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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
RONALD PAIVA MORENO GONÇALVES
COAGULOGRAMA EM CADELAS COM PIOMETRA E SÍNDROME DA
RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SRIS)
CURITIBA
2010
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RONALD PAIVA MORENO GONÇALVES
COAGULOGRAMA EM CADELAS COM PIOMETRA E SÍNDROME DA
RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SRIS)
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Ciências Veterinárias,
Linha de Pesquisa em Clínica, Cirurgia e
Patologia Veterinária, Departamento de
Medicina Veterinária, Setor de Ciências
Agrárias, Universidade Federal do
Paraná, como parte das exigências para a
obtenção do título de Mestre em Ciências.
Orientador: Antonio Felipe P. de F. Wouk
CURITIBA
2010
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G635 Gonçalves, Ronald Paiva Moreno
Coagulograma em cadelas com piometra e síndrome da
resposta inflamatória sistêmica (SRIS) / Ronald Paiva Moreno
Gonçalves. – Curitiba, 2010.
93f. : il.
Orientador: Antonio Felipe Paulino de Figueiredo W ouk
Dissertação (Mestrado em Ciências Veterinárias) –
Universidade Federal do Paraná. Setor de Ciências Agrárias.
Programa de Pós-Graduação em Ciências Veterinárias, 2010
1. Cão – Doenças. 2. Hematologia veterinária. 3. Patologia
veterinária. I. Wouk, Antonio Felipe Paulino de Figueiredo.
II. Universidade Federal do Paraná. Setor de Ciências Agrárias.
Programa de Pós-Graduação em Ciências Veterinárias. III. Título.
CDU 619.6:636.7
Aos meus pais, Waldo Moreno Gonçalves e Rojane de Oliveira Paiva.
À Verônica Corte Real, minha irmã e Rosangela Paiva, minha tia.
Por todo amor, compreensão, incentivo e por quem hoje eu sou.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente ao meu orientador, Professor Antonio Felipe Paulino de
Figueiredo Wouk que teve a generosidade de ouvir-me quando ainda desconhecido,
ao seu altruísmo como Orientador e Professor, aos ensinamentos de vida, e a franca
e sincera amizade que se estabeleceu.
À Secretária do Programa de Pós-Graduação em Ciências Veterinárias
Maria José Botelho Maeda pelo constante e importante apoio, por seus conselhos
sempre pertinentes e pela agradável amizade.
À família Andrade de Souza (Jaqueline, Jackson, Maria e João) por me
receberem e me acolherem como um membro da família em meus primeiros
momentos em Curitiba. Muito obrigado por todo o carinho e atenção.
À Raquel de Araujo Cantarella por todo companheirismo, amizade e apoio
em todos os momentos, construindo e edificando o nosso amor.
Ao Médico Veterinário e ocasionalmente Diretor do Hospital Veterinário da
Universidade Federal do Paraná (UFPR) Rogério Ribas Lange pela imensa
generosidade e compreensão em momentos decisivos da minha vida em Curitiba.
Meus sinceros agradecimentos.
Aos Médicos Veterinários, colegas do programa de mestrado, André de
Britto Obladen e Anabella Mira; agradeço toda ajuda no decorrer desta etapa da
minha vida, bem como enalteço a amizade que se estabeleceu além da pesquisa.
À Médica Veterinária Luciana Sprung Varella pela amizade e por toda
contribuição, sempre disposta a ajudar e com educação ímpar. Muito obrigado.
À Médica Veterinária e mestranda da Universidade Federal do Paraná
Tatiane Micheletti R. Silva pela educada atenção e contribuição com a feitura desta
pesquisa.
Às Médicas Veterinárias Taís Marchand Rocha Moreira e Ana Laura Angeli,
Professora e Coordenadora do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti
do Paraná (UTP), respectivamente, pela colaboração com meu trabalho e pela
atenção oferecida de maneira singular.
À aluna de graduação em Medicina Veterinária da Universidade Federal do
Paraná (UFPR) Aline Macedo por sua constante e efetiva contribuição com a feitura
da minha pesquisa. Muito obrigado.
Aos Médicos Veterinários Residentes da Universidade Federal do Paraná
(UFPR) André Jayr, Fernanda Ribeiro, Kemy Tokuno, Nina Medeiros e Roberto
Moraes pela contribuição com o difícil momento de estudo clínico desta pesquisa.
À Médica Veterinária Residente da Pontifícia Universidade Católica do
Paraná (PUCPR) Ana Laura Pinto D´Amico Fam pela generosa atenção e grande
contribuição no desenvolvimento desta pesquisa.
Ao Médico Veterinário e Professor da Pontifícia Universidade Católica do
Paraná (PUCPR) Marconi Rodrigues de Farias pela permissão à solicitação de
desenvolvimento da pesquisa no Hospital Veterinário da PUCPR. A todos os demais
funcionários e médicos veterinários residentes desta instituição os quais pronta e
educadamente me receberam e contribuíram sobremaneira para o desenvolvimento
desta pesquisa.
À Médica Veterinária, Professora da Universidade Federal do Paraná e
então Coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências Veterinárias
(PPGCV), Rosangela Locatelli Dittrich por toda colaboração no decorrer do
mestrado. Por meio da mesma deixo meus agradecimentos aos membros deste
Programa que direta ou indiretamente contribuíram para a finalização desta etapa
em minha vida.
Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina.
Cora Coralina
RESUMO
Com altos índices de admissão em hospitais veterinários, as cadelas acometidas por
infecção uterina (piometra), comumente apresentam acentuadas alterações
hemodinâmicas, do balanço energético e da imunidade humoral e celular. Nestes
pacientes é frequente o desenvolvimento de sepse. Esta é definida como uma
Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS) que tem por evento incitante
uma infecção. Entre as implicações sistêmicas no paciente séptico, existem as
disfunções orgânicas em diferentes sistemas que se devem à perda da homeostase
do sistema de coagulação e fibrinólise, contribuindo para o aumento da taxa de
morbidade e mortalidade. As disfunções hemostáticas das vias intrínseca, extrínseca
e comum são determinadas principalmente por meio de avaliações clínico-
laboratoriais que configuram o exame de coagulograma. São escassas as
publicações em medicina veterinária acerca da incidência e evolução fisiopatológica
das crases sanguíneas em animais sépticos. Esta pesquisa objetivou caracterizar a
prevalência de disfunções do sistema hemostático em cadelas com piometra e SRIS
(paciente séptico) por meio do exame de coagulograma. O reconhecimento dos
grupos de risco contribui para a instalação precoce de novos procedimentos a fim de
se evitar ou minimizar possíveis disfunções do sistema de coagulação e / ou
fibrinolítico. A Revisão de Literatura descreve a fisiopatologia da piometra, da
síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS) e da sepse, bem como descreve
o sistema hemostático. O Capítulo 1 descreve o histórico e evolução temporal do
conhecimento científico sobre a coagulação e fibrinólise, bem como as novas
pesquisas e inserção de paradigmas acerca da relação com o sistema inflamatório.
O Capítulo 2 descreve os resultados da pesquisa pela comparação dos exames de
coagulograma entre aquelas cadelas com piometra e SRIS e as do grupo controle
(sadias). Estatisticamente observou-se diferença do tempo de tromboplastina parcial
ativada entre as cadelas sadias e enfermas. Apesar da ausência de diferença
estatística (p>0,05) nos demais exames, importantes resultados individuais em
ambos os grupos, foram observados. Os resultados encontrados salientam a
necessidade de inclusão do coagulograma como exame a ser utilizado na rotina
hospitalar médico-veterinária em cadelas hígidas e com piometra. Possíveis
disfunções hemostáticas favorecedoras de trombose (estado de
hipercoagulabilidade) não foram evidenciadas pelo coagulograma em virtude deste
ser composto por exames que essencialmente avaliam estados de
hipocoagulabilidade.
Palavras-chave: Coagulação. Inflamação. Sepse. Hemostasia. Fibrinólise.
ABSTRACT
With high rates of admission to veterinary hospitals, bitches affected by uterine
infection (pyometra), commonly present specific hemodynamic changes, as well as
changes in energy balance, humoral and cellular immunity. These patients often
develop a sepsis process. This process is defined as the Systemic Inflammatory
Response Syndrome (SIRS) that is triggered by an infection. Among the systemic
implications in septic patients, dysfunctions in different systems are due to the loss of
homeostasis of blood coagulation and fibrinolysis, contributing to increasing
conditions of morbidity and mortality. The intrinsic, extrinsic and common
haemostatic dysfunction are determined mainly through the clinical and laboratorial
assessments that consists in the coagulogram exam. There are few publications in
veterinary medicine about the incidence and pathophysiological changes in blood in
septic animals. This study aimed to characterize the prevalence of haemostatic
system’s dysfunctions through coagulogram exams in dogs presenting pyometra and
SIRS (septic patient). The recognition of risk groups contributes to the early
establishment of new procedures in order to avoid or minimize potential adverse
developments of physiological dysfunction of the coagulation system and / or
fibrinolytic. A Literature Review describes the pathophysiology of pyometra, the
systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and sepsis, as well as the
hemostatic system. Chapter 1 describes the historical and temporal evolution of
scientific knowledge on coagulation and fibrinolysis, as well as further research and
integration of paradigms about the relationship with the inflammatory system.
Chapter 2 describes the results of a research comparing the coagulation tests
between those dogs with piometra and SIRS and the control group (healthy). The
results showed statistically significant difference in partial thromboplastin time
between healthy and sick dogs. Despite the lack of statistical difference (p>0.05) in
the other tests, important individual results in both groups were observed. The results
highlight the need for inclusion of coagulogram test for routine use in veterinary
hospital to both healthy and pyometra presenting bitches. Possible hemostatic
dysfunctions favoring of thrombosis (hypercoagulable state) were not evident by the
coagulogram as this is composed by tests that primarily assess hypocoagulable
states.
Key words: Coagulation. Inflammation. Sepsis. Hemostasis. Fibrinolysis.
RÉSUMÉ
Avec des taux élevés d'admission dans les hôpitaux vétérinaires, les chiennes
touchés par une infection de l'utérus (pyomètre), souvent marqués montrent les
changements hémodynamiques, le bilan énergétique et de l'immunité humorale et
cellulaire. Ces patients développent souvent une septicémie. Elle se défini comme un
Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SRIS), qui est un événement
incitant à l'infection. Parmi les implications systémiques chez les patients septiques, il
existe des dysfonctionnements dans les différents systèmes qui sont dus à la perte
de l'homéostasie de la coagulation et de fibrinolyse, contribuant à la hausse de la
morbidité et la mortalité. La détermination de la dysfonction hémostatique dans les
voies intrinsèques, extrinsèque et normal s'effectue principalement grâce à des
évaluations cliniques et de laboratoire qui composent l'examen de la coagulagram.
Peu de publications en médecine vétérinaire au sujet de l'incidence et les
modifications physiopathologiques backticks dans le sang des animaux septiques.
Pour caractériser la prévalence des troubles du système hémostatique chez les
chiens ayant pyomètre et le SRIS (patients septiques) à travers l'examen de la
coagulagram. La reconnaissance des groupes à risque contribue à la création rapide
de nouvelles procédures afin d'éviter ou de minimiser les éventuels
dysfonctionnements du système de coagulation et / ou fibrinolytique. Le document
décrit la physiopathologie du pyomètre, le syndrome de réponse inflammatoire
systémique (SRIS) et la septicémie, et décrit le système hémostatique. Le Chapitre 1
décrit l'évolution historique et temporelle des connaissances scientifiques sur la
coagulation et de fibrinolyse, ainsi que la recherche et l'intégration des paradigmes
de la relation avec le système inflammatoire. Le Chapitre 2 décrit les résultats des
recherches en comparant les tests de coagulation entre les chiens atteints de
pyomètre et le SRIS et le groupe control (en santé). Statistiquement, il y avait de
différence de le temps de thromboplastine partielle entre des chiens sains et
malades. Malgré l'absence de différence statistique (p>0,05) dans les autres essais,
d'importants résultats individuels dans les deux groupes n'a été observée. Les
résultats soulignent la nécessité d'inclure le coagulagram comme un test pour une
utilisation courante à l'hôpital vétérinaire chez les chiennes avec pyomètre et saine.
Dysfonction hémostatique possibles favorisant la thrombose (état
d'hypercoagulabilité) n'ont pas été évidents à le coagulagram parce que cela est
composé de tests qui évaluent principalement des etats hypocoagulable.
Mots-clés: Coagulation. L'inflammation. Sepsis. L'hémostase. Fibrinolyse
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 – FISIOPATOLOGIA DA PIOMETRA E OS MECANISMOS DA
INFLAMAÇÃO............................................................................................................24
QUADRO 1 – CRITÉRIOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS PARA O DIAGNÓSTICO
DA SÍNDROME DE RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA EM
CÃES..........................................................................................................................25
FIGURA 2 – HEMOSTASIA SECUNDÁRIA E AS VIAS DA COAGULAÇÃO
SANGUÍNEA..............................................................................................................30
FIGURA 3 – FASES DA COAGULAÇÃO SEGUNDO O MODELO
CELULAR...................................................................................................................36
QUADRO 2 – VALORES DE REFERÊNCIA DOS EXAMES QUANTITATIVO E SEMI
– QUANTITATIVO DA PLAQUETOMETRIA EM
CÃES..........................................................................................................................39
QUADRO 3 – VALORES DE REFERÊNCIA DOS EXAMES BÁSICOS DA
COAGULAÇÃO EM
CÃES..........................................................................................................................42
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – DADOS DEMOGRÁFICOS INDIVIDUAIS DOS CÃES SADIOS
(GRUPO CONTROLE) E COM PIOMETRA E SRIS (GRUPO
DOENTE)...................................................................................................................71
TABELA 2 – MÉDIA E DESVIOS PADRÕES DOS CRITÉRIOS CLÍNICOS DE
INCLUSÃO NA AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS GRUPOS DE CÃES SADIOS
(CONTROLE) E COM PIOMETRA E SRIS (DOENTE).............................................75
TABELA 3 – MÉDIA E DESVIOS PADRÕES DOS RESULTADOS DOS EXAMES
DE HEMOGRAMA, PLAQUETOMETRIA E FIBRINOGENEMIA EM CÃES SADIOS
(CONTROLE) E COM PIOMETRA E SRIS
(DOENTE)..................................................................................................................76
TABELA 4 – MÉDIA E DESVIOS PADRÕES DOS RESULTADOS DOS EXAMES
BIOQUÍMICOS REALIZADOS EM CÃES SADIOS (CONTROLE) E COM PIOMETRA
E SRIS (DOENTE).....................................................................................................78
TABELA 5 – MÉDIA E DESVIOS PADRÕES DOS RESULTADOS DOS EXAMES
DE COAGULAÇÃO REALIZADOS EM CÃES SADIOS (CONTROLE) E COM
PIOMETRA E SRIS (DOENTE)..................................................................................80
TABELA 6 – RESULTADOS INDIVIDUAIS DOS CRITÉRIOS CLÍNICOS DE
INCLUSÃO NA AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS GRUPOS DE CÃES SADIOS
(CONTROLE) E COM PIOMETRA E SRIS (DOENTE).............................................89
TABELA 7 – RESULTADOS INDIVIDUAIS DOS EXAMES DE HEMOGRAMA
(ERITROGRAMA) EM CÃES SADIOS (CONTROLE) E COM PIOMETRA E SRIS
(DOENTE)..................................................................................................................89
TABELA 8 – RESULTADOS INDIVIDUAIS DOS EXAMES DE HEMOGRAMA
(LEUCOGRAMA) EM CÃES SADIOS (CONTROLE) E COM PIOMETRA E SRIS
(DOENTE)..................................................................................................................90
TABELA 9 – RESULTADOS INDIVIDUAIS DOS EXAMES BIOQUÍMICOS
(PRIMEIRA PARTE) EM CÃES SADIOS (CONTROLE) E COM PIOMETRA E SRIS
(DOENTE)..................................................................................................................91
TABELA 10 – RESULTADOS INDIVIDUAIS DOS EXAMES BIOQUÍMICOS
(SEGUNDA PARTE) EM CÃES SADIOS (CONTROLE) E COM PIOMETRA E SRIS
(DOENTE)..................................................................................................................91
TABELA 11 – RESULTADOS INDIVIDUAIS DOS EXAMES DE FIBRINOGENEMIA,
TEMPO DE COAGULAÇÃO ATIVADA E PLAQUETOMETRIA EM CÃES SADIOS
(CONTROLE) E COM PIOMETRA E SRIS (DOENTE).............................................92
TABELA 12 – RESULTADOS INDIVIDUAIS DOS EXAMES DE TEMPO DE
SANGRAMENTO DE MUCOSA, TEMPO DE PROTROMBINA E TEMPO DE
TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (COAGULOGRAMA) EM CÃES SADIOS
(CONTROLE) E COM PIOMETRA E SRIS (DOENTE).............................................93
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................. 14
2 REVISÃO DE LITERATURA............................................................................ 16
2.1 PIOMETRA – DEFINIÇÃO E ORIGEM.......................................................... 16
2.2 DIAGNÓSTICO.............................................................................................. 17
2.3 FISIOPATOLOGIA DAS ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS E
BIOQUÍMICAS.....................................................................................................
19
2.4 TRATAMENTO............................................................................................... 21
2.5 SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA......................... 22
2.6 SEPSE........................................................................................................... 25
2.7 SISTEMA HEMOSTÁTICO............................................................................ 28
2.7.1 Coagulação................................................................................................ 29
2.7.2 Fibrinólise.................................................................................................. 32
2.7.3 O modelo celular da coagulação.............................................................
34
2.7.4 Exames clínico-laboratoriais....................................................................
38
3 REFERÊNCIAS................................................................................................. 45
4 CAPÍTULO 1 – SUMÁRIO DO CAPÍTULO...................................................... 50
4.1 TÍTULO........................................................................................................... 51
4.2 RESUMO........................................................................................................ 51
4.3 ABSTRACT.................................................................................................... 52
4.4 INTRODUÇÃO............................................................................................... 53
4.5 DESENVOLVIMENTO................................................................................... 55
4.6 CONCLUSÃO................................................................................................. 61
4.7 REFERÊNCIAS.............................................................................................. 62
5 CAPÍTULO 2 – SUMÁRIO DO CAPÍTULO...................................................... 65
5.1 TÍTULO........................................................................................................... 66
5.2 RESUMO........................................................................................................ 66
5.3 ABSTRACT.................................................................................................... 67
5.4 INTRODUÇÃO............................................................................................... 68
5.5 MATERIAL E MÉTODO................................................................................. 70
5.5.1 Pacientes.................................................................................................... 70
5.5.2 Critérios de inclusão................................................................................. 71
5.5.3 Coleta de amostra..................................................................................... 72
5.5.4 Tempo de sangramento de mucosa........................................................ 74
5.5.5 Análise estatística..................................................................................... 74
5.6 RESULTADOS............................................................................................... 74
5.7 DISCUSSÃO.................................................................................................. 80
5.8 CONCLUSÃO................................................................................................. 84
5.9 REFERÊNCIAS.............................................................................................. 84
6.0 ANEXO........................................................................................................... 89
1 INTRODUÇÃO
Cadelas são conduzidas com frequência aos hospitais veterinários com
enfermidades do sistema geniturinário, em particular com infecções uterinas ou a
denominada piometra. Estes animais geralmente são encaminhados para
intervenção cirúrgica de ovariohisterectomia em caráter emergencial, onde
comumente apresentam importantes alterações hemodinâmicas, de balanço
energético e da imunidade humoral e celular.
Está bem determinado que as alterações sistêmicas provocadas pela
piometra favorecem o estabelecimento da sepse, conceitualmente definida pela
ocorrência da Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS) associada à
infecção.
A sepse é a principal causa de mortes em seres humanos e animais, onde a
presença de endotoxemia com perda do equilíbrio entre os mediadores solúveis pró-
inflamatórios e antiinflamatórios representa seu evento patofisiológico principal. O
Neste sentido, a perda da homeostase do sistema hemostático (de coagulação e
fibrinólise) está entre as mais importantes disfunções orgânicas presentes neste tipo
de paciente.
A determinação da presença e natureza das disfunções hemostáticas no
paciente séptico e cirúrgico sabidamente não é prática hospitalar difundida na esfera
da medicina veterinária, podendo ser realizada por meio de diferentes exames pré-
operatórios. As alternativas diagnósticas são testes in vivo e a coleta de materiais
biológicos como sangue total, soro e plasma, para posteriores análises laboratoriais.
Os exames de plaquetometria, fibrinogenemia, tempo de coagulação ativada, tempo
de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, entre outros auxiliam a
confirmação diagnóstica.
A caracterização da prevalência e evolução fisiopatológica dos distúrbios
hemostáticos em cadelas com piometra sob estado séptico carece de estudos,
fomentando a busca por mais informações para seu melhor entendimento. O
reconhecimento dos grupos de risco contribui para a adoção precoce de novos
14
tratamentos e estudos a fim de se evitar ou minimizar possíveis disfunções do
sistema de coagulação e/ou fibrinolítico.
O objetivo desta pesquisa foi caracterizar as alterações hemostáticas em
cadelas com piometra e possível sepse por meio do coagulograma.
Inicialmente foi realizada uma revisão de literatura acerca da piometra,
inflamação, síndrome da resposta inflamatória sistêmica, sepse e do sistema
hemostático.
O Capítulo 1 descreve o histórico e evolução do conhecimento científico
sobre a coagulação e fibrinólise, a atual caracterização sindrômica da inflamação,
bem como as novas pesquisas e paradigmas acerca da relação do sistema
hemostático com o sistema inflamatório.
O Capítulo 2 descreve os resultados da pesquisa por meio da análise
estatística (teste – t de Student) dos exames realizados e comparação dos exames
de coagulograma entre as cadelas com piometra e as sadias, confrontando os
achados com o estado clínico e taxa de morbimortalidade nestas pacientes.
Concomitantemente é discutida a prevalência das vias da coagulação com
alterações nas cadelas com piometra, acrescido da comparação dos respectivos
testes empregados e suas limitações.
As considerações finais são apresentadas no Capítulo 2, fazendo menção à
rotina de avaliação do sistema hemostático inserida na prática hospitalar médico
veterinária.
15
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1. PIOMETRA – DEFINIÇÃO E ORIGEM
A piometra é uma enfermidade do sistema reprodutivo causada por infecção
bacteriana intra-uterina com acúmulo de pus em seu lúmen. Apresenta elevada
possibilidade de evolução para quadros bactêremicos e toxêmicos, os quais variam
de discretos a acentuados, e por consequência favorecem o óbito em virtude do
acometimento multissistêmico progressivo (SMITH, 2006).
Sua etiopatogenia é imputada a fatores predisponentes como pseudociese,
nuliparidade e, acredita-se que, principalmente, devido à presença de disfunção na
fase do ciclo estral denominada diestro, a qual é mediada pela progesterona
produzida no corpo lúteo ovariano (FOSSUM et al., 2005). A progesterona em
concentrações elevadas promove o crescimento e exocitose das glândulas
endometriais (endométrio cístico), favorece a leucodiapedese com coexistente
supressão leucocitária local e reduz a atividade miometrial de ação contrátil,
responsável pela drenagem do conteúdo intra-uterino (ETTINGER; FELDMAN,
2004).
A prevalência da piometra ocorre principalmente em cadelas que
cronicamente apresentam a hiperplasia endometrial cística (HEC), pois os eventos
fisiológicos repetidos e crônicos no interior do útero pela síntese ovariana
prolongada (persistência de corpo lúteo cístico), ou mesmo por administração
exógena da progesterona, predispõem essas pacientes para a piometra
(VERSTEGEN; DHALIWAL; ONCLIN, 2008). Administrações exógenas de estrógeno
com intuito preventivo da prenhez, igualmente favorecem infecção bacteriana intra-
uterina, uma vez que este hormônio promove o aumento da concentração uterina de
receptores progestágenos (BIGLIARDI et al., 2004).
Não é observada predisposição racial, normalmente acometendo cadelas de
meia idade a idade avançada, sobretudo aquelas acima de seis anos, porém
fazendo-se também presente em cadelas com idade inferior, principalmente devido à
administração exógena de estrogênio como método contraceptivo, tendo esta
16
população menores chances de desenvolvimento da hiperplasia endometrial cística
(FOSSUM et al., 2005; PRETZER, 2008).
A bactéria gram negativa Escherichia coli é a mais comumente observada
em casos de piometra (59% a 96%) em virtude de sua maior afinidade (capacidade
de adesão e fixação) pelo endométrio e miométrio (FALDYNA; LAZNICKA; TOMAN,
2001). Provavelmente as infecções intra-uterinas decorrem do oportunismo
microbiano de origem vulvovaginal ou mesmo do trato urinário, uma vez que demais
espécies bacterianas já foram isoladas e observadas, tais como, Klebsiella,
Pseudomonas, Aerobacter, Streptococcus, Staphylococcus e Proteus; todas
presentes na microbiota vaginal de cadelas hígidas, ou presentes em urocultura de
cadelas concomitantemente acometidas por cistite (SMITH, 2006).
Cadelas com piometra podem apresentar evolução clínica diferenciada
conforme a cérvix esteja desobstruída ou aberta, havendo drenagem vaginal do
conteúdo uterino, ou cérvix obstruída ou fechada, impedindo a drenagem da
secreção purulenta (FALDYNA; LAZNICKA; TOMAN, 2001). O acúmulo purulento
intra-uterino, principalmente em cadelas com a cérvix fechada, pode induzir quadros
de excessiva distensão, torção ou mesmo ruptura uterina, favorecendo a exsudação
do conteúdo uterino para a cavidade peritoneal, geralmente agravando o estado
geral dos animais, com rápida evolução para a peritonite e sepse (FOSSUM et al.,
2005; SLATTER, 2007).
2.2. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é realizado com a observação de prostração, hiporexia ou
anorexia com consequente perda de peso, emese e/ou diarréia, aumento do volume
abdominal, poliúria e polidipsia, bem como a presença de secreção vaginal purulenta
ou piohemorrágica em casos de cérvix patente (VERSTEGEN; DHALIWAL; ONCLIN,
2008).
O aumento uterino à palpação abdominal juntamente com sinais clínicos de
infecção são critérios diagnósticos ao exame físico. Dispnéia, hipertermia ou
17
hipotermia, taquicardia e/ou arritmia, desidratação, aumento do volume de
linfonodos, tempo de repleção capilar aumentado ou diminuído por déficit de
perfusão ou congestão vascular periférica, respectivamente, mucosas hiperêmicas,
alterações de pressão de pulso e presença ou ausência de corrimento vaginal
piohemorrágico podem ser presenciados (ETTINGER; FELDMAN, 2004; PRETZER,
2008).
As cadelas podem apresentar choque séptico, evidenciado por extensa
deterioração sistêmica como mucosas hipocoradas, extremidades frias, bradicardia,
hipotermia e hipotensão, principalmente naquelas com apresentação clínica de
cérvix fechada (SMITH, 2006). Devem ser descartadas as cadelas com mucometra,
hemometra e hidrometra, as quais apresentam secreções intra-uterinas assépticas,
com infecção vulvovaginal, prenhez, metrite, torção uterina e peritonite, sendo os
principais diagnósticos diferenciais para a piometra (SLATTER, 2007).
De acordo com a evolução fisiopatológica desta enfermidade, os achados
laboratoriais podem variar tanto no eritrograma quanto no leucograma. Podem estar
presentes a hipohemoglobinemia, as anemias regenerativas à arregenerativas
normocíticas e normocrômicas, as leucocitoses neutrofílicas, os desvios nucleares
de neutrófilos à esquerda (DNNE) regenerativos ou degenerativos com
degenerações celulares, monocitose, linfopenia ou mesmo pacientes leucopênicos.
(ETTINGER; FELDMAN, 2004; FOSSUM et al., 2005).
Coagulopatias como, por exemplo, a coagulação intravascular disseminada,
pode ocorrer em pacientes graves. No exame de coagulograma (tempo de
sangramento de mucosa oral, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina
parcial ativada) podem ser observados consequentemente, aumentos nos tempos
de coagulação. A ativação da coagulação por sua vez, promove importantes
reduções nos valores da contagem plaquetária (ETTINGER; FELDMAN, 2004).
Na bioquímica sérica pode ser observado o aumento do nível uréico
sanguíneo, a hiperproteinemia e globulinemia, elevação das enzimas séricas
hepáticas fosfatase alcalina e alanina aminotransferase e redução dos níveis séricos
de albumina. Também podem ser observadas no exame de urinálise ou de
elementos anormais e sedimentoscopia a isostenúria ou hipostenúria, a proteinúria,
piúria e hematúria. A acidose metabólica é o distúrbio ácido-básico primário em
18
cadelas com piometra (FOSSUM et al., 2005; VERSTEGEN; DHALIWAL; ONCLIN,
2008).
Os exames de imagem de escolha são o radiográfico e o ultrassonográfico,
pois permitem a observação do acúmulo de líquido no interior do útero. Atualmente o
exame de ultrassom abdominal é o diagnóstico por imagem prioritário, uma vez que
possibilita a determinação do tamanho do útero, a espessura das camadas uterinas,
a presença do acúmulo de líquido intra-uterino e possíveis processos mórbidos
evolutivos tais como a peritonite. A ultrassonografia, portanto, permite a
possibilidade de comprovar a presença da piometra e diferenciá-la de seus possíveis
diagnósticos diferenciais (BIGLIARDI et al., 2004; ETTINGER; FELDMAN, 2004;
SLATTER, 2007).
2.3. FISIOPATOLOGIA DAS ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS E BIOQUÍMICAS
A reação inflamatória desencadeada a partir da infecção, inicialmente
localizada, evolui para o acometimento multi-orgânico, com alterações celulares e
tissulares como aumento da permeabilidade vascular e favorecimento da
leucodiapedese. Sob intensa quimiotaxia há importante perda ou redução do valor
total de células sanguíneas, acrescido da redução decorrente da agressão e citólises
pelo agente causador da infecção (KNOBEL, 2006; SLATTER, 2007).
A passagem das células sanguíneas para o interstício e a destruição celular
crônica ativam os mecanismos de feedback para aceleração e liberação de células
de origem medular com intuito da reposição e manutenção da resposta orgânica
frente ao agente agressor. Podem ser observados consequentemente, por meio do
leucograma, processos regenerativos e de aumentos celulares totais. Os aumentos
celulares em valores absolutos transcorrem com ação inicial e principal pelas células
fagocitárias (neutrófilos e monócitos) também incitadas pelas alterações humorais
(THRALL, 2006). Infecções crônicas, por sua vez, favorecem a evolução para
processos degerenativos, onde as contagens celulares de eritrograma e leucograma
estão diminuídas e associadas à presença de células imaturas na circulação
sanguínea (JAIN, 1993; SLATTER, 2007).
19
O intenso sequestro celular de linfócitos para o sítio de agressão tissular
favorece a diminuição destas em valores absolutos. Pacientes sépticos crônicos com
consequente disfunção multi-orgânica apresentam reduções drásticas dos valores
absolutos de linfócitos, determinando uma marcada imunossupressão (FALDYNA;
LAZNICKA; TOMAN, 2001).
Os imunocomplexos (ligações de epítopos dos antígenos às imunoglobulinas
ou anticorpos) estão presentes em cadelas com piometra, onde os tecidos com alto
grau de fluxo sanguíneo por unidade de massa tecidual, como o glomérulo renal,
apresentam alto risco de disfunções por meio de seus depósitos (FALDYNA;
LAZNICKA; TOMAN, 2001). A azotemia, as alterações da densidade urinária e as
demais morbidades do trato urinário estão associadas à deposição de
imunocomplexos com indução de glomerulopatias e disfunções tubulares
(PRETZER, 2008).
O aumento sérico de enzimas hepáticas como a fosfatase alcalina e a
alanina aminotransferase se devem as lesões hepatocelulares pelos efeitos tóxicos
da endotoxemia, desidratação e alterações hemodinâmicas, acrescido a possíveis
disfunções hepáticas da síntese e excreção de substâncias pelos hepatócitos ou
mesmo da ação imunológica celular local (sistema histiolinfoplasmocitário ou das
células de Kupffer) (FOSSUM et al., 2005; ETTINGER; FELDMAN, 2004). É
observado o aumento expressivo das imunoglobulinas com concomitante redução
dos valores séricos da albumina pelo desencadeamento da resposta imune humoral
do organismo (priorização orgânica da síntese de proteínas de fase aguda em
processos inflamatórios) (SMITH, 2006).
Os animais com piometra também podem apresentar hiperglicemia inicial
associada à ativação de eixo hipotálamo-pituitária-adrenais e consequente liberação
de hormônios antiinsulínicos como catecolaminas, cortisol, glucagon e hormônio do
crescimento, os quais favorecem a glicogenólise (ETTINGER; FELDMAN, 2004). A
evolução da infecção e consequente sepse levam a um estado hiperdinâmico com
grande gasto energético, promovendo quadros hipoglicêmicos devido ao
esgotamento dos depósitos de glicogênio associado à incapacidade alimentar e
metabólica de obtenção energética (HAGMAN, 2009).
20
O intenso afluxo plasmático para o interstício favorecido pelo aumento da
permeabilidade vascular, associado às perdas de água corpórea, importantes
variações na temperatura corporal e deterioração hemodinâmica do paciente
favorecem a estase circulatória, o acúmulo celular na microvasculatura e sua
consequente interação (KNOBEL, 2006). A interação plaquetária incita o processo
de coagulação localizada com a formação inicial de trombina. A geração de fibrina
desencadeada pela formação da trombina, no entanto, pode se estender
sistemicamente em pacientes com disfunção ou ausência de controle do sistema
hemostático (LAFORCADE et al., 2003; HOPPER; BATEMAN, 2005).
2.4. TRATAMENTO
O protocolo terapêutico de escolha para a cadela com piometra consiste em
intervenção cirúrgica de ovariohisterectomia emergencial, independente do estado
clínico do paciente (SLATTER, 2007). O quadro infeccioso localizado e/ou sistêmico
é o principal fator desencadeador de importantes anormalidades metabólicas e
síndromes como a da angústia respiratória aguda (SARA) e da disfunção de
múltiplos órgãos (SDMO), aumentando sobremaneira as taxas de morbimortalidade
nestes animais (DECLUE; COHN, 2007; FRANSSON et al., 2007). As cadelas com
apresentação clínica de cérvix fechada, principalmente, devem ser prontamente
encaminhadas para a cirurgia a fim de se evitar a evolução das alterações
sistêmicas (SMITH, 2006).
O tratamento cirúrgico tem por vantagem a exclusão da possibilidade de
recorrência da piometra, entretanto possuindo limites como o risco inerente ao ato
anestésico e cirúrgico, assim como a possibilidade de rejeição ao tratamento pelos
proprietários do animal. Condutas de tratamento conservativo foram desenvolvidas
como medidas alternativas pela impossibilidade da intervenção cirúrgica, possuindo
como vantagens, a possibilidade de manutenção da procriação e exclusão do risco
anestésico e cirúrgico. O tratamento médico ou clínico é preconizado principalmente
para cadelas metabolicamente estáveis e que possuem alto valor comercial
(TRASCH; WEHREND; BOSTEDT, 2003).
21
Entre os diferentes tratamentos conservativos descritos para a piometra
estão: o uso de prostaglandina F
2α
em repetidas aplicações (ação luteolítica e
uterotônica), a aplicação sistêmica de antibióticos concomitante ao uso de ocitocina
(uterotônica) ou mesmo a utilização de antibioticoterapia sistêmica consorciada com
substâncias de ação antiprogestágena (ligação competitiva aos receptores
progestágenos favorecendo a dilatação da cérvix e a contração uterina). Os
respectivos tratamentos evidenciaram ausência do aumento da taxa de sobrevida e
ocorrência de importantes efeitos colaterais (TRASCH; WEHREND; BOSTEDT,
2003; VERSTEGEN; DHALIWAL; ONCLIN, 2008).
2.5. SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA
A síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS) é definida como sinais
clínicos e laboratoriais de uma resposta inflamatória generalizada, possuindo como
ponto comum e incitante, o processo de agressão endotelial por mecanismos diretos
e indiretos (KNOBEL, 2006).
Toxinas liberadas a partir da membrana celular de bactérias gram negativas
(também chamadas de endotoxinas), possuem efeito lesivo direto às células do
organismo, principalmente às células endoteliais. Seu principal mecanismo de
agressão sistêmica e endotelial, no entanto, é através da estimulação para a síntese
e liberação das citocinas por meio das células mononucleares. As principais células
responsáveis pelo mecanismo indireto de agressão endotelial são os monócitos,
macrófagos e as células linfocíticas (KNOBEL, 2006; RAU et al., 2007).
Por intermédio da ligação das endotoxinas aos receptores leucocitários
CD14 e do tipo TL (Toll like) com consequente translocação do fator nuclear кB
(NFкB), a ativação macrofágica em processos infecciosos, estimula a síntese de
quimiocinas para a quimiotaxia de neutrófilos e monócitos, além de proporcionar
posterior apresentação do antígeno aos linfócitos T. O intenso recrutamento celular,
associado à formação de plasmócitos a partir dos linfócitos B (estimulada pelas
células apresentadoras de antígeno), culmina em elevada síntese e exocitose das
22
citocinas inflamatórias em nível local e sistêmico (BRADY; OTTO, 2001; KNOBEL,
2006).
As interleucinas (IL-1, 6, 8 e 10), os fatores estimuladores de colônia, os
fatores promotores de necrose tumoral (α e β) e os interferons (α, β e γ) são as
principais citocinas imunologicamente responsáveis pelas alterações sistêmicas
frente a uma agressão, dentre as diversas já descritas. Possuem composição
glicoprotéica, ligando-se a receptores celulares específicos, induzindo a ativação
celular e modulando a síntese para a liberação de outras citocinas (BRADY; OTTO,
2001; FRANSSON et al., 2007).
A ativação endotelial pelas citocinas por meio dos receptores TLR-4 (Toll-
like) desencadeia alterações fenotípicas determinando características pró-
inflamatórias ao tecido endotelial. Moléculas de adesão (ICAM-1, VCAM-1 e E-
selectina) são expressas para o meio intravascular permitindo a adesão, fixação e
posterior migração de células inflamatórias circulantes para o sítio de infecção
(KNOBEL, 2006). Alterações fenotípicas pró-trombóticas também são observadas
em virtude da exposição do fator tecidual para o meio intravascular, associado à
diminuição da expressão de moléculas anticoagulantes como a trombomodulina
(TM) e o inibidor da via do fator tecidual (TFPI) (HOPPER; BATEMAN, 2005).
Outras substâncias presentes em síndromes inflamatórias proporcionam o
agravamento das lesões às células e junções endoteliais, favorecendo o aumento da
permeabilidade vascular e a perpetuação da resposta inflamatória. A elastase
neutrofílica, o fator ativador plaquetário (PAF), o óxido nítrico – NO (sintetizado pela
óxido nítrico sintetase induzida), as espécies reativas do oxigênio – ERO (radicais
superóxido e hidroxila e o peróxido de hidrogênio) e os metabólitos do ácido
araquidônico (prostaglandinas e leucotrienos) contribuem sobremaneira para as
alterações orgânicas de animais com inflamações sistêmicas (Figura 1) (BRADY;
OTTO, 2001; KNOBEL 2006).
23
FIGURA 1 – FISIOPATOLOGIA DA PIOMETRA E OS
MECANISMOS DA INFLAMAÇÃO
FONTE: O autor (2010)
Estados hiperdinâmicos, de hipóxia e isquemia (principalmente intestinal),
graves disfunções orgânicas acometendo principalmente o coração, os rins, o fígado
e os pulmões, assim como o déficit de excreção e consequente acúmulo de
catabólitos foram evidenciados em seres humanos e animais com SRIS
(BELLHORN; MACINTIRE, 2004; KNOBEL, 2006; HAGMAN et al., 2009).
As alterações clínicas de cães com SRIS já foram descritas, entretanto, são
dependentes de seu evento incitante. Foram observadas importantes alterações da
frequência cardíaca e respiratória, normalmente com elevação das mesmas (porém
com a bradipnéia também podendo ocorrer); presença de hipertermia ou hipotermia,
alterações de comportamento (prostração à letargia), hiporexia, hipodipsia ou
polidipsia. Outras apresentações clínicas como dor, diarréia ou emese,
provavelmente estariam ligadas ao(s) evento(s) incitante(s) da síndrome de resposta
inflamatória sistêmica (HAUPTMAN; WALSHAW; OLIVIER, 1997; BRADY; OTTO,
2001).
24
Segundo Hauptman et al. (1997), os critérios de observações clínicas e
laboratoriais para a inclusão de cães apresentando SRIS são: a frequência cardíaca
e respiratória, a temperatura corporal periférica e a avaliação do leucograma. Os
animais devem apresentar pelo menos dois parâmetros positivos para a sua
inclusão. Os valores limítrofes são apresentados no Quadro 1 (HAUPTMAN;
WALSHAW; OLIVIER, 1997).
CLÍNICOS LABORATORIAIS
FREQUÊNCIA CARDÍACA > 120 bpm
*
LEUCOMETRIA GLOBAL
FREQUÊNCIA
RESPIRATÓRIA
> 20 rpm** < 6.000/µL > 16.000/µL
TEMPERATURA
CORPORAL
< 38,1ºC ou > 39,2ºC
NEUTRÓFILOS
BASTONETES
> 3%
*
bpm: Batimentos por minuto
**
rpm: Respirações por minuto
QUADRO 1 – CRITÉRIOS CLÍNICOS E LABORATORIAIS PARA O DIAGNÓSTICO
DA SÍNDROME DE RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA EM CÃES
FONTE: Hauptman et al (1997)
O método desenvolvido por Hauptman et al apresentou 97% de
sensibilidade e 64% de especificidade para o diagnóstico da síndrome de resposta
inflamatória sistêmica (HAUPTMAN; WALSHAW; OLIVIER, 1997). Estas variáveis
são as principais empregadas em atuais pesquisas que utilizam a avaliação clínica e
laboratorial como métodos de suspeição / diagnóstico para cães portadores da
síndrome (FRANSSON et al., 2007; HAGMAN et al., 2009).
2.6. SEPSE
A sepse é uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica que tem por
evento incitante (fator etiológico) uma infecção, não sendo necessária a hemocultura
25
positiva (KNOBEL, 2006). É assinalada como a principal causa de mortes entre os
seres humanos e os animais (RAU et al., 2007).
As bactérias são as principais responsáveis pelo quadro séptico, pois
possuem maior capacidade de ativação e resposta imunológica humoral e celular
para a síntese e exocitose de citocinas. A sepse também pode ser desencadeada
por outras afecções como a fungemia, viremia e parasitemia. A infecção por si só
difere da sepse, pois nesta última são observadas alterações condizentes com
repercussões sistêmicas de uma infecção localizada (BRADY; OTTO, 2001; RAU et
al., 2007).
O processo inflamatório sistêmico é exacerbado quando há infecção
concomitante, contribuindo para o fenômeno de interdependência orgânica, onde a
falência ou disfunção de um órgão é capaz de produzir a disfunção de vários outros
(KNOBEL, 2006). As altas taxas de morbimortalidade em animais sépticos são
principalmente imputadas à síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMO),
sendo esta caracterizada pela disfunção aguda de dois ou mais órgãos (BRADY;
OTTO, 2001).
As citocinas TNF-α, IL-1 e interferon-γ estão primariamente envolvidas na
fisiopatologia da sepse, choque séptico e SDMO; são responsáveis pelo aumento da
permeabilidade vascular, hipotensão arterial, estímulo para a síntese de proteínas
de fase aguda, depressão de diversos sistemas enzimáticos e, principalmente, pela
perpetuação da resposta inflamatória através da modulação para a síntese e
liberação de outras moléculas inflamatórias (IL-6 e 8, NO, PAF e eicosanóides)
(BRADY; OTTO, 2001; KNOBEL, 2006; RAU et al., 2007).
O NO juntamente com o TNF-α, e a IL-1 possuem ação depressora sobre o
miocárdio, provocando reduções perfusionais tissulares e inadequada oferta de
oxigênio. Além da baixa contratilidade miocárdica culminando em baixo débito
cardíaco, a hipóxia é agravada pela intensa hipovolemia relativa, desencadeada pelo
aumento da permeabilidade vascular por ação do PAF e da IL-1. A perda
volumétrica para o meio intersticial associada às perdas concomitantes por emeses,
diarréias, taquipnéia e/ou poliúria, favorecem, juntamente com o aumento da
capacitância venosa (ocasionada pelas altas concentrações de óxido nítrico), a
26
drástica redução do volume intravascular e da pré-carga (BRADY; OTTO, 2001;
KNOBEL, 2006; MUIR, 2006).
A hipoperfusão e hipoxemia sistêmica favorecem o aumento da síntese e
acúmulo do dióxido de carbono e ácido lático (hiperlactatemia), estabelecendo a
acidose metabólica e suas repercussões orgânicas como, por exemplo, no sistema
cardiovascular com o favorecimento de arritmias e no nervoso central com
alterações da atividade mental (MUIR, 2006; ALLEN; HOLM, 2008; HAGMAN et al.,
2009).
A transudação e exsudação de líquidos para o meio intersticial e cavidades
corpóreas, culmina em efusões e no agravamento do quadro inflamatório através da
ocorrência de pneumonias e/ou peritonites. O favorecimento da síndrome de
isquemia/reperfusão, determinando a interação de ERO (principalmente os
superóxidos) com o ferro sob estado férrico, contribui para o colapso vascular por
meio da peroxidação lipídica de membranas e consequente indução de processos
necróticos ou de morte celular por apoptose (KNOBEL, 2006).
No âmbito celular, a agressão ao aparato celular pelas moléculas
inflamatórias associada à hipoxemia tecidual, culmina na incapacidade mitocondrial
de utilização da molécula de oxigênio (metabolização oxidativa), estabelecendo o
quadro de disóxia (MUIR, 2006). A ativação neutrofílica (amplificada pela ação da IL-
8 e do leucotrieno B
4
) determina a liberação de elastases, proteases, NO e ERO com
o intuito da opsonização e destruição bacteriana. Estas substâncias, porém, também
contribuem para a degradação da matriz extracelular, agressão à membrana lipídica
e ao DNA celular, principalmente por ação das ERO e formação do peroxinitrito
(KNOBEL, 2006).
Associado à hipoxemia e disóxia em nível celular e orgânico, o gasto
energético basal encontra-se elevado em pacientes sépticos em virtude da resposta
imune humoral (estado hipermetabólico). Fatores estimuladores de colônia e a IL-6
estimulam acentuadas multiplicações celulares, assim como a síntese de diversas
proteínas presentes no processo inflamatório, como, por exemplo, as citocinas e
quimiocinas (BRADY; OTTO, 2001).
Por meio dos fenômenos de compensação orgânica com ativação do eixo
hipotálamo-hipófise-adrenais, liberação de catecolaminas e ação de substâncias
27
vasotrópicas locais, são observadas repercussões sistêmicas de dilatação ou
constrição vascular, primordialmente em órgãos como o cérebro, o pulmão e o
coração, além dos órgãos esplâncnicos (MUIR, 2006). A vasoconstrição e o
aumento da permeabilidade vascular esplâncnica (também desencadeadas pelo
tramboxano A
2
) favorecem os processos de edema e isquemia intestinal,
possibilitando a ocorrência de translocações bacterianas e perpetuação da sepse
(BELLHORN; MACINTIRE, 2004).
O acometimento multi-orgânico progressivo em nível celular e sistêmico de
animais sépticos culmina temporalmente na disfunção de múltiplos órgãos, sendo
evidenciado por diversas alterações clínicas e de resultados laboratoriais
(FRANSSON et al., 2007). As diferentes síndromes caracterizadas estão
correlacionadas aos possíveis órgãos e sistemas acometidos nestes pacientes. A
síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) e a coagulação intravascular
disseminada (CID) estão comumente presentes na evolução da sepse, sendo
igualmente responsáveis pela alta taxa mortalidade (MACHADO; SILVA;
CARVALHO, 2004; DECLUE; COHN, 2007).
Em virtude do acometimento e disfunção multi-orgânica ocasionada pela
sepse, altos custos e elevado tempo de internamento estão associados ao seu
tratamento. É salientado, portanto, a necessidade do enfoque profilático diante
daqueles animais inseridos em grupos de risco com o intuito de se evitar evoluções
desfavoráveis (OTTO, 2007).
2.7. SISTEMA HEMOSTÁTICO
A hemostasia atua por meio de mecanismos constantes e estritos de
manutenção da homeostase no organismo; tem por primordial função, a manutenção
da fluidez sanguínea (principal propriedade do sangue), permitindo sua
caracterização como um líquido cuja viscosidade é variável. A fluidez sanguínea
proporciona permissividade de fluxo sanguíneo pelos leitos vasculares possibilitando
o carreamento de substratos e catabólitos para o adequado funcionamento celular e
orgânico (JAIN, 1993; GUYTON; HALL, 2006).
28
O sistema hemostático também é responsável pela interrupção do fluxo
sanguíneo para o meio extravascular em processos hemorrágicos, utilizando-se da
formação de tampões hemostáticos através da coagulação (THRALL, 2006). A
posterior dissolução dos coágulos formados é realizada pelo sistema fibrinolítico,
possibilitando a reperfusão sanguínea do tecido irrigado pela vasculatura acometida
(JAIN, 1993; GUYTON; HALL, 2006).
2.7.1 Coagulação
O fenômeno fisiopatológico da coagulação é separado em hemostasia
primária e secundária em virtude da abrangente trama de substâncias, moléculas e
células envolvidas no processo de formação do coágulo estável de fibrina. Na
hemostasia primária estão inseridas principalmente as atuações das plaquetas e
células endoteliais, enquanto a hemostasia secundária é subdividida em vias
extrínseca, intrínseca e comum, em virtude da ação dos diferentes fatores séricos da
coagulação (JAIN, 1993; ETTINGER; FELDMAN, 2004).
A coagulação é iniciada por meio da hemostasia primária, sendo
principalmente desencadeada pela agressão endotelial. A alteração estrutural do
endotélio promove a modificação de sua característica antitrombótica por meio da
mudança de sua carga negativa superficial e pela exposição para o meio
intravascular de moléculas subendoteliais pró-coagulantes, como o fator de von
Willebrand (fvW), colágeno, fibroblastos e o fator tecidual (TRIPLETT, 2000). A
exposição de moléculas pró-coagulantes, acrescida a vasoconstrição local
(promovida pela liberação de fatores vasotrópicos locais) desencadeia a adesão e
ativação plaquetária local com posterior degranulação e alterações conformacionais
para maior recrutamento e adesão plaquetária (GUYTON; HALL, 2006).
A hemostasia primária caracteriza-se pela rápida formação do agregado
plaquetário (também denominado de “plug” plaquetário) com o intuito de
agudamente encerrar perdas sanguíneas pelo endotélio vascular lesionado. O
tampão hemostático formado pela coagulação primária, contudo, é insuficiente para
a manutenção da hemostasia por períodos prolongados (THRALL, 2006).
29
É observada concomitantemente aos eventos da hemostasia primária, a
síntese local de pequenas quantidades de trombina. Por meio da ação enzimática da
trombina para a formação da fibrina a partir do fibrinogênio (evento primordial), a
hemostasia secundária tem por finalidade, promover a formação local do coágulo
estável de fibrina (ETTINGER; FELDMAN, 2004). Diferentes fatores de coagulação
presentes no organismo possibilitam, através da hemostasia secundária, a
interrupção prolongada da hemorragia para que ocorra a resolução da lesão
desencadeadora do processo (JAIN, 1993).
A hemostasia secundária foi conceitualmente subdividida em vias em virtude
das descobertas históricas dos diferentes fatores de coagulação que compõe o
sistema hemostático, sendo atualmente utilizada sob caráter didático; são
denominadas de via extrínseca, via intrínseca e via comum (Figura 2) (RIDDEL et
al., 2007).
FIGURA 2 – HEMOSTASIA SECUNDÁRIA E AS
VIAS DA COAGULAÇÃO SANGUÍNEA
FONTE: O autor (2010)
A via intrínseca é iniciada a partir da ativação do zimogênio (enzima inativa
sintetizada nos hepatócitos) chamado fator de Hageman ou Fator XII (FXII) da
coagulação. Foi assim denominada, pois os componentes responsáveis pela
30
formação da trombina, e consequentemente da fibrina, estão primordialmente
presentes no interior (lúmen) dos leitos vasculares (VINE, 2009).
O contato do FXII com superfícies endoteliais lesionadas (sofrem
modificações conformacionais com consequente desequilíbrio iônico, acrescido a
exposição de moléculas pró-coagulantes) promove sua ativação e formação da
enzima FXIIa (o “a minúsculo” determina a ativação do zimogênio); o fator FXIIa
promove, com auxílio de outras substâncias como a calicreína, a precalicreína, a
bradicinina e o cininogênio de alto peso molecular, a ativação de outro zimogênio, o
fator XI em fator XIa, o qual, por sua vez, promove a ativação do fator IX em IXa
(BECKER, 2005; RIDDEL et al., 2007).
Por meio de uma pequena produção inicial da molécula de trombina ocorrida
desde os momentos iniciais no processo hemostático há a ativação do fator VIII em
VIIIa. A enzima VIIIa juntamente com a IXa incita a ativação do fator X da
coagulação (FXa). A maioria dos processos de ativação dos fatores da coagulação
ocorre nas membranas fosfolipídicas das plaquetas sob auxílio do cálcio ionizado
(LICARI; KOVACIC, 2009).
Sob raciocínio oposto, a via extrínseca foi assim denominada, pois seu
principal fator de coagulação, o fator tecidual, é presente no meio extravascular. É
encontrado na adventícia de vasos sanguíneos, em cápsulas fibrosas de órgãos, no
tecido epitelial e nas membranas mucosas. Após agressão às células endoteliais, o
fator tecidual é exposto ao sangue circular onde este (sangue) apresenta pequena
quantidade do fator VII já previamente ativado (FVIIa), permitindo sua interação com
o fator tecidual. O acoplamento e formação do complexo fator tecidual – FVIIa inicia
a via extrínseca da coagulação para a formação final do coágulo estável de fibrina
(MACKMAN; TILLEY; KEY, 2007).
O complexo fator tecidual – FVIIa igualmente ativa o fator X em FXa na
superfície fosfolipídica plaquetária com auxílio do cálcio, similar a via intrínseca,
porém de maneira direta. A ativação do fator X em determinado momento por ambas
as vias incitam a continuação do efeito cascata. A partir deste ponto a coagulação
desenvolve-se de maneira igualitária, configurando a via comum (MACKMAN;
TILLEY; KEY, 2007).
31
Com a presença do FXa na via comum, tem-se o posterior agrupamento e
formação do complexo FXa com o FVa (FXa – FVa, também denominado de
complexo protrombinase), culminando na conversão do zimogênio protrombina (fator
II) em trombina (fator IIa). O fator V é ativado previamente pela trombina formada
(similar a ativação do FVIII da via intrínseca) (VINE, 2009). A trombina promove a
formação de monômeros solúveis de fibrina a partir do fibrinogênio sérico, sendo a
conversão da fibrina em uma malha ou rede insolúvel (interpostas em ligações
cruzadas) realizada por meio do fator XIIIa. A ativação do FXIII ocorre pela trombina
previamente sintetizada no processo hemostático (LICARI; KOVACIC, 2009).
2.7.2 Fibrinólise
Uma vez iniciada a formação do tampão hemostático em sítios de lesão
vascular, cabe ao sistema fibrinolítico manter o processo de modificação da
viscosidade sanguínea isoladamente ao local de dano endotelial. O isolamento da
fibrinólise previne a ocorrência de diáteses hemorrágicas sistêmicas e permite a
evolução do processo de reparação tecidual pelo organismo (GUYTON; HALL,
2006).
O sistema fibrinolítico atua com a coagulação em nível local por meio da
ação de diversas substâncias, principalmente por intermédio da proteína sérica
produzida no fígado denominada de plasmina; através da degradação da fibrina
insolúvel, a plasmina permite o restabelecimento da perfusão tecidual local
(THRALL, 2006). Sinergicamente, a presença de moléculas protéicas
anticoagulantes expressas nas membranas endoteliais (principalmente na
microvasculatura), como a trombomodulina e a inibidora da via do fator tecidual,
evitam a síntese de coágulos distantes do leito agredido (VINE, 2009).
Entre as substâncias de controle e feedback no processo de formação do
coágulo, o ativador de plasminogênio tecidual (AP-t) é o responsável pela conversão
do plasminogênio em plasmina, sendo esta enzima sintetizada e exocitada pelas
próprias células endoteliais (BECKER, 2005). Os produtos finais resultantes da
degradação da fibrina insolúvel, divididos em Produtos da Degradação da Fibrina
32
(PDFs) e dímeros-D, são responsáveis, principalmente os primeiros, pela inibição
das plaquetas e dos fatores de coagulação que se encontram ativados (promovem a
formação de fibrina) (STOKOL, 2003).
A proteína C (a qual é cofator para a ativação e formação de complexo com
a proteína S) é ativada pela ligação da trombina com a trombomodulina (expressa
nas membranas endoteliais), propiciando a clivagem das enzimas FVa e FVIIIa e
consequentemente prevenindo maiores gerações de trombina a partir da
protrombina (HOFFMAN, 2003). De maneira similar, o inibidor da via do fator
tecidual (TFPI) é responsável pela ligação irreversível as enzimas FXa, FVIIa e fator
tecidual, impedindo concomitantemente a geração exacerbada de trombina
(GOLINO, 2002).
A antitrombina, contudo, é a substância inibidora da formação do coágulo
mais abundante no organismo; possui ação inibitória direta à molécula de trombina,
assim como aos fatores IXa, Xa e XIa, atuando principalmente pela sua combinação
ao heparan sulfato, expresso na membrana das células endoteliais. Possui grande
importância para o controle do processo de coagulação no sítio endotelial agredido,
impedindo a formação desnecessária e potencialmente prejudicial de coágulos em
outros locais do organismo (LICARI; KOVACIC, 2009).
A própria fibrinólise desencadeia mecanismos de autocontrole pelo
organismo simultaneamente ao processo de formação e isolamento do coágulo ao
sítio de agressão vascular, prevenindo a fibrinólise sistêmica e consequente
ocorrência de diáteses hemorrágicas desnecessárias (SMITH, 2009). O mecanismo
contraregulatório da fibrinólise ocorre através do impedimento da síntese ou mesmo
ação da molécula de plasmina, principal responsável pela degradação da fibrina
(ETTINGER; FELDMAN, 2004; GUYTON; HALL, 2006).
As principais substâncias responsáveis pela inibição da fibrinólise são: o
inibidor do ativador do plasminogênio-1 (inibe o ativador de plasminogênio tecidual),
a α
2
-antiplasmina e a α
2
-macroglobulina; ambas as últimas atuam pela inibição direta
a molécula de plasmina. A antiplasmina também interfere sobre a síntese de
plasmina através do impedimento da ligação do plasminogênio à molécula de fibrina
(evento necessário para que haja a conversão de plasminogênio em plasmina)
(SMITH, 2009).
33
2.7.3 O modelo celular da coagulação
As caracterizações das vias extrínseca, intrínseca e comum da coagulação
foram baseadas no decorrer dos anos em testes essencialmente laboratoriais, por
meio de avaliações in vitro com a utilização do plasma sanguíneo. Esta metodologia
permitiu estabelecer a sequência de passos enzimáticos que as compõe, onde se
averiguou que a ativação de enzimas inativas ou substratos (também chamadas de
zimogênios ou proenzimas) promovia a ativação sequencial de outras enzimas,
culminando na formação da fibrina como produto final (RIDDEL et al., 2007).
Com a determinação da característica sequencial de ativação enzimática
estabeleceu-se o modelo de cascata da coagulação. O mesmo foi subdividido em
vias específicas para a formação da fibrina de acordo com específicos zimogênios
ou fatores plasmáticos da coagulação ativados, por meio de diferentes mecanismos
incitantes (MONROE; HOFFMAN, 2006). Uma vez que o modelo de cascata foi
baseado em testes in vitro, este persiste até os dias atuais como importante base
científica para o entendimento das avaliações laboratoriais e o ensino científico
(RIDDEL et al., 2007).
Ainda no transcorrer das descobertas dos fatores de coagulação, por volta
da década de 50, pesquisadores começaram a observar que determinados fatores
de coagulação, quando ausentes, não implicavam em alterações in vivo compatíveis
com o esperado, segundo os preceitos da teoria da cascata de coagulação. A
deficiência dos principais fatores da via intrínseca (considerada a principal
responsável pela formação da fibrina) como o FXII ou mesmo o cininogênio de alto
peso molecular, não representavam tendência clínica a processos hemorrágicos em
ratos e seres humanos. Em contrapartida, os aumentos nos tempos de coagulação
in vitro, eram bem caracterizados pelas avaliações laboratoriais (HOFFMAN, 2003;
MONROE; HOFFMAN, 2006).
Curiosamente, deficiências em outros fatores (FVIII e IX) também da via
intrínseca, e que se encontram em etapas enzimáticas próximas a via comum, ou
seja, na porção terminal da cascata de coagulação, culminavam em importantes
tendências a processos hemorrágicos (caracterizadas posteriormente por Hemofilia
A e B, respectivamente) (NAKATA, et al., 2006; O’KELLEY et al., 2009).
34
Sangramentos prolongados também foram observados em seres humanos e
animais de laboratório quando na presença de via intrínseca funcional, porém com
deficiência na enzima primária da via extrínseca (FVII) (HOFFMAN, 2003).
Por meio dos achados de alterações da coagulação in vivo naqueles
indivíduos com diferentes deficiências dos fatores de coagulação, observou-se que
provavelmente, as vias da cascata de coagulação não operavam
independentemente, como era estipulado (MONROE; HOFFMAN, 2006). As
análises laboratoriais serviram como base para a construção do modelo de cascata,
porém havendo confrontamento de seus resultados pelas observações clínicas
discrepantes. Diversos pesquisadores, portanto, iniciaram pesquisas priorizando o
papel celular na fisiopatologia da coagulação e fibrinólise com o intuito do maior
entendimento acerca dos resultados clínicos observados (BECKER, 2005).
O estudo e o desenvolvimento do modelo celular da coagulação permitiram
o entendimento dinâmico das alterações in vivo do sistema hemostático em nível
vascular através da ação das células endoteliais e suas características
procoagulantes e anticoagulantes, acrescido a compreensão das ações de diversas
outras células. A despeito das determinações das ações das enzimas da coagulação
e suas interações no âmbito celular, este modelo também permitiu a incorporação de
outras funções primárias destas enzimas em outros sistemas, como no sistema
inflamatório e de proliferação celular (VINE, 2009).
Entre as diversas células atuantes na fisiopatologia coagulatória, salientam-
se as células endoteliais, as plaquetas, os monócitos e as células as quais têm
expressado em sua membrana o fator tecidual (células extravasculares). Como
mecanismo regulatório constante, as células endoteliais se valem, naqueles
indivíduos hígidos, de mecanismos prioritariamente anticoagulatórios por meio das
expressões para o meio intravascular de moléculas como a trombomodulina e o
inibidor da via do fator tecidual (SMITH, 2009; VINE, 2009).
Quando há lesões vasculares, as células endoteliais expressam para o meio
intravascular proteínas específicas (fosfatidilserina e fosfatidiletanolamina;
fisiologicamente localizadas na superfície interna da membrana), as quais
proporcionam modificação estrutural da membrana, favorecendo o aumento na
velocidade de determinadas reações da coagulação. À modificação estrutural
35
membranosa endotelial para o favorecimento da coagulação, denominou-se
membrana procoagulante, onde sua descoberta permitiu a caracterização da
capacidade do sistema vascular, através do endotélio, de promover o isolamento da
coagulação no sítio de agressão (BECKER, 2005; SMITH, 2009).
De acordo com o modelo celular da coagulação as células promovem a
síntese da fibrina insolúvel por meio de fases distintas, porém, sobrepostas (Figura
3). As fases foram subdivididas em fases de iniciação, fase de amplificação e fase
de propagação, sendo as células endoteliais, as plaquetas e as células portadoras
de fator tecidual (sob a forma de expressão membranosa ou mesmo em
micropartículas) as principais fisiopatologicamente envolvidas (MACKMAN; TILLEY;
KEY, 2007).
FIGURA 3 – FASES DA COAGULAÇÃO SEGUNDO O
MODELO CELULAR
FONTE: Hoffman e Dougald (2001)
A fase de iniciação é representada a partir da agressão vascular pela qual
permite o acesso das plaquetas e do fator de coagulação VIIa (ativado) ao meio
extravascular (onde encontram-se células portadoras do fator tecidual). A enzima
VIIa é o único fator de coagulação presente na circulação sanguínea já previamente
e fisiologicamente ativado (corresponde a 1% de todo FVII presente na circulação);
promove o inicio da coagulação somente quando entra em contato com o fator
tecidual (DELGIUDICE; WHITE, 2009).
36
A partir da interação do FVIIa com o fator tecidual tem-se posterior ativação
em pequenas proporções do FX em FXa e do FIX em FIXa, sendo o primeiro (FXa)
responsável pela ativação do FV em FVa (MALÝ et al., 2007). Imediatamente após a
produção do FXa, a qual culmina na conversão de pequenas quantidades de
trombina a partir da protrombina, esta enzima é inativada pela antitrombina e pelo
inibidor da via do fator tecidual (TFPI) endoteliais, consequentemente restringindo a
formação da fibrina no leito vascular agredido (GOLINO, 2002).
Contrariamente a inibição do FXa pela antitrombina e pelo TFPI, o FIXa não
sofre inativação nas mesmas proporções e possui liberdade para difundir-se entre as
superfícies plaquetárias e das demais células presentes (SMITH, 2009). A pequena
quantidade de trombina produzida em associação aos fatores da coagulação
ativados, irão posteriormente ativar as demais plaquetas presentes, caracterizando a
fase de amplificação (LICARI; KOVACIC, 2009). Intensas alterações
conformacionais plaquetárias ocorrem a posteriori possibilitando a ativação dos
demais fatores (FV em FVa; FXI em FXIa) em maiores proporções e velocidade de
reação enzimática. A ativação plaquetária também propicia a clivagem do fator de
von Willebrand do FVIII, estabelecendo imediata adesão e agregação plaquetária no
local acometido (BECKER, 2005; MONROE; HOFFMAN, 2006).
Com a liberação do FVIII após clivagem, o mesmo é ativado pela trombina
circulante, possibilitando sua interação com o FIXa, previamente formado na fase de
iniciação (FVIIIa-FIXa ou complexo tenase). O complexo tenase na superfície
plaquetária tem por finalidade promover a ativação do FX em maiores proporções. A
formação de grande quantidade da enzima Xa e consequente formação de trombina
na superfície de plaquetas ativadas (impossibilitando a inativação desta enzima
como ocorre na fase de iniciação) representa a última fase do modelo celular,
chamada de fase de propagação (Figura 3) (LICARI; KOVACIC, 2009; SMITH,
2009).
O processo hemorrágico é definitivamente encerrado em virtude da malha
de fibrina formada na fase de propagação, estabelecendo o tampão hemostático; a
fibrina, inicialmente sob forma solúvel, espontaneamente sofre polimerização,
resultando na matriz de filamentos insolúveis (BECKER, 2005). Como anteriormente
caracterizado pelas vias do modelo de cascata de coagulação, o FXIII é ativado
(FXIIIa) pela trombina formada. A enzima FXIIIa estabelece a formação das ligações
37
cruzadas entre os filamentos de fibrina, as quais são primordiais para as
propriedades de força e elasticidade dos coágulos formados (VINE, 2009).
O enfoque celular acrescido ao confrontamento do modelo de cascata da
coagulação permitiu a atual caracterização do fator tecidual (via extrínseca) como a
principal molécula incitante do processo de coagulação no cenário clínico (RIDDEL
et al., 2007; WEISS; LAGES, 2008). As células endoteliais são as principais
responsáveis pela manutenção da propriedade líquida do sangue e isolamento da
síntese do coágulo estável de fibrina no sítio de lesão vascular, segundo o modelo
celular da coagulação (SMITH, 2009). A ação anticoagulante fisiológica do endotélio
se deve a presença de moléculas expressas em sua membrana como os
proteoglicanos heparan sulfatados (sítio de ligação para a antitrombina), a
trombomodulina e a molécula inibidora da via do fator tecidual (LICARI; KOVACIC,
2009).
2.7.4 Exames clínico–laboratoriais
Uma vez que o alicerce para o conhecimento acerca da coagulação foi
baseado em avaliações e testes laboratoriais (in vitro), os respectivos testes
consolidaram-se até o presente momento como fundamentais para a avaliação
laboratorial de animais inseridos em grupo de risco ou com distúrbios hemorrágicos.
O estabelecimento laboratorial das vias do modelo de cascata de coagulação
representa, portanto, a base fundamental para o ensino científico e determinação de
novos estudos clínico-laboratoriais (MONROE; HOFFMAN, 2006; RIDDEL et al.,
2007).
Os testes laboratoriais são subdivididos sob o mesmo preceito da divisão em
hemostasia primária e secundária, sendo a primeira atuante, mediante a ação
plaquetária e endotelial, e a segunda através dos fatores de coagulação
(ETTINGER; FELDMAN, 2004). A avaliação laboratorial da hemostasia primária é
determinada por meio do exame de plaquetometria ou contagem plaquetária (por
método quantitativo ou semi-quantitativo). O resultado é confrontado com o valor de
38
referência pré-estabelecido, obtido através do compilado de resultados de animais
sabidamente hígidos (QUADRO 2) (TRIPLETT, 2000; THRALL, 2006).
PLAQUETOMETRIA - CÃES
MÉTODO QUANTITATIVO 200 – 500 x 10
3
/mL de sangue
*
MÉTODO SEMI - QUANTITATIVO 10 – 20 plaquetas / campo
*
*
Unidades
QUADRO 2 – VALORES DE REFERÊNCIA DOS EXAMES QUANTITATIVO E SEMI
– QUANTITATIVO DA PLAQUETOMETRIA EM CÃES
FONTE: Thrall (2006)
A doença de von Willebrand (disfunção qualitativa ou quantitativa do fator de
von willebrand – FvW) é classificada como a doença hemostática congênita mais
comum em cães, representando importante disfunção da hemostasia primária
(ETTINGER; FELDMAN, 2004). O FvW é a principal molécula responsável pela
adesão e agregação plaquetária em momento inicial da ativação da coagulação por
uma agressão vascular (formação do “plug” plaquetário). Diferentes formas de
diagnóstico são disponíveis como métodos sorológicos de ELISA e análises
multiméricas, porém realizado somente por laboratórios especializados (SMITH;
DAY; MACKIN, 2005).
A averiguação de possíveis alterações da hemostasia secundária,
decorrentes do déficit de algum fator da coagulação, é realizada através de
diferentes exames, os quais estão de acordo com a via (extrínseca, intrínseca e
comum) a ser avaliada (THRALL, 2006). O teste do tempo de coagulação ativada
representa uma avaliação concomitante da via intrínseca e comum, pois o mesmo
possui por preceito a ativação da coagulação mediante o contato do sangue em
superfícies ativadoras do fator XII. É considerado um teste inespecífico, uma vez
que somente em deficiências severas de fatores de coagulação ou plaquetas tem-se
a ocorrência de resultados alterados (TRIPLETT, 2000; ETTINGER; FELDMAN,
2004).
O tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) também objetiva avaliar a
via intrínseca e comum da coagulação. Apresenta maior sensibilidade para avaliá-
las em comparação ao tempo de coagulação ativada, pois não apresenta alterações
39
de resultados decorrentes de uma trombocitopenia, assim como é acurado em casos
de perda de 65% da atividade dos fatores de coagulação (SMITH; DAY; MACKIN,
2005). Ambos os testes (tempo de coagulação ativada e TTPa), quando alterados
(representados pelo aumento no tempo de coagulação final de cada teste em
relação aos valores de normalidade esperados para a espécie), representam
prováveis deficiências qualitativas e/ou quantitativas nos fatores VIII, IX, XI e XII da
coagulação (todos presentes na via intrínseca) (JAIN, 1993; KAMAL; TEFFERI;
PRUTHI, 2007).
A avaliação da via extrínseca e comum é realizada por meio do exame de
tempo de protrombina (TP). O TP é comumente feito em conjunção ao exame de
TTPa para prover o máximo de informações acerca da cascata de coagulação
(THRALL, 2006). Similarmente ao teste de TTPa, o tempo de protrombina não sofre
interferência da trombocitopenia e apresenta prolongamentos de resultados
decorrentes de uma perda de 65% da atividade dos fatores de coagulação (SMITH;
DAY; MACKIN, 2005). Alterações quantitativas ou qualitativas dos fatores da via
comum predispõem ao aumento dos tempos de coagulação de ambos os testes,
uma vez que esta via é comum aos dois (JAIN, 1993).
Outras avaliações laboratoriais, como a dosagem dos níveis de fibrinogênio
sérico (exame quantitativo), contribuem para o diagnóstico de distúrbios
hemostáticos. A fibrinogenemia (realizada mediante precipitação protéica pelo calor),
porém, pode apresentar pouca sensibilidade em casos de hipofibrinogenemia
(SMITH; DAY; MACKIN, 2005). A avaliação qualitativa do fibrinogênio sérico é
realizada por meio do teste de tempo de trombina (TT). Diminuições séricas do
fibrinogênio (redução de síntese hepática ou aumento do consumo) ou
disfibrinogenemias (alterações qualitativas moleculares) são representadas por
aumentos do TT (LICARI; KOVACIC, 2009).
O tempo de trombina também permite a avaliação do sistema fibrinolítico,
pois em situações de aumento do TT concomitante a concentrações normais do
fibrinogênio sérico e ausência de disfibrinogenemias, avalia-se, por consequência, a
ação da própria trombina (LICARI; KOVACIC, 2009). A reação de conversão do
fibrinogênio em fibrina pela trombina sofre diminuição ou inibição por intermédio dos
produtos de degradação da fibrina (PDFs) e/ou heparina através do aumento da
40
ação da antitrombina, representando a ocorrência de atividade antitrombótica
(STOKOL, 2003).
A mensuração laboratorial dos níveis plasmáticos dos PDFs e dímeros-D por
ocasião da degradação dos filamentos insolúveis de fibrina pela plasmina,
representam a ocorrência de processo ativo do sistema fibrinolítico. Com exceção
aos PDFs que são formados não apenas a partir da degradação da fibrina, mas
devido à fibrinogenólise (sem a formação, portanto, do coágulo), a mensuração dos
dímeros-D representa o resultado mais específico para a avaliação da presença de
processos trombóticos com ativação acentuada da fibrinólise (STOKOL, 2003).
Os exames clínicos, mesmo que de maneira inespecífica, contribuem para a
determinação de possíveis distúrbios do sistema hemostático. São representados
pela avaliação e achados clínicos (petéquias, equimoses, sufusões, ou mesmo
efusões hemorrágicas, por exemplo) e pelo tempo de sangramento de mucosa oral
ou bucal (RIZZATTI; FRANCO, 2001; ETTINGER; FELDMAN, 2004). O exame de
tempo de sangramento de mucosa oral representa a averiguação de alterações
qualitativas plaquetárias e da parede vascular quanto a possíveis processos
inflamatórios endoteliais, avaliando, portanto, a hemostasia primária, porém não
sendo um exame de diagnóstico definitivo (TRIPLETT, 2000; KAMAL; TEFFERI;
PRUTHI, 2007).
A sistemática de avaliação clínico-laboratorial em cães é direcionada
inicialmente por meio do histórico clínico, acrescido à avaliação de possíveis
distúrbios da hemostasia primária. A pesquisa clínica deve ser focada na possível
presença de petéquias, equimoses e hematomas sob a pele ou mesmo casos de
hifema e feridas com sangramentos prolongados (ETTINGER; FELDMAN, 2004;
SMITH; DAY; MACKIN, 2005). Por meio de uma conduta padronizada, os exames
de sangramento de mucosa oral e contagem plaquetária devem ser realizados
posteriormente (RIZZATTI; FRANCO, 2001).
As disfunções hemostáticas provavelmente não são decorrentes da
alteração quantitativa plaquetária em situações trombocitopênicas com valores entre
35 e 50 x 10
3
plaquetas/mL de sangue, havendo a necessidade de realizar exame
qualitativo por meio do tempo de sangramento de mucosa oral (SMITH; DAY;
MACKIN, 2005). A primeira suspeita diagnóstica de disfunção da hemostasia
41
primária deve recair sobre a doença de von Willebrand, devendo ser excluída por
meio de testes específicos. Em casos de testes de von Willebrand com resultados
dentro da normalidade, exames adicionais específicos de função plaquetária devem
ser solicitados (agregometria plaquetária) (JAIN, 1993; TRIPLETT, 2000; THRALL,
2006).
Animais com suspeita de disfunções da hemostasia secundária ou de ambas
devem ser submetidos aos demais testes (tempo de coagulação ativada, TP e
TTPa) para o favorecimento do diagnóstico. São considerados exames básicos ou
ideais para pacientes com diáteses hemorrágicas, a feitura do hemograma com a
plaquetometria (Quadro 2), do tempo de sangramento de mucosa e avaliação ou do
tempo de coagulação ativada ou do TP juntamente com o TTPa (SMITH; DAY;
MACKIN, 2005). Os exames de tempo de coagulação ativada ou TP com o TTPa
devem ser priorizados quando houver suspeição de disfunção hemostática
secundária (RIZZATTI; FRANCO, 2001; THRALL, 2006). No Quadro 3 são expostos
os valores de referência dos exames básicos da coagulação em cães.
EXAMES BÁSICOS DE COAGULAÇÃO EM CÃES VALORES DE REFERÊNCIA
TEMPO DE SANGRAMENTO DE MUCOSA 1,7 – 4,2 minutos
*
TEMPO DE COAGULAÇÃO ATIVADA 3 – 12 minutos
*
TEMPO DE PROTROMBINA 5,47 – 8,25 segundos
*
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA 13,5 – 16,7 segundos
*
*
Unidades
QUADRO 3 – VALORES DE REFERÊNCIA DOS EXAMES BÁSICOS DA
COAGULAÇÃO EM CÃES
FONTE: Smith; Day; Mackin (2005); Thrall (2006)
Aumentos do tempo de coagulação ativada e/ou do TTPa, sem alterações
no TP (em concomitância a normalidade da plaquetometria) são consistentes com
déficits quantitativos e/ou qualitativos da via intrínseca da coagulação. Em cães,
disfunções da via intrínseca normalmente estão atreladas ao sexo masculino e
representam deficiências congênitas de fatores da coagulação. As deficiências mais
comuns são as do fator VIII e IX, sendo as mesmas representadas pela Hemofilia
42
canina A e B, respectivamente (NAKATA, et al., 2006; O’KELLEY; WHELAN;
BROOKS, 2009).
O aumento de tempo de protrombina (TP) com os demais exames
(plaquetometria, tempo de coagulação ativada e TTPa) dentro dos valores de
normalidade, representa uma disfunção da via extrínseca da coagulação
(TRIPLETT, 2000). Déficits congênitos de fatores da via extrínseca (fator tecidual e
FVII, por exemplo) são pouco comuns (SMITH; DAY; MACKIN, 2005). A principal
afecção responsável por distúrbios da via extrínseca é a intoxicação por venenos
raticidas, antagonistas da vitamina K, sendo o FVII um fator vitamina K –
dependente. Os demais fatores da coagulação dependentes da vitamina K são os
fatores II, IX e X (GUYTON; HALL, 2006; THRALL, 2006; DELGIUDICE; WHITE,
2009).
Alterações clínicas pela deficiência congênita de fatores da via comum,
promovendo o aumento do tempo de coagulação ativada, TP e TTPa e com valores
normais para a plaquetometria, são menos frequentes em relação à: depleção dos
diversos fatores dependentes de vitamina K, importante disfunção hepática,
coagulopatias de consumo, overdose de heparina ou excesso de produtos de
degradação da fibrina no organismo (RIZZATTI; FRANCO, 2001; STOKOL, 2003;
MACHADO; SILVA; CARVALHO, 2004).
Os testes para a verificação da presença de PDFs e/ou dímeros-D auxiliam
no diagnóstico de animais com suspeitas de coagulopatias de consumo, como por
exemplo, pela coagulação intravascular disseminada (CID). Diminuições no número
plaquetário e aumento nos tempos de coagulação (tempo de coagulação ativada, TP
e TTPa) fortemente indicam a coagulopatia de consumo ou mesmo doenças
tromboembólicas (STOKOL, 2003).
Considerando que o desenvolvimento do modelo de cascata da coagulação
foi elaborado por meio de testes in vitro, é claramente estabelecido que os mesmos
são importantes determinantes em animais com deficiência na formação do coágulo
estável de fibrina, ou seja, naqueles que apresentam essencialmente estados de
hipocoagulabilidade (SMITH, 2009). Os respectivos testes que representam este
modelo são principalmente o tempo de sangramento de mucosa, o tempo de
coagulação ativada, o TP e o TTPa (DONAHUE; OTTO; 2005).
43
Reduções nos tempos de coagulação de exames como o TP e TTPa não
são resultados consistentes ou confiáveis (preditores) da ocorrência de aumento
sistêmico da coagulação (hipercoagulabilidade) e favorecimento de processos
trombóticos (DONAHUE; OTTO; 2005). A caracterização indireta de possíveis
afecções tromboembólicas é realizada mediante as dosagens dos PDFs e dímeros-
D na circulação, uma vez que estes produtos são liberados por ação do sistema
fibrinolítico em processos de coagulação ativa. Apesar do uso do teste de dímeros-D
em humanos com suspeição de trombose venosa profunda ou mesmo
tromboembolismo pulmonar, o respectivo exame é considerado de baixa
especificidade, bem como, em animais, ainda existem poucas informações acerca
do mesmo (STOKOL, 2003).
Com o advento do modelo celular da coagulação e determinação dos
eventos in vivo, onde o mesmo atua mediante mecanismos sobrepostos e não
isolados, pesquisas em seres humanos culminaram na elaboração do teste
denominado de tromboelastografia. Diferentemente dos testes das vias da
coagulação, o mesmo tem por finalidade avaliar todo o processo de coagulação,
desde os momentos iniciais da formação do coágulo sanguíneo, até o seu
encerramento pela fibrinólise (KRISTENSEN et al., 2008; WAGG; BOYSEN;
BÉDARD, 2009).
Por meio da estimulação da formação do coágulo de fibrina em um sistema
informatizado, responsável pela captação gráfica da dinâmica de formação do
mesmo, a tromboelastografia possibilita uma acurada avaliação in vitro em animais
com afecções tromboembólicas por meio de um mecanismo direto (DONAHUE;
OTTO; 2005; WAGG; BOYSEN; BÉDARD, 2009). Ainda em âmbito experimental, o
exame de tromboelastografia surge para fortalecer e suplantar o conhecimento dos
eventos hemostáticos em caráter dinâmico, assim como a compreensão das
alterações fisiopatológicas das diversas enfermidades possivelmente responsáveis
por importantes distúrbios de coagulação (NIELSEN et al., 2007; KRISTENSEN et
al., 2008).
44
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49
4 CAPÍTULO 1 – SUMÁRIO DO CAPÍTULO
4.1 TÍTULO........................................................................................................... 51
4.2 RESUMO........................................................................................................ 51
4.3 ABSTRACT.................................................................................................... 52
4.4 INTRODUÇÃO............................................................................................... 53
4.5 DESENVOLVIMENTO................................................................................... 55
4.6 CONCLUSÃO................................................................................................. 61
4.7 REFERÊNCIAS.............................................................................................. 62
50
4.1 TÍTULO
COAGULAÇÃO E RESPOSTA INFLAMATÓRIA
(Coagulation and inflammatory response)
GONÇALVES, R.P.M.
1
, WOUK, A. F. P. F.
2
, DITTRICH, R. L.
3
, FILHO, I. R. B.
4
1
Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Ciências Veterinárias – UFPR
2
Professor Titular do Departamento de Medicina Veterinária – UFPR
3
Professora Adjunta do Departamento de Medicina Veterinária – UFPR
4
Professor Adjunto do Departamento de Medicina Veterinária – UFPR
Endereço para correspondência: Rua dos Funcionários, n
o
1540. Programa de Pós-
Graduação em Ciências Veterinárias. Curitiba, PR. CEP: 80035-050, Brasil. Fone:
(041) 3350-5621. E-mail: [email protected]
4.2 RESUMO
Responsável fundador pela disciplina que estudaria o sistema hemostático, em
meados de 1843, o patologista francês Gabriel Andral (1797-1876), por meio de seu
livro, já introduzira termos como anaemia e hyperaemia, assim como relatava
condições patológicas intituladas septicaemia que cursavam com estados de
“excessiva coagulação”. No decorrer dos séculos seguintes, o complexo sistema
hemostático foi didaticamente dividido em vias intrínseca, extrínseca e comum,
devido às condutas laboratoriais de descobertas in vitro dos fatores de coagulação,
possibilitando avanços no entendimento de sua fisiologia e servindo como base para
pesquisas atuais. As recentes técnicas investigatórias acerca do sistema
hemostático salientam a compreensão fisiopatológica das alterações in vivo,
embasadas pelo atual modelo celular da coagulação, bem como almejam
correlacionar e demonstrar a interação da deflagração da coagulação com o sistema
51
inflamatório. Diversas observações por meio de pesquisas a partir do final do século
20 e início do século 21 reconhecem que a coagulação sanguínea e a inflamação
possuem estrita inter-relação como parte da defesa do hospedeiro, fato este até
pouco tempo entendido como processos fisiológicos completamente isolados.
Palavras-chave: hemostasia, fator tecidual, fibrinólise, inflamação, sepse
4.3 ABSTRACT
Founder of the discipline that study hemostatic system in mid-1843, the French
pathologist Gabriel Andral (1797-1876), in his book, already introduced terms such
as anaemia and hyperaemia as well as pathological conditions entitled septicaemia
that lead to "excessive clotting-process”. Over the centuries, the complex hemostatic
system was didactically divided into intrinsic, extrinsic and common due to laboratory
findings of in vitro clotting factors, enabling advances in the understanding of its
physiology and serving as the basis for current research. Recent investigations on
the haemostatic system emphasizes the understanding of pathophysiological
changes in vivo, the model cell based coagulation and correlated target, and
demonstrate the interaction of the outbreak of the coagulation with the system
inflammation. Several observations by researchers between the end of the 20th
century and early 21st century found out that the blood clotting and inflammation
have strict inter-relationship as the defense of the host, facts that until recently were
considered as completely isolated physiological processes.
Key words: hemostasis, tissue factor, fibrinolysis, inflammation, sepsis
52
4.4 INTRODUÇÃO
Os mecanismos hemostáticos estão envolvidos na proteção do organismo
contra lesões desencadeadoras de hemorragias fatais. A interação entre plaquetas e
fatores de coagulação resulta na gênese de tampões hemostáticos, reduzindo ou
mesmo impedindo por consequência o fluxo sanguíneo pelo leito vascular lesionado
(Ettinger; Feldman, 2004; Thrall, 2006). Contrabalançando este mecanismo
fisiopatológico, o sistema fibrinolítico restaura a perfusão dos leitos vasculares
ocluídos pelos tampões hemostáticos protetores, restaurando sua homeostase
(Ettinger; Feldman, 2004; Thrall, 2006).
Didaticamente e historicamente separadas em vias extrínseca, intrínseca e
comum, os sistemas de coagulação e fibrinólise podem ser ativados por
componentes presentes no leito vascular (sangue) ou expressos em membranas
celulares presentes no meio extravascular (Vine, 2009). O denominado fator XII ou
de Hageman inicia a “via intrínseca”, assim como a ativação do complexo fator
tecidual com o fator VII, caracteriza a “via extrínseca” da coagulação (Jain, 1993).
Baseado no modelo “cascata” da coagulação a iniciação das duas vias culminam na
ativação do fator X e a consequente geração do coágulo de fibrina por meio da
denominada “via comum” (Jain, 1993; Thrall, 2006).
Embora tais conceitos representem significante avanço no entendimento da
coagulação, servindo por muitos anos como modelo, recentes estudos incorporam o
papel celular na fisiopatologia hemostática, demonstrando que a hipótese da
“cascata” de coagulação não reflete por completo os eventos hemostáticos no
paciente in vivo (Monroe; Hoffman, 2006). Observações atuais têm confluído para
conclusões que remetem a atividade do complexo fator tecidual / fator VII como
sendo o principal e maior evento incitante do processo de coagulação e fibrinólise in
vivo (Becker, 2005; DelGiudice; Withe, 2009).
Segundo o modelo celular da coagulação, o processo de coagulação
sanguínea é iniciado a partir de uma agressão vascular com consequente exposição
de plaquetas e proteínas da coagulação às células extravasculares que expressam
constitutivamente em sua membrana o fator tecidual (células musculares lisas e
fibroblastos) (Monroe; Hoffman, 2006; Smith, 2009). As células sanguíneas
(leucócitos, células endoteliais) que apresentam o fator tecidual sob a forma de
53
micropartículas citosólicas e o expressam após sua ativação também representam
mecanismos de iniciação da coagulação (Mackman et al., 2007; DelGiudice; Withe,
2009).
Diversos mediadores inflamatórios, como as citocinas, lipoproteínas e os
fatores de crescimento, fisiopatologicamente produzidos e liberados em pacientes
humanos e veterinários com síndromes inflamatórias, agridem as junções endoteliais
e estimulam a expressão do fator tecidual em células endoteliais, monócitos e
neutrófilos circulantes (Esmon et al., 1999; Mackman et al., 2007; Schaer; Epstein,
2009). A agressão endotelial com exposição do fator tecidual inicia essencial papel
em numerosas enfermidades, tais como a sepse, síndrome da angústia respiratória
aguda (SARA) e aterosclerose, assim como, representa uma importante ligação
entre o sistema de coagulação e o inflamatório (Hopper; Bateman; 2005; Declue;
Cohn, 2007).
O aumento na concentração do fator tecidual concomitante à redução ou
mesmo inibição de fatores antitrombóticos (principalmente a protease inibidora da
via do fator tecidual) foram relatados em seres humanos e animais com síndrome de
resposta inflamatória sistêmica (SRIS) (Grignani; Maiolo, 2000; Pintão; Franco,
2001; Hopper; Bateman; 2005). A disfunção hemostática associada a estes
pacientes é caracterizada pelo aumento do processo pró-coagulante e reduzida
fibrinólise, culminando em disfunções e/ou falências orgânicas múltiplas decorrentes
de tromboses microvasculares (Esmon et al., 1999; McClintock et al., 2008; Schaer;
Epstein, 2009). As anormalidades hemostáticas, coletivamente conhecidas como
coagulação intravascular disseminada (CID), são observadas frequentemente nestes
pacientes, a qual tem diversas formas de evento incitante e clara relação
interdependente bidirecional com o sistema inflamatório (Pintão; Franco, 2001;
Machado et al., 2004; Schaer; Epstein, 2009).
As caracterizações das ações celulares, segundo o modelo celular da
coagulação, refletem com maior acurácia os processos hemostáticos in vivo e
incorporam mais amplamente as interações deste sistema com outros também
responsáveis pela defesa do organismo (Hoffman, 2003a; Becker, 2005; Monroe;
Hoffman, 2006). Limitadas informações estão disponíveis acerca da evolução clínica
e das disfunções hemostáticas em pacientes veterinários com síndromes
inflamatórias sistêmicas, onde o maior entendimento do processo hemostático in
54
vivo possibilita maiores chances de diagnóstico e tratamento precoce (DelGiudice;
Withe, 2009; Smith, 2009).
O presente artigo tem por objetivo rever a história da descoberta dos
mecanismos fisiológicos da coagulação, descrever a evolução temporal do
conhecimento e seus novos paradigmas, sua inserção na medicina veterinária, bem
como discutir as atuais observações de sua interrelação com a resposta inflamatória.
4.5 DESENVOLVIMENTO
Inicialmente sem a correlação entre hemostasia e coagulabilidade, estudiosos
como Hippocrates (377 a.C.), considerado o pai da Medicina, acreditavam que a
cessação da hemorragia (modificação do estado físico de líquido para sólido) devia-
se ao contato do sangue com o ar ambiente em temperaturas diminutas (Riddel et
al., 2007). Em 1720 o médico-cirurgião francês Jean-Louis Petit observou a
formação de estrutura de consistência friável em veias e artérias daqueles pacientes
que eram submetidos à amputação alta de membros inferiores, concatenando a
relação de coagulação e hemostasia (Riddel et al., 2007).
Os estudos iniciais sobre coagulação foram alavancados por meio da revolução
microscópica na primeira metade do século 19 e o desenvolvimento da teoria
celular. A microscopia permitiu a descoberta das células sanguíneas (dentre elas o
corpúsculo incolor posteriormente denominado de plaqueta), assim como culminou
na atribuição do termo haemophilia (inicialmente designado por haemorrhaphilia)
pelo médico suíço Friedrich Hopff aos descendentes homens da família real inglesa
em 1828 (Riddel et al., 2007; Malone; Agutter, 2008).
Embora William Hewson (1739-1774) tenha sido anteriormente considerado o
pai da hematologia, foi o patologista francês Gabriel Andral (1797-1876) quem
fundou na Universidade de Paris a disciplina que estudaria o sistema hemostático
(Malone; Agutter, 2008). Em meados de 1843 o mesmo patologista, por meio de seu
livro (Clinique médicale), já introduzira termos como anaemia e hyperaemia, assim
como relatava condições patológicas intituladas de septicaemia que cursavam com
estados de “excessiva coagulação” (Malone; Agutter, 2008).
55
Na primeira metade do século 20, mais especificamente em 1905, é publicada
a teoria da coagulação sanguínea pelo fisiologista alemão Paul Oskar Morawitz a
qual permaneceu como paradigma intocado pelos 40 anos seguintes. Naquele
momento acreditava-se que a formação de fibrina ocorria a partir de seu precursor
fibrinogênio por intermédio da enzima trombina (Roberts, 2003; Riddel et al., 2007).
A trombina era convertida a partir da protrombina por ação do cálcio com a
substância denominada de tromboquinase (possivelmente derivada de plaquetas ou
de tecidos danificados), onde todos os componentes responsáveis pela coagulação
estavam obrigatoriamente presentes na circulação sanguínea (Roberts, 2003; Riddel
et al., 2007).
Foi, porém, somente a partir da segunda metade do século 20, baseados em
estudos essencialmente in vitro e caracterização dos fatores de coagulação, que o
complexo sistema hemostático e a formação do coágulo estável de fibrina
começaram a ser mais bem compreendidos por diversos pesquisadores pelo mundo
(Malone; Agutter, 2008).
Em 1931 foi realizada a descoberta do primeiro fator da coagulação, então
denominado pelo médico finlandês Erik Adolf von Willebrand como Fator de von
Willebrand (Riddel et al., 2007; Malone; Agutter, 2008). A descoberta deste e dos
demais fatores da coagulação ocorreu de maneira similar no decorrer dos próximos
anos, onde pacientes com hemorragia excessiva tinham seus sangues coletados e
analisados laboratorialmente (métodos in vitro) pela adição sequencial dos fatores
de coagulação já conhecidos e determinados (Roberts, 2003). Aqueles que não
tinham, após a adição sequencial (por meio do plasma), ativação da cascata de
coagulação e formação de coágulo estável, eram caracterizados como detentores da
deficiência de um novo fator de coagulação, até o momento desconhecido (Roberts,
2003).
Sob esta dinâmica, os fatores descobertos eram nomeados de acordo com sua
função na formação do coágulo ou com nomes daqueles que o descobriram (Smith,
2009). Uma vez descrito os diferentes fatores sanguíneos da coagulação e seus
papéis na formação do coágulo estável de fibrina, a teoria clássica da coagulação
descrita por Paul Morawitz começou a ser questionada (inicialmente pelo médico
norueguês Paul Owren com a descoberta do fator V em 1947) (Roberts, 2003). Uma
nova nomenclatura dos fatores de coagulação passou a utilizar números romanos
56
para designá-los com a intenção de facilitar sua intrincada interação, sendo a ordem
dos mesmos, estabelecida de acordo com o ano de descoberta de cada fator (Vine,
2009).
Ainda na segunda metade do século 20 (mais precisamente em 1964), na
considerada era de ouro da pesquisa sobre coagulação, dois distintos grupos de
pesquisa liderados pelo Dr. Oscar Ratnoff e Dr. Robert Macfarlane publicaram na
revista Science e Nature, respectivamente, sobre a hipótese da cascata de
coagulação (Roberts, 2003; Becker, 2005). O modelo de cascata era definido e
representado por uma série de etapas onde enzimas, em sua maioria na superfície
da membrana celular e acrescidas de cálcio, clivavam subsequentemente
determinadas proteínas, culminando na formação de fibrina (Hoffman, 2003b).
Descobertas laboratoriais demonstraram que os fatores da coagulação eram
zimogênios (enzimas inativas no plasma sanguíneo ou pró-enzimas), os quais
depois de ativados, eram sujeitos a mecanismos de “feedback”, configurando assim,
um processo independente e redundante das diferentes vias da coagulação (Smith,
2009). A via intrínseca foi caracterizada como principal iniciadora da coagulação e
assim denominada por possuir seus componentes exclusivamente no sangue, sendo
iniciada por meio de contato do fator XII com superfícies negativas. A via extrínseca
(possui sua proteína iniciadora, ou fator tecidual, fora da circulação sanguínea) seria
iniciada pelo contato de elementos do sangue (proteínas da coagulação e células)
com o meio extravascular. A ativação do fator X representaria um ponto em comum,
caracterizando a denominada via comum e gerando a formação da fibrina (Hoffman,
2003b; Thrall, 2006).
Apesar do grande avanço no entendimento do sistema hemostático, inúmeros
processos biológicos ainda permaneciam obscuros, como o papel celular na
fisiopatologia da coagulação, os eventos incitantes da via extrínseca da coagulação,
do sistema fibrinolítico e suas repercussões fisiopatológicas no organismo (Monroe;
Hoffman, 2006; Smith, 2009). Em adição a descrição feita por Gabriel Andral em
1843, o Dr. Ratnoff relatou em 1971 que acreditava que os fatores da coagulação
participavam na reação inflamatória, sendo este um dos mais importantes
mecanismos de defesa do hospedeiro (Roberts, 2003).
57
Somente a partir do final do século 20 e início do século 21, novas
metodologias de pesquisas laboratoriais incorporaram as funções celulares ao
complexo sistema hemostático, originando o modelo celular da coagulação
(Hoffman, 2003b). Diferentemente do modelo de cascata, o modelo celular foi
dividido em fases que se sobrepõem chamadas: fase de iniciação, amplificação e
propagação (Hoffman, 2003a; Vine, 2009). Este modelo permitiu a integração celular
à fisiopatologia da coagulação caracterizando as células portadoras do fator tecidual
e plaquetas como peças-chave para a formação de fibrina, assim como possibilitou
demonstrar que o sistema hemostático está estritamente relacionado à resposta
inflamatória como mecanismo de defesa (Hess et al., 2008; DelGiudice; Withe,
2009).
A resposta inflamatória refere-se aos processos celulares e bioquímicos que
ocorrem naqueles tecidos vascularizados em resposta a injúrias e/ou infecções,
necessitando de uma interação coordenada entre células teciduais locais,
mediadores plasmáticos, leucócitos e células endoteliais. Na tentativa de neutralizar
ou eliminar o agente agressor são observadas alterações (sinais cardinais da
inflamação) macroscópicas conhecidas há mais de 5.000 anos que incluem o tumor,
rubor, calor e dor (Williams, 2007). As alterações microscópicas que explicam os
mesmos são a vasodilatação e consequente maior afluxo sanguíneo local, aumento
da permeabilidade vascular, favorecendo extravasamento plasmático para o meio
intersticial e adesão leucocitária seguida por leucodiapedese para o sítio agredido
(Thrall, 2006).
Modelos experimentais de animais induzidos a processos inflamatórios
sistêmicos têm demonstrado que falências orgânicas estão associadas à ativação do
sistema de coagulação mediada primariamente pela cascata inflamatória, uma vez
que há estruturas homólogas entre as proteínas do sistema de complemento
(inflamação) e proteínas da cascata de coagulação (Williams, 2007; Schaer; Epstein,
2009). Sinergicamente, a caracterização do fator tecidual (também denominado por
fator III ou tromboplastina) como o mais importante iniciador da formação de
trombina, colocando a via extrínseca como principal responsável iniciadora do
processo de coagulação, reforça a ligação existente entre a inflamação e a
coagulação como medidas de defesa do hospedeiro (Esmon et al., 1999; Hopper;
Bateman; 2005).
58
O fator tecidual, funcionalmente ativo na forma de glicoproteína capaz de
atravessar a membrana celular, possui domínios citoplasmáticos e extracelulares. É
encontrado em macrófagos extravasculares e fibroblastos, bem como, em altas
concentrações na adventícia de vasos sanguíneos, cápsulas fibrosas de órgãos,
epitélio e membranas mucosas (Mackman et al., 2007; Malý et al., 2007). Expresso
em sítios com danos vasculares e/ou ativação celular, seu domínio extracelular liga-
se ao fator VIIa (enzima ativa) presente no sangue circulante, gerando a formação
de pequena quantidade de trombina, a qual é responsável pela quimiotaxia e
ativação de outras células (DelGiudice; Withe, 2009).
Modificações na membrana fosfolipídica endotelial decorrem da agressão e
ativação celular, favorecendo a translocação para o meio extracelular de fosfolipídios
como a fosfatidilserina e fosfaditiletanolamina. Estudos demonstram que estas
propiciam características pró-coagulantes às membranas celulares (expressão da
chamada membrana pró-coagulante), aumentando as velocidades de reações
enzimáticas do sistema hemostático (Smith, 2009). Endotoxinas, imune-complexos e
mediadores pró-inflamatórios como citocinas (fator de necrose tumoral-α,
interleucina-1 e 6), lipoproteínas e fatores celulares de crescimento promovem
agressão e ativação celular, estimulando a expressão do fator tecidual em células
endoteliais, monócitos e neutrófilos (Malý et al., 2007).
Da mesma forma que substâncias pró-inflamatórias estimulam a produção de
trombina por meio da via extrínseca, estudos comprovam a interação bidirecional
destes mecanismos de defesa, onde enzimas plasmáticas pró-coagulantes
estimulariam o aumento da resposta inflamatória por ativação e indução celular para
expressão de citocinas via receptores de proteases ativadas (PAR) (Williams, 2007;
Licari; Kovacic, 2009). É bem caracterizada a ocorrência de vasoconstrição,
aumento da permeabilidade vascular e produção de citocinas inflamatórias por
estímulo as células endoteliais a partir da trombina (sendo a trombina atualmente
considerada uma molécula pró-inflamatória), favorecendo a adesão e migração
celular. Adicionalmente, plaquetas ativadas são importante origem de mediadores
inflamatórios, pois secretam uma série de substâncias que promovem reação
vascular, quimiotaxia leucocitária e ativação da célula endotelial (Esmon et al., 1999;
Licari; Kovacic, 2009).
59
Os testes laboratoriais de rotina da coagulação (tempo de tromboplastina
parcial ativado – TTPa, tempo de protrombina – TP, contagem plaquetária,
fibrinogenemia, tempo de sangramento in vivo e tempo de coagulação ativada)
permanecem como principal meios diagnósticos para pacientes com distúrbios
hemostáticos. Baseados no novo modelo celular da coagulação, onde a expressão
celular do fator tecidual é o maior iniciador da hemostasia in vivo, porém, é clara a
conceituação da característica didática e que expressa àquelas alterações in vitro
(como fora desenvolvido pelos pesquisadores ao longo dos anos) que estes exames
representam (Donahue; Otto, 2005).
Exames mais acurados como a tromboelastografia, buscam avaliar
dinamicamente alterações do sistema hemostático (hipercoagulabilidade ou
hipocoagulabilidade) naqueles pacientes com síndromes inflamatórias sistêmicas. O
mesmo surge para precisar as alterações da cascata de coagulação no paciente in
vivo, favorecendo a acurácia do diagnóstico, o tratamento precoce e
consequentemente a possibilidade de redução da taxa de morbimortalidade (Schaer;
Epstein, 2009). Publicações recentes em medicina veterinária revelam, em estudos
iniciais, os mesmos achados encontrados em seres humanos, onde pacientes com
inflamação sistêmica desenvolvem hipercoagulabilidade (Machado et al., 2004;
Donahue; Otto, 2005).
A ampla ativação da coagulação é creditada primariamente pelo aumento da
liberação de substâncias pró-coagulantes como o fator tecidual, a trombina e a
fibrina. Concomitantemente a hipercoagulabilidade é favorecida pela inibição dos
três maiores sistemas anticoagulantes do organismo: a proteína C ativada, a
antitrombina e o inibidor da via do fator tecidual. Em associação, há supressão da
fibrinólise por meio da diminuição do ativador de plasminogênio tecidual e aumento
do inibidor do ativador de plasminogênio – 1 (Hopper; Bateman, 2005; Licari;
Kovacic, 2009).
O sistema fibrinolítico é responsável pela limitação da formação do coágulo
estável de fibrina no leito vascular agredido, permitindo o isolamento e posterior a
reperfusão tissular após remissão do processo inflamatório local. Atua por meio de
substâncias anticoagulantes como a antitrombina (atribuída atualmente a efeitos
60
antiinflamatórios), o complexo proteína C – proteína S e inibidor da via do fator
tecidual (Jain, 1993; Becker, 2005;).
Inevitavelmente após a agressão vascular, enzimas ativas da coagulação
ganham a circulação, mas não encontram membranas pró-coagulantes para se
ligarem, acoplando-se por fim aos anticoagulantes presentes nas superfícies
endoteliais. Entre as moléculas anticoagulantes, a trombomodulina liga-se com a
trombina, assim como o inibidor da via do fator tecidual (principal inibidor da via do
fator tecidual) liga-se ao complexo fator tecidual / fator VIIa, ao fator Xa (via comum)
e com a heparina, uma vez que este trata-se de uma serina protease multivalente
(DelGiudice; Withe, 2009; Smith, 2009).
Como cofator da proteína S, a proteína C é ativada pela ligação da trombina
com a trombomodulina inibindo a ação do fator Va e VIIIa, prevenindo maior
produção de trombina. É bem determinada que a síntese e expressão de
substâncias pró-coagulantes (fator tecidual) e antitrombóticas (trombomodulina,
inibidor da via do fator tecidual) estão mais concentradas no território microvascular
(Smith, 2009).
Historicamente pouco estudada em medicina veterinária, a fisiopatologia da
coagulação atualmente vem sendo amplamente pesquisada com o objetivo principal
de determinar os efeitos dinâmicos in vivo das alterações hemostáticas em animais
com síndromes inflamatórias sistêmicas (Donahue; Otto, 2005; Hopper; Bateman,
2005; Schaer; Epstein, 2009).
4.6 CONCLUSÃO
Baseado nos fatos descritos em numerosos estudos no decorrer de décadas, o
atual entendimento da estrita inter-relação entre o processo de coagulação,
trombose e inflamação, enseja novas pesquisas, mas já possibilita meios
diagnósticos mais precisos e tratamentos mais eficazes. Como a patofisiologia dos
distúrbios da coagulação é similar no homem e nos animais, a medicina veterinária
tem realizado cada vez mais pesquisas em parceria com a medicina com o intuito de
melhor compreender as alterações dinâmicas da coagulação causadas por diversas
61
enfermidades que cursam com inflamação sistêmica para realizar diagnósticos
precoces que resultem em tratamentos simples, racionais e eficazes.
4.7 REFERÊNCIAS
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64
5 CAPÍTULO 2 – SUMÁRIO DO CAPÍTULO
5.1 TÍTULO........................................................................................................... 66
5.2 RESUMO........................................................................................................ 66
5.3 ABSTRACT.................................................................................................... 67
5.4 INTRODUÇÃO............................................................................................... 68
5.5 MATERIAL E MÉTODO................................................................................. 70
5.5.1 Pacientes.................................................................................................... 70
5.5.2 Critérios de inclusão................................................................................. 71
5.5.3 Coleta de amostra..................................................................................... 72
5.5.4 Tempo de sangramento de mucosa........................................................ 74
5.5.5 Análise estatística..................................................................................... 74
5.6 RESULTADOS............................................................................................... 74
5.7 DISCUSSÃO.................................................................................................. 80
5.8 CONCLUSÃO................................................................................................. 84
5.9 REFERÊNCIAS.............................................................................................. 84
6.0 ANEXO........................................................................................................... 89
65
5.1 TÍTULO
COAGULOGRAMA EM CADELAS COM PIOMETRA E SÍNDROME DA
RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA (SRIS)
(Coagulogram in bitches with pyometra and systemic inflammatory response
syndrome – SIRS)
GONÇALVES, R.P.M.
1
, WOUK, A. F. P. F.
2
1
Mestrando do Programa de Pós-Graduação em Ciências Veterinárias – UFPR
2
Professor Titular do Departamento de Medicina Veterinária – UFPR
Endereço para correspondência: Rua dos Funcionários, n
o
1540. Programa de Pós-
Graduação em Ciências Veterinárias. Curitiba, PR. CEP: 80035-050, Brasil. Fone:
(041) 3350-5621. E-mail: [email protected]
5.2 RESUMO
A piometra é uma enfermidade causada por infecção bacteriana intra-uterina com
possibilidade de quadros bactêremicos e toxêmicos, sendo já determinado que suas
repercussões sistêmicas favorecem a sepse. Conceitualmente definida pela
ocorrência de uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SRIS)
desencadeada por uma infecção, a sepse é a principal causa de mortes em animais.
Os distúrbios hemostáticos estão entre os prováveis responsáveis pelas disfunções
orgânicas e alta taxa de mortalidade nestes pacientes. A determinação da presença
das disfunções hemostáticas em cadelas com piometra e SRIS não é prática
hospitalar difundida na medicina veterinária, podendo ser realizada por meio de
diferentes exames. O presente estudo objetivou caracterizar as alterações
hemostáticas em cadelas com piometra e SRIS por meio de exames clínico-
66
laboratoriais que configuram o coagulograma. Os exames de plaquetometria,
fibrinogenemia, tempo de coagulação ativada, de sangramento de mucosa, de
protrombina e de tromboplastina parcial ativada foram avaliados em cadelas sadias
e com piometra e SRIS. Estatisticamente observou-se diferença do tempo de
tromboplastina parcial ativada entre as cadelas sadias e enfermas. Duas cadelas
com piometra e SRIS apresentaram coagulação intravascular disseminada
evidenciada pelo coagulograma e vieram a óbito. Os resultados encontrados
salientam a necessidade de inclusão do coagulograma como exame a ser utilizado
em cadelas com piometra.
Palavras-chave: coagulação, fibrinólise, endotoxemia, inflamação, sepse
5.3 ABSTRACT
Pyometra is a disorder caused by a bacterial infection in the uterus with the
possibility of the development of a bacteremic and toxemic processes and, it has
been already determined that its systemic repercussions favor sepsis. Conceptually
defined as “the occurrence of a systemic inflammatory response syndrome (SIRS)
triggered by an infection”, sepsis is the main cause of death in animals. The
hemostatic disorders are likely the main reason for organ dysfunction and high
mortality in this patients. The determination of the presence of a haemostatic
dysfunction in dogs with pyometra and SIRS is not a hospital routine and can be
performed by different tests. This study aimed to characterize the haemostatic
abnormalities in dogs with pyometra and SIRS through clinical and laboratory tests
that form the coagulogram. The platelets count, fibrinogenemia, activated clotting
time, bleeding from mucosa, prothrombin and activated partial thromboplastin time
67
were evaluated in healthy dogs as well as in those that presented pyometra and
SIRS. The results showed statistically significant difference in partial thromboplastin
time between healthy and sick dogs. Two bitches presenting pyometra and SIRS
showed disseminated intravascular coagulation evidenced by the coagulogram and
died. These results highlight the importance of the inclusion of the coagulogram test
in bitches with pyometra.
Key words: coagulation, fibrinolysis, endotoxemy, inflammation, sepsis
5.4 INTRODUÇÃO
Cadelas são conduzidas com frequência aos hospitais veterinários com
enfermidades do sistema geniturinário, em particular com infecções uterinas ou a
denominada piometra. Sua etiopatogenia se deve a infecção bacteriana intra-uterina
com acúmulo de pus em seu lúmen acometendo principalmente cadelas que
cronicamente apresentaram hiperplasia endometrial cística (HEC) em consequência
da persistência de corpo lúteo cístico e produção contínua de progesterona. Não é
observada predisposição racial, sendo principalmente prevalente em cadelas de
meia idade a idade avançada, sobretudo aquelas acima de seis anos (Trasch et al.,
2003; Ettinger; Feldman, 2004; Fossum et al., 2005; Smith, 2006; Pretzer, 2008).
Estes animais geralmente são encaminhados para intervenção cirúrgica de
ovariohisterectomia em caráter emergencial, onde comumente apresentam
importantes alterações hemodinâmicas, de balanço energético e da imunidade
humoral e celular devido à presença de bacteremia e toxemia. A bactéria gram
negativa Escherichia coli é a mais comumente observada (59% a 96%), uma vez
que possui maior afinidade (capacidade de adesão e fixação) pelo endométrio e
miométrio, contribuindo com a elevada possibilidade de evolução para quadros
bactêremicos e toxêmicos e por consequência favorecendo o óbito em virtude do
acometimento multissistêmico progressivo (Faldyna et al., 2001; Trasch et al., 2003;
Smith, 2006; Slatter, 2007; Pretzer, 2008; Verstegen et al., 2008).
68
Está bem determinado que as alterações sistêmicas provocadas pela
piometra favorecem o estabelecimento da sepse, conceitualmente definida pela
ocorrência de uma Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SRIS)
desencadeada por uma infecção (Brady; Otto, 2001; Ettinger; Feldman, 2004;
Knobel, 2006; Fransson et al., 2007; Hagman et al., 2009).
A sepse é a principal causa de mortes em seres humanos e animais, onde a
presença de endotoxemia com perda do equilíbrio entre os mediadores solúveis pró-
inflamatórios e antiinflamatórios representa seu evento patofisiológico principal. O
desencadeamento multi-orgânico da perda da homeostase do sistema hemostático
(de coagulação e fibrinólise) está entre as mais importantes disfunções orgânicas
presentes neste tipo de paciente (Hopper; Bateman, 2005; Knobel, 2006; Otto, 2007;
Rau et al., 2007; Hagman et al., 2009).
Recentes estudos salientam a existência da interrelação entre o sistema
inflamatório e o sistema hemostático, sendo importante alvo de pesquisas em
animais e seres humanos sépticos. A intensa agressão endotelial promovida pela
inflamação sistêmica favorece ampla exposição do fator tecidual para o meio
intravascular e consequente iniciação da coagulação segundo o modelo celular da
coagulação. Os diversos mediadores inflamatórios (principalmente as citocinas)
liberados desencadeiam o desequilíbrio entre o sistema de coagulação e fibrinólise,
bem como de seus mecanismos contraregulatórios frente às agressões vasculares.
Lesões e disfunções orgânicas presentes em animais e seres humanos sépticos
favorecendo a síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (SDMO) e o óbito são
creditadas em grande parte à ocorrência de microtromboses vasculares (Hopper;
Bateman, 2005; Fransson et al., 2007; Rau et al., 2007; Williams, 2007; Hess et al.,
2008; Smith, 2009).
A determinação da presença das disfunções hemostáticas no paciente
séptico e cirúrgico sabidamente não é prática hospitalar difundida na esfera da
medicina veterinária, podendo ser realizada por meio de diferentes exames pré-
operatórios. As alternativas diagnósticas são testes in vivo e a coleta de materiais
biológicos como sangue total, soro e plasma, para posteriores análises laboratoriais
(testes in vitro). Os exames de plaquetometria, fibrinogenemia, tempo de coagulação
ativada, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada, entre outros
69
auxiliam a confirmação diagnóstica (Donahue; Otto, 2005; Smith et al., 2005; Thrall,
2006).
A caracterização da prevalência e evolução fisiopatológica dos distúrbios
hemostáticos em cadelas com piometra sob estado séptico carece de estudos,
fomentando a busca por mais informações para seu melhor entendimento. O
reconhecimento dos grupos de risco contribui para a adoção precoce de novos
tratamentos e estudos a fim de se evitar ou minimizar possíveis disfunções do
sistema de coagulação e/ou fibrinolítico.
O objetivo desta pesquisa foi caracterizar as alterações hemostáticas em
cadelas com piometra e possível sepse por meio do coagulograma confrontando
seus achados, com os resultados de cadelas sabidamente sadias.
5.5 MATERIAL E MÉTODO
5.5.1 Pacientes
Para esta pesquisa foram utilizadas 22 cadelas provenientes do serviço de
atendimento clínico-cirúrgico do Hospital Veterinário da Universidade Federal do
Paraná (UFPR), da Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUC – PR) e da
Universidade Tuiuti do Paraná (UTP). Os animais foram igualmente divididos em
dois grupos distintos (11 animais em cada grupo), onde o primeiro grupo (Grupo
Controle) foi formado por cadelas hígidas, enquanto o segundo grupo (Grupo
Doente) por cadelas com piometra e síndrome da resposta inflamatória sistêmica
(SRIS), todas submetidas à intervenção cirúrgica de ovariohisterectomia. Não houve
homogeneidade de raças, idade ou peso das cadelas utilizadas neste estudo; a
Tabela 1 apresenta os dados demográficos de ambos os grupos.
70
TABELA 1 – DADOS DEMOGRÁFICOS INDIVIDUAIS DOS CÃES SADIOS
(GRUPO CONTROLE) E COM PIOMETRA E SRIS (GRUPO DOENTE)
GRUPO CONTROLE GRUPO DOENTE
RAÇA PESO (Kg) IDADE RAÇA PESO (Kg) IDADE
ANIMAL 1 SRD 7, 8 1 ano e meio SRD 12,0 9 anos
ANIMAL 2
Lhasa
Apso
7,5 1 ano e meio Rottweiler 37,0 6 anos
ANIMAL 3 SRD 15,8 3 anos Rottweiler 36,0 9 anos
ANIMAL 4 Poodle 7,0 4 anos Fila 28,0 8 anos
ANIMAL 5 Poodle 6,4 4 anos SRD 5,2 12 anos
ANIMAL 6 Poodle 9,8 2 anos SRD 30,3 7 anos
ANIMAL 7 Bulldog 10,0 1 ano Labrador 25,5 4 anos
ANIMAL 8 SRD 25,8 2 anos SRD 6,8 3 anos
ANIMAL 9 SRD 26,7 2 anos Rottweiler 34,7 2 anos
ANIMAL 10 SRD 13,9 7 anos SRD 6,3 5 anos
ANIMAL 11 Beagle 10,5 8 meses SRD 5,3 4 anos
FONTE: O autor.
5.5.2 Critérios de inclusão
Os critérios de inclusão para o Grupo Controle foram: 1) Confirmação verbal
pelo(s) proprietário(s) da ausência de morbidade dos animais nas últimas 8
semanas; 2) Confirmação de higidez por meio de avaliação clínica com a
determinação de parâmetros fisiológicos como a frequência cardíaca e respiratória,
temperatura retal, estado de hidratação, coloração de mucosas, tempo de repleção
capilar e pulsação periférica (femoral); 3) Avaliação laboratorial de hemograma e
bioquímica (uréia, creatinina, alanina aminotransferase, gama glutamil transferase,
fosfatase alcalina, glicemia e proteínas totais e frações).
Os critérios de inclusão do Grupo Doente foram: 1) Comprovação clínica e
71
72
de imagem (ultrassonografia) da presença de piometra; 2) Suspeição clínica de
sepse por meio dos critérios estabelecidos por Hauptman et al. (1997) para a
presença de SRIS em cães (frequência cardíaca > 120 batimentos por minutos;
frequência respiratória > 20 respirações por minuto; temperatura retal < 38,1ºC ou >
39,2ºC; leucometria global < 6.000/µL ou > 16.000/µL ou mais de 3% de neutrófilos
bastonetes). Para inclusão no referido grupo o animal deveria ter pelo menos dois
destes critérios acrescido à inexistência de qualquer tratamento medicamentoso
prévio. Em ambos os grupos as cadelas deveriam possuir no mínimo 5 kg de peso,
assim como todos os exames foram coletados somente de animais que não
sofreram qualquer intervenção terapêutica prévia.
5.5.3 Coleta de amostra
As coletas de sangue foram realizadas por meio de venopunção jugular com
prévio preparo local (depilação e desinfecção com iodopovidona e álcool a 70%) e
inserção de cateter intravenoso (Nipro
®
) para a realização dos exames laboratoriais
de hemograma, bioquímica e coagulograma, sendo dividas em duas etapas. A
primeira etapa consistiu na coleta de sangue com a disposição de 1,8 mL de sangue
em tubo citratado (BD Vacutainer
®
Sodium Citrate - 3,2%) para a realização dos
testes de tempo de protrombina (TP) e de tromboplastina parcial ativada (TTPa),
bem como a disposição de 3,0 mL de sangue em três tubos de hemólise (1,0mL em
cada tubo) para a realização do exame de tempo de coagulação ativada (TCA). A
cronometragem do TCA foi iniciada em exato momento do início da coleta de
sangue e continuada em banho-maria a 37ºC (Labstore
®
; Mod. N321) até o
momento da coagulação do último tubo (momento do encerramento da
cronometragem); os exames de TP e TTPa foram realizados por meio de
coagulômetro (DRAKE
®
; Mod. Quick Timer) utilizando-se do plasma extraído
decorrente da centrifugação (Fanem
®
; Mod. 206 – R) do sangue a 3.500 rpm durante
15 minutos, em no máximo 30 minutos após a coleta.
Para a determinação do TP, foram incubados 50 µL de plasma em cubeta
(cubeta 1) a 37ºC por 5 minutos, a qual continha o misturador necessário para a
realização do teste. Em outra cubeta (cubeta 2), adicionaram-se 100 µL do reagente
(TP CLOT – BIOS Diagnóstica
®
), sendo também incubada a 37ºC por 5 minutos.
73
Após o tempo de incubação, 100 µL do reagente da cubeta 2 foram transferidos para
a cubeta 1 com imediata leitura pelo coagulômetro (formação do coágulo de fibrina).
Para a determinação do TTPa, foram incubados 50 µL de plasma e 50 µL do
reagente (TTPa CLOT – BIOS Diagnóstica
®
) em cubeta (cubeta 3) a 37ºC por 5
minutos, a qual continha o misturador necessário para a realização do teste. Em
outra cubeta (cubeta 4), adicionaram-se 50 µL de cloreto de cálcio (TTPa CLOT –
BIOS Diagnóstica
®
), também sendo incubado a 37ºC por 5 minutos. Após o tempo
de incubação foram transferidos 50 µL a solução da cubeta 4 para a cubeta 3 com
imediata leitura pelo coagulômetro (formação do coágulo de fibrina).
Na segunda etapa realizou-se a coleta de 4,0 mL de sangue para disposição
em tubos contendo o anticoagulante ácido etilenodiaminotetracético – EDTA (Plastic
BD Hemogard
®
) para a realização dos exames de hemograma, plaquetometria e
dosagem de fibrinogênio. O hemograma foi realizado por método automatizado
(Roche Hematology
®
; Mod. Abx) de contagens celulares e com diferenciação celular
por meio da microscopia óptica de esfregaço sanguíneo corado com Panótico
®
; a
plaquetometria fora realizada por meio de contagem em câmara de Neubauer
(diluição de 20 µL de sangue em 1,98 mL de hidróxido de amônio a 10%) e
confirmada no esfregaço sanguíneo pela estimativa em microscopia óptica; o
fibrinogênio sérico foi mensurado em refratomêtro (Biobrix
®
) após precipitação pelo
calor (3 minutos à 56ºC) em banho-maria (Labstore
®
; Mod. N321).
Também foram coletados e dispostos em tubos sem anticoagulante (Serum
BD Hemogard
®
) 5 mL de sangue para a realização automatizada da mensuração
dos exames bioquímicos (uréia, creatinina, alanina aminotransferase, gama glutamil
transferase, fosfatase alcalina, glicemia e proteínas totais e frações) por método
colorimétrico (DRAKE
®
; Mod. Quick Lab II). O valor correspondente à globulina foi
obtido através da diferença entre os resultados da proteína total e da albumina. A
obtenção de soro para as análises bioquímicas foi realizada através da
centrifugação (Fanem
®
; Mod. 206 – R) do sangue a 3.000 rpm durante 5 minutos
logo após a coleta.
A avaliação clínica, inclusão dos animais no estudo e obtenção do material
biológico para os respectivos exames foram realizadas em momento único.
5.5.4 Tempo de sangramento de mucosa
O teste do tempo de sangramento in vivo foi efetuado anteriormente às
coletas de sangue, sendo este o primeiro exame realizado. O mesmo foi realizado
por meio de incisão em mucosa oral em região paralela aos dentes, incisivo e canino
superior direito, após preparo do local. Foram utilizados digluconato de clorexidina a
0,12% para anti-sepsia local, gaze para contenção da saliva e dispositivo
automatizado (Accu-Chek – ROCHE
®
) para a produção de incisão com 5 mm de
dimensão. No momento da incisão o cronômetro foi acionado com concomitante
absorção a cada 5 segundos do sangue extravasado por meio de papel de filtro
(Melita
®
), porém sem que houvesse contato com a lesão. O cronômetro era
interrompido imediatamente após a cessação do sangramento correspondendo ao
tempo de sangramento.
5.5.5 Análise estatística
Os resultados são demonstrados por meio de estatística descritiva
(porcentagem em valores aproximados e descrição tabular), assim como a análise
estatística das medições clínicas e laboratoriais foi realizada empregando-se o teste
– t de Student por meio do software Excel (Microsoft
®
), sendo os dados
considerados significativos quando p<0,05.
Esta pesquisa foi analisada e aprovada na Comissão de Ética no Uso de
Animais (CEUA SCA) do Setor de Ciências Agrárias da Universidade Federal do
Paraná (UFPR) sob protocolo número 024/2008.
5.6 RESULTADOS
De acordo com os resultados das avaliações clínicas de frequência cardíaca,
frequência respiratória e temperatura corporal periférica, somente a frequência
cardíaca apresentou diferença estatisticamente significante entre o grupo controle e
o doente.
74
Sete animais (63%) do grupo doente (piometra e SRIS) apresentaram
valores superiores a 120 bpm, enquanto no grupo controle este valor foi de 27%
(três animais). Todos os animais (100%) do grupo doente e 81% do grupo controle
apresentaram frequência respiratória acima de 20 rpm, respectivamente,
acarretando em médias elevadas de ambos os grupos. Sete animais (63%) do grupo
doente apresentaram temperaturas condizentes com os critérios estabelecidos por
Hauptman et al. (1997), enquanto que todos os animais do grupo controle
apresentaram valores normais da temperatura corpórea. A Tabela 2 apresenta as
médias, os desvios padrões e o valor de p da avaliação clínica (frequência cardíaca,
respiratória e temperatura corporal) de ambos os grupos.
TABELA 2 – MÉDIA E DESVIOS PADRÕES DOS CRITÉRIOS CLÍNICOS DE
INCLUSÃO NA AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS GRUPOS DE CÃES SADIOS
(CONTROLE) E COM PIOMETRA E SRIS (DOENTE)
MÉDIA ± DESVIO PADRÃO
GRUPO CONTROLE GRUPO DOENTE Valor de P *
FC 114,8 ± 17,2 134,0 ± 29,2 0,02
FR 36,0 ± 12,5 43,1 ± 14,3 0,06
TºC 38,8 ± 0,2 38,3 ± 1,1 0,12
Resultados estatisticamente significantes estão representados por valores de P em negrito
* Teste - t de Student
FC: Frequência cardíaca; FR: Frequência respiratória; TºC: Temperatura corporal periférica em graus
Celsius
No exame laboratorial de hemograma, todos os resultados do eritrograma
(total de eritrócitos, hematócrito, hemoglobinemia e concentração de hemoglobina
globular média – CHGM), com exceção ao volume globular médio – VGM,
apresentaram diferença estatística (p<0,05) entre os dois grupos. Todos os animais
(100%) do grupo controle apresentaram médias dos exames dentro dos valores de
normalidade esperados para a espécie, enquanto o grupo doente apresentou
médias inferiores aos valores de normalidade somente nos exames de
hemoglobinemia e CHGM.
75
Similar ao observado no eritrograma dos animais do grupo controle, todos os
resultados do leucograma (leucometria global – LG, total de segmentados
neutrófilos, bastonetes e metamielócitos, linfócitos, eosinófilos, monócitos e
basófilos) apresentaram resultados (individuais e médias) dentro dos valores de
normalidade. No grupo doente foram observadas médias acima dos valores de
normalidade em quase todos os resultados, com exceção às médias das contagens
celulares dos linfócitos, eosinófilos e basófilos, proporcionando ausência de
diferença estatística (p>0,05) somente nestes últimos. Apesar da média em valores
absolutos do segmentado metamielócito se apresentar elevada no grupo doente,
não houve diferença significativa entre os grupos.
Entre os animais do grupo doente, 100% apresentaram resultados alterados
da leucometria global, estando dois animais (18%) leucopênicos e nove animais
(81%) com leucocitose. Nas contagens celulares de neutrófilos segmentados,
bastonetes e metamielócitos os resultados alterados (aumento da contagem celular)
ocorreram respectivamente em 63%, 100% e 9% dos animais.
Não houve diferença significativa na plaquetometria dos dois grupos
estudados, porém sendo observado trombocitopenia em um animal (9%) do grupo
controle e em sete animais (63%) do grupo doente. Ambas as médias se
apresentaram dentro dos valores de normalidade. Na fibrinogenemia também houve
resultados normais para as médias de ambos os grupos proporcionando ausência
de diferença estatística. A Tabela 3 apresenta as médias, desvios padrões e nível de
significância dos resultados dos exames de hemograma, plaquetometria e
fibrinogenemia de ambos os grupos.
TABELA 3 – MÉDIA E DESVIOS PADRÕES DOS RESULTADOS DOS EXAMES
DE HEMOGRAMA, PLAQUETOMETRIA E FIBRINOGENEMIA EM CÃES SADIOS
(CONTROLE) E COM PIOMETRA E SRIS (DOENTE)
MÉDIA ± DESVIO PADRÃO
VALOR DE
REFERÊNCIA*
GRUPO
CONTROLE
GRUPO DOENTE
Valor
de P **
76
ERITRÓCITOS (5,5 - 8,5 milhões/µL) 7,3 ± 0,8 6,0 ± 1,4 0,01
HEMATÓCRITO (37 - 55%) 49,8 ± 4,4 37,5 ± 7,3 <0,0001
HEMOGLOBINEMIA (12 - 18g/dL) 16,5 ± 2,2 11,3 ± 2,3 <0,0001
VGM (60 - 77 fL) 67,9 ± 6,5 62,7 ± 7,3 0,08
CHGM (32 - 36%) 33,2 ± 2,5 30,1 ± 2,8 0,01
LEUCOMETRIA
GLOBAL
(6.000 - 16.000/µL) 10366,6 ± 1572,6 30691,6 ± 31146,8 0,02
SEGMENTADOS (3.000 - 11500/µL) 6647,6 ± 1785,9 17529,5 ± 19230,3 0,03
BASTONETES (0 - 300/µL) 75,5 ± 137,2 7343,8 ± 9044,3 0,01
METAMIELÓCITOS (0/µL) 0 ± 0 55,1 ± 155,2 0,17
LINFÓCITOS (1.000 - 4.800/µL) 2646,0 ± 1038,9 2114,4 ± 1266,4 0,17
EOSINÓFILOS (100 - 1.250/µL) 794,0 ± 599,1 469,9 ± 516,1 0,06
MONÓCITOS (150 - 1.350/µL) 583,9 ± 433,0 3162,0 ± 4086,3 0,02
BASÓFILOS (Raros/µL) 0 ± 0 0 ± 0 –
PLAQUETOMETRIA (200.000 - 500.000/mL) 246,5 ± 75,1 243,2 ± 139,9 0,14
FIBRINOGENEMIA (100 - 500mg/dL) 325,0 ± 195,9 375,0 ± 191,2 0,33
* FONTE: THRALL (2006).
** Teste - t de Student
Resultados estatisticamente significantes estão representados por valores de P em negrito
VGM: Volume globular médio; CHGM: Volume de hemoglobina globular média.
Os resultados encontrados nos exames bioquímicos de uréia e creatinina
não apresentaram diferença estatística significativa entre os dois grupos. A média
dos valores da creatinina dos animais do grupo doente, porém, apresentou-se acima
do valor de referência para e espécie. Apesar de valores médios dentro da
normalidade, três animais (27%) apresentaram uréia elevada, estando os mesmos
também azotêmicos (creatinina elevada concomitantemente). Os animais do grupo
controle apresentaram todos os resultados dentro dos valores de normalidade. Nos
exames de alanina aminotransferase – ALT e fosfatase alcalina – FA foram
encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os dois grupos. Os
resultados individuais e a média da ALT estiveram dentro da normalidade, porém
houve expressiva média elevada da FA nos animais do grupo doente. Não houve
diferença significativa (p>0,05) entre as médias dos resultados das dosagens de
GGT, porém três (27%) e dois (18%) animais do grupo controle e doente,
respectivamente apresentaram resultados elevados.
77
Foi observado hiperglicemia em um (9%) animal do grupo controle e em dois
animais (18%) do grupo doente; dois animais apresentaram hipoglicemia no grupo
doente, caracterizando, portanto, 45% do total (cinco animais) com alterações de
resultados na glicemia, porém não existindo diferença significativa entre os dois
grupos.
Houve diferença estatística (p<0,05) entre todas as médias dos resultados
dos exames de proteína total e frações (albumina e globulina), onde somente as
médias da proteína total de ambos os grupos se apresentaram dentro dos limites
esperados para a espécie. A hipoalbuminemia foi presente em oito animais (72%) do
grupo doente e em nenhum animal do grupo controle.
As médias dos resultados da globulina apresentaram diminuição e aumento
nos animais do grupo controle e doente respectivamente. Cinco animais (45%) do
grupo controle apresentaram hipoglobulinemia, enquanto sete animais (63%) do
grupo doente apresentaram hiperglobulinemia. A Tabela 4 apresenta as médias,
desvios padrões e nível de significância dos exames bioquímicos utilizados neste
estudo de ambos os grupos.
TABELA 4 – MÉDIA E DESVIOS PADRÕES DOS RESULTADOS DOS EXAMES
BIOQUÍMICOS REALIZADOS EM CÃES SADIOS (CONTROLE) E COM PIOMETRA
E SRIS (DOENTE)
MÉDIA ± DESVIO PADRÃO
VALOR DE
REFERÊNCIA*
GRUPO
CONTROLE
GRUPO DOENTE
Valor
de P **
ALBUMINA (2,6 - 3,3g/dL) 3,4 ± 0,2 2,1 ± 0,6 <0,0001
ALT (10 - 80UI/L) 60,5 ± 37,6 26,8 ± 15,1 0,01
CREATININA (0,5 - 1,5mg/dL) 1,14 ± 0,17 1,6 ± 1,1 0,09
FA (20 - 156UI/L) 66,9 ± 45,3 246,6 ± 144,3 0,001
78
GGT (1,0 - 10UI/L) 8,8 ± 5,3 7,0 ± 6,3 0,2
GLICOSE (60 - 110mg/dL) 94,8 ± 19,7 86,8 ± 20,6 0,24
GLOBULINA (2,7 - 4,4g/dL) 2,6 ± 0,7 5,0 ± 1,2 <0,0001
PROTEÍNA TOTAL (6,0 - 8,0g/dL) 6,0 ± 0,7 7,1 ± 1,0 0,001
URÉIA (21,4 - 59,9mg/dL) 27,3 ± 15,8 42,3 ± 29,9 0,09
* FONTE: THRALL (2006); Laboratório de análises clínicas da Pontifícia Universidade Católica do
Paraná (PUC – PR).
** Teste - t de Student
Resultados estatisticamente significantes estão representados por valores de P em negrito
ALT: Alanina aminotransferase; FA: Fosfatase alcalina; GGT: Gama glutamil transferase.
O tempo de coagulação ativada (TCA) não apresentou diferença estatística
(p>0,05) entre os dois grupos, onde suas médias permaneceram com valores no
intervalo de normalidade. Quatro animais (36%), porém, e um (9%) animal do grupo
controle e doente, respectivamente, apresentaram aumento do tempo de
coagulação.
Nenhum animal de ambos os grupos apresentou resultado acima do valor de
referência para o teste do tempo de sangramento de mucosa, porém ocorrendo
resultados abaixo do tempo mínimo para o referido teste. Seis animais (54%) do
grupo controle, assim como oito animais (72%) do grupo doente apresentaram
resultados inferiores ao limite mínimo para o teste; não houve diferença significativa
entre os grupos.
Entre os exames de TP e TTPa, somente foi observada significância
estatística no segundo (p=0,001) entre os dois grupos. Cinco animais (45%)
apresentaram o TTPa elevado no grupo doente, enquanto nenhum animal
apresentou resultado alterado no grupo controle. As médias de ambos os grupos,
porém, se apresentaram dentro da normalidade para ambos os grupos.
Ambas as médias do exame de TP também permaneceram no intervalo de
referência para a espécie, porém havendo um animal (9%) do grupo controle e
quatro animais (36%) do grupo doente com elevação no resultado do TP. A Tabela 5
apresenta as médias e desvios padrões, bem como o nível de significância dos
exames de coagulação entre os grupos controle e doente.
79
TABELA 5 – MÉDIA E DESVIOS PADRÕES DOS RESULTADOS DOS EXAMES
DE COAGULAÇÃO REALIZADOS EM CÃES SADIOS (CONTROLE) E COM
PIOMETRA E SRIS (DOENTE)
MÉDIA ± DESVIO PADRÃO
VALOR DE
REFERÊNCIA*
GRUPO
CONTROLE
GRUPO DOENTE
Valor
de P **
TS DE MUCOSA (1,7 - 4,4 minutos) 1,5 ± 0,3 1,4 ± 0,4 0,35
TCA (3 - 12 minutos) 13,3 ± 6,6 9,1 ± 4,0 0,09
TP (5,47 - 8,25 segundos) 8,0 ± 0,6 7,9 ± 1,1 0,48
TTPa (13,5 - 16,7 segundos) 11,7 ± 1,8 15,3 ± 4,0 0,001
* FONTE: SMITH; DAY; MACKIN (2005); THRALL (2006).
** Teste - t de Student
Resultados estatisticamente significantes estão representados por valores de P em negrito
TS DE MUCOSA: Tempo de sangramento de mucosa; TCA: Tempo de coagulação ativada; TP:
Tempo de protrombina; TTPa: Tempo de tromboplastina parcial ativada.
5.7 DISCUSSÃO
Os achados da avaliação clínica do grupo com piometra e supostamente
com SRIS fundamentam os critérios determinados por Hauptman et al. (1997) para a
inclusão de cães com SRIS, onde segundo o autor, os mesmos (frequência
cardíaca, respiratória e temperatura corporal) apresentam 97% de sensibilidade e
64% de especificidade. As alterações clínicas condizentes com os critérios de
inclusão no grupo dos animais doentes apresentaram-se evidentemente maiores em
comparação ao grupo controle (Hauptman et al., 1997).
O tamanho, a idade e a presença em ambiente hospitalar são fatores
promotores da diminuição da sensibilidade e especificidade da avaliação,
possivelmente responsáveis pelos achados do grupo controle neste estudo, bem
como favorecedores de erros diagnósticos quando somente da utilização dos
parâmetros clínicos. Com o intuito de impedir falhas diagnósticas, utilizou-se os
critérios estabelecidos por Hauptman et al. (1997) acrescido a confirmação clínica e
de imagem para a ocorrência da infecção uterina, caracterizando o quadro séptico
(Hauptman et al., 1997; Hagman et al., 2009).
80
Os resultados laboratoriais de hemograma do grupo doente encontrados
corroboram a literatura para os achados de hipohemoglobinemia e anemia (45% dos
animais tiveram resultados abaixo dos índices de normalidade na contagem do total
de eritrócitos, 45% com diminuição no valor de hematócrito, 36% do VGM e 63% nos
resultados do CHGM) em cadelas com piometra. O mesmo pôde ser comprovado
por meio da presença de animais leucopênicos ou com leucocitoses neutrofílicas e
desvios nucleares neutrofílicos regenerativos (nove animais ou 81%) ou
degenerativos (dois animais ou 18%) (Faldyna et al., 2001; Ettinger; Feldman, 2004;
Smith, 2006; Thrall, 2006).
Similarmente ao utilizado por Hagman et al. (2009), todas as cadelas com
piometra utilizadas no estudo apresentaram pelo menos três dos cinco critérios para
o diagnóstico de SRIS (45% com três critérios, 9% com quatro critérios e 45% com
os cinco critérios de inclusão) diminuindo a possibilidade de falso-positivos, uma vez
considerada baixa a especificidade dos critérios utilizados (Hauptman et al., 1997;
Hagman et al., 2009).
Os exames hematológicos (hemograma e bioquímico) foram realizados com
intuito da avaliação pré-operatória do grupo controle (cadelas submetidas à cirurgia
de ovariohisterectomia eletiva) para confirmação de higidez, possibilitando, além do
diagnóstico de SRIS nas cadelas com piometra, posterior analogia com a literatura
em relação às alterações dos exames bioquímicos.
A maioria dos resultados encontrados foi consistente com o reportado em
literatura acerca de pacientes sépticos (entre os diversos mecanismos, a ocorrência
de disfunções orgânicas e metabólicas por formação de complexo antígeno -
anticorpo), principalmente por meio da ocorrência de azotemia (27%), hepatopatia
(sete animais ou 63% com resultado elevado da FA e hipoalbuminemia), alterações
glicêmicas (quatro animais) e intensa síntese de globulinas (Ettinger; Feldman, 2004;
Smith, 2006; Thrall, 2006; Pretzer, 2008; Verstegen et al., 2008).
Os exames que didaticamente configuram o coagulograma são o tempo de
sangramento de mucosa, o TP e o TTPa, os quais avaliam, respectivamente, a
hemostasia primária e secundária. Outros exames da rotina hospitalar e que
também avaliam ambos os momentos hemostáticos (plaquetometria, tempo de
coagulação ativada e fibrinogenemia) foram acrescentados ao coagulograma
81
possibilitando uma avaliação mais precisa de possíveis distúrbios hemorrágicos nas
cadelas com piometra e SRIS (Wiinberg et al., 2009).
Nenhum animal do estudo apresentou aumento do tempo de sangramento
de mucosa oral, inclusive aqueles (do grupo controle ou doente) que apresentaram
alteração em algum outro exame da hemostasia primária e/ou secundária. Segundo
Fresno et al. (2005) o exame de tempo de sangramento de mucosa oral representa
uma rápida porém inespecífica avaliação dos distúrbios da hemostasia primária,
colocando sua eficácia em questão em virtude de uma sensibilidade controversa.
Para Sato et al. (2000) a mensuração do tempo de sangramento de mucosa
possui vantagens distintas sobre outros métodos de avaliação da hemostasia
primária, porém não ocorrendo publicações do método de repetibilidade para este
teste, sendo seu aspecto mais importante. Segundo o mesmo autor, a análise inter e
intra-observador de repetibilidade demonstraram diferença de pelo menos 80
segundos no resultado final do teste. Diferentes produtos comerciais para a
realização da incisão na mucosa oral, bem como possíveis diferenças raciais
poderiam favorecer tempos de coagulação distintos.
A presença de sete animais (63%) trombocitopênicos no grupo de cadelas
com piometra e SRIS salienta a possibilidade da ocorrência de consumo plaquetário.
Segundo Iba et al. (2007) e Ogura et al. (2007) a trombocitopenia em seres
humanos sépticos corresponde a um importante marcador para o risco de óbito em
decorrência do favorecimento da coagulação intravascular disseminada e disfunção
de múltiplos órgãos. Yilmaz et al. (2008) observaram redução de até 73% dos
valores da contagem plaquetária em modelos caninos de endotoxemia,
caracterizando potencial valor diagnóstico nestes modelos de pacientes.
Wagg et al. (2009) observaram importante relação entre valores baixos de
plaquetas (maiores que 30 x 10
3
/mL e menores que 92 x 10
3
/mL) com concomitante
estado de hipocoagulabilidade determinada pela avaliação do teste de
tromboelastografia em cães admitidos em unidades de terapia intensiva.
Fransson et al. (2007) em seu estudo, porém, demonstrou a inexistência de
correlação entre a contagem plaquetária e a presença de SRIS, bem como, Fresno
et al. (2005) e Smith et al. (2005), demonstraram que não há alterações (e supostas
82
correlações) dos testes dos tempos de coagulação em cães com plaquetometria
igual ou superior a 30 x 10
3
plaquetas /mL de sangue.
Dois animais (18%) do grupo doente apresentaram hiperfibrinogenemia,
proporcionando ausência de significância estatística ou médias discrepantes entre
os grupos estudados. Segundo Wagg et al. (2009) o aumento sérico do fibrinogênio
foi significativamente consistente com estados de hipercoagulação por meio do
exame de tromboelastografia em cães. Aumentos séricos do fibrinogênio estão
principalmente correlacionados com o favorecimento de processos trombóticos,
porém é sabido que sua mensuração isolada apresenta baixa sensibilidade para a
determinação de possíveis distúrbios hemostáticos.
As elevações dos testes de TCA (via intrínseca) dos animais de ambos os
grupos foram confirmadas por repetição dos testes, porém sendo observada maior
prevalência do aumento do tempo de coagulação no grupo controle. A
heterogeneidade dos animais (raça, peso e idade) utilizados no estudo associado à
presença de alteração isolada do teste de TCA no grupo controle (em todos os
animais) pode ter contribuído para os resultados encontrados. Segundo O’Kelley et
al. (2009), porém, possíveis casos de hemorragia e necessidade transfusional
alogênica trans e pós-operatória de pacientes com diáteses hemorrágicas poderiam
ser evitados por meio de exames pré-operatórios que avaliassem o sistema
hemostático.
O animal do grupo controle com aumento do tempo de protrombina (via
extrínseca), somente apresentou a hiperfibrinogenemia concomitantemente, onde os
outros exames de coagulação (TCA e contagem plaquetária) não apresentaram
alterações que permitiram suspeitar da possibilidade de diátese hemorrágica. As
alterações encontradas no exame do TTPa (via intrínseca) no grupo doente
salientam a possibilidade da presença de coagulopatia nestes pacientes. A elevação
do TTPa e trombocitopenia (um animal), do TP, do TTPa e trombocitopenia (um
animal), do TP, TTPa, trombocitopenia e aumento do TCA (um animal) no grupo
doente fortemente indicam, segundo Wiinberg et al. (2009) a presença de
coagulação intravascular disseminada (CID).
Donahue et al. (2005) reforça a presença de estados de hipocoagulação
quando de elevações nos exames de TP e TTPa, ressaltando que momentos
83
tromboembólicos ou mesmo de hipocoagulabilidade em cães com CID são
interpostos, dificultando o diagnóstico mais acurado do distúrbio hemostático,
inclusive no exame de tromboelastografia. O mesmo autor ressalta que valores
reduzidos dos testes de TP e TTPa não determinam a presença de estados de
hipercoagulação, os quais favorecem doenças tromboembólicas.
Duas cadelas ou 18% (animal 5 e 11 nas tabelas) com piometra e SRIS
(grupo doente) que apresentaram exames compatíveis com CID vieram a óbito nas
primeiras 24 horas após a cirurgia de ovariohisterectomia, corroborando os achados
de Wiinberg et al. (2009) que descreve acentuada taxa de morbimortalidade de cães
que apresentam alterações dos resultados dos exames de coagulação compatíveis
com a CID (elevações nos testes de TP e TTPa e trombocitopenia por exemplo).
5.8 CONCLUSÃO
Os exames que compõem o coagulograma, acrescido aos demais testes da
coagulação, devem ser empregados na rotina hospitalar para o diagnóstico de
diáteses hemorrágicas, principalmente em cães sabidamente de grupos de risco. Os
resultados observados neste trabalho corroboram a literatura quanto à importância
de tornar este um exame de rotina na medicina veterinária, especialmente para
aqueles animais sob graves doenças.
Ressalta-se, porém, que o exame de coagulograma contribui para a
determinação de cães com déficits de coagulação (congênitos) ou que apresentem
estados avançados de CID (hipocoagulabilidade). Possíveis disfunções
hemostáticas favorecedoras de trombose (estado de hipercoagulabilidade),
consequentemente, não foram evidenciadas.
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OGURA, H., GANDO, S., IBA, T., EGUCHI, Y., OHTOMO, Y., OKAMOTO, K.,
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2008.
88
6.0 ANEXO
TABELA 6 – RESULTADOS INDIVIDUAIS DOS CRITÉRIOS CLÍNICOS DE
INCLUSÃO NA AVALIAÇÃO CLÍNICA DOS GRUPOS DE CÃES SADIOS
(CONTROLE) E COM PIOMETRA E SRIS (DOENTE)
GRUPO CONTROLE GRUPO DOENTE
FC (bpm) FR (rpm) T(
0
C) FC (bpm) FR (rpm) T(
0
C)
ANIMAL 1 140 42 38,9 192 44 39,2
ANIMAL 2 116 38 38,6 126 72 38,1
ANIMAL 3 90 20 38,8 100 48 38,8
ANIMAL 4 112 20 38,3 154 40 38,0
ANIMAL 5 132 54 38,9 144 24 37,2
ANIMAL 6 108 47 38,9 132 54 39,7
ANIMAL 7 120 24 38,9 100 24 39,5
ANIMAL 8 92 26 38,9 104 30 39,7
ANIMAL 9 124 36 39,2 104 60 38,4
ANIMAL 10 96 26 38,6 160 44 36,5
ANIMAL 11 108 52 38,6 160 44 36,5
FONTE: O autor.
FC: Frequência cardíaca; FR: Frequência respiratória; TºC: Temperatura corporal periférica em graus
Celsius.
89
TABELA 7 – RESULTADOS INDIVIDUAIS DOS EXAMES DE HEMOGRAMA
(ERITROGRAMA) EM CÃES SADIOS (CONTROLE) E COM PIOMETRA E SRIS
(DOENTE)
GRUPO CONTROLE GRUPO DOENTE
Erit Ht Hg VGM CHGM Erit Ht Hg VGM CHGM
ANIMAL 1 7,47 52 18,1 69,6 34,80 7,00 42 12,8 60,0 30,50
ANIMAL 2 6,68 47 16,6 70,30 35,30 6,78 37 12,1 54,60 32,70
ANIMAL 3 6,23 45 16,3 72,23 36,22 5,12 30 9,9 58,60 33,00
ANIMAL 4 7,48 45 14,2 60,20 31,55 4,61 29 8,9 62,90 30,70
ANIMAL 5 9,34 54 16,8 57,82 31,11 5,69 32 9,5 56,20 29,70
ANIMAL 6 7,42 48 14,8 64,69 30,83 4,90 35 12,0 71,42 34,28
ANIMAL 7 7,84 49 15,5 62,5 31,63 8,66 48 14,1 55,42 29,37
ANIMAL 8 6,10 47 16 77 35 7,65 47 15,7 61,40 33,40
ANIMAL 9 7,50 55 19 73 34 7,25 48 13 66,20 27,08
ANIMAL 10 7,04 53 19 75,3 35,80 5,47 40 10,9 73,12 27,25
ANIMAL 11 7,42 45 12,5 60,6 27,8 3,89 29 7,6 76,31 26,20
FONTE: O autor.
Erit: Contagem total de eritrócitos em milhões/µL; Ht: Hematócrito em porcentagem; [Hg]:
Hemoglobinometria em g/dL; VGM: Volume globular médio em fentolitros; CHGM: Concentração de
hemoglobina globular média em porcentagem.
TABELA 8 – RESULTADOS INDIVIDUAIS DOS EXAMES DE HEMOGRAMA
(LEUCOGRAMA) EM CÃES SADIOS (CONTROLE) E COM PIOMETRA E SRIS
(DOENTE)
GRUPO CONTROLE
**
GRUPO DOENTE
**
LG SEG BAS MET LIN EOS MON LG SEG BAS MET LIN EOS MON
AN 1 11700 6201 0 0 4446 351 702 19000 4324 10152 0 1128 188 3008
AN 2 8200 4510 0 0 2870 410 410 62800 27004 22608 0 3140 1256 8792
AN 3 12100 6292 0 0 3025
169
4
1089 44700 29502 7152 0 2682 1341 4023
AN 4 10700 6741 321 0 1819 535 1284 113000 68930 28250 0 2260 0 13560
90
AN 5 7900 4977 0 0 1896 632 395 21600 14472 4968 0 864 216 1080
AN 6 11000 5720 0 0 3520 1650 110 20100 16281 402 0 1809 0 1608
AN 7 9700 5335 291 0 3395 485 194 22600 10170 4746 0 3616 904 3164
AN 8 12300 8733 0 0 1845 1107 615 32200 26404 644 0 4508 322 322
AN 9 9900 6435 0 0 1485 1683 297 20000 10200 5000 0 2800 200 1800
AN 10 12300 9717 0 0 1230 0 1353 1800 576 648 0 360 144 72
AN 11 9900 5148 297 0 3960 198 297 1600 0 352 128 960 0 160
FONTE: O autor.
AN: Animal
LG: Leucometria global; SEG: Contagem total de segmentados neutrófilos; BAS: Contagem total de
segmentados basófilos; MET: Contagem total de segmentados metamielócitos; LIN: Contagem total
de linfócitos; EOS: Contagem total de eosinófilos; MON: Contagem total de monócitos.
* Basófilos não foram observados em ambos os grupos.
** Contagens celulares totais por µL.
TABELA 9 – RESULTADOS INDIVIDUAIS DOS EXAMES BIOQUÍMICOS
(PRIMEIRA PARTE) EM CÃES SADIOS (CONTROLE) E COM PIOMETRA E SRIS
(DOENTE)
GRUPO CONTROLE GRUPO DOENTE
Uréia
*
Crea ALT GGT FA Uréia Crea ALT GGT FA
ANIMAL 1 28,0 1,2 47 3,4 57 11,83 1,09 17,28 9,03 416
ANIMAL 2 35,0 1,2 32 4,0 72 104,94 4,79 30,22 25,16 563
ANIMAL 3 14,0 0,9 31 8,8 83 3,13 0,86 20,01 7,87 192
ANIMAL 4 8,79 1,04 43,47 13,69 38 33,41 2,16 13,48 11,40 328
ANIMAL 5 10,76 1,16 153,78 8,84 17 67,64 2,66 57,72 5,36 278
ANIMAL 6 12,05 1,21 39,69 8,72 27 31,0 1,0 25,0 3,70 88
ANIMAL 7 15,64 1,26 54,84 21,24 29 17,55 1,17 29,24 5,45 242
ANIMAL 8 61,0 1,3 75 6,9 91 51,0 0,67 38,10 5,40 38
ANIMAL 9 40,0 1,5 62 14,5 145 29,25 1,51 11,35 2,69 238
ANIMAL 10 41,9 0,9 29 3,0 41 80,96 1,50 50,58 3,49 276
ANIMAL 11 32,06 1,12 45,36 6,22 157 27,62 1,05 12,50 2,63 122
FONTE: O autor.
Crea: Creatinina em mg/dL ; ALT: Alanina aminotransferase em UI/L; GGT: Gama glutamiltransferase
em UI/L; FA: Fosfatase alcalina em UI/L.
* Em mg/dL.
9393 93 93
91
TABELA 10 – RESULTADOS INDIVIDUAIS DOS EXAMES BIOQUÍMICOS
(SEGUNDA PARTE) EM CÃES SADIOS (CONTROLE) E COM PIOMETRA E SRIS
(DOENTE)
GRUPO CONTROLE GRUPO DOENTE
Glicose
*
PT ALB GLOB Glicose PT ALB GLOB
ANIMAL 1 84 5,0 3,5 1,5 46 7,8 1,77 6,03
ANIMAL 2 92 5,2 3,6 1,6 111 8,8 1,66 7,14
ANIMAL 3 72 5,8 3,8 2 84 7,9 1,17 6,73
ANIMAL 4 90 7,1 3,53 3,57 105 7,3 2,59 4,71
ANIMAL 5 86 7,5 3,69 3,81 86 6,8 2,15 4,65
ANIMAL 6 77 6,5 3,4 3,1 115 6,9 2,8 4,1
ANIMAL 7 81 6,4 3,42 2,98 98 6,3 2,34 3,96
ANIMAL 8 92 6,7 3,5 3,2 83,3 7,4 3,2 4,2
ANIMAL 9 146 5,5 3,7 1,8 96 8,8 2,24 6,56
ANIMAL 10 104 6,1 3,4 2,7 80 6,6 2,73 3,87
ANIMAL 11 104 5,3 2,94 2,36 55 6,4 1,23 5,17
FONTE: O autor.
PT: Proteína total em g/dL; ALB: Albumina em g/dL; GLOB: Globulina em g/dL.
* Em mg/dL.
TABELA 11 – RESULTADOS INDIVIDUAIS DOS EXAMES DE FIBRINOGENEMIA,
TEMPO DE COAGULAÇÃO ATIVADA E PLAQUETOMETRIA EM CÃES SADIOS
(CONTROLE) E COM PIOMETRA E SRIS (DOENTE)
GRUPO CONTROLE GRUPO DOENTE
Fibr TCA Plaq Fibr TCA Plaq
ANIMAL 1 200 8,26 227,5 400 9,2 157
ANIMAL 2 200 11,26 207,5 400 7,3 192,5
ANIMAL 3 200 20,6 160 800 11,3 170
ANIMAL 4 400 10,03 253 400 6,3 311
ANIMAL 5 200 8,03 217 200 21 192
92
ANIMAL 6 300 9 215 100 7,3 336
ANIMAL 7 200 6,3 272 200 9,3 210
ANIMAL 8 400 16,1 420 400 8 115
ANIMAL 9 200 13,4 250 600 7 420
ANIMAL 10 800 15 357,5 200 10 115
ANIMAL 11 600 11,45 214 400 6,3 131
FONTE: O autor.
Fibr: Fibrinogenemia em mg/dL; TCA: Tempo de coagulação ativada em minutos; Plaq:
Plaquetometria - multiplicada por 10
3
/µL.
TABELA 12 – RESULTADOS INDIVIDUAIS DOS EXAMES DE TEMPO DE
SANGRAMENTO DE MUCOSA, TEMPO DE PROTROMBINA E TEMPO DE
TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (COAGULOGRAMA) EM CÃES SADIOS
(CONTROLE) E COM PIOMETRA E SRIS (DOENTE)
GRUPO CONTROLE GRUPO DOENTE
TSM TP TTPa TSM TP TTPa
ANIMAL 1 1,03 8,2 11,2 1,43 7,6 18,6
ANIMAL 2 1,5 6,9 11,7 1,36 8,2 14,4
ANIMAL 3 1,7 7,4 9,9 1,25 7,8 13,1
ANIMAL 4 1,13 7,9 10,9 1,0 7,2 16,7
ANIMAL 5 2 8,2 10,6 1,14 8,5 20,9
ANIMAL 6 2,05 8,2 10,2 2,0 6,1 21,3
ANIMAL 7 1,25 8,1 10,1 1,05 8,9 12,4
ANIMAL 8 2,1 7,8 10,1 2,37 8,2 9,2
ANIMAL 9 1,15 8,2 10,6 1,5 9,2 17,0
ANIMAL 10 1,42 7,6 10,7 2,2 6,0 10,0
ANIMAL 11 2 9,4 10,4 1,22 10,0 18,0
FONTE: O autor.
TSM: Tempo de sangramento de mucosa em minutos; TP: Tempo de protrombina em segundos;
TTPa: Tempo de tromboplastina parcial ativada em segundos.
93
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