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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
COORDENAÇÃO DE ENSINO DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
AVALIAÇÃO DA VELOCIDADE DE PICO
SISTÓLICO NOS DIFERENTES SEGMENTOS DA
ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA FETAL
JOÃO FÉLIX DIAS
CUIABÁ (MT)
JULHO / 2007
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
COORDENAÇÃO DE ENSINO DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
AVALIAÇÃO DA VELOCIDADE DE PICO
SISTÓLICO NOS DIFERENTES SEGMENTOS DA
ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA FETAL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas da Universidade Federal de Mato Grosso, como requisito parcial para
obtenção do título de Mestre em Ciências da Saúde. Área de concentração:
Reprodução Humana e Climatério. Linha de Pesquisa: Medicina Fetal.
JOÃO FÉLIX DIAS
ORIENTADOR: PROFESSOR DOUTOR ANSELMO
VERLANGIERI CARMO
Cuiabá (MT)
JULHO / 2007
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FICHA CATALOGRÁFICA
D541a Dias, João Félix
Avaliação da velocidade de pico sistólico nos
diferentes segmentos da artéria cerebral média fetal /
João Félix Dias. – 2007.
60p. : il. ; color.
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de
Mato Grosso, Faculdade de Ciências Médicas, Pós-
graduação em Ciências da Saúde, Área de concen-
tração: Reprodução Humana e Climatério, Linha de
Pesquisa: Medicina Fetal, 2007.
“Orientação: Prof.º Dr.º Anselmo Verlangieri
Carmo”.
CDU – 616.8:616.13-053.13
Índice para Catálogo Sistemático
1.
Artéria cerebral média
2.
Artéria cerebral média – Pico sistólico – Velocidade
3.
Feto – Artéria cerebral média
4.
Pico sistólico – Velocidade – Artéria cerebral média
5.
Artéria cerebral média – Feto – Dopplervelocimetria
6.
Dopplervelocimetria
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
COORDENAÇÃO DE ENSINO DE PÓS-GRADUAÇÃO
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Reitor: Prof. Dr. Paulo Speller
Pró-Reitora de Pós-Graduação:
Profª. Drª. Marinez Issac Marques
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
Diretor: Prof. Dr. Domingos Tabajara de O. Martins
Coordenador de Ensino de Pós-Graduação:
Prof. Dr. Anselmo Verlangieri Carmo
MESTRADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Colegiado: Prof. Dr. Francisco José Dutra Souto
Profª. Drª. Regilane Matos da Silva
Prof. Dr. Anselmo Verlangieri Carmo
Prof. Dr. José Eduardo Aguilar Nascimento
Prof. Dr. Sebastião Freitas de Medeiros
Relatores da qualificação:
Prof. Dr. José Meirelles Filho
Profª. Drª. Regilane Matos da Silva
CUIABÁ – MATO GROSSO
JULHO/2007
BANCA EXAMINADORA
MESTRANDO: João Félix Dias
ORIENTADOR: Anselmo Verlangieri Carmo
MEMBROS: 1. Prof. Dr. Seizo Miyadahira
2. Prof. Dr. José Eduardo Aguilar Nascimento
"O começo da sabedoria é encontrado na dúvida; duvidando começamos
a questionar, e procurando podemos achar a verdade." (Pierre Abelard)
DEDICATÓRIA
Este trabalho é dedicado a:
Creuza Maria Medeiros, minha querida
esposa e companheira de todos os momentos;
Pedro Augusto Medeiros Dias, meu querido
Primogênito;
João Pedro Medeiros Dias, nosso lindo bebê
Recém-chegado;
Aos meus queridos pais e irmãos.
AGRADECIMENTOS
A Deus pela vida, saúde, disposição e todas as graças que nos permitiram dedicar a
este projeto.
Aos meus pais que, na sua simplicidade, sempre souberam valorizar e incentivar-me
a percorrer este caminho.
À minha família que sempre apoiou e soube aceitar e dividir o precioso tempo
dedicado ao desenvolvimento deste trabalho.
Especial agradecimento ao meu orientador, Professor doutor. Anselmo Verlangieri
Carmo, pela paciência, apoio, atenção, divisão de seu precioso tempo disponível com
sua família nos finais de semana e feriados. Pelo conhecimento e experiência de vida
compartilhada.
A todas as pacientes que aceitaram livremente participar deste estudo, permitindo
que seus fetos fossem avaliados, oferecendo assim o objeto mais valioso deste
trabalho. Nossos sinceros e profundos agradecimentos.
À diretoria do Hospital Geral Universitário (HGU) e ao Departamento de
Ginecologia e Obstetrícia pela cessão da infra-estrutura da instituição.
Aos médicos e enfermeiros do ambulatório de pré-natal do HGU, pelos auxílios
prestados na seleção das pacientes.
Aos acadêmicos Ruthane de Amorim Mazuy e Juliane Falcci de Oliveira do internato
de medicina do HGU que contribuíram com a seleção e convocação para o estudo.
Aos ex-residentes do HGU que contribuíram prestimosamente para a seleção dos
pacientes: Laerte Basso Júnior, Fabíola Lauren de Castro Sulzbacher, Juliana Paula
Louzich Coelho, Morales Fernando Martins Leite, Celso Vargas Reis.
Às secretárias da clínica Fetalcare Simone Verlangieri Carmo e Maura Alves
Martinello pela contribuição na coleta de dados.
À Clínica Clinmed pela cessão do espaço para sua utilização durante a fase de coleta
de dados.
Ao Dr. Wilson de Barros que cedeu toda sua infra-estrutura – Sonodiagnoses- na fase
de coleta. E Candice de Barros, sua filha, ex-acadêmica de medicina do HGU.
Ao Dr. Carlos Eduardo Epaminondas, pelo apoio na fase de coleta.
Aos colegas de atividades docentes do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia do
HGU, pelo apoio dispensado.
A Alexandre Maitelli, pelas substituições na atividade de pré-natal.
A Maria Aparecida Mazzutti, pelo apoio na execução do projeto em suas diversas
fases, pela solicitude, tolerância, e apoio logístico na fase de elaboração do projeto,
na seleção dos pacientes, na fase de escrita da dissertação.
A Ranuce Aziz Ydi, pela substituição na atividade de visita à enfermaria nas quartas-
feiras.
A Paulo Roberto Dutra Leão, pela substituição na atividade de visita à enfermaria
nas segundas- feiras.
À professora Creusa Dal Bó (Universidade de São Paulo) que nos prestou assessoria
na análise estatística, pela solicitude, boa vontade e disposição em nos atender.
E a professora Silvana Meira (Universidade Federal de Mato Grosso), pela
disposição, boa vontade e empenho na assessoria estatística.
Ao Professor doutor José de Souza Nogueira, pelo auxilio e prestimosidade em
relação à interpretação dos fatores físicos associados aos diferentes valores de PSV
encontrados nos diversos segmentos vasculares..
À jornalista e amiga Francisca Medeiros pela revisão do texto.
Aos professores e colegas do mestrado, pelos conhecimentos, carinho e solidariedade
compartilhados.
À Diretoria do Pronto-Socorro de Várzea Grande pela autorização das substituições
dos plantões, na pessoa da Diretora Clínica Maria das Dores Gonçalves Silva.
À Gerência da Policlínica Silvio Curvo do bairro Pascoal Ramos, na pessoa de
Rosana Dias Velasco, pela liberação antecipada das férias, após final da licença sem
ônus para assuntos particulares.
Àqueles que, mesmo anonimamente no exercício de suas funções, contribuíram para
a concretização deste trabalho. Como, por exemplo, ao pessoal do apoio técnico, ao
pessoal da limpeza etc.
À Secretaria da Pós-graduação na pessoa de Ana Paula Campos Ferreira, pelos
esclarecimentos das dúvidas relativas aos trâmites burocráticos da Pós-graduação.
Enfim, a todas àquelas pessoas que, por um lapso de memória não foram citadas, mil
perdões e meu muito obrigado.
SUMÁRIO
Sumário...........................................................................................................................
Lista de Abreviaturas e Siglas ........................................................................................
Lista de Figuras...............................................................................................................
Lista de Tabelas ..............................................................................................................
Lista de Anexos ..............................................................................................................
Resumo ...........................................................................................................................
Abstract...........................................................................................................................
1- INTRODUÇÃO...................................................................................................1
1.1 Aspectos fisiopatológicos da Dopplervelocimetria na
anemia fetal................................................................................................4
1.2 Dopplervelocimetria da artéria cerebral média e o estudo
da anemia fetal...........................................................................................6
1.3 Estudos Dopplervelocimétricos em diferentes segmentos
da artéria cerebral média fetal...................................................................10
2- JUSTIFICATIVA..............................................................................................13
3- OBJETIVOS......................................................................................................16
3.1 Objetivos gerais ..........................................................................................17
3.2 Objetivos específicos ..................................................................................17
4- MATERIAIS E MÉTODOS..............................................................................18
4.1 Casuística:...................................................................................................19
4.1.1 Critérios de inclusão ................................................................................19
4.1.2 Critérios de exclusão................................................................................19
4.1.3 Considerações éticas................................................................................20
4.2. Método:.....................................................................................................20
4.2.1 Cálculo da idade gestacional....................................................................20
4.2.2 Obtenção do sonograma...........................................................................20
4.2.3 Cálculo do pico sistólico de velocidade...................................................21
4.3. Análises estatísticas ..................................................................................23
4.3.1 Cálculo do tamanho da amostra...............................................................23
4.3.2 Comparação entre os diversos segmentos vasculares..............................24
4.3.3 Estudo da variabilidade intra e interobservador ......................................24
5- RESULTADOS .................................................................................................26
6- DISCUSSÕES ...................................................................................................31
6.1 Generalidades..............................................................................................32
6.1.1 Sobre a metodologia empregada..............................................................32
6.1.2 Análise dos N dos trabalhos comparados ................................................33
6.1.3 Análise comparativa das idades gestacionais ..........................................33
6.1.4 Análise dos aparelhos utilizados nos estudos relatados...........................34
6.1.5 Análise estatística realizada nos relatos...................................................34
6.2 Sobre os resultados obtidos.........................................................................35
6.2.1 As medidas do PSV da ACM em seus diferentes segmentos..................35
6.2.2 Análise de variância mista e procedimento de Tukey .............................36
6.2.3 Variabilidade intra e interobservador ......................................................39
6.2.4 Controvérsia na literatura médica do PSV da ACM................................39
6.3 Limitações do estudo ..................................................................................40
6.4 Perspectivas futuras ....................................................................................40
7- CONCLUSÕES.................................................................................................42
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..............................................................44
9- ANEXOS...........................................................................................................56
9.1 Anexo 1- Termo de aprovação da comissão de ética..................................57
9.2 Anexo 2- Termo de consentimento livre e esclarecido...............................58
9.3 Anexo 3- Protocolo B1 de coleta de dados.................................................59
9.4 Anexo 4- Tela de entrada de dados do banco de dados ..............................60
LISTA DE ABREVIATURAS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACM – Artéria cerebral média fetal.
CIUR – Crescimento fetal intra-uterino restrito.
cm – Centímetro.
cm/seg – Centímetro por segundo.
cut off – Ponto de corte.
DHPN – Doença hemolítica perinatal.
D2 – Segmento intermediário 2 da ACM distal.
Doppler – Dopplerfluxometria.
DP – Desvio padrão.
D3 – Segmento distal 3 imediatamente antes da bifurcação da ACM distal.
D1 – Segmento distal 1 logo após a origem da ACM distal.
DUM – Data da última menstruação.
e. g. – Em geral.
ep – Erro padrão.
FIGO – Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia.
g/dl – Grama por decilitro.
Hb – Hemoglobina.
HGU – Hospital Geral Universitário.
IG – Idade gestacional.
IgG – Imunoglobulina G.
IgM – Imunoglobulina M.
IP – Índice de pulsatilidade.
ISBT – Sociedade Internacional de Transfusão de Sangue
MEEP – Múltiplos da estimativa de erro padrão.
MHz – Mega Hertz.
mm – Milímetro.
MoM – Múltiplos da mediana.
OMS – Organização Mundial da Saúde.
P2 – Segmento intermediário 2 da ACM proximal.
LISTA DE ABREVIATURAS
pH – Nível de acidez do meio analisado.
PS – Pico sistólico
PSV – Pico sistólico da velocidade.
P1 – Segmento inicial 1 logo após a origem da ACM proximal.
P3 – Segmento distal 3 imediatamente antes da bifurcação da ACM proximal.
Rh – De fator Rhesus, do sistema de classificação sanguínea pela presença ou não do
antígeno de superfície da hemácia.
Rh+ - Presença antígeno Rh na superfície da hemácia.
ROC – Receiver operator characteristic.
TIU – Transfusão intra-uterina.
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE FIGURAS
Figura 1.
Polígono de Willis e ACM proximal e distal........................................... 21
Figura 2. Segmentos da ACM proximal (P1, P2 e P3) e distal (D1, D2 e D3) para
obtenção do sonograma e cálculo do PSV. .............................................................. 22
Figura 3. Seleção de cinco sonogramas uniformes da ACM para cálculo do PSV (PS
na figura)................................................................................................................... 23
Figura 4. Gráfico do PSV em cm/seg na ACM proximal nos segmentos P1, P2 e P3
versus a idade gestacional em semanas..................................................................... 28
Figura 5. Gráfico do PSV em cm/seg na ACM distal nos segmentos D1, D2 e D3
versus a idade gestacional em semanas.................................................................... 29
Figura 6. Equação de Poiseuille. Fonte: omega.ilce.edu.mx.Data 19/04/2007....... 38
LISTA DE TABELAS
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Média do valor do PSV medido nas 6 localizações diferentes avaliadas na
ACM distal (D) e proximal (P).................................................................................. 27
Tabela 2. Tabela dos coeficientes de correlação de Pearson (r) do PSV da ACM e a
idade gestacional para cada segmento avaliado. ....................................................... 28
Tabela 3. Comparação entre os valores do PSV da ACM obtidos nas 6 localizações
avaliadas. Proximal (P) e distal (D). ........................................................................ 30
Tabela 4. Tabela comparativa dos coeficientes de correlação de Pearson (r) do PSV
da ACM e a idade gestacional no presente estudo e no de ABEL et al 2003.
................................................................................................................................... 36
Tabela 5. Tabela comparativa dos valores dos coeficientes de correlação intra e
interobservador nos estudos comparados. ................................................................ 39
LISTA DE ANEXOS
LISTA DE ANEXOS
Anexo I. Termo de aprovação do comitê de ética em pesquisa do Hospital
Universitário Júlio Müller.......................................................................................... 57
Anexo II. Termo de consentimento livre e esclarecido............................................. 58
Anexo III. Ficha de coleta de dados.......................................................................... 59
Anexo IV. Página de entrada de dados do banco de dados....................................... 60
RESUMO
RESUMO
AVALIAÇÃO DA VELOCIDADE DE PICO SISTÓLICO (PSV) NOS
DIFERENTES SEGMENTOS DA ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA (ACM)
FETAL. Dias, J.F. Dissertação submetida à Coordenação de Pós-Graduação em
Ciências da Saúde da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Federal de
Mato Grosso, como requisito parcial para a obtenção do Título de Mestre em
Ciências da Saúde. Orientador: Professor doutor Anselmo Verlangieri Carmo.
Introdução. O PSV da ACM é parâmetro que atualmente tem se destacado e
substituído a espectrofotometria do líquido amniótico na avaliação da anemia fetal
pela sua praticidade e por se tratar de método não invasivo. A informação de sua
variabilidade nos diversos segmentos da ACM é importante na comparação entre os
diversos estudos e pode ser de utilidade na prática clínica. Objetivos. O objetivo
desta investigação é determinar a variabilidade do PSV nos diferentes segmentos da
ACM proximal e distal em fetos hígidos. Materiais e Métodos. Realizou-se estudo
transversal com 44 gestantes hígidas, entre 20 e 35 semanas de idade gestacional,
submetidas a exame do PSV da ACM fetal. Foram analisados três segmentos de
ambas as ACM denominadas proximal (P1), média (P2) e distal (P3) em relação ao
Polígono de Willis. Tais segmentos foram definidos arbitrariamente pela divisão da
imagem do Doppler colorido da ACM, visualizados em três seções de igual
comprimento. A artéria cerebral média distal foi dividida de forma análoga (D1, D2,
D3). Realizou-se análise de variância mista ajustada pela idade gestacional,
calculando-se as médias para cada segmento e comparando-os entre si.
Adicionalmente realizou-se análise da variabilidade intra e interobservador com dez
fetos de gestantes normais. Resultados. O único segmento que apresentou valores
significativamente menores em relação aos demais foi o D3 (36,20 + 0,87 cm/seg, IC
a 95% de 34,48 – 37,92 cm/seg). Ressalta-se que este segmento demonstrou
tendência à redução em relação ao P3 (39,42 + 0,87 cm/seg, IC a 95% 37,70 – 41,14
cm/seg), porém não alcançou diferença estatisticamente significativa. O coeficiente
RESUMO
de correlação intraclasses para o estudo intra-observador nos segmentos P1 e P2
variaram de 0,97 a 0,99 (p< 0,001) e para o interobservador de 0,96 a 0,98 (p<
0,001), todos considerados de forte correlação. Conclusão. Esses dados sugerem que
o PSV nos segmentos proximais e intermediários da ACM fetal proximal e
contralateral não apresenta diferenças estatisticamente significativas. Porém, devido
diferença significativa no D3, seria recomendável evitar insonar o segmento distal da
ACM contralateral.
Palavras-chave. Pico sistólico velocidade, variabilidade, artéria cerebral média fetal,
feto, Dopplervelocimetria.
ABSTRACT
ASSESSMENT OF THE FETAL MIDDLE CEREBRAL ARTERY PEAK
SYSTOLIC VELOCITY IN DIFFERENT SEGMENTS. Dias, J.F. Dissertation
submitted to the Coordination of Masters degree in Sciences of the Health of the
Faculty of Medical Sciences of the Federal University of Mato Grosso, as partial
requirement for the obtaining of Master's Title in Sciences of the Health. Advisor:
Teacher Anselmo Verlangieri Carmo PhD.
Introduction. PSV of MCA is parameter that now has outstanding and substituted
the spectrophotometry of the liquid amniotic in the evaluation of the fetal anemia for
the quality of something which is practical and for treating of no invasive method.
The information of your own variability in the several segments of MCA is important
in the comparison among the several studies and it can be of usefulness in practice
clinic. Objective. The objective of this investigation is to determine the variability of
PSV in the different segments of the proximal and contralateral fetal MCA in healthy
fetuses. Materials and Methods. The type of study was cross sectional and utilizing
44 healthy pregnant women, between 20 and 35 weeks of age gestational, submitted
to exam of PSV of fetal MCA. Three segments of both MCA denominated proximal
(P1), intermediate (P2) and distal (P3) were analyzed in relation to Willis' Polygon.
Such segments were defined arbitrarily for the division of the image of colored
Doppler of MCA, visualized in three sections of equal length. The distal MCA was
divided in a similar way (D1, D2, and D3). It was performed analysis of adjusted
mixed variance for the gestational age, calculated the means for each segment and
compared them amongst themselves. Additionally it was carried out analysis of the
variability intra and interobserver with ten fetuses of normal pregnancies. Results.
The only segment that presented values significantly smaller in relation to the others
was D3 (36, 20 + 0,87 cm/s, CI to 95% of 34, 48 - 37, 92 cm/s). The P3 segment
demonstrated tendency to reduction in the value of PSV (39, 42 + 0,87 cm/s, CI to
95% of 37,70 - 41,14 cm/s), however, it didn't reach difference statistically
significant. The coefficient of correlation intraclass for the study intra-observer in the
segments P1 and P2 varied from 0, 97 to 0,99 (p < 0,001) and for the inter-observer
INTRODUÇÃO
2
from 0,96 to 0,98 (p < 0,001), all considered as strong correlations. Conclusions.
Those data suggest that the PSV measured in the proximal and midlength of the
proximal and contralateral MCA do not show statistical differences. The distal
segment of the contralateral MCA should be avoided.
Key words: Peak systolic velocity, Variability, fetal middle cerebral artery, fetus,
Doppler.
INTRODUÇÃO
3
1.0 INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
4
O estudo da Dopplervelocimetria na Obstetrícia moderna vem ganhando cada vez
mais importância em virtude de sua vasta aplicabilidade prática. Do ponto de vista
clínico a utilização desse método possibilita o diagnóstico de sofrimento fetal
crônico, através da avaliação da resistência no território materno-fetal
1-4
e da anemia
fetal por vezes mesmo em estágios iniciais
5
.
Durante a vida intra-uterina o feto pode sofrer anemia por diversas causas, sendo a
mais comum a aloimunização Rh. Outras causas, menos comuns, podem ser citadas
como aloimunização por outros antígenos como, por exemplo: do sistema Kell
antígeno Kell; do sistema Celano, anti-C; Lewis; Duffy, antígenos Fy - anti-Fy
a
(mais freqüente) e anti Fy
b
; sistema P, anti-P; sistema MNS, antígenos S, s e U;
sistema Kidd antígenos JK
a
e JK
b
; sistema Diego, antígenos Di
a
e Di
b
; sistema
Cartwright, antígenos Yt
a
e Yt
b
; sistema Scianna antígenos Sc1 e Sc2; sistema
Colton, antígenos Co
a
e Co
b
e outros
antígenos série 901 de alta incidência e
antígenos série 700 de baixa incidência de nomenclatura da Sociedade Internacional
de Transfusão Sanguínea (ISBT)
6
. Infecções, notadamente a causada pelo parvovírus
B19 e citomegalovírus e a alfa-talassemia, dentre outras
7-12
.
Diversos parâmetros têm sido utilizados na avaliação da anemia fetal. A história
clínica no diagnóstico e prognóstico das gestantes susceptíveis à doença hemolítica
perinatal (DHPN) tem-se mostrado de fraco valor prognóstico na avaliação da
anemia fetal por DHPN
13
.
A espectrofotometria do líquido amniótico é uma dessas provas desenvolvidas para a
avaliação desses fetos, através da realização da amniocentese e coleta do líquido
amniótico livre de contaminação. Porém, tem sido notadamente falha antes da
vigésima - sexta semana de gestação
14
. Além de acrescer o risco de infecção
materno-fetal, perda da gestação e piora da aloimunizacao
15-20
.
A ultra-sonografia é método importante de avaliação e acompanhamento de gestantes
aloimunizadas, pois se trata de método não invasivo, sem radiação, podendo ser
utilizado freqüentemente. Alguns sinais estão associados ao desenvolvimento de
INTRODUÇÃO
5
anemia fetal como espessamento e aumento da ecogenicidade placentária, edema de
pele e tecido subcutâneo, derrame pericárdico e ascite
21, 11, 22
. Apesar destas
vantagens da ultra-sonografia, alguns casos de anemia moderada e às vezes graves
podem não ser identificados somente pela ultra-sonografia. Do ponto de vista prático
esses sinais não foram capazes de diminuir a morbimortalidade perinatal, pois
identificam apenas fetos gravemente comprometidos
23, 24
.
A Dopplervelocimetria da ACM atualmente desempenha papel definidor de conduta
em fetos com suspeita de anemia. Pode-se partir para conduta intervencionista ou
conservadora. A primeira era amplamente utilizada antes do advento da
Dopplervelocimetria tendo como conseqüência aumento da morbidade e mortalidade
materno-fetal. Atualmente os principais centros de medicina fetal mundiais utilizam
tal método para detecção da anemia fetal
25- 27
.
Nos EUA a incidência é de 6,7 por 1000 nascidos vivos
28
. No Brasil faltam dados
confiáveis que permitam a cálculo da taxa de incidência nacional de aloimunização.
BIOCHI et al. (2005)
29
, utilizando dados do Ministério da Saúde e seus dados
populacionais obtidos em São Paulo, estimaram em 311 novos casos potenciais por
ano apenas entre as puerperas de nativivos.
Apesar da prevalência de forma global estar se reduzindo, a pesquisa da anemia fetal
não diminui em importância em países onde o acesso à imuno-profilaxia não é
universal. Adicionalmente, a detecção de anemia se faz imperiosa em centros de
medicina fetal para o diagnóstico diferencial com anemia leve e moderada que não
requerem intervenção e hidropisia de causa não anêmica, minimizando o impacto de
procedimentos invasivos em fetos por vezes moribundos.
Estudos sobre a padronização da obtenção de valores utilizados para o diagnóstico de
anemia fetal vêm comprovando que a Artéria Cerebral Média (ACM) é o vaso de
escolha para tal investigação
13, 25
. O estudo sobre a padronização em relação aos
segmentos insonados se faz necessária para que assegure a reprodutibilidade do
método e, por conseguinte, a sua confiabilidade.
INTRODUÇÃO
6
1.1 Aspectos fisiopatológicos da Dopplervelocimetria na anemia fetal.
A Doença Hemolítica Perinatal (DHPN) é a causa mais comum de anemia fetal.
Observa-se destruição das hemácias fetais e presença de suas formas jovens ou
imaturas na circulação periférica (eritroblastos), com atividade persistente e anômala
de focos extra-medulares de hematopoese
30
.
Na incompatibilidade sanguínea materno-fetal por fator Rh, a gestante Rh negativo
produz anticorpos que atravessam a placenta e destroem as hemácias do concepto Rh
positivo, resultando em anemia fetal
31
. Nesse caso os genes Rh produzem vários
antígenos, se destacando o D, C, E, c e e. Destes o antígeno D é o mais importante
por ser o mais e imunogênico
23
e freqüente.
A instalação do quadro de anemia fetal é definida pelo encontro do nível de
hemoglobina (Hb) abaixo dos valores de referência de normalidade. Para
classificação da anemia utilizam-se tabelas de referência
24, 32
. A anemia pode ser
graduada pela Dopplervelocimetria em leve, moderada e grave, entre 0,84 e 0,65
múltiplos da mediana (MoM), 0,65 e 0,55 e menor que 0,55 MoM, respectivamente
de acordo com Mari et al.(2000)
24
. Segundo NICOLAIDES et al. (1993)
32
a anemia
pode ser graduada em moderada e grave, Hb entre -2 e -4 DP e menor que -5DP,
respectivamente. No nosso meio, CARMO (2001)
5
classificou tal deficit de forma
semelhante, considerando anemia leve/moderada o valor da Hb entre -3DP e -4DP e
grave menor que -5DP.
O processo inicial de aloimunização se desencadeia quando ocorre o fenômeno da
sensibilização materna pelo antígeno Rh onde variável volume de hemácias fetais
(Rh+) alcançam a circulação materna desprovidas do antígeno Rh, estimulando a
produção de anticorpos pelos linfócitos B - resposta imunológica primária - com
produção de IgM anti-D. Após novo estímulo, ou seja, passagem de sangue fetal para
a circulação materna, resulta na resposta imunológica secundária com produção de
IgG anti-D, que atravessa a placenta e inicia no feto, todo o processo de hemólise,
INTRODUÇÃO
7
icterícia, anemia, eritropoiese extra-medular, hipoalbuminemia, insuficiência
cardíaca e hidropisia
33
.
A resposta compensatória fetal para a anemia compreende aumento do débito
cardíaco e diminuição da resistência periférica fetal, particularmente em órgãos
vitais, além de ocorrer diminuição da viscosidade sanguínea como conseqüência da
própria anemia. Esta resposta leva ao aumento do fluxo sanguíneo para órgãos vitais
tais como o cérebro, coração e glândulas supra-renais
34, 35
. O aumento do débito
cardíaco nesses fetos resulta principalmente do aumento de volume sistólico, e não
pela elevação da freqüência cardíaca fetal
16
.
O fluxo vascular encontra-se aumentado na anemia fetal. Tal parâmetro pode ser
definido como o produto da velocidade média pela área transversal do vaso. Como
não ocorre mudança neste último, o aumento na velocidade sanguínea se reflete na
elevação do fluxo, estabelecendo a circulação hiperdinâmica da anemia fetal, com
elevação do débito cardíaco para manter adequada liberação do oxigênio aos tecidos
36,
37
.
A correlação entre anemia e a elevação do débito cardíaco pode ser mediada pelo
aumento do volume corrente devido a três fatores principais: diminuição da
viscosidade sanguínea, produzindo aumento do retorno venoso
38
; vasodilatação
periférica hipóxica, resultando em diminuição da resistência periférica e estimulação
hipóxica de quimiorreceptores, responsável pelo aumento da contratilidade
miocárdica
39
. Apesar da diminuição do conteúdo de oxigênio proporcional ao grau
de anemia, a pressão parcial de oxigênio, de gás carbônico e o pH permanecem
geralmente na faixa de normalidade, mantendo a oxigenação tecidual provavelmente
pela diminuição da afinidade do oxigênio pela hemoglobina em conseqüência à
elevação do 2,3- difosfoglicerato.
Diante da anemia moderada a concentração de lactato na artéria umbilical está
elevada. Porém, retorna aos níveis normais na veia umbilical após depuração
placentária
40
. Na anemia grave a concentração de lactato na veia umbilical se eleva
exponencialmente, conseqüência do esgotamento da sua capacidade de depuração.
INTRODUÇÃO
8
Quando a hemoglobina se encontra abaixo do quinto desvio padrão associa-se ao
surgimento da hidropisia fetal em conseqüência da falência miocárdica, instalação da
eritropoiese hepática que pode causar hipertensão porta e hipoproteinemia
33
.
1.2 Dopplervelocimetria da artéria cerebral média e o estudo da anemia fetal.
Recentemente os avanços tecnológicos na área da ultra-sonografia e
Dopplervelocimetria permitiram a ampliação dos conhecimentos médicos de forma
crescente na área de medicina fetal. Nesse contexto, dentre as patologias que podem
ser tratadas no ambiente intra-uterino, a anemia fetal por aloimunização Rh é a que
oferece a forma mais completa e com melhores resultados.
Visando maior acurácia nos resultados na condução dessa patologia, tem-se buscado
meios diagnósticos que permitam avaliação mais precisa dos fetos com detecção de
níveis de comprometimento precoce com conseqüente melhora do prognóstico.
A Dopplervelocimetria não é invasiva e comprovadamente se associa ao quadro de
anemia fetal. Os fetos anêmicos apresentam circulação hiperdinâmica à custa
principalmente da diminuição da viscosidade sanguínea dentre outros fatores
descritos acima. Tal modificação na hemodinâmica fetal pode ser detectada, através
dessa metodologia simples e rápida.
Nos estudos visando à avaliação da anemia fetal utilizando-se a Dopplervelocimetria,
diversos vasos foram analisados, incluindo artérias e veias: artéria uterina materna
41,
37
, artéria umbilical
42, 37
, aorta torácica descendente
42, 37
, artérias carótidas comuns
37
, artéria cerebral média
38, 43-45
, segmento intra-hepático da veia umbilical
46, 42
, veia
cava inferior
42, 47
, ducto venoso
48, 47
, e inclusive a do coração
41, 49, 35, 47
. No estudo
da circulação cerebral, as atenções recaíram sobre a ACM, vaso que se origina na
artéria carótida interna na região do círculo de Willis e apresenta medidas de
comprimento acima de 2 cm a 4 cm. É identificada como segmento retilíneo muito
proximamente à grande asa do osso esfenóide, entre a fossa craniana anterior e
INTRODUÇÃO
9
média. Atribui-se 80% do suprimento sanguíneo para o hemisfério cerebral à ACM
50, 51, 52
. No seu curso lateral para a fissura de Sylvius tal artéria irriga o corpo
estriado, o gânglio basal, a ínsula e o giro frontal inferior.
A ACM é de fácil identificação e requer pequeno ângulo de insonação para
determinação acurada da velocidade sistólica sanguínea. Além disso, tal vaso
demonstra boa reprodutibilidade, o que torna sua avaliação confiável
53
. A utilização
da ACM também se presta à detecção de alterações na restrição de crescimento fetal,
visto ser vaso cerebral mais sensível a pequenas alterações hemodinâmicas fetais,
seja por redução da pressão parcial de oxigênio ou por queda da pressão arterial,
respondendo, via de regra, com vasodilatação
54
.
O PSV se destacou dentre os estudos das velocidades, pois se mostrou menos sujeito
a erros
55, 56
. Dentre as vantagens pode-se citar a não dependência do posicionamento
da amostra do volume cobrir toda luz vascular e de não ser necessária a utilização de
baixos filtros do Doppler
38
.
O estudo pioneiro de MARI et al. (1995)
45
sobre o PSV da ACM na investigação da
anemia fetal representou marco histórico. Na fase inicial do estudo, utilizaram um
grupo de gestantes para a determinação da curva de normalidade desse parâmetro ao
longo da gestação. Em seguida, utilizando um segundo grupo analisou fetos em risco
para anemia e, então, com base nesses dois grupos desenvolveram teste para a
detecção da anemia fetal. Para isso, utilizaram a curva receiver operator
characteristic (ROC). Foi atribuído o valor do cut off de 0,8 múltiplos da estimativa
de erro padrão (MEEP), que distinguiria fetos anêmicos dos não anêmicos. Acresceu-
se mais dois pontos de cut off à curva, devido à ocorrência de dois casos de falso
negativo implicando na existência de quatro zonas de risco para anemia: zona A
(menor que 0,8 MEEP), B (entre 0,0 e 0,8), C (entre 0,0 e -0,5) e D (menor que -
0,5). Na etapa seguinte desse estudo, um terceiro grupo de gestantes foi analisado.
Todos os fetos anêmicos apresentaram PSV acima da média normal, demonstrando
que quando o PSV da ACM estava acima da média, essa metodologia apresentava
sensibilidade de 100% e especificidade de 50% em detectar anemia fetal. Esses
INTRODUÇÃO
10
autores concluíram que a aferição desse parâmetro passava a representar nova
metodologia, não invasiva, na detecção da anemia fetal em gestações complicadas
com DHPN.
No Brasil foi construída curva de normalidade do Doppler da artéria cerebral média
fetal
53
. O período estudado foi entre a vigésima e quadragésima semana de gestação.
O PSV da ACM aumentou de forma exponencial com o progredir da gestação e
apresentou valores semelhantes aos da curva de MARI et al. (1995)
45
.
Em estudo subseqüente do mesmo grupo utilizando o PSV da ACM reforçaram a
hipótese de ser este um dos melhores vasos para a predição de anemia fetal. A
hemoglobina fetal se encontrava abaixo de 0,84 a 0,65 múltiplos da mediana (MoM)
para a idade gestacional na anemia leve; menor que 0,65 a 0,55 na moderada e
abaixo de 0,55, na grave. A sensibilidade encontrada foi de 100% para anemia
moderada e grave, com ponto de corte de 1,5 MoM para o PSV-ACM corrigido para
a idade gestacional com taxas de falso positivo de 12%
24
.
No Brasil também se demonstrou resultados satisfatórios. O PSV da ACM foi forte
preditor de anemia fetal em fetos sem transfusão prévia. O coeficiente de correlação
foi de 0,83 em fetos sem Transfusão Intra-Utero (TIU) prévia e 0,67 (ambos com p <
0,0001) no grupo com TIU prévia
5
.
Em revisão recente SEGATA e MARI (2004)
57
concluíram que o PSV da ACM é o
melhor método não invasivo para predizer a anemia fetal, porém o treinamento dos
profissionais em ultra-sonografia é pré-requisito básico para obtenção de resultados
satisfatórios. CARMO (2001)
5
sugere tal avaliação em centros terciários em mãos
devidamente familiarizadas com a técnica, pois pode requerer realização de
procedimento invasivo, TIU, que pode por vezes vir a resultar em óbito fetal.
MARI et al. (2005c)
58
demonstraram nível elevado de reprodutibilidade com baixa
variação inter e intra-observador na avaliação do PSV da ACM por examinadores
bem treinados, semelhantes aos dados de ABEL et al. (2003)
59
.
INTRODUÇÃO
11
O ponto de corte utilizado para o PSV da ACM varia conforme o autor e curva de
normalidade utilizada. Para MARI et al. (2000)
24
valores acima de 1,5 MoM para
idade gestacional são considerados de risco para anemia grave, requerendo avaliação
minuciosa com possível indicação de TIU
25
. Do mesmo modo, CARMO (2001)
5
encontrou ponto de corte semelhante, entretanto tal autor sugere acompanhamento
até o +2DP para indicação formal da TIU, pois nesse nível não constatou nenhum
caso de hidropisia fetal sem TIU prévia. Ambos os autores acima defendem a
determinação da tendência dos valores do PSV da ACM como fator decisivo na
realização de cordocentese com TIU.
Alguns autores têm usado referência do desvio padrão (DP) da média para a idade
gestacional, encontrando aumento do PSV da ACM de 1-2 DP da média preditor do
hematócrito fetal. Caso a anemia fetal venha a ser de 2-3 DP a 3-4 DP, ambas as
sensibilidade e especificidade do PSV da ACM aumentam (TEIXEIRA et al.
(2000)
13
, HERNANDEZ-ANDRADE et al. (2004)
60
. Entretanto esta não é a única
referência de DP, encontramos também taxa de corte de 1.5 DP acima da média
sendo aplicada a fetos anêmicos gravemente comprometidos, com baixa taxa de
falso-positivos (PEREIRA et al., 2003)
20
.
Em se tratando de avaliação de fetos gravemente comprometidos e transfundidos,
apesar de ser com sangue de adultos que diferem do fetal no tipo de célula e de
hemoglobina, não tem afetado a validade dos nomogramas de PSV da ACM na
avaliação da resposta fetal ao tratamento (STEFOS et al. 2002)
61
.
Mari et al. (2005d)
28
obtiveram dados que sugeriram que há boa correlação entre o
PSV da ACM e a hemoglobina fetal em fetos submetidos a duas transfusões prévias.
O PSV da ACM tem sido aplicado na avaliação de fetos com risco de anemia de
causa imune, incluindo aloimunização Rh, Kell, Duffy; bem como as não imunes
como parvovírus B19, alfa talassemia, hemorragia feto-materna crônica, síndrome de
transfusão feto-fetal, chorioangioma e outros, bem como em estudos longitudinais
INTRODUÇÃO
12
para detecção de mudanças no PSV da ACM têm sido realizados para prever fetos
que desenvolverão anemia
62
.
Em se tratando de fetos com hidropisia e hemoglobina entre 1,0 e 6,1 g/dl, o PSV
médio da ACM foi de +3,8 DP. Ressalta-se que não houve casos de hidropisia com
PSV menor ou igual ao +2 DP
5
. Portanto tal nível fornece segurança de que o feto
ainda não se encontra em situação de extrema gravidade com piora de prognóstico.
1.3 Estudos Dopplervelocimétricos em diferentes segmentos da artéria cerebral
média fetal.
Alarga-se o número de publicações sobre o uso do PSV da ACM tanto no rastreio da
anemia fetal quanto em fetos com CIUR (crescimento intra-uterino restrito).
Portanto, houve necessidade de maior conhecimento sobre as possíveis variáveis
influenciadoras na sua avaliação. Uma delas compreende o ponto de aferição no
referido vaso.
LOCCI et al. (1992)
63
observaram que o índice de pulsatilidade (IP) da porção
proximal da artéria cerebral média é significativamente menor que o IP da porção
distal da ACM. Foi observada uma tendência a menores valores no índice de
pulsatilidade na porção proximal da ACM comparado com valores da porção média e
distal do vaso.
Reforçando tais achados, HSIEH et al. (2001)
64
observaram diferenças significativas
entre os valores do IP entre a porção proximal, média e distal da ACM, com menor
impedância vascular na porção proximal em relação à média e distal.
Por outro lado, discutia-se apenas o segmento inicial da ACM para a obtenção do
PSV. Até recentemente nenhum estudo prévio tinha investigado a relevância clínica
da insonação vascular dos diferentes sítios da ACM
65
.
INTRODUÇÃO
13
Vários estudos avaliando a ACM em fetos normais ou anêmicos têm insonado o vaso
na sua porção mais proximal, na sua origem da artéria carótida interna.
Freqüentemente o vaso mais proximamente ao transdutor é examinado, entretanto,
em muitos estudos não há discussão a respeito de quais das duas porções da ACM foi
selecionada.
MARI et al. (2000)
24
, em seu estudo examinaram a ACM na sua porção mais
próxima da grande asa do osso esfenóide. LOCCI et al. (1992)
63
dividiram a ACM
em duas porções, proximal e distal. A primeira foi definida como distando 10 a 15
mm do quiasma óptico, e a última ao nível da porção Antero-lateral do osso
esfenóide.
AKIYAMA et al. (2003)
66
, em seu estudo examinou três localizações: a primeira, a
dois milímetros após a origem da carótida interna; a última a dois milímetros antes
da divisão da ACM e a porção média entre esses pontos. Concluíram que a porção
proximal do vaso oferece ótimas medidas devido à baixa variabilidade intra e
interobservador.
AKIYAMA et al. (2003)
66
, demonstraram que valores do PSV da ACM parece não
mudar significativamente entre 4 diferentes locais que incluiu 3 pontos na ACM
proximal e um ponto na ACM distal.
O comprimento da artéria cerebral média entre a artéria carótida interna e a porção
distal, adjacente ao osso parietal, pode variar de 2 a 4 centímetros. Para ABEL et al.
(2003)
59
, uniformizar o local de amostra do ACM é essencial para determinar se há
diferença significativa na avaliação do PSV nos diferentes locais do referido vaso:
proximal, médio e distal. É razoável pensar que o PSV da ACM pode variar ao longo
do comprimento vascular invalidando as comparações a serem realizadas pelos
diferentes autores que por vezes utilizam metodologias diferentes. Desse modo
sugerem-se estudos mais detalhados, investigando tal aspecto.
INTRODUÇÃO
14
2.0 JUSTIFICATIVA
JUSTIFICATIVA
16
Na avaliação Dopplervelocimétrica do bem-estar e da anemia fetal nos vasos da
anatomia cerebral, a artéria cerebral média tem sido a mais utilizada. Trata-se de
vaso de fácil insonação e identificação e, portanto, de alta reprodutibilidade, capaz
de prover informações relevantes do organismo do concepto
67, 68
.
Na investigação da anemia fetal a Dopplervelocimetria tem se destacado como
meio não invasivo seguro e confiável, preditor do estado de anemia fetal grave,
limitando os procedimentos invasivos, contribuindo para a redução das taxas de
morbimortalidade, relatadas na maioria dos serviços de medicina fetal, taxa de
perda fetal aproximada de 0,5% a 1,5%
23, 69
, além dos riscos de infecção e piora
do processo de sensibilização materna com conseqüente piora do processo de
aloimunização.
Apesar de sua incidência ter declinado a anemia fetal devido à aloimunização Rh
ainda representa problema de saúde pública, e é considerada a maior causa de
anemia fetal. Além disso, a anemia fetal com relevância clínica pode ser causada
por aloimunização decorrentes de outros antígenos das hemácias, como anemia por
antígenos anti-c, anti-Kell, e anti-E, anti-C e anti-Fy
a 23
. Outras causas de anemia
fetal são as hereditárias, como a alfa talassemia, e aquelas por infecção (e. g.
citomegalovírus, parvovírus) e sangramento materno fetal
70
.
Apesar da introdução da imunoglobulina humana no atendimento de saúde pública
do Brasil a mesma não tem sido utilizada de forma adequada. A imunoglobulina
anti-D no período pré-natal não é universalmente disponível no Sistema Único de
Saúde
71
. Deve-se considerar a ocorrência de abortamentos clandestinos e
deficiências da assistência pré-natal como agravantes do problema, contribuindo
para elevar o número de gestantes aloimunizadas atendidas nas maternidades
brasileiras
72
.
O pico sistólico de velocidade (PSV) da artéria cerebral média (ACM) tem
substituído a espectrofotometria do líquido amniótico na avaliação da anemia fetal
JUSTIFICATIVA
17
em diversos protocolos de assistência aos fetos aloimunizados, devido à sua boa
correlação com os níveis de hemoglobina fetal e a vantagem em relação à
espectrofotometria de ser método não invasivo
60, 61, 73
.
Existem diversos trabalhos sobre o PSV da ACM na investigação da anemia fetal,
utilizando fetos hígidos e anêmicos, mas poucos investigaram se há diferenças
significativas entre os diferentes segmentos insonados de modo a assegurar a
reprodutibilidade do método através de diferentes metodologias utilizadas. As
abordagens dos diversos segmentos da ACM têm privilegiado a vaso proximal em
detrimento do vaso distal. Carece estudo detalhado sobre o assunto de modo que se
conheça se os diversos segmentos do vaso, homolateral e contralateral, possuem
valores estatisticamente semelhantes. Esse aspecto possui importância do ponto de
vista assistencial, quando por vezes, em clínicas ultra-sonograficas de alta
rotatividade, diante de fetos em posição desfavorável, pode-se vislumbrar a
utilização de outros segmentos vasculares alternativos.
3.0 OBJETIVOS
OBJETIVOS
19
3.1 Objetivo geral
3.1.1 Determinar se a Dopplervelocimetria da artéria cerebral média na avaliação
fetal pode ser insonada nos diferentes segmentos vasculares de forma reprodutível.
3.2 Objetivos específicos
3.2.1 Determinar a variabilidade do pico sistólico de velocidade nos diferentes
segmentos da ACM proximal e distal.
3.2.2 Determinar a correlação do PSV da ACM nos diferentes segmentos com a
idade gestacional.
3.2.3 Determinar a variabilidade intra e interobservador na avaliação do PSV da
ACM.
4.0 MATERIAL E MÉTODOS
METODOLOGIA
21
4.1 Casuística
Foi realizado estudo observacional, transversal, envolvendo 44 gestantes hígidas,
entre 20 e 35 semanas submetidas a exame de Dopplervelocimetria da ACM, para
avaliação do PSV. As pacientes foram provenientes do pré-natal do Departamento
de Ginecologia e Obstetrícia do Hospital Geral Universitário (Universidade de
Cuiabá) e do Hospital Universitário Júlio Müller (Universidade Federal de Mato
Grosso). O período de estudo foi de junho de 2005 a setembro de 2006.
4.1.1 Critérios de inclusão
Participaram do estudo gestante com gravidez única, com data da última
menstruação (DUM) conhecida, idade gestacional (IG) compreendida entre 20 e 35
semanas e que não apresentavam no momento do exame quaisquer anormalidades
clínicas ou laboratoriais, passíveis de enquadramento nas causas mais comuns de
gestação de alto-risco
74
. Todas as pacientes submeteram-se à propedêutica
biofísica e laboratorial da avaliação de rotina no pré-natal, inclusive a avaliação de
ultra-sonografia morfológica.
4.1.2 Critérios de exclusão
Foram considerados critérios de exclusão pacientes que apresentavam
complicações maternas ou fetais até a ocasião da realização do exame. Foram os
casos de intercorrências clínicas como parto pré-termo, diabetes gestacional,
hipertensão induzida pela gestação, doenças imunológicas, aloimunizacao Rh,
hemorragias da gravidez, infecções, dentre outras causas de gestação de alto-risco;
anormalidades no fluxo uterino, fetal e placentário; crescimento fetal anormal
(crescimento intra-útero restrito, macrossomia); alterações no líquido amniótico
(polidrâmnio, oligoidrâmnio); fetos com anormalidades estruturais ultra-
sonograficas; alterações laboratoriais nos exames solicitados na rotina pré-natal.
METODOLOGIA
22
4.1.3 Considerações éticas
Foi obtida a aprovação do projeto pela comissão de ética da UFMT/HUJM (anexo
I) e a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pela paciente (anexo
II).
4.2 Método
4.2.1 Cálculo da idade gestacional
A idade gestacional foi calculada pela data da última menstruação, adotando-se o
critério da Organização Mundial de Saúde (OMS), referendado pela Federação
Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO), em 1976
30
, quando
concordante com parâmetros ultra-sonográficos. Utilizaram-se os dados da
biometria fetal (e.g comprimento cabeça nádega no primeiro trimestre e
circunferência cefálica e comprimento do fêmur no segundo trimestre), antes da
vigésima semana de gestação
75
; considerando-se aceitável a variação até 8%
76
.
4.2.2 Obtenção do sonograma
Os exames foram realizados nas clínicas de ultra-sonografia Sonodiagnoses e
Fetalcare. Os exames foram realizados com sonda de 3.5 MHz do aparelho modelo
Voluson 730 Expert. General Electric Medical Systems, Milwaukee, Winsconsin.
Todos os exames foram realizados com paciente na posição semi-sentada, na
ausência de contração uterina, diante de freqüência cardíaca fetal fisiológica (110-
160 batimentos por minuto), em absoluto repouso fetal, incluindo os movimentos
respiratórios. O volume de amostra (portão de barras paralelas) foi mantido em
dois mm. Para a obtenção do sonograma da ACM realizou-se secção horizontal do
cérebro, incluindo o tálamo e o cavum do septo pelúcido, plano onde habitualmente
o diâmetro bi parietal é obtido (Figura 1).
METODOLOGIA
23
Figura 1. Polígono de Willis e ACM proximal (vermelho) e distal (azul).
O transdutor era movido caudalmente em plano paralelo ao anterior, em direção à
base do crânio, sendo visualizadas as fossas anterior, média e posterior. As artérias
cerebrais eram identificadas como duas estruturas pulsando em estreita proximidade
das asas maiores do esfenóide. Sua porção esfenoidal, antes de sua divisão era
insonada através da janela anterior (têmporo-occipital) ou posterior (occipito-
temporal). Após a localização dos vasos em estudo, com o auxílio do mapeamento
colorido, era acionado o dispositivo do Doppler para obtenção das ondas de
velocidade
77
.
4.2.3 Cálculo do pico sistólico de velocidade
As medições foram realizadas quando o ângulo de insonação entre o raio do
transdutor e o eixo axial do vaso era o mais proximamente possível do zero grau.
Os sinais de Doppler foram processados pelo analisador do próprio equipamento e
METODOLOGIA
24
mostrados no monitor, onde as melhores ondas de velocidade eram selecionadas
para estudo. Foram analisados três segmentos de ambas as ACM denominadas
proximal (P1), média (P2) e distal (P3) em relação ao Polígono de Willis. Tais
segmentos foram definidos arbitrariamente pela divisão da imagem do Doppler
colorido da ACM, visualizados em três seções de igual comprimento. A artéria
cerebral média distal foi dividida de forma análoga (D1, D2, D3). (Figura 2).
Figura 2. Segmentos da ACM proximal (P1, P2 e P3) e distal (D1, D2 e D3) para
obtenção do sonograma e cálculo do PSV.
Todos os exames foram realizados pelo mesmo operador no estudo da
variabilidade e na avaliação intra-observador (AVC) e por dois operadores na
avaliação interobservador (AVC e JFD).O cálculo do PSV da ACM foi realizado
automaticamente pelo aparelho, após a seleção de cinco sonogramas uniformes.
(Figura 3).
METODOLOGIA
25
Figura 3. Seleção de cinco sonogramas uniformes da ACM para cálculo do PSV
(PS na figura).
4.3 Análises estatísticas
4.3.1 Cálculo do tamanho da amostra
O tamanho da amostra foi calculado através do intervalo de confiança a 95%, com
erro beta de 10%. Estimou-se 44 casos, levando-se em consideração o poder do
METODOLOGIA
26
teste de 90% e desvio padrão de 0,02 cm/s, de acordo com dados de ABEL et al
(2003)
59
.
4.3.2 Comparação entre os diversos segmentos vasculares
Foram realizadas comparações das médias do PSV entre os seis segmentos
estudados. Os dados foram analisados com o uso de modelo misto de análise de
variância ajustado para a idade gestacional. Os resultados foram apresentados
utilizando-se tanto os valores de p a intervalos de confiança a 95% e, quando
apropriado, usando-se o procedimento de comparação múltiplo de Tukey. Todos os
valores de p foram pareados e valores < 0,05 considerados estatisticamente
significativos. Realizou-se regressão linear simples e os coeficientes de correlação de
Pearson foram calculados para valores do PSV em cada segmento do vaso e plotados
em gráficos.
4.3.3 Estudo da variabilidade intra e interobservador
Adicionalmente realizou-se análise da variabilidade intra e interobservador,
utilizando-se 10 fetos e dois observadores. Para esta análise aferiram-se dois
segmentos da artéria proximal ao transdutor (P1 e P2).
Os graus de concordância inter e intra-observador foram calculados com versões
diferentes da correlação intraclasses como descrito por FLEISS, (1981)
78
. Na
análise intra-observador um examinador analisou dois segmentos acima duas vezes
e utilizou-se a seguinte equação: Correlação intra = (BMS – EMS) / (BMS +
EMS), onde BMS e o EMS representam respectivamente os erros quadrados entre
e dentro das medidas de uma ANOVA a um fator. Na análise interobservador dois
examinadores aferiram dois segmentos acima por duas vezes e utilizou-se a
seguinte equação: Correlação inter = N(PMS – EMS) / {(N × PMS + RMS) + (N –
1) × EMS}, onde PMS, o RMS, e o EMS representam, respectivamente, os erros
METODOLOGIA
27
quadrados entre medidas, dentro das medidas e erros residuais obtidos de uma
ANOVA a dois fatores.
5.0 RESULTADOS
RESULTADOS
29
Das 47 gestantes selecionadas e submetidas a Dopplervelocimetria para o estudo,
foram excluídas três (uma devido à presença de incisuras nas artérias uterinas, uma
não foi possível a obtenção de sonograma adequado do PSV e a última com
polidramnia). Permaneceram no estudo 44 pacientes. A média de idade gestacional
estudada foi de 27,9 semanas (DP – 4,0 semanas; intervalo de confiança (C.I) a 95%
26,71- 29,1 semanas; mínima 20,6 e máxima 35).
As médias de velocidade do PSV estão listadas na Tabela 1. O sítio onde foi
verificada a menor média foi o ponto mais distal D3, diferindo significativamente
dos proximais. Os demais apresentaram médias que não diferiram estatisticamente.
Tabela 1- Média do valor do PSV medido nas 6 localizações diferentes avaliadas na
ACM distal (D) e proximal (P).
(*) Baseado na Análise de Variância mista ajustada pela IG. ** ep - erro padrão.
Utilizou-se regressão linear para comparação das velocidades nos diferentes
segmentos da artéria distal e proximal, considerando-se como variável dependente o
PSV da ACM e variável independente a idade gestacional. As regressões lineares
para os segmentos P1, P2 e P3 são ilustrados na Figura 4.
Local Media + ep** IC a 95% *
P1 42,31 + 0,87 40,59 – 44,03
P2 42,62 + 0,87 40,90 – 44,33
P3 39,42 + 0,87 37,70 – 41,14
D1 41,58 + 0,87 39,86 – 43,30
D2 40,46 + 0,87 38,74 – 42,18
D3 36,20 + 0,87 34,48 – 37,92
RESULTADOS
30
Figura 4. Gráfico do PSV em cm / seg. na ACM Proximal nos segmentos P1, P2 e
P3 versus a idade gestacional em semanas.
O PSV da ACM para os segmentos distais foram comparados entre si, como
demonstrados na Figura 5. Notou-se forte correlação linear positiva entre O PSV nos
pontos proximais e distais com a idade gestacional, sendo o menor valor do r para o
ponto D3. Os coeficientes de correlação encontrados para P1; P2; P3; D1; D2 e D3
(Tabela 2).
Tabela 2 - Tabela dos coeficientes de correlação de Pearson (r) do PSV da ACM e a
Idade Gestacional para cada segmento avaliado.
* p < 0, 0001.
Pontos de insonação Valor do (r) *
P1 0, 850
P2 0, 874
P3 0, 876
D1 0, 892
D2 0, 863
D3 0, 805
0
20
40
60
80
100
15
20
25 30 35
40
Idade Gestacional (semanas)
(semanas
(em semanas)
PSV
cm / seg.
P1
P2
P3
Linear (P1)
Linear (P3)
Linear (P2)
RESULTADOS
31
Figura 5. Gráfico do PSV em cm / seg na ACM distal nos segmentos D1, D2 e D3
versus a Idade Gestacional em semanas.
Em relação à análise de variância mista ajustada para a idade gestacional o único
segmento que apresentou valores significativamente menores em relação aos demais
foi o D3. Ressalta-se que o segmento P3 demonstrou tendência à redução no valor do
PSV, porém não alcançou diferença estatisticamente significativa, conforme
ilustrado na Tabela 3.
20
40
60
80
15 20 25 30 35 40
Idade Gestacional
(em semanas)
PSV
cm /
seg.
D1
D2
D3
Linear (D1) Linear (D3)
Linear (D2)
RESULTADOS
32
Tabela 3 - Comparação entre os valores do PSV da ACM obtidos nas 6 localizações
avaliadas. Proximal (P) e Distal (D).
(*) Baseado na Análise de Variância mista ajustada pela IG usando comparação de Tukey. ** ep erro
padrão.
Adicionalmente, realizou-se estudo intra e interobservador com 10 fetos de gestantes
normais com idade gestacional média de 27 semanas. Os segmentos P1 e P2 foram
avaliados pelos dois autores do estudo. O coeficiente de correlação intraclasses para
o estudo intra-observador variou de 0,97 a 0,99 (p< 0,001) e para o interobservador
de 0,96 a 0,98 (p< 0,001), todos considerados de forte correlação.
Local comparado p Local
Diferença entre as
Médias + ep**
IC a 95%*
D1 D2 1,12 +
1,23 0,944 -2,42 a
4,67
D1 D3
5,38 +
1,23
< 0,001
1,84 a
8,93
D1 P1 -0,73 +
1,23 0,992 -4,28 a
2,81
D1 P2 -1,03 +
1,23 0,960 -4,58 a
2,51
D1 P3 2,16 +
1,23 0,500 -1,38 a
5,71
D2 D3
4,26 +
1,23
0,008
0,72 a
7,81
D2 P1 -1,85 +
1,23 0,663 -5,40 a
1,69
D2 P2 -2,16 +
1,23 0,502 -5,70 a
1,39
D2 P3 1,04 +
1,23 0,959 -2,51 a
4,58
D3 P1
-6,12 +
1,23
< 0,001
-9,66 a
-2,57
D3 P2
-6,42 +
1,23
< 0,001
-9,96 a
-2,87
D3 P3
-3,22 +
1,23
0,098
-6,77 a
0,32
P1 P2 -0,30 +
1,23 1,000 -3,85 a
3,24
P1 P3 2,89 +
1,23 0,181 -0,65 a
6,44
P2 P3 3,20 +
1,23 0,104 -0,35 a
6,74
6.0 DISCUSSÃO
DISCUSSÃO
34
6.1. Generalidades
6.1.1 Sobre a metodologia empregada
O presente estudo do PSV nos diferentes sítios da ACM foi desenvolvido visando
avaliação das medidas em segmentos proximais, intermediários e distais em fetos de
gestantes apresentando desenvolvimento gestacional adequado. Para tal fim, o
critério de inclusão foi a ausência de intercorrências clínicas materno-fetais. Foram
selecionadas gestantes das duas instituições com pré-natais dentro da normalidade.
No processo de recrutamento avaliado para intercorrências clínicas, obstétricas e
alterações fetais que poderiam vir a comprometer a avaliação do PSV da ACM.
Dentre as principais condições clínicas que foram excluídas na seleção das pacientes
citamos os distúrbios do líquido amniótico, tanto a polidramnia
79
quanto a
oligodramnia
80
podem comprometer o fluxo cerebral. Outras patologias que
sabidamente interferem no fluxo fetal causando o crescimento intra-uterino restrito
como o lúpus eritematoso sistêmico, trombofilias, doença hipertensiva, dentre outras
77, 81-83
. Vale ressaltar outras intercorrências como o trabalho de parto prematuro
cujas contrações podem afetar os índices fluxométricos cerebrais
84, 85
. Doenças
metabólicas maternas como hiper e hipotireoidismo, diabetes mellitus sem
vasculopatia, dentre outras, como possíveis fatores de interferência pouco
conhecidos, também foram excluídos.
O limite inferior da idade gestacional do estudo foi de 20 semanas, visto ser nesse
período o início da maioria das avaliações de Dopplervelocimetria (PSV da ACM)
visando terapêutica fetal através da realização de cordocentese. O limite superior da
idade gestacional do estudo foi de 35 semanas, pois após esse período preconiza-se
interrupção da gestação em caso de anemia grave
86
pelo fato de que alguns autores
acreditam na maior taxa de falso positivo e na maior variabilidade dos valores do
PSV após esse período
25
. Por outro lado SANIN-BLAIR et al. (2004)
87
não
confirmam tais achados e recomendam a utilização do PSV até o termo com relativa
baixa taxa de falso positivo (15%).
DISCUSSÃO
35
O estudo Dopplervelocimétrico do PSV da ACM foi realizado em aparelhagem
moderna da marca GE, Voluson, 750 Expert. Ressalta-se que com a modernização
dos aparelhos de ultra-sonografia é necessário reavaliar a variabilidade dos testes no
sentido de melhor avaliá-los frente ao avanço tecnológico.
O estudo do PSV da ACM vem sendo abordado por alguns autores nos últimos anos
sendo que a maioria deles tem concentrado suas análises na porção proximal e por
vezes no segmento distal do vaso
59, 66
. O grupo de MARI et al. (2005c)
58
analisaram
três segmentos proximais e apenas um segmento distal. Entretanto, nenhum grupo
avaliou a variabilidade nos três segmentos de ambas as artérias. O objetivo dessa
abordagem mais completa seria o conhecimento da variabilidade em cada segmento
do vaso permitindo a mensuração rápida e precisa do PSV da ACM em situações
onde a estática fetal não é favorável, havendo necessidade de insonação da artéria
cerebral média distal.
6.1.2 Análise das Amostras dos trabalhos comparados
O número da amostra estudada foi calculado considerando o intervalo de confiança a
95%, um erro beta de 10%, o desvio padrão de 0,02 cm / seg, de acordo com dados
de ABEL et al. (2003)
59
. Estimou-se o número de 44 casos a serem analisados.
MARI et al. (2005c)
58
em seu trabalho avaliaram 30 fetos normais, sendo divididos
em dois grupos de 14 e 16 em duas diferentes instituições, com idade gestacional
variando de 14 a 37,5 semanas. Participaram do estudo quatro ultra-sonografistas,
dois em cada instituição, utilizando três equipamentos diferentes.
ABEL et al. (2003)
59
, por sua vez, em seu estudo, avaliaram 120 fetos com idade
gestacional variando de 16 a 42 semanas.
6.1.3 Análise comparativa das idades gestacionais
DISCUSSÃO
36
A idade gestacional no estudo de MARI et al. (2005c)
58
variou de 14 a 37,5 semanas,
ao passo que o grupo de ABEL et al.(2003)
59
foi de 14 a 42 semanas e no presente
estudo de 20 a 35 semanas. O intervalo de estudo pode ser justificado pela conduta
mais intervencionista após 35 semanas na doença por aloimunização Rh, causa mais
freqüente de anemia fetal.
A média de idade gestacional no estudo de MARI et al. (2005c)
58
foi de 25,8 (+/- 7,3
sem) com variação de 14 a 36 semanas no primeiro grupo). Outro grupo estudado
pelo referido autor apresentou média 27,7 s (+/- 5,6) com variação de 18,1 a 37,5
semanas.
ABEL et al. (2003)
59
relataram média de idade gestacional estudada de 27 semanas,
com os extremos variando de 16 a 41 semanas.No presente trabalho a média de idade
gestacional estudada foi de 27,9 semanas.
6.1.4 Análise dos aparelhos utilizados nos estudos relatados
Trabalhou-se no presente estudo em dois equipamentos do mesmo fabricante modelo
Voluson 730 Expert. General Electric Medical Systems, Milwaukee, Winsconsin.
MARI et al. (2005c)
58
trabalharam com 3 aparelhos de marcas e modelos diferentes:
Acuson Sequóia, (Siemens Medical Solutions, Mountain View, CA), HDI 5000
(Philips Medical Systems, Andover, MA), LOGIQ 700 (GE Healthcare,
Milwaukee,WI). E o grupo de ABEL et al. (2003)
59
usaram 3 modelos de aparelhos
diferentes , sendo 2 de uma mesma marca: Acuson 128 XP ou Acuson
Sequóia,(Siemens, Issaquah, Wash), e um terceiro aparelho de marca diferente dos
anteriores, porém semelhante ao usado no presente trabalho Voluson 730 Expert.
6.1.5 Análise estatística realizada nos relatos
DISCUSSÃO
37
Em relação à análise estatística dos dados no presente trabalho realizou-se regressão
linear e calcularam-se os coeficientes de correlação de Pearson entre o PSV da ACM
nos diferentes pontos e a idade gestacional, considerando-se como variável
dependente o PSV e variável independente a idade gestacional. Além disso, realizou-
se análise de variância mista ajustada pela idade gestacional, calculando-se as médias
para cada segmento e comparando-os entre si. MARI et al. (2005c)
58
estimaram as
médias do PSV da ACM e utilizaram o teste t de duas amostras. ABEL et al.
(2003)
59
, de forma similar a este estudo, utilizaram regressão linear e análise de
variância mista ajustada para a idade gestacional.
6.2 Sobre os resultados obtidos
6.2.1 As medidas do PSV da ACM em seus diferentes segmentos
O PSV da ACM mensurado nos 6 diferentes segmentos apresentaram forte
correlação com a idade gestacional (r > 0,8 para todos os pontos) no presente estudo,
dados concordantes com o grupo de ABEL et al. (2003)
59
(Tabela 4), exceto para os
pontos distais, onde a correlação neste último grupo foi considerada apenas
moderada. Tal discordância pode ser atribuída ao número maior de examinadores,
uso de equipamentos diferentes, tamanho da amostra e limite superior de idade
gestacional maiores no grupo dos últimos autores. Neste caso o intervalo da
gestação estudada apresenta conhecida maior variabilidade, especialmente após 35
semanas, ponto limite estudado no presente trabalho, comparado com 42 semanas no
grupo dos referidos autores.
DISCUSSÃO
38
Tabela 4 - Tabela comparativa dos coeficientes de correlação de Pearson (r) do PSV
da ACM e a Idade Gestacional no presente estudo e no de ABEL et al. (2003)
59
.
Pontos de insonação Presente estudo *
(r)
ABEL et al.(2003)
59
(r)
P1 0, 850 0,82
P2 0, 874 -
P3 0, 876 0,64
D1 0, 892 0,86
D2 0, 863 -
D3 0, 805 0,53
* p < 0,0001.
6.2.2. Análise de variância mista e procedimento de Tukey
Parece que na atualidade todos os segmentos estudados podem ser insonados para a
obtenção do PSV, à exceção do D3. A análise dos dados obtidos demonstrou que não
há diferença estatisticamente significativa entre as velocidades nos pontos proximais
e intermediários, denominados P1 e P2 para o lado proximal e D1 e D2 para o lado
distal. Por outro lado, nos pontos distais são encontradas diferenças estatisticamente
significativas no ponto D3 e não significativa no P3, porém com tendência a valores
menores neste último. Os achados de MARI et al. (2005)
58
foram semelhantes aos da
presente investigação. Tais autores avaliaram o PSV da ACM fetal em duas
instituições, com e sem correção de ângulo. Dividiram o vaso através de pontos: o
ponto A, 2 milímetros após a sua origem na carótida interna; o ponto B, no seu
segmento intermediário, entre a sua origem e sua bifurcação; o ponto C na sua
bifurcação; e, por fim, o ponto D na ACM contralateral, 2 milímetros após a sua
origem.
DISCUSSÃO
39
Os resultados de forma global, envolvendo as duas instituições estudadas,
demonstraram medidas do PSV significativamente diferentes entre os pontos C e A.
Foi observada tendência a menores valores no ponto C, comparado com os pontos B
e D. Ao analisar os dados por instituição, observou-se que na instituição 1
encontraram-se valores significativamente menores para o ponto C quando
comparado com o A e o D, o que não foi confirmado pelos examinadores da
instituição 2, os quais não encontraram diferença significativa entre tais pontos.
Considerando-se que o número de examinadores envolvidos foi de quatro, tais
achados podem ser explicados pelo diferente nível de treinamento entre tais
profissionais. Outra possível fonte de variação poderia ser o número de
equipamentos de deferentes marcas utilizados (três).
No presente trabalho observou-se que O PSV da ACM no segmento D3 é
significativamente menor que nos demais pontos e observou-se comportamento
semelhante no segmento P3, porém não atingindo diferença significativa.
ABEL et al. (2003)
59
avaliaram o PSV da ACM em dois segmentos para cada ACM
fetal, imediatamente após a sua origem e imediatamente antes de sua divisão,
totalizando quatro medidas da velocidade para cada feto, duas no lado proximal e
duas no lado distal. Tais autores encontraram semelhança com o presente estudo
quando compararam os pontos P1 (média 38 cm/seg) e P3 (média 39 cm/seg), não
encontrando diferença estatisticamente significativa. De forma similar ao presente
estudo, encontraram diferença significativa entre os pontos D1 (média 32 cm/seg) e
D3 (média 29 cm/seg). Por outro lado os valores de P1 (média 38 cm/seg) diferiram
significativamente dos encontrados no ponto D1 (média 32 cm/seg). Tais achados
são contrários ao presente estudo e aos do grupo de MARI et al. (2005)
58
. Isto
poderia ser explicado também pelas diferenças de treinamento dos examinadores (em
número de quatro). Esse grupo também utilizou três equipamentos de diferentes
marcas. Considerando-se os pontos distais, o grupo de ABEL et al. (2003)
59
,
encontrou diferença significativa entre os pontos P3 (média 39 cm/seg) e D3 (média
29 cm/seg) discordando do presente estudo que encontrou apenas tendência a
diferença. Tal discordância pode ser explicada pela insonação inadequada de um dos
DISCUSSÃO
40
ramos da bifurcação da ACM, que pode apresentar diâmetros menores refletindo nas
velocidades do fluxo.
O fato das porções distais dos vasos apresentarem valores menores pode ser
explicado por dois fatores. O primeiro e mais importante fator se relaciona com o
menor diâmetro vascular da porção distal do vaso. Considerando a equação de
Poiseuille, a taxa de escoamento depende fortemente do raio (r
4
); logo, um
decréscimo relativamente pequeno no raio significa uma grande diminuição na taxa
de escoamento, influenciando de forma importante no valor da velocidade sanguínea
(Figura 6).
Viscosidade η
Taxa de fluxo de volume Qv
Comprimento (l)
Raio
(r)
Variação de pressão ∆p
Baixa
Pressão
(p2)
Alta
Pressão
(p1)
Q= п r4 (p1-p2)
8ηl
Figura 6. Equação de Poiseuille. Q = taxa de volume do fluxo; ∆P = diferença de
pressão entre os extremos; L = comprimento; r = raio; η = coeficiente de
viscosidade. Adaptado do site:
http://www.physics.usyd.edu.au/ Ag/Transfer/ TP poiseuille. html
Outra possível explicação para a redução da velocidade sanguínea nas porções distais
dos vasos seria o efeito da resistência ao longo do comprimento vascular reduzindo a
velocidade sanguínea. Outro fator que poderia ser responsável pela redução na
DISCUSSÃO
41
velocidade nos segmentos distais seria a dificuldade de captação do sinal Doppler
nas regiões mais distais, o que explicaria somente valores menores para o segmento
D3.
6.2.3 Variabilidade intra e interobservador:
A presente investigação encontrou resultados semelhantes para a variabilidade intra e
interobservador quando comparadas ao grupo de MARI et al. (2005c)
58
, (Tabela 5).
Exceto para o ponto A, da instituição 2, no grupo de MARI et al. (2005c)
58
, que
contrariou os demais achados para todos os outros pontos na mesma instituição e na
instituição 1. Deve-se atribuir tal achado principalmente a níveis diferentes de
experiência entre os examinadores.
Os estudos de variabilidade inter e intra-observador são comparados com os outros 2
grupos. Sendo verificado o mais alto índice de concordância, com valores do
coeficiente de correlação acima de 0,96 no presente trabalho, tal elevado coeficiente
de correlação intraclasses confere elevada reprodutibilidade dos achados e pode ser
atribuído a examinador e equipamento únicos.
Tabela 5 - Tabela comparativa dos valores dos coeficientes de correlação intra e
interobservador nos estudos comparados.
Coeficiente
MARI et al.
(2005c)
58
ABEL et al.
(2003)
59
Presente
trabalho*
Intraclasses
0,94-0,99 0,83 0,97-0,99
Interclasses
0,62-0,99 0,94 0,96-0,98
* (p< 0, 001)
6.2.4 Implicações da controvérsia na literatura médica do PSV da ACM
DISCUSSÃO
42
Os grupo de ABEL et al. (2003)
59
utilizou 4 examinadores e 3 aparelhos diferentes e
encontraram diferenças significativas entre os segmentos P1 e D1 não
correspondente para o grupo de MARI et al (2005) e o presente estudo.Questiona-se
o treinamento adequado de tais examinadores. O mesmo grupo de ABEL et al (2003)
encontraram diferença significativa entre os segmentos P3 ( média de 39cm/s) e D3
(média de 29cm/s). O grupo de MARI não avaliou o D3, entretanto encontrou
valores significativamente menores para o P3 (média de 33cm/s) quando comparado
com o P1 (média de 43cm/s) à custa principalmente dos resultados da instituição 1.
Quando se compara os achados do estudo em questão com os do grupo de MARI et
al (2005) nota-se divergência apresentada no segmento P3 quando comparado com o
P1 onde tais autores encontraram diferença estatisticamente significativa. No
presente estudo há diferença estatisticamente significativa no segmento mais distal
do vaso distal (D3) e tendência a menores valores no segmento mais distal do vaso
proximal (P3) ao avaliar o PSV da ACM. Tais achados sugerem que se deva evitar a
obtenção de sonogramas nas posições distais tanto da ACM proximal quanto da
contralateral, pela maior possibilidade de erro.
6.3 Limitações do estudo
O grupo de MARI et al. (2005c)
58
realizou estudo de variabilidade do PSV da ACM
e utilizou quatro ultra-sonografistas, dois em cada instituição, em três equipamentos
diferentes. De forma similar, o grupo de ABEL et al. (2003)
59
também utilizou
quatro ultra-sonografistas em três equipamentos diferentes. Entretanto, no grupo do
presente trabalho utilizou-se de apenas dois examinadores e um equipamento. Tal
fator limita o poder do presente estudo, uma vez que a diversidade de examinadores,
aparelhos e instituições universalizam o resultado da pesquisa. Foi realizado também
em poucos casos (6) correção de ângulo com valores de até 20 graus em dois casos.
Apesar de isso ser considerado como uma limitação do estudo, de forma global, os
resultados podem ser considerados confiáveis devido a pequena variabilidade ao
utilizar correção de ângulo de até 20 graus. Pode ser considerada ainda como outras
limitações do presente estudo a distribuição das idades gestacionais entre 20 e 35
semanas; a casuística de menor número e a falta de dados dos recém nascidos.
DISCUSSÃO
43
6.4 Perspectivas futuras
Espera-se com o desenvolvimento tecnológico que os aparelhos de ultra-sonografia
com dispositivo de Dopplervelocimetria sejam mais sensíveis à captação de fluxo
vascular possibilitando detecção de velocidades de fluxo em áreas mais distantes do
transdutor, como poder ser o caso do segmento D3 do presente estudo.
Modelos experimentais in vitro poderão ser idealizados para reproduzir a hipótese
levantada na presente investigação que tenta explicar que o diâmetro vascular e a
resistência participam no achado de menor velocidade nos segmentos mais distais da
artéria cerebral média.
Trabalhos bem conduzidos por equipes com treinamento uniforme para a realização
de PSV da ACM utilizando maior número de pacientes e em diversos centros de
medicina fetal poderão confirmar os achados da presente investigação.
7.0 CONCLUSÕES
CONCLUSÕES
45
7.1 A utilização da Dopplervelocimetria na investigação do PSV da ACM
demonstrou ser técnica de pequena variabilidade que pode ser utilizada em diferentes
segmentos da ACM proximal e distal, exceto para o segmento distal da ACM
contralateral, cuja diferença mostrou-se significativa para D3 (p <0,001) e tendência
à diferença no ponto P3 (p < 0,09). Desse modo, recomenda-se evitar a avaliação do
PSV da ACM nos segmentos distais do vaso, notoriamente a ACM contralateral.
7.2 Os PSV da ACM em todos os segmentos analisados apresentaram forte
correlação positiva com a idade gestacional (r > 0,8).
7.3 A metodologia de aferição do PSV da ACM foi considerada reprodutível pelos
participantes do estudo com achado de forte correlação tanto para o estudo de
variabilidade intra-observador, com o coeficiente intra-classes variando de 0,97 a
0,99 (P<0,001), quanto para o inter-observador , variando de 0,96 a 0,98 (P< 0,001).
8.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Medina, M, Sagala, J, Carreras, E, Cabero, L. Predictive value of middle
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intrauterine transfusions in fetal red-cell alloimmunization. In: 14th World
Congress on Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, 2004 Aug 31- Sep 4.
Stockholm, Sweden.
.
9.0 ANEXOS
ANEXO- I
ANEXO- II
T
ERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
Projeto: avaliação da velocidade do sangue nas diferentes partes da artéria do cérebro do
bebê.
Pesquisadores e instituições envolvidas: Prof. Dr. Anselmo Verlangieri Carmo, João Félix
Dias. UFMT e UNIC.
Justificativa do estudo e Objetivo principal: conhecer se há diferenças na velocidade do
sangue nas diferentes partes da artéria do cérebro do bebê. Comparando os resultados
obtidos para posterior aplicação na avaliação das gestantes de alto risco. É importante para
melhorar a precisão do exame, pela determinação da variação da velocidade sanguínea nas
diferentes partes das artérias cerebrais do bebê.
Procedimentos: realização de um exame de ultrassonografia com Doppler das artérias
cerebrais do bebê, para medir a velocidade de fluxo sanguíneo nas várias partes das artérias.
Possíveis riscos e desconforto: considerando que o ultra-som / Doppler usado na forma
diagnóstica por curto período de tempo, não causa dano para o bebê, sendo os riscos
mínimos ou ausentes. O desconforto relaciona-se ao de um exame de ultrassonografia
normal.
Benefícios previstos: maior confiabilidade e rapidez na investigação de anemia através da
medida da velocidade do sangue dentro da artéria do cérebro do bebê, podendo fornecer
dados que permitirão encurtamento do tempo de exame, tornando-o mais objetivo e rápido.
Eu.................................................................................................................. , fui informado dos
objetivos, procedimentos, riscos e benefícios desta pesquisa, descritos acima.
Entendo que terei garantia de confidencialidade, ou seja, que apenas dados consolidados
serão divulgados e ninguém além dos pesquisadores terá acesso aos nomes dos
participantes desta pesquisa. Entendo também, que tenho direito a receber informações
adicionais sobre o estudo a qualquer momento, mantendo contato com o pesquisador
principal. Fui informado ainda, que a minha participação é voluntária e que se eu preferir não
participar ou deixar de participar deste estudo em qualquer momento, isso NÃO me
acarretará qualquer tipo de penalidade.
Compreendendo tudo o que me foi explicado sobre o estudo a que se refere este documento,
concordo em participar do mesmo.
Assinatura do participante
(ou do responsável, se menor):
..........................................................................................................
Assinatura do pesquisador principal:
................................................................................................
Em caso de necessidade, contate o Dr. Anselmo Verlangieri Carmo / João Félix Dias.
Hospital Universitário Julio Muller. Depto.de Ginecologia e Obstetrícia. Rua Luiz Felipe
Pereira Leite, s/n. Bairro Alvorada. Cuiabá. CEP –78048-790. Tel. 065-615-7330 / 9982-8406
/ 9982-3154. E-mail: [email protected]r ou [email protected]
Cuiabá, ___ de ______________de 2005
ANEXO-III
MCA PSV
DATA
ID
NOME
DUM
IG DUM IG US
DEP
RAÇA
ULTRASSONOGRAFIA
Posição Fetal
Avaliação do MCA PSV
ACM LADO PROXIMAL
ORIGEM DA ACM P 1 Fc cm/sec deg
SEGMENTO MEDIO P 2 Fc cm/sec deg
ANTES DA BIFURCAÇÃO P 3 Fc cm/sec deg
COMPRIMENTO DA ACM cm
HEMISFERIO cm
ACM LADO DISTAL
ORIGEM DA ACM D 1 Fc cm/sec deg
SEGMENTO MEDIO D 2 Fc cm/sec deg
ANTES DA BIFURCAÇÃO D 3 Fc cm/sec deg
COMPRIMENTO DA ACM cm
HEMISFERIO cm
Protocol Nr.
1
ANEXO- IV
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
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