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UNIVERSIDADE DE FRANCA
UNIFRAN
MESTRADO EM CIRURGIA E ANESTESIOLOGIA VETERINÁRIA
AVALIAÇÃO DA PRESSÃO INTRAOCULAR EM CÃES
SUBMETIDOS AO BLOQUEIO RETROBULBAR COM
DIFERENTES ANESTÉSICOS LOCAIS
Murici Belo Segato
2010
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MURICI BELO SEGATO
AVALIAÇÃO DA PRESSÃO INTRAOCULAR EM CÃES SUBMETIDOS
AO BLOQUEIO RETROBULBAR COM DIFERENTES ANESTÉSICOS
LOCAIS
Dissertação apresentada à Universidade
de Franca, como exigência parcial para a
obtenção do título de Mestre em Cirurgia
e Anestesiologia Veterinária.
Orientadora: Prof.ª Dra. Cristiane dos Santos Honsho
FRANCA
2010
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MURICI BELO SEGATO
AVALIAÇÃO DA PRESSÃO INTRAOCULAR EM CÃES SUBMETIDOS
AO BLOQUEIO RETROBULBAR COM DIFERENTES ANESTÉSICOS
LOCAIS
COMISSÃO JULGADORA DO PROGRAMA DE MESTRADO EM CIRURGIA E
ANESTESIOLOGIA VETERINÁRIA
Presidente: Profa. Dra. Fabiana Ferreira de Souza
Universidade de Franca
Titular 1: Profa. Dra. Adriana Torrecilhas Jorge Brunelli
Médica Veterinária autônoma
Titular 2: Profa. Dra. Celina Tie Nishimori Duque
Universidade de Franca
Franca, 15/06/2010
RESUMO
SEGATO, Murici Belo. Avaliação da pressão intraocular em cães submetidos ao
bloqueio retrobulbar com diferentes anestésicos locais. 2010. 46f. Dissertação
(Mestrado em Cirurgia e Anestesiologia Veterinária) – Universidade de Franca,
Franca.
Procedimentos cirúrgicos em oftalmologia veterinária são, em sua maioria,
realizados sob anestesia geral, ao contrário do que ocorre em humanos, em que o
emprego de diferentes modalidades anestésicas como a retrobulbar, peribulbar,
subconjuntival, subtenoniana e tópica são factíveis. Sabe-se que a manutenção da
pressão intraocular (PIO), abaixo dos limites normais, é benéfica para muitas
cirurgias extra ou perioculares, e essencial para boa anestesia em cirurgias
intraoculares. Além disso, flutuações nessa pressão podem gerar intercorrências
danosas durante e após tais cirurgias. Dessa forma, intentamo-nos avaliar o
comportamento da PIO em cães submetidos ao bloqueio retrobulbar pela técnica
inferior temporal proposta por Accola et al. (2006), utilizando diferentes anestésicos
locais. Para tanto, foram empregados oito cães em quatro grupos experimentais: GL
- bloqueio retrobulbar com lidocaína a 2%; GLB - bloqueio retrobulbar com
levobupivacaína a 0,75%; GB - bloqueio retrobulbar com bupivacaína racêmica a
0,5% e GR - bloqueio retrobulbar com ropivacaína a 0,5%. Os animais receberam
medicação pré-anestésica (acepromazina e meperidina), e para indução e
manutenção, em infusão contínua, a associação anestésica de propofol e fentanil.
Posteriormente, foi realizado o bloqueio retrobulbar. A PIO foi avaliada previamente
aos procedimentos anestésicos (T0), decorridos 30 minutos da pré-anestesia
(TMPA), aos 15 (T15), 30 (T30), 45 (T45) e 60 (T60) minutos subsequentes à
realização do bloqueio retrobulbar. Após esse período, as aferições foram realizadas
a intervalos de 60 minutos até a recuperação da sensibilidade corneana (T120 a
T660) e 24 horas após o procedimento (T24H). Os resultados obtidos foram
submetidos à avaliação estatística. Todos os anestésicos locais foram eficientes
quanto a sua função e mantiveram a pressão intraocular dentro dos limites
fisiológicos, podendo ser utilizados com qualidade em cirurgias oftálmicas.
Palavras-chave: pressão intraocular; bloqueio intraconal; anestésico local.
ABSTRACT
SEGATO, Murici Belo. Evaluation of intraocular pressure in dogs submitted to
retrobulbar blockade with several local anaesthetics. 2010. 46f. Dissertação
(Mestrado em Cirurgia e Anestesiologia Veterinária) – Universidade de Franca,
Franca.
Surgical procedures in veterinary ophthalmology are mostly accomplished by general
anesthesia, unlike what it happens in humans, in which the use of different modalities
such as retrobulbar, peribulbar, subconjunctival, tenon and topical anesthesia are
feasible. The maintenance of intraocular pressure (IOP) below normal limits is
beneficial to several ocular surgeries, and essential for good anesthesia to
intraocular surgery. The intraocular pressure fluctuations can lead to harmful
complications during and after intraocular surgery. Thus, the aim of this study was to
evaluate IOP in dogs submitted to retrobulbar blockade by temporal inferior
technique proposed by Accola et al. (2006), with several local anaesthetics.
Therefore, eigth dogs were divided in four experimental groups: GL - retrobulbar
blockade with 2% lidocaine; GLV - retrobulbar blockade with levobupivacaine 0.75%;
GB - retrobulbar blockade with bupivacaine 0.5% and GR – blockade retrobulbar with
ropivacaine 0.5%. The animals were pre-medicated with acepromazine and
meperidine, received for inducion and a continuous infusion of propofol and fentanyl
for maintenance of anesthesia. Later the retrobulbar blockade was performed. IOP
was evaluated previously to procedures (T0), 30 minutes post pre-anesthesia
(TMPA) and 15 (T15), 30 (T30), 45 (T45) and 60 (T60) minutes post retrobulbar
blockade. After this period, measurements were realized at 60 minutes intervals until
the recovery of corneal sensibility (T120 to T660) and 24 hours after the procedure
(T24H). The results were subjected to statistical analysis. All local anesthetics were
effective as its function and intraocular pressure remained within physiological limits
and may be used with quality in ophthalmic surgery.
Key words: intraocular pressure; intraconal block; local anaesthetic.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 -
Suprimento nervoso do bulbo ocular
12
Figura 2 -
Colocação da agulha retrobulbar para interior do cone muscular
13
Figura 3 -
Colocação da agulha peribulbar para fora do cone muscular
14
Figura 4 -
Apresentação comercial de anestésicos locais. A) Frasco de
anestésico local a base de lidocaína a 2% com vasoconstritor. B)
Frasco de anestésico local a base de ropivacaína a 0,75%.
21
Figura 5 -
Apresentação comercial de anestésicos locais. A) Frasco de
anestésico local a base de bupivacaína a 0,50%. B) Frasco de
anestésico local a base de levobupivacaína a 0,75%.
21
Figura 6 -
A) Inserção da agulha epidural de Tuohy sobre a rima orbital
inferior, entre os terços medial e temporal. B) Notar pinça mosquito
afixada à conjuntiva bulbar impedindo a rotação do bulbo do olho.
24
Figura 7 -
Cão submetido ao bloqueio retrobulbar no olho direito. Notar em
olho direito centralização e dilatação pupilar; olho esquerdo
rotacionado.
24
Figura 8 -
Tonômetro de aplanação, Tono-pen, modelo Avia da Reichert Co.
26
Figura 9 -
Médias e desvios padrão da pressão intraocular aferida com
tonômetro de aplanação, em olhos bloqueados e não bloqueados,
do grupo lidocaína.
28
Figura 10 -
Médias e desvios padrão da pressão intraocular aferida com
tonômetro de aplanação, em olhos bloqueados e não bloqueados,
do grupo ropivacaína.
29
Figura 11 -
Cão submetido ao bloqueio retrobulbar do olho direito com
ropivacaína a 0,5%. A) Notar retenção de fluoresceína na região
central da córnea, denotando úlcera de córnea.
30
Figura 12 -
Médias e desvios padrão da pressão intraocular aferida com
tonômetro de aplanação, em olhos bloqueados e não bloqueados,
do grupo bupivacaína.
31
Figura 13 -
Médias e desvios padrão da pressão intraocular aferida com
tonômetro de aplanação, em olhos bloqueados e não bloqueados,
grupo levobupivacaína.
32
Figura 14 -
Cão submetido ao bloqueio retrobulbar com levobupivacaína
0,75%. A) Notar retenção de fluoresceína em região central,
denotando úlcera de córnea.
32
Figura 15 -
Médias e desvios padrão da pressão intraocular aferida com
tonômetro de aplanação, em olhos bloqueados, pela lidocaína a
2%, ropivacaína a 0,5%, bupivacaína 0,75% e levobupivacaína a
0,75%.
33
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO............................................................................................................ 9
1 REVISÃO DA LITERATURA................................................................................. 10
1.1 ANATOMIA DO OLHO........................................................................................ 10
1.2 BLOQUEIOS OFTÁLMICOS............................................................................... 12
1.3 ANESTÉSICOS LOCAIS .................................................................................... 15
1.4 PRESSÃO INTRAOCULAR (PIO) ...................................................................... 17
2 OBJETIVO............................................................................................................. 19
3 MATERIAL E MÉTODOS ...................................................................................... 19
3.1 ASPECTOS ÉTICOS .......................................................................................... 19
3.2 ANIMAIS ............................................................................................................. 19
3.3 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL ................................................................... 20
3.3.1 Grupos experimentais...................................................................................... 20
3.3.2 Preparo dos animais ........................................................................................ 22
3.3.3 Anestesia geral ................................................................................................ 22
3.3.4 Bloqueio retrobulbar......................................................................................... 23
3.3.5 Colheita de dados ............................................................................................ 25
3.3.6 Momentos da avaliação ................................................................................... 26
3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA..................................................................................... 27
4 RESULTADOS ...................................................................................................... 27
4.1 GRUPO LIDOCAÍNA (GL) .................................................................................. 28
4.1.1 Olho bloqueado (OBL) e olho não bloqueado (ONBL)..................................... 28
4.2 GRUPO ROPIVACAÍNA (GRO).......................................................................... 29
4.2.1 Olho bloqueado (OBR) e olho não bloqueado (ONBR) ................................... 29
4.3 GRUPO BUPIVACAÍNA (GB) ............................................................................. 30
4.3.1 Olho bloqueado (OBB) e olho não bloqueado (ONBB).................................... 30
4.4 GRUPO LEVOBUPIVACAÍNA (GLB).................................................................. 31
4.4.1 Olho bloqueado (OBLB) e olho não bloqueado (ONBLB)................................ 31
4.5 TODOS OS GRUPOS......................................................................................... 33
4.6 INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS........................................................................ 35
5. DISCUSSÃO……………………………………………………. ................................ 36
6. CONCLUSÃO....................................................................................................... 40
REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 41
9
INTRODUÇÃO
Ao contrário do que ocorre em humanos, em que o emprego de
diferentes modalidades anestésicas oculares como a retrobulbar, peribulbar,
subconjuntival, subtenoniana e tópica são factíveis (COELHO et al., 2005), em cães,
há a necessidade de contenção química para cirurgias oftálmicas, o que somada à
segurança da anestesia geral inalatória, sobrepujam a utilização de bloqueios
regionais. A maioria dos procedimentos cirúrgicos em oftalmologia veterinária é
realizada sob anestesia geral, sendo raras as exceções nas quais a cirurgia é
exequível apenas com emprego de anestesia local (AL) (NUNES; LAUS, 1995).
Entretanto, nas restrições ao uso da anestesia volátil, os bloqueios regionais
oculares constituem alternativa viável, se associados à mínima restrição química.
As anestesias regionais para uso ocular auxiliam na amplificação da
analgesia, evitando a ocorrência do reflexo oculocardíaco e, ainda, possui a
vantagem de possuir baixo custo (GILLART; DUALÉ; CURT, 2002). Há várias
opções de bloqueios regionais oculares. Em 2006, Accola et al. estudaram três
técnicas de bloqueio retrobulbar em cães, e concluíram que a técnica inferior
temporal constituiu boa alternativa devido à fácil execução, à ampla distribuição do
agente anestésico no espaço retrobulbar e à ausência de complicações.
Sabe-se que a manutenção da pressão intraocular (PIO), abaixo dos
limites normais, é benéfica para muitas cirurgias extra ou perioculares, e essencial
para boa anestesia em cirurgias intraoculares. Não obstante, flutuações da pressão
podem gerar intercorrências danosas durante e após procedimento cirúrgico
(BRUNSON, 1980). Dessa forma, este estudo teve por finalidade avaliar o
comportamento da PIO em cães submetidos ao bloqueio retrobulbar pela técnica
inferior temporal proposta por Accola et al. (2006), utilizando diferentes anestésicos
locais, uma vez que existem poucos estudos sobre a utilização deste bloqueio e da
utilização dos fármacos propostos, assim sendo optou-se por estudá-los.
10
1 REVISÃO DA LITERATURA
1.1 ANATOMIA DO OLHO
A órbita é a fossa óssea que envolve e protege o olho separando-o da
cavidade craniana. Nos cães, é composta por cinco a seis ossos e o ligamento
supraorbital, que se estende do osso frontal ao zigomático e ao periósteo. Recebe a
denominação de incompleta ou aberta, por ser parcialmente cercada por ossos.
Além disso, provê a passagem de nervos e vasos sanguíneos, essenciais ao bulbo
do olho, através dos forames alar, etmoidal, óptico, supraorbital e rotundo
(SAMUELSON, 2007).
Os nervos e os vasos que provêm o olho, ao adentrarem a órbita, são
envoltos pelas fáscias orbitárias originando um feixe vasculonervoso cônico (DYCE;
SACK; WESING, 1997; EVANS; deLAHUNTA, 2001; SAMUELSON, 2007). As
fáscias são subdivididas em periórbita, fáscia bulbar ou cápsula de Tenon e a fáscia
que envolve os músculos extraoculares (SAMUELSON, 2007).
O nervo óptico adentra a órbita em direção às células fotorreceptoras
da retina pelo forame óptico, juntamente com a artéria oftálmica interna (DYCE;
SACK; WESING, 1997; MAZZANTI et al., 1999; EVANS; deLAHUNTA, 2001;
SAMUELSON, 2007). Pela fissura orbital, emergem os nervos oculomotor,
abducente, oftálmico e troclear (DYCE; SACK; WESING, 1997; EVANS;
deLAHUNTA, 2001; SAMUELSON, 2007). O nervo oculomotor inerva os músculos
retos dorsal, ventral e medial, o oblíquo ventral, bem como o músculo levantador da
pálpebra superior (GUM; GELATT; ESSON, 2007; SAMUELSON, 2007). Ainda, seu
ramo ventral dirige-se ao gânglio ciliar, do qual partem os nervos ciliares curtos,
responsáveis pela inervação dos músculos esfíncter da pupila e ciliares (DYCE;
SACK; WESING, 1997; MAZZANTI et al., 1999; SLATTER, 2005). O músculo reto
lateral é inervado pelo nervo abducente, assim como o músculo retrator do bulbo do
11
olho (GUM; GELATT; ESSON, 2007; SAMUELSON, 2007), e o músculo oblíquo
dorsal pelo nervo troclear (GUM; GELATT; ESSON, 2007).
Adentra a órbita pelo forame alar, juntamente com a artéria maxilar, o
nervo maxilar que é a maior ramificação do trigêmio. Dele, originam-se os nervos
oftálmico e zigomático. O zigomático emite as ramificações zigomaticofacial e
zigomaticotemporal, responsáveis pela inervação de parte das pálpebras superior e
inferior, da conjuntiva e da glândula lacrimal (MAZZANTI et al., 1999; EVANS;
deLAHUNTA, 2001; SLATTER, 2005; SAMUELSON, 2007). O nervo oftálmico
atravessa a fissura orbital e emite os nervos frontal, lacrimal e nasociliar. O nervo
frontal inerva a pálpebra superior e adjacências e o lacrimal emite ramos para a
glândula lacrimal e região lateral da pálpebra superior. O nervo nasociliar divide-se
em nervos ciliares longos que penetram a esclera, alcançando estruturas internas do
bulbo, e em infratroclear que inerva a região medial da pálpebra superior, conjuntiva,
terceira pálpebra e estruturas do sistema lacrimal (MAZZANTI et al., 1999;
SAMUELSON, 2007).
O nervo facial ramifica-se, originando vários outros nervos. Para o olho,
o nervo auriculopalpebral é o de maior importância. Ele divide-se nos ramos
auriculares rostrais e zigomático, o qual inervará o músculo orbicular (DYCE; SACK;
WESING, 1997; MAZZANTI et al., 1999; SAMUELSON, 2007) e o levantador medial
do olho (MAZZANTI et al., 1999; SAMUELSON, 2007), sem atingir o músculo
levantador da pálpebra superior (DYCE; SACK; WESING, 1997). Por serem esses
músculos responsáveis pela dinâmica palpebral, nas cirurgias extraoculares, o nervo
auriculopalpebral necessita ser bloqueado (WONG, 1993; MAZZANTI et al., 1999).
Caudalmente à articulação da mandíbula, próximo à base da orelha, o nervo
auriculopalpebral bifurca-se nos ramos auricular cranial e temporal que avançam ao
longo da borda dorsal do arco zigomático, em direção à órbita. Antes de alcançar a
órbita, uma nova divisão irá suprir, medial e lateralmente, o músculo orbicular (HALL;
CLARKE; TRIM, 2001). A Fig. 1 e Fig. 2 ilustram o suprimento nervoso do bulbo
ocular.
12
Figura 1 – Suprimento nervoso do bulbo ocular.
Fonte: Slatter, 2005
1.2 BLOQUEIOS OFTÁLMICOS
Entende-se por bloqueio regional a deposição de anestésico local
próximo a um nervo ou feixe de nervos, de modo a produzir extensa área de
dessensibilização (INTELIZANO et al., 2002).
Os bloqueios regionais oculares, usuais em oftalmologia humana
(WONG, 1993; GILLART; DUALÉ; CURT, 2002) e de grandes animais (COLLINS et
al., 1995; SKARDA, 1996; MUIR III et al., 2001; GILGER; DAVIDSON, 2002),
mostram-se efetivos e de fácil execução, quando associados à sedação ou
anestesia geral (OLIVA; BEVILACQUA, 2005), podendo ser empregados com intuito
de minimizar os efeitos depressores ocasionados por planos profundos de anestesia
geral (MUIR III et al., 2001).
13
A inervação nociceptora do bulbo do olho é efetuada pelos nervos
óptico, oftálmico e maxilar, enquanto os nervos oculomotor, troclear e abducente são
responsáveis pela inervação motora (WONG, 1993; MAZZANTI et al., 1997; EVANS;
deLAHUNTA, 2001; SLATTER, 2005). Os anexos oculares recebem inervação
motora dos nervos oculomotor, maxilar e auriculopalpebral (SLATTER, 2005).
A nomenclatura empregada para os bloqueios regionais em
oftalmologia é controversa, porém, de modo geral refere-se à região anatômica na
qual a agulha é inserida (KUMAR; DOWD, 2008). Conforme demonstra a Fig. 3, no
bloqueio retrobulbar ou intraconal, a administração do agente anestésico é feita no
interior do cone muscular retrobulbar permitindo a sua utilização em menor volume e
obtendo-se um período de latência mais curto (OLIVA; BEVILACQUA, 2005;
ACCOLA et al., 2006; KUMAR; DOWD, 2008). Dentre os riscos admitidos, citam-se
hemorragias, perfuração do bulbo do olho, injeção do anestésico no espaço
subaracnóide podendo ocasionar convulsões ou parada respiratória (SKARDA,
1996; GILLART; DUALÉ; CURT, 2002; TORRES et al., 2005; ACCOLA et al., 2006),
injeção intravenosa do anestésico (TORRES et al., 2005), danos ao nervo óptico e
lesão dos músculos extraoculares (GILLART; DUALÉ; CURT, 2002; ACCOLA et al.,
2006). Relatam-se, ainda, cegueira e paralisia dos músculos extraoculares do olho
contralateral (TORRES et al., 2005; CHINCHURRETA-CAPOTE et al., 2006).
Figura 2 – Colocação da agulha retrobulbar para
interior do cone muscular (intraconal).
Fonte: KUMAR; DOWD, 2008.
14
O bloqueio regional peribulbar ou extraconal, introduzido mais
recentemente como uma alternativa segura ao intraconal, é realizado sem a
penetração da agulha no cone muscular retrobulbar (WONG, 1993; KUMAR; DOWD,
2008), conforme demonstrado na Fig. 4. Dessa forma, a ação do anestésico
dependerá da difusão tecidual do mesmo até o cone muscular. Nesta técnica, é
necessário maior volume de agente anestésico e o tempo de latência é superior,
comparativamente ao bloqueio intraconal (HAMILTON, 1995; OLIVA; BEVILACQUA,
2005; ACCOLA et al., 2006; KUMAR; DOWD, 2008). Em 2001, Ripart et al.
verificaram a existência de comunicações entre o compartimento intraconal e
extraconal. Assim, pode-se presumir que havendo rápido início da acinesia ocular, o
espaço intraconal foi alcançado, porém se esta ocorrer lentamente ou não for
completa, a agulha ou o anestésico local não atingiram o espaço intraconal e o
bloqueio realizado provavelmente foi extraconal (KUMAR; DOWD, 2008).
Figura 3 – Colocação da agulha peribulbar para fora do
cone muscular (extraconal).
Fonte: KUMAR; DOWD, 2008.
Os bloqueios regionais retrobulbares e peribulbares, quando
adequadamente realizados, promovem dessensibilização dos nervos óptico,
oculomotor e troclear e das ramificações do nervo trigêmio (oftálmica e maxilar). Por
conseguinte, há anestesia do globo e das pálpebras, acinesia do bulbo do olho,
15
perda transitória da visão, dilatação pupilar e diminuição da pressão intraocular
(WONG, 1993; COLLINS et al., 1995; GILLART; DUALÉ; CURT, 2002; ACCOLA et
al., 2006). Em pequenos animais, os bloqueios retrobulbar e peribulbar são os mais
empregados (COLLINS et al., 1995; OLIVA; BEVILACQUA et al., 2006).
Excetuando-se as cirurgias palpebrais, que requerem o bloqueio do nervo
auriculopalpebral (COLLINS et al., 1995; MAZZANTI et al., 1999), as demais
intervenções cirúrgicas oculares podem ser efetuadas com segurança com estas
técnicas (COLLINS et al., 1995; MUIR III et al., 2001; OLIVA; BEVILACQUA et al.,
2006).
Num estudo englobando 5000 casos de bloqueio retrobulbar, em
medicina humana, mostraram apenas três casos de hematoma retrobulbar (0,06%) e
nenhuma outra complicação (CANGIANI, 2005). Em outro estudo, realizado por
Carneiro et al. (2008), cerca de 96% dos cirurgiões e 100% dos pacientes
consideraram a anestesia retrobulbar muito boa ou excelente. Apesar disso, a
procura pelo método anestésico ideal representa ainda um desafio para os
cirurgiões oftalmológicos (BARREIRO; BARREIRO; REHDER, 2004).
1.3 ANESTÉSICOS LOCAIS
Os anestésicos locais interrompem, de forma reversível, a condução
nervosa, bloqueando o aparecimento e a propagação do impulso nervoso ao coibir a
entrada de Na
+
no interior da fibra nervosa por inibição de canais iônicos (MAMA;
STEFFEY, 2003; OTERO, 2005). Ainda, são capazes de bloquear todos os tipos de
nervos e sua ação não se limita à sensação, também promove perda motora
(MAMA; STEFFEY, 2003). O local de ação é a membrana celular onde bloqueiam o
processo de excitação-condução. No nervo, à medida que o efeito anestésico
progride, o limiar para a excitabilidade elétrica deste se eleva gradualmente, o
potencial de ação declina e a condução do impulso nervoso se torna mais lenta
(ANDRADE, 2002). O bloqueio motor ocorre em diferentes graus conforme
concentração e dose utilizadas. Em cirurgias oftálmicas, o bloqueio sensitivo
necessita ser aliado à acinesia, decorrente da paralisia dos músculos extrínsecos do
16
olho por bloqueio anestésico dos nervos oculomotor, troclear e abducente
(MAGALHÃES; GOVÊIA; OLIVEIRA, 2004).
Há várias apresentações de anestésicos locais com toxicidade, latência
e tempo de ação distintos (MAMA; STEFFEY, 2003; FANTONI; CORTOPASSI;
BERNARDI, 2006). A lidocaína é o anestésico local mais utilizado na prática
veterinária (LEMKE; DAWSON, 2000), É uma amina derivada da xilidina, encontrada
sob a forma de cloridrato. (MASSONE, 1999).Tem alto poder de penetração, com
potência e duração de ação moderada (60-120 minutos) (ANDRADE, 2002).
Caracteriza-se por boa penetração e período de latência curto, comparativamente à
bupivacaína, que apresenta maior latência e longa duração (LEMKE; DAWSON,
2000; MAMA; STEFFEY, 2003).
A bupivacaína é uma amida derivada da xilidina, encontrada sob a
forma de cloridrato (MASSONE, 2002). É muito utilizada em anestesias regionais
oculares, principalmente em procedimentos que requerem efeito anestésico
duradouro (NETO et al., 2002), com ação de 2-4 horas. É cerca de quatro vezes
mais potente que a lidocaína. Pode ser empregado em bloqueios nervosos regionais
e na anestesia epidural. Sua dose máxima permitida é de 2 mg/kg e as
concentrações comumente empregadas são de 0,25 e 0,5% (FANTONI;
CORTOPASSI; BERNARDI, 2006). O uso da bupivacaína permite a realização de
cirurgias mais longas com duradoura analgesia pós-operatória (WONG, 1993;
LEMKE; DAWSON, 2000). A principal desvantagem da bupivacaína relaciona-se à
cardiotoxicidade ocasionada pelo seu enantiômero dextrógiro.
Alterações promovidas na forma estrutural da bupivacaína permitiram a
obtenção de outro agente anestésico local, a levobupivacaína, constituída apenas
pelo enantiômero levógiro, cujos efeitos tóxicos sobre o sistema cardíaco e nervoso
são menos importantes (MAGALHÃES; GOVÊIA; OLIVEIRA, 2004; FANTONI;
CORTOPASSI; BERNARDI, 2006). Outra vantagem da levobupivacaína sobre a
bupivacaína refere-se ao seu menor tempo latência (FANTONI; CORTOPASSI;
BERNARDI, 2006). Este fármaco, que foi aprovado pela Food and Drug
Admiministration (FDA) em 1999, é empregado de forma similar a bupivacaína, não
existindo ainda relatos sobre as doses máximas e a dose terapêutica admitidas nas
diferentes espécies (OTERO, 2005).
A ropivacaína foi introduzida na prática clínica no início dos anos 90
como possível alternativa segura a bupivacaína (TORRES, 2006). É o primeiro
17
anestésico local utilizado exclusivamente na forma levógira (FANTONI;
CORTOPASSI, BERNARDI, 2006). Em mesma dose e concentração, assemelha-se
à bupivacaína quanto ao início, à duração e à extensão do bloqueio sensorial,
entretanto o bloqueio motor induzido é menos efetivo (LEMKE; DAWSON, 2000;
GILLART; DUALÉ; CURT, 2002; MAMA; STEFFEY, 2003). Apresenta menor
potencial cardiotóxico (MAGALHÃES; GOVÊIA; OLIVEIRA, 2004), oferecendo,
consequentemente, margem de segurança mais ampla, o que torna aceitável sua
utilização em maiores concentrações (LEMKE; DAWSON, 2000; GILLART; DUALÉ;
CURT, 2002). Além disso, apresenta propriedades vasoconstritoras, dispensando a
adição de adrenalina (FANTONI; CORTOPASSI; BERNARDI, 2006). Estudos
relativos aos anestésicos locais empregados em cirurgias oftálmicas, em pacientes
humanos, reportaram-se à ropivacaína como mais vantajosa (VÁSQUEZ et al.,
2002). Em pequenos animais a dose da ropivacaína varia de 0,5 a 2 mg/kg (MUIR III
et al., 2001).
1.4 PRESSÃO INTRAOCULAR (PIO)
Sabe-se que os agentes anestésicos de modo geral afetam a pressão
intraocular pela ação direta sobre o diencéfalo, facilitando ou inibindo a produção do
humor aquoso, relaxando ou contraindo o músculo orbicular e os músculos
extraoculares ou, indiretamente, por meio dos efeitos sobre os sistemas
cardiovascular e respiratório (BRUNSON, 1980; MURPHY, 1985; CUNNIGHAM;
BARRY, 1986; COLLINS et al. 1995). Ainda, há citações na literatura sobre
flutuações nos valores de pressão intraocular ocasionadas por bloqueios regionais
oculares (WONG, 1993; WATKINS et al., 2001; VENKATESAN; SMITH, 2002).
A PIO é definida como sendo a pressão exercida pelo conteúdo
intraocular contra as túnicas que o envolvem (MURPHY, 1985; CUNNIGHAM;
BARRY, 1986). Com isso, os valores desta pressão são determinados pelas taxas
de produção e drenagem de humor aquoso, pelo volume do vítreo e volume
sanguíneo da coróide, pela rigidez da esclera, tensão do músculo orbicular e
pressão externa (BRUNSON, 1980; MURPHY, 1985; CUNNIGHAM; BARRY, 1986;
18
GUM; GELATT; ESSON, 2007). O valor de referência situa-se entre 10 e 26 mmHg
em cães (BECHARA, 2002).
As alterações vasculares provocadas pelo anestésico local, a pressão
exercida contra o bulbo pelo volume administrado no espaço retrobulbar ou, ainda, o
relaxamento da musculatura extrínseca ao bulbo podem interferir com a PIO
(WONG, 1993; ACCOLA et al., 2006). A compressão externa do bulbo, por meio da
contração dos músculos extraoculares, pode aumentar diretamente a PIO ou ter
efeitos indiretos, induzindo alterações nos volumes dos componentes intraoculares
(BRUNSON, 1980; MURPHY, 1985; WONG, 1993).
A manutenção da PIO dentro dos limites de normalidade é regida pelo
sistema nervoso central que regula o fluxo sanguíneo intraocular (BRUNSON, 1980).
Cita-se como discreta a relação entre alterações na pressão arterial sistêmica (PA) e
a PIO (BRUNSON, 1980; MURPHY, 1985; COLLINS et al., 1995). Por outro lado,
alterações na drenagem venosa ocular influenciam rapidamente a PIO, uma vez que
o aumento do volume sanguíneo orbitário e intraocular dificultam a drenagem do
humor aquoso (MACRI et al., 1961a; MACRI et al., 1961b; BRUNSON, 1980;
MURPHY, 1985).
A pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial (PaCO
2
),
alterado pelo controle central do diencéfalo, também altera a PIO (MURPHY, 1985;
HONSHO et al., 2004; TALIERI et al., 2005). A elevação da PaCO
2
suscita
vasodilatação e aumento da perfusão, promovendo maior aporte sanguíneo
intraocular e, consequentemente, aumento da PIO (BRUNSON, 1980; HONSHO et
al., 2004; TALIERI et al., 2005).
A manutenção da PIO, abaixo dos limites normais, é essencial para
boa anestesia em cirurgias intraoculares, pois flutuações na PIO podem gerar
intercorrências danosas durante e após tais cirurgias (CUNNIGHAM; BARRY, 1986;
COLLINS et al., 1995; NUNES; LAUS, 1995; HAZRA et al., 2008), como prolapso de
íris ou de lente e perda do humor vítreo associados com descompressão abrupta
(BECHARA, 2002).
19
2 OBJETIVO
Mediante o emprego do bloqueio retrobulbar com diferentes fármacos
anestésicos, em cães, utilizando-se a técnica inferior temporal proposta por Accola
et al. (2006), intentamo-nos avaliar o comportamento da PIO durante o protocolo
proposto. Há poucos estudos sobre a utilização deste bloqueio e da utilização dos
fármacos propostos, assim sendo optou-se por estudá-los.
3 MATERIAL E MÉTODOS
3.1 ASPECTOS ÉTICOS
A pesquisa foi realizada obedecendo-se aos critérios da Association
for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO, 2007) e sob a anuência e
vigilância do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade de Franca,
protocolo 006/08, em 14 de março de 2008.
3.2 ANIMAIS
Utilizaram-se oito animais da espécie canina, sem raça definida,
adultos, machos e fêmeas, vacinados e vermifugados, pesando entre 10 e 25 kg,
provenientes do canil de experimentação da Universidade de Franca.
Os animais foram selecionados após avaliação das condições clínicas
gerais e dos resultados de testes laboratoriais (hemograma completo, urinálise,
perfis bioquímicos renal e hepático). Posteriormente, visando-se à exclusão de
oftalmopatias, realizou-se exame oftálmico, incluindo-se teste da lágrima de
20
Schirmer
1
, tonometria de aplanação
2
, oftalmoscopia direta
3
e indireta
4
e teste da
fluoresceína
5
.
Após, os cães foram mantidos em canis individuais com solário e água
ad libitum e alimentados com ração comercial
6
.
3.3 DELINEAMENTO EXPERIMENTAL
3.3.1 Grupos experimentais
Foram idealizados quatro grupos experimentais, compostos por oito
animais, que foram submetidos ao bloqueio retrobulbar com cloridrato de lidocaína
7
a 2% com vasoconstritor (GL) (Fig. 5A), ropivacaína
8
a 0,75% (GR) (Fig. 5B),
cloridrato de bupivacaína
9
a 0,5% com vasoconstritor (GB) (Fig. 6A),
levobupivacaína
10
a 0,75% com vasoconstritor (GLB) (Fig. 6B). Os olhos não
bloqueados foram utilizados como controle. Os cães participaram das quatro fases
experimentais, após intervalo mínimo de 15 dias. No olho direito foi utilizado
lidocaína e bupivacaína e no olho esquerdo ropivacaína e levobupivacaína.
1
Teste da Lágrima de Schirmer - OPHTHALMOS Fórmulas Oficinais Ltda.
2
Tonopen Avia – Reichert Co.
3
Oto-oftalmoscópio direto - GOWLLANDS Limited.
4
Oftalmolscópio indireto modelo OHC5 – EYETEC Ltda.
5
Fluoresceína strips - OPHTHALMOS Fórmulas Oficinais Ltda.
6
Sabor e Vida – GUABI Ltda.
7
Xylestesin 2% com epinefrina- CRISTÁLIA Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda.
8
Ropi 0,75% - CRISTÁLIA Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda.
9
Neocaína 0,5% com epinefrina - CRISTÁLIA Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda.
10
Novabupi 0,75% om epinefrina - CRISTÁLIA Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda.
21
Figura 4 – Apresentação comercial de anestésicos locais.
A) Frasco de anestésico local a base de lidocaína a 2%
com vasoconstritor. B) Frasco de anestésico local a base
de ropivacaína a 0,75%.
Figura 5 – Apresentação comercial de anestésicos locais.
A) Frasco de anestésico local a base de bupivacaína a
0,50% com vasoconstritor. B) Frasco de anestésico local
a base de levobupivacaína a 0,75% com vasoconstritor.
A
B
A
B
22
3.3.2 Preparo dos animais
Após jejum alimentar de 12 h e hídrico de duas horas, os animais
receberam, na mesma seringa, cloridrato de acepromazina
11
e cloridrato de
meperidina, nas doses de 0,05 mg/kg e 2 mg/kg, respectivamente, pela via
intramuscular. As regiões das veias cefálicas direita e esquerda foram tricotomizadas
e a venopunção realizada com cateteres intravenosos periféricos 22G que,
posteriormente, foram conectados à bomba de infusão intravenosa.
A região medial do tarso do membro pélvico direito foi tricotomizada,
anestesiada com lidocaína a 2% e preparada cirurgicamente. Posteriormente,
realizou-se a cateterização da artéria metatársica dorsal com cateter intravenoso de
calibre 24G conectado, por meio de uma torneira de três vias, ao
esfigmomanômetro. Foi feita a tricotomia da região da veia jugular para colocação
de cateter intravenoso, calibre 18G, para mensuração da pressão venosa central
(PVC).
Para melhor visibilização do campo de trabalho, realizou-se tricotomia
na pálpebra inferior. Ato contínuo, os animais foram posicionados em decúbito
lateral e a antissepsia da região tricotomizada foi realizada com solução de iodo
polivinilpirrolidona tópico (PVPI).
3.3.3 Anestesia geral
A indução anestésica foi efetuada com a aplicação intravenosa, em
bolus, de 3,5 mg/kg de propofol
12
e 2 μg/kg de fentanil
13
(PIRES et al., 2000). Ato
contínuo, iniciaram-se as infusões de propofol e fentanil, nas doses de 0,4
11
Acepran 0,2% - UNIVET S/A.
12
Propovan – CRISTÁLIA Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda.
13
Fentanest – CRISTÁLIA Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda.
23
mg/kg/min e 5 μg/kg/h, respectivamente, empregando-se bombas de infusão de
seringa
14
.
Imediatamente à indução, procedeu-se a intubação orotraqueal para
administração de oxigênio a 100%, na taxa de 30 ml/kg/min, em circuito anestésico
com reinalação parcial de gases. Em seguida, o animal foi posicionado em decúbito
esternal sobre colchão térmico
15
, aquecido a 38ºC via circulação de água. No
decorrer dos procedimentos anestésicos, os animais receberam, por via intravenosa,
solução de ringer com lactato de sódio, na taxa de 5 ml/kg/h.
3.3.4 Bloqueio retrobulbar
Após o posicionamento do animal em decúbito esternal o bloqueio
retrobulbar foi realizado em conformidade à técnica inferior temporal (ACCOLA et al.,
2006), empregando-se agulha epidural
16
20G e 2,0 ml do anestésico a ser avaliado.
A fim de facilitar a execução do bloqueio, a agulha foi curvada em ângulo de
aproximadamente 20°, em seu ponto médio (Fig. 7). Admitindo-se como referência a
rima orbital inferior, na junção entre os terços médio e temporal, a pálpebra foi
transpassada com a agulha, disposta paralelamente ao focinho do animal. Para
minimizar o risco de perfuração do bulbo durante o procedimento, optou-se por
centralizá-lo utilizando pinça Halstead afixada à conjuntiva bulbar superior. Com
isso, a agulha foi introduzida até que certa resistência fosse observada para, em
seguida, direcioná-la em sentido dorso-nasal, ao ápice da órbita, por mais um ou
dois centímetros (Fig. 8). Em resultado da administração do fármaco pelo bloqueio
houve dilatação da pupila e centralização do bulbo (Fig. 9).
14
Bomba de infusão de seringa, mod. 680T – SAMTRONIC Ltda.
15
T-pump 500 e colchão pediátrico TP22G – GAYMAR Industries, Inc.
16
Agulha Tuohy epidural – UNISIS Co.
24
Figura 6 – A) Inserção da agulha epidural de Tuohy sobre a
rima orbital inferior, entre os terços medial e temporal. B) Notar
pinça mosquito afixada à conjuntiva bulbar impedindo a rotação
do bulbo do olho.
FIGURA 7 – Cão submetido ao bloqueio retrobulbar no olho
direito. Notar em olho direito centralização e dilatação pupilar;
olho esquerdo rotacionado.
A
B
24
Figura 6 – A) Inserção da agulha epidural de Tuohy sobre a
rima orbital inferior, entre os terços medial e temporal. B) Notar
pinça mosquito afixada à conjuntiva bulbar impedindo a rotação
do bulbo do olho.
FIGURA 7 – Cão submetido ao bloqueio retrobulbar no olho
direito. Notar em olho direito centralização e dilatação pupilar;
olho esquerdo rotacionado.
A
B
24
Figura 6 – A) Inserção da agulha epidural de Tuohy sobre a
rima orbital inferior, entre os terços medial e temporal. B) Notar
pinça mosquito afixada à conjuntiva bulbar impedindo a rotação
do bulbo do olho.
FIGURA 7 – Cão submetido ao bloqueio retrobulbar no olho
direito. Notar em olho direito centralização e dilatação pupilar;
olho esquerdo rotacionado.
A
B
25
3.3.5 Colheita de dados
Cabe ressaltar, que os dados foram coletados pelo mesmo avaliador,
mesmo horário, mesmo ambiente, para minimizar qualquer erro na avaliação.
A pressão intraocular foi mensurada com tonômetro de aplanação
2
(Fig. 10), e o olho contralateral foi adotado como controle.
A aferição da pressão arterial média (PAM) foi realizada com auxílio de
esfigmomanômetro conectado a um circuito preenchido com heparina diluída em
solução fisiológica e conectado ao cateter posicionado na artéria metatársica dorsal.
A frequência cardíaca (FC) foi obtida por meio do eletrocardiógrafo
computadorizado
17
, calculada a partir do intervalo entre duas ondas R. O registro de
eventuais figuras eletrocardiográficas anormais foi realizado continuamente ao longo
de toda a anestesia. A frequência respiratória (f) e a pressão parcial de dióxido de
carbono ao final da expiração (ETCO
2
) foram mensuradas por meio de
oxicapnógrafo
18
, cujo sensor de fluxo estava adaptado à máscara facial no momento
basal e trinta minutos após a medicação pré-anestésica (MPA) e, nos demais
momentos, na porção final da sonda orotraqueal. Avaliou-se a saturação de
oxihemoglobina (Sp
O2
) pelo sensor infravermelho adaptado em região cutânea com
grau de transparência compatível com a sensibilidade do dispositivo (lábios, orelhas,
prepúcio ou mamas) no momento basal e 30 minutos após a MPA, e na língua nos
demais momentos. A temperatura corporal foi aferida em intervalos de 10 minutos
através de termômetro digital clínico.
17
TEB, mod. ECGPC software versão 1.10, São Paulo, SP, Brasil.
18
DIXTAL, mod. DX 7100, Manaus, AM, Brasil
26
Figura 08 - Tonômetro de aplanação, Tono-pen, modelo Avia da Reichert Co.
3.3.6 Momentos da avaliação
A PIO foi avaliada previamente aos procedimentos anestésicos (T0),
decorridos 30 minutos da pré-anestesia (TMPA), aos 15 (T15), 30 (T30), 45 (T45) e
60 (T60) minutos subsequentes à realização do bloqueio retrobulbar. Após esse
período, as aferições foram realizadas a intervalos de 60 minutos até a recuperação
da sensibilidade corneana (T120 a T660).
As infusões contínuas de propofol e fentanil foram interrompidas,
passados 30 minutos da indução anestésica, período suficiente para realização do
bloqueio retrobulbar.
Ao término dos protocolos anestésicos, os animais foram medicados
com antiinflamatório a base de meloxicam
19
, por via subcutânea, na dose de 0,2
mg/kg; no primeiro dia, seguida da aplicação de 0,1 mg/kg, por mais dois dias
subsequentes. Empregou-se pomada a base de cloranfenicol, vitamina A e
19
Bioflac – CRISTÁLIA Produtos Químicos e Farmacêuticos Ltda.
27
aminoácidos
20
, a intervalos de oito horas, durante os cinco primeiros dias e colírio de
prednisolona 1%
21
por mesmo intervalo e período.
3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados obtidos na fase experimental foram submetidos à análise
estatística pelo programa de computador Jandel SigmaStat for Windows
22
. O teste
de normalidade de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para verificar a distribuição
normal dos dados, que foram apresentados como médias ± desvios padrão.
Para detectar diferenças das médias dentro do grupo ao longo do
tempo e entre os grupos foi utilizada a análise de variância ANOVA de uma via para
medições repetidas. Para os dados não paramétricos empregou-se o teste de
procedimento de Friedman para os dados paramétricos o teste de Student-
Newmans-Keuls.
Para comparação dos valores do mesmo grupo entre os olhos
bloqueados e os controles foi utilizado o teste t-pareado seguido pelo teste de
Student-Newmans-Keuls. As diferenças foram consideradas significativas quando
p≤0,05.
4 RESULTADOS
Durante a anestesia todos os parâmetros (FC, PAM, f, ETCO
2
, SPO
2
,
PVC e temperatura corporal) foram monitorados. Como estes permaneceram dentro
da normalidade e não fazem parte do objetivo principal do trabalho, qual seja,
avaliação da pressão intraocular dos olhos submetidos ao bloqueio retrobulbar com
diferentes anestésicos locais, estes dados não foram aqui inclusos.
20
Epitezan – ALLERGAN Produtos Farmacêuticos Ltda.
21
Acetato de Prednisolona 1% - FALCON laboratórios do Brasil Ltda.
22
SigmaStat for Windows, versão 3.0.1.- Systat Software Inc. Richmond, CA, EUA.
28
4.1 GRUPO LIDOCAÍNA (GL)
4.1.1 Olhos bloqueados (OBL) e olhos não bloqueados (ONBL)
Na comparação entre momentos dos olhos bloqueados (Fig. 11 e Tab.
1), a PIO no momento T45 foi maior que nas demais, embora dentro dos limites
normais para a espécie.
Na comparação entre grupos, olhos bloqueados e não bloqueados,
houve diferença significativa nos momentos T30 e T120, sendo maior nos olhos
bloqueados.
Figura 09 - Médias e desvios padrão da pressão intraocular aferida
com tonômetro de aplanação, em olhos bloqueados e não
bloqueados, do grupo lidocaína.
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
Tbasal
TMPA
T15
T30
T45
T60
T120
T180
Pressão intraocular (PIO
-
mmHg)
Tempo (minutos)
Grupo Lidocaína (GL)
Olhos bloqueados
Olhos não bloqueados
29
4.2 GRUPO ROPIVACAÍNA (GR)
4.2.1 Olhos bloqueados (OBR) e olhos não bloqueados (ONBR)
À estatística, não foram verificadas diferenças significativas na PIO,
entre momentos, no grupo controle.
Na comparação entre momentos do olho bloqueado (Fig. 12 e Tab. 1),
verificou-se que T180 e T300 foram menores que T0.
Na comparação entre grupos, houve diferença significativa nos
momentos T15, T30, T45, T60, T120, T180 e T300, nos quais a PIO dos olhos
bloqueados foram menores que os olhos não bloqueados.
Figura 10 - Médias e desvios padrão da pressão intraocular aferida
com tonômetro de aplanação, em olhos bloqueado e não bloqueado,
do grupo ropivacaína.
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
Tbasal
TMPA
T15
T30
T45
T60
T120
T180
T240
T300
T360
T420
Pressão intraocular (PIO
-
mmHg)
Tempo (minuntos)
Grupo Ropivacaína (GR)
Olhos bloqueados
Olhos não bloqueados
30
No grupo de olhos bloqueados pela ropivacaína, apenas um animal
apresentou complicação central (Fig. 13).
Figura 11 – Cão submetido ao bloqueio retrobulbar do
olho direito com ropivacaína a 0,5%. (A) Notar retenção
de fluoresceína na região central da córnea, denotando
úlcera de córnea.
4.3 GRUPO BUPIVACAÍNA (GB)
4.3.1 Olhos bloqueados (OBB) e olhos não bloqueados (ONBB)
Não foram observadas diferenças significativas na PIO entre os
momentos do grupo olho não bloqueado (Fig. 14 e Tab. 1) e no grupo olho
bloqueado.
Na comparação entre grupos, olhos bloqueado e não bloqueado, houve
diferença significativa no momento T300, no qual o grupo olho bloqueado
apresentou média menor que GBNB, porém os valores de ambos os grupos
apresentavam-se dentro da normalidade.
A
30
No grupo de olhos bloqueados pela ropivacaína, apenas um animal
apresentou complicação central (Fig. 13).
Figura 11 – Cão submetido ao bloqueio retrobulbar do
olho direito com ropivacaína a 0,5%. (A) Notar retenção
de fluoresceína na região central da córnea, denotando
úlcera de córnea.
4.3 GRUPO BUPIVACAÍNA (GB)
4.3.1 Olhos bloqueados (OBB) e olhos não bloqueados (ONBB)
Não foram observadas diferenças significativas na PIO entre os
momentos do grupo olho não bloqueado (Fig. 14 e Tab. 1) e no grupo olho
bloqueado.
Na comparação entre grupos, olhos bloqueado e não bloqueado, houve
diferença significativa no momento T300, no qual o grupo olho bloqueado
apresentou média menor que GBNB, porém os valores de ambos os grupos
apresentavam-se dentro da normalidade.
A
30
No grupo de olhos bloqueados pela ropivacaína, apenas um animal
apresentou complicação central (Fig. 13).
Figura 11 – Cão submetido ao bloqueio retrobulbar do
olho direito com ropivacaína a 0,5%. (A) Notar retenção
de fluoresceína na região central da córnea, denotando
úlcera de córnea.
4.3 GRUPO BUPIVACAÍNA (GB)
4.3.1 Olhos bloqueados (OBB) e olhos não bloqueados (ONBB)
Não foram observadas diferenças significativas na PIO entre os
momentos do grupo olho não bloqueado (Fig. 14 e Tab. 1) e no grupo olho
bloqueado.
Na comparação entre grupos, olhos bloqueado e não bloqueado, houve
diferença significativa no momento T300, no qual o grupo olho bloqueado
apresentou média menor que GBNB, porém os valores de ambos os grupos
apresentavam-se dentro da normalidade.
A
31
Figura 12 - Médias e desvios padrão da pressão intraocular aferida
com tonômetro de aplanação, em olhos bloqueados e não
bloqueados, do grupo bupivacaína.
4.4 GRUPO LEVOBUPIVACAÍNA (GLB)
4.4.1 Olhos bloqueados (OBLB) e olhos não bloqueados (ONBLB)
Em ambos s grupos, não foram observadas, ao longo do tempo,
alterações significativas na PIO. (Fig. 15 e Tab. 1).
Na comparação entre grupos, olhos bloqueados e não bloqueados, não
houve diferença estatística.
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
Tbasal
TMPA
T15
T30
T45
T60
T120
T180
T240
T300
T360
T420
Pressão intraocular (PIO
-
mmHg)
Tempo (minutos)
Grupo Bupivacaína (GB)
Olhos bloqueados
Olhos não bloqueados
32
Figura 13 - Médias e desvios padrão da pressão intraocular aferida com
tonômetro de aplanação, em olhos bloqueados e não bloqueados, do
grupo levobupivacaína.
No grupo olhos bloqueados com levobupivacaína, três animais
apresentaram complicações de córnea (Fig. 16).
Figura 14 – Cão submetido ao bloqueio retrobulbar com
levobupivacaína 0,75%. A) Notar retenção de fluoresceína
em região central, denotando úlcera de córnea.
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
Tbasal
TMPA
T15
T30
Pressão intraocular (PIO
-
mmHg)
A
32
Figura 13 - Médias e desvios padrão da pressão intraocular aferida com
tonômetro de aplanação, em olhos bloqueados e não bloqueados, do
grupo levobupivacaína.
No grupo olhos bloqueados com levobupivacaína, três animais
apresentaram complicações de córnea (Fig. 16).
Figura 14 – Cão submetido ao bloqueio retrobulbar com
levobupivacaína 0,75%. A) Notar retenção de fluoresceína
em região central, denotando úlcera de córnea.
T30
T45
T60
T120
T180
T240
T300
T360
T420
T480
T540
Tempo (minutos)
Grupo Levobupivacaína (GL)
Olhos bloqueados
Olhos não bloqueados
A
32
Figura 13 - Médias e desvios padrão da pressão intraocular aferida com
tonômetro de aplanação, em olhos bloqueados e não bloqueados, do
grupo levobupivacaína.
No grupo olhos bloqueados com levobupivacaína, três animais
apresentaram complicações de córnea (Fig. 16).
Figura 14 – Cão submetido ao bloqueio retrobulbar com
levobupivacaína 0,75%. A) Notar retenção de fluoresceína
em região central, denotando úlcera de córnea.
T540
T600
T660
Tempo (minutos)
Grupo Levobupivacaína (GL)
Olhos bloqueados
Olhos não bloqueados
A
33
4.5 TODOS OS GRUPOS
Na comparação entre os diferentes tratamentos (Fig. 17 e Tab. 1), não
houve diferença significativa.
Figura 15 - Médias e desvios padrão da pressão intraocular aferida
com tonômetro de aplanação, em olhos bloqueados, pela lidocaína a
2%, ropivacaína a 0,5%, bupivacaína 0,75% e levobupivacaína a
0,75%.
O tempo de duração de ação de cada anestésico foi 120, 420, 420 e
660 minutos para lidocaína, ropivacaína, bupivacaína e levobupivacaína
respectivamente.
0
3
6
9
12
15
18
21
24
27
Tbasal
TMPA
T15
T30
T45
T60
T120
T180
T240
T300
T360
T420
T480
T540
T600
T660
Pressão intraocular (PIO
-
mmHg)
Tempo (minutos)
Comparação entre diferentes anestésicos locais
Grupo Lidocaína Olhos bloqueados
Grupo Ropivacaína Olhos bloqueados
Grupo Bupivacaína Olhos bloqueados
Grupo Levobupivacaína Olhos bloqueados
34
Tabela 1 - Valores médios e desvios padrão [DSP] da pressão intraocular dos olhos bloqueado (OBL) e não bloqueado (ONBL), em milímetros
de mercúrio (mmHg), de cães submetidos ao bloqueio retrobulbar com lidocaína a 2% (GL) com vasoconstritor; ropivacaína (GR) a 0,75%,
sem vasoconstritor,;com bupivacaína a 0,5% (GB), com vasoconstritor; com levobupivacaína a 0,75% (GLB), com vasoconstritor, e pré-
medicados com acepromazina e meperidina e mantidos em infusão contínua com propofol e fentanil durante 30 minutos
a = variou estatisticamente de T45
b = variou estatisticamente de T30
c = variou estatisticamente de T0 p < 0,05
Grupo
Olho
T0
T
MPA
T15
T30
T45
T60
T120
T180
T240
T300
T360
T420
T480
T540
T600
T660
GL
OB
17
[4,3]
a
16
[3,0]
a
16
[2,5]
a
18
[2,4]
a
20
[2,1]
18
[2,1]
a
18
[2,7]
a
16
[2,7]
a
-
-
-
-
-
-
-
-
ONB
17
[3,4]
b
16
[1,5]
b
18
[2,8]
b
21
[3,1]
18
[2,4]
b
16
[1,8
b]
16
[1,6]
b
16
[1,5]
b
-
-
-
-
-
-
-
-
GR
OB
18
[4,6]
16
[3,7]
14
[3,6]
16
[4,1]
16
[2,9]
15
[2,3]
16
[2,6]
13
[2,4]
c
14
[3,9]
13
[4,0]
c
14
[2,3]
16
[3,2]
-
-
-
-
ONB
18
[4,5]
16
[2,9]
17
[3,7]
19
[3,6]
21
[3,9]
18
[2,6]
19
[4,1]
18
[4,8]
17
[8,2]
18
[4,0]
17
[3,9]
18
[7,0]
-
-
-
-
GB
OB
18
[3,4]
19
[3,4]
16
[4,0]
17
[4,1]
20
[3,3]
17
[3,2]
19
[3,4]
16
[4,4]
15
[4,3]
16
[4,2]
16
[2,1]
17
[2,1]
-
-
-
-
ONB
19
[4,0]
16
[6,0]
16
[5,2]
17
[9,4]
19
[4,7]
18
[2,7]
18
[2,9]
18
[4,0]
17
[3,4]
19
[4,3]
16
[1,9]
18
[1,3]
-
-
-
-
GLB
OB
18
[2,4]
17
[2,6]
18
[3,6]
18
[3,3]
20
[3,9]
18
[3,6]
16
[2,8]
17
[2,9]
16
[2,6]
16
[3,9]
15
[2,9]
16
[1,8]
16
[3,0]
15
[2,4]
15
[1,7]
16
[2,4]
ONB
16
[2,9]
19
[3,3]
17
[3,9]
18
[3,9]
19
[4,0]
18
[2,9]
16
[1,9]
17
[3,7]
17
[2,7]
16
[4,1]
16
[3,1]
15
[3,5]
16
[3,2]
17
[3,7]
16
[4,1]
16
[2,9]
35
4.6 INTERCORRÊNCIAS CLÍNICAS
As úlceras de córnea foram tratadas com pomada oftálmica a base de
cloranfenicol, vitamina A e aminoácidos, quatro vezes ao dia por 5 dias; as quais
surgiram no grupo da ropivacaína no momento 360 minutos, e no grupo da
levobupivacaína aos 420 minutos.
Não foi utilizado lubrificante oftálmico, pois além da mensuração da
PIO a produção lacrimal também o fora como parte de outro estudo e o uso do
lubrificante interferiria com estes dados.
O colar elisabetano foi instituído ao término das avaliações, uma vez
que durante todo o período de avaliação os animais estavam sendo vigiados e
portanto impedidos de se auto-traumatizarem.
No estudo em questão foram utilizados 32 animais, sendo observado
as seguintes intercorrências clínicas: prurido, ressecamento corneano e úlcera
(desepitelização corneana), blefaroespasmo, mas não houve nenhuma complicação
mais grave como hematoma retrobulbar, cegueira, lesão nervo óptico.
36
5 DISCUSSÃO
A centralização do bulbo do olho, o relaxamento da musculatura
extraocular e a manutenção da pressão intraocular são imprescindíveis em cirurgias
intraoculares (SMITH et al., 2004; HAZRA et al., 2008) e têm motivado a procura por
técnicas anestésicas exequíveis e seguras (OLIVA; ANDRADE; GABAS, 2003;
KLAUMANN et al., 2008). A despeito da ampla utilização de bloqueios regionais
oculares em humanos, o seu uso em medicina veterinária de pequenos animais,
ainda, é limitado. Porém, Accola et al. (2006) ao desenvolverem e estudarem três
técnicas de anestesia regional ocular, entre elas peribulbar e retrobulbar, induziram
à sua utilização (HAZRA et al., 2008; KLAUMANN et al., 2008). Os bons resultados
por eles obtidos com a técnica retrobulbar motivaram o estudo sobre a influência na
PIO de quatro diferentes anestésicos locais.
A utilização do bloqueio retrobulbar em cirurgias de catarata visa, além
da finalidade anestésica e analgésica conhecidas (SMITH et al., 2004; CARARETO
et al., 2006), à promoção de discreta proptose do bulbo, o que melhora sua
estabilidade e aumenta a exposição da córnea (HAZRA et al., 2008). Há referências
sobre o aumento da pressão intraocular com a utilização dos bloqueios oculares
perioculares (SERZEDO et al., 2000; WATKINS et al., 2001; ACCOLA et al. 2006) e
retrobulbares (WATKINS et al., 2001; ACCOLA et al. 2006), embora não sejam
claras as alterações sobre a circulação sanguínea ocular, promovidas pelas
diferentes técnicas de anestesia regional, que suscitem esse aumento (WATKINS et
al., 2001; HUBER; REMKY, 2005).
Em humanos, há grande variação no volume anestésico empregado
em bloqueios peri e retrobulbares, inclusive na possibilidade de associações
anestésicas (WONG, 1993; HAMILTON, 1995; GILLART et al., 1998; KUMAR;
DOWD, 2008). A opção pelo volume de dois mililitros dos anestésicos locais,
baseou-se no estudo desenvolvido por Accola et al. 2006, no qual os autores não
observaram complicações advindas deste volume, como exoftalmia excessiva,
aumento da PIO ou descolamento de vítreo. Assim, corroborando tais achados,
37
neste estudo, a PIO manteve-se dentro dos limites de normalidade para a espécie
em todos os grupos e momentos de avaliação, apesar de terem sido observadas
diferenças entre olhos bloqueados e não bloqueados em alguns grupos. Ainda, com
o volume utilizado houve bloqueio anestésico pelo tempo esperado para cada
anestésico, além de ter sido observada boa exposição do bulbo do olho e de forma
semelhante em todos os grupos.
A escolha dos anestésicos fundamentou-se pela ampla utilização dos
mesmos em anestesias regionais oculares em humanos (JACOBI; DIETLEIN;
JACOBI, 2000; MAGALHÃES, GOVÊIA, OLIVEIRA, 2004; AKSU et al., 2009) e,
embora, muitas vezes, estes sejam citados em associações, optou-se pela utilização
individual dada a ausência de dados pertinentes a cada um deles em bloqueios
retrobulbares em cães.
No grupo lidocaína, olhos não bloqueados e na comparação entre
grupos, houve diferença no momento T30. Este momento correspondia ao retorno
anestésico e muitos animais apresentaram contrações musculares e agitação, o que
provavelmente contribuiu com o aumento da pressão intraocular (MURPHY, 1985).
No mesmo grupo, olhos bloqueados, houve diferença no momento T45, período em
que foi verificada menor agitação dos animais e o maior valor na PIO. Após esse
momento, a PIO tendeu ao equilíbrio com valores menores. Nesse caso, pode ser
que a midríase instalada tenha contribuído com a PIO mais elevada, uma vez que
com a dilatação pupilar estreita o ângulo iridocorneano, consequentemente, há
diminuição da drenagem de humor aquoso e aumento da PIO. Posteriormente,
mecanismos de autorregulação promovem o seu restabelecimento (GUM; GELATT;
ESSON, 2007).
A ropivacaína é um anestésico local mais potente que a lidocaína e de
estrutura similar à da bupivacaína, porém, o bloqueio motor promovido é menos
intenso que o da bupivacaína, assim como menos pronunciado e de menor duração
(FANTONI; CORTOPASSI; BERNARDI, 2006). Sabe-se que a pressão externa
sobre o bulbo do olho influência a PIO (MURPHY, 1985; SLATTER, 2005). Com
isso, o relaxamento dos músculos extraoculares, diminuindo a pressão externa
sobre o bulbo do olho, contribui com a diminuição da PIO (MURPHY, 1985;
SLATTER, 2005; GUM; GELATT, ESSON, 2007) o que pôde ser constatado ao
compararem-se, no grupo ropivacaína, nos quais os olhos bloqueados e não
bloqueados, pela diferença significativa nos momentos T15, T30, T45, T60, T120,
38
T180 e T300. Relatos na literatura indicam que a ropivacaína não acrescida de
hialuronidase, promove inicialmente um aumento da PIO, comparativamente à sua
associação com esse agente difusor em bloqueio peribulbar (SERZEDO et al.,
2001).
Comparando-se todos os grupos de olhos bloqueados, não se
observou diferença significativa com relação a PIO. Todos os anestésicos
mostraram-se bastante seguros quanto à manutenção da pressão intraocular dentro
dos limites normais para cães, durante o período de avaliação. KLAUMANN et al.
(2008), observaram ao que a lidocaína a 2% sem vasoconstritor e a ropivacaína 1%
também não alteraram a PIO no bloqueio peribulbar.
A adição de vasoconstritor à solução anestésica promove menor
absorção sistêmica do anestésico local, reduzindo o seu pico de concentração
plasmática, e ajudando na diminuição da PIO (MAGALHÃES, GOUVEIA, OLIVEIRA,
2004). Considerando o efeito vasoconstritor intrínseco da ropivacaína (FANTONI;
CORTOPASSI; BERNARDI, 2006), no grupo deste fármaco não houve adição de
vasoconstritor à solução, em oposição à adição de adrenalina à solução dos outros
três anestésicos locais.
A ropivacaína e a bupivacaína apresentam tempo de ação similar
(MAMA; STEFFEY, 2003; FANTONI; CORTOPASSI; BERNARDI, 2006; TORRES,
2006), sendo a ropivacaína menos tóxica e menos potente que a bupivacaína
(ZARIC et al., 1996; TORRES, 2006). A adição de vasoconstritor a um anestésico
local prolonga o seu efeito devido à diminuição de sua absorção (MAMA; STEFFEY,
2003; WONG, 2003; FANTONI; CORTOPASSI; BERNARDI, 2006). Todavia, neste
estudo, a bupivacaína 0,5% associada ao vasoconstritor apresentou o mesmo tempo
de ação que ropivacaína 0,5% corroborando o relatado por WONG (2003), que a
adição de adrenalina à bupivacaína não prolonga o seu tempo de acinesia e de
anestesia.
Várias complicações decorrentes do bloqueio retrobulbar encontram-se
relatadas na literatura como perfuração do bulbo do olho, hemorragias conjuntivais,
quemose, ulceração corneana lesões ao nervo óptico (GILLART; DUALÉ; CURT,
2002; KUMAR; DOWD, 2008) parada respiratória (RUUSUVAARA; SETĂLĂ;
TARKKANEN, 1988), oclusão arteriovenosa retiniana (TORRES et al., 2005;
KUMAR; DOWD, 2008), surdez (GEORGE; HACKETT, 2005), cegueira e paralisia
39
dos músculos extraoculares (CHINCHURRETA-CAPOTE et al., 2006; KUMAR;
DOWD, 2008).
Nos olhos bloqueados pela ropivacaína, verificou-se a ocorrência de
ulceração corneana em um animal, o qual apresentou intenso desconforto ocular,
blefarospasmo e prurido o que, provavelmente, contribuiu para o aparecimento da
lesão. Klaumann et al. (2008) também mencionaram tal ocorrência nos animais
submetidos ao bloqueio peribulbar com ropivacaína a 1%. A despeito do efeito tóxico
da bupivacaína ser superior ao da ropivacaína (TORRES, 2006) e da presença de
adrenalina na formulação utilizada, não foi verificada a ocorrência de ulceração no
grupo bupivacaína.
No grupo levobupivacaína, os valores da PIO encontraram-se próximos
da normalidade, decorridos 660 minutos do bloqueio. Houve a ocorrência de
ulceração corneana em três animais.
40
6 CONCLUSÃO
Da forma como este estudo fora conduzido, permite-se admitir que a
utilização do bloqueio retrobulbar com os anestésicos propostos demonstrou ser
factível e segura quanto à manutenção da pressão intraocular, e uma alternativa às
cirurgias intraoculares, respeitando-se o tempo de ação de cada anestésico.
41
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volunteers. Reg. Anesth., v. 21, p. 14–25, 1996.
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