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Pontifícia Universidade Católica Do Rio Grande do Sul
Instituto de Geriatria e Gerontologia
Programa de pós graduação em Gerontologia Biomédica
Análise das Fases Oral e Faríngea da Deglutição
em Idosos Independentes e Institucionalizados
LIZANDRA KONFLANZ DE LIMA
Dissertação apresentada ao Instituto de Geriatria e Gerontologia da Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul como parte integrante dos requisitos
obrigatórios para a obtenção do título de Mestre em Gerontologia Biomédica
Orientador: Ângelo José Gonçalves Bós
Porto Alegre, março de 2004.
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ii
Lizandra Konflanz de Lima
Professor Orientador:
Ângelo José Gonçalves Bós
Fonoaudióloga formada pela ULBRA em
1999.
-Médico formado pela faculdade federal
de Ciências médicas de Porto Alegre
em 1983;
-Especialista em geriatria pelo Instituo
de geriatria e Gerontologia da PUCRS
em 1986;
-PHD em medicina pela Tokai
Universitiy
School of Medicine, Japão, em 1995;
-Pós-doutorado pelo national Institute
on Aging Gerontology research Center,
estados Unidos, em 1998.
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iii
Palavras de um sábio...
“Lembra-te do teu criador nos dias de tua
mocidade, antes que venham os maus dias...
...antes que se escureçam o sol, a lua e as estrelas
do esplendor da tua vida, e tornem a vir as nuvens
depois do aguaceiro;
..no dia em que tremerem os guardas da casa, os
teus braços, e se encurvarem os homens outrora
fortes, as tuas pernas, e cessarem os teus moedores
da boca, por já serem poucos, e se escurecerem os
teus olhos nas janelas;
...e os teus lábios, quais portas da rua, se
fecharem; no dia em que não puderes falar em alta
voz, te levantares a voz das aves, e todas as
harmonias, filhas da música te diminuírem;
....como também quando te embranqueceres,
como floresce a amendoeira, e o gafanhoto te for um
peso, e te perecer o apetite; porque vais à casa
eterna, e os pranteadores andam rodeando pela
praça;
...antes que se rompa o fio de prata, e se
despedace o copo de ouro, e se quebre o cântaro
junto a fonte, e se desfaça a roda junto ao poço, e o
pó volte a terra, como o era, e o espírito volte a Deus
que o deu.”
Eclesiastes 12 :1- 10
Escrito por Salomão, rei de Israel, 900 aC.
iv
Dedico este trabalho a Jesus meu criador,
Senhor, Salvador e companheiro desde
minha infância e mocidade até o passar da
velhice e toda a eternidade....
v
AGRADECIMENTOS
Como é bom olhar para trás, ver tudo o que foi feito e expressar através de
palavras, agradecimentos às pessoas que auxiliaram no trabalho, sem as quais o
mesmo não existiria.
Quero agradecer a Deus que não deixou faltar nada no decorrer deste
tempo, e por Ele tive sustento, força, alegria, perseverança, saúde, esperança que
me fizeram continuar.
Agradeço aos meus pais queridos, Oldi e Lídia, que não só me ajudaram
financeiramente, mas foram e são verdadeiros amigos em todo tempo; muito
obrigada.
Ao querido professor e amigo, Ângelo José Gonçalves Bós, que foi exemplo
em sua disposição para ajudar, e me mostrou a importância do mais simples
resultado dentro de uma pesquisa, obrigada.
Aos professores do curso de pós-graduação em geriatria e gerontologia por
toda dedicação e atenção, obrigada.
À colega Fonoaudióloga Marlei Braude canteji, por me convidar a participar
de sua pesquisa junto a idosos institucionalizados e me incentivar continuamente
a levar adiante o meu projeto.
vi
Ao cirurgião dentista e excelente pesquisador, José Miguel Amenábar por
seu apoio e ajuda nos momentos de muitas incertezas, obrigada.
À enfermeira Odete, e à assistente social Maria do Carmo, da Sociedade
Porto Alegrense de Apoio aos Necessitados (SPAAN), por me auxiliarem dentro
da instituição com o manejo de cada idoso.
À gastroenterologista Carla Brandeburski por me proporcionar a
oportunidade de pesquisar e trabalhar na Fundação Universitária de
Gastroenterologista (FUGAST) com o estudo da deglutição, obrigada.
À FUGAST por todo incentivo e apoio para a realização dos exames
videofluoroscópicos, com toda estrutura necessária, obrigada.
À técnica em radiologia Tânia Silveria, pelo auxílio incansável durante todos
os exames e pela qual foram possíveis de serem realizados.
À colega fonoaudióloga Sheila Tamini pela prontidão em analisar os exames
videolfuoroscópicos, obrigada.
À secretaria do IGG-PUCRS, principalmente à Lúcia, por toda atenção e
paciência, obrigada.
vii
À CAPES, por todo o incentivo ao estudo e pesquisa, concedendo-me meia-
bolsa para a realização das atividades, enquanto mestranda do IGG.
Aos doutores Bárbara Sonies, Peter Kahrilas, Jery Logeman por gentilmente
fornecerem as publicações de suas pesquisas, não encontradas no Brasil, para
serem discutidas neste trabalho, obrigada.
Aos funcionários da biblioteca de medicina da PUCRS que sempre foram
muito eficientes e atenciosos na busca dos artigos que necessitei para esta
pesquisa, obrigada.
A todos os colegas que acrescentaram muito ao meu conhecimento durante
o curso no IGG.
Aos idosos que participaram do estudo, os quais dividiram comigo muitas
experiências de suas vidas.
E as minhas amigas e irmãs em Cristo que estiveram me apoiando com seu
companheirismo e orações, em especial à querida “comps” Vanessa Meister Geri
e karin Lang .
Muito obrigada!!!
RESUMO
Introdução: Os estudos sobre as mudanças do processo de deglutição em relação
ao envelhecimento são recentes no Brasil. Dificuldades no processo alimentar são
complexas e ocorrem em alta freqüência em idosos institucionalizados. A disfagia
pode resultar ou contribuir em complicações, como aspiração e desnutrição
aumentando a morbidade e a mortalidade.
Objetivo: O objetivo deste trabalho foi analisar, em idosos independentes e
institucionalizados, a deglutição e suas possíveis alterações através do uso de
videofluoroscopia, bem como verificar a referência de sintomas de dificuldade
nesta função.
Metodologia: Os dados foram coletados através de questionário, para investigação
dos sintomas, e de exame videofluoroscópico da deglutição, para análise da fase
oral e faríngea em 25 idosos institucionalizados.
Resultados e Conclusão: Os resultados mostraram que foram freqüentes as
alterações na fase oral neste grupo de idosos, as mais freqüentes foram a
dificuldade de preparação do bolo alimentar, relacionada ao padrão mastigatório e
a condição bucal, e o escape prematuro do bolo para a faringe. Em relação a fase
faríngea, foram freqüentes alterações leves como retenção discreta de resíduos
na faringe. Apenas 16%(4) apresentaram alterações importantes como permeação
laríngea e 4% (1) apresentou micro-aspiração sendo este sintomático. Embora
grande parte dos idosos apresentou referência de sintomas infreqüentes (10
ix
idosos), apenas 4 idosos apresentaram sintomas freqüentes havendo relação com
as alterações na fase faríngea. A distinção entre a alteração da função de deglutir
devido ao envelhecimento normal e a alteração da função devido a doenças
associadas ainda não é clara. Mesmo que essas alterações sejam decorrentes do
processo de envelhecimento “natural” e não afetem o padrão alimentar do idoso,
elas podem trazer repercussões clínicas importantes, pelo menos por aumentar a
vulnerabilidade do idoso.
Palavras chaves: deglutição, idosos, videofluoroscopia;
x
ABSTRACT
Introduction: The studies related to changes of the swallowing process in aging are
recent in Brazil. Eating problems of elderly persons in institutional care
environments are complex and occur at high frequency. Physiologically impaired
swallowing may result in or contribute to complications such aspiration and
malnutrition increasing the morbidity and mortality.
Objective: The aim of this work was to compare the swallowing characteristics and
its possible alterations through the videofluoroscopy method, and to investigate the
occurrence of symptoms in this function, in a institutionalized elderly group.
Method: It was used a questionnaire to screen subjects about symptoms and a
dynamic videofluoroscopic swallow studies were performed on 25 elderly
volunteers in order to analyze alterations on each phase of the swallowing process
considering only the oral and the pharyngeal phases.
Results and Conclusion: The results showed that seniors presented alterations in
the oral phase in a high frequency, mainly the difficulty of the preparation of the
alimentary bolus related to mastigatory standard and bucal condition, and the
premature escape of the bolus for the pharynx. The major of elderly had discrete
difficulties in the pharyngeal phase, just 16% presented important alterations like
laryngeal penetration and one elder had microaspiration, although these referred
symptoms as frequent. Most of the elders were no symptomatic or referred
symptoms as infrequent regarding to swallowing disturbance, just 16%(4) referred
xi
symptoms as frequent. The symptoms presented relation with the alterations found
in pharyngeal phase. The difference between the alteration of swallowing due to
the natural process of aging and the alteration of the function due to associated
diseases is still not clear. Even, if those alterations are due to the natural process
of aging, they can bring important clinical repercussions, at least for increasing the
senior's vulnerability.
Key words: deglutition, elderly, videofluoroscopy, deglutition disorders, swallowing
xii
ÍNDICE DAS TABELAS
Tabela I Dados sobre a referência de sintomas de dificuldade na
deglutição................................................................................41
Tabela II Situação bucal dos idosos avaliados......................................42
Tabela III Padrão mastigatório dos idosos observado através de
videofluoroscopia....................................................................43
Tabela IV Padrão mastigatório dos idosos considerando a situação bucal
que apresentavam..................................................................44
Tabela V Alterações encontradas na fase oral observadas através de
videofluoroscopia para as diferentes consistências...............45
Tabela VI Dificuldades na fase faríngea observadas através de
videofluoroscopia para as diferentes consistências................48
Tabela VII Relação de alterações encontradas na fase faríngea com a
referência de sintomas............................................................51
xiii
ÍNDICE DE FIGURAS
Figura 1 - Identificação das principais estruturas envolvidas na
deglutição................................................................................................................12
xiv
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS
RESUMO
ABSTRACT
ÍNDICE DAS TABELAS
1. INTRODUÇÃO............................................................................................................1
2.REVISÃO DA LITERATURA........................................................................................4
2.1- A deglutição.........................................................................................................4
2.1.1 Principais estruturas envolvidas na fase oral e aspectos fisiológicos...............4
2.1.2 Principais estruturas envolvidas na fase faríngea e aspectos fisiológicos........8
2.1.3 Principais estruturas envolvidas na fase esofágica e aspectos fisiológicos....11
2.2 – O mecanismo da deglutição............................................................................13
2.3 – Métodos de avaliação da deglutição...............................................................20
2.4 – A deglutição e o envelhecimento.....................................................................22
2.5 – Institucionalização...........................................................................................27
3. OBJETIVOS..............................................................................................................31
3.1- Objetivo principal...............................................................................................31
3.2- Objetivos correlacionados.................................................................................31
xv
4. MATERIAIS E MÉTODOS........................................................................................32
4.1 População e amostra.........................................................................................32
4.2 Coleta de dados.................................................................................................32
4.2.1 Avaliação inicial, seleção dos participantes e verificação dos prontuários.....32
4.2.2 Condição Bucal................................................................................................33
4.2.3 Avaliação videofluoroscópica da deglutição....................................................33
4.3 Análise dos resultados e critério de avaliação das variáveis observadas no exame
videofluoroscópico....................................................................................................35
4.3.1 Critério de avaliação das alterações na dinâmica da fase oral.......................35
4.3.2 Critério de avaliação das alterações na dinâmica da fase faríngea................37
5. RESULTADOS..........................................................................................................41
5.1 Análise da referência de sintomas......................................................................41
5.2 Situação bucal.....................................................................................................42
5.3 Padrão mastigatório............................................................................................43
5.4 Alterações encontradas na fase oral...................................................................45
5.5 Alterações encontradas na fase faríngea............................................................48
5.6 Relação entre as alterações encontradas com a referência de sintomas...........52
5.7 – Dados sobre os prontuários dos idosos...........................................................55
xvi
6. DISCUSSÃO.............................................................................................................56
7. CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................83
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................87
ANEXOS
ANEXO 1: Questionário sobre sintomas de dificuldades na deglutição
ANEXO 2: Protocolo utilizado para a avaliação videofluoroscópica
ANEXO 3: Termo de consentimento livre e esclarecido
ANEXO 4: Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS
1
1 - INTRODUÇÃO
O processo de alimentação é extremamente amplo e envolve uma série
de requisitos como motivação gerada pelo apetite ou sede, adequada função
cognitiva para o reconhecimento da necessidade de comer, e condições para
realizar a ingestão do alimento através do mecanismo da deglutição. Cada um
destes requisitos pode sofrer um impacto causado por mudanças que ocorrem
com o envelhecimento, sejam elas fisiológicas, patológicas, funcionais,
psicológicas ou sociológicas
1
.
Para as pessoas em geral, a ingestão do alimento é um ato simples e
automático. Entretanto a deglutição é um fenômeno complexo que depende de
rápidos e coordenados movimentos, e requer um refinado controle neuromuscular
de estruturas da cavidade oral, faringe, laringe e esôfago para reduzir o alimento a
uma consistência apropriada e propulsioná-lo com segurança da boca até o
estômago
2
. O distúrbio que ocorre decorrente de alterações na fase oral e
faríngea da deglutição, disfagia orofaríngea, está em muitos casos relacionado à
severa desnutrição
3
e a efeitos danosos ao sistema respiratório devido à
aspiração
4
, tendo como resultado um impacto negativo na saúde e na qualidade
de vida do indivíduo.
O envelhecimento pode ser conceituado como um processo dinâmico e
progressivo, no qual ocorrem modificações morfológicas, funcionais, bioquímicas e
psicológicas que determinam a perda da capacidade de adaptação do indivíduo ao
2
meio ambiente, ocasionando maior vulnerabilidade e maior incidência dos
processos patológicos
5
.
Pesquisas atuais têm sido direcionadas a investigarem e descreverem
modificações nas fases da deglutição associadas ao avanço da idade.
6,7,8,9,10,11,12
Algumas modificações na deglutição encontradas em idosos são efeito direto do
processo do envelhecimento devido à mudanças no tecido muscular, na função
sensorial e outras características anatômicas e funcionais; porém, muitas outras
surgem por doenças que ocorrem freqüentemente nesta faixa etária
13
. De acordo
com Robbins et al
7
, após os 45 anos, a deglutição começa a sofrer um processo
de lentificação gradual sendo que, aos 70 anos, o engolir se torna
significativamente mais lento que indivíduos abaixo de 45 anos.
Embora o envelhecimento, visto de maneira isolada, cause mudanças na
dinâmica da deglutição, não tem demonstrado ser suficiente para causar distúrbios
nesta função. O mesmo demonstra tornar o mecanismo de deglutição mais
vulnerável a distúrbios causados por pequenas alterações de saúde. Assim,
quando ocorrem doenças do sistema esofágico ou neurológico em um processo
de deglutição fisiológicamente suscetível, os sintomas de disfagia são comuns
14
.
Um dos métodos mais utilizados para diagnóstico e avaliação dos
distúrbios de deglutição é a videofluoroscopia. Este exame destaca-se por avaliar
todas as fases da deglutição de maneira dinâmica
9
, podendo detectar o mínimo
grau de aspiração, com a possibilidade de armazenamento das imagens em vídeo
3
com qualidade satisfatória para posterior re-análise
15,16
. Por ser um exame não
invasivo e expor o paciente a uma baixa taxa de radiação não traz riscos à saúde
do examinado sendo contra indicado apenas para pessoas com comprometimento
respiratório grave, nível de consciência rebaixado e instabilidade clínica
importante
16
.
Estudos dos distúrbios de deglutição na região sul do Brasil são recentes,
havendo ainda, na literatura, poucos trabalhos com análise videofluoroscópica
desse processo. No exterior os achados mostram que a incidência de disfagia na
população é de 10% em pessoas com mais de 50 anos
17
e de 30 a 60% em
idosos que vivem em instituição
18,19
. O interesse de realizar uma avaliação
detalhada da deglutição em idosos surgiu da própria atuação específica da
fonoaudiologia na reabilitação de pacientes com disfagia orofaríngea, e também
da análise dos dados levantados por uma investigação em funções orais de idosos
independentes e institucionalizados recentemente
20
, no qual através de
observação clínica constatou-se em 36% alterações na função de deglutição.
Tendo em vista que este distúrbio condiciona e muitas vezes impossibilita a
alimentação do idoso colocando em risco seu estado de saúde, justifica-se a
necessidade de uma análise mais objetiva das fases oral e faríngea da deglutição
e suas possíveis alterações em idosos independentes e institucionalizados de
Porto Alegre através do uso de videofluoroscopia.
4
2- REVISÃO DA LITERATURA
2.1 - A deglutição
A função de deglutir envolve múltiplas estruturas ocorrendo de forma
sincronizada e rápida. Este processo é dividido em fases: fase oral, que pode ser
subdividida em fase preparatória e oral propriamente dita, fase faríngea e fase
esofágica
21
. Para melhor entendimento da dinâmica da deglutição é necessário o
conhecimento aprofundado das estruturas e músculos envolvidos em cada fase e
o seu mecanismo.
2.1.1 - Principais estruturas envolvidas na fase oral e aspectos fisiológicos
A boca, primeira parte do trato digestivo, é formada pelo vestíbulo oral,
limitado externamente pelos lábios e bochechas e pelos arcos alveolares
internamente, e, pela cavidade própria da boca que é o espaço interno aos dentes,
onde a língua está alojada. O teto da cavidade bucal é formado pelo palato.
Posteriormente a cavidade oral se comunica com a orofaringe, no limite posterior
da boca encontra-se palato mole superiormente, a epiglote inferiormente, e os
arcos do palato glosso, ou istmo das fauces, lateralmente. O assoalho da boca é
formado pelos músculos milo-hioideo, gênio-hioideo, digástrico
22,23
.
Os lábios formam a entrada da cavidade oral, são pregas musculares
móveis formados principalmente pelo músculo orbicular da boca. As bochechas
5
são as paredes laterais do vestíbulo oral, seu principal componente muscular é o
músculo bucinador. Os lábios e as bochechas são como uma unidade, atuam
como esfíncter empurrando o alimento do vestíbulo para a cavidade própria da
boca
24
. O esfíncter formado pelo fechamento dos lábios é importante na função
de deglutição pois mantem a pressão intra-oral, que favorece a ejeção do bolo
alimentar para a faringe
25
.
A ação do músculo bucinador, juntamente com a língua, mantem o
alimento sobre os dentes molares durante a mastigação. O músculo bucinador
comprime as bochechas contra as faces vestibulares dos dentes molares e, assim,
impele o alimento para as faces oclusais dos dentes, em oposição da língua que
empurra o alimento na direção oposta.
A língua é dividida por um septo mediano, sua parte posterior é fixada no
assoalho da boca e está parcialmente situada entre a cavidade oral e a região oral
da faringe, onde se localiza a amígdala língual. A face superior da língua é
composta por diversas papilas. É um componente envolvido em todas as funções
da cavidade oral: mastigação, gustação, deglutição e fonação. Entre muitas
funções exercidas pela língua destaca-se o empurrar o alimento em direção à
faringe durante a deglutição
22
.
A formação da língua é basicamente muscular, seus músculos são
inervados pelos nervos hipoglosso (XII) e vago(X) e são divididos em extrínsecos
e intrínsecos. Os músculos extrínsecos originam-se no osso hióide, na mandíbula
6
e no processo estilóide dos ossos temporais, e são responsáveis pela
movimentação da língua, movendo-a para frente, para trás e para os lados. Os
músculos intrínsecos, originam-se e inserem-se na própria língua e estão
relacionados principalmente a modificações no seu formato
22,24
.
Os músculos da mastigação são responsáveis pela movimentação da
mandíbula. No seu abaixamento estão envolvidos o pterigóideo lateral, o supra-
hióideo e o infra-hióideo; na elevação o temporal, o masseter, e o pterigóideo
medial; na protrusão, o masseter, o pterigóideo lateral e o pterigóideo medial, e
na lateralização o temporal, pterigódeos do lado oposto e o masseter
23
.
O palato separa a cavidade oral da cavidade nasal. Este componente é
dividido em parte anterior óssea, chamada palato duro, e em parte posterior fibro
muscular, chamada palato mole. Durante a deglutição, o palato mole desloca-se
para trás contra a parede da faringe, impedindo a regurgitação do alimento para a
cavidade nasal
24
.
Os cinco músculos do palato mole originam-se na base do crânio e
descem até o palato, produzindo vários movimentos nesta prega fibromuscular. O
músculo tensor do véu palatino atua junto com o levantador do véu palatino,
suspendendo e tencionando o palato mole. O músculo palato faríngeo tenciona o
palato mole e puxa as paredes da faringe para cima, para frente e medialmente
durante a deglutição. O músculo da úvula contrai esta estrutura, ajudando também
no vedamento para fechar a nasofaringe durante a deglutição. Contrariamente a
7
estes músculos, o músculo palato-glosso eleva a parte posterior da língua e move
o palato mole para baixo sobre a língua, o que ocorre durante a fase oral para que
não haja escape prematuro do alimento. Estes movimentos isolam a cavidade da
boca, separando-a da faringe
24
.
Os dentes sobressaem-se na boca a partir dos alvéolos localizados ao
longo dos processos alveolares das maxilas e da mandíbula. A projeção de cada
dente, que se sobressai da gengiva, é chamada coroa. Uma ou mais raízes
ancoram o dente no alvéolo
22
. A integridade das arcadas dentárias é de grande
importância para a mastigação e também para a dinâmica pressórica da cavidade
oral. Os espaços criados pelos dentes são preenchidos pela língua que tem uma
ação de vedamento. Este vedamento é importante para a deglutição e pode ser
prejudicado pelo uso de próteses dentárias substitutivas parciais ou totais,
podendo interferir na dinâmica da fase oral
25
.
Cerca de 1000 a 2000 ml de saliva são secretados diariamente na boca.
Parte desta é produzida por inúmeras glândulas bucais, localizadas na membrana
mucosa da cavidade oral. A maior parte da saliva é secretada por três pares de
glândulas de maior porte: as parótidas, as submandibulares e as linguais
22
. Além
destas principais glândulas, há pequenas glândulas salivares acessórias dispersas
sobre o palato, lábios, bochechas, tonsilas e língua.
A saliva é um facilitador do processo de alimentação, sendo auxílio na
preparação do alimento, permitindo a formação de uma massa que é o bolo
8
alimentar, tornando-o úmido e mais fácil de ser mastigado e deglutido. A
habilidade de produzir saliva é um fator determinante da saúde bucal. Indivíduos
que tenham salivação reduzida apresentam sensação de boca seca, alteração no
sabor dos alimentos, dificuldade de mastigação e deglutição, podendo apresentar
aumento de cáries dentais e de candidíase
26
.
Segundo Sonnies
27
, as cavidades oral e faríngea são essencialmente
abertas e cheias de ar e podem ser fechadas por curtos períodos de tempo por
uma série de válvulas. Cada válvula é composta pela oposição de vários tecidos e
ou estruturas ósseas, na cavidade oral forma-se válvulas com a pressão dos
lábios superior e inferior, com a pressão da língua contra os dentes e com a
pressão da língua contra o palato. Na orofaringe forma-se válvulas na pressão do
palato mole contra a faringe, da base da língua com a faringe e da epiglote com a
laringe, na região hipo-faringea. Um dos propósitos destas válvulas orofaríngeas é
mover o alimento (líquido e sólido) da boca até o esôfago, acompanhadas de uma
série de contrações musculares, chamada peristaltese
27
.
2.1.2 - Principais Estruturas envolvidas na fase faríngea da deglutição e aspectos
fisiológicos
A faringe é a continuação do tubo digestivo, a partir da cavidade da boca.
É um tubo fibromuscular afunilado, via comum da respiração e da alimentação,
que conduz o alimento para o esôfago e o ar para os pulmões. Comunica-se com
o nariz (através das coanas), com a cavidade da boca (através das fauces), com
9
ouvido médio (através da tuba auditiva), com a laringe ( através da glote) e com o
esôfago.
22,24
É dividida em 3 partes: nasal, oral e laríngea. A parte nasal da faringe,
nasofaringe, está localizada atrás da cavidade do nariz e é continua com ela
através das coanas. A porção bucal da faringe, orofaringe, é continuação da
nasofaringe estendendo-se do palato mole até o começo da laringofaringe, que é
a terceira parte.
22
As paredes da orofaringe são compostas posteriormente pelos músculos
constritores, superior, médio e inferior, e anteriormente pela base da língua
28
.
Estes músculos formadores da faringe descem do processo estilóide, da parte
cartilaginosa da tuba auditiva e do palato mole e são supridos pelo plexo nervoso
faríngeo, formado por ramos dos nervos glosso-faríngeo (IX) e vago (X). Durante a
deglutição, eles constringem a faringe e se contraem involuntariamente,
resultando em uma contração seqüencial da extremidade superior para inferior da
faringe, ação que propele o alimento para o esôfago.
Uma análise recente com relação à contração dos constritores da faringe,
durante a deglutição, refere que esta é mais importante para a limpeza dos
recessos do bolo alimentar na região faríngea antes da abertura da laringe do que
para a propulsão do alimento. Sendo a propulsão do alimento para o esôfago
realizada principalmente pela força de propulsão do movimento posterior da
língua
28
.
10
O ligamento glosso epiglótico divide o espaço entre a base de língua e a
epiglote em duas depressões, as valéculas. A epiglote está fixada ao osso hióide
pelo ligamento hio-epiglótico, à parte posterior da língua pela prega glosso-
epiglótica lateral e à cartilagem tireóidea pelo ligamento tiroepiglótico.
A participação da epiglote na proteção das vias aéreas não se limita ao
momento da deglutição. Nos períodos que antecedem e sucedem a deglutição,
quando existem escapes de resíduos de pequenos volumes da cavidade oral, a
epiglote, através de sua participação na formação das valéculas e como inserção
das pregas ariepigloticas, protege a via respiratória
29
.
As paredes faríngeas são suportadas pelas cartilagens: epiglótica,
aritenóide, cuneiforme, coeniculada, cricóide e tireóide. A porção laríngea da
faringe, laringo-faringe, comunica-se coma laringe pelo ádito ou entrada da
laringe. De cada lado da entrada da laringe existe uma pequena depressão,
separada do adito pela prega ariepiglótica, chamada recesso piriforme, onde
muitas vezes os alimentos podem ficar alojados
24
.
Os músculos intrínsecos da faringe elevam a laringe e a faringe durante a
deglutição. O músculo estilo faríngeo eleva a faringe e a laringe, expande as
paredes laterais da faringe e auxilia na tração da faringe sobre o bolo alimentar
durante a deglutição. Músculo palato faríngeo eleva a faringe e a laringe
encurtando a faringe.
24
11
A laringe e a traquéia estão localizadas no pescoço, delimitadas pelo osso
hióide superiormente e pelo osso esterno inferiormente. A laringe atua como
válvula para que o alimento e corpos estranhos não entrem nas vias aéreas
inferiores. Seu esqueleto é formado por nove cartilagens unidas por ligamentos e
membranas, e é dividida em compartimentos pelas pregas vestibulares e vocais,
que formam a glote. As pregas vestibulares são parte do mecanismo protetor pelo
qual ocorre o fechamento durante a deglutição. As pregas vocais também fazem
parte do mecanismo protetor, mas estão mais diretamente relacionadas à
produção da voz. Também é formada por músculos extrínsecos e intrínsecos. Os
extrínsecos movem a laringe como um todo, infra-hióido e supra-hióideo.
Finalmente, os músculos intrínsecos são responsáveis pelas partes laríngeas e
são supridos pelos ramos laríngeo superior e inferior do nervo vago (X).
22,24
2.1.3 – Principais estruturas da fase esofágica e aspectos fisiológicos
O esôfago é um tubo muscular que conecta a faringe com o estômago.
Está localizado atrás da traquéia, atravessa o mediastino do tórax e passa através
do diafragma por meio de uma abertura chamada hiato esofágico. O alimento é
movido ao longo do esôfago por ondas de contração, peristaltismo, dos músculos
da parede
22
. Na face interna, o esôfago é composto pela submucosa que contém
veias sangüíneas, canais linfáticos e circundado de profundas fibras circulares, e
na sua face externa é composto por fibras longitudinais.
13,30
12
O mesmo tem seu início, no nível da cricóide, com esfíncter esofágico
superior (EES), que é uma região de alta pressão de aproximadamente 3 a 4 cm
de Hg. A função do EES é prevenir a entrada de ar prematuramente no estômago
durante a deglutição e limitar o refluxo gástrico. O músculo cricofaríngeo tem o
papel principal no esfíncter e a exata relação dos músculos ao redor não é
entendida completamente
30
. O esôfago termina com o esfíncter esofágico inferior,
válvula muscular que está logo abaixo do hiato esofágico em repouso. Podemos
chamá-lo de junção gastro-esofágica, que tem dupla função, como permitir a
entrada do alimento deglutido para o estômago e minimizar o retorno do líquido
gástrico para esôfago
30
.
Figura 1. Identificação das principais estruturas envolvidas na deglutição.
(Sonies B,1991,
27
)
13
2.2 - O mecanismo da deglutição
O ato de engolir, ou deglutição é o produto de uma série de eventos
extremamente complicada que requer rápida coordenação neuromuscular das
estruturas da cavidade oral, faringe e laringe. Isto acontece durante uma breve
pausa realizada na respiração, direcionando o alimento para o esôfago. Estes
eventos requerem intacto sistema nervoso e adequada musculatura das estruturas
envolvidas para iniciar, facilitar e concluir uma deglutição segura
2,3
.
Podemos dividir a deglutição em três fases: a fase oral, que pode ser
subdividida em preparatória oral e oral propriamente dita, a fase faríngea e a fase
esofágica
27
. Alguns autores acrescentam ainda uma fase antecipatória, a qual
prepara o indivíduo para o início da deglutição incluindo estímulo sensorial para a
vontade de alimentar-se, gustação e salivação
31
.
A fase oral é dita voluntária, mas usualmente é subconsciente e seu
controle se dá pela interação do conteúdo a ser deglutido com receptores orais
que percebem, qualificam e influem na determinação das ações, sem interferência
consciente, na ordenação e potência das estruturas envolvidas. Podemos
voluntariamente e conscientemente interrompê-la, se notarmos sabor estranho do
alimento ou alguma partícula que não pode ser mastigada, por exemplo
29
.
O estágio preparatório oral inicia-se com a aquisição do bolo alimentar. O
bolo é misturado com a saliva, triturado até ser posicionado sobre a língua com
14
uma forma coesa em preparação para a deglutição
8
. Este estágio envolve controle
voluntário e coordenação de cinco ações neuromusculares, fechamento de lábios
para manutenção do alimento na boca, tônus facial que mantêm a formação do
sulco anterior e lateral direcionando o alimento medialmente para a língua durante
a mastigação, movimentação rotatória e lateral da mandíbula para a trituração do
alimento durante a mastigação, movimento rotatório e lateral da língua para o
controle do alimento na boca e a inclinação anterior do palato mole que abre a
passagem da cavidade nasal e bloqueia o trânsito orofaringeo. O abaixamento do
palato mole ocorre juntamente com uma elevação de dorso de língua formando
uma válvula línguo velar, que previne a entrada prematura do bolo na região
faríngea
2,8
.
Para a trituração do alimento, ocorre a mastigação, que para ser eficiente
requer o uso de tecidos específicos da região orofacial incluindo os músculos da
mastigação da língua, dentes, periodonto, saliva, mucosa oral e coordenação
neuromuscular sadia
32
.
Das ações neuromusculares, os movimentos rotatórios e laterais da língua
são os mais importantes no controle do bolo alimentar na boca, na mistura do bolo
com a saliva e no posicionamento do mesmo sobre os dentes. Sem este controle
da língua o bolo pode espalhar-se na boca ou entrar prematuramente na região
faríngea
2,33
.
15
O controle central e periférico dos músculos mastigatórios é essencial
para o ato de mastigar. Em relação a isto, um déficit neurológico, um estímulo
doloroso, ausências dentárias, restaurações dentárias precárias ou prótese mal
adaptadas em idosos podem também condicionar os movimentos mastigatórios
bem como sua força e a sua função
34
.
Após o alimento ser aglutinado em um único bolo sobre a língua, será
transportado, no estágio oral propriamente dito, para a faringe. Neste estágio
ocorre a propulsão do bolo da cavidade oral para orofaringe
31
. A propulsão do
bolo resulta de uma ação tipo onda ao longo de uma depressão central na língua,
com a ponta da língua ancorada contra o palato e a periferia lateral da língua
selada contra os processos alveolares. A ponta da língua, juntamente com os
lados elevados e a depressão central, cercam o bolo, ocorrendo então uma
elevação de toda a língua do sentido anterior para posterior. Subseqüentemente, a
língua aplica uma pressão à região anterior do bolo e empurra- o posteriormente
em direção a orofaringe através de um canal formado no seu dorso
28
. Enquanto a
língua propulsiona o bolo posteriormente, ocorre a elevação do palato mole, que,
ao encontrar a parede posterior da faringe fecha a nasofaringe
2,8
.
Quando o bolo alcança os arcos das fauces, receptores sensoriais nos
mesmos, na faringe e na base da língua são estimulados pelo movimento da
língua, e pelo contato do bolo alimentar, elicitam o reflexo de deglutição iniciando
assim a fase faríngea. O exato estímulo necessário e o mecanismo sensorial
16
usados para elicitar o reflexo de deglutição e iniciar a fase faríngea ainda não
estão claramente definidos
33
.
De acordo com o modelo convencional da deglutição, o bolo é formado na
cavidade oral durante a fase preparatória oral e não entra na orofaringe até esta
fase estar completa e ocorrer a propulsão do alimento pela língua. Alguns estudos
mais recentes, sobre a fisiologia da deglutição, têm descrito que ainda durante
trituração do bolo alimentar o alimento é empurrado para trás entre os arcos das
fauces em direção a orofaringe, e o bolo gradualmente se acumula na região das
valéculas até o movimento de propulsão da língua, quando o alimento se dirige
para hipofaringe; esta descrição tem sido chamada modelo de processos
35
.
Neste modelo de deglutição o transporte do alimento da cavidade oral
para a orofaringe é realizado através de dois mecanismos, o mecanismo de
transporte durante a trituração do alimento, fase preparatória, e o mecanismo de
propulsão da língua que ocorrem durante a fase oral propriamente dita. O
transporte do alimento pelos arcos das fauces em direção à orofaringe durante a
trituração e substancialmente antes da propulsão é encontrada em indivíduos
normais
35
.
As fases oral e faríngea são praticamente acopladas. A fase faríngea
envolve movimentos coordenados que propulsionam o bolo alimentar através da
laringo-faringe para entrada no esôfago. A respiração e a mastigação cessam, e
contrações sucessivas dos 3 músculos constritores na faringe deslocam o
17
alimento através das porções oral e laríngea da faringe. O bolo é impedido de
entrar na porção nasal da faringe pela elevação do palato mole. Quando o bolo
atravessa a porção oral da faringe a contração dos músculos da faringe elevam a
faringe e a laringe
24
.
A laringe se eleva com a subida do hióide, ficando praticamente
obliterada. As pregas vocais se aproximam, e a respiração é inibida
momentaneamente. Os pilares posteriores das fauces aproximam-se para isolar a
cavidade bucal. A faringe reabre-se para permitir a passagem do bolo; a epiglote
protege a abertura da laringe, até o bolo chegar no esôfago que, simultaneamente,
se abre para recebê-lo. A aspiração do alimento para a laringe também é
prevenida pela apnéia reflexa associada
36
.
Os principais eventos neuromusculares da fase faríngea envolvem:
fechamento velofaríngeo para prevenir o refluxo nasal, movimento superior e
anterior do osso hióide e da laringe, fechamento glótico desde as pregas vocais
até as pregas vestibulares e cartilagens aritenóides, juntamente com a descida da
epiglote para prevenir a aspiração, formando um mecanismo de proteção da via
aérea; retração da base de língua em direção a parede faríngea e contração
faríngea progressiva direcionada para baixo acompanhando o bolo alimentar,
exercendo pressão sobre o bolo e direcionando-o para região esofágica. Na fase
faríngea também ocorre a abertura do esfíncter esofágico superior através do
relaxamento do músculo cricofaríngeo, devido à tração superior e anterior do
complexo hiolaríngeo
33
.
18
A elevação e a anteriorização do osso hióide aplica tração sobre a laringe,
movendo a cartilagem cricóide em direção superior e anterior, abrindo a região
cricofaríngea, o que ocorre em sincronia junto ao bolo deglutido facilitando a
passagem do bolo alimentar. O movimento superior do hióide e da laringe
juntamente a retração da base de língua também contribui para o abaixamento da
epiglote sobre a abertura da laringe, mostrando-se um importante fator no
mecanismo de proteção da via respiratória
29
. Qualquer falha neste movimento
laringeo resulta em aspiração
28
.
Após a passagem pelo esfíncter esofágico superior, o bolo é propelido ao
longo do esôfago pelas ondas peristálticas de sua camada muscular. A força da
gravidade desempenha um papel insignificante neste processo, pois a velocidade
de projeção ao longo do esôfago não é afetada pela postura
36
.
A fase esofágica é realizada sob controle neural involuntário. Envolve ativa
peristaltese com uma contração seqüencial, da região superior para inferior em
duas ondas: peristaltese primária e secundária. Na base do esôfago, se encontra
o esfíncter esofágico inferior (EEI) que é uma válvula muscular que se abre para
passagem do alimento para o estômago e permanece fechada quando em
repouso para prevenir o refluxo gastroesofágico
2,8
.
A inervação sensorial da faringe, que reconhece resíduos de alimento na
região das valéculas, seios piriformes ou paredes faríngeas, aciona uma segunda
19
deglutição para limpeza do material alimentar. A inervação sensorial da laringe e
da traquéia elícita o reflexo de tosse em resposta do alimento ou líquido entrando
na via respiratória. Estes mecanismos sensoriais protegem a via respiratória de
aspiração e auxiliam para limpeza da faringe depois de uma deglutição
ineficiente
33
.
O córtex cerebral é conhecido por ter o papel de maior importância no
início da fase voluntária oral e faríngea da deglutição, mas as contrações
musculares dos períodos involuntários da deglutição, que ocorrem principalmente
na fase faríngea e esofágica, freqüentemente são consideradas resultados da
atividade de núcleos no tronco cerebral. Sobre os núcleos envolvidos no reflexo de
deglutição destacam-se: o núcleo trigeminal, núcleo tracto solitárius na região
dorsal da medula onde acontece a sinapse do nervo laringeo superior, juntamente
a formação reticular, e o núcleo ambíguo produzindo a fase esofágica da
deglutição que é totalmente involuntária
13
. O Controle neural da deglutição de
forma resumida envolve 4 componentes: Fibras sensoriais aferentes contidas nos
nervos encefálicos, fibras cerebrais do mesencéfalo e do cerebelo que fazem
sinapse com o centro da deglutição no tronco cerebral, os pares centrais da
deglutição no tronco cerebral e as fibras motoras eferentes contidas nos nervos
encefálicos. Com relação aos nervos encefálicos: na fase oral destacam-se os
nervos trigêmeo (V), facial(VII) e hipoglosso(XII); na fase faríngea destacam-se o
trigêmeo (V), o facial(VII), o glossofaríngeo (IX), o vago(X) e o hipoglosso(XII), e
na fase esofágica o nervo vago (X) e suas ramificações
37
.
20
2.3 - Métodos de avaliação da deglutição
Atualmente existem vários métodos de avaliação da deglutição. As
possibilidades de avaliação incluem métodos derivados do estudo
videofluoroscópico, manometria, cintilografia e estudo da deglutição video-
endoscópico, além da avaliação clínica que pode ser realizada em pacientes com
dificuldades de locomoção ou instabilidade clínica importante
15
.
A avaliação clínica da deglutição é realizada pelo profissional
fonoaudiólogo e consiste na avaliação das estruturas orais e observação da
ingestão de alimentos com várias consistências, para verificação de sinais clínicos
de aspiração como tosse antes, durante ou depois da deglutição, ruído na
ausculta cervical durante a deglutição e perda de saturação no momento da
deglutição
38
.
A manometria é uma avaliação da onda de pressão esofágica durante a
deglutição. Transdutores são inseridos ao longo do esôfago, e durante a
deglutição, a força, o tempo e a sequência de pressões são obtidas. Este exame
obtém resultados com relação a pressão, não pode diagnosticar lesões visíveis e
o movimento da laringe dificulta o obtenção dos resultados com relação a pressão
da musculatura cricofaríngea
15
.
No método de cintilografia pequena quantidade de isótopos é misturada
com o bolo a ser deglutido. Através de câmera de identificação de radiação,
21
quantificam-se as partículas de radiação no bolo à medida que este passa pelo
tracto digestivo. Este método identifica principalmente o trânsito do bolo, a
quantificação da aspiração e o comportamento do bolo não podendo utilizar
diversas consistências, sem observar a anatomia do paciente
15
.
No exame videoendoscópico da deglutição, a fibra óptica de
nasolaringoscopia passa através do nariz do paciente. Primeiramente é verificada
a estrutura anatômica do tracto respiratório superior e seus componentes como
palato, faringe, função laríngea, sensibilidade faríngea. Na Segunda parte do
exame é observada a deglutição de purê, líquido e consistências sólidas. Neste
exame, as fases da deglutição não podem ser vistas diretamente, nem a
verificação de aspiração que pode ocorrer durante a deglutição
15,39
.
A videofluoroscopia é o método no qual as imagens de fluoroscopia são
documentadas em vídeo. A fluoroscopia é o método radiológico pelo qual as
estruturas envolvidas no processo de deglutição podem ser observadas em sua
dinâmica. É uma técnica essencial para detectar e compreender as patologias da
deglutição
16,40
. Realizada em sala de fluoroscopia, usualmente na presença do
radiologista e do fonoaudiólogo, é administrado ao paciente as consistências
purê, líquida e sólida, associadas a bário e em diversas quantidades, enquanto a
imagem fluoroscópica é gravada em vídeo
15
. A videofluoroscopia possui a
vantagem do armazenamento das imagens em vídeo, além de proporcionar a
observação dinâmica da funcionalidade da deglutição, auxiliando sobre tudo na
escolha das melhores imagens que podem ser repetidas indefinidamente,
22
reduzindo substancialmente a exposição dos pacientes ao raio X
15,16,40
. Costa
16
conclui o seu estudo referindo que a exposição do paciente à radiação em um
minuto é cerca de 13 vezes menos que a fluoroscopia convencional,
aproximadamente 4,82mGy por minuto, exposição considerada pequena.
2.4 – A deglutição e o envelhecimento:
O envelhecimento é o total de todas as modificações em um organismo ao
longo de seu tempo de vida, incluindo desenvolvimento embrionário, maturação e
fase adulta. O envelhecimento natural tem demonstrado vários efeitos sobre a
função de deglutir, estudos realizados na população idosa tem demonstrado
modificações nesta função
7,11
. Várias modificações ocorrem na região orofaríngea
com avanço da idade, modificações morfológicas (células e tecidos), modificações
químicas (envolvendo olfato, paladar e gustação) e modificações sensório motoras
envolvendo a deglutição
27
.
Autores referem que no processo de envelhecimento ocorre diminuição da
massa e da força muscular. A atrofia ocorre principalmente nas fibras musculares
de contração rápida (fibras do tipo II), ocorrendo a redução do tamanho e da
quantidade das mesmas
42,43,44
. Ocorre também uma diminuição na excitabilidade
do músculo na junção mioneural; resultando em uma contração duradoura, um
relaxamento lento e um aumento da fadigabilidade
45
. As fibras musculares do tipo
II são as principais formadoras dos músculos envolvidos no processo da
deglutição, sendo este caracterizado por movimentos que necessitam de
23
contrações rápidas e sincronizadas e que requerem atividade muscular ágil e
brusca. Tem sido assumido o conceito de que as mudanças relacionadas à idade,
tanto no sistema nervoso, como nos músculos, modificam a força e a coordenação
muscular durante a deglutição
27
.
Além das modificações miofuncionais que ocorrem na região orofaríngea e
laríngea com o envelhecimento, estudos têm demonstrado que a função sensorial
destas regiões também sofre modificações
46,47
. Existe uma progressiva diminuição
na capacidade sensorial da região orofaríngea com o envelhecimento
46
. A
diminuição na sensibilidade da região laringo-faringea tem sido relacionada a
mudanças estruturais do nervo laríngeo superior que enerva esta região, ocorre
uma diminuição no número de pequenas fibras mielinizadas possivelmente
sensoriais em indivíduos com mais de 60 anos
47
. Esta dificuldade sensorial pode
ser somada a dificuldades motoras tendo um papel significante no
desenvolvimento da disfagia, da aspiração, e de uma comum seqüela no idoso
que é a aspiração silenciosa
45,47
O problema é diferenciar quais as modificações na deglutição,
encontradas em idosos, são efeitos do fenômeno que ocorre na função motora e
sensorial relacionadas ao envelhecimento, e, quais são conseqüências de
doenças prevalentes nesta população que podem influenciar o processo de
deglutição. Muitas doenças que são prevalentes em idosos podem causar a
disfagia como doenças inflamatórias (Esclerose Sistêmica, Síndrome de Sjögren,
Artrite Reumatóide); Neoplasias (carcinomas na região orofaríngea), doenças
24
neurológicas (Parkinson, Esclerose Lateral Amiotrófica, Myastenia grave, Distrofia
Muscular, Doença de Alzheimer) e acidente cerebral vascular
48
.
Conforme os achados de Ekberg e Feinberg
4
, em um estudo com 56
idosos saudáveis com idade média de 86 anos, através de análise
videofluoroscópica da deglutição, apenas 16 % dos avaliados apresentaram uma
deglutição sem alterações. Anormalidades na fase oral, tais como: dificuldade do
controle do bolo alimentar e escape prematuro do bolo para a faringe; foram
encontradas em 63% dos idosos. Alterações faríngeas como retenção do bolo e
paresia da parede faríngea foram encontradas em 25%, permeação laríngea em
45% e microaspiração em 11%. Anormalidades na fase esofágica foram
observadas em 36% dos idosos. Entretanto conforme os autores é difícil distinguir
os efeitos do envelhecimento dos efeitos de doenças específicas ou de mudanças
degenerativas graduais sobre a deglutição. O desenvolvimento de critérios de
normalidade para esta função tão complexa é difícil, até mesmo, na população
jovem.
A anatomia da cavidade bucal e sua função são alteradas em idosos,
ocorrendo um aumento nos tecidos conectivos da língua, ausências dentárias e
força reduzida na mastigação. Múltiplos movimentos da língua podem ocorrer
durante a fase oral, provavelmente pela perda do suporte dos músculos
genioglosso e milohióideo
11,33
.
25
Com o envelhecimento também ocorrem modificações nos dentes. Ocorrem
com mais intensidade quadros de atrição dentária decorrentes de mecanismos
fisiológicos normais da mastigação. Pode-se ressaltar é que este aumento da
atrição dificilmente acarreta na perda do elemento dental como um todo, a perda
do elemento dental (parte cornária e parte radicular) decorre geralmente das
doenças carie e periodontal não tratadas
49
.
A diminuição do controle, da força e da mobilidade da língua resulta em
alterações no estágio oral da deglutição e em todo trânsito orofaríngeo, pois são
essenciais para a preparação do bolo. A dificuldade na lateralização, elevação e
retração da língua resultam em pobre controle e mastigação do alimento. Com
uma ineficiente preparação e controle do alimento, o mesmo pode espalhar-se na
cavidade oral causando má propulsão posterior e escape prematuro do bolo para
faringe
14,15
.
O efeito adverso de problemas na saúde bucal sobre a deglutição em
pessoas idosas é provavelmente mais aparente quando a mastigação é
considerada. Prótese dentárias mal adaptadas interferem na fase preparatória oral
e também resultam na mal formação do bolo alimentar
13
. As próteses, em geral,
têm um impacto significante sobre a sensibilidade, a estereognosia oral e a
gustação. As mudanças na sensibilidade causadas pela prótese dental podem
afetar o início da deglutição, pois se sabe que o “input” sensorial periférico é um
fator importante para ativar o centro da deglutição, localizado no tronco cerebral,
responsável pelo disparo do reflexo
32
.
26
Um estudo, sobre o impacto de próteses totais sobre a mastigação,
evidenciou que a performance mastigatória de idosos com prótese total é
significativamente menos eficiente quando comparada a idosos que apresentam
dentição natural e até a idosos com a dentição natural parcial. Além da eficiência
menor, o uso de prótese demonstrou tornar o tempo de mastigação mais longo
comparado aos indivíduos sem prótese. O que reforça o conceito da redução na
eficiência mastigatória relacionada a dentição artificial
50
.
A duração do tempo de trânsito orofaríngeo do bolo alimentar durante o
processo deglutição é significativamente maior em pessoas idosas quando
comparados à pessoas jovens, isto pode estar relacionado principalmente ao
atraso no início do movimento de excursão máxima do hióide e da laringe. Na
investigação destes aspectos, Robinson et al
7
., observaram que existe um
aumento na ocorrência da penetração do alimento na laringe em sujeitos mais
velhos. Estes autores referem que o envelhecimento normal afeta alguns
parâmetros da deglutição enquanto outros permanecem preservados.
A comparação de parâmetros entre sujeitos normais, em três diferentes
grupos de idade, mostrou que indivíduos mais velhos apresentam atraso no início
da fase faríngea, aumento do tempo de duração desta fase e diminuição na
duração da abertura do esfíncter cricofaríngeo. Por causa deste atraso no início da
fase faríngea, Tracy et al
11
observaram que no grupo de idosos, uma grande
proporção do bolo freqüentemente entra na região faríngea antes da elevação
27
laríngea. Este fato coloca o indivíduo em risco de aspiração do alimento, embora a
ocorrência de aspiração, não foi significativamente documentada em idosos
sadios. Os autores referem que o envelhecimento não parece afetar a eficiência e
a segurança da deglutição de líquidos.
Nilson et al
51
também comparando grupos de idades diferentes
encontraram que indivíduos idosos requerem significativamente um número maior
de deglutições para total limpeza de resíduos na cavidade oral e na faringe.
Juntamente com a necessidade de múltiplas deglutições, pessoas mais velhas
apresentam significativamente mais engasgos e tosse, mais movimentos
polifásicos da laringe e diminuição da capacidade de deglutição comparadas a
pessoas mais jovens. Ainda com relação à limpeza da faringe após a deglutição,
Cook et al
52
observaram que idosos não apresentam limpeza completa da laringe
após a deglutição quando comparados a sujeitos jovens. Em seu estudo foi
comum a observação de resíduos na região faríngea, principalmente nas
valéculas e nos seios piriformes em pessoas mais velhas
51
.
A retenção de alimento nesta região é associada com a diminuição no
mecanismo de estreitamento da faringe, menor força de propulsão da língua e
diminuição da amplitude de contração da faringe. Mais especificamente, a
retenção em valéculas é associada à diminuição da força de propulsão da língua e
a retenção em seios piriformes à diminuição do estreitamento da faringe
53
.
28
Com o avanço da idade ocorre diminuição na motilidade esofágica
aumentando o tempo de trânsito do alimento e resultando em uma peristaltese
menos eficiente. Esta dismotilidade, causada por falhas nas contrações
esofágicas, mostrou-se associada a maior duração dos episódios de refluxos
gastroesofágicos no grupo mais velho, o que expõe a mucosa esofágica por mais
tempo ao refluxo gástrico podendo ser responsável pela severidade de esofagite
por refluxo em idosos
54
.
2.5 - Institucionalização
A população idosa, apresenta um significativo crescimento,
conseqüentemente cresce o número de indivíduos que passa a residir em
instituições geriátricas
55,57
. De acordo com as teorias sociológicas, o afastamento
da sociedade que ocorre com o envelhecimento pode ser funcional tanto para
família como para o próprio idoso
56
. O aumento da quantidade de idosos
residentes em asilos é decorrente de fatores relacionados a transformações na
família, diminuição da possibilidade de cuidado ou suporte, conflitos entre as
gerações, alto custo do cuidado domiciliar, diminuição do espaço físico, sequelas
de doenças crônico-degenerativas, medo da solidão, sucessivas hospitalizações,
além da dificuldade em realizar suas atividades de vida diária
5.
O fato de que o
número de pessoas idosas com idades até mais avançadas, com mais de 85
anos, está crescendo, corrobora para o aumento da necessidade de cuidados
especiais
60
.
29
Não apenas idosos com grau de dependência severo estão sendo
atendidos em instituições, mas também indivíduos que apresentam pequenas
limitações, que não os impediriam de ter uma vida independente. De acordo com
Brondani
58
pode existir uma tendência de os idosos passarem a residir em uma
instituição de longa permanência, antes mesmo de apresentarem necessidades de
cuidados especiais que justificassem a institucionalização. O achado de um maior
número de idosos independentes do que dependentes em instituições tem sido
encontrado no Brasil
55
.
A incidência de disfagia em idosos institucionalizados têm sido maior do
que em idosos residentes na comunidade em geral, alcançando 30 a 50% dos
idosos avaliados
18
, a disfagia é considerada como resultado específico de
condições patológicas, que comumente ocorrem em idosos, de ordem
neurológica, sistêmicas, imunológicas e psiquiátricas, condições que são
comumente encontradas em instituições e principalmente em idosos
dependentes
14
.
No exterior estudos têm sido realizados em instituições de longa
permanência, mostrando diferentes condições de alimentação nos idosos
estudados. Segundo Groher
14
em uma casa de repouso, nos Estados Unidos,
comprovou-se que 59% dos residentes não conseguiam deglutir ou se alimentar
de uma forma normal. Em uma instituição com 212 residentes, com suspeita de
disfagia, mais de 90% estavam recebendo uma dieta inadequada às dificuldades
de deglutição
60
. De forma geral, alguns pacientes que estavam recebendo
30
alimentação por sonda podiam ser alimentados oralmente, e outros pacientes em
dietas com purês podiam ser alimentados com dieta normal. Este estudo
demonstrou a necessidade de intervenção de especialistas treinados em disfagia
na instituição
60
.
Em um estudo realizado em Taiwan, com o objetivo de obter a prevalência
de distúrbio de deglutição em idosos institucionalizados, foram avaliados 1221
idosos em instituições, destes 29% utilizavam sonda para a alimentação e do total
de idosos, 51% apresentaram distúrbio de deglutição, o autor conclui que estes
resultados podem servir de alerta para o problema entre os profissionais da saúde,
em instituições de longa permanência
18
.
Em um estudo com idosos independentes e clinicamente saudáveis no Rio
Grande do Sul
20
,foi encontrado através de observação clínica da deglutição, a
ocorrência de 36% de idosos com alteração na deglutição, o estudo concluiu que
são necessárias orientações aos idosos com relação as suas funções
estomatognáticas. No Brasil, até este momento, não foram realizados estudos da
deglutição em idosos institucionalizados através de videofluoroscopia.
31
3 - OBJETIVOS
3.1- Objetivo principal:
- Analisar as fases oral e faríngea da deglutição através de videofluoroscopia,
bem como a referência de sintomas de dificuldades nesta função oral em idosos
independentes e institucionalizados.
3.2 - Objetivos correlacionados:
- Observar a ocorrência de alterações na dinâmica da fase oral em idosos
independentes e institucionalizados;
- Observar a ocorrência de alterações na dinâmica da fase faríngea neste
grupo;
- Verificar a referência de sintomas de dificuldade de deglutição neste
grupo;
- Verificar a existência de relação entre sintomas e as alterações
encontradas na fase oral e faríngea da deglutição;
32
4 - MATERIAL E MÉTODOS
4.1- População e Amostra
Este estudo foi realizado com a participação de idosos residentes na
Sociedade Porto Alegrense de Amparo ao Necessitado (SPAAN), das alas
independentes e semi-independentes. Foram investigados 25 idosos, voluntários,
com idade mínima de 70 e máxima de 96 anos, sendo 16 (64%) do sexo feminino
e 9 (36%) do sexo masculino que concordaram em participar do estudo mediante
assinatura do consentimento livre e esclarecido (Anexo 3). O presente estudo foi
avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da PUCRS, Of. Nº333/02
(Anexo 4).
4.2 - Coleta de Dados
4.2.1 - Questionário inicial, seleção dos participantes e verificação de prontuários
Inicialmente foi realizada uma entrevista que consistiu de um questionário
(Anexo 1) que verificou a existência de queixas com relação à deglutição, neste
momento foi verificado a condição bucal de cada idoso. Na entrevista participaram
somente residentes previamente selecionados pela enfermeira da instituição por
apresentarem condições cognitivas e independência para deambulação.
33
Os idosos então foram entrevistados, considerando suas condições para
respostas, com relação a sintomas de dificuldades na deglutição (Anexo 1). Idosos
que não puderam participar desta etapa por dificuldade de comunicação ou
cognição não foram incluídos no estudo. No momento da entrevista também foram
verificados sinais clínicos de doenças neurológicas como fala disártrica ou afasia,
ou qualquer tipo de paresia de face ou membros que indicassem acometimento
por AVC, idosos com estes tipos de manifestações não participaram do estudo.
Foram verificados também a história médica pregressa e as condições clínicas
atuais dos idosos, que realizaram o questionário, através da análise dos
prontuários.
4.2.2 - Condição bucal
Os dados com relação a condição bucal foram observados no momento
da entrevista após a realização do questionário. Na observação da condição
bucal, verificou-se a presença de dentes, quais os dentes presentes e o uso de
prótese ( total superior e inferior ou parcial).
4.2.3 - Avaliação videofluoroscópica da deglutição
A avaliação da deglutição através de exame videofluoroscópico foi
realizada na Fundação Universitária de Gastroenterologia (FUGAST). Participaram
do exame idosos independentes com a cognição preservada, que realizaram a
entrevista inicial, com possibilidade de se deslocar para o local do exame e que
34
concordaram participar da pesquisa após esclarecimento do procedimento e
preenchimento do consentimento informado ( Anexo 4).
A deglutição foi avaliada através de exame videofluoroscópico, tanto em
idosos com sintomas quanto em idosos clinicamente assintomáticos. Cada idoso
realizou o exame na mesma condição bucal verificada anteriormente, com relação
ao uso de prótese. O mesmo foi realizado pela própria pesquisadora, uma médica
gastroenterologista e uma técnica em radiologia. O exame videofluoroscópico
consistiu em administrar ao paciente 3 tipos consistências de sabor neutro: líquida,
bário líquido para o contraste; consistência pastosa, 10ml de água espessada com
espessante Thick Easy e misturada a 10ml de bário líquido para o contraste; e
consistência semi-sólida (aproximadamente 2ml de bário líquido misturado com
farelo de bolacha maizena formando um bolo coeso de 1cm de diâmetro). O
protocolo utilizado para análise das variáveis foi baseado no protocolo
preconizado por Bilton
12
e Lederman e Bilton
40
com acréscimo e adaptação de
alguns itens (Anexo2).
No exame, o paciente ficou em posição sentada com o tronco reto,
enquanto a imagem fluoroscópica, de todas as fases da deglutição desde a fase
oral até esofágica, foi gravada em fita de vídeo, em visão latero-lateral e ântero-
posterior em tempo real, para posterior revisão e análise. A fluoroscopia utilizada
foi do tipo Orbiscop da Siemens. Foi utilizado um sistema de TV associado,
videomed 2, com um intensificador de imagem tipo 23/13, tubo tipo vidicom e
35
padrão de imagem 525 linhas. No equipamento de gravação foi utilizado
videocassete no formato VHS.
Cada consistência foi administrada duas vezes, uma vez com o paciente
em posição ortostática lateral, e a segunda em visão ântero-posterior. Os dados
foram coletados com relação às alterações encontradas em cada fase da
deglutição, fase oral, faríngea e esofágica. Para este estudo foram analisados
somente os dados com relação à fase oral e faríngea. Todos os exames,
analisados na observação dos vídeos gravados, foram avaliados pela
pesquisadora e uma outra fonoaudióloga com aperfeiçoamento em disfagia.
4.3 - Análise dos resultados e critérios de avaliação das variáveis observadas no
exame videofluoroscópico na fase oral e faríngea:
Foi realizada uma análise descritiva dos achados encontrados no
questionário (Anexo 1) e dos achados dos exames videofluoroscópicos através da
observação de aspectos pré-estabelecidos no protocolo (Anexo 2).
4.3.1 - Critério de avaliação das alterações na dinâmica da fase oral:
1. Fechamento labial reduzido: lábio superior não toca totalmente o lábio
inferior permitindo o escape de alimento da boca.
2. Dificuldade na preparação do bolo alimentar: o alimento é triturado pelo
movimento mastigatório e umidificado pela saliva. Esse movimento caracteriza-se
pela separação e aposição rítmica dos maxilares; pequenos movimentos para
36
frente, para trás e laterais que ocorrem antes, durante e depois do contato
dentário. A dificuldade é considerada quando o movimento mastigatório for
ineficiente para a trituração e coesão do bolo alimentar.
3. Dificuldade de organização do bolo alimentar: o alimento é posicionado,
usualmente sobre a língua e as estruturas ósteo-músculo-articulares responsáveis
pela morfofuncionalidade da boca se organizam para ejeção oral. Antes do
posicionamento do alimento sobre a língua, ele precisa estar coeso para a ejeção
não ser prejudicada. A dificuldade é considerada quando se observa desvio nesta
dinâmica de posicionamento.
4. Elevação do palato mole reduzida: ajustamento incompleto do palato
contra o istmo faríngeo, que impede o escape do alimento para as fossas nasais e
conseqüente dissipação da pressão em sentido retrógrado para a rinofaringe.
5. Dificuldade de ejeção do bolo alimentar: com as paredes bucais ajustadas
e com o escape anterior bloqueado (fechamento dos lábios), a língua em projeção
posterior, gera pressão propulsiva que conduz o bolo e pressuriza a faringe. O
fechamento labial ou da rinofaringe reduzidos podem alterar a pressão propulsiva
que também pode ser causada pela incoordenação e diminuição da força da
língua. Na videofluoroscopia esta dificuldade foi verificada principalmente na
necessidade de muitos movimentos posteriores de língua para propulsão do
alimento.
37
6. Permanência do alimento na língua: presença de alimento na língua após
deglutições seguidas a ingestão de alimento.
7. Permanência de alimento no palato: presença de alimento no palato duro
2/ou mole após deglutições seguidas à ingestão do alimento.
8. Permanência do alimento no assoalho da boca: presença do alimento no
assoalho.
9. Escape prematuro do alimento para faringe: principalmente durante a
mastigação é comum o acúmulo do alimento na região orofaríngea antes da
deglutição a dificuldade é encontrada quando o alimento invade a hipofaringe
antes de ser ativada a deglutição pela ejeção do bolo e elevação da laringe.
4.3.2. - Critérios de avaliação das alterações na dinâmica da fase faríngea:
10. Retenção do meio de contraste em valécula: presença de alimento na
valécula epiglótica após 3 deglutições seguidas à ingestão do alimento. Foi
classificada quanto à quantidade: retenção discreta quando menos da metade da
estrutura permanecia preenchida pelo contraste, retenção moderada quando a
metade ou mais da metade da estrutura permanecia preenchida pelo contraste,
retenção severa quando toda a estrutura permanecia preenchida pelo contraste.
38
11. Retenção nos recessos piriformes: presença de alimento nos seios
piriformes após 3 deglutições seguidas a ingestão do alimento. Também foi
classificada quanto à quantidade: retenção discreta quando menos da metade da
estrutura permanecia preenchida pelo contraste, retenção moderada quando a
metade ou mais da metade da estrutura permanecia preenchida pelo contraste,
retenção severa quando toda a estrutura permanecia preenchida pelo contraste.
12. Sucessivas deglutições para a limpeza do meio de contraste: foi
considerado a necessidade de sucessivas deglutições quando o número de
deglutições em seguida após a ingestão do alimento foi acima de 3 deglutições.
13. Deglutição de líquido para limpeza: quando houve a necessidade de
ingestão de água após várias deglutições para a limpeza da estase de alimento
na cavidade oral ou faringe.
14. Dificuldade de abertura da transição faringo-esofágica: a transição faringo
esofágica é sede do esfíncter esofágico superior; no repouso o cricofaríngeo atua
como ramos de pinça que comprime a faringe e gera pressão elevada; durante a
deglutição, a elevação e anteriorização da laringe em acompanhamento ao
deslocamento do hióide faz com que o pinçamento se desfaça e a pressão caia a
zero. A diminuição da expansão da transição faringo-esofágica dificulta o fluxo do
alimento para o esôfago aumentando o risco de aspiração. Esta dificuldade foi
verificada na ocorrência de acúmulo de resíduos nesta região após 3 deglutições.
39
15. Permeação laríngea pelo meio de contraste: presença de saliva ou
alimento no vestíbulo laríngeo, região superior às pregas vocais.
16. Inabilidade na limpeza do meio de contraste que permeou a laringe:
incapacidade de retirar a saliva ou alimento que penetrou no vestíbulo laríngeo;
17,18,19. Aspiração laringo-traqueal antes da deglutição, durante a
deglutição ou após a deglutição: entrada de saliva ou alimento na laringe
ultrapassando o plano definido pelas pregas vocais.
20. Tosse efetiva: tosse que consegue provocar a retirada do alimento
aspirado da via aérea.
21. Aspiração silenciosa: entrada de saliva ou alimento na laringe
ultapassando as pregas vocais sem tentativa de retirada através da tosse.
22. Osteófitos afetando a deglutição: alterações degenerativas hipertróficas
da coluna vertebral na região anterior das vértebras cervicais pressionando a
faringe ou o terço proximal do esôfago.
b) Visão ântero posterior
23,24. Contraste unilateral em valécula esquerda /direita: o meio de contraste
permanece em apenas um lado da valécula.
40
25. Contraste bilateral em valécula: estase do meio de contraste em toda a
valécula.
26. Contraste unilateral em seio piriforme direito/esquerdo- o meio de
contraste permanece apenas no seios piriforme direito ou esquerdo após
sucessivas deglutições.
27. Contraste bilateral em seios piriformes: estase do meio de contraste nos
dois seios piriformes após sucessivas deglutições.
Dados com relação ao padrão mastigatório foram considerados da seguinte
maneira:
28 e 29. Mastigação preferencialmente à direita ou à esquerda: quando a
mastigação era preferencialmente em um lado.
30. Mastigação bilateral. Mastigação correta em ambos os lados.
31. Predomínio de Amassamento do alimento: Uso apenas da língua contra o
palato para amassar o alimento.
32.Amassamento com mastigação: Uso da língua contra o palato para
amassar o alimento e também de movimentos mastigatórios com o uso de dentes
presentes.
41
5 - RESULTADOS
Nesta pesquisa os 25 idosos avaliados apresentaram média de idade de
80 anos, com desvio padrão de 5,97, os quais 64%(16) são do sexo feminino e
36%(9) do sexo masculino.
5.1- Análise dos dados com relação à referência de sintomas:
Na análise geral dos dados com relação à referência de sintomas, 14
idosos (56%) referiam algum sintoma relacionado a dificuldade de deglutir, sendo
que destes 10 referiram apresentar algum sintoma às vezes e 4 referiram
apresentar algum sintoma sempre ou freqüentemente, 11 idosos (44%) não
referiam sintomas relacionados à deglutição.
Os dados com relação a referência de sintomas faríngeos de dificuldade
na deglutição expostos na tabela I, mostram que os sintomas mais referidos foram
engasgos por 11 idosos (44%), 10 idosos na freqüência às vezes e 1 idoso
freqüentemente, a necessidade de pigarrear após a deglutição por 11 idosos
(44%), 10 idosos às vezes e 1 idoso freqüentemente; tosse durante a refeição por
8 idosos (32%), sensação de comida parada na garganta após a deglutição por 8
idosos (32%), 6 idosos às vezes e 2 idosos freqüentemente; necessidade de fazer
esforço para deglutir por 7 idosos (28%), 6 idosos às vezes e 1 idoso
freqüentemente. Nenhum idoso apresentou o sintoma de dor para engolir.
42
Tabela I
Dados sobre a referência de sintomas de dificuldade na deglutição
Freqüência
Sintomas referidos
Não
apresen
tam
sintoma
Apresentam
sintoma
Às vezes
Freqüentemente
Engasgos 14 (56%) 11 ( 44%) 10 1
Tosse durante as refeições 17 (68%) 8 (32%) 8 0
Tosse após as refeições 21 (84%) 4 (16%) 4 0
Cansaço ao comer 25 (100%) 0 (0%) 0 0
Comida parada na garganta após
deglutição
17 (68%) 8 (32%) 6 2
Fazer esforço 18 (72%) 7 (28%) 6 1
Dificuldade de começar a engolir 25 (100%) 0 (0%) 0 0
Necessidade de engolir mais vezes 17 (68%) 8 (32%) 4 4
Necessidade de pigarrear Quando ou
depois que come
14 (56%) 11 (44%) 10 1
Sente dor Quando engoli 25 (100%) 0 (0%) 0 0
Com relação aos 4 indivíduos (16%) que apresentaram sintomas
freqüentes, os mesmos apresentaram vários sintomas associados, ou seja um
idoso apresentou mais de um sintoma. Os sintomas referidos freqüentemente
foram engasgos, sensação de comida parada na garganta, necessidade de engolir
mais vezes, necessidade de pigarrear durante as refeições, fazer esforço para
engolir.
5.2 – Situação bucal dos idosos avaliados
43
Os dados com relação à situação bucal dos idosos avaliados podem ser
observados na tabela II. Para melhor forma de análise os idosos foram divididos
em 5 grupos segundo a situação bucal (A,B,C,D,E).
44
Tabela II
Situação bucal dos idosos avaliados
Grupos Situação bucal Nº de idosos
A
Prótese total superior e inferior 15 (60%)
B
Prótese total superior e edentulo inferior 2 (8%)
C
Edêntulos parciais superior e inferior 6 (24%)
D
Edêntulos totais sem prótese 2 (8%)
Com relação à situação bucal apresentada pelos idosos 76%(19), são
edêntulos totais, destes idosos 15 utilizam prótese total superior e inferior, 2
utilizam somente prótese total superior e 2 não utilizam prótese. Dos idosos
edêntulos parciais (6), todos apresentavam dentes incisivos inferiores e outros,
tendo em média 6,5 dentes, máximo de 11 dentes e mínimo de 2 dentes.
5.3 – Padrão mastigatório dos idosos verificado por videofluoroscopia
Na análise do exame videofluoroscópico, também foram analisados dados
com relação ao padrão mastigatório de cada idoso para a consistência semi-
sólida. Esses resultados, como mostra a tabela III, mostram que a maioria dos
idosos apresentava padrão de amassamento 64%(16), destes 9 utilizavam
45
amassamento associado ao uso dos incisivos e 7 apresentavam predomínio de
amassamento.
Tabela III
Padrão mastigatório dos idosos observado através de
videofluoroscopia
Padrão mastigatório
Nº de
idosos
Bilateral 6
Unilateral 3
Amassamento e uso de incisivos 9
Predomínio de amassamento 7
Relacionando os dados referentes à situação bucal aos dados com
relação ao padrão mastigatório, como mostra a tabela IV, dos indivíduos que
utilizavam próteses totais, grupo A, 33% (5) apresentaram padrão de
amassamento, destes 1 associou amassamento com uso da região dos incisivos
da prótese e 4 apresentaram predomínio de amassamento; 47% (7) apresentaram
padrão bilateral de mastigação e 20% (3) apresentaram mastigação unilateral.
Com relação aos outros grupos (B,C,D), nenhum apresentou padrão de
mastigação bilateral ou unilateral, todos apresentaram padrão de amassamento.
46
Tabela IV
Padrão mastigatório dos idosos considerando a situação bucal que
apresentavam
Padrão mastigatório Situação bucal
Grupo
A
Grupo
B
Grupo
C
Grupo
D
Bilateral 7 0 0 0
Unilateral 3 0 0 0
Amassamento e uso de região
incisivos
1 1 6 0
Predomínio de amassamento 4 1 0 2
Ainda com relação a tabela IV, os dois idosos edêntulos totais que usavam
prótese apenas superior (grupo B) apresentaram padrão de amassamento, todos
os idosos que eram edêntulos parciais (grupo C) tiveram padrão de amassamento
com uso de incisivos e outros dentes presentes, os idosos edêntulos totais sem
prótese (grupo D) apresentaram predomínio de amassamento.
5.4 Alterações encontradas na fase oral da deglutição:
A fase oral da deglutição foi analisada com três tipos de consistências, as
alterações encontradas na dinâmica desta fase encontram-se na tabela V. De
acordo com os dados expostos na tabela V, as dificuldades mais encontradas na
fase oral da deglutição foram dificuldade de preparação do bolo alimentar 52% (13
47
idosos), escape prematuro do bolo para a faringe 44% (11 idosos) e a dificuldade
de organização do bolo alimentar 32% (8 idosos). Todos os idosos que
apresentaram dificuldade de preparação e organização a apresentaram na
consistência semi-sólida. Nenhum idoso apresentou dificuldade de fechamento
labial, elevação do palato mole reduzida ou permanência do bolo alimentar na
língua.
Tabela V
Alterações encontradas na fase oral observadas através de
videofluoroscopia para as diferentes consistências
Alterações na fase oral Consistências
Líquido Pastoso Sólido
Dificuldade no fechamento labial 0 0 0
Dificuldade de preparação do bolo 0 0 13 (52%)
Dificuldade de organização do bolo 0 0 8 (32%)
Elevação do palato mole reduzida 0 0 0
Dificuldade de ejeção do bolo alimentar
3 (20%) 3 (12%) 7(28%)
Permanência na língua 0 0 0
Permanência no palato 0 0 5(20%)
Permanência no assoalho da boca 4(16%) 4(16%) 6(24%)
Escape prematuro do bolo para faringe
3(12%) 3(12%) 11(44%)
Do total de idosos 88% (22 idosos) apresentaram alguma dificuldade na
fase oral, 12% (3 idosos) não apresentaram dificuldades. Analisando os 3
48
indivíduos que não apresentaram dificuldades na fase oral da deglutição, com
relação à situação bucal, os 3 idosos utilizavam prótese total superior e inferior,
com padrão mastigatório bilateral.
Observando a situação bucal dos idosos que apresentaram dificuldade de
preparação do bolo alimentar 13 (52%), 5 apresentaram uso de prótese total
superior e inferior, 4 eram edêntulos parciais, 2 edêntulos totais sem prótese, e 2
com somente prótese superior. Destes idosos com dificuldade de preparação (13),
11 (92%) apresentaram padrão mastigatório de amassamento, 8 com predomínio
de amassamento e 3 associaram amassamento com uso da região de incisivos.
Os outros 2 idosos, 1 apresentou mastigação bilateral e o outro unilateral.
Observando a situação bucal dos idosos que apresentaram dificuldade de
organização 32% (8 idosos) , 5 idosos apresentaram prótese total; 2 eram
edêntulos parciais, 1 utilizava somente prótese superior. Destes idosos 5
apresentaram mastigação bilateral, 2 apresentaram amassamento e 1 mastigação
unilateral. Nestes idosos o bolo permanecia espalhado na cavidade oral sem um
posicionamento específico para ser deglutido.
Dos idosos que apresentaram a dificuldade de escape prematuro do
contraste para faringe 44% (11 idosos), 7 utilizavam prótese dentária total superior
e inferior, 3 eram edêntulos parciais 1 era edêntulo total. Dos idosos com escape
prematuro do bolo, 3 apresentaram dificuldade de organização do bolo alimentar e
3 apresentaram dificuldade de preparação do bolo alimentar.
49
A dificuldade de ejeção do bolo foi apresentada por 7 idosos, destes 5
utilizavam prótese total superior e inferior, 1 era edêntulo parcial e 1 edêntulo total.
Esta dificuldade foi apresentada em uma ou mais consistências pelo mesmo
idoso, os 7 idosos apresentaram dificuldade de ejeção da consistência semi-
sólida.
Com relação à permanência de contraste na cavidade oral, 11 idosos
(44%) a apresentaram, 5 apresentaram resíduos no palato e 6 no assoalho da
boca. Dentre os 11, 9 (82%) utilizavam prótese dentária superior e inferior, 1 (9%)
idoso era edêntulo parcial superior e inferior e 1 (9%) era edêntulo total superior
apresentando incisivos inferiores.
5.5 – Alterações encontradas na fase faríngea:
Na tabela VI, encontram-se os resultados quanto às dificuldades na dinâmica
da fase faríngea, nesta tabela na coluna referente ao “total” encontram-se a soma
dos indivíduos que apresentaram alteração ao menos em uma consistência.
Encontram-se em itálico as dificuldades relacionadas ao mecanismo de proteção
das vias aéreas, mostrando que 4 idosos (16%) apresentaram permeação
laríngea, sendo que 1(4%) destes idosos apresentou aspiração laringo-traqueal
discreta, microaspiração, com tosse produtiva.
50
A tabela VI mostra que as alterações faríngeas mais apresentadas pelos
idosos foram: retenção em valéculas apresentada por 12 idosos (48%), sucessivas
deglutições para limpeza do contraste (48%) apresentada pelos mesmos idosos
com retenção em valéculas, retenção em seios piriformes apresentada por 7
idosos (28%), deglutição de líquidos para limpeza do contraste por 6 idosos (24%).
Tabela VI
Dificuldades na fase faríngea observadas através de videofluoroscopia
para as diferentes consistências
Alterações encontradas na fase faríngea Consistência
Liquido
Pastoso
Sólido Total
Retenção do alimento em valéculas 12 6 8 12(48%)
Retenção em recessos piriformes 7 0 4 7(28%)
Sucessivas deglutições 12 6 8 12(48%)
Deglutição de líquido para limpeza 1 1 6 6(24%)
Dificuldade de transição faringo esofágica 3 2 3 3(12%)
Permeação laríngea pelo meio de contraste 4 0 0 4(16%)
Inabilidade na limpeza do contraste que permeou laringe
1 0 0 1(4%)
Aspiração durante a deglutição 1 0 0 1(4%)
Tosse produtiva (se aspirar) 1 0 0 1(4%)
Aspiração silenciosa 0 0 0 0(0%)
Osteófitos afetando a deglutição 2 2 2 2 (8%)
51
Dos idosos que apresentaram a alteração de retenção de contraste em
valéculas após a deglutição (12), 7 (58%) apresentaram também retenção em
seios piriformes, verificou-se a ocorrência de diferença com relação à quantidade
de contraste retido, a retenção foi classificada em retenção discreta, retenção
moderada e retenção severa. Do total de idosos que apresentaram retenção (12
idosos), 7 (58%) apresentaram retenção discreta, 4 (33%) apresentaram retenção
moderada e 1(8%) apresentou retenção severa.
Ainda com relação aos idosos com retenção em valéculas (12 idosos), todos
apresentaram necessidade de sucessivas deglutições para limpeza do contraste,
e 6 apresentaram necessidade de deglutir líquido para limpeza da faringe.
Associando as alterações faríngeas de retenção de resíduos e permeação
laríngea pelo contraste, dos 12 indivíduos com retenção, 4 apresentaram
permeação laríngea, destes idosos com permeação 1 apresentou retenção
discreta, 2 retenção moderada e 1 retenção severa. O mesmo idoso com retenção
severa apresentou aspiração laringo-traqueal.
O idoso que apresentou aspiração, apresentava estado dentário de
edentulismo parcial, apresentou alterações na dinâmica da fase oral como
dificuldade de preparação e organização do bolo, dificuldade de ejeção nas três
consistências, permanência do alimento no palato e no assoalho da boca após a
deglutição; e apresentou alterações na dinâmica da fase faríngea como
permanência de contraste em valécula e em seios piriformes, necessidade de
52
sucessivas deglutições, ingestão de líquido para limpeza do contraste, dificuldade
na transição faringo-esofágica para todas as consistências. Na visão ântero
posterior foi o único idoso que apresentou recesso de contraste apenas em um
lado, lado esquerdo, tanto em valéculas como em seios piriformes.
Com relação a osteófitos afetando a deglutição 2 idosos apresentaram, estes
2 idosos apresentaram dificuldade na transição faringo-esofágica, e sintomas
relacionados a retenção de alimento na faringe como sensação de comida parada
na garganta.
5.6 – Relação entre as alterações encontradas com a referência de sintomas:
Analisando o total de idosos, 17(68%) apresentaram dificuldades na fase
faríngea e 8 (32%) idosos não apresentaram dificuldades faríngeas. Conforme
demonstrado na tabela VII, destes 8 idosos sem alterações na fase faríngea, 7
idosos (89%) não apresentaram sintomas referentes a dificuldade de deglutição.
Ainda com relação a tabela 7, dos 17 idosos que apresentaram dificuldades na
fase faríngea, 13 (76%) apresentaram sintomas e 4 (24%) não apresentaram
sintomas.Com relação a estes 4 idosos, que não referiram sintomas mas
apresentaram alterações faríngeas, 2 apresentaram discreta retenção de contraste
em valéculas, 1 apresentou dificuldade na transição faringo-esofágica do contraste
e 1 apresentou permeação laríngea.
53
Tabela VII
Relação de alterações encontradas na fase faríngea com a referência de
sintomas
Achados videofluoroscópicos
Sintomas
Com alterações Sem alterações Total
Presentes 13 1 14
Ausentes 4 7 11
Total 17 8 25
Dos idosos que não apresentaram sintomas de deglutição e não
apresentaram dificuldades faríngeas durante o exame (7 indivíduos), 6 utilizavam
próteses totais superior e inferior e 1 era edêntulo parcial superior e inferior.
Somente 2 não apresentaram nenhuma dificuldade na fase oral. Dos outros 5
idosos que apresentaram dificuldade na fase oral, 1 apresentou dificuldade de
preparação do bolo alimentar, 2 apresentaram dificuldade de organização do bolo,
2 apresentaram escape prematuro do bolo alimentar para faringe, 3 apresentaram
permanência de contraste na cavidade oral.
54
Relacionando a retenção faríngea com a referência de sintomas, dos idosos
com retenção em valéculas(12), 7 apresentaram algum sintoma relacionado a
retenção. Dos idosos com retenção em valéculas e em seios piriformes(7), 5
apresentaram sintomas relacionados a retenção de alimento na faringe.
Relacionando a permeação laríngea com sintomas, dos 4 idosos que
apresentaram permeação laríngea na videofluoroscopia, dois idosos (50%)
referiram sintomas freqüentes com relação a engasgos e sensação de comida
parada na garganta, dentre os outros dois idosos 1 associou a referência de vários
sintomas de forma às vezes e o outro não referiu sintomas. O idoso que
apresentou aspiração referiu vários sintomas de forma freqüente como engasgos,
sensação de comida parada, necessidade de engolir mais vezes e a necessidade
de pigarrear durante e após alimentação.
Dos 11 idosos que apresentaram sintomas de engasgos ou tosse durante ou
após as refeições, 9 apresentaram permanência de resíduo em faringe após a
deglutição, sendo 6 de forma discreta, 2 moderada e 1 de forma severa, somente
dois apresentaram permeação laríngea, sendo que um destes apresentou
aspiração.
Com relação aos idosos que apresentaram a referência de sintomas
freqüentemente (4 idosos), dois apresentaram permeação laríngea pelo contraste
sendo que 1 destes apresentou aspiração laringo-traqueal com tosse produtiva.
55
5.7 – Dados sobre os prontuários dos idosos:
Na análise dos prontuários, todos os idosos apresentavam bom estado
clínico sem referência de doenças relacionadas a deglutição, apenas um idoso
apresentou história médica pregressa de AVC isquêmico agudo, há 4 anos, o
mesmo apresentou sintoma freqüente para a necessidade de pigarrear durante as
refeições, mas não apresentou alterações significativas no exame
videofluoroscópico, com ausência de resíduos na região faríngea, ausência de
permeação laríngea e ausência de aspiração.
56
6 - DISCUSSÃO
A presente pesquisa foi realizada com o objetivo de analisar a dinâmica
das fases oral e faríngea da deglutição em idosos institucionalizados e
independentes, observando a ocorrência de alterações nestas fases, verificar a
ocorrência de sintomas de dificuldade de deglutição, bem como relacionar as
alterações encontradas, principalmente na fase faríngea, aos sintomas referidos.
A referência de sintomas é muito considerada na investigação de disfagia, a
adequada investigação das queixas apresentadas pelo idoso pode determinar o
diagnóstico diferencial do distúrbio de deglutição. Segundo Santini
61
, idosos em
boas condições clínicas geralmente não apresentam queixas de problemas
relacionados com a deglutição. No presente estudo, em que os idosos
institucionalizados avaliados apresentavam bom estado clínico, uma percentagem
importante,56%(14 pessoas), referiu sintomas. No entanto, a maioria destes, 10
idosos, referiram sintomas pouco freqüentes e apenas 4 referiram sintomas de
forma freqüente. Mesmo assim, a proporção de totalmente assintomáticos no
grupo estudado foi menor que os sintomáticos, atingindo 11 indivíduos (44%).
De acordo com a conclusão de Bloem
62
, mesmo idosos com disfagia
severa muitas vezes não manifestam ou relatam seus sintomas. Pessoas idosas
demonstram ter uma tendência em aceitar suas dificuldades como uma inevitável
manifestação da idade avançada, o que pode resultar em uma não manifestação
ou não referência desses sintomas.
57
Com relação à sintomas de disfagia, Bloem
62
em sua pesquisa sobre a
prevalência subjetiva de disfagia em 130 idosos, em bom estado clínico e visitados
domiciliarmente, encontra 16% respondendo positivamente à uma ou mais
questões relacionadas à presença de sintomas. O autor não menciona claramente
que sintomas foram questionados, mas a prevalência encontrada por este foi
semelhante à encontrada neste trabalho, referente às pessoas com sintomas
freqüentes. Dentre os idosos pesquisados por Bloem
62
, apesar de 16%
apresentarem disfagia severa, reportando engasgos diariamente e dificuldade no
trânsito alimentar, nenhum deles havia relatado seus sintomas antes ou procurado
ajuda médica com relação ao seu freqüente desconforto durante as refeições.
Este dado corrobora com os nossos achados pois nenhum dos idosos avaliados
havia consultado o médico da instituição ou se encontrava em investigação para
esses sintomas.
Com relação à um dos sintoma mais freqüentes, engasgos durante as
refeições, referido por 11 idosos (44%), Rozenfeld
63
em seu estudo com 60
idosos, encontrou ocorrência de engasgos em uma freqüência menor que a
observada no presente trabalho (25%). Segundo a autora, os idosos atribuem ao
engasgo sentimentos de medo ou de negação ao sintoma e se vêem subjugados
diante do mesmo, já que a principal visão que têm de sua causa é a própria
velhice, que os deixa sem a possibilidade de solucioná-lo. A mesma autora propõe
que a fonoaudiologia deve encontrar meios para informar melhor aos idosos sobre
as alterações de deglutição e sobre os modos de amenizá-la a fim de melhorar
sua qualidade de vida.
58
Segundo Santini
61
, o engasgo está relacionado à tosse durante as
refeições, ocorrendo geralmente no mesmo instante. A tosse durante as refeições
foi referida por 32%(8) dos idosos. A mesma pode ocorrer antes da deglutição
quando existe escape prematuro do alimento para a faringe, durante a deglutição,
devido a incoordenação motora, ou, depois da deglutição devido a recesso de
alimento em faringe que acaba penetrando na laringe. Com relação ao momento
que a tosse ocorre, a maioria dos idosos com este sintoma, referiram logo após a
refeição, o que, de acordo com Manrique
64
, pode estar relacionado à estimulação
da laringe e das vias respiratórias inferiores quando a laringe já retornou a sua
posição de repouso, e ainda existe estase de resíduos alimentares nos seios
piriformes. Neste caso a tosse pode significar uma resposta protetora atrasada
das vias respiratórias ao estímulo protetor. Nossos achados com relação aos
sintomas de tosse e engasgo foram consideravelmente mais elevados que os
achados de Quintale 2002
65
, que investigou através de questionário sintomas
relacionados à deglutição em 100 idosos saudáveis da comunidade, encontrando
em média 13% dos idosos com referência de tosse ou sufocamento ao engolir ou
beber.
A sensação de comida parada na garganta após a deglutição foi referida
positivamente por 32%(8) dos idosos pesquisados, dado que vai ao encontro dos
achados de Quintale 2002
65
, que também encontrou uma prevalência média de
32% de referência, deste sintoma, nos idosos de sua pesquisa. Esta sensação é
considerada uma das queixas do paciente disfágico
61
, de acordo com Groher
14
neste sintoma de sensação de que o alimento pára ou fica preso depois de
59
engolir, existe a possibilidade de haver alteração da contração do esfíncter
esofágico superior ou outra alteração esofágica. Geralmente o indivíduo refere que
o alimento pára na garganta não sabendo descrever com precisão a região em
que a sensação ocorre. A necessidade de pigarrear após a deglutição também foi
um dos sintomas mais referidos atingindo 11 idosos (44%), achado que também
foi bem superior aos achados de Quintale
65
, que encontrou percentual de 15%
para este sintoma.
Santini
61
refere que, em muitos casos, os sintomas com relação à
dificuldade na alimentação podem ser o primeiro sinal de uma patologia
neurológica, que pode não ter sido identificada ainda. O clínico deve investigar o
problema atentando para o histórico do paciente, para a evolução da dificuldade
de alimentação e dos próprios sintomas, bem como para os comentários do
indivíduo com relação a perda de peso lenta e gradual, tempo de refeição
prolongado e diminuição do apetite, que são evidências clínicas importantes.
A dor para engolir, também chamada de odinofagia, não foi referida pelos
idosos estudados. Segundo Brandt
66
este sintoma não é um achado freqüente em
pessoas com dificuldades de deglutição, mas pode alertar para a possibilidade de
um corpo estranho na faringe, infecção na orofaringe ou uma patologia mais
grave, como câncer de laringe
67
. A inabilidade de iniciar a deglutição também não
foi referida pelos idosos e de acordo com Brandt
66
, este sintoma é comum para
idosos em depressão que apresentam então a queixa de que “não importa o
60
quanto mastiguem não conseguem fazer com que o alimento desça”. Esta
inabilidade pode ocorrer por alguma inibição voluntária e cortical da deglutição.
O edentulismo é prevalente em idosos no Brasil, de acordo com os dados
observados por Colussi
68
, alcançando 68% da população idosa, essa freqüência
parece ser mais elevada em idosos institucionalizados. No presente estudo 76%
(19 idosos) dos idosos eram edêntulos totais e apenas 24% (6 idosos)
apresentavam alguns de seus dentes naturais. A média de dentes encontrada,
nestes 6 idosos com dentes, foi de 6,5 dentes. De acordo com Wayler
50
e
Feldmann
47
, essa média encontrada pode indicar uma dentição severamente
comprometida sendo que em seus estudos sobre mastigação em idosos,
consideraram indivíduos que possuam média de 10 a 13 dentes como já tendo
sua dentição comprometida. Ainda quanto ao edentulismo, os dados foram
também ao encontro dos achados de Brondani
58
em idosos residentes em
instituição, dos quais 70% eram edêntulos totais e utilizavam pelo menos prótese
dentária superior. O autor relaciona as más condições do estado dentário à
diminuição da higiene bucal em idosos institucionalizados.
Os presentes resultados mostram que, dos indivíduos edêntulos totais (19
idosos), uma elevada porcentagem utiliza prótese total superior e inferior, 79%(15
idosos). Com relação ao edêntulos restantes, 10.5% (2) dos indivíduos utilizavam
apenas prótese total superior e 10.5% (2) dos indivíduos não utilizavam prótese.
Sulivan
70
em 110 idosos de um hospital geriátrico, também encontrou o
61
edentulismo alcançando a maioria dos idosos, sendo que 65% utilizava prótese
total, 3% utilizava apenas prótese superior e 32% não utilizavam prótese .
A ausência dentária, além de afetar a mastigação, pode afetar a função da
deglutição. Segundo Costa
25
a integridade das arcadas dentárias é importante
para a dinâmica pressórica da cavidade oral, os espaços criados pelos dentes são
preenchidos pela língua no momento da deglutição, criando uma ação de
vedamento. Neste caso o uso de próteses dentárias substitutivas também pode
interferir nesta dinâmica.
A presença dentária pode determinar o padrão mastigatório do indivíduo,
que é muito importante também para eficiência mastigatória relacionada à
capacidade de trituração do alimento. A mastigação, segundo Ship
32
, para ser
eficiente requer o uso de tecidos específicos da região orofacial incluindo os
músculos da mastigação, da língua, dentes, periodonto, mucosa oral e
coordenação neuromuscular sadias. O padrão mastigatório pode determinar a
capacidade de trituração do alimento. Neste estudo considerou-se importante
observá-lo, já que a consistência e o volume do bolo podem influenciar o processo
de deglutição de acordo com as referências de Prinz
70
e Higuchi
71
.
Os resultados encontrados com relação ao padrão mastigatório, avaliado na
consistência semi-sólida, mostram que a maioria dos idosos (64%) apresentou o
amassamento do bolo alimentar. O amassamento é realizado pelos movimentos
da língua contra o palato, sendo um padrão que não favorece a trituração, pois
62
não ocorre o movimento de lateralização da língua direcionando ao alimento para
os dentes ou rebordos alveolares enfatizado por Moore
24
.
Os idosos sem prótese total superior e inferior apresentaram somente padrão
mastigatório de amassamento. Os resultados mostraram que os indivíduos que
utilizavam somente prótese superior (2), e os edêntulos sem o uso de prótese (2),
apresentaram o predomínio de amassamento, com pouca utilização de rebordos
alveolares. Enquanto os idosos edêntulos parciais (6), apresentaram o
amassamento do alimento associado ao uso dos poucos dentes presentes,
principalmente os incisivos. Todos os idosos que apresentavam dentes, não
importando a quantidade, utilizavam os mesmos para a trituração do alimento.
De acordo com Lawrence
72
, em seu estudo sobre a adequação da dieta em
idosos edêntulos, a redução da capacidade mastigatória pode ser resultado tanto
da perda dentária como do uso de próteses substitutivas. Esta citação é
concordante com os presentes resultados, os quais mostraram que do total de
indivíduos com prótese (15 idosos), um número considerável 33% (5 indivíduos),
apesar de portarem prótese superior e inferior, apresentaram padrão de
amassamento em sua mastigação. Segundo Wayler
50
, em sua pesquisa com 800
idosos comparando o uso de próteses dentárias completas com idosos com
ausências dentárias, o uso de prótese demonstrou afetar realmente a eficiência na
mastigação. De acordo com o autor indivíduos com dentaduras completas levam
mais tempo para mastigar o alimento e possuem uma baixa percepção de sua
63
mastigação independente de sua idade, o que provavelmente ocorre é uma
diminuição na percepção sensorial oral na presença de próteses completas.
Cunha
73
, após estudar a eficiência mastigatória em paciente com prótese
total, coloca que o padrão de mastigação deve ser reaprendido, pois a perda dos
dentes leva à perda sensorial da periodonto e da mucosa. Após a colocação dos
dentes artificiais, a mastigação será diferente, havendo contatos bilaterais
simultâneos, para que a prótese se mantenha no lugar. A mesma autora reforça a
necessidade de uma adequação da musculatura oral e das funções de mastigação
e deglutição, através de exercícios miofuncionais orientados pela fonoaudióloga.
O achado da presente pesquisa, com relação ao padrão de amassamento
nos indivíduos com prótese total, talvez possa estar relacionado à dificuldade de
retenção da prótese, ou a outro tipo de não adaptação no uso da mesma, o que
poderia prejudicar o movimento de lateralização da língua no momento da
mastigação. Embora Shinkai
74
, comparando a mastigação de sujeitos com boa
qualidade e adaptação de próteses dentárias e sujeitos com próteses em má
condições de adaptação, tenha concluído que a melhor estabilidade e capacidade
de retenção da prótese podem não estar relacionadas à uma melhor função
mastigatória ou melhora na qualidade da dieta. No presente trabalho, não foi
possível realizar a avaliação odontológica da qualidade e adaptação das próteses
dentárias, mas percebe-se a real necessidade de uma relação interdisciplinar da
fonoaudiologia com a odontologia. A interdisciplinariedade das áreas, segundo
64
Cunha
73
, proporcionaria uma adequada adaptação do paciente ao uso de prótese
total em suas funções orais, principalmente na mastigação.
É importante o dado com relação ao amassamento do alimento nestes
idosos com próteses totais, por possuírem o mesmo padrão dos idosos sem
prótese. Apesar de vários estudos concordarem a respeito da significativa
diminuição da habilidade mastigatória em indivíduos com prótese total, os
resultados presentes mostram que uma boa parte do grupo de idosos com prótese
superior e inferior apresentaram mastigação bilateral, 46% (7 idosos), mastigação
que favorece a trituração do alimento segundo Moore
24
. A mastigação bilateral
tem sido relacionada a uma melhor habilidade de mastigação, segundo a
afirmação de Ow e Neo
34
. O uso de prótese superior e inferior, neste estudo,
demonstrou ser mais funcional para a mastigação que a ausência dentária sem o
uso de prótese, que somente o uso de prótese superior, ou que o edentulismo
parcial com a presença de poucos dentes. Este pressuposto poderá ser mais
investigado em futuros estudos com um maior número de idosos investigados em
diferentes situações bucais, inclusive com idosos com melhor dentição.
Analisando os dados do exame videofluoroscópico, com relação à
dinâmica da fase oral, verificou-se que a alteração mais encontrada foi a
dificuldade de preparação do bolo alimentar em 13 indivíduos (52%) . Com relação
à dificuldade de preparação do bolo, que está relacionada à trituração do alimento,
esta dificuldade foi encontrada em idosos com diferentes condições bucais. As
más conseqüências da ausência dentária e do uso de prótese sobre a função
65
mastigatória, que é essencial na fase preparatória oral, já foram referidas. Os
dados encontrados mostraram associação entre a dificuldade de preparação do
bolo e o padrão mastigatório, pois dos idosos com dificuldade de preparação (13
idosos), 11(85%) apresentaram padrão de amassamento do bolo, o qual não
favorece a trituração do alimento como já citado anteriormente.
No estudo de Bilton
12
, que investigou por meio de videofluoroscopia a
deglutição em 85 indivíduos de várias faixas etárias, não ocorreu alteração
funcional da fase preparatória oral no grupo de idosos. A mesma autora observou
que idosos com prótese dentária apresentaram movimento de mastigação com
menor balanceio lateral, mais anteriorizado e com menor volume de bolo. Embora
na presente pesquisa as dificuldades apresentadas na preparação do bolo
alimentar estejam provavelmente mais relacionadas ao padrão mastigatório , a
preparação do bolo alimentar também depende de um controle da força e da
mobilidade da língua.
A língua também é fundamental na organização do bolo alimentar para ser
deglutido. O bolo deve ser posicionado sobre a língua, para esta exercer a
propulsão do mesmo para a faringe. Segundo Sonies
75
, com o envelhecimento
ocorrem modificações na musculatura da língua, a qual sofre redução da massa e
do tônus muscular, Logemann
33
refere que múltiplos movimentos da língua podem
ocorrer, provavelmente pela perda do suporte dos músculos genioglosso e
milohióideo. No estudo videofluoroscópico de Tracy et al
11
, realizado em 24
indivíduos de diferentes idades, o movimento da língua durante a deglutição
66
mostrou-se mais lento, e o bolo alimentar freqüentemente se posicionou na região
mais posterior da cavidade bucal. No presente estudo a dificuldade de
organização do bolo sobre a língua para ser propulsionado foi encontrada em 8
indivíduos (32 %) nestes idosos o bolo permaneceu espalhado pela cavidade oral
sem posicionamento, sendo que a maioria utilizava prótese total (5 idosos). A
organização do alimento sobre a língua para ser deglutido, também depende de
uma adequada percepção sensorial oral, a qual tem demonstrado diminuir com o
envelhecimento e principalmente em idosos que utilizam prótese total
45,47
.
Tanto a dificuldade de preparação como a de organização do bolo
ocorreram exclusivamente na consistência semi-sólida, o que pode reforçar a
associação destas dificuldades à diminuição da eficiência mastigatória. De acordo
com Wayler
50
, a referida diminuição tem sido encontrada principalmente em
indivíduos com dentição comprometida por ausências dentárias e o uso de
próteses, situação dos idosos avaliados nesta pesquisa. Segundo Sonies
27
, a
dificuldade com consistências mais sólidas leva a uma alimentação
predominantemente pastosa. Esta afirmação foi verificada pelo estudo de
Quintale
65
no qual em média 50% dos indivíduos referiam dificuldade de mastigar
alimentos tais como grãos, carnes e frutas, e referiram precisar comer alimentos
mais moles. Com relação a este aspecto, Fucile
76
também refere que indivíduos,
cuja habilidade de mastigação está comprometida, freqüentemente escolhem
alimentos mais pastosos e mais fáceis para mastigar, o que pode levar à redução
do consumo de fibras e outros nutrientes essenciais como: proteína, cálcio, ferro e
vitamina C
77
. Sulivan
70
, investigando saúde bucal e estado nutricional em 100
67
idosos institucionalizados, refere existência de relação entre a má saúde bucal e a
diminuição involuntária de peso, relacionada à diminuição do consumo de
proteína. Na presente pesquisa, infelizmente não foi possível avaliar o estado
nutricional dos indivíduos, apesar de constar no projeto inicial de pesquisa.
O escape prematuro do bolo para a faringe foi encontrado em 11
indivíduos (44%), consideramos escape prematuro quando o contraste atingia a
hipofaringe passando as valéculas, antes do movimento de elevação da laringe.
Segundo o modelo proposto por Palmer
35
fisiológicamente ainda durante trituração
do bolo alimentar o alimento é empurrado para trás entre os arcos das fauces em
direção a orofaringe, e o bolo gradualmente se acumula na região das valéculas
até a sua propulsão pela língua. De acordo com a análise videofluoroscópica de
Lederman e Bilton
9
, o escorrimento precoce do contraste até as valéculas, por
ausência de vedamento glosso palatal e diminuição do reflexo palatino, é
freqüente em idosos. O escape prematuro do bolo também pode ser causado por
uma ineficiente preparação e controle para organização do alimento
14,71
, embora
no presente estudo dos idosos com escape apenas 3 apresentaram dificuldade de
preparação e 3 apresentaram dificuldade de organização do bolo. Tracy et al
11
também constataram em seu estudo com idosos saudáveis que grande porção do
bolo freqüentemente entra na faringe, antes da elevação laríngea, e pode ser
conseqüência do atraso no início da fase faríngea. Segundo Plant
13
o escape
prematuro do bolo alimentar pode colocar os indivíduos em risco de aspiração, no
entanto no presente estudo nenhum dos idosos, com escape prematuro do bolo
para faringe apresentou aspiração, provavelmente o escape seja um fator de risco
68
para idosos que apresentem alguma dificuldade na proteção das vias aéreas
relacionada a elevação da laringe e adução das pregas vocais de acordo com
Macedo
31
.
A dificuldade de ejeção do bolo alimentar foi encontrada em 7 idosos (28%).
Segundo Kahrilas
28
, este mecanismo é realizado pelo movimento ântero-posterior
da língua, responsável pela propulsão do bolo. A dificuldade na propulsão
orofaríngea foi encontrada em menor percentual por Ekberg e Feinberg
4
, atingindo
11% dos 53 idosos clinicamente saudáveis e sem disfagia do seu estudo com o
uso de videofluoroscopia. Na presente pesquisa a maior parte dos idosos com
dificuldade de ejeção utilizava prótese total superior e inferior, sendo que todos
apresentaram a dificuldade na consistência sólida. Este achado remete à
referência de Feldmann
47
e Higuchi
71
, segundo o qual idosos com prótese total
podem ter força diminuída dos músculos da mastigação e também dos músculos
da língua. Segundo Ruark
15
, a força da língua é importante para uma adequada
ejeção do alimento, principalmente para maiores consistências alimentares com as
quais a atividade muscular precisa ser maior. Embora houve dificuldade de ejeção
do bolo alimentar nos presentes resultados, todos os idosos conseguiram
propulsionar o bolo alimentar para faringe.
A propulsão também depende do adequado vedamento labial que é de suma
importância para manter a pressão intra-oral que favorece a ejeção do alimento
segundo Costa
25
. Neste estudo nenhum idoso apresentou dificuldade de
fechamento labial, resultado semelhante ao da investigação videofluoroscópica de
69
Bilton
12
, que também não encontrou esta dificuldade em idosos, apesar de
encontrar nos mesmos indivíduos atrofia da musculatura labial.
A permanência de resíduos na cavidade oral foi encontrada em 11
indivíduos, atingindo percentual de 44%. Esta dificuldade pode estar relacionada à
diminuição sensorial da cavidade oral, que ocorre com o avanço da idade,
segundo os achados de Aviv
45
e Feldman
47
. Os presentes resultados
demonstraram importante relação entre a permanência de resíduos e a utilização
de prótese total, pois a grande maioria dos idosos com esta dificuldade, 82%(9
idosos), utilizavam prótese total superior e inferior. Esse dado remete à afirmação
de que pessoas que utilizam próteses completas apresentam declínio na
percepção sensorial oral generalizada conforme os resultados encontrados por
Wayler
50
e Fucile
76
.
As dificuldades na fase oral da deglutição foram comuns nos idosos
avaliados neste estudo , atingindo quase a totalidade dos idosos, 22 idosos (88%),
que apresentaram no mínimo 1 dificuldade nesta fase, a maior parte destas
dificuldades se mostraram relacionadas à condição bucal e ao padrão
mastigatório. Segundo Wayler
50
, o envelhecimento não demonstra ter efeito
significativo sobre a função de mastigação, mas sim o estado dentário. Esta
afirmação também é feita por Fucile
76
que em seu estudo não encontrou
modificações nas habilidades funcionais orais em idosos saudáveis, a não ser
dificuldades relacionadas à má condição oral. Os autores Ekberg e Feinberg
4
,
convergindo aos resultados do presente estudo, também encontraram dificuldades
70
na fase oral, como sendo as alterações mais freqüentes em seu estudo,
relacionadas a um anormal posicionamento do bolo ou atraso no tempo de trânsito
orofaríngeo. Nos achados de Ledermann e Bilton
9
funcionalmente foram
observadas diminuição da força mastigatória e má adaptação à próteses totais e
parciais acarretando fase preparatória lenta.
A interferência da fase oral sobre a fase faríngea têm sido investigada.
Segundo Ship et al
32
, o estágio faríngeo formalmente inicia quando o bolo passa
pela língua e entra na faringe, entretanto ocorre uma sobreposição dos
movimentos faríngeos e laríngeos nos movimentos da fase oral. Quando o bolo
ainda está na cavidade oral o hióide e a laringe começam a mover-se superior e
anteriormente, fornecendo espaço para o bolo, e a via aérea começa a fechar-se
para prevenir a aspiração
32
. Com o aumento do tempo de transição do bolo da
cavidade oral para a cavidade faríngea observada, observada por Robinson
7
que
investigou o tempo do trânsito orofaríngeo em diferentes faixas etárias, pode
ocorrer um atraso da excursão hiolaríngea que parece ser a causa do aumento da
freqüência de permeação laríngea em idosos. O presente estudo não demonstrou
evidência clara da relação de dificuldades na fase oral com a permeação laríngea
na fase faríngea, pois dos 22 idosos com dificuldades na fase oral apenas 4
indivíduos (18%) apresentaram permeação laríngea na fase faríngea e dados
como excursão hiolaríngea não puderam ser investigados.
Com relação aos achados relacionados a dificuldades na fase faríngea da
deglutição, 4 idosos (16%) apresentaram dificuldades relacionadas ao mecanismo
71
de proteção da via aérea. Esta ocorrência foi considerada baixa quando
comparada aos dados de Ekberg e Feinberg
6
em seu estudo em idosos
assintomáticos, no qual mais da metade apresentou permeação laríngea.
Conforme citação anterior, considera-se que o atraso na movimentação superior
do hióide e da laringe, modificação encontrada em idosos saudáveis, seja o
principal fator causal à permeação. Segundo Carrara et al
80
, a penetração do
alimento na laringe pode ser observada, em pequenas quantidades, no processo
de deglutição normal no qual ocorre presença de material alimentar na laringe sem
que este ultrapasse as pregas vocais e atinja a traquéia. O material que penetra
na corrente aérea geralmente desencadeia o reflexo de tosse e pode então ser
expectorado. Entretanto, segundo Aviv
45
, modificações na sensibilidade laríngea,
que ocorrem com o envelhecimento, podem levar à alterações da tosse no idoso
fazendo com que ele se torne vulnerável a aspirações silenciosas, as quais não
ocorreram no presente estudo.
No que diz respeito à aspiração, um dos idosos, com permeação laríngea,
apresentou-a na consistência liquida de forma discreta, podendo ser considerada
microaspiração, sendo acompanhada do reflexo de tosse. Em indivíduos com
idade acima dos 80 anos há um aumento da queixa de dificuldade para deglutir
líquidos, podendo ocorrer microaspirações
6
, entretanto o idoso em questão
apresentava no momento do exame a idade de 70 anos. De acordo como os
estudos de Ekberg e Feinberg
6
e Frederick et al
10
é alta a incidência de
microaspirações em idosos com quadro clínico saudável. Os casos de aspiração
devem ser avaliados e acompanhados por causa do seu conseqüente
72
comprometimento respiratório. Segundo Poertner
81
a realização de terapia
fonoaudiológica, tem como objetivo propiciar o disparo do reflexo de deglutição
em menor tempo e a maior proteção das vias aéreas, com a realização de
técnicas terapêuticas para a melhora no fechamento glótico e melhora na
movimentação superior e anterior hio-laríngea.
As alterações mais freqüentes neste estudo, com relação à fase faríngea,
foram a retenção de resíduos em valéculas associada à necessidade de
sucessivas deglutições para limpeza do contraste, ambas apresentadas por quase
a metade dos idosos, 12 indivíduos (48%). Destes idosos, 7 (58%) apresentaram
retenção em valéculas associada a retenção em seios piriformes. A freqüência da
retenção de contraste na faringe encontrada por este estudo, vai ao encontro dos
achados de Ekcberg e Feinberg
6
, Fredrick et al
10
e Dejaeger
82
que encontraram
alta incidência de permanência de resíduos na faringe em idosos saudáveis
através de videofluoroscopia. No estudo de Bilton
12
o grupo de faixa etária mais
avançada apresentou significativamente mais estase de resíduos na faringe do
que o grupo mais jovem. Segundo Dejaeger
53
, a diminuição da amplitude de
constrição faríngea e a diminuição da força de propulsão da língua têm sido
encontrada como fatores causais para a permanência de resíduos na região
faríngea após a deglutição.
A constrição peristáltica da faringe é um dos principais mecanismos para a
limpeza da faringe após a deglutição. A amplitude da onda de pressão peristáltica
apresenta modulações diferentes para cada tipo de consistência do bolo, assim
73
como a força de propulsão do bolo difere para cada tipo de consistência
83
, o que
talvez possa estar relacionado ao fato de neste estudo encontrarmos retenção em
todas as consistências, mas em maior freqüência na consistência líquida.
Segundo Tracy et al
11
e Kendal
84
, a amplitude e a velocidade da onda
peristáltica de constrição faríngea diminui com o envelhecimento, e pode ser a
principal causa da maior incidência de retenção do alimento na faringe em idosos.
Sobre as implicações clínicas desta dificuldade, de acordo com kendal
84
, os
resíduos alimentares na faringe e o aumento do tempo do trânsito faríngeo
contribuem para a maioria dos casos de aspiração laringo-traqueal, em pacientes
disfágicos, juntamente a outros fatores como a diminuição da elevação
hiolaríngea. Ainda segundo os achados de kendal
79,84
, que comparou pacientes
com disfagia e idosos sem disfagia através de videofluoroscopia, embora os
idosos sem disfagia freqüentemente apresentassem retenção do alimento na
faringe, apresentaram um bom mecanismo de proteção das vias aéreas,
caracterizado pela elevação e fechamento antecipado das pregas ariepiglóticas na
laringe que compensa as dificuldades e não permite a aspiração. Esta afirmação é
concordante com os presentes resultados pois, mesmo com alta ocorrência de
retenção faríngea, apenas 1 idoso apresentou aspiração, em geral os idosos deste
estudo apresentaram um bom mecanismo de proteção funcionando como
compensação à ocorrência da estase faríngea.
No estudo de kendal
84
, a autora conclui que na identificação de diminuição
da constrição faríngea no exame videofluoroscópico, pela observação de retenção
74
do alimento na região faríngea, estratégias terapêuticas podem ser desenvolvidas
para compensar a fraqueza muscular da faringe, como deglutição dupla para
limpar os resíduos faríngeos e modificação da consistência alimentar para diminuir
a estase de resíduos na faringe.
Segundo Marchezan
37
, sobras de pequenas quantidades de alimentos em
valéculas e em seios piriformes e um pouco de tosse fazem parte do
envelhecimento, podendo ser considerado como normalidade. Entretanto, o autor
não é claro quanto ao parâmetro utilizado para medir e classificar as quantidades
de restos alimentares. No presente estudo foi verificado que houve diferença entre
os idosos com relação à quantidade de resíduo retido na faringe, por isso
classificou-se a quantidade de resíduos em discreta, moderada e severa. Os
resultados mostraram que a maioria dos idosos com retenção, (7 idosos, 58% ) a
apresentaram de forma discreta, retenção que pode ser funcional ao
envelhecimento de acordo com Marquezan. A retenção moderada e severa
mostrou-se mais associada à permeação e aspiração laringo-traqueal. Na
presente investigação, dos 4 idosos que apresentaram retenção moderada, 2
(50%) apresentaram permeação e o único idoso que apresentou retenção severa
apresentou aspiração de líquido. Entretanto, como foi exposto, sabe-se que a
retenção não é o único fator causador da aspiração, já que a mesma pode ocorrer
também pela dificuldade na proteção laríngea.
No estudo de Cook et al
52
, a permanência de resíduos de consistência
líquida, na faringe após a deglutição aumentou significativamente com o avanço
75
da idade. Em indivíduos jovens a limpeza da faringe foi completa após a
deglutição, já em idosos assintomáticos ocorreu uma insuficiência subclínica da
faringe, onde houve permanência de até 13% do contraste na faringe, após a
deglutição. O autor conclui, que mesmo com a permanência significativa de
resíduos não ocorreram aspirações nos idosos avaliados, achado que vai ao
encontro dos presentes resultados e mais uma vez destaca o mecanismo
compensatório de proteção laríngea presente em idosos saudáveis.
Lederman e Bilton
9
observaram que o indivíduo idoso pode apresentar com
freqüência uma mudança anatômica na conformação da valécula, o que
funcionalmente propiciaria a permanência de contraste na valécula e nos seios
piriformes, havendo a necessidade de várias deglutições para limpá-los
19
. Com
relação à necessidade de sucessivas deglutições, Plant
13
refere que os idosos
requerem um número significativamente maior de deglutições para limpar
totalmente a cavidade oral e faríngea. Nilsson et al
20
e Lederman et al
9
encontraram aumento da freqüência de deglutições após a ingestão em indivíduos
idosos. Isto confirma os dados encontrados no presente estudo, onde 48% da
amostra apresentou necessidade de sucessivas deglutições. As necessidade de
sucessivas deglutições, neste estudo, foram totalmente relacionadas a
permanência de resíduos na faringe, pois todos os idosos com retenção faríngea
apresentaram esta necessidade. Sucessivas deglutições foram suficientes para a
limpeza da faringe apenas para a metade dos idosos com retenção, a outra parte
necessitou de líquido como auxílio.
76
A dificuldade de transição faringo-esofágica foi apresentada por 3 idosos
(12%), ocorrência considerada baixa quando comparada os achados de Eckberg e
Feinberg
6
que encontraram 43% dos idosos estudados com disfunção do
segmento faringo-esofágico. Ao contrário do que ocorre na região orofaríngea, de
acordo com Shaker
83
e Kern
85
, com o envelhecimento a região hipofaríngea sofre
um aumento de sua contração, aumentando a pressão sobre o bolo alimentar
nesta região. Este aumento na pressão hipofaríngea é evidência da redução da
distensão do músculo cricofaríngeo, principal componente do esfincter esofágico
superior, que pode ser a causa da dificuldade de passagem do bolo da faringe
para o esôfago
85
. No presente estudo esta dificuldade de transição faringo
esofágica pode estar relacionada a presença de osteófitos afetando a deglutição,
estes foram encontrados em dois indivíduos que apresentaram dificuldade na
passagem do bolo para o esôfago. Segundo Sonies
27
o aparecimento de
osteófitos, crescimento ósseo protruso na região cervical (C3-C5), é mais comum
em idosos. Quando o osteófito cresce anteriormente ele afeta a faringe e pode
obstruir o trânsito do bolo durante a deglutição.
A maioria dos idosos as apresentaram alterações faríngeas, 17 idosos,
atingindo 68% da amostra estudada. Mesmo com esta elevada ocorrência de
dificuldades na dinâmica da fase faríngea, apenas 4 idosos apresentaram
permeação laríngea e somente 1 apresentou aspiração, que são dificuldades que
caraterizam um indivíduo disfágico conforme referem Furkim e Silva
38
. Este
achado também permite considerar que, de acordo com Sonies 1991
27
, Robinson
et al
7
, Ekberg e Feinberg
6
, ocorrem modificações tanto na dinâmica oral quanto
77
faríngea da deglutição com o avanço da idade. Mesmo com estas mudanças, um
indivíduo saudável pode facilmente compensar as modificações não havendo
interferência nos padrões alimentares do dia a dia e mantendo a deglutição segura
sem aspiração. De acordo com Sonies
27
em idosos saudáveis podem ser
detectados alterações discretas na deglutição orofaríngea, muitas destas
modificações são subclínicas e não constituem uma desordem. Sobre estas
considerações Dejeager
82
afirma que a deglutição em idosos á acompanhada por
um número de mudanças qualitativas, as quais por si próprias não causam
aspiração mas colocam os idosos em uma situação não favorável. Bilton
12
conclui
a sua investigação referindo que as modificações encontradas pelo seu estudo na
deglutição, foram compensadas pelos idosos avaliados que se alimentavam sem
nenhuma dificuldade, mantendo o prazer de comer. Entretanto, a mesma autora,
refere que em idosos fragilizados por más condições clínicas, estas
compensações são dificultadas, e as modificações que ocorrem na deglutição
com o envelhecimento, podem deixar o idoso vulnerável à disfagia e suas
conseqüências como complicações pulmonares e a desnutrição.
Os achados do presente estudo, em idosos institucionalizados demonstraram
que as anormalidades encontradas na fase faríngea tiveram uma ocorrência igual
ou menor à encontrada em idosos da comunidade e assintomáticos nos estudos
de Ekberg e Feinberg
6
e Friederick
10
, o que pode estar relacionada ao fato de que
o grupo de idosos estudados, no presente estudo em instituição, era independente
e com bom estado clínico. A referência de alguns estudos com relação a
incidência mais elevada de indivíduos disfágicos em idosos institucionalizados
78
como os estudo de Groher
14,60
e Linn et al
18
pode ser devido ao fato de que em
suas instituições se encontram mais idosos fragilizados também incluídos por
estes estudos. No Brasil o perfil dos idosos institucionalizados pode ser diferente,
já que o número de idosos sem necessidades de cuidados especiais ou com
dificuldades que não os impede de serem independentes tem aumentado em
instituições
55
.
Neste estudo os idosos foram questionados sobre sintomas relacionados a
dificuldade de deglutição com o propósito de correlacionar estes sintomas com os
achados do exame, para se observar a principal indicação da avaliação
videofluoroscópica neste grupo de idosos. Na análise geral da presença de
alterações na dinâmica faríngea e a referência de sintomas tanto freqüentes como
infreqüentes, foi encontrado correlação entre ambos. Pois dos idosos com
alterações, 76% apresentaram sintomas e dos idosos sem alterações, 87,5% não
apresentaram sintomas. A maioria dos idosos, como foi anteriormente
mencionado, referiram estes sintomas como infreqüentes e poucos idosos
apresentaram alterações moderadas e severas como permeação e aspiração.
Com caráter especulativo, pode-se interpretar que, assim como alterações
discretas da deglutição são freqüentemente encontradas em idosos com bom
estado clínico, os sintomas infreqüentes também são comuns nesta população,
não comprometendo o padrão alimentar destes idosos. Dejaeger
53
refere que
tanto sintomas de dificuldade de deglutição quanto as alterações na fase faríngea
são comuns em idosos.
79
Com relação aos 7 idosos, sem alteração na fase faríngea e sem sintomas, a
maioria apresentou alterações na fase oral da deglutição, o que pode demonstrar
que nem sempre as alterações na fase oral interferem na fase faríngea, ou que
estas alterações são facilmente compensadas pela faringe e mecanismo de
proteção laríngea saudáveis. Entretanto Langmore
4
refere que em idosos,
clinicamente comprometidos principalmente por doenças neurológicas, as
dificuldades na fase oral causadas por má condição no estado dentário,
aumentam o risco de aspiração.
Foram encontrados 4 idosos que não referiram sintomas, mas apresentaram
alterações durante o exame. Conforme os estudos de Frederick et al
10
, em idosos
com bom estado clínico, esta proporção foi bem maior já que apenas 30% dos
idosos com alterações importantes referiram sintomas. Segundo o autor, as
anormalidades na fase faríngea, observadas por videofluoroscopia, especialmente
em indivíduos idosos, podem estar presentes mesmo na ausência de sintomas.
Esta constatação reforça que além da referência de sintomas a observação de
outros aspectos clínicos é muito importante para a investigação da disfagia,
principalmente nesta população.
Embora uma considerável referência de sintomas com relação a engasgos e
tosse durante ou após as refeições, referidos por 11 idosos, poucos destes
apresentaram permeação laríngea (2 idosos), resultado que pode estar
relacionado ao fato da maioria dos idosos avaliados referirem estes sintomas
como infreqüentes. Outro aspecto importante é que destes idosos com engasgos,
80
a maioria (7 idosos) apresentou permanência discreta de resíduos na faringe após
a deglutição. Segundo Manrique
64
, isto pode levar à tosse após a deglutição
relacionada à estimulação da laringe e das vias respiratórias inferiores, quando a
laringe já retornou a sua posição de repouso. Este achado pode sugerir que a
referência de sintomas infreqüentes com relação a dificuldades na deglutição não
indique a presença de disfagia, não necessitando, nestes casos, de uma
investigação mais objetiva através de videofluoroscopia.
Entretanto a presença de sintomas freqüentes com relação a distúrbios de
deglutição, em 4 idosos (16%), foi referida por dois idosos com alterações
videofluoroscópicas importantes de deglutição como a permeação laríngea e a
aspiração. Os sintomas referidos por estes idosos, como freqüentes foram
engasgos e sensação de comida parada na garganta. Este achado sugere que a
referência de sintomas freqüentes, de dificuldade de deglutição por idosos é um
aspecto clínico relevante que deve ser considerado e investigado clinicamente e
pela própria indicação de exame videofluoroscópico. Entretanto, como já referido
anteriormente, não só a referência de sintomas deve ser considerada para a
indicação da videofluoroscopia mas também observações clínicas importantes
como perda de peso, recusa alimentar e infecções respiratórias recorrentes
61
.
Segundo Groher
14
os sintomas de deglutição têm primazia na população
idosa, porque os fatores causais primários, como Acidente Vascular Cerebral, são
mais freqüentes em idosos. No presente estudo apenas 1 idoso apresentou
história clínica de AVC agudo há 4 anos atrás, este idoso apesar de referir o
81
sintoma de pigarrear freqüentemente durante as refeições, não apresentou
dificuldades significativas no exame videofluorocópico com relação a fase oral e
faríngea, com ausência de retenção em faringe e ausência de permeação laríngea
ou aspiração. De acordo com Groher
14
a maior parte dos pacientes com AVC,
apresentam alterações na deglutição apenas no estágio agudo, e 14 dias após o
acidente melhoram, sem nenhum tipo de intervenção para disfagia.
Ainda com relação a fatores causais de alteração na deglutição, sabe-se
que agentes farmacológicos podem afetar a função de neurotransmissores,
causando a diminuição da salivação ou até mesmo alteração nos movimentos das
estruturas orais, chamado diskinesia, tendo então possível conseqüência sobre o
mecanismo de deglutição
33
. Com relação a análise dos prontuários, não foi
possível verificar com eficácia a medicação ingerida pelos idosos, pelo fato dos
mesmos não serem atualizados regularmente e a própria equipe de enfermagem
não ter controle rígido sobre os medicamentos fornecidos.
O idoso com aspiração apresentou tanto dificuldades na fase oral como na
fase faríngea. Foi observado em seu exame retenção severa de resíduos em
valéculas e seios piriformes; na visão ântero posterior apresentou resíduos de
contraste apenas no lado esquerdo, tanto em valéculas como em seios piriformes.
Este tipo de achado pode sugerir uma hemiparesia de faringe, com diminuição da
sensibilidade no lado afetado por alguma patologia neurológica ou uma seqüela de
acidente vascular cerebral. Esses dados não se encontram em seu prontuário,
82
não são referidos pelo idoso e são desconhecidos pela equipe de enfermagem
responsável.
Com relação ainda a este idoso, é necessário uma investigação neurológica
à respeito das dificuldades encontradas, bem como, a realização de uma
intervenção fonoaudiológica para a obtenção de uma deglutição mais eficaz e
segura, através de exercícios que maximizem o mecanismo de proteção e a
limpeza da faringe após a deglutição
81,86
. A equipe de enfermagem da instituição
necessita receber orientação com relação ao idoso com micro-aspiração e aos
outros casos que apresentaram permeação laríngea, a mesma deve estar atenta
para manifestação de outros sinais clínicos como perda de peso, diminuição do
apetite e infecção respiratória.
Shanley e Loughing
87
referem que em muitas instituições os cuidadores, que
na maioria das vezes são técnicos em enfermagem, não estão preparados para
lidarem com distúrbio de deglutição. Segundo os mesmos, existe a falta de
conhecimento necessário para a alimentação dos idosos e também para
identificação da disfagia. Os autores propõem um programa de treinamento com
relação ao manejo da disfagia. Botella e Ferrero
88
, analisando o manejo do
paciente disfágico nas instituições, referem que é necessário melhorar a formação
e a informação da equipe com relação à dificuldade de deglutição, principalmente
sobre adequação da consistência da dieta oferecida. Steele et al
89
, investigando
as dificuldades de alimentação do idoso institucionalizado, referem que é
necessário treinamento da equipe de cuidadores e enfermeiros com relação ao
83
reconhecimento do distúrbio da deglutição e também com relação ao manejo do
paciente disfágico. Existe a necessidade deste treinamento principalmente pelo
fato das instituições geriátricas, enfrentarem dificuldades financeiras e não
possuírem profissionais especializados, como no caso da disfagia, o
fonoaudiólogo.
84
7 – CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
O distúrbio de deglutição tem sido encontrado principalmente na população
idosa, este distúrbio é considerado causa de desnutrição, desidratação e infecção
respiratória, sendo por isso um fator de morbidade e mortalidade. A alta incidência
de disfagia em idosos ocorre principalmente devido à más condições clínicas
como doenças neurológicas que são comuns nesta população. Entretanto, alguns
estudos realizados em idosos, em bom estado clínico, têm encontrado a presença
de alterações na deglutição que podem ser causadas pelo processo de
envelhecimento em si.
No presente estudo de investigação videofluoroscópica da deglutição em
idosos independentes e institucionalizados foram verificadas alterações nas fases
oral e faríngea, bem como a referência de sintomas relacionados a disfagia. A
maioria dos idosos apresentou sintomas de dificuldade de deglutição (56%)
entretanto destes idosos uma importante proporção referiu sintomas infreqüentes,
enquanto que pequena parte apresentou sintomas freqüentes.
As alterações na fase oral da deglutição foram comuns neste estudo
atingindo 88% dos idosos; a condição bucal dos idosos foi variada sendo que a
maioria era edentulo total com o uso de prótese superior e inferior (60%). A
alteração videofluoroscópica mais comum foi a dificuldade de preparação do bolo
alimentar (52%) que se mostrou relacionada a um padrão mastigatório de
amassamento apresentada inclusive por idosos com prótese total superior e
85
inferior, nestes casos ressalta-se a importância do trabalho interdisciplinar da
fonoaudiologia com a odontologia para melhor adaptação dos idosos ao uso da
prótese dentária. Outra alteração freqüente na fase oral, atingindo 44% dos idosos
avaliados, foi o escape prematuro do bolo para faringe, que é um achado
freqüente em idosos podendo ser considerado um evento fisiológico, e neste
estudo não apresentou relação com aspiração laringo- traqueal.
As alterações faríngeas também atingiram a maioria dos idosos (68%),
sendo que as mais comuns foram discretas com relação à retenção faríngea em
valéculas (44%). Mesmo sendo comuns as alterações na fase oral e faríngea, nos
presentes resultados, poucos idosos apresentaram alteração no mecanismo de
proteção das vias aéreas, 4 idosos apresentaram permeação laríngea e apenas 1
apresentou aspiração.
Embora houve relação entre a referência de sintomas infreqüentes e
alterações na fase faríngea, de maneira geral os idosos com sintomas
infreqüentes apresentaram, em sua maioria, alterações discretas de fase faríngea.
Pode-se inferir que assim como alterações discretas da deglutição foram
freqüentemente encontradas nestes idosos com bom estado clínico, os sintomas
infreqüentes também foram comuns, não comprometendo o padrão alimentar do
grupo avaliado.
Com relação aos sintomas freqüentes verificou-se que a sua referência
pode ser mais significativa na investigação clínica, pois entre os 4 idosos com
86
sintomas freqüentes, 2 apresentaram alterações faríngeas importantes como a
permeação e a aspiração, sugerindo a importância da indicação de uma
investigação mais objetiva da deglutição em idosos com sintomatologia freqüente.
O fato de nenhum destes idosos com sintomas freqüentes haverem referido à
equipe de enfermagem queixas com relação à deglutição, alerta para a
necessidade de a equipe de cuidadores, formada por enfermeiras, técnicos em
enfermagem e até voluntários, estar atenta e bem informada com relação à
dificuldades de deglutição que podem também se manifestar em perda de apetite,
demora no tempo de alimentação, recusa alimentar, engasgos freqüentes ou
infecções respiratórias recorrentes, para que o idoso seja encaminhado em tempo
à uma maior investigação e intervenção terapêutica.
Os dados com relação às alterações orais e faríngeas encontradas neste
estudo mostraram-se incidentes nestes idosos independentes e
institucionalizados. As alterações encontradas foram freqüentemente
compensadas por um adequado mecanismo de proteção de vias aéreas, e estes
indivíduos, mesmo com alterações, parecem manter um bom desempenho
alimentar. Alguns estudos referem que estas modificações qualitativas da
deglutição mesmo sendo subclínicas, deixam o idoso suscetível à disfagia e suas
conseqüências caso hajam mudanças em seu estado clínico, como ocorre em
idosos mais fragilizados.
Outro aspecto importante de se referir é que a distinção entre a alteração
da função de deglutir devido ao envelhecimento natural e devido a doenças
87
associadas ainda não é clara. Podemos concluir que mesmo que essas alterações
sejam decorrentes do processo de envelhecimento “natural”, elas podem trazer
repercussões clínicas importantes, pelo menos por aumentar a vulnerabilidade do
idoso.
A videofluoroscopia mostrou-se um importante instrumento de avaliação da
deglutição no idoso institucionalizado mesmo o que não apresenta sintomatologia.
Destacamos a importância da situação bucal como um fator preditivo de
alterações relacionadas à fase oral da deglutição, o que salienta a necessidade de
atuação integrada da fonoaudiologia com a odontologia. Sugere-se atuação
fonoaudiológica, relacionada, tanto às orientações à equipe clínica envolvida nos
cuidados dos idosos, como a intervenção junto aos indivíduos com alterações
importantes, cuja melhora poderá ser evidenciada por nova videofluoroscopia.
88
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