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ANILSKA MEDEIROS LIMA E LIRA
A INSTÂNCIA ESTADUAL E O FINANCIAMENTO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
(SUS) SOB A PERSPECTIVA DA EQUIDADE REGIONAL:
Estudo do caso do Rio de Janeiro
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado em Saúde Pública da Escola
Nacional de Saúde Pública – Fundação
Oswaldo Cruz, área de concentração em
Planejamento e Gestão dos Serviços de
Saúde, para obtenção do título de Mestre
em Saúde Pública, sob a orientação da
Profª. Drª. Sílvia Marta Porto e co-
orientação da Profª Drª Luciana Dias de
Lima.
Rio de Janeiro
2010
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1
ANILSKA MEDEIROS LIMA E LIRA
A INSTÂNCIA ESTADUAL E O FINANCIAMENTO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) SOB A
PERSPECTIVA DA EQUIDADE REGIONAL:
Estudo do caso do Rio de Janeiro
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado
em Saúde Pública da Escola Nacional de Saúde
Pública – Fundação Oswaldo Cruz, área de
concentração em Planejamento e Gestão dos
Serviços de Saúde, para obtenção do título de
Mestre em Saúde Pública, sob a orientação da
Profª. Drª. Sílvia Marta Porto e co-orientação da
Profª Drª Luciana Dias de Lima.
Data da Aprovação:__/__/___
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BANCA EXAMINADORA
Profª Drª Sílvia Marta Porto (Coordenadora)
(Departamento de Administração e Planejamento em Saúde/ENSP/FIOCRUZ)
Profª Drª Sulamis Dain
(Instituto de Medicina SocialUERJ)
Profª Drª Rosana Chigres Kuschnir
(Escola de Governo em Saúde/ENSP/FIOCRUZ)
Profª. Drª. Ana Cecília de Sá Campelo Faveret
(Diretoria de Desenvolvimento Setorial/Agência Nacional de Saúde Suplementar)
Profª Drª Maria Alícia Domingues Ugá
(Departamento de Administração e Planejamento em Saúde/ENSP/FIOCRUZ)
3
AGRADECIMENTOS
A conclusão deste trabalho traz a sensação do dever cumprido. O bem-estar que essa
sensação proporciona faz com que a mente, rapidamente, percorra esses dois anos de elaboração
para, num influxo de gratidão, recordar de algumas pessoas que, direta ou indiretamente, colaboraram
para esse mister, aos quais registro formalmente aqui os meus agradecimentos:
Ao Prof. Adolfo Chorny, cujas afirmativas extremamente lúcidas motivaram-me a estudar mais
sobre Planejamento em Saúde.
À Rosana Kuschnir, pela maneira como, naturalmente, e sem nenhum esforço, tornou-se uma
referência especial e uma amiga muito cara, pela generosidade em compartilhar conhecimentos, ideais
e mesmo incertezas sobre o nosso sistema de saúde. Mentes inquietas costumam voar alto!
Ao meu amigo Plauto Ricardo de Sá e Benevides, por me desvendar os “segredos do SIOPS”.
Ao amigo Gilberto Sonoda, pela disponibilidade sem comparação para a elaboração dos
mapas.
Às minhas orientadoras, Sílvia Marta Porto e Luciana Dias de Lima agradecimentos especiais,
por terem perseverado até o fim diante de uma orientanda naturalmente inquieta, dispersa e que não
se enquadra em nenhum modelo acadêmico preestabelecido. Sem dúvida, o que aprendi com elas vai
além do que essas páginas refletem.
Agradecimentos também a alguns amigos que, sem serem os pares da Academia, não se
furtaram a ouvir e discutir sobre o financiamento do SUS comigo: Adebal, João Luiz, Renato e Vanessa
Sanches. Sem dúvida, a contribuição de vocês foi muito importante.
E, por último, mas não menos importante, a Deus, por motivos óbvios!
4
RESUMO
Trata-se do estudo do caso do Estado do Rio de Janeiro, no período compreendido entre
2003 e 2006. Analisa o papel da instância estadual na distribuição geográfica (municipal e
regional) dos recursos financeiros para o financiamento do Sistema Único de Saúde e
propõe-se contribuir para a operacionalização de formas mais justas de alocação dos
recursos. O estudo empírico, de natureza quantitativa, analisou as receitas públicas
realizadas pelos municípios do estado RJ e as despesas liquidadas pelo Estado RJ durante
o mesmo período. A análise constou de três momentos. Primeiro: evolução das condições
de financiamento em saúde do governo estadual e do conjunto dos municípios do Estado do
Rio de Janeiro. Segundo: possibilidade de interferência do governo estadual na capacidade
de gasto dos municípios do Estado RJ. Terceiro: alocação equitativa de recursos segundo
critérios de necessidades de saúde. As distintas fontes de receitas foram agrupadas de
modo a conferir certa racionalidade na compreensão de como se estrutura o financiamento
do SUS considerando a lógica federativa que preside ao sistema de partilha de recursos no
caso geral do Brasil e, especificamente, no caso do Estado RJ. O estudo foi norteado pela
concepção de equidade operacionalizada através da definição de igualdade de
oportunidades de Sen (2008), além da definição de igualdade de condições, da tipologia de
Turner (1986). Observou-se que os critérios de alocação entre as esferas federativas não
foram suficientes para garantir a equidade. Os municípios, tanto quanto as regiões de
saúde, apresentam condições de financiamento bastante díspares, relacionadas às
características do desenvolvimento regional, à importância de determinadas fontes de
recursos em detrimento de outras, às condições de elegibilidade para o recebimento de
transferências constitucionais e legais, à capacidade fiscal e a outras condições. A principal
fonte de financiamento da saúde no Estado RJ é a receita própria municipal. As
transferências federais para a Atenção Básica não modificam essa disparidade inter-
regional. As transferências federais para a média e alta complexidade favorecem os
municípios com maior capacidade instalada, consolidando as desigualdades existentes. Os
recursos estaduais transferidos aos municípios não alteram as características das
desigualdades no financiamento da saúde.
Palavras-chave: Sistema Único de Saúde; Financiamento em Saúde; Equidade em Saúde;
Alocação de Recursos; Justiça Social.
5
ABSTRACT
This is the case study of Rio de Janeiro, in the period between 2003 and 2006. Examines the
role of the instance state in the geographical distribution (municipal and regional) financial
resources for financing the Health System and aims to contribute to the operation of more
equitable allocation of resources. The empirical, quantitative, reviewed the revenue made by
municipalities in RJ and RJ expenses paid by the State during the same period.The analysis
consisted of three stages. First, changing conditions in health funding from the state
government and all the municipalities of Rio de Janeiro. Second, the possibility of
government interference in state spending capacity of municipalities in the state RJ. Third,
equitable allocation of resources according to criteria of health needs. The different sources
of revenue were grouped so as to give some rationality in the understanding of how to
structure the financing of SUS considering the logic which governs the federal system of
resource sharing in the general case of Brazil and, specifically, in the case of RJ State.The
study was guided by the concept of equality operationalized through the establishment of
equal opportunities Sen (2008), beyond the definition of equal conditions of the typology of
Turner (1986). It was observed that the criteria for allocation between the federal spheres
were not sufficient to ensure equality. The municipalities, as far as health regions, have
conditions of very disparate funding related to the characteristics of regional development,
the importance of certain sources of funds over others, the eligibility criteria for receiving
legal and constitutional transfers, the fiscal capacity and other conditions.The main source of
health financing in the State's own revenues RJ municipalities. Federal transfers for Primary
Health Care not alter the interregional disparity. Federal transfers to the medium and high
complexity favor the municipalities with greater capacity, reinforcing existing inequalities. The
state funds transferred to municipalities do not alter the characteristics of inequalities in
health financing.
Keywords: Unified Health System, Health Financing, Health Equity, Resource Allocation,
Social Justice.
6
LISTA DE QUADROS, TABELAS, MAPAS E GRÁFICOS
QUADROS
Quadro 1 Tipologia das transferências intergovernamentais no Brasil ............ p.46
Quadro 2 Base vinculável das receitas de estados e municípios,
conforme a EC29/2000 .................................................................... p.51
Quadro 3 Atuação da instância estadual no financiamento do
SUS e governabilidade redistributiva. .............................................. p. 60
Quadro 4 Análise estatística multivariada de componentes principais ............ p.100
Quadro 5 Porcentagem da variância explicada pelo fator 1 ............................ p.100
Quadro 6 Composição das variáveis segundo as contas contábeis ................ p.115
Quadro 7 Indicadores para análise da evolução das condições de
financiamento em saúde ..................................................................p.117
Quadro 8 Indicadores utilizados no cálculo do índice de necessidade ............p.118
TABELAS
Tabela 1 - Representatividade dos municípios do estado RJ segundo
porte populacional. 2006 ..................................................................p. 80
Tabela 2 - Composição da receita disponível para a saúde, em reais per
capita, das regiões de saúde do Estado RJ. Média de valores
dos anos 2003 a 2006 .....................................................................p.94
Tabela 3 - Distribuição da população por municípios e região de saúde.
Estado do RJ. 2006 .........................................................................p.119
Tabela 4 - Classificação dos municípios do estado RJ por porte
populacional. 2006 ...........................................................................p.122
7
Tabela 5 - Participação percentual de recursos próprios aplicados em Saúde
pela Emenda Constitucional 29/2000. Dados informados no SIOPS.
Municípios do estado RJ. 2003 a 2006 ............................................p.125
Tabela 6 - Composição da receita disponível para a saúde, em reais per
capita. Média de valores dos anos 2003 a 2006. Municípios do
Estado RJ agrupados por Região de Saúde ....................................p.127
Tabela 7 - Transferências da União para compensação de exploração de
recursos naturais e base de recursos vinculáveis à saúde pela
EC 29/2000. Municípios do Estado RJ. Média de valores em Reais per
capita dos anos 2002-2006 .............................................................p.131
Tabela 8 Análise estatística multivariada de componentes principais.
Escore dos municípios do Estado RJ ...............................................p.135
Tabela 9 - Composição da receita disponível para a saúde em reais.
Média de valores dos anos 2003 a 2006. Municípios do
Estado RJ agrupados por Região de Saúde ....................................p. 137
MAPAS
Mapa 1 - Receita própria aplicada em saúde. Municípios do estado do RJ.
Média de valores 2003-2006 .............................................................p.82
Mapa 2 - Somatório dos recursos próprios aplicados em saúde e
transferências federais para a Atenção Básica. Municípios do
estado do RJ. Média de valores 2003-2006 ......................................p.86
Mapa 3 - Somatório dos recursos próprios aplicados em saúde e
transferências federais para a Saúde. Municípios do estado do RJ.
Média de valores 2003-2006 .............................................................p.89
Mapa 4 - Somatório dos recursos próprios aplicados em saúde e
transferências para a Saúde. Municípios do estado do RJ.
Média de valores 2003-2006 .............................................................p.91
Mapa 5 - Índice de Necessidade em Saúde. Municípios do estado do RJ.
Média 2003-2006 ..............................................................................p.102
8
GRÁFICOS
Gráfico 1 Despesa total com saúde por habitante. Estado RJ e conjunto
dos Municípios. 2003 a 2006 .........................................................p. 72
Gráfico 2 Participação da receita própria aplicada em saúde na despesa
Total com saúde. Estado RJ e conjunto dos Municípios. 2003 a 2006.
p.73
Gráfico 3 Participação das transferências para a saúde na despesa total
com saúde. Estado RJ e conjunto dos Municípios. 2003 a 2006. ..p.75
Gráfico 4 Participação das transferências para a saúde na despesa total
com saúde. Estado RJ e conjunto dos Municípios. 2003 a 2006. ..p.76
Gráfico 5 Participação da receita própria aplicada em saúde
conforme EC29/2000. Estado RJ e conjunto dos Municípios.
2003 a 2006. .................................................................................p.77
Gráfico 6 Distribuição da população do Estado RJ por região de saúde.
Brasil. 2006....................................................................................p.79
Gráfico 7 Transferências da União para compensação de exploração de
recursos naturais e Base de recursos vinculáveis à saúde pela
EC29/2000. Municípios selecionados. Média de valores per
capita entre os anos 2003 a 2006 ..................................................p.83
Gráfico 8 Participação percentual média das transferências federais do
SUS ao conjunto de municípios do Estado RJ. Média 2003-2006 .p.87
Gráfico 9 Composição percentual da receita disponível para a saúde, em
reais per capita, das regiões de saúde do Estado RJ. Média de
valores dos anos 2003 a 2006 .......................................................p.96
Gráfico 10 Composição percentual das transferências para a saúde, em
reais per capita, nas regiões de saúde do Estado RJ. Média de
valores dos anos 2003 a 2006 .......................................................p.97
9
LISTA DE SIGLAS
AB
Atenção Básica
AIH
Autorização para Internação Hospitalar
APAC
Autorização para Procedimentos de Alto Custo/Complexidade
CF88
Constituição Federativa Brasileira de 1988
CNS
Conselho Nacional de Saúde
COFINS
Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social
CPMF
Contribuição Provisória sobre Movimentações Financeiras
CSLL
Contribuição Sobre o Lucro Líquido
DF
Distrito Federal
DRU
Desvinculação das Receitas da União
EC29
Emenda Complementar n. 29/2000
FAEC
Fundo de Ações Estratégicas e Compensação
FEF
Fundo de Estabilização Fiscal
FES
Fundo Estadual de Saúde
FIDEPS
Fator de Incentivo ao Desenvolvimento do Ensino e Pesquisa
Universitária em Saúde
FMS
Fundo Municipal de Saúde
FNS
Fundo Nacional de Saúde
FPE
Fundo de Participação dos Estados
FPM
Fundo de Participação dos Municípios
GPSE
Gestão Plena do Sistema Estadual
GPSM
Gestão Plena do Sistema Municipal
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ICMS
Imposto sobre operações relativas à Circulação de Mercadorias e
prestação de Serviços de transporte interestadual e de
comunicação
INS
Índice de Necessidade em Saúde
IPCA
Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo
IPI
Imposto sobre Produtos Industrializados
10
IPTU
Imposto sobre Propriedade predial e Territorial Urbana
IPVA
Imposto sobre a Propriedade de Veículos Automotores
IRRF
Imposto de Renda Retido na Fonte
ISS
Imposto Sobre Serviços de qualquer natureza
ITBI
Imposto sobre Transmissão de Bens Imóveis intervivos
ITCMD
Imposto sobre Transmissão Causa Mortis e Doação de bens e
direitos
ITR
Imposto Territorial Rural
LC
Lei Complementar
LDO
Lei de Diretrizes Orçamentárias
LOA
Lei Orçamentária Anual
LOS
Lei Orgânica da Saúde
MAC
Média e Alta Complexidade
MS
Ministério da Saúde
NO
Norma Operacional
NOAS
Norma Operacional da Assistência à Saúde
NOB
Norma Operacional Básica
PAB
Piso da Atenção Básica
PDR
Plano Diretor Regional
PIB
Produto Interno Bruto
PIS
Programa de Integração Social
PASEP
Programa de Formação do Patrimônio do Servidor Público
PPI
Programação Pactuada e Integrada
SESDEC-RJ
Secretaria de Estado de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro
SAI
Sistema de Informações Ambulatoriais
SIH
Sistema de Informações Hospitalares
SIOPS
Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos na Saúde
SPSS
Statistical Package for the Social Sciences
SUS
Sistema Único de Saúde
VISA
Vigilância Sanitária
11
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................. .p.13
2. JUSTIÇA SOCIAL E EQUIDADE EM SAÚDE ................................................. .p.17
2.1. Teorias de igualitarismo seletivo ............................................................... .p.19
2.1.1. Definindo igualdade de oportunidades ....................................................... .p.20
2.1.2. A Justiça como Equidade ........................................................................... p. 22
2.1.3. Igualdade de capacidades.......................................................................... p. 26
2.1.4. Resultados do igualitarismo seletivo .......................................................... p. 30
2.2. Operacionalização do termo equidade ...................................................... p. 32
3. CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE SISTEMAS FEDERATIVOS ................ p. 36
3.1. Federalismo fiscal ....................................................................................... p. 41
4. FINANCIAMENTO E ALOCAÇÃO DE RECURSOS DO SUS ......................... p. 48
4.1. Alocação geográfica de recursos financeiros no Brasil .......................... p. 54
4.1.1. O papel da instância estadual .................................................................... p. 58
4.2. Governabilidade redistributiva do ente estadual sobre as
receitas orçamentárias municipais vinculadas à saúde ................................ p. 59
4.2.1. Receita própria estadual aplicada em saúde .............................................. p. 61
4.2.2.Transferências federais para a média e alta complexidade ......................... p. 62
4.2.3.Transferências federais para a Atenção Básica .......................................... p. 63
4.2.4.Receita própria municipal aplicada em saúde ............................................. p. 63
5. METODOLOGIA .............................................................................................. p. 65
6. EVOLUÇÃO DAS CONDIÇÕES DE FINANCIAMENTO EM SAÚDE
DO GOVERNO ESTADUAL E DO CONJUNTO DOS MUNICÍPIOS DO
ESTADO DO RIO DE JANEIRO .......................................................................... p. 71
7. PARTICIPAÇÃO DOS DIFERENTES NÍVEIS DE GOVERNO
NO FINANCIAMENTO DA SAÚDE NOS MUNICÍPIOS DO ESTADO DO
RIO DE JANEIRO ................................................................................................ p.78
7.2. Receitas orçamentárias dos municípios do Estado RJ:
principais componentes .................................................................................... p.81
7.2.1. Receita própria aplicada em saúde ............................................................ p.81
7.2.2. Transferências da União para o SUS ......................................................... p.85
7.3. Análise das condições de financiamento das Regiões de Saúde do
Estado RJ .......................................................................................................... p.92
8. ALOCAÇÃO GEOGRÁFICA EQUITATIVA POR CRITÉRIOS
DE NECESSIDADES: CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O ESTADO RJ..p. 107
9. CONSIDERAÇÕES FINAIS ...........................................................................p. 104
ANEXOS ............................................................................................................p. 114
12
1. I NTRODUÇÃO
O objeto deste estudo é a análise da equidade no que concerne à distribuição
dos recursos financeiros destinados às ações e serviços descentralizados do SUS.
Trata-se do estudo do caso do Estado do Rio de Janeiro, no período compreendido
entre 2003 e 2006.
Analisa-se o papel da instância estadual na distribuição geográfica (municipal
e regional) dos recursos financeiros para o financiamento do Sistema Único de
Saúde (SUS) e propõe-se contribuir para a operacionalização de formas mais justas
de alocação dos recursos.
O enfoque da equidade remete a temática das desigualdades em saúde para
o campo político, incorporando valores éticos e morais que conformam a noção de
justiça social nas sociedades. Entretanto, distintas teorias de justiça abordam a
igualdade, seja implícita ou explicitamente. Estas se diferenciam em relação ao tipo
de igualdade que deve ser procurada para o conjunto dos indivíduos. Logo, para a
elaboração de políticas baseadas na equidade (ou na justiça social) há a
necessidade de definição do tipo de igualdade que se busca e de quais
desigualdades podem ser consideradas indesejáveis.
Partindo dessa concepção, no campo da saúde, é necessário identificar os
fatores que dão origem às desigualdades consideradas injustas e evitáveis, o que
13
pode ser feito conforme distintas interpretações, dadas as dimensões em que a
equidade em saúde pode ser pesquisada.
O Brasil é uma federação com expressivas desigualdades e que, desde a
Constituição de 1988, possui um sistema nacional de saúde descentralizado e que
se propõe ser universal e igualitário. Nesse sentido, seus princípios e diretrizes
devem ser estabelecidos para todo o território. Não obstante, as estratégias para
alcance desses princípios e diretrizes podem variar entre as esferas subnacionais de
governo, em função das diferenças inter e intra-regionais, desde que não conflituem
com a configuração do sistema.
A compreensão do papel da instância estadual no financiamento do SUS
relaciona-se não somente às despesas diretamente efetuadas nos municípios que
conformam seu território político-administrativo ou aquelas realizadas por meio das
transferências de recursos próprios aos fundos municipais. Ela inclui também a
forma de atuação do estado na definição de critérios e condicionantes para
transferência de recursos oriundos do orçamento próprio federal.
As possibilidades de atuação do estado, definidas através de dispositivos
legais e normativos, permitem que os gestores estaduais, mesmo em contexto de
municipalização da oferta, atuem como coordenador e regulador da atenção à saúde
no SUS.
Parte-se do pressuposto de que as ações e serviços de saúde são de
responsabilidade comum dos três entes federativos, que devem exercê-las de
maneira complementar e, ainda, que a municipalização reserva autonomia aos
municípios para gerenciar a saúde no seu território. Ao ente estadual, portanto, cabe
o papel fundamental de planejar e organizar os serviços de saúde, definindo as
14
formas de distribuição, articulação e ordenamento dos serviços e dos recursos
financeiros, para garantia dos princípios que regem o Sistema Único de Saúde,
sendo a regionalização uma das estratégias primordiais para o alcance dos objetivos
dessa instância.
Assim, a pesquisa busca entender a forma como a instância estadual atuou
na distribuição geográfica dos recursos do SUS, considerando as regras que
disciplinavam a participação, as transferências, a distribuição e a aplicação dos
recursos financeiros destinados à saúde entre os anos 2003 a 2006.
Levando-se em consideração a diversidade nas condições de financiamento
dos municípios e as características das regiões de saúde, procura-se explicitar os
critérios de operacionalização da equidade utilizados na distribuição dos referidos
recursos.
Especificamente, o estudo visa:
1. Identificar um conceito de equidade que norteie a avaliação de alocação
equitativa de recursos financeiros.
2. Analisar a capacidade de autofinanciamento das instâncias municipais do
estado do Rio de Janeiro.
3. Identificar as possíveis formas de atuação do estado na distribuição
geográfica dos recursos destinados às ações e serviços descentralizados do
SUS, considerando a regulamentação geral e específica da saúde.
4. Analisar a distribuição de recursos próprios do Estado do Rio de Janeiro a
partir das necessidades de saúde.
5. Discutir os efeitos da atuação do Estado do Rio de Janeiro na distribuição
equitativa dos recursos destinados à saúde em âmbito municipal e regional.
15
Nesse sentido, pretende-se contribuir para uma atuação mais efetiva da
instância estadual no planejamento regional do seu território, tendo em vista o
financiamento das ações e serviços de saúde. Espera-se fornecer subsídios para o
desenvolvimento de um sistema de saúde mais justo, em concordância com o
proposto no texto constitucional.
16
2. JUSTIÇA SOCIAL E EQUIDADE EM SAÚDE
Distintas teorias de justiça abordam a temática da igualdade, seja implícita ou
explicitamente. Diferenciam-se, porém, em relação ao tipo de igualdade que deve
ser procurada para o conjunto dos indivíduos.
Para a elaboração de políticas baseadas na justiça social há a necessidade
de definição do tipo de igualdade que se busca e de quais desigualdades podem ser
consideradas indesejáveis. Segundo Porto (1997), esse é o ponto central que tem
pautado a elaboração das propostas contemporâneas.
Embora difiram em alguns pontos, as teorias da justiça social têm por objetivo
identificar as bases para uma definição conceitual do termo equidade, que apresenta
significados distintos conforme a concepção de justiça em que esteja inserido.
Segundo Rawls (2002, p. 5), “os princípios da justiça social fornecem um
modo de atribuir direitos e deveres nas instituições básicas da sociedade e definem
a distribuição apropriada dos benefícios e encargos da cooperação social”.
A concepção de uma teoria da justiça surge da noção que se tem da
sociedade, ou seja, da maneira pela qual os direitos e deveres fundamentais são
distribuídos e as vantagens provenientes da cooperação social são determinadas.
17
Assim sendo, diversas concepções de justiça vão coexistir e, para compreendê-las,
é necessário explicitar a concepção de cooperação social da qual se deriva.
A distribuição dos benefícios poderá dar-se de diversas maneiras, conforme a
concepção utilizada para a sua redistribuição.
O princípio da eficiência afirma que uma configuração é eficiente sempre que
é impossível mudá-la de modo a fazer com que algumas pessoas (ao menos uma)
melhorem a sua situação sem que, ao mesmo tempo, outras pessoas (ao menos
uma) piorem a sua. Deste ponto de vista, só há ganho na sociedade, quando todos
se beneficiam. Esta é uma concepção distributiva onde se deve escolher uma
distribuição igual, exceto se houver outra forma de distribuição que melhore a
situação de todas as pessoas.
Pela ótica do princípio da utilidade, uma sociedade está adequadamente
ordenada quando suas instituições maximizam o saldo líquido dos bens,
independente do modo de distribuição desses bens na sociedade. Por ele, só se
deve recorrer à igualdade para resolver impasses. O utilitarismo é a visão segundo a
qual o princípio da utilidade é o princípio correto para a concepção pública da justiça
de uma sociedade.
Do ponto de vista da ética, o utilitarismo é uma teoria teleológica, onde, por
definição os conceitos do justo e do bem se definem independentemente. Define-se
como justo tudo aquilo que maximiza o bem. As teorias teleológicas diferem entre si
na maneira de se caracterizar o bem.
O princípio utilitarista estende para a sociedade o princípio da escolha de um
único ser humano. Quando aplicado a um indivíduo, esse princípio consiste em
promover o máximo bem-estar possível. Estendida para uma sociedade, a teoria
18
utilitarista consiste em promover ao máximo o bem-estar do grupo, e considera que
esta sociedade estará adequadamente ordenada quando as instituições
maximizarem o saldo líquido de satisfações possível, não importando como essa
soma de satisfações se distribui entre os indivíduos e ao longo do tempo. Considera
como justa qualquer distribuição que permita a máxima realização do grupo ou
sociedade, independente da diferença dos membros desse grupo ou sociedade
(Rawls. 2002)
2.1. Teorias de igualitarismo seletivo
O ponto principal do debate sobre “Igualdade de quê?” está na definição de
qual ou quais variáveis deverão ser selecionadas para a realização da igualdade.
Fleurbaey (1995) denomina igualitarismo seletivo toda teoria que vai além da
seleção de resultados individuais relevantes para a definição de igualdade,
identificando uma seleção adicional, que ele chama fator-seletivo da igualdade.
A partir da primeira seleção, de caráter individual, cada autor realiza a seu
modo a seleção adicional. Uma das maneiras de realizar essa seleção consiste de,
uma vez escolhido o resultado individual, listarem-se todos os fatores que
influenciem o valor desse resultado para, em seguida, classificá-los em (1) fatores
que as instituições sociais e governamentais podem controlar diretamente; (2)
fatores que não estão sob controle de instituições sociais, mas que não podem ser
atribuídos somente à responsabilidade individual; e (3) aqueles pelos quais o
indivíduo é responsável (Fleurbaey, 1995).
19
Assim, as instituições sociais e governamentais têm como meta igualitária
compensar as diferenças individuais através de uma alocação apropriada de
recursos. A seleção de fatores se dá, assim, em função do grau de controle
individual sobre as variáveis de responsabilidade individual e daquelas decorrentes
do talento ou mérito que, mesmo não sendo de responsabilidade estrita do indivíduo,
não pode ser considerado de responsabilidade institucional ou governamental.
Considerando o limite entre os fatores considerados acima, duas visões
principais competem.
A escola da igualdade de recursos propõe igualar a extensão do conjunto de
recursos de responsabilidade governamental e aqueles que, mesmo não sendo de
responsabilidade governamental, não são de controle estritamente do indivíduo,
como talento ou mérito. Rawls considera entre os primeiros as ambições e os
principais objetivos com os quais os indivíduos se identificam, reservando para os
segundos os recursos e as circunstâncias que os ajudam ou dificultam a obtenção
desses objetivos.
A escola da igualdade de oportunidades busca igualar as seleções de todos
os níveis de resultados que o indivíduo pode obter dentro do conjunto de fatores de
controle e responsabilidade individuais (Fleurbaey, 1995).
2.1.1. Definindo igualdade de oportunidades
Turner classifica quatro tipos de igualdade. Segundo o autor:
20
It is common to identify four types of equality. The first is ontological
equality or the fundamental equality of persons. Secondly, there is
equality of opportunity to achieve desirable ends. Thirdly, there is
equality of condition where there is an attempt to make the conditions
of life equal for relevant social groups. Fourtly there is equality of
outcome or equality of result (Turner, 1986, p. 34).
A igualdade ontológica é a igualdade essencial dos seres humanos, comum
para certas religiões e tradições morais. A igualdade de oportunidade parte de um
conceito estritamente relativo e inseparável da noção de igualdade de condição.
Refere-se àqueles que têm habilidades e que estão preparados para exercê-las na
aquisição de interesses pessoais em uma situação competitiva. Almeida refere-se ao
princípio de igualdade de oportunidade que, como princípio geral:
tem como objetivo colocar todos os membros de determinada
sociedade na condição de participar da competição pela vida, isto é,
pela conquista do que é vitalmente significativo, a partir de posições
iguais de partida (Almeida, 2002, p. 28)
A igualdade de resultados objetiva a transformação das desigualdades iniciais
em igualdades sociais.
A rigor, conforme depreendemos de Turner e Almeida, para que a igualdade
de oportunidades tenha algum significado é essencial assegurar a igualdade de
condições.
De fato, esse é o pressuposto básico em que se fixam as várias teorias
igualitaristas. No entanto, a natureza do resultado esperado pela igualdade de
oportunidade difere em cada uma delas. Alguns autores propõem como resultado o
bem-estar, outros focam nas vantagens ou funcionamentos.
Para que a igual oportunidade de bem-estar seja obtida entre um número de
pessoas, cada uma precisa se deparar com uma coleção de opções que são
equivalentes para cada outra pessoa, com relação às satisfações que oferece.
21
Fleurbaey considera esse critério incompleto, e alega que alguns indivíduos podem
se deparar com um mesmo conjunto de opções, mas podem diferir no conhecimento
de suas opções, suas habilidades de escolher razoavelmente entre elas, e a força
da característica que habilita a pessoa a persistir buscando a opção escolhida. Para
ele, a igual oportunidade de bem-estar somente é obtida quando todas as pessoas
de deparam efetivamente com equivalentes coleções de opções (Fleurbaey, 1995).
Essa definição do princípio da igualdade de oportunidade não implica na
noção de responsabilidade ou escolha, além de neutralizar o efeito de certas
variáveis sobre os resultados individuais e, como observa o autor, torna-se frágil por
isso.
Na literatura em geral, o termo responsabilidade é utilizado em, pelo menos,
dois contextos diferentes. Envolve tanto a idéia de autoridade como de obrigação. A
abordagem mais apropriada do princípio da igualdade de oportunidade é o que
define a responsabilidade de cada indivíduo pelos seus atos. Mas, o termo pode
denotar também a responsabilidade dos indivíduos por objetos sobre sua guarda,
indivíduos sobre a sua tutela e, ainda, a responsabilidade dos governantes pelas
políticas nacionais (Fleurbay, 1995).
2.1.2. A Justiça como Equidade
A Justiça como equidade é uma concepção de justiça elaborada por John
Rawls, na década de 70, a partir do estudo das teorias de justiça social existentes.
Segundo Fleurbaey (1995) o trabalho de Rawls traz grandes contribuições
para a compreensão da igualdade como um valor básico social, depois de décadas
22
de hegemonia utilitarista, embora reconheça que a plena igualdade de bem-estar
não seja o único aspecto adequado para a garantia da igualdade.
Nessa concepção, a sociedade é interpretada como “um empreendimento
cooperativo para a vantagem de todos”. A estrutura básica é um sistema público de
regras que definem um esquema de atividades que conduz os homens a agirem
juntos no intuito de produzir uma quantidade maior de benefícios e atribuindo a cada
indivíduo uma parte desses benefícios (Rawls, 2002, p.90).
A teoria da justiça como equidade representa, conforme afirma Rawls, uma
alternativa ao princípio utilitarista. Considerada eticamente, é uma teoria
deontológica, onde o justo não é entendido como maximizador do bem. A questão
de se obter o maior grau de satisfação dos bens não se apresenta nessa teoria. Sua
característica central é a prioridade do justo em relação ao bem.
Na justiça como equidade o conceito de justo precede o de bem. Um
sistema social justo define o escopo no âmbito do qual os indivíduos
devem desenvolver seus objetivos, e oferece uma estrutura de
direitos e oportunidade e meios de satisfação pelos quais e dentro
dos quais esse fim pode ser equitativamente perseguido (Rawls,
2003, p.33).
Uma concepção do justo é um conjunto de princípios, gerais em sua forma e
universais em sua aplicação, que deve ser publicamente reconhecido como uma
última instância de apelação para a ordenação das reivindicações conflitantes de
pessoas éticas. Essa concepção regula a estrutura básica da sociedade, através de
regras de consenso, que especifiquem os tipos de cooperação social a serem
estabelecidos.
Rawls afirma que os princípios da justiça para instituições não devem ser
confundidos com os princípios que se aplicam aos indivíduos e às suas ações em
23
circunstâncias particulares. Esses dois tipos de princípios se aplicam a diferentes
sujeitos e devem ser discutidos separadamente.
Assim, estrutura a sua teoria com base em dois princípios:
Primeiramente, cada pessoa deve ter um direito igual ao mais abrangente
sistema de liberdades básicas iguais que seja compatível com um sistema
semelhante de liberdades para as outras.
Em segundo lugar, as desigualdades sociais e econômicas devem ser
ordenadas de tal modo que sejam ao mesmo tempo consideradas como vantajosas
para todos dentro dos limites do razoável e vinculadas a posições e cargos
acessíveis a todos (Rawls, 2002).
Esses princípios se aplicam primeiramente à estrutura básica da sociedade,
governam a atribuição de direitos e deveres e regulam as vantagens econômicas e
sociais. Por eles, podemos entender uma concepção mais geral de justiça onde
todos os valores sociais – liberdade e oportunidade, renda e riqueza, e as bases
sociais da auto-estima – devem ser distribuídos igualitariamente a não ser que uma
distribuição desigual de um ou de todos esses valores tragam vantagens para todos.
O segundo princípio se aplica à distribuição de renda e riqueza e ao escopo
das organizações que fazem uso de diferenças de autoridade e de responsabilidade.
Porém, como os princípios devem obedecer a uma ordenação serial, o primeiro
antecedendo ao segundo, as violações das liberdades básicas iguais protegidas
pelo primeiro princípio não podem ser justificadas nem compensadas por maiores
vantagens econômicas e sociais. A distribuição de renda e riqueza, e de posições de
autoridade e responsabilidade, devem ser consistentes tanto com as liberdades
básicas quanto com a igualdade de oportunidades (Rawls, 2002).
24
Quando os dois princípios são satisfeitos as liberdades básicas de cada
pessoa são asseguradas e todos se beneficiam da cooperação social.
A idéia de uma posição original é estabelecer um ponto a partir do qual
quaisquer princípios aceitos sejam justos, estabelecendo assim um processo
equitativo na redistribuição dos bens entre os membros da sociedade. Com base em
considerações gerais, e sem conhecer os efeitos em sua situação particular, os
membros de uma sociedade avaliam os princípios que desejam estabelecer como
justos para todos.
A essa forma de proceder à escolha o autor denomina véu da ignorância
(Rawls, 2002)
A prioridade dada à liberdade assegura que as pessoas na posição original
não desejarão obter maiores vantagens em detrimento das liberdades básicas
iguais. Faculta ainda que as expectativas dos mais favorecidos sejam elevadas,
apenas segundo as formas necessárias para que se melhore a situação dos menos
privilegiados.
Para que a posição original gere acordos justos, as partes devem
estar situadas de forma equitativa e devem ser tratadas de forma
igual como pessoas éticas. A arbitrariedade do mundo deve ser
corrigida por um ajuste das circunstâncias da posição contratual
original (Rawls, 2002, p.152)
Essa correção das arbitrariedades pode ser entendida a partir da noção de
igualdade de oportunidades associada à igualdade de condição, elementos da
tipologia da igualdade de Turner.
O ajuste das circunstâncias da posição contratual garante a efetiva
implementação dos critérios da justiça e, segundo o autor, para que isso se dê, é
necessária a intervenção do Estado através de suas instituições, no sentido de
25
assegurar um mínimo social, a partir das distribuições dos bens primários (Rawls,
2002)
2.1.3. Igualdade de capacidades
Ao enunciar a sua concepção igualitarista, Sen (2008) parte do fato de que
em todas as teorias da política econômica e filosofia política, a igualdade é buscada
em algum espaço, considerado como central. A identificação desse espaço surge da
resposta ao questionamento sobre o quê deve ser igualado, em cada teoria. Assim,
as respostas que são dadas à pergunta “igualdade de quê?” podem servir como
base de classificação de diferentes teorias éticas dos ordenamentos sociais.
Responder a essa pergunta pode não ser uma tarefa tão simples, se
considerarmos que a necessidade de igualdade em alguma variável pode implicar
na promoção da desigualdade em outras variáveis, podendo haver conflitos entre as
perspectivas.
Sen argumenta que a importância da pergunta “igualdade de quê?” se apóia
na diversidade real que existem entre os seres humanos. “Somos profundamente
diversos em nossas características internas bem como nas circunstâncias externas”
(Sen, 2008, p. 23) e, devido a essa diversidade, a busca da igualdade em um
campo, exige consequentemente, a rejeição do igualitarismo em outro.
A diversidade humana, a que se refere o autor, tem características distintas.
Pode ter como origem a diversidade básica inerente a todos os seres humanos ou
pode estar relacionada à multiplicidade de variáveis em cujos termos a igualdade é
julgada.
26
Mas existe outra importante diversidade, relativa ao potencial de cada
indivíduo para converter recursos em liberdades substantivas. Variações
relacionadas com sexo, idade, dotes genéticos, e muitos outros traços, geram
oportunidades bastante divergentes, ainda que se considere o mesmo pacote de
bens primários.
Sendo os seres humanos profundamente diversos, a busca de um espaço de
igualdade deve ajustar-se a essa característica de diversidade, pois a igualdade de
tratamento de todas as pessoas poderia produzir um resultado bastante desigual em
favor dos que estão em desvantagem.
Por isso, Sen argumenta que a igualdade deve ser julgada, comparando-se
aspectos específicos entre cada pessoa e desenvolve a idéia de que o julgamento
das desigualdades depende da escolha de uma variável em cujos termos são feitas
comparações – denominada variável focal, na qual a análise focalizará ao comparar
pessoas diferentes.
As principais teorias éticas do ordenamento social elegeram uma variável
focal para termos de comparação, embora essas variáveis difiram bastante entre
uma teoria e outra. No entanto, Sen considera que essas teorias não valorizam
suficientemente a distinção entre realização e liberdade para realizar, o que causa
certas dificuldades na seleção das variáveis focais relevantes.
Para tentar minimizar essas dificuldades, Amartya Sen propõe que as
capacidades é que devem ser igualadas (Sen, 2008, p. 12). Essa forma de
julgamento, baseada nas capacidades para realizar, torna a teoria de Sen diferente
das demais teorias baseadas na igualdade de oportunidades.
27
Geralmente, essas teorias conceituam a igualdade de oportunidade como
igual disponibilidade de algo em particular, sem se importar, de modo mais
abrangente, com as variações que podem interferir na disponibilidade da variável em
foco.
Para o autor, a perspectiva da capacidade é uma concepção de igualdade de
oportunidades que destaca a liberdade substantiva que cada pessoa tem para
buscar seus objetivos. São as oportunidades reais (ou substantivas) de que uma
pessoa dispõe para realizar, entre outras coisas, objetivos ligados ao bem-estar.
A capacidade é principalmente um reflexo da liberdade para realizar
funcionamentos valiosos. Ela se concentra diretamente sobre a
liberdade como tal e não sobre os meios para realizar a liberdade, e
identifica as alternativas reais que temos. Nesse sentido, ela pode
ser lida como um reflexo da liberdade substantiva. Na medida em
que os funcionamentos são constitutivos do bem-estar, a capacidade
representa a liberdade de uma pessoa para realizar bem-estar (Sen,
2008, p.89).
Capacidades para realizar envolvem mais do que disponibilidade de recursos.
São, na realidade, poderes para fazer ou deixar de fazer, sem os quais não há
escolha genuína. Também envolvem aquilo que Sen chama de acessibilidade a
recursos, e que depende muito das habilidades e talentos que cada pessoa tem para
usar alternativamente recursos.
Para ele, as oportunidades reais não são parâmetros medidos por recursos
disponibilizados às pessoas, mas funções cujos valores são determinados por uma
série de fatores: recursos, talentos, condicionamentos, direitos, expectativas,
escolhas anteriores, auto-estima, poder de iniciativa, voz na comunidade, processos
decisórios, etc. (Sen, 2008).
Na economia tradicional, o bem-estar de uma pessoa é avaliado pelo seu
domínio sobre bens e serviços. Esse pressuposto leva à focalização da variável
28
renda, já que a renda determina o quanto cada pessoa pode consumir. No entanto,
não obstante o bem-estar de uma pessoa estar relacionado ao domínio que ela tem
sobre bens econômicos tradicionais, circunstâncias individuais e sociais podem
gerar escolhas e realizações que não são definidas apenas pela renda de que se
dispõe. As variações nessas circunstâncias afetam a conversão de bens e serviços
em oportunidades de realização de coisas que são consideradas importantes.
A abordagem da capacidade difere
por abrir espaço para uma variedade de ações e estados
considerados importantes por si mesmos (não somente porque eles
pode produzir utilidade, nem apenas na proporção que a produzem).
Nesse sentido, a perspectiva das capacidades fornece um
reconhecimento mais completo da variedade de maneiras sob as
quais as vidas podem ser enriquecidas e empobrecidas. Também se
diferencia daquelas abordagens que baseiam sua avaliação em
objetos que não são, em nenhum sentido, funcionamentos e
capacidades pessoais (Sen, 2008, p. 83).
As variáveis focais na abordagem da capacidade de Amartya Sen são os
funcionamentos. No espaço de eleição para a definição da igualdade, os
funcionamentos representam um ponto. Ao conjunto desses pontos, que reflete a
liberdade que uma pessoa tem para levar um tipo de vida ou outro, Sen chamará de
capacidade ou conjunto capacitário.
Nas abordagens mais tradicionais, variáveis como bens primários, recursos
ou renda, são instrumentos para a realização do bem-estar, e podem, por isso
mesmo, ser vistos como meios para a liberdade. Em contraste, os funcionamentos
fazem parte dos elementos constituintes do bem-estar.
A realização de uma pessoa pode ser concebida como o vetor de seus
funcionamentos.
29
Funcionamentos relevantes podem variar desde coisas elementares, como
estar nutrido adequadamente, estar em boa saúde, livre de doenças evitáveis e
morte prematura, até realizações mais complexas, tais como, entre outras coisas,
ser feliz e ter respeito próprio (Sen, 2008).
Assim, Sen aponta como solução para a resposta à pergunta “igualdade de
quê?” a seleção dos funcionamentos como variável focal, ou seja, “estados e ações
que uma pessoa realiza ao viver” (Sen, 2008, p.15). Propõe a eleição de um núcleo
de necessidades comuns a todas as pessoas, em cuja dimensão a igualdade seja
avaliada, o que pode ser denominado igualdade basal.
2.1.4. Resultados do igualitarismo seletivo
Segundo Fleurbaey (1995) as abordagens da teoria baseadas no fator
seletivo da igualdade não são satisfatórias quando partem da classificação de
fatores em recursos, talentos e vontades.
Assim, propõe que sejam listados todos os resultados relevantes, e não
fatores individuais – que podem ser componentes de vários resultados. A seguir,
para cada um desses resultados – que podem também ser identificados com a
noção de Sen dos funcionamentos, com algumas diferenças – decide-se quais
centros de decisão (governo, as autoridades locais, associações, familiares, amigos,
dentre outros e, por último, mas não menos importante, o próprio indivíduo) devem
assumir alguma responsabilidade pela aquisição da obtenção do resultado.
Como ilustração, o autor sugere alguns resultados relevantes que considera
plausíveis, tais como: saúde, educação e informação, riqueza, poder de tomada de
decisão coletiva e integração social.
30
Esse modelo propõe passar do igualitarismo fator-seletivo ao igualitarismo
resultado-seletivo e, buscando simplificar, o autor assume como centros de decisão
a sociedade e o individual.
No primeiro centro de decisão – a sociedade – estarão incluídos todos os
resultados pelos quais a sociedade assume alguma responsabilidade.
Consequentemente, o segundo – o individual – estará sob inteira
responsabilidade dos indivíduos e de seus familiares.
Depreende-se, pelo exposto, que uma sociedade baseada nesse igualitarismo
resultado-seletivo desenhará um conjunto de instituições objetivando igualar os
resultados da primeira categoria, desconsiderando os da segunda categoria. Em
outras palavras, nesse modelo, uma fronteira será desenhada entre os resultados
individuais submetidos ao cuidado igualitário, e os resultados individuais serão de
interesse puramente privado (Fleurbaey, 1995).
Entretanto, a localização precisa de tal fronteira pode particularmente ser
difícil de ser estabelecida, envolvendo questões amplas e complexas ao nível das
relações entre o social e o privado, e também, no âmbito das relações
intergovernamentais (governos centrais, subnacionais, autoridades locais, etc).
Assim, a teoria da igualdade dos resultados sociais de Fleurbaey reúne
elementos que são a combinação das diversas teorias de igualdade seletiva
analisadas até aqui, particularmente as teorias de Rawls e Sen.
Considerando que habilidades diferentes são uma importante fonte de
desigualdades injustas entre os indivíduos, o foco nos funcionamentos de Sen, e
não nos bens, conforme esperaria Rawls, parece mais apropriado ao autor. Por
outro lado, discute, concordando com Rawls e contrariando Sen, que as instituições
31
sociais não podem cuidar do destino dos indivíduos de uma maneira integral, sendo
considerados somente a distribuição dos resultados sociais, que poderiam ser
chamados funcionamentos primários, podem ser questionados do ponto de vista
da justiça social. O termo funcionamento de que o autor se apropria aqui difere do
termo utilizado por Sen, já que, neste, significam capacidades e implicam na idéia de
responsabilidade moral. Fleurbaey o utiliza somente do ponto de vista de variáveis
relevantes.
2.2.Operacionalização do termo equidade
Do ponto de vista histórico e conceitual, o termo equidade nos remete à
questão da justiça, dos direitos e deveres do homem/cidadão e do Estado, estando
sua formulação relacionada às noções de igualdade e liberdade (Almeida, 2002).
Em revisão bibliográfica realizada em 1983, Artells e Mooney (1983 apud
Porto, 2002) identificaram distintas formas de operacionalização de equidade, a
partir das definições de igualdade.
Dentre esses, destacamos a igualdade de oportunidade de acesso para
necessidades iguais, que reconhece, além das diferentes necessidades
determinadas pelo perfil demográfico e epidemiológico, a existência de
desigualdades no custo social do acesso, como por exemplo, a distância dos
serviços.
A busca de resultados equitativos pressupõe redistribuição desigual de
recursos e, conforme Whitehead (1991 apud Porto 2002) as desigualdades que
32
devem ser tidas em conta são aquelas consideradas ao mesmo tempo evitáveis e
injustas.
Desse modo, a equidade deve ser entendida como o princípio que rege
funções distributivas, com o objetivo de compensar ou superar as desigualdades
existentes, consideradas socialmente injustas ou evitáveis (Porto, 2002).
Partindo dessa concepção, no campo da saúde, é necessário identificar os
fatores que dão origem às desigualdades consideradas injustas e evitáveis, o que
pode ser feito conforme distintas interpretações, dadas as dimensões em que a
equidade em saúde pode ser pesquisada.
A definição de equidade em saúde depende do conceito em saúde e do
conceito de necessidade de saúde. Entretanto, identificar necessidades de saúde é
um assunto complexo, multidimensional, que necessita de uma série de
instrumentos para aproximação da realidade, que não se restringem somente ao
campo biológico.
Conforme observamos em Paim,
O perfil epidemiológico da população, enquanto componente da
situação de saúde, é determinado, de um lado, pela estrutura de
produção (inserção na estrutura ocupacional), em especial, por meio
do processo de trabalho e das condições de trabalho; de outro, pela
estrutura de consumo (modo de vida) que, juntamente com a renda
auferida no mercado de trabalho, conforma as condições (garantidas
diretamente por seus rendimentos ou através de políticas públicas
que asseguram a distribuição de bens coletivos) e o estilo de vida
(conjunto de comportamentos, hábitos, atitudes, etc.) (Paim, 1997,
p.26)
As dimensões mais pesquisadas da equidade em saúde são relativas às
condições de saúde e ao consumo de serviços de saúde. Porém, outras existem que
devem ser acrescentadas à análise, como a política e a institucional para que se
possa discutir qual igualdade se deseja.
33
A equidade em relação às condições de saúde analisa a distribuição dos
riscos de adoecer e morrer. Considera as desigualdades nos perfis de doença em
função de variáveis biológicas e das condições socialmente determinadas.
Em relação ao acesso e utilização dos serviços de saúde, analisa as
possibilidades de consumir serviços de saúde de diferentes graus de complexidade
por indivíduos com necessidades iguais de saúde. Essa, conforme depreendemos
do estudo de Travassos et al. (2000) pode ser subdividida em outras duas
dimensões – a geográfica e a social – complementares uma a outra:
A dimensão geográfica diz respeito às variações entre áreas, a
dimensão social, às variações entre grupos sociais intra-áreas. (...)
Entretanto, embora necessária, a equidade geográfica não é
condição suficiente para o alcance da equidade social (Travassos et
al,2000, p. 135).
É importante distinguir o conceito de equidade em saúde do conceito de
equidade no uso de serviços de saúde. Os determinantes das desigualdades em
saúde não são os mesmos das desigualdades no consumo de serviços de saúde,
como também a equidade no uso de serviços de saúde não resulta,
necessariamente, em equidade na situação de saúde (Travassos et al, 2000).
Outras dimensões da equidade em saúde são às relativas à distribuição dos
recursos financeiros, que contempla estudos e modelos sobre a equidade na
alocação dos recursos financeiros, e ao processo de descentralização de poder e
autonomia para o nível local de regulação do sistema de saúde e sua consequente
responsabilização pelas condições de saúde e assistência aos indivíduos.
Vale ainda considerar, conforme lembra Campos (2006), que o tema da
equidade em saúde está também ligado à qualidade dos serviços, ou seja, à sua
eficácia, à sua capacidade de resolver problemas de saúde.
34
Em um país heterogêneo como o Brasil, de vastas dimensões geográficas e
com uma grande diversidade regional, para compensação e superação de
desigualdades injustas, há necessidade de operacionalização do conceito nas várias
dimensões citadas no campo da saúde. Este sem dúvida é um desafio que precisa
ser encarado sob pena de não se conseguir definir com exatidão que tipo de
igualdade se deseja em se tratando de saúde. Essa deve ser uma busca
permanente, considerando sempre as variadas dimensões do conceito.
Portanto, é necessário que a equidade em saúde seja pensada, segundo
Escorel (2001, p.13) como “um processo, permanente, em transformação, que vai
mudando o seu escopo e sua abrangência na medida em que certos resultados são
alcançados”.
35
3. CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE SISTEMAS FEDERATIVOS
O Federalismo pode ser definido como uma forma particular de organização
político-territorial do poder do Estado, onde a autoridade política (a soberania) e o
exercício do poder (o governo) são repartidos em múltiplos centros soberanos
definidos geograficamente e coordenados entre si. (Lima, 2007). Essa forma de
organização molda relações intergovernamentais, competitivas e cooperativas,
caracterizadas pelo conflito de poder e pela negociação entre esferas de governo
(Almeida, 2001).
Os mecanismos de controle mútuo entre os governos e dos governantes
pelos cidadãos, assim como os aspectos relativos à diplomacia e à coordenação
intergovernamental caracterizam o Federalismo em sua dimensão política.
A repartição do poder econômico-financeiro entre os diferentes níveis de
governo expressa a dimensão fiscal do Federalismo. Já a dimensão administrativa
refere-se à divisão de competências e responsabilidades entre os níveis de governo
no plano das políticas públicas específicas, como por exemplo, a saúde, a
educação, o transporte, o saneamento urbano e a moradia (Lima, 2007).
Nos arranjos federativos, essas dimensões aparecem com maior ou menor
ênfase, conforme a combinação dos princípios básicos da autonomia dos governos
36
e da interdependência entre eles. A autonomia permite que os entes federativos
estabeleçam as suas regras de autogoverno e delimitem o raio de ação do poder
dos outros níveis de governo em sua instância, enquanto a interdependência define
em que padrões se dará a cooperação dentro da federação. Ainda que se reconheça
a diversidade dos entes subnacionais, resultante das particularidades
socioeconômicas, culturais e históricas, o Federalismo configura-se como
instrumento de inter-relacionamento desses com o governo central, para ajuste
dessas particularidades, sem prejuízo da integridade de cada qual.
A autonomia dos entes é um dos conceitos caros na caracterização de uma
federação. Conforme salienta Ferreira Filho (1989, apud Lobo, 2006, p. 43),
“unânime é na doutrina ser a autonomia a característica por excelência de um
Estado-Membro de um Estado Federal”. Para Horta (2003, apud Lobo, 2006, p.43):
“A autonomia do Estado-Membro constitui elemento essencial à configuração do
Estado Federal”.
Entretanto, no bojo da federação, é imprescindível compreender como se
expressa a autonomia dos entes e em que limites poderá ser exercida integralmente,
sem a interferência dos demais componentes do Estado federal.
Na conceituação de Reis,
Autonomia quer dizer liberdade na determinação consentida a um
sujeito, resultando no poder de dar a si mesmo a lei reguladora da
própria conduta, ou, mais compreensivelmente, o poder de prover o
atendimento dos próprios interesses e, portanto, o de gozar e de
dispor dos meios necessários para obter uma satisfação harmônica e
coordenada dos referidos interesses. (Reis, 2000 apud Lobo, 2006,
pp.45-6),
37
Depreende-se que a noção de autonomia dos entes federativos pressupõe
que eles disponham de meios suficientes para o pleno exercício das atividades e
competências estabelecidas no pacto federativo. Nesse sentido a Constituição,
quando define a competência de cada ente da federação, deve expressar garantias
políticas para o cumprimento dessas competências, sem que haja necessidade de
interferência dos demais entes.
O Estado brasileiro reproduz o modelo de Federalismo cooperativo,
caracterizado pela mútua interpenetração das esferas autônomas, através da
repartição vertical de competências entre o governo central e os entes subnacionais,
definidas como concorrentes. Segundo Almeida (2001, p.27), o federalismo
cooperativo é um “sistema caracterizado pela existência de funções compartilhadas
pelas diferentes esferas de governo”.
Embora se reconheça, na feição cooperativa do federalismo, um poder de
direcionamento maior do governo central, esse fato não compromete a autonomia
dos entes subnacionais em suas competências privativas definidas na Constituição
de 1988 (CF88)
1
.
Na dinâmica do federalismo cooperativo, as concepções de descentralização
e autonomia se inserem na idéia básica de que as comunidades maiores só devem
atuar nas questões em que as comunidades menores não consigam resolver por si
próprias, estipulando uma natural descentralização no exercício das funções do
governo federal e uma garantia de autonomia das comunidades inferiores.
1
Essa característica distingue o Federalismo cooperativo do modelo dualista, onde o governo federal
dispõe de poderes enumerados, limitados pelas disposições constitucionais, dotando-se os estados
de poderes residuais, ou seja, todos aqueles não outorgados expressamente para o governo central.
(Lobo, 2006, p.13)
38
Entretanto, o modelo federativo brasileiro, nos moldes em que o define a
CF88, difere das demais federações contemporâneas pelo seu desenho ímpar, já
que a Federação brasileira é descentralizada em três “ordens de competência
legislativa, política e administrativa, com expressa inclusão também dos Municípios
na classe maior dos entes federativos” (Lobo, 2006, p. 48).
Assim, os municípios brasileiros possuem como peculiaridade o serem
entidades político-administrativas da Federação, que gozam de autonomia política,
administrativa e financeira, o que traz implicações para as relações
intergovernamentais e para a atuação da esfera estadual (Lima et al., 2009).
No âmbito de grande parte das políticas de públicas, dentre as quais importa
destacar as políticas de saúde, a CF88 estabelece que os municípios possuem
competência comum aos demais entes o que, se por um lado, permite o
desenvolvimento de políticas públicas em nível local, por outro lado, coloca desafios
para a instância estadual na condução da parte que lhe cabe no desenvolvimento
dessas políticas (Brasil, 1988)
Dentre esses desafios, ressaltem-se os colocados pelas relações fiscais,
tanto gerais quanto no âmbito das políticas de saúde, que predominantemente se
dão entre a União e os municípios, sendo pouco intermediadas pelo ente estadual,
além da insuficiência de mecanismos de coordenação federativa claramente
estabelecidos (Lima et al, 2009).
O enfoque da ciência política contribui para esta análise, no sentido em que
busca identificar os elos entre as instituições federativas e a governabilidade
2
, pois,
2
Entenda-se governabilidade como a capacidade de intervenção pública dos governos para operarem
mudanças.
39
é a partir das relações intergovernamentais que se estabelecem as divisões de
competências e responsabilidades entre os entes federativos.
No Brasil, federação com expressivas desigualdades, as políticas de saúde se
desenvolvem no âmbito de um sistema nacional, descentralizado, e que se propõe
ser universal e igualitário. Embora não haja incompatibilidades entre o arranjo
federativo e o modelo de sistema de saúde do país (Banting & Corbett, 2002), as
estratégias para o alcance dos princípios e diretrizes do sistema de saúde não
devem ser as mesmas nas diferentes esferas de governo, mas variar em função da
diversidade local e regional, ainda que se mantenham a configuração do sistema,
dada pela CF88 e regulamentação complementar.
A existência de competências comuns aos três entes no desenvolvimento das
políticas públicas de saúde cria a necessidade de regulamentações específicas,
para o desenvolvimento de regras e instrumentos que possibilitem a atuação do ente
estadual nesse conjunto de competências.
A inexistência de fronteiras nítidas para a atuação de cada instância
federativa possibilita ainda a criação e o fortalecimento de instâncias de negociação
e pactuação entre os gestores da saúde nos diversos níveis. Entretanto, quando as
regras, instrumentos e mecanismos de gestão compartilhada não se expressam no
âmbito da federação, limitando-se ao espaço estrito da política de saúde, são
insuficientes para criar condições políticas e econômicas necessárias à coordenação
federativa
3
(Lima et al., 2009).
3
Abrucio (2005) compreende a coordenação federativa como formas de integração, compartilhamento e
decisão conjunta que resultam na instauração de parcerias aprovadas pelos governos. Lima et al. (2009) a
consideram um elemento-chave para garantir o equilíbrio federativo.
40
Almeida considera que essas vicissitudes, relativas ao conteúdo concreto da
cooperação e à transferência de responsabilidades, no âmbito das competências
concorrentes não são atribuíveis ao desenho constitucional, mas inerentes à
existência da Federação, que pressupõe o “entendimento entre autoridades públicas
dotadas de autonomia de decisão, mesmo que em graus diversos” (Almeida, 2001,
p. 27).
Em termos fiscais, o federalismo cooperativo fundamenta-se na cooperação
financeira, que se desenvolve em virtude da necessidade de solidariedade federal
por meio de políticas públicas conjuntas e de compensação das disparidades
regionais. (Lobo, 2006).
3.1. Federalismo fiscal
A dimensão fiscal do federalismo relaciona-se ao conjunto de problemas,
métodos e processos relativos à distribuição de recursos fiscais em federações, de
forma que viabilizem o bom desempenho de cada nível de governo no cumprimento
dos encargos a ele atribuídos (Prado, 2006, p.15).
A expressão “federalismo fiscal” abrange uma série de noções vinculadas ao
aspecto financeiro do relacionamento entre os entes federativos, englobando a
maneira pela qual o Estado se organiza, o tipo de federação adotado, o grau de
autonomia de seus membros e as incumbências a eles atribuídas e,
41
fundamentalmente, a forma pela qual as esferas de governo são financiadas.
(Oliveira, 2001 apud Lobo, 2006)
O federalismo fiscal é moldado por fatores econômicos, sociais, culturais e
históricos, sendo resultado de escolhas políticas. Expressa o modo como os
princípios de autonomia e interdependência entre as partes são incorporados na
gestão dos tributos.
A repartição entre os governos central e subnacionais dos poderes de tributar
e de gastar são inerentes ao federalismo fiscal e, ao longo das últimas décadas
observa-se nos países de organização federativa uma tendência ao deslocamento
dos encargos sobre as políticas públicas e do poder de gasto do nível central para
os periféricos, como justificativa pela necessidade de ampliar a eficiência e eficácia
administrativa no uso desses recursos. (Lima, 2007)
Os arranjos institucionais que regem a distribuição desses poderes são
complexos e envolvem mecanismos de distribuição dos encargos formalmente
regulamentados entre o nível central e os níveis subnacionais, de distribuição da
competência tributária e do sistema de partilha fiscal.
Nesse tocante, as transformações por que passaram as federações nos
últimos anos situam-se na idéia de que as políticas de prestação de serviços
públicos devem ser cada vez mais assumidas pelos entes subnacionais, o que os
países federativos raramente assumem totalmente, dadas as dificuldades de se
estabelecer uma clara divisão de encargos, adotando, cada um, a solução mais
compatível com a sua própria realidade.
42
Em tese, conforme afirma Rezende (2003), essa repartição de competências
deveria guardar relação com o alcance territorial das principais bases tributárias
(renda, consumo e propriedade), a fim de estabelecer laços mais sólidos de
responsabilidade entre o governo e o cidadão, além de limitar as possibilidades do
contribuinte para evitar o pagamento de impostos.
Os modelos clássicos do federalismo fiscal preconizam maior
descentralização das competências tributárias. Os argumentos em contrário apóiam-
se no fato de que, em situações de acentuadas diferenças socioeconômicas, a
proposição é impensável, além de desconsiderar a necessária cooperação entre as
distintas esferas de governo.
No âmbito do sistema de partilha fiscal, esse se justifica em razão das
federações caracterizarem-se por graus diferenciados de centralização da
competência tributária em relação aos encargos, onde as transferências
intergovernamentais cumprem relevante papel na definição do papel do governo
central. São mecanismos de distribuição de recursos de origem fiscal entre unidades
de governo de igual ou diferente hierarquia, envolvendo relações orçamentárias.
O sistema de partilha vertical de recursos (entre diferentes entes
governamentais) tem por objetivo dotar as unidades de governo nacional e
subnacionais de recursos compatíveis com suas atribuições legais; já o sistema de
partilha horizontal de recursos (entre unidades do mesmo nível) objetiva gerar maior
homogeneidade das receitas disponíveis e do poder de gasto das esferas
subnacionais com diferentes condições socioeconômicas.
Enquanto na maioria das federações o sistema de partilha vertical se dá entre
dois níveis, no Brasil ocorre entre os três entes da federação, tornando-o um sistema
43
complexo e dificultando o estabelecimento de normas rígidas sobre a forma de
distribuição.
No que tange ao sistema horizontal de partilha fiscal, há necessidade de
estabelecer padrões adequados de oferta e cobertura de serviços públicos e, a partir
daí, garanti-los por meio das transferências intergovernamentais. Desejável se torna
que esses padrões considerem a igualdade de direitos dos cidadãos em face do
contexto de necessidades diversas gerado pela situação histórica e geográfica
distinta dos diversos entes do mesmo nível federativo.
O sistema de partilha fiscal tende a acomodar duas variáveis fundamentais.
São elas: a equidade fiscal e a autonomia fiscal dos entes subnacionais.
Por equidade fiscal entende-se a busca de homogeneidade de receita e
capacidade de gasto entre os níveis federativos através dos mecanismos de
transferência de tributos. A autonomia fiscal dos entes subnacionais, por sua vez,
refere-se ao poder que eles têm para dispor mais ou menos livremente da maior
parcela possível das suas receitas (Lima, 2007).
Os modelos adotados expressam tensões entre essas duas variáveis em
função do valor que cada sociedade dá à equidade e à autonomia, não existindo
modelos baseados puramente em uma ou outra variável.
A busca pela equidade fiscal exige do governo central certa interferência na
autonomia orçamentária dos níveis subnacionais, através de alternativas como
condicionamento de parte dos seus orçamentos a uma aplicação específica,
definindo patamares mínimos de gasto; restrição ou redirecionamento da utilização
44
de determinadas receitas transferidas ou redistribuição horizontal de recursos de
cada nível para atendimento de demandas diferenciadas por serviços (Prado, 2003).
Nesse sentido, conforme enfatiza o autor, a vinculação de receitas é uma
estratégia usada para a garantia de que determinados serviços sejam realizados,
mesmo em padrões mínimos. No Brasil, um dos exemplos é a vinculação de receita
preconizada pela Emenda Constitucional n. 29, de 2000 (EC29), que define os
percentuais mínimos para aplicação dos recursos próprios de estados e municípios
nas ações e serviços de saúde.
O sistema de partilha nas federações pode se classificado segundo a sua
função no sistema tributário, a relação do fluxo fiscal com o fluxo cedente, com o
orçamento receptor e com a base econômica do ente receptor (Prado et al, 2003).
O quadro 1 apresenta a tipologia desenvolvida pelo autor para a classificação
das transferências intergovernamentais.
Considerando a tipologia apresentada, as transferências intergovernamentais
do SUS poderiam ser classificadas, com relação ao orçamento da União, como
constitucional ou legal, por ter critério de distribuição definido em normas específicas
que compõem o escopo geral da legislação do SUS; todavia, como as regras para
essas transferências estão sendo constantemente alteradas, o que impõe variação
nos fluxos para os entes subnacionais, há certa dificuldade em enquadrá-la em um
único tipo da classificação de Prado.
Algumas pesquisas, como a conduzida pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE) em 2004, as classificam em transferências negociadas (IBGE,
2004 apud Lima, 2007).
45
Quadro 1 –Tipologia das transferências intergovernamentais no Brasil.
Tipo
Caracterização
Recursos devolutivos
Adquiridos por partilha simples de receita ou devolução
tributária.
Cada jurisdição recebe uma parcela da arrecadação
efetuada segundo a sua capacidade fiscal
4
.
Setoriais
Funcionalmente seletivos, são recursos destinados ao
financiamento de atividades ou grupos de atividades
específicas.
Objetiva garantir níveis mínimos de atendimento em
serviços públicos que os governos locais não têm
condições de assumir através de esforço próprio.
Redistributivos
Distribuídos com a finalidade de corrigir distorções na
distribuição das bases tributárias e na diferença de
arrecadação das esferas subnacionais de governo.
Recursos
constitucionais ou
legais
Possuem critérios de definição sobre a origem dos
recursos e os montantes a serem distribuídos expressos
na Constituição ou em leis específicas.
Recursos
discricionários ou
voluntários
Resultantes de negociações entre autoridades centrais e
governos subnacionais. Possuem caráter irregular,
geralmente efetuados através de convênios.
Livres
Podem ser alocados livremente. Aumentam o poder de
gasto sem afetar a autonomia decisória dos governos
subnacionais.
Vinculados
Condicionados a determinadas finalidades de gasto.
Propiciam maior uniformidade de gasto per capita em
determinados setores em contexto de heterogeneidade
socioeconômica.
Apropriação feita pela
base econômica
Guardam forte relação com a distribuição das bases
tributárias ou com a capacidade econômica das unidades
da federação.
Redistributivos
Destinados aos entes subnacionais sem guardar
correspondência com sua capacidade econômica e renda.
Fonte: Prado et al. 2003
Ainda que não se enquadrem em um padrão de classificação, é importante
diferenciar, dentre as transferências intergovernamentais do SUS, aquelas que são
fundo-a-fundo, às quais a discussão acima se aplica de modo mais ajustado,
4
A capacidade fiscal refere-se ao nível de arrecadação que o governo local pode alcançar em função das
competências tributárias a ele atribuídas.
46
daquelas que se dão através de convênios. Essas são tipicamente discricionárias,
não sendo regulamentadas por leis ou normas e, sim, pelas diretrizes de cada
convênio sendo, por isso mesmo, mais instáveis do que as demais.
47
4. FINANCIAMENTO E ALOCAÇÃO DE RECURSOS DO SUS
O Sistema Único de Saúde tem seu financiamento estipulado com base nos
recursos oriundos das três esferas de governo, conforme definido na CF88, na Lei
Orgânica da Saúde (LOS) e nos dispositivos normativos posteriores.
A complexa relação de interdependência fiscal das esferas envolve a
obtenção, em proporções diferenciadas, de recursos setoriais exclusivos e recursos
que são vinculados em parte à saúde durante a execução das despesas
orçamentárias.
Os recursos para o setor saúde foram definidos na CF88, que estabeleceu
que o financiamento do SUS se desse a partir do Orçamento da Seguridade Social,
compreendida como um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes
públicos e da sociedade destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à
previdência e à assistência social (Brasil, 1988).
O orçamento da seguridade social, conforme estabeleceu o Art. 195 da CF88,
deveria ser composto a partir da (1) receita de tributos diretos e indiretos do
orçamento dos estados, do Distrito Federal e dos municípios; (2) contribuição sobre
a folha de salários; (3) contribuição para o financiamento da seguridade social
(COFINS); (4) contribuição sobre o lucro líquido (CSLL); (5) PIS/PASEP; (6)
impostos gerais da União.
48
No âmbito da saúde, a Constituição Federal, por meio das disposições
transitórias, destinaria 30% dos recursos ao SUS através do Orçamento da
Seguridade Social que, assim, ampliaria a diversificação das fontes de
financiamento para diminuir a vulnerabilidade das receitas.
A esses recursos, de origem federal, deveriam ser acrescidas, segundo a
Constituição, as receitas provenientes dos tesouros estaduais e municipais que
viabilizassem o financiamento do sistema.
No entanto, os objetivos que orientaram a criação do orçamento da
Seguridade Social e os resultados previstos não foram alcançados. A partir de 1993,
as contribuições sobre a folha de salário, pagas por empresas e trabalhadores,
foram vinculadas somente à Previdência Social, e não ao conjunto de áreas
consideradas como Seguridade Social (Assistência Social, Saúde e Previdência
Social). O mesmo ocorreu com os recursos do PIS/PASEP, que foram vinculados ao
seguro-desemprego.
Assistiu-se assim, na década de 1990, a uma tendência à especialização das
fontes de financiamento da União, com a utilização dos recursos para outras
finalidades que não somente a Seguridade Social.
Uma das explicações para a falência do conceito de Seguridade Social,
conforme afirmam Ugá e Marques, relaciona-se à situação econômica vivenciada
pelo país nesse período, onde eram priorizadas as questões econômicas em
detrimento das questões sociais, o que constituiu um
cenário negativo para a receita de contribuições de
empregados e empregadores - principal fonte do
financiamento da Seguridade Social – e, de outro, tornou as
demais fontes presas fáceis para a utilização indevida pelo
governo federal.(Ugá e Marques, 2005, p. 207)
49
Esses fatores fizeram com que houvesse, no início da década de 90, uma
diminuição sensível do gasto federal em saúde, sendo a contração nos recursos
para saúde um problema que se arrastou por toda a década de 90 (Ugá & Porto,
2008, p.486), além de uma baixa e irregular participação dos recursos próprios, por
parte dos estados e municípios, como fonte de receitas voltadas para o
financiamento do SUS, conforme observa Lima (2007).
Como forma de compensar a escassez de recursos destinados ao
financiamento do SUS, foi criada em 1997, a Contribuição Provisória sobre
Movimentação Financeira (CPMF).
No primeiro ano da sua vigência, em 1997, sua arrecadação
representou 27,87% do total das fontes do financiamento da
saúde. Em 1998, essa participação passou para 37,0% e, em
1999, significou 22,0%. Nesse último ano, essa redução foi
proveniente da sua não-arrecadação durante alguns meses.
Nos anos seguintes, sua participação em relação ao total das
fontes de financiamento recuperou-se, correspondendo a
31,5%, em 2000,e 28,9%, em 2001. (Ugá e Marques, 2005, p.
217)
Inicialmente vinculada totalmente à saúde, foi posteriormente dirigida
também à previdência social. Além disso, parte dos recursos da CPMF passou a ser
destinada, mais tarde, a atividades alheias à Saúde, através da desvinculação
propiciada pela existência do antigo Fundo de Estabilização Fiscal (FEF), hoje
conhecido como DRU (Ugá e Marques, 2005). A CPMF vigorou até fins de 2007.
Essa situação sugere o cenário em que cresceu o movimento próprio da
saúde pelo estabelecimento de montantes específicos e explicitação de fontes de
receitas vinculadas à saúde. Assim, em 13 de setembro de 2000, é publicada a
Emenda Constitucional n. 29 (EC29), para assegurar recursos para o financiamento
das ações e serviços públicos de saúde.
50
O quadro 2 apresenta a composição da base vinculável das receitas de
estados e municípios para cumprimento da EC29.
Quadro 2 – Base vinculável das receitas de estados e municípios, conforme a
EC29/2000
Receita de Impostos Estaduais
ICMS – Imposto sobre operações relativas à circulação de mercadorias e prestação de serviços de transporte
interestadual e de comunicação
IPVA – Imposto sobre a propriedade de veículos automotores
ITCMD – Imposto sobre transmissão causa mortis e doação de bens e direitos
Receita de impostos municipais
IPTU – Imposto sobre propriedade predial e territorial urbana
ISS – Imposto sobre serviços de qualquer natureza
ITBI – Imposto sobre transmissão de bens imóveis intervivos
Receita de transferências da União aos estados
Quota parte do FPE – Fundo de participação dos estados e do DF
IRRF – Imposto de renda retido na fonte
Cota-parte do IPI Exportação – Imposto sobre produtos industrializados exportados
ICMS – Exportação (Lei Kandir) – Lei Complementar n. 87/96
Receita de transferências da União aos municípios
Quota-parte do ITR – Imposto Territorial rural
Quota-parte do FPM – Fundo de participação dos municípios
Quota parte Lei Complementar n. 87/96
IRRF – Imposto de renda retido na fonte
Receita de transferências financeiras constitucionais e legais dos estados aos municípios
Quota-parte do ICMS (25%)
Quota-parte do IPVA (50%)
Quota-parte do IPI-Exportação (25%)
Receita da dívida ativa tributária de impostos
Fonte: Resolução CNS 322/2003
As mudanças operadas através da EC29 tiveram como principal objetivo
garantir a estabilidade do financiamento público da saúde, por meio da
regulamentação da participação das esferas de governo no aporte de recursos.
A EC29 deveria promover uma situação mais estável ao SUS, no tocante à
suficiência de recursos e, além disso, contribuir para as relações
intergovernamentais na saúde. No entanto, segundo Dain (2007), as expectativas de
aumento mais expressivo no âmbito do gasto federal em saúde não se
materializaram, embora tenha fomentado uma maior participação das esferas
subnacionais de governo, em especial os municípios.
51
Os recursos vinculados à saúde oriundos da esfera federal são
regulamentados pela EC29, que prevê que sejam destinados ao orçamento da
saúde, anualmente, o valor correspondente o montante de recursos empenhados no
orçamento do ano anterior corrigido pela variação do Produto Interno Bruto (PIB).
A mesma Emenda define a base vinculável e os critérios para a aplicação de
recursos no setor saúde pelos estados e municípios.
Para os estados e o Distrito Federal (DF), vincula 12% da receita dos
impostos diretamente arrecadados e das transferências constitucionais da União,
excetuando-se as transferências constitucionais e legais para os municípios.
Segundo o Artigo 155 da CF88, os impostos diretamente arrecadados pelos
estados e DF são os seguintes: Imposto sobre transmissão causa mortis e doação
de quaisquer bens ou direitos (ITCMD); Imposto sobre operações relativas à
circulação de mercadorias e sobre prestações de serviços de transporte
interestadual e intermunicipal e de comunicação (ICMS); Imposto sobre propriedade
de veículos automotores (IPVA) (Brasil, 1988).
Pertencem também aos estados e ao DF e, portanto, entram na composição
da base vinculável da EC29 o produto da arrecadação do imposto da União sobre
renda e proventos de qualquer natureza (IRRF), incidente na fonte, sobre
rendimentos pagos, a qualquer título, por eles, suas autarquias e pelas fundações
que instituírem e mantiverem, conforme o Artigo 157 (Brasil, 1988).
As transferências constitucionais da União correspondem, principalmente, à
cota-parte do Fundo de Participação do Estado, um tipo de transferência
redistributiva que corresponde a 21,5% da arrecadação líquida do Imposto de Renda
(IR) e do Imposto sobre Produtos Industrializados (IPI).
52
Os municípios devem aplicar, por efeito da EC29, 15% dos recursos
constitucionais decorrentes dos impostos diretamente arrecadados e das
transferências constitucionais da União e dos estados (Brasil, 2003).
Os impostos diretamente arrecadados por essa esfera são os seguintes:
Impostos sobre Serviços (ISS), Imposto sobre a Propriedade Territorial Urbana
(IPTU) e Imposto de Renda Retido na Fonte (IRRF).
As transferências constitucionais da União referem-se à corta-parte do Fundo
de Participação dos Municípios e os recursos compensatórios relacionados à Lei
Complementar 87/96 (Lei Kandir).
As transferências redistributivas do FPM totalizam 22,5% da arrecadação
líquida de IR e IPI, e as da Lei Kandir correspondem a 25% dos títulos do Tesouro
Nacional e dotações do orçamento fiscal da União voltados para o conjunto das UF.
As transferências constitucionais e legais do estado referem-se à quota-parte
do ICMS (25%), do IPVA (50%) e do IPI-exportação (25%).
No caso do DF, os impostos diretamente arrecadados de base municipal
participam do montante a ser vinculado às ações de saúde.
Além da receita de impostos e transferências constitucionais e legais citada,
participam ainda da base vinculável à saúde, para os estados, DF e municípios, a
receita corrente de Receita da Dívida Ativa Tributária de Impostos, Multas, Juros de
Mora e Correção Monetária.
A regulamentação da EC29 tramita no Congresso, a fim de se definir com
precisão o que se entende por „ações e serviços de saúde‟, de modo a não incluir
como despesa em saúde ações referentes a programas que, embora atuem sobre
os determinantes da saúde, não constituem ações de saúde propriamente ditas.
53
Além disso, postula-se que o volume de recursos a ser alocado pelo governo federal
também deva ser calculado com base nas receitas correntes dessa esfera de
governo, destinando-se 10% das receitas brutas da União para o gasto em saúde.
4.1. Alocação geográfica de recursos financeiros no Brasil
Em relação às modalidades de transferências de recursos federais para
estados, Distrito Federal e municípios, a Lei Orgânica da Saúde (LOS) estabelece as
transferências regulares e automáticas desses recursos, isto é, através de
mecanismos de transferência direta do Fundo Nacional de Saúde (FNS) aos Fundos
Estaduais de Saúde (FES) e, aos Fundos Municipais de Saúde (FMS), a partir de
critérios definidos em Lei (Brasil, 1990a).
Em seu Art. 35, a LOS estabelece que as transferências federais a estados,
Distrito Federal e municípios sejam efetuadas segundo análise técnica de programas
e projetos, sendo 50% do volume desses recursos repassados com base no critério
populacional.
A transferência dos outros 50% deve-se dar a partir da combinação de
critérios epidemiológicos e demográficos, capacidade instalada, desempenho
técnico, econômico e financeiro, além de previsão de planos de investimentos
(Brasil, 1990a).
A Lei 8142/90 estabelece que, enquanto o Art. 35 da LOS não for
regulamentado, prevalece o critério populacional para repasse dos recursos federais
aos entes subnacionais (Brasil, 1990b).
54
Como estratégia para conformação dos mecanismos de repasses e
transferências de recursos entre os níveis nacional e subnacionais, seis normas
operacionais foram publicadas até o início dos anos 2000: as Normas Operacionais
Básicas (NOBs) de 1991 e 1992, a de 1993 e de 1996 e a Norma Operacional da
Assistência à Saúde, nas versões 2001 e 2002.
Essas normas espelham as transformações por que passaram os
mecanismos utilizados para o repasse de recursos às esferas subnacionais.
A remuneração por serviços prestados era a única forma utilizada pelas NOBs
01/91 e 01/92, onde os limites máximos dos montantes repassados eram definidos
em tetos financeiros para a área ambulatorial e hospitalar. (Brasil, 1991; Brasil,
1992)
O financiamento das internações foi realizado por meio das Autorizações de
Internação Hospitalar (AIH) faturadas pelos diferentes prestadores de serviços,
remuneradas por procedimentos. Já as atividades ambulatoriais foram remuneradas
com base nos valores estabelecidos em tabela específica para cada tipo de
atendimento ambulatorial. (Ugá & Porto, 2008)
Esse modelo alocativo deu início a uma distribuição de recursos determinada
meramente pela capacidade instalada, geralmente concentrada nas regiões com
melhores condições socioeconômicas e sanitárias. Como resultado, longe de
diminuir as diferenças existentes, no mínimo contribuiu para sua consolidação, já
que desconsidera qualquer tipo de critério para compensar ou diminuir as
desigualdades existentes, além de reduzir a atenção à saúde à mera prestação de
ações médico-assistenciais, sem levar em conta a importância das ações de alcance
coletivo (Ugá & Porto, 2008).
55
Esse mecanismo permaneceu vigente nas normas subsequentes e,
concomitantemente, mecanismos de transferências intergovernamentais foram
introduzidos, como as transferências em bloco (block grants), que são introduzidas a
partir da NOB 01/93 e por meio dos quais os montantes foram transferidos
globalmente baseados na série histórica de produção informada pelos sistemas de
informação.
À medida que as transferências intergovernamentais tornaram-se regulares
para um número maior de municípios e estados cresceu sua importância como
forma de financiamento das ações e serviços descentralizados do SUS.
As demais Normas Operacionais definem mecanismos onde os recursos
transferidos são parcelados e novos critérios para sua distribuição e apropriação
pelas esferas subnacionais são incorporados.
As formas de transferências de recursos do SUS previstas nas Normas
Operacionais (NO) que regeram o SUS até 2006 foram relacionadas com as
condições de gestão em que estados e municípios estavam habilitados. Assim,
segundo Lima (2007), podemos identificar:
“1. Transferências efetuadas principalmente para os municípios habilitados em
condições de gestão específicas nas NO vigentes, associadas a financiamento de
um conjunto de ações e serviços de atenção básica, cujos montantes fixos são
calculados segundo critério per capita;
2. Transferências efetuadas para municípios e estados habilitados nas condições de
gestão mais avançados nas NO vigentes, associados ao financiamento de um
conjunto de ações de alta e média complexidade ambulatorial e hospitalar, sendo
transferido independentemente de variação de serviços prestados, mediante tetos
56
estaduais que obedecem a critérios diversos adotados pelo próprio MS e pela
Programação Pactuada e Integrada (PPI);
3. Transferências de recursos cujos montantes obedecem a critérios variados e
estão atrelados à implantação e expansão de políticas prioritárias para o MS:
a) ações e serviços voltados para a atenção básica financiados através do PAB
variável;
b) atividades especializadas financiadas como “outros programas” tais como as
ações de alta e média complexidade de VISA, aquisição e distribuição de
medicamentos excepcionais, fator de incentivo ao desenvolvimento (FIDEPS);
4. Transferências do Fundo de Ações Estratégicas e Compensação (FAEC),
voltados para grupos prioritários, ações e serviços considerados estratégicos e
realização de campanhas.”
A partir de 2006, entraram em vigência os mecanismos de repasse definidos
através de um conjunto de diretrizes denominadas Pacto pela Saúde.
Através da Portaria Ministerial 399, reitera-se a modalidade fundo-a-fundo
como a preferencial forma de transferência de recursos federais para as esferas
subnacionais de governo, organizados e transferidos em cinco blocos específicos
para custeio da atenção básica, média e alta complexidade, vigilância sanitária,
assistência farmacêutica e gestão do SUS (Brasil, 2006).
O Pacto pela Saúde substitui o anterior processo de habilitação nas
modalidades de gestão pela “adesão solidária aos termos de compromissos”,
assinados por cada gestor municipal e pelos estados (Brasil, 2006).
57
4.1.1. O papel da instância estadual
Ainda que seja de responsabilidade dos três entes federativos o
financiamento do Sistema Único de Saúde, ao ente estadual foi reservado um papel
complementar na legislação que trata da matéria, seja na Constituição, ou na Lei
Orgânica. Coube aos dispositivos posteriores equacionar esta questão, objeto
tratado, principalmente, pela NOB 01/96 e a NOAS 01/2002.
Essas Normas estabeleciam que os municípios habilitados na Gestão Plena
do Sistema Municipal (GPSM) receberiam na modalidade fundo-a-fundo o montante
de recursos para custeio da Média e Alta Complexidade no seu território, de acordo
com o teto municipal. Aos Estados habilitados na Gestão Plena do Sistema
Estadual, caberia a diferença, também repassada fundo a fundo, entre o teto
financeiro estadual e o montante dos tetos dos municípios GPSM.
Cabia ainda ao estado realizar a programação financeira e a autorização de
pagamento dos serviços de média e alta complexidade produzidos pelos municípios
não habilitados na GPSM.
Atribuíam aos estados, por meio da coordenação da PPI, repartir o teto
estadual voltado para o custeio da média e alta complexidade entre os municípios
não habilitados na GPSM, além de definir o montante que o Ministério da Saúde
transferia mensalmente aos municípios plenos.
Nesse sentido, a compreensão do papel da instância estadual no
financiamento do SUS leva em conta essas várias dimensões, e relaciona-se não
somente às despesas diretas efetuadas nos municípios que conformam seu território
político-administrativo ou aquelas realizadas por meio das transferências de
recursos próprios aos fundos municipais. Ela inclui também a forma de atuação do
58
estado na definição de critérios e condicionantes para transferência de recursos
oriundos do orçamento próprio federal.
O quadro 3 sintetiza as formas de atuação do gestor estadual no
financiamento do SUS, segundo as regras vigentes em 2006, e considerando sua
capacidade de interferência nas condições de financiamento dos municípios e
redução de desigualdades intra e inter-regionais, o que denominamos
governabilidade redistributiva do estado.
4.2. Governabilidade redistributiva do ente estadual sobre as receitas
orçamentárias municipais vinculadas à saúde.
Nos municípios, as receitas vinculadas ao financiamento da saúde poder sem
classificadas em: (1) Recursos próprios estaduais; (2) Recursos federais para o
financiamento da Média e Alta Complexidade; (3) Recursos federais para o
financiamento da Atenção Básica; (4) Recursos próprios municipais.
Os recursos próprios estaduais podem ser diretamente arrecadados ou
transferidos de forma obrigatória pelo ente federal. A esfera estadual possui alta
governabilidade redistributiva sobre esses recursos, podendo alocá-los livremente
em favor de projetos que visem à redução de desigualdades regionais na prestação
de serviços de saúde.
59
Quadro 3. Atuação da instância estadual no financiamento do SUS e governabilidade
redistributiva.
Origem
Tipo
Atuação da Secretaria Estadual
Governabilidade
redistributiva
Recursos próprios
estaduais
Recursos diretamente
arrecadados
Define o destino final dos recursos ou
os critérios para sua distribuição entre
os municípios. Podem ser executados
de forma direta ou transferidos para
os municípios. Essas transferências
podem ser automáticas ou por meio
de convênios
Alta
Recursos transferidos
de forma obrigatória
pelo ente federal
Recursos federais do
SUS voltados para o
financiamento da
média e alta
complexidade e
programas específicos
Recursos transferidos
diretamente do Fundo
Nacional de Saúde
para os Fundos
Municipais de Saúde
Interfere na distribuição dos recursos
para os municípios e prestadores de
serviços, por meio da programação
pactuada e integrada (PPI da
assistência), da habilitação e
certificação dos municípios e
unidades de saúde nos respectivos
programas federais.
Média
Recursos transferidos
dos Fundos Estaduais
para os Fundos
Municipais e
prestadores de serviços
credenciados ao SUS
Parcela redistributiva
do ICMS
Refere-se a 25% dos
recursos totais
transferidos para os
municípios
Atua, por meio de legislação
específica, na definição de critérios
de distribuição dos recursos entre os
municípios.
Média
Recursos federais do
SUS voltados para o
financiamento da
atenção básica.
Recursos transferidos
do Fundo Nacional de
Saúde para os Fundos
Municipais de Saúde
Atua na definição de critérios para
distribuição de parcela desses
recursos voltados para a
compensação de desigualdades
regionais.
Baixa
Recursos próprios
municipais
Recursos diretamente
arrecadados
Não atua
Nenhuma
Recursos transferidos
de forma obrigatória
pelo ente federal e
estadual
Fonte: Elaboração própria
Os recursos federais para o financiamento da Média e Alta Complexidade
podem ser transferidos diretamente do FNS para os FMS ou para os FES, que os
distribuem, mediante critérios previamente definidos e baseados na produção de
serviços, para os municípios e prestadores de serviços privados ao SUS. São
recursos sobre os quais o ente estadual possui média capacidade redistributiva, que
consiste em estabelecer ou homologar os fluxos assistenciais entre os municípios,
podendo induzir, direcionar ou organizar a atenção à saúde, conforme o desenho da
60
rede que se deseje estabelecer no território estadual, de acordo com os princípios
da hierarquização e regionalização do SUS.
As transferências federais para a Atenção Básica são geralmente vinculadas
a gastos específicos no âmbito do primeiro nível de atenção à saúde e destinadas às
ações assistenciais que demandam menor densidade tecnológica. São fortemente
influenciados por critérios populacionais e, no caso dos recursos destinados à
vigilância em saúde, ao perfil epidemiológico dos municípios. Expressam um tipo de
relação intergovernamental onde o governo central se relaciona diretamente com o
nível local, uma vez que as ações do primeiro nível de atenção são de
responsabilidade municipal, sendo a destinação do gasto definida por portarias
ministeriais.
4.2.1. Receita própria estadual aplicada em saúde
São os recursos utilizados pelo estado para o gasto direto em saúde
5
,
oriundos dos impostos diretamente arrecadados por essa esfera, além das
transferências constitucionais e legais da União. Nesse montante, não estão
incluídas as transferências para a saúde.
Esses recursos geralmente correspondem à base vinculável para
cumprimento da EC29. Entretanto, a instância estadual pode utilizar outras fontes
que não são objeto da vinculação da referida emenda. Como exemplo, citem-se os
recursos da parcela redistributiva do ICMS, de livre aplicação pela esfera estadual,
desde que disposto em lei estadual específica.
5
Os gastos com inativos (aposentadorias e pensões) não são considerados gasto em saúde, para efeito do
cálculo da receita própria em saúde. (MS/Datasus/SIOPS)
61
O gasto direto da esfera estadual nos municípios geralmente relaciona-se às
despesas com pessoal e aos encargos sociais, além do custeio das unidades
próprias daquela esfera de governo.
As transferências estaduais para a saúde referem-se aos recursos próprios
transferidos para os municípios para o gasto em saúde. Podem ser regulares e
automáticas ou por meio de convênios, através de critérios estabelecidos pelo ente
estadual.
4.2.2. Transferências federais para a média e alta complexidade
São as transferências fundo-a-fundo nos municípios habilitados na GPSM e a
receita de serviços dos municípios não habilitados nessa condição de gestão,
conforme as normas operacionais vigentes nos anos do estudo. Referem-se, ainda,
aos recursos estratégicos para o desenvolvimento de determinadas áreas da
atenção à saúde, pagos por procedimentos a parte do teto financeiro do município,
as chamadas transferências extra-teto.
São transferências informadas por instrumento de pagamento, que detalham
a produção dos serviços de saúde, como as Autorizações de Internações
Hospitalares (AIH) e as Autorizações para Procedimentos de Alto Custo (APAC).
Relacionam-se, portanto, com a capacidade instalada dos municípios, como leitos e
equipamentos.
62
4.2.3. Transferências federais para a Atenção Básica
Referem-se ao Piso da Atenção Básica (PAB) fixo e variável. O PAB Fixo é
transferido em duodécimos, e submete-se à lógica per capita. Seus montantes
variam segundo a estimativa populacional fornecida pelo IBGE para o FMS. Esse
critério de transferência priva o ente estadual de qualquer grau de governabilidade
redistributiva.
Em relação ao PAB variável, o estado atua na habilitação e certificação de
programas e na avaliação de indicadores, o que lhe confere alguma governabilidade
redistributiva, ainda que baixa, devido a sua atuação na habilitação dos municípios.
4.2.4. Receita própria municipal aplicada em saúde
À semelhança da receita própria estadual, tratam-se dos impostos
diretamente arrecadados e as transferências constitucionais e legais da União e do
estado destinados ao gasto em saúde, que pode ter ou não correspondência com a
base vinculável para cumprimento da EC29, já que, também no âmbito municipal,
outras transferências podem contribuir para a aplicação nesse setor, como as
transferências de compensação de exploração de recursos naturais.
Com relação a esses recursos, o estado não possui nenhuma governabilidade
redistributiva, tendo os municípios total autonomia na sua alocação.
Por tudo, observa-se que o cenário onde a disputa por recursos para o SUS
se desenrola é bastante complexo, configurado pelas características do federalismo
fiscal no Brasil, pela política de ajuste fiscal que vem se desenvolvendo ao longo das
63
últimas décadas e pelas desigualdades econômicas e sociais que subjazem a esse
cenário.
Assim, ainda que em um contexto de municipalização da oferta, cabe ao ente
estadual atuar como coordenador e regulador da atenção à saúde no SUS e, para
isso, o financiamento é uma variável relevante. Entretanto, a ausência de
mecanismos de equalização na alocação de recursos financeiros, que permita
diminuir a heterogeneidade dos resultados no campo da saúde nos municípios,
dificulta uma atuação mais ampla do ente estadual.
As diretrizes do Pacto pela Saúde parecem não preencher esse vazio,
embora não se possa ainda avaliar os impactos dessa nova norma nas relações
intergovernamentais no âmbito da saúde.
64
5. METODOLOGIA
Para o alcance dos objetivos, foi feita uma ampla revisão bibliográfica de
modo a conformar o marco conceitual que permitiu nortear a avaliação da alocação
equitativa de recursos financeiros do SUS, a partir da discussão dos conceitos de
justiça social e do federalismo fiscal. Além disso, realizou-se uma análise
documental, a fim de identificar no arcabouço normativo do SUS o papel do ente
estadual no financiamento descentralizado das ações e serviços de saúde.
Foi desenvolvido um estudo empírico, de natureza quantitativa, onde as
variáveis utilizadas foram organizadas de modo a possibilitar a análise das
condições de financiamento da saúde pelo governo do Estado do Rio de Janeiro e
pelos municípios que o compõem. Procurou-se aferir sua capacidade de
interferência no gasto e na alocação equitativa de recursos destinados ao conjunto
dos municípios, considerados a partir da sua capacidade de autofinanciamento da
saúde e de alguns indicadores determinantes das condições de vida e saúde no
território.
O estudo foi desenvolvido em três momentos, conforme caracterizados a
seguir:
1º Momento: Evolução das condições de financiamento em saúde do governo
estadual e do conjunto dos municípios do Estado do Rio de Janeiro.
65
Preliminarmente, efetuou-se a composição das variáveis financeiras, a partir
dos registros de contas contábeis informadas pelos gestores estaduais e municipais
ao Sistema de Informações de Orçamentos Públicos em Saúde (SIOPS), no período
de 2003 a 2006.
Consideraram-se como variáveis financeiras, para o estado e para os municípios:
1. Despesa total com saúde;
2. Transferências para a Saúde;
3. Transferências da União para a Saúde;
4. Receita própria aplicada em saúde;
5. Base dos recursos vinculáveis à saúde pela EC 29/2000.
A composição das variáveis realizada a partir das contas contábeis
informadas no SIOPS encontra-se no quadro 6 em anexo. A codificação
estabelecida respeita a nomenclatura utilizada pela Secretaria do Tesouro Nacional,
para as contas de receitas e despesas (Brasil, 2005; Brasil, 2008).
As referidas variáveis propiciaram a utilização de indicadores, construídos
para o Estado RJ e para os municípios considerados em seu conjunto, para efeito de
comparações que propiciaram a análise em pauta. Os valores de cada ano foram
expressos em valores constantes de 2006, utilizando-se o Índice Nacional de Preços
ao Consumidor Amplo (IPCA) divulgado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE).
O quadro 7 em anexo, apresenta os indicadores utilizados, sua interpretação
e o método de cálculo. A fonte de informação dos dados financeiros foi o SIOPS;
66
quanto aos dados populacionais, estes se referem às informações fornecidas pelo
IBGE através dos censos e estimativas populacionais.
A análise temporal dos indicadores foi apresentada em forma de gráficos,
construídos a partir do software Microsoft Excel for Windows®.
2º Momento: Análise da possibilidade de interferência do governo estadual na
capacidade de gasto dos municípios do Estado RJ
Nessa etapa do estudo, foram incorporadas novas variáveis financeiras
àquelas citadas acima. Essas variáveis foram compostas a partir das receitas
orçamentárias públicas municipais e dispostas conforme a sua origem federativa e
grau de governabilidade redistributiva da esfera estadual. Optou-se por trabalhar
com a média observada no período 2003-06 dos valores per capita de cada fonte de
financiamento, atualizados para 2006 pelo IPCA.
Assim, utilizaram-se as seguintes variáveis, cuja composição encontra-se no
quadro 6:
1. Receita própria aplicada em saúde;
2. Transferências Federais do SUS destinadas ao financiamento da Atenção
Básica;
3. Transferências Federais do SUS destinadas ao financiamento da Média e
Alta Complexidade;
4. Transferências Estaduais do SUS.
Para apresentação dos resultados dessa análise, inicialmente, os municípios
foram divididos em quintis de receita aplicada em saúde, onde o primeiro quintil
67
correspondeu aos 20% dos municípios com maior capacidade de autofinanciamento
em saúde.
Em seguida, efetuou-se o somatório dos recursos próprios aplicados na
saúde e das transferências federais do SUS para a Atenção Básica, e analisou-se a
importância dessas transferências na capacidade de gasto em saúde dos
municípios.
A avaliação da capacidade de gasto em saúde dos municípios prosseguiu
através da adição, ao subtotal anterior, das transferências federais do SUS para a
Média e Alta Complexidade. Finalmente, adicionaram-se as transferências estaduais
do SUS, onde se analisou a sua contribuição para uma alocação mais justa.
Foram realizadas comparações referentes à capacidade de
autofinanciamento e gasto em saúde dos municípios entre si, entre as regiões de
saúde e entre os municípios de cada região.
As receitas próprias municipais aplicadas na saúde e os novos totais
resultantes dos somatórios acima descritos foram apresentados em forma de mapas
do Estado RJ, que apresentaram a divisão geográfica dos municípios e os limites
territoriais das regiões de saúde, conforme o Plano Diretor Regional (PDR) vigente
na Secretaria Estadual de Saúde e Defesa Civil do RJ (SESDEC-RJ) dos anos
2008-09.
3º momento: Análise da capacidade de alocação equitativa considerando as
necessidades de saúde
Essa fase do estudo contou com a elaboração de um Índice de Necessidade
em Saúde (INS), criado a partir de informações epidemiológicas e socioeconômicas
dos municípios, relativas ao período da análise.
68
As variáveis de necessidades estão listadas a seguir:
1. Número de óbitos de residentes com menos de cinco anos de idade;
2. Número de nascidos vivos de mães residentes;
3. Número de pessoas residentes de 15 e mais anos de idade que não sabem
ler e escrever um bilhete simples, no idioma que conhecem;
4. População residente de 15 anos e mais;
5. População residente em domicílios particulares permanentes servidos por
rede coletora ou fossa séptica no domicilio;
Essas variáveis compuseram os seguintes indicadores, cuja composição
encontra-se no quadro 8 em anexo:
1. Taxa de Mortalidade de menores de 5 anos nos anos;
2. Taxa de analfabetismo;
3. Proporção da população sem instalações sanitárias;
A taxa de mortalidade de menores de 5 anos foi calculada para o período
compreendido entre 2003 e 2006. Os dados referentes ao analfabetismo e
instalações sanitárias foram informados pelo censo demográfico de 2000, divulgados
pelo IBGE.
Indicadores demográficos, como a composição da população segundo
sexo/idade não foram incluídas, ainda reconhecendo sua influência em relação ao
uso dos serviços de saúde, por não apresentarem diferenças significativas entre os
municípios do Estado do Rio de Janeiro.
69
O indicador de necessidades de saúde foi obtido através de um procedimento
de análise de componentes principais, considerando os escores obtidos para cada
município segundo o primeiro fator.
Para a obtenção de um índice que variasse entre 1 e 2, utilizou-se a seguinte
transformação linear:
As variáveis financeiras e de necessidade foram organizadas em um banco
de dados criado com a utilização do software Statistical Package for the Social
Sciences® (SPSS) onde se discriminam, para cada município, os registros de
interesse para cada etapa do estudo empírico.
A escolha do período de 2003 a 2006 permitiu analisar a última gestão
estadual, identificando características da política de saúde no tocante ao
financiamento do SUS. Permitirá também comparações futuras da política de saúde
no cenário.
A escolha do SIOPS para a coleta dos dados financeiros justifica-se por
constituir uma base de dados completa e abrangente de receitas e despesas
orçamentárias dos municípios e estados brasileiros. Esse sistema é gerado a partir
do preenchimento de formulários eletrônicos pelos governos municipais e estaduais,
respeitando os balanços orçamentário-financeiros dos entes subnacionais de
governo.
A análise de cada um dos momentos do estudo empírico e os resultados
obtidos são descritos nos capítulos a seguir.
fc- fc(min)
______________ +1
Fc(max)- fc(min)
70
6. EVOLUÇÃO DAS CONDIÇÕES DE FINANCIAMENTO EM SAÚDE DO
GOVERNO ESTADUAL E DO CONJUNTO DOS MUNICÍPIOS DO ESTADO DO
RIO DE JANEIRO
A análise da composição e da disponibilidade das receitas públicas realizadas
pelo governo do Estado RJ e dos seus municípios, entre os anos 2003 a 2006,
permitiu a compreensão da atuação do ente estadual no financiamento das ações de
saúde nos municípios, através da alocação dos próprios recursos, como do repasse
das transferências automáticas e regulares para a saúde.
O ponto de partida dessa análise foi a despesa total em saúde dos entes
estaduais e municipais, calculada pelo somatório das despesas orçamentárias
correntes
6
e de capital
7
em saúde, inclusive aquelas financiadas por outras esferas
de governo, debitadas as despesas com aposentadorias e pensões.
A despesa total em saúde por parte do conjunto dos municípios superou em
todos os anos do estudo o do Estado RJ. No entanto, enquanto este apresentou
tendência constante de crescimento de, em média, 10,6% a cada ano, o conjunto de
municípios apresentou uma queda nesse tipo de gasto, a partir de 2004, ensaiando
um crescimento a partir de 2005 sem, contudo, retornar ao patamar observado no
primeiro ano do estudo.
6
Classificam-se nessa categoria todas as despesas que não contribuem, diretamente, para a formação ou
aquisição de um bem de capital. (Brasil, 2008)
7 Classificam-se nessa categoria aquelas despesas que contribuem, diretamente, para a formação ou aquisição
de um bem de capital. (Brasil, 2008)
71
Gráfico 1 - Despesa total com saúde por habitante. Estado RJ e conjunto dos
Municípios. 2003 a 2006.
Fonte: MS/Datasus/SIOPS
Quando se considera como fonte de recursos para a despesa em saúde
somente a receita oriunda da própria esfera de governo onde se realiza o gasto,
tem-se a receita própria aplicada em saúde. Esta representa a capacidade de
autofinanciamento em saúde, ou seja, a capacidade que o ente governamental
possui de financiar com recursos próprios as ações e serviços de saúde em seu
território, independentemente das transferências regulares e automáticas para a
saúde oriundas das demais esferas.
Nos anos do estudo, a receita própria foi a principal fonte de financiamento da
saúde no Estado RJ e no conjunto dos municípios. Entretanto, ao longo do período,
os municípios diminuíram, ainda que de forma menos expressiva, a proporção dos
recursos próprios na composição desse gasto por habitante, enquanto o Estado RJ
aumentou essa proporção, igualando-se os percentuais em 2005-2006.
72
Gráfico 2 - Participação da receita própria aplicada em saúde na despesa total com
saúde. Estado RJ e conjunto dos Municípios. 2003 a 2006.
Fonte: MS/Datasus/SIOPS
Além dos recursos próprios, participam do financiamento da saúde em nível
estadual e municipal as transferências das diversas esferas de governo e a receita
de serviços produzidos.
Entre os anos 2003 a 2006, vigiam as regras de transferências de recursos as
constantes na NOB 01/96 e nas NOAS 01/2002 e 01/2002, baseadas na condição
de habilitação de gestão estadual e municipal.
Conforme estabelecido nessas normas, os estados habilitados na condição
plena de gestão do sistema de saúde estadual (GPSE) – como o Estado RJ – e os
municípios habilitados na condição de gestão plena do sistema municipal (GPSM)
tinham as ações de média e alta complexidade financiadas pelas transferências
regulares e automáticas, cujos valores eram definidos através dos tetos financeiros
de cada instância.
73
O teto financeiro estadual era composto ainda pelos recursos decorrentes da
produção de serviços de média e alta complexidade pelos municípios não
habilitados na GPSM. Estes recebiam os referidos recursos do FES como receita de
serviços.
A receita de serviços, em tese, não pode ser considerada transferência
intergovernamental e, sim, como receita proveniente da União mediante a
contraprestação de serviços ambulatoriais ou hospitalares, gerais ou especializados,
inclusive por prestadores privados de serviços ao SUS. Nesse item de receita
enquadravam-se também o pagamento pela prestação de serviços não incluídos no
teto financeiro – estadual ou municipal, definidos pelas normas acima citadas como
recursos extra-teto, com objetivo de incentivar ações de saúde estratégicas.
No período da análise, as transferências para a saúde, no âmbito estadual,
consistiram, predominantemente, na receita de serviços de saúde e nas
transferências regulares e automáticas para o SUS. Entretanto, também podem ser
consideradas transferências para a saúde as transferências de recursos mediante a
formalização de convênios da União para a saúde no âmbito estadual, embora
essas sejam fortuitas, em menor quantidade que as acima citadas.
Em nível municipal, consideram-se também as transferências estaduais para
programas de saúde, e as decorrentes de convênios dos estados para a saúde.
Ao longo do período em estudo, houve diminuição do percentual de
contribuição das transferências pela saúde na despesa total do conjunto dos
municípios a partir de 2004, mantendo-se esse percentual praticamente constante
entre 2005-2006. O Estado RJ, contrariamente, aumentou a participação dessas
transferências no gasto total, de forma que os percentuais do estado e dos
municípios foram aproximadamente os mesmos entre 2005 e 2006.
74
Gráfico 3 - Participação das transferências para a saúde na despesa total com saúde.
Estado RJ e conjunto dos Municípios. 2003 a 2006.
Fonte: MS/Datasus/SIOPS
Do conjunto de recursos transferidos para a saúde, as transferências da
União representam a quase totalidade. No caso do Estado RJ, um pequeno
percentual de receita de serviços transferidos através de compensação do teto
financeiro de outros estados pela prestação de serviços de referência interestadual
foi observado entre os anos 2004 e 2006.
Com relação ao conjunto dos municípios, observou-se uma diminuição, pouco
expressiva, mas crescente, da proporção das transferências da União no total das
transferências, em função do aumento da participação das transferências estaduais.
75
Gráfico 4 - Participação das transferências da União para a saúde no total de
recursos transferidos para a saúde. Estado RJ e conjunto dos Municípios. 2003
a 2006.
Fonte: MS/Datasus/SIOPS
Considerando a vinculação de recursos para a saúde, estabelecida pela
EC29, e regulamentada através da Resolução CNS 322/2003, os municípios
aplicaram, durante os anos do estudo, percentuais acima do mínimo de 15% fixado
pela Emenda, ao passo que o Estado RJ ficou aquém do percentual mínimo fixado
em 12% em todos os anos.
76
Gráfico 5 - Participação da receita própria aplicada em saúde conforme EC29/2000.
Estado RJ e conjunto dos Municípios. 2003 a 2006.
Fonte: MS/Datasus/SIOPS
Preliminarmente, podemos concluir, nessa fase do estudo, que houve
evolução no gasto em saúde do Estado RJ dado principalmente em função do
aumento das transferências automáticas e regulares do SUS que triplicaram ao
longo do período 2003-2006.
O efeito das transferências regulares e automáticas do SUS no financiamento
da saúde nos municípios do Estado RJ, em comparação com a receita própria
aplicada na saúde, pode ser observado adiante, onde se destaca a heterogeneidade
entre os municípios em cada região de saúde onde se inserem, e das regiões entre
si.
77
7. PARTICIPAÇÃO DOS DIFERENTES NÍVEIS DE GOVERNO NO
FINANCIAMENTO DA SAÚDE NOS MUNICÍPIOS DO ESTADO DO RIO DE
JANEIRO
O Estado RJ possui 92 municípios, que abrangem uma área territorial total de
43.864km². No âmbito da Secretaria de Estado de Saúde, e segundo o Plano Diretor
de Regionalização, vigência 2001-2004, o Estado RJ subdivide-se em nove regiões
de saúde.
Sua população, estimada pelo IBGE para o ano 2006, é de 15.561.720
habitantes, e concentra-se na Região Metropolitana que, composta pelas regiões de
saúde Metropolitana I, Metropolitana II e Município do Rio de Janeiro, somam 75%
da população do estado.
Para fins desse estudo, a Capital, originalmente pertencente à Região
Metropolitana I, foi destacada e considerada uma região de saúde, dado o seu porte
populacional e às características históricas que fizeram com que o município do Rio
de Janeiro concentrasse a grande capacidade instalada, transformando-o, com
relação a alguns serviços, como pólo receptor de usuários das demais regiões.
O gráfico abaixo mostra a distribuição populacional nas regiões de saúde,
onde podemos notar a reduzida participação das demais regiões em relação à
Metropolitana na população total do estado.
78
Gráfico 6 – Distribuição da população do Estado RJ por região de saúde. Brasil. 2006
0
1.000.000
2.000.000
3.000.000
4.000.000
5.000.000
6.000.000
7.000.000
Rio de
Janeiro
Metropolitana
I
Metropolitana
II
Serrana Médio
Paraíba
Norte
Fluminense
Baixada
Litorânea
Noroeste
Fluminense
Centro-Sul Baia da Ilha
Grande
Fonte: IBGE (população estimada para 2006). Elaboração própria
A tabela 3 em anexo apresenta a população de cada um dos municípios do
Estado RJ, divididos por Região de Saúde. Com relação ao porte, observa-se que
mais de 60% dos municípios são pequenos, com população de até 50 mil
habitantes, correspondendo a menos de 8% da população total do Estado RJ.
Embora em número bastante reduzido, os municípios com mais de 500 mil
habitantes agregam 56% da população, destacando-se a capital, com mais de 6
milhões de habitantes, responsável por 39% da população.
A relação entre porte e concentração populacional é mais equilibrada nos
municípios intermediários – entre 50 mil e 500 mil habitantes. Correspondem estes a
35% dos municípios, e concentram aproximadamente 36% da população.
79
Tabela 1 – Representatividade dos municípios do estado RJ segundo porte
populacional. 2006
Classe e tamanho da população dos municípios
Número de municípios
% da população
Até 10.000 hab
9
0,46
10.001 a 20.000 hab.
20
1,89
20.001 a 50.000 hab.
27
5,30
50.001 a 100.000 hab.
13
6,69
100.001 a 200.000 hab.
11
10,71
200.001 a 500.000 hab.
8
18,51
500.001 a 1.000.000 hab.
3
17,12
> 1.000.000 hab.
1
39,31
Total
92
100,00
Fonte: IBGE (população estimada para 2006). Elaboração própria
Conforme observado no capítulo anterior, os municípios do Estado RJ,
considerados em seu conjunto, têm um protagonismo no financiamento da saúde,
dado pela participação dos recursos de seu tesouro no gasto em saúde, tanto
quanto nas relações com o governo federal, quando se observa que o grande
volume de transferências da União diretamente realizadas aos Fundos Municipais,
sem intermediação do governo estadual.
Nesse capítulo, o protagonismo dos municípios e as relações com os demais
níveis federativos foram analisados em cada um dos 92 entes, considerando-se
também a sua participação nas regiões de saúde que compõem, onde se pode
observar a heterogeneidade na capacidade de gasto em saúde e a distinta
participação dos recursos, dada a sua origem, no asseguramento dos pressupostos
constitucionais do direito à saúde nesses territórios.
80
7.2. Receitas orçamentárias dos municípios do Estado RJ: principais
componentes
A receita orçamentária disponível para a saúde, considerada segundo a sua
origem federativa e ao tipo de gasto a que se vincula, foi calculada para cada
município do Estado RJ, e a média dos valores per capita entre os anos 2003 e
2006, corrigidos pelo IPCA, são apresentados nos mapas a seguir.
Os municípios foram agrupados por quintis de renda, onde o primeiro quintil
corresponde aos municípios com maiores valores de receita per capita.
7.2.1. Receita própria aplicada em saúde
O mapa abaixo apresenta a capacidade de financiamento em saúde dos
municípios do estado do RJ com os recursos do próprio tesouro.
Dos municípios do primeiro quintil de receita própria aplicada na saúde,
grande parte localiza-se no litoral norte do estado, região de exploração de recursos
naturais como petróleo e gás natural, conhecida como Bacia de Campos, ou são
limítrofes a esses. São os municípios de Quissamã, Carapebus, Armação dos
Búzios, Rio das Ostras, Macaé, Casimiro de Abreu, São João da Barra e Silva
Jardim, que apresentam valores per capita entre R$371,20 e R$1.546,36.
81
Mapa 1. Receita própria aplicada em saúde. Municípios do estado do RJ. Média de valores
2003-2006.
Município
Angra dos Reis
1
Nilópolis
47
Aperibé
2
Niterói
48
Araruama
3
Nova Friburgo
49
Areal
4
Nova Iguaçu
50
Armação de Búzios
5
Paracambi
51
Arraial do Cabo
6
Paraíba do Sul
52
Barra do Piraí
7
Parati
53
Barra Mansa
8
Paty do Alferes
54
Belford Roxo
9
Petrópolis
55
Bom Jardim
10
Pinheiral
56
Bom Jesus do Itabapoana
11
Piraí
57
Cabo Frio
12
Porciúncula
58
Cachoeiras de Macacu
13
Porto Real
59
Cambuci
14
Quatis
60
Carapebus
15
Queimados
61
Comendador Levy
Gasparian
16
Quissamã
62
Campos dos Goytacazes
17
Resende
63
Cantagalo
18
Rio Bonito
64
Cardoso Moreira
19
Rio Claro
65
Carmo
20
Rio das Flores
66
Casimiro de Abreu
21
Rio das Ostras
67
Conceição de Macabu
22
Rio de Janeiro
68
Cordeiro
23
Santa Maria Madalena
69
Duas Barras
24
Santo Antônio de Pádua
70
Duque de Caxias
25
São Francisco de Itabapoana
71
Engenheiro Paulo de
Frontin
26
São Fidélis
72
Guapimirim
27
São Gonçalo
73
Iguaba Grande
28
São João da Barra
74
Itaboraí
29
São João de Meriti
75
Itaguaí
30
São José de Ubá
76
Italva
31
São José do Vale do Rio
Preto
77
Itaocara
32
São Pedro da Aldeia
78
Itaperuna
33
São Sebastião do Alto
79
Itatiaia
34
Sapucaia
80
Japeri
35
Saquarema
81
Laje do Muriaé
36
Seropédica
82
Macaé
37
Silva Jardim
83
Macuco
38
Sumidouro
84
Magé
39
Tanguá
85
Mangaratiba
40
Teresópolis
86
Maricá
41
Trajano de Morais
87
Mendes
42
Três Rios
88
Mesquita
43
Valença
89
Miguel Pereira
44
Varre-Sai
90
Miracema
45
Vassouras
91
Natividade
46
Volta Redonda
92
82
Esses municípios apresentam importante participação da receita decorrente
de compensação de recursos naturais - principalmente pelos royalties do petróleo -
em sua receita total, superiores à receita de impostos e transferências
constitucionais base de vinculação à saúde pela EC29. A exceção fica com os
municípios de Carapebus, Macaé e Silva Jardim, conforme demonstra o gráfico
abaixo.
Gráfico 7 - Transferências da União para compensação de exploração de recursos
naturais e Base de recursos vinculáveis à saúde pela EC29/2000. Municípios
selecionados. Média de valores per capita entre os anos 2003 a 2006.
Fonte: MS/Datasus/SIOPS
São municípios que informam altos percentuais de cumprimento da EC29,
superiores a 30%, alguns atingindo o percentual de cumprimento de 60%,
calculados pela média de valores do período. A tabela 5 em anexo apresenta os
percentuais aplicados por cada município ao longo dos quatro anos e a média do
período.
83
Os municípios de Campos dos Goytacazes e Cabo Frio, embora contem com
o grande peso das transferências de royalties em sua receita total, não acusam
gasto com recursos próprios o suficiente para mantê-los no primeiro quintil de
aplicação da receita própria na saúde.
Os demais municípios do primeiro quintil – Porto Real, São Sebastião do Alto,
Piraí, Aperibé, Carmo, Angra dos Reis, Paracambi, Comendador Levy Gasparian,
São José de Ubá e Macuco – apresentam valores entre R$352,90 e R$585,56 per
capita. Com exceção de Paracambi, esses municípios contam com importante
receita de transferências constitucionais do estado – cota-parte do ICMS, IPVA e IPI
-, que compõem a base vinculável à saúde pela EC29, conforme apresenta a tabela
7 em anexo.
Por outro lado, os municípios que apresentam menor receita própria aplicada
em saúde informam valores entre R$65,64 e R$123,30. São, em sua maioria,
municípios da região metropolitana, principalmente da Baixada Fluminense.
No âmbito das relações intergovernamentais, a capacidade de financiamento
da saúde com recursos próprios confere autonomia de gasto aos municípios, quer
seja no provimento de recursos para a produção, manutenção e recuperação da
saúde, ou no aumento da capacidade instalada de serviços, por tratar-se de
recursos que não sofrem contingenciamento pelas demais esferas de governo.
Não obstante, essa autonomia de gasto não os capacita ao provimento de
todas as ações de saúde em seu território político-administrativo, sendo necessário,
do ponto de vista da organização de serviços, o compartilhamento de recursos
físicos e financeiros para a atenção à saúde.
84
Ressalte-se ainda que os valores tão discrepantes para o financiamento das
mesmas ações sugere a importância das transferências automáticas e regulares do
SUS para alguns municípios, para o alcance de patamares de gasto mais
equitativos.
A tabela 6 em anexo apresenta os valores disponíveis para a saúde em cada
município do Estado RJ, em reais per capita, na medida em que se acrescentam à
receita própria aplicada em saúde as transferências regulares e automáticas para o
SUS, de origem federal e estadual. A tabela 9 apresenta os valores totais referentes
às receitas referidas acima.
7.2.2. Transferências da União para o SUS
Tratam-se dos recursos voltados para o financiamento da Atenção Básica,
Média e Alta Complexidade, que têm a sua utilização disciplinada por um conjunto
de disposições normativas do governo federal.
Os recursos federais para o financiamento da Atenção Básica representaram
50% das transferências da União para os municípios durante o período do estudo.
O mapa a seguir apresenta os municípios por quintis de receita disponível
para o gasto em saúde, quando se adicionam aos recursos próprios as
transferências federais para a Atenção Básica.
85
Mapa 2. Somatório dos recursos próprios aplicados em saúde e transferências federais para a
Atenção Básica. Municípios do estado do RJ. Média de valores 2003-2006.
Município
Angra dos Reis
1
Nilópolis
47
Aperibé
2
Niterói
48
Araruama
3
Nova Friburgo
49
Areal
4
Nova Iguaçu
50
Armação de Búzios
5
Paracambi
51
Arraial do Cabo
6
Paraíba do Sul
52
Barra do Piraí
7
Parati
53
Barra Mansa
8
Paty do Alferes
54
Belford Roxo
9
Petrópolis
55
Bom Jardim
10
Pinheiral
56
Bom Jesus do Itabapoana
11
Piraí
57
Cabo Frio
12
Porciúncula
58
Cachoeiras de Macacu
13
Porto Real
59
Cambuci
14
Quatis
60
Carapebus
15
Queimados
61
Comendador Levy
Gasparian
16
Quissamã
62
Campos dos Goytacazes
17
Resende
63
Cantagalo
18
Rio Bonito
64
Cardoso Moreira
19
Rio Claro
65
Carmo
20
Rio das Flores
66
Casimiro de Abreu
21
Rio das Ostras
67
Conceição de Macabu
22
Rio de Janeiro
68
Cordeiro
23
Santa Maria Madalena
69
Duas Barras
24
Santo Antônio de Pádua
70
Duque de Caxias
25
São Francisco de Itabapoana
71
Engenheiro Paulo de
Frontin
26
São Fidélis
72
Guapimirim
27
São Gonçalo
73
Iguaba Grande
28
São João da Barra
74
Itaboraí
29
São João de Meriti
75
Itaguaí
30
São José de Ubá
76
Italva
31
São José do Vale do Rio
Preto
77
Itaocara
32
São Pedro da Aldeia
78
Itaperuna
33
São Sebastião do Alto
79
Itatiaia
34
Sapucaia
80
Japeri
35
Saquarema
81
Laje do Muriaé
36
Seropédica
82
Macaé
37
Silva Jardim
83
Macuco
38
Sumidouro
84
Magé
39
Tanguá
85
Mangaratiba
40
Teresópolis
86
Maricá
41
Trajano de Morais
87
Mendes
42
Três Rios
88
Mesquita
43
Valença
89
Miguel Pereira
44
Varre-Sai
90
Miracema
45
Vassouras
91
Natividade
46
Volta Redonda
92
86
Os municípios que mais se beneficiaram com as transferências da Atenção
Básica compõem os quintis intermediários de receita própria aplicada em saúde,
com valores per capita entre R$148,45 e R$258,20. São municípios com menos de
100 mil habitantes, a saber: Engenheiro Paulo de Frontin, Natividade, Paraíba do
Sul, Cambuci, Paty do Alferes, Sapucaia e Varre-Sai. Embora somente o município
de Natividade tenha melhorado a sua posição por quintil, a receita per capita dos
demais municípios citados aumentou em aproximadamente 20%.
As transferências para a Média e Alta Complexidade correspondem aos
outros 50% das transferências da União para o SUS nos anos em estudo.
O gráfico abaixo mostra a participação de cada componente das
transferências da União para o SUS.
Gráfico 8 - Participação percentual média das transferências federais do SUS ao
conjunto de municípios do Estado RJ. Média 2003-2006.
Fonte: MS/Datasus/SIOPS
87
O mapa a seguir expressa a situação dos municípios após o somatório dos
recursos próprios ao total de transferências federais do SUS (Atenção Básica e
Média e Alta Complexidade).
As transferências federais da União para a Média e Alta Complexidade
beneficiam principalmente municípios com mais de 100 mil habitantes. Os
municípios que tiveram a receita disponível em saúde aumentada mais
significativamente com esse tipo de transferência foram: Itaperuna, Nova Friburgo,
Vassouras, Nova Iguaçu, Teresópolis, Petrópolis, Itaboraí, Volta Redonda, Arraial do
Cabo e Niterói. Destes, Vassoura e Itaperuna mudaram do terceiro para o primeiro
quintil de renda.
Observa-se uma maior distribuição da capacidade de gasto – dada pela
receita disponível para a saúde, quando se acrescentam esse tipo de transferência
ao montante de recursos mencionados até agora. Entretanto, a discrepância entre
os valores per capita continuam enormes, principalmente dentro do primeiro quintil
de receita, como se observa no mapa acima. Constata-se que, embora
possibilitando maior equidade no financiamento da saúde, as transferências federais
para a Média e Alta complexidade, isoladamente, não contribuem para a correção de
desigualdades no Estado RJ, devido, principalmente, às regras mais gerais que
normatizam essas transferências.
88
Mapa 3. Somatório dos recursos próprios aplicados em saúde e transferências federais para a
Saúde. Municípios do estado do RJ. Média de valores 2003-2006.
Município
Angra dos Reis
1
Nilópolis
47
Aperibé
2
Niterói
48
Araruama
3
Nova Friburgo
49
Areal
4
Nova Iguaçu
50
Armação de Búzios
5
Paracambi
51
Arraial do Cabo
6
Paraíba do Sul
52
Barra do Piraí
7
Parati
53
Barra Mansa
8
Paty do Alferes
54
Belford Roxo
9
Petrópolis
55
Bom Jardim
10
Pinheiral
56
Bom Jesus do Itabapoana
11
Piraí
57
Cabo Frio
12
Porciúncula
58
Cachoeiras de Macacu
13
Porto Real
59
Cambuci
14
Quatis
60
Carapebus
15
Queimados
61
Comendador Levy
Gasparian
16
Quissamã
62
Campos dos Goytacazes
17
Resende
63
Cantagalo
18
Rio Bonito
64
Cardoso Moreira
19
Rio Claro
65
Carmo
20
Rio das Flores
66
Casimiro de Abreu
21
Rio das Ostras
67
Conceição de Macabu
22
Rio de Janeiro
68
Cordeiro
23
Santa Maria Madalena
69
Duas Barras
24
Santo Antônio de Pádua
70
Duque de Caxias
25
São Francisco de Itabapoana
71
Engenheiro Paulo de
Frontin
26
São Fidélis
72
Guapimirim
27
São Gonçalo
73
Iguaba Grande
28
São João da Barra
74
Itaboraí
29
São João de Meriti
75
Itaguaí
30
São José de Ubá
76
Italva
31
São José do Vale do Rio
Preto
77
Itaocara
32
São Pedro da Aldeia
78
Itaperuna
33
São Sebastião do Alto
79
Itatiaia
34
Sapucaia
80
Japeri
35
Saquarema
81
Laje do Muriaé
36
Seropédica
82
Macaé
37
Silva Jardim
83
Macuco
38
Sumidouro
84
Magé
39
Tanguá
85
Mangaratiba
40
Teresópolis
86
Maricá
41
Trajano de Morais
87
Mendes
42
Três Rios
88
Mesquita
43
Valença
89
Miguel Pereira
44
Varre-Sai
90
Miracema
45
Vassouras
91
Natividade
46
Volta Redonda
92
89
Completam a receita disponível para a saúde as transferências estaduais
para o SUS, cuja origem é decorrente dos impostos diretamente arrecadados pelo
estado, além das transferências constitucionais da União. A EC29 dispõe que esses
recursos, além das multas, juros de mora e receita da dívida ativa dos impostos, são
a base de vinculação da receita própria a ser aplicada na saúde no âmbito estadual,
em um percentual mínimo de 12%.
O próximo mapa apresenta a configuração dos municípios por quintis de
renda, quando se incorporam as transferências estaduais do SUS.
Os municípios que mais se beneficiaram desse tipo de transferência foram
Paraíba do Sul, Pinheiral e Porciúncula. Entretanto, esses municípios não migraram
de quintil de renda.
Observa-se que, ainda que se acrescentem as transferências estaduais aos
recursos oriundos dos demais entes, o panorama continua sendo bastante
heterogêneo, de concentração de recursos nas regiões norte e noroeste fluminense,
e escassez na região metropolitana. Ainda que não se desconsidere a presença da
saúde suplementar no panorama da saúde do Estado, os usuários do SUS contam
com oportunidades extremamente desiguais para o atendimento às suas demandas
no campo da saúde.
90
Mapa 4. Somatório dos recursos próprios aplicados em saúde e transferências para a Saúde.
Municípios do estado do RJ. Média de valores 2003-2006.
Município
Angra dos Reis
1
Nilópolis
47
Aperibé
2
Niterói
48
Araruama
3
Nova Friburgo
49
Areal
4
Nova Iguaçu
50
Armação de Búzios
5
Paracambi
51
Arraial do Cabo
6
Paraíba do Sul
52
Barra do Piraí
7
Parati
53
Barra Mansa
8
Paty do Alferes
54
Belford Roxo
9
Petrópolis
55
Bom Jardim
10
Pinheiral
56
Bom Jesus do Itabapoana
11
Piraí
57
Cabo Frio
12
Porciúncula
58
Cachoeiras de Macacu
13
Porto Real
59
Cambuci
14
Quatis
60
Carapebus
15
Queimados
61
Comendador Levy
Gasparian
16
Quissamã
62
Campos dos Goytacazes
17
Resende
63
Cantagalo
18
Rio Bonito
64
Cardoso Moreira
19
Rio Claro
65
Carmo
20
Rio das Flores
66
Casimiro de Abreu
21
Rio das Ostras
67
Conceição de Macabu
22
Rio de Janeiro
68
Cordeiro
23
Santa Maria Madalena
69
Duas Barras
24
Santo Antônio de Pádua
70
Duque de Caxias
25
São Francisco de Itabapoana
71
Engenheiro Paulo de
Frontin
26
São Fidélis
72
Guapimirim
27
São Gonçalo
73
Iguaba Grande
28
São João da Barra
74
Itaboraí
29
São João de Meriti
75
Itaguaí
30
São José de Ubá
76
Italva
31
São José do Vale do Rio
Preto
77
Itaocara
32
São Pedro da Aldeia
78
Itaperuna
33
São Sebastião do Alto
79
Itatiaia
34
Sapucaia
80
Japeri
35
Saquarema
81
Laje do Muriaé
36
Seropédica
82
Macaé
37
Silva Jardim
83
Macuco
38
Sumidouro
84
Magé
39
Tanguá
85
Mangaratiba
40
Teresópolis
86
Maricá
41
Trajano de Morais
87
Mendes
42
Três Rios
88
Mesquita
43
Valença
89
Miguel Pereira
44
Varre-Sai
90
Miracema
45
Vassouras
91
Natividade
46
Volta Redonda
92
92
7.3. Análise das condições de financiamento das Regiões de Saúde do Estado
RJ.
As condições de financiamento nas regiões de saúde refletem o binômio
autonomia X interdependência inerente aos sistemas federativos, visto que a
composição das receitas destinadas à saúde, nos municípios que compõem cada
uma delas, sofre mais ou menos a influência dos contingenciamentos dos gastos
pelas demais esferas de governo.
Assim, a governabilidade redistributiva do Estado RJ na alocação dos
recursos para a saúde – em cada região - guarda relação com o peso dessas fontes
de receita no orçamento total destinado a saúde.
Conforme se discutiu anteriormente, o ente estadual não atua na alocação do
gasto dos recursos próprios municipais, sendo essa uma prerrogativa da esfera
local, que tem autonomia para aplicá-los nas funções que mais atenda aos objetivos
definidos nos instrumentos locais de planejamento, tais como a Lei de Diretrizes
Orçamentárias (LDO) e Lei Orçamentária Anual (LOA), nem sempre em consonância
com as necessidades regionais, o que contribui para desigualdades na oferta dos
serviços de saúde nas regiões.
Os municípios do Estado do RJ, considerados em seu conjunto, aplicaram,
entre 2003 e 2006, aproximadamente 41% da receita própria no financiamento da
saúde, conforme se observa na tabela 7. Dentre as regiões de saúde, Norte
Fluminense, Baixada Litorânea e Baía da Ilha Grande foram as que apresentaram
maiores valores per capita desse tipo de receita que, em cálculos percentuais,
superam os 65% da receita disponível nas regiões.
93
Na Região Norte Fluminense estão os dois municípios com a maior receita
própria do estado: Quissamã e Carapebus, que informam valores per capita de,
respectivamente, R$1.546,36 e R$1.027,02. Contrastando com esses, São Fidélis,
com R$ 114,59, município altamente dependente das transferências constitucionais
e legais do estado, que aplica em 18% dos recursos próprios na saúde em
cumprimento da EC29. Na Baixada Litorânea encontra-se o município de Armação
de Búzios (R$894,98), com a terceira maior receita própria per capita aplicada em
saúde, e Rio das Ostras (R$669,28), na quarta posição.
As transferências federais para a Atenção Básica representam
aproximadamente 23% da receita disponível para o gasto em saúde do conjunto dos
municípios. Quando esses recursos são somados à receita própria aplicada em
saúde, representam em torno de 63% da receita disponível para a saúde nos 92
municípios do Estado RJ. Observa-se que todas as regiões de saúde apresentam
percentuais superiores à média do conjunto dos municípios, destacando-se as
Regiões Norte Fluminense e Baixada Litorânea, com mais de 96% da sua receita
disponível para a saúde representada por esses recursos, cuja capacidade alocativa
do estado é nula.
94
Tabela 2 - Composição da receita disponível para a saúde, em reais per capita, das
regiões de saúde do Estado RJ. Média de valores dos anos 2003 a 2006.
Região de Saúde
Receita própria
aplicada em
saúde
Transferências
Federais AB
Transferências
Federais MAC
Transferências
Estaduais
Receita
disponível
para a saúde
B. Ilha Grande
331,63
(65,97%)
118,45
(23,56%)
40,33
(8,02%)
12,31
(2,45%)
502,72
(100,00%)
Centro Sul
198,48
(40,13%)
198,42
(40,12%)
81,19
(16,42%)
16,45
(3,33%)
494,54
(100,00%)
Norte Fluminense
349,14
(73,52%)
118,38
(24,93%)
2,13
(0,45%)
5,25
(1,11%)
474,90
(100,00%)
Noroeste Fluminense
193,16
(43,81%)
169,58
(38,46%)
69,03
(15,66%)
9,12
(2,07%)
440,89
(100,00%)
Serrana
202,77
(51,32%)
109,65
(27,75%)
77,36
(19,58%)
5,36
(1,36%)
395,14
(100,00%)
Médio Paraíba
190,48
(52,36%)
118,88
(32,68%)
53,05
(14,58%)
1,39
(0,38%)
363,80
(100,00%)
Baixada Litorânea
258,88
(66,24%)
118,31
(30,27%)
11,85
(3,82%)
1,80
(0,58%)
309,84
(100,00%)
Rio de Janeiro
170,90
(59,95%)
18,98
(6,66%)
70,38
(24,69%)
24,83
(8,71%)
285,09
(100,00%)
Metropolitana II
125,14
(49,92%)
87,29
(34,82%)
35,84
(14,30%)
2,42
(0,97%)
250,69
(100,00%)
Metropolitana I
95,12
(42,72%)
83,18
(37,35%)
43,93
(19,73%)
0,45
(0,20%)
222,68
(100,00%)
Conjunto de
Municípios Estado
RJ
164,14
(40,89%)
90,36
(22,51%)
134,88
(33,60%)
11,57
(2,88%)
401,45
(100,00%)
Fonte: MS/Datasus/SIOPS
O município do Rio de Janeiro, considerado para os efeitos dessa análise
como um das regiões de saúde do Estado RJ, é a que apresenta menor percentual
de recursos citados acima. Isso se deve à maior relevância das transferências
federais para a Média e Alta Complexidade no município, coerente com o maior
adensamento tecnológico da Capital que, historicamente, concentra grande parte
dos estabelecimentos de saúde, principalmente os hospitais federais e serviços de
referência.
Paradoxalmente, chama a atenção o baixo valor per capita desses recursos
(R$70,38), o que sugere o subfinanciamento de alguns serviços de média e alta
complexidade ou a falta de qualidade das informações sobre a produção de
95
serviços, base para o cálculo do montante dessas transferências, o que não foi
investigado no âmbito dessa pesquisa, por fugir ao seu objeto.
A análise da distribuição dos recursos estaduais nas regiões, embora não
permita inferências sobre os critérios alocativos utilizados por essa esfera de
governo, permite entrever, por alguns aspectos, uma tentativa de correção de
desigualdades em algumas regiões, embora o baixo volume dessas transferências
não permita afirmar o alcance dessas iniciativas.
As transferências do estado para a saúde representam menos de 3% da
receita disponível para a saúde do conjunto dos municípios. O município do Rio de
Janeiro recebeu a maior parcela desses recursos (8,71%), o que sugere a
preocupação do gestor estadual na ampliação da capacidade de gasto, frente às
características da organização de serviços dessa região, já citadas anteriormente. O
segundo maior volume de transferências estaduais (3,33%) encontra-se na Região
Centro Sul, que possui menor capacidade de financiamento da saúde com recursos
próprios do Estado RJ. Entretanto, a Região Metropolitana I (Baixada Fluminense),
que concentra grande número de municípios com pouca capacidade de
auofinanciamento em saúde, recebeu R$ 0,45 per capita.
O gráfico abaixo apresenta os dados da tabela acima, onde se pode visualizar
melhor o peso de cada tipo de receita nas regiões de saúde.
96
Gráfico 9 - Composição percentual da receita disponível para a saúde, em reais per
capita, das regiões de saúde do Estado RJ. Média de valores dos anos 2003 a 2006
Fonte: MS/Datasus/SIOPS
Quando se isola a participação da receita própria aplicada em saúde,
observa-se melhor o peso das transferências regulares e automáticas nas regiões
de saúde. O gráfico abaixo apresenta a composição percentual dessas
transferências, onde se pode observar que as transferências federais para a
Atenção Básica representam mais de 50% dos recursos transferidos para as regiões
de saúde, com exceção do Município do Rio de Janeiro.
O gráfico acima permite ainda inferir que, embora tenha havido aumento das
transferências regulares e automáticas do SUS ao longo do período do estudo, as
condições de financiamento nas regiões de saúde continuam ainda bastante
heterogêneas.
97
Gráfico 10 - Composição percentual das transferências para a saúde, em reais per
capita, nas regiões de saúde do Estado RJ. Média de valores dos anos 2003 a 2006
Fonte: MS/Datasus/SIOPS
Isso se comprova quando se observa a grande importância das transferências
federais da Atenção Básica para as regiões, com exceção do Município do Rio de
Janeiro. Essas transferências, com destino limitado pelas imposições normativas,
embora possibilitem a organização do primeiro nível de atenção, não são adequadas
para a organização da continuidade do cuidado, inviabilizando o desenvolvimento
integral das ações e serviços de saúde, conforme estipulado na LOS.
Por outro lado, a situação do Município do Rio, no que respeita ao volume de
recursos que viabilizam o investimento na produção de serviços de maior densidade
tecnológica, incentiva a manutenção desse ente como referência para os serviços
não executados nas demais regiões, gerando desigualdades na oportunidade de
98
acesso aos referidos serviços pela população, abstração feita àqueles serviços que
necessariamente precisam estar concentrados.
A análise desenvolvida acima permite concluir, preliminarmente, que os
critérios de alocação equitativa dos recursos estaduais nas regiões de saúde devem
considerar não somente os montantes de recursos propriamente ditas, mas a
capacidade de gasto que surge da correlação das diversas fontes de recursos
destinados ao ente local, no sistema de partilha de recursos do SUS.
O próximo capítulo analisa os municípios e regiões de saúde em função de
critérios de necessidade, a fim de fornecer subsídios para a discussão da alocação
de recursos de que trata essa pesquisa.
99
8. ALOCAÇÃO GEOGRÁFICA EQUITATIVA POR CRITÉRIOS DE
NECESSIDADES: CONSIDERAÇÕES GERAIS SOBRE O ESTADO RJ
A capacidade de gasto em saúde dos municípios do Estado RJ foi analisada
considerando critérios de necessidade estabelecidos para esse estudo. Criou-se um
Índice de Necessidades em Saúde (INS) a partir de indicadores socioeconômicos e
de um indicador de mortalidade. Os indicadores socioeconômicos - a taxa de
analfabetismo e a cobertura de esgotamento sanitário – embora não diretamente
relacionados à saúde, compõem o conjunto dos determinantes para a sua garantia,
conforme expressa a CF88 (Brasil, 1988).
Como mencionado anteriormente, para calcular o INS, utilizou-se um
procedimento de análise estatística multivariada de componentes principais. No
primeiro fator, cargas grandes e positivas foram encontradas para os indicadores
referentes à taxa de analfabetismo e proporção da população sem instalações
sanitárias no domicilio, apresentadas no quadro 4. Esse fator representa 52,8% da
variação original, como se observa no quadro 5.
100
Quadro 4 – Análise estatística multivariada de componentes principais
Component Matrix
a
Component 1
Taxa de Mortalidade de menores de 5 anos
-,125
Taxa de analfabetismo
,883
Proporção da população sem instalações sanitárias
,889
Extraction Method: Principal Component Analysis.
a. 1 components extracted.
Quadro 5 – Porcentagem da variância explicada pelo fator 1
Component
Initial Eigenvalues
Extraction Sums of Squared Loadings
Total
% of Variance
Cumulative %
Total
% of Variance
Cumulative %
1
1,586
52,857
52,857
1,586
52,857
52,857
2
,997
33,245
86,102
3
,417
13,898
100,000
Extraction Method: Principal Component Analysis.
Os escores foram transformados para variar entre 1 e 2. A tabela 8 em anexo
apresenta os escores e os índices dos 92 municípios do Estado RJ.
A visualização do índice de necessidade (Mapa 5) permite observar que os
municípios que possuem menores INS foram: Nilópolis, Rio de Janeiro, Volta
Redonda, Niterói, São João de Meriti, Resende, São Gonçalo, Barra Mansa,
Petrópolis, Barra do Pirai, Arraial do Cabo, Nova Friburgo, Nova Iguaçu, Cordeiro,
Três Rios, Valença, Pinheiral e Mesquita.
Desses municípios, seis pertencem aos municípios com menor receita
disponível para a saúde: Barra do Piraí, Mesquita, São Gonçalo, Valença, Nilópolis,
Três Rios e São João de Meriti. Os demais municípios distribuem-se entre os quintis
intermediários.
101
Os municípios com maiores INS foram: São Francisco de Itabapoana, São
José de Ubá, São Sebastião do Alto, Trajano de Moraes, Cardoso Moreira, Paraty,
Laje do Muriaé, Silva Jardim, Sumidouro, Santa Maria Madalena, São Fidélis, Italva,
Varre-Sai, Cambuci, Quissamã, Porciúncula, Rio Claro e Itaocara. Dentre esses
municípios estão alguns que possuem grande capacidade de financiamento em
saúde, como São José de Ubá, São Sebastião do Alto e Quissamã.
A maior relação entre necessidade de saúde e capacidade de gasto é
encontrada nos municípios de São Francisco de Itabapoana, São Fidélis e Itaocara.
São municípios que apresentam as menores receitas disponíveis à saúde, entre
R$153,00 e R$195,00 per capita. Em seguida, encontram-se os municípios de
Paraty e Porciúncula, com receita disponível entre R$277,00 e R$293,00 per capita.
Os municípios de Trajano de Morais, Italva, Cambuci e Rio Claro apresentam
receitas per capita para a saúde entre R$285,00 e R$326,00.
102
Mapa 5. Índice de Necessidade em Saúde. Municípios do estado do RJ. Média 2003-2006
Município
Angra dos Reis
1
Nilópolis
47
Aperibé
2
Niterói
48
Araruama
3
Nova Friburgo
49
Areal
4
Nova Iguaçu
50
Armação de Búzios
5
Paracambi
51
Arraial do Cabo
6
Paraíba do Sul
52
Barra do Piraí
7
Parati
53
Barra Mansa
8
Paty do Alferes
54
Belford Roxo
9
Petrópolis
55
Bom Jardim
10
Pinheiral
56
Bom Jesus do Itabapoana
11
Piraí
57
Cabo Frio
12
Porciúncula
58
Cachoeiras de Macacu
13
Porto Real
59
Cambuci
14
Quatis
60
Carapebus
15
Queimados
61
Comendador Levy
Gasparian
16
Quissamã
62
Campos dos Goytacazes
17
Resende
63
Cantagalo
18
Rio Bonito
64
Cardoso Moreira
19
Rio Claro
65
Carmo
20
Rio das Flores
66
Casimiro de Abreu
21
Rio das Ostras
67
Conceição de Macabu
22
Rio de Janeiro
68
Cordeiro
23
Santa Maria Madalena
69
Duas Barras
24
Santo Antônio de Pádua
70
Duque de Caxias
25
São Francisco de Itabapoana
71
Engenheiro Paulo de
Frontin
26
São Fidélis
72
Guapimirim
27
São Gonçalo
73
Iguaba Grande
28
São João da Barra
74
Itaboraí
29
São João de Meriti
75
Itaguaí
30
São José de Ubá
76
Italva
31
São José do Vale do Rio
Preto
77
Itaocara
32
São Pedro da Aldeia
78
Itaperuna
33
São Sebastião do Alto
79
Itatiaia
34
Sapucaia
80
Japeri
35
Saquarema
81
Laje do Muriaé
36
Seropédica
82
Macaé
37
Silva Jardim
83
Macuco
38
Sumidouro
84
Magé
39
Tanguá
85
Mangaratiba
40
Teresópolis
86
Maricá
41
Trajano de Morais
87
Mendes
42
Três Rios
88
Mesquita
43
Valença
89
Miguel Pereira
44
Varre-Sai
90
Miracema
45
Vassouras
91
Natividade
46
Volta Redonda
92
103
As transferências estaduais para a saúde nos anos do estudo beneficiaram
alguns dos municípios com menores necessidades de saúde. Com exceção de
Cardoso Moreira, Laje do Muriaé, Sumidouro, Santa Maria Madalena, Italva,
Cambuci e Rio Claro, os municípios com maiores índices de necessidades de saúde
receberam o maior montante desse tipo de transferência.
Do exposto acima depreende-se que os municípios com os melhores
indicadores não são, necessariamente, os que apresentam maior receita disponível
à saúde. Assim, a almejada igualdade de oportunidade de acesso para as
necessidades iguais não pode ser reduzida ao quanto os governos gastam para o
provimento das ações de saúde.
Questões do âmbito das relações intergovernamentais, no escopo do
federalismo, são tão importantes de serem discutidas quanto a que toca aos
patamares mínimos a serem assegurados para o gasto em saúde e devem ser
consideradas quando da definição de critérios de alocação e de redistribuição dos
recursos estaduais nos municípios, que diminuam as desigualdades regionais sem,
contudo, fomentar outras.
104
9. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo foi norteado pela concepção de equidade operacionalizada através
da definição de igualdade de oportunidades de Sen (2008), além da definição de
igualdade de condições, da tipologia de Turner (1986). Embora tenha se mostrado
incompleto para identificar um padrão de alocação de recursos estaduais nos
municípios, considerou-se ser esse o conceito mais amplo para conduzir a
discussão, que busca igualar as capacidades para o exercício da saúde em cada
município.
Esse conceito pode ser inferido através dos princípios e diretrizes do SUS
assegurados em âmbito nacional pela CF88 e regulamentados pela LOS.
De fato, a LOS enuncia como determinantes e condicionantes da saúde uma
série de funcionamentos, como diria Sen, que são: alimentação, moradia,
saneamento básico, meio ambiente, trabalho, renda, educação, transporte e lazer.
(Brasil, 1990a). Nesta lógica, o conjunto desses funcionamentos expressa a
capacidade de cada pessoa, em relação às condições de vida e saúde.
No que concerne às fontes de financiamento da saúde, os critérios de
alocação entre as esferas federativas não são suficientes para garantir a equidade.
Os municípios, tanto quanto as regiões de saúde, apresentam condições de
financiamento bastante díspares, relacionadas às características do
105
desenvolvimento regional, à importância de determinadas fontes de recursos em
detrimento de outras, às condições de elegibilidade para o recebimento de
transferências constitucionais e legais, à capacidade fiscal e a outras condições.
Dentre as condições de desigualdades que importam ser corrigidas para o
alcance da equidade na alocação geográfica dos recursos, citem-se:
A principal fonte de financiamento da saúde no Estado RJ é a receita própria
municipal. Os municípios que se beneficiam dos royalties do petróleo, além daqueles
com atividades industriais geradoras de altas somas de impostos, apresentam
maiores montantes de recursos aplicados na saúde, conforme a prioridade dada
pelos governos locais a esse setor. Sendo recursos de livre aplicação, são utilizados
para o desenvolvimento da saúde no nível local, que refletem, muitas vezes,
condições de imensas desigualdades com relação a municípios contíguos, levando a
população a desenvolver estratégias informais de acesso a esses serviços,
situações definidas como invasões pelos gestores locais de saúde, mas que
expressam a desigualdade no acesso às condições que fomentam a saúde.
Ainda que sejam legítimos os investimentos que muitos desses municípios
fazem, a falta de uma lógica sistêmica, no campo da organização de serviços,
contribui para a acentuação das desigualdades regionais.
As transferências federais para a Atenção Básica não modificam essa
disparidade inter-regional, nem mesmo nos municípios com menores montantes de
recursos próprios para o gasto em saúde.
As transferências federais para a média e alta complexidade, baseadas na
lógica da produção de serviços, favorecem os municípios com maior capacidade
106
instalada, consolidando as desigualdades existentes, devido à existência de critérios
mais sensíveis às desigualdades.
No âmbito das relações intergovernamentais na saúde, predominam as
relações diretas entre a União e os municípios, dados em função do grande
percentual de transferências automáticas e regulares de origem federal diretamente
para os entes locais, baseados em critérios definidos em normativas de abrangência
nacional, descolados, muitas vezes, das prioridades regionais.
Com relação aos recursos próprios estaduais, objeto de livre alocação por
essa esfera de governo, o baixo percentual de cumprimento da EC29, denota falta
de prioridade no desenvolvimento das ações desse setor. Além, disso, grande parte
dos recursos é utilizada para custeio das ações assistenciais, nas unidades próprias
estaduais, em detrimento de investimentos em serviços novos, que ampliem a
capacidade de atendimento da população.
A realidade observada em relação à alocação geográfica dos recursos
estaduais transferidos aos municípios permite concluir que ela não altera as
características das desigualdades no financiamento da saúde, por não beneficiarem
municípios com menores transferências, embora sejam recursos sobre as quais o
gestor estadual tem maior governabilidade para alocar, utilizando-se de critérios que
visem maior equidade, conforme visto anteriormente.
Diante do protagonismo dos municípios no financiamento da saúde, dado pela
participação dos recursos de seu tesouro no gasto em saúde, tanto quanto nas
relações com o governo federal – observadas pelo grande volume de transferências
da União diretamente realizadas aos Fundos Municipais, sem intermediação do
governo estadual, depreende-se que a atuação do Estado RJ não vem facultando
107
maior igualdade de oportunidade para a população dos municípios/regiões de
saúde, na garantia da saúde.
Ressalte-se ainda que, quando se consideram os critérios de necessidade
utilizados nesse estudo, desenvolvidos em função de condições determinantes da
saúde, os municípios que possuem maiores recursos per capita possuem, ainda
assim, maiores necessidades, o que referencia a discussão para o campo mais
amplo do que o da simples alocação de recursos.
Assim, a atuação da instância estadual na alocação de recursos financeiros
nos municípios do estado RJ passa pela resposta à pergunta de Sen. Igualdade de
quê? Que capacidades dos municípios devem ser igualadas, para que a população
tenha acesso ao mesmo conjunto de determinantes e condicionantes para a sua
saúde?
As respostas a essa pergunta serão múltiplas, variadas em função da maior
ou menor governabilidade redistributiva do ente estadual sobre os recursos
destinados ao SUS. Inevitavelmente, passam pela discussão em torno do
planejamento regional.
Ainda que em um contexto de pouca governabilidade na gestão dos recursos
destinados ao SUS, cabe ao ente estadual organizar a atenção à saúde no seu
território através de um Plano de Investimentos Regional, com ampliação da
capacidade instalada que assegure às regiões de saúde auto-suficiência de
serviços, até determinado nível de densidade tecnológica, considerando fatores
como extensão territorial e densidade geográfica, capacidade instalada já existente,
e outros critérios que facilitem a organização dos serviços, evitando maiores
deslocamentos da população na busca de maior acesso aos serviços de saúde.
108
Além disso, a definição de critérios para a incorporação tecnológica baseados
nas definições de escala e escopo, a fim de evitar que os municípios com maiores
recursos construam hospitais e adquiram aparelhos que manterão a capacidade
ociosa se utilizados somente para a clientela local, gerando altos custos fixos.
Destaque-se também o co-financiamento de algumas ações, definidas a priori
como de responsabilidade local, tais as ações referentes ao primeiro nível de
atenção e, ainda, as ações especializadas, que demandam concentração de
população para o alcance de maior eficiência, podem ser estratégias de alcance, no
âmbito estadual, de maior igualdade de oportunidade para necessidades iguais, no
campo da saúde.
Com relação às transferências federais onde a produção de serviços é o
principal critério de alocação de recursos, a PPI deve ser elaborada em função de
um desenho de organização de serviços que não contemple somente a oferta
existente – o que muitas vezes gera dificuldade de acesso à população, que tem que
percorrer longos trajetos para cumprir a referência intermunicipal definida para o
atendimento de determinada ação – mas que tenha como metas o desenvolvimento
desses serviços nas regiões de saúde, através de métodos de pagamentos que
torne atraente ao gestor estadual o investimento das ações em seu território, em vez
de comprar os serviços das regiões vizinhas, nos casos em que a base territorial
assim o permita.
Finalmente, importa deixar claro que, ao analisar as receitas disponíveis para
a saúde no horizonte temporal definido pelo estudo, não se buscou estabelecer
parâmetros de qualidade dos serviços ofertados e, sim, compreender a totalidade de
recursos, dadas as suas distintas origens, disponíveis para o gasto em saúde.
Assim, não se discute o mérito de se quem gasta mais gasta melhor ou, se aqueles
109
municípios que têm poucos recursos disponíveis possuem piores condições de vida
e de saúde.
A criação do índice de necessidade buscou estabelecer outros parâmetros,
conforme descrito no capítulo específico para tal fim, não tendo como objetivo
nortear qualquer distribuição de recursos de forma única e exclusiva.
Aliás, essa seria uma tarefa considerada superior ao esforço empreendido
nessa pesquisa, por tocar de maneira indelével em questões relacionadas ao
sistema de partilha federativo, às questões relacionadas à autonomia /
interdependência federativas.
Ainda que não possuam autonomia, no sentido em que essa palavra foi
utilizada no estudo, relacionada à característica federativa do país, e mesmo não
sendo objeto de transferências regionais de recursos financeiros, as regiões de
saúde possibilitaram a análise das condições de financiamento da saúde no Estado
RJ, permitindo maior embasamento para estudos futuros relacionados aos fluxos
assistenciais que considerem não somente a oferta de serviços como também a
possibilidade de investimentos visando à equidade em saúde.
Considera-se que os objetivos da pesquisa foram alcançados, na medida em
que as distintas fontes de receitas, antes dispersas e de significado pouco claro,
foram agrupadas de modo a conferir certa racionalidade na compreensão de como
se estrutura o financiamento do SUS, considerando, principalmente, a lógica
federativa que preside ao sistema de partilha de recursos no caso geral do Brasil e,
especificamente, no caso do Estado RJ.
110
10. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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114
ANEXOS
115
Quadro 6 – Composição das variáveis segundo as contas contábeis.
Despesa Total com Saúde
3.0.0.0.00.00.00
Despesas Correntes
4.0.0.0.00.00.00
Despesas de Capital
*(-) 3.1.90.01.00.00
Aposentadorias
*(-) 3.1.90.03.00.00
Pensões
Transferências para a Saúde
1600.05.00.00
Serviços de Saúde
1721.33.00.00
Transferências de Recursos do SUS
1722.33.00.00
Transferência de Recursos do Estado para Programas de Saúde
1723.00.00.01
Recebimento pela Prestação de Serviços de Saúde a outros Municípios
1723.00.00.02
Recebimento pela Prestação de Serviços a Consórcios de Saúde
1723.01.00.00
Transferência de Recursos do SUS - Outros Municípios
1761.01.00.00
Transferência de Convênios da União para o SUS
1762.01.00.00
Transferências de Convênios dos Estados para o Sistema Único de Saúde
1763.01.00.00
Transferências de Convênios dos Municípios para o Sistema Único de Saúde
2421.01.00.00
Transferências da União para Programas de Saúde
2422.01.00.00
Transferência dos Estados para Programas de Saúde
2423.01.00.00
Transferência dos Municípios para Programas de Saúde
2471.01.00.00
Transferências de Recursos do SUS - Convênios
2472.01.00.00
Transferência de Convênios dos Estados para a saúde
2473.01.00.00
Transferência de Convênios dos Municípios para a saúde
Transferências da União para a Saúde
1600.05.01.00
Serviços Hospitalares (SIH)
1600.05.02.00
Serv. de Reg. de Análise e de Cont.de Prod. Sujeitos a Normas de Vigilância Sanitária
1600.05.03.00
Serviços Radiológicos e Laboratoriais (SIA/SIH)
1600.05.04.00
Serviços Ambulatoriais (SIA)
1721.33.00.00
Transferências de Recursos do SUS
1761.01.00.00
Transferência de Convênios da União para o SUS
2421.01.00.00
Transferências da União para Programas de Saúde
2471.01.00.00
Transferências de Recursos do SUS - Convênios
Receita própria aplicada em Saúde
3.0.00.00.00.00
Despesas Correntes com Saúde
4.0.00.00.00.00
Despesas de Capital com Saúde
*( - ) 3.1.90.01.00.00
Aposentadorias
*( - ) 3.1.90.03.00.00
Pensões
*( - ) 1325.01.03.00
Remuneração de Depósitos Bancários - Fundo de Saúde
*( - ) 1600.05.00.00
Serviços de Saúde
*( - ) 1721.33.00.00
Transferências de Recursos do SUS
*( - ) 1722.33.00.00
Transferências de Recursos do Estado para Programas de Saúde
*( - ) 1723.00.00.01
Recebimento pela Prestação de Serviços de Saúde a outros Municípios
*( - ) 1723.00.00.02
Recebimento pela Prestação de Serviços a Consórcios de Saúde
*( - ) 1723.01.00.00
Transferência de Recursos do SUS - Outros Municípios
*( - ) 1761.01.00.00
Transferência de Convênios da União para o SUS
*( - ) 1762.01.00.00
Transferências de Convênios dos Estados para o Sistema Único de Saúde
*( - ) 1763.01.00.00
Transferências de Convênios dos Municípios para o Sistema Único de Saúde
*( - ) 2421.01.00.00
Transferências da União para Programas de Saúde
*( - ) 2422.01.00.00
Transferência dos Estados para Programas de Saúde
*( - ) 2423.01.00.00
Transferências dos Municípios para Programas de Saúde
*( - ) 2471.01.00.00
Transferências de Recursos do SUS – Convênios
*( - ) 2472.01.00.00
Transf. de Convênios dos Estados para a saúde
*( - ) 2473.01.00.00
Transf. de Convênios dos Municípios para a saúde
*( - ) 2114.02.00.00
Operações de Crédito Internas para Programas de Saúde
*( - ) 2123.02.00.00
Operações de Crédito Externas Relativas à Programas de Saúde
*( - )
Compensação de Restos a Pagar Cancelados no exercício
Continua...
116
Quadro 6 – Composição das variáveis segundo as contas contábeis. (continuação)
Base de recursos vinculáveis à saúde pela EC29/2000 (Municípios)
4.1.1.13.05.00.00
ISS
4.1.1.12.02.00.00
IPTU
4.1.1.12.08.00.00
ITBI
4.1.1.12.04.00.00
IRRF
4.1.7.21.01.02.00
Cota-Parte do Fundo de Participação dos Municípios – FPM
4.1.7.21.01.05.00
Cota-Parte do Imposto sobre Propriedade Rural
4.1.7.21.09.01.00
Transferência Financeira da Lei Complementar nº 87/96
4.1.7.22.01.01.00
Cota-Parte do ICMS
4.1.7.22.01.02.00
Cota Parte do IPVA
4.1.7.22.01.04.00
Cota-parte sobre do Imposto sobre Produtos Industrializados dos Estados Exportadores
1911.38.00.00
Multas e Juros de Mora sobre o IPTU
1911.39.00.00
Multas e Juros de Mora sobre o ITBI
1911.40.00.00
Multas e Juros de Mora sobre o ISS
1911.00.00.99
Outras Rec. Multas e Juros de Mora de Impostos
1913.11.00.00
Multas e Juros de Mora da Dívida Ativa do IPTU
1913.12.00.00
Multas e Juros de Mora da Dívida Ativa do ITBI
1913.13.00.00
Multas e Juros de Mora da Dívida Ativa do ISS
1913.00.00.99
Outras Receitas Multas e Juros de Mora da Dívida Ativa de Impostos
1931.11.00.00
Receita da Dívida Ativa do IPTU
1931.12.00.00
Receita da Dívida Ativa do ITBI
1931.13.00.00
Receita da Dívida Ativa do ISS
1931.00.00.99
Outras Receitas da Dívida Ativa de Impostos
Base de recursos vinculáveis à saúde pela EC29/2000 (Estados)
4.1.1.13.02.00.00
ICMS
4.1.1.12.05.00.00
IPVA
4.1.1.12.07.00.00
ITCMD
4.1.7.21.01.00.00
Cota-parte do Fundo de Participação dos Municípios – FPE
4.1.7.21.01.12.00
Cota-parte do IPI – Exportação
4.1.7.21.36.00.00
Transferências Financeiras ICMS desoneração LC 87/96
4.1.1.12.04.00.00
IRRF
4.1.9.31.15.00.00
Receita da Dívida Ativa do ICMS
4.1.9.31.14.00.00
Receita da Dívida Ativa do IPVA
4.1.9.31.20.00.00
Receita da Dívida Ativa do ITCMD
4.1.9.11.20.00.00
Multas e Juros de Mora ITCMD
4.1.9.11.41.00.00
Multas e Juros de Mora IPVA
4.1.9.11.42.00.00
Multas e Juros de Mora ICMS
4.1.9.13.14.00.00
Multas e Juros de Mora da Dívida Ativa IPVA
4.1.9.13.15.00.00
Multas e Juros de Mora da Dívida Ativa ICMS
4.1.9.13.20.00.00
Multas e Juros de Mora da Dívida Ativa ITCMD
*(-) 3.3.3.40.81.00.01
Transferências Financeiras Constitucionais e Legais a Municípios – ICMS
*(-) 3.3.3.40.81.00.02
Transferências Financeiras Constitucionais e Legais a Municípios – IPVA
*(-) 3.3.3.40.81.00.03
Transferências Financeiras Constitucionais e Legais a Municípios – IPI Exportação
Transferências Federais do SUS destinadas ao financiamento da Atenção Básica
1.7.21.33.00.10
Piso de Atenção Básica Fixo (PAB Fixo)
1.7.21.33.00.30
Piso de Atenção Básica Variável (PAB Variável)
Transferências Federais do SUS destinadas ao financiamento da Média e Alta Complexidade
1.7.21.33.00.50
Média e Alta Complexidade (MAC-Gestão Plena)
1.7.21.33.00.60
Ações Estratégicas (MAC-FAEC)
1.7.21.33.00.70
Outros Programas Financiados por Transferências Fundo a Fundo
1.6.00.05.00.00
Serviços de Saúde
Continua...
117
Quadro 6 – Composição das variáveis segundo as contas contábeis. (continuação)
Recursos próprios estaduais
1.7.22.33.00.00
Transferências de Recursos do Estado para Programas de Saúde - Fundo a Fundo
1.7.62.01.00.00
Transferências de Convênio dos Estados para o Sistema Único de Saúde
2.4.22.01.00.00
Transferências dos Estados para Programas de Saúde
2.4.72.01.00.00
Transferências de Convênios do Estado para a área da saúde
1.7.22.01.33.00
Transferência de Recursos do SUS – Estado
1.7.22.09.00.01
Transferências do Fundo Estadual de Saúde
1.7.22.09.00.02
Contribuições do Estado para Manutenção de Consórcios de Saúde
*Reduz o valor.
Fonte: MS/Datasus/SIOPS
Quadro 7 – Indicadores para análise da evolução das condições de financiamento em
saúde.
Indicador
Interpretação
Método de cálculo
Despesa Total com Saúde
por habitante
Mede o gasto total com Saúde (exceto inativos),
inclusive aquela financiada por outras esferas de
governo, por habitante.
Despesa Total com Saúde /
População residente
Participação das
transferências para a saúde
na despesa total com saúde
Mede a importância dos recursos transferidos por
outras esferas de governo no financiamento das
despesas com saúde.
Transferências para a
Saúde / Despesa Total com
Saúde X 100
Participação da receita
própria aplicada em saúde
na despesa total com saúde
Mede a participação dos recursos próprios
(excetuadas as transferências de outras esferas para a
saúde) na despesa total com saúde. Expressa a
capacidade de autofinanciamento em saúde.
Receita própria aplicada em
saúde / Despesa Total em
Saúde X 100
Participação da receita
própria aplicada em saúde
conforme EC29/2000
Expressa o montante de recursos próprios
despendidos em saúde, como percentual dos recursos
que formam a base de vinculação da EC 29/2000
(Resolução CNS 322/2003)
Receita própria aplicada em
saúde / Base de recursos
vinculáveis à saúde pela
EC29/2000 X 100
Participação das
transferências da União para
a saúde no total de recursos
transferidos para a saúde
Mede a importância das transferências federais em
relação às transferências para a saúde das demais
esferas.
Transferências da União
para a saúde /
Transferências para a saúde
X 100
Fonte: Elaboração própria
118
Quadro 8 – Indicadores utilizados no cálculo do índice de necessidade
Indicador
Interpretação
Método de cálculo
Fontes
Taxa de mortalidade em
menores de cinco anos
Estima o risco de morte
dos nascidos vivos
durante os cinco
primeiros anos de vida.
Número de óbitos de
residentes com menos de
cinco anos de idade /
Número de nascidos
vivos de mães residentes
X 1.000
Sistema de Informações
sobre Mortalidade (SIM)
Sistema de Informações
sobre Nascidos Vivos
(SINASC)
Taxa de Analfabetismo
Mede o grau de
analfabetismo da
população adulta
Número de pessoas
residentes de 15 e mais
anos de idade que não
sabem ler e escrever um
bilhete simples, no idioma
que conhecem /
População total residente
desta faixa etária X 100
Instituto Brasileiro de
Geográfico e Estatística
(IBGE)
Proporção da população
sem instalações
sanitárias
Mede a cobertura
populacional da
disposição adequada do
esgoto sanitário, através
de rede coletora ou
séptica.
Expressa as condições
socioeconômicas
regionais e a priorização
de políticas
governamentais
direcionadas ao
desenvolvimento social.
População residente em
domicílios particulares
permanentes servidos por
rede coletora ou fossa
séptica no domicilio /
População total X 100
Instituto Brasileiro de
Geográfico e Estatística
(IBGE)
Fonte: Elaboração própria
119
Tabela 3 – Distribuição da população por municípios e região de saúde. Estado do RJ.
2006
Região de Saúde
Município
População 2006
%
Baia da Ilha Grande
Angra dos Reis
144.137
69,3
Mangaratiba
30.057
14,5
Parati
33.695
16,2
Subtotal
207.889
1,3
Baixada Litorânea
Araruama
100.378
18,1
Armação de Búzios
23.874
4,3
Arraial do Cabo
26.842
4,8
Cabo Frio
165.591
29,8
Casimiro de Abreu
26.978
4,9
Iguaba Grande
20.177
3,6
Rio das Ostras
49.868
9,0
São Pedro da Aldeia
78.717
14,2
Saquarema
63.232
11,4
Total
555.657
3,6
Centro-Sul
Areal
11.147
3,5
Comendador Levy Gasparian
8.551
2,7
Engenheiro Paulo de Frontin
12.240
3,9
Mendes
17.800
5,6
Miguel Pereira
27.195
8,6
Paracambi
43.467
13,7
Paraíba do Sul
39.988
12,6
Paty do Alferes
27.766
8,8
Sapucaia
18.434
5,8
Três Rios
76.422
24,1
Vassouras
33.522
10,6
Total
316.532
2,0
Médio Paraíba
Barra do Piraí
95.380
11,2
Barra Mansa
176.151
20,7
Itatiaia
31.144
3,7
Pinheiral
23.014
2,7
Piraí
24.363
2,9
Porto Real
15.309
1,8
Quatis
12.182
1,4
Resende
119.729
14,0
Rio Claro
18.122
2,1
Rio das Flores
8.493
1,0
Valença
70.375
8,3
Volta Redonda
258.145
30,3
Total
852.407
5,5
Continua...
120
Tabela 3 – Distribuição da população por municípios e região de saúde. Estado do RJ.
2006 (continuação)
Região de Saúde
Município
População 2006
%
Metropolitana I (exceto
capital)
Belford Roxo
489.002
13,4
Duque de Caxias
855.010
23,5
Itaguaí
95.757
2,6
Japeri
96.209
2,6
Magé
237.000
6,5
Mesquita
185.552
5,1
Nilópolis
150.475
4,1
Nova Iguaçu
844.583
23,2
Queimados
139.118
3,8
São João de Meriti
466.996
12,8
Seropédica
76.788
2,1
Total
3.636.490
23,3
Metropolitana II
Itaboraí
220.981
11,8
Maricá
99.052
5,3
Niterói
476.669
25,4
Rio Bonito
53.039
2,8
São Gonçalo
973.372
51,9
Silva Jardim
23.574
1,3
Tanguá
30.097
1,6
Total
1.876.784
12,0
Noroeste Fluminense
Aperibé
9.279
2,8
Bom Jesus do Itabapoana
36.450
151,0
Cambuci
14.398
26,3
Cardoso Moreira
12.441
2,9
Italva
12.515
59,9
Itaocara
23.055
221,9
Itaperuna
93.165
587,2
Laje do Muriaé
8.238
41,4
Miracema
28.522
142,8
Natividade
15.485
145,1
Porciúncula
16.980
18,8
Santo Antônio de Pádua
42.686
26,6
São José de Ubá
6.738
153,0
Varre-Sai
8.391
4,7
Total
328.343
2,1
Continua...
121
Tabela 3 – Distribuição da população por municípios e região de saúde. Estado do RJ.
2006 (continuação)
Região de Saúde
Município
População 2006
%
Norte Fluminense
Campos dos Goytacazes
429.667
57,2
Carapebus
10.389
1,4
Conceição de Macabu
19.875
2,6
Macaé
160.725
21,4
Quissamã
16.044
2,1
São Fidélis
38.421
5,1
São Francisco de Itabapoana
46.900
6,2
São João da Barra
28.775
3,8
Total
750.796
4,8
Serrana
Bom Jardim
24.145
2,6
Cachoeiras de Macacu
54.703
5,8
Cantagalo
20.876
2,2
Carmo
15.866
1,7
Cordeiro
19.973
2,1
Duas Barras
10.673
1,1
Guapimirim
90.502
9,6
Macuco
4.405
0,5
Nova Friburgo
178.102
18,8
Petrópolis
310.216
32,8
Santa Maria Madalena
10.200
1,1
São José do Vale do Rio Preto
21.375
2,3
São Sebastião do Alto
8.809
0,9
Sumidouro
15.062
1,6
Teresópolis
150.921
16,0
Trajano de Morais
9.593
1,0
Total
945.421
6,1
Capital
Rio de Janeiro
6.136.652
39,3
Estado RJ
15.606.971
100,0
Fonte: IBGE (população estimada para 2006). Elaboração própria
122
Tabela 4 . Classificação dos municípios do estado RJ por porte populacional. 2006
Porte
Município
População 2006
%
< 5.000 hab.
Macuco
4.405
0,03
5.001 a 10.001 hab.
São José de Ubá
6.738
0,44
Laje do Muriaé
8.238
Varre-Sai
8.391
Rio das Flores
8.493
Comendador Levy Gasparian
8.551
São Sebastião do Alto
8.809
Aperibé
9.279
Trajano de Morais
9.593
10.001 a 20.000 hab.
Santa Maria Madalena
10.200
1,89
Carapebus
10.389
Duas Barras
10.673
Areal
11.147
Quatis
12.182
Engenheiro Paulo de Frontin
12.240
Cardoso Moreira
12.441
Italva
12.515
Cambuci
14.398
Sumidouro
15.062
Porto Real
15.309
Natividade
15.485
Carmo
15.866
Quissamã
16.044
Porciúncula
16.980
Mendes
17.800
Rio Claro
18.122
Sapucaia
18.434
Conceição de Macabu
19.875
Cordeiro
19.973
Continua...
123
Tabela 4 - Classificação dos municípios do estado RJ por porte populacional. 2006
(continuação)
Porte
Município
População 2006
%
20.001 a 50.000 hab.
Iguaba Grande
20.177
5,30
Cantagalo
20.876
São José do Vale do Rio Preto
21.375
Pinheiral
23.014
Itaocara
23.055
Silva Jardim
23.574
Armação de Búzios
23.874
Bom Jardim
24.145
Piraí
24.363
Arraial do Cabo
26.842
Casimiro de Abreu
26.978
Miguel Pereira
27.195
Paty do Alferes
27.766
Miracema
28.522
São João da Barra
28.775
Mangaratiba
30.057
Tanguá
30.097
Itatiaia
31.144
Vassouras
33.522
Parati
33.695
Bom Jesus do Itabapoana
36.450
São Fidélis
38.421
Paraíba do Sul
39.988
Santo Antônio de Pádua
42.686
Paracambi
43.467
São Francisco de Itabapoana
46.900
Rio das Ostras
49.868
50.001 a 100.000 hab.
Rio Bonito
53.039
6,69
Cachoeiras de Macacu
54.703
Saquarema
63.232
Valença
70.375
Três Rios
76.422
Seropédica
76.788
São Pedro da Aldeia
78.717
Guapimirim
90.502
Itaperuna
93.165
Barra do Piraí
95.380
Itaguaí
95.757
Japeri
96.209
Maricá
99.052
Continua...
124
Tabela 4 - Classificação dos municípios do estado RJ por porte populacional. 2006
(continuação)
Porte
Município
População 2006
%
100.001 a 200.000 hab.
Araruama
100.378
10,71
Resende
119.729
Queimados
139.118
Angra dos Reis
144.137
Nilópolis
150.475
Teresópolis
150.921
Macaé
160.725
Cabo Frio
165.591
Barra Mansa
176.151
Nova Friburgo
178.102
Mesquita
185.552
200.001 a 500.000 hab.
Itaboraí
220.981
18,51
Magé
237.000
Volta Redonda
258.145
Petrópolis
310.216
Campos dos Goytacazes
429.667
São João de Meriti
466.996
Niterói
476.669
Belford Roxo
489.002
500.001 a 1.000.000 hab.
Nova Iguaçu
844.583
17,12
Duque de Caxias
855.010
São Gonçalo
973.372
> 1.000.000 hab.
Rio de Janeiro
6.136.652
39,31
Total
15.606.971
100,00
Fonte: IBGE (população estimada para 2006). Elaboração própria
125
Tabela 5 – Participação percentual de recursos próprios aplicados em Saúde pela
Emenda Constitucional 29/2000. Dados informados no SIOPS. Municípios do estado
RJ. 2003 a 2006
Municípios
2003
2004
2005
2006
2003-2006
Rio das Ostras
47,72
55,23
66,81
71,23
60,25
Carapebus
52,67
65,8
52,00
44,93
53,85
São João da Barra
33,6
41,26
59,59
55,45
47,48
Campos dos Goytacazes
24,27
39,19
39,67
85,34
47,12
Aperibé
50,17
40,69
39,54
27,3
39,43
Armação de Búzios
39,43
74,76
25,05
16,43
38,92
Macaé
35,04
50,82
32,00
35,36
38,31
Quissamã
31,42
23,29
27,39
61,18
35,82
Silva Jardim
50,24
35,81
28,57
26,02
35,16
Conceição de Macabu
45,22
33,37
25,33
28,97
33,22
São Sebastião do Alto
37,97
34,46
35,64
23,2
32,82
Saquarema
46,06
38,48
20,21
24,68
32,36
São Pedro da Aldeia
27,57
35,66
36,17
29,51
32,23
Mesquita
24,47
36,9
32,88
34,28
32,13
Casimiro de Abreu
24,71
31,26
29,83
41,88
31,92
São José do Vale do Rio Preto
36,35
41,09
25,00
24,54
31,75
Cordeiro
25,02
35,54
30,06
32,73
30,84
Japeri
34,89
27,31
26,25
34,47
30,73
Bom Jardim
23,99
35,79
34,07
27,33
30,30
Cachoeiras de Macacu
43,9
14,56
28,21
32,53
29,80
Iguaba Grande
27,46
31,12
32,49
26,80
29,47
Pinheiral
25,65
29,71
30,29
30,76
29,10
Laje do Muriaé
27,33
27,2
27,92
32,88
28,83
São Gonçalo
33,34
32,08
26,16
23,05
28,66
Sumidouro
27,44
27,88
32,82
25,96
28,53
Petrópolis
29,36
25,48
28,63
30,04
28,38
Cabo Frio
27,57
22,26
38,82
22,67
27,83
Araruama
30,41
27,03
27,74
25,55
27,68
Italva
33,66
25,93
24,1
25,66
27,34
Seropédica
25,18
29,82
23,84
30,49
27,33
Tanguá
11,04
16,79
26,19
54,03
27,01
Paracambi
21,2
39,22
18,54
27,32
26,57
Magé
25,45
22,45
24,19
34,14
26,56
Areal
26,95
25,72
26,12
26,77
26,39
Queimados
25,66
23,06
28,36
26,31
25,85
Sapucaia
22,5
24,43
26,75
28,91
25,65
Carmo
23,95
25,69
27,77
23,54
25,24
Nova Friburgo
24,51
24,11
22,87
28,74
25,06
Cardoso Moreira
25,06
26,81
24,82
23,13
24,96
Miracema
24,42
25,23
22,84
27,03
24,88
Rio Claro
22,65
22,39
31,36
22,89
24,82
Piraí
23,64
21,53
25,22
28,26
24,66
Porciúncula
26,99
21,19
24,99
24,31
24,37
Comendador Levy Gasparian
27,26
23,32
23,45
23,12
24,29
São Francisco de Itabapoana
21,44
28,87
26,12
20,72
24,29
Natividade
27,23
19,17
23,91
26,07
24,10
Angra dos Reis
29,38
19,45
23,84
23,53
24,05
Arraial do Cabo
18,2
24,84
25,83
24,75
23,41
Guapimirim
25,5
23,38
16,01
27,76
23,16
Belford Roxo
21,56
24,07
22,58
24,29
23,13
Cantagalo
25,18
23,21
18,61
25,42
23,11
Volta Redonda
19,18
17,41
21,61
32,05
22,56
Continua...
126
Tabela 5 – Participação percentual de recursos próprios aplicados em Saúde pela
Emenda Constitucional 29/2000. Dados informados no SIOPS. Municípios do estado
RJ. 2003 a 2006 (continuação)
Municípios
2003
2004
2005
2006
2003-2006
Macuco
17,02
21,96
25,16
25,37
22,38
Duas Barras
23,66
23,55
22,87
18,36
22,11
Parati
28,03
15
22,88
21,71
21,91
Rio das Flores
20,87
15,68
30,05
20,74
21,84
São José de Ubá
21,98
15,51
21,88
26,84
21,55
Niterói
19,75
19,32
23,12
21,85
21,01
Itaperuna
20,21
18,06
20,67
24,12
20,77
Santo Antônio de Pádua
26,21
15,28
18,72
22,04
20,56
Quatis
20,47
19,7
21,2
20,84
20,55
Nilópolis
19,83
17,55
21,17
23,43
20,50
Paraíba do Sul
33,87
18,05
15,56
14,13
20,40
Engenheiro Paulo de Frontin
15,29
9,02
15,00
41,21
20,13
Rio Bonito
20,03
19,91
19,06
21,32
20,08
Varre-Sai
22,76
21,58
16,79
18,86
20,00
Maricá
18,8
19,86
21,19
20,09
19,99
Teresópolis
14,35
19,82
23,24
22,24
19,91
Barra do Piraí
18,08
21,51
18,51
20,91
19,75
Valença
19,51
16,46
21,68
20,85
19,63
Itaocara
22,18
17,34
20,04
18,63
19,55
Itatiaia
23,76
19,5
15,37
18,93
19,39
Santa Maria Madalena
14,08
27,22
18,31
16,78
19,10
Vassouras
16,77
28,85
15,69
15,04
19,09
Porto Real
22,03
15,96
18,28
19,42
18,92
Itaguaí
19,29
24
16,79
15,48
18,89
Miguel Pereira
22,86
13,63
18,38
20,15
18,76
Trajano de Morais
16,96
15,23
18,61
22,7
18,38
São Fidélis
17,7
17,73
18,56
18,45
18,11
Paty do Alferes
19,21
16,5
18,55
17,58
17,96
Resende
16,47
17,74
18,36
19,24
17,95
Duque de Caxias
19,9
15,42
15,48
19,16
17,49
Barra Mansa
12,22
19,24
19,45
17,85
17,19
Rio de Janeiro
17,72
17,05
16,99
15,73
16,87
Nova Iguaçu
12,01
21,84
16,04
17,46
16,84
Cambuci
16,64
17,69
15,95
17,04
16,83
Mangaratiba
24,23
7,36
15,7
16,26
15,89
Três Rios
15,81
15,24
15,68
16,39
15,78
Bom Jesus do Itabapoana
16,85
15,71
15,17
15,02
15,69
Itaboraí
8,69
13,07
21,14
19,41
15,58
Mendes
13
12,37
16,95
18,31
15,16
São João de Meriti
4,84
19,55
15,1
15,76
13,81
Fonte: MS/Datasus/SIOPS
127
Tabela 6 - Composição da receita disponível para a saúde, em reais per capita. Média de valores dos anos 2003 a 2006. Municípios do Estado RJ
agrupados por Região de Saúde.
Município
Receita própria aplicada em
saúde
Recursos Federais
Atenção Básica
Recursos Federais
MAC
Recursos
Estaduais
Receita disponível
para a saúde
Angra dos Reis
396,03
30,73
71,55
1,42
499,73
Mangaratiba
257,04
27,77
46,61
-
331,42
Parati
221,32
35,09
4,50
69,90
330,81
Baia da Ilha Grande
331,63
118,45
40,33
12,31
502,72
Araruama
138,06
27,16
17,74
-
182,96
Armação de Búzios
894,98
37,89
18,79
-
951,66
Arraial do Cabo
201,65
45,64
77,20
-
324,49
Cabo Frio
204,90
26,42
0,00
-
231,32
Casimiro de Abreu
505,66
49,69
82,34
24,34
662,03
Iguaba Grande
293,18
60,01
0,55
-
353,74
Rio das Ostras
669,28
20,43
12,24
-
701,95
São Pedro da Aldeia
163,90
29,34
1,68
-
194,92
Saquarema
214,53
36,54
53,58
5,47
310,12
Baixada Litorânea
258,88
118,31
11,85
1,80
390,84
Areal
350,27
68,62
62,97
-
481,86
Comendador Levy Gasparian
374,21
74,19
2,74
28,85
479,99
Engenheiro Paulo de Frontin
218,56
68,69
1,33
28,13
316,71
Mendes
140,00
52,5
39,11
0,13
231,74
Miguel Pereira
176,55
45,01
13,53
12,92
248,01
Paracambi
389,56
36,08
522,95
-
948,59
Paraíba do Sul
156,71
63,47
0,22
66,47
286,87
Paty do Alferes
148,45
48,28
0,34
39,89
236,96
Sapucaia
256,61
63,51
5,89
-
326,01
Três Rios
88,93
41,06
1,51
6,48
137,98
Vassouras
243,47
55,57
230,16
-
529,2
Centro Sul
198,48
198,42
81,19
16,45
494,54
Continua...
128
Tabela 6 - Composição da receita disponível para a saúde, em reais per capita. Média de valores dos anos 2003 a 2006. Municípios do Estado RJ
agrupados por Região de Saúde. (continuação)
Município
Receita própria aplicada em
saúde
Recursos Federais
Atenção Básica
Recursos Federais
MAC
Recursos
Estaduais
Receita disponível
para a saúde
Barra do Piraí
77,29
19,52
2,52
-
99,33
Barra Mansa
123,57
25,69
61,26
0,47
210,99
Itatiaia
232,25
20,53
12,25
-
265,03
Pinheiral
204,53
51,42
15,83
26,97
298,75
Piraí
515,81
65,6
54,74
-
636,15
Porto Real
585,56
61,32
17,76
-
664,64
Quatis
221,63
44,6
14,15
0,22
280,60
Resende
193,29
30,21
80,83
4,03
308,36
Rio Claro
248,94
51,15
0,00
-
300,09
Rio das Flores
340,43
62,49
3,71
-
406,63
Valença
94,17
28,38
0,34
-
122,89
Volta Redonda
247,28
29,31
116,63
-
393,22
Médio Paraíba
190,48
118,88
53,05
1,39
363,80
Belford Roxo
76,69
20,62
39,74
-
137,05
Duque de Caxias
133,68
20,94
48,49
-
203,11
Itaguaí
180,47
24,3
68,09
4,17
277,03
Japeri
86,99
17,99
2,84
-
107,82
Magé
69,7
28,09
7,80
0,15
105,74
Mesquita
85,48
18,52
0,34
3,76
108,1
Nilópolis
70,65
23,55
33,61
-
127,81
Nova Iguaçu
97,3
20,92
118,00
0,21
236,43
Queimados
79,8
20,27
4,57
2,34
106,98
São João de Meriti
71,37
20,73
61,13
-
153,23
Seropédica
104,74
23,15
0,34
-
128,23
Metropolitana I
95,12
83,18
43,93
0,45
222,68
Rio de Janeiro
170,90
18,98
70,38
24,83
285,09
Continua...
129
Tabela 6 - Composição da receita disponível para a saúde, em reais per capita. Média de valores dos anos 2003 a 2006. Municípios do Estado RJ
agrupados por Região de Saúde. (continuação)
Município
Receita própria aplicada em
saúde
Recursos Federais
Atenção Básica
Recursos Federais
MAC
Recursos
Estaduais
Receita disponível
para a saúde
Itaboraí
105,25
36,55
91,61
-
233,41
Maricá
123,29
24,39
27,55
-
175,23
Niterói
246,62
30,75
115,11
5,86
398,34
Rio Bonito
177,72
37,48
1,92
-
217,12
São Gonçalo
65,65
32,72
6,92
0,04
105,33
Silva Jardim
371,2
54,43
4,11
68,45
498,19
Tanguá
150,4
37,2
3,50
3,27
194,37
Metropolitana II
125,14
87,29
35,84
2,42
250,69
Aperibé
417,35
55,14
47,72
34,42
554,63
Bom Jesus do Itabapoana
126,94
52,44
47,09
2,15
228,62
Cambuci
206,97
64,69
4,03
-
275,69
Cardoso Moreira
276,2
34,39
32,52
-
343,11
Italva
265,68
38,2
0,70
-
304,58
Itaocara
121,54
34,2
29,71
19,63
205,08
Itaperuna
208,11
32,27
281,90
3,62
525,9
Laje do Muriaé
308,53
65,75
38,29
-
412,57
Miracema
151,12
39,85
3,16
8,74
202,87
Natividade
232,83
68,05
22,82
6,73
330,43
Porciúncula
204,94
52,22
7,67
17,43
282,26
Santo Antônio de Pádua
126,35
31,95
52,27
7,58
218,15
São José de Ubá
372,43
70,15
25,41
52,36
520,35
Varre-Sai
258,2
73,43
0,81
57,45
389,89
Noroeste Fluminense
193,16
169,58
69,03
9,12
440,89
Continua...
130
Tabela 6 - Composição da receita disponível para a saúde, em reais per capita. Média de valores dos anos 2003 a 2006. Municípios do Estado RJ
agrupados por Região de Saúde. (continuação)
Município
Receita própria aplicada em
saúde
Recursos Federais
Atenção Básica
Recursos Federais
MAC
Recursos
Estaduais
Receita disponível
para a saúde
Campos dos Goytacazes
268,60
30,66
8,72
3,06
311,04
Carapebus
1.027,02
56,37
22,52
33,94
1.139,85
Conceição de Macabu
264,56
33,68
28,75
-
326,99
Macaé
559,93
29,83
15,83
-
605,59
Quissamã
1.546,36
55,25
71,37
12,74
1685,72
São Fidélis
114,59
22,5
0,66
25,40
163,15
São Francisco de Itabapoana
161,93
21,03
2,29
17,80
203,05
São João da Barra
439,28
28,88
14,00
8,96
491,12
Norte Fluminense
349,14
118,38
2,13
5,25
474,90
Bom Jardim
226,17
44,73
14,11
36,11
321,12
Cachoeiras de Macacu
166,18
30,44
34,59
0,33
231,54
Cantagalo
345,64
64,25
7,78
22,42
440,09
Carmo
403,91
43,12
227,91
25,99
700,93
Cordeiro
231,31
48,07
5,32
-
284,70
Duas Barras
293,53
29,34
3,65
29,02
355,54
Guapimirim
94,88
17,00
21,59
7,10
140,57
Macuco
352,90
55,83
0,00
-
408,73
Nova Friburgo
187,79
21,07
117,93
-
326,79
Petrópolis
235,49
26,10
137,17
-
398,76
Santa Maria Madalena
311,25
56,21
8,43
-
375,89
São José do Vale do Rio Preto
263,74
53,18
9,26
36,02
362,2
São Sebastião do Alto
543,12
58,4
4,70
57,08
663,3
Sumidouro
324,26
55,37
53,82
-
433,45
Teresópolis
160,59
23,77
108,89
4,57
297,82
Trajano de Morais
254,23
59,47
9,69
39,47
362,86
Serrana
202,77
109,65
77,36
5,36
395,14
Conjunto de Municípios
Estado RJ
164,64
90,36
134,88
11,57
401,45
Fonte: MS/Datasus/SIOPS
131
Tabela 7 - Transferências da União para compensação de exploração de recursos naturais e base de recursos vinculáveis à saúde pela EC
29/2000. Municípios do Estado RJ. Média de valores em Reais per capita dos anos 2003-2006.
Município
Transferências da
União para
compensação de
exploração de
recursos naturais
Base de Recursos Vinculáveis EC29/2000
Impostos
diretamente
arrecadados
Transferências Constitucionais da União
Transferências Constitucionais do Estado
MJM e
Receita
da dívida
ativa
Total
Angra dos Reis
123,77
332,80
114,95
988,41
35,99
1.472,15
Aperibé
303,33
22,80
276,30
734,12
6,53
1.039,75
Araruama
34,15
125,32
122,06
168,11
40,52
456,01
Areal
16,46
212,64
303,47
694,41
0,00
1.210,52
Armação de Búzios
1.948,95
576,69
223,53
567,27
172,99
1.540,48
Arraial do Cabo
49,38
139,71
217,37
318,18
16,58
691,84
Barra do Piraí
2,90
57,96
126,87
184,05
11,24
380,12
Barra Mansa
39,75
106,89
122,38
215,95
6,12
451,34
Belford Roxo
15,17
32,56
45,69
103,31
3,32
184,88
Bom Jardim
142,31
49,43
220,23
402,37
5,57
677,60
Bom Jesus do Itabapoana
108,56
57,67
183,05
312,34
8,35
561,41
Cabo Frio
778,29
194,51
127,36
367,24
13,49
702,60
Cachoeiras de Macacu
207,79
65,07
167,69
298,72
12,74
544,22
Cambuci
280,59
38,86
308,67
603,91
4,65
956,09
Campos dos Goytacazes
957,64
104,63
54,63
352,04
13,45
524,75
Cantagalo
179,49
95,03
245,89
1.020,52
3,48
1.364,92
Carapebus
834,26
133,96
260,09
1.448,77
13,01
1.855,83
Cardoso Moreira
301,77
34,22
264,16
725,42
3,36
1.027,16
Carmo
215,18
42,65
262,44
732,82
5,59
1.043,50
Casimiro de Abreu
1.745,66
113,54
253,87
1.061,81
16,71
1.445,93
Comendador Levy Gasparian
7,42
104,35
295,66
880,32
4,95
1.285,28
Conceição de Macabu
220,01
42,47
250,02
447,22
8,38
748,09
Cordeiro
163,68
46,96
247,85
391,59
2,14
688,54
Duas Barras
248,66
47,08
311,07
811,88
7,08
1.177,11
Continua...
132
Tabela 7 - Transferências da União para compensação de exploração de recursos naturais e base de recursos vinculáveis à saúde pela EC
29/2000. Municípios do Estado RJ. Média de valores em Reais per capita dos anos 2002-2006. (continuação)
Município
Transferências da
União para
compensação de
exploração de
recursos naturais
Base de Recursos Vinculáveis EC29/2000
Impostos
diretamente
arrecadados
Transferências Constitucionais da União
Transferências Constitucionais do Estado
MJM e
Receita
da dívida
ativa
Total
Duque de Caxias
27,19
146,82
30,64
363,96
19,76
561,18
Engenheiro Paulo de Frontin
155,53
35,69
302,99
608,61
7,74
955,03
Guapimirim
233,10
71,41
126,04
166,97
6,50
370,92
Iguaba Grande
150,14
189,87
246,47
419,97
43,21
899,52
Itaboraí
34,68
36,11
99,70
101,19
17,32
254,32
Itaguaí
78,80
374,70
136,34
464,46
22,05
997,55
Itaocara
141,27
47,17
219,83
393,10
2,59
662,69
Itaperuna
59,18
73,85
127,00
235,32
3,59
439,76
Itatiaia
17,94
261,33
197,90
677,18
23,25
1.159,66
Japeri
18,75
19,43
125,78
106,09
5,24
256,54
Laje do Muriaé
305,05
31,67
303,44
833,02
3,78
1.171,91
Macaé
1.291,65
688,88
134,65
774,64
24,60
1.622,77
Macuco
557,04
98,69
537,03
1.526,05
10,77
2.172,54
Magé
37,60
66,61
93,18
86,30
5,64
251,73
Mangaratiba
250,33
714,82
222,72
478,29
70,81
1.486,64
Maricá
43,66
159,98
126,19
146,31
35,07
467,55
Mendes
100,98
34,86
274,79
428,70
11,11
749,46
Mesquita
24,55
43,47
123,81
78,91
6,36
252,55
Miguel Pereira
70,93
141,79
216,03
351,59
29,40
738,81
Miracema
85,25
26,07
198,56
304,23
6,56
535,42
Natividade
192,48
37,09
291,53
519,66
0,00
848,28
Nilópolis
39,59
53,91
134,28
104,89
5,26
298,34
Niterói
69,26
462,26
46,33
238,03
65,09
811,71
Nova Friburgo
40,89
100,46
120,62
217,23
13,87
452,18
Continua...
133
Tabela 7 - Transferências da União para compensação de exploração de recursos naturais e base de recursos vinculáveis à saúde pela EC
29/2000. Municípios do Estado RJ. Média de valores em Reais per capita dos anos 2002-2006. (continuação)
Município
Transferências da
União para
compensação de
exploração de
recursos naturais
Base de Recursos Vinculáveis EC29/2000
Impostos
diretamente
arrecadados
Transferências Constitucionais da União
Transferências Constitucionais do Estado
MJM e
Receita
da dívida
ativa
Total
Nova Iguaçu
10,78
59,07
29,41
95,86
6,42
190,76
Paracambi
65,35
76,71
170,40
222,81
12,90
482,82
Paraíba do Sul
12,19
61,57
186,03
300,73
10,69
559,02
Parati
137,46
194,26
200,93
377,80
27,50
800,49
Paty do Alferes
72,34
51,81
210,31
333,23
25,17
620,52
Petrópolis
18,80
239,92
70,47
204,89
30,84
546,12
Pinheiral
20,02
41,52
220,63
349,03
7,24
618,42
Piraí
195,24
248,31
253,07
1.333,94
21,73
1.857,05
Porciúncula
191,45
55,89
243,16
464,05
0,00
763,10
Porto Real
57,89
193,46
280,24
2.542,99
9,10
3.025,79
Quatis
40,37
46,86
278,06
640,18
7,07
972,17
Queimados
33,40
42,97
106,41
122,36
2,99
274,73
Quissamã
4.005,64
260,07
300,26
2.827,53
0,00
3.387,86
Resende
13,66
165,57
118,78
526,82
0,00
811,17
Rio Bonito
87,86
366,48
167,67
251,02
17,03
802,20
Rio Claro
15,29
48,22
268,25
569,78
7,21
893,46
Rio das Flores
20,42
119,21
302,88
991,97
0,66
1.414,72
Rio das Ostras
4.644,87
478,27
172,42
611,62
88,88
1.351,19
Rio de Janeiro
8,07
499,23
17,36
254,80
37,28
808,67
Santa Maria Madalena
315,90
31,51
325,58
1.157,72
5,62
1.520,43
Santo Antônio de Pádua
104,58
54,20
174,06
299,22
16,12
543,60
São Fidélis
100,11
33,35
191,94
325,53
9,27
560,09
São Francisco de Itabapoana
99,94
31,96
173,51
444,90
12,62
662,99
São Gonçalo
6,66
51,66
24,48
94,10
7,02
177,26
Continua...
134
Tabela 7 - Transferências da União para compensação de exploração de recursos naturais e base de recursos vinculáveis à saúde pela EC
29/2000. Municípios do Estado RJ. Média de valores em Reais per capita dos anos 2002-2006. (continuação)
Município
Transferências da
União para
compensação de
exploração de
recursos naturais
Base de Recursos Vinculáveis EC29/2000
Impostos
diretamente
arrecadados
Transferências Constitucionais da União
Transferências Constitucionais do Estado
MJM e
Receita
da dívida
ativa
Total
São João da Barra
1.329,78
64,66
253,08
581,58
26,81
926,13
São João de Meriti
12,96
41,99
47,17
82,17
20,11
191,44
São José de Ubá
271,28
60,51
372,23
1.023,04
2,10
1.457,88
São José do Vale do Rio Preto
178,76
42,21
231,04
397,36
3,83
674,44
São Pedro da Aldeia
77,36
105,61
135,98
148,83
37,73
428,15
São Sebastião do Alto
320,13
35,36
313,13
1.001,69
3,37
1.353,55
Sapucaia
3,75
65,20
270,54
510,93
9,44
856,11
Saquarema
70,95
155,69
150,70
173,62
45,71
525,72
Seropédica
76,83
57,67
136,42
142,19
9,24
345,52
Silva Jardim
451,63
61,91
227,52
477,59
21,13
788,15
Sumidouro
265,73
31,82
275,08
616,52
3,91
927,33
Tanguá
87,86
35,69
195,26
270,09
18,07
519,11
Teresópolis
35,91
163,59
133,52
188,60
26,06
511,77
Trajano de Morais
272,67
28,94
278,96
1.061,18
0,98
1.370,06
Três Rios
10,85
83,26
145,57
214,99
4,15
447,97
Valença
62,44
60,46
143,08
233,78
0,05
437,37
Varre-Sai
354,65
23,10
299,90
801,81
3,81
1.128,62
Vassouras
61,20
51,25
197,10
324,88
12,45
585,68
Volta Redonda
0,00
246,00
89,89
527,65
23,83
887,37
Total
102,21
272,69
61,22
256,48
23,01
613,40
Fonte: MS/Datasus/SIOPS
135
Tabela 8 - Análise estatística multivariada de componentes principais. Escore dos
municípios do Estado RJ.
Município
Escore
INS
São Francisco de Itabapoana
4,59823
2,00
São José de Ubá
2,98408
1,73
São Sebastião do Alto
2,87916
1,72
Trajano de Moraes
2,12109
1,59
Cardoso Moreira
2,01251
1,57
Paraty
1,60828
1,50
Laje do Muriaé
1,40360
1,47
Silva Jardim
1,34111
1,46
Sumidouro
1,18560
1,43
Santa Maria Madalena
1,15378
1,43
São Fidélis
1,11033
1,42
Italva
0,95762
1,40
Varre-Sai
0,87016
1,38
Cambuci
0,79438
1,37
Quissamã
0,78460
1,37
Porciúncula
0,68595
1,35
Rio Claro
0,64311
1,34
Itaocara
0,58899
1,34
Natividade
0,56258
1,33
Araruama
0,49918
1,32
Miracema
0,46086
1,31
Carapebus
0,45855
1,31
Santo Antônio de Pádua
0,39748
1,30
Sapucaia
0,37493
1,30
Cantagalo
0,36385
1,30
Bom Jardim
0,36196
1,30
Paty do Alferes
0,35346
1,30
Duas Barras
0,32851
1,29
Conceição de Macabu
0,32722
1,29
Saquarema
0,29804
1,29
Tanguá
0,26318
1,28
Rio Bonito
0,24917
1,28
Cachoeiras de Macacu
0,19799
1,27
Aperibé
0,19467
1,27
Japeri
0,14777
1,26
São José do Vale do Rio Preto
0,09874
1,25
Bom Jesus do Itabapoana
0,04095
1,24
São João da Barra
0,03843
1,24
Campos dos Goytacazes
0,03355
1,24
Casimiro de Abreu
-0,11450
1,22
Guapimirim
-0,11722
1,22
Itaperuna
-0,11758
1,22
Rio das Ostras
-0,12514
1,22
Cabo Frio
-0,12906
1,22
Piraí
-0,18946
1,21
São Pedro da Aldeia
-0,20972
1,20
Rio das Flores
-0,22846
1,20
Itaboraí
-0,23158
1,20
Continua...
136
Tabela 8 - Análise estatística multivariada de componentes principais. Escore dos
municípios do Estado RJ (continuação)
Município
Escore
INS
Vassouras
-0,24337
1,20
Seropédica
-0,28865
1,19
Carmo
-0,32083
1,18
Quatis
-0,37676
1,18
Magé
-0,38539
1,17
Paracambi
-0,45614
1,16
Angra dos Reis
-0,46443
1,16
Queimados
-0,48086
1,16
Porto Real
-0,50846
1,15
Paraíba do Sul
-0,52409
1,15
Comendador Levy Gasparian
-0,52583
1,15
Armação dos Búzios
-0,53114
1,15
Teresópolis
-0,54037
1,15
Itaguaí
-0,55674
1,15
Maricá
-0,55674
1,15
Engenheiro Paulo de Frontin
-0,58905
1,14
Mendes
-0,59500
1,14
Mangaratiba
-0,60712
1,14
Duque de Caxias
-0,63416
1,13
Macaé
-0,63937
1,13
Belford Roxo
-0,68294
1,12
Iguaba Grande
-0,75360
1,11
Macuco
-0,76011
1,11
Areal
-0,76943
1,11
Miguel Pereira
-0,78696
1,11
Itatiaia
-0,82949
1,10
Mesquita
-0,85275
1,10
Pinheiral
-0,86882
1,09
Valença
-0,86923
1,09
Três Rios
-0,87580
1,09
Cordeiro
-0,89648
1,09
Nova Iguaçu
-0,89906
1,09
Nova Friburgo
-0,93497
1,08
Arraial do Cabo
-0,97263
1,08
Barra do Piraí
-0,98562
1,07
Petrópolis
-0,99559
1,07
Barra Mansa
-1,00208
1,07
São Gonçalo
-1,02627
1,07
Resende
-1,04061
1,07
São João de Meriti
-1,11454
1,05
Niterói
-1,17780
1,04
Volta Redonda
-1,22561
1,03
Rio de Janeiro
-1,25295
1,03
Nilópolis
-1,43358
1,00
Total
0,52050
-
Fonte: MS/Datasus/SIOPS
137
Tabela 9 - Composição da receita disponível para a saúde em reais. Média de valores dos anos 2003 a 2006. Municípios do Estado RJ
agrupados por Região de Saúde.
Município
Receita própria aplicada
em saúde
Recursos Federais
Atenção Básica
Recursos Federais MAC
Recursos Estaduais
Recursos Disponíveis
para a saúde
Angra dos Reis
57.082.576,11
4.429.330,01
10.313.002,35
204.674,54
72.029.583,01
Mangaratiba
7.725.851,28
834.682,89
1.400.956,77
-
9.961.490,94
Parati
7.457.377,40
1.182.357,55
151.627,50
2.355.280,50
11.146.642,95
Baia da Ilha Grande
72.265.804,79
6.446.370,45
11.865.586,62
2.559.955,04
93.137.716,90
Araruama
13.858.186,68
2.726.266,48
1.780.705,72
-
18.365.158,88
Armação de Búzios
21.366.752,52
904.585,86
448.592,46
-
22.719.930,84
Arraial do Cabo
5.412.689,30
1.225.068,88
2.072.202,40
-
8.709.960,58
Cabo Frio
33.929.595,90
4.374.914,22
-
-
38.304.510,12
Casimiro de Abreu
13.641.695,48
1.340.536,82
2.221.368,52
656.644,52
17.860.245,34
Iguaba Grande
5.915.492,86
1.210.821,77
11.097,35
-
7.137.411,98
Rio das Ostras
33.375.655,04
1.018.803,24
610.384,32
-
35.004.842,60
São Pedro da Aldeia
12.901.716,30
2.309.556,78
132.244,56
-
15.343.517,64
Saquarema
13.565.160,96
2.310.497,28
3.387.970,56
345.879,04
19.609.507,84
Baixada Litorânea
153.966.945,04
17.421.051,33
10.664.565,89
1.002.523,56
183.055.085,82
Areal
3.904.459,69
764.907,14
701.926,59
-
5.371.293,42
Comendador Levy Gasparian
3.199.869,71
634.398,69
23.429,74
246.696,35
4.104.394,49
Engenheiro Paulo de Frontin
2.675.174,40
840.765,60
16.279,20
344.311,20
3.876.530,40
Mendes
2.492.000,00
934.500,00
696.158,00
2.314,00
4.124.972,00
Miguel Pereira
4.801.277,25
1.224.046,95
367.948,35
351.359,40
6.744.631,95
Paracambi
16.933.004,52
1.568.289,36
22.731.067,65
-
41.232.361,53
Paraíba do Sul
6.266.519,48
2.538.038,36
8.797,36
2.658.002,36
11.471.357,56
Paty do Alferes
4.121.862,70
1.340.542,48
9.440,44
1.107.585,74
6.579.431,36
Sapucaia
4.730.348,74
1.170.743,34
108.576,26
-
6.009.668,34
Três Rios
6.796.208,46
3.137.887,32
115.397,22
495.214,56
10.544.707,56
Vassouras
8.161.601,34
1.862.817,54
7.715.423,52
-
17.739.842,40
Centro Sul
64.082.326,29
16.016.936,78
32.494.444,33
5.205.483,61
117.799.191,01
138
Tabela 9 - Composição da receita disponível para a saúde em reais. Média de valores dos anos 2003 a 2006. Municípios do Estado RJ
agrupados por Região de Saúde (continuação).
Município
Receita própria aplicada em
saúde
Recursos Federais Atenção
Básica
Recursos Federais MAC
Recursos Estaduais
Recursos Disponíveis para
a saúde
Barra do Piraí
7.371.920,20
1.861.817,60
240.357,60
-
9.474.095,40
Barra Mansa
21.766.979,07
4.525.319,19
10.791.010,26
82.790,97
37.166.099,49
Itatiaia
7.233.194,00
639.386,32
381.514,00
-
8.254.094,32
Pinheiral
4.707.053,42
1.183.379,88
364.311,62
620.687,58
6.875.432,50
Piraí
12.566.679,03
1.598.212,80
1.333.630,62
-
15.498.522,45
Porto Real
8.964.338,04
938.747,88
271.887,84
-
10.174.973,76
Quatis
2.699.896,66
543.317,20
172.375,30
2.680,04
3.418.269,20
Resende
23.142.418,41
3.617.013,09
9.677.695,07
482.507,87
36.919.634,44
Rio Claro
4.511.290,68
926.940,30
-
-
5.438.230,98
Rio das Flores
2.891.271,99
530.727,57
31.509,03
-
3.453.508,59
Valença
6.627.213,75
1.997.242,50
23.927,50
-
8.648.383,75
Volta Redonda
63.834.095,60
7.566.229,95
30.107.451,35
-
101.507.776,90
Médio Paraíba
166.316.350,85
25.928.334,28
53.395.670,19
1.188.666,46
246.829.021,78
Belford Roxo
37.501.563,38
251.192,84
19.432.939,48
-
57.185.695,70
Duque de Caxias
114.297.736,80
2.507.125,26
41.459.434,90
-
158.264.296,96
Itaguaí
17.281.265,79
440.364,60
6.520.094,13
399.306,69
24.641.031,21
Japeri
8.369.220,91
152.789,07
273.233,56
-
8.795.243,54
Magé
16.518.900,00
1.976.833,75
1.848.600,00
35.550,00
20.379.883,75
Mesquita
15.860.984,96
4.780.845,40
63.087,68
697.675,52
21.402.593,56
Nilópolis
10.631.058,75
20.074.184,85
5.057.464,75
-
35.762.708,35
Nova Iguaçu
82.177.925,90
10.229.921,84
99.660.794,00
177.362,43
192.246.004,17
Queimados
11.101.616,40
17.331.052,70
635.769,26
325.536,12
29.393.974,48
São João de Meriti
33.329.504,52
1.985.042,61
28.547.465,48
-
63.862.012,61
Seropédica
8.042.775,12
2.227.238,35
26.107,92
-
10.296.121,39
Metropolitana I
355.112.552,53
61.956.591,27
203.524.991,16
1.635.430,76
622.229.565,72
Rio de Janeiro
1.048.753.826,80
116.473.654,96
431.897.567,76
152.373.069,16
1.749.498.118,68
139
Tabela 9 - Composição da receita disponível para a saúde em reais. Média de valores dos anos 2003 a 2006. Municípios do Estado RJ
agrupados por Região de Saúde (continuação).
Município
Receita própria aplicada
em saúde
Recursos Federais Atenção
Básica
Recursos Federais MAC
Recursos Estaduais
Recursos Disponíveis
para a saúde
Itaboraí
23.258.250,25
8076855,55
20.244.069,41
-
51.579.175,21
Maricá
12.212.121,08
2415878,28
2.728.882,60
-
17.356.881,96
Niterói
117.556.108,78
14657571,75
54.869.368,59
2.793.280,34
189.876.329,46
Rio Bonito
9.426.091,08
1987901,72
101.834,88
-
11.515.827,68
São Gonçalo
63.901.871,80
31848731,84
6.735.734,24
38.934,88
102.525.272,76
Silva Jardim
8.750.668,80
1283132,82
96.889,14
1.613.640,30
11.744.331,06
Tanguá
4.526.588,80
1119608,4
105.339,50
98.417,19
5.849.953,89
Metropolitana II
239.631.700,59
61.389.680,36
84.882.118,36
156.917.341,87
542.820.841,18
Aperibé
3.872.590,65
511.644,06
442.793,88
319.383,18
5.146.411,77
Bom Jesus do Itabapoana
4.626.963,00
1.911.438,00
1.716.430,50
78.367,50
8.333.199,00
Cambuci
2.979.954,06
931.406,62
58.023,94
-
3.969.384,62
Cardoso Moreira
3.436.204,20
427.845,99
404.581,32
-
4.268.631,51
Italva
3.324.985,20
478.073,00
8.760,50
-
3.811.818,70
Itaocara
2.802.104,70
788.481,00
684.964,05
452.569,65
4.728.119,40
Itaperuna
19.388.568,15
3.006.434,55
26.263.213,50
337.257,30
48.995.473,50
Laje do Muriaé
2.541.670,14
541.648,50
315.433,02
-
3.398.751,66
Miracema
4.310.244,64
1.136.601,70
90.129,52
249.282,28
5.786.258,14
Natividade
3.605.372,55
1.053.754,25
353.367,70
104.214,05
5.116.708,55
Porciúncula
3.479.881,20
886.695,60
130.236,60
295.961,40
4.792.774,80
Santo Antônio de Pádua
5.393.376,10
1.363.817,70
2.231.197,22
323.559,88
9.311.950,90
São José de Ubá
2.509.433,34
472.670,70
171.212,58
352.801,68
3.506.118,30
Varre-Sai
2.166.556,20
616.151,13
6.796,71
482.062,95
3.271.566,99
Noroeste Fluminense
64.437.904,13
14.126.662,80
32.877.141,04
2.995.459,87
114.437.167,84
Continua...
140
Tabela 9 - Composição da receita disponível para a saúde em reais. Média de valores dos anos 2003 a 2006. Municípios do Estado RJ
agrupados por Região de Saúde (continuação).
Município
Receita própria aplicada
em saúde
Recursos Federais
Atenção Básica
Recursos Federais MAC
Recursos Estaduais
Recursos Disponíveis
para a saúde
Campos dos Goytacazes
115.408.556,20
13.173.590,22
3.746.696,24
1.314.781,02
133.643.623,68
Carapebus
10.669.710,78
585.627,93
233.960,28
352.602,66
11.841.901,65
Conceição de Macabu
5.258.130,00
669.390,00
571.406,25
-
6.498.926,25
Macaé
89.994.749,25
4.794.426,75
2.544.276,75
-
97.333.452,75
Quissamã
24.809.799,84
886.431,00
1.145.060,28
204.400,56
27.045.691,68
São Fidélis
4.402.662,39
864.472,50
25.357,86
975.893,40
6.268.386,15
São Francisco de Itabapoana
7.594.517,00
986.307,00
107.401,00
834.820,00
9.523.045,00
São João da Barra
12.640.282,00
831.022,00
402.850,00
257.824,00
14.131.978,00
Norte Fluminense
270.778.407,46
22.791.267,40
8.777.008,66
3.940.321,64
306.287.005,16
Bom Jardim
5.460.874,65
1.080.005,85
340.685,95
871.875,95
7.753.442,40
Cachoeiras de Macacu
9.090.544,54
1.665.159,32
1.892.176,77
18.051,99
12.665.932,62
Cantagalo
7.215.580,64
1.341.283,00
162.415,28
468.039,92
9.187.318,84
Carmo
6.408.436,06
684.141,92
3.616.020,06
412.357,34
11.120.955,38
Cordeiro
4.619.954,63
960.102,11
106.256,36
-
5.686.313,10
Duas Barras
3.132.845,69
313.145,82
38.956,45
309.730,46
3.794.678,42
Guapimirim
8.586.829,76
1.538.534,00
1.953.938,18
642.564,20
12.721.866,14
Macuco
1.554.524,50
245.931,15
-
-
1.800.455,65
Nova Friburgo
33.445.774,58
3.752.609,14
21.003.568,86
-
58.201.952,58
Petrópolis
73.052.765,84
8.096.637,60
42.552.328,72
-
123.701.732,16
Santa Maria Madalena
3.174.750,00
573.342,00
85.986,00
-
3.834.078,00
S. José do Vale do Rio Preto
5.637.442,50
1.136.722,50
197.932,50
769.927,50
7.742.025,00
São Sebastião do Alto
4.784.344,08
514.445,60
41.402,30
502.817,72
5.843.009,70
Sumidouro
4.884.004,12
833.982,94
810.636,84
-
6.528.623,90
Teresópolis
24.236.403,39
3.587.392,17
16.433.787,69
689.708,97
44.947.292,22
Trajano de Morais
2.438.828,39
570.495,71
92.956,17
378.635,71
3.480.915,98
Serrana
197.723.903,37
26.893.930,83
89.329.048,13
5.063.709,76
319.010.592,09
Conjunto dos Municípios
2.633.069.721,85
369.444.480,46
959.708.142,14
332.881.961,73
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