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Rogerio Colaiácovo
A IMPORTÂNCIA DO EXAME PROCTOLÓGICO
E DA COLONOSCOPIA TOTAL EM PACIENTES
PORTADORAS DE ENDOMETRIOSE PÉLVICA
PROFUNDA
Tese de Mestrado apresentada ao Curso
de Pós-graduação da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo para obtenção do título de Mestre em
Medicina
.
Área de Concentração: Cirurgia Geral
Orientador: Prof. Dr. Wilmar Artur Klug
SÃO PAULO
2008
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FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Colaiacovo, Rogério
A importância do exame proctológico e da colonoscopia total em
pacientes portadoras de endomiotriose pélvica profunda./ Rogério
Colaiacovo. São Paulo, 2008.
Tese de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina.
Área de Concentração: Cirurgia Geral
Orientador: Wilmar Artur Klug
1. Colonoscopia 2. Endossonografia 3. Endometriose 4.
Diagnóstico
BC-FCMSCSP/78-08
Dedicatória
Para Veridiana, minha amada esposa,
Ruy e Maisa, meus pais, e
Sofia , minha querida filha,
luz da minha vida,
todo o meu amor.
Citação
“A persistência é o caminho do êxito”
Charles Chaplin
Agradecimentos
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e à Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, razões da minha carreira
acadêmica.
Ao Centro de Apoio à Pesquisa (CAPES), pelo auxílio financeiro para a
realização deste projeto.
Ao Prof. Dr. Wilmar Artur Klug, Chefe de Clínica do Departamento de
Cirurgia da Santa Casa de São Paulo, pela dedicação como orientardor.
Ao Dr. Seiji Nakakubo, Chefe de Clínica Adjunto e Chefe do Serviço de
Endoscopia Peroral da Santa Casa de São Paulo, peça chave na minha
formação e grande colaborador.
Ao Dr. Lucio Rossini, Médico Assistente do Serviço de Endoscopia Peroral da
Santa Casa de São Paulo, Mestre em Clínica Cirúrgica da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, mestre que me guia na
carreira profissional e acadêmica.
Ao Doutor Maurício Saab Assef e ao Dr. Wagner Valentino, Médicos
Assistentes do Serviço de Endoscopia Peroral da Santa Casa de São Paulo,
incentivadores e colaboradores na execução deste trabalho.
Ao Dr. Marcelo Averbach, Doutor em Clinica Cirúrgica da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo que, com suas opiniões marcantes,
norteou a idealização deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Paulo Augusto Ayroza Galvão Ribeiro, Chefe da Clínica de
Endoscopia Ginecológica e Médico Segundo Assistente do Departamento
de Obstetrícia e Ginecologia da Santa Casa de São Paulo e Professor
Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,
pelo suporte nesta jornada.
Agradecimentos
Ao Dr. Marc Giovannini, Médico Chefe do Serviço de Endoscopia do Institut
Paoli Calmettes, Marselha, França, por ter me recebido em seu hospital e
me mostrado a excelência da Ecoendoscopia.
À Dra. Lígia Andrade Silva Telles Mathias, Chefe do Serviço de Anestesiologia
da Santa Casa de São Paulo, pelo suporte para a realização deste trabalho.
À Enfermeira Sheila Santos Filippi, grande amiga nos momentos difíceis e
que tornou possível a transposição dos obstáculos.
Aos Médicos, Enfermeiros e Funcionários do Serviço de Endoscopia Peroral
da Santa Casa de São Paulo, pela dedicação e pronta colaboração na
realização desse estudo.
Ao
Departamento de Ciências Patológicas da Faculdade de Ciências
Médicas da Santa Casa de São Paulo - Serviço de Anatomia Patológica da
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pela realização dos
exames histopatológicos.
À Senhora Gislaine Apda de Almeida, pelo auxílio no levantamento
bibliográfico.
À Profa. Creusa Dal Bó, pela orientação na realização dos testes estatísticos.
Às pacientes que participaram deste estudo, pela compreensão da
importância da pesquisa clínica.
Ao meu irmão Alexandre Colaiácovo pela elaboração de desenhos
esquemáticos utilizados nesse trabalho.
À minha esposa Veridiana, mãe, companheira, revisora e incentivadora, a
minha eterna gratidão.
______________________________________________________________________
Abreviaturas
AFS: American Fertility Society
AINH: anti-inflamatório não hormonal
ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária
ASGE: American Society of Gastrointestinal Endoscopy
COC: contraceptivos orais combinados
EPAGE: European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal Endoscopy
ESHRE: European Society for Human Reproduction & Embryology
EUS: endoscopic ultrasound
GnRH: gonadotropin-releasing hormone (hormônio liberador de gonadotrofina)
HPV: human papillomavirus (papilomavírus humano)
LNG-IUS: levonorgestrel-releasing intrauterine system (levonorgestrel intra-uterino)
Sumário
1. INTRODUÇÃO................................................................................................. 01
1.1. Revisão da literatura.................................................................................. 06
1.1.1. Histórico e etiopatogenia...................................................................... 06
1.1.2. Distribuição etária, formas e locais de implante................................... 07
1.1.3. Sinais e sintomas................................................................................. 10
1.1.4. Diagnóstico diferencial......................................................................... 13
1.1.4.1. Doenças do canal anal.................................................................. 13
1.1.4.2. Doenças colorretais....................................................................... 16
1.1.5. Exames complementares..................................................................... 19
1.1.5.1. Dosagem sérica do antígeno CA-125 .......................................... 19
1.1.5.2. Enema baritado ........................................................................... 20
1.1.5.3. Exame proctológico e colonoscopia ............................................ 22
1.1.5.3.1. Exame proctológico............................................................. 22
1.1.5.3.2. Colonoscopia....................................................................... 23
1.1.5.4. Ultrassonografia............................................................................ 25
1.1.5.5. Ressonância magnética .............................................................. 27
1.1.5.6. Endossonografia intestinal ........................................................... 28
1.1.5.7. Laparoscopia................................................................................ 32
1.1.6. Classificação........................................................................................ 33
1.1.7. Tratamento .......................................................................................... 34
2. OBJETIVO........................................................................................................ 38
3. CASUÍSTICA E MÉTODO................................................................................ 40
3.1. Casuística................................................................................................... 41
3.2. Método....................................................................................................... 44
3.2.1. Preparo das pacientes...................................................................... 44
3.2.1.1. Dieta............................................................................................ 44
3.2.1.2. Preparo intestinal........................................................................ 44
3.2.1.3. Posição das pacientes................................................................ 44
3.2.1.4. Acesso venoso........................................................................... 44
3.2.1.5. Controle...................................................................................... 44
3.2.2. Tempos do exame............................................................................. 45
3.2.2.1. Exame proctológico..................................................................... 45
3.2.2.2. Sedação...................................................................................... 45
3.2.2.3. Colonoscopia............................................................................... 46
3.2.2.4. Endossonografia transretal......................................................... 47
3.2.2.4.1. Determinação do comprometimento intestinal nas
imagens endossonográficas................................................................ 49
3.2.3. Anatomia patológica.......................................................................... 52
3.2.4. Análise Estatística ............................................................................ 53
4. RESULTADOS................................................................................................. 54
5. DISCUSSÃO.................................................................................................... 68
6. CONCLUSÃO................................................................................................... 83
7. ANEXOS.......................................................................................................... 85
Sumário
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................. 98
RESUMO………………………………………...……………………………………….
111
ABSTRACT…………………………………...………………………………………….
113
APÊNDICE.............................................................................................................
115
1. Introdução
Introdução
2
1. Introdução
O conceito de endometriose é baseado na confirmação histológica de
implantes ectópicos de glândulas e/ou estroma endometriais sensíveis a hormônios
(Rock, Markham, 1992; Abrão et al, 2000), excluindo os localizados no miométrio
(Ridley, 1968).
O real perfil clínico da paciente portadora de endometriose é impreciso, já que
não existe uma relação direta entre a presença da doença e a sua sintomatologia
(Vercellini et al 1993), fato que dificulta o diagnóstico em pacientes assintomáticas.
Dessa forma, o diagnóstico definitivo depende de estudo histológico, o que implica,
geralmente, em procedimentos invasivos como a laparoscopia, que só são
realizados quando existe forte suspeita clínica da doença. Entretanto, parece existir
consenso de que a endometriose esteja presente em pelo menos 10% da população
feminina em idade fértil (Bergqvist, 1992; Abrão et al 2000).
Esta doença pode ser encontrada em vários tecidos e órgãos, principalmente
naqueles localizados na região pélvica, próxima às estruturas ginecológicas,
inclusive no trato gastrintestinal. A incidência da endometriose em sua forma
extragenital não está bem determinada, podendo alcançar números de até 34%.
Assim como a incidência, a prevalência da endometriose também não é conhecida.
Porém, estima-se que ela alcance índices de até 10% de todas as mulheres em
idade fértil. Entretanto, faltam estudos epidemiológicos bem conduzidos para
determinar suas reais incidência e prevalência (Bergqvist, 1992).
O intestino é o local mais comum de endometriose em sua forma extragenital
e aparece com incidência variável na literatura entre 3% e 37% de todos os casos
(Jenkinson, Brown, 1943; Kratzer, Salvati, 1955; Macafee, Greer, 1960; Williams,
Pratt, 1977; Bergqvist, 1992; Honoré, 1999).
Contudo, pode existir atraso no diagnóstico, pois o acometimento intestinal da
endometriose se expressa com clínica variada e inespecífica que pode mimetizar
outros tipos de doenças do trato intestinal, como as enterites, apendicites (Mittal et
al, 1981; Gini et al, 1981), colites isquêmicas, doenças inflamatórias (Boulton et al,
Introdução
3
1997; Yantiss et al, 2001), neoplasias (Sievert et al, 1989) e até mesmo a síndrome
do cólon irritável (Kumar, 2004; Lea et al, 2004), sendo, portanto, seu diagnóstico
diferencial de suma importância (Lees, 1966; Ledley et al, 1988; Bergqvist A, 1992;
Shah et al, 1995; Rankin, Sivak Jr, 2000).
O comprometimento intestinal por endometriose é considerado forma grave e
de difícil diagnóstico (Tardif et al, 1999). A maioria das pacientes portadoras de
endometriose intestinal é assintomática (Bergqvist, 1992; Midorikawa et al, 1997).
Todavia, um percentual desconhecido delas procura atendimento médico com
queixas diversas como náuseas e vômitos, dores abdominais, dores anorretais,
meteorismo, alteração do hábito intestinal ou das características das fezes,
obstipação, diarréia, sangramento intestinal baixo geralmente relacionado ao
período menstrual, e até mesmo sintomas suboclusivos e de abdome agudo
perfurativo (Bergqvist, 1992; Midorikawa et al, 1997; Yantiss et al, 2001).
Levando-se em conta a variedade de manifestações clínicas, o diagnóstico de
endometriose deve sempre ser considerado na avaliação de mulheres em idade
reprodutiva com queixas gastrintestinais, particularmente quando um diagnóstico
mais comum não é tão evidente.
Os dados epidemiológicos são conflitantes e as manifestações clínicas da
doença são geralmente inespecíficas, sendo difícil estabelecer um perfil de
pacientes com maior probabilidade de apresentar essa doença (Meyers et al, 1979;
Abrão et al, 2000).
Portanto, a grande variabilidade e inespecificidade dos sintomas
apresentados por pacientes portadoras de endometriose intestinal, e a possibilidade
de possíveis diagnósticos diferencias ou concomitantes, torna o seu diagnóstico um
desafio.
A laparoscopia é considerada o melhor método para o diagnóstico da
endometriose, já que permite não só a visibilização direta da pelve como também
possibilita a retirada de amostras de tecido para estudo histológico e procedimentos
Introdução
4
terapêuticos. Além disso, é superior a todos os outros métodos diagnósticos quando
comparados isoladamente (Kennedy et al, 2005). Entretanto, a endometriose
profunda pode ter a aparência de uma doença restrita durante a laparoscopia e mais
tarde pode se revelar como algo mais grave e acarretar em erros diagnósticos ou
diagnósticos incompletos (Koninckx et al, 1994). Portanto, é recomendável que, na
presença de evidências clínicas de endometriose profunda, estudos complementares
devem ser solicitados para mapeamento da extensão das lesões, que podem ser
multifocais (Kennedy et al, 2005).
Marcadores séricos, exames radiográficos, ultrassonografia transvaginal e a
ressonância magnética são exames utilizados na avaliação da endometriose
(Badawy et al, 1988; Canis et al, 1996; Mol et al, 1998; Tardif et al, 1999). No
entanto, muitas vezes esses métodos não estabelecem o diagnóstico e o estadio
preciso do comprometimento intestinal, além de não permitirem o estudo do trato
gastrintestinal baixo para possíveis diagnósticos diferenciais.
A endossonografia transretal, também conhecida em nosso meio como
ecoendoscopia baixa, é considerada como um dos melhores métodos de avaliação
da profundidade das lesões que acometem a parede do tubo digestório (Van Dame,
Sivak Jr, 1999). A aplicação do método é sugerida na determinação do envolvimento
da parede intestinal por focos de endometriose (Canis et al, 1996; Tardif et al, 1999;
Roseau et al, 2000).
As imagens obtidas com a endossonografia transretal correspondem à
histologia, na medida em que avaliam todas as camadas da parede intestinal, e são
úteis para o estadiamento da doença, assim como para a programação do
tratamento, já que fornecem substrato para o tipo de ressecção intestinal a ser
realizada: parcial ou segmentar (Rossini et al, 2002; Chapron et al, 2004).
Entretanto, não há consenso na literatura sobre a utilização da colonoscopia
como método complementar no estudo de pacientes com endometriose, apesar de
estas pacientes apresentarem inúmeros sintomas que simulam doenças colorretais.
A colonoscopia é o exame de escolha na investigação de sintomas que
Introdução
5
podem estar relacionados à região colorretal pela sua alta sensibilidade e
especificidade diagnóstica, além de abranger o estudo da totalidade do cólon e, na
maioria dos casos, a porção final do intestino delgado (íleo terminal) (Lee, Cohen,
2002; Cappel, Friedel, 2002 ).
Tal exame permite não só um diagnóstico por imagem como também o
estudo histológico de possíveis lesões epiteliais durante o procedimento pela coleta
de biópsias endoscópicas. Ademais, em casos selecionados, favorece a realização
de procedimentos endoscópicos terapêuticos como a polipectomia e ressecções de
tumores precoces colorretais (Winawer et al, 1993; Cappel, Friedel, 2002).
No caso de lesões subepiteliais, a colonoscopia contribui não só com
informações sobre as características endoscópicas das lesões como, também, com
a localização destas nos diversos segmentos intestinais.
A endometriose na sua localização intestinal, pelas suas características
fisiopatológicas, pode ser considerada um tipo de lesão subepitelial, excetuando-se
os casos de envolvimento até a camada mucosa. Existem na literatura apenas
algumas poucas séries de casos ou relatos simples de endometriose intestinal que
simulam tumores colorretais ou doenças inflamatórias como a Doença de Crohn
(Craninx et al, 2000; Yantiss et al, 2001).
Alguns autores sugerem a realização da colonoscopia para diagnóstico
diferencial de endometriose intestinal com neoplasias colorretais em tempo pré-
operatório, principalmente em pacientes com sintomas suboclusivos (Bergqvist,
1992; Honoré, 1999; Rankin, Sivak Jr, 2000).
A despeito do acometimento intestinal por foco de endometriose, não se pode
partir do pressuposto que esta seja a única fonte de todos os sintomas
gastrintestinais, podendo-se incorrer no erro de negligenciar possíveis doenças
concomitantes e, portanto, realizar tratamentos incompletos.
Para o tratamento cirúrgico da endometriose, a videolaparoscopia é o método
de escolha. Diante de comprometimento intestinal, recomenda-se a presença de um
Introdução
6
cirurgião do sistema digestório (Canis et al, 1996; Régenet et al, 2001; Duepree, et
al, 2002). Contudo, mesmo após a remoção cirúrgica das lesões visíveis, pode haver
permanência de doença não identificada (Pierre et al, 1990; Bailey et al, 1994;
Verspyck et al, 1997; Régenet et al, 2001).
Parece um ato de bom senso e prudência que, na suspeita de
comprometimento intestinal por foco de endometriose, o exame proctológicos e a
colonoscopia façam parte da rotina da avaliação diagnóstica, com o intuito de afastar
possíveis doenças concomitantes e contribuir com informações complementares
pertinentes para um eventual procedimento cirúrgico.
Diagnosticar adequadamente os focos de endometriose intestinal é, portanto,
um desafio, sendo de grande valor o estudo de métodos eficazes que, se somados,
ofereçam segurança e efetividade para o seu tratamento.
1.1. Revisão da Literatura
1.1.1. Histórico e etiopatogenia
A maioria dos estudos credita a Carl Von Rokitansky, em 1860, a primeira
descrição de um caso de endometriose, quando, em peças de necropsia, se deparou
com a presença de tecido semelhante ao endométrio, ectópico, em útero, tubas e
ovário, denominando na época este achado de adenomioma (apud Samper et al,
1984).
Esta descrição foi seguida de outros relatos por Von Recklinghausen entre
1893 e 1896. Em 1896, Cullen descreveu achado de adenomioma no ligamento
redondo e achado similar no septo retovaginal foi relatado no ano seguinte por
Pfannenstiel. Em todos estes relatos a endometriose era atribuída a lesões
congênitas originadas em remanescentes embrionários dos ductos de Muller e Wolff.
Porém, estas teorias foram logo suplantadas pela teoria celômica (atribuída a
Iwanoff em 1898), segundo a qual a endometriose se desenvolveria da metaplasia do
Introdução
7
epitélio celômico pluripotencial do peritônio, induzida por substâncias não conhecidas
(apud Clement, 2001).
Em 1909, Mackenrodt realizou a primeira ressecção intestinal decorrente de
um quadro de endometriose obstrutiva de sigmóide (apud Meyers et al, 1979;
Samper et al, 1984).
Sampson foi, sem dúvida, um dos pesquisadores que mais contribuiu para o
entendimento da endometriose como ela é conhecida hoje. Em uma série de artigos
publicados entre 1921 e 1927, baseado na observação de achados intra-operatórios
e anátomo-patológicos, relatou a presença de tecido endometrial em cistos de ovário
e a presença de sangue e de fragmentos de tecido endometrial no lúmen das tubas
uterinas de mulheres operadas durante a menstruação.
Desta forma, ele sugeriu a menstruação retrógrada como provável etiologia da
endometriose. Sampson também sugeriu que, apesar de benigna, a doença teria
potencial de invadir órgãos adjacentes como o cólon e o reto, podendo até mesmo
distorcer a anatomia pélvica (apud Clement, 2001).
A etiopatogenia da endometriose é provavelmente multifatorial, uma
combinação de eventos, já que é praticamente impossível explicar a origem desta
doença com uma teoria isolada (Markham et al, 1989). As diversas teorias propostas
são, portanto, divididas basicamente em quatro grupos: transporte, metaplasia
celômica, desenvolvimento de restos embrionários e teorias imunológicas (Rock,
Markham, 1992). A tendência atual é explicar o que ocorre no ambiente peritoneal
pélvico, com a interação de citocinas, fatores de crescimento vascular, enzimas
remodeladoras da matriz extracelular e na relação com o ambiente, hereditariedade e
estresse (Olive, Schwartz, 1993; Nogueira, Abrão, 2000).
1.1.2. Distribuição etária, formas e locais de implante
A demonstração da dependência estrogênica justifica a maior incidência da
endometriose no período reprodutivo da mulher. A doença se manifesta, comumente,
Introdução
8
após a menarca e sua incidência diminui significativamente após os 55 anos
(Eskenazi, Warner, 1997; Abrão et al, 2000). A endometriose também pode estar
presente e acometer o intestino em mulheres após a menopausa (Henriksen, 1955;
Lansac et al, 1987; Badawy et al, 1988), existindo relatos em pacientes com até 76
anos (Williams Jr, 1963).
A endometriose em sua forma típica tem como características macroscópicas
manchas acinzentadas superficiais em ovários, serosas e peritônio ou, ainda, lesões
císticas e nodulares enegrecidas ou azuladas com conteúdo hemático envolto em
tecido fibrótico. As lesões atípicas podem ter a forma de implantes avermelhados
(petéquias, vesículas, lesões polipóides e hemorrágicas). Nos ovários, também
conhecidos como endometriomas, têm a forma de cistos com conteúdo líquido
homogêneo e denso. Estes endometriomas, geralmente, podem estar aderidos ao
peritônio da fossa ovariana e a fibrose local pode levar à aderência intestinal
(Koninckx et al, 1994; Chapron, Dubuisson, 1996).
Conceitualmente, a endometriose na sua forma infiltrativa é definida pela
presença de nódulos ou lesões com crescimento maior que cinco milímetros de
extensão a partir do peritônio, podendo envolver os ligamentos uterossacros, a
vagina, o intestino, os ureteres e a bexiga. A profundidade da infiltração tem sido
relacionada com o tipo e gravidade dos sintomas (Koninckx et al, 1994; Koninckx et
al, 1996; Porpora et al, 1999; Chapron et al, 2003a).
Muitos são os relatos de implantes ectópicos de estroma e/ou glândulas
endometriais, podendo acometer os mais diversos segmentos ou órgãos: ovários,
tubas uterinas, recesso retro-uterino, ligamentos uterossacrais, peritônio pélvico,
útero, cólon, sigmóide, reto, íleo, apêndice, ceco, saco herniário, bexiga, ureter, septo
retovaginal e vagina (Williams, Pratt, 1977; Lansac et al, 1987; Markham et al, 1989;
Chapron et al, 2003a – Figura 1).
Introdução
9
Mais raramente observam-se implantes na vulva, umbigo, parede abdominal,
regiões inguinais, cicatrizes cirúrgicas, omento (Jimenez, Miles, 1960; Williams, Pratt,
1977; Lansac et al, 1987), diafragma, pulmões, pleura (Lattes et al, 1956; Charles,
1957; Heneghan, Teixidor, 1979), jejuno, estômago, pâncreas, divertículo de Meckel
(Aronchick et al, 1983; Craninx et al, 2000), rins, ureteres, linfonodos e espaço
subaracnóideo (Javert, 1949; Lombardo et al, 1968; Mizrahi et al, 2003).
A endometriose intestinal é a forma mais comum da doença extragenital e
acomete entre 3% e 37% das portadoras, com incidência maior nas pacientes
inférteis ou com dor pélvica crônica (Jenkinson, Brown, 1943; Kratzer, Salvati, 1955;
Macafee, Greer, 1960; Williams, Pratt, 1977, Bergqvist, 1992; Honoré, 1999).
Dos implantes intestinais, o reto, o sigmóide, o retossigmóide e o cólon
descendente são os locais mais freqüentemente acometidos, com taxas que variam
de 72,4% a 95% (Williams, Pratt, 1977; Gordon et al, 1982; Weed, Ray, 1987;
Markham et al, 1989; Canis et al, 1996; Roseau et al, 2000; Chapron et al, 2003a).
Os achados em íleo terminal, ceco e apêndice ficam entre 7% e 20% (Weed, Ray,
1987, Markham et al, 1989).
A maior freqüência da endometriose no reto, sigmóide, apêndice, ceco e íleo
terminal pode ser explicada pela proximidade uterina (Meyers et al, 1979; Canis et al,
Figura
1
- Desenho esquemático dos principais locais
de implante da endometriose (fonte: Netter FH, 1978).
Introdução
10
1996; Bannura et al, 1998), pela mobilidade diminuída dessas estruturas (Meyers et
al, 1979; Canis et al, 1996) e pela tendência de drenagem do líquido peritoneal para
essas regiões (Meyers, 1973).
Os implantes intestinais podem se apresentar isolados, associados a outros
locais de endometriose pélvica, ou ser encontrados em mais de um segmento
intestinal, esse últimos presentes em até 39,1% das pacientes (Chapron et al,
2003a).
Quanto à localização histológica das lesões, Kavallaris et al (2003) estudaram
as peças cirúrgicas de 50 pacientes submetidas à ressecção intestinal por
endometriose e observaram o comprometimento da camada muscular própria em
todas as peças, o da submucosa em 34% e o da mucosa em 10%. Apresentaram os
conceitos de doença multifocal e de doença multicêntrica presentes,
respectivamente, em 62% e 38% das pacientes. Na doença multifocal identificam-se
outros focos de endometriose intestinal distantes até 20 milímetros da lesão principal,
enquanto na doença multicêntrica, outros focos de endometriose intestinal são
encontrados em distâncias maiores que 20 milímetros.
1.1.3. Sinais e Sintomas
A endometriose é associada a grande variedade de sintomas, apesar de
muitas pacientes serem assintomáticas.
Vários sintomas podem sugerir esta afecção, porém nenhum deles pode ser
considerado patognomônico pelo baixo valor preditivo (Olive, Schwartz, 1993;
Kennedy et al, 2005). Além disso, outras doenças como a síndrome do cólon irritável
e a doença inflamatória pélvica podem levar a uma dificuldade diagnóstica. Como
resultado, existe a possibilidade de atraso diagnóstico de vários anos após o início
dos sintomas (Meyers et al, 1979; Caccese et al, 1984; Abbo et al, 1995; Hadfield et
al, 1996; Arruda et al, 2003; Kennedy et al, 2005).
A principal dificuldade encontrada parece ser, exatamente, correlacionar a
sintomatologia com o local de acometimento e o estadio da doença. A presença de
Introdução
11
dispareunia, por exemplo, tem sido relacionada com invasão de tecido endometriótico
em reto, septo retovaginal e ligamentos uterossacrais (Cornillie et al, 1990; Koninckx
et al, 1991; Porpora et al, 1999; Fauconnier et al, 2002). Entretanto, outros autores
não encontraram evidências epidemiológicas consistentes entre a presença de dor, o
local de implantação e o estadio da doença (Vercellini et al, 1993; Fedele et al, 1998).
Para melhor avaliar esta relação, estudo multicêntrico realizado pelo Gruppo
Italiano per lo Studio dell’Endometriosi (2001) não encontrou associação entre grau
de invasão, local de acometimento ou características morfológicas do foco de
endometriose e dor pélvica.
De modo mais amplo, as principais queixas referidas são: dismenorréia grave,
dispareunia profunda, dor pélvica crônica, dor ovulatória, dores e sintomas cíclicos ou
peri-menstruais (ex: sintomas intestinais) e infertilidade (Meyers et al, 1979; Samper
et al, 1984; Lansac et al, 1987; Craninx et al, 2000; Duepree et al, 2002; Chapron et
al, 2003b; Kennedy et al, 2005).
A dor pélvica é um sintoma comum em pacientes portadoras de endometriose.
Geralmente, pode se manifestar como dismenorréia, dispareunia ou mesmo algia
pélvica crônica (Olive, Schwartz, 1993).
Em um estudo de 241 pacientes com endometriose infiltrativa profunda
submetidas à laparoscopia ou laparotomia, 91,5% das pacientes apresentavam algia
pélvica crônica, 89,2% dismenorréia e 75,3% dispareunia (Chapron et al, 2003a).
Múltiplos mecanismos têm sido propostos para explicar a origem dos sintomas
na endometriose intestinal, incluindo a implantação de tecidos endometrióides em
terminações nervosas, irritação química por episódios hemorrágicos repetitivos com
conseqüente reação inflamatória e fibrose, além da ação direta de prostaglandinas
elaboradas em resposta às reações inflamatórias. Estas alterações podem ocorrer
em qualquer camada da parede intestinal sendo raro o comprometimento da camada
mucosa. Na camada muscular, uma agressão cíclica que leve à fibrose e hipertrofia
das células musculares lisas pode resultar em espessamento da parede intestinal
com conseqüente estenose (Shah et al, 1995, Remorgida et al, 2007, Clement,
Introdução
12
2007).
Portanto, a endometriose, em sua forma intestinal, pode apresentar inúmeros
sinais e sintomas que variam de acordo com o grau de comprometimento da parede
intestinal e do local da lesão.
As lesões localizadas principalmente em topografia de retossigmóide e região
íleo-cecal, com acometimento da profundidade da parede intestinal, podem se
expressar com sinais e sintomas obstrutivos (Aronchick et al, 1983; Lansac et al,
1987; Midorikawa et al, 1997). Aquelas limitadas à superfície mucosa ou serosa da
parede intestinal, podem ser encontradas em qualquer segmento do intestino
(Markham et al, 1989) e acarretam inúmeros sintomas gastrintestinais como: diarréia,
obstipação, tenesmo, náuseas, vômitos, febre, anorexia, perda de peso e
hematoquezia, em diferentes graus (Rochet et al, 1975; Markham et al, 1989; Neme,
Abrão, 2002).
Deve-se ressaltar que, mesmo sem invasão parietal, o foco adjacente ao
intestino pode provocar sintomas digestórios (Canis et al, 1996).
Sangramento intestinal (Henriksen, 1955; Aronchick et al, 1983; Levitt et al,
1989; Miller et al, 1994; Andreyev et al, 1999) e perfuração intestinal (Abbo et al,
1995) podem ocorrer na endometriose intestinal.
A dependência estrogênica explica a característica cíclica dos sintomas
(Régenet et al, 2001), sendo esse comportamento mais comum nas lesões do reto e
sigmóide e menos comum nas do intestino delgado (Craninx et al, 2000).
Duepree et al (2002), estudando pacientes com endometriose do reto e
sigmóide, constataram a presença de dismenorréia (85,3%), dispareunia (55,9%),
obstipação (44,1%), dor retal (41,2%), distensão abdominal (29,4%), sintomas
urinários (23,5%), sangramento retal (14,7%) e tenesmo (8,8%).
O exame pélvico ginecológico é considerado essencial para avaliar a extensão
da doença pélvica. Espessamento focal ou nodularidade no recesso retro-uterino, nos
Introdução
13
ligamentos uterossacrais, no fundo de saco de Douglas e no septo retovaginal são os
dados mais significativos para identificar a doença, principalmente quando
observados durante a menstruação (Koninckx et al, 1996; Fernandez, Harmas, 1999;
Duepree et al, 2002; Kennedy et al, 2005). Porém, mesmo com a realização do
exame sob anestesia geral, a ausência de sinais positivos não exclui a doença
(Kinkel et al, 1999; Dragisic et al, 2003).
Ribeiro (2003) concluiu que os sinais e sintomas presentes nas mulheres
portadoras de endometriose pélvica profunda, quando analisados isoladamente, não
permitem a identificação da doença. Apontou, ainda, a associação do sintoma
dismenorréia com sinais de dor à mobilização da cérvice uterina e do fórnice vaginal
posterior, durante toque vaginal, como fator preditivo de endometriose pélvica
profunda, encontrando 50% de comprometimento intestinal no grupo estudado.
Há opiniões divergentes quanto à relação dos sintomas com o estadiamento
da doença. Williams, Pratt (1977) relacionam a piora do quadro clínico com a
profundidade crescente da endometriose. Chapron et al (2003b) associam a maior
intensidade da dismenorréia com a presença de comprometimento retal, vaginal ou
com aderências, enquanto o Gruppo Italiano per lo Studio dell’Endometriosi (2001)
não encontra relação entre a dor pélvica, estadiamento, local dos focos e
características morfológicas.
1.1.4. Diagnóstico diferencial
1.1.4.1. Doenças do canal anal
Sinais e sintomas anorretais são comuns e podem ser causados por um
grande espectro de condições. A anamnese, assim como o exame físico, pode
distinguir as diferentes doenças anorretais de acordo com os sintomas. As causas
mais comuns de sangramento retal, por exemplo, são as hemorróidas, as fissuras e
os pólipos (Pfenninger, Zainea, 2001a). Um exame proctológico cuidadoso é
necessário sempre que existirem queixas anorretais, devendo fazer parte da rotina
do exame físico (Gopal, 2002).
Introdução
14
As hemorróidas são veias dilatadas originadas a partir dos plexos
hemoroidários superior e inferior. Apresentam sintomatologia variada como dor
anorretal, sangramento e prurido anal (Kaidar-Person et al, 2007).
A exata prevalência desta doença não é conhecida, mas estima-se que,
aproximadamente, dez milhões de pessoas nos Estados Unidos apresentem esta
doença, com prevalência estimada de 4,4% (Sardinha, Corman, 2002; Kaidar-
Person et al, 2007). A incidência parece ser igual em ambos os sexos, com pico
entre 45 e 65 anos (Gopel, 2002; Kaidar-Person et al, 2007).
As hemorróidas são classificadas de acordo com a sua localização e com o
grau de prolapso do coxim vascular.
A linha denteada separa as hemorróidas internas das externas. As
hemorróidas internas estão localizadas proximalmente à linha denteada e se
originam do plexo hemorroidário superior. Por outro lado, as hemorróidas externas
estão localizadas distalmente à linha denteada e se originam do plexo hemorroidário
inferior. As hemorróidas mistas (internas e externas) estão localizadas acima e
abaixo da linha denteada (Sardinha, Corman, 2002; Gopel, 2002).
As hemorróidas internas também podem ser classificadas em graus de I a IV,
de acordo com o prolapso do coxim vascular.
Nas hemorróidas de primeiro grau, o coxim vascular não de estende além da
linha pectínea e, normalmente, só é visualizado pela anuscopia. Nas hemorróidas de
segundo grau, os coxins vasculares se estendem além da linha pectínea durante
esforço evacuatório, porém, retornam espontaneamente ao término do mesmo. Nas
de terceiro grau, ocorre protrusão do coxim vascular para além da linha denteada
durante esforço evacuatório, necessitando redução manual para retornar ao interior
do canal anal. Por último, as hemorróidas de quarto grau são aquelas em que os
coxins vasculares são irredutíveis e se mantêm constantemente prolapsados,
independente do esforço evacuatório (Sardinha, Corman, 2002; Gopel, 2002; Kaidar-
Person et al, 2007).
Introdução
15
O aparecimento de sintomas parece estar relacionado com a idade, a
presença de diarréia crônica, a gravidez, a presença de tumores pélvicos e a
constipação crônica (Gopel, 2002). O sangramento retal aparece geralmente durante
ou logo após o esforço evacuatório (Sardinha, Corman, 2002).
A fissura anal é uma laceração de mucosa geralmente decorrente de trauma,
como a passagem de fezes volumosas e endurecidas. A suspeita dessa doença se
faz por história clínica clássica de dor anal aguda após a passagem de fezes
endurecidas, com discreto sangramento, que geralmente é limitado à superfície do
papel higiênico (Gopel, 2002). São mais freqüentemente encontradas nas posições
anterior e posterior do ânus.
As fístulas anorretais são incomuns, com incidência de 8,6 por 100.000
habitantes (Gopel, 2002). A causa mais comum da fístula anorretal é a infecção das
criptas glandulares (Pfenninger, Zainea, 2001b). As causas inespecíficas podem
estar presentes em até 90% dos pacientes, podendo estar associadas à Doença de
Crohn, fissuras anais, traumas peri-retais ou perianais ou, ainda, secundárias a
abscessos peri-retais (Gopel, 2002).
As fístulas são classificadas de acordo com a classificação de Parks (Figura
2), podendo apresentar os mais diferentes trajetos nos compartimentos peri-retais e
perianais, sendo, então, chamadas de fístulas complexas (Gopel, 2002).
Figura 2 – Desenho esquemático da classificação das fístulas anorretais.
Introdução
16
Assim como as fístulas, os abscessos anorretais se originam a partir de
infecção das criptas glandulares, com progressão para diferentes planos da região
anorretal sendo, portanto, classificados de acordo com a sua localização (Figura 3).
Na população sexualmente ativa, a prevalência do HPV (papiloma vírus)
chega a ser de até 50%. O condiloma representa uma manifestação local de
infecção difusa e ocorre em uma minoria de pacientes infectados pelo HPV.
Acredita-se que a infecção seja transmitida por secreções que entrem em contato
com a região anal. O condiloma pode alcançar tamanhos substanciais e a presença
de múltiplas lesões é comum. Se uma lesão é encontrada, exames genital e
proctológico completo são recomendados com a finalidade de se encontrar lesões
adicionais (Pfenninger, Zainea, 2001b).
1.1.4.2. Doenças colorretais
Diante de sinais e sintomas intestinais em mulheres na idade fértil, a
endometriose infiltrativa, na sua forma intestinal, deve ser apenas uma de muitas
causas a serem investigadas. A maior dificuldade encontrada pelos médicos é a
variedade com que eles se apresentam.
O caráter invasivo da endometriose intestinal pode levar a sintomas
Figura 3 - Desenho esquemático da classificação dos abscessos anorretais
Introdução
17
obstrutivos ou suboclusivos e a dificuldades diagnósticas com doenças neoplásicas.
Somado a isso, os dados epidemiológicos de estimativas populacionais apontam
aumento da incidência do carcinoma colorretal em faixas etárias mais jovens. No
Brasil, a doença ocupa o terceiro lugar em número de casos novos, perdendo apenas
para as neoplasias de mama e de colo do útero e, na Região Sudeste, ocupa o
segundo lugar (Brasil. Ministério da Saúde, 2006).
Os locais mais freqüentes da neoplasia colorretal são o reto, o sigmóide e o
ceco que, juntos, respondem por cerca de 75% dessa neoplasia (Limberg, 1992;
Kelvin, 1998; Meyers, 1998). Coincidentemente, os locais mais freqüentes de
implantação da endometriose extragenital são justamente o reto e o sigmóide
(Macafee, Greer, 1960; Badawy et al, 1988), junto ao recesso retro-uterino. Esse
local, quando se trata de uma neoplasia intestinal, além de freqüente (Macafee,
Greer, 1960; Meyers, 1998) também é considerado como o de pior prognóstico
(Eisenberg et al, 1982; Enblad et al, 1988; Meyers, 1998).
A endometriose pode mostrar características agressivas de malignidade,
incluindo difusão extensa, crescimento rápido, invasão local e metástases. Além
disso, os achados intra-operatórios podem simular adenocarcinoma do cólon
(Farinon, Vadora, 1980; Mizrahi et al, 2003).
O diagnóstico diferencial deve incluir outras neoplasias como tumores
carcinóides, linfomas (Marshak et al, 1961; Kidd, Freeny, 1982), pseudomixoma do
peritônio, peritonite granulomatosa, sarcoma de Kaposi e tumores desmóides intra-
abdominais (Kidd, Freeny, 1982). Entre os processos intestinais extrínsecos, além da
endometriose deve-se considerar a possibilidade de metástases neoplásicas
linfáticas ou hematogênicas (melanomas, neoplasias de mama, carcinoma
broncogênico), semeadura de neoplasias (estômago, pâncreas, cólon, ovário e útero)
e invasão neoplásica por contigüidade (Kidd, Freeny, 1982).
Portanto, o diagnóstico diferencial com neoplasias intestinais malignas deve
ser realizado precocemente, evitando retardo terapêutico (Aronchick et al, 1983;
Craninx et al, 2000; Rankin, Sivak Jr, 2000).
Introdução
18
A endometriose pode se apresentar com sintomas não obstrutivos como
diarréia, dor abdominal, sangramento nas evacuações, obstipação, entre outros. Em
estudo de 44 pacientes com diagnóstico cirúrgico firmado de endometriose, os
sintomas mais freqüentes do trato gastrintestinal, excetuando-se os obstrutivos,
foram a dor abdominal, o sangramento retal e a diarréia (Yantiss et al, 2001).
Portanto, diagnósticos diferenciais com doenças não neoplásicas também
devem ser considerados e incluem: diverticulite, abscesso apendicular, abscesso
pélvico (Gordon et al, 1982; Gedgaudas et al, 1983), colite isquêmica, enterite ou
fibrose radioativa, síndrome da úlcera retal solitária (Levine et al, 1986), doenças
inflamatórias intestinais (Tytgat, 1998; Craninx et al, 2000; Yantiss et al, 2001) e
tuberculose intestinal (Henriksen, 1955).
A Doença de Crohn e a colite ulcerativa são doenças inflamatórias crônicas do
trato gastrintestinal que acometem primariamente o intestino delgado e o cólon. A
causa desses dois tipos de doença inflamatória intestinal permanece incerta e sua
freqüência parece estar aumentando. O diagnóstico não é simples, principalmente
porque os sintomas podem ser inespecíficos e insidiosos no início, somando-se o fato
de que, em muitos locais, testes diagnósticos fundamentais como a colonoscopia não
estão disponíveis em larga escala (Loftus, Sandborn, 2002).
A Doença de Crohn parece ser mais comum em mulheres e, em contrapartida,
a colite ulcerativa em homens. A predominância da Doença de Crohn no sexo
feminino entre 20 e 29 anos sugere hipóteses de uma possível influência hormonal
(Loftus, Sandborn, 2002).
A real incidência das doenças inflamatórias intestinais no mundo não é
precisa, principalmente em países da América Latina e África. Porém, alguns estudos
apontam para uma incidência que varia de 3,1 a 14,6 casos por 100.000 habitantes-
ano para a Doença de Crohn e 2,2 a 14,3 casos por 100.000 habitantes-ano para a
colite ulcerativa, ambos na América do Norte. Baseados na estimativa de 300 milhões
de habitantes na América do Norte, aproximadamente 9.000 a 44.000 casos novos
de Doença de Crohn e 7.000 a 43.000 casos novos de colite ulcerativa são
diagnosticados por ano (Loftus, Sandborn, 2002).
Introdução
19
Outra doença de difícil diagnóstico diferencial com a endometriose intestinal, e
com prevalência que varia entre 10% e 35% na população (Williams et al, 2005;
Videlock, Chang, 2007), é a síndrome do cólon irritável que, assim como a
endometriose, apresenta sintomas bastante inespecíficos como dor abdominal
crônica ou intermitente, associada a alterações na freqüência e consistência das
fezes e que, tradicionalmente, era vista como um diagnóstico de exclusão. Porém,
estudos com algum grau de evidência sugerem que a maioria dos pacientes com esta
doença pode ser diagnosticada utilizando-se determinados critérios de sintomas, a
fim de simplificar o seu diagnóstico (Cash et al, 2005).
Contudo, ainda há relatos que alertam sobre a dificuldade do diagnóstico
diferencial desta doença com a endometriose, parecendo ser consenso entre os
especialistas de que há uma necessidade crescente da interação entre ginecologistas
e gastroenterologistas (Kumar, 2004; Lea et al 2004).
Craninx et al (2000) ressaltaram ser importante considerar que, mesmo com o
diagnóstico histológico de endometriose, pode ocorrer coexistência de doenças.
1.1.5. Exames complementares
1.1.5.1. Dosagem sérica do antígeno CA-125
Entre os marcadores séricos da endometriose, o antígeno CA-125 é o mais
utilizado e tem valores aumentados em doenças como endometriose, câncer do
endométrio, cistos ovarianos, câncer dos ovários, fibroma uterino, salpingites,
metástases de carcinoma de mama, alguns tumores dos sistemas digestório e
pulmonar, derrame ou inflamação da pleura e/ou do peritônio, cirrose e necrose
hepática, doenças pancreáticas, insuficiência renal e em até um por cento de
pessoas normais, apresentando sensibilidade e especificidade insuficientes para
triagem populacional. Nas pacientes portadoras de endometriose, valores acima de
35 unidades internacionais por mililitro sugerem doença em fase avançada.
Introdução
20
Em metanálise realizada por Mol et al (1998), o valor do CA-125 sérico foi
considerado baixo na detecção da endometriose em fase precoce, com valores um
pouco mais significativos quando na presença de endometriose grave. Entretanto, é
certo que a dosagem sérica de CA-125 é exame pouco invasivo, principalmente se
comparado à laparoscopia. Este argumento é importante nos casos de pacientes
subférteis, já que sua dosagem poderia ter algum papel na identificação de subgrupo
que se beneficiaria com laparoscopia mais precoce. A medida do CA-125 pode,
ainda, ser útil no acompanhamento evolutivo da doença (Tardif et al, 1999; Régenet
et al, 2001).
1.1.5.2. Enema baritado
O enema baritado é útil na avaliação de lesões do cólon e do reto, sendo a
técnica do duplo contraste o método de escolha (Gedgaudas et al, 1983; Kelvin,
1998; Landi et al, 2004). Tal procedimento tem a propriedade de diagnosticar e
localizar topograficamente possíveis deformidades no tubo digestório (MacLaughlin Jr
et al, 1990; Canis et al, 1996; Tardif et al, 1999).
Kidd, Freeny (1982) descreveram sinais morfológicos radiológicos úteis na
diferenciação entre lesões intrínsecas e extrínsecas do intestino quando observados
no enema opaco. A identificação de uma superfície mucosa intacta é o principal sinal
de processo extrínseco e o efeito de massa, o mais precoce. Imagens em pontas ou
denteadas, determinando um aspecto serrilhado da mucosa, indicam invasão da
parede intestinal. Sinais de lesões avançadas como estenoses, fístulas, ulcerações e
escavações impedem a diferenciação entre processo intrínseco e extrínseco.
Gordon et al (1982) consideraram sinal radiológico, característico de invasão
intestinal por endometriose, irregularidade tipo serrilhamento entre a massa e a
parede intestinal. Na presença de envolvimento intestinal anelar ou polipóide, o
diagnóstico diferencial com neoplasias, baseado em achados radiológicos, foi difícil.
As radiografias realizadas em perfil são úteis na avaliação de doença no
recesso retro-uterino (Gordon et al, 1982), situando a altura da lesão e fornecendo
informações sobre as condições de restabelecimento do trânsito intestinal (Tardif et
Introdução
21
al, 1999; Régenet et al, 2001).
Diferenciar compressão extrínseca de invasão parietal e determinar o grau de
profundidade na parede intestinal nem sempre é possível com o enema baritado
(Badawy et al, 1988). Alguns autores relataram envolvimento intestinal por
endometriose em pacientes com enemas baritados normais (Gordon et al, 1982; Parr
et al, 1988). Gedgaudas et al (1983) concluíram que os sinais radiológicos não foram
suficientes para o diagnóstico de endometriose em 16% dos casos.
Em trabalho prospectivo e não randomizado, realizado em nosso meio por
Ribeiro et al (2008), comparando o enema baritado de duplo contraste com a
endossonografia transretal, são relatados achados de sensibilidade, especificidade,
valor preditivo positivo e valor preditivo negativo para os métodos, respectivamente,
em: 88%; 54%; 78% e 70% no enema baritado, contra 96%; 100%; 100% e 90% na
endossonografia transretal, confirmando a superioridade da endossonografia
transretal sobre o enema baritado no diagnóstico de comprometimento intestinal por
endometriose.
Nesse estudo, nas pacientes com confirmação de comprometimento intestinal
por endometriose pela laparoscopia, foram obtidas as seguintes imagens no enema
baritado: lesões espiculadas ou denteadas (42,3%); diminuição do calibre
circunferencial do cólon (42,3%) e sinal de efeito de massa (10,8%) (Figura 4).
Figura
4
.
Enema baritado
de duplo contraste
sugestivo de endometriose
intestinal A e B. Mostram
lesões espiculadas no
terço superior do
sigmóide. C. Imagem de
duplo contraste. D.
Diminuição circunferencial
do caliber intestinal.
(Fonte: Ribeiro et al, 2008)
Introdução
22
1.1.5.3. Exame Proctológico e Colonoscopia
1.1.5.3.1. Exame Proctológico
As opiniões divergem no mundo inteiro quanto à melhor posição para a
realização do exame proctológico. Existem três tipos de posições utilizadas: a
genupeitoral, a posição de litotomia e a de decúbito lateral esquerdo. A primeira leva
a constrangimentos dos pacientes, sendo a última a mais utilizada, pois permite o
diagnóstico da maioria das doenças anorretais, com maior conforto aos pacientes
(Keighley, 1998; Pfenninger, Zainea, 2001a).
Os tempos do exame proctológico são: a inspeção, o toque retal, a anuscopia
e a sigmóidoscopia.
A inspeção, de fundamental importância, é feita em repouso e durante esforço
evacuatório. Em repouso é possível a avaliação de cicatrizes, fístulas, fissuras,
plicomas, ânus relaxado ou entreaberto ou problemas dermatológicos. Durante
esforço evacuatório poderá ser observada a presença de retocele, hemorróidas e
plicomas, condilomas intra-anais ou prolapso retal (Keighley, 1998).
O toque retal avalia o tônus dos esfíncteres anais, a presença de
endurecimentos, dor local ou secreções, estenoses, hemorróidas e papilas
hipertróficas. No caso de um tumor, úlcera, pólipo ou abscesso ser encontrado, sua
posição e sua extensão devem ser anotados (Keighley, 1998; Gopal, 2002).
Para se examinar o canal anal utiliza-se a anuscopia. O anuscópio possui
cerca de sete centímetros de comprimento por dois centímetros de diâmetro,
podendo ser metálico ou plástico. Após a inserção pelo canal anal, ele é tracionado
até o nível da linha denteada onde as papilas e criptas são inspecionadas e onde
podem estar presentes orifícios fistulosos e fissuras (Gopal, 2002).
Não existem na literatura dados sobre a importância do exame proctológico
em mulheres com endometriose. Esta doença, em sua forma intestinal, pode
Introdução
23
apresentar sintomas que mimetizam outras doenças primárias do trato intestinal e
região anorretal. Na maioria dos casos, o sangramento e a dor são relacionados com
o ciclo menstrual. Um exame proctológico combinado com toque retal e vaginal é o
melhor método para avaliar o fundo de saco de Douglas e os ligamentos
uterossacros. Muitas vezes há acentuada dor à palpação no fundo de saco de
Douglas e nodulações (depósitos endometriais) podem ser sentidas nos ligamentos
uterossacros (Chan K, 1998).
1.1.5.3.2. Colonoscopia
A literatura é bastante escassa no que se refere à importância da colonoscopia
nesta afecção, restando apenas alguns relatos de casos e/ou série de casos
isolados.
O envolvimento intestinal por endometriose pode ocasionar diferentes
sintomas que simulam grande variedade de doenças intestinais como colites,
doenças inflamatórias intestinais, diverticulites, neoplasias, entre outras. Esse fato
tem especial importância para não se incorrer em erros diagnósticos. Shah et al
(1995), em estudo envolvendo nove pacientes com sintomas gastrintestinais, relatam
erro no diagnóstico inicial de todas as pacientes, que mais tarde se comprovaram
como endometriose. As principais hipóteses iniciais nesse estudo foram: diverticulite,
doença inflamatória, Doença de Crohn e apendicite. Boulton et al (1997) alertam
para se considerar sempre a possibilidade diagnóstica de endometriose ileal como
diagnóstico diferencial de Doença de Crohn em íleo.
Figura
5
- Imagem
de colonoscopia
evidenciando colite
(seta) em paciente
com endometriose
intestinal. Obs.
Imagem cedida pelo
Dr. Lucio Rossini
Introdução
24
A colonoscopia é útil no diagnóstico diferencial entre endometriose e outras
doenças intestinais (Martin, Batt, 2001) (Figura 5). Os achados endoscópicos na
endometriose não são considerados freqüentes e a sensibilidade da colonoscopia, no
diagnóstico de endometriose intestinal, é indeterminada (Bozdech, 1992).
Em estudo retrospectivo de 32 pacientes com diagnóstico de endometriose de
cólon e reto, avaliadas por proctoscopia e/ou colonoscopia, foram relatados os
seguintes achados: abaulamento extrínseco em oito casos; edema de mucosa em
sete casos; espasmo em dois casos; eritema e nodularidade de mucosa em um caso;
exame normal quinze casos (Graham, Mazier, 1988).
Na endometriose, a colonoscopia pode apresentar dificuldades técnicas
decorrentes de fixação, angulação, fibrose, espasmo e/ou estenose da luz intestinal.
A ausência de expansão durante a insuflação sugere compressão extrínseca. Na
mucosa pode ser evidenciado edema e, na submucosa, nódulos azulados, sendo
esses nódulos altamente favoráveis ao diagnóstico de endometriose intestinal (Pierre
et al, 1990; Midorikawa et al, 1997) (Figuras 6 e 7).
A biópsia por endoscopia, mesmo em zonas suspeitas, resulta em baixa
positividade, pois 95% das lesões não comprometem a mucosa (Meyers et al, 1979;
Caccese et al, 1984; Graham, Mazier, 1988; Abbo et al, 1995; Canis et al, 1996;
Figura 6
- Imagem de
colonoscopia com deformidade
em sigmóide (seta) decorrente de
endometriose intestinal. Observa-
se mucosa levemente congesta.
Obs. Imagem cedida pelo Dr.
Lucio Rossini.
Figura
7
- Imagem de
colonoscopia com deformidade
em reto (seta) decorrente de
endometriose intestinal. Observa-
se mucosa intestinal normal.
Obs. Imagem cedida pelo Dr.
Lucio Rossini.
Introdução
25
Midorikawa et al, 1997). Contudo, em algumas séries, a colonoscopia peri-operatória
apresentou papel fundamental na diferenciação com possíveis lesões neoplásicas
epiteliais do cólon e reto, apenas pela visibiliização da integridade da mucosa
(Farinon, Vadora, 1980; Graham, Mazier, 1988).
Em pacientes com hematoquezia cíclica, Bozdech (1992) evidenciou, durante
a colonoscopia, alterações sugestivas de endometriose na mucosa de cinco entre
seis pacientes operadas por endometriose intestinal, sendo que, em quatro dessas, o
diagnóstico histológico também foi obtido pela colonoscopia, mostrando que, diante
de sangramento intestinal cíclico, a biópsia teve uma indicação mais precisa.
1.1.5.4. Ultrassonografia
A ultrassonografia pélvica é considerada indispensável para o estudo dos
ovários e de lesões no recesso retro-uterino (Régenet et al, 2001). No entanto, as
dificuldades que o método apresenta para diagnosticar implantes peritoneais e lesões
subperitoneais não permitem descartar o diagnóstico de endometriose (Tardif et al,
1999).
Mesmo realizada com preparo intestinal adequado, a ultrassonografia pélvica
transparietal identifica apenas um terço dos adenocarcinomas intestinais. A
sensibilidade e especificidade do método aumentam aplicando-se a ultrassonografia
hidrocólica que, no entanto, não permite estudo adequado das lesões localizadas no
reto e em pacientes obesos (Limberg 1990; Limberg, 1992; Hernández-Socorro et al,
1995; Düx et al, 1997).
Dessole et al (2003), com a aplicação da sonovaginografia, técnica que utiliza
a ultrassonografia transvaginal combinada com a introdução de solução salina na
vagina, encontraram sensibilidade de 90,6% e especificidade de 85,7% para a
detecção de endometriose retovaginal e, com a realização do método transvaginal
convencional, obtiveram valores de apenas 43,7% e 50,0%, respectivamente.
Introdução
26
Há consenso na literatura de que a ultrassonografia transvaginal aparece
como método de escolha no diagnóstico ou exclusão de endometrioma ovariano,
permitindo sua diferenciação com outras massas anexiais, sendo em sua maioria
descrita como massa hipoecogênica, homogênea e de contornos bem definidos
(Alcázar et al 1997; Moore et al, 2002; Kennedy et al, 2005). Além disso, a
ultrassonografia transvaginal pode ter alguma importância na visibilização do
comprometimento do reto e da bexiga na endometriose profunda. Porém, quando
comparada à laparoscopia, não apresenta nenhum valor no diagnóstico de
endometriose peritoneal (Kennedy et al, 2005) (Figura 8). Há divergências na
literatura sobre o uso ou não do Doppler para incrementar a acurácia do método na
avaliação dos endometriomas (Alcázar et al, 1997).
Áreas hiperecogênicas ou hipoecogênicas ou imagens com aspecto misto,
denominadas favo-de-mel, localizadas ao redor e/ou penetrando a parede intestinal,
são consideradas ecograficamente sugestivas de focos de endometriose (Schröder et
al, 1997; Chapron et al, 1998).
Bazot et al (2003) sugeriram a utilização da ultrassonografia transvaginal como
primeiro método diagnóstico na pesquisa de endometriose intestinal. Em estudo no
qual foram avaliadas 142 pacientes, obtiveram sensibilidade de 87,2% e
especificidade de 96,8% na determinação do comprometimento intestinal (Bazot et al,
2004).
Figura
8
-
Imagem de
ultrassonografia transvaginal
evidenciando espessamento da
camada muscular própria de
segmento intestinal (seta)
decorrente de endometriose
intestinal. Obs: Imagem cedida
pelo Dr. Manoel Orlando
Gonçalves do Laboratório de
Análises Clínicas Gastão Fleury
S/C Ltda.
Introdução
27
1.1.5.5. Ressonância magnética
A ressonância magnética é utilizada como método diagnóstico de lesões
profundas subperitoneais ou na avaliação da bexiga, reto e septo retovaginal. O
método também tem aplicação na procura de recidivas após cirurgias ou no
acompanhamento do tratamento clínico (Zawin et al, 1989; Tardif et al, 1999; Brosens
et al, 2003).
Diante dos resultados insatisfatórios obtidos com a aplicação da ressonância
magnética na avaliação do comprometimento intestinal por focos de endometriose
profunda, Canis et al (1996) quase abandonaram a utilização para essa finalidade.
Kinkel et al (1999) obtiveram avaliação precisa da endometriose profunda peritoneal,
ovariana, do septo retovaginal e dos ligamentos uterossacrais, porém não
conseguiram o mesmo resultado na avaliação da endometriose do reto e do
sigmóide, mesmo com a aplicação da ressonância endocavitária.
Utilizando a ressonância magnética para o diagnóstico do envolvimento da
parede intestinal por endometriose profunda (Fig. 9 e 10), Dumontier et al (2000)
encontraram sensibilidade de 75% e especificidade de 100%. Para a determinação
da sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo do método no
diagnóstico do comprometimento da parede retal, Camagna et al (2004) obtiveram
valores de 53%, 82%, 69% e 69%, respectivamente, enquanto os resultados de
Chapron et al (2004) foram de 76,5%, 97,9%, 96,3% e 85,2%.
Chapron et al (2004), avaliando retrospectivamente 81 pacientes,
compararam os achados cirúrgicos com os achados pré-operatórios de ressonância
magnética e ultrassonografia transretal e concluíram que a ressonância magnética
apresentava valores de sensibilidade e valor preditivo negativo menores que a
ultrassonografia no envolvimento do reto pela endometriose. Ressaltaram, ainda, a
importância da ressonância magnética como a única modalidade diagnóstica que
permite a avaliação completa da cavidade pélvica, tanto do compartimento anterior
(bexiga, ovários e útero) como do compartimento posterior (ligamentos útero-sacros,
septo retovaginal, vagina e reto).
Introdução
28
Desta forma, entende-se que a ressonância magnética aparece como método
investigativo importante na avaliação de pacientes com suspeita de endometriose
pélvica profunda, já que permite não só avaliação da extensão da doença como
também de possível doença multifocal (Chapron et al, 2004; Kennedy et al, 2005).
1.1.5.6. Endossonografia intestinal
Por utilizar melhor acesso, a endossonografia promove aproximação máxima
entre transdutor e estruturas em estudo, permitindo a utilização de transdutores de
alta freqüência, que fornecem melhor definição de imagem.
Ohba et al (1996) foram os primeiros a descrever tal método diagnóstico na
investigação de pacientes com endometriose com a finalidade de avaliar possível
infiltração endometriótica nos ligamentos uterossacros, os quais se apresentavam
espessos e com bordas irregulares em seu estudo. A partir deste trabalho, inúmeros
outros utilizando este método têm sido publicados com diferentes técnicas e modelos
de sensores.
Figura
9
- Imagem de
ressonância magnética em corte
sagital evidenciando
deformidade e espessamento do
reto (seta) decorrente de
endometriose intestinal. Obs:
Imagem cedida pelo Dr. Dario
Tíferes do Laboratório de
Análises Clínicas Gastão Fleury
S/C Ltda.
Figura
10
- Imagem de ressonância magnética
em corte axial, evidenciando espessamento do
reto (seta) decorrente de endometriose
intestinal. Obs: Imagem cedida pelo Dr. Dario
Tíferes do Laboratório de Análises Clínicas
Gastão Fleury S/C Ltda.
Introdução
29
De maneira geral, o exame é realizado após preparo intestinal, utilizando-se
transdutores que permitem instalar balões na sua extremidade para formação de
janela acústica líquida (Roseau et al, 2000; Chapron et al, 2004).
O método proporciona detalhes da parede intestinal e de estruturas ao redor
da mesma, superáveis apenas pelo exame histológico, sendo considerado o melhor
exame para a determinação do grau de invasão de lesões na parede intestinal,
informação importante na determinação pré-operatória do tipo de ressecção a ser
realizada (Van Dam, Sivak Jr, 1999, Chapron et al 2004) (Figura 11).
Quando se utiliza a endoscopia para o posicionamento do transdutor
ecográfico, a endossonografia recebe o nome de ecoendoscopia ou ultrassonografia
endoscópica.
Ecograficamente, a endometriose aparece como lesões hipoecogênicas,
arredondadas ou triangulares, localizadas adjacentes e anteriormente e/ou
lateralmente ao reto. A infiltração da parede é definida quando ocorre espessamento
da camada muscular própria intestinal (Chapron et al, 2004) (Figuras 12 e 13).
Figura 11
– Imagem esquemática da relação das camadas
ecográficas com a histologia. Obs. Imagens cedidas pelo Dr.
Lucio Rossini.
Introdução
30
Em estudo que envolvia 46 pacientes portadoras de endometriose profunda,
Roseau et al (2000), realizando ecoendoscopia com aparelho radial, com freqüências
intercambiáveis entre sete e meio e 12 megahertz, observaram envolvimento da
parede do retossigmóide em 25 pacientes. Das 24 pacientes que aceitaram ser
submetidas à resseção cirúrgica do retossigmóide por laparotomia, todas obtiveram
confirmação dos achados da ecoendoscopia pela análise anátomo-patológica das
peças ressecadas. Nessas pacientes, por meio de exame clínico, retoscopia, enema
baritado, tomografia computadorizada e ressonância magnética, a hipótese de
comprometimento intestinal foi de, respectivamente, 62%, 50%, 33%, 67% e 66%.
Dumontier et al (2000) relataram sensibilidade e especificidade de 100% para
a ecoendoscopia utilizando aparelho radial com freqüências intercambiáveis entre
sete e meio e 12 megahertz, na determinação do envolvimento da parede intestinal
por endometriose profunda. Obtiveram menor sensibilidade para lesões ao redor do
reto e sugeriram a utilização de transdutores lineares para melhorar a observação.
Figu
ra
1
2
- Imagem de endossonografia intestinal
(sete e meio megahertz) evidenciando-se, em corte
sagital da pelve, espessamento hipoecogênico (seta)
correspondente a nódulo de endometriose do reto
aderido à parede posterior do útero, caracterizando
ecograficamente o bloqueio do recesso retro-uterino.
Obs: Imagem cedida pelo Dr. Lucio Rossini.
Figura
13
- Imagem de endossonografia intestinal
(sete e meio megahertz) evidenciando-se, em corte
sagital do reto e do canal anal, espessamento
hipoecogênico (seta para a direita) correspondente
a nódulo de endometriose do reto, com afilamento
até seu término (seta amarela para cima). Observa-
se, também, início do espessamento da camada
muscular própria do reto, que corresponde ao
começo do esfíncter interno do ânus (seta branca
para cima). Utilizando dispositivo de mensuração
de distâncias do aparelho de ecografia, podemos
determinar em milímetros a distância entre a lesão
e o esfíncter interno do ânus. Obs: Imagem cedida
pelo Dr. Lucio Rossini.
Introdução
31
Ressaltaram, no entanto, que, por estarem acoplados a sondas rígidas, esses
transdutores poderiam apresentar limitações para atingir o sigmóide distal,
prejudicando a avaliação de lesões mais altas.
Fedele et al (1998) utilizaram um transdutor rígido biplano de seis e meio
megahertz para estudo do septo retovaginal. Dessa forma, compararam os achados
pré-operatórios da ultrassonografia com os cirúrgicos e anátomo-patológicos,
obtendo sensibilidade de 97% e especificidade de 96% para o estudo da
endometriose retovaginal. Além disso, observaram valores de sensibilidade e
especificidade de 80% e 97%, respectivamente, no diagnóstico de infiltração de
endometriose no ligamento uterossacro.
Abrão et al (2004) encontraram sensibilidade de 100%, especificidade de 67%
e acurácia de 94% na identificação da endometriose intestinal, por meio da
ecoendoscopia radial com transdutor de sete e meio e 12 megahertz.
Com a aplicação da endossonografia ano-retal, Camagna et al (2004)
obtiveram sensibilidade de 100%, especificidade de 71%, valor preditivo positivo de
81% e valor preditivo negativo de 100% na determinação da infiltração da parede
retal por nódulos de endometriose. Chapron et al (2004), utilizando ecoendoscópio
radial de sete e meio e 12 megahertz, encontraram valores de 97,1%, 89,4%, 86,8%
e 97,7%, respectivamente. Apesar de ressaltarem a superioridade da
endossonografia em relação a outros métodos diagnósticos na determinação do
comprometimento intestinal, consideram indispensável a associação do método com
a ressonância magnética para a programação cirúrgica das pacientes com
endometriose profunda.
Darai et al (2005), utilizando transdutor radial com freqüências intercambiáveis
entre sete e meio e 12 megahertz, avaliaram a relação dos nódulos de endometriose
intestinal com a camada muscular própria, submucosa e mucosa da parede intestinal
em 40 pacientes, encontrando envolvimento até a submucosa em apenas duas. Os
achados histológicos demonstraram comprometimento até a submucosa em dez
pacientes.
Introdução
32
A medida ecográfica do tamanho das lesões intestinais foi avaliada em quatro
diferentes séries, sendo que a média de tamanho dos focos de endometriose foi de
20 milímetros (Roseau et al, 1993), 23 milímetros (Thomassin et al, 2004), 24
milímetros (Darai et al, 2005) e 25 milímetros (Roseau et al, 2000).
A endossonografia intestinal é aplicada com sucesso no diagnóstico de lesões
submucosas do cólon, apresentando melhor especificidade quando associada à
punção para biópsia por aspiração guiada por ecoendoscopia (Giovannini et al, 1993;
Kameyama et al, 1997; Hara et al, 2003) ou a biópsias realizadas depois da secção
da camada mucosa com bisturi elétrico, respaldada pela prévia observação da
localização submucosa da lesão por ecoendoscopia (Catalano, 1994) (Figuras 14 e
15).
1.1.5.7. Laparoscopia
Apesar de ser considerado método invasivo, a laparoscopia é o exame de
escolha para determinar o estadiamento e o diagnóstico histológico da endometriose
(Kennedy et al, 2005). No entanto, a laparoscopia apresenta algumas dificuldades na
determinação e quantificação de algumas lesões subperitoneais e intestinais que
Figura
1
5
- Imagem de ecoendoscopia
(sete e meio megahertz) com punção
evidenciando espessamento da camada
muscular própria intestinal e a extremidade
distal da agulha de punção (seta). Obs:
imagem cedida por Dr. Lucio Rossini.
Figura
14
- Imagem de endossonografia
intestinal (sete e meio megahertz)
evidenciando espessamento da camada
muscular própria de segmento intestinal
(seta) decorrente de endometriose
intestinal. Obs: imagem cedida por
Dr.Lucio Rossini.
Introdução
33
podem ser diagnosticadas, no pré-operatório, por outros exames de imagem como
ultrassonografia transvaginal, ressonância magnética e endossonografia intestinal
(Donnez et al, 2002; Bazot et al, 2004; Camagna et al, 2004; Chapron et al, 2004;
Kennedy et al, 2005).
1.1.6. Classificação
A classificação mais utilizada para a endometriose pélvica é a apresentada
pela Sociedade Americana de Fertilidade (revised AFS) que adota sistema de
pontuação para estabelecer um prognóstico para a doença de acordo com estágios
que variam de I a IV (American Society for Reproductive Medicine, 1997). Essa
classificação utiliza os critérios de Cornillie et al (1990) para denominar a doença
como superficial ou profunda (Anexo V).
Para a endometriose extrapélvica ainda não existe um sistema de
classificação que seja aceita de forma uniforme (Jubanyik, Comite, 1997; Honoré,
1999).
Markham et al (1989) propuseram um sistema de classificação que divide a
endometriose extrapélvica em quatro classes: Classe I com comprometimento do
trato gastrintestinal; Classe U, com comprometimento do trato urinário; Classe L, com
comprometimento do pulmão e cavidade torácica e Classe O, com comprometimento
de outros locais fora da cavidade abdominal. Eles então recomendam subdividir o
grau de envolvimento da parede do órgão envolvido em extrínseco (serosa e/ou
pleura) e intrínseco (mucosa, muscular e parênquima), com caracterização inclusive
do tamanho das lesões. O objetivo seria o de conseguir graduar a endometriose
extrapélvica em estágios, assim como na endometriose pélvica.
Entendendo ser necessária uma classificação para o comprometimento
intestinal da endometriose, baseada em critérios anatômicos e histológicos, que
contemplassem as diferentes profundidades de penetração dos nódulos na parede do
tubo digestório, a Clínica de Endoscopia Ginecológica e Endometriose do
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Ciências Médicas da
Introdução
34
Santa Casa de São Paulo e o Serviço de Endoscopia da Santa Casa de São Paulo
elaboraram a Classificação Echo-logic (Rossini et al, 2002; Ribeiro et al, 2002) que
divide a penetração dos focos de endometriose na parede intestinal em cinco tipos,
utilizando-se da estratificação das camadas ecográfica da parede intestinal normal
determinada por Tio, Tytgat (1986) (Fig. 16).
1.1.7. Tratamento
O tratamento medicamentoso dos sintomas associados à endometriose, sem
um diagnóstico definitivo, abrange: aconselhamento, analgesia, terapia nutricional, e
introdução de contraceptivos orais combinados (COC).
Os anti-inflamatórios não hormonais (AINH) podem ser efetivos para aliviar os
sintomas associados à endometriose porém, devem ser considerados os efeitos
colaterais destes medicamentos como úlceras gástricas e efeitos anti-ovulatórios.
Outros analgésicos podem, ainda, ser efetivos. Contudo, faltam evidências para
eventuais recomendações (Kennedy et al, 2005).
Permanece, ainda, incerto se o COC deve ser administrado de forma
convencional, contínua ou em regime tricíclico (Kennedy et al, 2005).
Figura
16
-
Representação das diferentes
penetrações de nódulos de endometriose na
parede intestinal (imagens ovaladas
numeradas de 1 a 5), seguindo os critérios da
Classificação Echo-logic. T- indica que a lesão
está sendo classificada segundo a
profundidade do nódulo de endometriose na
parede intestinal. EUS = ecoendoscopia,
HISTO = histologia, 1 = nódulo de
endometriose extra-intestinal, 2 = nódulo de
endometriose invadindo a serosa intestinal, 3 =
nódulo de endometriose invadindo a muscular
própria, dividida em 3a= espessura menor que
5mm e 3b= espessura maior que 5mm, 4 =
nódulo de endometriose invadindo a
submucosa, 5 = nódulo de endometriose
invadindo a camada mucosa. Obs. Imagem
cedida pelo Dr. Lucio Rossini.
Introdução
35
Os agonistas do GnRH podem ser administrados, mas esta classe de
medicamentos está associada a mais efeitos colaterais, prejuízos da densidade
óssea, além de ser mais oneroso em relação ao COC (Kennedy et al, 2005).
O levonorgestrel intra-uterino (LNG-IUS) pode ser eficaz para reduzir a dor
mas, também não existem evidências suficientes para sua recomendação, assim
como não há evidências que justifiquem o tratamento hormonal da endometriose em
tempo pré-operatório objetivando um maior sucesso cirúrgico (Kennedy et al, 2005).
Quando ocorre comprometimento intestinal, a terapêutica farmacológica não é
efetiva (Meyers et al, 1979; Abbo et al, 1995; Canis et al, 1996). O tratamento
cirúrgico ainda é controverso, exceto quando sintomas obstrutivos estão presentes.
Entretanto, na ausência de sintomas obstrutivos, ainda não está claro quando a
cirurgia deve ser feita e em que extensão. No presente momento, a ressecção
cirúrgica da endometriose intestinal parece ser o tratamento mais efetivo na melhora
dos sintomas gastrintestinais (Remorgida et al, 2007). Outras indicações de
tratamento cirúrgico eletivo incluem infertilidade, dor pélvica, hipermenorréia e efeito
de massa (Reich et al, 1991; Anaf et al, 2001; Régenet et al, 2001; Mohr et al, 2005).
Para que se obtenha alívio máximo dos sintomas dolorosos e se alcance a
fertilidade, o tratamento cirúrgico é considerado mais eficaz. São considerados
tempos obrigatórios: corrigir as distorções anatômicas e eliminar completamente os
focos de endometriose (Lansac et al, 1987; Cook, Rock, 1991; Reich et al, 1991;
Chapron, Dubuisson, 1996; Kinkel et al, 1999).
Diante do comprometimento intestinal, o implante pode ser removido por
simples excisão (quando há comprometimento de serosa). Pode-se, ainda, proceder
à retirada de um disco superficial ou que inclua toda a profundidade da parede em
casos de comprometimento da parede não maior que um terço da circunferência e
com não mais que dois centímetros de extensão. A indicação de ressecção de um
segmento intestinal, seja por laparoscopia ou laparotomia (Duepree et al, 2002;
Chapron, 2003a; Remorgida et al, 2007), inclui os casos de lesão única com diâmetro
maior que três centímetros, lesão única infiltrando mais que 50% da parede intestinal
ou pela presença de mais que três lesões infiltrativas da camada muscular
Introdução
36
(Remorgida et al, 2007).
A depender da gravidade da doença, a melhor prática deveria ser o
diagnóstico e remoção cirúrgica completa da endometriose e de todos os seus focos
em um mesmo tempo cirúrgico, a fim de melhorar a sintomatologia. (Kennedy et al,
2005).
As lesões intestinais, ginecológicas, peritoneais e retroperitoneais conferem
caráter de dificuldade ao tratamento cirúrgico da endometriose, sendo recomendada
uma avaliação multidisciplinar (Régenet et al, 2001; Duepree et al, 2002).
Apesar do tratamento cirúrgico da endometriose intestinal poder ser realizado
por via laparoscópica em 90% dos casos (Darai et al, 2005), alguns autores
preconizam a laparotomia como forma de obter cura completa (Camagna et al, 2004).
Com o tratamento cirúrgico da endometriose intestinal obtém-se
desaparecimento dos sintomas ou melhora clínica ou de qualidade de vida em até
85%, além de fecundidade de 50% (Weed, Ray, 1987; Prystowsky et al, 1988;
Coronado et al, 1990; Bailey et al, 1994; Tran et al, 1996; Garry et al, 2000; Régenet
et al, 2001; Duepree et al, 2002; Mohr et al, 2005).
Uma exérese incompleta está associada à recidiva dos sintomas, piora da
síndrome aderencial, persistência da infertilidade e aparecimento de oclusões
intestinais (Pierre et al, 1990; Bailey et al, 1994; Verspyck et al, 1997; Régenet et al,
2001).
A freqüência de ressecções intestinais na população portadora de
endometriose varia entre 0,7% e 5,3% (Williams, Pratt, 1977; Prystowsky et al, 1988;
Canis et al, 1996). Esses procedimentos têm apresentado índices de morbidade e
mortalidade variados, ressaltando a necessidade da realização de exames pré-
operatórios com elevada acurácia (Coronado et al, 1990; Redwine, 1992; Chapron et
al, 1999; Duepree et al, 2002; Abrão et al, 2003, Darai et al, 2005).
Introdução
37
Em resumo, o tratamento da endometriose depende, basicamente, do local,
grau de comprometimento e gravidade da doença. O melhor tratamento visa uma
abordagem completa da doença com índices de morbi-mortalidade baixos e melhora
dos sintomas. Portanto, um estudo diagnóstico prévio detalhado se torna imperativo
no pré-operatório a fim de se evitar ressecções incompletas.
2. Objetivo
Objetivo
39
O objetivo deste trabalho é o de avaliar a importância do exame proctológico
e da colonoscopia total no estudo diagnóstico de mulheres portadoras de
endometriose pélvica profunda com suspeita de comprometimento intestinal e a
possibilidade de diagnóstico de doenças concomitantes.
3. Casuística e Método
Casuística e Método
41
3.1.Casuística
Realizou-se estudo prospectivo e controlado em 163 mulheres que, entre
agosto de 2004 e maio de 2008, foram submetidas a exame proctológico e
colonoscopia total.
As pacientes foram divididas em dois grupos: (1) Grupo Caso com 81
pacientes portadoras de endometriose pélvica profunda, com confirmação
histológica por laparoscopia, laparotomia e/ou punção biópsia aspirativa por agulha
fina eco-guiada pela endossonografia transretal e que, pela presença de sintomas
gastrintestinais e exames clínico e ginecológico, apresentavam suspeita de
comprometimento intestinal por foco de endometriose; (2) Grupo Controle com 82
pacientes que apresentavam sintomas gastrintestinais semelhantes aos do primeiro
grupo, encaminhadas para investigação diagnóstica, sem suspeita clínica de
endometriose.
A presença de nódulos palpáveis ou dor a mobilização da cérvice uterina ao
exame ginecológico e a presença de sintomas gastrintestinais como: dor abdominal,
dor retal, diarréia, sangramento às evacuações, alteração do hábito intestinal,
presença de puxo, tenesmo e obstipação, foram consideradas para a suspeita de
comprometimento intestinal por foco de endometriose no Grupo Caso.
Os mesmos sintomas gastrintestinais foram considerados como critérios de
inclusão para as pacientes do Grupo Controle, respeitando-se a mesma
característica com relação à idade, ou seja, o período reprodutivo fértil das mulheres.
As idades mínima e máxima das pacientes no Grupo Caso foram de 23 e 53 anos,
respectivamente e, do Grupo Controle, de 18 e 52 anos.
Foram excluídas do estudo oito pacientes, sendo quatro de cada grupo, por
considerar-se o preparo intestinal inadequado, ou seja, a presença de resíduos no
interior do cólon que não podiam ser aspirados.
No Grupo Controle, também foi excluída paciente que apresentava fortes
suspeitas de comprometimento intestinal por foco de endometriose após a
Casuística e Método
42
colonoscopia. Esta paciente foi encaminhada para a realização de colonoscopia por
dor abdominal e sangramento às evacuções, sem suspeita clínica de endometriose
pelo médico solicitante. A colonoscopia visibilizou lesão lobulada com alteração focal
de mucosa e angulação fixa em topografia de transição retossigmoideana. Dentre as
hipóteses diagnósticas formuladas estava a de endometriose intestinal. A biópsia da
lesão constatou a presença apenas de processo inflamatório inespecífico. A
hipótese de comprometimento intestinal por foco de endometriose também foi
sugerida, mais tarde, pela ressonância magnética. A endossonografia transretal
revelou tratar-se de foco sugestivo de endometriose até a camada submucosa. (Fig
17 e 18).
Portanto, foram consideradas para o estudo um total de 154 pacientes. Um
Grupo Caso e um Grupo Controle com 77 pacientes em cada grupo.
As pacientes portadoras de endometriose pélvica profunda faziam parte do
grupo em estudo de endometriose da Clínica de Endoscopia Ginecológica e
Endometriose do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia do Hospital Central da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. A presença de sintomatologia
gastrintestinal e a suspeita de comprometimento intestinal por foco de endometriose
ao exame ginecológico motivaram o encaminhamento destas pacientes ao Serviço
de Endoscopia para a realização de endossonografia transretal.
Figura
17
- Paciente do Grupo Controle
com imagem de abaulamento com
lóbulos e irregularidade de mucosa em
região de transição retossigmoideana na
colonoscopia, sem suspeita clínica prévia
de endometriose. A biópsia revelou
processo inflamatório crônico
inespecífico.
Figura 1
8
– Endossonografia,
realizada na mesma paciente,
evidenciando a presença de lesão que
compromete até a camada
submucosa, confirmando a suspeita da
colonoscopia. Obs: imagem cedida
pelo Dr. Lucio Rossini.
Casuística e Método
43
O exame proctológico e a colonoscopia destas pacientes foram realizados no
Serviço de Endoscopia da Santa Casa de São Paulo, por único examinador. Nas
pacientes portadoras de endometriose, estes foram realizados imediatamente antes
da endossonografia transretal, a qual foi realizada por profissional com mais de cinco
anos de experiência no método e que não teve acesso ao resultado da
colonoscopia. Os achados foram descritos de forma independente por cada um dos
profissionais envolvidos.
As pacientes do Grupo Controle foram encaminhadas ao Serviço de
Endoscopia pelas Clínicas de Gastroenterologia e Coloproctologia da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo para realização de colonoscopia diagnóstica por queixas
gastrintestinais. O exame proctológico e a colonoscopia destas pacientes foram
realizados pelo mesmo examinador do grupo anterior.
Os exames histopatológicos foram realizados no Departamento de Ciências
Patológicas da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo -
Serviço de Anatomia Patológica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de
São Paulo.
Todas as pacientes foram submetidas à consulta prévia, na qual, além da
avaliação clínica, foram orientadas quanto ao preparo intestinal. As pacientes eleitas
para o estudo receberam informações verbais e escritas sobre o trabalho, sendo
esclarecidos os objetivos clínicos e científicos e possíveis complicações do método.
Todas as pacientes responderam questionário completo e assinaram termo
de consentimento pós-informado padrão. O informativo incluía autorização para
utilização dos dados clínicos e dos exames para fins didáticos e científicos.
O projeto de pesquisa do presente estudo foi aprovado pela Comissão
Científica e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da Santa Casa de
Misericórdia de São Paulo (Apêndice I).
Casuística e Método
44
3.2. Método
3.2.1.Preparo das pacientes
3.2.1.1. Dieta
As pacientes foram orientadas a realizar dieta sem resíduos na véspera do
exame. Foi prescrito jejum nas oito horas que o antecederam.
3.2.1.2. Preparo intestinal
As medicações administradas a todas as pacientes foram via oral (preparo
anterógrado) a base de Muvinlax ® (Macrogol) - seis saches - e Solução de Manitol
10% (um litro) na véspera do procedimento, sendo o preparo domiciliar e fornecido
sem custo para as pacientes. O preparo intestinal foi considerado adequado quando,
durante a colonoscopia, o órgão não apresentava fezes sólidas e/ou pastosas
visíveis, sendo o resíduo claro e facilmente aspirado pelo aparelho.
3.2.1.3. Posição das pacientes
As pacientes foram posicionadas sobre mesa de exame, em decúbito lateral
esquerdo, com flexão das coxas e pernas.
3.2.1.4. Acesso venoso
A punção venosa foi realizada em membro superior, com manutenção por
infusão lenta de solução salina de cloreto de sódio na concentração de 0,9%.
3.2.1.5. Controle
Houve avaliação clínica geral e medidas da pressão arterial, pulso e oximetria
desde o momento que antecedia a sedação até a recuperação da consciência.
Casuística e Método
45
3.2.2. Tempos do exame
3.2.2.1. Exame proctológico
Os exames foram iniciados com inspeção anal estática e dinâmica, seguida
de lubrificação anal, utilizando-se a lidocaína geléia, 2%. Realizou-se toque retal,
objetivando a identificação de doenças anorretais, assim como a exclusão de
estenoses, avaliação do grau de relaxamento e pesquisa de nodulações nas regiões
do ânus, reto, recesso retro-uterino, colo uterino e septo retovaginal. A seguir,
realizou-se anuscopia com anuscópio de acrílico com a paciente em decúbito lateral
esquerdo objetivando a pesquisa de hemorróidas, fístulas, fissuras, plicomas,
condilomas, abscessos e papilite hipertrófica.
Em nosso estudo, optou-se pela não realização da sigmoidoscopia, a qual é
considerada tempo obrigatório da propedêutica proctológica, pois, em tempo
subseqüente, procedeu-se a realização de colonoscopia total.
3.2.2.2. Sedação
Foi realizada sedação profunda ministrada por médico anestesiologista.
Padronizou-se a infusão por via endovenosa de propofol, um miligrama por
quilograma, precedido por midazolam, 0,05 a 0,1 miligrama por quilograma, ou
citrato de fentanila, 1,5 micrograma por quilograma. Para assegurar ventilação
adequada, foi ministrado oxigênio úmido contínuo, através de cateter nasal, durante
todo o procedimento até a recuperação da consciência.
Justifica-se a utilização do médico anestesiologista, pois a endossonografia
transretal requer uma sedação profunda, na medida em que traz grande desconforto
à paciente por se tratar de um aparelho rígido. A colonoscopia nas pacientes
portadoras de endometriose foi realizada imediatamente antes da endossonografia.
Para se evitar métodos de sedação diferentes e, portanto, possíveis erros de
metodologia, optou-se pela padronização da sedação em ambos os grupos.
Casuística e Método
46
3.2.2.3. Colonoscopia
Com a paciente sedada, seguiu-se a colonoscopia total com
videocolonoscópio flexível da marca Fujinon-EPX 2200
*
objetivando a introdução do
mesmo até o íleo terminal, avaliando-o por cerca de 10 centímetros a partir da
válvula íleo-cecal.
As possíveis alterações encontradas durante o procedimento foram descritas
em laudo redigido pelo examinador logo após o término do procedimento.
Para facilitar a análise dos resultados, os achados foram divididos em
achados habituais da colonoscopia, aqui denominados como “específicos”, e
achados pouco habituais, denominados como “inespecíficos”.
Foram considerados achados “específicos” os seguintes: divertículos;
nodularidade de mucosa em íleo; alterações epiteliais como processos inflamatórios,
úlceras, vegetações e pólipos; melanose; lesões subepiteliais; cólon redundante e
possíveis cirurgias colorretais prévias.
Os achados pouco habituais ou “inespecíficos” considerados neste estudo
foram os seguintes: prega espessada às manobras de insuflação e desinsuflação do
cólon, angulação fixa, abaulamento com lóbulos, abaulamento sem lóbulos,
diminuição de calibre e alteração focal de mucosa.
Além disso, quando necessário, a colonoscopia proporcionou a realização de
biópsias ou polipectomias.
Todo o material endoscópico utilizado para os procedimentos (fórceps de
biópsia e alça de polipectomia) seguiu as normas da Vigilância Sanitária e da
ANVISA, ou seja, material de uso único e descartável, tendo sido fornecidos, como
doação, pela Boston Scientific do Brasil.
*Videocolonoscópio e processadora de imagem EPX 2200 Fujinon
Casuística e Método
47
No grupo de pacientes portadoras de endometriose pélvica profunda, a
colonoscopia possibilitou, ainda, a retificação da angulação entre o reto e o
sigmóide, facilitando o estudo ecoendoscópico posterior.
3.2.2.4. Endossonografia transretal
Após a retirada do endoscópio, foi introduzida pelo ânus sonda ecográfica
**
constituída por um transdutor linear com seis e meio centímetros de extensão,
instalado na porção proximal de sua haste rígida de inserção que mede 20
centímetros (Figura 19). A sonda fora previamente coberta, na região do transdutor,
com preservativo, fixado e vedado por anel elástico, no meio da haste de inserção.
Um canal, transfixando a sonda até sua porção proximal, possibilitou a injeção de
água e a aspiração do ar do interior do preservativo. Essa manobra formou ao redor
do transdutor um balão líquido moldável à parede intestinal, impedindo a
interposição de ar entre o transdutor e a parede intestinal. Assim, foi obtida janela
acústica adequada.
Inicialmente, introduziu-se a sonda até o reto proximal com discreta
angulação posterior. Mantendo-se o movimento ascendente e realizando discreta
angulação para a esquerda, o sigmóide distal era atingido. No final da manobra de
introdução, foi realizada repleção do balão com 50 mililitros de água, para a
**Transdutor Linear Hitachi EUP U33 e processadora de imagem ecográfica Hitachi EUB 405, com
freqüências intercambiáveis entre cinco e sete e meio megahertz.
Figura
19
- Fotografia do transdutor
linear Hitachi EUP U 33 utilizado
neste estudo. Obs. Imagem cedida
pelo Dr. Lucio Rossini
6.5 cm (transdutor)
20 cm
6.5 cm (transdutor)
20 cm
Casuística e Método
48
formação da janela acústica. Diante de qualquer resistência no trajeto acima, o
preenchimento do balão com água era realizado antecipadamente, objetivando
distender a luz intestinal e retificar angulações, permitindo, através de movimentos
suaves de ida e volta, a progressão da sonda até o sigmóide distal.
A avaliação da parede do sigmóide distal e do reto foi realizada através de
movimentos de rotação da sonda, de aproximadamente 200 graus, sobre seu eixo
longitudinal, em sentidos horário e anti-horário, identificando e medindo achados
ecográficos sugestivos de endometriose e determinando a localização pélvica e o
nível de penetração na parede intestinal.
O encontro dos feixes do músculo pubo-retal com a parede intestinal e o
espessamento da muscular própria do reto distal, que corresponde ao início do
esfíncter anal interno, facilmente observados na endossonografia intestinal setorial,
serviram como reparo anatômico na determinação da distância da lesão ao esfíncter
anal interno.
Com a utilização de um dispositivo intra-vaginal, que consistia em uma
seringa de 20 mililitros acoplada a um preservativo de borracha, foi possível, pela
injeção de solução salina, a formação de janela acústica no lúmen vaginal. Dessa
forma, conseguiu-se uma determinação dos limites da parede vaginal, do septo
retovaginal e da localização da reflexão peritoneal posterior.
Portanto, com a utilização desse método, a endossonografia transretal
também possibilitou a aferição da distância entre a lesão da parede intestinal e a
reflexão peritoneal posterior (Figura 20).
Figura
20
–
Detalhe
endossonográfico dos limites da
parede vaginal, septo retovaginal e
topografia da reflexão peritoneal
posterior (seta), após a introdução
do dispositivo no interior da vagina
(canto inferior direito). Obs. Imagem
cedida pelo Dr. Lucio Rossini.
Casuística e Método
49
3.2.2.4.1. Determinação do comprometimento intestinal nas imagens
endossonográficas
Considerou-se normal a identificação ecográfica da parede intestinal
estratificada em cinco camadas íntegras, seguindo os critérios de Tio, Tytgat (1986),
a saber (Fig. 21a e Fig. 21b):
1) a primeira, hiperecogênica, equivalente à interface entre o balão e a
mucosa;
2) a segunda, hipoecogênica, correspondente à túnica mucosa;
3) a terceira, hiperecogênica, equivalente à tela submucosa;
4) a quarta, hipoecogênica, correspondente à túnica muscular própria;
5) a quinta, hiperecogênica, equivalente à serosa.
Áreas hiperecogênicas ou hipoecogênicas ou aquelas imagens com aspecto
misto denominadas favo de mel, localizadas na periferia intestinal e/ou penetrando a
parede intestinal, eram consideradas ecograficamente sugestivas de focos de
Figura 21
a
- Representação das camadas
ecográficas da parede intestinal nos critérios
de Tio, Tytgat, 1986.
1ª= interface hiperecogênica entre balão do
transdutor e mucosa intestinal, 2ª= camada
hipoecogênica correspondente à mucosa, 3ª=
camada hiperecogênica correspondente à
tela submucosa, 4ª= camada hipoecogênica
correspondente à camada muscular própria,
5ª = interface hiperecogênica correspondente
à serosa intestinal.
Figura 21
b
- Ecografia da parede intestinal
normal, com identificação das camadas
ecográficas nos critérios de Tio, Tytgat,
1986. 1 = interface hiperecogênica entre
balão do transdutor e mucosa intestinal, 2=
camada hipoecogênica correspondente à
mucosa, 3= camada hiperecogênica
correspondente à tela submucosa, 4=
camada hipoecogênica correspondente à
camada muscular própria, 5= interface
hiperecogênica correspondente à serosa
intestinal. Obs. Imagem cedida pelo Dr.
Lucio Rossini.
Casuística e Método
50
endometriose. Para o registro de profundidade de invasão parietal intestinal das
lesões, era utilizada a Classificação Echo-logic (Rossini et al, 2002; Ribeiro et al,
2002), a saber:
ueT1 – lesão extra-intestinal (Fig. 22a e Fig. 22b);
ueT2 – lesão que compromete a serosa intestinal (Fig. 23a e Fig. 23b);
ueT3 – lesão que compromete a serosa e muscular própria do intestino
(Fig. 24a e Fig. 24b); Dividida em ueT3a (espessura do
comprometimento da camada muscular própria menor que 5mm) e
ueT3b (espessura do comprometimento da camada muscular própria
maior que 5mm);
ueT4 – lesão que compromete da serosa até a submucosa do intestino
(Fig. 25a e Fig. 25b);
ueT5 – lesão que compromete da serosa até a mucosa do intestino
(Fig. 26a e Fig. 26b).
Figura 22
a
- Representação do foco
de endometriose extra-intestinal
(ueT1). Obs. Imagem cedida pelo Dr.
Lucio Rossini.
Figura 22
b
– Imagem
ecográfica do foco de
endometriose extra-intestinal
(ueT1) (seta). Obs. Imagem
cedida pelo Dr. Lucio Rossini.
Casuística e Método
51
Figura 23
a
- Representação do foco
de endometriose invadindo a
camada serosa intestinal (ueT2).
Obs. Imagem cedida pelo Dr. Lucio
Rossini.
Figura 23
b
– Imagem ecográfica
do foco de endometriose
invadindo a camada serosa
intestinal (ueT2), não ocorrendo
espessamento da camada
muscular própria. Seta para
direita = muscular própria, seta
para a esquerda = endometriose
.
Obs.imagem cedida pelo Dr.
Lucio Rossini.
Figura 2
4
a
- Representação do foco
de endometriose invadindo a túnica
muscular (ueT3). Obs. Imagem cedida
pelo Dr. Lucio Rossini.
F
igura 24
b
– Imagem ecográfica
do foco de endometriose
invadindo a túnica muscular
(ueT3) e espessando a mesma
(seta). Obs. Imagem cedida pelo
Dr. Lucio Rossini
Figura 2
5
a
- Representação do foco
de endometriose invadindo a tela
submucosa (ueT4). Obs. Imagem
cedida pelo Dr. Lucio Rossini.
Figura 25
b
– Imagem ecográfica
de foco de endometriose invadindo
a tela submucosa (ueT4), notando-
se o sinal de serrilhamento da
submucosa (seta). Obs. Imagem
cedida pelo Dr. Lucio Rossini.
Casuística e Método
52
Para simbolizar a identificação ecográfica de um foco de endometriose e
representar o grau de penetração na parede intestinal, a Classificação Echo-logic
utiliza, respectivamente, uma seqüência de três letras e um número. A primeira letra
“u” minúscula significa que está sendo realizada uma análise baseada em achados
ultrassonográficos, não se tratando de um estudo histológico. A segunda letra “e”
minúscula especifica que o método está sendo aplicado em uma lesão suspeita de
endometriose. A terceira letra “T” maiúscula indica a presença de um foco sugestivo
de endometriose e é seguida por um número que indica a presença ou não de
comprometimento intestinal e a profundidade do mesmo. Assim, o número “1” indica
a existência de um foco de endometriose que não tem contato com a parede
intestinal, o número “2” indica a presença de um foco que compromete a camada
serosa, o número “3” indica invasão da muscular própria, o número “4”, a difusão
para a submucosa e o número “5”, o envolvimento da mucosa.
3.2.3.Anatomia patológica
As peças cirúrgicas foram encaminhadas em formalina tamponada a 10%
para exame macroscópico. Em seguida, o material foi submetido à desidratação em
álcoois, diafanização em xilol e embebição em parafina líquida. Após esses
processos, o material foi emblocado em parafina sólida. Utilizando micrótomo, foram
obtidos cortes histológicos com cinco micrômetros de espessura que foram
preparados em coloração por hematoxilina-eosina para exame microscópico.
Figura 26
a
-
Representação do foco
de endometriose invadindo a mucosa
(ueT5). Obs. Imagem cedida pelo Dr.
Lucio Rossini.
Figura 26
b
–
Imagem ecográfica de
foco de endometriose invadindo a
mucosa (ueT5), observando-se
ruptura da submucosa (seta). Obs.
Imagem cedida pelo Dr. Lucio Rossini
Casuística e Método
53
3.2.4. Análise estatística
Inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente. Para as
variáveis quantitativas esta análise foi feita pela observação dos valores mínimos e
máximos, e do cálculo de médias, desvios-padrão e mediana. Para as variáveis
qualitativas calcularam-se freqüências absolutas e relativas.
Para a comparação de médias de dois grupos foi utilizado o teste t de Student
(Rosner, 1986).
Para se testar a homogeneidade entre as proporções foi utilizado o teste qui-
quadrado (X²) ou o teste exato de Fisher (Rosner, 1986), quando ocorreram
freqüências esperadas menores que 5.
A concordância entre os métodos foi analisada por meio do índice Kappa
(Rosner, 1986) (k). A interpretação desse índice é a seguinte:
k > 0,75 ótima concordância
0,4 ≤ k ≤ 0,75 boa concordância
0 ≤ k ≤ 0,4 concordância marginal
O nível de significância utilizado para os testes foi de 5%.
4. Resultados
Resultados
55
Foram avaliadas 154 pacientes, sendo 77 (50%) portadoras de endometriose
e 77 (50%) do Grupo Controle. A idade média foi 36 anos, a mínima 18 e a máxima
53 anos. A média das idades no Grupo Caso foi 35,81 anos e do Grupo Controle
36,18 anos, portanto eles não diferem em relação à idade (p=0,7638).
Quando avaliados os grupos conjuntamente, a dor abdominal foi o sintoma
mais comum, presente em 114 pacientes (74,0%), seguido de obstipação intestinal
em 75 pacientes (48,7%), dor retal em 45 pacientes (29,2%) e sangramento às
evacuações em 37 pacientes (24,0%). Puxo e tenesmo (22,7%), diarréia (14,9%) e
alteração do hábito intestinal (9,1%) foram outros sintomas observados. Quando
avaliados comparativamente (Tabela 1), o grupo com endometriose apresenta
achados estatisticamente significantes em relação ao Grupo Controle quanto à dor
abdominal, dor retal e puxo/tenesmo (teste X
2
, p<0,001).
Tabela 1: Tabela comparativa de sintomas gastrintestinais observados nas
pacientes dos Grupos Caso e Controle.
Sintoma Grupo Caso Grupo controle
p
Dor abdominal 69 (89,61%) 45 (58,44%) p<0,001
(1)
Obstipação 38 (49,35%) 37 (48,05%) p<0,872
(1)
Dor retal 45 (58,44%) 0 (0,00%) p<0,001
(1)
Sangramento às
evacuações
22 (28,57%) 15 (19,48%) p<0,187
(1)
Puxo/tenesmo 26 (33,77%) 9 (11,69%) p<0,001
(1)
Diarréia 10 (12,99%) 13 (16,88%)
p<0,498
(1)
Alteração do hábito
intestinal
5 (6,49%) 9 (11,69%) p<0,262
(1)
(1)
nível descritivo de probabilidade do teste X
2
.
A dor ou a presença de nódulo palpável ao exame ginecológico no grupo com
endometriose (Grupo Caso), estava presente em 57 pacientes (74,0%). Dessas, 37
pacientes (64,9%) apresentavam comprometimento da parede intestinal por
endometriose à endossonografia (classificadas como “T” pela classificação Echo-
Logic). Entretanto, nas 20 pacientes restantes que não apresentavam dor e nódulo
palpável, havia comprometimento intestinal à endossonografia em 13 (65%).
Resultados
56
Portanto, não há relação estatisticamente significativa entre dor e nódulo palpável ao
exame ginecológico e a presença de comprometimento intestinal à endossonografia
(teste X
2
p<0,994).
O diagnóstico histológico de endometriose foi obtido, no Grupo Caso, em
81,8% durante videolaparoscopia, em 14,3% por laparotomia e em 3,9% por punção
biópsia aspirativa por agulha fina eco-guiada durante a endossonografia transretal.
A colonoscopia se encontrava normal em 23 (29,87%) das 77 pacientes do
Grupo Caso e em 46 (59,74%) das 77 pacientes do Grupo Controle, de modo que 54
pacientes (70,13%) do Grupo Caso e 31 pacientes (40,26%) do Grupo Controle
apresentavam algum achado durante a colonoscopia.
Portanto, existe diferença estatística entre os grupos. O Grupo Caso tem mais
achados durante a colonoscopia do que o Grupo Controle (teste X
2
, p<0,001).
A Tabela 2 mostra a comparação entre os dois grupos com relação aos
diversos achados na colonoscopia.
Tabela 2: Incidência dos achados da colonoscopia observados nas pacientes com
diagnóstico de endometriose (Grupo Caso) e nas pacientes do Grupo Controle (em
número de pacientes)
Achado na colonoscopia
Grupo Caso Grupo controle
Retite 7 (9,09%) 4 (5,19%)
Colite
Direita
Esquerda
Pancolite
5 (6,49%)
0 (0,00%)
1 (1,30%)
1 (1,30%)
1 (1,30%)
1 (1,30%)
Ileíte
Erosiva
Ulcerativa
4 (5,19%)
2 (2,60%)
5 (6,49%)
0 (0,00%)
Nodularidade de mucosa
em íleo
6 (7,79%) 3 (3,90%)
Cólon redundante 0 (0,00%) 1 (1,30%)
Lesão subepitelial
Direita
Esquerda
2 (2,60%)
1 (1,30%)
1 (1,30%)
0 (0,00%)
Resultados
57
Continuação - Tabela 2: Incidência dos achados da colonoscopia observados nas
pacientes com diagnóstico de endometriose (Grupo Caso) e nas pacientes do Grupo
Controle (em número de pacientes)
Achado na colonoscopia
Grupo caso Grupo controle
Divertículos
Direita
Esquerda
1 (1,30%)
3 (3,90%)
1 (1,30%)
1 (1,30%)
Melanose 1 (1,30%) 1 (1,30%)
Lesão vegetante
Adenocarcinoma
Papiloma
0 (0,00%)
0 (0,00%)
2 (2,60%)
1 (1,30%)
Pólipo
Ascendente
Descendente
Ceco
Transverso
Reto
Sigmóide
1 (1,30%)
1 (1,30%)
0 (0,00%)
7 (9,09%)
6 (7,79%)
5 (6,49%)
2 (2,60%)
2 (2,60%)
3 (3,90%)
0 (0,00%)
4 (5,19%)
3 (3,90%)
Cólon operado
Direita
Esquerda
1 (1,30%)
1 (1,30%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
Prega espessada na
manobra desinsuflação
Reto
Sigmóide
11 (14,29%)
13 (16,88%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
Angulação fixa 12 (15,58%) 1 (1,30%)
Abaulamento sem
lóbulos
Reto
Sigmóide
Ceco
Anastomose
5 (6,49%)
5 (6,49%)
1 (1,30%)
1 (1,30%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
Abaulamento com
lóbulos
Reto
Sigmóide
Íleo
Ceco
9 (11,69%)
6 (7,79%)
1 (1,30%)
1 (1,30%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
Alteração focal mucosa 10 (12,99%) 0 (0,00%)
Diminuição de calibre
Reto
Sigmóide
Anastomose
4 (5,19%)
5 (6,49%)
1 (1,30%)
2 (2,60%)
0 (0,00%)
0 (0,00%)
Exame incompleto
(intransponível)
0 (0,00%)
2 (2,60%)
Resultados
58
Pela colonoscopia, se avaliarmos a presença dos achados sem a
preocupação com a localização, chegaremos aos resultados apresentados nas
Tabelas 3 e 4.
Tabela 3 – Incidência dos achados específicos observados durante a
colonoscopia, sem considerar o segmento acometido, nas pacientes com
diagnóstico de endometriose (Grupo Caso) e nas pacientes do Grupo Controle (em
número de pacientes).
Achado específico na
colonoscopia
Grupo
caso
Grupo
controle
p
Pólipo 20 (26,0%) 14 (18,2%) 0,244
(1)
Retite/sigmoidite 7 (9,1%) 4 (5,2%) 0,348
(1)
Ileíte 6 (7,8%) 5 (6,5%) 0,754
(1)
Nodularidade de mucosa em íleo 6 (7,8%) 3 (3,9%) 0,495
(2)
Colite 5 (6,5%) 2 (2,6%) 0,442
(2)
Divertículo 4 (5,2%) 2 (2,6%) 0,681
(2)
Lesão subepitelial 3 (3,9%) 1 (1,3%) 0,620
(2)
Cólon Operado 2 (2,6%) 0 (0,0%) 0,497
(2)
Melanose 1 (1,3%) 1 (1,3%) 1,000
(2)
Pancolite 1 (1,3%) 1 (1,3%) 1,000
(2)
Lesão vegetante 0 (0,0%) 3 (3,9%) 0,245
(2)
Cólon redundante 0 (0,0%) 1 (1,3%) 1,000
(2)
Total de pacientes com um ou
mais achados específicos
36 (46,8%) 30 (39,0%) 0,329
(1)
(1)
nível descritivo de probabilidade do teste X
2
.
(2)
nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher.
Resultados
59
Tabela 4 – Incidência dos achados inespecíficos observados durante a
colonoscopia, sem considerar o segmento acometido, nas pacientes com
diagnóstico de endometriose (Grupo Caso) e nas pacientes do Grupo Controle (em
número de pacientes).
Achado inespecífico na
colonoscopia
Grupo caso Grupo controle p
Prega espessada 21 (27,3%) 0 (0,0%) <0,001
(1)
Abaulamento com lóbulos 13 (16,9%) 0 (0,0%) <0,001
(1)
Angulação fixa 12 (15,6%) 1 (1,3%) <0,001
(1)
Abaulamento sem lóbulos 11 (14,3%) 0 (0,0%) <0,001
(1)
Diminuição do calibre 10 (13,0%) 2 (2,6%) 0,016
(1)
Alteração focal de mucosa 10 (13,0%) 0 (0,0%) 0,001
(1)
Total de pacientes com um
ou mais achados
inespecíficos
35 (45,5%) 3 (3,9%) <0,001
(1)
(1)
nível descritivo de probabilidade do teste X
2
.
(2)
nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher.
Não há diferença estatística em nenhum dos achados na colonoscopia
isoladamente quando comparados os dois grupos quanto aos seguintes itens:
presença de retite/sigmoidite, lesão subepitelial, colite, pancolite, ileíte, nodularidade
de mucosa, divertículo, pólipo, melanose, cólon operado, cólon redundante ou lesão
vegetante. Além disso, não existe diferença entre os grupos quando comparado o
total de pacientes com um ou mais destes achados (teste X², p= 0,329) (Figuras 27 a
32).
Figuras 27 a 30 - Pólipos adenomatosos de sigmóide em pacientes com endometriose (Grupo Caso).
Resultados
60
Entretanto, quando avaliamos os achados colonoscópicos de prega
espessada às manobras de desinsuflação e insuflação, angulação fixa, abaulamento
com lóbulos, abaulamento sem lóbulos, alteração focal de mucosa e diminuição do
calibre, estas variáveis apresentam diferença estatística quando comparados os dois
grupos, tanto isoladamente quanto na avaliação total de pacientes com presença de
um ou mais destes achados (p<0,001) (Figuras 33 a 38).
Figura 31
- ileíte erosiva em
paciente com endometriose
(Grupo Caso)
.
Figura
32
- Divertículo em
sigmóide em paciente com
endometriose
(Grupo Caso).
Figura
33
- espessamento de prega com
diminuição de calibre em reto durante
colonoscopia de paciente do Grupo Caso.
Figura
34
- Endossonografia confirmando o
comprometimento da parede intestinal por foco
de endometriose até a camada submucosa.
Note a utilização de dispositivo intravaginal para
contrastação do limite do septo retovaginal e
verificação da reflexão peritoneal posterior. Obs.
Imagem cedida pelo Dr. Lucio Rossini.
Resultados
61
Na comparação do número de achados do exame proctológico entre os
grupos houve diferença estatística. O Grupo Caso apresentou exame proctológico
com algum achado em 46 pacientes (59,74%) contra 28 pacientes (36,36%) do
Grupo Controle (teste x², p=0,004). Os principais achados do exame proctológico em
ambos os grupos constam na Tabela 5.
Na comparação entre os grupos não existe diferença estatística na maioria
dos achados exceto na papilite hipertrófica, que se encontra presente em 20
pacientes (25,97%) do Grupo Caso contra 6 pacientes (7,69%) do Grupo Controle
Figura
37
– lesão com lóbulos com diminuição
de calibre, angulação fixa, e irregularidade de
mucosa em sigmóide pela colonoscopia em
paciente do Grupo Caso
Figura
38
- Endossonografia confirmando foco
de endometriose com comprometimento até a
camada submucosa na mesma paciente. Obs.
Imagem cedida pelo Dr. Lucio Rossini.
Figura 35
- lesão com lóbulos com
irregularidade de mucosa em reto alto
durante colonoscopia em paciente do
Grupo Caso
Figura
36
– Endossonografia confirmando achado
de foco de endometriose com comprometimento
até a camada submucosa na mesma paciente.
Obs. Imagem cedida pelo Dr. Lucio Rossini.
Resultados
62
(teste x², p=0,003%) (Figuras 39 a 41).
Tabela 5: Incidência dos principais achados no exame proctológico
observados nas pacientes com diagnóstico de endometriose (Grupo Caso) e nas
pacientes do Grupo Controle (em número de pacientes).
Proctológico Grupo caso Grupo controle p
Hemorróida 22 (28,57%) 19 (24,68%) 0,584
(1)
Papilite hipertrófica 20 (25,97%) 6 (7,79%) 0,003
(1)
Plicoma 18 (23,38%) 9 (11,69%) 0,056
(1)
Fissura 3 (3,90%) 1 (1,30%) 0,620
(2)
Toque
Lesão endurecida
Abaulamento
Lesão vegetante e estenosante
2 (2,60%)
3 (3,90%)
0 (0,00%)
2 (2,60%)
0 (0,00%)
2 (2,60%)
1,000
(2)
0,245
(2)
0,497
(2)
Condiloma 0 (0,00%) 1 (1,30%) 1,000
(2)
(1)
nível descritivo de probabilidade do teste X
2
.
(2)
nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher.
Não houve diferença estatística com relação ao estudo histológico das
alterações encontradas na colonoscopia, exceto pela presença de pólipos
hiperplásicos, mais comumente encontrados no Grupo Caso, onde 14 pacientes
(18,18%) apresentavam este achado, contra 6 pacientes (7,78%) do Grupo Controle,
e pela presença de retite crônica, com 13 pacientes (16,88%) no Grupo Caso contra
5 pacientes (6,49%) do Grupo Controle, vide Tabela 6.
Figuras
39
e
4
0
-
Exame proctológico com anuscópio de
acrílico revelando hemorróida em paciente do Grupo Caso.
Figura
41
- Inspeção do canal
anal revelando hemorróida e
papilite hipertrófica em
paciente do Grupo Caso.
Resultados
63
Tabela 6: Incidência dos achados histológicos observados nas pacientes dos
Grupos Caso e Controle.
Achados histológicos Grupo caso Grupo controle p
Pólipo hiperplásico
14 (18,18%) 6 (7,78%) 0,027
(1)
Retite crônica 13 (16,88%) 5 (6,49%) 0,045
(1)
Hiperplasia linfóide íleo 9 (11,69%) 4 (5,19%) 0,147
(1)
Colite crônica 9 (11,69%) 3 (3,90%) 0,071
(1)
Adenoma de baixo grau 7 (9,09%) 7 (9,09%) 1,000
(1)
Ileíte crônica 5 (6,49%) 4 (5,19%) 1,000
(2)
Doença de Crohn 2 (2,60%) 0 (0,00%) 0,497
(2)
Adenocarcinoma 0 (0,00%) 2 (2,60%) 0,497
(2)
Papiloma 0 (0,00%) 2 (2,60%) 0,497
(2)
Adenoma de alto grau 0 (0,00%) 1 (1,30%) 1,000
(2)
(1)
nível descritivo de probabilidade do teste X
2
.
(2)
nível descritivo de probabilidade do teste exato de Fisher.
Vale lembrar que não houve nenhum caso de endometriose confirmado pelas
biópsias obtidas durante a colonoscopia das alterações chamadas inespecíficas no
Grupo Caso. Os resultados histológicos dessas alterações foram apenas descritas
como processo inflamatório crônico inespecífico.
Das 77 pacientes que fizeram a endossonografia transretal, 14 (18,2%)
tinham exame normal. Quando a parede intestinal se encontrava comprometida por
foco de endometriose à endossonografia, ou seja, nos casos de comprometimento
da camada serosa, muscular própria, submucosa ou mucosa, as lesões mais
freqüentemente encontradas foram as localizadas até a camada submucosa e até a
camada muscular própria. A Tabela 7 discrimina os achados.
Resultados
64
Tabela 7: Incidência dos achados endossonográficos de endometriose
intestinal no Grupo Caso utilizando a classificação Echo-Logic (Rossini et al, 2002),
observados na endossonografia transretal, realizada logo após a colonoscopia.
Comprometimento
intestinal
(endossonografia
transretal)
Número de lesões Percentual
T1 (extra-intestinal) 13 16,9%
T2 ( camada serosa)
Íleo
Ceco
Sigmóide
Reto
0
0
1
1
0,0%
0,0%
1,3%
1,3%
T3 (muscular própria)
T3a
Íleo
Ceco
Sigmóide
Reto
T3b
Íleo
Ceco
Sigmóide
Reto
0
0
6
6
0
0
3
5
0,0%
0,0%
7,8%
7,8%
0,0%
0,0%
3,9%
6,5%
T4 (submucosa)
Íleo
Ceco
Sigmóide
Reto
1
1
9
11
1,3%
1,3%
11,7%
14,3%
T5 (mucosa)
Íleo
Ceco
Sigmóide
Reto
0
0
0
1
0,0%
0,0%
0,0%
1,3%
Sem considerar os casos T1, ou seja, desconsiderando os casos de foco de
endometriose extra-intestinal na classificação Echo-Logic, foram encontrados em
quatro pacientes (5,2%) mais que um foco de endometriose na parede intestinal à
endossonografia. Em três pacientes (3,9%) houve achado de dois focos e em uma
paciente (1,3%) apareceram três.
Esses achados confirmam a importância da endossonografia transretal em
Resultados
65
pacientes com endometriose intestinal, principalmente quando considerados os
conceitos de doença multicêntrica e multifocal que, sem dúvida, tem impacto na
decisão da conduta cirúrgica dessas pacientes.
Agrupando todos os achados inespecíficos da colonoscopia (Tabela 8) como
prega espessada às manobras de insuflação e desinsuflação, angulação fixa,
abaulamento com lóbulos, abaulamento sem lóbulos, alteração focal de mucosa e
diminuição do calibre e, estudando-os por segmento intestinal, nota-se boa ou ótima
concordância destes com os achados da endossonografia na invasão da parede
intestinal por foco de endometriose (Fig. 42 a 49).
Tabela 8 - Relação de concordância (Kappa) entre a presença de um ou mais
achados colonoscópicos de prega espessada às manobras de insuflação e
desinsuflação, abaulamento com lóbulos, abaulamento sem lóbulos, alteração focal
de mucosa e diminuição do calibre com a presença de comprometimento intestinal
por foco de endometriose à endossonografia no mesmo segmento.
Achados inespecíficos Kappa (k) p
Prega espessada
Abaulamento com lóbulos
Abaulamento sem lóbulos
Alteração focal de mucosa
Angulação fixa
Diminuição do calibre
Reto 0,530 <0,001
Sigmóide 0,569 <0,001
Íleo 1,000 <0,001
Ceco 0,661 <0,001
Interpretação do índice Kappa (k): k > 0,75 – Reprodutibilidade excelente; 0,4 ≤ k ≤ 0,75 –
Reprodutibilidade boa; 0 ≤ k ≤ 0,4 – Reprodutibilidade marginal (Rosner BA, 1995).
Resultados
66
Figura
42
- Espessamento de prega fixa
às manobras de desinsuflação em
sigmóide na colonoscopia em paciente
do Grupo Caso.
Figura
43
- Endossonografia confirmando foco de
endometriose com comprometimento da parede
intestinal até a camada muscular própria na mesma
paciente. Obs. Imagem cedida pelo Dr. Lucio Rossini.
Figura
44
- espessamento de prega com
abaulamento com lóbulo, diminuição de
calibre e alteração focal de mucosa em
transição retossigmoideana durante
colonoscopia de paciente do Grupo Caso. As
biópsias confirmar
a
m retite crônica.
Figura
4
5
- Endossonografia confirmando
comprometimento da parede intestinal por
foco de endometriose até a camada
submucosa na mesma paciente. Obs.
Imagem cedida pelo Dr. Lucio Rossini.
Resultados
67
Fi
gura
46
- diminuição de calibre com
abaulamento com lóbulo e alteração focal de
mucosa em transição retossigmoideana pela
colonoscopia em paciente do Grupo Caso.
As biópsias revelaram retite crônica.
Figura
4
7
- Endossonografia confirmando foco
de endometriose comprometendo até a camada
submucosa na mesma paciente. Obs. Imagem
cedida pelo Dr. Lucio Rossini.
Figura
4
8
- espessamento de prega fixa às
manobras de desinsuflação, com congestão de
mucosa em reto visibilizada pela colonoscopia
em paciente do Grupo Caso. O estudo
histológico da lesão revelou retite crônica.
Figura
4
9
-
Endossonografia
confirmando foco de endometriose, com
comprometimento da parede intestinal
até a camada muscular própria na
mesma paciente. Obs. Imagem cedida
pelo Dr. Lucio Rossini.
5. Discussão
Discussão
69
A endometriose é doença que afeta a saúde da mulher na sua idade
reprodutiva, provocando esterilidade e dor (Jenkinson, Brown, 1943; Williams, Pratt,
1977; Samper at al, 1984; Régenet et al, 2001). Pela diversidade de sua
apresentação clínica, hoje, pode ser considerada como de tratamento
multidisciplinar. Portanto, o diálogo entre as diversas especialidades se torna
imperativo, já que a endometriose envolve, em sua forma infiltrativa, tanto o
comprometimento de estruturas ginecológicas como dos tratos intestinal e urinário,
locais muitas vezes acometidos pela proximidade com as estruturas ginecológicas
na pelve (Chapron et al, 2003a).
A apresentação clínica da endometriose, de maneira abrangente, se
caracteriza por dores abdominal e pélvica crônicas, infertilidade, dispareunia e
sintomas peri-menstruais (Meyers et al, 1979; Samper et al, 1984; Lansac et al,
1987; Craninx et al, 2000; Duepree et al, 2002; Chapron et al, 2003b). Porém,
nenhum destes sintomas, quando avaliados isoladamente ou em grupo, parece ter
valor preditivo significativo (Kennedy et al, 2005).
O resultado dessa variedade de sintomas traduz-se em um atraso no
diagnóstico definitivo (Hadfield et al, 1996; Arruda et al, 2003). Sintomas como
sangramento intestinal, puxo e tenesmo, alteração do hábito intestinal, diarréia e
obstipação, podem indicar a presença de comprometimento intestinal, considerado
forma grave da doença (Markham et al, 1989).
Há sinais e sintomas que, quando associados, auxiliam no diagnóstico de
mulheres portadoras de endometriose profunda com maior probabilidade da doença
intestinal (Ribeiro, 2003). A presença de nódulos palpáveis no recesso retro-uterino
e dor durante o toque vaginal e/ou retal podem orientar uma investigação para o
trato intestinal (Koninckx et al, 1996; Duepree et al, 2002).
Nesse estudo, a dor ao exame ginecológico ou a presença de nódulos ao
toque vaginal esteve presente em 74% das pacientes com suspeita de
comprometimento intestinal por foco de endometriose, encaminhadas para avaliação
da parede intestinal por endossonografia transretal. Entretanto, este sinal clínico não
se mostrou estatisticamente significativo após a realização da endossonografia.
Discussão
70
Sinais e sintomas intestinais crônicos são encontrados em até 40% das
mulheres com endometriose e devem ser valorizados no diagnóstico, notadamente
na diferenciação com neoplasias (Gordon et al, 1982; Badawy et al, 1988; Neme,
Abrão, 2002).
Os sintomas estudados nos dois grupos do presente estudo foram: dor
abdominal, sangramento às evacuações, alteração do hábito intestinal, diarréia, dor
retal, puxo/tenesmo e obstipação.
Não houve diferença estatística entre os grupos na maioria dos sintomas,
exceto na dor abdominal, na dor retal e no puxo/tenesmo, presentes no grupo de
pacientes com endometriose em 89,61%, 58,44% e 33,77%, respectivamente.
Entretanto, diante de uma paciente jovem com queixas gastrintestinais,
muitas vezes insidiosas e inespecíficas, o diagnóstico de endometriose não se faz
tão evidente, o que torna importante a presença de métodos de triagem eficazes
para orientação diagnóstica e diferenciação com outras doenças.
Havendo evidências clínicas ou suspeita de doença endometriótica infiltrativa,
é consenso que todos os sistemas e órgãos possivelmente envolvidos sejam
avaliados por procedimentos complementares como ressonância nuclear magnética
e ultrassonografia transvaginal e/ou transretal, com a finalidade de mapear a
extensão da lesão e de descobrir possível doença multicêntrica e multifocal antes da
abordagem terapêutica, que visa à ressecção completa de todos os focos de
endometriose no mesmo tempo cirúrgico (Kennedy et al, 2005).
Entendendo ser importante o diagnóstico diferencial com outras doenças do
trato gastrintestinal, este estudo propôs a investigação do canal anal e da região
colorretal de pacientes sabidamente portadoras de endometriose e com suspeita de
comprometimento intestinal pela doença, utilizando-se, para isso, o exame
proctológico e a colonoscopia.
Discussão
71
Os resultados obtidos foram comparados com os de um Grupo Controle,
formado por pacientes com a mesma faixa etária e com sintomatologia semelhante
ao do Grupo Caso. O objetivo era o de determinar a real importância destes
procedimentos no processo investigativo do grupo de pacientes com endometriose.
De fato, na literatura são encontrados apenas poucos relatos de casos ou séries de
casos com o uso do exame proctológico e da colonoscopia na endometriose.
Pode haver críticas com relação à metodologia de seleção do Grupo Controle,
já que não foi possível afastar a possibilidade da presença de endometriose nessas
pacientes. Cabe lembrar que não existem métodos de triagem eficazes para a
determinação dessa doença, o que implicaria em submeter essas pacientes a
exames invasivos como a laparoscopia.
A opção, portanto, foi a de compor um Grupo Controle formado por pacientes
comumente encaminhadas para a realização de colonoscopia, com queixas
gastrintestinais semelhantes àquelas do Grupo Caso, como parte da população
geral de mulheres da mesma faixa etária do Grupo Caso.
No grupo de pacientes com endometriose, optou-se pela realização do exame
proctológico e da colonoscopia imediatamente antes da endossonografia transretal,
aproveitando-se o preparo e a sedação a que estas pacientes seriam submetidas.
Os achados foram redigidos em laudo único, propiciando uma avaliação completa da
região colorretal.
Os resultados obtidos no exame proctológico mostram diferença estatística
entre os grupos. As pacientes portadoras de endometriose apresentaram
significativamente mais achados do que as do Grupo Controle. Em 59,74% das
pacientes do Grupo Caso foi encontrado um ou mais dos seguintes achados, em
ordem de freqüência: hemorróida (28,57%), papilite hipetrófica (25,97%), plicoma
(23,38%), alteração ao toque (6,50%) e fissura (3,90%). No Grupo Controle, além
destes achados, o exame proctológico permitiu o diagnóstico de condiloma anal em
dois casos (2,56%) (Figuras 50 e 51).
Discussão
72
Não há, aparentemente, uma explicação para a diferença estatística entre os
grupos com relação aos achados do exame proctológico, porém, os achados devem
ser considerados relevantes no grupo de pacientes com endometriose no contexto
dos sintomas, principalmente com relação ao sangramento às evacuações.
Em paciente com sangramento às evacuações, a avaliação de possível
doença orificial pelo exame proctológico é imperativa, já que este sintoma,
sabidamente, é bastante freqüente em doenças hemorroidárias, fissuras e outras
doenças do canal anal.
Em pacientes com suspeita de endometriose intestinal, a presença de
sangramento às evacuações pode sugerir o comprometimento da doença até a
camada mucosa.
Em nosso estudo, as biópsias endoscópicas obtidas pela colonoscopia nas
lesões chamadas de inespecíficas, as quais apresentavam concordância com os
achados da endossonografia transretal, não mostraram comprometimento da
mucosa por endometriose em nenhum caso. Portanto, conclui-se que o sangramento
referido por estas pacientes era decorrente de doenças orificiais ou colorretais, que
não seriam valorizadas sem o devido estudo dessas regiões.
As imagens ecográficas deste estudo foram obtidas pela utilização de um
transdutor linear rígido, com freqüências intercambiáveis entre cinco e sete e meio
megahertz. A endossonografia transretal possibilita aproximação máxima entre o
transdutor ecográfico e a parede intestinal sendo, portanto, um importante método
Figuras
50 e 51
- Detalhes do exame proctológico
realizado em pacientes do Grupo Controle. Presença de
condiloma junto à borda anal durante anuscopia com
especulo de acrílico, confirmada durante a manobra de
retrovisão do canal anal durante a colonoscopia.
Discussão
73
na identificação de lesões ao redor do intestino e daquelas que comprometem a
parede intestinal.
Dessa forma, esse método tem significado ímpar no diagnóstico e
estadiamento da endometriose infiltrativa da parede intestinal em tempo pré-
operatório, possibilitando a realização de exame endossonográfico do sigmóide, do
reto e da região íleo-cecal, porções do tubo digestório localizadas junto à pelve,
onde se localizam até 95% das lesões intestinais por endometriose.
As lesões acima do sigmóide são menos freqüentes (Weed, Ray, 1987;
Prystowsky et al, 1988, Bailey et al, 1994; Régenet et al, 2001) e sua avaliação só é
possível com a utilização de ecoendoscópios flexíveis.
Deve-se ressaltar que, por meio da endossonografia transretal, o diagnóstico
histológico de endometriose infiltrativa da parede intestinal pode ser obtido pela
realização de punção-biópsia aspirativa com agulha fina ecoguiada (Giovannini et al,
1993), método utilizado nesta série em três casos.
Utilizando-se a classificação endossonográfica Echo-Logic (Rossini et al,
2002) para determinar e estadiar o comprometimento da parede intestinal por foco
de endometriose, foram considerados extra-intestinais os focos que não têm contato
com a parede do tubo digestório (ueT1) e intestinais os classificados como ueT2,
ueT3, ueT4 e ueT5.
Os achados da colonoscopia no Grupo Caso foram divididos em dois grupos
para facilitar a análise estatística. O grupo de achados específicos incluía pólipos,
divertículos, processos inflamatórios difusos ou segmentares, melanose, lesões
submucosas, lesões vegetantes e cólon operado. Os achados considerados
inespecíficos incluíam prega espessada às manobras de insuflação e desinsuflação
do cólon, angulação fixa, abaulamentos com ou sem lóbulos, alterações focais de
mucosa e diminuição de calibre.
Os resultados desse estudo mostram que os achados da colonoscopia
apresentaram diferença estatística entre os grupos. O grupo de pacientes com
Discussão
74
endometriose apresentou, de forma geral, mais achados do que o Grupo Controle.
A análise estatística revelou que esta diferença não foi resultado de achados
específicos, mas sim dos achados inespecíficos.
O Grupo Caso apresentou significativamente mais achados inespecíficos do
que o grupo controle, com diferença estatística entre eles. Ademais, os achados de
prega espessada, abaulamentos com lóbulos e sem lóbulos, diminuição do calibre,
angulação fixa e alteração focal de mucosa, quando agrupados,
apresentam boa ou
ótima concordância com os achados da endossonografia transretal.
Os achados endoscópicos inespecíficos evidenciados neste estudo no Grupo
Caso já foram descritos na literatura (Grahan, Mazier 1988; Bozdech, 1992; Régenet
et al, 2001). A sua alta incidência constatada no presente estudo vai de encontro aos
dados da literatura, nos quais os achados endoscópicos na endometriose não são
considerados freqüentes e sua sensibilidade ainda é indeterminada (Bozdech,
1992).
Provavelmente, a valorização e entendimento desses achados endoscópicos
só foram possíveis, nesse estudo, graças à aplicação da endossonografia transretal,
assim como acontece em lesões subepiteliais do trato digestivo alto, melhor
caracterizadas após a aplicação da ecoendoscopia.
Assim como na literatura, não foi possível, em um primeiro momento, a
determinação da sensibilidade e especificidade da colonoscopia nessas lesões, já
que a comparação foi determinada com a endossonografia transretal. Vale lembrar
que, a determinação dessas variáveis, só seria possível após a análise anátomo-
patológica das peças ressecadas, portanto, após a análise histológica, considerada
o método padrão ouro para o diagnóstico da endometriose.
Baseados na fisiopatologia dessa doença e suas características infiltrativas no
comprometimento da parede intestinal, ou seja, no sentido da camada serosa para a
camada mucosa, na concordância dos achados denominados inespecíficos da
colonoscopia com a endossonografia transretal e na presença de lesões
Discussão
75
endossonográficas que, neste estudo, comprometiam, em sua maioria, até a camada
muscular própria ou até a camada submucosa, conclui-se que a freqüência dos
achados denominados inespecíficos da colonoscopia está diretamente relacionada
com o grau de invasão da endometriose na parede intestinal.
Portanto, os achados serão tanto mais freqüentes quanto maior a invasão na
parede intestinal. Estes achados provavelmente se devem à premissa de que quanto
maiores forem a agressão inflamatória, a retração cicatricial e a fibrose, maior a
chance de deformidade da parede intestinal, principalmente se a camada muscular
própria estiver envolvida.
Outro fator que deve ser ponderado é que a concordância entre a
colonoscopia e a endossonografia permite, em alguns casos, o direcionamento
investigativo de possíveis lesões multicêntricas e multifocais. Na presente casuística,
a colonoscopia observou, em paciente do Grupo Caso, achados inespecíficos em
parede de sigmóide, ceco e íleo terminal sugestivas de endometriose infiltrativa, os
quais apresentaram concordância com a endossonografia, o que caracterizaria a
presença de doença multifocal dependendo de confirmação histológica. (Figuras 52
a 54).
Fig
uras
52, 53 e 54
- Foco de endometriose comprometendo ceco e íleo terminal com
abaulamento com lóbulos e irregularidade mucosa confirmado pela endossonografia como
lesão infiltrativa endometriótica até a camada submucosa. O estudo histológico do produto das
biópsias endoscópicas revelou processo inflamatório crônico. Obs. Imagem endossonográfica
cedida pelo Dr. Lucio Rossini
Discussão
76
Em outro caso do Grupo Controle, o sintoma de dor abdominal insidiosa e
sangramento às evacuações motivaram a indicação de colonoscopia. O achado de
lesão com lóbulos com irregularidade focal de mucosa em transição
retossigmoideana diagnosticada pela colonoscopia, orientou a investigação de
comprometimento intestinal por foco de endometriose. Houve concordância destes
achados com a ressonância nuclear magnética e com a endossonografia transretal.
Para se evitar possível contaminação do Grupo Controle, já que este previa
pacientes com sintomas intestinais sem endometriose, optou-se pela exclusão desta
paciente do estudo. (Figuras 55 e 56)
De fato, a alta incidência desse grupo de achados denominados inespecíficos
nesse estudo e a escassez de dados na literatura, nos fazem refletir se esses
achados não foram negligenciados no passado pela inabilidade de interpretação das
imagens pelos colonoscopistas, pela falta de conhecimento da fisiopatologia da
doença ou, simplesmente, por essa doença não fazer parte de uma suspeita clínica
prévia.
Esses resultados servem de alerta aos colonoscopistas e profissionais
envolvidos. Em paciente jovem e em idade fértil, do sexo feminino, em investigação
por queixas variadas e inespecíficas do trato gastrintestinal onde a colonoscopia
revela achados inespecíficos como os demonstrados nesse estudo, deve-se
Figura
5
5
- Paciente excluída do Grupo
Controle com imagem obtida pela
colonoscopia de abaulamento com lóbulos
e irregularidade de mucosa em região de
transição retossigmoideana, sem suspeita
clínica prévia de endometriose.
Figura 56
–
A endonossografia revelou a
presença de lesão que compromete até a
camada submucosa durante
endossonografia, que confirmou a
suspeita da colonoscopia. Obs. Imagem
cedida pelo Dr. Lucio Rossini
Discussão
77
considerar a endometriose em sua forma intestinal como um dos possíveis
diagnósticos diferenciais.
Duas outras situações ainda chamam atenção no contexto dos resultados.
Em até 46,8% das pacientes encaminhadas para avaliação de comprometimento
intestinal por foco de endometriose, há um ou mais achados durante a colonoscopia
que não os achados inespecíficos, o que corrobora a opinião de alguns autores que
sugerem a realização de colonoscopia como método diagnóstico na diferenciação
com outras doenças intestinais (Martin, Batt, 2001). Além disso, em 59,74% destas
pacientes, existe uma ou mais doenças orificiais verificadas durante o exame
proctológico.
Os dados desse estudo sugerem que os sintomas gastrintestinais
apresentados por este grupo de pacientes não é produto apenas da presença de
endometriose infiltrativa da parede intestinal, mas também de doenças
concomitantes, que seriam negligenciadas sem o devido estudo prévio por estes
métodos.
A avaliação de sintomas semelhantes entre os grupos permitiu também a
esse estudo a verificação de um dado interessante: os sintomas valorizados por
gastroenterologistas e coloproctologistas, que motivaram a indicação da
colonoscopia no Grupo Controle, não os foram pelos ginecologistas quando da
suspeita de endometriose em sua forma intestinal no Grupo Caso.
De maneira geral, os ginecologistas encaminharam as pacientes apenas para
a realização de endossonografia transretal, sem a solicitação do exame proctológico
ou da colonoscopia.
Aparentemente, não havia uma preocupação inicial com outras doenças do
trato gastrintestinal. Sintomas como dor abdominal, alteração do hábito intestinal e
sangramento as evacuações foram inicialmente atribuídas apenas a possível
comprometimento intestinal por endometriose.
Discussão
78
Uma possível explicação para tal fato é a de que os ginecologistas ainda não
estão habituados a pensar em possíveis diagnósticos diferenciais da endometriose
intestinal com outras doenças do trato gastrintestinal. Os achados da colonoscopia e
do exame proctológico desse estudo devem levar ao entendimento de que a
endometriose é uma doença que exige uma abordagem multidisciplinar e contato
estreito entre as diversas especialidades envolvidas.
Valendo-se do estudo histológico do produto de biópsias ou polipectomias
realizadas durante o procedimento, a colonoscopia pôde confirmar a origem epitelial
ou não das diversas lesões. Durante o estudo, não houve diferença estatística nos
achados específicos entre os grupos, exceto pela presença de pólipo hiperplásico e
retite crônica, mais comumente encontrados no grupo de pacientes com
endometriose.
Não há explicação aparente, em nossa opinião, para a presença de mais
pólipos hiperplásicos no Grupo Caso do que no Grupo Controle.
A colonoscopia permitiu, ainda, afastar a possibilidade de comprometimento
da camada mucosa por endometriose, já que as biópsias das lesões inespecíficas,
mesmo as que apresentavam irregularidade de mucosa, foram negativas para
endometriose, revelando apenas processo inflamatório crônico. Talvez seja esta a
explicação da diferença estatística entre os grupos com relação a presença de retite
crônica.
Este achado está de acordo com os dados da literatura que indicam baixa
incidência de comprometimento da mucosa por endometriose (Meyers et al, 1979;
Caccese et al, 1984; Graham, Mazier, 1988; Abbo et al, 1995; Canis et al, 1996;
Midorikawa et al, 1997).
Ademais, a colonoscopia teve papel importante na diferenciação de
endometriose da parede intestinal com outras doenças de origem epitelial como
adenocarcinomas e Doença de Crohn, por exemplo, evitando dúvidas diagnósticas,
tratamentos incompletos e tempos cirúrgicos excessivos por dúvidas diagnósticas
Discussão
79
em procedimentos considerados terapêuticos como a videolaparoscopia, além de
possíveis complicações pós-operatórias como estenoses, fístulas e deiscências.
No grupo de pacientes com endometriose foram encontrados dois casos de
Doença de Crohn. Em uma delas, que apresentava dor abdominal e sangramento
intestinal, a colonoscopia revelou uma pancolite ulcerativa e a biópsia confirmou
histologicamente tratar-se de Doença de Crohn. A outra sofrera colectomia parcial
prévia por endometriose, confirmada por estudo anátomo-patológico da peça
ressecada. A suspeita de recidiva da doença foi descartada pela colonoscopia, que
revelou ileíte ulcerativa e estenosante junto à anastomose, também confirmada
histologicamente como Doença de Crohn (Figura 57 a 59)
Nas pacientes do Grupo Controle, obteve-se o diagnóstico de dois casos de
adenocarcinoma estenosante de reto (Fig. 60 e 61).
Figuras
57
,
5
8
e
5
9
- Doença de Crohn com estenose ileal em anastomose íleo-cólica em
paciente do Grupo Caso.
Figuras
60 e 61
- Dois casos de adenocarcinoma de reto diagnosticados durante a
colonoscopia do Grupo Controle, com a mesma faixa etária e sintomatologia
semelhante das pacientes do Grupo Caso.
Discussão
80
Esses fatos, mesmo que isolados, exemplificam a importância da
colonoscopia no diagnóstico diferencial da endometriose com outras doenças
colorretais.
Além de adenocarcinoma e Doença de Crohn, outras doenças colorretais
pertinentes encontradas nesse estudo, em ambos os grupos de pacientes, foram:
pólipos adenomatosos, colites, divertículos e condiloma.
Não há consenso na literatura e muitas vezes as opiniões são contraditórias
com relação ao uso da colonoscopia em pacientes com suspeita clínica ou com
diagnóstico confirmado de endometriose.
Em tempo intra-operatório, a colonoscopia já foi utilizada em pacientes com
endometriose para afastar dúvidas diagnósticas com possíveis doenças de origem
epitelial (Farinon, Vadora, 1980).
O grupo europeu de estudo em endometriose (ESHRE) em seu guideline,
recomenda que, na suspeita clínica de endometriose infiltrativa, todos os órgãos
possivelmente envolvidos devem ser investigados em tempo pré-operatório
(Kennedy et al, 2005). Porém, o exame proctológico e a colonoscopia não fazem
parte da rotina investigativa nesse guideline, o que demonstra que, aparentemente,
não são levados em consideração possíveis diagnósticos diferenciais.
O grupo EPAGE: European Panel on the Appropriateness of Gastrointestinal
Endoscopy, apesar de não recomendar a colonoscopia em pacientes com
endometriose, julga ser apropriado o estudo endoscópico pré-operatório de
pacientes que serão submetidas à ressecção intestinal.
A Sociedade Americana - ASGE (American Society of Gastrointestinal
Endoscopy), em seu guideline, recomenda a colonoscopia, entre outras indicações,
nos seguintes casos: avaliação de anormalidades do cólon diagnosticadas por
outros métodos de imagem; presença de sangramento intestinal; diarréia
clinicamente significativa de origem obscura; avaliação intra-operatória de lesões
Discussão
81
não aparentes e até mesmo para diagnósticos diferenciais, especialmente nos casos
onde a terapia clínica não é efetiva.
Por outro lado, o Tratado de Endoscopia Gastroenterológica (SIVAK)
considera a colonoscopia importante como método complementar na avaliação de
possíveis diagnósticos diferenciais em pacientes com endometriose intestinal,
notadamente na diferenciação com neoplasias (Rankin, Sivak Jr, 2000). Além disso,
considera que a colonoscopia pode ser útil na visibilização de alterações
subepitelias ou compressões extrínsecas que podem sugerir a endometriose em
pacientes encaminhadas para investigação de queixas gastrintestinais inespecíficas
(Lumb, Hunt, 2000).
A importância do diagnóstico e o adequado estadiamento da endometriose
intestinal, da possibilidade de existir doença multicêntrica e/ou multifocal (Kavallaris
et al, 2003) e a presença de possíveis doenças concomitantes no trato digestório
respaldam a idéia da associação de métodos na propedêutica pré-operatória da
endometriose.
A presença de sintomas do trato gastrintestinal semelhantes tanto nas
pacientes com doenças do trato digestório quanto no grupo de pacientes com
endometriose encontrados neste estudo, reforça a idéia de que mesmo com exames
sugestivos de comprometimento intestinal, deve-se considerar a hipótese da lesão
ser de outra natureza ou de existir possível doença concomitante, principalmente se
considerada a somatória das prevalências na população das diversas doenças do
trato digestório como as neoplasias do trato intestinal, as doenças inflamatórias, a
síndrome do cólon irritável e as doenças orificiais.
O fato dos achados específicos encontrados durante a colonoscopia não
apresentarem diferença estatística entre os grupos não deve ser traduzido como a
inaplicabilidade do método nesse segmento de pacientes. A melhor tradução desse
resultado é que, respeitando-se os critérios de indicação do exame, a colonoscopia
nas pacientes com suspeita de endometriose é tão importante quanto na população
da mesma faixa etária com sintomas intestinais. Além disso, a alta incidência
encontrada de doenças do canal anal e a concordância da colonoscopia com a
Discussão
82
endossonografia transretal no grupo de achados inespecíficos, tornam o exame
proctológico e a colonoscopia importantes na rotina investigativa dessas pacientes.
A decisão de se abordar cirurgicamente o trato intestinal partindo-se do
pressuposto de que a origem dos sintomas se deve exclusivamente ao
comprometimento intestinal por foco de endometriose nos parece temerário. A
oportunidade de diagnosticar doenças colorretais associadas deve ser valorizada, de
acordo com os achados desse estudo, podendo ser esse o fator crucial para o
sucesso terapêutico, na medida em que podem ser evitadas complicações não
desejadas como a formação de fístulas, deiscências e estenoses caso haja
intervenção em paciente com doença de Crohn, por exemplo, ou pior, deixar de se
diagnosticar neoplasias.
A possibilidade de realizar esses procedimentos em tempo pré-operatório,
imediatamente antes da endossonografia transretal, aproveitando-se o preparo
intestinal e a sedação a que essas pacientes são submetidas, além da possibilidade
de se realizar procedimentos como biópsias e polipectomias, agrega vantagem
prática à associação desses métodos para a avaliação do cólon e do reto em
comparação com outros métodos como enema opaco, tomografia computadorizada,
ressonância magnética e ultrassonografia transvaginal.
Estudos futuros podem avaliar a real sensibilidade e especificidade da
colonoscopia nas lesões suspeitas de endometriose, levando-se em conta os
achados inespecíficos encontrados neste estudo, principalmente quando avaliados
os resultados anátomo-patológicos das peças cirúrgicas, ou até mesmo, quando da
análise histológica do produto de punções eco-guiadas durante endossonografia
transretal.
6. Conclusão
84
Conclusão
Os achados relevantes deste estudo nos permitem concluir que:
(i) É alta a incidência de achados do exame proctológico em pacientes com
endometriose.
(ii) Durante a colonoscopia, é alto o encontro de lesões colorretais não relacionadas
à endometriose, o que não difere do encontrado em mulheres sem endometriose.
(iii) A colonoscopia diagnostica de modo significante achados sugestivos de
endometriose intestinal concomitante, com boa ou ótima concordância com a
endossonografia transretal.
7. Anexos
Anexos
86
Anexo I
PROTOCOLO DE PESQUISA
A
IMPORTÂNCIA DO EXAME PROCTOLÓGICO COMPLETO E DA
COLONOSCOPIA TOTAL EM PACIENTES JOVENS PORTADORAS DE
ENDOMETRIOSE PÉLVICA PROFUNDA
NOME: _________________________________________________ PRONTUÁRIO: _________________ ____
DATA DO EXAME: ______________________________________ IDADE: ____________ RAÇA _
________
ENTREVISTADOR: ______________________________________ DATA : _____________________________
QUEIXA (que motivou o exame)
:
INFERTILIDADE ( ) sim ( ) não
DOR PÉLVICA ( ) sim ( ) não
DOR ABDOMINAL ( ) sim caract_______________ ( ) não
DISPAREUNIA ( ) sim ( ) não
SANGRAM. INTESTINAL :
Evacuações ( ) sim ( ) não
ALTERAÇÃO DO HÁBITO INTESTINAL ( ) sim ( ) não
DIARRÉIA ( ) _________________________________
DOR EXAME GINECOLÓGICO/ NÓDULO ( ) sim ( ) não
DOR ANAL ( ) sim ( ) não
OBSTIPAÇÃO ( ) sim ( ) não
PUXO/TENESMO ( ) sim ( ) não
ANTECEDENTES PESSOAIS DE CÂNCER : ______________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES DE CÂNCER COLO-RETAL : ______________
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:
____G _____P (cesária ou normal )
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS: menstruada no momento do exame ( ) sim ( ) não
Em uso bloqueadores ( ) sim ( ) não
Anexos
87
EXAMES COMPLEMENTARES QUE ACOMPANHAM A PACIENTE
( ) LAPAROSCOPIA ___________________________________________________________________________
( ) TOMOGRAFIA_____________________________________________________________________________
( ) RM ______________________________________________________________________________________
( ) TOQUE VAGINAL _________________________________________________________________________
( ) ULTRASSONOGRAFIA TRANSVAGINAL _____________________________________________________
( ) CA-125 ___________________________________________________________________________________
( ) USG TRANS-ABDOMINAL _________________________________________________________________
( ) OUTROS _________________________________________________________________________________
EXAME PROCTOLÓGICO:
Inspeção (estática e dinâmica) :
Hemorróidas ( ) sim ( ) não
Plicomas ( ) sim ( ) não
Fissuras ( ) sim ( ) não
Dermatite peri-anal ( ) sim ( ) não
Abscesso ( ) sim ( ) não
Fístulas ( ) sim ( ) não
Papilite hipertrófica ( ) sim ( ) não
Condiloma ( ) sim ( ) não
Toque:
Abaulamentos ( ) sim ( ) não
Vegetações ( ) sim ( ) não
Endurecimento ( ) sim ( ) não
Tônus ( ) preservado ( ) incontinência ( ) hipertonia
Anuscopia:
Dispositivo (especulo de acrílico): ______________________________________________________
Anexos
88
COLONOSCOPIA:
Preparo: ( )ótimo ( )bom ( )regular ( )inadequado
Exame Total: ( )sim ( )não:Realizado até:( )_____________________
motivo:( )preparo inadequado
( )dif. transposição
Tempo de exame: _______
Achado de EDT na colono: ( )não ( )sim
____________ ____________ _____________ ______________
ALTERAÇÃO LOCAL SEGMENTO
1. abaulamento R. reto Proximal:+++
2. angulação fixa TRS Médio: ++
3. deformidade com lóbulos S: sigma Distal: +
4. deformidade sem lóbulos D: descendente
5. prega espessada T: transverso
6. estenose A: ascendente
7. torção C: ceco
8. diminuição calibre I: íleo
9. intransponível
10. alteração focal mucosa
Outros achados na colono: ( )não ( )sim
______________ _______________ ______________ ______________
ALTERAÇÃO LOCAL SEGMENTO
1. Lesão epitelial tipo: R. reto Proximal:+++
2. Cicatriz TRS Médio: ++
3. colectomia S: sigma Distal:+
4. Colite T: transverso
5. divertículos A: ascendente
6. ileíte C:ceco
7. hiperplasia nodular I:íleo
8. melanose
9. úlceras
10. angiodisplasia
11. subepitelial
Retrovisão do canal anal: ( )não ( )sim: normal( ) alteração( )
Anátomo-patológico: ( )não ( )sim
resultado:_____________________________________________
ECOENDOSCOPIA
Anexos
89
Virgem: ( )não ( )sim
Exame normal: ( )sim ( )não
Medida do septo(mm):
Líquido livre: ( )não ( )sim: ( )livre
( )septado
Hipervascularização: ( )não ( )sim: ( )direita
( )esquerda
( )bilateral
OD: ( )cistos OE: ( )cistos
( )EDT ( )EDT
( )normal ( )normal
( )não identificado ( )não identificado
Número de focos: ( )0 ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )5
Foco 1 Foco 2 Foco 3 Foco 4 Foco 5
T
L
extensão
espessamento
RPP(mm)
EIA(mm)
circunferência
Fórnice vg
Vg isolada
Aderido útero
OBSERVAÇÕES DO ACOMPANHAMENTO
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Punção ecoguiada
: não( ) sim( ): lesão____________
Número de passadas (1) (2) (3) (4) (5)
Qualidade subjetiva do material colhido: (1) (2) (3) (4) (5)
Intercorrências: não ( ) sim ( )
Resultado histológico: ________________________________________________
Anexos
90
Anexo II
A importância da colonoscopia total e exame proctológico em pacientes portadoras de
endometriose pélvica profunda
Exames de controle (Grupo Controle)
Nome:_______________________________________
Idade (idade fértil): _____________
RG: _______________ , Examinador e local onde foi realizado __________________
Sexo: Feminino
Telefone contato:
Motivo de exame
( ) dor abdominal (tipo:_____________; local :____________; Duração:__________ )
( ) sangramento às evacuações (caract:_________________)
( ) Obstipação
( ) Diarréia
( ) Alteração hábito intestinal
( ) Puxo ou tenesmo
( ) outros _________________________________________
Proctológico
( ) hemorróida
( ) Fissura
( ) Plicoma
( ) Normal
( ) Fístula
( ) Outros ________________________________________
Colonoscopia (total, se não, motivo_____________________), tempo exame:________
( ) Normal
( ) Colite (localização:____________________)
( ) pólipo (tipo:_________ ;tamanho:_____________;localização_______________ )
( ) Divertículos (localização:_____________________ )
( ) outras lesões __________________________, Local:__________________
( ) ileíte terminal
( ) outros _______________________________
Resultado A.P.:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Anexos
91
Anexo III
Termo de consentimento livre e esclarecido
Informações à paciente:
Este estudo tem como objetivo valorizar os sinais e sintomas presentes em
mulheres portadoras de endometriose pélvica profunda e verificar a existência de
associação entre os mesmos com possíveis doenças do intestino e do canal anal
que até então não haviam sido pesquisadas. Para tanto, serão necessários:
anamnese (entrevista) clínica e ginecológica, exame físico geral, ginecológico
(através de toque vaginal) e proctológico (exame pelo ânus), além de exames
complementares (colonoscopia, ressonância magnética e ultrassonografia
endoscópica). As pacientes que serão incluídas no estudo (grupo caso) são aquelas
que apresentarem diagnóstico de endometriose por meio de estudo histológico
(vídeolaparoscopia ou análise de peça cirúrgica prévia, além de punção diagnóstica
eco-guiada). Posteriormente, de acordo com o resultado do exame e da decisão da
equipe de acompanhamento (ginecologia), a paciente poderá ser submetida a uma
nova videolaparoscopia cirúrgica com objetivo de remover a maior quantidade de
endometriose possível. As pacientes do grupo controle são aquelas que
correspondam à mesma faixa etária do grupo caso, com sintomas gastrintestinais
que possam mimetizar os sintomas de pacientes portadoras de comprometimento
intestinal por foco de endometriose (como exemplos podemos citar a dor abdominal,
a diarréia, a obstipação ou o sangramento às evacuações), com indicação de
colonoscopia para investigação diagnóstica. Estas últimas serão submetidas apenas
a colonoscopia e exame proctológico.
O exame proctológico e a colonoscopia (endoscopia intestinal pelo ânus)
serão realizados previamente à ultrassonografia endoscópica no grupo caso,
aproveitando-se o preparo intestinal e a anestesia que já seriam utilizados para a
realização da mesma.
Os exames complementares em estudo (colonoscopia, ultrassonografia
endoscópica e ressonância magnética pélvica), embora apresentem riscos reduzidos
(exames seguros), não são isentos de complicações, em especial reações adversas
aos sedativos e reação alérgica aos contrastes (utilizados durante a ressonância
magnética), pois implicam em injeção endovenosa de substâncias. Será garantida à
paciente total assistência em caso de reações adversas ou complicações, como às
acima citadas, estando a equipe que realizou o procedimento disponível 24hs no
telefone (11) 21767236 – Departamento de Endoscopia.
A videolaparoscopia é procedimento cirúrgico com riscos conhecidos e
controlados. No entanto, complicações podem ocorrer, acarretando sangramento,
infecção, lesão do trato urinário ou digestivo (estômago e intestino).
A paciente não será identificada e terá suas informações mantidas em caráter
sigiloso. As imagens e os resultados obtidos por meio dos exames complementares
e da videolaparoscopia serão arquivados para posterior uso com fins científicos.
A pacientes poderá, a qualquer momento, desistir de participar deste
trabalho, sem que isto implique em qualquer prejuízo à mesma.
São Paulo, / /200__.
_______________________________ ____________________________
Dr. Rogério Colaiácovo – pesquisador Paciente
Anexos
92
Consentimento Pós Informação
Nome: __________________________________________________________
Registro: ________
A paciente, Sra._____________________________________________, abaixo
assinada, declara estar ciente da natureza deste estudo e ter pleno conhecimento de
todos os procedimentos e exames necessários para a realização do mesmo. Declara
ter lido o exposto no documento anexo “Informação às pacientes”, e concede seu
acordo de participação de livre e espontânea vontade. Confirma, ainda, que lhe foi
assegurado o direito de abandonar o estudo a qualquer momento se ela assim
desejar.
São Paulo, / /200___.
_______________________________
Assinatura da Paciente
Anexos
93
Anexo IV
PREPARO INTESTINAL INFORMATIVO
(COLONOSCOPIA E ECO-COLONOSCOPIA)
É IMPRESCINDÍVEL QUE O (A) PACIENTE (E/OU RESPONSÁVEL) LEIA TODO O CONTEÚDO DESTE
PREPARO E INFORMATIVO ESCRITO DO EXAME, QUE TEM TRÊS PÁGINAS ESCRITAS, ANTES DE
COMPRAR MEDICAÇÕES E DE COMEÇAR O PREPARO.
Paciente:
______________________________________________
I - Preparo para o exame:
1. Nos dois dias que antecedem o exame, não ingerir nenhum tipo de alimento
sólido. Estão “liberados” alimentos “pastosos e líquidos”. Exemplos: macarrão
com molho vermelho ou alho e óleo (sem carne e sem queijo ralado), pão (sem
gergelim e sem aveia), purê de batata, arroz, caldo de sopa, bolacha de água e
sal, gelatina, sorvete de fruta, suspiros e banana. Não comer folhas, cascas de
frutas, caroços de frutas, bagaços de frutas e/ou outras fibras vegetais, pois estes
impedem o preparo intestinal adequado.
2. Ingerir no dia anterior ao exame no mínimo dois litros de líquido (água,
chá e Gatorade) e alimentar-se somente com alimentos pastosos até as 11:00h.
3. Após as 11:00h “não” ingerir alimentos “pastosos”
Estão liberados água, chá e Gatorade, até a meia noite (ATENÇÃO: os laxantes
prescritos abaixo causam uma discreta desidratação que deve ser prevenida
através da ingestão abundante de líquidos).
4. Tomar a medicação :
Muvinlax– seis saches = Tomar três saches dissolvidos em 400ml de água às
11:00h e outros três saches dissolvidos em 400ml de água às 15:00h.
5. Diluir dois frascos de 250ml de Manitol 20% em 250ml de água e espremer um
ou dois limões acrescentando também um frasco de Luftal. Beber tudo
“lentamente” entre 20:00 e 21:30h da véspera do exame. O Manitol tem
gosto doce sendo mais bem tolerado se estiver refrigerado. Coloque o manitol na
geladeira por algumas horas antes do preparo ou algumas pedras de gelo na solução
final.
OBS: O Manitol e o Muvinlax serão fornecidos para a paciente no dia da
marcação do exame.
6. Após o término do item 5, a paciente pode beber “ água ” , porém somente até
seis horas antes do horário marcado para o exame (quando então começa o
jejum absoluto até a liberação do médico após o exame).
Anexos
94
7. As medicações acima, após uma ou duas horas da ingestão, provocam uma
diarréia aquosa, imprescindível para a realização do exame.
8. Após o início do preparo alguns pacientes podem apresentar um pouco de
náuseas, neste caso tomar um comprimido ou 30 gotas de Plasil (não tomar esta
medicação se tiver antecedente de alguma intolerância e/ou alergia à mesma).
9. O preparo deixa o paciente enfraquecido, portanto após o início das medicações
não realizar esforços. O paciente deve permanecer em repouso, não deve realizar
movimentos bruscos (como levantar rapidamente) e não pode ficar sem
acompanhante (desde o início do preparo até o final do exame e retorno ao lar)
10. Um certo desconforto abdominal, discreta distensão abdominal e/ou cólica
intestinal devem ocorrer, sendo que todos estes sintomas melhoram, sem
desaparecer por completo, assim que as evacuações começarem. Se as cólicas
estiverem fortes, tomar um comprimido ou 30 gotas de Buscopan simples (não
tomar esta medicação se tiver antecedente de alguma intolerância e/ou alergia à
mesma).
11. Se, após três horas da ingestão do laxante, ocorrer intensa distensão
abdominal, sem que as evacuações tenham iniciado entrar em contato com o
setor de endoscopia da Santa Casa de São Paulo.
Na véspera do exame tomar normalmente todas as medicações rotineiras, sem mudar os
horários (exceto anticoagulantes e antidepressivos que devem seguir as orientações
específicas dadas mais adiante).
Atenção!
Cuidados a serem observados antes de iniciar o preparo:
1) Se estiver sem evacuar ou eliminar gases nas últimas 24:00h que antecederam o
início do preparo, ou se estiver com o abdome distendido, entrar em contato com o
médico antes de tomar os laxantes.
2) Pacientes diabéticos que fazem uso de hipoglicemiantes orais devem suspender a
medicação hipoglicemiante no dia do exame.
3) Pacientes diabéticos que fazem uso de insulina devem passar em consulta com o
seu clínico antes do exame para que o mesmo oriente a(s) dose(s) e horário(s) da
medicação que irá ser aplicada no dia do exame. Provavelmente estes pacientes deverão
realizar os exames internados (possibilitando assim o controle adequado da glicemia).
4) Anti-hipertensivos, antiarrítmicos, digitálicos, anticonvulsivantes, etc., não devem ser
suspensos no dia do exame (tomá-los nos horários de rotina com 50ml de água).
5) Se estiver tomando algum antidepressivo, solicitar orientação ao médico que o
prescreveu, informando ao mesmo que irá realizar uma Eco-colonoscopia sob sedação
e/ou anestesia.
Anexos
95
6) Pacientes em uso de anticoagulantes devem consultar seu clínico para que o mesmo
oriente a suspensão ou da troca do medicamento, diminuindo assim o risco de
sangramento após o exame.
7) A lei brasileira e a prudência exigem, no dia do exame, a presença de um (a)
acompanhante maior de idade e legalmente responsável para ir com o (a)
paciente ao consultório ou hospital e levar o (a) paciente de volta até a
residência após o exame. Esta exigência decorre do efeito da sedação utilizada
para o exame e da eventual necessidade da tomada de decisões durante o
procedimento, momento este em que o (a) paciente não é considerado capaz
de tomar decisões.
8) Após o exame os pacientes não podem dirigir, tomar bebidas alcoólicas e manipular
instrumentos de risco (máquinas, facas, etc.), permanecendo inaptos a tomar decisões
importantes até 12:00h após o exame (em decorrência da sedação utilizada para o
exame).
9) Entre as 18:00h da véspera do exame e o final do dia do exame os pacientes não terão
condições físicas para trabalhar, “devendo” permanecer em repouso. Obs: Favor
solicitar o atestado médico, quando este for necessário.
10) No dia do exame levar o pedido médico do exame (ou xerox)
11) No dia do exame levar o RESULTADO DE EXAMES JÁ REALIZADOS
(principalmente colonoscopia anterior, endoscopia, tomografia,
ultrassonografia, ressonância e exames de sangue como hemograma, CA 125,
CA 19-9 e CEA entre outros).
* Exame dia ____ / ____ / _____ chegar às ____ : ____h *
Anexos
96
Anexo V
Anexos
97
8. Referências Bibliográficas
Referências Bibliográficas
99
Referências bibliográficas
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Resumo
Resumo
112
Colaiacovo, R. A importância do exame proctológico e da colonoscopia total em pacientes
portadoras de endometriose pélvica profunda. Tese (Mestrado).
A endometriose intestinal acomete mulheres com sinais e sintomas
inespecíficos, podendo, inclusive, cursar assintomática. O comprometimento
intestinal da endometriose também cursa com sintomas variados de difícil
diagnóstico diferencial com doenças orificiais e colorretais. Diante de paciente
sintomática e com doença infiltrativa, o tratamento cirúrgico é considerado o mais
eficaz e a videolaparoscopia sua melhor técnica. É consenso que para se conquistar
um melhor resultado terapêutico deve-se objetivar a ressecção completa de todos os
focos em um único tempo cirúrgico. Contudo, frente às dificuldades diagnósticas, há
necessidade de exames subsidiários com eficácia comprovada no diagnóstico
diferencial. Avaliou-se a real importância da colonoscopia e do exame proctológico
em mulheres com endometriose em estudo prospectivo, imediatamente antes da
realização de endossonografia intestinal transretal, aproveitando-se o preparo e a
sedação a que estas pacientes seriam submetidas. Os resultados foram comparados
com grupo controle formado por pacientes com características semelhantes. Foram
incluídas 154 pacientes no estudo, sendo 77 do Grupo Caso e 77 do Grupo
Controle. O exame proctológico mostrou diferença estatística entre os grupos. O
grupo de pacientes com endometriose apresenta pelo menos um achado em 59,74%
das pacientes contra 36,36% do grupo controle. A colonoscopia apresentava alguma
alteração em 70,13% das pacientes do Grupo Caso contra 40,26% do Grupo
Controle. Destes 70,13%, 46,8% apresentaram um ou mais achados específicos
como retite, colite, lesão subepitelial, ileíte, hiperplasia linfóide, pólipos, melanose,
cólon operado, cólon redundante, lesão vegetante ou divertículos e 45,5% das
pacientes apresentaram achados chamados de inespecíficos como prega
espessada, angulação fixa, abaulamentos lobulados ou não, alteração de mucosa e
diminuição do calibre, os quais apresentaram concordância com os achados
endossonográficos quando avaliados em grupo. Baseando-se nos resultados do
estudo, conclui-se que a colonoscopia total e o exame proctológico são importantes
em pacientes portadoras de endometriose, principalmente se realizadas em tempo
pré-operatório e imediatamente antes da endossonografia intestinal transretal.
Abstract
Abstract
114
The value of the proctologic examination and the full colonoscopy in female patients
sustaining deep pelvic endometriosis.
Women with intestinal endometriosis may present with inespecific or no symptoms at
all. Moreover, the differential diagnosis with anal and colorectal diseases can be
difficult. When dealing with patients with symptomatic and infiltrative disease,
videolaparoscopy is the best treatment available. It is known that in order to achieve
optimal results, one must intend to remove all the foci of the disease at once.
Nevertheless, due to the diagnostic difficulties, complementary exams, with known
efficacy are needed to confirm the diagnosis. In this study, the value of colonoscopy
and the proctologic examination in patients with intestinal endometriosis was
prospectively evaluated. Both were performed immediately before the trans-rectal
intestinal endossonography, using the same preparation and sedation. The results
were compared with a control group with similar characteristics. One hundred and
fifty four patients were included, being 77 in the study group and 77 in the control
group. The proctologic examination showed statistic significant difference between
the groups. At least one pathological finding was observed in the study group in
59.74% versus 36.36 % in the control group. During colonoscopy, 70.13% of the
patients of the study group had one abnormality or more, versus 40.26% of the
control group. Out of these 70.13% of the patients, 46.8% presented with at least one
specific finding, such as rectitis, colitis, submucosal lesion, ileitis, lymphoid
hyperplasia, polyps, melanosis, operated colon, redundant colon, exophitic lesion or
diverticula and 45.5% of the patients presented with inespecific findings, such as
thickened folds, tight angulations, lobulated and non lobulated protuberances,
mucosal abnormalities and decreased lumen, in agreement with the
endossonographic findings of this group. Based on the results presented, one can
conclude that full colonoscopy and proctologic examination are important when
studying patients with endometriosis, especially when performed immediately before
trans-rectal intestinal endossonography.
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Apêndice
116
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Apêndice I
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