( PDF ) A importância da manutenção dos dentes decíduos na prevenção do agravamento das más oclusões.

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

Área de Concentração: Odontologia em Saúde Coletiva

MARIANELLA AGUILAR VENTURA FADEL

A IMPORTÂNCIA DA MANUTENÇÃO DOS DENTES

DECÍDUOS NA PREVENÇÃO DO AGRAVAMENTO DAS MÁS

OCLUSÕES

Florianópolis/SC

2010

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MARIANELLA AGUILAR VENTURA FADEL

A IMPORTÂNCIA DA MANUTENÇÃO DOS DENTES

DECÍDUOS NA PREVENÇÃO DO AGRAVAMENTO DAS MÁS

OCLUSÕES

Tese submetida ao Programa de Pós-

Graduação em Odontologia da

Universidade Federal de Santa Catarina,

como requisito parcial para Obtenção do

Grau de Doutor em Odontologia.

Área de Concentração: Odontologia

em Saúde Coletiva.

Orientador: Prof. Arno Locks, Dr.

Florianópolis / SC

2010

Catalogação na fonte pela Biblioteca Universitária

Universidade Federal de Santa Catarina

F144i Fadel, Marianella Aguilar Ventura

A importância da manutenção dos dentes decíduos na

prevenção do agravamento das más oclusões [tese] /

Marianella Aquilar Ventura Fadel ; orientador, Arno Locks.

– Florianópolis, SC, 2010.

204 p.: Il., grafs., tabs., mapas

Tese (doutorado) – Universidade Federal de Santa

Catarina, Centro de Ciências da Saúde. Programa de Pós-

Graduação em Odontologia.

Inclui referências

1. Odontologia. 2. Má Oclusão. 3. Dentes – Doenças.

4. Dentes decíduos. I. Locks, Arno. II. Universidade

Federal de Santa Catarina. Programa de Pós-Graduação em

Odontologia. III. Título.

CDU 616.314

MARIANELLA AGUILAR VENTURA FADEL

A IMPORTÂNCIA DA MANUTENÇÃO DOS DENTES

DECÍDUOS NA PREVENÇÃO DO AGRAVAMENTO DAS MÁS

OCLUSÕES

Esta Tese foi julgada adequada para obtenção do Título de

DOUTOR EM ODONTOLOGIA

e aprovada em sua forma final em 01 de setembro de 2010, atendendo às

normas da legislação vigente da Universidade Federal de Santa Catarina,

Programa de Pós- Graduação em Odontologia, Área de Concentração:

Odontologia em Saúde Coletiva.

___________________________________________

Prof. Ricardo Magini, Dr.

Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Odontologia

Banca Examinadora:

Prof. Arno Locks, Dr.

Presidente

Prof. Luís Carlos Machado

Miguel, Dr. - Membro

Prof. Mário Uriarte Neto, Dr.

Membro

Prof. Vera Lúcia Bosco, Dra.

Membro

Prof. Élito Araujo, Dr.

Membro

Prof. Gerson Ulema Ribeiro, Dr.

Membro

Prof. Calvino Reibinitz Júnio, Dr.

Suplente

À minha mãe, Laura,

À minha avó, Elisa,

Ao meu avô Antonio, (in

memorian),

Ao meu esposo, Luciano,

À Maria Laura, nossa filha, e,

À minha família, tão longe e tão

perto,

por tudo o que representam para

mim, agradeço, e dedico,

para sempre, todo o meu amor.

AGRADECIMENTOS

Em primeiro lugar à Deus, que me deu a vida, e “a la vida que me

ha dado tanto”.

Gostaria de expressar meus sinceros agradecimentos a muitos e

tantos queridos familiares e amigos – os eternos, os novos, e os que

vamos reconhecendo ao longo do caminho – aqueles que são os

presentes que damos à nós mesmos, levando-os no coração!

E como diz o poeta: “Tenho amigos que não sabem o quanto são

meus amigos. Não percebem o amor que lhes devoto e a absoluta

necessidade que tenho deles.... Até mesmo aqueles que não percebem o

quanto são meus amigos e o quanto minha vida depende de suas

existências... A alguns deles não procuro, basta-me saber que eles

existem. Esta mera condição me encoraja a seguir em frente pela vida.

Mas, porque não os procuro com assiduidade, não posso lhes dizer o

quanto gosto deles. Eles não iriam acreditar... Mas é delicioso que eu

saiba e sinta que os adoro, embora não declare e não os procure. E às

vezes, quando os procuro, noto que eles não têm noção de como me são

necessários, de como são indispensáveis ao meu equilíbrio vital!”

Ao Prof. Dr. Cleo Nunes de Souza, pela generosa solidariedade e

afeto inestimável, desde sempre. Por quem tenho muito carinho,

respeito, admiração e amizade!

À Profa. Dra. Inês Beatriz da Silva Rath, amiga querida, de horas

tristes e alegres, à quem admiro muito profissional e pessoalmente.

Ao Prof. Élito Araújo, com quem tenho a enorme satisfação de

conviver na mesma disciplina, e aprender muito, diariamente. Você é

um exemplo para mim!

À Profa. Dra. Ana Paula Soares Fernandes Lamha, amiga

querida, de quem sinto saudades, a quem desejo tudo de bom que há

nessa vida: amor, saúde e felicidade.

Ao Prof. Dr. Gilberto Muller Arcari, amigo querido de longa

data, a quem muito admiro.

À Profa. Dra. Maria de Lourdes de Souza, por quem tenho grande

carinho, admiração e respeito. Agradeço pela amizade de sempre, com a

mãe e com a filha!

Ao Prof. Nelson Makoviecky, pelo exemplo de disponibilidade e

generosidade.

À D. Talita, pela pessoa que é, sempre amável, positiva, disposta

e de bem com a vida!

Ao Prof. Dr. Edson Medeiros de Araújo, pela amizade e carinho.

Ao Prof. Dr. Daltro Enéas Ritter, amigo querido, desde a

graduação, obrigada pela sua gentileza e carinho de sempre, além da

valiosa contribuição neste trabalho, antes mesmo de ser um projeto.

Às Professoras Doutoras Maria Helena Pozzobon e Mirian Marly

Becker, obrigada pelo exemplo e carinho de sempre.

Ao Prof. Dr. Guilherme Carpena Lopes, pelo seu exemplo

profissional e pessoal.

À Profa. Dra. Carla Derech pela contribuição na qualificação

deste trabalho. Obrigada pelo incentivo e sugestões!

Aos para-sempre-professores, de quem tenho orgulho de ter sido

aluna.

Aos professores e colegas de Mestrado e Doutorado deste

Programa.

Aos alunos do Curso de Graduação em Odontologia da UFSC,

pelo incentivo cotidiano no exercício da Docência,

A todos os participantes desta pesquisa, especialmente às

crianças, que com sua alegria tornaram mais agradável esta jornada.

À Secretaria Municipal de Educação e de Saúde, aos Diretores

das Escolas Públicas Municipais, às Professoras da rede pública

municipal de educação.

À Cirurgiã-Dentista Adria Figueira Dias, pelo carinho e

inestimável auxílio na coleta de dados,

Ao Cirurgião-Dentista Leonardo Koerich de Paula, pelo carinho e

precisão na digitação dos dados,

Ao Prof. Adriano Borgatto e à Doutoranda Kelly Samara da

Silva, pelo suporte estatístico neste trabalho, desde a sua concepção até

a sua conclusão,

Ao Sr. Carlos Alberto Leal da Costa, incansável na formatação e

revisão das referências deste trabalho, muito obrigada pela sua ajuda,

À Bel. Valda Zani, pela agradável convivência,

À Renata Natividade, pela sua gentileza de sempre,

À Bel. Ana Maria Vieira Frandolozo, notável pelo seu empenho

junto à Pós-Graduação, obrigada pela presteza e dedicação,

Ao Departamento de Odontologia desta universidade, na pessoa

do Prof. Dr. Mauro do Amaral Caldeira de Andrada, pela amizade,

confiança, apoio e incentivo,

Aos Professores Luís Carlos Machado Miguel, Mário Uriarte

Neto, Gerson Ulema Ribeiro, Élito Araújo, Vera Lúcia Bosco e Calvino

Reibinitz Júnior, pela valiosa contribuição através da participação na

Banca Examinadora deste trabalho.

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

– CAPES, pela bolsa concedida.

À UFSC por ser uma extensão do meu lar, e, que me

proporcionou toda minha formação profissional, desde a 5a série, no

meu para-sempre-amado Colégio de Aplicação.

Há muito mais a quem agradecer... Assim, agradeço a todos

aqueles que, embora não citados, me brindaram com seu inestimável

apoio em diversos momentos e muitas vezes apenas por suas carinhosas

presenças, muito obrigado!

AGRADECIMENTO MUITO ESPECIAL

Aos queridos amigos da Disciplina de Clínica Integrada,

professores, funcionários, alunos, colegas de doutorado; com quem

compartilho cotidianamente várias horas de trabalho, sempre num clima

excelente, descontraído e muito produtivo.

Aos Professores com quem tenho orgulho de lecionar, visto que

foram e são fonte de inspiração desde quando eu era aluna de graduação.

Muito obrigada pelo incentivo, carinho e companheirismo!!

Cada um de vocês ocupa um lugar especial no meu coração!

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

Ao meu orientador Professor Dr. Arno Locks:

As palavras são insuficientes para expressar toda minha gratidão,

mas tenho que dizer o quanto estou honrada por ter a oportunidade de

conviver e aprender contigo neste período, o quanto os teus gestos me

ensinaram, o quanto tuas palavras me estimularam, e o quanto teu

exemplo como profissional, e, sobretudo, como ser humano me

inspiraram.

Com tua generosidade, com teu bom humor, com teu sorriso

franco, com teu sempre-incentivo à minha autonomia, comprovei mais

uma vez que a vida vale à pena e que o trabalho pode sim ser (e é!!) uma

fonte de prazer e realização.

Minha mais profunda admiração,

Meu carinho mais sincero e

A minha eterna gratidão.

AGRADECIMENTOS SUPER ESPECIAIS

À professora Vera Lúcia Bosco, por quem tenho profunda

admiração, respeito e amizade. A quem me falta palavras para agradecer

tudo o que têm feito por mim, transcendendo as portas da universidade,

estimulando-me sempre a seguir em frente.

Sou inteiramente grata por essa orientação que ultrapassa a tese,

bem como pelo imenso carinho nos momentos de dificuldade e também

pelos momentos divertidos e bem-humorados, que não foram poucos.

Além dos comentários e observações a respeito do texto e as ricas lições

sobre os temas mais diversos, valorizo, sobretudo, a sua amizade.

MAIS AGRADECIMENTOS

EXISTEM AQUELES QUE SERVEM DE EXEMPLO PARA

AQUILO QUE NÃO GOSTARIA DE SER OU FAZER, E POR ISSO

LHES AGRADEÇO, POR ME MOSTRAR QUAL CAMINHO NÃO

DEVO, NÃO QUERO E NÃO VOU SEGUIR. E que me trazem a

lembrança de um conto que li e jamais esqueci: Um jovem perguntou a

seu avô por que a vida, às vezes, tinha que ser tão difícil. O avô disse:

“Na vida há momentos de tristeza e de alegria, de perdas e de ganhos,

momentos em que caímos e outros que nos reerguemos, de fome e de

fartura, momentos em que nos deparamos com a maldade e, em outros,

com a bondade. Na vida tudo tem dois lados. Fraquezas e forças;

vontade de vencer e disposição para perder, o medo e a coragem. A

vida pode lhe dar força. A força pode vir a partir do enfrentamento das

tempestades da vida, a partir do conhecimento da perda, do sentimento

de tristeza e pesar. É preciso permanecer firme na tempestade, porque

ela não está tentando derrubá-lo, mas, na realidade, está tentando

ensiná-lo a ser forte. Ser forte significa dar mais um passo em direção

ao topo da montanha, por mais exausto que você possa estar. Significa

permitir que as lágrimas rolem através do pesar. Significa ter

esperança de que o sol nascerá outra vez. Cada passo, por mais difícil

que seja, é um passo que nos aproxima um pouco mais do topo da

montanha. Manter viva a esperança nos leva à luz do próximo nascer

do sol e à promessa de um novo dia. O passo mais fraco em direção ao

topo da montanha, em direção ao nascer do sol, em direção à

esperança, é mais forte do que a mais violenta das tempestades. Keep

going!”

FADEL, Marianella Aguilar Ventura. A importância da manutenção dos

dentes decíduos na prevenção do agravamento das más oclusões. 2010.

204f. Tese (Doutorado em Odontologia) – Programa de Pós-Graduação em

Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2010.

RESUMO

Introdução: Os dentes decíduos são considerados pilares no desenvolvimento

da oclusão, no entanto, a sua perda ainda é muito freqüente, e têm como

principal fator etiológico a cárie dentária. O objetivo deste trabalho foi

identificar os aspectos preditivos da perda precoce de dentes decíduos no

agravamento das más oclusões em crianças de 6 a 8 anos de idade. Material e

Métodos: Foi realizado um estudo transversal observacional quantitativo, cujo

universo foi composto pelos 7.636 alunos das 32 escolas públicas municipais de

Florianópolis. Foram examinadas 547 crianças de ambos os sexos, com idade

entre 6 e 8 anos, estudantes do ensino fundamental. A anamnese e o exame

clínico odontológico foram efetuados no pátio, sob luz natural com as crianças

sentadas em cadeiras da própria escola e utilizando espátulas descartáveis. As

anotações foram realizadas nas fichas clínicas de cada participante, no entanto

para a documentação dos achados mais representativos do estudo foram

realizadas fotografias extra e intra-orais. Foram incluídos no estudo 528

escolares, sendo 51,5% meninas e 48,5% meninos. Discussão: Em ambos os

sexos, os dentes mais acometidos pela perda foram os primeiros molares

decíduos aos seis anos de idade. Das variáveis investigadas, 63,4% das crianças

apresentaram má-oclusão e 21,8% tiveram perda dental precoce. Observou-se

forte associação entre má oclusão com perda dental precoce e o aumento da

idade, presença de cárie e má higiene bucal. A prevalência de má oclusão foi

maior nas meninas de 8 anos de idade que apresentaram perda dental precoce,

interposição lingual e má higiene bucal. Conclusão: O presente estudo permite

concluir, que, é necessário que políticas públicas incentivem boas práticas de

higiene bucal, visando combater a doença cárie, que ainda é diretamente

responsável pela perda dental precoce em crianças, prevenindo a manifestação e

o agravamento de más oclusões possíveis de prevenir e corrigindo

precocemente problemas iniciais.

Palavras-chave: Más oclusões. Perda dental precoce. Dentes decíduos.

FADEL, Marianella Aguilar Ventura. The Importance of maintenance of

deciduous teeth in prevention of malocclusions aggravation. 2010. 204 f.

Thesis (Doctorate in Dentistry) – Graduate Program in Dentistry, Federal

University of Santa Catarina, Florianópolis, 2010.

ABSTRACT

Deciduous teeth are considered cornerstones in the development of occlusion,

however, loss is still very frequent, and their main etiological factor in dental

caries. The aim of this study was identify predictive aspects of early loss of

deciduous teeth in malocclusions aggravation in 6-8 years old children. A cross-

sectional observational quantitative study was conduced, the universe was

composed of 7636 students from 32 public schools in Florianopolis. 547

children of both sexes, aged between 6 and 8 years, elementary school students

was examined. Clinical examination were performed in the courtyard, under

natural light with children sitted in school's chairs and using disposable

spatulas. The notes were taken at the medical records of each participant,

however for the documentation of representative findings of the study were

taken extra and intra-oral photographs. The study included 528 students, 51.5%

girls and 48.5% boys. In both sexes, the teeth most affected by the loss were the

first primary molars at six years old. Of the variables investigated, 63.4% of

children had malocclusion and 21.8% had early tooth loss. A strong association

between malocclusion and early tooth loss with increasing age, presence of

caries and poor oral hygiene. The prevalence of malocclusion was higher in

girls with 8 years old, who had an early loss of teeth, tongue interposition and

poor oral hygiene. A strong association between malocclusion and early tooth

loss with increasing age, presence of caries and poor oral hygiene. This study

indicates the need of public politics, encourage good hygiene practices in order

to combat caries, which is still directly responsible for tooth loss in children,

preventing the outbreak and avoid malocclusions possible to prevent and

correcting early problems.

Key words: Malocclusion. Early dental loss. Deciduous teeth.

FADEL, Marianella Aguilar Ventura. La importancia del mantenimiento de

los dientes deciduales en la prevención del agravamiento de las

maloclusiones. 2010. 204 f. Tesis (Doctorado en Odontologia) – Programa de

Post Grado en Odontologia, Universidad Federal de Santa Catarina,

Florianópolis, 2010.

RESUMEN

Introducción: Los dientes deciduales se consideran piedras angulares en el

desarrollo de la oclusión, sin embargo, su pérdida és aún muy frecuente, y su

principal factor etiológico és la caries dental. El objetivo de este trabajo fue

identificar los aspectos predictivos de la pérdida precoz de los dientes

deciduales en el agravamiento de las maloclusiones en niños de 6 a 8 años de

edad. Material y Método: Se realizó un estudio transversal observacional

cuantitativo, cuyo universo estuvo constituido por 7636 estudiantes de las 32

escuelas públicas municipales de Florianópolis. Se examinaron 547 niños de

ambos sexos, con edades comprendidas entre 6 y 8 años, estudiantes de

escuelas primarias. La historia dental y el examen clínico fueron realizados en

el patio, bajo la luz natural con los niños sentados en sillas de la propia escuela

y con espátulas desechables. Las notas fueron tomadas en el historial médico de

cada participante. Para la documentación de los hallazgos más representativos

del estudio fueron realizadas fotografías extra e intra-orales. En el estudio

participaron 528 estudiantes, siendo 51,5% de niñas y 48,5% de niños.

Discussion: En ambos sexos, los dientes más afectados por la pérdida fueron los

primeros molares deciduales a los seis años de edad. De las variables

investigadas, 63,4% de los niños presentó maloclusión y 21,8% presentó

pérdida dental precoz. Se observó una fuerte asociación entre maloclusión con

pérdida dental precoz y el aumento de la edad, presencia de caries e higiene

bucal inadecuada. La prevalencia de maloclusión fue mayor en las niñas de 8

años de edad que presentaron pérdida dental precoz, interposición lingual e

higiene oral deficiente. Conclusión: El presente estudio permitió concluir, que,

és necessário que políticas públicas incentiven las buenas prácticas de higiene

bucal, buscando combatir la enfermedad caries dental, que todavia és

directamente responsable por la pérdida dental precoz en niños, previniendo

maloclusiones possibles de prevenir y corrigiendo precozmente problemas

iniciales.

Palavras-clave: Maloclusion. Pérdida dental precoz. Dientes deciduales.

FADEL, Marianella Aguilar Ventura. L'importance de l'entretien des dents

de lait dans la prévention de l'aggravement des malocclusions. 2010. 204 f.

Thèse (Doctorat en Odontologíe) – Programme de Post Graduation en

Odontologíe, Université Fédérale de Santa Catarina, Florianópolis, 2010.

RÉSUMÉ

Introduction: Les dents de lait sont considérés des piliers dans le

développement de l'occlusion, cependant leur perte est encore trés fréquente, et

a comme principal facteur étiologique la carie dentaire. L'objectif de ce travail a

été d'identifier les aspects prédictifs de la perte précoce des dents de lait dans le

cas de l'aggravation des malocclusions chez les enfants de 6 à 8 ans. Matériel et

Méthodes: Il s'agit d'une étude transversale, observationnelle et quantitative,

dont l'univers est composé par les 7.636 éléves des 32 écoles publiques

municipales de Florianópolis. Ont été examinés 547 enfants des deux sexes,

d'un âge entre 6 et 8 ans, étudiants du premier cycle d'enseignement.

L'anamnése et l'examen clinique dentaire ont été effectués dans la cour de

l'école, sous une lumière naturelle avec les enfants assis sur des chaises de la

propre école et à l'aide des spatules jetables. Les résultats ont été notés dans les

dossiers cliniques de chaque participant, cependant pour la documentation des

résultats les plus représentatifs de l'étude ont été réalisées des photographies

extra et intra-orales. Ont été inclus dans l'étude 528 écoliers, 51,5% étant des

filles et 48,5% des garçons. Discussion: Pour les deux sexes, les dents les plus

touchées par la perte ont été les premières molaires de lait à six ans. Les

variables étudiées ont indiqué que 63,4% des enfants ont présenté une

malocclusion et 21,8% ont eu une perte précoce des dents. Il a été observé une

forte association entre la malocclusion avec la perte précoce des dents et

l'augmentation de l'âge, la présence de carie et une mauvaise hygiène bucco-

dentaire. La prédominance de la malocclusion a été plus élevé chez les filles de

8 ans qui ont présenté une perte précoce des dents, une interposition de la

langue et une mauvaise hygiène buccale. Conclusion: Cette étude permet de

conclure qu'il est nécessaire que les politiques publiques encouragent les bonnes

pratiques d'hygiène bucco-dentaire afin de lutter contre la carie, qui est toujours

directement responsable de la perte précoce des dents chez l'enfant, en

prévenant les malocclusions qu'il est possible de prévenir et en corrigeant les

premiers problèmes dés le début.

Mots-clés: Malocclusion. Perte dentaire precoce. Dents de lait.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Perfil Facial e Relação Molar segundo a Classificação de

Más Oclusões de Angle ...................................................... 42

Figura 2 - Relação das Superfícies distais dos Segundos Molares

Superiores e Inferiores Decíduos ........................................ 45

Figura 3 - Relação de Molares Decíduos Superiores e Inferiores. ....... 46

Figura 4 – Relação Oclusal dos Molares Decíduos e possíveis

conseqüências na Relação Oclusal dos Molares

Permanentes........................................................................ 47

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 – Cronologia do Desenvolvimento Dentário Decíduo. ........ 44

Quadro 2 – Cronologia de Erupção dos Dentes Permanentes. ............. 51

Quadro 3 – Fatores Extrínsecos ........................................................... 53

Quadro 4 – Fatores Intrínsecos ............................................................ 54

LISTA DE ABREVIATURAS

PPDD – Perda precoce de dentes decíduos

MO - Má oclusão

CD – Cárie dentária

HB – Higiene bucal

HBA – Higiene bucal adequada

HBI - Higiene bucal inadequada

TCLE – Termo de consentimento livre e esclarecido

CEP – Comitê de ética em pesquisa

WHO – Word health organization

OMS – Organização mundial da saúde

IED – Índice de estética dental

IOTN – Índice de necessidade de tratamento ortodôntico

DHC – Dental health component

AC – Aesthetic component

USPHS – Divisão de saúde pública do serviço americano de saúde pública

CNS – Conselho nacional de saúde

SPSS – Statistical package for the social science

RP – Razão de prevalência

SUMÁRIO

CAPÍTULO I ....................................................................................... 33

1.1 INTRODUÇÃO .............................................................................. 35

1.2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................... 39

1.2.1 Dentição decídua- características e importância .......................... 43

1.2.2 Dentadura mista - características e importância ........................... 47

1.2.3 Dentição permanente - características e importância ................... 50

1.2.4 Etiologia das más oclusões ........................................................... 52

1.2.5 Fatores que contribuem para a perda precoce dos dentes

decíduos ....................................................................................... 55

1.2.6 Conseqüências das perdas precoces dos dentes decíduos ............ 57

1.2.7 Atitudes ortodônticas preventivas para eliminar ou minimizar os

efeitos das perdas dentais precoces .............................................. 58

CAPÍTULO II ...................................................................................... 61

ARTIGO I - PREVALÊNCIA DE PERDA PRECOCE DE DENTES

DECÍDUOS EM ESCOLARES DE 6 A 8 ANOS DE IDADE NO

MUNICÍPIO DE FLORIANÓPOLIS-SC-BRASIL .................... 65

ARTIGO II - PREVALÊNCIA DE MÁ OCLUSÃO EM ESCOLARES

DE 6 A 8 ANOS DE IDADE NO MUNICÍPIO DE

FLORIANÓPOLIS – SC - BRASIL ............................................ 79

ARTIGO III - AGRAVAMENTO DE MÁ OCLUSÃO PELA PERDA

PRECOCE DE DENTES DECÍDUOS ........................................ 95

ARTIGO IV - DISTRIBUIÇÃO DE PERDA PRECOCE DE DENTES

DECÍDUOS E MÁ OCLUSÃO NO MUNICÍPIO DE

FLORIANÓPOLIS: UM MAPA INTELIGENTE .................... 111

CAPÍTULO III .................................................................................. 129

3.1 CONCLUSÃO GERAL .............................................................. 131

CAPÍTULO IV .................................................................................. 133

REFERÊNCIAS ................................................................................ 135

CAPÍTULO V APÊNDICES ............................................................ 143

APENDICE A - METODOLOGIA EXPANDIDA ............................ 145

APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E

ESCLARECIDO AOS PAIS E/OU RESPONSÁVEIS ............. 160

APÊNDICE C – SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO À

SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO DE

FLORIANÓPOLIS/SC .............................................................. 161

APÊNDICE D – FICHA CLÍNICA .................................................... 162

APÊNDICE E – FOTOS REPRESENTATIVAS DOS AGRAVOS .. 164

CAPÍTULO VI ANEXOS ................................................................ 175

ANEXO A – ESCOLAS DE ENSINO FUNDAMENTAL DA REDE

MUNICIPAL DE ENSINO, NÚMERO DE ALUNOS POR

SÉRIE JUNHO / 2008 ............................................................... 177

ANEXO B – CERTIFICADO CEP .................................................... 179

ANEXO C – NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NA REVISTA

COMMUNITY DENTISTRY AND ORAL EPIDEMIOLOGY180

ANEXO D – NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NO AMERICAN

JOURNAL OF ORTHODONTICS AND DENTOFACIAL

ORTHOPEDICS ........................................................................ 190

ANEXO E – NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NA REVISTA ANGLE

ORTHODONTIST .................................................................... 195

ANEXO F – NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NA REVISTA

CADERNOS DE SAÚDE PÚBLICA ....................................... 199

CAPÍTULO

1.1 INTRODUÇÃO

A Odontologia Contemporânea preconiza que as condutas

profissionais devem ter abordagem conservadora, promovendo a

manutenção dos dentes nas arcadas dentárias devido à sua relação direta

com a qualidade de vida das pessoas. Nas últimas décadas, as medidas

promotoras de saúde foram decisivas nas mudanças ocorridas nos níveis

de saúde bucal de muitas populações (OPAS/OMS, 2007;

JUNQUEIRA; FRIAS; ZILBOVICIUS, 2004).

No entanto, as extrações dentárias ainda são muito freqüentes, e

têm como principal fator etiológico a cárie dentária (LIVNY et al ,

2007; OPAS/OMS, 2007). Quando as perdas precoces ocorrem na

dentição decídua, os prejuízos podem se estender à dentição permanente

e interferir no desenvolvimento dos tecidos ósseos e musculares da face,

e desta forma contribuir para o estabelecimento e/ou agravamento de

más oclusões (CARDOSO, 2005; KORYTNICKI,1994; MENEZES et

ARAÚJO, 1992/1993; NOGUEIRA et al,1998).

O termo má oclusão possui alguns sinônimos, tais como

oclusopatia e maloclusão. Os problemas de oclusão são denominados de

oclusopatias conforme nomenclatura empregada por SIMÕES (1978).

Para o autor, apesar de apresentarem grafias semelhantes essas palavras

não podem ser consideradas sinônimos, pois, há muito tempo, a oclusão

deixou de ser um ato ou uma ação, e hoje pode e deve ser considerada,

ainda mais no âmbito científico e odontológico, um objeto de

conhecimento e de intervenção. SUMMERS (1971) critica o uso do

termo má oclusão, argumentando que seu emprego leva a uma

interpretação relacionada mais a um estado invariável do que a um

continuum [termo por ele utilizado sugerindo a noção de processo]. Ele

usa o termo desordens oclusais, por entender que, essa expressão indica

qualquer variação na oclusão funcional ou esteticamente inaceitável.

No presente estudo, apesar de considerar e respeitar a opinião dos

citados autores, optou-se pelo termo “má oclusão” por ser empregado

dessa forma nos Descritores de Ciências da Saúde (DeCS) da Biblioteca

Virtual em Saúde (BVS – http://www.bireme.br).

A perda precoce de dentes decíduos pode provocar nas crianças

distúrbios de fonação, redução da capacidade mastigatória, problemas de

ordem psicológica e instalação de hábitos bucais viciosos, favorecendo a

instalação de más oclusões. Os dentes decíduos são considerados os

pilares no desenvolvimento da oclusão tanto na dentição decídua, mista

ou permanente. Em virtude disto, esforços devem ser feitos para mantê-

los hígidos e em sua posição no arco dental.

O aspecto estético exerce grande influência na integração social

dos indivíduos, assim, as más oclusões podem ser incluídas entre as

alterações bucais que mais interferem na qualidade de vida da

população, pois afetam a estética facial, causam prejuízos à mastigação,

à fala, à interação social e diminuem o sentido de bem-estar.

Assim, ao estabelecer uma escala de prioridades dos problemas

bucais, a Organização Mundial de Saúde (World Health

Organization/Fédération Dentaire Internationale, 1989, apud Bresolin)

classificou a cárie dentária como o problema mais prevalente, seguida

da doença periodontal e das más oclusões que ocupam a terceira posição

em relevância. Portanto, as más oclusões são consideradas um problema

de Saúde Pública, pois apresentam alta prevalência, existe a

possibilidade de prevenção, controle e tratamento, no entanto, tais

métodos não estão sendo utilizados de modo adequado pelas

comunidades e desta forma, interferem na qualidade de vida dos

indivíduos.

Apesar das mudanças que vêm ocorrendo no quadro

epidemiológico da saúde bucal no Brasil, com uma redução acentuada

da cárie dentária na infância, o campo de trabalho em relação às más

oclusões é amplo e ainda pouco explorado. Poucos serviços de saúde

oferecem atendimento voltado para este problema, ficando a maioria da

população com necessidades acumuladas e sem acesso tanto aos

recursos mais simples de prevenção quanto aqueles de tratamento mais

complexo (FRAZÃO, 1999).

Na atualidade, as atitudes preventivas estão presentes e guiam as

condutas, sendo assim, pequenas intervenções podem minimizar o

desenvolvimento de problemas oclusais que, sem intervenção com o

decorrer do tempo, vão acarretar em grandes desvios, trazendo sérias

dificuldades de tratamento, sobretudo sob o ponto de vista técnico e

social (HEBLING et al, 2007; ARAUJO, 1988).

A relevância da prevenção das perdas precoces de dentes

decíduos consiste em promover melhorias na qualidade de vida da

população e minimizar os prejuízos acarretados à saúde pública, visto

que são problemas de fácil prevenção desde que abordados

precocemente, embora a resolução da cárie e dos problemas dela

decorrentes extrapolem o âmbito da saúde, invadindo a área social

(DIAS, 2008; MARQUES, 2005; PERES, 2002).

A discussão quanto ao diagnóstico da relação existente entre a

perda precoce de dentes decíduos, e o agravamento das más oclusões

pode ser uma das estratégias para redução dos danos à saúde bucal das

crianças. Isto porque se a ação terapêutica e preventiva incidir mais

precocemente nos indivíduos mais chances de sucesso e menores serão

as possibilidades de agravos à dentição permanente (HEBLING et al,

2007).

Ao se determinar as necessidades de tratamento ortodôntico em

serviços públicos deve ser considerada a relação existente entre o

aparecimento de problemas oclusais e os aspectos sociais e psicológicos

destes na população, associando ao diagnóstico profissional os aspectos

subjetivos culturais da população (DIAS, 2008; MARQUES, 2005;

PERES, 2002).

Devido ao alto custo e conseqüente escassez de recursos

destinados à abordagem terapêutica das más oclusões, deveria ser

fortalecida uma abordagem preventiva que considerasse aspectos mais

amplos do que apenas a ocorrência de casos, mas também fatores

culturais considerados de risco e alguns aspectos sistêmicos

relacionados à etiologia das más oclusões (HEBLING, 2007; PERES,

2002).

O conhecimento das alterações oclusais, nos serviços públicos de

saúde, visa identificar os indivíduos de acordo com a prioridade das suas

necessidades para que seja possível planejar as ações e os recursos

necessários para a realização dos tratamentos. Conhecer o impacto das

más oclusões na qualidade de vida das pessoas usuárias do Sistema

Único de Saúde – SUS permitiria uma definição das condições oclusais

da população, e, por conseguinte do melhor destino para os recursos

necessários para prevenir e tratar este tipo de problema (ANACLETO,

2007; HEBLING, 2007).

O tratamento precoce inclui a eliminação dos fatores etiológicos

da má oclusão e a prevenção da progressão das desarmonias dentárias,

esqueléticas e funcionais. Obtendo-se um ambiente dento facial mais

favorável, guiando a irrupção dentária para posições normais nos arcos e

reduzindo as discrepâncias esqueléticas por meio de redirecionamento

do crescimento facial, pode-se minimizar ou até mesmo eliminar a

necessidade de tratamentos complexos durante a dentição permanente

(DIAS, 2008; HEBLING, 2007; MARQUES, 2005; ARAUJO, 1988).

A presente proposta de pesquisa é direcionada pelas seguintes

perguntas: Qual a relação entre a perda precoce de dentes decíduos e o

estabelecimento/aparecimento de más oclusões no município de

Florianópolis? Qual a relação entre a perda precoce de dentes decíduos e

o agravamento das más oclusões na capital catarinense? Na existência

desta relação, quais as medidas preventivas e interceptativas

ortodônticas que podem ser adotadas nos serviços públicos de saúde na

atenção básica?

Portanto, o presente trabalho apresenta como objetivo geral:

relacionar perda precoce de dentes decíduos e má oclusão; e como

objetivos específicos: estimar a prevalência da perda precoce de dentes

decíduos; estimar a prevalência das más oclusões, de acordo com a

classificação de Angle; estimar a prevalência da perda precoce de dentes

decíduos, relacionando à presença de más oclusões e identificar a

relação entre perda precoce de dentes decíduos e agravamento de más

oclusões; (identificar os aspectos preditivos da perda precoce de dentes

decíduos no agravamento das más oclusões).

1.2 REVISÃO DA LITERATURA

Literalmente, o termo oclusal é relativo ao “ato de fechar ou o

estado de estar fechado” e, na Odontologia, “é a relação dos dentes

maxilares e mandibulares quando estão em contato funcional durante a

atividade da mandíbula” (DORLAND, 1985). Para este autor, Oclusão

abrange todos os fatores que causam, afetam, influenciam ou resultam

da posição mandibular, de sua função, parafunção e disfunção. Implica

mais do que relações de contato oclusal da dentição e inclui a referência

a um sistema musculoesquelético biomecânico dinâmico: o sistema

mastigatório.

O conceito de oclusão foi inicialmente desenvolvido no final do

século XIX a partir da necessidade de recuperação protética dos dentes,

que eram freqüentemente extraídos, quando se encontravam

desalinhados ou apinhados. De acordo com o desenvolvimento dos

conceitos de oclusão protética, eles foram estendidos à dentição natural,

tendo Edward Hartley Angle um grande destaque no desenvolvimento

de um conceito de oclusão da dentição natural. A publicação , em 1899,

da classificação das más oclusões por Angle foi um passo importante,

pois, subdividiu os principais tipos de má oclusão e definiu de forma

clara e simples a oclusão normal na dentição natural (PROFFIT, 1995).

Para Angle, os primeiros molares superiores são a chave de

oclusão; assim, os molares superiores e inferiores devem se relacionar

de forma que a cúspide mesiovestibular do molar superior oclua no

sulco vestibular do molar inferior. Existindo esta relação molar, e

estando os dentes posicionados numa linha de oclusão com uma curva

suave, se tem como resultado uma oclusão normal (ANGLE, 1899;

PROFFIT, 1995).

Geralmente, normal implica comum, mediana ou ausência de

doenças, enquanto ideal significa estar de acordo com um padrão pré-

determinado de relações dentais perfeitas e harmoniosas. Na maioria das

vezes, estes termos referem-se somente a posições estáticas, em vez de

funcionais, sendo difíceis de utilizar, porque são facilmente relacionados

com interpretações individuais (KROUGH-POULSEN, 1973;

RAMFJORD, 1983 apud MOHL et al, 1989).

É possível classificar como normal uma boca onde todos os

dentes estejam presentes e ocluam de maneira saudável, estável e

agradável, mas com variações na posição dentro de limites normais

mensuráveis. É possível, também que ninguém tenha visto uma oclusão

perfeita ou ideal, mas isto não diminui o uso prático do conceito, pois

cada dentista que trata oclusões deve ter um padrão ideal em mente,

mesmo que nunca seja atingido. A natureza por si só, raramente

apresenta uma oclusão ideal. Seu melhor esforço está dentro de uma

escala de normalidade (MOYERS, 1991).

Oclusão normal individual pode ser definida como vinte e oito

dentes corretamente ordenados no arco e em harmonia com todas as

forças estáticas e dinâmicas que atuam sobre eles; ou antes, a oclusão

normal é uma oclusão estável, saudável e esteticamente atrativa

(FERREIRA, 1998).

Para Berkovitz et al (1978) as características da oclusão ideal são

aquelas: 1) onde os dentes são alinhados de tal modo, que as cargas

mastigatórias ficam dentro da variação fisiológica e atuam através dos

eixos longitudinais no máximo possível de dentes no arco, 2) onde os

movimentos maxilares e laterais ocorrem sem interferência mecânica

indevida, 3) onde, na posição de repouso do maxilar, o espaço entre os

dentes, o espaço livre é adequado para o indivíduo em questão, 4) onde

o alinhamento dental é esteticamente agradável para o paciente. Estes

autores concluem que a função ótima e a ausência de doença é a

principal característica de uma boa oclusão.

No entanto, para Vig (1997) má oclusão não é doença, nem pode

ser definida como um estado biologicamente anormal. Nas populações

humanas, existem variações aceitáveis de configuração esquelético-

dentária e da aparência facial “normal” e “ideal”, embora não sejam

globalmente uniformes. Diferem geográfica e demograficamente, e

ainda, com a mudança da moda ao longo do tempo (VIG, 1997).

A oclusão teoricamente ideal é raramente encontrada, devido à

enorme variação de possibilidades de definição ou de descrição que

resulta das influências genéticas. Contudo, na ausência de dados

normativos, a oclusão teoricamente ideal é útil para identificar uma

gama de parâmetros idealizados, contra os quais, as variações podem ser

comparadas (MOHL et al, 1989).

As más oclusões são definidas por Wylie (1947) como uma

relação alternativa de partes desproporcionadas. Suas alterações podem

afetar simultaneamente quatro sistemas: dentes, ossos, músculos e

nervos. Alguns casos mostram irregularidades somente na posição

dental. Outros podem apresentar dentes alinhados ou bem posicionados

existindo, todavia, uma relação basal anormal. As más oclusões podem

ser displasias dentais, esqueléticas e dentoesqueléticas (WYLIE, 1947

apud FERREIRA, 1998).

Uma das primeiras classificações ortodônticas foi realizada em

1842, por Carabelli, que dividia as más oclusões em: Mordex normalis

(oclusão normal); Mordex rectus (contato incisal de topo a topo);

Mordex abertus (ausência de contato oclusal, ou mordida aberta);

Mordex prorsus (desequilíbrio oclusal por protrusão); Mordex retrorsus

(desequilíbrio oclusal por retrusão); e Mordex tortusus (inversão da

oclusão no sentido vestíbulolingual ou mordida cruzada) (CARABELLI,

1842 apud FERREIRA, 1998).

A Classificação das más oclusões elaborada e publicada por

Angle em 1899 é até os dias atuais utilizada amplamente para

referenciar os três diferentes tipos de más oclusões na dentição

permanente, baseado na relação oclusal dos primeiros molares. O autor

pressupôs que o primeiro molar superior permanente ocupava uma

posição estável no esqueleto craniofacial, e que as desarmonias

decorriam de alterações anteroposteriores da arcada em relação a ele. As

classes de más oclusões foram divididas em I, II e III:

• CLASSE I – relação normal dos molares, mas a linha de

oclusão está incorreta por mau posicionamento dentário,

rotações ou outras causas.

• CLASSE II – o molar inferior está posicionado distalmente

em relação ao molar superior, sem ter especificações para a

linha de oclusão.

• CLASSE III – o molar inferior está posicionado mesialmente

em relação ao molar superior, sem maiores especificações

para a linha de oclusão.

A classificação de Angle tem quatro classes: oclusão normal,

Classe I, Classe II e Classe III. A oclusão normal e a má oclusão Classe

I possuem a mesma relação molar, mas diferem no arranjo dos dentes no

que tange à linha de oclusão. Esta pode ou não ser correta nas Classes II

e III. O Perfil Facial e a Relação Molar segundo a Classificação de

Maloclusões de Angle pode ser observado na Figura 1 (MOYERS,

1991).

As más oclusões podem ser influenciadas por fatores genéticos,

ambientais e comportamentais, como por exemplo, a alimentação

inadequada, as infecções respiratórias e a perda precoce de dentes

decíduos. As intervenções preventivas são limitadas no que tange às

questões genéticas, entretanto, medidas preventivas efetivas podem e

devem ser disponibilizadas em relação aos fatores comportamentais para

influenciar o adequado desenvolvimento e posicionamento dentário e

dos maxilares.

Classe I

Classe III

Classe II

Classe I

Classe III

Classe II

Figura 1 - Perfil Facial e Relação Molar segundo a Classificação de Más

Oclusões de Angle

Fonte: MOYERS(1991).

O conhecimento da etiologia das más oclusões, além do

ortodontista, deveria ser do conhecimento do odontopediatra, do clínico

geral e até mesmo do pediatra, pois estes profissionais têm oportunidade

de atuar na chamada idade pré-ortodôntica, onde muitos fatores

etiológicos são mais atuantes e passíveis de controle. Diversas

classificações de más oclusões têm sido propostas baseadas na etiologia

destes agravos, para determinar as causas primárias e utilizá-las para

estabelecer adequado diagnóstico e plano de tratamento. O sistema de

classificação de maior aceitação atualmente divide os fatores em

intrínsecos e extrínsecos. Este sistema é o mais fácil de utilizar e o mais

didático, desde que se considere a interdependência entre estes fatores

(CARDOSO, 1999).

Para Graber (1972), os fatores extrínsecos ou gerais são

entendidos como hereditariedade, defeito congênito, meio ambiente (pré

e pós-natal), doenças e ambiente metabólico predisponível, problemas

dietéticos por doenças sistêmicas (raquitismo, escorbuto, beribéri),

hábitos e pressões anormais, postura, acidentes e traumatismos. Os

fatores intrínsecos são entendidos como anomalia de número, tamanho e

forma, freio labial anormal, perda prematura, retenção prolongada,

atraso na erupção de permanentes, eixo anormal de erupção, anquilose,

cárie dental e restaurações impróprias.

Diversos índices são conhecidos para medir e registrar os

problemas oclusais, sendo os índices IED (Índice de Estética Dental) e

IOTN (Índice de Necessidade de Tratamento Ortodôntico) os mais

utilizados internacionalmente, e mais recentemente no Brasil, no Projeto

Saúde Bucal Brasil (SB Brasil) do Ministério da Saúde. O Projeto SB

Brasil é o maior e mais amplo levantamento em saúde bucal já feito no

país, finalizado em 2003. Reuniu, ao todo, informações de mais de 100

mil exames, realizados em todas as regiões do país, e mapeou a saúde

bucal do povo brasileiro (BRASIL, 2003).

Por outro lado, como a maioria dos encaminhamentos para

tratamento ortodôntico é realizada na dentição mista, estudos adicionais

em crianças nesta fase são necessários para avaliar a aplicabilidade do

IOTN nesta faixa etária. Principalmente ao considerar-se que a

identificação precoce das crianças com grande necessidade de

tratamento ortodôntico e o encaminhamento no momento correto destas

para tal tratamento, podem contribuir para reduzir o tempo e os gastos

financeiros com tratamentos posteriores mais complexos. O IOTN é

indicado na avaliação da necessidade de tratamento porque possui duas

características muito importantes:

• Um componente objetivo (DHC – Dental Health

Component) que atua como um método uniforme de triagem

e evita a falta de padronização nos encaminhamentos e

seleções de pacientes.

• Um componente subjetivo (AC – Aesthetic Component) que

possibilita a avaliação da percepção do profissional, do

paciente e de seu responsável quanto à necessidade estética

de tratamento. Visam refletir o impacto psicossocial da má

oclusão e o real interesse do paciente, itens fundamentais na

colaboração durante a terapia.

O conjunto destas duas avaliações (objetiva e subjetiva) pode ser

particularmente interessante na saúde pública brasileira, visto que a

procura por estes tratamentos é muito maior que a oferta, principalmente

devido à dificuldade da população menos favorecida de ter acesso a

serviços voltados para esta problemática (DIAS, 2008; PERES, 2006).

1.2.1 DENTIÇÃO DECÍDUA- CARACTERÍSTICAS E IMPORTÂNCIA

Os dentes decíduos fazem parte da primeira dentição, e

geralmente começam a irromper aos sete meses de idade e por volta dos

2,5 ou 3 anos a dentição decídua está completa e constituída por um

total de 20 dentes. (INGERVALL, 1989; SUCUPIRA, 2000).

Os arcos dentários apresentam uma forma semi-circular

(LINDEN, 1986), podendo ou não apresentar espaços interdentários

(COHEN, 1979). Durante os primeiros anos de vida, ocorre um

crescimento considerável dos maxilares e dos processos alveolares, o

que pode proporcionar espaço para o desenvolvimento da dentição

decídua, o que resulta na maioria das crianças em pequenos espaços de

sobra entre os dentes (BAUME, 1950 apud INGERVALL, 1989).

De acordo com a presença ou não de espaços, Baume (1950)

classificou o Arco na Dentição Decídua em: Tipo I – onde ocorrem

diastemas generalizados, além dos espaços primatas; e Tipo II – sem

espaços generalizados, onde pode ou não haver diastema primata.

Considera-se que no período de troca de dentes decíduos pelos

permanentes, é provável que os permanentes irrompam sem problemas

de posicionamento nos arcos que apresentam espaços generalizados e

primatas (ARAÚJO, 1988).

Na dentição decídua, estes espaçamentos são chamados espaços

primatas, (assim denominados devido à existência destes espaços ao

longo da vida de primatas não-humanos) estão localizados na maxila,

entre incisivos laterais e caninos, e na mandíbula, entre os caninos e os

primeiros molares. Estes espaços costumam aparecer a partir da irrupção

dentária (COHEN, 1979; PROFFIT, 1995). Segundo, Linden (1986)

estes espaços são suficientes para o alinhamento harmonioso dos dentes

decíduos nos arcos dentários.

A dentição temporária exerce papel fundamental na cavidade

bucal. Como a dentição permanente só inicia sua irrupção por volta do

6º ano de vida, até esta idade os dentes decíduos serão responsáveis pela

mastigação, estética e fonação da criança, sendo essencial sua

conservação. Além disso, a dentição decídua é importante para o

desenvolvimento dos maxilares e músculos da face, servindo de guia

para os dentes permanentes irromperem na posição correta (PINTO,

2000).

A idade e a seqüência de irrupção dos dentes decíduos são

mostradas no Quadro 1.

Dente Mandíbula Maxila

Incisivo Central 6 meses 10 meses

Incisivo Lateral 13 meses 11 meses

Canino 20 meses 19 meses

1º Molar 16 meses 16 meses

2º Molar 27 meses 29 meses

Quadro 1 – Cronologia do Desenvolvimento Dentário Decíduo.

Fonte: PROFFIT (1995)

As relações oclusais dos arcos decíduos podem ser classificadas

de acordo com o relacionamento entre os segundos molares decíduos

superiores e inferiores, assim como com as relações oclusais dos caninos

decíduos. Cohen (1979) descreve uma classificação do relacionamento

oclusal na dentição temporária, que é uma modificação da classificação

de Angle: Classe Ia Neutroclusão (com espaços); Classe Ib

Neutroclusão (sem espaços); Classe II Distoclusão e Classe III

Mesioclusão. O autor afirma ainda que, na dentição decídua os espaços

primatas variam em ocorrência e no tamanho, em conseqüência disto,

também variam as relações de molares e caninos decíduos na oclusão.

Para o autor, há uma escassez de estudos longitudinais sobre a

incidência de desarmonias oclusais na dentição decídua, mas descreve as

seguintes desarmonias: Classe Ia num lado e Classe Ib no outro lado;

Classe II; Classe III; mordidas cruzadas anteriores; mordidas cruzadas

posteriores.

A relação maxilar ântero-posterior dos dentes posteriores

decíduos tem, em algumas crianças, o chamado degrau mesial entre as

superfícies distais dos segundos molares. Isso significa que os dentes

posteriores inferiores situam-se mais anteriormente que os dentes

superiores. Outras crianças possuem um plano terminal alinhado

(superfícies distais dos segundos molares decíduos no mesmo plano

frontal). Ainda, outras crianças apresentam um degrau distal. O degrau

distal implica numa posição relativamente mais posterior dos dentes

inferiores do que os superiores (Carlsen; Merdith, 1960 apud Ingervall,

1989). A relação das superfícies distais dos segundos molares superiores

e inferiores decíduos são mostradas na Figura 2 (SATO, 1991) e na

Figura 3 (PROFFIT, 1993).

Figura 2 - Relação das Superfícies distais dos Segundos Molares Superiores e

Inferiores Decíduos

Fonte: SATO (1991)

Degrau Mesial

Plano Terminal Reto

Degrau Distal

Degrau Mesial

Plano Terminal Reto

Degrau Distal

Figura 3 - Relação de Molares Decíduos Superiores e Inferiores.

Fonte: PROFFIT (1993)

O plano terminal reto ocorre em 76% dos casos, o degrau mesial

em 14%; e o degrau distal em 10% (BAUME, 1950 apud Graber, 1996).

O degrau mesial é uma relação ideal que rotineiramente orienta os

primeiros molares permanentes a uma favorável intercuspidação de

Classe I. O plano terminal reto, o que ocorre mais freqüentemente, deve

ser observado de maneira mais crítica, pois dependendo de vários

fatores, ele pode guiar os molares permanentes para Classe I ou para

uma Classe II. O degrau distal, geralmente, guia os primeiros molares

permanentes para uma má oclusão de Classe II (GRABER, 1996).

A relação dos dentes decíduos e suas possíveis conseqüências na

dentição permanente estão mostradas na Figura 4 (PROFFIT, 1993).

Apesar do curto período de tempo que os dentes decíduos

permanecem em boca, eles são de grande importância para a função

mastigatória, articulação, oclusão, fonação, estética e, sobretudo, para a

normal e correta evolução do sistema mastigatório, sendo considerados

excelentes “mantenedores de espaço naturais”, pois podem evitar os

problemas associados à diminuição do perímetro do arco, migrações

dentárias, perda de espaço e outros problemas que podem causar

desequilíbrio na oclusão (NOGUEIRA et al. 1998; ANDO, 2000;

SILVA; CARDOSO, 2000).

Figura 4 – Relação Oclusal dos Molares Decíduos e possíveis conseqüências na

Relação Oclusal dos Molares Permanentes.

Fonte: PROFFIT (1993)

1.2.2 DENTADURA MISTA - CARACTERÍSTICAS E IMPORTÂNCIA

A dentição humana é compreendida por dentição decídua ou

temporária e dentição permanente, sendo que em determinada fase do

desenvolvimento da criança (entre 6 e 12 anos de idade) dentes decíduos

e permanentes estão presentes na cavidade bucal, constituindo a

denominada fase de dentadura mista (MOYERS, 1991; SUCUPIRA,

2000). A dentadura mista é inadequadamente chamada de dentição,

tratando-se de uma fase transitória entre a dentição decídua e

permanente, onde por um período de aproximadamente 7 anos, dentes

permanentes e temporários estão concomitantemente em boca (SILVA

FILHO, 1997; GUEDES-PINTO; ISSAO; PRADO, 1997; ZANETTI,

2003).

Na época correspondente à fase de dentadura mista, ocorrem

grandes alterações nos arcos dentais. Observa-se que é uma fase de

intenso crescimento da criança, na qual alguns desvios da normalidade

podem se instalar, considerando ser este um longo período de transição.

A dentadura mista inicia-se por volta dos seis anos e se estende até mais

ou menos os doze anos de idade. Este período inicia-se com a irrupção

dos 1

molares permanentes, considerados fundamentais no

estabelecimento de uma oclusão dentária definitiva dentro dos padrões

da normalidade, tendo como guias para sua irrupção as faces distais dos

segundos molares decíduos. Vários fatores podem afetar a irrupção

dentária, entre eles as condições ambientais, raça, sexo e disfunções de

origem endócrina e nutricional (ZANETTI, 2003).

Tavares et al (2002) escreveram que ao irromper, o 1

molar

superior permanente se movimenta de tal forma que o longo eixo antes

inclinado para distal, aos poucos se modifica até que superiores e

inferiores entrem em oclusão verificando-se uma posição mesial do

superior. O 1º molar inferior permanente erupciona seguindo a direção

do longo eixo. A época de irrupção coincide com um período ou surto

de crescimento juvenil, e sua presença sinaliza a transformação de

dentição decídua em mista. Através desta relação oclusal entre molares

inferiores e superiores pode-se identificar o tipo de oclusão: Classe I,

Classe II e Classe III.

Sabe-se que grande parte das más oclusões tem origem durante

este período, e grande parte destes agravos pode ser diminuída através

de procedimentos capazes de eliminar ou diminuir sua severidade, desde

que tratados em tempo oportuno (ARAUJO, 1988).

Moyers (1991), afirma que clinicamente, existem dois aspectos

muito importantes no período da dentadura mista: 1) utilização do

perímetro do arco, e 2) as mudanças de adaptação na oclusão que

ocorrem durante a transição de uma dentição para outra. Para este autor,

o processo alveolar é uma das áreas de adaptação mais ativas do

crescimento ósseo durante o período de transição entre as dentições,

sendo, portanto a época ideal para a maioria das intervenções

ortodônticas.

Situações onde existe discrepância entre a quantidade de espaço

presente na arcada dentária mista e o número de dentes que ali ainda

devem ser acomodados exigem que se previna qualquer deficiência de

espaço no arco e que os procedimentos indicados devem ser instituídos

precocemente (ARAUJO, 1988).

O período da dentadura mista é a época ideal para a maioria das

intervenções ortodônticas. Num futuro muito próximo, a maioria dos

tratamentos ortodônticos será executada durante o período de dentadura

mista, do crescimento e desenvolvimento crâniofacial (SILVA FILHO

et al, 1989). O tratamento nesta fase possui benefícios como: reduzir ou

eliminar a necessidade de tratamento na dentição permanente;

simplificar a segunda fase de tratamento; reduzir a necessidade de

extração de pré-molares e tirar vantagens do crescimento ósseo.

Devendo, portanto, uma má oclusão ser tratada logo que possível, uma

vez que adiar os procedimentos poderá levar a problemas funcionais e

estéticos graves (MOYERS, 1991). A análise da dentadura mista é

indicada como um meio preditivo da possibilidade de atendimento

destes casos (ARAUJO, 1988).

A mais difundida classificação de má oclusão, idealizada por

Angle em 1899, foi definida somente na dimensão ântero-posterior.

Portanto, é compreensível que a atenção dos pesquisadores estivesse

voltada principalmente para o equilíbrio ântero-posterior do complexo

dento facial. No entanto, a maioria das más oclusões apresenta

alterações tanto no sentido vertical quanto no sentido ântero-posterior. O

estudo do equilíbrio vertical da face é extremamente útil no diagnóstico

e no plano de tratamento. Cada vez mais, se está incorporando uma fase

preliminar ao tratamento ortodôntico, em pacientes na fase de dentadura

mista, obtendo os benefícios que a atuação precoce neste período pode

proporcionar ao resultado final do tratamento ortodôntico (LOCKS,

1996).

A relação dos caninos na dentadura mista é estabelecida pelas

posições apresentadas pelos caninos superiores e inferiores decíduos,

sendo dividida em Classe I, II e III, de acordo com a Classificação de

Angle. Considera-se a chave de canino como classe I quando a ponta de

cúspide do canino superior decíduo estiver no mesmo plano distal do

canino decíduo inferior. A Classe II foi considerada quando a ponta de

cúspide do canino superior decíduo estiver localizada anteriormente à

distal do canino inferior. A chave canina é um dado importante para a

classificação oclusal uma vez que os caninos estão menos sujeitos a

mudanças estruturais que os molares permanentes (ZANETTI, 2003;

TAVARES et al, 2002).

A dentadura mista apresenta três períodos distintos conforme a

irrupção dos dentes permanentes na cavidade bucal. A irrupção ativa

caracteriza o primeiro e o segundo períodos transitórios, sendo o período

intertransitório um período de passividade clínica (LINDEN, 1986).

O Primeiro Período Transitório inicia-se com a troca dos

Incisivos e Molares, e tem como principal característica o início da

formação da curva de Spee e da curva de Wilson. O Período

Intertransitório apresenta-se no crescimento de uma criança como uma

fase aparentemente estável, de poucas alterações na dentição. Mas nos

maxilares, ocorrem reabsorções radiculares dos dentes decíduos e

redução do osso circunjacente. O Segundo Período Transitório começa

quando se dá a esfoliação dos caninos e dos primeiros e segundos

molares decíduos. Existe a continuidade da formação dos dentes

permanentes até sua irrupção. Suas raízes aumentam de tamanho e as

coroas dos terceiros molares quando presentes começam a se

mineralizar. Todos os dentes permanentes inferiores precedem os

superiores na sua erupção. Os períodos transitórios são de extrema

importância clínica, pois nestes períodos é que se pode detectar algo que

fuja da normalidade e intervir com Ortodontia Preventiva. (LINDEN,

1986). A identificação precoce da má oclusão pode facilitar uma ação de

saúde no futuro, como a prevenção e interceptação pelo controle dos

diversos fatores ambientais que contribuem para o agravamento da má

oclusão na dentição permanente ( SILVA FILHO et al 1989).

1.2.3 DENTIÇÃO PERMANENTE - CARACTERÍSTICAS E IMPORTÂNCIA

Entre os 10 e 12 anos de idade, a dentadura mista dá lugar à

dentição permanente. Os caninos e molares decíduos cedem lugar aos

sucessores permanentes. Aos 13 anos de idade, em média, todos os

dentes permanentes já irromperam, exceto o terceiro molar. Nos

indivíduos do sexo feminino há uma antecipação dos fenômenos de

erupção dental com relação aos indivíduos do sexo masculino. De modo

geral, para os dentes permanentes a ordem de irrupção é: primeiros

molares, incisivos central e lateral inferiores, incisivo central superior,

incisivo lateral superior, canino inferior, primeiro pré molar, segundo

pré molar, canino superior, segundo molar e terceiro molar

(FERREIRA, 1998). O Quadro 2 apresenta a cronologia de erupção dos

dentes permanentes segundo Proffit, 1993.

DENTE IDADE

Incisivo Central Inferior 6 ¼ anos

Incisivo Central Superior 7 ¼ anos

Incisivo Lateral Inferior 7 ½ anos

Incisivo Lateral Superior 8 ¼ anos

Canino Inferior 10 ½ anos

Canino Superior 11 ½ anos

1º Pré Molar Inferior 10 ½ anos

1º Pré Molar Superior 10 ¼ anos

2º Pré Molar Inferior 11 ¼ anos

2º Pré Molar Superior 11 anos

1º Molar Inferior 6 anos

1º Molar Superior 6 ¼ anos

2º Molar Inferior 12 anos

2º Molar Superior 12 ½ anos

Quadro 2 – Cronologia de Erupção dos Dentes Permanentes.

Fonte: Proffit (1993).

Nos dentes permanentes o ápice se completa dois a três anos após

seu aparecimento na cavidade bucal (FERREIRA, 1998).

O estudo realizado por Nolla (1960) permitiu avaliar os estágios

médios de mineralização dos dentes permanentes através de

radiografias. Este cientista observou que o dente inicia sua formação

dentro de uma cripta óssea, partindo deste achado, dividiu

arbitrariamente o desenvolvimento de cada dente em 10 estágios.

Segundo Moyers (1991), os estágios importantes que devem ser

relembrados são o estágio 2 (calcificação inicial) e o estágio 6 (à época

em que os dentes iniciam os movimentos eruptivos). Para Ferreira

(1998), clinicamente, o conhecimento destes estágios é importante para

que o profissional possa acelerar ou retardar o processo de erupção dos

dentes permanentes mediante a extração de seus antecessores decíduos

na época adequada.

A variabilidade do desenvolvimento dentário é semelhante à da

erupção, da maturação sexual e de outros indicadores de crescimento

similares (MOYERS, 1991).

Aproximadamente aos 13 anos de idade todos os dentes

permanentes, exceto os terceiros molares, têm sua erupção completada.

Subseqüentemente, suas raízes tornam-se mais ou menos igualmente

distribuídas sobre o espaço disponível no interior dos maxilares. A

localização final dos ápices dos dentes permanentes é determinada

principalmente pela morfologia de ambos os maxilares e pela condição

de espaço neles existentes. A localização das coroas e a inclinação

vestíbulo-lingual dos dentes são predominantemente determinadas pela

língua e pela musculatura peri-bucal, tanto em movimento quanto em

repouso (LINDEN, 1986).

1.2.4 ETIOLOGIA DAS MÁS OCLUSÕES

A palavra etiologia tem origem grega (aitia= causa) e (logos=

estudo). Portanto, etiologia é o estudo, a investigação e o diagnóstico

das causas de um fenômeno. Em Ortodontia, refere-se às causas das

anomalias da oclusão dental. O conhecimento da etiologia da má

oclusão é fundamental no trabalho ortodôntico, pois na maioria das

vezes há necessidade de se eliminar as causas para se corrigir as más

oclusões (FERREIRA, 1998).

Moyers (1991) descreveu os seguintes pontos ao abordar o

capítulo da Etiologia da Má Oclusão:

- De forma geral, más oclusões são alterações clinicamente

significativas do campo normal de crescimento e morfologia.

Fatores etiológicos contribuem para a desarmonia com mais

freqüência do que a causam.

- Os locais etiológicos primários das más oclusões são o

esqueleto craniofacial, as dentições, a neuromusculatura

orofacial e outros tecidos moles do sistema mastigatório, mas

raramente apenas um local está envolvido.

- Os diferentes mecanismos de adaptação dos locais primários

etiológicos tissulares proporcionam grande parte da

complexidade e variabilidade das más oclusões.

- As causas das más oclusões estão normalmente agrupadas

porque elas são em geral inespecíficas e nosso conhecimento é

freqüentemente impreciso.

- A hereditariedade consiste num importante fator na etiologia da

má oclusão, mas, pouco se sabe sobre a sua precisa

aplicabilidade clínica.

- Alguns hábitos musculares orofaciais são conhecidamente

fatores etiológicos em algumas más oclusões, por exemplo:

sucção digital, projeção da língua, sucção do lábio e postura

anormal da língua.

- Enfermidade nasofaríngea e distúrbios na função respiratória

podem propiciar respiração bucal, devido ao prejuízo na

respiração nasal e ser fator etiológico de algumas más oclusões.

- A cárie dental é uma significativa causa de algumas más

oclusões, resultando em perda prematura de dentes decíduos.

O autor sintetiza afirmando que má oclusão é resultante da

interação de vários fatores durante o desenvolvimento. Entretanto, existe

uma tendência para que algumas más oclusões se originem em um único

sistema tissular e afetem outros sistemas tissulares secundários, à

medida que estes por sua vez se adaptem. A maioria dos tipos graves é

de origem óssea, onde são sobrepostos os fatores dentais e musculares.

Estes desvios podem comprometer indivíduos na infância e na

adolescência, e acarretar alterações estéticas e/ou funcionais.

Graber (1966) dividiu os fatores etiológicos em dois grandes

grupos: intrínsecos ou locais e extrínsecos ou gerais, sendo este sistema

de classificação o mais aceito atualmente, por ser fácil e didático

(CARDOSO, 1999; FERREIRA, 1998).

Os fatores extrínsecos (gerais) são fatores que agem durante a

formação do indivíduo, dificilmente resolvidos pelo profissional. Estes

fatores estão sumariamente descritos no Quadro 3.

Hereditariedade (Influência racial hereditária; tipo facial hereditário;

influência hereditária no padrão de crescimento e desenvolvimento)

Moléstias ou deformidades congênitas

(Lábio leporino; paralisia cerebral; torcicolo; disostose cleidocraniana; sífilis

congênita)

Meio ambiente (Influência pré e pós natal)

Ambiente metabólico e enfermidades pré disponentes

Problemas dietéticos (Raquitismo; escorbuto; beribéri)

Hábitos e pressões anormais

Postura

Acidentes e traumatismo

Quadro 3 – Fatores Extrínsecos

Fonte – FERREIRA (1998)

Os fatores intrínsecos (locais) são os fatores diretamente

relacionados à cavidade bucal e perfeitamente controláveis pelo

profissional. Estes fatores estão descritos suscintamente no Quadro 4.

Além do desenvolvimento preestabelecido pelo código genético,

a oclusão sofre influências extrínsecas que redirecionam ou provocam

alterações indesejáveis (GIMENEZ et al, 2008).

Proffit (1993) escreveu sobre a etiologia das más oclusões numa

perspectiva contemporânea, abordando o tema das mudanças ocorridas

nas visões das possibilidades etiológicas sob o ponto de vista de

diversos autores ao longo do tempo. O autor conclui, refutando o quadro

simplista da má oclusão como resultado de uma herança independente

dos caracteres dentais e faciais, e destaca que não há explicações

simples para a má oclusão em termos da função oral. Ou seja, nenhum

fator isoladamente pode ser o responsável único ou a maior razão para a

maioria das más oclusões, da mesma maneira que ainda não está

definido o papel da hereditariedade na etiologia das más oclusões. A

alta relação da hereditariedade nas dimensões craniofaciais e a baixa

relação da hereditariedade nas variações dos arcos dentais estão

estabelecidas, mas o impacto que isto tem nos processos etiológicos das

más oclusões que apresentam tanto componentes dentais quanto

esqueléticos, ainda permanece desconhecido.

Anomalias de número (dentes supranumerários; ausências dentais)

Anomalias de tamanho (macrodentes; microdentes)

Anomalias de forma (dentes conóides; cúspides extras; geminação; fusão;

molares em forma de framboesa; dentes de Hutchinson)

Freios labiais e bridas mucosas

Perda prematura de dentes decíduos

Retenção prolongada de dentes decíduos

Erupção tardia dos dentes permanentes

Via de erupção anormal

Anquilose

Cárie dentária

Restaurações dentais inadequadas

Quadro 4 – Fatores Intrínsecos

Fonte: FERREIRA (1998)

Existe, portanto, uma concordância generalizada que a má

oclusão tem uma etiologia multifatorial e que as duas categorias básicas

são a genética e a ambiental (PINTO, 2008).

A prevalência das más oclusões é alta e por isto mesmo é um

fenômeno com alta freqüência na maioria das populações do mundo,

havendo citações de Proffit (1993) relatando prevalência estimada de má

oclusão em 35% a 95% nos Estados Unidos nos anos 1930 a 1965. O

mesmo autor relata um levantamento realizado com crianças de 6 a 11

anos de idade entre 1963 e 1965 e em jovens entre 12 e 17 anos entre

1969 e 1970 pela Divisão de Saúde Pública do Serviço Americano de

Saúde Pública (USPHS), onde 75% das crianças apresentaram desvio da

oclusão ideal. As autoras Tomita e Peres (2006) sintetizaram os

resultados de estudos internacionais sobre a prevalência de más oclusões

na dentição decídua, observando que houve variação entre 5,3% a 84%.

Os resultados de estudos nacionais e internacionais sobre prevalência de

más oclusões na dentição mista e permanente variaram entre 1% a 96%.

O levantamento realizado no Brasil pelo Projeto SB Brasil (BRASIL,

2003) verificou que a prevalência de problemas oclusais moderados ou

severos aos 5 anos foi de 14,5% variando de um mínimo 5,6% na região

norte a um máximo de 19,4% na região sul do país. A prevalência da

condição oclusal muito severa ou incapacitante foi de cerca de 21% nas

crianças de 12 anos e cerca de 19% em adolescentes de 15 a 19 anos.

Observa-se uma lacuna existente, pois são escassos os estudos

epidemiológicos realizados na fase de dentadura mista.

1.2.5 FATORES QUE CONTRIBUEM PARA A PERDA PRECOCE DOS

DENTES DECÍDUOS

Os dentes decíduos podem ser perdidos precocemente por

trauma, reabsorção prematura de suas raízes, cárie ou por extração

(MENEZES; ARAÚJO, 1992/1993; LINDEN, 1986).

Considera-se precoce a extração de um dente decíduo quando:

ocorre pelo menos um ano antes da sua esfoliação fisiológica e/ou da

erupção do seu sucessor permanente; ocorre após a comprovação

radiográfica de que o sucessor permanente ainda está aquém do estágio

6 de Nolla (formação coronária completa e formação radicular já

iniciada), o que poderá dificultar sua erupção em virtude da neo-

formação óssea sobre o germe do dente permanente (ARAÚJO, 1988;

MENEZES; ARAÚJO, 1992/1993; ARAÚJO, 2002).

As extrações precoces de dentes decíduos ainda são muito

freqüentes em crianças brasileiras. A doença cárie é a maior causadora

de perda precoce de dentes decíduos, seguido pelo traumatismo e

reabsorção prematura das suas raízes dentárias. A manutenção da

integridade da coroa dentária é fundamental para a conservação de

espaço no arco para a irrupção do dente permanente, sendo que a cárie

dentária é responsável pela perda parcial ou total da estrutura, e

conseqüentemente pela perda prematura de dentes decíduos (SANTOS;

RODRIGUES, 2002).

A perda precoce de dentes decorrente das seqüelas da doença

cárie, de traumatismos ou devido à erupção ectópica é um dos aspectos

que pode interferir diretamente no equilíbrio do sistema

estomatognático. Cada elemento dental se mantém na sua correta

relação oclusal pela ação de forças individuais. Se uma dessas forças for

alterada ou removida ocorrem mudanças no relacionamento dos dentes

adjacentes com migração dentária e problemas de espaço. É de grande

importância que o cirurgião-dentista avalie os problemas advindos das

perdas precoces dentais, que podem afetar a oclusão decídua e

conseqüentemente a dentadura permanente (PAIXÃO; FUZIY, 2003).

Os cuidados com a dentição decídua são fundamentais para

prevenção de agravos na dentição permanente. A perda precoce dos

dentes decíduos, além de resultar em problemas estéticos, ortodônticos e

de fonação, pode alterar a relação entre os maxilares durante a mordida

e a criança poderá desenvolver hábitos nocivos de postura de língua que

também comprometerão a fala. Dentes anteriores escurecidos,

destruídos ou perdidos prematuramente podem levar à inibição da

criança, que passa a desenvolver hábitos poucos naturais como evitar o

sorriso ou escondê-lo com a mão. Portanto, os dentes decíduos devem

ser preservados até a época de sua esfoliação fisiológica, prevenindo

desta forma problemas futuros (BARCELOS, 2002).

Sabe-se que o melhor mantedor de espaço é o próprio dente, que

em harmonia com a musculatura bucal desempenha funções de

mastigação, fonética, deglutição e estética. Os dentes decíduos são

responsáveis pelo estímulo de desenvolvimento dos maxilares, pela

manutenção do espaço do dente permanente, pela contenção dos

antagonistas no plano oclusal, além de guiar a erupção dos dentes

permanentes (PAIXÃO; FUZIY, 2003).

O trauma dentário é outro fator preocupante que afeta 30 a 50%

das crianças, sendo que os elementos dentários mais atingidos são os

incisivos superiores. Segundo Corrêa (1996), estes dentes são os mais

comumente atingidos por traumas seguidos de anquilose como

causadores destas perdas prematuras.

Em um estudo realizado por Cardoso e Rocha, em 2002,

constatou-se que em 119 crianças com traumas dentários, 71,4%

ocorreram na dentição decídua, sendo um percentual ligeiramente maior

nos meninos. O maior número de traumas ocorreu entre 1 e 3 anos de

idade (50%) e neste intervalo de idades a prevalência era maior nas

meninas, sendo que nos meninos a maioria das ocorrências foi entre 3 e

5 anos de idade.

Num estudo sobre a perda prematura de dentes decíduos e seus

efeitos no desenvolvimento da oclusão, Hoffding; Kisling (1978)

constataram num grupo de 231 crianças com perdas prematuras de

dentes decíduos que as extrações foram realizadas apenas no arco

superior em 32 casos (13,85%), enquanto que no arco inferior houve um

total de 97 casos (42%) e em ambos os arcos, em 102 casos (44,15%).

Os autores observaram também que a porcentagem de dentes perdidos

foi: 1) segundos molares inferiores – 54,1%; 2) primeiros molares

inferiores – 50,2%; 3) primeiros molares superiores – 29,87%; 4)

segundos molares superiores – 25,54%; 5) caninos superiores – 3,0% e

6) caninos inferiores-2,59%.

Segundo Moyers (1991) a perda prematura de qualquer dente

decíduo pode facilitar a erupção precoce de seu sucessor permanente ou

retardatá-lo de acordo com o estágio de formação dentária.

1.2.6 CONSEQÜÊNCIAS DAS PERDAS PRECOCES DOS DENTES DECÍDUOS

As perdas precoces de dentes decíduos e as suas conseqüências

têm sido investigadas há muitos anos. Ainda no século XVIII, Fauchard

(1796) apud PAIXÃO; FUZIY (2003), já havia mencionado que as

perdas prematuras de molares decíduos causavam irregularidades no

alinhamento de dentes permanentes.

No século seguinte, Hunter (1839) apud PAIXÃO; FUZIY

(2003), associou as extrações prematuras de dentes decíduos com

alterações no crescimento facial (Mc Gregor, 1964).

Em 1932, Brandhorst observou que a perda prematura de dentes

decíduos causou 20% de todas as deformidades dento - faciais

encontradas.

O fechamento do espaço após a perda prematura de dentes

decíduos é uma das preocupações dos profissionais, pois está

diretamente relacionado com a instalação futura de más oclusões como

foi observado por Brauer (1941); Weber (1949); Kronfeld (1953); Owen

(1971) e Graber (1974).

As principais conseqüências das perdas prematuras de dentes

decíduos são: 1) migração de dentes adjacentes para a região da perda,

com conseqüente fechamento ou redução do espaço destinado à irrupção

do dente permanente sucessor; 2) encurtamento do arco; 3) extrusão do

antagonista (LINDEN, 1986).

As crianças brasileiras apresentam um dos mais altos índices de

extrações dentárias prematuras, sem manutenção do espaço perdido, o

que pode ocasionar a redução do perímetro do arco e aumento da

sobremordida entre outros problemas funcionais (THOMAZ et al.,

2002).

Entretanto, para Linden (1986) e White (1987) existem fatores

que contribuem para a manifestação das conseqüências, dentre as quais

podemos citar: idade em que ocorreu a perda, altura da cúspide do

permanente, região do arco dentário em que ocorreu a perda prematura

do dente decíduo, condições da oclusão local, relação sagital entre os

arcos dentários, condição e extensão de espaço no arco dentário,

influência da língua e musculatura e época da perda.

Ao considerar o local da perda, a necessidade de manutenção de

espaço difere entre a região anterior e posterior segundo as diferentes

formas e vias de erupção. As forças musculares da língua e dos hábitos

influenciam na perda de espaço anterior, enquanto as forças de erupção

mostram um maior potencial na modificação do espaço na região

posterior (KORYTNIC et al., 1994).

A manifestação desses problemas variará segundo a localização

da perda prematura dos dentes decíduos assim, a manutenção se faz

necessária para preencher requisitos funcionais, além de requisitos

estéticos e psicológicos. Na região ântero-inferior, a integridade do arco

deve ser preservada a todo o custo e os mantenedores são

indispensáveis. No segmento posterior por sua vez, as perdas prematuras

de dentes decíduos estão diretamente relacionadas com a ocorrência de

migrações dentárias (PAIXÃO; FUZIY, 2003). Os dentes decíduos

considerados mais importantes na manutenção de espaço para os dentes

permanentes são os caninos e os primeiros e segundos molares

(COHEN, 1979).

1.2.7 ATITUDES ORTODÔNTICAS PREVENTIVAS PARA ELIMINAR OU

MINIMIZAR OS EFEITOS DAS PERDAS DENTAIS PRECOCES

A perda prematura de dentes decíduos tem sido motivo de estudo

e discussão por muitos anos, existindo entre os autores duas correntes

filosóficas distintas, fundamentadas na experiência clínica. Uma delas

enfatiza a necessidade do uso de mantenedores de espaço e a outra

assegura que a manutenção pode ser um procedimento dispensável em

muitos casos (PAIXÃO; FUZIY, 2003).

Os profissionais devem recorrer a todos os recursos necessários

para preservar o elemento dentário decíduo até a sua época normal de

esfoliação, pois o melhor mantenedor de espaço é o próprio dente

decíduo (LINO, 1990). Desta forma, toda e qualquer medida preventivo-

profilática contra a cárie será uma conduta ortodôntica preventiva, e o

profissional deve orientar quanto a adoção de hábitos saudáveis de

higiene e de alimentação e na realização de procedimentos preventivos

de aplicação de flúor e selantes. Uma vez instalada a cárie, é preciso

devolver através de restaurações a morfologia adequada dos dentes,

respeitando-se suas relações com os dentes adjacentes e antagonistas.

Entretanto, muitas das perdas prematuras podem ocorrer em função de

procedimentos restauradores insatisfatórios, causando a aceleração no

processo de rizólise por trauma oclusal. Isto acarretará um problema

ainda maior que é a irrupção extemporânea do dente permanente

sucessor que não resistirá às solicitações mecânicas (CORRÊA, 1996).

Considerando-se a necessidade ou não de manutenção em relação

à localização da perda prematura, Kronfeld (1953) acompanhou uma

amostra de 400 crianças durante 14 anos e observou a perda prematura

de dentes decíduos: 68 primeiros molares e 52 segundos molares. O

autor concluiu que havia a necessidade da manutenção de espaço em

70% dos casos de extrações de segundos molares, em 51% das perdas

prematuras de primeiros molares e em 81% das perdas de caninos.

Geralmente, com a perda prematura de dentes anteriores é preciso

recorrer à construção e instalação de um aparelho, que ao manter o

espaço irá restabelecer a estética e a função mastigatória e também

impedir a ocorrência de um hábito de interposição lingual ou mesmo a

função muscular inadequada. Diante da perda prematura de dentes

decíduos na região anterior seria mais indicado o emprego de próteses

fixas temporárias, pois independe da cooperação do paciente quanto ao

uso do sistema.

O tratamento ortodôntico deve ser iniciado durante a infância e a

adolescência, quando o crescimento craniofacial está ocorrendo

paralelamente ao desenvolvimento dentário. A abordagem ortodôntica

preventiva e interceptativa das más oclusões tem demonstrado vantagens

indiscutíveis e apenas o comodismo ou o desconhecimento é capaz de

ignorá-la (BRONZI, 2002).

CAPÍTULO

ARTIGOS

O questionamento primordial deste estudo é: Qual a relação

entre a perda precoce de dentes decíduos e o estabelecimento e/ou

agravamento das más oclusões? Na existência desta relação, quais as

medidas preventivas ortodônticas que podem ser adotadas nas escolas e

nos serviços públicos de saúde na atenção básica no município de

Florianópolis – SC?

Ao final do projeto, resultou um banco de dados contendo

informações epidemiológicas atuais e necessárias para o planejamento

estratégico dos sistemas locais de saúde. Em relação às más oclusões,

foi um importante levantamento epidemiológico abordando a população

infantil matriculada em estabelecimentos de ensino localizados em todas

as regiões do município.

Estas características epidemiológicas expressam as dificuldades

encontradas pelo sistema de saúde para concretizar os princípios

constitucionais da universalização e equidade das ações e serviços de

saúde, também na área odontológica. Além disso, os resultados

apresentados apontam a necessidade de ampliar a cobertura das ações

coletivas em saúde bucal, cujas características permitem efetivar as

práticas educativas, preventivas e de promoção da saúde, mais

adequadas para reduzir a prevalência da cárie dentária, diminuindo a

magnitude das necessidades básicas da população e, viabilizando que os

serviços assistenciais de saúde aumentem a complexidade da atenção.

Os dados desta investigação em escolares de 6 a 8 anos de idade,

pertencentes à rede pública de ensino do município de Florianópolis são

a matéria-prima dos artigos científicos elaborados pela autora,

apresentados a seguir.

ARTIGO I – Prevalência de perda precoce de dentes decíduos em

escolares de 6 a 8 anos no município de Florianópolis – SC – Brasil.

ARTIGO II – Prevalência de má oclusão em escolares de 6 a 8

anos do município de Florianópolis - SC - Brasil.

ARTIGO III – Agravamento de má oclusão pela perda precoce de

dentes decíduos.

ARTIGO IV – Distribuição Regional das perdas precoces de

dentes decíduos e de má oclusão no município de Florianópolis - SC –

Brasil: um mapa inteligente.

ARTIGO I - PREVALÊNCIA DE PERDA PRECOCE DE DENTES

DECÍDUOS EM ESCOLARES DE 6 A 8 ANOS DE IDADE NO

MUNICÍPIO DE FLORIANÓPOLIS-SC-BRASIL

O artigo a seguir encontra-se formatado nas normas da Revista

Community Dentistry and Oral Epidemiology (Anexo C).

FADEL, Marianella Aguilar Ventura; LOCKS, Arno. Prevalência

de perda precoce de dentes decíduos em escolares de 6 a 8 anos de idade

no município de Florianópolis-SC-Brasil.

Prevalência de perda precoce de dentes decíduos em escolares de 6 a

8 anos de idade no município de Florianópolis-SC-Brasil

FADEL, Marianella Aguilar Ventura/ LOCKS, Arno

RESUMO: Introdução: A presente investigação verificou a prevalência

de perda precoce de dentes decíduos e os fatores relacionados à sua

ocorrência em 528 crianças de 6 a 8 anos de idade, matriculadas em

escolas públicas municipais de Florianópolis-SC-Brasil. Material e

Método: Foi desenvolvida uma ficha clínica como ferramenta para

coleta de dados e a autora, previamente calibrada, procedeu o exame

clínico sob luz natural utilizando espátulas descartáveis, com a criança

sentada em cadeira da própria escola. As anotações foram realizadas por

outra cirurgiã-dentista em fichas individuais, e para a documentação dos

achados mais relevantes do estudo, foram realizadas fotografias intra e

extra bucais. Para a análise da relação das variáveis investigadas entre

os sexos empregou-se o teste do qui-quadrado. As análises brutas e

multivariável foram realizadas por meio da regressão de Poisson, que

apresenta como medida de associação a razão de prevalências, com os

respectivos intervalos de confiança de 95%. Resultados: Observou-se

que a perda precoce de dentes decíduos afetou 21,8% das crianças

examinadas, sendo os primeiros molares inferiores decíduos os dentes

mais frequentemente atingidos pela perda. As meninas apresentaram

maior proporção de perda dental do que os meninos, sendo que, a maior

proporção de perda foi observada aos seis anos de idade. Verificou-se

que 32,4% das crianças apresentavam higiene bucal inadequada, e que a

prevalência de cárie na amostra estudada foi de 33,5%. Conclusão:

Concluiu-se haver uma elevada prevalência de perda precoce de dentes

decíduos em ambos os sexos aos seis anos de idade, havendo forte

associação entre estas perdas e os altos percentuais de cárie e má higiene

bucal. Torna-se extremamente importante que sejam adotadas medidas

preventivas, interceptativas e programas continuados de educação em

saúde, considerando-se o baixo custo e a excelência da prevenção.

Palavras-chave: dente decíduo, perda de dente, cárie dentária.

1 Introdução

A Odontologia contemporânea preconiza que as condutas

profissionais devem ter abordagem conservadora, promovendo a

manutenção dos dentes nas arcadas dentárias devido à sua relação direta

com a qualidade de vida das pessoas. Nas últimas décadas, as medidas

promotoras de saúde foram decisivas nas mudanças ocorridas nos níveis

de saúde bucal de muitas populações.

(1,2)

No entanto, a cárie dentária ainda é um sério problema de saúde

pública em países industrializados e em desenvolvimento

(1,3)

e continua

a afetar crianças em todo o mundo, sendo o principal fator etiológico das

perdas precoces de dentes decíduos

(4-7)

seguida dos tratamentos

endodônticos sem sucesso e os traumatismos dentários

(6)

. Na tentativa

de explicar o relevante papel da cárie dentária na perda precoce de

dentes decíduos, pode-se citar a deficiência dos serviços públicos de

saúde

(6)

e o conceito popular de que os dentes decíduos não necessitam

dos mesmos cuidados que os dentes permanentes, já que são

temporários.

(5,7)

Considera-se precoce, a perda dentária que acontece quando o

sucessor se encontra antes do estágio 6 de Nolla e quando a perda dos

primeiros molares decíduos ocorreu antes dos nove anos de idade e, a

dos segundos molares decíduos, antes dos onze anos de idade.

(4)

Os dentes decíduos são importantes para o bom desempenho das

funções mastigatória, articulatória, fonatória e oclusal, portanto, é

fundamental a sua manutenção até a época normal de esfoliação.

(7)

A perda prematura de dentes decíduos pode acarretar o mau

posicionamento dos dentes adjacentes e pode influenciar o padrão de

erupção dos segundos molares permanentes, por não promover o

crescimento adequado das bases ósseas. Além da migração dos dentes

vizinhos, pode ocasionar sobreerupção do dente antagonista e desvio de

linha média.

(8, 9)

Quando as perdas precoces ocorrem na dentição decídua, os

prejuízos podem se estender à dentição permanente e interferir no

desenvolvimento dos tecidos ósseos e musculares da face. Desta forma,

podem contribuir para o estabelecimento e/ou agravamento das más

oclusões, além de provocar nas crianças, distúrbios de fonação, redução

da capacidade mastigatória, problemas de ordem psicológica, instalação

de hábitos bucais viciosos e no aspecto estético, que exerce grande

influência na integração social dos indivíduos.

(2)

A relevância da prevenção das perdas precoces de dentes

decíduos consiste em promover melhorias na qualidade de vida da

população e minimizar os prejuízos acarretados à saúde pública, visto

que são problemas de fácil prevenção desde que abordados

precocemente.

(8)

Este estudo teve como objetivo determinar a prevalência da perda

precoce de dentes decíduos em escolares de seis a oito anos de idade, no

estágio da dentadura mista, de ambos os gêneros, na rede municipal de

ensino de Florianópolis (SC). Objetivou-se ainda, avaliar as possíveis

diferenças existentes entre os gêneros e as idades, bem como,

estabelecer uma relação entre perda precoce de dentes decíduos, cárie e

higiene bucal, além de contribuir para preencher uma lacuna existente

na escassa literatura nesta faixa etária e nesta região do país sobre este

relevante tema da saúde infantil.

2 Material e Método

Num universo de 7636 escolares foram avaliadas 528 crianças de

6 a 8 anos de idade, matriculadas em 24 escolas sorteadas entre as 32

Escolas Públicas Municipais de Florianópolis, durante o período letivo

do ano de 2009, para o desenvolvimento de um estudo transversal

observacional quantitativo. Os participantes da Pesquisa foram

selecionados através do método de amostragem aleatória simples,

(10)

acordo com os seguintes critérios de Inclusão:

Critérios de Inclusão: estar regularmente matriculado no Ensino

Fundamental da rede pública municipal de ensino no primeiro semestre

letivo do ano de 2009, estar incluído na faixa etária entre 6 e 8 anos, não

estar realizando tratamento ortodôntico, não ser portador de aparelho

ortodôntico e ter o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

assinado por um dos pais e/ou responsável.

Conforme a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde

(CNS), de 10 de outubro de 1996, o projeto de pesquisa foi submetido à

análise e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres

Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina, por meio do

parecer consubstanciado no. 029/2009, em 16 de fevereiro de 2009.

O exame clínico dos escolares foi efetuado por uma cirurgiã-

dentista previamente calibrada, e auxiliada por outra cirurgião dentista

clínica que realizava a anotação dos dados clínicos. Este exame foi

realizado em cadeiras próprias das escolas, em locais sob luz natural,

sendo utilizados como instrumentos apenas abaixadores descartáveis de

língua, afastadores e espelhos para realização de fotografias intra e

extra-bucais quando fosse julgado necessário documentar os achados

mais característicos do estudo pela pesquisadora. Após as autorizações

institucionais necessárias para desenvolvimento do trabalho, agendava-

se visita às classes que fariam parte da amostra (primeiros, segundos e

terceiros anos do ensino fundamental). A abordagem inicial das crianças

era realizada em sala de aula, com uma conversa inicial explicando em

linguagem simples e acessível às crianças as etapas do estudo, através de

palestras educativas sobre saúde bucal e preservação/manutenção dos

dentes decíduos, utilizando a música como elemento mediador e

facilitador para a compreensão do tema, de maneira lúdica. Os termos de

consentimento livre e esclarecido eram entregues às crianças, que só

eram examinadas se retornassem com o consentimento assinado pelos

pais e/ou responsáveis.

Os dados coletados foram analisados utilizando o programa

estatístico SPSS for Windows versão 15.0. Para a análise da relação das

variáveis investigadas entre os sexos, aplicou-se o teste do qui-

quadrado. As análises brutas e multivariável foram realizadas por meio

da regressão de Poisson, que apresenta como medida de associação a

razão de prevalências, com os respectivos intervalos de confiança de

95% (IC 95%).

3 Resultados

Um total de 528 escolares participou do presente estudo e, destes,

272 (51,5%) eram meninas, 150 (28,4%) tinham seis anos de idade, 216

(40,9%) tinham sete anos e 162 (30,7%) tinham oito anos de idade,

conforme descrito na Tabela 1, abaixo.

Tabela 1: Característica da Amostra estudada, de acordo com idade,

gênero e percentual. Florianópolis, 2009.

Idades Geral Meninos Meninas

n % n % n %

6 anos

7 anos

8 anos

150

216

162

28,4

40,9

30,7

113

26,2

44,1

29,7

103

30,5

37,9

31,6

Total 528 100,0 256 100,0 272 100,0

Na amostra analisada, verificou-se um percentual de 21,8% das

crianças com perda precoce de dentes decíduos. (Tabela 2)

Tabela 2: Prevalência de perda precoce de dentes decíduos, de acordo

com o gênero. Florianópolis, SC 2009.

Geral Meninos Meninas

Perda precoce n % n % n %

Não

Sim

413

115

78,2

21,8

207

80,9

19,1

206

75,7

24,3

Quanto à perda precoce de dentes decíduos, observou-se 16,1%

de perda do Primeiro Molar Inferior Esquerdo (notação dental 74),

seguido por 15,3% de perda do Primeiro Molar Decíduo Inferior Direito

(notação dental 84). Foi verificada uma baixa freqüência de perda dos

Incisivos Laterais Superiores Direito (notação dental 52) e Esquerdo

(notação dental 62), ambos com 0,8% de perda. Na amostra não foi

observada perda dos Incisivos Laterais Inferiores Direito e Esquerdo

(notação dental 72 e 82, respectivamente), conforme dados apresentados

na Figura 1.

Do total de crianças com perda precoce de dentes decíduos, em

relação ao gênero, verificou-se que 18,4% dos meninos e 13,0% das

meninas apresentaram perda do dente 84, seguido do dente 74 (15,5%

nos meninos e 16,5% nas meninas,) do dente 75 (11,7% nos meninos e

7,9% nas meninas) e do dente 85 (10,7% nos meninos e 10,1% nas

meninas) (Figura 2).

0,0

0,4

0,8

4,1

15,3

10,3

7,4

9,5

16,1

5,4

5,8

7,0

5,8

7,9

4,1

0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0

Dentes Perdidos

Proporção (%)

Figura 1: Percentual de perda precoce de dentes deciduos em crianças de 6 a 8

anos. Florianópolis, 2009.

2,9

10,7

5,8

8,7

4,9

1,9

15,5

11,7

4,9

10,7

18,4

1,0

1,9

1,0

0,0

5,0

5,8

6,5

5,8

6,5

7,9

16,5

7,9

9,4

10,1

12,9

0,0

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0

Dentes Perdidos

Proporção (%)

Meninos Meninas

Figura 2: Percentual de perda precoce de dentes decíduos em crianças de 6 a 8

anos, de acordo com o gênero. Florianópolis, 2009.

Quanto à idade, aos seis anos, foi encontrado o maior percentual

de perda do dente 84 (21,0%), seguido do dente 74 (18,4%) e do dente

75 (10,5%). Aos sete anos de idade, foi verificada a perda do dente 84

(20,3%), seguido pelo dente 74 (16,9%) e do dente 75 (11,9%). Aos

oito anos de idade observou-se um maior percentual de perda do dente

74 (15,2%), seguido pela perda do dente 84 (11,7%) e do dente 85

(10,3%) (Figura 3).

5,3

7,9

2,6

18,4

10,5

0,0

13,2

21,1

2,6

0,0

6,8

10,2

1,7

0,0

6,8

16,9

11,9

8,5

20,3

0,0

10,3

0,0

0,7

5,5

9,0

4,1

5,5

9,0

0,0

6,2

5,5

9,0

8,3

15,2

11,7

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0 55,0

Dentes Perdidos

Proporção (%)

6 anos 7 anos 8 anos

Figura 3: Percentual de perda precoce de dentes decíduos, de acordo com a

idade. Florianópolis, 2009.

Nas crianças com perda precoce de dentes decíduos, foi

observado ainda um percentual de 33,5% com cárie dentária e 32,4%

delas não apresentaram boa higiene bucal (Tabela 3).

Tabela 3: Prevalência de perda dental precoce, doença cárie e higiene

bucal em crianças de acordo com o gênero. Florianópolis, SC 2009.

Variáveis Geral Meninos Meninas p*

n % n % n %

Perda dental precoce

Não

Sim

413

115

78,2

21,8

207

80,9

19,1

206

75,7

24,3

0,154

Cárie

Não

Sim

351

177

66,5

33,5

166

64,8

35,2

185

68,0

32,0

0,440

Boa Higiene Bucal

Sim

Não

357

171

67,6

32,4

173

32,4

67,6

184

32,4

67,6

0,987

* teste do χ

4 Discussão

No presente trabalho, verificou-se uma prevalência de 21,8% de

perda dental precoce de dentes decíduos, afetando mais as meninas do

que os meninos aos seis anos de idade. Esta prevalência é considerada

elevada, considerando que as metas estabelecidas pela Organização

Mundial da Saúde para 2010 são que 90% das crianças entre 5 e 6 anos

de idade estejam livres de cárie, e que aos 12 anos o CPO-D seja menor

que 1.

(1)

Outros estudos como os de Kuramae et al

(11)

e Melo et al

(12)

também verificaram alta prevalência de perda precoce de dentes

decíduos. Esta situação, pode provavelmente, ser explicada pela pouca

importância que têm os dentes decíduos para grande parte da população,

pelo fato de serem transitórios (“nasce outro no lugar"), fazendo com

que cuidados e tratamentos sejam negligenciados ou ignorados. Assim,

muitas extrações são realizadas sem refletir sobre o valor dos dentes

decíduos na prevenção da migração dos dentes adjacentes para o espaço

originado, apinhamentos, distúrbios na fala, redução da capacidade

mastigatória, diminuição do perímetro do arco, estética, interposição

lingual no espaço edêntulo, extrusão do dente antagonista, desvio da

linha média.

(13)

Como salientado por Dhindsa e Pandit,

(14)

nenhum outro

fator tem um papel preventivo e interceptativo mais significante do que

a preservação do dente decíduo até o seu tempo normal de exfoliação.

Ao analisar os dados desta investigação em relação ao gênero,

verificou-se diferença um pouco maior de perda precoce de dentes

decíduos para o gênero feminino, o que vai ao encontro dos resultados

das pesquisas.

(15-18)

No entanto, diverge dos resultados

encontrados

(4,7,13)

, que observaram uma maior prevalência para o gênero

masculino. Entretanto, outros resultados a distribuição foi equitativa

entre os gêneros masculino e feminino.

(19, 20)

A distribuição da perda precoce de dentes decíduos, de acordo

com a idade, apresenta muita diversidade na literatura. No estudo em

tela, a maior proporção de perda dental precoce foi observada aos 6 anos

de idade. A literatura consultada apresenta algumas variações em

relação à faixa etária em que incide a perda precoce de dentes decíduos,

que varia entre 6 e 9 anos de idade.

(6, 7, 13, 15, 16)

As variações observadas nos resultados dos diversos estudos,

possivelmente são decorrentes de diferenças metodológicas, sendo

importante ressaltar que, quanto mais precocemente ocorrerem as perdas

dentais, mais graves poderão ser os possíveis danos decorrentes dessas

perdas. Salienta-se o elevado percentual de cárie dentária observado

neste estudo, o que pode explicar a precocidade da idade de ocorrência

da perda precoce de dentes decíduos.

Nesta investigação observou-se um maior percentual de perda

precoce dos primeiros molares decíduos inferiores, seguido dos

segundos molares decíduos inferiores, do mesmo modo que Menezes e

Uliana

(6)

, mas diferindo do citado por outros autores,

(13,16,19)

que

observaram um maior percentual de perda precoce para o segundo molar

inferior.

A cárie dentária tem sido apontada como a principal razão para a

perda precoce de dentes decíduos e, no presente estudo, e estabeleceu-se

associação destas perdas com a presença de cárie dentária e com a

ausência de boa higiene bucal. A perda precoce dos dentes molares é

facilitada por sua anatomia, que favorece a formação e amadurecimento

de placa bacteriana sem interferência da limpeza mecânica, por estarem

localizados posteriormente na cavidade bucal, dificultando o acesso para

higienização, além de estarem situados fora do alcance de ductos de

glândulas salivares, responsáveis fisiologicamente pela auto-limpeza dos

elementos dentários. Salienta-se também a faixa de idade analisada,

onde a coordenação motora ainda está em desenvolvimento,

necessitando de auxílio de supervisão por parte dos adultos para a

execução de uma higiene bucal adequada.

5 Conclusão

Concluiu-se haver uma elevada prevalência de perda precoce de

dentes decíduos em ambos os sexos aos seis anos de idade, havendo

forte associação entre estas perdas e os altos percentuais de cárie e má

higiene bucal.

É lícito afirmar que medidas preventivas devem ser praticadas

com maior ênfase nos domicílios, nos serviços públicos de saúde e de

ensino para minimizar os efeitos deletérios na dentição futura. Torna-se

extremamente importante que sejam adotadas medidas preventivas,

interceptativas e programas continuados de educação em saúde,

considerando-se o baixo custo e a excelência da prevenção. Sugere-se

que as escolas municipais adotem programas sistemáticos de educação

familiar, orientação nutricional para as refeições realizadas nas

instituições, introdução de disciplinas obrigatórias de educação em

saúde e higiene bucal e corporal, e todo e qualquer procedimento que

melhore a atual situação de saúde bucal das crianças do município de

Florianópolis.

Referências:

1) OPAS/OMS. Saúde Bucal. 2007. Disponível em:

<http://www.opas.org.br/sistema/fotos/bucal.pdf> .Acesso em: 03 jul.

2010.

2) Junqueira SR, Frias AC, Zilbovicius C. Saúde Bucal Coletiva:

quadros social, epidemiológico e político. In: Rode SM, Nunes SG.

Atualização clínica em odontologia. São Paulo: Artes Médicas; 2004.

p. 591-604.

3) Livny A, Assali r, Sgan-Cohen HD. Early Childhood Caries among a

Bedouin community residing in the eastern outskirts of Jerusalem.

BMC Public Health 2007, 7:167.

4) Cardoso l, Zembruski C, Fernandes SC, Boff I, Pessin V. Avaliação

da prevalência de perdas precoces de molares decíduos. Pesq Bras

odontoped clín Integr, 2005;5(1): 7-22.

5) Korytnicki D, Naspitz N, Faltin Jr K. Conseqüências e tratamento das

perdas precoces de dentes decíduos. Rev APCD, 1994;48(3):1323-

1329.

6) Menezes JVNB, Uliana G. Perfil de crianças com dentes decíduos

perdidos precocemente. JBP,2003;6(31):196-200.

7) Nogueira AJS, Gillet AVM, Parreira EB, Pedreira EN, Athayde Neto

MD. Perdas precoces de dentes decíduos e suas conseqüências para

dentição futura – elaboração de propostas preventivas. Rev. ABO

Nacional, 1998; 6(4):228-233.

8) RIBAS et al. Estudo epidemiológico das maloclusões em escolares de

6 a 8 anos na cidade de Curitiba – Paraná. RSBO v. 1, n. 1, 2004.

9) Rose J S. Early loss of teeth in children. Brit Dent J 1966 Mar; 120:

275-80.

10) Pereira, A.C. et al. Odontologia em Saúde Coletiva – planejando

ações e promovendo saúde. Porto Alegre, Artmed: 2003.

11) Kuramae M, Magnani MBBA, Nouer DF, Ambrosano GMB, Inoue

RC. Analysis of tweed's facial triangle in black brazilian youngsters

with normal occlusion. Braz J Oral Sci. 2004;3(8):401-3.

12) Melo CB, Rocha RG, Tortamano N, Nogueira AJS, Araujo IC.

Prevalência de perdas dentárias precoces em crianças na faixa etária

de 2 a 10 anos de idade no município de Belém – Pará. Rev. Inst.

Ciênc. Saúde. 2004;22(2):155-160.

13) Batista AMR. Prevalência e etiologia da perda precoce de dentes

decíduos nos pacientes atendidos na clínica de odontopediatria da

Universidade Federal de Santa Catarina. (Dissertação), Mestrado em

Odontologia, Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis,

2005.

14) Dhindsa A, Pandit, K. Modified Willet's appliance for bilateral loss

of multiple deciduous molars: A case report. J Indian Soc Pedod

Prev Dent September 2008. Disponível em www.jisppd.com.

Acesso em 27/maio/2010.

15) Kelner N, et al. Prevalência de perda precoce de molares decíduos

em crianças atendidas na Faculdade de Odontologia da

Universidade de Pernambuco (FOPUPE) em 2002 e 2003. Odontol.

Clin. Cient. 2005;4(3):213-18.

16) Katz CT, et al. Prevalência de perda precoce de molares decíduos

em escolares de São Bento do Una/PE. Arq. Odontol., Belo

Horizonte, v. 38, n. 3, p. 223-228, 2002.

17) Silva AMV, Cardoso FC. Prevalência de perda precoce de dentes

decíduos em crianças que procuram tratamento odontológico no

curso de odontologia da UFPA. (Trabalho de Conclusão de Curso).

Universidade Federal do Pará, Belém, 1999.

18) Pêra RV. Efeito da perda prematura de molares decíduos sobre a

oclusão, medido por meio de um índice de prioridade de tratamento

ortodôntico. (Dissertação) Faculdade de Odontologia, Universidade

de São Paulo, Bauru, 1985.

19) Silva AMV, Cardoso FC. Prevalência de perda precoce de molares

decíduos em crianças que procuram atendimento odontológico no

curso de odontologia da UFPa. 2000. Monografia (Graduação em

Odontologia)-Universidade Federal do Pará, Belém, 2000.

Disponível em:

<http://www.odontologiainfantil.8m.com/publicacoesa14. htm>.

Acesso em: 3 abr. 2008.

20) Pedersen J, Stensgaard K, Meesen B. Prevalence of malocclusion in

relation to premature loss of primary teeth. Community Dent. Oral

Epidemiol.1978:6;204-209.

ARTIGO II - PREVALÊNCIA DE MÁ OCLUSÃO EM

ESCOLARES DE 6 A 8 ANOS DE IDADE NO MUNICÍPIO DE

FLORIANÓPOLIS – SC - BRASIL

O artigo a seguir encontra-se formatado nas normas do Periodico

American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics (Anexo

D).

FADEL, Marianella Aguilar Ventura; LOCKS, Arno. Prevalência

de má oclusão em escolares de 6 a 8 anos de idade no município de

Florianópolis – SC - Brasil.

Prevalência de má oclusão em escolares de 6 a 8 anos de idade no

município de Florianópolis – SC - Brasil

FADEL, Marianella Aguilar Ventura; LOCKS, Arno.

RESUMO: Introdução: Por sua elevada prevalência, as más oclusões

têm sido consideradas um problema de saúde pública. Material e

Método: A presente investigação objetivou verificar a prevalência de

má oclusão na dentadura mista em 528 crianças matriculadas em escolas

públicas municipais de Florianópolis-SC-Brasil. Foi desenvolvida uma

ficha clínica como ferramenta para coleta de dados, sendo consideradas:

má oclusão de acordo com a classificação de Angle, mordida aberta

anterior, mordida cruzada e apinhamento. Em relação ao tratamento

estatístico, empregou-se o teste qui-quadrado e a regressão de Poisson

para as análises bruta e multivariável, apresentando como medida de

associação a razão de prevalências, com respectivos intervalos de

confiança de 95%. Resultados e Discussão: A prevalência de má

oclusão nas crianças examinadas foi de 63,4%, sendo mais elevadanos

meninos de oito anos de idade, portadores de Classe I de Angle. Quando

estudadas as demais más oclusões não contempladas na classificação de

Angle, observou-se que 14,2% das crianças apresentavam mordida

aberta anterior, 13,6% mordida cruzada anterior e 9,8% mordida cruzada

posterior, sendo o percentual de apinhamento de 38,8%. Conclusão:

Concluiu-se haver um elevado percentual de má oclusão nos escolares

na fase de dentadura mista de ambos os sexos, sugerindo que medidas

preventivas devem ser adotadas precocemente nos serviços públicos de

saúde e de ensino para prevenir o estabelecimento e o agravamento das

más oclusões nas crianças do município de Florianópolis.

Palavras-chave: má oclusão, dente decíduo, dentição mista.

1 Introdução

O termo má oclusão possui alguns sinônimos, tais como

oclusopatia e maloclusão. Os problemas de oclusão são denominados de

oclusopatias conforme nomenclatura empregada

(1,2)

usa o termo

desordens oclusais, por entender que, essa expressão indica qualquer

variação na oclusão funcional ou esteticamente inaceitável.

No presente estudo, apesar de considerar e respeitar a opinião dos

citados autores, optou-se pelo termo “má oclusão” por ser empregado

dessa forma nos Descritores de Ciências da Saúde (DeCS) da Biblioteca

Virtual em Saúde.

(3)

Por oclusão normal, entende-se uma relação dentária harmoniosa,

sendo a má oclusão, a ocorrência de anomalias no desenvolvimento

dentário e/ou nos arcos dentários, causando problemas

estéticos/funcionais. As causas mais comuns são as condições

funcionais adquiridas, entretanto, não é possível ignorar que o

desenvolvimento osteogênico, a hereditariedade e o estado geral de

saúde da criança são fatores que também contribuem para a instalação

e/ou agravamento das más oclusões.

(4)

Os fatores etiológicos das más oclusões numa perspectiva clínica,

podem ser divididos em dois grandes grupos: fatores genéticos e fatores

ambientais, entretanto, os dois fatores podem estar associados, pois

todas as más oclusões representam interações da genética e do ambiente.

Geralmente quanto maior a influência ambiental em detrimento da

influência genética, maior a possibilidade de prevenção, melhor o

prognóstico de correção e maiores as chances de estabilidade pós-

tratamento, desde que eliminada a causa. A face e a dentição são

influenciadas pela complexa interação de ambos, e cada má oclusão

ocupa uma determinada posição no espectro gene/ambiente.

(5)

Ao estabelecer uma escala de prioridades dos problemas bucais, a

Organização Mundial de Saúde classificou a cárie dentária como

problema mais prevalente, em segundo lugar a doença periodontal

seguida das más oclusões, que ocupam a terceira posição em relevância.

Portanto, são consideradas um problema de Saúde Pública, pois além de

alta prevalência, apresentam a possibilidade de prevenção e tratamento,

e interferem na qualidade de vida dos indivíduos.

(6)

Ao realizar algumas considerações de natureza antropológica,

(7)

apresentaram alguns trabalhos epidemiológicos sobre a prevalência de

má-oclusão na América Latina, e observaram que as pesquisas apesar de

ter natureza regional são escassas e não obedecem a uma metodologia

uniforme, e que os percentuais de má oclusão raramente estavam abaixo

de 50%.

A diferença entre oclusão normal e a presença de problemas

oclusais não é facilmente identificada, e que do ponto de vista da saúde

pública, o conhecimento dos problemas oclusais busca identificar os

indivíduos de acordo com a prioridade de suas necessidades e

proporcionar o planejamento e a obtenção dos recursos para o

tratamento ortodôntico.

(8)

Desde que a oclusão normal é uma composição de vários fatores,

alguns dos quais, se medidos separadamente, podem ficar fora dos

limites normais esperados, a simples classificação normal ou anormal é

difícil. A classificação é um conjunto de casos clínicos, de aparência

semelhante, para facilitar a comparação, tratamento e discussão.

(9)

A classificação das más oclusões elaborada e publicada por

Edward Hartley Angle

(10)

é até os dias atuais utilizada amplamente para

referenciar os três diferentes tipos de más oclusões na dentição

permanente, baseado na relação oclusal dos primeiros molares.

(10,11)

autor pressupôs que o primeiro molar superior permanente ocupava uma

posição estável no esqueleto craniofacial, e que as desarmonias

decorriam de alterações anteroposteriores da arcada em relação a ele. As

classes de más oclusões foram divididas em I, II e III:

Classe I – relação ântero-posterior normal dos maxilares,

observada pela posição dos molares.

Classe II – o molar inferior está posicionado distalmente em

relação ao molar superior.

Classe III – o molar inferior está posicionado mesialmente em

relação ao molar superior.

No entanto, a classificação de Angle, está baseada nas relações

ântero-posteriores dos maxilares entre si. Portanto, não considera as

discrepâncias num plano vertical ou lateral. Estas discrepâncias podem

ser responsáveis por variações verticais (sobremordida profunda e

mordida aberta) e transversais (mordida cruzada) dos grupos de

dentes.

(9)

Para o autor: sobremordida profunda é quando existe

sobreposição vertical excessiva dos incisivos;mordida aberta é quando

há ausência localizada de oclusão, enquanto os demais dentes estão em

oclusão, pode ser posterior ou mais freqüentemente anterior; e mordida

cruzada é o termo usado para indicar uma relação bucolingual

(labiolingual) anormal dos dentes.

Apesar da redução acentuada da cárie dentária na infância,

decorrente das mudanças no quadro epidemiológico da saúde bucal no

país, o campo de trabalho em relação às más oclusões é amplo e ainda

pouco explorado. Existem poucos serviços de saúde que têm um setor

ou programa de trabalho voltado para esta questão, ficando a maioria da

população com necessidades acumuladas e sem acesso, tanto aos

recursos mais simples de prevenção, quanto aqueles de tratamento mais

complexo.

(12)

A epidemiologia estuda o processo saúde-doença, analisa a

distribuição e os fatores determinantes de doenças, danos à saúde e

eventos associados à saúde coletiva. Por um lado propõe medidas

específicas de prevenção, de controle e de erradicação de doenças e, por

outro, fornece indicadores que subsidiam o planejamento, a

administração e a avaliação das ações de saúde. Os levantamentos

epidemiológicos fornecem informações sobre a distribuição de um

acontecimento ou evento em uma determinada população, constituindo-

se quase sempre em um primeiro passo para análises epidemiológicas de

maior profundidade.

(13,14)

Portanto, o planejamento dos tratamentos

ortodônticos em serviços públicos de saúde requer informações da

prevalência e da distribuição das más oclusões.

(15)

Apesar da importância de se conhecer a prevalência da má

oclusão na população brasileira, mesmo que avaliada isoladamente,

estudos brasileiros sobre as más oclusões mais prevalentes na infância e

seus fatores associados são escassos. Tais estudos possibilitam conhecer

as reais dimensões destes problemas na população e se tornam fatores

determinantes para o planejamento das ações nas políticas de saúde

pública.

(16,17)

O presente trabalho teve como objetivo analisar a prevalência e a

distribuição das más oclusões no município de Florianópolis – SC, em

crianças de seis a oito anos de idade matriculadas em escolas públicas

municipais, buscando contribuir para o conhecimento das necessidades

de tratamento, na implantação de medidas preventivas a serem

implementadas na capital catarinense.

2 Material e Método

Foi realizado um estudo transversal observacional quantitativo,

cujo universo eram as 7636 crianças matriculadas em 32 escolas do

ensino fundamental público municipal de Florianópolis. A seleção das

escolas resultou em 24 unidades de ensino e num total de 528

participantes de ambos os gêneros. O método de amostragem aleatória

simples foi utilizado para selecionar os participantes da pesquisa,

(14)

acordo com os seguintes critérios de Inclusão: estar regularmente

matriculado no ensino fundamental da rede pública municipal no

primeiro semestre letivo do ano de 2009, ter entre 6 e 8 anos de idade,

não ser portador de aparelho ortodôntico, e ter o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido assinado por um dos pais e/ou

responsável.

O exame clínico dos escolares foi realizado em cadeiras próprias

das escolas, em local sob luz natural, utilizando abaixadores de língua

descartáveis. Afastadores e espelhos para fotografia intra e extra-bucais

foram utilizados quando julgado necessário pela pesquisadora

documentar os achados característicos do estudo. Após as autorizações

institucionais necessárias para desenvolvimento do trabalho e aprovação

pelo comitê local de ética em pesquisa com seres humanos, agendava-se

visita às classes que fariam parte da amostra (primeiros, segundos e

terceiros anos do ensino fundamental).

Após as autorizações institucionais necessárias para

desenvolvimento do trabalho e aprovação pelo Comitê de Ética em

Pesquisa com Seres Humanos, agendava-se visita às classes que fariam

parte da amostra (primeiros, segundos e terceiros anos do ensino

fundamental). As crianças foram examinadas pela autora da pesquisa,

auxiliada por uma anotadora, sendo o exame clínico realizado em

cadeiras da própria escola, em locais sob luz natural, utilizando

abaixadores de língua descartáveis.

Os dados coletados foram analisados utilizando o programa

estatístico SPSS for Windows versão 15.0. A estatística descritiva foi

realizada através do cálculo da distribuição de freqüência relativa

visando identificar a prevalência das categorias de más oclusões. Para a

análise da relação das variáveis investigadas entre os sexos, aplicou-se o

teste do qui-quadrado. As análises brutas e multivariável foram

realizadas por meio da regressão de Poisson, que apresenta como

medida de associação a razão de prevalências, com os respectivos

intervalos de confiança de 95% (IC 95%).

3 Resultados

Na amostra total analisada (n=528), 63,4% (n=334) das crianças

apresentaram algum tipo de má oclusão (Tabela1). Destes, 39,1%

(n=206) apresentaram má oclusão de Classe I; 11,4% (n=60) foram

diagnosticados como Classe II e 1,5% (n=8) apresentaram má oclusão

de Classe III. Daquelas diagnosticadas como Classe II, 11,4% (n=60)

foram classificados como Classe II Primeira Divisão, sendo que

nenhuma criança apresentou Classe II Segunda Divisão. Dos indivíduos

portadores de Classe III, 1,5% (n=8), 5 apresentaram Classe III Sub

Divisão Esquerda e 3 apresentaram Classe III Sub Divisão Direita

(Figura 1).

Embora não esteja contemplada na classificação de Angle, foi

observado que em 11,4% (n=60) das crianças examinadas havia uma

relação de Topo a Topo nos primeiros molares permanentes. Além

disso, em 36,6% (n=193) delas, não foi possível aplicar a classificação

de Angle, devido à ausência ou irrompimento parcial dos primeiros

molares permanentes, impossibilitando a aplicação desta classificação,

baseada primordialmente na relação entre os primeiros molares

permanentes superiores e inferiores (Figura 1).

36,6

11,4

39,1

11,4

1,5

Não se aplica Topo Classe I Classe II Classe III

Classificação de Angle

Proporção (%)

Figura 1: Presença de má oclusão na amostra. Florianópolis, 2009.

Quando os dados foram analisados em relação ao gênero,

observaram-se diferenças significativas (p<0,006) nas diversas

categorias de má oclusão. Os meninos apresentaram maior percentual de

Classe I do que as meninas. No entanto, isto não foi observado nas

demais classes de más oclusões.

A distribuição das classes de más oclusões segundo Angle, das

relações molares de Topo a Topo, bem como dos percentuais de

situações onde não foi possível aplicar nenhuma destas classificações,

encontra-se na Figura 2.

40,4

6,7

41,6

10,6

0,8

33,1

15,8

36,8

12,1

2,2

Não se aplica Topo Classe I Classe II Classe III

Classificação de Angle

Proporção (%)

Meninos

Meninas

*p<0,006

* teste do χ

Figura 2: Presença de má oclusão segundo a classificação de Angle e Topo a

Topo na amostra, de acordo com o gênero. Florianópolis, 2009.

Ao analisar a distribuição das crianças de acordo com a idade,

observou-se que 28,4% (n=150) tinham seis anos, 40,9% (216) tinham

sete anos e 30,7% (162) tinham oito anos.

Verificou-se que o percentual de má oclusão do tipo Classe I de

Angle foi maior aos oito anos de idade, ficando bastante próxima nas

idades de seis e sete anos.

Nas crianças diagnosticadas como Classe II e Classe III, os

valores ficaram muito próximos, independentemente da idade (Figura

3). Nas demais crianças não foi possível verificar a relação dos

primeiros molares permanentes porque estes não estavam presentes no

momento do exame.

53,3

6,0

1,3

16,2

31,9

12,5

1,9

19,9

9,9

57,8

1,2

29,3

10,0

37,5

11,2

Não se aplica Topo Classe I Classe II Classe III

Classificação de Angle

Proporção (%)

6 anos

7 anos

8 anos

*p<0,001

* teste do χ

Figura 3: Presença de má oclusão de acordo com a idade. Florianópolis, 2009.

Ao estudar as más oclusões não contempladas na classificação de

Angle, observou-se que 14,2% (n=75) das crianças apresentaram

mordida aberta anterior, 13,6% (n=72) mordida cruzada anterior e 9,8%

(n=52) mordida cruzada posterior. (Tabela 1).

Tabela 1: Prevalência de má-oclusão em crianças de acordo com o

gênero. Florianópolis, 2009.

Variáveis Geral Meninos Meninas p*

n % n % n %

Má-oclusão

Não

Sim

193

334

36,6

63,4

103

152

40,4

59,6

182

33,1

66,9

0,082

Mordida Aberta Anterior

Não

Sim

453

85,8

14,2

230

89,8

10,2

223

82,0

18,0

0,010

Mordida Cruzada Anterior

Não

Sim

456

86,4

13,6

226

88,3

11,7

230

84,6

15,4

0,213

Mordida Cruzada Posterior

Não

Sim

476

90,2

9,8

233

91,0

9,0

243

89,3

10,7

0,518

* teste do χ

4 Discussão

No presente estudo verificou-se que mais da metade das crianças

participantes apresentou algum tipo de má oclusão, o que representa

uma elevada prevalência, e está de acordo com estudos nacionais e

internacionais que analisaram faixas etárias semelhantes ao estudo em

tela. Tais estudos verificaram que a prevalência de má oclusão variou de

40 a 96%. (Tabela 2).

Ao analisar os dados da amostra segundo a Classificação de

Angle, o maior percentual observado foi o da Classe I, seguido da

Classe II e da Classe III. Percentuais semelhantes a este foram

encontrados por Biázio et al,

(18)

onde a prevalência maior também foi da

Classe I; e por Ribas et al

(16)

que encontrou percentuais semelhantes

para a Classe I, Classe II e Classe III. Este é um aspecto de certa forma

favorável, tendo em vista que a Classe I apresenta a possibilidade de

prevenção e correção dos problemas oclusais, ao contrário das Classes II

e III que não podem ser evitadas, pois nelas atua forte componente

genético.

As crianças que foram diagnosticadas como Classe II

representaram mais de um décimo da amostra, considerado um elevado

percentual, o que também foi observado nos estudos de Biázio et al

(18)

de Ribas et al

(16)

. Os estudos foram discrepantes nos percentuais de

Classe II e Classe III, sendo menores na amostra do presente estudo.

Por não haverem sido localizadas na literatura consultada,

pesquisas que abordem a relação molar de Topo a Topo, este aspecto

não poderá ser discutido embora, na presente pesquisa, o percentual de

crianças portadoras desta relação tenha sido considerado relevante.

A impossibilidade de aplicar a classificação de Angle em função

da ausência ou irrompimento parcial dos primeiros molares permanentes

representou um percentual razoável da amostra. Quando este percentual

foi analisado em relação ao gênero, observou-se um maior número de

meninos que apresentavam esta impossibilidade. Ao se analisar a

impossibilidade de classificação frente à idade, o maior número de

crianças com seis anos deve-se, provavelmente, ao não irrompimento

dos primeiro molares. Aos sete anos, pode-se somar ao não

irrompimento e ao irrompimento parcial, a ausência por extração. No

entanto, aos oito anos, acredita-se que o percentual de impossibilidade

de classificação seja devido, em sua maioria, à ausência por extração de

primeiros molares permanentes, resultante, provavelmente da cárie

dentária.

Tabela 2 – Estudos sobre prevalência de más oclusões segundo

autor(es), ano de publicação, local, tamanho da amostra e idade.

Autores Publi-

cação

Local Amos-

tra

Idade

(anos)

Más Oclusões Prevalência (%)

Newman e

Newmark

1956 Bélgica

3355 06 a 14 Algum tipo 52

Mugonzibwa 1992 Tanzâ-

nia

698 06 a 18 Angle e

condições

específicas

Classe I (93 a 96)

Mordida Aberta

Anterior (09 a 13)

Secretaria de

Saúde e de

Desenvolvimento

Social de

Florianópolis-SC

1995 Floria-

nópolis-

3441 06 a 12 Leve

Moderada/

Severa

40,7

12,1

Thilander et al 2001 Colôm-

bia

4724 05 a 17 Moderada/

Severa

Ribas et al 2004 Curitiba

-PR

1550 06 a 08 Angle Classe I (60-73)

Classe II (18-34)

Classe III (6-14)

Biázio et al 2005 Guara-

puava-

126 03 a 09 Baume e

Angle

Classe I (78 a 70)

Classe II Divisão I

(07 a 12)

Classe II Divisão I

Su-divisão (10 a

06)

Classe II Divisão

II (0 a 03)

Classe III (03 a

06)

Suliano et al 2005 Juazeiro

Norte -

84 06 a 12 Angle 77

Observou-se que um considerável percentual das crianças

apresentaram mordida aberta anterior, corroborando os estudos de

Mugonzibwa

(19)

que também encontrou elevados percentuais de mordida

aberta anterior, relacionando-os com a presença de hábitos deletérios,

mas diferindo dos percentuais obtidos por Almeida et al

(20)

Os percentuais de mordida cruzada anterior na amostra analisada

foram mais elevados do que os obtidos por Almeida et al

(20)

, bem como

os de mordida cruzada posterior. No entanto, são mais baixos do que os

apresentados para mordida cruzada posterior.

(21)

Para a autora, a

mordida cruzada posterior pode estar relacionada a fatores como:

hábitos bucais deletérios, obstrução das vias aéreas superiores com

conseqüente respiração bucal, perda precoce ou retenção prolongada de

dentes decíduos, pressionamento lingual atípico, ou ainda a fatores

genéticos.

A expressiva quantidade de indivíduos que compuseram a

população da pesquisa, a qualificação dos examinadores/anotadores,

ambos cirurgiões-dentistas e a reprodução diagnóstica obtida na coleta

dos dados sugerem uma boa validade interna do estudo. Além disso, o

nível de confiança e a precisão assumidos neste trabalho, permitem

produzir inferências para a população desta faixa etária do município de

Florianópolis-SC-Brasil.

Com base nos achados desta pesquisa, é lícito afirmar que as

metas propostas pela OMS-FDI para o ano 2010, índice CPO-D menor

que 1 aos 12 anos e 90% das crianças de 5 anos livres de cárie

(6)

representam um grande desafio epidemiológico para o município de

Florianópolis, visto que foi observado neste estudo, a existência de uma

forte associação entre as más oclusões e a perda precoce de dentes

decíduos, estas, decorrentes da doença cárie e de higiene bucal

inadequada.

5 Conclusão

Concluiu-se haver um elevado índice de má oclusão nos escolares

na fase de dentadura mista de ambos os sexos no município de

Florianópolis, sugerindo que medidas preventivas devem ser adotadas

precocemente nos serviços públicos de saúde para prevenir o

estabelecimento e o agravamento das más oclusões nas crianças do

município de Florianópolis. A prevalência de má oclusão na população

estudada foi alta o suficiente para caracterizá-la como um problema de

saúde pública, sendo primordial a realização de ações coletivas que

modifiquem este panorama.

6 Considerações finais

A oclusão normal, segundo parâmetros encontrados fartamente na

literatura odontológica, é um imperativo de saúde, e a má oclusão é uma

entidade patológica que compromete o bem-estar dos indivíduos,

portanto, é extremamente importante que as pessoas portadoras de má

oclusão possam ter um atendimento público de qualidade. Para isso, se

faz necessário à inclusão no planejamento, na organização dos

programas de saúde bucal, medidas proﬁláticas, voltadas para essa área,

com uma perspectiva multiproﬁssional e interdisciplinar.

Os tratamentos dos problemas oclusais mais simples, baseados

em diagnóstico etiológico, morfológico e funcional, devem ser iniciados

em idades precoces. Para isso, propõe-se que medidas ortodônticas

preventivas e interceptativas sejam adotadas nos serviços públicos de

saúde, objetivando amenizar o elevado percentual de má oclusão no

município de Florianópolis. O planejamento em saúde bucal deve

considerar essas questões, fundamentadas em diagnósticos individuais e

coletivos, enfrentando os desafios cotidianos, propiciando

transformações na saúde bucal das crianças e, sobretudo, contribuindo

com um futuro saudável para as crianças.

Referências:

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reabilitação neuroclusal. 3. ed. São Paulo: Artes Médicas; 2003.

2. Summers, CJ. The occlusal index: a system for identifying and

scoring occlusal disorders. Am J Orthod. 1971; 59(6): 552-67.

3. BVS-Biblioteca Virtual em Saúde. Bireme Base de dados [internet].

Disponível em: BVS – http://www.bireme.br). Acesso em: 10 set

2009.

4. Thomaz EBAF, Valença AMG. Prevalência de má-oclusão e fatores

relacionados à sua ocorrência em pré-escolares da cidade de São

Luís – MA – Brasil. RPG Rev Pós Grad 2005;12(2):212-21.

5. Garib, D.G.; Silva Filho, O.G.da; Janson, G. Etiologia das más

oclusões: perspectiva clínica (Parte I) – fatores genéticos. Rev Clin

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6. OPAS/OMS. Boletim OPAS/OMS – Brasil. Nº 18 – Dezembro de

2007, Janeiro e Fevereiro de 2008.

7. Galvão, C. A. N.; Pereira, C. B.; Bello, D. R. M. Prevalência De

Maloclusões Na América Latina E Considerações Antropológicas.

Ortodontia, São Paulo, V.27, N.1, P.51-59, Jan./Abr. 1994.

8. Peres KG, Tomita NE. Oclusopatias. In: Antunes JAF, Peres M.A.

Epidemiologia da saúde bucal. Rio de Janeiro: Guanabara koogan;

2006. p.83-101.

9. Moyers, R.E. et al. Ortodontia. 4ed. Guanabara Koogan. Rio de

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Philadelphia, v.41, n.3, p.248-264, 1899.

11. Proffit, W.R. et al. Ortodontia Contemporânea. 2ª Ed. Guanabara

Koogan. Rio de Janeiro, 1995.

12. Frazão P. Epidemiologia da oclusão dentária na infância e os

sistemas de saúde. [Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Saúde

Pública/ USP; 1999.

13. Pinto, A.C. Odontopediatria. 5. ed. São Paulo: Santos, 2000.

Cap.40, p.739-765.

14. Pereira, A.C. et al. Odontologia em Saúde Coletiva – planejando

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15. Foster TD, Menezes DM. The assessment of occlusal features for

public health planning purposes. American Journal of Orthodontics

(1976) 69:83–90.[CrossRef][Web of Science][Medline]

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6 a 8 anos na cidade de Curitiba – Paraná. Revista Sul Brasileira de

Odontologia, v. 1, n. 1, 2004

17. Antunes, J.L.F.; Peres,M.A. Epidemiologia da Saúde Bucal.

Guanabara Koogan. RJ, 2006.

18. Biázio RC de. Prevalência de má- oclusão na dentadura decídua e

mista no distrito de Entre Rios, Guarapuava – PR. Biol. Health Sci.

Ponta Grossa. 2005; 11 (1): 29-38.

19. Mugonzibwa EA. Variations in oclusal and space characterisrics in

a series of 6-18 years olds, in Ilala District, Tanzania. Afr. Dent F

1992;6:17-22.

20. Almeida et al. Prevalência da má oclusão em escolares da rede

estadual do município de Manaus, AM - Brasil Revista Gaúcha de

Odontologia, Porto Alegre, v. 55, n.4, p. 389-394, out./dez. 2007.

21. Hayasaki, S. M. Et al. A Importância da Correção Precoce da

Mordida Cruzada Posterior. Revista Dental Press de Ortodontia e

Ortopedia Facial – V.3, Nº 6 – NOV./DEZ. 1998.

ARTIGO III - AGRAVAMENTO DE MÁ OCLUSÃO PELA

PERDA PRECOCE DE DENTES DECÍDUOS

O artigo a seguir encontra-se formatado nas normas da Revista

Angle Orthodontist (Anexo E).

FADEL, Marianella Aguilar Ventura; LOCKS, Arno.

Agravamento de má oclusão pela perda precoce de dentes decíduos.

Agravamento de má oclusão pela perda precoce de dentes decíduos

FADEL, Marianella Aguilar Ventura; LOCKS, Arno.

RESUMO: Introdução: Os dentes decíduos são pilares no

desenvolvimento da oclusão, no entanto, a sua perda prematura ainda é

muito freqüente, e têm como principal fator etiológico a cárie dentária.

O objetivo deste trabalho foi identificar os aspectos preditivos da perda

precoce de dentes decíduos no agravamento das más oclusões. Material

e Método: Examinaram-se 528 escolares de ambos os sexos, com idade

entre 6 e 8 anos, provenientes de 24 escolas públicas municipais de

Florianópolis. A anamnese e o exame clínico odontológico foram

efetuados no pátio, sob luz natural com as crianças sentadas em cadeiras

da própria escola e utilizando espátulas descartáveis de madeira. As

anotações foram realizadas nas fichas clínicas de cada participante. Para

a análise da relação das variáveis investigadas entre os sexos, aplicou-se

o teste do qui-quadrado. As análises brutas e multivariável foram

realizadas por meio da regressão de Poisson, que apresenta como

medida de associação a razão de prevalências, com os respectivos

intervalos de confiança de 95%. Resultados e Discussão: Na amostra

analisada, 51,5% eram meninas e 48,5% meninos; 63,4% das crianças

apresentaram más oclusões e 21,8% tiveram perda dental precoce. Ao

analisar a má oclusão como variável dependente, observou-se que na

razão de prevalência bruta, a probabilidade de apresentar má oclusão foi

73% maior naquelas com perda dental precoce, foi 72% maior nas

crianças de 8 anos de idade, 18% maior naquelas com presença de cárie

e 22% maior naquelas com higiene bucal inadequada. Conclusão: O

presente estudo permitiu concluir, que a interpretação e compreensão

dos fatores etiológicos representam o primeiro passo rumo à

possibilidade de minimizar, significantemente a incidência de má

oclusão, mediadas por políticas públicas que incentivem boas práticas

de saúde e de higiene bucal, visando combater a doença cárie, que ainda

é diretamente responsável pela perda dental precoce em crianças,

evitando o estabelecimento e/ou o agravamento das más oclusões.

Palavras-chave: má oclusão, dente decíduo, extração dentária.

1 Introdução

Os dentes decíduos são pilares no desenvolvimento da oclusão,

no entanto, a sua perda prematura ainda é muito freqüente, e têm como

principal fator etiológico a cárie dentária.

(1, 2)

A cárie dentária é um

problema muito frequente nos indivíduos, embora tenha sido relatado,

ultimamente, o seu declínio em diversos países, inclusive no Brasil.

Além da cárie dentária, as más oclusões são problemas de saúde bucal

de interesse na Saúde Coletiva, definidas como agravos à saúde, desde

1950, pela Organização Mundial da Saúde.

(3)

Quando as perdas precoces ocorrem na dentição decídua, os

prejuízos podem se estender à dentição permanente e interferir no

desenvolvimento dos tecidos ósseos e musculares da face, e desta forma

contribuir para o estabelecimento e/ou agravamento de más oclusões,

além de provocar nas crianças, distúrbios de fonação, redução da

capacidade mastigatória, problemas de ordem psicológica, instalação de

hábitos bucais viciosos e no aspecto estético, que exerce grande

influência na integração social dos indivíduos.

(4-7)

Assim, as más

oclusões podem ser incluídas entre as alterações bucais que mais

interferem na qualidade de vida da população, pois afetam a estética

facial, causam prejuízos à mastigação, à fala, à interação social e

diminuem o sentido de bem-estar.

(8)

As más oclusões não são entidades isoladas, mas, um conjunto de

situações, que podem ser complicadas por fatores genéticos e de

desenvolvimento, tendo sua prevalência e sua severidade aumentada nos

últimos 200 anos.

(9)

Embora exista concordância na literatura em

compreender as más oclusões como fenômenos de crescimento e

desenvolvimento, o mesmo não é verificado em relação a se elas vão ou

não se tornando mais graves e mais severas com o passar dos anos.

(10)

Autores classificaram a etiologia das más oclusões numa

perspectiva clínica, dividindo os fatores etiológicos em dois grandes

grupos: fatores genéticos e fatores ambientais.

(11)

No entanto,

salientaram que os dois fatores podem estar associados, somando seus

efeitos, devido à diversidade morfológica. Para os autores, geralmente

quanto maior a influência ambiental em detrimento da influência

genética, maior a possibilidade de prevenção, melhor o prognóstico de

correção e maiores as chances de estabilidade pós-tratamento, desde que

eliminada a causa. Todas as más oclusões representam interações da

genética e do ambiente. Os fatores genéticos instalam-se como

fatalidade biológica, portanto, não são prevenidos, apenas atenuados

com intervenção ortodôntica, ortopédica e/ou cirúrgica, dependendo da

localização, extensão e gravidade da má oclusão.

Outro estudo examinou a oclusão de 3.355 escolares de 6 a 14

anos de idade, verificando um percentual de 52% de más oclusões. Ao

estabelecer uma divisão entre as más oclusões em aqueles tipos evitáveis

(relacionados predominantemente à hábitos nocivos, à ortodontia

interceptativa e à tratamentos de curta duração) e aqueles tipos mais

severos (cuja má oclusão seria dificilmente evitada ou auto-corrigida e

estava mais relacionada à ortodontia corretiva), verificou que os dois

tipos de má oclusão apresentavam-se em proporção inversa quando

comparados à idade. Havia mais escolares com má oclusão evitável no

grupo etário de 6 a 9 anos do que com má oclusão moderada ou severa

no grupo dos 10 a 13 anos de idade. De acordo com esse autor, quanto

mais idade tiver a criança com má oclusão, menor a probabilidade da

auto-correção e/ou de tratamento curto com ortodontia interceptativa.

(12)

Na atualidade, as atitudes preventivas estão presentes e guiam as

condutas, sendo assim, pequenas intervenções podem minimizar o

desenvolvimento de problemas oclusais que, sem intervenção com o

decorrer do tempo, vão acarretar em grandes desvios, trazendo sérias

dificuldades de tratamento, sobretudo sob o ponto de vista técnico e

social.

A discussão, quanto ao diagnóstico, da relação existente entre a

perda precoce de dentes decíduos e o agravamento das más oclusões

pode ser uma das estratégias para redução dos danos à saúde das

crianças. Isto porque se a ação terapêutica preventiva e interceptativa

incidir mais precocemente nos indivíduos, mais chances de sucesso e

menores serão as possibilidades de agravos à dentição permanente.

Visando contribuir com o planejamento de ações na odontologia em

saúde coletiva, o objetivo deste trabalho foi identificar os aspectos

preditivos da perda precoce de dentes decíduos no agravamento das más

oclusões em crianças de 6 a 8 anos de idade no município de

Florianópolis- SC.

2 Material e Método

Foram aleatoriamente selecionadas 24 das 32 Escolas Públicas

Municipais de Florianópolis e, entre seus 7636 alunos, participaram 528

crianças de ambos os gêneros, sendo desenvolvido um estudo

transversal observacional quantitativo. Os participantes da pesquisa

foram selecionados através do método de amostragem aleatória simples

(PEREIRA, 2003), de acordo com os seguintes critérios de inclusão:

estar regularmente matriculado no Ensino Fundamental da rede pública

municipal de ensino no primeiro semestre letivo do ano de 2009, estar

incluído na faixa etária entre 6 e 8 anos, não estar realizando tratamento

ortodôntico, não ser portador de aparelho ortodôntico e ter o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido assinado por um dos pais e/ou

responsável.

Após as autorizações institucionais necessárias para

desenvolvimento do trabalho, agendava-se visita às classes que fariam

parte da amostra (primeiros, segundos e terceiros anos do ensino

fundamental). A abordagem inicial das crianças era realizada em sala de

aula, com uma conversa inicial explicando em linguagem simples e

acessível às crianças as etapas do estudo, através de palestras educativas

sobre saúde bucal e preservação/manutenção dos dentes decíduos,

utilizando a música como elemento mediador e facilitador para a

compreensão do tema, de maneira lúdica, divertida e marcante.

Enquanto as crianças e as examinadoras cantavam músicas relativas ao

tema abordado, eram entregues os termos de consentimento.

O exame clínico dos escolares foi efetuado somente pela autora,

orientada por um especialista em Ortodontia, considerado Padrão Ouro e

auxiliada por outra Cirurgiã Dentista que realizava a anotação dos dados

nas fichas clínicas. Este exame foi realizado em cadeiras próprias das

escolas, em local sob luz natural, utilizando abaixadores de língua

descartáveis, afastadores e espelhos para fotografia intra e extra-bucais

para documentar os achados mais característicos do estudo.

Os dados foram analisados utilizando o programa estatístico

SPSS for Windows versão 15.0. A estatística descritiva foi realizada

através do cálculo da distribuição de freqüência relativa visando

identificar o percentual de dentes decíduos perdidos precocemente e das

categorias de más oclusões, assim como obter as prevalências das

demais variáveis de interesse do estudo. Para a análise da relação das

variáveis investigadas entre os sexos, aplicou-se o teste do qui-

quadrado. As análises brutas e multivariável foram realizadas por meio

da regressão de Poisson, que apresenta como medida de associação a

razão de prevalências, com os respectivos intervalos de confiança de

95% (IC 95%).

A análise multivariável foi conduzida para dois modelos de

variáveis dependentes. No primeiro modelo, a má-oclusão foi a variável

dependente; as variáveis independentes foram sexo, idade, perda dental,

cárie, onicofagia, sucção digital, interposição labial, interposição lingual

e boa higiene. No segundo modelo considerou-se como variável

dependente a má oclusão com perda dental em relação às variáveis

100

independentes, exceto a perda dental. Para o processo de seleção de

variáveis recorreu-se à seleção “para frente” (forward selection),

considerando como critério de inclusão das variáveis os valores de p <

0,25, mediante a utilização do teste de Wald obtido na RP bruta. Em

todos os testes analisados, adotou-se um nível de significância de 5%.

3 Resultados

Do total de crianças examinadas, 51,5% (n= 272) eram meninas e

48,5% (n=256) meninos. A distribuição das idades foi de 28,4% (n=

150) com seis anos de idade, 40,9% (n= 216) com sete anos e 30,7% (n=

162) com oito anos de idade (Tabela 1).

Tabela 1: Distribuição da amostra, segundo idade e gênero.

Florianópolis, 2009.

Idades Geral Meninos Meninas

n % n % N %

6 anos

7 anos

8 anos

150

216

162

28,4

40,9

30,7

113

26,2

44,1

29,7

103

30,5

37,9

31,6

Total 528 100,0 256 100,0 272 100

Quando os dados foram estudados em relação ao gênero,

verificou-se que nos meninos, os dentes com maior percentual de perda

precoce foram os elementos 84 (18,4%), 74 (15,5%), 75 (11,7%) e 85

(10,7%), e nas meninas, foram os elementos 74 (16,5%), 84 (12,9%) e

85(10,1%). Em ambos os gêneros, as perdas precoces foram mais

freqüentes na região posterior da mandíbula, não sendo observada

diferença estatisticamente significante (Tabela 2).

Ao analisar os dados em relação à idade, houve maior percentual

de perda dos dentes 84 (21,0% aos seis, 20,3% aos sete e 11,7% aos oito

anos de idade) e 74 (18,4% aos seis, 16,9% aos sete e 15,2% aos oito

anos de idade), além da perda do dente 75 (10,5% aos seis, 11,9% aos

sete e 8,3% aos oito anos de idade) e do dente 85 (13,2% aos seis, 8,5%

aos sete e 10,3% aos oito anos de idade) (Figura 3).

101

Tabela 2 – Percentual de perdas dentais precoces segundo o gênero e

localização nas arcadas. Florianópolis, 2009.

ANTERIORES POSTERIORES

Dente

Meninos Meninas Dente Meninos Meninas

SUPERIORES

1,9%

2,9%

1,0%

0,0%

5,0%

0,0%

6,5%

10,7%

5,8%

8,7%

4,9%

5,8%

12,9%

10,1%

INFERIORES

0,0%

1,9%

0,0%

4,9%

0,0%

7,9%

0,0%

9,4%

15,5%

11,7%

18,4%

10,7%

16,5%

7,9%

12,9%

10,1%

5,3

7,9

2,6

18,4

10,5

0,0

13,2

21,1

2,6

0,0

6,8

10,2

1,7

0,0

6,8

16,9

11,9

8,5

20,3

0,0

10,3

0,0

0,7

5,5

9,0

4,1

5,5

9,0

0,0

6,2

5,5

9,0

8,3

15,2

11,7

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0 55,0

Dentes Perdidos

Proporção (%)

6 anos 7 anos 8 anos

Figura 3: Percentual de perda precoce de dentes decíduos, de acordo com a

idade. Florianópolis, 2009.

Na amostra estudada (n=528), foi observado um percentual de

63,4% (n=334) de portadores de má oclusão, de 21,8% (n=115) que

apresentou perda precoce de dentes decíduo, sendo que ao exame

clínico, em 14,5% foi possível verificar que a perda dental precoce

estava associada ao surgimento da má-oclusão e em 7,4% foi possível

verificar que a perda dental precoce estava associada a um provável

agravamento da má-oclusão existente. Os percentuais de cárie foram

102

elevados, sendo observados em 33,5% (n=177) das crianças. Dos

hábitos deletérios investigados tiveram maiores percentuais a onicofagia

(54,4%; n=287) e a interposição lingual (38,3%; n=202). A higiene

bucal inadequada foi verificada em 32,4% (n=171) da amostra (Tabela 3).

Tabela 3: Prevalência de má oclusão, perda dental precoce, doença cárie

e hábitos deletérios à saúde em crianças, por sexo. Florianópolis, SC

2009.

Variáveis Geral Meninos Meninas p*

n % n % n %

Má oclusão

Não

Sim

193

334

36,6

63,4

103

152

40,4

59,6

182

33,1

66,9

0, 082

Perda Dental Precoce

Não

Sim

413

115

78,2

21,8

207

80,9

19,1

206

75,7

24,3

0, 154

Agravamento da Má oclusão

Não se aplica

Provocou

Agravou

413

78,1

14,5

7,4

206

80,8

13,3

5,9

204

75,6

15,6

8,9

0, 286

Cárie

Não

Sim

351

177

66,5

33,5

166

64,8

35,2

185

68,0

32,0

0, 440

Onicofagia

Não

Sim

241

287

45,6

54,4

113

143

44,1

55,9

128

144

45,6

54,4

0, 501

Sucção Digital

Não

Sim

456

86,4

13,6

226

88,3

11,7

230

84,6

15,4

0, 213

Interposição Labial

Não

Sim

516

97,7

2,3

252

98,4

1,6

264

97,1

2,9

0, 288

Interposição Lingual

Não

Sim

326

202

61,7

38,3

169

66,0

34,0

157

115

57,7

42,3

0, 050

Boa Higiene Bucal

Sim

Não

357

171

67,6

32,4

173

32,4

67,6

184

32,4

67,6

0, 987

* teste do χ

A prevalência de má oclusão foi maior nas meninas de 8 anos de

idade que tiveram perda dental precoce, interposição lingual e má

higiene bucal. Ao analisar a má oclusão como variável dependente,

observou-se que na razão de prevalência bruta, a probabilidade de

apresentar má oclusão foi 72,0% maior nas crianças de oito anos de

idade, 73,0% maior naquelas que apresentaram perda dental precoce,

103

18,0% maior naquelas com presença de cárie, 15,0% maior nas crianças

com interposição lingual e 22% maior naquelas com higiene bucal

inadequada. Na análise ajustada, permaneceram associadas a má

oclusão, perda dental precoce (RP= 1,63; IC95%= 1,47-1,80) e

interposição lingual (RP= 1,17; IC95%= 1,04-1,32) (Tabela 4).

Tabela 4: Razão de Prevalência (RP) bruta e ajustada entre má oclusão,

sexo, idade, perda dental precoce, doença cárie e hábitos deletérios em

crianças. Florianópolis, SC 2009.

Prevalência Má Oclusão*

Variáveis Má oclusão RP bruta RP ajustada**

n % RP IC 95% P RP IC 95% P***

Sexo

Meninos

Meninas

152

182

59,6

66,9

1,00

1,12

0,99-1,28

0,084

1,00

1,08

0,96-1,22

0,226

Idade

6 anos

7 anos

8 anos

135

129

46,7

62,5

80,1

1,00

1,34

1,72

1,10-1,64

1,42-2,07

<0,001

1,00

1,34

1,72

1,10-1,64

1,42-2,07

<0,001

Perda dental precoce

Não

Sim

226

108

54,7

94,7

1,00

1,73

1,57-1,91

<0,001

1,00

1,63

1,47-1,80

<0,001

Cárie

Não

Sim

210

124

59,8

70,5

1,00

1,18

1,04-1,34

0,013

1,00

0,98

0,86-1,12

0,750

Onicofagia

Não

Sim

152

182

63,1

63,6

1,00

1,01

0,89-1,15

0,893

Sucção Digital

Não

Sim

293

64,4

56,9

1,00

0,88

0,72-1,09

0,256

Interposição Labial

Não

Sim

327

63,5

58,3

1,00

0,92

0,57-1,49

0,731

Interposição Lingual

Não

Sim

195

139

60,0

68,8

1,00

1,15

1,01-1,30

0,037

1,00

1,17

1,04-1,32

0,009

Boa Higiene Bucal

Sim

Não

123

211

59,1

72,4

1,00

1,22

1,08-1,39

0,002

1,00

1,02

0,90-1,16

0,743

* Oclusão normal versus má oclusão.

** Regressão de Poisson: ordem de entrada das variáveis (Idade, perda de dente, boa higiene,

cárie, interposição lingual e gênero); ordem de saída (higiene, cárie e gênero).

*** p valor < 0,05

104

Tabela 5: Razão de Prevalência (RP) bruta e ajustada entre má oclusão

com e sem perda dental precoce associada ao sexo, à idade, à doença

cárie e hábitos deletérios em crianças (n= 334). Florianópolis, SC 2009.

Prevalência Má Oclusão com perda dental - MOCPD*

Variáveis MOCPD RP bruta RP ajustada**

n % RP IC 95% p RP IC 95% p***

Sexo

Meninos

Meninas

30,3

34,1

1,00

1,13

0,82-1,54

0,461

Idade

6 anos

7 anos

8 anos

27,1

23,0

45,0

1,00

0,85

1,66

0,52-1,39

1,08-2,54

<0,001

1,00

0,85

1,66

0,52-1,39

1,08-2,54

<0,001

Cárie

Não

Sim

17,1

58,1

1,00

3,39

2,43-4,73

<0,001

1,00

3,28

2,36-4,57

<0,001

Onicofagia

Não

Sim

32,2

32,4

1,00

1,01

0,74-1,37

0,972

Sucção Digital

Não

Sim

100

34,1

19,5

1,00

0,57

0,30-1,09

0,088

1,00

0,75

0,42-1,33

0,323

Interposição Labial

Não

Sim

107

32,7

14,3

1,00

0,44

0,07-2,70

0,372

Interposição

Lingual

Não

Sim

36,9

25,9

1,00

0,70

0,50-0,98

0,038

1,00

0,74

0,55-1,00

0,053

Boa Higiene Bucal

Sim

Não

18,5

56,1

1,00

3,04

2,20-4,20

<0,001

1,00

1,85

1,28-2,66

<0,001

* Má Oclusão com perda dental - MOCPD versus Má oclusão sem perda dental - MOSPD

** Regressão de Poisson: ordem de entrada das variáveis (idade, cárie, boa higiene,

interposição lingual e sucção digital); ordem de saída (interposição lingual e sucção digital).

*** p valor < 0,05

4 Discussão

O presente estudo trabalhou com uma faixa etária em que

coexistem dentes decíduos e permanentes nos arcos dentários, a

dentadura e/ou dentição mista. Estudos que consideram este momento

de vida são escassos na literatura, visto que, na sua maioria, os estudos

de base populacional sobre más oclusões são realizados na dentição

decídua ou na dentição permanente. O conhecimento desta fase do

105

desenvolvimento é essencial para planejar medidas preventivas e

interceptativas que minimizem a severidade dos agravos.

(13-15)

Ao analisar os dados da amostra estudada, foi possível observar

que as perdas dentais precoces foram mais freqüentes na região posterior

do arco inferior, e ocorreram com percentuais mais elevados aos seis

anos de idade.

(4, 7, 16-22)

Tendo em vista ser o primeiro molar inferior

permanente o primeiro dente a irromper na dentição permanente e, ao

fazer o seu irrompimento, será guiado pela face distal do segundo molar

decíduo. Portanto, é possível inferir que, com um maior número de

perdas acontecendo na região posterior do arco inferior, aumenta a

probabilidade de alterações na posição correta do primeiro molar

permanente causando assim, o estabelecimento de más oclusões.

Ao analisar a má oclusão como variável dependente e seu

comportamento em relação às demais variáveis (idade, gênero, perda

dental precoce, cárie, higiene bucal e hábitos deletérios) observou-se

que a probabilidade de apresentar má oclusão foi maior nas meninas, aos

oito anos de idade, que apresentaram perda dental precoce, presença de

cárie, interposição lingual e higiene bucal inadequada. Estes resultados

estão em concordância com os de Almeida-Pedrin et al

(23)

, onde, a má

oclusão esteve intimamente relacionada às pobres condições dentárias

da amostra avaliada: cárie, perdas prematuras de dentes decíduos e

permanentes, hábitos bucais deletérios. Os indivíduos com dentições

mais preservadas normalmente exibem menor freqüência de má oclusão.

Os resultados deste estudo permitiram observar que a má oclusão

tem maior probabilidade de ocorrer quando está associada à perda dental

precoce, à higiene bucal inadequada e à presença de cárie dental, em

consonância com outros achados

(24)

onde a freqüência de traços

característicos de má oclusão foi comparada entre grupos com e sem

perda precoce de dentes decíduos. Com base nos resultados deste

trabalho, as autoras salientaram que uma elevada taxa de prestação de

serviços de saúde bucal para pré-escolares deve ser considerada como

uma positiva medida econômica, desde que as extrações prematuras

sejam reduzidas. A principal diferença entre a freqüência de má oclusão

nos grupos com e sem extração, pode estar particularmente relacionada

à perda precoce de dentes decíduos. Tais perdas estão fortemente

associadas à higiene bucal inadequada e à cárie dentária.

No presente estudo, foi observado que o percentual de más

oclusões aumentou com o avanço da idade. Observações semelhantes

foram realizadas

(25-27)

que, ao examinar crianças com idade variável

entre 6 e 13 anos de idade, observaram que quanto mais idade tivesse a

criança portadora de má oclusão, menor seria a probabilidade de auto-

106

correção e/ou tratamento curto com ortodontia interceptativa.

Ao analisar a má oclusão com perda dental precoce como

variável dependente e seu comportamento em relação às demais

variáveis (idade, gênero, cárie, higiene bucal e hábitos deletérios) foi

observado que a prevalência também aumentava em função do aumento

da idade, com a presença de cárie, interposição lingual e higiene bucal

inadequada. Quando ajustada às demais variáveis, permaneceram

associadas à má oclusão com perda dental precoce: a idade, a presença

de cárie e a higiene bucal inadequada. Os resultados deste estudo estão

em concordância com o estudo de Frazão e Narvai

(9)

, que apresentaram

forte associação entre severidade da má oclusão e a maioria dos dentes

com lesões cariosas não tratadas, suportando a hipótese de que o maior

acesso aos serviços de saúde poderia diminuir o agravamento das más

condições oclusais. Ao observar-se elevada incidência de cárie dentária,

quando esta doença está em declínio, uma alta taxa de lesões cariosas

não tratadas pode indicar acesso limitado aos serviços de saúde bucal e

baixo nível sócio-econômico.

(9)

Os autores salientam que, por se tratar

de uma contribuição indispensável à detecção precoce de um problema,

este tipo de levantamento é relevante porque subsidia a implementação

de ações preventivas e curativas, já que se nenhuma conduta terapêutica

interceptora for adotada, os problemas ortodônticos irão perpetuar-se na

dentadura permanente e agravar a má oclusão instalada. O tratamento

ortodôntico interceptativo melhora a oclusão, reduzindo a complexidade

da má oclusão e a necessidade, comparado a não realização de

tratamento.

(28)

5 Conclusão

O presente estudo permitiu concluir que a perda precoce de

dentes decíduos favorece o estabelecimento e/ou o agravamento de más

oclusões, principalmente nas crianças que apresentaram interposição

lingual, que tinham oito anos de idade, que apresentaram cárie dentária e

higiene bucal inadequada, existindo uma forte associação entre má

oclusão com perda dental precoce e o aumento da idade, presença de

cárie e inadequada higiene bucal.

107

6 Considerações finais

A interpretação e compreensão dos fatores etiológicos

representam o primeiro passo rumo à possibilidade de minimizar,

significantemente a incidência de má oclusão, mediadas por políticas

públicas que incentivem boas práticas de saúde e de higiene bucal,

visando combater a doença cárie, que ainda é diretamente responsável

pela perda dental precoce em crianças, evitando o estabelecimento e/ou

o agravamento das más oclusões.

Os dados obtidos revelaram a gravidade das condições de saúde

bucal dos escolares, sugerindo que as políticas públicas tenham um

enfoque dirigido aos fatores etiológicos comuns das doenças,

complementado estas ações por serviços educacionais e de saúde

comprometidos verdadeiramente com a melhoria da qualidade de vida

da população. .

Os resultados deste estudo renovam e ampliam o conhecimento,

repercutindo positivamente na elaboração de políticas públicas e na

organização dos serviços direcionados à população, que são e serão

sempre a sua razão de ser.

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110

ARTIGO IV - DISTRIBUIÇÃO DE PERDA PRECOCE DE

DENTES DECÍDUOS E MÁ OCLUSÃO NO MUNICÍPIO DE

FLORIANÓPOLIS: UM MAPA INTELIGENTE

O artigo a seguir encontra-se formatado nas normas na Revista

Cadernos de Saúde Pública (Anexo F).

FADEL, M.A.V.; LOCKS, A. Distribuição de perda precoce de

dentes decíduos e má oclusão no município de Florianópolis: um mapa

inteligente.

111

Distribuição de perda precoce de dentes decíduos e má oclusão no

município de Florianópolis: um mapa inteligente

FADEL, Marianella Aguilar Ventura; LOCKS, Arno.

RESUMO: Introdução: Tendo em vista que a cárie dentária e as más

oclusões são consideradas problemas de saúde pública e ocorrem em

regiões sob cobertura da estratégia Saúde da Família, o presente trabalho

mapeou a distribuição espacial das prevalências de perda precoce de

dentes decíduos, má oclusão, presença de cárie dentária e higiene bucal

inadequada no município de Florianópolis – SC, buscando contribuir,

desta forma, para o conhecimento das demandas de saúde bucal e para a

orientação e o planejamento de ações realizadas pelo SUS. Material e

Métodos: Fizeram parte da amostra analisada 528 crianças de 6 a 8 anos

de idade, matriculadas em escolas públicas municipais, sendo

desenvolvida uma ficha clínica como ferramenta para coleta de dados. O

exame clínico foi realizado sob luz natural utilizando espátulas

descartáveis, com a criança sentada em cadeira da própria escola. Para a

análise da relação das variáveis investigadas empregou-se o teste do qui-

quadrado. As análises brutas e multivariável foram realizadas por meio

da regressão de Poisson, que apresenta como medida de associação a

razão de prevalências, com os respectivos intervalos de confiança de

95%. Resultados: Observou-se que a perda precoce de dentes decíduos

afetou 21,8% das crianças examinadas e, 63,4% apresentaram ao menos

um tipo de má oclusão. Verificou-se que 32,4% das crianças

apresentavam higiene bucal inadequada, e que a presença de cárie na

amostra estudada foi de 33,5%. Conclusão: Concluiu-se haver uma

distribuição uniforme e elevada das prevalências de perda precoce de

dentes decíduos, má oclusão e má higiene bucal, sendo observada maior

percentual de presença de cárie dentária na região Centro.

Palavras-chave: perda de dente, cárie dentária, má oclusão, higiene

bucal, mapa inteligente.

113

1 Introdução

Os estudos epidemiológicos sobre prevalência de más oclusões

(MO) fornecem importantes dados para avaliar o tipo e a distribuição

das características oclusais de determinada população, possibilitando

desta forma, definir as necessidades, as prioridades de tratamento e os

recursos requeridos.

(1)

A principal causa de perda prematura de dentes decíduos (PPDD)

é a cárie dentária.

(2)

A manutenção dos dentes decíduos é importante

para o suporte e a integridade dos arcos dentários, permitindo, dessa

maneira, a erupção adequada dos dentes sucessores.

(3)

A perda dental é

considerada prematura quando um dente decíduo é perdido antes do

estágio 6 de Nolla, etapa anterior ao início da erupção do sucessor

permanente (formação coronária completa e formação radicular já

iniciada); dispondo os outros dentes de mais tempo para se inclinar para

o espaço destinado ao sucessor permanente.

(4-6)

O quadro epidemiológico de saúde bucal no Brasil apresenta

níveis de precariedade que merecem atenção. As crianças brasileiras têm

um dos mais altos índices de extrações dentárias prematuras, sem

manutenção do espaço do dente perdido. Lesões de cáries extensas não

tratadas são fatores agravantes na determinação de más oclusões,

figurando estes dois desfechos nas primeiras posições na escala de

prioridades da Organização Mundial da Saúde – OMS.

(2, 7,8)

A literatura consultada apresenta divergências quanto à

associação entre presença de cárie, conseqüentes perdas dentais

prematuras e más oclusões. Alguns trabalhos avaliaram a freqüência de

más oclusões associadas à perda prematura de dentes decíduos, não

constatando correlação positiva entre os eventos; outros não

especificaram o relacionamento entre essas variáveis.

(9, 10)

No Brasil,

além de escassos os estudos de base populacional que avaliam a relação

entre cárie dentária e más oclusões, não estabelecem associações entre

estes eventos.

(11)

Por outro lado, não é suficiente centralizar o foco dessas

orientações somente nos riscos relacionados aos problemas de saúde

bucal e, sim, integrados à atenção à saúde das famílias. É necessário,

priorizar as estratégias populacionais que englobem fatores de risco

comuns às demais doenças e agravos, associados aos aspectos dietético-

nutricionais para promover impacto mais amplo na qualidade de vida

dos grupos alvo das intervenções.

(11-14)

Os aspectos referentes ao processo de socialização e de suporte

social e comunitário, assim como questões referentes aos modelos de

114

crença e autocontrole sobre a saúde e auto-eficácia são questões de

fundamental importância para a promoção da saúde bucal infantil, pois

podem favorecer ou dificultar as oportunidades de desenvolvimento de

estilos saudáveis de vida.

(15)

O propósito deste estudo foi analisar a prevalência de PPDD e

MO estabelecendo a sua relação com higiene bucal e presença de cárie

nos escolares de diferentes regiões do município de Florianópolis - SC,

região Sul do Brasil.

2 Material e Método

O município de Florianópolis é a capital do Estado de Santa

Catarina, situa-se na área litorânea da região leste do Estado. Antiga

Nossa Senhora do Desterro, Florianópolis é uma das três capitais

insulares do Brasil, juntamente com Vitória do Espírito Santo, e São

Luís do Maranhão. A economia do município está predominantemente

ligada ao setor terciário. Sua população é de 369.781 habitantes

(16)

e sua

extensão é de 436,5 km

. Aproximadamente 90% dos domicílios estão

ligados à rede de água e à rede elétrica, e somente pouco mais de 30%

estão ligados à rede de esgoto.

O estudo foi realizado nas escolas públicas municipais de

Florianópolis, onde foi desenvolvido um estudo transversal

observacional quantitativo, cuja amostra populacional foi avaliada em

um único momento no tempo. O caráter é descritivo e analítico, pois

descreve a distribuição de freqüências entre os objetos do estudo e as

analisa de forma isolada (individualmente) e comparativa (considerando

as diferentes variáveis envolvidas).

(17, 18)

O município de Florianópolis conta com 32 escolas públicas,

dentre as quais, 24 foram selecionadas, aplicando a amostragem por

conglomerado.

(19)

Inicialmente, foi utilizada a divisão do município por

macro-regiões: Norte, Sul, Leste, Oeste (Continental) e Centro. Foram

selecionadas as escolas que representavam cada macro-região, desde

que atendessem aos seguintes critérios de inclusão: serem escolas de

ensino fundamental que pertençam à rede pública municipal de ensino

da Prefeitura de Florianópolis, onde estejam matriculadas crianças de 1ª

a 4ª Séries do Ensino Fundamental, e que estejam na faixa etária

compreendida entre 6 e 8 anos.

Foi realizado um estudo piloto, nas mesmas condições definidas

no projeto cujos participantes foram os alunos das duas primeiras

escolas selecionadas, desde que fossem respeitados os critérios de

115

inclusão e não inclusão pré-estabelecidos. Os resultados do estudo piloto

foram incorporados ao processo de composição amostral, e permitiram:

verificar aspectos operacionais, observar o comportamento das crianças,

estimar o tempo e os materiais necessários para a realização dos exames,

prevenindo, assim, futuras dificuldades e facilitando a realização do

estudo propriamente dito. Os dados relativos ao número de alunos de

cada escola foram fornecidos pela Secretaria Municipal de Educação de

Florianópolis.

A Cirurgiã-Dentista autora do projeto foi a única examinadora,

treinada e calibrada pelo Professor Orientador, Doutor em Ortodontia,

considerado padrão-ouro. Durante o início do trabalho de campo, foram

realizados reexames em 10% da amostra para verificação da

concordância de diagnóstico intra-examinador para cada tipo de má-

oclusão ou oclusopatia.

(20)

Os escolares participantes da Pesquisa foram selecionados através

do método de amostragem aleatória simples,

(20)

de acordo com os

seguintes Critérios de Inclusão: estar regularmente matriculado no

Ensino Fundamental da rede pública municipal de ensino no primeiro

semestre letivo do ano de 2009, estar incluído na faixa etária entre 6 e 8

anos, não estar realizando tratamento ortodôntico, não ser portador de

aparelho ortodôntico e ter o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido assinado por um dos pais e/ou responsável.

O universo do estudo foi composto pelos 7.636 alunos de 32

escolas municipais de Florianópolis, estratificado pela combinação das

cinco regiões (Norte, Sul, Leste, Oeste, Centro) de interesse, como

apresentado na Tabela 1.

Tabela 1 – Universo das escolas e dos alunos nas cinco regiões do

município de Florianópolis, 2009.

Região Escolas Alunos

Norte 13 3602

Sul 8 1945

Leste 9 1744

Oeste 1 257

Centro 1 88

Total 32 7636

116

Na Tabela 2 é apresentado o número de escolas selecionadas para

compor a amostra de modo a garantir um erro amostral de, no máximo,

15 pontos percentuais, para mais ou para menos, para cada um dos 5

estratos de interesse (regiões), supondo que as proporções a serem

estimadas (proporções de crianças com perda precoce de dentes

decíduos) sejam menores ou iguais a 0,80.

Tabela 2 – Número de escolas componentes da amostra, Florianópolis,

2009.

Região Escolas

Norte 9

Sul 6

Leste 7

Oeste 1

Centro 1

Total de escolas na amostra 24

Nas regiões Norte, Sul e Leste foi selecionada uma classe de cada

escola, mas de forma a garantir que alunos de todas as séries fossem

selecionados em cada região. Na região Oeste e Centro, foram incluídos

todos os alunos de todas as séries. Participaram da coleta de dados 528

crianças da faixa etária de 6 a 8 anos, matriculadas em 24 escolas

públicas municipais de Florianópolis – SC, durante o primeiro semestre

letivo do ano de 2009. As escolas visitadas e as unidades de saúde de

cada bairro podem ser visualizados no Mapa 1.

117

Legenda: Unidades Básicas de Saúde Escolas Municipais

Mapa 1 – Distribuição das Escolas da amostra e sua proximidade com as

Unidades Básicas de Saúde. Florianópolis, 2009.

118

Região Norte Região Leste Região Sul

Região Oeste

(Continental)

Região

Centro

Ponta das Canas Barra da Lagoa

Campeche Coqueiros Morro do

Horácio

Cachoeira do Bom

Jesus

Canto da Lagoa

Morro das

Pedras

Vargem do Bom

Jesus

Lagoa da

Conceição

Ribeirão da

Ilha

Vargem Grande Córrego Grande

Armação

Ingleses Itacorubi Rio Tavares

Santinho João Paulo Costeira

Ratones Saco Grande

Barra do

Sambaqui

Santo Antônio

Quadro 1 – Escolas da amostra por Região. Florianópolis, 2009.

O Projeto foi submetido à apreciação pelo Comitê de Ética em

Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa

Catarina, sendo aprovado pelo certificado de n

20. Após o parecer

favorável do CEP-UFSC, buscou-se a autorização institucional para

proceder a Pesquisa nas escolas públicas municipais, submetendo-se a

documentação à apreciação da Secretaria Municipal de Educação de

Florianópolis.

As diretorias das escolas foram contatadas via telefone, sendo

agendadas as visitas iniciais para apresentação do projeto, do documento

de autorização da SME – Florianópolis e do Parecer Favorável do

CEP/UFSC. Após autorização da direção da escola, apresentou-se o

projeto às classes, em linguagem simples e acessível, salientando-se a

importância de sua realização e, durante a entrega do Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), cantava-se cantigas de roda

brasileiras adaptadas para o tema, visando motivar e orientar sobre

saúde bucal.

Quando a criança retornava com o TCLE assinado pelos pais e/ou

responsáveis, eram realizados a anamnese e o exame clínico

odontológico, individualmente, em local sob luz natural, com a criança

sentada em cadeira da própria escola.

119

A anotação dos dados da Pesquisa foi realizada na ficha clínica

de registro, especialmente desenvolvida para este estudo, adaptada da

ficha de exame clínico utilizada no Projeto SB Brasil e da ficha clínica

utilizada na Disciplina de Ortodontia da UFSC. Após a coleta,

procedeu-se a tabulação, utilizando o programa Microsoft Excel

(Microsoft Office XP) e a análise descritiva dos dados, realizada por

meio de gráficos e tabelas, onde os resultados são apresentados em

valores absolutos e percentuais.

Os dados foram analisados utilizando o programa estatístico

Statistical Package for the Social Science (SPSS) for Windows (versão

15.0). A estatística descritiva foi realizada através do cálculo da

distribuição de freqüência relativa visando identificar a proporção de

dentes perdidos e das categorias de más oclusões, assim como obter as

prevalências das demais variáveis de interesse do estudo. Para a análise

da relação das variáveis investigadas entre os gêneros, aplicou-se o teste

do qui-quadrado. As análises brutas e multivariável foram realizadas por

meio da regressão de Poisson, que apresenta como medida de associação

a razão de prevalências, com os respectivos intervalos de confiança de

95% (IC 95%). Considerou-se estatisticamente significante o valor de P

menor que 0,05. A análise estatística das variáveis estudadas foi

realizada por meio de testes não-paramétricos de associação Qui-

Quadrado para verificar possíveis associações entre variáveis

categóricas.

A análise multivariável foi conduzida para dois modelos de

variáveis dependentes. No primeiro modelo, a má oclusão foi a variável

dependente; as variáveis independentes foram sexo, idade, perda dental,

cárie, onicofagia, sucção digital, interposição labial, interposição lingual

e boa higiene. No segundo modelo considerou-se como variável

dependente a má oclusão com perda dental em relação as variáveis

independentes, exceto a perda dental. Para o processo de seleção de

variáveis recorreu-se à seleção “para frente” (forward selection),

considerando como critério de inclusão das variáveis os valores de p <

0,25, mediante a utilização do teste de Wald obtido na RP bruta. Em

todos os testes analisados, adotou-se um nível de significância de 5%.

3 Resultados

Do total de 547 escolares examinados, 19 estudantes não foram

incluídos por terem mais de oito anos de idade, resultando num total de

528 escolares. As características da amostra em relação ao gênero e à

120

idade estão apresentadas na Tabela 3.

Tabela 3: Característica da Amostra estudada. Florianópolis, 2009.

Idades Geral Meninos Meninas

n % N % n %

6 anos

7 anos

8 anos

150

216

162

28,4

40,9

30,7

113

26,2

44,1

29,7

103

30,5

37,9

31,6

Total 528 100 256 100 272 100

Os resultados encontrados demonstraram que, de um modo geral,

não houve diferença estatisticamente significativa em relação às

condições bucais e à prevalência de más oclusões entre as diferentes

regiões do município de Florianópolis-SC.

Ao analisar a distribuição espacial da PPDD em crianças de 6 a 8

anos de idade no município de Florianópolis, foi possível observar que

os maiores percentuais foram encontrados na região Leste, com 23,6%

(n=48) de perdas, seguida da região Norte com 23,2% (n=49) e da

região Central com 20,0% (n=4), (Tabela 4).

Tabela 4 - Distribuição da PPDD no município de Florianópolis, 2009.

REGIÃO

Perda Precoce de Dentes Decíduos (PPDD)

Sem PPDD Com PPDD TOTAL

SUL 86,5% (n=45) 13,5% (n=7) 100% (n=52)

NORTE 76,8% (n=162) 23,2% (n=49) 100% (n=211)

LESTE 76,4% (n=155) 23,6% (n=48) 100% (n=203)

CENTRO 80% (n=16) 20% (n=4) 100% (n=20)

OESTE 83,3% (n=35) 16,7% (n=7) 100% (n=42)

TOTAL 78,2% (n=413) 21,8% (n=115) 100% (n=528)

Ao analisar a distribuição espacial da MO em crianças de 6 a 8

anos de idade no município de Florianópolis, foi possível observar que a

região com maiores percentuais foi a região Centro, seguida da Sul e

Oeste. O percentual de crianças com oclusão normal foi de 29,9%

(n=158) e em 7,0% (n=37) não foi possível verificar a má oclusão de

acordo com a Classificação de Angle, pois esta classificação baseia-se

primordialmente na relação entre molares permanentes superiores e

inferiores e, nestas crianças, os molares permanentes ainda não haviam

121

irrompido (Tabela 5).

Tabela 5 - Distribuição da MO de acordo com a região no município de

Florianópolis, 2009.

REGIÃO

Más Oclusões (MO)

Oclusão

Normal

Molares

Não

irromperam

Má Oclusão Total

SUL 25% (n=13) 1,9% (n=1)

73,1%

(n=38)

100% (n=52)

NORTE

32,7%

(n=69)

6,6% (n=14)

60,7%

(n=128)

100%(n=211)

LESTE

32,0%

(n=65)

6,4% (n=13)

61,6%

(n=125)

100%(n=203)

CENTRO 15,0% (n=3) 10,0% (n=2)

75,0%

(n=15)

100%(n=20)

OESTE 19,0% (n=8) 16,7% (n=7)

64,3%

(n=27)

100%(n=42)

TOTAL

29,9%

(n=158)

7,0%

(n=37)

63,1%

(n=333)

100%(n=528)

Foi possível verificar que a distribuição espacial da Cárie

Dentária (CD), em crianças de 6 a 8 anos de idade no município de

Florianópolis, teve percentual acentuadamente mais elevado na região

Centro (65,0%) quando comparado ao percentual das demais regiões.

Tabela 6 - Distribuição espacial de Cárie Dentária em crianças de 6 a 8

anos no município de Florianópolis, 2009.

REGIÃO

Presença de Cárie Dentária (CD)

Não Sim Total

SUL 80,8% (n=42) 19,2% (n=10) 100% (n=52)

NORTE 62,1% (n=131) 37,9% (n=80) 100% (n=211)

LESTE 70,9% (n=44) 29,1% (n=59) 100% (n=203)

CENTRO 35,0% (n=7) 65,0% (n=13) 100% (n=20)

OESTE 64,3% (n=27) 35,7% (n=15) 100% (n=42)

TOTAL 66,5% (n=351) 33,5% (n=177) 100% (n=528)

Em relação à Higiene Bucal, observou-se que a região com maior

percentual de higiene bucal inadequada foi a região Norte (36,5%), e a

122

região com maior percentual de higiene bucal adequada foi a região Sul

(76,9%), (Tabela 7).

Tabela 7 - Distribuição espacial das Condições de Higiene Bucal em

crianças de 6 a 8 anos no município de Florianópolis, 2009.

REGIÃO

Higiene Bucal (HB)

Inadequada Adequada Total

SUL 23,1% (n=12) 76,9% (n=40) 100% (n=52)

NORTE 36,5% (n=77) 63,5% (n=134) 100% (n=211)

LESTE 30,0% (n=61) 70,0% (n=142) 100% (n=203)

CENTRO 35,0% (n=7) 65,0% (n=13) 100% (n=20)

OESTE 33,3% (n=14) 66,7% (n=28) 100% (n=42)

TOTAL 67,6% (n=357) 67,6% (n=357) 100% (n=528)

Ao observar os percentuais de cárie e de higiene bucal nas

diferentes regiões do município, verificou-se que apesar do elevado

percentual de HBA - higiene bucal adequada (65%), as crianças da

região Centro apresentaram elevados percentuais de presença de cárie

(61,5%), (Tabela 8). Na região Norte foram verificados altos percentuais

de presença de cárie (77,9%) e de HBI - higiene bucal inadequada

(36,5%), (Tabela 9).

Tabela 8 - Distribuição espacial de Presença de Cárie e Higiene Bucal

Adequada em crianças de 6 a 8 anos no município de Florianópolis,

2009.

Higiene Bucal

Adequada por Região

Presença de Cárie

Total

Não Sim

Sul 95,0% (n=38) 5,0% (n=2) 100% (n=40)

Norte

85,1%

(n=114)

14,9% (n=20)

100%

(n=134)

Leste

91,5%

(n=130)

8,5% (n=12)

100%

(n=142)

Centro 38,5% (n=5) 61,5% (n=8) 100% (n=13)

Oeste 75,0% (n=21) 25,0% (n=7) 100% (n=28)

Total

86,3%

(n=308)

13,7% (n=49)

100%

(n=357)

123

Tabela 9 - Distribuição espacial de Presença de Cárie e Higiene Bucal

Inadequada em crianças de 6 a 8 anos no município de Florianópolis,

2009.

Higiene Bucal

Inadequada por Região

Presença de Cárie

Total

Não Sim

Sul 33,3% (n=4) 66,7% (n=8) 100% (n=12)

Norte

22,1%

(n=17)

77,9% (n=60) 100% (n=12)

Leste

23,0%

(n=14)

77,0% (n=47) 100% (n=61)

Centro 26,6% (n=2) 71,4% (n=5) 100% (n=7)

Oeste 42,9% (n=6) 57,1% (n=8) 100% (n=14)

Total

25,1%

(n=43)

74,9%

(n=128)

100%

(n=171)

Os resultados descritos na Tabela 10 foram representados num

mapa do município de Florianópolis – SC, que permite a visualização do

espaço territorial e a distribuição espacial dos eventos relatados neste

trabalho, Mapa 2.

Tabela 10 – Percentuais de PPDD, MO, Presença de Cárie e Higiene

Bucal Inadequada em crianças de 6 a 8 anos no município de

Florianópolis, 2009.

REGIÃO PPDD MO CD HBI

SUL 13,5%

(n=7)

73,1% (n=38) 19,2%

(n=10)

23,1%

(n=12)

NORTE 23,2%

(n=49)

60,7%

(n=128)

37,9%

(n=80)

36,5%

(n=77)

LESTE 23,6% (48) 61,6%

(n=125)

29,1%

(n=59)

30,0%

(n=61)

CENTRO 20% (n=4) 75% (n=15) 65,0%

(n=13)

35,0%

(n=7)

OESTE 16,7%

(n=7)

64,3% (n=27) 35,7%

(n=15)

33,3%

(n=14)

TOTAL 21,8%

(n=115)

63,1%%

(n=333)

33,5%

(n=177)

32,4%

(n=171)

124

Mapa 2 – Distribuição espacial de PPDD, MO, Presença de Cárie e Higiene

Bucal Inadequada em crianças de 6 a 8 anos de idade do município de

Florianópolis, 2009.

Discussão

De acordo com os resultados obtidos, é relevante destacar que,

apesar do aumento da cobertura e dos investimentos voltados ao setor

odontológico, o acesso aos serviços de saúde bucal continua sendo um

enorme desafio, sendo os estudos epidemiológicos importantes

instrumentos para o planejamento dos serviços de saúde, para a

avaliação e acompanhamento das intervenções sanitárias visando

melhorias nos níveis de saúde e buscando a excelência dos serviços.

Neste contexto e frente à escassez de informações locais sobre os

eventos abordados, analisou-se a sua distribuição espacial nas regiões

125

do município de Florianópolis -SC, sob cobertura da estratégia Saúde da

Família, contribuindo desta forma para o conhecimento das demandas

de saúde bucal e contribuindo para a orientação e o planejamento de

ações.

Através do mapa inteligente, elaborado a partir da obtenção de

informações relevantes sobre saúde bucal, foi possível a visualização

destes eventos no território municipal, informando mais do que os

acidentes geográficos, obras viárias e/ou construções ali instaladas. Ao

observar o Mapa 1, é possível perceber que existem unidades básicas de

saúde próximas às escolas, exceto nos bairros Vargem do Bom Jesus,

Barra do Sambaqui, Santinho e Coqueiros.

A prevalência de higiene bucal inadequada, cárie dentária, perda

precoce de dentes decíduos e más oclusões encontradas nas escolas

representantes das regiões de Florianópolis - SC, com semelhantes

condições socioeconômicas, além de possibilitar identificar os grupos de

escolares em piores condições de saúde bucal pode contribuir na

organização de intervenções coletivas e individuais nos locais, onde

esses percentuais se apresentam mais elevados.

De modo geral, não foram observadas diferenças significativas

entre as regiões, cabendo ressaltar os elevados percentuais de CD na

região Centro, de PPDD na região Leste, de MO na região Centro e de

HBI na região Norte.

Ao analisar a PPDD nas diferentes regiões, é possível observar

que onde este percentual é elevado, também é possível observar

elevados percentuais de CD, de MO e de HBI. Estes percentuais foram

maiores nas regiões Centro, Norte e Leste.

A MO apresentou elevados percentuais em todas as regiões,

sendo maiores nas regiões Centro e Sul. Estes resultados corroboram os

estudos de Frazão

(22)

que destaca que métodos de intervenção devem ser

implementados o mais precocemente possível, para reduzir o percentual

de más oclusões para níveis suportáveis economicamente e aceitáveis

socialmente.

Em todas as regiões foi possível associar os altos percentuais de

HBI e CD, salientando-se a região Centro, que apresentou o mais

elevado percentual de CD e um percentual semelhante de HBI ao das

outras regiões. Destaca-se aqui a etiologia multifatorial da CD,

sugerindo que os outros fatores etiológicos devem ser pesquisados e

combatidos.

Observou-se que a região Norte apresentou o maior percentual de

HBI e percentuais semelhantes de CD das demais regiões. Vale ressaltar

que a região Sul teve os menores percentuais de HBI, de CD e de PPDD.

126

Conclusão

Concluiu-se haver uma distribuição elevada e uniforme da

prevalência de perda precoce de dentes decíduos, má oclusão e má

higiene bucal em todas as regiões do município, sendo observado maior

percentual de cárie dentária na região Centro.

Assim, é necessário fortalecer cada vez mais a participação da

Odontologia dentro das equipes de saúde, para que atuem sobre os

determinantes e condicionantes da saúde, demarcados espacialmente

nas cinco regiões do Município de Florianópolis- SC, visando ao

alcance da resolutividade dos problemas de saúde das famílias, por meio

da integralidade das ações de saúde bucal, na perspectiva da clínica

ampliada e de ações coletivas promocionais, em consonância com os

princípios do SUS.

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128

CAPÍTULO

III

3.1 CONCLUSÃO GERAL

Concluiu-se haver uma distribuição elevada e uniforme da

prevalência de perda precoce de dentes decíduos, má oclusão, cárie

dentária e higiene bucal inadequada em todas as regiões do município de

Florianópolis – SC, o suficiente para caracterizá-la como um problema

de saúde pública, sendo primordial a realização de ações coletivas que

modifiquem este panorama.

A perda precoce de dentes decíduos apresentou maior prevalência

aos seis anos de idade, com forte associação entre estas perdas e os

elevados percentuais de cárie dental e higiene bucal inadequada. A

prevalência de má oclusão foi maior nas crianças com oito anos de

idade, que apresentaram cárie dental e higiene bucal inadequada,

existindo forte associação entre má oclusão com perdas dentais precoces

e o aumento da idade, cárie dental e higiene bucal inadequada. Em

virtude destas informações é possível inferir que perdas dentais precoces

podem favorecer o estabelecimento e/ou o agravamento de más

oclusões, principalmente nas crianças com oito anos de idade que

apresentaram interposição lingual, cárie e higiene bucal deficiente.

Os dados obtidos revelaram a gravidade das condições de saúde

bucal dos escolares, sugerindo que políticas públicas tenham um

enfoque dirigido aos fatores etiológicos comuns das doenças,

complementado estas ações por serviços educacionais e de saúde

comprometidos verdadeiramente com a melhoria da qualidade de vida

da população, adotadando medidas preventivas, interceptativas e

programas continuados de educação em saúde, considerando-se o baixo

custo e a excelência da prevenção.

A interpretação e compreensão dos fatores etiológicos

representam o primeiro passo rumo à possibilidade de minimizar,

significantemente a incidência de má oclusão, mediadas por políticas

públicas que incentivem precocemente boas práticas de saúde e de

higiene bucal, visando combater a doença cárie, que ainda é diretamente

responsável pela perda dental precoce em crianças, evitando o

estabelecimento e/ou o agravamento das más oclusões.

Os resultados deste estudo renovam e ampliam o conhecimento,

repercutindo positivamente na elaboração de políticas públicas e na

organização dos serviços direcionados à população, que são e serão

sempre a sua razão de ser.

CAPÍTULO

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141

CAPÍTULO

APÊNDICES

APENDICE A - METODOLOGIA EXPANDIDA

Local do estudo

O estudo foi realizado nas Escolas Públicas Municipais de

Florianópolis, capital do Estado de Santa Catarina, situado na área

litorânea da região leste do Estado. Antiga Nossa Senhora do Desterro,

Florianópolis é uma das três capitais insulares do Brasil, juntamente

com Vitória do Espírito Santo, e São Luís do Maranhão. A economia do

município está predominantemente ligada ao setor terciário. Sua

população é de 369.781 habitantes (IBGE, 2003) e sua extensão é de

436,5 km

. Aproximadamente 90% dos domicílios estão ligados à rede

de água e à rede elétrica, e somente pouco mais de 30% estão ligados à

rede de esgoto.

Desenho do estudo

Desenvolveu-se um estudo transversal observacional quantitativo,

cuja amostra populacional foi avaliada em um único momento no

tempo. O caráter é descritivo e analítico, pois descreve a distribuição de

freqüências entre os objetos do estudo e as analisa de forma isolada

(individualmente) e comparativa (considerando as diferentes variáveis

envolvidas) (ALMEIDA FILHO & ROUQUAYROL, 1999; PINTO,

2000).

O estudo transversal, também denominado de estudo de

prevalência ou seccional, é um tipo de estudo epidemiológico onde a

“exposição” e o “desfecho” são observados num mesmo momento

histórico, ou seja, a “causa” e o “efeito” são detectados

simultaneamente. São estudos de baixo custo, com grande simplicidade

analítica e com alto potencial descritivo, úteis para descrever

características de uma população numa determinada época

(ROUQUAYROL e ALMEIDA FILHO, 1999).

Processo amostral

O município de Florianópolis conta com 32 escolas públicas,

dentre as quais, 24 foram selecionadas, aplicando a amostragem por

conglomerado (BARBETTA, 2005). Inicialmente, foi utilizada a divisão

do município por macro-regiões: Norte, Sul, Leste, Oeste (Continental)

e Centro. Foram selecionadas as escolas que representavam cada macro-

região desde que atendessem aos seguintes critérios de inclusão: serem

escolas de ensino fundamental que pertençam à rede pública municipal

de ensino da Prefeitura de Florianópolis, onde estejam matriculadas

crianças de 1ª a 4ª Séries do Ensino Fundamental, e que estejam na faixa

etária compreendida entre 6 e 8 anos.

Foi realizado um estudo piloto, nas mesmas condições definidas

no projeto cujos participantes foram os alunos das duas primeiras

escolas selecionadas, desde que fossem respeitados os critérios de

inclusão e exclusão pré-estabelecidos. Os resultados do estudo piloto

foram incorporados ao processo de composição amostral, e permitiram:

verificar aspectos operacionais, observar o comportamento das crianças,

estimar o tempo e os materiais necessários para a realização dos exames,

prevenindo, assim, futuras dificuldades e facilitando a realização do

estudo propriamente dito. Os dados relativos ao número de alunos de

cada escola foram fornecidos pela Secretaria Municipal de Educação de

Florianópolis, estão apresentados no Anexo I.

A Cirurgiã-Dentista autora do projeto foi a única examinadora,

treinada e calibrada pelo Professor Orientador, Doutor em Ortodontia,

considerado padrão-ouro. Durante o início do trabalho de campo, foram

realizados reexames em 10% da amostra para verificação da

concordância de diagnóstico intra-examinador para cada tipo de má-

oclusão ou oclusopatia (PEREIRA, 2003).

Os escolares participantes da Pesquisa foram selecionados através

do método de amostragem aleatória simples (PEREIRA, 2003), de

acordo com os seguintes Critérios de Inclusão e de Não Inclusão.

Critérios de Inclusão: estar regularmente matriculado no Ensino

Fundamental da rede pública municipal de ensino no primeiro semestre

letivo do ano de 2009, estar incluído na faixa etária entre 6 e 8 anos, não

estar realizando tratamento ortodôntico, não ser portador de aparelho

ortodôntico e ter o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

assinado por um dos pais e/ou responsável.

Critérios de Não Inclusão: não estar regularmente matriculado no

Ensino Fundamental da rede pública municipal de ensino de

Florianópolis – SC, estar fora da faixa etária de 6 a 8 anos, ter realizado

ou estar realizando tratamento ortodôntico, ser ou ter sido portador de

aparelho ortodôntico e não ter o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido assinado por um dos pais e/ou responsável.

Tamanho da amostra

O universo do estudo foi composto pelos 7.636 alunos de 32

escolas municipais de Florianópolis estratificado pela combinação das

cinco regiões (Norte, Sul, Leste, Oeste, Centro) de interesse, como

apresentado no Quadro I.

146

Região Escolas Alunos

Norte 13 3602

Sul 8 1945

Leste 9 1744

Oeste 1 257

Centro 1 88

Total 32 7636

Quadro I – Universo dos alunos e das escolas nas cinco regiões do município

de Florianópolis, 2009.

No Quadro II é apresentado o número de escolas selecionadas

para compor a amostra de modo a garantir um erro amostral de, no

máximo, 15 pontos percentuais, para mais ou para menos, para cada um

dos 5 estratos de interesse (regiões), supondo que as proporções a serem

estimadas (proporções de crianças com perda precoce de dentes

decíduos) sejam menores ou iguais a 0,80.

Região Escolas

Norte 9

Sul 6

Leste 7

Oeste 1

Centro 1

Total de escolas na amostra 24

Quadro II – Número de escolas da amostra, Florianópolis, 2009.

Nas regiões Norte, Sul e Leste foi selecionada uma classe de cada

escola, mas de forma a garantir que alunos de todas as séries fossem

selecionados em cada região. Na região Oeste e Centro, foram incluídos

todos os alunos de todas as séries.

Participaram da coleta de dados 528 crianças da faixa etária de 6

a 8 anos, matriculadas em 24 escolas públicas municipais de

Florianópolis – SC, durante o primeiro semestre letivo do ano de 2009.

Qualificação do Projeto de Pesquisa

O Projeto de Pesquisa, que resultou nesta Tese de Doutorado, foi

submetido à apreciação de Banca Examinadora constituída pela Portaria

032/PPGO/2008, no dia 25/setembro de 2008, sendo aprovado,

conforme Ata da Sessão do Exame de Qualificação de Doutorado em

Odontologia da Universidade Federal de Santa Catarina. Após a

Aprovação no Exame de Qualificação, o Projeto foi submetido à

apreciação pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da

147

Universidade Federal de Santa Catarina, sendo aprovado pelo

certificado de n

20 (Anexo B). Após o parecer favorável do CEP-

UFSC, buscou-se a autorização institucional para proceder a Pesquisa

nas escolas públicas municipais, submetendo-se a documentação à

apreciação da Secretaria Municipal de Educação de Florianópolis

(Apêndice C).

Contato Inicial com as Escolas (Anexo A)

Inicialmente, a direção das escolas foram contactadas via

telefone, onde foram agendadas as visitas iniciais e apresentação do

projeto, do documento de autorização da Secretaria Municipal de

Educação e do Parecer Favorável do Comitê de Ética em Pesquisa com

Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina. Após a

autorização verbal da direção escolar, procedia-se a apresentação do

projeto às classes em linguagem simples e acessível. Explicava-se a

importância da realização do mesmo e durante a entrega do TCLE,

cantava-se junto com as crianças e professoras, músicas de cantigas de

roda brasileiras adaptadas e gravadas pelo Cirurgião-dentista Aires

Antônio de Souza Júnior no compact disc por ele produzido e intitulado

“O Sapo Sorridente”, visando motivar e orientar sobre a saúde bucal.

Exame Clínico

Quando a criança retornava com o TCLE assinado pelos pais e/ou

responsáveis, eram realizados a anamnese e o exame clínico

odontológico. As crianças eram chamadas individualmente e, no pátio

das escolas, durante o período letivo, sob luz natural, com as crianças

sentadas em cadeiras da própria escola procedia-se ao exame. Foram

realizadas anotações nas fichas clínicas de cada participante, e para a

documentação dos achados mais característicos do estudo, foram

realizadas fotografias extra-orais e intra-orais, mostradas no Apêndice D

deste trabalho.

A Classificação de molares preconizada por Angle (1899) foi

adotada, e como o descrito na literatura consultada, foi verificada pelo

exame clínico visual. A relação de caninos, a possível presença ou

ausência de desvio de linha média, mordida aberta, mordida anterior e

apinhamento dentário também foram observados. O exame clínico foi

realizado com o participante ocluindo na posição de máxima

intercuspidação habitual (MIH), com o objetivo de se verificar

especificamente a presença de mordida cruzada posterior, sendo

verificado se a existência de mordida cruzada posterior estava restrita a

um dente ou se mais dentes estavam envolvidos.

148

As informações sobre os hábitos deletérios como sucção digital,

respiração bucal, fonação e deglutição atípica foram obtidos pela

entrevista e exame clínico da criança. Todos os dados foram anotados

nas fichas clínicas individuais de registro, por uma cirurgiã-dentista, que

acompanhou toda a etapa de coleta de dados.

Materiais necessários para o Exame Clínico

Foram utilizadas espátulas de madeira descartáveis, para auxiliar

no afastamento de lábios, língua e bochechas durante o exame clínico

odontológico com vistas ao diagnóstico de problemas oclusais.

Sistematização dos dados

A anotação dos dados da Pesquisa foi realizada na ficha clínica

de registro, especialmente desenvolvida para este estudo, adaptada da

ficha de exame clínico utilizada no Projeto SB Brasil e da ficha clínica

utilizada na Disciplina de Ortodontia da UFSC (Apêndice D). Após a

coleta, procedeu-se a tabulação, utilizando o programa Microsoft Excel

(Microsoft Office XP) e a análise descritiva dos dados, realizada por

meio de gráficos e tabelas, onde os resultados são apresentados em

valores absolutos e percentuais.

Análise Estatística

Os dados foram analisados utilizando o programa estatístico

Statistical Package for the Social Science (SPSS) for Windows (versão

15.0). A estatística descritiva foi realizada através do cálculo da

distribuição de freqüência relativa visando identificar a proporção de

dentes perdidos, dos planos terminais de molares decíduos e das

categorias de maloclusões, assim como obter as prevalências das demais

variáveis de interesse do estudo. Para a análise da relação das variáveis

investigadas entre os sexos, aplicou-se o teste do qui-quadrado. As

análises brutas e multivariável foram realizadas por meio da regressão

de Poisson, que apresenta como medida de associação a razão de

prevalências, com os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC

95%). Considerou-se estatisticamente significante o valor de P menor

que 0,05. A análise estatística das variáveis estudadas foi realizada por

meio de testes não-paramétricos de associação Qui-Quadrado para

verificar possíveis associações entre variáveis categóricas.

A análise multivariável foi conduzida para dois modelos de

variáveis dependentes. No primeiro modelo, a maloclusão foi a variável

dependente (0= oclusão normal e 1= má oclusão); as variáveis

independentes foram sexo, idade, perda dental, cárie, onicofagia, sucção

149

digital, interposição labial, interposição lingual e boa higiene. No

segundo modelo considerou-se como variável dependente a má oclusão

com perda dental (0= maloclusão sem perda dental e 1= maloclusão com

perda dental) em relação as variáveis independentes, exceto a perda

dental. Para o processo de seleção de variáveis recorreu-se à seleção

“para frente” (forward selection), considerando como critério de

inclusão das variáveis os valores de p < 0,25, mediante a utilização do

teste de Wald obtido na RP bruta. Em todos os testes analisados, adotou-

se um nível de significância de 5%.

Resultados

Do total de 547 crianças que participaram do presente estudo, 19

estudantes foram excluídos por terem mais de oito anos de idade,

resultando num total de 528 escolares. Destes, 51,5% (n= 272) eram

meninas, 28,4% (n= 150) tinham seis anos de idade, 40,9% (n= 216)

tinham sete anos e 30,7% (n= 162) tinham oito anos de idade, conforme

descrito na Tabela 1 abaixo.

Tabela 1: Característica da Amostra estudada

Idades Geral Meninos Meninas

n % N % n %

6 anos

7 anos

8 anos

150

216

162

28,4

40,9

30,7

113

26,2

44,1

29,7

103

30,5

37,9

31,6

Total 528 100,0 256 100,0 272 100,0

Na análise de todos os estudantes investigados observou-se maior

proporção de perda dental do Primeiro Molar Decíduo Inferior Esquerdo

(notação dental 74, com 16,1% de perda) e do Primeiro Molar Decíduo

Inferior Direito (notação dental 84, com 15,3% de perda) e nenhuma

perda dos dentes Incisivos Laterais Inferiores Direito e Esquerdo

(notação dental 72 e 82, respectivamente), e ainda freqüência de perda

abaixo de 1% dos dentes Incisivos Laterais Superiores Direito e

Esquerdo (notação dental 52 e 62, respectivamente, ambos com 0,8% de

perda), conforme dados apresentados na Figura 1.

150

0,0

0,4

0,8

4,1

15,3

10,3

7,4

9,5

16,1

5,4

5,8

7,0

5,8

7,9

4,1

0,0 2,0 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0

Dentes Perdidos

Proporção (% )

Figura 1: Proporção de dentes perdidos em crianças de 6 a 8 anos.

Florianópolis, 2009.

Quando os dados foram estudados em relação ao sexo, verificou-

se que 18,4% dos meninos e 13,0% das meninas apresentaram perda do

dente 84, e em ambos os sexos os outros dois dentes mais perdidos

foram o dente 74 (15,5% e 16,5% nos meninos e meninas

respectivamente) e o dente 85 (10,7% e 10,1% nos meninos e nas

meninas respectivamente) (Figura 2). Quanto à idade, houve maior

proporção de perda dos dentes 84 (21,0% aos seis anos de idade; 20,3%

aos sete anos de idade; 11,7% aos oito anos de idade) e 74 (18,4% aos

seis anos de idade; 16,9% aos sete anos de idade; 15,2% aos oito anos

de idade), além da perda do dente 75 (10,5% aos seis anos de idade;

11,9% aos sete anos de idade) e do dente 85 (10,3% aos oito anos de

idade) (Figura 3).

151

2,9

10,7

5,8

8,7

4,9

1,9

15,5

11,7

4,9

10,7

18,4

1,0

1,9

1,0

0,0

5,0

5,8

6,5

5,8

6,5

7,9

16,5

7,9

9,4

10,1

12,9

0,0

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0

Dentes Perdidos

Proporção (%)

Meninos Meninas

Figura 2: Proporção de dentes perdidos em crianças de 6 a 8 anos, segundo o

sexo. Florianópolis, 2009.

5,3

7,9

2,6

18,4

10,5

0,0

13,2

21,1

2,6

0,0

6,8

10,2

1,7

0,0

6,8

16,9

11,9

8,5

20,3

0,0

10,3

0,0

0,7

5,5

9,0

4,1

5,5

9,0

0,0

6,2

5,5

9,0

8,3

15,2

11,7

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0 30,0 35,0 40,0 45,0 50,0 55,0

Dentes Perdidos

Proporção (%)

6 anos 7 anos 8 anos

Figura 3: Proporção de dentes perdidos em crianças de 6 a 8 anos, segundo a

idade. Florianópolis, 2009.

Quando analisada a freqüência das má-oclusões segundo a

classificação de Angle, observou-se que 36,6% (n= 193) das crianças

não apresentaram más oclusões. Dos 63,4% alunos (n= 334) que

apresentaram algum tipo de má-oclusão, 39,1% (n= 206) apresentaram

Classe I; 11,4% foram diagnosticados como Classe II (n= 60), 11,4%

152

apresentaram molares Topo a Topo (n= 60) e 1,5% (n= 8) eram

portadores de Classe III (Figura 4).

36,6

11,4

39,1

11,4

1,5

Não se aplica Topo Classe I Classe II Classe III

Classificação de Angle

Proporção (%)

Figura 4: Presença de má oclusão segundo a classificação de Angle.

Florianópolis, 2009.

Na análise por sexo foram encontradas diferenças significativas

(p<0,006) na classificação de má-oclusões, , sendo encontrada uma

proporção maior de meninos com relação de Classe I, (41,6%) em

comparação com as meninas (36,8%), que por sua vez, apresentaram

maior proporção nas demais classificações, principalmente na relação de

molares topo a topo (15,8%), em comparação aos meninos (6,7%). Em

40,4% dos meninos e em 33,1% das meninas não foi possível aplicar a

classificação de Angle, pois, nestas situações os primeiros molares

permanentes estavam ausentes ou parcialmente irrompidos,

impossibilitando a aplicação de tal classificação, que baseia-se

primordialmente na relação entre os primeiros molares permanentes

superiores e inferiores.

Quanto à idade, verificou-se que a proporção de má-oclusões

aumentou com o aumento da idade (p<0,001). A proporção de Topo a

topo foi mais freqüente aos sete (16,2%) e oito anos de idade (9,9%); a

proporção de Classe I foi maior aos oito anos (57,8%), sendo que esta

proporção foi bastante próxima nas idades de seis (29,3%) e sete anos

(31,9%). Em relação às demais classes verificaram-se valores próximos

entre as idades, com proporção de 10,0% a 12,0% para a Classe II e

1,2% a 1,9% para a Classe III (Figura 6).

153

40,4

6,7

41,6

10,6

0,8

33,1

15,8

36,8

12,1

2,2

Não se aplica Topo Classe I Classe II Classe III

Classificação de Angle

Proporção (%)

Meninos

Meninas

*p<0,006

* teste do χ

Figura 5: Presença de má oclusão segundo a classificação de Angle em

crianças, segundo o sexo (Meninos: n= 255; Meninas: n= 272). Florianópolis,

2009.

53,3

6,0

1,3

16,2

31,9

12,5

1,9

19,9

9,9

57,8

1,2

29,3

10,0

37,5

11,2

Não se aplica Topo Classe I Classe II Classe III

Classificação de Angle

Proporção (%)

6 anos

7 anos

8 anos

*p<0,001

* teste do χ

Figura 6: Presença de má oclusão segundo a classificação de Angle em

crianças, por idade (6 anos: n= 150; 7 anos: n= 216; 8 anos: n=162).

Florianópolis, 2009.

Na Tabela 2 foi analisada a prevalência dos planos terminais dos

molares decíduos. Os resultados indicaram que 66,0% das crianças

154

apresentaram plano terminal Reto, 18,0% apresentaram Degrau Mesial e

quase 9,0% apresentaram Degrau Distal. Em 6,0% a 7,0% das crianças

não foi possível observar os planos terminais dos molares decíduos

devido à ausência destes elementos dentais. Em relação ao sexo não

foram observadas diferenças estatisticamente significativas (p>0,05).

Tabela 2: Prevalência do plano terminal dos molares decíduos direito e

esquerdo, por sexo. Florianópolis, SC 2009.

Planos Terminais Geral Meninos Meninas p*

n % n % n %

Molares decíduos

direito

Reto

Mesial

Distal

Não se aplica

349

66,3

18,8

8,9

5,9

176

69,3

17,3

7,9

5,5

173

63,6

20,2

9,9

6,3

0,579

Molares decíduos

esquerdo

Reto

Mesial

Distal

Não se aplica

347

66,0

18,3

8,7

7,0

168

66,1

20,9

7,9

5,1

179

65,8

15,8

9,6

8,8

0,184

teste do χ

Das variáveis investigadas (Tabela 3), 63,4% apresentaram má-

oclusão, 21,8% tiveram perda dental precoce, sendo que ao exame

clínico, em 14,5% foi possível associar a perda dental precoce como

provável causa do surgimento da má-oclusão e em 7,4% foi possível

associar a perda dental precoce como fator predisponente ao

agravamento da má-oclusão existente. Quando estudadas as demais más

oclusões não contempladas na classificação de Angle, observou-se que

14,2% das crianças apresentaram mordida aberta, 13,6% mordida

cruzada anterior e 9,8% mordida cruzada posterior. A proporção de

apinhamento e de cárie foi de 38,8% e 33,5%, respectivamente. Em

relação aos hábitos deletérios, 54,4% apresentaram onicofagia, 38,3%

interposição lingual, 13,6% sucção digital e 2,3% interposição labial, e

32,4% não apresentaram boa higiene bucal. Em relação ao sexo, houve

diferenças estatísticas entre a mordida aberta e a interposição lingual,

sendo maior nas meninas, quando comparadas aos meninos (p<0,05).

155

Tabela 3: Prevalência de má-oclusão, perda dental precoce, doença

cárie e hábitos deletérios à saúde em crianças, por sexo. Florianópolis,

SC 2009.

Variáveis Geral Meninos Meninas p*

n % n % n %

Má-oclusão

Não

Sim

193

334

36,6

63,4

103

152

40,4

59,6

182

33,1

66,9

0,082

Perda Dental Precoce

Não

Sim

413

115

78,2

21,8

207

80,9

19,1

206

75,7

24,3

0,154

Agravamento da Má-

oclusão

Não se aplica

Provocou

Agravou

410

78,1

14,5

7,4

206

80,8

13,3

5,9

204

75,6

15,6

8,9

0,286

Mordida Aberta

Não

Sim

453

85,8

14,2

230

89,8

10,2

223

82,0

18,0

0,010

Mordida Cruzada Anterior

Não

Sim

456

86,4

13,6

226

88,3

11,7

230

84,6

15,4

0,213

Mordida Cruzada Posterior

Não

Sim

476

90,2

9,8

233

91,0

9,0

243

89,3

10,7

0,518

Apinhamento

Não

Sim

323

205

61,2

38,8

160

163

62,5

37,5

163

109

59,9

40,1

0,544

Cárie

Não

Sim

351

177

66,5

33,5

166

64,8

35,2

185

68,0

32,0

0,440

Onicofagia

Não

Sim

241

287

45,6

54,4

113

143

44,1

55,9

128

144

45,6

54,4

0,501

Sucção Digital

Não

Sim

456

86,4

13,6

226

88,3

11,7

230

84,6

15,4

0,213

Interposição Labial

Não

Sim

516

97,7

2,3

252

98,4

1,6

264

97,1

2,9

0,288

Interposição Lingual

Não

Sim

326

202

61,7

38,3

169

66,0

34,0

157

115

57,7

42,3

0,050

Boa Higiene Bucal

Sim

Não

357

171

67,6

32,4

173

32,4

67,6

184

32,4

67,6

0,987

* teste do χ

156

A prevalência de má-oclusão foi maior nas meninas de 8 anos de

idade que tiveram perda dental precoce, interposição lingual e má

higiene bucal. Ao analisar a má oclusão como variável dependente

observou-se que na razão de prevalência bruta, a probabilidade de

apresentar má oclusão foi 72,0% maior nas crianças de oito anos de

idade, 73,0% maior naquelas que apresentaram perda dental precoce,

18,0% maior naquelas com presença de cárie, 15,0% maior nas crianças

com interposição lingual e 22% maior naquelas com má higiene bucal.

Na análise ajustada, permaneceram associadas a má oclusão, a perda

dental precoce (RP= 1,63; IC95%= 1,47-1,80) e a interposição lingual

(RP= 1,17; IC95%= 1,04-1,32), conforme dados apresentados na Tabela 4.

Tabela 4: Razão de Prevalência (RP) bruta e ajustada entre má-oclusão,

sexo, idade, perda dental precoce, doença cárie e hábitos deletérios em

crianças (n= 528). Florianópolis, SC 2009.

Prevalência

Má Oclusão*

Variáveis

Má oclusão

RP bruta

RP ajustada**

IC 95%

P***

Sexo

Meninos

Meninas

152

182

59,6

66,9

1,00

1,12

0,99-1,28

0,084

1,00

1,08

0,96-1,22

0,226

Idade

6 anos

7 anos

8 anos

135

129

46,7

62,5

80,1

1,00

1,34

1,72

1,10-1,64

1,42-2,07

<0,001

1,00

1,34

1,72

1,10-1,64

1,42-2,07

<0,001

Perda dental precoce

Não

Sim

226

108

54,7

94,7

1,00

1,73

1,57-1,91

<0,001

1,00

1,63

1,47-1,80

<0,001

Cárie

Não

Sim

210

124

59,8

70,5

1,00

1,18

1,04-1,34

0,013

1,00

0,98

0,86-1,12

0,750

Onicofagia

Não

Sim

152

182

63,1

63,6

1,00

1,01

0,89-1,15

0,893

Sucção Digital

Não

Sim

293

64,4

56,9

1,00

0,88

0,72-1,09

0,256

Interposição Labial

Não

Sim

327

63,5

58,3

1,00

0,92

0,57-1,49

0,731

Interposição Lingual

Não

Sim

195

139

60,0

68,8

1,00

1,15

1,01-1,30

0,037

1,00

1,17

1,04-1,32

0,009

Boa Higiene Bucal

Sim

Não

123

211

59,1

72,4

1,00

1,22

1,08-1,39

0,002

1,00

1,02

0,90-1,16

0,743

* Oclusão normal versus má oclusão, segundo classificação de Angle

** Regressão de Poisson: ordem de entrada das variáveis (Idade, perda de dente, boa higiene, cárie,

interposição lingual e o sexo); ordem de saída (higiene, cárie e sexo).

*** p valor < 0,05

157

Ao analisar a má oclusão com perda dental precoce como

variável dependente, observou-se que a prevalência também aumentava

em função do aumento da idade, com a presença de cárie, interposição

lingual e má higiene bucal. A Razão de prevalência bruta revelou que a

probabilidade de má oclusão com perda dental precoce foi de 66,0% nas

crianças de oito anos e 30,0% menor nas crianças com interposição

lingual. Também foi observada maior probabilidade para as crianças

com cárie (RP= 3,39; IC95%= 2,43-4,73) e com má higiene bucal (RP=

3,04; IC95%= 2,20-4,20). Quando ajustada as demais variáveis,

permaneceram associadas à má oclusão com perda dental precoce: a

idade (RP= 1,66; IC95%= 1,08-2,54), a presença de cárie (RP= 3,28;

IC95%= 2,36-4,57) e a má higiene bucal (RP= 1,85; IC95%= 1,28-2,66).

Tabela 5: Razão de Prevalência (RP) bruta e ajustada entre má oclusão

com e sem perda dental precoce associada ao sexo, à idade, à doença

cárie e hábitos deletérios em crianças (n= 334). Florianópolis, SC 2009.

Prevalência Má Oclusão com perda dental - MOCPD*

Variáveis MOCPD RP bruta RP ajustada**

n % RP IC 95% p RP IC 95% p***

Sexo

Meninos

Meninas

30,3

34,1

1,00

1,13

0,82-1,54

0,461

Idade

6 anos

7 anos

8 anos

27,1

23,0

45,0

1,00

0,85

1,66

0,52-1,39

1,08-2,54

<0,001

1,00

0,85

1,66

0,52-1,39

1,08-2,54

<0,00

Cárie

Não

Sim

17,1

58,1

1,00

3,39

2,43-4,73

<0,001

1,00

3,28

2,36-4,57

<0,00

Onicofagia

Não

Sim

32,2

32,4

1,00

1,01

0,74-1,37

0,972

Sucção Digital

Não

Sim

100

34,1

19,5

1,00

0,57

0,30-1,09

0,088

1,00

0,75

0,42-1,33

0,323

Interposição Labial

Não

Sim

107

32,7

14,3

1,00

0,44

0,07-2,70

0,372

Interposição Lingual

Não

Sim

36,9

25,9

1,00

0,70

0,50-0,98

0,038

1,00

0,74

0,55-1,00

0,053

Boa Higiene Bucal

Sim

Não

18,5

56,1

1,00

3,04

2,20-4,20

<0,001

1,00

1,85

1,28-2,66

<0,00

* Má Oclusão com perda dental - MOCPD versus Má oclusão sem perda dental - MOSPD

** Regressão de Poisson: ordem de entrada das variáveis (idade, cárie, boa higiene, interposição lingual e

sucção digital); ordem de saída (interposição lingual e sucção digital).

*** p valor < 0,05

158

Conclusão

Ao analisar os resultados do presente estudo é possível inferir que

a má oclusão tem maior probabilidade de ocorrer em crianças que

apresentaram interposição lingual, que tinham oito anos de idade, que

tiveram perda dental precoce, que apresentaram a doença cárie e má

higiene bucal.

Observou-se forte associação entre má-oclusão com perda dental

precoce e o aumento da idade, presença de cárie e má higiene bucal. O

que nos permite afirmar que políticas públicas devem voltar-se ao

incentivo de boas práticas de higiene bucal, visando combater a doença

cárie,que ainda é diretamente responsável pela perda dental precoce em crianças

de oito anos de idade, o que provoca o agravamento das más oclusões.

Aspectos Éticos (TCLE e Aprovação CEP)

O estudo se enquadra na modalidade de pesquisa de risco

mínimo. Serão esclarecidas as características do exame clínico a ser

realizado, o sigilo dos dados obtidos e a livre decisão de participação do

sujeito, conforme modelo do Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (TCLE) a ser utilizado com os participantes do estudo

encontrado no Apêndice B.

Após a aprovação pela banca no exame de qualificação, esta

investigação será submetida à análise pela Secretaria Municipal de

Educação de Florianópolis e depois pelo Comitê de Ética em Pesquisa

da Universidade Federal de Santa Catarina. A Autorização da Secretaria

Municipal de Educação de Florianópolis encontra-se no Apêndice C.

Cada uma das crianças recebeu um termo de consentimento a ser

encaminhado aos pais e/ou responsáveis com vistas a obter a autorização

para participação no estudo. Somente após a assinatura do TCLE, a

criança foi efetivamente considerada participante do estudo,

procedendo-se o exame clínico.

Benefícios aos participantes

Foram planejadas palestras com pais, professores e diretores, a

serem agendadas nos dias das reuniões de pais e mestres, com o objetivo

de esclarecer dúvidas sobre a realização do projeto e também para

destacar a importância da manutenção da dentição decídua e seu papel

na prevenção das más oclusões. Com as crianças, foram realizadas

atividades lúdicas, com intuito de incentivar as boas práticas de higiene

bucal. Além disso, os pais das crianças que apresentassem más oclusões

de moderadas a severas foram orientados a buscar tratamento para

resolver ou minimizar tais problemas.

APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E

ESCLARECIDO AOS PAIS E/OU RESPONSÁVEIS

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

DOUTORADO EM ODONTOLOGIA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Meu nome é Marianella Aguilar Ventura Fadel, sou aluna de Doutorado em

Odontologia na UFSC e estou desenvolvendo uma pesquisa intitulada

Manutenção dos Dentes Decíduos na Prevenção de Oclusopatias, que quer saber

se a perda antes do tempo certo dos dentes de leite pode ter relação com o

aparecimento de problemas na mordida do seu filho(a). Para isso, vou precisar

olhar os dentes das crianças na escola, o que não apresenta risco nem vai causar

desconforto. Se o Sr. ou a Sra. concordar com a participação, seu filho não será

identificado. Será garantido sigilo, assegurando a privacidade dos envolvidos

quantos aos achados do estudo. Asseguramos que os participantes terão a

garantia de receber esclarecimento a qualquer dúvida sobre a pesquisa; a

liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento da pesquisa; a

segurança de que não haverá divulgação personalizada das informações e acesso

às informações sobre o resultado do estudo. Para maiores informações e

esclarecimento de dúvidas favor procurar:

Marianella Aguilar Ventura Fadel. Fone: (048) 88026526 ou (048) 32343739.

Pesquisadora Principal ____________________________________________

(Marianella Aguilar Ventura Fadel)

Pesquisador Responsável (Orientador) _______________________________

(Prof. Dr. Arno Locks)

Consentimento Pós-informação

Eu,_____________________________________,fui esclarecido (a) sobre a

pesquisa Manutenção dos Dentes Decíduos na Prevenção de Oclusopatias, e

concordo que os dados resultantes do exame clínico do meu filho (a) sejam

utilizados na realização da mesma.

Florianópolis, _____de ____________ de 2009.

Assinatura: ______________________________RG:____________________

160

APÊNDICE C – SOLICITAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO À

SECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO DE

FLORIANÓPOLIS/SC

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

DOUTORADO EM ODONTOLOGIA

Para: Prof.Dr. Rodolfo Pinto da Luz

Secretário Municipal de Educação

Solicitamos autorização para realização do estudo intitulado:

Manutenção dos Dentes Decíduos na Prevenção de Oclusopatias, em Escolas

Públicas Municipais de Florianópolis. A pesquisa será efetuada pela Cirurgiã-

Dentista Marianella Aguilar Ventura Fadel, Mestre em Odontologia e aluna de

Doutorado do Programa de Pós-Graduação m Odontologia da Universidade

Federal de Santa Catarina, sob orientação do Prof. Dr. Arno Locks.

O Projeto de Pesquisa encontra-se em anexo para fornecer à Instituição

as informações sobre o estudo, fundamentar à luz da literatura científica a

relevância da pesquisa e dos preceitos da Ética em Pesquisa com Seres

Humanos.

Os dados obtidos e as conclusões resultantes do estudo serão

disponibilizados à Secretaria Municipal de Educação. Os pesquisadores se

comprometem a fornecer informações relativas ao desenvolvimento do estudo

sempre que solicitadas, pelo e-mail ma[email protected] ou pelos telefones

(48) 88026526 ou (48) 32343739.

Florianópolis, /......./.........

Pesquisadora Principal ___________________________________________

(Marianella Aguilar Ventura Fadel)

Pesquisador Responsável (Orientador) ________________________________

(Prof. Dr. Arno Locks)

161

APÊNDICE D – FICHA CLÍNICA

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA

DOUTORADO EM ODONTOLOGIA

FICHA CLÍNICA

1. Nome Completo da Criança: _____________________________________

Escola:________________Série:____________Idade:_____Data:_______

2. EXAME CLÍNICO

HÁBITOS Onicofagia ( ) Sucção Digital ( ) Interposição Labial ( )

Interposição Lingual( ) Não Relata ( ) Outros ( )

HIGIENE BUCAL Adequada ( ) Inadequada ( )

ATIVIDADE DE CÁRIE Ausente( ) Presente( )

FASE DA DENTADURA MISTA

1º Período Transitório( ) Período Intertransitório( ) 2º Período Transitório( )

PLANO TERMINAL DOS MOLARES DECÍDUOS ( )Reto ( )Distal ( )Mesial

PERDA DE DENTES DECÍDUOS Ausente ( ) Presente ( )

DENTES________________________________________________________

Provocou ( ) Agravou ( )

Oclusão Normal( )

CLASSIFICAÇÃO DE MALOCLUSÕES de acordo com Angle, 1899

Classe I ( ) Classe II, 1ª Divisão ( ) Classe II, 2ª Divisão( )

Classe III ( ) Subdivisão Direita ( ) Subdivisão Esquerda ( )

Relação de Caninos Direita Classe I ( ) Classe II ( ) Classe III ( )Topo ( )

Relação de Caninos Esquerda Classe I ( ) Classe II( ) Classe III ( ) Topo ( )

162

Desvio de Linha Média Superior Ausente ( ) P/ Direita ( ) P/ Esquerda ( )

Desvio de Linha Média Inferior Ausente ( ) P/ Direita ( ) P/ Esquerda ( )

Mordida Aberta Ausente ( ) Presente ( )

Mordida Cruzada Anterior Ausente ( ) Presente ( )

Mordida Cruzada Posterior (verificada em MIH)

Ausente ( ) Presente ( )

Somente 1 Dente ( ) Mais de 3 Dentes ( )

Dentes Envolvidos______________________

Com Desvio Mandibular( ) Sem Desvio Mandibular( )

Mordida Cruzada Vestibular Total ( )

Apinhamento Ausente ( ) Presente ( )

Superior ( ) Inferior ( )

3. DIAGNÓSTICO

Oclusão Normal ( )

Má-oclusão ( ) Severa ( ) Muito Severa/Incapacitante ( )

4. TRATAMENTO

Sem Necessidade ( ) Futuro ( ) Interceptativo ( ) Corretivo ( )

163

APÊNDICE E – FOTOS REPRESENTATIVAS DOS AGRAVOS

Figura 1 - Perdas precoces de dentes decíduos.

164

165

166

Figura 2 - Condições de higiene das crianças.

167

Figura 3 - Presença de cárie dentária

168

169

Figura 4 - Hábitos deletérios.

170

Figura 5 - Mordida aberta anterior

171

Figura 6 - Mordid a Cruzada Posterior

172

Figura 7 - Mordida cruzada anterior.

173

Figura 8 – Desvio da linha média.

174

CAPÍTULO

ANEXOS

ANEXO A – ESCOLAS DE ENSINO FUNDAMENTAL DA REDE MUNICIPAL DE ENSINO, NÚMERO DE

ALUNOS POR SÉRIE JUNHO / 2008

177

Fonte: PMF/SME/DEPLAN, 2008

178

ANEXO B – CERTIFICADO CEP

179

ANEXO C – NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NA REVISTA

COMMUNITY DENTISTRY AND ORAL EPIDEMIOLOGY

Content of Author Guidelines: 1. General, 2. Ethical Guidelines, 3.

Submission of Manuscripts, 4. Manuscript Format and Structure, 5. After

Acceptance

Relevant Documents: Copyright Transfer Agreement , Colour Work

Agreement Form

Useful Websites: Submission Site, Articles published in Community

Dentistry and Oral Edpidemiology, Author Services, Blackwell Publishing's

Ethical Guidelines, Guidelines for Figures

1. GENERAL

The aim of Community Dentistry and Oral Epidemiology is to serve

as a forum for scientifically based information in community dentistry, with

the intention of continually expanding the knowledge base in the field. The

scope is therefore broad, ranging from original studies in epidemiology,

behavioral sciences related to dentistry, and health services research through

to methodological reports in program planning, implementation and

evaluation. Reports dealing with people of all age groups are

welcome.  The journal encourages manuscripts which present

methodologically detailed scientific research findings from original data

collection or analysis of existing databases. Preference is given to new

findings. Confirmation of previous findings can be of value, but the journal

seeks to avoid needless repetition. It also encourages thoughtful,

provocative commentaries on subjects ranging from research methods to

public policies. Purely descriptive reports are not encouraged, nor are

behavioral science reports with only marginal application to dentistry.

Knowledge in any field only advances when research results and

policies are held up to critical scrutiny. To be consistent with that view, the

journal encourages scientific debate on a wide range of subjects. Responses

to research results and views expressed in the journal are always welcome,

whether in the form of a manuscript or a commentary. Prompt publication

will be sought for these submissions. Book reviews and short reports from

international conferences are also welcome, and publication of conference

proceedings can be arranged with the publisher.

Please read the instructions below carefully for details on the

submission of manuscripts, the journal's requirements and standards as well

as information concerning the procedure after acceptance of a manuscript

for publication in Community Dentistry and Oral Epidemiology. Authors

180

are encouraged to visit Wiley-Blackwell Author Services for further

information on the preparation and submission of articles and figures.

2. ETHICAL GUIDELINES

Community Dentistry and Oral Epidemiology adheres to the below

ethical guidelines for publication and research.   2.1. Authorship and

Acknowledgements 

Authorship: Authors submitting a manuscript do so on the

understanding that the manuscript have been read and approved by all

authors and that all authors agree to the submission of the manuscript to the

Journal.  Community Dentistry and Oral Epidemiology adheres to the

definition of authorship set up by The International Committee of Medical

Journal Editors (ICMJE). According to the ICMJE criteria, authorship

should be based on 1) substantial contributions to conception and design of,

or acquisiation of data or analysis and interpretation of data, 2) drafting the

article or revising it critically for important intellectual content and 3) final

approval of the version to be published. Authors should meet conditions 1, 2

and 3.  It is a requirement that all authors have been accredited as

appropriate upon submission of the manuscript. Contributors who do not

qualify as authors should be mentioned under

Acknowledgements.  Acknowledgements: Under acknowledgements

please specify contributors to the article other than the authors accredited

and all sources of financial support for the research.

2.2. Ethical Approvals In all reports of original studies with humans,

authors should specifically state the nature of the ethical review and

clearance of the study protocol. Informed consent must be obtained from

human subjects participating in research studies. Some reports, such as

those dealing with institutionalized children or mentally retarded persons,

may need additional details of ethical clearance.

Experimental Subjects: experimentation involving human subjects

will only be published if such research has been conducted in full

accordance with ethical principles, including the World Medical

Association Declaration of Helsinki (version, 2002

http://www.wma.net/e/policy/b3.htm) and the additional requirements, if

any, of the country where the research has been carried out.  Manuscripts

must be accompanied by a statement that the experiments were undertaken

with the understanding and written consent of each subject and according to

the above mentioned principles.  All studies should include an explicit

statement in the Material and Methods section identifying the review and

ethics committee approval for each study, if applicable. Editors reserve the

right to reject papers if there is doubt as to whether appropriate procedures

have been used.

181

Ethics of investigation: Manuscripts not in agreement with the

guidelines of the Helsinki Declaration as revised in 1975 will not be

accepted for publication.

2.3 Clinical Trials Clinical trials should be reported using the

CONSORT guidelines available at http://www.consort-

statement.org/newene.htm. A CONSORT checklist should also be included

in the submission material (http://www.consort-

statement.org/newene.htm#checklist).

Community Dentistry and Oral Epidemiology encourages authors

submitting manuscripts reporting from a clinical trial to register the trials in

any of the following free, public clinical trials registries:

www.clinicaltrials.gov, http://clinicaltrials-dev.ifpma.org/, http://isrctn.org/.

The clinical trial registration number and name of the trial register will then

be published with the manuscript.  2.4 Observational and Other

Studies Observational studies such as cohort, case-control and cross-

sectional studies should be reported consistent with guidelines like

STROBE.Meta analysis for systematic reviews should be reported

consistent with guidelines like QUOROM and MOOSE. These guidelines

can be accessed at www.equator-network.org  2.5 Appeal of Decision The

decision on a manuscript is final and cannot be appealed.

2.6 Permissions If all or parts of previously published illustrations

are used, permission must be obtained from the copyright holder concerned.

It is the author's responsibility to obtain these in writing and provide copies

to the Publishers.  2.7 Copyright Assignment Authors submitting a

manuscript do so on the understanding that the work and its essential

substance have not been published before and is not being considered for

publication elsewhere. The submission of the manuscript by the authors

means that the authors automatically agree to assign exclusive copyright to

Wiley-Blackwell if and when the manuscript is accepted for publication.

The work shall not be published elsewhere in any language without the

written consent of the publisher. The articles published in this journal are

protected by copyright, which covers translation rights and the exclusive

right to reproduce and distribute all of the articles printed in the journal. No

material published in the journal may be stored on microfilm or

videocassettes or in electronic database and the like or reproduced

photographically without the prior written permission of the publisher.

Upon acceptance of a manuscript, authors are required to assign the

the publisher for production unless copyright has been assigned.

(Manuscripts subject to government or Crown copyright are exempt from

this requirement; however, the form still has to be signed). A completed

182

published. Authors must send the completed Copyright Transfer Agreement

upon receiving notice of manuscript acceptance, i.e., do not send the

form to:   Poh Hoon TENG Production Editor Wiley Services Singapore

Pte Ltd 600 North Bridge Road, #05-01 Parkview Square Singapore

188778

Alternatively a scanned version of the form can be emailed to

[email protected]m or faxed to +65 6295 6202. For questions concerning

2.8 OnlineOpen Community Dentistry and Oral Epidemiology

offers authors the opportunity to publish their paper OnlineOpen.

OnlineOpen is a pay-to-publish service from Blackwell that offers authors

whose papers are accepted for publication the opportunity to pay up-front

for their manuscript to become open access (i.e. free for all to view and

download). Each OnlineOpen article will be subject to a one-off fee of

$3000 to be met by or on behalf of the Author in advance of publication.

Upon online publication, the article (both full-text and PDF versions) will

be available to all for viewing and download free of charge. The print

version of the article will also be branded as OnlineOpen and will draw

attention to the fact that the paper can be downloaded for free.  Any

authors wishing to publish their paper OnlineOpen will be required to

complete the combined payment and Online Open Copyright Licence Form

(Please note this form is for use with OnlineOpen material ONLY).Once

complete this form should be sent to the Production Editor (address on the

form) at the time of acceptance or as soon as possible after that (preferably

within 24 hours to avoid any delays in processing). Prior to acceptance there

is no requirement to inform the Production Editor that you intend to publish

your paper OnlineOpen if you do not wish to. Authors wanting to publish

their paper OnlineOpen should complete the Online Open Copyright

Licence Form and not the Copyright Transfer Agreement.  For questions

concerning copyright, please visit Blackwell Publishing's Copyright FAQ 

3. SUBMISSION OF MANUSCRIPTS

Manuscripts should be submitted electronically via the online

submission site http://mc.manuscriptcentral.com/cdoe. The use of an online

submission and peer review site enables immediate distribution of

manuscripts and consequentially speeds up the review process. It also

allows authors to track the status of their own manuscripts. Complete

instructions for submitting a manuscript are available online and below.

Further assistance can be obtained from the Editorial Assistant, Ms. Alison

183

Mc Lean, alison.mclean@adelaide.edu.au

Editorial Office: Professor A. John Spencer Editor Community

Dentistry and Oral Epidemiology The University of Adelaide South

Australia 5005 Australia E-mail: john.spencer@adelaide.edu.au Tel: +61

8 8303 5438 Fax: +61 8 8303 3070  The Editorial Assistant is Ms. Alison

Mc Lean: alison.mclean@adelaide.edu.au

3.1. Getting Started • Launch your web browser (supported

browsers include Internet Explorer 6 or higher, Netscape 7.0, 7.1, or 7.2,

Safari 1.2.4, or Firefox 1.0.4) and go to the journal's online Submission Site:

http://mc.manuscriptcentral.com/cdoe • Log-in or click the 'Create Account'

option if you are a first-time user. • If you are creating a new account. -

After clicking on 'Create Account', enter your name and e-mail information

and click 'Next'. Your e-mail information is very important. - Enter your

institution and address information as appropriate, and then click 'Next.' -

Enter a user ID and password of your choice (we recommend using your e-

mail address as your user ID), and then select your area of expertise. Click

'Finish'. • If you have an account, but have forgotten your log in details, go

to Password Help on the journals online submission system

http://mc.manuscriptcentral.com/cdoe and enter your e-mail address. The

system will send you an automatic user ID and a new temporary

password. • Log-in and select 'Corresponding Author Center.'

 3.2. Submitting Your Manuscript • After you have logged in, click

the 'Submit a Manuscript' link in the menu bar. • Enter data and answer

questions as appropriate. You may copy and paste directly from your

manuscript and you may upload your pre-prepared covering letter. • Click

the 'Next' button on each screen to save your work and advance to the next

screen. • You are required to upload your files. - Click on the 'Browse'

button and locate the file on your computer. - Select the designation of each

file in the drop down next to the Browse button. - When you have selected

all files you wish to upload, click the 'Upload Files' button. • Review your

submission (in HTML and PDF format) before sending to the Journal. Click

the 'Submit' button when you are finished reviewing.

3.3. Manuscript Files Accepted Manuscripts should be uploaded as

Word (.doc) or Rich Text Format (.rft) files (not write-protected) plus

separate figure files. GIF, JPEG, PICT or Bitmap files are acceptable for

submission, but only high-resolution TIF or EPS files are suitable for

printing. The files will be automatically converted to HTML and a PDF

document on upload and will be used for the review process. The text file

must contain the entire manuscript including title page, abstract, text,

references, tables, and figure legends, but no embedded figures. Figure tags

184

should be included in the file. Manuscripts should be formatted as described

in the Author Guidelines below. Please note that any manuscripts uploaded

as Word 2007 (.docx) will be automatically rejected. Please save any .docx

file as .doc before uploading.  3.4. Suggest Two Reviewers Community

Dentistry and Oral Epidemiology attempts to keep the review process as

short as possible to enable rapid publication of new scientific data. In order

to facilitate this process, please suggest the names and current email

addresses of two potential international reviewers whom you consider

capable of reviewing your manuscript.

3.5. Suspension of Submission Mid-way in the Submission

Process You may suspend a submission at any phase before clicking the

'Submit' button and save it to submit later. The manuscript can then be

located under 'Unsubmitted Manuscripts' and you can click on 'Continue

Submission' to continue your submission when you choose to.  3.6. E-mail

Confirmation of Submission After submission you will receive an email to

confirm receipt of your manuscript. If you do not receive the confirmation

email within 10 days, please check your email address carefully in the

system. If the email address is correct please contact your IT department.

The error may be caused by some sort of spam filtering on your email

server. Also, the emails should be received if the IT department adds our

email server (uranus.scholarone.com) to their whitelist.

3.7. Review Procedures All manuscripts (except invited reviews and

some commentaries and conference proceedings) are submitted to an initial

review by the Editor or Associate Editors. Manuscripts which are not

considered relevant to the practice of community dentistry or of interest to

the readership of Community Dentistry and Oral Epidemiology will be

rejected without review. Manuscripts presenting innovative hypothesis-

driven research with methodologically detailed scientific findings are

favoured to move forward to peer review. All manuscripts accepted for peer

review will be submitted to at least 2 reviewers for peer review, and

comments from the reviewers and the editor are returned to the lead

author.  3.8. Manuscript Status You can access ScholarOne Manuscripts

(formerly known as Manuscript Central) any time to check your 'Author

Centre' for the status of your manuscript. The Journal will inform you by e-

mail once a decision has been made.

3.9. Submission of Revised Manuscripts Revised manuscripts must

be uploaded within two or three months of authors being notified of

conditional acceptance pending satisfactory Minor or Major revision

respectively. Locate your manuscript under 'Manuscripts with Decisions'

and click on 'Submit a Revision' to submit your revised manuscript. Please

remember to delete any old files uploaded when you upload your revised

manuscript. Revised manuscripts must show changes to the text in either

185

bold font, coloured font or highlighted text. 

4. MANUSCRIPT FORMAT AND STRUCTURE

4.1. Page Charge Articles exceeding 7 published pages are subject

to a charge of USD 300 per additional page. One published page amounts

approximately to 5,500 characters (excluding figures and tables).

4.2. Format

Language: All submissions must be in English; both British and

American spelling conventions are acceptable. Authors for whom English is

a second language must have their manuscript professionally edited by an

English speaking person before submission to make sure the English is of

high quality. It is preferred that manuscript is professionally edited. A list of

independent suppliers of editing services can be found at

http://authorservices.wiley.com/bauthor/english_language.asp. All services

are paid for and arranged by the author, and use of one of these services

does not guarantee acceptance or preference for publication.  Font: All

submissions must be double spaced using standard 12 point font size.

Abbreviations, Symbols and Nomenclature: Authors can consult the

following source: CBE Style Manual Committee. Scientific style and

format: the CBE manual for authors, editors, and publishers. 6th ed.

Cambridge: Cambridge University Press, 1994  4.3. Structure All

manuscripts submitted to Community Dentistry and Oral Epidemiology

should follow the guidelines regarding structure as below.

Title Page: should include a title of no more than 50 words, a

running head of no more than 50 characters and the names and institutional

affiliations of all authors of the manuscript should be included.

Abstract: All manuscripts submitted to Community Dentistry and

Oral Epidemiology should use a structured abstract under the headings:

Objectives - Methods - Results - Conclusions.

Main Text of Original Articles should include Introduction,

Materials and Methods and Discussion.

Introduction: should be focused, outlining the historical or logical

origins of the study and not summarize the results; exhaustive literature

reviews are not appropriate. It should close with the explicit statement of

the specific aims of the investigation.

Materials and Methods must contain sufficient detail such that, in

combination with the references cited, all studies reported can be fully

reproduced. As a condition of publication, authors are required to make

materials and methods used freely available to academic researchers for

their own use.

Discussion: may usually start with a brief summary of the major

186

findings, but repetition of parts of the abstract or of the results sections

should be avoided. The section should end with a brief conclusion and a

comment on the potential clinical program or policy relevance of the

findings. Statements and interpretation of the data should be appropriately

supported by original references.

4.4. References The list of references begins on a fresh page in the

manuscript, using the Vancouver format. References should be numbered

consecutively in the order in which they are first mentioned in the text.

Identified references in the text should be sequentially numbered by Arabic

numerals in parentheses, e.g., (1,3,9). Superscript in-text references are not

acceptable in CDOE. For correct style, authors are referred to: International

Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for

manuscripts submitted to biomedical journals: writing and editing for

biomedical publication. http://www.icmje.org October 2004. For

abbreviations of journal names, consult

http://www.lib.umich.edu/dentlib/resources/serialsabbr.html

Avoid reference to 'unpublished observations', and manuscripts not

yet accepted for publication. References to abstracts should be avoided if

possible; such references are appropriate only if they are recent enough that

time has not permitted full publication. References to written personal

communications (not oral) may be inserted in parentheses in the text.  We

recommend the use of a tool such as EndNote or Reference Manager for

reference management and formatting. EndNote reference styles can be

searched for here: www.endnote.com/support/enstyles.asp Reference

Manager reference styles can be searched for here:

www.refman.com/support/rmstyles.asp  Examples of the Vancouver

reference style are given below:

Journals Standard journal article (List all authors when six or

fewer. When seven or more, list first six and add et al.)

Widström E, Linna M, Niskanen T. Productive efficiency and its

determinants in the Finnish Public Dental Service. Community Dent Oral

Epidemiol 2004;32:31-40.

Corporate author WHO Collaborating Centre for Oral Precancerous

Lesions. Definition of leukoplakia and related lesions: an aid to studies on

oral precancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1978;46:518-39.

Books and other monographs Personal author(s) Fejerskov O,

Baelum V, Manji F, Møller IJ. Dental fluorosis; a handbook for health

workers. Copenhagen: Munksgaard, 1988:41-3.

Chapter in a book Fomon SJ, Ekstrand J. Fluoride intake. In:

Fejerskov O, Ekstrand J, Burt BA, editors: Fluoride in dentistry, 2nd

edition. Copenhagen: Munksgaard, 1996; 40-52.

4.5. Tables, Figures and Figure Legends Tables are part of the text

187

and should be included, one per page, after the References. All graphs,

drawings, and photographs are considered figures and should be

sequentially numbered with Arabic numerals. Each figure must be on a

separate page and each must have a caption. All captions, with necessary

references, should be typed together on a separate page and numbered

clearly (Fig.1, Fig. 2, etc.).

Preparation of Electronic Figures for Publication: Although low

quality images are adequate for review purposes, print publication requires

high quality images to prevent the final product being blurred or fuzzy.

Submit EPS (lineart) or TIFF (halftone/photographs) files only. MS

PowerPoint and Word Graphics are unsuitable for printed pictures. Do not

use pixel-oriented programmes. Scans (TIFF only) should have a resolution

of 300 dpi (halftone) or 600 to 1200 dpi (line drawings) in relation to the

reproduction size (see below). Please submit the data for figures in black

and white or submit a colourwork agreement form. EPS files should be

saved with fonts embedded (and with a TIFF preview if possible). For

scanned images, the scanning resolution (at final image size) should be as

follows to ensure good reproduction: line art: >600 dpi; half-tones

(including gel photographs): >300 dpi; figures containing both halftone and

line images: >600 dpi.  Further information can be obtained at Wiley-

Blackwell's guidelines for figures:

http://authorservices.wiley.com/bauthor/illustration.asp.  Check your

electronic artwork before submitting it:

http://authorservices.wiley.com/bauthor/eachecklist.asp

 Permissions: If all or parts of previously published illustrations are

used, permission must be obtained from the copyright holder concerned. It

is the author's responsibility to obtain these in writing and provide copies to

the Publishers.  Colour Charges: It is the policy of Community Dentistry

and Oral Epidemiology for authors to pay the full cost for the reproduction

of their colour artwork, if required. Therefore, please note that if there is

colour artwork in your manuscript when it is accepted for publication,

Blackwell Publishing require you to complete and return a Colour Work

Agreement Form before your manuscript can be published (even if you

want the colour figures to appear in black and white). Any article received

by Wiley-Blackwell with colour work will not be published until the form

has been returned. If you are unable to access the internet, or are unable to

download the form, please contact the Production Editor Poh Hoon TENG,

[email protected]m. Please send the completed Colour Work Agreement to:

Poh Hoon TENG Production Editor Community Dentistry and Oral

Epidemiology Wiley-Blackwell Wiley Services Singapore Pte Ltd 600

North Bridge Road #05-01 Parkview Square Singapore 188778  Figure

Legends: All captions, with necessary references, should be typed together

188

on a separate page and numbered clearly (Fig.1, Fig. 2, etc.).

Special issues: Larger papers, monographs, and conference

proceedings may be published as special issues of the journal. Full cost of

these extra issues must be paid by the authors. Further information can be

obtained from the editor or publisher.

5. AFTER ACCEPTANCE

Upon acceptance of a manuscript for publication, the manuscript will

be forwarded to the Production Editor who is responsible for the production

of the journal.  5.1 Proof Corrections The corresponding author will

receive an email alert containing a link to a web site. A working email

address must therefore be provided for the corresponding author. The proof

can be downloaded as a PDF (portable document format) file from this site.

Acrobat Reader will be required in order to read this file. This

software can be downloaded (free of charge) from the following Web site:

www.adobe.com/products/acrobat/readstep2.html . This will enable the file

to be opened, read on screen, and printed out in order for any corrections to

be added. Further instructions will be sent with the proof. Hard copy proofs

will be posted if no e-mail address is available; in your absence, please

arrange for a colleague to access your e-mail to retrieve the proofs. Proofs

must be returned within three days of receipt.

As changes to proofs are costly, we ask that you only correct

typesetting errors. Excessive changes made by the author in the proofs,

excluding typesetting errors, will be charged separately. Other than in

exceptional circumstances, all illustrations are retained by the publisher.

Please note that the author is responsible for all statements made in his

work, including changes made by the copy editor.  5.2 Early View

(Publication Prior to Print) Community Dentistry and Oral Epidemiology is

covered by Wiley-Blackwell's Early View service. Early View articles are

complete full-text articles published online in advance of their publication

in a printed issue. They have been fully reviewed, revised and edited for

publication, and the authors' final corrections have been incorporated.

Because they are in final form, no changes can be made after online

publication. The nature of Early View articles means that they do not yet

have volume, issue or page numbers, so Early View articles cannot be cited

in the traditional way. They are therefore given a Digital Object Identifier

(DOI), which allows the article to be cited and tracked before it is allocated

to an issue. After print publication, the DOI remains valid and can continue

to be used to cite and access the article.  5.3 Author Services Online

production tracking is avail

189

ANEXO D – NORMAS PARA PUBLICAÇÃO NO AMERICAN

JOURNAL OF ORTHODONTICS AND DENTOFACIAL

ORTHOPEDICS

Information for Authors

Electronic manuscript submission and review

The American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics

uses the Elsevier Editorial System (EES), an online manuscript submission

and review system. To submit or review an article, please go to theAJO-DO

Editorial Manager website: ees.elsevier.com/ajodo .

Send other correspondence to:

Dr David L. Turpin, DDS, MSD, Editor-in-Chief

American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics

University of Washington

Department of Orthodontics, D-569

HSC Box 357446

Seattle, WA 98195-7446

Telephone (206)221-5413

E-mail: [email protected]m

General Information

The American Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopedics

publishes original research, reviews, case reports, clinical material, short

communications, and other material related to orthodontics and dentofacial

orthopedics.

Submitted manuscripts must be original, written in English, and not

published or under consideration elsewhere. Manuscripts will be reviewed

by the editor and consultants and are subject to editorial revision. Authors

should follow the guidelines below.

Statements and opinions expressed in the articles and

communications herein are those of the author(s) and not necessarily those

of the editor(s) or publisher, and the editor(s) and publisher disclaim any

responsibility or liability for such material. Neither the editor(s) nor the

publisher guarantees, warrants, or endorses any product or service

190

advertised in this publication; neither do they guarantee any claim made by

the manufacturer of any product or service. Each reader must determine

whether to act on the information in this publication, and neither the

Journal nor its sponsoring organizations shall be liable for any injury due to

the publication of erroneous information.

Guidelines for Original Articles

Submit Original Articles via the online Editorial Manager:

ees.elsevier.com/ajodo . Organize your submission as follows.

1. Title Page. Put all information pertaining to the authors in a

separate document. Include the title of the article, full name(s) of the

author(s), academic degrees, and institutional affiliations and positions;

identify the corresponding author and include an address, telephone and fax

numbers, and an e-mail address. This information will not be available to

the reviewers.

2. Abstract. Structured abstracts of 200 words or less are preferred. A

structured abstract contains the following sections: Introduction, describing

the problem; Methods, describing how the study was performed; Results,

describing the primary results; and Conclusions, reporting what the authors

conclude from the findings and any clinical implications.

3. Manuscript. The manuscript proper should be organized in the

following sections: Introduction and literature review, Material and

Methods, Results, Discussion, Conclusions, References, and figure

captions. Express measurements in metric units whenever practical. Refer to

teeth by their full name or their FDI tooth number. For style questions, refer

to the AMA Manual of Style, 9th edition. Cite references selectively, and

number them in the order cited. Make sure that all references have been

mentioned in the text. Follow the format for references in "Uniform

Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals" (Ann

Intern Med 1997;126:36-47); http://www.icmje.org . Include the list of

references with the manuscript proper. Submit figures and tables separately

(see below); do not embed figures in the word processing document.

4. Figures. Digital images should be in TIF or EPS format, CMYK

or grayscale, at least 5 inches wide and at least 300 pixels per inch (118

pixels per cm). Do not embed images in a word processing program. If

published, images could be reduced to 1 column width (about 3 inches), so

authors should ensure that figures will remain legible at that scale. For best

results, avoid screening, shading, and colored backgrounds; use the simplest

patterns available to indicate differences in charts. If a figure has been

previously published, the legend (included in the manuscript proper) must

give full credit to the original source, and written permisson from the

original publisher must be included. Be sure you have mentioned each

191

figure, in order, in the text.

5. Tables. Tables should be self-explanatory and should supplement,

not duplicate, the text. Number them with Roman numerals, in the order

they are mentioned in the text. Provide a brief title for each. If a table has

been previously published, include a footnote in the table giving full credit

to the original source and include written permission for its use from the

example) and not as graphic elements.

6. Model release and permission forms. Photographs of identifiable

persons must be accompanied by a release signed by the person or both

living parents or the guardian of minors. Illustrations or tables that have

appeared in copyrighted material must be accompanied by written

permission for their use from the copyright owner and original author, and

the legend must properly credit the source. Permission also must be

obtained to use modified tables or figures.

7. Copyright release. In accordance with the Copyright Act of 1976,

which became effective February 1, 1978, all manuscripts must be

accompanied by the following written statement, signed by all authors:

"The undersigned author(s) transfers all copyright ownership of the

manuscript [insert title of article here] to the American Association of

Orthodontists in the event the work is published. The undersigned author(s)

warrants that the article is original, does not infringe upon any copyright or

other proprietary right of any third party, is not under consideration by

another journal, has not been previously published, and includes any

product that may derive from the published journal, whether print or

electronic media. I (we) sign for and accept responsibility for releasing this

material." Scan the printed copyright release and submit it via the Editorial

Manager, or submit it via fax or mail.

8. Conflict of interest statement. Report any commercial association

that might pose a conflict of interest, such as ownership, stock holdings,

equity interests and consultant activities, or patent-licensing situations. If

the manuscript is accepted, the disclosed information will be published with

the article. The usual and customary listing of sources of support and

institutional affiliations on the title page is proper and does not imply a

conflict of interest. Guest editorials, Letters, and Review articles may be

rejected if a conflict of interest exists.