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Universidade do Grande Rio
“Prof. José de Souza Herdy”
Escola de Odontologia
Alexandre Mascarenhas Villela
Análise comparativa da infiltração marginal apical de três cimentos endodônticos
através de um processo de diafanização
Duque de Caxias
2007
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Alexandre Mascarenhas Villela
Análise comparativa da infiltração marginal apical de três cimentos endodônticos
através de um processo de diafanização
Dissertação apresentada à Universidade do
Grande Rio “Prof. José de Souza Herdy”,
como requisito parcial para obtenção do grau
de Mestre em Odontologia com área de
concentração em Endodontia.
Orientador: Prof. Dr. Rivail Antonio Sergio
Fidel.
Duque de Caxias
2007
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V735a
Villela, Alexandre Mascarenhas.
Análise comparativa da infiltração marginal apical de três
cimentos endodônticos através de um processo de diafanização /
Alexandre Mascarenhas Villela; orientador: Rivail Antonio Sérgio
Fidel.- Duque de Caxias, RJ, 2007.
75 f.: il. ; 30 cm.
Dissertação (mestrado) – Universidade do Grande Rio “Prof.
José de Souza Herdy”, Escola de Odontologia, 2007.
Bibliografia: f. 67-73
1.Odontologia. 2. Endodontia. 3. Cimentos dentários. 4.
Obturação do canaI radicular. I. Fidel, Rivail Antonio Sergio. II.
Título.
CDD
–
617.6
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho;
Aos meus pais, Carlos Henrique e Nelly, responsáveis pelos meus princípios básicos:
caráter, lealdade e honestidade. Princípios estes dos quais tanto me orgulham e procuro
aplicar na minha vida profissional e pessoal, inclusive como meta para educação dos meus
filhos.
À minha família do coração, Stela, Galvãozinho, Karina e Cyntia, que me acolheu
com um carinho de mãe e irmãos, em um dos momentos mais difíceis da minha vida. Graças a
vocês este sonho se tornou uma realidade. Obrigado por tudo o que vocês fizeram por mim.
Tenho orgulho de me sentir parte desta família.
À minha esposa Mônica que está sempre ao meu lado nos bons momentos, mas,
principalmente, apoiando-me nas dificuldades da minha vida. Obrigado pelo amor, carinho,
confiança e seu incansável incentivo.
Aos meus filhos, Pedro, Matheus e Beatriz, minhas grandes alegrias. Os maiores
motivos, que me dão força para continuar a enfrentar as dificuldades e os obstáculos da vida.
“As nuvens mudam sempre de posição, mas são sempre nuvens no céu.
Assim devemos ser todo dia, mutantes, porém, leais com o que pensamos e sonhamos;
lembre-se, tudo se desmancha no ar, menos os pensamentos.”
Paulo Baleki
AGRADECIMENTOS
Agradeço especialmente;
Ao Professor, Doutor Rivail Antonio Sergio Fidel e a Professora Doutora Sandra
Rivera Fidel que me receberam no Mestrado de forma tão acolhedora. Gostaria de registrar
minha eterna gratidão pelo carinho e dedicação, como professores e orientadores, e
principalmente, como amigos que tanto me envaidece.
“A glória da amizade não é a mão estendida,
nem o sorriso carinhoso, nem mesmo a delícia da companhia.
É a inspiração espiritual que vem quando você descobre que
alguém acredita e confia em você.”
Ralph Waldo Emerson
Agradeço também;
A DEUS, por me conceder a vida com saúde e êxito, tanto material como espiritual,
paz e serenidade ao lado da minha família e meus amigos.
Aos meus irmãos, Patricia (in memorian), Virginia e Henrique, pelos grandes
momentos que vivemos juntos.
À minha amiga, sócia e irmã de coração, Samira, que sempre me motivou e apoiou
nesta trajetória.
À Flávia, minha sobrinha e afilhada, meu orgulho, satisfação e motivação por dar
continuidade à profissão com a mesma dedicação e afinco, características dos dentistas da
família.
Aos meus colegas do Curso de Mestrado, Jaqueline, Rosana, Rosangela, Ricardo e
especialmente ao Leandro e à Katiana pelo apoio que me foi dado, sem o qual esta trajetória
seria muito mais difícil.
Ao Professor e amigo Edson Jorge Lima Moreira, por seu profissionalismo, caráter e
simplicidade: um exemplo a ser seguido.
Ao amigo Fernando Marques da Cunha que me ajudou de forma impecável na
realização das fotografias, que certamente contribuíram para o engrandecimento deste estudo.
À amiga e professora Sahadia que me assessorou na correção desta dissertação.
Aos amigos e colegas, Aquilles Siquara, Andréa Pires, Camila Gomes e Vanessa
Gaspari, que me ajudaram a tornar realidade o nosso curso de atualização.
A todos que de alguma forma contribuíram para que este sonho se tornasse realidade.
Meu muito obrigado.
“O único lugar
onde o sucesso
vem antes do trabalho
é no dicionário.”
Albert Einstein.
RESUMO
RESUMO
O sucesso do tratamento endodôntico está diretamente relacionado à correta execução de
todas as suas fases, desde o diagnóstico até a sua proservação. A obturação do sistema dos
canais radiculares não foge a esta regra e merece uma atenção especial por se tratar da fase
que finaliza o tratamento propriamente dito. O material obturador deve vedar todo o sistema
de canais radiculares, espaço antes ocupado pela polpa radicular, promovendo um selamento
hermético e tridimensional. Ao longo dos anos, vários materiais já foram testados, porém,
atualmente o uso da guta-percha (material sólido) associado a um cimento endodôntico
(material plástico) é quase uma unanimidade. A guta-percha deve ser o principal material da
obturação, devendo ocupar o maior espaço possível da luz do sistema de canais radiculares.
Entretanto, os cimentos endodônticos têm demonstrado influenciar, de maneira direta, o
sucesso do tratamento endodôntico. Inúmeras pesquisas foram e ainda estão sendo realizadas
na tentativa de desenvolver um cimento que englobe todas as características físico-químicas e
biológicas de um material obturador. O presente estudo teve como objetivo avaliar
comparativamente a capacidade de selamento marginal apical dos cimentos: Sealer 26
®,
Acroseal
®
e EndoREZ
®
. Todos os experimentos foram realizados no Laboratório de Pesquisa
de Endodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual do Rio de Janeiro.
Concluiu-se que nenhum dos cimentos testados foi capaz de impedir a infiltração marginal
apical em todos os dentes testados. Após análise estatística, os cimentos Sealer 26
®
e o
cimento Acroseal
®
não apresentaram diferenças estatisticamente significantes, ao contrário do
cimento EndoREZ
®
que apresentou um resultado muito inferior e estatisticamente
significante.
Palavras-chaves: endodontia; cimentos endodônticos; selamemto marginal apical;
diafanização.
ABSTRACT
ABSTRACT
Comparative study of the apical marginal leakage of three commercial endodontic sealers by
clearing teeth.
The success of any endodontic treatment is directly related to the correct execution of all its
phases, ranging from diagnosis through its proservation. The obturation of the root canal
system does not escape this rule and deserves special attention, since that is the phase which
finishes the treatment. The filling material must seal the whole root canals system, a space
previously filled by the root pulp, promoting a three-dimensional air-tight sealing. Throughout
the years, various materials have already been tested, however the use of gutta-percha (solid
material) associated with an endodontic sealer (plastic material) is nowadays largely accepted
as a best practice among top level professionals. Gutta-percha must be the main material of
the obturation, occupying the largest possible space of the light of the root canal system.
However, the endodontic sealer has shown direct influence in the success of the endodontic
treatment. A countless number of researches have been and are still being carried out as an
attempt to develop a sealer which includes all the physical-chemical and biological
characteristics of a filling material. The present study had as objective a comparative
evaluation of the apical marginal sealing capability of the sealers: Sealer 26
®
, Acroseal
®
and
EndoREZ®. All the experiments were carried out at the Endodontic Research Laboratory of
the College of Odonthology of the University of the State of Rio de Janeiro. The conclusion
was that none of the sealer tested was capable of avoiding apical marginal leakage in all teeth
tested. According to statistical analyses, Sealer 26
®
and Acroseal
®
sealers did not present
statistically significant differences, while EndoREZ
®
sealer presented a much inferior and
statistically significant result.
Key words: endodontics; endodontic sealers; apical marginal sealing.
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE FIGURAS
PÁGINA
Figura 1 - Apresentação comercial do cimento EndoREZ
®
(Ultradent) .......................... 49
Figura 2 - Apresentação comercial do cimento EndoREZ
®
(Ultradent)
com o aplicador do cimento .............................................................................. 49
Figura 3 - Apresentação comercial do cimento Sealer 26
®
(Dentsply) ............................. 50
Figura 4 - Apresentação comercial do cimento Acroseal
®
(Septodont) ............................ 50
Figuras 7a e 7b – Dentes diafanizados do grupo de controle positivo............................... 54
Figura 8a e 8b – Dentes diafanizados do grupo de controle negativo ..... ......................... 55
Figura 9a e 9b – Dentes diafanizados do grupo I (Sealer 26
®
) .......................................... 55
Figura 10a e 10b – Dentes diafanizados do grupo II (EndoREZ
®
).................................... 56
Figura 11a e 11b – Dentes diafanizados do grupo do grupo III (Acroseal
®
)..................... 56
LISTA DE TABELAS
LISTA DE TABELAS
PÁGINA
Tabela 1 - Marca comercial, composição química e fabricante dos cimentos
utilizados............................................................................................................ 48
Tabela 2 - Valores obtidos em pixel pela observação da infiltração marginal
apical dos canais radiculares obturados............................................................. 52
Tabela 3 - Valores obtidos em pixel da maior infiltração marginal apical dos
canais radiculares obturados observados entre P1 e P2 de cada dente.............. 53
Tabela 4 - Teste de Tukey com nível de significância igual a 5%..................................... 54
SUMÁRIO
SUMÁRIO
PÁGINA
1. INTRODUÇÃO.............................................................................................................. 21
2. REVISÃO DE LITERATURA ...................................................................................... 25
3. PROPOSIÇÃO ............................................................................................................... 41
4. MATERIAL E MÉTODOS ........................................................................................... 43
6. RESULTADO ................................................................................................ ............... 51
5. DISCUSSÃO .................................................................................................................. 57
6. CONCLUSÕES ...................................................................................................... ....... 64
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............. ............................................................. 66
8. ANEXO .......................................................................................................................... 74
INTRODUÇÃO
INTRODUÇÃO
A terapia endodôntica tem por objetivo prevenir bem como tratar as alterações
pulpares e suas repercussões sobre os tecidos periapicais e, conseqüentemente, no organismo
(LEONARDO, 1988).
A grande maioria das doenças endodônticas, assim como os insucessos no seu
tratamento, está relacionada à presença de microrganismos. Os fatores não microbianos são
exceções que ocorrem em raríssimos casos (HIZATUGO, 2002). Por este motivo, o
tratamento endodôntico visa criar condições adversas à presença e proliferação dos
microrganismos na cavidade pulpar e, por conseguinte, na região periapical. (ESTRELA,
1999).
O tratamento endodôntico consta de diversas fases, todas igualmente importantes e
inter-relacionadas. Sob o prisma da investigação científica, vale ressaltar a importância da
interação entre as diversas etapas da terapia endodôntica e o valor de cada uma delas, desde a
anamnese do paciente até a completa obturação do sistema de canais radiculares, culminando
com a integração da função e no controle clínico-radiográfico do resultado a longo prazo.
Mesmo assim, destaca-se a importância da obturação pela necessidade de obtenção de um
selamento hermético tridimensional de todo o sistema de canais radiculares, principalmente
na região apical. Este selamento visa impedir a percolação e a micro infiltração do exudato
periapical para o interior do sistema de canais radiculares, evitando a reinfecção e, ainda, criar
um ambiente biologicamente favorável para que se processe o reparo dos tecidos. Segundo
ESTRELA (1999), o selamento do espaço vazio torna-se crítico, não no sentido de que a
ausência de material obturador represente fracasso no procedimento endodôntico, mas, com
certeza, torná-lo mais suscetível ao insucesso. Cerca de 60% dos fracassos observados neste
tipo de tratamento são decorrentes da obturação incompleta dos espaços do sistema de canais
radiculares. (INGLE, BAKLAND, 1994).
Para que estes objetivos sejam alcançados, o material obturador assume papel de
extrema importância. Segundo relata McELROY (1955), já foram utilizados inúmeros
materiais obturadores do sistema de canais radiculares. Atualmente a guta-percha tem sido
preconizada de forma quase unânime. Das vantagens comprovadas deste material destaca-se:
sua capacidade de condensação e de adaptação às irregularidades e ao contorno do canal seja
pelo método de condensação lateral ou vertical; de poder ser amolecida e plastificada pelo
calor ou pelos solventes orgânicos (eucaliptol, clorofórmio, xilol, terebintina e óleo de
laranja); ser inerte; ter uma estabilidade dimensional; ser tolerada pelos tecidos (não
alergênica); não alterar a cor do dente; ser radiopaca; poder ser removida, se necessário, com
certa facilidade. Porém é indiscutível a necessidade da utilização de cimentos obturadores,
pois, apesar da guta-percha possuir grande poder de adaptação, ela não possui capacidade de
aderência às paredes dos canais radiculares nem de escoamento (EVANS e SIMON, 1986;
SMITH e STEIMAN, 1994).
O cimento obturador realiza várias funções durante a obturação do sistema de canais
radiculares: lubrifica e ajuda o assentamento do cone principal de guta-percha, funciona como
agente de união entre a guta-percha e a parede do canal e preenche os espaços anatômicos que
o material obturador não alcançou. Os cimentos endodônticos, embora utilizados como
agentes coadjuvantes na obturação dos sistemas de canais radiculares, têm demonstrado
influenciar o sucesso do tratamento endodôntico. Inúmeros cimentos obturadores foram
desenvolvidos no decorrer dos anos. Estes cimentos obturadores são classificados de acordo
com seu componente químico principal, sendo classificados como cimentos à base de: óxido
de zinco e eugenol, hidróxido de cálcio, ionômero de vidro e resinas sintéticas (epóxi ou
acrílicas). As propriedades necessárias para um bom cimento obturador são:
biocompatibilidade, tempo de endurecimento, radiopacidade, escoamento e, principalmente,
capacidade de selamento. A qualidade da obturação de canais radiculares somente pode ser
avaliada clinicamente pelo exame radiográfico, não existindo, ainda, nenhum método para se
avaliar in vivo, qualitativamente, a impermeabilização proporcionada pelo selamento apical
endodôntico. O uso de corante, associado à diafanização da unidade dentária, tem sido a que
mais se aproxima da real condição clínica, pois, além de permitir a avaliação da infiltração
marginal apical ocorrida, possibilita a visualização tridimensional dos dentes e possibilita a
observação da área de maior infiltração de cada elemento estudado (HASSELGREN e
TRONSTAD, 1975; MATLOFF et al., 1982; ROBERTSON e LEEB, 1982; DALAT e
SPANGBERG, 1994; ROPER, 1996 e SANTA CECÍLIA et al., 1997).
Ainda não existe um cimento obturador que tenha a capacidade de selamento ideal
necessário, por este motivo, acreditamos que o mais interessante é utilizar aquele que mais se
aproxima do ideal.
REVISÃO DE LITERATURA
REVISÃO DA LITERATURA
Em 1902, TAYLER já preconizava alguns requisitos necessários para um material
obturador dos canais radiculares. Na época, o autor utilizava a massa de vidraceiro com a
qual, segundo ele, conseguia bons resultados.
LEVIN, também em 1902, publicou a fórmula de massa de vidraceiro, preconizando-a
como o melhor material para a obturação dos canais radiculares que ele já havia utilizado e
relatou que o material atendia aos requisitos estipulados por TAYLER.
PRINZ (1912) relatou que o principal objetivo da obturação do canal radicular
consiste na substituição do órgão pulpar por um material sólido, inerte e insolúvel. Este autor
salientou que a não obturação do canal radicular permite a infiltração de líquidos que servirão
de substrato nutriente para os microrganismos presentes nos canalículos dentinários de um
canal radicular previamente infectado. Neste trabalho, o autor preconizou a obturação do
canal radicular com um composto à base de parafina, descreveu a técnica para seu uso,
enumerou as vantagens do referido material como cimento obturador do canal radicular e,
ainda, estabeleceu que os materiais obturadores de canais radiculares devem apresentar os
seguintes requisitos: não provocar a putrefação dos tecidos, possuir propriedades anti-sépticas
permanentes, ser de fácil introdução no interior do canal radicular, não irritar os tecidos
periapicais, nem alterar a cor da estrutura dental, manter inalteradas as suas formas, ser de
fácil remoção, não apresentar porosidade, promover obturação hermética do canal radicular e
ser radiopaco.
CALLAHAN (1914) recomendou o uso de uma solução de resina dissolvida em
clorofórmio para o selamento dos canalículos dentinários. Este autor relatou ser uma técnica:
simples, fácil, rápida e capaz de selar todos os canalículos e forames que se encontravam
aberto. O autor enfatizou, ainda, a necessidade de um correto preparo do canal radicular para
a melhor realização dos procedimentos.
RICKERT (1927), preocupado em relação ao controle da infecção focal e com a
melhoria da obturação do sistema de canais radiculares, após muitos trabalhos e exaustivas
investigações para se obter um material obturador, publicou a fórmula de um cimento que até
hoje é utilizado e ficou conhecido como Cimento de Rickert
®
. A fórmula consiste em: pó de
prata precipitada 24,74%, óxido de zinco 34%, bi-timol (Aristol) 10,55% e resina natural
30,71%. Este pó reage com um líquido composto de eugenol e bálsamo do Canadá. Este foi,
sem dúvida, um grande passo em direção a busca de um material obturador de uso exclusivo
da Endodontia.
FISHER (1927) citou os requisitos ideais de um material obturador do sistema de
canais radiculares deveria possuir: selar hermeticamente o canal radicular, não ser irritante aos
tecidos, nem sofrer alteração dimensional após o endurecimento, ser passível de esterilização,
insolúvel, radiopaco, de fácil remoção, caso necessário, impermeável aos tecidos tissulares e
não alterar a cor das estruturas dentais. Estes são os requisitos necessários preconizados até os
dias atuais.
De acordo com COOLDGLE (1927), o primeiro requisito para um cimento
endodôntico ideal é ser plástico o suficiente no momento da inserção, para adaptar-se às
várias formas e contornos de cada canal radicular.
PUTRERBAUGH (1928) divulgou um estudo muito importante a respeito de
materiais obturadores, abrangendo conceitos utilizados na atualidade. O autor teceu
considerações sobre a necessidade de um correto preparo da região cervical do canal para que
se possa ter um acesso adequado à sua região apical. Depois, enfatizou a necessidade de uma
obturação hermética do canal radicular. O autor foi um dos primeiros pesquisadores a se
preocupar com a biocompatibilidade dos materiais obturadores dos canais radiculares e
defendeu a não incorporação de agentes anti-sépticos , preconizando a manutenção de uma
rigorosa cadeia asséptica a fim de evitar esta necessidade.
BUCKLEY (1931) afirmou que devido à impossibilidade de se esterilizar toda a massa
canalicular de dentina, as extremidades internas dos canalículos devem ser hermeticamente
seladas para prevenir a infecção ou reinfecção dos tecidos periapicais tendo como objetivo da
obturação a manutenção da saúde do tecido periapical.
BUCHBINDER (1931), preocupado com a alteração dimensional de alguns materiais
obturadores, testou a guta-percha dissolvida tanto em clorofórmio como em eucaliptol, e o
cimento de Rickert. O método preconizado por este investigador consistia em preencher os
tubos de vidro com materiais testados e imergi-los em água com corante. À medida que o
material deslocava-se das paredes dos tubos de vidro, se formavam bolhas de ar visíveis e
ocorria a penetração do corante. Com o resultado, o autor salientou que o cimento de Rickert
apresentou melhor resultado que os demais materiais testados. Além da pesquisa, o autor
mencionou os requisitos que um cimento deve possuir, porém não acrescentou nada de
diferente aos requisitos propostos por PRINZ (1912) e FISHER (1927).
GROSMAN (1936), a semelhança de RICKERT, propôs um cimento obturador do
sistema de canais radiculares à base de óxido de zinco e eugenol e com prata em sua
composição, com o objetivo de aproveitar as propriedades oligodinâmicas deste metal. O
cimento proposto apresenta a seguinte formulação: pó - prata pulverizada, resina hidrogenada
e óxido de zinco; líquido – eugenol e solução de cloreto de zinco a 4%.
McELROY (1955) relatou em seu estudo inúmeros materiais obturadores do sistema
de canais radiculares que já foram utilizados como, por exemplo: fosfato tricálcico com
eugenol; óxido de zinco e ácido clorídrico; carvão animal pulverizado com iodofórmio;
pontas de madeira de laranjeira associadas a uma pasta de iodofórmio e fenol; oxicloreto de
zinco e lã mineral; estanho em folha; chumbo em folha coberto com pasta de fenol e iodo;
pontas de madeira embebidas em bicarbonato ou mercúrio a 0,5%; madeira avermelhada
(cedro) associada à parafina; partes iguais de óxido de zinco e iodofórmio transformados em
pasta com creosoto; pontas de algodão saturadas com óleo de canela ou fenol canforado;
iodeto de timol e parafina misturada com ajuda de calor brando; fenil salicilato e bálsamo;
amálgama de cobre; pasta de óxido de zinco e eugenol; dentina de cachorro; marfim
pulverizado e dentina humana.
Em 1984, efetivou-se uma série de normas e testes para a avaliação dos materiais
obturadores dos sistemas de canais radiculares, divulgada no ano anterior pela American
Dental Association. Tal fato reveste-se de muita importância, passando então a existir
procedimentos padronizados, com finalidade específica para a avaliação das propriedades
físicas dos materiais em pauta. Sua última atualização foi realizada em abril de 2000.
SCELZA et al. (1986) verificaram o efeito do ácido cítrico (solução a 10%) na
remoção da smear layer comumente existente na superfície do canal radicular após a
biomecânica. O ácido cítrico mostrou-se eficaz quando utilizado como irrigante final seguido
de irrigação com água destilada, deixando os túbulos dentinários desobstruídos.
WHITE e GOLDMAN (1984) observaram a penetração de material obturador nos
túbulos dentinários na ausência da smear layer, indicando que tal penetração aumenta a
interface entre o material obturador e a parede dentinária, diminuindo a infiltração apical.
De acordo com INGLE e TAINTOR (1989), a obturação incompleta do sistema de
canais radiculares tem um papel relevante no prognóstico da terapia endodôntica, visto que
até 60% dos insucessos podem ser atribuídos à obturação incompleta de canais. Segundo os
autores, isto é possivelmente uma conseqüência da complexidade da anatomia dos canais
radiculares, com irregularidades, anastomoses, a existência de istmos e canais acessórios.
CHACCUR et al. (1989), com objetivo de avaliar a impermeabilidade do selamento
do canal radicular, compararam a qualidade radiográfica da obturação no terço apical com os
resultados da infiltração do corante de azul de metileno. A análise radiográfica revelou
diferenças, inclusive quanto à individualidade de cada examinador. A mensuração da
infiltração apical do corante azul de metileno denotou certa concordância entre os conceitos
atribuídos à qualidade da obturação e à extensão do infiltrado.
WU e WESSELINK (1993) comprovaram a importância que se tem dado às
infiltrações apicais, relatando que durante as duas décadas, houve um aumento de trabalhos
publicados sobre este assunto na literatura endodôntica. Entre 1975 e 1976, estes estudos
ocupavam 2,9% dos artigos científicos publicados no Journal of Endodontics. Este percentual
aumentou para 21,3% entre 1989 e 1990.
SIQUEIRA e GARCIA FILHO (1994) avaliaram as propriedades seladoras de três
cimentos endodônticos à base de hidróxido de cálcio. Trinta e três dentes foram
instrumentados e obturados pela técnica da condensação vertical utilizando os cimentos:
Sealapex
®
, Sealer 26
®
e CRCS
®.
Depois de imersos em solução de azul de metileno a 2% por
sete dias, foi observado que o Sealer 26
®
obteve menor média de infiltração. Não houve
diferença estatística significativa entre os mesmos.
FIDEL et al. (1994) estudaram a adesão de cimentos obturadores de canais radiculares
contendo hidróxido de cálcio (Sealer 26
®
, Apexit
®
e Sealapex
®
) à dentina humana com e sem
aplicação de EDTA. Os autores concluíram que o Sealapex
®
e o Apexit
®
proporcionaram a
menor adesão e que a aplicação do EDTA à dentina aumentava a adesão dos cimentos, com
exceção do Sealapex
®
. Verificaram também, que o cimento Sealer 26
®
apresentou grandes
propriedades adesivas, sendo capaz de penetrar nos canalículos dentinários, aumentando a
interface cimento/parede dentinária.
FACHIN, SPERB e KOHLER (1995) avaliaram a capacidade seladora de três
cimentos endodônticos: Fillcanal
®
, Sealer 26
®
e N-Rickert
®
, em dentes obturados pela técnica
de condensação lateral da guta-percha. Utilizaram como agente identificador da infiltração
marginal apical tinta nanquim, na qual os dentes ficaram imersos por 72 horas. A seguir,
realizou-se a diafanização de todos os dentes. Os resultados evidenciaram níveis menores de
infiltração quando o cimento Fillcanal
®
foi utilizado, seguido pelo cimento N-Rickert
®
e
Sealer 26
®
, apresentando diferença significativa entre os grupos.
BONETTI FILHO et al. (1995) avaliaram a capacidade seladora de cimentos
obturadores através do corante de azul de metileno. Trinta e nove incisivos centrais superiores
extraídos de humanos foram instrumentados e obturados com os cimentos Fillcanal
®
, Ketac-
Endo
®
e Sealer 26
®
. Através das infiltrações de corantes e da análise estatística, concluiu-se
que o cimento Sealer 26 foi o que apresentou melhor capacidade seladora, com infiltração
média de 0,51 mm, seguido do Fillcanal
®
com 1,45 mm e do Ketac-Endo
®
com 3,55 mm de
infiltração.
HOLLAND et al. (1996) avaliaram a capacidade de selamento dos cimentos
endodônticos Sealapex
®
, CRCS
®
, Apexit
®
e Sealer 26
®
, todos contendo hidróxido de cálcio e
um cimento contendo óxido de zinco e eugenol, usado como controle. Os dentes foram
obturados pela técnica de condensação lateral da guta-percha e, a seguir, imersos em solução
de azul de metileno a 2% por 12 horas, sob vácuo contínuo. Para a aferição dos resultados, os
dentes foram cortados no sentido longitudinal e os níveis de infiltração marginal apical,
medidos com o auxílio de lupa esterioscópica dotada de ocular milimetrada. Os resultados
mostram diferenças estatísticas significantes, entre os cimentos testados, que puderam ser
agrupados da seguinte forma: Sealapex
®
, Apexit
®
e Sealer 26
®,
apresentando melhores
resultados, seguidos pelo CRCS
®
, e, por último, o grupo controle (óxido de zinco e eugenol)
que mostrou maiores índices de infiltração marginal apical.
TANOMARU FILHO et al. (1996) avaliaram dois cimentos endodônticos contendo
hidróxido de cálcio (Sealapex
®
e Sealer 26
®
) quanto à capacidade de selamento apical, tendo
como controle o cimento de óxido de zinco e eugenol. Trinta caninos humanos foram
obturados com os materiais em questão e imersos em solução aquosa de azul de metileno a
2% por sete dias. Após este período os dentes foram seccionados e examinados
microscopicamente. Os resultados apontaram o Sealer 26
®
como o melhor cimento quanto à
propriedade física referida, sendo a diferença estatisticamente significativa quando comparado
com os outros cimentos estudados.
ROPER (1996) avaliou in vitro a micro infiltração marginal apical promovida pela
obturação de canais radiculares com quatro cimentos obturadores dos canais radiculares (AH
Plus
®
, Sealer 26
®
, Tubliseal
®
e Root Roth 511
®
) através da técnica de condensação lateral e
concluiu que o Sealer 26
®
, AH Plus
®
e Tubliseal
®
tinham uma capacidade similar em prevenir
a infiltração e que o cimento Root Roth 511
®
era inferior a estes. O autor salientou ainda que
o método de diafanização é simples, fácil e não oneroso, permitindo uma visualização
tridimensional da profundidade da penetração linear.
ANTONOPOULOS et al. (1998) compararam os métodos de penetração de corante
conduzidos passivamente, sob pressão negativa e sob aumento da pressão do ar. Utilizaram as
técnicas de condensação lateral da guta-percha e do cone único. Os resultados revelaram não
haver diferença estatística entre o método de penetração passiva e o método sob pressão
negativa. A penetração de corante promovida sob condições de alta pressão foi
significativamente menor. As técnicas de condensação lateral e do cone único demonstraram
capacidade de selamento similares. Os autores concluíram que, para avaliar o selamento
apical em obturações in vitro, não é necessário o uso de pressão negativa.
VALERA et al. (1998) avaliaram o selamento marginal apical de canais radiculares
obturados com os cimentos endodônticos (Sealapex
®
, Apexit
®
, Sealer 26
®
e Ketac Endo
®
).
Utilizaram-se 136 raízes, cujos canais radiculares, após o preparo biomecânico, foram
obturados pela técnica da condensação lateral ativa com os cimentos em estudo. Metade das
amostras, imediatamente após as obturações, foi imersa na solução de azul de metileno a 2% e
a outra metade, após 06 meses de armazenamento, em plasma sangüíneo humano. Observou-
se que os cimentos (Sealapex
®
e Sealer 26
®
) apresentaram infiltrações médias
estatisticamente iguais entre si e menores que as observadas para os demais cimentos (p <
0,05). As amostras foram imersas no corante imediatamente após a obturação dos canais,
apresentaram infiltração média menor (0,829 mm) do que aquelas mantidas por 06 meses em
plasma sangüíneo humano (1,275 mm). Estas diferenças foram estatisticamente significantes.
FERRAZ (1999) avaliou a infiltração marginal apical em dentes obturados pelas
técnicas de obturação termomecânica híbrida, ultra-sônica e da condensação lateral da guta-
percha. Utilizou o cimento endodôntico Sealer 26
®
(Dentsply) com todas as técnicas de
obturação. Como identificadora da infiltração marginal apical, foi usado a tinta nanquim,
seguida da diafanização dos dentes. A infiltração linear do corante foi aferida em microscópio
de mensuração. Os resultados não evidenciaram diferenças estatisticamente significantes entre
as técnicas estudadas.
SANTA CECÍLIA et al. (1999) estudaram de modo comparativo, o selamento apical
proporcionado pelas técnicas de obturação Thermafil
®
e da condensação lateral da guta-
percha em canais radiculares retos e curvos. Depois de obturados, os dentes foram imersos em
tinta nanquim sob vácuo por 10 minutos, e por mais 168 horas de modo passivo.
Posteriormente, os dentes foram diafanizados e se verificaram as infiltrações por meio de
microscopia óptica e ocular milimetrada. Os resultados evidenciaram que não havia diferença
estatisticamente significante entre as técnicas utilizadas. Os autores observaram ainda, que as
obturações dos canais radiculares retos apresentavam níveis de infiltração apical maiores do
que as obturações dos canais radiculares curvos.
VALERA et al. (2000) analisaram a morfologia dos cimentos: Sealapex
®
, Apexit
®
,
Sealer 26
®
(cimentos que contêm hidróxido de cálcio) e Ketac-Endo
®
(cimento de ionômero
de vidro), através da microscopia de força atômica, verificando-se as características de suas
partículas após a obturação dos canais radiculares e após um período de seis meses de contato
com o plasma sanguíneo humano. Utilizaram-se 16 dentes unirradiculares humanos extraídos
e incluídos em blocos de resina após o preparo biomecânico. As raízes foram divididas em
quatro grupos de quatro raízes cada e os canais radiculares foram obturados pela técnica de
condensação lateral passiva com os cimentos em estudo. Verificou-se que o cimento Apexit®
foi o que mais sofreu desintegração após seis meses de imersão em plasma sanguíneo
humano, seguido pelo Ketac Endo
®
e o Sealapex
®
. Dentre todos os cimentos estudados, o
Sealer 26
®
mostrou-se o mais uniforme e com a menor desintegração.
LYROUDIA et al. (2000) apresentaram um novo método para quantificar a infiltração
marginal apical, que consiste na reconstrução tridimensional da raiz por meio de digitalização
de imagens. Para reproduzir este método, os autores sugerem que, após a obturação dos dentes
a serem estudados, eles devem ser imersos em tinta nanquim por cinco dias e, a seguir, a raiz
deve ser seccionada no sentido transversal em cortes seriados de 0,75 mm. Os cortes obtidos
devem ser fotografados e as imagens digitalizadas. Com o auxílio do programa de
computador EIKONA3D, quantifica-se a infiltração apical. O método de reconstrução
tridimensional mostrou-se uma ferramenta útil no estudo da infiltração apical.
OLIVER et al. (2001) analisaram in vitro a infiltração apical de tintura de 116 dentes
humanos que tinham sido obturados nos últimos seis meses e extraídos por várias razões não
citadas no trabalho. Estes dentes foram submersos em azul de metileno a 2% para avaliar a
extensão da penetração de tintura nas obturações. Houve diferença significativa entre as
médias de penetração de tintura entre os grupos de sucesso e insucesso.
BRANDÃO et al. (2001) avaliaram dois cimentos endodônticos ionoméricos (Ketac-
Endo
®
e Vidrion Endo
®
), comparando-os ao Sealer 26
®
. A metodologia utilizada foi a de
infiltração apical com o uso do corante azul de metileno a 1%, em obturações, utilizando-se a
técnica do cone único em raízes de dentes extraídos. Foram selecionados 36 dentes
unirradiculares com apenas um canal, extraídos e armazenados em solução fisiológica. Os
resultados mostraram não haver diferença estatística entre a infiltração dos grupos dos
cimentos ionoméricos quando comparados entre eles (Teste de Student-Newman-Keuls),
porém ela ocorreu entre estes e o Sealer 26
®
, que apresentou as menores médias de infiltração.
SOUZA et al. (2001) analisaram a eficácia de alguns cimentos, com diferentes
componentes básicos, no selamento apical após obturação dos canais radiculares. Trinta
dentes unirradiculares foram preparados biomecanicamente e obturados pela técnica da
condensação lateral convencional com cones de guta-percha e os seguintes cimentos:
Endomethasone
®
, Sealer 26
®
e Sealapex
®
. Sete dias após o tratamento, a eficácia do
selamento foi analisada com lupa esterioscópica e ocular micrometrada, através da infiltração
de uma solução de azul de metileno a 2% em ambiente com vácuo. A análise estatística dos
resultados demonstrou que o cimento Endomethasone
®
produziu significativamente
infiltrações mais profundas, enquanto que para os cimentos a base de hidróxido de cálcio
(Sealer 26
®
e Sealapex
®
) não houve diferença significante.
SCELZA et al. (2002) avaliaram a capacidade de quelação dos íons de cálcio da
dentina dos canais radiculares, quando empregado EDTA a 17% e ácido cítrico a 10% . Não
houve diferença estatisticamente significante.
MATHIAS NETO et al. (2003) compararam in vitro a desobstrução dos túbulos
dentinários e a quelação de Ca
++
, utilizando trinta dentes instrumentados, aleatoriamente
distribuídos em três grupos de dez elementos que receberam a irrigação final com 10ml de
Bardac 2250 a 0,5 %; 10ml de ácido cítrico a 10 %; e 10ml de hipoclorito de sódio a 5 %
(grupo controle). Dois métodos foram utilizados para verificar a eficácia das soluções: o
estudo pelo espectofotômetro de absorção atômica e a leitura ao microscópio eletrônico de
varredura. Concluiu-se que o ácido cítrico a 10 % apresentou-se melhor na captura de Ca
++
e
na remoção de smear layer, e que eles não apresentaram diferenças estatisticamente
significativas quanto à remoção de smear layer.
VALOIS e CASTRO (2002) avaliaram a capacidade de selamento marginal apical dos
cimentos endodônticos Kerr Pulp Canal Sealer EWT
®
, Endofill
®
, Sealer 26
®
e AH Plus
®
. Para
isto, 40 pré-molares inferiores humanos foram instrumentados até a lima #40 e distribuídos
aleatoriamente, de modo a formar 04 grupos com 10 dentes cada. Em seguida, os espécimes
foram impermeabilizados, obturados com a técnica de condensação lateral e armazenados em
100% de umidade a 37°C por dois dias. Após este procedimento, as amostras foram mantidas
em um recipiente com tinta nanquim por 5 dias, quando, então, passaram pelo processo de
diafanização. A penetração linear do corante foi quantificada por meio do uso de uma lupa
esterioscópica. Os dados obtidos foram tratados estatisticamente pelo teste ANOVA, que
demonstrou não haver diferença significante entre os grupos.
KARDON et al. (2003) avaliaram a capacidade de selamento do cimento EndoREZ
®
.
Utilizaram-se 64 dentes unirradiculares humanos que foram removidas as coroas,
instrumentados e divididos em 03 grupos, com 20 raízes em cada grupo e, 04 raízes como
controle. No grupo A, os canais radiculares foram obturadas com cimento EndoREZ
®
com a
técnica do cone único de guta-percha. No grupo B, os canais radiculares foram obturados com
o cimento AH Plus
®
, utilizando também a técnica do cone único de guta-percha. No grupo C,
os canais radiculares foram obturados utilizando o cimento AH Plus
®
, com a técnica de
condensação vertical de guta-percha. Todas as raízes dentárias foram colocadas por 07 dias
em ambiente com 100% de umidade e temperatura de 37ºC. Os grupos foram comparados
entre si pelo comprimento da infiltração apical. A infiltração do grupo A foi
significativamente maior que os outros dois grupos. Não houve diferença significante de
infiltração entre os grupos B e C.
ZMENER e PAMEIJER (2004) avaliaram a evolução clínica e radiográfica dos dentes
obturados com EndoREZ
®
associado à guta-percha. Para tal, foram avaliados 180 pacientes
submetidos ao tratamento endodôntico, em um total de 295 canais radiculares instrumentados
com a técnica tradicional e obturados com a técnica de condensação lateral de guta-percha e o
cimento EndoREZ
®
. Os tratamentos endodônticos foram realizados em sessão única. Os
resultados foram obtidos através do acompanhamento clínico e radiográfico de 14 e 24 meses.
Os pacientes foram reavaliados clinicamente e radiografados para comparação com as
radiografias iniciais. Dos 180 pacientes, 145 retornaram para reavaliação. O sucesso de
tratamento endodôntico foi baseado em ausência de sintomatologia clínica e a radiopacidade
radiográfica, em que foi observada a presença do ligamento periodontal normal ou com
discreto aumento, e redução de áreas radiolúcidas nos casos em que o paciente apresentou-se
com abscessos com tais áreas a nível periapical. Foi obtido um sucesso em 91,3% dos casos.
Observou-se ainda que 49 dos 55 dentes (89,1%) onde havia área radiolúcida periapical,
revelaram reparo total ou parcial após a proservação. De 12 e 24 meses, 83 dos 90 (92,2%)
sem área radiolúcida periapical não apresentaram mudanças em sua proservação e os
pacientes relataram ausência de sintomatologia. Dentre estes, 13 (9,0%) casos foram
avaliados como insucesso.
TANOMARU et al. (2004) avaliaram o selamento apical proporcionado por cimento
endodôntico à base de hidróxido de cálcio (Sealapex
®
), resina epóxica (sealer 26
®
), óxido de
zinco e eugenol (Endofill
®
) e polidimetilsiloxano (RoekoSeal
®
). Foram utilizados dentes
caninos extraídos de humanos. Após abertura coronária, padronização da abertura apical e
preparo biomecânico dos canais radiculares, os dentes foram divididos em grupos. Realizada
a impermeabilização da superfície dentinária externa, os canais radiculares foram obturados
com cones de guta-percha e um dos cimentos analisados. Após imersão em solução de azul de
metileno a 2%, sob vácuo, por 48 horas, foi realizada fratura longitudinal para análise da
infiltração apical. Os resultados demonstram que os cimentos Sealer 26
®
, Sealapex
®
e
RoekoSeal
®
proporcionaram selamento apical semelhante entre si, com menor infiltração que
o cimento Endofill
®
.
SCELZA et al. (2004) avaliaram quatro cimentos endodônticos (Tubliseal
®
,
Sealapex
®
, Seaterplus
®
e AH Plus
®
) quanto à capacidade de selamento apical. Quarenta
dentes humanos foram obturados com os cimentos analisados, imersos em solução aquosa de
azul de metileno a 2% e mantidos em estufa a 37°C por sete dias. Após este período, os dentes
foram seccionados e analisados pelo sistema de Imagem Pro Plus
®
. Os resultados apontaram o
Tubliseal
®
como o melhor cimento quanto a esta propriedade avaliada, sendo que a diferença
foi estatisticamente significante quando comparado com os demais cimentos pesquisados.
SEVIMAY e KALAYCI (2005) avaliaram a capacidade de selamento apical e a
adaptação dentinária no canal radicular de dois cimentos resinosos: o EndoREZ
®
e o AH
Plus
®
. Foram utilizados 55 dentes extraídos unirradiculares superiores anteriores humanos. Os
dentes foram instrumentados com a técnica de step-back e removido o smear layer com
EDTA a 17%. Os dentes foram divididos em dois grupos de 25 dentes cada e cinco dentes
foram utilizados como controle. Os dentes foram obturados com a técnica de obturação lateral
de guta-percha e utilizados no grupo I o cimento AH Plus
®
enquanto que no grupo II foi
utilizado o cimento EndoREZ
®
. Em cada grupo, 20 dentes foram submetidos ao teste de
escoamento apical e os 05 dentes restantes foram submetidos à microscopia eletrônica de
varredura (MEV) para avaliação. Pelo teste de escoamento apical, os dentes foram cobertos
por esmalte de unha e cera pegajosa até 01 mm apical e colocado em um local com azul de
metileno a 2% por 7 dias. Após este período, os dentes foram seccionados longitudinalmente
e medido a infiltração apical. Houve uma diferença significativa entre os dois cimentos, onde
a penetração do AH Plus
®
foi de 2,87 mm (+/- 0,43) enquanto que do EndoREZ
®
foi de 4,54
mm (+/- 0,36). No teste sob microscopia eletrônica de varredura (MEV), foi demonstrado que
ambos os cimentos tiveram boa adaptação e penetração nos terços coronários e médios dos
canais radiculares. Os autores concluíram que o cimento AH Plus
®
obteve um selamento
apical e adaptação à dentina melhor que o EndoREZ
®
.
TAY et al. (2005) examinaram a eficiência da obturação de canais radiculares
utilizando o cimento EndoREZ
®
com cones de guta-percha. Após a instrumentação, os dentes
foram submetidos a uma irrigação final com EDTA. Em seus resultados, foram observados
tanto nas interfaces entre a dentina e o cimento como também entre a guta-percha e o cimento
espaços vazios, não obturados.
ORUCOGLU et al. (2005) avaliaram in vitro a infiltração apical ao utilizar os
cimentos: AH Plus
®
, Diaket
®
e EndoREZ
®
utilizando um novo método de medição
computadorizado de avaliação da infiltração apical. Para isto os autores utilizaram 45 dentes
pré-molares humanos extraídos, unirradiculares e com apenas um canal. As coroas dos dentes
foram removidas e os canais radiculares foram instrumentados utilizando as limas rotatórias
GT com a técnica de obturação crown down. As raízes foram aleatoriamente divididas em 3
grupos de 15 espécimes cada. Cada grupo foi obturado com um tipo de cimento avaliado e
guta-percha com a técnica de condensação lateral. Todas as raízes foram armazenadas por 7
dias em 100% de umidade à temperatura de 37
o
C. Após este período os terços apicais das
raízes foram submetidas à medição computadorizada de infiltração de fluidos. A análise
estatística indicou que o grupo obturado com o cimento Diaket
®
mostrou menos infiltração do
que os outros dois avaliados.
Freitas et al. (2006) avaliaram a capacidade de selamento apical dos cimentos
endodônticos à base de óxido de zinco e eugenol: Intrafill
®
(SS White), Target
®
e Endofill
®
e
ao cimento resinoso Sealer 26
®
(Dentisply). Foram utilizados cem incisivos centrais
superiores humanos que, após a padronização do comprimento e do diâmetro do forame,
foram instrumentados pela técnica de Oregon Adaptada por De Deus, sob irrigação com
hipoclorito de sódio a 2,5%. Os dentes foram divididos em cinco grupos com 20 elementos
cada. Quatro grupos experimentais foram obturados pela técnica da condensação lateral da
guta-percha e um dos seguintes cimentos: Intrafill
®
, Endofill
®
, Target
®
, e Sealer 26
®
. Os
dentes foram imersos em corante de azul de metileno a 2% a 37ºC por 72 horas, e após esse
período foram lavados e seccionados longitudinalmente para análise da infiltração apical. A
extensão de penetração de corante foi quantitativamente determinada com uma lupa
esterioscópica e um software para a análise de imagens. Os dados obtidos foram submetidos à
análise estatística que revelou não haver diferença estatisticamente significativa entre os
cimentos Intrafill
®
, Target
®
e Endofil
®
, porém esses três cimentos apresentaram médias de
máxima penetração do corante significativamente superiores àquelas encontradas para o
cimento Sealer 26
®
.
PROPOSIÇÃO
PROPOSIÇÃO
O presente estudo tem como objetivo avaliar, através de um método de diafanização, a
infiltração marginal apical de três cimentos de uso endodôntico: Sealer 26
®
(Dentsply),
Acroseal
®
(Septodont) e Endorez
®
(Ultradent).
MATERIAL E MÉTODOS
MATERIAL E MÉTODOS
Foram utilizados 36 incisivos centrais superiores humanos extraídos, obtidos do banco
de dentes do laboratório de pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade Estadual
do Rio de Janeiro (UERJ) que se encontravam estocados há mais de 10 anos. Este estudo teve
a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Pedro Ernesto
(HUPE), conforme o anexo I. Os elementos dentários foram limpos e conservados em formol
a 10% até o momento do uso, sendo lavados em água corrente por uma hora e secos com
gaze.
Realizou-se a cavidade de acesso de acordo com Ingle (INGLE, 1976). O limite de
instrumentação foi determinado individualmente, pela introdução de uma lima tipo K #10
(Maillefer, Ballaigeus, Suíça), cuja extremidade coincida com o forame apical, fato este
observado com um auxílio de uma lupa com aumento de 4X (Bio Arte, São Paulo, Brasil). O
comprimento de trabalho foi calculado recuando 1 mm desta medida. Após obtenção das
medidas, foram utilizadas as brocas Gates-Glidden (Maillefer, Ballaigeus, Suíça) na seqüência
#4, #3, #2 e #1 e limas do tipo K (Maillefer, Ballaigeus, Suíça), utilizando a técnica
preconizada pela Disciplina de Endodontia da UNIGRANRIO, pela qual todos os dentes
foram instrumentados até a lima tipo K #45 (Maillefer, Ballaigeus, Suíça). Após a
instrumentação, verificou-se a manutenção da patência do forame apical com uma lima tipo K
#15 (Maillefer, Ballaigeus, Suíça). A irrigação foi realizada com hipoclorito de sódio a 2,5%
(água sanitária marca Q-BOA
®
) acorde Marchesan et al. (1998), alternada com os
instrumentos. Após o término do preparo, para remoção do smear-layer, foi preenchido todo o
canal radicular com ácido cítrico a 10% (Extractum – Farmácia de manipulação, Bahia,
Brasil), acorde White e Goldman (1989), Scelza et al. (2002) e Mathias Neto et al. (2003), e
agitada em seu interior com auxílio de uma broca lentulo #40 (Maillefer, Ballaigeus, Suíça)
acionada por micromotor, durante 30 segundos. Esta solução permaneceu em repouso dentro
do canal por 5 minutos. Após este procedimento, os canais radiculares foram irrigados
novamente com hipoclorito de sódio a 2,5% (água sanitária marca Q-BOA
®
) e na seqüência,
irrigados com soro fisiológico. A secagem dos canais radiculares foi realizada com a
utilização de cones de papel absorvente (Tanari – Tanariman Industrial, Ltda., Amazonas,
Brasil).
Após o preparo, as unidades dentárias foram divididas aleatoriamente em 03 grupos
com 10 dentes cada e dois grupos de 03 dentes cada (controle positivo e controle negativo).
Para a obturação dos canais radiculares fez-se o uso da técnica de condensação lateral
como descrita por De Deus, (DE DEUS, 1992). Utilizou-se 03 tipos de cimentos obturadores
distintos, um para cada grupo. Os cimentos obturadores dos canais radiculares testados neste
estudo foram o EndoREZ
®
(fig. 01 e 02),
Sealer 26
®
(fig. 03) e o Acroseal
®
(fig.04). Estes
cimentos estão listados na Tabela 1, que demonstra a marca comercial, suas composições
químicas e os fabricantes.
Grupo I - 10 dentes obturados com a técnica de obturação de condensação lateral e o
cimento Sealer 26
®
(Dentsply Indústria e Comércio Ltda., Rio de Janeiro, Brasil).
Grupo II - 10 dentes obturados com a técnica de obturação de condensação lateral e o
cimento EndoREZ
®
(Ultradent, Utha, Estados Unidos).
Grupo III - 10 dentes obturados com a técnica de obturação de condensação lateral e o
cimento Acroseal
®
(Septodont, França).
Grupo IV - 03 dentes obturados com a técnica de obturação de condensação lateral
sem cimento endodôntico (controle positivo).
Grupo V – 03 dentes obturados com a técnica de obturação de condensação lateral
impermeabilizados em todo o seu comprimento, sendo totalmente isolado (controle negativo).
Utilizaram-se, em todos os grupos, como cone principal, os cones M (Endopoints
Indústria e Comércio Ltda., Rio de Janeiro, Brasil), sendo suas pontas calibradas com a régua
calibradora (Maillefer, Ballaigeus, Suíça) nº 45 adaptado para obturação. Os cones foram
testados no interior dos canais até atingirem o limite apical da obturação, de maneira firme e
sem sofrer distorções. Uma vez escolhido o cone principal, foi realizada a obturação
propriamente dita, segundo as normas descritas abaixo:
- Os cimentos foram manipulados de acordo com as características e instruções
recomendadas pelo fabricante.
- Os cimentos obturadores foram introduzidos nos canais radiculares com os cones de
guta-percha selecionados até observar o extravasamento do cimento pelo forame apical. Esta
manobra foi realizada com auxílio de uma pinça prendendo os cones em seu comprimento de
trabalho, introduzindo-os com movimentos firmes e curtos de vai e vem e penetração, até
atingir o limite desejado, o comprimento de trabalho.
- Os cones secundários MF (Endopoints Indústria e Comércio Ltda., Rio de Janeiro,
Brasil) foram condensados lateralmente ao cone principal com a inserção do espaçador digital
#25 (Maillefer, Ballaigeus, Suíça) entre o cone principal e as paredes do canal, com
movimentos simultâneos de penetração e oscilatória em sentido apical, de forma passiva. A
obturação foi considerada completa quando o espaçador digital #25 (Maillefer, Ballaigeus,
Suíça) não penetrou no terço cervical radicular.
- Em seguida, o excesso de cone a nível coronário foi cortado na embocadura dos
canais radiculares com um instrumento previamente bem aquecido, o instrumento de Lucas
®
(J&R, Minas Gerais, Brasil), cortando os cones de guta-percha em sentido lateral. Logo após,
foi feito uma leve compressão vertical com o lado do instrumento correspondente a um
condensador (frio) para acomodação da obturação.
- Foi feita a seguir a limpeza da cavidade coronária com álcool isopropílico a 70%,
secando-o em seguida.
Os acessos coronários foram selados com cimento provisório Tempore
®
(DFL
Indústria e Comércio Ltda., Rio de Janeiro, Brasil).
Nos Grupos I, II, III, e V, os dentes tiveram sua superfície externa impermeabilizada
com duas camadas de cianocrilato (Super Bonder
®
- Lactolite), com exceção de 2 mm aquém
do forame apical.
No Grupo VI, os dentes tiveram sua superfície totalmente impermeabilizada com duas
camadas de cianocrilato (Super Bonder
®
- Lactolite).
Os dentes foram armazenados em uma câmara umidificadora com ±
100% de URA em
temperatura de 37°C por 03 dias para aguardar o tempo de endurecimento dos cimentos
testados. Decorrido este tempo, os dentes foram mantidos em um recipiente contendo tinta
nanquim (Faber Castell, São Paulo, Brasil) a 37°C por um período de 05 dias.
Após este tempo, os dentes foram removidos do corante e lavados em água corrente
por 01 hora. A seguir, foi removida a camada impermeabilizante das superfícies dos
elementos dentários com auxílio de lâmina de bisturi e os mesmos submetidos ao processo de
diafanização, de acordo com o preconizado pelo Laboratório de Pesquisa em Endodontia da
FO-UERJ, acorde ARRUDA et al.(2002):
Os dentes foram submetidos ao processo de descalcificação em solução de ácido
clorídrico a 10% (Laboratório de pesquisa - FO-UERJ). Depois de descalcificados, foram
lavados por 4 horas em água corrente e submetidos ao processo de desidratação em série
ascendente de álcool (70%, 80%, 90%, 100%), sendo deixados em cada um destes por 6
horas.
Após a desidratação, os dentes foram imersos em uma solução de salicilato de metila
(Reagen- Quimibrás Indústrias Químicas S.A., Rio de Janeiro, Brasil) para que pudesse ser
obtida a clarificação dos espécimes.
Para medir a infiltração marginal apical da tinta nanquim, cada dente diafanizado foi
fotografado duas vezes, uma para cada lado proximal, utilizando-se uma máquina fotográfica
digital Nikon D50, com uma lente Micro Nikkor 60 mm.
As fotos foram levadas ao microcomputador e avaliadas através do software Image
Tool
®
3.0, o qual aferiu medidas em pixel para o comprimento linear de infiltração do
nanquim na raiz dos dentes estudados (Tabela 2). Foram avaliadas as maiores infiltrações
encontradas entre as proximais. Tais medidas foram anotadas em uma planilha (Tabela 3) e
os dados foram submetidos à análise estatística.
TABELA 1: Marca comercial, composição química e fabricante dos cimentos
utilizados.
MARCAS COMERCIAIS COMPOSIÇÃO FABRICANTES
ACROSEAL
®
Base
- Methenamina
- Enoxolona
- Agente Radiopaco
Catalizador
- DGEBA - Resina Epóxica
- Hidróxido de Cálcio
- Agente Radiopaco
Septodont
SEALER 26
®
Pó
- Hidróxido de cálcio
- Óxido de bismuto
- Hexametileno tetramina
- Dióxido de titânio
Resina
- Resina epóxica bisfenol
Dentsply Indústria e
Comércio LTDA
ENDOREZ
®
Não informado pelo fabricante Ultradent
Figura 1 – Apresentação comercial do EndoREZ
®
Figura 2 – Apresentação comercial do EndoREZ
®
com o aplicador do cimento
Figura 3 – Apresentação comercial do Sealer 26
®
Figura 4 – Apresentação comercial do Acroseal
®
RESULTADO
RESULTADO
As medidas, em pixel, obtidas das infiltrações nas raízes estudadas, em cada grupo,
foram dispostas na tabela 2.
TABELA 2: Valores obtidos em pixel pela observação da infiltração marginal apical dos
canais radiculares obturados.
Grupo I
(Sealer 26
®
)
Grupo II
(EndoREZ
®
)
Grupo II
(Acroseal
®
)
Controle
positivo
Controle
negativo
Dente
P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2 P1 P2
1 0 11 106 125 80 81 1100 1182 0 0
2 0 126 309 188 78 62 1031 886 0 0
3 186 129 315 243 0 0 363 339 0 0
4 73 97 456 474 0 0
5 0 0 612 655 99 109
6 0 0 193 190 0 0
7 93 0 142 93 0 41
8 0 0 312 804 37 50
9 0 0 0 0 0 0
10 0 0 194 215 67 0
Média 35,2 36,3 263,9
298,7 36,1 34,3 831,3
802,3 0 0
* P1 = Proximal 1 e P2 = Proximal 2.
Após a obtenção dos valores da tabela 2, foram avaliadas as maiores infiltrações
encontradas entre as proximais. Tais medidas foram anotadas em uma nova tabela (Tabela 3)
e os dados foram submetidos à análise estatística.
TABELA 3 Valores obtidos em pixel da maior infiltração marginal apical dos canais
radiculares obturados observados entre P1 e P2 de cada dente.
Dente
Grupo I
(Sealer 26
®
)
Grupo II
(EndoREZ
®
)
Grupo II
(Acroseal
®
)
Controle
positivo
Controle
negativo
1 11 125 81 1182 0
2 126 309 78 1031 0
3 186 315 0 363 0
4 97 474 0
5 0 655 109
6 0 193 0
7 93 142 41
8 0 804 50
9 0 0 0
10 0 215 67
Média 51,3 323,2 42,6 858,7 0
No grupo I, foi observado que o cimento Sealer 26
®
obteve a média de 51,3 pixels,
sendo 0 pixel o menor resultado e 186 pixels a maior. O cimento EndoREZ
®
(grupo II)
apresentou uma média de 323,2 pixels, sendo 0 pixel e 804 pixels, respectivamente, a menor
e a maior distância de penetração da solução marcadora. Para o cimento Acroseal
®
(grupo
III), a média apurada foi de 42,6, com 0 pixel o menor valor e o maior de 109 pixels. O grupo
IV (controle positivo), obteve a média de 858,7 pixels, sendo 363 pixels a menor infiltração e
1182 pixels a maior. Com relação ao controle negativo (grupo V), não houve infiltração em
nenhum dos dentes.
Com o objetivo de comparar os cimentos endodônticos testados (Sealer 26
®
,
EndoREZ
®
e Acroseal
®
) em relação à máxima penetração do corante nanquim, realizou-se a
avaliação estatística pela análise de variância (ANOVA). Tendo em vista a não normalidade
dos dentes, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis nos grupos I, II e III, revelando que existe
pelo menos um grupo com diferença estatística na infiltração marginal apical (H= 13,37 e
P=0,00). Desta forma foi aplicado o teste de comparações múltiplas de Tukey com nível de
significância igual a 5% (Tabela 4).
TABELA 4. Teste de Tukey com nível de significância igual a 5%
Figura 7a e 7b - Fotos dos dentes diafanizados do controle positivo
Comparações entre Grupos P < .05
II vs III Sim
II vs I Sim
I vs III Não
Figura 8a e 8b - Fotos dos dentes diafanizados do controle negativo
Figura 9a e 9b - Dentes diafanizados do grupo I. (Sealer 26
®
)
Figura 10a e 10b - Dentes diafanizados do grupo II. (EndoREZ
®
)
Figura 11a e 11b - Dentes diafanizados do grupo III. (Acroseal
®
)
DISCUSSÃO
DISCUSSÃO
A obturação hermética e tridimensional, conjuntamente com a limpeza e formatação
do sistema de canais radiculares (SCR), são fundamentais para o êxito da terapia endodôntica.
Há algum tempo, autores como RICKERT, 1927; COOLDGLE, 1927; BUCKEY,
1931 e BUCHBINDER, 1931 concluíram que a utilização do cimento na obturação dos canais
radiculares é indispensável, visto que a guta-percha é um excelente material obturador, apesar
de não ter propriedades de selamento satisfatória. Com a utilização dos cimentos
endodônticos, a obturação torna-se mais homogênea e minimiza a probabilidade de
microinfiltração do exudato periapical para o interior do canal, dificultando sua reinfecção
(EVANS e SIMON, 1986; LIMKANGWALMONGKOL, 1991 e SMITH e STEIMAN,
1994). Mesmo com a sua utilização, os canais radiculares obturados podem tornar-se
recontaminados devido à percolação de fluidos oriundos dos tecidos perirradiculares (LOPES
e SIQUEIRA Jr., 2004). De acordo com HOVLAND e DUMSHA (1985), a infiltração de
fluidos no corpo da obturação pode ocorrer nas interfaces do cimento com a dentina, do
cimento com o cone de guta-percha, por dentro do cimento ou pela dissolução do mesmo.
Conclui-se, então, que o ponto crítico para o selamento hermético da obturação é o cimento
obturador dos canais radiculares. Por este motivo, torna-se necessário a análise da capacidade
de selamento apical dos cimentos endodônticos que existem no mercado, a fim de
verificarmos aquele que melhor desempenha esta propriedade.
A especificação número 57 da American Dental Association, tem por finalidade a
avaliação das propriedades físicas dos materiais obturadores do sistema de canais radiculares.
Esta especificação determina os testes de: escoamento, tempo de trabalho, tempo de
endurecimento, espessura do filme, alteração dimensional após endurecimento, solubilidade e
radiopacidade. No entanto, não prevê nenhum modelo de estudo para os testes de adesividade
e infiltração. Em razão da importância já relatada da capacidade de selamento do cimento
endodôntico, torna-se importante acrescentar estes testes a esta especificação. Certamente isto
daria maior credibilidade aos cimentos endodônticos que existem atualmente no mercado e
aos que por ventura venham a ser lançados.
No presente estudo, foram utilizados cimentos resinosos, visto que vários trabalhos
têm demonstrado uma maior eficiência dos cimentos à base de epóxi do que os cimentos à
base de óxido de zinco e eugenol no que diz respeito à sua adesão e à infiltração marginal
(LIMKANGWALMONGKOL, 1991; FIDEL, 1994; BONETTI FILHO, 1995; TANOMARU
FILHO, 2001 e FREITAS, 2006). Entretanto, deve-se ressaltar que, estes cimentos não
proporcionam uma boa resposta biológica periapical favorável (DE ALMEIDA, 2000), sendo
também insolúveis, o que os torna de difícil remoção em casos de retratamentos. A
superioridade dos cimentos à base de resina epóxi deve-se à sua capacidade de penetração nos
canalículos dentinários, favorecendo um aumento da interação cimento/dentina. Mesmo
assim, todos os cimentos testados permitiram a infiltração apical marginal do corante, tendo
este fato sido observado em 21 dos 30 dentes estudados dos grupos em avaliação, ou seja,
cerca de 70 % das amostras (Tabela 2). Estes achados estão de acordo com outros trabalhos
nos quais, independente da técnica de obturação e da composição química das substâncias
empregadas, todos os cimentos endodônticos permitiram algum grau de infiltração
(BONETTI FILHO, 1995; HOVLAND e DUMSHA, 1985; LIMKANGWALMONGKOL,
1991; LOPES e SIQUEIRA Jr. 2004; SMITH e STEIMAN, 1994; FRETAS, 2006). No
entanto, é interessante notar que em 22 casos, ou seja, 73 % das amostras, não foram
observados a presença do nanquim no corpo da obturação, pois não infiltraram ou infiltraram
apenas na área entre a guta-percha e o forame apical, distância esta normalmente respeitada
quando da definição do limite de trabalho e obturação. Se levarmos em consideração apenas
os cimentos endodônticos: Sealer 26
®
e o Acroseal
®
, se verificou que em 18 casos, ou seja,
90% das amostras não houve infiltração ou infiltraram apenas na área entre a guta-percha e o
forame apical. Assim os resultados do presente estudo indicam que os cimentos, embora não
impeçam, retardam a percolação marginal de fluidos em canais radiculares obturados. Esta
afirmativa pode ser comprovada pelo grupo controle positivo (Figuras 7a e 7b), sem a
utilização de cimento endodôntico obturador, que resultou em severa infiltração marginal
apical. Estes achados estão de acordo com outros trabalhos semelhantes (EVANS e SIMONS,
1986; HATA , 1995; SMITH e STEIMAN, 1994).
Neste estudo foram utilizados os cimentos: Sealer 26
®
(Dentsply) (Figura 3), que
demonstrou em vários estudos já realizados (SIQUEIRA, 1994 e 2001; FIDEL, 1994;
BONETTI FILHO,1995; HOLLAND, 1996; TANOMARU, 1996, 2001 e 2004; VALERA,
1998 e 2000; BRANDÃO, 2001; SOUSA, 2001; VALOIS, CASTRO, 2002; FREITAS,
2006), ser um cimento que possui grande capacidade de selamento apical; o cimento
EndoREZ
®
(Ultradent) (Figura 1), por se tratar de um cimento relativamente novo no
mercado, até então com poucos estudos publicados, que apresenta uma nova proposta para sua
manipulação e também na sua utilização; e o cimento Acroseal
®
(Septodont) (Figura 4), um
cimento recém lançado no mercado, que até o momento, não encontramos na literatura, à
nossa disposição, outros trabalhos referentes a sua capacidade de selamento apical.
A formação do magma dentinário, resultante do preparo biomecânico, constitui um
fator restritivo ao selamento do material obturador (WHITE e GOLDMAN, 1989). O magma
dentinário depositado sobre a superfície da dentina, compromete o vedamento proporcionado
pela obturação. Neste estudo, para remoção do magma dentinário, foi utilizada a irrigação
com hipoclorito de sódio a 2,5% alternado com ácido cítrico a 10%, baseados nos estudos de
SCELZA (1986 e 2002) e MATHIAS NETO (2003).
A técnica de condensação lateral foi eleita para obturação dos canais radiculares dos
dentes utilizados neste estudo, por ser a mais difundida mundialmente e por ter o autor, maior
domínio desta técnica em relação às demais. Esta técnica tem encontrado muitos críticos, que
se apóiam no fato da mesma não oferecer uma obturação tridimensional do sistema de canais
radiculares (BEER, 1987; DALAT e SPANGBERG, 1994). No entanto, até o presente
momento, não existem evidências científicas de que outras técnicas de obturação propostas na
literatura sejam superiores a ela em condições convencionais (LOPES e SIQUEIRA Jr., 2004
e SANTA CECÍLIA, 1999).
De acordo com vários autores (HASSELGREN e TRONSTAD, 1975; DALAT e
SPANGBERG, 1994; ROPER, 1976; SANTA CECÍLIA., 1997 e LYROUDIA, 2000), a
qualidade da obturação de canais radiculares somente pode ser avaliada clinicamente pelo
exame radiográfico, não existindo, ainda, nenhum método para se avaliar in vivo,
qualitativamente, a impermeabilização proporcionada pelo selamento apical endodôntico. A
forma mais tradicional de se testar a capacidade seladora dos cimentos endodônticos in vitro é
por meio da infiltração de corante. Diversos métodos são propostos na literatura para a
observação da extensão da infiltração no corpo da obturação (GOLDMAN, 1989; MALTOFF,
1982; ROBERTSON e LEEB, 1982; DALAT e SPANGBERG, 1994; DE ALMEIDA, 2000;
SIQUEIRA Jr., 2001 e FREITAS, 2006). Neste estudo, a técnica da diafanização foi utilizada,
pois, além de permitir a avaliação da infiltração marginal apical ocorrida, possibilitou a
visualização tridimensional dos dentes. Este fato favoreceu a observação da área de maior
infiltração de cada elemento estudado.
A tinta nanquim foi utilizada como corante por realçar a área infiltrada, o que tornou
fácil sua visualização para avaliação. Vale ressaltar que este corante apresenta algumas
desvantagens. Tem sido relatado que o peso molecular e o tamanho das moléculas da tinta de
nanquim são menores que os de outras moléculas encontradas no canal radicular, como a
bacteriana (BEHRENT, 1996; DALAT e SPANGBERG, 1994; MATTOFF, 1982). Sendo
assim, esta substância pode não representar fielmente as moléculas dos fluidos oriundos dos
tecidos perirradiculares, ocasionando resultados falsos positivos durante a análise da
infiltração ocorrida. No entanto, por se tratar de um mesmo corante para todas as amostras,
isto não interferiu nos resultados, já que este é um estudo comparativo.
É interessante lembrar que os cimentos endodônticos utilizados são auto
polimerizados, por isto, requer a mistura de duas partes do cimento. Deve-se levar em
consideração a proporção das partes do material utilizado e a sua manipulação, visto que, isto
pode interferir de forma significativa nos resultados. O cimento endodôntico Sealer 26
®
é o
cimento que apresenta a maior dificuldade de mensurar a quantidade de cada parte a ser
utilizada, por ser uma mistura de pó/líquido (Figura 3), fato este que torna difícil mensurar
com precisão a quantidade exata do pó e a do líquido concordando com TANOMARU, 2001
e 2004. Sua manipulação é de fácil execução, desde que seja realizada com uma espátula de
manipulação bem flexível e de boa qualidade. O cimento endodôntico EndoREZ
®
apresenta-
se em pasta/pasta e contém um misturador (Figura 2), que facilita ao operador, por este já
estabelecer a quantidade de material a ser utilizado de cada parte, como também executar a
sua manipulação sem necessidade de utilização de uma espátula de manipulação. O cimento
endodôntico Acroseal
®
, apresenta-se na forma pasta/pasta (Figura 4), que favorece ao
operador estabelecer a quantidade de cada parte a ser utilizada. Sua manipulação é de fácil
execução, e, semelhante ao cimento Sealer 26
®
, se faz necessário a utilização de uma espátula
de manipulação bem flexível e de boa qualidade.
Neste estudo os dentes obturados com o cimento Sealer 26
®
apresentaram índices
pequenos de infiltração (Tabela 4), demonstrando ser um cimento com boa capacidade
seladora apical. Este resultado está de acordo com vários estudos antes realizados
(SIQUEIRA, 1994; FIDEL, 1994; BONETTI FILHO,1995; HOLLAND, 1996;
TANOMARU, 1996, 2001 e 2004; VALERA, 1998 e 2000; BRANDÃO, 2001; SOUSA,
2001). Com relação ao cimento Acroseal
®
, não foram encontrados estudos referentes à
infiltração marginal apical. Este estudo mostrou no resultado obtido, índices de infiltrações
menores do que o cimento Sealer 26
®
, porém estatisticamente insignificantes (Tabela 4). Este
resultado que demonstrou a boa qualidade de selamento apical deste cimento, tem um valor
importante por se tratar de um cimento lançado recentemente no mercado. O resultado
encontrado do selamento do cimento EndoREZ
®
demonstrou índices de infiltrações maiores
que os outros dois cimentos avaliados, estatisticamente significantes (Tabela 4), mostrando
ser um cimento que não possui boa capacidade seladora apical. Foram encontrados poucos
estudos que analisaram a capacidade de selamento apical do cimento EndoREZ
®
. Este
resultado está de acordo com os achados de KARDON (2003); SEVIMAY e KALAYCI
(2005); TAY (2005) e ORUCOGLU (2005), que mostram em seus estudos, resultados
insatisfatórios de infiltração marginal apical deste cimento.
Sugerimos que estudos adicionais sobre as propriedades biológicas e antimicrobianas
destes cimentos sejam também analisadas para que se possa ter maior segurança em
preconizar o uso clínico destes.
A importância da infiltração marginal apical em canais radiculares obturados
não é bem conhecida. Na realidade, apesar dos materiais empregados atualmente não serem
totalmente eficazes neste sentido, a experiência clínica mostra que o tratamento endodôntico
apresenta um percentual relativamente alto de sucesso, mesmo em canais que apresentavam
necrose pulpar (LOPES e SIQUEIRA Jr., 2004).
No entanto não se pode negar a importância da busca por materiais que realmente
possibilitem o completo selamento hermético e tridimensional do sistema de canais
radiculares, especialmente em tratamentos endodônticos realizados em dentes necrosados e
infectados, onde não é possível eliminar todos os microorganismos, evitando assim a
proliferação e o egresso de irritantes para os tecidos perirradiculares via forame apical, pois
estes podem desempenhar um papel importante no prognóstico a longo prazo.
CONCLUSÕES
CONCLUSÕES
De acordo com a metodologia empregada e resultados obtidos neste estudo, pode-se concluir
que:
1. Nenhum dos cimentos utilizados , Sealer 26
®
(Dentsply), Acroseal
®
(Septodont) e
EndoREZ
®
(Ultradent), foram capazes de impedir a infiltração marginal apical em
todos os dentes que foram testados.
2. O cimento que apresentou menor média de infiltração foi o cimento Acroseal
®
,
seguido do cimento Sealer 26
®
, porém sem diferença estatisticamente significante.
3. O cimento que apresentou maior infiltração foi o cimento EndoREZ
®
(Ultradent), com
uma diferença estatisticamente significante em relação aos outros dois cimentos
testados.
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ANEXO
Anexo I - Aprovação do Comitê de Ética do Hospital Universitário Pedro Ernesto .
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