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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
MEDIDA DO SENSO CROMÁTICO NA ORBITOPATIA DE GRAVES
Lígia Fernanda Bruni
Orientador: Prof. Dr. Antonio Augusto Velasco e Cruz
Tese apresentada à Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo para obtenção
do título de doutor.
Ribeirão Preto
2006
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LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
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NO
Nervo Óptico
mm
Milímetro
cm
Centímetro
º
Grau
CFN
Camada de Fibras Nervosas
CCG
Camada de Células Ganglionares
SNC
Sistema Nervoso Central
OG
Orbitopatia de Graves
EM
Esclerose Múltipla
TSRh
Hormônio Estimulante da Tireóide
IgG
Imunoglobulina do Tipo G
TRAb
Thyroid-Receptor-Antibodies
TSH
Hormônio Estimulante da Tireóide
AV
Acuidade Visual
CV
Campo Visual
α
Ângulo Visual
d
Distância de Observação
D
Distância que Subentende 1’ de Arco
‘
Minuto de Arco
log
Logaritmo
db
Decibéis
nm
Nanômetros
mm2
Milímetro Quadrado
CIE
Comission Internationale de l’Éclairage
PIC
Pranchas Pseudoisocromáticas
SPP
Standard Pseudoisochromatic Plates
AO-HRR
American Optical Hardy-Rand-Rittler
CVTME
Colour Vision Testing Made Easy
TMC
Tokyo Medical College
FM100
Teste de Farnsworth Munsell 100 Hue
K
Kelvin
G1
Grupo 1
G2
Grupo 2
p
Probabilidade
r
Coeficiente de Correlação
LISTA DE FIGURAS
Figura Conteúdo Página
1 Anatomia do nervo óptico 5
2 Topografia das fibras nervosas na cabeça do nervo óptico 7
3 Orbitopatia de Graves 15
4 Espectro da radiação eletromagnética visível ao olho humano 25
5 Microscopia eletrônica de varredura mostrando as estruturas dos
cones e dos bastonetes
26
6 Diagrama de cromaticidade da CIE 32
7 Fotos do local de realização dos testes e do material utilizado 51
8 Planilha que acompanha o teste de Ishihara de 24 pranchas 53
9 Planilha de anotações do teste AO-HRR 55
10 Planilha que acompanha o teste SPP-2 57
11 Exemplos de gráficos polares construídos pelo software que
acompanha o teste de FM100
60
12 Comparação dos escores do teste Farnworsth Munsell 100
obtidos para os olhos direitos de dois grupos de sujeitos normais:
G1 - Universitários, G2 – Não-Universitários.
63
13 Comparação dos escores do teste Farnworsth Munsell 100
obtidos para os olhos esquerdos de dois grupos de sujeitos
normais: G1 Universitários, G2 Não-Universitários.
64
14 Correlação inter-ocular dos escores do teste FM100 no grupo de
indivíduos normais.
65
15 Distribuição dos escores do teste FM 100 no grupo de pacientes
(OD e OE) e dos controles.
66
16 Exemplos de gráficos polares de 4 pacientes com OG, em ordem
crescente do total de escores.
67
17 Valores médios (± erro padrão) dos escores obtidos com as
diferentes caixas do teste FM 100
68
18 Exemplo de campimetria visual mostrando alteração difusa de
sensibilidade.
70
19 Exemplo de campimetria visual mostrando escotoma central
71
20 Exemplos de tomografias (cortes coronais) evidenciando padrão
miogênico de orbitopatia de Graves
72
21 Relação entre CV (A = anormal e N = normal) e FM 100
classificado em duas categorias: escores abaixo e acima de 100
76
22 Relação entre CV (A = anormal e N = normal) e FM 100
classificado em 3 categorias: escores abaixo de 100, entre 100 e
200 e acima de 200
77
23 Relação entre CV (A = anormal e N = normal) e FM 100 dividido
em duas categorias: escores abaixo e acima de 200
78
24 Relação entre CV (A = anormal e N = normal) e teste de Ishihara 79
25 Relação entre CV (A = anormal e N = normal) e teste SPP2
80
26 Relação entre CV (A = anormal e N = normal) e teste HRR 81
LISTA DE TABELAS
Tabela Conteúdo Página
1 Comparação entre diferentes sistemas de notação de acuidade visual 21
2 Diferenças clínicas entre os tipos de defeitos congênitos e os
adquiridos da sensibilidade cromática
28
3 Distribuição dos pacientes com OG em relação a sexo e idade 48
4 Distribuição do grupo controle em relação a sexo e idade 49
5 Características campimétricas dos olhos cujos campos visuais foram
classificados como anômalos
65
6 Características clínicas, evolutivas e de desempenho nos exames
aplicados nos pacientes com neuropatia óptica
73
7 Características clínicas e de desempenho nos testes aplicados nos
pacientes sem neuropatia óptica
74
8 Relação entre CV e FM 100 classificado em duas categorias: escores
abaixo e acima de 100
76
9 Relação entre CV e FM 100 classificado em 3 categorias: escores
abaixo de 100, entre 100 e 200 e acima de 200
77
10 Relação entre CV e FM 100 classificado em duas categorias: escores
abaixo e acima de 200
78
11 Relação entre CV e teste de Ishihara 79
12 Relação entre CV e teste SPP2 80
13 Relação entre CV e teste AO-HRR 81
ÍNDICE
1- INTRODUÇÃO....................................................................................................1
1.1. Nervo Óptico .....................................................................................................1
1.1.1. Estrutura..................................................................................................1
1.1.2. Organização topográfica das fibras nervosas.........................................6
1.2. Doenças do nervo Óptico..................................................................................8
1.2.1. Neurite óptica típica ...............................................................................8
1.2.2. Neurite óptica atípica .............................................................................9
1.2.3. Neuropatias ópticas não-inflamatórias.................................................11
1
.3. Orbitopatia de Graves.....................................................................................13
1.3.1. Neuropatia óptica induzida pela OG ....................................................16
1.4. Função e Semiologia da Visão .......................................................................17
1.4.1. Função do nervo óptico........................................................................17
1.4.2. Medida das funções visuais.................................................................18
1.4.2.1. Acuidade visual .......................................................................19
1.4.2.2. Campo visual...........................................................................21
1.5. Senso Cromático ............................................................................................23
1.5.1. Tipos de defeitos do senso cromático..................................................27
1.5.2. Testes para avaliação do senso cromático..........................................31
1.5.2.1. Pranchas pseudoisocromáticas ..............................................33
A) Teste de Ishihara.............................................................................35
B) Pranchas pseudoisocromáticas da american Optical Hardy-Rand-
Rittler (AO-HRR) ............................................................................36
C) Pranchas pesudoisocromáticas Standard (SPP) ............................37
D) Outros testes de pranchas pesudoisocromáticas (PIC) ..................37
1.5.2.2. Testes de arranjo ou de ordenação de matizes......................38
A) Testes de Farnsworth-Munsel 100 Hue (FM100)............................38
B) Testes de Farnsworth-Munsel D-15 ou Panel D-15 e de Lanthony
Desatured D-15 ..............................................................................41
1.5.2.3. Testes de equalização ............................................................41
A) Anomaloscópios ..............................................................................42
B) Teste da City University (CUT) ........................................................43
1.5.2.4. Testes de nomeação de cores................................................43
1.5.2.5. Outros testes de visão de cores..............................................43
1.5.3. iluminação para testes de visão de cores............................................44
1.6. Importância e Justificativa...............................................................................45
2- OBJETIVOS......................................................................................................38
3- CASUÍSTICA E MÉTODOS..............................................................................46
3.1. Casuística .......................................................................................................47
3.1.1. Pacientes com orbitopatia de Graves ...................................................47
3.1.2. Grupo controle ......................................................................................48
3.2. Métodos ..........................................................................................................49
3.2.1. Avaliação do sentido cromático ............................................................52
3.2.1.1. Teste de Ishihara.....................................................................52
3.2.1.2. Teste AO-HRR ........................................................................53
3.2.1.3.Teste SPP-Parte 2 ...................................................................56
3.2.1.4. Teste de Farnsworth-Munsell 100 Hue (FM100).....................57
3.2.2. Campimetria visual................................................................................61
3.2.3. Análise estatística .................................................................................62
4- RESULTADOS .................................................................................................63
4.1. Desempenho do Grupo Controle no Teste de FM100....................................63
4.2. Cmparação dos Escores do Teste FM100 entre o Grupo controle e dos
Pacientes...........................................................................................................66
4.3. Padrão de Acometimento no Teste FM 100 ...................................................67
4.4. Comparação entre o Acometimento Segundo o Setor do Gráfico do Teste
FM 100............................................................................................................68
4.5. Campimetria....................................................................................................69
4.6. Relação entre a Campimetria e os Testes de Exames do Sentido
Cromático ..........................................................................................................73
4.6.1. Campimetria visual (CV) versus FM 100 .............................................75
4.6.2. Campimetria visual versus testes impressos.......................................79
4.6.2.1. Campimetria visual (CV) versus teste de Ishihara ..................79
4.6.2.2. Campimetria visual (CV) versus teste SPP2...........................80
4.6.2.3. Campimetria visual (CV) versus teste AO-HRR......................81
5- DISCUSSÃO.....................................................................................................82
6- CONCLUSÕES.................................................................................................91
7- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................93
RESUMO.............................................................................................................115
SUMMARY..........................................................................................................116
ANEXO ...............................................................................................................117
1
1. INTRODUÇÃO
1.1. NERVO ÓPTICO
1.1.1. Estrutura
A anatomia do nervo óptico (NO) é bem estudada e várias obras
importantes sobre o tema existem na literatura, como as de Anderson, Hoyt e
Hayreh, fontes da maior parte das informações veiculadas na presente secção
(Anderson, 1969; Anderson, Hoyt, 1969; Anderson, 1970b; 1970a; Hayreh,
1974).
Para facilitar a compreensão da complexa estrutura do nervo óptico é
conveniente dividi-lo em quatro porções: intra-ocular, intra-orbitária,
intracanalicular e intracraniana.
A porção intra-ocular, também chamada cabeça do nervo óptico,
estende-se, anteriormente, do vítreo até cerca de 1 mm posterior à superfície
escleral (Figura 1). Nesse trajeto a coróide se interrompe, assim como todos os
elementos da retina, com exceção dos axônios das células ganglionares, que
se curvam em ângulo reto e passam posteriormente, através do canal escleral.
Estruturalmente, a porção intra-ocular pode ser subdividida em quatro partes:
a) camada de fibras superficiais, ou porção pré-laminar anterior à membrana de
Bruch: nessa região, as camadas da retina são separadas das fibras do nervo
óptico pelo tecido intermediário de Kuhnt; b) porção pré-laminar ao nível da
coróide: aqui, os axônios são separados da coróide pelo tecido de Jacoby, uma
bainha de astrócitos de várias espessuras; c) porção laminar, quando os
axônios atravessam a lâmina crivosa. Esta é uma estrutura fibrosa, que se
estende através do forame escleral, em forma de “peneira”, e permite a
passagem dos feixes de axônios do nervo e os vasos centrais da retina, por
2
uma série de aberturas ovais e d) porção retrolaminar, imediatamente atrás da
lâmina crivosa: nessa região as fibras do nervo óptico recebem, de forma
progressiva, uma bainha de mielina.
O suprimento arterial da porção intra-ocular do NO é complexo. A
camada de fibras nervosas superficiais recebe suprimento de arteríolas
originadas da artéria central da retina e de outras da região pré-laminar, da
rede coriocapilar e de ramos pré-capilares das artérias cílio-retinianas, quando
presentes. A região pré-laminar recebe suprimento principalmente do sistema
ciliar posterior curto e das artérias coroidais recorrentes (Lieberman,
Maumenee, Green, 1976) e Hayreh (Hayreh, 1974). A região laminar é nutrida
principalmente por anastomoses intra-esclerais completas ou incompletas ao
redor da cabeça do NO, chamadas de círculo anastomótico arterial de Zinn-
Haller, que recebe contribuições das artérias ciliares posteriores, do plexo
arterial pial e da coróide peripapilar. A região retrolaminar é suprida por artérias
piais, vasos longitudinais ocasionais de origem pial, artérias ciliares posteriores
curtas esclerais recorrentes, ramos diretos das artérias coroidais e ramos intra-
neurais da artéria central da retina (Hayreh, 1974; 1975; Olver, Spalton,
McCartney, 1990).
Na transição para a porção intra-orbitária do nervo óptico, o nervo
retrolaminar começa a ser envolvido por uma fina bainha de dura, aracnóide e
pia-máter. Após atravessar a lâmina crivosa, o processo de mielinização faz
com que o nervo óptico dobre de espessura atingindo 3 mm
A porção intra-orbitária inicia-se após a saída do nervo do canal escleral.
Nesse segmento, o NO segue póstero-medialmente. Quando deixa o olho, o
centro do NO está localizado a cerca de 3mm medialmente ao pólo posterior do
3
globo. Na órbita, o nervo óptico assume um trajeto sinuoso, o que permite a
livre movimentação ocular.
À medida que atravessa o tendão anular no forame óptico, as inserções
dos músculos retos superior e medial estão aderidas à bainha de dura-máter
que o envolve. Entre o nervo óptico e o reto lateral localizam-se os nervos
oculomotor, nasociliar e abducente e, às vezes, a veia oftálmica. O nervo
nasociliar, a artéria oftálmica e a veia oftálmica superior cruzam o nervo
superiormente, em direção à sua face medial. O gânglio ciliar localiza-se entre
o nervo óptico e o reto lateral.
A artéria central da retina, um ramo da artéria oftálmica, segue dentro ou
fora da bainha de dura-máter e junto com a veia central da retina atravessa o
espaço sub aracnóideo e penetra no nervo ínfero-medialmente a cerca de 12
mm atrás do olho (Figura 1). Na porção intra-orbitária, o suprimento arterial
proximal à penetração da artéria central da retina é dado por vasos piais
centrípetos, ramos diretos da artéria oftálmica ou por ramos de seus ramos; a
porção distal a esse ponto é suprida pelo plexo pial, na periferia do nervo, e
pela porção intra-neural da artéria central da retina, na parte interna do nervo
(Hayreh, Dass, 1962b).
A porção intracanalicular é definida pela entrada do NO no canal óptico.
Nessa região, a bainha de pia-máter é bem aderida ao nervo óptico. Já a dura-
máter se funde ao periósteo do canal. O espaço sub aracnóideo se comunica
com o espaço intracraniano e contém fluido cérebro-espinhal. A artéria
oftálmica cruza o nervo ínfero-lateralmente na bainha de dura-máter e a deixa
próximo à extremidade anterior do canal. Medialmente ao nervo, está o seio
esfenoidal, separado por uma fina lâmina óssea.
4
A porção intracanalicular é nutrida principalmente por ramos da artéria
oftálmica, auxiliada por ramos ocasionais da artéria central da retina, na sua
face inferior. (Hayreh, Dass, 1962a).
Na porção intracraniana, o nervo óptico deixa o canal óptico e converge
para o quiasma, no assoalho do terceiro ventrículo. O quiasma óptico está
relacionado ântero-inferiormente ao assoalho do terceiro ventrículo e mede,
aproximadamente, 8 mm do limite anterior para o posterior, 12 mm
transversalmente e 4 mm longitudinalmente.
A porção intracraniana do nervo óptico está localizada superiormente ao
diafragma selar e à parte anterior do seio cavernoso. Entre os nervos e
anteriormente ao quiasma existe um espaço triangular coberto pelo diafragma,
parte do revestimento hipofisário. Acima, está a substância perfurada anterior,
origem medial do trato olfatório, e a artéria cerebral anterior, que cruza
superiormente para alcançar a face medial do nervo. A artéria carótida interna
está lateralmente posicionada. A artéria oftálmica geralmente emerge da
carótida interna abaixo do nervo óptico.
Essa parte do NO é nutrida pelos vasos piais, que recebem suprimento
do ramo hipofisário superior anterior da artéria carótida interna e por um
número variável de pequenos ramos das partes intracraniana e intracanalicular
da artéria oftálmica. Ramos adicionais provenientes da artéria cerebral anterior
e da artéria comunicante anterior já foram relacionadas à nutrição do nervo
nessa porção (Hayreh, Dass, 1962a).
O comprimento total do nervo óptico é de cerca de 5 centímetros (0,7
mm de porção intra-ocular, 3 cm de porção intra-orbitária, 6 mm de porção
intracanalicular e 1 cm de porção intracraniana). A partir daí, a via visual chega
5
5 Introdução ao córtex cerebral (estriado e pré-estriado) através do trato óptico,
corpo geniculado lateral, radiações ópticas.
Figura 1. Anatomia do nervo óptico. A) Cabeça do nervo óptico (imagem
disponível no endereço eletrônico alpha.ipfw.edu). B) Vascularização do
nervo óptico (imagem disponível no endereço eletrônico
umed.med.utah.edu).
6
1.1.2. Organização topográfica das fibras nervosas
Os axônios das células ganglionares, que correspondem às fibras do
NO, ao convergirem para o disco óptico, adotam uma disposição especial. No
lado temporal, está o feixe papilo-macular. Não há justaposição entre as
metades superior e inferior de fibras das partes periféricas da retina e a linha
que divide as fibras nasais das temporais passa pelo centro da fóvea.
No quiasma óptico, cerca de 53% das fibras sofrem decussação. As
provenientes da parte nasal da retina são as que cruzam, seguindo pelo trato
óptico contralateral até a área visual oposta do cérebro. Já as provenientes da
porção temporal da retina, permanecem ipsilateralmente (Kupfer, Chumbley,
De Downer, 1967). As fibras superiores (nasais e temporais) são separadas
das inferiores pelas fibras maculares, um arranjo que se mantém através da via
visual central.
A organização dos axônios das células ganglionares é rigidamente
preservada, à medida que alcançam a periferia da cabeça do NO. Os axônios
provenientes da retina peripapilar tomam lugar na região mais central da papila
óptica. Os feixes axonais das células ganglionares próximas à fóvea têm uma
localização intermediária na camada de fibras nervosas e permanecem entre
as fibras de origem periférica e peripapilar.
Esses axônios correspondem topograficamente às áreas do campo
visual caracteristicamente perdidas no glaucoma (áreas de Bjerrum) e estão
distribuídos primariamente numa área cuneiforme (aproximadamente nos 30º
centrais) dos quadrantes temporais superior e inferior do disco.
7
Figura 2. Topografia das fibras nervosas na cabeça do nervo óptico.
CFN: camada de fibras nervosas. CCG: camada de células
ganglionares (extraído de (Bron, Tripathi, Tripathi, 1997).
Após deixarem o olho, as fibras periféricas do NO são distribuídas
exatamente como na retina. Aquelas provenientes do lado temporal estão
lateralmente no nervo e aquelas do lado nasal estão localizadas medialmente.
As fibras maculares, que constituem quase um terço de todo o nervo (enquanto
que a área macular ocupa apenas a vigésima parte de toda a retina), localizam-
se lateralmente no nervo, ocupando uma área cuneiforme. Porém, à medida
que se aproximam do quiasma, elas vão se projetando centralmente. Essa
organização tende a tornar-se menos precisa após atravessar o quiasma óptico
(Anderson, 1970a).
8
1.2. DOENÇAS DO NERVO ÓPTICO
Um vasto grupo de processos patológicos pode afetar o NO. As
manifestações clínicas permitem, muitas vezes, a localização da patologia e
sugerem sua possível etiologia. Edema do disco óptico e atrofia óptica são
sinais que podem ser visíveis à fundoscopia e, quando presentes, ajudam na
compreensão do processo básico (Van Stavem, Newman, 2001). Quando um
paciente apresenta sinais clínicos que sugerem uma neuropatia óptica, o
exame deve ser direcionado para determinar se o que ocorre é um quadro de
neurite óptica típica, neurite óptica atípica ou uma neuropatia óptica não
inflamatória (Burde, Savino, Trobe, 2002). O termo “neurite óptica” é entendido
como inflamação do NO, mas esta definição é muito modesta para definir o
complexo espectro de patologias que engloba. Quando o NO é afetado por
mecanismos vasculares, compressivos ou indeterminados, o termo “neuropatia
óptica” é preferido (Glaser, 1995).
1.2.1. Neurite óptica típica
Compreende casos onde a perda visual é causada por desmielinização
inflamatória do NO, que pode ser tanto idiopática como associada à esclerose
múltipla (EM). Apresenta-se como uma perda visual monocular aguda
acompanhada de dor periocular, em pacientes na faixa etária de 15 a 45 anos,
em sua maioria mulheres (75%) e o envolvimento binocular simultâneo é
infreqüente (Beck, 1991). Defeito pupilar aferente é comum no olho afetado, a
menos que o outro olho esteja ou tenho sido igualmente afetado. Cerca de um
terço dos olhos acometidos apresenta edema do disco óptico. A recuperação
da visão geralmente ocorre em duas semanas e, na maioria das vezes, chaga
9
ao máximo em 30 dias. Em alguns casos, pode levar até um ano para atingir
sua acuidade final (Beck, Trobe, 1995). No início dos sintomas visuais, a
maioria dos pacientes não apresenta nenhuma evidência da doença. Porém,
após longo seguimento, cerca de três quartos dos pacientes apresentam
evidências da esclerose múltipla disseminada (Arnold, 2005; Chen, Gordon,
2005).
1.2.2. Neurite óptica atípica
São os processos inflamatórios que atingem o NO causados por outras
patologias diferentes da EM, como as uveítes, as doenças inflamatórias
sistêmicas e as infecções. Devido ao fato de as neurites ópticas atípicas muitas
vezes se apresentarem com as mesmas características oftalmológicas das
neurites ópticas típicas, seu diagnóstico depende de evidências clínicas e de
imagens de uma determinada patologia e que não sejam comuns às neurites
típicas.
Podem ser divididas em três categorias: infecciosas, imunológicas e
ligadas à sarcoidose (Burde, Savino, Trobe, 2002).
O NO pode ser acometido em processos infecciosos uveais e retinianos,
bem como nas sinusopatias, meningites e encefalites (Maniglia, Kronberg,
Culbertson, 1984; Golnik, 2002).
As meningites infecciosas e as encefalites podem ser causadas por
bactérias (Haemophilus, Streptococcus, Staphylococcus, Treponema
espiroquetas e micobactérias), protozoários (Toxoplasma), fungos
(Cryptococcus, Aspergyllus, espécies Mucor), e vírus (citomegalovírus, herpes
10
simplex e herpes zoster) (Toshniwal, 1987; Winward, Hamed, Glaser, 1989;
Lesser, Kornmehl, Pachner, 1990; Dodds, 2003).
O dano tecidual pode ser resultado da ação direta dos microorganismos
ou de infartos causados pela invasão vascular e trombose. A neurite óptica
infecciosa pode também ser resultado de uma infecção sinusal bacteriana ou
fúngica. As sinusites bacterianas podem comprometer o NO por inflamação ou
compressão por mucocele ou abscesso orbitário; as de causas fúngicas podem
destruir o nervo por invasão ou produzindo tromboses (Burde, Savino, Trobe,
2002).
A neurite óptica relacionada a processos imunológicos (alterações de
hiper-imunidade) pode ocorrer pós-infecções virais e após vacinação (Selbst,
Selhorst, Harbison, 1983). Também pode estar associada à encefalomielite
aguda disseminada. Geralmente se apresenta bilateralmente e a rápida
recuperação da visão é a regra. Mais raramente, outras doenças de etiologia
imunológica podem se associar à ocorrência de neurite óptica: doença de
Crohn, colite ulcerativa, síndrome de Behçet, lupus eritematoso, etc. (Jabs,
Miller, Newman, 1986).
A ocorrência de neurite óptica associada à sarcoidose é conhecida, com
quadro de diminuição insidiosa da acuidade visual, mostrando ou não edema
do disco óptico. O acometimento do NO pode se dar na porção do quiasma
óptico, quando ocorre um quadro de meningite basilar. A recuperação visual
costuma ser rápida após início de corticoterapia (Stern, Krumholz, Johns,
1985).
11
1.2.3. Neuropatias ópticas não-inflamatórias
Essas condições são causadas por vários fatores como isquemia,
desordens hereditárias, toxinas, deficiências nutricionais, traumas, aumento da
pressão intracraniana, displasias, glaucoma, e compressões do NO (Burde,
Savino, Trobe, 2002).
As isquemias do NO ocorrem devidas a infartos, que podem ser
decorrentes ou não de arterites, como a arterite de células gigantes. Os
mecanismos de lesão não-arteríticos são diversos, como eventos isquêmicos
agudos (neuropatia óptica isquêmica, oclusões da artéria e veia centrais da
retina) e as isquemias crônicas (atrofia óptica aterosclerótica, estenose de
carótida), (Hayreh, 1972).
As neuropatias ópticas hereditárias compreendem um grupo de doenças
nas quais a causa da disfunção do NO é resultante de expressões de
determinados genes. Em algumas, a neuropatia é a única manifestação da
doença, enquanto que, em outras, várias anormalidades neurológicas e
sistêmicas podem estar associadas. As neuropatias ópticas hereditárias mais
freqüentes são a atrofia óptica autossômica dominante e a neuropatia óptica
hereditária de Leber, de transmissão materna (Mackey, 1995; Newmann,
Biousse, 2004).
Diversas medicações e substâncias têm sido envolvidas na patogênese
da neuropatia óptica. Nesses casos, os pacientes podem ter uma diminuição
da AV, escotomas centrais e ceco-centrais e discromatopsia (Kesler, Pianka,
2003; Kerrison, 2004).
Dentre os fármacos, o etambutol, usado no tratamento da tuberculose,
merece destaque, pois seu envolvimento com a toxicidade ao NO é alta. Após
12
a suspensão da droga, ocorre recuperação na maioria dos casos, mas pode
ser lenta e levar anos (Jaeger, Krastel, 1987; Krastel, Moreland, 1991). Além do
etambutol vários outros fármacos tem sido implicados no desenvolvimento de
neuropatia óptica, como a isoniazida e o metanol (Hamard, Chevaleraud,
Rondot, 1986; Moorthy, Valluri, 1999).
Intoxicações voluntárias ou acidentais abrangem aquelas referentes ao
alcoolismo, ao tabagismo e ao uso de certas drogas alucinógenas, como o
ácido lisérgico (Krastel, Moreland, 1991; Rizzo, Lessel, 1993; Kesler, Pianka,
2003). A exposição a produtos tóxicos no ambiente de trabalho, sendo alguns
exemplos os solventes orgânicos, compostos carbonados, chumbo, tálio e
inseticidas também pode levar à neuropatia óptica (Damin, 2000; Gobba,
Cavalleri, 2003).
As deficiências nutricionais mais comumente associadas à neuropatia
óptica são as causadas pela carência das vitaminas do complexo B (B
1
e B
12
)
(Golnik, Schaible, 1994).
A estrutura do NO é susceptível à compressão, em especial nas suas
porções retrobulbares. Geralmente, a origem do processo compressivo é
tumoral, por tumores primários da estrutura do NO (meningiomas e gliomas) ou
por tumores intracranianos e intra-orbitários (Yeh, Foroozan, 2004). A
orbitopatia de Graves (OG), que é o ponto central desse trabalho, está
envolvida na patogênese da neuropatia óptica compressiva.
A síndrome de Foster-Kennedy é um exemplo típico de compressão do
NO na sua porção intracraniana. Nessa síndrome, que pode ser originada de
causas tumorais ou não (Sleep et al., 2003), há uma atrofia óptica do lado da
13
lesão (nas compressões diretas) ou como um edema papilar contralateral à
lesão (nas lesões que causem hipertensão craniana).
1.3. ORBITOPATIA DE GRAVES
A doença de Graves é uma desordem auto-imune que afeta vários
tecidos, caracterizada pelo desenvolvimento de auto-anticorpos contra os
receptores do hormônio estimulante da tireóide (TSHr) (Bahn, 2003). Esses
auto-anticorpos são imunoglobulinas do tipo IgG, denominadas TRAb (Thyroid-
Receptor-Antibodies). Na tireóide, os TRAb podem ativar a produção de
hormônios tireiodianos, independente da ação reguladora do TSH, ou hormônio
estimulante da tireóide (Tamaki et al., 1989). Assim, a produção de hormônios
tireóideos T3 e T4 aumenta e o TSH é suprimido. A tireóide aumenta
difusamente (bócio difuso tóxico) e aparece o quadro de hipertireoidismo
Além do hipertireoidismo, outras manifestações podem fazer parte da
doença como o mixedema pré-tibial, a esplenomegalia e a associação familiar
ou pessoal com outras doenças auto-imunes (Gorman, 1972; Riley, 1972).
A orbitopatia de Graves (OG) é uma forma auto-imune de doença orbitária, que
em 80 a 90% dos casos está associada à doença de Graves (Bartley et al.,
1996; Heufelder, Joba, 2002). Contudo, a condição também ocorre em
pacientes com hipotireoidismo e até sem evidências de doença tireoidiana
(Bahn, Heufelder, 1993; Kendler, Lippa, Rootman, 1993). A orbitopatia ocorre
mais freqüentemente em mulheres por volta da 5ª década de vida, porém,
acomete de maneira mais intensa homens com mais de 50 anos (Kendler,
Lippa, Rootman, 1993); (Neigel et al., 1988). Na OG, o evento fundamental é a
infiltração de linfócitos T ativados contra o receptor de TSH dos fibroblastos
14
orbitários (Bahn, 2004). Esses linfócitos produzem citocinas, capazes de
estimular a neoadipogênese, síntese de colágeno e glicosaminoglicanos
(Smith, Bahn, Gorman, 1989). Assim, há aumento do tecido conjuntivo dos
músculos extra-oculares e da gordura orbitária.
Podem-se diferenciar dois tipos polares da orbitopatia: o lipogênico,
caracterizado por aumento da quantidade de gordura retrobulbar e ausência de
miopatia, e o tipo miogênico, mais grave, no qual o órgão de choque são os
fibroblastos musculares. A maioria dos pacientes se distribui entre esses dois
tipos (Gorman, Bahn, 1989; Bahn, 2003). Cerca de metade dos pacientes com
doença de Graves não apresenta nenhum sintoma oftalmológico. Quando
ocorre a orbitopatia (Figura 3), a doença manifesta-se como fotofobia, retração
palpebral (sinal de Darymple), proptose, miopatia restritiva, com ou sem
estrabismo e exposição corneana (Marcocci et al., 2002). Os casos graves
acontecem em cerca de 5% dos pacientes, podendo causar uma situação
debilitante, tanto por desfiguração como por potencial risco de cegueira, pela
neuropatia óptica e/ou por alterações corneanas graves (Trobe, 1981; Marcocci
et al., 2002).
Uma forma de avaliação clínica da atividade da doença foi proposta por Mourits
et al (Mourits et al., 1989) que relacionaram as seguintes categorias de sinais e
sintomas como indicadores de atividade inflamatória: dor retrobulbar
espontânea; dor à movimentação palpebral; eritema palpebral; injeção
conjuntival; quemose; edema de carúncula e edema palpebral. Se houver a
presença de mais 3 desses itens, considera-se que a orbitopatia esteja em
atividade.
15
As manifestações clínicas da OG são tratadas de acordo com sua
gravidade e em sua maioria requerem apenas terapia de suporte. Os pacientes
que apresentam alterações oculares severas (cerca de 5%) necessitam de
intervenção mais agressiva (Char, 1996). Nesses casos, o tratamento pode
envolver o uso corticoterapia sistêmica e/ou radioterapia (Kazim, Trokel, Moore,
1991; Bartalena, Pinchera, Marcocci, 2000). Proptoses severas e neuropatias
ópticas são corrigidas com descompressão orbital (Fells, 1987; Mourits et al.,
1990).
Figura 3. Orbitopatia de Graves: retração palpebral superior e proptose.
16
1.3.1. Neuropatia óptica induzida pela OG
A prevalência de neuropatia óptica com perda visual em pacientes com
OG é de menos de 5%. Porém, em serviços de referência terciários, já foram
relatados índices maiores do que 8% de neuropatia óptica nos pacientes com
OG (Neigel et al., 1988).
É a causa de cegueira mais comum ligada à OG. Seu início costuma ser
insidioso e pode ser mascarado por outros sintomas. Esses pacientes
encontram-se geralmente na quinta a sétima décadas de vida e são do sexo
masculino, têm doença tireoidiana de início tardio e possuem, freqüentemente,
diabetes associada. A neuropatia costuma ser unilateral em um terço dos
casos (Trobe, 1981; Neigel et al., 1988).
A maioria dos casos de neuropatia óptica é devida à compressão do NO
pelos músculos extra-oculares espessados, no ápice orbitário. Embora a
proptose esteja presente na maioria dos casos, a neuropatia óptica pode
ocorrer sem proptose significativa, quando o septo orbitário é eficiente em
conter o deslocamento do olho sob pressão retrobulbar aumentada. Muito
raramente, pode ocorrer neuropatia óptica sem grande aumento da
musculatura extrínseca. Nesses casos, postula-se que o nervo óptico seja
esticado ou comprimido pela gordura orbitária alterada (Anderson et al., 1989).
A acuidade visual pode ser normal em 18% dos pacientes com
neuropatia óptica e pode ocorrer defeito pupilar aferente em 35% deles.
Alterações papilares como edema ou palidez são encontradas em somente
metade dos casos e 66% apresentam alterações do campo visual (Neigel et al.,
1988).
17
As principais alterações do campo visual ligadas à OG, devidas à
compressão do NO, são: escotoma central ou centro-cecal (65%), escotoma
arqueado (21%) e constricção generalizada (14%) (Winstanley, 1971; Neigel et
al., 1988).
O tratamento eficiente da neuropatia óptica induzida pela OG é
importante pelo fato dessa patologia poder levar a uma perda permanente da
visão. O tratamento inclui altas doses de corticóides, irradiação orbitária e
descompressão orbitária (Kazim, Trokel, Moore, 1991).
1.4. FUNÇÃO E SEMIOLOGIA DA VISÃO
1.4.1. Função do nervo óptico
O NO é parte fundamental no processo da visão. Existem cerca de um
milhão de fibras no NO, correspondendo a quase 40% de todas as fibras
aferentes dos nervos cranianos (Kupfer, Chumbley, De Downer, 1967).
As fibras do NO correspondem tanto aos axônios das células
ganglionares pequenas (células P), as quais que se projetam para as camadas
parvocelulares do corpo geniculado lateral, como aos das células ganglionares
grandes (células M), que se projetam para o sistema magnocelular do corpo
geniculado lateral.
As células P constituem 90% das células ganglionares restando 10% de
células M. Portanto, o NO carrea impulsos para os sistemas magnocelular e
parvocelular, além do recentemente estudado sistema koniocelular. O primeiro
fornece informações sobre o movimento de um objeto e é acromático e o
segundo fornece informações de alta resolução sobre a forma dos objetos,
proporcionando uma análise detalhada de um objeto imóvel (Livingstone,
18
Hubel, 1984). O sistema parvocelular processa o contraste cromático verde-
vermelho, e o sistema koniocelular processa os contrastes do eixo azul-
amarelo (Dacey, Lee, 1994; Lee, 2004).
Do núcleo geniculado lateral, a via óptica tem continuidade nas
radiações ópticas, que irão fazer a conexão com o córtex visual, nas áreas 17,
18 e 19 de Brodmann (Brodmann, 1905).
No córtex estriado (área 17), estão as células responsáveis pela noção
de orientação (movimento e direção) e no córtex pré-estriado (áreas 18 e 19),
além dessas informações, existem também as células que codificam a visão
cromática (Zeki, 1983).
Embora a maioria dos axônios das células ganglionares retinianas
terminem no núcleo geniculado lateral, em direção ao córtex visual, uma
minoria estabelece conexões mesencefálicas para reflexos visuais nos
movimentos oculares e nas respostas pupilares, via colículo superior. Essas
fibras são, portanto, pupilomotoras e não exercem efeito direto na visão. As
fibras pupilomotoras são ainda descritas ocasionalmente como ramos
colaterais das fibras visuais, mas as evidências disso são equívocas. O nervo
óptico carrea, ainda, algumas fibras centrífugas, provavelmente vasomotoras
(Bron, Tripathi, Tripathi, 1997)
1.4.2. Medida das funções visuais
A visão inclui várias funções distintas, tais como: processamento
temporal (percepção de movimento), análise métrica do espaço, percepção de
comprimento de onda (sentido cromático) e percepção de luz, textura e
19
profundidade (Clifford et al., 2003). O detalhamento de todos as funções que
compõem o sentido visual foge ao escopo dessa introdução.
Na prática clínica, a avaliação da acuidade visual (AV) pode ser feita
utilizando-se de técnicas simples. As outras funções visuais necessitam de
avaliação através de procedimentos mais sofisticados, como a medida do
campo visual (CV), da sensibilidade ao contraste e da visão cromática, entre
outros.
Exames complementares mais especializados, como eletro-retinograma,
eletro-oculograma e potencial evocado visual podem ser necessários em
determinadas situações, nas quais a simples avaliação clínica não torna
possível o esclarecimento da alteração funcional (Salvi et al., 1997; Genovesi-
Ebert et al., 1998). Uma breve explanação dos métodos clínicos será feita,
abordando os métodos utilizados para realização do presente trabalho: medida
da acuidade visual, avaliação do campo visual e medida do senso cromático. A
medida do senso cromático, por ser o tema principal do presente estudo,
receberá uma atenção especial, em um item à parte.
1.4.2.1. Acuidade visual
A medida da acuidade visual (AV) constitui parte essencial do exame da
função visual e, embora a técnica de exame seja simples, o processo que está
sendo avaliado é complexo e exige interação de muitos fatores, tanto
fisiológicos como psicológicos. Medir a AV significa mensurar um limiar visual
relacionado à percepção de forma. Por definição, AV é o inverso do ângulo
visual (α) em minutos de arco (AV= 1/α). O ângulo visual é definido como
sendo o ângulo formado, no ponto nodal do olho, pela menor distância entre
20
dois pontos que ainda permite a percepção dos mesmos como separados
(Giraud-Teulon, 1862; Cruz, Rios, 2001).
Geralmente, a AV é expressa registrando-se o valor do ângulo visual em
minutos de arco. A notação da AV pelo valor do ângulo visual implica na
atribuição de números cada vez menores à medida que a AV melhora. Quando
se toma o inverso do ângulo visual, isso não ocorre. Assim, uma acuidade de
0,1 (α= 10’) é pior que outra de 0,5 (α= 2’).
O inverso do ângulo visual é muito usado no Brasil e em países de
língua francesa, mas, nos países anglo-saxônicos, a AV é registrada pela
fração de Snellen. Nesta fração, d/D, d= distância de observação e D=
distância que aquele determinado optotipo subentende 1’ de arco. Nos países
que não usam o sistema métrico, como nos Estados Unidos, a fração é
expressa em pés (20/200, 20/20, etc) (Peterson, 1980).
A escala mais usada na psicofísica da visão é a que altera os valores
angulares segundo uma razão constante (escala geométrica). Recomenda-se o
uso do log do ângulo visual como unidade de notação da AV. A escala de
Bailey e Lovie é a mais conhecida, onde os valores angulares variam de 0,1 log
(Bailey, Lovie, 1976). A Tabela 1 mostra uma comparação entre diferentes
sistemas de notação de AV.
21
Tabela 1. Comparação entre diferentes sistemas de notação de acuidade
visual (Cruz, Rios, 2001)
Vários fatores podem influenciar a AV, como os fatores físicos
(luminância, contraste, cor tempo de observação, distância de fixação,
orientação e movimento do estímulo), fatores fisiológicos (óptica ocular,
topografia retiniana, adaptação à acomodação, movimentos oculares, diâmetro
pupilar, idade) e fatores psicológicos (experiência cognitiva, motivação, estado
emocional, entre outras).
1.4.2.2. Campo visual
A sensibilidade visual em diferentes pontos do campo visual pode ser
mapeada medindo-se o limiar diferencial de detecção de luz. O exame é
chamado de campo visual (CV) ou campimetria e é realizado medindo-se
limiares de detecção de diferentes estímulos luminosos apresentados sobre um
fundo de luminância constante. Alterações desses limiares podem ser
indicativas de lesões do NO ou de outras alterações no funcionamento do
sistema visual. O CV é examinado para diagnosticar doença inicial ou para
22
localizar lesões dentro do sistema visual e para acompanhar a progressão
dessas lesões com o tempo.
A área do campo visual depende do tamanho, brilho e cor do alvo e do
seu contraste com a iluminação de fundo. Fatores como cansaço, alterações
posturais, falta de compreensão das instruções para o exame, entre outros,
podem influenciar o desempenho do paciente no exame e uma boa fixação é
essencial para a exatidão dos resultados (Spalton, Hitchings, Holder, 1995).
Os erros de refração devem ser corrigidos, principalmente para se testar
o campo central, tendo pouca influência nos campos periféricos fora dos 30°
centrais. Fatores como pequeno diâmetro pupilar e esclerose nuclear do
cristalino podem simular constricção da área de campo (Walsh, 1996).
A perimetria cinética envolve a detecção de um alvo em movimento e
produzem um mapeamento da função da retina facilmente interpretado. Usa-se
o perímetro de Goldmann para produzir um campo cinético (Parrish, Schiffman,
Anderson, 1984).
A perimetria estática envolve a detecção de um alvo estacionário, de
brilho crescente, e produz dados numéricos que podem ser tratados
estatisticamente, de tal modo que as alterações dentro do campo podem ser
acompanhadas mais precisamente. O mais recente avanço da perimetria
estática foi o advento da perimetria assistida por computador, que facilita a
avaliação e comparação estatística dos campos visuais (Walsh, 1996).
A sensibilidade retiniana é medida em uma localização particular em
decibéis (db). Um decibel equivale a uma variação de 0,1 log, assim o
equivalente a uma unidade log de sensibilidade retiniana é 10 db. Uma redução
de mais que 4 db em relação ao valor pareado segundo a idade é exigida antes
23
que uma alteração possa ser atribuída a uma perda importante na sensibilidade
da retina (Spalton, Hitchings, Holder, 1995).
Os dois perímetros computadorizados mais amplamente disponíveis são
o Octopus (Interzeag, Suíça) e o Humphrey (Humphrey Instruments Inc, San
Leandro, EUA). O primeiro usa iluminação de fundo mesópica, enquanto que o
segundo utiliza iluminação fotópica (Brenton, Argus, 1987).
1.5. SENSO CROMÁTICO
O interesse no entendimento e compreensão dos processos da visão de
cores é antigo e remonta à Antigüidade.
A teoria tricromática, formulada no início do século XIX por Young e
Helmholtz (Mollon, 2003), ambos fisiologistas, propôs que o olho humano
possui três tipos diferentes de cones, sensíveis aos comprimentos de onda
correspondentes aos das luzes vermelha, verde e azul.
No entanto, a teoria tricromática não conseguia explicar a variedade de
fenômenos cromáticos encontrados na visão. Em particular, ela falhava ao
explicar por que certas combinações de cores cancelavam uma às outras e por
que com outras combinações isso não ocorria. Assim, o fisiologista alemão
Ewald Hering, em 1878, propôs a Teoria da Oponência das Cores, que sugeria
a existência de três canais oponentes, mutuamente inibitórios: vermelho-verde,
azul-amarelo e branco-preto (Gouras, 1985). Essas duas teorias formam a
base do entendimento da visão das cores. Desde então, o estudo da visão de
cores vem crescendo ao longo dos anos, com descobertas e avanços
importantes.
24
Diversos compêndios têm tratado da ciência da visão de cores.
Revisões sobre vários aspectos da visão de cores podem ser encontradas nos
trabalhos de Pokorny, Smith e Verriest (1979), Fletcher e Volke (1985) e Kaiser
e Boynton (1996), entre outros (Pokorny et al., 1979; Fletcher, Voke, 1985;
Kaiser, Boynton, 1986).
Pode-se dizer que a percepção das cores é o resultado final de uma
série de eventos que se iniciam com a absorção de fótons pelos fotopigmentos
dos cones da retina.
Uma cor é definida através de três características básicas: a) tom (ou
matiz), que corresponde aos comprimentos de onda absorvidos pelos cones e
que nos permite saber qual é a cor que está sendo observada; b) saturação,
que se refere à pureza da cor e está relacionada com a quantidade de luz
branca adicionada a um determinado matiz, sendo possível distinguir entre
vinte diferentes níveis de saturação para matizes relacionados aos
comprimentos de onda curtos e longos, enquanto que em matizes relacionados
a comprimentos de onda médios podem ser distinguidos somente seis níveis
de saturação; c) brilho, que corresponde à quantidade de luz que um objeto
emite ou reflete, ou seja, número de fótons que atingem o olho, sendo nossa
interpretação subjetiva de luminância, que é uma propriedade acromática
quantitativa da cor (Kaiser, Boynton, 1986).
O olho humano é capaz de captar fótons com comprimento de onda
entre 380 e 760 nanômetros (nm) e converte essa energia em impulso elétrico,
que será levado ao cérebro e interpretado (Figura 4) (Gouras, 1985).
25
Figura 4. Espectro da radiação eletromagnética visível ao olho humano.
Os cones, localizados na camada mais interna da retina, recebem a luz
que ultrapassou as demais camadas da retina e originam uma resposta que é
hiperpolarizante (Fletcher, Voke, 1985). Essa resposta elétrica é então
transmitida para as células bipolares e ganglionares, sendo modulados pelas
células horizontais e as amácrinas.
Existem cerca de 5 milhões de cones e 92 milhões de bastonetes na
retina humana, enquanto o nervo óptico possui cerca de 1 milhão de fibras (que
são os axônios das células ganglionares) (Figura 5). Isso mostra que uma
célula ganglionar reflete a atividade de um grande número de fotorreceptores
(Curcio et al., 1990).
26
Figura 5. Microscopia eletrônica de varredura mostrando as estruturas
dos cones e dos bastonetes (imagem disponível no endereço eletrônico
www.chm.bris.ac.uk)
O processamento cromático é feito por três canais principais, sendo um
canal oponente de luminância e outros dois canais cromaticamente oponentes:
um canal vermelho-verde, no qual a informação dos cones sensíveis ao
vermelho opera em oponência aos cones sensíveis ao verde e um canal azul-
amarelo. O amarelo é a somatória das ativações do canal vermelho-verde.
Os cones controlam a visão diurna ou fotópica e são classificados de
acordo com a sua sensibilidade às diferentes faixas de comprimentos de onda:
longos, médios e curtos. Os cones sensíveis ao vermelho são estimulados por
comprimentos de onda longos, dentro de uma ampla faixa, com pico em torno
de 570 nm (long wavelenght cones). Os sensíveis ao verde são estimulados
27
por comprimentos de onda na faixa de 540 nm, médios (middle wavelenght
cones) e os sensíveis ao azul (short wavelenght cones) são estimulados por
comprimentos de onda curtos, da ordem de 440nm (Benson, 1995).
Os cones distribuem-se, preferencialmente, na região central da retina, e
estima-se que existam, em média, 199.000 cones por mm
2
na fóvea (Curcio et
al., 1990). À medida que se distanciam da fóvea, há uma queda brusca do
número de cones.
Dependendo da região retiniana em que se encontram, os cones
apresentam variações em sua estrutura, sendo mais delgados na região foveal
e à medida que se localizam mais perifericamente, vão adquirindo formas mais
arredondadas (Tripathi, Tripathi, 1984). Ainda na fóvea, se verifica que os
cones não têm ligação com outros fotorreceptores, como ocorre nas porções
mais periféricas. Constituem uma via independente, ligando-se a uma única
célula bipolar, que repassa o estímulo a uma única célula ganglionar. Essa via
exclusiva é a base anatômica da excelente acuidade visual que ocorre na
região foveal.
1.5.1. Tipos de defeitos do senso cromático
Os defeitos da sensibilidade cromática podem ser divididos em duas
grandes classes: defeitos congênitos e defeitos adquiridos. Nos dois tipos
podem estar afetados os três atributos que caracterizam a sensação de cor:
tom, saturação e brilho, em graus variáveis (Krill 1972).
O entendimento e a diferenciação destas duas condições é fundamental
para que o examinador tenha condições de planejar o acompanhamento e a
terapêutica do seu paciente.
28
Existem algumas diferenças básicas entre elas (Pacheco-Cutillas,
Sahraie, Edgar, 1999), expostas, resumidamente, na Tabela 2.
Tabela 2. Diferenças clínicas entre os defeitos congênitos e os adquiridos
da sensibilidade cromática.
O primeiro estudo sério feito sobre as alterações congênitas da visão de
cores foi o do cientista inglês John Dalton, em 1798, baseando-se na sua
própria dificuldade para ver as cores, pois era portador de protanopia
(Greenaway, 1966). Por isso, a deficiência congênita para visão de cores é
popularmente conhecida como daltonismo.
O tricromatismo normal ocorre quando uma cor é percebida através de
estímulos dos três tipos de cones, vermelho, verde e azul; o tricromatismo
anômalo ocorre quando se percebem cores através de proporções anômalas
de vermelho, verde e azul. No dicromatismo, isso ocorre com estímulos de
apenas 2 tipos diferentes de cones e o monocromatismo permite a percepção
de cor com qualquer um dos estímulos.
29
Por convenção, os prefixos gregos para primeiro, segundo e terceiro
protos, deuteros e tritos são usados para determinar as cores vermelha, verde
e azul, respectivamente, ao se nomearem os defeitos de visão de cores (Krill,
1972).
O tricromatismo anômalo decorre de uma alteração de um dos
pigmentos dos cones, particularmente nos casos de protanomalia e
deuteranomalia.
Os mecanismos que levam à tritanomalia são pouco conhecidos,
particularmente pela raridade com que essa alteração é encontrada (Schmidt,
1970).
O dicromatismo pode ainda ser desdobrado em: protanopia, que é a
ausência de fotopigmentos eritrolábeis (sensíveis à luz vermelha),
deuteranopia, que é a ausência de fotopigmentos clorolábeis (sensíveis à luz
verde) e, finalmente, tritanopia, muito rara, é a ausência de fotopigmentos
cianolábeis (sensíveis à luz azul).
A prevalência dos defeitos congênitos nas populações é variável e
estima-se que cerca de 8% dos homens possuam algum tipo de alteração da
visão cromática, sendo a alteração mais comum a deuteranomalia (cerca de
5% dos homens). Nas mulheres, defeitos congênitos no eixo verde-vermelho
são raríssimos, cerca de 0,5%. As tritanomalias são os defeitos mais raros e
acometem os dois sexos igualmente. (Fletcher, Voke, 1985) .
Os defeitos adquiridos podem ser atribuídos a diferentes causas, como
alterações nos filtros pré-receptores (cristalino, pigmentos maculares, pupila),
redução da densidade óptica dos fotopigmentos dos cones (vermelhos, verdes
30
ou azuis), perda desequilibrada dos tipos de cones e alterações nos níveis de
processamento pós-receptores (Swanson, Cohen, 2003).
Várias classificações dos defeitos adquiridos foram propostas (Krastel,
Moreland, 1991). Entretanto, a mais usada é a de Verriest (Verriest, 1963a),
que os classifica em 3 tipos: a) tipo 1, defeito verde-vermelho, com perda da
sensibilidade aos comprimentos de onda longos, podendo evoluir da
escotopização à acromatopsia, ocorrendo em processos distróficos da mácula
e perda da função dos cones; b) tipo 2, com defeito verde-vermelho, sem perda
da sensibilidade aos comprimentos de onda longos, acompanhado por uma
perda menos pronunciada da sensibilidade azul-verde e ocorre em doenças
que afetam a transmissão de sinais do nervo óptico; c) tipo 3, com defeito azul-
amarelo, às vezes, acompanhado de por uma deficiência verde-vermelho
menos pronunciada.
A última classificação foi proposta por Marré et al, em 1984, que,
baseados na análise quantitativa dos três mecanismos dos cones,
consideraram as deficiências ao nível do receptor e não nas interações dos
sinais oponentes (Marré, 1973; Marré, Marré, 1978; Pinckers, Marré, 1983).
Postula-se que os defeitos vermelho-verde (geralmente associados às vias
ópticas, desde as células ganglionares até o córtex), tendem a serem
progressivos e podem envolver todas as cores, mas o eixo vermelho-verde
estará mais acometido; os defeitos azul-amarelo (usualmente originados na
retina) tendem a preservar mais o eixo vermelho-verde do que o azul-amarelo.
Podem ser combinados com o primeiro tipo, à medida que progridem para a
perda total da percepção das cores.
31
Na verdade, o sistema de Marré e colaboradores é uma referência à Lei
de Köllner. Em 1912, Köllner, um cientista alemão, formulou uma lei que
postulava que as deficiências cromáticas do tipo azul-amarelo eram resultado
de doenças da retina, enquanto que deficiências do tipo vermelho-verde eram
relacionadas a alterações do nervo óptico (Köllner, 1912)
.
Com o tempo, várias
pesquisas foram demonstrando que existem evidentes exceções a essa lei,
sendo o glaucoma uma importante exceção (Hong, 1957; Verriest, 1963b;
Grutzner, 1972).
Outras denominações podem ser aplicadas aos defeitos adquiridos. Dá-
se o nome de acromatopsia (sinônimo de monocromatismo) para a ausência de
percepção de cores. Quando há uma distorção da percepção cromática e
mudança na sensação da cor percebida, diz-se que ocorre a discromatopsia
que pode ser xantopsia, eritropsia, cianopsia e cloropsia, (distorções
cromáticas que tornam os objetos amarelados, avermelhados, azulados ou
esverdeados, respectivamente). O termo discromatopsia é usado para casos
de percepção anormal das cores, mais aplicável aos distúrbios adquiridos do
que aos congênitos. A expressão agnosia cromáticas refere-se às alterações
de percepção resultante de danos corticais cerebrais (Fletcher, Voke, 1985).
1.5.2. Testes para avaliação do senso cromático
Os testes de visão de cores são usados, entre outras coisas, para
caracterizar, diferenciar e quantificar um defeito (congênito ou adquirido) e para
orientar e triar trabalhadores em testes vocacionais.
32
Os testes para visão de cores obedecem à padronização de reprodução
de cores proposta pela Comissão Internacional de Iluminação (Comission
Internationale de l’Éclairage, CIE), de 1932. Essa comissão adotou um método
colorimétrico baseado nas especificações de cores num sistema cartesiano de
três coordenadas, o chamado diagrama de cromaticidade ou espaço de cores
da CIE de 1931 (CIE, 1932).
Figura 6: Diagrama de cromaticidade da CIE (imagem disponível no
endereço eletrônico en.wikipedia.org)
O diagnóstico e a classificação de um defeito da sensibilidade cromática
é uma tarefa longa e exige experiência.
Estima-se que existam cerca de 200 métodos desenvolvidos ao longo
dos anos, mas, atualmente, apenas cerca de 20 testes são comumente
33
encontrados (Mc Laren, 1966; Fletcher, Voke, 1985). Esses testes são
disponibilizados de diferentes formas, sendo as principais as pranchas
pseudoisocromáticas, os testes de arranjo ou ordenamento de matizes, de
equalização, de nomeação e os computadorizados.
Não existe um teste de visão de cores ideal, aplicável para todas as
propostas, que forneça diagnóstico exato. Assim, o uso de dois ou três testes
independentes fornece um resultado mais confiável, embora isso nem sempre
seja possível.
A avaliação da visão de cores deve ser feita sempre de um olho por vez,
pois podem ocorrer diferenças de desempenho entre os olhos principalmente
quando se pesquisam alterações adquiridas.
1.5.2.1. Pranchas pseudoisocromáticas
Stilling (1878) foi o primeiro a confeccionar uma série de pranchas
pseudoisocromáticas (PIC) (Krill, 1972). Existem diversas variantes destes
testes, nos quais observa-se, geralmente, um objeto constituído por uma
diferença de cores, contra um fundo de igual reflectância de luminosidade, para
evitar pistas acromáticas de forma ou de luminância. O objeto pode ser um
número, uma letra, um padrão a ser traçado, um símbolo ou um optotipo, como
o “C” de Landolt ou o “E” para analfabetos.
As pranchas pseudoisocromáticas (PIC) podem ser de diferentes formas
de acordo com o propósito (Dain, 2004). Nas pranchas do tipo demonstração, a
figura é apresentada com uma luminosidade de alto contraste em relação ao
fundo. Elas servem para que o sujeito examinado se familiarize com o teste e
com o seu propósito.
34
As pranchas do tipo mascaramento exibem um objeto construído com
uma diferença de cores em relação ao fundo, porém, se a cor do teste estiver
próxima ou no eixo de confusão de um indivíduo com visão dicromática, ele
não será visível.
As pranchas combinadas possuem dois objetos definidos, um do tipo
demonstrativo e outro mascarado, como os das pranchas de mascaramento.
Assim, um indivíduo normal conseguirá ver ambos, enquanto que um dicromata
verá apenas o objeto com diferença de contraste, ou, do tipo demonstrativo.
As pranchas diagnósticas são basicamente do tipo de mascaramento,
com duas figuras, uma para ser confundida por protanômalos e outra para ser
confundida por deuteranômalos. As cores escolhidas fazem parte da porção do
círculo de cores onde as diferenças entre protans e deutans são mais
pronunciadas.
As pranchas quantitativas são aquelas ordenadas em séries em que as
cores vão se diferenciando progressivamente, com o objetivo de quantificar a
gravidade do defeito. Desenvolvidas para serem identificadas somente por
indivíduos com deficiência da visão cromática, as pranchas escondidas
possuem figuras construídas com cores pertencentes a um eixo de confusão,
enquanto que o fundo é construído com cores pertencentes a outro eixo de
confusão, tornando possível sua identificação por dicromatas; já um indivíduo
normal vê apenas uma variedade de cores diferentes, sem diferenciar qualquer
figura do fundo (Dain, 2004).
35
A) Teste de Ishihara
Sem dúvida, é o teste de pranchas mais conhecido e usado no mundo.
Foi publicado pela primeira vez em 1906 e foi reproduzido em várias edições,
ao longo dos anos. Possui pranchas de demonstração, mascaradas,
escondidas e diagnósticas. As edições mais usadas possuem números e linhas
traçadas como objetos a serem identificados. Atualmente, estão disponíveis as
versões de 24 e de 38 pranchas.
Ao longo dos anos, têm sido feitas várias avaliações sobre a eficácia do
teste de Ishihara (Dain, 2004), que passou por aperfeiçoamentos, graças às
modernas técnicas de diferenciação e reprodução de cores. Apesar de ser
desenvolvido para a detecção e diagnóstico das alterações congênitas da visão
de cores, o teste de Ishihara também pode ser usado na detecção dos defeitos
adquiridos da visão de cores (Birch, 1991; de Alwis, Kon, 1992). O teste de
Ishihara contém também pranchas que visam diferenciar protanomalias de
deuteranomalias. Não possui pranchas para identificação de tritanomalias
congênitas, mas, pacientes com deficiências adquiridas severas tipo 3 de
Verriest podem cometer erros semelhantes àqueles com deficiência vermelho-
verde (Birch, 1991). Além disso, esse teste não consegue fornecer uma
avaliação quantitativa da deficiência apresentada, pois não possui pranchas
para mensuração da gravidade do defeito.
B) Pranchas Pseudoisocromáticas da American Optical Hardy-Rand-
Rittler (AO-HRR)
Esse teste, atualmente publicado pela Richmond Products, tem como
objetivo detectar deficiências congênitas do tipo protan, deutan, tritan e tetartan
e estimar a severidade do defeito. O termo tetartan vem da suposta
36
consideração de que possa haver um quarto tipo de defeito congênito,
envolvendo um possível fotopigmento com absorção na região amarela do
espectro (Hardy, Rand, Rittler, 1945). As pranchas para detectar alterações do
tipo tetartan são supérfluas.
Esse teste já passou por quatro edições (1955, 1957, 1996 e 2002). A
mais recente, revisada por Bailey e Neitz, está melhor ajustada às linhas de
confusão e possui as pranchas de detecção de defeitos protan e deutan
severos com menos saturação que a versão original (Dain, 2004). Essa foi uma
estratégia usada para corrigir o fenômeno que ocorria com a versão original,
onde pacientes dicromatas com deficiências severas dificilmente cometiam
erros nas pranchas designadas para detectá-los (Bailey et al., 2004).
A principal crítica ao teste AO-HRR é a sua falha em diagnosticar
deficiências vermelho-verde com acurácia, pois pessoas com sensibilidade
cromática normal podem ser classificadas como deficientes, fornecendo
resultados falso-positivos. O contrário também pode ocorrer, embora, com
menor freqüência (Birch, 1991). Porém, suas vantagens fazem com que esse
teste seja largamente usado, junto com outros testes destinados a triagens,
como o Ishihara. Entre elas, podemos citar: a presença de pranchas destinadas
à detecção de defeitos azul-amarelo, as quais raramente são encontradas nas
outras PIC; os símbolos utilizados são fáceis de ensinar a crianças,
analfabetos, ou a pessoas que tenham alfabetização com notações de estilos
diferentes (chineses, árabes, etc.); é o teste do tipo PIC mais sensível para
diferenciar e classificar os defeitos deutan e protan (Crone, 1961).
37
C) Pranchas Pseudoisocromáticas Standard (SPP)
Esse teste é publicado em dois volumes. O volume 1 é destinado a
examinar pacientes com alterações congênitas da sensibilidade cromática.
Contém pranchas de demonstração, combinação, de mascaramento e
diagnósticas. Assim como o Ishihara, é adequado para deficiências do tipo
vermelho-verde e não fornece avaliação quantitativa do defeito (Hukami,
Ichikawa, Tanabe, 1980; Hovis, Cawker, Cranton, 1996).
O volume 2 foi desenvolvido para a detecção de defeitos adquiridos da
sensibilidade cromática, com pranchas que testam defeitos vermelho-verde,
azul-amarelo e escotópicos. Esse teste alcançou um grau de aceitação
importante, sendo um dos mais usados nos estudos dos defeitos adquiridos da
sensibilidade cromática (Tanabe, Hukami, Ichikawa, 1984; Lakowski,
Yamazaki, Kozak, 1989). O indivíduo examinado deve identificar números nas
pranchas.
D) Outros testes de pranchas pseudoisocromáticas (PIC)
Há uma variedade de outros testes do tipo PIC disponíveis, porém, eles
não fornecem vantagens suficientes sobre os outros testes já mencionados,
largamente utilizados. Nenhum deles superou o teste de Ishihara para
screening, o teste AO-HRR na escolha para diagnóstico quantitativo e o teste
SPP Parte 2 para triar defeitos adquiridos (Dain, 2004).
O teste CVTME (Colour Vision Testing Made Easy) foi desenvolvido
especialmente para uso em crianças, devido à facilidade de identificação de
seus símbolos (Cotter, Lee French, 1999; Dain, 2004).
38
Como outras opções, temos: teste de Dvorine, produzido nos Estados
Unidos em 1944 e atualizado em 1953, para defeitos vermelho-verde; teste
TMC- Tokyo Medical College, produzido em 1954, com pranchas para detectar
defeitos vermelho-verde e azul-amarelo; teste de Farnsworth “F2”, de 1955,
que possui pranchas para detecção de tritanopia, mas foi muito usado para
triagem dos defeitos vermelho-verde, tanto congênitos como adquiridos
(Fletcher, Voke, 1985).
1.5.2.2. Testes de arranjo ou de ordenação de matizes
A) Teste de Farnsworth Munsell 100 Hue (FM100)
Farnsworth (Farnsworth, 1957) desenvolveu seus testes de cores com
papéis coloridos extraídos do Livro de Cores de Munsell, os quais diferem
somente no tom ou matiz, tendo saturação e brilho constantes quando
analisadas por indivíduos normais. A grande vantagem do uso desse teste é
que ele pode ser aplicado em indivíduos com deficiências congênitas ou
adquiridas. Porém, seu uso no estudo das deficiências congênitas é limitado,
pois nem sempre consegue classificar o defeito em protan ou deutan (Birch,
1989). O seu valor no estudo das deficiências adquiridas é notável,
principalmente para efeito de seguimento. Outra aplicação importante do teste
FM 100 Hue é promover a classificação de indivíduos com visão cromática
normal em grupos que possuem discriminações cromáticas alta, média e baixa,
fator extremamente importante para o desempenho profissional em alguns
setores específicos, como nas indústrias têxteis e de tintas.
O teste FM 100 Hue possui 85 peças, divididas em 4 caixas de madeira,
cada uma contendo uma seqüência de cores correspondente a um quarto do
39
círculo de cores de Munsell. Durante o exame, cada seqüência é desfeita pelo
examinador e o sujeito examinado deve reconstruí-la com o menor número de
erros possível.
Farnsworth elaborou um método de avaliar o escore de erros, atribuindo
um escore a cada cor, que é a soma da diferença absoluta entre o número de
uma cor e os das cores colocadas ao lado dela. As cores colocadas na
seqüência correta recebem o escore 2. Uma seqüência de peças
supostamente arranjadas por um paciente: 1, 2, 3, 5, 4, 8, 7, 6, 9 pode ter o
escore de uma peça (escore parcial), calculado da seguinte forma: para a peça
2 o escore é (2 - 1) + (3 - 2) = 2 (normal), ou seja, está colocada no lugar
correto, entre as peças 1 e 3. Para a peça 8, o escore é (8 - 4) + (8 - 7) = 5,
sendo o escore parcial de 3, uma vez que há necessidade de subtrair 2, que é
o escore mínimo possível.
Os escores individuais das peças numeradas são, então, transferidos
para um diagrama polar, onde a circunferência representa cada uma das 85
cores e o raio representa o total do número de erros para cada peça móvel. De
acordo com padrões característicos do gráfico formado, pode ser possível
classificar o indivíduo como portador de defeito do tipo tritan, deutan ou protan,
ou como portador de baixa discriminação cromática sem padrão definido.
Atualmente, os programas que permitem o lançamento da seqüência elaborada
pelo paciente diretamente no computador, que fornecerá, entre outros dados, o
gráfico polar, utilizando o método de análise desenvolvido por Vingrys (Vingrys,
King-Smith, 1988).
O desempenho na realização desse teste é altamente dependente da
idade, com melhor desempenho por volta da segunda e terceira décadas de
40
vida. A partir daí, o desempenho cai progressivamente (Kinnear, Sahraie,
2002). Nos dois extremos de idade (primeira década e acima da sexta década
de vida), o escore de erros tende a ser maior, às vezes, mostrando um defeito
do tipo tritan. Nos indivíduos idosos, isso pode estar relacionado à perda de
transparência do cristalino, que se torna amarelado. Nos mais jovens, esse fato
pode ser atribuído, entre outras coisas, à falta de atenção durante o exame.
É um teste valioso na prática clínica, porém, seu uso é limitado devido
ao fato de ser um teste longo e que depende inteiramente da colaboração e do
entendimento do paciente.
B) Testes de Farnsworth-Munsell D-15 ou Panel D-15 e de Lanthony
Desatured D-15
Desenvolvido por Farnsworth, esse teste também utiliza cores do círculo
de cores de Munsell, porém usando menos tons (Farnsworth, 1947). Consiste
em uma caixa contendo a peça colorida fixa, no início da seqüência a ser
reproduzida, e 15 peças coloridas móveis. O indivíduo testado é solicitado a
arranjá-las na ordem correta. A interpretação é dada pela inspeção visual da
seqüência montada.
O seu objetivo é diferenciar defeitos severos da visão cromática dos
defeitos médios e dos indivíduos normais.
Juntamente com o teste de Ishihara, é um dos testes mais aplicados nas
baterias de testes clínicos, sendo também largamente usado na avaliação de
defeitos adquiridos da sensibilidade cromática (Collin, 1966; Bassi, Galanis,
Hoffman, 1993).
41
O teste de Lanthony D-15 Desatured tem como objetivo avaliar os
indivíduos que conseguiram realizar o teste de Farnsworth-Munsell D-15 sem
dificuldades. É esperado que esses indivíduos cometam erros nessa segunda
avaliação, pois as peças desse teste possuem cores dessaturadas ainda mais
difíceis de diferenciar que o primeiro. Também vem sendo muito usado no
estudo das deficiências adquiridas da visão de cores (Bassi, Galanis, Hoffman,
1993).
1.5.2.3. Testes de equalização
A) Anomaloscópios
O anomaloscópio de Nagel foi desenvolvido em 1907, com o objetivo de
diferenciar deficiências do tipo deutan de protan, sendo considerado o teste
mais sensível para esse fim. Baseia-se na equação de Rayleigh, que usou uma
mistura de luzes espectrais de lítio e tório para mimetizar o espectro do sódio:
vermelho + verde = amarelo (Rayleigh, 1881).
Em termos de comprimento de onda, o anomaloscópio de Nagel utiliza
luz de 670,8 nm (vermelho) com luz de 546 nm (verde). Essa mistura de cores
espectrais resulta no amarelo de comprimento de onda de 589,3 nm (Fletcher,
Voke, 1985). O anomaloscópio de Nagel não está mais disponível
comercialmente, porém, existem dois anomaloscópios equivalentes que podem
ser encontrados atualmente: o de Neitz e o Oculus Heidelberg (Dain, 2004).
Os anomaloscópios permitem a classificação fiel das deficiências
congênitas, diferenciando indivíduos com tricromatismo anômalo de normais e
dicromatas de tricromatas anômalos, além de identificar tricromatismo anômalo
severo. Para o estudo das alterações adquiridas da visão cromática, utiliza-se,
42
em adição à equação de Rayleigh, a equação de Moreland 2, incorporada ao
aparelho Oculus Heidelberg (Moreland, Kerr, 1979).
B) Teste da City University (CUT)
Nesse teste são apresentadas dez pranchas, com 5 pontos coloridos
cada. O indivíduo testado é solicitado a escolher, entre os quatro pontos de
cores diferentes, qual é o que mais se assemelha à cor do ponto que está no
centro da figura. Um dos pontos seria a alternativa correta e os outros três são
escolhidos de forma a se localizarem nos eixos de confusão de defeitos
deutan, protan e tritan. A dificuldade encontrada pelo sujeito examinado na
realização desse teste é semelhante à encontrada no teste de Farnswort-
Munsell D-15. A vantagem é que nesse tipo de teste o indivíduo não manipula
e nem suja as cores, pois não toca as pranchas. Pode ser usado para testar
defeitos congênitos e adquiridos (Birch, 1997; Oliphant, Hovis, 1998).
1.5.2.4. Testes de nomeação de cores
Conhecidos como lanternas coloridas, não são testes seguros para
avaliar detalhadamente as alterações da visão cromática. Porém, podem ter
um desempenho satisfatório nas avaliações ocupacionais, como ferroviários,
marinheiros e motoristas, pois simulam uma situação prática. Podem ser
altamente influenciados pelas diferenças de intensidade luminosa.
O teste Farnsworth Lantern (FaLant), desenvolvido para uso da marinha
norte-americana, possui luzes vermelha, verde e branca e serve para triagem
42 Introdução
43
dos candidatos a ingresso na marinha e aeronáutica. É mais difícil
passar nesse teste do que no teste de Farnsworth D-15 (Birch, Dain, 1999).
Não é mais encontrado comercialmente, mas o equipamento Stereo
Optical OPTEC 900 é usado como substituto, inclusive pela marinha norte-
americana.
Outro teste semelhante é o de Holmes-Wright Lantern (H-W), cuja
sensibilidade para detecção de defeitos congênitos é de cerca de 80%, se o
critério utilizado for de até 2 erros durante a aplicação de mesmo (Vingrys,
Cole, 1983; Hovis, Oliphant, 1998). Recentemente, também tornou-se
indisponível.
1.5.2.5. Outros testes de visão de cores
Diversos testes para avaliar a sensibilidade cromática têm sido
desenvolvidos ao longo dos anos, porém, os testes aqui citados são os mais
largamente utilizados.
Recentemente, alguns testes aplicados por computador, como o
Cambridge Colour Test, têm sido aplicados em estudos científicos, com a
vantagem de permitir o ajuste da diferença de cromaticidade entre o alvo e o
fundo, de acordo com a performance do indivíduo examinado. O grupo de
pesquisa coordenado pela Professora Dora Ventura, do Instituto de Psicologia
da USP (SP), vem desenvolvendo inúmeras pesquisas com esse equipamento
(Ventura et al., 2003a; Ventura et al., 2003b; Costa, 2004).
44
1.5.3. Iluminação para testes de visão de cores
A avaliação da sensibilidade cromática só tem valor científico se
realizada sob condições de iluminação padronizadas. A CIE padronizou, em
1931, os tipos básicos de fontes luminosas, chamadas iluminantes A, B, C, D55
e D65 (CIE, 1932; Fletcher, Voke, 1985). Essa padronização é baseada na
temperatura de cor (ou cromaticidade) de cada uma das diferentes fontes
luminosas. Temperatura de cor é a medida científica do equilíbrio dos
comprimentos de onda encontrados em qualquer luz “branca”. Originalmente, o
termo é utilizado para descrever a “brancura” da luz da lâmpada
incandescente. A temperatura da cor está diretamente relacionada com a
temperatura física do filamento nas lâmpadas incandescentes, de forma que a
escala de temperatura Kelvin (K) é utilizada para descrever a temperatura da
cor. A cromaticidade é expressa em Kelvins (K) ou como coordenadas “x” e “y”
no Diagrama de Cromaticidade da CIE.
Preconiza-se o uso da lâmpada de Macbeth (GretagMacbeth
Coorporation), que proporciona uma temperatura de cor de 6,740º Kelvin, que
corresponde à fonte iluminante C, representativa da luz do dia, de acordo com
a padronização da CIE (Krill, 1972). Porém, recentemente essa fonte tornou-se
de difícil obtenção alto custo (Johnson, 1992), o que levou os pesquisadores a
utilizarem uma alternativa que simula as condições de iluminação
proporcionadas por ela: uma de fonte de luz incandescente (lâmpada de 100
watts), com óculos de filtros azuis, produzidos pela própria Macbeth,
fornecendo uma iluminância (medida da densidade de fluxo luminoso incidente
em uma superfície padronizada) de 500 lux na superfície de teste (Nichols,
Thompson, Stone, 1997).
45
1.6. IMPORTÂNCIA E JUSTIFICATIVA DO TRABALHO
O papel das alterações do senso cromático na orbitopatia de Graves não
é muito claro. Apesar disso, é comum na literatura clínica sobre a OG,
especialmente na anglo-saxônica, menções ao emprego de “colour plates” para
o estadiamento visual dos pacientes com a doença. O curioso é que em busca
sistemática sobre sentido cromático e neuropatia óptica da OG existem poucas
pesquisas que levam em consideração a utilidade da avaliação do sentido
cromático na semiologia da OG.
O fato do serviço de órbita da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
ser referência de tratamento e acompanhamento desses pacientes e a
existência do material necessário para esse estudo no Laboratório de
Oculoplástica desta faculdade foi decisivo para a realização de uma pesquisa
sobre a medida da visão de cores em pacientes com orbitopatia de Graves.
46
2. OBJETIVOS
● Avaliar o sentido cromático dos pacientes com orbitopatia de Graves
(OG) atendidos no ambulatório de oculoplástica da Faculdade de
Medicina da USP de Ribeirão Preto.
● Comparar a eficácia dos testes impressos de Ishihara (versão 24
pranchas), Standard Pseudoisochromatic Plates Part 2 (SPP2) e
American Optical Hardy Rand Rittler (AO-HRR) e do teste de arranjo
Farnsworth-Munsell 100 Hue (FM100) na detecção de déficits
cromáticos induzidos pela neuropatia induzida pela OG.
● Comparar os achados de medida de senso cromático com os da
campimetria visual computadorizada nos pacientes com OG.
● Avaliar a influência do nível educacional nos resultados dos exames
aplicados.
47
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1. Casuística
A população de estudo compreendeu 91 sujeitos divididos em dois
grupos: o dos pacientes com orbitopatia de Graves (grupo dos pacientes) e
pessoas normais sem quaisquer anomalias oftalmológicas (grupo controle).
3.1.1. Pacientes com orbitopatia de Graves
Esse grupo foi formado por 46 pacientes (91 olhos) com diagnóstico de
orbitopatia de Graves, acompanhados no ambulatório de oculoplástica da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP. Todos os integrantes tiveram
seus diagnósticos baseados nos critérios clínicos, de imagem e de dosagem
hormonal estabelecidos pela rotina do ambulatório. Apenas 1 paciente tinha
visão monocular, em virtude de ambliopia do olho esquerdo (OE) por motivo
desconhecido.
Foram excluídos pacientes que tinham diagnósticos associados de
diabetes mellitus, daltonismo, glaucoma, catarata e retinopatias de causas
diversas. De acordo com os critérios Mourits (1989), apenas 1 paciente foi
examinado em fase de atividade da OG, apresentando, ao exame, eritema
palpebral, quemose e injeção conjuntival. Adotando os mesmos critérios,
nenhum dos outros 45 pacientes restantes apresentava sinais de atividade da
doença.
A distribuição quanto ao sexo e idade está na Tabela 3. As idades variaram de
13 a 69 anos (média 40,8 anos) e houve predominância do sexo feminino (38
pacientes).
48
Tabela 3. Distribuição dos pacientes com OG em relação a sexo e idade.
3.1.2. Grupo controle
Foi formado por 45 sujeitos (90 olhos) voluntários obtidos a partir da
população que transita pelo hospital, como funcionários, alunos, médicos
residentes, docentes e acompanhantes dos pacientes. Esses sujeitos não
apresentavam quaisquer alterações ao exame oftalmológico, com exceção de
vícios de refração corrigidos.
As idades variaram de 17 a 56 anos, (média de 36,6 anos) e também
houve predominância do sexo feminino nesse grupo (27 voluntárias).
49
Tabela 4. Distribuição do grupo controle em relação a sexo e idade.
Esses sujeitos foram divididos em 2 grupos, sendo o primeiro grupo
constituído por 15 (33,3%) voluntários que tinham nível superior completo (G1)
e o segundo grupo constituído por 30 (66,7%) voluntários que tinham, no
máximo, segundo grau completo, incluindo analfabetos (G2). Essa divisão foi
feita para que fosse estudada uma possível associação do nível educacional
com os resultados dos exames de visão de cores.
3.2. Métodos
Todos os indivíduos, tanto do grupo de pacientes como do grupo
controle, foram informados sobre o procedimento e concordaram com a
realização dos exames. Todos foram examinados no Laboratório de
Oculoplástica, localizado no 12º andar do prédio do HC da USP, Ribeirão
Preto.
Os sujeitos foram submetidos a um protocolo de testes no qual constavam as
seguintes informações: data, registro, nome, escolaridade, idade, procedência,
50
diagnóstico, antecedentes pessoais, medicação em uso, acuidade visual
corrigida (tabela logMar), refração, pressão intra-ocular, exoftalmometria
(exoftalmômetro de Hertel), biomicroscopia e fundoscopia (Anexo 1).
A rotina de teste foi iniciada com a orientação do sujeito sobre o
propósito e o tempo estimado de duração do exame. Isso tem sua importância
pelo fato do exame ser relativamente demorado, cerca de 40 minutos por
indivíduo examinado, podendo ultrapassar uma hora. Como muitos pacientes
pertenciam a outras localidades diferentes de Ribeirão Preto e dependiam de
transporte coletivo, muitas vezes houve a necessidade de reagendamento do
exame, para evitar que fosse feito com pressa, o que comprometeria os
resultados.
No laboratório, procedia-se o sorteio do primeiro olho a ser testado.
Todos os testes foram realizados monocularmente. Todos os sujeitos foram
examinados com sua melhor correção para perto, fato importante a ser
observado, pois muitos deles encontravam-se na faixa etária correspondente à
presença da presbiopia.
Foram realizados teste e reteste em todos os pacientes, na tentativa de
minimizar o efeito aprendizado, que pode levar a resultados equivocados,
principalmente no teste de arranjo. O reteste foi realizado com intervalo de 2 a
7 dias após o primeiro exame. Foram considerados os dados obtidos no
reteste, que, de um modo geral, eram superiores aos obtidos no primeiro
exame.
Todos os testes foram feitos sob condições de iluminação padronizada,
fornecida por uma fonte incandescente de 100 watts, disposta a 40 cm da
superfície de teste, em sala completamente escura. Essa iluminação
51
corresponde ao iluminante C, padronizado pela CIE, que forneceu uma
temperatura de cor de 6,740 graus Kelvin. Dessa forma, a iluminância na
superfície de teste ficou padronizada em 500 lux.
O sujeito examinado usou um par de óculos de filtro azul (C Daylight
TM
Glasses), e, quando foi necessário, esses óculos foram colocados sobre a
correção para perto. Esses óculos têm a função de filtrar os comprimentos de
onda longos, que predominam na fonte de luz incandescente, a fim de fornecer
uma melhor padronização da iluminação na superfície de teste. Eles
proporcionam as condições de temperatura de cor do iluminante C (Nichols,
Thompson, Stone, 1997). Foi adaptada uma oclusão sobre uma das
lentes dos óculos de filtro azul, para que o exame fosse feito em um olho de
cada vez.
Figura 7. Fotos do local de realização dos testes e do material utilizado.
A) Testes utilizados. B) Óculos de filtro azul. C) Simulação da situação de
teste. 53 Casuística e Métodos
52
3.2.1. Avaliação do sentido cromático
3.2.1.1. Teste de Ishihara
No presente estudo, foi utilizado o teste de Ishihara (Kanehara Trading
Inc. Tokyo, Japan). na versão de 24 pranchas pseudoisocromáticas (PIC). Essa
versão possui 24 pranchas divididas da seguinte forma: 1 prancha
demonstrativa, 16 pranchas diagnósticas, sendo que 12 delas contém números
que são vistos corretamente somente por indivíduos normais; 2 pranchas
contém números percebidos somente por indivíduos com alterações da visão
cromática; 2 pranchas para classificar os defeitos protan e deutan. Além disso,
possui uma série de 7 pranchas destinadas ao exame de indivíduos iletrados
que não conheçam números. Estas últimas possuem desenhos de linhas
sinuosas, também construídas com cores pertencentes ao eixo de confusão
protan e deutan.
O indivíduo examinado é solicitado a diferenciar os trajetos dessas
linhas com um pincel, quando percebidas. Durante a realização dos testes,
foram utilizadas as pranchas que continham números, pois todos os sujeitos
incluídos neste trabalho, mesmo os de menor grau de instrução, foram capazes
de reconhecer e nomear os algarismos numéricos exibidos.
Os resultados foram registrados de acordo com as instruções que
acompanham o teste de Ishihara.
53
Figura 8. Planilha que acompanha o teste de Ishihara de 24 pranchas.
3.2.1.2. Teste AO-HRR
O segundo teste impresso utilizado foi o da American Optical Hardy-
Rand-Rittler (AO-HRR), produzido pela Richmond International Inc. New York,
USA.
54
O teste contém símbolos coloridos (um círculo, um triângulo e um xis),
que devem ser diferenciados do fundo. O sujeito é solicitado a identificar,
nomear e mostrar a localização dos símbolos nas pranchas. Algumas possuem
1 símbolo e outras possuem 2. A identificação é feita passando-se um pincel
macio e seco sobre os contornos das figuras. O uso do pincel evita que o
indivíduo toque as pranchas com as pontas dos dedos, o que poderia danificar
as pranchas e comprometer sua sensibilidade.
O teste possui 4 pranchas demonstrativas, cujo objetivo é familiarizar o
sujeito examinado com os símbolos. A seguir, foram exibidas as 6 pranchas de
triagem, sendo as 2 primeiras destinadas a detectar defeitos do tipo tritan e as
4 últimas para detectar defeitos protan e deutan. Se o sujeito não errasse
nenhuma prancha dessa primeira seqüência, não eram exibidas as 14
pranchas diagnósticas seguintes. Quando havia erros na seqüência de triagem,
prosseguia-se com a seqüência diagnóstica, composta de pranchas que
detectam defeitos do tipo protan ou deutan, sendo 5 para defeitos leves, 3 para
defeitos médios e 2 para defeitos severos; pranchas para detecção de defeitos
tritan e tetartan, sendo 2 para defeitos médios e 2 para defeitos severos.
Os resultados foram anotados na planilha que acompanha o teste. A
partir daí, foi possível classificar um sujeito com alteração do senso cromático
em portador de defeito protan, deutan, tritan ou tetartan, bem como estimar a
gravidade do defeito.
55
Figura 9. Planilha de anotações do teste AO-HRR. 57
56
3.2. Casuística e Métodos
3.2.1.3. Teste SPP-Parte 2
O terceiro teste impresso utilizado foi o Standard Pseudoisochromatic
Plates Part 2 (SPP-Parte 2), produzido pela Igaku-Shoin, Tokyo, Japan,
destinado à detecção das alterações adquiridas do senso cromático.
Esse teste possui 12 pranchas, sendo as 2 primeiras demonstrativas e
as seguintes, diagnósticas. Nelas são exibidos 2 números coloridos sobre um
fundo neutro. Esses números podem são construídos com cores pertencentes
aos eixos de confusão tritan, protan e deutan. Existem 2 pranchas que são
destinadas a detectar alterações da visão escotópica (função dos bastonetes).
O indivíduo examinado foi solicitado a identificar os números em cada
prancha. As respostas foram anotadas na planilha que acompanha o teste e, a
partir daí, o indivíduo foi classificado em normal ou em portador de alteração da
visão cromática. Quando houve alteração, foi possível classificá-la em portador
de distúrbio tritan, deutan, protan ou indefinido.
57
Figura 10. Planilha que acompanha o teste SPP-2.
3.2.1.4. Teste de Farnsworth-Munsell 100 Hue (FM100)
O teste de arranjo utilizado no presente estudo foi o de Farnsworth-
Munsell 100 Hue (FM100), produzido pela GretagMacbeth, New York, USA.
Esse teste possui 4 caixas de madeira contendo peças coloridas,
distribuídas da seguinte forma: caixa 1: peças 85 a 21 (rosa, passa por
alaranjado, até amarelo); caixa 2: peças 22 a 42 (amarelo a azul-
esverdeado); caixa 3: peças 43 a 63 (azul-esverdeado a azul-púpura); caixa
58
4: peças 64 a 84 (azul a púrpura-avermelhado, até rosa). Cada caixa contém
duas cores fixas de referência, no início e no fim da seqüência, para orientar
o início do teste.
Escolheu-se aleatoriamente uma das quatro caixas de peças pra se
iniciar o exame. As peças alinhadas na seqüência correta foram exibidas ao
sujeito testado. Depois, essas peças foram retiradas da caixa e rearranjadas
ao acaso na superfície de teste, desfazendo-se totalmente sua seqüência
inicial. O sujeito foi, então, solicitado a rearranjá-las na posição que julgasse
ser a correta. Durante a reconstrução da seqüência, foi permitido que o
sujeito trocasse a posição das peças já recolocadas na caixa, se assim o
desejasse. Depois de terminado o exame os dados foram registrados no
computador, para análise com o programa que acompanha o teste de
FM100 (FM Scoring Software Version 2.1, Macbeth Division of Kollmorgen
Corp. USA). Através dele, construíram-se os gráficos polares, onde a
circunferência representa cada uma das 85 cores e o raio representa o total
do número de erros para cada peça móvel. De acordo com padrões
característicos do gráfico formado, classificou-se o indivíduo como portador
de defeito do tipo tritan, deutan ou protan, ou como portador de baixa
discriminação cromática sem padrão definido. O programa utiliza o método
de análise desenvolvido por Vingrys
(Vingrys, King-Smith, 1988). Ele considera um total de escores menor
ou igual a 16 compatível com discriminação cromática superior, de 17 a 100
compatível com discriminação média e acima de 100 indicativo de
discriminação cromática baixa.
59
Durante a realização do exame, os sujeitos usaram luvas de algodão
nas duas mãos, para evitar o toque das pontas dos dedos na superfície
colorida das peças manipuladas e preservar suas características cromáticas.
Durante o processo de exames dos pacientes e dos controles, foi
necessário proceder com a exclusão de alguns indivíduos do protocolo, por
motivos variados. Entre os principais motivos, destacam-se a realização dos
exames com evidente desinteresse e pressa e o não comparecimento para o
reteste. Estima-se que cerca de 20 indivíduos foram excluídos do protocolo
por esses motivos.
60
Figura 11. Exemplos de gráficos polares construídos pelo software que
acompanha o teste de FM100: A) Defeito protan. B) Exame normal. C)
Defeito tritan. D) Defeito incaracterístico.
61
3.2.2. Campimetria visual
Os pacientes foram submetidos a campimetria visual com o aparelho
Humphrey (Humphrey Instruments Inc., San Leandro, EUA). Todos os exames
foram feitos pela mesma pessoa e a estratégia utilizada foi o SITA-Fast em 44
pacientes e Full-Threshold em apenas 1 paciente. Uma paciente foi submetida
a campimetria com o aparelho Octopus (Interzeag, Suíça).
Todos os campos visuais foram avaliados por 2 examinadores diferentes, com
vasta experiência em campimetria, e classificados em normais ou alterados.
Para os pacientes que possuíam mais de um exame de campimetria, em
épocas diferentes, foi considerado na análise o exame com data mais próxima
à da realização dos testes de visão de cores. Esse intervalo foi de, no máximo,
60 dias.
Foram considerados alterados os exames que continham no gráfico de
probabilidade do pattern deviation: três pontos adjacentes com diminuição da
sensibilidade = 5db, um deles com diminuição da sensibilidade = 10db ou
presença de dois pontos adjacentes com diminuição da sensibilidade = 10db
ou presença de três pontos adjacentes com diminuição da sensibilidade = 5db
ao longo do meridiano horizontal (Graham et al., 1996).
Os critérios utilizados para que eventuais alterações do campo visual
fossem considerados como neuropatia óptica por orbitopatia de Graves foram:
a) ausência de qualquer explicação para a alteração da campimetria, quer de
variáveis relacionadas ao próprio exame (efeito de aprendizagem, número
excessivo de falsos positivos e/ou negativos), quer de outras condições
geradoras de déficit visual como alterações de meios ou neuro-retinianas e b)
62
tomografia computadorizada de órbitas com padrão miogênico da doença e/ou
melhora do campo visual após descompressão orbitária.
3.2.3. Análise estatística
Técnicas convencionais de estatística descritiva foram usadas para
apresentação dos resultados. Para a estatística inferencial foram empregados
testes “t” para comparações de duas amostras e análise de variância unifatorial
para comparação de 3 ou mais variáveis. Para análise da associação entre os
diferentes testes do sentido cromático e a campimetria foi efetuada por meio da
construção de tabelas de contingência e aplicação dos testes de Fischer.
63
4. RESULTADOS
4.1. DESEMPENHO DO GRUPO CONTROLE NO TESTE DE FM100
O primeiro aspecto considerado na realização do trabalho foi a questão do
desempenho do grupo controle com o teste FM100. Como mostra a Figura 12 a
distribuição dos escores do teste FM 100 foi significativamente diferente
segundo o nível educacional, dicotomizado em universitários e não-
universitários.
Figura 12. Comparação dos escores do teste Farnworsth Munsell 100
obtidos para os olhos direitos de dois grupos de sujeitos normais: G1 -
Universitários, G2 – Não-Universitários.
64
A comparação das amostras pelo teste t, revelou que os valores médios
de cada grupo (G1 42,93± 36,5; G2 99,27± 57,08) são significativamente
diferentes (t = 3,47, p = 0,001).
O mesmo resultado foi obtido para os olhos esquerdos dos dois grupos,
o que pode ser visto na Figura 13.
Figura 13. Comparação dos escores do teste Farnworsth Munsell 100
obtidos para os olhos esquerdos de dois grupos de sujeitos normais: G1
Universitários, G2 Não-Universitários.
A análise das amostras pelo teste t revelou que os valores médios de
cada grupo (G1 40,53± 37,76; G2 104,03±60,53) são significativamente
diferentes (t = 3,70, p = 0,0006).
65
É interessante notar que, apesar dos escores serem mais altos no grupo
não-universitário, isso não implica em maior variabilidade inter-ocular. Como
mostra a Figura 14, nos dois grupos os escores de cada um dos olhos são
altamente correlacionados.
Figura 14. Correlação inter-ocular dos escores do teste FM100 no grupo
de indivíduos normais.
4.2. COMPARAÇÃO DOS ESCORES DO TESTE FM 100 ENTRE O GRUPO
CONTROLE E DOS PACIENTES.
Na Figura 15 é comparada a distribuição dos escores do FM100 obtidos
nos olhos dos pacientes com orbitopatia de Graves e os do grupo controle não-
universitário. A média dos escores dos pacientes foi significativamente mais
66
alta do que a do grupo controle, tanto para os olhos direitos (t = 3,09; p =
0,0003) como para os olhos esquerdos (t = 3,63; p = 0,0005).
Figura 15. Distribuição dos escores do teste FM 100 no grupo de
pacientes (OD e OE) e dos controles.
67
4.3. PADRÃO DE ACOMETIMENTO NO TESTE FM 100
Os resultados da análise gráfica dos escores do teste FM100 revelou
que em todos os olhos com escores acima de 200, houve um padrão típico
caracterizado pela ausência de eixo. Como mostra a Figura 16, os erros eram
difusos.
Figura 16. Exemplos de gráficos polares de 4 pacientes com OG, em
ordem crescente do total de escores.
68
4.4. COMPARAÇÃO ENTRE O ACOMETIMENTO SEGUNDO O SETOR DO
GRÁFICO DO TESTE FM100
A constatação da ausência de um eixo específico de perda cromática
conduziu, naturalmente, a questão se um dos setores poderia ser mais
acometido que outro, no de matizes do teste, ou seja, se havia diferença entre
os escores obtidos com as diferentes caixas.
A figura 17, que traz os escores médios discriminados por caixa dos
olhos com escores anormais (superiores a 200) mostra que, apesar de o
escore médio ter sido um pouco mais elevado com a caixa número 3, a análise
de variância unifatorial revelou que a diferença entre as médias não foi
signficativa (F = 1,14, p = 0,33).
Fig. 17. Valores médios (± erro padrão) dos escores obtidos com as
diferentes caixas do teste FM 100
69
4.5. CAMPIMETRIA
Os dois examinadores consideraram 26 campos como anormais.
Aplicando-se os critérios estabelecidos para o diagnóstico de neuropatia óptica
(exclusão de variáveis relacionadas ao exame e comprovação tomográfica de
acometimento miogênico ou melhora do campo visual após descompressão
orbitária), apenas 9 olhos foram diagnosticados como tendo neuropatia óptica
induzida pela OG (tabela 5).
Tabela 5. Características campimétricas dos olhos cujos campos visuais
foram classificados como anômalos.
Obs: ID: Identificação do paciente; SF: Estratégia SITA-Fast; FT: Estratégia Full
Threshold; MD: Mean Deviation; PSD: Pattern Standard Deviation.
As figuras 18 a 20 mostram dois típicos exemplos do acometimento
funcional (alterações campimétricas) e estrutural (padrão miogênico na
tomografia) induzidos pela orbitopatia de Graves.
70
Figura 18. Exemplo de campimetria visual mostrando alteração difusa de
sensibilidade.
71
Figura 19. Exemplo de campimetria visual mostrando escotoma central.
72
Figura 20. Exemplos de tomografias (cortes coronais) evidenciando
padrão miogênico de orbitopatia de Graves.
73
4.6. RELAÇÃO ENTRE A CAMPIMETRIA E OS TESTES DE EXAME DO
SENTIDO CROMÁTICO.
As tabelas 6 e 7 listam as características clínicas e os resultados dos
testes do sentido cromático nos olhos com neuropatia óptica por OG.
Tabela 6. Características clínicas, evolutivas e de desempenho nos
exames aplicados nos pacientes com neuropatia óptica.
Tabela 7. Características clínicas e de desempenho nos testes aplicados
nos pacientes sem neuropatia óptica.
74
Continuação da tabela 7
OBS: N: Normal; A: Alterado
A análise da associação entre os diferentes testes do sentido cromático
e a campimetria foi efetuada por meio da construção de tabelas de
contingência e aplicação dos testes de Fischer.
75
4.6.1. Campimetria visual (CV) versus FM 100
As instruções que acompanham o teste do FM100 sugerem que se
considerem escores acima de 100 como anormais (baixa sensibilidade). Por
outro lado, os resultados do presente trabalho indicam que para sujeitos com
baixo nível educacional escores até 200 são comumente encontrados na
população normal. Assim, optou-se por estudar a associação entre a
campimetria visual (CV) e o FM 100 classificando esse último de três maneiras:
a) escores inferiores e superiores a 100, b) escores inferiores a 100, entre 100
e 200 e superiores a 200 e c) inferiores a 200 e superiores a 200.
Como mostram as tabelas 8, 9 e 10 e as figuras 21, 22 e 23 em
nenhuma das 3 possíveis categorias do teste FM 100 houve uma associação
significativa do teste com a campimetria.
76
Tabela 8. Relação entre CV e FM 100 classificado em duas categorias:
escores abaixo e acima de 100.
Teste de Fischer, P = 0,0504
Figura 21. Relação entre CV (A = anormal e N = normal) e FM 100
classificado em duas categorias: escores abaixo e acima de 100. Teste de
Fischer, p = 0,0504.
77
Tabela 9. Relação entre CV e FM 100 classificado em 3 categorias:
escores abaixo de 100, entre 100 e 200 e acima de 200.
Teste de Fischer, p = 0,106
Figura 22. Relação entre CV (A = anormal e N = normal) e FM 100
classificado em 3 categorias: escores abaixo de 100, entre 100 e 200 e
acima de 200. Teste de Fischer, p = 0,106.
78
Tabela 10. Relação entre CV e FM 100 classificado em duas categorias:
escores abaixo e acima de 200.
Teste de Fischer p = 0,437
Figura 23. Relação entre CV (A = anormal e N = normal) e FM 100 dividido
em duas categorias: escores abaixo e acima de 200. Teste de Fischer p =
0,437
79
4.6.2. Campimetria visual versus testes impressos
Para todos os 3 testes impressos a análise da associação entre a campimetria
foi feita por tabelas de contingência 2 x 2, ou seja para ambas entradas as
categorias foram normais ou anormais.
Os resultados mostraram que houve associação significativa apenas entre a
campimetria e os testes SPP2 e AO-HRR.
4.6.2.1. Campimetria visual (CV) versus Teste de Ishihara
Tabela 11. Relação entre CV e teste de Ishihara
Teste de Fischer, p = 0,153
Figura 24. Relação entre CV (A = anormal e N = normal) e teste de
Ishihara. Teste de Fischer = 0,153
80
4.6.2.2. Campimetria visual (CV) versus Teste SPP2
Tabela 12. Relação entre CV e teste SPP2
Teste de Fischer, p = 0,0015
Figura 25. Relação entre CV (A = anormal e N = normal) e teste SPP2.
Teste de Fischer = 0,0015.
81
4.6.2.3. Campimetria visual (CV) versus Teste AO-HRR
Tabela 13. Relação entre CV e teste AO-HRR
Teste de Fischer, p = 0,015
Figura 26. Relação entre CV (A = anormal e N = normal) e teste HRR.
Teste de Fischer = 0,015.
82
5. DISCUSSÃO
Quando se estuda a sensibilidade cromática, vários pontos preliminares,
não relacionados à função óptica ou retiniana propriamente ditas, devem ser
considerados.
O primeiro diz respeito a uma eventual contaminação dos dados por
deficiências de origem congênita. Como a prevalência do sexo feminino entre
os portadores da doença de Graves é bem conhecida (Burch, Wartofsky, 1993;
Kendler, Lippa, Rootman, 1993) e também foi verificada no presente estudo,
com a presença de 79% de mulheres na amostra de pacientes, a probabilidade
de tal interferência é mínima, pois as deficiências congênitas da sensibilidade
cromática são raras no sexo feminino.
Um outro ponto importante é a questão da idade, fator bem estudado em
fisiologia do sentido cromático. As principais características relacionadas à
senilidade e que podem afetar a discriminação de cores são as alterações
corneanas, a opacificação do cristalino e as retinopatias ligadas à idade (Roy et
al., 1991). Vários trabalhos já foram feitos mostrando as diferenças de
resultados nos testes de visão cromática relacionadas à idade, e observou-se
que os indivíduos na segunda década de vida são os que apresentam
melhores desempenhos (Huang, Wu, Wu, 1993; Mantyjarvi, 2001; Kinnear,
Sahraie, 2002).
A dispersão das idades da amostra dos pacientes compreendia valores
entre 25 e 70 anos, superior às dos controles. Isso poderia, de certo modo,
influenciar os resultados obtidos no presente estudo. Procurou-se minimizar
essa questão submetendo-se os pacientes a um exame oftalmológico
detalhado, antes da realização da bateria de testes de visão de cores. Aqueles
83
que possuíam alterações oculares relacionadas à idade foram excluídos da
amostra.
A influência do nível de instrução nos resultados apresentados foi um
ponto interessante observado no presente estudo. Devido às características
sócio-econômicas da população atendida no Hospital das Clinicas, nenhum dos
pacientes examinados possuia nível educacional superior, sendo que mais da
metade (56%) concluíra os estudos somente até o primeiro grau completo. Foi
constatado que os escores de erros do teste de FM100 desses indivíduos
foram significativamente mais elevados que os obtidos pelos sujeitos do grupo
controle que tinham nível universitário.
Por esse motivo, foi necessária a formação de um grupo controle mais
representativo em relação à realidade dos pacientes no que tange à formação
intelectual. Apesar desse cuidado ser fundamental, não se encontraram na
literatura estudos que explorassem especificamente associação entre grau de
instrução e desempenho no teste de FM 100. As normas do fabricante que
acompanham o teste consideram como normais os sujeitos que apresentem
escores de erros até 100. Se esse critério fosse adotado para a população
atendida no Hospital das Clínicas, haveria um superdimensionamento do grupo
de pacientes que seriam considerados como portadores de deficência de
sensibilidade cromática, uma vez que a distribuição do grupo controle incluía
valores bem mais altos. Com efeito, o limite superior de 95% dos escores da
distribuição controle não universitária (média mais 2 desvios padrões) foi 200,
ou seja, o dobro da norma informada pelo fabricante. O curioso é que a norma
foi perfeitamente aplicável à população universitária testada, que realmente
apresentou 100 como limite superior da distribuição desse grupo.
84
Vale ressaltar que, apesar dos escores da amostra não univeristária
terem sido mais elevados, a variabilidade inter-ocular foi similar nos dois
grupos (Figura 14). O alto coeficiente de correlação encontrado (0.94) exprime
bem a realidade de toda a população controle.
A ausência de diferenças entre os escores dos olhos direitos e
esquerdos mostra que, uma vez que não existam suspeitas de patologias
oculares unilaterais, os exames podem ser feitos em apenas um olho do
sujeito, o que será representativo da função dos dois olhos. Obviamente, no
caso da OG, isso não se aplica, por se tratar de patologia adquirida com
acometimento ocular assimétrico. Esse fato pode ser útil nos casos de triagens
ocupacionais, onde indivíduos normais são submetidos à avaliação do senso
cromático para caracterização de sua capacidade de discriminar cores. O teste
de FM 100 é um dos mais utilizados na literatura para esse fim, juntamente
com o teste D-15 ou Panel D-15, uma versão menor e simplificada (Mergler,
Blain, 1987; Iregren, Andersson, Nylén, 2002)
O fator aprendizado também precisa ser considerado, uma vez que o
teste de FM100 tende a apresentar escores menores se aplicado mais de uma
vez no mesmo indivíduo (Hardy et al., 1994). Por esse motivo, todos os
pacientes com OG foram submetidos ao teste e reteste do protocolo.
A questão da aplicabilidade teste de FM100 como método de triagem é
fundamental. O emprego do teste para essa finalidade é quase sempre
inviável, devido ao tempo necessário para sua realização de forma confiável.
Esse problema operacional tem levado muitos pesquisadores a propor formas
simplificadas de aplicação do mesmo. Por exemplo, Nichols et al (Nichols,
Thompson, Stone, 1997) mostraram que o uso isolado da caixa 2, é adequado
85
para acompanhamento de pacientes com neuropatias ópticas adquiridas, pois
apresenta sensibilidade e especificidade semelhantes ao teste inteiro.
Os resultados de Nichols et al. (1997). foram corroborados no presente
estudo, pois a análise dos escores de cada caixa, isoladamente, mostrou que
não foram encontradas diferenças significativas entre as caixas. Isso indica que
os defeitos observados eram difusos e se espalhavam em todas as direções do
gráfico polar. Dessa maneira, pelo menos no caso presente, qualquer caixa
pode ser usada para fins de triagem de alterações da visão cromática nos
pacientes com OG.
Um detalhe importante no que diz respeito ao uso do teste é o tempo
necessário para o registro e interpretação dos resultados. Como sugerido por
Hidajat et al. (Hidajat et al., 2004) há uma significativa redução do tempo de
registro e interpretação dos escores obtidos num teste de FM100 utilizando-se
programas de computador, semelhantes ao que utilizamos no presente estudo
(FM Scoring Software Version 2.1, Macbeth Division of Kollmorgen Corp. USA).
De fato, o tempo de registro foi de cerca de 4 minutos para os dois olhos
examinados, tempo esse muito inferior aos 60 minutos necessários para o
sistema manual de registro de escores.
A literatura sobre distúrbios do senso cromático em pacientes portadores
da OG é muito escassa (Neigel et al., 1988; McNab, 1997; Rizk et al., 2000).
Na área clínica a grande maioria dos autores apenas relata o uso de “color
plates” sem, ao menos especificar o teste e as condições de exame
(Maaranen, K.T., M.I., 2000; Lawrenson et al., 2002; Alpert et al., 2003; Perry,
Kadakia, Foster, 2003; Citirik et al., 2005; Cole, Lian, Lakkis, 2006; McCulley et
al., 2006).
86
Na OG o NO é acometido principalmente pela compressão exercida
pelos músculos extra-oculares no ápice da órbita. É a denominada síndrome do
crowding apical (Neigel et al., 1988; Jacobson, 2000). Contudo, não se pode
esquecer que outras formas de acometimento do NO na orbitopatia de Graves
vêm sendo descritas, como a isquemia anterior do NO e associação da OG
com o aumento da pressão intra-ocular (Dosso et al., 1994; Jamsen, 1996;
Kalmann, Mourits, 1998).
Todos esses quadros se enquadram na categoria de lesões adquiridas
do nervo óptico. Por ser decorrente de uma alteração do NO, esperava-se que
na OG eventuais déficits cromáticos estivessem no eixo vermelho-verde, de
acordo com o clássico conceito de Köllner. Os resultados obtidos na amostra
examinada não foram dessa natureza. Em todos os testes do FM100 anormais,
os déficits tinham um padrão de acometimento difuso, ou seja, sem um eixo
cromático definido. Esse fato corrobora os achados de alguns outros estudos já
publicados (Hart, 1987; Neigel et al., 1988; McNab, 1997; Sharanjeet-Kaur et
al., 1997).
O exame de campimetria é um dos pontos-chave para detecção da
neuropatia óptica ligada à OG. O perfil campimétrico é fundamental para a
indicação e o seguimento pós-operatório dos pacientes que são submetidos à
descompressão orbitária.
Alterações campimétricas foram encontradas em cerca de 30% dos
olhos com OG (26 olhos). Essa taxa de acometimento campimétrico é comum
em pacientes com OG já tendo havido relatos na literatura de alterações em
até 50% dos pacientes com OG (Sharanjeet-Kaur et al., 1997). Contudo, dos
26 exames, apenas 9 foram classificados como realmente representativos de
87
neuropatia pela orbitopatia (tabela 5). Evidentemente, a presença desse tipo de
alteração campimétrica exige que o glaucoma seja afastado como uma
eventual causa do dano visual, lembrando-se que a prevalência de glaucoma é
a mesma tanto na população normal como nos pacientes com OG (Kalmann,
Mourits, 1998).
A análise comparada das campimetrias em relação ao teste do FM100
indicou claramente que não houve associação entre os dois testes. O exame
das figuras 21, 22 e 23 indica que a falta de associação deveu-se basicamente
ao grande número de olhos com escores de FM100 anômalos e campos
visuais normais.
A OG difere, portanto, da neurite retrobulbar, condição em que há forte
associação entre defeitos cromáticos e campimetria, havendo defeitos tritan
nas alterações na região perifoveal e defeitos protan e deutan nos casos de
alterações na região foveal.(Silverman et al., 1990).
Como interpretar os achados de olhos com escores anômalos de FM
100 e campimetria normal? É difícil aceitar que esses escores representem
verdadeiros casos de neuropatia óptica, uma vez que o teste do FM 100 é
extremamente sensível e passível de ser influenciado por variáveis não neurais
como densidade óptica do cristalino, vítreo etc e esses olhos não eram
portadores do padrão miogênico indutor da neuropatia óptica da orbitopatia de
Graves.
Uma hipótese interessante é que haja na OG um alto índice de olhos
com baixa discriminação cromática não relacionada à disfunção neural óptica.
Fatores tais como proptose, deficiências de lubrificação da superfície ocular,
desconforto na fixação por longos períodos de tempo poderiam explicar o pior
88
desempenho dos pacientes no teste do FM100 apesar do campo visual ser
normal. O esclarecimento dessa questão exigiria um acompanhamento
longitudinal desses olhos com exames repetidos dos dois testes. A falta de
associação entre o FM100 e a campimetria mostra que se tratam de dois
exames diferentes no estudo das manifestações da OG e que ambos devem
ser analisados, para se ter um panorama completo da qualidade visual dos
olhos com a OG.
Como foi mencionado anteriormente, os testes impressos são mais
utilizados na prática clínica para a pesquisa dos distúrbios cromáticos tanto
congênitos como adquiridos.
Um cuidado metodológico importante e que na grande maioria dos
estudos clínicos sobre sentido cromático precisa sempre ser levado em conta é
a padronização de iluminação. Para a correta avaliação do desempenho do
sentido cromático essa medida é indispensável (Pinckers, Cruysberg, 1986;
Mantyjarvi, 2001; Dain, 2004). A fonte de luz necessária é do iluminante C,
definido pela CIE. Esse tipo de fonte iluminante é a que é empregada nos
estudos que atentam para essa questão (Nichols, Thompson, Stone, 1997). No
presente trabalho foi utilizada uma luz incandescente juntamente com óculos
de filtros fornecidos pelo fabricante do teste FM 100 que proporcionava as
condições de temperatura de cor do iluminante C.
Os resultados dos testes impressos SSP2 e AO-HRR foram
estatisticamente associados à campimetria. Contudo, associação não significa
igual sensibilidade. As figuras 25 e 26 mostram que nos 2 testes a maioria dos
resultados anormais ocorreu quando o campo visual também foi anormal.
89
Porém houve um grande número de olhos em que a campimetria era anormal e
os testes impressos foram completamente normais.
O fato do teste SPP2 ter se revelado o mais sensível vai de encontro ao
fato dele ser construído para a pesquisa das alterações adquiridas do senso
cromático, como é o caso da neuropatia ligada à OG.
Já o Ishihara tem maior valor nas pesquisas dos defeitos congênitos do
senso cromático. O fato desse teste ser designado para pesquisa dos defeitos
congênitos foi importante, principalmente na caracterização do grupo controle,
uma vez que cerca de 8% da população masculina apresenta algum grau de
distúrbio da visão cromática. Como ocorreu durante a formação do grupo de
indivíduos normais, houve a necessidade de exclusão de 2 voluntários por
apresentarem alterações no Ishihara. Nenhum deles sabia, até então, dessa
deficiência.
O teste de Ishihara é provavelmente o teste impresso mais conhecido
mundialmente, com seu valor bem estabelecido nas alterações congênitas.
(Crone, 1961; Birch, 1997). Seu amplo uso tem levado a tentativas de
adaptação desse teste aos defeitos adquiridos, mesmo não possuindo
pranchas para detecção de defeitos tritan. O estudo de de Alwis & Kon (de
Alwis, Kon, 1992) propõe a modificação de sua aplicação, com o re-arranjo da
apresentação de suas pranchas, com o intuito de facilitar sua aplicação e
interpretação, tanto nos defeitos congênitos como nos adquiridos.
O teste AO-HRR também tem sido amplamente utilizado na pesquisa
das alterações do senso cromático. Sua importância tem crescido,
principalmente após a disponibilização da nova edição, em 2002 e tem se
mostrado superior ao Ishihara, principalmente por possuir pranchas para
90
pesquisa dos defeitos tritan e por conseguir estimar o grau do defeito (Roy et
al., 1991; Cole, Lian, Lakkis, 2006).
Em resumo, os resultados do presente trabalho não apontam na direção de
que o exame do sentido cromático possa ser uma opção para substituir a
campimetria na caracterização da neuropatia óptica dos pacientes com OG. O
teste do FM 100 é extremamente sensível e fornece um grande número de
resultados anômalos em olhos aparentemente sem déficits funcionais do NO e
os impressos, ao contrário, falham em apontar defeitos em campos anômalos.
91
6. CONCLUSÕES
• Os defeitos cromáticos detectados nos pacientes com orbitopatia de
Graves foram caracteristicamente difusos, sem a presença de um eixo
predominante.
• O pior desempenho dos pacientes com orbitopatia de Graves no teste
do FM 100 não está relacionado à presença de alterações
campimétricas, ocorrendo mesmo quando a campimetria é normal. A
análise comparada das campimetrias em relação ao teste do FM100
indicou que não houve associação entre os dois testes.
• Os testes impressos SSP2 e AO-HRR foram estatisticamente
associados à campimetria. Nos 2 testes, a maioria dos resultados
anormais ocorreu quando o campo visual também foi anormal. Porém,
tal associação não indica igual sensibilidade. A mesma associação não
ocorreu com o teste de Ishihara.
• Pacientes com orbitopatia de Graves apresentam um desempenho
significativamente pior no teste do FM100 quando comparados a
controles de nível educacional semelhante.
• O teste de Farnworsth 100 Hue é influenciado pelo nível educacional
do sujeito testado e, na população estudada não-universitária, o escore
200 deve ser considerado como o limite superior da normalidade.
• O exame do sentido cromático não deve ser uma opção para substituir
a campimetria na caracterização da neuropatia óptica em pacientes com
OG. O teste do FM 100 é extremamente sensível e fornece um grande
número de resultados anômalos em olhos aparentemente sem déficits
92
funcionais do NO e os impressos, ao contrário, falham em apontar
defeitos em campos anômalos.
93
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Alpert, T.E., Alpert, S.G., Bersani, T.A., Hahn, S.S., Bogart, J.A.,Chung, C.T.
Radiotherapy for moderate-to-severe Graves' ophthalmopathy: improved
outcomes with early treatment. Cancer J 2003; 9(6): 472-475.
Anderson, D.R. Ultrastructure of human and monkey lamina cribrosa and optic
nerve head. Arch Ophthal 1969; 82: 800-814.
Anderson, D.R. Ultrastructure of the optic nerve head. Arch Ophthal 1970a;
83: 63-73.
Anderson, D.R. Vascular supply to the optic nerve of primates. Am J
Ophthalmol 1970b; 70(3): 341-351.
Anderson, D.R.,Hoyt, W.F. Ultrastructure of intraorbital portion of human and
monkey optic nerve. Arch Ophthalmol 1969; 82: 506-530.
Anderson, R.L., Tweeten, J.P., Patrinely, J.R., Garland, P.E.,Thiese, S.M.
Dysthyroid optic neuropathy without extraocular muscle involvement.
Ophthalmic Surgery 1989; 20: 568-574.
Arnold, A.C. Envolving management of optic neuritis and multiple sclerosis. Am
J Ophthalmol 2005; 139(6): 1101-1108.
94
Bahn, R. Pathophysiology of Graves' ophthalmopathy: the cycle of disease.
Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2003; 88: 1939-1946.
Bahn, R.S. TSH receptor expression in orbital tissue and its role in the
pathogenesis of Graves' ophthalmopathy. J Endocrinol Invest 2004; 27(3):
216-20.
Bahn, R.S.,Heufelder, A.E. Pathogenesis of Graves' Ophthalmopathy. The New
England Journal of Medicine 1993; 329: 1468-1475.
Bailey, I.L.,Lovie, J.E. New design principles for visual acuity letter charts. Am J
Optom Physiol Opt 1976; 53: 740-745.
Bailey, J.E., Neitz, M., Tait, D.,Neitz, J. Evaluation of an updated HRR color
vision test. Vis Neurosci 2004; 21(03): 431-436.
Bartalena, L., Pinchera, A.,Marcocci, C. Management of
Graves'Ophthalmopathy: Reality and Perspectives. Endocrine Reviews 2000;
21: 168-199.
Bartley, G.B., Fatourechi, V., Kadrmas, E.F., Jacobsen, S.J., Ilstrup, D.M.,
Garrity, J.A.,Gorman, C.A. The Chronology of Graves' Ophatlmopathy in an
Incidence Cohort. American Journal of Ophthalmology 1996; 121: 426-434.
95
Bassi, C.J., Galanis, J.C.,Hoffman, J. Comparison of the Farnsworth-Munsell
100-Hue, the Farnsworth D-15, and the Lanthony D-15 desatured color tests.
Arch Ophthalmol 1993; 111: 639-641.
Beck, R.W. The clinical profile of optic neuritis: experience of the Optic Neuritis
Treatment Trial. Arch Ophthal 1991; 109: 1673-1678.
Beck, R.W.,Trobe, J.D. Optic Neuritis Study Group. What we have learned from
the Optic Neuritis Treatment Trial. Ophthalmology 1995; 102: 1504-1508.
Benson, W.E. An introduction to color vision - chapter 7.In: Duane's Clinical
Ophthalmology. W. Tasman,E. A. Jaeger. Philadelphia, Lippincott-
Raven,1995. 6: 1-19.
Birch, J. Uses of the Farnsworth-Munsell 100-Hue test in the examination of
congenital colour vision defects. Ophthalmic Physiol Opt 1989; 9: 156-162.
Birch, J. Colour Vision Tests: General Classification.In: Inherited and Acquired
Colour Vision Deficiencies: Fundamental Aspects and Clinical Studies. D.
H. Foster. Boca Raton, CRC Press Inc,1991. 215-233.
Birch, J. Clinical use of the City University Test, 2nd ed. Ophthalmic Physiol
Opt 1997a; 17: 466-472.
96
Birch, J. Efficiency of the Ishihara test for identifying red-green colour vision
deficiency. Ophthalmic Physiol Opt 1997b; 17: 403-408.
Birch, J.,Dain, S.J. Performance of red-green color deficient subjects on the
Farnsworth Lantern (FaLant). Aviat Space Environ Med 1999; 70: 62-67.
Brenton, R.S.,Argus, W.A. Fluctuations of the Humphrey and octopus
Perimeters. Invest Ophthalmol Vis Sci 1987; 28: 767-771.
Brodmann, K. Beitrage zur histologischen Lokalisation der Grosshirnrinde. J
Psychol Neurol 1905; 4: 176-226.
Bron, A.J., Tripathi, R.C.,Tripathi, B.J. The visual pathway.In: Wolff's Anatomy
of the Eye and Orbit. London, Chapman & Hall,1997. 489.
Burch, H.B.,Wartofsky, L. Graves'Ophthalmopathy: Current Concepts
Regarding Pathogenesis and Management. Endocrine Reviews 1993; 14(6):
747-793.
Burde, R.M., Savino, P.J.,Trobe, J.D. Optic Neuropathies.In: Clinical decisions
in neuro-ophthalmology. R. M. Burde. St. Louis, Missouri, Mosby,2002. 27-
58.
Char, D.H. Thyroid eye disease (perspective). Br J Ophthalmol 1996; 80(10):
922-926.
97
Chen, L.,Gordon, L.K. Ocular manifestations of multiple sclerosis. Curr Opin
Ophthalmol 2005; 16(5): 315-320.
CIE. Comission Internationale de l'Éclairage Proceedings, 1931.
Cambridge, Cambridge University Press 1932.
Citirik, M., Acaroglu, G., Batman, C.,Zilelioglu, O. Congenital color blindness in
young Turkish men. Ophthalmic Epidemiol 2005; 12(2): 133-137.
Clifford, C.W., Pearson, J., Forte, J.D.,Spehar, B. Colour and luminance
selectivity of spatial and temporal interactions in orientation. Vision Res 2003;
43(27): 2885-2893.
Cole, B.L., Lian, K.Y.,Lakkis, C. The new Richmond HRR pseudoisochromatic
test for color vision is better than the Ishihara test. Clin Exp Optom 2006;
89(2): 73-80.
Collin, H.B. Recognition of acquired colour defects using the panel D-15. Aust J
Optom 1966; 49: 342-347.
Costa, M.F. Perdas Visuais na Distrofia Muscular de Duchenne: Visão de Cores
e Visão de Contrastes de Luminância Temporal e Espacial. Departamento de
Psicologia Experimental da USP. São Paulo, Universidade de São Paulo
(USP), 2004.
98
Cotter, S.A.,Lee French, A.L. Evaluation of a new colour vision test: "Colour
Vision Testing Made Easy". Optom Vis Sci 1999; 76: 631-636.
Crone, R.A. Quantitative diagnosis of defective colour vision. A comparative
evaluation of the Ishihara test, the Farnsworth Dichotomous test and the H-R-R
polychromatic plates. Am J Ophthalmol 1961; 51: 298-305.
Cruz, A.A.V.,Rios, S.S. Acuidade Visual.In: Oftalmologia Clínica. M. L. V.
Rodrigues,A. M. Dantas. Rio de Janeiro, Cultura Médica,2001.
Curcio, C.A., Sloan, K.R., Kalina, R.E.,al, e. Human Photoreceptor topography.
J Comp Neurol 1990; 292: 497.
Dacey, D.M.,Lee, B.B. The 'blue-on' opponent pathway in primate retina
originates from a distinct bistratified ganglion cell type. Nature 1994; 367: 731-
735.
Dain, S.J. Clinical colour vision tests. Clinical and Experimental Optometry
2004; 87(4-5): 276-293.
Damin, E.T.B. Alterações psicofísicas do sistema visual humano relacionadas à
exposição ao mercúrio. Centro de Ciências Biológicas da Univesidade Federal
do Pará. Belém, Universidade Federal do Pará, 2000: 219.
99
de Alwis, D.V.,Kon, C.H. A new way to use the Ishihara test. J Neurol 1992;
239: 451-454.
Dodds, E. Toxoplasmosis ocular. Arch Soc Española Oftalmol 2003; 78(10):
531-541.
Dosso, A., Safran, A.B., Sunaric, G.,Burger, A. Anterior ischemic optic
neuropathy in Graves' disease. J Neuro-Ophthalmol 1994; 14(3): 170-174.
Farnsworth, D. The Farnsworth Dichotomous Test for Color Blindness.
New York, Psychological Corporation 1947.
Farnsworth, D. The Farnsworth-Munsell 100-Hue Test for the examination
of color discrimination. Maryland, Munsell Color Company, Inc 1957.
Fells, P. Orbital decompression for severe dysthyroid eye disease. British
Journal of Ophthalmology 1987; 71: 107-111.
Fletcher, R.,Voke, J. Defective Colour Vision. Fundamentals, diagnosis and
management. Bristol, Adam Hilger Ltd. 1985.
Genovesi-Ebert, F., Di Bartolo, E., Lepri, A., Poggi, V., Romani, A.,Nardi, M.
Standardized echography, pattern electroretinography and visual-evoked
potential and automated perimetry in the early diagnosis of Graves' neuropathy.
Opthalmologica 1998; 212(Suppl 1): 101-103.
100
Giraud-Teulon, M. Congrès International d'ophthalmologie. Paris, J.B.
Bailliere,1862.
Glaser, J.S. Topical Diagnosis: Prechiasmal Visual Pathways.In: Duane´s
Clinical Ophthalmology. W. Tasman,E. A. Jaeger. Philadelphia, Lippincott
Raven,1995. 2: 41-50.
Gobba, F.,Cavalleri, A. Color vision impairment in workers exposed to
neurotoxic chemicals. Neurotoxicology 2003; 24: 693-702.
Golnik, K.C. Infectious optic neuropathy. Semin Ophthalmol 2002; 17(1): 11-
17.
Golnik, K.C.,Schaible, E.R. Folate-responsive optic neuropathy. J Neuro-
Ophthalmol 1994; 14: 163-169.
Gorman, C.,Bahn, R. Pathogenesis of Grave's ophthalmopathy. Dev
Ophthalmol 1989; 20: 1-7.
Gorman, C.A. Unusual Manifestations of Greves' Disease. Mayo Clinic
Proceedings 1972; 47: 926-933.
Gouras, P. Color Vision.In: Principles of Neurologic Science. E. C. Kandel,J.
H. Scwartz. New York, Elsevier,1985. 384-395.
101
Graham, S.L., Drance, S.M., Chauhan, B.C., Swindale, N.V., Hnik, P.,
Mikelberg, F.S.,Douglas, G.R. Comparison of psychophysical and
electrophysiological testing in early glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci
1996; 37: 2651-2662.
Greenaway, F. John Dalton and the Atom. New York, Cornell University
Press, Ithaca 1966.
Grutzner, P. Acquired color vision defects.In: Handbook of sensory
physiology. D. Jameson,L. M. Hurvich. Berlin, Springer Verlag,1972. 7: 643-
659.
Hamard, H., Chevaleraud, J.,Rondot, P. Neuropathies optiques inflammatoires
et infectieuses.In: Neuropathies Optiques. S. F. D'Ophtalmologie. Paris,
Masson,1986. 265-314.
Hardy, K.J., Craven, B., Foster, D.H.,Scarpello, J.H. Extent and duration of
practice effects on performance with the Farnsworth-Munsell 100-Hue test.
Ophthalmic Physiol Opt 1994; 14(3): 306-309.
Hardy, L.H., Rand, G.,Rittler, M.C. The H.R.R. Polychromatic Plates. J Opt Soc
Am 1945; 44: 509-523.
Hart, W.M.J. Acquired dyschromatopsias. Surv Ophthalmol 1987; 32(1): 10-
31.
102
Hayreh, S.S. Blood supply and vascular disorders of the optic nerve.In: The
Optic Nerve. J. S. Cant. London, Henry Kimpton Publishers,1972. 59-67.
Hayreh, S.S. Anatomy and physiology of the optic nerve head. Trans Am Acad
Ophthalmol Otolaryngol 1974; 78: 240.
Hayreh, S.S. Segmental nature of choroidal vasculature. Br J Ophthalmol
1975; 59: 631.
Hayreh, S.S.,Dass, R. The ophthalmic artery. I.Origin and intra-cranial and
intra-canalicular course. Br J Ophthalmol 1962a; 46: 65.
Hayreh, S.S.,Dass, R. The ophthalmic artery. II. Intra-orbital course. Br J
Ophthalmol 1962b; 46: 165.
Heufelder, A.E.,Joba, W. Orbital fibroblasts and the TSH receptor in Grave's
orbital disease.In: Thyroid Eye Disease. Diagnosis and Treatment. J. J.
Dutton,B. G. Haik. New York, Marcel Dekker,2002. 207-213.
Hidajat, R.R., Hidayat, J.R., McLay, J.L., Elder, M.J., Goode, D.H.,Pointon, R.C.
A fast system for reporting the Farnsworth-Munsell 100-hue color vision test.
Doc Ophthalmol 2004; 109(2): 109-114.
Hong, S.M. Types of acquired color vision defects. Arch Ophthal 1957; 58:
505-509.
103
Hovis, J.K., Cawker, C.L.,Cranton, D. Comparison of the Standard
Pseudoisochromatic Plates - Parts 1 and 2 - as screening tests for congenital
red-green deficiency. J Am Optom Assn 1996; 67: 320-326.
Hovis, J.K.,Oliphant, D. Validity of the Holmes-Wright lantern color vision test
for the rail industry. Vision Res 1998; 38: 3487-3491.
Huang, S., Wu, L.,Wu, D.Z. The normal color vision evaluated with FM 100-hue
test. Yan Ke Xue Bao 1993; 9(3): 158-160.
Hukami, K., Ichikawa, H.,Tanabe, S. Evaluation of the standard
pseudoisochromatic plates, 1st ed.In: Colour Vision Deficiencies. G. Verriest.
Bristol, Adam Hilger,1980. V: 200-203.
Iregren, A., Andersson, M.,Nylén, P. Color vision and occupational chemical
exposures. I. An overview of tests and effects. Neurotoxicology 2002; 23(6):
719-733.
Jabs, D.A., Miller, N.R.,Newman, S.A. Optic neuropathy in systemic lupus
erythematosus. Acta Ophthalmol 1986; 104: 564-568.
Jacobson, D.M. Dysthyroid orbitopathy. Semin Neurol 2000; 20(1): 43-54.
Jaeger, W.,Krastel, H. Colour vision defects caused by pharmacotherapy. Doc
Ophthalmol Proc Ser 1987; 46: 37-52.
104
Jamsen, K. Thyroid disease, a risk factor for optic neuropathy mimicking
normal-tension glaucoma. Acta Ophthalmol Scand 1996; 74(5): 456-460.
Johnson, D.D. The True Daylight Illuminator (TDI): a less expensive source of
illumination for color vision screening. J Am Optom Assoc 1992; 63(7): 491-
495.
Kaiser, P.K.,Boynton, R.M. Human Color Vision. Washington, Optical Society
of America 1986.
Kalmann, R.,Mourits, M.P. Prevalence and management of elevated intraocular
pressure in patients with Graves' orbitopathy. Br J Ophthalmol 1998; 82(7):
754.
Kazim, M., Trokel, S.,Moore, S. Treatment of acute graves orbitopathy.
Ophthalmology 1991; 98: 1443-1448.
Kendler, D.L., Lippa, J.,Rootman, J. The initial clinical characteristics of
Graves'orbitopathy vary with age and sex. Archives of Ophthalmology 1993;
111: 197-201.
Kerrison, J.B. Optic neuropathies caused by toxins and adverse drug reactions.
Ophthalm Clin North Am 2004; 17(3): 481-488.
105
Kesler, A.,Pianka, P. Toxic optic neuropathy. Curr Neurol Neurosci Rep 2003;
3(5): 410-414.
Kinnear, P.R.,Sahraie, A. New Farnsworth-Munsell 100 hue test norms of
normal observers for each year of age 5-22 and for age dacades 30-70. Br J
Ophthalmol 2002; 86: 1408-1411.
Köllner, H. Die Storungen des Farbensinnes.In: Ihre Kilnische Bedentung und
ihre Diagnose. Berlin, Karger,1912.
Krastel, H.,Moreland, F.D. Colour Vision Deficiencies in Ophthalmic
Diseases.In: Inherited and Acquired Colour Vision Deficiencies:
Fundamental Aspects and Clinical Studies. D. H. Foster. Boca Raton, CRC
Press Inc,1991. 115-172.
Krill, A.E. Evaluation of Color Vision.In: Hereditary Retinal and Choroidal
Diseases. A. E. Krill. London, Harper & How,1972. 309-340.
Kupfer, C., Chumbley, L.,De Downer, J.C. Quantitative histology of the optic
nerve, optic tract and lateral geniculate nucleus of man. J Anat 1967; 101: 393.
Lakowski, R., Yamazaki, M.,Kozak, J. Objective data for the SPP test Part 2.In:
Colour Vision Deficiencies. B. Drum,G. Verriest. Dordrecht, Kluwer,1989. IX:
469-477.
106
Lawrenson, J.G., Kelly, C., Lawrenson, A.L.,Birch, J. Acquired colour vision
deficiency in patients receiving digoxin maintenance therapy. Br J Ophthalmol
2002; 86(11): 1259-1261.
Lee, B.B. Paths to colour in the retina. Clinical and Experimental Optometry
2004; 87(4): 195-205.
Lesser, R.S., Kornmehl, E.W.,Pachner, A.R. Neuro-ophthalmologic
manifestations of Lyme disease. Ophthalmology 1990; 97: 699-706.
Lieberman, M.F., Maumenee, A.E.,Green, W.R. Histologic studies of the
vasculature of the anterior optic nerve. Am J Ophthalmol 1976; 82: 405.
Livingstone, M.S.,Hubel, D.H. Anatomy and physiology of a color system in the
primate visual cortex. J Neurosci 1984; 4: 309.
Maaranen, T.H., K.T., T.,M.I., M. Color vision defects after central serous
chorioretinopathy. Retina 2000; 20(6): 633-637.
Mackey, D.A. Recent advances in hereditary disease and neuro-ophthalmology.
Curr Opin Ophthalmol 1995; 6(6): 48-53.
Maniglia, A.J., Kronberg, F.G.,Culbertson, W. Visual loss associated with orbital
and sinus diseases. Laryngoscope 1984; 94(8): 1050-1059.
107
Mantyjarvi, M. Normal test scores in the Farnswort-Munsell 100 hue test. Doc
Ophthalmol 2001; 102(1): 73-80.
Marcocci, C., Bartalena, L., Marinò, M., Rocchi, R., Mazzi, B., Menconi, F.,
Morabito, E.,Pinchera, A. Perspective Current Medical Management of Graves
Ophthalmopathy. Ophthal Plast Reconstr Surg 2002; 18(6): 402-408.
Marré, M. The investigation of acquired colour vision deficiencies.In: Colour.
London, Adam Hilger,1973. 99-135.
Marré, M.,Marré, E. Different types of acquired colour vision deficiencies on the
base of CVM patterns in dependence upon the fixation mode of the diseased
eye. Mod Probl Ophthalmol 1978; 19: 248-252.
Mc Laren, K. Defective color vision. II its diagnosis. J Soc Dyers Color 1966;
82: 382-387.
McCulley, T.J., Golnik, K.C., Lam, B.L.,Fewer, W.J. The effect of decreased
visual acuity on clinical color vision testing. Am J Ophthalmol 2006; 141(1):
194-196.
McNab, A.A. Orbital decompression for thyroid orbitopathy. Aust N Z J
Ophthalmol 1997; 25(1): 55-61.
108
Mergler, D.,Blain, L. Assessing color vision loss among solvent-exposed
workers. Am J Ind Med 1987; 12(2): 195-203.
Mollon, J.D. Introduction to color vision.In: Colour and Defective Colour
Vision. J. D. Mollon, Pokorny J,K. Knoblauch. New York, Oxford University
Press Inc.,2003.
Moorthy, R.S.,Valluri, S. Ocular toxicity associated with systemic drug therapy.
Curr Opin Ophthalmol 1999; 10(6): 438-446.
Moreland, J.D.,Kerr, J. Optimization of a Rayleigh-type equation for the
deteccion of tritanomaly. Vision Res 1979; 19: 1369-1375.
Mourits, M.P., Koorneef, L., Wiersinga, W.M., Prummel, M.F., Berghout, A.,van
der Gaag, R. Orbital decompression for Graves' Ophthalmopathy by
inferomedial, by inferomedial plus lateral, and by coronal approach.
Ophthalmology 1990; 97: 636-641.
Mourits, M.P., Koornneef, L., Wiersinga, W.M., Prummel, M.F., Berghout,
A.,Gaag, R.V.D. Clinical criteria for the Assessment of disease activity in
Graves'ophthalmopathy: a novel approach. British Journal of Ophthalmology
1989; 73: 639-644.
109
Neigel, J.M., Rootman, J., Belkin, R.I., Nugent, R.A., Drance, S.M., Beattie,
C.W.,Spinelli, J.A. Dysthyroid Optic Neuropathy. The crowded orbital apex
syndrome. Ophthalmology 1988; 95: 1515-1521.
Newmann, N.J.,Biousse, V. Hereditary optic neuropathies. Eye 2004; 18(11):
1144-60.
Nichols, B.E., Thompson, H.S.,Stone, E.M. Evaluation of a Significantly Shorter
Version of the Farnsworth-Munsell 100-Hue Test in Patients with Three
Different Optic Neuropathies. J Neuro-Ophthalmol 1997; 17(1): 1-6.
Oliphant, D.,Hovis, J.K. Comparison of the D-15 and City University (second)
color vision tests. Vision Res 1998; 38: 3461-3465.
Olver, J.M., Spalton, D.J.,McCartney, A.C.E. Microvascular study of the
retrolaminar optic nerve in man: the possible significance in anterior ischaemic
optic neuropathy. Eye 1990; 4: 7.
Pacheco-Cutillas, M., Sahraie, A.,Edgar, D.F. Acquired colour vision defects in
glaucoma - their detection and clinical significance. Br J Ophthalmol 1999; 83:
1396-1402.
Parrish, R.K., Schiffman, J.,Anderson, D.R. Static and Kinetic Visual Field
Testing. Reproducibility in Normal Volunteers. Arch Ophthalmol 1984; 107:
1612-1618.
110
Perry, J.D., Kadakia, A.,Foster, J.A. Transcaruncular orbital decompression for
dysthyroid optic neuropathy. Ophthal Plast Reconstr Surg 2003; 19(5): 353-
358.
Peterson, W.S. An easy way to convert visual acuity measurements. Am J
Ophthalmol 1980; 90: 432.
Pinckers, A.,Cruysberg, J.R. FM100 Hue test and lightness discrimination test.
Doc Ophthalmol 1986; 64(1): 19-22.
Pinckers, A.,Marré, M. Basic phenomena in acquired colour vision deficiency.
Doc Ophthalmol (The Hage) 1983; 55: 251-271.
Pokorny, J., Smith, V.C., Verriest, G.,Pinckers, A.J.L.G. Congenital and
Acquired Colour Vision Defects. New York, Grune and Stratton 1979.
Rayleigh, L. Experiments on colour. Nature 1881; XXV: 64-66.
Riley, F.C. Orbital Pathology in Graves' Disease. Mayo Clinic Proceedings
1972; 47: 975-979.
Rizk, S.S., Papageorge, A., Liberatore, L.A.,Sacks, E.H. Bilateral simultaneous
orbital decompression for Graves' orbitopathy with a combined endoscopic and
Caldwell-Luc approach. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 122(2): 216-221.
111
Rizzo, J.F.,Lessel, S. Tobacco amblyopia. Am J Ophthalmol 1993; 116: 84-87.
Roy, M.S., Podgor, M.J., Collier, B.,Gunkel, R.D. Color vision and age in a
normal North American population. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1991;
229(2): 139-144.
Salvi, M., Spaggiari, E., Neri, F., Macaluso, C., Gardini, E., Ferrozzi, F., Minelli,
R., Wall, J.R.,Roti, E. The study of visual evoked potentials in patients with
thyroid-associated ophthalmopathy identifies asymptomatic optic nerve
involvement. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82(4): 1027-1030.
Schmidt, I. On congenital tritanomaly. Vision Res 1970; 10: 717-743.
Selbst, R.G., Selhorst, J.B.,Harbison, J.W. Parainfectious optic neuritis. Arch
Neurol 1983; 40: 347-351.
Sharanjeet-Kaur, Dickinson, C.M., O'Donoghue, E.,Murray, I.J. Spectral
sesitivity in patients with dysthyroid eye disease. Ophthalmic Physiol Opt
1997; 17(3): 232-238.
Silverman, S.E., Hart, W.M.J., Gordon, M.O.,Kilo, C. The dyschromatopsia of
optic neuritis is determine in part by the foveal/perifoveal distribution of visual
field damage. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990; 31(9): 1895-1902.
112
Sleep, T.J., Hodgkins, P.R., Honeybul, S., Neil-Dwyer, G., Lang, D.,Evans, B.
Visual function following neurosurgical optic nerve decompression for
compressive optic neuropathy. Eye 2003; 17(5): 571-578.
Smith, T.J., Bahn, R.S.,Gorman, C.A. Connective tissue, glycosaminoglycans,
and diseases of the thyroid. Endocr Rev 1989; 10: 366-391.
Spalton, D.J., Hitchings, R.A.,Holder, G.E. Ocular Examination Methods.In:
Atlas of Clinical Ophthalmology. D. J. Spalton, R. A. Hitchings, P. A.
Hunter,D. Gass. Singapore, Wolfe Publishing,1995. 10-12.
Stern, B.J., Krumholz, A.,Johns, C. Sarcoidosis and its neurological
manifestations. Arch Neurol 1985; 42: 909-917.
Swanson, W.H.,Cohen, J., M. Color Vision. Ophthalm Clin North Am 2003;
16(2): 179-203.
Tamaki, H., Amino, N., Iwatani, Y.,Miyai, K. Improvement of infiltrative
ophthalmopathy in parallel with a decrease of thyroid-stimulating antibody
activity in two patients with hypotyroid Graves' disease. J Endocrinol Invest
1989; 12: 47-53.
Tanabe, S., Hukami, K.,Ichikawa, H. New pseudoisochromatic plates for
acquired color vision defects.In: Colour Vision Deficiencies. G. Verriest. The
Hage, W. Junk,1984. VII: 199-204.
113
Toshniwal, P. Optic perineuritis with secondary syphilis. J Clin Neuro-
ophthalmol 1987; 7: 6.
Tripathi, R.C.,Tripathi, B.J. The Eye.In: Anatomy of the human eye, orbit and
anexa. H. Davson. London, Academic Press,1984. 40,157.
Trobe, J.D. Optic Nerve Involvement in Dysthyroidism. Ophthalmology 1981;
88: 488-492.
Van Stavem, G.P.,Newman, N.J. Optic neuropathies. An overview. Ophthalm
Clin North Am 2001; 14(1): 61-71.
Ventura, D.F., Costa, M.F., Gualtieri, M., Nishi, M., Bernick, M.,Bonci, D.M.
Early vision loss in diabetic patients assessed by the Cambridge Colour
Vision.In: Normal and Defective Colour Vision. J. D. Mollon, Pokorny J,K.
Knoblauch. New York, Oxford University Press Inc.,2003a. 395-403.
Ventura, D.F., Silveira, L.C., Rodrigues, A.R., De Souza, J., Gualtieri, M., Bonci,
D.M.,al, e. Preliminary norms for the Cambridge Colour Test.In: Normal and
Defective Colour Vision. J. D. Mollon, Pokorny J,K. Knoblauch. New York,
Oxford University Press Inc.,2003b. 331-339.
Verriest, G. Further studies on acquired deficiency of color discrimination. J Opt
Soc Am 1963a; 16: 185-195.
114
Verriest, G. Further studies on acquired deficiency of color discrimination. J Opt
Soc Am 1963b; 53: 185-195.
Vingrys, A.J.,Cole, B.L. Validation of the Holmes-Wright Lanterns for testing
colour vision. Ophthalmic Physiol Opt 1983; 3: 137-152.
Vingrys, A.J.,King-Smith, P.E. Quantitative scoring technique for panel tests of
color vision. Invest Ophthalmol Vis Sci 1988; 29: 50-63.
Walsh, T.J. The Fields of Vision.In: Visual Fields. T. J. Walsh. Hong Kong,
American Academy of Ophthalmology,1996. 1-37.
Winstanley, J. Visual field defects in dysthyroid eye disease and their
management.In: The Optic Nerve. J. S. Cant. London, Henry Kimpton
Publishers,1971. 230-236.
Winward, K.E., Hamed, L.M.,Glaser, J.S. The spectrum of optic nerve disease
in human immunodeficiency virus infection. Am J Ophthalmol 1989; 107: 373-
380.
Yeh, S.,Foroozan, R. Orbital apex syndrome. Curr Opin Ophthalmol 2004;
15(6): 490-498.
Zeki, S.M. The distribution of wavelength and orientation selective cells in
different areas of monkey visual cortex. Proc R Soc Lond 1983; 217: 449.
115
8. RESUMO
A literatura sobre distúrbios do senso cromático em pacientes portadores
da orbitopatia de Graves é muito escassa. O objetivo desse estudo foi avaliar a
sensibilidade cromática dos pacientes com orbitopatia de Graves (OG) através
de três testes impressos (Ishihara, SPP-Parte 2 e AO-HRR) e do teste de
arranjo de Farnsworth-Munsell 100Hue (FM100), além de correlacionar esses
achados com a campimetria visual computadorizada. Foram avaliados 91 olhos
de pacientes com OG e 90 olhos de sujeitos normais. Os controles foram
divididos em um grupo com nível universitário e outro grupo sem nível
universitário. Os testes foram aplicados em ambiente com iluminação
padronizada. Houve diferença significativa nos escores de erros do teste de FM
100 entre os grupos-controles universitários e não universitários, porém, sem
diferenças inter-oculares. Foram encontradas alterações campimétricas em
cerca de 30% dos pacientes com OG. O teste de FM100 encontrou-se alterado
em muitos pacientes que apresentavam campimetria normal. Os testes SPP2 e
AO-HRR foram estatisticamente associados à campimetria. Nos 2 testes, a
maioria dos resultados anormais ocorreu quando o campo visual também foi
anormal. O teste do FM 100 foi extremamente sensível e forneceu um grande
número de resultados anômalos em olhos aparentemente sem déficits
funcionais do NO e os testes impressos, ao contrário, falharam em apontar
defeitos em campos anômalos. Os resultados mostraram que o exame do
sentido cromático não deve substituir a campimetria na caracterização da
neuropatia óptica dos pacientes com OG.
116
9. ABSTRACT
The literature on chromatic sense disorder in patients with Graves’
orbitopathy is very scarce. The purpose of this study was to evaluate the
chromatic sense in the group with the Graves’ orbitopathy (GO) through three
pseudoisochromatic plates tests (Ishihara, SPP-Part 2 and AO-HRR) and
through the Farnsworth-Munsell 100Hue arrangement test (FM100). It also
correlated the results with the computadorized visual perimetry. The population
of study was 46 patients with GO (91 eyes) and 45 normal individuals (90 eyes).
The control group of normal individuals was divided in one group with college
education individuals and another with non-college education ones. The tests
were performed in standardized illumination room. There was significant
difference in the error scores for the FM100 tests between the college and non-
college control groups; however there was not inter-ocular difference between
these groups. Perimetry alterations were found in about 30% of GO patients.
FM100 test results were altered in many patients with normal perimetry. SPP-
Part 2 and AO-HRR tests replied the perimetry in statistics. Both showed
anomalous results when the perimetry showed disturbance. The FM100 test
was extremely sensitive and pointed out a large number of anomalous results in
eyes apparently without any optic nerve functional deficiency. For the printed
test, on the contrary, they failed to indicate the defects in anomalous fields. The
results showed that the chromatic sense exam should not substitute the
perimetry in the characterization of optic neuropathy on the GO patients.
117
Anexo 1. Protocolo de exames e testes
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