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Universidade Estadual Paulista
“Júlio de Mesquita Filho”
Faculdade de Odontologia de Araraquara
NORBERTO BATISTA DE FARIA JÚNIOR
ESTUDO IN VITRO DE APICECTOMIAS E RETROPREPAROS
REALIZADOS POR DIFERENTES MÉTODOS
Araraquara
2008
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Universidade Estadual Paulista
“Júlio de Mesquita Filho”
Faculdade de Odontologia de Araraquara
NORBERTO BATISTA DE FARIA JÚNIOR
ESTUDO IN VITRO DE APICECTOMIAS E RETROPREPAROS
REALIZADOS POR DIFERENTES MÉTODOS
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Endodontia, da
Faculdade de Odontologia de Araraquara,
da Universidade Estadual Paulista, para
obtenção do título de Mestre em
Endodontia.
Orientador:
Prof. Dr. Fábio Luiz Camargo Villela Berbert
Araraquara
2008
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Faria Júnior, Norberto Batista de.
Estudo in vitro de apicectomias e retropreparos realizados por
diferentes métodos / Norberto Batista de Faria Júnior. –
Araraquara : [s.n.], 2008.
102 f. ; 30 cm.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Estadual Paulista,
Faculdade de Odontologia.
Orientador: Prof. Dr. Fábio Luiz Camargo Villela Berbert
1. Cirurgia bucal 2. Apicectomia 3. Lasers 4. Ultra-Som
I. Título.
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Ceres Maria Carvalho Galvão de Freitas, CRB-8/4612
Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Araraquara / UNESP
NORBERTO BATISTA DE FARIA JÚNIOR
ESTUDO IN VITRO DE APICECTOMIAS E RETROPREPAROS
REALIZADOS POR DIFERENTES MÉTODOS
COMISSÃO JULGADORA
DISSERTAÇÃO PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE
Presidente e Orientador: Prof. Dr. Fábio Luiz Camargo Villela Berbert
2º Examinador: Prof. Dr. Clovis Monteiro Bramante
3º Examinador: Prof. Dr. Mário Tanomaru Filho
Araraquara, 28 de abril de 2008.
DADOS CURRICULARES
Norberto Batista de Faria Júnior
05 de janeiro de 1980 Nascimento em Belém, Pará, Brasil.
Filiação Norberto Batista de Faria
Tereza Cristina Leandro de Faria
1999 – 2003 Curso de Graduação em Odontologia na
Faculdade de Odontologia da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)
2003 – 2004 Curso de Aperfeiçoamento em Endodontia na
Associação Brasileira de Endodontia secção do
Rio Grande do Norte
2004 – 2006 Curso de Especialização em Endodontia na
Associação Brasileira de Odontologia secção do
Rio Grande do Norte (ABO/RN)
2006 – 2008 Curso de Pós-Graduação em Endodontia, nível
de Mestrado, na Faculdade de Odontologia de
Araraquara, Universidade Estadual Paulista “Júlio
de Mesquita Filho” (FOAr/UNESP)
Associações ABO - Associação Brasileira de Odontologia/RN
SBPqO - Sociedade Brasileira de Pesquisa
Odontológica
Dedico esta dissertação...
Aos meus pais, Norberto Batista de Faria e Tereza Cristina Leandro
de Faria...
Maiores incentivadores de meus estudos e responsáveis diretos
pela realização deste sonho chamado Mestrado. Apoiadores
incondicionais, ofereceram e continuam oferecendo todo e qualquer
suporte que um filho precisa para ir ao encontro dos seus ideais.
Serviram como verdadeiros alicerces para a construção desta singela
obra, erguida com muita dedicação e paixão. AMO MUITO VOCÊS!!!
À minha irmã, Marjorie Leandro de Faria Uchoa...
Uma verdadeira irmã e uma irmã verdadeira, que sempre
esteve ao meu lado me dando atenção, carinho, força e apoio para
suportar os momentos difíceis causados pela distância.
Às minhas avós, Miriam e Beatriz...
Fontes de amor, carinho, alegria e afeto, de onde sempre fui
buscar forças para seguir em frente.
Agradecimentos especiais...
A Deus,
Pelo dom da vida, pela proteção, saúde, paz, conforto e por ter
sempre iluminado o meu caminho.
A Felipe (sobrinho e afilhado), Ingrid (sobrinha) e Matheus (primo e
afilhado)...
Por terem enchido meu coração de alegria com suas
brincadeiras e com seus gestos inocentes e sinceros de carinho.
À minha família,...
Pelo carinho, incentivo, amor, conselhos e, principalmente, por
torcerem por mim a cada dia e por me apoiarem em todos os
momentos.
Agradecimentos...
Ao meu orientador, Prof. Dr. Fábio Luiz Camargo Villela
Berbert, pela paciência nas orientações durante o curso e pela
confiança depositada em mim na realização deste trabalho. Obrigado
pela oportunidade.
À Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” -
UNESP, na presença de seu Magnífico Reitor Prof. Dr. Marcos
Macari e vice-reitor Prof. Dr. Herman Jacobus Cornelis Voorwald.
À Faculdade de Odontologia de Araraquara - FOAr, da
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho” - UNESP, na
pessoa de sua Diretora Profa. Dra. Rosemary Adriana Chiérici
Marcantonio e de seu vice-diretor, Prof. Dr. José Cláudio Martins
Segalla.
Ao Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade
de Odontologia de Araraquara - UNESP, representado pelo Chefe de
Departamento Prof. Dr. Fábio Luiz Camargo Villela Berbert e pelo
vice-chefe Prof. Dr. Osmir Batista de Oliveira.
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Ao Programa de Pós-Graduação em Endodontia da Faculdade
de Odontologia de Araraquara - UNESP, atualmente coordenado pelo
Prof. Dr. Mário Tanomaru Filho.
Aos docentes da Disciplina de Endodontia da Faculdade de
Odontologia de Araraquara - UNESP, Prof. Dr. Fábio Luiz Camargo
Villela Berbert, Prof. Dr. Renato de Toledo Leonardo, Prof. Dr. Mário
Tanomaru Filho, Prof. Dr. Roberto Esberard, Prof. Dr. Idomeo Bonetti
Filho, pela convivência diária e contribuição à minha formação
profissional durante as aulas, seminários, clínicas e discussões em
grupo.
À Profa. Dra. Juliane Maria Guerreiro Tanomaru, pelo apoio
constante durante o curso e pelos ensinamentos.
Aos funcionários da Pós-Graduação da Faculdade de
Odontologia de Araraquara – UNESP. Todos sempre foram muito
educados, atenciosos, solícitos e eficientes.
Aos funcionários do Departamento de Odontologia
Restauradora da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP,
pelo convívio agradável e pelo auxílio em todos os momentos que
necessitei.
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Aos funcionários da Biblioteca da Faculdade de Odontologia de
Araraquara - UNESP, pela ajuda na busca de dissertações, teses,
livros, artigos e revistas. Além disso, foram essenciais nas revisões do
projeto de pesquisa e da presente dissertação.
Aos colegas de turma do curso de Pós-Graduação em
Endodontia, Nível Mestrado da Faculdade de Odontologia de
Araraquara - UNESP, Adriana, Érica, Cláudia, Guilherme, Fred,
Hugo, Fernando Bezzon, pela amizade e pela convivência não somente
nas atividades científicas, mas em todos os momentos.
À Cláudia Pinheiro, colega de turma do mestrado, pela ajuda
na correção dos abstracts.
Aos colegas “especiais” de Mestrado, Santiago, Paula e Melina,
pelos bons momentos de convívio e pelas brincadeiras nas horas de
descontração.
Aos amigos do curso de Pós-Graduação em Endodontia, Nível
Doutorado da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP,
Alexandre Bier, Alexandre Câmara, Anderson, Arnaldo, Cris
Bonanato, Denise, Erick Miranda, Eduardo Bortoluzzi, Fernanda
Pappen, Fernandinho Crisci, Gustavo Sivieri, Henrique (
in memorian
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José Carlos (Mexicano), Marco Aurélio, Maurício (Equatoriano),
Ronaldão, Regina Karla, Renata, Renato Palo, Sérgio Herrero e
Vivian pelas discussões em grupo, pela amizade, carinho e bons
momentos vividos.
Aos colegas dos cursos de Pós-Graduação da FOAr, pelas trocas
de informações e conhecimentos interdisciplinares, pela amizade,
convívio e brincadeiras nos momentos de descontração extra-
Faculdade.
A Rafael Faeda e Regina Lúcia por toda a ajuda e suporte na
utilização do laser.
A Sebastião Dametto pela pronta disponibilidade na realização
do preparo das amostras (metalização) para microscopia eletrônica de
varredura (MEV).
A Helena e Jônatas, funcionários do Laboratório de
Caracterização Estrutural da Universidade Federal de São Carlos, por
todo o apoio na realização das avaliações no microscópio eletrônico de
varredura (MEV).
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À Maria do Carmo, pela ajuda com os formulários, compras e
prestação de contas referentes ao auxílio pesquisa concedido pela
FAPESP.
Aos colegas de Natal-RN colaboradores deste trabalho, Arthur,
Cris, Danielle Vanessa, Halisson, Jasso, Luis Marinho, Nara, Sergei,
Marília, Rayner e Rejane.
Ao Prof. Dr. Ângelo Roncalli, da Faculdade de Odontologia da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, e ao Prof. Dr. José
Silvio Govone, do Instituto de Geociências e Ciências Exatas de Rio
Claro da Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita Filho”,
por todo o suporte na realização da análise estatística.
Aos amigos, Daniel Henrique de Sá, Paulo Gustavo, Igor Brito,
pela amizade verdadeira construída ao longo de vários anos, por
sempre torcerem por mim e pelo apoio apesar da distância geográfica.
À FAPESP, pela concessão do “auxílio à pesquisa” para a
realização deste trabalho.
À CAPES, pela concessão de bolsa de estudo.
SUMÁRIO
Resumo ..................................................................................................................... 12
Abstract ..................................................................................................................... 14
Introdução ................................................................................................................. 16
Objetivo ..................................................................................................................... 25
Capítulo 1 .................................................................................................................. 27
Capítulo 2 .................................................................................................................. 51
Capítulo 3 .................................................................................................................. 69
Conclusão ................................................................................................................. 90
Referências ............................................................................................................... 92
Anexos ...................................................................................................................... 99
Faria-Júnior NB. Estudo in vitro de apicectomias e retropreparos realizados por
diferentes métodos [dissertação mestrado]. Araraquara: Faculdade de Odontologia
da UNESP; 2008.
Resumo
Este estudo objetivou: (1) comparar a topografia superficial e a interface entre a
obturação e as paredes do canal de raízes seccionadas com laser, ultra-som ou
broca; (2) avaliar o efeito do preparo retrógrado com retropontas ultra-sônicas ou
laser na integridade da superfície apical; (3) e avaliar a espessura de dentina
remanescente após retropreparos com laser ou ultra-som verificando sua correlação
com o surgimento de trincas. Trinta dentes instrumentados e obturados foram
usados para cada situação. No experimento 1, foram avaliados três métodos de
apicectomias: broca Zekrya, ponta ultra-sônica CVD (9.5107-8) e laser de
ErCr:YSGG (Waterlase). Para os experimentos 2 e 3, cavidades retrógradas foram
preparadas com retropontas CVD (6.1107-6), retropontas EMS (DT-060/Berutti) ou
laser de ErCr:YSGG. O tempo de preparo das apicectomias e das cavidades apicais
foi registrado. Réplicas em resina epóxica das superfícies radiculares foram
avaliadas por MEV. Todos os dados foram submetidos ao devido tratamento
estatístico (Shapiro-Wilk, ANOVA, Tukey, Kruskal-Wallis, Student-Newman-Keuls)
com α = 5%. A avaliação das réplicas após as apicectomias não revelou trincas e
nem fraturas em nenhum dos grupos. A Zekrya apresentou o menor tempo para
concluir as apicectomias (p<0,05) e produziu a superfície mais lisa e plana (p<0,05).
A melhor adaptação entre obturação/dentina ocorreu no grupo do laser, mas sem
diferença significativa para o ultra-som (p>0,05). A avaliação das réplicas das
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cavidades retrógradas mostrou que o laser de ErCr:YSGG removeu mais estrutura
dental que as retropontas CVD e EMS (p<0,05). O Waterlase teve a maior média de
tempo para os retropreparos (p<0,05). Fraturas no ângulo cavo-superficial ocorreram
apenas no grupo da retroponta EMS. Os grupos CVD e EMS apresentaram
melhores escores relacionados à qualidade do preparo do que o grupo com laser
ErCr:YSGG (p<0,05). A média da mínima espessura de dentina remanescente foi de
0.80mm, 0.84mm e 0.50mm para os grupos CVD, EMS e ErCr:YSGG laser,
respectivamente. Não houve relação da espessura mínima de dentina remanescente
com o surgimento de trincas.
Palavras-chave: Cirurgia bucal; apicectomia; laser; ultra-som.
Faria-Júnior NB. An in vitro study comparing apicoectomies and root-end cavities
prepared by different methods [dissertação mestrado]. Araraquara: Faculdade de
Odontologia da UNESP; 2008.
Abstract
This study aimed: (1) to compare the surface topography, and the interface between
the obturation and the root canal walls of roots resected with laser, ultrasonic tip, or
bur; (2) to investigate the effect of retrograde preparations by using ultrasonic tips or
laser on the integrity of root-end surfaces; (3) and to compare the thickness of
surrounding dentine after ultra-sonics or laser root-end cavity preparation and its
relationship with cracking formation. Thirty instrumented and root filled teeth were
select for each situation. For the experiment 1, three root-end resections methods
were evaluated: Zekrya bur, CVD (9.5107-8) ultra-sonic tip, and ErCr:YSGG laser
(Waterlase). For the experiments 2 and 3, root-end cavities were prepared by CVD
(6.1107-6) ultra-sonic tip, EMS (DT060/Berutti) ultra-sonic tip or ErCr:YSGG laser.
The time required to cut through the apical portion of the root and to prepare the root-
end cavity was recorded. Epoxy resin replicas of the root surfaces were assessed by
SEM. Statistical analyses were performed using Shapiro-Wilk, ANOVA, Tukey,
Kruskal-Wallis, and Student-Newman-Keuls tets (α = 5%). Assessment of the
replicas of apices after apicectomy did not reveal cracks or fractures in any
specimen. The Zekrya bur showed the lowest mean time to cut through the root-ends
(p<0.05) and produced the smoothest and most uniplanar resected root surfaces
(p<0.05). The best adaptation between the obturation and the root canal walls of
roots was observed in laser group, but it did not differ from ultra-sonics group
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(p>0.05). The evaluation of the root-end cavities replicas showed that the
ErCr:YSGG laser removed more dental structure than the CVD and EMS tips
(p<0,05). The Waterlase showed the highest mean time to prepare the root-end
cavity (p<0.05). Fractures in the cavo-superficial angle occurred only in the EMS
retrotip group. CVD and EMS groups showed better scores for quality of preparation
than ErCr:YSGG laser group (p<0,05). Remaining minimum dentine thickness was
0.80mm, 0.84mm and 0.50mm for the CVD, EMS and ErCr:YSGG laser groups,
respectively. No correlation was seen between the mean remaining minimum dentine
thickness and crack formation.
Keywords: Oral surgery; apicoectomy; laser; ultrasonics.
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"Sem a curiosidade que me move, que me inquieta, que me
insere na busca, não aprendo nem ensino."
(Paulo Freire)
Introdução
O sucesso do tratamento endodôntico é caracterizado clinicamente pela
ausência de dor, de edema e de sensibilidade à palpação apical e gengival ou à
percussão. Ao exame radiográfico, a obturação estará bem sucedida (1) se o espaço
do ligamento periodontal, originalmente normal, permanecer inalterado, ou (2) se
ilustrar reparo da área radiolúcida visível na radiografia pré-operatória com o espaço
do ligamento voltando ao normal ou evidenciando a redução de seu tamanho
(Kojima et al.
20
2004).
Apesar da grande evolução tecnológica ocorrida principalmente nos últimos
anos na Endodontia, o sucesso clínico e radiográfico nem sempre é alcançado. Os
tratamentos de canais radiculares são realizados basicamente por passos
operatórios técnicos. Desta forma, estão sujeitos a falhas, acidentes e vários tipos
de complicações em sua execução clínica (Tanomaru, Kuga
34
2004, Leal et al.
23
2005).
As taxas de sucesso nos casos de tratamento de dentes com e sem
vitalidade pulpar são de 82,8% e 78,9%, respectivamente (Kojima et al.
20
2004).
Com isso, há a necessidade de uma reintervenção em aproximadamente 20% dos
casos.
Uma vez diagnosticado o insucesso, a nova abordagem é realizada
preferencialmente pelo método convencional por via coronária. Porém, frente à
impossibilidade de acesso ou sua contra-indicação, a opção de tratamento pelo
acesso cirúrgico pode ser indicada (Weston et al.
42
1999, Bramante, Berbert
7
2000,
Tanomaru, Kuga
34
2004, Leal et al.
23
2005, von Arx
2
2005, Del Fabbro, Taschieri
9
2007).
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18
O índice de sucesso do tratamento cirúrgico é significativamente melhor que
o não cirúrgico em avaliações feitas após um ano do tratamento. Quando a
proservação é estendida a quatro anos, os resultados entre os procedimentos se
equivalem. A escolha entre os dois procedimentos deve ser confiada a outros fatores
que não apenas o resultado do tratamento, tais como a situação clínica inicial do
paciente, a experiência e habilidade do operador, o risco de complicações, a
viabilidade técnica e o custo geral do tratamento (Del Fabbro, Taschieri
9
2007).
A última década do século passado serve como um divisor de águas na
história da cirurgia parendodôntica. A introdução do microscópio operatório, do
agregado trióxido mineral (MTA) e das retropontas ultra-sônicas representou o
surgimento da chamada Técnica Moderna de Cirurgia Parendodôntica, também
conhecida como Microcirurgia Parendodôntica.
A microcirurgia parendodôntica pode ser realizada com precisão e
previsibilidade e elimina suposições inerentes à abordagem cirúrgica tradicional. As
vantagens da microcirurgia incluem melhor identificação do ápice radicular,
osteotomias reduzidas, menor ângulo de seccionamento radicular que preserva osso
cortical e a raiz. Além disso, a superfície radicular sob a alta magnificação e
iluminação revela prontamente detalhes anatômicos como istimos, microfraturas e
canais laterais (Kim, Kratchman
18
2006).
A utilização de um protocolo alicerçado para cirurgia parendodôntica com o
uso de materiais e técnicas contemporâneas culmina em resultados previsivelmente
mais bem sucedidos em um número amplo de casos (Rubinstein, Kim
32
1999, Zuolo
et al.
43
2000, Rubinstein, Kim
33
2002, Taschieri et al.
36
2005, Tsesis et al.
38
2005,
Tsesis et al.
37
2006).
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19
A cirurgia parendodôntica envolve uma seqüência de procedimentos clínicos
que visam obter o reparo tecidual após a remoção do tecido periapical patológico e
dos irritantes presentes na raiz afetada (von Arx
2
2005). Dentre eles, a apicectomia é
representa pela remoção cirúrgica da porção apical de um dente (Tanomaru, Kuga
34
2004, Leal et al.
23
2005). Esse ato operatório visa eliminar o delta apical
(ramificações do canal radicular), melhorar o acesso ao ápice, criar uma superfície
de trabalho para o preparo retrógrado, favorecer o desbridamento do tecido
periapical e expor a raiz seccionada para se observar a presença de fraturas
verticais (von Arx, Walker
3
2000).
A escolha do instrumento para o seccionamento radicular apical é
controverso e um variado número de brocas tem sido recomendado para esse
procedimento. Cada instrumento produz na superfície apical uma característica
própria (Morgan, Marshall
25
1998, Weston et al.
41
1999; Weston et al.
42
1999).
Independentemente do desenho do instrumento utilizado, fragmentos da guta-
percha ao longo da superfície seccionada ocorrem apenas quando a peça-de-mão
se movimentava no sentido contrário ao da rotação da broca (Weston et al.
42
1999).
Como uma alternativa ao uso das brocas, a aplicação de diversos tipos de
lasers vem sendo estudada. O laser em cirurgia parendodôntica apresenta algumas
vantagens, tais como: ausência de desconforto e vibração, menor chance de
contaminação no local da cirurgia, risco reduzido de trauma nos tecidos adjacentes
(Komori et al.
21
1997), aumento do selamento dos túbulos dentinários (Moritz et al.
26
1997).
A real influência da configuração final da superfície apical após apicectomias
no reparo ainda não está esclarecida. Maillet et al.
24
(1996) avaliaram a resposta do
tecido conjuntivo frente ao implante de segmentos radiculares cortados com laser de
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20
Nd:YAG ou com broca de fissura de tungstênio. O estudo demonstrou de forma
significativa uma maior intensidade e extensão do infiltrado inflamatório e uma
resolução mais lenta da inflamação em resposta as superfícies cortadas pelo laser.
Diferenças sugerindo o mesmo também foram observadas no encapsulamento
fibroso. Conseqüentemente pôde-se concluir que houve um atraso no reparo do
tecido conjuntivo no grupo do laser.
Cada tipo de laser reage com os tecidos dentais de formas diferentes
dependendo do seu “coeficiente de absorção”. Lasers que são bem absorvidos pela
água e pela hidroxiapatita são considerados satisfatórios para atuarem em tecidos
mineralizados. O primeiro com essa característica foi o laser de Er:YAG (2,94µm).
Com o avanço tecnológico um novo laser para tecido duro, o de ErCr:YSGG
(2,78µm), tornou-se disponível. O sistema do laser de ErCr:YSGG usa energia
hidrocinética – a energia laser aquece o ar e a água diretamente na frente do feixe
laser para liberar energia sobre superfície de moléculas de água vaporizadas com o
objetivo de acelerá-las a uma maior velocidade. Como resultado dessa energia
hidrocinética, o laser de ErCr:YSGG pode ter uma maior capacidade de desinfetar
canais radiculares (Eldeniz et al.
10
2007).
O laser de ErCr:YSGG (Waterlase) tem uma boa capacidade de corte na
superfície radicular e não causa carbonização ou danos térmicos quando usado
corretamente (Kimura et al.
19
2001) e foi aprovado para uso em apicectomias em
fevereiro de 2002 (Wallace
39
2006). O laser mais empregado para esse fim é o de
Er:YAG (Moura
27
2002, Gouw-Soares et al.
13
2004, Oliveira et al.
28
2004,
Francischone et al.
11
2005, Grgurevic et al.
15
2005) contudo, limitações clínicas como
o tamanho da peça de mão, o diâmetro da fibra (Karlovic et al.
16
2005) e o seu
elevado custo tornam seu uso restrito.
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21
Um dos principais objetivos da cirurgia periapical após o seccionamento
radicular é selar hermeticamente o sistema de canais radiculares, e assim permitir o
reparo pela formação de uma barreira entre os irritantes presentes na raiz afetada e
os tecidos adjacentes. Esse selamento é normalmente realizado pelo preparo de
uma cavidade apical e subseqüente retrobturação (von Arx et al.
4
2007).
As características ideais de uma cavidade retrógrada são: os 3mm apicais
da raiz limpos e modelados; preparo paralelo ou coincidente ao contorno anatômico
do espaço pulpar; forma de retenção adequada; ausência de tecido no istmo e
paredes dentinárias remanescentes não enfraquecidas (Carr, Bentkover
8
2000).
O retropreparo é realizado convencionalmente por broca esférica ou cone
invertido em micro contra-ângulos. Porém essa técnica apresenta várias limitações,
como: eixo do preparo não paralelo ao do canal; risco de perfuração da parede de
dentina lingual; profundidade insuficiente da cavidade; dificuldade em locais de
trabalho de difícil acesso; requer uma apicectomia com bisel de 45°; visibilidade
reduzida do local da cirurgia; e aumento da área de exposição dos túbulos
dentinários por causa do ângulo agudo do bisel (von Arx, Walker
3
2000).
Para superar essas dificuldades surgiram os instrumentos sônicos e ultra-
sônicos, que passaram a produzir cavidades mais limpas, centralizadas e
conservadoras (Khabbaz et al.
17
2004). Por outro lado, tem sido demonstrado que o
uso desses aparelhos pode provocar o aparecimento de trincas na superfície apical
e de irregularidades nas bordas do preparo (Abedi et al.
1
1995, Layton et al.
22
1996,
Rainwater et al.
30
2000, Gondim-Jr et al.
12
2002, Taschieri et al.
35
2004; Khabbaz et
al.
17
2004).
Recentemente lançadas no mercado, as retropontas CVDentus (CVD-Vale,
São José dos Campos, SP) apresentam uma espessa camada de diamantes
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22
formando uma pedra única que recobre toda a parte ativa do instrumento,
diferenciando-as das demais existentes no mercado e permitindo a confecção de
retropreparos em menos tempo e sem provocar as referidas fraturas (Bernardes et
al.
6
2007).
Os fatores possivelmente relacionados ao surgimento desses defeitos
seriam: o tipo (diamantada ou lisa) de ponta utilizada (Peters et al.
29
2001, Taschieri
et al.
35
2004), a potência do aparelho de ultra-som (Waplington et al.
40
1997,
Taschieri et al.
35
2004), a condição (obturado ou não obturado) do canal radicular
(Beling et al.
5
1997), o tempo de trabalho, a presença ou ausência de microtrincas
prévias ao preparo e a espessura de dentina remanescente (Abedi et al.
1
1995).
A influência do uso de dentes extraídos ou uso de dentes em cadáveres nas
pesquisas também foi investigado como fator causador das trincas. Contudo não
foram encontradas diferenças entre os dois métodos (Gray et al.
14
2000).
Comparações entre pontas lisas e diamantadas já foram relatadas. As
retropontas diamantadas determinam superfícies de melhor qualidade que as de aço
inoxidável. Elas também removem mais dentina e por isso devem ser usadas
cuidadosamente para evitar sobrepreparos ou perfurações. O tempo de preparo das
diamantadas é menor e a quantidade de trincas produzidas por ambas é semelhante
(Peters et al.
29
2001, Taschieri et al.
35
2004). Tem sido sugerido que o preparo
dessas cavidades deva ser iniciado com uma ponta diamantada, utilizando a sua
boa capacidade de corte formando o orifício principal e removendo a guta-percha, e
finalizado com uma ponta lisa obtendo uma superfície regular e limpa (Zuolo et al.
44
1999).
A incidência de trincas em retrocavidades preparadas em potências
diferentes foi estudada por Waplington et al.
40
(1997). Nenhuma evidência de
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23
microfratura foi encontrada nos espécimes preparados independente da potência
utilizada. Contudo, ranhuras no ângulo cavo-superficial estavam presentes em todos
os preparos. Um aumento na potência do aparelho resultou num aumento
significativo de ranhuras nas margens dos preparos.
A qualidade de retropreparos feitos com retropontas lisas e diamantadas nas
potências máxima e média foi avaliada por Taschieri et al.
35
(2004). Não houve
diferença estatística entre lisas e diamantadas em ambas as potências para o
número de trincas. Nas raízes tratadas com pontas lisas, o grupo com potência alta
teve um número maior de trincas (p<0,05). Gray et al.
14
(2000) também não
encontraram diferenças significativas quando houve variação na potência do
aparelho.
No estudo de Layton et al.
22
(1996), nenhuma diferença significante foi
observada entre o número de dentes com trincas quando comparou a preparação
ultra-sônica em baixa e alta freqüências. No entanto, levando-se em consideração
apenas os casos que ocorreram trincas, a potência alta gerou uma quantidade maior
de trincas por dente do que a potência baixa.
Tem sido sugerido que um tempo de preparo elevado com pontas ultra-
sônicas poderiam levar ao aparecimento de trincas. Porém, Peters et al.
29
(2001) e
Taschieri et al.
35
(2004) não encontraram correlação entre esses dois fatores.
O aparecimento de trincas após retropreparos em dentes tratados e não-
tratados endodonticamente foi pesquisado por Beling et al.
5
(1997). Não houve
diferença significativa entre os 2 grupos em relação ao número e tipo das trincas
antes e após as confecções das cavidades retrógradas.
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24
Segundo Abedi et al.
1
(1995) as trincas estão relacionadas com a fragilidade
das paredes de dentina remanescentes. Eles relataram que a maioria das paredes
(75%) com espessura inferior a 1mm mostraram a presença de trincas quando as
retrocavidades foram preparadas com ultra-som. Com base nos resultados obtidos,
os autores não recomendam o preparo ultra-sônico em dentes com paredes finas.
A recomendação para manutenção de 2mm de estrutura ao redor das
cavidades, com o objetivo de evitar esses danos, dificilmente é possível de ser
alcançada. Roy et al.
31
(2008) avaliaram a viabilidade dessa sugestão após preparos
apicais com ultra-som em incisivos centrais superiores e caninos superiores. Trinta
dentes de cada tipo foram preparados e obturados. Os 3mm apicais foram
secionados e retrocavidades conservadoras foram feitas com ultra-som. Os ápices
foram fotografados e mensurados por um programa de computador. Os espécimes
sem os 2mm de dentina periférica eram novamente seccionados em incrementos de
1mm por no máximo três vezes. Nenhum dos incisivos teve 2mm de dentina
remanescente nas apicectomias de 3mm, e nenhum dos caninos mantiveram essa
margem mesmo após seccionamentos de 6mm.
O laser passaria a ser uma opção viável, pois a pequena espessura de
dentina remanescente não se tornaria uma preocupação, como é nos casos
envolvendo instrumentos rotatórios (brocas) ou ultra-som, pelo fato do mesmo não
exercer vibração ou pressão capaz de promover trincas (Wallace
39
2006).
Embora o campo das cirurgias parendodônticas seja bastante estudado,
alguns aspectos ainda não foram pesquisados ou não estão completamente
compreendidos pelo fato da literatura apresentar resultados contraditórios.
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"Mestre não é quem sempre ensina, mas quem, de repente,
aprende."
(João Guimarães Rosa)
Objetivo Geral
Estudar por microscopia eletrônica de varredura diferentes métodos usados
para a realização de apicectomias e retropreparos.
Objetivos Específicos
Capítulo 1: Avaliar a topografia superficial e a interface dentina/obturação
após apicectomias realizadas com laser, ultra-som ou broca.
Capítulo 2: Comparar o efeito do preparo de cavidades retrógradas
realizadas com ultra-som ou laser na integridade da superfície apical.
Capítulo 3: Avaliar a espessura de dentina remanescente após
retropreparos com laser ou ultra-som verificando sua correlação com o
surgimento de trincas.
AVALIAÇÃO DA SUPERFÍCIE APICAL E DA INTERFACE
OBTURAÇÃO/DENTINA APÓS APICECTOMIAS COM LASER
de ErCr:YSGG, ULTRA-SOM OU BROCA
*
EVALUATION OF ROOT SURFACES AND THE GUTTA-PERCHA INTERFACE
FOLLOWING ROOT-END RESECTION WITH ErCr:YSGG LASER, ULTRASONICS
OR BUR
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"Não se pode falar de educação sem amor"
(Paulo Freire)
*
O artigo será submetido para publicação em periódico a ser escolhido.
Resumo
O objetivo deste estudo foi comparar a topografia superficial e a adaptação entre
obturação e paredes do canal radicular após apicectomias realizadas com laser,
ultra-som ou broca. Trinta dentes unirradiculados, recém extraídos por problemas
periodontais foram selecionados e tiveram suas coroas removidas. Os canais
radiculares foram instrumentados e obturados com guta-percha e cimento AH-Plus.
Os dentes foram divididos sistematicamente em 3 grupos iguais de acordo com os
diâmetros dos seus ápices. Cada raiz foi seccionada perpendicularmente ao seu
longo eixo usando uma broca Zekrya no grupo 1 (G1), uma ponta de ultra-som CVD
(9.5107-8) no grupo 2 (G2) e o laser de ErCr:YSGG no grupo 3 (G3). O tempo
necessário para realizar as apicectomias também foi avaliado. Réplicas em resina
epóxica dos ápices secionados foram examinadas em microscopia eletrônica de
varredura por escores. A análise não revelou a presença de qualquer trinca ou
fratura. A Zekrya produziu as superfícies mais lisas e planas (p<0,05). No G2, os
ápices foram planos e com a presença de estrias em todos os espécimes que
representaram as marcas dos diamantes do inserto. As superfícies mais rugosas e
irregulares foram produzidas pelo laser de ErCr:YSGG, mas não houve diferença
estatisticamente significativa com o G2 (p>0,05). A Zekrya apresentou o menor
tempo médio para concluir as apicectomias (p<0,05), seguida pelo laser e pelo ultra-
som. O recobrimento da guta-percha sobre as margens do canal radicular foi
observado em todos os espécimes do G2. A melhor adaptação entre
obturação/dentina ocorreu no G3, mas sem diferença significativa com o G2
(p>0,05). Os três métodos testados não causaram qualquer dano às superfícies
apicais, porém interferiram na adaptação da obturação apical.
Palavras-chave: apicectomia; laser de Er,Cr:YSGG; ultra-som.
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29
Abstract
The purpose of this study was to compare the surface topography, and the interface
between the obturation and the root canal walls of roots resected with laser,
ultrasonic tip, or bur. Thirty, freshly extracted, periodontically compromised, single-
rooted teeth were selected and decoronated. The root canals were instrumented, and
then filled with gutta-percha using AH-Plus as the sealer. The teeth were
systematically divided according to size into three equal groups. The roots were
perpendicular resected to its long axis using Zekrya bur in group 1 (G1), CVD
(9.5107-8) ultrasonic tip in group 2 (G2), and ErCr:YSGG laser in group 3 (G3). For
each specimen, the time required to fully cut through the apical portion of the root
was recorded. Epoxy resin replicas of the resected root ends were examined using
scanning electron microscopy by scores. Assessment of the replicas of apices after
apicectomy did not reveal cracks or fractures in any specimen. The Zekrya bur
produced the smoothest and most uniplanar resected root surfaces (p<0,05). In the
G2, the surface of the root face appeared uniplanar, and with striations on all
specimens that mirrored the size of the diamond grains. The roughest and most
irregular surfaces were produced by the ErCr:YSGG laser, but it did not differ from
G2 (p>0,05). The Zekrya bur showed the lowest mean time to cut through the root-
ends (p<0,05), followed by the laser and the ultra-sonic tip. Smearing of the gutta-
percha onto the root canal edge was observed in all specimens in G2. The best
adaptation between the obturation and the root canal walls of roots was observed in
G3, but it did not differ from G2 (p>0,05). The three methods evaluated did not cause
any injury to the root-end surface, but they harmed the apical seal.
Keywords: apicoectomy; ErCr:YSGG laser; ultrasonics.
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30
Introdução
Apesar dos índices de sucesso do tratamento endodôntica inicial estarem
cada vez mais elevados, os casos de insucesso não são raros e devem,
preferencialmente, ser retratados pelo método convencional. Quando o acesso à
região apical pela via ortrógrada não pode ser realizado, a cirurgia viabiliza a
remoção do tecido periapical inflamado, possibilitando melhorar a limpeza, o preparo
e o selamento da porção apical do canal radicular (Weston et al.
36
1999).
A apicectomia é o procedimento cirúrgico no qual o ápice da raiz é removido
e o tecido periapical adjacente é curetado (Arisu et al.
2
2007). Na grande maioria dos
casos essa etapa é realizada com o auxílio dos mais diversos tipos de brocas
(Weston et al.
35
1999, Weston et al.
36
1999). Com o advento do laser e de sua
difusão para uso na Odontologia, pesquisas demonstram a capacidade de alguns
comprimentos de onda em remover tecidos mineralizado pelo processo de ablação,
tornando possível seu uso para o preparo de cavidades e em apicectomias (Gown-
Soares et al.
13
2004). O laser apresenta algumas vantagens, tais como: ausência de
desconforto e vibração, menor chance de contaminação no local da cirurgia, risco
reduzido de trauma nos tecidos adjacentes (Komori et al.
18
1997) e aumento do
selamento dos túbulos dentinários (Moritz et al.
26
1997).
O laser de Er,Cr:YSGG, ou simplesmente Waterlase como também é
conhecido, pode ser usado durante as cirurgias apicais para o seccionamento
radicular, retropreparo, hemostasia e esterilização do ápice radicular e tecidos
vizinhos (Wallace
34
2006). Ele possui uma boa capacidade de corte na superfície
radicular e não causa carbonização ou danos térmicos após a irradiação (Kimura et
al.
17
2001) quando usado corretamente. Além disso, apresenta atividade
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31
antimicrobiana (Eldeniz et al.
9
2007). Contudo não há relatos sobre os efeitos do
Waterlase sobre a superfície apical e a guta-percha quando usado em apicectomias.
A aplicação do ultra-som nas cirurgias parendodônticas para o preparo da
cavidade retrógrada tem sido amplamente recomendada, pois apresenta inúmeras
vantagens quando comparada ao método tradicional com brocas. Ele possibilita o
preparo de cavidades mais conservadoras, limpas, centralizadas e com menores
índices de defeitos dentinários em relação às brocas (Khabbaz et al.
16
2004),
melhorando a qualidade dos tratamentos (Lange et al.
20
2007).
As pontas ultra-sônicas da CVDentus (CVD-Vale, São José dos Campos,
SP) apresentam uma espessa camada de diamantes formando uma pedra única que
recobre toda a parte ativa do instrumento, diferenciando-as das demais existentes
no mercado e permitindo a confecção de retropreparos em menos tempo e sem o
surgimento de fraturas (Bernardes et al.
4
2007). São indicadas para: remoção de
cárie e material restaurador; acabamento de resina composta e de preparos
protéticos; raspagem gengival (peeling gengival); seccionamento radicular; preparo
de cavidades retrógradas; e localização de canais. Contudo, a viabilidade dessas
pontas para o emprego em apicectomias ainda não foi testada em trabalhos de
pesquisa.
O objetivo deste estudo in vitro foi avaliar a topografia superficial e a
interface dentina/obturação após apicectomias realizadas com laser, ultra-som ou
broca.
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32
Material e método
O projeto desta pesquisa foi aprovado (Anexo 1, p.100) pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Araraquara (FOAr/UNESP). Trinta
dentes unirradiculados humanos (incisivos, caninos e pré-molares), recém extraídos,
com dimensões similares, ápices completamente formados e raízes retas foram
selecionados. Os dentes extraídos por comprometimento periodontal, eram lavados
em água corrente e armazenados em solução fisiológica. Radiografias periapicais
foram obtidas nos sentidos mésio-distal e vestíbulo-lingual para verificar a ausência
de: calcificações, mais de um canal e tratamento endodôntico prévio. A integridade
do terço apical foi checada por meio de um microscópio operatório (M900, DF
Vasconcellos, São Paulo, Brasil) no aumento de 20x.
As coroas foram cortadas na região da junção cemento esmalte por um
disco diamantado em baixa velocidade (Isomet – Buehler, Lake Bluff, IL,EUA) com
irrigação abundante. Os canais radiculares foram explorados inicialmente com uma
lima K 15 (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suíça) até o forame apical para a obtenção
do comprimento real do dente (CRD). O comprimento real de trabalho (CRT) foi
obtido subtraindo-se 1mm do comprimento real do dente (CRD). Cada batente apical
foi confeccionado até uma lima K 35 (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suíça) e a
instrumentação completou-se pela técnica escalonada com recuo programado até o
instrumento K 60 (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suíça). Os canais radiculares eram
irrigados com 3 mL de solução de hipoclorito de sódio a 2,5% a cada troca de lima.
Ao final da instrumentação foi utilizado o EDTA Odahcam (Dentsply, Petrópolis/RJ,
Brasil) agitado pelo instrumento memória (IM) por 5 minutos.
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33
Após a secagem com pontas de papel absorvente, os canais foram
obturados pela técnica da híbrida de Tagger com guta-percha (Dentsply,
Petrópolis/RJ, Brasil) e cimento AH-Plus (Dentsply De Trey, Konstanz, Alemanha). O
excesso de material obturador foi removido e a abertura cervical selada com cimento
de ionômero de vidro Vitremer (3M ESPE, St. Paul, Estados Unidos). Os espécimes
permaneceram armazenados em solução fisiológica e mantidos em estufa a uma
temperatura de 37°C durante uma semana para garantir a presa total do cimento.
O local selecionado para o seccionamento radicular correspondeu à porção
apical na qual o diâmetro mésio-distal fosse de 3mm verificado com o auxílio de um
paquímetro digital (Mitutoyo MTI Corporation, Tokyo, Japan). Nesse ponto foram
mensurados os diâmetros vestíbulo-linguais (VL) dos 30 dentes. A seguir, 3 grupos
de 10 espécimes foram formados pela distribuição equitativa de seus diâmetros
apicais, possibilitando a formação de grupos experimentais sem diferença estatística
significativa nas médias dos diâmetros VL (Tabela 1).
Tabela 1 - Média e desvio-padrão dos diâmetros VL de acordo com os grupos
estudados
Grupo n
Diâmetro VL
Média ± desvio-padrão
Broca (G1) 10 3,98 ± 0,41
a
Ultra-som (G2) 10 4,34 ± 0,47
a
Laser (G3) 10 4,08 ± 0,46
a
a
Valores seguidos por letras iguais representam igualdade estatística de acordo com o
teste ANOVA (p>0,05).
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As apicectomias no G1 foram realizadas por meio de broca Zekrya
(Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suíça) em alta rotação (Anexo 2, p. 101) e sob
copiosa irrigação com água removendo qualquer acúmulo de raspas dentinárias. O
direcionamento de corte na apicectomia teve o mesmo sentido de rotação da broca,
como descrito por Weston et al.
36
(1999). A broca permaneceu continuamente em
contato com raiz exercendo suave pressão evitando fraturas das bordas externas do
preparo.
No G2 os seccionamentos apicais ocorreram por meio de aparelho ultra-
sônico Minipiezon (EMS, LeSentier, Suíça) na potência de 80%, utilizando o
adaptador UA-4 (CVD-Vale, São José dos Campos/SP, Brasil) e inserto nº 9.5107-8
(CVD-Vale, São José dos Campos/SP, Brasil). Essa ponta apresenta o formato de
uma espátula (pá achatada) com 4,00mm de parte ativa (Anexo 2, p. 101). Ela foi
usada de uma proximal à outra, com pressão leve, com contato contínuo e com
suaves movimentos de vaivém vestíbulo-lingual. Por fim, foi dado um acabamento
com movimentos circulares ao longo da superfície apical.
O laser usado no G3 foi o de ErCr:YSGG (Waterlase, Biolase Technology,
San Clemente/CA, Estados Unidos) com largura de pulso de 150µs e energia por
pulso de 300mJ. A freqüência foi de 20Hz e a potência de saída de 3,5W. Os fluxos
de água e de ar foram ajustados, respectivamente, em 55% e 65%. A ponta G6 de
600µm de diâmetro (Anexo 2, p. 101) foi posicionada a 1mm da superfície apical
movimentando-se lentamente de mesial para distal.
Cada broca, inserto e ponta laser foi utilizada 5 vezes e substituída. As
apicectomias nos 3 grupos foram realizadas numa angulação de 90° em relação ao
longo eixo da raiz. Todos os procedimentos foram feitos por um mesmo operador
auxiliado por um microscópio operatório (M900, DF Vasconcellos, São Paulo/SP,
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35
Brasil). Para amparar as raízes adotou-se o modelo proposto por Gondim-Jr et al.
11
(2002) que desenvolveu uma base de sustentação composta por madeira, espuma
úmida e presilhas metálicas. As amostras ficaram posicionadas entre as duas placas
de madeira com uma inclinação de 45° e presas pelo acionamento controlado das
presilhas. O tempo necessário para finalizar cada preparo foi registrado. O
cronômetro era acionado apenas enquanto os respectivos instrumentos atuavam
nos cortes.
Preparo das réplicas e análise em microscópio eletrônico de
varredura (MEV)
A análise das apicectomias foi realizada por meio de réplicas das superfícies
apicectomizadas levadas à microscopia eletrônica de varredura (MEV) seguindo o
protocolo realizado por Gondim-Jr et al.
11
(2002) e Gondim-Jr et al.
12
(2003).
Os dentes apicectomizados foram lavados em água corrente por 3 minutos,
imersos em solução de EDTA Odahcam (Dentsply, Petrópolis/RJ, Brasil) por 1
minuto e então lavados em água corrente por 5 minutos.
As superfícies apicais foram cuidadosamente secas com pontas de papel
absorvente e suas impressões foram obtidas por moldagem com material a base de
polivinilsiloxano (Aquasil ULV, Dentsply/De Tray, Konstanz, Alemanha), aplicado por
meio de dispensadores personalizados. Após 10 minutos, as impressões foram
removidas da superfície apical e examinadas por um microscópio operatório na
magnificação de X20 (M900, DF Vasconcellos, São Paulo/SP, Brasil). As réplicas
foram obtidas pelo vazamento de uma resina epóxica de baixa viscosidade (CMR-
028 e CME-251, Polipox, São Paulo, Brasil) dentro das impressões com o auxílio de
um vibrador de gesso.
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36
Após a presa total (7dias), as réplicas foram sacadas, codificadas (para
posterior identificação), montadas em stubs, banhadas com ouro (Baltec, Balzers,
SCD 004, Alemanha) e examinadas por microscopia eletrônica de varredura (Philips,
XL-30 TMP, Holanda).
As fotomicrografias obtidas foram examinadas para avaliar a qualidade da
superfície radicular (20x), a presença de trincas (100x e 200x) e a adaptação da
guta-percha com as paredes do canal radicular (50x).
A qualidade da superfície radicular foi analisada de acordo com os seguintes
escores adaptado de Morgan, Marshall
24
(1998): 1 – superfície essencialmente de
aspecto vítreo, sem a presença de marcas de instrumento; 2 – superfície
essencialmente lisa, mas com discretas marcas de instrumento; 3 – superfície
visivelmente estriada, revelando nítidas marcas de instrumento; e 4 – superfície
irregular, com marcas grosseiras de instrumento de profundidade exagerada (Figura
1).
A adaptação da guta-percha com as paredes do canal radicular foi avaliada
de acordo com os escores: 1 – guta-percha bem adaptada às paredes do canal
radicular; 2 – guta-percha recobrindo as bordas das paredes do canal radicular; 3 –
presença de lacunas de até 21,45µm ocasionados pelo deslocamento da obturação
durante a apicectomia; e 4 - presença de lacunas acima de 21,45µm ocasionados
pelo deslocamento da obturação durante a apicectomia (Figura 2). O valor de
21,45µm correspondeu à mediana dos valores encontrados nos espécimes que
apresentavam essas falhas. Todas as mensurações foram realizadas com o auxílio
de um programa de análise de imagens (Image Tool for Windows version 3.00,
UTHSC, SA, USA).
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A análise estatística das variáveis qualidade da superfície radicular e
adaptação da guta-percha foi realizada pelos testes Kruskal-Wallis e Student-
Newman-Keuls. O tempo médio das apicectomias por grupo foi comparado
estatisticamente usando ANOVA e o Teste de Tukey. O teste de Shapiro-Wilk foi
realizado para avaliar a normalidade da distribuição dos dados da variável tempo. O
nível de significância adotado para todos os testes foi de 5%.
Resultados
A Tabela 2 apresenta os tempos necessários para as apicectomias em cada
grupo. A distribuição dos dados foi normal de acordo com o teste de Shapiro-Wilk. O
G1 apresentou a menor média de tempo, seguido pelo G3 e pelo G2, havendo
diferença significativa do ponto de vista estatístico de acordo com o Teste Tukey
(p<0,05).
Em nenhum dos 30 dentes usados nesse estudo, foi observado qualquer
tipo de trinca ou fratura após as apicectomias. Os resultados das avaliações do
acabamento superficial e da adaptação da guta-percha estão sumarizados na
Tabela 3. As comparações estatísticas entre os grupos estão na Tabela 4.
A broca Zekrya produziu uma superfície mais lisa que o ultra-som e o laser,
havendo o predomínio dos escores 1 e 2 (Figuras 1A e 1B). O uso da ponta de ultra-
som resultou em uma superfície plana, porém com nítidas marcas dos seus
diamantes em todos os casos (Figura 1C). Já o laser determinou uma superfície
predominantemente irregular, com marcas grosseiras e de profundidade variada
(Figura 1D).
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38
A presença de defeitos ou áreas de desadaptação na interface material
obturador/parede do canal representa o deslocamento em bloco da obturação
durante a apicectomia. Esses defeitos estiveram presentes em 80% e 20% dos
casos do G1 e G3, respectivamente. No G2 (Figura 2B) foi comum a todos os
espécimes o espalhamento irregular da guta-percha sobre as bordas da parede do
canal (Tabela 3).
Tabela 2 - Média, desvio-padrão, valor mínimo (mín.) e valor máximo (máx.) dos
tempos das apicectomias em cada grupo
Grupos n
Tempo (min)
Média ± desvio-padrão mín.- máx.
Broca (G1) 10 1,21 ± 0,25
a
0,66 – 1,50
Ultra-som (G2) 10 5,97 ± 1,95
c
2,66 – 8,58
Laser (G3) 10 3.63 ± 0,80
b
2,86 – 5,41
a, b, c
Letras diferentes representam diferença estatística significativa de acordo com o Teste
Tukey (p<0,05).
Tabela 3 - Quantidade de dentes por escore das variáveis acabamento superficial e
adaptação da guta-percha em cada grupo
Grupo n
Acabamento superficial Adaptação
1 2 3 4 1 2 3 4
Broca (G1) 10 4 6 0 0 2 0 4 4
Ultra-som (G2) 10 0 0 10 0 0 10 0 0
Laser (G3) 10 0 0 5 5 8 0 1 1
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39
Tabela 4 - Postos médios dos escores das variáveis acabamento superficial e
adaptação da guta-percha
Grupos n
Postos médios
Acabamento superficial Adaptação da guta-percha
Broca (G1) 10 5,50
a
21,50
b
Ultra-som (G2) 10 18,00
b
15,50
a,b
Laser (G3) 10 23,00
b
9,50
a
a, b, c
Letras diferentes numa mesma coluna representam diferença estatística significativa
entre os grupos de acordo com o teste Student-Newman-Keuls (p<0,05).
A B
C D
FIGURA 1 - Fotomicrografias (20x) das superfícies apicectomizadas. A, ápice seccionado com broca
e classificado com o escore 1. B, ápice seccionado com broca e classificado com o escore 2. C, ápice
seccionado com ultra-som e classificado com o escore 3. D, ápice seccionado com laser e
classificado com o escore 4.
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A B C
FIGURA 2 - Fotomicrografias (50x) da região do canal radicular obturado. A, ápice seccionado com
laser e classificado com o escore 1. B, ápice seccionado com ultra-som e classificado com o escore
2. C, ápice seccionado com broca e classificado com o escore 3. As setas brancas apontam para
locais de perfeita adaptação do material obturador e as setas pretas mostram áreas de
desadaptação.
Discussão
Discussão da metodologia
O modelo experimental de réplicas de resina para análise em MEV tem sido
largamente usado (Weston et al.
36
, 1999, Gray et al.
14
, 2000; Gondim-Jr et al.
11
,
2002, Gondim-Jr et al.
12
2003). Ele demonstrou no presente estudo possuir uma
grande capacidade de reproduzir os detalhes mais sutis das superfícies apicais,
onde entradas de túbulos dentinários com diâmetros de 1µm puderam ser
perfeitamente observadas. Essa metodologia elimina o risco do aparecimento de
trincas durante o preparo dos dentes para o exame em MEV nas etapas de
desidratação, secagem ao ponto crítico, calor e banho de metais pesados (Abedi et
al.
1
, 1995).
Apesar das réplicas terem produzido imagens de excelente qualidade, houve
a presença de pequenas bolhas na maioria dos espécimes. Estas resultaram do
aprisionamento de ar quando as impressões foram tomadas ou durante a
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manipulação da resina. Apareceram com mais freqüência nas superfícies irregulares
do grupo do ultra-som e foram raras nas superfícies lisas do grupo da broca.
Com a finalidade de reproduzir ao máximo o que ocorre nos casos de
apicectomias in vivo, optamos por usar elementos dentários instrumentados e
obturados, procedimentos também adotado por Weston et al.36 (1999), Rainwater et
al.
28
(2000), Peters et al.
27
(2001), Ishikawa et al.
15
(2003), Khabbaz et al.
16
(2004) e
Taschieri et al.
32
(2004). Alguns autores como Layton et al.
21
(1996), Morgan,
Marshall
24
(1998) e Gondim-Jr et al.
11
(2002) optaram pelo não tratamento
endodôntico das raízes, uma vez que consideraram crítica a manipulação dos
dentes, a instrumentação e a obturação dos canais sem o suporte apropriado dos
tecidos periodontais. No entanto ao se comparar a presença de microfraturas em
dentes com e sem tratamento endodôntico, Beling et al.
3
(1997) não encontrou
diferenças significativas entre os grupos.
Em nosso estudo piloto, a importância da obturação nesta modalidade de
experimento foi marcante. Principalmente nos espécimes submetidos ao laser e ao
ultra-som a guta-percha notoriamente limitou sua atividade, retardando
significativamente o tempo para finalização do procedimento em relação aos dentes
não obturados. Desta forma, a obturação deve ser realizada, pois qualquer
instrumento que se propõe a realizar uma boa apicectomia deve ser capaz de
seccionar adequadamente, além da estrutura radicular, também a guta-percha e o
cimento obturador. A obturação se comporta como um obstáculo que deve ser
vencido. A supressão dessa etapa em um experimento pode não determinar o que
realmente acontece clinicamente.
Uma preocupação relacionada à manutenção da integridade dos espécimes
durante as apicectomias é a ausência do ligamento periodontal para absorver as
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vibrações geradas pelos instrumentos, fato este que pode ocasionar trincas. A
grande maioria dos trabalhos (Rainwater et al.
28
2000, Peters et al.
27
2001, Taschieri
et al.
32
2004) não relata se foi tomada alguma precaução para suprir ou minimizar
essa dificuldade. Outros trabalhos realizam os procedimentos em cadáveres ou
pacientes para eliminar a incidência desses artefatos (Calzonetti et al.
5
1998,
Morgan, Marshall
24
1998, Morgan, Marshall
25
1999; Gray et al.
14
2000, De Bruyne,
De Moor
7
2005). Contudo, Gray et al.
14
(2000) não encontraram diferença
significativa do ponto de vista estatístico ao compararem a freqüência de trincas em
dentes extraídos e dentes de cadáveres, provando que o uso de dentes extraídos é
adequado para avaliação dessas microfraturas. A seleção apenas de dentes recém-
extraídos, um armazenamento adequado dos mesmos e o uso do aparato de
sustentação sugerido por Gondim-Jr
11
(2002) contribuíram para o não aparecimento
de trincas nesta pesquisa.
Discussão dos resultados
Este estudo comprovou que as características superficiais após
apicectomias são determinadas de acordo com cada método. O preparo mais liso e
plano foi produzido pela broca. O ultra-som deixou na dentina as marcas dos
diamantes do inserto utilizado e o laser resultou num acabamento irregular e com
presença de crateras.
Apesar da importância da obtenção de uma superfície apical lisa não estar
clara na Literatura, a referida característica é comumente indicada porque favorece a
inserção de um material retrobturador sem retê-lo na dentina e assim aumentar a
área para reparo do ligamento periodontal. Além disso, uma superfície rugosa iria
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dificultar a visualização e identificação de eventuais fraturas que podem favorecer o
crescimento de microrganismos (Gown-Soares et al.
13
2004).
Após a cirurgia perirradicular, o objetivo clínico final é alcançar a
regeneração apical pela deposição de osso, cemento e inserção de células do
ligamento periodontal na superfície radicular seccionada (Fayad et al.
10
2004). A real
influência desse aspecto morfológico da dentina seccionada no sucesso cirúrgico é
pouco conhecida. As brocas deixam impressas nas superfícies apicais as
características das suas lâminas ou diamantes (Weston et al.
36
1999), fato que tem
pouca interferência na inserção inicial de fibroblastos (Weston et al.
35
1999).
O uso do ácido cítrico como agente desmineralizador aumenta a
cementogênese, a chave para o reparo dentoalveolar, pela remoção da barreira de
“smear layer” e exposição do componente orgânico (fibrilas colágenas) da dentina e
cemento seccionados (Craig, Harrison
6
1993). Em contrapartida, tem sido defendida
a obliteração dos túbulos dentinários expostos por meio do uso do laser para evitar a
infiltração de microrganismos e seus produtos tóxicos no interior do canal radicular
(Stabholz et al.
31
1992, Gown-Soares et al.
13
2004). Porém, o laser pode causar
alterações morfológicas na dentina interferindo na inserção de fibras (Fayad et al.
10
2004) e levando a uma resposta inflamatória exacerbada o que retarda o reparo
tecidual (Maillet et al.
23
1996).
O laser de Er,Cr:YSGG, configurado nos parâmetros de 5.0W e 20Hz
aplicado por 5s em movimento, tem uma boa capacidade de corte e não causa
carbonização na superfície radicular (Kimura et al.
17
2001). Em um estudo piloto
observamos áreas de carbonização na superfície apical após apicectomias com os
ajustes citados. Com o intuito de evitar esses danos, optamos por reduzir a potência
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do laser até o ponto no qual era possível realizar o seccionamento radicular sem
carbonizar o tecido irradiado.
A aplicação do ultra-som para a confecção de cavidades retrógradas em
cirurgia apical tem sido largamente recomendada (Rubinstein, Kim
29
1999,
Rubinstein, Kim
30
2002, Maddalone, Gagliani
22
2003, Bernardes et al.
4
2007). Já foi
relatado o aparecimento de uma quantidade maior de trincas quando usado em
potências elevadas (Taschieri et al.
32
2004). Por não haver relatos na Literatura no
tocante ao uso do ultra-som para apicectomias, decidimos seguir as informações do
fabricante o qual recomenda que a potência máxima para o inserto 9.5107-8 seja de
80%. No presente estudo, esse ajuste não causou qualquer dano à estrutura dental.
Os espaços criados na interface dentina/obturação como resultado do
seccionamento apical podem ter o potencial de expor bactérias previamente seladas
pelo material obturador. Essa desadaptação pode promover um ambiente
satisfatório para auxiliar o crescimento bacteriano, tornando racional a adoção de
técnicas que reduzam essa possibilidade (Weston et al.
36
1999). No presente estudo
o G1 apresentou esses defeitos em 80% dos casos contra 20% do G3. Já no G2, o
material obturador cobriu de forma irregular toda a borda do canal radicular. O
aspecto observado no G2 não pode ser considerado satisfatório, uma vez que a
disposição esgarçada da guta-percha não é garantia de um selamento adequado,
mas representa uma situação menos propícia ao insucesso do que a presença dos
espaços na interface dentina/obturação. Desta forma, torna-se evidente a
importância da realização do retropreparo e da retrobturação para evitar a infiltração
de microrganismos e seus subprodutos nas falhas surgidas entre o material
obturador e a parede do canal radicular após as apicectomias. Alguns trabalhos
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também relataram a presença desses espaços (Komori et al.
19
1997, Weston et al.
36
1999).
A utilização de técnicas operatórias que reduzem o tempo total das cirurgias
parendodônticas ajuda a atenuar o desconforto do paciente e a fadiga do
profissional. A broca demonstrou ser um método significativamente mais rápido que
o laser e o ultra-som (p<0,05), sem por isso danificar a dentina, o cemento, porém
prejudicou a adaptação do material obturador remanescente. O maior tempo de
corte do laser e do ultra-som em relação aos instrumentos rotatórios (broca) já foi
relatado (Komori et al.
18
1997, Viera et al
33
2007). O tempo das apicectomias com
laser poderia ser reduzido com o aumento da potência de saída, pois de acordo com
Ekworapoj et al.
8
(2007) o volume de dentina ablacionada por segundo é
diretamente proporcional a potência utilizada. Contudo, a manutenção da integridade
das estruturas dentais deve ser o fator primordial para a escolha do melhor ajuste.
Nesta pesquisa as características superficiais nos 3 grupos foram totalmente
diferentes entre si. Desta forma torna-se importante a realização de estudos que
avaliem se as alterações superficiais promovidas pelo laser de Er,Cr:YSGG e pelo
ultra-som podem influenciar as condições para a deposição de cemento e se o
reparo seria mais rápido.
Conclusão
Considerando a metodologia empregada e os resultados obtidos neste
experimento, podemos concluir que:
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- a broca produziu o melhor acabamento superficial (p<0,05), e as
superfícies mais rugosas e irregulares foram produzidas pelo laser de ErCr:YSGG,
mas não houve diferença estatisticamente significativa com o ultra-som (p>0,05);
- o menor tempo de preparo foi obtido com a broca (p<0,05), seguido pelo
laser e pelo ultra-som;
- apesar de demandarem mais tempo operatório (p<0,05), o laser e o ultra-
som mostraram-se mais confiáveis como manobra cirúrgica parendodôntica final,
devido à melhor adaptação da obturação remanescente.
Agradecimentos
À FAPESP (2007/01783-8) e a CAPES pelo suporte financeiro concedido
para a realização desta pesquisa.
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AVALIAÇÃO DO PREPARO DE CAVIDADES RETRÓGRADAS
COM ULTRA-SOM OU LASER DE ErCr:YSGG
†
EVALUATION OF ULTRASONIC OR ErCr:YSGG LASER RETROGRADE CAVITY
PREPARATION
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“Ninguém é tão ignorante que não tenha algo a ensinar.
Ninguém é tão sábio que não tenha algo a aprender.”
(Blaise Pascal)
†
O artigo será submetido para publicação em periódico a ser escolhido.
Resumo
O objetivo deste estudo foi comparar o efeito do preparo de cavidades retrógradas
com ultra-som ou laser na integridade da superfície apical radicular. Trinta dentes
unirradiculados, recém extraídos por problemas periodontais foram selecionados e
tiveram suas coroas removidas. Os canais radiculares foram instrumentados e
posteriormente obturados com guta-percha e cimento AH-Plus. Cada raiz foi
seccionada perpendicularmente ao seu longo eixo usando uma broca Zekrya. Os
dentes foram divididos sistematicamente de acordo com os tamanhos dos seus
ápices em três grupos iguais e tratados da seguinte forma: G1 – retropreparo com as
pontas ultra-sônicas da CVD (6.1107-6); G2 – retropreparo com as pontas ultra-
sônicas da EMS (DT-060/Berutti); G3 – retropreparo com o laser de ErCr:YSGG
(Waterlase). O tempo requerido para completar o preparo das cavidades também foi
analisado. Réplicas em resina dos ápices antes e após os preparos retrógrados
foram obtidas e examinadas em MEV. Os parâmetros avaliados foram: presença de
fraturas e qualidade das cavidades. O Waterlase teve a maior média de tempo de
preparo (p<0,05) e não houve diferença significativa entre os grupos CVD e EMS
(p>0,05). Apenas o G2 apresentou fraturas no ângulo cavo-superficial. O G1 e o G2
tiveram melhores escores relacionados à qualidade do preparo do que o G3
(p<0,05).
Palavras-chave: Retropreparo; laser de Er,Cr:YSGG; ultra-som.
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53
Abstract
The purpose of this study was to evaluate the effect of retrograde preparations by
using ultrasonic tips and laser on the integrity of root-end surfaces. Thirty, freshly
extracted, periodontically compromised, single-rooted teeth were selected and
decoronated. The root canals were instrumented, and then filled with gutta-percha
using AH-Plus as the sealer. The roots were perpendicular resected to its long axis
using Zekrya bur. The teeth were systematically divided according to size into three
equal groups treated as follows: G1 - root-end cavity preparation with CVD (6.1107-
6) ultrasonic retrotip; G2 - root-end cavity preparation with EMS (DT-060/Berutti)
ultrasonic retrotip; G3 - root-end cavity preparation with ErCr:YSGG laser
(Waterlase). The time required to fully prepare the root-end cavity was recorded.
Epoxy resin replicas of the root apices after resection and root-end preparation were
made and processed for SEM analysis. The parameters evaluated were presence of
fractures, and quality of preparation. The Waterlase showed the highest mean time to
prepare the root-end cavity (p<0,05) and there was no significantly difference
between CVD and EMS groups (p>0,05). Fractures in the cavo-superficial angle
occurred only in G2. G1 and G2 showed better scores for quality of preparation than
G3 (p<0,05).
Keywords: Root-end preparation; ErCr:YSGG laser; ultrasonics
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54
Introdução
A cirurgia parendodôntica envolve o manejo de dentes com lesão periapical
que não podem ser tratados ou retratados pela via convencional. O seu objetivo
consiste em obter o reparo tecidual após a remoção do tecido periapical patológico e
dos irritantes presentes na raiz afetada (von Arx
2
2005).
As técnicas cirúrgicas modernas envolvem a aplicação do microscópio
operatório aliado ao uso de retropontas ultra-sônicas levando a índices de sucessos
superiores a 90% (Rubinstein, Kim
25
1999, Rubinstein, Kim
26
2002; Maddalone,
Gagliani
18
2003). O ultra-som possibilita o preparo de cavidades retrógradas mais
conservadoras, limpas, centralizadas e com menores índices de defeitos dentinários
em relação às brocas (Khabbaz et al.
13
2004), melhorando a qualidade dos
tratamentos (Lange et al.
16
2007). As pontas ultra-sônicas da CVDentus (CVD-Vale,
São José dos Campos, SP) apresentam uma espessa camada de diamantes
formando uma pedra única que recobre toda a parte ativa do instrumento,
diferenciando-as das demais existentes no mercado e permitindo a confecção de
retropreparos em menos tempo e sem o surgimento de fraturas em dentes não
obturados (Bernardes et al.
4
2007).
Com o advento do laser e de sua difusão para uso na Odontologia,
pesquisas demonstram a capacidade de alguns comprimentos de onda em remover
tecidos mineralizados pelo processo de ablação, tornando possível seu uso para o
preparo de cavidades e em apicectomias (Gouw-Soares et al.
10
2004). O laser
apresenta algumas vantagens, tais como: ausência de desconforto e vibração,
menor chance de contaminação no local da cirurgia, risco reduzido de trauma nos
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55
tecidos adjacentes (Komori et al.
15
1997) e aumento do selamento dos túbulos
dentinários (Moritz et al.
22
1997).
O laser de ErCr:YSGG, ou simplesmente Waterlase como também é
conhecido, pode ser usado durante as cirurgias apicais para o seccionamento
radicular, retropreparo, hemostasia e esterilização do ápice radicular e tecidos
vizinhos (Wallace
28
2006). Ele possui uma boa capacidade de corte na superfície
radicular e não causa carbonização ou danos térmicos após a irradiação (Kimura et
al.
14
2001) quando usado corretamente. Além disso, apresenta atividade
antimicrobiana (Eldeniz et al.
7
2007). Contudo poucos são os relatos do uso do
Waterlase para a confecção de cavidades retrógradas.
O objetivo deste estudo in vitro foi comparar o efeito do preparo de
cavidades retrógradas com ultra-som e laser na integridade da superfície apical de
dentes com canais obturados.
Material e método
O projeto desta pesquisa foi aprovado (Anexo 1, p. 100) pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Araraquara (FOAr/UNESP).
Trinta dentes unirradiculados humanos (incisivos, caninos e pré-molares), recém
extraídos, com dimensões similares, ápices completamente formados e raízes retas
foram selecionados. Os dentes foram extraídos por comprometimento periodontal,
eram lavados em água corrente e armazenados em solução fisiológica. Radiografias
periapicais foram obtidas nos sentidos mésio-distal e vestíbulo-lingual para verificar
a ausência de: calcificações, mais de um canal e tratamento endodôntico prévio. A
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56
integridade do terço apical foi checada por meio de um microscópio operatório
(M900, DF Vasconcellos, São Paulo, Brasil) no aumento de 20x.
As coroas foram cortadas na região da junção cemento esmalte por um
disco diamantado em baixa velocidade (Isomet – Buehler, Lake Bluff, IL,EUA) com
irrigação abundante. Os canais radiculares foram explorados inicialmente com uma
lima K 15 (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suíça) até o forame apical para a obtenção
do comprimento real do dente (CRD). O comprimento real de trabalho (CRT) foi
obtido subtraindo-se 1mm do comprimento real do dente (CRD). Cada batente apical
foi confeccionado até uma lima K 35 (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suíça) e a
instrumentação completou-se pela técnica escalonada com recuo programado até o
instrumento K 60 (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suíça). Os canais radiculares foram
irrigados com 3 mL de solução de hipoclorito de sódio a 2,5% a cada troca de lima
durante o preparo biomecânico. Ao final da instrumentação foi utilizado o EDTA
Odahcam (Dentsply, Petrópolis/RJ, Brasil) agitado pelo instrumento memória (IM)
por 5 minutos.
Após a secagem com pontas de papel absorvente, os canais foram
obturados pela técnica da híbrida de Tagger com guta-percha (Dentsply,
Petrópolis/RJ, Brasil) e cimento AH-Plus (Dentsply De Trey, Konstanz, Alemanha). O
excesso de material obturador foi removido e a abertura cervical selada com cimento
de ionômero de vidro Vitremer (3M ESPE, St. Paul, Estados Unidos). Os espécimes
permaneceram armazenados em solução fisiológica e mantidos em estufa a uma
temperatura de 37°C durante uma semana para garantir a presa total do cimento.
Apoiados num suporte de madeira com espumas preconizado por Gondim-Jr
et al.
8
(2002), os 30 dentes foram seccionados na porção apical na qual o diâmetro
mésio-distal fosse de 3mm verificado com o auxílio de um paquímetro digital
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57
(Mitutoyo MTI Corporation, Tokyo, Japan). A angulação dos cortes foi de 90º em
relação ao longo eixo dos mesmos. Foi utilizada uma broca Zekrya
(Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suíça) em alta rotação com refrigeração constante
com água destilada.
Réplicas em resina das superfícies apicais após os seccionamentos foram
obtidas seguindo o protocolo realizado por Gondim-Jr et al.
8
(2002) e Gondim-Jr et
al.
9
(2003). As réplicas foram montadas em stubs, banhadas com ouro (Baltec,
Balzers, SCD 004, Alemanha) e examinadas por microscopia eletrônica de varredura
(Philips, XL-30 TMP, Holanda) para avaliar a presença de trincas, fraturas e
alterações na superfície apical.
As medidas da área do canal radicular e da superfície apical foram
mensuradas pelo software Image Tool for Windows 3.00 (UTHSC, AS, USA). Três
grupos de dez dentes foram formados sistematicamente de modo que não houvesse
diferença estatística significativa (p<0,05) nas médias dessas áreas. A verificação foi
realizada com o pacote BioEstat 4.0 (UFPA, Belém, PA, Brasil) por meio do teste
ANOVA após a confirmação da normalidade dos dados com o teste Shapiro-Wilk.
Nos grupos 1 (G1) e 2 (G2) os retropreparos foram realizadas por meio do
aparelho ultra-sônico Piezon miniMaster (EMS, LeSentier, Suíça) na potência de
50% e com refrigeração por água destilada. O operador aplicou uma leve pressão,
com contato contínuo e com suaves movimentos de introdução e retirada,
aumentando gradativamente a profundidade até 3mm. No G1 (Anexo 3, p. 102) foi
utilizado o inserto 6.1107-6 (CVD-Vale, São José dos Campos/SP, Brasil) com o
adaptador UA-4 (CVD-Vale, São José dos Campos/SP, Brasil) e no G2 (Anexo 3, p.
102) a retroponta DT-060 Berutti (EMS, Nyon, Suíça) com o adaptador de 120°
(EMS, Nyon, Suíça).
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58
No grupo 3 (G3) foi usado o laser de ErCr:YSGG (Waterlase, Biolase
Technology, San Clemente/CA, Estados Unidos) com largura de pulso de 150µs e
energia por pulso de 300mJ. A freqüência foi de 20Hz e a potência de saída de
3,5W. Os fluxos de água destilada e de ar foram ajustados, respectivamente, em
55% e 65%. A ponta G6 de 600µm de diâmetro (Anexo 3, p. 102) com distância focal
de aproximadamente 1mm, permaneceu direcionada para a região do canal
radicular com ligeira inclinação de 45°, avançando lentamente a medida que o
material obturador era removido. A profundidade dos preparos foi de 2,5mm.
Cada inserto ultra-sônico ou ponta (laser) foi utilizada apenas 5 vezes.
Todos os procedimentos foram feitos por um mesmo operador auxiliado por um
microscópio operatório (M900, DF Vasconcellos, São Paulo/SP, Brasil). As raízes
ficaram posicionadas no mesmo suporte usado nas apicectomias. Os preparos eram
considerados prontos quando não havia material obturador remanescente nas
paredes da cavidade.
O tempo necessário para finalizar cada procedimento foi registrado. O
cronômetro era acionado apenas enquanto os respectivos instrumentos atuavam
nos preparos. A normalidade da distribuição desses dados foi constatada pelo teste
Shapiro-Wilk e as análises foram realizadas com os testes ANOVA e Tukey (α = 5%)
Novas réplicas dos ápices após os retropreparos foram obtidas e submetidas
ao MEV como já descrito. As imagens foram comparadas com aquelas adquiridas
após as apicectomias para avaliação do surgimento de fissuras e fraturas na
superfície apical. A avaliação das bordas do ângulo cavo-superficial da área do
canal radicular seguiu os escores adaptados de Bernardes et al.
4
(2007): escore 1 =
cavidade lisa e regular; escore 2 = cavidade lisa e regular com presença de ranhuras
em uma ou duas paredes; escore 3 = cavidade irregular com presença de ranhuras
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59
em 3 paredes; escore 4 = cavidade irregular, expulsiva e com presença de ranhuras
em 4 paredes (Figura 1). As comparações dos escores foram calculadas
estatisticamente pelos testes de Kruskal-Wallis e Student-Newman-Keuls (α = 5%).
Resultados
Fraturas no ângulo cavo-superficial das cavidades foram observadas apenas
no G2. Dos 10 dentes preparados, 9 apresentaram esse tipo de defeito (Figura 1).
A Tabela 1 mostra os tempos médios requeridos para os preparos apicais
por grupo. O G1 apresentou a menor média, porém não houve diferença significativa
para o G2 (p>0,05). O G3 alcançou o pior desempenho, com uma média de tempo
superior aos demais grupos (p<0,05).
Tabela 1 - Média e desvio-padrão do tempo de retropreparo (min) de acordo com os
grupos estudados
Grupo n
Tempo (min)
Média ± desvio padrão
G1 10 2,27 ± 0,62
a
G2 10 2,98 ± 1,18
a
G3 10 4,87 ± 0,54
b
a, b
Valores seguidos por letras iguais não são diferentes estatisticamente de acordo com o
teste de Tukey (p>0,05).
A Tabela 2 exibe os resultados da avaliação da qualidade dos preparos. Do
ponto de vista estatístico, o G1 foi melhor que os demais grupos (p<0,05) e o G2 foi
melhor que o G3 (p<0,05).
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60
Tabela 2 - Quantidade de dentes por escore e postos médios da variável qualidade
do preparo de acordo com os grupos
Grupo n
Escores
Postos médios
1 2 3 4
G1 10 7 3 0 0 6,40
a
G2 10 0 6 4 0 14,60
b
G3 10 0 0 0 10 25,50
c
a, b, c
Valores seguidos por letras diferentes representam diferença estatisticamente
significativa de acordo com os testes Kruskal-Wallis e Student-Newman-Keuls (p<0,05).
A B
C D
FIGURA 1 - Fotomicrografias (50x) das superfícies apicais retropreparadas. A, cavidade preparada
com a ponta CVD e classificada com o escore 1. B, cavidade preparada com a ponta EMS e
classificada com o escore 2. A seta indica a presença de microfratura. C, cavidade preparada com a
ponta EMS e classificada com o escore 3. A seta indica a presença de microfratura. D, cavidade
preparada com Waterlase e classificada com o escore 4.
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61
Discussão
Discussão da metodologia
O modelo experimental de réplicas de resina para análise em MEV tem sido
largamente usado (Weston et al.
29
1999, Gray et al.
11
2000, Gondim-Jr et al.
8
2002,
Gondim-Jr et al.
9
2003). Ele demonstrou no presente estudo possuir uma grande
capacidade de reproduzir os detalhes mais sutis das superfícies apicais, onde
entradas de túbulos dentinários com diâmetros de 1µm puderam ser perfeitamente
observadas. Essa metodologia elimina o risco do aparecimento de trincas durante o
preparo dos dentes para o exame em MEV nas etapas de desidratação, secagem ao
ponto crítico, calor e banho de metais pesados (Abedi et al.
1
1995). Além do mais,
essa técnica permitiu a análise simultânea pré e pós-operatório do mesmo dente.
Com a finalidade de reproduzir ao máximo o que ocorre nos casos de
apicectomias in vivo, optamos por usar elementos dentários instrumentados e
obturados, procedimentos também adotado por Weston et al.
29
(1999), Rainwater et
al.
24
(2000), Peters et al.
23
(2001), Ishikawa et al.
12
(2003), Khabbaz et al.
13
(2004) e
Taschieri et al.
27
(2004). Alguns autores como Layton et al.
17
(1996), Morgan,
Marshall
20
(1998) e Gondim-Jr et al.
8
(2002) optaram pelo não tratamento
endodôntico das raízes, uma vez que consideraram crítica a manipulação dos
dentes, a instrumentação e a obturação dos canais sem o suporte apropriado dos
tecidos periodontais. No entanto ao se comparar a presença de microfraturas em
dentes com e sem tratamento endodôntico, Beling et al.
3
(1997) não encontrou
diferenças significativas entre os grupos.
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62
Uma preocupação relacionada à manutenção da integridade dos espécimes
durante as apicectomias é a ausência do ligamento periodontal para absorver as
vibrações geradas pelos instrumentos, fato este que pode ocasionar trincas. A
grande maioria dos trabalhos (Rainwater et al.
24
2000, Peters et al.
23
2001, Taschieri
et al.
27
2004) não relata se foi tomada alguma precaução para suprir ou minimizar
essa dificuldade. Outros trabalhos realizam os procedimentos em cadáveres ou
pacientes para eliminar a possibilidade desses artefatos (Calzonetti et al.
5
1998,
Morgan, Marshall
20
1998, Morgan, Marshall
21
1999, Gray et al.
11
2000, De Bruyne,
De Moor
6
2005). Contudo, Gray et al.
11
(2000) não encontraram diferença
significativa do ponto de vista estatístico ao compararem a freqüência de trincas em
dentes extraídos e dentes de cadáveres, provando que o uso de dentes extraídos é
adequado para avaliação dessas microfraturas.
A seleção apenas de dentes recém-extraídos, um armazenamento
adequado dos mesmos e o uso do aparato de sustentação sugerido por Gondim-Jr
8
(2002) contribuíram para o não aparecimento de artefatos nesta pesquisa que
pudessem ser confundidos com trincas.
Discussão dos resultados
Neste estudo o tempo médio para o preparo apical com ultra-som (G1 e G2)
foi menor do que com o laser (G3) (p<0,05). Isso pode ser explicado pela maior
dificuldade apresentada pelo Waterlase em remover o material obturador. Quando
comparadas as duas pontas ultra-sônicas, a da CVD apresentou o melhor
desempenho, porém sem haver diferença estatística significativa com a da EMS
(p>0,05). A excelente capacidade de corte das pontas CVD já foi relatada e é
justificada pelo arranjo de seus diamantes que mantém sua forma original mesmo
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63
após várias utilizações, gastando em média 17,94s para realizar um retropreparo em
um dente não obturado (Bernardes et al.
4
2007). O nosso estudo demonstrou que,
em dentes obturados, apesar das pontas alcançarem os 3mm num tempo
relativamente curto, os preparos só foram finalizados com a remoção completa do
material selador das paredes da cavidade num tempo médio de 2,27min no G1 e
2,98min no G2.
O laser de ErCr:YSGG, configurado nos parâmetros de 5.0W e 20Hz
aplicado por 5s em movimento, tem uma boa capacidade de corte e não causa
carbonização na superfície radicular (Kimura et al.
14
2001). Em um estudo piloto
observamos áreas de carbonização na superfície apical após o preparo de
cavidades retrógradas com os ajustes citados. Com o intuito de evitar esses danos,
optamos por reduzir a potência do laser até o ponto no qual era possível realizar os
retropreparos sem carbonizar o tecido irradiado.
De acordo com recomendações do fabricante, a ponta óptica do laser deve
ser mantida a aproximadamente 1mm da superfície, não deve ser apontada
diretamente (90°) para o material obturador e nem tocar no dente para evitar danos
ao equipamento. Tais recomendações associadas com a dificuldade de ação do
laser sobre o material obturador limitaram a profundidade das cavidades a 2,5mm.
Entendemos que o melhor desempenho do Waterlase em retropreparos esteja
condicionado à remoção prévia do material obturador com algum outro instrumento,
pois a sua capacidade em preparar cavidades apicais adequadas já foi comprovada
(Wallace
28
2006).
A aplicação do ultra-som para a confecção de cavidades retrógradas tem
sido amplamente recomendada (Rubinstein, Kim
25
1999, Rubinstein, Kim
26
2002,
Maddalone, Gagliani
18
2003), mas o seu uso tem sido associado ao aparecimento de
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64
trincas na superfície apical (Abedi et al.
1
1995, Layton et al.
17
1996, Min et al.
19
1997,
Taschieri et al.
27
2004). No presente trabalho observamos fraturas apenas no G2.
Todas se localizaram nas bordas da cavidade e foram causadas pelo toque do
instrumento durante sua utilização. Trincas que se estendiam ao longo da superfície
dentinária como as observadas por Layton et al.
17
(1996) não ocorreram no nosso
estudo.
Diferença estatística significante referente a qualidade dos preparos foi
encontrada a favor do G1, no qual as cavidades em sua maioria apresentaram
bordas regulares, sem ranhuras ou fraturas, corroborando com os achados de
Bernardes et al.
4
(2007). O G3 foi o pior grupo, onde em todos os espécimes houve
o comprometimento da regularidade do ângulo cavo-superficial em toda a sua
extensão. Durante a confecção dos retropreparos com o laser de ErCr:YSGG
tornou-se evidente a correlação entre as irregularidades das suas margens com a
dificuldade em se manter a sua ponta centralizada durante o longo tempo
dispensado.
Conclusão
Considerando a metodologia empregada e os resultados obtidos neste
experimento, podemos concluir que:
- o tempo necessário para a conclusão dos retropreparos com laser é
superior ao requerido pelo ultra-som (p<0,05) independente do inserto;
- nenhum dos métodos avaliados causou trincas na superfície apical, porém
microfraturas nas bordas dos retropreparos foram observados em 9 dos 10
espécimes do grupo EMS;
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65
- os preparos com ultra-som, independentemente da ponta, são de melhor
qualidade que os oferecidos pelo laser (p<0,05).
Agradecimentos
À FAPESP (2007/01783-8) e a CAPES pelo suporte financeiro concedido
para a realização desta pesquisa.
Referências
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AVALIAÇÃO DA ESPESSURA DE DENTINA REMANESCENTE
APÓS O PREPARO DE CAVIDADES RETRÓGRADAS COM
ULTRA-SOM OU LASER DE ErCr:YSGG
‡
EVALUATION OF DENTIN THICKNESS AFTER ULTRASONIC OR ErCr:YSGG
LASER RETROGRADE CAVITY PREPARATION
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"Educação nunca foi despesa. Sempre foi investimento com
retorno garantido."
(Arthur Lewis)
‡
O artigo será submetido para publicação em periódico a ser escolhido.
Resumo
Este estudo objetivou avaliar a espessura de dentina remanescente após
retropreparos com laser ou ultra-som verificando sua correlação com o surgimento
de trincas. Trinta dentes unirradiculados, recém extraídos por problemas
periodontais foram selecionados e tiveram suas coroas removidas. Os canais
radiculares foram instrumentados e obturados com guta-percha e cimento AH-Plus.
Cada raiz foi seccionada perpendicularmente ao seu longo eixo usando uma broca
Zekrya. Os dentes foram divididos sistematicamente de acordo com os tamanhos
dos seus ápices em três grupos iguais e tratados da seguinte forma: G1 –
retropreparo com as pontas ultra-sônicas da CVD (6.1107-6); G2 – retropreparo com
as pontas ultra-sônicas da EMS (DT-060/Berutti); G3 – retropreparo com Waterlase
(laser de ErCr:YSGG). Réplicas em resina epóxica dos ápices antes e após os
retropreparos foram observadas em microscopia eletrônica de varredura. As
fotomicrografias obtidas foram analisadas por meio de um programa de análise de
imagens. Nenhum ápice apresentou trincas depois dos preparos. Microfraturas no
ângulo cavo-superficial das cavidades foram encontradas apenas no G2. A
espessura mínima de dentina remanescente foi de 0,80mm, 0,84mm e 0,50mm para
os grupos CVD, EMS e Waterlase, respectivamente. Diferenças significativas
(p<0,05) ocorreram entre os grupos G1 x G3 e G2 x G3. Não houve correlação entre
a menor espessura de dentina periférica e a formação de trincas na superfície
apical. As 3 técnicas tenderam a preservar a centralização original do canal. O
Waterlase removeu mais estrutura dentinária do que as pontas CVD e EMS (p<0,05)
e, por isso, a sua aplicação deve ser feita com cuidado para evitar sobrepreparo.
Palavras-chave: Retropreparo; laser de ErCr:YSGG; ultra-som.
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71
Abstract
This study aimed to evaluate the thickness of surrounding dentine after ultra-sonics
or laser root-end cavity preparation and its relationship with cracking formation.
Thirty, freshly extracted, periodontically compromised, single-rooted teeth were
selected and decoronated. The root canals were instrumented, and then filled with
gutta-percha using AH-Plus as the sealer. The roots were perpendicular resected to
its long axis using Zekrya bur. The teeth were systematically divided according to
size into three equal groups treated as follows: G1 - root-end cavity preparation with
CVD (6.1107-6) ultrasonic retrotip; G2 - root-end cavity preparation with EMS (DT-
060/Berutti) ultrasonic retrotip; G3 - root-end cavity preparation with Waterlase
(ErCr:YSGG laser). Epoxy resin replicas of the resected root surface before and after
the root-end cavities preparation were observed under a scanning electron
microscope. The images were evaluated by using an image processing and analysis
system. No resected root-ends had cracks after retrograde preparation. Fractures in
the cavo-superficial angle occurred only in G2. Remaining minimum dentine
thickness was 0.80mm, 0.84mm and 0.50mm for the CVD, EMS and Waterlase
groups, respectively. There were significant differences (p<0.05) between G1 x G3
and G2 x G3. No correlation was seen between the mean remaining minimum
dentine thickness and crack formation. The three techniques tended to preserve the
original canal path. Waterlase removed more dentine than ultrasonics retrotips CVD
and EMS and should therefore be used with care to avoid overpreparation.
Keywords: Root-end preparation; ErCr:YSGG laser; ultrasonics
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72
Introdução
O preparo de cavidades retrógadas é realizado convencionalmente por
brocas esféricas ou cone invertidas em micro contra-ângulos. Porém essa técnica
apresenta várias limitações, como: eixo do preparo não paralelo ao do canal; risco
de perfuração da parede de dentina lingual; profundidade insuficiente da cavidade;
dificuldade em locais de trabalho de difícil acesso; requer uma apicectomia com bisel
de 45°; visibilidade reduzida do local da cirurgia; e aumento da área de exposição
dos túbulos dentinários por causa do ângulo agudo do corte (von Arx, Walker
2
2000).
Para superar essas dificuldades surgiram os instrumentos sônicos e ultra-sônicos,
que passaram a produzir cavidades mais limpas, centralizadas e conservadoras
(Khabbaz et al.
12
2004).
Outro método utilizado com esta finalidade é o laser (Karlovic et al.
11
2005,
Wallace
25
2006). No campo das cirurgias parendodônticas ele se destaca por
apresentar: ausência de desconforto e vibração, menor chance de contaminação no
local da cirurgia, risco reduzido de trauma nos tecidos adjacentes (Komori et al.
14
1997) e aumento do selamento dos túbulos dentinários na superfície apical (Moritz et
al.
19
1997). O laser de ErCr:YSGG (Waterlase) pode ser usado durante as cirurgias
apicais para o seccionamento radicular, retropreparo, hemostasia e esterilização do
ápice radicular e tecidos vizinhos (Wallace
25
2006). Ele possui uma boa capacidade
de corte na superfície radicular e não causa carbonização ou danos térmicos após a
irradiação (Kimura et al.
13
2001) quando usado corretamente.
Apesar das excelentes vantagens oferecidas pelo ultra-som, tem sido
relatado o aparecimento de trincas e fraturas após seu uso (Abedi et al.
1
1995,
Layton et al.
15
1996, Min et al.
16
1997, Taschieri et al.
23
2004). Um dos fatores
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relacionados ao surgimento desses defeitos é a espessura de dentina
remanescente, o que contra-indica a sua aplicação em raízes com paredes finas
(Abedi et al.
1
1995). A recomendação para manutenção de 2mm de estrutura ao
redor das cavidades, com o objetivo de evitar esses danos, dificilmente é possível de
ser alcançada (Roy et al.
22
2008). O laser passaria a ser uma opção viável, pois a
pequena espessura de dentina remanescente não se tornaria uma preocupação,
como é nos casos envolvendo instrumentos rotatórios (brocas) ou ultra-som, pelo
fato do mesmo não exercer vibração ou pressão capaz de promover trincas
(Wallace
25
2006).
Baseado no exposto, o objetivo deste estudo in vitro foi investigar a
espessura de dentina remanescente após retropreparos com laser ou ultra-som
verificando sua correlação com o surgimento de trincas.
Material e método
O projeto desta pesquisa foi aprovado (Anexo 1, p. 100) pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Araraquara (FOAr/UNESP).
Trinta dentes unirradiculados humanos (incisivos, caninos e pré-molares), recém
extraídos, com dimensões similares, ápices completamente formados e raízes retas
foram selecionados. Os dentes foram extraídos por comprometimento periodontal,
eram lavados em água corrente e armazenados em solução fisiológica. Radiografias
periapicais foram obtidas nos sentidos mésio-distal e vestíbulo-lingual para verificar
a ausência de: calcificações, mais de um canal e tratamento endodôntico prévio. A
integridade do terço apical foi checada por meio de um microscópio operatório
(M900, DF Vasconcellos, São Paulo, Brasil) no aumento de 20x.
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As coroas foram cortadas na região da junção cemento esmalte por um
disco diamantado em baixa velocidade (Isomet – Buehler, Lake Bluff, IL,EUA) com
irrigação abundante. Os canais radiculares foram explorados inicialmente com uma
lima K 15 (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suíça) até o forame apical para a obtenção
do comprimento real do dente (CRD). O comprimento real de trabalho (CRT) foi
obtido subtraindo-se 1mm do comprimento real do dente (CRD). Cada batente apical
foi confeccionado até uma lima K 35 (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suíça) e a
instrumentação completou-se pela técnica escalonada com recuo programado até o
instrumento K 60 (Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suíça). Os canais radiculares foram
irrigados com 3 mL de solução de hipoclorito de sódio a 2,5% a cada troca de lima
durante o preparo biomecânico. Ao final da instrumentação foi utilizado o EDTA
Odahcam (Dentsply, Petrópolis/RJ, Brasil) agitado pelo instrumento memória (IM)
por 5 minutos.
Após a secagem com pontas de papel absorvente, os canais foram
obturados pela técnica da híbrida de Tagger com guta-percha (Dentsply,
Petrópolis/RJ, Brasil) e cimento AH-Plus (Dentsply De Trey, Konstanz, Alemanha). O
excesso de material obturador foi removido e a abertura cervical selada com cimento
de ionômero de vidro Vitremer (3M ESPE, St. Paul, Estados Unidos). Os espécimes
permaneceram armazenados em solução fisiológica e mantidos em estufa a uma
temperatura de 37°C durante uma semana para garantir a presa total do cimento.
Apoiados num suporte de madeira com espumas preconizado por Gondim-Jr
et al.
7
(2002), os 30 dentes foram seccionados na porção apical na qual o diâmetro
mésio-distal fosse de 3mm verificado com o auxílio de um paquímetro digital
(Mitutoyo MTI Corporation, Tokyo, Japan). A angulação dos cortes foi de 90º em
relação ao longo eixo dos mesmos. Foi utilizada uma broca Zekrya
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(Dentsply/Maillefer, Ballaigues, Suíça) em alta rotação com refrigeração constante
com água destilada.
Réplicas em resina das superfícies apicais após os seccionamentos foram
obtidas seguindo o protocolo realizado por Gondim-Jr et al.
7
(2002) e Gondim-Jr et
al.
8
(2003). As réplicas foram montadas em stubs, banhadas com ouro (Baltec,
Balzers, SCD 004, Alemanha) e examinadas por microscopia eletrônica de varredura
(Philips, XL-30 TMP, Holanda) para assegurar que nenhuma trinca ou fratura estava
presente.
As distâncias das margens da área do canal até a periferia das raízes (L -
parede lingual; V - parede vestibular; Y - parede proximal; e Y’ - outra parede
proximal) foram mensuradas em duas dimensões, uma perpendicular a outra.
As seguintes áreas foram mensuradas a partir das imagens:
- área total (AT): representada por toda a área da superfície apical (canal
radicular, dentina e cemento) após a apicectomia;
- área do canal (AC): referente à área do canal radicular;
- área mineral (AM): obtida através da subtração da área do canal radicular
do total da área da superfície radicular seccionada. Esta área envolve a superfície
formada pela dentina e pelo cemento, sem a presença da região que contém a guta-
percha (canal radicular);
Todas as mensurações foram realizadas com o auxílio do software Image
Tool for Windows 3.00 (UTHSC, SA, USA).
Três grupos de dez raízes foram formados sistematicamente de modo que
não houvesse diferença estatística significativa entre eles (Tabela 1) nas medidas
das distâncias L, V, Y e Y’. Todos os dados foram analisados no pacote BioEstat 4.0
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76
(UFPA, Belém, PA, Brasil). A distribuição das medidas da distância Y no G1 não foi
normal (p<0,05) segundo o teste Shapiro-Wilk. Desta forma, foi realizado o teste
Kruskal-Wallis para as comparações.
Tabela 1 – Média e desvio-padrão das distâncias L, V, Y e Y’ antes do retropreparo
Grupo n
Média das distâncias ± desvio-padrão
L V Y Y’
G1 10 1,73 ± 0,19
a
1,65 ± 0,24
a
1,25 ± 0,20
a
1,18 ± 0,20
a
G2 10 1,93 ± 0,29
a
1,70 ± 0,33
a
1,15 ± 0,20
a
1,10 ± 0,17
a
G3 10 1,91 ± 0,32
a
1,68 ± 0,06
a
1,11 ± 0,18
a
1,08 ± 0,09
a
a
Valores seguidos por letras iguais em uma mesma coluna representam igualdade
estatística entre os grupos de acordo com o teste Kruskal-Wallis.
Nos grupos 1 (G1) e 2 (G2) os retropreparos foram realizadas por meio do
aparelho ultra-sônico Piezon miniMaster (EMS, LeSentier, Suíça) na potência de
50% e com refrigeração com água destilada. O operador aplicou uma leve pressão,
com contato contínuo e com suaves movimentos de introdução e retirada,
aumentando gradativamente a profundidade até 3mm. No G1 (Anexo 3, p. 102) foi
utilizado o inserto 6.1107-6 (CVD-Vale, São José dos Campos/SP, Brasil) com o
adaptador UA-4 (CVD-Vale, São José dos Campos/SP, Brasil) e no G2 (Anexo 3, p.
102) a retroponta DT-060 Berutti (EMS, Nyon, Suíça) com o adaptador de 120°
(EMS, Nyon, Suíça).
No grupo 3 (G3) foi usado o laser de ErCr:YSGG (Waterlase, Biolase
Technology, San Clemente/CA, Estados Unidos) com largura de pulso de 150µs e
energia por pulso de 300mJ. A freqüência foi de 20Hz e a potência de saída de
3,5W. Os fluxos de água destilada e de ar foram ajustados, respectivamente, em
C
C
a
a
p
p
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í
t
t
u
u
l
l
o
o
3
3
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77
55% e 65%. A ponta G6 de 600µm de diâmetro (Anexo 3, p. 102) com distância
focal de aproximadamente 1mm, permaneceu direcionada para a região do canal
radicular com ligeira inclinação de 45°, avançando lentamente a medida que o
material obturador era removido. A profundidade dos preparos foi de 2,5mm.
Cada inserto ou ponta (laser) foi utilizada 5 vezes. Todos os procedimentos
foram feitos por um Endodontista auxiliado por um microscópio operatório (M900, DF
Vasconcellos, São Paulo/SP, Brasil). As raízes ficaram posicionadas no mesmo
suporte usado nas apicectomias com a porção vestibular voltada para o operador.
Os preparos eram considerados prontos quando não havia material obturador
remanescente nas paredes da cavidade.
Novas réplicas dos ápices após os retropreparos foram obtidas e submetidas
ao MEV como já descrito. As imagens foram comparadas com aquelas adquiridas
após as apicectomias para avaliação do surgimento de fissuras na parede
remanescente de dentina entre a margem do preparo e a borda do dente.
O teste Shapiro-Wilk analisou a normalidade da distribuição dos novos
dados obtidos. Posteriormente, os testes de Kruskal-Wallis e Student-Newman-Keuls
foram aplicados para avaliar a redução das distâncias L, V, Y e Y’. As variáveis
redução da área mineral e aumento da área do canal foram comparadas
estatisticamente usando ANOVA e o Teste de Tukey (α = 5%).
Resultados
Antes dos preparos 33,33% (10/30) dos ápices apresentaram pelos menos
uma das medidas L, V, Y ou Y’ inferior a 1mm. Esse valor subiu para 86,66% (26/30)
C
C
a
a
p
p
í
í
t
t
u
u
l
l
o
o
3
3
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78
após a confecção das cavidades. Não foram detectadas trincas ao longo das
superfícies apicais em nenhum dos grupos.
As comparações entre os grupos dos postos médios do remanescente
dentinário estão na Tabela 2. As distâncias L, V, Y e Y’ depois dos retropreparos
foram iguais do ponto de vista estatístico (p>0,05) entre G1 e G2. O G3 apresentou
a menor espessura de remanescente dentinário em todas as paredes (p<0,05),
quando comparado aos demais grupos.
Tabela 2 - Postos médios das distâncias L, V, Y e Y’ depois dos preparos
Grupo n
Postos médios das distâncias
L V Y Y’
G1 10 16,65
b
17,75
b
22,80
b
17,25
b
G2 10 21,65
b
19,65
b
16,95
b
20,55
b
G3 10 8,20
a
9,10
a
6,75
a
8,70
a
a, b, c
Valores seguidos por letras diferentes numa mesma coluna representam diferença
estatística entre os grupos de acordo com os testes Kruskal-Wallis e Student-Newman-Keuls
(p<0,05).
A Tabela 3 apresenta os valores das comparações dos postos médios da
redução das distâncias L, V, Y e Y’ dentro dos grupos. No G1, 3 distâncias (L, V e
Y’) reduziram de forma proporcional e a parede Y teve um desgaste inferior (p<0,05)
às demais. No G2 e no G3 houve uma redução proporcional (p>0,05) entre as
paredes L e V, assim como entre Y e Y’.
As médias das espessuras de dentina nas quatro paredes antes e após os
preparos podem ser visualizadas na Figura 1.
C
C
a
a
p
p
í
í
t
t
u
u
l
l
o
o
3
3
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79
Tabela 3 - Postos médios da variável redução das distâncias L, V, Y e Y’
Grupo n
Postos médios da redução das distâncias
L V Y Y’
G1 10 24,85
B
22,95
B
11,55
A
22,65
B
G2 10 29,80
B
20,75
A,B
14,60
A
16,85
A
G3 10 27,80
C
25,15
B,C
11,60
A
17,45
A,B
A, B, C
Letras diferentes em uma mesma linha representam diferença estatística dentro dos
grupos de acordo com os testes Kruskal-Wallis e Student-Newman-Keuls (p<0,05).
FIGURA 1 - Médias das espessuras de dentina nas paredes L, V, Y e Y’ em cada grupo antes e após
os preparos.
O Teste de Tukey (Tabela 4) revelou que o G3 apresentou o maior aumento
na área do canal (p<0,05), enquanto os grupos 1 e 2 não foram diferentes entre si
(p>0,05).
C
C
a
a
p
p
í
í
t
t
u
u
l
l
o
o
3
3
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80
Tabela 4 - Média e desvio-padrão do percentual de aumento da área do canal
radicular por grupo
Grupo n Aumento da área do canal (%)
G1 10 488,51 ± 164,98
a
G2 10 329,10 ± 122,99
a
G3 10 847,63 ± 295,84
b
a, b
Valores seguidos por letras iguais não são diferentes estatisticamente de acordo com o
teste de Tukey (p>0,05).
De acordo com o Teste de Tukey representado na Tabela 5, o laser
ocasionou a maior perda de estrutura mineral (p<0,05). Os grupos CVD e EMS se
equipararam estatisticamente (p>0,05).
Tabela 5 - Média e desvio-padrão do percentual de redução da área mineral por
grupo
Grupo n Redução da área mineral (%)
G1 10 12,27 ± 3,39
a
G2 10 10,44 ± 1,78
a
G3 10 28,47 ± 4,23
b
a, b
Valores seguidos por letras iguais não são diferentes estatisticamente de acordo com o
teste de Tukey (p>0,05).
C
C
a
a
p
p
í
í
t
t
u
u
l
l
o
o
3
3
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81
O aspecto final dos retropreparos confeccionados por cada técnica está
representado na Figura 2.
A B
C D
E F
FIGURA 2 - Fotomicrografias (20x) das superfícies apicais antes e após os retropreparos. A e B
representam o grupo CVD; C e D o grupo EMS; e E e F o grupo Waterlase.
C
C
a
a
p
p
í
í
t
t
u
u
l
l
o
o
3
3
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82
Discussão
Discussão da metodologia
O nosso estudo avaliou a espessura de dentina remanescente após
retropreparos com laser ou ultra-som. O MEV é amplamente aceito como método
para analisar a superfície apical após apicectomias e retropreparos. Muitos estudos
(Weston et al.
26
1999, Gray et al.
9
2000, Gondim-Jr et al.
7
2002, Gondim-Jr et al.
8
2003) utilizaram réplicas em resina dos dentes para eliminar o risco do aparecimento
de trincas durante o preparo dos mesmos para análise no MEV (Abedi et al.
1
1995).
No presente estudo, esse modelo experimental demonstrou possuir uma grande
capacidade de reproduzir os detalhes mais sutis das superfícies apicais, onde
entradas de túbulos dentinários com diâmetros de 1µm puderam ser perfeitamente
observadas. Além do mais, essa técnica permitiu a análise simultânea pré e pós-
operatório do mesmo dente.
Com a finalidade de reproduzir ao máximo o que ocorre nos casos de
apicectomias in vivo, optamos por usar elementos dentários instrumentados e
obturados, procedimentos também adotado por Weston et al.
26
(1999), Rainwater et
al.
21
(2000), Peters et al.
20
(2001), Ishikawa et al.
10
(2003), Khabbaz et al.
12
(2004) e
Taschieri et al.
23
(2004). Alguns autores como Layton et al.
15
(1996), Morgan,
Marshall
17
(1998) e Gondim-Jr et al.
7
(2002) optaram pelo não tratamento
endodôntico das raízes, uma vez que consideraram crítica a manipulação dos
dentes, a instrumentação e a obturação dos canais sem o suporte apropriado dos
tecidos periodontais. No entanto ao se comparar a presença de microfraturas em
dentes com e sem tratamento endodôntico, Beling et al.
3
(1997) não encontrou
diferenças significativas entre os grupos.
C
C
a
a
p
p
í
í
t
t
u
u
l
l
o
o
3
3
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83
Uma preocupação relacionada à manutenção da integridade dos espécimes
durante as apicectomias é a ausência do ligamento periodontal para absorver as
vibrações geradas pelos instrumentos, fato este que pode ocasionar trincas. A
grande maioria dos trabalhos (Rainwater et al.
21
2000, Peters et al.
20
2001, Taschieri
et al.
23
2004) não relata se foi tomada alguma precaução para suprir ou minimizar
essa dificuldade. Outros trabalhos realizam os procedimentos em cadáveres ou
pacientes para eliminar a possibilidade desses artefatos (Calzonetti et al,
5
1998,
Morgan, Marshall
17
1998, Morgan, Marshall
18
1999, Gray et al.
9
2000, De Bruyne, De
Moor
6
2005). Contudo, Gray et al.
9
(2000) não encontraram diferença significativa do
ponto de vista estatístico ao compararem a freqüência de trincas em dentes
extraídos e dentes de cadáveres, provando que o uso de dentes extraídos é
adequado para avaliação dessas microfraturas.
A seleção apenas de dentes recém-extraídos, um armazenamento
adequado dos mesmos e o uso do aparato de sustentação sugerido por Gondim-Jr
7
(2002) contribuíram para o não aparecimento artefatos nesta pesquisa que
pudessem ser confundidos com trincas.
Discussão dos resultados
Estudos têm sido desenvolvidos tentando relacionar o aparecimento de
trincas após retropreparos ultra-sônicos com: o tipo (diamantada ou lisa) de ponta
utilizada (Peters et al.
20
2001, Taschieri et al.
23
2004), a potência do aparelho de
ultra-som (Taschieri et al.
23
2004), a condição (obturado ou não obturado) do canal
radicular (Beling et al.
3
1997), o tempo de trabalho (Tobón-Arroyave et al.
24
2007), a
presença ou ausência de microtrincas prévias ao preparo e a espessura de dentina
remanescente (Abedi et al.
1
1995).
C
C
a
a
p
p
í
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t
t
u
u
l
l
o
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3
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84
Pesquisas que compararam retropontas lisas e pontas diamantadas, não
encontraram diferenças significativas quanto ao surgimento de trincas entre os dois
grupos (Brent et al.
4
1999, Rainwater et al.
21
2000, Peters et al.
20
2001, Taschieri et
al.
23
2004). Neste estudo, optamos por usar as diamantadas porque elas realizam
preparos mais rápidos e com melhor qualidade que as lisas (Peters et al.
20
2001).
Foi relatada uma correlação entre a presença de trincas e a espessura das
paredes remanescentes (Abedi et al.
1
1995). Os pesquisadores concluíram que era
prudente não usar ultra-som em paredes finas. Baseados nos nossos resultados
entendemos que essa recomendação possa ser questionada, pois em todos os
grupos a média do menor remanescente foi inferior a 1mm e, nem por isso, foram
observadas trincas. No G3, esse valor foi de apenas 0,5mm. As orientações para
manutenção de 2mm de espessura de dentina foram feitas para retrobturações com
amálgama que necessitavam de uma condensação vigorosa o que poderia fraturar
ápices frágeis. Por limitações anatômicas é praticamente impossível alcançar essa
meta (Roy et al.
22
2008).
A proporcionalidade de desgaste das paredes dos preparos foi verificada por
meio da análise da redução das distâncias L, V, Y e Y’. No grupo da retroponta CVD,
uma das paredes (Y) não foi desgastada tão quanto as outras 3 distâncias. Por outro
lado, no grupo da retroponta EMS e do Waterlase, houve uma redução proporcional
(p>0,05) entre as paredes L e V, assim como entre Y e Y’. Esses achados sugerem
que todos os métodos tenderam a preservar a centralização do canal original.
O laser de Er,Cr:YSGG, configurado nos parâmetros de 5.0W e 20Hz
aplicado por 5s em movimento, tem uma boa capacidade de corte e não causa
carbonização na superfície radicular (Kimura et al.
13
2001). Em um estudo piloto
observamos áreas de carbonização na superfície apical após o preparo de
C
C
a
a
p
p
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t
t
u
u
l
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o
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cavidades retrógradas com os ajustes citados. Com o intuito de evitar esses danos,
optamos por reduzir a potência do laser até o ponto no qual era possível realizar o
preparo das cavidades retrógradas sem carbonizar o tecido irradiado.
De acordo com recomendações do fabricante, a ponta óptica do laser deve
ser mantida a aproximadamente 1mm da superfície, não deve ser apontada
diretamente (90°) para o material obturador e nem tocar no dente para evitar danos
ao equipamento. Tais recomendações associadas com a dificuldade de ação do
laser sobre o material obturador limitaram a profundidade das cavidades a 2,5mm.
Uma solução para esse problema seria a remoção do material obturador com outros
instrumentos antes dos preparos. Esse procedimento facilitaria a ação do laser
apenas no tecido dentário, aumentando sua eficiência de corte e favorecendo o
preparo de cavidades mais profundas e com maior preservação de dentina
periférica.
O método de trabalho de “não-contato” do laser já foi apontado como uma
desvantagem dessa técnica pela perda do “feedback táctil” por parte do operador
(Komori et al.
14
1997) e dificultou a obtenção de preparos conservadores. O
Waterlase foi o método que ofereceu maior desgaste das paredes adjacentes em
relação ao ultra-som, independentemente do inserto usado (p<0,05). Desta forma,
cuidados devem ser tomados mediante a sua aplicação para evitar o sobrepreparo
das cavidades.
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Conclusão
Considerando a metodologia empregada e os resultados obtidos neste
experimento, podemos concluir que:
- o uso do laser resultou em maior desgaste das paredes dentinárias
adjacentes;
- o ultra-som favoreceu o preparo de cavidades bem mais conservadoras,
independentemente do inserto usado;
- não houve correlação entre menores espessuras de paredes adjacentes
com o surgimento de trincas ao longo da superfície apical;
- todas as técnicas de retropreparo tenderam a preservar a centralização do
canal original.
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"Eu não me envergonho de corrigir meus erros e mudar as
opiniões, porque não me envergonho de raciocinar e aprender."
(Alexandre Herculano)
Conclusão
Considerando a metodologia empregada e os resultados obtidos neste
experimento, podemos concluir que:
- a broca produziu melhor acabamento superficial (p<0,05) após as
apicectomias do que o laser de ErCr:YSGG e o ultra-som;
- apesar de demandarem mais tempo operatório que a broca (p<0,05), o
laser e o ultra-som mostraram-se mais confiáveis como manobra cirúrgica
parendodôntica final, devido a melhor adaptação da obturação remanescente;
- o tempo necessário para a conclusão dos retropreparos com laser foi
superior ao requerido pelo ultra-som (p<0,05);
- nenhum dos métodos de retropreparos avaliados causou trincas na
superfície apical, porém fraturas nas bordas das cavidades foram observados com a
ponta EMS;
- os preparos com ultra-som, independentemente da ponta, são mais
conservadores e de melhor qualidade que os oferecidos pelo laser (p<0,05);
- não houve correlação entre menores espessuras de paredes adjacentes
com o surgimento de trincas ao longo da superfície apical;
- todas as técnicas de retropreparo tenderam a preservar a centralização do
canal original.
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Não há saber mais ou saber menos. Há saberes diferentes.
(Paulo Freire)
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Um livro é como uma janela: quem não o lê fica distante dela e
só pode ver uma pequena parte da paisagem.
(Kahlil Gibran)
Anexo 1
Certificado de aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa.
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Anexo 2
Figura A1 – Instrumentos (broca, ponta de ultra-som e ponta laser) utilizados para a
realização das apicectomias nos 3 grupos.
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102
Anexo 3
Figura A2 - Instrumentos (ponta de ultra-som e ponta laser) utilizados para a
realização dos retropreparos nos 3 grupos.
Autorizo a reprodução deste trabalho.
(Direitos de publicação reservado ao autor)
Araraquara, 28 de abril de 2008.
NORBERTO BATISTA DE FARIA JÚNIOR
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