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Alexandre José Sant’Anna
ESTUDO HISTOLÓGICO COMPARATIVO DA
INFLUÊNCIA DOS HEMOSTÁTICOS
HEMOSPON
®
E HEMOSTOP
®
SOBRE O
PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR
EM RATOS APÓS EXODONTIA.
Marília – S.P.
2006
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Alexandre José Sant’Anna
ESTUDO HISTOLÓGICO COMPARATIVO DA
INFLUÊNCIA DOS HEMOSTÁTICOS
HEMOSPON
®
E HEMOSTOP
®
SOBRE O
PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR EM
RATOS APÓS EXODONTIA.
Dissertação apresentada à Universidade de
Marília (UNIMAR), Faculdade de Ciências da
Saúde para obtenção do título de Mestre em
Clínica Odontológica, área de concentração em
Cirurgia Buco-Maxilo-Facial.
Orientador:
Prof. Dr. Luiz Alberto Milanezi
Co-Orientador:
Prof. Dr. Tetuo Okamoto
MARÍLIA - SP
= 2006 =
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Universidade de Marília – UNIMAR
Reitor: Dr. Márcio Mesquita Serva.
PRÓ–REITORIA DE PESQUISA E PÓS--GRADUAÇÃO.
Pró-Reitora: Profa. Dra. Suely Fadul Villibor Flory.
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
Diretor: Prof. Dr. Armando Castello Branco Júnior.
Programa de Pós-Graduação em Clínica Odontológica
Área de Concentração Cirurgia Buco Maxilo Facial
Coordenador: Prof. Dr. Roque Javier Mérida Delgado
Orientador: Prof. Dr. Luiz Alberto Milanezi
Co- Orientador: Prof. Dr. Tetuo Okamoto
Universidade de Marília – UNIMAR
Notas da Banca Examinadora da Defesa de Mestrado.
Alexandre José Sant’Anna
Título do Trabalho de Dissertação
ESTUDO HISTOLÓGICO COMPARATIVO DA INFLUÊNCIA DOS
HEMOSTÁTICOS HEMOSPON
®
E HEMOSTOP
®
SOBRE O
PROCESSO DE REPARO ALVEOLAR EM RATOS APÓS EXODONTIA.
Data da Defesa _____/______/_________
Banca Examinadora
1) Profº Dr. Luiz Alberto Milanezzi
Avaliação______________________Assinatura________________________
2) Profº Dr.
Avaliação______________________Assinatura________________________
3) Profº Dra. Roberta Okamoto
Avaliação______________________Assinatura________________________
Índice
1. INTRODUÇÃO ..............................................................................................01
2. REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................04
3. PROPOSIÇÃO...............................................................................................13
4. MATERIAL E MÉTODO................................................................................14
5. RESULTADOS..............................................................................................22
6. DISCUSSÃO.................................................................................................68
7. CONCLUSÕES.............................................................................................79
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................80
RESUMO
ABSTRACT
ANEXOS
Anexo I .................................................................................................I
Anexo II ................................................................................................II
_________________________________________________________________
Dedicatória
Aos meus pais Arnaldo e Aparecida, exemplos de amor e dedicação aos
filhos, e que sempre me apoiaram em todas as decisões de minha vida. Muito
obrigado, eu amo vocês.
Aos meus irmãos, Arnaldo e André que sempre me incentivaram e me
ajudaram nessa jornada tão importante de minha carreira.
Aos meus queridos sobrinhos, Juliana, Arnaldo e Lorenzo, pelo amor,
carinho e amizade.
À minha esposa Ana Cristina pela compreensão, carinho e incentivo durante
todo o curso.
Vocês são a razão da minha existência.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
AGRADECIMENTOS
Prof. Dr. Luiz Alberto Milanezi, obrigado pelos valiosos ensinamentos e pela
inestimável amizade.
Ao Prof. Dr. Tetuo Okamoto, receba a minha sincera admiração pela sua
incessante busca da verdade, sempre calcada na honestidade científica, humildade e
dedicação.
Aos professores Sidney, Roberto, Flávia e Hélio da disciplina de Cirurgia da
Faculdade de Ciências da Saúde – UNIMAR, pela amizade, atenção e orientação
durante a realização das atividades clínicas.
A todos os colegas do mestrado, e em especial a José Ricardo Vancetto e
Rafael Castelli Dall’Antônia pela parceria em todas as etapas do curso, inclusive
em nossos “protocolos”.
Aos funcionários da Universidade de Marília (Unimar), Andréa e Regina
(secretárias da Pós-graduação), Roberto e Nadir(biotério).
A todos aqueles que, direta ou indiretamente, contribuíram para a realização
desse trabalho.
_________________________________________________________________
Lista de Figuras
Figura 1 – Embalagem comercial do Hemospon
®
...............................................15
Figura 2 – Blister contendo quatro unidades de Hemospon
®
..............................15
Figura 3 – Embalagem comercial do Hemostop
®
.................................................15
Figura 4 – Relaxante muscular..................................................................................16
Figura 5 – Anestésico injetável..................................................................................16
Figura 6 – Fórceps e sindesmótomos adaptados para exodontia em ratos..............17
Figura 7 – Sindesmótomo em posição após a luxação do dente..............................17
Figura 8 – Fórceps em posição para fins de exodontia.............................................18
Figura 9 – Exodontia do incisivo superior direito........................................................18
Figura 10 – Sutura com fio de seda 4-0.....................................................................19
Figura 11 – Implantação de fragmentos da esponja de Hemospon
®
.........................20
Figura 12 – Tamponamento com gaze embebida na solução Hemostop
®
................20
Figura 13 Grupo I (Controle) 3 dias – Epitélio da mucosa gengival com moderada
proliferação. HE, original 63 X....................................................................................22
Figura 14 Grupo I (Controle) 3 dias – Ligamento periodontal junto ao terço cervical
mostrando a proliferação de alguns fibroblastos que invadem o coágulo. HE, original
160 X...........................................................................................................................23
Figura 15 Grupo I (Controle) 3 dias – Ligamento periodontal junto ao terço médio
mostrando a proliferação de alguns fibroblastos que invadem o coágulo. HE, original
160 X...........................................................................................................................24
Figura 16 Grupo II (Hemospon
®
) 3 dias – Epitélio da mucosa gengival com discreta
proliferação. HE, original 63 X....................................................................................25
Figura 17 Grupo II (Hemospon
®
) 3 dias – Junto à abertura do alvéolo mostrando
grande quantidade de polimorfonucleares neutrófilos. HE, original 160 X.................26
Figura 18 Grupo II (Hemospon
®
) 3 dias – Terço cervical mostrando o material e
coágulo sangüíneo nas suas proximidades. HE, original 160 X.................................27
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Figura 19. Grupo II (Hemospon
®
) 3 dias – Remanescente do ligamento periodontal
com moderado número de fibroblastos ao lado de macrófagos e linfócitos. HE,
original 160 X..............................................................................................................28
Figura 20 Grupo II (Hemospon
®
) 3 dias – Espécime mostrando o ligamento
periodontal com fibroblastos e proliferação de novas células. HE, original
160 X ..........................................................................................................................29
Figura 21 Grupo III (Hemostop
®
) 3 dias – Discreta proliferação do epitélio da
mucosa gengival. HE, original 63 X............................................................................30
Figura 22 Grupo III (Hemostop
®
) 3 dias – Junto à abertura do alvéolo com grande
número de polimorfonucleares neutrófilos. HE, original 160 X...................................31
Figura 23 Grupo III (Hemostop
®
) 3 dias – Terço cervical do alvéolo mostrando
poucos fibroblastos e alguns macrófagos. HE, original 160 X...................................32
Figura 24 Grupo III (Hemostop
®
) 3 dias – Terço médio do alvéolo mostrando a
proliferação de alguns fibroblastos invadindo o coágulo sangüíneo. HE, original
160 X...........................................................................................................................33
Figura 25 Grupo I (Controle) 7 dias – Epitélio da mucosa gengival recobrindo o
alvéolo dental. HE, 63 X..............................................................................................34
Figura 26 Grupo I (Controle) 7 dias – Terço cervical do alvéolo mostrando tecido
conjuntivo neoformado com moderado número de fibroblastos. HE, original
63 X.............................................................................................................................35
Figura 27 Grupo I (Controle) 7 dias – Terço médio do alvéolo mostrando algumas
espículas ósseas neoformadas e numerosos osteoblastos em suas bordas. HE,
original 63 X................................................................................................................36
Figura 28 Grupo II (Hemospon
®
) 7 dias – Epitélio da mucosa gengival irregular
recobrindo parcialmente o alvéolo. HE, original 63 X.................................................37
Figura 29 Grupo II (Hemospon
®
) 7 dias – Junto à abertura do tubo mostrando
grande acúmulo de polimorfonucleares neutrófilos. HE, original 63 X.......................38
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Figura 30 Grupo II (Hemospon
®
) 7 dias – Terço cervical do alvéolo com tecido
conjuntivo pouco organizado com moderado número de fibroblastos. HE, original
63 X.............................................................................................................................39
Figura 31 Grupo II (Hemospon
®
) 7 dias – Terço médio do alvéolo evidenciando
pequenas espículas ósseas neoformadas com numerosos osteoblastos em suas
bordas. HE, original 63 X............................................................................................40
Figura 32 Grupo III (Hemostop
®
) 7 dias – Epitélio da mucosa gengival com discreta
proliferação recobrindo parcialmente o alvéolo dental. HE, original
63 X.............................................................................................................................41
Figura 33 Grupo III (Hemostop
®
) 7 dias – Junto à abertura do alvéolo com
numerosos polimorfonucleares neutrófilos. HE, original 160 X..................................42
Figura 34 Grupo III (Hemostop
®
) 7 dias – Terço cervical com moderado número de
fibroblastos e pouca vascularização. HE, original 63 X..............................................43
Figura 35 Grupo III (Hemostop
®
) 7 dias – Terço médio do alvéolo mostrando tecido
conjuntivo e pequenas trabéculas ósseas neoformadas próximas à parede óssea .
HE, original 63 X.........................................................................................................44
Figura 36 Grupo I (Controle) 15 dias – Epitélio diferenciado recobrindo o alvéolo
dental. HE, original 63 X.............................................................................................45
Figura 37 Grupo I (Controle) 15 dias – Terço cervical do alvéolo mostrando
trabéculas ósseas regulares e grande quantidade de tecido conjuntivo sem
diferenciação óssea. HE, original 63 X.......................................................................46
Figura 38 Grupo I (Controle) 15 dias – Terço médio com trabéculas ósseas mais
espessas que aquelas observadas ao terço cervical. HE, original 63 X.....................47
Figura 39 Grupo II (Hemospon
®
) 15 dias – Epitélio pouco diferenciado recobrindo o
alvéolo dental. HE, original 63 X.................................................................................48
Figura 40 Grupo II (Hemospon
®
) 15 dias – Espécime mostrando a ausência de
neoformação junto ao terço cervical. HE, original 63 X..............................................49
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Figura 41 Grupo II (Hemospon
®
) 15 dias – Espécime mostrando espículas ósseas
neoformadas próximas à parede óssea alveolar. HE, original 63 X...........................50
Figura 42 Grupo II (Hemospon
®
) 15 dias – Espécime mostrando no terço médio a
formação de delgadas trabéculas ósseas próximas à parede óssea alveolar. HE,
original 63 X................................................................................................................51
Figura 43 Grupo II (Hemospon
®
) 15 dias – Espécime mostrando no terço médio
neoformação óssea mais intensa. HE, original 63 X..................................................52
Figura 44 Grupo III (Hemostop
®
) 15 dias – Epitélio da mucosa gengival irregular
recobrindo o alvéolo dental. HE, original 63 X............................................................53
Figura 45 Grupo III (Hemostop
®
) 15 dias – Terço cervical com delgadas trabéculas
ósseas isoladas. HE, original 63 X..............................................................................54
Figura 46 Grupo III (Hemostop
®
) 15 dias – Terço cervical com delgadas trabéculas
ósseas neoformadas. HE, original 63 X......................................................................55
Figura 47 Grupo III (Hemostop
®
) 15 dias – Terço médio mostrando maior
quantidade de trabéculas ósseas quando comparada ao terço cervical. HE, original
63 X............................................................................................................................56
Figura 48 Grupo III (Hemostop
®
) 15 dias – Terço médio com maior quantidade de
trabéculas ósseas quando comparada ao terço cervical. HE, original 63
X..................................................................................................................................57
Figura 49 Grupo I (Controle) 24 dias – Epitélio da mucosa gengival bem
desenvolvido recobrindo o alvéolo dental. HE, original 63 X......................................58
Figura 50 Grupo I (Controle) 24 dias – Terço cervical do alvéolo com trabéculas
ósseas espessas mostrando pequenas áreas ocupadas por tecido conjuntivo sem
diferenciação óssea. HE, original 63 X.......................................................................59
Figura 51 Grupo I (Controle) 24 dias – Terço médio do alvéolo com trabéculas
ósseas espessas. HE, original 63 X............................................................................60
Figura 52 Grupo II (Hemospon
®
) 24 dias – Epitélio da mucosa pouco regular
recobrindo o alvéolo dental. HE, original 63 X............................................................61
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Figura 53 Grupo II (Hemospon
®
) 24 dias – Terço cervical do alvéolo com discreta
neoformação óssea. HE, original 63 X........................................................................62
Figura 54 Grupo II (Hemospon
®
) 24 dias – Terço médio do alvéolo com
neoformação óssea mais pronunciada quando comparado ao terço cervical. HE,
original 63 X................................................................................................................63
Figura 55 Grupo III (Hemostop
®
) 24 dias – Epitélio da mucosa gengival bem
desenvolvido recobrindo o alvéolo dental. HE, original 63 X......................................64
Figura 56 Grupo III (Hemostop
®
) 24 dias – Terço cervical do alvéolo com pequena
quantidade de tecido ósseo neoformado. HE, original 63 X.......................................65
Figura 57 Grupo III (Hemostop
®
) 24 dias – Terço médio do alvéolo ocupado por
trabéculas ósseas delgadas. HE, original 63 X...........................................................66
Figura 58 Grupo III (Hemostop
®
) 24 dias – Terço médio do alvéolo ocupado por
trabéculas ósseas delgadas. HE, original 63 X...........................................................67
Introdução
A realização de uma intervenção cirúrgica vem sempre acompanhada pela
secção de vasos sanguíneos de calibres variados, levando assim ao sangramento.
Segundo Graziani (1986), hemorragia é o extravasamento abundante e anormal em
que o sangue não coagula e a hemostasia não ocorre. Esse sangramento anormal
pode ser de origem venosa, onde encontramos fluxo contínuo de sangue; arterial,
que apresenta um fluxo de natureza pulsátil; ou capilar, caracterizado por um
“sangramento em lençol”.
As hemorragias podem ser classificadas quanto à sua natureza como
primárias e secundárias. As hemorragias primárias são aquelas que ocorrem durante
ou logo após os procedimentos cirúrgicos, sendo as que apresentam o prognóstico
melhor. Já as hemorragias secundárias, aparecem horas ou dias após a cirurgia
sendo muitas vezes ligadas a distúrbios hematológicos que não foram previamente
diagnosticados em uma avaliação pré-operatória (GRAZIANI, 1986).
Dentre outros problemas que podem interferir no sangramento, a pressão
arterial elevada ou o uso de determinados medicamentos têm sido considerados
(PETERSON, 2000; SAILER, 1999; DYM & OGLE, 2004). Também, o próprio
estresse provocado pelo fato do paciente ter que submeter-se a um procedimento
cirúrgico pode elevar a pressão arterial, provocando hemorragia durante ou após o
atendimento. Quanto aos medicamentos temos que os antiinflamatórios não
esteroidais e os derivados do ácido acetil-salicílico diminuem a agregação
plaquetária, podendo levar a um sangramento indesejável (PETERSON, 2000). A
utilização de antibióticos de amplo espectro por um longo período também pode levar
a problemas no sistema de coagulação devido à deficiência de vitamina K
(PETERSON, 2000; DYM & OGLE, 2004).
Segundo Dym & Ogle (2004), as primeiras manobras para a realização da
hemostasia da área hemorrágica devem ser através da compressão local com gaze
estéril, por ser um método rápido, de fácil execução e eficaz.
Se o sangramento provier do interior do alvéolo, tem sido proposto o
procedimento de esmagamento do trabeculado ósseo com instrumental rombo ou
então a utilização de cera para osso para obliterar a luz dos vasos sangüíneos
(RODRIGUES & CARVALHO,1983; FINN, 1992). Muitas vezes, essas manobras são
ineficazes e, portanto, uma alternativa para o problema seria o uso de hemostáticos.
Os hemostáticos são agentes que agem interrompendo o fluxo sangüíneo,
cessando o sangramento, auxiliando na formação do coágulo, ou provendo uma
matriz mecânica que facilita a coagulação, quando aplicados diretamente à superfície
da hemorragia. Esses agentes funcionam mais em nível capilar, não sendo tão
efetivos para estancar uma hemorragia arterial ou venosa sob pressão intravascular
significante (TORTAMANO, 1995).
Assim, têm sido utilizados os hemostáticos a base de esponja de gelatina
(GURALNICK ,1948; SAAD NETO, 1975; BENOIT & HUNT,1976; FINN, 1992;
NAZARI, 2005), esponja de poliuretano (OKAMOTO, 1973), cera óssea
(RODRIGUES & CARVALHO,1983; FINN, 1992), colágeno microfibrilar (FINN, 1992;
ÉRNICA et al.,2003), trombina tópica, celulose oxidada (KRUGER, 1984; GRAZIANI,
1986) e colágeno macrofibrilar (JUÁREZ, 1999).
Hemostáticos na forma de solução ou líquido, também tem seu uso
preconizado, sendo assim proposto na literatura o Hemostop
®
, de excelentes
vantagens de uso conforme sugerido pelo seu fabricante.
Diante das inúmeras opções de indicação e uso de agentes hemostáticos, e
na busca de novos medicamentos que atendam as necessidades, principalmente no
âmbito da biocompatibilidade e que levam aos melhores resultados reparacionais,
achamos necessário a realização de novos estudos, tanto a nível clínico quanto
histológico.
Em face do recente lançamento dos Hemospon
®
esponja e Hemostop
®
solução,
sentimos a necessidade na literatura de um estudo histológico comparativo, onde
além da preocupação em conhecer as suas qualidades de biocompatibilidade,
estaríamos acompanhando-os em virtude das suas praticidades no uso e de seus
preços de mercado.
Assim, achamos importante um estudo para avaliar, comparativamente, a
influência de novos hemostáticos lançados recentemente no mercado, onde
pudéssemos acompanhar o processo de reparo alveolar, mediante a sua
implantação no alvéolo de dentes pós-exodontia. Assim pensamos por ser o
procedimento exodôntico um dos mais realizados na rotina do consultório, com
possível hemorragia imediata ou mediata.
Revisão de Literatura
Processo de Reparo Alveolar
O processo de reparo alveolar tem sido alvo de muitos estudos
(HUEBSCH, 1969; JOHANSEN, 1970; AMLER, 1969; PIETROKOVSKI, 1971;
OKAMOTO & RUSSO, 1973; EVIAN, 1982; CARVALHO & OKAMOTO,1987;
MARZOLA, 1994).
Segundo Carvalho & Okamoto (1987) e Marzola (1994), o processo de reparo
em feridas de extração dental é o conjunto de reações teciduais que se
desencadeiam no interior do alvéolo após a exodontia.
Okamoto & Russo (1973) avaliaram o processo de cicatrização alveolar após
extração dental em ratos e observaram que 24 horas após a exodontia, o alvéolo
apresentava-se preenchido por coágulo sanguíneo. Próximo às paredes do fundo do
alvéolo existia proliferação de fibroblastos com núcleos grandes, pouca cromatina
condensada e citoplasma visível. Também eram observadas algumas fibras de
colágeno irregularmente dispostas. No 4° dia pós-operatório, um tecido de
granulação caracterizado por numerosos fibroblastos, proliferação de capilares e
linfócitos foram visualizados. Próximo à borda do alvéolo, ocorre a presença de
alguns neutrófilos. No fundo do alvéolo, numerosas fibras estavam presentes e,
também, a formação de trabeculado ósseo no terço apical do alvéolo. No 7° dia pós-
operatório foram observados numerosos osteoblastos e poucos neutrófilos, além de
colágenos densos e numerosos. Já no 10° dia, o tecido ósseo neoformado chegava
a aproximadamente metade do alvéolo e o trabeculado não estava bem organizado.
O aspecto morfológico do alvéolo após o 13° e o 16° dias após a extração dental é
semelhante ao encontrado no 10° dia. Entretanto, o trabeculado estava bem
organizado e em alguns espécimes, o osso neoformado chegava a 2/3 do alvéolo.
No 21° dia pós-operatório, os alvéolos estavam completamente preenchidos por
tecido ósseo. Com esses resultados, os autores concluíram que o processo de
cicatrização alveolar após a extração dental compreende algumas fases distintas:
primeiramente ocorre a formação do coágulo e proliferação das células do tecido
conjuntivo. Em seguida, ocorre a formação de tecido conjuntivo de reparação e, por
último, o período de ossificação, onde ocorre a neoformação e a maturação óssea.
Marzola (1994) baseado em estudo de Amler (1969), descreveu a seqüência
dos fenômenos reparacionais do processo, ou seja, a cronologia do reparo alveolar
em humanos. No dia da exodontia ocorre a formação do coágulo sanguíneo. Aos 4
dias observa-se evidência de proliferação tecidual ao nível gengival. No 7° dia ocorre
a substituição do coágulo por tecido de granulação, o qual será substituído também
por tecido conjuntivo aos 20 dias. Entre o 24° e 35° dias encontramos a fusão
epitelial até o espessamento da fibromucosa. O preenchimento de 2/3 do alvéolo por
trabeculado ósseo (osso imaturo) é observado no 40° dia, enquanto que o
preenchimento total do alvéolo por trabeculado ósseo ocorre com 64 dias.
Todo esse processo pode ser explicado da seguinte maneira: logo após a
exodontia, o fluxo sanguíneo proveniente do feixe vascular do ápice dental e de
vasos do ligamento periodontal formarão o coágulo sanguíneo que será invadido por
fibroblastos, formando assim um tecido conjuntivo rico em vasos e células. Em
seguida, o tecido conjuntivo apresenta evidências de maturação com a diminuição do
número de células e dos vasos sanguíneos, mas com aumento da quantidade de
fibras colágenas (JOHANSEN, 1970; AMLER, 1969; CARVALHO & OKAMOTO,
1978; CARVALHO & OKAMOTO, 1987). A neoformação óssea se dá a partir do
fundus alveolar e das paredes alveolares com formação da matriz orgânica pelos
osteoblastos e pela calcificação dessa matriz, constituindo assim as trabéculas
ósseas. A crista óssea sofrerá um processo de reabsorção e remodelação. Por volta
do 40° dia, cerca de 2/3 do alvéolo já estão preenchidos por trabeculado ósseo,
porém, o processo de reparo completa-se aos 64 dias pós extração dental. Nesse
estágio o alvéolo está completamente preenchido por tecido ósseo neoformado e a
crista alveolar está remodelada (AMLER, 1969; CARVALHO & OKAMOTO, 1987;
MARZOLA, 1994).
Marzola (1994) relata que a permanência do coágulo sanguíneo no interior do
alvéolo após a extração é de fundamental importância para a evolução normal do
processo de reparo alveolar. Cita ainda que o tecido conjuntivo intra-trabecular das
paredes alveolares, assim como remanescentes da membrana periodontal,
desempenham papel importantíssimo na formação do tecido de granulação, durante
o processo de reparo alveolar pós-extração. E, por fim, que a neoformação óssea
intra-alveolar depende da produção de substância fundamental amorfa, fibras
colágenas e matriz orgânica osteóide mineralizada.
A cronologia do processo de reparo em feridas de extração dental também foi
estudada utilizando-se de dois tipos de obtenção de cortes histológicos (FIALHO,
1986). Para tanto foram empregados 84 ratos divididos em dois grupos de 42. No
primeiro, os cortes dos alvéolos foram realizados no sentido transversal, e no
segundo, no sentido longitudinal. Os animais foram sacrificados após 3, 6, 9, 15, 21,
24 e 28 dias do ato operatório. As peças obtidas foram submetidas ao
processamento laboratorial de rotina e os cortes corados pela hematoxilina e eosina
para estudo histológico. Os resultados obtidos mostraram que através dos cortes
transversais pode ser detectada intensa reabsorção da parede óssea lateral junto ao
terço cervical. Além disso, nos cortes transversais com 21 dias após a exodontia,
observam-se inúmeras áreas sem ossificação. Concluíram ainda que o processo de
reparo alveolar em ratos se faz no 28° dia pós-operatório.
Queremos crer que os trabalhos acima citados relatam com muita propriedade
os eventos biológicos relativos ao processo de reparo alveolar no rato e no homem.
Hemostáticos Locais
A hemorragia após a exodontia constitui um dos acidentes pós-operatórios
mais comuns em cirurgias bucais (REIS & SÁ, 1973; DYM & OGLE, 2004). Diversas
são as manobras utilizadas para a obtenção da hemostasia de uma ferida cirúrgica,
sendo elas o tamponamento e compressão da ferida, o pinçamento de vasos, o
pinçamento somado de laqueamento, o esmagamento do trabeculado ósseo e a
sutura (DYM & OGLE, 2004).
No caso específico das feridas oriundas de extração dental, o tamponamento
pode coibir de imediato a hemorragia presente, porém esta poderá recidivar-se após
algumas horas. O pinçamento e o pinçamento seguido de laqueamento simples do
vaso lesado se tornam impossível quando se trata de uma hemorragia oriunda de um
vaso localizado no interior do tecido ósseo. Além disso, na dependência do
posicionamento do dente, muitas vezes a sutura não consegue coaptar as bordas da
ferida, oferecendo risco à estabilidade do coágulo. Por fim, o esmagamento das
trabéculas ósseas, causando a compressão e obliteração da luz do vaso intra-ósseo
lesado, parece ser a forma mais adequada de se coibir uma hemorragia desta
natureza, método este que nem sempre é oportuno.
Foi observando estas dificuldades que surgiu a possibilidade do
preenchimento do alvéolo com materiais hemostáticos de ação tópica. Dentre eles,
devemos optar por aqueles com resposta tecidual mais biocompatível, de fácil
manuseio e custo acessível. Comumente são empregados materiais reabsorvíveis,
dos quais a esponja de gelatina parece preencher mais satisfatoriamente estas
propriedades (KRAETHER NETO et al., 1999)
Existem muitos trabalhos sobre os hemostáticos locais utilizados na
odontologia, e consequentemente esta revisão de literatura irá apresentar alguns
materiais presentes no mercado, que são utilizados para esse fim.
Guralnick & Berg (1948) realizaram um estudo com a esponja de gelatina Gelfoam
®
em 250 casos clínicos de cirurgias orais em humanos. Os autores introduziram no
interior do alvéolo a esponja, com a finalidade de promover hemostasia local. O
material era colocado seco ou associado à solução salina. Concluíram que, nos
casos onde o tempo de coagulação é mais prolongado ou com histórico de
hemorragias secundárias pós-exodônticas, o Gelfoam
®
poderia ser associado à
trombina.
Okamoto et al. (1973) avaliaram histológicamente o comportamento do
processo de reparo alveolar frente à colocação de esponja de poliuretano no interior
de alvéolos de ratos. As peças obtidas foram fixadas, descalcificadas, incluídas em
parafina e posteriormente coradas pela técnica de hematoxilina e eosina para a
análise histológica. Os autores concluíram que a esponja de poliuretano implantada
no alvéolo retarda a cronologia do processo de reparo e que o material apresenta
propriedades semelhantes às das esponjas de polivinil álcool.
Saad Neto et al. (1975) em estudo histológico de reparação alveolar fizeram o
uso da esponja de gelatina Gelfoam
®
em alvéolo de ratos, onde foi constatado um
atraso no processo de reparo em relação ao trabalho proposto por Okamoto & Russo
(1973). Porém, os autores concluíram que o material pode ser utilizado em
procedimentos hemostáticos na cavidade bucal.
Benoit & Hunt (1976) realizaram um estudo comparativo entre um colágeno
microcristalino e uma esponja de gelatina. Para esse estudo, os autores utilizaram
trinta e três gatos que foram separados aleatoriamente em onze grupos de três
animais cada. Em seguida, os molares inferiores de cada animal foram removidos
com o mínimo de trauma. Após irrigação com solução salina estéril, o colágeno
microcristalino foi colocado no alvéolo de um lado, enquanto que do outro lado foi
utilizado a esponja de Gelfoam
®
. Assim, os autores compararam seus efeitos na
hemostasia e cicatrização do alvéolo dental. Os agentes foram essencialmente
equivalentes em ambas hemostasias e na resposta inflamatória que acompanhou a
cicatrização. A cicatrização foi minimamente retardada em comparação com o
alvéolo do grupo não tratado proposto no trabalho anterior (HUNT & BENOIT, 1976).
Relataram ainda que a resposta inflamatória foi causada por uma contaminação oral,
que é inevitável nesse tipo de procedimento.
Carvalho & Okamoto (1978) teceram considerações sobre condições da
cavidade bucal e, especificamente, do alvéolo dental frente a implante de materiais
aloplásticos. Após a discussão de vários trabalhos que testavam diversos tipos de
implantes no interior do alvéolo, os autores concluíram que as esponjas podem ser
empregadas como recurso hemostático, apesar de provocar uma degeneração do
ligamento periodontal, atrasando assim ligeiramente o processo de reparo.
A implantação de cera óssea (Ethicon
®
) intra-alveolar foi avaliada clinicamente
e histologicamente em humanos após extração de incisivo central superior por
Rodrigues & Carvalho (1983). 24 pacientes foram analisados constituindo os grupos
controle e tratado. Exames clínicos e radiográficos foram feitos do 4° ao 63° dia pós-
operatório. Biópsias também foram realizadas no 7°, 21°, 42°, e 63° dia pós-
operatório. De acordo com os resultados desse experimento, os autores concluíram
que a cera óssea é um agente hemostático efetivo. Ele foi bem tolerado pelos tecidos
adjacentes quando implantado dentro do alvéolo dental, embora, promovam uma
reação inflamatória moderada, atrasando a cicatrização do terço apical alveolar.
Em outro estudo, Rulli et al. (1984) estudaram, histologicamente, o processo de
reparo em feridas de extração dental em ratos cujos alvéolos pós-extração foram
preenchidos com fragmentos de esponja de colágeno microcristalino. Foram
utilizados 42 ratos albinos, variedade Wistar, com peso médio de 150 g, separados
ao acaso em 2 grupos de 21 animais cada, sendo um grupo controle e outro
experimental. Após anestesia com Thionembutal a 2%, os animais dos dois grupos
foram submetidos à extração do incisivo superior direito sendo que nos ratos do
grupo experimental o alvéolo foi preenchido, imediatamente após a avulsão, com
pequenos fragmentos de esponja de colágeno microcristalino. Pela análise
histológica, nas condições de metodologia utilizada, concluiu-se que o colágeno
microcristalino introduzido no alvéolo pós-extração não provoca reação inflamatória
do tipo corpo estranho. Constataram também que ele é biodegradável entre o sétimo
e oitavo dia pós-operatório e que não altera o tempo necessário para o término do
processo de reparo alveolar.
Em 1987, Soubhia & Martinelli estudaram o efeito da ingestão crônica de
álcool no processo de reparo de incisivos superiores de ratos. Achamos por bem
citar o referente trabalho em virtude do Hemostop
®
possuir álcool etílico na sua
composição, o que pode influenciar no resultado do trabalho, já que os autores
concluíram que o álcool retarda a cronologia do processo de reparo alveolar.
Mattsson et al. (1990) estudaram a biocompatibilidade de três agentes
hemostáticos (Astroplast
TM
, Hemastogen
TM
e a cera óssea) implantados em
cavidades ósseas realizadas na mandíbula de coelhos. Os três agentes tiveram um
aceitável efeito hemostático durante o procedimento cirúrgico. Entretanto, foram
observadas diferenças marcantes com relação às reações teciduais nas cavidades
ósseas experimentais. O Astroplast
TM
e o Hemastogen
TM
provocaram uma maior
reação tecidual adversa incluindo a formação de corpo estranho de células gigantes,
comparados com a cera óssea. Todos os três hemostáticos implantados mostraram
importante atraso na cicatrização óssea. Os autores concluíram que sua
biocompatibilidade não era ideal, porém era aceitável em vista de suas vantagens
clínicas.
Finn et al. (1992) avaliaram o comportamento de quatro agentes hemostáticos que
foram testados em cães. Foram criados cinco defeitos ósseos na crista ilíaca dos
cães, implantando assim os quatro agentes, restando um defeito como controle. Os
materiais utilizados foram: 1) Avitene
®
, que é um colágeno microfibrilar; 2) Cera
óssea, constituída de cera de abelha com palmitato de isopropil; 3) Gelfoam
®
,
esponja de gelatina absorvível e 4) Surgicel
®
, celulose oxidada regenerada
absorvível. Os cães foram acompanhados por um período de dois meses quando
então foram sacrificados para serem analisados radiograficamente e
histológicamente. Os resultados mostraram que o Avitene
®
, o Surgicel
®
e o Gelfoam
®
proporcionaram uma neoformação óssea e tecido hematopoiético no local. Porém, o
Avitene
®
e o Gelfoam
®
apresentaram material incorporado no osso com resposta de
corpo estranho. A cera óssea apresentou uma grande quantidade de tecido fibroso
na cavidade medular, com a presença inclusive de células gigantes e tecido ósseo
necrótico. Com base nos resultados, os autores contra-indicaram os procedimentos
dessa natureza com cera óssea.
Juárez et al. (1999) realizaram um estudo com dois hemostáticos de nome
comercial Pel Cupron
®
e Hemostop
®
, compostos por colágenos macrofibrilar, quanto
à resposta tecidual, após suas implantações em tecidos subcutâneos de ratos. Os
resultados indicaram que ambos os materiais atrasaram a cicatrização tecidual,
dando origem a reações do tipo corpo estranho. Concluíram que a resposta
inflamatória estava diretamente relacionada com a quantidade do agente implantado
e com o tipo de hemostático utilizado, já que o material Pel Cupron
®
apresentou
resultados mais adversos.
Kraether Neto et al. (1999) utilizaram um hemostático à base de colágeno e pó
de gelatina com o nome comercial de Spongostan
®
Dental no interior de alvéolos de
ratos. Os autores observaram a presença de intensa reação inflamatória com
importante atraso no processo de reparo e também que o material empregado foi
totalmente reabsorvido no período pós-operatório de nove dias.
Em outro estudo, Érnica et al. (2003) fizeram o uso de um colágeno
hemostático microfibrilar (MCH) em alvéolos de ratos. O estudo contou com 30 ratos
machos albinus, wistar que tiveram seus incisivos superiores direitos extraídos. Após
a extração, o grupo controle sofreu apenas sutura com Vicryl
®
5-0, enquanto que
no outros animais foi introduzido o MCH no interior do alvéolo antes da sutura. Os
animais foram sacrificados com 7, 21 e 28 dias pós-operatórios onde a hemi-maxila
direita foi removida e cortes semi-seriados foram realizados dos alvéolos dentais e
assim corados com Tricrômico de Masson e hematoxilina e eosina. Análises
quantitativas e qualitativas foram feitas. O porcentual de área óssea no alvéolo dental
foi quantificado usando sistema de análise de imagens Image Lab 98
®
. Eles
concluíram que o MCH interfere no início da cicatrização alveolar, mas não interfere
com a cicatrização final do alvéolo dental.
Nazari (2005) realizou um estudo comparativo entre as esponjas Gelfoam
®
e
Hemospon
®
visando conhecer os fenômenos biológicos responsáveis pela
regeneração da mucosa gengival, os fenômenos biológicos responsáveis pelo reparo
do alvéolo dental e o tempo de desaparecimento das esponjas hemostáticas. Para
esse experimento, o autor utilizou 60 ratos (Rattus norvegicus, albinus, Wistar),
machos, adultos, com peso variando entre 280 e 320 gramas. Os animais foram
divididos em 3 grupos contendo 20 animais cada, que se constituíram nos grupos I
(controle), II (Gelfoam
®
) e III (Hemospon
®
). No grupo I, após a exodontia do incisivo
central superior direito, o sangramento mais profuso foi contido com tamponamento
com gaze estéril. Já nos grupos II e III, também foi introduzido no alvéolo os
materiais em questão em pequenas porções (cerca de 3 mm
2
). Após os períodos
pré-determinados para sacrifício, as lâminas foram processadas e as peças
submetidas à análise histológica. O autor concluiu que ambos agentes hemostáticos
utilizados comprometeram os princípios básicos responsáveis pela reparação do
alvéolo dental.
Aqui estão, ao nosso ver, os mais significativos estudos sobre o uso de
hemostáticos usados nos experimentos e que nos conduz a utilizá-los nos nossos
procedimentos pós-exodônticos.
Proposição
O objetivo do presente estudo é avaliar, histológica e comparativamente, o
processo de reparo alveolar em ratos após exodontia sob a influência dos
hemostáticos Hemospon
®
esponja e Hemostop
®
solução.
Material e Método
Esta pesquisa foi previamente aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade de Marília – UNIMAR (anexo I).
Para o desenvolvimento desse projeto,foram utilizados 48 ratos (Rattus
norvegicus, albinus, Wistar), machos, adultos, com peso entre 280 e 320 gramas,
provenientes do Biotério da Universidade de Marília (Unimar, Marília - S.P.). Os
animais foram alimentados durante o período experimental com ração sólida (Nuvilab
CR1, Nuvital Nutrientes Ltda - Curitiba - PR) e água a vontade. Na noite da véspera
do dia que antecedeu o experimento, os animais tiveram o fornecimento de ração
suspenso, que foi mantido até o término do efeito anestésico. Estes foram mantidos
alojados em caixas plásticas (4 animais por caixa) de 40 x 32 x 17 centímetros, em
condições controladas de iluminação, com ciclos de 12 horas de luz por dia e
temperatura entre 21 e 25º C.
Os 48 ratos do experimento foram divididos aleatoriamente em três grupos de
16 animais cada, que se prestaram para constituir os grupos I (Controle), II
(Hemospon
®
) e III (Hemostop
®
).
Os hemostáticos analisados neste estudo foram:
1. Hemospon
®
esponja – fabricado pela Technew, Rio de Janeiro – Brasil.
Esponja de gelatina liofilizada de origem porcina, esterilizada por raios
gama (figuras 1 e 2).
2. Hemostop
®
solução – fabricado pela Dentsply Indústria e Comércio
Ltda, Petrópolis – R.J., Brasil. Solução hemostática, composta de
Cloreto de Alumínio, Sulfato de Hidroxiquinoleína e Álcool Etílico (figura
3).
Figura 1 – Embalagem comercial do Hemospon
®
.
Figura 2 – Blister contendo quatro unidades de Hemospon
®
.
Figura 3 – Embalagem comercial do Hemostop
®
.
Para o desenvolvimento do procedimento cirúrgico, os ratos foram
anestesiados por infiltração intramuscular do relaxante Cloridrato de Xilazina
(Dopaser
®
) e decorrido um minuto, com o anestésico Cloridrato de Ketamina 5%
(Vetanarcol
®
; figuras 4 e 5) nas dosagens indicadas pelo fabricante (anexo II).
Figura 4 – Relaxante muscular. Figura 5 – Anestésico injetável.
Anestesiados os ratos, foi feita a anti-sepsia do campo operatório
empregando-se a Polivinilpirrolidona-Iodada (PVP-I, Rioquímica, São José do Rio
Preto – S.P.).
A seguir fez-se a exodontia do incisivo superior direito de cada rato com
sindesmótomo e fórceps (figuras 6, 7, 8 e 9), adaptados para esse fim por Okamoto
& Russo (1973).
Figura 6 – Fórceps e sindesmótomos adaptados para exodontia em ratos.
Figura 7 – Sindesmótomo em posição após a luxação do dente.
Figura 8 – Fórceps em posição para fins de exodontia.
Figura 9 – Exodontia do incisivo superior direito.
A seguir, nos animais do grupo I (Controle), foi realizado o tamponamento da
ferida cirúrgica por meio de gaze estéril embebida em soro fisiológico, mantida sob
pressão e sobre a mesma, na fase de hemorragia profusa, por dois minutos , seguida
de sutura da mucosa gengival (figura 10) com fio de seda 4-0 (Ethicon – Johnson &
Johnson, São José dos Campos, S.P. - Brasil).
Figura 10 – Sutura com fio de seda 4-0.
Nos animais do grupo II (Hemospon
®
), foi realizado o tamponamento da ferida
cirúrgica a exemplo do grupo I, e implantados pequenos fragmentos da esponja de
gelatina Hemospon
®
, que não excediam 3 mm
2
(figura 11), com instrumental
previamente escolhido para esse fim (pinças clínicas e calcadores), seguido de
sutura da mucosa gengival com o mesmo fio de seda do Grupo I (Controle).
Figura 11 – Implantação de fragmentos da esponja de Hemospon
®
.
Nos animais do grupo III (Hemostop
®
) foi realizado o tamponamento da ferida
cirúrgica, a exemplo dos grupos anteriores, estando a gaze estéril embebida em
solução de Hemostop
®
, por 2 minutos (figura 12), seguida de sutura da mucosa
gengival com o mesmo fio de seda do Grupo I (Controle).
Figura 12 – Tamponamento com gaze embebida na solução Hemostop
®
.
Em número de 4 animais para cada grupo, controle e tratados, os ratos foram
eutanasiados por inalação excessiva de éter sulfúrico aos 3, 7, 15 e 24 dias após o
ato cirúrgico.
Em seguida, a maxila direita do rato foi separada da esquerda ao nível da
linha sagital mediana, com o emprego de uma lâmina n°11. Seguiu-se um corte
tangenciando a face distal do último molar com tesoura reta de ponta romba, o que
possibilitou a obtenção dos tecidos de interesse contendo a mucosa gengival e o
alvéolo do incisivo superior direito.
As peças obtidas foram identificadas e fixadas em solução de formol neutro a
10% (Aphoticário – Farmácia de Manipulação, Araçatuba, S.P. – Brasil). Em seguida,
foram lavadas em água corrente por 24 horas e descalcificadas em solução de EDTA
a 20% (Aphoticário – Farmácia de Manipulação, Araçatuba, S.P. – Brasil).
Seguiu-se então o processamento laboratorial de rotina, para permitir a
microtomia da peça no sentido longitudinal e vestíbulo-lingual. Dos blocos assim
obtidos, foram colhidos cortes semi-seriados, com espessura de seis micrometros.
Os cortes foram corados pela técnica da hematoxilina e eosina para análise
histológica em microscópio óptico comum.
Resultados
Na descrição dos resultados serão considerados, em função dos períodos
pós-operatórios, os eventos biológicos verificados ao nível da mucosa gengival e dos
terços cervical, médio e apical do alvéolo dental.
3 Dias
Grupo I (Controle) – O epitélio da mucosa gengival com moderada
proliferação, recobre parcialmente o alvéolo dental (figura13). O tecido conjuntivo
subjacente exibe moderado número de fibroblastos ao lado de macrófagos e
linfócitos.
Figura 13 - Grupo I (Controle). 3 dias – Epitélio da mucosa gengival com
moderada proliferação. HE, original 63 X.
No alvéolo dental próximo ao nível do terço cervical observa-se o
remanescente do ligamento periodontal com discreto número de fibroblastos junto às
bordas do ligamento periodontal (figura 14). Nas demais áreas, o alvéolo dental é
ocupado por coágulo sanguíneo exibindo raros macrófagos em seu interior.
Figura 14 - Grupo I (Controle). 3 dias – Ligamento periodontal junto ao terço
cervical mostrando a proliferação de alguns fibroblastos que invadem o
coágulo. HE, original 160X.
Ao nível dos terços médio e apical, observa-se o remanescente do ligamento
periodontal com moderado número de fibroblastos ao lado de alguns macrófagos e
linfócitos. A partir do ligamento periodontal observa-se a proliferação de alguns
fibroblastos que invadem o coágulo sanguíneo (figura 15). Nota-se também a
presença de alguns macrófagos e linfócitos.
Figura 15 - Grupo I (Controle). 3 dias – Ligamento periodontal junto ao terço
médio mostrando a proliferação de alguns fibroblastos que invadem o coágulo.
HE, original 160x.
Grupo II (Hemospon
®
) – O epitélio da mucosa gengival mostra discreta
proliferação recobrindo parcialmente o alvéolo dental (figura 16). O tecido conjuntivo
subjacente exibe moderado número de fibroblastos ao lado de alguns linfócitos.
Junto à abertura do alvéolo, observa-se quantidade de polimorfonucleares
neutrófilos, alguns em degeneração (figura 17).
Figura 16 - Grupo II (Hemospon
®
). 3 dias – Epitélio da mucosa gengival com
discreta proliferação. HE, original 63 X.
Figura 17 - Grupo II (Hemospon
®
). 3 dias – Junto à abertura do alvéolo
observa-se grande quantidade de polimorfonucleares neutrófilos. HE, original
160 X.
Ao nível do terço cervical, nota-se a presença do material implantado com o
coágulo sanguíneo ocupando os espaços vazios (figura 18). O remanescente do
ligamento periodontal mostra raros fibroblastos, alguns macrófagos e linfócitos.
Figura 18 - Grupo II (Hemospon
®
). 3 dias – Terço cervical mostrando o
material e coágulo sangüíneo nas suas proximidades. HE, original 160 X.
Junto aos terços médio e apical, nota-se em alguns casos o remanescente do
ligamento periodontal com moderado número de fibroblastos ao lado de macrófagos
e linfócitos (figura 19). Raros fibroblastos invadem o coágulo sanguíneo. Em outros
espécimes o remanescente do ligamento periodontal apresenta maior número de
fibroblastos e proliferação de novas células (figura 20).
Figura 19 - Grupo II (Hemospon
®
). 3 dias – Remanescente do ligamento
periodontal com moderado número de fibroblastos ao lado de macrófagos e
linfócitos. HE, original 160 X.
Figura 20 - Grupo II (Hemospon
®
). 3 dias – Espécime mostrando o
ligamento periodontal com fibroblastos e proliferação de novas células. HE,
original 160 X.
Grupo III (Hemostop
®
) – O epitélio da mucosa gengival mostra discreta
proliferação recobrindo parcialmente o alvéolo dental (figura 21). O tecido conjuntivo
subjacente mostra alguns fibroblastos ao lado de numerosos capilares. Junto à
abertura do alvéolo, nota-se grande acúmulo de polimorfonucleares neutrófilos,
alguns em degeneração (figura 22).
Figura 21 - Grupo III (Hemostop
®
). 3 dias – Discreta proliferação do epitélio
da mucosa gengival. HE, original 63 X.
Figura 22 - Grupo III (Hemostop
®
). 3 dias – Junto à abertura do alvéolo
observa-se grande número de polimorfonucleares neutrófilos. HE, original 160
X.
Junto ao terço cervical do alvéolo evidencia-se o remanescente do ligamento
periodontal exibindo poucos fibroblastos ao lado de alguns macrófagos e linfócitos
(figura 23). Nas demais áreas, o terço é ocupado por coágulo sanguíneo que mostra
alguns macrófagos em seu interior.
Figura 23 - Grupo III (Hemostop
®
). 3 dias – Terço cervical do alvéolo
mostrando poucos fibroblastos e alguns macrófagos. HE, original 160 X.
Ao nível dos terços médio e apical, o remanescente do ligamento periodontal
exibe moderado número de fibroblastos e alguns linfócitos. A partir do ligamento
periodontal observa-se a proliferação de alguns fibroblastos que invadem o coágulo
sanguíneo (figura 24).
Figura 24 - Grupo III (Hemostop
®
). 3 dias – Terço médio do alvéolo
mostrando a proliferação de alguns fibroblastos invadindo o coágulo
sangüíneo. HE, original 160 X.
7 DIAS
Grupo I (controle) – Em todos os espécimes o epitélio da mucosa gengival
recobre o alvéolo dental (figura 25) e o tecido conjuntivo é pouco organizado
apresentando numerosos fibroblastos e alguns linfócitos e macrófagos.
Figura 25 - Grupo I (Controle). 7 dias – Epitélio da mucosa gengival
recobrindo o alvéolo dental. HE, original 63 X.
O terço cervical do alvéolo dental encontra-se ocupado por tecido conjuntivo
neoformado exibindo moderado número de fibroblastos, alguns macrófagos e
linfócitos (figura 26).
Figura 26 - Grupo I (Controle). 7 dias – Terço cervical do alvéolo mostrando
tecido conjuntivo neoformado com moderado número de fibroblastos. HE,
original 63 X.
Junto aos terços médio e apical, o alvéolo dental acha-se ocupado por tecido
conjuntivo neoformado com numerosos fibroblastos. Algumas espículas ósseas
neoformadas com numerosos osteoblastos em suas bordas podem ser observadas
(figura 27)
Figura 27 - Grupo I (Controle). 7 dias – Terço médio do alvéolo mostrando
algumas espículas ósseas neoformadas e numerosos osteoblastos em suas
bordas. HE, original 63 X.
Grupo II (Hemospon
®
) – O epitélio da mucosa gengival irregular recobre
parcialmente o alvéolo dental (figura 28). O tecido conjuntivo subjacente com discreto
número de fibroblastos pode ser observado na região.
Figura 28 - Grupo II (Hemospon
®
). 7 dias – Epitélio da mucosa gengival
irregular recobrindo parcialmente o alvéolo. HE, original 63 X.
Próximo a abertura do alvéolo nota-se grande acúmulo de polimorfonucleares
neutrófilos (figura 29) muitos dos quais em degeneração.
Figura 29 - Grupo II (Hemospon
®
). 7 dias – Junto à abertura do alvéolo
observa-se grande acúmulo de polimorfonucleares neutrófilos. HE, original 63
X.
Ao nível do terço cervical, observam-se resíduos do material implantado
(figura 30) notando-se nas proximidades numerosos macrófagos e linfócitos. Por
outro lado, a parede óssea alveolar mostra discretas áreas de reabsorção com
presença de alguns osteoclastos.
Figura 30 - Grupo II (Hemospon
®
). 7 dias – Terço cervical do alvéolo
mostrando resíduo do material implantado. HE, original 63X.
Junto aos terços médio e apical, nota-se a presença de pequenas espículas
ósseas neoformadas com numerosos osteoblastos em suas bordas, com grande
quantidade de tecido conjuntivo sem diferenciação óssea (figura 31). Observa-se
também, áreas ocupadas por coágulo sanguíneo.
Figura 31 - Grupo II (Hemospon
®
). 7 dias – Terço médio do alvéolo
evidenciando pequenas espículas ósseas neoformadas com numerosos
osteoblastos em suas bordas. HE, original 63 X.
Grupo III (Hemostop
®
) – o epitélio mostra discreta proliferação recobrindo
parcialmente o alvéolo dental (figura 32) e o tecido conjuntivo subjacente apresenta
moderado número de fibroblastos. Junto à abertura do alvéolo observa-se
numerosos polimorfonucleares neutrófilos muitos dos quais em degeneração (figura
33).
Figura 32 - Grupo III (Hemostop
®
). 7 dias – Epitélio da mucosa gengival com
discreta proliferação recobrindo parcialmente o alvéolo dental. HE, original 63
X.
Figura 33 - Grupo III (Hemostop
®
). 7 dias – Junto à abertura do alvéolo
observa-se numerosos polimorfonucleares neutrófilos. HE, original 160 X.
No alvéolo dental, o terço cervical apresenta moderado número de fibroblastos
e pouca vascularização (figura 34). Alguns macrófagos e linfócitos também podem
ser observados.
Figura 34 - Grupo III (Hemostop
®
). 7 dias – Terço cervical com moderado
número de fibroblastos e pouca vascularização. HE, original 63 X.
Ao nível dos terços médio e apical, observa-se próximo a parede óssea
alveolar, tecido conjuntivo e pequenas espículas e trabéculas ósseas neoformadas
com um grande número de osteoblastos (figura 35).
Figura 35 - Grupo III (Hemostop
®
). 7 dias – Terço médio do alvéolo
mostrando tecido conjuntivo e pequenas trabéculas ósseas neoformadas
próximas à parede óssea . HE, original 63 X.
15 DIAS
Grupo I (controle) – O epitélio diferenciado recobre totalmente o alvéolo
dental (figura 36) e o tecido conjuntivo subjacente apresenta moderado número de
fibroblastos.
Figura 36 - Grupo I (Controle). 15 dias – Epitélio diferenciado recobrindo o
alvéolo dental. HE, original 63 X.
No alvéolo dental junto ao terço cervical são evidentes trabéculas ósseas
regulares permanecendo, no entanto, grande quantidade de tecido conjuntivo sem
diferenciação óssea (figura 37).
Figura 37 - Grupo I (Controle). 15 dias – Terço cervical do alvéolo
mostrando trabéculas ósseas regulares e grande quantidade de tecido
conjuntivo sem diferenciação óssea. HE, original 63 X.
Ao nível dos terços médio e apical, o alvéolo exibe trabéculas ósseas mais
espessas observando-se menor quantidade de tecido conjuntivo sem diferenciação
óssea (figura 38).
Figura 38 - Grupo I (Controle). 15 dias – Terço médio com trabéculas
ósseas mais espessas que aquelas observadas no terço cervical. HE, original
63 X.
Grupo II (Hemospon
®
) – O epitélio pouco diferenciado recobre totalmente o
alvéolo dental (figura 39) e o tecido conjuntivo subjacente apresenta moderado
número de fibroblastos.
Figura 39 - Grupo II (Hemospon
®
). 15 dias – Epitélio pouco diferenciado
recobrindo o alvéolo dental. HE, original 63 X.
Junto ao terço cervical, o alvéolo dental em alguns casos apresenta ausência
de neoformação óssea (figura 40), observando-se moderado número de fibroblastos
ao lado de linfócitos e macrófagos. Em outros espécimes, evidenciam-se espículas
ósseas junto à parede óssea alveolar (figura 41).
Figura 40 - Grupo II (Hemospon
®
). 15 dias – Espécime mostrando a
ausência de neoformação junto ao terço cervical. HE, original 63 X.
Figura 41 - Grupo II (Hemospon
®
). 15 dias – Espécime mostrando espículas
ósseas neoformadas próximas à parede óssea alveolar. HE, original 63 X.
Ao nível dos terços médio e apical, em alguns espécimes, nota-se a formação
de delgadas trabéculas ósseas restritas às proximidades da parede óssea alveolar
(figura 42). Em outros, a neoformação óssea é mais intensa observando-se delgadas
trabéculas ósseas (figura 43) ao longo de todo terço médio e apical.
Figura 42 - Grupo II (Hemospon
®
). 15 dias – Espécime mostrando no terço
médio a formação de delgadas trabéculas ósseas próximas à parede óssea
alveolar. HE, original 63 X.
Figura 43 - Grupo II (Hemospon
®
). 15 dias – Espécime mostrando no terço
médio neoformação óssea mais intensa. HE, original 63 X.
Grupo III (Hemostop
®
) – O epitélio da mucosa gengival irregular recobre
totalmente o alvéolo dental (figura 44). O tecido conjuntivo subjacente é pouco
organizado apresentando moderado número de fibroblastos, alguns macrófagos e
linfócitos.
Figura 44 - Grupo III (Hemostop
®
). 15 dias – Epitélio da mucosa gengival
irregular recobrindo o alvéolo dental. HE, original 63 X.
No alvéolo dental junto ao terço cervical, nota-se a presença de delgadas
trabéculas ósseas neoformadas (figuras 45 e 46). O tecido conjuntivo subjacente
mostra discreto número de fibroblastos.
Figura 45 - Grupo III (Hemostop
®
). 15 dias – Terço cervical com delgadas
trabéculas ósseas isoladas. HE, original 63 X.
Figura 46 - Grupo III (Hemostop
®
). 15 dias – Terço cervical com delgadas
trabéculas ósseas neoformadas. HE, original 63 X.
Junto aos terços médio e apical, observa-se maior quantidade de tecido ósseo
neoformado (figuras 47 e 48).
Figura 47 - Grupo III (Hemostop
®
). 15 dias – Terço médio mostrando maior
quantidade de trabéculas ósseas quando comparada ao terço cervical. HE,
original 63 X.
Figura 48 - Grupo III (Hemostop
®
). 15 dias – Terço médio com maior
quantidade de trabéculas ósseas quando comparada ao terço cervical. HE,
original 63 X.
24 DIAS
Grupo I (Controle) – O epitélio da mucosa gengival bem desenvolvido
recobre o alvéolo dental (figura 49) e o tecido conjuntivo subjacente é bem
diferenciado.
Figura 49 - Grupo I (Controle). 24 dias – Epitélio da mucosa gengival bem
desenvolvido recobrindo o alvéolo dental. HE, original 63 X.
Junto ao terço cervical, observam-se trabéculas ósseas espessas
permanecendo, no entanto, pequenas áreas ocupadas por tecido conjuntivo sem
diferenciação óssea (figura 50).
Figura 50 - Grupo I (Controle). 24 dias – Terço cervical do alvéolo com
trabéculas ósseas espessas mostrando pequenas áreas ocupadas por tecido
conjuntivo sem diferenciação óssea. HE, original 63 X.
Ao nível dos terços médio e apical, observa-se a presença de trabéculas
ósseas bem desenvolvidas preenchendo regularmente a área considerada (figura
51).
Figura 51 - Grupo I (Controle). 24 dias – Terço médio do alvéolo com
trabéculas ósseas espessas. HE, original 63 X.
Grupo II (Hemospon
®
) – O epitélio da mucosa gengival pouco regular recobre
o alvéolo dental (figura 52) e o tecido conjuntivo subjacente é bem desenvolvido.
Figura 52 - Grupo II (Hemospon
®
). 24 dias – Epitélio da mucosa pouco
regular recobrindo o alvéolo dental. HE, original 63 X.
O terço cervical do alvéolo mostra discreta neoformação óssea restrita às
proximidades da parede óssea alveolar (figura 53). As demais áreas são ocupadas
por tecido conjuntivo sem diferenciação óssea com moderado número de
fibroblastos.
Figura 53 - Grupo II (Hemospon
®
). 24 dias – Terço cervical do alvéolo com
discreta neoformação óssea. HE, original 63 X.
Ao nível dos terço médio e apical, a neoformação óssea é mais intensa
permanecendo, no entanto, áreas com considerável quantidade de tecido conjuntivo
sem diferenciação óssea (figura 54).
Figura 54 - Grupo II (Hemospon
®
). 24 dias – Terço médio do alvéolo com
neoformação óssea mais pronunciado quando comparado ao terço cervical.
HE, original 63 X.
Grupo III (Hemostop
®
) – o epitélio da mucosa gengival recobre o alvéolo
dental e o tecido conjuntivo subjacente é bem desenvolvido (figura 55).
Figura 55 - Grupo III (Hemostop
®
). 24 dias – Epitélio da mucosa gengival
bem desenvolvido recobrindo o alvéolo dental. HE, original 63 X.
No alvéolo dental junto ao terço cervical, evidencia-se pequena quantidade de
trabéculas ósseas (figura 56) permanecendo grande volume de tecido conjuntivo
sem diferenciação óssea.
Figura 56 - Grupo III (Hemostop
®
). 24 dias – Terço cervical do alvéolo com
pequena quantidade de tecido ósseo neoformado. HE, original 63 X.
Ao nível do terço médio e apical, a neoformação óssea é mais intensa,
notando-se trabéculas ósseas ao longo de toda área. No entanto, estas trabéculas
são delgadas permanecendo grandes quantidades de tecido conjuntivo sem
diferenciação óssea (figuras 57 e 58).
Figura 57 - Grupo III (Hemostop
®
). 24 dias – Terço médio do alvéolo
ocupado por trabéculas ósseas delgadas. HE, original 63 X.
Figura 58 - Grupo III (Hemostop
®
). 24 dias – Terço médio do alvéolo
ocupado por trabéculas ósseas delgadas. HE, original 63 X.
Discussão
Este estudo teve como escopo avaliar comparativamente a influência de 1
(uma) esponja e 1 (uma) solução, hemostáticas, de nomes Hemospon
®
e
Hemostop
®
, respectivamente, em alvéolos dentais de ratos, após exodontia do
incisivo superior direito. O reparo do alvéolo dental foi avaliado por análise
histológica.
A justificativa do uso do Hemospon
®
esponja na cavidade alveolar deve-se ao
fato de que foi lançado recentemente no mercado, como mais uma esponja
hemostática opcional dentre as existentes, para a prática das hemostasias das
feridas cirúrgicas pós-exodônticas.
Já o Hemostop
®
solução é indicado para hemostasia por sua intensa
vasoconstrição local nos tecidos da área hemorrágica. Também teve seu lançamento
há alguns anos no mercado e vem sendo utilizado na prática pós-exodôntica e para
coibir hemorragias no caso de preparos cavitários para restauração ou para prótese
dental, quando se necessita de um campo livre de sangramento.
Para fins de comparação com os dois hemostáticos, utilizamos dos eventos
biológicos ocorridos quando do processo de reparo alveolar, onde as áreas cirúrgicas
sofreram os procedimentos de exodontia, compressão do alvéolo com gaze
embebida em soro fisiológico e sutura das bordas da ferida com fio de seda. Assim o
fizemos por ser este o modelo experimental de controle sobejamente utilizado na
linha de pesquisa “processo de reparo alveolar em ratos após exodontia”, iniciado no
ano de 1973 com o trabalho de Okamoto & Russo.
O nosso grupo Controle mostrou que os eventos biológicos teciduais ocorridos
com o passar dos dias do experimento, ou seja, até o 24° dia pós-operatório, são
semelhantes aos trabalhos de Oliveira et al. (1985), Okamoto et al. (1989/90),
Veronese (2004), Zied (2004), Aur Junior (2004), Nazari (2005), Vancetto (2005),
Barion (2005).
No 3° dia pós-operatório o início da fase proliferativa é característico, pois é
observada na mucosa gengival uma proliferação epitelial a partir das bordas da
ferida cirúrgica sobre um tecido conjuntivo subjacente com discreto número de
fibroblastos. No alvéolo dental, os terços cervical, médio e apical mostram
remanescentes do ligamento periodontal. Contudo, no terço coronário, estes
remanescentes têm discreto número de fibroblastos, enquanto nos médio e apical
esta quantidade é moderada. Da mesma forma, o terço cervical é ocupado por
coágulo sanguíneo, e nos outros terços, médio e apical, além deste, ocorre
proliferação de alguns fibroblastos invadindo-o. Estes eventos biológicos são
característicos do início da fase proliferativa e corrobora os resultados de Rosemberg
et al. (1971), que observaram que estas mudanças do estágio de exsudação para a
fase proliferativa são eventos teciduais que ocorrem como parâmetros de transição.
No 7° dia pós-operatório, o epitélio da mucosa gengival recobre o alvéolo
dental e repousa sobre um tecido conjuntivo pouco organizado apresentando
numerosos fibroblastos. O terço médio do alvéolo é ocupado por tecido conjuntivo
neoformado com moderado número de fibroblastos; já nos terços médio e apical,
este conjuntivo tem numerosos fibroblastos. Ocorre ainda nestes terços a presença
de espículas ósseas neoformadas com osteoblastos em suas bordas. A exemplo de
Carvalho & Okamoto (1987), inferimos ser esta reparação alveolar, neste 7° dia, com
seus eventos teciduais, a afirmação de que estamos frente a um misto de francas
fases proliferativa, de maturação conjuntiva e de diferenciação óssea.
No 15° dia pós-operatório, como característica de evolução reparacional, temos um
epitélio da mucosa gengival diferenciado obliterando o alvéolo dental. O tecido
conjuntivo subjacente apresenta moderado número de fibroblastos, grande
quantidade de fibras colágenas e poucos vasos sanguíneos. No terço cervical do
alvéolo existem trabéculas ósseas regulares entremeadas por tecido conjuntivo sem
diferenciação óssea. Já nos terços médio e apical as trabéculas são mais espessas e
há menor quantidade de tecido conjuntivo.
A exemplo dos trabalhos de Carvalho & Okamoto (1987) e Trowbridge &
Emling (1996), esses eventos teciduais permitem inferir que a fase de maturação
conjuntiva cumpriu-se com toda determinação. Também estão presentes os eventos
teciduais próprios da fase de diferenciação óssea ou mineralização.
No 24° dia pós-operatório, o tecido conjuntivo subjacente ao epitélio é
diferenciado por possuir feixes de fibras colágenas orientadas paralelamente à
mucosa gengival, bem como pequeno número de fibroblastos e vasos sanguíneos.
As trabéculas ósseas do terço cervical são espessas e ocupadas por pequenas
áreas de tecido conjuntivo, sem diferenciação óssea, enquanto os terços médio e
apical têm este trabeculado ósseo bem desenvolvido preenchendo a área alveolar
considerada. Ressalta-se ainda que os canais medulares são bem desenvolvidos e a
crista óssea remodelada.
Assim, temos que nesse modelo de experimento do grupo Controle, os
resultados histológicos capacitam-nos a afirmar que chegamos ao final do processo
de reparação alveolar no 24° dia pós-operatório. Cabe ressaltar que a análise dos
tecidos de interesse baseou-se nos cortes das peças obtidas em ratos no sentido
longitudinal e vestíbulo-lingual. Assim inferido, corroboramos os resultados de outros
trabalhos (OLIVEIRA et al., 1985; CARVALHO & OKAMOTO, 1987; ZIED, 2004;
AUR JÚNIOR, 2004; NAZARI, 2005; VANCETTO, 2005; BARION, 2005) que
utilizaram da mesma metodologia e tempo de experimento.
Ao findar dos considerandos sobre os resultados do processo cicatricial do
modelo experimental em ratos (grupo Controle), ressaltamos que estes são frutos da
influência dos fatores decorrentes dos traumas ocasionados pelos procedimentos
cirúrgicos e fio de sutura utilizado. Assim expressamos, corroborando alguns autores
que, com base em suas pesquisas, inferem que qualquer alteração num dos
principais fatores responsáveis para se processar o reparo alveolar, isto é, nos
remanescentes do ligamento periodontal (ALLING & KERK, 1957 ; CARVALHO &
OKAMOTO , 1978 ; SAAD NETO et al., 1982), no conjuntivo do espaço
trabecular da cortical óssea alveolar (HUEBSCH, 1958; BIRN, 1972) e na formação,
organização e manutenção do coágulo sanguíneo (HUEBSCH, 1958; BECERRA,
1967; BIRN, 1972) levaria a uma propensão para alterar a cronologia do processo de
reparo alveolar.
O modelo experimental do grupo Controle do nosso estudo foi baseado,
portanto, nas metodologias consagradas pelos trabalhos onde foram utilizados o fio
de seda após a exodontia em ratos (ZIED, 2004; AUR JÚNIOR, 2004; NAZARI,
2005; VANCETTO, 2005; BARION, 2005).
A revista literária apresenta tão somente um trabalho com o hemostático
Hemospon
®
. Trata-se de um estudo sobre o processo de reparo alveolar em ratos
sob a influência deste hemostático quando comparado à esponja de gelatina
Gelfoam
®
.
Neste estudo avaliativo, Nazari (2005) concluiu que o Hemospon
®
atendeu
perfeitamente as necessidades no âmbito da pesquisa, bem como que os resultados
histológicos são similares ao do hemostático Gelfoam
®
. Sugeriu contudo, que novos
estudos deveriam ser realizados em animais e humanos, para melhores
esclarecimentos de sua biocompatibiliade.
A importância do estudo de Nazari (2005) sobre os medicamentos usados
como hemostáticos, tomando por base os resultados histológicos satisfatórios, aliado
ao seu manuseio e principalmente pelo seu custo acessível, levou-nos novamente a
propor a realização de um novo projeto. Assim procedendo, tornou-se escopo uma
nova avaliação comparativa, agora com uma solução hemostática para uso tópico.
Assim procedendo entendemos que estaremos contribuindo na busca de um
hemostático com a qualificação desejada para a prática do controle das hemorragias
após a extração dentária, imediata ou tardia, quando esta não é controlada pelo
clássico procedimento da compressão com gaze.
Os resultados histológicos com o grupo II (Hemospon
®
) levam-nos a afirmar
que no 3° dia pós-operatório o epitélio da mucosa gengival, em face de sua discreta
proliferação, encontra-se num processo mais atrasado com relação ao grupo
Controle. Soma-se ainda o fato de que o tecido conjuntivo subjacente, junto à
abertura do alvéolo, tem grande quantidade de polimorfonucleares neutrófilos, e os
remanescentes do ligamento periodontal, do terço cervical, contém raros fibroblastos.
A medida que caminhamos para os terços médio e apical, podemos atribuir que
existe um moderado número de fibroblastos, mas que são poucos os que invadem o
coágulo sanguíneo. Ressaltamos que é muito presente neste 3° dia pós-operatório a
presença do material implantado, com discreta presença de reabsorção, com o
coágulo sanguíneo ocupando os espaços vazios. Esses nossos resultados são
similares ao do estudo de Nazari (2005).
No 7° dia pós-operatório, o epitélio da mucosa gengival recobre parcialmente
o alvéolo dental sobre um tecido conjuntivo com discreto número de fibroblastos.
Junto a abertura do alvéolo há persistência de acúmulo de polimorfonucleares
neutrófilos. Soma-se também que o terço cervical tem tecido conjuntivo pouco
organizado com moderado número de fibroblastos, estando presente resíduos do
material implantado. A reabsorção da parede óssea alveolar com presença de
osteoclastos também é um evento tecidual observado. Já nos terços médio e apical
temos a presença de pequenas espículas ósseas neoformadas com osteoblastos em
suas bordas.
Todos esses eventos biológicos enumerados permitem afirmar que este
processo reparacional está atrasado com relação aos ocorridos com o grupo
Controle, considerando a regeneração epitelial, o reparo do tecido conjuntivo e a
quantidade de trabéculas ósseas neoformadas. Cabe considerar que estes
resultados continuaram similares ao do trabalho de Nazari (2005).
No 15° dia pós-operatório temos que o epitélio da mucosa gengival, ainda
pouco diferenciado, recobre totalmente o alvéolo dental sobre um tecido conjuntivo
com moderado número de fibroblastos. A presença de espículas ósseas não foi uma
constante entre os espécimes junto ao terço cervical do alvéolo. Já ao nível dos
terços médio e apical, a presença de delgadas trabéculas ósseas restritas às
proximidades da parede óssea alveolar é observada em alguns espécimes, sendo
que em outros, esta é em maior número.
Os eventos biológicos acima permitem inferir que ocorreu uma evolução do
processo reparacional, neste 15° dia, e que estamos numa fase plena de maturação
conjuntiva e de mineralização óssea. Contudo, comparativamente aos resultados do
grupo Controle, o processo reparacional com o grupo Hemospon
®
se encontra em
estágio menos evoluído, tal como também observado por Nazari (2005).
No 24° dia do pós-operatório, os ratos do grupo Hemospon
®
têm um epitélio
pouco regular a recobrir a ferida cirúrgica e o tecido conjuntivo subjacente é bem
desenvolvido. Quanto às trabéculas ósseas observadas, estas são restritas à parede
óssea alveolar, ao nível de terço cervical, sendo estas mais presentes nos terços
médio e apical. Contudo, áreas com considerável quantidade de tecido conjuntivo
sem diferenciação óssea são bem evidentes, o que leva-nos a afirmar que o
processo final do reparo alveolar será mais demorado comparativamente aos
resultados do grupo Controle.
Assim exposto, também reafirmamos que esses nossos resultados, no 24° dia
pós-operatório, são similares aos de Nazari (2005) porque realizamos nossos
procedimentos operatórios seguindo a sua metodologia prática, bem como de
avaliação histológica.
Tomando por base os resultados obtidos neste grupo do Hemospon
®
nos
diferentes 3°, 7°, 15° e 24° dias pós-operatórios, queremos atribuir à esponja
hemostática os eventos teciduais observados. Considerar, inicialmente, que o poder
de irritação tecidual talvez se deva antes a presença física do Hemospon
®
no interior
do alvéolo, do que a sua composição. Assim inferimos porque provavelmente a
esponja implantada interfere com os remanescentes do ligamento periodontal e osso
alveolar, conforme intuíram Alposlan et al. (1997), Saad Neto et al. (1975) e Nazari
(2005). Também, por ser um material que ocupa o espaço do coágulo sanguíneo,
interferindo na sua quantidade e organização, que é a base fundamental para o início
e desenvolvimento do processo reparacional alveolar.
Assim inferindo, aventamos a hipótese de que o coágulo sanguíneo terá os
seus constituintes naturais, ou seja fibrina, plaquetas e fatores de crescimento em
menores quantidades, o que interferirá provavelmente nos caminhos naturais da
reparação tecidual. Assim explicitado, queremos intuir que o arcabouço de fibrina
terá comprometido que populações celulares poderão aderir-se e iniciar os eventos,
tais como síntese de Ácido Desoxirribonucléico (DNA), quimiotaxia, citodiferenciação
e síntese de matriz extracelular (LYNCH et al., 1999). Intuir ainda, que a diminuição
das plaquetas, corroborando Soffer et al. (2003), pode levar a uma menor
neoformação óssea, e também a uma menor presença de fatores de crescimento.
Quanto aos fatores de crescimento, provavelmente também serão em números
menores e assim os Fatores de Crescimento Derivados das Plaquetas (PGDF), Fator
de Crescimento Transformador (TGF) e o Fator de Crescimento Endotelial Vascular
não irão favorecer a adesão celular e atuar como uma matriz para a formação de
osso e tecido conjuntivo (MARX, 2004).
Os nossos resultados pós-operatórios, com marcante presença de neutrófilos
polimorfonucleares, que possibilitou até os 3°e 7° dias pós-operatórios relatarmos
presença de chamativa exsudação, pode ser atribuído também a uma possível
contaminação da esponja no meio bucal quando da sua manipulação e inserção no
alvéolo dental. Assim inferido, corroboramos Benoit & Hunt (1976) que trabalhando
com uma esponja de Gelfoam
®
, atribuíram o atraso do processo de reparo alveolar
em molares de gatos à contaminação por microorganismos da cavidade bucal. Por
esta razão, Gurney (1966) contra-indicou a utilização de esponjas hemostáticas em
feridas infectadas. Soma-se ainda o inferido por Hjordtal (1970) que recomendou
maior precaução para aplicação de esponja de gelatina na cavidade bucal.
Quanto à persistência de resíduos da esponja de Hemospon
®
até o 7° dia pós-
operatório, comprova sua característica de ser reabsorvida. Esta reabsorção, alvo de
estudos de Alposlan et. al (1997), Saad Neto et al. (1975) e Nazari (2005), no
período de 6 a 8 dias, dependendo da esponja, é uma característica inerente as
mesmas. Mas estes autores citados, em que pese a presença das esponjas nos
tempos pós-operatórios iniciais, tem recomendado a sua utilização porque acham
que a sua interferência na cronologia do processo de reparo é inerente. Assim, cada
esponja, a nosso ver, com base em suas propriedades e composição é quem
determinará uma sua maior ou menor persistência no alvéolo dental.
Os resultados histológicos obtidos com o grupo III (Hemostop
®
), permitem-nos
afirmar que nos 3°, 7°, 15° e 24° dias pós-operatórios, houve quase total
similaridades de eventos biológicos com o grupo II (Hemospon
®
), tanto ao nível dos
tecidos da mucosa gengival quanto aos do alvéolo dental.
Assim exposto, cabe inferir que os eventos biológicos ocorridos são produtos
do trauma cirúrgico provocado pela exodontia, pelo fio de sutura e pela solução
hemostática aplicada topicamente sobre a ferida cirúrgica.
Como sabemos, o Hemostop
®
tem na sua composição cloreto de alumínio,
sulfato de hidroxiquinoleína e ácool etílico que podem atuar irritando os tecidos.
Individualmente, o álcool quando implantado em tecido conjuntivo subcutâneo de
rato, segundo Pullin & Carvalho (1984), acarreta a presença de edema e infiltrado
inflamatório neutrofílico intenso a ponto de comprometer nitidamente a formação de
cápsula fibrosa na luz dos tubos de polietileno e de dificultar a proliferação celular.
Já Strabburg & Kuolle (1971), analisando situações clínicas, lembram que as
concentrações alcoólicas concentradas geram a ação higroscópica, coagulante de
albumina, e sua aplicação prolongada sobre a mucosa bucal leva a necrose
persistente, com erosão das camadas superficiais ou mesmo ulcerações. Archer
(1975) e Grinspan (1976) justificam no álcool 96° as observações clínicas de necrose
conjuntiva e óssea, e Phillips & Whitlock (1976) a de edema.
Assim exposto, o álcool é um produto que quando usado individualmente, quer
topicamente ou infiltrado, provoca irritação tecidual e compromete o processo de
reparo dos tecidos por ele comprometidos.
Quanto ao cloreto de alumínio e ao sulfato de hidroxiquinoleína, a literatura não nos
brindou com informações sobre as suas participações na fórmula do Hemostop
®
solução. Consequentemente deixaremos de inferir sobre os seus efeitos frente aos
tecidos envolvidos no processo de reparo alveolar.
Torna-se portanto muito difícil inferir se a reação inflamatória, suscitada nos
tecidos da mucosa gengival e do alvéolo dental, é fruto dos componentes individuais
ou do somatório dos fármacos que compõem a solução hemostática Hemostop
®
. Da
mesma forma também, inferir se ação desta se faz superficialmente, ou a solução
tem uma lipossolubilidade e potência para atingir áreas mais profundas da ferida
cirúrgica.
Essa nossa observação é baseada no fato de que o nosso conhecimento
sobre a solução é amparada nos informes do fabricante que afirma, primeiramente,
que os tecidos afetados voltam à sua condição normal dentro de uma hora. Também,
que o Hemostop
®
pode suscitar a formação de um coágulo escuro. Este fato foi
evidenciado no nosso experimento, junto aos tecidos superficiais da ferida cirúrgica
após o contato do Hemostop
®
com os tecidos da área.
Parece oportuno com base nos nossos resultados histológicos inferir que, ao
nível do terço cervical do alvéolo, no 7° dia pós-operatório, o Hemostop
®
levou o
remanescente do ligamento periodontal a exibir poucos fibroblastos e presença de
alguns macrófagos e linfócitos. Também, que junto a este, o coágulo sanguíneo é
isento de fibroblastos e tem alguns macrófagos em seu interior.
Assim analisado, parece tornar-se oportuno a investigação, através de novos
estudos, para tentar-se conhecer como esta solução age, ou seja, superficialmente,
ou com uma certa potência interferindo nos tecidos mais profundos relacionados à
ferida cirúrgica pós-exodôntica e no coágulo sanguíneo.
Da avaliação dos resultados e dos considerandos acima, quanto à
biocompatibilidade dos hemostáticos do estudo, torna-se oportuno inferir que da
praticidade do uso dos dois hemostáticos é que poderemos assentar a nossa
proposta de utilização.
O hemostático Hemostop
®
nos pareceu ser de mais fácil aplicação e seus
componentes de fórmula, segundo o fabricante, é de uso altamente seguro, o que
seria uma qualidade a ser considerada. Outra ênfase também preconizada, é que
não contém epinefrina, não sendo contra-indicado em pessoas sensíveis à mesma.
Como sabemos, a presença de vasoconstritores derivados de catecolamínicos
(exemplo – epinefrina), tem ação sobre os receptores Alfa, Beta1 e Beta 2, com
predominância do efeito Beta. Em decorrência, aumenta o metabolismo, é
hiperglicemiante, aumenta a pressão arterial por vaso-constrição periférica e a nível
hepático. Tem ação direta sobre o coração aumentando o volume minuto e
ocasionando taquicardia (ação sobre os receptores Alfa e Beta1). Seu uso é contra-
indicado em hipertensos, com sistema neurovegetativo supersensível (distonias),
diabéticos, enfermos caquéticos, pusilâmines e hipertireoideos (SANTOS PINTO &
SAAD NETO, 2003).
A ação do vasoconstritor referenciado acima é relativa a sua infiltração
sistêmica, mas parece lógico afirmar que o seu uso tópico, dependendo do tempo de
aplicação, concentração e quantidade, alguns efeitos gerais em animais podem ser
observados (VILLA, 2001). Assim, somos da opinião que os fármacos hemostáticos a
serem utilizados topicamente devem ser sempre escolhidos de acordo com a história
médica do paciente e a necessidade de hemostasia.
Quanto ao Hemospon
®
, a sua implantia no alvéolo dental requer o auxílio de
pinças clínicas e de condensadores, pois este deve ser inserido até o fundo do
alvéolo. Como vimos também, a sua presença foi observada até o 7° dia pós-
operatório após ser implantado no alvéolo do rato. Soma-se ainda o fato de que pode
ser contaminado por microorganismos do meio bucal (GURNEY, 1966; HJORTDAL,
1970; BENOIT & HUNT, 1976). Estes considerandos levam-nos a afirmar que
obviamente o hemostático de uso tópico tem maior praticidade nos procedimentos de
controle das hemorragias alveolares.
Outro fator a considerar seria o preço acessível do material que deve atender
as nossas expectativas. Como sabemos, o custo pode priorizar a indicação de uso,
considerando a similaridade de biocompatibilidade e de resultados clínicos
desejáveis.
Assim, parece lógico que se tem que optar por aquele hemostático com resposta
tecidual mais biocompatível, fácil manuseio e custo mais acessível conforme
preconiza Kraether Neto et al. (1999).
Com os expostos acima, somos de opinião que outros estudos sobre a
biocompatibilidade devem agora ser realizados em outros animais e em humanos,
em termos de eficiência a que se propõem, pois como sabemos é grande a gama de
hemostáticos existentes. Somente com novos projetos a serem desenvolvidos nos
assentaremos com relação a aqueles que podem atender mais satisfatoriamente os
nossos interesses.
Conclusão
Nas condições da metodologia utilizada, parece lícito concluir:
1. São similares os eventos biológicos ocorridos no reparo alveolar no decorrer
de todo o período experimental com o uso do Hemospon
®
e do
Hemostop
®
;
2. Ambos os hemostáticos, Hemospon
®
e Hemostop
®
, produziram efeitos
adversos que comprometeram os princípios básicos responsáveis pelo
processo de reparação alveolar quando comparado ao grupo Controle.
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Hemospon
®
e Hemostop
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Exodontia. Marília, 2006. Dissertação (Mestrado), Faculdade de Ciências da Saúde,
Universidade de Marília - UNIMAR.
Resumo
O propósito deste estudo foi avaliar, comparativamente, a influência dos
hemostáticos Hemospon
®
e Hemostop
®
no reparo alveolar após exodontia em ratos.
Os 48 ratos utilizados no experimento foram divididos em 3 grupos: Grupo I
(Controle), Grupo II (Hemospon
®
) e Grupo III (Hemostop
®
). Nos animais do Grupo I,
após a exodontia do incisivo superior direito, foi realizado o tamponamento da ferida
cirúrgica com gaze estéril embebida em soro fisiológico, por 2 minutos, seguida de
sutura da mucosa gengival. Nos animais do Grupo II, após exodontia e
tamponamento a exemplo do grupo anterior, foram implantados fragmentos de
esponja do Hemospon
®
seguida de sutura da mucosa gengival. Nos animais do
Grupo III, após os procedimentos de exodontia, foi realizado o tamponamento da
ferida cirúrgica com gaze embebida em solução de Hemostop
®
, por 2 minutos,
seguida de sutura da mucosa gengival. Os ratos de cada grupo foram eutanasiados
aos 3, 7, 15 e 24 dias pós-operatórios. Foi realizada análise histológica dos cortes
corados pela técnica de hematoxilina e eosina. Dentro das condições da metodologia
utilizada, parece lícito concluir que: 1. são similares os eventos biológicos ocorridos
no reparo alveolar no decorrer do período de experimentação com o uso do
Hemospon
®
e Hemostop
®
. 2. ambos os hemostáticos produziram efeitos adversos
que levaram a um atraso do processo reparacional quando comparado ao grupo
controle.
Unitermos: Reparo alveolar; agentes hemostáticos; Hemospon
®
; Hemostop
®
.
SANT’ANNA, A. J. Comparative Histological Study of the Influence of the Hemospon
®
and Hemostop
®
Hemostatics in the After Exodontics Socket Healing Process in Rats.
Marília, 2006. Dissertation (Master’s Degree), School of Health Sciences, University
of Marília – UNIMAR.
Abstract
The intention of this study was to evaluate, comparativily, the influence of the
Hemospon
®
and Hemostop
®
hemostatics in after exodontics socket healing process
in rats. The 48 rats used in the experiment were divided in 3 groups: Group I
(Control), Group II (Hemospon
®
) and Group III (Hemostop
®
). The animals of Group I,
after the extraction of the right superior incisor, had topical application with sterile
gauze soaked in physiological serum, per 2 minutes, followed by suture of the
gengival mucosa. In the animals of Group II, after the extraction and topical
application in example of the previous group, fragments of Hemospon
®
sponge were
implanted, followed by suture of the gengival mucosa. The animals of Group III, after
the extraction procedures, had topical application of sterile gauze soaked in
Hemostop
®
solution, per 2 minutes, followed by suture of gengival mucosa. The rats
of each group were sacrificied in periods of 3, 7, 15, and 24 days after the surgery.
The histological analyses of the slices, stained by the hematoxilin – eosin method,
were executed. Inside the conditions of the used methodology, it seems allowed to
conclude that: 1. the biological events occured in the socket healing in elapsing of the
period of experimentation using the Hemospon
®
and Hemostop
®
are similars. 2. both
of the hemostatics produced adverse effects that result in a delay of the healing
process when compared with the group control.
Key Words: Socket healing, hemostatic agents, Hemospon
®
, Hemostop
®
.
ANEXO I
ANEXO II
Dosagem das drogas utilizadas na anestesia geral dos animais deste estudo
Peso Droga Dosagem
175g – 225g
Xilazina
Quetamina
0,06 ml
0,28 ml
226g – 275g
Xilazina
Quetamina
0,08 ml
0,36 ml
276g – 325g
Xilazina
Quetamina
0,09 ml
0,42 ml
326g – 375g
Xilazina
Quetamina
0,11 ml
0,48 ml
* Cloridrato de Xilazina (Dopaser
®
) - Laboratórios Calier
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* Cloridrato de Cetamina (Vetanarcol
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