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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE ODONTOLOGIA DE BAURU
MARCUS VINICIUS CREPALDI
Estabilidade do Tratamento da
Mordida Aberta com Ajuste Oclusal
Bauru
2008
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MARCUS VINICIUS CREPALDI
Estabilidade do Tratamento da
Mordida Aberta com Ajuste Oclusal
Tese apresentada à Faculdade de
Odontologia de Bauru, da Universidade de
São Paulo, para obtenção do título de
Doutor em Odontologia.
Área de Concentração: Ortodontia
Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson
Bauru
2008
Projeto de pesquisa aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da
Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo,
em 27 de junho de 2007 – processo nº 032/2007.
Crepaldi, Marcus Vinicius
C863e Estabilidade do Tratamento da Mordida Aberta com
Ajuste Oclusal. / Marcus Vinicius Crepaldi. - Bauru,
2008
186p. ; il. ; 30cm
Tese. (Doutorado) – Faculdade Odontologia de
Bauru. USP.
Orientador: Prof. Dr. Guilherme Janson
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a
reprodução total ou parcial desta tese, por processos
fotocopiadores e outros meios eletrônicos.
Assinatura do autor:
Data:
Marcus Vinicius Crepaldi
Nascimento: 24 de maio de 1971
1990-1994 - Curso de Graduação na Faculdade de Odontologia de Cuiabá-
UNIC
1995-1996 - Curso de Aperfeiçoamento em Ortodontia e Ortopedia Facial
na Faculdade de Odontologia de Cuiabá-UNIC
1996-2007 - Professor da Graduação em Ortodontia e Ortopedia Facial da
Faculdade de Odontologia de Cuiabá-UNIC
1996-1999 - Curso de Especialização em Ortodontia e Ortopedia Facial na
Faculdade de Odontologia de Cuiabá-UNIC
1999-2007 - Professor da pós-graduação em Ortodontia e Ortopedia Facial
da Faculdade de Odontologia de Cuiabá-UNIC - MT
2003-2005 - Curso de pós-graduação em Ortodontia ao nível de Mestrado
na Faculdade de Odontologia de Bauru – USP
2005-2008- Curso de pós-graduação em Ortodontia ao nível de Doutorado
na Faculdade de Odontologia de Bauru – USP
Associações: ABCD Associação Brasileira de Cirurgiões Dentistas - MT
GBPO - Grupo Brasileiro de Professores de Ortodontia e
Odontopediatria.
DEDICATÓRIA
A DEUS, ser supremo de esperança, refúgio e fortaleza, pelo presente da vida;
e pela certeza de nela estar me conduzindo em todos os momentos bons e
ruins, fazendo sentir-me sempre forte e confiante.
A minha querida mãe MALU, que sempre esteve ao meu lado me incentivando
na busca do conhecimento, me dando muito amor e carinho além de me
proporcionar uma vida cheia de alegria e felicidade.
Ao meu querido pai, IVANIR (in memória) apesar de estarmos fisicamente
distantes, posso sentir que o amor que você me dedicou é infinitamente grande
e incondicional, transpondo qualquer barreira que as circunstâncias tenham
nos imposto.
A minha esposa Francielle, que com seu amor e carinho, sempre me
encorajou e me motivou. E, juntamente com meus filhos Victor, Melissa e Ana
Rafaela compreendendo sempre as minhas ausências, me esperando com o
calor e a ternura em cada volta minha.
Aos meus irmãos Adriana e André. A vida nos fez geneticamente unidos e
nossa amizade nos une afetiva e espiritualmente. Vocês são um presente
muito valioso e importante de Deus para mim.
Amo muito vocês, e só posso manifestar o meu orgulho em reconhecê-los
meus mestres deste vínculo de perfeição.
AGRADECIMENTOS
Aos meus sobrinhos Júlia, Luca, Manuela e Sofia. Amo ver seus belos rostos
alegres. Exemplos de puro afeto, vocês inundam minha vida de alegria e
carinho, representando a certeza de futuro.
A minha avó, Regina, que sempre me incentivou e apoiou em
todos os momentos de minha vida.
À meus cunhados, cunhadas, sogro e sogra, verdadeiros aliados de todos os
momentos; unidos sempre superamos todos os períodos nebulosos de nossas
vidas.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao Professor Doutor Guilherme Janson, meu orientador,
pela confiança em mim depositada e pelos ensinamentos
transmitidos, que muito contribuíram para o enriquecimento
do meu saber.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques professor Titular do
Departamento Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de
Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo pela capacidade, amizade e
carinho que tem com as pessoas que o cercam.
Ao Prof. Dr. Marcos Roberto de Freitas, professor Titular do Departamento
Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de
Bauru, Universidade de São Paulo, por todos os ensinamentos e orientações
transmitidas.
Aos professores da disciplina de Ortodontia,
Dr. Arnaldo Pinzan, Dr.Décio Rodrigues Martins e
Dr. Renato Rodrigues de Almeida, pela valiosa contribuição para a minha
formação profissional e pela amizade proporcionada.
AGRADECIMENTOS
Aos colegas e amigos do curso de Doutorado: Alexandre,Carlos, Carlos,,
Fernando, Fernando Pedrin, Kelly, Lívia, Marise, Paula, Rafael, Renata e
Sérgio.
A amiga e irmã Adriana Crepaldi, por dividir as minhas ansiedades e duvidas.
Ao amigo Alexandre Nakamura pela ajuda na correção dos erros e dúvidas
ocasionados em relação ao manejo dos “softwares” do computador, e pela
amizade sincera demonstrada.
Ao amigo Rafael Henriques, pela atenção e companheirismo que demonstrou
durante o decorrer do curso.
Aos colegas do mestrado, pela amizade, companheirismo e incentivo.
Aos colegas do doutorado, pela amizade e transmissão do conhecimento na
área de Ortodontia.
Ao professor José Roberto Lauris, por todos os conhecimentos e explicações
transmitidas em relação à realização da análise estatística desse trabalho.
Aos funcionários do Depto. de Ortodontia, Verinha, Cristina, Sérgio, Dona
Neide,
Aos antigos funcionários da ACOPEN: Valtinho, Soninha, Simone, Cesinha,
Daniel, e Vágner que sempre me dispensaram sua atenção.
Aos funcionários da Biblioteca, pela atenção e presteza.
Aos pacientes da amostra que muito contribuíram para a realização deste
trabalho.
A todas as pessoas que contribuíram direta ou indiretamente para a realização
desse trabalho.
Aos funcionários e amigos da Ortodontia Crepaldi e IPE pela ajuda nos
momentos de maior pressão no trabalho.
AGRADECIMENTOS INSTITUCIONAIS
Ao Prof. Dr. Prof. Dr. José Roberto de Magalhães Bastos, Prefeito do
campus da USP-Bauru.
Ao Prof. Dr. Prof. Dr. Luiz Fernando Pegoraro, Diretor da Faculdade de
Odontologia de Bauru - USP.
A Prof.ª Dr.ª Maria Aparecida de Andrade Moreira Machado, Presidente da
Comissão de Pós-Graduação da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.
A todos os funcionários da Faculdade de Odontologia de Bauru, pelo carinho e
profissionalismo, meu muito obrigado.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO .............................................................................................39
2. REVISÃO DE LITERATURA .......................................................................43
2.1. Mordida aberta anterior .....................................................................43
2.1.1. Definição...................................................................................43
2.1.2. Classificação.............................................................................43
2.1.3. Etiologia ....................................................................................44
2.1.3.1. Aleitamento Materno ...........................................................45
2.1.3.2. Hábitos de sucção digital e de chupeta...............................47
2.1.3.3. Função e postura anormal da língua...................................49
2.1.3.4. Respiração Bucal ................................................................50
2.1.3.5. Hereditariedade...................................................................51
2.1.4. Época de tratamento.................................................................52
2.1.5. Tipos de tratamento ..................................................................54
2.1.5.1. Correção espontânea..........................................................54
2.1.5.2. Aparelhos interceptores e funcionais ..................................55
2.1.5.2.1. Grade palatina ............................................................55
2.1.5.2.2. Bionator de Balters fechado........................................56
2.1.5.2.3. Regulador de Função IV .............................................56
2.1.5.2.4. Bite Block....................................................................57
2.1.5.2.5. Corretor Vertical Ativo.................................................58
2.1.5.2.6. Tração alta..................................................................59
2.1.5.2.7. Mentoneira..................................................................60
2.1.5.3. Aparelhos corretivos............................................................62
2.1.5.4. Implantes.............................................................................64
2.1.5.5. Tratamento ortodôntico-cirúrgico.........................................65
2.1.5.6. Ajuste oclusal ......................................................................67
2.1.5.6.1. Definição.....................................................................67
2.1.5.6.2. Ajuste oclusal em ortodontia.......................................68
2.1.5.6.3. Ajuste oclusal e sensibilidade dentinária.....................71
2.1.5.7. Outros métodos...................................................................73
2.1.6. Estabilidade da correção da mordida aberta anterior ...............73
2.1.6.1. Dentadura Decídua e Mista.................................................74
2.1.6.2. Dentadura Permanente .......................................................75
2.1.6.2.1. Tratamento Ortodôntico ..............................................75
2.1.6.2.2. Tratamento Ortodôntico-Cirúrgico...............................81
2.1.6.2.3. Tratamento Ortodôntico e Ajuste Oclusal ...................84
2.1.6.3. Importância do Tratamento Fonoaudiológico ......................85
3. PROPOSIÇÃO .............................................................................................91
4. MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................95
4.1 Material ..............................................................................................95
4.2. Métodos.............................................................................................95
4.2.1. Avaliação Cefalométrica ...........................................................95
4.2.2. Magnificação das Imagens Radiográficas.................................96
4.2.3. Traçado Anatômico...................................................................97
4.2.4. Pontos de Referência................................................................97
4.2.5. Linhas e Planos ......................................................................100
4.2.5.1. Horizontais ........................................................................100
4.2.5.2. Verticais.............................................................................100
4.2.6. Grandezas Cefalométricas Esqueléticas ................................102
4.2.6.1. Mandibulares.....................................................................102
4.2.6.2. Maxilomandibulares ..........................................................102
4.2.6.3. Horizontais e Verticais.......................................................102
4.2.7. Grandezas Cefalométricas Dentárias .....................................105
4.2.7.1. Mandibulares.....................................................................105
4.2.7.2. Maxilomandibulares ..........................................................105
4.2.8. Grandezas Cefalométricas do Perfil Facial
Tegumentar.......................................................................................105
4.2.9. Sensibilidade dentinária antes, após e em longo prazo
do procedimento de ajuste oclusal....................................................108
4.2.10. Avaliação dos erros do método de mensuração ...................111
4.2.11. Análises estatísticas..............................................................111
5. RESULTADOS...........................................................................................115
6. DISCUSSÃO..............................................................................................125
6.1. A Amostra........................................................................................125
6.2. Metodologia.....................................................................................126
6.2.1. Magnificação das Imagens Radiográficas...............................128
6.2.2. Mensuração das Grandezas Cefalométricas ..........................128
6.2.3. Medição do Trespasse Vertical...............................................129
6.2.4. Precisão da Metodologia.........................................................130
6.3. Discussão dos Resultados ..............................................................131
6.3.1. Alterações Cefalométricas ......................................................131
6.3.2. Alterações Cefalométricas no Grupo com Menos de
21 Anos Após o Ajuste......................................................................134
6.3.3. Alterações Cefalométricas no Grupo com 21 Anos ou
Mais Após o Ajuste ...........................................................................135
6.3.4. Correlações.............................................................................138
6.3.5. Estabilidade Clínica.................................................................138
6.3.6. Sensibilidade Dentinária .........................................................140
6.4. Considerações Clínicas...................................................................142
6.5. Sugestão para Futuros Estudos ......................................................143
7. CONCLUSÕES ..........................................................................................147
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..............................................................151
APÊNDICE.....................................................................................................173
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1. Pontos de referência ..................................................................... 99
FIGURA 2. Linhas e Planos........................................................................... 101
FIGURA 3. Grandezas Cefalométricas Esqueléticas..................................... 104
FIGURA 4. Grandezas cefalométricas dentárias e do perfil facial
tegumentar .................................................................................. 107
FIGURA 5. Questionários .............................................................................. 109
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Média, desvio padrão, mínima e máxima da idade inicial dos
pacientes e do tempo de avaliação em longo prazo, após o
ajuste oclusal............................................................................... 116
Tabela 2. Erros casuais e sistemáticos entre a primeira e a segunda
medições (N=15 – teste t dependente)...................................... 116
Tabela 3. Médias e desvios padrão das variáveis cefalométricas
antes, após o ajuste oclusal (AO) e em longo prazo
(N=17), e os resultados do ANOVA e teste de Tukey. ................ 117
Tabela 4. Médias, mínimas, máximas e desvios padrão das alterações
com o tratamento das variáveis AFAI, APM, TV.......................... 118
Tabela 5. Médias, mínimas, máximas e desvios padrão das alterações
em longo prazo das variáveis AFAI, APM, TV............................. 118
Tabela 6. Médias e desvios padrão das variáveis cefalométricas
antes, após o ajuste oclusal (AO) e em longo prazo (N=9),
dos pacientes com menos de 21 anos em T2, e os
resultados do ANOVA e teste de Tukey. ..................................... 119
Tabela 7. Médias e desvios padrão das variáveis cefalométricas
antes, após o ajuste oclusal (AO) e em longo prazo (N=8),
dos pacientes com 21 anos ou mais em T2, e os
resultados do ANOVA e teste de Tukey. ..................................... 120
Tabela 8. Resultados do teste de correlação de Pearson entre a
severidade inicial da mordida aberta anterior (TV inicial) e
a recidiva desta mordida aberta (TV longo prazo – TV pós-
ajuste), e entre a recidiva da mordida aberta (TV longo
prazo – TV pós-ajuste) e as alterações das demais
variáveis estudadas..................................................................... 121
Tabela 9. Resultados das comparações da sensibilidade dentinária
com relação a diversos fatores, antes, após o ajuste
oclusal (AO), e em curto e em longo prazo (Friedman
ANOVA seguido do teste de Wilcoxon). ...................................... 122
Resumo
RESUMO
O objetivo desse trabalho foi avaliar cefalométrica e clinicamente a estabilidade
em longo prazo do tratamento da mordida aberta anterior por meio do ajuste
oclusal, bem como a sensibilidade dentinária causada por esse procedimento
em longo prazo. A amostra consistiu de 17 pacientes dentre mais de 4000
pacientes tratados nos cursos de Pós-Graduação (Latu e Strictu sensu) da
Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP, com
mordida aberta anterior e que haviam sido previamente tratados
ortodonticamente e apresentaram recidiva do trespasse vertical negativo (em
média de -1,06mm) e foram retratados com a técnica do ajuste oclusal. As
alterações cefalométricas foram avaliadas em telerradiografias em norma
lateral, obtidas de cada um dos pacientes antes e logo após a realização do
procedimento de ajuste oclusal, e em longo prazo (média de 3,4 anos após o
ajuste). Concomitantemente, foi realizada uma avaliação da sensibilidade
dentinária em longo prazo (3,4 anos pós-ajuste), que foi comparada com a
sensibilidade encontrada nos pacientes antes, 1,35 e 4,61 meses após a
realização do ajuste oclusal. Os resultados demonstraram que algumas das
alterações conseguidas com a realização do ajuste oclusal, como a diminuição
da altura facial ântero-inferior (AFAI) e da altura posterior molar (APM) e o
aumento do trespasse vertical apresentaram uma recidiva significante em longo
prazo. Apesar disso, a maioria das alterações obtidas com o tratamento
permaneceu estável em longo prazo. Os pacientes com menos de 21 anos
apresentaram o mesmo comportamento em longo prazo que a amostra total.
Porém, os pacientes com 21 anos ou mais apresentaram estabilidade do
trespasse vertical, apesar de apresentarem também uma recidiva da AFAI e da
APM em longo prazo. Houve correlação da recidiva da mordida aberta anterior
com a recidiva da AFAI e com a retrusão do lábio inferior em longo prazo.
Houve diferença significante da sensibilidade à mastigação, calor, frio e
percussão entre as fases antes e 1,35 meses após o ajuste, porém 4,61 meses
depois, a sensibilidade já havia retornado aos níveis normais prévios ao
desgaste, e isto se manteve em longo prazo. Apesar da recidiva
estatisticamente significante da mordida aberta anterior observada, houve
estabilidade "clinicamente significante" em 66,7% dos casos.
Abstract
ABSTRACT
Stability of open bite treatment with occlusal adjustment
The objective of this study was to evaluate the cephalometric and clinical long-
term stability of anterior open bite treatment with occlusal adjustment, as well as
the dentinal sensitivity caused by this procedure in the long-term. The sample
consisted of 17 patients among more than 4,000 treated in Graduating Program
(Latu and Strictu sensu) of the Orthodontics Discipline at Bauru Dental School –
USP, with open bite and who were previously treated and that presented a
relapse of the negative vertical overbite (mean of -1.06mm) and were retreated
with occlusal adjustment technique. The cephalometric changes were evaluated
in lateral headfilms obtained from each patient before and after the occlusal
adjustment procedure, and in the long-term (mean of 3,4 years after occlusal
adjustment). Concurrently, dentinal sensitivity was also evaluated before, after
1.35 and 4.61 months of the occlusal adjustment and in the long-term (3,4 years
after adjustment). Results demonstrated that some of the alterations obtained
with the occlusal adjustment, such as the decrease of lower anterior face height
(LAFH) and posterior molar height (PMH) and the increase of the overbite,
presented a significant relapse in the long-term. However, most of the changes
obtained with treatment remained stable in the long-term. Patients younger than
21 years-old showed the same long-term behaviour than the whole sample.
Therefore, patients aging 21 years or older presented stability of the overbite,
despite they also presented a relapse of LAFH and PMH in the long-term. There
was correlation of open bite relapse with the LAFH relapse and with the
retrusion of the lower lip in the long-term. There was significant difference of
dentinal sensitivity to mastication, heat, cold and percussion among the stages
before and 1,35 months after occlusal adjustment, but 4,61 months after,
sensitivity returned to normal levels exhibited previous to adjustment, and this
remained stable in the long-term. In spite of the statistically significant relapse of
anterior open bite observed, there was a "clinically significant" stability in 66,7%
of the cases.
1. Introdução
Introdução
39
1. INTRODUÇÃO
As principais metas do tratamento ortodôntico consistem na
normalização da oclusão dentária e das funções bucais, na saúde e na
longevidade do aparelho mastigatório, na estabilidade da correção efetuada,
associadas a um perfil facial harmonioso (ANGLE, 1907).
Existe na literatura uma diversidade de formas de tratamento, apoiadas
em diferentes mecanismos terapêuticos, para correção da mordida aberta
anterior. Entre essas formas de tratamento podem ser citados os aparelhos
interceptores e funcionais, que atuam no tratamento precoce da mordida aberta
anterior com a finalidade de eliminar os hábitos deletérios, liberando o
crescimento das estruturas que compõe o mecanismo da oclusão. Os
aparelhos fixos com elásticos intermaxilares na região anterior (KÜÇÜKKELES
et al., 1999; PEARSON, 1991), são utilizados para tratamento dessa má
oclusão na dentadura permanente. Nos casos de maior envolvimento de
componentes esqueléticos, em que somente as compensações dentárias
realizadas pelo tratamento ortodôntico podem não chegar a resultados
satisfatórios associa-se a cirurgia ortognática ao tratamento ortodôntico
(REITZIK et al., 1990). Outra forma de tratamento para a mordida aberta, em
determinados casos, citada na literatura, é o ajuste oclusal, que consiste no
desgaste dos dentes posteriores, diminuindo, desta forma, o trespasse vertical
anterior negativo (BONFANTE et al., 1999; CREPALDI, 2005; DE COSTER,
1935; EHRLICH; YAFFE; HOCHMAN, 1989; VATTEONE, 1969).
A mordida aberta anterior é considerada uma má-oclusão difícil de ser
corrigida e principalmente de estabilidade pouco duradoura após o término do
período de correção ortodôntica (SUBTELNY; SAKUDA, 1964). O tratamento
da mordida aberta anterior com a utilização de elásticos intermaxilares na
região anterior é passível de recidiva, pois provoca a extrusão dos dentes
anteriores, que é um efeito puramente dentário e não estável (SUBTELNY;
SAKUDA, 1964). As extrações dentárias são aconselhadas por alguns autores
para facilitar o tratamento e conseguir uma maior estabilidade (BIEN et al.,
1955), visto que a probabilidade de estabilidade da correção da mordida aberta
anterior dos casos tratados sem extração é de 61,9% e a probabilidade nos
Introdução
40
casos efetuados com extração é de 74,2% (BELTRÃO, 2002; FREITAS et al.,
2004; JANSON et al., 2003; VALARELLI, 2002).
Avaliando-se toda a problemática que envolve o tema em relação à
estabilidade final de tratamento da mordida aberta anterior, o ajuste oclusal
pode também ser indicado como retratamento nestes casos apresentando
recidiva da mordida aberta anterior (BONFANTE et al., 1999; CREPALDI, 2005;
DE COSTER, 1935; EHRLICH; YAFFE; HOCHMAN, 1989; VATTEONE, 1969).
Com a finalidade de conseguir uma estabilidade oclusal entre a maxila e a
mandíbula, o ajuste oclusal baseia-se na modificação da anatomia dentária,
consistindo no desgaste dos dentes posteriores para a correção da mordida
aberta anterior (BONFANTE et al., 1999; CREPALDI, 2005; DE COSTER,
1935; EHRLICH; YAFFE; HOCHMAN, 1989; VATTEONE, 1969). O ajuste
oclusal pós-tratamento ortodôntico resulta numa rotação anti-horária da
mandíbula, melhora da relação maxilomandibular e do padrão de crescimento e
num aumento do trespasse vertical (CREPALDI, 2005). Segundo Crepaldi
(2005), a proporção entre a alteração no trespasse vertical e o desgaste
efetuado ao nível dos segundos molares é de 2,13/1.
Apesar de não haver estudos comprobatórios, esta forma de tratamento
parece ser mais estável em comparação com o tratamento ortodôntico, pois os
dentes não são movimentados para o fechamento da mordida, enquanto que
com o tratamento ortodôntico os dentes são tracionados verticalmente por meio
de elásticos intermaxilares, e esse movimento é muito suscetível à recidiva
(SUBTELNY; SAKUDA, 1964). A utilização desse recurso terapêutico pode
diminuir a porcentagem de recidiva clinicamente significante do tratamento da
mordida aberta na dentadura permanente (CREPALDI, 2005), porém não há na
literatura nenhuma investigação sistemática sobre sua estabilidade.
Portanto, o objetivo desse trabalho é avaliar cefalométrica e clinicamente
a estabilidade do tratamento da mordida aberta anterior por meio do ajuste
oclusal, bem como a sensibilidade dentinária causada por esse procedimento
em longo prazo.
2. Revisão da
Literatura
Revisão da Literatura
43
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. Mordida aberta anterior
2.1.1. Definição
A mordida aberta anterior é definida como a falta de contato entre as
bordas dos dentes superiores e inferiores na região anterior, medida
verticalmente (MARTINS et al., 1994; MOYERS, 1991; NGAN; FIELDS, 1997;
SUBTELNY, 1973; SUBTELNY; SAKUDA, 1964). Consiste principalmente em
uma discrepância no sentido vertical que além do envolvimento dos incisivos,
algumas vezes se estende aos caninos e com menor freqüência aos pré-
molares e molares. Essa má oclusão geralmente altera o perfil e acarreta
deficiências no aspecto estético do paciente, dificultando a apreensão e corte
dos alimentos, além de prejudicar determinados fonemas, expondo o paciente
a situações desagradáveis em seu ambiente (CLEMENS, 1977).
2.1.2. Classificação
As mordidas abertas têm sido classificadas baseadas tanto na sua
etiologia como em sua severidade de expressão (RICHARDSON, 1981a;
SUBTELNY; SAKUDA, 1964; VATTEONE, 1969; WORMS et al., 1980).
Ela pode ser classificada quanto à sua severidade em: simples,
compreendida de canino a canino; composta, entre os pré-molares; e infantil,
quando atinge os molares (WORMS et al., 1980); e quanto a sua amplitude em:
mínima, que se apresenta até 1 mm de abertura; moderada, cuja abertura está
compreendida entre 1 mm e 5 mm; e severa, que constitui a má oclusão com
mais de 5 mm de abertura (DAWSON, 1974).
Baseando-se na etiologia, a classificação da mordida aberta anterior
pode ser: transitória; por hábitos; por patologias bucais; por patologias gerais e
Revisão da Literatura
44
por padrão de crescimento; e pela função e morfologia da língua e lábios
(RICHARDSON, 1981a).
As mordidas abertas anteriores podem ser classificadas em: simples,
confinadas aos dentes e processos alveolares; e complexas, dependentes da
displasia esquelética vertical (MOYERS, 1991).
A classificação mais simples e objetiva foi preconizada por Nahoum
(1971), que as dividiu em duas categorias distintas: dentária e esquelética. As
mordidas abertas dentárias apresentam um desenvolvimento normal de toda a
área basal, residindo o problema, exclusivamente, na falta de irrompimento dos
dentes anteriores. Já as mordidas abertas esqueléticas apresentam displasias
craniofaciais envolvendo a área da base apical com características variadas
associadas à má oclusão.
2.1.3. Etiologia
A etiologia da mordida aberta anterior é multifatorial (HUANG, 2002;
HUANG et al., 1990), diversos fatores que interagindo e operando dentro de
um potencial de crescimento essencial a cada indivíduo, promovem essa má
oclusão. Portanto, observa-se que esta displasia pode ser muito complexa, não
devendo ser considerada morfológica e funcionalmente como uma entidade
única, para qual um mecanismo puramente genético é responsável.
Dentre os diversos fatores que estão relacionados, direta ou
indiretamente, à etiologia da má oclusão de mordida aberta anterior, alguns
merecem destaque como é o caso do aleitamento materno (COELI; TOLEDO,
1994; SERRA NEGRA; PORDEUS; ROCHA JÚNIOR, 1997), a hereditariedade
(BJÖRK, 1969; HENRIQUES; JANSON; HAYASAKI, 2000; NAHOUM, 1971),
os hábitos deletérios (GRABER, 1959), a função ou tamanho anormal da língua
(PROFFIT; MASON, 1975), a respiração bucaI (MARTINS et al., 1994), e os
traumatismos e patologias congênitas ou adquiridas na região de pré-maxila
(PROSTERMAN et al., 1995).
Revisão da Literatura
45
2.1.3.1. Aleitamento Materno
O aleitamento materno desempenha importante papel na saúde do ser
humano, abrangendo o desenvolvimento infantil e a saúde da mulher, uma vez
que o leite natural é considerado o melhor alimento do ponto de vista
nutricional, reforçando a imunidade do bebê contra doenças infecciosas e ainda
diminuindo a incidência de câncer mamário (ALMEIDA, 1995).
O ato da sucção, para o recém-nascido, é o maior mecanismo de ligação
com o mundo exterior, pois os lábios, nesta fase, constituem-se em um
aguçado órgão sensitivo que transmite as percepções exteriores diretamente
para o cérebro (GRABER, 1966). Portanto, é durante a amamentação que a
criança obtém não só o alimento necessário para suprir a sua demanda
fisiológica, como também, as sensações de segurança, aconchego e aceitação,
necessárias para o seu bem-estar e desenvolvimento emocional adequado
(COELI; TOLEDO, 1994).
Ao longo dos anos, diversos autores vêm se preocupando com o estudo
da associação entre a forma de aleitamento e a instalação de hábitos bucais
deletérios com conseqüente desenvolvimento de más oclusões em crianças
(HANNA, 1967; OGAARD; LARSSON; LINDSTEN, 1994; SERRA NEGRA;
PORDEUS; ROCHA JÚNIOR, 1997; SIM, 1982). Na literatura, essa associação
é muito controversa, com alguns autores relatando não haver essa correlação
(HANNA, 1967; OGAARD; LARSSON; LINDSTEN, 1994) e outros destacando
o importante papel da amamentação natural na prevenção da instalação de
hábitos deletérios (SERRA NEGRA; PORDEUS; ROCHA JÚNIOR, 1997; SIM,
1982).
Jordon (1926) já abordava a importância do aleitamento materno no
desenvolvimento do sistema estomatognático descrevendo a maior
probabilidade do desenvolvimento de más oclusões em crianças não aleitadas
naturalmente.
Commerford (1977) demonstrou que 92% das crianças que receberam
aleitamento materno como forma exclusiva de alimentação nos primeiros 6
meses de vida, não apresentaram hábitos deletérios de sucção.
Segundo Santos (1991), quando a criança é nutrida com mamadeira,
sua demanda fisiológica é satisfeita, mas a necessidade natural que possui de
Revisão da Literatura
46
sugar não é suprida nos poucos minutos que permanece no colo da mãe.
Assim pode se iniciar um processo compensatório de sucção digital ou de
chupetas, executados nos intervalos das refeições e no momento de dormir.
Maresca e Peres (1992) elaboraram uma teoria para explicar a relação
entre aleitamento materno e má oclusão. Segundo os autores, os bebês
aleitados de forma natural executam um intenso trabalho muscular ao sugar o
seio materno, causando a fadiga da musculatura peribucal. Com isso, a criança
dorme sem necessitar da sucção da chupeta, dedos ou outros objetos, os quais
são fatores prejudiciais ao desenvolvimento do sistema estomatognático e
possibilitam a instalação da mordida aberta anterior.
Serra Negra, Pordeus e Rocha Júnior (1997) constataram que há uma
forte associação entre o aleitamento natural com a não-instalação de hábitos
bucais, pois 86,1% das crianças que não os apresentavam foram
amamentadas por, no mínimo, 6 meses, e as crianças com hábitos de sucção,
quase em sua totalidade, obtiveram aleitamento artificial quando bebês. Ao
estudar também a relação entre a amamentação natural e a ocorrência de
mordida aberta, Robles et al. (1999) avaliaram a influência do período de
amamentação nos hábitos de sucção persistentes e a ocorrência de más
oclusões em 164 crianças com dentadura decídua completa, elaboraram um
questionário com perguntas sobre o tempo de amamentação natural, presença
e tempo de uso de mamadeira e sobre hábitos bucais de sucção (chupeta,
polegar e outros dedos), o qual foi aplicado para cada mãe das crianças
examinadas, que pertenciam a três creches do grande ABC Paulista. Analisou-
se, após os resultados estatísticos, que 64% das crianças usaram mamadeira
após os dois anos de idade, observando-se que: 1) as crianças amamentadas
naturalmente entre 4 e 8 meses, apresentaram menor freqüência que de
crianças que usavam mamadeiras após os 2 anos de idade; 2) as crianças que
apresentaram um tempo maior de amamentação natural demonstraram uma
menor freqüência de hábitos bucais de sucção persistente em comparação
àquelas que tiveram um período de amamentação abaixo do ideal; 3)
comprovou-se a relação entre a presença de sucção e a ocorrência de má
oclusão na dentadura decídua.
Revisão da Literatura
47
2.1.3.2. Hábitos de sucção digital e de chupeta
Os hábitos de sucção digital e chupeta têm uma grande participação na
etiologia da mordida aberta anterior (GRABER, 1959; SILVA FILHO; OKADA;
SANTOS, 1986). Entretanto, o hábito de sucção dos dedos ou chupeta até a
idade de 3 anos consiste em um mecanismo de suprimento emocional da
criança que não deve sofrer interferência (GRABER, 1959).
A severidade dessa má oclusão varia conforme a intensidade, duração e
freqüência com que a criança exerce o hábito de sucção (tríade de Graber
(1959)), pois mesmo o tecido ósseo sendo um dos mais duros do organismo,
ele se torna muito maleável quando submetido às forças suaves e prolongadas,
que podem promover o bloqueio do crescimento do processo alveolar,
resultando na mordida aberta anterior (SILVA FILHO; OKADA; SANTOS,
1986).
O hábito de sucção digital, ou da chupeta, além de restringir o
crescimento do processo alveolar anterior, com o conseqüente bloqueio do
irrompimento dos dentes anteriores, propiciará uma condição para o
desenvolvimento da mordida cruzada posterior (GRABER, 1959). Isso
acontece porque o posicionamento do polegar no palato mantém a língua
numa posição mais inferior, afastando-se do contato com os dentes
posteriores, permitindo que haja um rompimento do equilíbrio natural existente
entre a língua e a musculatura peribucaI (SILVA FILHO; OKADA; SANTOS,
1986).
Ao realizar uma pesquisa em duas escolas de crianças com
perturbações mentais e psicóticas, em idade de 7 a 18 anos, Gershater (1972)
observou uma alta incidência de casos com mordida aberta, concluindo que: o
padrão neuromuscular alterado, associado a hábitos deletérios, demonstrou ser
o principal fator etiológico, acompanhado secundariamente pela
hereditariedade do padrão esquelético alterado que, em muitos casos,
tornaram-se mais alterados pela existência de hábitos deletérios; a severidade
da mordida aberta em relação às alterações das estruturas esqueléticas, pode
contra-indicar a necessidade do tratamento, em tais pacientes; quando
indicado o tratamento, a placa com grade deve ser instituída, mas sem
ganchos que traumatizem a língua; caso tais pacientes aceitem bem o
Revisão da Literatura
48
tratamento ortodôntico fixo, esse apenas deve ser instituído após a
neutralização ou eliminação da causa, afirmando que uma má oclusão de
mordida aberta pode ser evitada por meio de um tratamento adequado das
amídalas palatinas e adenóides hipertróficas em um estágio precoce de
desenvolvimento.
Valente e Mussolino (1989) estudaram a freqüência de sobremordida,
sobressaliência e de mordida aberta na dentição decídua de crianças brancas
de ambos os gêneros. Ao todo, foram 120 crianças entre os 2 e 6 anos de
idade. Os resultados mostraram que a dentição decídua destas crianças foi
caracterizada por uma sobremordida moderada e uma ligeira sobressaliência,
com diminuição da mordida aberta com o aumento da idade.
Serra Negra, Pordeus e Rocha Júnior (1997), ao avaliarem a relação
entre hábitos bucais deletérios e o trespasse vertical, encontraram que a má
oclusão mais freqüente foi a mordida aberta (31,9%), apresentando-se um risco
de se ter mordida aberta anterior em crianças portadoras de hábitos deletérios,
de, aproximadamente, 14 vezes mais, em comparação àquelas que não
apresentaram esse comportamento, podendo conduzir a desvios no
desenvolvimento facial, atresias do arco dentário, desequilíbrios e hipofunção
muscular, disfunções articulares e até problemas psicológicos.
Chevitarese, Della Valle e Moreira (2002) estudaram a prevalência de
má oclusão e a relação com os hábitos bucais em crianças de duas escolas
públicas brasileiras. A amostra foi composta de 112 crianças com idade média
de 6,1 anos e 6,67 meses. Os resultados mostraram a presença de má oclusão
em 75,8% (85 crianças). Os hábitos bucais foram relatados por 34,8% (39
crianças). A mordida aberta foi a má oclusão com maior prevalência na
população estudada e os hábitos bucais o fator etiológico decisivo.
Cozza et al. (2005) avaliaram o hábito de sucção e a hiperdivergência
como fatores de risco para a mordida aberta em indivíduos na dentadura mista.
Avaliaram a presença de hábitos de sucção, mordida aberta dentária, e
hiperdivergência facial em 1710 indivíduos na fase de dentadura mista. A taxa
de mordida aberta foi de 17,7%. A análise de regressão múltipla revelou que os
hábitos de sucção prolongados e as relações verticais hiperdivergentes
aumentam significantemente a probabilidade de presença da mordida aberta
anterior dentoalveolar, com uma prevalência de 36,3%. Este resultado foi 4
Revisão da Literatura
49
vezes maior que a prevalência de hábitos de sucção e hiperdivergência facial
em indivíduos sem mordida aberta anterior (9,1%). Os autores concluíram que
os hábitos de sucção prolongados e as características faciais hiperdivergentes
são fatores de risco significantes para a mordida aberta na dentadura mista.
2.1.3.3. Função e postura anormal da língua
Por muito tempo, a interposição lingual foi apontada como o principal
fator da mordida aberta (MODEER; ODENRICK; LINDNER, 1982;
SWINEHART, 1942), principalmente nos anos 60 e metade dos anos 70, em
que os ortodontistas americanos apenas iniciavam um tratamento ortodôntico
em um paciente com interposição lingual, caso ele já estivesse realizando
exercícios para corrigir essa interposição (KIM, 1987). Atualmente, a
interposição lingual é considerada como um hábito secundário, pois se deve
principalmente a uma adaptação ao espaço anteriormente existente e,
portanto, atua mais como um agravante da mordida aberta, do que
propriamente como a sua causa (SPEIDEL; ISAACSON; WORMS, 1972;
SUBTELNY, 1973). Então é mais correto considerar que o paciente utiliza a
língua para selar a região anterior da boca durante a deglutição, por exemplo, a
fim de prevenir que líquidos e alimentos escapem, como também a interposição
lingual ocorre durante a fala ou durante a própria posição postural de repouso
da mesma. Dessa forma, levar os lábios de encontro um ao outro e colocar a
língua entre os dentes anteriores separados é a única maneira de se alcançar
um selamento anterior (PROFFIT, 1986). Assim, considera-se que, os hábitos
bucais secundários mantêm ou agravam a má oclusão já existente.
Quando existe um padrão morfogenético normal, a língua e a
musculatura peribucal promovem a homeostasia local. Porém, qualquer
interferência nessa homeostasia, no período ativo de crescimento das
estruturas da face, pode alterar a morfologia e função do sistema
estomatognático, rompendo o equilíbrio dentário e prejudicando o
desenvolvimento oclusal e esquelético normal (FRÄNKEL; FRÄNKEL, 1983;
GRABER, 1966).
Revisão da Literatura
50
A deglutição atípica tem sua ascendência de duas conjeturas: um hábito,
cujo tratamento normaliza a má oclusão; ou, uma conseqüência da própria
mordida aberta anterior, que pela forma alterada dos tecidos morfológicos, a
língua é pressionada entre os dentes anteriores durante o ato de deglutição
(JARABAK; FIZZEL 1975).
2.1.3.4. Respiração Bucal
O hábito de respirar pela cavidade bucal está presente em cerca de 83%
dos casos de mordida aberta anterior causada por sucção digital ou de chupeta
(SILVA FILHO; OKADA; SANTOS, 1986). A língua, em vez de pressionar o
palato, fica numa posição mais abaixada e a mandíbula posiciona-se póstero-
inferiormente, liberando os dentes posteriores para uma erupção passiva,
proporcionando um aumento da altura facial ântero-inferior e da convexidade
facial (MARTINS et al., 1994).
Pacientes com hipertrofia das amídalas palatinas e ou adenóides, a
língua e o osso hióide estão posicionados anteriormente, gerando uma
respiração bucal e propiciando a mordida aberta anterior. Nesse caso, uma
tonsilectomia ou adenoidectomia é necessária para a normalização do
posicionamento da língua e conseqüente respiração nasal (HARVOLD et al.,
1981).
Em um estudo sobre os efeitos da respiração nasal, Linder-Aronson
(1970) concluiu que problemas respiratórios, tais como adenóides e tonsilas
palatinas hipertróficas, ou qualquer obstrução nasal, como: desvios de septo,
conchas nasais largas ou alergias, que são freqüentemente observados em
casos de ângulos do plano mandibular altos, podendo afetar o posicionamento
mandibular, por causar mais liberdade para a erupção dos dentes posteriores,
concluindo-se que o ângulo do plano mandibular e a altura facial anterior
diminuem após a remoção das adenóides e das amídalas palatinas.
Martins et al. (1994) salientaram que a respiração bucal está presente
em grande parte dos pacientes com mordida aberta anterior. Ponderaram que
a obstrução das vias aéreas superiores e a conseqüente deficiência na
respiração endonasal podem ocorrer por diversos fatores, como: hipertrofia dos
Revisão da Literatura
51
cornetos, devido a rinites alérgicas; más formações septais, como desvios de
septo; presença de pólipos nos tecidos nasais, principalmente por fatores
alérgicos; hipertrofia da tonsila faringeana e desenvolvimento de pólipos, cistos
e tumores na região nasofaríngea; e hipertrofia das tonsilas palatinas, que
pressionam o palato mole contra a parede posterior da nasofaringe, diminuindo
a passagem de ar pela cavidade nasal (SILVA FILHO; OKADA; SANTOS,
1986).
Considerando ainda a associação da respiração nasal com a ocorrência
da mordida aberta, Ahlgren (1995) e Carvalho (1995), estudando a atividade
dos lábios e dos músculos mastigatórios e a síndrome do respirador bucal,
respectivamente, concluíram que a respiração bucal não deve ser considerada
como um hábito deletério, por seu caráter repetitivo e inconsciente, mas sim
pela sua complexidade e características, deva ser considerada como uma
síndrome, “A síndrome do respirador bucal ou respirador nasal insuficiente”,
apresentando as seguintes alterações do sistema mastigatório: lábios
hipotônicos, posição mandibular para baixo e para trás, levando à má oclusão
de Classe II de Angle, vestibularização dos incisivos superiores, seguida em
alguns casos de overjet, estreitamento do arco superior, atresia maxilar
transversa, com mordida cruzada bilateral, face longa, palato ogival, seios
maxilares atrésicos, apinhamentos, mordida aberta anterior e tônus muscular
deficiente. Ocorrendo, em muitos casos, alterações sistêmicas e psicológicas.
2.1.3.5. Hereditariedade
Outro fator importante da etiologia dessa má oclusão é a hereditariedade
(NAHOUM; HOROWITZ; BENEDICTO, 1972; NEMETH; ISAACSON, 1974),
pois o indivíduo já nasce com os genes que controlam os padrões individuais
de crescimento definidos e quanto mais vertical for sua tendência de
crescimento, maior é a probabilidade de apresentar mordida aberta anterior
(BJÖRK, 1969), principalmente se esse fator estiver associado
concomitantemente a outros como: hábitos bucais deletérios, deglutição atípica
e respiração bucal (HENRIQUES; JANSON; HAYASAKI, 2000).
Revisão da Literatura
52
A mordida aberta anterior, quando o fator etiológico não é ambiental,
geralmente está associada com as faces longas ou adenoideanas, que por
envolverem características faciais semelhantes, são denominadas de
"síndrome da face longa” (NANDA, 1990). Os valores cefalométricos citados na
literatura para evidenciar o excesso de crescimento vertical apontam tanto para
a participação da maxila, como da mandíbula na determinação da face longa.
Björk (1969) acredita que existe um excesso vertical maxilar com maior
irrompimento dos dentes superiores.
2.1.4. Época de tratamento
Quando a má oclusão de mordida aberta anterior é diagnosticada, vários
fatores devem ser considerados antes de qualquer intervenção. Primeiramente
deve-se realizar um exame detalhado do paciente para elucidar as possíveis
causas relacionadas ao problema: um distúrbio respiratório, um problema
emocional, uma alteração funcional ou uma combinação de todos. Após essas
considerações, deve-se observar a faixa etária do paciente para a definição do
plano de tratamento e a época em que será instituído.
É recomendado o início do tratamento da mordida aberta anterior o mais
precoce possível, isto é, entre os 4 e 6 anos de idade. Antes dessa idade, o
hábito de succionar o dedo ou chupeta pode ser considerado normal, já que faz
parte do desenvolvimento emocional da criança, e as possíveis conseqüências
dentárias prejudiciais não são permanentes para a oclusão (GRABER, 1959).
No entanto, nesta fase, mesmo que o problema ortodôntico não seja
imediatamente corrigido, é importante que todos os fatores predisponentes da
má oclusão sejam eliminados, como distúrbios de função ou respiratórios
(MOYERS, 1991).
Com a intervenção precoce diante dessa má oclusão, isto é, na
dentadura decídua ou mista, as chances de sucesso do tratamento se elevam
e há menor propensão à recidiva (GRABER, 1966; HUANG et al., 1990; NGAN;
FIELDS, 1997). Bien et al. (1955) concluíram em seu estudo que o tratamento
da mordida aberta deve ser feito precocemente, pois nesse estágio, essa má
oclusão é facilmente corrigida somente com a interrupção do hábito.
Revisão da Literatura
53
Silva Filho, Okada e Santos (1986) mencionaram algumas justificativas
para o início do tratamento da mordida aberta anterior precocemente: a
criança, na idade de 4 a 6 anos, já adquiriu capacidade de compreensão que
facilita o seu condicionamento pelo profissional; existe uma grande
probabilidade de auto-correção morfológica se a criança interromper o hábito;
grande flexibilidade óssea, o que permite um prognóstico de tratamento mais
favorável; permite o correto irrompimento dos dentes anteriores; e, proporciona
um contato social normal com seus colegas, refletindo um bom
desenvolvimento emocional. Quanto mais tarde for instituído o tratamento,
maior a participação de fatores esqueléticos e com isso a mordida aberta
anterior se torna mais difícil de ser tratada, sendo muitas vezes necessário o
auxílio da cirurgia ortognática para sua correção (SUBTELNY; SAKUDA, 1964).
Chase (1993) relatou em seu trabalho que é importante intervir
precocemente na má oclusão, pois com o passar do tempo, aumentam as
chances de agravamento das alterações dentoalveolares já instaladas,
dificultando sua correção. Para tanto, é necessária a eliminação dos hábitos
deletérios e dos problemas funcionais associados ao quadro da má oclusão o
mais precoce possível.
Silva Filho, Chaves e Almeida (1995), relataram que se a má oclusão
não se corrigir espontaneamente durante a fase de dentadura decídua, torna-
se necessária a intervenção do ortodontista para que seja possível uma
correção precoce da má oclusão e um desenvolvimento harmonioso das bases
ósseas com passar dos anos, concordando com a teoria da matriz funcional
de Moss (1962).
Entretanto, nada deve ser imposto alheio à vontade da criança, pois,
todo hábito tem uma raiz emocional. Muitas vezes, a tranqüilidade da sucção
digital ou da chupeta, oculta um imensurável problema emocional, o qual exige
um acompanhamento psicológico (FISHER, 1969).
Segundo Shapiro (2002), o tratamento precoce da má oclusão de
mordida aberta é indicado, porém, depende de muitos fatores, incluindo a
severidade da mordida aberta, da idade do paciente, e principalmente da
preocupação e do interesse dos pais.
English (2002) afirmou que um paciente com má oclusão de mordida
aberta esquelética hiperdivergente de ser, com certeza, tratado durante o
Revisão da Literatura
54
estágio de dentadura mista. Segundo o autor, a intervenção ortodôntica
precoce nesses casos é o mais interessante para o paciente. O potencial de
crescimento geral e a colaboração do paciente são maiores durante a infância
do que durante a adolescência. Por isso, o tratamento deveria começar quando
os pacientes têm de 7 a 8 anos de idade, ou seja, assim que eles estejam
maduros para cooperar durante o tratamento.
2.1.5. Tipos de tratamento
Por existirem inúmeras teorias sobre os fatores etiológicos da mordida
aberta anterior, verifica-se na literatura uma grande variedade de filosofias de
tratamento, apoiadas em diferentes mecanismos terapêuticos. Os principais
aparelhos e métodos utilizados para o tratamento dessa má oclusão, estão
descritos a seguir, em forma de tópicos.
2.1.5.1. Correção espontânea
Quando o hábito deletério é abandonado espontaneamente na
dentadura decídua, até aproximadamente os 5 anos de idade, existe uma forte
tendência para a auto-correção da má oclusão (KIM et al., 2000). No entanto,
isso nem sempre ocorre, estando na dependência de diversos outros fatores
além da época de interrupção do hábito. Dentre os fatores mais relatados
estão: padrão dentofacial da criança, gravidade da má oclusão, competência
da musculatura peribucal e instalação de outros hábitos como: pressionamento
lingual atípico, postura inadequada da língua em repouso, respiração bucal e
hábitos labiais (SILVA FILHO; OKADA; SANTOS, 1986).
Andersen (1963) evidenciou que a ocorrência da mordida aberta anterior
diminui conforme a idade aumenta. Contudo, a determinação de quais
indivíduos apresentarão uma correção espontânea permanece sem resposta.
A eliminação do hábito de sucção digital ou chupeta é um fator
necessário para que ocorra a correção espontânea da mordida aberta anterior.
Revisão da Literatura
55
Vatteone (1969) cita que quando a criança entra numa fase de maior
socialização, o hábito danoso é mais facilmente removido.
Worms, Meskin e Isaacson (1971) observaram que 80% dos pacientes
no período da dentadura mista tiveram correção espontânea da mordida aberta
anterior. Sendo assim, estes autores contra-indicaram o tratamento precoce da
mordida aberta.
2.1.5.2. Aparelhos interceptores e funcionais
No tratamento precoce dessa má oclusão os aparelhos utilizados têm a
finalidade de eliminar hábitos deletérios (FRÄNKEL; FRÄNKEL, 1983; HUANG
et al., 1990), liberando o crescimento das estruturas que compõem o
mecanismo de oclusão. Nesse período, os aparelhos mais utilizados são: a
grade palatina fixa ou removível (HUANG et al., 1990). Os tecidos
morfologicamente alterados, como adenóide e amídalas também devem ser
normalizados a fim de proporcionar condições favoráveis para o tratamento da
mordida aberta anterior (FRÄNKEL; FRÄNKEL, 1983; HARVOLD et al., 1981).
2.1.5.2.1. Grade palatina
A grade palatina foi descrita como o melhor aparelho para a correção da
mordida aberta anterior (HUANG et al., 1990). Esse aparelho é utilizado no
arco superior e pode ser fixo ou removível, dependendo do grau de
colaboração do paciente. A grade palatina é um aparelho passivo, ou seja, não
exerce nenhum tipo de força sobre as estruturas dentárias, agindo somente
como um obstáculo mecânico que não só impede a sucção digital ou da
chupeta, como também mantém a língua numa posição mais retruída,
impedindo sua interposição nos dentes anteriores (HUANG et al., 1990;
MARTINS et al., 1994; SILVA FILHO; OKADA; SANTOS, 1986; SUBTELNY;
SAKUDA, 1964).
Cozza et al. (2006) avaliaram a efetividade de um aparelho quadrihélice
modificado, incluindo uma grade palatina, em um grupo de pacientes em
Revisão da Literatura
56
crescimento com hábitos de sucção de polegar e mordidas abertas
esqueléticas e dentárias. Esses pacientes foram comparados com um grupo
controle com relações verticais semelhantes. Os resultados mostraram que o
tratamento com o quadrihélice modificado com grade sobrecorrigiu a
quantidade de mordida aberta anterior (3,6 mm a mais que o grupo controle).
Os incisivos inferiores e superiores mostraram grande inclinação lingual
associada a uma grande extrusão. Concluíram que o aparelho quadrihélice
modificado com a grade palatina foi efetivo na correção da mordida aberta
dentária em 90% dos pacientes com hábitos de sucção de polegar e mordida
aberta.
2.1.5.2.2. Bionator de Balters fechado
Esse aparelho proporciona função e postura normal para a língua,
orientada pela alça palatina. Possui uma porção de acrílico na região oclusal
posterior para prevenir a extrusão dentária e estende-se até a porção anterior,
desde a região palatina dos dentes superiores até a lingual dos inferiores,
inibindo a pressão ou interposição lingual e propiciando o vedamento da
mordida aberta anterior. Além disso, confecciona-se um arco vestibular para
estimular o selamento e estiramento labial, favorecendo o movimento extrusivo
dos dentes (GRABER; RAKOSI; PETROVIC, 1985; MARTINS et al., 1994).
Este aparelho tem maior potencial de ação quando utilizado em
pacientes na fase de crescimento. Para seu idealizador, o propósito do
Bionator de Balters é estabelecer uma boa coordenação funcional e eliminar os
fatores que podem restringir o crescimento, adaptando ativamente a
musculatura peribucal (CHASE, 1993).
2.1.5.2.3. Regulador de Função IV
Ao considerar que a mordida aberta pode ser causada por
incompetência labial, sendo essa devido a uma pobre atuação postural dos
músculos verticais anteriores, Fränkel e Fränkel (1983) preconizaram
Revisão da Literatura
57
exercícios labiais, com o aparelho regulador de função, com o objetivo de ativar
e aumentar o tônus muscular, promovendo o selamento bucal anterior e
elevando a mandíbula para a sua posição adequada. O regulador de função,
RF IV, é indicado especialmente para a correção das más oclusões de Classe I
com mordida aberta anterior. Os pesquisadores explicam que este aparelho é
composto por escudos laterais, escudos labiais inferiores, um arco labial
superior, um arco palatino e quatro apoios oclusais (FRÄNKEL; FRÄNKEL,
1983).
Os efeitos da utilização do regulador de função de Fränkel foram
estudados por Erbay, Ugur e Ulgen (1995), no tratamento da má oclusão de
Classe I, com mordida aberta anterior esquelética, em uma amostra de 40
crianças em fase de crescimento, estabelecida por radiografias carpais,
comparando-as a um grupo controle com mordida aberta sem tratamento. Os
resultados mostraram que o FR-IV apresentou efeitos significantes no
tratamento da mordida aberta, em que o padrão de crescimento e
desenvolvimento da mandíbula foi alterado, de forma que o grupo controle
apresentou um crescimento mandibular para baixo e para trás, enquanto o
grupo tratado apresentou crescimento para cima e para frente, permitindo que
a mordida aberta fosse corrigida com sucesso, por meio do movimento de
rotação da mandíbula para cima e para frente, concluindo que esse resultado
fora devido ao treinamento do selamento labial realizado pelo aparelho.
2.1.5.2.4. Bite Block
Historicamente, a terapia com Bite Block tem demonstrado ser eficaz.
Embora a maioria dos estudos realizados com esse tipo de aparelho tenha sido
desenvolvida em amostras com animais (ALTUNA; WOODSIDE, 1985;
MCNAMARA JR, 1977), o Bite Block é descrito pelos pesquisadores como um
aparelho que obtém melhores resultados se utilizado precocemente
(DELLINGER, 1986; FONSECA, 2001; ISCAN; AKKAYA; KORALP, 1992).
Altuna e Woodside (1985) relataram que cada 1 mm de intrusão dos
dentes posteriores implica em, aproximadamente, 3 mm de fechamento da
mordida aberta na região anterior.
Revisão da Literatura
58
Kiliaridis, Egermark e Thilander (1990) estudaram os resultados do
tratamento do Bite Block com e sem magnetos, e verificaram que, esses
aparelhos associados aos magnetos provocam uma intrusão mais rápida do
segmento posterior.
Segundo Kuster e Ingervall (1992) é importante que a espessura desse
aparelho exceda o espaço funcional livre em 3 ou 4mm, para que esse
aumento forçado da dimensão vertical, promova a intrusão dos dentes
posteriores.
Estudos clínicos e em animais, realizados por Moss et al. (1993) e
Woods e Nanda (1991), comparando os blocos de mordida magnéticos e não-
magnéticos, mostraram que as correções das mordidas abertas foram mais
pronunciadas quando os magnetos foram usados, mas que a tendência da
recidiva também foi maior. Outro fator desfavorável relatado é o aparecimento
da mordida cruzada observado algumas vezes durante o tratamento, por causa
da falta de controle devido ao desvio dos magnetos da porção central, pois
quando em contato eles tendem a empurrar um contra o outro, havendo um
desvio.
2.1.5.2.5. Corretor Vertical Ativo
O Corretor Vertical Ativo se apresenta como um bite block associado a
magnetos repelentes de samário-cobalto nas placas interoclusais superior e
inferior, por oclusal dos dentes que sofrerão o movimento de intrusão
(DELLINGER, 1986).
Por meio de estudos clínicos e cefalométricos, Dellinger (1986) analisou
a utilização dos magnetos incorporados aos bite blocks, para correção da
mordida aberta anterior, denominando-os de corretor vertical ativo IV,
consistindo de blocos de acrílico oclusais superiores e inferiores contendo
quatro pares de magnetos repulsivos entre si, colocados oclusalmente na
região posterior, com uma força de 1400 gramas, quando as placas
apresentam-se em contato. Os resultados demonstraram uma rápida intrusão
dos dentes posteriores e rotação anterior da mandíbula, obtendo o fechamento
satisfatório das mordidas abertas, e, pela análise 3 anos após o término do
Revisão da Literatura
59
tratamento, concluiu que não houve uma recidiva significante de extrusão dos
dentes posteriores, e que esse método de tratamento é uma boa opção para
pacientes adultos, considerando os riscos de uma cirurgia ortognática e sua
possibilidade de recidiva.
Kalra, Burstone e Nanda (1989) analisaram os efeitos do tratamento
realizado pelos Corretores Verticais Ativos. Observaram que houve um
aumento do comprimento mandibular, intrusão dentária, e uma rotação para
cima e para frente da mandíbula. Esses autores também alertam que grande
parte dos pacientes submetidos ao tratamento com esse tipo de aparelho
desenvolveu assimetrias nos arcos dentários e mordida cruzada posterior. Isso
pode ser explicado pela força contínua de cisalhamento liberada pela
repelência entre os magnetos, e apresentou caráter reversível em humanos
(WOODS; NANDA, 1991).
Utilizando forças magnéticas Darendeliler, Yüksel e Meral (1995)
utilizaram o ativador magnético IV, para correção da mordida aberta, o qual
consiste de placas superior e inferior com magnetos repulsivos introduzidos na
região posterior e magnetos atrativos na região anterior, podendo ser utilizados
tanto na dentadura mista quanto na permanente. A força de intrusão na região
posterior é de 300 gramas, causando uma abertura de mordida na região dos
molares de 5,5 a 6 mm, e os dois magnetos utilizados na região anterior exerce
uma força atrativa de 300 gramas, tendo como resultado o fechamento da
mordida aberta pela extrusão dos dentes anteriores e intrusão dos dentes
posteriores, proporcionando uma rotação mandibular no sentido anti-horário,
sem demonstrar nenhum efeito de mordida cruzada, como ocorre com a
utilização dos magnetos utilizados na região posterior. Porém, o número de
pacientes tratados com esse tipo de aparelho ainda é insuficiente para relatar
conclusões definitivas; entretanto, as melhoras esqueléticas e dentárias
parecem promissoras.
2.1.5.2.6. Tração alta
O aparelho extrabucal (AEB) com tração alta é descrito na literatura
como meio de se controlar a extrusão dos dentes póstero-superiores
Revisão da Literatura
60
(MARTINS et al., 1994). Para um efeito ortopédico, esse aparelho pode ser
utilizado por um período de 12 a 14 horas por dia, com uma força de
aproximadamente 350 a 400 g de cada lado (PROFFIT, 1986).
Um dos fatores desfavoráveis relacionados à utilização desse aparelho
descritos por Ngan e Fields (1997) é que se torna quase impossível a obtenção
da força totalmente no sentido vertical e para resultar em maior eficiência do
tratamento da mordida aberta anterior, esse aparelho deve ser utilizado
simultaneamente a outras técnicas.
2.1.5.2.7. Mentoneira
Outro aparelho comumente utilizado para o tratamento da mordida
aberta anterior e diminuição da tendência de crescimento vertical, similarmente
ao AEB com tração alta, é a mentoneira. Alguns autores relatam o sucesso
desse aparelho que promove uma diminuição do plano mandibular e um
aumento na altura facial posterior, diminuindo assim, a magnitude da mordida
aberta anterior (KIM, 1987; PEARSON, 1991).
A direção da força utilizada com a mentoneira, utilizada em pacientes
com tendência à mordida aberta anterior, deve passar anteriormente ao côndilo
para não agravar a condição e provocar um efeito ao contrário ao esperado
(MCNAMARA JR, 1977).
Iscan et al. (2002) investigaram os efeitos da mentoneira vertical na
morfologia mandibular e nas estruturas dentoalveolares de pacientes com
má oclusão de mordida aberta e ângulos altos. Dezoito pacientes
formaram o grupo experimental e 17, o grupo controle. As mentoneiras
verticais aplicaram 400 gramas de cada lado e foram usadas por 16 horas
por dia por um período de 9 meses. A erupção dos incisivos inferiores, a
diminuição da inclinação do ramo, a diminuição do plano mandibular, e o
aumento da sobremordida foram significantes no grupo tratado.
Concluíram que a mentoneira vertical foi efetiva no tratamento da mordida
aberta esquelética.
Ferreira (2004), em sua tese de mestrado, avaliou cefalometricamente
as alterações dentoesqueléticas decorrentes do tratamento da mordida aberta
Revisão da Literatura
61
anterior, utilizando aparelho removível com grade palatina associado à
mentoneira, durante um período de 12 meses. Selecionou-se 60 jovens com
relação de molar normal e mordida aberta anterior, divididos em dois grupos
(controle e tratado). Os resultados permitiram concluir que o aparelho
removível associado à mentoneira quando comparado a um grupo controle,
não produziu alterações esqueléticas significantes e não produziu efeito
significativo sobre a dimensão vertical da face (controle vertical). No entanto,
com relação às alterações dentárias, observou-se que os incisivos tanto
superiores como inferiores retruíram, inclinaram-se para lingual e extruíram. Os
primeiros molares permanentes superiores e inferiores não apresentaram
diferenças estatisticamente significantes, em relação ao desenvolvimento
vertical e horizontal. O fechamento médio do overbite foi de 5,01 mm para o
grupo tratado, enquanto que para o grupo controle foi de 1,38 mm. Concluiu
que este protocolo de tratamento proporcionou alterações exclusivamente
dentárias para a correção da mordida aberta anterior. Posteriormente, os
resultados deste estudo foram publicados (PEDRIN et al., 2006).
No ano seguinte, utilizando a mesma amostra que Ferreira (2004),
Torres (2005) avaliou cefalometricamente as alterações dentoalveolares e do
perfil tegumentar suscitadas pelo tratamento da mordida aberta anterior com a
grade palatina e a mentoneira. Os resultados mostraram que o desempenho da
grade palatina mostrou-se bastante perceptível, uma vez que seus efeitos no
segmento anterior, como a extrusão, a verticalização e a retrusão dos incisivos,
foram estatisticamente significantes, sendo fundamentais para que houvesse a
correção da mordida aberta anterior no grupo tratado. Porém, estes efeitos não
se refletiram no perfil facial, uma vez que nenhuma das variáveis relacionadas
ao tecido mole apresentou alterações com diferenças estatisticamente
significantes. Os resultados também permitiram concluir que os efeitos
esperados de controle vertical pela mentoneira não ocorreram, não havendo
diferenças estatisticamente significantes quanto ao nível de erupção dos
molares ou quanto à altura facial ântero-inferior tegumentar.
Revisão da Literatura
62
2.1.5.3. Aparelhos corretivos
Na dentadura permanente é necessário fazer uma avaliação criteriosa
do problema instalado para a confecção do plano de tratamento e a escolha do
tipo de aparelho empregado na correção da discrepância. A literatura
apresenta vários tipos de aparelhos utilizados para o tratamento dessa má
oclusão na dentadura permanente, mas o mais relatado é o aparelho fixo com
elásticos intermaxilares na região anterior (KÜÇÜKKELES et al., 1999;
PEARSON, 1991).
Ao comparar cefalometricamente 25 pacientes maiores de 12 anos, com
mordida aberta anterior, com outro grupo de 30 pacientes com oclusão normal,
Subtelny e Sakuda (1964) concluíram que o tratamento ortodôntico das
mordidas abertas esqueléticas poderia ser impossível. Para os autores, em
muitos casos, a melhor conduta é não tentar tratamento ortodôntico, e realizar
o cirúrgico após o crescimento. Enfatizaram ainda que o uso de elásticos
verticais intermaxilares pode levar à extrusão dos dentes anteriores além dos
limites de erupção e, conseqüentemente, haverá uma recidiva da mordida
aberta, assim que os elásticos forem suspensos.
A mecânica conhecida por “multiloop edgewise archwire” (MEAW),
pesquisada e avaliada por 19 anos, foi apresentada por Kim (1987), e
demonstrou corrigir qualquer tipo de má oclusão, de forma que o arco dentário
já esteja alinhado, sem rotações ou diastemas, por meio de alças verticais e
horizontais que proporcionam uma intercuspidação mais detalhada e estável.
Para correção da mordida aberta, esse arco superior é acentuado, e o inferior é
revertido, instituindo a utilização de elásticos intermaxilares apenas na região
anterior, passando-os pelas alças dos caninos, recomendando-se elásticos
3/16 polegadas, com força pesada, proporcionando aproximadamente 50 g de
força na região anterior do arco, com a mandíbula em repouso, podendo
chegar até 150 g quando a mordida aberta for moderada, sendo utilizados por
todo o tempo, exceto durante a alimentação e higiene bucal. Concluiu-se que
esta técnica é de grande valor científico e clínico, apresentando bons
resultados em longo prazo.
Enacar, Ugur e Toroglu (1996) modificaram a técnica original de Kim
(1987), utilizando fios de níquel-titânio .016” x .022”, com curva acentuada no
Revisão da Literatura
63
arco superior e reversa no arco inferior, associados aos elásticos intermaxilares
aplicados na região de caninos. Desse modo, o plano oclusal era nivelado sem
alterações verticais na posição dos incisivos, provocando maior movimento de
intrusão dos dentes posteriores. O autor preconiza que a técnica produz
resultados similares à técnica do MEAW e ainda promove melhores condições
de higienização ao paciente e menor tempo clínico ao ortodontista.
Chang e Moon (1999) estudaram pela análise cefalométrica o tratamento
de 16 pacientes adultos com mordida aberta anterior com o aparelho fixo,
mecânica do MEAW (KIM, 1987). A amostra controle era de 58 pacientes
adultos com oclusão normal. Concluíram que as mudanças ocorreram somente
na região dentoalveolar e foram exclusivamente dentárias, promovendo a
restrição da extrusão dos dentes posteriores e agindo favoravelmente à
correção a mordida aberta pela rotação anti-horária da mandíbula.
Küçükkeles et al. (1999) avaliaram cefalometricamente 17 pacientes com
idade média de 19 anos, apresentando um padrão de crescimento esquelético
facial acentuadamente vertical, com mordida aberta anterior. Após o
nivelamento inicial, inseriram um fio de níquel-titânio, com curva reversa inferior
e acentuada superior, utilizando-se elásticos intermaxilares na região anterior
de canino a canino. Realizaram radiografias cefalométricas ao início do
tratamento e, em média, 2,8 meses após o fechamento da mordida aberta. Os
resultados obtidos indicaram que a correção da mordida aberta foi alcançada
principalmente devido à extrusão dos incisivos inferiores e verticalização dos
molares inferiores. Após um ano de contenção, avaliaram clinicamente e, por
meio dos modelos, analisaram que as posições dos incisivos superiores e
inferiores mantiveram-se estáveis, como também a inclinação do plano oclusal.
Entretanto, os molares superiores e inferiores extruíram, reduzindo a
sobremordida alcançada após o tratamento. Concluíram que esse método de
tratamento apresenta-se mais confortável para o paciente do que a técnica de
arcos com alças, como também apresenta uma aplicação mais fácil.
Revisão da Literatura
64
2.1.5.4. Implantes
Outro tipo de tratamento que pode ainda ser indicado nessa fase de
dentadura permanente é a utilização de implantes, como auxiliar no tratamento
ortodôntico, para o fechamento das mordidas abertas.
Ao utilizar os implantes como ancoragem durante o tratamento da
mordida aberta, Arat e Iseri (1992) relataram que existe uma grande dificuldade
por parte dos ortodontistas em controlar a mordida aberta esquelética,
principalmente durante o crescimento, apresentando, muitas vezes, regressão
dos casos durante o tratamento ortodôntico, mas que, às vezes, recidivam,
devido à falta de um controle total de ancoragem, como demonstrado por meio
dos implantes osseointegrados.
Prosterman et al. (1995) apresentaram um caso clínico para a correção
da mordida aberta esquelética por meio da utilização de implantes
osseointegrados no arco inferior. O paciente apresentava 25 anos, tendo
sofrido um trauma na mandíbula, perdendo os incisivos inferiores, o canino e o
1º pré-molar inferior direito. Nove meses depois, o paciente retornou ao
hospital, para tratamento, apresentando-se com interposição lingual, sendo
encaminhado a um ortodontista. O mesmo reapareceu 4 meses depois,
apresentando uma mordida aberta anterior acentuada, mordida cruzada na
região posterior do hemi-arco direito, com uma curva de Spee acentuada e os
incisivos superiores e caninos apresentavam-se acentuadamente inclinados
para vestibular. Foi instituída então a utilização de três implantes
de 15 mm, na
região dos dentes perdidos, com próteses fixas, seguidas pela correção
ortodôntica da má oclusão, juntamente com elásticos intermaxilares para
correção da mordida cruzada posterior e um aparelho de acrílico colado na
oclusal dos dentes posteriores, com o objetivo de intruí-los, como também
elásticos verticais na região anterior, possibilitando o total fechamento da
mordida e a correção da interposição lingual, finalizando-se o tratamento
completo em dois anos e meio. Logo em seguida, instalou-se uma placa de
Hawley com o orifício no palato, para interposição apropriada da língua durante
a deglutição.
Umemori et al. (1999) introduziram o sistema de ancoragem esquelética
(Skeletal Anchorage System) para correção das mordidas abertas. Ele consiste
Revisão da Literatura
65
numa mini-placa de titânio que é temporariamente implantada na maxila ou na
mandíbula como ancoragem imóvel. Os autores utilizaram o sistema para
intruir os molares inferiores na mordida aberta e avaliaram os resultados de 2
casos de mordidas abertas severas que foram tratados ortodonticamente com
este sistema. As mini-placas de titânio foram fixadas à cortical óssea vestibular
entre as regiões apicais dos primeiros e segundos molares inferiores em
ambos os lados direito e esquerdo. Foram usados elásticos como fonte de
força ortodôntica para reduzir a altura molar excessiva. Os molares inferiores
intruíram de 3 a 5 mm, e a mordida aberta foi melhorada significantemente com
pouca ou nenhuma extrusão dos incisivos inferiores.
Park, Kwon e Kwon (2004) discutiram o tratamento da mordida aberta
com mini-implantes de ancoragem, em relação ao controle vertical da
dimensão dentoalveolar posterior. Os mini-implantes maxilares promoveram
uma ancoragem para intrusão dos dentes posteriores e retração dos dentes
anteriores; os mini-implantes mandibulares foram usados para aplicar uma
força de intrusão distal aos primeiros molares inferiores para prevenir a
inclinação mesial dos dentes posteriores durante o fechamento do espaço. O
fechamento do plano mandibular após a intrusão dos dentes póstero-
superiores e o movimento de corpo mesial dos dentes póstero-inferiores
contribuíram para a melhora no perfil facial.
2.1.5.5. Tratamento ortodôntico-cirúrgico
Em casos onde há o maior envolvimento de componentes esqueléticos,
somente as compensações dentárias realizadas pelo tratamento ortodôntico
podem não proporcionar resultados satisfatórios. Nesses casos, geralmente
associa-se a cirurgia ortognática ao tratamento ortodôntico (REITZIK et al.,
1990).
A combinação da cirurgia ortognática com o tratamento ortodôntico
consiste em três fases: uma fase de tratamento ortodôntico pré-cirúrgico para
alinhamento e nivelamento dos arcos dentários, uma fase cirúrgica para
correção da mordida aberta anterior e uma fase pós-cirúrgica para a
intercuspidação e contenção. Atualmente existem várias técnicas de
Revisão da Literatura
66
tratamentos cirúrgicos (REITZIK et al., 1990) que podem ser realizadas na
mandíbula, na maxila, ou na maxila e mandíbula conjuntamente.
Diante de um prognóstico insatisfatório para mordida aberta esquelética,
ou de qualquer escolha viável de tratamento, Kim (1987) afirmou que a
abordagem cirúrgica muitas vezes é a indicada, para se obter um resultado
estético e funcional satisfatório. Entretanto, é difícil justificar o risco da cirurgia
e do trauma, especialmente se a estabilidade da correção cirúrgica não possa
ser assegurada ao paciente, sendo difícil justificar o tratamento ortodôntico
combinado ao cirúrgico para corrigir uma mordida aberta moderada, quando o
resultado cirúrgico pode causar uma seqüela permanente de parestesia ou
paralisia facial, independentemente da perfeição da técnica e do resultado
oclusal imediato.
Muitos autores (EPKER; FISH, 1977; REITZIK et al., 1990; SCHENDEL
et al., 1976)
estão de acordo que, para se obter uma boa oclusão, na fase de
dentadura permanente, faz-se necessária em alguns casos, a atuação cirúrgica
apenas da região posterior ou total da maxila, para proporcionar uma boa
intrusão, obtendo, conseqüentemente, uma auto-rotação da mandíbula, no
sentido anti-horário. Entretanto, se existe micrognatia mandibular, deve-se
indicar a atuação cirúrgica para o avanço, embora os procedimentos nos ramos
ascendentes devam ser evitados por proporcionarem um alto potencial de
recidiva. Porém, o uso da fixação rígida interna evita a recidiva, tornando
possível essa abordagem, como demonstrado por Reitzik et al. (1990), que
estudaram uma amostra de 16 pacientes com mordida aberta esquelética,
tratados ortodonticamente, juntamente com osteotomia para avanço
mandibular, utilizando-se a fixação interna rígida. Após um ano, avaliaram os
resultados, comparando-se com as medidas cefalométricas iniciais, concluindo
que se obteve total estabilidade em todos os contatos oclusais.
Revisão da Literatura
67
2.1.5.6. Ajuste oclusal
2.1.5.6.1. Definição
O sexto Glossário de Termos Protéticos (BOUCHER, 1994) define o
ajuste como sendo “a modificação das formas oclusais dos dentes com intuito
de equalizar o estresse oclusal, produzindo contatos oclusais simultâneos ou
harmonizando as relações entre as cúspides”. O objetivo geral é desenvolver o
estado de homeostasia entre os tecidos que interagem dentro do sistema
mastigatório e dos fatores locais ambientais. Este processo de modificação
pode ajudar a estabelecer um equilíbrio funcional entre os dentes, as estruturas
de suporte, sistema neuromuscular e articulação temporomandibular.
O conceito de alteração ou modificação da porção coronal dos dentes
não é novo. A história tem sido marcada por períodos de pouca utilização do
ajuste oclusal até o seu abuso, resultando muitas vezes na mutilação dos
dentes. Shore (1976), um dos pioneiros da equalização, aumentou a
popularidade do ajuste nos anos 50. A motivação para o estudo da oclusão
veio primeiramente dos conceitos protéticos de clínicos altamente capacitados
como Bennett (1908) e Monson (1922). Schuyler (1929) introduziu o conceito
da montagem dos modelos no articulador para demonstrar a flexão das
cúspides no fechamento mandibular. A Gnatologia, como ensinada por
McCollum (1927), e mais tarde por Stuart (1955), enfatizou a necessidade de
harmonizar as relações oclusais e entre os arcos. Mais recentemente, Roth
(1981a; 1981b) e Roth e Rolfs (1981) ressaltaram o papel da equalização como
importante adjunto no tratamento da terapia oclusal.
Para McNeill (2000), o tratamento está indicado se houver trauma
oclusal resultante em sensibilidade periodontal ou pulpar, mobilidade anormal
dos dentes, frêmito ou fratura dentária, função mastigatória impossibilitada,
necessidades estéticas ou preparação para tratamento oclusal extensivo. As
contra-indicações são as mesmas para qualquer tratamento oclusal
irreversível. Ainda segundo McNeill (2000), o ajuste oclusal tem como
objetivos: melhorar a forma anatômica por razões estéticas ou funcionais;
melhorar a estabilidade estrutural pela otimização de distribuição das forças;
melhorar a harmonia funcional durante a mastigação, deglutição e fala;
Revisão da Literatura
68
fornecer um ponto de partida e de finalização mais aceitável e reproduzível
para a terapia oclusal extensiva. Com relação aos objetivos específicos, o
ajuste visa a distribuição máxima simétrica dos contatos cêntricos na posição
intercuspídea; carregamento axial ou quase axial dos dentes; plano oclusal
aceitável; contatos guia permitindo a liberdade no fechamento e nos
movimentos excursivos sem deflexão, e uma dimensão vertical de oclusão
aceitável.
2.1.5.6.2. Ajuste oclusal em ortodontia
O ajuste oclusal é um tratamento definitivo e irreversível, necessitando
uma análise cuidadosa para a sua indicação. Alguns dos objetivos do ajuste
oclusal são melhorar a estabilidade estrutural, otimizando a distribuição de
forças e melhorar a harmonia funcional durante a mastigação, deglutição e
fonação. Sua indicação envolve evidências de traumatismos oclusais que
prejudicam a saúde periodontal do paciente (MCNEILL, 2000). Sugere-se que o
ortodontista realize o desgaste seletivo quando, ao final do tratamento, houver
uma interferência grosseira, capaz de desestabilizar o funcionamento do
sistema estomatognático. Uma reavaliação do caso está indicada após o
término do tratamento ortodôntico, pois durante o período de contenção ocorre
uma acomodação dos dentes melhorando o relacionamento oclusal, o que
dispensa o ajuste oclusal imediato, quando da remoção do aparelho
ortodôntico.
Em alguns casos de mordida aberta anterior pode-se recorrer aos
desgastes dos dentes posteriores (BONFANTE et al., 1999; DE COSTER,
1935; EHRLICH; YAFFE; HOCHMAN, 1989; VATTEONE, 1969).
Arnold (1927) foi o primeiro autor a preconizar ajuste oclusal pós-
tratamento ortodôntico, a fim de distribuir as forças mastigatórias entre o maior
número de dentes possível. Verificou a presença de oclusão traumática em
casos tratados ortodonticamente e atribuiu esta condição ao fato de que
interferências oclusais, tanto em relação cêntrica como em movimentos
funcionais, provocavam problemas periodontais. O ajuste oclusal foi indicado
como complemento ao tratamento ortodôntico, em todos os casos. Embora o
ajuste oclusal ainda seja controverso, pode ser recomendado para muitos
Revisão da Literatura
69
casos ortodônticos com o intuito de corrigir relações oclusais e distribuir forças
nos dentes posteriores, como recomendado por Janson et al. (1999).
De Coster (1935) avaliou cefalometricamente uma amostra de 25
pacientes com mordida aberta, e observou que a mordida aberta anterior não
se limitava a uma só região da face. Concluiu que se tratava de um problema
esquelético com desvios mandibulares, maxilares e da base do crânio.
Comentou alguns métodos até então propostos para solução do problema,
mostrando-se favorável aos desgastes oclusais dos molares, a um nível
suficiente, para permitir que os dentes anteriores entrem em oclusão.
Acrescentou que, em alguns casos, o desgaste dos molares poderia até exigir
a desvitalização do dente.
Dawson (1974) observou que em alguns casos de mordida aberta
anterior este tipo de terapia poderia ser indicado, ocorrendo um fechamento da
mordida na região anterior de 3 mm ao se desgastar 1 mm na região posterior,
portanto estabelecendo uma relação de 3/1 (ALTUNA; WOODSIDE, 1985;
AMSTERDAN, 1974). Woelfel (1971) encontrou uma proporção de 1,4/1
quando avaliou, em telerradiografias, a proporção de abertura anterior e ao
nível dos primeiros molares, e uma proporção de 1,15/1 quando avaliado ao
nível dos primeiros pré-molares.
Timm, Herremans e Ash (1976) citaram que a oclusão em
relação cêntrica deve incluir o contato de todos os dentes posteriores
para produzir uma oclusão estável. Ao final do tratamento ortodôntico, a
diferença entre a relação cêntrica e a máxima intercuspidação habitual
(MIH) deve ser de cerca de 1 mm ou menos. Uma redução dessa diferença
a zero, ou seja, a alteração da MIH para uma oclusão em relação cêntrica
não é uma prática comum, mas esta redução deve ser consistente com a
relação cêntrica, e pode ser obtida com um ajuste oclusal após o término
do tratamento ortodôntico.
Janson e Martins (1990) avaliaram algumas características funcionais da
oclusão, presentes de seis meses a um ano após o término do tratamento
ortodôntico e analisaram os efeitos do ajuste oclusal sobre as variáveis
estudadas. A amostra continha 20 pacientes, sendo 11 do gênero masculino e
9 do feminino, com idade média de 14 anos e 10 meses. Os autores
observaram a ausência de coincidência entre as posições de RC e MIH em
Revisão da Literatura
70
85% dos pacientes, presença e guia anterior em 90% e excursão em
lateralidade em 50% da amostra. Observaram ainda uma alta incidência de
interferências oclusais durante os movimentos funcionais, e presença de DTM
em 10% dos pacientes estudados. Finalmente, verificaram que o ajuste oclusal
permitiu a obtenção da oclusão de relação cêntrica e o aumento do número de
contatos nesta posição, a melhora do padrão de desoclusão, a eliminação das
interferências durante os movimentos funcionais e a remissão dos sintomas
nos pacientes com Disfunção Temporomandibular. Entretanto este
procedimento não permitiu o estabelecimento imediato do guia anterior, quando
não estabelecida por meio do tratamento ortodôntico.
Eventualmente, pacientes portadores de mordida aberta poderiam ser
beneficiados pela redução das faces oclusais dos dentes, com o uso do ajuste
oclusal, como comentado por Bonfante et al. (1999).
Para Cerveira e Zanatta (1998), a forma anatômica das superfícies
oclusais poderia dificultar a finalização do tratamento ortodôntico, impedindo o
adequado posicionamento entre dentes, numa determinada posição
mandibular. Assim, a montagem dos modelos no articulador deve identificar
pequenas interferências nas áreas de esmalte passíveis de remoção através
do desgaste seletivo.
Crepaldi (2005) avaliou as alterações cefalométricas e oclusais do
tratamento da mordida aberta anterior com a técnica do ajuste oclusal. A
amostra consistiu de 20 pacientes com mordida aberta anterior e que haviam
sido previamente tratados ortodonticamente e apresentaram recidiva do
trespasse vertical negativo (em média de -1,06 mm) em longo prazo. As
alterações cefalométricas foram avaliadas em telerradiografias em norma
lateral, que foram obtidas de todos os pacientes no início e no final do ajuste
oclusal. Os resultados mostraram que houve uma rotação no sentido anti-
horário da mandíbula, uma melhora da relação maxilomandibular e uma
diminuição estatisticamente significante de todas as variáveis dos componentes
do padrão de crescimento. Houve um aumento do número de pontos de
contato em relação cêntrica e um aumento médio de 2,38 mm do trespasse
vertical. A proporção entre a alteração no trespasse vertical e o desgaste
efetuado ao nível dos segundos molares foi de 2,13/1.
Revisão da Literatura
71
2.1.5.6.3. Ajuste oclusal e sensibilidade dentinária
A sensibilidade dentinária pós-ajuste oclusal pode ser provocada por
vários fatores, entre eles, pode-se destacar sensibilidade a estímulos térmicos
(calor e frio), jatos de ar desidratantes e escovação dental (GILLINGS;
BUONOCORE, 1961).
Embora existam poucos relatos na literatura de pesquisas abordando o
tratamento da mordida aberta com ajuste oclusal, principalmente em relação a
casuística da sensibilidade pós-ajuste, alguns itens podem ser considerados
em relação ao desgaste oclusal, buscando minimizar ou eliminar essa
sensibilidade.
O montante de dente a ser desgastado clinicamente sem causar
problemas ao paciente é extremamente variável, dependendo da região e do
formato do dente a ser desgastado (GILLINGS; BUONOCORE, 1961;
PIACENTINI; SFONDRINI, 1996; ZACHRISSON; MJOR, 1975). O esmalte
disponível para o desgaste dos dentes pode corresponder até a metade do
esmalte presente em cada dente. O desgaste seletivo da superfície oclusal
normalmente é executado pela remoção do esmalte dentário, que raramente
produz sensibilidade dentinária (MOHL, 1988).
Shillingburg e Grace (1973) realizaram um estudo in vitro, no qual
mediram as espessuras do esmalte e dentina da dentadura permanente. A
medida de espessura do esmalte no primeiro molar foi tomada em cada ponta
de cúspide em cortes longitudinais, e em oito posições em cortes horizontais
sucessivos, com intervalos de 1 mm. Os dados mostraram que o esmalte é
mais espesso nas cúspides funcionais (1,8 a 2,0 mm). A menor espessura
encontrada é o centro da fossa oclusal (0,5 mm).
Existem diversas maneiras descritas na literatura para realizar a
mensuração da sensibilidade dentinária (DOWELL; ADDY, 1983; ESTRELA,
2004; SOBRAL; GARONE NETTO, 1999).
A escala analógica visual, preconizada por Price et al. (1983), foi
desenvolvida para avaliação da sensibilidade à mastigação, ao calor, frio, frutas
cítricas e percussão, e já foi utilizada por diversos autores (DOWELL; ADDY,
1983; ESTRELA, 2004; SOBRAL; GARONE NETTO, 1999). As escalas
analógicas visuais são relativamente simples de forma que a maioria dos
Revisão da Literatura
72
pacientes pode facilmente respondê-las. Cada escala se refere simplesmente à
intensidade de dor ou de emoção. As medidas de descritores verbais podem se
referir a várias respostas emocionais que são improváveis de estar em uma
única escala contínua. Escalas de descritores verbais implicam que o aumento
da dor além do “desconforto” a tornem “perturbadora” (GRACELY; MCGRATH;
DUBNER, 1978). Esta é uma progressão que pode ocorrer. Entretanto, a dor
pode se tornar frustrante ou deprimente ao invés de perturbadora. Quando os
indivíduos têm que escolher estes descritores de uma lista, podem
freqüentemente selecionar uma palavra que não reflete precisamente seu
estado emocional. As escalas analógicas visuais que distinguem magnitude
afetiva e intensidade de sensação de dor evitam este problema (PRICE et al.,
1983).
Cuidados durante o ajuste devem ser seguidos, para evitar danos à
estrutura dentária, como, por exemplo, a força aplicada durante o desgaste e a
refrigeração adequada. Segundo Mezzomo (1997), movimentos intermitentes e
não constantes, exercendo o mínimo de pressão sobre a estrutura dentária,
produzem manifestações pulpares moderadas.
Bodecker (1939) descreveu desgaste sem refrigeração adequada como
ato de “fritar a polpa com seu próprio molho”. Sem dúvida, a produção de calor
é o dano mais severo que os procedimentos operatórios podem causar à polpa.
Outro fator a ser levado em consideração após a execução do ajuste
oclusal, é o polimento o mais perfeito possível da área desgastada. Quanto
mais polida a região trabalhada, menores os riscos de acúmulo da placa
bacteriana (FERREIRA-TORMIN, 2000). Após o polimento é fundamental que
se aplique na área trabalhada uma solução de fluoreto de sódio a 2% na forma
de gel, por 5 minutos, e bochecho com uma solução aquosa de fluoreto de
sódio a 0,05% deve ser estendido por um período de 6 meses (PIACENTINI;
SFONDRINI, 1996). O flúor restabelece a maturidade de esmalte exposto pelo
desgaste; daí a importância de sua aplicação (PIACENTINI; SFONDRINI,
1996).
Crepaldi (2005) avaliou o tratamento da mordida aberta anterior com a
técnica do ajuste oclusal, numa amostra de 20 pacientes, e concomitantemente
realizou uma avaliação da sensibilidade dentinária apresentada pelos pacientes
antes, 1,35 e 4,61 meses após a realização do ajuste oclusal. Os resultados
Revisão da Literatura
73
mostraram que logo após o ajuste oclusal a sensibilidade dentinária aumentou
significantemente, reduzindo-se aos níveis normais após 4,61 meses.
2.1.5.7. Outros métodos
Existe uma diversidade muito grande de métodos de tratamento da
mordida aberta anterior que são relatados na literatura. Spyropoulos (1985)
realizou um estudo que visava o tratamento de pacientes com tendência
precoce a apresentar mordida aberta anterior, por meio de exercícios
musculares com a utilização de goma de mascar. Dividiu 29 pacientes com
média de idade de 9 anos e 1 mês em três grupos diferentes: No grupo I, os
pacientes eram instruídos a mascar goma durante 45 minutos por dia; no grupo
II, os pacientes utilizavam uma mentoneira 14 horas por dia; no grupo III, os
pacientes foram submetidos a uma combinação de mascar a goma e utilização
da mentoneira. O autor relata que houve melhora na extensão da mordida
aberta na maioria dos casos que utilizaram a goma de mascar combinada ou
não à mentoneira, sendo que em alguns casos a melhora foi impressionante
tanto clínica quanto cefalometricamente.
2.1.6. Estabilidade da correção da mordida aberta anterior
A contenção após tratamento ortodôntico foi definida por Moyers (1973)
como "a manutenção dos dentes em suas posições após a finalização do
tratamento ortodôntico, por um período de tempo necessário".
Somente há sucesso no tratamento ortodôntico, quando os objetivos
iniciais forem alcançados e permanecerem estáveis por tempo ilimitado
(STRANG, 1952).
Revisão da Literatura
74
2.1.6.1. Dentadura Decídua e Mista
A estabilidade do tratamento da mordida aberta é pouco relatada na
literatura. Quando se promove o tratamento dessa má oclusão precocemente,
ou seja, em crianças na dentadura decídua ou mista, obtêm-se os melhores
resultados com o mínimo de recidiva (FRÄNKEL; FRÄNKEL, 1983; GRABER;
RAKOSI; PETROVIC, 1985; HUANG et al., 1990; NGAN; FIELDS, 1997; SILVA
FILHO; OKADA; SANTOS, 1986).
Bien et al. (1955), concluíram que o tratamento da mordida aberta deve
ser feito precocemente, pois nesse estágio, essa má oclusão é facilmente
corrigida somente com a interrupção do hábito e proporciona ao paciente o
desenvolvimento normal das estruturas faciais. Relata que a eliminação dos
hábitos deletérios é essencial para a estabilidade da correção.
Moyers (1973) relata que, no tratamento precoce dessa má oclusão, os
fatores etiológicos como mau posicionamento lingual e deglutição atípica, ainda
podem persistir após o completo restabelecimento da forma normal dos arcos
dentários. Nesse caso, o autor preconiza a necessidade da instituição de uma
terapia funcional de reeducação muscular para aumentar a estabilidade do
tratamento.
Pearson (1991) relatou o tratamento da mordida aberta anterior em um
paciente de 7 anos e 10 meses com Classe II e severo padrão de crescimento
vertical. A mecanoterapia foi instituída com mentoneira, tração alta, bite block e
finalmente, o aparelho fixo. Observou-se êxito no tratamento e a fase de
contenção foi avaliada por modelos de gesso 13 meses após o término do
tratamento, resultando em estabilidade.
Shapiro (2002), em uma revisão sobre a estabilidade do tratamento das
mordidas abertas, afirmou que muitos tratamentos têm sido sugeridos para
aumentar a estabilidade da correção da mordida aberta. Em termos de função
anormal da língua, muitos clínicos recomendam 1 ou 2 anos de tratamento com
mentoneira ou esporão, esperando adaptar a língua ao seu espaço. A posição
de repouso da língua é provavelmente mais importante do que a sua função
durante a deglutição. A glossectomia é outro tipo de terapia descrita para
melhorar a estabilidade do tratamento da mordida aberta. Apesar de alguns
relatos de casos clínicos mostrarem bons resultados em curto prazo, nenhum
Revisão da Literatura
75
dado de avaliação em longo prazo suporta o seu uso, especialmente levando
em conta o potencial de morbidez.
2.1.6.2. Dentadura Permanente
Já na dentadura permanente, dependendo do grau de discrepância
esquelética envolvida, somente as compensações dentárias não são
suficientes para resolver o problema, então se torna necessário o auxílio da
cirurgia ortognática para o sucesso do tratamento, evitando-se ao máximo, a
recidiva (DENISON; KOKICH; SHAPIRO, 1989; ELLIS; MCNAMARA JR;
LAWRENCE, 1985; REITZIK et al., 1990).
2.1.6.2.1. Tratamento Ortodôntico
Segundo Subtelny e Sakuda (1964), a mordida aberta anterior é
considerada como uma má oclusão muito difícil de ser corrigida e
principalmente de estabilidade pouco duradoura após o término do período de
correção ortodôntica. Esses autores descreveram que o tratamento da mordida
aberta anterior com a utilização de elásticos intermaxilares na região anterior é
passível de recidiva, pois, provoca a extrusão dos dentes anteriores, um efeito
puramente dentário e não estável.
Ao estudar os fatores que levam à recidiva após o tratamento da
mordida aberta, Straub (1960) afirmou que os hábitos de sucção digital ou a
interposição lingual causam a recidiva da mordida aberta; já Subtelny (1973)
concluiu, em uma excelente pesquisa, que a atividade muscular da língua é
mantida principalmente pela forma do arco, enquanto outros afirmaram
(GRABER, 1966; MARKUS, 1958)
que os efeitos do crescimento podem alterar
as mudanças conseguidas com o tratamento. Björk (1963), após um estudo
longitudinal em humanos, concluiu que o crescimento dos côndilos pode ser
detectado em algumas pessoas mesmo após os 20 anos.
Kim (1974) explica que o tratamento da mordida aberta anterior pode ser
bem sucedido e estável. Ilustra a explicação com dois tratamentos desta má
Revisão da Literatura
76
oclusão em dentaduras permanentes com extração dos segundos molares e
estabilidade da oclusão após 2 anos do término do tratamento. Segundo o
autor, o sucesso do tratamento ocorreu por meio do sistema de forças
recíprocas, isto é, intrusão dos dentes posteriores e extrusão dos dentes
anteriores.
Nemeth e Isaacson (1974) estudaram em 30 pacientes as alterações
ocorridas nos períodos de correção da má oclusão e após o término do
tratamento por meio de modelos de gesso e telerradiografias em norma lateral.
A média do período estudado após o tratamento foi de 3,7 anos, com um
mínimo de 1 e o máximo de 6 anos. Relacionaram a recidiva da mordida aberta
anterior com um aumento na altura facial posterior, o que gerou a rotação da
mandíbula no sentido horário. Concluíram que a recidiva das más oclusões no
sentido vertical depende da idade e potencial de crescimento que o paciente
apresenta no final do tratamento ortodôntico.
Justus (1976)
descreveu o tratamento de 8 pacientes com grade palatina
e esporões, sendo que para haver a total correção da má oclusão de alguns
pacientes, necessitou-se associação do aparelho fixo e tração alta. Afirmou que
esse método de tratamento é muito eficaz e proporciona grande estabilidade.
Lieberman e Gazit (1978) descreveram o tratamento ortodôntico de
mordida aberta anterior em uma paciente de 14 anos e 6 meses de idade. O
tratamento foi realizado com a remoção dos primeiros pré-molares e com
terapia muscular aliada à mecanoterapia. Alcançou-se melhora evidente nas
relações oclusais e estética facial. Os registros pós-tratamento mostram a má-
oclusão corrigida, 18 meses após o início da contenção. Os autores concluíram
que é possível o tratamento dos casos de mordidas abertas anteriores
moderadas com grande estabilidade após a correção.
Fränkel e Fränkel (1983), baseados em sua própria experiência clínica,
realizaram um estudo para mostrar que os princípios ortopédicos gerais podem
ser aplicados com sucesso no tratamento da mordida aberta anterior.
Acreditam que esse tipo de tratamento permite a obtenção de resultados com
maior estabilidade em longo prazo. Os autores utilizaram uma amostra
constituída de 41 crianças, sendo que 11 não sofreram tratamento e
compuseram o grupo controle. O tratamento foi realizado nas 30 crianças
restantes com um aparelho regulador funcional (RF-IV), e após sua finalização,
Revisão da Literatura
77
avaliou-se os resultados por meio de análises radiográficas. As análises
apresentaram diferenças significantes no desenvolvimento esquelético entre os
grupos tratados e não tratados após um período médio de 8 anos após o início
do tratamento.
Lopez-Gavito et al. (1985) avaliaram 41 pacientes com mordidas abertas
anteriores comparáveis, após 9,6 anos do término do tratamento, com
mecânica de Edgewise e aparelho extrabucal. Na avaliação da amostra, os
autores notaram um aumento significante na distância do plano mandibular aos
incisivos inferiores durante o tratamento, sugerindo que o uso da extrusão dos
incisivos como auxiliar no fechamento da mordida aberta. Além disso, em todos
os períodos de tempo, a posição vertical dos incisivos inferiores sofreu uma
depressão no subgrupo com recidiva, comparado com o grupo estável. Mais de
35% dos pacientes demonstraram uma mordida aberta pós-contenção de 3 mm
ou mais. Nenhuma estatística foi fornecida para as mordidas abertas menores.
Devido à preocupação de que a medida das mordidas abertas no estudo
anterior (LOPEZ-GAVITO et al., 1985) foi indevidamente influenciada pela
posição angular e ântero-posterior dos incisivos inferiores, o estudo foi refeito
alguns anos depois por Zuroff (1990). Ele expandiu a amostra e subdividiu os
indivíduos em 3 grupos: um grupo com sobremordida, de 24 pacientes, e uma
média de overbite de 4,79 mm; um grupo com sobreposição, de 25 pacientes,
com uma média de trespasse vertical de 1,8 mm; e um grupo de mordida
aberta com uma média de -2,23 mm. A medida do overbite foi realizada com
relação à linha N-Me. Aos 10 anos pós-contenção, 60% dos pacientes com
mordida aberta não apresentava contato dos incisivos. Por outro lado, nos 74
pacientes da amostra, a maior recidiva vertical foi de 2,4 mm, e nenhum deles
apresentou um trespasse negativo. Nos indivíduos que mostraram instabilidade
da correção do overbite, os incisivos inferiores falharam em irromper
verticalmente, e continuaram a se mover para lingual (com aumento do
apinhamento). Como no estudo de Lopez-Gavito et al. (1985), a análise dos
registros pré-tratamento não permitiu a previsão da estabilidade ou
instabilidade dos resultados do tratamento.
Huang et al. (1990) estudaram a estabilidade do tratamento com a
mentoneira em 33 pacientes com mordida aberta. A amostra incluiu 26
pacientes em crescimento e 7 sem crescimento que foram avaliados
Revisão da Literatura
78
cefalometricamente antes do tratamento, ao final do tratamento e pelo menos 1
ano pós-tratamento. Antes do tratamento, a média de overbite negativo,
medido relativo à linha N-Me, foi de -2,8 mm. A taxa geral de sucesso em se
alcançar um trespasse vertical positivo foi de 88%. Durante o período pós-
tratamento, 17,4% da amostra em crescimento apresentou recidiva. Entretanto,
todos os pacientes que conseguiram um trespasse vertical positivo durante o
tratamento o mantiveram durante o período de avaliação pós-tratamento. Desta
forma, concluíram que os pacientes que alcançaram uma sobremordida
positiva, tratados com a grade, têm uma boa chance de manter essa correção
após o tratamento ortodôntico ser finalizado, o que ocorreu em ambos os
grupos de pacientes, e a razão para essa grande estabilidade provavelmente
se deve à modificação da postura lingual.
Katsaros e Berg (1993) avaliaram 20 pacientes que apresentaram
mordidas abertas no início do tratamento determinada em modelos de estudo.
A mordida aberta, medida perpendicularmente à linha N-Me, teve uma média
de -1,9 mm. Dezenove dos pacientes foram tratados com aparelhos fixos
Edgewise e 1 com aparelho funcional. Eles foram avaliados pelo menos 1 ano
após o tratamento. O critério para avaliação do sucesso do tratamento foi a
presença de contatos oclusais em pelo menos 2 incisivos em oclusão habitual
ou após o deslize anterior do modelo inferior. Deste modo, 15 dos 20 pacientes
(75%) apresentaram um sucesso do tratamento.
Goto, Boyd e Iizuka (1994) realizaram o tratamento da mordida aberta
anterior em um paciente do gênero feminino, com 20 anos de idade, cuja
etiologia da má oclusão era a sucção digital. Foi utilizado aparelho fixo, com o
auxílio de elásticos intermaxilares. Após dois anos do término do tratamento, a
análise cefalométrica mostrou mínimas mudanças e uma boa estabilidade da
correção da mordida aberta anterior.
Alexander (1999) descreveu o tratamento de um paciente com 21 anos
que apresenta mordida aberta anterior. No tratamento, foi instituída a utilização
do aparelho fixo, AEB com tração alta, extração dos primeiros pré-molares e
terapia muscular para a reeducação da função da língua. Após 25 meses do
término do tratamento, o paciente apresentava boa estabilidade do tratamento,
com pequenas alterações dentárias não significantes.
Revisão da Literatura
79
Küçükkeles et al. (1999) avaliaram a estabilidade da correção da
mordida aberta anterior em 17 pacientes tratados com fios NiTi e elásticos
intermaxilares, após 1 ano do término do tratamento. Concluíram que esse
essa mecanoterapia proporciona resultados estáveis e similares ao MEAW
(KIM, 1987).
Kim et al. (2000) investigaram em 55 pacientes a estabilidade após 2
anos do término do tratamento ortodôntico. Os pacientes foram divididos em 2
grupos: grupo I com pacientes em fase de crescimento e grupo II com
pacientes adultos. O tratamento foi realizado pela técnica de MEAW (KIM,
1987) e verificado em telerradiografias em norma lateral. Os autores não
observaram diferença estatisticamente significante quanto às alterações
esqueléticas e dentoalveolares, no período após o tratamento, em relação aos
grupos I e II. Concluíram que a mecanoterapia utilizada proporcionou a
estabilidade do tratamento da mordida aberta anterior, pois não foi observada
significância estatística nas alterações das variáveis no período após o
tratamento.
A probabilidade de estabilidade da correção da mordida aberta nos
casos tratados sem extração é de 61,9%, e a probabilidade de estabilidade nos
casos efetuados com extração é de 74,2% (BELTRÃO, 2002; FREITAS et al.,
2004; JANSON et al., 2006; JANSON et al., 2003; VALARELLI, 2002).
Janson et al. (2003) avaliaram cefalometricamente a estabilidade em
longo prazo do tratamento sem extrações da mordida aberta anterior na
dentadura permanente após um período médio de 5 anos. O grupo
experimental consistiu de 21 pacientes que foram tratados ortodonticamente
com aparelhos fixos, com telerradiografias obtidas nos estágios pré e pós-
tratamento e pós-contenção. Dois grupos controles foram usados. O primeiro,
com idades comparáveis com o grupo experimental antes do tratamento, foi
usado só para caracterização. O segundo, com oclusão normal, foi observado
longitudinalmente por um período comparável ao período pós-contenção, e foi
usado para comparação das alterações entre os grupos durante esse período.
Os resultados demonstraram, ao final do período pós-contenção, uma
diminuição estatisticamente significante do overbite anterior obtido. O fator
principal que contribuiu para a diminuição do overbite foi o menor
desenvolvimento vertical dos incisivos superiores e inferiores no período pós-
Revisão da Literatura
80
contenção. Nem a mordida aberta inicial nem a quantidade de correção foram
associadas com a diminuição do overbite em longo prazo. Entretanto, 61,9% da
amostra apresentou uma correção da mordida aberta clinicamente estável.
Freitas et al. (2004) avaliaram cefalometricamente a estabilidade em
longo prazo do tratamento da mordida aberta anterior com extrações na
dentadura permanente após um período de 8,35 anos. O grupo experimental
consistiu de 31 pacientes que foram tratados ortodonticamente com aparelhos
fixos, com telerradiografias obtidas nos estágios pré e pós-tratamento e pós-
contenção. Dois grupos controles foram usados. O primeiro, com idades
comparáveis com o grupo experimental antes do tratamento, foi usado só para
caracterização. O segundo, com oclusão normal, foi observado
longitudinalmente por um período comparável ao período pós-contenção, e foi
usado para comparação das alterações entre os grupos durante esse período.
Os resultados demonstraram que não houve, ao final do período pós-
contenção, uma diminuição estatisticamente significante do overbite obtido. Os
principais fatores contribuindo para a diminuição não significante do overjet
foram o desenvolvimento vertical normal dos incisivos superiores e inferiores, o
menor desenvolvimento vertical dos molares inferiores, e o conseqüentemente
menor aumento na altura facial ântero-inferior, quando comparado com o grupo
controle no período pós-tratamento. Além disso, 74,2% da amostra apresentou
uma correção da mordida aberta clinicamente estável.
Confrontando os resultados dos dois estudos supracitados, Janson et al.
(2006) realizaram este estudo cefalométrico para comparar a estabilidade em
longo prazo do tratamento da mordida aberta com e sem extração, na
dentadura permanente. Como resultados, encontraram que o grupo tratado
com extração apresentou maior quantidade de retração dos incisivos
superiores e maior retração, inclinação para lingual e extrusão dos incisivos
inferiores. No período pós-tratamento, o grupo com extração demonstrou uma
estabilidade estatisticamente maior do trespasse vertical. Entretanto, não
houve diferença estatisticamente significante nas porcentagens de pacientes
com recidiva clinicamente significante da mordida aberta entre os grupos.
Concluíram que o tratamento da mordida aberta com extração apresenta uma
maior estabilidade do trespasse vertical do que o tratamento da mordida aberta
sem extração.
Revisão da Literatura
81
Remmers et al. (2008) avaliaram os resultados e a estabilidade em longo
prazo da mordida aberta anterior e procuraram identificar fatores predictivos
para ambos os resultados do tratamento e sua estabilidade. Para isso,
avaliaram as telerradiografias e os modelos de estudo de 55 pacientes com
mordida aberta anterior, nas fases inicial, final de tratamento, e 2 e pelo menos
5 anos após o término do tratamento. Realizou-se uma análise cefalométrica
padrão e o índice PAR foi utilizado para avaliar a oclusão. Como resultados, a
média de redução do índice PAR ao final do tratamento foi de 74%, mas
diminuiu para 56% 5 anos pós-tratamento. O trespasse vertical aumentou de
-3,2mm ao início do tratamento para 0,4mm ao final do tratamento, 0,1mm 2
anos pós-tratamento e 0,2mm 5 anos pós-tratamento. Trinta e sete pacientes
(71%) apresentaram um trespasse vertical positivo ao final do tratamento, ma a
mordida reabriu em 10 destes pacientes (27%) entre o final do tratamento e 5
anos após. Quarenta e quatro porcento desses pacientes apresentaram uma
mordida aberta 5 anos pós-tratamento. Nenhuma variável pré-tratamento pôde
prever essas alterações. Concluíram que a resposta do tratamento e a
estabilidade em longo prazo se mostraram pobres, e isto deve ser levado em
consideração quando se planeja o tratamento de pacientes com mordida
aberta. A previsão da abertura da mordida ao final do tratamento ativo ou em
longo prazo não foi possível
2.1.6.2.2. Tratamento Ortodôntico-Cirúrgico
Gile (1972) observou que em sua amostra de 98 pacientes tratados
cirurgicamente, 35% apresentaram recidiva da mordida aberta anterior após 3
anos de tratamento.
Epker e Fish (1977)
relataram que os resultados conseguidos com a
associação da ortodontia com a cirurgia em casos severos de mordida aberta
anterior são clinicamente gratificantes quanto à estabilidade da correção da má
oclusão e a melhora na aparência do paciente.
Ellis, McNamara Jr e Lawrence (1985) concluíram que os casos de
mordida aberta anterior apresentam discrepâncias tanto na mandíbula quanto
na maxila, e a realização da cirurgia ortognática apenas na mandíbula pode
Revisão da Literatura
82
comprometer os resultados estéticos e funcionais, assim como a estabilidade
do tratamento. Quanto à forma de fixação óssea para a contenção do
procedimento cirúrgico, a fixação interna rígida tem apresentado melhores
resultados, pois, os autores afirmam que quanto menor for a movimentação
óssea após a cirurgia, menor também a recidiva após a finalização do
tratamento.
Proffit, Phillips e Turvey (1987) avaliaram 61 pacientes que realizaram a
cirurgia tipo LeFort I para promover a impactação da maxila de 2 mm, no
mínimo. Observou-se a recidiva estatisticamente significante em somente 3
pacientes.
Denison, Kokich e Shapiro (1989) avaliaram 66 pacientes que sofreram
osteotomias LeFort I para diminuição da altura facial. Antes do tratamento, 28
tinham mordida aberta, 24 tinham trespasse vertical normal e 14 tinham
sobremordida. Encontraram 43% de recidiva nos pacientes tratados que
apresentavam mordida aberta anterior, sendo que estes pacientes também
apresentaram um aumento estatisticamente e clinicamente significante na
altura facial, uma diminuição no trespasse vertical, e uma erupção dos molares
superiores. Da amostra com mordida aberta, 21% recidivou para um trespasse
vertical negativo. Relataram que os resultados obtidos em seu estudo sugerem
que a recidiva foi proveniente de alterações dentoalveolares, especialmente a
extrusão dos dentes posteriores após a cirurgia ortognática e o término da
terapia ortodôntica.
Reitzik et al. (1990) realizaram um trabalho com 16 pacientes com
mordida aberta anterior submetidos ao tratamento ortodôntico combinado ao
cirúrgico. Concluíram que há grande estabilidade nos casos tratados
cirurgicamente e sugerem a cirurgia ortognática como recurso necessário ao
tratamento dos pacientes adultos que apresentam grande envolvimento
esquelético na composição da má oclusão.
Proffit et al. (2000) avaliaram a estabilidade em longo prazo de pacientes
com mordida aberta tratados com osteotomia LeFort I. Vinte e oito dos
pacientes sofreram cirurgia apenas na maxila, e 26 sofreram cirurgia na maxila
e na mandíbula. Em longo prazo, o trespasse vertical diminuiu de 2 a 4 mm em
7% do grupo com cirurgia só maxilar e em 12% do grupo com cirurgia maxilar e
mandibular. Nenhum paciente apresentou alteração maior que 4 mm. Em 75%
Revisão da Literatura
83
daqueles que tiveram um aumento na altura facial anterior, uma erupção
adicional dos incisivos manteve o trespasse vertical. Os autores especularam
que, nos outros 25%, uma adaptação incompleta da postura da língua pode ter
levado à falta de erupção dos incisivos e a uma tendência ao retorno da
mordida aberta.
Ainda avaliando a estabilidade cirúrgica, Arpornmaeklong e Heggie
(2000) estudaram cefalometricamente a estabilidade do tratamento da mordida
aberta com o reposicionamento cirúrgico maxilar, utilizando a fixação interna
rígida após um tempo médio de 22,9 meses, com uma amostra de 37 pacientes
sem crescimento, numa idade média de 21,7 anos, dividindo-se em dois
grupos: grupo A (17 pacientes), em que se realizou avanço maxilar e
reposicionamento superior da espinha nasal posterior e grupo B (20 pacientes),
o mesmo que o grupo A, como também avanço mandibular, sem alteração
significante no sentido vertical. Todos os pacientes, no início do tratamento,
apresentaram uma mordida aberta com, no mínimo 1 mm, quando medida da
borda incisal do incisivo superior à borda incisal do inferior, perpendicularmente
ao plano oclusal. Após o período estudado, concluíram que o reposicionamento
superior da porção posterior da maxila, utilizando a fixação rígida, demonstrou
ser um procedimento estatisticamente estável, enquanto que a estabilidade da
correção da mordida aberta juntamente com o retrognatismo mandibular,
depende em grande parte da estabilidade do avanço mandibular que também
se apresenta estritamente relacionada a uma favorável adaptação
neuromuscular da nova posição, apresentando uma recidiva do avanço
mandibular de 15% no grupo B, e, para se conseguir esta adaptação
neuromuscular favorável, deve-se seguir cuidadosamente a descompensação
e o alinhamento ortodôntico pré-cirúrgico.
Sherwood, Burch e Thompson (2002) relataram que a utilização de mini-
placas de titânio oferece uma ancoragem esquelética estável para a intrusão
de molares.
Revisão da Literatura
84
2.1.6.2.3. Tratamento Ortodôntico e Ajuste Oclusal
Atualmente, não há nenhuma pesquisa na literatura relacionada à
estabilidade do ajuste oclusal, realizado após os tratamentos ortodônticos. Foi
previamente sugerido na literatura que bons contatos oclusais e uma boa
intercuspidação podem ser a chave para a estabilidade dos resultados dos
tratamentos ortodônticos (ALEXANDER, 1993; DINÇER; MERAL; TÜMER,
2003; NANDA; NANDA, 1992; STOREY, 1993; TIMM; HERREMANS; ASH,
1976). Alguns autores afirmaram que o ajuste oclusal realizado após o
tratamento ortodôntico promoverá uma maior estabilidade em longo prazo
(CREPALDI, 2005; TIMM; HERREMANS; ASH, 1976). Entretanto, a maioria
dos trabalhos utiliza o ajuste oclusal como uma terapia para melhorar a
intercuspidação entre os dentes ao término do tratamento ortodôntico
(AHLGREN; POSSELT, 1963; JANSON; MARTINS, 1990; MOYERS, 1991), e
não para correção da mordida aberta anterior (CREPALDI, 2005).
De acordo com Timm, Herremans e Ash (1976), a oclusão em
relação cêntrica produz uma oclusão estável. Ao final do tratamento
ortodôntico, a diferença entre a relação cêntrica e a máxima
intercuspidação habitual (MIH) deve ser de cerca de 1 mm ou menos, e
pode ser obtida com um ajuste oclusal após o término do tratamento
ortodôntico.
Segundo Poling (1999), há diversos fatores que contribuem para a
estabilidade, alguns são determinados pelo plano de tratamento, e alguns são
resultado da finalização ortodôntica e dos métodos de contenção. Segundo o
autor, quando os aparelhos são removidos, os ortodontistas devem checar os
contatos em cêntrica, equilibrar os contatos para uma distribuição homogênea,
remover as interferências em balanceio e ajustar as bordas incisais para
melhorar a estética e a função, favorecendo, assim, a estabilidade.
Segundo Dinçer, Meral e Tümer (2003), a estabilidade oclusal, definida
pelos termos estrutural e funcional, afeta a saúde do sistema estomatognático
e pode ter um papel interceptor na recidiva (DAWSON, 1974; NANDA; NANDA,
1992). Quando a estabilidade estrutural é obtida, demonstrada pela ausência
de recidiva dentária e esquelética, a estabilidade funcional é promovida pela
boa intercuspidação com múltiplos contatos dentários e nenhuma interferência
Revisão da Literatura
85
oclusal ou deslizes em relação cêntrica além dos próprios contatos durante os
movimentos excêntricos (STOREY, 1993). Um dos fatores mais importantes na
estabilidade oclusal é a existência de parada cêntrica. As paradas cêntricas
que se localizam em cúspides funcionais asseguram a estabilidade dos dentes
(RAMFJORD; ASH, 1983).
Crepaldi (2005) especulou que, com a utilização do ajuste oclusal, é
possível se diminuir a porcentagem de recidiva clinicamente significante do
tratamento da mordida aberta na dentadura permanente. Apesar de não haver
estudos comprobatórios, a lógica aponta para uma maior estabilidade do
tratamento da mordida aberta com ajuste oclusal em comparação ao
tratamento ortodôntico, pois os dentes não são movimentados para o
fechamento da mordida, enquanto que com o tratamento ortodôntico os dentes
são tracionados verticalmente por meio de elásticos intermaxilares, e esse
movimento é muito suscetível de sofrer recidiva (SUBTELNY; SAKUDA, 1964).
2.1.6.3. Importância do Tratamento Fonoaudiológico
Para aumentar a estabilidade do tratamento ortodôntico da mordida
aberta anterior quando o mau posicionamento lingual persistir ao final da
correção da má oclusão, torna-se necessária uma terapia funcional de
reeducação muscular, realizada pelo fonoaudiólogo, concomitantemente ou
após o término do tratamento ortodôntico (MOYERS, 1991).
Huang et al. (1990) afirmaram que a língua exerce grande influência na
recidiva do tratamento ortodôntico. Neste trabalho, os autores utilizavam
grades palatinas para promover a correção da postura e função da língua,
proporcionando uma oclusão mais estável ao final do tratamento.
Alexander (1999) citou que a postura e função inadequadas da língua
pode ser a maior causa da recidiva da mordida aberta anterior, pois sem a
correção desse hábito, o paciente aumenta grandemente as chances de
recidiva. O autor relatou que uma simples série de exercícios para a
musculatura peribucal e língua podem ser a solução para maior estabilidade do
tratamento ortodôntico.
Por outro lado, Hotokezaka et al. (2001) trataram uma paciente de 21
anos de idade que possuía mordida aberta anterior severa através da utilização
Revisão da Literatura
86
de um dispositivo padrão Edgewise e de glossectomia parcial. A paciente não
apresentou dificuldade de fala, mas apresentou dor após a cirurgia, havendo
remissão dos sintomas após 6 meses. A melhora na relação entre os arcos
dentários ocorreu após 4 meses da cirurgia, sendo que nenhum aparelho de
estabilização foi utilizado após este procedimento.
Shapiro (2002), em uma revisão sobre a estabilidade do tratamento das
mordidas abertas, afirmou que a posição de repouso da língua é
provavelmente mais importante do que a sua função durante a deglutição. A
glossectomia é outro tipo de terapia descrita para melhorar a estabilidade do
tratamento da mordida aberta. Apesar de alguns relatos de casos clínicos
mostrarem bons resultados em curto prazo, nenhum dado de avaliação em
longo prazo suporta o seu uso, especialmente levando em conta o potencial de
morbidez.
O significado do posicionamento da língua e suas implicações na
deglutição em pacientes com mordida aberta anterior foram estudados por
Kawamura et al. (2003). Os autores verificaram que tanto a ponta como o dorso
da língua estão posicionados anterior e inferiormente no repouso e durante a
formação de pressão intrabucal negativa. Observaram ainda que a ponta da
língua percorre uma distância menor do estágio de repouso postural até a sua
posição mais retruída, e uma distância maior da posição mais retruída até a
sua fixação nos pacientes com mordida aberta anterior, quando comparados
aos controles.
Mais recentemente, Fujiki et al. (2004) estudaram a relação entre os
movimentos de deglutição da língua e a morfologia maxilofacial em pacientes
com mordida aberta anterior. Vinte pacientes do gênero feminino foram
utilizadas (dez com mordida aberta anterior e dez com overbite normal).
Radiografias cefalométricas foram empregadas para as mensurações
maxilofaciais e cinerradiografias foram utilizadas para estudo do padrão de
deglutição da língua. Nos pacientes com mordida aberta anterior, houve
correlação significante entre o ângulo do plano mandibular, a altura do ramo da
mandíbula, ou à dimensão ântero-posterior da maxila e o movimento da parte
frontal do dorso da língua durante a deglutição. Além disso, houve correlações
significantes nestes pacientes entre o ângulo do plano mandibular, o ângulo
goníaco, ou à altura do ramo da mandíbula e a mudança de contato entre a
Revisão da Literatura
87
língua e o palato durante a deglutição. O grupo controle não mostrou as
mesmas correlações. Os autores concluíram que os movimentos
característicos da língua durante a deglutição em pacientes com mordida
aberta anterior estão intimamente relacionados às suas características
morfológicas.
Baseado nas evidências encontradas na literatura, este trabalho tem
como objetivo avaliar cefalométrica e clinicamente a estabilidade do tratamento
da mordida aberta anterior pelo ajuste oclusal, bem como a sensibilidade
dentinária em longo prazo, já que não existem até o presente momento
trabalhos avaliando a estabilidade deste tipo de tratamento.
3. Proposição
Proposição
91
3. PROPOSIÇÃO
O objetivo desse trabalho foi avaliar a estabilidade do tratamento da
mordida aberta anterior por meio do ajuste oclusal, bem como a sensibilidade
dentinária causada por esse procedimento em longo prazo.
Para tanto, foram avaliadas:
1- As alterações cefalométricas em longo prazo do procedimento de ajuste
oclusal.
2- A sensibilidade dentinária em longo prazo do procedimento de ajuste
oclusal.
4. Material e
Métodos
Material e Métodos
95
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1. Material
A amostra consistiu de 17 pacientes, sendo 10 do gênero feminino e 7
do gênero masculino, com idade média inicial de 21,53 anos (D.P. = 4,19;
mínima = 17,58; máxima = 31,50; Tabela 1), dentre mais de 3592 pacientes
tratados nos cursos de Pós-Graduação (Latu e Strictu sensu) da Disciplina de
Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru – USP foram selecionados
pacientes com recidiva da mordida aberta anterior, previamente tratados
ortodonticamente, e que foram retratados com a técnica de ajuste oclusal. Após
a realização do procedimento de ajuste oclusal, a idade média foi de 21,67
anos (D.P. = 4,19; mínima = 17,66; máxima = 31,58; Tabela 1), e na avaliação
em longo prazo, a idade média dos pacientes foi de 25,07 anos (D.P. = 4,15;
mínima = 21,00; máxima = 35,00; Tabela 1). A média do tempo de avaliação
em longo prazo foi de 3,40 anos (D.P. = 0,17; mínima = 3,16; máxima = 3,91;
Tabela 1).
4.2. Métodos
4.2.1. Avaliação Cefalométrica
Com a finalidade de avaliar as alterações verticais dentoalveolares e
esqueléticas ocorridas em longo prazo do ajuste oclusal foram utilizadas
telerradiografias em norma lateral.
As telerradiografias da cabeça em norma lateral foram obtidas de acordo
com a técnica já conhecida e descrita na literatura por Broadbent (1931). Para
a elaboração dos cefalogramas foram empregados um negatoscópio; folhas
para traçado cefalométrico de 17,5 x 17,5cm e 0,075mm de espessura; uma
lapiseira 0,5mm com grafite P2; duas molduras plásticas pretas semi-rígidas
com recortes centrais, utilizadas como máscaras. Estas molduras apresentarão
Material e Métodos
96
dois tamanhos diferentes, uma com 22 x 33cm e um recorte central de 18,5 x
18,5cm e outra de 22 x 22cm com o recorte central de 8 x 8cm, com a
finalidade de concentrar a luz do negatoscópio nas áreas anatômicas de
interesse. Uma vez fixada a folha de acetato sobre a telerradiografia com a fita
adesiva, este conjunto foi fixado sob a moldura maior, de modo que a folha do
traçado fique centralizada no recorte da moldura. A moldura menor foi
empregada toda vez que se pretender restringir ainda mais a área a ser
visualizada, sendo superposta à folha do traçado.
Para a delimitação do desenho anatômico e a demarcação dos pontos
cefalométricos, foram obedecidas as definições apresentadas por Krogman e
Sassouni (1957), por McNamara Jr (1984) e Ricketts (1961). Em seguida, os
pontos cefalométricos foram digitalizados por meio de uma mesa digitalizadora
Numonics Accugrid XNT
Α
, conectada a um microcomputador AMD K-6 II
500MHz. Para a mensuração das grandezas cefalométricas, foi utilizado o
programa Dentofacial Planner7.2
Β
. Desse modo, foram traçadas as linhas e
planos de referência assim como a obtenção das grandezas cefalométricas
angulares e lineares de interesse.
4.2.2. Magnificação das Imagens Radiográficas
Dos 17 pacientes da amostra, as telerradiografias iniciais, finais e em
longo prazo de 16 deles foram realizadas em um centro de documentação da
cidade, com exceção de um paciente em que as radiografias inicial e final
foram obtidas na clínica de Radiologia da Faculdade de Odontologia de Bauru
da Universidade de São Paulo.
Para eliminar a magnificação das imagens cefalométricas necessitou-se
informar ao programa cefalométrico o valor de magnificação de cada imagem
radiográfica em função do aparelho de raios-X utilizado, possibilitando a
correção digital automática desta variação (CHANG; MOON, 1999; DENISON;
KOKICH; SHAPIRO, 1989).
Α
Houston Instruments, Austin, Texas, USA
Β
Dentofacial Planner Software Inc., Toronto, Ontario, Canada
Material e Métodos
97
4.2.3. Traçado Anatômico
Foram delimitadas as seguintes estruturas dentoesqueléticas: perfil do
osso frontal e dos ossos nasais, sela túrcica, meato acústico externo, órbita,
maxila, fissura pterigomaxilar, ossos etmóide e esfenóide, contorno da base e
ramo da mandíbula, côndilo, perfil mole, incisivos centrais e segundos molares
permanentes superiores e inferiores.
Para todas as estruturas bilaterais foi efetuado o traçado médio.
4.
2.4. Pontos de Referência (FIGURA 1)
Os pontos de referência anatômicos foram demarcados seguindo as
especificações de Krogman e Sassouni (1957), McNamara Jr (1984), e Steiner
e Riedel (1962).
1. Gl’ (Glabela tegumentar): ponto mais anterior localizado no perfil
mole, acima da órbita;
2. N’ (Násio tegumentar): ponto mais posterior localizado no tecido mole
acima da órbita;
3. Pr’ (Pronasal): ponto mais anterior da ponta do nariz;
4. Sn’(Subnasal): ponto na junção da columela do nariz com o filtro do
lábio superior;
5. LS (Lábio superior): ponto localizado na junção pele-mucosa entre o
lábio superior e o filtro;
6. ES (Estômio superior): ponto mais inferior do lábio superior;
7. EI (Estômio inferior): ponto mais superior do lábio inferior;
8. LI (Lábio inferior): ponto localizado na junção pele-mucosa entre o
lábio inferior e o ponto mais posterior na concavidade do mento mole;
9. Lmf: ponto mais posterior na concavidade do mento mole;
10. Pog’ (Pogônio tegumentar): ponto mais anterior do contorno do
mento mole;
11. Gn’ (Gnátio tegumentar): projeção do ponto Gn no tecido mole;
12. Me’(Mentoniano tegumentar): projeção do ponto Me no tecido mole;
13. S (sela): localizado no centro da sela túrcica;
Material e Métodos
98
14. N (Násio): junção do osso frontal e nasal, na sutura fronto-nasal;
15. Or (orbital): o ponto mais inferior da margem orbital;
16. ENP (Espinha Nasal Posterior): o limite posterior do assoalho nasal;
17. ENA (Espinha Nasal Anterior): o limite anterior do assoalho nasal;
18. Ponto A: ponto mais posterior da concavidade do limite anterior da
maxila, entre a crista alveolar e a espinha nasal anterior;
19. IS ápice: a extremidade do ápice do incisivo central superior;
20. IS incisal: a extremidade da coroa do incisivo central superior;
21. II incisal: a extremidade do ápice da coroa do incisivo central inferior;
22. II ápice: a extremidade do ápice do incisivo central inferior.
23. Ponto B: ponto mais posterior da concavidade do limite anterior da
mandíbula, entre a crista alveolar e o pogônio;
24. Pog (Pogônio): ponto mais anterior do osso basal da mandíbula;
25. Gn (Gnátio): ponto projetado no osso basal da mandíbula formado
pela bissetriz dos pontos Pogônio e Mentoniano;
26. Me (Mentoniano): ponto mais inferior do osso basal da mandíbula;
27. Go (Gônio): ponto projetado no ângulo da mandíbula formado pela
bissetriz das retas dos limites inferior e posterior da mandíbula;
28. Po (Pório anatômico): ponto mais superior da margem do meato
acústico externo;
29. PP: ponto localizado no plano palatino, na projeção de uma linha
paralela a AFAI passando pelo centro da coroa do segundo molar
superior;
30. Md: ponto localizado no plano mandibular, na projeção de uma linha
paralela a AFAI passando pelo centro da coroa do segundo molar
superior;
31. CM: ponto localizado no centro da coroa do segundo molar superior;
32. MS: a extremidade da cúspide mesial do segundo molar superior;
33. MI: a extremidade da cúspide mesial do segundo molar inferior.
Material e Métodos
99
12
11
10
9
8
5
3
2
1
14
15
13
28
7
6
20
23
30
27
33
32
16
29
19
18
22
24
26
25
31
4
17
21
FIGURA 1. Pontos de referência
Material e Métodos
100
4.2.5. Linhas e Planos (FIGURA 2)
4.2.5.1. Horizontais
A- Linha SN: do ponto Sela ao Násio;
B- FH (plano horizontal de Francfort): do ponto Pório anatômico ao
Orbitário;
C- PP (plano palatino): do ponto ENA ao ENP;
D- PO (plano oclusal): Linha que passa pelo contato oclusal dos
molares e incisal do incisivo central inferior
E- GoMe (plano mandibular): do ponto Gônio ao Mentoniano.
4.2.5.2. Verticais
F- Linha NA: une o ponto Násio ao ponto A;
G- Linha NB: une o ponto Násio ao ponto B:
H- Linha BIS-AIS (longo eixo do incisivo superior): une os pontos
correspondentes da borda incisal ao ápice dos incisivos centrais
superiores;
I- Linha BII-AII (longo eixo do incisivo inferior): une os pontos
correspondentes da borda incisal ao ápice dos incisivos centrais
inferiores;
J- Linha N-perp: linha perpendicular ao plano horizontal de Francfort
passando pelo ponto Násio;
K- Linha AFAI paralela: linha paralela ao AFAI passando pelo centro da
coroa do segundo molar superior;
L- Linha Sn’Pog’: Une os pontos Sn’ (ponto na junção da columela do
nariz com o filtro do lábio superior) e o ponto Pog’ (projeção do ponto
Pog no tecido mole).
M- Linha E: Linha do perfil estético de Ricketts (1961).
Material e Métodos
101
A
B
I
C
M
D
K
H
G
F
J
E
L
FIGURA 2. Linhas e Planos
Material e Métodos
102
4.2.6. Grandezas Cefalométricas Esqueléticas (FIGURA 3)
4.2.6.1. Mandibulares
1-SNB: ângulo formado pelas linhas SN e NB. Indica a posição sagital
da mandíbula, em relação à base do crânio; e seu aumento indica um
aumento da protrusão mandibular;
2- P-Nperp: distância entre o ponto pogônio à linha N perpendicular ao
plano de Francfort;
3- P-NB: distância entre o ponto pogônio e a linha NB.
4.2.6.2. Maxilomandibulares
4 - WITS: distância entre as projeções perpendiculares dos pontos A e B
sobre o plano oclusal. Define o relacionamento sagital entre a maxila e
mandíbula;
5- ANB: ângulo entre as linhas NA e NB. Representa o grau de
discrepância sagital entre a maxila e a mandíbula;
6- NAP: ângulo entre as linhas NA e APog. Descreve o grau de
convexidade do perfil ósseo.
4.2.6.3. Horizontais e Verticais
7- S-Go: distância entre os pontos Sela e Gônio, representa a altura
facial posterior;
8- APM (Altura Posterior Molar): distância entre os pontos PP (ponto
localizado no plano palatino, na projeção de uma linha paralela à AFAI
passando pelo centro da coroa do segundo molar superior); e Md (ponto
localizado na projeção da linha AFAI paralela no plano mandibular).
Material e Métodos
103
9- AFAI (Altura Facial Ântero-inferior): distância entre os pontos ENA
(espinha nasal anterior) e Me (mentoniano). Indica a altura do terço
inferior da face.
10- S-Go: AFAI: proporção entre S-GO (distância entre os pontos Sela e
Gônio) e a AFAI (Altura Facial Ântero-inferior)
11- SN.GoGn: ângulo formado pela linha SN e o plano mandibular
GoGn. Usando pontos cefalométricos diferentes, também define a
orientação do padrão de crescimento facial;
12- NSGn: ângulo formado pelo encontro das linhas NS e SGn.
13- FMA: ângulo formado pelos planos horizontal de Francfort e
mandibular (GoMe). Define basicamente a orientação do padrão de
crescimento facial;
Material e Métodos
104
1
12
7
9
5
4
6
2
11
13
3
8
FIGURA 3. Grandezas Cefalométricas Esqueléticas
Material e Métodos
105
4.2.7. Grandezas Cefalométricas Dentárias (FIGURA 4)
4.2.7.1. Mandibulares
14- 1-AP: distância entre o ponto mais anterior da coroa do incisivo
central inferior e a linha formada pelo ponto A e o ponto Pog.
15- 1.NB: ângulo entre o longo eixo do incisivo inferior e a linha NB.
Relaciona a inclinação deste dente com a mandíbula e o Násio;
16- 1-NB: distância entre o ponto mais anterior da coroa do incisivo
central inferior e a linha NB. Relaciona a posição sagital do incisivo
inferior em relação à mandíbula e o Násio;
4.2.7.2. Maxilomandibulares
17- Trespasse vertical (TV) distância entre as bordas incisais dos
incisivos centrais superiores e inferiores medida perpendicularmente ao
plano Oclusal.
18 - Trespasse horizontal (TH) distância entre as bordas incisais dos
incisivos centrais superiores e inferiores projetadas perpendicularmente
no plano de Francfort.
4.2.8. Grandezas Cefalométricas do Perfil Facial Tegumentar
(FIGURA 4)
19- Gl’Prn’Pog’: ângulo formado por duas semi-retas que passam pelos
pontos Gl’ e Pog’, respectivamente e que têm como ponto comum o
Prn’.
20- Gl’Sn’Pog’: ângulo formado por duas semi-retas que passam pelos
pontos Gl’ e Pog’, respectivamente e que têm como ponto comum o Sn’.
21- Sn’Me’: distância entre os pontos Sn’ e Me’.
Material e Métodos
106
22- Interlabial: distância entre os pontos estômio superior e estômio
inferior.
23- LI-E: distância entre o ponto LI (ponto localizado na junção pele-
mucosa entre o lábio inferior e o ponto mais posterior da concavidade do
queixo) e a linha E (Linha estética de Ricketts (1961)).
24- LI-Sn’Pog’: distância entre o ponto LI (ponto localizado na junção
pele-mucosa entre o lábio inferior e o ponto mais posterior da
concavidade do queixo) e a linha Sn’Pog’ que une os pontos Sn’ (ponto
localizado na junção da columela do nariz com o filtro do lábio superior)
e o ponto Pog’ (projeção do ponto Pog no tecido mole).
Material e Métodos
107
15
19
20
21
17
18
22
23
24
14
16
FIGURA 4. Grandezas cefalométricas dentárias e do perfil facial
tegumentar
Material e Métodos
108
4.2.9 Sensibilidade dentinária antes, após e em longo prazo do
procedimento de ajuste oclusal
A sensibilidade dos dentes submetidos ao desgaste foi avaliada antes,
após e em longo prazo do ajuste oclusal, pelo teste de sensibilidade
preconizado por Price et al. (1983), onde, por meio de interrogatórios pré e pós-
ajuste, foi possível a detecção do grau de sintomatologia dolorosa nos dentes
desgastados.
O grau de sensibilidade foi avaliado em relação aos seguintes fatores:
mastigação, calor, frio, frutas cítricas e percussão (DOWELL; ADDY, 1983;
ESTRELA, 2004; SOBRAL; GARONE NETTO, 1999). Foi perguntado ao
paciente qual o grau de sintomatologia dolorosa, quando mastiga; ou se
alimenta com alimentos quentes, frios ou frutas cítricas; e também foi realizado
o teste de percussão em cada dente, por meio de uma escala visual (PRICE et
al., 1983) (Fig. 5, Questionário 1 e 2). A resposta do paciente foi então anotada
em ficha própria.
O questionário de sensibilidade dentinária (Fig. 5, Questionário 1), foi
efetuado em longo prazo após o desgaste oclusal, quando o paciente
apresentar resposta negativa, foi passado para o próximo teste. Se o paciente
apresentar resposta positiva, ele quantificara visualmente a dor em uma escala
visual de 0 a 10. Caso o paciente apresente resposta positiva no item de
sensibilidade à percussão, foi então feito o questionário 2 da Fig. 5, onde ele
quantificará visualmente a dor em uma escala visual de 0 a 10.
Este mesmo procedimento foi realizado antes e após 1,35 e 4,61 meses
do desgaste oclusal (curto prazo), e em longo prazo.
Material e Métodos
109
Figura 5.
QUESTIONÁRIO 1: ( ) ANTES AJUSTE ( ) APÓS AJUSTE ( ) CURTO PRAZO ( ) LONGO PRAZO
Paciente:_______________________________Data___/___/20__Horário:________
Você sente sensibilidade ao calor? ( ) sim ( ) não
Quanto? (escala de 0 a 10)
sem dor pior dor imaginável
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Você sente sensibilidade ao frio? ( )sim ( ) não
Quanto? (escala de 0 a 10)
sem dor pior dor imaginável
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Você sente sensibilidade à percussão? ( )sim ( ) não
Quanto? (escala de 0 a 10)
sem dor pior dor imaginável
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Você sente sensibilidade à mastigação? ( )sim ( ) não
Quanto? (escala de 0 a 10)
sem dor pior dor imaginável
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Você sente sensibilidade à fruta cítrica? ( )sim ( ) não
Quanto? (escala de 0 a 10)
sem dor pior dor imaginável
Material e Métodos
110
QUESTIONÁRIO 2: ( ) ANTES AJUSTE ( ) APÓS AJUSTE ( ) CURTO PRAZO ( ) LONGO PRAZO
Paciente:________________________________Data___/___/20__Horário:________
Você sente sensibilidade à percussão? DENTE:_____
Quanto? (escala de 0 a 10)
sem dor pior dor imaginável
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Você sente sensibilidade à percussão? DENTE:_____
Quanto? (escala de 0 a 10)
sem dor pior dor imaginável
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Você sente sensibilidade à percussão? DENTE:_____
Quanto? (escala de 0 a 10)
sem dor pior dor imaginável
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Você sente sensibilidade à percussão? DENTE:_____
Quanto? (escala de 0 a 10)
sem dor pior dor imaginável
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Você sente sensibilidade à percussão? DENTE:_____
Quanto? (escala de 0 a 10)
sem dor pior dor imaginável
Material e Métodos
111
4.2.10. Avaliação dos erros do método de mensuração
Para a avaliação do erro intra-examinador foram traçadas, digitalizadas
e medidas novamente 15 radiografias escolhidas ao acaso dentre as 51
existentes na amostra. A aplicação da fórmula proposta por Dahlberg (1940)
(Se
2
=somatório d
2
/2n) permitiu estimar a ordem de grandeza dos erros
casuais. A obtenção dos erros sistemáticos foi realizada pela aplicação do teste
t pareado (HOUSTON, 1983; RICHARDSON, 1981b). Os resultados foram
considerados significantes para p<0,05.
4.2.11. Análises estatísticas
Foi realizada a estatística descritiva das idades antes e após a
realização do procedimento de ajuste oclusal e na avaliação em longo prazo.
Para comparação das variáveis cefalométricas dos pacientes antes da
realização do ajuste oclusal, após o ajuste oclusal e em longo prazo, foi
utilizado o teste ANOVA dependente.
Devido à presença de pacientes com idade inferior a 21 anos após a
realização do ajuste oclusal na amostra, a mesma foi dividida em dois grupos,
para eliminar a influência da idade e do possível crescimento nos resultados.
Sendo assim, a amostra foi dividida em dois grupos, sendo um grupo com
idade menor de 21 anos e outro com idade igual ou superior a 21 anos na fase
pós-ajuste oclusal, e um novo teste ANOVA dependente foi realizado para cada
um dos dois grupos, entre as 3 fases de avaliação.
O teste de correlação de Pearson foi utilizado para avaliar a presença de
correlação entre a severidade inicial da mordida aberta e sua estabilidade em
longo prazo. Além disso, avaliou-se a correlação da recidiva da mordida aberta
anterior (TV longo prazo – TV pós-ajuste) com as alterações das demais
variáveis cefalométricas.
Material e Métodos
112
Para a comparação da sensibilidade dentinária apresentada pelos
pacientes antes, 1,35 e 4,61 meses após o ajuste oclusal e em longo prazo, foi
utilizado o teste não paramétrico de FRIEDMAN, seguido de WILCOXON.
Toda análise estatística foi realizada com o programa Statistica 6.0
∗
. Os
resultados foram considerados significantes para P < 0,05.
∗
Statistica for Windows - release 6.0. – Copyright Stat soft, Inc.1984- 2001.
5. Resultados
Resultados
115
5. RESULTADOS
Houve erros sistemáticos apenas para as variáveis SN.GoGn,
Gl’Prn’Pog’ e LL-E entre a primeira e a segunda medições (Tabela 2).
O trespasse vertical diminuiu significantemente com o tratamento e isso
se refletiu nos demais componentes esqueléticos e tegumentares estudados
(Tabela 3). Algumas das alterações conseguidas com a realização do ajuste
oclusal, como a diminuição da AFAI e o aumento do trespasse vertical,
apresentaram recidiva significante em longo prazo, entretanto, não atingindo os
valores iniciais (Tabela 3). Apenas as variáveis APM e FMA se alteraram em
longo prazo a ponto de atingir seus valores iniciais (Tabela 3). Entretanto, a
maioria das alterações obtidas com o tratamento permaneceu estável em longo
prazo (Tabela 3).
As médias, mínimas, máximas e desvios padrão das alterações das
variáveis AFAI, APM e TV com o tratamento e em longo prazo estão
demonstradas nas Tabelas 4 e 5, respectivamente.
Os pacientes com 21 anos ou mais na fase pós-ajuste apresentaram
alterações significantes em longo prazo com relação às medidas do padrão
facial, e isso não foi observado nos pacientes com menos de 21 anos (Tabelas
6 e 7). Além disso, os pacientes com menos de 21 anos apresentaram recidiva
significante do trespasse vertical em longo prazo, enquanto os pacientes com
21 anos ou mais não apresentaram recidiva significante (Tabelas 6 e 7).
Não houve correlação entre a severidade inicial da mordida aberta
anterior e a estabilidade da mesma (Tabela 8). Quando se avaliou a presença
de correlação entre a recidiva da mordida aberta anterior e a recidiva das
demais variáveis estudadas, apenas houve correlação com a recidiva da altura
facial ântero-inferior, e com a alteração em longo prazo da protrusão do lábio
inferior (Tabela 8).
Os resultados do teste de sensibilidade aos diversos fatores testados
antes, logo após o ajuste oclusal 4,61 meses após o ajuste e em longo prazo
estão demonstrados na Tabela 9.
Resultados
116
Tabela 1. Média, desvio padrão, mínima e máxima da idade inicial dos
pacientes e do tempo de avaliação em longo prazo, após o ajuste oclusal.
Variáveis (em anos) Média Mínima Máxima Desvio padrão
Idade pré-ajuste
21,53 17,58 31,50 4,19
Idade pós-ajuste
21,67 17,66 31,58 4,19
Idade longo prazo
25,07 21,00 35,00 4,15
Tempo de avaliação em longo
prazo
3,40 3,16 3,91 0,17
Tabela 2. Erros casuais e sistemáticos entre a primeira e a segunda medições
(N=15 – teste t dependente).
1ª. Medição 2ª. Medição Variáveis
Média DP Média DP
Dahlberg P
Componente mandibular
P-NB
1,10 1,25 0,97 1,36 0,32 0,168
P-Nperp
-5,91 7,68 -5,64 7,52 0,82 0,168
SNB
78,18 3,67 78,14 3,68 0,29 0,555
Relação maxilomandibular
Wits
-0,27 2,57 -0,28 2,25 0,48 0,958
ANB
4,79 2,89 4,81 2,88 0,40 0,796
NAP
8,51 6,55 8,62 6,59 0,63 0,467
Padrão facial
FMA
31,55 8,61 31,13 8,57 0,75 0,081
SN.GoGn
37,70 9,66 37,36 9,57 0,97
0,038*
NSGn
70,47 4,83 70,51 4,70 0,38 0,707
Componente vertical
S-Go
75,28 8,01 75,02 8,08 0,44 0,493
APM
55,23 3,85 55,15 3,86 0,56 0,576
AFAI
73,92 4,72 73,70 4,77 0,57 0,126
S-Go/AFAI
102,15 14,36 101,31 14,06 0,00 0,422
Componente dentoalveolar
TH
3,04 0,68 3,17 0,65 0,33 0,136
TV
0,34 1,29 0,22 1,30 0,51 0,370
Md1-AP
4,61 1,64 4,54 1,67 0,24 0,281
Md1.NB
32,29 5,14 31,06 5,69
1,28
0,215
Md1-NB
7,89 2,70 7,75 2,62 0,36 0,140
Tecidos moles
Gl’Prn’Pog’
139,90 5,05 139,55 5,22 0,89
0,046*
Gl’Sn’Pog’
164,51 8,03 164,24 7,95 0,76 0,211
Sn-Me’
73,85 4,83 73,64 4,44 0,39 0,237
Interlabial gap
2,11 2,91 2,09 3,34 0,42 0,312
LL-E
0,37 3,08 0,08 3,01 0,75
0,006*
LL-Sn’Pog’
4,43 2,66 4,30 2,63 0,52 0,062
* Estatisticamente significante para P < 0,05
Resultados
117
Tabela 3. Médias e desvios padrão das variáveis cefalométricas antes, após o
ajuste oclusal (AO) e em longo prazo (N=17), e os resultados do ANOVA e
teste de Tukey.
Antes AO Após AO Longo prazo Variáveis
Média (DP) Média (DP) Média (DP)
P
Componente mandibular
P-NB
1,16 (1,52)
A
1,55 (1,59)
B
1,27 (1,42)
AB
0,035*
P-Nperp
-8,46 (9,71)
A
-7,44 (9,85)
A
-8,53 (10,15)
A
0,055
SNB
78,35 (4,64)
A
78,64 (4,40)
A
78,61 (4,43)
A
0,513
Relação maxilomandibular
Wits
-0,77 (1,70)
A
-0,63 (2,08)
A
-1,02 (2,25)
A
0,516
ANB
4,36 (2,45)
A
3,95 (2,33)
AB
3,77 (2,32)
B
0,012*
NAP
7,41 (5,78)
A
6,38 (5,50)
B
6,25 (5,39)
B
0,006*
Padrão facial
FMA
33,08 (7,84)
A
32,15 (7,63)
B
32,91 (7,79)
A
0,000*
SN.GoGn
37,94 (8,35)
A
36,97 (8,30)
B
36,91 (8,01)
B
0,001*
NSGn
70,41 (4,86)
A
69,65 (4,74)
B
69,69 (4,45)
B
0,010*
Componente vertical
S-Go
74,81 (6,70)
A
74,72 (7,02)
A
75,17 (6,86)
A
0,342
APM
54,59 (4,57)
A
53,25 (4,41)
B
54,36 (4,29)
A
0,000*
AFAI
74,41 (5,40)
A
72,25 (4,73)
B
73,74 (4,89)
C
0,000*
S-Go/AFAI
101,10 (12,96)
A
103,32 (12,87)
B
102,54 (12,97)
B
0,000*
Componente dentoalveolar
TH
2,77 (1,31)
A
2,68 (0,82)
A
3,09 (1,34)
A
0,091
TV
-1,11 (0,85)
A
1,17 (0,89)
B
0,41 (0,77)
C
0,000*
Md1-AP
5,10 (1,81)
A
4,97 (1,81)
A
5,14 (1,84)
A
0,504
Md1.NB
32,38 (6,61)
A
31,62 (6,29)
A
33,12 (5,12)
A
0,083
Md1-NB
8,10 (2,25)
A
7,95 (2,38)
A
7,86 (2,37)
A
0,221
Tecidos moles
Gl’Prn’Pog’
137,96 (5,08)
A
139,24 (4,63)
B
139,75 (4,94)
B
0,000*
Gl’Sn’Pog’
162,98 (6,57)
A
164,10 (6,60)
B
163,96 (7,61)
B
0,041*
Sn-Me’
73,57 (4,51)
A
73,15 (4,55)
A
73,20 (4,05)
A
0,502
Interlabial gap
2,78 (3,01)
A
1,34 (2,02)
B
1,10 (1,12)
B
0,014*
LL-E
0,60 (1,92)
A
0,07 (2,20)
AB
-0,34 (2,93)
B
0,039*
LL-Sn’Pog’
4,87 (1,60)
A
4,47 (2,00)
AB
3,95 (2,46)
B
0,046*
* Estatisticamente significante para P < 0,05; letras diferentes representam diferenças
estatisticamente significantes.
Resultados
118
Tabela 4. Médias, mínimas, máximas e desvios padrão das alterações com o
tratamento das variáveis AFAI, APM, TV.
Média Mínima Máxima Desvio padrão
AltAFAI
-2,16 -0,70 -4,40 0,99
AltAPM
-1,34 -0,45 -2,71 0,64
AltTV
2,28 1,10 4,00 0,93
Tabela 5. Médias, mínimas, máximas e desvios padrão das alterações em
longo prazo das variáveis AFAI, APM, TV.
Média Mínima Máxima Desvio padrão
AltAFAI
1,49 0,30 2,95 0,86
AltAPM
1,11 0,28 3,28 0,81
AltTV
-0,76 0,10 -1,70 0,58
Resultados
119
Tabela 6. Médias e desvios padrão das variáveis cefalométricas antes, após o
ajuste oclusal (AO) e em longo prazo (N=9), dos pacientes com menos de 21
anos em T2, e os resultados do ANOVA e teste de Tukey.
Antes AO Após AO Longo prazo Variáveis
Média (DP) Média (DP) Média (DP)
P
Componente mandibular
P-NB
0,96 (1,65)
A
1,43 (1,53)
A
1,27 (1,44)
A
0,088
P-Nperp
-7,24 (10,92)
A
-6,12 (11,21)
A
-6,93 (11,42)
A
0,236
SNB
77,58 (4,61)
A
77,75 (4,39)
A
77,85 (4,53)
A
0,724
Relação maxilomandibular
Wits
-0,58 (1,95)
A
0,00 (2,48)
A
0,06 (2,48)
A
0,174
ANB
5,55 (2,42)
A
5,14 (2,32)
A
5,05 (1,89)
A
0,133
NAP
9,84 (5,83)
A
8,85 (5,63)
A
8,73 (4,72)
A
0,075
Padrão facial
FMA
33,91 (9,83)
A
32,84 (9,85)
B
33,67 (9,92)
A
0,007*
SN.GoGn
40,36 (9,66)
A
39,48 (9,62)
AB
39,35 (9,49)
B
0,032*
NSGn
71,21 (4,89)
A
70,51 (4,60)
B
70,52 (4,41)
B
0,022*
Componente vertical
S-Go
71,80 (7,31)
A
71,78 (8,09)
A
72,42 (7,89)
A
0,288
APM
52,96 (4,29)
A
51,59 (4,31)
B
52,80 (3,85)
A
0,000*
AFAI
73,69 (4,46)
A
71,42 (3,79)
B
73,23 (3,78)
A
0,000*
S-Go/AFAI
97,77 (14,24)
A
100,13 (14,69)
B
99,45 (14,48)
AB
0,032*
Componente dentoalveolar
TH
2,91 (1,20)
A
2,73 (0,90)
A
3,22 (1,43)
A
0,184
TV
-1,01 (0,52)
A
1,43 (0,97)
B
0,48 (0,93)
C
0,000*
Md1-AP
4,74 (2,06)
A
4,66 (2,07)
A
4,93 (2,22)
A
0,365
Md1.NB
32,22 (6,75)
A
31,91 (6,28)
A
32,82 (4,64)
A
0,575
Md1-NB
8,36 (2,70)
A
8,37 (2,80)
A
8,51 (2,83)
A
0,529
Tecidos moles
Gl’Prn’Pog’
137,33 (6,00)
A
138,56 (5,12)
AB
139,05 (5,58)
B
0,042*
Gl’Sn’Pog’
160,94 (6,66)
A
162,17 (6,86)
A
161,81 (8,16)
A
0,310
Sn-Me’
73,45 (2,44)
A
73,11 (2,66)
A
73,01 (3,22)
A
0,525
Interlabial gap
3,43 (3,72)
A
1,28 (2,09)
A
1,38 (1,50)
A
0,060
LL-E
1,24 (2,44)
A
0,53 (2,85)
A
0,55 (3,63)
A
0,356
LL-Sn’Pog’
4,95 (1,93)
A
4,44 (2,69)
A
4,33 (3,30)
A
0,525
* Estatisticamente significante para P< 0,05; letras diferentes representam diferenças
estatisticamente significantes.
Resultados
120
Tabela 7. Médias e desvios padrão das variáveis cefalométricas antes, após o
ajuste oclusal (AO) e em longo prazo (N=8), dos pacientes com 21 anos ou
mais em T2, e os resultados do ANOVA e teste de Tukey.
Antes AO Após AO Longo prazo Variáveis
Média (DP) Média (DP) Média (DP)
P
Componente mandibular
P-NB
1,38 (1,44)
A
1,68 (1,75)
A
1,27 (1,50)
A
0,178
P-Nperp
-9,83 (8,67)
A
-8,92 (8,55)
A
-10,33 (8,91)
A
0,203
SNB
79,22 (4,83)
A
79,65 (4,47)
A
79,46 (4,45)
A
0,654
Relação maxilomandibular
Wits
-0,97 (1,49)
A
-1,35 (1,32)
A
-2,26 (1,11)
A
0,065
ANB
3,02 (1,78)
A
2,62 (1,56)
A
2,33 (1,93)
A
0,112
NAP
4,67 (4,63)
A
3,61 (4,03)
A
3,46 (4,90)
A
0,118
Padrão facial
FMA
32,16 (5,32)
A
31,37 (4,56)
A
32,06 (4,97)
A
0,087
SN.GoGn
35,21 (6,06)
A
34,15 (5,87)
A
34,17 (5,24)
A
0,062
NSGn
69,51 (5,00)
A
68,70 (5,03)
A
68,76 (4,61)
A
0,223
Componente vertical
S-Go
78,20 (4,10)
A
78,02 (3,79)
A
78,27 (3,94)
A
0,874
APM
56,42 (4,41)
A
55,12 (3,95)
B
56,12 (4,30)
A
0,002*
AFAI
75,22 (6,52)
A
73,19 (5,74)
B
74,31 (6,13)
A
0,000*
S-Go/AFAI
104,85 (11,06)
A
106,91 (10,21)
B
106,02 (10,90)
AB
0,007*
Componente dentoalveolar
TH
2,61 (1,49)
A
2,63 (0,77)
A
2,95 (1,31)
A
0,465
TV
-1,23 (1,15)
A
0,88 (0,74)
B
0,32 (0,60)
B
0,000*
Md1-AP
5,51 (1,50)
A
5,32 (1,53)
A
5,38 (1,42)
A
0,747
Md1.NB
32,57 (6,90)
A
31,30 (6,72)
A
33,47 (5,92)
A
0,131
Md1-NB
7,80 (1,76)
A
7,48 (1,87)
AB
7,13 (1,59)
B
0,012*
Tecidos moles
Gl’Prn’Pog’
138,67 (4,11)
A
140,00 (4,22)
AB
140,55 (4,34)
B
0,010*
Gl’Sn’Pog’
165,27 (6,05)
A
166,27 (5,96)
A
166,38 (6,60)
A
0,051
Sn-Me’
73,70 (6,29)
A
73,21 (6,26)
A
73,42 (5,06)
A
0,786
Interlabial gap
2,06 (1,93)
A
1,40 (2,09)
A
0,78 (0,26)
A
0,211
LL-E
-0,11 (0,70)
A
-0,43 (1,10)
AB
-1,36 (1,51)
B
0,038*
LL-Sn’Pog’
4,78 (1,26)
A
4,50 (0,93)
AB
3,53 (0,99)
B
0,017*
* Estatisticamente significante para P< 0,05; letras diferentes representam diferenças
estatisticamente significantes.
Resultados
121
Tabela 8. Resultados do teste de correlação de Pearson entre a severidade
inicial da mordida aberta anterior (TV inicial) e a recidiva desta mordida aberta
(TV longo prazo – TV pós-ajuste), e entre a recidiva da mordida aberta (TV
longo prazo – TV pós-ajuste) e as alterações das demais variáveis estudadas.
Correlações r P
TV inicial x (TV longo prazo – TV pós-ajuste)
-0,074 0,775
P-NB
-0,307 0,230
P-Nperp
0,078 0,764
SNB
0,105 0,686
Wits
-0,339 0,182
ANB
-0,449 0,070
NAP
-0,355 0,161
FMA
-0,118 0,649
SN.GoGn
0,173 0,505
NSGn
-0,011 0,964
S-Go
-0,249 0,333
APM
-0,217 0,402
AFAI -0,658 0,004*
S-Go/AFAI
-0,017 0,945
TH
-0,463 0,059
Md1-AP
0,066 0,800
Md1.NB
-0,219 0,397
Md1-NB
-0,351 0,166
Gl’Prn’Pog’
-0,079 0,761
Gl’Sn’Pog’
-0,209 0,419
Sn-Me’
0,124 0,635
Interlabial gap
0,064 0,806
LL-E
-0,501 0,040*
(TV longo prazo –
TV pós-ajuste)
LL-Sn’Pog’ -0,513 0,035*
* Estatisticamente significante para P< 0,05.
Resultados
122
Tabela 9. Resultados das comparações da sensibilidade dentinária com
relação a diversos fatores, antes, após o ajuste oclusal (AO), e em curto e em
longo prazo (Friedman ANOVA seguido do teste de Wilcoxon).
Fatores Antes AO 1,35 meses
após AO
4,61 meses
após AO
Longo
prazo
P
Mastigação
0
A
3,44
B
0,64
A
0,97
A
0,000*
Calor
0
A
2,00
B
0,11
A
0,41
A
0,002*
Frio
0
A
0,88
B
0,17
A
0,12
A
0,000*
Frutas
cítricas
0
A
0,38
A
0,00
A
0,13
A
0,129
Percussão
0
A
0,23
B
0,01
A
0,02
A
0,012*
* Estatisticamente significante para P< 0,05; letras diferentes representam diferenças
estatisticamente significantes.
6. Discussão
Discussão
125
6. DISCUSSÃO
Com o objetivo de facilitar a interpretação dos resultados obtidos neste
trabalho, serão discutidos inicialmente os aspectos referentes à amostra e à
metodologia empregada, efetuando considerações sobre o erro intra-
examinador e a forma de mensuração do trespasse vertical. Posteriormente,
será realizada a interpretação das mensurações obtidas na análise das
telerradiografias em norma lateral após o ajuste oclusal e, em longo prazo, em
média 3,4 anos após a realização do ajuste oclusal. Serão também realizadas
a interpretação e discussão dos resultados em longo prazo separadamente em
pacientes com menos de 21 anos e em pacientes com 21 anos de idade ou
mais após o ajuste oclusal. Após, serão discutidas as correlações encontradas
entre a recidiva da mordida aberta anterior e a recidiva das demais variáveis
cefalométricas estudadas. Então, serão discutidas a estabilidade clínica dos
casos, a sensibilidade dentinária em longo prazo, e finalmente, as
considerações clínicas e sugestões de futuros trabalhos.
6.1. A Amostra
Considerando que a mordida aberta anterior é definida como a ausência
de contato entre as bordas dos dentes ântero-superiores e inferiores, medida
no sentido vertical (BELL, 1971; MARTINS et al., 1994; MOYERS, 1973, 1991;
NGAN; FIELDS, 1997; SUBTELNY; SAKUDA, 1964; VAN DER LINDEN, 1986;
WATSON, 1981), os pacientes desse trabalho deveriam apresentar um
trespasse vertical negativo, observado clinicamente, quando a seleção da
amostra foi realizada, ou seja, após o tratamento ortodôntico e antes da
realização do ajuste oclusal.
A amostra do presente estudo inicialmente se limitou aos 20 pacientes
cuja recidiva da mordida aberta havia sido previamente tratada com ajuste
oclusal. Esta amostra de 20 pacientes para realização do ajuste oclusal havia
sido selecionada segundo critérios específicos, mencionados em um estudo
preliminar (CREPALDI, 2005), a partir do acervo da Disciplina de Ortodontia da
Discussão
126
Faculdade de Odontologia de Bauru, que apresenta cerca de 4000 pacientes
tratados.
Entretanto, quando foi realizada a última observação, em longo prazo,
apenas 17 desses 20 pacientes tratados com ajuste oclusal puderam ser
encontrados e compareceram para a realização dessa consulta de controle.
Essa quantidade de pacientes é considerada menor do que o estatisticamente
ideal de 30. Entretanto, considerando-se os diversos critérios restritivos para
sua escolha (CREPALDI, 2005), e a dificuldade de acompanhamento em longo
prazo, pode-se considerá-la satisfatória. Essa quantidade de pacientes
estudados está em consonância com a literatura, que também mostra a
dificuldade em se obter um grupo experimental homogêneo maior de mordida
aberta, principalmente acompanhada em longo prazo. Além disso, não há
nenhum trabalho na literatura avaliando a estabilidade da correção da mordida
aberta anterior com ajuste oclusal. Grande parte dos trabalhos sobre essa má
oclusão apresenta apenas resultados de tratamentos de casos clínicos isolados
(BONFANTE et al., 1999; DE COSTER, 1935; EHRLICH; YAFFE; HOCHMAN,
1989; VATTEONE, 1969).
Sabe-se que as alterações normais promovidas pelo crescimento podem
ser confundidas com as alterações pós-tratamento em longo prazo. Além disso,
as alterações verticais podem ser observadas até cinco anos após o término do
tratamento, principalmente em pacientes que ainda apresentam crescimento
(LOWE; JOHNSTON, 1979). Devido à presença de pacientes com idade
inferior a 21 anos após a realização do ajuste oclusal na amostra, decidiu-se
dividir a amostra em dois grupos, para se avaliar a influência da idade e das
alterações relativas ao crescimento, nos resultados deste estudo. Sendo assim,
a amostra foi dividida em dois grupos, sendo um grupo com idade menor de 21
anos e outro com idade igual ou superior a 21 anos na fase pós-ajuste oclusal.
6.2. Metodologia
A metodologia utilizada visou responder aos principais questionamentos
em relação à estabilidade em longo prazo do tratamento da mordida aberta
com ajuste oclusal, dentre eles: qual a estabilidade do trespasse vertical após a
Discussão
127
realização do procedimento de ajuste oclusal?; quais as alterações
cefalométricas em longo prazo após o ajuste oclusal para fechamento da
mordida?; a sensibilidade observada nos pacientes durante e após o ajuste
oclusal permanece em longo prazo?. Para tanto, utilizou-se a análise
cefalométrica (telerradiografias) e o teste de sensibilidade de Price et al.
(1983).
O material de estudo radiográfico consistiu de três telerradiografias em
norma lateral de cada paciente estudado, realizadas antes do ajuste oclusal,
após o ajuste oclusal e em longo prazo (em média 3,4 anos pós-ajuste). A
análise das alterações esqueléticas e dentárias ocorridas com o tratamento e
em longo prazo, por meio das telerradiografias em norma lateral é amplamente
utilizada na literatura (FREITAS et al., 2004; HUANG et al., 1990; JANSON et
al., 2006; KIM et al., 2000; KÜÇÜKKELES et al., 1999; LOPEZ-GAVITO et al.,
1985; REMMERS et al., 2008), sendo a análise em modelos de gesso menos
utilizada, já que muitos fatores externos podem influenciar na medição dos
resultados. Entretanto, a mensuração das medidas na telerradiografia também
pode apresentar erros e, conseqüentemente, resultados equivocados. Por esse
motivo, procurou-se minimizar todas as variáveis que pudessem influir nos
resultados obtidos nas telerradiografias com a realização de testes para
verificar o erro intra-examinador.
Existem diversas maneiras descritas na literatura para realizar a
mensuração da sensibilidade dentinária (DOWELL; ADDY, 1983; ESTRELA,
2004; SOBRAL; GARONE NETTO, 1999). Neste trabalho foi utilizada a escala
analógica visual preconizada por Price et al. (1983), para avaliação da
sensibilidade à mastigação, ao calor, frio, frutas cítricas e percussão, citadas
por outros autores (DOWELL; ADDY, 1983; ESTRELA, 2004; SOBRAL;
GARONE NETTO, 1999). As escalas analógicas visuais são relativamente
simples de forma que a maioria dos pacientes pode facilmente respondê-las
(Figura 5). Cada escala se refere simplesmente à intensidade de dor ou de
emoção. As medidas de descritores verbais podem se referir a várias respostas
emocionais que são improváveis de estar em uma única escala contínua. As
escalas de descritores verbais (GRACELY; MCGRATH; DUBNER, 1978)
implicam que o aumento da dor além do “desconforto” a tornem “perturbadora”.
Esta é uma progressão que pode ocorrer. Entretanto, a dor pode se tornar
Discussão
128
frustrante ou deprimente ao invés de perturbadora. Quando os indivíduos têm
que escolher estes descritores de uma lista, podem freqüentemente selecionar
uma palavra que não reflete precisamente seu estado emocional. As escalas
analógicas visuais que distinguem magnitude afetiva e intensidade de
sensação de dor evitam este problema (PRICE et al., 1983).
6.2.1. Magnificação das Imagens Radiográficas
As radiografias, nos diferentes períodos estudados, foram realizadas em
diferentes locais e em diferentes aparelhos, implicando também em diferentes
magnificações das imagens radiográficas. Desta forma, para que as medições
das telerradiografias pudessem ser comparadas com confiabilidade,
necessitou-se informar ao programa cefalométrico o valor de magnificação de
cada imagem radiográfica em função do aparelho de raio-X (CHANG; MOON,
1999), e o programa automaticamente corrigia esta magnificação.
6.2.2. Mensuração das Grandezas Cefalométricas
A medição das grandezas cefalométricas foi realizada por meio de um
microcomputador, pois, deste modo, é possível trabalhar com um maior
número de dados em menor período de tempo. O método computadorizado
também permitiu menor probabilidade de erros na obtenção dos valores das
variáveis cefalométricas, assim como na fase de mensuração dos resultados. O
programa utilizado foi o Dentofacial Planner 7.2
Α
, que proporcionou a medição
com precisão de 0,1 mm ou 0,1 grau. Diversos autores já utilizaram esse
programa em pesquisas renomadas, assegurando assim, sua confiabilidade
(CASSIDY JR et al., 1993; FREITAS et al., 2004; JANSON et al., 2001;
JANSON et al., 2000).
Α
Dentofacial Planner Software Inc., Toronto, Ontario, Canada
Discussão
129
6.2.3. Medição do Trespasse Vertical
Existem várias maneiras descritas na literatura para se realizar a
mensuração do trespasse vertical. Essa medida pode ser verificada por meio
da distância linear desde a borda do incisivo inferior mais vestibularizado,
acompanhando o seu longo eixo, até fazer contato com a estrutura de tecido
duro oposta (GILE, 1972; LOPEZ-GAVITO et al., 1985). Essa forma de
medição não parece ser a melhor para expressar o trespasse vertical, pois, em
algumas situações pode apresentar erros. Exemplificando: um paciente que
apresenta os incisivos inferiores verticalizados em sua base óssea e os
incisivos superiores muito vestibularizados, não necessariamente apresentará
má oclusão de mordida aberta anterior, mesmo que demonstre um grande
trespasse vertical negativo entre os dentes mencionados. Talvez por isso, os
autores (GILE, 1972; LOPEZ-GAVITO et al., 1985) impuseram como critério
para a seleção de suas amostras, o mínimo de 3mm de trespasse vertical
negativo.
Outra forma de avaliação do trespasse vertical consiste em se medir a
distância entre as bordas dos incisivos superiores e inferiores,
perpendicularmente à linha N-Me (DENISON; KOKICH; SHAPIRO, 1989;
HUANG et al., 1990). Apesar dessa forma de mensuração da mordida aberta
anterior constituir-se em uma forma aceitável de medição do trespasse vertical,
pois os pontos cefalométricos utilizados são facilmente visualizados e
proporcionam uma margem muito pequena de erro na sua demarcação,
também pode apresentar erros que possibilitam a distorção dos resultados
finais da pesquisa. Isso acontece porque a linha N-Me é formada pelos pontos
cefalométricos N (Násio) e Me (Mentoniano), que são pontos posicionados a
grande distância, em escala cefalométrica, da medida analisada (trespasse
vertical). Isso proporciona maiores chances de ocorrer erros durante a medição
do trespasse vertical, pois dessa forma o valor da medida analisada pode não
corresponder à realidade. Esses pontos podem sofrer variações conforme o
comprimento da base do crânio, padrão de crescimento cefálico e rotação da
mandíbula, e sendo assim, quanto mais o paciente apresentar medidas que
fogem ao normal, maior é a probabilidade de verificar-se erro na medição do
trespasse vertical. Exemplificando, pode-se verificar em um paciente que
Discussão
130
apresenta comprimento da base do crânio aumentado e grande rotação da
mandíbula no sentido horário, um valor linear para o trespasse vertical diferente
da distância real observada no paciente. Em outras palavras, as alterações na
inclinação da linha N-Me, interferirão na medição do trespasse vertical.
A forma de medição do trespasse vertical utilizada nessa pesquisa é
certamente a mais utilizada pelos pesquisadores e indubitavelmente a que
produz resultados mais consistentes com a realidade, pois verifica a distância
entre as bordas dos incisivos superiores e inferiores medidas
perpendicularmente ao plano oclusal (ELLIS; MCNAMARA JR; LAWRENCE,
1985; JANSON et al., 2003; KÜÇÜKKELES et al., 1999; NEMETH; ISAACSON,
1974).
Essa forma de medição foi escolhida para mensurar o trespasse vertical
nessa pesquisa, pois, quanto mais próximo está o ponto de referência em
relação à variável, mais precisa será a avaliação. Percebe-se que ao utilizar o
plano oclusal como parâmetro para avaliar o trespasse vertical procurou-se
empregar um plano que sofresse as mesmas influências e variações que a
medida a ser analisada, conseqüentemente proporcionando resultados mais
compatíveis com a realidade (HUANG, 2002).
6.2.4. Precisão da Metodologia
Para que os resultados desse trabalho sejam confiáveis, procurou-se
minimizar os erros dos métodos de mensuração empregados. Calculou-se a
precisão do investigador pelos erros intra-examinador, casuais e sistemáticos.
O erro casual refere-se à dificuldade encontrada pelo examinador em
identificar e definir certos pontos radiográficos utilizados nas medições
cefalométricas (HOUSTON, 1983). A grande maioria dos erros casuais
encontrados nas medidas verificada nesse estudo está em consonância com o
trabalho realizado por Küçükkeles et al. (1999), que observou erros entre 0,13
e 0,76mm para as medidas lineares e 0,17 a 0,87 graus para as angulares. Foi
encontrada apenas uma medida que variou mais de 1 grau: Md1.NB (Tabela
2).
Discussão
131
Na medida Md1.NB, o erro casual se originou, provavelmente, na
identificação e demarcação do contorno da sínfise e do incisivo inferior. Isso
ocorreu porque os incisivos inferiores, quando observados nas
telerradiografias, ficam sujeitos a grandes sobreposições, por serem estruturas
bilaterais, originando assim, grande dificuldade de visualização e, portanto,
impossibilitando exatidão na demarcação. O erro casual na medida Md1.NB
não gerou maior preocupação, pois essa medida apresentou equilíbrio entre os
valores sub e superestimados, verificado pelo teste t pareado, não
apresentando erro sistemático.
Segundo Houston (1983), o erro sistemático reflete uma falta de
padronização do método, uma vez que o examinador tende a sub ou
superestimar os valores de suas medições de maneira inconsciente, de modo a
direcionar os resultados de acordo com as suas expectativas em relação às
conclusões do estudo (GRAVELY; BENZIES, 1974; HOUSTON, 1983;
RICHARDSON, 1981b). Dentre as 24 medidas estudadas, apenas 3
apresentaram erros sistemáticos (Tabela 2). Foram elas SN.GoGn, Gl’Prn'.Pog'
e LL-E. Denison, Kokich e Shapiro (1989), relataram em seu trabalho, que 2
dentre as 7 medidas analisadas, exibiram erro estatisticamente significante.
Baseando-se nessas afirmações e observando que a quantidade de variáveis
que apresentou erros casuais ou sistemáticos é similar ou menor que as
descritas na literatura, pode-se afirmar que os erros obtidos na verificação da
precisão da metodologia desse estudo estão de acordo com a normalidade e
promovem resultados fidedignos.
6.3. Discussão dos Resultados
6.3.1. Alterações Cefalométricas
Como a alteração principal sob estudo consiste no trespasse vertical, as
alterações no mesmo serão inicialmente discutidas e posteriormente se
discutirá o reflexo dessas alterações nos demais componentes
dentoesqueléticos e tegumentares.
Discussão
132
Como se pode constatar houve uma diminuição média do trespasse
vertical durante o tratamento de 2,28mm com a realização do ajuste, corrigindo
a mordida aberta de -1,11mm para o trespasse positivo de 1,17mm (Tabelas 3
e 4). Entretanto, observou-se uma recidiva dessa correção da mordida aberta
em longo prazo de 0,76mm, sendo que o trespasse vertical obtido após o
ajuste de 1,17mm diminuiu para 0,41mm em longo prazo (Tabelas 3 e 5).
Apesar da manutenção de um trespasse vertical médio positivo, a recidiva
observada foi estatisticamente significante, porém, não retornando aos valores
iniciais prévios à realização do ajuste oclusal.
A correção da mordida aberta com o procedimento de ajuste oclusal já
era esperada, como previamente relatado em alguns relatos de casos clínicos
(BONFANTE et al., 1999; DE COSTER, 1935; EHRLICH; YAFFE; HOCHMAN,
1989; VATTEONE, 1969), e como demonstrado e confirmado em estudo prévio
(CREPALDI, 2005). Entretanto, a estabilidade desta correção era praticamente
desconhecida e certamente duvidosa, já que a mordida aberta é uma má
oclusão que frequentemente apresenta uma recidiva significante (FREITAS et
al., 2004; JANSON et al., 2003; KIM et al., 2000; LOPEZ-GAVITO et al., 1985;
NEMETH; ISAACSON, 1974).
O presente estudo demonstrou uma estabilidade relativa da correção da
mordida aberta com ajuste oclusal, uma vez que o trespasse vertical
apresentou uma recidiva significante em longo prazo, porém, não atingindo os
valores iniciais, ou seja, não invalidando a realização do procedimento. O único
estudo relatando a estabilidade em longo prazo do ajuste oclusal para correção
da mordida aberta é dos autores Ehrlich, Yaffe e Hochman (1989). Eles
demonstraram, num estudo longitudinal de 10 anos realizado em 18 pacientes
adultos com mordida aberta anterior tratados com ajuste oclusal, que a
avaliação em longo prazo apresentou uma oclusão estável e fisiológica.
Entretanto, os autores não quantificaram a mordida aberta em nenhuma das
fases avaliadas, e a avaliação dos resultados obtidos com o tratamento foi
subjetiva. Esses fatores impossibilitam a comparação desses resultados
(EHRLICH; YAFFE; HOCHMAN, 1989) com os resultados em longo prazo do
presente estudo.
Com a avaliação cefalométrica foi quantificada, de maneira indireta, a
quantidade de esmalte desgastado ao nível dos dentes posteriores,
Discussão
133
principalmente dos segundos molares, que são os dentes mais desgastados,
pela alteração na variável APM entre as avaliações antes e após o ajuste
oclusal. Como não houve mecânica ortodôntica envolvida, a alteração nesta
medida foi creditada exclusivamente ao desgaste de esmalte realizado nos
molares superiores e inferiores. Essa variável sofreu uma diminuição
estatisticamente significante de 1,34mm com o ajuste oclusal, porém, em longo
prazo, sofreu um aumento também significante de 1,11mm, retornando a um
valor próximo ao inicial (Tabelas 3, 4 e 5). O aumento desta variável APM em
longo prazo provavelmente ocorreu devido à extrusão dos molares, devido ao
crescimento intrínseco ainda presente em alguns pacientes, e possivelmente
devido também à alteração no equilíbrio muscular, que será explicado
posteriormente com mais detalhes.
Houve um aumento significante na proeminência do mento (P-NB) com o
ajuste oclusal, e uma suave diminuição em longo prazo (Tabela 3). Observou-
se também uma ligeira melhora na relação das bases apicais (ANB) após o
ajuste, e essa melhora continuou em longo prazo, mostrando-se significante
entre as observações antes do ajuste e em longo prazo (Tabela 3). Essa
mesma melhora pôde ser observada na convexidade facial (NAP), sendo
significante entre as avaliações antes e após o ajuste, continuando a melhorar
ligeiramente em longo prazo (Tabela 3). As alterações em longo prazo podem
ser parcialmente explicadas pelo crescimento residual, ainda presente em
alguns dos casos avaliados. Com o crescimento, os ângulos ANB e NAP
tendem a diminuir, ou seja, a relação das bases apicais tende a melhorar, e a
convexidade facial tende a diminuir, tornando-se mais reta.
Os ângulos do padrão facial (FMA, SN.GoGn e NSGn) também sofreram
uma diminuição significante com o ajuste, e apenas o ângulo FMA apresentou
um aumento em longo prazo, retornando próximo ao valor inicial (Tabela 3). A
altura facial ântero-inferior (AFAI) apresentou uma diminuição significante de
-2,16mm com o ajuste e um aumento também significante em longo prazo de
1,49mm, porém, não retornando ao valor inicial (Tabelas 3, 4 e 5).
Todas essas alterações dentoesqueléticas acabaram por também
provocar alterações no tecido tegumentar. Após o ajuste oclusal, houve uma
diminuição significante da convexidade facial (Gl’Prn’Pog', Gl’Sn’Pog') e da
distância interlabial, que se manteve estável em longo prazo. Houve também
Discussão
134
uma ligeira diminuição da protrusão do lábio inferior (LL-E, LL-Sn'Pog'), que
continuou a ocorrer em longo prazo, mostrando diferença significante com o
valor inicial (Tabela 3).
Isso implica em um benefício para a estética facial, uma vez que muitos
desses pacientes, que apresentam um padrão vertical, têm também um perfil
mais convexo e ausência de selamento labial passivo. E pode-se observar que
essas alterações se mantiveram estáveis em longo prazo. Não é surpresa
obter-se essas alterações com mudanças nas dimensões verticais
(DELLINGER, 1986; MCNAMARA JR, 1977; PEARSON, 1991), entretanto, não
se esperava que ocorressem intensamente e se mantivessem relativamente
estáveis em pacientes submetidos a essa forma de tratamento.
Comparação dos resultados presentes com investigações prévias é
praticamente impossível de ser realizada pela ausência de estudos na literatura
avaliando a estabilidade do fechamento da mordida com ajuste oclusal. Há
casos clínicos demonstrando a eficiência do procedimento para o fechamento
da mordida aberta, alguns demonstrando até certa estabilidade, corroborando
os resultados obtidos (BONFANTE et al., 1999; DE COSTER, 1935; EHRLICH;
YAFFE; HOCHMAN, 1989; VATTEONE, 1969). Entretanto, a maioria dos
trabalhos utiliza o ajuste oclusal como uma terapia para melhorar a
intercuspidação entre os dentes ao término do tratamento ortodôntico
(AHLGREN; POSSELT, 1963; JANSON; MARTINS, 1990; MOYERS, 1991).
6.3.2. Alterações Cefalométricas no Grupo com Menos de 21 Anos
Após o Ajuste
Quando as alterações com e pós-tratamento foram analisadas
separadamente em pacientes com menos de 21 anos e com 21 anos ou mais
na fase pós-ajuste oclusal, alguns resultados apresentaram-se diferentes,
indicando que a idade do paciente, ou seja, a presença ou não de um
crescimento residual pode influenciar nos resultados em longo prazo obtidos
(Tabelas 6 e 7). Apesar do número da amostra se apresentar muito limitado
quando realizada a divisão considerando-se a idade, alguns aspectos puderam
Discussão
135
ser esclarecidos, e pode-se especular sobre a possível causa da instabilidade
dos resultados em longo prazo.
Os pacientes com menos de 21 anos mostraram uma diminuição
significante do trespasse vertical em longo prazo, porém, não retornando aos
valores iniciais (Tabela 6). Com base nesses resultados, pode-se afirmar que
os pacientes mais jovens tratados com ajuste oclusal apresentaram uma menor
estabilidade do trespasse vertical em longo prazo. O crescimento
possivelmente tenha influenciado esses resultados, como demonstrado pelos
aumentos na APM e na AFAI observados em longo prazo (DENISON; KOKICH;
SHAPIRO, 1989; NEMETH; ISAACSON, 1974). Essa recidiva da AFAI e da
APM atingiu valores próximos aos prévios ao ajuste, sendo que estas
alterações colaboraram grandemente para a instabilidade/recidiva da mordida
aberta anterior nesses pacientes em fase de crescimento.
Quanto aos ângulos do padrão facial, o grupo com menos de 21 anos
apresentou uma tendência de diminuição após o ajuste e uma estabilidade em
longo prazo, exceto para a variável FMA, que teve tendência de aumentar em
longo prazo (Tabela 6). A variável FMA provavelmente apresentou esse
aumento significante em longo prazo porque esse ângulo é mais afetado pelas
alterações da AFAI do que os demais ângulos do padrão facial avaliados
(MCNAMARA JR, 1984). Os outros dois ângulos medidos (SN.GoGn e NSGn)
sofrem também uma influência da altura facial ântero-superior, e isso pode
explicar esta diferença.
6.3.3. Alterações Cefalométricas no Grupo com 21 Anos ou Mais
Após o Ajuste
Os pacientes com 21 anos ou mais apresentaram uma diminuição não
significante do trespasse vertical em longo prazo (Tabela 7).
Com relação às variáveis APM e AFAI, as alterações em longo prazo
demonstraram uma diminuição dessas variáveis com o ajuste e um posterior
aumento significante em longo prazo, próximo aos valores iniciais (Tabela 7).
Um aumento na altura facial nem sempre irá implicar na abertura da mordida
(DENISON; KOKICH; SHAPIRO, 1989). Além disso, apesar da correção da má
Discussão
136
oclusão com o tratamento, o papel da musculatura orofacial deve ser
considerado, pois se a postura da língua e a musculatura bucal hipotônica
mantêm a mordida aberta antes do tratamento (MOSS; SALENTIJN, 1971;
PROFFIT, 1978; PROFFIT; MASON, 1975), é considerável que a recidiva da
mordida aberta e as alterações verticais em longo prazo se devam a essa
mesma etiologia (DENISON; KOKICH; SHAPIRO, 1989).
Essas alterações observadas no trespasse vertical e nas medidas do
padrão vertical e do componente vertical, apesar de mais estáveis nos
pacientes mais velhos, ainda apresentaram uma recidiva. Obviamente, a
recidiva observada não invalidou o tratamento realizado com o ajuste, mas a
causa da mesma deve ser buscada.
Um aspecto amplamente discutido na literatura e intimamente
relacionado à recidiva da mordida aberta anterior é o grande desenvolvimento
vertical dos dentes posteriores durante o tratamento ortodôntico (ARAT; ISERI,
1992; DELLINGER, 1986; FROST et al., 1980; ISCAN; AKKAYA; KORALP,
1992; SCHUDY, 1965). Frost et al. (1980) enfatizam primordialmente a
necessidade de redução da dimensão vertical posterior, ou ao menos a
prevenção da extrusão dos molares durante o tratamento. Entretanto, no
presente estudo, onde a dimensão vertical posterior foi reduzida com o
tratamento, a recidiva ainda assim se mostrou presente, indicando talvez que a
redução da dimensão vertical posterior não seja o caminho para a estabilidade.
O grande desenvolvimento vertical dos dentes posteriores (ARAT; ISERI, 1992;
DELLINGER, 1986; FROST et al., 1980; ISCAN; AKKAYA; KORALP, 1992;
SCHUDY, 1965), neste estudo, foi observado após o tratamento com ajuste,
durante o período de observação em longo prazo, e o mesmo já foi observado
em outros estudos prévios sobre a estabilidade da mordida aberta com
aparelhos fixos (JANSON et al., 2003; KIM et al., 2000; KÜÇÜKKELES et al.,
1999; LOPEZ-GAVITO et al., 1985). Talvez a redução da dimensão vertical
posterior, da altura posterior dos molares e da altura facial ântero-inferior
observada no presente estudo tenha causado um desequilíbrio muscular entre
lábios, língua, e toda a musculatura peribucal, causando assim a recidiva em
longo prazo dessas variáveis. Estudos em animais indicaram que alterações na
posição da mandíbula parecem resultar em alterações na atividade muscular
da língua (LOWE, 1978; LOWE; GURZA; SESSLE, 1976).
Discussão
137
Especula-se que a língua e sua tonicidade muscular mantenham os
dentes superiores e inferiores com uma separação entre si que exceda o
espaço funcional livre, ou seja, há uma perda do equilíbrio muscular, permitindo
a extrusão dos dentes posteriores, que já apresentam essa maior tendência de
desenvolvimento vertical, causando a recidiva da mordida aberta anterior
(ISAACSON et al., 1971).
Quando comparados indivíduos com altura facial anterior curta, normal e
aumentada, alguns estudos encontraram que o desenvolvimento alveolar
posterior da maxila e da mandíbula diminuía de acordo com a redução do
ângulo do plano mandibular e essas diferenças no desenvolvimento
dentoalveolar têm um impacto significante na altura facial anterior (ISAACSON
et al., 1971; JANSON; METAXAS; WOODSIDE, 1994). Além disso, o excessivo
desenvolvimento dentoalveolar posterior da maxila está associado a uma
musculatura mastigatória fraca em pacientes mais verticais comparados com
uma musculatura forte que é comumente associada a pacientes mais
horizontais e com alturas faciais mais curtas (INGERVALL; THILANDER, 1974;
MOLLER, 1966).
De acordo com Takada et al. (1985), indivíduos com mordida aberta
anterior apresentam a ponta da língua posicionada mais para anterior e
superior em relação à borda do incisivo central inferior e ao plano oclusal
inferior. Além disso, esses indivíduos apresentam uma maior altura e uma
dimensão levemente maior da língua com relação à área da cavidade bucal,
quando comparados com indivíduos normais. Segundo os autores (TAKADA et
al., 1985), essas características posturais contribuem para o desenvolvimento e
manutenção da mordida aberta.
Os fatores acima mencionados, como o maior desenvolvimento
dentoalveolar (ISAACSON et al., 1971; JANSON; METAXAS; WOODSIDE,
1994), a presença da língua como matriz funcional (MOSS, 1962; MOSS;
SALENTIJN, 1971), o posicionamento da língua (TAKADA et al., 1985), a
musculatura mastigatória mais fraca (INGERVALL; THILANDER, 1974;
MOLLER, 1966), todos atuando em conjunto ajudam a explicar a recidiva da
mordida aberta e o aumento da altura facial ântero-inferior, mesmo em
pacientes adultos, sem crescimento, após a redução do trespasse vertical com
ajuste oclusal.
Discussão
138
6.3.4. Correlações
A severidade inicial da mordida aberta anterior não se mostrou
correlacionada à recidiva da mordida aberta em longo prazo (Tabela 8).
Houve correlação da recidiva do trespasse vertical com a alteração em
longo prazo da altura facial ântero-inferior (Tabela 8). Isso ajuda a explicar a
teoria da matriz funcional (MOSS, 1962; MOSS; SALENTIJN, 1971), mostrando
que o desequilíbrio muscular acaba permitindo a extrusão dos dentes
posteriores, causando a recidiva da mordida aberta anterior e,
consequentemente, da altura facial ântero-inferior.
Houve também correlação da recidiva do trespasse vertical com a
retração do lábio inferior em longo prazo (Tabela 8). Entretanto, a correlação foi
negativa, e os valores das alterações (T3-2) tanto do lábio inferior como do
trespasse vertical também foram negativos, implicando que, quanto maior a
recidiva (diminuição) do trespasse vertical, menor será a retrusão do lábio
inferior em longo prazo. Isso parece razoável, pois, uma vez que a retrusão dos
lábios é um fenômeno normal do envelhecimento (BISHARA; TREDER;
JAKOBSEN, 1994), os pacientes mais jovens, que apresentaram maior recidiva
do trespasse vertical, apresentaram menor retrusão do lábio inferior, e o
inverso também foi verdadeiro, pois os pacientes mais velhos apresentaram
menor recidiva, e consequentemente, maior retração do lábio inferior.
6.3.5. Estabilidade Clínica
Como forma de tornar a visualização dos resultados desse trabalho mais
próxima da realidade do ortodontista, decidiu-se avaliar a recidiva "clinicamente
significante" da mordida aberta anterior. Essa forma de avaliação, utilizada por
diversos autores (DENISON; KOKICH; SHAPIRO, 1989; FREITAS et al., 2004;
JANSON et al., 2003; LOPEZ-GAVITO et al., 1985), foi utilizada nesse estudo
por se constituir em um meio de avaliação do real objetivo do tratamento da
mordida aberta que é a obtenção e manutenção, em longo prazo, do trespasse
vertical positivo.
Discussão
139
A recidiva observada nesse estudo reflete apenas se as alterações que
ocorreram no trespasse vertical entre a fase pós-ajuste oclusal e em longo
prazo (3,4 anos após o ajuste) são estatisticamente significantes, mas não
demonstram se os pacientes voltaram a apresentar mordida aberta, na
avaliação em longo prazo. Também não demonstram a porcentagem de
pacientes que apresentaram novamente a manifestação de um trespasse
negativo.
Nesse contexto, há que ser lembrado que nem todos os pacientes
tratados com ajuste oclusal, incluídos na amostra deste trabalho, obtiveram um
trespasse vertical positivo após a realização do procedimento. Pois, conforme
mencionado em estudo prévio (CREPALDI, 2005), o limite para a realização do
desgaste oclusal era a sensibilidade do paciente, e não a obtenção de um
trespasse vertical positivo. Sendo assim, verificou-se que 2 dos 17 pacientes
ainda apresentaram, ao final do ajuste oclusal, um trespasse vertical negativo
mínimo (-0,2mm em ambos os casos). E, nesses dois casos, na avaliação em
longo prazo, o trespasse vertical se mostrou o mesmo, sem alteração
nenhuma, ou seja, estável (a variável TV se manteve em -0,2mm em ambos os
casos). Desta forma, esses casos, apesar de apresentarem uma estabilidade
da correção do trespasse vertical em longo prazo, se incluídos para avaliação
da recidiva "clinicamente significante", irão obviamente e injustamente
aumentar essa porcentagem de recidiva. Portanto, decidiu-se excluir esses
dois casos quando foi calculada a porcentagem de estabilidade "clinicamente
significante", para não influenciar os resultados.
Desta forma, dos 15 pacientes avaliados, observou-se que 5
apresentaram uma recidiva "clinicamente significante" do ajuste oclusal, ou
seja, um trespasse vertical positivo que recidivou para um trespasse vertical
negativo em longo prazo. Portanto, houve recidiva "clinicamente significante"
em 33,3% dos pacientes, sendo que apenas 66,7% dos pacientes da amostra
apresentaram uma estabilidade em longo prazo da correção da mordida aberta
anterior com ajuste oclusal.
Alguns autores também avaliaram a recidiva da mordida aberta anterior
clinicamente. Lopez-Gavito et al. (1985) avaliaram a recidiva em 41 pacientes
com mordida aberta anterior de pelo menos 3mm após 10 anos do final do
tratamento ortodôntico e verificaram que 65% dos pacientes apresentaram
Discussão
140
estabilidade clinicamente significante. Janson et al. (2003) avaliaram casos
tratados ortodonticamente sem extrações e observaram que 61,9% dos casos
apresentaram estabilidade clinicamente significante após um período médio de
5 anos. Freitas et al. (2004) avaliaram casos tratados com extrações e
observaram que 74,2% dos casos apresentaram-se estáveis clinicamente após
mais de 8 anos. Recentemente, Remmers et al. (2008), avaliaram casos com
mordida aberta anterior tratados ortodonticamente com e sem extrações e com
diferentes tipos de aparelhos fixos e removíveis, e encontraram apenas 56% de
pacientes com estabilidade clinicamente significante 5 anos pós-tratamento.
Pode-se afirmar que, comparado aos casos tratados sem extrações, os
resultados do presente estudo apresentaram uma maior estabilidade do que
resultados prévios de estudos em casos tratados ortodonticamente com
aparelhos fixos na fase de dentadura permanente (JANSON et al., 2003;
LOPEZ-GAVITO et al., 1985; REMMERS et al., 2008).
Parece que a estabilidade da mordida aberta não está totalmente
relacionada ao tipo de tratamento. Isto porque, apesar do mecanismo de
correção da mordida aberta tratada com ajuste oclusal e com aparelhos fixos
ser diferente, pois com aparelhos fixos ocorre uma extrusão significante dos
incisivos (FREITAS et al., 2004; JANSON et al., 2003) que não ocorre no
tratamento com ajuste oclusal (CREPALDI, 2005), a instabilidade ainda está
presente. Além disso, alguns autores afirmam que a glossectomia parcial
contribui para a estabilidade da oclusão após o tratamento (KAWAKAMI et al.,
2005; SCHWENZER; VOY; NIEMCZYK, 1977). Isto reafirma a importância da
parte funcional e do equilíbrio muscular entre as estruturas orofaciais,
principalmente intrabucais, na estabilidade da mordida aberta em longo prazo.
6.3.6. Sensibilidade Dentinária
Houve diferença estatisticamente significante para as variáveis de
sensibilidade à mastigação, calor, frio e percussão entre as fases antes e 1,35
meses após o ajuste, o que era esperado (SOBRAL; GARONE NETTO, 1999).
Entretanto, 4,61 meses depois, a sensibilidade já havia retornado aos níveis
normais prévios ao desgaste, e isto se manteve em longo prazo (Tabela 9).
Discussão
141
Isso demonstra que os pacientes, após o procedimento de desgaste,
apresentaram certo desconforto, que mostrou ser passageiro. Os níveis de
sensibilidade já haviam retornado ao normal após o período de 4,61 meses, e
se mantiveram estáveis em longo prazo. O que pode ter colaborado com essa
recuperação favorável foram os cuidados tomados após a realização do
procedimento de desgaste oclusal (CREPALDI, 2005; FERREIRA-TORMIN,
2000). Dessa forma, preconiza-se sua utilização sempre que se utilizar esse
protocolo de tratamento da mordida aberta.
Provavelmente a sensibilidade seja o aspecto mais preocupante dos
profissionais que pensam na possibilidade de correção da mordida aberta com
desgastes (BONFANTE et al., 1999; DE COSTER, 1935; EHRLICH; YAFFE;
HOCHMAN, 1989; VATTEONE, 1969). Isso porque nesses pacientes, que
geralmente estão na idade adulta, e que, portanto apresentam menor
predisposição a lesões cariosas, não há a preocupação do desgaste de
esmalte vir a favorecer essas lesões (FERREIRA-TORMIN, 2000; PIACENTINI;
SFONDRINI, 1996; SOBRAL; GARONE NETTO, 1999). Realmente, a questão
principal reside na possibilidade desse desgaste vir a causar sensibilidade
significante permanente na função mastigatória do paciente. Pelos resultados
obtidos depreende-se que essa sensibilidade é transitória, quando os
desgastes realizados estiverem dentro dos parâmetros sugeridos (CREPALDI,
2005).
Em alguns pacientes, houve uma quantidade de desgaste que atingiu a
dentina em alguns molares (CREPALDI, 2005). Mesmo esses pacientes, após
o período de observação, e em longo prazo, apresentaram níveis normais de
sensibilidade. Isso demonstra o potencial de reação dentinário à quantidade de
desgaste realizado. Geralmente o tempo necessário para o desenvolvimento
dessa dentina de proteção é de aproximadamente 30 dias (DOWELL; ADDY,
1983; ESTRELA, 2004; STANLEY; WHITE; MCCRAY, 1966). Portanto, mesmo
que em alguns casos de pacientes adultos haja necessidade de exposição
dentinária, os resultados quanto à sensibilidade são favoráveis.
Comparando os resultados do presente trabalho com o estudo de
Crepaldi (2005), o teste de sensibilidade ao frio apresentou uma diferença na
fase de 1,35 meses após o ajuste, que apresentou diferença significante para
com as demais fases avaliadas no presente estudo e não apresentou diferença
Discussão
142
significante entre nenhuma das fases avaliadas no trabalho de Crepaldi (2005).
A diminuição da amostra de Crepaldi (2005), de 20 pacientes, para 17 no
presente estudo talvez tenha eliminado pacientes com menor sensibilidade ao
frio na fase 1,35 meses pós-ajuste, justificando esta diferença.
6.4. Considerações Clínicas
Como mencionado anteriormente, o tratamento da mordida aberta com
ajuste oclusal não é recente (BONFANTE et al., 1999; DE COSTER, 1935;
EHRLICH; YAFFE; HOCHMAN, 1989; VATTEONE, 1969). Uma orientação
mais precisa com respeito à quantidade de mordida aberta passível de ser
corrigida dentro dos limiares médios de sensibilidade dos pacientes já foi
previamente relatada (CREPALDI, 2005). Sua aplicação deverá seguir um
rigoroso critério de seleção dos casos a serem tratados. Dentro da rotina
ortodôntica é provável encontrar casos de mordida aberta que foram tratados
ortodonticamente há alguns anos e que apresentam uma recidiva dentro dos
parâmetros mencionados. Essa probabilidade é maior porque casos de
mordida aberta tratados ortodonticamente sem extração apresentam uma
porcentagem de recidiva clinicamente significante de 38,1% (JANSON et al.,
2003). Nesses casos, é que essa forma de tratamento está mais bem indicada
para um “retratamento”, pois é mais simples e mais rápida que um retratamento
ortodôntico completo. Adicionalmente, observou-se uma estabilidade da
mordida aberta tratada com essa terapia, principalmente em pacientes com 21
anos ou mais após o ajuste oclusal. Nos pacientes com menos de 21 anos,
notou-se uma recidiva significante do trespasse vertical, porém, não retornando
aos valores iniciais, o que não invalida a realização do procedimento de ajuste
oclusal com esta finalidade. A porcentagem de recidiva clinicamente
significante encontrada foi de apenas 33,3%, uma estabilidade maior quando
comparada aos estudos em casos tratados ortodonticamente sem extrações
dentárias.
Além disso, sabe-se que, dos 21 pacientes da amostra de Janson et al.
(2003), tratados ortodonticamente com aparelhos fixos sem extrações
dentárias, apenas 8 (38,1%) apresentaram uma recidiva clinicamente
significante. Esses 8 pacientes com recidiva clinicamente significante, conforme
Discussão
143
mencionado acima, são os mais indicados para o retratamento da mordida
aberta com a técnica do ajuste oclusal. Desta forma, como a porcentagem de
recidiva clinicamente significante do tratamento com ajuste oclusal é de 33,3%,
menos que 3 (2,66) desses 8 pacientes apresentariam essa recidiva. Isso
demonstra que o ajuste oclusal ajuda a reduzir o número de pacientes que
apresentarão mordida aberta pós-tratamento em longo prazo, uma vez que,
dos 21 pacientes que procuraram tratamento devido à presença de mordida
aberta, menos de 3 irão continuar a apresentar uma mordida aberta em longo
prazo, reduzindo a porcentagem de recidiva clínica para 12,66% (2,66 em 21
pacientes).
Da mesma forma, dos 31 pacientes da amostra de Freitas et al. (2004)
tratados com extrações, apenas 8 (25,8%) apresentaram recidiva clinicamente
significante. Uma vez que esses pacientes são os mais indicados para
retratamento com ajuste oclusal, e a porcentagem de recidiva clinicamente
significante do ajuste oclusal é de 33,3%, 2,66 desses pacientes apresentariam
essa recidiva pós-ajuste, resultando numa porcentagem de recidiva
clinicamente significante em longo prazo de apenas 8,58% (2,66 de 31).
Os resultados obtidos demonstram uma maior estabilidade da correção
de mordidas abertas em casos semelhantes aos deste estudo, principalmente
em pacientes adultos, auxiliando os profissionais no planejamento adequado
dos tratamentos, considerando mais essa opção para tratamento de casos
corretamente selecionados, informando os pacientes sobre esses aspectos.
Além disso, os resultados ressaltam a importância do equilíbrio muscular e o
papel da língua atuando como matriz funcional nesses casos que
apresentaram uma instabilidade.
6.5. Sugestões para Futuros Estudos
1. Comparação da estabilidade em longo prazo do tratamento da mordida
aberta com aparelhos fixos e com ajuste oclusal.
2. Avaliação da função muscular na recidiva da mordida aberta.
7. Conclusões
Conclusões
147
7. CONCLUSÕES
1. Houve recidiva estatisticamente significante da mordida aberta anterior no
grupo total e nos pacientes com menos de 21 anos de idade. Entretanto
não houve recidiva estatisticamente significante nos pacientes com mais
de 21 anos de idade.
2. Os principais fatores que contribuíram para essa recidiva foram o aumento
da altura facial ântero-inferior e da altura posterior molar.
3. Houve uma estabilidade "clinicamente significante" em 66,7% dos casos.
4. Não houve correlação estatisticamente significante entre a severidade inicial
da mordida aberta e a recidiva da mordida aberta em longo prazo.
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Apêndice
Apêndice
173
APÊNDICE
A1. Nome dos pacientes, idade pré-ajuste, pós-ajuste e em longo prazo, e tempo de avaliação
em longo prazo.
Nome paciente
Idade
Pré-ajuste
Idade
Pós-ajuste
Idade
Longo Prazo
Tempo
Avaliação
Longo Prazo
1. Ana Paula D. Pereira 18,08 18,16 21,66 3,5
2. André Mendonça Gebara 19,75 19,91 23,25 3,34
3. Andreza Bijus M. Moya 26,83 26,91 30,25 3,34
4. Aurélio Alvarez Junior 22,58 22,66 25,91 3,25
5. Bárbara Marques Prado 18,41 18,66 21,91 3,25
6. Bruna do N. Prado 19,3 19,58 22,91 3,33
7. Carla Freitas Barbosa 22,08 22,33 25,66 3,33
8. Débora C. E. Moreira 18,16 18,25 22,16 3,91
9. Douglas Santana Michelini 31,5 31,58 35 3,42
10. Elizangela A. Quatrina Secco
29,08 29,33 32,66 3,33
11. Flavio Willians de Oliveira 24,66 24,75 27,91 3,16
12. Gustavo Davila Bellodi 21,3 21,41 24,91 3,5
13. Keila Suellen da Luz 17,58 17,66 21 3,34
14. Maksuel B. Buscariollo 18 18,16 21,5 3,34
15. Mariana Martins Alfredo 18,83 18,91 22,5 3,59
16. Patrícia Luciano Bento 21,5 21,66 25,16 3,5
17. Rafael Amantea 18,5 18,58 22 3,42
Apêndice
174
A2. Variáveis cefalométricas dos pacientes na fase inicial, antes da realização do ajuste
oclusal.
No.
P-NB P-Nperp SNB Wits ANB NAP
1 2,1 -10,7 78,1 -3 4,9 7,3
2 1,8 -33,2 67,9 -1,3 4,8 7,6
3 -0,5 -6,6 83,8 -2,5 3,9 8
4 2,7 -0,8 79,5 -1,5 1 -0,5
5 1,9 -6,5 75,1 -1,7 4,3 6,9
6 -1,1 -9,2 74,8 0,5 10,7 20,6
7 2,3 -2,7 84,3 -1,8 1,6 0,7
8 2 0,3 83 -0,3 4 5,6
9 0,6 -10 79 -2,9 1 1,4
10 0,2 -11,6 73,6 0,1 5,3 9,8
11 2,1 -21,2 79,5 0,2 3,9 5,6
12 3,5 -2,1 83,2 -0,9 2,3 1
13 -0,8 -4,4 76,9 -2,4 4,4 9,6
14 -0,5 -2,9 80,5 3,4 6,3 12,9
15 -0,3 -4,5 80,5 0,8 7,9 16,4
16 0,2 -23,7 70,9 1,5 5,2 11,4
17 3,6 5,9 81,5 -1,3 2,7 1,7
Apêndice
175
A3. Variáveis cefalométricas dos pacientes na fase inicial, antes da realização do ajuste
oclusal.
No.
FMA SN.GoGn
NS.Gn
S-Go APM AFAI S-GO:AFAI
TH TV
1 41,3 43,9 69,9 68 45,1 74,2 91,7 4,5 -0,9
2 50,2 53,1 78,4 64,8 48,7 81,6 79,4 3,7 -0,5
3 31,2 31,9 67,5 75,9 51,41 69,9 108,6 1,2 -0,4
4 30,6 37,4 68,6 83,2 57,72 79,5 104,7 2,2 -1
5 38,7 48 75,7 66,8 50,51 79,4 89,4 3,9 -2
6 42,4 52,1 77,2 62,9 55,02 74,7 79,3 3,8 -1,2
7 24,5 25,8 63,9 78,7 49,61 62 126,9 1,7 -1,4
8 24,9 29 65 80,1 56,82 72,16 109,4 3,5 -0,8
9 33,1 36,5 70,2 78,2 58,17 76,6 102,1 2,3 -0,4
10 32,1 40,2 76,6 77,6 60,43 79,7 97,4 5,6 -3,6
11 37,2 34,3 68,9 82,7 59,53 79,9 103,5 4 -2,2
12 27,2 30,3 63,6 79,2 53,21 73,51 107,6 1,3 -0,7
13 32,6 41,4 72,1 67,5 55,02 68,55 97 1,7 -1,1
14 20 27,3 66,6 83,2 58,17 68,7 121,2 1,8 -0,4
15 28,6 33,5 68,6 76,3 55,92 70,6 108,1 2,1 -1,6
16 41,4 45,3 76,8 70,1 61,33 80,72 88 2,6 -0,2
17 26,5 35 67,4 76,6 51,42 73,3 104,5 1,2 -0,6
Apêndice
176
A4. Variáveis cefalométricas dos pacientes na fase inicial, antes da realização do ajuste
oclusal.
No.
1-AP 1.NB 1-NB
Gl'Prn.
Pog'
Gl'Sn.
Pog' Sn-Me'
Inter
labial LL-E
LL-
SnPog'
1 0,9 20,2 4,4 -142,3 -167,6 74,1 7,9 -0,6 2,8
2 3,8 24,8 7,4 -130,1 -154,6 70,6 1,3 -0,1 4,8
3 8,1 40,3 9,9 -140,6 -166 69,3 4,6 -0,5 3,2
4 4,6 26,3 6,4 -144,9 -176,3 84,8 0,1 -0,8 4,7
5 4,3 27,6 7,9 -135,5 -156,4 73,7 6 1,9 5,3
6 7,5 39 13 -133,1 -156,6 74,9 9,9 4,2 7
7 6,4 40,4 8,1 -135,1 -160,1 63,1 0,6 -0,3 4,7
8 3,6 36,4 6,4 -147,2 -170,2 76,3 0 -2,5 1,8
9 3,9 24,2 4,8 -144,1 -170,4 76,7 0 1,4 7,1
10 5,9 35,4 8,9 -133,8 -156,9 76,3 4,3 0,4 4,1
11 6,4 39,1 9,7 -136,1 -162,9 74,6 1,3 -0,6 4,2
12 5,3 27,9 8 -137,4 -166,4 73,6 4 -0,2 6,2
13 5,2 32,7 7,5 -143,9 -167,8 72,8 1,4 3,1 7,2
14 4,4 35,5 8,1 -132,2 -158,5 70,6 0,2 0,6 4,2
15 7,7 40,5 12,3 -132,8 -152,1 70,9 4,1 4,9 7,2
16 3,5 27 6,6 -137,4 -163,2 71,2 1,6 -0,3 4,1
17 5,3 33,3 8,3 -138,9 -164,7 77,2 0,1 -0,3 4,3
Apêndice
177
A5. Variáveis cefalométricas dos pacientes na fase final, logo após a realização do ajuste
oclusal.
No.
P-NB P-Nperp SNB Wits ANB NAP
1 2,7 -9,5 78,6 -2,2 4,5 6,2
2 1,6 -33,7 68 -0,2 5 8
3 -0,2 -7,4 82,9 -3,3 2,5 5
4 2,9 1,4 80,3 -2,1 -0,1 -3
5 2 -2,9 75,5 -2,2 4,4 6,9
6 -0,4 -7 76 3,2 9,9 19,7
7 2 -3,6 84,7 -1,6 2,1 2,2
8 2,2 3,4 82,6 0,3 3,6 4,9
9 0,7 -12,6 78 -1,8 1,2 1,6
10 0,9 -7,1 74,7 0,6 4,6 8,2
11 2,9 -20 80,2 -1,1 3 3,1
12 4,7 -0,4 84,2 0,5 3,4 2
13 -1,1 -4,9 77,3 -3,4 3,7 8,5
14 1,2 -1,7 80,5 3,9 6,3 12,2
15 0,8 -2,7 79,5 1,4 7 13,3
16 -0,4 -21,7 72,2 -2 4,3 9,8
17 3,9 3,9 81,8 -0,8 1,9 0
Apêndice
178
A6. Variáveis cefalométricas dos pacientes na fase final, logo após a realização do ajuste
oclusal.
No.
FMA SN.GoGn
NS.Gn
S-Go APM AFAI S-GO:AFAI
TH TV
1 38,8 41,7 68,6 69,6 44,1 71,2 97,8 4,3 2,4
2 49,7 52,7 77,5 62,9 46,9 77,9 80,8 3,4 2,3
3 31,4 32,2 67,5 75,2 50,51 69 109 1,7 0,7
4 29,6 36,6 67,6 81,5 55,92 76,8 106,1 2,8 1,4
5 37,8 48,3 75,3 65,8 49,15 76,2 90,2 3,1 -0,2
6 40,7 49,5 75,6 63,8 53,66 72,9 83,6 2,8 2,6
7 25 25 63,4 79,3 49,15 61,3 127,9 2,5 -0,2
8 22,3 28,3 65,6 81,9 55,47 70,35 113,3 3,2 2,2
9 33,2 36,3 70,9 78 57,72 74,6 104,6 3,2 1,8
10 29,7 38,7 74,5 75,7 57,72 75,3 100,6 4 0,4
11 35,9 32 67,2 84 57,72 77,5 108,3 3 0,7
12 27,2 28,8 62 78,6 52,31 72,16 107,3 1,8 0,4
13 32,5 40,8 71,2 66,5 53,21 66,74 95,3 1,3 1
14 18,6 25,2 66,2 85,3 57,72 67,6 126,3 2,5 1,1
15 28,5 35,4 68,8 73,6 53,66 68,2 108 2,2 1
16 39 43,6 76,5 71,9 59,98 78,92 91,5 2,1 1,9
17 26,7 33,5 65,8 76,7 50,51 71,7 105,9 1,8 0,5
Apêndice
179
A7. Variáveis cefalométricas dos pacientes na fase final, logo após a realização do ajuste
oclusal.
No.
1-AP 1.NB 1-NB
Gl'Prn.
Pog'
Gl'Sn.
Pog' Sn-Me'
Inter
labial LL-E
LL-
SnPog'
1 0,6 20,5 4,3 -142,3 -169 74,3 1,2 -0,7 3
2 3,6 24,1 7,2 -129,9 -153,6 69,2 4,1 -0,8 3,4
3 8 38,6 9,3 -143,3 -166,9 69,6 4,7 1 5,2
4 4,8 23,9 5,8 -145,6 -176,7 84,3 0 -1,9 4,1
5 4,4 29,4 8 -138,6 -155,6 74 0 0,3 3,7
6 7,3 38 13,6 -137,6 -158,1 72,7 5,6 6,7 10,3
7 6,1 39,7 8,1 -138,6 -161,6 62,2 0,1 -0,6 3,7
8 4,2 35,7 7,1 -145,6 -170,3 75,8 0 -3,4 0,6
9 3,6 20,9 4,6 -145,2 -172,3 75,1 0 0,6 6,2
10 5,4 32,2 8,6 -135,1 -157,8 74,8 4,5 0 3,8
11 6,7 36 9,7 -139,9 -165,6 76 0 -1,6 3,4
12 4,3 30,1 8,1 -136,2 -166,1 72,2 -0,1 -1,4 4,9
13 5,4 34,2 7 -1 ,2 -171,2 73,3 0 1,5 6,2
14 3,8 36,8 8,3 -134,2 -160,6 69,2 0 -0,7 3,2
15 7,5 37,9 12,1 -135,9 -156 72,4 0 2,6 5,3
16 3,7 29 5,7 -136,1 -163,2 71,5 2 0,4 4,7
17 5,2 30,6 7,8 -137,8 -165,2 77,1 0,7 -0,7 4,3
Apêndice
180
A8. Variáveis cefalométricas dos pacientes em longo prazo da realização do ajuste oclusal.
No.
P-NB P-Nperp SNB Wits ANB NAP
1 2,8 -9,1 79,8 -3,1 3,5 4
2 1,4 -35,9 67,2 0,8 5 8,1
3 -0,1 -6,6 83,4 -4,2 2,9 5,8
4 1,3 0,5 81,9 -2,6 -0,6 -2,4
5 2 -3,8 75,9 -1,5 4,5 7,2
6 -0,9 -4,7 77,7 3 8,3 17
7 1,9 -3,8 82,4 -2 1,1 0,2
8 2 1,2 81,9 -0,4 4,4 6,5
9 0,8 -14,5 77,3 -1,5 1,2 1,6
10 0,3 -12,8 74,7 -0,8 4,5 8,6
11 2,4 -22,8 78,8 -2,4 3,9 5,4
12 4,1 -1,3 84,9 -1,3 1 -2,2
13 -1 -4,8 76,5 -2,4 3,8 8,3
14 0,9 -3,3 80,2 3,1 5,7 11,2
15 1,2 -5 79,5 3 7,7 14,2
16 -0,5 -21,4 72,3 -3,3 4,7 10,7
17 3,1 3 82 -1,9 2,6 2,1
Apêndice
181
A9. Variáveis cefalométricas dos pacientes em longo prazo da realização do ajuste oclusal.
No.
FMA SN.GoGn
NS.Gn
S-Go APM AFAI S-GO:AFAI
TH TV
1 40,2 41,9 69 70,2 46,3 73,2 95,9 4,3 1,4
2 51,1 53,2 78 63,2 48,8 80,4 78,6 5,4 0,8
3 31,2 31,9 67,4 76,6 51,3 69,5 110,2 1,7 0,5
4 30,4 36,4 67,3 81,9 56,4 77,1 106,2 3,1 1,2
5 39,2 47,7 75 66,9 50,6 76,6 87,2 3,9 -0,1
6 40,7 48,8 74,5 64,3 54,1 74,6 86,3 4,2 1,7
7 24,4 26,9 65,1 78,9 49,9 61,8 127,8 1,2 -0,2
8 23,3 28,5 65,9 82,3 57,2 73,3 112,3 3 1,5
9 34,4 37,3 71,5 78 58 76,3 102,2 2,9 1,1
10 32,3 36,8 72,7 74,3 59,3 76,7 96,9 4,8 -0,3
11 36,9 33,5 69,2 84,8 61 80 106 4,7 -0,4
12 27,2 27,9 61,1 79,2 52,7 73,1 108,3 2 0,4
13 32,4 40,6 71,3 67,1 53,9 69,6 96,4 0,9 -0,4
14 19,9 25,8 66,3 84,7 58,2 68,3 124,2 2,4 0,7
15 28,9 33,7 68,4 75,6 54,5 69,7 108,5 3,4 -0,7
16 39,7 42,7 75,8 72,5 60,4 80 90,6 3,2 0,3
17 27,4 34 66,3 77,5 51,6 73,4 105,7 1,5 -0,5
Apêndice
182
A10. Variáveis cefalométricas dos pacientes em longo prazo da realização do ajuste oclusal.
No.
1-AP 1.NB 1-NB
Gl'Prn.
Pog'
Gl'Sn.
Pog' Sn-Me'
Inter
labial LL-E
LL-
SnPog'
1 1,4 23,9 4,5 -142,6 -168,2 73,8 0,2 -1,2 2,2
2 4 29 7,5 -130,5 -153,6 68,2 0,2 0,3 4,8
3 7,6 40,9 9 -142,8 -167,3 73,2 0,5 -2,1 2,3
4 5,4 27,8 5,6 -147,6 -177,6 81,2 0,7 -4,4 1,9
5 3,7 29,1 7,5 -137,6 -153,4 73,1 1,4 0,8 3,9
6 8,6 37,9 13,7 -136,2 -155,7 73,5 4,8 7,3 10,6
7 7,2 40,5 8,6 -137,7 -160,7 62,9 0,6 -0,3 3,9
8 3,5 32,4 6,7 -147,4 -170,6 76,5 0,3 -3,3 0,3
9 3,8 25,3 4,8 -145,9 -173,9 74,8 0,7 -1,1 4,8
10 5,4 37,9 8 -135,6 -158 74,8 0,5 -0,3 3,5
11 5 33,5 8,3 -137,9 -162,3 74,7 1,1 -0,9 3,6
12 5,1 28,7 7,2 -138 -166,7 71,9 1,1 -2,2 3,8
13 6,1 36,5 7,8 -145,4 -170,8 72,2 1,3 0,5 4,8
14 3,9 35,2 7,9 -137 -164 70,8 1,3 -3,2 0,9
15 7,4 36,9 12,4 -133,3 -151,4 70,2 2,6 5,4 8,1
16 3,6 33,2 5,6 -138,9 -164,6 73,9 1,1 0,4 4,5
17 5,8 34,5 8,6 -141,5 -168,6 78,8 0,4 -1,6 3,4
Apêndice
183
A11. Variáveis do teste de sensibilidade na fase inicial, antes da realização do ajuste oclusal.
No.
Calor Frio Percussão
Mastigação
Frutas
1 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 0 0 0 0 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0
Apêndice
184
A12. Variáveis do teste de sensibilidade após 1,35 meses da realização do ajuste oclusal.
No.
Calor Frio Percussão
Mastigação
Frutas
1 0 1,5 0,3571 3,5 2,5
2 4 2,5 1,178 6 4
3 3 0 0,4642 0 0
4 0 0 0,2142 3 0
5 0 0 0 7 0
6 5 0 0,92 5 0
7 5 0 0 5 0
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0,0714 2 0
10 7 3 0 8 0
11 7 0 0,5625 10 0
12 0 5 0 0 0
13 0 0 0 3 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 1 0
16 3 3 0,2068 5 0
17 0 0 0 0 0
Apêndice
185
A13. Variáveis do teste de sensibilidade após 4,61 meses da realização do ajuste oclusal.
No.
Calor Frio Percussão
Mastigação
Frutas
1 0 0 0,1428 0 0
2 0 0 0,0357 1 0
3 0 0 0 0 0
4 0 0 0 0 0
5 0 0 0 6 0
6 0 1 0 0 0
7 1 0 0 2 0
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 1 2 0,15625 2 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0 0 0
14 0 0 0 0 0
15 0 0 0 0 0
16 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0
Apêndice
186
A14. Variáveis do teste de sensibilidade em longo prazo.
No.
Calor Frio Percussão
Mastigação
Frutas
1 2 0,1428 0 2 1
2 0 0 0 0 0
3 0 0,5625 0 0,92 1
4 0 0,0714 0 3,5 0
5 0 0 0 0,5625 0
6 0 0 0 3 0
7 0 0,125 0 2 0
8 0 0,125 0,125 0 0
9 0 0,15625
0,1428 3,5 0,3571
10 2 0,4642 0,125 0,2142 0
11 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 0
13 0 0 0,0714 0 0
14 0 0,2142 0 0 0
15 0 0 0 0,5625 0
16 3 0,2068 0 0,3571 0
17 0 0 0 0 0
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