ads:
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
INSTITUTO DE PSICOLOGIA
TATIANA TUNG GERENCER
A expressão de sintomas psicóticos através do Rorschach
São Paulo
2006
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
TATIANA TUNG GERENCER
A expressão de sintomas psicóticos através do Rorschach
Dissertação apresentada ao Instituto de
Psicologia da Universidade de São Paulo
para a obtenção do título de Mestre em
Psicologia.
Área de Concentração: Psicologia Clínica
Orientadora: Profa. Dra. Maria Abigail de Souza
São Paulo
2006
ads:
FOLHA DE APROVAÇÃO
Tatiana Tung Gerencer
A expressão de sintomas psicóticos através do Rorschach
Dissertação apresentada ao Instituto de
Psicologia da Universidade de São Paulo
para a obtenção do título de Mestre em
Psicologia.
Área de Concentração: Psicologia Clínica
Aprovado em:
Banca Examinadora
Prof. Dr.____________________________________________________________________
Instituição:____________________Assinatura:_____________________________________
Prof. Dr.____________________________________________________________________
Instituição:____________________Assinatura:_____________________________________
Prof. Dr.____________________________________________________________________
Instituição:____________________Assinatura:_____________________________________
RESUMO
GERENCER, T. T. A expressão de sintomas psicóticos através do Rorschach.2006. 110 f.
Dissertação (Mestrado) – Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, São Paulo,
2006.
Os transtornos psicóticos, de um modo geral, e em especial a esquizofrenia, exercem um
impacto patente na qualidade de vida do indivíduo com estes sintomas, afetando seu bem-
estar, sua ocupação profissional e sua relação com a comunidade. Quanto mais cedo se inicia
o tratamento, mais breve pode ocorrer a reintegração dessa pessoa na sociedade, porém sua
eficácia depende do diagnóstico precoce para que seja possível a intervenção caso a caso. O
estudo do Rorschach, como instrumento de investigação da personalidade, pode auxiliar neste
processo devido ao seu amplo escopo de aplicações. A maior parte dos estudos sobre as
pessoas com sintomas psicóticos trata da esquizofrenia, porém poucas publicações
pesquisaram os pacientes ainda próximos ao surto e com efeito mínimo da medicação, além
de poucos estudos estabelecerem a comparação com um grupo de indivíduos normais. A
presente pesquisa propôs-se a enfocar estes dois aspectos: o estudo de indivíduos próximos ao
surto psicótico que os levou a procurar pela primeira vez uma instituição de saúde e sua
comparação com um grupo controle. Assim, o grupo experimental foi composto de vinte
pessoas que procuraram uma instituição de saúde entre maio de 2004 e março de 2005 e que
moravam há pelo menos 6 meses na área delimitada pelo projeto. Os participantes do grupo
controle foram pareados individualmente por vizinhança, faixa etária e sexo; desta forma
concentrando-os em regiões geográficas relevantes e demograficamente representativas para a
comparação. A coleta de dados foi realizada em duas entrevistas, a primeira para
familiarização do participante com a pesquisadora e a segunda para a aplicação do Rorschach.
A análise dos dados se deu quantitativamente, segundo o Sistema Francês. O Método de
Rorschach mostrou-se sensível a diferenças entre os dois grupos estudados. Os resultados
obtidos com os sujeitos do grupo experimental, em relação ao grupo controle, foram
significativos quanto ao menor percentual de respostas de forma bem vista, menor quantidade
de respostas de tonalidade e menor percentual de respostas de conteúdo animal. A análise
destes índices em conjunto com outros fatores do Rorschach sugeriu uma dificuldade maior
das pessoas com sintomas psicóticos no contato com os outros decorrente da introjeção
inadequada de estereótipos sociais, da não diferenciação entre realidade interna e externa e de
um processo de identificação fragilizado permeado pela angústia de desintegração. Este
projeto está associado a um projeto maior intitulado Estudos de Casos Incidentes (Primeiro
Contato com Serviços de Saúde) de Psicoses Funcionais no Brasil, que está sendo realizado
por equipe do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(HC FMUSP), na tentativa de caracterizar, acompanhar e comparar os casos de transtornos
psicóticos na cidade de São Paulo com um estudo semelhante feito em Londres, Reino Unido.
Palavras-chave: Teste de Rorschach, Psicose, Psicodiagnóstico.
ABSTRACT
GERENCER, T. T. Expression of psychotic symptoms by the Rorschach test. 2006. 110f.
Dissertation (Master's Degree) – Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo, São
Paulo, 2006.
The psychotic disorders, as a whole, and specially schizophrenia, inflict an evident
impact upon one's life quality with such symptoms, affecting his well-being, professional
affairs and relationship with the community. The earlier treatment starts, the sooner this
person can be reintegrated into society, albeit it's effectiveness depends upon early diagnosis
for intervention to be possible on a case by case basis. The study of Rorschach as an
instrument for personality assessment can help on this process due to its wide scope of
applications. Most researches about individuals with psychotic symptoms are about
schizophrenia, however only few publishings have studied patients still near the psychotic
episode and under minimal medication, and few researches established a comparative study
between afflicted population and healthy one. The current research aim was twofold in the
study of individuals near the psychotic episode which resulted in his first-admission in a
mental health care facility and comparison with control group. Thus, experimental group
consisted of twenty individuals that were first admitted to a mental health care service
between may (2004) and march (2005), that have lived in the research delimited area for at
least 6 months. Control group participants were likened by neighborhood, age range and
gender; this way concentrating them on both demographically representative and relevant
geographic regions for comparison. Data was obtained by means of two interviews, being the
first one in order to familiarize participant and researcher, and the second one to administer
Rorschach test. Only quantitative analysis was performed, scored according to the French
System. Rorschach Method presented sensibility to discrepancies among both researched
groups. There was statistically significant differences between experimental group and
comparison group with regard to lower percentage of good quality form responses, lower
scores of shading responses, lower percentage of animal responses. The analisys of those three
items along with other Rorschach scores suggests that people with psychotic symptoms
present greater difficulties to relate with others due to introjection of inadequate social
stereotypes, no differentiation from internal and external reality, and weakened identification
process permeated by desintegration anguish. This project is associated to a larger project
entitled Estudos de Casos Incidentes (Primeiro Contato com Serviços de Saúde) de Psicoses
Funcionais no Brasil, which is being conducted by the Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (HC FMUSP) research team, in an attempt to profile,
study and compare psychosis affliction cases in São Paulo city with similar studies being
carried in London, United Kingdom.
Key words: Rorschach test, Psychosis, Psychodiagnostic.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................
6
1.1 A PSICOSE.................................................................................................................... 6
1.2 DIAGNÓSTICO PRECOCE E DECORRÊNCIAS PARA O TRATAMENTO................ 10
1.3 O RORSCHACH........................................................................................................... 18
1.4 TRANSTORNOS PSICÓTICOS NO RORSCHACH....................................................... 22
1.5 TRANSTORNOS PSICÓTICOS NO SISTEMA COMPREENSIVO.............................. 25
1.6 TRANSTORNOS PSICÓTICOS NO SISTEMA FRANCÊS........................................... 29
2 JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS....................................................................
45
2.1 JUSTIFICATIVA........................................................................................................... 45
2.2 OBJETIVOS.................................................................................................................. 46
3 MÉTODO...................................................................................................................
47
3.1 CONTEXTO DA PRESENTE PESQUISA – APRESENTAÇÃO DA PESQUISA DA
FMUSP....................................................................................................................................
47
3.1.1 Amostra da pesquisa da FMUSP............................................................................... 47
3.1.2 Procedimento da pesquisa da FMUSP..................................................................... 48
3.2 MÉTODO DE PESQUISA DO IPUSP – PRESENTE ESTUDO.................................. 50
3.2.1 Contato com a FMUSP e Projeto Piloto.................................................................. 50
3.2.2 Amostra (N=40)......................................................................................................... 51
3.2.3 Procedimento das entrevistas.................................................................................. 52
3.2.4 Organização dos dados............................................................................................. 53
3.2.5 Procedimento para a análise de dados..................................................................... 54
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO...........................................................................
57
4.1 ENTREVISTAS.............................................................................................................. 57
4.2 PERFIL SOCIO DEMOGRÁFICO............................................................................... 58
4.2.1 Idade.......................................................................................................................... 58
4.2.2 Gênero....................................................................................................................... 59
4.2.3 Local de Nascimento................................................................................................. 59
4.2.4 Cor / raça................................................................................................................... 60
4.2.5 Religião...................................................................................................................... 60
4.2.6 Estado Civil............................................................................................................... 61
4.2.7 Grau de Instrução..................................................................................................... 61
4.2.8 Indicadores Econômicos........................................................................................... 62
4.3 DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO................................................................................ 63
4.4 ANÁLISE DO RORSCHACH........................................................................................ 65
4.4.1 Indicadores de Produção.......................................................................................... 65
4.4.2 Localização ou Modo de apreensão......................................................................... 67
4.4.3 Determinantes........................................................................................................... 70
4.4.3.1 Determinantes formais ......................................................................................... 71
4.4.3.2 Determinantes sensoriais........................................................................................ 74
4.4.3.3 Determinantes cinestésicos .................................................................................... 76
4.4.4 Conteúdos.................................................................................................................. 82
4.4.5 Banalidades e outros fatores.................................................................................... 88
4.4.6 Diferenças entre Transtornos de Personalidade e Transtornos de Humor............. 89
5 CONCLUSÕES........................................................................................................
90
REFERÊNCIAS ...........................................................................................................
96
ANEXOS...........................................................................................................................
102
6
1 INTRODUÇÃO
1.1 A PSICOSE
A psicose pode ser investigada segundo diferentes referenciais, como o psiquiátrico e o
psicodinâmico, cuja ênfase teve início com os estudos freudianos. Freud, através dos seus
estudos sobre as neuroses, desenvolveu um modelo de aparelho psíquico baseado em suas
observações clínicas. Assim, o início de suas investigações com os pacientes focalizou
principalmente a estrutura neurótica e só posteriormente seus escritos versaram sobre a
psicose na tentativa de compreender os mecanismos psicóticos, tendo como base as teorias
elaboradas para a neurose. Isto leva à contatação de que os trabalhos sobre a psicose (Freud
1924a e 1924b) tenham se baseado na comparação com a neurose, principalmente no que se
refere à sua gênese no aparelho psíquico.
A psicose é uma das três estruturas de personalidade, diferenciando-se da neurose e da
perversão, e inclui a paranóia, a esquizofrenia, a mania e a melancolia (Laplanche e Pontalis,
1982). Segundo Freud (1924a e 1924b) a psicose, tal como a neurose, seria fruto de uma
frustração a um desejo infantil que não foi superada. O efeito patogênico depende, portanto,
do ego de permanecer fiel ao mundo externo ou de ceder às exigências do id, que busca
transformar a realidade de forma que não seja mais possível a frustração primária. No caso da
psicose, a realidade de tornou aversiva de tal modo que os instintos ganharam força em sua
associação com o ego para dissociar-se da realidade. Esse processo de recriação da realidade,
presente na organização psicótica, seria necessariamente patológico. "O pensamento delirante
pode ser considerado como um sistema de relações dominado pelo princípio do prazer, que
negligenciaria o princípio da realidade e que conduz à criação de uma neo-realidade"
(Chabert, 1987, p.138).
7
O conflito predominante na psicose se dá entre o ego e o mundo externo. Em um
processo regular, o mundo externo governa o ego através das percepções atuais, sempre
renováveis, e das lembranças de percepções anteriores, que formam um mundo interno
constituinte do ego. Quando o id se impõe, o ego cria um novo mundo interno e externo de
forma a abolir a frustração. A alucinação é um dos possíveis frutos deste processo, resultante
da busca do ego de percepções estruturantes do mundo interno que são, estas mesmas,
modificadas de forma a não comprometer a nova organização interna psicótica. Porém,
aparentemente não é possível ao ego separar-se por completo, pois como cita Freud (1938):
O problema das psicoses seria simples e claro se o desligamento do
ego em relação à realidade pudesse ser levado a cabo completamente.
(...) Seja o que for que o ego faça em seus esforços de defesa, procure
ele negar uma parte do mundo externo real ou busque rejeitar uma
exigência instintiva oriunda do mundo interno, o seu sucesso nunca é
completo e irrestrito. O resultado sempre reside em duas atitudes
contrárias, das quais a derrotada, a mais fraca, não menos que a outra,
conduz a complicações psíquicas.
O resultado é a divisão (spliting) do ego presente na psicose e mesmo em algumas
neuroses em que duas tendências coexistem: uma que leva em conta a realidade e a outra que,
em vista de uma situação aflitiva, nega esta realidade para favorecer o desejo.
Freud (1924b e 1938) acrescenta que existe uma semelhança entre o sono e a psicose,
visto que em ambos há o afastamento da percepção e do mundo externo.
A respeito desta aproximação de um processo normal, como o sono, com a estrutura
patológica da psicose, Ferenczi (1926) escreve que “Foi a análise da atividade psíquica do
sonho que fez desaparecer por completo o abismo entre doença mental e saúde mental, até
então considerado intransponível. O mais normal dos homens se torna psicótico durante a
noite: tem alucinações e sua personalidade, tanto no plano lógico quanto no ético e no
estético, sofre uma transformação fundamental, assumindo, de modo geral, um caráter mais
primitivo.”
7
8
Percebe-se assim que a psicose é um exagero desta capacidade de fuga do real, e
diferencia-se do processo de sonhar pela sua permanência nos estados de vigília. É o caráter
permanente do afastamento da realidade e recontrução das percepções que dá à psicose sua
feição única.
O conceito de psicose apresenta-se de forma diferente na psiquiatria, pois a ênfase está
na distinção entre saúde e doença, através dos manuais de diagnóstico como o CID-10,
elaborado pela Organização Mundial de Saúde (OMS), e o DSM-IV, elaborado pela American
Psychiatric Association, voltado principalmente para o uso em pesquisa diagnóstica. A
classificação dos transtornos no DSM-IV tem como embasamento teórico a fenomenologia e
trata o transtorno pelos aspectos manifestos, o que engloba desde a caracterização dos
sintomas até o tratamento. É uma tentativa de fazer uso do que há de objetivo para atuar na
clínica com o mínimo de inferências e interpretações. No DSM-IV-TR (American Psychiatric
Association, 2002), o termo ‘psicose’ se refere a uma classe de sintomas:
Neste manual, o termo psicótico se refere à presença de certos sintomas.
Entretanto, a constelação sintomática específica à qual o termo se refere
varia em certo grau entre as categorias diagnósticas. Na Esquizofrenia, no
Transtorno Esquizofreniforme, no Transtorno Esquizoafetivo e no
Transtorno Psicótico Breve, o termo psicótico refere-se a delírios, quaisquer
alucinações proeminentes, discurso desorganizado ou comportamento
desorganizado ou catatônico. No Transtorno Psicótico Devido a uma
Condição Médica Geral e no Transtorno Psicótico Induzido por Substância,
psicótico refere-se a delírios ou apenas àquelas alucinações que não são
acompanhadas de insight. Finalmente, no Transtorno Delirante e no
Transtorno Psicótico Induzido, psicótico equivale a delirante. (p.303)
O termo é utilizado também para o grupo de transtornos que possuem como critério
diagnóstico comum a presença de sintomas psicóticos, tais como a Esquizofrenia, Transtorno
Esquizoafetivo, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante, Transtorno Psicótico
Breve, Transtorno Psicótico sem outra especificação. Porém, os sintomas psicóticos podem
aparecer como características secundárias (especificadores) quando associados a Transtornos
de Humor tal qual o Transtorno Depressivo Maior e os Transtornos Bipolares.
9
Algumas referências na bibliografia psiquiátrica buscam uma aproximação entre a
nosologia advinda do DSM-IV e a compreensão psicanalítica das enfermidades, como é o
caso da Psiquiatria Psicodinâmica. Neste trabalho será utilizada a obra de Gabbard (1994)
para estabelecer a interlocução entre o diagnóstico baseado na SCID-I e a interpretação do
Rorschach pelo Sistema Francês de orientação psicanalítica.
Segundo Gabbard (1994) a Esquizofrenia, o Transtorno de Personalidade
Esquizotípica e o Transtorno de Personalidade Esquizóide possuem desenvolvimento
semelhante e possivelmente a mesma etiologia: ele cita o estudo de Fenton e McGlashan
1
(1989 apud GABBARD, 1994) em que três critérios do DSM-III para personalidade
esquizotípica – pensamento mágico, desconfiança ou ideação paranóide e isolamento social -
eram preditivos para a esquizofrenia num seguimento a longo prazo; tornando-se assim muito
difícil estabelecer uma linha divisória entre as duas entidades. As pessoas com estes
transtornos com freqüência vivem à margem da sociedade, tidos como 'esquisitos' ou
'excêntricos', por não sacrificarem a autenticidade nas relações humanas por interações
artificiais. O isolamento também serve como um 'refúgio à exposição' para apoiar a auto-
estima frágil e aplacar a angústia de desintegração. Essas pessoas também apresentam um
desinteresse aparente pelos outros quando, na verdade, esse retraimento é uma defesa contra o
medo de destruir o outro e a si mesmo, resultante de uma carência voraz e insaciável; a
ansiedade se refere ao temor de fusão com o outro e à desintegração do self. As contradições
fazem parte da personalidade esquizóide, não como um conflito de instâncias conscientes e
inconscientes, mas como a representação da fragmentação do self em diferentes
desmembramentos que permanecem não integrados.
Os Transtornos Afetivos – próximos à classificação de Transtornos de Humor no
DSM-IV – são analisados em conjunto na obra de Gabbard: a depressão e a mania são
1
FENTON W.S., MCGLASHAN, T. H. Risk of esquizophrenia in character disorder patients. American
Journal of Psychiatry. 1989, n.146, p.1280-1284.
9
10
compreendidas como representações diferentes de um mesma doença com forte componente
biológico. Uma característica psicodinâmica presente nos pacientes depressivos seria a auto-
depreciação resultante da culpa pela agressão direcionada aos objetos amados e, nesse caso, as
defesas maníacas seriam uma resposta ao sofrimento resultante dos objetos amados
“perdidos”. Uma outra forma de compreender a depressão é como o resultado da frustração
por não alcançar as elevadas expectativas do ideal de ego e a defesa maníaca apareceria
justamente no sentido de compensar esta frustração.
1.2 DIAGNÓSTICO PRECOCE E DECORRÊNCIAS PARA O TRATAMENTO
Os transtornos psicóticos, de um modo geral e em especial a esquizofrenia, possuem
um impacto patente na qualidade de vida do indivíduo com estes sintomas, afetando seu bem-
estar de forma geral, sua atividade profissional e sua integração na comunidade (Ho et al.,
2000).
A simples experiência do episódio psicótico é ansiogênica, como mostra a pesquisa de
Shaw et al. (2002). Participaram do estudo 42 pessoas sendo 22 delas consideradas com TEPT
– Transtorno de Estresse Pós Traumático - segundo o Clinician-Administered PTSD Scale. Os
sujeitos passaram por entrevista semi-diretiva para saber sobre possíveis traumas anteriores à
admissão em instituição de saúde; responderam a diversos questionários, como o IES (Impact
of Event Scale) e o SASRQ (Standford Acute Stress Reaction Questionnaire), para analisar
diversas variáveis que poderiam se relacionar ao estresse. O TEPT não foi associado a fatores
demográficos, traumas anteriores, tratamento ou insight; mas apenas à doença em si.
No estudo de Radomsky et al. (1999), com 1048 participantes em atendimento
psiquiátrico, demonstra-se que as taxas de suicídios e de tentativas de suicídio entre pacientes
com transtornos psicóticos são mais elevadas em relação à norma americana. 30% descrevem
pelo menos uma tentativa suicida, 7% tentaram se suicidar no mês prévio à admissão em
11
intituição de saúde e as taxas mais altas encontram-se justamente entre as pessoas com
transtornos esquizoafetivos e pessoas com transtornos depressivos com características
psicóticas.
A partir destas constatações, advém a necessidade de intervenção precoce, na tentativa
de reintegrar esse indivíduo consigo mesmo e na sociedade, diminuindo o estresse
experienciado pelos familiares e pelo paciente (Morris et al, 2001).
A maior parte dos estudos sobre o tratamento dos transtornos psicóticos, foi elaborada
por profissionais de formação médica e enfatizaram a importância do diagnóstico precoce,
porém apenas em relação à necessidade de uma rápida intervenção medicamentosa (Craig et
al., 1997; Craig et al., 2000a; Craig et al., 2000b) com rara menção à psicoterapia. Neste
sentido, o SCID (Structural Clinical Interview for DSM) é um dos instrumentos mais
utilizados por ser um inventário de auto-aplicação e cujo resultado é um diagnóstico fechado
segundo o DSM-III-R ou DSM-IV, dependendo da data em que a pesquisa foi realizada (Ho et
al., 2000; Craig et al., 1997; Craig et al, 2000a; Craig et al., 2000b; Larsen et al., 2001; Malla
et al., 2002). Contudo, os estudos divergem sobre os prognósticos do tratamento precoce
desses pacientes.
Nos estudos de Craig et al. (1997; 2000a) e Ho et al. (2000) os resultados sugerem que
é indiferente a intervenção precoce no tratamento dos distúrbios psicóticos. O artigo de 1997
refere-se aos resultados do tratamento de 202 pacientes de primeiro contato – primeira
admissão em instituição de saúde – sendo destes 96 com trantornos esquizofreniformes, 64
com transtorno bipolar com psicose e 42 com depressão psicótica. Após seis meses da
admissão, foram analisados os fatores que contribuiram para a aderência ao tratamento e não
reincidência da doença através de entrevistas e inventários. A psicoterapia, as visitas do
serviço de saúde mental e a medicação foram significativas para a continuidade do tratamento
desses pacientes, independente do diagnóstico inicial. Porém, a reincidência do transtorno ou
melhora do paciente não foi correlacionada ao tratamento, sugerindo que a melhora e possível
11
12
não reincidência do transtorno estejam relacionadas a características da personalidade do
paciente mais do que um efeito do tratamento em si.
No artigo de 2000a, Craig et al. sugerem que a demora do paciente em iniciar o
tratamento não afeta o prognóstico de pessoas com transtornos psicóticos. Participaram do
estudo 155 pessoas com esquizofrenia ou transtorno esquizoafetivo, 119 com transtorno
bipolar associada a sintomas psicóticos e 75 com depressão associada a sintomas psicóticos –
diagnosticadas segundo o DSM-III-R. O período sem tratamento foi considerado entre o
primeiro sintoma psicótico e a primeira admissão em instituição de saúde e a avaliação do
paciente foi feita após 24 meses da admissão. Em nenhum destes grupos o período sem
tratamento foi uma variável significativa para determinar a evolução do paciente.
Foi esta a mesma conclusão do artigo de Ho et al. (2000) de um estudo realizado com
74 pacientes com esquizofrenia segundo o DSM-IV após 6 meses de sua internação. Não teve
relação significativa entre o período sem tratamento – desde o primeiro surto até a admissão
em instituição de saúde – e a melhora na qualidade de vida, severidade dos sintomas ou tempo
para remissão dos sintomas positivos.
Em outro artigo de Ho et al., 2003, foram avaliados 156 pacientes diagnosticados com
esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, ou transtorno esquizoafetivo quanto ao
funcionamento neurocognitivo, volumetria de tecido cerebral e medidas da superfície
anatomica do cérebro. O período considerado sem tratamento vai do estabelecimento claro
dos sintomas positivos (delírios, alucinações, comportamento bizarro, transtorno de
pensamento, ou catatonia) até o início do tratamento com antipsicóticos. O período médio sem
tratamento encontrado foi de 74 semanas. Não foi encontrada relação entre o período sem
tratamento antipsicótico e a volumetria ou as medidas da superfície cerebral. Foram
encontradas diferenças quanto à memória verbal (p=0.08) e capacidade de resolução de
problemas (p=0.07), ainda que os demais déficits cognitivos não tenham alcançado
significância estatística. Seja qual for o resultado, o autor esclarece que a extensão do período
13
sem tratamento significa maior sofrimento para o paciente e para sua família, fator que por si
só justifica a intervenção no início da doença.
Já os estudos realizados fora dos Estados Unidos, como o de Larsen et al.(2001), na
Noruega, e de Malla et al.(2002), no Canadá, conferem especial importância no tratamento de
primeira psicose e em seus resultados. Em Larsen et al. (2001), descreve-se um estudo com
109 pacientes, sendo destes 66 pertencentes ao grupo diagnosticado pelo programa de
detecção preventiva de McGorry et al. (1996)
2
e os demais diagnosticados pelo método
tradicional. A diferença média entre os grupos do período sem tratamento para transtornos do
espectro da esquizofrenia – segudo DSM-III-R - foi de 21.5 semanas, sendo o início dos
sintomas considerado a partir de em ao menos quatro itens em uma das escalas de sintomas
positivos na PANSS (Kay et al., 1987). O grupo de detecção preventiva teve uma proporção
maior de pacientes que não precisaram de internação.
No estudo de Malla et al. (2002) destaca-se a intervenção precoce em casos de psicose,
sendo o tratamento caracterizado por dosagens mínimas de antipsicóticos e intervenção
psicológica com enfoque nas necessidades específicas do paciente e de sua família. O PEPP
(Prevention and Early Intervention Program for Psychosis) foi desenvolvido com o intuito de
identificar e tratar casos de primeiro surto de psicoses não afetivas de pessoas entre 16 e 50
anos de idade. Tanto o paciente quanto a família são informados sobre os trantornos psicóticos
e sua gravidade, sendo realizada uma avaliação para identificar a presença de sintomas
psicóticos dentro de 48 horas. O tratamento faz uso de baixas dosagens de antipsicóticos e um
grande número de intervenções psicossociais que incluem sessões informativas e de suporte,
reabilitação cognitiva, intervenção familiar e psicoterapia individual para membros da família.
Após um ano, comparou-se a remissão de sintomas entre pessoas que inicaram tratamento
com menos de seis meses desde o primeiro sintoma e pessoas que ficaram mais de seis meses
2
MCGORRYet al. EPPIC: an evolving sistem of early detection and optimal managment. Schizophr. Bulletin, n.
22, p.305-326, 1996.
13
14
sem tratamento. Das pessoas que iniciaram antes o tratamento, 83% tiveram remissão dos
sintomas enquanto 60% do grupo que procurou tardiamente tratamento teve remissão dos
sintomas psicóticos.
Semelhante ao estudo de Malla et al.(2002), o estudo de Cullberg et al. (2002), na
Suíça, utilizou a estratégia de medicação mínima em conjunto com tratamento psicossocial
intensivo, com resultados positivos. Neste trabalho de Cullberg et al. (2002), estudaram-se os
efeitos do projeto Parachute que tinha como objetivo minimizar elementos que contribuem
para um prognóstico desfavorável, tais como o uso de altas doses de neurolépticos,
descontinuidade do tratamento, juntar nas intituições os pacientes de primeiro surto com os
pacientes crônicos e confiança excessiva no atendimento hospitalar. As premissas do projeto
eram seis: 1) intervenção imediata na casa do paciente sempre que possível, a partir do
primeiro contato com a instituição de saúde; 2) intervenção inicial focada na crise, com
psicoterapia e terapias cognitivas em estágios mais avançados, de acordo com as necessidades
individuais do paciente; 3) encontros recorrentes com o paciente junto à família, promovendo
atendimento e cursos para os familiares criarem um ambiente suportivo; 4) acesso a uma
equipe de tratamento especializada e estável, pelo período de cinco anos; 5) doses mínimas de
medicamentos neurolépticos, evitando qualquer neuroléptico nas duas primeiras semanas; 6)
em raros casos o paciente pode ter acesso a tratamentos de pernoite (small scale, homelike,
low stimulus overnight care) quando os cuidados oferecidos na casa do paciente mostram-se
insuficientes ou negativos. O estudo abrangeu 175 pessoas que procuraram instituições de
saúde devido a sintomas psicóticos que permaneceram no projeto por um ano. Os resultados
do tratamento foram equivalentes ao sistema tradicional de tratamento na Suécia e foi muito
bem cotado pelos pacientes e seus familiares. O Método de Rorschach foi utilizado em
diferentes momentos (na chegada do paciente, 3 meses depois, 1 ano, 3 anos e 5 anos), porém
os autores não apresentam detalhes sobre os resultados da utilização do instrumento. Não
pôde ser comparado o tempo sem tratamento dos dois grupos por falta de documentação do
15
grupo do tratamento tradicional, nem foi feita ainda a comparação entre os custos do projeto
Parachute e o sistema tradicional.
Como Mountain (2001) afirma em um comentário para o Irish Journal of Psychiatry
Med, o trabalho com pessoas psicóticas junto a suas comunidades permite indentificar áreas
potencialmente mais delicadas na reintegração desse indivíduo. No caso de pessoas que
começam a apresentar sintomas psicóticos ainda jovens, uma fase importante do seu
desenvolvimento psicossocial é afetado, tornando vital a intervenção psicossocial nesses
casos.
O tratamento de transtornos com sintomas psicóticos mais e mais tem sido permeado
por atendimentos multiprofissionais com ênfase em doses mínimas de medicação, levando em
consideração a cultura familiar e a importância do suporte social para a melhora do paciente.
Um artigo que exemplifica qualitativamente a importância da rede social no
desenvolvimento de transtornos psicóticos é o de Kelleher e Tsuang (2000), o qual trata do
estudo de caso de irmãs gêmeas com transtorno esquizoafetivo. Susan foi internada pela
primeira vez aos 22 anos, quando vários fatos concomitantes ocorreram: perdeu o namorado,
estar sem psicoterapia por dois anos, receber uma proposta de casamento e na época de
exames finais na escola. Os precipitadores das recaídas de Susan em geral foram problemas
nos relacionamentos pessoais, estresse no trabalho e descontinuidade no tratamento
medicamentoso. Jane, irmã gêmea de Susan, teve sua primeira internação aos 23 anos após
beber uma dose não letal de tinner (solvente de tinta) numa tentativa de suicídio. Durante os 4
anos e meio em que não teve recaídas, estabeleceu suas únicas relações objetais significativas.
Ambas tiveram diversas recaídas resultando em readmissões em hospital-dia. Elas passaram
por diversas avaliações, incluindo WAIS-R, MMPI, TAT e Rorschach. Pelos resultados
obtidos no Rorschach as irmãs possuem características borderline de personalidade, são
impulsivas, com desenvolvimento egóico inadequado; porém não há descrição das
características do teste que levaram a estas conclusões. Ambos os pais tiveram transtornos
15
16
afetivos e o irmão com 39 anos também possui transtorno afetivo e dislexia, a avó paterna
teve algum transtorno psicótico (sem maiores esclarecimentos). O gráfico de internações
apresenta as recaídas de ambas as irmãs em períodos diferentes uma da outra. Jane apresenta
um grande número de admissões entre os 25 e 30 anos, depois novamente a partir dos 37
anos; enquanto Susan apresenta um grande número de admissões entre 30 e 36 anos. O estudo
sugere que a identificação e a rivalidade entre as irmãs tiveram influência marcante no curso
da doença. Um outro fator importante é a presença de uma relação significativa fora da
familia, por permitir à cada uma sentir-se valorizada, diminuindo a competição pela atenção
da mãe. Os relacionamentos estáveis foram associados à continuidade no uso da medicação,
assim como relacionamentos instaveis foram associados à descontinuidade no tratamento e
posterior readmissão.
Outros estudos enfocaram o aparecimento de sintomas antes mesmo do primeiro surto
psicótico. Através de entrevistas com 535 pacientes diagnosticados como esquizofrênicos pelo
SCID-I e seus familiares durante o primeiro episódio psicótico, Rabinowitz et al. (2002)
distinguiram três grupos de indivíduos: a) aqueles com funcionamento pré-mórbido bom e
estável, b) aqueles com funcionamento pré-mórbido deteriorante e c) aqueles com
funcionamento pré-mórbido ruim e estável. O tipo de funcionamento prévio ao aparecimento
sintomático do quadro esquizofrênico (a, b e c) correlacionou-se com o grau de severidade do
transtorno, sendo que os indivíduos do tipo c foram os que apresentaram sintomas mais graves
na primeira manifestação psicótica.
Corcoran et al. (2003) abordaram o mesmo tema em um estudo com 20 sujeitos,
porém diferenciando apenas dois grupos: de 'declínio' e 'nunca normais'. O grupo 'nunca
normal' foi caracterizado pelos familiares entrevistados como diferentes desde o nascimento
ou do início da infância, o sentimento da família era de exaustão e sem esperança em relação à
mudança do comportamento da criança. O grupo de 'declínio' foi caracterizado de forma
17
bastante diferente: eram consideradas crianças normais na infância, apresentando alguma
vulnerabilidade na adolescência, como timidez, tendência a explosões de temperamento,
generosidade exagerada ou pouca iniciativa; o aparecimento dos sintomas ocorreu junto com
uma mudança repentina e inesperada do paciente. As mudanças descritas se referiam ao
desempenho escolar, interações sociais e interesses e só foram compreendidas
retrospectivamente pelos familiares.
No estudo de Sax et al. (1997), 88 pessoas com psicose exclusivamente associada a
transtornos de humor – transtorno bipolar e depressão maior, segundo o DSM-III-R - foram
diagnosticadas (SCID) e entrevistadas quanto a história familiar e gravidade de sintomas
(PANSS). Depressão maior era mais freqüente nos pacientes que desenvolviam tardiamente
sintomas psicóticos. Transtornos de humor e abuso de substâncias foram mais freqüentes em
parentes de primeiro grau de pessoas que desenvolveram sintomas psicóticos quando jovens.
Este foi um dos poucos estudos que abordaram exclusivamente o primeiro surto psicótico em
transtornos de humor.
Os artigos de Rabinowitz et al. (2002) e Corcoran et al. (2003), juntamente com os
artigos de Larsen et al. (2001), Malla et al.(2002) e Cullberg et al. (2002), mostram a
importância da personalidade do paciente e da intervenção psicológica no tratamento de
pessoas com transtornos psicóticos, ressaltando a necessidade do diagnóstico precoce, de
modo a possibilitar as intervenções adequadas a cada caso.
Um outro estudo relevante para o tema em questão foi uma tentativa de abordar
heuristicamente a esquizofrenia, no qual Kapur (2003) defendeu a hipótese de que a psicose
endógena evolui lentamente no indivíduo passando por diferentes estágios: um estágio inicial
de sensibilidade aumentada que, emocionalmente combinada com a necessidade ansiogênica
de dar sentido à situação, resulta no surgimento do delírio e, por fim, da alucinação. Os
delírios são geralmente erros de lógica inferencial, o que significa que não são situações
17
18
impossíveis, apenas pouco prováveis. Já as alucinações são em sua maioria exageradas e
aberrantes. O autor afirmou que, caso fossem acidentes isolados, provavelmente não
difeririam da experiência normal de uma percepção ou idéia efêmera; mas o que é único nas
percepções aberrantes é seu caráter não transitório, de forma a persistir mesmo na ausência do
estímulo. O efeito dos antipsicóticos seria o de diminuir a ação da dopamina na estimulação
das percepções aberrantes (aberrant salience) de forma a atenuar a proeminência das mesmas.
Esta idéia se sustenta na descrição dos pacientes durante o tratamento: de que as idéias
(psicóticas) ainda povoavam o pensamento, porém incomodando menos. O autor descreve que
as implicações deste modelo são: a impossibilidade do tratamento instantâneo da psicose; a
incorporação das crenças psicóticas na personalidade do indivíduo; assim como a
possibilidade dos medicamentos não só obstruírem a intensidade dos pensamentos psicóticos,
como também diminuírem, em menor grau, a intensidade das motivações, desejos e prazeres.
Este artigo nos mostra uma possível integração entre a abordagem medicamentosa e a
abordagem psicológica, assim como as respectivas práticas, constituindo um conjunto coeso
que tem por objetivo favorecer o paciente. Também nos remete à psicanálise visto que trata da
psicose como a permanência de um funcionamento de afastamento da realidade que, caso
efêmero, seria considerado normal.
1.3 O RORSCHACH
O Método de Rorschach foi desenvolvido pelo médico psiquiatra Hermann Rorschach
a partir de seus estudos em instituições de saúde mental na Suíça do início do século XX.
Trata-se de uma técnica composta por 10 manchas de tinta simétricas, inicialmente
denominada pelo autor como uma "experiência psicodiagnóstica baseada na percepção" a qual
ele apresentou na sua obra Psicodiagnóstico, em 1921. Ainda que tenha sido destacado seu
19
caráter empírico, evidencia-se em sua construção a influência do conhecimento psiquiátrico e
psicanalítico da época.
Acredita-se que o Método de Interpretação de Formas Fortuitas, posteriormente
conhecido como Método de Rorschach, foi inspirado nas mais diversas fontes, sendo o
Método de Associação de Palavras de Jung uma das precursoras. Outra forte influência teria
advindo da leitura de um trecho do diário fictício de Boltraffio, discípulo de Leonardo da
Vinci:
Esta tarde o vi sob uma chuva torrencial, em uma cadeira, contemplando
longa e atentamente um muro com manchas de umidade. Os meninos
apontavam com o dedo e riam. Perguntei-lhe, por último, sobre o que
encontrara em particular naquela parede: 'Olhe Giovanni, que monstro
estranho que se formou aqui! Uma quimera com as garras abertas! E ali,
próximo à ela, um jovem anjo, com cabelos ondulados, que está perante o
monstro. É interessante ver como o acaso criou neste muro figuras que
seriam dignas de um grande pintor.' À medida que dizia isto, passava o dedo
nos contornos das manchas e então pude ver tudo aquilo que ele havia
descrito. 'Talvez outros considerem de mal gosto esta descoberta –
prosseguiu – mas eu sei, pela minha experiência, quão apropriados são para
estimular o espírito (...). (MEREJKOWSKI, 1945)
As percepções das manchas como formas em movimento – um ponto que Rorschach
acreditava como central em seu método – traduzem a influência da obra de Mourly Vold,
filósofo norueguês que estudou por muitos anos o sonho. Este autor defendia que as
percepções cinestésicas constituem uma parte essencial da personalidade e, caso sejam
reprimidas durante a vigília, estas voltariam a surgir na forma de conteúdos oníricos. As
imagens cinestésicas poderiam ser vivenciadas pelo sonhador como movimentos imaginários
próprios ou projetados como movimentos de outras pessoas ou de animais.
Contudo, as pesquisas de Hermann Rorschach foram interrompidas um ano após a
publicação do Psicodiagnóstico em função de sua morte prematura. A obra não obteve
reconhecimento imediato pela sociedade científica da época, recebendo pesadas críticas,
sendo seu valor reconhecido na Europa e nos Estados Unidos apenas duas décadas depois.
Atualmente, o Rorschach é um dos instrumentos de avaliação psicológica mais
utilizados no mundo (Pasian, 2002). Nos Estados Unidos, onde a controvérsia a respeito de
19
20
sua utilização é maior (Gacono et al., 2001; Ganellen, 2001; Garb et al., 2002; Lilienfeld et
al., 2000; Wood et al., 1996; Wood et al., 1999), ele é utilizado por 82% dos profissionais
(Watkins et al., 1995). Um estudo, elaborado por Mihura e Weinle (2002), sugeriu que 87%
dos estudantes associados à American Psychological Association tiveram um curso
introdutório sobre o Rorschach e que a maioria deles (78%) gostariam de aprofundar seus
conhecimentos. O provável motivo desta ocorrência é o amplo escopo de aplicações deste
instrumento (Goldfried et al., 1971), seja na área clínica, organizacional e do trabalho
(principalmente na parte de seleção de pessoal), hospitalar ou forense. Todos estes estudos
demonstram o peso do Rorschach na psicologia mundial, justificando a grande quantidade de
pesquisas que são feitas com o instrumento, assim como a necessidade das mesmas.
Como afirmam Casalegno e Prastaro (2002): "O teste de Rorchach é um instrumento
importante porque é sensível para descrever a personalidade em nível funcional e estrutural.
Além disso, aponta recursos, mecanismos de defesa e a eficácia dos mesmos"
No Brasil, o Conselho Federal de Psicologia (CFP) vem tomando medidas no que
concerne à utilização de instrumentos de avaliação psicológica. Assim, em 2001,
regulamentou a elaboração, comercialização e uso dos testes psicológicos. Em 2003, com a
resolução CFP n
o
002/2003, qualificou diversos testes quanto à validade de seu uso na prática
profissional do psicólogo. Os testes que não foram aprovados necessitam de normas
brasileiras atualizadas e de estudos de validação, sendo que essas informações precisam ser
encaminhadas para o CFP, pois “o processo de avaliação dos testes psicológicos é
permanente” (Conselho Federal de Psicologia, 2004).
A resolução do CFP é o resultado de um processo de questionamento sobre o uso
indevido das práticas psicológicas, evidenciando a importância de seu uso na psicologia como
prática e a necessidade de atualização do material relativo ao seu uso, o que concerne aos
processos de padronização e validação.
21
No caso do Rorschach, este foi aprovado segundo o Sistema Compreensivo de Exner,
o Sistema de Interpretação Brasileiro- proposto por Anibal Silveira- e o Sistema Francês, cuja
abordagem pretende-se utilizar neste estudo. Outras abordagens teóricas estão sob processo de
avaliação.
Em 2000, a Casa do Psicólogo publicou o livro de Sonia Regina Pasian (2000) com
normas atuais para o Rorschach segundo a orientação francesa. A autora não só organizou um
Atlas baseado no modelo organizado por Augras (1969), como também adicionou
informações normativas de outros fatores, como o TRI (tipo de ressonância íntima) e a
proporção de variáveis associadas ao controle afetivo. Porém, a escolha da utilização do
Sistema Francês neste estudo não se baseia nos estudos normativos realizados, mas em sua
proximidade com a prática clínica. O diferencial do Sistema Francês em relação aos demais
sistemas de análise do Rorschach aparece no uso das teorias psicanalíticas em integração com
os dados normativos (Chabert,1987; Rausch de Traubenberg, 1990), resultando em
possibilidades interpretativas psicodinâmicas enriquecedoras do instrumento (Pasian, 2000).
A escolha de um Sistema de Interpretação não se trata de uma prática segregacionista,
mas sim uma opção metodológica, como atentam alguns especialistas da área. Pasian (2000)
coloca que:
Os diversos sistemas interpretativos do Rorschach apresentam
peculiaridades no modo de codificação e análise das respostas, mas, no
geral, preservam a mesma estrutura básica para a aplicação da técnica,
procurando manter a proposição original do autor do Psicodiagnóstico. (p.
26-27)
Portanto, de um modo geral, seria inadequado afirmar que os trabalhos de um
determinado sistema não podem ser utilizados como referência a trabalhos de outro sistema,
pois, apesar da necessidade de normas separadas, o teste foi construído da mesma forma, por
um mesmo autor, Hermann Rorschach, e com o objetivo de ser um instrumento de
investigação da personalidade.
21
22
Isto significa que os estudos realizados sobre um mesmo tema podem ser comparados
entre os diferentes sistemas, atentando-se ao manejo e ao cuidado com as limitações destas
comparações, as quais contribuem para a validade do Método de Rorschach como um todo.
1.4B TRANSTORNOS PSICÓTICOS NO RORSCHACH
O autor do Psicodiagnóstico foi o primeiro a pesquisar sobre o Rorschach e seu uso no
diagnóstico de psicopatologias. Os resultados apresentados em sua obra são decorrentes do
período que trabalhou em instituições psiquiátricas compreendendo um total de 405 sujeitos,
sendo destes 117 pessoas normais, 188 esquizofrênicos e os demais distribuidos por uma
variada gama de patologias. Porém os métodos utilizados não são muito claros, tanto no que
se refere à classificação das respostas até o critério para a escolha dos fatores que lhe
pareceram relevantes para o diagnóstico de cada quadro visto que é uma obra pioneira e, como
o próprio autor coloca, com métodos e resultados provisórios. Uma outra questão é que as
classificações das patologias obviamente são específicas da época de publicação do livro e
devem ser utilizadas com cautela como material de consulta atual.
Bohm acrescenta ao final do Psicodiagnóstico um capítulo com o resumo das
características no Rorschach próprias de cada transtorno. No caso do grupo das
esquizofrenias:
-ausência ou baixa consciência de interpretação;
-número de respostas com grandes variações caso a caso;
- tempo de reação reduzido;
-recusas frequentes, inclusive em pranchas consideradas fáceis;
-respostas de cor nomeada, de número e de posição;
-grande variação da qualidade das formas em um mesmo protocolo, ou seja, respostas
de boa qualidade formal lado a lado com respostas de má qualidade formal;
23
-sucessão relaxada ou incoerente;
-G confabulatório-combinatória, onde elementos de forma indefinida e boa forma são
organizados sem levar em consideração suas respectivas localizações na imagem;
-G contaminadas, respostas em que são fundidas duas ou mais percepções que seriam
comuns naquele estímulo;
-G > 7 no caso de esquizofrênicos afundados em si mesmos e, quase sempre, outrora
inteligentes;
-em geral mais H do que Hd;
-A% ou na faixa de 20-35%, no caso dos incoerentes e produtivos, ou de 55-70%, no
caso dos hebefrênicos, dos dementes simples, dos improdutivos e dos estereotipados;
-em casos raros, numerosas K-;
-aparecem com frequência abstrações e autoreferências nos protocolos.
Tabela 1: Resumo dos índices no Rorschach característicos para as esquizofrenias e para as psicoses maníaco-
depressivas tal como se encontra no Psicodiagnóstico (Rorschach, 1921)
Esquizofrênicos Maniaco-Depressivos
F + %
100 a 80% Paranóides extremamente coerentes Melancólicos
80 a 70% Relativamente coerentes -
70 a 60% Muito incoerentes -
60 a 50%
Muito incoerentes
Débeis congênitos
Maníacos
50 a 30%
Muito congênitos
Abulímicos
-
30 a 0% - -
K
5 ou +
Catatonias mais bloquadas
Paranóides mais produtivos
Maníacos
3 a 5
Catatonias bloqueadas
Paranóides produtivos
Maníacos
1 a 2
Catatonias pouco produtivas
Hebefrêncios
Depressivos
-
0
Dementes simples
estereotipados
Alguns querelantes
Melancólicos
c o n t i n u a
23
24
Esquizofrênicos Maniaco-Depressivos
C o r
0FC, 0CF, 0C
Dementes simples
Estereotipados
Capazes de contato
Melancólicos
1-3FC, 0-1CF,0C
Ordenados, Capazes de contato
Frequentemente depressivos
-
0-1FC, 1-3CF, 0-1 C
Pouco capazes de contato
Indolentes, lábeis
-
1-2FC, 2-3CF, 1-2 C Lábeis, impulsivos Maníacos
1-3FC,2-3CF,2-6C Catatonias incoerentes -
1-2FC, 3-4 CF, 5-10C Catatonias e Hebefrenias as mais incoerentes -
G
10 ou + Incoerentes -
7 a 10
Catatônicos bloqueados
Paranóides
Abúlicos
-
4 a 7 A maior parte dos coerentes Maníacos
0 a 3
Dementes simples
Depressivos, Muito estereotipados
Melancólicos
M o d o d e A p r e e n s ã o
G Abúlicos -
G - D Coerentes sobretudo paranóides -
G - D Coerentes, sobretudo num itervalo de catatonia -
D - Dd Ainda relativamente ceoerentes de todas espécies -
D - Do
Depressivos
Ansiosos
Melancólicos
DG - D -Dd - Maníacos
DdG - Dd Os incoerentes -
A %
10 a 20% Catatônicos mais incoerentes -
20 a 35%
Paranóides produtivos
Medianamente incoerentes
-
35 a 50% Catatônicos e Paranóides pouco produtivos -
50 a 70%
Estereotipados
Hebefrênicos
Dementes simples
Maníacos
70 a 100%
Totalmente estereotipados especialmente
Dementes simples e Paranóides antigos
Melancólicos
c o n t i n u a
25
Esquizofrênicos Maniaco-Depressivos
O r i g .
0 a 10% Dementes simples Melancolia
10 a 20%
Estereotipados
Catatonias no intervalo
Mania
20 a 30%
Hebefrênicos
Paranóides coerentes
Mania
30 a 40%
Relativamente coerentes
Incoerentes
-
40 a 50% Incoerentes -
50 a 70% Os mais incoerentes -
70% ou + Raros negetivistas -
Para o autor a psicose maníaco-depressiva incluía sobretudo a melancolia e a mania,
portanto serão inclusos os índices do teste referentes à estes perfis na análise de transtornos
com sintomas psicóticos.
Para a melancolia, espera-se A% na faixa de 70-90% além das características
encontradas para a indisposição depressiva que seriam: F+% entre 80% e 90%, sucessão
rígida, poucas G, mais D e Dd, poucas respostas Orig., TRI coartado, R abaixo da média,
tempo de reação prolongado, mais Hd que H.
Para a mania espera-se que o F+% esteja entre 50 e 60%, maior quantidade de
respostas, sucessão relaxada, G entre 4 e 7, tipo de apreensão com mais D e Dd, A% entre
50% e 70%, Orig. entre 10% e 30%, 5 ou mais K sendo algumas de má qualidade formal,
numerosas respostas de côr.
1.4B TRANSTORNOS PSICÓTICOS NO SISTEMA COMPREENSIVO
Muitos estudos quantitativos sobre a sintomatologia psicótica no Rorschach utilizam o
Sistema Compreensivo, na tentativa de validar os índices descritos por Exner (1999),
comparando-os com diagnósticos baseados no DSM e no CID. O uso do Sistema
Compreensivo busca quantificar o que em outros sistemas é realizado em conjunto com a
25
26
análise qualitativa. A seguir serão apresentados alguns trabalhos no Sistema Compreensivo
que foram considerados relevantes para o presente estudo.
Um índice criado empiricamente é o Ego Impairment Index (EII), cujo significado
interpretativo relaciona-se com pensamento desordenado. O EII conceitua o nível de distúrbio
do pensamento através de diversos construtos, como a qualidade do teste da realidade,
linearidade de raciocínio e qualidade das relações objetais. O EII é composto pelos seguintes
índices do Rorschach: X-, M-, WSUM6, conteúdos depressivos e a qualidade das respostas de
conteúdo humano. Em um primeiro estudo de validação do EII, Perry e Vinglione (1991)
verificaram a estabilidade do índice em pessoas com transtornos depressivos, segundo o
DSM-III, durante as 9 semanas de tratamento sendo o índice estável pelo período apesar das
mudanças sintomáticas dos pacientes. Este índice teve correlação significativa na análise de
índices úteis no diagnóstico de pessoas com transtorno esquizotípico (Cadenhead et al., 1996),
e na distinção entre pacientes com esquizofrenia paranóide de pacientes com esquizofrenia
não paranóide (Perry et al., 1992), entre a esquizofrenia e a depressão sem sintomas psicóticos
(Perry et al., 1991; Perry et al., 1992; Perry et al., 1994; Perry et al.,1995). O EII teve
correlação com outros indicadores de pensamento psicótico como o Magic Ideation Scale,
com algumas escalas do MMPI e o EII obteve correlação significativa com a escala de
sintomas positivos da PANSS (Perry, 2001).
Cadenhead et al. (1996) examinaram os protocolos de 13 pacientes com transtorno
esquizotípico e 19 voluntários que responderam a um anúncio de jornal. Os pacientes foram
diagnosticados através da SCID, foram avaliados segundo a escala Perceptual Aberration,
Magic Ideation, Physical Anhedonia e o Rorschach. Os participantes do grupo controle foram
escolhidos dentre 150 pessoas para representar demograficamente melhor o grupo
experimental segundo ausência de sintomas, sexo, gênero e escolaridade; o grupo controle não
foi avaliado com a SCID ou com o Rorschach. Os grupos apresentaram resultados distintos
quanto aos testes administrados. No Rorschach o EII apresentou correlação com a quantidade
27
de sintomas dos pacientes com transtorno esquizotípico no SCID e, para 25% dos pacientes,
foi apresentada correlação com índices que seriam, segundo outros estudos, típicos de
pacientes esquizofrênicos nas demais avaliações administradas.
Ilonen et al. (1999), semelhante aos estudos de Perry et al., estudou a eficácia de
índices do Sistema Compreensivo no diagnóstico de 97 pacientes de primeiro surto
esquizofrênico, depressão maior com e sem características psicóticas; porém os índices
escolhidos foram o SCZI (índice para esquizofrenia) e o DEPI (índice para depressão). Estes
índices foram eficazes para a distinção da esquizofrenia em relação à depressão sem sintomas
psicóticos e em relação à 'normalidade', porém ineficazes para a distinção da depressão com
sintomas psicóticos em relação ao grupo controle.
No estudo de Khadivi et al. (1997), sobre a distinção entre patologias através do
Rorschach, foram comparados três grupos de pacientes com os seguintes transtornos: mania,
esquizofrenia paranóide e esquizoafetivos. O primeiro grupo se diferenciou dos demais
apresentando maiores índices de pensamento combinatório e conteúdo afetivo. Não foram
encontradas diferenças significativas entre os três grupos em relação aos demais índices
estudados: verbalização idiossincrática, pensamento autístico, pensamento fluido, bizarrice
(absurdity), confusão.
Em congresso, Vives (2002) comenta de três estudos que buscam compreender o
paciente esquizofrênico quanto à acuidade do Rorchach em prover o diagnóstico de pacientes
com episódios agudos e pacientes crônicos, sendo que a análise do Rorschach também
auxiliou na compreensão da personalidade e no planejamento do tratamento desses pacientes.
Participaram do estudo homens entre 19 e 24 anos, todos preenchendo os critérios para
esquizofrenia do DSM-IV, estando 195 pacientes na fase aguda do transtorno e sendo outros
54 pacientes crônicos. O Rorschach resultou em diagnóstico correto em 97% dos casos
agudos de esquizofrenia e em 96,6% dos casos crônicos. O resumo de congresso não
27
28
apresentou maiores detalhes sobre o procedimento adotado ou quanto aos fatores relevantes
no Rorschach para o diagnóstico.
No estudo comparativo de Kalla et al. (2004) são apresentados os resultados de duas
instituições de saúde, uma espanhola e a outra finlandesa, quanto ao Rorschach de 73
pacientes com sintomas psicóticos associados a transtornos não-afetivos. Foram apresentados
resultados quanto às semelhanças e diferenças entre os dois grupos, separados de acordo com
agrupamentos relacionados com dificuldades de adaptação. Quanto ao manejo de estresse,
22% dos pacientes finlandeses e 38% dos pacientes espanhóis mostraram uma sobrecarga de
estímulos (D<0); os finlandeses demonstraram uma maior demanda de estímulos (Adj.es) em
relação aos espanhóis; ambos os grupos apresentaram menos recursos que o esperado (EA<7).
Quanto à capacidade de lidar com a situação, um terço de toda a amostra demonstrou formas
pouco socializadas de abordar estímulos (Zd<-3.0); quase metade da amostra demonstrou uma
marcante tendência a simplificar estímulos normalmente percebidos como complexos e
ambíguos (Lambda>0.99); os pacientes finlandeses demonstraram maior vontade ou
capacidade de sintetizar seus perceptos de forma coerente (média maior para DQ+, U=400.0,
p<0.1). Quanto à mediação do afeto, aproximadamente metade dos pacientes experienciavam
estresse emocional (Sum shading>FM+m); 60% de ambos os grupos demonstraram tendência
a evitar estímulos emocionais (Afective ratio < 0.5); metade da amostra demonstrou tendência
a ter problemas em mediar o afeto (CF+C>FC+1). No que se refere ao pensamento ideativo,
apenas 27% da amostra teve SCZI≥4; o grupo finlandês apresentou uma freqüência
significativamente maior de respostas de movimento de má qualidade formal (M->0). Quanto
a auto percepção, os protocolos de pacientes finlandeses apresentaram mais respostas de
reflexo (Fr+rF>0; p< 0.5) e tendência a se focarem mais em si mesmos (Egocentricity Index >
0.43) em relação aos pacientes espanhóis; dois terços dos protocolos espanhóis mostraram um
sentimento negativo de auto-valia (3r+[2]/R<0.33); os pacientes finlandeses também
apresentaram mais respostas de conteúdo mórbido, refletindo atitudes mais pessimistas em
29
relação a si mesmos. Quanto a sentirem-se confortáveis em relações interpessoais, 66% dos
pacientes finlandeses e 78% dos pacientes espanhóis não apresentaram respostas de textura;
os protocolos dos espanhóis apresentaram um número significativamente menor de respostas
de conteúdo humano, sendo que metade dos protocolos espanhóis e 29% dos protocolos
finlandeses apresentaram menos de duas respostas de conteúdo humano, sugerindo o interesse
menor em outras pessoas; a imagem dos pacientes quanto a si mesmo e aos outros tende a ser
pouco ancorada na realidade (H<(H)+Hd+(Hd) ).
Finalmente, sobre a adesão ao tratamento em pacientes esquizofrênicos, há o artigo de
Castro et al. (2004), com 50 pacientes de 19 a 59 anos divididos em dois grupos de acordo
com a adesão ao tratamento medicamentoso prescrito: 26 seriam o grupo A, que aderem ao
tratamento, e 24 do grupo NA, os que não aderem ao tratamento. A maior parte do grupo que
aderiu ao tratamento apresentava esquizofrenia do tipo paranóide (19 do total de 26 no grupo
A), enquanto que no grupo NA a grande parte eram pacientes com esquizofrenia do tipo
desorganizado. Os resultados apontaram como características da personalidade daqueles que
aderiram ao tratamento médico o uso mais freqüente da intelectualização para reduzir ou
anular o impacto das emoções (2AB+ART+AY>3). No grupo NA, grande parte dos sujeitos
apresentaram características narcísicas mais proeminentes e tendências a se supervalorizar
(Fr+rF>0). Ambos os resultados foram estatisticamente significativos.
1.5 TRANSTORNOS PSICÓTICOS NO SISTEMA FRANCÊS
As obras de Anzieu, Rausch de Traubenberg e Chabert são essenciais para a
compreensão do presente trabalho sendo as duas últimas autoras as principais referências
teóricas para a análise posterior dos resultados.
Didier Anzieu (1961) traz em sua obra um resumo dos índices no Rorschach
característicos para a esquizofrenia, além de aparecerem diversas menções sobre a psicose no
29
30
decorrer da sua apresentação didática do método. O autor não se delonga com as significações
destes sinais no protocolo, com o funcionamento psicopatológico, mas concentra seus
esforços em identificá-los.
Tabela 2: Sinais psicopatológicos para a esquizofrenia segundo Anzieu.
Autor Sinais Psicopatológicos
Rorschach
G contaminadas
Respostas Po, Cn e número
Muitas F-
Recusa
Sinais complementares (Anzieu)
G-, DG, sucessão desordenada
Coartado ou coartativo (CF e EF durante o período de instalação da doença)
Respostas KC-
A% elevado; Ad>A; Hd>H
Perseveração
Respostas de abstração, respostas de letras, números, geometria
Conteúdos bizarros, horríveis; respostas de nascimento, feto ou destruição em processo,
decomposição
Orig. -
Respostas degradadas*
Auto-referências
Diminuição da consciência de interpretação
Minkowska
Vocabulário 'racional' (em oposição a sensorial), abstrato, desvitalizado
Visão de formas coartadas, dissociadas, fendidas, isoladas
*percepção de início boa, sobre a qual se enxertam associações bizarras
Alguns fatores não aparecem na lista acima, porém são mencionados durante a obra.
Dentre eles a quantidade de respostas reduzida devido à má vontade do sujeito quando da
aplicação do teste, bloqueio emocional, depressão, retardo mental, perturbação psiquiátrica.
Como em alguns protocolos de esquizofrênicos, nos quais aparecem 10 respostas globais de
má forma.
31
Quanto ao tempo de reação, este pode se encontrar elevado em estados pré-psicóticos
ou psicóticos, e encontrar-se diminuido (menos de 3 respostas por minuto) no caso de
esquizofrênicos incoerentes.
O tipo de aprensão em alguns protocolos esquizofrênicos traz o G como predominante,
no caso G não combinadas por tratarem-se de uma maneira fácil e irrefletida de generalizar;
em outros casos o D é predominante mostrando rigidez defensiva; noutros ainda o Dd é
predominante como consequência da dispersão rápida da atenção à medida que surgem
estimulações.
As G nesses protocolos são geralmente G primárias - em que a mancha é apreendida
em um só ato perceptivo, sem a diferenciação prévia de detalhes – e primitivas – apresentam
conteúdo ou forma indeterminada, podendo ser confusas, imprecisas ou ilógicas, absurdas,
deterioradas. Também aparecem respostas DG ou DdG, em geral de má qualidade formal e
confabulatórias.
Os Dd são geralmente percepções em locais raros, originais ou autisticos, típicos da
incoerência esquizofrênica.
O F% encontra-se algumas vezes rebaixado em psicóticos e o F+% geralmente abaixo
de 60%.
Quanto aos K, estes podem ser abundantes no caso de certos esquizofrênicos que
abertamente identificam sua imagem corporal com a mancha; sendo próprias do
esquizofrênico as respostas KC- que indicam fracasso do controle emocional.
A cor quando aparece está na sua forma pura (C), ou precede a forma (CF), indicando
a predominância do princípío do prazer sobre o princípio de realidade nos psicóticos;
sugerindo fragilidade do ego por combinar-se com o F+% rebaixado nesses protocolos,
impedindo o reconhecimento dos próprios impulsos. Se a soma de Kan com Kob for superior
a uma vez e meia o número de K, as tensões psíquicas do sujeito são fortes demais para que
utilize construtivamente seus recursos interiores.
31
32
As respostas E são subdivididas em três tipos: cinza-claro, perspectiva e textura. As
respostas de cinza-claro são as mais comuns com o significado de tendência à inatividade em
consequência de bloqueios afetivos – desenvolvimento neurótico passando a psicótico. No
caso das respostas de perspectiva, significam bom prognóstico quando presentes nos
protocolos de esquizofrênicos, pois indica que está consciente de sua insuficiência perante os
outros e a sobrevivência da capacidade de se comparar aos outros. Para Pietrowski (1957 apud
ANZIEU, 1961)
3
, as respostas provocadas pelo cinza escuro mostram reação à angústia
através de tentativas de mudança da situação, aparecem nos protocolos de artistas, inovadores
e psicóticos. Ombredane e Canivet mencionam que a presença de E puro possui valor análogo
a C, em termos de impulsos, aparece em sujeitos cheios de caprichos, com sentimentos de
abandono e/ou esquizóides.
As respostas Clob desaparecem no caso de psicose, sendo presentes na fase de
instalação da doença e indicam simultaneamente o pavor frente à desorganização progressiva
da personalidade e a capacidade de lutar contra ela.
O TRI de pacientes psicóticos em geral é coartativo ou coartado.
O H% tende a ser reduzido nos protocolos de psicóticos, sugerindo a perda da
capacidade de se identificar com o ser humano, principalmente se não for dada resposta com
conteúdo humano na prancha III.
O A% rebaixado é associado à incoerência e à dispersão do pensamento, ou à recusa
psicopática ao conformismo.
Quanto aos demais conteúdos, as respostas de rochedos são características dos
esquizofrênicos, sugerindo a fixação ao seio materno perdido; as respostas de fragmentos
como 'micróbios', 'carne em decomposição', são características da tentativa de luta contra uma
evolução psicótica e a desorganização da personalidade.
3
PIETROWSKI, A. Perceptanalysis. Mac Milan: New York, 1957.
33
As banalidades aparecem mesmo em protocolos esquizofrênicos, porém sua ausência
nas pranchas III, V e VIII é considerado um sinal psicopatológico.
Quanto ao choque, Anzieu coloca que os psicóticos dificilmente mudam o tempo de
reação frente à pranchas coloridas. Já as recusas, no caso as recusas insuperáveis – em que a
recusa se dá tanto na fase de fala espontânea como no inquérito - , fazem parte da estrutura
mental do indivíduo doente.
Em sua obra A Prática do Rorschach (1990), Raush de Traubenberg elabora um
trabalho que abrange não só a técnica de aplicação, a classificação das respostas, como
também promove um diálogo entre as diversas obras que cita de modo a contextualizar suas
interpretações e estudar o material do teste de acordo com o desenvolvimento infantil. A
autora defende a análise da prancha como um todo e que quaisquer índices precisam de uma
análise qualitativa mais aprofundada para formular quaisquer hipóteses. As contribuições da
autora para o presente trabalho consistem mais na análise dos fatores e sua interpretação do
que na relação dos mesmos com a psicopatologia.
Os fatores que ela associa diretamente à esquizofrenia são: a presença de numerosas G,
principalmente G-; o baixo percentual de D; aparecimento freqüente de respostas Dbl; grande
número de K em algumas psicoses, porém ausência de K verdadeiras em personalidades
esquizóides; respostas de C puros e TRI introversivo. Entretanto, diversos outros fatores são
associados a atitudes autísticas, distanciamento do senso comum, fragilidade do ego ou
fragilidade dos limites; enfim, diversos fatores são associados a problemáticas tipicamente
relacionadas à psicose e estarão igualmente discriminadas a seguir.
De acordo com o que a autora coloca sobre os modos de apreensão, supõe-se que a
predominância das respostas do protocolo de um paciente psicótico sejam G, com uma
quantidade menor de D em relação à média, verificando-se diferenças na qualidade das
respostas Dd.
33
34
As respostas G nos protocolos de esquizofrêncos assemelham-se a forma de apreensão
de crianças de 3 a 5 anos, enfatizando a noção de regressão perceptiva. A percepção é global,
indiferenciada e sincrética, pois trata-se da elaboração da resposta a partir de apenas um
aspecto da mancha. Estas podem se basear na extensão da mancha, nas colorações, na
sensação tátil, ou chegar em G a partir de um pequeno detalhe, mostrando a incapacidade para
desagregar conjuntos, de diferenciar aspectos do material estímulo elaborando respostas
menos genéricas. Os G+% aumenta em normais em função do tempo, porém é estacionário
em esquizofrênicos em que a performance inicial é semelhante a dos sujeitos normais. São
características da organização psicótica as respostas G confabuladas e as G contaminadas.
O D aparece no desenvolvimento normal em torno dos 7 anos de idade e, a partir de
então, permanece estável; o que reforça a hipótese de que a melhor diferenciação perceptiva,
no caso a presença de respostas D, parte de uma melhor capacidade de diferenciação afetiva,
implicando a diferenciação de si mesmo em relação ao outro. Nos esquizofrênicos o D% é
mais baixo, especialmente nos pacientes crônicos. O significado desta redução é relacionada
com o desinteresse pelo real e o distanciamento do senso comum.
A apreensão de Dd depende mais do sujeito do que da estrutura perceptiva da mancha,
trata-se de um elemento mais pessoal e, portanto, mais projetivo. Nos doentes mentais pode
indicar dificuldade de manter a atenção, fixação excessiva em minúcias, mesquinhez; todas
estas características provenientes da valorização excessiva de um modo pessoal de considerar
a realidade. São característicos inclusive os Dd raros, resultado de uma delimitação muito
pessoal, praticamente autística, da mancha.
Os Dbl são associados de um modo geral à atitude de oposição, visto que é uma
atitude perceptiva inversa ao esperado, e é freqüente nos esquizofrênicos cuja atitude
negativista é particularmente forte.
A apreensão perceptiva da forma no método de Rorschach possui a finalidade de
organizar o 'caos' e esse controle se faz através dos elementos perceptivos à disposição, sendo
35
não apenas um esforço de organização racional, mas também um esforço de adaptação ao real.
Ao F atribui-se a capacidade de abordar intelectualmente o material, criando uma mediação
entre o estímulo e a percepção. É da literatura corrente que a qualidade da forma está
associada à Força do Ego, refletindo o poder de regulação entre o interno e o externo, a
capacidade de organizar, de controlar o comportamento em função das percepções e das
experiências vividas, além de supor a capacidade de protelar a gratificação.
O F+% serve como medida da qualidade destas formas e varia não somente da
capacidade intelectual do indivíduo como também depende de seu estado afetivo, ao passo
que as emoções perturbam e diminuem a eficiência máxima dos recursos de julgamento. O
declínio da qualidade formal reflete o relaxamento da vigilância e, em casos mais extremos, é
resultado do julgamento arbitrário ou de um déficit intelectual congênito.
As cinestesias humanas supõem maturidade geral, hipótese esta apoiada pelo estudo
genético dos fatores K. Estes só aparecem no indivíduo normal por volta dos 8 anos de idade e
possui um valor psicológico geral de capacidade de desvio e de integração, refletindo o nível
de regulação e controle sendo, portanto, uma função do ego. Por meio do conteúdo humano
projetado, as K supõem a identificação ou busca de identificação, coincidindo com as
capacidades de empatia e de interesse social. A presença de muitas respostas K num mesmo
protocolo, por sua vez, não possue um significado positivo pois sugere o retraimento em si
mesmo e recurso demasiado ao imaginário; neste caso as K cristalizam projeções
deformadoras e até delirantes ou sugerem uma tentativa de conscientização de si através da
busca de relações objetais que precede a verdadeira identificação. A ausência de respostas K
no teste revelam uma reatividade formalista, desprovida de espontaneidade, geralmente
encontrado em personalidades esquizóides.
Quanto às cinestesias menores, as Kan estão associadas ao egocentrismo infantil e
labilidade emocional. O excesso de respostas Kob indicaria dificuldade de adaptação.
35
36
A cor é geralmente associada à afetividade. No protocolo de esquizofrênicos aparece
em seu modo puro, sem mediação da forma, desempenhando um papel diferente do que tem
entre os indivíduos normais: ela se torna opressiva, constrange. O C puro indica a
sensibilidade indiferenciada ao estímulo sensorial; no caso das respostas mais mórbidas
(como "gangrena"), associa-se ao temor de desestruturação. Porém, o esperado nesses
protocolos é um somatório baixo de respostas de cor, que decorre de inibição emocional,
retraimento ou asfixia da expressão.
Os estompages são os determinantes de tonalidade que levam em consideração o jogo
claro-escuro das manchas, trata-se de uma abordagem do material que utiliza o sentido tátil, a
representação espacial e a sensibilidade diferenciada, constituindo uma etapa de transição e,
portanto, de busca, de desejo. A autora sugere que os estompages constituem uma etapa de
preparação ou um freio, uma espécie de mecanismo de controle na medida em que a
introspecção envolvida permite diferir a ação.
O Clob por sua vez leva em conta o caráter disfórico da imagem, e testemunha a
fragilidade de estruturas profundas da personalidade. Ao mesmo tempo, demonstra alguma
mobilidade do afeto facilmente abalado e são mais comuns em neuróticos. Se as respostas
Clob desaparecem nas desestruturações graves de personalidade, é justamente porque não há
mobilidade do afeto nesses estados.
Nos estados esquizóides são encontrados TRI introversivos, tal como nas neuroses
obssessivas e fóbicas. O TRI coartado e coartativo não são associados pela autora a
diagnósticos específicos porém descreve que está associado à insuficiência de recurso, o
bloqueio efetuado reduz a mobilidade e, portanto, a capacidade de adaptação, sendo os
indíviduos de TRI coartado/coartativo pouco tolerantes a situações de estresse em virtude da
rigidez de seus mecanismos de defesa.
Quanto aos conteúdos, Rausch de Traubenberg foca principalmente no A e no H. A
queda no A% sugere o distanciamento do pensamento comum, imaginação excessivamente
37
pessoal, implicando uma recusa da rotina. Já a redução do H% associa-se a uma abordagem
seca da realidade negando a afetividade, distanciada do contato humano. Caso as percepções
de A e H sejam parciais, no caso Ad e Hd, a ansiedade vigora através da delimitação
associativa e perceptiva.
Finalmente, ausência de respostas banais indica falta de contato com a realidade
objetiva e social, pelo desinteresse ou pela oposição sistematizada.
Duas são as obras de Chabert consideradas no presente trabalho: A psicopatologia no
exame de Rorschach (1987) e O Rorschach na Clínica do Adulto (1983). Ambas possuem
ponderações da própria autora em diálogo com outras grandes referências sobre o método de
Rorschach como Weiner, Rappaport, Rausch de Traubenberg e o próprio Rorschach. Chabert
escreve de forma a aparentar-se à poesia escrevendo estudos em que a observação e trabalho
clínico interagem com a análise do Rorschach, influenciando-se mutuamente.
Fazendo referência a Freud (1925), Chabert (1987) descreve o que acredita ser o
propósito essencial do método de Rorschach:
A definição do trabalho do pensar, tal como é proposta por Freud,
principalmente em A Negação (1925)
4
nos parece oportunamente qualificar
o trabalho psíquico solicitado pelo Rorschach. Trata-se, com efeito, de
suscitar a função do julgamento naquilo em que ela deve "pronunciar se
uma propriedade pertence ou não a uma coisa" e "conceder ou contestar a
uma representação a existência na realidade" (tr.fr. p.136). No que diz
respeito à primeira operação o julgamento permite a integração ou a
expulsão das coisas boas ou más, o que remete às "moções pulsionais mais
antigas, às moções orais" (tr.fr.p.137). A segunda operação concerne à
prova de realidade: "Agora, não se trata mais de saber se algo de percebido
(uma coisa) deve ou não ser admitida no Eu, mas se algo do presente no Eu
como representação pode também ser encontrado na percepção (realidade).
É, como vemos, de novo uma questão de dentro e de fora (...) é preciso nos
lembrarmos que todas as representações são provenientes de percepções,
que elas sejam suas repetições... A existência da representação é já uma
garantia da realidade do representado. Ela se estabelece somente pelo fato
do pensamento possuir a capacidade de tornar de novo presente aquilo que
foi uma vez percebido (...) sem que o objeto tenha necessidade de estar
ainda presente no fora. O primeiro e imediato objetivo da prova da realidade
não é portanto de encontrar na percepção real um objeto correspondente ao
representado, mas de reencontrá-lo (...). A reprodução da percepção na
4
A obra consta nas referências como FREUD, S. A Negativa. Rio de Janeiro: Imago, 1969. Original de 1925.
37
38
representação não é sempre sua repetição fiel. Ela pode ser modificada por
omissões, alterada por fusões entre diversos elementos. A prova da
realidade tem que, em seguida, controlar até onde vão estas deformações.
Mas reconhecemos como condição para o estabelecimento da prova de
realidade que os objetos que anteriormente tinham trazido uma satisfação
real tenham sido perdidos(tr.fr.pp.137-138).
Notemos antes de mais nada as separações entre percepções e
representação, o que ressoa sobretudo pela solicitação da prova projetiva de
um duplo registro de funcionamento. A referência ao dentro e ao fora situa a
função do julgamento na aceitação ou na negação dos limites que
atravessam seus respectivos campos, tal como as manchas sobre um fundo
das pranchas do Rorschach, sobre as quais já sub linhamos a colocação da
prova de identidade.
A ausência de objeto que, de certo modo, funda a capacidade de pensar, tal
como a idéia dos objetos reencontrados da percepção e do representado,
constituem as próprias fontes da inspiração winnicottiana e da elaboração
da noção de fenômenos transicionais. No Rorschach, os objetos perceptíveis
estão ausentes, eles podem apenas ser representados – se eles são
representáveis, na criação/objetos-reencontrados que sustenta o processo da
resposta.
A deformação do percebido no representado corresponde à diferença que
liga e separa o mundo interno e o mundo externo, deformações medidas
pelo julgamento do princípio de realidade. É a este título que se opera a
apreciação das excessões aceitáveis no deciframento dos engramas
perceptivos no Rorschach.
Enfim, a última notação citada, significando a necessária satisfação do
objeto, para que ele possa ser ao mesmo tempo perdido e reencontrado, vem
apoiar a influência para a regressão do Rorschach, a reativação/objetos-
reencontrados de fantasias e de afetos determinados pelas incitações
primitivas do material. (p.170)
O que de início fica claro é a forte influência da teoria psicanalítica na maneira como a
autora observa a prova de Rorschach. A atividade do teste assim se firma na existência de uma
representação e, nas manchas, o sujeito encontrará/recriará correspondências àquela imagem.
Esta representação poderá corresponder mais ou menos à mancha dependendo do grau de
deformação realizada durante o processo perceptivo. No caso da psicose, a relação com a
realidade exterior encontra-se prejudicada e a qualidade desta relação se reflete no protocolo e
comportamentos durante a aplicação do teste já indicam algumas características do
pensamento psicótico. A descontinuidade do pensamento é um exemplo e aparece na
aplicação quando o paciente dá respostas com conteúdos dos mais mórbidos e continuam a
falar sem dar espaço para a elaboração de uma angústia que é tratada como se esta não lhes
pertencesse. Uma outra situação na aplicação que remete à descontinuidade do pensamento
39
trata-se da dificuldade dos pacientes se lembrarem no inquérito de respostas dadas na fase de
fala espontânea e, quando aparentam lembrar-se destas repostas, a localização é dada de forma
arbitrária.
A falência na capacidade de diferenciação do pensamento psicótico se apresenta no
Rorschach através da escolha de localizações não habituais, em que os recortes são escolhidos
distanciando-se da gestalt esperada para ganharem limites aparentemente arbitrários no caso
das Dd raras, ou em que retiram por completo os contornos das manchas fundido-as com o
fundo sendo o contraste irrelevante para a delimitação dos contornos, em alguns casos a
capacidade de diferenciação desaparece por completo com a perpepção de respostas G de
contornos vagos e por vezes se estendendo ao infinito; além das referências às localizações, a
perseveração comum nesses protocolos trata-se igualmente da não diferenciação entre as
diferentes manchas no método de Rorschach, as manchas são percebidas como iguais sendo
abandonadas suas particularidades. As observações no Rorschach remetem ao que Chabert
chamou de "uma significação 'antinarcísica'", pois a falta de diferenciação se associa aos
limites imprecisos entre o sujeito e objeto, não sendo percebidos como entidades diferentes,
consistindo na fusão por vezes ameaçadora visto que o objeto interno não existe como tal e
portanto pode ser, a qualquer momento, perdido.
No caso da dissociação, esta aparece no discurso, através das bizarrices e bloqueios, e
na imagem corporal, através da fragmentação e do desdobramento. A bizarrice trata-se do uso
de uma palavra ou termo fora de contexto trazendo à linguagem uma conotação artificial,
superficialmente socializada, onde as palavras parecem estar desprovidas do afeto e sentido
que habitualmente seria inerente ao que elas comunicam. O bloqueio é uma pausa no fluxo
associativo e se traduz no Rorschach por longas latências, silêncio entre as pranchas, paradas
bruscas ou recusa de pranchas; no caso da neurose o que se encerra é um pensamento que não
pode ser revelado, porém no caso das psicoses o bloqueio é mais profundo: trata-se de uma
ausência de associações ou desorganização tal que paralisa o pensar. Os protocolos psicóticos
39
40
apresentam concordâncias entre os processos de pensamento e as produções vinculadas à
representação do imagem corporal, associadas à angústia de fragmentação descrita por
Winnicott. São muito presentes as respostas humanas parciais e respostas de conteúdo
anatômico, sendo mais raras as respotas humanas inteiras bem vistas, mostrando a fragilidade
dessa imagem corporal sem um envelope continente, onde até a distinção entre o que é interno
e externo ao corpo é rompida. Por sua vez, o desdobramento traz a temática do dual onde a
percepção não se decide entre duas pessoas ou uma pessoa; diferente do narcisismo onde
existe um sujeito e em separado a sua imagem que nega a necesidade e presença do outro, o
desdobramento trata-se da indefinição daquilo que foi visto ser uma ou duas pessoas pois o
outro funde-se com o Eu negando a relação e, sobretudo, a separação.
A capacidade de raciocínio depende da distância estabelecida na relação com o objeto
o que, no caso do Rorschach, trata-se de manter um equilíbrio entre a solicitação do material e
o que é projetado para dar conta da tarefa. No caso de protocolos psicóticos, a distância entre
o interno e externo parece minimizada não permitindo a formação do que Bovet (1967 apud
CHABERT, 1987)
5
chama de 'espaço psíquico' que Chabert associa ao conceito de 'espaço
transicional' que permite a elaboração fantasmática. É um campo psíquico onde existe a
possibilidade do objeto não estar e portanto um lugar de solidão que permitirá o pensar. O
elevado F% e baixa presença de cinestesias traduzem isso no Rorschach, sugerindo a ausência
de um espaço psíquico para a criatividade atuar. Como Chabert coloca:
A presença de uma cena animada, mesmo que timidamente, demonstra que o
vivo permanece, que um traço de paradoxo ainda está inscrito, que um
pensamento pode ser recriado. (p.136)
A formação de conceitos também é prejudicada no pensamento psicótico. Em alguns
casos a capacidade de abstrair está prejudicada, como no caso de sujeitos que dão à prancha
um significado que acreditam ser o único possível ou quando a mancha se torna a coisa da
qual deveria ser apenas símbolo. Noutros casos, respostas C e E puras tornam características
5
BOUVET, M. La relation d'objet. OEuvres Psychanalitiques. Payot: Paris, 1967, v.I.
41
da mancha em símbolos, porém estes sem apoio no consenso social e assim pertencentes a um
único indivíduo como na resposta à prancha II: "O vermelho me lembra a prostituição, o negro
indica a confusão". A quantidade reduzida de banalidades é um outro índice no Rorschach que
traduz esse distanciamento da realidade socializada. A capacidade de síntese é uma outra
característica na formação de conceitos e aparece no Rorschach como respostas G organizadas
ou respostas K; esses tipos de resposta são possíveis se a pessoa é capaz de analisar o material
e reorganizar as informações desta análise em um todo conciso, estas por sua vez dificilmente
aparecem no protocolo de pacientes psicóticos e no caso das respostas globais, em especial,
muitas vezes o que surge é um agrupamento incoerente das partes.
Esta organização incoerente de partes da mancha, escolha arbitrária de localizações, as
respostas concretas, o distanciamento do senso comum, a percepção mais projetiva, resultam
em deformações da realidade promovida pela atividade alucinatória e poderão também ser
verificadas no Rorschach, sendo o F+% rebaixado um dos índices que a exprime. Palem (1969
apud CHABERT, 1987)
6
utiliza a marca de 70%, onde os protocolos de pacientes psicóticos
estariam com o F+% abaixo deste valor. Por sua vez Weiner (1966) cita que os protocolos de
pacientes esquizofrênicos geralmente apresentam F+% abaixo de 60%.
Mas para uma descrição mais objetiva dos índices no Rorschach relacionados à
esquizofrenia, cita os fatores de Palem, como a recusa da prancha V, que Chabert atribui tanto
ao comprometimento da qualidade da relação com a realidade externa quanto à fragilidade na
representação de si, visto que a prancha V normalmente suscita uma resposta banal, raramente
suscita recusas - ao contrário, é uma prancha cujo tempo médio de reação é baixo – e possui a
mancha mais compacta, geralmente associada ao processo de identificação e à capacidade do
sujeito de perceber-se como uno, inteiro. O choque às pranchas VII e IX e referências pessoas
na prancha IX são interpretados pela autora como a mostra da sensibilidade quanto às relações
de objeto precoces, possivelmente relacionadas à dificuldade na reparação ou de exclusão da
6
PALEM, P. Le Rorschach des schizophènes. Ed. Universitares: Paris, 1969.
41
42
partes sentidas como ruins do objeto amado. Em O Rorschach na clínica do adulto, Chabert
assinala ainda que são comuns nesses protocolos a confusão de reinos, no caso respostas
parcialmente humanas que se combinam com animais ou objetos; respostas K de valor
interpretativo ou delirante; aparecimento frequente de respostas humanas irreais; respostas de
conteúdos animais arcaicos, primitivos, associados à periculosidade, onipotência e
destrutividade; respostas de animais ou objetos parciais e fragmentados, como se os objetos da
realidade exterior ao sujeito não pudessem ser apreendidos em sua unidade.
Segundo a autora, o Rorschach não é um intrumento de diagnóstico mais adequado
para realizar a diferenciação precisa das várias classificações para a esquizofrenia no meio
psiquiátrico, porém é possível notar diferenças em alguns protocolos separando-os em dois
grupos: os paranóides (personalidades interpretativas), onde as associações sugerem que o
espaço psíquico do sujeito é povoado de fantasias de uma lógica desordenada em que a
separação entre o dentro e fora tende a ser reforçada de forma a projetar externamente os
conteúdos desagradáveis; e os inibidos (personalidades dissociadas) que apresentam
dificuldades já na expressão verbal, precisam do suporte do aplicador para servirem de
suporte às repostas dadas, parecem podados do espaço para o pensar apresentando nos
protocolos de respostas portadoras de significações restritivas e limitadas, mostras do 'deserto
psicótico'. O parágrafo transcrito abaixo serve para concluir o presente resumo das idéias de
Chabert (1997) sobre a psicose, pois coloca de forma sucinta as angústias que se revelam nos
protocolos dos pacientes psicóticos:
Nos protocolos psicóticos, a problemática remete para a perda de
identidade. Nas personalidades dissociadas (esquizofrenia) é a angústia de
fragmentação e de desintegração que sustêm as produções. Nas
personalidades interpretativas (paranóia) é o perigo de destruição e
aniquilamento pelo objeto persecutório que domina. Quer as barreiras entre
dentro e fora estejam desmoronadas ou ameaçadas de estrago, elas
caracterizam-se pela sua extrema fragilidade. De igual modo, a distinção
entre o imaginário e real está constantemente minada pela confusão, a carga
dos mecanismos projetivos e a insuficiência de ancoragem na realidade
objetiva. Os excessos fantasmáticos e pulsionais assinalam a inconsistência
de um Ego que deixou de cumprir as suas funções reguladoras. (p. 239)
43
Tabela 3: Comparação dos indicadores de sintomas psicóticos no Rorschach , segundo Didier Anzieu. Nina
Rauch de Traubenberg e Catherine Chabert, autores de orientação francesa.
Santos (1992) estudou a relação do Rorschach com a esquizofrenia em pacientes
ambulatoriais. Seus resultados mostraram a restrição e o empobrecimento marcante da
produção, caracterizados pelo afastamento do real e prejuízo no raciocínio crítico; uma
reduzida responsividade ao ambiente, aos estímulos afetivos e às relações interpessoais; os
conteúdos psíquicos mostraram-se estereotipados, pouco diversificados e extremamente
empobrecidos em seus aspectos formais e dinâmicos. Estes foram interpretados pelo autor
como uma falência da organização egóica na busca de adaptação, com preservação de alguns
mecanismos latentes relevantes para o prognóstico.
Donadi (2000), utilizando-se dos conceitos teóricos de Bion, caracterizou a psicose no
Rorschach através do ataque ao aparelho da percepção, do ódio à realidade que resulta no
surgimento de respostas cindidas, dos processos primários de pensamento, da produção de
elementos beta (produção do 'objeto bizarro').
Azoulay (2002), estudou as defesas psicóticas através do Rorschach, afirmando que as
defesas que surgem nos estágios iniciais tem por objetivo lutar contra a aniquilação psíquica e
Anzieu Chabert
G sincréticas G sincréticas G mal organizadas
DG G confabuladas Poucas Ban
G contaminadas G contaminadas
D% baixo D% baixo
Dd raros/autísticos Dd raros
Dbl mais frequente
Muitas F- F- estreitamente pessoais F+% baixo
KC- K recalcadas Cinestesias delirantes
C puro mórbido C mórbidas
TRI coartado/coartativo TRI coartado ou dilatado
A% elevado H/A, H/Obj
Nascimento, feto, decomposição Hd, Anat, Sg
Orig.- Conteúdos fragmentados
Letras, números, geometria Referência a destruição
Recusa Recusa em pranchas
Perseveração
Auto-referências
Respostas Po, Cn
Rauch de Traubenberg
43
44
provavelmente se desenvolvem na tentativa de lidar com situações sociais, de forma a
organizar a vida cotidiana à medida que a patologia evolui. Essas defesas são narcísicas,
antidepressivas, com tendência à rigidez ou à labilidade ou até perversas, de forma a recriar
uma continuidade do sujeito consigo mesmo e do sujeito com o objeto de investimento.
Sem descrições sobre o sistema usado, Koide et al. (2002) versaram sobre dimensão
de mass of flesh, que apareceu em 100% dos protocolos de pessoas diagnosticadas com
esquizofrenia aguda, em 99% dos protocolos de pessoas diagnosticadas com esquizofrenia
crônica e não aparecendo em nenhum protocolo de adultos normais. Incluíram na percepção
de mass of flesh: verbalização explícita de carne ou músculos; restos de carne; diminuição de
cabeça, braço ou perna; alongamento de pescoço, braço ou perna; objetos descritos como
“sem braços ou pernas”; uma criatura com o formato de tecido ou órgão; um único órgão
percebido de forma vaga e sem maiores explicações; e “ser cortado e aberto”, “ser dobrado”,
“ser desdobrado” ou “ser grudado junto”. Não foram consideradas como percepção de mass of
flesh: animais ou pessoas subdesenvolvidos (underdeveloped), animais que possuem
intrinsecamente patas curtas e omissão de pernas na prancha VII.
Através da compilação do trabalho de diversos autores, Passalaqua (2005) apresenta
uma longa lista de Fenômenos Especiais, sendo parte deles associado ao pensamento psicótico
expostos a seguir: anulação da consciência de interpretação, auto-referências graves, choque
cinestésico, combinação confabulatória, concretização, confabulação, contaminação
verdadeira, contradição, cor nomeada, descrição cinética, dissociação, cisão, edging, EQa
(essencial quality astereognostic), fracasso, fusão figura-fundo mal-vista, idealização, ilusão
de semelhança, lógica autista, projeção de cor ou cor em pranchas monocromáticas,
redundância, respostas de complexo sem censura, respostas de número, respostas de posição,
resposta de um ou anulação da simetria, resposta modificada, resposta negada, seqüência,
splitting, trasparência, transposição, verbalização de relação.
45
2 JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS
2.1 JUSTIFICATIVA
Os testes psicológicos encontram-se em crescente utilização no Brasil (CRP SP, 2006)
e é necessária a manutenção da qualidade desta prática, como demonstra a resolução n
o
002/2003 do CFP, através de estudos normativos e de validação destes instrumentos.
O Rorschach é um dos testes mais utilizados na área clínica, além de seu uso
recorrente em outras áreas profissionais dentro da psicologia. Dentre os instrumentos de
avaliação psicológica, é um dos mais utilizados mundialmente (Pasian, 2002).
Ums de suas possíveis utilizações se refere ao estudo do funcionamento psicótico,
onde se insere a presente pesquisa.
A psicose é um grupo de sintomas cuja característica particular é a alteração da
percepção através da projeção de conteúdos internos e/ou devido a alterações fisiológicas a
ponto de afetar os sentidos, tendo estas alterações um caráter não transitório, criando assim
delírios e alucinações. O estudo através do Rorschach permite analisar justamente esta
mediação da projeção no processo perceptivo, a qualidade da percepção resultante, e inferir as
defesas que estas projeções implicam quando comparados os resultados com a literatura
especializada, de forma a auxiliar na compreensão da personalidade psicótica e do próprio
instrumento.
O diferencial deste estudo deve-se à sua elaboração em contexto ambulatorial, de
modo a abranger uma parcela relevante do uso do Rorschach como instrumento
psicodiagnóstico. Inclusive um diagnóstico correto no início do tratamento traz benefícios já
comprovados para o paciente psiquiátrico e mesmo em pacientes com comorbidades não
psiquiátricas - casos em que dificilmente ocorre o diagnóstico correto da doença mental e cuja
45
46
presença da mesma traz dificuldades no tratamento da comorbidade. A maior parte dos
estudos nesta linha enfocaram a esquizofrenia, por ser uma população, até pouco tempo, de
fácil acesso para pesquisa devido aos regimes de internação manicomial. Porém, poucas
pesquisas com o Rorschach estudaram os pacientes ainda próximos ao surto psicótico de
diferentes diagnósticos psiquiátricos com acesso recente à medicação devido à dificuldade em
se reunir um número de pessoas representativo, visto a baixa incidência destes sintomas na
população.
Este projeto está associado a um grupo maior de pesquisa do HC FMUSP de Estudos
de Casos Incidentes (Primeiro Contato com Serviços de Saúde) de psicoses funcionais no
Brasil, organizado por Menezes et al. e financiado pela FAPESP. O referido projeto está em
andamento.
2.2 OBJETIVOS
Foi visto o valor do diagnóstico no tratamento de transtornos com sintomas psicóticos
quanto à necessidade de se dar início a este tratamento de forma acertada enquanto prevenção
de reincidência do transtorno e, principalmente, melhora na qualidade de vida do paciente e
familiares. Também salientou-se a importância do Rorschach como instrumento essencial na
prática diagnóstica no campo da psicologia e na necessidade de constantes pesquisas que
beneficiem esta prática.
Assim este estudo tem por objetivo investigar a sensibilidade do Rorschach em
diferenciar um grupo de pessoas que passaram pela primeira vez em serviços de saúde por
apresentarem sintomas psicóticos (Grupo Experimental) de um outro grupo de pessoas sem
esses sintomas (Grupo Controle) quanto aos fatores quantificáveis do Método de Rorschach.
47
3 MÉTODO
3.1 CONTEXTO DA PRESENTE PESQUISA – APRESENTAÇÃO DA PESQUISA DA FMUSP
3.1.1 Amostra da pesquisa da FMUSP
Compõem-se de um total de 600 participantes, provindos de uma população
aproximada de 500.000 habitantes segundo estimativa com base no IBGE para a região
delimitada pelo projeto (Alto de Pinheiros, Barra Funda, Bela Vista, Butantã, Cambuci, Casa
Verde, Consolação, Jaguaré, Jardim Paulista, Lapa, Liberdade, Mandaqui, Perdizes, Pinheiros,
República, Rio Pequeno, Santana, Santa Cecília, Sé, Vila Leopoldina e Vila Mariana).
Amostra Experimental (N=200): indivíduos com um transtorno psicótico (CID10 F20-
29 & F30-39, códigos para transtorno psicótico) que tiveram contato pela primeira vez com
instituições de saúde, com idade entre 18 e 64 anos, que moravam há pelo menos seis meses
nas regiões delimitadas pelo projeto, de forma a incluir diversas classes sociais.
Amostra Controle (N=400): Para cada sujeito experimental foram pareados dois
sujeitos controles de mesmo sexo, idade (faixas etárias de 5 anos) e vizinhança, de modo a
obter uma amostra controle aleatória representativa da população sob risco de onde os casos
(sujeitos experimentais) vieram, reduzindo a interferência de fatores externos ao estudo.
Incluiu-se dentre os critérios de exclusão o sujeito possuir sintomas de mania, fazer ou ter
feito tratamento para transtornos psicóticos.
47
48
3.1.2 Procedimento da pesquisa da FMUSP
Todos os sujeitos receberam ressarcimento de gastos com alimentação e transporte
decorrentes da participação no estudo. As entrevistas eram interrompidas devido a sinais de
cansaço demonstrados pelo sujeito, devido à rigorosa avaliação realizada.
Busca da Amostra Experimental: Foi obtida a autorização do Ministério da Saúde
(parecer n
o
556/2001), através da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa – CONEP, para
que se realizasse a busca de casos nos prontuários de instituições de saúde que poderiam
receber pacientes em crise psicótica aguda. Os sujeitos potencialmente elegíveis foram
entrevistados para a confirmação do perfil buscado na pesquisa. Com o perfil desejado e
assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, iniciava-se a avaliação com os
instrumentos.
Avaliações:
- Dados Sociodemográficos e socio-econômicos, incluindo história de migração e
trabalho;
- Structural Clinical Interview for DSM IV – axis I – Patient Edition (SCID-I), versão
em português, para estabelecer o diagnóstico de psicose funcional;
- Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS), versão em português, para
avaliação da intensidade dos sintomas psiquiátricos;
- Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT), para avaliar consumo de álcool
e problemas por uso de álcool;
- South Westminster Questionnaire, para avaliar uso de substâncias psicoativas e
problemas por uso de substâncias;
49
- Disability Assessment Schedule (DAS), versão em português, para avaliar os níveis
de ajustamento social;
- Minor Physical Anomalies (MPAs), escala antropométrica para a avaliação de
características dismórficas como um marcador da natureza e momento do distúrbio do
desenvolvimento neural;
- Scale of Lewis et al., para verificar a ocorrência de fatores pré-natais e perinatais
adversos, referidos por entrevistas com as mães;
- Developmental History and Premorbid Functioning in Childhood, questionário
padronizado para avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor na infância;
- Family History RDC, para informações sobre transtornos mentais em todos os
parentes de primeiro grau;
- The Interview for Recent Life Events, versão em português, para avaliar eventos
vitais estressantes nas semanas que antecederam o início dos sintomas psicóticos;
- Camberwell Assessment of Need (CAN), para avaliação das necessidades de
cuidados quando os pacientes procuram ajuda pela primeira vez no sistema de saúde;
- Self Report Questionnaire (SQR), para avaliar desconforto emocional em cuidadores
informais.
Busca da Amostra Controle: A busca realizou-se a partir da moradia do sujeito
experimental, em diferentes períodos do dia e em finais de semana para evitar viés amostral.
No caso do sujeito morar em uma casa, a busca iniciava-se a partir da terceira residência à
direita. No caso do sujeito morar em apartamento, a busca iniciava-se na primeira residência à
direita. Dado o consentimento, iniciava-se a avaliação com os mesmos instrumentos exceto
pela SCID-I, esta substituída pelo Psychosis Screening Questionnaire.
49
50
3.2 MÉTODO DA PESQUISA DO IPUSP - PRESENTE ESTUDO
3.2.1 Contato com a FMUSP e Projeto Piloto
O contato entre a pesquisadora e a equipe de pesquisa da FMUSP deu-se em março de
2004 e desde então a pesquisadora participou das reuniões semanais na FMUSP para
compreender e analisar o projeto epidemiológico, tanto quanto para verificar a possibilidade
de introduzir um projeto do IPUSP. As reuniões serviram para compreender a dinâmica do
grupo, discutir os casos de forma a contextualizar a situação do paciente e a melhor forma de
estabelecer o primeiro contato com a pesquisa, além de melhorar a comunicação e troca de
informação entre os membros da equipe e pesquisadores associados. A pesquisadora do
IPUSP participou das reuniões até dezembro de 2004.
Um primeiro projeto foi elaborado pela pesquisadora em conjunto com a orientadora
em abril de 2004 e o projeto piloto foi realizado em julho de 2004 para verificar a viabilidade
do projeto A expressão de sintomas psicóticos através do Rorschach quanto ao
procedimento, treinamento da pesquisadora, tamanho da amostra.
No projeto piloto foram entrevistadas cinco pessoas da amostra experimental da pesquisa
da FMUSP cujo primeiro contato com uma instituição de saúde se dera há mais de seis meses das
entrevistas e, portanto, não poderiam ser incluídas no projeto. Do resultado do Projeto Piloto
introduziu-se o uso do gravador para melhorar a fidedignidade do protocolo e a aplicação foi
definida na ordem tradicional – primeiro a fala espontânea e depois o inquérito, diferente do
procedimento adotado em caso do sujeito ter dificuldades na memorização (por exemplo, crianças
ou esquizofrênicos) em que o inquérito pode ser feito após cada resposta.
51
3.2.2 Amostra (N=40)
Composta de 40 pessoas, sendo metade destas pertencentes ao Grupo Experimental e a
outra metade ao Grupo Controle, com a análise de mais de seiscentas respostas ao Rorschach.
Todos os participantes são parte da amostra do projeto Estudos de Casos Incidentes (Primeiro
Contato com Serviços de Saúde) de Psicoses Funcionais no Brasil , no período compreendido
entre abril de 2004 a março de 2005. As entrevistas foram agendadas de acordo com a
disponibilidade do sujeito, ocorrendo em horários diversos do dia e inclusive em fins-de-
semana na tentativa de evitar o viés no grupo controle.
Amostra Experimental (Grupo Experimental - GE):
Proveniente da amostra experimental da pesquisa da FMUSP: pessoas que procuram
pela primeira vez uma instituição de saúde com um transtorno psicótico, que moravam há
pelo menos seis meses na área delimitada pelo projeto. Porém, foram selecionadas aquelas
com idade entre 18 e 50 anos e que foram alcançadas pelo presente estudo antes de seis meses
passados da primeira intervenção medicamentosa.
Amostra Controle (Grupo Controle - GC):
Para cada sujeito experimental, foi entrevistado apenas um sujeito controle escolhido
aleatoriamente da pesquisa da FMUSP, proveniente da busca realizada pelos pesquisadores da
FMUSP - pareados individualmente por vizinhança, sexo e faixa etária, excluídos aqueles
com transtornos psicóticos ou maníacos - de forma a obter um grupo controle representativo
para a população estudada. Cabe salientar que a presença de outras patologias não foi critério
de exclusão para o estudo.
51
52
3.2.3 Procedimento das entrevistas
Os dados sócio-demográficos dos sujeitos, assim como os sintomas, foram obtidos das
entrevistas realizadas pela equipe da FMUSP para minimizar a bateria de avaliações às quais
foram submetidos os participantes.
No primeiro contato com o participante, foi realizada uma entrevista para assinatura do
Termo de Consentimento (Anexo A), rapport, além da solicitação de um desenho livre. No
segundo contato foi realizada a aplicação do teste de Rorschach, sendo esta a única entrevista
que foi gravada. Cada uma das entrevistas teve duração aproximada de 90 minutos.
A aplicação foi realizada na residência do participante ou arredores, de forma a
diminuir a ocorrência de desistências. Tanto quanto possível, a aplicação foi realizada em
local bem iluminado e livre de interrupções durante o procedimento.
Na aplicação do Desenho Livre foi entregue uma folha de papel em branco, um lápis
grafite no. 2 e lápis de cor (caixa de 12 cores da Faber Castell), acrescidos da seguinte
instrução: “Quero que você faça um desenho de algo, qualquer coisa, o que lhe vier à cabeça.
Não precisa saber desenhar, quero que desenhe o que você quiser.” Após a conclusão do
desenho, pediu-se ao sujeito que falasse livremente a respeito de sua produção.
Para a aplicação do Rorschach, anotou-se o horário de início e forneceu-se a seguinte
instrução: “Vou lhe mostrar estas pranchas e você poderá me dizer o que vê nelas, o que é que
poderia ser, com o que lhe parece? Pode me dar quantas respostas quiser. O tempo não tem
maior importância. Pode dizer tudo o que lhe vier à mente. Vou anotar suas respostas”
7
. As
pranchas eram mostradas uma de cada vez. Neste momento, denominado de Fala Espontânea,
entregava-se a primeira prancha e, caso o participante tivesse dificuldades para responder,
estimulava-se com falas como “Vê mais alguma coisa?”, “Fale o que lhe vier à mente.” . À
partir da aplicação da terceira prancha a pesquisadora não interferia mais até o final da Fala
7
Instruções elaboradas pela Profa. Maria Abigail de Souza em 1998. Material sobre a Técnica de Aplicação
distribuída no curso introdutório de Rorschach da Graduação em Psicologia do IPUSP.
53
Espontânea – à exceção do caso EYH em que a produção do sujeito foi interrompida por
chegar em 10 respostas em algumas pranchas. Nesta etapa, as respostas, comentários e tempo
de elaboração de cada resposta foram anotados pela aplicadora.
Em um segundo momento, a pesquisadora inquiria a respeito das respostas formuladas
livremente de modo a permitir a análise dos protocolos, fase esta denominada de Inquérito. As
pranchas foram exibidas individualmente e as perguntas feitas foram bastante abertas, tais
como “Como você vê (repete-se a fala do sujeito)”, “Por que você acha que viu (fala do
sujeito)”, de forma a evitar a indução de respostas. No caso de pranchas em que o sujeito não
deu uma resposta durante a fase de fala espontânea – recusa - pedia-se que ele dissesse se via
alguma coisa quando a prancha em questão era novamente mostrada.
Após o inquérito, pedia-se ao participante que escolhesse as duas pranchas que mais
lhe agradaram e as duas que menos lhe agradaram, depois pedia-se que explicasse o porquê da
escolha.
No caso do sujeito não elaborar nenhuma resposta H ou (H) no decorrer da fala
espontânea e inquérito, fazia-se a Prova de Limites re-exibindo a prancha III sugestionando a
percepção de duas figuras humanas à partir do estímulo.
3.2.4 Organização dos dados
Os protocolos do projeto piloto não foram considerados para a análise.
Os desenhos não foram considerados para a análise, seu acréscimo ao procedimento
teve o objetivo de favorecer a atitude projetiva no Rorschach.
Para as informações sócio-demográficas e diagnóstico da equipe do FMUSP foi
elaborado um banco de dados no Epidata de acordo com o Anexo B, de forma a selecionar as
informações relevantes do material levantado das entrevistas pela equipe da FMUSP e para
possibilitar a validação de dupla entrada. A validação trata-se da comparação entre dois
53
54
arquivos semelhantes para encontrar divergências nas informações inseridas nos mesmos; para
tanto, as informações foram digitadas duas vezes e então comparadas e corrigidas em um
arquivo final, para só então serem utilizadas para a análise de dados.
A gravação da aplicação do Rorschach foi transcrita e utilizada para marcar a duração
da fase de fala espontânea e o período de latência em cada prancha. Denomina-se período de
latência aquele que compreende o intervalo de tempo entre a exibição da prancha ao sujeito
até a verbalização de uma resposta, em geral um substantivo. Interjeições e comentários a
respeito do material não foram consideradas respostas. O Rorschach foi classificado pela
autora segundo o sistema francês conforme a nomenclatura sugerida por Ombredane e Canivet
(In Augras, 1969) - tal como o estudo de padronização de Pasian (2000) e com acréscimos
referentes à metodologia de classificação utilizada no presente trabalho (Anexo C) - de modo
a possibilitar a comparação com padrões normativos brasileiros na análise quantitativa do
Rorschach. Os protocolos foram todos revisados pela orientadora e as classificações
divergentes foram discutidas até encontrar-se um consenso. As respostas adicionais –
respostas fornecidas pelos participantes durante a fase de inquérito - não foram consideradas
para a análise quantitativa.
3.2.5 Procedimento para a análise dos dados
Primeiramente foram utilizados para a comparação intergrupos, feita de duas formas:
comparação entre os perfis dos dois grupos, onde são comparadas características dos grupos
como um todo; comparação entre os sujeitos que compõem os dois grupos, onde considera-se
a quantidade de sujeitos que possuem uma determinada característica em cada um dos grupos.
Um exemplo da primeira categoria da comparação intergrupos, segundo o perfil: comparação
da soma dos valores brutos G (percepção global da mancha) do GE em relação ao GC.
Exemplo da segunda categoria da comparação intergrupos, segundo o número de sujeitos:
55
comparação do número de sujeitos no GE com Índice de Angústia acima de 12% em relação
ao número de sujeitos com esta mesma característica no GC.
Foram comparados neste trabalho os fatores quantitativos geralmente utilizados no
Psicograma do sistema francês (Anexo D), com acréscimo dos fatores considerados relevantes
para o estudo, três deles criados para o presente trabalho: percentual de respostas de partes
humanas e animais (Hd, (Hd), Ad, (Ad)), pensando na hipótese de que as pessoas com
sintomas psicóticos pudessem apresentar mais conteúdos parciais em seus protocolos;
percentual de respostas com conteúdos fantásticos ((A), (Ad), (H), (Hd), (AH)), porque as
respostas fabuladas associam-se à busca da fantasia e poderia estar associada ao mecanismo
delirante presente nas pessoas com sintomas psicóticos; e percentual de respostas com
inclusão do espaço em branco (Gbl, DDbl, Dbl, DdDbl), pois espera-se que os sujeitos com
sintomas psicóticos apresentem mais respostas de fusão figura-fundo relacionando esse
fenômeno com a dificuldade das pessoas com sintomas psicóticos confundirem a realidade
interna com a realidade externa, além de ser atribuído aos pacientes esquizofrênicos a
tendência a ir contra o comum. Esses índices estão inclusos no trabalho em forma de
percentuais, e foi-lhes atribuída, respectivamente, a seguinte notação: Partes%, para o
agrupamento de respostas de conteúdo parcial; Fantástico%, para o agrupamento de respostas
de conteúdo fantástico, e Bl%, para o agrupamento de respostas com inclusão de espaço em
branco.
Foram incluídos alguns fatores qualitativos da linha francesa tais como as recusas de
pranchas e negações de respostas.
Foram realizadas comparações entre os resultados desta pesquisa com os resultados
normativos apresentados por Pasian (2000) para a classificação de respostas D, para
determinar a qualidade formal das respostas e para cotar respostas banais (Ban).
55
56
Também foi realizado o estudo de significância para os fatores que sobressaíram na
análise inicial ou que estão tradicionalmente associados à psicose; um outro critério foi o
aparecimento mínimo do fator na amostra da presente pesquisa para que fosse possível sua
análise. Devido à pequena quantidade de indivíduos e por não ser garantida a distribuição
normal dos dados, foi utilizado o modelo logístico para verificar se os fatores selecionados
foram relevantes na distinção entre os grupos experimental e controle. O fator do Rorschach
foi considerado significante para a diferenciação dos dois grupos quando o p-valor encontrado
era menor que 0.05.
A idade e a escolaridade foram utilizadas como covariáveis, e foram selecionadas
como variáveis o número de respostas (R), a soma de negações e recusas, G%, quantidade de
G de forma mal vista, D%, F%, F+%, F±, K, k, Soma C, Soma E, Clob, A%, H%, índice de
angústia e número de banalidades.
Uma segunda análise de significância foi realizada para uma tabela de valores binários
(sim ou não), ou seja, ao invés de serem utilizados os valores dos fatores, foi utilizado um
parâmetro ao qual o sujeito podia ou não pertencer. Por exemplo, F+%<70% é citado por
alguns autores como uma hipótese capaz de diferenciar pacientes psicóticos da população
normal, portanto para cada sujeito verificou-se se o F+% encontrava-se nessa faixa ou fora da
mesma (F+%≥70%). As hipóteses estudadas foram a de que as pessoas do GE teriam a soma
de recusa e negação maior que 2, mais que duas respostas globais mal vistas, G% > D%,
nenhuma Banalidade, F+% < 70% ou F+% < 60%, Soma E ≤ 1, maior quantidade de k
(cinestesias menores: kan, kob, kp) que K , nenhuma resposta humana inteira, A%<50%.
57
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 ENTREVISTAS
Tabela 4 - Períodos das entrevistas feitas pelo grupo de pesquisa da Faculdade de Medicina da USP e pela
pesquisadora do Instituto de Psicologia do PSC separados por grupo experimental e grupo controle.
Pesquisa FMUSP Pesquisa IPUSP
Início Término Período Início Término Período
GE 28/04/2004 14/01/2005 10 meses 14/07/2004 31/03/2005 9 meses
GC 28/05/2004 02/03/2005 11 meses 30/07/2004 31/03/2005 9 meses
A coleta de dados do presente estudo durou 9 meses, com início em agosto de 2004 e
término em março de 2005. O período de coleta de ambos os projetos são coincidentes ainda
que a equipe de pesquisa da FMUSP fosse numerosa e bem equipada, o processo de busca de
sujeitos do grupo experimental e do grupo controle exigia mais trabalho. Por outro lado, a
coleta de material para a pesquisa do IPUSP foi realizada por uma única pessoa e foi mantido
o ritmo das entrevistas de modo que não houvesse defasagem prolongada, melhorando a
qualidade da comparação entre as informações obtidas nas duas pesquisas por minimizar a
possibilidade de ocorrerem eventos de natureza pessoal ou social impactantes que pudessem
promover mudanças no desempenho dos participantes.
Tabela 5 - A partir dos sujeitos da pesquisa do FMUSP, segue a quantidade de sujeitos que se recusaram a
participar da pesquisa do IPUSP agrupados de acordo com a etapa do procedimento em que ocorreu a recusa.
RECUSAS IP No contato telefônico Após 1
ª
entrevista Após 2
a
entrevista Total
GE 5 1 0 6
GC 4 4 0 8
Total 9 5 0 14
De 40 pessoas entrevistadas, ocorreram 14 recusas. Ou seja, de todas as pessoas com
as quais a pesquisadora entrou em contato, 26% se recusaram a fazer parte da pesquisa.
Destas, 9 recusas ocorreram logo no primeiro contato telefônico e, portanto, não passaram por
entrevista; cinco participantes desistiram após a primeira entrevista. Assim, recusaram-se a
57
58
participar 6 potenciais sujeitos experimentais e 8 potenciais controles da pesquisa do IPUSP.
Não ocorreram desistências após a aplicação do Rorschach.
4.2 PERFIL SOCIO DEMOGRÁFICO
4.2.1 Idade
Tabela 6 - Média e desvio padrão da idade dos participantes da pesquisa nos respectivos grupos que a compõem.
Média DP
GE 31 9
GC 30 10
Gráfico 1 - Histograma para comparação dos grupos experimental e controle de acordo
com a distribuição de sujeitos por faixa etária
O quadro e o gráfico acima mostram que a faixa etária obtida nos grupos experimental
e controle são equivalentes, tornando a comparação entre os dois grupos mais confiável. Esse
resultado era esperado pois era um dos critérios para a busca de controles pela equipe do
FMUSP. A maior parte dos participantes tem menos de 30 anos de idade, o que indica que o
primeiro surto psicótico apresentou-se com uma maior freqüência na fração mais jovem da
amostra.
19-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-50
0
1
2
3
4
5
6
7
8
GE
GC
Faixa Etária
Número de Sujeitos
59
4.2.2 Gênero
Gráfico 2 - Distribuição do grupo experimental de acordo com o gênero.
A amostra experimental foi composta ao acaso - à medida que os sujeitos deram
entrada em serviços de saúde - por um número igual de pessoas de cada gênero, o que sugere
que o aparecimento dos sintomas psicóticos não prevalece em nenhum dos dois gêneros.
4.2.3 Local de Nascimento
Tabela 7 - Distribuição dos grupos que compõem a amostra de acordo com o Estado do nascimento
SP PE PR BA PI SE RN RS SC
GE 12 3 2 1 1 1
GC 14 2 1 1 1 1
A maior parte (65%) da amostra nasceu no Estado de São Paulo, 8 na região Nordeste
do país (6 do GE, 2 do GC), 5 da região Sul (2 do GE e 3 do GC) e um participante da região
Norte. Visto que a pesquisa realizou-se no Estado de São Paulo, a quantidade de pessoas
nascidas em outros Estados é pouco maior que o esperado segundo o senso do IBGE (2003)
que, para pessoas entre 20 e 49 anos de idade, estimou-se que 76% dos moradores da Região
Sudeste nasceram e moram nesta federação. Dentre os nascidos em São Paulo que compõem o
grupo experimental, sete nunca moraram fora da cidade de São Paulo; dentre os participantes
Feminino
50%
Masculino
50%
59
60
do grupo controle, oito preenchem este perfil. Os números são bastante próximos, novamente
evidenciando a semelhança das características sócio-demográficas entre os dois grupos.
4.2.4 Cor / raça
Tabela 8 - Distribuição da amostra de acordo com a cor/raça autodenominada.
Branca Negra Parda ou Morena Amarela Indígena
GE 9 1 10 0 0
GC 9 2 9 0 0
Novamente as características dos dois grupos é semelhante, prevalecendo as cores
branca e parda na amostra. A cor era autodenominada, provinda de um julgamento subjetivo
do participante. É interessante lembrar que foram critérios para a busca de controles a idade e
a moradia atual, as demais semelhanças entre os dois grupos são resultado do método de
busca de controles adotado pela FMUSP.
4.2.5 Religião
Tabela 9 - Distribuição dos participantes de acordo com as crenças religiosas.
Catolicismo Protestantismo Judaismo Religiões Afro-Brasileiras Espiritismo Sem Religião Outros
GE 10 7 0 0 0 2 1
GC 14 1 0 0 2 2 1
Ainda que em ambos os grupos predomine o catolicismo, chama a atenção que no
grupo experimental o número de pessoas de crença protestante (35%) é muito maior em
relação ao grupo controle (5%). Devido à falta de censos referentes à crença religiosa
relacionada à incidência de doença mental, seria inadequado teorizar hipóteses a respeito desta
relação, tendo em vista o tamanho reduzido da amostra e a complexidade do fenômeno.
61
4.2.6 Estado Civil
Não aparecem diferenças representativas quanto ao estado civil e número de filhos
quando comparados os grupos experimental e controle.
Tabela 10 - Distribuição da amostra de acordo com o estado civil.
Solteiro Casado/Amasiado Divorciado/Separado Viúvo
GE 13 6 1 0
GC 11 9 0 0
Tabela 11 - Amostra distribuída de acordo com o número de filhos
Sem filhos 1 filho 2 filhos 3 filhos 4 filhos ou mais
GE 11 5 1 2 1
GC 13 2 3 1 1
4.2.7 Grau de instrução
Gráfico 3 - Distribuição da amostra que compõe os dois grupos de acordo com o grau de instrução.
Ens. Fundamental
incompleto
Ens. Fundamental
completo
Ensino Médio Graduação ou Pós-
Graduação
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
GE
GC
Grau de Instrução
Número de Sujeitos
61
62
O nível de instrução dos participantes que compõem o grupo experimental é menor
que o nível de instrução dos participantes do grupo controle. No GE três pessoas não
completaram o ciclo básico, enquanto que no GC todas ao menos completaram o ciclo básico
e três possuem título universitário. O esperado, segundo o senso do IBGE, para a cidade de
São Paulo é a média de aproximadamente 7 anos de estudo; na amostra experimental a média
é de 7 e para a amostra controle a média se encontra acima de 9 anos de estudo. Portanto é
possível levar duas hipóteses:
a) o grupo experimental deveria ser comparado apenas com o controle e, nesse caso, a
baixa escolaridade do GE em relação ao GC é resultante da doença. Conjectura-se que a
dificuldade em completar a educação formal pode ser resultante das dificuldades no
pensamento concomitantes aos transtornos psicóticos como atenção dispersa, raciocínio
concreto, percepção egocêntrica da realidade;
b) é possível que a escolaridade não seja um fator relevante para o surgimento do
sintoma psicótico e, neste caso, seria um fator relevante para que os controles aceitassem
participar da pesquisa.
4.2.8 Indicadores econômicos
Onze dos 20 participantes do grupo experimental encontravam-se sem renda na época
da entrevista enquanto apenas quatro do GC não tiveram rendimento no mês anterior à
entrevista. Apesar das pessoas com transtorno que procuram tratamento obterem licença, este
foi o caso de apenas um dos sujeitos experimentais, o que chama atenção ao fato de haver o
dobro de desempregados no GE em comparação com o GC. Em ambos os grupos a proporção
de pessoas economicamente ativas está abaixo do esperado na população brasileira - 78%
segundo o censo de 1999, para pessoas entre 18 e 49 anos de idade.
63
Tabelas 12 e 13- Distribuição dos participantes segundo o tipo (casa, apartamento, cômodo, barraco) e espécie
de moradia (próprio, alugado, cedido, invadido).
Tipo de Moradia GE GC
Espécie de Moradia GE GC
Casa 13 10 Próprio 8 11
Apartamento 5 10 Alugado 9 4
Cômodo 1 0 Cedido 2 3
Barraco 1 0 Invadido 1 2
A média da renda familiar do GE é de R$ 1.800,00 com desvio padrão de R$ 1.900,00;
quase metade da média da renda familiar do GC é de R$ 3100,00 com desvio padrão de R$
2.700,00.
As principais diferenças que aparecem entre os grupos é a quantidade de pessoas que
moram em apartamentos, com o número de sujeitos do grupo experimental que moram em
apartamentos a metade do número de sujeitos do GC, e em relação ao aluguel do imóvel, o
número de sujeitos do grupo experimental que pagam aluguel é mais que o dobro do número
de sujeitos do grupo controle.
Um outro indicador utilizado foi o número de cômodos da residência dos participantes.
Foram considerados cômodos todos os ambientes cobertos da casa exceto banheiros. Para o
GE, a média é de 3,9 ± 1,0 cômodos por residência, enquanto que para o GC a média sobe
para 4,4 ± 0,6.
Com base nos dados apresentados é possível afirmar que, em média, as pessoas que
compõem a amostra experimental tem uma qualidade de vida pior que a amostra controle, seja
no que se refere à renda, autonomia financeira ou moradia.
4.3 DIAGNÓSTICO PSIQUIÁTRICO
Os Transtornos Esquizofreniformes, a Esquizofrenia e o Transtorno Psicótico se
aproximam pela necessidade da presença de sintomas psicóticos para a confirmação do
quadro; Transtorno Esquizofreniforme e Esquizofrenia são Transtornos de Personalidade além
63
64
de terem desenvolvimento e etiologia semelhantes. Onde dos sujeitos experimentais foram
diagnosticados com um transtorno de personalidade e apenas um com transtorno psicótico
SOE. Os demais tiveram os sintomas psicóticos como agravantes de um Transtorno de
Humor, 6 destes com Transtorno Bipolar e dois com Transtorno Depressivo.
Tabela 14 - Número de sujeitos experimentais distribuídos segundo
o agrupamento de transtornos (sem especificadores).
Agrupamento de Transtornos N=20
Transtorno Esquizofreniforme 7
Esquizofrenia 4
Transtorno Psicótico SOE 1
Transtorno Bipolar I 6
Transtorno Depressivo Maior 2
Tabela 15 - Apresentação dos sujeitos experimentais quanto ao diagnóstico psiquiátrico do transtorno. Código
do DSM-IV, código do CID-10, descrição segundo o DSM-IV-TR.
GE DSM CID Descrição
AA 295.30 F20.09
Esquizofrenia, Tipo Paranóide, com menos de 1 ano do aparecimento de sintomas iniciais da fase
ativa
ASL 295.30 F20.00 Esquizofrenia, Tipo Paranóide, Contínuo
CMR 295.40 F20.8 Transtorno Esquizofreniforme
EAS 295.40 F20.8 Transtorno Esquizofreniforme
ER 296.24 F32.3 Transtorno Depressivo Maior, Episódio Único, Grave, com características psicóticas
EYH 295.40 F20.8 Transtorno Esquizofreniforme
EZC 296.52 F31.30 Transtorno Bipolar I, Episódio mais recente depressivo leve ou moderado
ICSC 295.30 F20.02 Esquizofrenia, Tipo Paranóide, Episódico com sintomas residuais
IGS 295.30 F20.00 Esquizofrenia, Tipo Paranóide, Contínuo
JAD 295.4 F20.8 Transtorno Esquizofreniforme
LFO 296.44 F31.2 Transtorno Bipolar I, Episódio mais recente maníaco grave com características psicóticas
LPL 296.04 F30.2 Transtorno Bipolar I, Episódio Maníaco único grave, com características psicóticas
LSFG 295.40 F20.8 Transtorno Esquizofreniforme
LSS 296.34 F33.3 Transtorno Depressivo Maior, Recorrente, Grave, com características psicóticas
LVS 295.40 F20.8 Transtorno Esquizofreniforme
NBS 289.9 F29 Transtorno Psicótico sem outra especificação
ROO 296.44 F31.2 Transtorno Bipolar I, Episódio mais recente maníaco grave com características psicóticas
RS 296.44 F31.2 Transtorno Bipolar I, Episódio mais recente maníaco grave com características psicóticas
SCSC 296.04 F31.2 Transtorno Bipolar I, Episódio mais recente maníaco grave com características psicóticas
SSS 295.40 F20.8 Transtorno Esquizofreniforme
65
4.4 ANÁLISE DO RORSCHACH
4.4.1 Indicadores de produção
Em média, a produção de respostas no Rorschach pelos sujeitos experimentais foi
menor, com um número maior de recusas e negações de respostas. O tempo média para a fala
espontânea é semelhante em ambos os grupos – 11m14s para o GE e 11m10s para o GC -,
mas a média do tempo de latência é diferente – 18s para o GE e 24s para o GC. Não há
registro do uso do tempo pelos sujeitos GE17, GC06 e GC07 devido a falhas na gravação.
Tabela 16 - Comparação dos índices de produção entre grupo experimental e grupo controle, com o acréscimo
de soma bruta (total) quando relevante.
Grupo Experimental (GE) Grupo Controle (GC)
INICIAIS GE T(s) R Neg T/R TL médio Recusa R.Ad GC T(s) R Neg T/R TL médio Recusa R.Ad
AA GE01 330 10 1 33 13,1 1 3 GC01 730 10 0 73 33,2 2 0
ASL GE02 1089 22 0 49,5 19,5 0 1 GC02 360 11 1 30 14 0 5
CMR GE03 420 12 1 32,3 12,9 0 8 GC03 824 26 0 31,7 21,7 0 0
EAS GE04 299 13 4 23 7,5 0 4 GC04 718 18 0 39,9 12,2 0 0
ER GE05 762 12 0 63,5 28,5 0 5 GC05 1332 15 0 88,8 18 0 1
EYH GE06 2103 69 11 30,5 9,7 0 5 GC06 - 22 0 - - 0 0
EZC GE07 1475 14 0 105,4 71,1 0 0 GC07 - 19 0 - - 0 0
ICRC GE08 505 11 0 45,9 23 1 2 GC08 637 15 0 42,5 17,5 2 3
IGS GE09 352 25 0 14,1 8,7 0 4 GC09 822 17 0 48,4 25,5 1 1
JAD GE10 543 20 0 27,2 12,5 0 3 GC10 945 11 0 85,9 56,6 0 2
LFO GE11 1082 25 0 43,3 8,1 0 1 GC11 331 19 0 17,4 5,5 0 1
LFSG GE12 284 12 0 23,7 14,8 0 0 GC12 710 26 0 27 11 0 0
LPL GE13 401 9 6 30,8 12,3 2 3 GC13 785 17 0 46 45,2 0 3
LSS GE14 256 10 0 25,6 8,2 0 1 GC14 337 13 0 25,9 16 0 0
LVS GE15 408 6 0 68 20,4 5 3 GC15 535 10 0 53,5 21,6 2 1
NBS GE16 322 5 2 53,7 13,7 3 12 GC16 420 11 1 38 16,6 0 3
ROO GE17 - 13 0 - - 1 5 GC17 383 11 0 34,8 20,4 0 0
RS GE18 362 21 0 17,2 10 0 4 GC18 1080 15 1 67,5 47,6 1 4
SCSC GE19 1320 8 0 165 36,4 2 3 GC19 672 14 0 48 19 1 3
SSS GE20 498 13 0 38,3 8,9 0 0 GC20 433 11 0 39,4 9,7 0 0
total 330 25 15 67 311 4 9 27
Na tabela 16, é possível notar que o total de respostas para os dois grupos é
semelhante, porém, o sujeito EYH produziu um número de respostas por demais destoante
dos outros participantes. EYH (GE06) elaborou 69 respostas na etapa de fala espontânea, 20%
65
66
do total para o GE. Caso sejam removidos o caso EYH e seu controle equivalente, o total de
respostas cai para 260 no caso do GE e chega em 289 para o GC, desta forma aparece a
diferença de 29 respostas (10% da produção de GC) na produção dos dois grupos.
Os resultados que mais diferem na comparação entre os dois grupos são relativos às
Negações e Respostas Adicionais: o valor médio de negações do grupo experimental é muito
superior (seis vezes maior) ao valor obtido para o grupo controle; algo semelhante acontece
com as respostas adicionais onde a média do grupo experimental é superior à média
encontrada para o grupo controle.
Tabela 17 - Comparação entre as médias de GE e GC quanto aos índices de produção
GE GC
R 16,5 (DP=13,7) 15,5 (DP=5,0)
Recusa 0,8 (DP=1,3) 0,5 (DP=0,8)
Negação 1,2 (DP=2,8) 0,2 (DP=0,5)
R. Adicionais 3,4 (DP=2,9) 1,4 (DP=1,6)
T 9min 55seg 11min 10seg
T/R 40seg 41seg
TL 18seg 24seg
A quantidade superior de recusas apresentadas pelo GE em relação ao GC denota a
dificuldade no contato com o material por parte dos participantes que apresentaram sintomas
psicóticos. A análise do Rorschach se baseia na teoria de que as pranchas que compõem o
instrumento são representações da realidade externa ao sujeito que, através dos recursos do
seu aparelho psíquico, irá atuar sobre esse estímulo produzindo uma percepção. A relação do
sujeito frente às pranchas é compreendida como uma amostra de como esse sujeito reage ao
mundo externo, no caso, a quantidade elevada de recusas e negações no GE sugere que o
contato com o mundo externo está prejudicado e é sentido como uma tarefa difícil para os
sujeitos do grupo experimental. Mais do que o fenômeno de recusa que pode ocorrer como
uma escolha racional do sujeito de evitar o contato com o estímulo ansiogênico, o fenômeno
67
de negação sugere a utilização de defesas mais primitivas para defender-se da ansiedade onde
a atitude inicial é banida, na ilusão de que esta nunca tenha existido.
As respostas adicionais são aquelas fornecidas na fase de inquérito, ao invés de serem
elaboradas na fase de fala espontânea, e pressupõem dificuldade de organizar o caos das
manchas do teste, permitindo a elaboração de uma resposta apenas na segunda vez que o
estímulo é visto, fenômeno que é comum nas neuroses quando o estupor inicial perante
pranchas sentidas como conflituosas para o indívíduo pode ser superado; em alguns casos as
respostas adicionais advém como resultado de uma atenção dispersa que dificulta ao sujeito
deter-se no material perceptivo. A grande quantidade de respostas adicionais no GE reforça a
hipótese de que as pessoas com sintomas psicóticos possuem dificuldade de concentrar-se
frente o estímulo propiciado pelas manchas do Rorschach. Observa-se que esta dificuldade
não se reflete no tempo de latência (TL), período entre a apresentação do estímulo e
elaboração de uma primeira resposta. É possível que a ansiedade difusa despertada no
paciente psicótico devido à novidade do estímulo apresentado resulte na necessidade de
expulsar as sensações disfóricas sem o sujeito dar-se o tempo para sua elaboração durante a
fase de fala espontânea, sem a utilização do que Chabert (1987) denominou de espaço
transicional, resultando na necessidade de um tempo de latência menor que o utilizado pelo
grupo controle (TL médio do GE de 18s, para 24s do GC).
4.4.2 Localização ou modo de apreensão
Para a análise dos modos de apreensão, foi criado um índice que agrupa as percepções
com detalhe branco da prancha (Bl%), além dos índices mais tradicionais como a G%, D% e
Dd%. A Bl% é vista independente dos outros modos de apreensão de forma a não alterar os
demais índices. O Total Bl se refere à soma dos modos de apreensão Gbl, Dbl, DdDbl e DDbl,
e foi criado para verificar a hipótese dos sujeitos experimentais apresentarem maior
67
68
quantidade de respostas com uso do espaço em branco, seja pela tendência à oposição ao
senso comum ou pela fusão figura-fundo, ambas descritas pela literatura como característica
das pessoas com sintomas psicóticos. O Bl% foi calculado a partir da soma do Total Bl em
cada grupo dividida pelo número total de respostas daquele grupo.
Tabela 18 - Distribuição dos modos de apreensão de acordo com os grupos estudados na amostra.
INICIAIS GE Total G G% Total D D% Total Dd Dd% Total bl bl% GC Total G G% Total D D% Total Dd Dd% Total bl bl%
AA GE01 7 70 3 30 0 0 0 0 GC01 4 40 4 40 2 20 2 20
ASL GE02 9 41 10 45 3 14 3 14 GC02 6 55 5 45 0 0 1 9
CMR GE03 7 58 5 42 0 0 0 0 GC03 7 27 12 46 6 23 5 19
EAS GE04 5 38,5 5 38,5 3 23 2 15 GC04 12 67 6 33 0 0 3 17
ER GE05 7 58,3 4 33,3 1 8,3 3 25 GC05 4 27 7 47 4 27 0 0
EYH GE06 3 4 22 32 45 65 3 4 GC06 8 36 13 59 1 5 5 23
EZC GE07 11 79 1 7 2 14 4 29 GC07 5 36,5 13 68,5 1 5 1 5
ICRC GE08 4 36 6 55 1 9 1 9 GC08 7 47 5 33 3 20 1 7
IGS GE09 6 24 11 44 8 32 1 4 GC09 3 18 10 59 4 24 2 12
JAD GE10 7 35 9 45 4 20 4 20 GC10 9 82 2 18 0 0 1 9
LFO GE11 6 24 8 32 11 44 4 16 GC11 8 42 8 42 3 16 3 16
LFSG GE12 6 50 4 33 2 17 2 17 GC12 4 15 13 50 9 35 0 0
LPL GE13 3 33 4 45 2 22 0 0 GC13 2 12 8 47 7 41 3 18
LSS GE14 8 80 1 10 1 10 1 10 GC14 10 77 3 23 0 0 1 8
LVS GE15 2 33 3 50 1 17 1 17 GC15 4 40 6 60 0 0 0 0
NBS GE16 1 20 2 40 2 40 0 0 GC16 6 55 5 45 0 0 0 0
ROO GE17 9 69 3 23 1 8 1 8 GC17 3 27 5 46 3 27 0 0
RS GE18 10 48 11 52 0 0 2 10 GC18 9 60 5 33 1 7 2 13
SCSC GE19 4 50 4 50 0 0 1 13 GC19 3 21,5 9 64 3 21,5 1 7
SSS GE20 9 69 4 31 0 0 0 0 GC20 8 73 3 27 0 0 1 9
total 124 120 87 33 total 122 142 47 32
media 6,2 37,6 6,0 36,4 4,3 26,4 1,6 10,0 media 6,1 39,2 7,1 45,7 2,4 15,1 1,6 10,3
Tabela 19 - Porcentagem dos modos de apreensão nos dois grupos com o par EYH e
nos dois grupos sem o par EYH, em comparação com a norma.
Com par EYH Sem par EYH
GE GC GE GC
G% 38% 39% 46% 39%
D% 36% 46% 38% 45%
Dd% 26% 15% 16% 16%
Bl% 10% 10% 11% 9%
Os resultados totais e média devem ser observados com cautela, pois novamente o sujeito
EYH é responsável pela tendência ao Dd% elevado no GE (26%) em relação ao GC (15%).
Caso seja excluído o par EYH (caso e controle), aparecem diferenças relevantes no Dd% e no
69
G% do grupo experimental em relação aos valores do GE completo, sem aparecerem
diferenças relevantes nos valores apresentados pelo GC.
Sobre a diferença entre os dois grupos sem o par EYH, é possível afirmar que no grupo
experimental o G% aparece um pouco elevado (46% no GE e 39% no GC), o D% aparece um
pouco reduzido (38% no GE e 45% no GC) e o Bl% aparece um pouco elevado (11% no GE e
9% no GC). O número mais elevado de G sugere uma certa infantilidade do GE em relação ao
grupo controle em detrimento do contato social e do senso comum, representadas pelo D%. O
número elevado de respostas G podem sugerir também a busca de integração, desta forma a
apreensão global da mancha refletiria a tentativa de reconstituir um self fragilizado, em que
predomina a angústia de despedaçamento. Nos casos estudados, é possível que se denote a
busca da identificação com um eu estruturado em contraposição à experiência desorganizante
do surto psicótico. Os valores obtidos para os modos de apreensão se distanciam da norma nos
dois grupos, especialmente no que se refere ao G% e ao D%.
Gráfico 4: Valores médios para o nível de elaboração de G nos dois grupos que compõem a amostra
O que se percebe quanto ao nível de elaboração de G é que o grupo experimental
apresenta uma quantidade maior de respostas globais sincréticas em relação ao grupo controle
simples elaborada vaga impressionista sincrética
0
0,25
0,5
0,75
1
1,25
1,5
1,75
2
2,25
2,5
2,75
GE
GC
Nível de Elaboração de G
Valores médios
69
70
(GE apresenta um total de 42 respostas globais sincréticas enquanto GC apresenta 22) e
menos G simples e elaboradas.
As G simples, necessariamente associadas a formas bem vistas e muitas vezes à
respostas banais, assinalam uma capacidade perceptiva ancorada na realidade sem esforço
pessoal.
As G elaboradas, tal como as G simples, são baseadas na percepção de boa qualidade
formal combinando elementos de forma bem sucedida, portanto resultantes de um esforço
intelectual de elaboração e síntese em um todo conciso. Denota assim a apreensão positiva da
realidade externa, a capacidade de fazer uso dessa realidade e dando-lhe sentido; sugerindo
inteligência criativa visto que as respostas G elaboradas estão geralmente associadas a
cinestesias, ou seja, à projeção.
No caso dos sujeitos do GE, as G simples e elaboradas cedem o espaço para as G
sincréticas, denotando o distanciamento da realidade e a dificuldade, em comparação com os
sujeitos do grupo controle, em modificar essa realidade de forma construtiva.
A grande quantidade de G sincréticas sugere que o esforço de integração, que a
percepção de respostas G pressupõe, fracassa, principalmente quando parte das G sincréticas
encontradas nos protocolos são resultado de combinações confabulatórias. Dos 20 sujeitos que
compõe o grupo experimental, 7 apresentam respostas G resultantes de combinações
confabulatórias, compreendidas como a descrição de relação insólita de elementos geralmente
bem vistos na prancha; mostrando que existe uma tentativa fracassada de organização do
estímulo em uma forma única e consistente, fracasso este que supõe-se também do ego em
integrar os diferentes aspectos da personalidade dificultando a superação da posição esquizo-
paranóide e revelando a angústia de desintegração (Chabert, 1987)
71
4.4.3 Determinantes
4.4.3.1 Determinantes formais
A forma é um dos elementos primordiais na análise dos determinantes relacionada à
organização intelectual do percepto. Porém, a relação de equivalência daquilo que é percebido
com a realidade é verificado no Rorschach através do F+%. O cálculo de F+% é dado de
acordo com a seguinte fórmula:
Para o cálculo da F+%ext (extenso ou ampliado), acrescenta-se os determinantes no
Rorschach que possuam a forma como prioritária: K, kan, FC, FE, FC’, FClob.
Tabela 20 - Respostas formais dadas pelos grupos que compõem a amostra, organizadas segundo
a qualidade formal e percentuais associados.
INICIAIS GE F+ F+ - F- Total F F% F+% F+%ext GC F+ F+ - F- Total F F% F+% F+%ext
AA GE01 3 1 3 7 70 50 64 GC01 5 0 0 5 50 100 81
ASL GE02 4 3 5 12 55 46 62 GC02 4 0 1 5 45 80 88
CMR GE03 4 1 1 6 50 75 88 GC03 8 2 2 12 46 75 87
EAS GE04 3 0 5 8 62 38 45 GC04 4 0 1 5 28 80 60
ER GE05 0 3 2 5 42 30 55 GC05 7 2 1 10 67 80 81
EYH GE06 23 5 27 55 80 46 48 GC06 8 1 2 11 50 77 83
EZC GE07 4 1 1 6 43 75 81 GC07 0 1 4 5 26 10 47
ICRC GE08 2 1 3 6 55 42 65 GC08 7 2 2 11 73 73 73
IGS GE09 9 1 5 15 60 63 54 GC09 4 0 3 7 41
57
38
JAD GE10 2 3 3 8 40 44 45 GC10 3 2 1 6 55 67 67
LFO GE11 5 2 7 14 65 43 33 GC11 5 1 2 8 42 69 79
LSFG GE12 2 0 2 4 33 50 75 GC12 9 0 6 15 58 60 73
LPL GE13 1 1 5 7 78 21 39 GC13 11 1 2 14 82 82 84
LSS GE14 0 0 3 3 30 0 30 GC14 6 0 1 7 54 86 90
LVS GE15 4 0 1 5 83 80 83 GC15 3 1 1 5 50 70 81
NBS GE16 2 0 2 4 80 50 60 GC16 1 0 1 2 18 50 82
ROO GE17 4 1 2 7 54 50 54 GC17 6 0 3 9 82 67 64
RS GE18 6 2 1 9 43 78 74 GC18 1 1 2 4 27 38 60
SCSC GE19 0 1 0 1 13 50 93 GC19 4 1 2 7 50 64 64
SSS GE20 4 0 0 4 31 100 80 GC20 3 1 3 7 64 50 73
media 56,4 51,1 58,0 media 49,8 69,0 72,0
total 82 26 78 186 total 99 16 40 155
71
72
Devido ao elevado número de respostas de determinante formal do sujeito EYH (Total
F=55), a inclinação do sujeito para a formalização da percepção (F%=80%) e a qualidade
formal precária de suas respostas (F+%=46%) poderia resultar em uma tendência nos
resultados do GE nesta mesma direção. Para dar conta desta possibilidade, elaborou-se uma
nova tabela para a análise dos índices relacionados ao uso da forma no Rorschach com os
resultados dos dois grupos sem o par EYH (sujeito experimental e sujeito controle). As
principais diferenças entre os resultados do GE completo e do GE sem o sujeito EYH se
encontram nos valores totais (F+, F±, F- e Total F) e no F%, sendo que os resultados
mencionados são mais elevados no GE completo que no GE sem o par EYH. Porém, as
diferenças entre GE e GC se mantém sendo que a exclusão do par EYH apenas acentua as
características do grupos da amostra quanto à análise do determinante formal.
Tabela 21 - Distribuição dos grupos da amostra de acordo com os fatores relacionados ao determinante de forma
pura e a comparação entre esses grupos com a organização sem o par EYH.
Com par EYH Sem par EYH
GE GC GE GC
Valores totais F+ 82 99 61 91
F± 26 16 25 15
F- 78 40 44 38
Total F 186 155 130 144
Percentuais F% 56% 50% 50% 48%
F+% 51% 69% 57% 68%
F+%ext. 58% 72% 61% 71%
Fica claro na tabela 21 que o grupo controle apresenta um maior número de respostas
bem vistas (F+) enquanto que o grupo experimental apresenta um número maior de respostas
de forma indefinida (F±); o GE apresenta 14% de respostas F± dentre o total de respostas
formais, enquanto o GC apresenta 10%. O número elevado de respostas de determinante
formal indefinido sugere a dificuldade de organizar o estímulo, que dentro da teoria de
interpretação do Rorschach leva a concluir que os sujeitos experimentais exercem menor
domínio sobre o ambiente mas são levados por este devido à dificuldade de decidir e de se
73
colocar (Rausch de Traubenberg, 1990). O F± também pode levar à interpretação da distinção
frágil entre o interno e o externo na psicose, em que a realidade objetiva e a realidade de um
ego dominado pelo id se sobrepõe, formando um contexto único na tentativa de expulsar desta
nova realidade as frustrações mais angustiantes.
Uma das diferenças encontradas entre GE e GC se refere à quantidade de respostas
formais em relação à quantidade total de respostas (F%) que é mais elevada no grupo controle.
Uma possível explicação para este resultado é o fato de um dos critérios para o diagnóstico
dos sintomas psicóticos ser a presença do pensamento desorganizado e, especialmente em
pessoas que não tiveram tratamento por um período prolongado, é esperado que ocorra a
degradação do raciocínio pela própria gravidade dos transtornos. Porém, para pessoas com
sintomas paranóides, espera-se um número elevado de respostas formais resultantes da
vigilância constante que esses indivíduos exercem na tentativa de controlar o objeto
ameaçador. É provável que, devido à heterogeneidade da amostra experimental, os resultados
referentes ao F% sejam decorrentes destas duas características presentes no GE e é possível
que o F% dos sujeitos sem sintomas paranóides seja ainda mais baixo que o apresentado na
tabela 21.
Tabela 22 - Número de sujeitos de ambos os grupos que compõem a amostra (GE e GC) que encontram-se em
faixas referentes à porcentagem da qualidade no controle formal (F+%)
F+% GE GC F+%ext. GE GC
70-100
5 10
70-100
7 13
65-69 3 65-69
1
1
60-64
1 2
60-64
3
4
50-59
5
3 50-59
3
0-49
9
2 0-49
6
2
As diferenças encontradas entre os dois grupos (GE e GC) quanto ao F+% foram mais
pronunciadas, apresentando valores menos elevados no grupo experimental que no grupo
controle. Em uma análise pormenorizada, o F+% é um fator relevante para a distinção entre os
73
74
grupos experimental e controle, pois que 75% dos sujeitos que compõem o GE possuem F+%
menor do que 60%, enquanto que apenas 25% dos sujeitos do GC têm F+% na mesma faixa.
É interessante notar que o F+%ext. não distingue tão bem os dois grupos, mas ainda assim é
um bom índice quando considerado como linha limite o F+%ext=70% de modo que 65% do
GE encontra-se abaixo desta linha e apenas 40% do GC encontra-se nesta mesma faixa. O
F+% relaciona-se à qualidade resultante do esforço intelectual no manejo da realidade, o que
sugere existir a tentativa do uso do controle intelectual por parte dos sujeitos do grupo
experimental mas cujo desempenho é ineficaz. Os sujeitos do GE possuem uma dificuldade
maior que os sujeitos do GC nas mediações intelectuais do mundo interno com o mundo
externo, o que se traduz por delírios, alucinações, ideações paranóides, uso de lógica
arbitrária, bizarria e pensamento concreto.
O F+%<70% não foi significativo para a diferenciação dos dois grupos que compõem
o estudo, porém o F+% <60% alcançou significância estatística com p-valor de 0,014.
4.4.3.2 Determinantes cinestésicos
A atenção que se dá às cinestesias é que elas implicam necessariamente em acréscimo
pessoal para a formação da percepção, visto que as manchas de tintas não possuem
movimento intrínseco. Os determinantes cinestésicos são: K, cinestesia de humanos inteiros
em D ou G; kan, cinestesia de animais em que o movimento é ativo; kob, movimento que
parte de objetos; kp, movimento de partes humanas ou de percepção humana inteira em Dd.
O K é menos freqüente no GE que no GC, ainda que esta diferença seja pequena;
porém a porcentagem de sujeitos do GE que não apresentam respostas K é de 35% para 15%
do grupo controle, além de 31% das K produzidas pelo GE terem má qualidade formal. As
explicações podem ser diversas e dentre elas se incluem uma menor maturidade dos sujeitos
do GE, dificuldade de identificarem-se com o humano e menor capacidade para a empatia,
75
desinteresse aparente por outras pessoas (Rausch de Traubenberg, 1990) e diferenças no nível
sóciodemográfico dos dois grupos – conforme Pasian (2000), há diferenças significativas no
número de respostas K entre diferentes niveis sócio-econômicos.
Tabela 23 - Distribuição de determinantes cinestésicos nos dois grupos que compõem a amostra.
INICIAIS K kan kob kp K kan kob kp
AA GE01 0 1 0 0 GC01 2 0 0 0
ASL GE02 1 0 1 0 GC02 2 1 1 0
CMR GE03 2 1 0 0 GC03 2 1 2 1
EAS GE04 0 3 0 1 GC04 3 5 0 0
ER GE05 0 2 0 0 GC05 2 1 2 0
EYH GE06 0 4 0 1 GC06 2 3 1 0
EZC GE07 2 4 0 1 GC07 1 2 0 0
ICRC GE08 0 3 2 0 GC08 1 1 0 0
IGS GE09 6 0 1 0 GC09 1 0 0 0
JAD GE10 2 8 0 0 GC10 2 1 0 0
LFO GE11 1 0 0 0 GC11 4 2 1 0
LFSG GE12 3 4 0 0 GC12 4 2 0 1
LPL GE13 0 2 0 0 GC13 0 0 0 0
LSS GE14 1 0 1 0 GC14 3 0 0 0
LVS GE15 1 0 0 0 GC15 1 2 0 0
NBS GE16 0 1 0 0 GC16 3 2 0 0
ROO GE17 1 0 0 0 GC17 0 1 0 0
RS GE18 4 4 0 0 GC18 0 4 0 0
SCSC GE19 1 4 0 0 GC19 1 5 1 0
SSS GE20 7 2 1 0 GC20 1 2 0 0
media 1,6 2,1 0,3 0,1 media 1,8 1,8 0,4 0,1
total 32 43 6 3 total 35 35 8 2
Porém, como significação geral, cabe relacionar as K com a existência de um espaço
psíquico ou espaço transicional (Chabert, 1987). A K implica necessariamente em projeção e
na elaboração dessa projeção através do trabalho de conteúdos psíquicos em um espaço que
permita a criação e o lúdico; esse espaço é a distância entre o estímulo e o desejo, um campo
intermediário e livre de solicitações imediatas e da invasão das sensações. No caso de alguns
sujeitos do grupo experimental, há pouca margem para este espaço de criação, concomitante à
dificuldade em estabelecer relações empáticas com outras pessoas. Em outros casos o que
aparece é o pensamento delirante, o espaço imaginativo que não corresponde à realidade nem
compatilha do senso comum, associado às K-.
75
76
As cinestesias menores geralmente são analisadas junto às K, pois devem, no curso do
desenvolvimento normal, dar lugar às cinestesias maiores. Porém são atribuídas significações
indenpendentes para cada uma das cinestesias menores, sendo as kan relacionadas à
imaturidade afetiva, as kp ao recalcamento e as kob à impulsos explosivos e inadaptados.
(Rausch de Traubenberg, 1990)
As respostas kan são aparentemente mais freqüentes no GE, porém a diferença se deve
à presença de um grande número de respostas kan do sujeito JAD (GE10); caso exclua-se o
par JAD, não há diferenças entre os dois grupos. Um outro fator que leva à conclusão de que o
número de respostas kan não é representativo para as diferenças entre os dois grupos se
remete ao fato de que uma quantidade igual de sujeitos de cada grupo não apresentam
respostas kan – 16 sujeitos do GE apresentam respostas kan, assim como 16 sujeitos do GC
apresentam respostas kan.
Gráfico 5: Comparação entre as médias obtidas do GE e GC para os determinantes cinestésicos
Quanto ao kob e ao kp, não aparecem diferenças quantitativas quanto aos dois fatores
nos dois grupos estudados.
K kan kob kp
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
2,2
GE
GC
Valores Médios
77
A proporção x*K:y*k, sendo k=kan+kob+kp, é de 1,6 K : 2,6 k no grupo experimental
e de 1,8 K : 2,3 k no grupo controle. Porém retirando-se o sujeito JAD, a diferença entre os
grupos quanto à proporção K : k é mínima.
4.4.3.3 Determinantes sensoriais
Tabela 23 - Comparação da quantidade de respostas sensoriais e valores médios obtidos para os dois grupos.
Determinantes
GE GC
média total média total
C 0,1 3 0,2 2
CF 1,2 28 1,5 24
FC 1,2 25 1,2 23
E 0,1 1 0,1 2
EF 0,6 12 1,1 22
FE 1,0 20 1,4 27
C' 0,0 0 0,0 0
C'F 0,2 3 0,2 3
FC' 0,6 12 0,6 11
Clob 0,0 0 0,0 0
ClobF 0,2 4 0,1 1
FClob 0,3 5 0,0 0
Os determinantes sensoriais incluem as respostas com o determinante de cor cromática
(C, CF e FC), cor acromática (C’, C’F, FC’), tonalidade (E, EF e FE) e claro-escuro com
tonalidade disfórica (Clob, ClobF, FClob). Para a análise dos dados, as respostas de cor
artificial (C, CF e FC) foram incluídas no grupo das respostas de determinante de cor (C, CF e
FC).
A somatória de C é ponderada, através do cálculo:
SomaC = 1,5 x C + CF + 0,5 x FC
Deste modo o determinante formal associado à cor possui peso diferente caso seja
prioritário ou secundário, e um peso maior é dado ao determinate de cor quando aparece na
sua forma pura.
77
78
Gráfico 6: Média da somatória e dos valores das respostas com determinante de cor nos protocolos
dos dois grupos que compõem a amostra
As diferenças entre os dois grupos no que se refere à presença de cor pura e de cor
nomeada não é significativa, pois apenas um sujeito em toda a amostra apresentou resposta de
cor nomeada (GC18) e apenas três sujeitos apresentaram resposta de cor pura sendo dois do
grupo experimental e um do grupo controle (GE 07, GE12 e GC03). As respostas de cor pura
e mesmo as respostas de cor nomeada são muito raras, portanto, numa amostra pequena como
a do presente projeto é compreensível tais respostas não terem surgido em um número maior.
Quanto às respostas de cor associadas à forma, seja esta prioritária ou secundária, o GE
apresentou quantidade menor que o GC de respostas com estes determinantes.
As respostas cor são associadas por muitos autores à expressão do afeto e, como os
demais estímulos sensoriais, não há esforço para sua elaboração visto que o indivíduo não
provoca a sensação mas se submete à ela (Rausch de Traubenberg, 1990). Sua quantidade
reduzida no GE (o GE apresentou a ΣC de 38, 20% menor em relação ao GC, cuja somatória
bruta de C foi 48,5) pode indicar a tendência de alguns dos sujeitos experimentais ao
embotamento afetivo, sintoma que aparece especialmente na esquizofrenia e nos transtornos
de mesma natureza.
Soma C C CF FC
0
0,25
0,5
0,75
1
1,25
1,5
1,75
2
2,25
2,5
GE
GC
Média dos valores
79
Os determinantes de tonalidade possuem as mais diversas interpretações e são
separados qualitativamente em três categorias: respostas de textura, de difusão e de
perspectiva; porém esta divisão não foi realizada na presente análise. As repostas de textura
são aquelas cujo conteúdo da tonalidade associa-se ao tato e a interpretação se refere
justamente à busca do contato, remetendo aos cuidados da primeira infância, no tocar e ser
tocado. As respostas de difusão geralmente aparecem ligadas a conteúdos de formas
imprecisas (F±) e relacionam-se à fragilidade da identidade representada pelas imagens de
limites tênues e diluídas em que fica difícil diferenciar onde está o eu e onde está o outro. Já
as respostas de perspectiva associam-se à insegurança por tratar de um posicionamento do
sujeito perante suas exigências ideais, é o sentimento de ser cobrado de resultados que não se
sente capaz de corresponder; nas pessoas com sintomas psicóticos sugere bom prognóstico
pois indica que o paciente percebe suas dificuldades em relação aos demais. (Rausch de
Traubenberg, 1990)
Gráfico 7: Média da somatória e dos valores das respostas com determinante de tonalidade (estompage)
nos protocolos dos dois grupos que compõem a amostra
A SomaE (somatória de E) é obtida através de um cálculo semelhante ao realizado
para os determinantes de cor.
Soma E E EF FE
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
GE
GC
Média dos Valores
79
80
Através do gráfico 7 é possível notar que há uma tendência menor no GE de apresentar
respostas de tonalidade que no GC, sendo a somatória de E um fator significativo para a
distinção dos grupos GE e GC com p-valor de 0,031. As respostas de tonalidade puras são
muito raras e, para o tamanho da amostra deste estudo (N=40), não é possível fazer uma
análise de sua freqüência. Portanto, as diferenças entre os dois grupos aparecem nas respostas
de determinante de tonalidade que estejam associadas à forma, seja esta primária ou
secundária ao determinante de tonalidade; porém para melhor compreender a dinâmica
subjacente a estas diferenças seria necessário pormenorizar as diferentes respostas de
tonalidade. Uma sugestão para a interpretação geral das respostas E é que para a percepção da
tonalidade é necessária a atenção pormenorizada no estímulo para que estas sejam percebidas
(Rausch de Traubenberg, 1990), portanto uma das possíveis explicações para o número
reduzido de respostas de tonalidade entre os dois grupos seria relacionada à dificuldade de
manter a atenção, presente nas pessoas com transtornos de sintomatologia psicótica
(American, 2000).
Gráfico 8: Média da somatória e dos valores das respostas com determinante de cor monocromáticas
nos protocolos dos dois grupos que compõem a amostra
Total C' C' C'F FC'
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
0,45
0,5
0,55
0,6
0,65
0,7
0,75
0,8
GE
GC
Média dos Valores
81
De modo geral não aparecem diferenças entre os dois grupos (GE e GC) quanto aos
determinantes acromáticos apesar da presença de C’ aparecer na literatura associada a
tendências depressivas, no caso dos tons negros e acinzentados (Rausch de Traubenberg,
1990). Grande parte da amostra compõem-se de pessoas com Transtornos de Humor que são
quadros depressivos e, mesmo na descrição da esquizofrenia e dos transtornos associados, há
a referência na literatura psiquiátrica de presença de sintomas depressivos (American, 2000);
portanto, o fato de não aparecerem diferenças quantitativas relativas aos determinantes
acromáticos precisa ser explicada de outra forma. Não há referência na literatura da relação
entre C’ e a psicose, o que leva a crer que os sintomas depressivos aos quais se referem a
literatura psiquiátrica são diferentes do estado ansioso descrito na literatura sobre o
Rorschach. A justificativa para o número equivalente de determinantes C’ em ambos os
grupos é incerta, porém esta semelhança sugere que eles não estão associados à
sintomatologia psicótica.
Gráfico 9: Média da somatória e dos valores das respostas com determinante de claro-escuro dos dois grupos
As diferenças entre os dois grupos no que se refere aos Clob referem-se ao
determinante disfórico quando associado à forma, principalmente FClob. O determinante
Total Clob Clob ClobF FClob
0
0,05
0,1
0,15
0,2
0,25
0,3
0,35
0,4
0,45
0,5
GE
GC
Média dos Valores
81
82
FClob está presente em quatro dos sujeitos experimentais enquanto que não há nenhum
participante do GC que tenha apresentado respostas com este determinante. Já no caso do
ClobF a média dos valores é superior no grupo experimental porque o participante LFO
sozinho apresentou 3 das 4 respostas do GE com esse determinante. O Clob na análise do
Rorschach é associado a uma grande carga ansiosa que é projetada no estímulo e relaciona-se
a conteúdos fóbicos. No caso das respostas Clob com determinante formal prioritário, o que se
estabelece é a tentativa de organizar uma angústia arcaica, geralmente associada às fantasias
infantis. (Rausch de Traubenberg, 1990)
4.4.4 Conteúdos
Tabela 25 - Respostas de conteúdo animal apresentadas pelos participantes de cada grupo da amostra
INICIAIS GE A (A) Ad (Ad) (AH) Total A A% GC A (A) Ad (Ad) (AH) Total A A%
AA GE01 1 1 1 0 0 3 30 GC01 3 0 1 0 0 4 40
ASL GE02 5 1 2 0 0 8 36 GC02 3 0 0 0 0 3 27
CMR GE03 5 0 0 1 0 6 50 GC03 5 1 1 1 0 8 31
EAS GE04 4 1 0 0 0 5 38 GC04 5 2 2 0 1 10 56
ER GE05 6 1 0 0 0 7 58 GC05 5 0 1 0 0 6 40
EYH GE06 18 2 9 1 0 30 43 GC06 8 0 3 0 0 11 50
EZC GE07 4 2 0 0 0 6 43 GC07 4 0 0 0 0 4 21
ICRC GE08 5 0 0 0 0 5 45 GC08 11 0 0 0 0 11 73
IGS GE09 4 0 1 0 0 5 20 GC09 5 0 3 0 0 8 47
JAD GE10 11 0 0 0 0 11 55 GC10 5 0 0 0 0 5 38
LFO GE11 4 2 4 2 0 12 48 GC11 4 0 1 0 0 5 26
LFSG GE12 3 4 1 0 0 8 67 GC12 9 1 2 0 0 12 46
LPL GE13 3 0 0 0 0 2 33 GC13 5 0 2 0 0 7 41
LSS GE14 0 3 0 0 0 3 30 GC14 4 1 0 1 0 6 55
LVS GE15 3 0 0 0 0 3 50 GC15 5 4 0 0 1 10 100
NBS GE16 3 0 1 0 0 4 80 GC16 4 1 1 1 0 7 64
ROO GE17 7 0 0 0 0 7 54 GC17 10 0 1 0 0 11 100
RS GE18 7 2 2 0 1 12 57 GC18 7 1 1 0 0 9 60
SCSC GE19 5 0 0 0 0 5 63 GC19 11 0 3 0 0 14 100
SSS GE20 3 1 0 0 3 7 54 GC20 4 1 0 2 0 7 64
media 5,0 1,0 1,0 0,2 0,2 7,4 45 5,9 0,6 1,1 0,3 0,1 7,9 51
total 101 20 21 4 4 149 117 12 22 5 2 158
83
A presença de respostas animais é associada na literatura à capacidade do indivíduo de
criar estereótipos, sem necessidade da reflexão. Caso esteja excessivo, associa-se ao
pensamento rígido ou infantil, baixo nível cultural ou a atitudes defensivas em relação à
prova. Caso seja elevado, associa-se à dispersão do pensamento, ao distanciamento do senso
comum, imaginação criadora ou talvez autística, implicando em recusa das tarefas quotidianas
(Rausch de Traubenberg, 1990).
Na presente pesquisa, o percentual de respostas animais (A%) alcançou significância
estatística (p-valor = 0,020) encontrando-se menor nas pessoas do GE; reforçando as hipóteses
de que as pessoas com sintomas psicóticos distanciam-se do pensamento comum e que o
Rorschach é um instrumento sensível a essa característica.
As respostas de conteúdo humano remetem à problemática da identidade, pois implica
ter o conceito de humano no imaginário e na capacidade de identificar-se como tal; pode estar
associada à capacidade de tomar consciência de si mesmo e, em outros casos, pode associar-se
à preocupação com o contato.
Gráfico 10 – Valores médios das respostas de conteúdo humano no GE e GC
Total H H (H) Hd (Hd)
0,0
0,3
0,5
0,8
1,0
1,3
1,5
1,8
2,0
2,3
2,5
2,8
3,0
3,3
3,5
3,8
4,0
GE
GC
Valores Médios
83
84
Não apareceram diferenças significativas quanto ao percentual de respostas com
conteúdos humanos entre os grupos que compõem a amostra, tendo em vista que as principais
diferenças são anuladas com a retirada dos dados do sujeito EYH (GE06) que sozinho
produziu 18 resposta Hd. Contudo, aparecem diferenças qualitativas relacionadas à produção
de respostas humanas inteiras.
Tabela 26 - Distribuição, segundo os grupos que compõem a amostra, dos
sujeitos que não apresentaram respostas humanas no Rorschach
GE GC
Sem respostas H 8 5
Sem respostas H ou (H) 5 4
Sem resposta H após prova de limite 4 1
A simples presença das respostas H é um dado importante, pois sugere a capacidade do
sujeito de se identificar com o humano e reconhecer-se como membro da espécie, associado à
capacidade de empatia; no GE o número de indivíduos que não apresentaram respostas H
foram 8, enquanto no GC foram 5. A prova de limite foi realizada no caso do sujeito não
apresentar respostas H ou (H) no decorrer da aplicação e, dos 5 sujeitos do GE nos quais foi
feita a prova de limite, apenas um percebeu uma figura humana na prancha III e ainda assim
em um Dd; enquanto que, dos 4 sujeitos do grupo controle nos quais foi feita a prova de
limite, 3 viram a figura humana banal na prancha III.
Devido à possibilidade das respostas de conteúdo fantástico se associarem aos
sintomas delirantes e às alucinações, foi criado o índice Fantastico%, que é composto por (A),
(Ad), (H), (Hd) e (AH). De forma análoga, para verificar a possibilidade das respostas de
conteúdo parcial se relacionarem à dificuldade de estabelecer uma representação inteira de si
que poderia estar associada à angústia de despedaçamento da estrutura psicótica, foi criado
para esta pesquisa o índice Partes%, composto por Ad, (Ad), Hd, (Hd) .
85
Gráfico 11 - Distribuição das respostas de conteúdo fantástico e respostas de partes entre o grupos .
Fantástico% e Partes% possuem valores próximos no GE e no GC, diferente da
hipótese inicial de que a porcentagem de respostas de conteúdo fantástico e a porcentagem de
respostas de partes seriam mais elevadas no GE. Concluindo-se que o Fantástico% e o
Partes% não foram fatores discriminante para os grupos GE e GC.
Gráfico 12: Comparação entre a média dos valores encontrados para os conteúdos de abstração, anatomia,
botânica e máscara, para cada um dos grupos que compõem a amostra
Fantástico% Partes%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
GE
GC
Abstr Anat Bot Elem Másc
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
2
GE
GC
Conteúdos em destaque
Valores médios
85
86
IndAng
0
9
0
28
20
14
58
20
35
0
21
8
47
0
0
9
0
0
7
18
0
Vest
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0,1
Sg
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
0
0
0
3
0,2
Simb
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
1
5
0,3
Sexo
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,0
Obj
1
1
1
2
4
2
1
0
0
1
3
1
0
1
0
0
0
0
0
1
19
1,0
Paisag
0
0
1
0
1
0
1
1
0
3
1
0
0
1
0
0
0
1
0
0
10
0,5
Másc
1
0
0
1
0
0
0
0
2
1
0
0
1
0
0
0
0
1
0
0
7
0,4
Geo
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
3
0,2
Frgm
0
1
0
0
1
1
0
0
0
0
3
0
0
1
1
1
0
1
1
1
12
0,6
Elem
0
0
7
0
1
1
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
2
0
12
0,6
Bot
0
1
1
0
1
0
2
0
0
1
0
2
1
1
0
0
0
0
2
0
12
0,6
Arte
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0,2
Arq
1
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0,2
Anat
0
0
0
4
0
1
10
1
5
0
3
0
0
1
0
1
0
0
0
2
28
1,4
Alim
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0,1
Abstr
3
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
4
0,2
GC
GC01
GC02
GC03
GC04
GC05
GC06
GC07
GC08
GC09
GC10
GC11
GC12
GC13
GC14
GC15
GC16
GC17
GC18
GC19
GC20
total
media
IndAng
70
0
8
31
17
40
29
27
16
5
29
17
67
0
33
20
15
10
13
0
0
Vest
0
0
0
1
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
4
0,2
Sg
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
3
0,2
Simb
0
1
1
0
0
1
1
0
2
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
0
8
0,4
Sexo
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,0
Obj
0
3
2
0
2
3
1
1
5
0
1
0
0
2
0
0
1
1
0
1
23
1,2
Paisag
0
4
0
0
0
0
0
0
2
0
2
0
0
2
0
0
0
0
0
1
11
0,6
Másc
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0,1
Geo
0
1
0
0
0
1
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0,2
Frgm
0
1
0
0
1
0
2
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
3
10
0,5
Elem
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
3
0,2
Bot
0
0
3
1
0
2
0
1
3
2
0
0
1
2
0
0
0
0
1
2
18
0,9
Arte
0
1
0
0
2
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
5
0,3
Arq
0
2
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0,2
Arq
0
2
0
0
0
0
1
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4
0,2
Anat
6
0
0
2
0
11
2
3
3
0
3
0
5
0
0
1
2
1
1
0
40
2,0
Alim
0
1
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
4
0,2
Abstr
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
1
0
0
2
3
0
0
8
0,4
GE
GE01
GE02
GE03
GE04
GE05
GE06
GE07
GE08
GE09
GE10
GE11
GE12
GE13
GE14
GE15
GE16
GE17
GE18
GE19
GE20
total
media
INICIAIS
AA
ASL
CMR
EAS
ER
EYH
EZC
ICRC
IGS
JAD
LFO
LFSG
LPL
LSS
LVS
NBS
ROO
RS
SCSC
SSS
T
ab
e
l
a
2
7
:
D
is
tri
b
u
i
çã
o
d
os
c
ont
e
ú
do
s
n
ã
o
an
im
a
i
s
e nã
o
h
u
m
a
n
o
s
en
tre
os
g
r
u
pos
q
u
e
com
põem
a
a
m
o
s
t
r
a
87
Os participantes do GE apresentaram mais respostas de abstração, anatomia e botânica
e menos respostas de elemento e máscara que os sujeitos do GC.
De acordo com Anzieu (1961), as respostas de abstração surgem no protocolo quando
a emoção suscitada pela imagem é intensa e, como consequência, o sujeito consegue apenas
expressar uma resposta alegórica do que vê.
É freqüente na literatura a menção das respostas de conteúdo anatômico associadas à
esquizofrenia e à desorganização psicótica. A presença das respostas de conteúdo anatômico
nos protocolos do GE pode estar relacionada à dificuldade de estabelecer limites mais precisos
entre o dentro e fora, resultando em representações de uma imagem corporal sem um envelope
continente, associada à angústia de despedaçamento. (Chabert, 1987)
A interpretação de respostas de botânica é análoga à dos A, relacionada à estereotipia
do pensamento, porém com um sentido mais infantil (Anzieu, 1961). No caso dos sujeitos do
grupo experimental que apresentam uma quantidade maior de respostas Bot,. supõe-se que
estas substituem em parte o papel das respostas A nos protocolos.
No caso das respostas de elemento, a diferença entre os grupos é mais aparente que
real, pois há um sujeito (GC03) que elaborou 7 respostas com estes conteúdos.
As respostas de máscara são nulas no GE e aparecem com freqüência no GC. A partir
do significado simbólico atribuído a estas respostas, pode-se supor que haveria, por parte dos
sujeitos do grupo controle, a necessidade de se esconder, de se disfarçar; enquanto que, no
grupo GE, se poderia inferir que esta preocupação com a imagem socialmente mais aceitável
não está presente (Gabbard, 1994)
O agrupamento de alguns conteúdos dá origem ao índice de angústia, que é calculado
segundo a fórmula:
Indice de Angústia =
(Hd+Anat+Sg+Sexo)*100
R
87
88
Contudo, é preciso cautela, visto que a angústia pode se manifestar de diferentes
maneiras em cada indivíduo e limitar a angústia humana a um denominador comum seria um
erro. O índice de angústia agrupa as respostas cujos conteúdos denotam a atuação de uma
ansiedade crua durante a atividade proposta no Rorschach, sugerindo um estado de angústia
mais exacerbado, principalmente ligada a dificuldade na integração corporal e no processo de
identificação primária. No presente estudo, este índice é maior para o GE e sugere um
incremento na intensidade da angústia patológica destes sujeitos em comparação com o GC.
4.4.5 Banalidades e outros fatores
Tabela 28 - Distribuição de respostas banais de acordo com os grupos participantes da amostra.
INICIAIS Banal Banal
AA GE01 2 GC01 3
ASL GE02 4 GC02 4
CMR GE03 3 GC03 2
EAS GE04 0 GC04 1
ER GE05 0 GC05 3
EYH GE06 2 GC06 4
EZC GE07 2 GC07 1
ICRC GE08 2 GC08 3
IGS GE09 2 GC09 1
JAD GE10 3 GC10 2
LFO GE11 3 GC11 3
LFSG GE12 5 GC12 5
LPL GE13 0 GC13 1
LSS GE14 0 GC14 2
LVS GE15 3 GC15 1
NBS GE16 2 GC16 3
ROO GE17 3 GC17 2
RS GE18 3 GC18 2
SCSC GE19 4 GC19 2
SSS GE20 1 GC20 1
media 2,2 2,4
soma 44 46
89
A interpretação das respostas banais, devido ao critério de freqüência utilizado para
sua designação, relaciona-se com o processo de socialização, por ter em si uma representação
daquilo que é o senso comum. As repostas banais também se associam àquilo que está
evidente e portanto são respostas de forma bem vista, em recortes mais freqüentes e, portanto,
não exigem muito esforço para serem elaboradas, dado que o estímulo as favorece. Para este
estudo foram consideradas respostas banais somente aquelas que corresponderam de forma
precisa às Ban descritas no estudo normativo (Pasian, 2000).
As diferenças entre os valores obtidos pelos grupos são mínimas. Porém, uma
diferença possível de salientar é que no GE quatro sujeitos não deram respostas banais,
enquanto todos os sujeitos do grupo controle apresentaram ao menos uma resposta banal. A
ausência de respostas banais um indicador a ser considerado, visto que sugere o
distanciamento da realidade objetiva, mais especificamente, da percepção e dos valores
socialmente compartilhados, dificultando a manutenção de padrões de conduta socialmente
adequados. (Rausch de Traubenberg, 1990)
4.4.6 Diferenças entre Transtornos de Personalidade e Transtornos de Humor
Neste estudo procurou-se investigar se haveriam diferenças significativas entre os
subgrupos que compõem o GE, pessoas com Trantornos de Personalidade e pessoas com
Transtornos de Humor, no que concerne aos seguintes fatores do Rorschach: R, Recusas,
Negações, G%, D%, G>D, G-, F%, F+%, K, k, K<k, Somatória de C, Somatória de E,
número de respostas com Clob, A%, H%, H=0, índice de angústia e número de respostas
banais. Os resultados obtidos não apontaram quaisquer diferenças significativas entre os dois
subgrupos.
89
90
5 CONCLUSÕES
Através da análise quantitativa do Rorschach foi possível encontrar índices que
diferenciam os dois grupos que compõem a amostra, havendo correspondências entre a
literatura consultada e os resultados da presente pesquisa.
A distinção entre GE e GC foi possível através da utilização do modelo logístico, das
médias grupais e através da atribuição de índices cuja distribuição é distinta entre os sujeitos
de cada grupo. Como a análise realizada dos resultados privilegiou os fatores quantitativos, as
observações que se seguem sobre o funcionamento psicótico referem-se à análise do grupo
experimental como um conjunto, na tentativa de compreender melhor o pensamento de
indivíduos com sintomas psicóticos de primeira admissão em instituições de saúde.
Foi possível diferenciar os grupos experimental em relação ao grupo controle quanto
aos seguintes fatores do Rorschach discriminados abaixo, estando em destaque aqueles que
alcançaram significância estatística :
. quantidade de recusas e negações elevada;
. quantidade de respostas adicionais elevada;
. média do tempo de latência menor;
. percentual de G elevado e percentual de D rebaixado;
. percentual de respostas formais bem vistas abaixo de 60%;
. quantidade maior de respostas de forma indefinida;
. somatória de respostas cor rebaixada;
. somatória de respostas de tonalidade rebaixada;
. quantidade maior de respostas com determinante claro-escuro;
. grande quantidade de respostas de cinestesia humana mal vista;
. percentual de respostas animais rebaixado;
91
. ausência de respostas de conteúdo humano inteiro em alguns protocolos;
. quantidade maior de respostas de abstração;
. quantidade maior de respostas de anatomia;
. quantidade maior de respostas de botânica;
. quantidade menor de respostas de máscara;
. índice de angústia elevado;
. ausência de banalidades em alguns protocolos.
Os participantes que compõem o grupo experimental apresentaram características nos
protocolos que remetem a dificuldades no contato com o real e na convivência em sociedade
quando comparados com o grupo controle.
O Rorschach possibilita analisar algumas características desta frágil relação entre o
paciente com sintoma psicótico e a realidade externa, a começar pela própria situação de
aplicação do método. A quantidade de recusas e negações é elevada, sugerindo que a tarefa
que o Rorschach propõe, de contextualizar um estímulo ambíguo através do processo
perceptivo, é por si só um desafio. O impacto da tarefa resulta na dificuldade de elaborá-la
durante a fase de fala espontânea, promovendo o grande número de respostas adicionais na
fase de inquérito, quando o sujeito teve um período maior para organizar o estímulo e
diminuir a ansiedade que fora despertada de início.
A quantidade significativamente rebaixada de respostas de tonalidade evidencia
problemas de manutenção da atenção e de continuidade do raciocínio para o sujeito com
sintomas psícóticos em início de tratamento. O baixo tempo de latência, juntamente com a
grande quantidade de recusas e respostas adicionais complementam a interpretação das
respostas E, sugerindo que o sujeito do grupo experimental não toma o tempo para pensar
sobre o estímulo e organizá-lo; sua atuação é mais imediata demonstrando que a dificuldade
não é superada e a ansiedade que a situação desperta não dá espaço para que o pensamento se
91
92
organize antes de responder. A resposta é emitida, mas não elaborada: o trabalho de
construção do percepto se confunde com o próprio resultado deste processo, tendo como
conseqüência o prejuízo na elaboração do percepto, dado pela quantidade elevada de respostas
mal vistas e indefinidas.
No Rorschach, a congruência na percepção do estímulo é principalmente fornecida
pelo F+%, que alcançou significância estatística para diferenciação dos protocolos do grupo
controle e experimental no limite de 60%. Os sujeitos da pesquisa apresentam chance maior
de pertencer ao grupo experimental caso o F+% seja menor que 60%, diferente do limite de
70% encontrado na literatura sobre o Rorschach de orientação francesa. O uso do
determinante formal é associado ao controle intelectual e, no caso dos sujeitos do grupo
experimental, eles tentam exercer esse controle, visto que o F% encontrado para o grupo
experimental e grupo controle possuem valor semelhante. O desvio, porém, encontra-se na
qualidade desse controle, dada pelo F+%. O controle intelectual dos indivíduos do grupo
experimental é ineficaz, resultando em uma percepção que não corresponde à realidade, como
sugere a grande quantidade de respostas de forma mal vista. O F+% não está apenas
relacionado ao esforço intelectual, mas também ao estado afetivo, sendo associado de um
modo geral à força do ego, que justamente trata da mediação entre a realidade externa e
interna. A qualidade da forma no Rorschach trata do resultado do processo perceptivo na
interlocução entre estímulo e conteúdos internos, sendo a aproximação com o estímulo cotada
como positiva e o distanciamento do estímulo cotado como negativo. O ego é o responsável
por essa mediação na dinâmica do aparelho psíquico, na tentativa de refrear os impulsos do id
e manter o vínculo com a realidade externa. O F+% rebaixado remete à possibilidade deste
vínculo estar prejudicado, revelando um ego fragilizado que cede às exigências do id,
distanciando-se do real. Tal como a teoria psicanalítica sugere, esse vínculo nunca se desfaz
completamente, e nos protocolos o mesmo acontece: são raríssimos os protocolos que não
tenham ao menos uma resposta de determinante formal bem visto.
93
A dificuldade no contato com o real que transparece nos protocolos das pessoas com
sintomas psicóticos se estende ao relacionamento social. O F+% rebaixado é novamente um
exemplo, bem como a ausência de banalidades, a menor quantidade de D, o percentual de A, a
má qualidade das cinestesias de figuras humanas inteiras, a ausência de figuras humanas
inteiras em alguns protocolos, menor freqüência no aparecimento das respostas de máscara,
sendo todos estes fatores do Rorschach associados à capacidade de socialização. O critério
estatístico intrínseco à cotação das F+, D e Ban., remete ao que a maioria percebe a partir das
manchas do teste, e daí sua associação com o senso comum. A quantidade reduzida desses
fatores nos protocolos dos sujeitos do grupo experimental sugere o distanciamento daquilo
que é comumente percebido, pela introjeção inadequada de estereótipos e conseqüente
dificuldade de compartilhar de valores socialmente estabelecidos e de adaptar-se à rotina. A
dificuldade para criação de estereótipos, assim como o distanciamento da rotina é um
resultado acentuado pelo rebaixamento estatisticamente significativo de A% no grupo
experimental em relação ao grupo controle. Apesar da freqüência maior dos sujeitos
experimentais em produzir respostas de botânica, esta possui um valor mais regredido que as
A. O significado da baixa freqüência das respostas de máscara coincide com esse afastamento
da conduta social pois trata da exposição da personalidade sem critério, visto que o sujeito não
se preocupa com sua imagem perante os demais. Portanto, a percepção, a conduta e os valores
das pessoas com sintomas psicóticos não são compartilhados pela sociedade, tornando difícil
o convívio e a integração na comunidade.
Um dos possíveis motivos para o fracasso na percepção do que é socialmente
compartilhado seria a dificuldade das pessoas com sintomas psicóticos de empatizar com os
outros. No Rorschach, a capacidade para a empatia está associada à percepção da figura
humana inteira, que é percebida pela maior parte dos sujeitos do grupo experimental, ao
mesmo tempo que a resposta humana banal na prancha III não seja percebida por alguns.
93
94
Conclui-se que a capacidade para a identificação com o humano e para a empatia está
prejudicada nos indivíduos que não apresentam respostas H.
É possível que a problemática do processo identificatório nos indivíduos no início de
tratamento anti-psicótico apresente coincidência com as descrições encontradas para
transtornos esquizofreniformes, a dificuldade em organizar-se e perceber-se como um
indivíduo inteiro. A integração do corpo e do pensamento são concomitantes e os indícios no
Rorschach que representam essa integração apresentam-se defasados no Rorschach dos
participantes do grupo experimental. A prevalência de respostas globais remete a um esforço
do indivíduo de integração, este esforço, porém, seria mais intenso para pessoas com sintomas
psicóticos em relação ao grupo controle, visto que as respostas globais sincréticas são mais
frequentes no primeiro grupo mencionado. A grande quantidade de respostas anatômicas e o
índice de angústia elevado sugere dificuldade em perceber-se como inteiro e remete à angústia
de despedaçamento.
A análise das características dos protocolos de pessoas com sintomas psicóticos e sua
articulação com a teoria do Rorschach permite levantar a hipótese de que os resultados da
presente pesquisa possibilitam integrar o que é conhecido como característico do
funcionamento psicótico com o que é conhecido a respeito da análise dos fatores do teste.
Para verificar as possíveis contribuições desta pesquisa para o estudo do Método de
Rorschach é necessário retomar que seu diferencial está no fato de proceder à análise do
Rorschach de pacientes de primeiro contato com instituições de saúde sem distinção dos
transtornos psicóticos. De fato, o baixo percentual de respostas animais e de respostas com
determinante de tonalidade possuem relação direta com o que é encontrado na literatura sobre
as patologias com sintomas psicóticos no Rorschach. Também é necessário retomar que a
maior parte da literatura encontrada refere-se a pacientes esquizofrênicos (cujo diagnóstico só
pode ser dado após 6 meses do primeiro surto), além de não explicitarem o momento, no
curso dos transtornos, em que é aplicado o método, o que faz supor que tanto o A% quanto a
95
Somatória de E estejam relacionados seja à condição de primeiro contato, seja a características
comuns entre os transtornos de personalidade e os transtornos de humor com sintomas
psicóticos.
Assim, pode-se concluir que foi confirmada a hipótese de que o Método de Rorschach
seria capaz de diferenciar o grupo experimental, composto por pessoas que foram pela
primeira vez a uma instituição de saúde por apresentarem sintomas psicóticos, do grupo
controle, pareado caso a caso. As diferenças encontradas foram concordantes com o que
consta na literatura sobre a teoria do Rorschach no que se refere à caracterização do
pensamento psicótico, porém apareceram diferenças significativas: o A% e a somatória de E,
possivelmente associadas às características particulares deste estudo.
95
96
REFERÊNCIAS
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Manual Diagnóstico e Estatístico para
Transtornos Mentais – DSM-IV-TR. Traduzido por Cláudia Dornelles. Porto Alegre: Artmed
Editora S.A., 2000.
ANDREASEN, N. et al. Reliability of Lifetime Diagnosis: A Multi-center Collaborative
Perspective. Archives of General Psychiatry, v.38, p.400-405, 1981.
ANZIEU, D. Os Métodos Projetivos. Tradução por Maria Lucia do Eirado Silva. Rio de
Janeiro: Editora Campus LTDA., 1978. Original de 1961.
AUGRAS, M. Teste de Rorschach : atlas e dicionário - padrões preliminares para o meio
brasileiro. 9ª versão. Rio de Janeiro: Editora da Fundação Getúlio Vargas, 1969.
AZOULAY, C. Rupture et Continuité dans la Psychose: Aproches des Modalités Defensives.
XVII International Congress of Rorschach and Projective Methods, 2002, p. 245.
BEBBINGTON, P; NAYANI, T. The Psychosis Screening Questionnaire. International
Journal of Methods in Psychiatric Research, v.5, p. 11-19, 1995.
CADENHEAD, K.; PERRY, W.; BRAFF, D. L. The Relationship of Information-Processing
Deficits and Clinical Symptoms in Schizotypal Personality Disorder. Biological Psychiatry,
40, p. 853-858, 1996
CASALEGNO S.; PRESTARO, M. L'Esordio Psicotico Disgnosi Differenziale con il Test di
Rorschach. XVII International Congress of Rorschach and Projective Methods. Roma,
2002.
CASTRO, D.; ZOUTE, C.; ROHELLEC, J. Le. Adhésion au traitement prescrit et traits de
personnalité dans une population de patients atteints de schizophrénie. Annales Médico
Psychologiques, n. 162, p. 262-270, 2004.
CBCD e DATASUS. Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças e de
Problemas Relacionados à Saúde: CID-10. Versão eletrônica, 1993.
CHABERT, C. A psicopatologia no exame de Rorschach. São Paulo: Casa do Psicólogo,
1993. Original de 1987.
CHABERT, C. O Rorschach na clínica do adulto. Traduzido por Luíza Cunha e José Silva.
Portugal, Lisboa: Climepsi editora, 1998. Original de 1983.
CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Testes Psicológicos: suplemento especial. CFP,
2004.
CORCORAN, C. et al. A qualitative research study of the evolution of symptoms in
individuals identified as prodromal to psychosis. Psychiatric Quarterly, v.74, n.4, p.313-332,
2003.
97
CRAIG, T. J. et al. Diagnosis, Treatment, and Six-Month Outcome Status in First-Admission
Psychosis. Annals of Clinical Psychiatry, v. 9, n.2, p. 89-97, 1997.
CRAIG, T. J. et al. Is There Association Between Duration of Untreated Psychosis and 24-
Month Clinical Outcome in First-Admission Series? American Journal of Psychiatry, v. 157,
n.1, p. 60-66, 2000a.
CRAIG, T. J. et al. Rapid versus Delays Readmission in First-Admission Psychosis: Quality
Indicators for Managed Care? American Academy of Clinical Psychiatrists, v.12, n.4, p.233-
238, 2000b.
CRP SP (Conselho regional de Psicologia de São Paulo). PSI: Jornal de Psicologia. N.146,
jan/mar 2006.
CULLBERG, J. et al. One-year outcome in first episode psychosis patients in the Swedish
Parachute project. Acta Psychiatrica Scandinavica, v. 106, p. 276-285, 2002.
DONADI, D. A resposta de forma no Rorschach: aspectos evolutivos e psicopatológicos.
Mudanças: Psicoterapia e Estudos Psicossociais, v. 8, n.14, p. 89-96, 2000.
EPIDATA ASSOCIATION. EpiData – Freeware. Versão 3.02, 2004. Software.
http.//www.epidata.dk
EXNER JR., J. Manual de Interpretação do Rorschach para o sistema compreensivo. São
Paulo: Casa do Psicólogo, v. 2, 1999.
FERENCZI, S. A importância de Freud para o movimento da higiene mental. In: Psicanálise
III, Obras Completas, 1919-1926. Paris, 1974.
FIRST, M. et al. Entrevista clínica estruturada para o DSM-IV: Transtornos do Eixo I:
Edição para Pacientes (SCID-I/P). Tradução por Marcelo Tavares (Coord.). Brasília:
Universidade de Brasília, 2003. Original de 1996.
FOERSTER, A. et al. Premorbid personality in Psychosis. British Journal of Psichiatry, v.
158, p. 171-176, 1991.
FREUD, S. Neurose e Psicose. In: Edição Eletrônica Brasileira das Obras Completas de
Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago, 1969. CD-ROM. Original de 1924a.
FREUD, S. A Perda de Realidade na Neurose e na Psicose. In: Edição Eletrônica Brasileira
das Obras Completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago, 1969. CD-ROM. Original
de 1924b.
FREUD, S. A Negativa. In: Edição Eletrônica Brasileira das Obras Completas de Sigmund
Freud. Rio de Janeiro: Imago, 1969. CD-ROM. Original de 1925.
FREUD, S. Esboço de Psicanálise. Cap.VIII. In: Edição Eletrônica Brasileira das Obras
Completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago, 1969. CD-ROM. Original de 1938.
GABBARD, G. Psiquiatria Psicodinâmica. 2a. edição. Porto Alegre: Imago, 1998. Original
de 1994.
97
98
GACONO, C.; LOVING JR., J.; BODHOLDT, R. The Rorschach and Psychopaty: Toward a
More Accurate Understanding of the Rorschach Findings. Journal of Personality
Assessment, v. 77, n.1, p.16-38, 2001.
GANELLEN, R. J. Weighting Evidence for the Rorschach’s Validity: A Response to Wood et
el. (1999). Journal of Personality Assessment, v. 77, n.1, p. 1-15, 2001.
GARB, H. et al. Effective Use of Projective Techniques in Clinical Practice: Let the Data
Help With Selection and Interpretation. Professional Psychology: Research and Practice,
v.33, n.5, p.454-463, 2002.
GOLDFRIED, M.; STRICKER, G.; WEINER, I. Rorschach Handbook of Clinical and
Research Applications. New Jersey, US: Prentice-Hall, 1971.
HO, B. et al. Untreated Initial Psychosis: Its Relation to Quality of Life and Symptom
Remission in First-Episode Schizophrenia. American Journal of Psychiatry, n.157, v.5,
p.808-815, 2000.
HO, B. et al. Untreated Initial Psychosis: Relation to Cognitive Deficits and Brain
Morphology in First-Episode Schizophrenia. American Journal of Psychiatry, n.160, v.1,
p.142-148, 2003.
ILONEN, T. et al. Psychiatry Research, n. 87, p. 183-192, 1999.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Projeção Preliminar da
População Residente, por Situação do Domicílio e por Sexo – 1980/2020. IBGE, 2000.
ftp://ftp.ibge2.gov.br/estimativas_e_projeções_da_população/Projeções_1980_2020.zip.
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Estatísticas do século XX.
IBGE, 2003. ftp://ftp.ibge.gov.br/seculoXX/
KALLA O. et al. Rorschach Characterirstics and Comparision of First-Episode Psychotic
Patients in Finland and Spain. Rorschachiana, n. 26, p63-84, 2004.
KAPUR, S. Psychosis as a State of Aberrant Salience: A Framework Linking Biology,
Phenomenology, and Pharmacology in Schizophrenia. American Journal of Psychiatry, v.
160, n.1, p. 13-23, 2003.
KAY, S: FISZBEIN, A; OPLER L. The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for
schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, v. 13, p. 261-276, 1987.
KELLERHER, J.; TSUANG, M. Twin Sisters with Psychotic Disorders. American Journal
of Psychiatry, n. 157, v. 8, 2000.
KHADIVI, A.; WETZLER, S.; WILSON, A. Manic Indices on the Rorschach. Journal of
Personality Assessment, v. 69, n.2, p. 365-375, 1997.
KOIDE, R. et al. A Mass of Flesh: Schizophrenic Rorschach Percepts. Comprehensive
Psychiatry, v. 43, n.6, p. 474-477, 2002.
LAPLANCHE e PONTALIS. Vocabulário da Psicanálise. 4a edição. Tradução por Pedro
Tamen. São Paulo: Livraria Martins Fontes Editora Ltda., 1982.
99
LARSEN, T. et al. Shortened Duration of Untreated First Episode Psychosis: Changes in
Patient Characteristics at Treatment. American Journal of Psychiatry, v. 158, n.11, p. 1917-
1919, 2001.
LANE, A. et al. The Anthropometric Assessment of Dysmorphic Features in Schizophrenia as
na Index of its Developmental Origins. Psychological Medicine , v. 27, p. 1155-1164, 1997.
LEWIS, S; OWEN, M; MURRAY, R. Obstetric complications and schizophrenia. In
Schizophenia: A Scientific Focus, eds S. Schultz and C. Tamminga. Oxford University
Press: Nem York, 1989.
LILIENFELD, S.; WOOD, J.; GARB, H. The Scientific Status of Projective Techniques.
Psychological Science in the Public Interest, v.1, n.2, p. 27-66, 2000.
MALLA, A. et al. Status of Patients With First-Episode Psychosis After One Year of Phase-
Specific Community-Oriented Treatment. Psychiatric Services, v.53, n.4, p. 458-463, 2002.
MENEZES, P. et al. Estudo de casos incidentes (primeiro contato com serviços de saúde) de
psicoses funcionais no Brasil. São Paulo: FMUSP, 2004. 14 p. (Projeto)
MENEZES, P. et al. Drug and Alcohol Problems Among Individuals with Severe Mental
Illness in South London. British Journal of Psychiatry v. 168, p. 612-619, 1996.
MEREJKOWSKI, D. O Romance de Leonardo da Vinci. Tradução por Brenno da Silveira.
Ed. Globo, 1945.
MIHURA, J.; WEINLE, C. Rorschach Training: Doctoral Students’ Experiences and
Preferences. Journal of Personality Assessment, v.79, n.1, p. 39-52, 2002.
MOUNTAIN, D. Rehabilitation psychiatry. Ir J Psych Med, n.18, v.4, p.140-141, 2001
MORRIS, M; MACPHERSON, R. Childhood 'risk characteristics' and the schizophrenia
spectrum prodrome. Ir J Psych Med, n.18, v.4, p. 72-74, 2001.
PALEM,P. M. Le Rorschach des schizophènes. Paris: Ed. Universitares, 1969.
PASIAN, S. R. O psicodiagnóstico de Rorschach em adultos: Atlas, Normas e Reflexões.
São Paulo: Casa do Psicólogo, 2000.
PASIAN, S. R. Atualizações sobre o psicodiagnóstico de Rorschach no Brasil: breve
panorama histórico. Psico-USF, v.7, n.1, p. 43-52, 2002.
PASSALACQUA, A; GRAVENHORST, M. Os Fenômenos Especiais no Rorschach.
Tradução André Leibl. São Paulo: Vetor, 2005.
PAYKEL, E. The Interview for Recent Life Events. Psychological Medicine, v. 27, p. 301-
310, 1997.
PERRY, W. Incremental Validity of the Ego Impairment Index: A Re-Examination of Dawes
(1999). Psychological Assessment, v. 13, n.3, p. 403-407, 2001.
99
100
PERRY, W; VINGLIONE, D. J. The Ego Impairment Index as a predictor of outcome in
melancholic depressed patients treated with tricyclic antidepressants. Journal of Personality
Assessment, v.56, p. 487-501, 1991.
PERRY, W; VINGLIONE, D. ; BRAFF, D. The Ego Impairment Index and Schizophrenia: A
validation study. Journal of Personality Assessment, v. 59, p. 165-175, 1992.
PERRY, W; BRAFF, D. Information-processing deficits and thought disorder in
schizophrenia. American Journal of Psychiatry, v.151, p. 363-367, 1994.
PERRY, W; MCDOUGALL, A.; VINGLIONE, D. The Ego Impairment Index: A five year
follow-up study. Journal of Personality Assessment, v.64, p. 112-118, 1995.
PHELAN, M. et al. The Camberwell Assessment of Need: the Validity and Reliability of na
Instrument to Asess the Needs of People with Severe Mental Illness. British Journal of
Psychiatry, v.167, p. 589-595, 1995.
RABINOWITZ, J. et al. Relationship Between Premorbid Functioning and Symptom Severity
as Assessed at First Episode of Psychosis. American Journal of Psychiatry, v.159, n.12, p.
2021-2026, 2002.
RADOMSKY, E ET AL. Suicidal Behavior in Patients with Schizophrenia and Other
Psychotic Disorders. American Journal of Psychiatry, v.156, n.10, p. 1590-1595, 1999.
RAUSCH de TRAUBENBERG, N. A Prática do Rorschach. Tradução por Álvaro José Lelé.
São Paulo: Vetor, 1998. Original de 1990.
RORSCHACH, H. Psychodiagnostik. Bern : Verlag Hans Huber, 1921.
ROUDINESCO, E.; PLON, M. Dicionário do Psicanálise. Tradução por Vera Ribeiro e Lucy
Magalhães. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Ed., 1998.
SAUNDERS, J et al. Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test
(AUDIT): WHO Collaborative Project on Early Detection of Persons with Harmful Alcohol
Consuption—II. Addiction, v. 88, p. 791-804, 1993.
SANTOS, M. O Teste de Rorschach na Investigação da Personalidade na Esquizofrenia.
Dissertação (Mestrado) IPUSP. São Paulo, 1992.
SAX, K et al. Comparision of Patients with Early-, Typical, and Late-Onset Affective
Psychosis. American Journal of Psychiatry, n. 154, p.1299-1301, 1997.
SHAW, K et al. The Aetiology of Postpsychotic Posttraumatic Stress Disorder Following a
Psychotic Episode. Journal of Traumatic Stress, v. 15, n. 1, p. 39-47, 2002.
SPITZER, R. et al. The structured clinical interview for DSM-III-R (SCID). I: History,
rationale, and description. Archives of General Psychiatry, v. 49, p. 624-629, 1992
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO. Sistema Integrado de Bibliotecas. Grupo Di Teses.
Diretrizes para apresentação de dissertação e teses da USP. São Paulo: SIBi-USP, 2004.
VIVES, M. The Rorschach for the Schizophrenia Diagnosis. XVII International Congress of
Rorschach and Projective Methods, p. 225, 2002.
101
WATKINS, C. et al. Contemporary practice of psychological assessment by clinical
psychologists. Professional Psychology: Research and Practice, v. 26, p. 54-60, 1995.
WEINER, I. Psychodiagnosis in Schizophrenia. Ed. John Wiley and Sons: NY, 1966.
WOOD, J.; NEZWORSKI, M.; STEJSKAL, W. The Comprehensive System for The
Rorschach: A critical examination. Psychological Science, v.7, p. 3-10, 1996.
WOOD, J. M.; et al. Methodological issues in evaluating Rorschach validity: A comment on
Burns and Viglione (1996), Weiner (1996), and Ganellen (1996). Assessment, v.6, p. 115-
129, 1999.
WORLD HELTH ORGANIZATION. A User’s Guide to the Self Reporting Questionnaire
(SRQ). WHO, Geneva, 1994.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Psychiatric Disability Assessment Schedule
(WHO/DAS). WHO, Geneva, 1998
101
102
ANEXOS
103
Anexo A – Termo de consentimento livre e esclarecido
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Projeto: Estudo de validação do Rorschach em pacientes com sintomas psicóticos
A intenção deste projeto é estudar a validade do Método de Rorschach em pessoas
adultas que tiveram algum problema mental, em comparação com outras pessoas que não
tiveram essas dificuldades. Este estudo poderá ajudar no trabalho dos profissionais de saúde,
seja no diagnóstico, seja no tratamento das pessoas com esses problemas.
O procedimento consiste em duas entrevistas. A primeira dura menos de meia hora, na
qual se pede um desenho livre. A segunda leva mais tempo, aproximadamente uma hora e
meia, para a aplicação do Rorschach. Este método consiste na apresentação de dez pranchas
com manchas de tinta e é pedido a você que fale o que vê nessas manchas. A segunda
entrevista é gravada para facilitar o trabalho da pesquisadora.
Enquanto o estudo estiver em andamento, você terá acesso aos profissionais
responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de quaisquer dúvidas. Assim como pode
desistir de participar a qualquer momento, sem nenhum prejuízo.
Você possui o Direito de Confidencialidade, o que significa que aquilo que você disser
será visto em conjunto com as informações de outras pessoas, não sendo divulgada a
identificação (nome ou RG) de nenhum participante;
Você possui o direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais da
pesquisa ou de resultados que sejam de conhecimento dos pesquisadores;
Deve ficar claro que não há despesas pessoais para você em qualquer fase do estudo.
Também não há compensação financeira pela sua participação.
O risco do envolvido na participação do projeto é mínimo, pois as entrevistas podem
ser um pouco cansativas. Se você se sentir prejudicado de alguma forma pela sua participação
neste estudo, com nexo causal comprovado, você tem direito a tratamento.
Em caso de dúvidas, entrará em contato com Tatiana Tung Gerencer que estará à sua
disposição para quaisquer esclarecimentos sobre esta pesquisa através do telefone (0xx11)
97327184 ou pelo e-mail ttungg@yahoo.com.
103
104
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Acredito ter tomado conhecimento de todas as informações que li ou foram lidas para
mim descrevendo o Estudo de validação do Rorschach em pacientes com sintomas
psicóticos. Discuti com o presente responsável pelo projeto, Tatiana Tung Gerencer, sobre a
minha decisão em participar nesse estudo. Ficaram claros para mim quais os propósitos do
estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de
confidencialidade e os esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha
participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento psicológico
quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar
meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou
prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido.
NOME DO PARTICIPANTE:
DOCUMENTO DE IDENTIDADE No. SEXO: M F
DATA DE NASCIMENTO: / /
ENDEREÇO: No.: APTO:
BAIRRO: CIDADE:
CEP: TELEFONE: DDD( )
RESPONSÁVEL LEGAL:
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador, etc.):
DOCUMENTO DE IDENTIDADE No. SEXO: M F
DATA DE NASCIMENTO: / /
ENDEREÇO: No.: APTO:
BAIRRO: CIDADE:
CEP: TELEFONE: DDD( )
São Paulo, de de 2005 .
assinatura do participante da pesquisa ou responsável legal assinatura do pesquisador
105
Anexo B – Modelo do formulário criado no Epidata
(# correponde a campo de preenchimento numérico, _ corresponde a campo de preenchimento alfanumérico,
<A > corresponde a campo de preenchimento em letras maiúsculas)
CASO
Sujeito #### /0 Iniciais <A >
Data da entrevista pela FMUSP <dd/mm/yyyy>
SÓCIO DEMOGRÁFICO
Data de Nascimento <dd/mm/yyyy>
Local de nascimento: Cidade: ____________________ Estado: <A > País: ____________________
Mora em São Paulo desde que nasceu? #(1.sim, 2.não)
Tempo que mora em São Paulo: ## anos e ## meses
Cor/Raça: # (1.branca, 2.negra, 3.parda, 4. amarela, 5.indigena)
Religião: # (1.catolicismo, 2.protestantismo, 3.judaismo, 4.religioes afro-bras., 5.espiritismo, 0.sem religião)
Estado Civil: # (1.solteiro, 2. casado/amasiado, 3.divorciado/separado, 4.viúvo)
Sabe ler e escrever #(1.sim, 2.não)
Estuda atualmente: #(1.sim, 2.não)
Escolaridade: # (0.analfabeto, 1.ensino fundamental, 2.ensino médio, 3.graduação, 4.pós-graduação)
# Série
Ocupação ________________________________________________________________________________
Já trabalhou? #(1.sim, 2.não)
Há quanto tempo não trabalha: ## anos e ## meses
Rendimento mês passado: R$ #####,00
Rendimento familiar: R$ #####,00
Tipo de domicílio: # (1.casa, 2.apartamento, 3.cômodo, 4.barraco, 5.desabrigado)
Espécie de domicílio: # (1.próprio(quitado), 2.próprio(em aquisição), 3.alugado, 4.cedido, 5.invadido)
Número de cômodos: ##
Quantos filhos? ##
Idade dos filhos: ____________________
Número de pessoas na casa (sem o sujeito): ##
SCID
QUEIXA PRINCIPAL E DESCRIÇÃO DO PROBLEMA APRESENTADO
{AP10} Queixa principal:
________________________________________________________________________________
INÍCIO DA DOENÇA ATUAL OU EXARCEBAÇÃO
{AP11} Quando isso começou? (1a. vez)
________________________________________________________________________________
{AP12} Última vez que se sentiu em seu estado normal?
________________________________________________________________________________
NOVOS SINTOMAS E RECORRÊNCIA
{AP13} Isso é algo novo? #(1.sim, 2.não)
Descrição: ___________________________________________________________________
{AP14} O que o fez procurar ajuda agora?
________________________________________________________________________________
CONTEXTO AMBIENTAL E POSSÍVEIS PRECIPITANTES DA DOENÇA ATUAL OU EXARCEBAÇÃO
105
106
{AP15} O que acontecia na sua vida quando isso começou?
________________________________________________________________________________
{AP16} Algo aconteceu ou mudou em sua vida antes disso?
________________________________________________________________________________
{AP17} Relaciona-se com seu problema atual? #(1.sim, 2.não)
Descrição:
________________________________________________________________________________
HISTÓRIA DE TRATAMENTO
{AP21} Quando foi a primeira vez que você procurou alguém por problemas emocionais ou psiquiátricos?
##/####
{AP22} Que tipo de tratamento recebeu? ____________________
{AP28} Alguma vez já foi hospitalizado para tratamento médico? #(1.sim, 2.não)
{AP29} Se SIM: Para que foi esse tratamento?
________________________________________________________________________________
FUNCIONAMENTO SOCIAL ATUAL
{AP38} Como você tem passado o seu tempo livre?
________________________________________________________________________________
{AP39} Com quem você passa seu tempo? ____________________
CRONOLOGIA DOS SINTOMAS PSICÓTICOS
Início Término Sintoma Descrição
##/#### ##/#### _________ _______________________________________________________
##/#### ##/#### _________ _______________________________________________________
##/#### ##/#### _________ _______________________________________________________
##/#### ##/#### _________ _______________________________________________________
##/#### ##/#### _________ _______________________________________________________
##/#### ##/#### _________ _______________________________________________________
##/#### ##/#### _________ _______________________________________________________
##/#### ##/#### _________ _______________________________________________________
##/#### ##/#### _________ _______________________________________________________
##/#### ##/#### _________ _______________________________________________________
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA DSM IV:____________________
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA CID 10:____________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------
CONTROLE
Sujeito: ####/# Iniciais <A >
Data da entrevista pela FMUSP <dd/mm/yyyy>
SÓCIO DEMOGRÁFICO
Data de Nascimento <dd/mm/yyyy>
Local de nascimento: Cidade: ____________________ Estado: <A > País: ____________________
Mora em São Paulo desde que nasceu? #(1.sim, 2.não)
Tempo que mora em São Paulo: ## anos e ## meses
Cor/Raça: # (1.branca, 2.negra, 3.parda, 4. amarela, 5.indigena)
Religião: # (1.catolicismo, 2.protestantismo, 3.judaismo, 4.religioes afro-bras., 5.espiritismo, 0.sem religião)
Estado Civil: # (1.solteiro, 2. casado/amasiado, 3.divorciado/separado, 4.viúvo)
Sabe ler e escrever #(1.sim, 2.não)
Estuda atualmente: #(1.sim, 2.não)
Escolaridade: # (0.analfabeto, 1.ensino fundamental, 2.ensino médio, 3.graduação, 4.pós-graduação)
# Série
Ocupação ________________________________________________________________________________
Já trabalhou? #(1.sim, 2.não)
Há quanto tempo não trabalha: ## anos e ## meses
107
Rendimento mês passado: R$ #####,00
Rendimento familiar: R$ #####,00
Tipo de domicílio: # (1.casa, 2.apartamento, 3.cômodo, 4.barraco, 5.desabrigado)
Espécie de domicílio: # (1.próprio(quitado), 2.próprio(em aquisição), 3.alugado, 4.cedido, 5.invadido)
Número de cômodos: ##
Quantos filhos? ##
Idade dos filhos: ____________________
Número de pessoas na casa (sem o sujeito): ##
107
108
Anexo C – Nomenclatura Francesa conforme Ombredane e Canivet, com alterações
R Número de respostas fornecidas durante a fase de fala espontânea
T Tempo total da fala espontânea
TL Tempo de latência: tempo entre a apresentação da prancha e a primeira resposta
B Resposta banal ou popular (critério estatístico)
Localização ou Modos de Apreensão:
G
Resposta global, interpretando a totalidade da mancha (menos na prancha III onde se admite a
omissão das manchas vermelhas)
DG Resposta global elaborada a partir de um detalhe grande
DdG Resposta global elaborada a partir de um detalhe pouco freqüente
G Resposta global omitindo um detalhe mínimo
Gbl Resposta global incluindo branco intermacular
D Detalhe freqüentemente visto (critério estatístico)
DDbl D incluindo o branco
Dd Pequeno detalhe, parte da prancha raramente interpretado (critério estatístico)
DdDbl Pequeno detalhe incluindo o branco
Dbl Detalhe branco intermacular
Di Detalhe inibitório
Determinantes:
F Resposta de forma, determinada exclusivamente pela percepção do contorno da mancha
F+ Forma bem vista (critério estatístico)
F±
Determinante formal para respostas com conteúdo que implica forma indefinida ou situação em que
o sujeito tem dificuldade em se decidir por um percepto
F- Forma mal vista (critério estatístico)
K Cinestesia humana: determinada pela percepção de humano inteiro, vivo e em movimento
kp
Pequena cinestesia, determinada de parte da figura humana em movimento ativo ou por humano
inteiro visto em pequeno detalhe
kan Forma animal percebida como em movimento ativo
kob
Força da natureza ou objeto visto em movimento violento que possui em si mesmo a fonte de
energia
FC Resposta determinada pela forma e, em segundo lugar, pela cor
CF Resposta determinada pela cor, em segundo lugar, pela forma
C Resposta determinada exclusivamente pela cor
Cn Resposta de cor nomeada: a cor é a resposta dada pelo sujeito.
FE Resposta determinada pela forma e, em segundo lugar, pela tonalidade
EF Resposta determinada pela tonalidade, em segundo lugar, pela forma
E Resposta determinada exclusivamente pela tonalidade
FClob
Resposta determinada pela forma e, em segundo lugar, pela impressão da mancha escura, com
caráter disfórico
ClobF
Resposta determinada pela impressão da mancha escura com caráter disfórico e, em segundo lugar,
pela forma
Clob Resposta determinada exclusivamente pela impressão de massa escura, com caráter disfórico
FC’,C’F, C’
Respostas tendo como determinante primário, secundário ou exclusivo a cor preta da mancha (ou a
cor branca, tratando-se de Dbl)
FC e CF
Respostas em que a cor é utilizada arbitrariamente com a forma prioritária ou secundária,
respectivamente.
109
Conteúdos:
H Figura humana inteira
(H) Figura fantasiada, fantástica ou exótica
Hd Parte do corpo humano
(Hd) Parte do corpo humano fantástica ou exótica
A Animal inteiro
(A) Animal irreal, sobrenatural ou lendário
Ad Parte do corpo de um animal
(Ad) Parte do corpo de um animal irreal, sobrenatural ou lendário
(AH) Animais antropomórficos
Abstr Abstração: resposta alegórica
Alim Alimento
Anat Anatomia, radiografia, osso, vísceras
Arq Arquitetura, edifícios, fontes
Arte Quadro, desenho, escultura, instrumento musical
Bot Planta, árvore, flor
Elem Um dos 4 elementos (ar, água, terra, fogo)
Frgm Fragmento: respostas cujo conteúdo não possui forma definida
Geo Geografia, mapa
Másc Máscara
Obj Objeto fabricado
Paisag Natureza, paisagem
Sex Sexo
Simb Símbolo: insígnias ou emblemas
Sg Sangue
Vest Roupa, acessório
109
110
Anexo D – Modelo do Psicograma utilizado nesta pesquisa
<INICIAIS> TL
Pr I Fenômenos Especiais
min Pr II Recusa
seg Pr III Negação com fracasso
T=
0 em segundos Pr IV Negação sem fracasso
R=
Pr V
Pr VI Respostas Adicionais
T/R= #VALUE! Pr VII
Pr VIII
Pr IX
Pr X
TL medio=
#VALUE! em segundos
LOCALIZAÇÃO
G= D= Dd= Nível de G
Gbl= DDbl= DdDbl= Simples=
G/= DdD= Dbl= Elaborada=
DG= Di= Vaga=
Impressionista=
Total G= 0 Total D= 0 Total Dd= 0 Sincrética=
G%= #VALUE! D%= #VALUE! Dd%= #VALUE!
Total Bl=
0
Bl%=
#VALUE!
DETERMINANTES
F+= F%= #VALUE! Total + = 0 0
F+ - =
F+%=
#VALUE! Total + - = 0 0
F- =
RC%=
#VALUE!
Total F= 0 F+%ext= #VALUE! Fext=
R nas Pr. VIII, IX, X =
K= C= E=
kan= CF= EF=
kob= FC= FE= * OBSERVAÇÕES
kp=
Soma C=
0
Soma E=
0
Total k=
0
Clob= C'=
ClobF= C'F=
FClob= FC'=
CONTEÚDOS
A= H= Abstr= Másc=
(A)= (H)= Alim= Paisag=
Ad= Hd= Anat= Obj=
(Ad)= (Hd)= Arq= Bot=
(AH)= Arte= Sexo=
Elem= Simb=
Total A=
0
Total H=
0 Frgm= Sg=
A%= #VALUE! H%= #VALUE! Geo= Vest=
Banal=
R.Fant.
0
R.Parte=
0
Fant%=
#VALUE!
Parte%=
#VALUE!
Índice de Angústia=
#VALUE!
Fc=Total k:Total E
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
