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Universidade Estadual de Montes Claros – Unimontes

-Graduação em Ciências da Saúde –

Dissertação de mestrado acadêmico,

apresentada ao Programa de Pós

Montes Claros – Minas Gerais – Brasil

Maio de 2008

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Dissertação de mestrado acadêmico,

apresentada ao Programa de Pós

Graduação em Ciências da Saúde, da

Universidade Estadual de Montes Claros –

Unimontes, como parte das exigências para

a obtenção do Título de Mestre em

Ciências da Saúde.

Orientador: Prof. Dr. Hercílio Martelli Júnior

Suplentes:

Prof

Prof. Dr. Alfredo Maurício B. de Paula

Montes Claros – Minas Gerais – Brasil

Maio de 2008

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Santos, Suelleng Maria Cunha.

Referências: f. 63-70.

Dissertação (Mestrado) - Universidade do Estado de Minas

Gerais, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde,

2008.

Orientador: Prof. Dr. Hercílio Martelli Júnior.

1. Saúde Bucal - gengiva. 2. Fibromatose Gengival.

Catalogação: Maria Dalva Ribeiro Lopes – CRB/6 – 2144 e Helena Maria da Silveira – CRB/6 - 1959

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e contribuíram para a construção de quem sou hoje.

Aos meus pais Denilson e Lena, e a minha irmã Jordana, pelo carinho e força que me

dão, por estarmos sempre juntos nos momentos mais importantes, por "contar" com

vocês!

À Janir, por seu amor, generosidade e apoio irrestrito: emocional e afetivo, por sempre

me estimular a crescer cientifica, ética, profissional e pessoalmente e por estar comigo

desde o início à concretização deste sonho.

E agradeço, particularmente, a algumas pessoas pela contribuição direta na construção

deste trabalho:

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Ao professor Paulo Rogério Ferreti Bonan, pelos inestimáveis ensinamentos

Aos Professores André Luiz Sena Guimarães e Alfredo Maurício Batista de Paula, pela

paciência, dedicação e pelos primeiros contatos com o laboratório, pelo incentivo à

pesquisa científica, por todas as discussões nas reuniões de quarta-feira à noite e por

sempre estarem por perto quando precisei.

À Anamaria e aos colegas do Laboratório de Pesquisa em Saúde, principalmente a

Carlos, Marcos e Erivelton, pela amizade, paciência interminável e por sempre estarem

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1.1. Características clínicas da fibromatose gengival

proliferação fibroblástica no tecido gengival (Takagi et al., 1991; Coletta et al., 1998;

Martelli-Júnior et al., 2000). As fibromatoses gengivais podem resultar de condições

locais (inflamatória e neoplásica), medicações sistêmicas e alterações genéticas

(Hakkinen e Csiszar, 2007). Porém, existem casos de aumento gengival, cuja

patogênese permanece desconhecida, sendo a mesma classificada como idiopática e o

crescimento por ela proporcionado, denominado fibromatose gengival idiopática (FGI)

(Gagliano et al. 2005). A fibromatose com etiologia genética é denominada fibromatose

gengival hereditária (FGH) e foi primeiramente descrita por Gross em 1856, tendo o seu

primeiro heredograma elaborado por Nasse em 1895. Posteriormente várias

terminologias foram usadas para esta condição, sendo que em 1961, Zackin e

A manifestação clínica da FGH é bastante heterogênea (Martelli-Júnior et al., 2005). O

crescimento gengival é contínuo, generalizado ou mais raramente localizado, sem

regressão espontânea, podendo resultar na cobertura parcial ou total das coroas clínicas

dentais. A gengiva apresenta-se firme, indolor, não hemorrágica, com coloração rosa e

pontilhado superficial característico (Sciubba e Niebloom, 1986; Bozzo et al., 1992;

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al., 2000).

FGI refere-se ao crescimento gengival cujas características clínicas e

histopatológicas se assemelham bastante à FGH, sendo a não existência de outros casos

na família o fator diferencial. Não obstante, alguns autores como Clocheret et al. (2003)

preferem classificar como FGH, as alterações cujo locus genético já se encontra bem

definido, devendo todos os outros crescimentos gengivais sem causas conhecidas serem

denominados de FGI, até mesmo se o crescimento é observado em mais de um membro

da mesma família, na ausência de qualquer outro sinal ou sintoma.

O aumento gengival resulta em alterações funcionais e estéticas, como

diastemas, retardo na erupção dental, má posicionamento dos dentes, dificuldade na

1.2. Características histopatológicas e moleculares da fibromatose gengival

A FGH foi descrita em microscopia óptica, pela primeira vez, por Tomes em

1879. Esta condição é caracterizada histologicamente por epitélio pavimentoso

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inflamatório nas áreas perivasculares (Redman et al., 1985). Pequenos e múltiplos focos

de calcificação distrófica, ilhas de metaplasia óssea, áreas de ulceração e focos de

células inflamatórias também foram descritos (Gunhan et al., 1995). Através de análises

de microscopia eletrônica e de ultra-estrutura do tecido conjuntivo da FGH, observou-se

presença de fibrilas colágenas, com estruturas anormais, incluindo variações de

diâmetro, assim como aumento na presença de fibras oxitalânicas e diminuição das

fibras elásticas (Barros et al., 2001).

Embora diversos estudos tenham sido realizados sobre o tecido conjuntivo da

FGH, poucos estudos avaliaram o comportamento do tecido epitelial (Coletta e Graner,

2006). O tecido epitelial da FGH apresenta-se bem estruturado, com longas e delgadas

foram similares. Análises histopatológicas de tecidos provenientes da FGI revelam

moderada hiperplasia epitelial, e uma quantidade aumentada de feixes de fibras

colágenas no tecido conjuntivo (Clocheret et al., 2003; Gagliano et al., 2005),

características que se assemelham às da FGH.

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tecido gengival são desconhecidos e os estudos enfocando os principais eventos em

cultura de células são controversos. Johnson et al. (1986) estudando fibroblastos

gengivais em cultura, obtidos de uma criança de 13 anos de idade, portadora de aumento

gengival acentuado, sem que qualquer outro membro da família apresentasse a

condição, demonstraram uma taxa de crescimento menor que as células obtidas de um

adulto jovem normal e uma quantidade de colágeno menor que as células controle.

Araújo et al. (2003), mostraram que a proliferação de células epiteliais da FGH é

significantemente maior, comparado à gengiva normal. Observaram ainda a presença de

cristas epiteliais profundas que se dirigem para o tecido conjuntivo, sendo que os

padrões de expressão do fator de crescimento epidérmico (EGF) e o receptor

que os fibroblastos da GN (Martelli-Júnior et al., 2000). A coloração das células pela

técnica convencional de HE e análise de microscopia de luz demonstrou que, a redução

no volume celular dos fibroblastos da FGH em condições de confluência celular é

resultado da redução do volume citoplasmático e não do volume nuclear. Embora,

alguns aspectos da FGH sejam descritos em estudos com cultura de células e

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número de células no tecido (Coletta et al., 1999). Resultados obtidos por diferentes

ensaios bioquímicos demonstraram uma produção e expressão reduzida de MMP-1 e

MMP-2 em fibroblastos de FGH, comparado a fibroblastos de gengiva clinicamente

normal (Coletta et al., 1999). Tipton et al. (1997), mostraram uma proliferação mais

rápida dos fibroblastos e uma síntese aumentada de colágeno e fibronectina em células

de FGH, comparadas a células de gengiva normal, o que foi ratificado num estudo com

quatro diferentes linhagens de fibroblastos de FGH, utilizando diferentes marcadores de

proliferação celular (Coletta et al., 1998). Contudo, em um estudo analisando os

aspectos morfológicos e moleculares da FGI, Gagliano et al., (2005) observaram maior

expressão de colágeno tipo I, assim como maiores taxas de MMP-1 e MMP-9 na FGI

de FGH comparado a fibroblastos de gengiva normal (GN), enquanto a expressão e

produção de MMP-1 e MMP-2 foram menores em fibroblastos de FGH comparado a

GN. Adicionalmente, quando do condicionamento de fibroblastos de FGH com

diferentes citocinas, verificou-se que TGF-β1 e IL-6 estimularam aumento na expressão

de colágeno tipo I e Hsp47, enquanto INF-γ reduziu a expressão e produção de colágeno

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(2007) verificaram os efeitos do TGF-β1 e INF-γ na transdiferenciação de

miofibroblastos em culturas de células humanas e demonstraram que o TGF-β1 foi

capaz de induzir, dose e tempo-dependente, a expressão de α-SMA, enquanto o INF-γ

além de inibir a transdiferenciação fibroblastos-miofibroblastos, via TGF-β1 e a

expressão de α-SMA e colágeno tipo I em culturas gengivais normais (GN), também

alterou o metabolismo dos miofibroblastos FGH, ocasionando uma diminuição da

expressão de α-SMA e colágeno tipo I e estimulando a expressão de SMAD7, inibindo

maior quantidade por fibroblastos da FGH comparada a gengiva normal.

Meng et al. (2007) investigando as P4Hs, MMP-1, MMP-3 e TIMP-1 na

patogênese da FGH, mostraram que não houve diferenças no padrão de proliferação

fibroblástica entre os fibroblastos FGH e de GN. Porém, ao verificarem a expressão de

colágeno tipo I e dos subtipos de P4Hs, observaram que além das taxas de colágeno

somente as taxas da enzima P4Hα (I) foram maiores para fibroblastos FGH em relação à

GN.

1.3. Condições genéticas e síndromes

Na maioria dos casos, a FGH é transmitida como herança autossômica

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maioria dos casos de doenças autossômicas recessivas, principalmente se o caráter

recessivo apresentar alta freqüência na população (Coletta et al., 1998).

A FGH pode ocorrer como fenótipo clínico isolado ou mais raramente como

componente de variadas síndromes (Gorlin et al., 1990). Nesse caso, as associações

mais comuns são: múltiplos fibromas e infecções recorrentes (síndrome de Murray-

Puretic-Drescher), retardo na erupção dental e opacidade da córnea (síndrome de

Rutheford), displasia do nariz, orelhas e unhas, hepatoesplenomegalia e

hiperflexibilidade das articulações (síndrome de Zimmerman-Laband), perda

progressiva da audição (síndrome de Jones), querubismo, retardo mental, hipertricose e

epilepsia (síndrome de Ramon) e microftalmia e hipopigmentação (síndrome de Cross)

gengival, dismorfismo facial, defeitos na musculatura abdominal e dilatação no trato

urinário (Ramasamy et al., 2005).

Bozzo et al. (1994) mostraram em uma família portadora de FGH da região de

Piracicaba (SP), que a penetrância da FGH é completa, pois em nenhuma ocasião

indivíduos não afetados, tiveram filhos afetados. Além disso, há evidências de

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padrão de proliferação celular, demonstrando assim, heterogeneidade clínica e genética

desta condição.

Embora fatores genéticos tenham uma efetiva participação na FGH, os

mecanismos bioquímicos e os genes responsáveis por esta alteração são pouco

conhecidos (Shashi et al., 1999). Hart et al. (1998), estudando uma família de 32

pessoas, sendo 12 membros afetados para FGH, mostrou relação da FGH com o

cromossomo 2p21, entre os locus D2S1788 e D2S441. Entretanto, técnicas de

alinhamento genético, similares àquelas realizadas por Hart et al. (1998), na família

descrita por Bozzo et al. (1994) não confirmaram os mesmos achados (Hart et al.,

2000). A identificação das bases genéticas da FGH proverá uma melhor compreensão

5 (5q13-q22) (Xiao et al., 2000) e recentemente uma alteração no cromossomo 11

(11p15) (Zhu et al., 2007). Hart et al. (2002), identificaram no cromossomo 2p21-p22

uma alteração no domínio carboxila-terminal da proteína SOS1 em indivíduos afetados

pela FGH, sugerindo assim, que este gene seria responsável pela FGH. Alterações nesta

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cromossômicas, incluindo duplicações, deleções e/ou outras anormalidades dos

cromossomos 2p13-16, 4q, 14q, 19p e 19q foram relatadas (Macias-Flores et al., 1984;

Fryns, 1996; Hart et al., 2000; Stefanova et al., 2003). Mangino et al. (2003),

descreveram uma família italiana com FGH associada com hipertricose e excluíram à

ligação aos locus nos cromossomos 2 e 5, sugerindo assim que a FGH associada à

hipertricose é geneticamente distinta da FGH isolada. Esses achados genéticos sugerem

que as formas de FGH são heterogêneas e que provavelmente diversos mecanismos

biológicos estão envolvidos na sua etiologia (Coletta e Graner, 2006). Zhu et al. (2007),

estudando duas famílias chinesas, portadoras de FGH isolada, identificaram um novo

locus no cromossomo 11p15, associado à FGH, ratificando o conceito de

1.4. Alterações dentais relacionadas com a fibromatose gengival

imperfeita (AI). Esta condição representa um grupo genético e clinicamente

heterogêneo de desordens hereditárias que afetam a formação do esmalte dentário

(Nusier et al., 2004). Defeitos de esmalte em AI são variáveis, desde deficiência na

formação a defeitos na mineralização e conteúdos protéicos. Normalmente, as AI

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reabsorções radiculares e coronárias, hipercementose e taurodontismo. Estudo realizado

por Collins et al. (1999) estabeleceram que a prevalência de anormalidades dentárias

como ausência dental congênita, demora na erupção dental, reabsorção coronária,

reabsorção radicular e calcificações pulpares, assim como densidade quantitativamente

reduzida do esmalte dental foi mais comumente observado nos grupos de indivíduos

com AI comparado aos não afetados.

Aumento gengival também tem sido descrito em associação com AI em poucos

e isolados relatos de casos. Macedo et al. (2005) descreveram um caso de associação

entre AI hipoplásica e hiperplasia gengival. Clinicamente eles observaram vários dentes

apresentando alterações na superfície do esmalte e um aumento gengival generalizado

epitélio odontogênico na gengiva de três irmãos com FGH, características

microscópicas até então não relatadas em pacientes com esta condição. Recentemente,

Feller et al. (2006) relataram um caso isolado com uma combinação de displasia do

esmalte, múltiplos dentes não erupcionados com extensas lesões pericoronárias,

maloclusão com mordida aberta anterior e pequeno aumento gengival.

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gingival enlargement revealed a dense connective tissue containing myofibroblasts,

islands of odontogenic epithelium, and calcified psammomatous deposits that by SEM

resembling cementicle-like structures. Pericoronal lesions also showed calcified

psammomatous deposits in association with islands of odontogenic epithelium. Enamel

ultrastructure analysis revealed normal surface alternated by irregular and porous areas.

Conclusion: We propose that these cases represent a new syndrome within the

spectrum of those including GF.

Key words: Gingival fibromatosis; dental abnormalities; generalized thin hypoplastic

amelogenesis imperfecta; autosomal recessive.

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anti-seizure drug phenytoin, the immunesuppressor cyclosporine, and the calcium-

channel-blocker with anti-hypertensive activity nifedipine, or it is hereditary.

inherited disorder, GF may be isolated, in which it is referred as hereditary gingival

fibromatosis (HGF), or part of a genetic syndrome.

HGF is traditionally considered an

autosomal dominant disease, whereas pedigree analyses of GF syndromic forms are

consistent with either dominant or recessive Mendelian transmission pattern.

GF as

part of a syndrome is related to hyperthricosis and/or metal retardation syndrome,

Zimmermann-Laband syndrome, Murray-Puretic-Drescher syndrome (juvenile hyaline

fibromatosis), Rutherfurd syndrome, GF with distinctive fácies syndrome, Ramon

syndrome, Cross syndrome, Jones syndrome, and Pune Belly syndrome.

GF in

variables, ranging from deficiency on enamel formation to defects in the mineral and

protein content.

alterations in combination with AI, including unerupted teeth, pulpal calcifications, root

and crown resorption, hypercementosis, and taurodontism.

Gingival enlargement

has also been described in association with AI in few and isolated case reports.

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syndrome characterized by GF associated with dental abnormalities (DA), including

generalized thin hypoplastic AI, intrapulpal calcifications, delay of tooth eruption,

pericoronal radiolucencies in unerupted teeth, dental agenesis, and root dilacerations.

Interestingly, 1 individual showed GF and DA in combination with mental retardation

(MR).

The pedigree of the kindred could be reliably constructed for the 3 latest generations

and is depicted in Figure 1. All members were clinically examined, and photographs

and family histories permitted the diagnosis of 4 deceased individuals. The clinical

evidence that GF and DA were transmitted together by an autosomal recessive gene.

Patients described in this study are numbered in Figure 1, and a summary of the clinical

features is depicted in Table 1.

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perinatal complications. She was hypotonic as an infant and showed a delay in

acquiring developmental milestones. Her speech was significantly delayed. She has

MR, but her social development and bonding skills are satisfactory. She had never

experienced seizures or suffered from deafness. There were no signs of hypertricosis or

history of renal problems. Intraoral examination detected a generalized enlargement of

the gingival tissue and the absence of several permanent teeth. The gingival overgrowth

was mild without significant degree of inflammation, and was most evident in the molar

region. Her mother informed that the gingiva started to overgrowth after eruption of the

permanent dentition. The erupted teeth showed a yellow discoloration with thin enamel

of normal hardness. The erupted teeth were spaced and the molars showed a significant

second molars showed distorted and poorly developed roots.

Patient 2: The patient 2 is a 13-year-old young woman cousin of the patient 1, who was

born with 32 weeks of gestational development via cesarean. There were no perinatal

complications. She has a twin sister and 1 brother similarly affected, 2 healthy twin

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dentition with yellow discolored teeth with diasthemas and thin enamel of normal

hardness. The gingiva was enlarged in both arches, and the posterior áreas were more

severely affected (Fig. 2). Radiographically, it was impossible to visualize enamel or

differentiate it from dentin. Obvious coronal and radicular pulpal calcifications were

present in numerous teeth. The upper and lower second molars had pericoronal

radiolucent zones delineated by sclerotic borders. Periapical radiograph of the posterior

lower left area demonstrated a calcificated material in the gingiva located between the

second pre-molar and the first molar.

Patient 3: Patient 3 is twin sister of the patient 2 and cousin of the patient 1. Her mother

region. The permanent dentition showed yellow color, thin enamel and large inter-

proximal spaces. Radiographic examination revealed no density difference between

enamel and dentin, but the dentin showed normal radiodensity. Periapical radiographs

demonstrated coronal and radicular intrapulpal calcifications, which were needle-shaped

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He was born at full term by a normal spontaneous vertex delivery. There were no

perinatal complications. All physical findings were within normal limits, and he denied