( PDF ) Concentração do retinol sérico em crianças desnutridas graves hospitalizadas no IMIP: um estudo tipo série de casos

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INSTITUTO MATERNO INFANTIL

PROF. FERNANDO FIGUEIRA – IMIP

MESTRADO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL

Maria de Fátima Costa Caminha

Concentração do retinol sérico em crianças desnutridas

graves hospitalizadas no IMIP: um estudo tipo série de casos

Recife

2005

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MARIA DE FÁTIMA COSTA CAMINHA

CONCENTRAÇÃO DO RETINOL SÉRICO EM

CRIANÇAS DESNUTRIDAS GRAVES

HOSPITALIZADAS NO IMIP: UM ESTUDO TIPO

SÉRIE DE CASOS

Linha de pesquisa: Desnutrição Infantil

Dissertação apresentada ao Colegiado do Mestrado

em Saúde Materno-Infantil do IMIP como parte

dos requisitos para obtenção do grau de Mestre em

Saúde Materno-Infantil

Orientadora: Ana Rodrigues Falbo

Co-orientador: Alcides Diniz

Co-orientadora: Ilma Kruze Grande

Recife - 2005

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Ficha catalográfica

Preparada pela Biblioteca do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, IMIP, Ana

Bove

Caminha, Maria de Fátima Costa

Concentração de retinol sérico em crianças desnutridas graves hospitalizadas

no IMIP: um estudo tipo série de casos / Maria de Fátima Costa Caminha. --

Recife: O autor, 2005.

78 p. il. (figuras, tabelas) + Apêndices

Dissertação (mestrado) -- Colegiado do Curso de Mestrado em Saúde

Materno Infantil do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, IMIP.

Área de concentração: Saúde da Criança

Orientadora: Ana Rodrigues Falbo

Co-orientadores: Alcides Diniz e Ilma Kruze

DESCRITORES: 1. Deficiência de Vitamina A 2. Vitamina A 3. Proteína C-

Reativa 4. Desnutrição Protéico-Energética I. Falbo, Ana Rodrigues,

orientadora II. Diniz, Alcides, co-orientador III. Kruze, Ilma, co-orientadora

IV. Título VI. Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, IMIP.

NLM WS115

DEDICATÓRIA

A Deus, pela oportunidade de existir, aprender e amar

Ao meu saudoso pai Evandro, sempre presente com seus ensinamentos e orientações

As minhas inigualáveis mães, Aglaênia e Terezinha, pelo amor, dedicação,

disponibilidade, apoio e incentivo durante toda minha vida

A Alex, meu grande companheiro, pelo apoio incondicional na trajetória do meu

crescimento profissional e como ser humano

Ao meu amado filho, Pedro Tadeu, sem o qual não haveria sentido a luta; meu

obrigado pelo companheirismo, amor, incentivo e abnegação das horas de lazer e

convívio familiar

Ao Professor GJ Ebrahim, pelo grande incentivo, apoio e crédito depositado em minha

pessoa. A ele, meu sincero e eterno reconhecimento

Às mães das crianças deste estudo, pelo entendimento, solidariedade e permissão. Sem

elas nada teria começado... Seria só a vontade.

AGRADECIMENTOS

À minha exemplar orientadora e amiga, Ana Falbo, pelo grande e inestimável

aprendizado, disponibilidade sempre demonstrada, habilidade e conhecimento com que

conduziu esta pesquisa. Sem a sua participação, certamente esta caminhada seria muito

mais difícil.

À minha co-orientadora, Ilma Kruze, sempre presente com uma palavra de

estímulo e carinho. Seu incentivo, apoio, observações e realizações muito enriqueceram

o presente trabalho e o meu conhecimento.

Ao meu co-orientador, Alcides Diniz, pela sua grande e preciosa colaboração.

Sua paciência, disponibilidade e competência foram essenciais na conclusão desta

pesquisa.

Ao Mestrado de Saúde Materno Infantil do IMIP, na pessoa do seu coordenador,

João Guilherme, pelo incentivo, apoio, atenção e decisiva capacidade pedagógica.

A todos os meus colegas do mestrado, pelo apoio, companheirismo,

solidariedade e amizade, que permitiram uma convivência agradável e extremamente

enriquecedora durante estes últimos anos.

A Deborah Cook, pelo inestimável apoio bibliográfico-científico.

A Jordão Pereira, pela dedicação, competência, empenho e paciência.

A Regina Lúcia, pelo importante auxílio na coleta dos dados, além de sua

ternura durante todo esse período

A Luciano Lira, pela disponibilidade, atenção, dedicação e competência

Aos profissionais da Farmácia Hospitalar do IMIP, nas pessoas de Mércia

Veras e Eliane Bandeira, que nos forneceu a segurança na estocagem das amostras

sangüíneas.

Aos profissionais do Laboratório de Análises Clínicas do IMIP, na pessoa de

Maria do Rosário, que permitiu a realização dos exames com dedicação e

profissionalismo

Ao Centro de Investigação de Micronutrientes da Universidade Federal da

Paraíba, pelas pessoas Margarida Lóla e Rejane Santana, pelos ensinamentos,

dedicação e competência

A Lucilene Clemente e Silvestria Queiroz, pela valiosa ajuda na coleta de

material dos sujeitos do estudo.

Aos auxiliares e técnicos de enfermagem, cirurgiões e anestesistas do Bloco

Cirúrgico Pediátrico do IMIP, pela colaboração, incentivo e disponibilidade

demonstrados

Aos auxiliares e técnicos de enfermagem da enfermaria “E” do 4º. andar de

Pediatria do IMIP, sempre disponíveis durante a coleta dos dados.

A Emídio Albuquerque, pela importante ajuda nas orientações estatísticas

Ao Professor José Natal pelas valiosas observações e sugestões acerca dos

resultados deste estudo

A bibliotecária Nadja Rezende, pela dedicação, disponibilidade, estímulo e

competência técnica demonstrada

A Odimeres de Oliveira, Josefa Lira e Maria de Jesus pela atenção,

colaboração e empenho, no decorrer do Mestrado.

Aos meus queridos irmãos Evandro, Maria de Lourdes e Raimundo, minha

subrinha/filha Julianna e a minha especial e querida amiga Florence, sempre próximos,

atenciosos e disponíveis à colaborar

Ao IMIP, representado por Antônio Carlos Figueira, pela oportunidade

disponibilizada, empenho em sua concretização e estímulo sempre demonstrado

Ao Departamento de Enfermagem, representado por Cristina Figueira pelo

grande incentivo e apoio sempre disponibilizados

Enfim, a todos que eu involuntariamente não tenha mencionado e que

estiveram presentes na realização desta pesquisa, meus mais profundos agradecimentos.

“Se não houver frutos,

Valeu a beleza das flores.

Se não houver flores,

Valeu a sombra das folhas.

Se não houver folhas,

Valeu a intenção da semente !”

(Henfil)

LISTA DE SIGLAS E UNIDADES DE MEDIDAS

A/I

Altura/idade

apo-RBP

Proteína carreadora do retinol livre

CIMICRON

Centro de Investigação em Micronutrientes da Universidade

Federal da Paraíba

CIC

Citologia de impressão conjuntival

CRS

Concentração do retinol sérico

DEP

Desnutrição energético-protéica

DVA

Deficiência de vitamina A

HGP

Hospital Geral de Pediatria

holo-RBP

Proteína carreadora acoplada ao retinol

HPLC

High performance liquid chromatography

IMIP

Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira

ipm

Incursões por minuto

NCHS

National Center for Health Statistics

OMS

Organização Mundial de Saúde

OPAS

Organização Pan Americana de Saúde

P/A

Peso/altura

PCR

Proteína C reativa

P/I

Peso/idade

PNI

Programa Nacional de Imunização

Primeiro quartil

Terceiro quartil

RBP

Proteína carreadora do retinol

RDR

Teste dose resposta relativa

RMR

Região Metropolitana do Recife

Cegueira noturna

X1A

Xerose conjuntival

X1B

Mancha de Bitot

Xerose corneal

X3A e X3B

Ceratomalácia

Cicatrizes corneais

mg/L

Miligrama por litro

μL

Microlitro

μg/dL

Micrograma por decilitro

μmol/L

Micromol por litro

LISTA DE TABELAS E FIGURAS

Página

Tabela 1 -

Distribuição de freqüência das crianças com desnutrição energético-

protéica grave, hospitalizadas no Instituto Materno Infantil Prof.

Fernando Figueira, segundo variáveis da sua condição

sociodemográfica. Recife, agosto de 2004 a maio de 2005.

Tabela 2 -

Distribuição de freqüência das crianças com desnutrição energético-

protéica grave, hospitalizadas no Instituto Materno Infantil Prof.

Fernando Figueira, segundo variáveis indicadoras da sua condição

biológica e de saúde. Recife, agosto de 2004 a maio de 2005.

Tabela 3 -

Distribuição de freqüência das crianças com desnutrição energético-

protéica grave, hospitalizadas no Instituto Materno Infantil Prof.

Fernando Figueira, segundo a presença de doença de base. Recife,

agosto de 2004 a maio de 2005.

Tabela 4 -

Distribuição de freqüência das crianças com desnutrição energético-

protéica grave, hospitalizadas no Instituto Materno Infantil Prof.

Fernando Figueira, segundo a concentração do retinol sérico.

Recife, agosto de 2004 a maio de 2005.

Tabela 5 -

Distribuição de freqüência das crianças eutróficas do grupo de

comparação, hospitalizadas no Instituto Materno Infantil Prof.

Fernando Figueira, segundo a concentração de retinol sérico.

Recife, agosto de 2004 a maio de 2005.

Tabela 6 -

Distribuição de freqüência das crianças com desnutrição energético-

protéica grave e das crianças eutróficas do grupo de comparação,

hospitalizadas no Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira,

segundo o sexo. Recife, agosto de 2004 a maio de 2005.

Tabela 7 -

Distribuição de freqüência das crianças com desnutrição energético-

protéica grave e das crianças eutróficas do grupo de comparação,

hospitalizadas no Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira,

segundo a idade. Recife, agosto de 2004 a maio de 2005.

Página

Tabela 8 -

Comparação da concentração do retinol sérico entre as crianças com

desnutrição energético-protéica grave e as crianças eutróficas do

grupo de comparação, hospitalizadas no Instituto Materno Infantil

Prof. Fernando Figueira, segundo a idade. Recife, agosto de 2004 a

maio de 2005.

Tabela 9 -

Comparação da concentração do retinol sérico das crianças com

desnutrição energético-protéica grave, hospitalizadas no Instituto

Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, segundo o sexo, a idade, a

presença de pneumonia e diarréia. Recife, agosto de 2004 a maio de

2005.

Figura 1 -

Modelo causal de determinação da deficiência de vitamina A em

menores de cinco anos.

Figura 2 -

Fluxograma de captação dos pacientes. 29

Figura 3 -

Correlação entre a concentração do retinol sérico e o nível de

hemoglobina entre as crianças com desnutrição energético-protéica

grave, hospitalizadas no Instituto Materno Infantil Prof. Fernando

Figueira. Recife, agosto de 2004 a maio de 2005.

RESUMO

ANTECEDENTES: a desnutrição energético-protéica (DEP) é um grave problema de

saúde pública no mundo, pelas conseqüências biológicas e danos sociais que provoca.

Dentre as alterações existentes nos micronutrientes na DEP, talvez a deficiência de

vitamina A (DVA) seja a mais grave, elevando a mortalidade por doenças infecciosas,

podendo produzir dificuldade visual permanente, dentre outras conseqüências. Obter

mais informações sobre a situação da vitamina A na criança desnutrida, especialmente a

grave, contribuirá para melhorar o manejo desse problema. OBJETIVOS: estimar a

concentração do retinol sérico (CRS) em crianças com DEP grave hospitalizadas,

compará-la segundo a idade, o sexo, a presença de diarréia e/ou de pneumonia e

correlacioná-la com o nível de hemoglobina; assim como, comparar a CRS dessas

crianças com a CRS de um grupo de crianças eutróficas também hospitalizadas.

MÉTODOS: realizou-se um estudo tipo série de casos, incluindo 34 crianças com idade

de um mês a 60 meses, com DEP grave hospitalizadas no Instituto Materno Infantil

Prof. Fernando Figueira (IMIP), no período de agosto de 2004 a maio de 2005. Foram

analisados CRS, hemoglobina e proteína C reativa (PCR) e utilizado formulário para

registro de dados relativos a algumas variáveis sociodemográficas e biológicas. A PCR

foi utilizada para controlar a interferência da infecção na CRS. Foram incluídas 29

crianças eutróficas, que serviram como um grupo de comparação para análise da CRS.

Utilizou-se a mediana como estimativa da CRS, com precisão avaliada pelo cálculo do

intervalo de confiança de 95%. As comparações da CRS entre crianças com DEP grave

e idade, sexo, presença de diarréia e/ou pneumonia foram realizadas pelo teste de Mann-

Whitney, assim como a comparação das CRS`s entre os dois grupos de crianças. As

comparações das variáveis sexo e idade categorizadas, entre os dois grupos de crianças

foram realizadas utilizando-se o teste exato de Fisher, e para testar a correlação entre a

CRS com a hemoglobina, utilizou-se a correlação de Spearman. RESULTADOS: a

estimativa da mediana da CRS nas crianças com DEP grave foi igual a 21,7μg/dL

(IC95%: 16,8μg/dL - 27,7μg/dL). Nenhuma das crianças com DEP grave evidenciou

CRS deficiente (<10μg/dL), entretanto, 41,2% apresentaram CRS baixo (<20μg/dL) e

70,6% inadequados (<30μg/dL). Apenas uma criança apresentou suspeita da deficiência

clínica. A comparação das CRS`s entre as crianças com DEP grave e as crianças

eutróficas, controlando-se a faixa etária, não apresentou diferença estatisticamente

significante. Na comparação da CRS segundo as variáveis estudadas nas crianças com

DEP grave, apenas a presença de diarréia apresentou diferença com significância

estatística (p=0,021). A correlação entre a CRS e o nível de hemoglobina foi positiva,

porém não estatisticamente significante (r=0,28; p=0,110). CONCLUSÕES: os achados

do estudo sugerem que a DVA nem sempre está associada com a desnutrição quando

avaliada do ponto de vista antropométrico, por outro lado, a deficiência de

micronutrientes pode não ocorrer de forma isolada e sim na forma de múltiplas

carências.

PALAVRAS-CHAVE: Deficiência de Vitamina A; Vitamina A; Proteína C-Reativa:

Desnutrição Protéico-Energética.

ABSTRACT

BACKGROUND: Protein-energy malnutrition (PEM) is a major public health problem

worldwide due to the biological hazard and social damage it entails. Among the existing

impairments of organic micronutrients in PEM, vitamin A deficiency (VAD) is deemed

to be the most severe one, increasing mortality from infections diseases which may

cause life-long visual impairment and a number of other consequences. Obtaining more

information on the vitamin A status of undernourished children, mainly those severely

affected, will be helpful in improving the management of this problem. OBJECTIVE:

To estimate retinol serum concentration (SRC) in infants undergoing severe PEM

hospitalized, match it according to age, gender, occurrence of diarrhea and/or

pneumonia and correlate it to haemoglobin level as well as the SRC of these children to

that of normal children also hospitalized. METHOD: A case series study was carried

out by including 34 children from one to sixty months of age with severe PEM

hospitalized at IMIP from August 2004 through May 2005. Serum retinol, haemoglobin

and C-Reactive Protein (CRP) were analyzed, and also a form for recording data related

to some biological and socio-economic variables was utilized. CRP acted in controlling

infection interference on SRC. A control group of 29 normal children was included in

order to be used as a comparison group for SRC analysis. The median was utilized to

asses SRC, the precision of which was calculated from the confidence interval at 95%.

SRC comparisons of children with severe PEM along with age, gender, occurrence of

diarrhea and/or pneumonia were performed through the Mann-Whitney’s test, as was

SRC comparison between the two groups. Comparisons of categorized gender and age

variables between the two groups were performed through Fisher’s exact test, while for

the correlation between SRC and haemoglobin, Spearman’s correlation was the one

utilized. RESULTS: SRC estimates of children with severe PEM was of 21.7μg/dL

(IC95%: 16.8μg/dL – 27.7μg/dL). None of the children with severe PEM showed

evidence of retinol deficiency (<10μg/dL), however, 42% showed low SRC and 70.6%

were inadequate. Only one child was suspected of having clinical deficiency.

Comparison of children’s SRC with severe PEM and that of normal children, providing

the age group is controlled, showed no statistically significant difference. As for SRC

comparison according to the variables studied in children with severe PEM, only the

presence of diarrhea showed statistically significant difference (p=0.021). The

correlation between SRC and haemoglobin level was positive, although not statistically

significant (r=0.28; p=0.110). CONCLUSION: The study results suggest tha VAD is

not always associated with undernutrition when it is viewed from an antropometric

assessment, on the other hand, micronutrient deficiencies may not occur from a sole

cause, but rather from multiple deficiencies.

KEYWORDS: Vitamin A Deficiency; Vitamin A; C-Reactive Protein; Protein-Energy

Malnutrition.

SUMÁRIO

Página

DEDICATÓRIA ...................................................................................................... i

AGRADECIMENTOS ............................................................................................ iii

LISTA DE SIGLAS E UNIDADES DE MEDIDAS .............................................. viii

LISTA DE TABELAS E FIGURAS ....................................................................... xi

RESUMO ................................................................................................................. xiv

ABSTRACT ............................................................................................................ xviii

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 1

1.1 Desnutrição energético protéica / Deficiência de vitamina A: Problemas de

saúde pública .................................................................................................

1.2 Indicadores do estado nutricional e da deficiência de vitamina A ................ 3

1.3 Metabolismo da vitamina A .......................................................................... 8

1.3.1 Aspectos gerais ..................................................................................... 8

1.3.2 Absorção ........................................................................................ 9

1.3.3 Armazenamento ............................................................................. 11

1.3.4 Transporte ...................................................................................... 11

1.3.5 Eliminação ..................................................................................... 12

1.4 Implicações da deficiência da vitamina A ..................................................... 12

1.5 Fatores causais para deficiência da vitamina A ............................................. 13

2 OBJETIVOS ........................................................................................................ 18

2.1 Objetivo Geral ............................................................................................... 18

2.2 Objetivos Específicos .................................................................................... 18

Página

2.3 Objetivo Secundário ...................................................................................... 18

3 MÉTODOS .......................................................................................................... 20

3.1 Desenho do estudo ......................................................................................... 20

3.2 Local e período do estudo .............................................................................. 20

3.3 População do estudo ...................................................................................... 20

3.4 Seleção dos sujeitos ....................................................................................... 21

3.4.1 Critérios de inclusão ............................................................................. 21

3.4.2 Critérios de exclusão ............................................................................. 21

3.5 Definição das variáveis .................................................................................. 22

3.6 Coleta de dados .............................................................................................. 25

3.6.1 Grupo de crianças com desnutrição energético-protéica grave ............ 25

3.6.2 Grupo de comparação para análise da concentração do retinol sérico

(crianças eutróficas) ..............................................................................

3.6.3 Padronização das técnicas ..................................................................... 27

3.7 Instrumento para coleta de dados .................................................................. 30

3.8 Processamento e análise dos dados ................................................................ 30

3.9 Limitações do estudo ................................................................................... 31

3.10 Aspectos éticos ............................................................................................ 32

4 RESULTADOS ................................................................................................... 34

4.1 Características das crianças ........................................................................... 34

4.2 Concentração do retinol sérico ...................................................................... 38

4.3 Comparação das concentrações do retinol sérico entre crianças com

desnutrição energético-protéica grave e crianças eutróficas .........................

Página

4.4 Comparação da concentração do retinol sérico no grupo de crianças com

desnutrição energético-protéica grave, segundo o sexo, a idade, a presença

de diarréia e pneumonia ................................................................................

4.5 Correlação entre a concentração do retinol sérico e o nível de hemoglobina

nas crianças com desnutrição energético-protéica grave ...............................

5 DISCUSSÃO ....................................................................................................... 47

6 CONCLUSÕES ................................................................................................... 59

7 RECOMENDAÇÕES .......................................................................................... 61

8 REFERÊNCIAS .................................................................................................. 63

APÊNDICES

1. Formulário

2. Termo de consentimento livre e esclarecido

INTRODUÇÃO

JUSTIFICATIVA

OBJETIVOS

MÉTODOS

RESULTADOS

DISCUSSÃO

CONCLUSÕES

RECOMENDAÇÕES

REFERÊNCIAS

APÊNDICES

1 INTRODUÇÃO

A desnutrição energético-protéica (DEP) na infância é um grave problema de

saúde pública no mundo, pela sua magnitude, conseqüências biológicas e danos sociais

que provoca.

Não é reconhecida apenas como resultado do desequilíbrio de energias e

proteinas, mas também do consumo inadequado de micronutrientes, sendo proposta a

mudança da utilização do termo genérico “desnutrição energético-protéica” para

“desnutrição de energia e nutrientes”, levando em consideração a deficiência energética

e,ao mesmo tempo,incluindo as proteínas à carência dos outros elementos nutricionais.

Dentre as alterações por deficiência de micronutrientes existentes na DEP,

talvez, a deficiência de vitamina A (DVA) seja a mais grave, levando a manifestações

clínicas e subclínicas de tal magnitude que podem contribuir para o aumento da

morbimortalidade infantil.

3,4

1.1 Desnutrição energético-protéica / Deficiência de vitamina A:

Problemas de saúde pública

Estimativas mundiais mostram que, entre 2000 e 2003, mais que 73,0% das 10.6

milhões de mortes anuais de crianças menores que cinco anos eram atribuidas a

pneumonia, diarréia, malária, prematuridade, sepse neonatal e asfixia ao nascer, estando

a DEP associada em pouco mais da metade (53,0%) de todas essas mortes, havendo

maior prevalência em regiões na África (Sudão e Somália) e Sudeste da Ásia.

No Brasil, no decurso do período de 1974 a 1996, houve um declínio acentuado

na prevalência da DEP de 17,9% para 5,7% em crianças menores de cinco anos, em

todas as regiões do país (utilizando o índice peso/idade < -2 escore Z), porém, ainda

assim, continua sendo um grave problema de saúde pública

. Os resultados da II

Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição (PESN) realizada no Estado de Pernambuco em

1997, revelaram percentuais de 4.9%, 12.0% e 1.8%, para os respectivos indicadores

nutricionais peso/idade, altura/idade e peso/altura, utilizando o ponto de corte <-2

escore Z

Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), a DVA é um grave problema

de saúde pública no mundo, onde mais de 250 milhões de crianças em idade pré-escolar,

estão sob risco de apresentar deficiência deste micronutriente.

7,8

As regiões onde existe

maior prevalência da forma clínica e subclínica são: África, Sudeste Asiático, Oeste do

Mediterrâneo e Oeste Asiático. A forma subclínica isolada, como problema de saúde

pública, ocorre em algumas regiões das Américas, incluindo o Brasil e Europa.

Estima-

se também que, mundialmente, cerca de um milhão de óbitos infantis anuais estejam

associados à carência de vitamina A e que cinco a 10 milhões de crianças desenvolvam,

por ano, xeroftalmia

8,10,11

Não obstante a OMS e a Organização Panamericana de Saúde (OPAS)

classificarem o Brasil como área de ocorrência de carência subclínica grave, autoridades

de saúde nacionais consideram que os dados epidemiológicos existentes ainda não

possibilitam informações científicas suficientes para que se possa diagnosticar a

magnitude, prevalência e gravidade da DVA na população brasileira.

12-14

Estudos realizados em várias regiões do Brasil identificaram a situação

nutricional da vitamina A em crianças em idade pré-escolar (retinol sérico <20μg/dL)

como um problema de saúde pública, nas regiões Sudeste (19,4%), Norte (19,6%) e

Nordeste (32,1%) do País.

12,14-20

Os segmentos populacionais particularmente susceptíveis e considerados como

grupos clássicos de risco nutricional, notadamente em função do seu momento

biológico, condição socioeconômica, fatores ambientais e hábitos alimentares, são as

gestantes, puérperas, recém-nascidos, lactentes e pré-escolares sendo, este último, o

grupo de maior risco para o desenvolvimento das manifestações da carência de vitamina

A, devido ao rápido crescimento biológico nessa faixa de idade.

8,12

1.2 Indicadores do estado nutricional e da deficiência de vitamina A

Para avaliação do estado nutricional, a OMS recomenda a classificação

antropométrica por meio da utilização dos indicadores altura/idade (A/I), peso/altura

(P/A) e peso/idade (P/I) com padrão do National Center for Health Statistics (NCHS).

Os pontos de corte para esta classificação são: desnutrição leve entre -1 e -2 escores Z;

moderada entre -2 e -3 escore Z; e grave se < - 3 escore Z.

Consideram-se três formas de desnutrição, segundo a classificação

antropométrica, quando avaliada abaixo de menos 2 escore Z da mediana do padrão de

referência do NCHS: altura/idade (A/I) “baixa estatura ou nanismo nutricional”,

caracterizando um déficit nutricional crônico; peso/altura (P/A) “emagrecimento”,

caracterizando a carência nutricional em sua fase aguda; e peso/idade (P/I) “baixo

peso”. Esta última forma de desnutrição sofre influência tanto do grau do nanismo como

do grau de magreza da criança, não diferenciando a criança que sofreu um problema

nutricional crônico, levando ao nanismo nutricional, daquela que sofreu um agravo

agudo, levando ao emagrecimento.

22,23

A criança com emagrecimento grave, caracterizado pelo indicador peso/altura e

a que apresenta edema (no mínimo envolvendo os pés) encontra-se mais vulnerável

clinicamente, necessitando de cuidados hospitalares. Segundo a OMS, essas crianças

apresentam um maior risco de desenvolver DVA.

Para avaliar o estado orgânico da vitamina A, os principais métodos podem ser

divididos entre aqueles que medem a sua concentração bioquímica (sérica, hepática e no

leite materno), os que analisam a citologia ocular, também referidos como indicadores

subclínicos; e aqueles que refletem a integridade anátomo-funcional, que podem ser

denominados de indicadores clínicos.

A análise bioquímica pode indicar as deficiências nutricionais antes de suas

manifestações clínicas, porém, alguns problemas operacionais, assim como inerentes ao

estado orgânico, podem dificultar a utilização dos mesmos. Desta forma, ainda não

existe um método isolado que seja suficientemente capaz de identificar,

satisfatoriamente o estado orgânico de vitamina A.

25,26

A recomendação atual da OMS

sugere a utilização de pelo menos dois indicadores bioquímicos para caracterizar a

DVA.

O exame mais largamente utilizado na mensuração do estado orgânico da

vitamina A é a análise sérica de retinol.

8,9, 11

O método de escolha para a análise laboratorial do retinol sérico é a

cromatografia liquida de alta resolução (HPLC) devido a sua alta especificidade e

sensibilidade, podendo detectar uma concentração inferior a 10μg/dl.

8,9,27,28

A OMS recomenda que teores de retinol sérico inferiores a 20μg/dL devam ser

considerados baixos e valores menores do que 10μg/dL, deficientes, para crianças na

idade pré-escolar.

Apesar das concentrações de retinol inferior a 20μg/dL representarem um ponto

de corte bem estabelecido para definir retinol baixo, concentrações inferiores a 30μg/dL

segundo alguns pesquisadores, indicariam situação marginal ou de risco para DVA.

29,30

No entanto, ao se utilizar esse ponto de corte, uma criança pode apresentar concentração

de retinol sérico considerada marginal (entre 20μg/dL e 30μg/dL) com reserva hepática

adequada.

Cumpre-se destacar, que a dosagem sérica do retinol nem sempre reflete a

verdadeira situação dos seus níveis no organismo, porque sua redução somente ocorre

quando os estoques corporais estão bastante diminuídos.

8,9,11

Além disso, pode sofrer

influência de outros fatores como, por exemplo, a DEP, que afeta a proteína carreadora

do retinol (RBP), por conta da síntese inadequada desta proteína, e a resposta a

infecções ou doenças inflamatórias, às quais levam à redução dos níveis de retinol

circulantes, mesmo na presença de estoques adequados de vitamina A.

27,31-34

Quanto

maior a gravidade da infecção, maior a redução do nível de retinol sérico, sendo esta

redução transitória durante a resposta de fase aguda à infecção.

35,36

Está indicado mensurar uma ou mais proteínas de fase aguda, para avaliar a

influência de processos infeciosos e inflamatórios na concentração do retinol sérico

(CRS). A proteína de fase aguda mais indicada para tal avaliação é a alfa1-ácido-

glicoproteína, que se eleva mais precocemente e permanece por um período mais

prolongado que as demais proteínas de fase aguda. A proteína C reativa, alfa1-

antiquimotripsina e amilóide sérico, elevam-se nas primeiras seis horas de infecção e

chegam a concentrações máximas dentro de 24 a 48 horas.

A dosagem sérica da RBP é mais simples de ser aferida do que o retinol sérico,

uma vez que RBP é uma proteína e pode ser detectada mediante um ensaio

imunológico, o qual é menos dispendioso e mais estável diante de fatores como a luz e a

temperatura que a análise pela HPLC.

26,28

No entanto, existem as RBP já carreando o

retinol (holo-RBP) e as RBP no estado pré-formado, ainda não carreando o retinol (apo-

RBP), e os ensaios imunológicos não possuem a capacidade de fazer a distinção entre

elas.

A RBP, a exemplo do retinol sérico, sofre influências de alguns fatores, tais

como, DEP, infecção e doenças hepáticas. Como a maior parte destes fatores interfere

também na concentração de retinol, possivelmente a relação entre retinol e RBP no

sangue não seja afetada. De qualquer modo, o ponto de corte para a concentração sérica

de RBP ainda não está estabelecido, dificultando o seu uso.

O método que consiste em uma medida mais direta dos estoques de vitamina A,

sendo menos vulnerável à influência dos outros fatores envolvidos na liberação e

utilização deste micronutriente, é a biópsia hepática, porém não é viável para este fim

diagnóstico pela possibilidade de complicações inerentes ao procedimento.

8, 25

Os testes dose-resposta relativa (RDR) e RDR modificado se baseiam no fato de

que, mesmo ocorrendo ingestão insuficiente da vitamina A na dieta causando uma

redução dos estoques hepáticos, o organismo continua a produzir a RBP havendo um

acúmulo de apo-RBP (proteína carreadora do retinol livre). Com a administração de

vitamina A exógena, há a liberação do complexo holo-RBP (RBP acoplado ao retinol)

em concentrações proporcionais ao volume de apo-RBP existente no fígado. Com base

neste princípio, os testes avaliam indiretamente os níveis dos estoques de vitamina A no

fígado, refletindo mais precisamente o estado orgânico da vitamina A, no entanto, o

teste RDR tem o inconveniente de utilizar duas amostras sanguíneas. O RDR

modificado não está disponível para a utilização em todos os países.

8, 25

A dosagem de retinol no leite materno é o meio diagnóstico de utilidade para

avaliar a situação da vitamina A de mulheres lactantes e realizar comparações entre

grupos.

Fornece informações sobre o estado de vitamina A tanto na mãe quanto na

criança que está em aleitamento materno.

A análise citológica permite a identificação da conjuntiva xerótica e

queratinizada antes de atingir a xerose conjuntival e é chamada de citologia de

impressão conjuntival (CIC). A técnica consiste na aplicação de um papel de filtro sobre

a conjuntiva, com o objetivo de remover células epiteliais, para análise histológica

subseqüente. O material necessário para a execução dessa técnica é bastante simples,

necessitando apenas de fitas de acetato celulose, lâminas e microscópio óptico. Os

padrões para avaliação da CIC incluem Normal, Marginal

, Marginal

–

e Deficiente. O

que diferencia entre os mesmos são as formas das células epiteliais (se agregadas ou

dispersas e relação núcleo/citoplasma), as células caliciformes e os depósitos de mucina

(se presentes, raras ou ausentes).

Os indicadores clínicos fornecem maior fidedignidade ao diagnóstico da DVA.

O termo xeroftalmia inclui todos os sinais e sintomas oculares atribuídos à deficiência

deste micronutriente,

9,25

entretanto, essas manifestações não são específicas do estado

carencial desta vitamina.

Os sinais e sintomas relacionados a xeroftalmia, colocados em ordem crescente

de gravidade,

são classificados como se segue:

Cegueira noturna (XN): é um dos primeiros sintomas da síndrome xeroftálmica, sendo

decorrente de alterações no nível bioquímico, funcional e estrutural ocasionado pela

DVA.

Xerose conjuntival (X1A): é caracterizada por um estado de extrema secura,

espessamento e enrugamento da conjuntiva.

Mancha de Bitot (X1B): manifesta-se em áreas da conjuntiva onde a xerose é mais

intensa. São lesões ovaladas ou triangulares, concentradas ou dispersas localizadas na

córnea. É rara em crianças jovens. Em crianças mais velhas e nos adultos, usualmente

não são devidas a DVA e essas manchas não devem ser usadas como um indicador

desta deficiência.

Xerose corneal (X2): a córnea, como a conjuntiva, adquire aspecto áspero, seco,

enrugado e sem brilho. O tratamento com vitamina A resulta na cura completa do

quadro.

Ceratomalácia (X3A e X3B): é o estágio final da xeroftalmia, o qual leva à destruição

parcial ou total da córnea e cegueira. Ambos os olhos são usualmente afetados, porém

não necessariamente de igual forma. Neste caso, a cegueira é inevitável e está associada

com o aumento da mortalidade.

Cicatrizes corneais (XS): a ceratomalácia usualmente deixa cicatrizes nos

sobreviventes, podendo ser utilizadas como indicadores em estudos populacionais.

A OMS recomenda que, se a prevalência de cegueira noturna e mancha de Bitot

em crianças de seis meses a seis anos ultrapassar de 1,0 e 0,5%, respectivamente, deve-

se considerar a xeroftalmia como um problema de saúde pública. Utiliza-se a

prevalência de 0,01% para o comprometimento corneal ativo e de 0,05% para as

seqüelas cicatriciais.

1.3 Metabolismo da vitamina A

1.3.1 Aspectos gerais

Micronutriente fundamental para realizar importantes atividades orgânicas, a

vitamina A é um composto orgânico requerido em pequenas quantidades para participar

em diversos e vitais processos biológicos, existindo em três formas no organismo, todos

compostos organicamente ativos: retinol(álcool), retinaldeído(aldeído) e ácido

retinóico.

38,39

O organismo animal não tem capacidade de sintetizar a vitamina A, sendo este

micronutriente fornecido através de duas fontes dietéticas: a vitamina A pré-formada ou

retinol, através de alimentos de origem animal; e a pró-vitamina A, representada pelos

pigmentos carotenóides, através de alimentos de origem vegetal, que são transformados

organicamente em vitamina A.

39-42

Os principais alimentos ricos em vitamina A pré-formada são as vísceras, peixes

de água salgada, aves, gemas de ovos, leite materno, leite integral e seus derivados,

assim como, óleo de fígado de diferentes pescados. Entre os alimentos ricos em

carotenóides (pró-vitamina A) estão a manga, mamão, caju, goiaba vermelha, cenoura,

milho verde, batata doce, abóbora, couve, mostarda, espinafre, brócolis, caruru, folhas

de beterraba e cenoura, chicória, alface, agrião e palma. Os óleos de dendê e buriti, que

são amplamente encontrados no Nordeste brasileiro, constituem-se em fontes ricas de

vitamina A.

O ser humano possui a capacidade de acumular e converter os carotenóides em

vitamina A no organismo de acordo com a necessidade, processo que assume a maior

importância nos países subdesenvolvidos, onde os vegetais e frutos ricos em

carotenóides constituem as principais fontes de vitamina A, podendo representar 80,0%

ou mais do total de vitamina A ingerida.

1.3.2 Absorção

Aproximadamente 80,0% da vitamina A presente nos alimentos é absorvida pelo

organismo, desde que haja o funcionamento normal do trato gastrointestinal, e seus

anexos, bem como na presença de gordura na dieta.

25,44

No estômago, após ingestão de alimento contendo vitamina A, esse sofre a ação

de enzimas proteolíticas, que separam a vitamina A das outras substâncias alimentares e

os agrega aos lipídeos da dieta, sendo, o produto dessa ação, os ésteres de retinil.

25,39

mucosa da parte superior do intestino delgado, na presença de sais biliares e gorduras,

sofrendo a ação de uma lipase pancreática denominada de retinil éster hidrolase, os

ésteres de retinil são em grande parte hidrolisados à forma de retinol, o qual é absorvido

mais eficientemente do que os ésteres.

39,41,44

O retinol resultante desta hidrólise é absorvido para o interior da célula, onde é

reesterificado, usualmente como retinaldeído, e em seguida, absorvido pelo organismo,

simultaneamente com as gorduras, e transportado pela corrente circulatória para ser

depositado nos tecidos armazenadores. Além desse processo metabólico, também ocorre

absorção direta de retinol na circulação, que se ligam a proteína carreadora do retinol

(RBP) no plasma.

39,45

Ao contrário da extensa absorção do retinol, apenas cerca de 15,0 a 33,0% do β-

caroteno ou outros carotenóides, são absorvidos pelo homem. Igualmente, para absorção

dos carotenóides, é necessária a presença no trato intestinal de gordura alimentar

absorvível, bile e suco pancreático, os quais possibilitam a conversão de caroteno

ingerido na dieta em vitamina A.

39,40

O caroteno somente é convertido em vitamina A na parede intestinal quando o

organismo necessita, evitando um acúmulo de retinol no tecido hepático, com sua

conseqüente toxicidade,

15,44

ao contrário do retinol cujo grau na eficiência de conversão

independe da quantidade de vitamina A no organismo.

Após a absorção do retinol, ocorre a sua conjugação com o ácido glicurônico,

seguido do seu acesso na circulação êntero-hepática, onde ocorre a esterificação,

originando ésteres de retinil, e/ou sua oxidação, originando o ácido retinóico. Tanto os

ésteres de retinil quanto o ácido retinóico serão transportados para o fígado.

40,41

1.3.3 Armazenamento

O armazenamento da vitamina A é feito sob forma de éster. Cerca de 80,0 a

90,0% da vitamina A no organismo é captada e estocada no fígado, nas células de

Kupfer no parênquima hepático, onde é ligada à RBP, sendo o restante distribuído para

as células do sangue, medula óssea, tecido adiposo, baço, rins e músculos.

11,39-41

absorção dos carotenóides em sua forma inalterada ocorre para vários tecidos orgânicos,

como tecidos adiposos e, em pequena quantidade, para pele, sangue, músculos, supra-

renais (glândulas adrenais), testículos, e fígado.

Os estoques hepáticos ajudam a manter os níveis de vitamina A estáveis e

suficientes para suprir as necessidades do organismo quando ocorrem as variações

sazonais no aporte da vitamina na dieta.

9,11,40

Embora a concentração sangüínea,

isoladamente, não seja uma forma acurada de avaliar o estado orgânico da vitamina A,

valores baixos do retinol sérico podem indicar esgotamento da reserva hepática desssa

vitamina.

1.3.4 Transporte

A vitamina A armazenada no fígado, na forma de retinaldeído, pode ser

mobilizada para distribuição aos tecidos periféricos na dependência da oferta alimentar

e necessidades biológicas. Esse processo envolve a hidrólise de ésteres de retinil em

retinol, fazendo com que o estoque de vitamina A do fígado mantenha sua concentração

constante na circulação orgânica.

39,41

O retinol liberado para a corrente sangüínea é

direcionado aos tecidos periféricos e encontra-se em 90,0 a 95,0% dos casos acoplado à

proteína carreadora de retinol (holo-RBP).

11,39

O complexo holo-RBP alcança a membrana celular de vários tecidos alvo. Após

a ligação aos receptores da membrana, o retinol entra na célula alvo e a RBP é

novamente liberada na circulação, sendo posteriormente degradada ou reciclada.

Situações nas quais ocorre grave deficiência de proteínas, há uma diminuição

concomitante da síntese da RBP, com redução da liberação de holo-RBP, e consequente

aumento dos estoques hepáticos de retinol. A deficiência de proteína encontrada na

criança portadora de DEP pode dificultar ou impedir a resposta orgânica ao aporte de

vitamina A.

11,41,46

1.3.5 Eliminação

Praticamente não há eliminação de retinol do organismo, porque o fígado

apresenta elevada capacidade de armazenamento. Entretanto, se ocorrer administração

de grandes doses da vitamina A, certa quantidade é excretada sob forma inalterada nas

fezes.

40,41

1.4 Implicações da deficiência da vitamina A

A DVA leva ao mau funcionamento das células da retina, cujo efeito fisiológico

melhor reconhecido, e geralmente o mais precoce, é a perda da visão noturna

(nictalopia), caracterizada pela dificuldade de adaptação visual no crepúsculo, nos

ambientes de luz fraca ou durante a noite.

Prolongando-se a carência de vitamina A, o

epitélio de revestimento ocular é gravemente atingido, levando à xeroftalmia.

A DVA

modifica as estruturas celulares epiteliais levando a disfunção nos tecidos de

revestimento de todo organismo, substituindo células produtoras de muco, presentes nos

tecidos epiteliais de diferentes órgãos, por células produtoras de queratina,

comprometendo a barreira de proteção epitelial e favorecendo a instalação de infecções,

principalmente respiratórias e gastrointestinais, aumentando assim o risco de morte em

quase 25,0% nas crianças com diarréia.

4,38,40,41

Entretanto, além deste papel clássico na diferenciação dos tecidos epiteliais

(pele, mucosa e endotélio), também influencia os mecanismos imunológicos, o

crescimento ósseo, hematopoiese, fertilidade e embriogênese.

15,25

A carência deste

micronutriente contribui para a maior gravidade das doenças infecciosas, doenças por

deficiência de ferro e dos distúrbios do crescimento.

Segundo estudos realizados, as deficiências de micronutrientes não ocorrem

isoladas, e sim na forma de múltiplas carências, em especial as carências de ferro e de

vitamina A.

47-50

A vitamina A apresenta importante papel na mobilização do ferro no organismo

e, sua deficiência, pode levar a hematopóiese defeituosa com conseqüente anemia, a

qual responde melhor ao tratamento quando a vitamina A é adicionada à terapia,

observando-se uma correlação direta entre os níveis séricos do ferro e do retinol.

Estudo conduzido na Indonésia com 251 mulheres grávidas, sugere que a

suplementação com vitamina A isoladamente durante a gravidez pode elevar a

concentração de hemoglobina, e ainda que a suplementação em conjunto da vitamina A

e ferro pode elevar a concentração da hemoglobina ainda mais que a suplementação

individual do ferro.

1.5 Fatores causais para deficiência de vitamina A

A OMS refere a associação entre alguns fatores de risco e a ocorrência da DVA,

dentre eles as precárias condições socioeconômicas, difícil acesso a serviços de saúde,

baixo peso ao nascer, desmame precoce, imunização deficiente, doenças prevalentes na

infância e estado nutricional comprometido.

A renda familiar per capita é um importante fator de risco para a DVA, uma vez

que influencia diretamente a ocorrência de outros fatores determinantes, como acesso a

alimentação, condição da moradia, educação e acesso aos serviços de saúde, dentre

outros.

4,8,52

Os anos de estudo das mães, mais do que a renda familiar, expressam as

condições de percepção, informação, acesso aos serviços de saúde e práticas sanitárias.

Além de contribuir para a sua qualificação profissional melhorando a oportunidade de

emprego, com consequente aumento da renda familiar.

A ausência de serviços elementares na habitação, como o abastecimento de água,

saneamento básico e coleta do lixo, assim como poucos cômodos com elevado número

de habitantes, são algumas das condições que estão associadas à ocorrência de doenças

infecciosas e, conseqüentemente, com a DVA.

11, 52

A dificuldade de acesso aos serviços de saúde favorece a ausência de

imunização básica, pré-natal, orientações sobre aleitamento materno, higiene, medidas

de prevenção contra diarréia, pneumonia, contribuindo para a ocorrência de doenças

infecciosas e, conseqüentemente, um estado nutricional deficiente.

O aleitamento materno exclusivo é a medida eleita para iniciar uma alimentação

saudável até os seis meses de vida. A partir do sexto mês, a criança necessita de

alimentos complementares, e, nessa fase a condição socioeconômica pode ter

importante papel na determinação do acesso da criança a alimentos que supram

adequadamente suas necessidades.

A ocorrência de doenças infecciosas, principalmente diarréia e pneumonia nos

últimos 12 meses, encontra-se associada com o comprometimento da situação

nutricional infantil.

4,8

As doenças infecciosas podem levar a deficiência de

micronutrientes e a DEP através da diminuição da ingestão, alteração na absorção,

perdas diretas, aumento no requerimento e pela alteração na utilização dos nutrientes.

4,8

De todas as deficiências nutricionais, a DVA é a que apresenta maior sinergismo

com as doenças infecciosas,

sendo implicada na redução da resistência orgânica contra

as infecções, uma vez que a vitamina A modula a resposta imune e mantém a

integridade das membranas biológicas.

25,40,41,53,54

Quanto à associação entre a DEP e a DVA, em alguns estudos foram observados

valores mais baixos de retinol sérico em crianças com desnutrição, quando avaliadas

pelo critério de Gómez,

55,56

assim como, pesquisas realizadas na Índia e na África,

também encontraram crianças com DEP grave, por avaliação antropométrica, com

níveis deficientes (<10μg/dL) e baixos (<20μg/dL) de retinol sérico, podendo indicar

que a DEP vem acompanhada da DVA.

35,36,57,58

Entretanto, Assis et al.

não

verificaram associação definida entre o estado nutricional avaliado antropometricamente

e níveis de retinol. Todos esses estudos foram realizados com crianças em idade pré-

escolar.

Figura 1 - Modelo causal de determinação da deficiência de vitamina A em menores de

cinco anos

A DVA é considerada uma das carências nutricionais mais prevalentes no

mundo, junto com a anemia e a DEP, com as quais se encontra freqüentemente

associada,

desta forma, a OMS preconiza a administração de uma megadose de

vitamina A no internamento, em pacientes com DEP grave, independente de sinais

clínicos e/ou subclínicos da DVA.

Portanto, faz-se importante e necessário avaliar o

estado orgânico deste micronutriente nessas crianças, com a finalidade de ampliar o

conhecimento sobre o problema, contribuindo para melhorar o seu manejo e para a

redução da morbimortalidade neste grupo de crianças.

DVA

DEP

. Infecções (diarréia e pneumonia)

. Ingestão inadequada de alimentos

. Baixa renda familiar per

capita

. Baixa escolaridade

materna

. Precárias condições da

habitação

. Difícil acesso a

serviços de saúde

. Desmame precoce

. Imunização

deficiente ou ausente

2 OBJETIVOS

2.1 Objetivo geral

Avaliar a concentração do retinol sérico (CRS) em crianças de um mês a 60

meses com DEP grave hospitalizadas no Instituo Materno Infantil Professor Fernando

Figueira (MIP) no período de agosto 2004 a maio de 2005.

2.2 Objetivos específicos

Nas crianças de um mês a 60 meses com DEP grave hospitalizadas no IMIP:

1) Estimar a CRS;

2) Comparar a CRS dessas crianças com a CRS de um grupo de crianças

eutróficas hospitalizadas no IMIP;

3) Comparar a CRS segundo a idade, o sexo, a presença de diarréia e/ou de

pneumonia.

2.3 Objetivo secundário

Nas crianças de um mês a 60 meses com DEP grave hospitalizadas no IMIP:

1) Correlalacionar o nível de hemoglobina com a CRS.

3 MÉTODOS

3.1 Desenho do estudo

Foi realizado um estudo descritivo do tipo série de casos de base hospitalar, cujo

delineamento metodológico envolveu um grupo de indivíduos com uma condição em

particular, descrevendo os achados coletados em um dado ponto no tempo.

60,61

Foi

utilizado um grupo de comparação para análise da CRS constituído de crianças

eutróficas (peso/altura > -1 escore Z do padrão de referência do NCHS, 1977).

3.2 Local e período do estudo

O estudo foi realizado no IMIP, situado na região metropolitana central do

Recife, no estado de Pernambuco, no período de agosto de 2004 a maiode 2005. O IMIP

é uma entidade não-governamental, filantrópica, sem fins lucrativos, tendo como missão

precípua a assistência médico-social, o ensino e a pesquisa.

3.3 População do estudo

A população do estudo foi composta por todas as crianças com DEP grave,

segundo o indicador peso/altura < -3 escore Z utilizando o padrão de referência do

NCHS e/ou pela presença de edema simétrico pelo menos nos pés,

hospitalizadas no

IMIP durante o período do estudo.

No IMIP são internados anualmente cerca de 19.200 pacientes pediátricos.

Destes, cerca de 50 crianças (0,3%) são admitidas com emagrecimento agudo grave

(peso/altura < -3 escore Z) e cerca de 200 (1,0%) com emagrecimento agudo moderado

(peso/altura < -2 escore Z ).

De acordo com estudo anterior realizado no IMIP em 2002, 60,0% das crianças

com DEP grave hospitalizadas nessa Instituição vêm do interior do Estado de

Pernambuco. Água encanada, fossa e coleta de lixo só estão presentes em

aproximadamente um terço das suas casas e 40,0% delas vivem em famílias com renda

per capita mensal menor que um salário mínimo. Diarréia e pneumonia são os

principais motivos da sua hospitalização.

3.4 Seleção dos sujeitos

3.4.1 Critérios de inclusão

- Idade de um a 60 meses;

- DEP grave (índice peso/altura < -3 escore Z, utilizando o padrão de referência do

NCHS 1977, e/ou presença de edema simétrico envolvendo no mínimo os pés);

- Emagrecimento grave visível, quando o comprimento da criança foi abaixo de 49

cm, portanto, fora da Tabela de referência do NCHS para a aferição do indicador

peso/altura.

3.4.2 Critérios de exclusão

- Suplementação com Vitamina A na emergência, antes da coleta da amostra de

sangue para a dosagem sérica do retinol;

- PCR >12mg/l (marcador para infecção/inflamação) avaliada após a inclusão inicial

no estudo.

3.5 Definição das variáveis

• Concentração de retinol sérico: variável numérica contínua. Categorizada para

análise <20μg/dL (baixo), 20μg/dL a 30μg/dL (marginal) e >30μg/dL

(normal).

29,30

Definida como concentração de retinol circulante no sangue.

• Proteína C reativa: variável numérica discreta. É uma das chamadas proteínas

plasmáticas de fase aguda, sintetizadas pelo hepatócito em resposta a

mediadores inflamatórios produzidos por leucócitos e amplamente utilizada na

clínica para detecção e avaliação da gravidade de processos infecciosos ou

inflamatórios. Neste estudo foi considerado como indicativo da presença de

infecção/inflamação nível de PCR >12mg/l. Alguns pesquisadores utilizam

como ponto de corte valores que variam entre 5, 10 e 20mg/l. Neste estudo foi

utilizado a média entre essas três referências.

28,34,58,63

• Sexo: variável categórica nominal dicotômica. Gênero definido por duas

categorias: masculino e feminino.

• Idade: variável numérica contínua. Categorizada para análise em menor ou

igual a 12 meses e maior que 12 meses. Medida em meses completos a partir do

dia do nascimento até o dia da inclusão do paciente no estudo.

• Local de residência: variável categórica nominal policotômica. Categorizada

como Zona da Mata, Agreste, Sertão, Região Metropolitana do Recife (RMR) e

outros estados. Local de moradia da criança durante o período do estudo.

• Água encanada: variável categórica nominal dicotômica. Categorizada como

sim e não. Existência de sistema de encanação no domicílio.

• Recolhimento adequado de dejetos humanos: variável categórica nominal

dicotômica. Categorizada como sim e não. Existência de fossa ou esgotamento

sanitário.

• Recolhimento de lixo: variável categórica nominal dicotômica. Categorizada

como sim e não. Coleta municipal do lixo.

• Renda per capita mensal familiar: renda familiar total dividida pelo número de

habitantes por domicílio. Categorizada para análise de acordo com o salário

mínimo vigente como <1/2 salário mínimo e >1/2 salário mínimo.

• Escolaridade materna: variável numérica discreta. Categorizada para análise

em <8 anos e ≥8 anos. Número de anos estudados com aprovação.

• Aleitamento materno: variável numérica contínua. Categorizada para análise

como nunca mamou, <3 meses e >3 meses. Período em meses no qual a criança

recebeu leite materno sendo este exclusivo ou não.

• Administração prévia da vitamina A: variável categórica nominal dicotômica.

Categorizada como: sim e não. Dose da vitamina A recebida pela criança antes

da entrada no estudo, avaliada através do cartão de vacinas ou pela informação

da mãe ou acompanhante.

• Pneumonia: variável categórica nominal dicotômica. Categorizada como sim e

não. Presença de tosse e/ou febre, taquipnéia, dispnéia, tiragem intercostal ou

subcostal e batimentos de asa do nariz, assim como freqüência respiratória

elevada para a idade (com níveis iguais ou superiores a 60 ipm em crianças de 0

a 2 meses; 50 ipm em crianças de 2 a 11 meses e 40 ipm entre 12 a 60 meses).

• Diarréia: variável categórica nominal dicotômica. Categorizada como sim e

não. Ocorrência de três ou mais evacuações de consistência diminuída

(semipastosas, semilíquidas e líquidas) ou pelo menos uma evacuação com a

presença de sangue visível em um período de 24 horas.

• Edema: variável categórica nominal dicotômica. Categorizada como sim e não.

Presença de edema simétrico envolvendo no mínimo o dorso dos pés à

admissão.

• Prematuridade: variável categórica nominal dicotômica. Categorizada como

sim e não. Nascimento antes da 37

semana de gestação. Informação baseada no

resumo de alta da maternidade ou na informação da mãe ou responsável,

categorizada como sim e não.

• Peso ao nascer: variável numérica contínua. Categorizada para análise como

<2.500g e >2.500g. Peso da criança menor de cinco anos ao nascer, expresso em

gramas. Informação baseada no resumo de alta da maternidade ou na informação

da mãe ou responsável.

• Hemoglobina: variável numérica contínua. Molécula da hemácia que contém o

ferro orgânico. Foi considerada a primeira dosagem realizada durante o

internamento.

• Doença de base: variável categórica nominal dicotômica. Categorizada como

sim e não. Doença grave e crônica que sabidamente tenha influência negativa no

estado nutricional da criança, diagnosticada previamente a admissão ou durante

a hospitalização através da avaliação realizada pelos médicos especialistas do

IMIP, como cardiopatia, pneumonia crônica, síndrome genética, doença

neurológica, etc., inclusive síndrome da imunodeficiência adquirida.

3.6 Coleta de dados

3.6.1 Grupo de crianças com desnutrição energético-protéica grave

A seleção incial das crianças do estudo (idade, medidas antropométricas e

aferição da presença do edema) foi realizada por auxiliar de pesquisa, devidamente

treinada, nas enfermarias pediátricas do IMIP, localizadas nos 3º e 4º andar.

O peso foi aferido em balança, para uso específico da pesquisa, marca Filizola,

modelo BP baby 6767-00 com capacidade máxima de 15kg e mínima de 125g e

sensibilidade de 5g, estando a criança despida e clinicamente hidratada. O comprimento

foi aferido através de um antropômetro horizontal com 130cm de extensão e precisão de

0,1cm, com a criança calma, sem sapatos, deitada em posição supina paralela ao eixo

axial do instrumento, com a cabeça posicionada na linha média e tocando a borda

superior do mesmo. Os pés eram fletidos em ângulo de 90º com a perna, tocando o

limite inferior do antropômetro. As técnicas para a aferição do peso e comprimento

atenderam a padronização do Ministério da Saúde.

A presença de edema foi avaliada por meio do sinal do cacifo

presente pelo

menos no dorso dos pés.

Uma vez preenchido os critérios de inclusão, os responsáveis legais pelos

pacientes foram informados pela auxiliar de pesquisa, sobre o presente estudo, quando a

seguir, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE 2).

No mesmo dia da inclusão do paciente no estudo, contactava-se com funcionário

do laboratório do IMIP, previamente treinado pelo Centro de Investigação em

Micronutrientes da Universidade Federal da Paraíba (CIMICRON) e procedia-se a

coleta de amostra de sangue para a realização dos exames.

Foi coletada uma amostra de aproximadamente 8ml de sangue (2ml para a

realização da hemoglobina e 6ml para a realização da PCR e do retinol), através de

flebotomia cubital. O sangue foi depositado em dois tubos identificados (número do

registro, nome do paciente e data), o primeiro tudo Vacutainer com anticoagulante para

a realização da hemoglobina e o segundo protegido da luz recoberto com papel alumínio

para a realização do retinol e PCR. O sangue contido no segundo tubo foi centrifugado a

3.000 rpm por cinco minutos para a separação do soro e dos elementos celulares do

sangue. Posteriormente o soro foi dividido para dois ependorfes. O primeiro ependorfe

identificado (número do registro, nome do paciente e data), seguia para o setor de

bioquímica do laboratório do IMIP para dosagem da PCR e o segundo ependorfe

identificado (número do registro, nome do paciente e data), foi estocado em freezer a

temperatura –20ºC localizado na Farmácia Hospitalar do IMIP, para posteriormente ser

enviado para dosagem da CRS no CIMICRON.

A aplicação do formulário para registro dos dados foi realizada na enfermaria

“E” do 4º andar, destinada às crianças com DEP grave.

As crianças que apresentaram PCR >12mg/l (marcador para

inflamação/infecção) foram excluídas do estudo.

3.6.2 Grupo de comparação para análise da concentração do retinol sérico

(crianças eutróficas)

A seleção inicial (idade e medidas antropométricas) foi realizada nas

enfermarias pediátricas cirúrgicas do IMIP, localizadas no 1º e 2º andar, pela auxiliar

de pesquisa. Foram selecionadas para o grupo de comparação, crianças que iriam ser

submetidas a cirurgias eletivas. O processo de recrutamento foi feito por conveniência.

As aferições das medidas antropométricas do grupo de comparação foram

realizadas da mesma forma descrita para as crianças com DEP grave, exceto em relação

às crianças acima de dois anos, nas quais para a aferição do peso e da altura foi utilizada

balança de plataforma eletrônica, marca Toledo, modelo 6063866, carga máxima 150kg

e mínima de 125g estando a criança colocada no centro do equipamento, ereta, com os

pés juntos e os braços estendidos ao longo do corpo. A aferição da altura foi realizada

com antropômetro vertical dessa mesma balança, com a criança posicionada no centro

do equipamento, descalça, com a cabeça livre de adereços, de pé, ereta, com os braços

estendidos ao longo do corpo, a cabeça erguida, olhando para um ponto fixo na altura

dos olhos. As técnicas para a aferição do peso e altura atenderam a padronização do

Ministério da Saúde.

Após terem preenchido os critérios de inclusão, a auxiliar de pesquisa, informou

aos responsáveis legais pelos pacientes a respeito do presente estudo, quando, assinaram

o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE 2), e a seguir, aplicou o

formulário para registro dos dados. No início do procedimento anestésico, na sala de

cirurgia, foi coletada uma amostra de sangue pela pesquisadora e/ou anestesista, de

acordo com a técnica já referida anteriormente, e a seguir, essas amostras foram

enviadas ao laboratório do IMIP para a realização das dosagens da CRS e PCR.

As crianças que apresentaram PCR >12mg/l (marcador para

inflamação/infecção) foram excluídas do estudo.

3.6.3 Padronização das técnicas

O valor da hemoglobina foi obtido utilizando o princípio SLS hemoglobine e os

reagentes sulfolyser (para análise) e cell clean (para limpeza). Equipamento: Sysmex

3.000, ano 2002. O tubo Vacutainer com anticoagulante contendo 2ml de sangue foi

colocado no aparelho de modo manual ou fechado, passando o sangue junto ao reagente

(sulfolyser) pelo método SLS hemoglobine, tendo como resultado a hemoglobina total.

A CRS foi obtida pelo HPLC. Equipamento: Gilson-França, ano 1997; modelo:

305 – Modular HPLC PUMP; tipo de coluna e detector: Espectromonitor modelo CG-

477-B, operando na região ultra violeta a 325 nm e módulo monométrico 805, coluna de

guarda nucleosil (18) 20μL; padrão: Acetato de retinol – Roche/SP; tipo de saída de

dados: Sistema de dados para cromatografia – Peaksimples II/PK-2/versão 3.92 Ciola e

Gregori; retenção do pico: começo – 1.76min, final – 2.38min; fluxo de fase móvel:

1,5ml/min. Método de H C Furr. Rotina para controle de qualidade: Curva de calibração

(trimestral); determinação da acurácia através de envio para laboratório externo; análise

em duplicata (10,0% da rotina diária), amostra desprezada com diferença maior de

10,0%.

A PCR foi determinada através de KIT’s PCRTEST, cujo princípio é uma

suspensão de partículas de látex estabilizadas e absorvidas com antircorpos anti-proteína

C reativa. Essa suspensão, em contato com amostras contendo PCR e na presença de

íons cálcio, produz uma aglutinação das partículas de látex, visível macroscopicamente.

Teste positivo: nítida aglutinação. Teste negativo: suspensão homogênea.

PACIENTES COM DEP GRAVE PACIENTES EUTRÓFICOS

DEP=desnutrição energético-protéica; HGP=Hospital Geral de Pediatria; CRS=concentração do retinol sérico;

PCR=proteína C reativa; IMIP=Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira; CIMICRON=Centro de Investigação

em Micronutrientes da Universidade Federal da Paraíba

Figura 2 - Fluxograma de captação dos pacientes

ENFERMARIAS DO HGP(3º e 4ºandar)

• Avaliação dos critérios de

inclusão;

• Aferição do peso, comprimento

e da presença de edema;

• Consentimento livre e

esclarecido do responsável;

• Coleta da amostra de sangue

para dosagem da CRS, PCR e

hemoglobina.

ENFERMARIA “E” 4º

HGP

• Aplicação do formulário para

registro dos dados.

LABORATÓRIO DO IMIP

• Dosagem da hemoglobina (pacientes com DEP grave);

• Centrifugação para separação do soro. Posteriormente o soro

dividido em dois ependorfes diferentes (PCR e CRS);

• Dosagem da PCR.

ESTOCAGEM DO SORO PARA A

DOSAGEM DA CRS

• Freezer a temperatura de –20

LABORATÓRIO DO CIMICRON

• Dosagem da CRS

ENFERMARIAS CIRÚRGICAS DO

HGP (1º e 2º andar)

• Avaliação dos critérios de

inclusão;

• Aferição do peso e

comprimento;

• Consentimento livre e

esclarecido do responsável;

• Aplicação do formulário para

registro dos dados.

BLOCO CIRÚRGICO PEDIÁTRICO

• Coleta da amostra de sangue para

dosagem da CRS e PCR.

3.7 Instrumento para coleta de dados

Foi utilizado um formulário pré-codificado (APÊNDICE 1) elaborado com as

variáveis do estudo de modo a possibilitar o alcance dos objetivos propostos.

3.8 Processamento e análise dos dados

Após a revisão dos formulários, os dados foram digitados (com dupla entrada)

utilizando-se o programa software EPI-INFO versão 6.0, construindo-se o banco de

dados. Para análise do estado nutricional utilizou-se o EPINUT, módulo do EPI-INFO,

com o padrão do NCHS 1977.

As variáveis categóricas foram sumarizadas utilizando-se a freqüência (absoluta

e relativa). Para os dados contínuos foram calculadas medidas numéricas de locação e

dispersão. Decidiu-se utilizar a mediana como estimativa do valor da CRS em crianças

com DEP grave, e testes não-paramétricos, devido a assimetria apresentada por essa

variável. A precisão dessa estimativa foi avaliada através do cálculo de um intervalo de

95% de confiança. Entre as crianças com DEP grave, a comparação da CRS por sexo,

idade (<12 meses e >12 meses), presença ou ausência de pneumonia e/ou diarréia, foi

realizada pelo teste de Mann-Whitney. As distribuições do sexo e idade (<

12 meses e

>12 meses) entre as crianças com DEP grave e as crianças eutróficas foram comparadas

pelo teste exato de Fisher. A comparação da CRS entre as crianças com DEP grave e as

crianças eutróficas, foi feita segundo a idade (<

12 meses e >12 meses), utilizando-se o

teste de Mann-Whitney.

A correlação entre o nível de hemoglobina e a CRS foi avaliada pelo coeficiente

de correlação de Spearmann. Em todos os testes foi adotado o nível de significância de

5%.

Os dados foram processados com o software SPSS, versão 13.0.

3.9 Limitações do estudo

O tamanho reduzido da amostra pode ter interferido no encontro de significância

estatística nas comparações estudadas. O pequeno número de crianças com os critérios

de inclusão admitidas por ano no IMIP, implicaria em um tempo prolongado para a

coleta dos dados, extrapolando o prazo disponível pela pesquisadora para tal

procedimento.

Não foi possível, por questões operacionais, a utilização de dois indicadores

biológicos (CRS e CIC) para avaliar a ocorrência da DVA, conforme recomendação da

OMS.

A utilização da PCR como marcador para a presença de infecção/inflamação,

pode ter interferido no diagnóstico dessas condições, uma vez que essa proteína se eleva

nas primeiras seis horas da resposta de fase aguda, podendo atingir seu valor máximo

entre 24 e 48 horas, com redução após esse período. O marcador ideal para

infecção/inflamação seria a dosagem da Alfa 1-ácido glicoproteína,

que eleva-se mais

precocemente e permanece prolongada por mais tempo, no entanto, não foi possível a

sua realização nos laboratórios acessíveis a esta pesquisa.

Mais da metade das crianças deste estudo (58,8%) apresentou infecção

diagnosticada clinicamente (diarréia e/ou pneumonia), embora com valor da PCR

<12mg/l, fato que pode ter interferido no resultado da CRS. Como diarréia (55,6%) e

pneumonia (26,3%) são os principais motivos da hospitalização nas crianças com DEP

grave no IMIP,

caso as crianças portadoras dessas doenças fossem excluídas a amostra

desse estudo seria composta por apenas 14 crianças.

Não foi possível selecionar as crianças para o grupo de comparação pela idade,

de tal forma que os grupos fossem homogêneos em relação a essa variável.

3.10 Aspectos éticos

Esta pesquisa está de acordo com a DECLARAÇÃO DE HELSINQUE e com as

Normas da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Ética em Pesquisa e Conselho

Nacional de Saúde.

A coleta de dados foi realizada com prévia assinatura do termo de consentimento

livre e esclarecido pelos pais ou responsáveis pelas crianças participantes (APÊNDICE

2), e o projeto obteve a aprovação prévia do Comitê de Ética em Pesquisa em Seres

Humanos do IMIP

4 RESULTADOS

Das 57 crianças inicialmente selecionadas para o estudo, 23 foram excluídas: 3

por terem recebido a dose da vitamina A antes da coleta de sangue para a dosagem do

retinol sérico, 4 por não obtenção do consentimento para a participação no estudo e 16

por apresentarem proteína C reativa >12 mg/L. No total participaram do estudo 34

crianças.

4.1 Características das crianças

Mais da metade das crianças (58,8%) era procedente do interior do Estado de

Pernambuco, com cerca de 40,0% das residências sem abastecimento de água, sem

saneamento básico e sem coleta de lixo adequada. Das 34 crianças, 31 (91,2%) tinham

mães com menos de oito anos de escolaridade e 94,1% pertenciam à famílias com renda

per capita mensal inferior a meio salário mínimo (Tabela 1).

Tabela 1 - Distribuição de freqüência das crianças com desnutrição energético-protéica

grave, hospitalizadas no Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, segundo

variáveis da sua condição sociodemográfica. Recife, agosto de 2004 a maio de 2005.

Variáveis n %

Local da residência

RMR 11 32,4

Zona Mata 10 29,4

Agreste 8 23,5

Sertão 2 5,9

Outros Estados 3 8,8

Total 34 100,0

Água encanada

Sim 20 58,8

Não 14 41,2

Total 34 100,0

Fossa ou esgoto

Sim 20 58,8

Não 14 41,2

Total 34 100,0

Recolhimento de lixo

Sim 20 58,8

Não 14 41,2

Total 34 100,0

Escolaridade materna

Nenhuma 6 17,7

<8 anos 25 73,5

>8 anos 3 8,8

Total 34 100,0

Renda per capita

<1/2 salário mínimo 32 94,1

≥1/2 salário mínimo 2 5,9

Total 34 100,0

A idade das crianças variou de 1 mês a 57 meses, com mediana de 9 meses (1º

Quartil = 3,0 meses e 3º Quartil = 21,5 meses), sendo, a maior parte delas (64,7%) do

sexo feminino. Dezoito das 34 crianças (52,9%) mamaram por um período inferior a

três meses e sete (20,6%) nunca foram amamentadas. Antecedentes de baixo peso ao

nascer e de prematuridade foram verificados respectivamente em 44,4% e 31,2% das

crianças. Diarréia e/ou pneumonia (58,8%) foram os motivos mais freqüentes de

hospitalização nessas crianças.

No momento da admissão aproximadamente 40,0% das crianças apresentava

edema e pouco mais de um terço (35,3%) apresentava uma doença de base. Das 23

crianças com idade maior que seis meses, portanto com indicação para receber a

suplementação pelo Programa do Ministério da Saúde, 12 haviam recebido

suplementação prévia da vitamina A (Tabela 2).

Tabela 2 - Distribuição de freqüência das crianças com desnutrição energético-protéica

grave, hospitalizadas no Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, segundo

variáveis indicadoras da sua condição biológica e de saúde. Recife, agosto de 2004 a

maio de 2005

Variáveis n %

Idade

<12 meses 23 67,6

> 12 meses 11 32,4

Total 34 100,0

Sexo

Masculino 12 35,3

Feminino 22 64,7

Total 34 100,0

Aleitamento materno

Nunca mamou 7 20,6

<3 meses 18 52,9

≥3 meses

9 26,5

Total 34 100,0

Peso ao nascer *

< 2500g 12 44,4

≥2500 g

15 55,6

Total 27 100,0

Prematuridade *

Sim 10 31,2

Não 22 68,8

Total 32 100,0

Motivo do internamento

Diarréia 9 26,5

Pneumonia 5 14,6

Diarréia e pneumonia 6 17,7

Outras causas 14 41,2

Total 34 100,0

Edema

Sim 14 41,2

Não 20 58,8

Total 34 100,0

Doença de base

Sim 12 35,3

Não 22 64,7

Total 34 100,0

Administração prévia de vitamina A * †

Sim 12 75

Não 04 25

Total 16 100,0

* A diferença em relação ao número total de crianças estudadas corresponde à ausência de informação; † Não

foram incluídas as crianças < 6 meses

As doenças de base estão apresentadas na Tabela 3

Tabela 3 - Distribuição de freqüência das crianças com desnutrição energético-protéica

grave, hospitalizadas no Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, segundo a

presença de doença de base. Recife, agosto de 2004 a maio de 2005

Doenças de base n %

Cardiopatia congênita 3 25,1

Displasia bronco pulmonar 1 8,3

Displasia ectodérmica 1 8,3

Encefalopatia 1 8,3

Hidronefrose 1 8,3

Infecção congênita 3 25,1

Síndrome de Down/cardiopatia congênita 1 8,3

Síndrome de Down 1 8,3

Total 12 100,0

4.2 Concentração do retinol sérico

O nível da CRS nas crianças com DEP grave estimado pela mediana foi igual a

21,7μg/dL (IC95%: 16,8μg/dL - 27,7μg/dL).

Não foram observados níveis de retinol sérico considerados deficientes

(<10μg/dL). Níveis baixos (<20μg/dL) foram encontrados em 41,2% das crianças,

enquanto níveis marginais (20 a 30μg/dL) em 29,4% delas, totalizando 70,6% de níveis

inadequados de retinol (Tabela 4).

Tabela 4 - Distribuição de freqüência das crianças com desnutrição energético-protéica

grave, hospitalizadas no Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, segundo a

concentração do retinol sérico. Recife, agosto de 2004 a maio de 2005.

Retinol sérico n fr% Fr%

<20μg/dL

14 41,2 41,2

20 a 30μg/dL

10 29,4 70,6

>30μg/dL

10 29,4 100,0

Total 34 100,0 -

fr%= freqüência relativa simples; Fr%= freqüência relativa acumulada.

Em apenas uma criança houve a suspeita de xeroftalmia, a qual tinha 48 meses

de idade (quatro anos e 23 dias), apresentava antecedentes de prematuridade e baixo

peso ao nascer. Foi amamentada até os dois anos de idade e havia recebido

suplementação de vitamina A há oito meses da admissão. Foi hospitalizada por diarréia,

apresentando dosagem de hemoglobina de 9,1g% e retinol sérico de 16,48μg/dL. O

exame com lâmpada de fenda realizado pelo oftalmologista diagnosticou xerose

conjuntival, xerose de córnea e úlcera de córnea. Apresentava também como hipótese

diagnóstica a displasia ectodérmica, síndrome genética caracterizada pela ausência,

atraso ou desenvolvimento incompletos de uma ou mais estruturas derivadas do

ectoderma (cabelos, glândulas sudoríparas e unhas).

4.3 Comparação das concentrações do retinol sérico entre crianças

com desnutrição energético-protéica grave e crianças eutróficas

Das 39 crianças eutróficas selecionadas inicialmente, 10 foram excluídas: duas

por apresentarem PCR >12mg/L e oito por hemólise da amostra sanguínea

inviabilizando a realização desse exame. No total fizeram parte do grupo 29 crianças.

Não foram observados níveis de retinol sérico considerados deficientes

(<10μg/dL). Níveis baixos (<20μg/dL) foram encontrados em 24,1% das crianças,

enquanto níveis marginais (20 a 30μg/dL) em 55,2% delas, totalizando 79,3% de níveis

inadequados de retinol (Tabela 5).

Tabela 5 - Distribuição de freqüência das crianças eutróficas do grupo de comparação,

hospitalizadas no Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, segundo a

concentração de retinol sérico. Recife, agosto de 2004 a maio de 2005

Retinol sérico n fr% Fr%

<20μg/dL

7 24,1 24,1

20 a 30μg/dL

16 55,2 79,3

>30μg/dL

6 20,7 100,0

Total 29 100,0 -

fr%= freqüência relativa simples; Fr%= freqüência relativa acumulada.

A distribuição do sexo foi homogênea entre os grupos de crianças com DEP

grave e eutróficas (p=0,212). Quanto a idade verificou-se que a proporção de crianças

menores ou iguais a um ano foi significantemente maior no grupo com DEP grave do

que no grupo de crianças eutróficas (p=0,001). A distribuição do sexo e da idade entre

os grupos está apresentada respectivamente nas Tabelas 6 e 7.

Tabela 6 - Distribuição de freqüência das crianças com desnutrição energético-protéica

grave e das crianças eutróficas do grupo de comparação, hospitalizadas no Instituto

Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, segundo o sexo. Recife, agosto de 2004 a

maio de 2005.

Sexo DEP grave Eutróficas p*

n % N %

Masculino 12 44,4 15 61,1 0,212

Feminino 22 55,6 14 38,9

Total 34 100,0 29 100,0

* Teste Exato de Fisher; DEP=desnutrição energético-protéica.

Tabela 7 - Distribuição de freqüência das crianças com desnutrição energético-protéica

grave e das crianças eutróficas do grupo de comparação, hospitalizadas no Instituto

Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, segundo a idade. Recife, agosto de 2004 a

maio de 2005.

Idade DEP grave Eutróficas p*

n % n %

<12 meses 23 67,6 8 27,6 0,001

>12 meses 11 32,4 21 72,4

Total

34 100,0 29 100,0

* Teste qui-quadrado; DEP=desnutrição energético-protéica

Como a distribuição das idades não foi homogênea entre os grupos, a

comparação da CRS foi feita por faixa etária, segundo a categorização utilizada (<12

meses e >12 meses).

O resultado do teste de Mann-Whitney mostra que tanto em crianças com idade

<12 meses, quanto entre as crianças com idade acima de um ano, não houve diferença

estatisticamente significantes entre as medianas do retinol sérico entre os grupos

(Tabela 8).

Tabela 8 - Comparação da concentração do retinol sérico entre as crianças com

desnutrição energético-protéica grave e as crianças eutróficas do grupo de comparação,

hospitalizadas no Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, segundo a idade.

Recife, agosto de 2004 a maio de 2005

Idade Grupo n = 63 Min Q1* Mediana Q3** Máx p***

<12 meses DEP grave 23 12,5 16,7 21,2 27,8 52,1 0,078

Eutróficas 8 20,7 23,7 26,0 34,5 38,2

>12 meses DEP grave 11 14,4 15,5 22,3 34,1 50,3 0,890

Eutróficas 21 14,0 17,8 23,2 28,7 35,3

* 1

Quartil;**3

Quartil; ***Teste Mann-Whitney; Min=minímo; Máx=máximo.

4.4 Comparação da concentração do retinol sérico no grupo das

crianças com desnutrição energético-protéica grave, segundo o sexo, a

idade, a presença de pneumonia e diarréia

O resultado do teste de Mann-Whitney mostra que não houve diferença

estatisticamente significante entre as distribuições da CRS, de acordo com o sexo, a

idade e a presença de pneumonia das crianças com DEP grave, entretanto, foi

significativamente menor em crianças com diarréia (p=0,021) (Tabela 9).

Tabela 9 - Comparação da concentração do retinol sérico das crianças com desnutrição

energético-protéica grave, hospitalizadas no Instituto Materno Infantil Prof. Fernando

Figueira, segundo o sexo, a idade, a presença de pneumonia e diarréia. Recife, agosto de

2004 a maio de 2005.

Variáveis

Retinol sérico (μg /dL)

n Minímo Q1* Mediana Q3** Máximo p***

Sexo

Masculino 12 14,5 15,5 17,4 33,9 52,1 0,614

Feminino 22 12,5 16,7 22,8 32,8 50,3

Total 34

Idade

< 12 meses 23 12,5 16,6 21,2 27,8 52,1 0,985

> 12 meses 11 14,4 15,5 22,3 34,1 50,3

Total 34

Pneumonia

Sim 11 12,5 15,5 20,5 27,8 35,9 0,387

Não 23 14,4 16,5 24,4 33,7 52,1

Total 34

Diarréia

Sim 15 12,5 15,5 16,6 23,4 35,6 0,021

Não 19 14,4 17,7 27,6 34,6 52,1

Total 34

* 1

Quartil; ** 3

Quartil; *** Teste Mann-Whitney

4.5 Correlação entre a concentração do retinol sérico e o nível de

hemoglobina nas crianças com desnutrição energético-protéica grave

Foi observada uma correlação positiva entre a concentração do retinol sérico e

hemoglobina, porém essa correlação não foi estatisticamente significante (coeficiente de

Correlação de Spearman: (r=0,28; p=0,110) (Figura 3).

Hemoglobina (g%)

Retinol sérico(µg/dL)

1614121086420

Figura 3 - Correlação entre a concentração do retinol sérico e o nível de hemoglobina

entre as crianças com desnutrição energético-protéica grave, hospitalizadas no Instituto

Materno Infantil Prof. Fernando Figueira. Recife, agosto de 2004 a maio de 2005.

5 DISCUSSÃO

As características das crianças estudadas são compatíveis com o perfil

epidemiológico esperado para a criança desnutrida hospitalizada no IMIP,

uma vez

que, a maior parte delas tinha idade inferior a 12 meses, pertencia a famílias que

residiam no interior do Estado, em habitação com precária condição de saneamento, e

com rendimento situando-as abaixo da linha de pobreza. Além disso, são crianças que

foram desmamadas precocemente e têm mães com baixo nível de escolaridade.

Não obstante a redução nos índices de DEP no Nordeste do Brasil, de 27,0%

para 8,3%, no período de 1974 a 1996,

das 34 crianças com DEP no presente estudo,

22, ou seja, mais de 60,0% possuíam desnutrição primária causada pela ingestão

inadequada dos alimentos e infecções.

Esta realidade, além de elevar as taxas de

mortalidade hospitalar, os custos hospitalares e a demanda nos serviços de saúde,

contribui para o aumento do número de crianças que poderão vir a ter algum tipo de

retardo no desenvolvimento.

A forma de distribuição social da renda no Brasil manteve, ou até mesmo elevou

o diferencial entre ricos e pobres, e, portanto, o País, é considerado um dos mais

injustos do mundo no que se refere à partilha social das riquezas produzidas,

o que

justifica encontrarmos crianças, em nossa realidade atual, com DEP ainda originada por

fatores primários.

Nos últimos anos houve uma melhora no acesso, na cobertura e na

resolutividade das ações de saúde, e praticamente universalizaram-se os programas de

vacinação, assim como o tratamento das doenças prevalentes na infância foi franqueado

à grande maioria da população. Se por um lado essas ações contribuem para a redução

das doenças e da DEP, também são responsáveis pela referência dos casos mais graves

para os centros hospitalares através da sua identificação na comunidade.

A estimativa pela mediana da CRS nas crianças com DEP grave, neste estudo,

foi igual a 21,7μg/dL (IC95%: 16,8μg/dL - 27,7μg/dL). Foram encontrados níveis

considerados baixos (< 20μg/dL) em 41,2% das crianças, enquanto que níveis marginais

(20 a 30μg/dL) em 29,4% delas, o que corresponde a um total de 70,6% de níveis

considerados inadequados em todas as crianças. Nenhuma criança deste estudo

apresentou CRS deficiente (<10μg/dL).

Reddy et al.,

avaliando 93 crianças na Índia, observaram que a CRS em

crianças com sinais clínicos de DEP grave e sem sinais clínicos de DVA foi de 19,2 +

2,3μg/dL, e que esta média era alterada de acordo com a presença e gravidade das

lesões oculares, ou seja, quando as lesões foram apenas na conjuntiva a média amostral

foi de 17,3 + 3,6μg/dL, e com lesões corneais foi de 6,1 + 0,8μg/dL. Esses autores não

levaram em consideração a presença de marcadores para a inflamação/infecção na

avaliação da CRS.

Estudo descritivo realizado no Zaire, durante janeiro e fevereiro de 1990

envolvendo 28 crianças com sinais clínicos de DEP grave hospitalizadas e 153 crianças

eutróficas observou CRS deficiente (<10μg/dL) em 61,0% das crianças com DEP grave

e em 37,0% nas crianças controles e níveis baixos (<20μg/dL) em 35,0% e 57,0%,

respectivamente. Foi utilizada a PCR como marcador para inflamação/infecção, porém,

a CRS não apresentou diferença estatisticamente significante quando analisada em

relação a essa proteína de fase aguda.

Donner et al.,

também em estudo realizado no Zaire, entre março de 1994 a

março de 1996 com 900 crianças com sinais clínicos de DEP grave hospitalizadas de

zero a 72 meses, observaram uma média de retinol sérico de aproximadamente 7,0

μg/dL neste grupo.

Pesquisa realizada em Bangladesh de maio a dezembro de 1995, com 95

crianças hospitalizadas, evidenciou que a média dos níveis de retinol sérico variou de

acordo com o grau da desnutrição, sendo significativamente mais baixa em pacientes

com o indicador peso/idade <-2 escore z que naqueles com valor do indicador >-2

escore z (8,6 + 5,4μg/dL comparado com 14,3 + 8μg/dL), p=0,002.

O mesmo autor,

ao estudar retrospectivamente 32 crianças com DEP grave hospitalizadas em

Bangladesh no mesmo período do estudo anterior, observou que a média de retinol

nessas crianças foi de 16,6 + 5,7μg/dL.

Estudo realizado em Pernambuco, na década de 70, em 427 crianças em idade

pré-escolar, verificou valores de retinol sérico baixos (<20μg/dL) e deficientes

(<10μg/dL) em 10,2% de crianças sem desnutrição, enquanto que esta prevalência

elevou-se com os casos de 1

, 2

e 3

graus de desnutrição para, respectivamente,14,9%,

23,6% e 53,8%.

Outro estudo no Nordeste do Brasil, também nesta mesma década,

observou que 18,0% das crianças em idade pré-escolares apresentavam níveis de retinol

inferiores a 20μg/dL, porém quando as crianças apresentavam desnutrição, embora não

analisada por padrões antropométricos, essa percentagem elevava-se para 33,0%.

Pesquisa na Bahia, nos anos 90, após estudar 161 crianças, encontrou níveis de

retinol sérico baixos (<20μg/dL) em 40,4% e deficientes (<10μg/dL) em 4,3% dos

casos, porém não observou significância estatística com a DEP quando avaliada por

padrões antropométricos, apesar que crianças com déficit de A/I apresentavam

percentuais mais elevados de níveis séricos de retinol quando comparadas com crianças

sem esta condição.

A exemplo, dos achados relatados nos estudos citados anteriormente, esperava-

se que as crianças do presente estudo apresentassem níveis deficientes do retinol sérico

(<10μg/dL), uma vez que são desnutridas graves, e portanto, com maior risco para

apresentarem deficiência de micronutrientes.

24,31,36

A diferença encontrada em relação

aos estudos realizados na África pode estar relacionada com a maior freqüência da

malária

e da infecção pelo HIV,

bem como na carência alimentar que pode ser um

pouco mais acentuada nas crianças daquela região.

Uma hipótese que poderia justificar os achados dos estudos citados no Nordeste,

é que estes foram realizados antes da implantação pelo Ministério da Saúde do

Programa de Controle à Deficiência de Vitamina A em 1994,

no qual todas as crianças

que residem em área de risco para a deficiência devem receber mega doses desta

vitamina a partir do 6

ao 59

mês de idade,

o que vem ocorrendo no Nordeste,

especificamente em Pernambuco.

No presente estudo, das 27 crianças nas quais se obteve a informação sobre a

suplementação, 12 receberam a vitamina A. Das 15 crianças que não foram

suplementadas, onze tinham menos de seis meses de idade, faixa etária não incluída

neste programa, pelo fato de ser considerada de menor risco para desenvolver a DVA.

Nessa avaliação não se levou em conta o momento da suplementação em relação ao

tempo da admissão no estudo.

Outra hipótese que poderia ser levantada para justificar os achados da CRS no

presente estudo e os demais estudos citados para comparação, seria em relação ao

programa de suplementação de mega dose de vitamina A para puérperas, no pós-parto

imediato nas maternidades/hospitais, com o objetivo de garantir um aporte de vitamina

A para crianças menores de seis meses de idade através do leite materno.

72,73

No estudo atual não se obteve informação sobre a administração da vitamina A

para as mães, no entanto, foi observado que a maior parte (73,5%) das crianças havia

recebido aleitamento materno. Desta forma, caso essas mães tenham participado deste

programa, contribuíram, através da amamentação, para manter os estoques hepáticos e

níveis estáveis da vitamina A em suas crianças, suprindo as necessidades do

organismo.

8,9,40

O colostro (leite secretado nos primeiros dois a sete dias pós-parto)

possui cerca de 10 vezes mais caroteno do que o leite maduro, o que lhe confere uma

cor amarelada.

8,74

Como se sabe, a dosagem sérica do retinol nem sempre reflete a verdadeira

situação dos níveis de retinol no organismo,

8,9,11

a qual pode ser influenciada pela DEP

e pela resposta inflamatória de fase aguda.

27,31-34

Estudos realizados por Mitra et al.,

35,36

associaram uma diminuição transitória

nas concentrações de retinol sérico de aproximadamente 22,0μg/dL com a gravidade da

infecção em 90 crianças hospitalizadas (internamento=10,3μg/dL, alta=32,9μg/dL) e de

aproximadamente 10μg/dL em 32 crianças hospitalizadas com DEP grave

(internamento=16,57μg/dL, alta=27,14 μg/dL), ambos os estudos em Bangladesh.

No presente estudo, para melhor estimar a CRS, procurou-se controlar a infecção

através da dosagem da PCR. Alguns estudos, relatados a seguir, referem a importância

da utilização de um marcador de inflamação/infecção para a avaliação da CRS.

Meta-análise realizada por Thurnham et al.

em 2003, analisando estudos, que

avaliaram os efeitos da infecção subclínica nas concentrações plasmáticas de retinol e

uma ou mais proteínas de fase aguda, verificaram que estimativas na redução do retinol

no plasma para indivíduos com infecção, comparadas com as estimativas para

indivíduos saudáveis foi de 13,0% na incubação, 24,0% no início da convalescença e

11,0% no final da convalescença.

Estudo realizado em 2519 crianças Paquistanesas entre 6 e 60 meses de idade,

aparentemente saudáveis, utilizando proteínas de fase aguda como marcadores de

infecção subclínica, observou o aumento do número de crianças com DVA: em 10,0%

quando as concentrações de retinol foram <20μg/dL e 56,0% quando as concentrações

foram <10μg/dL, confirmando o fato de que os processos inflamatórios interferem na

CRS levando a sua redução.

Wieringa et al.,

estimando o efeito da resposta inflamatória de fase aguda nos

indicadores do estado de micronutrientes em 418 crianças na Indonésia, encontraram

que a prevalência de DVA havia sido superestimada para mais em 16,0% das crianças

com infecção quando comparadas com crianças sem resposta inflamatória de fase

aguda. Especificamente quanto a PCR, a CRS foi 3,43μg/dL mais baixa nas crianças

que apresentavam concentração plasmática desta proteína >10mg/L.

Das proteínas de fase aguda, a PCR, apesar de suas limitações, é provavelmente

a mais comumente utilizada para monitorar atividade de infecção e inflamação.

Entretanto, existem evidências que a DEP grave apresente síntese de proteínas de fase

aguda comprometida, e ainda mais nos casos de crianças edematosas.

Têm sido descritos níveis, inadequadamente baixos, de proteínas de fase aguda,

em crianças com DEP, em resposta ao estímulo de citocinas.

Estudo realizado por

Valbuena et al.,

mostram que a PCR é sintetizada em concentrações menores em

crianças com DEP grave infectadas em relação a controles eutróficos. O mesmo autor,

em outro estudo, demonstrou que todas as crianças eutróficas infectadas apresentaram

elevações nos níveis de PCR, enquanto que para desnutridos com infecção a taxa foi de

72,7%.

Baseando-se nos estudos acima, pode-se sugerir que, mesmo tendo incluído para

a avaliação apenas crianças com PCR <

12mg/dL , esses valores podem ser atribuídos a

sua situação nutricional e não à ausência de processo inflamatório/infeccioso. Além do

que, mais da metade (58,8%) das 34 crianças do presente estudo, apresentaram infecção

diagnosticada clinicamente (diarréia e/ou pneumonia), podendo também ter interferido

no resultado da CRS, subestimando-o. Apesar da possibilidade da interferência dos

fatores citados acima, nehuma criança apresentou nível de retinol sérico deficiente

(<10μg/dL), e o percentual de crianças consideradas com nível baixo e marginal pode

estar superestimado.

Quando comparadas as medianas das CRS por faixa etária no grupo das crianças

com DEP grave e no grupo das crianças eutróficas não se evidenciou diferença

estatisticamente significante. Nas crianças eutróficas, a CRS apresentou-se baixa em

24,1% e marginal em 55,2%, evidenciando que, apesar do bom estado nutricional

dessas crianças aproximadamente 80,0% delas apresentaram CRS considerada como

inadequada. Alguns estudos

59,69,80

evidenciam a ocorrência da DVA sem associação

com desnutrição quando considerada do ponto de vista antropométrico, podendo a

deficiência desse micronutriente existir indistintamente em crianças adequadamente

nutridas e desnutridas.

Apenas uma criança apresentou sinais clínicos suspeitos de xeroftalmia, porém,

a mesma apresentava como hipótese diagnóstica uma doença de base, a síndrome da

displasia ectodérmica, doença genética rara que afeta os derivados ectodérmicos do

corpo, incluindo a pele, cabelos, dentes, unhas e glândulas sebáceas.

Série de casos

realizada por Daniel et al.

em 2002, em 12 pacientes com displasia ectodérmica

confirmada geneticamente, três deles apresentaram expressões variadas, incluindo

secura ocular com injúria da córnea. Desta forma, pode-se interrogar se a úlcera de

córnea desta criança foi derivada da DVA ou da própria síndrome apresentada.

Ao contrário do que foi relatado, estudo realizado por Al-Kubaisy et al.

700 crianças com idade entre 0 a 72 meses desnutridas, hospitalizadas no Iraque, foi

observada a síndrome xeroftálmica em 203 (29.0%) destas crianças.

A comparação da mediana da CRS de acordo com o sexo e a idade nas crianças

com DEP grave não evidenciou diferença estatisticamente significativa. Este resultado é

semelhante aos relatados em outros estudos como o realizado no Zâmbia com 87

crianças na faixa etária de 7 e 29 meses, o qual não encontrou significância estatística

entre retinol sérico baixo, sexo e a idade das crianças,

o mesmo ocorrendo em

pesquisa com 2519 crianças paquistanesas aparentemente saudáveis de 6 a 60 meses,

na Venezuela, com 207 crianças na faixa etária entre 24 a 85 meses.

Por outro lado,

estudo envolvendo 919 crianças nas Ilhas Marshall, encontrou uma média de retinol

sérico significativamente menor em meninos (18,3 + 8,3 μg/dL) que em meninas (19,4

+ 8,0 μg/dL) (p=0,033), assim como, também, encontrou, que a média das idades das

crianças consideradas com DVA (CRS <20μg/dL) foi de 3,2 + 1,4 anos quando

comparada com a média das idades das crianças com CRS >20μg/dL, que foi de 2,9 +

1,5 anos, com p=0.01.

Em 2002, Pee e Dary,

compararam as prevalências de baixa concentração de

retinol sérico entre subgrupos de crianças menores de cinco anos de diferentes

populações, e observaram que a prevalência de CRS <20μg/dL tendeu a ser mais baixa

para crianças com idade de 48 a 59 meses quando comparadas com crianaças com idade

de 12 a 23 meses.

Quando se analisou a associação entre a mediana do retinol sérico e a presença

de diarréia, a diferença encontrada foi estatisticamente significante (p=0,021). Esse

resultado é semelhante ao encontrado por Salazar-Lindo et al.

que estudaram 137

crianças na cidade de Lima, Peru, e observaram que a média do retinol sérico das

crianças com diarréia (14,57 + 13,71μg/dL) foi significantemente mais baixa que

naquelas sem diarréia (28,57 + 9,14μg/dL), e que episódios mais longos de diarréia

também apresentavam concentrações mais baixas de retinol sérico, sugerindo que os

estoques hepáticos do retinol sérico podem estar depletados na infecção. Tem sido

relatado que a suplementação de vitamina A pode reduzir a incidência, duração e a

gravidade dos episódios de diarréia.

O papel da vitamina A na manutenção e na diferenciação e integridade das

células epiteliais é bem documentado, e provavelmente explica a influência na

morbidade e mortalidade das doenças infeciosas, uma vez a sua deficiência pode afetar

diretamente a integridade anátomo-funcional da mucosa do intestino, e desta forma

alterar a absorção dessa vitamina

40,41

o que pode explicar a associação entre o nível de

retinol sérico e a presença de diarréia no presente estudo.

Quando se analisou a associação entre a mediana do retinol sérico e a presença

de pneumonia, a diferença encontrada não foi estatisticamente significante (p=0,387).

Velasquez et al.,

em São Paulo, após alocar randomicamente 34 crianças

hospitalizadas com pneumonia e dividir em dois grupos, o grupo do estudo que recebeu

uma alta dose oral de palmitato de retinil aquoso além do tratamento de rotina para a

doença e o grupo controle apenas o tratamento de rotina, observou que no sétimo dia do

tratamento, quando os níveis médios de vitamina A foram comparados entre os dois

grupos, a diferença não foi estatisticamente significante entre os mesmos, sugerindo que

baixos níveis de vitamina A circulando no plasma em crianças com pneumonia pode ser

conseqüência de doenças infecciosas de fase aguda. Apesar do tamanho amostral

reduzido, essa pesquisa corrobora com outros estudos que encontraram associação entre

a diminuição da CRS e a presença de doenças infecciosas.

27,31-34

Estudo realizado por Silva et al.,

em Santo André, São Paulo, avaliaram os

níveis plasmáticos de retinol em 40 crianças, na faixa etária de seis a 60 meses,

hospitalizadas com pneumonia na fase aguda e após recuperação, e observaram que o

valor médio de retinol plasmático após a resolução do processo infeccioso foi

significativamente maior em relação à fase aguda da infecção (48,58 + 17,14 versus

40,00 + 17,14μg/dL).

Os estudos citados acima, mais uma vez, enfatizam a importância de se levar em

conta a presença de processos infecciosos quando se pretende analisar os níveis séricos

do retinol.

Quando analisados os níveis de hemoglobina e de retinol sérico entre as crianças

com DEP grave, encontrou-se uma correlação positiva, porém sem significância

estatistica (r=0,28 e p=0,110).

Achado semelhante foi relatado em pesquisa de base comunitária realizada com

904 crianças de idade entre um e cinco anos, entre novembro de 1994 a março de 1995,

nas ilha Marshall, encontrando uma proporção de 33,2% de crianças que apresentava

co-ocorrência de DVA (retinol sérico <20μg/dL) e anemia (Hb <11.0g/dL) de 33,2%,

sendo esta estatisticamente significante (p=0.0095), e de acordo com a correlação de

Spearman, as concentrações de retinol sérico e de hemoglobina revelaram uma co-

relação positiva e significante estatisticamente (r=0,159; p<0,0001).

Estudo realizado em 178 municípios em Pernambuco, envolvendo 650 crianças

com idade entre 6 a 59 meses, encontrou que o retinol sérico foi significativamente

associado com a concentração de hemoglobina (p<0,001).

Trabalho realizado na

Indonésia envolvendo mulheres grávidas, revelou que a suplementação com vitamina A

e ferro aumentou significativamente a proporção de mulheres que deixaram de ser

anêmicas, quando comparada com a suplementação isolada de ferro, de vitamina A ou

de placebo. Este estudo observou um aumento na hemoglobina maior que 50,0%

quando a vitamina A foi fornecida associada ao ferro.

Yamanura et al.,

após

conduzirem pesquisa de base comunitária na Micronésia no ano de 1993, com 355

crianças com idade entre 24 a 48 meses, encontraram associação estatisticamente

significante entre Hb <11,0g/dL e DVA (p=0,002).

Por outro lado, estudo realizado envolvendo 188 crianças entre dois e seis anos,

em Ribeirão Preto, São Paulo, não encontrou significância estatística entre a carência de

ferro e a deficiência de vitamina A.

Os achados do presente estudo e de forma geral os das pesquisas aqui

referenciadas, corroboram com a hipótese de que as deficiências de micronutrientes não

ocorrem isoladamente, e, sim, na forma de múltiplas carências, em especial as carências

de ferro e de vitamina A.

Por fim, apesar das limitações já mencionadas anteriormente, os resultados aqui

apresentados e discutidos contribuem para ampliar o conhecimento a respeito da

fisiopatologia da criança com DEP grave, especialmente, em relação aos

micronutrientes, o que representa uma ajuda significativa tanto para a implementação de

medidas preventivas tais como imunização, estímulo ao aleitamento materno, melhor

acesso, cobertura e resolutividade das ações de saúde, quanto para adequar o manejo

clínico dessas crianças reforçando ou reformulando recomendações anteriores.

Assim, espera-se que o estudo contribua para a redução da morbimortalidade

associada a desnutrição infantil, problema que apesar de vir diminuindo do ponto de

vista estatístico no nosso País, está longe ainda de ser solucionado.

6 CONCLUSÕES

1) Apesar da situação nutricional grave das crianças, nenhuma delas apresentou

concentração do retinol sérico deficiente (<10μg/dL), porém mais de 70,0% delas

apresentaram níveis considerados inadequados (baixos e marginais);

2) As medianas das CRS`s entre os grupos de crianças com DEP grave e as eutróficas,

controladas pela idade, não apresentaram diferença estatisticamente significante

entre si, sugerindo a ocorrência da DVA sem associação com desnutrição quando

considerada do ponto de vista antropométrico;

3) A mediana da CRS foi significativamente mais baixa nas crianças com DEP grave

apresentando diarréia, sugerindo a associação entre essa condição e a DVA;

4) Não houve diferença estatisticamente significante na mediana da CRS entre crianças

com DEP grave, quando analisada segundo o sexo, a faixa etária e a presença de

pneumonia, fato que pode ser explicado pelo reduzido tamanho da amostra;

5) A correlação encontrada, embora não estatisticamente significante, entre o nível de

hemoglobina e a CRS sugere que as deficiências de micronutrientes não ocorrem

isoladamente, e, sim, na forma de múltiplas carências.

7 RECOMENDAÇÕES

1) Continuidade do estudo em questão, com a finalidade de se obter um maior tamanho

amostral possibilitando uma melhor análise e poder de inferência dos resultados;

2) Realização de estudo com crianças desnutridas não hospitalizadas, para um maior

controle da presença de infecção clínica;

3) Nos estudos acima, sugere-se a utilização de mais de um indicador para DVA (CRS

e CIC), bem como de marcadores mais adequados para a presença de

inflamação/infecção (alfa1-ácido-glicoproteína);

4) Reforçar as campanhas de cobertura vacinal, incentivo ao aleitamento materno e de

suplementação de vitamina A para menores de cinco anos e para as mães no pós-

parto imediato em todo o Estado de Pernambuco.

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APÊNDICE 1

Avaliação da concentração do retinol sérico em crianças desnutridas

graves hospitalizadas no IMIP

Pesquisador_________________________

Nome da criança______________________________________________________

Data da coleta _____/_____/_____

Enfermaria:

1) Formulário No.

2) Registro:

3) Data do nascimento: ____/_____/_____

4) Data da admissão: ____/_____/_____

6) Sexo:

1. Masculino

2. Feminino

7) Idade: (meses)

8) Peso: (kg) .

9) Comprimento/Altura: (cm)

10) Indicador nutricional: __________

11) Local da residência:

1. Zona da Mata

2. Agreste

3. Sertão

4. Região Metropolitana do Recife

9. Sem informação

Nome da cidade: _____________________

12) Água encanada no domicílio:

1. Sim

Não

Sem informação

13) Recolhimento adequado de dejetos humanos (fossa séptica/esgotamento sanitário):

Sim

2. Não

9. Sem informação

14)Recolhimento do lixo:

Sim

2. Não

9. Sem informação

15) Número de habitantes por domicílio:

16) Renda total da família:

17) Renda per capita familiar:(dividir a renda total pelo número de habitantes):

18) Escolaridade da mãe

1. Ensino fundamental completo

2. Ensino fundamental incompleto

3. Ensino médio completo

4. Ensino médio incompleto

5. Ensino superior completo

6. Ensino superior incompleto

7. Nenhuma

9. Sem informação

19) Aleitamento materno

1. Nunca mamou

2. < 3 meses

3. > 03 meses

9. Sem informação

20) Prematuridade

1. Sim

2. Não

9. Sem informação

21) Peso ao nascer

1. < 2500 g

2. > 2500 g

9. Sem informação

22) Administração prévia de vitamina A

1. Sim

2. Não

9. Sem informação

23) Internamento atual por diarréia

1. Sim

2. Não

Sem informação

24) Internamento atual por pneumonia

1. Sim

Não

9. Sem informação

25) Doença de base (cardiopatia, pneumopatia crônica, síndrome genética, doença

neurológica, etc. inclusive HIV):

Sim __________________________________

Não

9. Sem informação

26) Edema (no mínimo simétrico no dorso dos pés) à admissão:

1. Sim

2. Não

9. Sem informação

27) Hemoglobina

28) Proteína C Reativa: _________________

29) Dosagem sérica do retinol:

APÊNDICE 2

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

I. Dados de identificação do sujeito da pesquisa ou responsável legal

Nome do paciente:

Sexo:

Data de nascimento:

Endereço:

Telefone:

Responsável legal:

Natureza (grau de parentesco, tutor, curador, etc.):

Documento de identidade:

Sexo:

Data do nascimento:

Endereço:

Telefone:

II. Informações sobre a pesquisa

Título da pesquisa: “Concentração do retinol sérico em crianças desnutridas graves

hospitalizadas no IMIP”

Pesquisador: Enfermeira Maria de Fátima Costa Caminha

Cargo/função: Enfermeira do serviço do IMIP, aluna do Mestrado Materno Infantil

do IMIP

Inscrição conselho regional: 64711

Endereço: Rua Teles Junior n. 113 – apt. 102 – Aflitos – Recife-PE

Telefones: 34276496 / 99638097

Pesquisa a ser realizada no Instituto Materno Infantil de Pernambuco – IMIP, sobre

“Concentração do retinol sérico em crianças desnutridas graves hospitalizadas no

IMIP”. Este estudo trata de investigar a freqüência de deficiência sanguínea da vitamina

A em crianças desnutridas graves hospitalizadas no IMIP. A realização do estudo é

importante pela gravidade e pela escassez de estudos sobre o problema da DVA em

crianças desnutridas graves.

O período da pesquisa se dará entre julho de 2004 a maio de 2005, com risco

mínimo. Será coletada uma amostra de sangue para dosagem sérica do retinol,

hemoglobina e proteína C reativa no momento da admissão.

III. Consentimento da participação do investigado:

Eu _________________________________________________, responsável legal pelo

menor _______________________________________________, paciente matriculado

no IMIP, registro ___________________________, declaro que fui devidamente

informado (a) pela pesquisadora _____________________________________, sobre a

finalidade da pesquisa “Concentração do retinol sérico em crianças desnutridas graves

hospitalizadas no IMIP” e estou perfeitamente consciente de que:

1. Concordei em participar sem que recebesse nenhuma pressão;

2. Continuarei sendo atendido (a) no IMIP e dispondo de toda a atenção devida na

pediatria do IMIP, independente da minha participação na pesquisa;

3. Tenho a garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a

qualquer dúvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados

com a pesquisa;

4. Estou ciente que estou participando de um estudo de observação, não havendo

qualquer interferência na conduta médica adotada;

5. Estou seguro (a) de que não serei identificado (a) e que será mantido caráter

confidencial da informação relacionada com a minha privacidade;

6. Poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do

estudo sem que isso traga prejuízo à continuação do tratamento da criança.

Recife, ____________ de ________________ de 200__

________________________________________________

Assinatura dos pais ou responsável legal

________________________________________________

Assinatura do pesquisador

_______________________________________________

Testemunha

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