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PAULO ROBERTO KLAUMANN
BLOQUEIO PERIBULBAR COM ROPIVACAÍNA 1% EM CÃES.
Dissertação apresentada como requisito parcial
para obtenção do grau de Mestre em Ciências
Veterinárias, Curso de Pós-graduação em
Ciências Veterinárias, Setor de Ciências Agrárias,
Universidade Federal do Paraná.
Orientador: Prof. Dr. Antônio Felipe Paulino de
Figueiredo Wouk
Co-orientador: Prof. Dr. Fabiano Montiani-
Ferreira.
CURITIBA
2007
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i
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador professor Felipe Wouk, pela oportunidade de trabalhar ao
seu lado nesta pesquisa, pela sua dedicação incansável à medicina veterinária e
pelo apoio e confiança em mim depositados.
Aos professores Fabiano Montiani e Ricardo Vilani, pelo tempo e paciência
dedicados, além do incentivo pessoal para a conclusão deste trabalho.
Ao Dr. Marcelus Natal Sanson e toda equipe de veterinários e funcionários do
Hospital Veterinário Clinivet. Colegas de trabalho que muito me apoiaram na
conquista desta vitória.
Ao acadêmico Rogério Guedes, que auxiliou na confecção deste trabalho.
Ao Dr. Thiago Sillas, colega de trabalho e de mestrado, grande amigo e
sempre presente nos momentos difíceis.
À toda minha família, em especial à minha esposa Claudia, pelo carinho,
amor e dedicação, indispensáveis para o sucesso pessoal e profissional.
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ii
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS...................................................................................... iv
LISTA DE GRÁFICOS................................................................................... v
RESUMO........................................................................................................
vi
ABSTRACT....................................................................................................
vii
1. INTRODUÇÃO................................................................................ 1
2. OBJETIVOS....................................................................................
2
2.1. OBJETIVO GERAL......................................................................... 2
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS........................................................... 2
3. REVISÃO DE LITERATURA.......................................................... 3
3.1. ANESTÉSICOS LOCAIS EM MEDICINA VETERINÁRIA...............
3
3.2. MECANISMO DE AÇÃO................................................................. 5
3.3. PROPRIEDADES: ESTRUTURA QUÍMICA E
CLASSIFICAÇÃO............................................................................
5
3.4. FARMACOCINÉTICA......................................................................
9
3.4.1. Absorção......................................................................................... 9
3.4.2. Distribuição......................................................................................
11
3.4.3. Biotransformação e excreção......................................................... 11
3.5. TOXICIDADE DOS ANESTÉSICOS LOCAIS.................................
13
3.6. AGENTES ANESTÉSICOS............................................................ 14
3.6.1. Amino-ésteres................................................................................. 14
3.6.1.1.
Benzocaína..................................................................................... 14
3.6.1.2.
Procaína.......................................................................................... 15
3.6.1.3.
Cloroprocaína..................................................................................
15
3.6.1.4.
Tetracaína....................................................................................... 16
3.6.1.5.
Proparacaína...................................................................................
16
3.6.2. Amino-amidas................................................................................. 16
3.6.2.1.
Lidocaína.........................................................................................
16
3.6.2.2.
Dibucaína ....................................................................................... 17
3.6.2.3.
Articaína.......................................................................................... 17
3.6.2.4.
Prilocaína........................................................................................ 17
3.6.2.5.
Mepivacaína.................................................................................... 18
iii
3.6.2.6.
Etidocaína....................................................................................... 18
3.6.2.7.
Bupivacaína.....................................................................................
18
3.6.2.8.
Levobupivacaína............................................................................. 19
3.6.2.9.
Ropivacaína.................................................................................... 19
3.7. TÉCNICAS DE ANESTESIA LOCAL.............................................. 21
3.8. PARTICULARIDADES DA ANESTESIA PARA CIRURGIA
OFTÁLMICA....................................................................................
23
3.9. BLOQUEIOS LOCO-REGIONAIS OFTÁLMICOS.......................... 27
4. MATERIAL E MÉTODOS............................................................... 29
5. RESULTADOS................................................................................
35
6. DISCUSSÃO................................................................................... 44
7. CONCLUSÃO................................................................................. 51
REFERÊNCIA................................................................................................ 53
iv
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 LIDOCAÍNA 2% SEM VASOCONSTRITOR E
ROPIVACAÍNA 1%.
29
FIGURA 2 ANTISSEPSIA PARA REALIZAÇÃO DO BLOQUEIO
PERIBULBAR.
30
FIGURA 3 BLOQUEIO PERIBULBAR EM 2 PONTOS: INSERÇÃO
DA AGULHA NO CANTO TEMPORAL DA ÓRBITA.
30
FIGURA 4 BLOQUEIO PERIBULBAR EM 2 PONTOS: INSERÇÃO
DA AGULHA NO CANTO NASAL DA ÓRBITA.
31
FIGURA 5 TONOPEN
®
. 32
FIGURA 6 ESTESIÔMETRO DE COCHET-BONNET. 32
FIGURA 7 MENSURAÇÃO DA ESTESIOMETRIA CORNEANA. 32
FIGURA 8 MENSURAÇÃO DA PRESSÃO INTRA-OCULAR. 33
FIGURA 9 AVALIAÇÃO DO REFLEXO ÓCULO-CEFÁLICO. 33
FIGURA 10 MENSURAÇÃO DO DIÂMETRO PUPILAR. 34
FIGURA 11 AVALIAÇÃO DO REFLEXO FOTOMOTOR. 34
FIGURA 12 MENSURAÇÃO DA PRODUÇÃO LACRIMAL POR
TESTE DE SCHIRMER.
35
FIGURA 13 DISTORÇÃO DA PUPILA APÓS REALIZAÇÃO DE
BLOQUEIO PERIBULBAR.
42
FIGURA 14 REAÇÃO AO PRURIDO APÓS REALIZAÇÃO DE
BLOQUEIO PERIBULBAR COM ROPIVACAÍNA.
42
FIGURA 15 BLEFAROESPASMO NO OLHO DIREITO APÓS
REALIZAÇÃO DE BLOQUEIO PERIBULBAR COM
ROPIVACAÍNA.
43
FIGURA 16 10 MINUTOS APÓS REALIZAÇÃO DE BLOQUEIOS
PERIBULBARES. NOTAR A MIOSE PRODUZIDA PELA
ROPIVACAÍNA NO OLHO DIREITO, COMPARADA A
MIDRÍASE PRODUZIDA PELA LIDOCAÍNA NO OLHO
ESQUERDO.
43
FIGURA 17 DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃO LACRIMAL NO OLHO
DIREITO, PROVOCADO PELO BLOQUEIO
PERIBULBAR COM ROPIVACAÍNA.
44
v
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 COMPARAÇÃO DAS VARIAÇÕES DE ESTESIOMETRIA
MENSURADAS POR ESTESIÔMETRO DE COCHET-
BONNET EM CENTÍMETROS, ENTRE OS GRUPOS
ROPIVACAÍNA E LIDOCAÍNA.
36
GRÁFICO 2 COMPARAÇÃO DOS VALORES DE PRESSÃO INTRA-
OCULAR MENSURADOS POR TONOPEN® EM MMHG,
ENTRE OS GRUPOS ROPIVACAÍNA E LIDOCAÍNA.
37
GRÁFICO 3 COMPARAÇÃO DA PORCENTAGEM DE INDIVÍDUOS
QUE APRESENTARAM REFLEXO ÓCULO-CEFÁLICO
DIMINUÍDO OU AUSENTE ENTRE OS GRUPOS
ROPIVACAÍNA E LIDOCAÍNA.
38
GRÁFICO 4 COMPARAÇÃO DA PORCENTAGEM DE INDIVÍDUOS
QUE APRESENTARAM REFLEXO FOTOMOTOR
AUSENTE OU DIMINUÍDO ENTRE OS GRUPOS
ROPIVACAÍNA E LIDOCAÍNA.
39
GRÁFICO 5 VARIAÇÃO DO DIÂMETRO PUPILAR EM
CENTÍMETROS, ENTRE OS GRUPOS ROPIVACAÍNA E
LIDOCAÍNA.
40
GRÁFICO 6 VARIAÇÃO DA PRODUÇÃO LACRIMAL MENSURADA
POR TESTE DE SCHIRMER, ENTRE OS GRUPOS
ROPIVACAÍNA E LIDOCAÍNA.
41
vi
RESUMO
Baseado no grande crescimento das cirurgias intra-oculares em animais de
companhia e o avanço das técnicas de anestesia e analgesia balanceadas, novos
anestésicos locais devem ser explorados em medicina veterinária. A ropivacaína é
um novo anestésico local do tipo aminoamida, que apresenta longa duração, com
mínimos efeitos colaterais e baixa toxicidade. O objetivo deste estudo foi o de
avaliar a eficácia anestésica deste novo agente, quando empregado em bloqueio
anestésico peribulbar em cães. Foram realizados 15 bloqueios peribulbares com
ropivacaína 1% e comparados a 15 bloqueios com lidocaína 2% sem vasoconstritor,
ambos na dose de 1 mL / 10 Kg, sendo avaliados a sensibilidade da córnea, a
cinética do bulbo ocular, o diâmetro pupilar, a presença do reflexo fotomotor, a
pressão intra-ocular e a produção lacrimal. A ropivacaína apresentou um início de
ação mais lento, porém manteve um período anestésico de maior duração que o
produzido pela lidocaína sem vasoconstritor. A ropivacaína 1% mostrou-se bastante
eficiente em manter bloqueio anestésico de qualidade, proporcionando desta forma,
uma nova alternativa para a realização de bloqueios anestésicos na oftalmologia.
Palavras-chave: Anestésico local, bloqueio anestésico, peribulbar, ropivacaína, cão.
vii
ABSTRACT
In virtue of the intense growth of intraocular surgeries in companion animals
and the recent advances regarding balanced anesthesia and analgesia techniques,
the use of new local anesthetics should be investigated in veterinary medicine.
Veterinarian practitioners still have little information about the use of local anesthetics
and what drugs are currently available in the market, being almost always limited to
the use of lidocaine. Veterinary anesthesiologists must be updated on current
scientific information, especially local anesthetic agents, its properties,
pharmacologic particularities and techniques of administration. Ropivacaine is a new
long lasting aminoamide local anesthetic, with minimum collateral effects and low
toxicity. The objective of this study was to evaluate the anesthetic effectiveness of
this new agent, when used in ophthalmic peribulbar blocks in dogs. 15 peribulbar
blocks had been performed with ropivacaine and lidocaine, in which corneal
analgesia, ocular akinesia, production of mydriasis, maintenance of the intraocular
pressure and lacrimal production. Ropivacaine produced a longer period of
anesthesia of satisfactory quality for the surgeon and for the anesthetist, being now
considered a new alternative for the execution of ophthalmic blocks.
Keywords: Local anesthetic, anesthetic block, peribulbar, ropivacaine, dog.
1. INTRODUÇÃO
Assim como os seres humanos, os animais de companhia sofrem de doenças
que podem diminuir sua expectativa de vida ou limitar suas funções. As alterações
oftálmicas passaram a ser mais diagnosticadas nos últimos anos, havendo
necessidade de intervenções cirúrgicas para tratamento de doenças como catarata,
glaucoma e outros procedimentos com a finalidade de preservar o globo ocular e a
visão do animal.
As intervenções cirúrgicas oftálmicas em medicina de animais de companhia
é uma realidade cada vez mais sólida. Nos últimos anos, muitos avanços foram
realizados no campo da cirurgia intra-ocular, devendo-se em grande parte ao
desenvolvimento de novas técnicas e novos agentes anestésicos que proporcionam
conforto e segurança para o paciente e para o cirurgião. Visto que os pacientes
submetidos a procedimentos oftálmicos normalmente são de meia idade ou idosos e
portadores de disfunção cardio-respiratória, hepática ou renal, há necessidade de se
estabelecer protocolos de anestesia balanceados a fim de minimizar a exposição
destes pacientes a anestesia geral. (BECHARA, 2002; THURMON et al., 1996;
WEAVER, 1994)
Aliado a evolução da oftalmologia em medicina veterinária também
desenvolveu-se a especialidade de anestesia, com a finalidade de promover
qualidade de trabalho ao cirurgião oftalmologista, conforto ao paciente e
tranqüilidade à família. Novos anestésicos e técnicas de anestesia praticadas na
medicina precisam ser descritas e avaliadas no cão, comprovando-se sua eficiência
e disponibilizando-as para aplicação no cotidiano.
2
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
A pesquisa objetiva avaliar, comparativamente, dois protocolos de anestesia
oftálmica com bloqueios loco-regionais, para cirurgia intra-ocular em cães.
Introduzir a ropivacaína como novo fármaco para utilização em bloqueios
loco-regionais oftálmicos.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. avaliar a cinética do bulbo ocular em cada técnica de anestesia loco-regional.
2. Avaliar o grau de sensibilidade corneana, através de estesiômetro de Cochet-
Bonnet, obtido em cada técnica.
3. Mensurar valores de pressão intra-ocular trans-anestésico.
4. Mensurar variações de diâmetro pupilar.
5. Mensurar a produção lacrimal.
6. Mensurar a resposta ao reflexo fotomotor.
7. Avaliar a ocorrência de efeitos colaterais locais e sistêmicos relacionados ao
anestésico local ropivacaína 1%, ou a técnica de bloqueio.
3
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1. ANESTÉSICOS LOCAIS EM MEDICINA VETERINÁRIA
O primeiro relato de um anestésico local (AL) foi feito em 1860 pelo alemão
Albert Niemann, que extraiu a cocaína das folhas de Erythroxylon coca. Porém sua
utilização ocorreu somente em 1884, quando o vienense Carl Koller aplicou em seus
próprios olhos e notou que o fármaco produzia insensibilidade ao toque e a lesões.
Halsted reconheceu a capacidade da droga de interromper a condução nervosa,
levando à introdução da anestesia em nervo periférico e espinhal. Mais tarde,
verificou-se a capacidade de produzir vasoconstrição, tornando-a útil em
procedimentos rinolaringológicos e na anestesia tópica para intubação orotraqueal
(CARVALHO e MATHIAS, 1997; MCCLURE e RUBIN, 2005; GOULART et al.,
2005).
A identificação da cocaína como um derivado do ácido benzóico permitiu a
síntese da benzocaína e posteriormente, movido pela necessidade de se produzir
substâncias químicas menos tóxicas, levou a síntese da procaína em 1905, por
Einhorn, sendo os primeiros AL sintetizados pelo homem. Em 1943 Löfgren introduz
uma nova linha de anestésicos locais, os do tipo amida, com a lidocaína, derivada
do ácido acetilaminoacético (CARVALHO e MATHIAS, 1997; MCCLURE e RUBIN,
2005; HEAVNER, 1996).
Em 1963 foi sintetizada a bupivacaína. Com o avanço dos estudos de sua
cardiotoxicidade e com o desenvolvimento da estereoquímica, surgem os S-
enantiômeros ropivacaína em 1983 e levobupivacaína em 1999 (CARVALHO e
MATHIAS, 1997; COLUMB e DAVIS, 2004).
4
Com a evolução do uso de AL ocorreu uma grande expansão no
conhecimento destes fármacos e em técnicas de administração, apesar das
pequenas alterações estruturais, quando comparados entre si. Os ALs mais
modernos são mais seguros que seus precursores, mas os riscos ainda existem, e
mesmo o profissional mais experiente pode provocar uma reação fatal. A prática
adequada requer o perfeito entendimento da farmacologia e toxicidade dos agentes
utilizados, e em particular, as doses e concentrações, velocidade e tempo de ação.
Clínicos devem ser capazes de reconhecer e ter acesso a equipamentos,
informações e a habilidade para controlar esse tipo de situação (MCCLURE e
RUBIN, 2005; GOLDMAN e AUSIELLO, 2004).
Os ALs têm diversos usos clínicos, sendo mais comum a utilização em
anestesia regional e analgesia; anestesia subaracnóidea, peridural, bloqueios
periféricos para membros e anestesias com cateteres (infusão contínua); aplicações
tópica e endovenosa para manuseio de vias aéreas, manipulação ocular e pele;
frequentemente utilizadas para o controle de arritmias; também apresentam
resultados em casos de epilepsia e síndromes álgicas neuropáticas. A eficácia do
uso de lidocaína em infusão contínua foi relata para controle da resposta simpática
promovida pelo estímulo nociceptivo (GOLDMAN e AUSIELLO, 2004; CRUZ et al.,
2006).
As características ideais de um anestésico local são a ação reversível e sem
seqüelas, período de latência curto, longa duração do bloqueio neuronal,
seletividade sensitiva-motora, não ser irritante nem tóxico, ser estável e solúvel em
água, ser compatível com vasopressores e ter um preço razoável (MASSONE, 2002;
LEW et al., 2001).
5
3.2. MECANISMO DE AÇÃO.
Os ALs bloqueiam a geração do impulso nervoso, impedindo a entrada rápida
de sódio para o interior dos axônios, responsável pela despolarização da membrana
celular. Os ALs ligam-se ao sítio hidrofílico do canal de sódio presente na superfície
interna da membrana celular, bloqueando a ativação do canal. O fármaco precisa
atravessar a membrana celular na forma não ionizada, para atingir o espaço
intracelular. Uma vez no interior da célula, a forma não-ionizada é então
transformada na forma ionizada, que se liga ao receptor (LASCELLES, 2002;
LEMKE e DAWSON, 2000; CARLOS e VIAMONTE, 1999).
As fibras nervosas menores tendem a ser mais sensíveis que as fibras
maiores. As fibras mielínicas também são bloqueadas mais rapidamente que fibras
amielínicas. Assim, as fibras autonômicas C (pequenas e amielínicas) e B
(mielínicas), bem como as fibras nociceptivas C (pequenas e amielínicas) e Aδ
(mielínicas) são bloqueadas antes que as fibras sensoriais e motoras Aγ, Aβ e Aα
(mielínicas e maiores). Alguns ALs podem apresentar maior seletividade para
bloqueio sensitivo que motor (LEMKE e DAWSON, 2000).
Os ALs são agentes extremamente efetivos para o controle da dor aguda ou
crônica, de origem somática, visceral e neuropática, atuando sobre os processos de
transdução, transmissão e modulação da nocicepção na medula espinhal (LAMONT
et al., 2000).
3.3. PROPRIEDADES: ESTRUTURA QUÍMICA E CLASSIFICAÇÃO.
6
Os ALs possuem estruturas semelhantes: basicamente compõe-se de um
anel benzênico, porção lipossolúvel e também responsável pela maioria das reações
de hipersensibilidade; um grupamento amina, geralmente álcool etílico ou ácido
acético, de caráter hidrossolúvel, sendo esta a porção ionizável, ou seja, sofre
influências do pH do meio e a única passível de manipulação pelo anestesista; e
uma cadeia intermediária que representa o esqueleto da molécula. Suas variações
implicam em mudanças na potência e toxicidade. A variação da estrutura química
dos ALs pode ser usada para classificá-los, uma vez que ela é formada por uma
ligação éster ou amida (CARVALHO e MATHIAS, 1997; MCCLURE e RUBIN, 2005;
GOULART et al., 2005; OTERO, 2005).
Por suas características físico-químicas, os anestésicos locais diferem em
termos de potência, duração, velocidade de ação e bloqueio sensitivo-motor
diferencial (COVINO, 1996; LAMONT, 2004).
Pode-se perceber que a alteração da estrutura química produz efeitos
farmacológicos diferentes. As gerações mais atuais de anestésicos locais vêm
surgindo de pequenas mudanças estruturais que podem produzir grandes alterações
farmacológicas. Esse é o caso da tetracaína, que surge a partir da procaína, pela
transferência do grupo butil do grupamento amina para o anel benzênico, resultando
em aumento de lipossolubilidade, dez vezes mais potente e maior duração, pela
redução de seu metabolismo (GOULART et al., 2005).
A potência do AL está diretamente ligada a lipossolubilidade do agente, uma
vez que a membrana nervosa, local de ação destes fármacos, é composta
basicamente por lipídios. Quanto maior esta afinidade, menor a concentração de um
fármaco para atingir o mesmo bloqueio neural. Eventualmente, esta alta
lipossolubilidade pode diminuir a sua potência in vivo. Esse é o caso da etidocaína,
7
cuja distribuição no tecido adiposo, entre outros, leva a perda de anestésico para
sítios inespecíficos, diminuindo a quantidade de fármaco disponível para exercer o
bloqueio neural (CARVALHO e MATHIAS, 1997; OTERO, 2005; COVINO, 1996).
A duração da ação está relacionada à ligação com proteínas plasmáticas:
quanto maior a quantidade, maior o tempo de duração. A proteína de alta afinidade é
a alfa 1-globulina, que se encontra normalmente em baixos níveis séricos. A
albumina, apesar de abundante, tem baixa afinidade. Outros fatores influenciam o
tempo de ação, como potência, dose administrada, vasoconstritores, vascularização
tecidual e taxa de metabolismo (MCCLURE e RUBIN, 2005; OTERO, 2005).
O volume de proteínas plasmáticas aumenta em traumas, períodos pós-
cirúrgicos, inflamações crônicas, câncer e uremia. Os níveis caem durante a prenhez
e com o uso de pílulas contraceptivas. Como são absorvidos gradativamente, os
níveis séricos dos ALs aumentam lentamente, porém em casos onde os sítios de
ligação encontram-se saturados, estes níveis podem aumentar subitamente e gerar
problemas cardíacos e em sistema nervoso central. Efeitos similares ocorrem com a
queda do pH, onde os AL dissociam-se das proteínas, elevando sua porção livre no
sangue (MCCLURE e RUBIN, 2005).
A velocidade de ação de um AL é inversamente proporcional ao grau de
ionização, que por sua vez depende de seu pKa e do pH do meio em que está
dissolvido e é regido pela equação de Handerson-Hasselbach: pH = pKa
+ log [forma
não-ionizada] / [forma ionizada] (CARVALHO e MATHIAS, 1997; MCCLURE e
RUBIN, 20052).
Como o pKa é constante para cada AL, é o pH ambiente que determina as
quantidades das formas ionizada e não-ionizada. As duas formas são necessárias
para uma ação efetiva, pois a forma não-ionizada se difunde pelo tecido e a ionizada
8
interage com os sítios de ligação. Além disso, por serem bases fracas, são
insolúveis em água. Para que se tornem hidrossolúveis, promove-se a associação
com ácido clorídrico. Assim, as soluções de AL disponíveis apresentam-se na forma
de cloridrato e com as formas não-ionizada e ionizada (CARVALHO e MATHIAS,
1997; GOULART et al., 2005; COLUMB e DAVIS, 2004; COVINO, 1996).
Os fármacos que possuem pKa mais baixos têm, em pH fisiológico, a forma
não-ionizada em maior quantidade, o que implica na instalação mais rápida do
bloqueio. Como o pH das soluções de AL é ácido (3,5 a 5,5), principalmente àquelas
com presença de vasoconstritor, a maior parte do anestésico está na forma ionizada.
Por isso, soluções com vasoconstritor têm velocidade de instalação mais lenta.
Tecidos com sinais de inflamação, possuem pH mais baixo, então há grande
ionização e redução na velocidade. A dose inicial também tem relação com a
velocidade de implantação da anestesia (COVINO, 1996; LAMONT, 2004).
A velocidade pode ser aumentada pela redução do pKa, obtida pelo
aquecimento da solução. A alcanilização é outra maneira de se manipular esta
velocidade, através da titulação com bicarbonato de sódio, porém se em excesso,
promoverá precipitação pela grande quantidade e pelo caráter insolúvel das bases
livres (CARVALHO e MATHIAS, 1997).
O bloqueio diferencial entre fibras motoras e sensoriais é uma consideração
clínica importante. Existem relatos de que esta diferença entre bloqueio sensitivo e
motor também está relacionada à concentração e pode estar relacionado ao pKa e a
lipossolubilidade. A bupivacaína é a droga que apresenta a separação mais
significativa entre o bloqueio sensitivo e motor, por isso utilizada no espaço epidural
para procedimentos obstétricos e alívio da dor no pós-operatório, gerando uma
analgesia adequada com fraqueza ou paralisia muscular mínima, principalmente em
9
soluções a 0,125% ou 0,25%. A ropivacaína parece ter grau semelhante em
discriminação sensitivo motora. Já a etidocaína mostra pouca discriminação entre os
bloqueios, provavelmente pela sua grande lipofilia, que seria responsável pela
incapacidade de discriminar as fibras mielínicas e amielínicas (OTERO, 2005;
COVINO, 1996).
Os AL, assim como outras moléculas orgânicas, podem existir sob formas
estruturais que são como imagens num espelho. Estas duas formas são chamadas
estéreo-isômeros, sendo a forma S (levógira) e a forma R (dextrógira). Suas
propriedades físico-químicas podem ser idênticas porém, seus efeitos sobre as
membranas biológicas podem ser muito diferentes. A maioria das formulações de AL
apresentam as duas formas em concentrações iguais, com a exceção da
levobupivacaína e da ropivacaína que apresentam apenas a forma levógira
(MCCLURE e RUBIN, 2005).
3.4. FARMACOCINÉTICA
3.4.1. Absorção
A absorção dos ALs depende da dose, local de injeção, características de cada
droga e uso ou não de vasoconstritores. Quanto maior a dose injetada, maior será a
absorção sistêmica e os picos de concentração plasmática, e esta relação
praticamente linear não é afetada pela velocidade de injeção. Geralmente, quanto
mais vascularizado for o sítio de aplicação, maior a absorção. Ela diminui
dependendo do local na seguinte ordem: região intercostal, caudal, epidural, plexo
braquial, ciático / femoral. Por esta razão, as doses de cada anestésico são
10
diferentes para cada região, evitando assim níveis séricos que possam gerar sinais
de toxicidade (GOULART et al., 2005, COVINO, 1996; SCOTT et al., 1992).
Devido à mínima ou nenhuma absorção, os ALs geralmente são ineficientes
quando aplicados em pele íntegra, sendo eficazes quando aplicados em pele
lesionada, mucosas e sobre a córnea (HEAVNER, 1996).
Sempre que não houver contra-indicações (circulação periférica, problemas
cardiovasculares graves), o uso do vasoconstritor deve ser utilizado. De maneira
geral, a adrenalina é utilizada nas mais variadas soluções, na concentração
1:200.000 ou 1:400.000, com o objetivo de reduzir a velocidade de absorção
vascular. Porém, existem relatos que níveis sanguíneos máximos de bupivacaína,
ropivacaína e etidocaína são minimamente influenciados pela adição de adrenalina
após a injeção no espaço epidural lombar. Porém, a velocidade de absorção diminui
muito quando estas soluções são empregadas no bloqueio do plexo braquial
(CARVALHO e MATHIAS, 1997; COVINO, 1996).
A maioria dos ALs possui uma atividade bifásica sobre os vasos sanguíneos,
com vasoconstrição em pequenas concentrações e vasodilatação em concentrações
maiores, utilizadas clinicamente. A ropivacaína possui um efeito vasoconstritor
quando usada em anestesia infiltrativa, o que permite sua formulação comercial sem
a adição de epinefrina (MCCLURE e RUBIN, 2005; NICHOLSON et al., 1999;
OLMEZ et al., 2004; MCCLURE, 1996).
Para aumentar a difusão dos anestésicos locais pelos tecidos, aumentando o
campo do bloqueio anestésico, a hialuronidase é frequentemente associada à
solução anestésica, principalmente em bloqueios oftálmicos (HEAVNER, 1996;
DEMPSY, et al., 1997; BOWMAN et al., 1997).
11
3.4.2. Distribuição
Os ALs distribuem-se por todos os tecidos, porém a concentração relativa varia
em função do tempo, da perfusão vascular e da massa do tecido. A princípio, grande
parte do AL absorvido é extraído em sua passagem pelos pulmões, provavelmente
devido ao baixo pH do parênquima pulmonar em relação ao plasma. Com isto, os
pulmões são capazes de reduzir o risco de toxicidade principalmente em aplicações
endovenosas. O propanolol consegue diminuir a extração da bupivacaína por
competição de sítio de ligação. Ao mesmo tempo, o propanolol diminui o clearance
plasmático, provavelmente por diminuir o fluxo hepático ou por inibir o próprio
metabolismo no fígado. No geral, o maior percentual da dose de anestésico local fica
no músculo esquelético, pois a massa muscular torna-se um grande reservatório dos
agentes anestésicos locais (GOULART, 2005).
Os ALs são capazes de atravessar a placenta. Os amino-ésteres não atravessam
em quantidades significativas. Os amino-amidas variam em sua velocidade e grau
de retenção fetal. Apesar da menor concentração de proteínas séricas da gestante,
o aumento do volume da fração livre e de distribuição do anestésico, a fração
tecidual do fármaco é semelhante a uma paciente não-gestante, já que há o
aumento do líquido extracelular na gestante. Além disso, o feto apresenta baixa
concentração da alfa 1-globulina e menor pH em relação ao pH materno, o que
resulta em captura de moléculas com alto pKa. Pouco se sabe da transferência pelo
leite materno, mas a lidocaína já foi detectada em leite materno de uma parturiente
(CARVALHO e MATHIAS, 1997; MCCLURE e RUBIN, 2005).
3.4.3. Biotransformação e excreção
12
A biotransformação dos anestésicos locais varia de acordo com sua classificação
química. Os ésteres são hidrolisados por colinesterases, predominantemente no
plasma e em menor extensão no fígado. A taxa de hidrólise depende no AL, sendo a
clorprocaína a mais rápida, procaína a intermediária e a tetracaína a mais lenta. O
produto metabólico é o ácido para-aminobenzóico (PABA), que não tem ação
farmacológica e é responsável por reações alérgicas. A cocaína é o único éster que
não sofre hidrólise, sendo totalmente processada no fígado. A taxa de hidrólise
diminui conforme aumenta a toxicidade sistêmica. A colinesterase plasmática está
diminuída na gestação, doenças hepáticas, uremia e nos pacientes recebendo
quimioterápicos. No líquido cefalorraquidiano há concentração quase nula desta
enzima, por isso, a ação de um éster injetado nessa região só cessa após a sua
reabsorção sistêmica (CARVALHO e MATHIAS, 1997; GOULART et al., 2005;
OTERO, 2005; COVINO, 1996).
A biotransformação das amidas ocorre exclusivamente, por enzimas
microssomais hepáticas (sistema P450). A prilocaína tem o metabolismo mais
rápido; lidocaína e mepivacaína são intermediários e etidocaína, bupivacaína e
ropivacaína têm o metabolismo mais lento das amidas. A primeira etapa da
metabolização é a conversão da base em ácido aminocarboxílico. O metabolismo
completo inclui hidroxilação e N-desalquilação do ácido aminocarboxílico
(CARVALHO e MATHIAS, 1997; GOULART et al., 2005; GOULART et al., 2005;
HEAVNER, 1996; OTERO, 2005; COVINO, 1996).
A eliminação dos ALs é realizada por meio da urina e bile, sendo que apenas 5%
das drogas são eliminadas sem metabolização, apresentando-se na forma de seus
metabólitos. A cocaína é a única que pode ser eliminada em uma taxa de 10-15%
em sua forma in natura. A depuração renal também varia com a capacidade do AL
13
de se ligar às proteínas, ao pH da urina, sendo inversamente proporcional,
sugerindo que a eliminação ocorre por difusão não-iônica. Outros fatores que
influenciam a excreção são a idade e condições hepáticas e cardíacas de cada
paciente. É imprescindível considerar as variações individuais (GOULART et al.,
2005; COVINO, 1996).
3.5. TOXICIDADE DOS ANESTÉSICOS LOCAIS
A toxicidade dos anestésicos locais está associada com a injeção
intravascular acidental ou a administração de altas doses do agente anestésico. Os
sinais de intoxicação do sistema nervoso central geralmente ocorrem antes dos
sinais cardiovasculares. Os sinais neurológicos são: discurso acelerado, distúrbios
auditivos, sabor metálico na boca, dificuldade de acomodação visual, parestesia,
tremores musculares, progredindo para letargia, sonolência, diminuição do tônus
muscular, até convulsões, com movimentos tônico-clônicos generalizados. Parece
existir um paradoxo na sensibilidade do sistema nervoso central aos anestésicos
locais: Em concentrações plasmáticas pequenas exibem uma propriedade
anticonvulsivante. Em níveis elevados desencadeiam convulsões (HEAVNER, 1996;
DUKE, 2000; KNUDSEN et al., 1997; BERKUN et al., 2003; SCHATZ, 1992).
Sobre o sistema cardiovascular, o primeiro sítio de ação é o miocárdio, com
diminuição da excitabilidade elétrica, condução e contratilidade. Arritmias cardíacas
podem ocorrer. Vasodilatação está associada com altas concentrações, enquanto
baixas concentrações promovem vasoconstrição (HEAVNER,1996; DUKE, 2000;
KNUDSEN et al., 1997; BECKER e REED, 2006).
14
Metahemoglobinemia pode ocorrer quando a forma ferrosa (Fe
++
) presente na
hemoglobina é oxidada para a forma férrica (Fe
+++
). Esta forma de hemoglobina não
é capaz de carrear oxigênio ou CO
2
. A prilocaína, benzocaína, lidocaína e procaína
podem causar metahemoglobinemia em pequenos animais (HEAVNER,1996).
Lesões teciduais como irritação e lise celular podem ocorrer em qualquer
tecido orgânico, sendo as células musculares mais propensas a este efeito. Os
anestésicos locais de longa duração, com alta lipossolubilidade parecem provocar
mais reações que outros agentes. A lidocaína pode provocar apoptose in vitro
(HEAVNER,1996; DUKE, 2000; BECKER e REED, 2006; BOSELLI et al., 2003;
JOHNSON e UHL, 2001).
Reações alérgicas são mais comuns com o grupo dos amino-ésteres.
Substâncias preservativas como o metilparabem, e antioxidantes como bisulfitos
presentes nas formulações dos anestésicos do tipo amino-amidas parecem ser
responsáveis por tais reações. Sinais cutâneos e respiratórios são indicadores
comuns na anafilaxia (HEAVNER,1996; DUKE, 2000; BECKER e REED, 2006;
GALL et al., 1996).
A menor cardiotoxicidade e intensidade do bloqueio motor promovida por
enantiômeros levógiros puros estão provadas em estudos clínicos e laboratoriais
publicados na literatura científica (MAGALHÃES et al., 2004).
3.6. AGENTES ANESTÉSICOS
3.6.1. Amino-ésteres
3.6.1.1. Benzocaína
15
Bastante insolúvel e por isso absorvido com muita dificuldade, limitando sua
toxicidade sistêmica, o que pode ser considerado uma vantagem quando aplicado
sobre feridas abertas. Este composto pode ser formulado a soluções oleosas,
ungüentos, supositórios ou em pó. A benzocaína tem sido associada com a
produção de metahemoglobinemia em felinos, limitando seu uso nesta espécie
(OTERO, 2005).
3.6.1.2. Procaína
A procaína é um AL relativamente fraco, com tempo de latência longo possui
um pKa de 8,9 com início de ação lento e duração de aproximadamente 40 a 60
minutos, apresentando baixa toxicidade sistêmica. Porém o metabolismo de sua
molécula produz o ácido para-aminobenzóico (PABA), responsável pelas reações
alérgicas associadas ao uso repetido da droga. Utilizada atualmente para
procedimentos infiltrativos e anestesia epidural (MCCLURE e RUBIN, 2005; OTERO,
2005; COVINO, 1996).
3.6.1.3. Cloroprocaína
Derivada da procaína, a clorprocaína apresenta efeitos semelhantes porém
com uma maior lipossolubilidade, uma maior potência e requer menores
concentrações. Pela sua baixa toxicidade sistêmica é utilizada em procedimentos
obstétricos, contudo pela curta duração, é comumente associada a uma droga de
ação mais longa como a bupivacaína. Também se mostrou eficaz em procedimentos
ambulatoriais de duração entre 30 e 60 minutos. Seus efeitos tóxicos se dão pela
acidez e a presença do bissulfito de sódio como anti-oxidante, que hoje é substituído
pelo EDTA (MCCLURE e RUBIN, 2005; COVINO, 1996).
16
3.6.1.4. Tetracaína
A tetraca é um éster do PABA, homóloga à procaína, com grande potência
para uso tópico sobre a córnea e mucosas. Degradada mais lentamente e 10 vezes
mais tóxica que a procaína (MASSONE, 2002).
3.6.1.5. Proparacaína
É um anestésico local de uso restrito para analgesia/anestesia tópica de
córnea. Uma a duas gotas do anestésico produzem, em 60 segundos,
dessensibilização suficiente para exames oftálmicos como tonometria (OTERO,
2005).
3.6.2. Amino-amidas
3.6.2.1. Lidocaína
A lidocaína é o anestésico local do tipo amino-amida de maior aplicação.
Produz bloqueio motor e sensorial rápido e intenso, podendo até ser utilizada para
bloqueios raquidianos em concentrações maiores. Essas concentrações podem ser
neurotóxicas. A lidocaína pode ser utilizada na anestesia tópica, em apresentações
como gel, pomada, geléia e aerossóis (MCCLURE e RUBIN, 2005; COVINO, 1996).
Apresenta alta lipossolubilidade alcançando qualquer tipo de fibra nervosa e
por isso se observa bloqueio tanto sensitivo como motor. Sua duração varia entre 40
a 120 minutos, pela associação com vasoconstritores. Um efeito colateral notável
deste fármaco é a sonolência. É utilizada para produzir bloqueios periféricos e
centrais. Outras formas de uso são descritas, podendo servir de apoio à anestesia
geral, como analgésico em certos estados dolorosos crônicos e como anti-epiléptico
17
por via endovenosa. A lidocaína também é utilizada como um anti-arrítmico
(COLUMB e DAVIS, 2004; OTERO, 2005).
Cães saudáveis não devem receber doses maiores que 12 mg / Kg. Já os
felinos, que apresentam maior sensibilidade, a dose máxima não deve exceder 6 mg
/ Kg (LEMKE e DAWSON, 2000).
3.6.2.2. Dibucaína
Utilizada para raqui-anestesias e anestesia tópica. Mais potente que a
tetracaína, embora a latência das duas seja igual. Em aplicação intratecal, o grau de
hipotensão e a profundidade do bloqueio motor parecem ser menores quando
comparada com a tetracaína aplicada no espaço sub-aracnóideo. O bloqueio
sensitivo é igual para as duas drogas (MCCLURE e RUBIN, 2005).
3.6.2.3. Articaína
Diferencia-se das outras amino-amidas por ter um anel tiofeno, que aumenta
sua lipossolubilidade. Ensaios indicam uma rápida ação local e longa duração. Pelas
diferenças moleculares, seu metabolismo é realizado tanto por colinesterases
plasmáticas como no fígado. O rápido retorno anestésico conciliado a rápida queda
de valores séricos também são descritos. A articaína deve ser evitada em pacientes
com deficiência de colinesterases plasmáticas (MCCLURE e RUBIN, 2005).
3.6.2.4. Prilocaína
É análogo da lidocaína, porém com duração mais longa. A prilocaína
apresenta metabolização pulmonar importante, o que resulta em níveis plasmáticos
mais baixos e menor toxicidade sistêmica. Por causa disso, é a droga de escolha
18
para anestesia regional endovenosa (bloqueio de Bier). Promove menos
vasodilatação que a lidocaína, de maneira tão considerável, que se equivale à
solução de lidocaína com vasoconstritor. Casos de metahemoglobinemia são
comuns, e mesmo não tendo sido descritos efeitos adversos significativos em mãe,
feto ou recém-nascido, tem contra-indicação para procedimentos obstétricos
(MCCLURE e RUBIN, 2005; COLUMB e DAVIS, 2004; COVINO, 1996).
3.6.2.5. Mepivacaína
Muito semelhante à lidocaína, com período de latência menor e período de
duração maior. Também produz bloqueios centrais e periféricos, não recomendada
para cesareanas devido sua alta toxicidade fetal (OTERO, 2005; COVINO, 1996).
3.6.2.6. Etidocaína
Estrutura similar à lidocaína, porém é mais lipossolúvel e sua ligação à
proteínas é maior. Por via epidural, o período de latência é curto e seu período de
ação é prolongado: de 150 a 200 minutos. Sua toxicidade é similiar a da bupivacaína
(OTERO, 2005; COVINO, 1996).
3.6.2.7. Bupivacaína
A bupivacaína foi o primeiro AL com separação significativa entre anestesia
sensitiva e bloqueio motor. O bloqueio é prolongado e intenso de maneira que, com
a capacidade de manter somente o bloqueio sensitivo, é bastante utilizada em
procedimentos obstétricos. Porém estudos mais recentes descrevem toxicidade e
dificuldades em ressuscitação por altas concentrações, abolindo a anestesia
obstétrica com este fármaco (COLUMB e DAVIS, 2004; COVINO, 1996).
19
Possui um pKa de 8,1 e une-se à proteínas plasmáticas em mais de 80%. O
período de latência é de cerca de 20 minutos e o período de ação pode extender-se
por até 6 horas para o bloqueio motor e até 10 horas para o bloqueio sensitivo. Em
concentrações de 0,125% promove apenas bloqueio sensitivo adequado. A adição
de vasoconstritores pode aumentar sua ação em até 50% e diminuir sua
disponibilidade sistêmica, diminuindo também sua toxicidade, expressada
principalmente sobre o sistema cardiovascular. A dose máxima de bupivacaína para
cães e gatos não deve exceder 2 mg / Kg (LEMKE e DAWSON, 2000; OTERO,
2005).
3.6.2.8. Levobupivacaína
É um dos enantiômeros da bupivacaína, com soluções específicas por
apresentar uma menor toxicidade em SNC e sistema cardiovascular. Porém essa
afirmação ainda é posta em dúvida, pela existência de relatos de severas reações
adversas (MCCLURE e RUBIN, 2005).
3.6.2.9. Ropivacaína
A ropivacaína (1-propyl-2’,6’-pipecoloxylidide) é o primeiro anestésico local de
longa duração (180 – 300 minutos), do tipo aminoamida produzido como um
enantiômero-S puro, o que lhe confere menor toxicidade cuja fórmula estrutural é
C
17
H
26
N
2
O. Apresenta peso molecular de 274 g / mol, lipossolubilidade intermediária
entre lidocaína e bupivacaína e pKa de 8,1. O período de latência é semelhante ao
da lidocaína (10 minutos). Apresenta concentração plasmática proporcional à dose;
cerca de 90 a 95% ligam-se à proteína plasmática. Após infiltração tecidual, sofre
absorção sistêmica, metabolizada no fígado por hidroxilação aromática mediada
20
pelo citocromo P4501A2 em 3-hidroxi-ropivacaína, o principal metabólito; e pelo
citocromo CYP3A4 em PPX. Excretada através da urina e bile. Doses e
concentrações baixas promovem analgesia confiável através do bloqueio de fibras
Aδ e C, com bloqueio motor mínimo e não-progressivo (HEAVNER, 1996;
MASSONE, 2002; MCCLURE e RUBIN, 2005; BONNET et al., 2000; VIAMONTE e
MEDINA, 1999).
A ropivacaína possui um efeito vasoconstritor quando usada em anestesia
infiltrativa. o que permite sua formulação comercial sem a adição de epinefrina
(OLMEZ, 2004; NICHOLSON, 1999; MCCLURE e RUBIN, 2005).
Sua ação é restrita ao local de aplicação e reverte-se rapidamente ao diminuir
sua concentração que, aliado a sua baixa toxicidade sistêmica, fazem da
ropivacaína uma opção interessante para a realização de bloqueios nervosos tanto
centrais quanto periféricos (HEAVNER, 1996; LEMKE e DAWSON, 2000;
MCCLURE, 1996; MASSONE, 2002; VIAMONTE e MEDINA, 1999).
A concentração plasmática é proporcional à dose, depuração plasmática de
440 mL / minuto e renal de 1 mL / minuto. Atravessa a placenta com equilíbrio
materno-fetal rápido (MCCLURE, 1996; LEW et al., 2001; BONNET et al., 2000).
Produz bloqueio sensitivo e motor dose dependente. Doses e concentrações
baixas promovem analgesia confiável através do bloqueio de fibras Aδ e C, com
bloqueio motor mínimo e não-progressivo. Um estudo com três diferentes
concentrações de ropivacaína administradas via epidural em cães demonstrou o
aumento da extensão e duração do bloqueio sensitivo sem causar depressão da
função cardiorespiratória, comprovando sua menor toxicidade. A ropivacaína parece
promover analgesia de duração maior que a bupivacaína (VIAMONTE e MEDINA,
1999; BONNET et al., 2000; OTERO et al., 2006; OLIVA et al., 2006).
21
A procura por medicamentos que apresentem propriedade anestésica local de
longa duração, com menor grau de toxicidade cardíaca e do sistema nervoso central
levou a síntese de novos agentes. A menor cardiotoxicidade e intensidade do
bloqueio motor promovidos por enantiômeros levógiros puros estão provadas na
literatura científica. Entretanto, a avaliação da qualidade anestésica de fármacos
como a ropivacaína em bloqueio peribulbar, mostra-se carente de maiores estudos.
Parece ser menos cardio e neurotóxica do que a bupivacaína, porém apresenta
maior toxicidade do que a lidocaína. É pouco dolorosa para aplicação, não
ocorrendo reações locais ou necrose tecidual após seu uso (MAGALHÃES et al.,
2004; NICHOLSON et al., 1999; LEW, 2001).
3.7. TÉCNICAS DE ANESTESIA LOCAL
A anestesia local é uma alternativa efetiva, prática, de baixa toxicidade e de
baixo custo. As técnicas de administração dos anestésicos locais não são difíceis de
realizar.
Para uso tópico, apresentações como colírios, pomadas, aerossóis ou gel
estão disponíveis para a realização de procedimentos diagnósticos e para a
manipulação de feridas ou curativos (INTELIZANO et al., 2002).
Diferente dos ALs injetáveis, os anestésicos tópicos devem atravessar
barreiras teciduais para atingir porções nervosas e ter sua ação. Pode-se conseguir
isso com drogas de baixo pKa ou a aplicação das formas injetáveis em grandes
concentrações. São amplamente utilizadas em oftalmologia e as mais comumente
utilizadas são os ésteres como a tetracaína, oxibuprocaína, proximetacaína e
benzocaína (MCCLURE e RUBIN, 2005).
22
Por infiltração local do tecido, por exemplo, ao longo da linha de incisão
cirúrgica antes ou após a realização da cirurgia; ou por infiltração dos tecidos para
bloquear uma região, chamado “bloqueio em anel”, utilizado para anestesia de um
dígito submetido à amputação, devendo ser utilizado sem a adição de
vasoconstritor, para evitar isquemia tissular (LASCELLES, 2002; OTERO, 2006).
Por infiltração tissular para bloquear nervos específicos, quando a anatomia
local for conhecida, para insensibilização de nervos sensoriais específicos como o
nervo mandibular alveolar ou maxilar e bloqueio do plexo braquial em pequenos
animais (LEMKE e DAWSON, 2000).
Anestesia regional intravenosa ou bloqueio de Bier, administrando-se o
anestésico local na veia distal de um membro, por exemplo, com torniquete aplicado
de maneira proximal (INTELIZANO et al., 2002).
Por instilação em cavidade, através de instalação de catéter torácico ou
abdominal, para o tratamento, por exemplo, da dor associada à pancreatite em cães
(LASCELLES, 2002).
Por administração extradural ou espinhal, onde os anestésicos locais,
associados ou não a outros fármacos, podem ser depositados no espaço epidural ou
subaracnóide (LASCELLES, 2002; LEMKE E DAWSON, 2000; INTELIZANO et al.,
2002; DUKE, 2000).
Diante da variedade de fármacos, suas propriedades e das várias
possibilidades de utilização dos anestésicos locais, o anestesista deve estar apto a
lançar mão desta ferramenta bastante útil no controle da dor de qualquer origem em
animais de companhia, seja para uso ambulatorial, em pacientes cirúrgicos
(analgesia peri-operatória), oncológicos ou politraumatizados. A escolha do fármaco
23
e da técnica apropriados produz analgesia segura e efetiva, com mínimos efeitos
fisiológicos adversos.
3.8. PARTICULARIDADES DA ANESTESIA PARA CIRURGIA OFTÁLMICA
As cirurgias oftálmicas são procedimentos delicados e que requerem destreza
do anestesista e cirurgião. Qualquer movimento do paciente durante a intervenção
poderá comprometer a visão do animal e o sucesso da cirurgia. Devido ao
desenvolvimento de melhores técnicas e agentes anestésicos, o anestesiologista
pode otimizar condições tanto para o exame como para a cirurgia ocular
(BECHARA, 2002).
Para o sucesso da anestesia em cirurgia oftálmica, os seguintes parâmetros
devem ser observados: controle da pressão intra-ocular, imobilidade absoluta do
globo ocular, baixo sangramento no campo operatório, controle do reflexo
oculocardíaco, despertar tranqüilo e mínimo risco ao paciente, além de promover
analgesia (CANGIANI, 1997).
Em pequenos animais, as cirurgias intra-oculares são realizadas para
extração de cristalino e de tumores, tratamento de glaucoma, retirada de corpo
estranho, sutura de lesão penetrante do globo ocular, tratamento de descolamento
de retina e problemas de vítreo (BECHARA, 2002).
Concomitante à evolução da cirurgia oftálmica, também evoluiu a anestesia
geral ou regional para esses procedimentos. A escolha da técnica anestésica
baseia-se no estado físico do paciente, tipo de cirurgia, tempo cirúrgico e habilidade
do cirurgião. A escolha da medicação pré-anestésica deve ser voltada a minimizar a
ansiedade do paciente e promover uma indução segura e livre de estresse, bem
24
como manter o paciente tranqüilo durante o retorno anestésico a fim de se evitar
traumas oculares. Durante o procedimento cirúrgico, o paciente deve manter-se
imóvel e a pressão intra-ocular deve ser mantida em valores mínimos. Situações em
que haja aumento da pressão intra-ocular como vômitos, tosse ou hipertensão,
devem ser evitados (CANGIANI, 1997; WEAVER,1994).
A indução da anestesia deve ser suave e suficiente para promover intubação
oro-traqueal sem que haja estímulo vagal ou tosse, utilizando-se anestésicos de
rápida ação e curta duração (THURMON et al., 1996).
A manutenção da anestesia pode ser realizada por meio de anestésicos
inalatórios halogenados, pois todos reduzem a pressão intra-ocular. Em humanos, o
isoflurano é preferível ao halotano (WEAVER, 1994).
Miorrelaxantes não despolarizantes são usados no cão e no gato para
assegurar imobilidade completa do olho porém, seu uso é controverso pois há
necessidade da utilização de ventilação controlada para prevenir hipercapnia, o que
aumenta a pressão intra-ocular (THURMON et al., 1996).
Os anestésicos locais promovem bloqueio motor em diferentes graus de
acordo com concentrações e dose utilizadas, através do bloqueio reversível da
propagação do impulso pelas fibras nervosas, impedindo a entrada de íons sódio
através da membrana celular. Os anestésicos locais podem apresentar efeitos
similares em outras membranas excitáveis, como por exemplo cérebro e miocárdio.
Se quantidades excessivas do fármaco alcançarem a circulação sistêmica, sinais de
toxicidade podem aparecer, provenientes dos sistemas nervoso central e
cardiovascular (THURMON et al., 1996; CANGIANI, 1997).
Em face de possíveis complicações, torna-se necessário avaliar a utilidade de
anestésicos locais com menores efeitos colaterais. A menor cardiotoxicidade e
25
intensidade de bloqueio motor promovido por enantiômeros levógiros puros estão
provadas em estudos clínicos e laboratoriais. Entretanto, a avaliação da qualidade
anestésica destes anestésicos, incluindo a ropivacaína em bloqueio peribulbar
mostra-se ainda carente de maiores estudos (MAGALHÃES et al., 2004).
É importante planejar monitoração e suporte anestésico, reconhecendo e
entendendo os riscos pré e trans-operatórios. Diversas técnicas anestésicas têm
sido descritas para a cirurgia intra-ocular e o sucesso pode ser reconhecido tanto em
anestesia geral intravenosa, quanto em bloqueios regionais. Em humanos a
mortalidade e morbidade da cirurgia de catarata, sob todas as formas de anestesia
ocular são consideradas baixas. Existe reconhecida morbidade conseqüente a
anestesia geral intravenosa para cirurgia de catarata, variando desde sinais brandos
como náuseas, até depressão do sistema nervoso central e parada respiratória.
Eventos sistêmicos deletérios podem ser observados também após administração
de anestésicos locais, incluindo reação ao estresse, reflexo óculo-cardíaco, efeitos
sistêmicos de midriáticos ou relacionados à técnica de infiltração do anestésico
(BECHARA, 2002; CARARETO et al., 2006).
O reflexo oculocardíaco foi descrito pela primeira vez em 1908, por Achner e
Daginini, que observara que a compressão do globo ocular ou a tração dos
músculos extrínsecos do olho, poderiam desencadear intensa bradicardia, bloqueio
atrioventricular e até mesmo parada cardíaca (CANGIANI, 1997).
O reflexo oculocardíaco é um reflexo trigêmeo-vagal. Os impulsos aferentes
originam-se nos nervos ciliares curtos e longos e, subseqüentemente, atravessam o
gânglio ciliar, a divisão oftálmica do nervo trigêmeo, terminando no núcleo sensitivo
principal deste, próximo ao quarto ventrículo. Os impulsos eferentes são conduzidos
através do nervo vago ao coração. Fatores como relaxamento inadequado dos
26
músculos extrínsecos do olho e manipulação excessiva do globo ocular podem
ativar o reflexo oculocardíaco promovendo bradicardia, bloqueio atrioventricular e
parada cardíaca (BECHARA, 2002).
Em 1960, Cochet e Bonnet descreveram um instrumento para avaliar a
sensibilidade tátil corneal. O estesiômetro consiste de um monofilamento de nylon
de 60mm de comprimento e 0,12 mm de diâmetro, montado em um suporte que
permite a variação do comprimento do monofilamento de 5 a 60 mm. Cada
determinado comprimento, quando aplicado perpendicularmente à superfície
corneana, exerce uma pressão que varia de 11 a 200 mg / 0,0113 mm
2
(LUCCI et
al., 2004).
A pressão intra-ocular normal de cães varia entre 10 e 26 mmHg e deve ser
mantida dentro de valores normais para assegurar a curvatura constante da córnea.
Em procedimento intra-ocular aberto, antes da abertura da câmara anterior, é
essencial manter a PIO em valores normais ou inferiores para evitar prolapso de íris
ou de lente e perda do corpo vítreo associados com descompressão abrupta.
Durante a cirurgia, a pressão exercida pelo músculo orbicular das pálpebras sobre o
globo, a contração dos músculos extra-oculares, as compressões produzidas pelos
afastadores de pálpebras, as suturas de fixação do olho excessivamente tracionadas
e algumas manobras cirúrgicas podem levar a aumento da pressão intra-ocular
(BECHARA, 2002; CARARETO et al., 2006).
O diâmetro pupilar, produzido pelo trabalho dos músculos constritor da pupila
(inervação parassimpática) e o dilatador da pupila (inervação simpática) também é
um fator importante para a realização de cirurgias intra-oculares, sendo a midríase
completa altamente desejável (CARARETO et al., 2006).
27
Nas intervenções cirúrgicas oftalmológicas em pequenos animais, não se
encontrou, na literatura consultada, menção à anestesia retrobulbar ou peribulbar
com ropivacaína, o que fez aumentar a indicação de procedimentos com bloqueio, já
que a incidência de complicações graves é menor.
3.9. BLOQUEIOS LOCO-REGIONAIS OFTÁLMICOS
Muitos dos pacientes humanos possuem doenças concomitantes,
beneficiando-se das vantagens da anestesia loco-regional, com ou sem sedação,
para aumentar a segurança do protocolo anestésico. Na maioria dos casos, não há
necessidade de anestesia geral intravenosa ou inalatória. Em cães a idade,
temperamento do paciente, doenças concomitantes e administração de
medicamentos de uso contínuo devem sempre serem levados em consideração para
a elaboração do protocolo anestésico. Por tratar-se de um procedimento eletivo, o
paciente deve ser sempre estabilizado previamente (LAHOZ et al., 2003; WEAVER,
1994).
As técnicas de anestesia oftálmica loco-regional, retrobulbar e peribulbar, são
bastante utilizadas na medicina de forma isolada, produzindo um campo operatório
adequado para a realização da cirurgia. A anestesia peribulbar é uma variação da
técnica retrobulbar, baseada na existência de um cone musculomembranoso,
formado pela musculatura extrínseca do globo ocular. No bloqueio peribulbar
realizado em medicina, o anestésico é depositado fora do cone muscular, no canto
ínfero-lateral da órbita, sendo também denominado bloqueio extraconal. O volume a
28
ser injetado pode ser até duas vezes maior do que no bloqueio retrobulbar.
Entendemos que é preferível a utilização do termo bloqueio extraconal para os
bloqueios realizados fora do cone muscular e intraconal para os bloqueios realizados
dentro do cone muscular (LAHOZ et al., 2003).
No bloqueio peribulbar o volume a ser injetado pode ser até duas vezes maior
do que no bloqueio retrobulbar. Uma agulha 25 x 6 é posicionada até o equador do
globo, levemente angulada para a lateral de forma a não penetrar o cone muscular,
onde injeta-se de 5 a 8 mL de anestésico local em um único ponto, após aspiração,
para verificar se a agulha não penetrou o espaço vascular. Variações da técnica
também são propostos, onde injeta-se o volume total dividido em dois pontos: no
canto súpero-medial e no canto ínfero-lateral da órbita. A técnica peribulbar com a
injeção em apenas um local por meio de agulha de pequeno calibre apresenta alta
incidência de falhas (KATAYAMA et al., 1995).
Em medicina veterinária, são propostos volumes de 2 a 4 mL, na porção
superior da cavidade orbitária, pela introdução de uma agulha hipodérmica 25 x 7,
até que se produza discreta projeção do globo ocular para fora da órbita. No cão
Silva et al. utilizaram 1 mL de bupivacaína 0,5% em bloqueio peribulbar Em
medicina veterinária, estas técnicas são pouco difundidas, devido ao fato do
paciente veterinário ser pouco colaborativo, devendo ser associada à anestesia
geral (CANGIANI, 1997; CARARETO et al., 2006; KATAYAMA et al., 1995; LAHOZ
et al., 2003; KALLIO, 2005).
29
4. MATERIAL E MÉTODOS
Após aprovação pela Comissão de Ética no Uso de Animais do Setor de
Ciências Agrárias da Universidade Federal do Paraná, 15 pacientes provenientes da
rotina de esterilização do Hospital Veterinário Clinivet, em Curitiba; cães sem raça
definida, de ambos os sexos, com pesos variando entre 8 e 19 Kg, foram
submetidos a bloqueios peribulbares com ropivacaína 1% e lidocaína 2% sem
vasoconstritor.
FIGURA 1 – LIDOCAÍNA 2% SEM VASOCONSTRITOR E ROPIVACAÍNA 1%.
Após a realização da anamnese, exame físico dos pacientes e classificação
como ASA I, cada indivíduo foi submetido a cateterismo da veia cefálica com cateter
intravenoso 23 G para indução anestésica com propofol (Provive® - Claris, São
Paulo, Brasil) na dose de 5 mg / Kg para execução das técnicas de bloqueio
oftálmico. Cerca de 10 minutos após a indução, foi realizado bloqueio peribulbar com
anestésico local na dose de 1 mL / 10 Kg, sendo que metade do volume total
aplicado no canto temporal e a outra metade no canto nasal da órbita. O olho
esquerdo recebeu bloqueio peribulbar com Lidocaína 2% sem vasoconstritor
(Hipolabor, Minas Gerais, Brasil), e o olho direito com Ropivacaína 1% (Ropi® -
Cristália, São Paulo, Brasil).
30
Para execução do bloqueio peribulbar, foi realizada antissepsia local com
solução de povidine diluído em solução fisiológica na proporção de 1 : 50. O
anestésico local foi preparado em seringa estéril de 3 mL e injetado através de
agulha hipodérmica 25 x 7.
FIGURA 2 – ANTISSEPSIA PARA REALIZAÇÃO DO BLOQUEIO PERIBULBAR.
FIGURA 3 – BLOQUEIO PERIBULBAR EM 2 PONTOS: INSERÇÃO DA AGULHA
NO CANTO TEMPORAL DA ÓRBITA.
31
FIGURA 4 – BLOQUEIO PERIBULBAR EM 2 PONTOS: INSERÇÃO DA AGULHA
NO CANTO NASAL DA ÓRBITA.
Após 10 minutos da realização dos bloqueios peribulbares, os indivíduos
apresentaram retorno anestésico sendo possível iniciar a avaliação da qualidade dos
bloqueios realizados. Para avaliação da sensibilidade da córnea foi mensurada a
estesiometria corneana através de estesiômetro de Cochet-Bonnet (Luneau
Ophthalmologie, Paris, França) com valores mensurados em centímetros, a cinética
do bulbo ocular pela avaliação do reflexo óculo-cefálico (classificado como presente,
diminuído ou ausente), a pressão intra-ocular (PIO) com tonômetro Tonopen®
(Mentor, Norwell, Mass), mensurado em milímetros de mercúrio (mmHg), o diâmetro
pupilar mensurado em milímetros através de paquímetro convencional e a presença
de reflexo fotomotor com fonte luminosa convencional (classificado como presente,
diminuído ou ausente). Tais parâmetros foram avaliados no exame físico pré-
anestésico (momento 0). Após a execução dos bloqueios, os parâmetros foram
32
novamente mensurados aos 10 minutos (momento 1), 25 minutos (momento 2), 40
minutos (momento 3), 55 minutos (momento 4), 70 minutos (momento 5), 85 minutos
(momento 6) e 100 minutos (momento 7). Também foi avaliada a produção lacrimal
através de teste de Schirmer no exame pré-anestésico (momento 0) e 70 minutos
após realização dos bloqueios (momento 5).
FIGURA 5 – TONOPEN
®
.
FIGURA 6 – ESTESIÔMETRO DE COCHET-BONNET.
FIGURA 7 – MENSURAÇÃO DA ESTESIOMETRIA CORNEANA.
33
FIGURA 8 – MENSURAÇÃO DA PRESSÃO INTRA-OCULAR.
FIGURA 9 – AVALIAÇÃO DO REFLEXO ÓCULO-CEFÁLICO.
34
FIGURA 10 – MENSURAÇÃO DO DIÂMETRO PUPILAR.
FIGURA 11 – AVALIAÇÃO DO REFLEXO FOTOMOTOR.
35
FIGURA 12 – MENSURAÇÃO DA PRODUÇÃO LACRIMAL POR TESTE DE
SCHIRMER.
5. RESULTADOS
A estesiometria normal nos cães variou entre 1,5 e 2,5 cm, sendo que estes
valores não diferiram entre os dois grupos estudados. Valores de estesiometria entre
0 e 0,5 cm foram considerados ideais como parâmetro de insensibilidade da córnea.
No momento 1 (10 minutos) ambos os fármacos apresentaram estesiometria entre 0
e 0,5 cm. O grupo ropivacaína permaneceu com valores entre 0 e 0,5 cm por um
período de até 100 minutos (momento 7). A partir de 55 minutos (momento 4) pode
ser observado uma diferença estatística significante entre os grupos com P≤ 0,01
sendo a ropivacaína mais eficiente para manutenção de insensibilidade na superfície
corneana.
Dentro do grupo ropivacaína, a estesiometria do momento 0 (mensuração
pré-anestésica), apresentou diferença estatística significante quando comparada ao
36
momento 1 (em 10 minutos após o bloqueio) e também em todos os momentos
seguintes até o momento 7 (100 minutos após o bloqueio). Já no grupo lidocaína, a
estesiometria do momento 0 (mensuração pré-anestésica), apresentou diferença
estatística significante quando comparada ao momento 1 (10 minutos após o
bloqueio) e também em todos os momentos seguintes até o momento 3 (40 minutos
após o bloqueio).
s: diferença entre os 2 grupos no mesmo momento.
*: diferença dentro do grupo ropivacaína daquele momento, com o momento 0.
ESTESIOMETRIA
0
0,5
1
1,5
2
0 10 25 40 55 70 85 100
Minutos
Estesiometria (cm)
Ropivacaína
Lidocaína
s
*
s s
s
*
*
**
*
*
GRÁFICO 1 – COMPARAÇÃO DAS VARIAÇÕES DE ESTESIOMETRIA
MENSURADAS POR ESTESIÔMETRO DE COCHET-BONNET EM
CENTÍMETROS, ENTRE OS GRUPOS ROPIVACAÍNA E
LIDOCAÍNA.
A pressão intra-ocular sofreu discretas variações entre os grupos, com
mensurações mantendo-se dentro dos parâmetros normais para cães, entre 10 e 26
37
mmHg. Observou-se diferença significativa entre os grupos aos 85 minutos
(momento 6), com P≤ 0,05, onde a ropivacaína apresentou mensuração maior que a
lidocaína.
TONOMETRIA
0
5
10
15
20
25
0 10 25 40 55 70 85 100
Minutos
Tonometria (mmHg)
Ropivacaína
Lidocaína
s
s: diferença entre os 2 grupos no mesmo momento.
GRÁFICO 2 – COMPARAÇÃO DOS VALORES DE PRESSÃO INTRA-OCULAR
MENSURADOS POR TONOPEN® EM MMHG, ENTRE OS GRUPOS
ROPIVACAÍNA E LIDOCAÍNA.
O reflexo óculo-cefálico permaneceu diminuído ou ausente na maioria dos
indivíduos do grupo lidocaína (≥ 50%), por um período de até 25 minutos (momento
2). Por outro lado, no grupo ropivacaína o reflexo permaneceu diminuído na maioria
dos indivíduos (≥ 50%) por um período de até 100 minutos (momento 7).
38
REFLEXO OCULO-CEFÁLICO
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0 10 25 40 55 70 85 100
Minutos
Indivíduos (% )
Ropivacaína
Lidocaína
GRÁFICO 3 – COMPARAÇÃO DA PORCENTAGEM DE INDIVÍDUOS QUE
APRESENTARAM REFLEXO ÓCULO-CEFÁLICO DIMINUÍDO OU
AUSENTE ENTRE OS GRUPOS ROPIVACAÍNA E LIDOCAÍNA.
O reflexo fotomotor apresentou-se diminuído em ambos os grupos, a partir de
10 minutos (momento 1), permanecendo diminuído ou ausente na maioria dos
indivíduos do grupo lidocaína (≥ 50%), por até 40 minutos (momento 3). No grupo
ropivacaína, permaneceu diminuído ou ausente na maioria dos indivíduos (≥ 50%)
por um período de até 55 minutos (momento 4), permanecendo diminuído em cerca
de 40% dos indivíduos até 100 minutos (momento 7), sendo que quando as médias
gerais foram comparadas houve diferença significativa entre os dois grupos P≤
0,025.
39
REFLEXO FOTOMOTOR
0
10
20
30
40
50
60
70
0 10 25 40 55 70 85 100
Minutos
Indivíduos (%)
Ropivacaína
Lidocaína
GRÁFICO 4 – COMPARAÇÃO DA PORCENTAGEM DE INDIVÍDUOS QUE
APRESENTARAM REFLEXO FOTOMOTOR AUSENTE OU
DIMINUÍDO ENTRE OS GRUPOS ROPIVACAÍNA E LIDOCAÍNA.
Os grupos lidocaína e ropivacaína apresentaram diminuição do diâmetro
pupilar aos 10 minutos (momento 1). As mensurações de diâmetro pupilar entre os
grupos apresentaram diferença significativa aos 25, 40 e 100 minutos (momento 2, 3
e 7), com P≤ 0,05, sendo que até os 55 minutos (momento 4) a lidocaína apresentou
diâmetro pupilar discretamente maior que a ropivacaína. A partir deste momento, a
situação se inverteu, a ropivacaína apresentou aumento gradativo do diâmetro
pupilar, sendo o pico máximo aos 70 minutos após o bloqueio (momento 5) e
permanecendo por até 100 minutos (momento 7).
40
DIÂMETRO PUPILAR
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0 10 25 40 55 70 85 100
Minutos
Milímetros
Ropivacaína
Lidocaína
s: diferença entre os 2 grupos no mesmo momento.
s
s
s
GRÁFICO 5 – VARIAÇÃO DO DIÂMETRO PUPILAR EM CENTÍMETROS, ENTRE
OS GRUPOS ROPIVACAÍNA E LIDOCAÍNA.
A ropivacaína diminui significativamente a produção lacrimal, mensurado pelo
teste de Schirmer após 70 minutos da realização do bloqueio peribulbar (momento
5), sendo P≤ 0,05. A diminuição da produção lacrimal não foi observada no grupo
lidocaína.
41
PRODUÇÃO LACRIMAL
0
5
10
15
20
25
0 70
Minutos
Schirm er
Ropivacaína
Lidocaína
s: diferença entre os 2 grupos no mesmo momento.
s
GRÁFICO 6 – VARIAÇÃO DA PRODUÇÃO LACRIMAL MENSURADA POR TESTE
DE SCHIRMER, ENTRE OS GRUPOS ROPIVACAÍNA E
LIDOCAÍNA.
Foram observadas complicações pós-anestésicas em três dos 15 pacientes
do grupo ropivacaína (20%), apresentando reações como miose nos primeiros 25
minutos após bloqueio (momento 2); distorção da pupila, prurido, blefaroedema,
quemose, blefaroespasmo durante os 100 minutos do experimento (momento 7).
Nenhuma reação foi observada no grupo lidocaína. Todas as complicações foram
completamente reversíveis em 24 horas. Um paciente apresentou ulceração de
córnea traumática em conseqüência do prurido e auto-traumatismo.
42
FIGURA 13 – DISTORÇÃO DA PUPILA APÓS REALIZAÇÃO DE BLOQUEIO
PERIBULBAR.
FIGURA 14 – REAÇÃO AO PRURIDO APÓS REALIZAÇÃO DE BLOQUEIO
PERIBULBAR COM ROPIVACAÍNA.
43
FIGURA 15 – BLEFAROESPASMO NO OLHO DIREITO APÓS REALIZAÇÃO DE
BLOQUEIO PERIBULBAR COM ROPIVACAÍNA.
FIGURA 16 – 10 MINUTOS APÓS REALIZAÇÃO DE BLOQUEIOS
PERIBULBARES. NOTAR A MIOSE PRODUZIDA PELA
ROPIVACAÍNA NO OLHO DIREITO, COMPARADA A
MIDRÍASE PRODUZIDA PELA LIDOCAÍNA NO OLHO
ESQUERDO.
44
FIGURA 17 – DIMINUIÇÃO DA PRODUÇÃO LACRIMAL NO OLHO DIREITO,
PROVOCADO PELO BLOQUEIO PERIBULBAR COM
ROPIVACAÍNA.
6. DISCUSSÃO
O estudo comparativo foi realizado com a lidocaína sem vasoconstritor por
tratar-se do anestésico local de eleição e amplamente utilizado em medicina de
animais de companhia. A lidocaína é considerada um anestésico local de referência
pelo seu curto período de ação (KALLIO et al., 1999).
As mensurações de estesiometria por estesiômetro de Cochet-Bonnet,
produção lacrimal por teste Schirmer, PIO, diâmetro pupilar e centralização do bulbo
ocular foram descritas para o uso da técnica retrobulbar com anestésico local como
uma alternativa ao uso de bloqueadores neuromusculares sistêmicos (ACCOLA et
al., 2006).
45
Foram avaliados sensibilidade da córnea, pressão intra-ocular, cinética do
bulbo ocular, presença de reflexo fotomotor, diâmetro pupilar e produção lacrimal,
pois estes foram considerados pontos-chave para a realização de cirurgias intra-
oculares com qualidade, conforto e segurança.
As técnicas de anestesia oftálmica loco-regional (retrobulbar e peribulbar),
são amplamente utilizadas de forma isolada em medicina, produzindo um campo
operatório adequado para a realização da cirurgia. A anestesia peribulbar é uma
variação da técnica retrobulbar, baseada na existência de um cone
musculomembranoso, formado pela musculatura extrínseca do bulbo ocular. No
bloqueio peribulbar realizado em medicina, o anestésico é depositado fora do cone
muscular, sendo também denominado bloqueio extraconal. O volume a ser injetado
pode ser até duas vezes maior do que o do bloqueio retrobulbar (NICHOLSON et al.,
1999; KATAYAMA et al., 1995).
Em medicina veterinária, estas técnicas são pouco difundidas, devido ao fato
do paciente veterinário ser pouco colaborativo, devendo ser associada à anestesia
geral (WEAVER, 1994; KATAYAMA et al., 1995.; CARARETO et al., 2006; LAHOZ et
al., 2003; KALLIO e ROSENBERG, 2005).
Devido a grande incidência de complicações provocadas pelos bloqueios
retrobulbares, os bloqueios oftálmicos peribulbares vêm ganhando cada vez mais
crédito entre anestesistas; o risco de injúria ao nervo óptico é quase nulo, pois a
agulha não penetra o cone muscular e o risco de injeção intravenosa acidental do
anestésico local também fica bastante reduzido (NICHOLSON et al., 1999; RIPART
et al., 2001; CANGIANI, 2005).
46
A ropivacaína 1% é mais eficiente do que outras apresentações para
bloqueios peribulbares, sendo preferível pelo bloqueio sensitivo e motor rápido e
profundo (GIOIA et al., 2004; VASQUEZ et al., 2002).
Volumes de 2,0 a 5,9 mL de ropivacaína 0,75% peribulbar foram utilizados em
cães de 3,7 a 13,1 Kg, produzindo centralização do bulbo, e PIO significativamente
menor do que o produzido por bloqueador neuromuscular. Bloqueios peribulbares
com 4 mL de ropivacaína 1% em cães também foram realizados com PIO estável
(BEVILACQUA et al., 2006; COSTA et al., 2005).
Um estudo realizado em 2006 relata que o bloqueio peribulbar com 1 mL de
bupivacaína 0,5% promoveu centralização do bulbo, ausência de reflexos palpebral
e corneal e midríase em cães (SILVA et al 2006). Em nosso ponto de vista, os
resultados obtidos podem ter sido influenciados pela administração de atropina e
xilazina na medicação pré-anestésica e fentanil e isoflurano no trans-operatório.
Para a realização de um bloqueio oftálmico eficiente, além do tipo de técnica
de bloqueio realizado, consideramos importante a concentração da apresentação
farmacêutica e o volume total do anestésico local utilizado, sendo que soluções
anestésicas de concentração mais alta diminuem o volume total injetado. Estes
parâmetros são bastante controversos e ainda não estabelecidos em cães. Grandes
volumes anestésicos podem promover protrusão parcial do bulbo e a conseqüente
tração do nervo óptico, o que pode desencadear o reflexo oculocardíaco e aumento
da pressão intra-ocular (CANGIANI, 1997; CARARETO et al., 2006). É importante a
determinação de um volume mínimo seguro e efetivo para realização de bloqueios
peribulbares em cães. O volume de 1 mL / 10 Kg de ropivacaína 1% foi considerado
satisfatório para manutenção de anestesia, baseado nos resultados obtidos neste
estudo.
47
A sensibilidade tátil da córnea é um dado bastante importante na avaliação de
um bloqueio anestésico. O uso do estesiômetro desenvolvido por Cochet-Bonnet em
1960, torna o estudo confiável e reprodutível (LUCCI et al., 2004; RÊGO et al.,
2003).
A ropivacaína possui um período de latência maior do que a lidocaína em
anestesia tópica. Apresenta início de ação mais lento quando comparado à lidocaína
por possuir um valor de pKa de 8,1 que é mais alto do que a lidocaína (MARTINI et
al., 2002; COVINO, 1996; CARVALHO e MATHIAS, 1997).
Trata-se de um anestésico local de longa duração por apresentar uma alta
afinidade por proteínas plasmáticas (94%). O bloqueio motor intensifica-se à medida
que aumenta a concentração. A potência analgésica é quatro vezes maior do que a
da lidocaína devido sua maior lipossolubilidade (LEW et al., 2001; MCCLURE, 1996;
BONNET et al., 2000; OLMEZ et al., 2004; KALLIO et al., 1999; COVINO, 1996).
A ropivacaína em bloqueio peribulbar apresenta boa eficácia e segurança nas
técnicas cirúrgicas de catarata, além de produzir 12 horas de analgesia pós-
operatória (LEW et al., 2001; OLMEZ et al., 2004; MARTINI et al., 2002).
Os resultados deste estudo demonstraram que a ropivacaína apresenta início
de ação semelhante ao da lidocaína no que se refere à sensibilidade da superfície
da córnea. Com relação à presença do reflexo fotomotor, a acinesia do bulbo ocular
através da avaliação do reflexo oculo-cefálico e o diâmetro pupilar, observamos que
o tempo necessário para o início de ação da ropivacaína é maior que o da lidocaína.
Os resultados também demonstraram que a ropivacaína apresentou
analgesia sobre a superfície da córnea de maior duração quando comparada com
lidocaína.
48
A acinesia é de grande valor para o acesso do espaço intra-ocular, pois em
plano anestésico cirúrgico, o bulbo ocular dos animais de pequeno porte rotaciona
medial e ventralmente na órbita e ocorre exposição da terceira pálpebra,
escondendo total ou parcialmente a córnea. É muito comum o uso de bloqueadores
neuromusculares para centralização do bulbo, porém outros fármacos e técnicas
podem produzir efeito semelhante, com maior segurança para o paciente
(BECHARA, 2002; THURMON et al., 1996; CARARETO et al., 2006).
O aparelho vestibular transmite informações ao III, IV e VI pares de nervos
cranianos (oculomotor, troclear e abducente), responsáveis pela inervação da
musculatura extrínseca do bulbo ocular. Em situação normal, ao produzirmos um
movimento giratório da cabeça do cão, no sentido horário ou anti-horário, este
reflexo produz nistagmo lateral, conhecido por reflexo óculo-cefálico. Na presença
de bloqueio anestésico do III, IV e VI pares de nervos cranianos, observamos
ausência de atividade da musculatura extrínseca do olho e ausência do reflexo
óculo-cefálico comprovando a eficiência da técnica utilizada em produzir acinesia do
bulbo ocular (MAGALHÃES et al., 2004; SLATTER e DELAHUNTA; 1990;
MONTIANI-FERREIRA e PETERSEN-JONES, 2002).
O reflexo óculo-cefálico foi um importante parâmetro para avaliação da
acinesia do bulbo ocular produzida pelo bloqueio dos nervos oculomotor, troclear e
abducente. Com a dose empregada nesta investigação observamos uma diminuição
da mobilidade do bulbo ocular substancial em ambos os grupos, sendo que a
lidocaína apresentou um curto período de ação. Já a ropivacaína apresentou um
efeito maior e mais duradouro. A ropivacaína, portanto, demonstrou-se capaz de
causar imobilização do bulbo compatível a uma realização de um procedimento
49
cirúrgico. Acreditamos, todavia, que uma dose maior de ropivacaína 1% seja mais
efetiva para promover imobilidade completa do bulbo ocular (acinesia).
A ropivacaína 1% é mais eficaz para redução da PIO devido ao relaxamento
da musculatura extra-ocular após o bloqueio e à diminuição do volume sanguíneo
intra-ocular pelo efeito vasoconstritor da ropivacaína. A difusão da ropivacaína pelos
tecidos é mais rápida do que a lidocaína o que também diminui a PIO (SERZEDO et
al., 2000; SERZEDO et al., 2001).
A pressão intra-ocular normal de cães varia entre 10 e 26 mmHg e deve ser
mantida dentro de valores normais para assegurar a curvatura constante da córnea.
Em procedimento cirúrgico intra-ocular, antes da abertura da câmara anterior, é
essencial manter a PIO em valores normais ou inferiores para evitar prolapso de íris
ou de lente e perda do corpo vítreo associados com descompressão abrupta.
Durante a cirurgia, a pressão exercida pelo músculo orbicular das pálpebras sobre o
bulbo, a contração dos músculos extra-oculares, as compressões produzidas pelos
afastadores de pálpebras, as suturas de fixação do olho excessivamente tracionadas
e manobras cirúrgicas agressivas podem levar a aumento da pressão intra-ocular
(BECHARA, 2002; CARARETO et al., 2006).
O aumento de pressão intra-ocular é descrito como uma conseqüência
negativa quando um grande volume de anestésico local é injetado no espaço
periocular (NICHOLSON et al., 1999; RIPART et al., 2001; CANGIANI, 2005).
Neste estudo a PIO apresentou variações que permaneceram dentro dos
valores considerados normais para cães. A ropivacaína 1% manteve médias de PIO
discretamente inferiores que as de lidocaína durante os primeiros 70 minutos de
anestesia. A ropivacaína apresentou mensuração de tonometria maior que a
lidocaína com 85 minutos de anestesia (momento 6).
50
O diâmetro pupilar, produzido pelo trabalho dos músculos constritor da pupila
(inervação parassimpática) e o dilatador da pupila (inervação simpática) também é
um fator importante para a realização de cirurgias intra-oculares sendo a midríase
completa altamente desejável (CARARETO et al., 2006).
A lidocaína mostrou-se mais eficiente em manter um diâmetro pupilar
adequado em mais de 50% dos indivíduos durante os primeiros 55 minutos do
bloqueio. Após este período o bloqueio perde sua eficiência. Já com a ropivacaína, o
diâmetro pupilar apresentou-se maior em mais de 50% dos indivíduos a partir de 70
minutos, o que pode sugerir que a associação dos dois agentes seja uma boa
alternativa. A ausência de reflexo fotomotor também é importante para manutenção
de diâmetro pupilar adequado.
A injeção do anestésico ao redor do bulbo faz com que a probabilidade de
difusão do anestésico para o segmento anterior seja maior, promovendo quemose e
maior latência do bloqueio motor. Aprofundando-se a agulha até o equador do bulbo
diminui-se a incidência de falhas (CANGIANI, 2005).
A qualidade do bloqueio motor, a duração da analgesia e a dor durante
aplicação induzida pela ropivacaína em bloqueio peribulbar são melhores do que os
observados com outros anestésicos locais. Há menor sensação de queimação
durante aplicação de ropivacaína por bloqueio peribulbar. Escores menores de dor
durante aplicação estão associados com o pH das soluções anestésicas locais (LEW
et al., 2001; OLMEZ et al., 2004).
Os cães do grupo ropivacaína apresentaram reações como prurido,
blefaroedema, quemose, blefaroespasmo e distorção da pupila, como efeitos
colaterais a administração peribulbar deste fármaco, fato que não havia sido descrito
na literatura até o momento.
51
O prurido, blefaroedema e blefaroespasmo podem estar relacionados com
manifestações de dor ou reação alérgica local.
A quemose local pode estar relacionada com a injeção pouco profunda do
anestésico local e sua conseqüente difusão para a conjuntiva o que caracterizaria
uma pequena falha na execução da técnica de bloqueio (KATAYAMA et al., 1995).
A miose e a significativa diminuição da produção lacrimal podem sugerir uma
maior seletividade da ropivacaína por fibras parassimpáticas do que àquela
apresentada pela lidocaína.
A diminuição da produção lacrimal após bloqueio com ropivacaína é uma
consideração importante para a manutenção do trans-operatório e pós-operatório
imediato visto que o ressecamento da córnea pode produzir distorções em sua
superfície, ceratite e até ulcerações que podem comprometer o sucesso da
intervenção.
A distorção da pupila está relacionada com a falha do anestésico local ou da
técnica de bloqueio em bloquear, de maneira uniforme, os músculos constritores e
dilatadores da pupila.
8. CONCLUSÃO
Os bloqueios peribulbares demonstraram grande eficiência e uma boa
alternativa para serem utilizados em protocolos de anestesia balanceada.
Os resultados demonstraram que a ropivacaína 1%, na dose empregada de 1
mL / 10 Kg, tem boas propriedades anestésicas para uso oftálmico em cães, com
diminuição da sensibilidade corneana, diminuição do reflexo fotomotor, aumento do
diâmetro pupilar e diminuição da movimentação voluntária do bulbo ocular
52
suficientes para realização de uma intervenção cirúrgica intra-ocular. Entretanto,
acreditamos que a dose de 2 mL / 10 Kg seja melhor para proporcionar um bloqueio
anestésico mais eficiente, sem trazer conseqüências negativas como o aumento da
PIO. Há possibilidade de melhorar a difusão do anestésico, atingindo estruturas peri-
oculares, promovendo inclusive imobilidade de pálpebras.
Para evitar a produção de miose na fase inicial do bloqueio anestésico em
alguns indivíduos e acelerar o acesso cirúrgico ao espaço intra-ocular, a associação
de ropivacaína e lidocaína para realização do bloqueio peribulbar pode ser uma boa
alternativa e deve ser avaliada em um estudo futuro.
A manifestação de reações adversas locais como quemose, blefaroedema,
blefaroespasmo e prurido devem ser levados em consideração na escolha do
anestésico local utilizado, assim como da técnica de bloqueio oftálmico peribulbar
utilizada em cães, visto que tais manifestações podem gerar mudanças
comportamentais no paciente que coloquem em risco o sucesso do tratamento
realizado.
53
REFERÊNCIA
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