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AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeço a Deus, por estar sempre presente ao meu lado, me
dando força e coragem para prosseguir e conquistar meus objetivos, mais um deles
conquistado agora.
Ao meu orientador Diogo Rizzato Lara, que com sua atenção, inteligência,
motivação e experiência profissional, fez com que eu cumprisse este estudo de forma
objetiva, me passando todo seu conhecimento e domínio pela área estudada.
À Dra. Luisa Bisol pela paciência, incentivo, interesse e disponibilidade no
decorrer de todo o estudo.
Às colegas Andreza Lima e Caroline Albuquerque pelas idéias e auxílios
prestados para que os resultados fossem concluídos brevemente.
Aos meus pais, pessoas as quais admiro, pois através de muitas “lutas”,
conseguiram me fornecer o melhor, me incentivando a estudar, me dedicar e aprender
sempre mais e são por essas razões que, hoje, cheguei até aqui.
Ao meu irmão, que devido a seus esforços, determinação e coragem se tornou
um espelho para mim, para nunca desistir dos meus objetivos e alcançá-los com
dignidade.
8
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ....................................................................... 5
RESUMO ...................................................................................................................... 7
ABSTRACT .................................................................................................................. 8
PARTE I ....................................................................................................................... 9
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 9
1.1 Temperamento ...................................................................................................... 9
1.1.1 Classificação dos tipos de temperamentos ..................................................... 9
1.2 Nicotina e Tabagismo ......................................................................................... 16
1.3 Tabagismo e diferenças individuais de temperamento e personalidade ........ 18
2. OBJETIVO ............................................................................................................. 21
PARTE II .................................................................................................................... 22
3. ARTIGO .................................................................................................................. 22
PARTE III ................................................................................................................... 44
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................................... 47
5. REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 50
6. ANEXO A ............................................................................................................... 56
9
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACL - Adjetivos de Checklist
AEPI - Adult Eysenck Personality Inventory – Inventário de Personalidade de Eysenck
Adulto
BAS - Sistema de Ativação Comportamental
BIS - Sistema de Inibição Comportamental
BIS 10 - Escala de Impulsividade de Barratt, versão francesa
BIS-11 - Escala de Impulsividade de Barratt
BN - Busca de Novidades
CEATS - Combined Emotional And Affective Temperament Scale
ED - Evitação de Danos
EPI - Eysenck Personality Inventory - Inventário de Personalidade de Eysenck
EPQ – Questionário de Personalidade de Eysenck
EPQ-J - Questionário de Personalidade de Eysenck Junior
EPQ-R - Questionário de Personalidade de Eysenck - Revisado
ETAFE - Escala Combinada de Temperamento Emocional e Afetivo
FTQ - Questionário de Tabaco Fagerstrom
GABA - Ácido Gama-Aminobutírico
LDM - Life-Style Defense Mechanisms - Mecanismos de Defesa
nAChRs - Receptores Nicotínicos de Acetilcolina
SSS - Escala de Busca de Novidades
STA - Questionário de Traços Esquizotípicos
STB - Questionário de Personalidade Borderline
TBQ - Tobacco Behavior Questionnaire - Questionário Comportamental do Tabaco
TCI-R – Inventário de Temperamento e Caráter - Revisado
TDAH - Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade
11
RESUMO
O temperamento se refere à natureza emocional e pode ser considerado como
a base do humor, do comportamento e da personalidade. O conceito de temperamento
surgiu há cerca de 2.500 anos. Desde então, novas propostas de classificação e
distinção de temperamentos surgiram. Os modelos mais estudados são o de
temperamento emocional de Cloninger e temperamento afetivo de Kraepelin e Akiskal.
Baseado nesses principais modelos, recentemente foi proposto um modelo que os
integra, chamado de modelo de Ativação-inibição-controle. Esse modelo dimensional
proposto é baseado nas duas principais forças emocionais ou vetores da mente, ou
seja, em traços de inibição (medo) e ativação (vontade e raiva), que são regulados
pela função de controle. Recentemente, foi desenvolvida e validada uma nova escala
– Escala Combinada de Temperamento Emocional e Afetivo (ETAFE/CEATS) – que
avalia simultaneamente temperamentos emocionais e afetivos. O principal objetivo do
presente estudo foi correlacionar os dados dessa escala com hábito de fumar (ser
fumante, ex-fumante ou nunca ter fumado, e o número de cigarros fumados por dia em
média). A coleta dos dados foi feita pela Internet. Entre os 5379 sujeitos (1370
homens), 60% eram não fumantes, 17% eram ex-fumantes e 23% eram fumantes. Os
resultados mostraram que o hábito de fumar estava mais associado com
temperamentos afetivos instáveis e temperamentos emocionais externalizados
(desinibição, baixo controle e raiva), menor vontade e temperamentos afetivos
instáveis. Menor raiva e maior controle e vontade parecem ser associados a ter
deixado de fumar. A avaliação destas características de temperamento pode ajudar na
decisão das opções de tratamento farmacológico para parar de fumar.
Palavras chave: fumo, temperamento, CEATS, ETAFE, nicotina.
12
ABSTRACT
Temperament is related to the emotional nature and is considered the basis of
mood, behavior, and personality. The concept of temperament emerged about 2.500
years. Ever since, new proposals of classification and distinction of temperaments
appeared. The most studied models in psychiatry are those of emotional temperament
by Cloninger and affective temperament by Kraepelin and Akiskal. Based on those
main models recently, an integrative model was proposed and called the Activation-
inhibition-control model. This dimensional model is based on the two main emotional
forces or vectors of the mind, i.e., inhibition (fear) and activation (drive and anger)
traits, which are regulated by control. Also, a scale was developed and validated – the
Combined Emotional and Affective Temperament Scale (CEATS) - which evaluates
emotional and affective temperaments. The objective of this study was to correlate the
results of the CEATS with smoking status (never, former and current smoker) and
mean number of cigarettes smoked. Data was collected by an web-based survey.
Among the 5379 subjects (1370 males), 60% percent were non-smokers, 17% had
quitted and 23% were current smokers. The results showed that smokers were more
associated with unstable affective temperaments and externalized emotional
temperaments (disinhibition, poor control, and anger), lower drive and unstable
affective temperaments. Lower anger and higher control and drive were associated
with quitters. The evaluation of these temperament traits may help in the decision of
the pharmacological treatment for smoking cessation.
Key words: smoking, temperament, CEATS, nicotine.
13
PARTE I
1. INTRODUÇÃO
1.1 Temperamento
O temperamento pode ser considerado como a base do humor, do
comportamento e da personalidade (Lara et al., 2006). Está relacionado à natureza
emocional, possui herança predominantemente genética e é relativamente estável no
decorrer do tempo (Allport, 1961; Cloninger et al., 1993).
1.1.1 Classificação dos tipos de temperamentos
O conceito de temperamento tem como âncora histórica no ocidente, há cerca
de 2.500 anos, a proposta de Galeno e Hipócrates que sugeriram os temperamentos
colérico, melancólico, sanguíneo e fleumático, baseando-se nos quatro elementos do
filósofo Empédocles (500-430 a.C.): água, ar, terra e fogo (Akiskal, 2005a).
No início do século XX, Kraepelin descreveu os estados fundamentais ou
predisposições pessoais que correspondem ao que hoje chamamos de
temperamentos afetivos. Ele propôs os estados fundamentais depressivo, ciclotímico,
irritável e hipertímico (Kraepelin, 1921).
Desde então, novas propostas de classificação e distinção dos
temperamentos surgiram de Eysenck (1987), Gray (Pickering e Gray, 1999), Cloninger
(Cloninger et al., 1993), Akiskal (Akiskal et al., 1989), Rothbarth e outros. Dois dos
construtos temperamentais mais estudados na psiquiatria são o modelo psicobiológico
de Cloninger e o modelo de temperamentos afetivos de Akiskal.
Modelo de Eysenck
Eysenck enfoca as “dimensões biológicas da personalidade”, e sua abordagem
é “biossocial” no sentido de que o funcionamento característico do sistema nervoso
central predispõe os indivíduos a responder de certas maneiras ao ambiente (Hall et
al., 2000). Para a descrição da organização da personalidade, Eysenck distingue entre
os conceitos de traço e tipo. Um traço é um fator primário que caracteriza as pessoas
em grau variado, é o conjunto de comportamentos relacionados que ocorrem junto e
14
repetidamente, como por exemplo, pessoa com um traço de sociabilidade, que vai a
festas, conversa com amigos e assim por diante. As combinações desses traços
definem os tipos mais fundamentais, os quais são fatores de segunda ordem, um
constructo de ordem superior, compreendendo um conjunto de traços correlacionados.
Por exemplo, uma pessoa extrovertida é sociável e aventureira.
Através de estudos baseados em questionários de personalidade, o modelo de
Eysenck inclui três eixos básicos: introversão x extroversão, neuroticismo x
estabilidade e psicoticismo x controle dos impulsos, propondo que esses três tipos
estruturam as diferenças individuais de temperamento. Lembrando que as diferenças
individuais nesses tipos se baseiam em fatores constitucionais (genéticos,
neurológicos e bioquímicos) (Hall et al., 2000).
Os experimentos realizados com base no modelo de Eysenck não confirmaram
uniformemente suas proposições, mas apoiaram seu argumento de que uma teoria
adequada da personalidade precisa incorporar as três características citadas.
Modelo de Gray
Gray concordou com Eysenck em alguns pontos, apenas não aceitando a
extroversão e o neuroticismo como os eixos definidores de um espaço dimensional.
Deste modo, poucos anos mais tarde, Jeffrey Gray reformulou este modelo,
sugerindo a ansiedade como sistema de inibição comportamental (BIS) e
impulsividade como o principal sistema de ativação comportamental (BAS). Ele
questionou a validade do conceito de neuroticismo, visto que inclui ansiedade e
preocupação (do sistema inibitório) com impulsividade e hostilidade (do sistema
excitatório) (Lara et al, 2006).
Zinbarg e Revelle (1989) testaram hipóteses derivadas dos modelos de
personalidade de Eysenck, Gray, entre outros. Os resultados indicaram que a
impulsividade e ansiedade estão mais associadas a diferenças individuais de
desempenho do que a extroversão e neuroticismo (Hall et al., 2000).
Modelo Psicobiológico de Cloninger
O modelo psicobiológico dimensional de personalidade descrito por Cloninger e
colaboradores (1993) aborda tanto a personalidade normal quanto a patológica.
Possui um foco sobre comportamentos e emoções básicas, porém, não foi criado para
identificar indivíduos com alto risco para transtornos de humor e comportamento.
15
Cloninger concebe a personalidade como um sistema complexo composto de
dois domínios distintos que interagem: temperamento e caráter.
Este modelo delimita as quatro principais dimensões do temperamento:
· Busca de novidades (BN): indivíduos com comportamentos ativos e
exploratórios, impulsivos, extravagantes, impacientes, irritáveis, com grande
curiosidade e busca por situações de recompensa. Valorizam o prazer, estimulação e
liberdade, sendo muito envolvidos com o que querem. Tem como emoção básica a
raiva.
· Evitação de danos (ED): inibição de comportamentos frente à
possibilidade de frustração ou ameaça, conferindo natureza pessimista, evitativa,
amena, passiva e tímida. Tem como emoção básica o medo.
· Persistência: natureza determinada, ambiciosa e perfeccionista, capaz
de persistir na realização de tarefas ou em situações de baixo retorno imediato ou de
reforços inconstantes, encara frustrações e obstáculos como desafios. Tem como
base ambição ou determinação.
· Dependência emocional: sentimental, afetuoso, disponível, sensível,
necessita da aprovação e confirmação alheias, sendo por isto, mais facilmente
influenciável. Tem como emoção básica o apego.
Cada um desses temperamentos é independente e expresso
dimensionalmente, ou seja, o importante é avaliar quanto de cada uma dessas
dimensões o indivíduo expressa.
Em contraste ao temperamento, que é principalmente herdado, o caráter seria
delineado mais pela interação não linear entre temperamento, ambiente familiar e
experiências de vida individuais (Svrakic et al, 1993).
Deste modo, em relação ao caráter, Cloninger propõe três dimensões:
· Auto-direcionamento: intensidade com a qual o individuo é responsável,
confiável, disponível, objetivo e auto-confiante.
· Transcendência: intensidade com a qual o individuo se considera parte
integral do universo como um todo, intuitivo, imaginativo e idealista.
· Cooperatividade: intensidade com a qual o individuo se considera parte
integrante da sociedade humana – tolerante, protetor e cooperativo (Richter et al,
2000).
Nesse modelo, as dimensões apresentam distribuição normal, contemplando
tanto a normalidade quanto as suas variações (Cloninger et al., 1993). Podem ocorrer
16
em qualquer combinação, pois são herdadas independentemente, o que não significa
que um não possa influenciar o outro (Lara et al., 2006).
Vários estudos têm demonstrado que em praticamente todos os grupos de
pacientes com transtornos psiquiátricos, pelo menos uma destas dimensões do
temperamento é alterada comparado aos controles saudáveis (Lara et al., 2006).
O Inventário do Temperamento e Caráter Revisado (TCI-R) é o instrumento de
auto-avaliação utilizado para medir esta construção temperamental, que foi concebida
mais especificamente para a personalidade e seus transtornos.
Modelo de Temperamentos Afetivos de Akiskal
Akiskal desenvolveu seu modelo de temperamentos afetivos para
caracterização de pacientes com transtornos de humor (Karam et al., 2005; Akiskal,
1998; Akiskal et.al, 1998). Neste modelo o temperamento é concebido a partir do
padrão afetivo básico, que pode ser hipertímico, ciclotímico, irritável e depressivo, os
quais foram propostos originalmente por Kraepelin (Kraepelin, 1921), e mais
recentemente o tipo ansioso que foi adicionado por Akiskal (Akiskal, 2005a). Estes
cinco temperamentos afetivos são considerados a base de predisposição para o
desenvolvimento dos transtornos do humor.
Estas predisposições afetivas estão presentes em indivíduos que desenvolvem
transtornos do humor, assim como em seus parentes, com diferentes distribuições de
acordo com o tipo de transtorno do humor (por ex.: traços mais hipertímicos e irritáveis
no transtorno bipolar l, traços ciclotímicos e irritáveis no transtorno bipolar ll e traços
depressivos e de ansiedade na depressão unipolar) (Evans et al., 2005; Kesebir et al.,
2005; Akiskal et al., 2005 a,b,c; Akiskal, 2005b).
O TEMPS-A (Temperament Evaluation of Menphis, Pisa, Paris e San Diego
autoquestionnaire version) é a escala de auto-avaliação para estimar esta construção
(Akiskal et al., 2005 a, b, c).
Comparações entre os modelos de Cloninger e Akiskal
Três estudos (Maremmani et al., 2005; Akiskal et al., 2005 a, b, c; Rózsa et al.,
2008) foram conduzidos com avaliação simultânea com o TCI e o TEMPS,
demonstrando essencialmente que o temperamento hipertímico está associado com
alta BN e baixa ED; o irritável com alta BN e moderada ED; o ciclotímico com ambas
altas; o ansioso com moderada BN e alta ED e finalmente que o temperamento
17
depressivo está associado com baixa BN e alta ED. A dependência de recompensa e
persistência estão fracamente correlacionadas com estes cinco temperamentos
afetivos.
O modelo de temperamento baseado em traços de Ativação, Inibição e Controle
Recentemente, foram apresentados os dados de validação de uma nova escala
desenvolvida para avaliar simultaneamente temperamentos emocionais e afetivos,
tentando capturar os conceitos originais e as vantagens complementares dos
instrumentos de Cloninger (conceitos de evitação de dano e busca de novidades) e
Akiskal (Lara et al., 2008).
Este modelo dimensional é baseado em traços de inibição (medo) e ativação
(vontade e raiva). Deste modo, incorpora as dimensões normais e patológicas,
concebe transtornos de humor, comportamento e personalidade concomitantemente, e
fundamenta-se em funções cerebrais nos níveis, comportamental, cognitivo,
neuroquímico e anatômico (Lara et al., 2006).
Este modelo está baseado no princípio de que a ativação (relacionada à raiva e
vontade/prazer) e inibição (relacionada ao medo e cautela) são as duas principais
forças emocionais ou vetores da mente, como cunhado por Thurstone (1934) e
inspirado em Gray (Pickering e Gray, 1999). Por razões práticas, neste modelo as
dimensões de ativação e inibição podem ser concebidas como, alta, moderada e
baixa, como são normalmente distribuídas na população. A fim de completar as outras
combinações de ativação e inibição, foram propostos cinco novos temperamentos
afetivos: desinibido, lábil, disfórico, apático e eutímico (Lara et al., 2006), sugerindo
sua incorporação aos temperamentos propostos por Kraepelin e Akiskal (hipertímico,
depressivo, irritável, ciclotímico e ansioso). Baseado em outros modelos (Rothbart et
al., 2000) e nas versões preliminares da escala, foi incluído um fator que está
relacionado à atenção e à auto-regulação da ativação e inibição, que denominamos de
controle.
Para integrar a visão de emoções básicas de Cloninger com a de
temperamentos afetivos de Akiskal, foi preciso criar novos temperamentos afetivos
que predispõe a TDAH (transtorno de déficit de atenção e hiperatividade). Assim foram
criados os subtipos, em lábil (para o subtipo combinado), apático (para o subtipo com
predomínio de déficit de atenção) e o desinibido (com predomínio de impulsividade e
hiperatividade) (Lara e Akiskal, 2006). Além disso, foi criado o temperamento afetivo
eutímico, que está associado à estabilidade emocional e menor risco de transtornos
18
mentais. As combinações entre as emoções básicas de medo, vontade, raiva e
controle com os temperamentos afetivos estão representadas na Tabela 1.
Tabela 1: Temperamentos afetivos modulados por ativação e inibição
emocionais
Temperamento afetivo
Ativação
(vontade)
Ativação
(raiva)
Inibição
(medo)
Controle
(dever-
atenção)
Depressivo
↓↓ ↔ ↑ ↔
Ansioso
↔ ↔ ↑ ↔
Apático
↓ ↓ ↓ ↓↓
Ciclotímico/Disfórico
↔ ↑↑ ↔ ↓
Eutímico
↑ ↓ ↔ ↑
Irritável
↑ ↑↑ ↔ ↑
Lábil
↓ ↑ ↔ ↓↓
Desinibido
↔ ↔ ↓ ↓
Hipertímico
↑↑ ↔ ↓↓ ↑
↓ - baixo, ↓↓ - muito baixo, ↑ - alto, ↑↑ - muito alto, ↔ - médio
Para testar este novo modelo, foi criada e validada a Escala Combinada de
Temperamento Emocional e Afetivo (ETAFE/CEATS) (Anexo A) com questões
relacionadas aos traços de medo, raiva, vontade e controle, assim como aos
temperamentos afetivos (Lara et al. 2008). A CEATS é dividida em duas seções:
emocional e afetiva. A seção emocional consiste de 27 questões com 5 itens para
múltipla escolha sobre desinibição-medo (o medo foi invertido para facilitar o escore),
direção, controle e raiva, enquanto a seção afetiva inclui 10 descrições de
temperamentos afetivos com uma escala dimensional de 5-pontos e uma escolha
19
categórica da melhor descrição. Também há duas questões que os indivíduos
poderiam considerar em uma escala de 4-pontos de acordo com o nível de problemas
e benefícios relacionados ao temperamento deles. Esta escala possui questões auto-
aplicáveis e possibilita a correlação entre os temperamentos afetivos e os traços
emocionais de medo, vontade, raiva e controle.
Segundo esse modelo, há 10 temperamentos afetivos básicos que emergem
das diversas combinações de ativação, inibição e controle em intensidades baixas,
moderadas e altas:
· Depressivo (baixa ativação e alta inibição): tendência à tristeza e a
melancolia. Vê pouca graça nas coisas, tende a se desvalorizar, não gosta de
mudanças e prefere ouvir a falar.
· Ansioso (média ativação e alta inibição): muito cauteloso
frequentemente inseguro e apreensivo. Imagina que coisas ruins estão prestes a
acontecer, tenta evitar situações de risco e está sempre alerta e vigilante.
· Ciclotímico (alta ativação e alta inibição): humor imprevisível e instável
(altos e baixos), que muda rapidamente ou de maneira desproporcional aos fatos. Tem
fases de grande energia, entusiasmo e agilidade que se alteram com lentidão, perda
de interesse e desânimo.
· Disfórico (alta ativação e média inibição): forte tendência a sentir-se
agitado, ansioso e irritado ao mesmo tempo, sem períodos claros de alta energia e
entusiasmo.
· Apático (baixa ativação e média inibição): pacífico, com pouca iniciativa,
com frequência se desliga do que os outros estão dizendo ou fazendo e muitas vezes
não conclui o que começou e tende à lentidão.
· Eutímico (média ativação e média inibição): humor equilibrado e
previsível, que costuma mudar só à frente de um motivo claro. É bem disposto e, em
geral, se sente de bem com a vida.
· Irritável (alta ativação e média inibição): muito sincero, direto e
determinado, mas também irritado, explosivo e desconfiado.
· Lábil (baixa ativação e baixa inibição): inquieto e dispersivo. Com
frequência se desliga do que os outros estão dizendo ou fazendo, muitas vezes pode
agir sem pensar nas consequências, pode ser inconveniente sem se dar conta no
momento, muda de interesse rapidamente, não conclui muitas coisas que começa e
tende a ser explosivo, mas quando se irrita, logo fica bem de novo.
20
· Hiperativo ou Desinibido (média ativação e baixa inibição): muito ativo,
espontâneo e distraído. Também age muitas vezes sem pensar e até apresenta
atitudes inconsequentes, quando se irrita, logo fica bem de novo.
· Hipertímico (alta ativação e baixa inibição): sente-se muito confiante e
determinado. Sempre de bom humor; diverte-se facilmente, adora novidades e está
sempre pronto para novas atividades, faz várias coisas sem cansar, quando quer
alguma coisa, vai atrás e consegue conquistá-las e tem forte tendência à liderança.
Considerando que o medo é a base dos transtornos depressivos e ansiosos e a
raiva/vontade da (hipo) mania e dos transtornos de impulsividade apetitiva, podemos
concluir que indivíduos com traços de medo e raiva/vontade altos tenham mais
ciclagem, visto que a ativação “puxa para cima” e a inibição “para baixo”. Alta inibição
e ativação podem desencadear ansiedade, neuroticismo e hipersensibilidade
interpessoal com temperamento mais disfórico (Lara, 2006), que é fortemente
relacionado ao ciclotímico.
1.2 Nicotina e Tabagismo
A nicotina é o ingrediente psicoativo do tabaco que contribui significativamente
para os efeitos nocivos do tabaco e o hábito de fumar. A dependência à nicotina é
mais prevalente do que de qualquer outra substância psicoativa se desconsiderarmos
a cafeína como droga de abuso (Markou, 2008).
De acordo com o Instituto Nacional de Câncer, a partir da década de 1950,
quando as técnicas de publicidade se desenvolveram com maior abrangência, o
comportamento de fumar foi tornando-se familiar e o cigarro, objeto de desejo para
milhões de pessoas (INCA, 2001).
Nos Estados Unidos, o pico do consumo ocorreu em 1963. No ano seguinte foi
publicado o primeiro relato sobre tabagismo, concluindo que o tabagismo estava
relacionado ao risco aumentado de várias doenças, entre elas: câncer de pulmão e
laringe, bronquite crônica e comprometimento das artérias coronárias. Paralelamente
a este quadro crônico de doenças, o tabagismo também causa sofrimento pessoal e
familiar (Ribeiro et al., 2003).
O fumo provoca graves problemas de saúde, incluindo doenças
cardiovasculares, acidente vascular cerebral, doença pulmonar e câncer. Apesar das
campanhas realizadas, ainda é grande o número de pessoas que fumam e iniciam o
hábito de fumar. Atualmente, podemos dizer que o tabagismo é a principal causa de
morbimortalidade passível de prevenção no Brasil e no mundo. Somente no Brasil
21
morrem anualmente 200 mil pessoas por causa do cigarro. A prevalência de fumantes
varia em diferentes países, sendo que no Brasil a prevalência está entre 35 a 45%
(INCA, 2003).
Aproximadamente 70% dos fumantes querem parar de fumar, mas 80% dos
que tentam abandonar têm recaída no primeiro mês e somente cerca de 3%
permanecem abstinentes em 6 meses (Benowitz, 2008).
Diversos fatores poderiam contribuir para o abandono e prevenção de recaídas
do tabagismo, como intervenções para interromper o uso do tabaco, com ações
integradas às rotinas dos serviços de saúde no mundo, ações assistenciais mais
específicas, acompanhamento clínico, apoio familiar, de amigos, entre outros fatores.
Além desses, há fatores ligados às características de cada indivíduo, tais como
gravidade da síndrome de abstinência, motivação, grau de dependência nicotínica,
personalidade e doenças psiquiátricas (Dórea e Botelho, 2004).
Quando inalada, a nicotina é absorvida rapidamente para a circulação
pulmonar, depois é transportada para o coração e se direciona para o cérebro. No
cérebro, a nicotina se liga a receptores nicotínicos de acetilcolina (nAChRs), mais
especificamente ao receptor de subtipo α4 β2. A ativação desses receptores promove
a liberação de dopamina e outros neurotransmissores, produzindo sensação de prazer
e estimulação. Quando um fumante deixa de fumar, a privação de nicotina resulta na
síndrome de abstinência, caracterizada por irritabilidade, ansiedade, aumento da fome,
disforia, entre outros sintomas (Benowitz, 2008).
A abstinência precoce da nicotina é caracterizada pela diminuição da função
inibitória pré-sináptica dos receptores metabotrópicos de glutamato e expressão
aumentada dos receptores de glutamato pós-sinápticos no sistema límbico e lobo
frontal do cérebro, enquanto a abstinência prolongada pode estar associada com um
aumento do nível de glutamato em responder a estímulos associados com a
administração da nicotina. Portanto, adaptações na função do receptor nicotínico da
acetilcolina também estão envolvidas na dependência da nicotina. Estas
neuroadaptações provavelmente desenvolvem para compensar a diminuição do nível
de glutamato e da transmissão colinérgica (Markou, 2008). Desta maneira, baseado
em pesquisas em modelos animais, é possível afirmar que glutamato, GABA e
interações dos neurotransmissores colinérgicos e dopamina em regiões límbicas e
frontais do cérebro estão criticamente envolvidos em diferentes aspectos da
dependência da nicotina.
Os fatores que contribuem para o uso do tabaco são: o efeito da nicotina sobre
o cérebro, a experiência da retirada de nicotina, o processo de aprendizagem
22
associativa, a cultura ambiental (atualmente com estímulos e inibições) e
características constitutivas do individuo. As principais características relacionadas ao
indivíduo são variantes genéticas, transtornos psiquiátricos e características de
temperamento e personalidade (Markou, 2008).
1.3 Tabagismo e diferenças individuais de temperamento e personalidade
Vários estudos avaliaram as relações entre as características de personalidade
e a dependência à nicotina. Os primeiros estudos foram baseados no modelo de
Eysenck, e encontraram uma relação do tabagismo com alta extroversão, neuroticismo
e psicoticismo, com algumas diferenças entre os estudos. Outros estudos enfocaram
nas medidas de impulsividade, busca de novidades e traços esquizotípicos. O resumo
desses artigos está na Tabela 2.
Tabela 2. Resumo dos estudos entre personalidade e tabagismo.
Autor,
ano
Construto /
Instrumentos
Amostra Resultados
Helgason et
al, 1995
As dimensões de
extroversão e
neuroticismo a partir da
EPQ foram incluídas em
um questionário. Os
pacientes foram
caracterizados como
atuais ou ex-fumantes se
tivessem a qualquer
momento fumado pelo
menos um maço de
cigarros ou 50 g de tabaco
por semana.
51 homens
tratados para
câncer de
próstata
durante 1990
em um
hospital na
Suécia. A
idade média
dos pacientes
foi de 70 anos
com faixa de
53 a 80 anos.
Foi relatado que o tabagismo é mais
prevalente entre extrovertidos que
introvertidos. Os achados do estudo
indicam que extrovertidos podem não ter
mais chance de começar a fumar. No
entanto, introvertidos são muito mais
propensos a deixar de fumar do que
extrovertidos.
Francis,
1996
Atitude em relação ao uso
da substância foi medido
por uma escala Likert,
Itens em questão: álcool,
tabaco, maconha, heroína,
cola e gás butano. A
personalidade foi medida
com a forma curta do
Questionário de
Personalidade de
Eysenck Junior
Alunos, com
idades entre
13 e 15 anos,
atendendo
100 escolas
secundárias
Rejeição do uso da substância foi
associada com introversão, estabilidade,
conformidade social e ser do sexo
feminino. Tolerância do consumo de
substâncias foi associada a extroversão,
neuroticismo, a indiferença na
conformidade social e a ser do sexo
masculino. Estes achados sugerem que,
com um rastreamento simples usando o
Questionário de Personalidade de
Eysenck, escolas possam ajudar a
identificar os alunos mais prováveis para
o uso de substâncias.
Canals et al,
1997
Adolescentes espanhóis
participaram de estudo
longitudinal - 10 anos
(meninas) e 11 anos
No início do
estudo, 579
crianças, das
quais 534
Psicoticismo foi o mais fielmente
relacionado com o tabagismo. A maior
correlação significativa entre a idade à
iniciação de fumar e à personalidade de
23
(meninos) (1987) até a
idade de 18 anos. Os
traços de Personalidade
foram avaliados pelo
Questionário de
Personalidade Eysenck
Junior (EPQ-J) na idade
de 11 e 12 anos e o
tabagismo foi avaliado aos
18 anos.
participaram
do
seguimento
em 11 e 12
anos de
idade, e 290
na faixa etária
de 18.
dimensões de Eysenck foi o
psicoticismo. Fumantes e indivíduos
com dependência do cigarro
apresentaram maior pontuação na EPQ-
JP no início da adolescência do que os
não-fumantes e indivíduos sem
dependência. A extroversão na
adolescência precoce não previu um
futuro fumante.
Mitchell,
1999
Cinco questionários de
personalidade para avaliar
a impulsividade: Adjetivos
de Checklist (ACL), Escala
de Impulsividade Barratt’s
(BIS-11), o Questionário
Tridensional de
Personalidade(TPQ),
Inventário de
Personalidadede
Eysenck's (EPI) e Escala
de Busca de Novidades
(SSS). Também
realizaram três tarefas
comportamentais para
avaliar a impulsividade.
20 fumantes
regulares e 20
não fumantes
Os fumantes tiveram escores
estatisticamente maiores de
impulsividade na maioria das escalas.
Estes resultados indicam que os
fumantes eram mais impulsivos do que
quem nunca fumou.
Johnson et
al, 2000
688 jovens foram
entrevistados em suas
casas. As famílias
participantes foram um
subconjunto de 976
famílias, com base numa
amostra aleatória de
residências em Nova
Iorque
688 jovens
(51% do sexo
feminino)
Os resultados sugerem que o tabagismo
pode aumentar o risco de certos
transtornos de ansiedade durante a
adolescência tardia e início da idade
adulta. Fumantes pesados na
adolescência estão associados a maior
risco de agorafobia, transtorno de
ansiedade generalizada e transtorno do
pânico durante o início da vida adulta.
Kawakami
et al, 2000
Voluntários preencheram
o questionário de Tabaco
Fagerstrom (FTQ) e o
curto Questionário
Revisado de
Personalidade de Eysenck
(EPQ-R).
200 fumantes
do sexo
masculino
com idades
de 35 anos ou
mais de uma
comunidade
no Japão
Escores de neuroticismo foram
significativamente mais elevados para
aqueles que foram diagnosticados como
dependentes de tabaco/nicotina
segundo critérios ICD-10, DSM-IV e
Fagerstrom’s do que nos não
dependentes nunca fumantes. O escore
de extroversão foi significativamente
maior nos fumantes atuais do que
aqueles que foram fumantes passados.
Kollaikou
and Joseph,
2000
Questionário de Traços
Esquizotípicos (STA) e
Questionário de
Personalidade Borderline
(STB) e uma questão
perguntando quantos
cigarros foram fumados
por dia.
192
voluntários
O tabagismo foi associado com altos
escores de fumantes na extroversão,
neuroticismo e psicoticismo, e traços
esquizotípicos e borderline.
24
Burt et al,
2000
Propensão para a
rebeldia, assumir riscos,
regulação de afeto e
maturação precoce e
suscetibilidade aos pares
e aprovação dos pares.
Um grupo de
3.130 alunos
do quinto ano
Estes resultados mostram que a
propensão para a rebeldia e assumir
riscos na infância direciona o
adolescente fumar.
Kuo et al,
2002
Questionários: JEPQ e o
TPQ.
Adolescentes
do ensino
médio (N =
905),
selecionados
aleatoriamente
Os fatores associados ao consumo de
substâncias, inclusive tabaco, foram alta
extroversão (medido na JEPQ) e maior
busca de novidade (medido na TPQ).
Skinner et
al, 2004
Impulsividade foi medida
utilizando a Escala de
Impulsividade Barratt,
versão francesa (BIS 10).
Quantidade de fumo, bem
como dados sócio-
demográficos, foram
coletados durante a
primeira semana de
internação. Diariamente o
tabagismo foi determinado
pela quantidade média do
número de cigarros
fumados durante os 3 dias
anteriores à internação.
Nove questionários
mediram personalidade,
humor, história familiar e
dependência da nicotina.
400 pacientes
(267 homens,
133 mulheres,
com idades
de 18 a 73
anos)
A impulsividade foi associada com o
tabagismo. Adicionando idade como
covariada, contudo, a associação foi
eliminada ou moderada, com três
exceções: (1) entre os homens,
fumantes pesados foram mais
impulsivos do que não fumantes e
fumantes médios; (2) fumantes pesados
foram mais impulsivos do que todos
outros grupos, e (3) fumantes atuais
eram mais impulsivos do que ex-
fumantes. Elevados níveis de
impulsividade pareceram ser um
obstáculo à cessação do tabagismo.
Além disso, parar de fumar pode
diminuir níveis de impulsividade em
alcoolistas.
Harakeh et
al, 2006
C
inco dimensões de
personalidade
(extroversão,
aceitabilidade,
conscienciosidade,
estabilidade emocional e
abertura à experiência)
(Quick Big Five), e uma
abordagem orientada para
pessoa usando três tipos
de personalidade
(resilientes, alto controle e
baixo controle).
832
voluntários
com idades
entre 13 e 17
anos
Extroversão e estabilidade emocional
foram relacionadas à ocorrência de
adolescentes fumantes. Nenhuma
indicação foi encontrada para um efeito
moderador na ordem de nascimento
sobre a associação entre personalidade
e tabagismo.
25
Spielberger
e Reheiser,
2006
Questionários e escalas:
Mecanismos de Defesa do
Estilo de vida (Life-Style
Defense Mechanisms –
LDM), questionário
comportamental do tabaco
(Tobacco Behavior
Questionnaire – TBQ),
questionário de motivação
do tabaco (Tobacco
Motivation Questionnaire
- TBQ)
715 não-
hispânicos
caucasianos
do sexo
masculino,
com idades
entre os 18 e
65, que eram
usuários
exclusivos de
cigarros, ou
não-usuários
de nenhum
dos produtos
do tabaco.
Pessoas com alto neuroticismo são
predispostas a responder ao estresse
ambiental com mais intensas reações
emocionais e maiores níveis de
excitação cortical, o que as estimula
usar tabaco em situações estressantes,
a fim de reduzir a tensão. Em contraste,
extrovertidos usam tabaco em situações
em falta de estimulação, a fim de
aumentar a excitação cortical a um nível
ótimo. Os indivíduos de elevado teor em
psicoticismo usam tabaco mais
frequentemente por causa do reforço
social que recebem dos seus pares para
as suas não-conformidades, e
comportamentos rebeldes.
Gurpegui et
al, 2007
Questionário incluindo
variáveis sócio-
demográficas e itens de
consumo de tabaco e
cafeína
498 adultos
(professores
de escola
primária ou
escolas do
ensino
secundário,
42% homens
e 58%
mulheres)
A dimensão de temperamento de busca
de novidade foi associada com consumo
pesado de cafeína (> 200 mg / dia),
controlando o efeito do tabagismo. Além
disso, após o controle para o efeito da
cafeína, uma pontuação elevada de
busca de novidades foi associada com o
tabagismo e grandes fumadores (> 20
cigarros / dia) e um baixo escore de
auto-direcionamento (<20, a media) foi
associada com o tabagismo.
Cosci et al.
2009
Uma amostra de sangue
foi coletada para medir
nicotina e valores de
cotinina plasmática. A
dependência da nicotina
foi avaliada utilizando o
Fagerström Tolerance
Questionnaire (FTQ). A
personalidade foi avaliada
através do Adult Eysenck
Personality Inventory
(AEPI).
400 fumantes,
idades entre
os 20-60
anos, da
população
geral da
cidade de
Pisa
O estudo mostrou que elevados níveis
de dependência da nicotina basal,
neuroticismo e psicoticismo, assim como
altos níveis de sofrimento psíquico ao
longo do tempo, aumentaram o risco de
recaídas durante um ano de
acompanhamento em fumantes
participantes em um estudo
randomizado duplo-cego com nicotina
patch.
2. OBJETIVO
O principal objetivo foi correlacionar os resultados da Escala Combinada de
Temperamento Emocional e Afetivo (ETAFE/CEATS) e o hábito de fumar. Nossa
hipótese é que indivíduos com altos escores na dimensão da ativação da escala
(temperamentos hipertímico, ciclotímico, disfórico e irritável) têm maior prevalência no
uso do tabaco.
Um objetivo secundário foi avaliar a intensidade do consumo do tabaco
(número médio de cigarros por dia) e sua relação com o temperamento.
26
PARTE II
3. ARTIGO
Emotional and affective temperaments and cigarette smoking in a large sample.
Fabíola Soldado, Luísa W. Bisol, Caroline A. Moreira-da-Silva, Andreza S. Lima,
Taise M. Lorenzi, Diogo R. Lara
Faculdade de Biociências and Departamento de Psiquiatria, Pontifícia Universidade
Católica do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brazil
Corresponding author:
Diogo R. Lara
Faculdade de Biociências – PUCRS
Av. Ipiranga, 6681 – Pd12A
Porto Alegre, RS
Brazil
90619-900
FAX +55 51 33203612
drlara@pucrs.br
27
ABSTRACT
Introduction: Tobacco use has been associated with externalized personality traits. Our
aim was to evaluate the association of cigarette smoking with the constructs of
emotional and affective temperaments in a large sample.
Methods: in this cross-sectional web-based survey, volunteers completed the
Combined Emotional and Affective Temperament Scale (CEATS), which assesses
basic emotions (inhibition, drive, anger and control) and affective temperaments (e.g.
cyclothymic, irritable, anxious), and questions about smoking habits.
Results: Among the 5379 subjects (1370 males), 60% percent were non-smokers, 17%
had quit and 23% were current smokers. Non-smokers had higher inhibition and control
and lower anger than quitters and smokers, and higher drive than smokers (p<0.01).
Quitters had higher drive and control and lower anger than current smokers (p<0.01).
Smoking habit was lower among apathetics, depressives, euthymics and hyperthymics
and higher for cyclothymics and labiles (OR=1.78 and 2.0 compared to euthymics).
Lower drive and higher anger were associated with heavier smoking (p<0.01). Less
adaptive temperament was related to higher prevalence of and heavier smoking. The
most discriminating questions between quitters and smokers were selected by gender
to compose a short test for prospective studies.
Discussion: Smoking was associated with lower inhibition, control and drive, higher
anger and unstable externalized affective temperaments. Higher control and drive and
lower anger were associated with being quitter rather than a current smoker.
Assessment of these temperament traits may help decision making among the
available treatments for smoking cessation, such as avoiding antidepressants for
cyclothymics.
Key words: smoking, temperament, CEATS, drive, anger, control, fear, inhibition,
cyclothymic.
28
INTRODUCTION
We have recently proposed an integration of emotional and affective
temperament constructs with clinical, neurobiological and treatment implications for
psychiatric disorders (Lara et al., 2006; Lara & Akiskal, 2006). In this model, the
emotional temperament operates as system with separate but interacting components
of activation, inhibition and control. Mental activation is expressed by drive and
pleasure (goal direction, excitement with novelty, high sense of pleasure, ambition and
self-confidence), but if activation is blocked or chaotic, it is expressed as anger
(irritability, aggression, suspiciousness, impatience and resentfulness). Mental
inhibition is expressed mainly as fear and caution, i.e. being fearful, cautious,
thoughtful, shy and predisposed to freezing in danger whereas disinhibition is
expressed as being daring, risk-taking, impulsive, spontaneous and reactive in
dangerous situations. Control mechanisms involve attention, concentration,
responsibility, discipline, organization and ability to conclude tasks. These dimensions
of the emotional temperament are similar to other temperament and personality
constructs, such as novelty seeking, harm avoidance, self-directedness and
persistence (Cloninger et al., 1993), behavioral activation and inhibition (Gray, 1983),
extroversion, neuroticism, consciousness and psychoticism (Eysenck, 1967; Costa and
McCrae, 1992) and surgency-extraversion, negative affectivity and effortful control
(Rothbart et al., 2000).
The affective temperament construct relates to the general prevailing mood or
fundamental states as originally proposed by Kraepelin (1921). He described the manic
(currently called hyperthymic), irritable, cyclothymic and depressive temperaments,
which would predispose to mood disorders. More recently, Akiskal (1998) added the
anxious temperament, which predisposes to anxiety disorders. We proposed that the
affective temperament or prevailing mood is the overall result from the dynamic
29
interaction of mental activation (drive and anger), inhibition (fear) and control. Thus, in
order to account for other configurations not represented by the classical five affective
temperaments, we put forward another five types: euthymic (balanced and stable),
apathetic, labile and disinhibited (related to ADHD inattention, combined and
hyperactive subtypes, respectively) and dysphoric. Similarly to psychiatric disorders,
emotional and affective temperament traits can be aggravated or attenuated by life
events as well as pharmacological treatment.
The Combined Emotional and Affective Temperament Scale (CEATS) was
recently developed and validated to assess these constructs (Lara et al, 2008). The
emotional section of this scale includes dimensional assessment of the four emotional
dimensions of inhibition, drive, control and anger. The affective section consists of
synthetic descriptions of affective temperaments that are dimensionally assessed in a
5-point likert scale, followed by a categorical choice of the most suitable description.
Thus, the CEATS provides dimensional data for the emotional and affective
temperaments and categorical data for affective temperaments.
Individual factors contribute to tobacco use, including the genetic background,
comorbid psychiatric disorders (depression, schizophrenia and bipolar disorder) and
personality traits (Benowitz, 2008; Hatsukami et al., 2008; Markow, 2008). Such traits
can influence whether subjects engage in or refrain from substance use and provides a
possible reason for the existence of different profiles in the population (never use,
experimental use, chronic use/abuse, different levels of addiction) (Vollrath &
Torgesen, 2008). Tobacco users have been described as more risk taking, impulsive,
interpersonally aggressive and with higher novelty seeking, extraversion, disinhibition,
sensation seeking, neuroticism and monotony avoidance relative to nonsmokers
(Vollrath & Torgesen, 2008; Dinn et al., 2004; Rondina et al., 2007; Munafò et al.,
2007). Accordingly, good self-control, tendermindedness, introversion, stability, and
30
social conforming profile are inversely related to substance use (Francis, 1996; Wills et
al., 2001).
The main objective of this study was to evaluate the associations between
smoking habits and temperaments as assessed with the CEATS. Our hypothesis was
that more externalizing emotional traits (high drive and anger and low inhibition and
control) and unstable externalized affective temperaments (particularly cyclothymic)
would be associated with higher prevalence of tobacco use, heavier consumption and
reduced chance to have quit smoking. Since temperament can be positively or
negatively influenced by psychotropic drugs, these findings may be relevant for the
choice of pharmacological treatment and prognosis of smoke cessation.
METHODS
Participants and procedures
Subjects answered the CEATS internet version by accessing two different
websites in Brazilian Portuguese. One was directed to the general population and was
publicized in a local TV talk-show (15% of the sample). The other was a
psychoeducational website for bipolar spectrum disorders (www.bipolaridade.com.br).
The internet version has the advantage that all items are necessarily answered, no
mistakes of data transfer are expected to occur and identification is only partial (e-mail
address, names were required). All participants gave their electronic informed consent
before completing the scale. This form was elaborated to fulfill the requirements of the
National Health Council of Brazil (Resolution 196/1996) and the Code of Ethics of the
World Medical Association (Declaration of Helsinki). Their participation was voluntary
and they could cancel their participation at any moment without justification. The study
was approved by the Institutional Review Board of Hospital São Lucas from Pontifícia
Universidade Católica do Rio Grande do Sul.
31
Measures
The CEATS is composed of an emotional and an affective section, as well as
two questions to evaluate problems and benefits associated with temperament (Lara et
al. 2008). It has 40 items in total, and typically takes 20-30 min to be completed.
Emotional section
The emotional section consists of 27 five-item multiple choice questions in the
following order (number of items/dimension): inhibition (7), drive (8), control (6) and
anger (6). The first and last alternatives have descriptions of low and high expression
of the trait, respectively, except for inhibition items, which is the reverse. The total
score of each dimension is the sum of scores from 1 to 5 for each question. In contrast
to the original score of the CEATS, the score of disinhibition was reversed and
expressed as inhibition.
Affective section
In the dimensional assessment of affective temperaments, short descriptions of
the ten putative affective temperaments are presented with a 5-item likert scale, from
‘nothing to do with me` (rated as 1) to ‘everything to do with me’ (rated as 5). Another
question asks to select which of these profiles is the most suitable to represent his/her
affectie temperament, allowing for its categorical evaluation.
Problems, benefits and adaptation score
Two final questions assess the degree of problems and benefits that one
conceives to have with his/her temperament with a 4-point scale (no, minimal,
moderate and marked problems or benefits, from 0 to 3). Problems and benefits are
weakly correlated (r=-0.17 in the original article and -0.14 in this sample). For this
reason, we composed a single adaptation score (from 0 to 6, from low to high
adaptation) by the benefit score added to the reverse of problem score.
32
Assessment of cigarette smoking
Cigarette smoking was assessed with two questions: 1) Have you been a
smoker? a) No; b) Yes, but not anymore: c) yes and I currently am; and for those who
have ever smoked: 2) How many cigarettes per day in general? The classification of
smoking severity was based in the number of cigarettes per day (1-9 light smokers, 10-
20 moderate smokers, >20 heavy smokers).
Statistical analysis
Demographic variables were analyzed with ANOVA followed by Tukey`s B test
as post hoc for symmetrically distributed data and Chi-square test for categorical data.
The scores of emotional and affective dimensions as well as the adaptation
scores were compared between categories (never smoker, quitters and current
smoker; never smoker, light, moderate or heavy consumption of daily cigarettes) with
ANOVA followed by Tukey`s B test as post hoc. Comparisons of emotional dimensions
and number of daily cigarettes between quitters and smokers were performed with
Student’s t-test. Smoking status among different categorical affective temperaments
was analyzed with Chi-square test. Due to the number of tests performed, statistical
significance was considered p<0.01, except for demographic variables (p<0.05). The
SPSS 15.0 software was used for all analyses.
33
RESULTS
As shown in Table 1, the sample consisted of 5379 subjects, with 1370 males
(25.5%, mean age 30.7 ± 11.2 years) and 4009 females (74.5%, mean age 29.7 ± 10.4
years). Sixty percent were non-smokers, 17% had quit and 23% were current smokers.
Around 65% of subjects had reached college level. Fifty-four percent had received a
psychiatric diagnosis and had been treated with psychotropics, which was less likely to
occur among non-smokers than among quitters and smokers (p<0.05). When the
sample was divided according to smoking status, ever smokers (current smokers and
quitters) had a higher risk for having received a psychiatric diagnosis and used
psychiatric medication. The distribution of subjects according to their categorical
affective temperament was as follows: 30% for cyclothymics, 8-11% for irritables,
depressives, hyperthymics and euthymics, 5-8% for anxious, dysphorics, disinhibited
and labiles, 3.5% for the apathetic temperament.
Smoking status
As shown in Table 2, all four emotional temperaments differed between groups
of different smoking status. Non-smokers had lower anger than quitters and smokers
and higher inhibition, control and drive than smokers. Quitters had higher control and
lower anger than current smokers. In general, these results were numerically similar in
males and females. Among subjects who have not received a psychiatric diagnosis or
treatment and have not chosen the cyclothymic temperament (n=1556, 19% euthymics
and 18% hyperthymics), the results were mostly similar: nonsmokers had higher
inhibition than ever smokers, and current smokers had lower control and higher anger
than quitters and non-smokers. Drive was not statistically different between groups.
Effect sizes comparing smokers versus never-smokers were -0.32, -0.13, -0.38 and
0.31 for inhibition, drive, control and anger, respectively.
34
Smoking status according to categorical affective temperaments is shown in
Figure 1 for males and females. Overall, there was a significant difference in smoking
statues between affective temperaments (χ
2
=68.50, df=2, p<0.001). Analysis of
standardized residuals (±2.58 for p<0.01) showed more smokers among cyclothymics
and labiles and less smokers among apathetics, euthymics and hyperthymics.
Moreover, the frequency of never smokers was higher in depressives, apathetics,
euthymics and hyperthymics and lower in cyclothymics. No difference was found for
the proportion of quitters. Compared to euthymics, the odds ratio of being a smoker
rather than a nonsmoker was significantly higher in cyclothymics (OR=1.74), labiles
(OR=2.0) and irritables (OR=1.78). Analyzing only smokers and quitters, hyperthymics
were more likely to be quitters than current smokers according to standardized
residuals (p<0.01) and in comparison to cyclothymics and labiles (p<0.01).
Regarding dimensional scores of affective temperaments, smokers had higher
scores than nonsmokers and quitters in cyclothymic, dysphoric, apathetic, irritable,
labile and disinhibited temperaments, and a lower score of euthymic temperament
(p<0.05). Quitters had a higher score only in irritable temperament compared to
nonsmokers. Overall the results were very similar excluding subjects who have
received a psychiatric diagnosis or treatment or have chosen the cyclothymic affective
temperament.
Number of daily cigarettes
Quitters referred having smoked less daily cigarettes than smokers (mean: 11.3
x 14.0; t=-6.30, p<0.01). Males smoked more cigarettes than females among quitters
(mean: 13.2 x 10.6; t=4.88, p<0.01) and smokers (mean: 16.2 x 13.1; t=3.66, p<0.01).
As shown in Figure 2, lower inhibition (F=34.94, df=3, p<0.01) and control
(F=29.88, df=3, p<0.01) were associated with smoking, but not with number of daily
cigarettes in the whole sample. In contrast, heavy smokers had lower drive (F=8.28,
35
df=3, p<0.01) and higher anger than light and moderate smokers (F=32.45, df=3,
p<0.01).
Among ever smokers, there was no difference in number of daily cigarettes
between categorical affective temperaments (p>0.05). However, the dimensional score
of affective temperaments showed that heavy smokers were more dysphoric than light
and moderate smokers (F=15.90, df=3, p<0.01), and more irritable (F=14.82, df=3,
p<0.01) and labile (F=19.19, df=3, p<0.01) than light users.
The adaptation score, which combines the scores of perception of problems
and benefits with one’s temperament (from 0 to 6 – from low to high adaptation) was
clearly related to smoking and number of cigarettes, as shown in Figure 3. Mean
adaptation score of never smokers (2.91±1.38) was higher than moderate (2.56±1.37)
and heavy (2.39±1.32) smokers, but not light smokers (2.73±1.29; F=25.38, df=3,
p<0.01). Heavy smokers had significantly lower adaptation score than light smokers
(p<0.05), but not moderate smokers. Never smokers (2.91±1.38) had higher adaptation
score than quitters (2.69±1.39) and current smokers (2.55±1.29; F=33.42, df=2,
p<0.01). The adaptation score was also linearly and negatively related to the chance of
having received a psychiatric diagnosis (69%, 67%, 62%, 55%, 42%, 31% and 23% for
scores 0 to 6, respectively).
Most discriminating questions between quitters and smokers
From the 27 questions of the emotional section of the CEATS, the six most
discriminating questions (higher Student’s t and lower alpha) between quitters and
smokers were grouped separately for males and females (Table 3 – supplementary
material). Compared to male smokers, male quitters were more optimistic, self-
confident and disciplined, less ambitious and suspicious and more quickly calmed
down when got angry. Female quitters were more disciplined, organized, responsible,
less suspicious and less often give up their goals and fail to conclude tasks. Thus,
36
being disciplined (related to control) and less suspicious (related to anger) were the
common distinguishing features between quitters and smokers. Figure 4 shows that,
for both genders, a cut-off score of <17 (from 6 to 30) was associated with a higher
chance of being a current smoker than a quitter, but scores <12 and >21 were more
discriminating. As expected, these composite scores were lower (about 1.7 points) in
smokers than in quitters among males (F=19.6, P<0.01) and females (F=69.3, p<0.01),
but were not different between quitters and non-smokers. The selected questions are
shown in Table 3 for males and females.
DISCUSSION
This cross-sectional study evaluated the associations of smoking status and
heaviness of smoking with emotional and affective temperament dimensions in a large
population with high risk for psychiatric disorders. Regarding emotional temperament,
externalized emotional temperament traits such as disinhibition, poor control and high
anger were associated with smoking status, in agreement with other studies (Rondina
et al., 2007; Munafò et al., 2007 for reviews). Control and anger of quitters were
intermediate between current smokers and non-smokers and anger was higher in
heavy smokers. Inhibition of non-smokers was higher than in quitters and smokers and
did not vary according to number of daily cigarettes, suggesting a role of low fear in
initiation but not in maintenance of smoking. We observed an association of lower drive
with being a current and heavier smoker. This finding is in line with studies that found
features related to lower drive, such as more depressive symptoms particularly in
heavy smokers (Klungsøyr et al., 2006; Pasco et al., 2008; Epstein et al., 2009) and
low positive affect as a predictor of relapse (Leventhal et al., 2008). Although
depression (or a depressive state) has been associated with smoking, our study shows
that the depressive temperament is less prone to smoking than unstable externalized
37
temperaments. Of note, the depressive temperament was around five times less
prevalent than unstable temperaments altogether in the general population (Lara et al.,
2008). Thus, these findings can be reconciled with the view that smokers frequently
have unstable and externalized affective temperaments (e.g. cyclothymic, dysphoric,
irritable, labile), which are more prone to developing depressive symptoms.
This is the first study evaluating smoking with the construct of affective
temperaments, originally proposed by Kraepelin (1921) as fundamental states and
expanded by Lara and Akiskal (2006). This construct has been gaining clinical
acceptance in psychiatry due to its easy typological approach for traits, which is lacking
in current diagnostic manuals such as DSM-IV and CID-10. Individuals with
externalized and unstable affective temperaments, particularly cyclothymic and labile,
smoked more often and seemed less likely to be quitters. The externalized but stable
hyperthymic temperament had a relatively low prevalence of smoking and was more
likely to quit. This temperament has the lowest score of inhibition, but has high control
and drive and low anger (Lara et al., 2008).
Smokers have a higher prevalence of alcohol and drug dependence,
depression, and anxiety disorders than non-smokers, particularly if the dependence is
severe (Glassman et al., 1990; Breslau et al., 1994; Breslau et al., 1991; Degenhardt &
Hall, 2001; Kandel et al., 2001; John et al., 2004). We used the level of problems and
benefits with temperament as a measure of adaptation, which was also linearly and
negatively associated with the likelihood of having received a psychiatric diagnosis.
Thus, smoking status and level of dependence seem to be a marker of psychiatric
disorders, even excluding disorders of extreme smoking such as schizophrenia.
Treatment and prevention strategies may be individualized based on the
temperament traits of patients. Although the anti-tobacco properties of bupropion and
nortriptiline seem to be unrelated to their antidepressant actions (Hatsukami et al.,
2008), they may benefit patients with low drive, low positive affect and depressive
38
symptoms. They may also improve symptoms of ADHD, which is associated with labile
and apathetic temperaments in our model. However, bupropion and nortriptiline may be
detrimental for patients with cyclothymic, dysphoric and irritable temperaments,
possibly increasing irritability, impulsivity, euphoria, mood instability and even inducing
suicidal ideation (Ghaemi et al., 2001; Akiskal et al., 2003), as observed in clinical
practice. For such patients, pharmacological treatments devoid of antidepressant
properties, such as nicotine replacement, may be safer. Given that varenicline may
induce agitation and suicidal ideation (Hatsukami et al., 2008), closer monitoring is
warranted for patients with such externalized and unstable temperaments, which are
more likely to present these symptoms naturally (Kraepelin, 1921; Akiskal et al., 2005).
Finally, our results suggest that smokers with hyperthymic temperament are more likely
to quit smoking. Since antidepressants with anti-smoking properties may also corrupt
their temperament, such treatments should not be first choice for them. The affective
section of the CEATS typically takes about 5-7 min to be completed and may be
particularly useful to help these clinical decisions, meriting further study. The proposed
short scales may also help predict the ability to quit smoking for future prospective
studies. As a clinical hint, the most distinguishing emotional characteristics between
quitters and current smokers were responsibility in females and suspiciousness in
males, and discipline was second in both.
The present study has some strengths and limitations. The major strengths
were the large sample and the use of short and anonymous self-report instruments.
However, our study had selection biases because: 1) the data was collected from a
convenience sample by the internet in Brazil, selecting a wealthier and more educated
population, and 2) most volunteers assessed the instrument through a
psychoeducational website for bipolar spectrum disorders, leading to a higher
proportion of cyclothymics. However, temperament is a construct that relates to
everyone regardless of socioeconomic variables, and the CEATS has the euthymic
39
temperament as an “internal control”. Also, the results were similar when analysis
included only subjects who have not received a psychiatric diagnosis or treatment and
were not cyclothymics. Another limitation is that assessment of smoking habits was
limited to two questions, and level of dependence, age at onset of smoking and how
long quitters have remained abstinent would have been useful additional measures.
Finally, the cross sectional nature of this study does not allow clarifying if the
differences between quitters and smokers were indeed related to their temperament or
due to mental effects of cigarette smoking.
In conclusion, smoking was associated with more externalized emotional
temperament (disinhibition, poor control and anger), lower drive and unstable
externalized affective temperaments, particularly cyclothymic and labile. Lower anger
and higher control and drive, but not inhibition, seem to be associated with being able
to quit smoking. Assessment of these temperament traits, which are useful for clinical
psychiatry in general, may also help decision making among the available treatment
options for smoking cessation.
Funding: This study was supported by Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq) and by FINEP research grant “Rede Instituto
Brasileiro de Neurociência (IBN-Net) 01.06.0842-00.
Competing interests. Diogo R. Lara has received honoraria as a speaker and a
member of the advisory board of AstraZeneca Brasil and Abbott, and a speaker for
Novartis and Lilly in the last 12 months. None for all other authors.
Acknowledgments. We are grateful to volunteers who took part in this study.
40
REFERENCES
Akiskal HS. Toward a definition of generalized anxiety disorder as an anxious
temperament type. Acta Psychiatr Scand 1998; 393: S66-73.
Akiskal H.S., Hantouche E.G., Allilaire J.F., Sechter D., Bourgeois M.L., Azorin J.M.,
Chatenêt-Duchêne L., Lancrenon S. Validating antidepressant-associated
hypomania (bipolar III): a systematic comparison with spontaneous hypomania
(bipolar II). Journal of Affective Disorders 2003; 73: 65-74.
Akiskal K.K., Akiskal H.S. The theoretical underpinnings of affective temperaments:
implications for evolutionary foundations of bipolar disorder and human nature.
Journal of Affective Disorders 2005; 85: 231-9.
Benowitz N.L. Neurobiology of nicotine addiction: implications for smoking cessation
treatment. The American Journal of Medicine 2008; 121: S3-S10.
Breslau N., Kilbey M.M., Andreski P. Nicotine dependence, major depression, and
anxiety in young adults. Archives of General Psychiatry 1991; 48: 1069–74.
Breslau N., Kilbey M.M., Andreski P. DSM-III-R nicotine dependence in young adults:
prevalence, correlates and associated psychiatric disorders. Addiction 1994; 89:
743–54.
Cloninger, C.R., Svrakic, D.M., Przybeck, T.R. A psychobiological model of
temperament and character. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 975-990.
Degenhardt L., Hall W. The relationship between tobacco use, substance-use
disorders and mental health: results from the National Survey of Mental Health and
Well-being. Nicotine & Tobacco Research 2001; 3: 225–34.
Dinn W.M., Aycicegi A., Harris C.L. Cigarette smoking in a student sample:
neurocognitive and clinical correlates. Addictive Behaviors 2004; 29: 107-26.
Epstein J.F., Induni M., Wilson T. Patterns of clinically significant symptoms of
depression among heavy users of alcohol and cigarettes. Preventing Chronic
Disease. 2009; 6: A09.
41
Eysenck, H.J. The definition of personality disorders and the criteria appropriate for
their description. J Pers Disord 1987; 1:211-219.
Francis L.J. The relationship between Eysenck’s personality factors and attitude
towards substance use among 13-15-year-olds. Personality and Individual
Differences 1996; 21: 633-40.
Ghaemi S.N., Ko J.Y., Goodwin F.K. The bipolar spectrum and the antidepressant view
of the world. Journal of Psychiatric Practice. 2001;7:287-97.
Glassman A.H., Helzer J.E., Covey L.S., Cottler L.B., Stetner F., Tipp J.E., Johnson J.
Smoking, smoking cessation, and major depression. JAMA – The Journal of
American Medical Association. 1990; 264: 1546–49.
Gray, J.A. Anxiety, personality and the brain. In Gale A, Edwards JA (eds):
Physiological Correlates of Human Behavior: III. Individual Differences and
Psychopathology. Orlando, Fla, Academic Press Inc, 1983, pp 31-43.
Hatsukami D.K., Stead L.F., Gupta P.C. Tobacco addiction. Lancet 2008; 371: 2027-
38.
John U., Meyer C., Rumpf H.J., Hapke U. Smoking, nicotine dependence and
psychiatric comorbidity - a population-based study including smoking cessation
after three years. Drug and Alcohol Dependence. 2004; 76: 287–95.
Kandel D.B., Huang F.Y., Davies M. Comorbidity between patterns of substance use
dependence and psychiatric syndromes. Drug and Alcohol Dependence 2001; 64:
233–41.
Kraepelin E. Manic Depressive Insanity and Paranoia. 1921. E&S Livingstone,
Edingburgh.
Klungsøyr O., Nygård J.F., Sørensen T., Sandanger I. Cigarette smoking and
incidence of first depressive episode: an 11-year, population-based follow-up study.
American Journal of Epidemiology 2006; 163: 421-32.
42
Lara D.R., Pinto O., Akiskal K., Akiskal H.S. Toward an integrative model of the
spectrum of mood, behavioral and personality disorders based on fear and anger
traits: I. Clinical implications. Journal of Affective Disorders 2006; 94: 67–87.
Lara D.R., Akiskal H.S. Toward an integrative model of the spectrum of mood,
behavioral and personality disorders based on fear and anger traits: II. Implications
for neurobiology, genetics and psychopharmacological treatment. Journal of
Affective Disorders 2006; 94: 89–103.
Lara D.R., Lorenzi T.M., Borba D.L., Silveira L.C., Reppold C.T. Development and
validation of the Combined Emotional and Affective Temperament Scale (CEATS):
towards a brief self-rated instrument. Journal of Affective Disorders 2008; 111: 320-
33.
Leventhal A.M., Ramsey S.E., Brown R.A., LaChance H.R., Kahler C.W. Dimensions of
depressive symptoms and smoking cessation. Nicotine & Tobacco Research 2008;
10: 507-17.
Markow A. Neurobiology of nicotine dependence. Philosofical Transactions the Royal
Society B Biological Sciences 2008, 363: 3159-68.
Munafò M.R., Zetteler J.I., Clark T.G. Personality and smoking status: a meta-analysis.
Nicotine & Tobacco Research 2007; 9: 405-13.
Pasco J.A., Williams L.J., Jacka F.N., Ng F., Henry M.J., Nicholson G.C., Kotowicz
M.A., Berk M. Tobacco smoking as a risk factor for major depressive disorder:
population-based study. The British Journal of Psychiatry 2008; 193: 322-6.
Rondina R.C., Gorayeb R., Botelho C. Psychological characteristics associated with
tobacco smoking behavior. Jornal Brasileiro de Pneumologia 2007; 33: 592-601.
Rothbart MK, Ahadi SA, Evans DE. Temperament and personality: origins and
outcomes. J Pers Soc Psychol 2000; 78:122-35.
Vollrath M.E., Torgesen S. Personality types and risky behaviors in Norwegian
students. Scandinavian Journal of Psychology 2008; 49: 287-92.
44
Table 1. Demographic characteristics of the sample according to smoking status.
Nonsmokers
(N=3213)
Smokers
(n=1227)
Quitters
(n=939)
Statistics
Gender - M/F (%) 24.5/75.5 28.2/71.8 25.0/75.0 a (χ
2
=6.71)
Age - y (mean ± SD) 28.2 ± 9.7 30.7 ± 10.2 35.3 ± 12.1 b
(F=176.4)
Educational level %
(basic/high/college)
4.9/30.8/64.1
4.2/31.6/64.
0
4.2/27.3/68.
2
-
(χ
2
=7.05)
Psychiatric diagnosis
(%)
48.8
60.3
61.3
c (χ
2
=75.0)
Psychiatric medication
(%)
46.2
62.5
62.7
c
(χ
2
=138.9)
a= smokers different from nonsmokers (p=0.03)
b= all groups different (p<0.01)
c= nonsmokers different from ever smokers (p<0.01)
45
Table 2. Emotional temperament according to smoking status.
Nonsmokers
Quitters
Smokers
Statistics
Total sample
Disinhibition 19.9 ± 4.8 21.0 ± 4.7
21.4 ± 4.8
a
Drive 22.7 ± 6.0 22.5 ± 6.0
21.9 ± 6.0
b
Control 17.3 ± 4.7 16.8 ± 4.9
15.5 ± 4.7
c
Anger 20.0 ± 5.2 20.9 ± 5.1
21.6 ± 5.0
c
Males
Disinhibition 19.9 ± 4.8 21.3 ± 4.9
21.2 ± 4.9
d
Drive 23.1 ± 6.4 22.9 ± 6.3
22.5 ± 6.0
-
Control 17.2 ± 4.7 16.4 ± 4.9
15.7 ± 4.5
b
Anger 19.1 ± 5.3 19.9 ± 5.3
21.0 ± 4.7
d
Females
Disinhibition 19.9 ± 4.8 20.9 ± 4.7
21.5 ± 4.7
c
Drive 22.6 ± 5.9 22.3 ± 5.9
21.7 ± 5.9
b
Control 17.4 ± 4.7 17.0 ± 4.9
15.5 ± 4.8
b
Anger 20.3 ± 5.2 21.2 ± 5.0
21.9 ± 5.0
c
a=ever smokers different from nonsmokers (p<0.05)
b= smokers different from nonsmokers and quitters (p<0.05)
c= all groups different
(p<0.05)
d= nonsmokers different from ever smokers
Results are shown as mean ± SD.
46
Table 3. Tentative scales with the most discriminating questions between quitters and
currents smokers
Males
very a bit neither a bit very
I am pessimistic O O O O O I am optimistic
I am ambitious O O O O O I am modest
I am insecure O O O O O I am self-confident
I have low discipline
O O O O O
I have high
discipline
My anger lasts long
O O O O O
I quickly calm
down
I am suspicious O O O O O I am trusting
Females
very a bit neither a bit very
I easily give up
goals
O O O O O I hardly ever give
up goals
I have low discipline O O O O O I have high
discipline
I am disorganized
O O O O O
I am organized
I am irresponsible
O O O O O
I am responsible
I am suspicious O O O O O I am trusting
I often fail to
conclude tasks
O O O O O I often conclude
tasks, even
difficult ones
48
Figure 2. Emotional temperament scores according to number of daily cigarettes.
Non-smokers=3213, light smokers (up to 9 cig./day; n=879), moderate smokers (from
10 to 20 cig./day; n=1036), heavy smokers (more than 21 cig./day; n=251). a=different
from all others; b=different from nonsmokers and light smokers (p<0.01).
51
PARTE III
4. CONSIDERAÇÕES FINAIS
De acordo com outros estudos (Rondina, 2007 e Munafò, 2007), características
de temperamentos externalizados, como desinibição, baixo controle e alta raiva foram
associados com a categoria de fumante. Os escores de controle e raiva em ex-
fumantes foram intermediários entre os fumantes atuais e não fumantes. Já a raiva foi
maior em fumantes pesados. Em não fumantes a desinibição foi menor que nos ex-
fumantes e fumantes, não variando com o número de cigarros diários.
Em contraste com a maioria dos estudos de características de personalidade,
nós observamos uma associação de menor vontade com fumantes atuais e pesados.
A depressão (ou um estado deprimido) tem sido associada com fumo, e nosso estudo
mostra que o temperamento depressivo é menos propenso para o fumo do que
temperamentos externalizados instáveis. Estes resultados podem ser conciliados com
a visão de que fumantes frequentemente têm temperamentos afetivos instáveis e
externalizados (por exemplo, ciclotímico, disfórico, irritável, lábil), que são os mais
propensos a desenvolver sintomas ou estados depressivos.
Indivíduos com temperamentos afetivos instáveis e externalizados fumaram
com maior frequencia e parecia menos provável serem os ex-fumantes. Os
externalizados, mas com temperamento hipertímico estável, tiveram relativamente
baixa prevalência de fumo e foram os mais prováveis para deixar o fumo. Este
temperamento tem o escore mais alto de desinibição, mas tem alto controle e vontade,
associado à baixa raiva (Lara et al., 2008).
Os fumantes têm uma maior prevalência de dependência de álcool e de
drogas, depressão e transtornos de ansiedade do que os não fumantes,
especialmente se a dependência é severa (Glassman et al., 1990 e John et al., 2004).
Nós usamos o nível de problemas e benefícios com o temperamento como uma
medida de adaptação, que também foi associada com a probabilidade de ter recebido
um diagnóstico psiquiátrico. Assim, a categoria de fumante e nível de dependência
parece ser um marcador de transtornos psiquiátricos.
A pesquisa sobre características de temperamento associadas com fumo é
importante e relevante uma vez que as estratégias de tratamento e prevenção podem
ser individualizadas. As propriedades antitabágicas de bupropiona e nortriptilina
podem beneficiar os pacientes com baixo desejo, baixo afeto positivo e sintomas
depressivos. Eles também podem melhorar sintomas de ADHD, que é associado com
52
temperamento lábil em nossa escala. No entanto, bupropiona e nortriptilina podem ser
prejudiciais para pacientes com temperamentos ciclotímico, disfórico e irritável,
aumentando a irritabilidade, impulsividade, euforia, instabilidade de humor e até
mesmo induzindo idéia suicida (Ghaemi et al., 2001 e Akiskal et al., 2003), como
observado na prática clínica. Para tais pacientes, tratamentos farmacológicos
destituídos de propriedades antidepressivas, tais como substituição de nicotina,
podem ser mais seguros.
Nossos resultados sugerem que os fumantes com temperamentos eutímico,
hipertímico e apático podem ser mais prováveis a deixar o fumo sem intervenções
farmacológicas, embora bupropriona e nortriptilina possam ser úteis para melhorar o
estado mental dos apáticos (relacionado à TDAH predominantemente com sintomas
de atenção).
A seção afetiva do ETAFE/CEATS leva aproximadamente 5 minutos para ser
preenchida e pode ser particularmente útil para ajudar estas decisões clínicas. Como
uma sugestão clínica, as características emocionais mais distintivas entre os ex-
fumantes e fumantes atuais foram responsabilidade em mulheres e desconfiança em
homens, e disciplina foi segundo em ambos.
O presente estudo tem aspectos positivos e limitações. Este é o primeiro
estudo avaliando fumo com os temperamentos afetivos, o qual encontrou associação
entre as categorias dos fumantes com dimensões de temperamento emocionais e
afetivos, sendo uma larga população com alto risco para transtornos psiquiátricos. As
principais qualidades foram a grande amostra e os instrumentos auto aplicáveis, curtos
e anônimos. Porém, nosso estudo teve um viés de seleção: 1) os dados foram
coletados através de internet, selecionando uma população mais rica e mais educada
e 2) a maioria dos voluntários avaliou o instrumento através de um site
psicoeducacional para transtornos de espectro bipolar, conduzindo a uma proporção
mais alta de ciclotímicos. Além disso, a avaliação dos hábitos de fumar foi limitada a
duas questões. Nível de dependência, idade de início e tempo que os ex-fumantes
permaneceram abstinentes teriam sido medidas adicionais úteis. A abordagem
transversal deste estudo não permite avaliar se as diferenças entre os ex-fumantes e
fumantes foram relacionadas realmente ao temperamento deles ou devido aos efeitos
mentais do fumo do cigarro.
Em conclusão, fumar foi mais associado com temperamentos afetivos e
instáveis e com temperamento emocional externalizado (desinibição, baixo controle e
raiva) e menor vontade. Menor raiva e maior controle e vontade parecem ser
associados a deixar de fumar.
53
Este trabalho pode contribuir com os programas de prevenção e tratamento de
dependência de nicotina, ajudando na elaboração e aperfeiçoamento de estratégias
terapêuticas e clínicas.
A avaliação destas características de temperamento, que são em geral úteis
para psiquiatria clínica, também pode ajudar na decisão entre as opções de tratamento
disponíveis para auxiliar na interrupção do tabagismo.
54
5. REFERÊNCIAS
Akiskal, H.S., Cassano, G.B., Musetti, L., Perugi, G., Tundo, A., Mignani, V., 1989.
Psychopathology, temperament, and past course in primary major depressions. 1.
Review of evidence for a bipolar spectrum. Psychopathology 22, 268–277.
Akiskal, H.S., 1998. Toward a definition of generalized anxiety disorder as an anxious
temperament type. Acta Psychiatr. Scand.Suppl. 393, 66–73.
Akiskal HS, Hantouche EG, Bourgeois ML, Azorin JM, Sechter D, Allilaire JF,
Lancrenon S, Fraud JP, Chatenet-Duchene L. Gender, temperament, and the clinical
picture in dysphoric mixed mania: findings from a French national study (EPIMAN). J.
Affect. Disord. 1998; 50:175-186.
Akiskal H.S., Hantouche E.G., Allilaire J.F., Sechter D., Bourgeois M.L., Azorin J.M.,
Chatenêt-Duchêne L., Lancrenon S. Validating antidepressant-associated hypomania
(bipolar III): a systematic comparison with spontaneous hypomania (bipolar II). J Affect
Disord. 2003; 73: 65-74.
Akiskal, H.S., Akiskal, K., Allilaire, J.F., Azorin, J.M., Bourgeois,M.L., Sechter, D.,
Fraud, J.P., Chatenêt-Duchêne, L., Lancrenon, S., Perugi, G., Hantouche, E.G., 2005a.
Validating affective temperaments in their subaffective and socially positive attributes:
psychometric, clinical and familial data from a French National Study. J. Affect. Disord.
85, 29–36.
Akiskal, H.S., Akiskal, K.K., Haykal, R.F., Manning, J.S., Connor, P.D., 2005b. TEMPS-
A: progress towards validation of a self-rated clinical version of the Temperament
Evaluation of the Memphis, Pisa, Paris, and San Diego Autoquestionnaire. J. Affect.
Disord. 85, 3–16.
Akiskal, H.S., Mendlowicz, M.V., Jean-Louis, G., Rapaport, M.H., Kelsoe, J.R., Gillin,
J.C., Smith, T.L., 2005c. TEMPS-A: validation of a short version of a self-rated
instrument designed to measure variations in temperament. J. Affect. Disord. 85, 45–
52.
55
Akiskal, HS. Mood disorders: historical introduction. In: Kaplan and Sandock's
Comprehensive Textbook of Psychiatry, ed. VIII. Lippincott William and Wilkins.
Philadelphia, USA. 2005a. p. 1559–1575.
Akiskal HS. Searching for behavioral indicators of bipolar II in patients presenting with
major depressive episodes: the “red sign,” the “rule of three” and other biographic signs
of temperamental extravagance, activation and hypomania. J. Affect. Disord. 2005b;
84:279-290.
Allport, G. (1961). Personality: A Psychological Interpretation., Holt, & Co, NY (1961).
Benowitz NL.Neurobiology of Nicotine Addiction: Implications for Smoking Cessation
Treatment. The American Journal of Medicine. 2008; 121: S3-S10
Benowitz, N.L. 2008. Clinical pharmacology of nicotine: Implications for understanding,
preventing, and treating tobacco addiction. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 83:
531-41.
Brasil, Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer. Coordenação de Prevenção
e Vigilância. Abordagem e tratamento do fumante: Consenso 2001. Rio de Janeiro:
INCA; 2001.
Brasil, Ministério da Saúde, Instituto Nacional de Câncer. Programa nacional de
controle do tabagismo e outros fatores de risco de câncer. Rio de Janeiro: INCA; 2003.
Burt RD, Dinh KT, Peterson AV Jr, Sarason IG. Predicting adolescent smoking: a
prospective study of personality variables. Preventive Medicine. 2000; 30:134-45.
Canals, J., Blade, J., Domenech, E. Smoking and personality predictors in young
Spanish people. Personality and Individual Differences. 1997; 23, 905-908.
Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR. A psychobiological model of temperament
and character. Archives of General Psychiatry. 1993; 50 (n. 12):975-990.
Cosci F., Corlando A., Fornai E., Pistelli F., Paoletti P., Carrozzi L. Nicotine
dependence, psychological distress and personality traits as possible predictors of
56
smoking cessation. Results of a double-blind study with nicotine patch. Addictive
Behaviors. 2009; 34(1): 28-35.
Dórea AJP, Botelho C. Fatores dificultadores da cessação do tabagismo. J Bras
Pneumol 2004 Aug; 30 (2): 41-6.
Evans, L., Akiskal, H.S., Keck Jr., P.E.,McElroy, S.L., Sadovnick, A.D., Remick, R.A.,
Kelsoe, J.R., 2005. Familiality of temperament in bipolar disorder: support for a genetic
spectrum. J. Affect. Disord. 85, 153–168.
Eysenck, HJ. The definition of personality disorders and the criteria appropriate for their
description. J. Pers. Disord.1987; 1:211-219.
Francis, L. The relationship between Eysenck's personality factors and attitude towards
substance use among 13-15-year-olds. Personality and Individual Differences. 1996;
21(5): 633-40
Ghaemi S.N., Ko J.Y., Goodwin F.K. The bipolar spectrum and the antidepressant view
of the world. J Psychiatr Pract. 2001;7:287-97.
Glassman A.H., Helzer J.E., Covey L.S., Cottler L.B., Stetner F., Tipp J.E., Johnson J.
Smoking, smoking cessation, and major depression. JAMA – The Journal of American
Medical Association. 1990; 264: 1546–49.
Gurpegui M., Jurado D., Luna J. D., Femhndez-Molina C., Moreno-Abril O., Gahlvez R.
Personality traits associated with caffeine intake and smoking. Progress In Neuro-
Psychopharmacology & Biological Psychiatry. 2007; 31(5): 997-1005.
Hall C.S., Lindzey G., Campbell J.B.. Teorias da Personalidade. Trad. Maria A. V.
Veronese. 4° Edição, Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 2000; 293-314.
Harakeh Zeena; Scholte Ron H J; de Vries Hein; Engels Rutger C M E
Association between personality and adolescent smoking.
Addictive Behaviors. 2006; 31(2): 232-45.
57
Helgason ÁR, Fredrikson M, Dyba T, Steineck G. Introverts give up smoking more
often than extraverts. Personality and Individual Differences. 1995; 18: 559-60.
John U., Meyer C., Rumpf H.J., Hapke U. Smoking, nicotine dependence and
psychiatric comorbidity - a population-based study including smoking cessation after
three years. Drug Alcohol Depend 2004; 76: 287–95.
Johnson J. G., Cohen P., Pine D. S., Klein D. F., Kasen S.,. Brook J. S. Association
Between Cigarette Smoking and Anxiety Disorders During Adolescence and Early
Adulthood. JAMA – The Journal of American Medical Association. 2000; 284:2348-
2351.
Karam EG, Mneimnehm Z, Salamoun M, Akiskal KK, Akiskal HS. Psychometric
properties of the Lebanese–Arabic TEMPS-A: a national epidemiologic study. J. Affect.
Disord. 2005; 87:169-183.
Kawakami, N.; Takai, A.; Takatsuka, N. & Shimizu, H. Eysenck's personality and
tobacco/nicotine dependence in male ever-smokers in Japan. Addictive Behaviors.
2000; 25, 585-591.
Kesebir, S., Vahip, S., Akdeniz, F., Yuncu, Z., Alkan,M., Akiskal, H.S., 2005. Affective
temperaments as measured by TEMPS-A in patients with bipolar I disorder and their
first-degree relatives: a controlled study. J. Affect. Disord. 85, 127–133.
Kollaikou A, Joseph S. Further evidence that tobacco smoking correlates with
schizotypal and borderline personality traits. Personality and Individual Differences.
2000; 29:191–194.
Kraepelin E. Manic-Depressive Insanity and Paranoia. Edinburgh: E&S Livingstone;
1921.
Kuo, P.H.; Yang, H.J.; Soong, W.T.; Chen, W.J. - Substance use among adolescents in
Taiwan: associated personality traits, incompetence, and behavioral/emotional
problems. Drug and Alcohol Dependence. 2002; 67: 27-39.
58
Lara, D.R., Akiskal, H.S., 2006. Toward an integrative model of the spectrum of mood,
behavioral and personality disorders based on fear and anger traits: II. Implications for
neurobiology, genetics and psychopharmacological treatment. J. Affect. Disord. 94,
89–103.
Lara, D.R., Pinto, O., Akiskal, K., Akiskal, H.S., 2006. Toward an integrative model of
the spectrum of mood, behavioral and personality disorders based on fear and anger
traits: I. Clinical implications. J. Affect. Disord. 94 (1–3), 67–87.
Lara D.R. O modelo de medo e raiva para transtornos do humor, do comportamento e
da personalidade. Porto Alegre: Revolução de Idéias e editorial; 2006.
Lara, D.R., Lorenzi T.M., Borba, D.L., Silveira L.C., Reppold C.T., 2008. Development
and validation of the Combined Emotional and Affective Temperament Scale (CEATS):
Towards a brief self-rated instrument. J. Affect. Disord. 111, 320–333.
Maremmani, I., Akiskal, H.S., Signoretta, S., Liguori, A., Perugi, G., Cloninger, R.,
2005. The relationship of Kraepelian affective temperaments (as measured by TEMPS-
I) to the tridimensional personality questionnaire (TPQ). J. Affect. Disord. 85, 17–27.
Markou A. Neurobiology of nicotine dependence. Phil. Trans. R. Soc. B (2008) 363,
3159-3168.
Mitchell S H. Measures of impulsivity in cigarette smokers and non-smokers.
Psychopharmacology. 1999; 146(4): 455-464
Munafò M.R., Zetteler J.I., Clark T.G. Personality and smoking status: a meta-analysis.
Nicotine Tob Res 2007; 9: 405-13.
Pickering, A.D., Gray, J.A., 1999. The neuroscience of personality, In: Pervin, L.A.,
John, O.P. (Eds.), Handbook of Personality: Theory and Research, 2nd ed. Guilford
Press, New York, pp. 277–299.
Ribeiro SA, Jardim JRB, Laranjeira RR, Alves AKS, Kesselring F, Fleissig L, et al.
Prevalência do tabagismo na Universidade Federal de São Paulo. Rev Associação
Médica Brasileira 2003; 45 (1).
59
Richter J, Eisemann M, Richter G. Temperament and character during the course of
unipolar depression among inpatients. European Archives of Psychiatry and Clinical
Neuroscience. 2000; 250(1):40-7.
Rondina R.C., Gorayeb R., Botelho C. Psychological characteristics associated with
tobacco smoking behavior. J Bras Pneumol 2007; 33: 592-601.
Rózsa, S., Rihmer, Z., Gonda, X., Szili, I., Rihmer, A., Kő, N., Németh, A., Pestality, P.,
Bagdy, G., Alhassoon, O., Akiskal, K.K., Akiskal, H.S., 2008. A Study of Affective
Temperaments in Hungary: Internal Consistency and Concurrent Validity of the
TEMPS-A. Against the TCI and NEO-PI-R. J. Affect. Disord. 106, 45–53.
Rothbart, M.K., Ahadi, S.A., Evans, D.E., 2000. Temperament and personality: origins
and outcomes. J. Pers. Soc. Psychol. 78, 122–135.
Skinner M.D., Aubin H.J., Berlin I. Impulsivity in smoking, nonsmoking, and ex-smoking
alcoholics. Addictive Behaviors. 2004; 29(5): 973-8.
Spielberger C. D., Reheiser E. Psychological defense mechanisms, motivation and the
use of tobacco. Personality and Individual Differences. 2006; 41(6): 1033-1043
Thurstone, L.L., 1934. The vectors of the mind. Psychological Review 41, 1–31.
Svrakic D M; Whitehead C; Przybeck T R; Cloninger C R. Differential diagnosis of
personality disorders by the seven-factor model of temperament and character.
Archives of general psychiatry 1993; 50(12):991-9.
Zinbarg, R. & Revelle, W. 1989. Personality and Conditioning: A test of four models.
Journal of Personality and Social Psychology, 57, 301-314.
60
6. ANEXO
ANEXO A – Escala de Temperamento Afetivo e Emocional (ETAFE)
Curso/profissão:_______________________________________________
SEXO: ( ) M ( ) F IDADE:_____________
INSTRUÇÕES:
1) Em cada uma das questões abaixo, marque a alternativa que mais
corresponde ao seu jeito de ser e de agir em geral.
2) Leia todas alternativas de cada questão antes de marcar a que mais
se aproxima ao seu perfil. Responda a todas as questões e assinale
somente uma alternativa.
3) Procure responder com atenção, mas não demore muito em cada
afirmação.
4) Lembre-se que não existem respostas certas ou erradas. Você deve
responder de acordo com o que você é, não com o que você desejaria
ser.
1.
a) Sou uma pessoa medrosa
b) Sou um pouco mais medroso do que a maioria das pessoas
c) Sou um pouco mais ousado do que medroso
d) Sou ousado
e) Sou muito ousado
2.
a) Sou muito tímido
b) Sou mais tímido do que a maioria das pessoas
c) Sou um pouco mais extrovertido do que tímido
d) Sou extrovertido
e) Sou muito extrovertido
3.
61
a) Sou bastante prudente e cauteloso; é raro eu me arriscar
b) Sou prudente e cauteloso; me arrisco pouco
c) Em algumas situações sou prudente e cauteloso, mas em outras me arrisco
d) Em geral, me arrisco um pouco mais do que os outros
e) Sou pouco prudente e cauteloso; é comum eu me arriscar
4.
a) Sou muito inibido
b) Sou inibido; tenho alguma dificuldade em me sentir à vontade
c) Às vezes, sou um pouco inibido, mas, em geral, consigo me sentir à vontade
d) Sou desinibido e espontâneo
e) Sou muito desinibido e espontâneo, algumas vezes até demais
5.
a) Penso demais antes de agir; demoro demais para tomar decisões
b) Costumo pensar muito antes de agir; raramente me precipito para tomar
decisões
c) Penso antes de agir, mas não demoro muito para tomar decisões
d) Algumas vezes ajo sem ter pensado o suficiente; decido rapidamente
e) Muitas vezes ajo sem pensar, tomo decisões impulsivamente
6.
a) Me preocupo demais com as coisas
b) Me preocupo com as coisas mais do que a maioria das pessoas
c) Me preocupo com as coisas como a maioria das pessoas
d) Me preocupo menos com as coisas do que as outras pessoas
e) Me preocupo pouco com as coisas
7. Em situações de perigo, minha reação natural é:
a) ficar paralisado e tenso mesmo depois do perigo passar
b) ficar paralisado até o perigo passar
c) ficar paralisado no começo, mas logo consigo me soltar e agir
d) ter alguma reação rápida, quase não fico paralisado
e) ter reações rápidas, nunca fico paralisado
62
8.
a) Sou pessimista
b) Sou mais pessimista do que otimista
c) Sou um pouco mais otimista do que pessimista
d) Sou otimista
e) Sou muito otimista
9.
a) Não costumo ficar entusiasmado e excitado com novas atividades
b) Poucas atividades me deixam entusiasmado e excitado
c) É razoavelmente comum eu ficar entusiasmado e excitado com novas
atividades
d) É comum eu ficar entusiasmado e excitado com novas atividades
e) É muito comum eu ficar muito entusiasmado e excitado com novas
atividades
10.
a) Sinto pouco a sensação de prazer
b) Sinto menos prazer do que a maioria das pessoas
c) Sinto prazer como a maioria da pessoas
d) Sinto mais prazer do que a maioria das pessoas
e) Sinto prazer de forma muito intensa
11.
a) Sou triste e desanimado
b) Sou um pouco triste e desanimado
c) Sou razoavelmente alegre e animado
d) Sou alegre e animado
e) Sou muito alegre e muito animado
12.
a) Meus planos são modestos, tendo a pensar pequeno
b) Meus planos são mais modestos do que os dos outros
c) Tenho alguns planos ambiciosos
d) Meus planos em geral são ambiciosos
e) Meus planos são muito ambiciosos, penso grande
63
13.
a) Qualquer dificuldade já me desanima
b) É comum eu desanimar frente a dificuldades
c) Desanimo um pouco em algumas situações mais difíceis ou complicadas
d) É difícil alguma coisa me desanimar
e) É muito difícil alguma coisa me desanimar
14.
a) Sou muito inseguro
b) Sou mais inseguro do que a maioria das pessoas
c) Me sinto razoavelmente seguro
d) Sou mais confiante do que os outros
e) Sou muito autoconfiante
15.
a) Tenho poucos objetivos definidos e vou atrás de poucos deles
b) Tenho alguns objetivos definidos e consigo ir atrás de alguns deles
c) Tenho alguns objetivos definidos e vou atrás da maioria deles
d) Tenho vários objetivos claros e vou atrás deles
e) Tenho muitos objetivos, inclusive alguns muito difíceis, e vou atrás deles até
o fim
16.
a) Sou pouco disciplinado
b) Sou menos disciplinado do que a maioria das pessoas
c) Sou razoavelmente disciplinado
d) Sou mais disciplinado do que a maioria das pessoas
e) Sou muito disciplinado
17.
a) sou pouco organizado e isso às vezes me atrapalha
b) sou menos organizado do que a maioria das pessoas
c) sou organizado em algumas coisas
d) sou mais organizado do que a maioria das pessoas
e) sou muito organizado, às vezes até demais
64
18.
a) sou muito dispersivo e distraído, e isso freqüentemente me atrapalha
b) sou dispersivo e distraído; às vezes isso me atrapalha
c) fico dispersivo e distraído por alguns momentos, mas isso não chega a me
atrapalhar
d) sou menos dispersivo e distraído do que a maioria das pessoas
e) sou muito pouco dispersivo e distraído
19.
a) Muitas vezes não concluo as tarefas que começo
b) Tenho alguma dificuldade em completar as tarefas que começo
c) Concluo boa parte das tarefas que começo, mas desisto de algumas mais
difíceis
d) Costumo concluir as tarefas que inicio, inclusive algumas mais difíceis
e) Sempre concluo as tarefas que inicio, até mesmo as mais longas ou difíceis
20.
a) Tenho dificuldade de manter a concentração e o interesse
b) Consigo manter a concentração somente se estou interessado
c) Mantenho a concentração se estou razoavelmente interessado
d) Mantenho a concentração mesmo estando pouco interessado
e) Mantenho bem a concentração mesmo estando pouco interessado
21.
a) Sou pouco responsável
b) Sou menos responsável do que a maioria das pessoas
c) Sou razoavelmente responsável
d) Sou mais responsável do que a maioria das pessoas
e) Sou muito responsável
22.
a) É raro eu me irritar com alguma coisa
b) Não costumo me irritar
c) Às vezes, me irrito, mas isso não me gera grandes problemas
65
d) Sou mais irritado (bravo) do que a maioria das pessoas
e) Sou muito irritado (bravo) e isso freqüentemente me causa problemas
23.
a) Não sou nada agressivo e isso às vezes me atrapalha
b) Sou pouco agressivo
c) Sou um pouco menos agressivo do que as outras pessoas
d) Sou um pouco mais agressivo do que os outros
e) Sou agressivo em várias situações
24. Quando me irrito, minha raiva dura:
a) pouquíssimo tempo; é raro eu ficar muito irritado
b) pouco tempo, logo fico bem de novo
c) um pouco menos tempo do que para as outras pessoas
d) mais tempo do que para as outras pessoas
e) muito tempo (“estraga o meu dia”)
25.
a) Nunca sou explosivo
b) Sou menos explosivo do que os outros
c) Às vezes, sou explosivo
d) Sou mais explosivo do que os outros
e) Sou muito explosivo
26. Penso que estou sendo traído ou que estão armando algo contra mim:
a) Nunca
b) Quase nunca
c) Poucas vezes
d) Algumas vezes
e) Freqüentemente
27.
a) sou muito paciente, tolero bem esperar
b) sou paciente
c) sou um pouco impaciente
d) sou impaciente
67
28. Marque para cada descrição abaixo a alternativa que mais corresponde a
você (marque somente uma alternativa).
A) Tenho uma tendência à tristeza e à melancolia; vejo pouca graça nas
coisas; tendo a me desvalorizar; não gosto muito de mudanças; prefiro ouvir a falar.
a) tudo a ver comigo
b) muito a ver comigo
c) algumas coisas a ver comigo
d) pouco a ver comigo
e) nada a ver comigo
B) Sou muito cauteloso e precavido; freqüentemente me sinto inseguro e
apreensivo; imagino que coisas ruins estão prestes a acontecer; tento evitar situações
de risco; estou sempre alerta e vigilante.
a) tudo a ver comigo
b) muito a ver comigo
c) algumas coisas a ver comigo
d) pouco a ver comigo
e) nada a ver comigo
C) Meu humor é imprevisível e instável (altos e baixos), muda rapidamente ou
de maneira desproporcional aos fatos; tenho fases de grande energia, entusiasmo e
agilidade que se alternam com outras fases de lentidão, perda de interesse e
desânimo.
a) tudo a ver comigo
b) muito a ver comigo
c) algumas coisas a ver comigo
d) pouco a ver comigo
e) nada a ver comigo
D) Tenho uma forte tendência a me sentir agitado, ansioso e irritado ao mesmo
tempo.
a) tudo a ver comigo
b) muito a ver comigo
c) algumas coisas a ver comigo
d) pouco a ver comigo
e) nada a ver comigo
68
E) Tenho pouca iniciativa; com freqüência me desligo do que os outros estão
dizendo ou fazendo; muitas vezes não concluo o que comecei; tendo à passividade e
sou um pouco lento.
a) tudo a ver comigo
b) muito a ver comigo
c) algumas coisas a ver comigo
d) pouco a ver comigo
e) nada a ver comigo
F) Meu humor é equilibrado e previsível, costuma mudar só quando há um
motivo claro; tenho boa disposição e, em geral, me sinto bem comigo mesmo.
a) tudo a ver comigo
b) muito a ver comigo
c) algumas coisas a ver comigo
d) pouco a ver comigo
e) nada a ver comigo
G) Sou muito sincero, direto e determinado, mas também irritado, explosivo e
desconfiado.
a) tudo a ver comigo
b) muito a ver comigo
c) algumas coisas a ver comigo
d) pouco a ver comigo
e) nada a ver comigo
H) Sou inquieto e dispersivo; com freqüência me desligo do que os outros
estão dizendo ou fazendo; muitas vezes ajo sem pensar nas conseqüências; às vezes
sou inconveniente e só me dou conta tarde demais; mudo de humor ou de interesse
rapidamente, e não concluo muitas coisas que começo; quando me irrito, logo fico
bem de novo.
a) tudo a ver comigo
b) muito a ver comigo
c) algumas coisas a ver comigo
d) pouco a ver comigo
e) nada a ver comigo
69
I) Sou inquieto, ativo, espontâneo e distraído; muitas vezes ajo de maneira
precipitada e inconseqüente; é muito comum eu deixar para fazer as coisas na última
hora; quando me irrito, logo fico bem de novo.
a) tudo a ver comigo
b) muito a ver comigo
c) algumas coisas a ver comigo
d) pouco a ver comigo
e) nada a ver comigo
J) Estou sempre de bom humor, me sinto muito confiante e me divirto
facilmente; adoro novidades e estou sempre pronto para novas atividades; faço várias
coisas sem me cansar; quando quero alguma coisa, vou atrás e consigo conquistá-la;
tenho forte tendência à liderança.
a) tudo a ver comigo
b) muito a ver comigo
c) algumas coisas a ver comigo
d) pouco a ver comigo
e) nada a ver comigo
29. Escolha a descrição da questão 28 acima que mais se aproxima do seu
perfil (somente uma alternativa). Leia bem todas as 10 descrições antes de optar pela
resposta (páginas 5 e 6).
A)
B)
C)
D)
E)
F)
G)
H)
I)
J)
30. Em que medida você tem ou já teve problemas ou prejuízos pessoais em
função do seu jeito de ser, do seu comportamento e/ou do seu padrão de humor?
a) nenhum problema e nada de prejuízo
70
b) poucos problemas e prejuízos pequenos
c) problemas e prejuízos moderados
d) problemas e prejuízos sérios ou graves
31. Em que medida você tem ou já teve vantagens ou benefícios pessoais em
função do seu jeito de ser, do seu comportamento e/ou do seu padrão de humor?
a) quase nenhuma vantagem e benefícios mínimos
b) poucas vantagens e benefícios pequenos
c) algumas vantagens e benefícios moderados
d) muitas vantagens e grandes benefícios
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