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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÂO EM MEDICINA: CIÊNCIAS MÉDICAS
Karine Poletto
PRINCIPAIS INDICAÇÕES PARA O EXAME DE MEDULA ÓSSEA NO SERVIÇO
DE HEMATOLOGIA E TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA DO HOSPITAL DE
CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE
Porto Alegre
Julho de 2010
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Karine Poletto
PRINCIPAIS INDICAÇÕES PARA O EXAME DE MEDULA ÓSSEA NO SERVIÇO
DE HEMATOLOGIA E TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA DO HOSPITAL DE
CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Medicina: Ciências
Médicas da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal do Rio Grande do
Sul como requisito parcial para a
obtenção do título de Mestre em Ciências
Médicas.
Orientadora: Dra. Lúcia Silla
Porto Alegre
Julho de 2010
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Meus sinceros agradecimentos...
... aos meus Pais, que nos muitos momentos difíceis, foram incansáveis no propósito
de me fazer ver que jamais devo desistir dos meus sonhos;
... à Dra. Lúcia Silla, pelo aprendizado, pelos conhecimentos compartilhados e acima
de tudo por ter acreditado em mim;
... aos atenciosos e queridos amigos da Unidade de Hematologia do HCPA, que
foram e sempre serão meus verdadeiros Colegas. Muito obrigada pela acolhida e
pelo carinho;
... às verdadeiras amizades... aquelas pessoas, com as quais sei que posso dividir
tudo e contar sempre. Obrigada, pois são vocês que fazem a vida valer à pena!
“[...] tudo o que é visível é passageiro,
tudo o que invisível é eterno [...]”
(2Cor 4, 16-18)
RESUMO
O Exame de Medula Óssea (EMO) permite avaliação citológica da medula, sendo
útil no diagnóstico e monitoramento de desordens hematológicas, quando exames
mais simples não são suficientes para esclarecer o quadro clínico. Investigação
clínica e laboratorial completa deve ser realizada para garantir que a indicação
apropriada exista. São requeridas pelo menos duas colorações (Romanowsky e Azul
da Prússia), onde devem ser avaliadas a qualidade da amostra, celularidade global
da mesma, contagem diferencial de células nucleadas, relação Mielóide/Eritróide
bem como cuidadosa avaliação quantitativa e qualitativa das três linhagens
hematopoéticas (Granulocítica, Eritróide e Megacariocítica). O EMO fornece
informações relevantes no diagnóstico e monitoramento de Leucemias/Linfomas,
Mieloma Múltiplo (MM), Síndrome Mielodisplásica (SMD), Aplasia medular, doença
metastática na Medula Óssea (MO), infecções em HIV positivos, febre de origem
desconhecida e investigação de citopenias. Tendo em vista a classificação da OMS
de 2008 para neoplasias mielóides e leucemias agudas cabe ressaltar a importância
de unir achados citogenéticos, dentre os quais se destacam atualmente as mutações
gênicas FLT3, KIT, NPM1 e CEBPA, aos achados morfológicos, imunofenotípicos,
citoquímicos e clínicos, alcançando desta forma marcadores diagnósticos e
prognósticos precisos que servem como guia para um tratamento eficaz. Este
estudo tem por objetivo identificar as principais indicações para o EMO no HCPA
bem como verificar a acurácia das mesmas. Foram analisados 400 pacientes
submetidos ao EMO na Unidade de Hematologia do HCPA no período de Janeiro a
Dezembro de 2009, tendo sido resgatados todos os resultados do Aspirado de
Medula Óssea bem como dados clínicos e laboratoriais relevantes obtidos do
prontuário médico. Verificou-se que cerca de metade dos pacientes submetidos ao
EMO em nosso centro são para controle de tratamento, o que está de acordo com
as características do mesmo, o qual é referência regional para tratamento de
doenças malignas. Nos pacientes que realizam o exame com propósito diagnóstico
as indicações principais são suspeita de Leucemia e MM. Nos 260 pacientes com
suspeita de doença hematológica primária observou-se confirmação da mesma em
61% dos casos, nos 39% restantes foram encontradas alterações qualitativas e/ou
quantitativas (29%), MO normal (7%) e amostra insuficiente/diluída (3%). Dos
pacientes que fizeram o exame com propósito diagnóstico 20.5% não fizeram
biópsia. Com relação à acurácia da indicação, encontrou-se que 7 pacientes (2%)
provavelmente não deveriam ter sido submetidos a este procedimento. Ressaltamos
a importância de realizar em todos os casos Aspirado e Biópsia de MO
simultaneamente uma vez que seus achados devem ser correlacionados e se a
Biópsia for omitida o patologista pode não obter a informação máxima requerida.
Palavras chave: Aspirado de Medula Óssea; Biópsia de Medula Óssea; Principais
indicações; Diagnósticos.
ABSTRACT
The Bone Marrow Examination (BME) permits cytological assessment of Marrow,
being useful in the diagnosis and monitoring of hematological disorders, when
simpler tests are not sufficient to clarify the clinical picture. Are required at least two
colors (Romanowsky and Prussian blue), it should be evaluated the quality of the
sample, the same overall cellularity, differential count of nucleated cells,
myeloid:erythroid (M:E) ratio and carefull evaluation quantitative / qualitative from the
three lineages of hematopoietic (granulocytic, erythrocytic and megakaryocytic). The
BME provides information relevant to diagnosis and follow-up of leukemia/lymphoma,
multiple myeloma (MM), myelodysplastic syndrome (MDS), marrow aplasia, bone
marrow (BM) metastatic disease , infections in HIV positive, pyrexia of unknown
origin and investigation of cytopenias. The 2008 classification of the World Health
Organization (WHO) to the myeloid neoplasms and acute leukemia highlight the
importance of join cytogenetic findings - bring out currently FLT3, KIT, NPM1 and
CEBPA gene mutations - to the morphologic, immunophenotypic, cytochemical and
clinical findings reaching this way accurate diagnostic and prognostic markers that
serve as a guide to effective treatment. This study aims to identify the main
indications for the BME at HCPA and to verify their accuracy. It were analyzed 400
patients submitted to BME in the Hematology Unit of HCPA in the period January to
December 2009, having been rescued the bone marrow aspirate results as well as all
relevant clinical and laboratory data obtained from the medical records. It was found
that about half of patients submit BME in our center are to control treatment, which
agrees with the characteristics of it, it is a regional referral center for treatment of
malignancies. In patients who perform the test with diagnostic purpose the main
indications were suspected leukemia and MM. In 260 patients with suspected
primary hematological disease 61.2% turned out to be the case, the remaining 38.8%
had quantitative and/or qualitative BM alterations (29.6%), normal MO (6.5%) and
insufficient sample or diluted (2.7%). Of the patients who took the exam with
diagnostic purpose 20.5% had no biopsy. With respect to accuracy of indication, it
was found that 7 patients (2%) probably should not have undergone this procedure.
We emphasize the importance of performing in all cases aspirate and biopsy since
their findings must be correlated and furthermore if the biopsy is omitted the
pathologist can not get the maximum information required.
Keywords: Bone marrow aspiration; bone marrow biopsy; frequent indications;
diagnosis.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Diferenciação e maturação Granulocítica e Eritrocítica..............................13
Figura 2: Linfoblastos de LLA-L3 com vacualização citoplasmática característica. ..35
Figura 3: Promielócitos em LMA-M3 com granulações citoplasmáticas grosseiras
proeminentes.............................................................................................................37
Figura 4: Nucléolos evidentes no núcleo de plasmoblastos em Mieloma Múltiplo. ...45
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.........................................................................................................9
2 REVISÃO DA LITERATURA.................................................................................11
2.1 HEMATOPOESE.................................................................................................11
2.1.1 Hematopoese da Linhagem Mielóide – Mielopoese....................................12
2.1.1.1 Granulócitos ..................................................................................................12
2.1.1.2 Monócitos......................................................................................................14
2.1.2 Hematopoese da Linhagem Eritróide – Eritropoese ...................................15
2.1.3 Megacariopoese .............................................................................................17
2.1.4 Linfopoese ......................................................................................................18
2.1.4.1 Linfócitos B....................................................................................................18
2.1.4.2 Linfócitos T ....................................................................................................19
2.2 COLETA, PREPARO E ANÁLISE DA MEDULA ÓSSEA....................................20
2.2.1 Coleta e Preparo do Aspirado de Medula Óssea.........................................20
2.2.2 Adequação da Amostra do Aspirado de Medula Óssea .............................22
2.2.3 Avaliação da Celularidade do Aspirado de Medula Óssea.........................23
2.2.4 Contagem Diferencial de Células Nucleadas no Aspirado de Medula
Óssea .......................................................................................................................24
2.2.5 Avaliação de Estoques de Ferro no Aspirado de Medula Óssea...............25
2.2.6 Laudo do Aspirado de Medula Óssea...........................................................26
2.2.7 Coleta, Preparo e Laudo de Biópsia de Medula Óssea...............................28
2.2.8 Imunofenotipagem .........................................................................................29
2.2.8.1 Neoplasias Linfóides Maduras ......................................................................29
2.2.8.1.1 Neoplasias linfóides maduras de linfócitos B .............................................29
2.2.8.1.2 Neoplasias linfóides maduras de linfócitos T..............................................30
2.2.8.2 Mieloma Múltiplo (MM) ..................................................................................31
2.2.8.3 Doença Mieloproliferativa Crônica (DMC) .....................................................31
2.2.8.4 Leucemias Agudas........................................................................................32
2.2.8.5 Síndrome Mielodisplásica (SMD) ..................................................................33
2.3 PRINCIPAIS INDICAÇÕES PARA O EXAME DE MEDULA ÓSSEA..................33
2.3.1 Suspeita de Leucemia....................................................................................33
2.3.1.1 Leucemia Linfocítica Aguda (LLA).................................................................33
2.3.1.2 Leucemia Mielocítica Aguda (LMA)...............................................................36
2.3.1.3 Leucemia Mielóide Crônica (LMC) ................................................................39
2.3.1.4 Leucemia Linfóide Crônica (LLC) ..................................................................41
2.3.2 Suspeita De Mieloma Múltiplo (MM)..............................................................44
2.3.3 Suspeita de Síndrome Mielodisplásica (SMD).............................................46
2.3.4 Investigação de Anemia.................................................................................49
2.3.4.1 Anemia Megaloblástica .................................................................................50
2.3.5 Investigação de Trombocitopenia ................................................................51
2.3.5.1 Púrpura Trombocitopênica Idiopática............................................................52
2.3.6 Investigação de Pancitopenia.......................................................................53
2.3.6.1 Aplasia Medular.............................................................................................54
2.3.6.2 Infecção pelo HIV ..........................................................................................55
2.3.7 Doenças Menos Comuns...............................................................................56
2.3.7.1 Mielofibrose Primária (MFP)..........................................................................56
2.3.7.2 Policitemia Vera (PV) ....................................................................................57
2.3.7.3 Trombocitemia Essencial (TE) ......................................................................57
2.3.7.4 Amiloidose Sistêmica ....................................................................................57
3 OBJETIVOS...........................................................................................................59
3.1 OBJETIVO GERAL .............................................................................................59
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...............................................................................59
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................................60
ARTIGO CIENTÍFICO...............................................................................................69
9
1 INTRODUÇÃO
A medula óssea contém em torno de um trilhão de células e produz
aproximadamente 200 bilhões de glóbulos vermelhos, 100 milhões de glóbulos
brancos e 400 milhões de plaquetas por dia em permanente equilíbrio com o
consumo destes elementos figurados no sangue periférico [1].
O exame da medula óssea (EMO) fornece dados semiquantitativos e
qualitativos do estado de hematopoese e da normalidade das células sanguíneas
precursoras de todas as linhagens [2]. Aspirado e Biópsia de medula óssea são
procedimentos bem aceitos para avaliar a celularidade da medula e a natureza das
células presentes [1]. O material coletado é utilizado principalmente para permitir a
análise citológica da medula, mas também serve para realização de análise
imunofenotípica, citogenética e outras análises especializadas. O EMO deve ser
executado por indivíduos treinados, cientes das indicações, contra-indicações e
riscos do procedimento. É necessário saber se o paciente está recebendo ou
recebeu alguma medicação que pode influenciar na contagem sanguínea e citologia
da medula, como drogas que tem um efeito adverso sobre a medula óssea ou
citoquinas que são prescritas para estimular a hematopoese [3].
A medula deve ser examinada quando a história clínica, os testes
laboratoriais ou o esfregaço sanguíneo sugerem a possibilidade de uma desordem
hematológica primária ou secundária que não pode ser esclarecida somente com
avaliação do sangue periférico, e análise morfológica ou estudos especiais da
medula podem auxiliar na conclusão diagnóstica [2-4]. Embora seguras, as técnicas
de aspiração e biópsia de medula devem ser executadas com a idéia clara de como
esses resultados podem ser úteis no diagnóstico diferencial ou fornecer dados para
o tratamento da patologia [2]. Coleta e processamento ótimos das amostras de
aspirado e biópsia são críticos para garantir a obtenção de um nível máximo de
informação diagnóstica. A combinação de amostras diagnósticas excelentes, testes
auxiliares apropriados e conhecimento do contexto clínico constituem a melhor
forma para distinguir entre reações comuns e processos neoplásicos que envolvam
a medula óssea e evitar falhas diagnósticas nesta diferenciação [5]. Aspirado e
biópsia de medula são complementares [5-7].
10
Dentre as indicações para o EMO, além de diagnóstico e avaliação de
tratamento de doenças malignas como Leucemias, Linfomas e Mieloma Múltiplo,
também estão Síndrome Mielodisplásica, Amiloidose, Mastocitose, doenças
Metastáticas, Anemia aplástica, pesquisa de infecções oportunistas em pacientes
HIV positivos e febre de origem desconhecida [1, 3, 6, 8].
O Serviço de Hematologia e Transplante de Medula Óssea do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre (HCPA) é referência estadual para o tratamento de doenças
hematológicas benignas e malignas, assim como para a realização de transplante
autológo e alogênico, aparentado e não aparentado. O HCPA é também referência
para o tratamento de cânceres sólidos e para portadores de Síndrome de
Imunodeficiência Adquirida (SIDA). O EMO é, portanto, uma ferramenta diagnóstica
utilizada assiduamente.
Este estudo visou definir as patologias para as quais o EMO é mais
frequentemente indicado no HCPA; a acurácia das indicações e a sua resolutividade
diagnóstica.
11
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 HEMATOPOESE
O Sistema Hematopoético (SH) é caracterizado por constante turnover de
células em um esforço contínuo de reparação para manter as populações de
leucócitos, plaquetas e eritrócitos em níveis normais. Em resposta a estímulos
apropriados, como hipóxia, sangramento ou infecção, pode haver um aumento
substancial na produção de tipos celulares específicos. O SH é mantido pela
presença da Célula-tronco (stem cell) hematopoética, definida como uma célula com
a capacidade de se auto-renovar, bem como produzir progênie destinada a se
diferenciar [9].
Durante a vida fetal a hematopoese ocorre inicialmente em ilhotas sanguíneas
do saco vitelínico (até o segundo mês) e posteriormente no fígado e no baço (do
segundo ao sétimo mês). Desde então, esta função é progressivamente assumida
pela medula óssea de praticamente todos os ossos da criança, enquanto no adulto
ocorre predominantemente no esterno, ossos da bacia, costelas e nas vértebras [2,
10].
Fígado e baço também podem reassumir a função hematopoética fetal, o que
é denominado hematopoese extramedular. A presença de tecido hematopoético
ativo fora da medula óssea é denominada metaplasia mielóide, que pode ser um
fenômeno compensatório ou indicar uma proliferação primária (neoplásica). Em
crianças, a metaplasia mielóide compensatória (ou reacional) é mais comum, mas
em adultos a observação de tecido mielóide fora da medula óssea é geralmente
indicativo de processo neoplásico [10].
De maneira geral, o exame citológico das células da medula óssea é
realizado utilizando-se Coloração de Romanowsky (May-Grunwald Giemsa ou
Wright Giemsa), a qual confere a cor azulada a estruturas basofílicas e rósea a
estruturas acidofílicas [2].
12
2.1.1 Hematopoese da Linhagem Mielóide – Mielopoese
Em meados de 1960, alguns pesquisadores desenvolveram técnicas de
cultura in vitro para células hematopoéticas e descobriram os fatores estimuladores
de colônias (Colony Stimulator Factor – CSF). Logo, ficou entendido que estes
fatores são produzidos endogenamente e liberados durante neutropenia, infecção ou
após administração de endotoxinas.
Subseqüentemente, avanços rápidos na biologia molecular permitiram a
clonagem de genes para estes fatores de crescimento e seus receptores.
Experimentos com modificações genéticas alvo (knock-out) em camundongos,
mostraram claramente que o fator estimulador de colônias granulocítico (G-CSF) e
seus receptores são essenciais para a manutenção de níveis normais de neutrófilos
no sangue [11]. Além disso, G-CSF demonstrou exercer um papel crítico na
leucocitose causada por infecção bacteriana [12].
Terapeuticamente, o desenvolvimento de fatores estimulantes de colônia
como agentes terapêuticos tem tido impacto maior na hematologia e oncologia
prática. Ambos, G-CSF e o fator estimulante de colônia de granulócitos e monócitos
(GM-CSF), têm efeitos farmacológicos múltiplos, incluindo aumento na atividade
proliferativa de células progenitoras, encurtando o tempo da produção de neutrófilos
e maturação na medula, acelerando a liberação e maturação de células da medula
para o sangue, aumentando também a produção dos grânulos neutrofílicos, e
estimulando a liberação de proteases [13].
Uma única Unidade Formadora de Colônia (UFC) altamente diferenciada
pode aparentemente gerar monócitos e neutrófilos (UFC-GM), ao passo que outras
geram eosinófilos (UFC-Eo), basófilos (UFC-Baso), eritrócitos (UFC-E) e
megacariócitos (UFC-Meg) [9].
2.1.1.1 Granulócitos
O termo granulócito é usado para precursores e formas maduras de
leucócitos caracterizados por grânulos neutrofílicos, eosinofílicos ou basofílicos em
13
seu citoplasma. A tendência global durante a diferenciação é uma diminuição
gradual no tamanho do núcleo, aumento da cromatina nuclear maciça e diminuição
da capacidade proliferativa à medida que a célula amadurece o que é caracterizado
pelo aumento progressivo de grânulos no citoplasma (Figura 1) [2].
Observa-se uma sequência no processo maturativo dos granulócitos:
Mieloblasto – célula grande com 2 a 5 nucléolos, com núcleo ocupando a maior
parte da célula; Promielócito – com grânulos grandes e proeminentes no citoplasma
(granulação primária) além de área clara de golgi; Mielócito – em geral com núcleo
excêntrico, nucléolos não visíveis e granulação secundária no citoplasma, a qual
pode ser neutrofílica (fina, de cor liláz), eosinofílica (grande, laranja-avermelhado) ou
basofílica (grande, azul-escura); Metamielócito – com menor basofilia e núcleo
identado; Bastão – com núcleo em ferradura; e finalmente, Polimorfonucleares
(segmentados) – com núcleo multilobulado, onde eosinófilo maduro tem somente
dois lóbulos, enquanto que a média de lóbulos no neutrófilo é de 3 a 4 e o núcleo do
basófilo é freqüentemente obscurecido pela abundante quantidade de grânulos [1, 2,
9].
Figura 1: Diferenciação e maturação Granulocítica e Eritrocítica.
Fonte: Bain BJ, Bain BJ. Bone marrow pathology. 3rd ed. Oxford ; Malden, MA: Blackwell Science
2001 [29].
14
Klebanoff (2005) demonstrou que a mieloperoxidase, já conhecida por ser
liberada dos grânulos durante a fagocitose, está envolvida na geração de peróxido
de hidrogênio e propôs que esta é a substância antimicrobiana potencialmente
crítica gerada dentro dos neutrófilos. Experimentos adicionais esclareceram que
outras oxidases, como NADPH oxidase, também tem um papel importante na
geração de peróxido de hidrogênio e outras espécies reativas de oxigênio [14].
Experimentos posteriores demonstraram que o peróxido de hidrogênio
interage com mieloperoxidase e um haleto, predominantemente de cloro, para gerar
dentro do fagossoma o ácido hipocloroso, uma potente substância antibacteriana.
Apesar dos fagócitos terem outros mecanismos microbicidas, incluindo peptídeos
antimicrobianos e proteases, a fagocitose com geração de espécies de oxigênio
reativas de ácido hipocloroso, é ainda considerado o mecanismo crítico de defesa
contra maioria dos patógenos invasores [13].
As moléculas antigênicas assim digeridas e espalhadas no espaço
extracelular são fagocitadas por macrófagos/histiócitos ou células dentríticas e por
estas apresentadas aos linfócitos compondo a primeira fase da resposta imunológica
celular [9, 10].
2.1.1.2 Monócitos
Monócitos na medula normal são idênticos morfologicamente aqueles no
sangue periférico, com citoplasma abundante (levemente basófilo) e núcleo irregular
com chanfraduras. Pró-monócitos têm cromatina mais delicada, nucléolo visível,
freqüentemente poucos grânulos finos, e citoplasma um pouco mais basofílico,
Monoblastos têm núcleo arredondado, nucléolos aparentes e citoplasma escasso [2,
9].
Fagócitos monocucleares no sangue e tecidos sobrevivem por mais tempo
que neutrófilos. Esta característica dos fagócitos é clinicamente muito importante.
Ela protege pacientes de riscos de infecções fatais quando a produção de neutrófilos
está transitoriamente interrompida, como ocorre na quimioterapia do câncer, reações
idiossincráticas a drogas e transplante de células tronco hematopoéticas [13].
15
Os macrófagos (histiócitos) são derivados de monócitos, mas são maiores,
chegando a atingir 20 a 30 μm de dimensão. O núcleo é oval com cromatina reticular
delicada e um ou dois pequenos nucléolos. O citoplasma varia de azul acinzentado a
pálido e descolorido e freqüentemente contém células fagocitadas, restos celulares
degenerados e vacúolos. Células vermelhas intactas são raramente visíveis dentro
dos histiócitos medulares. No entanto, a ativação descontrolada de células
histiocíticas leva a uma Síndrome Hemofagocítica associada com uma variedade
condições neoplásicas, virais e reativas [2].
2.1.2 Hematopoese da Linhagem Eritróide – Eritropoese
Paralelamente à seqüência ordenada de aparecimento da hematopoese no
saco vitelino, baço, fígado e medula, ocorrem uma série de mudanças nas
variedades de hemoglobina que são sintetizadas. As células do fígado, baço e
medula produzem hemoglobina fetal. A hemoglobina adulta pode ser detectada in
vivo por volta da 11º semana de gestação, embora a produção de hemoglobina A
seja apreciável apenas nas últimas seis semanas de gestação. A mudança de
cadeia gama para a beta está praticamente completa no momento do nascimento
[9].
Durante a diferenciação eritróide, o núcleo progressivamente torna-se menor
e a cromatina nuclear mais condensada, bem como a capacidade de proliferação
celular diminui, enquanto que o citoplasma gradualmente perde a coloração azul
transmitida pelo RNAm, substituindo-a com a coloração rosa da hemoglobina
(Figura 1) [2].
Na sequência do processo maturativo dos eritrócitos são observados: Pró-
eritroblastos - são grandes e o núcleo ocupa quase toda a célula; Eritroblasto
basofílico – é menor e o núcleo ocupa parte menor da célula, com citoplasma
bastante basofílico; Eritroblasto policromatófilo - citoplasma cinza devido ao aumento
da quantidade de hemoglobina; Eritroblasto ortocromático – núcleo menor e
picnótico e citoplasma vermelho como do eritrócito maduro; Policromatófilos - são
células vermelhas maduras anucleadas que ainda contém RNAm residual para
transmitir uma leve cor acinzentada ao citoplasma. A cor cinza do citoplasma é
16
devido à combinação de RNA e hemoglobina citoplasmáticos; Eritrócito é a célula
vermelha anucleada [2, 10].
Ilhotas eritropoéticas são nichos especializados nos quais os precursores
eritróides proliferam, diferenciam-se e perdem o núcleo. Estes subcompartimentos
são compostos de eritroblastos circundando um macrófago compondo o “ninho
eritróide”, o número de eritroblastos por ilhota na medula humana varia de 5 até
mais de 30, tendo como componente chave o macrófago central [15, 16]. Atualmente
tem-se uma compreensão molecular melhorada dos processos operacionais dentro
dos ninhos eritróides, incluindo adesão célula-célula e célula-matriz extracelular,
feedbacks regulatórios positivos e negativos e função do macrófago central. Estas
ilhotas são raramente vistas em aspirados de medula óssea, pois são prontamente
destruídas durante a preparação do esfregaço [15].
Interessantemente, e ao contrário do que ocorrem com os megacariócitos, as
ilhotas eritróides localizam-se não somente nas regiões adjacentes aos sinusóides
da medula óssea, mas também espalhadas por toda a medula. Nota-se que as
ilhotas não adjacentes, contêm significativamente mais proeritroblastos enquanto
que as ilhotas vizinhas a sinusóides têm eritroblastos diferenciados mais acidofílicos.
Este dado aumenta a intrigante possibilidade de que as ilhotas podem ser estruturas
móveis que migram em direção aos sinusóides quando seus eritroblastos tornam-se
mais diferenciados [17].
Historicamente, a Emp (proteína macrofágica eritroblástica), foi a primeira
molécula identificada em ambas as membranas, de macrófagos e de eritroblastos, a
qual parece ser capaz de formar uma ligação macrófago/eritroblasto [18]. Durante a
diferenciação do macrófago no fígado fetal in vitro, a Emp parece ocupar diferentes
locais intracelulares nos macrófagos imaturos, enquanto que nas células maduras
está amplamente presente na superfície celular, executando papel crítico na
eritropoese [19]. A CD163a é outra glicoproteína de adesão macrofágica, a qual
funciona como um receptor para complexos hemoglobina/haptoglobina. In vitro,
CD163 aumenta a expansão eritróide, mas não altera a diferenciação [20].
Os macrófagos centrais não somente ancoram os eritroblastos dentro das
ilhotas e provem interações que afetam a proliferação e diferenciação eritróide,
como também executam outras funções, realizam a fagocitose do núcleo quando
este é expelido dos eritroblastos [15]. Outra função originalmente proposta para
macrófagos centrais é a transferência de ferro diretamente para progenitores
17
eritróides. Estudos recentes sugerem que a ferritina é sintetizada pelos macrófagos,
secretada via exocitose, e subseqüentemente tomada pelos eritroblastos. Após
endocitose, o ferro liberado da ferritina por acidificação e proteólise, é usado pelo
eritroblasto para síntese da heme [21].
Anormalidades na diferenciação macrofágica podem levar as perturbações na
função do ninho eritróide. Dois importantes fatores para regulação da diferenciação
e função macrofágica são a proteína supressora de tumor retinoblastoma (Rb
protein) e a proteína paladina associada ao citoesqueleto [22].
2.1.3 Megacariopoese
Megacariócitos são células grandes (30 a 150 μm) com coloração escura e
núcleo irregularmente lobulado. O citoplasma é azul com textura de “algodão doce”,
e as células mais maduras contém muitos grânulos roxo-avermelhados.
Circundando cerca de metade dos megacariócitos existem plaquetas deles
derivadas [2]. A Trombopoietina é o fator de crescimento que regula primariamente a
megacariopoese. Estimula a proliferação e diferenciação das células progenitoras de
megacariócitos e aumenta a produção de plaquetas. As células megacariocíticas
são as menores em número (menos de 1% das células nucleadas), mas são as
maiores de todas as células hematopoéticas [23].
A maturação megacariocítica é única e caracterizada pela endomitose
(divisão nuclear sem divisão citoplasmática), resultando em um aumento gradual na
segmentação nuclear e conteúdo de DNA [23].
Megacariócitos normais devem ser distinguidos de osteoclastos, os quais são
maiores, tem granulação citoplasmática similar, mas são multinucleados ao contrário
dos primeiros, cujo núcleo é segmentado. Megacariócitos maduros em condições de
aumento da destruição e utilização periférica de plaquetas, freqüentemente tem seu
citoplasma reduzido, sugerindo “exaustão” por lançamento prematuro de plaquetas,
mas este não é um achado diagnóstico definitivo [1].
18
2.1.4 Linfopoese
Estudos em 1960 e 1970 demonstraram que linfócitos B e T são responsáveis
primariamente pelas funções básicas de produção de anticorpos e respostas imunes
mediadas por células, respectivamente [24].
Os tecidos linfóides podem ser classificados em 2 grupos: Os primários,
também chamados de órgãos regenerativos, e os secundários ou órgãos periféricos.
Os primários são os tecidos onde os linfócitos expressam, pela primeira vez, os
receptores antigênicos e onde adquirem a maturidade fenotípica e funcional. Nos
mamíferos, os órgãos primários são a medula óssea e o timo. A medula óssea, além
de originar todos os linfócitos é o local onde ocorre a maturação das células B,
enquanto a diferenciação dos linfócitos T ocorre no timo. Os órgãos linfóides
secundários ou periféricos incluem os linfonodos, baço, o tecido linfóide associado
às mucosas e pele [10]. O número de precursores de células B na medula é maior
em crianças, onde eles podem ser tão freqüentes quantos elementos mielóides e
eritróides, e diminuem com a idade [1, 2].
2.1.4.1 Linfócitos B
O desenvolvimento das células B abrange estágios contínuos que iniciam nos
órgãos linfóides primários com subseqüente maturação funcional em órgãos
linfóides secundários. O ponto final protetivo e funcional é a produção de anticorpos
por plasmócitos terminalmente diferenciados [24].
Células plasmocitárias normais variam um pouco no tamanho, mas
geralmente tem de 12 a 16 μm de diâmetro. Elas são redondas ou ovais. O núcleo é
pequeno, redondo, localizado excentricamente, e corado densamente de púrpura. A
cromatina é maciça e grosseira. Nucléolos não são visíveis. O citoplasma é azul
profundo, freqüentemente com zona perinuclear clara. Formas binucleadas podem
ser encontradas em medula normal [2].
A expressão de RCB (receptor de célula B) é requisito para desenvolvimento
e sobrevivência das células B na periferia.
19
Pelo menos 10 fatores de transcrição distintos regulam os estágios precoces
de desenvolvimento do linfócito B, sendo E2A, EBF e Pax5 particularmente
importantes na promoção da diferenciação da linhagem B [25].
Nos últimos 25 anos, aproximadamente 10 moléculas de superfície
específicas de células B foram identificadas por tecnologia de anticorpos
monoclonais. A nomeclatura “clusters of differentiation” (CD) facilitou a classificação
dos anticorpos monoclonais gerados contra epítopos de superfície celular de
leucócitos. A maioria destas moléculas regula o desenvolvimento e função das
células B, facilita a comunicação com o ambiente extracelular, ou provê um contexto
celular para interpretar os sinais RCB [24].
Células B de memória persistem após o estimulo antigênico, rapidamente
expandindo durante respostas secundárias, e podendo diferenciar-se em
plasmócitos secretores de anticorpos. De uma forma similar aos estágios precoces
de desenvolvimento de célula B no fígado fetal e na medula adulta, o
desenvolvimento dos plasmócitos é fortemente regulado por fatores de transcrição,
mais notavelmente pelo Bcl-6 e BLIMP -1 [26].
2.1.4.2 Linfócitos T
Populações funcionalmente distintas de linfócitos T expressam diferentes
proteínas de membrana. Estas proteínas servem como marcadores fenotípicos de
diferentes populações linfocitárias. Por exemplo, a maioria dos linfócitos T-auxiliares
expressam uma proteína de superfície denominada CD4, e em sua maioria os
linfócitos T-citotóxicos (CTLs) expressam outro marcarcador, denominado CD8. CD4
e CD8 são glicoprotéinas da superfície dos linfócitos T que são expressas em
subgrupos mutuamente exclusivos de linfócitos T maduros com padrões distintos de
restrição do MHC (major histocompatibility complex). CD4 e CD8 servem como
moléculas acessórias, por facilitarem as interações dos linfócitos T com as APCs
(células apresentadoras de antígenos), ou do CTLs com as células-alvo [10].
Em 1986, foram identificados dois subtipos de células T CD4 ativadas, Th1 e
Th2, as quais eram diferentes uma da outra na sua função e no padrão de produção
20
de citocinas. Hoje, pelo menos 4 subclasses de célula T CD4 são conhecidas, Th1,
Th2, Th17 e Treg [10, 27].
As células Th1 produzem IL2 (interleucina 2) e IFN- γ (interferon-gama),
desenvolvem-se quando a célula apresentadora de antígeno (APC) secreta
Interleucina 12 (IL12) e são importantes por promover resposta contra patógenos
intracelulares. As células Th2 produzem Interleucinas 4, 5 e 13, desenvolvem-se na
presença de Interleucina 4 (IL4) e promovem resposta humoral contra patógenos
extracelulares. As células Th17 produzem Interleucina 17 (IL17) e podem estar
associadas com doenças auto-imunes [27].
As Células T reguladoras (Tregs) são células T CD4 positivas que possuem o
fator de transcrição Foxp3 ativo e, conseqüentemente, secretam IL-10 e TGF-beta
(Transforming growth factor beta). As que secretam mais IL-10 que TBF-beta são
chamadas de Th3 e as que secretam mais TGF-beta que IL-10, de Tr1. Essas
células podem ser induzidas pelo contato com o antígeno (Treg induzidas) ou já
saírem do timo com esse perfil (Treg naturais). A sua ação é inversa à das células
Th17, levando à supressão das respostas imunes que gerem lesão tecidual. Em
resumo, as Tregs têm um papel supressor da resposta imune [28].
2.2 COLETA, PREPARO E ANÁLISE DA MEDULA ÓSSEA
2.2.1 Coleta e Preparo do Aspirado de Medula Óssea
A coleta de 10 a 20 mL do aspirado é realizada preferencialmente na crista
ilíaca e as distensões devem ser preparadas imediatamente após o procedimento.
Após serem fixadas e coradas (colorações de Romanowsky, Azul da Prússia e
estudos citoquímicos) primeiramente deve-se proceder pesquisa de grumos e
precursores hematopoéticos no aspirado, os quais vão determinar se a amostra está
adequada para análise ou se há contaminação com sangue periférico [2,4,7,28].
A avaliação microscópica em menor aumento é ideal para determinação da
celularidade global da amostra, contagem de megacariócitos e pesquisa de células
malignas. Já a observação com óleo de imersão em maior aumento é adequada
21
para avaliação qualitativa das três linhagens celulares bem como para contagem
diferencial de células nucleadas e determinação da relação Mielóide/Eritróide [1-3,
6].
Para a coleta do aspirado, é recomendado o uso de seringa plástica de 10-20
mL e o volume aspirado não deve ultrapassar 2 mL. Com o aumento do volume de
medula aspirada, há uma diluição progressiva da amostra por sangue periférico, cuja
resistência a aspiração é menor. A quantidade de aspirado deve ser proporcional a
quantidade de ácido etilenodiamino tetra-acético (EDTA) no tubo para minimizar
artefatos induzidos pelo mesmo. [30] Uma segunda seringa deve ser utilizada para
testes complementares como citometria de fluxo, análise citogenética, estudos
moleculares ou cultura de MO.
Se ocorrer amostra caracterizada como “medula seca”, termo conhecido em
inglês como “dry tap”, ou se não forem obtidos grumos (fragmentos), o aspirado
pode ser repetido em um ângulo um pouco diferente ou em outro local, neste caso o
exame obrigatoriamente deve ser acompanhado de biópsia de medula óssea,
seguido de “in print”, para que se obtenha o diagnóstico. Os aspirados para
citometria de fluxo devem ser colocados em tubo com heparina sódica [6].
As distensões da medula óssea devem ser preparadas imediatamente após a
aspiração. Uma gota do aspirado é colocada em cada lâmina. O esfregaço é feito
usando um distensor com as bordas chanfradas de forma que a largura deste
distensor é menor que a lâmina com a amostra. O distensor é colocado junto à gota
do aspirado em um ângulo de aproximadamente 30 graus, puxado para traz para
fazer contato com a gota, permitindo que a mesma se espalhe ao longo da linha de
contado com a lâmina e em seguida ele é impelido para frente em uma ação suave.
[6, 31] Outra técnica é a de grumos esmagados (squash slides) nela, uma gota da
MO contendo grumos é colocada no centro da lâmina e uma segunda lâmina é
colocada em cima da primeira, sendo que o peso da segunda lâmina é suficiente
para esmagar os grumos, as lâminas são separadas uma da outra na direção do
eixo longo da lâmina [6].
Cortes de coágulo podem prover informações adicionais e podem ser
utilizados se a biópsia não tiver sido realizada ou se existir suspeita de que a mesma
não esteja adequada. O estudo histológico de cortes de coágulo pode ser usados
para avaliar a celularidade da medula óssea (MO), morfologia de megacariócitos ou
infiltrados tumorais e também para imunohistoquímica (IHC) ou Hibridização
22
fluorescente “in situ” (FISH). Os cortes de coágulo devem ser descritos como as
amostras de biópsia [6, 30]. O coágulo é colocado em tubo contendo fixador
apropriado e processado usando o mesmo método de amostras de biópsia, exceto
pela descalcificação, que não é necessária [5, 6].
Do aspirado de MO, usualmente são feitas pelo menos seis distensões,
fixadas com metanol absoluto livre de acetona, onde: duas são coradas por
Coloração de Romanowsky (May-Grunwald Giemsa ou Wright Giemsa); outras duas
coram-se por coloração de Azul da Prússia, restando ainda duas lâminas para
estudo Citoquímico (Mielperoxidade/ Esterases não específicas), Imunohistoquímica
ou FISH [6, 23]. Da mesma forma, as lâminas de grumos esmagados (squash slide)
também fixadas com metanol absoluto livre de acetona são coradas por coloração
de Romanowsky e Azul da Prússia [31].
2.2.2 Adequação da Amostra do Aspirado de Medula Óssea
Para o melhor conforto do paciente, a crista ilíaca posterior é geralmente o
local preferido para a aspiração [3, 6].
Primeiramente é importante observar se a amostra está adequada para o
diagnóstico. O melhor indicador de que a agulha penetrou a cavidade medular e a
medula foi retirada com êxito é, como já foi ressaltado, a presença de grumos no
aspirado e precursores hematopoéticos no aspirado (megacariócitos, células
vermelhas nucleadas) elementos não encontrados na distensão do sangue periférico
.[2]
A aspiração inadequada da MO pode ocorrer devido à falha técnica de
aspiração - a mais comum delas pela aspiração de volume excessivo e consequente
diluição da amostra, ou por espaço medular fibrótico ou hipercelular, geralmente
leucêmico (medula seca) [5].
Segundo Hyun (1986), são possíveis causas para ocorrência de “medula
seca”: falhas técnicas; desordens mieloproliferativas com mielofibrose e
osteoesclerose; mielofibrose/osteoesclerose secundária devido a tumores;
compactibilidade celular da medula (leucemias agudas, linfomas, discrasias
plasmacíticas); reticuloendoteliose leucêmica; granulomas. Como recomendações
23
para estes casos: repetir a aspiração por um profissional experiente se existirem
falhas técnicas; fazer biópsia (com “in prints”) sobretudo se houver suspeita de
mielofibrose/osteoesclerose ou reticuloendoteliose leucêmica; repetir a aspiração se
houver suspeita de compactibilidade celular da medula/granuloma [7].
Na ausência de grumos, megacariócitos ou outros precursores
hematopoéticos, a amostra deve ser reportada como sangue periférico. Na ausência
de grumos, mas na presença de megacariócitos ou outros precursores celulares, a
amostra deve ser reportada com uma amostra de MO diluída e uma avaliação
qualitativa pode ser realizada [6].
2.2.3 Avaliação da Celularidade do Aspirado de Medula Óssea
O padrão ouro para celularidade global da medula é o exame de uma amostra
de medula adequada obtida pela biópsia. A celularidade normal (percentual de
espaço medular não ósseo ocupado por células hematopoéticas) da crista ilíaca
medular diminui de 80% na infância para 50 a 30% entorno dos 30 anos, com
diminuição adicional após os 70 anos [2], portanto este valor deve ser interpretado
levando em conta a idade do paciente [1].
A medida da celularidade é menos fidedigna em preparações de aspirado,
pois a arquitetura do tecido foi perturbada e a amostra é inevitavelmente misturada
com variados graus de sangue periférico. Além disso, células que são abundantes
na medula óssea, mas fortemente aderentes a elementos de suporte do tecido,
podem ser sub-representadas no aspirado. O problema interpretativo mais comum é
uma estimativa falsamente baixa da celularidade baseada no aspirado devido à
diluição com sangue periférico durante a aspiração, enquanto que uma amostra de
aspirado celular com grumos adequados de medula concorda com a celularidade da
biópsia [1, 2]. Aspirados obtidos de adultos com mais de 30% de linfócitos são
provavelmente misturados com sangue periférico [2].
As lâminas de medula óssea devem ser examinadas sob aumento menor
para determinar o número e a celularidade dos grumos, número de megacariócitos e
para procurar por agrupamentos de células malignas. O exame em menor aumento
também permite a detecção de osteoclastos, osteoblastos, células de Gaucher,
24
folículos linfóides e granulomas. A lâmina toda deve ser examinada, incluindo as
partículas, e a amplificação maior deve ser empregada para estudo de
anormalidades descobertas [1]. Aumento focal de células de uma mesma linhagem
em particular deve ser notado [3]. Após a pesquisa em menor aumento, as lâminas
devem ser examinadas sob amplificação com óleo de imersão para determinar os
vários tipos celulares hematopoéticos presentes e avaliar a adequação da
diferenciação em cada linhagem (Granulocítica, Eritróide e Megacariocítica) [2].
2.2.4 Contagem Diferencial de Células Nucleadas no Aspirado de Medula
Óssea
As distenções devem ser analisadas de maneira sistemática de forma que
nenhuma informação relevante seja omitida [3]. A contagem diferencial de células
nucleadas (DCN) da medula deve ser feita para avaliar a atividade hematopoética,
comparar as proporções das diferentes linhagens com os valores de referência e
também para quantificar células anormais, se presentes. As células da medula
devem ser contadas em uma área onde estejam bem distribuídas com detalhes
citológicos bons, e onde haja um número menor de células lisadas [6].
Dependendo da indicação do Medulograma, DCN mais detalhado não é
necessário, por exemplo, se a suspeita clínica for deficiência de ferro ou anemia
megaloblástica. No entanto, se as características forem de leucemia aguda ou
Síndrome Mielodisplásica (SMD) a porcentagem precisa de tipos celulares é
requerida para diagnóstico da doença, portanto contagem diferencial de pelo menos
quinhentas células em no mínimo duas lâminas deve ser realizada e todos os tipos
celulares devem ser enumerados [2, 3, 6]. Quando o DCN não for essencial para o
diagnóstico, pelo menos 300 células devem ser contadas [6]. A contagem diferencial
deve abranger células blásticas, promielócitos, mielócitos, metamielócitos,
bastonados, neutrófilos segmentados, eosinófilos, basófilos, mastócitos,
promonócitos e monócitos, linfócitos, plasmócitos e eritroblastos. O DCN não deve
incluir megacariócitos, macrófagos, osteoblastos, osteoclastos, células estromais,
células lisadas ou células não hematopoéticas tais como células de tumor
25
metastático. Agregados linfóides, se presentes, não devem ser incluídos nesta
contagem, mas sua presença deve ser notificada [2, 6].
Mielócitos e precursores tardios são normalmente quase tão abundantes
quanto neutrófilos maduros. Prómielócitos são infrequentes (menos de 10% dos
elementos mielóides), e blastos devem ser em número menor que 5% das células
hematopoéticas não linfóides na medula [1].
Contagens diferenciais e proporção M/E (mielóide/eritróide) são consideradas
guias para caracterizar a medula como um todo. No aspirado, a proporção
Mielóide/Eritróide é freqüentemente calculada para dar a celularidade relativa destas
duas linhagens maiores. Este valor normalmente deve ficar entre 2:1 e 4:1. Uma
diminuição da proporção M/E pode ser interpretada como hipocelularidade mielóide
ou hipercelularidade eritróide, dependendo da celularidade global da medula [2]. A
média mielóide/eritróide deve ser calculada pela expressão da média de todos
granulócitos, monócitos e seus precursores (mieloblastos, promielócitos, mielócitos,
eosinófilos, promonócitos) por eritroblastos (em todos os estágios de maturação) [6].
Entre um mês e um ano de idade há um aumento nos precursores linfóides e
uma diminuição nos precursores eritróides e granulocíticos. Após um ano a
contagem diferencial na medula varia pouco até 18 meses. [2] O número total de
células contadas no DCN deve ser expresso no laudo. A contagem obtida deve ser
comparada com médias normais publicadas para DCN em adultos ou em crianças e
neonatos. [6]
As características citológicas associadas com a diferenciação das três
linhagens hematopoéticas (Granulocítica, Eritróide e Megacariocítica) são centrais
para avaliar a medula óssea [1].
2.2.5 Avaliação de Estoques de Ferro no Aspirado de Medula Óssea
O exame da medula deve incluir avaliação de estoques de ferro,
especialmente se o paciente está anêmico. Cora-se a distensão da medula por
técnica de Azul da Prússia. Os macrófagos medulares são avaliados pelo estoque
de ferro, e os eritroblastos são examinados para presença de grânulos de ferro no
citoplasma (sideroblastos) [2]. Estoques de ferro podem ser graduados
26
subjetivamente como ausentes, reduzidos, normais, aumentados ou marcadamente
aumentados [6].
O número total de sideroblastos (normal, reduzido ou aumentado) deve ser
relatado e a freqüência e localização (citoplasmático ou perinuclear) dos grânulos
sideróticos deve ser avaliada. Sideroblastos em anel são definidos pela presença de
cinco ou mais grânulos sideróticos circulando um terço ou mais do núcleo. Pelo
menos 100 eritroblastos devem ser avaliados para porcentagem de sideroblastos em
anel, se presentes [2, 6].
Uma distensão de MO com estoques aumentados de ferro deve ser usada
como controle positivo. Cortes de biópsia são menos fidedignos que o aspirado para
avaliação de estoques de ferro, uma vez que a decalcificação remove estoques de
ferro, podendo ocorrer perda deste no processamento do tecido [5, 6].
O estudo de Stuart-Smith (2005) realizou uma comparação entre os
resultados da Coloração de Perls’ em amostras de biópsia descalcificadas com
ácido fórmico e resultados da Coloração de Perls’ em amostras de aspirado,
comprovando que há perda de ferro durante o processo de descalcificação da
amostra de biópsia, uma vez que 44% das amostras do estudo tiveram presença de
ferro no aspirado e ausência do mesmo na biópsia. Porém este estudo mostrou
também que a coloração para Ferro na biópisa pode ser útil nos casos em que
amostras de Aspirado estão inadequadas para avaliação do ferro e quando não há
hemossiderina evidente na coloração de Hematoxilina-Eosina da biópsia [32].
2.2.6 Laudo do Aspirado de Medula Óssea
A celularidade dos grumos de MO deve ser avaliada pela análise de várias
partículas na distensão. Esta pode ser descrita como acelular, reduzida, normal,
aumentada ou marcadamente aumentada [33].
Comentários quantitativos e qualitativos devem ser feitos para as três
linhagens celulares: eritróide, mielóide e megacariocítica. É importante a avaliação
do número (aumentado, normal ou diminuído), da maturação e morfologia, devendo
ser descrito se estiverem anormais. Também é importante relatar o número de
linfócitos e plasmócitos, bem como a morfologia destes [3]. Deve-se relatar o
27
resultado da contagem diferencial de células nucleadas e respectivos percentuais,
além do resultado da Relação Mielóide/Eritróide [6].
Quando o número de macrófagos está aumentado, isto deve ser mencionado,
além de anormalidades em sua morfologia. Aumento no número de mastócitos e
qualquer característica morfológica atípica ou agregada devem ser notados. Células
atípicas ou agregadas células estranhas a MO (tumor metastático) devem ser
descritos e a presença de número significante de células lisadas também deve ser
documentada. Os resultados dos estoques de ferro e outras investigações
citoquímicas devem ser reportados [30].
Alguns autores advogam que para uma completa avaliação diagnóstica, o
laudo do aspirado deve incluir os resultados da contagem sanguínea, por exemplo,
concentração da hemoglobina, contagem total e diferencial de glóbulos brancos e
contagem de plaquetas, além de comentários sobre a distensão. A adequação do
aspirado deve ser mencionada no laudo, se há presença de grumos na distensão ou
se o aspirado resultou em “medula seca” ou hemodiluída”. Achados relevantes de
citometria de fluxo, se disponíveis, devem ser sumarizados no laudo do aspirado.
Quando resultados de estudos genéticos moleculares são conhecidos e tiverem
impacto sobre o diagnóstico, estes devem ser comentados [6, 30].
O aspecto do aspirado e da biópsia de medula devem sempre ser
correlacionados e se houverem discrepâncias maiores, a razão precisa ser explicada
[29].
A conclusão do laudo do aspirado de MO deve relatar o diagnóstico ou
diagnóstico diferencial, com referência nas diretrizes do consenso internacional
quando aplicável. Achados maiores podem ser sumarizados. Se o aspirado foi
executado para monitoramento de doença os achados devem ser comparados com
laudos prévios de MO. Se o aspirado foi executado para confirmar um diagnóstico
clínico e o resultado foi negativo, isto deve ser relatado. Deve-se utilizar um código
de doença apropriado de acordo com a terminologia do SNOMED (Systematized
Nomenclature of Medicine) ou ICD (International Classification of Diseases) [6].
28
2.2.7 Coleta, Preparo e Laudo de Biópsia de Medula Óssea
Com relação à coleta, o comprimento do material em um adulto deve ter pelo
menos 2 cm. As amostras de biópsia podem ser fixadas por diferentes métodos.
Pode-se usar formalina neutra tamponada por 6 horas. Outros fixadores comumente
utilizados incluem zinco formaldeído, B5 (cloreto de mercúrio, acetato de sódio e
formalina), AZF (ácido acético-zinco-formalina), IBF (formalina isotônica tamponada),
Bounin's fixador (ácido pícrico, ácido acético e formaldeído), ou formaldeído e
glutaraldeído. O tempo de fixação varia dependendo do fixador usado, de no mínio 1
hora até no máximo 24 horas. Estão disponíveis diferentes métodos de
descalcificação. Soluções comumente usadas são EDTA (Ethylenediamine
tetraacetic acid), ácido fórmico, ácido acético, ácido pícrico ou agentes
descalcificantes comerciais. O tempo de descalcificação varia de 15 minutos a 72
horas, dependendo de ambos, o tipo de agente descalcificante bem como do
tamanho da amostra de biópsia [6]. Após a descalcificação a amostra de biópsia é
embebida em parafina e cortada com micrótono [34]. A espessura recomendada dos
cortes é de 2 a 3 cm. Os cortes de biópsia devem ser corados por Hematoxilina-
eosina (H&E). Pode ser feita uma coloração adicional de Giemsa além da H&E. O
Giemsa é útil para identificar plasmócitos, mastócitos, células linfóides, eosinófilos e
para distinguir entre mieloblastos e proeritroblastos [6]. Um corte pode ser corado
para reticulina por método de impregnação de prata [35].
No laudo deve-se descrever a aparência e adequação macroscópica da
biópsia, além da qualidade e integridade da amostra. O padrão e percentual da
celularidade, e quaisquer áreas necróticas, fibróticas ou hemorrágicas devem ser
relatadas. Deve-se descrever a arquitetura da medula. A composição celular deve
ser relatada em termos de localização, proporções relativas, morfologia e padrão de
diferenciação para linhagens eritróide, mielóide, megacariocítica, linfócitos,
plasmócitos e macrófagos [29, 36]. Células anormais, se presentes, devem ser
descritas. A conclusão deve sumarizar os achados e o diagnóstico, com referência
as diretrizes do consenso internacional, se aplicável [37]. Um código de doença
apropriado pode ser utilizado. Recomenda-se uma conclusão global que integre os
achados de ambos, amostra de aspirado e de biópsia [6].
29
2.2.8 Imunofenotipagem
A Imonofenotipagem pela Citometria de Fluxo permanece como ferramenta
indispensável para diagnóstico, classificação, estadiamento e monitoramento de
neoplasias hematológicas. Melhorias na instrumentação e disponibilidade dos
anticorpos e fluorocromos permitem identificar diferentes populações de células
normais e reconhecer fenótipos aberrantes, mesmo quando presentes em pequena
proporção das células analisadas [38, 39]. A escolha das linhagens celulares a
serem estimadas e dos antígenos a serem avaliados é baseada no tipo de amostra e
informações clínicas tais como, indicação para o exame, história clínica, achados
morfológicos, histórico de outros testes anteriores de citometria e resultados de
outros exames laboratoriais [38].
2.2.8.1 Neoplasias Linfóides Maduras
As neoplasias de células linfóides maduras incluem leucemia linfocítica
crônica (LLC) e linfoma não Hodgking (LNH). Este grupo de doenças é reconhecido
por um fenótipo similar às células linfóides maduras normais (por exemplo,
imunoglobulina de superfície das células B maduras), e falta de características
antigênicas de imaturidade, tais como expressão de TdT e CD34. Estas neoplasias
podem ser divididas em T, B e NK [37].
2.2.8.1.1 Neoplasias linfóides maduras de linfócitos B
As células linfóides B neoplásicas podem ser distinguidas de células normais
pela identificação de fenótipos anormais como restrição de imunoglobulina de cadeia
leve e expressão de fenótipos aberrantes [38]. Ao contrário da maioria das
populações normais e reativas, as neoplasias de células B maduras geralmente
representam um clone simples de células que expressam somente uma classe de
30
imunoglobulina de cadeia leve (kappa ou lambda) [40]. Outra característica
encontrada é a aparente perda de intensidade para imunoglobulina de superfície
[41].
Fenótipo aberrante é a presença de antígenos que normalmente não são
expressos pelas células B (como antígenos mielóides CD13 e CD33). Notavelmente,
a expressão de CD5 em células B é frequentemente referida como um fenótipo
aberrante, porém existem pequenas populações de células B normais maduras
CD5
+
. Por isso, a interpretação da expressão de CD5 por células B requer avaliação
de outras anormalidades, incluindo restrição de imunoglobulina de cadeia leve e
intensidade alterada da expressão de CD20, CD22 e CD79b [38].
Expressão de bcl-2 anormalmente aumentada (a qual é detectada por imuno-
histoquímica) pode ser encontrada na maioria dos linfomas foliculares, em alguns
linfomas difusos de células B grandes e em algumas LLA-B. Em contrapartida, o
Linfoma de Burkitt é geralmente CD10
+
e bcl-2
–
[42].
Para avaliação de neoplasias de células B maduras, é útil considerar a
expressão de CD5 e CD10: em geral, populações CD5
+
e CD10
–
podem indicar LLC-
B (FMC7
–
) e Leucemia Pro-linfocítica (que também pode ser CD5
–
, CD10
–
e CD23
–
),
as populações CD5
+/-
e CD10
–
podem indicar Linfoma folicular (bcl-2
+
) e Linfoma de
Burkitt (bcl-2
–
), enquanto que populações CD5
–
e CD10
–
que expressam também
CD103 são fortemente indicativas de Tricoleucemia [43-45].
2.2.8.1.2 Neoplasias linfóides maduras de linfócitos T
As neoplasias de célula T maduras podem ser identificadas frequentemente
na imunofenotipagem pela expressão de antígenos aberrantes associada à perda
dos antígenos CD5 e CD7 [46]. Normalmente as células T CD4
+
do sangue
periférico, são em sua maioria CD26
+
(mais de 70%), por outro lado, as células CD4
+
neoplásicas da Síndrome de Sésazy demonstram uma diminuição na intensidade do
CD26 e são geralmente CD7
–
[47, 48].
A avaliação de combinação de CD7, CD26, CD3 e CD4 deve ser
correlacionada com achados clínicos e morfológicos para estabelecer diagnóstico de
malignidade [38].
31
Entre as neoplasias linfóides maduras com fenótipo de célula T, a expressão
de CD4 e CD8 pode ser usada para formular possibilidades diagnósticas, onde:
CD4
+
e CD8
–
= Síndrome de Sézary (CD7
–
, CD26
–
); CD4
+
e CD8
+/-
= Linfoma pró-
linfocítico de Células T (usualmente com perdas fenotípicas significantes),
Linfoma/Leucemia de células T do adulto (CD7
–
, CD25
+
); CD4
–
e CD8
+/-
= Leucemia
linficítica granular de grandes células T, Leucemia Linfocítica de células T
Hepatoesplênica e Enteropatia associada à Leucemia Linfocítica de células T [46].
2.2.8.2 Mieloma Múltiplo (MM)
Dois antígenos são normalmente usados para identificar plasmócitos normais:
CD38 (de alta intensidade) e CD138. Além disso, usualmente os plasmocitomas
demonstram fenótipo anormal com CD19
–
e CD20
–
, o que os diferencia dos
plasmócitos normais da medula e das neoplasias de células B [49]. Expressão
anormal de CD28 foi demonstrada em aproximadamente metade dos pacientes com
MM, bem como a perda de CD27 ocorre em proporção similar de pacientes, estando
frequentemente associada com progressão da doença. Aproximadamente 20% dos
plasmocitomas demonstram expressão de CD117 [50].
A característica mais útil na distinção entre Gamopatia Monoclonal de
Significado Indeterminado (GMSI) e MM é a identificação de proporção significante
de células plasmocíticas fenotipicamente normais associadas com células clonais.
Embora plasmócitos não neoplásicos possam estar presentes em alguns casos de
MM, eles representam uma pequena proporção do total de células nestes casos
[51].
2.2.8.3 Doença Mieloproliferativa Crônica (DMC)
A imunofenotipagem tem um papel menos definido para diagnóstico de DMC.
Anormalidades na expressão de antígenos mielóides foram descritas,
particularmente em mielofibrose idiopática crônica, e podem auxiliar na distinção de
32
proliferações hematopoéticas reativas. Além disso, a contagem de blastos
permanece importante na distinção entre fase crônica e fase acelerada na Leucemia
Mielóide Crônica (LMC) [38].
2.2.8.4 Leucemias Agudas
Blastos frequentemente diferem da maioria das células maduras pela
expressão de marcadores de imaturidade e falta de antígenos expressos por células
maduras. Por exemplo, mieloblatos manifestam marcadores de imaturidade como
CD117 E CD34, e falta de marcadores de maturação como CD11b, CD15 e CD16
[38].
Células linfóides B imaturas podem ser diferenciadas das células maduras
pela expressão de CD34, TdT, CD10 e ausência de imunoglobulina de superfície e
CD20. Já células linfóides T imaturas são identificadas pela expressão de CD34,
TdT, CD1a ou perda da expressão de CD3 de superfície [38].
Na distinção entre Leucemia Linfóide Aguda (LLA) e Leucemia Mielóide
Aguda (LMA), é importante considerar que LMA geralmente expressa antígenos
característicos de diferenciação neutrofílica e monocítica tais como CD13, CD15,
CD33, CD64, CD117 e mieloperoxidase [52]. Na LLA, CD19 tem alta sensibilidade e
especificidade para detecção de células da linhagem B e CD3 citoplasmático para
detecção de células da linhagem T.
Nas LMA o estudo imunofenotípico tem grande valor na identificação de
diferenciação megacariocítica (LMA-M7) com expressão de CD41 e CD61. Enquanto
na Leucemia eritróide pura (LMA-M6), há expressão de CD235a (glicoforina A) ou
CD 36 na ausência de CD64, mieloperoxidase e outros antígenos mielóides
associados. Embora estudos de citometria de fluxo sejam capazes de avaliar
diferenciação monocítica (LMA M4/M5), o estudo citoquímico permanece como parte
importante do esquema de classificação atual da OMS (Organização Mundial da
Saúde) [53].
33
2.2.8.5 Síndrome Mielodisplásica (SMD)
Com relação às células progenitoras mielóides CD34
+
, podem ocorrer às
seguintes alterações fenotípicas: aumento ou diminuição da expressão de células
CD34; expressão de CD11b e / ou CD15; perda da expressão do CD13, CD33, ou
HLA-DR; expressão dos antígenos linfóides (CD5, CD7, CD19, ou CD56);
diminuição da expressão do CD45. Além disso, podem ocorrer anormalidades nas
células precursoras eritróides como: expressão anormal do CD45, expressão do
CD34, expressão anormal do CD71 e/ou CD117 e/ou CD235 [52, 54].
2.3 PRINCIPAIS INDICAÇÕES PARA O EXAME DE MEDULA ÓSSEA
2.3.1 Suspeita de Leucemia
Na suspeita de Leucemia Aguda o aspirado de medula permite fazer melhor
prognóstico da doença conforme a taxa de displasia. A análise citogenética é mais
bem sucedida utilizando células da medula, da mesma forma que é importante ter
uma linha de base para comparar com os aspirados de medula durante o tratamento
[3].
Avanços atuais na farmacogenética conduzem à idéia de que o tratamento
futuro de pacientes com leucemia provavelmente será baseado em terapia
individualizada (farmacogenômicos), baseada nas características genéticas de suas
células malignas e na sua própria composição genética única [55].
2.3.1.1 Leucemia Linfocítica Aguda (LLA)
A LLA – desordem maligna de células progenitoras linfóides – afeta ambos,
crianças e adultos, com pico de prevalência entre 2 a 5 anos de vida. Em crianças, o
34
desenvolvimento de tratamentos efetivos tem levado a cura em mais de 80% dos
casos [56].
Os eventos patogenéticos precisos que levam ao desenvolvimento da LLA
são desconhecidos. Há trabalhos, por exemplo, afirmando que o alto peso ao
nascimento é um fator de risco para LLA em crianças [57]. Existe ainda uma extensa
lista de relatos conflitantes ou isolados que podem estar relacionados com risco
aumentado desta doença, incluindo, ocupação dos pais, histórico reprodutivo
materno, uso de álcool e tabaco, dieta materna, uso pré-natal de vitaminas,
exposição a pesticidas e solventes e exposição a campos magnéticos de alta
freqüência. Poucos casos (<5%) são associados com síndromes genéticas
predisponentes tais como Síndrome de Down, Síndrome de Bloom, ataxia-
telangiectasia [58]. O foco atual da pesquisa sobre a patobiologia da LLA é a
compreensão das alterações genéticas que frequentemente ocorrem, seus efeitos
na proliferação, diferenciação e sobrevivência celular, visando elaborar tratamentos
alvo-seletivos contra produtos genéticos alterados destes clones leucêmicos [59].
Pela classificação da FAB, baseada na morfologia celular, temos: LLA L1:
Células pequenas, homogêneas, cromatina densa, nucléolo pequeno ou ausente e
citoplasma escasso; LLA L2: células grandes e heterogêneas, cromatina
heterogênea, nucléolo proeminete, citoplasma escasso; LLA L3 = Células grandes,
cromatina granular, um ou mais nucléolos proeminentes, citoplasma vacuolizado e
abundante (Figura 2) [10].
Em torno de 25% dos casos de LLA de célula B – forma mais freqüente da
doença – abriga a fusão genética TEL-AML1 gerada pela translocação
cromossômica t(12,21)(p13;q22) [56]. Achados em camundongos estabeleceram o
gene Tel como importante regulador do desenvolvimento celular hematopoético,
essencial para hematopoese definitiva. Da mesma forma, o gene Aml1 é essencial
para hematopoese embrionária definitiva. A presença da proteína da fusão TEL-
AML1 em progenitores de células B parece conduzir a células pré-leucêmicas com
propriedades de sobrevivência e auto-renovação alteradas [60].
Mais de 50% dos casos de LLA de célula T tem mutações que envolvem
NOTCH1, gene que codifica um receptor transmembrana, o qual regula o
desenvolvimento normal das células T [61]. Cerca de 15% das LLAs em crianças e
25% das LLAs e adultos são de células T [10].
35
Figura 2: Linfoblastos de LLA-L3 com vacualização citoplasmática característica.
Fonte: McDonald GA, Paul J, Cruickshank B. Atlas of haematology. 5th ed. ed. Edinburgh: Churchill
Livingstone 1988. [65]
Em adultos, a translocação cromossômica mais freqüente é a t(9;22), ou
cromossomo Philadelphia. A BCR-ABL tem um alvo terapêutico atrativo, onde
fármacos inibidores da ABL quinase têm se mostrado efetivos contra estas
leucemias BCR-ABL
+
[62].
Em geral, a presença do cromossomo Philadelphia, t(4;11) com fusão MLL-
AF4 e hipoploidia (<44 cromossômos por célula leucêmica) conferem piores
resultados, enquanto que hiperploidia (>50 cromossomos), fusão TEL-AML e
trissomia 4, 10 e 17 são associadas com prognóstico favorável [63].
A imunofenotipagem é essencial para estabelecer o diagnóstico correto e
definir a linhagem celular envolvida. Expressão de antígenos mielóides aberrantes
tem sido detectada em aproximadamente metade das LLAs [56].
A contagem de leucócitos tem prognóstico variável, contudo aumento das
contagens confere piores resultados, especialmente em pacientes com LLA de
célula B [64]. A idade ao diagnóstico tem um forte efeito prognóstico. Crianças de 1
a 9 anos têm resultados melhores que crianças com menos de 1 ano e
adolescentes. Os resultados do tratamento em adultos são piores [56].
36
2.3.1.2 Leucemia Mielocítica Aguda (LMA)
O diagnóstico de LMA requer presença de 20% de blastos do total de células
contadas no sangue periférico ou na medula. Nas leucemias mielomonocíticas e
monocíticas os promonócitos são considerados como blastos para fins diagnósticos
[66]. De acordo com a classificação FAB, as LMAs são separadas em 8 grupos.
A LMA com diferenciação mínima (FAB-M0) é uma leucemia aguda com
células blásticas uniformes, sem grânulos citoplasmáticos, com Bastão de Auer, e
reação citoquímica negativa para Mieloperixidase (MPO) e Sudan Black [2, 66].
As LMAs que são MPO positivas e estearase não específica negativas pela
citoquímica e que mostram menos de 10% de células com maturação são
designadas como LMA sem maturação (FAB-M1) [1, 66].
A LMA com maturação (FAB-M2), é definida citoquimicamente de forma
semelhante a M1, mas com 10% ou mais de células mostrando maturação. LMA
com t(8;21) é comum em crianças e adultos, somando aproximadamente 8% dos
casos de LMA. Os blastos são grandes com um contexto de maturação mielóide. Na
medula os blastos têm ocasionais Bastonetes de Auer e ocasionais grânulos
grandes de cor salmão. Estas células expressam CD34, DC13, CD33 e MPO, com
típica expressão aberrante de CD19 fraco [10]. Mutações KIT são comuns (20-25%)
e em adultos parecem ter pior prognóstico [10, 67].
LMA promielocítica (FAB-M3) compreende 5 a 8% dos casos de LMA. É mais
comum em adultos jovens. O reconhecimento do pronto diagnóstico é essencial
devido à alta incidência de risco de CIVD. A t(15;17) (q22;q21) resulta na fusão do
gene promielocítico (PML) no cromossomo 15 com o gene do receptor do ácido
retinóico (RARA) do cromossomo 17. Duas variantes morfológicas são conhecidas –
a hipergranular ou típica e a hipogranular - tendo características genéticas e
imunohistoquímicas distintas [68]. A LMA-M3 hipergranular ou típica representa 60 a
70% dos casos. Os promielócitos anormais têm numerosos grânulos citoplasmáticos
grandes vermelho ou púrpura (Figura 3), frequentemente obscurecendo o contorno
do núcleo. A maioria dos casos contém múltiplos Bastonentes de Auer. A
imunofenotipagem mostra perda da expressão de HLA-DR e CD34, com forte
expressão de CD33 e variável expressão de CD13 [69]. A forma hipogranular ou
microgranular da LMA-M3 apresenta-se com leucocitose e numerosos promielócitos
37
anormais, os quais possuem granulação citoplasmática fina. As reações de MPO e
Sudan Black são fortemente positivas nas células anormais de ambas variantes. A
variante hipogranular mostra expressão de CD13 e CD33 similar a hipergranular,
mas mostra diminuição de expressão de HLA-DR e CD34. Expressão aberrante de
CD2 é mais comum na LMA-M3 hipogranular [70]. Mutações FLT3 são comuns na
LMA-M3 e estão presentes em aproximadamente 40% dos pacientes, sendo a
maioria mutações de duplicação tanden internas (ITD). FLT3-ITD na leucemia
promielocítica, está fortemente associada com variante hipogranular [68]. Casos
menos freqüentes com características morfológicas, imunofenotípicas e clínicas de
leucemia promielocítica tem uma variante de translocação citogenética que envolve
o gene RARA no cromossomo 17, mas não o gene PML no cromossomo 15. É
importante reconhecer estes casos, pois apesar de terem muitas das caracteríticas
típicas da LMA-M3, algumas variantes RARA não respondem a terapia com ácido
trans-retinóico (ATRA) [71]. Finalmente, o diagnóstico da leucemia promielocítica
deve ser rápido, o início da terapia não deve esperar pela confirmação genética
quando os achados clínicos, morfológicos ou de citometria de fluxo sugerem o
diagnóstico [72].
Figura 3: Promielócitos em LMA-M3 com granulações citoplasmáticas grosseiras
proeminentes.
Fonte: McDonald GA, Paul J, Cruickshank B. Atlas of haematology. 5th ed. ed. Edinburgh: Churchill
Livingstone 1988. [65]
38
LMA com inv(16) ou t(16;16) tem uma característica morfológica de LMA com
eosinófilos anormais na medula óssea (FAB-M4Eo). Mieloblastos, monoblastos e
promonócitos típicos são vistos no sangue periférico e na medula. O imunofenótipo
revela múltiplas populações, incluindo populações de blastos imaturos expressando
CD34 e/ou CD117, e grupos de células exibindo diferenciação granulocítica (CD13,
CD33, CD15, MPO) ou monocítica (CD4, CD11b, CD11c, CD14, CD64, CD36). Co-
expressão aberrante de CD2 tem sido descrita, mas não é específica deste subtipo
de LMA [66]. Mutações Kit estão presentes em aproximadamente 30% dos casos e
tem impacto prognóstico negativo em adultos. Remissões moleculares são possíveis
e tem boa correlação com remissão a longo prazo [73].
A leucemia aguda mielomonocítica (FAB-M4) é estearase não específica
positiva, refletindo diferenciação monocítica, com 20% a 80% de células blásticas na
medula. Quando mais de 80% dos blastos são estearase não específicos positivos,
é diagnóstico de LMA monocítica ou monoblástica (FAB-M5) [66].
Na LMA eritrocítica (FAB-M6), por definição, os precursores eritróides devem
representar 50% ou mais das células da medula óssea [66].
A leucemia megacariocítica aguda (FAB-M7) com t(1;22) é uma forma rara de
LMA infantil. A média de idade ao diagnóstico é 4 meses e 80% dos casos são
diagnosticados no primeiro ano de vida. A apresentação clínica é usualmente
mascarada com um tumor sólido e hepatoesplenomegalia e/ou lesões esqueléticas,
algumas vezes sem envolvimento na medula óssea. Os blastos no sangue e medula
mostram características típicas de megacarioblastos, com pequena quantidade de
citoplasma agranular e presença de “botão” típico, formando uma projeção
citoplasmática. A imunoreatividade a antígenos megacariocíticos, CD41 e CD61, é
normalmente presente [74].
A detecção de t(8;21), inv(16), t(16;16), ou t(15;17), é diagnóstica de leucemia
aguda mesmo quanto blastos representam menos de 20% na MO ou sangue
periférico [66].
A Classificação da FAB provê uma terminologia útil comum para LMAs, porém
limitada no significado biológico, prognóstico e terapêutico. A classificação da OMS
de 2001 incorporou achados citogenéticos e moleculares e introduziu importantes
correlações prognósticas. A classificação da OMS de 2008 expandiu o número de
entidades com translocações cromossômicas recorrentes e incluiu duas entidades
39
provisórias caracterizadas por mutações genéticas, a LMA com mutação NPM1 e
LMA com mutações CEBPA [75].
Entre as LMA citogeneticamente normais (LMA-CN), as mutações FLT3 são
presentes em aproximadamente um terço dos casos, abrangendo todos os subtipos
da classificação FAB, sendo mais comum na LMA sem diferenciação (FAB M1) [76,
77].
A estradificação do risco da LMA nos grupos de prognóstico favorável,
intermediário e pior prognótico é baseada na citogenética e nos status de mutação
gênica (FLT3, KIT, NPM1 e CEBPA) o qual é utilizado para identificar quais
pacientes seriam beneficiados com transplante de células tronco alogênico [78].
LMA com mutação no gene NPM1 é encontrada em aproximadamente 50%
dos pacientes adultos com LMA de cariótipo normal (LMA-CN) e 20% dos pacientes
pediátricos com LMA e cariótipo normal [79]. Aproximadamente 40% dos pacientes
com mutação NPM1 são também FLT3-ITD positivos [66]. A mutação NPM1 em
LMA-CN é associada com prognóstico favorável na ausência da mutação FLT3-ITD.
Em adultos a maioria dos casos com mutação NPM1 mostra diferenciação
monocítica (FAB-M5a), enquanto que em crianças a maioria dos casos mostra
morfologia FAB M1, M2 ou M4 [80].
Mutações de ponto no gene CEBPA são detectadas em 13% dos casos de
LMA-CN em adultos e 17-20% dos casos em crianças. Anormalidades FLT3 são
incomuns em LMA com mutações CEBPA. Na ausência de fatores prognósticos
adversos, LMA com mutações CEBPA tem prognóstico favorável [81].
2.3.1.3 Leucemia Mielóide Crônica (LMC)
A LMC corresponde a 15-20% das leucemias em adultos. Embora possa
ocorrer em qualquer idade, a maioria dos pacientes são diagnosticados após a
quarta década de vida [82, 83].
Ao diagnóstico, os pacientes tipicamente apresentam medula hipercelular,
leucocitose, desvio a esquerda, eosinofilia, basofilia, trombocitose e esplenomegalia.
Quarenta por cento dos pacientes com LMC são inicialmente assintomáticos. Fadiga
40
é observada em diferentes graus em 80% dos pacientes e aproximadamente 40%
apresentam esplenomegalia e anorexia [82, 83].
O cromossomo Philadelphia (presente em 95% dos casos de LMC), ocorre
como conseqüência da fusão do gene abl do cromossomo 9 com o gene bcr do
cromossomo 22, originando o oncogene ABL/BCR. A respectiva oncoproteína
codificada por esta fusão possui atividade constitutiva tirosino quinase, promovendo
divisão celular e inibição da apoptose [84] alterando a capacidade de proliferação e
sobrevivência destas células.
Interessantemente, o ponto de quebra no cromossomo 22 pode variar,
levando a produção de proteínas BCR-ABL com diferentes tamanhos: 190 KDa
(quilodaltons), 210 KDa ou 230 KDa [85]. A p210 é a forma mais comum associada à
LMC, sendo a p230 menos frequente. Contudo, a p190 é frequentemente
encontrada na LLA. Isto pode ser especialmente útil na distinção entre pacientes
com LLA e pacientes com LMC em crise blástica [82].
Outras translocações provavelmente causam atividade aberrante adicional
que direciona a progressão desta doença. Algumas das anormalidades citogenéticas
mais comuns incluem trissomia do 8, isocromossomo 17q, e aparecimento de Ph
adicional. O isocromossomo 17q é gerado por divisão defeituosa, na qual o braço
curto do cromossomo 17 é perdido e o braço longo é duplicado. Esta é uma das
anormalidades cromossômicas mais comuns na LMC e que pode ter um papel
importante na progressão da doença [86].
O curso natural da LMC pode ser dividido em 3 fases: Fase Crônica, Fase
Acelerada e Crise Blástica.
Na Fase Crônica o sangue periférico tipicamente mostra leucocitose, com
desvio a esquerda e neutrofilia absoluta, onde o desvio a esquerda pode ser
marcado, mas o percentual de células blásticas e promielócitos circulantes é menor
que 10% [10]. A maioria dos pacientes apresenta anemia normocítica. A MO é
hipercelular com relação mielóide: eritróide aumentada, na maioria das vezes com
basofilia e eosinofilia [87].
Na Fase acelerada podem surgir sintomas constitucionais (suor noturno,
perda de peso, prurido). Com o passar do tempo, as células leucêmicas adquirem
defeitos adicionais considerados responsáveis pela transição para fase acelerada e
Crise blástica. De fato, a resistência a terapia é geralmente a primeira manifestação
da fase acelerada [88]. De acordo com os critérios da OMS o diagnóstico de Fase
41
Acelerada é feito a partir dos seguintes parâmetros: 10-19% de mieloblastos no SP
(sangue periférico) ou MO, >20% de basófilos, trombocitopenia persistente
(<100.000/uL), trombocitose persistente (>100.000/uL), aumento de leucócitos e do
tamanho do baço não responsivos ao tratamento e ainda, surgimento de
anormalidades cromossomais adicionais, como citado anteriormente – trissomia do
8, isocromossomo 17q e aparecimento de Ph adicional [86, 89].
O diagnóstico de Crise Blástica é feito com base em uma contagem de
células blásticas >20% no sangue periférico (SP) ou MO, bem como em presença de
proliferação extra-medular de células blásticas [83].
Na ausência de tratamento específico, o paciente pode permanecer na Fase
Crônica por 2 a 5 anos, a fase Acelerada dura em torno de um ano e a média de
sobrevida após entrar em Crise Blástica é de 3 a 6 meses [82].
O único tratamento curativo é o Transplante de Medula Óssea (TMO), todas
as outras formas de terapia são não curativas, embora algumas delas como mesilato
de imatinibe – inibidor da tirosina quinase – possa resultar em remissão citogenética
prolongada [90, 91].
Dez anos atrás, a LMC era geralmente fatal para maioria dos pacientes dentro
de 5 anos, sendo curável em casos de TMO bem sucedido. Atualmente, esta
patologia pode ser controlada com o uso de terapias orais, as quais podem aliviar e
estabilizar a doença por anos. Este progresso tornou-se possível através de
descoberta de terapias alvo com foco na patogênese molecular conhecida [82].
2.3.1.4 Leucemia Linfóide Crônica (LLC)
A Leucemia Linfóide Crônica (LLC) é predominantemente uma doença de
indivíduos mais velhos, na qual a maioria dos pacientes apresenta mais de 50 anos
ao diagnóstico. Além disso, a doença frequentemente tem uma progressão lenta
[92].
Agregados linfóides benignos podem ocorrer na MO em uma variedade de
condições reativas e também são mais provavelmente encontrados em indivíduos
mais velhos [93]. Condições associadas com presença de agregados linfóides
benignos incluem doenças auto-imunes e infecções por HIV, bem como neoplasias
42
mielóides, tais como SMD e doenças mieloproliferativas. Nestes casos, o excesso de
agregados de célula B ou aberrações fenotípicas tais como co-expressão anormal
de CD5 ou CD43 em células B, auxilia na confirmação de população linfóide
neoplásica [5].
O sintoma mais comum presente na LLC é o aumento dos linfonodos,
enquanto que número menor de pacientes relata sintomas como febre, perda de
peso e sudorese noturna e 25% dos pacientes são assintomáticos. Dentre os
achados físicos mais comus estão linfadenopatia (87%), esplenomegalia (54%), e
hepatomegalia (14%). A maioria dos pacientes assintomáticos são identificados com
base na presença de linfocitose absoluta em hemograma de rotina [10, 94].
Dentre os critérios diagnósticos para LLC estão a linfocitose no SP com
duração superior a 2 meses, MO com celularidade normal ou aumentada com
linfocitose >30%, população de linfócitos B positivos, os quais demonstram
monoclonalidade pela presença de um único tipo de cadeia leve de imunoglobulina,
Kappa ou Lambda, bem como positividade para os marcadores CD5, CD19, CD23,
CD20, CD21 e CD24. Expressão de CD38 e proteína zeta associada (ZAP-70) são
achados imunofenotípicos de importância prognóstica [92, 94].
Também é possível obter informação prognóstica adicional pela pesquisa
citogenética de anormalidades cromossomais, tais como del[17p], del[11q22-23],
del[13q14] e trissomia do 12 [94].
Doenças importantes a serem excluídas são Leucemia/Linfoma de Células do
Manto, Tricoleucemia e Leucemia pro-linfocítica. Leucemia/linfoma de Células do
Manto são distinguidas da LLC pela negatividade de CD23 e presença de t(11;14).
Tricoleucemia e Leucemia pro-linfocítica são morfologicamente diferentes da LLC e
sem expressão de CD5 [94].
Há quase trinta anos, os sistemas de estadiamento clínico desenvolvidos por
Rai e Binet estratificaram os portadores de LLC em três grupos de risco: baixo (Rai
0, Binet A), intermediário (Rai I/II, Binet B) e alto (Rai III/IV, Binet C), apresentando
uma mediana de sobrevida estimada em >10 anos, 5 a 7 anos e 1 a 3 anos,
respectivamente.
O sistema proposto por Ray inclui presença de linfadenopatia,
esplenomegalia, anemia e trombocitopenia como marcadores de progressão da
doença, em estágios de 0 a 4 [95]; já o Sistema proposto por Binet fundamenta-se
no número de áreas de envolvimento linfóides e a presença de anemia ou
43
trombocitopenia em estágios que vão de A a C [96]. Entretanto, ainda que tenham
sido um bom parâmetro para decisão terapêutica na prática médica, nenhum destes
sistemas é capaz de aferir precisamente o prognóstico de um paciente com LLC.
Esta limitação inerente aos sistemas de estadiamento clínico deu início a uma busca
por marcadores clínicos e biológicos que aprimorassem a predição evolutiva dos
portadores de LLC.
Vários marcadores biológicos são associados com a forma mais agressiva da
LLC. Estes incluem rápida duplicação da linfocitose, achados citogenéticos,
Beta-2-microglobulina e Timidina quinase séricas alteradas, expressão de CD38 e
ZAP70 [97-100]. O limiar para considerar como CD38 positivo é a expressão deste
em mais de 30% das células pela citometria de fluxo. Esta positividade foi associada
por alguns com sobrevida significativamente mais curta [100].
A ausência de mutações de imunoglobulina de cadeia pesada (IgVH),
também está associada com alto risco para progressão precoce da doença [99].
Porém o teste para detecção de mutações IgVH não está amplamente disponível.
A expressão da molécula de sinalização intracelular ZAP70 é altamente
preditiva de pacientes com progressão mais rápida da doença e morte. Triagens
prospectivas estão sendo feitas para determinar se o tratamento mais agressivo de
pacientes com LLC ZAP70+ poderia melhorar os resultados clínicos [101]. A
determinação da expressão de ZAP70 por citometria de fluxo intracelular é de difícil
interpretação e reprodutibilidade, portanto a análise de ZAP70 permanece como
ferramenta diagnóstica de uso clínico incerto [94].
Várias mudanças citogenéticas são associadas com pior sobrevida. A
característica mais desfavorável é a deleção do 17p, a qual está presente em 7%
dos pacientes. Deleção 11q está associada com risco intermediário [102]. Mudanças
citogenéticas associadas com prognóstico favorável incluem deleção 13q14,
presente em aproximadamente metade dos pacientes e trissomia do 12, presente
em 16% dos pacientes [94]. O desenvolvimento da deleção 17p é associado com
anormalidades no gen supressor de tumor p53 e ocorre provavelmente como uma
evolução clonal após o diagnóstico inicial [103].
O diagnóstico da LLC geralmente pode ser feito sem dificuldade a partir das
características do sangue periférico e da imunofenotipagem. Por isso, o aspirado de
medula não é essencial particularmente em pacientes mais velhos, nos quais o
44
tratamento pode nunca tornar-se necessário. A biópsia é indicada se for o caso,
antes de iniciar o tratamento [3].
2.3.2 Suspeita De Mieloma Múltiplo (MM)
O Mieloma múltiplo (MM) é caracterizado pela infiltração (acima de 10%) de
plasmócitos malignos na MO (Figura 4), demonstração de fenótipos anormais e/ou
clonalidade, associados à presença de paraproteína no soro ou urina, lesões ósseas
osteolíticas, além de características clínicas como doença renal e imunodeficiência
[38, 104, 105].
Dosagem de paraproteína aumentada, muitas vezes descoberta
acidentalmente, durante investigação de anemia ou outros sintomas,
freqüentemente leva ao EMO [5].
Geralmente plasmócitos são raros na MO normal, porém seus níveis podem
aumentar em desordens reativas, tais como infecções e doenças auto-imunes, as
quais também podem ter paraproteínas associadas [106]. O padrão plasmocitário é
útil nestas situações, pois os plasmócitos em condições reativas normalmente
ocorrem em torno de vasos sanguíneos e em pequenos agrupamentos e não em
grandes agregados ou longe da estrutura vascular [107].
O International Myeloma Working Group estabeleceu critérios para distinguir
MM assintomático (sem necessidade de tratamento imediato) da doença ativa,
quando o tratamento é essencial. Os principais indicadores para tratamento são
sinais de dano em órgãos tais como insuficiência renal, anemia, hipercalcemia e
lesões ósseas [108].
O compartimento não celular da MO é composto por fluído e proteínas da
matriz extracelular. A adesão de células do mieloma múltiplo a proteínas da matriz
extracelular – colágeno, fibronectina, laminina – desencadeia sobrevivência celular e
resistência a drogas [109]. No compartimento celular da MO, as células do MM
interagem com células hematopoéticas e não hematopoéticas, o que causa
supressão imune e lesões líticas [104].
45
Figura 4: Nucléolos evidentes no núcleo de plasmoblastos em Mieloma Múltiplo.
Fonte: McDonald GA, Paul J, Cruickshank B. Atlas of haematology. 5th ed. Edinburgh: Churchill
Livingstone 1988. [65]
O microambiente medular da MO é afetado por osso cortical funcionalmente
diferenciado. As lesões ósseas osteolíticas e osteoporose estão associadas com dor
óssea e fraturas. Estas complicações são causadas pela formação e atividade
osteoclástica aumentadas e diminuição do número de osteoblastos [110].
Alguns pacientes apresentam níveis anormalmente elevados de proteínas no
sangue ou na urina, sem demonstrar nenhum outro sintoma. Nestes casos o nível de
paraproteína em geral não ultrapassa 3,0 g/dL de proteína M sérica, presença de
menos de 10% de plasmócitos na medula óssea e ausência de lesões de órgão
alvo. Essa condição é chamada de Gamopatia Monoclonal de Significado
Indeterminado (GMSI). Os pacientes com GMSI podem desenvolver mieloma
múltiplo, mas a GMSI por si só não é prejudicial e não requer tratamento, somente
visitas periódicas ao médico [111, 112].
Estudos oncogenômicos mostram que existem poucas diferenças entre GMSI
e MM, o que reforça o papel essencial do microambiaente da medula óssea no
desenvolvimento, manutenção e progressão do MM [111].
No estudo de Elis et al. (2006) cujo objetivo foi avaliar a necessidade de
exame de medula óssea (EMO) em pacientes com MGSI, foram analisados 57
pacientes assintomáticos, sem lesões ósseas, que apresentavam níveis séricos
anormais de proteína monoclonal. O EMO foi executado em 30 destes 57 pacientes:
onde, 18 foram normais, 8 apresentaram excesso de plasmócitos morfologicamente
46
normais e 6 apresentaram excesso de plasmócitos com atipias morfológicas. No
entanto, em apenas 2 destes 6 pacientes foi estabelecido diagnóstico de MM. Este
grupo foi acompanhado por um período de 22 meses e somente 2 desenvolveram a
doença. Segundo os autores, estes achados sugerem que o EMO não deve ser
executado rotineiramente em pacientes com características clínicas e laboratoriais
de MGSI [112].
No estudo de Ocqueteau et al. (1998), com objetivo de avaliar se os
plasmócitos no MGUs e no MM são fenotipicamente diferentes, foram analisados e
comparados por Citometria de fluxo 76 pacientes com MGSI, 65 pacientes com MM
e 10 pacientes controles. Observou-se que no MGSI há claramente duas populações
distintas de plasmócitos: população A (33%): CD19
+
e CD56
–
. População B (67%):
CD56 fortemente positivo e CD19
–
. Estudos de clonalidade confirmam a natureza
clonal da população B e a origem policlonal da população A. Embora a presença de
plasmócitos policlonais residuais seja um achado constante no MGUs, é um evento
raro no MM. Somente 1,5% dos pacientes com MM tem mais de 3% de plasmócitos
normais, enquanto 98% dos pacientes com MGSI tem mais de 3% de plasmócitos
normais. Portanto, o número de plasmócitos policlonais residuais é um poderoso
parâmetro para diagnóstico diferencial de MGSI e MM [51].
2.3.3 Suspeita de Síndrome Mielodisplásica (SMD)
O termo Síndrome Mielodisplásica, é usado para descrever um grupo
heterogêneo de desordens que são caracterizadas por hematopoese desordenada e
não efetiva, displasia morfológica, citopenias periféricas e falha progressiva da
medula óssea. A SMD transforma-se em LMA em aproximadamente 30% dos casos
[113].
Os pacientes sofrem de morbidades associadas às citopenias que resultam
em risco de infecção aumentado, anemia dependente de transfusão e
sangramentos. Organomegalia e linfadenopatia são menos comuns [114].
Os achados típicos e que refletem a apoptose intramedular são a
hipercelularidade da medula com displasia uni ou multilinhagem levando a
pancitopenia periférica. Hipocelularidade da MO é incomum, podendo ser
47
conseqüência de SMD devido a tratamento quimioterápico e deve ser diferenciada
de anemia aplástica [115].
A morfologia da série vermelha é frequentemente normocítica ou macrocítica.
Achados periféricos tais como macroovalócitos, eliptócitos, dacriócitos estomatócitos
ou acantócitos são comuns e representam anormalidades nas proteínas do
citoesqueleto das hemáceas. Leucopenia está presente em 50% dos pacientes. A
morfologia dos granulócitos frequentemente mostra segmentação reduzida
(anormalidade pseudo Pelger-Huet), também podem apresentar granulação
reduzida ou ausente. Apesar da trombocitopenia, os megacariócitos estão em
número normal ou aumentado podendo apresentar anormalidade morfológica [7].
“Micromegacariócitos”, apesar de não específicos, são sugestivos de mielodisplasia
[1].
O grupo FAB (French-American-British) propôs uma classificação das SMDs,
a qual foi publicada em 1976 e revisada em 1982 e compreende cinco grupos (
48
Tabela 1).
Em 2001, a Organização Mundial de Saúde (OMS), propôs uma revisão da
classificação morfológica da FAB. Esta revisão incluiu uma diminuição no percentual
de blastos requerido para fazer diagnóstico de LMA de 30% para 20%, causando a
eliminação da subcategoria de Anemia refratária com excesso de blastos em
transformação (AREB-t). Além disso, a Leucemia mielomonocítica crônica (LMMC)
foi reclassificada de subcategoria de SMD para subcategoria de desordem
mielodisplásica/mieloproliferativa [37].
A displasia envolvendo precursores de células brancas e megacariócitos foi
base para uma nova categoria denominada: Citopenia refratária com displasia
multilinhagem sem sideroblastos em anel (CRDM) ou com sideroblastos em anel
(CRDM-SA). Pacientes desta categoria tem mudanças patológicas não restritas às
células vermelhas com pelo menos 10% de displasia em duas ou mais linhagens e
menos de 5 % de blastos na medula óssea [114].
Houve uma divisão da Anemia refratária com excesso de blastos em AREB-1
E AREB-2. Houve também um acréscimo de duas novas categorias: a Síndrome
mielodisplásica inclassificável e Síndrome Mielodisplásica com deleção 5q isolada
[54].
49
Tabela 1: Classificação da FAB para SMD.
Classificação Sangue periférico Medula óssea
Anemia refratária (AR)
citopenias e < 1% de
blastos
blastos < 5%
celularidade variável
atipias diversas
Anemia refratária com
sideroblastos em anel
(ARSA)
anemia
blastos < 1%
blastos < 5%
sideroblastos em anel > 15%
Anemia refratária com
excesso de blastos (AREB)
pancitopenia
blastos < 5%
blastos 5-20%
hipercelular com atipias nas
3 séries
Anemia refratária com
excesso de blastos em
transformação (AREB-t)
pancitopenia
blastos > 5%
blastos 21-30%
bastonetes de Auer
Leucemia mielomonocítica
crônica (LMMC)
blastos < 5%
monócitos > 1.000/uL
blastos < 20%
Fonte: Zago MA. Hematologia: fundamentos e prática. São Paulo: Atheneu 2001 [10].
A média de sobrevida após o diagnóstico de SMD varia de poucos meses a
mais de 10 anos, este prognóstico variável reafirma a importância do sistema de
classificação pra predizer a resposta ao tratamento e os resultados clínicos para
cada paciente individualmente.
Mufti et al. (2008) descreve em seu estudo uma revisão e redefinição dos
critérios morfológicos para classificação de SMD baseado no International Working
Group on Morphology of SMD (IWGM-MDS), onde ficaram estabelecidas como
recomendações: (i) definição clara de blastos granulares e agranulares; (ii)
promielócitos displásicos diferenciados de promielócitos citologicamente normais e
de células blásticas granulares; (iii) contagem de número suficiente de células para
dar percentual preciso de blastos; (iv) sideroblastos em anel definidos como sendo
eritroblastos nos quais exista no mínimo 5 grânulos sideróticos cobrindo pelo menos
um terço da circunferência do núcleo [113].
Quando realizada a contagem diferencial na medula, a porcentagem de
mieloblastos deve ser determinada pela contagem de pelo menos 500 células
nucleadas, considerando que contagem de número adequado de células é de
importância crítica para classificação de pacientes cuja contagem de blastos fica
próxima do limite entre categorias de SMD de diferente significado prognóstico [75].
As anomalias cromossômicas em SMD são clonais, não ocorrem ao acaso e
constituem-se, em geral, na perda de material genético, o que sugere a inativação
de genes supressores tumorais necessários para o desenvolvimento de células
50
mielóides normais. As mais freqüentes na SMD, envolvem os cromossomos: 5, 7, 8,
11, 13, 17, 20, 21 e X [116].
Aconselha-se que o cariótipo seja repetido periodicamente, pois cerca de 30%
dos pacientes desenvolvem alterações adicionais com o passar do tempo e 12% dos
casos, de início, com cariótipo normal adquirem anomalias subseqüentes, e em
conseqüência, demonstram prognóstico desfavorável comparados com aqueles que
permanecem com o cariótipo imutável [117].
A avaliação da MO para alterações displásicas permanece como padrão ouro
para diagnótico de SMD. No entanto, características morfológicas similares podem
ser vistas em deficiência nutricional (vitamina B
12
ou Folato), infecção, exposição
tóxica, medicações e alguns fenômenos imunes mediados [1, 54].
2.3.4 Investigação de Anemia
Níveis baixos de hemoglobina e hematócrito justificam cuidadosa avaliação,
incluindo índices hematimétricos, análise das distenções do sangue periférico,
contagem de reticulócitos, níveis séricos de bilirrubina, ferro, vitamina B
12
e folato, e
em casos de anemia refratária ou inexplicada, exame de MO e dosagem de níveis
de eritropoetina [118].
O EMO é necessário conforme o grau e duração da anemia e como descrito
acima, deve incluir o conhecimento do resultado do hemograma e da análise da
distensão do sangue periférico, bem como, geralmente o hematologista já deve ter
excluído anemia por deficiência de ferro, folato e vitamina B
12
e possíveis efeitos de
drogas e/ou infecções [5].
A importância do aspirado de medula óssea na investigação da anemia
microcítica não é bem reconhecido. Contudo, falso diagnóstico de anemia de doença
crônica como sendo deficiência de ferro não é infrequente em pacientes que estão
sendo submetidos a algum tipo de perda sanguínea crônica. Se os resultados dos
testes bioquímicos forem duvidosos pode ser importante realizar o EMO [3].
Tipicamente, em muitos casos de anemia não esclarecida a suspeita é de
SMD. O que torna importante o diagnóstico de exclusão, pois displasias
morfológicas típicas de SMD podem ser vistas em uma série de condições reativas:
51
efeito de álcool, drogas ou toxinas, deficiências carenciais (vit. B
12
, folato) bem como
hemoglobinopatias [119]. Ao contrário da SMD que exibe uma desorganização da
estrutura da hematopoese, os processos reativos da medula tipicamente mantém
uma segregação das ilhotas eritróides e mielóides [5].
Além da SMD, outras neoplasias apresentam-se com anemia, como Linfoma
e Mieloma Múltiplo. A Tricoleucemia deve ser considerada, pois o padrão de
infiltração intersticial pode ser súbito nos estágios precoces da doença e as “Hairy
Cells” podem ser raras no sangue periférico e no aspirado. A imunohistoquímica
com CD20 e DBA44 é muito útil nestas situações [119].
Envolvimento por Hemoglobinúria Paroxística Noturna (HPN) pode
apresentar-se com anemia progressiva, a qual pode ser excluída com
imunofenotipagem do sangue periférico para CD 55 e CD 59 [5].
2.3.4.1 Anemia Megaloblástica
Não é incomum um aspirado de medula ser executado na suspeita de anemia
megaloblástica. No entanto é aceitável excluir esse exame se as características do
sangue periférico forem totalmente típicas e se as dosagens de vitamina B
12
e ácido
fólico forem sugestivas do estado de deficiência. Por outro lado, o aspirado de
medula é ainda indicado se o diagnóstico não estiver claro e se o paciente
necessitar de tratamento urgente [3].
Um estudo realizado na Índia avaliou todos os pacientes com suspeita de
Anemia Megaloblástica (HB<10 e VCM>95) presentes em um hospital pelo período
de seis meses. A anemia megaloblástica foi detectada em 175 pacientes. Verificou-
se que a patologia pôde ser diagnosticada por completo pela contagem sanguínea,
índices hematimétricos, exame da distensão do sangue periférico, dosagens da
vitamina B
12
e do ácido fólico, além da presença de sintomas característicos como
fadiga, anorexia, gastrite, palpitações e os sinais da doença como palidez, glossite e
icterícia branda. O estudo concluiu que o EMO não foi essencial para o diagnóstico
[120].
52
2.3.5 Investigação de Trombocitopenia
Como principais causas de plaquetopenia estão: Púrpura Trombocitopênica
Idiopática (PTI), Púrpura do recém-nascido, Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES),
Leucemia e Doenças infecciosas (Toxoplasmose, Vírus Epstein Barr,
Citomegalovirus, Rubéola, Hepatites e HIV). Como causas menos freqüentes estão:
as plaquetopenias por aumento de destruição: por drogas, pós-transfusional,
hipertireoidismo, anemia hemolítica-microangiopática, Síndrome hemolítico-urêmica,
hiperesplenismo; e as plaquetopenias por defeito na produção: amegacariocitose,
Síndrome de Wiscott-Aldrich, Aplasia medular, Osteoporose, Mielofibrose,
Neuroblastomas [121].
Trombocitopenia isolada é menos comum como manifestação presente em
SMD ou leucemia aguda [122]. O papel do patologista é determinar se número de
megacariócitos é normal ou aumentado e excluir mudanças displásicas diagnósticas
de SMD [5].
O diagnóstico de PTI deve ser por exclusão das demais causas de
trombocitopenia, portanto, é importante lembrar, que várias situações podem ser
responsáveis por este quadro: na gravidez, onde as plaquetas diminuem de 10 a
30%; em grandes hemorragias; em muitas doenças virais; em quadros de
esplenomegalia; em quadros de coagulação intravascular disseminada (CIVD); em
tratamentos de quimioterapia e radioterapia; na Púrpura Trombocitopênica
Trombótica (PTT); e em doenças da medula como leucemias agudas [10].
A distinção entre PTI e outras causas de consumo de plaquetas tais como,
seqüestro esplênico, Coagulação Intravascular disseminada (CIVD) e PTT, não pode
ser feito com base somente na medula [5].
A situação inversa, de aumento anormal de plaquetas – Trombocitose
reativa – pode ocorrer em deficiência de ferro, infecções ou como um fenômeno
paraneoplásico; Os megacariócitos em doenças mieloproliferativas são quase
sempre anormais morfologicamente, em contraste com as doenças reativas onde o
número de megacariócitos está aumentado, mas sua morfologia é normal [123].
53
2.3.5.1 Púrpura Trombocitopênica Idiopática
A PTI é uma das desordens hematológicas mais comuns entre pacientes
pediátricos e frequentemente com histórico de infecção viral nos meses
antecedentes. O exame físico revela petéquias mucocutâneas e hematomas, em
áreas não expostas a trauma; porém fígado, baço e linfonodos não estão
aumentados. Sangramentos, na maioria das vezes, com manifestações
hemorrágicas leves a moderadas, limitadas à pele e mucosas. São mais comuns
sangramento de mucosa oral e nasal; hematúria e enterorragia são menos
frequentes. O exame físico mostra bom estado geral, afebril, sem dores. A contagem
de células sanguíneas é normal, exceto pela trombocitopenia, cuja severidade é
variável [124]. Nesta patologia a depuração habitual das plaquetas no fígado e no
baço é acelerada quando as plaquetas estão revestidas por auto-anticorpos da
classe IgG, os quais se ligam a receptores Fc expressos em macrófagos teciduais,
tratando-se, portanto, de uma doença auto-imune, na qual as plaquetas são
destruídas por anticorpos contra suas glicoproteínas de membrana [125]. Como
conseqüência, na maioria dos indivíduos produz-se um aumento compensatório na
produção de plaquetas na medula óssea, ao passo que, em outros, a produção
diminui por destruição intramedular das plaquetas por macrófagos, podendo haver
anticorpos diretos contra megacariócitos, resultando em diminuição ou ausência de
megacariócitos na medula [125, 126].
Baseado nas características clínicas e laboratoriais e quando não há outras
características atípicas do quadro de PTI, o diagnóstico pode ser feito sem
necessidade de procedimentos invasivos. Na prática, no entanto, existe uma forte
tradição de confirmar o diagnóstico clinico pelo EMO. Este, caracteristicamente
mostra celularidade normal, com número de megacariócitos normal ou aumentado e
maturação normal das linhagens mielóide e eritróide [127].
Em crianças, a American Society of Haematology (ASH), sugere que a
aspiração da medula em geral não é necessária na suspeita de PTI. O British
Paediatric Haematology Group recomenda o EMO para casos em que não houve
remissão da doença após duas ou três semanas de tratamento. Em adultos com
trombocitopenia crônica severa ou moderada, a investigação é indicada para
54
estabelecer um diagnóstico, mesmo quando o tratamento imediato parece não ser
necessário [3].
Ahmad et al. (2007) realizou um estudo, cujo objetivo foi determinar a
necessidade do EMO em crianças com PTI em apresentação inicial. Neste estudo
foram incluídas todas as crianças internadas na unidade pediátrica do Children
Hospital em Islamabad de janeiro de 1999 a Dezembro de 2003, com suspeita e PTI
e solicitação de Medulograma. Como resultado, 52 pacientes tiveram diagnóstico
final de PTI, um paciente com hipoplasia megacariocítica e um paciente com Anemia
Aplástica. Concluiu-se que o exame de medula óssea não deve ser parte da rotina
elaborada para diagnóstico de PTI em crianças e deve ser reservado para aquelas
crianças que tem características clínicas e laboratoriais atípicas [128].
Conforme Halperin (1988), o aspirado de medula óssea pode ser limitado
seguramente àqueles pacientes com características atípicas de PTI ou como exame
preliminar nos pacientes que vão iniciar terapia com esteróides. Em seu estudo onde
foram revisados prontuários de 127 crianças com PTI presumida e encontrou-se que
o exame de medula óssea levou a diagnóstico diferente em apenas 5 deles (3.9%).
Interessantemente, estes 5 pacientes apresentaram-se com características clínicas e
laboratoriais atípicas de PTI aguda [127].
As razões mais fortes para os patologistas executarem rotineiramente o EMO
em pacientes com esta suspeita são exclusão de leucemia e exclusão de anemia
aplástica (AA). Contudo, McIntosch (1982) observou que trombocitopenia isolada
não é uma característica presente na leucemia aguda [129]. Similarmente, Halperin
(1988), demonstrou que a trombocitopenia não é um achado isolado na Anemia
aplástica, pois de 50 pacientes com AA estudados, 98% tinham pelo menos uma
anormalidade adicional na contagem completa de células sanguíneas [127].
2.3.6 Investigação de Pancitopenia
Segundo Kumar (2001) na investigação de pancitopenia, o aspirado de
medula freqüentemente não obtém uma amostra adequada, enquanto que a biópsia
é usualmente diagnóstica, logo, aspirado e biópsia devem ser executados
simultaneamente em pacientes pancitopênicos. Neste estudo, onde foram
55
analisados todos os casos de pancitopenia vistos no período de 6 anos em 2
centros, obteve-se total de 166 casos, sendo que as 4 maiores causas de
pancitopenia foram: anemia aplástica (49 casos), anemia megaloblástica (37 casos),
leucemia aleucêmica ou linfoma (30 casos) e hiperesplenismo (19 casos) [130].
Pode ser difícil distinguir entre Anemia Aplástica (AA) e SMD-hipoplásica
(SMD-h) devido a semelhanças clínicas, citológicas e histológicas entre estas duas
desordens.
Alguns trabalhos mostram que o Fator de Necrose Tumoral – Alfa (TNF-α)
exerce um papel importante no desenvolvimento da AA. Kasahara et al. (2002)
investigou a análise da expressão do receptor de TNF (TNFR) como ferramenta para
diferenciar AA de SMD-h. A análise por Citometria de Fluxo revelou que as Stem
Cells (CD34
+
) da MO de pacientes com AA possuem uma expressão marcadamente
maior de TNFR do que pacientes com SMD-h, propondo assim o uso da
quantificação da expressão de TNFR em Stem Cell na MO como método para
diferenciar as duas patologias [131].
Infecções virais, dentre as quais se destaca o HIV, podem levar a
pancitopenia [118].
Lúpus Eritematoso Sistêmico e outras doenças auto-imunes podem causar
pancitopenia marcada. Mudanças histológicas na medula incluem atrofia
serosa/transformação gelatinosa, graus variados de fibrose reticulínica, linfocitose,
plasmocitose e displasia morfológica [106].
2.3.6.1 Aplasia Medular
As Síndromes/Anemias Aplásticas são um grupo diverso de desordens
caracterizadas pela inabilidade da medula óssea de produzir um número adequado
de células sanguíneas. A maioria dos casos (~70%) é categorizada como
Idiopáticos, onde a etiologia primária é desconhecida. Em aproximadamente 15-20%
dos casos a doença é herdada, por exemplo, na Disqueratose congênita (DC), na
Anemia de Fanconi (AF) e na Síndrome Shwachman-Diamond (SDS). De 10 a 15%
destas patologias são secundárias a radiação, drogas, vírus ou doenças
auto-imunes [132, 133].
56
Na AF os indivíduos afetados podem ter uma ou mais anormalidades
somáticas incluindo dermatológicas, esqueléticas, genitourinárias, gastrointestinais,
cardíacas e anormalidades neurológicas [134]. Existe uma considerável
heterogeneidade genética na AF com 13 subtipos atualmente conhecidos e os
respectivos genes responsáveis por estes subtipos devidamente identificados [135].
A DC é uma síndrome caracterizada pela tríade de pigmentação anormal da
pele, distrofia ungueal e leucoplasia de mucosas [136]. Os subtipos de DC
reconhecidos são recessivo ligado ao X, autossômico dominante e autossômico
recessivo, sendo as principais causas de morte a imunodeficiência e complicações
pulmonares [132].
A SDS é reconhecida como uma desordem autossômica recessiva
caracterizada por insuficiência pancreática exócrina, falha na medula óssea e outras
anormalidades somáticas. A insuficiência pancreática aparece precocemente na
infância, outras características clínicas comuns são baixa estatura, abdômen
protuberante e erupção cutânea [137].
2.3.6.2 Infecção pelo HIV
Mesmo na ausência de outros processos patológicos a morfologia da MO é
invariavelmente anormal, onde anemia, neutropenia e trombocitopenia são todas
comuns durante o curso da doença. A etiologia destas citopenias é frequentemente
multifatorial e pode incluir: os efeitos diretos do HIV-1; efeitos mediados por produtos
genéticos virais; malignidades e infecções oportunitas; ou terapias normalmente
utilizadas para tratarmento do HIV [118].
A depleção progressiva dos linfócitos T CD4
+
é a marca do avanço da doença
e eventualmente leva à profunda imunossupressão. A lise celular direta induzida
pelo vírus ocorre através da fusão celular de CD4-gp120, resultando na morte
celular. Apesar das células B não serem diretamente infectadas pelo HIV-1, é
interessante notar que ativação policlonal pode ser induzida in vitro pela exposição
das células B a proteína do envelope gp41 [138]. Os mecanismos propostos para
neutropenia, incluem o efeito do HIV nas células progenitoras mielóides e
desregulação do microambiente medular. Além disso, os níveis de G-CSF estão
57
diminuídos em pacientes infectados com HIV quando comparados com controles
saudáveis [118].
Dentre as causas mais comuns de anemia nos HIV positivos, está a infecção
micobacteriana. Infecção por Parvovírus B19 também provoca efeito marcado na
eritropoese. Anemia por deficiência de ferro pode resultar da perda crônica de
sangue e sangramento gastrointestinal devido a infecções parasitárias. A enteropatia
no HIV, infecções intestinais bacterianas ou virais podem alterar a absorção de
nutrientes levando a prejuízos na absorção de vitamina B12 e folato. Alguns agentes
terapêuticos (como o AZT) podem afetar especificamente a eritropoese [118].
A destruição imune-mediada das plaquetas é a causa comum de
trombocitopenia. Anticorpos específicos contra as plaquetas são direcionados à
glicoproteínas gpIIb ou gpIIIa, indicando a mesma forma de seqüestro de plaquetas
da PTI. Interessantemente, há também evidências de que glicoproteínas do
envelope do HIV, gp160/120 dividem epítopos com gpIIa/IIIb das plaquetas:
anticorpos reativos cruzados contra gp160/120 podem contribuir pra destruição
imune das plaquetas [139].
2.3.7 Doenças Menos Comuns
2.3.7.1 Mielofibrose Primária (MFP)
São critérios maiores para diagnóstico de MFP: (i) Proliferação e atipia
megacariocítica geralmente acompanhada por fibrose reticulínica ou colágena; (ii)
Ausência dos critérios para PV, LMC BCR–ABL1
+
e SMD; (iii) presença de mutação
JACK2 V617F ou outro marcador clonal, ou ainda na ausência de marcador clonal
sem evidência de fibrose secundária a infecção, doença auto-imune (DAI) ou outra
condição inflamatória crônica [140]. Como critérios menores estão: (i)
Leucoeritroblastose; (ii) Lactado desidrogenase (LDH) sérica aumentada; (iii)
Anemia; (iv) Esplenomegalia palpável [141].
Para diagnóstico de MFP é necessário presença dos 3 critérios maiores
somado a 2 critérios menores.
58
2.3.7.2 Policitemia Vera (PV)
São critérios maiores para diagnóstico de PV: (i) Hemoglobina sérica acima
de 18.5 g/dL para homens e acima de 16.5 g/dL pra mulheres; (ii) presença de
mutação JAK2 V617F [141]. São critérios menores para diagnóstico de PV: (i)
Biópsia com hipercelularidade (panmielose); (ii) Eritropoetina sérica baixa; (iii)
formação de colônia eritróide endógena in vitro [123].
Para diagnóstico de PV é necessário presença de 2 critérios maiores somado
a 1 critério menor ou presença do primeiro critério maior somado a 2 critérios
menores.
2.3.7.3 Trombocitemia Essencial (TE)
São critérios maiores para diagnóstico de TE: (i) Contagem de plaquetas
maior ou igual a 450 mil/μL; (ii) Biópsia com proliferação da série megacariocítica
com megacariócitos maduros e maiores, sem aumento significante das séries
granulocítica e eritróide; (iii) ausência dos critérios para PV, MFP, SMD ou LMC
BCR-ABL1
+
; (iv) Presença de mutação JAK2 V617F ou outro marcador clonal, ou na
ausência deste, sem evidência de trombocitose reativa [141, 142].
O diagnóstico de TE requer o encontro dos 4 critérios maiores.
2.3.7.4 Amiloidose Sistêmica
Amiloidose sistêmica primária é uma doença dos plasmócitos, com produção
e depósito extracelular de proteína amilóide, principalmente em rins e coração,
podendo ocorrer também no fígado, medula óssea e língua. Associa-se ao MM em
10-20% dos casos. As manifestações clínicas são devidas à deposição de proteína
amilóide nos diversos órgãos e sistemas, levando à hepatomegalia, neuropatia
periférica, síndrome do túnel do carpo, macroglossia e disfunção cardíaca e renal.
59
Na pele, ocorrem pápulas ou placas, alopecia, onicodistrofia, equimoses e
sangramento fácil, por infiltração amilóide dos capilares cutâneos. O diagnóstico é
clínico e histopatológico. A amiloidose sistêmica primária apresenta evolução muito
variável, tendo prognóstico geralmente muito ruim, principalmente quando associada
ao MM. O tratamento é pouco satisfatório, com poliquimioterapia. O óbito ocorre por
insuficiência cardíaca e renal [143].
60
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Identificar as principais indicações para o Exame de Medula Óssea no
Hospital de Clínicas de Porto Alegre e as patologias mais comumente encontradas.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
i. Determinar a freqüência do diagnóstico de doenças hematológicas primárias
através do exame de medula óssea.
ii. Especificar quais são as patologias mais comumente diagnosticadas pelo
exame de medula óssea.
iii. Verificar o acerto nas indicações do exame de medula óssea.
61
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
[1] Hoffman R. Hematology : basic principles and practice. 4th ed. Edinburgh:
Elsevier Churchill Livingstone 2005.
[2] Beutler E, Williams WJ. Williams hematology. 6th ed. New York: McGraw-Hill,
Medical Publishing Division 2001.
[3] Bain BJ. Bone marrow aspiration. Journal of clinical pathology. 2001
Sep;54(9):657-63.
[4] Grindem CB, Neel JA, Juopperi TA. Cytology of bone marrow. The Veterinary
clinics of North America. 2002 Nov;32(6):1313-74, vi.
[5] Hasserjian RP. Reactive versus neoplastic bone marrow: problems and
pitfalls. Archives of pathology & laboratory medicine. 2008 Apr;132(4):587-94.
[6] Lee SH, Erber WN, Porwit A, Tomonaga M, Peterson LC. ICSH guidelines for
the standardization of bone marrow specimens and reports. International journal of
laboratory hematology. 2008 Oct;30(5):349-64.
[7] Hyun BH. Bone marrow examination: adventures in diagnostic hematology.
Yonsei medical journal. 1986;27(2):100-5.
[8] Trewhitt KG. Bone marrow aspiration and biopsy: collection and interpretation.
Oncology nursing forum. 2001 Oct;28(9):1409-15; quiz 16-7.
[9] Wintrobe MM, Lee GR. Wintrobe's clinical hematology. 9th ed. Philadelphia:
Lea & Febiger 1993.
[10] Zago MA. Hematologia : fundamentos e prâatica. Säao Paulo: Atheneu 2001.
[11] Lieschke GJ, Grail D, Hodgson G, Metcalf D, Stanley E, Cheers C, et al. Mice
lacking granulocyte colony-stimulating factor have chronic neutropenia, granulocyte
and macrophage progenitor cell deficiency, and impaired neutrophil mobilization.
Blood. 1994 Sep 15;84(6):1737-46.
[12] Gregory AD, Hogue LA, Ferkol TW, Link DC. Regulation of systemic and local
neutrophil responses by G-CSF during pulmonary Pseudomonas aeruginosa
infection. Blood. 2007 Apr 15;109(8):3235-43.
[13] Dale DC, Boxer L, Liles WC. The phagocytes: neutrophils and monocytes.
Blood. 2008 Aug 15;112(4):935-45.
[14] Klebanoff SJ. Myeloperoxidase: friend and foe. Journal of leukocyte biology.
2005 May;77(5):598-625.
[15] Chasis JA, Mohandas N. Erythroblastic islands: niches for erythropoiesis.
Blood. 2008 Aug 1;112(3):470-8.
[16] Lee SH, Crocker PR, Westaby S, Key N, Mason DY, Gordon S, et al. Isolation
and immunocytochemical characterization of human bone marrow stromal
macrophages in hemopoietic clusters. The Journal of experimental medicine. 1988
Sep 1;168(3):1193-8.
[17] Yokoyama T, Etoh T, Kitagawa H, Tsukahara S, Kannan Y. Migration of
erythroblastic islands toward the sinusoid as erythroid maturation proceeds in rat
bone marrow. The Journal of veterinary medical science / the Japanese Society of
Veterinary Science. 2003 Apr;65(4):449-52.
[18] Hanspal M, Hanspal JS. The association of erythroblasts with macrophages
promotes erythroid proliferation and maturation: a 30-kD heparin-binding protein is
involved in this contact. Blood. 1994 Nov 15;84(10):3494-504.
62
[19] Soni S, Bala S, Kumar A, Hanspal M. Changing pattern of the subcellular
distribution of erythroblast macrophage protein (Emp) during macrophage
differentiation. Blood cells, molecules & diseases. 2007 Jan-Feb;38(1):25-31.
[20] Fabriek BO, Polfliet MM, Vloet RP, van der Schors RC, Ligtenberg AJ, Weaver
LK, et al. The macrophage CD163 surface glycoprotein is an erythroblast adhesion
receptor. Blood. 2007 Jun 15;109(12):5223-9.
[21] Leimberg MJ, Prus E, Konijn AM, Fibach E. Macrophages function as a ferritin
iron source for cultured human erythroid precursors. Journal of cellular biochemistry.
2008 Mar 1;103(4):1211-8.
[22] Iavarone A, King ER, Dai XM, Leone G, Stanley ER, Lasorella A.
Retinoblastoma promotes definitive erythropoiesis by repressing Id2 in fetal liver
macrophages. Nature. 2004 Dec 23;432(7020):1040-5.
[23] Farhi DC. Pathology of bone marrow and blood cells. 2nd ed. Philadelphia:
Wolters Kluwer/Lippincott William & Wilkins 2009.
[24] LeBien TW, Tedder TF. B lymphocytes: how they develop and function. Blood.
2008 Sep 1;112(5):1570-80.
[25] Nutt SL, Kee BL. The transcriptional regulation of B cell lineage commitment.
Immunity. 2007 Jun;26(6):715-25.
[26] Shapiro-Shelef M, Calame K. Regulation of plasma-cell development. Nature
reviews. 2005 Mar;5(3):230-42.
[27] Zhu J, Paul WE. CD4 T cells: fates, functions, and faults. Blood. 2008 Sep
1;112(5):1557-69.
[28] La Cava A. Natural Tregs and autoimmunity. Front Biosci. 2009;14:333-43.
[29] Bain BJ, Bain BJ. Bone marrow pathology. 3rd ed. Oxford ; Malden, MA:
Blackwell Science 2001.
[30] McFadden S, Briggs C, Davis B, Jou J, Machin S. The reformed International
Council for Standardization in Hematology (ICSH). International journal of laboratory
hematology. 2008 Apr;30(2):89-90.
[31] Lewis SM, Bain BJ, Bates I, Dacie JVS. Dacie and Lewis practical
haematology. 10th ed. ed. Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone 2006.
[32] Stuart-Smith SE, Hughes DA, Bain BJ. Are routine iron stains on bone marrow
trephine biopsy specimens necessary? Journal of clinical pathology. 2005
Mar;58(3):269-72.
[33] Foucar K. Bone marrow pathology. 2nd ed. Chicago: ASCP Press 2001.
[34] Brown D, Gatter K. Bone marrow diagnosis : an illustrated guide. 2nd ed.
Malden, Mass.: Blackwell Pub. 2006.
[35] Thiele J, Kvasnicka HM, Facchetti F, Franco V, van der Walt J, Orazi A.
European consensus on grading bone marrow fibrosis and assessment of cellularity.
Haematologica. 2005 Aug;90(8):1128-32.
[36] Orazi A, O'Malley DP, Arber DA. Illustrated pathology of the bone marrow.
Cambridge ; New York: Cambridge University Press 2006.
[37] Jaffe ES, World Health Organization. Pathology and genetics of tumours of
haematopoietic and lymphoid tissues. Lyon Oxford: IARC Press ; Oxford University
Press (distributor) 2001.
[38] Craig FE, Foon KA. Flow cytometric immunophenotyping for hematologic
neoplasms. Blood. 2008 Apr 15;111(8):3941-67.
[39] Davis BH, Holden JT, Bene MC, Borowitz MJ, Braylan RC, Cornfield D, et al.
2006 Bethesda International Consensus recommendations on the flow cytometric
immunophenotypic analysis of hematolymphoid neoplasia: medical indications.
Cytometry. 2007;72 Suppl 1:S5-13.
63
[40] Kroft SH. Monoclones, monotypes, and neoplasia pitfalls in lymphoma
diagnosis. American journal of clinical pathology. 2004 Apr;121(4):457-9.
[41] Li S, Eshleman JR, Borowitz MJ. Lack of surface immunoglobulin light chain
expression by flow cytometric immunophenotyping can help diagnose peripheral B-
cell lymphoma. American journal of clinical pathology. 2002 Aug;118(2):229-34.
[42] Ray S, Craig FE, Swerdlow SH. Abnormal patterns of antigenic expression in
follicular lymphoma: a flow cytometric study. American journal of clinical pathology.
2005 Oct;124(4):576-83.
[43] Asplund SL, McKenna RW, Doolittle JE, Kroft SH. CD5-positive B-cell
neoplasms of indeterminate immunophenotype: a clinicopathologic analysis of 26
cases. Appl Immunohistochem Mol Morphol. 2005 Dec;13(4):311-7.
[44] Meyerson HJ, MacLennan G, Husel W, Cocco A, Tse W, Lazarus HM, et al. D
cyclins in CD5+ B-cell lymphoproliferative disorders: cyclin D1 and cyclin D2 identify
diagnostic groups and cyclin D1 correlates with ZAP-70 expression in chronic
lymphocytic leukemia. American journal of clinical pathology. 2006 Feb;125(2):241-
50.
[45] Xu Y, McKenna RW, Kroft SH. Assessment of CD10 in the diagnosis of small
B-cell lymphomas: a multiparameter flow cytometric study. American journal of
clinical pathology. 2002 Feb;117(2):291-300.
[46] Cady FM, Morice WG. Flow cytometric assessment of T-cell chronic
lymphoproliferative disorders. Clinics in laboratory medicine. 2007 Sep;27(3):513-32,
vi.
[47] Jones D, Dang NH, Duvic M, Washington LT, Huh YO. Absence of CD26
expression is a useful marker for diagnosis of T-cell lymphoma in peripheral blood.
American journal of clinical pathology. 2001 Jun;115(6):885-92.
[48] Foucar K. Mature T-cell leukemias including T-prolymphocytic leukemia, adult
T-cell leukemia/lymphoma, and Sezary syndrome. American journal of clinical
pathology. 2007 Apr;127(4):496-510.
[49] Lin P, Owens R, Tricot G, Wilson CS. Flow cytometric immunophenotypic
analysis of 306 cases of multiple myeloma. American journal of clinical pathology.
2004 Apr;121(4):482-8.
[50] Bataille R, Jego G, Robillard N, Barille-Nion S, Harousseau JL, Moreau P, et
al. The phenotype of normal, reactive and malignant plasma cells. Identification of
"many and multiple myelomas" and of new targets for myeloma therapy.
Haematologica. 2006 Sep;91(9):1234-40.
[51] Ocqueteau M, Orfao A, Almeida J, Blade J, Gonzalez M, Garcia-Sanz R, et al.
Immunophenotypic characterization of plasma cells from monoclonal gammopathy of
undetermined significance patients. Implications for the differential diagnosis
between MGUS and multiple myeloma. The American journal of pathology. 1998
Jun;152(6):1655-65.
[52] Wood BL. Myeloid malignancies: myelodysplastic syndromes,
myeloproliferative disorders, and acute myeloid leukemia. Clinics in laboratory
medicine. 2007 Sep;27(3):551-75, vii.
[53] Dunphy CH, Orton SO, Mantell J. Relative contributions of enzyme
cytochemistry and flow cytometric immunophenotyping to the evaluation of acute
myeloid leukemias with a monocytic component and of flow cytometric
immunophenotyping to the evaluation of absolute monocytoses. American journal of
clinical pathology. 2004 Dec;122(6):865-74.
[54] Valent P, Horny HP, Bennett JM, Fonatsch C, Germing U, Greenberg P, et al.
Definitions and standards in the diagnosis and treatment of the myelodysplastic
64
syndromes: Consensus statements and report from a working conference. Leukemia
research. 2007 Jun;31(6):727-36.
[55] Evans WE, Relling MV. Moving towards individualized medicine with
pharmacogenomics. Nature. 2004 May 27;429(6990):464-8.
[56] Pui CH, Robison LL, Look AT. Acute lymphoblastic leukaemia. Lancet. 2008
Mar 22;371(9617):1030-43.
[57] Hjalgrim LL, Westergaard T, Rostgaard K, Schmiegelow K, Melbye M,
Hjalgrim H, et al. Birth weight as a risk factor for childhood leukemia: a meta-analysis
of 18 epidemiologic studies. American journal of epidemiology. 2003 Oct
15;158(8):724-35.
[58] Buffler PA, Kwan ML, Reynolds P, Urayama KY. Environmental and genetic
risk factors for childhood leukemia: appraising the evidence. Cancer investigation.
2005;23(1):60-75.
[59] Weinstein IB, Joe AK. Mechanisms of disease: Oncogene addiction--a
rationale for molecular targeting in cancer therapy. Nature clinical practice. 2006
Aug;3(8):448-57.
[60] Hong D, Gupta R, Ancliff P, Atzberger A, Brown J, Soneji S, et al. Initiating
and cancer-propagating cells in TEL-AML1-associated childhood leukemia. Science
(New York, NY. 2008 Jan 18;319(5861):336-9.
[61] Grabher C, von Boehmer H, Look AT. Notch 1 activation in the molecular
pathogenesis of T-cell acute lymphoblastic leukaemia. Nat Rev Cancer. 2006
May;6(5):347-59.
[62] Druker BJ. Imatinib as a paradigm of targeted therapies. Advances in cancer
research. 2004;91:1-30.
[63] Moorman AV, Harrison CJ, Buck GA, Richards SM, Secker-Walker LM,
Martineau M, et al. Karyotype is an independent prognostic factor in adult acute
lymphoblastic leukemia (ALL): analysis of cytogenetic data from patients treated on
the Medical Research Council (MRC) UKALLXII/Eastern Cooperative Oncology
Group (ECOG) 2993 trial. Blood. 2007 Apr 15;109(8):3189-97.
[64] Landau H, Lamanna N. Clinical manifestations and treatment of newly
diagnosed acute lymphoblastic leukemia in adults. Current hematologic malignancy
reports. 2006 Sep;1(3):171-9.
[65] McDonald GA, Paul J, Cruickshank B. Atlas of haematology. 5th ed. ed.
Edinburgh: Churchill Livingstone 1988.
[66] Heerema-McKenney A, Arber DA. Acute myeloid leukemia.
Hematology/oncology clinics of North America. 2009 Aug;23(4):633-54.
[67] Shimada A, Taki T, Kubota C, Itou T, Tawa A, Horibe K, et al. N822 mutation
of KIT gene was frequent in pediatric acute myeloid leukemia patients with t(8;21) in
Japan: a study of the Japanese childhood AML cooperative study group. Leukemia.
2007 Oct;21(10):2218-9.
[68] Gale RE, Hills R, Pizzey AR, Kottaridis PD, Swirsky D, Gilkes AF, et al.
Relationship between FLT3 mutation status, biologic characteristics, and response to
targeted therapy in acute promyelocytic leukemia. Blood. 2005 Dec 1;106(12):3768-
76.
[69] Kussick SJ, Stirewalt DL, Yi HS, Sheets KM, Pogosova-Agadjanyan E,
Braswell S, et al. A distinctive nuclear morphology in acute myeloid leukemia is
strongly associated with loss of HLA-DR expression and FLT3 internal tandem
duplication. Leukemia. 2004 Oct;18(10):1591-8.
[70] Lin P, Hao S, Medeiros LJ, Estey EH, Pierce SA, Wang X, et al. Expression of
CD2 in acute promyelocytic leukemia correlates with short form of PML-RARalpha
65
transcripts and poorer prognosis. American journal of clinical pathology. 2004
Mar;121(3):402-7.
[71] Sainty D, Liso V, Cantu-Rajnoldi A, Head D, Mozziconacci MJ, Arnoulet C, et
al. A new morphologic classification system for acute promyelocytic leukemia
distinguishes cases with underlying PLZF/RARA gene rearrangements. Group
Francais de Cytogenetique Hematologique, UK Cancer Cytogenetics Group and
BIOMED 1 European Coomunity-Concerted Acion "Molecular Cytogenetic Diagnosis
in Haematological Malignancies. Blood. 2000 Aug 15;96(4):1287-96.
[72] Lo-Coco F, Ammatuna E, Montesinos P, Sanz MA. Acute promyelocytic
leukemia: recent advances in diagnosis and management. Seminars in oncology.
2008 Aug;35(4):401-9.
[73] Paschka P. Core binding factor acute myeloid leukemia. Seminars in
oncology. 2008 Aug;35(4):410-7.
[74] Athale UH, Kaste SC, Razzouk BI, Rubnitz JE, Ribeiro RC. Skeletal
manifestations of pediatric acute megakaryoblastic leukemia. J Pediatr Hematol
Oncol. 2002 Oct;24(7):561-5.
[75] Swerdlow SH, International Agency for Research on Cancer., World Health
Organization. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues.
4th ed. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer 2008.
[76] Schlenk RF, Dohner K, Krauter J, Frohling S, Corbacioglu A, Bullinger L, et al.
Mutations and treatment outcome in cytogenetically normal acute myeloid leukemia.
The New England journal of medicine. 2008 May 1;358(18):1909-18.
[77] Baldus CD, Mrozek K, Marcucci G, Bloomfield CD. Clinical outcome of de
novo acute myeloid leukaemia patients with normal cytogenetics is affected by
molecular genetic alterations: a concise review. British journal of haematology. 2007
Jun;137(5):387-400.
[78] Lowenberg B. Acute myeloid leukemia: the challenge of capturing disease
variety. Hematology / the Education Program of the American Society of Hematology
American Society of Hematology. 2008:1-11.
[79] Falini B, Mecucci C, Saglio G, Lo Coco F, Diverio D, Brown P, et al. NPM1
mutations and cytoplasmic nucleophosmin are mutually exclusive of recurrent
genetic abnormalities: a comparative analysis of 2562 patients with acute myeloid
leukemia. Haematologica. 2008 Mar;93(3):439-42.
[80] Chen W, Rassidakis GZ, Li J, Routbort M, Jones D, Kantarjian H, et al. High
frequency of NPM1 gene mutations in acute myeloid leukemia with prominent
nuclear invaginations ("cuplike" nuclei). Blood. 2006 Sep 1;108(5):1783-4.
[81] Liang DC, Shih LY, Huang CF, Hung IJ, Yang CP, Liu HC, et al. CEBPalpha
mutations in childhood acute myeloid leukemia. Leukemia. 2005 Mar;19(3):410-4.
[82] Sessions J. Chronic myeloid leukemia in 2007. Am J Health Syst Pharm. 2007
Dec 15;64(24 Suppl 15):S4-9.
[83] Sillaber C, Mayerhofer M, Agis H, Sagaster V, Mannhalter C, Sperr WR, et al.
Chronic myeloid leukemia: pathophysiology, diagnostic parameters, and current
treatment concepts. Wiener klinische Wochenschrift. 2003 Aug 14;115(13-14):485-
504.
[84] Deininger MW, Goldman JM, Melo JV. The molecular biology of chronic
myeloid leukemia. Blood. 2000 Nov 15;96(10):3343-56.
[85] Pane F, Intrieri M, Quintarelli C, Izzo B, Muccioli GC, Salvatore F. BCR/ABL
genes and leukemic phenotype: from molecular mechanisms to clinical correlations.
Oncogene. 2002 Dec 9;21(56):8652-67.
66
[86] Mitelman F. The cytogenetic scenario of chronic myeloid leukemia. Leukemia
& lymphoma. 1993;11 Suppl 1:11-5.
[87] Thiele J, Kvasnicka HM, Fischer R. Bone marrow histopathology in chronic
myelogenous leukemia (CML)--evaluation of distinctive features with clinical impact.
Histology and histopathology. 1999 Oct;14(4):1241-56.
[88] Nair C, Chopra H, Shinde S, Barbhaya S, Kumar A, Dhond S, et al.
Immunophenotype and ultrastructural studies in blast crisis of chronic myeloid
leukemia. Leukemia & lymphoma. 1995 Oct;19(3-4):309-13.
[89] Faderl S, Talpaz M, Estrov Z, Kantarjian HM. Chronic myelogenous leukemia:
biology and therapy. Annals of internal medicine. 1999 Aug 3;131(3):207-19.
[90] Goldman JM, Druker BJ. Chronic myeloid leukemia: current treatment options.
Blood. 2001 Oct 1;98(7):2039-42.
[91] O'Dwyer ME, Druker BJ. STI571: an inhibitor of the BCR-ABL tyrosine kinase
for the treatment of chronic myelogenous leukaemia. The lancet oncology. 2000
Dec;1:207-11.
[92] O'Brien S, del Giglio A, Keating M. Advances in the biology and treatment of
B-cell chronic lymphocytic leukemia. Blood. 1995 Jan 15;85(2):307-18.
[93] Rywlin AM, Ortega RS, Dominguez CJ. Lymphoid nodules of bone marrow:
normal and abnormal. Blood. 1974 Mar;43(3):389-400.
[94] Abbott BL. Chronic lymphocytic leukemia: recent advances in diagnosis and
treatment. The oncologist. 2006 Jan;11(1):21-30.
[95] Rai KR, Sawitsky A, Cronkite EP, Chanana AD, Levy RN, Pasternack BS.
Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia. Blood. 1975 Aug;46(2):219-34.
[96] Binet JL, Auquier A, Dighiero G, Chastang C, Piguet H, Goasguen J, et al. A
new prognostic classification of chronic lymphocytic leukemia derived from a
multivariate survival analysis. Cancer. 1981 Jul 1;48(1):198-206.
[97] Montserrat E, Sanchez-Bisono J, Vinolas N, Rozman C. Lymphocyte doubling
time in chronic lymphocytic leukaemia: analysis of its prognostic significance. British
journal of haematology. 1986 Mar;62(3):567-75.
[98] Hallek M, Langenmayer I, Nerl C, Knauf W, Dietzfelbinger H, Adorf D, et al.
Elevated serum thymidine kinase levels identify a subgroup at high risk of disease
progression in early, nonsmoldering chronic lymphocytic leukemia. Blood. 1999 Mar
1;93(5):1732-7.
[99] Krober A, Seiler T, Benner A, Bullinger L, Bruckle E, Lichter P, et al. V(H)
mutation status, CD38 expression level, genomic aberrations, and survival in chronic
lymphocytic leukemia. Blood. 2002 Aug 15;100(4):1410-6.
[100] Jelinek DF, Tschumper RC, Geyer SM, Bone ND, Dewald GW, Hanson CA, et
al. Analysis of clonal B-cell CD38 and immunoglobulin variable region sequence
status in relation to clinical outcome for B-chronic lymphocytic leukaemia. British
journal of haematology. 2001 Dec;115(4):854-61.
[101] Wiestner A, Rosenwald A, Barry TS, Wright G, Davis RE, Henrickson SE, et
al. ZAP-70 expression identifies a chronic lymphocytic leukemia subtype with
unmutated immunoglobulin genes, inferior clinical outcome, and distinct gene
expression profile. Blood. 2003 Jun 15;101(12):4944-51.
[102] Dohner H, Stilgenbauer S, Benner A, Leupolt E, Krober A, Bullinger L, et al.
Genomic aberrations and survival in chronic lymphocytic leukemia. The New England
journal of medicine. 2000 Dec 28;343(26):1910-6.
[103] Thornton PD, Gruszka-Westwood AM, Hamoudi RA, Atkinson S, Kaczmarek
P, Morilla RM, et al. Characterisation of TP53 abnormalities in chronic lymphocytic
leukaemia. Hematol J. 2004;5(1):47-54.
67
[104] Raab MS, Podar K, Breitkreutz I, Richardson PG, Anderson KC. Multiple
myeloma. Lancet. 2009 Jul 25;374(9686):324-39.
[105] Sirohi B, Powles R. Multiple myeloma. Lancet. 2004 Mar 13;363(9412):875-
87.
[106] Diebold J, Molina T, Camilleri-Broet S, Le Tourneau A, Audouin J. Bone
marrow manifestations of infections and systemic diseases observed in bone marrow
trephine biopsy review. Histopathology. 2000 Sep;37(3):199-211.
[107] Kass L, Kapadia IH. Perivascular plasmacytosis: a light-microscopic and
immunohistochemical study of 93 bone marrow biopsies. Acta haematologica.
2001;105(2):57-63.
[108] Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma
and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group. British
journal of haematology. 2003 Jun;121(5):749-57.
[109] Hazlehurst LA, Damiano JS, Buyuksal I, Pledger WJ, Dalton WS. Adhesion to
fibronectin via beta1 integrins regulates p27kip1 levels and contributes to cell
adhesion mediated drug resistance (CAM-DR). Oncogene. 2000 Sep 7;19(38):4319-
27.
[110] Giuliani N, Rizzoli V, Roodman GD. Multiple myeloma bone disease:
Pathophysiology of osteoblast inhibition. Blood. 2006 Dec 15;108(13):3992-6.
[111] Zhan F, Hardin J, Kordsmeier B, Bumm K, Zheng M, Tian E, et al. Global gene
expression profiling of multiple myeloma, monoclonal gammopathy of undetermined
significance, and normal bone marrow plasma cells. Blood. 2002 Mar 1;99(5):1745-
57.
[112] Elis A, Radnay J, Shapiro H, Itzhaky D, Manor Y, Lishner M. Should bone
marrow examination be routinely performed for the diagnosis of monoclonal
gammopathy of undetermined significance? Isr Med Assoc J. 2006 Dec;8(12):840-2.
[113] Mufti GJ, Bennett JM, Goasguen J, Bain BJ, Baumann I, Brunning R, et al.
Diagnosis and classification of myelodysplastic syndrome: International Working
Group on Morphology of myelodysplastic syndrome (IWGM-MDS) consensus
proposals for the definition and enumeration of myeloblasts and ring sideroblasts.
Haematologica. 2008 Nov;93(11):1712-7.
[114] Koppel A, Schiller G. Myelodysplastic syndrome: an update on diagnosis and
therapy. Current oncology reports. 2008 Sep;10(5):372-8.
[115] Bowen D, Culligan D, Jowitt S, Kelsey S, Mufti G, Oscier D, et al. Guidelines
for the diagnosis and therapy of adult myelodysplastic syndromes. British journal of
haematology. 2003 Jan;120(2):187-200.
[116] Olney HJ, Le Beau MM. Evaluation of recurring cytogenetic abnormalities in
the treatment of myelodysplastic syndromes. Leukemia research. 2007
Apr;31(4):427-34.
[117] Swolin B, Rodjer S, Westin J. Therapy-related patterns of cytogenetic
abnormalities in acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndrome post
polycythemia vera: single center experience and review of literature. Annals of
hematology. 2008 Jun;87(6):467-74.
[118] Evans RH, Scadden DT. Haematological aspects of HIV infection. Bailliere's
best practice & research. 2000 Jun;13(2):215-30.
[119] Castello A, Coci A, Magrini U. Paraneoplastic marrow alterations in patients
with cancer. Haematologica. 1992 Sep-Oct;77(5):392-7.
[120] Khanduri U, Sharma A. Megaloblastic anaemia: prevalence and causative
factors. The National medical journal of India. 2007 Jul-Aug;20(4):172-5.
68
[121] Cines DB, Blanchette VS. Immune thrombocytopenic purpura. The New
England journal of medicine. 2002 Mar 28;346(13):995-1008.
[122] Sashida G, Takaku TI, Shoji N, Nishimaki J, Ito Y, Miyazawa K, et al. Clinico-
hematologic features of myelodysplastic syndrome presenting as isolated
thrombocytopenia: an entity with a relatively favorable prognosis. Leukemia &
lymphoma. 2003 Apr;44(4):653-8.
[123] Thiele J, Kvasnicka HM, Orazi A. Bone marrow histopathology in
myeloproliferative disorders--current diagnostic approach. Seminars in hematology.
2005 Oct;42(4):184-95.
[124] Baronci C, Pansini V, Funaro D, Coletti V, Caruso R, De Rossi G. Idiopathic
thrombocytopenic purpura (ITP) in children. Pediatric blood & cancer. 2006 Oct
15;47(5 Suppl):665-7.
[125] Tarantino MD. The treatment of immune thrombocytopenic purpura in children.
Current hematology reports. 2006 Mar;5(1):89-94.
[126] Katsumata Y, Suzuki T, Kuwana M, Hattori Y, Akizuki S, Sugiura H, et al. Anti-
c-Mpl (thrombopoietin receptor) autoantibody-induced amegakaryocytic
thrombocytopenia in a patient with systemic sclerosis. Arthritis and rheumatism. 2003
Jun;48(6):1647-51.
[127] Halperin DS, Doyle JJ. Is bone marrow examination justified in idiopathic
thrombocytopenic purpura? American journal of diseases of children (1960). 1988
May;142(5):508-11.
[128] Ahmad Z, Durrani NU, Hazir T. Bone marrow examination in ITP in children: is
it mandatory ? J Coll Physicians Surg Pak. 2007 Jun;17(6):347-9.
[129] McIntosh N. Is bone marrow investigation required in isolated childhood
thrombocytopenia? Lancet. 1982 Apr 24;1(8278):956.
[130] Kumar R, Kalra SP, Kumar H, Anand AC, Madan H. Pancytopenia--a six year
study. The Journal of the Association of Physicians of India. 2001 Nov;49:1078-81.
[131] Kasahara S, Hara T, Itoh H, Ando K, Tsurumi H, Sawada M, et al. Hypoplastic
myelodysplastic syndromes can be distinguished from acquired aplastic anaemia by
bone marrow stem cell expression of the tumour necrosis factor receptor. British
journal of haematology. 2002 Jul;118(1):181-8.
[132] Dokal I, Vulliamy T. Inherited aplastic anaemias/bone marrow failure
syndromes. Blood reviews. 2008 May;22(3):141-53.
[133] Tamary H, Alter BP. Current diagnosis of inherited bone marrow failure
syndromes. Pediatric hematology and oncology. 2007 Mar;24(2):87-99.
[134] Tischkowitz M, Dokal I. Fanconi anaemia and leukaemia - clinical and
molecular aspects. British journal of haematology. 2004 Jul;126(2):176-91.
[135] Levitus M, Rooimans MA, Steltenpool J, Cool NF, Oostra AB, Mathew CG, et
al. Heterogeneity in Fanconi anemia: evidence for 2 new genetic subtypes. Blood.
2004 Apr 1;103(7):2498-503.
[136] Vulliamy T, Dokal I. Dyskeratosis congenita. Seminars in hematology. 2006
Jul;43(3):157-66.
[137] Dror Y, Freedman MH. Shwachman-diamond syndrome. British journal of
haematology. 2002 Sep;118(3):701-13.
[138] Chirmule N, Kalyanaraman VS, Saxinger C, Wong-Staal F, Ghrayeb J, Pahwa
S. Localization of B-cell stimulatory activity of HIV-1 to the carboxyl terminus of gp41.
AIDS research and human retroviruses. 1990 Mar;6(3):299-305.
[139] Gonzalez-Conejero R, Rivera J, Rosillo MC, Cano A, Rodriguez T, Vicente V.
Association of autoantibodies against platelet glycoproteins Ib/IX and IIb/IIIa, and
69
platelet-reactive anti-HIV antibodies in thrombocytopenic narcotic addicts. British
journal of haematology. 1996 May;93(2):464-71.
[140] Gianelli U, Vener C, Raviele PR, Moro A, Savi F, Annaloro C, et al. Essential
thrombocythemia or chronic idiopathic myelofibrosis? A single-center study based on
hematopoietic bone marrow histology. Leukemia & lymphoma. 2006 Sep;47(9):1774-
81.
[141] Vardiman JW, Thiele J, Arber DA, Brunning RD, Borowitz MJ, Porwit A, et al.
The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid
neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes. Blood. 2009 Jul
30;114(5):937-51.
[142] Sacchi S, Vinci G, Gugliotta L, Rupoli S, Gargantini L, Martinelli V, et al.
Diagnosis of essential thrombocythemia at platelet counts between 400 and
600x10(9)/L. Gruppo Italiano Malattie Mieloproliferative Croniche(GIMMC).
Haematologica. 2000 May;85(5):492-5.
[143] Palladini G, Perfetti V, Merlini G. Therapy and management of systemic AL
(primary) amyloidosis. Swiss Med Wkly. 2006 Nov 11;136(45-46):715-20.
70
ARTIGO CIENTÍFICO
71
BONE MARROW EXAMINATION IN A HEMATOLOGY AND BONE MARROW
TRANSPLANTATION UNIT IN SOUTHERN BRAZIL.
Karine Poletto
1,4
and Lúcia Silla
1,2,3,4
1. Laboratory for Culture, cellular and molecular analysis of Hematopoietic cells – Center for
Experimental Research, Hospital de Clinicas de Porto Alegre
2. Hematology and Bone Marrow Transplantation – Hospital de Clinicas de Porto Alegre
3. School of Medicine, Federal University of Rio Grande do Sul.
4. Post Graduation in Medicine: Health Sciences, Federal University of Rio Grande do Sul.
Mailing address
Karine Poletto
Laboratório de Cultura e Análise Molecular de Células Hematopoéticas
Centro de Pesquisa Experimental - Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
Rua Ramiro Barcelos, 2350.
CEP 90035-903- Porto Alegre/RS
Telephone: (51) 3359.8317
E-mail:
72
Abstract
Introduction: Bone marrow examination (BME) should be preceded by evaluation of
clinical and haematological features to ensure appropriate indication. Our study aim
was to characterize the profile of hematologic diseases for which a BME is most often
requested and determine the accuracy of BME indication. Methods: We analyzed
400 BME in the Hematology Unit of a tertiary hospital in southern Brazil. All the
relevant clinical and laboratory data were obtained from medical records. Results: In
total, about half of patients (48.7%) a BME was done to evaluate treatment outcome.
Of the consecutive 327 patients who underwent the exam with diagnostic purpose,
the most frequent indications and diagnosis were Leukemia and Multiple Myeloma
(MM). Of these, 67 (20.5%) had only aspirate, biopsy was not done. Of the 260
patients with suspected primary hematologic diseases, 159 (61.2%) turned out to be
the case. Only 2% of the cases BME indication was questionable. Conclusions: The
most frequent indication for BME in our Institution is to access treatment result,
followed by Leukemia and MM, which is in agreement with the characteristics of our
center. An accurate indication for BME was found in 98% of the cases. Core bone
marrow biopsy should be reinforce.
Running Title: Bone Marrow Examination in Southern Brazil.
Key words: Bone marrow aspiration, bone marrow biopsy, bone marrow evaluation,
diagnosis, frequent indications.
73
Introduction
Bone marrow smears examination yields semi-quantitative and qualitative
information about the hematopoietic tissue. Being the latter a semisolid organ in a
dynamic state with peripheral blood and other organs of the lymphopoietic system, it
is essential for its correct evaluation that the bone marrow aspirate smears cytology
be combined with the histology aspects of a trephine biopsy specimen obtained at
the same time. Additionally, to ensure a correct usage of these diagnostic tools, a
peripheral blood smears examination is important to obtain the maximal level of
diagnostic information of primary or secondary hematopoietic tissue involvement in
several diseases (Beutler & Williams, 2001).
Bone marrow examination (BME) can be easily performed most of the times,
but being an invasive procedure, it can represent a fearful experience to the patient
causing some degree of pain or, at least, discomfort. Routinely, over most for
children, it is done under sedation (Trewhitt, 2001). Since most of the hematologic
conditions, particularly anemia, can be diagnosed without the need for BME, the
indication of it has to be preceded by a completed clinical and laboratory
investigation in such a way that BME should be reserved for the hematopoietic
abnormality that can not be diagnosed otherwise (Grindem, Neel & Juopperi, 2002).
In the setting of malignant hematopoietic disease, BME also can yield additional
information such as immunophenotypic, cytogenetic and/or molecular characteristics
as well as represent a tool to access treatment response and state of remission from
both cytological and/or molecular information (Bain, 2001).
Amongst the routine indications for BME, and apart from malignant diseases
such as leukemias, lymphomas and multiple myeloma when it is indicate for
74
diagnosis, staging and treatment response assessment, there are suspect
myelodisplastic syndromes, amiloidosis, mastocytosis, bone marrow metastatic
diseases, aplastic anemia; drug effect, virus and/or opportunistic infection in AIDS,
and fever of unknown origin. BME is also indicated as a tool to investigate numeric
and/or morphological alterations in the peripheral blood cells which could not be
diagnosed otherwise (Lee et al., 2008; Trewhitt, 2001; Bain, 2001; Hoffman, 2005).
This study aimed to investigate the main indications for BME in the Hospital de
Clínicas de Porto Alegre (HCPA), a tertiary University Hospital in southern Brazil, and
a regional reference for the treatment of benign and malignant hematologic diseases,
and autologous, related and unrelated allogeneic bone marrow transplantation.
Additionally, this hospital facility is also a reference for the treatment of HIV
positive/AIDS patients. We also wanted to know the accuracy for the BME indication
as a diagnostic tool as well as its technical quality.
Materials and Methods
This was a prospective descriptive study including 400 patients submitted to
BME in the Hematology and Bone Marrow Transplantation Unit at HCPA, from
January to December of 2009. The mean age of the studied population was 45.9
ranging from 2 months to 97 years with 66 patients under 14 years of age, and there
were 208 males. The first author revised all peripheral blood smears, bone marrow
aspirate and biopsy, when available, as well as all the relevant clinical and laboratory
data for the diagnosis or exclusion of a hematologic condition, obtained from the
medical records. Descriptive analysis was performed using percentage, absolute and
relative frequencies, utilizing SPSS version 18.
75
Results
Of the first 150 patients studied 73 (48.7%) were submitted to BME to evaluate
treatment outcome and remission status. In the remaining 77 (51.3%) patients the
BME was indicated for diagnostic purposes. All the subsequent 250 patients
examined belonged to the latter group. In total, 327 (250+77) patients submitted to
BME in the time period of the study, were for diagnostic purpose.
The BME indications for the entire group of 327 patients are listed in Table 1.
As can be seen, and in accordance with the profile of patients seen in our Institution,
146 (44.6 %) patients were suspected of having either a malignant hematologyc
condition or bone marrow metastatic involvement. Leukemia and Multiple Myeloma
were the most frequent indications representing 34.3% of the cases. Leucopenia,
policythemia, suspected amiloidosis, myelofibrosis, essential thrombocytemia and
hypereosinophilic syndrome were the least frequent indications for a diagnostic BME,
comprising only 6.0% of the cases.
Of the 327 patients submitted to a diagnostic BME, 33 (10.1%) had their bone
marrow (BM) examined to rule out infections diseases and 34 (10.4%) solid
tumor/lymphoma metastasis; of the 260 with suspected primary hematologic
diseases, 159 (61.2%) turned out to be the case (Table 2). In the remaining 101
patients in whom a primary hematologic disease was not confirmed, 77 (29.6%) had
a reactive BM represented by quantitative and/or qualitative alterations or a
secondary hematological involvement, and 17 (6.5%) had a normal BM, been most of
the cases (6 patients) monoclonal gamopathyes submitted to BME to rule out MM.
Only 7 (2.7%) cases with suspect primary hematological disease had either a bloody
76
or dry tap BM aspirate, without a concurrent biopsy (Figure 1) and a diagnosis could
be not be made.
Of the 327 patients submitted to a diagnostic BME a biopsy was not obtained
in 67 (20.5%) patients, of those 36 (54%) and 21 (31%) a primary hematological
disease was confirmed or ruled out, respectively. The remaining 10 cases (15%) had
a bloody or dry tap BM aspirate and a diagnosis could not be made (data not shown).
Of particular interest, around half of suspect cases of aplastic anemia, only a bone
marrow aspirate was examined (Table 1).
Finally, for the 73 patients who had a BME to evaluate treatment results, 35
(47.9%) were examined with a bone marrow smears only (data not shown).
Of the entire 327 patients there were 66 cases with a dry or bloody tap bone
marrow aspirate. Of these, 56 had a concurrent biopsy and it was possible to confirm
a BM involvement in 16 and rule it out in 31 of these patients (24 with normal and/or
reactive and 7 with a hypocellular BM). An obvious technical problem occurred in the
24 patients with normal or reactive bone marrow biopsy. In 19 patients a diagnosis
could not be made (10 cases without a concurrent biopsy and 9 with an insufficient
bone marrow biopsy). Although this number corresponds to only 5.8% of the entire
group of patients submitted to BME with diagnosis purposes, it is important to point
out that they did not benefited from it.
As for the accuracy of the BME indication we found that in only seven patients
(2%) out of the 327 patients submitted to BME for diagnosis purposes, a diagnostic
could have been done without it, since they had either a serological diagnosis of viral
disease (3), megaloblastic anemia (2), iron deficiency anemia (1) or a wrong
hypothesis of MM (1).
77
Discussion
In this study we were able to show that the most frequent indication for BME
(48.7% of the cases) in our Institution is to access treatment results. Being an active
Hematology and Bone Marrow Transplantation Unit and a regional reference for the
treatment of malignant diseases, this was an expected finding and it is in accordance
to the most frequent indication observed at the Massaschusetts General Hospital
(Boston) where Hasserjian (2008) showed that 63% of the BME performed in that
Institution was to access treatment results (Hasserjian, 2008).
Leukemias (33.3%) and Multiple Myeloma (MM) (23.3%) were the most
frequent hematological diseases diagnosed (Table 2). Al-Ghazaly describing the
most frequent hematologic disease diagnosed by BME in 627 patients older then 14
years of age at a general hospital in Yemen, also found leukemia to be the most
frequent finding (Al-Ghazaly et al., 2006). The same was true for the study done in
Senegal (37.8%) (Diop et al., 2004). In both studies, however, anemia appeared as
the second most frequent disease found in their group of patients. In our group of
patients anemia was the final diagnose in 10 (6.3%) of the cases. Al-Ghazaly
attributed the high number of anemias observed in their study to the high incidence of
tropical infections diseases as well as the lack of laboratory facilities to fully
investigate micronutrient deficiency (Al-Ghazaly et al., 2006). We should point out,
though, that being in a sub-tropical area of Brazil, infections diseases such as
Malaria or other endemic tropical diseases are virtually absent in our population, and
we do routinely perform B12 vitamin and folic acid serum concentration
measurements. On the other hand, the high percentage of MM observed in our
78
series can be explained by the fact that in our Institution there is an active Multiple
Myeloma Clinic.
In our series, there was a suspected primary hematologic disease in 260 of
the patients submitted to BME, which was confirmed in 159 (61.2%). Diop studying
1000 patients in Dakar, Senegal, with similar age and sex distribution as our group,
found 42% of their patients suspected of having a primary hematological disease to
be the case. In their study, 34% of the patients turned out to have secondary
hematological involvement; 21% had a normal BM and in 3% a bloody or dry non
diagnostic BME, was found (Diop et al., 2004). Of our 260 cases the corresponding
percentage was 29.6%, 6.5%, and 2.6%, respectively (Figure 1). Although in a
smaller group of patients, only in 3 out of 17 of our patients with the finding of a
normal BM, there was no indication for BME.
As for the accuracy of indication, in 327 patients who underwent a BME for
diagnostic purpose, only seven cases (2%) most probably should not be submitted to
such a procedure.
Although most patients in our study were submitted to biopsy and aspirate, in
67 cases of a suspected primary hematological disease, metastasis, and infection, a
biopsy was not performed (Table 1). We highlight the possibility that useful diagnostic
information could have been provided by histology. As for the patients submitted to
BME for treatment result assessment, the lack of biopsy specimen, in almost half of
the cases, could not rule out a subtle, localized malignant infiltration. Collection and
processing of excellent samples of bone marrow aspirate and biopsy are critical to
ensure the highest level of diagnostic information can be obtained. These tests are
complementary, their findings must be correlated and together provide a
comprehensive assessment of the bone marrow. Performing aspirate and biopsy
79
together can maximize positive findings, since the more tissue you have, the more
likely you will be able to detect pathologic alterations (Hasserjian, 2008; Lee et al.,
2008; Hyun, 1986). When you collect the aspirated, we know exactly the material that
was removed, but no knowledge of the material that remained inside. Therefore, if
the biopsy is omitted the pathologist can not obtain maximum information required
(Farhi, 2009; Frisch & Bartl, 1999).
In conclusion, the most frequent indication for BME in our Institution is to
access treatment results. For diagnostic purposes, acute leukemia followed by MM
are the leading pathologies in accordance to our Institution tertiary nature. An
accurate Indication for BME was found in 98% of the cases. Finally, in 19 patients
(5.8%) with technical problems and/or the absence of a concurrent biopsy, a
diagnosis could not be made. We should enforce the biopsy in all BME since it not
only gives valuable information about diagnosis and treatment results, but also can
jeopardize the BME efficacy itself.
80
Table 1. Indication for diagnostic BME at the hematology and bone Marrow
Transplant Unit at the Hospital de Clinicas de Porto Alegre
Indication n % % cum Without BMB
Leukemia 58 17,7 17,7 15
Multiple Myeloma 54 16,5 34,3 09
Solid tumor metastasis/lymphoma 34 10,4 44,6 04
Infections disease 33 10,1 54,7 02
Anemia 30 9,2 63,9 10
ITP 28 8,6 72,5 07
Cytopenias 26 8,0 80,4 04
MDS 25 7,6 88,1 04
Aplasia 19 5,8 93,9 09
Leukopenia 5 1,5 95,4 03
Policythemia 5 1,5 96,9 00
Amiloidosis 3 0,9 97,9 00
Essencial Thrombocythemia 3 0,9 98,8 00
Myelofibrosis 3 0,9 99,7 00
Hyperesosinophylic Syndrome 1 0,3 100,0 00
Total 327 100 100 67
Suspected bone marrow disease or involvement in 327 new patients. BMB: Bone Marrow
Biopsy. ITP: Idiopatic Thrombocytopenic Purpura; MSD: Myelodisplastic Syndrome.
81
Table 2. Primary hematological diseases diagnosed
at the Hematology and Bone Marrow Transplant Unit
at the Hospital de Clinicas de Porto Alegre
Diagnosis n %
Leukemia
a
53 33.3
Multiple Myeloma 57 23.3
MDS 24 15.1
ITP 14 8.8
Anemias
b
10 6.3
Aplasia 08 5.1
Policythemia 05 3.1
Myelofibrosis 04 2.5
Essencial Thrombocythemia 03 1.9
Hyperesosinophylic Syndrome 01 0.6
Total 159 100
a: 25 patients with AML, 17 with ALL, 07 with CML and 04 with
CLL. b: 04 iron deficiency anemia, 03 megaloblastic anemia, 02
anemia of chronic disease and 1 thalassemia trait.
82
77 (29.6%)
17 (6.5%)
7 (2.7%)
159 (61.2%)
hematologic diseases
quantitative/qualitative alterations
normal BM
bloody or dry tap BM
Figure 1. BME results in 260 patients with suspected primary hematologic diseases
83
References
Al-Ghazaly J., Al-Selwi A. H., Abdullah M., Al-Jahafi A. K., Al-Dubai W. & Al-Hashdi
A. (2006) Pattern of haematological diseases diagnosed by bone marrow
examination in Yemen: a developing country experience. Clin Lab Haematol, 28,
376-81.
Bain B. J. (2001) Bone marrow aspiration. J Clin Pathol, 54, 657-63.
Beutler E. & Williams W. J. (2001) Williams hematology, New York, McGraw-Hill,
Medical Publishing Division.
Diop S., Ndoura A., Toure Fall A. O., Thiam D. & Diakhat, L. (2004) [Bone marrow
aspiration in diagnosis of hemopathies in Dakar, Senegal]. Dakar Med, 49, 106-9.
Farhi D. C. (2009) Pathology of bone marrow and blood cells, Philadelphia, Wolters
Kluwer/Lippincott William & Wilkins.
Frisch B. & Bartl R. (1999) Biopsy interpretation of bone and bone marrow : histology
and immunohistology in paraffin and plastic, London New York, Arnold ;
Copublished in the USA by Oxford University Press.
Grindem C. B., Neel J. A. & Juopperi T. A. (2002) Cytology of bone marrow. Vet Clin
North Am Small Anim Pract, 32, 1313-74, vi.
Hasserjian R. P. (2008) Reactive versus neoplastic bone marrow: problems and
pitfalls. Arch Pathol Lab Med, 132, 587-94.
Hoffman R. (2005) Hematology : basic principles and practice, Edinburgh, Elsevier
Churchill Livingstone.
Hyun B. H. (1986) Bone marrow examination: adventures in diagnostic hematology.
Yonsei Med J, 27, 100-5.
Lee S. H., Erber W. N., Porwit A., Tomonaga M. & Peterson L. C. (2008) ICSH
guidelines for the standardization of bone marrow specimens and reports. Int J Lab
Hematol, 30, 349-64.
Trewhitt K. G. (2001) Bone marrow aspiration and biopsy: collection and
interpretation. Oncol Nurs Forum, 28, 1409-15; quiz 1416-7.
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