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CENTRO UNIVERSITÁRIO SÃO CAMILO
Mestrado em Bioética
Luiz Masci de Abreu
“PERÍCIA MÉDICA NA SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCA ADQUIRIDA
HIV/AIDS. QUESTÕES DE ÉTICA, JUSTIÇA E EQUIDADE.”
São Paulo
2010
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“PERÍCIA MÉDICA NA SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCA ADQUIRIDA
HIV/AIDS. QUESTÕES DE ÉTICA, JUSTIÇA E EQUIDADE.”
Dissertação de mestrado “strictu sensu” apresentada ao
Centro Universitário São Camilo,
como parte dos requisitos para obtenção do
título de mestre em Bioética.
São Paulo
2010
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Luiz Masci de Abreu
“A PERÍCIA MÉDICA NA SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA
HIV/AIDS. QUESTÕES DE ÉTICA, JUSTIÇA E EQUIDADE”
Orientadora: Profª Dra. Margareth Rose Priel
4
DEDICATÓRIA
À minha esposa Elda,
que sempre me estimulou,
a meus queridos filhos: Susane,
Simone e Luiz Fernando; e aos
meus netos: Cecilia, Luiz Felipe e
“Rafaela”.
5
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr.William Saad Hosne, coordenador do mestrado em Bioética pelo
entusiasmo e brilhantismo, que sempre imprimiu ao cargo.
Ao Prof. Dr. Pe. Christian Paul de Barchifontaine, reitor do Centro Universitário São
Camilo.
Ao Prof. Dr. Pe. Leo Pessini, professor do curso de mestrado Centro Universitário
São Camilo.
À Profa. Dra. Vera Lúcia Zaehr, médica e psicóloga, sub-coordenadora do curso de
mestrado do Centro Universitário São Camilo.
Ao Prof. Dr. Marco Segre, professor titular, emérito, da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
Ao Prof. Dr. Marcos de Almeida, professor titular, emérito, da Escola Paulista de
Medicina (UNIFESP).
Ao Prof. Dr. Hélio Bisi (in memorian)
Ao Prof. Dr. Adauto Castelo Filho, professor – doutor da Escola Paulista de Medicina
(UNIFESP).
Ao Dr Alberto Zogbi
Ao Dr Boris Raskin (in memorian)
Ao Dr Trajano Edson Vayas Alvarado e
À Sra. Rosaly Alvarado
6
Homem Vitruviano (Leonardo da Vinci, 1490 – Veneza/Itália)
7
E, agora pois, permanece a fé,
a esperança e o amor;
destes o maior é o amor.
Corinthos 13:13
“Nada mais justo e gratificante que conceder um benefício a
um verdadeiro doente, e nada mais infame do que conceder o
menor benefício a um simulador ou falso doente”
(Luiz Masci de Abreu, 1995)
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SUMÁRIO
Abreviaturas
Resumo
Abstract
Resumen
1. Introdução
2. Perícia Médica
2.1.Definição
2.2.Características e atribuições do médico perito.
2.3.O laudo médico-pericial.
2.4. Tipos de benefícios concedidos.
2.4.1. Auxílio para idosos e deficientes.
2.4.2. Auxílio doença.
2.4.3. Aposentadoria por doença.
2.4.4. Auxílio acidente.
2.4.5. Aposentadoria – invalidez por acidente de trabalho.
2.4.6. Licença gestante.
2.5. Carência, direitos e deveres na concessão de benefício.
2.6. Doenças que independem de carência.
2.7. Fatores dificultadores da perícia médica.
2.8. Fatores facilitadores da perícia médica.
2.9. Conclusões Periciais.
3. Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA) ou Adquired Immunity
Deficiency Syndrome (AIDS)
3.1. Origem
3.2. Definição
3.3. Etiologia
3.4. Epidemiologia
3.5.Fisiopatologia
3.6. Propagação pelo mundo.
3.7. Contágio
3.8. Diagnóstico clínico
3.8.1. Como se faz o diagnóstico clínico de AIDS.
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3.8.2. Confirmação laboratorial.
3.9. Evolução no tratamento da AIDS.
3. 10. Conclusões Periciais.
4. Noções sobre bioética, justiça e equidade.
4.1. Princípios da Bioética.
4.2. Responsabilidade do profissional e a bioética.
4.2.1. A responsabilidade do médico perito em relação a AIDS.
4.3. Questões de ética e de justiça na síndrome de AIDS.
4.4. A ética, a justiça e a responsabilidade dos médicos peritos ao examinarem
pacientes aidéticos.
5. Considerações finais.
Adendos
Referências Bibliográficas.
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ABREVIATURAS
AIDS = Adquired Imunodeficiency Syndrome
AMB = Associação Médica Brasileira
APM = Associação Paulista de Medicina
AMP=Antecedentes Médico-periciais
CPM=Conclusão Médico-pericial
CREM= Comunicação do Resultado do Exame Médico
CREMESP = Conselho Regional de Medicina do Estado de S.Paulo
CID = Código Internacional de Doenças
CDC = Center for Disease Control and Prevention
CCB = Código Civil Brasileiro
ELISA = Enzime linked Sorbent Assay
INSS = Instituto Nacional de Seguridade Social
HIV= Human Imunodeficiency Vírus
HAART =Hight Active Antiretroviral Therapy
RGPS = Regulamento Geral da Previdência Social
SIDA= Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
MPS = Ministério da Previdência Social
OMS = Organização Mundial de Saúde
PR 1 e PR 2-Pedido de Reconsideração 1 e 2 .
PC =Pneumocystis cariini
SK- Sarcoma de Kaposi
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RESUMO
O principal objetivo deste trabalho é demonstrar a responsabilidade do
médico-perito ao examinar segurados vítimas do vírus da “AIDS”. O médico precisa
ser justo, para não negar o que é correto e legítimo, e não conceder o que não é
devido, e ainda não dar o que não é seu.
O médico-perito deve ser educado, gentil e tolerante, mas nunca conivente
com irregularidades, com má-fé, deve manter-se imparcial, sereno, com autonomia
para decidir de acordo com as normas, com as leis que regulamentam a Perícia
Médica.
A função do médico pericial passa a ser o centro do dilema entre o segurado
e a Previdência, e muitas vezes gera grandes conflitos.
A epidemia de “AIDS” eclodiu no Mundo na década de 1980, deixando todos
surpresos. Como tudo começou? Como foram as formas iniciais de contágio? Qual
seu agente etiológico? Como se esparramou pelo Mundo? Como confirmar, essa
doença tanto clínica quanto laboratorialmente? Quantas pessoas estão
contaminadas? Quantas pessoas já morreram? Em quantas fases, essa doença se
apresenta?
Ao final deste trabalho, é feito um resumo do que é Bioética, notadamente o
Relatório Belmont (1978), cujos princípios se adaptam perfeitamente às decisões da
Perícia Médica.
Palavras-chaves: Perícia Médica, Responsabilidade Profissional, “AIDS”,
Bioética.
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ABSTRACT:
The principal aim of this work is to demonstrate the responsibility of the Skill
Physician in examining the victims of “AIDS” infection. The doctor needs to be
descent in order not to deny what is correct and legitimate, not to permites what is
not just and correct, and also not to give what is not his.
The doctor needs to be educated, gentile and tolerant, but can never cope with
irregular things or mistakes. He needs to be impartial, serene, with autonomy to
make correct decisions in accord with the rules and laws of Skill Medicine.
The ¨Aids ¨epidemic appeared at the 1980’s and surprised everyone. How
everything began? Which was the etiologic agent? How many people were
contaminated? How many died? Which were the opportunist affections? How this
disease is presented?
In the final part of this work there is a summary of Bioethics, principally about
Belmont Report (1978 ), whose principles are proper for Skill Medicine.
Key words: doctors’ responsibility, Skill Medicine and Justice.
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RESUMEN
El principal objetivo deste trabajo és demonstrar la responsabidad del medico
perito ao examinar las personas vitimas de las infecciones por el vírus ¨Aids. El
medico precisa ser justo para no negar o qui és correcto y legitimo y para no dar o
qui no és devido y no dar o qui no és sujo.
El medico deve ser educado,gentil y tolerante.pero nunca coniviente con
irregularidades,o má fé;deve si manter imparcial,con autonomia para diciedir con las
leys qui regulamientam la pericia medica.
La funcion del medico perito passa a ser e l cientro del
dilema entre lo segurado y la Previdência y muchas vezes gera grandes conflitos.
La epidemia de La ¨ AIDS ¨se eclodio nel mundo na decana de 1980.deixando
todos muy surpresos. Como todo começo´? Como foram lãs formas iniciales del
contagio ?Cual fué el agente etiologio ? Como se esparraimó por el mundo ?Como
confirmar esta doença tanto clinica como laboratorialmente? Cuantas personas
estan contamina das? Cuantas personas morrieron?Cómo son las formas em que La
enfermidad se presenta?
Al final deste trabajo és hecho um resumen do qui és la Biotica,pricipalmente el
Relatório Belmont (1978 ),cujos princípios si adaptam perfetamiente a las decisiones
de la pericia medica.
Palavras- Chaves : la responsabilidade Professional, ¨Aids ¨ y Bioética.
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1. Introdução
Os primeiros casos de Síndrome de Imunodeficiência Adquirida, SIDA, ou
AIDS foram descritos nos Estados Unidos, em 1981, em homossexuais masculinos.
Não tardaram os relatos da mesma doença entre hemofílicos, hemotransfundidos,
usuários de drogas, parceiros sexuais de infectados, crianças filhas de mãe
infectadas.
Em 1983, a mídia nacional, apresentou e alardeou à população brasileira
sobre essa terrível doença, que até então parecia de impossível controle. A AIDS
evidenciou preconceitos contra homossexuais, contra qualquer pessoa de
comportamento sexual livre (1), forçou que enfrentasse a problemática do uso de
drogas, da infidelidade conjugal, evidenciou a insegurança e a fragilidade da
humanidade.
De imediato, iniciaram-se inúmeros esforços científicos quanto as causas,
quais tratamentos seriam possíveis e a tão sonhada cura. Felizmente, o panorama
dramático dos primeiros anos, foi aos poucos se alterando, a partir das descobertas
cientificas, como o agente causador da doença, dos mecanismos de contaminação,
a síntese dos medicamentos anti-retrovirais.
Portanto, o surgimento da doença se deu com muita gravidade, com alta
mortalidade, evolução muita rápida, logo o medo e desesperança esparramou pelo
mundo e a AIDS é considerada a epidemia do século XX, na verdade é a doença do
nosso século.
Na perícia médica da Previdência Social brasileira também ocorreu grande
turbulência, foram concedidas muitas aposentadorias precoces, muitos benefícios
justos foram negados, muitos auxílios-doença foram prolongados demasiadamente.
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Era necessário conhecer melhor a doença para podermos fazer uma perícia mais
justa e humana.
Em 1983, foi identificado o agente etiológico, vírus da Imunodeficiência
humana, um vírus RNA (Ácido Ribonucléico), que se caracteriza pela presença de
uma enzima, a transcripdase reversa. O ciclo de vida do HIV foi amplamente
estudado e, a partir daí desenvolvidas drogas que evitassem a reprodução deles,
dentro das células humanas. Apesar de não conseguirem destruir completamente o
vírus, esse medicamentos impedem que as células infectadas produzam novas
partículas virais, que poderiam infectar novas células. Ou seja, cessa essa reação
“em cadeia”.
Com a introdução dessas drogas anti-retrovirais, houve grande queda na
letalidade e da mortalidade dos pacientes portadores de HIV, a sobre-vida aumentou
muito, porém a doença continua grave, incurável e sem uma vacina eficiente.
É importante lembrar que existem casos de falências terapêuticas, nas quais
esses medicamentos anti-retrovirais disponíveis não fazem mais efeitos, então são
necessárias, novas sínteses e novas drogas para re-iniciar o combate, apesar de no
Brasil essa epidemia ter dado uma certa “trégua”, em outras partes do mundo, como
por exemplo, na Africa, a epidemia está em plena expansão.
Quantos pacientes existem e quantos já morreram?
Quanto à quantidade de pessoas contaminadas no mundo e quantos já
morreram, varia muito, pois depende da fonte, como por exemplo: OMS
(Organização Mundial da Saúde); UNAIDS (Nações Unidas para AIDS) e etc,
dependem também do ano que foram feitas as estatísticas. Segundo a UNAIDS, em
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2002, no mundo todo ocorreram 42 milhões de pessoas contaminadas, sendo que
70% ocorreram na África (veja gráfico).
Fazendo-se uma projeção para 2010, avaliamos que estejamos, em torno de
60 milhões, sendo que quase 50% já tenham falecido. No Brasil, temos
aproximadamente, 600.000 pacientes, com igual porcentagem de 50% de óbitos.
Felizmente, aqui no Brasil, essa progressão está diminuindo, graças a distribuição
gratuita de medicamentos anti-retrovirais e as campanhas de prevenção feitas pela
mídia.
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2. Perícia médica
2.1 Definição
De acordo com Narciso (1991) a perícia médica “julga trabalhadores urbanos
e rurais que contribuem à Previdência Social e que buscam os vários benefícios
concedidos pelo sistema previdenciário”.
Melo e Assunção (2003) destacam que é o perito médico o responsável pelo
parecer conclusivo da capacidade ou incapacidade laboral do segurado na
concessão de benefícios.
A simulação na perícia médica caracteriza-se pela tentativa de enganar o
perito médico usando de diferentes artifícios para a obtenção de benefícios da
Previdência Social (Cavalcanti, 1995).
Diversos mecanismos marcam a simulação: banhos de ferrugem, simulação
de loucura, simulação de crises epiléticas, simulação de dores lombossacras,
distúrbios na marcha, audição e fala, falsificação de exames, entre outras. Cabe ao
perito médico buscar verificar a veracidade das ocorrências. No caso de queixas de
dores lombossacras o perito pode-se valer de diversas manobras médicas
(Cavalcanti, 1995).
A perícia médica também pode ser definida como o “serviço da Previdência
Social que objetiva avaliar se o segurado ou seu dependente está ou não incapaz
para o trabalho” (Brasil, 2002).
O segurado não paga para usar a perícia médica. Entretanto, se desejar ser
acompanhado por perito de sua confiança o custo desse profissional correrá por sua
conta. O médico perito contratado pelo segurado poderá fornecer laudos, exames,
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pareceres ou relatórios. Na prática é muito raro que outro médico perito acompanhe
o segurado, apesar da permissão da legislação.
2.2 Características e atribuições do médico perito
Trata-se de profissional com conhecimentos clínicos, formação para concluir
exame de acordo com a legislação, ter independência para transmitir o resultado
com firmeza, trabalhar despreocupado de pressões externas extra-doença (questões
sociais), ater-se a boa técnica, respeitar a disciplina legal e administrativa, ser justo
para não negar o que é legítimo, nem conceder o que não deve (Narciso, 1991).
O perito médico deve concentrar naquilo que ele observa. Não nas
declarações do paciente. O profissional precisa ser atencioso, tolerante e manter-se
austero. Se o perito médico constatar simulação deve evitar atritos com o examinado
(Brasil, 2005).
Segundo Melo e Assunção (2003) são atribuições do médico perito: analisar o
tempo de serviço insalubre, homologar os exames periciais feitos por médicos
conveniados ao Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS) e assessorar juntas
da Previdência Social.
2.3 O laudo médico-pericial
O laudo médico é um formulário oficial, constituído de duas partes: na
primeira parte encontram-se os quesitos, que devem ser preenchidos pelo médico, e
a seguir conferidos pelo médico-perito coordenador.
Está o segurado incapacitado para o seu trabalho? Sim ou Não.
Trata-se de acidente de trabalho? Sim ou Não.
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Desde quando está incapacitado? (DII)
Desde quando começou a doença? (DID)
A doença necessita a assistência de terceiros?
A doença é isenta de carência? (Art. 27)
Quando cessa a incapacidade? (DCI)
O laudo médico propriamente dito não precisa ser encaminhado ao pessoal
administrativo, mas, apenas as respostas dos quesitos (COM); o laudo propriamente
dito é colocado dentro de um envelope e arquivado, recebendo o nome de
antecedentes médico-periciais (AMP). Atualmente, o médico-perito convive tanto
com o modelo da escrita manual quanto com o modelo eletrônico.
Para concluir o laudo, muitas vezes o perito precisa de um parecer
especializado (RQ), exames de laboratório ou relatório hospitalar.
Concluído o laudo, o perito preenche a Comunicação de Resultado de Exame
Médico (CREM), em duas vias, entregando a primeira via para o examinando.
Se o segurado não concordar com esse resultado, ele pode recorrer a junta
médica (PR-1) e se mesmo assim não se conformar, pode recorrer à pericia – (PR2).
2.4 Tipos de benefícios concedidos
O perito médico está habilitado a conceder diversos benefícios. Entre eles
pode-se citar: auxílio para idosos e deficientes (Benefício 30 – B-30); auxílio-doença
(Benefício 31 – B-31); aposentadoria por doença (Benefício 32 – B-32); auxílio-
acidente (Benefício 91 – B-91); aposentadoria-invalidez por acidente de trabalho
(Benefício – B-92); licença especial de gestante e licença aborto ou parto-prematuro.
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Existem outras perícias que cabem à análise do profissional: prova de maior
inválido, prova de invalidez e outras.
Existem vários tipos de acidentes de trabalho. Exemplos de alguns:
Acidente de trabalho típico - refere-se aos acidentes que ocorrem ao
executar o trabalho. Por exemplo: a amputação da falange distal em prensa.
Caracteriza acidente do trabalho típico.
2) Doença do trabalho – adquirida pelas condições excepcionais da
atividade laboral. Exemplo: A doença osteoarticular relacionada ao trabalho (Dort) e
a lesão por esforço repetitivo (Ler) são tenosinuvites que ocorrem nos digitadores de
tanto repetir o mesmo movimento.
3) Acidente de percurso – ocorre no caminho habitual da residência ao
local de trabalho ou vice-versa. Exemplos: atropelamento, quedas, fraturas e outras.
4) Acidentes fora do local de trabalho – quando a serviço da empresa ou
na execução de uma ordem o empregado sofrer acidente, ainda que fora do horário
da atividade profissional, enquadra-se como acidente do trabalho.
5) Outros – a Legislação Trabalhista também considera acidente de
trabalho as seguintes ocorrências: vítima de agressão, sabotagem, atos de
terrorismo, desabamento, inundação, incêndio, entre outros (Segre, 1985).
2.4.1 Auxílio para idosos e deficientes (Benefício 30 – B-30)
O auxílio para idosos e deficientes é concedido aos maiores de 65 anos que
não tenham renda independente de serem ou não deficientes. Para ter direito ao
benefício o segurado não pode ter renda superior a ¼ do valor do salário-mínimo. O
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valor do benefício é de um salário-mínimo. Ao beneficiário oferece-se também
assistência médica (Brasil, 1995).
O B-30 também é denominado de Benefício de Prestação Continuada (BPC).
Entre os profissionais do INSS é conhecido como o “auxílio aos velhinhos”. Para
Diniz et al. (2007) o BPC “é uma transferência incondicional de renda para idosos ou
pessoas com deficiência extremamente pobres”.
2.4.2 Auxílio-doença (Benefício 31 – B-31)
É o benefício concedido a todos os trabalhadores temporariamente
incapacitados para a atividade laboral. Esse benefício é bom indicador das causas
de adoecimento na população segurada (Boff et al., 2002).
Trata-se de benefício que o segurado recebe após 15 dias de afastamento do
trabalho. Os primeiros 15 dias são pagos pelo empregador. Se o trabalhador
precisar continuar afastado a Previdência Social se encarrega dos pagamentos
seguintes (Brasil, 1995).
2.4.3 Aposentadoria por doença (Benefício 32 – B-32)
A aposentadoria por doença caracteriza por doença crônica, sem
possibilidade de cura que não é elegível para o centro de reabilitação. Quando o
segurado continuar doente e não elegível para reabilitação propõe-se a
aposentadoria por invalidez (Brasil, 1995).
22
2.4.4 Auxílio-acidente (Benéfico 91 – B-91)
É o benéfico pago após o acidente até a recuperação do segurado. Quando o
trabalhador sofre qualquer tipo de acidente passa a receber 91% do salário com o
qual estava registrado. O segurado vai para a reabilitação e pode receber
permanentemente auxílio-acidente no valor de 40% ou 50% e retorno ocupacional
em atividade compatível na mesma empresa ou em outra. Caso não seja possível a
reabilitação será feita a aposentadoria por acidente de trabalho (B-92) (Brasil, 1995).
2.4.5 Aposentadoria-invalidez por acidente de trabalho (Benefício – B-92)
Quando o trabalhador sofreu acidente de trabalho sem possibilidade de
reabilitação ele é aposentado por acidente do trabalho. O valor do benefício é de
100% do valor do registro em carteira (Brasil, 1995).
2.4.6 Licença gestante
A licença à gestante constitui-se em afastamento do trabalho por período de
30 a 120 dias. De acordo com a evolução da gravidez a licença pode ser: de 120
dias para a gravidez completa e de 30 dias para abortos e natimorto. O período para
a licença, em geral, é concedido no oitavo mês (Brasil, 1995).
23
2.5. Carência, direitos e deveres na concessão do benefício
A carência é o tempo de contribuição mínima exigida pela Previdência Social
para a concessão de benefícios. O prazo de contribuição mínimo não pode ser
inferior a 12 meses. Existem, entretanto, doenças previstas no artigo 27 do
Regulamento Geral da Previdência Social (RGPS) que independem de carência.
Em 1997, por meio da Lei 5.316, instituiu o direito exclusivo do acidente de
trabalho ao INSS. Anteriores a esse período companhias de seguro atuavam na
área e calculavam as indenizações. O segurado recebia determinado valor e o caso
era encerrado. Se o trabalhador não conseguisse outro emprego recorria ao INSS
para obter qualquer benefício. Exemplo: alguns trabalhadores amputavam, de
propósito, parte da falange para receber indenização em dinheiro. Atualmente, a
prática foi abandonada porque o segurado não tem mais “indenização”. Hoje, se o
segurado perder qualquer parte de seu corpo em acidente de trabalho, receberá
auxílio-acidente na seguinte proporção: 20% se retornar para a mesma função; 40%
se assumir função de nível inferior; 60% se o acidente prejudicá-lo no exercício de
qualquer função, ou seja, realização de atividade laboral com dificuldade. Contudo,
se sofrer lesão que impossibilite de exercer qualquer função, será aposentado com o
valor integral do registro (aposentadoria por invalidez por acidente de trabalho)
(Andrade, 1992).
2.6 Doenças que independem de carência
As doenças que independem de carência, de acordo com Ministério da
Previdência e Assistência Social, são:
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Tuberculose ativa;
Hanseníase;
Neoplasia maligna;
Alienação mental;
Cegueira bilateral (após ingresso no emprego);
Paralisia irreversível e incapacitante;
Cardiopatia grave;
Doença de Parkinson;
Espondilite anquilosante;
Nefropatia grave;
Estado avançado de Paget (osteíte deformante);
Aids;
Acidentes por qualquer natureza; e
Contaminação por irradiação.
2.7 Fatores dificultadores da perícia médica
Para Narciso (1991) uma das dificuldades para a perícia médica origina-se
com a maneira paternalista com a qual o segurado inicia a contribuição para a
Previdência Social. Nenhum exame pré-admissional é requerido do contribuinte
autônomo ou empregado.
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As pequenas organizações não têm o hábito de realizarem rigorosos exames
pré-admissionais. No entanto, as grandes organizações, principalmente as
internacionais, praticam esse ato.
Se todos os trabalhadores ingressantes em atividade profissional fizessem
rigoroso exame admissional seria avaliada a acuidade visual, a capacidade mental e
os demais dados clínicos. Dessa forma, evitar-se-ia a diversos pedidos de
benefícios.
Para Alemany (2007) a seguridade pode ser tanto um direito quanto um luxo.
De acordo com ela metade da população mundial não tem direito a seguridade
social. Da perspectiva do perito médico denota dificuldade porque o segurado deseja
o benefício e cabe ao perito, representante do INSS, avaliar o quadro.
Qualquer doença infecciosa grave caracteriza perigo para o perito médico:
hepatite, tuberculose, pneumonia, aids e outras devido à possibilidade de
contaminação (Bejgel e Barroso, 2001).
Na prática diária do perito médico há um fator dificultador marcante. Trata-se
das agressões físicas ao perito. A mídia noticiou o assassinato da perita médica
ocorrido na cidade de Juiz de Fora, Estado de Minas Gerais. Existem outros relatos
semelhantes verificados tanto na cidade de São Paulo quanto em outras localidades
brasileiras.
Entidades de classe acusam, eventualmente, os peritos médicos, de
desrespeito aos segurados e de ausência de isenção, atender interesses das
empresas e negar a relação das queixas com o trabalho (Melo e Assunção, 2003).
26
2.8 Fatores facilitadores da perícia médica
A avaliação da perícia médica é facilidade quando um trabalhador encaminha-
se para o posto de perícia acompanhado de relatório de alta médica, Raios X e
outros exames complementares. De acordo com a patologia diagnosticada pelo
médico perito concede-se o prazo de afastamento sem maiores exigências. O perito
médico pode solicitar alta após o prazo concedido ou pedir novo exame pericial
(Narciso, 1991).
Segurados com maior escolaridade aceitam melhor a readaptação para
outras funções. Por exemplo, um professor poderá trabalhar na biblioteca e
secretarias, ao passo que um trabalhador de pouca escolaridade, tende a não se
readaptar a outra atividade (Sampaio et al., 2003).
Pode-se considerar como um dos fatores facilitadores da perícia médica a
presença de acompanhante durante o exame pericial. A importância do
acompanhante na realização do exame ocorre nas seguintes situações: facilita o
entendimento de idiomas estrangeiros, por exemplo, japonês, russo, polonês, entre
outros; quando há dificuldade de fonação do segurado. Exemplo: se o segurado
sofreu acidenta vascular cerebral (AVC) ou tumor cerebral apresenta dificuldade de
articulação das palavras; e doentes mentais que desejam retornar ao trabalho sem
condições.
27
2.9. Conclusões periciais
Como já vimos,a Síndrome de Imunodeficiência Adquirida se apresenta em
quatro fases clínicas e em cada uma delas ,a perícia médica dará uma solução.
Assim vejamos:
Na fase 1,ou de <viremia>ou de <Mononucleose Símile> os sintomas são
muito fugazes e geralmente,passam desapercebidos,são rotulados como estados
infecciosos a esclarecer,com febre,astenia,mialgias,raros gânglios cervicais, um
<Rush> cutâneo (que desaparece em poucos dias).
A perícia médica,concede um prazo de 30 a60 dias,ou no máximo 90 dias, a partir
do início do quadro infeccioso até a presente data,concedendo CREM 2
(Comunicação de Resultado do Exame Médico.)
Na fase 2 ,ou Assintomática Inicial,é a melhor e mais longa fase da
doença,a perícia deve negar o benefício,ou seja conceder CREM 1;isto não é
maldade ou incompreensão, é para forçar o segurado se reintegrar na sociedade,ao
trabalho, ao lar,etc Esta decisão não é um abandono,o segurado deve ficar
atento,continuar o tratamento e a qualquer momento pode retornar a exame pericial.
Na fase 3 ,ou Sintomática Inicial,é quando começa a surgir os sintomas mais
sérios,com febre diária durante meses,astenia intensa,emagrecimento de mais de
10% do peso habitual.É o início da fase consutiva.A perícia tem que conceder
prazos longos e prorrogáveis.É a grande maioria.
Na fase 4 ,ou de <AIDS>propriamente dita,já com as lesões oportunistas
instaladas,a perícia médica tem que Aposentar por Invalidez,em um único exame,
com isto pode se retirar o FGTS,quitar o financiamento da casa própria e outros
benefícios.
28
3. Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA) ou Adquired Immunity
Deficiency Syndrome (AIDS)
3.1 Origem
A doença foi identificada simultaneamente na América do Norte e na África.
Especula-se, entretanto, que o início da pandemia tenha sido na África ou até
endêmica no continente africano (Veronesi et al., 2000).
Não é possível definir a origem exata da epidemia pela transmissão sexual
devido ao número de parceiros relatados nos primeiros casos. O ano de 1978 é
considerado como o mais remoto relatado na literatura em que tenha ocorrido
contaminação por transmissão sanguínea. Contudo, os primeiros casos da doença
relatados foram verificados em homossexuais masculinos nos Estados Unidos em
1981 (Veronesi et al., 2000).
Para o Ministério da Saúde (Brasil, 2009c), em 1980 a doença atingia as
pessoas que recebiam transfusão de sangue, os usuários de drogas injetáveis, os
gays e outros homens que praticavam sexo com homens.
Alguns pesquisadores admitem a possibilidade do HIV ser originário dos
primatas, macacos verdes da África, que têm imunidade natural ao vírus (Veronesi
et al., 2000).
Supõe-se que, devido à promiscuidade entre o homem e o macaco verde
africano, o homem se contaminou. Quer por via de relações sexuais entre o homem
e o macaco, ou pelo contato com o sangue dos macacos em práticas religiosas, ou
ainda, pela ingestão de macacos, prática comum na África. Talvez a contaminação
tenha ocorrido na captura desses animais (arranhaduras e mordidas) (Farthing et al.,
1988).
29
Acredita-se que trabalhadores haitianos que tenham ido atuar na África
central se contaminaram e retornaram ao país de origem. Ocorre que o Haiti era
considerado recanto de férias de homossexuais norte-americanos. A relação sexual
de haitianos com os homossexuais, quem sabe, tenha levado a doença para os
Estados Unidos, principalmente para São Francisco, Los Angeles e Nova Iorque,
que de lá se disseminou para o mundo (Farthing et al., 1988).
3.2 Definição
A sida ou a aids é uma doença causada pela infecção do organismo humano
pelo vírus human immuno deficiency (HIV). É considerada doença crônica (Brasil,
2009a). Houve intensa discussão entre o francês Luc Montaigner e o norte-
americano Roberto Gallo até se chegar a conclusão de que o vírus causador da
doença é o HIV.Trata-se de doença grave que afeta o sistema imunológico do
paciente. Até o momento, ainda não há vacina eficiente.
3.3 Etiologia
Finalmente está comprovado que o vírus HIV (Human Immunodeficiency
Virus) é o causador da AIDS.
3.4 Epidemiologia
O primeiro caso de HIV identificado no Brasil ocorreu em 1980. A partir desse
ano identificam 474 mil casos. Cresceram os casos da doença na década de 1990:
de cada 100 mil pessoas contavam-se 19 casos. Na região Sul e Sudeste
concentravam-se 80% da incidência. Atualmente a incidência é de 19,5 para cada.
30
Desde o aparecimento da doença no Brasil até 2000 foram 11 mil óbitos por
ano e 192 mil mortes até 2006. Com os novos tratamentos houve diminuição na
incidência e estabilização em 6,4 óbitos por ano a partir de 2000. A proporção de
óbitos na raça/cor “preta” e “parda” em ambos os sexo aumentou no período de
1998 a 2004 (Brasil, 2009c).
3.5 Fisiopatologia
O vírus HIV penetra no paciente e atinge os linfócitos TC4 e os destroem.
Diminui a imunidade do paciente. As infecções oportunistas, protozoários, fungos,
vírus e bactérias, têm chance de se desenvolverem.
3.6 Propagação pelo mundo
Os trabalhadores do Haiti vinham ao Zaire trabalhar por meses, onde foram
contaminados e retornaram ao seu país. Os homossexuais americanos tinham por
hábito irem ao Haiti, e lá se relacionaram com pessoas contaminadas. De tal
maneira que consideraram o Haiti como área de risco, mas essa idéia deve ser
totalmente abandonada, visto que o país não tem culpa dessa transmissão.
Os homossexuais americanos retornaram aos seus Estados de origem,
principalmente, São Francisco, Los Angeles e Nova York, onde começaram os
primeiros casos de AIDS.
Posteriormente, além dos homossexuais surgiram casos em mulheres e em
crianças, verificando-se que não era apenas uma “peste gay” e sim uma doença
muito mais grave, com transmissão vertical – mãe para filho.
31
Ocorreram também casos pós-transfusão de sangue e em usuários drogas
injetáveis. Estamos, então face a uma pandemia.
Por outro lado, além da presença do vírus, notou-se uma depressão no
sistema imunológico dos pacientes, principalmente, em nível dos linfócitos T, com
queda acentuada dos mesmos.
3.7 Contágio
O contato ocorre sempre por via sanguínea. Geralmente por intermédio das
relações sexuais entre pessoas do mesmo sexo ou sexo diferente. São possíveis
outras formas de contágio: agulhas contaminadas, instrumentos odontológicos,
material de manicure, transmissão vertical de mãe para filho (por via
transpracentária, no ato cirúrgico ou na amamentação).
A transmissão vertical foi muito reduzida pelas medidas adotadas, tais
como: administrar AZT para a gestante a partir do sétimo e do oitavo mês, indicação
de cesárea eletiva denominada de Bloodless Cesarean Section e a amamentação
do feto se dá por outra gestante.
A transmissão por sexo via anal é muito maior que por via vaginal devido a
fissuras na mucosa retal.
Em relação à transmissão da doença em consultório odontológico é causa
de muita polêmica. Em Miami foi relatado o caso do dentista que teria causado o
contágio em pacientes. No entanto, após exames Elisa e Westen-Blood constatou-
se que só estavam contaminados pela doença alguns pacientes que tinham
antecedentes pessoais para a doença (gays).
32
Após intensas pesquisas verificou-se que a picada de inseto nunca
transmitiu a doença.
Sabe-se que acidentes de trabalho na área de saúde, como: coleta de
sangue e descarte de material perfuro-cortante provocam o contágio. Por exemplo, a
enfermeira ao coletar sangue de aidético pica-se com agulha contaminada. Cabe ao
perito médico avaliar se o contágio ocorreu ou não no acidente de trabalho. Foram
concedidos alguns benefícios para profissionais da área.
Em viciados em drogas injetáveis a contaminação é enorme porque se
valem da mesma agulha para todo o grupo (Veronesi et al., 2000).
À medida que apareceram as drogas contras disfunções eréteis
aumentaram-se o número de idosos contaminados. Acredita-se que o contágio
tenha ocorrido devido ao não uso de preservativos decorrente de hábitos antigos
(Segato, 2003).
Atualmente o contágio tende a cair, principalmente no Brasil. As campanhas
educativas insistem para que a população ativa sexualmente sempre use
preservativos nas relações sexuais. É importante salientar, contudo, que nas
relações estáveis abandona-se o uso do preservativo, que é um erro e pode
acarretar o contágio.
Formas de contágio
Assim não se “pega”
Sexo (desde que usado corretamente a
camisinha)
Masturbação a dois
Beijo no rosto ou na boca (desde que a
mucosa esteja íntegra)
33
Suor ou lágrima
Picada de inseto
Aperto de mão ou abraço
Talheres ou copos
Doação de sangue
Assento de ônibus, piscina, banheiro ou
pelo ar, sabonete, toalha ou lençol
Fonte: Brasil (2009b).
De acordo com o Ministério da Saúde (Brasil, 2009b) os barbeadores,
cortadores de unha, por exemplo, são descartáveis ou de uso exclusivo. Dessa
maneira, não há contágio. Para o documento, a relação sexual sem ejaculação pode
transmitir a doença. Todavia, o beijo normal não transmite o vírus, desde que a
mucosa esteja intacta.
3.8 Diagnóstico clínico
Antes de qualquer bom diagnóstico é importante boa anamnese. Atualmente
não existe o conceito de grupo de risco. Contudo, é preciso observar certos
detalhes. Por exemplo: profissão, local de nascimento, localidades que tenha viajado
ou vivido, número de casamentos e número de parceiros sexuais. É importante
detalhar hábitos e vícios: tabagismo, consumo de drogas injetáveis, drogas
34
inalatórias (crack, cocaína), entre outras. O uso dessas drogas em si debilita o
estado geral e favorecem o contágio pelo vírus HIV.
Para levantar suspeita médica é comum, também, considerações acerca das
profissões exercidas pelo examinado. Dessa forma, algumas profissões favorecem a
contaminação devido à atividade laboral.
Deve-se interrogar ainda, sobre quaisquer antecedentes cirúrgicos e até a
respeito de tatuagens, piercing e outros contatos com sangue, seringa e agulhas.
O exame clínico depende das diferentes fases da doença.
Na fase inicial o exame clínico é pouco expressivo. Observam-se pequena
perda de peso, febre, queda do estado geral, às vezes lesão na mucosa bucal,
candidíase e gânglios isolados. Os exames podem resultar em falso negativo porque
não houve tempo para a formação de anticorpos. É a denominada “janela
imunológica”.
Na fase assintomática, que é a mais longa, pode durar em média dez anos
e meio, os sintomas são escassos. Muitas vezes, o diagnóstico realiza-se durante
exames pré-operatórios, pré-nupcial, entre outros. Ocasionalmente ocorre o long-
term survoir de até 20 anos. A pessoa retorna ao trabalho e a vida cotidiana.
A fase sintomática caracteriza-se pelo início dos sintomas graves, entre
eles a síndrome consutiva. A pessoa apresenta perda de peso superior a 10% do
peso corporal, surgem gânglios axilares, occipitais, inguinais e outras doenças
oportunistas (tuberculose e sarcoma de Kaposi).
A fase da SIDA ou aids propriamente apresenta o “elenco completo”:
emagrecimento, esofagite, tuberculose, neoplasias (sarcoma de Kaposi ou linfoma
não-Hodgkin) (Amato Neto et al., 1996; Veronesi et al., 2000; Rachid e Schechter,
2001).
35
3.8.1. COMO SE FAZ O DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE AIDS
Em primeiro lugar sempre uma boa anamnese: além das perguntas gerais
temos que focalizar quatro questões fundamentais:
a. Vida sexual (completa) quantos parceiros sexuais teve: desde os tempos mais
antigos até os atuais;
b. Quantas cirurgias, fraturas, tatuagens, “piercing”, internações
hospitalares,etc.;
c. Transfusão de sangue e seus derivados;
d. Uso de qualquer droga endovenosa, inalatória (cocaína, maconha, etc) via
oral e outros.
Terminada esta exaustiva anamnese faremos a inspeção geral:
- Estado geral (emagrecimento de mais de 10% do peso habitual, sem causa
aparente);
- Febre constante de mais ou menos 38º C, sem causa aparente;
- Pele: toda dermatite crônica (ex.: psoríase) piora;
- Palpação das principais cadeias ganglionáres, do pescoço, axilares,
inguinais e outras;
- Boca: lesões da mucosa oral (candidíase);
- Herpes simples: leucoplasias, ou Zoster – atual ou frequentemente;
- Diarréias esporádicas ou freqüentes – durante mais de um mês;
- Anemia: conjuntivas descoradas;
- Tosse persistente ou geralmente gerar pneumonia.
36
Em 1992, o Ministério da Saúde reunido no Rio de Janeiro, lançou um
protocolo para confirmação de diagnóstico clínico – chamado como Protocolo do Rio
de Janeiro / Caracas.
37
No Brasil será confirmada AIDS a todo indivíduo maior de 13 anos, que atinja
a somatória mínima de 10 pontos da tabela abaixo:
SINAIS / SINTOMAS / DOENÇAS
PONTOS
Sarcoma de Kaposi
10
Tuberculose disseminada/ extrapulmonar / pulmonar não cavitária
10
Candidíase oral ou leucoplasia pilosa
5
Tubercusole pulmonar cavitária ou não especificada
5
Herpes zoster em indivíduo com até 60 anos de idade
5
Disfunção do sistema nervoso central
5
Diarréia por um período igual ou superior a 1 mês
2
Febre igual ou superior a 38ºC por um período igual ou superior a 1 mês
2
Caquexia ou perda de peso corporal superior a 10%
2
Astenia por um período igual ou superior a 1 mês
2
Dermatite persistente
2
Anemia e/ou linfopenia e/ou trobocitopenia
2
Tosse persistente ou qualquer pneumonia (exceto tuberculose)
2
Linfadenopatia maior ou igual a 1cm, maior ou igual a 2 sítios extra-
inguinais, por um período igual ou superior a 1 mês
2
38
3.8.2. Confirmação laboratorial.
Confirmação laboratorial pelos seguintes exames:
1. Hemograma completo – com VHS – para verificar anemia (hemácias ao
redor de 2 a 3 milhões mm
3
) leucogenia, linfopenia e plaquetopenia.
2. Raio X de tórax: dado a grande porcentagem da associação entre AIDS e
tuberculose pulmonar ou com pneumonias.
3. Sorologia para sífilis
4. Sorologia para Hepatites, principalmente B ou C.
5. Contagem de CD
4
e quantificação da carga viral. (a contagem do CD
4
serve não só para diagnóstico, como para mostrar a gravidade que está a doença).
6. Para mulheres o teste de Papanicolau
7. Pesquisas de anticorpos:
a. Elisa e 95% de positividade.
b. Western-Blot: quase 100%
c. Imunofluorescência: Igual a 100%
a. ELISA: Enzyme Linked Imuno Sorbent Assay
É o mais barato, mais simples, mais rápido, com 95% de positividade.
Todas as pesquisas de anticorpos esbarram com o problema da janela
imunológica, ou seja, somente após 6 a 12 semanas (um mês e meio a três meses),
o ELISA passa a ser positivo. Nos casos muito avançados da doença ele pode
tornar-se negativo.
39
É bom lembrar que para solicitá-lo é preciso autorização expressa do
interessado, de acordo com o C.E.M., e a entrega do resultado também somente
para o próprio doente; exceção feitas para parceiros(as) sexuais, quando o
interessado não o fizer. Não pode ser pedido (Lei Federal) nos exames pré-
admissionais.
b. Western-Blot: Sua positividade é de aproximadamente 100%. Serve para
confirmar os anticorpos.
c. Imunofluorescência: é de simples realização mas de difícil estabilização. É
praticamente 100% de positividade.
Existem, também, os testes rápidos, que podem dar os resultados em poucos
minutos. Sem utilização de nenhum equipamento. São ótimos para serem feitos em
grandes escalas e nas triagens.
Segundo o Centers for Diseases Control estabeleceu que a HIV/aids é
dividida em quatro fases. A primeira denomina-se fase inicial ou Viremia. A segunda
recebe o nome de assintomática, a terceira é a sintomática é a quarta fase é a aids
propriamente dita. Para cada fase há uma decisão pericial.
40
3.9. EVOLUÇÃO NO TRATAMENTO DA AIDS
Após 27 anos da existência da epidemia da < AIDS >,o seu tratamento
evoluiu muito; de início,ou seja de 1982 a 1986,não havia nenhuma droga
efetiva,eficaz para o tratamento.Foram os piores anos na história da < AIDS >a
doença seguiu a sua evolução natural,com alta mortalidade e curta sobre-vida.
Em 1987 foi descoberto o AZT ,( a Zidovudina ) ,usado como monoterapia até
1991,com sucesso ,para em 1991 ser associada a outra droga ,constituindo a
terapia dupla,que foi o esquema dominante até 1996.
De 1996 a 2002,inicia-se associação com novas drogas,os inibidores da
proteases ,dando grande potência ao tratamento,e aumentando bastante a sobre-
vida dos pacientes.Outras drogas foram associadas ao tratamento,para dar mais
potência ao mesmo,surgiu a terapia da alta potência. (Hight Active Anti-retroviral
therapy). HAART,e os resultados foram variados.
Como começaram a surgir falências a certas drogas, foram sintetizadas outras
que constituem as drogas de <resgates >.
Como a epidemia da <AIDS > ainda está em expansão,é preciso ser constante
a produção de novos medicamentos,com diferentes tipos de ação,para superar os
casos de resistência e assim evitar-se falhas terapêuticas.
Veja quadro abaixo:
41
Evolução do tratamento da <AIDS >
Período
Terapia
Características
1982 a 1986
Pré-tratamento
Evolução natural da doença
1987 a 1991
Mono-terapia
com AZT
Tratamento com apenas um ARV
1992 a 1995
Terapia dupla
Associação de 2 ARVs
1996 a 2002
Terapia
altamente ativa
Associação de 3 ou mais ARVs
2003 até os
dias de hoje
Terapia de
<resgates>
Surgimento de novas classes de medicamentos
dirigidos a pacientes com falência terapêutica
Fonte : adaptação do quadro presente na tese:
SCHEFFER,M.C. < AIDS,tecnologia e acesso sustentável a medicamentos:a incorporação dos anti-
retrovirais ao Sistema Único de Saúde –SUS- Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo ,2008,pg 52.
De 1987 a 2009 ,segundo a FDA ( food and Drugs Administration ) foram
registrados 32 medicamentos,sendo que o AZT (Zidovudina ),que foi o primeiro
ainda continua ser muito usado.
O Brasil,é um dos poucos países,do mundo,que fornece,gratuitamente aos
pacientes com ou sem direito ao SUS os principais anti-retrovirais,desde 1992.
42
3.10 Conclusões periciais
Como já vimos,a Síndrome de Imunodeficiência Adquirida se apresenta em
quatro fases clínicas e em cada uma delas ,a perícia médica dará uma solução.
Assim vejamos:
Na fase 1,ou de <viremia>ou de <Mononucleose Símile> os sintomas são
muito fugazes e geralmente,passam desapercebidos,são rotulados como estados
infecciosos a esclarecer,com febre,astenia,mialgias,raros gânglios cervicais, um
<Rush> cutâneo (que desaparece em poucos dias).
A perícia médica,concede um prazo de 30 a60 dias,ou no máximo 90 dias, a partir
do início do quadro infeccioso até a presente data,concedendo CREM 2
(Comunicação de Resultado do Exame Médico.)
Na fase 2 ,ou Assintomática Inicial,é a melhor e mais longa fase da
doença,a perícia deve negar o benefício,ou seja conceder CREM 1;isto não é
maldade ou incompreensão, é para forçar o segurado se reintegrar na sociedade,ao
trabalho, ao lar,etc Esta decisão não é um abandono,o segurado deve ficar
atento,continuar o tratamento e a qualquer momento pode retornar a exame pericial.
Na fase 3 ,ou Sintomática Inicial,é quando começa a surgir os sintomas mais
sérios,com febre diária durante meses,astenia intensa,emagrecimento de mais de
10% do peso habitual.É o início da fase consutiva.A perícia tem que conceder
prazos longos e prorrogáveis.É a grande maioria.
Na fase 4 ,ou de <AIDS>propriamente dita,já com as lesões oportunistas
instaladas,a perícia médica tem que Aposentar por Invalidez,em um único exame,
com isto pode se retirar o FGTS,quitar o financiamento da casa própria e outros
benefícios.
43
4. NOÇÕES SOBRE BIOÉTICA, JUSTIÇA E EQUIDADE
A Bioética é um campo novo do conhecimento, que este ano completou 40
anos de existência.
Tudo começou quando o oncologista norte-americano Dr. Van Rossenlaer
Potter,da Universidade de Wisconsin,lançou o livro ¨Bioethics the bridge to the
Future ¨,no qual afirmava ¨só existem duas culturas,incapazes de dialogarem entre-
si as Ciências e as Humanidades e era preciso uma ponte para uni-las e essa ponte
seria a Bioética¨
O termo Bioética,vem do grego, ¨Bios ¨que significa ¨vida ¨ e ¨ethos ¨que
significa ética,ou seja a ética da vida,ou a ética da sobre-vivencia.
A Bioética teve vários seguidores,inclusive o Dr.André Helleger, da
Universidade de Georgetow,que ajudou a criar a Enciclopédia da Bioética,que
revitalisou o estudo da Bioética.
O povo norte-americano mostrou-se indignado com ¨as pesquisas ¨feitas em
Seres humanos,verdadeiras ¨monstruosidades ¨feitas em nome da Ciência,como
injetar células malignas em idosos; injectar vírus da hepatite em crianças deficientes
mentais e o pior,o caso de Tuskegee, do Alabama,onde deixaram
propositadamentede tratar de Sífilis,400 negros,por 40 anos,para observar a
evolução natural da doença, Neste contesto de revolta,o povo americano,criou,em
1974,uma comissão para cuidar da defesa dos seres humanos,esta comissão
evoluiu para em 1978 criar-se o ¨Relatorio de Belmont ¨.
Este Relatório Belmont tornou-se a declaração Princialista clássica da
Bioética,com seus Princípios: Autonomia,Beneficiência,Justiça. Logo a seguir foi
complementado por Beauchamps e Childress com o conceito de Não-maleficiência.
44
Autonomia (respeitar sempre a vontade do cidadão );Beneficiência (fazer sempre o
bem a todos - cumprir com a obrigação) Justiça (tratar os iguais com iguadade ) e da
Não-maleficiência ( quando não puder fazer o bem, nunca faça o mal ).
4.1. PRINCÍPIOS DA BIOÉTICA
De onde surgiram os Princípios da Bioética ? Alguns surgiram da
Deontologia Médica,outros da Ética filosófica e da tradição judaico-cristã. A
Bioética busca seus princípios em diversas fontes e as utiliza da maneira mais
adequada.
Autonomia
A Autonomia,encontrou a expressão filosófica mais elaborada na obra de Kant ¨A
AUTONOMIA É obrigação de respeitar o próximo,o sujeito livre é o dever de sempre
fazer o melhor ¨.
A AUTONOMIA defende a Autodeterminação,a capacidade que cada um tem
de fazer escolhas e de conduzir sua própria vida,a liberdade de agir sem nechuma
ingerência externa,de ser livre completamente.
Ainda no princípio da Autonomia, temos o respeito a vida, que na Cultura
ocidental e na Bioética é um dos princípios mais invocado pelos estudiosos ¨não
matarás ¨;estendeu-se também ¨¨não fazer o mal a ninguém,ou não prejudicar o
próximo ¨Promover e proteger a vida ¨ A VIDA TEM CARATER SAGRADO, É
PRECIOSA E DEVE SER PROTEGIDA ¨
Beneficiência
45
Pela etmologia indica ¨bene ¨- ¨facere ¨,ou seja fazer bem,porém significa muito
mais.Tem dois aspectos,um positivo;- Faça o bem e outro negativo: “nunca faça o
mal”
A Bioética estabelece a Beneficiência como Princípio básico para os
profissionais da área da saúde (médicos ,enfermeiros ,farmacêuticos,eticistas etc.)e
pode ser justificado como princípio de honra dessas profissões.
Justiça
Embora os filósofos gregos como Aristóteles e Platão colocassem a Justiça
como uma virtude cardeal,bem no centro da ética,a tradição hipocrática deu menos
espaço e menor valor a sua importância.
Em 1978,com a chegada do Reltório Belmont,começou-se a dar maior valor à
Justiça,por exemplo a importância do fator financeiro,quanto dinheiro os governos
devem destinar à saúde? Começaram a surgir perguntas de deficil solução ! Se só
há um único aparelho de hemodiálise e temos cinco pacientes necessitando urgente
do mesmo!
É justo,num país pobre,em que há gente morrendo de desnutrição e
verminoses investir-se em cirurgias de alta complexidade? São questões éticas
cruciais,quando se analisa a Justiça na redistribuição dos recursos financeiros para
a área da saúde!
A definição etmológica de Justiça,,vem do latim <justitia >,de <jus >,que
significa conjunto de normas e regras obrigatórias,que devem ser seguidas por
todos.
46
A justiça deve ser comutativa,onde há retidão nas trocas e Distribuitiva ,onde
é justa a repartição de encargos e vantagens entre todos (acesso aos recursos ),ou
seja dar a cada um o que lhe é devido.
4.2 RESPONSABILIDADE DO PROFISSIONAL E A BIOÉTICA
O médico perito ao avaliar pacientes portadores de HIV,está diante de
situações éticas e bioéticas muito complexas.Quase sempre não há uma solução
pronta e imediata,que se adapte perfeitamente ao caso.A ordem é PRUDENCIA e
muita reflexão.
Mesmo que haja grande responsabilidade individual,é necessário uma
dedicação e uma capacitação técnica,apenas o bom senso não basta!
A Bioética é uma reflexão profunda sobre tudo isso! A sua prática é multiforme,
em alguns momentos fácil e reconfortante e em outros,incerta e perburbadora. Exige
uma reflexão gigantesca,uma lucidez,uma coragem para que se possa realizar uma
perícia médica com Ética,Justiça e Equidade.
47
4.2.1. A RESPONSABILIDADE DO MÉDICO PERITO EM RELAÇÃO A ÄIDS ¨
O próprio exercício da Medicina já traz em si o sentido da responsabilidade ,
que é consagrado e indiscutível.Acrescenta-se a isso,que o médico investido na
função de perito,precisa se manter atualizado quanto a patologia de cada doença,
com as novas técnicas cirúrgicas,com as atualizações terapêuticas,compreender as
fraquesas humanas ,etc..e para isso ;nada melhor que aplicar os ¨Princípios da
Bioética. ¨
Os médicos peritos assumindo a responsabilidade que a própria profissão lhes
impoem e adotando os princípios básicos da Bioética estarão fazendo um ótimo
trabalho para o Brasil e contribuindo muito para a Paz social no país.
48
4.3 QUESTÕES DE ÉTICA E DE JUSTIÇA NA SÍNDROME DE ¨ AIDS¨
Nenhuma outra pandemia gerou tantas questões de Ética e de Justiça como a
AIDS.
Na história da Medicina,nenhuma outra pandemia teve tanta repercussão
tanto na mídia,como no meio médico,no meio científico,na imprensa e até mesmo no
meio da Justiça!
Logo no início,na década de 1980,a imprensa despejava,diariamente, notícias
alarmantes e desencontradas sobre a doença,gerando pânico tanto na Assistência
como na Perícia médicas.
Dada a gravidade da situação,tivemos que observar com maior rigor, a
questão do SIGILO MÉDICO,já previsto no Código de Ética Médica ,e confirmado
pelo novo Código de 2010 nos Artigos de números 73 a 78 .
É vedado ao médico :
Art. 73- Revelar fato de que tenha conhecimento em virtude de sua
profissão,salvo por motivo Justo,dever legal ou consentimento,por escrito,do
paciente.
Parágrafo único - Permanece essa proibição.
a) mesmo que o fato seja de conhecimento público,ou que o paciente tenha falecido
b) quando do seu depoimento como testemunha. Nessa hipótese o médico
comparecerá perante a autoridade e declarará seu impedimento;
c) na investigação de suspeita de crime, o médico estará impedido de revelar o
segredo que possa expor o paciente a processo penal.
Art. 74 – Revelar o sigilo profissional a menor de idade,inclusive a seus pais
ou representantes Legais,desde o menor tenha capacidade de discercimento,salvo
quando a não revelação possa acarretar dano ao paciente.
49
Art. 75 –Fazer referencia a casos clínicos identificáveis,exibir pacientes,ou
seus retratos,em anúncios profissionais ou na divulgação de assuntos médicos,em
meios de comunicação em geral ,mesmo com a autorização do paciente.
Art.76 –Revelar informações confidenciais obtidas quando do exame médico
de trabalhadores , inclusive por exigências dos dirigentes de empresas ou
instituições,salvo se o silencio puser em risco a saúde dos empregados,ou da
comunidade.
Art.77- Prestar informações a empresas seguradoras sobre as circunstâncias
da morte do paciente sob seus cuidados, além daquelas contidas na declaração de
óbito,salvo por expresso consentimento do seu representante legal.
Art. 78 – Deixar de orientar seus auxiliares e alunos a respeitar o Sigilo
profissional e zelar para que seja por eles mantido.
Dentre os principais questionamentos éticos,destacamos:
DISCRIMINAÇÃO
Como no início dessa doença houve um grande relacionamento com ¨gays¨, que era
a grande maioria desses pacientes até hoje permanece uma certa desconfiança!
Isso touxe uma série de fatos desagradáveis,de injustiças,de processos
Judiciais,etc. Na época eram feitos testes sorológicos nos exames admissionais,
nos periódicos,nas prisões,nas escolas,etc e isto trouxe vários problemas.
Até que,o Governo Federal,em 1992,através de uma portaria inter-Ministerial, proibiu
a realização desses testes para esses fins. Agora, só podem ser feitos para fins de
diagnósticos e somente o paciente pode revelar o resultado se quiser e para quem
quiser.
50
EUTANASIA
Tanto o Código Penal Brasileiro,como o Código de Ética Médica condenam
a realização da Eutanásia tanto ativa como passiva. Desde o tempo do papa Pio
XII,em 1958,quando falava aos anestesistas franceses,que correspondem aos atuais
intensivistas,que a Igreja Católica condena a Eutanásia de todas as
formas,Posteriormente,outros papas voltaram ao tema,inclusive o papa João Paulo
II,confirmou tal decisão.
Atualmente,tanto a Igreja,como o Código de Ética médica estão de acordo,que os
médicos não necessitam de lançar mãos de métodos extraordinários para prolongar
ou manter a vida de pacientes irrecuperáveis (Distanásias ), mas sim encaminhar
esses pacientes para os cuidados da Medicina Paliativa onde há o controle total da
dor,com o máximo de conforto e higiene possíveis.
O conceito de Medicina Paliativa começou com a Dra. Cicely Saunders e já se
espalhou pelo Mundo,com a criação de diversos ¨Hostal ¨,dando uma nova idéia de
atendimento a pacientes terminais e irrecupuráveis a da Ortotanasia o direito de bem
morrer!
O Código de Ética Médica (2010), assim se refere em torno da Eutanásia , no
Capítulo V,Artigo 41, é vedado ao médico:
Art. 41 –Abreviar a vida do paciente,ainda que a pedido deste,ou de seu
representante legal.
Parágrafo único – Nos casos de doença incurável e terminal,deve o médico oferecer
todos os cuidados paliativos disponíveis,sem empreender ações
diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas,levando sempre em conta
a vontade expressa do paciente,ou na sua impossibilidade,a do seu representante
legal.
51
O tema Eutanásia sempre despertou,no mundo todo,opiniões apaixonadas,
tanto contra como a favor,alguns países,como Holanda e a Bélgica,desde de
2002,já oficializaram essa prática.
4.4. A ÉTICA, A JUSTIÇA E A RESPONSABIDADE DOS MÉDICOS PERITOS
AO EXAMINAREM PACIENTES AIDÉTICOS
Apesar dos médicos em geral já terem a noção da responsabilidade inerente a
sua profissão, sempre é bom lembrar que quando estiverem investidos na função de
perito essa responsabilidade aumenta e muito,porque é uma função extremamente
difícil e delicada,tem que tomar decisões rápidas e o quanto possível acertadas.
Numa jornada de trabalho, ele tem que decidir sobre dezenas de casos, que
em primeira vista pode parecer uma rotina de trabalho,mas na verdade não é.Cada
caso é único, e tem suas particularidades.
Dessas decisões sairão os destinos de seus semelhantes, às vezes difíceis e
complexas, quase sempre uma solução é diferente da outra,nem sempre há uma
solução ideal e pronta .A ordem é muita prudência ,muita reflexão e muita calma.
Mesmo que o médico tenha muita responsabilidade,ele precisa se manter atualizado
quanto a patologia de cada doença,as condutas terapêuticas,cirúrgicas,as evoluções
das mesmas;compreender as fraquezas humanas,acompanhar os fatos da
atualidade.Ele precisa estar bem informado quanto os fatos da sua época.
Os ¨Princípios da Bioética” ajudam e muito compreender esses fatos.O
conhecimento das leis em geral,e mais ainda o conhecimento das leis específicas da
Previdência consolidam mais ainda o conhecimento dos médicos peritos.
52
A epidemia da ¨Aids, apesar da tragédia que representou para a humanidade,
trouxe um maior entendimento sobre as fraquezas humanas, sobre as doenças em
geral,sobre os vícios,sobre as opções da sexualidade etc.
Revelou ao mundo fatos incríveis, como gente famosa do cinema, da televisão,
da música, a cada dia se declarava “gay” e estava contaminado por essa terrível
doença, foram centenas, milhares de pessoas nesta situação.
Felizmente, esta ”euforia” já passou, muito embora a doença continua
acontecendo, continua grave, sem vacina eficiente, nos países civilizados está sob
controle.
Infelizmente, isto não ocorre no continente africano, onde a ¨Aids ¨grassa
livremente. Lá, em média em 10 a 15% da população total encontra-se doente,na
parte mais desenvolvida do continente, na África do Sul,onde vivem 56 milhões de
habitantes,temos 5,3 milhões estão doentes.
Apesar da AIDS ser uma catástrofe mundial trouxe desenvolvimento sobre
questões sociais,éticas,bioéticas e de justiça, não só para a compreensão dessa
doença como para estudar e compreender as fraquezas humanas,como o vício das
drogas,as opções da sexualidade e outros.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Bioética é uma reflexão profunda sobre tudo isso! A sua prática é multiforme,
em alguns momentos fácil e reconfortante, e em outros, incerta e perturbadora.
Exige uma reflexão gigantesca, uma lucidez, uma coragem para que se possa
realizar uma perícia médica com Ética, Justiça e Equidade.
53
ADENDOS
ADENDO 1 - DECLARAÇÃO DOS DIREITOS FUNDAMENTAIS DAS PESSOAS
PORTADORAS DO VÍRUS DA AIDS (Porto Alegre, outubro de 1989 - Rede
Brasileira de Solidariedade (ONGs/AIDS)
Considerando:
que AIDS, do ponto de vista da medicina, é uma doença como as outras;
que a AIDS é uma epidemia mundial e é preciso um esforço coletivo mundial
para detê-la;
que não existe perigo de contágio da AIDS exceto através das relações
sexuais, de transfusão sanguínea e da passagem da mãe ao feto ou bebê;
que do ponto de vista planetário é a Humanidade que os encontra
soropositivo, não existindo uma “minoria” de doentes;
que contra o pânico, os preconceitos e discriminação, a prática da
solidariedade é essencial.
Proclamamos que:
1. Todas as pessoas têm direito à informação clara, exata, cientificamente
fundada, informações específicas sobre suas condições.
2. Todo portador do vírus da AIDS tem direito à assistência e ao tratamento,
dados sem qualquer restrição, garantindo sua melhor qualidade de vida.
3. Nenhum portador do vírus será submetido a isolamento, quarentena, ou
qualquer tipo de discriminação.
54
4. Ninguém tem o direito de restringir a liberdade ou os direitos das pessoas
pelo único motivo de serem portadores do HIV, que seja sua raça, sua
nacionalidade, sua religião, sua ideologia, seu sexo ou orientação sexual.
5. Todo portador do vírus da AIDS tem direito à participação em todos os
aspectos da vida social. Toda ação que tende a recusar aos portadores do vírus um
emprego, um alojamento, uma assistência ou a privá-los disso, ou que tenda a
restringi-la à participação nas atividades coletivas escolares e militares, deve ser
considerada discriminação e ser punida por lei.
6. Todas as pessoas têm direito de receber sangue e hemoderivados, órgãos ou
tecidos que tenham sido rigorosamente testados para o HIV.
7. Ninguém poderá fazer referência à doença de alguém, passada ou futura, ou
do resultado de seus testes para AIDS sem o consentimento da pessoa envolvida. A
privacidade do portador do vírus deverá ser assegurada por todos os serviços
médicos e assistenciais.
8. Ninguém será submetido aos testes de AIDS compulsoriamente em caso
algum Os testes de AIDS deverão ser usados exclusivamente para fins diagnósticos,
para tipo de controle de pessoas ou populações. Em todos os casos de testes por
um profissional competente.
9. Todo portador do vírus tem direito a comunicar apenas às pessoas que
deseja seu estado de saúde ou o resultado dos seus testes.
10. Todo portador do vírus tem direito à continuação de sua vida civil,
profissional, sexual e afetiva. Nenhuma ação poderá restringir seus direitos
completos à cidadania.
(adaptado)
55
ADENDO 2 - RELATOS DE CASOS ESPECIAIS
CASO 1
Homem de 41 anos, solteiro, formado em Medicina no Brasil, com cinco anos
de estágio nos EUA em cirurgia toráxica, retorna ao país e presta concurso para
médico da Aeronáutica, é aprovado e inicia o trabalho como médico da FAB. Após
alguns meses fica enfermo e é internado no Hospital da Aeronáutica com o suposto
diagnóstico de <pneumonia> (sic), foi submetido a diversos exames radiológicos e
de sangue. Ao receber alta hospitalar foi periciado por um médico militar da FAB, e
para sua surpresa foi informado que o diagnóstico correto era AIDS, que foi
aposentado tanto pela FAB e pelo INSS (pois esse médico exercia as duas funções).
Um ano após essa aposentadoria, o médico-paciente, não conformado com
essas aposentadorias tão precoces, recorreu ao INSS, uma junta médica para
reavaliação do caso (aposentadoria por invalidez pelo INSS implica no
cancelamento do CRM do paciente).
Ao exame pericial, o paciente estava bem, fazendo tratamento com os anti-
retrovirais, ansioso para o retorno profissional. Terminada a junta médica, o paciente
teve alta pelo INSS e apenas por dois infectologistas credenciados para que
voltasse a prática não mais operasse, o que o paciente concordou plenamente.
Atualmente ele trabalha em Brasilia, ocupa um cargo importante há mais ou menos
8 anos.
Este caso mostra que essa aposentadoria precoce trouxe uma repercussão
desastrosa para esse paciente; e que o médico da FAB agiu de uma maneira
56
precipitada e tinha poucas informações sobre os diversos estágios que essa doença
apresenta e em que fase se iniciou o tratamento.
CASO 2
Um homem de 45 anos, de boa aparência, gerente de uma grande fábrica,
veio à Perícia para solicitar afastamento do trabalho. Ao ser entrevistado afirmou
que fazia tratamento há dois anos, pelo convênio da firma (sic) e que só piorava!
Ao tirar a camisa e a gravata constatei logo de início linfonodos na face lateral
do pescoço, um grande emagrecimento, quelite <aftas>, candidíase oral e etc;
quadro clássico da doença <AIDS> e eu perguntei: - Os médicos do convênio não se
referiram a nenhum diagnóstico? Não fizeram exames de sangue? Ele respondeu
negativamente, mas falou: - “O senhor não está pensando nessa doença que está
dando por aí?” E eu respondi:- É exatamente essa doença que estou pensando!
Ele respondeu:- “cancela esse benefício, vou embora” e se recusava a fazer
exames comprobatórios!
Após uma conversa demorada ele aceitou os pedidos de exames. Foi uma
batalha de um ano e meio e ele morreu no hospital Emilio Ribas.
CASO 3
Um homem de 38 anos, casado, pai de dois filhos, estava há dois anos em
tratamento e fora internado diversas vezes no interior de São Paulo e ninguém
firmava o diagnóstico! E ele estava cada vez pior! Depois de muita conversa ele
confessou que roubava os resultados dos exames para AIDS quando solicitados,
para continuar ocultando da família sua condição de bissexual.
57
Por medo ou por vergonha de se expor publicamente não fez nenhum
tratamento próprio e morreu um ano depois.
Isto mostra que o medo e a vergonha em nada ajuda no combate a essa
doença. Ele foi aposentado no primeiro e único exame, mas pouco tempo
sobreviveu.
CASO 4
Um homem jovem, forte, de 23 anos de idade, de origem árabe, veio ao posto
apavorado, com suspeita de ser soro-positivo, ou mesmo ter AIDS! Contou que sua
namorada havia morrido após duas semanas de internação na UTI, num bom
hospital de São Paulo. Após o enterro um familiar da moça o avisou que a mesma
faleceu de AIDS e que ele deveria fazer os testes! O que ele prontamente atendeu
(em dois laboratórios bons) e infelizmente ambos deram positivos!
Ele iniciou rigoroso tratamento com anti-retrovirais, mudou o estilo de vida, faz
super-alimentação, vitaminoterapia, etc e está bem há 4 ou 5 anos.
EXEMPLIFICANDO
Apenas com estes simples relatos de casos podemos ter uma idéia do modo
que esses fatos ocorreram:
1) No caso número 1, houve precipitação do médico em aposentar.
2) No caso número 2, houve um descuido com a saúde (ficou 2 anos tratando
pelo convênio sem um diagnóstico correto).
3) No caso 3, pelo medo da família e para não se expor, esperou tudo piorar.
58
4) No caso 4, o paciente agiu corretamente, seguiu o tratamento corretamente,
mudou o estilo de vida e está tendo um bom resultado.
59
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