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PERFIL DE UTILIZAÇÃO DE ÓRTESES E MEIOS AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO
NO ÂMBITO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
Fernanda de Oliveira Laranjeira
DISSERTAÇÃO SUBMETIDA AO CORPO DOCENTE DA COORDENAÇÃO DOS
PROGRAMAS DE PÓS-GRADUAÇÃO DE ENGENHARIA DA UNIVERSIDADE
FEDERAL DO RIO DE JANEIRO COMO PARTE DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS
PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE EM CIÊNCIAS EM ENGENHARIA
BIOMÉDICA.
Aprovada por:
__________________________________________
Profa. Rosimary Terezinha de Almeida, Ph.D.
__________________________________________
Prof. Roberto Macoto Ichinose, D.Sc.
__________________________________________
Profa. Ivani Bursztyn, D.Sc.
__________________________________________
Profa. Carmen Lucia Natividade de Castro, Ph.D.
RIO DE JANEIRO, RJ - BRASIL
NOVEMBRO DE 2005
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LARANJEIRA, FERNANDA DE OLIVEIRA
Perfil de Utilização de Órteses e Meios
Auxiliares de Locomoção no Âmbito do
Sistema Único de Saúde [Rio de Janeiro] 2005
XV, 130 p. 29,7 cm (COPPE/UFRJ, M.Sc.,
Engenharia Biomédica, 2005)
Dissertação - Universidade Federal do Rio
de Janeiro, COPPE
1. Avaliação de Tecnologia em Saúde
2. Tecnologias Assistivas
3. Órteses
4. Meios Auxiliares de Locomoção
5. Sistema Único de Saúde
I. COPPE/UFRJ II. Título (série)
ii
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Dedicatória
Dedico esta dissertação à minha avó, da qual herdei não só o nome, mas também a vontade
de realizar sonhos e vencer. Mesmo deixando muitas saudades, permaneces entre nós como
antes.
“Nada te perturbe
Nada te espante
Tudo passa
Deus não muda
A paciência tudo alcança
Quem a Deus tem, nada lhe falta
Só Deus basta!”
Santa Teresa de Ávila
iii
Agradecimentos
A Deus, que é Rei de todas as coisas, e me permitiu chegar até aqui.
À minha mãe e ao Alex, amor da minha vida, por todos os momentos em que
compreenderam a minha ausência “forçada” e por todo apoio e dedicação.
À minha orientadora, que ao longo destes anos se mostrou uma grande amiga.
Aos meus amigos, pela força e entusiasmo, principalmente à Uliana Pontes Vieira, que em
muito me ajudou na revisão deste texto.
A todos os centros e profissionais que participaram voluntariamente desta pesquisa, porque,
sem eles, o estudo não seria tão completo.
iv
Resumo da Dissertação apresentada à COPPE/UFRJ como parte dos requisitos necessários
para a obtenção do grau de Mestre em Ciências (M.Sc.)
PERFIL DE UTILIZAÇÃO DE ÓRTESES E MEIOS AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO
NO ÂMBITO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
Fernanda de Oliveira Laranjeira
Novembro/2005
Orientadora: Rosimary Terezinha de Almeida
Programa: Engenharia Biomédica
Cerca de 600 milhões de pessoas no mundo são portadoras de deficiência. As
órteses e meios auxiliares de locomoção são parte da reabilitação dessas pessoas, levando-
as a ultrapassarem barreiras ambientais e a terem maior oportunidade de participação social
e melhor qualidade de vida. Porém, mesmo sendo tecnologias de baixo custo, são
subutilizadas, principalmente devido à falta de conhecimento dos profissionais, ao difícil
acesso às tecnologias no SUS e à má distribuição entre os estados e municípios. O objetivo
deste estudo foi identificar o perfil de utilização de órteses e meios auxiliares de locomoção
no âmbito do SUS, em nível nacional e estadual, além de investigar o processo de
prescrição/indicação dessas tecnologias e a formação dos profissionais de reabilitação,
visando esclarecer possíveis causas de subutilização. Para isso, foram utilizados dados de
produção do Sistema de Informação Ambulatorial do SUS e foram realizadas entrevistas
com profissionais de centros de dispensação e docentes de cursos de reabilitação. A taxa
média nacional é de 9,99 órteses/1000 deficientes, sendo que 20 estados brasileiros estão
abaixo deste valor e a dispensação está concentrada nas capitais dos estados. As entrevistas
com os profissionais de reabilitação mostraram que 28% deles desconhecem a lista do SUS
e isso pode interferir na prescrição adequada. Entre eles estão 48% dos fisioterapeutas e
50% dos terapeutas ocupacionais. As entrevistas com os docentes de reabilitação revelaram
que o tema não é abordado com a devida atenção nos cursos de formação. Este estudo
recomenda o estabelecimento de uma política de reabilitação para o país.
v
Abstract of Dissertation presented to COPPE/UFRJ as a partial fulfillment of the
requirements for the degree of Master of Science (M.Sc.)
UTILIZATION OF ORTHOSES AND MOBILITY AIDS IN BRAZILIAN HEALTH
SYSTEM
Fernanda de Oliveira Laranjeira
November/2005
Advisor: Rosimary Terezinha de Almeida
Department: Biomedical Engineering
About 600 million people in the world are disabled. Orthoses and mobility aids are
part of those people rehabilitation, making them able to cross over environmental barriers
and to have more social participation opportunities and better quality of life. Although they
are low cost technologies, they are under-used, mainly because of lack of professional
knowledge, difficult of access to technologies in Health System and bad distribution
between states and municipalities. The aim of this study is to identify the utilization profile
of orthoses and mobility aids in Brazilian Health System (SUS) on the national and state
levels. In addition, it was investigated prescription process of these technologies and
formation of rehabilitation professionals, aiming at finding possible causes of under-
utilization. Data from ambulatorial production databases of SUS was analyzed and
interviews with staff from rehabilitation centers and faculty from rehabilitation courses
were performed. The results show that assistive technologies are under-utilized in Brazil,
since the national media rate is 9,99 orthesis/1000 disabled, compared to the United States
rate, which is 56 orthoses. Moreover 20 Brazilian states are under the national media rate.
Interviews with the rehabilitation staff (48% of physical therapists and 50% of occupational
therapist) showed that 28% of them do not know SUS list of procedures and this can
influence the appropriate prescription. The interviews with rehabilitation faculty revealed
that subject is not given the necessary attention in the undergraduate courses. This study
recommends the setting of a rehabilitation policy for the country.
vi
Índice
Capítulo I - Introdução 1
Capítulo II - Revisão da Literatura 6
2.1. O PAPEL DAS TECNOLOGIAS ASSISTIVAS NA REABILITAÇÃO 6
2.2. F
ATORES RELACIONADOS AO USO DE TECNOLOGIAS ASSISTIVAS 7
2.3. A
NECESSIDADE DE FORMAÇÃO PROFISSIONAL PARA UMA PRESCRIÇÃO
APROPRIADA
8
2.4. O
IMPACTO DA UTILIZAÇÃO DE TECNOLOGIAS ASSISTIVAS NA QUALIDADE DE VIDA DOS
INDIVÍDUOS
10
2.4.1. Funcionalidade dos indivíduos 11
2.4.2. Retorno ao trabalho 12
2.5. O
IMPACTO DAS TECNOLOGIAS ASSISTIVAS NA SOCIEDADE 12
Capítulo III - Fundamentação Teórica 15
3.1. C
ONCEITOS BÁSICOS EM REABILITAÇÃO 15
3.1.1. Doença 16
3.1.2. Deficiências 17
3.1.3. Incapacidades e Desvantagens 19
3.2. P
OSSÍVEIS CAUSAS DE DEFICIÊNCIAS E INCAPACIDADES 20
3.2.1. Doenças cerebrovasculares e traumatismos crânio-encefálicos 20
3.2.2. Traumatismos Raqui-medulares 22
3.2.3. Artrose e Artrite Reumatóide 23
3.2.4. Esclerose Múltipla e Esclerose Lateral Amiotrófica 23
3.2.5. Doença de Parkinson 25
3.2.6. Encefalopatia Crônica da Infância 25
3.2.7. Diabetes 27
vii
3.3. DIREITOS DAS PESSOAS PORTADORAS DE DEFICIÊNCIA 28
3.4. T
ECNOLOGIAS ASSISTIVAS 32
3.4.1. Definição 32
a) Órteses 33
b) Meios Auxiliares de Locomoção 35
3.4.2. Produto no mercado 37
3.4.3. Dispensação 38
Capítulo IV - Materiais e Métodos 40
4.1. I
DENTIFICAÇÃO DO PERFIL DE UTILIZAÇÃO POR MEIO DE DADOS DE PRODUÇÃO -
BRASIL 40
4.1.1. Fonte de dados 41
4.1.2. Variáveis escolhidas 41
4.1.3. Classificação das Unidades da Federação quanto à utilização de órteses e MALs 42
4.2. I
DENTIFICAÇÃO DO PERFIL DE UTILIZAÇÃO POR MEIO DE DADOS DE PRODUÇÃO –
E
STADO DO RIO DE JANEIRO 43
4.2.1. Descrição do módulo APAC órteses e próteses do SIA-SUS 43
4.2.2. Variáveis escolhidas 45
4.2.3. Análise dos dados 46
4.3. I
DENTIFICAÇÃO DE FATORES QUE ATUAM NO PROCESSO DE PRESCRIÇÃO E
INDICAÇÃO
- CENTROS DE DISPENSAÇÃO DE ÓRTESES E MALS DO ESTADO DO RIO DE
JANEIRO 47
4.3.1. Técnica para obtenção da opinião dos profissionais 47
4.3.2. Critérios de seleção da amostra 49
4.3.3. Submissão à Comissão de Ética 51
4.3.4. Elaboração do formulário de entrevista 52
4.3.5. Validação do formulário de entrevista 52
4.3.6. Realização das entrevistas 53
4.3.8. Entrada e análise dos dados 53
viii
4.4. CARACTERIZAÇÃO DA ABORDAGEM DO TEMA “ÓRTESES E MALS” NOS CURSOS DE
FORMAÇÃO
- ENSINO 54
4.4.1. Critérios de seleção da amostra 54
4.4.2. Elaboração do formulário de entrevista 55
4.4.3. Realização das entrevistas 55
4.4.4. Análise dos dados obtidos com as entrevistas 56
Capítulo V - Resultados 57
5.1. IDENTIFICAÇÃO DO PERFIL DE UTILIZAÇÃO POR MEIO DE DADOS DE PRODUÇÃO - BRASIL 57
5.2. I
DENTIFICAÇÃO DO PERFIL DE UTILIZAÇÃO POR MEIO DE DADOS DE PRODUÇÃO – ESTADO
DO
RIO DE JANEIRO 61
5.2.1. Características gerais dos usuários de órteses e MALs 62
5.2.2. Características gerais das unidades 65
5.3. I
DENTIFICAÇÃO DE FATORES QUE ATUAM NO PROCESSO DE PRESCRIÇÃO E
INDICAÇÃO
- CENTROS DE DISPENSAÇÃO DE ÓRTESES E MALS DO ESTADO DO RIO DE
JANEIRO 67
5.3.1. Identificação dos profissionais 68
5.3.2. Noção dos profissionais sobre órteses e MALs 69
5.3.3. Processo de prescrição/indicação de órteses e MALs 69
5.3.4. Acesso dos pacientes às órteses e MALs 74
5.3.5. Produto no mercado 75
5.4. C
ARACTERIZAÇÃO DA ABORDAGEM DO TEMA “ÓRTESES E MALS” NOS CURSOS
DE FORMAÇÃO
- ENSINO 76
5.4.1. Identificação dos docentes entrevistados 76
5.4.2. Perfil de ensino da instituição 77
5.4.3. Processo de prescrição/indicação de órteses e MALs 78
5.4.4. Acesso à tecnologia 81
5.4.5. Produto no mercado 82
ix
Capítulo VI – Discussão e Conclusão 83
Referências
93
Anexo I: Tabela de Órteses e Meios Auxiliares de Locomoção
dispensados pelo SUS e utilizados neste estudo
105
Anexo II: Análise de Agrupamento 107
Anexo III: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 111
Anexo IV: Formulário de Entrevista 1 112
Anexo V: Formulário de Entrevista 2 116
Anexo VI: Formulário de Entrevista 3 124
x
Figuras
2.1. Representação da inter-relação dos compromissos da reabilitação com a
qualidade de vida, por meio das tecnologias assistivas 6
3.1. Esquema de causalidade entre doença e diferentes níveis de limitações de um
indivíduo, de acordo com a classificação ICIDH 15
3.2. Diagrama mostrando as inter-relações entre os componentes da CIF (adaptado
de OMS, 2003) 16
3.3. Diferentes tipos de MALs e órteses (para membros inferiores e superiores),
para adultos e crianças 36
4.1. Esquema da estrutura geral da dissertação 40
5.1. Diagramas de caixa das variáveis utilizadas no estudo, por grupo 59
5.2. Unidades da federação brasileira classificadas de acordo com os resultados da
análise de agrupamento 61
5.3. Série histórica da produção mensal de órteses e MALs registrados no subsistema
APACSIA-SUS de fevereiro de 2002 a dezembro de 2003, para o estado do Rio de
Janeiro 62
5.4. Percentual dos tipos de órteses e MALs mais mencionados pelos entrevistados
comparados aos tipos mais freqüentes nos registros APACSIA-SUS 70
5.5. Distribuição percentual das patologias mais mencionadas pelos entrevistados 72
xi
5.6 Comparação entre os percentuais dos tipos de órteses e MALs mais
mencionados pelos docentes e pelos profissionais entrevistados na etapa anterior 79
5.7. Comparação entre os percentuais das patologias mais mencionadas pelos
docentes e pelos profissionais entrevistados na etapa anterior 80
I.1. A distância entre dois pontos é representada pela linha tracejada, hipotenusa do
triângulo retângulo 108
II.2. Fórmula da distância Euclidiana (Dnm) entre dois pontos (n e m), para i
dimensões 109
III.3. Dendograma mostrando a classificação dos grupos segundo o método
hierárquico Complete Linkage 110
xii
Tabelas
4.1. Variáveis do subsistema APACSIA-SUS utilizadas no estudo 45
4.2. Variáveis obtidas do processamento dos dados do subsistema APACSIA-SUS 46
5.1. Valores das variáveis por estado, grupos nos quais estes foram classificados e
percentual de PPDs por estado 60
5.2. Características gerais dos usuários de órteses e MALs 63
5.3. Características gerais das unidades dispensadoras de órteses e MALs 66
5.4. Características gerais dos profissionais entrevistados 68
5.5. Percentual das respostas à questão sobre se as órteses e MALs
prescritos/indicados estão na lista do SUS, por profissão 73
5.6. Freqüência e distribuição percentual das respostas à questão sobre o que os
profissionais acrescentariam à lista do SUS 74
5.7. Distribuição percentual da justificativa quanto à preferência dos profissionais
por órteses e MALs importados ou nacionais 75
5.8. Características gerais dos docentes entrevistados 77
xiii
Siglas
AIVDs: Atividades Instrumentais de Vida Diária
ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária
APAC: Autorização de Procedimento de Alta Complexidade
APACSIA - SUS: Subsistema de Autorização de Procedimento de Alta Complexidade do
Sistema de Informação Ambulatorial do Sistema Único de Saúde
AR: Artrite Reumatóide
AVDs: Atividades de Vida Diária
AVE: Acidente Vascular Encefálico
CEP: Código de Endereçamento Postal
CID: Classificação Internacional de Doenças
CID 10: Classificação Internacional de Doenças, 10ª edição
CIF: Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde
CNPJ: Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica
CNS: Carteira Nacional de Saúde
CONADE: Conselho Nacional dos Direitos da Pessoa Portadora de Deficiência
CORDE: Coordenadoria Nacional para Integração da Pessoa Portadora de Deficiência
CPF: Cadastro de Pessoa Física
DATASUS: Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde
dB: Decibel
DP: Desvio Padrão
ECI: Encefalopatia Crônica da Infância
ELA: Esclerose Lateral Amiotrófica
EM: Esclerose Múltipla
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ICIDH: International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps
(Classificação Internacional de Deficiências, Incapacidades e Desvantagens)
ICM: Imposto sobre Circulação de Mercadorias
xiv
IOF: Imposto sobre Operações Financeiras
IPI: Imposto sobre Produtos Industrializados
IR: Imposto de Renda
MALs: Meios Auxiliares de Locomoção
OMS: Organização Mundial de Saúde
PPDs: Pessoas Portadoras de Deficiências
SIA-SUS: Sistema de Informação Ambulatorial do Sistema Único de Saúde
SIH-SUS: Sistema de Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde
SUS: Sistema Único de Saúde
TCE: Traumatismo Crânio-encefálico
TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TRM: Traumatismo Raqui-medular
UF: Unidade da Federação
xv
Capítulo I - Introdução
Considera-se pessoa portadora de deficiência “aquela que apresenta, em caráter
permanente, perdas ou anormalidades de sua estrutura ou função psicológica, fisiológica ou
anatômica, que gerem incapacidade para o desempenho de atividades” (BRASIL, 1993a).
Segundo estimativas da Organização Mundial de Saúde (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2003), aproximadamente 10% da população mundial, ou seja, cerca de
600 milhões de pessoas no mundo todo são portadoras de algum tipo de deficiência
1
, seja
ela física, mental, auditiva ou visual. No Brasil, esse número é de cerca de 24,6 milhões de
pessoas, representando 14,5% da população (INSTITUTO BRASILEIRO DE
GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2004), e esta proporção está crescendo a cada dia. As
causas básicas do aumento da incidência de deficiências são: o aumento da expectativa de
vida da população, o aumento da incidência de condições crônicas e o aumento da
sobrevida de recém-nascidos que nasceram com disfunções graves (HOENIG et al., 1997;
HASS, 1996). Estes fatores se devem, principalmente, ao crescente uso de novas
tecnologias em favor da saúde, novos métodos diagnósticos mais eficientes, melhor
acompanhamento pré e peri-natal e a utilização de abordagens terapêuticas inovadoras
(NIH CONSENSUS, 1999; HOENIG et al., 1997; UMPHRED, 1994).
Um estudo sobre a prevalência de incapacidades
2
, realizado no Brasil, (BRASIL,
2004a) revelou que existe uma estreita relação entre pobreza e incapacidade, e que esta
relação se estende para todos os índices de pobreza e de desenvolvimento social de uma
região. A prevalência de incapacidades está relacionada a maiores índices de analfabetismo,
menor índice de escolaridade e escolarização (entendido como acesso à escola), maior
índice de desemprego e menores índices de saneamento e moradia.
1
Deficiências: “problemas nas funções ou estruturas do corpo, tais como, um desvio importante ou uma
perda” (OMS, 2003).
2
Incapacidades: “dificuldades que um indivíduo pode ter na execução de atividades” (OMS, 2003).
1
Com relação às possíveis causas de deficiência e incapacidades, algumas doenças
que podem provocá-las são: acidentes vasculares encefálicos, paralisia cerebral,
traumatismos crânio-encefálicos, amputações, entre outras. Segundo dados do Sistema de
Informação Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS), de 2002 e 2003, as
internações que tiveram por causa essas doenças ou outros estados de saúde que poderiam
provocar deficiências somaram cerca de 870 mil internações no período. Isso representa
para os cofres públicos um gasto anual aproximado de 185 milhões de reais (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2005a).
Mundialmente, as pessoas com deficiência têm seus direitos reconhecidos por uma
legislação específica. O primeiro documento internacional sobre o tema, a Declaração
Universal dos Direitos das Pessoas Deficientes (ASSEMBLÉIA GERAL DAS NAÇÕES
UNIDAS, 1975), no seu artigo sexto, estabelece que:
“As pessoas com deficiência têm direito a tratamento médico, psicológico
e funcional, incluindo-se aí aparelhos protéticos e ortóticos, à
reabilitação médica, social e educacional, treinamento vocacional e
reabilitação para o trabalho, assistência social, aconselhamento e outros
serviços que lhe possibilitem o máximo desenvolvimento de sua
capacidade e habilidades que acelerem o processo de sua integração
social (...)”.
O Brasil é apontado pela Organização Mundial de Saúde como o país que apresenta
a melhor legislação com relação à pessoa portadora de deficiência das Américas e a terceira
melhor do mundo (BRASIL, 2004b). Entre os diversos direitos das pessoas com
deficiência, garantidos pelas leis e portarias nacionais desde 1965, estão: isenção de
impostos e tarifas, pensões, cotas de emprego em empresas públicas e privadas, e garantia
de acessibilidade a edifícios públicos. Um dos direitos assegurados por essa legislação diz
respeito à assistência integral à saúde e reabilitação, na qual se inclui a concessão de
órteses, próteses e meios auxiliares de locomoção (MALs), “dado que tais equipamentos
2
complementam o atendimento, aumentando as possibilidades de independência e inclusão
da pessoa portadora de deficiência” (BRASIL, 1999a).
Nesse contexto, as tecnologias assistivas, também denominadas ajudas técnicas, são
“elementos que permitem compensar uma ou mais limitações funcionais motoras,
sensoriais ou mentais da pessoa portadora de deficiência, com o objetivo de permitir-lhe
superar as barreiras da comunicação e da mobilidade e de possibilitar sua plena inclusão
social” (BRASIL, 1999a). Seu objetivo é auxiliar a pessoa portadora de deficiência a
realizar atividades que não seriam realizadas ou seriam realizadas com dificuldade sem a
utilização dessas tecnologias.
As tecnologias assistivas são classificadas em: próteses (auditivas, visuais ou
ortopédicas); órteses; equipamentos e utensílios de trabalho, especialmente desenhados ou
adaptados; meios auxiliares de locomoção; elementos para o cuidado e higiene pessoal;
elementos especiais para facilitar a comunicação para pessoas com deficiências; material
pedagógico especial para educação, capacitação e recreação da pessoa com deficiência;
adaptações ambientais; e bolsas de ostomia (BRASIL, 1999a). Esses recursos provêem às
pessoas com deficiência uma maneira de ultrapassar as barreiras ambientais que limitam a
sua participação em atividades sociais.
Nesse contexto, encontram-se as órteses e meios auxiliares de locomoção (MALs).
As órteses
3
são dispositivos que objetivam estabilizar ou posicionar uma articulação de
maneira apropriada, auxiliando a execução de uma função por um membro ou órgão
comprometido. Os meios auxiliares de locomoção são tecnologias que buscam facilitar a
locomoção do indivíduo (BRASIL, 1999a).
Com a utilização de tecnologias assistivas, como órteses e meios auxiliares de
locomoção, os pacientes relatam maior autoconfiança na realização de atividades que antes
não realizavam ou não se sentiam seguros para realizar (BOUTRON et al., 2004; SONN,
3
Órteses serão consideradas a partir deste ponto como órteses voltadas a incapacidades motoras, para
membros superiores, inferiores e para o tronco.
3
1996). Outro fator positivo com relação ao uso de tecnologias assistivas é permitir às
pessoas com deficiência o retorno ao trabalho (YASUDA et al., 2001). Para muitos
indivíduos, a posse de uma tecnologia assistiva, principalmente um meio auxiliar de
locomoção ou uma adaptação, é suficiente para promover seu retorno ao trabalho. O
impacto da presença dessas tecnologias no ambiente de trabalho é equivalente ao das
adaptações do ambiente e extinção das barreiras arquitetônicas (YASUDA et al., 2001),
favorecendo a inclusão social das pessoas com deficiência.
As crianças portadoras de deficiência também são favorecidas pela utilização de
órteses e MALs, principalmente aquelas que não têm acesso à escola devido às dificuldades
de mobilização, posicionamento e compreensão, já que tais dificuldades poderiam ser
minimizadas com o uso destas tecnologias (DUDGEON et al., 1997; CASS et al., 1999).
Como descrito acima, as tecnologias assistivas são parte fundamental da
reabilitação, aumentando a capacidade funcional de pessoas com deficiências, as chances
de participação na sociedade e a qualidade de vida (FUHRER, 2001, HASS et al., 1997,
SONN, 1996). Elas são, portanto, instrumentos importantes de transformação da realidade
das pessoas com deficiência, que aumentam a efetividade da reabilitação, contribuindo para
uma maior inclusão social, integração nas tarefas escolares e retorno ao trabalho.
Para os sistemas de saúde, as tecnologias assistivas são uma boa opção, porque são
recursos de baixo custo e contribuem para a redução dos gastos totais com a reabilitação de
pessoas com deficiências, diminuindo dias de permanência hospitalar e de reabilitação
(RUSSELL et al., 1997), assim como a demanda por outros serviços de saúde no futuro
(FUHRER, 2001).
No Brasil, as órteses e meios auxiliares de locomoção são disponibilizados pelo
SUS desde 1993, quando foi publicada a Portaria nº 116 (BRASIL, 1993b), que
regulamentou a concessão de órteses, próteses, meios auxiliares de locomoção e bolsas de
ostomia. A partir da Portaria nº 185 de 2001 (BRASIL, 2001a), órteses, próteses e MALs,
contidos numa lista que inclui 83 tipos diferentes, passaram a ser considerados
4
procedimentos de alta complexidade, sendo dispensados pelo SUS, mediante um laudo
médico, por meio de Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade (APAC).
Em 2002, essas tecnologias representaram cerca de 0,08% dos gastos do SUS com
procedimentos ambulatoriais, totalizando aproximadamente 25 milhões de reais
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005a). Em outros países, as tecnologias assistivas chegam a
2,6% do total dos recursos públicos gastos com a saúde anualmente (HASS, 1996). Nesta
estimativa pode-se observar que o investimento do Brasil em órteses e MALs é muito
pequeno, e fica claro que estas tecnologias são subutilizadas no país.
Um dos fatores que podem contribuir para a subutilização de tecnologias assistivas
é a falta de formação profissional especializada. NOLAN e NOLAN (1999) e STINEMAN
(2002) apontam que existe falta de preparo educacional para os profissionais da reabilitação
e estes tendem a não valorizar o potencial destas tecnologias, o que leva à subutilização.
No sentido de investigar essa subutilização no país, o estudo teve como objetivo
identificar o perfil de utilização
4
de órteses e MALs no Sistema Único de Saúde, além de
investigar o processo de prescrição/indicação dessas tecnologias e a formação dos
profissionais de reabilitação, visando esclarecer possíveis causas de subutilização. O estudo
apresenta-se estruturado nas seguintes etapas:
1. Identificação do perfil de utilização de órteses e MALs nas Unidades da Federação.
2. Identificação do perfil de utilização de órteses e MALs no estado do Rio de Janeiro.
3. Identificação de fatores que atuam no processo de prescrição e indicação dessas
tecnologias nos centros de dispensação de órteses e MALs do estado do Rio de Janeiro.
4. Caracterização da abordagem do tema “órteses e MALs” nos cursos de formação de
profissionais de reabilitação do estado do Rio de Janeiro.
4
A palavra “utilização” será considerada neste estudo como o fornecimento (dispensação) de órteses e MALs
pelo SUS.
5
Capítulo II – Revisão da Literatura
2.1. O PAPEL DAS TECNOLOGIAS ASSISTIVAS NA REABILITAÇÃO
Segundo a OMS (apud BRASIL, 1999a), a reabilitação é um processo de duração
limitada e com objetivo definido, destinado a permitir que a pessoa com deficiência alcance
o nível físico, mental, social e funcional ótimo, proporcionando-lhe os meios de modificar a
sua própria vida, podendo compreender medidas que visem compensar a perda de uma
função ou uma limitação funcional e facilitar ajustes ou reajustes sociais. Estas medidas
podem ser apoiadas pelas tecnologias assistivas, que têm papel fundamental na reabilitação,
segundo a definição da OMS.
As Nações Unidas (UNITED NATIONS, 1982 apud HASS et al., 1997) consideram
que a reabilitação envolve quatro compromissos básicos, todos porém voltados a um único
objetivo: a qualidade de vida dos indivíduos. Na Figura 2.1, na qual estão representados os
compromissos da reabilitação, as tecnologias assistivas representam um meio pelo qual se
chega à qualidade de vida, através da reabilitação. Ou seja, é por meio delas que as pessoas
portadoras de deficiência, participando do processo de reabilitação, aumentam sua
qualidade de vida. Além disso, os objetivos das tecnologias assistivas são equivalentes aos
da reabilitação, entre eles: independência, produtividade e bem-estar (FUHRER, 2001).
Inclusão social Vida independente
Qualidade de vida
Integração na vida
comunitária
Bem-estar
Figura 2.1. Representação da inter-relação dos compromissos da reabilitação com a
qualidade de vida, por meio das tecnologias assistivas.
6
As tecnologias assistivas são, portanto, um dos mais importantes recursos
terapêuticos da reabilitação, porque ultrapassam os limites dos profissionais da reabilitação,
aumentando a capacidade física funcional das pessoas com deficiências (KIRBY, 2002).
Além disso, diminuem a dependência, aumentam as chances de participação social e
empregatícia, diminuem o consumo de outros serviços de saúde no futuro e contribuem
para o bem-estar do paciente (FUHRER, 2001).
2.2. F
ATORES RELACIONADOS AO USO DE TECNOLOGIAS ASSISTIVAS
TOMITA e colaboradores (2004) modelaram a utilização de tecnologias assistivas
visando identificar fatores preditivos para o seu uso. Entre as variáveis utilizadas, as seis
mais importantes foram: o grau de incapacidade física (maior), a raça (branca), a região de
moradia (mais pobre), o nível de depressão (menor), o número de medicamentos ingeridos
(maior) e o modo de vida (solteiros), que explicaram 24,1% da variância do modelo. Outras
possíveis causas de variância do modelo apontadas pelos autores, que não foram utilizadas
no estudo, seriam: duração e gravidade das doenças, recomendação de uso das tecnologias
pelos profissionais de saúde, encorajamento e a noção dos pacientes sobre estas
tecnologias.
Este último fator está diretamente relacionado à participação no processo de seleção.
No estudo de HASS e colaboradores (1997), a participação dos pacientes no processo de
seleção das tecnologias assistivas aumentou sua participação e a satisfação com a
reabilitação, assim como o número de tecnologias prescritas, sendo por isso outro fator
relacionado à sua utilização. A participação dos pacientes no processo de seleção resultou
na prescrição de nove tecnologias assistivas, em média, por pessoa no grupo da intervenção
e apenas uma no grupo controle (sem participação no processo de seleção). Porém, o custo
com as tecnologias assistivas foi cinco vezes maior no grupo de intervenção, fato que foi
compensado pela maior satisfação e independência gerada pela utilização de tais
tecnologias.
7
Adicionalmente, DEKKER e colaboradores (2003) mostraram que o tipo de doença
crônica, entre elas artrose, artrite reumatóide, diabetes e doença pulmonar obstrutiva
crônica; o grau de incapacidade; a idade e o gênero também são associados
significativamente com a maior utilização de tecnologias assistivas. A idade com certeza é
um fator preditivo para o uso de tecnologias assistivas, já que existe correlação positiva
entre o envelhecimento e o aumento na utilização dessas tecnologias (RUSSELL et al.,
1997).
Com relação às crianças, outro fator associado ao uso de tecnologias assistivas é o
grau de dependência funcional infantil, medido pelo Sistema de Classificação da Função
Motora Grosseira, o qual é também diretamente proporcional ao grau de limitação nas
atividades e necessidade de assistência (OSTENSJO et al., 2003).
Segundo GOSMAN-HEDSTRÖM e colaboradores (2002), para pacientes com
acidente vascular encefálico (AVE), a reabilitação em unidades específicas de tratamento
está associada à maior prescrição de tecnologias durante os primeiros três meses pós-AVE.
Cerca de 80% dos pacientes das unidades específicas receberam tecnologias suplementares
nos primeiros três meses e, nas enfermarias gerais, apenas 8% dos pacientes. O custo total
com tecnologias assistivas é baixo e foi menor na unidade específica, o que pode indicar
que esses pacientes foram submetidos à reabilitação mais precoce e ativa e receberam
maior treinamento para as atividades de vida diária, com o uso de tecnologias mais simples
e mais baratas. A maioria das tecnologias era usada ocasionalmente ou sempre (88% na
unidade específica e 93% na enfermaria geral), porém 12% das tecnologias na unidade
específica e 7% na enfermaria geral não foram usadas. As razões mais freqüentes para o
não uso das tecnologias foram: pacientes queriam superar as situações sem o auxílio; a
tecnologia não era mais necessária; pacientes pioraram e não podiam mais usar a
tecnologia; ou a tecnologia era muito complicada para ser usada. Ainda segundo
BOUTRON e colaboradores (2004), pacientes idosos têm maior dificuldade na utilização
de tecnologias, devido a problemas cognitivos, por preferências pessoais, traços culturais e
tradicionais e perda de autonomia.
8
2.3. A NECESSIDADE DE FORMAÇÃO PROFISSIONAL PARA UMA PRESCRIÇÃO APROPRIADA
TOMITA e colaboradores (2004) apontam que a recomendação do uso das
tecnologias assistivas pelos profissionais de saúde pode vir a ser um fator relacionado à
maior utilização destas pelos pacientes. Porém STINEMAN (2002) menciona o fato de que
os médicos e profissionais de saúde não valorizam o potencial das tecnologias assistivas,
sendo este sub-aproveitado. A autora defende o argumento de que os profissionais de saúde
deveriam ter uma alta especialização para uma prescrição adequada das tecnologias,
incluindo conhecimentos básicos sobre posicionamento e biomecânica, necessários para
perceber detalhes que poderiam modificar o aproveitamento funcional do indivíduo. A
autora afirma ainda que a prescrição dessas tecnologias sem o conhecimento especializado
sobre incapacidades é uma perda de tempo que pode ser prejudicial, caso seja prescrita uma
tecnologia inadequada (STINEMAN, 2002).
Adicionalmente, NOLAN e NOLAN (1999) afirmam que existe falta de preparo
educacional para os profissionais da reabilitação, sendo o treinamento e a experiência
clínica muito limitados para esses profissionais. Os autores afirmam ainda que a
reabilitação não recebe atenção suficiente nos currículos da maioria dos cursos de
graduação norte-americanos da área de saúde. BERRY e IGNASH (2003) participam das
mesmas idéias anteriores e acrescentam crítica à falta de informação por parte de pacientes,
familiares e profissionais da reabilitação, com relação à utilização, à disponibilidade e aos
benefícios das tecnologias assistivas. Segundo esses autores, a formação dos profissionais
de reabilitação deveria incluir o conhecimento e a prática sobre a avaliação dos pacientes,
as recomendações necessárias sobre a tecnologia apropriada e também o conhecimento
sobre os direitos dos pacientes.
COOPER (2002) afirma que médicos generalistas deveriam ter mais informações
sobre as incapacidades e ter liberdade de contatar especialistas sobre o assunto. O autor
recomenda que é necessário maior conhecimento dos profissionais de saúde para uma
adaptação funcional adequada à cadeira de rodas, incluindo maior entendimento sobre
ergonomia das cadeiras de rodas e sobre a interação dessa tecnologia com os pacientes.
9
DAVIS e COOPER (1999) afirmam que é necessário também o treinamento de pessoas que
possam desenvolver e manter a tecnologia apropriada localmente, principalmente com
relação a países em desenvolvimento.
Quanto ao papel de outros profissionais da reabilitação na indicação destas
tecnologias, MANN e colaboradores (1993) sugerem que os terapeutas ocupacionais têm
importante papel na avaliação da necessidade de tecnologias assistivas, na recomendação
desses recursos e no treinamento das pessoas com relação ao seu uso. Nesse contexto,
CARMELI e colaboradores (2004) identificaram relação entre o grau de envolvimento dos
fisioterapeutas com a prescrição de tecnologias assistivas e a utilização destas tecnologias
pelos pacientes.
2.4. O
IMPACTO DA UTILIZAÇÃO DE TECNOLOGIAS ASSISTIVAS NA QUALIDADE DE VIDA DOS
INDIVÍDUOS
A melhoria na qualidade de vida é o maior dos objetivos da reabilitação e também
das tecnologias assistivas. A literatura aponta que a qualidade de vida pode ser diretamente
proporcional a quanto as pessoas podem cuidar de si mesmas, sozinhas, com a ajuda de
outros ou de tecnologias assistivas (ABRESCH et al., 1998). Nesse contexto, FUHRER
(2001) afirma que entre os usuários de tecnologias assistivas não há dúvida de que elas
aumentam a qualidade de vida.
Com relação à satisfação dos pacientes, MANN e colaboradores (1993) realizaram
um estudo qualitativo na Inglaterra, no qual entrevistaram 157 pessoas portadoras de
deficiências visuais, cognitivas e físicas, acima de 60 anos. Em média, os indivíduos
possuíam cerca de 13,7 tecnologias assistivas e estavam satisfeitos com 72% dos recursos
que possuíam. Os indivíduos relataram a necessidade de mais tecnologias, principalmente
as que auxiliam a mobilidade.
10
Entre pessoas com incapacidades, o uso de tecnologias assistivas foi associado ao
menor tempo gasto com assistência pessoal (HOENIG et al., 2003). De acordo com o
estudo de AGREE e FREEDMAN (2000), a substituição da assistência pessoal pela
tecnologia assistiva está relacionada à complexidade da tecnologia. Em geral, o uso de
equipamentos mais simples está relacionado ao menor uso de auxílio pessoal, enquanto que
o uso de equipamentos mais complexos está relacionado à maior utilização de assistência
pessoal. Os autores concluíram que as tecnologias assistivas aumentam a qualidade de vida
de pessoas idosas e são uma opção de menor custo para quem paga os serviços de
reabilitação.
2.4.1. Funcionalidade dos indivíduos
Uma das funções das tecnologias assistivas é permitir que uma pessoa portadora de
deficiência consiga ultrapassar a barreira da deficiência e capacitá-la a realizar uma função,
a qual ela era incapaz de realizar. Neste sentido, MANN e colaboradores (apud TOMITA et
al., 2004), em um estudo com seleção aleatória de pacientes com 18 meses de
acompanhamento, concluíram que o uso de tecnologia assistiva apropriada combinado com
modificações no ambiente domiciliar, leva a menor declínio no nível funcional de idosos.
No estudo de SONN (1996), realizado com três grupos de pacientes, com 70, 73 e
76 anos, um quinto dos pacientes com 70 anos e metade dos pacientes com 76 anos
utilizavam tecnologias assistivas nas atividades de vida diária (AVDs). As tecnologias
aumentaram a habilidade dos indivíduos em contornar situações de incapacidade,
aumentando a segurança e reduzindo a necessidade de ajuda pessoal nas AVDs, levando à
redução das desvantagens. Segundo KEMP (1999), as tecnologias assistivas têm papel
fundamental no auxílio a indivíduos que envelhecem com uma incapacidade,
principalmente na manutenção da independência na execução de atividades diárias e
participação social.
As tecnologias assistivas são uma ferramenta importante também na educação de
crianças com incapacidades, e, juntamente com as adaptações arquitetônicas, têm papel
11
fundamental no desempenho e produtividade destas crianças no ambiente escolar
(DUDGEON et al., 1997).
AGREE (1999) também relata que o uso de tecnologias assistivas, sem utilização de
assistência pessoal, está relacionado a menor dificuldade de mobilidade quando comparado
ao uso de assistência pessoal, além de ser mais efetivo para aqueles com limitações mais
graves.
Para pacientes com acidente vascular encefálico, o uso de tecnologias assistivas está
associado à melhora da independência funcional, sem provocar mudanças no quadro motor
(SHELTON et al., 2001). BOUTRON e colaboradores (2004) afirmam que, para pacientes
com artroplastia de quadril e joelho, o uso de tecnologias assistivas e de adaptações
arquitetônicas em casa compensaram a alta incidência de incapacidades entre essa
população. Por isso, estes pacientes não relatam maiores restrições de participação em
comparação com a população em geral de mesma idade, mesmo sendo portadores de uma
patologia altamente incapacitante.
2.4.2. Retorno ao trabalho
O retorno ao trabalho, para pessoas portadoras de deficiência em idade produtiva, é
o maior nível de inclusão social que pode ser alcançado. Considerando que a inclusão
social também é uma das funções das tecnologias assistivas, DE JONGE (2003) realizou
um estudo qualitativo para examinar as experiências de pessoas com incapacidades que
usam tecnologias assistivas no trabalho. As dificuldades apontadas pelos entrevistados ao
retornarem ao trabalho são: identificar a tecnologia mais adequada, adquirir a tecnologia,
introduzir a tecnologia no local de trabalho e manter a tecnologia, devido aos gastos com a
manutenção.
YASUDA e colaboradores (2001) apontam que o retorno ao trabalho tem efeitos
positivos na reabilitação, qualidade de vida, integração social, lazer e grau de
independência financeira. Alguns fatores interferem diretamente no retorno ao trabalho,
12
entre eles: uso de tecnologias assistivas; grau de independência funcional; gravidade da
lesão; grau de incapacidade física; idade (quanto mais jovem, melhor prognóstico de
recuperação); e fatores sócio-econômicos. Os autores apontam ainda como estratégias
efetivas para o retorno ao trabalho: as modificações no ambiente, como a extinção das
barreiras arquitetônicas; o uso de tecnologias assistivas apropriadas; e o treinamento
vocacional, para que a pessoa portadora de deficiência possa exercer uma nova função, se
necessário. Logo, a literatura internacional sinaliza que a utilização de tecnologias
assistivas é fundamental para proporcionar o retorno ao trabalho às pessoas portadoras de
deficiências.
2.5. IMPACTO DAS TECNOLOGIAS ASSISTIVAS NA SOCIEDADE
As tecnologias assistivas não atingem somente a vida das pessoas portadoras de
deficiência, por meio da melhoria na independência funcional, inclusão social, retorno ao
trabalho e melhoria da qualidade de vida. Estas tecnologias têm transformado também o
ambiente no qual as pessoas portadoras de deficiência vivem, seja por meio de influências
na sociedade ou nos serviços de saúde em geral.
Como exemplo destas transformações, HUTTON e PERSSON (1995) afirmam que
a sociedade adquiriu uma nova visão das pessoas com deficiências, a qual considera que as
incapacidades decorrem do impacto do ambiente e suas imperfeições na vida dos
indivíduos. Isso se dá, entre outras causas, porque as pessoas portadoras de deficiência
hoje, por meio da utilização de tecnologias assistivas, têm participado muito mais do meio
em que vivem. Nesse contexto, o principal foco da tecnologia assistiva é melhorar a
qualidade de vida das pessoas com deficiência, aumentando sua habilidade de integrar-se à
sociedade.
Quanto aos serviços de saúde, as tecnologias assistivas têm aumentado a efetividade
de serviços de reabilitação providos às pessoas com deficiência, porém o acesso a novos
tratamentos e dispositivos ainda é geralmente limitado. A dificuldade de acesso às
tecnologias assistivas é um problema pior em países em desenvolvimento, nos quais os
13
pacientes recebem as tecnologias, porém sem as adaptações necessárias, e o ambiente,
geralmente, não é apropriado para recebê-las (DAVIS e COOPER, 1999).
Observa-se ainda, internacionalmente, que as pessoas portadoras de deficiência
comumente têm a sua renda familiar comprometida, por deixarem de produzir para a
sociedade, passando a necessitar de apoio governamental (LA PLANTE et al., 1991). Com
o auxílio das tecnologias assistivas o indivíduo pode retornar para casa e, em conseqüência,
ao mercado de trabalho mais rapidamente, sendo uma alternativa de menor custo para o
sistema de saúde, pois leva a menos dias de internação hospitalar, menor tempo gasto com
a reabilitação e menor necessidade de assistência domiciliar à saúde (RUSSELL et al.,
1997).
As tecnologias assistivas incluindo órteses e meios auxiliares de locomoção, são
tecnologias importantes na reabilitação de pessoas portadoras de deficiência, sendo
fundamentais para a melhoria na qualidade de vida, principalmente no que diz respeito à
independência e à inclusão na sociedade e no meio profissional. São também tecnologias
consideradas baratas, em comparação a outras medidas terapêuticas utilizadas pelos
sistemas de saúde em geral.
Porém, para que sejam utilizadas de maneira apropriada, é necessário que os
profissionais de saúde, envolvidos com a reabilitação, conheçam suas propriedades
terapêuticas, assim como os direitos das pessoas com deficiência, para que possam
prescrever/indicar adequadamente. Internacionalmente, tem sido notada a subutilização
dessas tecnologias, mesmo em países desenvolvidos como os Estados Unidos, onde,
mesmo representando 2,6% dos gastos totais com a saúde, são ainda consideradas
subutilizadas e os pesquisadores têm se esforçado para divulgar todo seu potencial
(RUSSELL et al., 1997). A dúvida apresentada nessa dissertação é se essas tecnologias são
realmente subutilizadas no Brasil, já que nenhum trabalho sobre o tema foi encontrado na
literatura científica nacional.
14
Capítulo III - Fundamentação
Teórica
3.1. CONCEITOS BÁSICOS EM REABILITAÇÃO
Serão apresentadas a seguir definições sobre doença, deficiência, incapacidade,
desvantagem e suas variações. Tais termos foram descritos pela primeira vez em 1980, na
primeira edição da Classificação Internacional de Deficiências, Incapacidades e
Desvantagens (ICIDH), editada pela OMS (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1980).
Este documento foi duramente contestado e discutido em muitos países (BRANDSMA et
al., 1995; HALBERTSMA, 1995; THURIAUX, 1995; PETERS, 1995), por pesquisadores
que criticavam o modelo biomédico da classificação. Este modelo deixava de lado as
interações entre doença, deficiência, incapacidade e desvantagem, e fazia predominar um
modelo de causalidade entre estes termos, respectivamente, ilustrado na Figura 3.1. A
ICIDH era, portanto, uma classificação de conseqüências da doença.
O modelo biomédico considera a incapacidade como problema da própria pessoa,
causado diretamente pela doença ou problema de saúde, requerendo assistência profissional
na forma de tratamento individual, visando a cura ou a adaptação do indivíduo a essa nova
condição (OMS, 2003; PETERS, 1995). Já o modelo social considera a incapacidade como
problema social e seus cuidados visam a integração e inclusão deste indivíduo na
sociedade. A incapacidade e suas conseqüências não são atributos da pessoa, mas decorrem
da íntima relação entre fatores biológicos, pessoais, sociais e ambientais (OMS, 2003).
Doença Deficiência Incapacidade Desvantagem
Figura 3.1. Esquema de causalidade entre doença e diferentes níveis de limitações de um
indivíduo, de acordo com a classificação ICIDH.
15
A última versão da ICIDH, atualizada e corrigida, deu origem, em 2001, à
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) (OMS, 2003),
que permite a descrição de pontos positivos dos indivíduos e considera fatores pessoais,
sociais e ambientais, os quais interferem diretamente no contexto de capacidade ou
incapacidade. Além disso, propõe que a relação entre doença, deficiência (funções e
estruturas do corpo), incapacidade (atividades) e desvantagem (participação) é bidirecional,
conforme mostra a Figura 3.2. Esta versão abandonou o modelo de causalidade descrito
anteriormente e adotou uma integração entre os modelos biomédico e social, desvinculando
a funcionalidade e as doenças. A CIF se autodenomina uma classificação de componentes
de saúde.
Condição de Saúde
(Desordem ou doença)
Funções e estruturas Atividades Participação
do corpo
Fatores Ambientais Fatores Pessoais
Figura 3.2. Diagrama mostrando as inter-relações entre os componentes da CIF
(adaptado de OMS, 2003).
3.1.1. Doença
A definição de doença, de acordo com a Classificação Internacional de Doenças
(CID) (OMS, 1996), é: “um fenômeno biológico não relacionado com o indivíduo com o
qual ele ocorre”. Nesta definição, agregam-se também outros termos além de doença, como
16
desordem, acidente e anormalidade, isto é, estados de saúde que atuam como possíveis
agentes de transformação da realidade dos indivíduos que os apresentam.
No contexto da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e
Saúde (OMS, 2003), não existe uma definição com relação à doença, porém essa está
implícita na classificação, que é dividida em duas partes: Funções do corpo e Estruturas do
corpo. As Funções do corpo são “as funções fisiológicas dos sistemas orgânicos (incluindo
as funções psicológicas)” e as Estruturas do corpo são “as partes anatômicas do corpo, tais
como órgãos, membros e seus componentes”. Logo, prejuízos tanto nas funções quanto nas
estruturas do corpo devem ser relacionados com as patologias ou desordens contidas na
CID.
3.1.2. Deficiências
Deficiências são “problemas nas funções ou estruturas do corpo, tais como, um
desvio importante ou uma perda” (OMS, 2003). As funções e estruturas do corpo são
agrupadas em: visão, audição, fala, digestão, excreção, fertilidade, atividade sexual, pele e
desfiguração, respiração, dor, afeto, sono, energia, cognição, condições
neuromusculoesqueléticas e relacionadas com o movimento.
No Brasil, de acordo com o Decreto nº 3.298 (BRASIL, 1999a), é considerada
pessoa portadora de deficiência a que se enquadra nas seguintes categorias:
Deficiência física: alteração completa ou parcial de um ou mais segmentos do corpo
humano, comprometendo uma função física, apresentando-se sob a forma de paraplegia
(paralisia dos membros inferiores), paraparesia (fraqueza dos membros inferiores),
monoplegia (paralisia de um dos membros), monoparesia (fraqueza de um dos
membros), tetraplegia (paralisia dos membros superiores e inferiores), triplegia
(paralisia de três membros), triparesia (fraqueza de três membros), hemiplegia (paralisia
de metade do corpo), hemiparesia (fraqueza de metade do corpo), amputação ou
ausência de membro, paralisia cerebral, membros com deformidade congênita ou
adquirida, exceto as deformidades estéticas e as que não produzem dificuldades para o
-
17
desempenho de funções. As pessoas portadoras de deficiências físicas e motoras
representam, aproximadamente, 27% do total dos portadores de deficiência no Brasil
(BRASIL, 2004a).
Deficiência auditiva: perda parcial ou total das possibilidades auditivas sonoras,
variando de: surdez leve (de 25 a 40 dB); surdez moderada (de 41 a 55 dB); surdez
acentuada (de 56 a 70 dB); surdez severa (de 71 a 90 dB); surdez profunda (acima de 91
dB); e anacusia (surdez total). As pessoas portadoras de deficiência auditiva
representam cerca de 17% dos portadores de deficiência do Brasil (BRASIL, 2004a).
-
-
-
-
Deficiência visual: acuidade visual igual ou menor que 20/200 no melhor olho, após
melhor correção, ou campo visual inferior a 20º, ou ocorrência simultânea de ambas as
situações. Numa estimativa mundial, as pessoas portadoras de deficiências visuais
representam 1% do total dos portadores de deficiências, destes 90% nos países em
desenvolvimento (INSTITUTO BENJAMIN CONSTANT, 2003). No Brasil, como a
estimativa do Censo englobava pessoas com mínima dificuldade visual (sem correção)
até a cegueira total, essa proporção chega a quase 50% dos portadores de deficiência do
Brasil (BRASIL, 2004a).
Deficiência mental: funcionamento intelectual significativamente inferior à média,
com manifestação antes dos dezoito anos e limitações associadas a duas ou mais áreas
de habilidades adaptativas, tais como: comunicação, cuidado pessoal, habilidades
sociais, utilização da comunidade, saúde e segurança, habilidades acadêmicas, lazer e
trabalho. As deficiências mentais representam, no Brasil, cerca de 8% do total das
deficiências (BRASIL, 2004a).
Deficiência múltipla: associação de duas ou mais deficiências.
As deficiências podem ser temporárias ou permanentes, progressivas, regressivas ou
estáveis, intermitentes ou contínuas, leves ou graves e podem variar ao longo do tempo.
Exemplos de deficiências são: fraqueza muscular, alteração de tônus, falta de um membro,
alterações de fala, visão, audição e cognição.
18
3.1.3. Incapacidades e Desvantagens
Denomina-se incapacidade “uma redução efetiva e acentuada da capacidade de
integração social com necessidade de equipamentos, adaptações, meios ou recursos
especiais para que a pessoa portadora de deficiência possa receber ou transmitir
informações necessárias a seu bem-estar pessoal e ao desempenho de função ou atividade a
ser exercida” (BRASIL, 1999a). Na CIF (OMS, 2003), incapacidades são chamadas de
“limitações de atividade” e são descritas como “dificuldades que um indivíduo pode ter na
execução de atividades”. A incapacidade (ou “limitação de atividade”) é um fenômeno
multidimensional, que resulta de interação entre a pessoa e o seu ambiente físico e social.
Exemplos de incapacidade são: incapacidade de andar, de alimentar-se, de vestir-se, enfim,
de realizar quaisquer atividades de vida diária de forma independente.
Segundo a ICIDH (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1980), denomina-se
desvantagem “uma situação desvantajosa para um determinado indivíduo, em conseqüência
de uma deficiência ou incapacidade, que o limita ou impede o desempenho em um rol
considerado normal em função da idade, sexo, fatores sociais e culturais”. Na CIF, no
entanto, o termo desvantagem não é mais adotado. A idéia anterior, porém, está implícita na
definição, sendo agora chamada de “restrições de participação” e definida como
“problemas que um indivíduo pode enfrentar quando está envolvido em situações de vida
real” (OMS, 2003). As desvantagens (ou restrições de participação) são conseqüências
sociais das deficiências, incapacidades e, até mesmo, de outras desvantagens. Como
exemplos de desvantagens, temos: divórcio, exclusão de atividades comunitárias e cívicas
(por exemplo, eleições), desemprego, abandono escolar, depressão, entre outras.
Do contexto de “limitações de atividades” e “restrições de participação”, fazem
parte: comunicação e aprendizagem, mobilidade, tarefas e atividades gerais, cuidados
pessoais, vida doméstica, relacionamentos interpessoais e funcionalidade social (vida
comunitária, social e cívica) (OMS, 2003). A diferença entre os dois termos se dará dentro
do contexto analisado, se individual ou social.
19
3.2. POSSÍVEIS CAUSAS DE DEFICIÊNCIAS E INCAPACIDADES
Entre algumas possíveis causas
5
de deficiências e incapacidades, estão doenças
como: acidentes vasculares encefálicos, artrose e artrite reumatóide, esclerose múltipla,
esclerose lateral amiotrófica, doença de Parkinson, encefalopatia crônica da infância,
diabetes mellitus, entre outras. Estas são doenças de grande incidência na população
mundial, e que não matam repentinamente, em um único episódio. Ao contrário, estas são
doenças crônicas, que permanecem por muitos anos e mantêm o indivíduo vivo, fazendo-o
conviver com deficiências e incapacidades durante a vida, a qual, com a medicina moderna,
pode se tornar muito longa. Outras possíveis causas de deficiências e incapacidades são
acidentes de trânsito, acidentes de trabalho e violência urbana, que podem provocar estados
de saúde como traumatismos raqui-medulares, traumatismos crânio-encefálicos e
amputações, os quais também serão comentados a seguir.
3.2.1. Doenças cerebrovasculares e traumatismos crânio-encefálicos
As doenças cerebrovasculares constituem a terceira causa mortis no mundo, atrás
somente das cardiopatias em geral e do câncer. As estimativas da década passada mostram
que, anualmente, cerca de 40 a 50% dos indivíduos que sofrem um acidente vascular
encefálico estariam mortos em seis meses. Porém, a tendência atual tem mostrado que o
maior controle dos fatores de risco, principalmente a hipertensão arterial e o tabagismo, e o
surgimento de novas formas de tratamento para o acidente vascular encefálico (AVE)
agudo determinam uma redução gradual da mortalidade e um aumento da morbidade
(ANDRÉ, 1998; GRESHAM, 1997). A maioria dos sobreviventes apresentará deficiências
neurológicas e incapacidades residuais significativas, o que faz do AVE a primeira causa de
incapacitação funcional do mundo ocidental (ANDRÉ, 1998).
No Brasil, quase 2% do total de internações em 2002 e 2003 têm como causa o
AVE, representando cerca de 370 mil internações no período (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
5
Somente serão levadas em consideração causas de deficiências e incapacidades motoras.
20
2005a). Como conseqüência disto, tem-se que 1,5% dos gastos do SUS com internações é
dispensado com pacientes vítimas de AVE, representando um gasto anual aproximado de
86 milhões de reais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005a).
As deficiências decorrentes do AVE estão relacionadas com a área encefálica
afetada pelo acidente, que pode ser hemorrágico ou isquêmico, e se estabelecem no sujeito
tão logo ele seja acometido pelo AVE (RYERSON, 1994). A gravidade do quadro pode
variar, tendo-se como seqüelas: incapacidades psicológicas, desordens cognitivas,
problemas na comunicação e na deglutição, alteração sensorial, dor, e principalmente,
hemiplegia, déficits motores, alteração de tônus, síndrome do ombro doloroso e
incapacidade de locomover-se (WADE et al., 2002; RYERSON, 1994).
Os AVE e os traumatismos crânio-encefálicos (TCE) podem causar as mesmas
deficiências e incapacidades, pois são estados que acometem o encéfalo (cérebro, tronco
encefálico e cerebelo) por causas vasculares (AVE) ou mecânicas (TCE), sendo que, além
dos fatores etiológicos, a principal diferença entre as duas condições seja a faixa etária que
acometem.
O TCE é definido como lesão cerebral devido a um trauma infligido externamente,
o que pode resultar em deficiências físicas, cognitivas e psicosociais (NIH CONSENSUS,
1999). As causas mais comuns são os acidentes automobilísticos (50%), quedas
(prevalentes entre os maiores de 75 anos), projéteis de arma de fogo (20%) e lesões
desportivas (NIH CONSENSUS, 1999). Os TCE são predominantes entre os homens e
mais de 50% das vítimas tem idade entre 15 e 24 anos (NIH CONSENSUS, 1999), o que
faz com que essa condição tenha graves conseqüências sócio-econômicas.
Os pacientes vítimas de TCE poderão ter como deficiências: falta de força, alteração
do tônus, problemas relacionados à coordenação, equilíbrio, postura, movimento, cognição,
comportamento e fala. Essas manifestações poderão levar a incapacidades de locomoção,
alimentação, dificuldades nas atividades de vida diária e, levando em consideração a faixa
etária acometida, problemas no retorno ao trabalho (YASUDA et al., 2001). Os pacientes
vítimas de AVE e TCE irão precisar de cadeiras de rodas, muletas, bengalas, órteses para
21
posicionamento e estabilização dos membros inferiores, calhas e adaptações para a
execução das atividades de vida diária.
3.2.2. Traumatismos Raqui-medulares
Os traumatismos raqui-medulares (TRM) são lesões da medula espinhal,
decorrentes de um trauma, que podem estar associadas a diversas causas, sendo elas
mecânicas (acidentes automobilísticos, mergulho em águas rasas e projétil de arma de fogo)
ou patológicas (artrose, artrite reumatóide, câncer, contaminação por vírus e hérnia de disco
para dentro do canal espinhal) (SCHNEIDER, 1994). Estimativas americanas mostram que
aproximadamente 48% das lesões ocorrem em decorrência de acidentes automobilísticos,
sendo predominantes em homens (82%), na faixa etária abaixo de 45 anos (85,4%)
(SCHNEIDER, 1994). Isso faz do TRM um problema sócio-econômico importante, já que
é prevalente entre pessoas em idade produtiva e que possuem alta expectativa de vida,
sendo uma condição altamente incapacitante (SCHNEIDER, 1994).
A lesão na medula pode ser completa ou incompleta e alcançar diferentes graus de
acometimento, podendo deixar o paciente tetraplégico, paraplégico, ou apenas com alguns
sinais neurológicos discretos. No Brasil, em 2002 e 2003, as internações que tiveram por
causa um TRM configuraram um total de mais de 15 mil internações, o que representou
para o SUS um gasto anual superior a 750 mil reais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005a).
O paciente vítima de TRM terá deficiências de força, tônus, sensibilidade e postura,
entre outras, que causarão a incapacidade de deambular, manipular objetos, trocar de
decúbito, permanecer de pé e realizar atividades de vida diária. Necessitará, portanto, de
cadeiras de rodas, andador, muletas (dependendo do nível da lesão medular), utensílios de
apoio, calhas e coletes para manter a postura adequada, e principalmente órteses para
membros superiores e adaptações funcionais. Existem também diversos dispositivos para o
posicionamento funcional dos pés e dos membros inferiores, que podem permitir às pessoas
vítimas de TRM ficarem de pé e caminharem no domicílio ou terapeuticamente. Essas
22
órteses vêm a ser um poderoso auxílio psicológico para essas pessoas, trazendo inúmeros
benefícios associados à possibilidade de ficarem em pé novamente (SCHNEIDER, 1994).
3.2.3. Artrose e Artrite Reumatóide
A artrose é uma doença degenerativa, que pode acometer quase todas as articulações
do corpo, mais freqüentemente aquelas em que há sobrecarga ao longo dos anos. A artrite
reumatóide é uma doença inflamatória (reumática) que acomete as articulações, não sendo
relacionada à sobrecarga. Entre alguns sinais e sintomas que podem estar presentes em
ambas as doenças, estão: rigidez articular, edema, crepitação, bloqueio, diminuição da
amplitude de movimento, tanto passiva quanto ativa, deformidades e dor. A perda de
movimentos pode acontecer e varia conforme a gravidade da inflamação (CORRIGAN e
MAITLAND, 2000).
Indivíduos com artrite reumatóide apresentam dor e redução de força muscular,
principalmente nas mãos, o que diminui sua capacidade de manipular objetos e prejudica
seu desempenho nas atividades de vida diária. A utilização de tecnologias assistivas e a
modificação da maneira de executar essas atividades reduzem a dificuldade na execução de
várias atividades, sendo estas tecnologias mais efetivas nas atividades de alimentação,
preparação de alimentos e higiene pessoal (NORDENSKIÖLD, 1997). Os tipos de
tecnologias mais utilizados por estes pacientes são as órteses para membros superiores,
sejam elas imobilizadoras, para repouso, ou funcionais, que auxiliam na execução de
atividades de vida diária e na redução da dor. Entre os indivíduos com artrose, as
articulações mais comumente afetadas são os joelhos e as tecnologias mais utilizadas são as
muletas e outros tipos de meios auxiliares de locomoção.
3.2.4. Esclerose Múltipla e Esclerose Lateral Amiotrófica
A esclerose múltipla é uma doença neurológica crônica, inflamatória
(desmielinizante) e progressiva, que acomete a substância branca do sistema nervoso
central. Essa doença tem caráter imunológico e evolui em surtos e remissões, sendo
23
clinicamente caracterizada por episódios de ocorrência de lesões nos nervos cranianos,
medula espinhal e cérebro. A doença afeta um número significativo de adultos jovens,
sendo mais comum em mulheres brancas entre 20 e 40 anos, e provoca perdas funcionais
progressivas, limitação em atividades, restrições de participação, comprometendo a
qualidade de vida. Para estes pacientes, as tecnologias assistivas visam manter ou aumentar
as capacidades funcionais e são uma intervenção de grande importância na prevenção de
incapacidades (BLAKE e BODINE, 2002; VICTOR e ROPPER, 2001).
Essa síndrome manifesta-se como um conjunto de sinais e sintomas, que pode
englobar todas as áreas do sistema nervoso, desde paralisia, hipertonia muscular e
exacerbação dos reflexos tendíneos, até sinais sensoriais, cerebelares, autônomos,
psiquiátricos e de tronco cerebral. Os sinais mais comuns do surgimento da esclerose
múltipla são a perda ou diminuição da visão, alterações de sensibilidade, urgência urinária e
dificuldades na marcha, que podem ser tanto por acometimento do cerebelo ou por
acometimento das vias córtico-espinhais. Os surtos ocorrem por mais de 24 horas e o
diagnóstico definitivo é realizado com a incidência de dois surtos em áreas diferentes do
sistema nervoso central, num prazo mínimo de um mês (VICTOR e ROPPER, 2001). Um
total de cerca de 5 mil internações por esclerose múltipla foi registrado no SIH-SUS no
período de 2002 e 2003, totalizando um gasto anual aproximado de mais de 850 mil reais
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005a).
A esclerose lateral amiotrófica é uma patologia degenerativa do sistema nervoso,
que acomete somente a medula e, nos tipos mais graves da doença, o tronco cerebral. É
conhecida como doença do neurônio motor do corno anterior da medula. Esta síndrome
pode propiciar o aparecimento de hipertonia elástica (espasticidade), exacerbação dos
reflexos tendíneos (hiperreflexia), fraqueza, hipotonia (flacidez), diminuição ou ausência
dos reflexos tendíneos, atrofia e fraqueza, entre outros, tendo como característica a ausência
de distúrbios sensitivos. (VICTOR e ROPPER, 2001). Esta doença acomete
predominantemente pessoas a partir dos 50 anos (LEIGH et al., 2003).
Ambas as patologias podem causar diversas incapacidades, entre as quais
incapacidades de locomoção, alimentação, trabalho, mobilidade em geral, incluindo as
24
mudanças de decúbito e as posturas de pé. Além disso, todo o acometimento neurológico
causará restrições de participação social e comunitária, levando também a dificuldades
psicológicas. As órteses e MALs são parte integrante da reabilitação desses pacientes,
auxiliando-os na execução das atividades de vida diária e atividades instrumentais de vida
diária (relacionadas ao trabalho e lazer), e proporcionando maior participação e integração
social.
3.2.5. Doença de Parkinson
A doença de Parkinson clássica e outros tipos de Parkinsonismos são resultados de
afecções dos gânglios da base e também causam deficiências e incapacidades. Os gânglios
da base são estruturas que modulam o movimento voluntário e são compostos por duas
vias, uma excitatória e outra inibitória (VICTOR e ROPPER, 2001). As síndromes
Parkinsonianas são conseqüência da falta ou diminuição da produção de dopamina (um
neurotransmissor importante para a função dos gânglios da base) e apresentam a via
excitatória afetada. Usualmente, provocam um conjunto de quatro sintomas clássicos: falta
ou lentidão de movimento, tremor, rigidez e alterações posturais (VICTOR e ROPPER,
2001).
No Brasil, em 2002 e 2003, as internações por Parkinson totalizaram,
aproximadamente, três mil internações, representando um gasto anual aproximado de meio
milhão de reais para o sistema de saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005a). Para tais
pacientes serão necessários muletas, andadores, talas, calhas, objetos adaptados, e num
estágio mais avançado, cadeira de rodas.
3.2.6. Encefalopatia Crônica da Infância
Ainda existem nos dias de hoje muitas doenças congênitas graves decorrentes de
fatores dependentes da renda e de maus hábitos durante a gravidez, entre eles a desnutrição,
o fumo e o alcoolismo, e de outros fatores como a prematuridade, as gestações de alto-risco
25
e a falta de acompanhamento no período pré-natal. Há também menor mortalidade infantil,
o que permite que haja mais crianças com doenças e dificuldades ao nascimento (LIN,
2003). Neste contexto, o problema mais prevalente é, certamente, a Encefalopatia Crônica
da Infância (ECI) ou Paralisia Cerebral, que pode se manifestar de diversas maneiras,
porém todas provocam deficiências e incapacidades, em maior ou menor grau. O maior
problema da ECI, portanto, é o atraso não só no desenvolvimento motor da criança mas
também na sua produtividade escolar na infância e, no futuro, sua capacidade de gerar
renda (CASS et al., 1999).
As diferentes formas de paralisia cerebral são parte de um grupo heterogêneo de
desordens motoras não-progressivas decorrentes de lesões do cérebro em desenvolvimento,
que incluem lesões pré-natais e pós-natais até dois anos de idade (LIN, 2003). A
classificação mais simples se dá de acordo com a quantidade de membros afetados:
monoplegia, hemiplegia, diplegia e tetraplegia. Há ainda a classificação de acordo com o
tipo de deficiência associada: espástica (presença de hipertonia), atáxica (relacionada à falta
de coordenação) e discinética (presença de movimentos involuntários) (RATLIFFE, 2000).
Um estudo realizado por CASS e colaboradores (1999) menciona o impacto das
deficiências no desenvolvimento das crianças com patologias neurológicas. O autor
menciona que a deficiência motora pode impedir o desenvolvimento perceptivo e cognitivo,
devido ao fato de todas as funções estarem intimamente relacionadas, e o quanto isso pode
ser prejudicial na vida escolar e pessoal das crianças. Os autores apontam as tecnologias
assistivas, principalmente as adaptações posturais, como um “fator externo” que contribui
para o desenvolvimento da criança, prevenindo deformidades de posicionamento e
permitindo à criança conviver com outras crianças e se integrar nas tarefas escolares.
Essas crianças apresentarão, dependendo do grau de acometimento neurológico,
deficiências como falta de força (plegia), hipertonia ou hipotonia, falta de coordenação,
problemas posturais, encurtamentos e deformidades (LIN, 2003). Algumas tecnologias que
serão necessárias para que estas crianças possam vir a se desenvolver e a conviver
socialmente, inclusive permitindo a participação escolar, são: cadeira de rodas, carrinhos
26
adaptados, andadores infantis, órteses de posicionamento para membros superiores e para
membros inferiores (calhas, tutores e órteses), que permitam a independência nas atividades
de vida diária.
3.2.7. Diabetes
O diabetes é uma doença metabólica, que tem como característica a falta ou
diminuição da produção de insulina, ou ainda a má utilização deste hormônio. A insulina é
responsável pela captação de glicose da corrente sangüínea e posterior entrada desta nas
células, para produção de energia (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003).
Atualmente, o diabetes é uma epidemia mundial (HOPKINS, 2001), atingindo 10% da
população brasileira. Esta doença se apresenta de diversas maneiras e os tipos mais comuns
são:
- Tipo 1: antes chamado de diabetes infanto-juvenil ou insulinodependente. É uma forma
auto-imune, que atinge preferencialmente crianças e jovens, na qual o organismo
desenvolve auto-anticorpos contra células pancreáticas, após o contato com
microorganismos mediadores (WINTER et al., 2002). Os indivíduos cessam a produção
de insulina e por isso se tornam insulinodependentes. Tem caráter genético e representa,
aproximadamente, 5 a 10% do total de diabéticos.
- Tipo 2: atinge pessoas com mais de 40 anos, apresentando como fatores de risco idade,
obesidade, fumo, sedentarismo, dislipidemia, hipertensão arterial e história familiar
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, 2003). Acontece devido a um
fenômeno chamado resistência insulínica, no qual a produção de insulina torna-se
insuficiente para manter o bom controle glicêmico. Aproximadamente 50% desses
indivíduos desconhecem o diagnóstico (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES,
2003).
27
O diabetes pode trazer vários tipos de complicações, entre elas neuropatias,
retinopatias, nefropatias e arteriopatias (WINTER et al., 2002), contribuindo também para a
elevação dos riscos de infarto e de acidente vascular encefálico (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE DIABETES, 2003). As doenças cardiovasculares são a principal causa
de morbidade e a causa mais freqüente de mortalidade do paciente diabético. O aumento da
mortalidade está relacionado, não só às modificações orgânicas causadas pelo diabetes, mas
também a outros fatores de risco, como hipertensão arterial, obesidade e dislipidemia.
O diabetes é a principal causa de amputação, principalmente devido à presença de
úlceras nos pés diabéticos, causadas tanto pela neuropatia (que causa falta de sensibilidade)
como pela angiopatia (que causa dificuldades de cicatrização). Essas úlceras estão presentes
previamente em cerca de 85% dos pacientes diabéticos que se submetem a amputações
(DRIVER et al., 2005). As amputações representam para o SUS anualmente um gasto
ambulatorial total aproximado de 23 milhões de reais (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005a).
A utilização de palmilhas e calçados especiais para pés neuropáticos contribui
eficazmente para a prevenção de amputações, juntamente com a educação dos pacientes
sobre sua condição (LITZELMAN et al., 1993). Palmilhas para pés neuropáticos são
exemplos de órteses para pacientes diabéticos, assim como muletas axilares, andadores,
bengalas e cadeiras de rodas, utilizados pelos pacientes que já se submeteram à amputação.
3.3. D
IREITOS DAS PESSOAS PORTADORAS DE DEFICIÊNCIA
Um dos direitos assegurados desde os primórdios da legislação voltada às pessoas
com deficiência é o direito ao atendimento especializado de saúde, no que diz respeito à
reabilitação em todas as suas especialidades. O atendimento especializado inclui
atendimento médico, fisioterapêutico, fonoaudiológico, terapêutico, psicológico, nutricional
e de enfermagem, assim como a prescrição de órteses e MALs (BRASIL, 1999a).
28
Em 1986, o Ministério da Saúde instituiu a Coordenadoria Nacional para Integração
da Pessoa Portadora de Deficiência (CORDE) (BRASIL, 1986a), ao qual compete
coordenar as ações governamentais que se referem às pessoas portadoras de deficiência e
elaborar planos e projetos para a integração dessas pessoas. Além disso, em 1999 foi criado
o Conselho Nacional dos Direitos da Pessoa Portadora de Deficiência (CONADE)
(BRASIL, 1999b) e regulamentada a Lei nº 7853/89, que dispõe sobre a Política Nacional
para a Integração da Pessoa Portadora de Deficiência (BRASIL, 1999a).
Ainda a partir de 1986, vários decretos foram promulgados acerca de isenções de
impostos e tributos e outras vantagens tributárias concedidas às pessoas portadoras de
deficiência (p.ex.: isenção de ICM para veículos, BRASIL, 1986b). Os tributos incluídos
nestas isenções ao longo de toda a legislação brasileira foram ICM, IPI, IOF, IR
(respectivamente: BRASIL, 1986b; BRASIL, 1990a; BRASIL, 1991a; BRASIL, 1993c).
Inclui-se aqui a dedução de aparelhos ortopédicos no Imposto de Renda (BRASIL, 1995).
A partir de 1990, algumas leis passaram a assegurar 20% dos cargos públicos
(BRASIL, 1990b) e 2 a 5% dos cargos em empresas privadas com cem ou mais
empregados (BRASIL, 1991b), configurando a chamada “Lei de cotas” e concedendo às
pessoas com deficiência a possibilidade do retorno ao trabalho. Em 1994, surgiu a primeira,
de uma série de resoluções posteriores, que tratava da acessibilidade, dando direito de
acesso aos logradouros públicos e edifícios de uso público (BRASIL, 1994; BRASIL,
2000; BRASIL, 2004c).
Em 1993, a Portaria nº 116 (BRASIL, 1993b) incluiu, na lista de procedimentos
ambulatoriais do SUS, as órteses, próteses, bolsas de colostomia e MALs, por meio de uma
lista composta de 55 itens, e determinou que a concessão desses equipamentos, bem como a
adaptação e treinamento do paciente, deve ser realizada obrigatoriamente pelas unidades
públicas de saúde. Esta Portaria considerou que “o fornecimento de órteses e próteses
contribui para melhorar as condições de vida dos usuários do SUS e sua integração social,
através da diminuição da dependência e ampliação de suas potencialidades laborativas e nas
atividades de vida diária”. A Portaria nº 116 estabelece ainda que o fornecimento desses
29
equipamentos deve se restringir aos usuários do SUS que estejam sendo atendidos pelos
serviços conveniados ao SUS dentro da área de abrangência de cada regional de saúde.
A Portaria nº 146 (BRASIL, 1993d) estabeleceu diretrizes para a concessão de
órteses e próteses na assistência ambulatorial. A Portaria prevê que a prescrição das órteses
e próteses poderá ser efetuada por qualquer profissional médico da especialidade relativa ao
equipamento.
A Portaria nº 818 (BRASIL, 2001b) estabeleceu critérios para organização e
implantação de Redes Estaduais de Assistência à Pessoa Portadora de Deficiência Física.
Todas as unidades devem ser devidamente cadastradas no SIA-SUS ou SIH-SUS. Tais
redes são compostas de:
- Serviços de Reabilitação Física - Primeiro Nível de Referência Intermunicipal:
unidade ambulatorial que disponha de instalações físicas apropriadas, equipamentos
básicos para reabilitação e recursos humanos com especialização, formação e/ou
capacitação na área de reabilitação. Tais unidades se destinam ao atendimento a
pacientes com deficiências físicas que requerem cuidados de reabilitação, prevenção de
deficiências secundárias e orientação familiar, encaminhados por outros serviços de
saúde e acompanhados de laudo médico com diagnóstico, prescrição e tempo previsto
de tratamento. Esses serviços, devidamente articulados com as equipes de Saúde da
Família, devem estar subordinados tecnicamente a um Serviço de Reabilitação Física -
Nível Intermediário ou, excepcionalmente, a um Serviço de Referência em Medicina
Física e Reabilitação, que irá constituir-se em sua referência e contra-referência dentro
da rede estadual ou regional de assistência à pessoa portadora de deficiência física.
Inclui a prescrição, avaliação, adequação, treinamento, acompanhamento e dispensação
de órteses, próteses e MALs. É recomendada a instalação de pelo menos um serviço
para cada módulo assistencial.
- Serviços de Reabilitação Física - Nível Intermediário: unidade ambulatorial que
disponha de serviços especializados para avaliação e tratamento de pessoas portadoras
30
de deficiência física, encaminhadas por outros serviços de saúde. Caracteriza-se como
serviço de referência de média complexidade em reabilitação física, com instalações
físicas adequadas, equipamentos e equipe multiprofissional para o desenvolvimento de
um conjunto de atividades individuais ou em grupo, acompanhamento médico e
funcional e orientação familiar. Inclui a prescrição, avaliação, adequação, treinamento,
acompanhamento e dispensação de órteses, próteses e MALs. Devem observar os
quantitativos máximos definidos por Unidade da Federação, de acordo com o
contingente populacional de cada estado. No estado do Rio de Janeiro, por exemplo,
este quantitativo máximo é de nove serviços de nível intermediário.
- Serviços de Referência em Medicina Física e Reabilitação: unidade ambulatorial que
disponha de serviços especializados para o diagnóstico, avaliação e tratamento de
pessoas portadoras de deficiências físicas (motoras e sensoriais). Caracteriza-se como
serviço de referência de alta complexidade da rede estadual ou regional, com
instalações físicas adequadas, equipamentos e equipe multiprofissional e
multidisciplinar especializada, para o atendimento de pacientes que demandem
cuidados intensivos de reabilitação física. Inclui a prescrição, avaliação, adequação,
treinamento, acompanhamento e dispensação de órteses, próteses e MALs. Devem
observar os quantitativos máximos por Unidade da Federação, assim como no caso
anterior, definidos de acordo com o contingente populacional de cada estado. No estado
do Rio de Janeiro, por exemplo, o quantitativo máximo definido para os serviços de
referência é de seis unidades.
- Leitos de Reabilitação em Hospital Geral ou Especializado: leito destinado ao
atendimento integral à pessoa portadora de deficiência física, quando, por indicação
médica, o regime de internação hospitalar for o mais adequado ao paciente. O Hospital
Geral ou Especializado deve possuir condições técnicas, instalações físicas,
equipamentos e recursos humanos especializados para a realização dos procedimentos
clínicos, cirúrgicos e diagnósticos, necessários para potencializar as ações de
reabilitação.
31
A distribuição geográfica nos estados de cada um dos serviços de reabilitação
deverá obedecer às necessidades epidemiológicas e de cobertura populacional de cada
Unidade da Federação. Todos os serviços devem integrar-se a uma rede regionalizada e
hierarquizada de assistência ao portador de deficiência física (BRASIL, 2001b).
A Portaria nº 185 (BRASIL, 2001a) considera que a pessoa portadora de deficiência
deve receber tratamento especializado, visando a promoção da saúde, a limitação da
incapacidade e a garantia da qualidade de vida. Considera ainda que a assistência à saúde
da pessoa portadora de deficiência deve ter caráter multiprofissional e multidisciplinar e ser
realizada por profissionais especializados na área da reabilitação. A reabilitação clínico-
funcional adequada da pessoa portadora de deficiência contribui, decisivamente, para a
melhoria de sua condição de vida, sua integração social, ampliação de suas potencialidades
laborais e independência nas atividades de vida diária (BRASIL, 2001a).
3.4. T
ECNOLOGIAS ASSISTIVAS
3.4.1. Definição
A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) define
as tecnologias assistivas como “qualquer produto, instrumento, equipamento ou tecnologia
adaptado ou especialmente concebido para melhorar a funcionalidade de uma pessoa com
incapacidade” (OMS, 2003). No Brasil, são encontrados diferentes termos que aparecem
como sinônimos de tecnologia assistiva, tais como “ajudas técnicas”, “tecnologia de apoio“,
“tecnologia adaptativa” e “adaptações”. As tecnologias assistivas, em especial, fazem parte
do primeiro capítulo da seção sobre “Fatores Ambientais” da CIF (OMS, 2003), intitulado
“Produtos e Tecnologias”. Neste capítulo, encontram-se alguns tipos diferentes de
tecnologias, entre os quais dois serão descritos a seguir.
32
a) Órteses
Órteses são tecnologias especiais, que englobam algumas categorias dos
equipamentos chamados de “tecnologia assistiva” (OMS, 2003). Elas auxiliam a pessoa
portadora de incapacidade, seja ela motora, auditiva ou visual, a realizar atividades de vida
diária. Tais atividades não seriam realizadas ou seriam realizadas com dificuldade pelas
pessoas portadoras de incapacidades se não fossem as órteses. De acordo com a
classificação da CIF (OMS, 2003) para as tecnologias assistivas, as órteses compõem os
seguintes itens:
Produtos e tecnologias de apoio para uso pessoal na vida diária: equipamentos,
produtos e tecnologias adaptados ou especialmente concebidos para auxiliar as pessoas
na vida diária, tais como, dispositivos protéticos e ortopédicos, dispositivos de
eletroestimulação e unidades de controle ambiental que visam a facilitar o controle dos
indivíduos sobre os espaços internos.
-
-
-
Produtos e tecnologias de assistência para o trabalho: equipamentos, produtos e
tecnologias, adaptados ou especialmente concebidos, utilizados no trabalho para
facilitar a execução de tarefas profissionais, tais como: equipamentos que visam
facilitar a execução individual das tarefas relacionadas com o trabalho e o acesso ao
ambiente de trabalho.
Produtos e tecnologias de apoio para atividades culturais, recreativas e esportivas:
equipamentos, produtos e tecnologias adaptados ou especialmente concebidos para a
realização e otimização de atividades culturais, recreativas e desportivas, tais como,
dispositivos de mobilidade modificados para práticas desportivas, adaptações para tocar
instrumentos musicais ou outras atividades artísticas.
As órteses, assim como as incapacidades a que se destinam, podem ser auditivas,
visuais, e voltadas a incapacidades motoras, englobando: aparelhos auditivos, óculos,
33
calhas, tutores, talas, coletes, palmilhas, calçados especiais, imobilizadores, adaptações
funcionais, entre outras. Com relação às órteses voltadas a incapacidades motoras, elas
podem auxiliar os membros superiores, os membros inferiores ou o tronco, e ainda podem
ser órteses de repouso, de posicionamento ou funcionais. Neste estudo, somente serão
consideradas as órteses voltadas a incapacidades motoras. Na Figura 3.3, podem ser
observados alguns tipos de órteses. Existem órteses pré-fabricadas, mas a maioria é feita
sob medida, para o que são necessários: uma avaliação do paciente e de seu quadro motor,
posicionamento funcional do membro, de acordo com o objetivo da órtese, e medidas
antropométricas. Geralmente as órteses sob medida são chamadas termomoldáveis
(moldadas com o aquecimento), e podem ser de alta ou baixa temperatura.
As órteses termomoldáveis de alta temperatura são geralmente para os membros
inferiores e são feitas de materiais mais resistentes. São órteses mais complexas, elaboradas
por um ortesista (técnico especializado na fabricação de órteses), após avaliação e correta
prescrição por profissionais de saúde, sendo necessária a utilização de um forno industrial
para sua confecção.
As órteses de baixa temperatura são feitas com placas de material sensível ao
aquecimento, geralmente feitas por terapeutas ocupacionais ou fisioterapeutas. Essas placas
são manipuladas em uma cuba com água em aquecimento constante e adequadas à
extremidade do paciente que necessita de auxílio. São predominantemente usadas para os
membros superiores.
Há ainda alguma confusão sobre a diferença entre órteses e próteses, porém uma
diferença básica entre os dois termos é fundamental para a correta classificação das
tecnologias. As próteses são utensílios que substituem um membro ou uma função. As
órteses não substituem, porém auxiliam a execução de uma função por um membro ou
órgão comprometido.
34
b) Meios Auxiliares de Locomoção
Os meios auxiliares de locomoção (MALs) são tecnologias que fazem parte de uma
outra categoria das tecnologias assistivas, denominados de auxílios à mobilidade na
tradução direta do inglês (Mobility aids). No capítulo de “Produtos e Tecnologias” da
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, são encontrados em
dois subitens (OMS, 2003):
- Produtos e tecnologias de apoio destinados a facilitar a mobilidade e o transporte
pessoal em ambientes interiores e exteriores: equipamentos, produtos e tecnologias
adaptados ou especialmente concebidos para ajudar as pessoas a se deslocarem dentro e
fora dos edifícios, tais como, meios auxiliares de locomoção, carros, carrinhos
especiais, adaptações de veículos, cadeiras de rodas e dispositivos para deslocamento de
um local para outro.
- Produtos e tecnologias de apoio para atividades culturais, recreativas e
desportivas: equipamentos, produtos e tecnologias adaptados ou especialmente
concebidos para a realização e otimização de atividades culturais, recreativas e
desportivas, tais como, dispositivos de mobilidade modificados para práticas
desportivas.
Os meios auxiliares de locomoção são tecnologias que visam a facilitar a locomoção
do indivíduo. Fazem parte desta classificação as cadeiras de rodas, manuais e motorizadas,
muletas, bengalas, andadores, carrinhos, carros adaptados e qualquer outro utensílio
utilizado na melhoria da mobilidade pessoal. Alguns tipos de meios auxiliares de
locomoção podem ser observados na Figura 3.3.
35
Figura 3.3. Diferentes tipos de MALs e órteses (para membros inferiores e superiores), para
adultos e crianças.
36
3.4.2. Produto no mercado
Existem hoje registradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
cerca de 45 empresas que fabricam ou importam materiais ortopédicos, entre eles órteses e
MALs (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2005). Na realidade,
muitas das tecnologias assistivas consideradas neste estudo são isentas de registro, isto é,
para serem comercializadas no país, não necessitam comprovar sua efetividade em estudos
clínicos (BRASIL, 1997). Entre esses produtos, encontram-se: andadores, cadeiras de
rodas, cintas, componentes para fabricação de órteses externas, palmilhas e artigos para
imobilização (BRASIL, 1997). Além desses artigos, outro considerado nesta pesquisa e que
não necessita de registro é a bengala, classificada como produto não correlato, “por tratar-
se de produto não específico da área de saúde” (BRASIL, 1997).
Estes produtos são isentos de registro, mas estão sujeitos às demais ações de
controle sanitário, pelos órgãos competentes de vigilância sanitária. Assim sendo, seus
fabricantes ou importadores devem apresentar aos órgãos de fiscalização os seguintes
documentos: comprovante de pagamento da taxa de vigilância sanitária, informações para
identificação do fabricante ou importador e comprovante de cumprimento das disposições
legais determinadas nos regulamentos técnicos. Os produtos devem ter fixadas em sua parte
externa, no mínimo, as seguintes informações: identificação do fabricante, identificação do
equipamento e número de série do equipamento (BRASIL, 2001c). Os produtos
considerados como não correlatos (bengalas) não são sujeitos à vigilância sanitária, não
sendo por isso obrigatória a apresentação de tais documentos ou o cumprimento dessas
regras gerais (BRASIL, 2001c).
Com a pesquisa realizada no ambiente eletrônico da ANVISA foram obtidos 398
produtos, sendo 217 aparelhos auditivos (54,5%), 75 cadeiras de rodas, 24 órteses motoras,
45 coletes, 3 palmilhas, 23 muletas, 9 bengalas e 14 andadores.
37
3.4.3. Dispensação
Em 2001, a Portaria nº 185 (BRASIL, 2001a) incluiu no Subsistema de Autorização
de Procedimentos Ambulatoriais de Alta Complexidade/Custo os procedimentos de
Órteses, Próteses e MALs, num total de 82 artigos, incluindo: órteses para membros
inferiores (20), órteses para membros superiores (2), órteses para o tronco (9 coletes e um
colar cervical), calçados (5), palmilhas especiais (4), próteses (32), MALs (8) e um coletor
urinário. Este lista foi modificada tendo por base a primeira lista de órteses, próteses e
MALs, publicada na Portaria nº 116 (BRASIL, 1993b). A Portaria nº 185 (BRASIL, 2001a)
também apresenta o Laudo para Emissão de APAC de Reabilitação Física, Órteses,
Próteses e MALs, que justifica perante o órgão autorizador a solicitação dos procedimentos.
Este deve ser corretamente preenchido pelo profissional responsável pelo paciente, em duas
vias.
O médico deve preencher o Laudo, contendo as seguintes informações: nome da
unidade, CNPJ da unidade, nome do paciente, CPF do paciente, CNS do paciente, nome do
responsável pelo paciente, endereço completo do paciente (incluindo município e CEP),
telefone do paciente, sexo e data de nascimento do paciente, nome e código do
procedimento e diagnóstico do paciente (CID 10). O Laudo, estando devidamente
preenchido, é enviado ao auditor, que pode ser um membro da Secretaria Estadual ou
Municipal de Saúde. Somente os profissionais médicos não vinculados à rede SUS como
prestadores de serviço poderão ser autorizadores. Se o procedimento for autorizado, é então
liberado um Formulário de APAC para a unidade que realizará o procedimento (dispensará
a tecnologia).
Com a emissão do Formulário APAC I, este também deverá ser preenchido
corretamente, no qual não poderá ser autorizado mais de um procedimento. Também deve
ser preenchido em duas vias pelos autorizadores, do mesmo modo que o Laudo. Outro
documento a ser preenchido é o Controle da Freqüência Individual, destinado a comprovar,
por meio da assinatura do paciente ou seu responsável, a realização do procedimento. É
realizado também o preenchimento do APAC II /Meio Magnético, instrumento eletrônico
38
destinado ao registro das informações contidas no Laudo e no Formulário APAC I,
necessários à aprovação da dispensação da tecnologia.
Poderão ser emitidos até quatro Formulários APAC I distintos, para autorizar
procedimentos de órtese, prótese ou MAL, para o mesmo paciente, desde que estejam
justificadas as patologias e a gravidade da incapacidade. A dispensação de órteses e MALs
só poderá ser realizada nos serviços de reabilitação apresentados na Portaria nº 818
(BRASIL, 2001b).
39
Capítulo IV - Materiais e Métodos
A estrutura geral do trabalho é apresentada na Figura 4.1, na qual se pode observar
que o estudo foi composto de duas fases. Na Fase 1, foram utilizados dados de produção do
SIA-SUS, visando identificar o perfil de utilização de órteses e MALs no âmbito do SUS,
para o Brasil e para o estado do Rio de Janeiro. A Fase 2 objetivou investigar como ocorre
o processo de prescrição e indicação de órteses e MALs, na opinião dos profissionais de
saúde de centros de dispensação do Rio de Janeiro, e caracterizar a abordagem do tema nos
cursos de formação de profissionais de reabilitação em instituições de ensino do Rio de
Janeiro.
Perfil de utilização de órteses e MALs
Na base de dados de
produção do SIA-SUS
Fase 1
Nos centros de reabilitação do
Rio de Janeiro
Fase 2
Brasil
Estado do RJ Serviço Ensino
Figura 4.1. Esquema da estrutura geral da dissertação.
4.1. IDENTIFICAÇÃO DO PERFIL DE UTILIZAÇÃO POR MEIO DE DADOS DE PRODUÇÃO - BRASIL
A primeira etapa do estudo objetivou identificar o perfil de fornecimento de órteses
e MALs em âmbito nacional, utilizando para isso dados de produção do SIA-SUS para as
Unidades da Federação.
40
4.1.1. Fonte de dados
O Sistema de Informação Ambulatorial do Sistema Único de Saúde (SIA-SUS)
realiza o controle administrativo de toda a produção ambulatorial do SUS. A base fornece
dados sobre quantidade e valor aprovado ou apresentado dos procedimentos ambulatoriais,
nos quais a unidade de registro é o próprio procedimento realizado, e não o paciente
(ROUQUAYROL e FILHO, 1999). Os dados do SIA-SUS são disponibilizados via Internet
pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde, o DATASUS, por meio do
utilitário TABWIN
®
, organizados por variáveis de saída selecionadas pelo pesquisador
(MINISTÉRIO DA SAÚDE , 2003). Algumas das variáveis disponíveis para pesquisa são:
natureza do prestador (filantrópico, municipal, estadual ou federal), região geográfica,
período temporal (disponível em meses), procedimentos segundo classificação de doenças
(CID 10), entre outras.
Os critérios para obtenção dos dados nesta etapa do estudo foram:
1. Período de tempo de observação: janeiro a dezembro de 2002;
2. Unidades de observação: os 26 estados brasileiros e o Distrito Federal;
3. Variável: quantidade de procedimentos aprovados;
4. Procedimentos selecionados: ao todo 48 tipos de órteses e meios auxiliares de
locomoção, incluindo órteses (31), meios auxiliares de locomoção (8), calçados (5)
e palmilhas especiais (4). A tabela com a descrição dos procedimentos utilizados
para esta análise encontra-se no Anexo 1.
4.1.2. Variáveis escolhidas
Do SIA-SUS, a partir da quantidade total de órteses e MALs aprovados, as
seguintes variáveis foram obtidas:
1. Número de tipos diferentes de órteses e MALs: indica a diversidade de tipos de
órteses e MALs fornecidos em cada estado e no Distrito Federal.
2. Número de municípios dispensadores: número de municípios no estado que
dispensaram órteses e MALs no período de observação.
41
Do Censo de 2000 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E
ESTATÍSTICA, 2004), foi obtido o número de pessoas portadoras de deficiência física e
motora
6
, de acordo com o tipo de deficiência, para cada estado brasileiro, sendo este
utilizado juntamente com a quantidade total de órteses e MALs, para compor a terceira
variável:
3. Taxa de órteses por 1000 deficientes: número total de órteses e MALs dispensados
por cada estado dividido pelo número total de pessoas portadoras de deficiências
(PPDs) físicas e motoras (Equação 4.1) no estado, sendo o resultado final
multiplicado por 1000. Não foram considerados os números de PPDs visuais,
auditivas, mentais e múltiplas. Para a taxa nacional, considerou-se a produção
nacional de órteses e MALs e o número total de pessoas portadoras de deficiências
físicas e motoras do país.
Taxa de órteses por 1000 deficientes = Nº total de órteses x 1000
Nº de PPDs
(4.1)
4.1.3. Classificação das Unidades da Federação quanto à utilização de órteses e MALs
A Análise de Agrupamento foi utilizada para classificar as Unidades da Federação
brasileiras segundo a utilização de órteses e MALs. A Análise de Agrupamento é um tipo
de análise multivariada que utiliza a proximidade geométrica como parâmetro de
similaridade entre os objetos de estudo, agrupando os que tenham entre si características
semelhantes (JOHNSON e WICHERN, 1992). Uma descrição mais detalhada da técnica e
dos métodos que foram utilizados encontra-se no Anexo 2.
Para este estudo foram utilizados os chamados Métodos Hierárquicos
Aglomerativos, disponíveis no programa R
®
(R PROJECT FOR STATISTICAL
42
6
Foram consideradas as pessoas portadoras de deficiências físicas e motoras de acordo com a classificação
proposta pelo Censo de 2000 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2004).
COMPUTING, 2003). Entre os diferentes métodos disponíveis, os seguintes foram
utilizados: Average Linkage, Single Linkage, Complete Linkage, Ward e Centróide.
As variáveis utilizadas na análise foram padronizadas (valor - média / desvio
padrão). O número de grupos e sua classificação foram definidos pela replicabilidade da
classificação nos diferentes métodos. Os resultados apresentados são relativos ao método
Complete Linkage, por apresentar a melhor visualização da classificação. A caracterização
dos grupos foi realizada por meio das variáveis do estudo e os resultados da análise serão
apresentados graficamente.
4.2. IDENTIFICAÇÃO DO PERFIL DE UTILIZAÇÃO POR MEIO DE DADOS DE PRODUÇÃO – ESTADO
DO
RIO DE JANEIRO
Com o objetivo de aprofundar a caracterização do perfil de utilização de órteses e
MALs, foi utilizado o subsistema APACSIA-SUS. Assim, informações quanto às
características da população assistida e às unidades de dispensação puderam ser
acrescentadas ao estudo.
4.2.1. Descrição do módulo APAC órteses e próteses do SIA-SUS
O Subsistema de Autorização de Procedimentos de Alta Complexidade do Sistema
de Informação Ambulatorial do SUS (APACSIA-SUS) trata do controle administrativo da
produção ambulatorial de alta complexidade e custo (GOMES JR et al., 2003;
ROUQUAYROL e FILHO, 1999). Nele estão disponíveis os dados de produção do SIA-
SUS para procedimentos de alta complexidade de forma não-agregada, sendo
correlacionados com dados sobre o paciente e a unidade de saúde que realizou o
procedimento. Esse subsistema é constituído por vários módulos, entre os quais encontra-se
o que realiza o controle administrativo da produção de procedimentos ambulatoriais gerais,
tais como as órteses, próteses e MALs.
Os dados do subsistema APACSIA-SUS encontram-se na forma de arquivos
mensais, no formato dBASE, cada um contendo 10 tabelas diferentes, sendo quatro
43
relativas à Terapia Renal, três relativas à Oncologia e três tabelas gerais, que comportam os
dados dos outros procedimentos de alta complexidade. Foram utilizadas neste estudo as três
tabelas gerais, denominadas ACRJ, CORJ e OPRJ, referentes aos anos de 2002 e 2003, já
que as órteses, próteses e MALs só passaram a ser considerados procedimentos de alta
complexidade a partir de fevereiro de 2002, após a Portaria nº 185 de 2001 (BRASIL,
2001a). A seguir é apresentada a descrição das tabelas utilizadas:
- Produção de Procedimentos de Alta Complexidade (ACRJ): composta por 20
variáveis, que tratam dos processos administrativos envolvidos para a emissão do laudo
APAC. Incluem todos os procedimentos ambulatoriais, inclusive as órteses e MALs;
- Cobrança dos Procedimentos de Alta Complexidade (CORJ): composta por 16
variáveis, que tratam do faturamento dos procedimentos apresentados pelas Unidades
Prestadoras de Serviço. Possui informações sobre os custos dos procedimentos,
incluindo órteses e MALs;
- Produção de Outros Procedimentos de Alta Complexidade (OPRJ): composta por
17 variáveis, que tratam da identificação dos pacientes que realizaram procedimentos de
alta complexidade, os quais constam da relação do Ministério da Saúde e não possuem
bases de dados específicas, inclusive órteses, próteses e MALs.
Para a utilização dos dados disponíveis nestas tabelas, foi criada uma nova tabela
unificada, na forma de um banco de dados, seguindo a metodologia proposta por GOMES
JR e colaboradores (2003).
Os dados armazenados no módulo de órteses, próteses e MALs do subsistema
APACSIA-SUS têm origem a partir das informações contidas no Laudo para emissão de
APAC, descrito na Portaria nº 185 (BRASIL, 2001a). O Laudo para emissão de APAC de
órteses, próteses e MALs contém informações sobre: nome da unidade dispensadora, CNPJ
da unidade, nome do paciente, Cadastro de Pessoa Física (CPF) do paciente, Carteira
Nacional de Saúde do paciente, nome da mãe ou responsável do paciente, endereço do
paciente, com município, Unidade da Federação e Código de Endereçamento Postal,
telefone, data de nascimento, sexo, código do procedimento, nome do procedimento, CPF
44
do médico, nome do médico, diagnóstico da incapacidade, CID 10 e data de solicitação do
procedimento. O Laudo, uma vez autorizado, gerará um Formulário APAC I e após a
realização do procedimento (nesse caso a dispensação da tecnologia), os dados do
Formulário são sistematizados e enviados para o DATASUS, alimentando um banco de
dados eletrônico (GOMES JR et al., 2003). Portanto, são esses os dados disponíveis no
banco de dados do subsistema APACSIA-SUS e que foram utilizados neste estudo.
Cada registro do banco de dados corresponde a um procedimento cobrado ao SUS
pelo serviço de saúde, assim não é possível identificar um paciente. Na tentativa de se
recuperar o caso, isto é, o número de pessoas que receberam órteses e MALs, foi realizada
uma análise de consistência do CPF, para determinar a possibilidade de se recuperar o caso.
4.2.2. Variáveis escolhidas
Entre as diversas variáveis disponíveis nas tabelas do subsistema APACSIA-SUS
utilizadas no estudo, as que participaram na análise são apresentadas na Tabela 4.1.
Tabela 4.1. Variáveis do subsistema APACSIA-SUS utilizadas no estudo.
Variável Conteúdo
APA_PRIPAL Procedimento APAC principal
APA_CODUNI Código da unidade prestadora de serviço
APA_DATREF Data de referência da APAC
OPC_CPFPCN CPF do paciente (codificado)
OPC_MUNPCN Código do município de residência do paciente
OPC_NASCPC Data de nascimento do paciente (na forma ano/mês/dia)
OPC_SEXO Gênero do paciente
OPC_CID Diagnóstico do paciente segundo o Código Internacional de
Doenças
45
Além das variáveis obtidas diretamente do subsistema APACSIA-SUS, outras
variáveis foram obtidas por meio do processamento de algumas variáveis originais e são
apresentadas na Tabela 4.2.
Tabela 4.2. Variáveis obtidas do processamento dos dados do subsistema APACSIA-SUS.
Variável Conteúdo
IDADE Idade do paciente em anos, contada até o mês de março de 2005
TIPO Tipo de órtese ou meio auxiliar de locomoção, dividido em sete grupos:
(1) Cadeira de rodas, (2) Calçados, (3) Muletas/Andadores, (4) Coletes,
(5) Órteses de membros inferiores, (6) Órteses de membros superiores e
(7) Palmilhas
4.2.3. Análise dos dados
Antes da análise dos dados foi necessária a realização de uma análise de
consistência dos dados, por meio da qual todos os registros foram verificados. Ocorreu,
então, a correção de alguns registros incorretos, como por exemplo datas de nascimento nas
quais faltava o primeiro algarismo do ano. Outros erros foram percebidos por meio do CPF
dos pacientes, quando um mesmo CPF apresentava mais de dois registros com datas de
nascimento semelhantes, porém não idênticas. Essas datas foram corrigidas (levando-se em
consideração as datas que mais se repetiam dentro de um mesmo CPF) e esses registros
considerados na análise final, não havendo portanto perda de registros. Na análise, é
considerado como registro cada órtese ou MAL dispensado (procedimento).
Foi realizada uma análise descritiva com as informações obtidas, utilizando para
isso o software R
®
(R PROJECT FOR STATISTICAL COMPUTING, 2003). A análise
estatística foi realizada por meio de tabelas de freqüência e do cruzamento entre as
variáveis de interesse.
46
4.3. I
DENTIFICAÇÃO DE FATORES QUE ATUAM NO PROCESSO DE PRESCRIÇÃO E INDICAÇÃO -
C
ENTROS DE DISPENSAÇÃO DE ÓRTESES E MALS DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Com o objetivo de descrever o processo de prescrição/indicação e dispensação de
órteses e MALs no Estado do Rio de Janeiro e, principalmente, conhecer o nível de
conhecimento dos profissionais que trabalham na reabilitação sobre este tema, foram
realizadas entrevistas com profissionais de reabilitação.
4.3.1. Técnica para obtenção da opinião dos profissionais
A entrevista é uma das técnicas da pesquisa qualitativa e permite que se estabeleça
uma relação entre as pessoas, entrevistado e entrevistador. Existem dois tipos básicos de
entrevistas: as estruturadas, chamadas também de questionários, e as não estruturadas
(RICHARDSON, 1999). A entrevista realizada nesta etapa do estudo foi do tipo
estruturada, que é o mais comum entre os instrumentos de coleta de dados. Esta entrevista
foi realizada tendo por base um formulário pré-estabelecido. Entre as vantagens da
aplicação de um questionário, ou entrevista estruturada, encontram-se (RICHARDSON,
1999):
1. Permite obter informações de um grande número de pessoas em um tempo
relativamente curto.
2. Apresenta uniformidade de medição, pelo fato de que o vocabulário, a ordem das
perguntas, e as instruções são iguais para todos os entrevistados.
3. O questionário é anônimo, e as pessoas têm maior liberdade para expressar suas
opiniões.
4. O fato de ter tempo suficiente para responder ao questionário pode proporcionar
respostas mais refletidas do que as obtidas em outros instrumentos.
5. A tabulação e a análise computacional dos dados são feitas com maior facilidade
que em outros instrumentos, como por exemplo na entrevista não-estruturada.
47
Entre as limitações da aplicação da entrevista estruturada encontram-se:
1. As respostas dos indivíduos variam em diferentes períodos de tempo
(confiabilidade).
2. Nem sempre é possível ter certeza de que a informação proporcionada pelos
entrevistados corresponde à realidade (validade).
3. Em muitos casos, as perguntas fechadas ou pré-formuladas facilitam a aplicação dos
questionários. No entanto limitam as escolhas dos entrevistados pelo fato de se
referirem à problemática cuja relevância não é igual para todos os indivíduos.
Objetivou-se, neste instrumento, ultrapassar as limitações apresentadas,
principalmente no que diz respeito à tentativa de obtenção de um instrumento confiável e
válido. A confiabilidade refere-se à consistência nos resultados de duas ou mais aplicações
de um instrumento, a um mesmo grupo de pessoas, espaçadas no tempo. Existem alguns
critérios que podem contribuir para melhorar a confiabilidade de um instrumento, os quais
procurou-se cumprir neste questionário, entre eles: maior número de itens; itens com maior
número de alternativas; itens com dificuldade ideal para a população que se investiga; itens
que discriminem entre posições extremas; instruções precisas e claras; tempo amplo e
suficiente para completar o questionário; e aplicação do instrumento sob condições
ambientais adequadas (RICHARDSON, 1999). A validade refere-se à capacidade do
instrumento medir o que se deseja (RICHARDSON, 1999), a qual tentou-se garantir por
meio de uma aplicação prévia do instrumento com profissionais com o mesmo perfil da
amostra utilizada no estudo.
Geralmente, a entrevista estruturada cumpre duas funções: descrever as
características e medir determinadas variáveis de um grupo social. As entrevistas
estruturadas são classificadas de acordo com o tipo de pergunta e com o modo de aplicação
do questionário (RICHARDSON, 1999). A entrevista utilizada neste estudo combinou
perguntas abertas e fechadas, como forma de superar a terceira limitação apontada para os
questionários, e usou o método de contato direto para aplicação. Os formulários de
entrevista utilizados nesta etapa do estudo estão disponíveis nos Anexos 4 e 5.
48
As perguntas fechadas utilizadas neste instrumento foram escolhidas com o objetivo
de obter informações sociodemográficas do entrevistado e respostas de identificação de
opiniões. Entre as vantagens das perguntas fechadas, algumas identificadas no instrumento
utilizado nesta etapa do estudo foram: facilidade de codificar as respostas para análise; o
entrevistador não precisar escrever, sendo necessário somente marcar a opção escolhida; e a
facilidade do preenchimento total do questionário. A principal desvantagem das perguntas
fechadas está na incapacidade de proporcionar ao entrevistado todas as alternativas
possíveis de respostas, tendo o entrevistado, eventualmente, que escolher alguma
alternativa que não se ajuste à sua opinião e maneira de pensar (RICHARDSON, 1999).
As perguntas abertas foram escolhidas por se destinarem a aprofundar as opiniões
do entrevistado. Geralmente, o pesquisador, visando não fechar totalmente uma pergunta,
inclui entre suas alternativas uma categoria outros, aberta, que permite que o entrevistado
tenha mais liberdade de resposta. A maior vantagem das pergunta abertas é a possibilidade
de o entrevistado responder com mais liberdade, não estando restrito a marcar uma ou outra
alternativa. Entre as desvantagens das perguntas abertas, estão: a dificuldade de codificação
e classificação, tornando a análise mais difícil de ser realizada e o fato de demandarem
maior tempo para serem respondidas (RICHARDSON, 1999).
Na aplicação por contato direto, o próprio pesquisador aplica o questionário. Dessa
maneira há menos possibilidade de os entrevistados não responderem ou deixarem algumas
perguntas em branco. No contato direto, o pesquisador pode explicar e discutir os objetivos
da pesquisa e do questionário, responder dúvidas que os entrevistados tenham em certas
perguntas (RICHARDSON, 1999).
4.3.2. Critérios de seleção da amostra
Em geral, é impossível obter informações de todos os indivíduos que fazem parte da
população que se deseja estudar, devido ao grande número de elementos, custos mais altos
e tempo curto. População neste caso é entendida como um conjunto de elementos que
49
possuem determinadas características comuns. Por isso, comumente se estuda apenas uma
parcela da população, ou uma amostra. Amostra é qualquer subconjunto da população
(RICHARDSON, 1999).
Existem alguns tipos de amostra, dentre os quais: probabilística, na qual todos os
elementos da população têm a mesma probabilidade de fazer parte da amostra, e não-
probabilística, na qual os elementos são escolhidos por determinados critérios. Entre as
amostras não-probabilísticas, há a chamada amostra de oportunidade, na qual os elementos
relacionam-se com certas características formuladas pelo pesquisador (RICHARDSON,
1999). A amostra de oportunidade foi utilizada neste estudo devido a algumas condições,
entre elas: o fato de a participação na pesquisa ter sido voluntária, o tempo limitado para
realização da pesquisa, a necessidade de agendamento com os entrevistados e a necessidade
da presença da pesquisadora.
Nesse contexto, o cenário de execução da entrevista foi determinado de acordo com
os seguintes quesitos cumulativos:
Unidades de referência em reabilitação;
-
-
-
-
-
Unidades de dispensação de órteses e MALs;
Unidades prestadoras de serviço conveniadas com o SUS;
Unidades com profissionais de três especialidades (médicos, fisioterapeutas e terapeutas
ocupacionais);
Unidades que aceitassem participar do estudo.
Apenas três das cinco unidades do estado do Rio de Janeiro alcançaram estes
quesitos, sendo estas as três maiores unidades de dispensação de órteses e MALs do estado.
Duas delas localizadas no município do Rio de Janeiro e uma delas localizada no município
de Niterói.
A população-alvo da pesquisa era constituída de profissionais da reabilitação que
pudessem prescrever ou indicar órteses e MALs nos centros selecionados, entre eles
médicos, fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais. A população-alvo foi delimitada pelos
50
chefes dos centros de reabilitação selecionados, pois, quando entrevistados, eram
incumbidos de responder à questão sobre quantos profissionais poderiam prescrever ou
indicar órteses e MALs naquele centro. Cabe ressaltar aqui que, pela legislação brasileira
(BRASIL, 1993d; BRASIL, 2001a), apenas médicos podem prescrever órteses e MALs.
Porém, como a reabilitação é entendida como um processo multidisciplinar, decidiu-se
entrevistar também outros profissionais envolvidos com a avaliação, indicação, treinamento
e orientação sobre órteses e MALs, já que a utilização também pode ser motivada pelos
demais profissionais envolvidos na reabilitação.
Existem alguns critérios que devem ser cumpridos para que a amostra considerada
no estudo seja representativa da população-alvo. A fração de amostragem é a razão entre o
tamanho da amostra e o tamanho da população. Quanto maior for a fração da amostragem,
maior será a probabilidade de se obter uma amostra representativa. A fração de amostragem
foi determinada para cada especialidade profissional entrevistada neste estudo e será
apresentada no Capítulo 5 (Tabela 5.4).
4.3.3. Submissão à Comissão de Ética
Por envolver a participação de seres humanos, a pesquisa demandou a submissão à
Comissão de Ética em Pesquisa, no caso, o Comitê de Ética em Pesquisa do Núcleo de
Estudos de Saúde Coletiva (CEP/NESC) da UFRJ, tendo sido aprovada (Processo nº
29/2004). O Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (Anexo 3) foi
apresentado a todos os entrevistados antes do início de cada entrevista, para ser lido e
assinado, em duas vias.
A apresentação dos resultados não identifica o centro de reabilitação nem o
profissional entrevistado. Apenas o pesquisador teve acesso ao questionário e às
informações nele contidas.
51
4.3.4. Elaboração do formulário de entrevista
Foram utilizados dois formulários distintos para a realização das entrevistas, um
(Formulário 1) aplicado aos chefes dos centros de reabilitação e outro (Formulário 2)
aplicado aos profissionais de saúde. O Formulário 1 objetivou conhecer o perfil do centro
de reabilitação e estimar a população-alvo a ser entrevistada. No Anexo 4, pode-se observar
a estrutura geral do Formulário 1, assim como as justificativas e hipóteses de cruzamento
para cada pergunta. O Formulário 1 é composto de oito perguntas, entre elas duas para
identificação do centro, uma para identificação do profissional-chefe entrevistado, duas
para estimação da população-alvo a ser entrevistada, e três sobre a caracterização da
dispensação de órteses e MALs no centro.
O Formulário 2, constituído de duas partes, busca na Parte I identificar e
caracterizar a formação e experiência do profissional, e na Parte II conhecer o quanto este
está familiarizado com as órteses e MALs, bem como com a indicação e utilização das
órteses e MALs. O Anexo 5 apresenta a estrutura geral do Formulário 2 e as justificativas e
hipóteses formuladas para cada questão. O Formulário 2 contém 22 perguntas, sendo 10
perguntas abertas, que apresentam a seguinte distribuição: quatro para identificação do
profissional, três sobre a familiaridade do profissional com as tecnologias em questão, seis
sobre a prescrição/indicação de órteses e MALs, quatro sobre as órteses e MALs no SUS, e
quatro específicas para o caso de o profissional responder que não prescrevia/indicava
órteses e MALs no seu serviço.
4.3.5. Validação do formulário de entrevista
O Formulário 2 foi aplicado a três fisioterapeutas, alunos de mestrado do Programa
de Engenharia Biomédica da COPPE/UFRJ, sendo avaliado quanto à clareza das questões,
compreensão das intenções da pesquisa e abrangência das opções de resposta. As
modificações sugeridas pelos profissionais foram estudadas e incorporadas ao modelo de
formulário definitivo.
52
Adicionalmente, o Formulário 2 foi avaliado por um pesquisador do Programa de
Engenharia Biomédica, com maior experiência na formulação de questionários (o qual já
havia utilizado instrumentos qualitativos em sua pesquisa de doutorado).
4.3.6. Realização das entrevistas
Os centros selecionados foram visitados para se confirmar se eram realmente
centros de reabilitação e dispensação, e se a unidade aceitaria participar da pesquisa
voluntariamente.
Após a confirmação da adequação dos centros participantes da pesquisa aos critérios
de seleção, foram marcadas entrevistas com os chefes responsáveis por cada centro. A
partir daí foram marcadas as entrevistas com os profissionais responsáveis pela prescrição e
indicação de órteses e MALs, por meio de marcações prévias ou por intermédio do
profissional-chefe, que eventualmente indicava profissionais de reabilitação disponíveis a
serem entrevistados.
As entrevistas foram realizadas pela pesquisadora nos centros de reabilitação
selecionados, no próprio ambiente de trabalho dos profissionais. No início da entrevista,
entrevistado e entrevistadora se apresentavam, o entrevistado era então informado de sua
participação voluntária e da confidencialidade das informações prestadas à entrevistadora, e
o TCLE (Anexo 3) era datado e assinado por ambos.
As entrevistas não foram gravadas e seguiram o formulário pré-estabelecido, o que
facilitava que todas as respostas e comentários fossem devidamente registrados pela
entrevistadora. Em média, cada entrevista durava entre 15 e 20 minutos.
4.3.7. Entrada e análise dos dados
Foi elaborado um formulário eletrônico no programa Epi Info versão 3.2.2
®
(CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2004) para entrada dos
53
dados obtidos nas entrevistas. Neste formulário foi realizada a entrada de dados obtidos nas
entrevistas, que posteriormente foram analisados, usando o módulo de Análise do Epi Info.
4.4. C
ARACTERIZAÇÃO DA ABORDAGEM DO TEMA “ÓRTESES E MALS” NOS CURSOS DE
FORMAÇÃO
- ENSINO
Na quarta fase da pesquisa, foram realizadas entrevistas com docentes dos cursos de
medicina, fisioterapia e terapia ocupacional, a fim de caracterizar a abordagem do tema
“órteses e MALs” na formação dos profissionais da reabilitação e identificar possíveis
falhas na formação destes profissionais quanto às tecnologias de interesse.
4.4.1. Critérios de seleção da amostra
Como na etapa anterior, o processo de amostragem dos profissionais de ensino se
fez por meio de uma amostra de oportunidade. Os motivos que levaram à escolha deste tipo
de amostra nesta etapa do estudo foram os mesmos da etapa anterior.
O cenário da pesquisa foi formado por instituições de ensino que mantinham cursos
de Medicina, Fisioterapia ou Terapia Ocupacional, e que, além disso, deveriam alcançar os
seguintes critérios cumulativos:
- Instituições que tivessem clínica ou hospital próprio, conveniado com o SUS;
- Preferência por instituições que tivessem mais de um curso de interesse;
- Instituições nas quais a pesquisadora tivesse fácil acesso.
A população-alvo na quarta etapa do estudo era constituída de docentes de cursos de
Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Medicina, na especialidade de Fisiatria, que estivessem
envolvidos com a prática clínica e possível prescrição/indicação de órteses e MALs dentro
da instituição de ensino. Alguns critérios deveriam ser alcançados pelos profissionais para
que participassem do estudo:
- Docentes de cursos de graduação de Medicina, Fisioterapia e Terapia Ocupacional;
54
- Docentes de Medicina poderiam ser também docentes de Residência em Fisiatria;
- Profissionais que tivessem prática clínica relacionada à docência;
A primeira instituição (pública) a participar da pesquisa foi escolhida por alcançar
três dos critérios citados anteriormente, sendo eles: possuir corpo docente de dois dos três
cursos de graduação a serem entrevistados (Medicina e Fisioterapia), possuir hospital
próprio e conveniado com o SUS. Essa instituição foi escolhida também pelo fácil acesso
da pesquisadora a seus profissionais e instalações, o que simplificou a abordagem aos
docentes.
A segunda instituição (privada) foi escolhida considerando que só havia no Rio de
Janeiro duas instituições com cursos de Terapia Ocupacional e entre elas apenas uma com
clínica própria e conveniada com o SUS. Esta instituição também foi escolhida por
apresentar dois dos cursos de interesse: Terapia Ocupacional e Fisioterapia.
4.4.2. Elaboração do formulário de entrevista
O formulário de entrevista para esta etapa do estudo (Formulário 3) apresenta-se no
Anexo 6, assim como as justificativas e hipóteses de relacionamento das questões. O
Formulário 3 é composto por 19 perguntas, doze objetivas e sete abertas, sendo seis sobre a
identificação do profissional (Parte I), três sobre a instituição (Parte II), e onze questões
relativas à noção sobre órteses e MALs e prescrição/indicação destas tecnologias (Parte
III).
4.4.3. Realização das entrevistas
As entrevistas foram realizadas nas instituições de ensino, em horários pré-
determinados pelos docentes, exigindo uma marcação prévia após autorização dos
coordenadores dos cursos. Como na fase anterior, foi apresentado aos entrevistados o
55
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (Anexo 3), o qual continha
informações sobre a participação voluntária na entrevista e sobre os direitos do
entrevistado. O TCLE constava de duas vias e era lido e assinado pela pesquisadora e pelo
entrevistado.
As entrevistas seguiam o formulário estruturado descrito no item anterior e todas as
respostas, opiniões e manifestações dos entrevistados eram anotadas pela pesquisadora. As
entrevistas não foram gravadas. Em média, as entrevistas tiveram duração de cerca de 20
minutos.
4.4.4. Análise dos dados obtidos com as entrevistas
As informações obtidas com as entrevistas, seguindo o mesmo modelo da fase
anterior, foram computadas no modelo de formulário eletrônico do Programa Epi Info
versão 3.2.2
®
e analisadas no módulo Análise do mesmo (CENTERS FOR DISEASE
CONTROL AND PREVENTION, 2004).
56
Capítulo V - Resultados
5.1. IDENTIFICAÇÃO DO PERFIL DE UTILIZAÇÃO POR MEIO DE DADOS DE PRODUÇÃO - BRASIL
Os cinco métodos hierárquicos de agrupamento utilizados apresentaram a mesma
classificação quando as unidades da federação foram agrupadas em seis grupos. Os
resultados são apresentados em função do método hierárquico Complete Linkage, escolhido
por apresentar uma classificação mais fácil de visualizar. O estado do Amapá não aparece
na análise dos resultados por não ter dispensado nenhuma órtese ou MAL no período de
observação.
O Grupo 1, formado apenas pelo Distrito Federal, apresentou como principais
características: a taxa de 140,18 órteses por 1000 deficientes, 31 tipos diferentes de órteses
e MALs. No diagrama de caixa apresentado na Figura 5.1a, o Grupo 1 destaca-se dos
demais por ser o grupo com a maior taxa de órteses por 1000 deficientes.
O Grupo 2 é formado por Acre e Maranhão, que apresentam: taxa de órteses por
1000 deficientes de 28,85 e 30,76, número de tipos diferentes de órteses e MALs de 33 e
38, e número de municípios dispensadores de um e dois, respectivamente. Este grupo
também aparece destacado dos demais no diagrama de caixa da Figura 5.1a, por ter a
segunda maior taxa de órteses por 1000 deficientes.
O Grupo 3 é formado por seis estados: três estados do Nordeste (Alagoas, Bahia e
Pernambuco), dois do Sudeste (Minas Gerais e Rio de Janeiro) e um do Centro-Oeste
(Mato Grosso). Este grupo apresenta taxa de órteses por 1000 deficientes de 4,96 a 11,15,
número de tipos diferentes de órteses e MALs de 39 a 49, e número de municípios
dispensadores de um a cinco. A Figura 5.1b distingue os Grupos 3 e 4 dos demais, como os
grupos com maior diversidade na dispensação de órteses e MALs.
57
O Grupo 4 é formado por quatro estados, dois da região Sul (Paraná e Santa
Catarina), um do Nordeste (Ceará) e um outro do Sudeste do Brasil (São Paulo). Este grupo
apresenta taxa de órteses por 1000 deficientes de 1,95 a 9,00, número de tipos diferentes de
órteses e MALs de 36 a 49 e número de municípios dispensadores de 18 a 22. Além de ser
um dos dois grupos com maior número de tipos diferentes de órteses e MALs (Figura 5.1b),
apresenta o maior número de municípios dispensadores (Figura 5.1c).
O Grupo 5 é formado por cinco estados, um da região Norte (Roraima), dois do
Nordeste (Piauí e Rio Grande do Norte) e dois do Centro-Oeste do país (Goiás e
Tocantins). Apresenta taxa de órteses por 1000 deficientes de 0,03 a 11,50, número de tipos
diferentes de órteses e MALs de três a 11 e número de municípios dispensadores de um a
dois. O Grupo 5 aparece destacado dos demais, na Figura 5.1b, como o grupo com menor
diversidade de órteses e MALs.
O Grupo 6 é formado por sete estados, três da região Norte (Amazonas, Pará e
Rondônia), um da região Nordeste (Paraíba), um da região centro-oeste (Mato Grosso do
Sul), um da região Sul (Rio Grande do Sul), e um do Sudeste do Brasil (Espírito Santo). As
características deste grupo são: taxa de órteses por 1000 deficientes de 0,15 a 9,22, número
de tipos diferentes de órteses e MALs de 23 a 36 e número de municípios dispensadores de
um a três. Este grupo distingüi-se dos demais por apresentar um número mediano de tipos
diferentes de órteses e MALs (Figura 5.1b).
Na Tabela 5.1 podemos observar os valores apresentados por cada unidade da
federação para todas as variáveis e ainda os grupos nos quais foram classificadas. Observa-
se ainda os números totais para o Brasil, assim como os percentuais de pessoas portadoras
de deficiência na população em geral, para todas as unidades da federação. Já na Figura 5.2,
observa-se o mapa do Brasil de acordo com a classificação dos grupos.
58
123456
0 20 40 60 80 100 120 140
123456
10 20 30 40 50
GRUPOS
a) “Taxa de órteses por 1000 deficientes”
GRUPOS
b) “Número de tipos diferentes de órteses e MALs”
12 456
5101520
3
GRUPOS
c) “Número de municípios dispensadores”
Figura 5.1. Diagramas de caixa das variáveis utilizadas no estudo, por grupo.
59
Tabela 5.1. Valores das variáveis por estado, grupos nos quais estes foram classificados e
percentual de PPDs* por estado.
Grupo UF Nº de Tipos
Diferentes
Nº de
Municípios
Dispensadores
Taxa de Órteses
por 1000
deficientes
Percentual
de PPDs*
1 DF 31 1 140,18 13,20
2 AC 33 1 28,85 13,49
2 MA 38 2 30,76 16,84
3 AL 39 2 8,43 15,36
3 BA 44 5 8,53 15,31
3 MT 49 1 11,15 14,54
3 MG 47 1 7,28 14,54
3 PE 42 1 4,96 17,24
3 RJ 47 2 7,78 14,84
4 CE 39 21 4,18 16,84
4 PR 49 22 8,81 13,28
4 SC 36 18 1,95 13,55
4 SP 48 22 9,00 11,17
5 GO 7 2 0,07 13,31
5 PI 5 1 0,28 17,97
5 RG 3 1 0,03 19,46
5 RR 11 1 11,50 11,62
5 TO 10 2 0,60 15,43
6 AM 25 1 1,82 14,75
6 ES 28 3 1,51 15,25
6 MS 34 2 2,03 14,26
6 PA 27 1 0,83 17,76
6 PB 36 1 5,36 18,96
6 RS 23 1 0,15 15,13
6 RO 29 1 9,22 15,52
Brasil 49 116 9,99 14,50
* Percentual de PPDs: percentual de pessoas portadoras de pelo menos uma deficiência na população.
60
Figura 5.2. Unidades da federação brasileira classificadas de acordo com os resultados da
análise de agrupamento.
5.2. I
DENTIFICAÇÃO DO PERFIL DE UTILIZAÇÃO POR MEIO DE DADOS DE PRODUÇÃO – ESTADO
DO
RIO DE JANEIRO
Obteve-se um total de 16.381 registros de órteses e MALs no subsistema
APACSIA-SUS de fevereiro de 2002 a dezembro de 2003, para o estado do Rio de Janeiro,
considerando-se registro cada órtese ou MAL dispensado. Assim, os pacientes podem se
repetir, caso algum tenha recebido mais de um procedimento no período em estudo.
61
Na Figura 5.3, observa-se a distribuição mensal do número de órteses e MALs
dispensados no período. Nos dois primeiros meses percebe-se um menor número de
registros com relação aos outros meses, o que pode ser explicado pelo fato de que as órteses
e MALs passaram a fazer parte da tabela de procedimentos de alta complexidade em
fevereiro de 2002, primeiro mês de faturamento de órteses e MALs por meio do subsistema
APACSIA-SUS. Logo depois a produção oscilou em torno de um valor médio de 800
procedimentos/mês, ocorrendo períodos de queda entre janeiro e maio de 2003 e, em agosto
de 2003 observa-se uma grande depressão nos registros, o que se deve ao fato de, nesse
mês, ocorrer uma mudança nos números de cadastro das unidades, o que pode ter
atrapalhado o andamento dos registros.
200312200308200304200208200204
Count
1200
1000
800
600
400
200
0
APA_DATREF
200310200306200302200210200206200202
200212
F M A M J J A S O N D J F M A M J J A S O N D
MESES
Figura 5.3. Série histórica da produção mensal de órteses e MALs registrados no subsistema
APACSIA-SUS de fevereiro de 2002 a dezembro de 2003, para o estado do Rio de Janeiro.
5.2.1. Características gerais dos usuários de órteses e MALs
Na Tabela 5.2, pode-se observar as características gerais dos usuários de órteses e
MALs do SUS. Considerando-se o total dos registros, estes têm média de idade de 33,9
anos (± 26,95). Quando a distribuição da variável idade é considerada para todos os casos,
62
observa-se que esta é bimodal, com a presença de um grupo de Crianças (de 1 a 18 anos) e
um grupo de Adultos (a partir de 19 anos). Assim, as descrições foram feitas em separado
para os dois grupos, para que fosse possível caracterizar estas duas distribuições
separadamente. O mês de referência para o cálculo da idade é março de 2005, sendo a idade
mínima igual a um ano e a idade máxima alcançada igual a 104 anos.
Tabela 5.2. Características gerais dos usuários de órteses e MALs.
Variáveis Adultos (>19 anos) Crianças (1-18 anos)
No. de órteses e MALs
(N=16381)
9110 (56%) 7271 (44%)
Idade (anos)
54,4 ± 18,4 8,1 ± 4,12
Gênero (Masculino) 52% 55%
Diagnóstico
Doenças infecciosas
Neoplasias
Doenças endócrinas
Transtornos mentais
Doenças do Sistema Nervoso
Paralisia cerebral infantil
Hemiplegia
Paraplegia e tetraplegia
Outras síndromes paralíticas
Doenças cerebrovasculares
Sistema osteomuscular
Escolioses
Malformações congênitas
Anormalidades da marcha e da
mobilidade
Traumatismos (quadril e coxa)
Ausência de membros
Outros
Sem preenchimento
167
18
44
13
3681
280
960
2036
238
212
1488
39
405
656
273
1422
575
155
13
3
1
149
4196
3055
65
925
16
6
845
197
1576
152
13
16
194
107
Órteses e MALs (%)
Cadeira de rodas
Muletas/Andadores
Calçados
Palmilhas
Órteses de membros inferiores
Órteses de membros superiores
Coletes
35
22
13
12
14
0,07
3,93
15
4
15
6
51
-
9
63
O número de adultos e crianças na base foi relativamente semelhante, com ligeiro
predomínio para os adultos (56%). A distribuição percentual por gênero foi equivalente
para os dois grupos.
Os MALs, entendidos como cadeira de rodas, muletas e andadores, representaram
40% do total de órteses e MALs fornecidos pelo SUS, e se forem considerados também
calçados e palmilhas especiais, esse percentual chega a 63,5%. Na Tabela 5.2 observa-se a
distribuição dos diferentes tipos de órteses e MALs de acordo com os dois grupos de
usuários. Vê-se que MALs são predominantes entre os adultos, assim como as palmilhas,
tecnologias que supririam as necessidades dos diagnósticos mais freqüentes entre os
adultos, entre eles os traumatismos múltiplos de perna. Entre as crianças e adolescentes
predominam as órteses para membros inferiores, tecnologias úteis para os portadores de
seqüelas de paralisia cerebral e deformidades do pé, os quais são os diagnósticos mais
freqüentes entre as crianças. Os coletes, predominantes também nesta faixa etária, são
utilizados principalmente para a correção de escolioses, presentes em 197 registros entre as
crianças.
Pode-se observar ainda na Tabela 5.2 a freqüência dos diagnósticos, de acordo com
os capítulos da CID 10, classificados entre Crianças e Adultos. Para os capítulos com maior
número de registros, como as doenças do sistema nervoso, do sistema osteomuscular e as
malformações congênitas, alguns diagnósticos aparecem destacados, por mostrarem
diferenças consideráveis entre adultos e crianças. As doenças menos freqüentes foram
aglomeradas no item Outros, entre elas as patologias em órgãos internos, como doenças do
olho e do ouvido (cinco registros), do aparelho digestivo (32 registros), da pele (29
registros), do aparelho urinário (37 registros) e de gravidez e período pré-natal (oito
registros).
A diferença entre os diagnósticos de crianças e adultos é notada claramente na
Tabela 5.2, na qual pode-se constatar que aproximadamente 48% dos registros têm como
diagnóstico alguma patologia do grupo das doenças do sistema nervoso. Os diagnósticos
desse grupo com predominância entre as crianças são representados pela paralisia cerebral
64
infantil, cujos diagnósticos totalizaram 3055 registros, correspondendo a 40% dos
diagnósticos infantis e 20% do total. As crianças são ainda predominantes entre os
diagnósticos de transtornos mentais (92%), malformações congênitas e anomalias
cromossômicas (80%), e nas deformidades da coluna vertebral, especialmente as escolioses
(83%).
Os adultos são predominantes entre os diagnósticos de doenças infecciosas,
representadas pelas seqüelas de poliomielite (93%), doenças do sistema nervoso
envolvendo seqüelas decorrentes de AVE (Hemiplegia, 93%, e Doenças cerebrovasculares,
97%) e TRM (Paraplegia e tetraplegia, 69%), nas doenças do sistema osteomuscular (64%)
e nas amputações (95%).
5.2.2. Características gerais das unidades
Existem no estado do Rio de Janeiro cinco unidades dispensadoras de órteses e/ou
MALs, três no município do Rio de Janeiro (Unidades 1, 3 e 5) e duas no município de
Niterói (Unidades 2 e 4), logo, todas na região metropolitana do estado. No período, a
Unidade 1 atendeu pacientes vindos de todo o estado, recebendo pacientes de 90 dos 93
municípios que receberam órteses e MALs. A Unidade 2 dispensou órteses e MALs para
pacientes vindos de 29 municípios do estado; a Unidade 3 para pacientes de 15 municípios;
a Unidade 4 para pacientes de 13 municípios e a Unidade 5 dispensou para pacientes
oriundos de 35 municípios do estado.
Mais de 80% das órteses e MALs dispensados no estado do Rio de Janeiro nos anos
de 2002 e 2003 foram dispensadas na Unidade 1. Entre as órteses para membros inferiores,
esta unidade dispensou 84% de todo o consumo do estado, e foi a única a distribuir todos os
tipos de órteses e MALs disponíveis na tabela de procedimentos do SUS (Tabela 5.3).
65
Tabela 5.3. Características gerais das unidades dispensadoras de órteses e MALs.
Variáveis Unidades
1 2 3 4 5
No. de órteses e
MALs
13.170 1.559 811 208 633
Adultos
Crianças
7.802
5.368
786
773
432
379
89
119
1
632
Diagnósticos
mais freqüentes
por CID-10
G82 - 2462
G80 - 2129
Z89 - 1325
Q66 - 1116
M21 - 996
G81 - 819
G80 - 505
G82 - 312
G81 - 148
S78 - 79
S88 - 43
Q66 - 40
G80 - 345
G82 - 162
Z89 - 107
R26 - 101
G81 - 53
S78 - 21
G80 - 83
G82 - 19
S78 - 15
A80 - 12
M21 - 10
S88 - 7
G80 - 273
Q05 - 93
Z04 - 29
N31 - 24
K59 - 23
G40 - 20
Órteses e MALs (%)
Cadeira de rodas
Muletas/Andadores
Calçados
Palmilhas
Órteses inferiores
Órteses superiores
Coletes
22
14
16
10
32
0,05
5
40
14,5
4
4
35
-
2,5
73,5
26,5
-
-
-
-
-
41
17
10
3
27
-
2
-
13
1
4
29
-
53
Legenda: A80= Poliomielite aguda; G40= Epilepsia; G80= Paralisia Cerebral Infantil; G81= Hemiplegia;
G82= Paraplegia e Tetraplegia; M21= Outras deformidades adquiridas dos membros; N31= Disfunções
neuromusculares da bexiga não classificadas em outra parte; Q05= Espinha Bífida; Q66= Deformidades
congênitas do pé; R26= Anormalidades da marcha e da mobilidade; S78= Amputação Traumática do quadril
e da coxa; S88= Amputação traumática da perna; Z89= Ausência adquirida de membros.
A Unidade 2, que apresenta a segunda maior produção do estado, é responsável por
9,5% dos registros, apresentando também grande variedade de órteses e MALs dispensados
(seis tipos em sete). A Unidade 3 caracterizou-se por somente dispensar MALs (cadeira de
rodas, muletas e andadores), representando quase 13% da dispensação de MALs do estado,
e 5% do total.
As Unidades 4 e 5 não apresentaram produção por todo o período de observação. A
Unidade 4 aparece como dispensadora apenas nos meses de julho a novembro de 2002 e de
66
outubro a dezembro de 2003, sendo responsável por 1,3% das órteses e MALs do estado. A
Unidade 5 apresenta produção apenas de maio a outubro de 2003, sendo responsável por
cerca de 4% do total de registros no período de estudo.
Observa-se que há predominância de usuários adultos nas Unidades 1, 2 e 3, e de
crianças na Unidade 4, porém essas diferenças não são significativas. Na Unidade 5 a
produção total é destinada a usuários da faixa etária de crianças, havendo somente um
usuário adulto sendo beneficiado por esta Unidade.
Os diagnósticos mais freqüentes em todas as unidades são citados na Tabela 5.3.
Estes diagnósticos representam: 67% dos registros da Unidade 1, 72% da Unidade 2, 97%
da Unidade 3, 70% da Unidade 4 e 73% dos registros da Unidade 5. Observa-se que o
único diagnóstico que se repete entre os mais freqüentes em todas as unidades é o de
Paralisia Cerebral (G80) (20%), predominante nas crianças. Outros diagnósticos se repetem
eventualmente entre as unidades, entre eles: paraplegia e tetraplegia (G82) (18%), presente
em quatro das cinco unidades, amputação traumática do quadril e coxa (S78) (9%),
deformidades congênitas do pé (Q66) (7%) e hemiplegia (G81) (6%). Todos esses
diagnósticos estão presentes entre os mais freqüentes em mais de uma unidade, apenas
alternando suas colocações entre elas. Como se pode ver, assim como na Tabela 5.2,
referente aos usuários, os diagnósticos relativos às doenças do Sistema Nervoso (G80, G81
e G82) são predominantes em todas as unidades. É importante notar que na Unidade 5
somente aparecem diagnósticos infantis entre os mais freqüentes, já que essa unidade tem
atendimento voltado apenas para crianças.
5.3. IDENTIFICAÇÃO DE FATORES QUE ATUAM NO PROCESSO DE PRESCRIÇÃO E INDICAÇÃO -
C
ENTROS DE DISPENSAÇÃO DE ÓRTESES E MALS DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
Participaram das entrevistas os três maiores centros dispensadores de órteses e
MALs do estado do Rio de Janeiro, ou seja, Unidades 1, 2 e 3 da etapa anterior, que
representaram juntas 95% da produção estadual de 2002 e 2003. Os resultados serão
apresentados na tentativa de responder às hipóteses e justificativas para as perguntas
contidas no Formulário 2 (Anexo 5).
67
5.3.1. Identificação dos profissionais
Na Tabela 5.4, pode-se observar as características dos profissionais entrevistados.
Foram entrevistados 43 profissionais da reabilitação, entre eles nove médicos, 21
fisioterapeutas e 13 terapeutas ocupacionais. Observa-se ainda a taxa de amostragem dos
profissionais que participaram da entrevista, distribuídos entre as unidades, apresentada
como o percentual de profissionais entrevistados.
Quanto ao grau de especialização, os profissionais com cursos de Pós-graduação
latus senso foram predominantes em todos as profissões (60%), tendo maior prevalência na
classe médica (78%). Profissionais que têm formação ao nível de graduação são 23%,
sendo mais prevalentes entre os terapeutas ocupacionais, representando 46% nessa classe.
Apenas um entrevistado tem formação ao nível de doutorado (médico) e três ao nível de
mestrado (um médico e dois fisioterapeutas) (Tabela 5.4).
Tabela 5.4. Características gerais dos profissionais entrevistados.
Variáveis Médicos Fisioterapeutas
Terapeutas
Ocupacionais
Total de entrevistados 9 21 13
# Entrevistados (%)
Unidade 1
Unidade 2
Unidade 3
5 (20)
2 (50)
2 (28)
10 (17)
5 (23)
6 (30)
5 (25)
3 (50)
6 (43)
Grau de especialização (%)
Graduação e cursos
Especialização
Mestrado e Doutorado
-
78
22
34
57
9
46
54
-
Tempo de formado - média (DP) 16 (5,6) 10 (6,1) 12 (6,7)
Tempo de experiência em
reabilitação - média (DP)
14 (5,8) 10 (6,4) 12 (5,9)
Quanto ao tempo de formado, a Tabela 5.4 fornece as médias de acordo com as
profissões, em anos. A média geral para todos os entrevistados é de 12 anos (± 6,4),
68
variando de 1 a 24 anos. Da mesma forma, o tempo de experiência em reabilitação
apresenta média de 12 anos (± 6,2) e mesma variação. No entanto, as médias de ambas as
variáveis, quando comparadas em relação às profissões, não apresentaram diferenças
significativas.
5.3.2. Noção dos profissionais sobre órteses e MALs
A primeira questão que aborda a noção dos profissionais sobre órteses e MALs
questiona o que o profissional entende por órteses. A essa pergunta, 58% dos profissionais
responderam, de uma forma geral, que órteses eram aparelhos, dispositivos, instrumentos,
utensílios, artefatos ou materiais que auxiliam ou facilitam um movimento ou uma função,
os quais o paciente não é capaz de executar sozinho. Além disso, 32% dos entrevistados
complementaram a descrição, mencionando algumas funções das órteses, como:
posicionamento, imobilização, alinhamento, estabilização, adaptação e prevenção de
contraturas e deformidades. Outros mencionaram que as órteses aumentam a independência
(5%) e a qualidade de vida dos indivíduos (5%), entre eles, todos eram terapeutas
ocupacionais.
Com relação à primeira vez em que os entrevistados ouviram falar sobre órteses,
76% ouviram na graduação, e 7% já no meio profissional. Entre as categorias profissionais,
a dos médicos foi a que apresentou menor incidência de pessoas que ouviram falar de
órteses na graduação, 66 %.
5.3.3. Processo de prescrição/indicação de órteses e MALs
Na pergunta sobre se os profissionais prescreviam ou indicavam órteses e MALs,
97% dos profissionais entrevistados afirmaram que prescreviam/indicavam essas
tecnologias. Apenas um profissional afirmou não indicar órteses e MALs e por isso suas
respostas não foram levadas em consideração na análise final das entrevistas. No entanto,
este acabou por se contradizer nas outras perguntas relativas à não indicação (13 - 16),
deixando claro que indicava.
69
Entre os tipos de órteses e MALs citados como mais prescritos ou indicados
7
, têm-
se: calhas para membros inferiores, mencionadas por 53% dos entrevistados, cadeiras de
rodas, 42%, muletas e órteses para membros superiores, 33%, e andadores, 23 %. As calhas
para membros inferiores foram as tecnologias mais prescritas/indicadas por médicos e
fisioterapeutas, mencionadas por 66% e 57% deles, respectivamente. As órteses mais
indicadas pelos terapeutas ocupacionais foram as órteses de repouso e funcionais para
membros superiores, que juntas foram mencionadas por 85% destes profissionais.
Na Figura 5.4, pode-se observar a distribuição percentual dos tipos de órteses e
MALs mencionados pelos profissionais em comparação à produção percentual de órteses e
MALs distribuídos pelo SUS no estado do Rio de Janeiro (na etapa anterior). Deve ser
esclarecido que, como os profissionais poderiam mencionar mais de um tipo de órtese ou
MAL, os percentuais apresentados na Figura 5.4 foram calculados com relação ao número
total de respostas e não são os mesmos percentuais apresentados no parágrafo anterior.
0
5
10
15
20
25
30
35
C
a
d
e
i
r
a
d
e
r
o
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C
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s
P
a
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l
h
a
s
O
u
t
r
a
s
%
Profissionais
APACSIA-SUS
Figura 5.4. Percentual dos tipos de órteses e MALs mais mencionados pelos entrevistados
comparados aos tipos mais freqüentes nos registros APACSIA-SUS.
7
A justificativa de existirem questões nas quais as respostas não somam 100% é o fato de que o entrevistado
poderia, nestas questões, apontar mais de uma opção como resposta.
70
As órteses mais mencionadas pelos profissionais refletem aproximadamente os
resultados mostrados na etapa anterior, na qual os tipos mais prescritos foram: órteses para
membros inferiores (das quais as calhas fazem parte), cadeiras de rodas, muletas e
andadores (Figura 5.4). Entre os tipos mencionados nesta entrevista, os que apresentaram
maior diferença em comparação com os registros do subsistema APACSIA-SUS foram as
órteses para membros superiores, que nos registros representaram 0,07% do total e nas
entrevistas foram mencionadas por 33% dos profissionais entrevistados. Além disso, os
coletes também foram destaque, já que não sendo mencionados nas entrevistas, alcançaram
7% dos registros do subsistema APACSIA-SUS. O item Outras engloba tipos não
contemplados pela listagem do SUS, entre eles bengalas e adaptações.
Com relação às patologias mais comuns entre os pacientes que necessitam de
órteses e MALs, as mais mencionadas pelos profissionais foram equivalentes para todas as
profissões: amputações e acidentes vasculares encefálicos (42%); encefalopatia crônica da
infância (32%); traumatismo raquimedular (28%); e traumatismo crânio-encefálico (23%).
As patologias mais freqüentes no subsistema APACSIA-SUS (Tabelas 5.2 e 5.3)
foram: ECI (20%), TRM (18%), amputações (10%) e AVE (6%). No sentido de comparar
estes percentuais com as respostas obtidas dos profissionais, a Figura 5.5 apresenta a
distribuição percentual das patologias mencionadas. Estes percentuais são relativos ao total
das respostas, e não ao número total de profissionais, como mostrado acima, já que os
profissionais poderiam mencionar mais de uma patologia. No item Outras, foram incluídas
patologias como: diabetes, doença de Alzheimer, distrofias musculares, miopatias
(patologias que afetam os músculos) e mielomeningocele (defeito congênito no fechamento
do canal medular).
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Figura 5.5. Distribuição percentual das patologias mais mencionadas pelos entrevistados
(AVE: Acidente Vascular Encefálico; ECI: Encefalopatia Crônica da Infância; TRM:
Traumatismo Raqui-medular; TCE: Traumatismo Crânio-encefálico; AR: Artrite
Reumatóide; Mielopatia: doença da medula espinhal; Neuropatia: doença que afeta os
nervos periféricos; EM: Esclerose Múltipla; ELA: Esclerose Lateral Amiotrófica).
A freqüência de prescrição/indicação de órteses e MALs entre os pacientes
atendidos pelos profissionais variou de 5% a 100%. Esta variável foi comparada com
algumas características dos profissionais: grau de especialização, profissão, tempo de
formado e tempo de experiência em reabilitação. Contudo, não foi possível identificar
diferenças significativas entre as categorias destas variáveis.
Os profissionais entrevistados foram ainda orientados a descrever o
acompanhamento dispensado aos pacientes que recebiam órteses e MALs. De uma forma
geral, este acompanhamento foi descrito como:
− Para o paciente interno: este recebe a tecnologia e orientação quanto à colocação da
órtese e sua utilização; e retorna em consultas ocasionais, cuja periodicidade varia entre
unidades, para nova avaliação, revisão, ajuste, treinamento e orientação. Se houver
necessidade de ajustes (quanto ao tamanho, ocorrência de pontos de pressão, ou não
72
adequação do paciente à tecnologia), a órtese ou MAL é encaminhada à oficina
ortopédica para fazer os ajustes que forem necessários.
− Para pacientes externos (oriundos de outras unidades): o acompanhamento é realizado
pela unidade de origem, ocorrendo apenas a orientação no ato da dispensação, avaliação
quanto à ocorrência de problemas e remarcação para troca ou adaptações.
Quando perguntados se as órteses e MALs prescritos/indicados por eles estavam na
lista do SUS (Tabela 5.5), 42% dos entrevistados responderam que sim, 30% responderam
que as tecnologias estavam parcialmente na lista, enquanto que 14% não souberam
responder à questão. Os terapeutas ocupacionais responderam predominantemente que as
tecnologias indicadas não estavam na lista do SUS (47%) ou estavam parcialmente (38%),
refletindo o fato de o tipo de órtese mais indicado por eles (órteses para membros
superiores) não ser dispensado pelo SUS. Na verdade, existem apenas dois tipos de órteses
para membros superiores na listagem do SUS, órtese imobilizadora axilo-palmar e órtese
tipo Sarmiento para úmero (Anexo 1), porém estes são tipos considerados pouco úteis pelos
profissionais. Por isso, as órteses para membros superiores serão consideradas como não
constantes da lista do SUS a partir de agora. Os fisioterapeutas responderam
predominantemente que sim (67%), refletindo o fato de os tipos mais indicados por esta
classe profissional serem os MALs, que realmente são dispensados pelo SUS.
Tabela 5.5. Percentual das respostas à questão sobre se as órteses e MALs prescritos/
indicados estão na lista do SUS, por profissão.
As órteses e MALs que você
prescreve/ indica estão na lista do
SUS?
Médico Fisioterapeuta Terapeuta
Ocupacional
Total
Sim
45 67 - 42
Não
- - 47 14
Parcialmente
55 14 38 30
Não sei
- 19 15 14
73
O grau de conhecimento sobre a lista do SUS foi analisado também em outra
pergunta, na qual os profissionais deveriam enumerar quais tipos de órteses ou MALs
gostariam de acrescentar à lista do SUS. O tipo de órtese mais mencionado nesta questão
foram as órteses para membros superiores, as quais 49% dos profissionais acrescentariam
na lista do SUS (Tabela 5.6). No entanto, à esta questão, 28% dos entrevistados
demonstraram falta de conhecimento sobre a lista, predominantemente entre os
fisioterapeutas (48%). Os profissionais nesta situação afirmavam não ter conhecimento
suficiente sobre a lista do SUS, não podendo portanto opinar.
Tabela 5.6. Freqüência e distribuição percentual das respostas à questão sobre o que os
profissionais acrescentariam à lista do SUS.
O que você acrescentaria
a lista do SUS?
Médico Fisioterapeuta Terapeuta
Ocupacional
TOTAL
Órteses superiores
6 (67) 7 (34) 8 (62) 21 (49)
Adaptações
3 (33) 1 (5) 5 (38) 9 (21)
Andador com rodas
2 (22) 1 (5) - 3 (7)
CR adaptadas
5 (55) 1 (5) - 6 (14)
Outros tipos de órteses
inferiores
5 (55) 4 (19) - 9 (21)
Palmilhas
2 (22) 1 (5) 1 (8) 4 (9)
Bengala com 4 apoios
2 (22) - - 2 (5)
Nada
2 (22) 1 (5) - 3 (7)
Não tem conhecimento
- 10 (48) 2 (15) 12 (28)
5.3.4. Acesso dos pacientes às órteses e MALs
Com relação à questão sobre como os pacientes obtêm as órteses e MALs
prescritos/indicados, 70% dos entrevistados afirmaram que as tecnologias são obtidas pelo
SUS, dos quais 33% mencionaram que os pacientes também recebem as tecnologias de um
centro de referência ou da oficina terapêutica da sua unidade; 54% por meios próprios; 7%
74
filantropia; e 2% por empréstimo. Como justificativa à não obtenção das órteses e MALs
pelo SUS, os profissionais apontaram: falta do tipo da órtese ou MAL na lista do SUS
(50%), demora no recebimento (16%), boa condição econômica do paciente (16%) ou
preferência deste (11%), e 14% dos entrevistados não justificaram.
5.3.5. Produto no mercado
Na questão sobre a preferência dos profissionais entre órteses e MALs nacionais ou
importados, 56% dos profissionais preferiram os importados, 33% afirmaram não ter
preferência, e 11% preferiram os nacionais. Na Tabela 5.7, pode-se observar as razões pelas
quais os profissionais apresentaram preferência por um ou outro tipo de órteses e MALs.
Tabela 5.7. Distribuição percentual da justificativa quanto à preferência dos profissionais
por órteses e MALs importados ou nacionais.
Justificativa Importados
(N= 24)
Nacionais
(N= 5)
Sem preferência
(N= 14)
Qualidade 67 20 -
Durabilidade 25 - -
Facilidade na confecção 21 - -
Material mais leve 17 - -
Diversidade 12,5 - -
Única opção 12,5 20 7
Acabamento 8 - 7
Estética 8 - -
Custo - 40 -
Resultados satisfatórios - 20 -
Sem justificativa 8 40 71
75
Quando perguntados sobre a satisfação com a diversidade de órteses e MALs no
mercado nacional, 46,5% dos entrevistados mostraram-se insatisfeitos e 44,2% afirmaram
estarem satisfeitos com a diversidade dessas tecnologias. Entre as classes profissionais, a
maioria dos médicos e terapeutas ocupacionais mostrou-se insatisfeita com a diversidade no
mercado, representando 67% e 54%, respectivamente. Entre os fisioterapeutas, 52%
consideram a diversidade nacional suficiente, porém não há diferença significativa nas
respostas entre as profissões.
5.4. C
ARACTERIZAÇÃO DA ABORDAGEM DO TEMA “ÓRTESES E MALS” NOS CURSOS DE
FORMAÇÃO
- ENSINO
5.4.1. Identificação dos docentes entrevistados
Foram entrevistados 19 docentes de cursos de graduação, entre eles quatro de
medicina, onze de fisioterapia e quatro de terapia ocupacional. Na Tabela 5.8 pode-se
observar a taxa de amostragem de cada uma das populações-alvo, para cada instituição,
além das características principais dos entrevistados. Observa-se que a taxa de amostragem
mínima foi de 40% para os fisioterapeutas da Instituição 1.
Quanto ao grau de especialização, 58,5% dos profissionais têm formação ao nível
de Pós-graduação latu sensu, sendo estes predominantes entre os fisioterapeutas (64%) e
terapeutas ocupacionais (75%). Entre os docentes do curso de medicina, 50% deles têm
doutorado (sendo os únicos entre os profissionais a possuírem este grau de especialização).
Mesmo sendo docentes, 15,5% dos profissionais têm nível de graduação apenas, sendo
estes 25% dos docentes de terapia ocupacional e 18% dos docentes de fisioterapia (Tabela
5.8).
76
Tabela 5.8. Características gerais dos docentes entrevistados.
Variáveis Médicos Fisioterapeutas
Terapeutas
Ocupacionais
Total de entrevistados 4 11 4
# Entrevistados (%)
Instituição 1
Instituição 2
4 (50)
-
4 (40)
7 (70)
-
4 (57)
Grau de especialização (%)
Graduação
Pós-graduação
Mestrado
Doutorado
-
25
25
50
18
64
18
-
25
75
-
-
Tempo de formado - média (DP) 22 (2,3) 10 (7,1) 11,5 (7,5)
Tempo como docente - média (DP) 14 (5,3) 7 (6,2) 6 (8,1)
Com relação ao tempo de formado, nota-se que a média foi maior entre os docentes
dos cursos de medicina (22 anos) e menor entre os docentes dos cursos de fisioterapia (10
anos), assim como o tempo de experiência em reabilitação foi maior para os médicos (14
anos) e menor para os terapeutas ocupacionais (6 anos), porém não houve diferenças
significativas entre as diferentes profissões para ambas as questões.
5.4.2. Perfil de ensino da instituição
Quando perguntados sobre a existência de disciplina específica sobre órteses e
MALs no curso onde lecionam, 58% dos docentes responderam que existe. Na Instituição
1, que forma médicos e fisioterapeutas, todos os docentes afirmaram que o curso não possui
disciplina específica, e apenas um profissional (médico) mencionou que o curso de
especialização, ao nível de residência em fisiatria, apresenta tal disciplina. Na Instituição 2,
que forma fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, os profissionais afirmaram
majoritariamente (90%) que o curso possui disciplina, e apenas um entrevistado
(fisioterapeuta) afirmou que não sabia responder.
77
Com relação à pergunta sobre se existe algum módulo sobre órteses e MALs em sua
disciplina, 84% dos docentes responderam que sim. Na questão sobre os tópicos abordados
nas disciplinas ministradas pelos docentes entrevistados, nota-se que 100% dos docentes do
curso de medicina e 56% dos docentes de fisioterapia abordaram a indicação de órteses e
MALs em suas disciplinas. Entre os terapeutas ocupacionais, o tópico mais mencionado
(50%) foi a confecção, o que é explicado pelo fato de que a classe profissional dos
terapeutas ocupacionais é a tecnicamente responsável por confeccionar órteses
(termomoldáveis de baixa temperatura), inclusive para os membros superiores.
5.4.3. Processo de prescrição/indicação de órteses e MALs
Nas perguntas sobre a prática clínica dos profissionais, 95% deles afirmaram que
prescrevem ou indicam órteses e MALs. Apenas 9% dos docentes de fisioterapia disseram
não indicar.
Quanto aos tipos de órteses e MALs mais prescritos/indicados, os mais
mencionados pelos docentes foram: calhas para membros inferiores (53%), cadeira de rodas
(37%), muletas (37%), andadores (37%) e órteses para membros superiores (37%), sendo
estas últimas mencionadas por 100% dos docentes de terapia ocupacional. Entre os
fisioterapeutas, predominaram as calhas (54%) e os MALs (muletas, andadores e cadeiras
de rodas), que foram mencionados por 36% deles. Entre os médicos, houve predomínio de
muletas e andadores, citados por 100% e 75% desses profissionais, respectivamente.
Na Figura 5.6, pode ser observada a comparação entre a distribuição percentual dos
tipos de órteses e MALs mencionados pelos docentes e pelos profissionais entrevistados na
etapa anterior. É importante lembrar que, por ter sido permitido aos entrevistados
mencionarem mais de um tipo de órtese ou MAL, os percentuais apresentados na Figura 5.6
foram calculados com relação ao total de respostas e não ao número total de profissionais,
por isso divergem dos percentuais apresentados acima. Pode-se observar que a distribuição
78
entre os diferentes tipos de órteses e MALs é bastante semelhante entre os entrevistados nas
duas etapas do estudo.
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Profissionais
Docentes
Figura 5.6. Comparação entre os percentuais dos tipos de órteses e MALs mais
mencionados pelos docentes e pelos profissionais entrevistados na etapa anterior.
Entre as patologias mais mencionadas pelos docentes entrevistados, estão: acidente
vascular encefálico (58%), artrose (47%), traumatismo raqui-medular (31%), encefalopatia
crônica da infância (26%), traumatismo crânio-encefálico (26%), lesão de plexo braquial
(21%) e amputações (10%).
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Profissionais
Docentes
Figura 5.7. Comparação entre os percentuais das patologias mais mencionadas pelos
docentes e pelos profissionais entrevistados na etapa anterior (AVE: Acidente Vascular
Encefálico; ECI: Encefalopatia Crônica da Infância; TRM: Traumatismo Raqui-medular;
AR: artrite reumatóide; EM: Esclerose Múltipla; ELA: Esclerose Lateral Amiotrófica).
Em comparação às patologias mais citadas entre os profissionais entrevistados na
etapa anterior (Figura 5.5), pode-se observar amputações, artrose e artrite reumatóide como
as patologias que apresentam as maiores diferenças. Nas patologias citadas pelos docentes,
fazem parte do item Outras patologias como: miopatias (patologias que afetam os
músculos) (2%), lúpus (doença inflamatória) (2%), doença de Alzheimer (4%), e doenças
cerebelares (4%).
Quando questionados se as órteses e MALs prescritos/indicados estavam na lista do
SUS, 37% dos docentes responderam que sim, 10% responderam que não, 16%
responderam que as tecnologias estavam parcialmente na lista do SUS, e 37% não
souberam responder. Entre os médicos, 75% responderam que sim, enquanto que 25%
responderam que as tecnologias estavam parcialmente na lista do SUS. Entre os
fisioterapeutas, 36% responderam que sim e 18% responderam que as tecnologias estavam
parcialmente na lista do SUS. Os docentes que responderam não a esta questão eram, em
80
sua totalidade, terapeutas ocupacionais. Entre os que não souberam responder, estão 50%
dos terapeutas ocupacionais e 45% dos fisioterapeutas.
Quando os docentes foram indagados sobre o tipo de órtese ou MAL que
acrescentariam à lista do SUS, os tipos mais mencionados foram as órteses para membros
superiores (21%) e as adaptações (15%). Paralelamente, 42% dos docentes responderam
não ter conhecimento suficiente sobre a lista para opinar, entre eles encontravam-se 50%
dos terapeutas ocupacionais e 54,5% dos fisioterapeutas.
5.4.4. Acesso à tecnologia
Com relação à dispensação das órteses e MALs pelo SUS, 63% dos docentes
relataram que seus pacientes obtêm as tecnologias de forma particular, 47% afirmaram que
elas são obtidas por meio do SUS e 16% por meio de filantropia. Entre os que apontaram o
SUS como meio de obtenção das tecnologias, 58% deles mencionaram, além do SUS, as
oficinas ortopédicas de unidades dispensadoras.
Entre os docentes entrevistados que apontaram o SUS como meio de obtenção das
órteses e MALs, estão 100% dos médicos, 37% dos fisioterapeutas e nenhum terapeuta
ocupacional. Entre os terapeutas ocupacionais, o SUS não foi mencionado como fonte de
obtenção de órteses, devido ao fato de 100% deles ter mencionado como órteses mais
indicadas as de membros superiores, que não são dispensadas pelo SUS.
Como justificativa do fato de as tecnologias prescritas não serem obtidas pelo SUS,
42% dos docentes mencionaram a falta do tipo de órtese ou MAL necessário na lista do
SUS, 16% deles mencionaram a demora no recebimento da tecnologia e 10% deles
mencionaram a preferência dos pacientes.
81
5.4.5. Produto no mercado
Com relação à preferência dos docentes, 58% deles não demonstraram preferência
entre tecnologias nacionais e importadas, sendo estas últimas preferidas por 37% dos
entrevistados. O motivo principal apontado pelos docentes que demonstraram preferência
pelas tecnologias importadas foi a qualidade (100%), e outros motivos foram: diversidade
(28%), estética (28%), durabilidade (14%), tecnologia mais avançada (14%) e flexibilidade
(14%).
Quanto à satisfação com relação à diversidade de órteses e MALs no mercado
nacional, 47% dos entrevistados afirmaram estarem satisfeitos e 53% mostraram-se
insatisfeitos com esta diversidade. Entre as classes profissionais, os fisioterapeutas foram os
mais satisfeitos com a diversidade no mercado nacional (72%), enquanto entre os médicos e
terapeutas ocupacionais a satisfação foi de apenas 25%. Comparado aos profissionais
entrevistados na etapa anterior, o perfil de satisfação com os produtos no mercado nacional
e sua distribuição entre as profissões foi muito semelhante (Seção 5.3.5).
82
Capítulo VI - Discussão e Conclusão
As órteses e MALs são tecnologias importantes para as pessoas portadoras de
deficiência, pois favorecem a qualidade de vida, aumentam a independência e contribuem
para a inclusão social destas pessoas (FUHRER, 2001; SONN, 1996; BRASIL, 1999a).
Estas tecnologias também são importantes para os serviços de saúde em geral, em todo o
mundo, já que diminuem os gastos totais com a saúde das pessoas com deficiência,
promovendo a diminuição dos dias de internação hospitalar e de reabilitação, assim como a
diminuição do consumo de outros serviços de saúde no futuro (RUSSEL et al., 1997;
FUHRER, 2001).
Nos últimos anos, tem sido notado um aumento no uso destas tecnologias, o que se
deve, principalmente, aos avanços na Medicina, que aumentam a expectativa de vida da
população, levando ao aumento da incidência de condições crônicas e, logo, ao crescimento
do número de pessoas portadoras de deficiência (HASS, 1996; HOENIG et al., 1997). O
aumento na utilização de tecnologias assistivas se deve também aos avanços na legislação,
que têm ampliado os direitos das pessoas portadoras de deficiência, inclusive no Brasil
(BRASIL, 1993a; BRASIL, 1995; BRASIL, 2001a; BRASIL, 2004c).
Este estudo foi realizado para investigar o perfil de utilização de algumas destas
tecnologias no Brasil e teve como um dos seus principais achados a subutilização de órteses
e MALs pelos pacientes do Sistema Único de Saúde. Como evidência desta subutilização,
tem-se que, das cerca de nove milhões de pessoas portadoras de deficiência física e motora
no Brasil (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2004), apenas
0,99% recebeu alguma órtese ou MAL no ano de 2002, segundo dados de produção do
SIA-SUS (Tabela 5.1). Comparado à população brasileira em geral, este percentual
representa apenas 0,05% dos brasileiros. No entanto, a literatura aponta, como estimativa
referente ao período de 2000, que 7,1% da população brasileira seriam dependentes de
assistência pessoal ou tecnológica (incluindo órteses e MALs) (HARWOOD et al., 2004).
83
Quanto ao cenário internacional, RUSSEL e colaboradores (1997) apontam uma
taxa de 46 órteses por 1000 deficientes nos Estados Unidos. Comparando-se este número
com a taxa média nacional de 9,99 órteses por 1000 deficientes (Tabela 5.1), pode-se
observar que estas tecnologias são subutilizadas no Brasil e, em acréscimo, tem-se que
vinte estados brasileiros ficaram abaixo da taxa média nacional. Destes, seis apresentaram
taxa menor que uma órtese por 1000 deficientes: Goiás, Piauí, Pará, Rio Grande do Norte,
Rio Grande do Sul e Tocantins (Tabela 5.1). Um dos estados (Amapá) nem mesmo entrou
no estudo por não ter dispensado órteses motoras ou MALs no período observado.
Porém, essas taxas devem ser consideradas com cautela, uma vez que as bases de
dados utilizadas para o seu cálculo apresentam problemas de notificação. Com relação aos
dados do IBGE, pode existir sub-notificação do número de pessoas portadoras de
deficiência, já que essa informação era autodeclarada no Censo de 2000. Alguns fatores
apontados como causas de sub-notificação pelo Censo são: o conceito de deficiências
adotado pelo IBGE, o provável ocultamento por parte dos informantes e as dificuldades dos
pesquisadores em identificar deficiências (BRASIL, 2004a). Um estudo realizado pelo
Ministério da Justiça (BRASIL, 2004a) pesquisou a prevalência de incapacidades em
alguns municípios, por meio da avaliação dos indivíduos que apresentavam suspeitas de
deficiências por especialistas em reabilitação. Neste estudo, os municípios que
apresentaram maior prevalência de incapacidades estão localizados nos estados: Amapá,
Bahia, Acre e Rondônia, fato não observado nos percentuais obtidos no Censo de 2000 para
os três últimos estados (Tabela 5.1). Paralelamente, os autores relatam que existe uma
estreita relação entre pobreza e incapacidade e que esta relação se estende para todos os
índices de desenvolvimento social de uma região (BRASIL, 2004a). Assim esperava-se que
regiões menos desenvolvidas do país apresentassem maiores percentuais de pessoas
portadoras de deficiência, porém isto não foi observado nos dados do IBGE (Tabela 5.1).
É necessário considerar que a outra base de dados utilizada neste estudo (SIA-SUS)
também tem limitações. Uma possível limitação dos dados está associada ao subregistro do
número de órteses e MALs na base do SIA-SUS, fato que é relatado na literatura para
diferentes bases de dados de produção do SUS (VERAS e MARTINS, 1994). Com isso
têm-se que tanto o numerador quanto o denominador da taxa de órteses por 1000
84
deficientes têm problemas de notificação. Contudo, a impossibilidade de se obter
estimativas que permitissem corrigir esses valores exige que as taxas sejam analisadas
individualmente para cada estado.
Apenas cinco Unidades da Federação apresentaram taxa de órteses por 1000
deficientes maior que a taxa média nacional: Acre, Maranhão, Mato Grosso, Roraima e
Distrito Federal, o qual se destaca por apresentar uma taxa de cerca de 140 órteses por 1000
deficientes (Tabela 5.1). O Distrito Federal apresenta o terceiro menor percentual de
pessoas com deficiências na população, apenas 13,2% (Tabela 5.1), e Brasília aparece
como o município com a menor prevalência de incapacidades do Brasil, apenas 2,8%
(BRASIL, 2004a), e isto em parte ajuda a explicar a taxa mais elevada. No entanto, a
impressionante taxa do Distrito Federal pode estar refletindo uma falsa realidade de boa
cobertura, uma vez que, por possuir um centro de referência nacional, este recebe pacientes
de diversas regiões do país. Com isto, a taxa de utilização de órteses para os residentes pode
ser inferior. A taxa de Goiás, por exemplo, estado que circunda o território do Distrito
Federal, é uma das menores taxas do país, 0,07 órteses por 1000 deficientes. Além disso, a
alta taxa de órteses por 1000 deficientes do Distrito Federal acaba por aumentar a taxa
nacional, mascarando um perfil de distribuição que é ainda pior que o imaginado. Quando a
taxa é calculada desconsiderando-se as órteses distribuídas no Distrito Federal, esta é de,
aproximadamente, 8,19 órteses por 1000 deficientes.
Pode-se observar também que os outros estados que apresentam altas taxas são
estados com baixa condição sócio-econômica, como Acre e Maranhão, que juntos
compõem o Grupo 2 da análise de agrupamento. Tal grupo apresentou a segunda maior
taxa de utilização de órteses e MALs do país, com taxas de 28,85 e 30,76, respectivamente
(Tabela 5.1). Além destes, têm-se Mato Grosso e Roraima, que também se destacam por
apresentarem taxas maiores que a taxa média nacional (11,15 e 11,50, respectivamente).
Relacionando-se estes achados ao percentual de deficientes de cada unidade da federação,
observa-se que tanto Roraima quanto Acre estão entre os seis estados com menor
percentual de pessoas com deficiência na população. Roraima, por exemplo, foi o estado
com o segundo menor percentual de pessoas com deficiência, atrás apenas de São Paulo
(Tabela 5.1), mesmo sendo um estado com baixo grau de desenvolvimento social. As taxas
85
de utilização desses estados devem ser consideradas com cautela já que parece existir
indícios de sub-notificação do número de deficientes.
Outro fator que pode estar relacionado à subutilização de órteses e MALs é a má
distribuição destas tecnologias entre os municípios de cada estado, fato que pode ser
observado pelo número de municípios dispensadores nas unidades da federação (Tabela
5.1). A concentração de serviços de reabilitação e dispensação de tecnologias assistivas nas
capitais se observa em 19 unidades da federação, que apresentam distribuição concentrada
em um ou dois municípios (Tabela 5.1). Isso faz com que muitos municípios apresentem
uma cobertura menor do que as capitais, problema notado principalmente em estados com
territórios muito extensos, como Minas Gerais, Amazonas, Pará, Rio Grande do Sul, Mato
Grosso e Mato Grosso do Sul, nos quais seria mais difícil para as pessoas com deficiência
se deslocarem até as capitais. Os próprios profissionais entrevistados opinaram sobre este
assunto: “Deveria haver mais pólos de reabilitação, para que as pessoas com deficiência
pudessem utilizá-los e, com isso terem melhor acesso à reabilitação (e às tecnologias
assistivas)”; “É necessário descentralizar os serviços de reabilitação”; “Deveriam existir
mais serviços que disponibilizassem essas tecnologias”.
O pequeno número de unidades dispensadoras do SUS é fato que também pôde ser
constatado na observação dos dados do subsistema APACSIA-SUS para o estado do Rio de
Janeiro. No Rio de Janeiro, de acordo com a Portaria nº 818 (BRASIL, 2001b), o número
máximo deveria ser de seis Serviços de Referência em Medicina Física e Reabilitação e
nove Serviços de Reabilitação Física – Nível Intermediário, ambos autorizados a
dispensarem órteses e MALs. Entretanto, no estado do Rio de Janeiro existem apenas cinco
centros de dispensação de órteses e MALs, sendo três no município do Rio de Janeiro e
dois no município de Niterói.
Outra evidência da subutilização de órteses e MALs aparece quando são
consideradas as doenças que podem causar deficiências. Entre elas, o acidente vascular
encefálico (AVE) tem papel importante, pois foi uma das patologias mais freqüentes tanto
nos registros do subsistema APACSIA-SUS (Tabela 5.2) quanto nas entrevistas com
profissionais e docentes de reabilitação (Figuras 5.5 e 5.7). Os pacientes internados devido
86
a um AVE representaram cerca de 370 mil internações no SIH-SUS, em 2002 e 2003, e,
destes, cerca de 170 mil morreram (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005a). Considerando que
cerca de dois terços dos sobreviventes vão apresentar uma seqüela motora,
aproximadamente 133 mil indivíduos poderiam se beneficiar com a utilização de órteses e
MALs. Contudo, no subsistema APACSIA-SUS, no mesmo período (Tabela 5.2), foram
registrados apenas 1.238 casos de vítimas de AVE que receberam órteses e MALs. Isto
representa dizer que, como estimativa, apenas 0,9% dos casos de vítimas de AVE, uma
patologia altamente incapacitante, apresentaram registro de recebimento de órteses ou
MALs pelo SUS.
A literatura internacional mostra que as tecnologias assistivas também são
subutilizadas em vários países, porém, em dois deles, Estados Unidos e Suécia, mesmo
consideradas subutilizadas, as tecnologias assistivas representam cerca de 2,5 e 2,6% dos
gastos totais com a saúde, respectivamente (RUSSELL et al., 1997; HASS, 1996). No
Brasil, em 2002, foram dispensadas cerca de 89 mil órteses e MALs, que representaram
para o SUS aproximadamente 25 milhões de reais, cerca de 0,08% do orçamento anual para
a saúde do país (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005b). Mais uma vez, fica claro a
subutilização de órteses e MALs no Brasil.
No sentido de identificar alguns fatores que ajudassem a explicar a baixa utilização
de órteses e MALs, realizou-se um estudo de caso com profissionais e docentes de
reabilitação dos três maiores unidades do estado, representando juntas 95% da produção do
estado do Rio de Janeiro. Em parte o estudo apresenta alguma limitação na
representatividade dos diferentes profissionais entrevistados, uma vez que as taxas de
amostragem variaram de 17% a 50% entre os grupos de profissionais da população alvo
(Tabela 5.4). Contudo, em se tratando de uma pesquisa com participação voluntária, essas
taxas são aceitáveis.
A pesquisa identificou os seguintes fatores como potenciais causas de subutilização:
falta de formação profissional especializada, falta de conhecimento dos profissionais sobre
as tecnologias assistivas que são dispensadas no SUS, difícil acesso às tecnologias no SUS,
87
limitação da lista de órteses e MALs dispensados no SUS e preferência dos profissionais
por produtos importados.
Quanto à falta de formação profissional especializada, os resultados do estudo
apontaram que 60% dos profissionais entrevistados têm formação em nível de Pós-
graduação latu sensu (Tabela 5.4). Porém destes, apenas um profissional apresentou
especialização sobre órteses e nenhum outro profissional mencionou ter realizado cursos na
área. Alguns autores estrangeiros apontam a necessidade de formação profissional
especializada para a prescrição adequada de tecnologias assistivas (STINEMAN, 2002;
NOLAN e NOLAN, 1999; BERRY e IGNASH, 2003; DAVIS e COOPER, 1999; DE
JONGE, 1997). STINEMAN (2002), por exemplo, afirma que os médicos e demais
profissionais de saúde não valorizam o potencial das tecnologias assistivas e que eles
devem ter uma alta especialização profissional para uma prescrição adequada destas
tecnologias. Alguns profissionais entrevistados também relataram a falta de conhecimento
profissional como uma barreira à prescrição ideal: “É necessário qualificar os profissionais
de saúde, já que existe falta de conhecimento por parte de muitos médicos”, “Falta
treinamento profissional e experiência”.
Entre os docentes entrevistados neste estudo, mesmo sendo docentes de cursos
voltados à reabilitação e ministrando disciplinas em que a indicação das órteses e MALs é
parte fundamental (Fisiatria, Neurologia, Traumato-ortopedia), nenhum deles tinha
especialização sobre este tema (Tabela 5.8). Este fato chama a atenção, pois se os docentes
têm pouca especialização, fica difícil esperar uma formação especializada de seus alunos.
Quanto à existência de disciplinas específicas sobre órteses e MALs nos cursos de
graduação, os resultados mostraram que, entre as instituições de ensino que participaram da
pesquisa, a Instituição 1, que forma médicos e fisioterapeutas, não possui disciplina
específica sobre órteses e MALs nos cursos em questão. Isto quer dizer que os médicos, ou
seja, os profissionais responsáveis por prescreverem estas tecnologias (BRASIL, 1993d),
não recebem orientação adequada para uma boa prescrição em seus cursos de graduação.
Isto confirma os achados de NOLAN e NOLAN (1999) e BERRY e IGNASH (2003), que
afirmam que existe falta de preparo educacional para os profissionais da reabilitação, uma
88
vez que o tema não recebe atenção suficiente nos currículos da maioria dos cursos de
reabilitação. É recomendável, portanto, que os cursos de graduação que formam
profissionais para trabalharem em reabilitação (médicos, fisioterapeutas e terapeutas
ocupacionais, entre outros) tenham em seus currículos disciplinas específicas sobre órteses
e MALs, com orientação sobre indicação, prescrição, função, confecção, biomecânica, tipos
disponíveis no mercado, entre outros temas, já que estas tecnologias são parte integrante e
fundamental da reabilitação.
Embora alguns dos cursos não possuíssem disciplinas específicas sobre órteses e
MALs, 84% dos docentes entrevistados afirmaram mencionar o tema em suas disciplinas
(Seção 5.4.2). A maior parte deles – 100% dos docentes do curso de Medicina e 56% dos
docentes de Fisioterapia – afirmou abordar a indicação de órteses e MALs em suas
disciplinas. Pode-se, com isto, constatar que a preocupação dos docentes está em formar o
aluno para a indicação clínica, porém temas como os direitos das pessoas portadoras de
deficiência, as tecnologias que são fornecidas pelo SUS, ou como o paciente pode ter
acesso a estas tecnologias pelo SUS não são mencionados. Os profissionais de reabilitação
sabem o que são as órteses e que elas melhoram a função do paciente, já que todos eles
responderam coerentemente à questão sobre o que entendiam por órteses (Seção 5.3.2).
Porém alguns deles não sabem que são fornecidas pelo SUS, pois 14% dos profissionais
entrevistados não souberam responder quando perguntados se as órteses e MALs prescritos
estavam na lista do SUS (Tabela 5.5). Este percentual é ainda maior (37%) entre os
docentes entrevistados (Seção 5.4.3).
Além disso, quando perguntados sobre o que acrescentariam à lista de órteses e
MALs dispensados pelo SUS, 28% dos profissionais entrevistados – 48% dos
fisioterapeutas e 15% dos terapeutas ocupacionais – afirmaram não ter conhecimento sobre
a lista do SUS, não podendo portanto opinar (Tabela 5.6). Os próprios profissionais
entrevistados reconhecem: “Falta informação sobre o que existe e é disponibilizado pelo
SUS”. Entre os docentes de cursos de graduação, 42% também responderam não ter
conhecimento para opinar nesta questão, por desconhecerem a lista do SUS, o que contribui
para disseminar a falta dessa informação, fundamental para a reabilitação adequada e global
dos pacientes atendidos pelos serviços públicos de saúde. Observando-se estas informações,
89
pode-se concluir que os profissionais podem até mesmo indicar estas tecnologias, porém,
em muitos casos, quando o paciente não tem condições financeiras de obtê-las, não são
orientados a obtê-las pelo SUS, por falta de conhecimento do profissional.
Pode-se observar que os profissionais da reabilitação, com exceção dos médicos,
são predominantes entre os que não tem conhecimento sobre a lista do SUS. Neste sentido,
observa-se a falta de reabilitação multidisciplinar
8
efetiva como um dos grandes problemas
identificados por este estudo, a qual pode contribuir para a subutilização de tecnologias
assistivas. Profissionais como fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais, que legalmente não
podem prescrever tecnologias assistivas, deveriam fazer parte de todas as outras fases da
reabilitação, interagindo com o médico que prescreve as tecnologias para a correta
avaliação e indicação da necessidade destas. Eles deveriam, principalmente, conhecer a
legislação que assiste ao paciente portador de deficiência e saber que o SUS disponibiliza
tais tecnologias assistivas. Porém, isto não acontece, visto que os resultados discutidos
anteriormente mostram desconhecimento por parte desses profissionais.
Os profissionais também apontam necessidades de aprimorar a formação
profissional dos técnicos que produzem as órteses nas oficinas terapêuticas das unidades
dispensadoras, chamados ortesistas: “É necessária a capacitação do técnico. São técnicos
com habilidades manuais, porém sem formação específica. Neste centro (Unidade 1), os
técnicos têm 1º ou 2º graus incompletos”, e ainda: “Falta interação entre os técnicos e os
terapeutas”.
A falta de conhecimento dos profissionais sobre o mecanismo de prescrição e
dispensação das órteses e MALs é identificada em outros pontos do questionário. Na
questão sobre como os pacientes obtêm as órteses prescritas, 24% dos entrevistados
mencionaram, além do SUS, algumas unidades de dispensação como centros de obtenção
de órteses e MALs, mas pareciam ignorar o fato de que, também lá, as órteses e MALs são
obtidos por meio do SUS. Outros desconheciam o modo pelo qual os pacientes teriam
8
Aqui o termo “multidisciplinar” é utilizado como “interdisciplinar”, tendo como definição: uma equipe de profissionais
que, a partir de suas perspectivas técnicas e pessoais, tratam de um mesmo cliente, havendo agregação de saberes e
cooperação técnica entre eles (ALMEIDA FILHO, 1997).
90
acesso às órteses e MALs nas unidades de referência, o que fica evidente em alguns
depoimentos: “Nestas unidades, só fornecem para pacientes internos”, “Nestas unidades, o
acesso é difícil e os pacientes devem ter vínculo”. Enfim, vários comentários foram feitos
nas entrevistas realizadas, os quais deixavam claro que alguns profissionais consideravam
que a dispensação nas unidades de referência era filantrópica e não tinha relação com o
SUS, além do fato de alguns considerarem que essa dispensação só acontece para pacientes
internos dessas unidades. Outro sinal claro da falta de informação de alguns profissionais, o
que pode estar dificultando o acesso às tecnologias assistivas no SUS.
Os resultados das entrevistas com os profissionais da reabilitação também
evidenciaram que a variedade das tecnologias dispensadas pelo SUS é limitada. Para 50%
dos profissionais, a justificativa da não obtenção de órteses e MALs pelo SUS foi a falta da
tecnologia necessária ao paciente na lista do SUS. Nesse caso, quando o paciente não tem
condições financeiras favoráveis, permanece sem a órtese, já que não pode comprá-la, ou os
profissionais, em geral terapeutas ocupacionais, têm que fazer adaptações, para que o
paciente não fique sem os benefícios da tecnologia. Alguns profissionais relataram:
“Quando não existe a tecnologia na lista do SUS, o paciente não obtém, por falta de
recursos”; “Se tiver condições compra, se não, adapta”. Ainda nesse contexto, uma das
principais críticas apontadas pelos profissionais, principalmente da Terapia Ocupacional, é
o fato de que a lista do SUS não contempla órteses para membros superiores. Cerca de 50%
dos profissionais e 21% dos docentes entrevistados apontaram as órteses para membros
superiores como um dos tipos que deveriam ser acrescentados na lista do SUS.
Quando perguntados pela preferência entre tecnologias nacionais e importadas, 83%
dos profissionais (Tabela 5.7) e 87% dos docentes entrevistados que opinaram nesta
questão exibiram preferência pelos produtos importados. Esta preferência pode estar
refletindo o mito da superioridade dos produtos importados, mas pode também estar
exibindo a dependência do mercado interno frente à indústria internacional, visto que
aproximadamente 60% das empresas registradas na ANVISA como fabricantes de órteses e
MALs são estrangeiras (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2005).
É conveniente lembrar aqui que nenhum dos produtos investigados neste estudo necessita
91
de registro na ANVISA (BRASIL, 1997). Estas empresas não precisam, portanto, de
comprovar a qualidade, durabilidade e segurança de seus materiais, mesmo que alguns
deles tenham uma maior complexidade tecnológica, como cadeiras de rodas, ou demandem
por segurança, como muletas e bengalas, que devem suportar o peso corporal da pessoa
com deficiência. Mesmo que dispensados de registro, estes produtos deveriam passar por
algum tipo de certificação de qualidade e segurança para que possam ser comercializados.
Além disso, recomenda-se maior incentivo à indústria nacional de órteses e MALs,
consideradas tecnologias de baixo custo, para que a produção nacional procure suprir a
demanda interna do país com produtos de qualidade, durabilidade e segurança.
A hipótese inicialmente formulada, de que as órteses e MALs seriam subutilizados
no país, foi confirmada por este estudo, o qual apontou, ainda, alguns fatores para esta
subutilização no Brasil. Além de serem subutilizadas, o estudo mostrou que estas
tecnologias são mal distribuídas entre os estados brasileiros e, dentro de um mesmo estado,
entre seus municípios, de forma que não há eqüidade na distribuição. O estudo recomenda,
portanto, a necessidade de se estabelecer uma política nacional de reabilitação, que leve em
consideração: a necessidade de formação especializada dos profissionais de reabilitação; a
garantia de acesso à reabilitação e às tecnologias assistivas, de acordo com a necessidade
dos pacientes; a eqüidade na distribuição de órteses e MALs pelo SUS e o incentivo à
produção local de tecnologias assistivas de boa qualidade. Tudo isso para que se faça
cumprir a legislação vigente no país, que afirma que: “(...) a pessoa portadora de
deficiência deve receber tratamento especializado, visando a promoção da saúde, a
limitação da incapacidade e a garantia da qualidade de vida (...), buscando sua
reabilitação clínico-funcional e contribuindo, decisivamente, para a melhoria de suas
condições de vida, a sua integração social, a ampliação de suas potencialidades laborais e
independência nas atividades de vida diária” (BRASIL, 2001a).
92
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104
Anexo I
Tabela de Órteses e Meios Auxiliares de Locomoção dispensados pelo SUS e
utilizados neste estudo
Código Procedimento
21.051.01-1 Cadeira de rodas adulto ou infantil
21.051.02-0 Cadeira de rodas para banho com assento sanitário
21.051.03-8 Cadeira de rodas para tetraplégico
21.051.04-6 Carrinho dobrável para transporte de deficientes com assento-encosto
intercambiável em 3 posições
21.052.01-8 Calçados anatômicos com palmilhas para pés neuropáticos
21.052.02-6 Calçados ortopédicos confeccionados sob medida até nº 33
21.052.03-4 Calçados ortopédicos pré-fabricados com palmilhas até nº 33
21.052.04-2 Calçados sob medida para compensação de encurtamento a partir do nº 34
21.052.05-0 Calçados sob medida para compensação de encurtamento até nº 33
21.053.01-4 Muleta axilar de alumínio, regulável em altura
21.053.02-2 Muleta axilar de madeira, regulável em altura
21.053.03-0 Muleta canadense, regulável em altura
21.053.04-9 Andador fixo ou articulado em alumínio regulável em altura, com quatro
ponteiras resistentes
21.054.03-7 Órtese corretivo tipo Milwaukee - colete
21.054.04-5 Órtese corretivo tóraco-lombar em polipropileno - colete
21.054.05-3 Órtese de hiperextensão tóraco-lombar - colete
21.054.06-1 Órtese de sustentação lombo-sacra em tecido - colete
21.054.07-0 Órtese de sustentação tóraco-lombar-sacra em tecido - colete
21.054.08-8 Órtese de sustentação lombar com parte posterior rígida - colete
21.054.09-6 Órtese de sustentação tóraco-lombar com parte posterior rígida - colete
21.054.10-0 Órtese imobilizadora lombo-sacra em polipropileno - colete
21.054.11-8 Órtese imobilizadora tóraco-lombar-sacra em polipropileno - colete
105
21.054.12-6 Órtese de pavlix - suspensório
21.054.13-4 Órtese cruromaleolar para limitação dos movimentos do joelho
21.054.14-2 Órtese cruromaleolar em polipropileno para imobilização de joelho em
extensão articulada
21.054.15-0 Órtese cruropodálica adulto, metálica sem calçado
21.054.16-9 Órtese cruropodálica infantil, metálica sem calçado
21.054.17-7 Órtese dinâmica de compressão torácica
21.054.18-5 Órtese dinâmica pélvico-crural tipo Atlanta
21.054.19-3 Órtese dinâmica suropodálica tipo mola de codeville
21.054.20-7 Órtese genupodálica em polipropileno tipo Sarmiento
21.054.21-5 Órtese imobilizadora axilo-palmar
21.054.22-3 Órtese imobilizadora tipo Sarmiento para úmero
21.054.23-1 Órtese pélvico-podálica adulto, metálica sem calçado
21.054.24-0 Órtese pélvico-podálica de descarga isquiática
21.054.25-8 Órtese pélvico-podálica infantil, metálica sem calçado
21.054.26-6 Órtese rígida para luxação congênita do quadril
21.054.27-4 Órtese suropodálica adulto articulada em polipropileno, unilateral
21.054.28-2 Órtese suropodálica adulto metálica sem calçado
21.054.29-0 Órtese suropodálica adulto sem articulação em polipropileno
21.054.30-4 Órtese suropodálica infantil articulada em polipropileno
21.054.31-2 Órtese cruropodálica infantil com distrator para genuvalgo/varo
21.054.32-0 Órtese suropodálica infantil metálica sem calçado
21.054.33-9 Órtese suropodálica infantil sem articulação em polipropileno
21.055.01-7 Palmilhas para pés com deformidades, confeccionadas sob medida de gesso
21.055.02-5 Palmilhas para pés neuropáticos sob medida de gesso para adultos ou
crianças
21.055.03-3 Palmilhas para sustentação dos arcos plantares acima do nº 34
21.055.04-1 Palmilhas para sustentação dos arcos plantares até o nº 33
106
Anexo II
Análise de Agrupamento
A Análise de Agrupamento é um tipo de análise multivariada que utiliza a
proximidade geométrica como parâmetro de similaridade entre os objetos de estudo
(JOHNSON e WICHERN, 1992), agrupando os que tenham entre si características
semelhantes.
É fácil entender o que é proximidade geométrica entre dois pontos quando se pensa
num espaço bidimensional, isto é, com apenas um plano. Contudo isto se torna mais
complexo quando o problema envolve várias dimensões (variáveis), e se torna impossível
para nós criarmos uma imagem do problema (JOHNSON e WICHERN, 1992). O caso é
que, qualquer que seja a dimensionalidade, sempre existirá um plano onde uma reta possa
medir a distância entre dois objetos (JOHNSON e WICHERN, 1992).
Geralmente, os problemas em saúde envolvem grande volume de dados num espaço
com muitas dimensões. Seria impossível, mesmo se pudesse ser feito computacionalmente,
interpretar todas as possibilidades de agrupamento de tamanha quantidade de dados. Por
isso durante vários anos, foram criados diferentes algoritmos para esta análise, de modo que
hoje em dia pode-se optar por um ou mais métodos de agrupamento, de acordo com o tipo
de trabalho e a qualidade dos dados em estudo (JOHNSON e WICHERN, 1992).
As técnicas mais utilizadas para a análise de agrupamento são chamadas de
Técnicas de Agrupamento Hierárquicas (Hierarchical Clustering Methods), que atuam com
fusões ou divisões sucessivas (JOHNSON e WICHERN, 1992), nas quais os objetos são
agrupados à semelhança de uma classificação taxonômica. Para este estudo foram
utilizados os chamados Métodos Hierárquicos Aglomerativos (Agglomerative Hierarchical
Methods), entre os quais os seguintes foram utilizados:
107
- Average Linkage: a distância entre dois grupos é obtida pela média das distâncias entre
pares de objetos dos respectivos grupos.
- Single Linkage: a distância entre dois grupos é igual à menor das distâncias entre os
elementos dos dois grupos.
- Complete Linkage: a distância entre o grupo formado e outro é igual à maior das
distâncias entre os elementos dos dois grupos.
- Ward: os grupos são formados de maneira a atingir sempre o mínimo desvio padrão
entre os dados de cada grupo (o menor erro interno entre os vetores que compõem cada
grupo e o vetor médio do grupo).
- Centróide: a distância entre dois grupos é formada pelas distâncias entre os “centros de
massa” (centróides) de cada grupo.
Outro critério a ser definido foi a distância relativa a qual seria feita a análise.
Dentre algumas possíveis, escolheu-se a distância Euclidiana (JOHNSON e WICHERN,
1992). A distância Euclidiana é a distância entre dois pontos distribuídos num plano entre
dois ou mais eixos. Prolongando-se as linhas de projeção de dois pontos (Figura 1), pode-se
obter um triângulo retângulo cuja hipotenusa é a distância entre os dois pontos. Seu cálculo
segue a forma do teorema de Pitágoras, podendo ser generalizada para i dimensões,
conforme mostra a Figura 2.
Figura II.1. A distância entre dois pontos é representada pela linha tracejada, hipotenusa do
triângulo retângulo.
108
Figura II.2. Fórmula da distância Euclidiana (Dnm) entre dois pontos (n e m), para i
dimensões.
A forma de apresentação dos resultados da análise de agrupamento se dá na forma
de dendogramas, como o apresentado na Figura 3. A Figura 3 apresenta o dendograma da
análise realizada neste estudo, de acordo com o método Complete Linkage, que apresentou
a classificação mais fácil de visualizar.
109
6
1
9
10
12
18
4
2
16
15
24
5
23
22
17
19
8
25
20
7
3
13
21
11
14
0 50 100
Dendograma Complete
lust
(
*, "com
p
lete"
)
ses
Height
ico Complete Linkage.
hc
Orte
Figura III.3. Dendograma mostrando a classificação dos grupos segundo o método
hierárqu
110
Anexo III
IDENTIFICAÇÃO DO PERFIL DE UTILIZAÇÃO DE ÓRTESES E MEIOS
AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO NO ÂMBITO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
Você está sendo convidado a participar do projeto de pesquisa da mestranda Fernanda de Oliveira
Laranjeira, sob orientação da Profa. Rosimary Terezinha de Almeida, do Programa de Engenharia Biomédica,
COPPE/UFRJ. Por favor, leia atentamente todas as informações fornecidas por este Termo de Consentimento
e somente assine se concordar em participar. A sua participação nesta pesquisa é voluntária.
O projeto tem por objetivo identificar o perfil de utilização de órteses no âmbito do Sistema
Único de Saúde. Para alcançar este objetivo, na primeira fase do estudo foi realizado um levantamento do
perfil de utilização de órteses nos estados brasileiros, junto às bases de dados do Sistema de Informação
Ambulatorial do SUS. Em vista da limitação dos dados utilizados, na segunda etapa do estudo serão
realizadas entrevistas com profissionais de saúde em centros de reabilitação da Rede Pública do município do
Rio de Janeiro, com o objetivo de detalhar melhor o perfil de utilização que foi identificado com os dados de
produção ambulatorial.
Os resultados deste estudo poderão subsidiar políticas de capacitação dos profissionais envolvidos
com a reabilitação e de pesquisa e desenvolvimento das tecnologias de reabilitação.
Todas as informações prestadas pelo entrevistado têm caráter confidencial e em nenhuma hipótese
este será identificado. A apresentação dos resultados não identificará o centro de reabilitação nem o
profissional entrevistado. Apenas o pesquisador terá acesso ao questionário e às informações nele contidas.
Caso o entrevistado tenha alguma dúvida poderá entrar em contato com a responsável pela pesquisa,
Profa. Rosimary Terezinha de Almeida, pelo telefone (021) 2562-8601. No caso de considerar que seus
direitos foram violados, poderá contatar o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP/NESC), pelo telefone (021)
2598-9278. Agradecemos a sua colaboração.
T
ERMO DE CONSENTIMENTO:
Estou ciente dos termos desta pesquisa e consinto em participar desta entrevista, para a qual sou
voluntário. Ao dar o meu consentimento assinando este formulário, eu atesto que recebi as informações
necessárias e que minhas dúvidas foram esclarecidas. Entendo que este termo de consentimento será assinado e
que receberei uma cópia. Data:______________________
_______________________________ ____________________________________
Nome do Entrevistado Assinatura do Entrevistado
Fernanda de Oliveira Laranjeira
____________________________________
Nome da Pesquisadora Assinatura da Pesquisadora
111
Anexo IV
Formulário de Entrevista 1, voltado aos chefes dos centros de reabilitação.
Quadro 1. Justificativas e descrição ou hipóteses das questões do Formulário1.
112
IDENTIFICAÇÃO DO PERFIL DE UTILIZAÇÃO DE ÓRTESES E MEIOS
AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO NO ÂMBITO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
R
OTEIRO DE ENTREVISTA
Formulário I. Chefe do Serviço de Reabilitação:
1. Nome do Centro de Saúde:_________________________________________
2. Tipo de Centro:
( ) Federal
( ) Estadual
( ) Municipal
( ) Universitário
( ) Filantrópico
( ) Particular
3. Cargo de chefia que exerce:_________________________________________
4. Número de profissionais graduados matriculados no Centro:________________
5. Destes, número de profissionais que são habilitados a prescrever órteses:_____
6. Número de órteses prescritas por mês/ano:_____________________________
7. Tipos diferentes de órteses prescritas por mês/ano:_______________________
113
8. Como são oferecidas as órteses?
- Quais os profissionais que prescrevem?________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- Como é a aquisição das órteses?______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- Tempo para aquisição?______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
114
Quadro 1. Descrição e hipóteses ou justificativas das questões do Formulário 1 destinados
aos chefes dos centros de reabilitação.
Formulário 1. Chefe do Centro de Reabilitação
Perguntas Descrição Hipótese/Justificativa
Nome do Centro de
Saúde
Nome do estabelecimento Descrição
Tipo de Centro
Se é Federal, Estadual,
Municipal, Universitário,
Filantrópico ou Particular
Descrição
Nome do profissional-
chefe entrevistado
Nome do profissional-chefe
responsável pelo centro
entrevistado
Identifica o profissional-chefe
entrevistado, caso haja alguma
dúvida com relação ao
questionário
Cargo de chefia que
exerce
Diretor do Centro de Saúde,
Diretor da área médica, Diretor
do Serviço de Reabilitação, etc
Identificação
Número de
profissionais graduados
matriculados no Centro
Número de profissionais com
curso de graduação
Descrição
Número de
profissionais que são
habilitados a prescrever
ou indicar órteses e
MALs
Médicos, Fisioterapeutas e
Terapeutas Ocupacionais
Identificar a população-alvo em
cada centro participante da
pesquisa
Número de órteses e
MALs prescritos por
mês
Ter informação quanto ao
número de órteses e MALs
dispensados pelo centro
mensalmente
Descrição
Tipos diferentes de
órteses prescritas em
um mês
Quais os tipos de órteses e
MALs mais dispensados
Descrever a diversidade de
órteses e MALs prescritos no
centro em um mês
Como são oferecidas as
órteses?
Passo-a-passo da prescrição de
órteses e MALs em cada centro
Descrever o processo de
dispensação
115
Anexo V
Formulário de Entrevista 2, voltado aos profissionais de reabilitação.
Quadro 2. Justificativas e descrição ou hipóteses das questões do Formulário2.
116
IDENTIFICAÇÃO DO PERFIL DE UTILIZAÇÃO DE ÓRTESES E MEIOS
AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO NO ÂMBITO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
R
OTEIRO DE ENTREVISTA
Formulário II. Profissionais de Saúde:
Parte I: Identificação do profissional entrevistado
1. Profissão:
( ) Médico _________________________________________________________
( ) Fisioterapeuta
( ) Terapeuta Ocupacional
( ) Fonoaudiólogo
( ) Enfermeiro
2. Grau de Especialização:
( ) Graduação
( ) Pós-graduação
( ) Cursos de aperfeiçoamento
( ) Residência
( ) Mestrado
( ) Doutorado
3. Tempo de formado:________________________________________________
4. Tempo de experiência em reabilitação:_________________________________
Parte II: Noção sobre órteses e MALs
1. O que você entende por órteses?_____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
117
2. Quando foi a primeira vez que ouviu falar de órteses:
( ) Na graduação
( ) Na Pós-graduação
( ) No meio profissional
( ) Em Cursos ou Congressos
( ) Outra___________________________________________________________
3. Prescreve/ indica órteses?
( ) Sim (responda às perguntas de 4 a 12)
( ) Não (responda às perguntas de 13 a 17)
OU
Você prescreve/ indica meios auxiliares de locomoção (MALs)?
( ) Sim
( ) Não
4. Qual o tipo de órteses e/ou MAL que você mais prescreve/ indica?___________
__________________________________________________________________
5. Com que freqüência você prescreve/ indica órteses e/ou MALs? ____________
(0 a 100%)
6. Quais as patologias para as quais você mais prescreve/indica órteses e/ou
MALs?
( ) Acidente Vascular Encefálico ( ) Artrose
( ) Traumatismo Raqui-Medular ( ) Fraturas
( ) Traumatismo Crânio-Encefálico ( ) Amputações
( ) Encefalopatia Crônica da Infância
( ) Outras__________________________________________________________
7. As órteses e/ou MALs que você prescreve/ indica estão na lista do SUS?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei
( ) Parcialmente
8. Como seus pacientes obtêm as órteses e MALs prescritos/ indicados?
( ) SUS
( ) Particular
( ) Filantropia
( ) Empréstimo
( ) Outras _________________________________________________________
118
9. Caso a órtese ou MAL não seja obtido pelo SUS, explique por quê
( ) Por facilidade
( ) Demora no recebimento da órtese
( ) Preferência dos pacientes
( ) Falta do tipo necessário na lista do SUS
( ) Falta de Informação
( ) Outras__________________________________________________________
10. Quando você prescreve/ indica, dá preferência às órteses e MALs:
( ) Nacionais
( ) Importados
( ) Sem preferência
Justifique:
( ) Melhor qualidade
( ) Maior durabilidade
( ) Maior confiança do profissional
( ) Preferência do paciente
( ) Maior diversidade
( ) Única opção para o tipo prescrito
( ) Outras
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Você acha suficiente a diversidade de órteses e MALs no mercado nacional?
( ) Sim
( ) Não
12. Neste centro, que tipo de acompanhamento é dispensado ao paciente após a
prescrição/ indicação das órteses e MALs?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Vá para a pergunta 17.
119
13. Não prescreve/ indica órteses e MALs por quê?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
14. Se fosse possível prescrever/ indicar, que tipo você prescreveria/ indicaria?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
15. Você sabe quais tipos de órteses e MALs são disponibilizados pelo SUS?
( ) Sim
( ) Não
16. Qual recurso de reabilitação você utiliza para compensar o não uso das
órteses e MALs?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
17. Que tipo de órteses e/ou MALs você acrescentaria à lista de órteses do SUS?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
120
Quadro 2. Justificativas e descrição ou hipóteses das questões do formulário 2.
Formulário 2. Profissionais de Saúde
Parte I: Identificação do profissional entrevistado
Perguntas Descrição Hipótese/Justificativa
Profissão Opções: Médico,
Fisioterapeuta, Terapeuta
Ocupacional.
Se médico, existe um espaço
para que se aponte a
especialidade
Saber se existe associação
entre a profissão e a
prescrição/indicação de
órteses e MALs
Grau de Especialização
Opções: Graduação, Pós-
graduação, Cursos de
aperfeiçoamento,
Residência, Mestrado,
Doutorado
Saber se existe associação
entre o nível de
especialização do
profissional e a prescrição
de órteses e MALs
Tempo de formado
Anos de formado em cursos
de reabilitação
O tempo de formação do
profissional pode
influenciar o grau de
conhecimento sobre
órteses e MALs e a
prescrição/indicação
destes
Tempo de experiência em
reabilitação
Anos de experiência em
reabilitação
O tempo de experiência
em reabilitação pode
também influenciar a
prescrição/indicação de
órteses e MALs
121
Formulário 2. Profissionais de Saúde
Parte II: Noção sobre órteses
Perguntas Descrição Hipótese/Justificativa
Quando foi a primeira vez
que ouviu falar de órteses? Opções: Graduação, Pós-
graduação, Meio
profissional, Cursos ou
Congressos, Outra
Saber quando o
profissional teve o
primeiro contato com as
órteses, relacionar isso
com a freqüência de
prescrições
Prescreve órteses e/ou
MALs?
Sim ou Não
Existe a opção de serem
entrevistados
profissionais que, mesmo
sendo capacitados, não
prescrevam ou indiquem
as tecnologias
Qual tipo de órtese ou
MAL você mais prescreve?
Podem ser citados mais de
um tipo
Saber quais são os tipos
mais prescritos e se estão
na lista do SUS
Com que freqüência você
prescreve órteses e/ou
MALs?
Percentual de pacientes para
os quais o profissional
prescreve/indica órteses e
MALs dentre o total de
pacientes atendidos por ele
Mostra a freqüência de
prescrição de órteses para
cada profissional.
Verificar associação com
a profissão e grau de
especialização
Quais as patologias para as
quais você mais prescreve
órteses?
Opções: AVE, TRM, TCE,
ECI, Amputações, Artrose,
Fraturas, Outras
Estabelecer quais são as
patologias mais comuns e
relacionar esta informação
aos diagnósticos mais
freqüentes (CID) nos
registros APAC
As órteses e/ou MALs que
você prescreve estão na
lista do SUS?
Opções: Sim, Não,
Parcialmente, Não sei
Identificar o quanto os
itens contidos na lista do
SUS atendem às
necessidades dos
pacientes e também o
grau de conhecimento do
profissional sobre a lista
122
Formulário 2. Profissionais de Saúde
Parte II: Noção sobre órteses (continuação)
Perguntas Descrição Hipótese/Justificativa
Como seus pacientes
obtêm as órteses e MALs
prescritos/indicados?
Opções: SUS, Particular,
Filantropia, Empréstimo,
Outras
Detalhar o meio pelo qual
os pacientes têm acesso às
tecnologias em questão
Caso a órtese ou MAL não
seja obtido no SUS,
explique por quê
Opções: Por Facilidade,
Demora no recebimento da
órtese, Preferência dos
pacientes, Falta do tipo
necessário na lista do SUS,
Falta de Informação, Outras
Saber o motivo pelo qual
as órteses e MALs não
são obtidos no SUS
Quando você prescreve, dá
preferência às órteses e
MALs
Opções: Nacionais,
Importadas, Sem preferência
Conhecer a preferência
dos profissionais com
relação a tecnologias
nacionais ou importadas
Você acha suficiente a
diversidade de órteses e
MALs no mercado
nacional?
Opções: Sim, Não
Identificar se a
diversidade de tecnologias
no mercado nacional é
suficiente para atender às
necessidades dos
pacientes
Neste centro, que tipo de
acompanhamento é
dispensado ao paciente
após a prescrição de órteses
e MALs?
Descrição sobre o
acompanhamento
Identificar como se dá o
acompanhamento dos
pacientes e saber se está
de acordo com as
diretrizes apontadas pela
literatura
Que tipo de órteses ou
MAL você acrescentaria à
lista de órteses do SUS?
Conhecer quais tecnologias
deveriam ser fornecidas pelo
SUS para contemplar as
necessidades dos usuários
Identificar as tecnologias
que fazem falta aos
pacientes, assim como
observar o grau de
conhecimento dos
profissionais sobre a lista
do SUS
123
Anexo VI
Formulário de Entrevista 3, voltado aos docentes de cursos de reabilitação.
Quadro 3. Justificativas e descrição ou hipóteses das questões do Formulário3.
124
IDENTIFICAÇÃO DO PERFIL DE UTILIZAÇÃO DE ÓRTESES E MEIOS
AUXILIARES DE LOCOMOÇÃO NO ÂMBITO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
R
OTEIRO DE ENTREVISTA
Formulário III. Docentes na área da Saúde:
Parte I: Identificação do profissional entrevistado
1. Profissão:
( ) Médico ________________________________________________________
( ) Fisioterapeuta
( ) Terapeuta Ocupacional
2. Grau de Especialização:
( ) Graduação
( ) Pós-graduação
( ) Cursos de aperfeiçoamento
( ) Residência
( ) Mestrado
( ) Doutorado
( ) Pós-Doutorado
3. Tempo de formado:________________________________________________
4. Tempo de experiência como docente:__________________________________
5. Instituição onde pratica docência:_____________________________________
6. Disciplinas que leciona:_____________________________________________
125
Parte II: Informações sobre a instituição:
7. O curso no qual você leciona possui uma disciplina sobre Órteses e Próteses?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei
8. Na disciplina que você leciona, existe algum módulo sobre órteses e MALs?
( ) Sim
( ) Não
9. Se sim, o que este módulo menciona?
( ) Função
( ) Indicação
( ) Utilização
( ) Confecção
( ) Tipos
( ) Importância
( ) Outros_________________________________________________________
Parte III: Noções sobre órteses e MALs e sua indicação:
10. Você, na sua prática clínica dentro da instituição, prescreve ou indica órteses e
meios auxiliares de locomoção?
( ) Sim
( ) Não
11. Qual o tipo de órteses e/ou MALs que você mais
prescreve?_________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Quais as patologias para as quais você mais prescreve órteses?
( ) AVE ( ) Artrose ( ) Surdez
( ) TRM ( ) Fraturas ( ) Outras_______________
( ) TCE ( ) Amputações
( ) ECI ( ) Cegueira
126
13. Como seus pacientes obtêm as órteses prescritas?
( ) SUS
( ) Particular
( ) Filantropia
( ) Empréstimo
( ) Outras _________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Caso a órtese e MALs não seja obtida pelo SUS, explique por quê
( ) Por facilidade
( ) Demora no recebimento da órtese
( ) Preferência dos pacientes
( ) Falta do tipo necessário na lista do SUS
( ) Falta de Informação
( ) Outras__________________________________________________________
15. As órteses e/ou MALs que você prescreve estão na lista do SUS?
( ) Sim
( ) Não
( ) Não sei
( ) Parcialmente
16. Quando você prescreve, dá preferência às órteses:
( ) Nacionais
( ) Importadas
Justifique:
( ) Melhor qualidade
( ) Maior durabilidade
( ) Maior confiança do profissional
( ) Preferência do paciente
( ) Maior diversidade
( ) Única opção para o tipo prescrito
( ) Outras
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
17. Você acha suficiente a diversidade de órteses no mercado nacional?
( ) Sim
( ) Não
127
18. Neste centro, que tipo de acompanhamento é dispensado ao paciente após a
prescrição das órteses?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
19. Que tipo de órteses você acrescentaria à lista de órteses do SUS?
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________________________________________
128
Quadro 3. Descrição e hipóteses ou justificativas das questões do Formulário 3 (docentes).
Formulário III. Docentes na área da Saúde
Parte I: Identificação do profissional entrevistado
Profissão Opções: Médico,
Fisioterapeuta, Terapeuta
Ocupacional
Questionar a associação entre a
profissão e o grau de aprendizado
sobre o tema
Grau de Especialização
Opções: Graduação, Pós-
graduação, Cursos de
aperfeiçoamento,
Residência, Mestrado,
Doutorado, Pós-doutorado
Saber se existe associação entre o
nível de especialização do docente
e o ensino sobre órteses e MALs
Tempo de formado
Anos de formado em cursos
de reabilitação
O tempo de formação do
profissional pode influenciar o
grau de conhecimento sobre
órteses e MALs, a
prescrição/indicação destes
Tempo de experiência
como docente Anos de experiência como
docente
O tempo de experiência como
docente pode influenciar o grau de
conhecimento sobre órteses e
MALs e o ensino sobre o tema
Instituição onde pratica
docência
Nome da Instituição em
questão
Descrição
Disciplinas que leciona Mencionar as disciplinas em
reabilitação que o docente
leciona na instituição em
questão
Descrição
Parte II: Informações sobre a instituição:
O curso no qual você
leciona possui uma
disciplina sobre Órteses
e Próteses?
Opções: Sim, Não, Não sei
Descrever a instituição quanto à
presença de disciplinas específicas
sobre o tema
Na disciplina que você
leciona, existe algum
módulo sobre órteses e
MALs?
Opções: Sim, Não
Saber de cada profissional se as
disciplinas lecionadas por ele
mencionam as órteses e MALs
Se sim, o que este
módulo menciona?
Opções: Função, Indicação
Utilização, Confecção
Tipos, Importância, Outros
Detalhar que tipo de informação é
disponibilizado aos alunos por
este profissional
129
Parte III: Noções sobre órteses e MALs e sua indicação
Você, na sua prática
clínica dentro da
instituição, prescreve ou
indica órteses e MALs?
Opções: Sim,
Não
Existe a opção de serem
entrevistados profissionais que,
mesmo sendo capacitados, não
prescrevam ou indiquem as
tecnologias
Qual o tipo de órteses
e/ou MALs que você
mais prescreve?
Podem ser citados mais de
um tipo
Saber quais são os tipos mais
prescritos e se estão na lista do
SUS
Quais as patologias para
as quais você mais
prescreve órteses e
MALs?
AVE, TRM, TCE, ECI,
Amputações, Artrose,
Fraturas, Outras
Estabelecer quais são as
patologias mais comuns
Como seus pacientes
obtêm as órteses e
MALs prescritos?
Opções: SUS, Particular,
Filantropia, Empréstimo,
Outras
Detalhar o meio pelo qual os
pacientes têm acesso às
tecnologias em questão
Caso a órtese ou MAL
não seja obtido pelo
SUS, explique por quê
Opções: Por Facilidade,
Demora no recebimento da
órtese, Preferência dos
pacientes, Falta do tipo
necessário na lista do SUS,
Falta de Informação, Outras
Saber o motivo pelo qual as
órteses e MALs não são obtidos
pelo SUS
As órteses e/ou MALs
que você prescreve estão
na lista do SUS?
Opções: Sim, Não,
Parcialmente, Não sei
Investigar indiretamente o grau de
conhecimento do profissional
sobre a lista do SUS
Quando você prescreve,
dá preferência a órteses
e MALs
Opções: Nacionais,
Importadas, Sem
preferência
Conhecer a preferência dos
profissionais com relação a
tecnologias nacionais ou
importadas
Você acha suficiente a
diversidade de órteses e
MALs no mercado
nacional?
Opções: Sim, Não
Identificar se a diversidade de
tecnologias no mercado nacional é
suficiente para atender às
necessidades dos profissionais
Neste centro, que tipo de
acompanhamento é
dispensado ao paciente
após a prescrição de
órteses e MALs?
Descrição sobre o
acompanhamento
Como se dá o acompanhamento
dos pacientes e se está de acordo
com as diretrizes apontadas pela
literatura
Que tipo de órteses e
MALs você
acrescentaria à lista de
órteses do SUS?
Conhecer quais tecnologias
deveriam ser fornecidas
pelo SUS para contemplar
as necessidades dos
usuários
Identificar as tecnologias que
fazem falta aos profissionais,
assim como observar o grau de
conhecimento sobre a lista do
SUS
130
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