ads:
INSTITUTO MATERNO-INFANTIL PROF. FERNANDO
FIGUEIRA (IMIP)
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL
MIELINIZAÇÃO DO ENCÉFALO EM CRIANÇAS COM
DESNUTRIÇÃO GRAVE
ADRIANO NASSRI HAZIN
RECIFE-2006
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
ADRIANO NASSRI HAZIN
MIELINIZAÇÃO DO ENCÉFALO EM CRIANÇAS COM
DESNUTRIÇÃO GRAVE
DISSERTAÇÃO APRESENTADA AO COLEGIADO DO CURSO DE MESTRADO EM
SAÚDE MATERNO-INFANTIL DO INSTITUTO MATERNO-INFANTIL PROF.
FERNANDO FIGUEIRA COMO PARTE DOS REQUISITOS PARA OBTENÇÃO DO GRAU
DE MESTRE EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: SAÚDE DA CRIANÇA
LINHA DE PESQUISA: DESNUTRIÇÃO NA INFÂNCIA
ORIENTADOR: JOÃO GUILHERME BEZERRA ALVES
CO-ORIENTADORA: ANA RODRIGUES FALBO
RECIFE-2006
ads:
SUMÁRIO
Página
DEDICATÓRIA i
AGRADECIMENTOS ii
LISTA DE ABREVIATURAS iii
LISTA DE QUADROS E TABELAS iv
RESUMO v
ABSTRACT vii
1. INTRODUÇÃO 01
1.1. Conceituação e classificação da desnutrição 01
1.2. Epidemiologia da desnutrição 02
1.3. Desnutrição e desenvolvimento do encéfalo 04
1.4. Estrutura e funções da mielina 07
1.4.1. Estrutura 07
1.4.2. Funções 09
1.5. Princípios de ressonância magnética 11
1.6. Métodos de imagem na avaliação do processo de maturação do encéfalo 14
1.7. Métodos de imagem na avaliação dos efeitos da desnutrição sobre a
mielinização do SNC
16
2. OBJETIVOS 17
2.1. Objetivo geral 17
2.2 Objetivos específicos 17
3. MÉTODOS 18
3.1. Local do estudo 18
3.2. Desenho do estudo 18
3.3. População do estudo e amostragem 18
3.4. Seleção de sujeitos 19
3.4.1. Critérios de inclusão 19
3.4.2. Critérios de exclusão 19
3.5. Definição de variáveis 20
3.5.1. Variáveis indicadoras das condições sociodemográficas 20
3.5.2. Variáveis indicadoras das características maternas 21
3.5.3. Variáveis indicadoras do perfil biológico e clínico 22
3.6. Fluxograma 24
3.7. Procedimentos, técnicas e exames 26
3.8. Procedimentos para acompanhamento dos sujeitos 27
3.9. Instrumento para coleta de dados 27
3.10. Coleta de dados 28
3.11. Processamento e análise de dados 28
3.12. Aspectos éticos 28
4. RESULTADOS 29
5. DISCUSSÃO 36
6. CONCLUSÕES 52
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 53
APÊNDICES
1.Termo de consentimento livre e esclarecido 60
2. Instrumento de coleta de dados 62
AGRADECIMENTOS
A Antônio Carlos Figueira, por estar sempre pronto para resgatar os amigos e pelo incentivo a
realização do Mestrado.
Ao amigo e mestre de Neurorradiologia Nelson Ferreira, verdadeiro autor da idéia explorada
neste trabalho.
Ao meu orientador João Guilherme, pela disponibilidade e sobretudo pela sábia objetividade que
encurtou inúmeros caminhos.
A minha co-orientadora Ana Falbo, que transformou umas poucas frases soltas em um projeto.
Aos colegas da Qualimagem, em especial a André Aguiar, pela compreensão com as minhas
ausências.
A toda equipe da Maximagem, em especial ao Dr. Sílvio Cavalcanti, sem cuja colaboração os
exames de ressonância magnética não teriam sido realizados.
Aos professores do Mestrado, pelos ensinamentos valiosos.
Aos colegas do Mestrado, em especial a Fátima Caminha, pela amizade e pelo incentivo nas
horas de desânimo.
A Odimeres, verdadeiro anjo-da-guarda dos mestrandos do IMIP.
A Regina Lúcia, pela ajuda inestimável na coleta dos dados.
As enfermeiras e auxiliares de enfermagem do 4
o
andar do HGP/IMIP, pelo cuidado e carinho
com as crianças durante a realização dos exames.
LISTA DE ABREVIATURAS
ANVISA
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
DEP
Desnutrição energético-proteica
GAM
Glicoproteína associada à mielina
GMO
Glicoproteína mielina/oligodendrócito
HGP
Hospital Geral de Pediatria
IMIP
Instituto Materno-Infantil Prof. Fernando Figueira
NCHS
National Center for Health Statistics
OMS
Organização Mundial de Saúde
OPAS
Organização Pan Americana de Saúde
PNI
Programa Nacional de Imunização
PPL
Proteína proteolípide
PBM
Proteína básica da mielina
RF
Radiofreqüência
RM
Ressonância Magnética
RN
Recém-nascido
SE
Spin-echo
SNC
Sistema Nervoso Central
SUS
Sistema Único de Saúde
T
Tesla
TC
Tomografia Computadorizada
TE
Tempo de eco
TR
Tempo de repetição
SNC
Sistema nervoso central
US
Ultra-sonografia
LISTA DE QUADROS E TABELAS
Página
Quadro 1
Alterações na mielinização por faixa etária 23
Tabela 1
Distribuição de freqüência de crianças com desnutrição grave de 2 a
24 meses hospitalizadas no IMIP e submetidas a avaliação da
mielinização do encéfalo através de ressonância magnética, de
acordo com as características sócio-demográficas. Recife, 2004 -
2005.
30
Tabela 2
Distribuição de freqüência de crianças com desnutrição grave de 2 a
24 meses hospitalizadas no IMIP e submetidas a avaliação da
mielinização do encéfalo através de ressonância magnética, de
acordo com as características maternas. Recife, 2004 -2005.
31
Tabela 3
Distribuição dos achados de Ressonância Magnética na avaliação do
encéfalo de crianças com desnutrição grave de 1 a 24 meses
hospitalizadas no IMIP. Recife, 2004 – 2005.
35
RESUMO
A subnutrição continua a ser um dos principais problemas de saúde pública no mundo e
suas formas graves ainda são comuns nos países em desenvolvimento. Seus efeitos se fazem
sentir em todo o organismo, inclusive no cérebro em crescimento. Com o advento dos modernos
métodos de imagem, em especial da Ressonância Magnética, tornou-se possível estudar “in vivo”
as alterações ocorridas no encéfalo durante o seu desenvolvimento. Apesar disto, poucos estudos
têm utilizado esse método para avaliar o processo de mielinização em crianças subnutridas.
OBJETIVO: Avaliar a mielinização do encéfalo de crianças com desnutrição grave, através do
exame de RM.
MÉTODOS: Foi realizado um estudo de série de casos com 20 crianças entre 2 e 24 meses de
idade, portadoras de desnutrição grave, hospitalizadas no IMIP no período de março a agosto de
2005. Os pacientes foram submetidos a exames de ressonância magnética do encéfalo em um
aparelho de 1,5 T com utilização de seqüências de pulso spin-echo ponderadas em T1 e T2. A
avaliação do progresso da mielinização foi feita através de método qualitativo, com utilização de
critérios indicados por Barkovich et al. e Van der Naap e Valk.
RESULTADOS: A avaliação clínica dos pacientes evidenciou 11 crianças com emagrecimento
grave, 4 com nanismo nutricional e 5 com desnutrição edematosa. Em apenas duas crianças
(10%) observou-se retardo no processo de mielinização. Em 11 delas (55%) o processo de
mielinização estava adequado para a faixa etária e em 7 lactentes (35%) foi observada uma
aceleração do processo. Em 17 casos, foi detectada redução do volume encefálico.
CONCLUSÕES: A análise qualitativa de imagens de ressonância magnética do encéfalo de
crianças nos dois primeiros anos de vida com desnutrição grave não revelou retardo significativo
no processo de mielinização.
PALAVRAS-CHAVE: Bainha de mielina; Desnutrição; Criança; Encéfalo; Imagem por
Ressonância Magnética.
ABSTRACT
Malnutrition continues to be one of the main public health problems in the world and
severe forms of malnutrition remain common in developing countries. The effects of
malnutrition impact the whole body including the developing brain. The introduction of modern
imaging methods, especially Magnetic Resonance Imaging, has enabled in vivo studies of
alterations in the brain during development. Notwithstanding this, few studies have utilized this
method to assess the myelination process in malnourished children.
OBJECTIVE: To assess myelination in the brain of severely malnourished children through
MRI.
METHODS: A case series study of 20 severely malnourished children between 2 and 24
months old, admitted by the IMIP hospital in the period of March to August 2005. The patients
were submitted to magnetic resonance imaging through a 1.5 T apparatus with the utilization of
T1- and T2-weighted spin-echo pulse sequences. Myelination progress assessment was made
through a qualitative method using the criteria indicated by Barkovich et al. and Van der Naap
and Valk.
RESULTS: The clinical evaluation of the patients revealed 11 children with severe thinness, 4
with nutritional stuntedness and 5 with edematous malnutrition. In only two children (10%)
retardation in the myelination process was determined. In 11 children (55%) the myelination
process was adequate for the age and in 7 infants (35%) the process was accelerated. In 17 cases,
brain shrinkage was detected.
CONCLUSIONS: qualitative analysis of magnetic resonance imaging of the brain of severely
malnourished children in the first two years of life did not reveal significant retardation of the
myelination process.
KEY-WORDS: Myelin sheath; Malnutrition; Child; Brain; Magnetic Resonance Imaging.
1. INTRODUÇÃO
1.1. Conceituação e classificação da desnutrição
A desnutrição ocorre quando o organismo não recebe os nutrientes necessários para a
manutenção das suas funções metabólicas, em decorrência da ingestão insuficiente de alimentos
ou de problemas na utilização do que lhe é ofertado.
1
Independente dos fatores que a determinam
e do seu curso patogênico, a desnutrição em crianças se caracteriza pelo crescimento deficiente,
resultando em indivíduos com menor altura e pesando menos que o esperado para a faixa etária.
2
Utiliza-se a expressão desnutrição energético-protéica (DEP) para descrever um espectro de
quadros clínicos que incluem o kwashiorkor e o marasmo bem como as formas mais leves e
moderadas que são suas precursoras. O termo kwashiorkor pode ser entendido de duas formas
distintas: como sinônimo de desnutrição edematosa ou como a síndrome clínica descrita por
Williams que ocorre em crianças entre um e quatro anos de idade e que inclui alterações na pele e
mucosas, no cabelo e no humor, bem como infiltração gordurosa do fígado. O marasmo ocorre
principalmente em crianças com menos que um ano de vida que deixam de receber o leite
materno ou recebem de forma insuficiente os seus substitutos. Estas crianças não apresentam
edema, mostram-se bastante emagrecidas, com pele fina e enrugada, com perda da elasticidade,
porém sem lesões cutâneas. Além disto são crianças inquietas com olhar vivo e choro constante
por fome.
3
Como o crescimento deficiente em crianças desnutridas é função não só de um
desequilíbrio energético-protéico, mas também do consumo inadequado de minerais, vitaminas e
também de ácidos graxos essenciais, tem havido uma tendência no sentido de substituir o termo
desnutrição energético-protéica por desnutrição de energia e nutrientes, incluindo as proteínas
entre estes.
Por recomendação da Organização Mundial de Saúde (OMS) são utilizados os índices
altura/idade, peso/altura e peso/idade para a classificação do estado nutricional. A desnutrição é
considerada grave se o déficit de algum destes índices for menor que menos 3 DP (escores de
desvio-padrão ou escore Z), moderada se entre menos 2 e menos 3 DP e leve se entre menos 1 e
menos 2 DP,
4
tomando-se como referência do normal o padrão do National Center for Health
Statistics (NCHS).
5
1.2. Epidemiologia da desnutrição
Houve uma acentuada queda na prevalência da desnutrição infantil nos países em
desenvolvimento, de 47,0% em 1980 para 33,0% em 2000 (considerando um índice altura/idade
com menos que 2 DP em relação ao padrão do NCHS). Persistem porém diferenças regionais
importantes, com queda significativa dos índices em alguns países como observado na América
Latina enquanto que em outros, como na África Oriental, houve na verdade um crescimento do
número absoluto de crianças desnutridas.
6
Na América Latina houve uma redução da taxa de desnutrição de cerca de 21,0% em 1970
para aproximadamente 7,2% em 1997,
7
enquanto que dados referentes ao Brasil no período de
1974 a 1996, como citado por Batista Filho em 1999 em publicação sobre a desnutrição e a
situação no nosso país, demonstram um grande declínio na sua prevalência em todas as regiões
(utilizando o índice peso/idade menor ou igual a 2 DP). Na região Norte houve uma queda de
24,5% para 7,7%; na região Nordeste, de 27,0% para 8,3%; na região Sudeste, de 13,0% para
4,7%; na região Sul, de 11,7% para 2,0% e na região Centro-Oeste, de 13,3% para 5,6%.
8
Apesar destes progressos a desnutrição continua sendo um problema de saúde pública nos
países em desenvolvimento, onde o número de crianças desnutridas em 2000 foi estimado em 149
milhões.
9
Nestes, das cerca de 12 milhões de mortes de menores de cinco anos registradas por
ano, aproximadamente 7 milhões podem estar relacionadas direta ou indiretamente à
desnutrição.
7
Em trabalho realizado em 1997, no qual foram estudadas 7.511 crianças menores de cinco
anos, utilizando dados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição, Rissin encontrou para o Brasil
21,8% de crianças classificadas abaixo do percentil 10 para o índice peso/idade, 9,1% abaixo do
percentil 3 (desnutrição moderada e grave). Ao se utilizar como ponto de corte o percentil 10, o
Nordeste apareceu como a região de maior prevalência da desnutrição (33,3%), seguido da região
Norte com 27,9%. Já em relação ao índice altura/idade, 31,6% das crianças de todas as regiões
foram classificadas abaixo do percentil 10 do padrão NCHS, 18,6% abaixo do percentil 3
(nanismo grave). Novamente as regiões Nordeste e Norte apresentaram os maiores índices de
prevalência de déficit estatural, 30,0% e 24,1%, respectivamente. A avaliação do índice
peso/altura evidenciou 7,4% de crianças abaixo do percentil 10, para o total do país, 3,0% abaixo
do percentil 3.
10
Em Pernambuco foram encontradas 4,9% de crianças com desnutrição moderada, ao se
utilizar o ponto de corte abaixo de menos 2 desvios-padrão para a relação peso/idade, enquanto
que de acordo com os índices altura/idade e peso/altura , esta prevalência foi de 12,1% e 1,8%,
respectivamente, segundo dados da II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição, realizada em
1997.
11
Já segundo pesquisa realizada em relação à saúde materno-infantil no estado de
Pernambuco, publicada em 2000, de 385 crianças estudadas 13,8% estavam abaixo do percentil
10, havendo uma maior prevalência no interior do estado (17,1%) que na Região Metropolitana
do Recife (11,2%).
12
1.3. Desnutrição e desenvolvimento do encéfalo
A
desnutrição afeta os diversos sistemas e órgãos levando a alteração de suas funções. O
principal mecanismo de adaptação é a redução do trabalho corporal em todos os níveis de
organização: órgãos, tecidos, células, organelas e sistemas enzimáticos. Ocorre uma redução das
reservas de tecido e da capacidade funcional, para fazer face à menor disponibilidade
energética.
13
Acredita-se que na vida intra-uterina os efeitos da desnutrição energético-proteica sobre o
sistema nervoso central do feto sejam minimizados pelo ambiente materno: crianças nascidas de
mães desnutridas apresentam baixo peso e altura reduzida, porém o crescimento do encéfalo é
poupado.
14
Os efeitos da desnutrição precoce, aquela que ocorre nos primeiros anos de vida (ou
em período equivalente se nos referimos a outros mamíferos), têm sido objeto de uma grande
quantidade de estudos. Embora o crescimento do encéfalo seja menos afetado pela desnutrição
que o crescimento do resto do corpo, a proteção não é absoluta.
15,16,17
Estudos realizados em
crianças que morreram com desnutrição grave constataram que o encéfalo apresentava um menor
peso e um menor conteúdo de DNA que o esperado para crianças eutróficas da mesma faixa
etária.
18
Estudos experimentais, que em grande parte utilizaram ratos como modelos,
demonstraram que dentre as alterações estruturais resultantes dos efeitos da desnutrição precoce
sobre o sistema nervoso central (SNC), destaca-se a redução volumétrica do córtex cerebral.
Estes estudos deixam pouca dúvida de que não há uma redução significativa do número total de
neurônios em decorrência da desnutrição, mas que outras estruturas corticais são
significativamente alteradas por ela. Dentre as alterações que podem ocorrer no córtex
destacamos a interrupção do desenvolvimento de células piramidais, a diminuição nas dimensões
de células corticais, a redução da densidade das espinhas dendríticas e a diminuição da
complexidade da ramificação dendrítica do córtex e do número total de células gliais. Embora a
densidade das sinapses corticais não pareça ser afetada, o número total de sinapses do córtex
visual é claramente reduzido pela desnutrição.
19
Por outro lado, estudos de ressonância
magnética, realizados em crianças desnutridas, evidenciaram uma redução do volume da
substância branca, proporcional à verificada no córtex.
20,21,22
Além de um menor número de células, outros mecanismos devem estar envolvidos na
redução do volume do encéfalo que é vista na desnutrição precoce. Sabe-se que parte desta
redução é reversível, como demonstram estudos de imagem que avaliaram o cérebro durante e
após um período de desnutrição.
20, 23, 24
Em artigo de revisão em que são abordadas as
anormalidades estruturais do encéfalo de adolescentes com anorexia nervosa, Katzman et al.
relatam que estes pacientes apresentam aumento dos espaços liquóricos e redução do volume das
substâncias branca e cinzenta. Segundo estes autores, muitos processos fisiológicos que atuam
nesta doença, incluindo desidratação, redistribuição líquida, catabolismo protéico e desequilíbrios
hormonais, podem contribuir para as alterações verificadas à ressonância magnética nestes
pacientes. Há evidências que indicam que mesmo com hidratação e nível de proteínas séricas
normais, pode ocorrer uma redução no volume do encéfalo. Eles acreditam que há uma razoável
possibilidade de que fatores endócrinos, destacando dentre eles a elevação dos níveis de cortisol,
contribuam sensivelmente para o aparecimento destas alterações.
25
Em humanos a proliferação das células do encéfalo ocorre em dois períodos distintos
como explica Waterlow, citando Dobbing: uma fase de crescimento acelerado entre a décima e a
vigésima semana de gestação, onde acontece a multiplicação de células neuronais, seguida por
uma fase de crescimento mais lento, que se estende ao longo do terceiro trimestre de gestação e
dos seis primeiros meses de vida, na qual ocorre a multiplicação de células gliais.
15
Segundo o
conceito de períodos vulneráveis de Dobbing, seria durante as fases de crescimento rápido e de
diferenciação que o encéfalo seria mais vulnerável aos danos associados à desnutrição. De acordo
com esta hipótese a desnutrição pós-natal exerceria seu efeito máximo, durante a segunda fase de
crescimento.
15
Alternativamente, Morgane et al. defenderam que o período de máxima
vulnerabilidade da desnutrição precoce não ocorreria na fase de crescimento rápido e sim quando
ocorre a organização de neurônios específicos durante a ontogênese. De acordo com esta visão
mais recente, em ratos, o período pré-natal seria mais sujeito aos efeitos danosos da desnutrição
que o pós-natal. Como em todas controvérsias, a verdade deve se encontrar em algum lugar entre
os dois extremos, pois existem evidências de que a desnutrição limitada ao período pré-natal é
não só suficiente para produzir alterações permanentes na estrutura encefálica mas também causa
mudanças no comportamento pelo menos tão poderosas quanto aquelas produzidas pela
desnutrição pós-natal.
19
O processo de mielinização é um dos principais eventos da fase de desenvolvimento
tardio do sistema nervoso e a maior parte da deposição da mielina ocorre, tanto em humanos
como em ratos, no período pós-natal. As evidências de diversos estudos experimentais indicam
que a proporção de fibras mielinizadas está bastante reduzida em animais desnutridos. O que
ainda não está claro é se isto é devido a uma falha dos oligodendrócitos em iniciar a formação da
mielina ou se estaria relacionado a ausência de algum fator ligado aos axônios.
19,26
Acreditou-se inicialmente que as modificações estruturais vistas na desnutrição
determinavam alterações duradouras na função cognitiva. Evidências mais recentes têm
demonstrado porém, que muitas das alterações observadas não são irreversíveis. A única
aberração neural cortical que não se recupera com a reabilitação alimentar é a redução nos
dendritos corticais nas espinhas sinápticas. Já as alterações em estruturas não neurais, como por
exemplo a redução da mielina encefálica, têm se mostrado resistentes à reabilitação.
19
1.4. Estrutura e funções da mielina
1.4.1. Estrutura
A bainha de mielina é formada por múltiplas camadas dispostas em espiral, que envolvem
os axônios. A avaliação com microscopia polarizada e difração radiográfica demonstrou que estas
camadas apresentam uma estrutura característica: proteína-lipídio-proteína-lipídio-proteína.
Os lipídios são encontrados principalmente na membrana celular, em uma camada
bimolecular composta por cadeias hidrocarbonadas, colesterol, fosfolipídios e galactolipídios. A
relação entre colesterol, fosfolipídios e galactolipídios é de aproximadamente 4:3:2 na mielina do
sistema nervoso central de um adulto humano. Os galactolipídios (compostos principalmente de
cerebrosídios e de sulfatídios) e o colesterol encontram-se na camada externa da membrana,
expostos ao meio extracelular e contêm grupos funcionais que interagem fortemente com a água.
Já os fosfolipídios, dos quais o plasmalogênio rico em etanolamina é o mais abundante, são
hidrofóbicos e são encontrados exclusivamente no lado interno da membrana. Entre estas duas
camadas encontram-se as cadeias hidrocarbonadas, compostas principalmente por ácidos graxos
de cadeia longa.
A proteína proteolípide (PPL) e a proteína básica da mielina (PBM) constituem 50% e
35% respectivamente, do total de proteínas encontradas na mielina. A primeira delas é composta
por quatro hélices que cruzam a membrana lipídica atingindo o meio extracelular onde
estabelecem interações homofílicas com cadeias de moléculas de PPL pertencentes a membranas
celulares adjacentes. Esta interação aproxima as membranas externas das espirais de mielina
adjacentes. O acúmulo destas proteínas no meio extracelular é visto no microscópio eletrônico
como uma linha de densidade intermediária, a chamada linha intraperiódica (intraperiod line). A
PPL apresenta uma isoforma (DM 20) com a mesma função estrutural que é encontrada em
proporção relativamente maior em fases mais precoces do desenvolvimento do encéfalo,
enquanto que a PPL torna-se mais abundante durante a diferenciação dos oligodendrócitos e a
mielinização. Também há evidências de que a PPL desempenha algum papel na homeostase dos
axônios.
A PBM é constituída por um grupo de isoformas que se localizam na face citoplasmática
da membrana da mielina e que devem ser os principais componentes da linha densa principal
(major dense line) identificada na microscopia eletrônica. Acredita-se que a PBM participa da
estabilização da mielina através de sua interação com os fosfolipídios na superfície
citoplasmática da membrana.
Dentre as outras proteínas que participam da constituição da mielina merecem ser
mencionadas a 2’3’-nucleotídeo-cíclico 3’-fosfodiesterase (NCF), a glicoproteína associada a
mielina (GAM) e a glicoproteína mielina/oligodendrócito (GMO). A primeira delas corresponde
a 4% do total de proteínas da mielina, apresenta um alto peso molecular e pode ser encontrada no
citoplasma dos processos oligodendrogliais componentes da bainha de mielina. Embora sua exata
função não seja conhecida, ela pode participar da formação ou estabilização do citoesqueleto de
mielina bem como atuar como um regulador dos eventos que culminam com o processo de
mielinização.
A GAM (1% do total de proteínas da mielina) é uma imunoglobulina que pode ser
encontrada nas membranas gliais periaxonais e que participa do desenvolvimento da bainha de
mielina mediando as interações entre oligodendrócitos e axônios, que devem ocorrer para que
tenha início o processo de mielinização, não sendo porém encontrada na bainha de mielina
compacta (madura). Ela funcionaria ainda como suporte para manter os folhetos de mielina
imatura separados enquanto ocorre a formação das proteínas estruturais principais, e teria algum
papel na repressão ao crescimento dos neuritos (axônios e dendritos).
A GMO (0,1% do peso total das proteínas da bainha de mielina) é uma imunoglobulina cuja
função não é conhecida e que pode ser encontrada na superfície externa das bainhas de
mielina.
27,28
1.4.2. Funções
A bainha de mielina é formada pela membrana plasmática modificada de extensões dos
oligodendrócitos, que formam um envoltório espiralado em torno dos axônios. Um único
oligodendrócito pode contribuir com mielina para até 50 axônios. Cada bainha é composta de
vários segmentos de mielina, separados por pequenos intervalos onde os axônios estão expostos
diretamente ao meio intersticial, os chamados nódulos de Ranvier. Como o impulso elétrico não
se propaga através da mielina, em razão de sua alta resistência, ele se exterioriza através do
próximo nódulo, onde ocorre a despolarização da membrana celular. Por conta da baixa
capacitância da bainha, a membrana axonal situada entre os nódulos despolariza com pequeno
dispêndio de energia e com grande velocidade. A vantagem deste envoltório de mielina na
propagação do impulso nervoso pode ser estimada quando se compara o desempenho do axônio
gigante da lula (Loligo vulgaris), que não é mielinizado, e o axônio mielinizado da rã. Ambos
conduzem o impulso nervoso a uma velocidade de 25 m/s, porém o primeiro requer 5000 vezes
mais energia e ocupa um espaço 1500 vezes maior que o segundo.
A mielina também participa de algumas outras funções que não estão diretamente ligadas
a otimização da condução nervosa. Acredita-se que ela colabora com a formação do axônio, de
forma que na sua ausência o citoesqueleto axonal não se desenvolve corretamente. Sabe-se
também que ela contém um grande número de enzimas, sugerindo um papel ativo na síntese e
processamento de seus próprios componentes. Além disto a mielina e seus componentes podem
participar da neutralização (buffering) dos níveis iônicos nas proximidades dos axônios e ter
algum papel no transporte de materiais através das membranas celulares destes últimos.
27,28
1.5. Princípios de ressonância magnética
O núcleo de hidrogênio é constituído de um único próton, que apresenta carga positiva e
gira em torno do seu próprio eixo, produzindo um campo magnético em torno de si.
29
Pode-se
dizer que por conta de suas características, estes prótons se comportam como minúsculos
magnetos.
30
Apesar de outros núcleos (e.g., carbono, fósforo, sódio) também serem
magneticamente ativos, o do hidrogênio é que tem importância para a obtenção das imagens de
ressonância magnética (RM) utilizadas na prática clínica, por ser o mais abundante no corpo
humano, onde existe essencialmente nas moléculas de água e gordura, e por possuir um campo
magnético relativamente alto.
29
As imagens de RM são baseadas na magnetização que é induzida no corpo humano
quando este é exposto a um potente campo magnético externo, como o existente nos
equipamentos de ressonância magnética.
31
A força do campo magnético dos equipamentos de
ressonância magnética, utilizados para fins diagnósticos nos dias atuais, varia de 0,2 a 3 Tesla
(T), porém, os mais difundidos são os aparelhos de 1,5 T (ou 15.000 Gauss). A título de
comparação, o campo magnético da terra é de cerca de 0,5 Gauss.
32
Uma vez que o corpo é posicionado no interior do aparelho, os prótons de hidrogênio
contidos nos tecidos passam a se alinhar preferencialmente ao longo do eixo do cilindro
magnético, descrevendo um movimento de precessão em torno deste eixo.
29
Este movimento é
semelhante ao que é observado quando um pião, que inicialmente se encontrava girando sobre o
seu próprio eixo, passa a oscilar antes de cair ao chão, por influência da força de gravidade.
30
A combinação dos campos magnéticos dos prótons de hidrogênio presentes em nosso
corpo resulta num campo magnético líquido (ou médio). A magnetização líquida alinhada ao
longo do eixo longitudinal pode ser chamada de magnetização longitudinal. Quando aplicamos
um pulso de radiofreqüência (RF), transmitido por uma antena (coil) de RF posicionada próximo
à área a ser examinada, ocorre um deslocamento da magnetização longitudinal para o plano
transverso, gerando uma magnetização transversa. Logo após o pulso, a magnetização
longitudinal passa a ser zero, voltando a crescer pouco tempo após a sua cessação. Este é o
chamado relaxamento longitudinal ou relaxamento T1. A velocidade com que a magnetização
longitudinal volta a crescer é diferente para os prótons associados com os diversos tecidos e é a
fonte fundamental para o contraste em imagens ponderadas em T1. T1 é definido como o tempo
que leva para que a magnetização longitudinal alcance 63% do seu valor final, após um pulso de
RF de 90
o
. T1 é um parâmetro que é característico de cada tecido e que também depende da força
do campo magnético principal. A substância branca tem um T1 curto e relaxa rapidamente,
enquanto que o líquor apresenta um T1 longo e relaxa lentamente. Já a substância cinzenta tem
um T1 intermediário e relaxa com uma velocidade intermediária. As imagens obtidas com base
neste tipo de contraste são ditas como sendo ponderadas em T1. Nestas imagens a substância
branca deve aparecer em tons claros ou brilhantes (sinal hiperintenso ou com hipersinal), o líquor
aparecerá em tons mais escuros (sinal hipointenso ou hipossinal) e a substância cinzenta terá tons
intermediários de cinza (sinal intermediário).
30
Durante o pulso de RF de 90º, quando acontece o deslocamento da magnetização líquida
para o plano transverso, ocorre uma sincronização no movimento de precessão dos prótons, que
passam a precessar juntos. Diz-se que os prótons estão “em fase” durante este movimento de
precessão sincrônico. Pouco tempo após o pulso, porém, eles começam a sair de fase, o que
resulta na perda da magnetização transversa .
30
O tempo de relaxamento T2 se refere à perda da
magnetização transversa, resultante da saída de fase dos prótons. O mecanismo primário para esta
perda é a troca de energia entre os núcleos de hidrogênio.
33
Nós podemos medir o montante de magnetização transversa com uma antena (coil) de
recepção. A medida da magnetização transversa, que é o sinal de ressonância magnética, é
máxima quando esta se encontra completamente “em fase”.
30
Nas aquisições de imagens o sinal é
medido repetidamente (com um tempo de repetição [TR]) em um determinado momento após a
aplicação do pulso de RF (o chamado tempo para o eco [TE]).
32
Quando a magnetização transversa começa a sair de fase, o sinal medido começa a cair
até que a magnetização esteja completamente fora de fase, quando então o sinal é zero. T2 é
definido como o tempo que leva para que a magnetização transversa caia para 37% do seu valor
original. Os diversos tecidos têm diferentes valores de T2, pois seus prótons saem de fase com
velocidades diferentes. A substância branca tem um T2 curto e sai de fase rapidamente, o líquor
tem um T2 longo e sai de fase lentamente, enquanto que a substância cinzenta tem um T2
intermediário e sai de fase com uma velocidade intermediária. As imagens obtidas com base
neste tipo de contraste são ditas como sendo ponderadas em T2. Nelas, o líquor apresenta-se
brilhante (ou claro), a substância branca se apresenta em tons escuros e a substância cinzenta em
tons de cinza intermediários.
30
Os tempos de relaxamento T1 e T2 ocorrem simultaneamente. Após um pulso de RF de
90º ocorre a perda de fase da magnetização transversa, ao mesmo tempo em que a magnetização
longitudinal volta a crescer paralela ao campo magnético principal. Após alguns segundos, houve
perda da maior parte da magnetização transversa e recuperação da maior parte da magnetização
longitudinal.
30
1.6. Métodos de imagem na avaliação do processo de maturação do encéfalo
O encéfalo amadurece seguindo um padrão pré-determinado que se correlaciona com as
funções que o recém-nascido ou lactente adquire ao longo do processo de desenvolvimento. Os
métodos de imagem modernos permitem uma avaliação “in vivo” de diversos aspectos da
maturação do sistema nervoso central, incluindo o desenvolvimento dos sulcos encefálicos e a
mielinização, dentre outros.
34
Embora através da ultra-sonografia (US) transfontanela, da tomografia computadorizada
(TC) e da ressonância magnética (RM) seja possível acompanhar as alterações morfológicas
grosseiras pelas quais passa o encéfalo em desenvolvimento, é este último método, tendo em
vista sua maior resolução de contraste, que permite uma melhor avaliação das mudanças pelas
quais passam as substâncias branca e cinzenta, incluindo aquelas decorrentes do processo de
mielinização.
34,35
A mielinização do encéfalo começa durante o quinto mês de desenvolvimento fetal,
através dos nervos cranianos, e continua ao longo da vida.
35
Ela não é um fenômeno do tipo tudo
ou nada. Ao se iniciar a mielinização de uma estrutura, esta contém apenas umas poucas e
delgadas bainhas de mielina que vão aumentando em número e espessura com a continuação do
processo.
36
É de amplo conhecimento que a ressonância magnética permite uma avaliação do estágio
de maturação do encéfalo da criança. Diversos de seus parâmetros sofrem alteração à medida que
o encéfalo se desenvolve de forma acelerada durante os dois primeiros anos de vida, destacando
dentre eles o encurtamento dos tempos de relaxamento T1 e T2. Estas alterações são devidas em
grande parte à mielinização e à diminuição do conteúdo hídrico. Logo após o nascimento, o
encéfalo da criança apresenta um padrão de intensidade de sinal que é o oposto do identificado
em adultos, ou seja as imagens ponderadas em T2 do recém-nascido parecem com as imagens
ponderadas em T1 dos adultos e vice-versa para as imagens ponderadas em T1, sendo este
aspecto identificado abaixo dos seis primeiros meses de vida. Entre os oito e doze meses há uma
má diferenciação entre substância branca e cinzenta. À medida que a substância branca se
mieliniza, passa de hipointensa a hiperintensa em relação a substância cinzenta, nas imagens
ponderadas em T1, e de hiperintensa a hipointensa em relação a substância cinzenta, nas imagens
ponderadas em T2,
27
de tal forma que ao final do primeiro ano existe uma clara diferenciação
entre ambas, que apresentam intensidade de sinal semelhante ao observado em adultos,
destacando que a seqüência temporal destas transformações reflete o curso da mielinização.
28
O
momento exato da mudança do padrão infantil para o adulto varia de acordo com as diferentes
regiões do encéfalo e com a seqüência de ressonância utilizada. As imagens ponderadas em T1
adquirem o padrão adulto antes das ponderadas em T2 e são mais úteis na avaliação da maturação
da substância branca durante os seis primeiros meses. Já as imagens ponderadas em T2 são mais
sensíveis para acompanhar estas alterações entre os seis e os 18 meses.
De uma forma geral pode-se dizer que o processo de mielinização se estende do centro
para a periferia, a substância branca profunda se mieliniza antes da subcortical; de inferior para
superior, o tronco se mieliniza antes dos hemisférios cerebrais e de posterior para anterior, a
substância branca occipital se mieliniza antes da frontal.
35
Embora com variações entre os
diversos estudos realizados, em função de diferentes parâmetros utilizados, a mielinização se
efetua de acordo com a seguinte seqüência temporal: inicia-se na ponte e pedúnculos cerebelares
(nascimento), prossegue no braço posterior da cápsula interna, radiações ópticas e esplênio do
corpo caloso (1-3 meses), então no braço anterior da cápsula interna e joelho do corpo caloso (6
meses) e por fim na substância branca dos lobos frontal, parietal e occipital.
32
1.7. Métodos de imagem na avaliação dos efeitos da desnutrição sobre a
mielinização do SNC
A literatura existente sobre este tema é reduzida. De acordo com o levantamento
bibliográfico realizado, poucos trabalhos utilizaram métodos de imagem para verificar as
alterações no encéfalo de crianças, associadas à desnutrição energético-proteica.
20,21,22,23,24
Nos
estudos que utilizaram imagens de ressonância magnética não foi constatado retardo significativo
no processo de mielinização, ao contrário do que se poderia esperar,
20,21,24
embora nestes
trabalhos não estejam bem especificados os critérios utilizados para esta avaliação.
Dessa forma, como as situações de carência energético-protéica grave na infância ainda
são observadas com freqüência elevada entre nós, e a escassez de publicações sobre o processo
de mielinização nessas crianças, deixam dúvidas sobre a existência ou não de retardo nesse
processo, decidimos contribuir para um melhor esclarecimento do tema, estudando as alterações
da mielinização através do exame de RM em crianças portadoras de formas graves de
subnutrição.
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo geral
Avaliar a mielinização do encéfalo através da ressonância magnética em crianças com
desnutrição grave.
2.2. Objetivos Específicos
Em crianças com desnutrição grave:
1) Descrever o padrão de mielinização encefálica através do exame de ressonância
magnética.
2) Descrever a ocorrência de alterações não relacionadas à mielinização nos exames de
ressonância magnética do encéfalo.
3. MÉTODOS
3.1. Local do estudo
O estudo foi realizado no Instituto Materno-Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP),
situado na região metropolitana central do Recife, no estado de Pernambuco. Como centro de
referência do Sistema Único de Saúde (SUS) de PE, o número de consultas no ambulatório de
pediatria é de 22.380 pacientes/mês, o setor de Emergência Pediátrica assiste uma média de 6.000
crianças/mês. A Unidade Hospitalar admite uma média de 2.574 pacientes/mês, desses, 1.692 são
pacientes pediátricos. O Serviço de Imagem do IMIP realizou 5.957 estudos radiográficos
convencionais, 1.791 ultra-sons e 434 tomografias computadorizadas a cada mês (nos 11
primeiros meses de 2005).
3.2. Desenho do estudo
Foi realizado um estudo de série de casos com o intuito de se descrever alterações pouco
estudadas na literatura.
3.3. População do estudo e amostragem
A população do estudo foi composta por crianças com idade de dois a 24 meses,
hospitalizadas no Hospital Geral de Pediatria do IMIP (HGP/IMIP), no período de agosto de
2004 a abril de 2005, com desnutrição grave.
Obteve-se uma amostra de conveniência, selecionando-se as crianças que procuraram o
HGP/IMIP e que preencheram os critérios de seleção. Embasado nos dados da literatura
pesquisada, estudamos o maior número da casuística encontrada, 20 pacientes.
3.4. Seleção de sujeitos
3.4.1. Critérios de inclusão
- Crianças com idade de um a 24 meses
- Desnutrição grave, segundo os critérios da OMS:
37
-- Índice peso/altura < - 3 DP (< 70% mediana NCHS) = emagrecimento grave.
-- Índice altura/idade < - 3 DP (< 85% mediana NCHS) = nanismo nutricional.
-- Presença de edema simétrico envolvendo no mínimo os pés = desnutrição edematosa.
- Hospitalizadas no IMIP depois de atendimento no serviço de emergência desta instituição.
- Após o consentimento livre e esclarecido dos responsáveis (apêndice 1).
3.4.2. Critérios de exclusão
-Crianças que, embora tenham as características de ingresso na pesquisa, no momento da
admissão apresentem quadro clínico de doença em fase terminal (doença em alto grau de
gravidade cujo óbito é evento iminente: sepse com esclerema e sangramento digestivo alto,
fibrose cística com insuficiência respiratória, outras).
-Crianças com história de asfixia no nascimento (Apgar < 7), convulsões neonatais,
neoplasia, quimioterapia, retardo no desenvolvimento neuropsicomotor secundário a outro
agravo que não o carencial, paralisia cerebral ou qualquer anomalia congênita.
3.5. Definição de variáveis
3.5.1. Variáveis indicadoras das condições sociodemográficas:
Sexo = definida por duas categorias: masculino e feminino = Variável qualitativa categórica
nominal dicotômica
Idade = medida em meses completos = Variável quantitativa numérica contínua
Local de residência = referente ao local de origem (moradia) da criança estudada, categorizadas
como Zona da Mata, Agreste, Sertão e Região Metropolitana do Recife = Variável qualitativa
nominal policotômica
Tipo de habitação = categoria especificada pelo material de construção da residência, como
taipa/madeira, alvenaria e outros = Variável qualitativa nominal policotômica
Água encanada = correspondente a existência de sistema de encanação no domicilio,
categorizada como sim e não = Variável qualitativa nominal dicotômica
Recolhimento adequado de dejetos humanos = correspondente a existência de fossa ou esgoto
sanitário, categorizada como sim e não = Variável qualitativa nominal dicotômica
Lixo = especificada quanto ao recolhimento de lixo, categorizada como sim e não = Variável
qualitativa nominal dicotômica.
Número de habitantes por domicílio = especificada pelo número de habitantes que moram no
domicílio da criança estudada, categorizada pelo número total de habitantes na residência =
Variável quantitativa numérica discreta.
Renda per capita familiar = divisão da renda familiar total pelo número de habitantes por
domicílio, categorizada para análise de acordo com o salário mínimo vigente como < 1/4 SM e >
1/4 SM = Variável quantitativa numérica contínua.
3.5.2. Variáveis indicadoras das características maternas:
Idade = medida em anos completos, categorizada pela idade em anos completos da mãe da
criança = Variável quantitativa numérica contínua.
Paridade = referente ao número de filhos paridos, categorizada como 1 a 2 filhos, 2 a 4 filhos, 4
a 6 filhos e > 6 filhos = Variável quantitativa numérica discreta
Escolaridade = correspondente à série máxima estudada, na qual obteve aprovação. As
categorias são: Ensino fundamental, médio e superior (completo ou incompleto) = Variável
qualitativa categórica ordinal.
Ocupação da genitora = referente ao tipo de trabalho da genitora do sujeito do estudo,
categorizada como: trabalha no lar e trabalha fora de casa (citar a atividade) = Variável
qualitativa categórica nominal.
3.5.3. Variáveis indicadoras do perfil biológico e clínico:
Aleitamento materno: período que a criança recebeu leite materno sendo este exclusivo ou não,
categorizada para análise como nunca mamou, < 03 meses e > 03 meses = Variável numérica
contínua.
Peso ao nascer: avaliado em gramas. Informação baseada no resumo da alta da maternidade ou
na informação da mãe ou responsável, categorizada para análise como < 2500 g e > 2500 g =
Variável numérica contínua.
Mielinização do encéfalo: Foram utilizados os critérios sugeridos por Barkovich et al.
para
avaliar o desenvolvimento normal da mielinização em crianças nos 2 primeiros anos de vida.
Estes autores relacionaram as idades em que devem ocorrer as alterações de sinal associadas à
mielinização de 12 regiões anatômicas do encéfalo, em imagens de ressonância magnética
ponderadas em T1 e em T2 (quadro 1).
35
A partir da verificação das estruturas que apresentam
sinais de mielinização, podemos estimar uma idade de mielinização equivalente. Barkovich
destaca que estes marcos (milestones) se aplicam a crianças nascidas a termo (40 semanas
gestacionais), e que ajustes têm que ser feitos para a avaliação de crianças prematuras. O ajuste
(correção) é feito através da subtração da idade cronológica do número de meses que restavam
para o termo. Por exemplo, uma criança nascida com 28 semanas de idade gestacional (3 meses
antes da data prevista) e examinada aos 9 meses de idade deve ter alcançado os marcos
correspondentes aos de uma criança de 6 meses de idade (idade cronológica menos o número de
meses que faltavam para o termo).
28
Quadro 1. Alterações na mielinização por faixa etária *
• Região anatômica • Imagens ponderadas
em T1
• Imagens ponderadas
em T2
• Pedúnculo cerebelar
médio
• Nascimento • Nascimento-2 meses
• Subs.branca cerebelar • Nascimento-4 meses • 3-5 meses
• Braço posterior da
cápsula interna
Porção anterior
•
•
•
Primeiro mês
•
•
• 4-7 meses
• Braço posterior da
cápsula interna
Porção posterior
•
•
• Nascimento
•
•
• Nascimento-2 meses
• Braço anterior da
cápsula interna
•
• 2-3 meses
•
• 7-11 meses
• Joelho do corpo caloso • 4-6 meses • 5-8 meses
• Esplênio do corpo
caloso
• 3-4 meses • 4-6 meses
• Substância branca
occipital Central
•
• 3-5 meses
•
• 9-14 meses
• Substância branca
occipital Periférica
•
• 4-7 meses
•
• 11-15 meses
• Substância branca
frontal Central
•
• 3-6 meses
•
• 11-16 meses
• Substância branca
frontal Periférica
•
• 7-11 meses
•
• 14-18 meses
• Centro semioval • 2-4 meses • 7-11 meses
*Reproduzido de Barkovich AJ, Kjos BO, Jackson DE Jr, Norman D. Normal maturation of the neonatal brain: MR
imaging at 1.5T. Radiology. 1988; 166: 173-180.
Quanto menor o intervalo de idade que pudermos definir com os nossos critérios, maior a
sensibilidade do método para a detecção de eventuais alterações no processo de mielinização. Por
esta razão adicionamos aos critérios descritos por Barkovich et al., que delimitam alguns
intervalos bastante amplos, um parâmetro definido por van der Knaap e Valk, que sem entrar em
contradição com os marcos expostos no quadro 1, permite identificar com praticidade o estágio
de mielinização compatível com o intervalo de 7 a 9 meses de idade. Van der Knaap e Valk
sugeriram um método de avaliação da mielinização durante o primeiro ano de vida, utilizando
imagens ponderadas em T1, densidade de prótons e T2. Baseados nas alterações, associadas com
o processo de mielinização, que podem ser identificadas na intensidade de sinal relativa das
substâncias branca e cinzenta eles definiram 5 estágios de desenvolvimento. Segundo estes
autores, entre os 7 e 9 meses de idade (estágio IV), a análise de imagens ponderadas em T2
evidencia as substâncias branca e cinzenta da região occipital com uma intensidade de sinal
intermediária e indistinta, que não permite a sua individualização. Aproximadamente aos 9
meses começa a emergir o contraste encontrado nos cérebros adultos, no qual a substância
branca apresenta-se hipointensa em relação à cinzenta.
36,38
Utilizando os critérios descritos acima, foi avaliada a idade de mielinização equivalente
das crianças, que após comparação com a sua idade cronológica (corrigida em caso de
prematuridade) foi categorizada como: adequada, idade de mielinização = idade cronológica
(corrigida); retardada, idade de mielinização < idade cronológica (corrigida) e acelerada, idade de
mielinização > idade cronológica (corrigida) = variável qualitativa categórica ordinal.
Diminuição volumétrica do encéfalo, presumível atrofia: de acordo com a avaliação visual da
proeminência dos espaços subaracnóides e da dilatação do sistema ventricular, em exame de
ressonância magnética, categorizada para análise como: ausente, leve, moderada e acentuada =
variável qualitativa categórica ordinal.
3.6. Fluxograma
Foi realizada uma amostragem por conveniência, com seleção dos pacientes por auxiliar
de pesquisa à medida que estes foram admitidos na enfermaria “E” do 4
o
andar do HGP, que
abriga os pacientes acompanhados no protocolo de atendimento à criança com desnutrição grave.
As crianças foram transportadas em veículo automotor, em companhia da mãe (ou
responsável), de um auxiliar de enfermagem e do médico responsável pela pesquisa, para um
Hospital situado a cerca de 2 km do IMIP (Hospital Memorial São José) onde foram submetidas a
uma avaliação por Ressonância Magnética do encéfalo.
Após a realização do exame as imagens obtidas foram avaliadas pelo médico pesquisador.
FLUXOGRAMA
Realização da RM no serviço de
imagem do Hospital Memorial
São José
ENFERMARIA
‘’E’’
4
o
HGP
Identificação da criança com os critérios de
entrada pelo pesquisador ou auxiliar de pesquisa
e obtido o
Consentimento livre e esclarecido
Imagens de RM avaliadas pelo pesquisador
3.7. Procedimentos, técnicas e exames:
As crianças foram pesadas em balança, específica para uso da pesquisa, da marca Filizola,
modelo BP-baby, número 6767/100, com capacidade máxima de 15 kg e capacidade mínima de
125g e com sensibilidade de 5g,
O comprimento foi aferido através de um antropômetro de 130 cm, com a criança
relaxada, sem sapatos, deitada em posição supina paralela ao eixo axial do antropômetro, com a
cabeça posicionada na linha média e tocando a borda superior da régua. Os pés em flexão de 90º
com a perna e tocando o limite inferior da régua, anotando-se os valores fracionários com
aproximação de 0,1cm.
A presença de edema foi avaliada pelo exame físico na inspeção e pela formação do
cacifo à palpação, pelo menos no dorso dos pés.
Para avaliação da mielinização encefálica foi realizado um estudo de ressonância
magnética sendo os pacientes previamente sedados com hidrato de cloral administrado por via
oral numa dose de 50 mg/kg. Esta, por sua eficácia e segurança, é considerada a droga de escolha
para sedação de lactentes com até 18 meses de idade, podendo ser usada com sucesso em crianças
de até quatro anos.
39,40
Além disto há grande experiência no IMIP com a sua utilização, inclusive
em pacientes desnutridos, nos quais é administrada rotineiramente para a realização de
ecocardiograma e eletroencefalograma.
O exame de Ressonância magnética foi realizado em um aparelho de 1,5 T (Intera; Philips
Medical Systems, Best, The Netherlands) com uma freqüência de ressonância de 63,8 mHz,
utilizando uma antena (coil) apenas de recepção, apropriada para a cabeça, do tipo quadratura,
com 25 cm de diâmetro. Utilizamos os parâmetros de aquisição indicados por Barkovich et al.: as
imagens foram adquiridas com o uso de matrizes 192x256 com um campo de visão (field of
view) de até 20 cm, com uma excitação. Foram realizados cortes com 5 mm de espessura com um
intervalo (gap) de 1 mm em seqüências spin-echo (SE) com um tempo de repetição (TR) de 600
msec e um tempo de eco (TE) de 20-25 msec para as seqüências com ponderação em T1 e um TR
de 2500 msec e um TE de 70 msec para as seqüências com ponderação em T2.
34
O exame
constou de três seqüências: axial T1, axial T2 e sagital T1, cada uma delas com duração
aproximada de cinco minutos.
As imagens obtidas foram avaliadas pelo médico pesquisador que, utilizando os
parâmetros descritos anteriormente, estimou a idade de mielinização equivalente das crianças (em
meses), de acordo com o padrão de mielinização observado
.
3.8. Procedimentos para acompanhamento dos sujeitos
O acompanhamento dos sujeitos seguiu as normas preconizadas pela Instituição, não
havendo interferência sobre o seu tratamento ou outras condutas necessárias para a sua
recuperação.
3.9. Instrumento para coleta de dados
Para coleta dos dados foi elaborado um formulário padronizado (apêndice 2), construído a
partir das variáveis do estudo a fim de possibilitar atingir os objetivos propostos.
3.10. Coleta de dados
O formulário foi aplicado pelo pesquisador após analisar a inclusão da criança no estudo e
a assinatura do consentimento livre e esclarecido pelo responsável legal.
A realização da RM no local previamente estabelecido foi agendada com antecedência. O
exame foi realizado num período de até 16 dias desde a admissão.
Todos os formulários foram revisados pelo pesquisador.
3.11. Processamento e análise de dados
A partir do levantamento das informações nos formulários pré-codificados, foi construído
um banco de dados com dupla entrada, no software EPI-INFO versão 6.0.
Foi verificada a distribuição de freqüência das variáveis estudadas, apresentando-as em
forma de tabelas.
3.12. Aspectos éticos
Esta pesquisa foi aprovada previamente pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres
Humanos do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, de acordo com as Normas da
Resolução 196/96 CONEP/CNS.
As crianças foram incluídas no estudo após o consentimento livre e esclarecido dos pais
ou responsáveis legais pela criança.
4. RESULTADOS:
Foram estudadas 20 crianças com idade entre 2 e 24 meses, sendo 10 meninos, todos com
desnutrição grave, dos quais 4 apresentavam nanismo nutricional, 5 tinham desnutrição
edematosa e 11 emagrecimento severo. Cinco destas crianças apresentaram baixo peso ao nascer,
enquanto que duas delas nunca foram amamentadas e 9 mamaram apenas até os 3 meses de
idade.
Na tabela 1 estão apresentadas as principais características sócio-demográficas das
crianças estudadas. Nela pode se verificar que quase 2/3 das crianças (65%) residiam no interior
do Estado de Pernambuco, com 60,0% das residências sem abastecimento de água e 45% sem
saneamento básico, enquanto que 70,0% pertenciam a famílias com renda per capita mensal
inferior a um quarto do salário mínimo.
Tabela 1. Distribuição de freqüência de crianças com desnutrição grave de 2 a 24 meses
hospitalizadas no IMIP e submetidas a avaliação da mielinização do encéfalo através de
ressonância magnética, de acordo com as características sócio-demográficas. Recife, 2004 -2005.
Condições sociodemográficas
n
%
Local da residência
RMR 7 35
Zona Mata 7 35
Agreste 4 20
Sertão 2 10
Outros
Tipo de habitação
Taipa 5 25
Alvenaria 15 75
Outros
Água encanada
Sim 8 40
Não 12 60
Fossa ou esgoto
Sim 11 55
Não 9 45
Recolhimento de lixo
Sim 10 50
Não 10 50
Renda per capita
< ¼ SM 14 70
≥ ¼ SM
6 30
Fonte: Pesquisa IMIP
Na tabela 2, onde estão apresentadas as características maternas dos pacientes avaliados,
podemos observar que a maior parte das mães eram multíparas e apresentavam baixa
escolaridade, não tendo finalizado o Ensino Fundamental.
Tabela 2. Distribuição de freqüência de crianças com desnutrição grave de 2 a 24 meses
hospitalizadas no IMIP e submetidas a avaliação da mielinização do encéfalo através de
ressonância magnética, de acordo com as características maternas. Recife, 2004 -2005.
Características maternas n %
Idade (anos)
< 19
19 a 30
≥ 30
2
10
8
10
50
40
Paridade
1 a 4 filhos
≥ 4 filhos
9
11
45
55
Escolaridade*
< 8 anos
≥ 8 anos
16
2
80
10
Ocupação
Do lar
Trabalho fora de casa
17
3
85
15
Fonte: Pesquisa IMIP
*A diferença em relação ao número total de crianças estudadas corresponde a ausência de informação.
Os exames de ressonância magnética foram realizados entre 3 e 16 dias após a internação
dos pacientes. Em relação à avaliação da mielinização pode se verificar que onze crianças
apresentavam achados compatíveis com o esperado para as suas faixas etárias, duas apresentavam
sinais de retardo e as demais (7) exibiam sinais de mielinização em algumas estruturas nas quais
o processo só deveria ter início em idades mais avançadas, ou seja evidenciavam uma aceleração
do processo.
As duas crianças em que se constatou retardo do processo de mielinização eram do sexo
masculino e apresentavam nanismo nutricional. Uma delas, nascida a termo, tinha 6 meses à
época do exame, que foi realizado 16 dias após a sua internação. Em sua avaliação, utilizando
imagens ponderadas em T1, encontramos aumento da intensidade de sinal no esplênio do corpo
caloso e na substância branca occipital central, o que deve ocorrer a partir dos 3 meses de idade,
porém não detectamos sinais de mielinização no joelho do corpo caloso nem na substância branca
frontal central, onde a mielina deve ser encontrada até os 6 meses de idade, e tampouco
encontramos hipossinal em T2 no esplênio do corpo caloso, o que já deveria ocorrer nesta idade.
A outra criança foi prematura e segundo informações colhidas com a genitora
apresentava entre 32 e 36 semanas no momento do parto, por conta disto corrigimos a sua idade,
que era de aproximadamente 14 meses na ocasião do exame, e passamos a considerá-lo como
tendo pelo menos 12 meses. Seu exame, realizado cerca de 3 dias após sua admissão, evidenciou,
nas imagens ponderadas em T2, sinais de mielina na substância branca occipital central, onde a
mesma pode ser identificada normalmente a partir dos 9 meses, porém não na substância branca
occipital periférica, onde deve ser identificada entre 11 e 15 meses. Além disso, ainda utilizando
imagens ponderadas em T2, observamos que a substância branca periférica e a substância
cinzenta da região occipital apresentavam intensidade de sinal intermediária, dificultando a sua
distinção, aspecto normalmente encontrado aos 7-9 meses. Diante do descrito, estimamos a sua
mielinização como semelhante à esperada para uma criança normal com 9 meses de idade,
atrasada portanto cerca de 3 meses em relação a sua idade cronológica corrigida.
Em quatro das crianças nas quais foram identificadas estruturas mielinizadas antes do
esperado, a diferença entre a idade estimada e a idade cronológica foi de apenas 1 mês. Duas
delas apresentavam 13 meses de idade e já exibiam sinais de mielinização na substância branca
frontal periférica, em imagens ponderadas em T2, o que só é esperado a partir dos 14 meses.
Ainda utilizando imagens com TR longo, identificamos hipossinal no braço anterior da cápsula
interna (7-11 meses) em uma criança de 6 meses, bem como nas substâncias branca occipital
periférica e frontal central (11-15 e 11-16 meses, respectivamente) em um paciente com 10 meses
de idade. Nos três restantes a diferença entre a idade estimada através da avaliação da
mielinização pela ressonância magnética e a idade cronológica foi de cerca de 2 meses. Todos
eles tinham coincidentemente 5 meses de idade e já exibiam tênues sinais de mielinização tanto
no braço anterior da cápsula interna quanto no centro branco semi-oval (eventos esperados aos 7-
11 meses em imagens obtidas na ponderação T2).
Além da avaliação da mielinização os exames realizados evidenciaram diminuição
volumétrica difusa do encéfalo de grau variável, presumível atrofia, em 17 das 20 crianças. Em
dois pacientes esta alteração era bastante acentuada, destacando que um deles correspondia a uma
das duas crianças onde foram observados sinais de retardo no processo de mielinização.
Entre as outras alterações observadas identificamos um caso de trombose de seios durais
(sagital superior e transverso direito), um de hematoma subdural crônico bilateral e outro em que
foi identificada uma pequena lesão expansiva comprometendo o couro cabeludo, na região
parietal direita. Os dois primeiros destes pacientes apresentavam sinais de aceleração da
mielinização, enquanto que no terceiro esta nos pareceu adequada à idade cronológica. Todos
eles apresentavam diminuição volumétrica do encéfalo, que era acentuada no paciente em que
foram identificados os hematomas subdurais.
A tabela 3 resume os achados da avaliação por ressonância magnética do encéfalo dos
pacientes estudados.
Tabela 3. Distribuição dos achados de Ressonância Magnética na avaliação do encéfalo de
crianças com desnutrição grave de 1 a 24 meses hospitalizadas no IMIP. Recife, 2004 – 2005.
• Caso • Idade
Corrigida
(meses)
• S
e
x
o
• Forma de
Desnutriçã
o Grave
• Mielinizaçã
o
• Diminuição
Volumétrica
Difusa
‡
• Outros
Achados
• 1
• 5* • F • N N
• Acelerada
• Moderada
• S O A S
• 2
• 8* • F • D E
• Adequada
• Moderada
• S O A S
• 3
• 5* • M • E S
• Acelerada
• Leve
• S O A S
• 4
• 6* • M • N N
• Retardada
• Leve
• S O A S
• 5
• 6* • F • E S
• Acelerada
• Moderada
• S O A S
• 6
• 15* • F • E S
• Adequada
• Leve
• Tumoração
de Partes
Moles
• 7
• 11* • M • E S
• Adequada
• Ausente
• S O A S
• 8
• 2* • F • E S
• Adequada
• Ausente
• S O A S
• 9
• 13* • M • E S
• Acelerada
• Leve
• S O A S
• 10
• 15* • M • E S
• Adequada
• Leve
• S O A S
• 11
• 10** • M • D E
• Acelerada
• Acentuada
• Hematoma
Subdural
• 12
• 9* • F • E S
• Adequada
• Leve
• S O A S
• 13
• 5* • M • D E
• Acelerada
• Moderada
• Trombose
de Seios
Durais
• 14
• 24* • F • E S
• Adequada
• Leve
• S O A S
• 15
• 13* • F • D E
• Acelerada
• Ausente
• S O A S
• 16
• 13** • F • E S
• Adequada
• Leve
• S O A S
• 17
• 17*** • M • E S
• Adequada
• Leve
• S O A S
• 18
• 3** • M • D E
• Adequada
• Leve
• S O A S
• 19
• 9** • F • N N
• Adequada
• Moderada
• S O A S
• 20
• 12*** • M • N N
• Retardada
• Acentuada
• S O A S
Fonte: Pesquisa IMIP
‡
Presumível atrofia. * Pacientes nascidos a termo: idade corrigida = idade cronológica. ** Pacientes sem informação
confiável sobre a idade gestacional no momento do parto: consideramos a idade cronológica em lugar da idade
corrigida. *** Pacientes com história de prematuridade referida pela mãe, com parto ocorrido entre 32 e 36 semanas
de gestação: a idade corrigida é dois meses menor que a cronológica. NN: nanismo nutricional. D E: desnutrição
edematosa. E S: emagrecimento severo. S O A S: sem outras alterações significativas.
5. DISCUSSÃO:
A desnutrição DEP permanece como uma das principais causas de morbidade e
mortalidade nas crianças dos países em desenvolvimento. No Brasil, apesar de sua prevalência ter
diminuído nas últimas décadas, o percentual de desnutrição grave a nível hospitalar,
especialmente nas regiões Norte e Nordeste, permanece elevado e ainda com índices de
mortalidade muito acima dos valores recomendados pela OMS.
41
A DEP é uma afecção de
natureza social, pois as suas raízes encontram-se na pobreza, e clínica, devido a atingir
indiferentemente, todos os órgãos da criança, o que a torna mais vulnerável aos agravos psíquicos
e biológicos, especialmente os infecciosos. Estes agravos, por sua vez, contribuem para a
manutenção e deterioração da situação nutricional, ocasionando a morte ou levando a um estado
carencial crônico com seqüelas que perduram por toda a vida, muitas delas irreparáveis.
42
A casuística estudada apresentava características sócio-econômicas que permitiam
classificar a sua grave situação nutricional como de origem primária, ou seja, a fome em primeira
instância. Nenhuma das crianças apresentava doenças identificáveis nas avaliações clínicas ou
laboratoriais que fossem causas de desnutrição secundária. Setenta por cento das famílias
sobreviviam com uma renda “per capita” diária inferior a um dólar americano, condição
catalogada pelo Banco Mundial como de miséria. No estado de Pernambuco, os indicadores
econômicos apontam que 53,86% da população vivem em situação econômica semelhante.
43
Em
torno da metade das crianças estudadas habitavam residências sem água encanada, fossa ou
esgoto e coleta de lixo. Todas essas variáveis estão associadas com baixas condições de saúde.
44
Quanto às características biológicas observamos que o estudo incluiu crianças dentro do
grupo etário em que ocorre uma maior velocidade de crescimento do sistema nervoso central
(SNC), portanto, portadoras de maior vulnerabilidade aos agravos bio-psico-sociais. Verificamos
ainda que 25% da casuística apresentavam sinais de desnutrição intra-útero, isto é, baixo peso ao
nascer. Uma nutrição adequada durante a gestação e nos primeiros 3 anos de vida é essencial para
o desenvolvimento cerebral, uma vez que praticamente todo o seu processo de crescimento se
realiza nessa faixa etária.
Observamos ainda, baixa escolaridade em 80% das mães e um grande número de
multíparas, condições de risco para a saúde na infância.
45
O analfabetismo é um problema crítico
para a saúde e a economia das populações. As pessoas analfabetas reportam maiores problemas
de saúde, apresentam uma menor compreensão sobre o seu estado de saúde e apresentam maior
risco de hospitalização.
46
O exame não invasivo de RM abriu novas perspectivas para o estudo do desenvolvimento
do cérebro humano. Até então muito do conhecimento era obtido de estudos experimentais e de
achados de necrópsias. Nas últimas décadas ocorreram progressos significativos no delineamento
morfológico do cérebro do nascimento à adolescência. Entretanto, vários aspectos dos efeitos da
nutrição sobre o cérebro em desenvolvimento, como a mielinização, são pouco conhecidos.
Possivelmente, uma das principais razões para esse desconhecimento é o baixo impacto que
representa o problema da subnutrição para os países desenvolvidos, habitualmente, detentores de
melhores condições para a realização de pesquisas nessas áreas, geralmente de custos elevados
pelo envolvimento de recursos tecnológicos complexos, como no caso dos equipamentos usados
nos exames de RM, que representam limitações cruciais para o andamento de pesquisas nos
países em desenvolvimento, onde a subnutrição é endêmica.
O cérebro humano sofre um processo de crescimento e maturação rápidos durante os 2
primeiros anos de vida. O amadurecimento do encéfalo está associado a uma diminuição dos
tempos de relaxamento T1 e T2, que se acredita que seja devida em grande parte à ocorrência da
mielinização.
27
Antes dos 6 meses de idade o cérebro apresenta um padrão de intensidade de sinal
à ressonância magnética (padrão infantil), que é o reverso do que é visto nos adultos, ou seja: nas
imagens ponderadas em T1 a substância branca se apresenta hipointensa em relação à substância
cinzenta, enquanto que o oposto é observado nas imagens ponderadas em T2. Entre os 8 e os 12
meses de idade temos o padrão isointenso, no qual não há uma boa diferenciação entre as
substâncias branca e cinzenta, que é seguido por sua vez pelo padrão adulto jovem, que é visto
após os 12 meses, e no qual a substância branca é hiperintensa em relação à cinzenta nas imagens
ponderadas em T1 e hipointensa nas imagens ponderadas em T2.
32
A mielinização cerebral surge no pedúnculo cerebral por volta da 24
a
semana
gestacional. Esse processo progride da 25
a
a 28
a
semana gestacional dentro da linha do lemnisco
medial alcançando o mesencéfalo. A mielinização aparece no pedúnculo cerebelar superior na
32
a
semana de gestação. No final da gravidez, a mielinização se torna evidente dentro da parte
dorsal do pedúnculo cerebral e se inicia nas olivas e no pedúnculo cerebelar. A mielina aparece
ao redor do núcleo denteado, dentro da substância branca dos hemisférios cerebelares e no
vérmix por volta da 38
a
semana gestacional.
Através de estudos por RM em crianças normais, sabe-se hoje que o processo de
mielinização encontra-se estabelecido no recém-nascido a termo na ponte e pedúnculos cerebrais.
Entre 1 e 3 meses, a mielinização encontra-se definida no braço posterior da cápsula interna, na
radiação óptica e no esplênio do corpo caloso. Aos 6 meses atinge o braço anterior da cápsula
interna e o joelho do corpo caloso e, entre 8 a 12 meses pode ser vista na substância branca dos
lobos frontais, parietais e occipitais.
32
Na pesquisa bibliográfica realizada através da LILACS, MEDLINE e SCIELO,
encontramos apenas três (3) referências à utilização de exames de ressonância magnética para a
avaliação do encéfalo de crianças com desnutrição protéico-calórica. Nenhum destes trabalhos
teve como objetivo principal o estudo da mielinização, embora esta seja avaliada de alguma
forma por todos eles. Em artigo de revisão Udani menciona a presença de mielinização deficiente
da substância branca periventricular e subcortical,
22
embora não mencione com que metodologia
a mielinização foi avaliada. Gunston et al. estudaram 12 crianças com kwashiorkor, apresentando
idades variando entre 6 e 37 meses, tendo como objetivo documentar e definir as anormalidades
anatômicas no encéfalo destes pacientes através do uso da RM. Estes autores, embora sem
detalhar a metodologia utilizada, aparentemente utilizando os critérios apontados por Bird, uma
vez que este é citado nas referências bibliográficas, relataram que a mielinização se encontrava
adequada para a faixa etária.
20
Por fim Odabas et al. estudaram 20 crianças com idade variando
entre 3 e 36 meses (13 com desnutrição grave e 7 com desnutrição moderada). Em apenas uma
das crianças estudadas, que apresentava 3 meses de idade e desnutrição grave, foi identificado
retardo na mielinização, porém não foram indicados os critérios adotados para esta avaliação.
21
Em nosso estudo avaliamos 20 crianças com idade variando entre 2 e 24 meses.
Propositadamente limitamos a idade máxima a 2 anos pois é quando praticamente toda a
substância branca apresenta sinais de mielinização à ressonância magnética anatômica, tanto nas
imagens ponderadas em T1 quanto em T2, embora saibamos que o processo prossiga de forma
menos acelerada por praticamente toda a vida.
28
Utilizamos, como já mencionado anteriormente, os critérios descritos por Barkovich et al.
e van der Knaap e Valk, baseados no uso de marcos (milestones) em que o progresso da
mielinização é determinado pela alteração da intensidade de sinal, que permite inferir o
aparecimento da mielina, em determinadas estruturas do encéfalo.
35,36,38
Também realizamos os
exames em um aparelho com a mesma potência de campo (1,5 T) que o utilizado por Barkovich e
colaboradores e utilizamos os parâmetros prescritos por eles para a obtenção das imagens. Van
der Knaap e Valk alertam que a avaliação da mielinização é realizada de forma indireta através
de sinais que permitem inferir a presença da mielina nas imagens ponderadas em T1 e em T2,
sendo dependente das seqüências de pulso e da potência de campo utilizadas.
38
Os critérios adotados são possivelmente os mais utilizados em nosso meio, embora não
tenhamos dados objetivos para confirmar esta suposição. Contribuem para isto a razoável
disponibilidade de equipamentos de ressonância magnética e de programas de computador
(softwares) que permitem a obtenção das imagens necessárias para realizar a avaliação, bem
como a boa difusão dos trabalhos destes autores, que são reconhecidos como grandes estudiosos
do tema.
Diversos outros autores, no entanto, defendem métodos alternativos para estudar a
mielinização do encéfalo de lactentes, utilizando a ressonância magnética. Alguns dentre estes,
tais como Bird et al. e Staudt et al., propuseram outras abordagens para a avaliação qualitativa
deste processo, ainda que fazendo uso de imagens convencionais ponderadas em T1 e em
T2.
47,48,49
Outros trabalhos têm sido publicados demonstrando a eficiência de outras técnicas, tais
como a transferência de magnetização e as imagens dos tensores de difusão (diffusion tensor
imaging), na avaliação da mielinização.
28,50,51
Apesar de serem bastante promissoras e de
permitirem inclusive uma avaliação quantitativa da mielinização, ainda há muito que desenvolver
antes que as mesmas sejam incorporadas à prática clínica com esta finalidade, em especial em
nosso meio, onde o acesso a elas ainda é limitado a poucos centros de diagnóstico por imagem.
Portanto, mesmo admitindo que existam métodos mais sensíveis e mais fidedignos para
avaliar a mielinização do encéfalo, decidimos pelos critérios adotados em função de não termos
nenhuma dificuldade de ordem técnica que pudesse limitar ou impossibilitar o seu uso e por já
estarmos habituados a utilizá-los em nossa prática diária pois, como afirma o próprio Barkovich
“é provável que o uso consistente de um sistema de avaliação seja mais importante que o sistema
em si”.
28
Devemos alertar para a possibilidade de um viés nos resultados obtidos, pelo fato das
imagens de ressonância magnética terem sido avaliadas pelo próprio médico pesquisador , que
tinha conhecimento prévio da idade dos sujeitos do estudo. Embora destacando que tenhamos
procurado realizar as avaliações com isenção, não é possível excluir esta possibilidade.
Também devemos ressaltar que a interpretação dos resultados, de acordo com os critérios
adotados, não é isenta de algum grau de subjetividade. Por vezes tivemos dificuldade em
determinar se havia uma tênue alteração de sinal que nos permitisse considerar a presença de
mielina em uma determinada estrutura. Isso é de importância, pois um erro de avaliação deste
tipo pode implicar em diferenças na avaliação da “idade de mielinização” equivalente. Nos casos
em que tivemos dúvidas, comparamos nossos exames com as imagens fornecidas por Barkovich
a título de exemplo do aspecto normal do encéfalo em diversas idades durante os dois primeiros
anos de vida.
34
Acreditamos que isso nos permitiu definir a idade de mielinização com maior
segurança.
O conteúdo de mielina do SNC sofre variações normais entre os diversos indivíduos.
Royland et al. admitem variações individuais no conteúdo de mielina encefálica, tanto em ratos
como em humanos; verificaram que em ratos moderadamente desnutridos, o desenvolvimento da
mielina era próximo a um nível máximo em certos animais, enquanto que alguns ratos
adequadamente nutridos, apresentavam relativamente pouca mielina. Além disso, também ocorre
importante variação na velocidade em que o processo de mielinização progride.
52
Van der
Knaap e Valk alertam para a importância de se observar que os tempos mencionados para
mielinização dos diferentes tratos e estruturas do encéfalo, são apenas generalizações e
aproximações.
38
Em primeiro lugar existe um grau considerável de variação individual. Além
disso, é difícil conceituar com exatidão o que corresponde ao início da mielinização. A princípio,
pode ser definido como o primeiro tubo de mielina encontrado ao exame de microscopia óptica.
Também pode ser definido como o aparecimento da primeira lamela de mielina pelo exame ultra-
estrutural ou como a primeira evidência da presença dos constituintes da mielina em
investigações imunológicas. Em função do exposto, o período em que se pode detectar o início
da mielinização de uma determinada estrutura pode ser bastante amplo, o que diminui a
sensibilidade do método adotado para a detecção de eventuais atrasos na mielinização.
Exemplificando, a substâncias brancas frontais, central e a periférica, podem apresentar as
primeiras evidências da presença de mielina, em imagens ponderadas em T2, entre 11 e 16 meses
de idade e entre 14 e 18 meses, respectivamente. Se uma criança demonstra sinais de mielina na
substância branca central, mas não na periférica, podemos apenas estimar que ela apresenta uma
idade mínima de mielinização de 11 meses e que ainda não completou 18 meses de idade.
A heterogeneidade da amostra utilizada no que se refere ao tempo de exposição ao déficit
nutricional certamente tem influência sobre os resultados obtidos. Não é difícil de imaginar que
se a carência alimentar tem algum efeito negativo sobre a síntese e deposição da mielina no
encéfalo, esta deve ser proporcional ao tempo de exposição a este agravo. Esta variável,
entretanto, é de difícil controle em estudos com humanos, pois a história nutricional do paciente,
antes da hospitalização, não pode ser tão detalhada, tanto em termos quantitativos como
qualitativos, como em estudos experimentais.
53
Em nossa amostra, encontramos crianças com
quadros de desnutrição de instalação mais crônica, nanismo nutricional, mas também pacientes
cujo insulto nutricional foi mais agudo, emagrecimento grave. Infelizmente, o número de nossa
casuística não permitiu uma comparação dos achados de imagem com o tipo de desnutrição. Na
literatura consultada, também não encontramos estudos que tivessem realizado essa análise.
Como é nossa pretensão darmos continuidade ao presente estudo, acreditamos que brevemente
teremos condições de responder a esse questionamento.
Outra possível fonte de confusão pode advir da análise qualitativa da dieta dos pacientes
estudados. Deficiências específicas de determinados nutrientes podem exercer influência sobre a
progressão da deposição da mielina no SNC. Em animais de laboratório, a deficiência de alguns
ácidos graxos de origem exógena, durante a fase rápida de desenvolvimento do SNC, leva a
redução na quantidade e concentração da mielina. Diminuição da vitamina B
6
no encéfalo
acarreta
redução nas concentrações de mielina, assim como a deficiência de pantotenato.
26
SegundoLovblad et al. existe uma associação entre deficiência de vitamina B12 no homem e
desmielinização, usualmente na medula espinhal. Estes autores relatam o caso de uma criança
com deficiência deste nutriente, em cuja avaliação por ressonância magnética identificou-se
retardo no processo de mielinização.
54
Deficiência de folato produz uma redução no peso
corpóreo e massa encefálica, semelhante à decorrente da desnutrição. Também a recuperação da
mielina em ratos com deficiência de folato, é comparável a de ratos desnutridos. Acredita-se que
a deficiência de vitamina A também afete a mielinização.
26
A deficiência de ferro nas fases
iniciais da vida está associada com hipomielinização, embora o papel desempenhado pelo ferro
na mielinogênese ainda não esteja bem estabelecido.
55
Em alguns dos casos avaliados obtivemos dados contraditórios no que se refere à
avaliação da mielinização. Em um deles havia áreas com hipossinal em T2, indicativo da
presença de mielina, na substância branca occipital periférica e na substância branca frontal
central, aspecto esperado aos 11-15 e 11-16 meses de idade respectivamente. Entretanto, este
hipossinal não era bem evidente nos braços anteriores das cápsulas internas, alteração esperada
para os 7-11 meses de idade. Uma possível explicação para este achado pode ser decorrente de
uma maior carência nutricional em alguma fase do processo relacionado à deposição da mielina
nestas últimas regiões. Em casos como este optamos sempre por realizar a estimativa pelo
parâmetro que fornecesse a idade mais avançada.
Em 7 dos pacientes de nossa série, detectamos sinais de aparente aceleração do processo
de mielinização. É possível que algumas condições estejam associadas a uma aceleração da
mielinogênese. Blaker et al. sugerem que em ratos a desnutrição de leve intensidade, estimula a
síntese de mielina.
53
Entretanto, Royland et al. não detectaram sinais de hipermielinização em
estudos experimentais com ratos submetidos a diversos graus de desnutrição, e sim de retardo do
processo de mielinização.
52
Van der Knaap e Valk mencionam a associação entre a síndrome de
Sturge-Weber e hipermielinização,
38
mas nenhum dos pacientes do nosso estudo apresentava
sinais desta doença. Tendo em vista que a variação máxima encontrada entre a idade estimada e
a idade cronológica nestes pacientes foi de apenas 2 meses, sendo apenas de 1 mês em 4 deles,
não podemos afastar a possibilidade de que esta diferença seja decorrente de um erro de avaliação
ou de uma variação da normalidade.
Em nosso estudo identificamos atraso da mielinização em apenas dois dos 20 pacientes da
série. Estes resultados são semelhantes aos apontados por Gunston et al.
20
e Odabas et al.,
21
e
parecem indicar que a desnutrição não promove uma desaceleração importante no processo de
mielinização em humanos, detectável pela ressonância magnética. Esta conclusão, porém, está
em desacordo com o que até hoje tem sido estabelecido na literatura com base em estudos
realizados com animais, bem como em alguns estudos indiretos sobre os efeitos da desnutrição
precoce em humanos, que indicariam uma redução relativa na síntese e acúmulo da bainha de
mielina.
26
Caso a ressonância magnética não fosse um método adequado para a avaliação da
mielinização do SNC, teríamos uma possível explicação para este aparente paradoxo. No entanto,
diversos trabalhos demonstraram que a RM se presta para esse fim, havendo uma boa correlação
entre os estudos de ressonância magnética e os estudos histológicos, com a ressalva de que no
primeiro a mielinização é detectada algumas semanas após a sua real ocorrência, pois é
necessário uma concentração mínima de mielina para que haja uma alteração na intensidade de
sinal do parênquima encefálico.
38
Por outro lado, poderia se questionar se o nível de desnutrição dos pacientes de nossa
série teria sido suficiente para determinar um atraso detectável na mielinização. Entretanto, todos
os pacientes de nossa casuística apresentavam quadros de desnutrição grave. Além disso, em
estudo no qual avaliaram a mielinização de ratos submetidos a diferentes graus de desnutrição, ou
seja, no qual a desnutrição foi utilizada como uma variável, Royland et al. chegaram à conclusão
de que em relação a mielinização do encéfalo, o único efeito demonstrável da desnutrição em
qualquer intensidade é o de retardar este processo.
52
Outras hipóteses podem ser formuladas na tentativa de justificar os nossos resultados.
Podemos supor que o método utilizado seja sensível apenas para a detecção de grandes retardos
no processo de mielinização, tendo portanto um valor limitado para as finalidades do estudo.
Alternativamente pode-se especular que a desnutrição não seja capaz de determinar alteração no
processo de mielinização dos humanos, a não ser em casos extremos. Esta última hipótese nos
parece menos provável tendo em vista os resultados encontrados em estudos prévios que sugerem
a redução da concentração da mielina, tanto no sistema nervoso central quanto no periférico, em
crianças desnutridas.
53
Porém, independente da sensibilidade da RM para a detecção de atrasos na mielinização
e da resistência do encéfalo humano aos efeitos da desnutrição, uma das principais razões para os
nossos resultados, e de outros autores que utilizando a ressonância magnética não encontraram
retardo significativo no processo de mielinização de crianças desnutridas, talvez seja decorrente
da forma como interpretamos o que vem a ser retardo. O nosso critério para determinar retardo na
mielinização foi a constatação de sinais que sugerissem a presença de mielina em determinadas
estruturas do encéfalo, dentro de uma faixa etária estipulada como normal para o seu
aparecimento. Sendo assim, simplesmente apontamos a presença ou não da mielina nos locais
previamente estabelecidos, sem efetuar nenhuma avaliação quantitativa. Por outro lado sabemos
que ao se iniciar a mielinização de uma estrutura, esta contém apenas umas poucas e delgadas
bainhas de mielina que vão aumentando em número e espessura com a continuação do
processo.
36
Logo, o fato de haver mielina em uma estrutura não significa que este processo esteja
finalizado. Exemplificando: se utilizando imagens de ressonância magnética, identificamos a
presença de mielina no joelho do corpo caloso em uma criança subnutrida de 6 meses de idade,
não podemos afirmar com total segurança que não haja um retardo no processo de mielinização;
apesar da mielina se encontrar presente nesta região, não significa que ela esteja presente em
quantidade e concentração adequadas.
A maior parte dos trabalhos realizados com a finalidade de avaliar os efeitos da
desnutrição sobre o processo de mielinização, tanto em animais como em humanos, não estimou
se o processo de mielinização estava transcorrendo de forma adequada pela identificação da
presença de mielina em determinadas regiões do cérebro, de acordo com a faixa etária. Nos
estudos em animais, a mielinização foi avaliada através da recuperação da mielina do encéfalo,
pela estimativa da sua síntese a partir das taxas de utilização de isótopos durante a produção de
proteínas e lipídeos componentes da mielina, e através de análises histológicas. Em humanos,
antes da utilização da RM, foram realizados estudos que demonstraram uma redução da
recuperação e concentração de componentes da mielina no encéfalo de crianças desnutridas.
Outros estudos atribuíram a redução na velocidade de condução de nervos periféricos a um
processo de mielinização anormal. Estudos realizados em animais, ratos em sua grande maioria,
indicam uma redução na relação entre fibras mielinizadas e não mielinizadas, tanto no corpo
caloso como no trato piramidal, uma leve redução no número de lamelas de mielina por axônio,
uma acentuada diminuição na recuperação da mielina do encéfalo e na incorporação de
precursores em lipídeos e proteínas mielínicas purificadas.
26
Peeling e Smart citam diversos
autores cujos estudos sugerem que a composição e a distribuição (deployment) da mielina
presente no SNC de animais desnutridos é normal em boa parte dos casos, porém há um déficit
acentuado na proporção de axônios onde o processo de mielinização teve início. Ou seja, muitos
axônios não adquirem a bainha de mielina na idade adequada, porém não há evidência de um
baixo ritmo de deposição de mielina naqueles em que este processo foi iniciado.
16
O que nossos resultados, assim como os de Gunston et al.
20
e Odabas et al.
21
, parecem
indicar é que não há evidências suficientemente claras para sugerir que a desnutrição retarde o
processo de mielinização, desde que se entenda retardo apenas como o aparecimento da mielina
em uma determinada região do encéfalo após a idade em que este é observado na maior parte das
crianças normais. Portanto, mesmo admitindo que a RM seja capaz de detectar satisfatoriamente
a presença da mielina no encéfalo, o critério utilizado pode não ter sido o mais apropriado ou o
mais sensível para avaliar a presença de retardo em um sentido mais amplo. Isto porque, se
admitirmos que a proporção de fibras mielinizadas em uma determinada região do encéfalo,
apesar de reduzida em relação ao normal, permite a detecção desta substância pela RM,
poderemos ter classificado como sendo adequada uma mielinização que tenha se processado de
forma deficiente.
Apesar do exposto, acreditamos que a ressonância magnética, por ser um método seguro,
não invasivo e sensível às mudanças que ocorrem no SNC em decorrência da deposição da
mielina, pode ter um papel importante na avaliação dos efeitos da desnutrição sobre o processo
de mielinização em humanos. O que precisa ser mais bem definido é a técnica ou método mais
apropriado a serem empregados. Acreditamos que a técnica que utilizamos, que permite apenas
indicar a presença ou não de mielina em determinadas regiões do encéfalo, pode ser melhorada
através da realização de trabalhos com uma casuística maior e que incluam crianças normais da
mesma faixa etária, de forma a possibilitar uma análise visual comparativa mais confiável.
Também seria interessante tentar minimizar, na medida do possível, os efeitos de variáveis que
podem introduzir alguma confusão na análise dos resultados, tais como a presença de carências
nutricionais específicas ou o tempo de exposição à desnutrição.
Nossos resultados, entretanto, podem simplesmente indicar uma capacidade limitada da
RM na detecção das alterações produzidas pela desnutrição sobre o processo de mielinização
encefálica. Sendo assim, novas abordagens técnicas devem ser testadas na tentativa de se obter
maiores informações. Uma alternativa poderia ser a utilização de métodos em que o progresso da
mielinização é avaliado através do cálculo da relação entre a intensidade de sinal médio de uma
determinada região de interesse e a intensidade de sinal médio de uma região plenamente
mielinizada, como o braço posterior da cápsula interna, região que apresenta mielinização
completa com 44 semanas de idade gestacional.
38
Entretanto, tais métodos também não nos
parecem os mais apropriados para a avaliação de crianças desnutridas, uma vez que em tais casos
não teríamos como determinar se a estrutura escolhida para servir como parâmetro de
mielinização completa, também não teria sido afetada pela desnutrição.
Métodos que permitam quantificar a mielina, em todo o encéfalo ou em regiões
específicas, podem ser mais promissores, pois talvez sejam capazes de demonstrar uma redução
no volume ou concentração da mielina onde a avaliação qualitativa não foi capaz de detectar
anormalidades. Esta quantificação pode ser feita utilizando diferentes técnicas como, por
exemplo, através de medidas do T1 e do T2, do coeficiente de difusão aparente, da anisotropia
relativa das estruturas encefálicas (anisotropia fracional) ou através da estimativa da proporção de
transferência de magnetização.
28,38
O que precisa ser demonstrado é se estas técnicas podem ser
efetivamente úteis na medida do déficit de mielina no encéfalo de crianças desnutridas e qual
delas seria a mais adequada para este fim.
Concluímos que o processo de mielinização do encéfalo nos dois primeiros anos de vida
em crianças com desnutrição grave, quando avaliado através de análise qualitativa de imagens de
RM, não parece ter a sua evolução retardada de forma importante pelos agravos nutricionais.
Como o tema, apesar de sua relevância, em especial para os países em desenvolvimento, ainda é
pouco explorado como bem demonstra a escassez de estudos sobre a mielinização do encéfalo de
crianças subnutridas, principalmente através de exames de imagem, novos estudos, com técnicas
mais apropriadas e casuísticas maiores, devem ser realizados com a finalidade de comprovar
esses resultados.
Além da avaliação da mielinização o exame de ressonância magnética permitiu detectar a
presença de redução global do volume do encéfalo em 85% dos pacientes avaliados. Esta
redução, variando de leve a acentuada, caracterizava-se pela dilatação do sistema ventricular e
pela proeminência dos espaços subaracnóides, afetando igualmente as substâncias branca e
cinzenta.. Isto não constituiu surpresa, pois diversos estudos prévios, que utilizaram ressonância
magnética e tomografia computadorizada, têm relatado a associação entre desnutrição em
crianças e uma diminuição do volume do encéfalo.
Gunston et al relataram redução do volume do encéfalo, com diminuição proporcional das
substâncias branca e cinzenta, em 12 crianças com idades entre 6 e 37 meses que foram
admitidas no hospital para tratamento de kwashiorkor.
20
Mais recentemente Odabas et al
encontraram sinais de atrofia em avaliações de RM em 15 de 20 (75%) crianças com desnutrição
energético-proteica moderada a grave.
21
Akinynka et al usando tomografia computadorizada relataram diminuição do volume do
encéfalo em 10 de 14 (71.4%) casos de kwashiorkor, em 11 de 12 (91.7%) casos de
kwashiorkor-marasmático e em 6 de 14 (42.9%) casos de marasmo. Ainda segundo estes autores,
dilatação ventricular foi demonstrada em 57,1% dos casos de marasmo, 71,4% dos casos de
kwashiorkor e em 91,7% dos pacientes com kwashiorkor-marasmático.
24
Também utilizando
tomografia computadorizada, Househam encontrou atrofia cerebral em 12 crianças com
kwashiorkor, com idades variando entre 1 e 4 anos.
Embora não tenhamos realizado exames de controle após o tratamento da desnutrição,o
que representa uma limitação deste estudo, trabalhos de outros autores têm demonstrado que a
diminuição do volume do encéfalo, associada à desnutrição em crianças, é em grande parte
reversível. Gunston et al relataram que as alterações encefálicas desapareceram ou diminuíram
substancialmente, 90 dias após o início do tratamento de crianças com kwashiorkor.
20
Househam
também demonstrou que a atrofia cerebral vista na TC de crianças com Kwashiorkor,
desapareceu após a reabilitação nutricional.
23
Apenas 10 dos pacientes avaliados por Akynynka et
al retornaram para controle, dois meses após a reabilitaçãonutricional. Em nenhum destes foram
identificadas alterações morfológicas residuais na avaliação por tomografia computadorizada.
24
5. CONCLUSÕES:
A análise qualitativa de imagens de ressonância magnética do encéfalo de lactentes com
desnutrição grave revelou retardo no processo de mielinização em apenas 10% dos casos. Por
outro lado, foi identificada diminuição difusa do volume encefálico, presumível atrofia, em 85%
dos exames realizados. Estes achados são semelhantes aos de outros estudos que utilizaram este
método diagnóstico para avaliação dos efeitos da desnutrição sobre o encéfalo de crianças nos
primeiros anos de vida.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. WHO (World Health Organization), Administrative Committee on Coordination (ACC),
Standing Committee on Nutrition (SCN). Nutrition through life, 4th report on the world
nutrition situation. Geneva: ACC/SCN/WHO; 2000.
2. Guerrant RL, Lima AA, Davidson F. Micronutrients and infections: interactions and
implications with enteric and others infections and future priorities. The Journal of
Infectious Diseases. 2000; 182 (Supl. 1): S134-S138.
3. Waterlow JC. Protein energy malnutrition: general introduction. In: ___. Protein Energy
Malnutrition. London: Edward Arnold, 1992. p. 1-13.
4. WHO (World Health Organization). Physical status: the use and interpretation of
anthropometry: report of a WHO Expert Committee. Geneva: The Organization; 1995.
(Technical Report Series, 854).
5. NCHS (National Center for Health Statistics). Growth curves for children birth – 18
years. Vital Health Stat. 1977; (165): i-iv.
6. Onis M, Frongillo EA, Blussner M.Is malnutrition declining ? An analysis of changes in
levels of child malnutrition since 1980. Bulletin of the World Health Organization. 2000;
78: 1222-1233.
7. UNICEF (Fundo das Nações Unidas para a Infância). Situação Mundial da infância 1998.
Brasília – DF: UNICEF.
8. BATISTA FILHO M. Alimentação, Nutrição e Saúde. In: Rouquayrol MZ, Almeida NF.
Epidemiologia e saúde. Rio de Janeiro: Medsi; 1999. p. 353-373.
9. UNICEF (Fundo das Nações Unidas para a Infância). Situação Mundial da infância 2002.
Brasília – DF: UNICEF.
10. Rissin A. Estado nutricional de crianças menores de cinco anos: uma análise
epidemiológica no Brasil e, especialmente no Nordeste, como referência para a
fundamentação de programas de intervenção nutricional [dissertação de mestrado].
Recife: IMIP (Instituto Materno Infantil de Pernambuco); 1997.
11. INAN (Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição / MS (Ministério da Saúde) – IMIP
(Instituto Materno Infantil de Pernambuco) – DN / UFPE (Departamento de Nutrição /
Universidade Federal de Pernambuco) – SES (Secretaria Estadual de Saúde) / PE. II
Pesquisa estadual de saúde e nutrição, alimentação e condições socioeconômicas no
estado de Pernambuco. Recife: Ministério da Saúde. 1998.
12. MS (Ministério da Saúde) – IMIP (Instituto Materno Infantil de Pernambuco) – DN /
UFPE (Departamento de Nutrição / Universidade Federal de Pernambuco) – SES
(Secretaria Estadual de Saúde) / PE. Atenção à saúde materno infantil no estado de
Pernambuco. Recife: Ministério da Saúde. 2000.
13. Ashworth A. Energy balance and growth: experience in treating children with
malnutrition. Kidney International. 1978; 14: 301-305.
14. DeLong GR. Effects of nutrition on brain development in humans.
The American Journal of Clinical Nutrition. 1993; 57 (2 Suppl): 286S-290S.
15. Waterlow JC. Effects of PEM on structure and functions of organs. In: ___. Protein
Energy Malnutrition. London: Edward Arnold, 1992. p. 54-82.
16. Peeling AN, Smart JL. Review of literature showing that undernutrition affects the
growth rate of all processes in the brain to the same extent. Metabolic Brain Disease.
1994; 9: 33-42.
17. Noback CR, Eisenman LM. Some effects of protein-calorie undernutrition on the
developing central nervous system of the rat.
The Anatomical Record. 1981; 201: 67-73.
18. Waterlow JC. Body composition and body water. In: ___. Protein Energy Malnutrition.
London: Edward Arnold, 1992. p. 26-39.
19. Levitsky DA, Strupp BJ. Malnutrition and the brain: changing concepts, changing
concerns. The Journal of nutrition. 1995; 125 (8 Suppl): 2212S-2220S.
20. Gunston GD, Burkimsher D, Malan H, Sive AA. Reversible cerebral shrinkage in
kwashiorkor: an MRI study. Archives of Disease in Childhood. 1992; 67: 1030-1032.
21. Odabas D, Çaksen H, Sar S, Unal O, Tuncer O, Atas B, Yilmaz C. Cranial MRI findings
in children with protein energy malnutrition. The International Journal of Neuroscience.
2005; 115: 829-37.
22. Udani PM. Protein energy malnutrition (PEM), brain and various facets of child
development. Indian Journal of Pediatrics. 1992; 59: 165-86.
23. Househam KC. Computed tomography of the brain in kwashiorkor: a follow up study.
Archives of Disease in Childhood. 1991; 66: 623-626.
24. Akinyinka OO, Adeyinka AO, Falade AG. The computed axial tomography of the brain
in protein energy malnutrition. Annals of Tropical Paediatrics. 1995; 15: 329-333.
25. Katzman DK, Christensen B, Young AR, Zipursky RB.
Starving the brain: structural
abnormalities and cognitive impairment in adolescents with anorexia nervosa. Seminars in
clinical neuropsychiatry. 2001; 6:146-52.
26. Wiggins RC. Myelin development and nutritional insufficiency. Brain Research 1982;
257: 151-75.
27. Barkovich AJ. Concepts of myelin and myelination in neuroradiology. American Journal
of Neuroradiology. 2000; 21: 1099-1109.
28. Barkovich AJ. Magnetic resonance techniques in the assessment of myelin and
myelination. Jornal of Inherited Metabolic Disease. 2005; 28: 311-343.
29. Faulkner W. Fundamental principles. In: ___. Rad tech’s guide to MRI: basic physics,
instrumentation, and quality control. Massachusetts: Blackwell Science, 2002. p. 11-16.
30. Pooley RA. AAPM/RSNA physics tutorial for residents: fundamental physics of MR
imaging. Radiographics. 2005; 25: 1087-1099.
31. Mc Robbie DW, Moore EA, Graves MJ, Prince MR. Seeing is believing:
introduction to image contrast. In: ____. MRI from picture to proton. Cambridge:
University Press, 2003. p. 27-45.
32. Paus T, Collins DL, Evans AC, Leonard G, Pike B, Zijdenbos A. Maturation of white
matter in the human brain: a review of magnetic resonance studies. Brain Research
Bulletin. 2001; 54: 255-66.
33. Faulkner W. Tissue characteristics. In: ___. Rad tech’s guide to MRI: basic physics,
instrumentation, and quality control. Massachusetts: Blackwell Science, 2002. p. 23-24.
34. Barkovich AJ. Normal Development of the Neonatal and Infant Brain, Skull, and Spine.
In: ___. Pediatric Neuroimaging (3th ed). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins,
2000. p. 13-69.
35. Barkovich AJ, Kjos BO, Jackson DE Jr, Norman D. Normal maturation of the neonatal
brain: MR imaging at 1.5T. Radiology. 1988; 166: 173-180.
36. van der Knaap MS, Valk J. MR imaging of the various stages of normal myelination
during the first year of life. Neuroradiology. 1990; 31: 459-470.
37. WHO (World Health Organization) Management of severe malnutrition: a manual for
physicians and other senior health workers. Geneva. 1999.
38. van der Knaap MS, Valk J. Myelination and retarded myelination. In: ___. Magnetic
Resonance of Myelination and Myelin Disorders (3th ed). Berlin Heidelberg: Springer-
Verlag, 2005. p. 37-65.
39. Siegel MJ.Practical CT Techniques. In: ___. Pediatric Body CT. Philadelphia:
Lippincott, Williams & Wilkins; 2000. p. 1-25.
40. Barkovich AJ. Techniques and Methods in Pediatric Neuroimaging. In: ___. Pediatric
Neuroimaging (3th ed). Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2000. p. 1-12
41. MS (Ministério da Saúde). Manual de atendimento da criança com desnutrição grave em
nível hospitalar. Brasília – DF, 2005.
42. Muller O, Krawinkel M. Malnutrition and health in developing countries. Canadian
Medical Association Journal. 2005; 173: 279-86.
43. Fundação Getúlio Vargas. Pesquisa Nacional de Amostras de Domicílios (PNAD).
www.fgv.br/ESM2_PE/apresentação/ESM2_PE-DESCRIMINAÇÃO DAS BASES DE
DADOS
44. Wagstaff A, Bustreo F, Bryce J, Claeson M. WHO-World Bank Child Health and Poverty
Working Group. Child health: reaching the poor. American Journal of Public Health.
2004; 94: 726-36.
45. Akukwe C. Maternal and child health services in the twenty-first century: critical issues,
challenges, and opportunities. Health Care for Women International. 2000 ; 21: 641-653.
46. Pawlak R. Economic considerations of health literacy. Nursing Economic$. 2005; 32:
173-180.
47. Bird CR, Hedberg M, Drayer BP, Keller PJ, Flom FA, Hodak JA. .MR assessment of
myelination in infants and children: usefulness of marker sites. American Journal of
Neuroradiology. 1989; 10:731-740.
48. Staudt M, Schropp C, Staudt F, Obletter N, Bise K, Breit A. Myelination of the brain in
MRI: a staging system. Pediatric Radiology. 1993; 23: 169-176.
49. Staudt M, Schropp C, Staudt F, Obletter N, Bise K, Breit A, Weinmann HM. MRI
assessment of myelination: an age standardization. Pediatric Radiology. 1994; 24: 122-
127.
50. van Buchem MA, Steens SC, Vrooman HA, Zwinderman AH, McGowan JC, Rassek M,
Engelbrecht V. Global estimation of myelination in the developing brain on the basis of
magnetization transfer imaging: a preliminary study.
American Journal of Neuroradiology. 2001; 22: 762-766.
51. Miller JH, McKinstry RC, Philip JV, Mukherjee P, Neil JJ. Diffusion-tensor MR imaging
of normal brain maturation: a guide to structural development and myelination. American
Journal of Roentgenology. 2003; 180: 851-859.
52. Royland J, Klinkhachorn P, Konat G, Wiggins RC. How much undernourishment is
required to retard brain myelin development. Neurochemistry International. 1992; 21:
269-274.
53. Blaker WD, Krigman MR, Thomas DJ, Mushak P, Morell P. Effect of triethyl tin on
myelination in the developing rat.
Journal of Neurochemistry. 1981 ;36: 44-52.
54. Lovblad K, Ramelli G, Remonda L, Nirkko AC, Ozdoba C, Schroth G. Retardation of
myelination due to dietary vitamin B12 deficiency: cranial MRI findings. Pediatric
Radiology. 1997; 27: 155-158.
55. Beard JL, Wiesinger JA, Connor JR. Pre- and postweaning iron deficiency alters
myelination in Sprague-Dawley rats. Developmental Neuroscience. 2003; 25: 308-315.
APÊNDICE 1
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
I. Dados de identificação do sujeito da pesquisa ou responsável legal
Nome do paciente:
Sexo:
Data de nascimento:
Endereço:
Telefone:
Responsável legal:
Natureza (grau de parentesco, tutor, curador, etc.):
Documento de identidade:
Sexo:
Data do nascimento:
Endereço:
Telefone:
II. Informações sobre a pesquisa
Título da pesquisa: “Mielinização do encéfalo e desenvolvimento neuropsicomotor em crianças
desnutridas hospitalizadas no IMIP: série de casos”
Pesquisador: Médico Radiologista Adriano Nassri Hazin
Cargo/função: Radiologista do Serviço de Imagem do IMIP, aluna do Mestrado Materno
Infantil do IMIP
Inscrição conselho regional: 14.248
Endereço: Av. Bernardo Vieira de Melo, 1400, ap. 701, Piedade, Jaboatão dos Guararapes
Telefones: 34686739 / 91223300
Pesquisa a ser realizada no Instituto Materno Infantil de Pernambuco – IMIP, sobre
“Mielinização do encéfalo e desenvolvimento neuropsicomotor em crianças desnutridas”. Este
estudo trata de investigar o desenvolvimento do cérebro em crianças com desnutrição grave
hospitalizadas no IMIP. É importante um melhor conhecimento do problema pela sua gravidade e
pelo pouco conhecimento que se tem sobre o desenvolvimento cerebral nestas crianças.
O período da pesquisa se dará entre setembro de 2004 e maio de 2005, durante o qual será
realizada a avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor, que deve ocorrer no próprio IMIP e
que consiste de avaliação clínica por médico neurologista.
Após esta avaliação, não necessariamente no mesmo dia, será realizada a ressonância
magnética do encéfalo, na qual será investigado o desenvolvimento do cérebro. Este exame é
praticamente inofensivo, não se conhecendo danos importantes que o mesmo possa trazer aos
pacientes que a ele são submetidos. O estudo será realizado em outro hospital localizado a cerca
de dois km do IMIP, sendo o transporte até lá feito em ambulância, permanecendo a criança todo
o tempo na companhia de auxiliar de enfermagem.
Para permitir que o exame seja realizado com sucesso o paciente deve permanecer em
repouso durante toda duração do mesmo, estimada entre 15 a 30 minutos. Para alcançar este
objetivo utilizaremos um sedativo administrado “pela boca”: o hidrato de cloral. Esta medicação
tem um risco mínimo para o paciente, não tendo efeitos colaterais significativos, sendo usado de
rotina no IMIP em crianças que não tem idade suficiente para colaborar e que são submetidas a
outros exames em que se necessita que as mesmas permaneçam tranqüilas e sem se movimentar
durante a sua realização, tais como ecocardiograma e tomografia computadorizada.
Após o exame a criança será conduzida de volta ao IMIP, novamente em ambulância e
com acompanhamento de auxiliar de enfermagem.
III. Consentimento da participação do investigado:
Eu _________________________________________________, responsável legal pelo menor
_______________________________________________, paciente matriculado no IMIP,
registro ___________________________, declaro que fui devidamente informado pela
pesquisadora _____________________________________, sobre a finalidade da pesquisa
“Mielinização do encéfalo e desenvolvimento neuropsicomotor em crianças desnutridas
hospitalizadas no IMIP: série de casos” e estou perfeitamente consciente de que:
1. Concordei em participar sem que recebesse nenhuma pressão;
2. Continuarei sendo atendida no IMIP e dispondo de toda a atenção devida na pediatria do
IMIP, independente da minha participação na pesquisa;
3. Tenho a garantia de receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento a qualquer
dúvida acerca dos procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa;
4. Estou ciente que estou participando de um estudo de observação, não havendo qualquer
interferência na conduta médica adotada;
5. Estou segura de que não serei identificada e que será mantido caráter confidencial da
informação relacionada com a minha privacidade;
6. Poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo
sem que isso traga prejuízo à continuação do tratamento da criança.
Recife, ____________ de ________________ de 2004
________________________________________________
Assinatura dos pais ou responsável legal
________________________________________________
Assinatura do pesquisador
_______________________________________________
Testemunha
APÊNDICE 2
FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS
MIELINIZAÇÃO DO ENCÉFALO EM CRIANÇAS COM DESNUTRIÇÃO GRAVE
Pesquisador_________________________
Nome da criança______________________________________________________
Data da coleta _____/_____/_____
Enfermaria:
1) Formulário No.
2) Registro:
3) Data do nascimento: ____/_____/_____
4)Idade gestacional no momento do parto (se prematuro especificar idade em semanas)
1. A termo
2. Prematuro ___________
5) Data da admissão: ____/_____/_____
6) Data do início do protocolo: ____/_____/_____
7) Sexo:
1. Masculino
2. Feminino
8) Idade: (meses)
9) Peso ao nascer (colocar o valor ao lado de cada resposta):
1. < 1000 g
2. 1000 g a 1500 g
3. 1500 g a 3000 g
4. > 3000 g
9. Sem informação
10) Peso: (kg) ,
11) Comprimento/Altura: (cm)
12) Indicador nutricional: ________
14) Idade da mãe: (anos)
15)Escolaridade da mãe: (colocar os anos de escolaridade ao lado de cada resposta)
1. Ensino fundamental completo
2. Ensino fundamental incompleto
3. Ensino médio completo
4. Ensino médio incompleto
5. Ensino superior completo
6. Ensino superior incompleto
7. Nenhuma
9. Sem informação
16) Paridade da mãe: (colocar o número de filhos ao lado de cada resposta)
1. 1 a 2 filhos
2. 2 a 4 filhos
3. 4 a 6 filhos
4. ≥ 6 filhos
9. Sem informação
17) Ocupação da mãe:
1. Trabalha no lar
2.
Trabalha fora de casa:________________________(citar a atividade)
9. Sem informação
18) Local da residência:
1. Zona da Mata
2. Agreste
3. Sertão
4. Região Metropolitana do Recife
9. Sem informação
Nome da cidade:_____________________
19) Tipo de habitação:
1. Taipa/madeira
2. Alvenaria
3. Outros: ______________________
9. Sem informação
20) Água encanada no domicílio:
1. Sim
2. Não
9. Sem informação
21) Recolhimento adequado de dejetos humanos (fossa séptica/esgotamento sanitário):
1. Sim
2. Não
9. Sem informação
22)Recolhimento do lixo:
1. Sim
2. Não
9. Sem informação
23) Número de habitantes por domicílio:
24) Renda per capita familiar: (colocar o valor ao lado de cada resposta)
1. < 1 SM
2. 1
a 2 SM
3. 2 a 3 SM
4. > 3 SM
9. Sem informação
25) Aleitamento materno
1. < 01 mês
2. > 01 a 03 meses
3. > 03 a 06 meses
4. > 06 meses
5. Nunca mamou
9. Sem informação
Achados da RM: presença de mielina
26) Pedúnculo cerebelar médio
1. T1
2. T2
27) Substância branca cerebelar
1. T1
2. T2
28) Braço posterior da cápsula interna – Porção anterior
1. T1
2. T2
29) Braço posterior da cápsula interna – Porção posterior
1. T1
2. T2
30) Braço anterior da cápsula interna
1. T1
2. T2
31) Joelho do corpo caloso
1. T1
2. T2
32) Esplênio do corpo caloso
1. T1
2. T2
33) Substância branca occipital central
1. T1
2. T2
34) Substância branca occipital periférica
1. T1
2. T2
35) Substância branca frontal central
1. T1
2. T2
36) Substância branca frontal periférica
1. T1
2. T2
37) Centro semioval
1. T1
2. T2
38) Substância branca occipital em T2
1. Hipointensa em relação ao córtex
2. Isointensa em relação ao córtex
3. Hiperintensa em relação ao cortex
39) Estimativa da idade segundo o padrão de mielinização (meses): ___________
40) Mielinização global do encéfalo
1. Mielinização adequada para a idade cronológica
2. Mielinização retardada em relação à idade cronológica
3. Mielinização adiantada em relação à idade cronológica
41) Atrofia
1. Ausente
2. Leve
3. Moderada
4. Acentuada
42) Outras alterações
1. Ausentes
2. Presentes: _______________
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
