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Juliana de Oliveira Freitas
MÉTODO MÃE-CANGURU: evolução ponderal de
recém-nascidos
SALVADOR
2006
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
ESCOLA DE ENFERMAGEM
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Juliana de Oliveira Freitas
MÉTODO MÃE-CANGURU: evolução ponderal de
recém-nascidos
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação,
Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia,
como requisito para obtenção do grau de Mestre em
Enfermagem, área de concentração O Cuidar em
Enfermagem.
Orientadora: Dr
a
. Climene Laura de Camargo
SALVADOR
2006
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Juliana de Oliveira Freitas
MÉTODO MÃE-CANGURU: evolução ponderal de
recém-nascidos
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação, Escola de Enfermagem da
Universidade Federal da Bahia, como requisito para obtenção do grau de Mestre em
Enfermagem, área de concentração O Cuidar em Enfermagem.
Salvador, 16 de dezembro de 2005.
BANCA EXAMINADORA
Climene Laura de Camargo ________________________________________________________
Doutora em Saúde Pública e Professora da Universidade Federal da Bahia
Marinalva Dias Quirino ____________________________________________________________
Doutora em Enfermagem e Professora da Universidade Federal da Bahia
Maria Cecília Leite de Moraes ______________________________________________________
Doutora em Saúde Pública e Professora da Faculdade de Saúde Pública – Universidade de São
Paulo
Regina Lúcia Mendonça Lopes _____________________________________________________
Doutora em Enfermagem e Professora da Universidade Federal da Bahia
Dedico esta produção aos vinte e dois recém-nascidos que participaram deste estudo, cujos nomes são
Andrei, Daniele, Maria Clara, Flávia, Ana Vitória, Carlos Henrique, Rian, Marcos, Pedro Henrique,
Everton, Nadson, João, Vivian, José, Ruan, Vitória, Natiele, Maria, Vitória, Julia, Alessandra e Jailson.
AGRADECIMENTOS
Estes são para:
Deus por estar sempre presente em minha vida e me conceder mais uma vitória;
Meus pais Rubens e Antônia, sem eles e o seu empenho eu não estaria aqui;
Meu marido, que há três nos entrou na minha vida e contribui par o meu crescimento pessoal e
profissional;
Minhas irmãs Alana e Giovana, e meus sobrinhos Victor e Victória, motivo de tanta alegria em minha
vida;
Meus sogros, Olga e Antônio, pelas orações;
Professora Drª. Climene Laura de Camargo, por acreditar sempre no meu potencial;
A Escola de Enfermagem da Ufba, pelo acolhimento na Especialização e no Mestrado;
Os professores do Mestrado, que em algum momento contribuíram para este trabalho;
Professora Drª Regina Lúcia Mendonça Lopes, pelas suas contribuições especiais;
Professor Drª Cristina Melo, por me ensinar a ouvir as críticas sem medo;
As secretárias do Mestrado: Edivaldina, Ana Cláudia e Alzira, pela paciência nas orientações;
Professoras Drª Maria Cecília Leite de Moraes e Drª Marinalva Dias Quirino, pelas contribuições e por
participarem deste momento especial;
A Universidade Estadual de Feira de Santana, pela minha formação como enfermeira;
Todos os professores que passaram pela minha vida e me trouxeram até aqui;
O Hospital da Mulher e toda a sua equipe, com quem aprendi a cuidar de recém-nascidos;
Minhas companheiras de viagem Evanilda Santana, Silvone Santa Bárbara e Eliana Oliveira;
Todas as colegas do Mestrado, em especial a Thaís, Juliana e Simone, por quem tenho um carinho
especial;
Alyne, minha amiga e eterna colega;
Aldacy, por me apresentar o Método Mãe-Canguru;
Professor Drª Maria Conceição Oliveira Costa, Por me ensinar o caminho da pesquisa;
Todos os recém-nascidos que pude cuidar durante estes quatro de atuação na Neonatologia.
“O bebê não existe sozinho: é essencialmente parte de uma relação”.
Donald Winnicott apud Nascimento, C.F.L. et al. (2005)
RESUMO
Acompanhar o crescimento de recém-nascidos - RNs prematuros é algo complexo, já que estes
obedecem a um perfil de crescimento peculiar influenciado por fatores como a maturidade, as
condições clínicas e o suporte nutricional. O peso, importante variável de avaliação do crescimento, é
um fator norteador no planejamento da assistência neonatal, além de ser considerado como critério de
elegibilidade dentro do Programa Mãe-Canguru. Diante destas premissas, este estudo tem por objetivo
geral analisar a evolução ponderal de RNs prematuros inseridos na 2ª etapa do Método Mãe-Canguru –
MMC, a partir do acompanhamento do crescimento ponderal no internamento, e ainda analisar a
possível influência do aleitamento materno exclusivo no ganho de peso. Trata-se de uma pesquisa
quantitativa, de seguimento prospectivo, realizado na Unidade Canguru de uma maternidade pública do
município de Feira de Santana. A população alvo foi composta por 22 RNs prematuros inseridos na 2ª
etapa do MMC, no período de março a agosto de 2005. Para coleta dos dados foi utilizada a entrevista
estruturada com as puérperas, mensuração semanal do peso dos RN e investigação documental em
prontuário. Os dados foram computados no banco construído no Programa Epi-info e os principais
resultados obtidos foram: 54,6% dos RN encontravam-se até o momento da alta hospitalar abaixo do
percentil 5 da curva de crescimento; a média do tempo para atingir o peso mínimo foi de 5,2 dias; a
média do tempo para atingir o peso de recuperação foi de 17,4 dias; a média do percentual de perda de
peso foi de 9,8%; a média da velocidade relativa de ganho de peso na 1ª etapa foi de 9 g/Kg/dia e na 2ª
etapa foi de 13,2 g/Kg/dia; o percentual de aleitamento materno exclusivo na alta hospitalar foi 68,2%;
a média da velocidade relativa de ganho de peso dos RNs alimentados com leite da genitora na 2ª etapa
foi de 11,9 g/Kg/dia e dos RNs alimentados com leite da genitora complementado com leite
pasteurizado pelo Banco de Leite Humano foi de 14,5 g/Kg/dia. Este estudo revela a necessidade de
acompanhar essa clientela específica em pequeno, médio e longo prazo. Para tanto, se faz necessário
ampliar as discussões sobre o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento dos prematuros
como uma estratégia de atenção básica em saúde, além de capacitar profissionais atuantes na
assistência neonatal, visando garantir-lhes uma atenção de qualidade extensiva a suas famílias.
Palavras-chave: 1. Método Mãe-Canguru; 2. Recém-nascido prematuro; 3. Aleitamento materno.
ABSTRACT
Kangaroo Mother Method: ponderal evolution in newborns.
Attending to the growth of premature newborns is considered to be complex, since they present a
peculiar growth profile, influenced by factors as maturity, clinical conditions and nurture support. The
weight, important variable of evaluation, is a factor that can guide the planning of neonatal assistance.
It is also considered as an eligibility criteria in the Kangaroo Mother Program. Based on these
premises, this study has as its objective the analysis of the ponderal evolution of premature and low
weight newborns inserted in the second phase of the Kangaroo Mother Method (MMC), having as basis
the monitoring of ponderal growth during internment. The possible influence of exclusive breast
feeding in the weight gain of these newborns is also analyzed. This research is quantitative, with
prospective continuation, and held at a Kangaroo Unit of a Public Maternity in the county of Feira de
Santana. The target population was comprised of 22 premature newborns inserted in the second phase
of MMC from March to August 2005. To collect data, structured interviews were used with the
puerpera; weekly weight measurement of the newborns and documental investigation in the
prontuaries. The data were computed in the data bank built by the Epi- Info program and the main
results obtained were: at the time of hospital dismissal 54,6% of the newborns were below the 5
percentile of the curve; average time to gain minimum weight was of 5,2 days; average time to obtain
recovering weight was of 17,4 days; the average percentile of weight loss was of 9,8%; the average of
relative speed of weight gain of the newborns fed with their mother’s breast milk at the second phase
was of 11,9 g /kg/ day and the newborn fed with their mother’s breast milk along with milk pasteurized
by the Human Milk Bank was of 14,5g/kg/day. This study shows the need to accompany the newborns
in short, medium and long term. In order to do so, it is necessary to broaden the discussions on the
monitoring of growth and development of premature children as a strategy of basic attention in Health,
and also the training of professionals that work in neonatal assistance aiming to ensure quality attention
to the newborns and their families.
Key-words: 1. Kangaroo Mother Method; 2. Premature newborn; 3. Breast Feeding.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO -------------------------------------------------------------------------------------------13
2. REFERENCIAL TEÓRICO -------------------------------------------------------------------------- 20
2.1 CUIDADO DE ENFERMAGEM NA PERSPECTIVA DO MÉTODO MÃE
CANGURU --------------------------------------------------------------------------------------------- 20
2.2 PREMATURIDADE E CRESCIMENTO -------------------------------------------------- 27
2.3 ALEITAMENTO MATERNO EM PREMATUROS ------------------------------------ 35
2.4 O MÉTODO MÃE-CANGURU --------------------------------------------------------------- 39
3. CAMINHO METODOLÓGICO -------------------------------------------------------------------- 45
3.1 TIPO DE ESTUDO ------------------------------------------------------------------------------ 45
3.2 POPULÇÃO ALVO ----------------------------------------------------------------------------- 45
3.3 CAMPO DO ESTUDO ------------------------------------------------------------------------- 46
3.4 INSTRUMENTO -------------------------------------------------------------------------------- 47
3.5 COLETA DE DADOS -------------------------------------------------------------------------- 47
3.6 ANÁLISE DOS DADOS ----------------------------------------------------------------------- 52
4. RESULTADOS E DISCUSSÃO --------------------------------------------------------------------- 53
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ------------------------------------------------------------------------- 89
6. REFERÊNCIAS ----------------------------------------------------------------------------------------- 94
APÊNDICES
ANEXOS
1. INTRODUÇÃO
Conforme dados do Ministério da Saúde (Brasil, 2002 a), no mundo nascem anualmente 20
milhões de recém-nascidos - RNs prematuros e com baixo peso, destes, um terço morre antes do
primeiro ano de vida.
FUJINAGA (2002) traz dados mundiais que mostram na atualidade a prematuridade
representando cerca de 5 a 8% do total de nascimentos, sendo o baixo peso ao nascer uma das
principais causas de mortalidade infantil. Afirma que, no Brasil, em 1998, as taxas de prematuridade
alcançaram 5,3% do total de nascidos vivos, ressaltando no estado de São Paulo uma incidência de
prematuridade dei 5,25%.
Na Bahia, no ano de 2004, dados do Sistema de Informação de Nascidos Vivos – SINASC,
mostraram que do total de 235.748 nascidos vivos, 5,7% foram prematuros menores que 37 semanas de
idade gestacional e 7,9% apresentaram baixo peso ao nascer (Bahia, 2004).
As prevalências de baixo peso ao nascer encontradas no Brasil, apesar de atingir a meta da Cúpula Mundial em
Favor da Infância, qual seja, a de alcançar taxas menores de 10% dos nascidos vivos, ainda são insatisfatórias,
principalmente, se considerarmos que os países desenvolvidos têm taxas em torno de 5%. Além disso, o baixo peso ao
nascer é um significativo indicador da qualidade da assistência à saúde reprodutiva da mulher, haja vista que grande parte
de seus fatores causais, como prematuridade, infecções durante a gravidez, tabagismo, gravidez precoce e intervalo
interpartal menor que dois anos, são, na sua maioria, passíveis de controle, com uma atenção adequada à mulher em idade
fértil (CARVALHO; PROCHNIK, 2001)
A prematuridade e as condições a ela associadas contribuem com elevados índices
de mortalidade nos países em desenvolvimento. Apesar da redução nos índices de
mortalidade infantil no Brasil, as taxas de mortalidade perinatal e neonatal vêm
aumentando em termos proporcionais, tendo como principais causas o baixo peso e a
prematuridade, tornando-se um problema de saúde pública, aumentando custos sociais e
econômicos e causando danos no processo de crescimento e desenvolvimento da criança
(GAÍVA; GOMES, 2003).
Ainda segundo os autores supracitados, a prevenção das mortalidades perinatal e
neonatal associada a prematuridade e ao baixo peso de nascimento depende diretamente
da qualidade do atendimento nos serviços de saúde, de fatores sócio-ambientais e dos
cuidados pré-natais e neonatais. Neste contexto, a organização da assistência ao recém-
nascido é um desafio para todos da área de saúde.
O Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança – PAISC, lançado pelo do
Ministério da Saúde em 1984, enfatiza a importância da atuação da enfermagem frente
às ações básicas de saúde, dentre elas, o controle do crescimento e desenvolvimento
infantil (RAMOS; SANTANA, 1998). Na atenção a saúde neonatal, a enfermagem
atuando na equipe multidisciplinar tem buscado desenvolver ações assistencias voltadas
para a redução da morbimortalidade entre RNs, dentre as quais estão a monitorização do
crescimento desta população.
A monitorização do crescimento pós-natal de RNs prematuros deve ser realizada
através do controle de peso, do comprimento e do perímetro cefálico. Estes dados devem
ser transportados para a curva de crescimento intra-uterino, de acordo com as
correspondentes idades pós-concepcionais, ou ainda, a idade corrigida, esta obtida com a
diferença entre 40 semanas e a idade gestacional ao nascimento (LEONE; TRONCHIN,
1996).
O peso do RN constitui uma importante variável de avaliação do crescimento, e a
evolução ponderal do recém-nascido prematuro é fator considerado prioritário em
serviços de neonatologia como um dos critérios para a análise do crescimento e
desenvolvimento do RN, que determina a alta hospitalar. O peso é importante, não
apenas para a avaliação pelos profissionais de saúde, mas, também, para os genitores
que vivenciam, a cada dia de internamento, uma grande expectativa em torno do ganho
de peso do bebê.
Antes da idealização do Método Mãe-Canguru - MMC, os serviços de atenção a
RNs de risco mantinham os prematuros durante vários dias nas incubadoras até
alcançarem o peso considerado ideal para alta, o que trazia implicações para a mãe e seu
filho, tais como: desestímulo ao aleitamento materno; rompimento do vínculo afetivo;
tempo de permanência prolongado nas unidades de internamento; entre outros. Com
base nestas questões, bem como buscando combater os altos índices de mortalidade
neonatal, o Ministério da Saúde resolveu padronizar, no ano de 2002, o MMC. Desde
então muitas unidades de atenção à saúde da mulher e do recém-nascido têm buscado
implantar este método de atenção.
A partir do MMC, o RN prematuro e de baixo peso passa a ter contato direto com
a mãe, desde o momento em que apresente condições clínicas estáveis. Com o seu
desenvolvimento e a partir de 1250 gramas, o contato pele a pele é iniciado e o RN
permanece junto à mãe, como se estivesse em uma bolsa semelhante a de um canguru
(BRASIL, 2002 a). O MMC encontra-se subdividido em três etapas: na primeira etapa o
RN, instável clinicamente, está internado na unidade neonatal, sendo a fase inicial de
adaptação ao meio extra-uterino; na segunda etapa o RN está internado na unidade
canguru, clinicamente estável e em ganho de peso; por fim, a terceira etapa é o
acompanhamento ambulatorial, denominado de follow-up.
Este contato entre mãe e bebê, proporcionado pelo MMC, estimula o ganho
ponderal de forma mais acelerada, a partir do controle da termorregulação e da
promoção do aleitamento materno. Segundo Montagu (1988), pesquisas revelam que se
um prematuro for tocado, embalado, acariciado ou aconchegado no colo apresenta
menos períodos de apnéia, goza de um aumento acelerado do peso e progride em termos
do funcionamento do sistema nervoso central. Além disso, Collière (1999, p.27), destaca
que o contato entre o binômio estimula o desenvolvimento e a aprimoração do cuidado
materno, já que “... cuidar, tomar conta, é um acto de vida que tem primeiro, e antes de
tudo, como fim, permitir à vida continuar, desenvolver-se, e assim lutar contra a morte
...”.
Parafraseando Daré júnior et al (2004), o nascimento de um bebê prematuro
muitas vezes não é um acontecimento previsível para os pais. Durante a gestação, os
pais sonham com uma criança perfeita, idealizada, e o nascimento prematuro causa forte
impacto emocional e grande estresse na família. Diante disto, a enfermagem junto à
equipe multiprofissional deve promover e facilitar o fortalecimento do vínculo afetivo
entre o bebê e seus familiares, e o MMC tem incentivado e contribuído para tal
estratégia de atenção.
Torres; Souza; Moraes (2004) referem que o método tradicional de assistência a
crianças prematuras e de baixo peso, além de ser caro e prolongado, gera separação
precoce e prolongada entre mãe-filho-família, causando uma desvinculação emocional,
desestimulando a amamentação e favorecendo uma maior exposição a riscos
biopsicossociais e complicações, que podem resultar em seqüelas graves no crescimento
e desenvolvimento da criança.
No Brasil, os primeiros hospitais a trabalhar com a posição canguru foram os
hospitais Guilherme Álvaro em Santos, na cidade de São Paulo, em 1992, seguido do
Instituto Materno-Infantil de Pernambuco - IMIP, na cidade do Recife, em 1993. A
partir de então, hospitais brasileiros começaram a realizar o método, colocando os RN
em contato com o peito das mães. Tal método requer capacitação de profissionais e
sensibilização da família para evitar o uso de metodologia e critérios inadequados.
Em Feira de Santana, cidade situada no interior do Estado da Bahia, segundo dados do
SINASC de 2004, nasceram 13.168 nascidos vivos, destes 6,2% prematuros e 10,2% com
baixo peso ao nascer. Neste município existem duas instituições hospitalares que
desenvolvem o MMC: o Hospital da Mulher, responsável pelo maior número de
atendimentos na cidade, com uma média de 500 a 600 nascimentos mensais, provenientes
de Feira de Santana e regiões circunvizinhas; e o Hospital Geral Clériston Andrade, com
média mensal de 200 atendimentos obstétricos. Atualmente, o Hospital da Mulher dispõe
de 17 leitos de internamento neonatal, subdivido em 12 leitos de Berçário de Risco e 5
leitos da Unidade Canguru. O maior número de internamentos no Berçário tem como causa
a prematuridade, segundo os registros de relatórios do setor em 2004.
Nesta instituição, venho atuando no MMC há mais ou
menos dois anos, e o entendo como uma estratégia de
fortalecimento do vínculo materno-neonatal e de
reaproximação da equipe de saúde perinatal com o
cuidado humanizado. O interesse pelo presente estudo
surgiu da minha prática profissional com RNs
prematuros internados em unidade canguru, o que me
possibilitou vivenciar a contribuição do método no
fortalecimento do vínculo afetivo e na redução do tempo
de internamento a partir do acelerado ganho de peso,
observando, ainda, um crescimento ponderal peculiar
entre estes recém-nascidos.
Nos primeiros dias de internamento em unidades de alto
risco o peso dos prematuros sofre influências tanto do
seu quadro clínico instável, destacando os distúrbios
respiratórios, metabólicos, alterações hidroeletrolóticas e
risco para infecção, como dos estressores ambientais, aos
quais estes RNs são submetidos (ruídos, manipulação
excessiva, procedimentos invasivos, etc), ocasionando
perda de peso característica. Além disso, o contato da
criança prematura com os pais se limita ao simples
toque, o que torna o estímulo materno e paterno
prejudicados.
Na medida em que o RN estabiliza-se clinicamente,
inicia-se um processo lento de ganho ponderal e esta
criança é transferida para a Unidade Canguru onde é
desenvolvida a segunda etapa do Método e, neste
momento, o contato da mãe com seu bebê prematuro é
intensificado, em termos de tempo e qualidade.
Tenho observado que o baixo peso de nascimento, assim
como a prematuridade podem estar associados a
determinados fatores maternos como a idade e o peso da
mãe. O crescimento ponderal destes RNs, ao longo do
internamento, costuma variar conforme a idade
gestacional, o peso ao nascer, as intercorrências
neonatais sofridas, e, principalmente, o suporte
nutricional oferecido. Vale ressaltar que, neste momento,
o estímulo à amamentação constitui-se um dos principais
pilares do cuidado mãe-canguru.
A partir disto, trouxe como problema deste estudo: Como ocorre a evolução ponderal de
recém-nascidos prematuros inseridos no Método Mãe-Canguru?
Este estudo teve como objetivo geral analisar a evolução ponderal de recém-nascidos
prematuros inseridos na segunda etapa do Método Mãe-Canguru.
Assim, tracei como objetivos específicos:
- Acompanhar o crescimento ponderal de recém-nascidos internados na segunda etapa do MMC, até o momento da
alta;
- Analisar a influência do aleitamento materno exclusivo no ganho de peso dos recém-nascidos estudados;
Com a realização deste estudo espero contribuir com o
fortalecimento do MMC e a com a consequente
estimulação do aleitamento materno em RNs
prematuros, assim como com a efetiva implantação das
três etapas do referido método na instituição estudada, já
que a terceira etapa ainda não está implantada, indo de
contra ao preconizado pelo Ministério da Saúde (MS).
Além disso, pretende-se sugerir a Secretaria Municipal
de Saúde de Feira de Santana a confecção do Cartão da
Criança Prematura que consta como sugestão na Agenda
Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde do MS,
lançada em 2004 (BRASIL, 2004).
2. REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 O CUIDADO DE ENFERMAGEM NA PERPESCTIVA DO MÉTODO MÃE-CANGURU
A “posição canguru” foi idealizada em Bogotá, na Colômbia, na década de 70, partindo da idéia de que a colocação
do RN contra o peito da mãe promoveria maior estabilidade térmica, substituindo as incubadoras, permitindo alta precoce,
menor taxa de infecção hospitalar e conseqüentemente, melhor qualidade da assistência com menor custo para o sistema de
saúde. Esta estratégia foi baseada no princípio de que os filhotes do marsupial canguru nascem imaturos e completam seu
desenvolvimento no interior de uma bolsa
1
, na qual os filhotes mamam, são aquecidos e protegidos adequadamente, até o
momento ideal para a sobrevivência. O objetivo era diminuir a mortalidade neonatal elevada naquele país. (OLIVEIRA,
2002).
1
A bolsa do canguru é denominada marsúpio.
Até o final da década de 70, quando não existia a prática do MMC, os prematuros
internados em Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal eram isolados de suas mães e
demais familiares, não havendo uma preocupação em aproximar os pais de seus filhos. O
atendimento ao pré-termo era baseado no isolamento e no menor manuseio possível, sendo
permitido o mínimo contato dos pais com o recém-nascido. Assim a mãe era excluída dos
cuidados com o bebê (KLAUS; KENNEL, 1993).
O MMC consiste em promover o contato precoce pele a pele entre a mãe e o RN prematuro pelo tempo que ambos
acharem prazeroso, favorecendo-lhes o fortalecimento do vínculo afetivo, e, ainda, propiciando melhor desenvolvimento da
criança. O ato de aconchegar o RN prematuro contra o peito da mãe tem sido adotado em alguns países do mundo,
principalmente, aqueles em desenvolvimento que apresentam maior deficiência de recursos tecnológicos que proporcionem
condições ideais para o crescimento e o desenvolvimento do prematuro. A partir desta estratégia, a equipe de saúde também
permite a maior participação dos pais no cuidado do seu bebê.
Xavier (2004), refere que o MMC é um cuidado complementar ao tratamento de alta
tecnologia. Pedagogicamente, cria condições que permitem às mães vivenciar o saber fazer
e se responsabilizar. Deve-se entender que é uma proposta incentivadora da assistência
ambulatorial, sendo uma perspectiva de desmedicalização e desospitalização do cuidado.
A consolidação do MMC no Brasil pelo Ministério da Saúde, em 2002, se deu através
do Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento - PHPN, sob a Portaria nº 693
(BRASIL, 2002). O contato precoce dos pais com o RN prematuro passou a ser uma ação
terapêutica da assistência neonatal no País. Com a regulamentação do método para os RNs
de baixo peso no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, o programa tem sido difundido
e estimulado, e, de acordo a Área da Saúde da Criança do MS, até março de 2003, existiam
no Brasil 270 instituições hospitalares desenvolvendo o MMC, sendo que destas, 13 estão
implantadas no Estado da Bahia.
A prática do MMC, a partir dos seus princípios, é capaz de proporcionar uma
aproximação maior entre a família, o prematuro e a equipe de saúde, vindo a contribuir para
o desenvolvimento de uma assistência pautada no envolvimento, na dedicação e na
humanização do cuidado.
A enfermagem contemporânea vem buscando estabelecer o cuidado como seu
objeto de trabalho, e conforme afirma Waldow (1998, p. 52): “O cuidar foi, por um
período, uma característica da enfermagem e, hoje, tenta-se resgatá-lo, tanto no seu
conhecimento como em sua arte”.
Segundo Waldow (1992), o enfoque no cuidado teve seu início na década de 70 através do
trabalho de Leninger que apresentou distinções entre o cuidado, no sentido genérico, e o cuidado
profissional desenvolvido pela enfermagem. Diante desta afirmação, o cuidado não se restringe
apenas a enfermagem ou ao profissional de saúde, mas a todos aqueles que cuidam de alguém.
Nós todos, seres humanos, somos capazes de cuidar: cuidamos de nossos afazeres, de nossa casa,
nossos filhos, nossos pais, o cuidado humano é uma forma de estar no mundo (WALDOW, 2001).
Os conceitos de cuidar estão sempre relacionados a preocupar-se com alguém,
responsabilizar-se por alguém, ter ligação de afeto, de amor e de carinho. Muitos são os
conceitos definidos por diversos autores para o cuidar, e todos referem que cuidar de
alguém requer sensibilidade, desprendimento, paciência, humildade, conhecimento,
segurança... Wolff (1996) refere que na literatura cintífica alguns autores definem as
características necessárias ao profissional de enfermagem: ouvir atentamente, ensinar e
advogar o paciente, tocar, estar junto e ter competência técnica.
Desta forma, a ação de cuidar vem sendo desenvolvida pela enfermagem em diversas
áreas de conhecimento, dentre estas, a perinatologia, ciência direcionada ao bem-estar do
ser humano desde a concepção até o primeiro mês de vida.
Segundo Fontes (1984), o nascimento de uma criança hígida e sadia, sua sobrevivência e desenvolvimento normal
constituem o objetivo da Enfermagem Perinatal. A enfermagem acompanha o crescimento e o desenvolvimento da criança
desde a gestação, passando pelo pré-parto, parto, e chegando ao período neonatal, possuindo, desta forma, importante papel
na assistência a saúde do RN.
O cuidar da criança visa a promoção, a manutenção e a recuperação de seu processo de desenvolvimento, de modo
a propiciar seu melhor funcionamento pessoal e social. A satisfação da criança em qualquer faixa etária implica o
envolvimento da família no cuidado, pois, em nossa sociedade, esta é responsável pelo bem-estar e segurança dos seus
membros. Nessa perspectiva, a enfermeira interage com a criança e sua família permitindo que eles tenham papel ativo no
processo de cuidar (VERÍSSIMO; SIGAUD, 1996).
O avanço tecnológico e científico, ocorrido no século XX, proporcionou o
fortalecimento da Perinatologia, e todas essas mudanças refletiram-se em maiores taxas
de sobrevida de RNs cada vez mais imaturos e de menores pesos de nascimento, levando
unidades neonatais a introduzirem normas e rotinas direcionadas à obtenção de melhores
padrões de evolução desses recém-nascidos em longo prazo (LEONE, 2004). Neste
contexto, a enfermagem, junto à equipe multidisciplinar, vem contribuindo para a
redução da morbimortalidade de RNs de risco a partir do cuidado prestado a esses bebês
e suas famílias.
Nos últimos anos, a enfermagem neonatal ganhou destaque nas áreas de ensino e
pesquisa, com a difusão dos cursos de especialização em neonatologia pelo país,
gerando e desenvolvimento de muitos trabalhos científicos. No Congresso Brasileiro de
Perinatologia em 2004 foram divulgados mais de 60 trabalhos envolvendo enfermeiros,
o que mostra o fortalecimento da enfermagem a partir da produção do conhecimento
científico, buscando cada vez mais a capacitação para cuidar de RNs de risco.
Dentre os cuidados de enfermagem dispensados aos RNs prematuros pode-se destacar a promoção da adaptação ao
meio extra-uterino, a exemplo da manutenção do equilíbrio térmico adequado, quantidade ideal de umidade, luz, som e
estimulo cutâneo; a observação do quadro clínico com a monitorização de sinais vitais e dos procedimentos de assistência; a
alimentação adequada para suprir as necessidades metabólicas; o controle de infecções; além da estimulação do RN, e
educação dos pais para o fortalecimento do vínculo familiar.
O papel das(os) profissionais de enfermagem na estimulação do RN, bem como no fortalecimento do vínculo com
a família implica em promover um cuidado individualizado, minimizando estressores ambientais. Meyerhof (1995), a partir
da avaliação de bebês prematuros em unidade de cuidados convencionais, observou a resposta comportamental de recém-
nascidos a diferentes estímulos, e afirma que um ambiente menos estressante gera um impacto positivo na maturação destas
crianças.
Segundo Gaíva; Gomes (2003), o cuidado individualizado tem elementos que impõem modificações no ambiente
para reduzir os níveis de som e luz, aprimorar a organização do cuidado de forma a reduzir as atividades, maximizar a
utilização de estratégias específicas para facilitar a auto-organização do bebê e o envolvimento dos pais, a partir de um
plano de cuidados individual, conforme as respostas da criança e dos pais aos procedimentos.
Intervenções como manter a melhor posição do RN com “ninhos”
2
que lhe proporcione segurança; implementar
cuidados em etapas; observar-lhe o estado comportamental antes, durante e após procedimentos; estimular visitas e
participação dos pais no cuidado são algumas estratégias utilizadas pela enfermagem neonatal na estimulação do RN e no
fortalecimento do vínculo familiar.
De acordo com Nascimento et al. (2005), o vínculo, em sentido genérico, pode ser definido como tudo o que ata e
une, refere-se à ligação ou relação. Brazelton (1988), descreve que o processo de vinculação mãe-bebê tem início desde a
gestação, quando, um profissional pode ajudar a família a tornar o relacionamento mais íntimo, estimulando o apego mútuo.
Durante os primeiros três dias após o parto, se ocorrer a separação entre mãe e bebê, a mãe perderá o contato íntimo com o
filho, já que este é um momento no qual ela se encontra muito sensível a ele.
Bowlby (1990) traz que o vínculo estabelecido nos primeiros anos de vida se constitui numa base para o
desenvolvimento do senso de competência e de uma relação afetiva segura e confiante nos relacionamentos posteriores. O
desenvolvimento do apego é essencial para as crianças e seus pais, no que diz respeito à capacidade de enfrentar a separação
nos estágios apropriados do desenvolvimento infantil.
Segundo Klaus e Kennel (1993), as rotinas hospitalares que separam os pais de seus
filhos podem ter implicações negativas para a formação do vínculo afetivo e,
conseqüentemente, influenciar o posterior cuidado pelos pais. O vínculo dos pais com seus
filhos deve ser o mais forte de todos os laços humanos, sendo crucial para sobrevivência e
desenvolvimento do bebê.
De acordo com Ferreira; Vieira (2003), é de extrema importância que haja medidas de prevenção de quadros de
privação entre mãe e filho, visto que o comportamento afetuoso é um fator que auxilia no desenvolvimento da criança e nas
atitudes de maternagem. Sem dúvida, a enfermagem pode ser facilitadora neste processo, uma vez que se relaciona
diretamente com essa díade, podendo perceber a importância e a influência que um exerce sobre o outro.
Cuidar de crianças cada vez mais prematuras vem sendo um desafio para a
enfermagem, no que tange ao cuidado do RN e de sua família que, na maioria das vezes,
está dominada por sentimentos perturbadores e contraditórios (REGO, 1991). Os pais de
RNs prematuros geralmente vêem seus ideais perdidos, já que o filho sonhado não
aconteceu, e o cuidado a eles dispensado é uma tarefa geralmente difícil para as(os)
profissionais de saúde (ALVES, 2003).
2
É uma forma de arrumação do leito do RN, onde são colocados anteparos para proporcionar-lhe um meio aconchegante,
semelhante ao uterino.
Nos últimos 10 anos, as discussões em torno da humanização do parto e do
nascimento foram ampliadas e difundidas contribuindo, significativamente, para a
implantação de uma assistência focada não apenas em doenças do RN e nos equipamentos
que ele necessitava, mas, também, na estimulação precoce do vínculo entre o mesmo e sua
família. Na prática posso observar o quanto é importante a presença e o toque dos pais na
recuperação do recém-nato e cada vez mais, a enfermagem tem se empenhado na
estimulação do vínculo familiar nas unidades neonatais.
Com o MMC, ou ainda o Programa de Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de
Baixo Peso, a enfermagem ganha mais um espaço de atuação no cuidado ao RN prematuro
e sua família, e nesta perspectiva, vem desenvolvendo, em todas as etapas do método, o
cuidado do bebê pré-termo sob os aspectos biológicos, proporcionando-lhe melhor
adaptação ao meio extra-uterino, e sob os aspectos psicossociais, através do cuidado
humanizado ao RN e sua família. Desta forma, a enfermeira e sua equipe está não apenas
cuidando, mas, também, contribuindo para a melhoria da qualidade na assistência perinatal.
2.2 PREMATURIDADE E CRESCIMENTO
A prematuridade é definida pela Organização Mundial de Saúde como todo nascimento ocorrido antes de 37
semanas completas de idade gestacional, e constitui a principal causa de morbi-mortalidade neonatal.
Fujinaga (2002) aponta o baixo peso ao nascer e a prematuridade como importantes causas básicas ou associadas
aos óbitos no primeiro ano de vida, cuja prevenção é um desafio não só para os serviços de saúde, mas também para outros
setores sociais.
Neste início de século, a prevenção da prematuridade é um dos grandes desafios obstétricos. Prevenir o trabalho de
parto prematuro é uma missão difícil devido a falta de conhecimento exato da sua fisiopatologia, além de não se tratar
apenas de um problema de ordem sanitária, mas, também educativo e social (BITTAR; ZUGAIB, 2002).
FATORES DE RISCO PARA PREMATURIDADE E BAIXO PESO
Segundo Bittar e Zugaib (2002), a etiologia do parto prematuro em 50% dos casos
é desconhecida, e nos casos restantes, freqüentemente, há associação com possíveis
fatores de risco, sendo estes classificados em diversas categorias: epidemiológicos,
como o baixo nível sócio-econômico, a desnutrição, a gravidez indesejada, o estresse, a
atenção pré-natal inadequada, o fumo e o uso de drogas; obstétricos, dentre os quais
pode-se citar a rotura prematura de membranas
3
, placenta prévia, descolamento
prematuro de placenta e sangramentos no primeiro e segundo trimestres; ginecológicos,
como as malformações uterinas; clínico-cirúrgicos, devidos a doenças maternas e
cirurgias na gravidez; e por fim os fatores iatrogênicos, a exemplo de erros na
determinação da idade gestacional que culminam em indicação de cesárea eletiva antes
da idade gestacional adequada.
Mães desnutridas, de baixo poder aquisitivo e escolaridade, moradoras de locais sem saneamento básico, e com
difícil acesso os serviços de saúde, como ocorre em muitas Regiões Geográficas, constituem grupos de alto risco que
aumentam as estatísticas de parto prematuro e de baixo peso ao nascer no Brasil (FUJINAGA, 2002).
Sendo assim, muitos dos nascimentos de RNs prematuros podem estar associados
a determinadas condições maternas. Kenner (2001) refere como fatores de risco para
prematuridade: os extremos da vida reprodutiva, aqui incluídas mães adolescentes com
menos de 19 anos ou mães com mais de 34 anos; baixa condição sócio-econômica;
estado nutricional materno; acompanhamento pré-natal deficiente; exposição a
teratogênicos, com destaque para as drogas, o álcool e o cigarro; intercorrências
gestacionais, como infecção, Doença Hipertensiva Específica da Gestação - DHEG,
ruptura prematura de membranas, placenta prévia, descolamento prematuro de placenta;
doenças crônicas, entre estas as cardiovasculares, renais e diabetes melitus; anomalias
uterinas ou incompetência da cérvice
4
; parto prematuro anterior, entre outros.
Além da prematuridade, o peso de nascimento do RN pode sofrer alterações
mediante a influência de determinados fatores maternos. Almeida e Jorge (1998), em
3
Também denominada ruptura prematura de membranas.
4
Igualmente conhecida por incompetência istmo-cervical.
estudo sobre recém-nascidos pequenos para idade gestacional como risco para
mortalidade neonatal, destacam como fatores de risco associados ao retardo do
crescimento fetal intra-uterino: pequeno ganho de peso materno durante a gestação;
baixo peso materno anterior à gestação, este inferior a 50 Kg; baixa estatura materna;
mães com idade inferior a 20 anos e superior a 35 anos; gestação em primíparas ou
grandes multíparas; bem como aquelas de gestações múltiplas; baixo nível de renda e
menor grau de instrução; esforço excessivo durante a gestação; hábito de fumar e
consumo de drogas. Verifica-se ainda retardo de crescimento intra-uterino na presença
de afecções maternas como hipertensão arterial ou DHEG e infecções gênito-urinárias,
sendo que as anomalias congênitas também se constituem em fator predisponente.
CLASSIFICAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO PREMATURO
No passado, considerava-se prematuro o RN com peso inferior a 2500 g. A partir
do surgimento de novos estudos, observou-se que 30% dos RNs apresentavam as
características neonatais daqueles a termo e não de prematuros, sendo este conceito
modificado, em 1961, pela Organização Mundial de Saúde - OMS (BITTAR; ZUGAIB,
2002).
A OMS determina ser o RN prematuro como aquele com idade gestacional
inferior a 37 semanas. Este conceito observa três tipos de classificação: idade
gestacional - IG, peso ao nascer e relação entre peso e IG (GAÍVA; GOMES, 2003).
A classificação a prematuridade quanto à IG se divide em três categorias:
limítrofe, qual seja idade gestacional entre 35 e 36 semanas; moderada, no caso de idade
gestacional entre 30 e 34 semanas; e extrema, quando a idade gestacional é inferior a 30
semanas.
Quanto ao peso, os prematuros são classificados em: RN de baixo peso - RBP,
sendo aqueles com peso entre 1500 a 2500 gramas; RN de muito baixo peso - RNMBP,
com menos de 1500 gramas; e de muitíssimo baixo peso - RNMMBP, com peso inferior
a 1000 gramas.
Conforme a adequação do peso ao nascer com a idade gestacional os RNs podem
ser denominados em: adequados para a idade gestacional - RNPT-AIG, cujo peso ao
nascimento encontra-se entre os percentis 10 e 90 da curva de crescimento intra-uterino;
pequenos para a idade gestacional - RNPT-PIG, quando o peso ao nascimento está
abaixo do percentil 10; e grandes para a idade gestacional - RNPT-GIG, ou seja, aqueles
cujo peso ao nascimento está acima do percentil 90 da curva de crescimento intra-
uterino.
Quando se fala de classificação e crescimento de RNs prematuros, é importante abordar
a Restrição de Crescimento Intra-Uterino, ou ainda o Retardo de Crescimento Intra-
Uterino - RCIU, uma condição dinâmica, diagnosticada no acompanhamento pré-natal,
que, embora seja freqüentemente associada à condição do RN PIG, não tem o mesmo
significado (XAVIER; ANCHIETA; ORNELAS 2004). Considera-se RCIU quando o peso
ao nascer estiver abaixo do percentil 10 (p10) da curva de peso neonatal para a idade
gestacional, sendo sua freqüência estimada entre 10 a 15% de todas as gestações (BRASIL,
2000 c).
Apesar de questionável, a classificação do RN a partir da relação entre peso ao nascer e
idade gestacional é muito aplicada por ser capaz de identificar RN PIG, AIG e GIG. Este
método visa identificar os RNs de risco, classificar resultados de estudos epidemiológicos
dos fatores de risco para o RCIU e padronizar o crescimento intra-útero. Freqüentemente,
profissionais da área da neonatologia utilizam estas curvas, na busca de identificação dos
RN que necessitarão de cuidados especiais (NADER; PEREIRA, 2004).
DINÂMICA DE CRESCIMENTO DOS RECÉM-NASCIDOS PREMATUROS
Embora os RNMBP constituam uma pequena fração do total de recém-nascidos, eles vêm aumentando em
importância nos últimos anos. Isso se dá por, principalmente, dois motivos: eles têm sido responsáveis pela maior parte dos
óbitos neonatais e a melhoria da assistência aumentou a sobrevivência deste grupo. Assim, torna-se prioritário conhecer
como se comportam o crescimento e o desenvolvimento destes bebês no período em que se encontram internados nos
serviços de atenção ao RN de risco, para ajudar a sua monitorização e servir de guia para intervenções que possam
melhorar-lhes o prognóstico e a qualidade de vida (ULIANI; CARVALHO; BARROS FILHO, 1996).
O desenvolvimento reflete a aquisição de habilidades neuro-psico-motoras dependentes da integridade do SNC, do
sistema neuro-muscular e da estimulação psicossocial, já o crescimento reflete o aumento das proporções corporais
decorrido do processo de diferenciação celular (COSTA, 1998).
De acordo a Rugolo (2005), é muito difícil predizer o crescimento ideal do RN prematuro, pois, o crescimento é
entendido como um processo contínuo, complexo, resultante da interação de fatores genéticos, nutricionais, hormonais e
ambientais.
A monitorização do crescimento de RN prematuros - RNPT é feita com controle diário do peso, bem como a
verificação semanal do perímetro cefálico e do comprimento. A análise do crescimento pós-natal de RNPT deve ser baseada
no padrão de crescimento intra-uterino, sendo necessário que se faça a correção da idade gestacional. A idade gestacional
corrigida corresponde à diferença entre 40 semanas e a idade gestacional ao nascimento, isto é, é a idade pós-natal
diminuída do número de semanas que faltou entre o nascimento e o referencial de 40 semanas (PORTO, 1999).
Segundo Xavier, Anchieta, Ornelas (2004), o uso da idade cronológica pode não ser adequado para RNPT, pois,
implica em tratá-los de modo semelhante às crianças nascidas a termo. Para crianças nascidas pré-termo, a idade gestacional
corrigida é necessária, e é obtida acrescentando-se a cada semana de vida pós-natal uma semana à sua idade gestacional,
procedendo, assim, até 40 semanas, quando deveria nascer, e, a partir de então, a correção é realizada em meses.
Os mesmos autores referem ainda que o ajustamento da idade cronológica para a gestacional é necessário, não só
pelo rápido crescimento que ocorre durante o último trimestre de gravidez, mas, também, pela desaceleração do crescimento
após o termo. O ajustamento reduz a variabilidade de crescimento entre as crianças e permite, individualmente, uma
avaliação mais efetiva da taxa de crescimento.
Os autores supra-referidos destacam também inúmeros fatores que podem interferir no crescimento do RNPT como
a maturidade, o tamanho, o estado nutricional ao nascer, a evolução clínica e o suporte nutricional.
Ao longo da minha experiência prática com RNPT internados em berçário e unidade canguru tenho observado que,
além da contribuição de fatores maternos para a prematuridade e o baixo peso de nascimento, outros fatores relacionados à
assistência e os intrínsecos aos RNs podem estar interferindo no seu crescimento ponderal, como: tipo de leite utilizado;
forma de administração de dieta, quer seja por sonda, copo ou amamentação ao seio; aquecimento corporal adequado; idade
gestacional; peso de nascimento, entre outros.
Segundo Calil (1996), a evolução do crescimento pós-natal de RNPT pode ser dividida em quatro fases que variam
de acordo a idade gestacional, as intercorrências neonatais, ao estado nutricional e, ainda, a oferta calórica:
1ª fase - perda ponderal: traduz o estado clínico decorrente das alterações sofridas na distribuição de água e
eletrólitos corpóreos. Sua intensidade e duração são inversamente proporcionais ao peso e a idade gestacional, havendo
correlação direta com a gravidade das intercorrências e o grau de restrição calórica. A maioria dos RNPT perde entre 5% a
15% do peso de nascimento, atingindo menor peso no 3º ao 5º dia de vida.
2ª fase - crescimento lento: fase transitória, na qual, geralmente, há controle das intercorrências e a oferta calórica é
aumentada gradualmente. Normalmente, os RNPT recuperam seu peso de nascimento entre o 7º e o 14º dia de vida.
3ª fase - crescimento acelerado: crescimento inicial do perímetro cefálico, seguido pelo comprimento e o peso.
Nesta fase, a velocidade de crescimento é superior à da população geral.
4ª fase - crescimento normal: a velocidade de crescimento é recuperada e assemelha-se à população geral.
Xavier, Anchieta, Ornelas (2004) descrevem que este tipo de crescimento também é evidenciado nos RN a termo
logo após o nascimento, referenciam Tanner (1986) que reconheceu este processo como catch-up. Este termo, segundo
Rugolo (2005), é também designado recuperação do crescimento ou crescimento acelerado, e, caracteriza-se pela taxa de
crescimento mais rápida que o esperado, ocorrida após um período de crescimento lento.
O nome catch-up surgiu na literatura pediátrica, com a clássica publicação de Prader et al em 1963, que
observaram que ao final de um período de retardo de crescimento, devido à doença ou a privação nutricional, havia um
crescimento mais rápido do que o usual, no qual as crianças recuperavam a curva de crescimento original (XAVIER;
ANCHIETA; ORNELAS, 2004).
Para o acompanhamento do crescimento de RNPT é necessária a utilização de curvas adequadas, pois, as curvas
normalmente utilizadas são para crianças nascidas a termo, o que levaria crianças prematuras a crescerem sempre abaixo da
média.
No acompanhamento do crescimento das crianças brasileiras, foram padronizadas as curvas do National Center
Helth Statistic - NCHS, apropriada para bebês nascidos a termo. Diante desta questão, os RNs prematuros necessitam de
curvas adequadas ao seu crescimento, e, o MS trouxe como pauta da Agenda Nacional de Prioridades de Pesquisa em Saúde
de 2004, a elaboração de curva de crescimento para prematuros, assim como a construção do Cartão da Criança Prematura,
porém, não existe ainda um curva padronizada nacionalmente.
Até a década de 70, não havia curvas específicas para avaliação do crescimento de prematuros. A partir de então,
surgem propostas de diferentes curvas de monitoramento, como as curvas de crescimento intra-uterino e as curvas de
crescimento longitudinal. As curvas de crescimento intra-uterino podem não alcançar a taxa de crescimento esperada
durante o período intra-útero, devido ao estresse deste ambiente, enquanto as curvas longitudinais ilustram o crescimento
típico de uma determinada população, embora existam pontos críticos para ambas as curvas. É provável que nenhuma curva
de crescimento possa ser considerada ideal, portanto, a monitorização do crescimento de prematuros ainda é um desafio
(XAVIER, ANCHIETA, ORNELAS, 2004).
2.3 ALEITAMENTO MATERNO EM PREMATUROS
A amamentação é a melhor forma de alimentação sob o aspecto nutricional, além disso, favorece as necessidades
afetivas, a partir do contato íntimo entre mãe e filho, onde a troca de olhares, o choro, o toque e a fala estimulam o
desenvolvimento da linguagem e o estabelecimento do vínculo (DELGADO; ZORZETTO, 2003).
Amamentar é uma forma natural de alimentar o lactente, proporcionando vantagens nutricionais, imunológicas,
psicológicas e econômicas. Essas qualidades são especialmente importantes para o RNPT, devido a sua vulnerabilidade.
Contudo, uma baixa incidência de amamentação bem sucedida nesta população tem sido observada (ISSLER;
NASCIMENTO, 2005).
O RN pré-termo apresenta características nutricionais próprias que implicam dificuldades no manejo de sua
alimentação, como, por exemplo, a necessidade aumentada de oferta hídrica devido as perdas insensíveis de água e a
imaturidade do aparelho digestivo, caracterizada pela sucção débil, dificuldade de absorção de nutrientes e de eliminação do
resto alimentar (TAVARES, 2004).
O RNPT pode ter seu crescimento e desenvolvimento pós-natal afetados por apresentar maior suscetibilidade em
apresentar deficiências nutricionais (FIGUEIRA, 2004). A definição da melhor nutrição para o prematuro suscita
controvérsias. A proposta de que a melhor nutrição é aquela que proporcione o alcance das taxas de crescimento
aproximadas à do terceiro trimestre da vida intra-uterina não é totalmente aceita e, talvez, a melhor definição fosse a de que
a dieta ideal para o RNPT é aquela que lhe propicie boas condições de desenvolvimento físico e mental (BRASIL, 2002 a).
O leite materno é extremamente rico e ajuda muito no desenvolvimento dos RN prematuros e/ou de baixo peso.
Uma das maiores preocupações das (os) profissionais de saúde que atuam em neonatologia é o aporte calórico ou energético
do leite materno para estas crianças (CARVALHO; PROCHNIK, 2001).
A Academia Americana de Pediatria, o Fundo das Nações Unidas para a Infância - UNICEF, o Ministério da Saúde
-MS e a Sociedade Brasileira de Pediatria – SBP declaram que o leite materno é o melhor alimento para o RN a termo, e
havia controvérsias sobre essa adequação para o RN prematuro> Entretanto, nos últimos anos, a indicação do leite da
própria mãe para o prematuro tem crescido, ficando claro que tal alimento é precisamente elaborado para humanos,
proporcionando nutrientes específicos para a idade de cada criança (BRASIL, 2002 a).
Tavares; Xavier; Lamounier (2003), observaram que a alimentação e a nutrição do RNPT representa um desafio,
em especial os RNMBP de nascimento. Os autores descrevem vários estudos destacando que, as necessidades nutricionais, a
dinâmica de crescimento e a formação do vínculo mãe-filho têm, no período pós-natal, um momento crítico com possíveis
implicações a curto e a longo prazo, e, ainda, destacam que avaliações recentes evidenciam que os pré-termos alimentados
com leite humano agregam melhor qualidade em sua saúde, nas funções gastrintestinais e no desenvolvimento neurológico.
Carvalho; Prochnik (2001) destacam que cada mulher produz um leite específico para o seu bebê, mas a mãe do
prematuro produz um leite com baixo teor de lactose, o que facilita muito a digestibilidade, porque o prematuro não tem
lactase, enzima que digere este açúcar especial. O conteúdo do leite materno vai se modificando à medida que o RN cresce.
O leite materno, principalmente o colostro, é riquíssimo em anticorpos, que são imunoglobulinas protetoras contra
infecções. Além disso, o leite materno possui outros fatores antiinfecciosos como o interferon, hormônios, fatores de
crescimento e componentes antiinflamatórios. Bebês muito prematuros ou enfermos, que não possam mamar diretamente ao
seio, podem se beneficiar com pequenas quantidades de leite materno.
Segundo Venâncio; Almeida (2004), apesar das evidências quanto aos benefícios do leite materno para os
prematuros, a prevalência do aleitamento materno nesta população ainda é baixa. Xavier; Jorge; Gonçalves (1991)
realizaram estudo sobre aleitamento materno em RNBP verificando que 13,5% nunca foram amamentados e apenas 38,5%
estavam sendo amamentados aos seis meses de idade.
Atualmente, discute-se qual melhor alimento para ser oferecido ao RN prematuro, porém, o leite materno é
bastante defendido. Para Tavares; Xavier; Lamounier (2003), já é quase consensual que o leite humano é o alimento de
escolha para ser oferecido o RN de qualquer peso ou idade gestacional, podendo ser adicionados nutrientes quando
necessário, porém, só deve ser substituído em situações de contra-indicação ao aleitamento materno relacionados à mãe ou à
criança.
Uma alternativa utilizada, em serviços de neonatologia, para a manutenção do aleitamento materno exclusivo -
AME em RN que não alcançam o peso desejado, quando alimentados com leite da mãe, é o uso do leite posterior. Charpak,
Calume, Hamel (1999) referem que o leite posterior é aquele que permanece no peito depois que o RN foi amamentado,
possuindo maior concentração de gordura que o leite inicial, o que permite oferecer sensação de saciedade ao bebê.
Diante das vantagens do leite materno para a criança, cada vez mais são criados programas de incentivo ao AME,
buscando-se melhorar a qualidade de vida e a redução da morbimortalidade infantil, principalmente quando se trata de RN
prematuros e de baixo peso. Tais programas possibilitam melhor evolução clínica de bebês hospitalizados, muitas vezes
antecipando a alta hospitalar (PEREIRA, 1996).
Dentre as estratégias para promoção, proteção e incentivo ao aleitamento materno, estaca-se a Iniciativa Hospital
Amigo da Criança – IHAC, e o Programa Mãe-Canguru, ambas desenvolvidas no País.
Na IHAC, a instituição que possui o título de Hospital Amigo da Criança, assume o compromisso de seguir os dez
passos para o sucesso da amamentação (Anexo 1), visando, desta forma, promover a adesão das mulheres ao AME.
O Programa Mãe-Canguru baseia-se nos princípios de: a) alta precoce; b) utilização apenas do leite materno; c)
incentivo ao contato pele a pele entre mãe e filho; d) manutenção do bebê na posição vertical. Assim, um importante pilar
do cuidado mãe-canguru é o estímulo a amamentação (ALMEIDA; VENÂNCIO, 2004).
2.4 O MÉTODO MÃE-CANGURU
O canguru, animal pertencente à espécie marsupial, distingue-se pela presença de uma bolsa, denominada
marsúpio, aberta e localizada no ventre da fêmea que, no seu interior, possui quatro tetas, das quais duas dão leite
continuamente. Os filhotes nascem imaturos e completam seu desenvolvimento no marsúpio, neste o filhote mama, é
aquecido e protegido adequadamente até o momento ideal para sobrevivência fora do ventre materno. A partir das
vantagens observadas em filhotes cangurus, foi idealizada a “posição canguru” para os RN prematuros.
O Método Mãe-Canguru foi implementado inicialmente em 1978, na Colômbia,
por Edgar Rey Sanabria, sendo desenvolvido, a partir de 1979, pelos pediatras
colombianos Héctor Martínez Gómez e Luis Navarrete Pérez, do Instituto Materno-
Infantil de Bogotá. O objetivo deles era acabar com a prática de colocar dois ou três
bebês numa mesma incubadora, reduzir a mortalidade neonatal, e ainda minimizar o
tempo de separação entre a mãe e a criança, motivo de abandono desses recém-nascidos.
Esta técnica foi progressivamente conduzindo à definição do Programa Mãe-Canguru
(CHARPAK; CALUME; HAMEL, 1996).
Em junho de 1999, a Área da Saúde da Criança da Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde, redigiu
uma minuta para o atendimento humanizado ao RN de baixo-peso, estabelecendo um grupo de trabalho composto por
membros de várias entidades como a Sociedade Brasileira de Pediatria - SBP, a Federação Brasileira de Ginecologia e
Obstetrícia - FEBRASGO, a Organização Panamericana da Saúde - OPAS, UNICEF e o Banco Nacional de
Desenvolvimento Econômico e Social – BNDES. Incluindo, ainda, representantes de Universidade Brasileiras e de
Hospitais Públicos. Dessa reunião surgiu a Norma de Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo-Peso - Método
Mãe Canguru, que foi oficialmente apresentada em 8 de dezembro de 1999 pelo Ministro da Saúde, em seminário realizado
no Rio de Janeiro, sob o patrocínio do BNDES (OLIVEIRA, 2002). Em julho de 2000, através do PHPN, o Ministério da
Saúde regulamentou a implantação do método para RN de baixo peso, no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS
(BRASIL, 2002 a).
O Método
Como já foi dito, o MMC é um tipo de assistência neonatal na qual o RN prematuro e/ou de
baixo peso é colocado em contato pele a pele precocemente com a mãe, de forma crescente e pelo
tempo que ambos entenderem ser prazeroso e suficiente. A partir deste contato, a equipe de saúde
promove a maior participação dos pais no cuidado do filho.
A posição canguru consiste na colocação do RN contra o peito da mãe ou de um adulto, em
decúbito prono, na posição vertical. Em seguida, nesta posição, o bebê é amarrado na mãe com um tipo
de bolsa semelhante à de uma mãe canguru. Esta postura, conforme preconizado pela norma do MS,
traz muitas vantagens (BRASIL, 2002 b):
- Aumento do vínculo mãe-filho, pois a mãe tem a oportunidade de se aproximar do filho
ainda no período de internamento hospitalar, aprendendo a cuidar do prematuro contando
com o apoio da equipe de saúde neonatal.
- Menor tempo de separação entre o RN e sua família, evitando longos períodos sem
estimulação sensorial. Durante toda a sua permanência na unidade hospitalar a participação
dos pais no cuidado é estimulada, aproximando-os durante o maior tempo possível.
- Estímulo ao aleitamento materno, já que a maior permanência da mãe junto ao prematuro
facilita e permite que a equipe desenvolva um trabalho voltado para tal incentivo.
- Maior confiança e competência dos pais no cuidado do seu filho após a alta, haja vista que,
a presença constante da equipe de saúde, orientando os pais durante o internamento, os
tornam mais aptos e seguros.
- Melhor controle da termorregulação corporal, visto que, esta deficiência do RN prematuro
pode ser suprida devido ao contato pele a pele, que propicia um adequado equilíbrio
térmico.
- Menor número de RN em unidades de cuidados intermediários devido a maior rotatividade
dos leitos. Antes do MMC, os RN prematuros e de baixo peso eram mantidos em
incubadoras até as condições ideais para a alta. Após este método, quando alcançam
estabilidade clínica e determinado peso, o peso preconizado pelo MS para a segunda etapa é
1250 g, eles permanecem junto às suas mães na posição canguru o máximo de tempo
possível.
- Melhor relacionamento da família com a equipe, já que, inegavelmente, a permanência da
família por mais tempo ao lado da criança, torna mais fácil o relacionamento com a equipe
de saúde que cuida do seu filho.
- Diminuição de infecção hospitalar, pois a redução do tempo de internamento reduz tal
risco.
- Menor permanência hospitalar, já que o método proporciona a antecipação da alta para o
acompanhamento ambulatorial.
- Além das vantagens acima descritas o MMC permite: estabilização da respiração do RN
prematuro, pelo estímulo dado através dos batimentos cardíacos maternos; segurança e
equilíbrio ao bebê através da posição canguru; economia pela ótima relação custo-benefício;
e diminuição da mortalidade neonatal (GAÍVA; GOMES, 2003).
As Etapas
Conforme o preconizado pelo Ministério da Saúde, o Programa Mãe-Canguru deve constar de
três etapas (BRASIL, 2002 a):
1ª Etapa:
Corresponde ao período no qual o RN encontra-se internado em unidade neonatal, sem
condições de permanecer em Alojamento Conjunto - AC. A família deve ser orientada quanto à
situação de saúde da criança, e o contato precoce com os pais, através do toque, deve ser estimulado.
As orientações relacionadas ao aleitamento materno devem também ser priorizadas, destacando-se o
cuidado com as mamas, a ordenha manual e o armazenamento do leite materno. Os pais, assim que
possível, devem participar dos cuidados na higienização, administração da dieta e estímulo tátil. A
partir da estabilização clínica do RN o contato pele a pele deve ser iniciado.
2ª Etapa:
Compreende o período pós-internamento na unidade neonatal, devendo o bebê estar
clinicamente estável, com nutrição enteral plena, através do peito, sonda gástrica ou copo, com peso
mínimo de 1250 g e ganho ponderal diário maior que 15 g. A vontade, a disponibilidade de tempo e o
preparo da mãe para o reconhecimento de situações de risco devem ser considerados, pois, o RN
permanece internado numa espécie de alojamento para prematuros no qual o cuidado materno é
prioridade. Neste momento, o suporte da equipe de saúde é fundamental para a mãe, filho e família, no
que diz respeito ao método. Toda a expectativa da equipe e da mãe gira em torno do ganho de peso do e
os esforços assistenciais estão voltados para o ganho acelerado deste, a partir do máximo contato entre
o binômio e da estimulação do aleitamento materno.
È importante ressaltar que, na 2ª etapa do método mãe canguru, a enfermagem desempenha importante papel no
acompanhamento do crescimento dos RNs, no estímulo para o fortalecimento do vínculo entre mãe e filho, na adesão ao
método pela genitora e sua família, e no incentivo ao aleitamento materno.
A transferência do RN para a 3ª etapa deve obedecer a determinados critérios: segurança e
preparo psicológico da mãe e familiares, compromisso materno e familiar para realização do método 24
horas/dia, garantia de retorno à unidade hospitalar e ambulatorial, peso mínimo do RN de 1500 g,
sucção exclusiva ao seio, ganho ponderal adequado, a necessidade de complementação da dieta sem
considerar o uso da sonda gástrica.
3ª Etapa:
Esta etapa, denominada follow-up, é conhecida em nosso meio por ambulatório de seguimento
ou acompanhamento. Na primeira semana devem ser realizadas três consultas, na segunda semana
duas, e depois uma consulta semanal até a criança atingir 2500 g. A partir de então deve seguir a norma
de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento do MS. As atribuições de tal etapa envolvem:
avaliação física no que se refere ao crescimento e desenvolvimento, considerando-se a idade
gestacional corrigida; avaliação do equilíbrio psico-afetivo do binômio; correção das situações de risco,
com destaque para ganho ponderal inadequado, sinais de refluxo, infecção, apnéias; orientações e
acompanhamentos especializados, em especial os serviços de oftalmologia, audiometria, fisioterapia; e
orientações relacionadas à imunização.
Então, como vimos na descrição do MMC, conforme preconização do MS, para a obtenção do
êxito no programa, faz-se necessária implantação efetiva das três etapas, para que, desta forma, o RN
prematuro possa usufruir uma assistência mais qualificada objetivando alcançar todo o seu potencial de
crescimento e desenvolvimento infantil.
3. CAMINHO METODOLÓGICO
3.1 TIPO DE ESTUDO
Estudo quantitativo, descritivo, de seguimento prospectivo, foi realizado na Unidade Canguru de uma maternidade
pública do município de Feira de Santana. Segundo Cervo; Bervian (1996), a pesquisa descritiva observa, registra, analisa e
correlaciona fatos, sem manipulá-los; estuda os fenômenos sem a interferência do pesquisador. Em um estudo prospectivo,
o investigador estabelece o grupo de estudo no tempo presente, coleta seus dados e continua a coleta com o passar do tempo
(JEKEL; ELMORE; KATZ, 1999).
3.2 POPULAÇÃO
A população alvo foi composta por todos os RNs prematuros e de baixo peso inseridos na segunda etapa do MMC,
no período de março a agosto de 2005, totalizando 22 bebês.
Como critério de inclusão, considerou-se participação de todos os RNs internados na 2ª etapa do método no
período estudado. Tal decisão foi tomada pelo fato do RNs estarem estáveis clinicamente, em ganho de peso, possibilitando
melhor avaliação ponderal, além de evitar as possíveis perdas por óbitos na 1ª etapa, ou impossibilidade de pesagem devido
à sua gravidade.
3.3 CAMPO DO ESTUDO
O estudo foi realizado na Unidade Canguru do Hospital Inácia Pinto dos Santos, localizado no município de Feira
de Santana. Esta instituição, também conhecida por Hospital da Mulher, foi inaugurada em 1992, com o objetivo de prestar
assistência integral à saúde da mulher. Atualmente, dispõe de 10.890 m
2
com 6.825 m
2
de área construída e é mantida pela
Fundação Hospitalar do município vinculada a Secretaria Municipal de Saúde - SMS.
O hospital dispõe de 111 leitos de maternidade e 12 de berçário de risco, contando com um quadro funcional médio
de 350 funcionários. A planta física se apresenta da seguinte forma: Recepção, Área administrativa, Centro Obstétrico,
Centro Cirúrgico, Berçário, 03 Enfermarias (alto risco, pós-parto natural, pós-parto cesárea, pré e pós-cirurgias), Unidade
Canguru, Casa da Puérpera, Central de Material Esterilizado, Lavanderia e Higienização, Serviço de Nutrição e Refeitório,
Ambulatório, Laboratório, Serviço de imagem, Banco de Leite Humano.
È importante ressaltar que, a maternidade estudada passou por uma modificação significativa nos últimos dois anos
e meio, com alterações de estrutura física e aquisição de novos equipamentos, adequados para a assistência aos RNs com
alguma patologia. O MMC começou a ser desenvolvido há três anos, contribuindo, significativamente, para uma melhor
sobrevida destes bebês. A unidade canguru, onde se desenvolve a 2ª etapa, dispõe de 5 leitos e funciona como alojamento
conjunto para RNs prematuros e de baixo peso e suas genitoras, sendo a evolução ponderal acompanhada a alta hospitalar.
3.4 INSTRUMENTOS
Como instrumento de coleta de dados foi utilizado um formulário (Apêndice 1) preenchido a partir da entrevista estruturada com as puérperas; a
pesagem semanal dos RNs com a utilização de balança digital até 15 Kg; e a investigação documental através do prontuário.
O formulário é uma lista informal, destinada à coleta de dados resultantes de observações e interrogações, cujo preenchimento é feito pelo
próprio pesquisador (CERVO; BERVIAN, 1996). É constituído de questões de múltipla escolha, perguntas abertas ou fechadas, requerendo que o
pesquisador preencha os dados na medida em que pergunta ao entrevistado, ou que analisa documentos (LEOPARDI, 2002).
3.5 COLETA DE DADOS
O projeto foi apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Feira de
Santana (Anexo 2), conforme preconização da Comissão Nacional de Ética m Pesquisa – CONEP, com base na Resolução
nº 196, de 10 de outubro de 1996 (CADERNOS DE ÉTICA EM PESQUISA, 1996).
De acordo com as exigências do Capítulo VI.2, alínea d, da supr Resolução, no que diz respeito a análise crítica de
riscos e benefícios, este trabalho de pesquisa não ofereceu riscos aos RNs estudados, pois, visou acompanhar-lhes o peso
com a finalidade de avaliar o crescimento ponderal. A manipulação destas crianças para pesagem seguiu a técnica adequada
e foi por mim realizada. Ressalto que, as mães assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido autorizando a
pesquisa (Apêndice 2).
As variáveis investigadas referiram-se a dados sócio-demográficos maternos, dados clínicos maternos e dados do
recém-nascido, encontrando-se, a seguir, detalhadas:
- Dados sócio-demográficos maternos:
Faixa etária: classificada em < 19 anos, 19 – 35 anos, > 35 anos. Para
Cunha e Duarte (1998), as estatísticas mostram níveis mais elevados de
parto pré- termo nos extremos da vida reprodutiva, sendo mais freqüente na
primigesta muito jovem, considerada aquela com idade inferior a 16 anos.
Almeida e Jorge (1998) descrevem como o fator de risco para RCIU, RN de
mães com idade superior a 35 anos.
Procedência: Feira de Santana; outra localidade.
Nível de escolaridade: sem alfabetização; 1º grau incompleto; 1º grau
completo; 2º grau incompleto; 2º grau completo; 3º grau incompleto; 3º
grau completo.
Situação conjugal: casada; solteira; união estável; outro.
- Dados clínicos maternos:
Início do pré-natal: 1º trimestre; 2º trimestre; 3º trimestre.
Número de consultas pré-natais: nenhuma; insuficiente; suficiente. Baseando-se como insuficiente até seis
consultas, conforme a definição do MS (COSTA et al, 2001).
Produção láctea: satisfatória; insatisfatória. Considerando-se como insatisfatória quando houve
necessidade de complementação com leite pasteurizado do Banco de Leite Humano - BLH.
Peso no início da gestação: classificado em < 50 Kg e ≥ 50 Kg. O peso materno menor que 50 Kg é
considerado fator de risco para baixo peso ao nascer (HALPERN et al, 1996).
- Dados do recém-nascido:
Sexo
Idade gestacional ao nascer: a classificação do RN pré-termo quanto à idade
gestacional foi dividida em três categorias: prematuridade limítrofe,
prematuridade moderada e prematuridade extrema (GAIVA; GOMES,
2003). O cálculo da IG foi baseado na data da última menstruação – DUM,
informada pela puérpera mediante um ciclo menstrual regular. Não sendo
possível esse dado, a IG foi calculada com base nos dados
ultrassonográficos, ou ainda no Método de Capurro Somático, feito em sala
de parto, e registrado na folha de semiologia neonatal. Este é um método de
avaliação da IG do RN baseado em 5 sinais, quais sejam, formação do
mamilo, tamanho da glândula mamária, pregas plantares, textura da pele e
forma da orelha (BAHIA, 2000).
Peso ao nascer: quanto ao peso de nascimento os prematuros foram
classificados em RNBP, RNMBP e RNMMBP (GAÍVA; GOMES, 2003).
Adequação do peso a idade gestacional ao nascer: foi classificada em AIG,
cujo peso ao nascimento está entre os percentis 10 e 90; e pequenos para a
idade gestacional - PIG, cujo peso ao nascimento está abaixo do percentil
10 da curva de crescimento intra-uterino proposta por Bataglia e Lubchenco
(1967) (Anexo 3). (RAMOS et al., 2002).
Tempo de internamento n 1ª etapa: classificado em ≤ 10, entre 10 e 20 dias
e ≥ 20.
Peso de admissão na 2ª etapa
Idade gestacional de admissão na 2ª etapa
Tempo de internamento na 2ª etapa: classificado em ≤ 10, entre 10 e 20 dias
e ≥ 20.
Ganho ponderal durante internamento na 2ª etapa.
Peso de alta da 2ª etapa: 1500-1600 g; > 1600 g. O MS preconiza alta da
segunda etapa com peso de 1500 g. Na instituição pesquisada, o peso para a
alta hospitalar é de 1600 gramas.
Tipo de leite utilizado pelo recém-nascido: leite da genitora; leite
pasteurizado pelo BLH.
Aleitamento exclusivo quando da alta da 2ª etapa: sim; não.
A monitorização do peso pós-natal dos RN prematuros inseridos na 2ª etapa foi
realizada através do controle semanal em balança digital com capacidade de pesagem 15
Kg x 5 g que atende a Norma do Instituto Nacional de Metrologia - INMETRO. Foram
colhidos do prontuário os dados de peso ao nascer, peso mínimo atingido, peso de
recuperação (primeiro peso igual ou superior ao peso de nascimento) e peso de admissão
na 2ª etapa do MMC.
Os dados acima foram transportados para a curva de crescimento, sendo utilizada
para avaliar o crescimento ponderal a curva proposta por Xavier e cols. (1995) (nexo 4).
Construída a partir da tese de doutorado apresentada a Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto – São Paulo, esta curva ele propõe duas curvas de acompanhamento do
peso do RNPT: uma para o sexo masculino e outra para o feminino, estabelecendo os
percentis 5, 50 e 90. Foram construídas a partir da população atendida em três hospitais
do Sudoeste do Brasil: Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão
Preto/USP, Hospital das Clínicas da Universidade de Uberlândia – Minas Gerais e
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (XAVIER, ANCHIETA,
ORNELAS, 2004).
Par esta dissertação, além do acompanhamento na curva de crescimento, foram calculados a porcentagem de perda
de peso até o alcance do peso mínimo, as taxas de velocidade absoluta e relativa de perda de peso até o alcance do peso
mínimo, as taxas de velocidade absoluta e relativa de ganho de peso até o alcance do peso de recuperação e as taxas de
velocidade absoluta e relativa de ganho de peso na 1ª etapa do MMC e na 2ª etapa do MMC. Para os cálculos foram
utilizadas fórmulas propostas por Uliani, Carvalho, Barros filho (1996) que avaliaram a evolução ponderal de RNMBP.
As fórmulas utilizadas apresentam-se a seguir:
Porcentagem de perda de peso: (PN – PM) x 100
PN
Taxa de velocidade absoluta de perda de peso (g/dia): (PN – PM) / DPM.
Taxa de velocidade absoluta de ganho de peso (g/dia): (PR – PM) / (DPR – DPM).
Taxa de velocidade absoluta de ganho de peso na 1ª etapa do MMC (g/dia): (PA 2ª - PM) / DPA 2ª - DPM).
Taxa de velocidade absoluta de ganho de peso na 2ª etapa do MMC (g/dia): (PA – PA 2ª) / DPA – DPA 2ª).
Taxa de velocidade relativa de ganho de peso na 1ª etapa do MMC (g/dia): (PA 2ª - PM) / DPA 2ª - DPM) / PM X
1000.
Taxa de velocidade relativa de ganho de peso na 2ª etapa do MMC (g/dia): (PA – PA 2ª) / DPA – DPA 2ª) / PA 2ª
X 1000.
Abaixo seguem as legendas das fórmulas supracitadas.
PN: peso ao nascer
PM: peso mínimo atingido
PR: peso de recuperação
PA 2ª: peso de admissão na 2ª etapa
PA: peso de alta hospitalar
DPM: dias para atingir peso mínimo
DPR: dias para atingir peso de recuperação
DPA 2ª: dias para atingir peso de admissão na 2ª etapa
DPA: dias para atingir peso de alta
3.6 ANÁLISE DOS DADOS
Após um período de seis meses de coleta, os dados foram computados no banco construído no Programa Epi Info
6.04d. Este é um conjunto de programas de domínio público, produzidos pelo Centers for Disease Control and Preventio -
CDC em colaboração com a OMS e desenvolvido para ambiente DOS. Permite a edição de textos, manejo de dados e
análise epidemiológica (CIVES, 2005).
Foram realizadas análises de freqüências simples e bivariadas a partir dos resultados obtidos, e estes estão
apresentados sob a forma de tabelas de contingência.
6. REFERENCIAS BILBIOGRÁFICAS
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WOLFF, L.D.G. Uma contribuição à reflexão sobre o conhecimento e o cuidado de
enfermagem. Cogitare Enferm., Curitiba. v.1, n.1, p.34-38. 1996.
ZEFERINO, A.M.B.; BRROS FILHO, A.A.; BETTIOL, H.; BARBIERI, A.
Acompanhamento do crescimento. J. Pediatria. Rio de Janeiro. v. 79, supl. 1, p. 23 – 32.
2003.
APÊNDICES
APÊNDICE 1: Formulário
TÍTULO DO PROJETO: “MÉTODO MÃE-CANGURU: evolução ponderal de recém-
nascidos”
Nº QUESTIONÁRIO: _________
Dados sócio-demográficos maternos:
Faixa etária: 1. < 19 anos 2. 19 – 35 anos 3. > 35 anos.
( )
Procedência: 1. Feira de Santana 2. Outra localidade ____________________
( )
Nível de escolaridade: 1. não alfabetizado 2. 1º grau incompleto 3. 1º grau completo
4. 2º grau incompleto 5. 2º grau completo6. 3º grau incompleto 7. 3º grau completo
( )
Ocupação _____________________
Situação conjugal: 1. solteira 2. casada 3. união consensual 4. outro
( )
Dados clínicos maternos:
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
ESCOLA DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
CURSO DE MESTRADO
Início do pré-natal: 1. 1º trimestre 2. 2º trimestre 3. 3º trimestre
( )
Nº de consultas pré-natais: 1. nenhuma 2. insuficiente 3. suficiente ( )
Produção Láctea: 1. satisfatória 2. insatisfatória ( )
Peso pré-gestacional: ______________Kg
Dados do recém-nascido:
Sexo: 1. masculino 2. feminino ( )
Data de nascimento: ____/_____/______
Idade gestacional ao nascer: _______________semanas
Classificação da idade gestacional ao nascer:
1. prematuridade limítrofe (35 a 36 semanas) ( )
2. prematuridade moderada (30 a 34 semanas)
3. prematuridade extrema (inferior a 30 semanas)
Peso ao nascer: _____________g
Classificação de peso ao nascer:
1. baixo peso (1501 – 2500 gramas) ( )
2. muito baixo peso (1000 - 1500 gramas)
3. muitíssimo baixo peso (< 1000 gramas)
Adequação do peso a idade gestacional ao nascer:
1. PIG 2. AIG
( )
Peso mínimo atingido (PMA): _____________ g
Dias com que atingiu PMA: _______________ g
Peso de recuperação (PR): ________________ g
Dias com que atingiu PR: _________________
Tempo de internamento na 1ª etapa: ______________ dias
Peso de admissão na 2ª etapa: _____________g
Idade gestacional de admissão na 2ª etapa: __________ semanas
Classificação da idade gestacional de admissão 2ª etapa:
1. < 30 semanas 2. 30 – 34 semanas 3. > 34 semanas ( )
Tempo de internamento na 2ª etapa: ___________ dias
Ganho ponderal durante internamento na 2ª etapa: __________ g
Peso de alta da 2ª etapa: ___________ g
Classificação do peso de alta da 2ª etapa:
1. 1500-1600 g 2. > 1600 g ( )
Idade gestacional de alta da 2ª etapa: 1. < 34 semanas 2. 34 semanas e mais
( )
Dados assistenciais:
Tipo de leite utilizado na 2ª etapa: 1. leite da genitora 2. leite pasteurizado do BLH
3. leite da genitora + leite pasteurizado do BLH ( )
Aleitamento exclusivo na alta da 2ª etapa: 1. sim 2. não ( )
Percentil na curva de crescimento na alta: 1. ≤ P5 2. P5 – P 50 3. ≥ P50
( )
ACOMPANHAMENTO DO PESO
TIPO DE
PESO
DATA DIAS DE
VIDA
IG (semanas) PESO (g)
Legenda:
PN: peso ao nascer
PM: peso mínimo atingido
PR: peso de recuperação
PA
1
: peso de admissão na 2ª etapa
PA
2
: peso de acompanhamento na 2ª etapa
PA
3
: peso de alta da 2ª etapa
APÊNDICE 2: Termo de consentimento livre e esclarecido
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
ESCOLA DE ENFERMAGEM
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
CURSO DE MESTRADO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
NOME DO PROJETO: “Método Mãe-Canguru: evolução ponderal de recém-
nascidos”
Você está sendo convidado(a) a participar de um estudo que tem o objetivo de analisar a
evolução do peso de recém-nascidos prematuros inseridos na segunda etapa do Método
Mãe-Canguru no Hospital Inácia Pinto dos Santos, no município de Feira de Santana.
Trata-se de um projeto de pesquisa desenvolvido no Mestrado da Escola de Enfermagem
Universidade Federal da Bahia. Este trabalho não oferece riscos aos recém-nascidos
estudados, pois, visa acompanhar os bebês com a finalidade de avaliar o ganho de peso. As
crianças serão pesadas uma vez por semana em balança digital, através da técnica adequada,
por mim, enfermeira já atuante na assistência neonatal.
A partir das análises deste estudo será possível conhecer a dinâmica de crescimento
ponderal destes bebês, possibilitando possíveis intervenções assistenciais voltadas para um
melhor ganho de peso.
Você tem o direito de aceitar ou não que o seu filho participe desta pesquisa e poderá sair
desse estudo a qualquer momento, caso decida.
Os pesquisadores não estão sendo remunerados para a realização desse estudo, assim como
os pacientes não receberão benefícios financeiros para a sua participação. Qualquer dúvida
ou problema que venha a ocorrer durante este estudo, você poderá entrar em contato com
Juliana de Oliveira Freitas pelo telefone (75) 91916505, ou com a Coordenadora do Comitê
de Ética em Pesquisa, pelo telefone (75) 224-8124.
Agradecemos sua atenção.
_______________________________________
___________________________________
Assinatura do participante ou representante legal Assinatura do Pesquisador
___________________________
Iniciais e número do participante
ANEXOS
ANEXO 1: OS DEZ PASSOS PARA O SUCESSO DA AMAMENTAÇÃO
Para ser credenciado como Hospital Amigo da Criança, a instituição deve cumprir os 10
passos preestabelecidos pela UNICEF/OMS:
1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento, que deveria ser rotineiramente
transmitida a toda equipe de cuidados de saúde.
2. Treinar toda a equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar esta
norma.
3. Informar todas as gestantes sobre as vantagens e o manejo do aleitamento.
4. Ajudar as mães a iniciar o aleitamento na primeira hora pós o nascimento.
5. Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo se vierem a ser
separadas de seus filhos.
6. Não dar a recém-nascidos nenhum outro alimento ou bebida além do leite
materno, a não ser que tal procedimento seja indicado pelo médico.
7. Praticar o alojamento conjunto.
8. Encorajar o aleitamento sobre livre demanda.
9. Não dar bicos artificiais ou chupetas a lactentes amamentados ao seio.
10.Encorajar o estabelecimento de grupos de apoio ao aleitamento, para onde as
mães deverão ser encaminhadas, por ocasião da alta do hospital ou ambulatório.
ANEXO 2: Parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
ANEXO 3: Curva de Crescimento de Bataglia e Lubchenco (1967)
Fonte: material xerocopiado de MARCONDES, E.; VAZ, F.A.C.; RAMOS, J.L.A.; OKAY,
Y. Pediatria básica: pediatria geral e neonatal. 9ª ed. São Paulo: Sarvier, 2002.
ANEXO 4: Curvas de Crescimento de Xavier e cols (1995)
MASCULINO
FEMININO
Fonte: material xerocopiado de XAVIER, C.C.; ANCHIETA, L.M.; ORNELAS, S.L.
Crescimento do recém-nascido pré-termo. Temas de Pediatria. Nestlé - Serviço de
Informação Científica, v. 77, 2004.
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