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UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
ANTÔNIO JOSÉ NUNES FARIA
INFLUÊNCIA DA ATENÇÃO COMPARTILHADA
NO AUTISMO INFANTIL
Revisão da Literatura
São Paulo
2008
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ANTÔNIO JOSÉ NUNES FARIA
INFLUÊNCIA DA ATENÇÃO COMPARTILHADA
NO
AUTISMO INFANTIL
Revisão da Literatura
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Distúrbios do
Desenvolvimento da Universidade
Presbiteriana Mackenzie, como requisito
parcial para obtenção do título de Mestre
em Distúrbios do Desenvolvimento..
Orientador: Prof. Dr. José Salomão
Schwartzman
São Paulo
2008
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F224i Faria, Antônio José Nunes
Influência da atençăo compartilhada no autismo infantil
revisăo da literatura / Antônio José Nunes Faria - São
Paulo, 2009
73 f. ; 30 cm + CD ROM
Dissertação (Mestrado Dist. do Desenvolvimento) –
Universidade Presbiteriana Mackenzie, 2009.
Orientador: José Salomăo Schwartzman
Referências bibliográficas : f. 68-73.
ANTÔNIO JOSÉ NUNES FARIA
INFLUÊNCIA DA ATENÇÃO COMPARTILHADA
NO AUTISMO INFANTIL
Revisão da Literatura
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Distúrbios do
Desenvolvimento da Universidade
Presbiteriana Mackenzie, como requisito
parcial para atenção do título de Mestre em
Distúrbios do Desenvolvimento.
Aprovada em ___ de ____________ de ______.
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________
Prof. Dr. José Salomão Schwartzman - Orientador
Universidade Presbiteriana Mackenzie
_________________________________________
Profª. Dra. Cristiane Silvestre de Paula
Universidade Presbiteriana Mackenzie
_________________________________________
Profª. Dra. Jacy Perissinoto
Universidade Federal de São Paulo
DEDICATÓRIA
Ao colega, psiquiatra infantil, Marcos Tomanik Mercadante.
Ao meu sogro, Desembargador Paulo Nicola Copolillo.
Ao meu irmão, Engenheiro Cláudio Nunes Faria que acreditou:
“Eu ainda vou pegar o André no colo”.
AGRADECIMENTOS
À minha mulher, Maria Emília Santos Copolillo Faria, e aos meus filhos, Lucas e
André.
Ao Prof. Dr. José Salomão Schwartzman, na qualidade de orientador.
Aos membros da Banca, Profª. Dra. Cristiane Silvestre de Paula,
Profª. Dra. Jacy Perissinoto,
Prof. Dr. Marcos Tomanik Mercadante (Suplente),
Prof. Dr. Geraldo Fiamenghi (Suplente).
À Profª. Dra. Cleonice Bosa.
À Profª Isabel Louzada.
À editora do texto, Maria Clara Medeiros Santos Neves.
Ao amigo, Alexandre Rosa.
E aos meus pais.
RESUMO
Identifica a produção bibliográfica editada em periódicos sobre atenção
compartilhada, que é caracterizada como sendo a capacidade de coordenação
triádica da atenção entre o ser, o outro e um terceiro evento, objeto ou símbolo. Os
resultados são concernentes à revisão da literatura publicada sobre a temática, com
a preocupação de investigar qual a influência da atenção compartilhada no autismo
infantil. Para tanto, foram previamente identificados estudos publicados e indexados
nas bases de dados analisadas MEDLINE, LILACS e SCIELO. Destaca a atenção
compartilhada como uma possível indicadora de risco de autismo infantil e conclui
que seu desenvolvimento tende a acontecer no primeiro ano de vida e representa
um tipo importante de comunicação, além de ser um possível caminho para a
criança aprender sobre as coisas em seu meio.
Palavras-chave: Atenção compartilhada. Teoria da mente. Autismo. Identificação
precoce.
ABSTRACT
The aim of this work is to identify the bibliographical publications in journals on joint
attention, which is characterized by the ability of triadic coordination of attention
between the self, the other, and a third event, object or symbol. The results are
related to the review of literature on the subject, concerning the investigation about
the influence of joint attention on autism. Thus, studies published and indexed in the
data bases MEDLINE, LILACS and SCIELO were previously identified. It highlights
joint attention as a possible predictor of risk of autism in children, and concludes that
its development tends to occur in the first year of life. Joint attention represents an
important type of communication, besides being a possible way for children to learn
about things in their environment.
Keywords: Joint attention. Theory of mind. Autism. Early identification.
SUMÁRIO
PARTE 1 – INTRODUÇÃO .................................................................................. 10
PARTE 2 – OBJETIVOS ...................................................................................... 11
PARTE 3 – METODOLOGIA ............................................................................... 12
PARTE 4 – ATENÇÃO COMPARTILHADA E LEITURA DA MENTE ................ 14
Representação Triádica .................................................................. 14
Teoria da Mente ............................................................................... 21
Sistemas Neurais ............................................................................ 24
PARTE 5 – ATENÇÃO COMPARTILHADA E COMPETÊNCIA SOCIAL ........... 30
PARTE 6 - ATENÇÃO COMPARTILHADA E INTENCIONALIDADE ................. 42
PARTE 7 – TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO .................. 48
PARTE 8 – IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DO AUTISMO .................................... 55
PARTE 9 - INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS DO AUTISMO .......................... 61
PARTE 10 – CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................ 66
REFERÊNCIAS .................................................................................................... 68
10
PARTE 1 – INTRODUÇÃO
Há muito, sabe-se da importância da habilidade de atenção compartilhada,
como possível preditor da identificação de criança com risco de desenvolvimento de
transtornos global do desenvolvimento, chegando-se a suspeitar que, quando essa
atenção não é desenvolvida até os doze meses de idade, a criança possa
apresentar transtornos do espectro autismo.
O conceito de atenção compartilhada não é novo, e a evolução dessa atenção
ocorre muito naturalmente em crianças com desenvolvimento típico. Já há algum
tempo muitos estudos têm direcionado seu foco para ela e à possível relação dela
com a habilidade social das crianças. Nesse contexto, o mecanismo da atenção
compartilhada é uma pré-condição para o desenvolvimento da teoria da mente. Essa
ligação entre “teoria da mente” e atenção compartilhada não foi considerada apenas
como um mecanismo de desenvolvimento e interação social, mas também como um
pré-requisito para o desenvolvimento cognitivo.
A observação e o acompanhamento de casos de déficit na atenção
compartilhada oferecem elementos capazes de avaliar possibilidades de
comprometimento no desenvolvimento infantil. Isso possibilita intervenções cada vez
mais precoces em caso de Transtorno Global do Desenvolvimento. Esta pesquisa
evidencia os prejuízos sociais e de comunicação no âmbito dos transtornos do
espectro autista e oferece informações importantes para a identificação de crianças
em risco.
Buscamos aqui, abordar as relações da atenção compartilhada com leitura
da mente, competência social, intencionalidade e transtornos globais do
desenvolvimento, identificação precoce do autismo juntamente com instrumentos
diagnósticos mais aplicáveis.
11
PARTE 2 – OBJETIVOS
O objetivo geral do presente estudo é realizar revisão da literatura sobre a
influência da atenção compartilhada no desenvolvimento infantil.
Diante disso, estabelecemos o seguinte objetivo específico: levantar dados
sobre atenção compartilhada; atenção compartilhada e transtorno do espectro
autista; instrumentos diagnósticos e identificação precoce do autismo.
12
PARTE 3 – METODOLOGIA
A abordagem de pesquisa adotada - revisão da literatura - leva a um
aprofundamento sobre o tema a partir de uma avaliação de um conjunto de dados.
Além disso, possibilita uma visão crítica e panorâmica de uma grande variedade de
estudos sobre o tema escolhido.
A revisão da literatura foi elaborada a partir da identificação de artigos sobre
atenção compartilhada, publicados em periódicos científicos indexados nas bases de
dados Medline, Scielo e Lilacs. A estratégia de pesquisa foi construída usando
palavras chaves, tais como: joint attention, theory of mind, autism e early
identification. Além dos artigos científicos, a pesquisa também buscou identificar
livros de autores conceituados na área, com destaque para Baron-Cohen e
Tomasello.
A base de dados Medline é considerada uma das principais fontes
bibliográficas na área de Ciências da Saúde, contendo artigos de literatura
internacional. O acrônimo Medline é resultado da contração de MEDlars (Medical
Literature Analysis and Retrieval System) com on line. A Medline disponível cobre as
áreas de Medicina, Enfermagem, Psicologia, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Medicina
Veterinária, Odontologia, e outras áreas de ciências biomédicas.
A base de dados Scielo (Scientific Eletronic Library Online) é uma biblioteca
eletrônica que abrange uma coleção selecionada de periódicos científicos
brasileiros. É resultado de um projeto de parceria da FAPESP (Fundação de Amparo
à Pesquisa do Estado de São Paulo), com a BIREME (Centro Latino-Americano e do
Caribe de Informação em Ciências da Saúde), e a partir de 2002, conta com o apoio
do CNPq (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico).
A base de dados Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências
da Saúde) ampliou geograficamente a revisão para a literatura publicada em
periódicos editados na América Latina e Caribe. Os serviços e produtos oferecidos
pela Lilacs resultam de um esforço cooperativo das unidades de informação que
compõem o Sistema Bireme, compreendendo literatura relativa às Ciências da
Saúde, publicada desde 1982.
13
Os critérios adotados para o desenvolvimento da pesquisa foram escolhidos
com base na importância dada atualmente aos estudos da atenção compartilhada
em crianças, para o seu desenvolvimento social-cognitivo e comunicação-
linguagem. Esses estudos apontam para uma melhor compreensão do déficit na
habilidade da atenção compartilhada, e este, como possível preditor de transtornos
do espectro autista.
14
PARTE 4 – ATENÇÃO COMPARTILHADA E LEITURA DA MENTE
Representações Triádicas
Propomos aqui, identificar estudos que relacionam o autismo infantil com o
comprometimento da atenção compartilhada, e que apontam como possível causa
dificuldades na formação de representações triádicas.
Comecemos pelo modelo de Baron-Cohen (1995), que descreve
representações diádicas e triádicas. Para ele as representações diádicas seguiriam
a forma (agente-relação-agente), no qual o “eu” ou a “proposição” pode ocupar o
lugar do “agente”. Exemplos disso são: (mamãe-vê-o-ônibus), (mamãe-vê-o-papai)
ou (eu-vejo-a-casa). Por outro lado, representações triádicas colocariam um
elemento fixo no terceiro campo e o “eu” no primeiro campo para especificar que o
“agente” e o “eu” estão dando atenção ao mesmo objeto. Um exemplo disso seria:
[eu-vejo-(mamãe-vê-papai)]. Essencialmente, as representações triádicas
especificam relações entre o agente, o self, e um terceiro objeto, sendo que o objeto
pode ser um segundo agente. Nessa representação triádica, um elemento especifica
que o agente e o self estão ambos olhando para o mesmo objeto (BARON-COHEN,
1995).
Vejamos agora outro exemplo do que se identifica como representação
triádica: os bebês, no início do segundo ano de vida, costumam ser claramente
participantes ativos na coordenação da atenção, alternando seu olhar entre objeto,
evento e cuidador, sendo essa situação uma representação da relação triádica que
sugere a participação dos bebês em atividades de atenção compartilhada com co-
específicos em relação a aspectos do mundo (BAKEMAN; ADAMSON, 1984).
Observação semelhante é feita por Scaife e Brunner, segundo os quais os bebês, ao
final do primeiro ano de vida, direcionam espontaneamente seu olhar para o que
outra pessoa olha, quando esta muda repentinamente a direção desse olhar
(SCAIFE; BRUNNER, 1975). Segundo Tantam, em situações normais essa resposta
nos acompanha na vida adulta, atribuindo esse mecanismo à presença da resposta
primitiva do olhar (TANTAM, 1992).
Já Premack (1990) parte do pressuposto da existência de um módulo que,
embutido no sistema visual da criança, detectaria a intencionalidade, sugerindo que
bebês, com desenvolvimento típico e com até pelo menos os seis meses de idade,
15
leriam os estados mentais de desejos e metas a partir de uma variedade de
estímulos de direção como, por exemplo, toque, empurrão, pulo, grito, uma seta, ou
ainda que manifestem autopropulsão, como no caso de um objeto movendo-se sem
uma causa externa aparente. O autor basicamente sugere que um conjunto de
estímulos dispara a interpretação da meta. Esse seria um mecanismo perceptual
primitivo presente na interpretação de estímulos em termos das metas e dos desejos
daquele estímulo. Isto é, o bebê interpretaria os estímulos como sendo volitivos. De
acordo com esse sistema, as metas são o alvo para o qual as ações são
direcionadas, e os desejos são traduzidos pelos movimentos de aproximação ou
afastamento do mesmo alvo (PREMACK, 1990).
Nesse sentido Baron-Cohen, Baldwin e Crowson (1997) relatam como
crianças com desenvolvimento típico inferem o referente de uma palavra nova
consultando a direção do olhar do falante (SDG – Speaker’s Direction of Gaze), isto
é, usam a estratégia da direção do olhar do falante. Essa é uma estratégia muito
mais poderosa do que a sua alternativa, a direção do olhar do ouvinte (LDG –
Listener’s Direction of Gaze). Esses resultados são encontrados em dois estudos
realizados por Baron-Cohen, Baldwin e Crowson (1997), sendo que no primeiro eles
testaram crianças com autismo, que foram diagnosticadas com problemas de
atenção compartilhada, concluindo que a maioria das crianças com autismo falhou
no uso da estratégia SDG e que sua dependência do uso da estratégia LDG levou a
erros de mapeamento. Como os sujeitos eram pareados pela habilidade de
linguagem, a diferença desse grupo não pode ser comparada simplesmente pelos
efeitos de atraso na linguagem. No segundo estudo, empregando-se procedimentos
similares, testou-se outro grupo de crianças com desenvolvimento típico, cuja idade
cronológica (24 meses) era igual à idade mental verbal dos dois grupos clínicos. O
objetivo desse estudo era verificar a presença da estratégia SDG naquele grupo de
crianças, pois os estudos anteriores avaliaram apenas crianças com 19 meses de
idade. Os resultados mostraram que 79% das crianças do grupo passaram no teste
fazendo o correto mapeamento entre uma nova palavra e um novo objeto através da
estratégia SDG. Assim os resultados de ambos os estudos sugerem que crianças
com autismo são relativamente insensíveis à direção do olhar do falante,
considerando-se esse resultado um indício de sua incapacidade de compreender a
intenção do falante de referir-se a um objeto e/ou evento. Esse resultado condiz com
teorias anteriores de que crianças com autismo são relativamente “cegas” quanto ao
16
significado mental dos olhos. A discussão é baseada, portanto, em como a ausência
de estratégia SDG pode interferir em aspectos específicos do desenvolvimento
lingüístico em indivíduos portadores de autismo (BARON-COHEN; BALDWIN;
CROWSON, 1997).
Baron-Cohen (1995) também defende que os seres humanos são peritos na
compreensão do comportamento deles próprios e dos outros no que diz respeito a
crenças, desejos e intenções, sendo capazes de atribuir estados mentais;
reconhecer que esses estados podem diferir dos seus próprios e dos de outras
pessoas; além de prever como esses estados mentais podem ser influenciados por
vários fatores, podendo ainda utilizar-se desses mesmos estados mentais para
predizer ou dar sentido a comportamentos alheios. Esse processo, Simon Baron-
Cohen chama de “leitura da mente” (BARON-COHEN, 1995).
Mundy (1995) menciona pesquisas com crianças com transtorno do espectro
autista, revelando déficits significativos tanto na iniciação quanto na resposta da
atenção compartilhada, ou seja, no engajamento simultâneo de dois ou mais
indivíduos com foco mental no mesmo objeto externo e na sincronia entre os dois
participantes na coordenação da atenção entre o objeto e o outro indivíduo. O autor
afirma que na atenção compartilhada é evidente o foco do outro participante no
mesmo objeto. Ainda segundo ele, essa atenção compartilhada seria posteriormente
subdividida em componentes de iniciação e resposta, considerando a iniciação como
um ato comunicativo utilizado no direcionamento da atenção de outra pessoa para
um alvo que, tanto poderia ser um objeto, como um evento ou tópico de um ato
comunicativo, e a resposta à atenção compartilhada definida como o ato de
responder a uma tentativa de prática dessa mesma atenção por parte de outra
pessoa. Esses atos de atenção compartilhada podem incluir o contato visual, o
apontar declaradamente, assim como gestos demonstrativos da intenção de
compartilhamento de um objeto ou evento com outra pessoa (MUNDY, 1995).
Mundy e outros (1986) definem atenção compartilhada como a habilidade de
coordenar a atenção entre parceiros sociais interativos em relação a objetos e/ou
eventos. Segundo eles, pesquisas anteriores estabeleceram que, em crianças com
autismo, a ausência da habilidade da atenção compartilhada seria um impeditivo da
comunicação social precoce e fundamental, normalmente presente por volta de um
ano de idade, sendo essa ausência incorporada ao critério diagnóstico do autismo.
17
Alguns estudos também mostraram que crianças com autismo são mais hábeis no
uso de gestos para eventos ou pedir objetos do que no uso de gestos similares para
iniciar a atenção compartilhada (MUNDY et al., 1986).
Segundo Carpenter, Nagell e Tomasello (1998), os comportamentos de
atenção compartilhada incluem compartilhamento através da alternância do
seguimento do olhar, acompanhamento da atenção de outro através do seguimento
do olhar ou de um ponto, e direcionamento da atenção do outro, sendo essa
habilidade comportamental uma das formas mais precoces de aprendizagem cultural
humana. Para eles, o engajamento conjunto do bebê está em ele olhar para um
objeto, olhar para a face de um adulto e olhar de volta para o objeto. Nesse
processo, o bebê deve estar engajado com o objeto no qual o adulto focaliza sua
atenção, estando, portanto, o olhar de ambos direcionado para o mesmo objeto.
Esse tipo de comportamento é observado por volta dos 9 aos 12 meses de idade,
tornando-se mais evidente em crianças com 18 meses de idade. Na pesquisa sobre
o seguimento do olhar, os autores descrevem esse comportamento antecedido do
monitoramento da atenção do adulto, feito pelo bebê, para em seguida, direcionar
seu olhar na mesma direção. Eles afirmam que aos 12 meses de idade o bebê já
seria capaz de olhar alvos específicos indicados pelo olhar do adulto, seguindo o
apontar do adulto para um alvo. A imitação instrumental é definida pelo
comportamento do bebê quando imita o comportamento do adulto, adotando os
mesmos meios utilizados por ele para atingir determinado fim. A imitação de ação
arbitrária ocorreria, segundo eles, quando o bebê começa a imitar os movimentos
corporais do adulto (CARPENTER; NAGELL; TOMASELLO, 1998).
Já Corkum e Moore (1998) estudaram a origem da atenção visual na infância
através de dois experimentos. O primeiro deles consistiu em testar o seguimento do
olhar – atenção visual compartilhada – com crianças de idades entre 6 e 11 meses,
em condições de “com resposta” e “sem resposta”. No segundo experimento,
crianças com idades entre 8 e 9 meses receberam resposta para ambas, seguindo o
olhar do experimentador (grupo controle) ou olhando para o lado oposto (grupo não
natural). Os resultados em ambos os experimentos indicaram que: a) a atenção
visual compartilhada não parece ser confiável antes de 10 meses de idade; b) por
volta de 8 meses de idade a resposta ao segmento do olhar pode ser aprendida; c) o
18
simples aprendizado não é suficiente, e que o mecanismo através de dica da AC
adquire seu sinal de valor (CORKUM; MOORE, 1998).
A maioria dos pesquisadores concorda que a atenção compartilhada é
detectável em crianças com idades entre os 6 e 12 meses e com desenvolvimento
típico, sendo esta bem mais definida aos 18 meses de idade (BUTTERWORTH;
JARRET, 1991). Algumas pesquisas sustentam que o surgimento de habilidades de
atenção compartilhada – como, por exemplo, a do seguimento –, apareceriam antes
dos 6 meses de idade (SCAIFE; BRUNNER, 1975). Essa habilidade de seguir
desenvolver-se-ia a partir da atenção compartilhada real em relação a um objeto ou
evento, tornando-se posteriormente mais interativa e social, e a iniciação dessa
habilidade (seguimento do olhar) poderia ocorrer bem proximamente à resposta da
atenção compartilhada. Uma criança costuma iniciar tentativas de atenção
compartilhada e de comportamento protodeclarativo de apontar ao avançar da
idade, sendo as habilidades verbais e não-verbais, assim como a atenção
compartilhada, substituídas por meios mais verbais de estabelecer essa mesma
atenção com os outros (ADAMSON; BAKEMAN, 1985).
A habilidade de seguir a direção da cabeça e dos olhos de outro indivíduo
seria um atributo básico no desenvolvimento da atenção compartilhada, sendo que
essa habilidade requer da criança a capacidade de estar atenta tanto a objetos do
ambiente como às pistas humanas (LEEKAM; HUNNISETT; MOORE, 1998).
Butterworth e Jarret (1991) descrevem o ato de seguir o olhar como simples ato do
olhar para onde outro indivíduo está olhando, e que essa atenção compartilhada
inicial seria freqüentemente mencionada como atenção visual compartilhada ou
coordenação visual. Para eles, essa habilidade sinalizaria uma transição das
estruturas de interação diádica (criança – outro) para estruturas de interação triádica
(criança – objeto – outro) (BUTTERWORTH; JARRET, 1991).
Tremblay e Rovira (2007) demonstram a atenção visual em crianças com
idades entre 3 a 6 meses em dois experimentos que documentam as habilidades de
crianças na detecção de quebras de contato em processos de interações diádicas e
no uso do mecanismo de atenção compartilhada com propósitos de comunicação
social triangular. No experimento, uma das pesquisadoras mensurou as habilidades
de bebês com idades entre 3 e 6 meses para a atenção compartilhada durante o ato
19
de um adulto virar-se para encarar outra pessoa, e na reação demonstrada em
momentos nos quais esses mesmos adultos conversaram entre si. Já no
experimento dois, as pesquisadoras testaram bebês com 3 meses de idade em duas
condições de atenção compartilhada: na condição pessoa-pessoa-objeto e na
condição pessoa-pessoa-pessoa. Elas relatam que, em ambos os grupos, os bebês
dividiam seus olhares entre os dois adultos e produziam comportamentos
socialmente direcionados a eles, iniciando, dessa forma, uma interação coordenada
social triangular, e que bebês de 3 meses replicaram o mesmo padrão na condição
pessoa-pessoa-pessoa, comportando-se diferentemente na condição pessoa-
pessoa-objeto, sendo que o contexto social com três pessoas pode ser
particularmente facilitador na iniciação da comunicação de bebês e em trocas com a
família (TREMBLAY; ROVIRA, 2007).
Muitos outros estudos foram realizados buscando aprofundar conhecimentos
no campo da atenção compartilhada. A título de informação, identificamos a seguir
alguns deles realizados com diferentes faixas etárias, envolvendo interações em
condições especiais, grupos em situações especiais, ou ainda diferentes espécies.
Goldsmith e Rogoff (1997) comparam, através de estudo, a coordenação da
atenção compartilhada entre mães e crianças, estas com idades entre 1 e 3 anos,
avaliando as variações com mães com sintomas disfóricos, identificando que as
díades de mães-crianças com mães disfóricas apresentam menos engajamento na
atenção para atividades em comum. Os resultados desse estudo sugerem que o
conhecimento da coordenação da atenção compartilhada pode ser ampliado pelo
exame das diferenças entre grupos de adultos e crianças (GOLDSMITH; ROGOFF,
1997).
Outro estudo de Anderson e Doherty (1997) avaliou a capacidade de crianças
com idades entre 3 e 4 anos para a escolha entre fotografia e desenho de uma face.
Testou-se então a capacidade de uma mesma criança para o discernimento entre
fotografia e desenho de duas faces, fixando o mesmo objeto (atenção visual
compartilhada), e as mesmas duas faces fixando objetos diferentes, verificando-se
que a discriminação da atenção visual compartilhada no desenho foi tão boa quanto
à discriminação da fixação de uma única face, o que sugere, por sua vez, que
crianças são altamente sensíveis à face-on-gaze ainda no quarto ano de idade,
20
quando seriam incapazes de interpretar a direção do olhar de uma face estática e a
atenção visual compartilhada de outros (ANDERSON; DOHERTY, 1997).
Kingstone, Friesen e Gazzaniga (2000) avaliaram dois pacientes com
traumatismo craniano, e revelaram que a atenção compartilhada reflexiva é
lateralizada para um único hemisfério. Estudos de neuroimagem funcional recentes
sugerem conexões entre os subsistemas: a) em que as do lobo temporal seriam
especializados no processamento de face e olhar, e b) em que a área parietal seria
especializada na orientação espacial, considerando os dois sistemas como
necessários para o desvio da atenção humana em resposta à direção do olhar
(KINGSTONE; FRIESEN; GAZZANIGA, 2000).
Emery e outros (1997) estudaram a atenção compartilhada em macacos
rhesus, e segundo eles, a direção da atenção e do olhar promoveria uma importante
via de informação social em primatas não-humanos. A análise do movimento dos
olhos dos macacos revelou que ambos os temas-alvos estudados – objeto ou
posição assistido pelo estímulo do macaco – são mais freqüentes em macacos cuja
atenção está voltada para o objeto do que naqueles cuja atenção está voltada para
outros alvos. Os resultados evidenciam que esses macacos seguem o olhar e
utilizam a atenção de outros indivíduos da mesma espécie na orientação de sua
própria atenção para os objetos (EMERY et al., 1997).
Segundo Striano e Reid (2006), o entendimento da interação social deve
fornecer um meio de identificar os riscos de alguma debilidade na comunicação
infantil, como o autismo, e compreender a sensibilidade das crianças às
contingências sociais e o que deve ser considerado nas transições, deve ser a
chave para identificar déficits sociais cognitivos. Esses autores relatam que o
primeiro passo na comunicação bem-sucedida é entender quando um sinal social é
dirigido à pessoa, e na idade adulta, há regiões especiais do cérebro que são
ativadas quando um sinal social conduz uma intenção de comunicação, isto é,
quando os adultos ouvem seus nomes ou quando são alvos do olhar direto de
alguém, o giro do cíngulo anterior e os pólos temporais são ativados, e
independentemente da modalidade, auditiva ou visual, o cérebro do adulto está
sempre pronto para detectar as intenções de comunicação do outro. Os
pesquisadores ressaltam que dentre os principais déficits do autismo, está a
inabilidade de detectar as pessoas, de se orientar na direção do próprio nome, ou
em detectar dicas sociais, sendo que a capacidade em detectar dicas sociais e
21
emocionais depende da sensibilidade ao comportamento das outras pessoas e de
um entendimento da relação entre si próprio e o outro, e junto com uma variedade
de debilidades sociais e cognitivas – que vão da disfunção do sistema de atenção à
evasão dos sinais sociais – um sistema espelho interrompido provavelmente
contribui com a inabilidade de compreender a correspondência entre si próprio e o
outro e, mais tarde, virá a ter um efeito cascata nas habilidades sociais cognitivas
observadas no autismo. Embora o desenvolvimento do sistema do neurônio espelho
na ontogenia humana seja desconhecido, as crianças podem imitar as ações do
outro, o que sugere uma consciência da correspondência entre ela própria e o outro,
e com essas habilidades em vigor, as crianças podem começar a aprender sobre o
uso de dicas sociais que os outros fornecem. Tipicamente, as crianças são
altamente seletivas sobre de quem e em quais circunstâncias elas devem usar as
ferramentas fornecidas pelos outros, e uma pesquisa que mostre a ativação dos
sistemas do cérebro do adulto quando uma informação é dirigida a ele, se encaixa
bem com uma pesquisa que mostre os efeitos das dicas faciais e vocais de
comunicação no comportamento infantil (STRIANO; REID, 2006).
Teoria da Mente
Data de 1978 o emprego da expressão “teoria da mente” por Premack e
Woodruff. Eles dizem que a habilidade de ler o comportamento em termos de estado
mental confere vantagens seletivas para sobrevivência e reprodução de organismos
que a possuem, e amplia sua capacidade para a atribuição de sentido às ações de
outros organismos, e ainda pode fazer com que estes últimos consigam prever o que
outros farão em seguida. Esse comportamento, chamado pelos autores de “módulo”
é também definido como “teoria da mente” (PREMACK; WOODRUFF, 1978).
Os autores Premack e Woodruff (1978) defendem a tese de que um indivíduo
é dotado de Teoria da Mente quando imputa estados mentais tanto para si como
para outros, e que essa habilidade pode ser aplicada em previsões (ou teorizações)
sobre o comportamento de outros indivíduos da mesma espécie. Para eles o termo
“teoria” é apropriado, considerando que tais estados não são diretamente
observáveis. Com o objetivo de verificar a Teoria da Mente, esses pesquisadores
realizaram uma investigação envolvendo chimpanzés para identificação de sua
22
habilidade em atribuir estados mentais a si próprios e a outros indivíduos. Essa
experiência consistiu do seguinte: um chimpanzé foi colocado diante de um vídeo
contendo cenas nas quais um ator humano era desafiado por situações-problema.
Dentre essas situações havia uma em que o ator tentava ter acesso ao alimento
colocado em um ponto fora de seu alcance. Ao fim do vídeo várias fotografias foram
apresentadas ao chimpanzé, entre as quais a que continha uma solução para o
problema: uma vara que permitiria o acesso ao alimento. Em um número expressivo
de vezes o chimpanzé testado escolheu a opção correta para a situação, o que
denotaria, segundo esses autores, a habilidade desse animal para o reconhecimento
da situação-problema, assim como para entender a intenção do ator e escolher
alternativas compatíveis com a situação. Com essa experiência ficou claro para
Premack e Woodruff que chimpanzés são dotados de elementos cognitivos que
podem estar relacionados à existência de uma Teoria da Mente. A partir desse
trabalho, vários outros foram realizados no mesmo campo – da Teoria da Mente –,
adotando-se primatas não humanos (PREMACK; WOODRUFF, 1978).
Com base nessa investigação, outros autores utilizaram a mesma Teoria da
Mente para explicar casos de crianças com quadros autísticos e também para
descrever o desenvolvimento ontogenético das perspectivas mentais assumidas
pelas crianças.
Baron-Cohen, Leslie e Frith (1985) demonstraram que crianças autistas,
mesmo aquelas classificadas como de alto funcionamento, são incapazes de atribuir
estados intencionais a outros indivíduos. Para isso consideraram esses estados
intencionais como estados mentais com conteúdo, e não apenas o estado mental
que inclui uma intenção de agir. Os estados intencionais, portanto, corresponderiam
a estados emocionais com conteúdo, como na situação em que se acredita, se
espera ou se deseja algo. Vejamos uma situação-problema que foi utilizada por
esses autores para estudar a habilidade da criança em lidar com falsas crenças:
Sally tem um cesto e uma bola de gude, enquanto Anne tem uma caixa. Sally coloca
sua bola de gude no cesto e sai da sala. Na ausência de Sally, Anne pega a bola de
gude e a coloca em sua caixa. Sally retorna. Para onde Sally olharia ao procurar
pela bola de gude? Segundo esses autores, crianças com “cegueira mental” não
entenderiam que Sally não sabe que a bola de gude passou do cesto para a caixa, e
esperariam que Sally fizesse sua busca na caixa, ou seja, elas parecem confiar em
23
sua experiência ou conhecimento de onde a bola de gude está, sem considerar os
conhecimentos ou experiências do outro (BARON-COHEN; LESLIE; FRITH, 1985).
Em relação ao exemplo, Baron-Cohen estabelece uma ligação com o que
chama de “cegueira da mente”, que levaria o indivíduo com esse tipo de déficit a
estranhar tal comportamento considerando-o confuso e imprevisível. Portanto, a
expressão “cegueira mental” estaria relacionada à incapacidade desse indivíduo
para a leitura da mente de outros.
Mais tarde Baron-Cohen (1989) sugeriria, de acordo com suas observações, a
possibilidade de detectar, a partir do 18º mês de idade, habilidades humanas para
atenção compartilhada, e que essa atenção seria um dos sub-componentes mentais
imprescindíveis para a existência da Teoria da Mente. O autor demonstra que
problemas sociais de crianças autistas podem derivar, em parte, da incapacidade
delas em utilizar-se da atenção compartilhada em situações como apontar ou
mostrar objetos (BARON-COHEN, 1989). Dando seqüência a essa demonstração,
crianças autistas seriam incapazes de compartilhar interesses mútuos e não
poderiam pressupor o estado da mente de uma outra pessoa. Complementando a
proposição de Baron-Cohen, Leslie (1987) afirma que algumas habilidades surgidas
na infância, como, por exemplo, a de “fingir” no contexto de uma brincadeira de “faz-
de-conta”, parecem emergir apenas quando a criança consegue teorizar a respeito
da mente de outros. Leslie destaca que para a criança entrar em contato com a
realidade que está a sua volta e lidar com ela de forma adequada, precisa antes de
tudo possuir a habilidade de atenção compartilhada mediada pela atividade
perceptual e de pensamento que corresponda à percepção compartilhada pela
maioria das pessoas (LESLIE, 1987).
A compreensão de crenças e desejos de outros indivíduos e da influência
destes sobre seus comportamentos subseqüentes é definida por ele como “leitura da
mente”. Ele acredita que nossa habilidade para a “leitura da mente” resulta de quatro
mecanismos que, embora independentes, trabalham conjuntamente no
estabelecimento de crenças sobre o que os outros conhecem ou acreditam. Esses
mecanismos seriam o ID (Detector de Intencionalidade), o EDD (Detector de Direção
do Olhar), o SAM (Mecanismo de Atenção Compartilhada) e o ToM (Mecanismo de
Teoria da Mente) (BARON-COHEN, 1995).
Começando pelo ID, ele o define como um artifício para interpretação do
movimento dos objetos em termos de estado mental volitivo primitivo, tais como
24
desejo e objetivo, que resultariam numa variedade de formas de interpretação do
“objeto x quer/deseja”. Dentro dessa visão, os humanos adotariam esse mecanismo
com base em comportamentos primários de animais, como aproximação e fuga.
Para interpretar a movimentação, seriam necessários somente dois estados
conceituais: desejo e objetivo. A ativação do ID ocorre quando há percepção de
algum agente e/ou certos estímulos como toque, som, empurrão, pulo, grito e outros,
e são interpretados como intencionais. Já o EDD, segundo o autor, é ativado
somente através do estímulo visual, possuindo três funções: a de detectar a
presença dos olhos, a de informar para onde os olhos estão apontando e a de inferir
se os olhos do outro organismo estão direcionados para algo. A função do SAM é
identificar se o Eu e outro Agente estão atentando para o mesmo objeto ou evento,
enquanto que a do ToM é representar toda a gama de estados mentais e integrar o
conhecimento a respeito desses estados mentais formando uma teoria coerente e
útil na interpretação das ações (BARON-COHEN, 1995).
Por outro lado, Hill e Frith, em uma ampla revisão, identificam três principais
teorias cognitivas para o autismo: déficit da teoria da mente, coerência central fraca
e disfunção executiva. Essa linha de estudo não chega a rivalizar nem é excludente
da de Baron-Cohen. Enquanto cada teoria cognitiva tem sido testada no amplo
espectro fenotípico com achados positivos, são necessários estudos em larga escala
avaliando todas as três teorias na mesma amostra. A relação entre o fenótipo
cognitivo e o amplo fenótipo necessita de mais investigações (HILL; FRITH, 2003).
Sistemas Neurais
O desafio no campo da pesquisa do autismo é descrever os sistemas neurais
envolvidos em problemas de comunicação social, sendo que um trabalho identifica
anomalias nas funções neurais e na morfometria neural de pessoas com autismo. A
partir disso relacionam-se as mesmas anomalias ao distúrbio de comportamento
social.
Carper e Courschesne (2000) mencionam que certos déficits
comportamentais e cognitivos sugerem anormalidades das funções do lobo frontal
25
em pacientes com autismo, mas há poucas pesquisas anatômicas disponíveis para
verificar ou refutar esta hipótese, entretanto vários estudos neuropatológicos e de
neuroimagem demonstram anormalidades anatômicas no cerebelo de pacientes
com autismo. Em seu estudo, os pesquisadores mostram que o volume do córtex do
lobo frontal de pacientes com autismo aumenta e que isso é correlacionado com o
grau de anormalidade cerebelar. Esta evidência de anormalidades estruturais
concorrentes entre o lobo frontal e o cerebelo apresentam importantes implicações
para a compreensão do desenvolvimento e persistência do transtorno do espectro
autista, e suspeita-se que estas anormalidades estruturais no lobo frontal afetem a
atenção, a memória funcional, a capacidade de resolução de problemas e funções
cognitivas, que são deficientes no autismo. Nesse estudo os pesquisadores também
mostram que o grau de anormalidade do lobo frontal se correlaciona com o grau de
anormalidade cerebelar, de modo que o lobo frontal parece apresentar um excesso
de tecido neural (hiperplasia), enquanto o cerebelo apresenta muito pouco
(hipoplasia) em pacientes com autismo. Os autores relatam que ainda precisa ser
determinado se há aumento de volume similar em outras partes do cérebro, e se
essas anormalidades se correlacionam com as anormalidades cerebelares.
(CARPER; COURSCHESNE, 2000).
Em outra abordagem, Baron-Cohen (1999) concentra-se nos sistemas
cerebrais envolvidos em uma variedade de processos perceptuais sociais, tais como
percepção de faces e reconhecimento; percepção de informação relacionada com
emoção e motivação; e percepção social. A partir do reconhecimento de déficits
comportamentais na percepção social em indivíduos autistas, o passo seguinte foi o
exame da hipótese de que déficits nos sistemas cerebrais sociais ventrais estariam
relacionados com debilidades fundamentais na percepção social e no
comportamento social de crianças com autismo. A percepção social pode ser
sustentada por um complexo circuito sócio-cerebral ventromedial, envolvendo o
córtex órbito-frontal e áreas corticais temporais que incluem o sulco temporal
superior (STS), assim como o giro temporal superior (STG) e áreas sub-corticais
como a amígdala, sendo que a ativação, no caso humano, ocorre durante a
decodificação de sinais de importância social como no caso do olhar, do
reconhecimento de expressão (especialmente face) e dos movimentos corporais
(BARON-COHEN et al., 1999).
26
Baron-Cohen e outros (2000) relatam a função da amígdala na inteligência
social e desenvolvem a teoria da amígdala no autismo, e nessa teoria os
pesquisadores propõem que a amígdala é uma das várias regiões neurais que são
necessariamente anormais no autismo. Nesse estudo, pacientes com autismo não
ativaram a amígdala quando faziam uma inferência mental através do olhar,
enquanto indivíduos típicos mostram, em situação idêntica, atividade da amígdala.
Propõe-se que a amígdala apresentaria anomalias nos casos de autismo. É possível
concluir que a teoria relacionando amígdala com autismo contém promessas e
sugestões para novas linhas de pesquisa (BARON-COHEN et al., 2000).
Mercadante, Cysneiros, Schwartzman, Arida, Cavalheiro, Scorza (2003)
relatam que os estudos de neurogênese aumentaram após o BrdU (5-bromo-3‟-
deoxyuridine) – um marcador de proliferação celular –, e segundo esses
pesquisadores, vários estudos vêm associando amígdala com autismo
(MERCADANTE, CYSNEIROS, SCHWARTZMAN, ARIDA, CAVALHEIRO,
SCORZA, 2003).
Outro estudo baseia-se na crença de que o autismo não é marcado apenas
por falhas no sistema sócio-perceptual ou de input social, que mediam organização
espontânea, geração e expressão da atenção social, comportamento e cognição
(KLIN et al., 2003), produzindo outra abordagem que envolveria o estudo de
sistemas neurais de output presentes na iniciação da atenção social e no
comportamento, havendo estudos que apontam o envolvimento dos sistemas
neurais nas habilidades de atenção compartilhada de crianças, e o surgimento, em
idade posterior, da facilidade para a cognição social nas tarefas da Teoria da Mente,
teoricamente falando (DAWSON et al., 1999).
É intrigante a correlação dos sistemas cerebrais sociais ventrais com a
atividade no córtex frontal dorsomedial (áreas de Brodmann 8/9), com o giro do
cíngulo anterior (área de Brodmann 24) – comum nas habilidades de atenção
compartilhada em bebês – e com o desempenho de crianças e adultos nas tarefas
da teoria da mente, tanto em desenvolvimentos típicos como nos atípicos (MUNDY;
CARD; FOX, 2000). A contribuição potencial do córtex frontal dorsomedial e do giro
do cíngulo anterior foi reconhecida, mas não bem descrita em discussões da
27
neurobiologia de desenvolvimento de comportamentos sociais típicos e atípicos
envolvendo autismo (BARON-COHEN et al., 1999).
Uma hipótese diz respeito à “teoria do cérebro social”, na qual sistemas
neurais poderiam desenvolver funções específicas na regulação do comportamento
social e pesquisas sobre cognição social têm freqüentemente adotado uma
perspectiva modular, onde se propõe que a capacidade de compreensão das
intenções de outros indivíduos segue seu próprio curso de desenvolvimento, com
mecanismos mentais relacionados à cognição não-social. Esse mecanismo sócio-
neurocognitivo é amplamente descrito, inclusive no módulo da Teoria da Mente
(BARON-COHEN, 1995).
Tratando ainda do assunto sistemas neurais, Johnson e outros (2005)
ressaltam que vários grupos de pesquisa localizam uma rede neural na região do
córtex cerebral de indivíduos adultos, sendo esta ativada durante a percepção social
e a cognição. Os autores relatam o desenvolvimento dos componentes de uma rede
cerebral social, que ocorreria durante a infância precoce e testam o aspecto cerebral
da função humana. Para isso, os autores aplicam novos dados e técnicas de análise
de publicações anteriores que tratam o potencial evocado em crianças com idades
de 3, 4, e 12 meses, no ato de observar faces e olhares com diferentes orientações.
Durante o estudo, são utilizadas vias de separação e métodos de localização com
vários geradores no couro cabeludo, registrando o potencial evocado (ERP) e
resultando em modulações com estímulos característicos. Após uma série de
experimentos com direcionamento do olhar os pesquisadores procedem a uma
revisão antes da realização de nova experiência envolvendo crianças jovens com
autismo, como forma de verificar a emergência atípica da rede social cerebral
(JOHNSON et al., 2005).
Striano, Reid e Hoehl (2006) investigaram o componente da latência média
negativa (Nc) do potencial evocado (ERP), identificando um índice bem estabelecido
da alocação da atenção da criança, em relação a crianças olhando para objetos
após a interação de atenção compartilhada e não-compartilhada. Os autores
encontraram um grande pico de amplitude do Nc quando os bebês olhavam para os
objetos seguindo a atenção compartilhada interativa em relação ao pico de
amplitude de Nc após a interação de atenção compartilhada, e como resultado eles
sugerem que as crianças aumentam a atenção para os aspectos mais destacados
28
do ambiente, e sugerem a necessidade de mais estudos para determinação de quais
pistas seriam necessárias no estabelecimento e manutenção da atenção
compartilhada. Eles ressaltam que em seu estudo, percebeu-se que o contato inicial
do olhar do adulto antes de se olhar para o objeto foi a pista crítica na indicação da
atenção compartilhada nos bebês, e que esse olhar deve ser provido de contexto de
interação social relevante. Segundo eles, estudos futuros deverão valorizar o
controle do contato do olhar, além de manipular outros aspectos da atenção
compartilhada como, por exemplo, o tempo das pistas sociais, pistas de movimento
e discurso dirigido à criança. Os autores afirmam também que o contato olho-a-olho
é um aspecto importante da atenção compartilhada e influencia o processamento
neural do objeto (STRIANO; REID; HOEHL, 2006).
Em outro estudo, Striano e Stahl (2005) relataram que o contato do olhar é
geralmente uma pista para a atenção compartilhada que é prontamente detectada
por bebês, além disso, pelo menos por volta dos 4 meses, olhares dirigidos a objetos
facilitam o processamento neural desses objetos, e a presença do contato olho-a-
olho foi a diferença crítica entre as condições de atenção compartilhada e não-
compartilhada. No entanto, o contato visual isolado geralmente não é suficiente para
o estabelecimento da atenção compartilhada e, portanto, provavelmente não seria
suficiente para facilitar o processamento do objeto. Esses pesquisadores
prognosticaram que a ausência de qualquer dessas pistas sociais afetaria o
estabelecimento de atenção compartilhada, refletindo-se no componente Nc do
potencial evocado, havendo a necessidade de novos estudos que testem estas
hipóteses (STRIANO; STAHL, 2005).
Hoehl e outros (2008), comentando pesquisas anteriores, sugerem que por
volta dos 4 meses de idade os bebês utilizam o fitar dos adultos para guiar sua
atenção e facilitar o processamento de informação ambiental, reportando-se à
questão de como os bebês processam a relação entre outro indivíduo e um objeto
externo, aplicaram o paradigma do potencial evocado (ERP) e investigaram os
processos neurais subjacentes à percepção da direção do fitar de um adulto em
bebês daquela idade. Esses pesquisadores relatam que aqueles bebês mostraram
processamento diferencial do fitar de um adulto, que era dirigido a um objeto
apresentado simultaneamente, comparado com o fitar de um “não-objeto”, e que
esta distinção era evidente em dois componentes do potencial evocado: no
29
componente negativo, refletindo processos atencionais, e na onda positiva lenta,
envolvida na condição da memória (HOEHL et al., 2008).
30
PARTE 5 – ATENÇÃO COMPARTILHADA e COMPETÊNCIA SOCIAL
Uma característica da natureza humana é a habilidade de compartilhar
informação e compreender os pensamentos e as intenções dos outros. Esta
capacidade envolve a cognição social, os processos cognitivos envolvidos na
interação social e contribui significativamente para o desenvolvimento da linguagem,
assim como para a competência social. Entretanto, antes que as crianças
desenvolvam a linguagem e a cognição social, elas se comunicam e aprendem as
informações novas seguindo o olhar do outro, usando o seu próprio olhar
diretamente e também gestos para mostrar ou dirigir a atenção das outras pessoas
para objeto ou evento de seu interesse. A esta habilidade os cientistas chamam de
atenção compartilhada.
Bosa (2002) ressalta que o modelo proposto por Baron-Cohen (1995)
concentra-se nos aspectos cognitivos da atenção compartilhada, tais como atenção,
meta e intenção, assim como na relação desses com o olhar em direção ao parceiro
(BOSA, 2002).
Em seu estudo Baron-Cohen (1995) destaca que crianças são programadas
com vários módulos sociais e cognitivos independentes, entre os quais um detector
de direção do olhar, um detector intencional e um mecanismo de atenção
compartilhada, cada um com suas épocas próprias de desenvolvimento, não sendo
afetadas nem pela ontogenicidade de outros módulos, nem pelas interações do
organismo com o ambiente social. Em seus testes envolvendo o Detector de
Intencionalidade ou o Detector da Direção do Olhar, Baron-Cohen examina os vários
aspectos de atenção compartilhada, registrando que crianças adquirem capacidade
de atenção compartilhada aproximadamente na mesma época em que começam a
aprender suas primeiras palavras. Ele também sugere a existência de módulos
específicos do cérebro como o Detector de Intencionalidade (EDD) – capaz de
construir representações diádicas pelo uso de computações geométricas precisas –
e o Detector da Direção do Olhar (ID). O Módulo de Atenção Compartilhada (SAM)
constrói relações triádicas através de representações diádicas obtidas pelo EDD,
criando termos como “querer” ou “objetivo”, com o output do Detector de
Intencionalidade (ID). Finalmente, o Mecanismo da Teoria da Mente (ToM), fornece
subsídios para integrar nosso conhecimento de estados mentais a um todo coerente
e acredita que este mecanismo utiliza a experiência para converter representações
31
do SAM em atribuições mentais. Ele ainda tenta explicar biológica e
computacionalmente como a atenção compartilhada ocorre, distinguindo relações
diádicas e triádicas para criar uma caracterização simbólica do seguimento do olhar
(BARON-COHEN, 1995).
Em estudos anteriores sobre a linguagem no autismo, Baron-Cohen (1988)
demonstra déficits no pragmatismo, estabelecendo um relacionamento entre déficit
de linguagem e pragmatismo, considerando o pragmatismo como parte da
competência social. Nesse artigo ele revisa a literatura falando desses déficits, em
duas diferentes teorias psicológicas para o fenômeno: a teoria afetiva e a teoria
cognitiva. Quando trata do autismo, Baron-Cohen pensa que a teoria afetiva
passaria a fazer mais sentido pelos resultados das tarefas de reconhecimento
emocional, enquanto a teoria cognitiva prediria um padrão particular de dificuldades
nas habilidades sociais e pragmatismo. O autor relata que estas duas teorias podem
ser integradas (BARON-COHEN, 1988).
Pesquisas têm buscado estabelecer relação entre habilidade de atenção
compartilhada e linguagem em crianças com desenvolvimento típico e naquelas com
transtorno do espectro autista. Mesmo quando os diferentes estágios de atenção
compartilhada se fazem presentes, aparentemente existe uma correlação
mensurável entre o uso deles entre 9 e 18 meses de idade, com o nível de
competência da linguagem aos 24 meses (MUNDY et al., 2007). Mundy e outros
(2007) investigaram o desenvolvimento da atenção compartilhada numa amostra
composta de 95 crianças com idades entre 9 e 18 meses. Nessa oportunidade a
atenção compartilhada foi medida por meio da Resposta a Atenção Compartilhada
(RJA) e também pela Iniciação de Atenção Compartilhada (IJA). A IJA representa a
freqüência com que a criança usa o contato dos olhos, aponta e mostra para iniciar
uma atenção compartilhada com objetos e/ou eventos, enquanto a RJA refere-se à
capacidade da criança em seguir os olhares e gestos de parceiros. A RJA pode ser
identificada aos 12 meses de idade, e a IJA, aos 18 meses, sendo preditivas da
linguagem aos 24 meses de idade (MUNDY et al., 2007).
Sigman e outros (1999) defendem que a atenção compartilhada é um bom
preditor de habilidades de linguagem em crianças com risco de apresentar autismo,
e que essa habilidade de atenção compartilhada relacionada com a linguagem
distingue crianças em idade pré-escolar com autismo daquelas com
desenvolvimento tardio, assim como daquelas de desenvolvimento típico. Em um
32
estudo longitudinal de competência social e habilidades lingüísticas em grupos de
crianças com autismo e Síndrome de Down, os autores relacionaram habilidade de
atenção compartilhada com habilidade de linguagem para ambos os grupos e
previram ganhos de longo prazo em linguagem expressiva nos casos de autismo. Os
objetivos dos pesquisadores nesse estudo foram: 1) avaliar a continuidade e
mudança no diagnóstico, na inteligência, e na habilidade lingüística de crianças com
autismo, síndrome de Down e outros atrasos do desenvolvimento; 2) especificar os
déficits de competência social e habilidades lingüísticas; 3) identificar, no período
pré-escolar, os precursores de ganhos de habilidade lingüística e de engajamento
com pares que ocorreram nos anos escolares. A amostra consistia de 70 crianças
com autismo, 93 portadoras de síndrome de Down, 59 com atraso de
desenvolvimento, 108 com desenvolvimento típico, sendo que as crianças
estudadas nos três primeiros grupos tinham idades entre dois e seis anos. Os
autores concluem que as habilidades precoces de comunicação não-verbal e de
brincadeira foram preditoras da freqüência de iniciações de brincadeiras com pares
no grupo com síndrome de Down, assim como do nível de engajamento com pares
no grupo de crianças com autismo. Os resultados, segundo esses pesquisadores,
sugerem que déficits únicos na atenção compartilhada, em algumas formas de
brincadeiras de representação, na capacidade de resposta às emoções do outro, e
na iniciação do engajamento com pares foram identificados no grupo autista,
enquanto que o grupo com síndrome de Down aparentava apresentar déficits
específicos somente na linguagem. As habilidades de atenção compartilhada
estavam igualmente associadas à habilidade lingüística em todos os grupos, e
predizia ganhos de linguagem expressiva nas crianças com autismo, e essas,
independentemente do seu nível de funcionamento, estavam menos socialmente
engajadas com seus colegas de classe do que aquelas com outros atrasos do
desenvolvimento, não porque os autistas tivessem sido rejeitados pelos pares, mas
porque eles raramente iniciavam e aceitavam convites para as brincadeiras
(SIGMAN et al., 1999).
Em outro estudo, Travis, Sigman e Ruskin (2001) investigaram as relações do
entendimento social com o comportamento social em crianças autistas verbais, e
comparou as relações entendimento-comportamento entre um grupo autista e outro
com atrasos do desenvolvimento. Os pesquisadores relatam que formas de
entendimento social mais intuitivas, não-verbais (iniciação de atenção compartilhada
33
e empatia ou consciência de expectativas sociais) estão muito proximamente
relacionadas à interação com seus pares e com o comportamento pró-social no
grupo autista, e no grupo comparativo com atraso do desenvolvimento, nenhuma
dessas medidas de entendimento estava ligada à competência sócio-interacional. As
diferenças entre os grupos podem refletir padrões diferentes de organização entre
entendimento e comportamento em crianças com autismo, ou podem simplesmente
refletir níveis maiores de falha em algumas formas de entendimento por parte de
indivíduos autistas (TRAVIS; SIGMAN; RUSKIN, 2001).
Têm-se verificado que crianças que aprendem novas palavras em contexto de
atenção compartilhada sobrepõem outras com aprendizado sem ela. Pesquisas
atuais têm indicado a relação entre capacidade de atenção compartilhada e
linguagem em crianças.
Siller e Sigman (2002) estudaram o comportamento que os cuidadores de
crianças com autismo apresentaram durante as interações em brincadeiras,
particularmente, o nível em que o comportamento desses cuidadores é sincronizado
com o foco da atenção das crianças e da atividade em andamento. Esses
pesquisadores relatam que: 1) os cuidadores de crianças com autismo
sincronizaram seu comportamento com a atenção das crianças e com as atividades,
da mesma forma que os cuidadores das crianças com outros atrasos do
desenvolvimento e daquelas com desenvolvimento típico, adequando-se à
capacidade lingüística de suas crianças; 2) crianças com autismo, com cuidadores
que apresentaram níveis mais altos de sincronização durante a interação inicial nas
brincadeiras, desenvolveram atenção compartilhada e linguagem superior. Os
autores sugerem uma ligação do desenvolvimento entre a sensibilidade dos pais e o
subseqüente desenvolvimento da habilidade de comunicação das crianças com
autismo (SILLER; SIGMAN, 2002).
Dawson e outros (2004) propõem que, nos casos de autismo, a capacidade
de atenção compartilhada promove um desenvolvimento diferenciado da linguagem
quando correlacionados com outros de desenvolvimento típico (DAWSON et al,
2004). Os autores avaliaram crianças com idades entre 3 e 4 anos com transtorno
do espectro autista, dando ênfase aos prejuízos de orientação social, incluindo a
comunicação pela atenção compartilhada, em comparação, de um lado, com outras
que apresentavam atraso de desenvolvimento, e do outro, aquelas com
desenvolvimento típico, sendo que em ambos os casos idade mental era idêntica. A
34
amostra era composta de 72 crianças com transtornos do espectro autista, 34 com
atraso do desenvolvimento, e 39 classificadas como de desenvolvimento típico,
essas últimas com idades entre 12 e 46 meses. Concluiu-se que crianças com
transtorno do espectro autista fazem poucas tentativas de comunicação por meio da
atenção compartilhada, quando comparadas com as dos outros grupos. Observou-
se também que, na iniciação da atenção compartilhada, crianças com atraso do
desenvolvimento tiveram desempenho idêntico ao daquelas com desenvolvimento
típico. Esses estudos fornecem corroboram com a evidência de que o mais
significativo déficit em crianças pré-escolares com transtorno do espectro autista
localiza-se na comunicação para atenção compartilhada (DAWSON et al., 2004).
Segundo Perissinoto (2003)
Ao longo da evolução, a limitação persistente da comunicação reflete a
correlação entre as falhas de interação cognitiva, social e de linguagem. A
presença/ausência da linguagem é considerada sinal preditivo do
desenvolvimento e sujeitos com Autismo que desenvolveram tais habilidades
antes dos cinco anos, mostram maior competência intelectual e de inserção
social em sua vida futura (PERISSINOTO, 2003).
Crianças com transtornos do espectro autista muitas vezes têm dificuldade
para iniciar e responder à atenção compartilhada. Elas podem não seguir a direção
do olhar de outros indivíduos, ou olhar em direção diferente daquela para a qual a
pessoa está apontando, ou seja, não seguir o apontar, não dividir a informação
visual com o adulto, perdendo oportunidades de aprender com eles sobre objetos
e/ou eventos em seu ambiente.
Para Dawson e outros (1998), crianças com autismo já apresentam grande
comprometimento no desenvolvimento da atenção compartilhada na idade de 12-18
meses. Eles definiram como deficiência em orientação social a falta de resposta, em
crianças novas com autismo, na orientação espontânea para estímulos sociais em
seu ambiente. Essa falha representa uma das formas mais precoces e básicas da
deficiência no indivíduo autista, podendo contribuir para deficiências nas interações
sociais e na comunicação, que emergirão posteriormente. Os autores citam estudos
de filmes feitos no primeiro aniversário que demonstraram que crianças
posteriormente diagnosticadas com autismo, quando comparadas com crianças de
desenvolvimento típico e deficientes mentais de 1 ano de idade, responderam
menos às pessoas, falharam na orientação quando chamadas e mostraram
deficiência em atenção compartilhada. Eles testaram a habilidade de orientação
35
social em três grupos de crianças: aquelas com autismo, com síndrome de Down e
com desenvolvimento típico. Para isso observou-se a tendência da criança autista
na orientação para dois estímulos sociais – chamar seu nome e bater palmas – e
dois estímulos não-sociais – um chocalho e um brinquedo musical. Descobriu-se
que quando elas são comparadas com crianças portadoras de síndrome de Down e
crianças de desenvolvimento típico, falharam com maior freqüência na orientação
para os dois tipos de estímulos, e que esta falha foi mais notável nos estímulos
sociais. Além disso, tinham também maior deficiência em atenção compartilhada,
estando esta fortemente correlacionada à habilidade de orientação social, mas não à
habilidade de orientação não-social (DAWSON et al., 1998).
O transtorno do espectro autista não segue os padrões típicos do
desenvolvimento, e alguns pais podem perceber que seus filhos rejeitam outras
pessoas, agem estranhamente e perdem habilidades sociais conquistadas. Em
alguns casos notam-se precocemente – entre 12 e 36 meses de idade – sugestões
de futuros problemas do desenvolvimento a partir do nascimento. A convivência de
crianças autistas com outras da mesma idade costuma evidenciar as diferenças de
desenvolvimento.
Charman e outros (1997) relataram que crianças com autismo em idade
escolar e adolescentes apresentam incapacidades específicas em empatia, jogos de
simulação, atenção compartilhada e imitação, e que essas dificuldades têm sido
relacionadas a problemas tardios da compreensão e comunicação social recíproca o
que auxiliaria na caracterização do autismo. Eles chamam a atenção para a
coordenação deficitária nas respostas afetivas, além de capacidade diminuída, de
crianças com autismo em relação às outras do grupo controle, em combinar sorrisos
com contato visual, sorrir em resposta ao sorriso de suas mães e em dar respostas
empáticas. A falta de resposta empática nos casos de autismo secunda o déficit
primário de percepção das emoções dos outros. Segundo os mesmos autores,
crianças com autismo, em condições não estruturadas ou jogos livres, de maneira
bem significativa, produziriam menos jogos de simulação, mantendo intactos os
jogos funcionais, concluindo que aquelas produziriam menos ações funcionais e
simbólicas em comparação com outras crianças do grupo controle. Nesse estudo,
foram demonstradas evidências de impedimentos na produção e na compreensão
de comportamentos de atenção compartilhada em crianças com autismo, relatando-
se que, embora as crianças com autismo sejam capazes de utilizar gestos para
36
solicitação de objetos (gestos protoimperativos), ou engajar-se em ações sociais de
rotina, elas não lançam mão de gestos para compartilhamento de interesse em
objetos e suas propriedades (gestos protodeclarativos). Os autores relatam que,
apesar de alguns estudos com crianças portadoras de autismo terem demonstrado
prejuízo na imitação, especialmente de seqüências complexas e novas ações,
outros demonstram que crianças em condições idênticas e em idade escolar são
capazes de produzir nível básico de imitação dos gestos, ações com objetos e
expressões faciais. Esses estudos das competências para imitação de crianças com
autismo podem ser úteis na demonstração de prejuízos na imitação de nível básico
em crianças novas com autismo. Por fim, os pesquisadores relatam que o estudo do
padrão de capacidades intactas e incapacidades demonstrou que, nessas
habilidades sócio-comunicativas precoces, crianças com autismo apresentam
comportamentos funcionalmente relacionados com as competências que surgem
mais tarde e que comprometem essas mesmas competências (CHARMAN et al.,
1997).
Esse tipo de estudo desempenha importante papel na compreensão do
desenvolvimento anormal da comunicação social em autismo, favorecendo também
uma melhor compreensão das trajetórias do desenvolvimento de empatia, jogos de
simulação, atenção compartilhada e imitação em crianças típicas. Com efeito,
observa-se que em muitas dessas áreas – tais como a da relação entre jogos
funcionais e jogos de simulação e a da relação entre a imitação de nível básico e a
imitação mais complexa – é necessário avançar em estudos que preencham
significativas lacunas existentes para um melhor entendimento do desenvolvimento.
Baron-Cohen, Allen e Gillberg (1992), avaliando a presença de jogos de
simulação e comportamentos de atenção compartilhada em crianças com autismo
na faixa etária de 1 a 3 anos, identificaram, em algumas delas, falhas no apontar
protodeclarativo, enquanto em outras, nos jogos de simulação, sendo que nenhuma
criança apresentou essas falhas simultaneamente (BARON-COHEN; ALLEN;
GILLBERG, 1992).
Em outro estudo, Baron-Cohen e outros (1996) testaram o interesse em
resposta empática à exposição ao stress, ao jogo espontâneo, à atenção
compartilhada e à imitação, levantando naquela oportunidade duas perguntas a
serem respondidas: se crianças com autismo mostram impedimentos específicos
quando comparadas a crianças com atraso do desenvolvimento e sem autismo; e se
37
os comportamentos de jogos funcionais, utilização do olhar não social e imitação de
nível básico, que se mostraram relativamente intactos em crianças portadoras de
autismo e em idade escolar, também estariam intactos em crianças com autismo e
na mais tenra idade (BARON-COHEN et al., 1996).
Para Bigelow (1998), há um paralelo entre a linguagem e o jogo, sugerindo
que tanto o ato de jogar quanto a linguagem podem se beneficiar da atenção
compartilhada. Ela testou a sensibilidade de crianças pequenas à contingente
reação de suas mães em relação a um estranho na interação face-a-face,
concluindo que crianças de 4 meses seriam sensíveis a níveis familiares de
contingência interpessoal, exibindo mais contingência em suas respostas –
vocalização e sorriso – a um estranho cujo nível de receptividade é mais similar
àquele demonstrado por elas mesmas. Os resultados sugerem que, no contexto
face-a-face, crianças pequenas começam a monitorar as pessoas, tornando-se
sensíveis às regularidades e à estrutura das proto-conversações (BIGELOW, 1998).
Com o objetivo de testar essa hipótese, Rochat, Querido e Striano (1999)
testaram a reação de sorrisos e de seguimento do olhar em crianças de 2, 4 e 6
meses de idade em processo de interação com um estranho que brincava com elas
de esconder o rosto. Enquanto a informação obtida em cada um dos jogos era a
mesma (total de vocalizações, afeto e movimento), a estrutura dessa informação era
diferente, observando-se que crianças desenvolvem sensibilidade à informação e
que aquelas com 2 meses de idade olham e sorriem de forma idêntica para o
experimentador em ambas as condições, enquanto as de 4 e 6 meses de idade
demonstram aumento significativo no seguimento do olhar e diminuição no ato do
sorriso desorganizado, quando se comparou à situação organizada da brincadeira
de esconder o rosto. Os autores destacam também que crianças tornam-se mais
sensíveis ao momento e à estrutura dos contatos interpessoais durante os primeiros
meses de vida (ROCHAT; QUERIDO; STRIANO, 1999).
Carpenter, Nagell e Tomasello (1998) pesquisaram sobre o início das
habilidades sócio-cognitivas em crianças, e sobre como essas habilidades estariam
relacionadas entre si durante o desenvolvimento. Esses autores encontraram um
padrão confiável no surgimento dessas habilidades, e constataram que elas
progridem do compartilhamento para o seguimento e direcionamento de atenção e
comportamentos alheios, sendo que essas habilidades não sociais não surgiriam
preditivamente nesse desenvolvimento seqüencial. A análise correlacional mostrou
38
que as idades do aparecimento das habilidades sócio-cognitivas e de seus
componentes estão inter-relacionadas. Os pesquisadores estudaram a interação
social entre crianças e suas mães, especialmente em relação às suas habilidades de
engajamento de atenção compartilhada (incluindo o uso da linguagem da mãe para
seguir ou direcionar a atenção da criança), e como essas habilidades se relacionam
com as competências comunicativas precoces nas crianças. Nas avaliações de
competências comunicativas, Carpenter, Nagell e Tomasello incluíram não somente
produção de linguagem, mas também compreensão da linguagem e produção de
gestos, relatando que o tempo despendido pelas crianças no engajamento de
atenção compartilhada com suas mães e o grau em que as mães usaram a
linguagem para acompanhar o foco de atenção da criança prognosticava habilidades
precoces de crianças na comunicação gestual e lingüística (CARPENTER; NAGELL;
TOMASELLO, 1998).
Segundo Striano (2001), já por volta dos 9 meses os bebês começam a
entender os estados atencionais de outras pessoas, assim como a indicar gestos,
mostrar e oferecer objetos às pessoas e utilizar reações emocionais de outros como
informação para desambiguar situações novas no ambiente, e ao final do primeiro
ano de vida eles passariam a envolver-se em um grande número de
comportamentos sociais não presentes em meses anteriores. Dada a importância da
cognição social humana, a autora questiona de onde tais habilidades se originariam,
sugerindo que as habilidades sócio-cognitivas emergentes por volta do final do
primeiro ano de vida tenham suas raízes nas primeiras interações diádicas e nas
expectativas que começam a ser construídas nos primeiros meses de vida, e
ressaltando o papel da contingência interpessoal no desenvolvimento das
expectativas sociais. Ela também sugere que as habilidades de atenção
compartilhada seriam construídas em uma pré-sensitividade à contingência
interpessoal, cujo desenvolvimento se daria no início da infância (STRIANO, 2001).
Para Dawson e outros (2004), a falha na orientação para estímulos sociais do
autista não está solucionada, relatando que diversos autores sugerem o
envolvimento de uma deficiência básica e geral no funcionamento atencional em
portadores, e que até mesmo aqueles que apresentam capacidade diferenciada,
demonstram deficiências na atenção seletiva e na orientação. Esses pesquisadores
adotam diversas explicações para a forma como tais deficiências atencionais podem
contribuir para as incapacidades sociais profundas características do autismo. Eles
39
explicam que as trocas sociais precoces exigem rápida troca de atenção entre
diferentes estímulos, isto é, a habilidade em dividir atenção com outros requer da
criança uma rápida mudança do foco de sua atenção entre estímulos diferentes.
Outra explicação proposta por eles foca não a habilidade de rapidamente mudar a
atenção, mas a natureza do estímulo a ser processado, considerando a
complexidade, variedade e imprevisibilidade dos estímulos sociais (expressões
faciais, fala e gestos), e que crianças autistas podem ter dificuldades no
processamento e representação de tais estímulos, já que sua atenção não é
naturalmente dirigida a tais estímulos sociais. Os autores concluem que, dentro
dessa visão, a falha em se orientar para o estímulo social reflete um distúrbio nos
mecanismos motivacionais que normalmente atraem a atenção da criança, tais
como faces e vozes, levando-os à proposição de que anormalidades nos opióides
cerebrais podem afetar o desejo emocional e a intenção comunicativa social em
crianças com autismo, e também ao levantamento da hipótese de que um distúrbio
nos sistemas neurológicos que envolvam recompensa inerente para iniciar
comportamentos sociais poderia explicar o distúrbio de atenção compartilhada em
crianças com autismo. Eles discutem a relevância do papel do valor de recompensa
na rotulação emocional de informação social, que poderia afetar a forma como a
informação é representada e posteriormente recordada. Embora haja um contínuo
interesse na hipótese de recompensa social, pouca investigação sistemática foi
realizada até hoje para comprová-la (DAWSON et al., 2004).
Em bebês mais novos, no entanto, algumas evidências sugerem que o
impedimento na orientação social poderia ser um dos melhores preditores do
autismo. Osterling, Dawson e Munson (2002), em estudo realizado com base em
filmes caseiros que documentam festas do primeiro ano de crianças posteriormente
diagnosticadas com autismo em relação àquelas com retardo mental ou
desenvolvimento típico, as do primeiro grupo olhavam para as pessoas e atendiam
aos seus próprios nomes menos freqüentemente do que as demais, e tanto as
crianças com autismo quanto as com retardo mental mostraram menor atenção
compartilhada e comportamentos gestuais quando comparadas às crianças de
desenvolvimento típico. Enfim, os autores sugerem que o impedimento da
orientação social melhora a possibilidade de discernir crianças em idade pré-escolar
com autismo daquelas com desenvolvimento típico (OSTERLING; DAWSON;
MUNSON, 2002).
40
Existe um consenso de que a capacidade da criança em seguir a dica de um
adulto, sinalizada pela virada de cabeça e olhos, já ocorreria aos 11 e 12 meses de
idade (CARPENTER; NAGELL; TOMASELLO, 1998; CORKUM; MOORE, 1998). A
valorizada interpretação do seguimento de dicas, na qual a criança responde virando
a cabeça a fim de visualizar o que a outra está olhando, sugere que a criança
percebe a capacidade do outro (adulto) de olhar e atender suas demandas (BARON-
COHEN, 1995; TOMASELLO, 1995).
Para explicar o começo do comportamento de seguir dicas, Corkum e Moore
(1998) propõem duas alternativas. Uma delas é que crianças aprendem a virar a
cabeça na mesma direção de outras pessoas porque ao procederem assim são
atendidas em suas demandas, sendo essa proposta embasada em uma série de
experimentos nos quais crianças muito pequenas, que ainda não demonstram de
forma espontânea o comportamento de seguir dicas, podem ser ensinadas em
laboratório no seguimento de dicas de adultos, na forma de uma virada de cabeça,
por exemplo. Outra alternativa de explicação desse comportamento – seguimento de
dicas – é que ele oferece uma resposta inata de parceria. No entanto, nenhuma
dessas explicações atribui à criança o reconhecimento de que outras pessoas estão
engajadas na atividade mental de olhar e atender, e esses pesquisadores não
negam que eventualmente o seguimento de dicas pode refletir o reconhecimento
pela criança da capacidade do adulto de olhar e atender à sua demanda, propondo
que a natureza desse comportamento muda por volta dos 18 meses de vida, quando
a criança começa a adotá-lo baseada somente na mudança da direção do olhar.
Eles consideram essa mudança como sinal de uma primeira compreensão por parte
da criança de que os adultos são capazes de olhar para ela e atender suas
necessidades (CORKUM; MOORE, 1998).
A referência social tem uma história longa de discussões sobre interpretações
variadas e refinadas do comportamento de seguimento do olhar. Numerosos
estudos mostram que a criança em seu primeiro ano de vida começa a modular seu
comportamento em direção a diferentes situações, respondendo a expressões
emocionais, principalmente em relação à mãe em ambientes experimentais, e essa
modulação, rica em referências sociais, responde a manifestações emocionais pelo
entendimento de emoções alheias, sejam elas positivas ou negativas, diante de
objetos específicos e/ou situações.
41
Nesse sentido, Kuroki (2007) realizou estudo com bebês, observando o
direcionamento voluntário de seus olhos para parceiros sociais durante atividades
lúdicas com brinquedos, em que seus olhares passavam do brinquedo para um
outro indivíduo como novo alvo. Nesse estudo, a pesquisadora propõe a avaliação
de dois problemas: 1) se as emoções positivas desengajam o fitar de bebês de seu
ponto de fixação; 2) e se essas mesmas emoções facilitam a seleção do parceiro
como seu próximo alvo de exame. A taxa de troca de olhares foi mensurada para
estados emocionais neutros e positivos durante as brincadeiras. A autora inferiu que
em todas as idades as crianças exibem mais desengajamento de seu ponto de
fixação no estado positivo do que no neutro, sendo que no caso de bebês com
idades entre 6 e 9 meses não houve diferença na seleção entre o parceiro e um
objeto físico como alvo seguinte do olhar. Já crianças de 12 meses apresentam uma
ampliação da fixação do olhar em parceiros que demonstram um estado emocional
positivo. Ela conclui que os estados emocionais positivos contribuem para um
melhor desenvolvimento da atenção compartilhada em bebês (KUROKI, 2007).
Ainda considerando o papel das emoções positivas no desenvolvimento,
Venezia e outros (2004) observaram a transição do tempo de expressão do sorriso
em episódios de atenção compartilhada. Os pesquisadores relatam diversas etapas
e expressões emocionais presentes em crianças na passagem do olhar de um
brinquedo para um experimentador, referindo-se ao sorriso antecipatório, que
precede o olhar para um parceiro social e reflete a antecipação da criança para o
contato social com o parceiro e se desenvolve entre os 8 e 10 meses de idade. A
presença desse sorriso é rara aos 8 meses de idade, aumenta aos 10 meses e
permanece alta aos 12 meses. Eles estabelecem a diferença entre sorriso
antecipatório e sorriso reativo, este último presente somente depois da passagem do
olhar para o parceiro social. (VENEZIA et al., 2004).
42
PARTE 6 – ATENÇÃO COMPARTILHADA e INTENCIONALIDADE
Tomasello, Carpenter e Liszkowski (2007), apresentam uma nova teoria sobre
o apontar da criança, envolvendo múltiplas camadas de intencionalidade e
intencionalidade compartilhada. Essa teoria apresenta evidência de uma rica
interpretação de comunicação pré-lingüística, sugerindo, por exemplo, que crianças
aos 12 meses apontam para um adulto tentando influenciá-lo em seus estados
mentais. Apresentam também evidências de uma visão social aprofundada, na qual
o apontar do bebê é mais bem entendido – em muitos níveis e de muitas formas –
em relação às habilidades humanas, às motivações de cooperação e à
intencionalidade compartilhada, como no caso da atenção compartilhada e na
atenção com os outros. As habilidades lingüísticas primárias das crianças se
baseiam nessa plataforma de comunicação pré-lingüística já existente na criança
(TOMASELLO; CARPENTER; LISZKOWSKI, 2007).
Ainda dentro dessa teoria, a compreensão e o compartilhamento da
intencionalidade são considerados elementos-chaves para o desenvolvimento
cognitivo e lingüístico humano, e é justamente o uso do conceito de intencionalidade
que tem produzido as principais críticas a tal teoria.
Nesse trabalho, Tomasello, Carpenter e Liszkowski (2007) destacam que, por
si só, o apontar não contém significado. Eles dão um exemplo dessa colocação. Se
duas pessoas caminham na rua, conversando sobre o clima e uma delas pára
apontando em direção a uma bicicleta apoiada em uma árvore sem que tal fato
esteja contextualizado, o outro não poderá entender o que o primeiro pretende
comunicar. A razão disso, segundo esses autores, é atribuída ao fato de o outro não
saber para onde o primeiro pretende direcionar sua atenção e nem o porquê. Ele
aponta para a bicicleta toda, para um tipo especial de assento de polivinil, para a cor
ou para o metal de que é feita a bicicleta? As possibilidades são ilimitadas e
demonstram, talvez surpreendentemente, que o gesto de apontar pode indicar
diferenças radicais nas perspectivas de uma mesma situação (TOMASELLO;
CARPENTER; LISZKOWSKI, 2007).
Seguindo esse raciocínio, em outro estudo, Tomasello e Carpenter (2007)
discutem a importância dos processos de intencionalidade compartilhada no início
do desenvolvimento cognitivo em crianças. Eles abordam habilidades cognitivas e
43
como estas são transformadas pela intencionalidade compartilhada. De início
mostram uma versão individualista da habilidade – como mais claramente observou-
se no comportamento de chimpanzés – para posteriormente referirem-se a uma
versão baseada na intencionalidade compartilhada – como se verifica no
comportamento humano na faixa etária de 1 a 2 anos. No estudo, os autores
analisam as transformações que se seqüenciam: do seguimento ocular para a
atenção compartilhada, da atividade em grupo para a colaboração e da
aprendizagem social para a aprendizagem instruída, ressaltando em suas
conclusões o papel que a intencionalidade compartilhada desempenha nas teorias
biológicas, assim como nas teorias baseadas na aprendizagem cultural
(TOMASELLO; CARPENTER, 2007).
Crais, Douglas e Campbell (2004), examinaram o desenvolvimento diádico e
de gestos representacionais em 12 crianças com desenvolvimento típico e idades
entre 6 e 24 meses. Os gestos foram caracterizados nas seguintes funções de
comunicação: regulação de comportamento (pedir objeto, pedir ações, protestar),
atenção compartilhada (comentar, requisitar informação) e interação social (gestos
representacionais, procura por atenção e jogos sociais). Dentro de cada categoria
funcional, um desenvolvimento hierárquico foi documentado para o
desencadeamento de gestos e comportamentos como sinais de intencionalidade. O
estudo fornece um rico detalhamento quanto à ordem de aparecimento desses
gestos, bem como sua relação com outros comportamentos precedentes e
concomitantes empregados pela criança em sua intencionalidade. Além do mais, os
resultados mostram a presença da intencionalidade em idades precoces, nos gestos
direcionados a alvos (CRAIS; DOUGLAS; CAMPBELL, 2004).
Para Baron-Cohen (1995), crianças a partir dos 9 meses de idade e
desenvolvimento típico começam a engajar-se numa série de comportamentos
visuais de atenção compartilhada, sendo mais óbvios o monitoramento do olhar e o
gesto protodeclarativo de apontar. Segundo ele, nesses comportamentos a criança
alterna seu olhar entre o olhar do adulto e o objeto para o qual ambos estão atentos,
ou para o objeto para o qual deseja que o adulto olhe. Ambos os comportamentos
estão universalmente presentes por volta dos 9-14 meses de idade, permanecendo
em crianças mais velhas, assim como nos adultos, estabelecendo a função
comunicativa neste último (BARON-COHEN, 1995).
44
De acordo com Carpenter, Nagell e Tomasello (1998), os gestos declarativos
surgem por volta dos 10 meses de idade, estando presentes no ato da criança
direcionar a atenção do outro para compartilhar seu interesse por algum objeto e/ou
evento. Esses gestos dividem-se em duas partes: mostrar declarativo, quando a
criança mostra algum objeto de seu interesse para o adulto; e apontar declarativo,
quando a criança aponta para algo de seu interesse, alternando o olhar entre o
objeto e a face do adulto, surgindo esse último por volta dos 12 meses de idade. Os
gestos imperativos ocorrem quando a criança, através de seu comportamento,
direciona a atenção do adulto para obter ajuda que permita alcançar algum objetivo
específico. Já o dar declarativo surge por volta dos 13 meses, quando a criança, de
forma ativa, entrega um objeto de seu interesse para o adulto, alternando o olhar
entre o objeto e a face desse adulto com vocalização. Em seqüência, o dar
imperativo aparece quando a criança entrega um objeto para o adulto esperando
que este faça algo que ela mesma não consegue fazer (CARPENTER; NAGELL;
TOMASELLO, 1998). Dentre essas várias formas de comportamento apresentadas,
destacamos o engajamento conjunto, o seguir do apontar e o seguir do olhar:
checando a atenção, seguindo a atenção e direcionando a atenção. No estágio
“checando a atenção”, tanto criança como adulto dividem atenção entre o objeto e
eles próprios, enquanto que no estágio “seguindo a atenção”, a criança segue a
atenção e o olhar do adulto, e no estágio “direcionando a atenção”, a criança
direciona a atenção do adulto para onde ela está olhando. Enquanto os estágios
“seguindo” e “direcionando a atenção” diferem quanto ao papel passivo e ativo
desempenhado pelas crianças, as diferenças entre “checando”, “seguindo” e
“direcionando a atenção” não são muito claras. Carpenter, Nagell e Tomasello
(1998) descrevem os três estágios da seguinte forma:
1) Checando a atenção: por definição todos os comportamentos de
atenção compartilhada envolvem algum tipo de compartilhamento da
atenção da criança com um parceiro, sendo importante a mensuração
dos episódios de atenção compartilhada nos quais adulto e criança
dividem atenção para um objeto de interesse comum por um período
determinado (pelo menos alguns segundos). Uma situação de
engajamento de atenção compartilhada seria aquela na qual adulto e
criança estão com um brinquedo. A criança olha para o brinquedo e para
a face do adulto voltando em seguida seu olhar para o brinquedo. Tanto
45
ela como o adulto devem estar focados no mesmo objeto, sendo que a
criança deve estar consciente do foco do adulto através do
monitoramento do seu olhar, para então voltar seu foco atencional para
o objeto;
2) Seguindo a atenção: a criança não compreende se seus parceiros
sociais são agentes intencionais, estão olhando para elas ou dividindo
com elas períodos de atenção compartilhada. Mas quando começam a
seguir a atenção ou o comportamento de outros indivíduos de modo
específico, conseguem entender o outro como agente intencional.
Geralmente elas podem seguir a atenção do outro por meio da direção
do olhar ou gestos de apontar objetos externos;
3) Direcionando a atenção: as crianças vêem os adultos como agentes
intencionais, seguindo sua atenção ou comportamento, como também
pelo direcionamento da atenção ou do comportamento dos adultos para
objetos e/ou eventos externos com atos de comunicação intencional.
Sendo assim, a habilidade de atenção compartilhada caracteriza-se pela
coordenação triádica da atenção entre o ser, o outro e um objeto ou símbolo,
podendo-se concluir que a quantidade de tempo que as mães passam com as
crianças é diretamente proporcional ao desenvolvimento das habilidades de
comunicação lingüística dessas mesmas crianças (CARPENTER; NAGELL;
TOMASELLO, 1998).
A habilidade para atenção compartilhada é vital para a competência social, e
crianças com dificuldades em tal habilidade podem sofrer danos significativos na
interação social, como no caso do autismo.
Quando a criança aponta ou mostra objetos para o adulto, esse muitas vezes
responde falando ou prestando atenção na criança, comportamento que pode ajudar
no desenvolvimento da linguagem da criança. Mas aquelas que não apresentam a
habilidade de atenção compartilhada têm aproveitam menos as oportunidades de
informação oferecidas pelos adultos.
Delinicolas e Young (2007), pesquisadores australianos, investigaram
relações entre habilidade para iniciar e responder à atenção compartilhada com o
autismo. Participaram da pesquisa 51 meninos e 5 meninas com transtorno do
espectro autista e idades entre 2 e 6 anos. Medidas de comportamento de atenção
compartilhada, linguagem e estereotipias foram aplicadas durante uma única
46
avaliação e, tal como previsto, as correlações entre atenção compartilhada e
linguagem foram significativamente mais fortes do que aquelas entre atenção
compartilhada e comportamentos estereotipados. Os resultados desta pesquisa
sugerem que as dificuldades com comportamentos de atenção compartilhada
comumente encontrados em crianças com autismo estão ligadas à linguagem
(DELINICOLAS; YOUNG, 2007).
De acordo com Tomasello, Striano e Rochat (1999), a habilidade de
engajamento na atenção compartilhada pode ser identificada como um mecanismo
crucial na aprendizagem cultural, capacitando a raça humana a sair da idade da
pedra para a cultura moderna e tecnológica num espaço de tempo relativamente
curto. A habilidade de engajamento na atenção compartilhada pode ser também um
pré-requisito importante para a evolução da linguagem e da conversação
possibilitando o entendimento mútuo. No caso das crianças, a habilidade de dividir a
atenção com um adulto em relação a um terceiro objeto ou sujeito é um passo
importante para o desenvolvimento da linguagem (TOMASELLO; STRIANO;
ROCHAT, 1999).
Striano e Rochat (1999) apontam como possível raiz do surgimento da
postura intencional emergente, o desenvolvimento das expectativas sociais. Os
autores compararam respostas sociais de crianças com idades entre 7 e 10 meses
nos contextos de relações diádicas e triádicas para determinação de relacionamento
entre esses desenvolvimentos. Na situação diádica, a reação de crianças a um
repentino “congelamento” de face do parceiro social, com duração de um minuto,
numa interação face-a-face foi gravada. No contexto triádico, a monitoração pelas
crianças de um parceiro social em várias situações de atenção compartilhada
(engajamento mútuo, impedimento, ato de caçoar e o seguimento da atenção)
também foi gravado. Os autores encontraram uma forte relação entre as respostas
de crianças nas situações diádicas e triádicas. Nessa faixa etária, durante o episódio
de “congelamento”, as crianças fizeram tentativas de retomar o relacionamento
através da vocalização, sorriso, palmas, batidas e toque no experimentador, e tanto
nas situações diádicas como nas triádicas observou-se a maioria dos sinais de
monitoração do parceiro social (STRIANO; ROCHAT, 1999).
Podemos entender que a habilidade de atenção compartilhada geralmente se
desenvolve no primeiro ano de vida e representa um tipo importante de
47
comunicação entre crianças e adultos. Os adultos freqüentemente tentam direcionar
a atenção das crianças para objetos ou eventos com o intuito de ampliar o
aprendizado. Da mesma forma, as crianças podem direcionar a atenção dos adultos
para objetos ou eventos buscando alcançar objetivos específicos. A habilidade para
iniciar atenção compartilhada usualmente emerge antes da fala, utilizando-se
gestos, expressões faciais, ou vocalizações em tentativas de comunicação com
adultos. Todas essas formas de comunicação pré-lingüística da criança podem
efetivamente fazer com que os adultos prestem atenção nelas, direcionando-os para
alguma coisa que elas precisam ou desejam, ou ainda servir de meios de obtenção
de informações necessárias ao seu desenvolvimento.
48
PARTE 7 – TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO
Na atualidade o conhecimento sobre atenção compartilhada em bebês é
bastante amplo, sabendo-se que bebês normais com idades de 6, 9 e 12 meses já
revelam interesse por compartilhar com seus parceiros sociais, objetos e/ou eventos
durante brincadeiras ou outra situação qualquer, não se alcançando o mesmo
resultado entre bebês com risco de desenvolvimento de transtorno do espectro
autista.
Inicialmente, os estudos sobre transtorno do espectro autista focalizaram a
tríade de prejuízos – comunicação, socialização e interesses restritos e
comportamentos repetitivos –, indicada nos manuais psiquiátricos DSM-IV (APA,
1995) e CID-10 (OMS, 1993). Entretanto com base nesses instrumentos o
diagnóstico só seria viável na idade de três anos. Na tentativa de realizar
diagnósticos mais precoces, passou-se a investigar categorias comportamentais que
pudessem viabilizar risco de autismo antes dessa idade. É possível verificar que a
atividade de pesquisa na área de diagnóstico precoce caracteriza-se por uma
incessante busca de sinais que possibilitem a identificação de risco do transtorno do
espectro autista, e não de um diagnóstico definitivo, considerando que as crianças
avaliadas se encontram na fase inicial de seu desenvolvimento e que a intervenção
precoce poderia melhorar e até mesmo modificar o prognóstico dentro do espectro
autista (OSTERLING; DAWSON; MUNSON, 2002).
O autismo pode ser diagnosticado quando a criança ou o adulto apresentam
anormalidades na tríade dos domínios comportamentais: desenvolvimento social,
comunicação e comportamentos repetitivos/interesses obsessivos (DSM-IV TR,
2003; CID 10, 1993). Segundo estudos de Kanner (1943), os déficits autísticos estão
relacionados a um déficit crônico das relações sociais em crianças (KANNER, 1943).
Charman (2003) defende que a habilidade de atenção compartilhada tem um
papel crucial no desenvolvimento do autismo e que dificuldades nessa habilidade
estão entre os sinais precoces do transtorno, além de essas dificuldades se
relacionarem com o prognóstico, a habilidade de atenção compartilhada encontra-se
no centro das atenções de programas de intervenção precoce que buscam minorar
déficits comunicativos e sociais. Para tanto, o autor apresenta um estudo associando
49
atenção compartilhada e outras habilidades de comunicação social pela avaliação
de uma pequena amostra (n= 18) de crianças com autismo e transtorno invasivo do
desenvolvimento. Essas crianças, com 20 meses de idade, mostraram baixa
produção em alguns comportamentos, inclusive no de respostas empáticas, faz-de-
conta, troca do olhar e imitação, contrastando com crianças com atraso de
linguagem. O autor demonstra a associação longitudinal entre a performance
experimental dessas medidas conduzidas na infância e linguagem e repostas
comportamentais (severidade dos sintomas), através de um follow-up conduzido
com crianças com idade de 42 meses. Esse estudo é coerente com a tese de que a
habilidade de atenção compartilhada está no centro do desenvolvimento do autismo,
e o pesquisador procura mostrar que essa habilidade estaria mais fortemente
associada com a linguagem do que com a habilidade de imitação e brincar.
Charman (2003), em sua conclusão aponta para a existência de alguma
especificidade na associação entre os diferentes aspectos do comportamento de
atenção compartilhada e as respostas que foram encontradas: comportamentos
declarativos e troca de olhar triádico predizem linguagem e severidade dos
sintomas, mas comportamentos imperativos e contato visual diádico não. Além do
mais, apesar de a atenção compartilhada estar associada a sintomas de linguagem
e comportamento social tardios, o mesmo não se verifica com os sintomas de
comportamentos repetitivos e estereotipados, que sugerem a possibilidade de
posterior separação na trajetória do desenvolvimento da linguagem e do
comportamento (CHARMAN, 2003).
Para Klin e colaboradores (2006), existem razões pelas quais é importante
fornecer aos pais um diagnóstico que abranja a constelação de dificuldades
apresentadas por seu/sua filho/a. Um diagnóstico, além de um rótulo, deve fornecer
algumas informações relativas à natureza e intensidade dos serviços de
recuperação necessários, assim como alguma indicação dos resultados. Muitas
vezes os pais ficam perplexos quanto às interações com seus filhos e,
freqüentemente, experimentam um sentimento de grande ansiedade, isolamento, e,
às vezes, de culpa. Dada a grande disponibilidade de informações sobre autismo
(por ex: através da Internet) e à disseminação do conhecimento por meio da mídia,
os pais já estão bem informados sobre as características do autismo e já consideram
a possibilidade de que seu filho apresente esta condição. Essa discussão também
50
os ajuda a corrigir as informações errôneas que [os pais] possam ter obtido
informalmente, tais como, por exemplo, informações sobre formas de tratamento não
convencionais (e potencialmente prejudiciais). Em muitos casos, um diagnóstico
também ajuda os pais nos seus esforços para documentar a sua elegibilidade para o
atendimento, recuperação de algumas de suas despesas médicas, conectar-se
como outros pais e recursos que podem ser de ajuda para eles, e para aproveitar
uma estratégia direta e comprovada para argumentar por um programa de
atendimento para seu filho (KLIN et al., 2006).
Crianças autistas apresentam algumas dificuldades iniciais em seu
desenvolvimento em idade muito precoce, notadamente em sua comunicação inicial.
Osterling e Dawson (1994) comparam vídeos familiares de crianças com
desenvolvimento típico e crianças autistas, todas em seu primeiro aniversário, para
averiguar estas diferenças. Segundo os autores, haveria realmente diferenças,
sendo que no caso de crianças autistas observam-se quatro comportamentos: 1)
elas não olham para a face de outros indivíduos; 2) não apresentam orientação para
o seu nome e, ao serem chamadas por ele, não olham, vocalizam ou atendem a
quem está chamando; 3) não mostram objetos a outros indivíduos; e 4) não
apresentam o gesto de apontar. Os pesquisadores afirmam que o déficit no uso do
contato ocular por parte da criança é um dos melhores preditores para um
diagnóstico posterior de autismo infantil, aliado à observação dos comportamentos
de atenção compartilhada e orientação para a fala (OSTERLING; DAWSON, 1994).
Estudos de prevalência têm sido realizados em vários países. A prevalência
pode estar presente em um número que vai de 2 a 6 para cada 1.000 crianças. Essa
ampla variação da prevalência se deve ao screening precoce e a uma maior
abrangência do conceito de autismo. Quanto mais cedo a desordem é
diagnosticada, mais cedo pode ser ajudada por tratamentos de intervenção.
Pediatras, médicos de família, cuidadores, professores e pais podem inicialmente
omitir sinais de transtorno do espectro autista, na crença de que a criança esteja
apenas com um desenvolvimento mais lento e que posteriormente seguirá os
caminhos da normalidade. Apesar de a intervenção precoce representar um impacto
dramático na redução dos sintomas e no aumento da capacidade da criança
desenvolver e aprender novas habilidades, a estimativa é de que somente 50% das
crianças são diagnosticadas antes da pré-escola (FILIPEK et al., 1999).
51
De acordo com Fombonne (2003), estudos epidemiológicos de transtornos
invasivos do desenvolvimento realizados nos últimos 15 anos têm apontado para o
aumento da prevalência como resultado de um alargamento do conceito e do critério
diagnóstico para o autismo e da melhor qualidade e ampliação das variáveis
consideradas na detecção do transtorno global do desenvolvimento em todas as
idades e níveis de habilidade intelectual. O autor relata que se houve ou não um
aumento real da incidência, não se sabe ao certo, pois os dados fornecidos pelas
pesquisas até o momento não permitem essa inferência, e uma estimativa
conservadora para a prevalência de todos os transtornos globais do
desenvolvimento estabelece um número próximo de 30 casos para cada 10.000
indivíduos. No entanto, trabalhos mais recentes do mesmo pesquisador relacionados
com o desenvolvimento de transtornos do espectro autista, com amostras de grupos
de crianças com um ano de idade, utilizando screening e instrumentos diagnósticos
estandardizados, encontraram uma freqüência em torno de 60 para cada 10.000
indivíduos. Fombonne (2003), em sua pesquisa, promove uma revisão de 32
estudos epidemiológicos de transtorno global do desenvolvimento publicados entre
1966 e 2001 (FOMBONNE, 2003).
Fombonne (2005) observa um aumento na freqüência de transtorno global do
desenvolvimento. Em um estudo prévio com pré-escolares em Stafford, UK o autor
encontrou uma taxa de 62,6 para cada 10.000 indivíduos. Ele havia conduzido uma
outra pesquisa em 2002 para estimar a prevalência de crianças em um estudo
coorte após o nascimento, e comparou esse estudo com os achados prévios na
mesma área. O screening para problemas de desenvolvimento foi aplicado em
10.903 crianças com idades variando de 4 a 6 anos e moradoras da cidade de
Midlands. Crianças com sintomas sugestivos de transtorno global do
desenvolvimento foram intensamente avaliadas por uma equipe multidisciplinar por
meio de entrevistas diagnósticas estandardizadas, testes psicométricos e avaliação
médica. Os resultados mostraram que 64 crianças – 85,9% constituído por meninos
– foram diagnosticados com transtorno global do desenvolvimento. A média da idade
do diagnóstico foi de 37,8 meses. A equipe concluiu que, nesse estudo, a taxa de
transtorno global do desenvolvimento foi maior do que a relatada há 15 anos atrás.
Essa taxa seria comparável à do estudo coorte após o nascimento e na mesma
área, sugerindo uma estabilização da incidência (FOMBONNE, 2005).
52
Filipek e colaboradores (1999) relatam que a Sociedade de Neuropediatria
Americana e a Academia Americana de Neurologia propuseram os parâmetros
práticos para diagnóstico e avaliação do autismo, sendo eles adotados formalmente
por nove organizações profissionais e quatro organizações de pais, ambas
vinculadas ao Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos. A proposição deu
origem a um documento produzido em consenso multidisciplinar após a análise
sistemática de 2.500 artigos científicos considerados relevantes dentro da literatura
da área. A conclusão do grupo foi a de que o diagnóstico apropriado do autismo
requereria procedimentos como acompanhamento rotineiro do desenvolvimento,
diagnóstico e avaliação do autismo. No referido documento foram estabelecidas
recomendações específicas para cada um desses níveis com o objetivo de melhorar
a taxa de suspeita e diagnóstico precoce e de proporcionar a intervenção precoce
para o autismo (FILIPEK et al., 1999).
Em duas recentes pesquisas clínicas publicadas no Pediatrics, a Academia
Americana de Pediatria defendeu a idéia de que a Identificação e Avaliação de
crianças com Transtorno do Espectro Autista e Tratamento de crianças com
Transtorno do Espectro Autista permitiria aos pediatras a identificação precoce. Uma
ampla e refinada avaliação do desenvolvimento funcional para identificar crianças
com risco de transtorno do espectro autista deve considerar suas habilidades para:
1- Iniciar e sustentar o engajamento através de sorriso persistente e de
outros comportamentos esperados entre o cuidador e a criança (entre
3-6 meses de idade ou mais);
2- Engajamento na reciprocidade social com o cuidador, apresentando
expressões emocionais variadas, vocalizações e gestos motores (a
partir dos 8-12 meses de idade ou mais);
3- Resolver problemas sociais com os cuidadores pelo uso de vários
gestos com o intuito de comunicar-se e de negociar a obtenção do que
ela deseja (a partir dos 12-18 meses de idade).
Concluindo, a Academia Americana de Pediatria enfatiza a importância da
obtenção de uma avaliação funcional das alterações de desenvolvimento e da
identificação de qualquer sinal de disruptura da saúde funcional, como base
53
importante para uma avaliação precoce. Uma avaliação, para ser considerada
completa, deve resultar de uma definição mais acurada do perfil de desenvolvimento
da criança e indicar o mecanismo pelo qual uma intervenção efetiva possa designar
e implementar uma melhora no funcionamento global da saúde (GREENSPAN et al.,
2008).
Em outra abordagem, Courchesne, Carper e Akshoomoff (2003) acreditam
que o aparecimento do autismo se daria mais comumente por volta dos 2-3 anos de
vida, pressupondo que o cérebro apresentaria um supercrescimento num prazo bem
anterior ao esperado, talvez antes dos primeiros sintomas comportamentais
clinicamente observados. Com o objetivo de determinar se esse supercrescimento
do cérebro antecede os primeiros sinais clínicos do transtorno do espectro autista e
se a taxa de crescimento excessivo durante o primeiro ano de vida está relacionada
com as alterações neuroanatômicas e evolução clínica na infância precoce, os
pesquisadores procederam a medições de perímetro cefálico, comprimento corporal
e peso corporal, com ressonância magnética, em 48 crianças no primeiro ano de
vida, e que aos 2 e 5 anos apresentariam transtorno do espectro autista, e
concluíram que o aparecimento clínico do autismo parece ser precedido de duas
fases de crescimento cerebral anormal: a cabeça apresentaria tamanho normal no
nascimento, seguido de um crescimento acelerado notável entre 1 e 2 meses e
também entre 6 e 14 meses de idade. A hipótese de desregulação do crescimento
do cérebro levantada por eles em seu estudo tem sua origem associada a possíveis
defeitos genéticos nos fatores de crescimento cerebral. Utilizando recursos de
neuroimagem, os autores demonstraram que uma alteração no desenvolvimento
cerebral identificada nos primeiros meses de vida poderia ser importante sinal tanto
para o diagnóstico precoce como para a intervenção biológica efetiva ou prevenção
do transtorno de espectro autista (COURCHESNE; CARPER; AKSHOOMOFF,
2003).
Já Schwartzman (2003) relata que, “de um modo geral, podemos dizer que os
resultados obtidos com o emprego dos métodos de neuroimagem têm demonstrado
vários tipos de anormalidades, apesar dos resultados serem discrepantes e
heterogêneos”, e conclui ser “possível que tais discrepâncias se devam a vários
fatores, tais como critérios diversos para definir os grupos estudados, falta de
54
homogeneidade na interpretação dos resultados, e falta de normatização de alguns
parâmetros desses exames em crianças” (SCHWARTZMAN, 2003).
55
PARTE 8 – IDENTIFICAÇÃO PRECOCE DO AUTISMO
É possível identificar déficits de comunicação com o mundo exterior em
crianças com idade de 12 meses pela dispersão do olhar e pela falta de reações
quando chamadas pelo nome e em exames de pediatria e fonoaudiologia.
Falhas na comunicação inicial ou pré-linguistica podem indicar deficiências na
criança e muitas delas com desenvolvimento típico, começam a sorrir diante dos
rostos dos pais, enquanto aquelas com risco de desenvolver autismo podem não
manifestar esse comportamento.
Para Baron-Cohen, Allen e Gillberg (1992), o autismo seria diagnosticável em
crianças com idade aproximada de três anos. Eles desenvolveram um estudo com o
objetivo de determinar a possibilidade ou não de detecção de sinais do autismo em
crianças com idade de 18 meses. Em seu estudo, eles selecionaram 41 crianças
com 18 meses de idade e que apresentavam alto risco genético para
desenvolvimento do autismo, e outras 50 randomizadas e com mesma idade do
outro grupo. Na avaliação eles empregaram um instrumento chamado CHAT,
observando que mais de 80% das crianças randomizadas passaram em todos os
itens – jogos de simulação, apontar protodeclarativo, atenção compartilhada,
interesse social e jogos sociais –, enquanto que os demais do mesmo grupo não
falharam em mais de um deles. Já no grupo de alto risco, quatro crianças falharam
em dois ou mais desses cinco itens. No seguimento aos 30 meses de idade, 87
crianças que haviam passado nos quatro ou mais itens aos 18 meses de idade
continuaram a se desenvolver normalmente. Aquelas quatro crianças que haviam
falhado em dois ou mais dos tipos de comportamentos aos 18 meses, receberam
diagnóstico de autismo aos 30 meses de idade (BARON-COHEN; ALLEN;
GILLBERG, 1992).
Osterling e Dawson (1994) evidenciam a importância da detecção precoce do
autismo por possibilitar uma intervenção comportamental precoce com impacto
substancial no prognóstico de longo prazo de indivíduos com autismo. Esses
pesquisadores examinaram o videotape de 11 crianças que mais tarde seriam
diagnosticadas com transtorno do espectro autista, e de 11 crianças com
56
desenvolvimento típico. A avaliação feita pelos pesquisadores das filmagens
caseiras de festas de aniversários demonstrou diferenças de comportamentos entre
crianças com autismo e aquelas com desenvolvimento típico que podem ser
identificadas ao primeiro ano de idade (OSTERLING; DAWSON, 1994).
Algumas vezes o autismo só é identificado muito tempo depois de os
primeiros sintomas aparecerem, havendo recomendações para a detecção precoce
dos sinais e possível diagnóstico por meio de utilização de alguns parâmetros
estabelecidos pela Academia Norte-Americana de Neurologia (AAN). Dentre esses
parâmetros incluem-se: 1) acompanhar o desenvolvimento comportamental de toda
criança desde os primeiros meses de vida até a fase escolar; 2) observar se a
criança pronuncia alguma palavra até os 16 meses, e frases com mais de duas
palavras a partir dos 24 meses; 3) verificar qualquer dificuldade de integração e
comunicação com o mundo exterior; 4) realizar testes genéticos, caso a criança
apresente retardamento mental; 5) estar atento para irmãos de autistas,
principalmente se eles apresentarem problemas de sociabilidade (atraso de
linguagem, dificuldade de aprendizado, ansiedade e depressão); 6) fazer testes
auditivos (muitos autistas podem apresentar problemas de audição); 7) utilizar o
CHAT (Checklist for Autism in Toddlers), questionário que pode ser aplicado aos 18
meses de vida, preenchido pelos pais da criança, sendo analisado por pediatras; 8)
aplicar outros questionários como, por exemplo, o ASQ (Ages and Stages
Questionnaire) (FILIPEK et al., 2000).
Segundo Dawson (2002) e Mundy (2003), existe um consenso em torno do
processamento social – de faces, emoções, e capacidades de mentalizar – em
indivíduos autistas. Para os autores esses indivíduos teriam o processamento
prejudicado, demonstrando que os sistemas cerebrais que auxiliam tais funções
cognitivas foram estruturalmente e funcionalmente interrompidos. Tais prejuízos
podem ocorrer antes da interrupção do desenvolvimento dos circuitos cerebrais que
auxiliam o sistema de recompensa e orientação social (DAWSON, 2002; MUNDY,
2003).
Osterling, Dawson e Munson (2002) analisaram videotapes caseiros da festa
de aniversário do primeiro ano de vida. Das crianças avaliadas, 20 foram
diagnosticadas posteriormente com transtorno do espectro autista, 14 com retardo
57
mental (sem autismo) e 20 com desenvolvimento típico. Esses resultados
demonstraram que ao primeiro ano de idade é possível distinguir crianças com
transtorno do espectro autista daquelas com desenvolvimento típico e de outras com
retardo mental. Os pesquisadores observaram que crianças com transtorno do
espectro autista olham menos freqüentemente para os outros, e se orientam menos
quando chamadas pelo nome do que crianças com retardo mental. Aquelas com
transtorno do espectro autista ou retardo mental usaram menos freqüentemente
gestos e olharam menos para objetos, engajando-se mais em ações motoras
repetitivas do que crianças com desenvolvimento típico. Esses resultados indicam a
possibilidade de o autismo ser diferenciado do retardo mental e do desenvolvimento
típico em crianças com aproximadamente um ano de idade (OSTERLING;
DAWSON; MUNSON, 2002).
Dawson e outros (2004) realizaram um extenso estudo para promover um
melhor entendimento dos problemas de atenção social presentes no autismo, assim
como para identificar crianças novas com transtorno do espectro autista dentre
aquelas com atraso no desenvolvimento ou com desenvolvimento típico pelas suas
habilidades de linguagem. Replicando estudos prévios, a pesquisa mostrou que
crianças em idade pré-escolar com transtornos do espectro autista eram
significativamente prejudicadas nos domínios da orientação social e atenção
compartilhada, quando comparadas aos grupos com atraso no desenvolvimento ou
com desenvolvimento típico e idades mentais pareadas. Os domínios de atenção
social e atenção compartilhada apresentaram déficits quando examinados,
mostrando-se como uma forma mais sensível de se discriminar autismo de atraso no
desenvolvimento e desenvolvimento típico. A atenção compartilhada mostrou-se
muito eficiente na identificação do transtorno do espectro autista, destacando sua
importância para um diagnóstico posterior do autismo (DAWSON et al., 2004).
Lord, Shulman e Dilavore (2004) relatam que por muitos anos pesquisadores
e clínicos descreveram relatos de pais a respeito de um fenômeno pouco usual no
desenvolvimento de uma minoria de crianças com transtorno do espectro autista: a
aquisição seguida de perda de habilidades comunicativas ao longo do segundo ano
de vida. Em um estudo longitudinal, das 110 crianças encaminhadas para avaliação
com risco de autismo, com dois anos ou menos de idade: 21 apresentaram atraso
no desenvolvimento; 33, desenvolvimento típico; 19, segundo seus pais, perderam
58
espontaneamente habilidades de linguagem já conquistadas; e finalmente 12
apresentaram histórico de perda de imitação menos específica ou perda de
vocalizações. Uma bateria de testes diagnósticos e cognitivos foram administrados
em todas essas crianças quando do início do estudo, aos 3 anos – para o grupo
controle –, e aos 4 e 5 anos – para o grupo controle e para as crianças com atraso
no desenvolvimento. Os resultados indicaram que a aquisição de um pequeno
número de palavras espontâneas usadas de forma significativa e consistente,
seguida pela perda de todas essas palavras, geralmente associadas com outras
mudanças sociais, ocorreu isoladamente com crianças diagnosticadas com
transtorno do espectro autista aos 5 anos de idade. Perda de palavras pouco
específicas ou perda de vocalizações estavam associadas a atraso cognitivo na
presença ou ausência de autismo. Os pesquisadores concluíram que esse
fenômeno parece confiável, apresentando-se na primeira infância e configurando-se
como único, mas não universal nos transtornos do espectro autista. Histórias e
prognóstico de crianças com perdas de palavras não se ajustam a uma alteração
súbita de funcionamento normal para anormal, mas sugerem que esse tipo de perda
no segundo ano de vida possa servir de alerta para transtornos do espectro autista.
Parcela considerável de crianças com autismo vivenciam um período estacionário ou
de regressão, mais comumente na fala e no comportamento social, usualmente
entre os 12 e 20 meses de idade, sendo que essa regressão ainda não foi bem
esclarecida (LORD; SHULMAN; DILAVORE, 2004).
Existe a possibilidade de detecção de sinais indicadores de autismo pela
interação social inadequada, capacidade de imitação reduzida, comunicação verbal
e não-verbal prejudicada e falta de habilidade em jogos simbólicos aos 18 meses de
idade (BARON-COHEN; ALLEN; GILLBERG, 1992; OSTERLING; DAWSON, 1994;
FILIPEK et al., 1999). Geralmente a preocupação dos pais apresenta-se por volta
dos 19 meses de idade da criança, ou antes dessa idade se à sintomatologia autista
propriamente dita associam-se atraso intelectual, atraso psicomotor ou outra
patologia médica, e um pouco mais precocemente se a criança em questão não é a
primeira da prole, devido à experiência com um outro filho (DE GIACOMO;
FOMBONNE, 1998).
Klin e colaboradores (2006) indicam como primeiros sinais em crianças com
risco de transtorno do espectro autista limitações em: 1) coordenar atenção e afeto;
59
2) orientação e atenção a parceiros sociais; 3) trocar olhares entre pessoas e
objetos para controlar o foco da atenção de outra pessoa; 4) compartilhar intenções
e emoções com os outros; 5) seguir e chamar a atenção de outra pessoa em direção
a objetos ou eventos para compartilhamento de experiências e troca interacional
recíproca. Para eles, a identificação precoce desses pontos, considerados fortes,
relativos ao desenvolvimento e das áreas de necessidade nesses campos de
funcionamento da criança, provavelmente fornecerão um roteiro detalhado de ações
e produzindo posteriormente impacto positivo no curso de desenvolvimento futuro da
criança (KLIN et al., 2006).
Crianças com desenvolvimento típico e com aproximadamente oito meses de
idade podem estranhar pessoas desconhecidas, recusando-se a aceitar o colo
delas, enquanto crianças com risco de desenvolver autismo no primeiro ano de vida
podem apresentar problemas na interação com os pais, não demonstrando
afinidades, permitindo que pessoas desconhecidas a levem ao colo.
O instrumento CHAT tem sido utilizado em testes do comportamento de
atenção compartilhada, possibilitando diagnóstico de transtornos de espectro autista
em crianças com 18 meses de idade, observando-se nesses casos a ausência de tal
comportamento, que seriam caracterizados pelo apontar e seguimento do olhar e
jogos de simulação, todos comumente presentes nesta idade. As intervenções mais
efetivas para crianças com autismo seriam a educação especial pelo ensino de
habilidades sociais apropriadas através dos princípios de reforço. Os ingredientes-
chaves para uma intervenção precoce eficaz seriam métodos altamente
estruturados, intensivos e individualizados (BARON-COHEN et al., 1996).
Ao identificar precocemente crianças em risco de desenvolvimento do
autismo, mesmo considerando que tal identificação não representa um diagnóstico
definitivo, os pais podem iniciar tratamentos específicos. Crianças autistas em idade
pré-escolar que recebem tratamento especializado podem mostrar ganhos de
linguagem, melhora dos comportamentos repetitivos e estereotipados e na interação
social (KLIN et al., 2006).
Por muitos anos, o autismo foi escassamente notado antes dos dois anos de
idade, e por isso seus sintomas passavam despercebidos tanto por pais como por
pediatras. Nos últimos anos, porém, a conscientização pública e o entendimento de
60
que o tratamento precoce poderia ampliar as chances da criança autista, ajudando-a
a alcançar um melhor desenvolvimento, muitos pesquisadores buscaram identificar
instrumentos eficazes na avaliação do autismo em idade precoce, o que veio a
causar impacto na identificação e tratamento de crianças com menos de três anos
de idade. Os pais vêm demonstrando maior interesse, e paralelamente pediatras e
fonoaudiólogos (que muitas vezes são os primeiros a participar da intervenção
precoce pela identificação de problemas com linguagem apresentados pela criança
com risco de autismo) especializam-se ainda mais, gerando novos estudos e
instrumentos para avaliação e possível diagnóstico.
61
PARTE 9 - INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS DO AUTISMO
Para Charman e Baird (2002), a avaliação diagnóstica deve ser
multidisciplinar e incluir conjunto de informações detalhadas sobre o
desenvolvimento da criança; uma descrição dos pais sobre o comportamento diário
e atividades das crianças; avaliação direta da interação social da criança; e
avaliação da função de comunicação, da função intelectual e da função adaptativa.
A avaliação clínica precisa se concentrar nas capacidades dos comportamentos
precoces nas funções de comunicação social não-verbal, que caracterizam a criança
com transtorno do espectro autista no segundo ano de vida, incluindo orientação
social, atenção compartilhada, imitação, jogos e comportamentos afetivos
recíprocos. O padrão particular dos sintomas presentes nas crianças aos dois anos
de idade e com transtorno do espectro autista pode diferir daqueles encontrados aos
4 ou 5 anos de idade. Em particular, comportamentos repetitivos e estereotipados
podem ser menos perceptíveis, observando-se com maior freqüência dificuldades
sociais e comunicativas que são altamente indicativas de autismo. O uso de
instrumentos de avaliação estandardizados e a aplicação estrita dos critérios
diagnósticos do DSM (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais)
exigem cautela, e a visão de um clínico experiente tem melhorado no uso desses
instrumentos de avaliação. Outro ponto a se considerar é a importância da
valorização de uma abordagem aberta que permita uma maior participação dos pais
no processo de diagnóstico precoce. A conclusão é que o diagnóstico precoce e um
aumento do reconhecimento do diagnóstico do transtorno do espectro autista
refletem-se significativamente na assistência médica primária e nos serviços de
terapia especializada (CHARMAN; BAIRD, 2002).
De acordo com esse ponto de vista, Bryson, Rogers e Fombonne (2003)
esclarecem que, devido a um crescente consenso entre pais e profissionais
observado na última década, tornou-se possível a realização de avaliações clínicas
de crianças com risco de autismo desde o nascimento até a idade escolar, e
proceder a uma intervenção terapêutica adequada em serviços especializados
(BRYSON; ROGERS; FOMBONNE, 2003).
62
A detecção precoce dos transtornos do espectro autista muitas vezes leva a
um melhor prognóstico do autismo. Atualmente, têm sido descritas perturbações
interativas precoces em crianças em seu primeiro ano de vida, que ajudariam a
identificar casos que exigem cuidados imediatos. As novas tecnologias que
permitem a detecção do transtorno do espectro autista em idades cada vez mais
precoces, além de ampliar o número de ocorrências, podem ser úteis em terapias
visando reversão de alguns dos sintomas do autismo.
De acordo com o CID 10 (Classificação de Transtornos Mentais e de
Comportamentos, 1993), o autismo infantil associa distúrbios cognitivos, emocionais
e sociais, cujo agrupamento em uma tríade característica é atualmente clássico:
- distúrbios das interações sociais e de reciprocidade;
- distúrbios da comunicação;
- distúrbios de comportamento repetitivo, interesses restritos, e estereotipias.
Filipek e outros (1999) propõem que a clássica tríade representa uma espécie
de via final comum a situações etiopatogênicas provavelmente distintas,
considerando que cada criança é de fato diferente. Eles distinguem especialmente
autistas com alto ou baixo nível de funcionamento (QI limite de aproximadamente
70), sendo que aqueles com altos níveis de funcionamento remeteriam a
modalidades de funcionamento psíquico bastante heterogêneas (FILIPEK et al.,
1999).
Vários instrumentos de avaliação têm sido desenvolvidos para obtenção de
informações sobre o desenvolvimento social e comunicativo em crianças. Entre eles,
estão o CHAT (Checklist for Autism in Toddlers), o M-CHAT (Modified Checklist for
Autism in Toddlers), o STAT (Screening Tool for Autism in Two-year-olds) e o ASQ
(Autism Screening Questionnaire).
Segundo Johnson e outros (2007), alguns instrumentos de avaliação
dependem somente das repostas dos pais a um questionário, enquanto outros
dependem de uma combinação do relato dos pais e com a observação clínica. Os
itens mais relevantes presentes nesses instrumentos, que parecem diferenciar
indivíduos com autismo de outros com desenvolvimento típico antes de três anos de
63
idade, seriam o comportamento de apontar e os jogos de simulação. Os autores
relatam que esses instrumentos de avaliação não promovem individualmente o
diagnóstico, mas apontam para a necessidade de aprofundamento da avaliação e
possível diagnóstico de transtorno do espectro autista. Esses instrumentos de
avaliação não conseguem, segundo esses autores, identificar crianças com
transtorno do espectro autista leve, como em casos de autismo de alto
funcionamento ou Síndrome de Asperger (JOHNSON et al., 2007).
Descrevemos a seguir esses instrumentos.
CHAT – Aplicado entre 18 e 24 meses de vida, serve para identificar
crianças com risco de autismo. Crianças com déficit de atenção
compartilhada e de jogos de simulação, aos 18 meses de idade têm
grandes possibilidades de receber um diagnóstico posterior de autismo
através desse instrumento. Sua aplicação é simples e despende de 5 a
10 minutos. O CHAT compreende nove perguntas para dirigidas aos
pais e cinco ao médico. Nele, há cinco itens-chave que estão
relacionados com atenção compartilhada e jogos de simulação.
M-CHAT – Aplicado em crianças na faixa de 16 a 48 meses de idade.
Trata-se de um questionário realizado com os pais, compreendendo 23
itens. Sua aplicação toma um tempo aproximado de 5 a 10 minutos.
STAT – Questionário aplicado em crianças de 24 a 36 meses de idade.
Seu formato é interativo e contém 12 itens. Sua aplicação exige um
treinamento específico, e toma um tempo aproximado de 20 minutos.
ASQ – Questionário .aplicado em crianças com 4 anos de idade ou
mais. É realizado com os pais, compreendendo 40 itens e com uma
duração de 5 a 10 minutos.
O CHAT foi publicado por Simon Baron-Cohen em 1992, com o objetivo de
determinar se a detecção do autismo seria possível aos 18 meses de idade
(BARON-COHEN; ALLEN; GILLBERG, 1992). Baron-Cohen e outros (2000) relatam
que o CHAT é originalmente um instrumento de avaliação clínica, apresentando uma
baixa taxa de falso-positivo e alta taxa de falso-negativo. Em outras palavras, se a
criança é identificada pelo CHAT como sendo de alto risco para posterior diagnóstico
64
de transtorno do espectro autista, ela provavelmente apresentará esse diagnóstico.
Entretanto, muitas crianças receberam o diagnóstico sem serem identificadas pelo
CHAT. Se a criança preenche os critérios para o grupo de alto risco, ela quase
certamente terá um diagnóstico de autismo ou transtorno global do desenvolvimento.
Se a criança preenche os critérios para o grupo de médio risco, ela terá 50% de
probabilidade de receber o diagnóstico de autismo ou transtorno global do
desenvolvimento. O CHAT, quando convenientemente usado, oferece baixa taxa de
falso-positivo, provocando menos alarme aos pais (BARON-COHEN et al., 2000).
Charman e outros (1997) compararam uma amostra de crianças
categorizadas pelo CHAT, sendo que 19 apresentaram desenvolvimento típico aos
20,3 meses de idade; 10 apresentaram autismo aos 20,7 meses de idade; e 9
apresentaram outros atrasos no desenvolvimento aos 21,1 meses de idade. Foram
medidas as respostas em empatia, jogos espontâneos, jogos estruturados, atenção
compartilhada e imitação. O grupo de autismo, quando comparado aos grupos de
crianças com desenvolvimento típico e atraso do desenvolvimento, mostrou menos
resposta empática, menos envolvimento com jogos estruturados e menos imitação.
Em termos de comportamento de atenção compartilhada, o grupo de crianças com
autismo diferiu somente do grupo típico, não havendo diferenças entre os grupos em
relação às tarefas de jogos espontâneos (CHARMAN et al., 1997).
Robins, Fein e Barton (2000) discorrem sobre o M-CHAT, que seria utilizado
para avaliar o risco de transtorno do espectro autista com o objetivo primário de
maximizar a sensibilidade, detectando o maior número de casos possível. Entretanto
esse instrumento apresenta uma alta taxa de falso-positivo, o que leva a considerar
que nem todas as crianças com pontuação de risco para transtorno do espectro
autista serão diagnosticadas com tal transtorno (ROBINS; FEIN; BARTON, 2001).
Filipek e colaboradores (2000) relatam que os atuais instrumentos para
diagnóstico do autismo são bem confiáveis e demonstram práticas aceitáveis de
sensibilidade e especificidade. A sensibilidade se dá pela capacidade do instrumento
para identificação precisa da presença do transtorno em crianças. A especificidade
refere-se à capacidade do instrumento para uma identificação correta de crianças
que não preenchem os critérios para o transtorno (FILIPEK et al., 2000).
65
Todos esses resultados mostram que o CHAT é um instrumento confiável
para detecção do autismo em populações jovens, sendo provido de propriedades
que permitem a diferenciação entre crianças com autismo e crianças com outros
atrasos do desenvolvimento. A partir do CHAT e do M-CHAT, achados preliminares
de investigação indicam outras ferramentas promissoras de avaliação, algumas
delas com capacidade para uma filtragem mais específica, como no caso do STAT e
ASQ.
Berument e outros (1999) desenvolveram e testaram o ASQ, em uma amostra
de 160 indivíduos que apresentavam transtorno global do desenvolvimento e em 40
indivíduos que não apresentavam, e concluem que o ASQ é um questionário de
investigação eficaz para o diagnóstico de autismo (BERUMENT et al., 1999)
A realização de mais pesquisas nessa área com resultados consistentes,
promoveria uma maior motivação ou até a obrigatoriedade, por parte dos médicos,
na utilização destes instrumentos diagnósticos com a população de crianças jovens
com risco de desenvolver autismo.
66
PARTE 10 - CONSIDERAÇÕES FINAIS
A habilidade de atenção compartilhada geralmente se desenvolve no primeiro
ano de vida e representa um tipo importante de comunicação entre crianças e
adultos. Os adultos freqüentemente tentam direcionar a atenção das crianças para
objetos ou eventos no qual a criança possa aprender alguma coisa sobre eles. Da
mesma forma, crianças podem direcionar a atenção de adultos para objetos ou
eventos almejados por elas. A habilidade para iniciar atenção compartilhada
usualmente emerge antes da fala, podendo traduzir-se em gestos, expressões
faciais, ou vocalizações em tentativas de comunicação com adultos. Todas essas
formas de comunicação pré-lingüística podem efetivamente fazer com que o adulto
preste atenção na criança, em suas necessidades e objetos de desejo. Essa mesma
comunicação pré-lingüística tem a capacidade de levar informações das quais as
crianças precisam para o curso do seu desenvolvimento. Portanto, a atenção
compartilhada é um importante elemento no aprendizado da criança em relação ao
ambiente à sua volta.
Butterworth e Jarrett (1991) realizaram um estudo sobre a forma de
compartilhamento de experiências entre indivíduos. Os pesquisadores avaliaram o
seguimento do olhar em crianças de 6, 12 e 18 meses de idade. Para isso, os bebês
foram colocados em uma cadeira olhando para as suas mães. Pediu-se às mães
que olhassem para vários objetos e os pesquisadores passaram a registrar as
reações dos bebês. Os bebês de 6 meses seguiam o olhar de suas mães se aquele
olhar envolvesse uma clara virada de cabeça. Os de 12 meses seguiam o olhar da
mãe se ela simplesmente movimentasse os olhos para o lado, mantendo fixa a
cabeça. Já os de 18 meses, seguiam o olhar virando-se em suas cadeiras para ver
um ponto atrás deles para o qual as mães estavam olhando. Pode-se concluir que
bebês, desde muito cedo, são levados a procurar descobrir o foco de atenção de
suas mães. Observa-se que os bebês são altamente motivados a compartilhar a
experiência de outros e parecem dispor dessa capacidade desde muito cedo em seu
desenvolvimento (BUTTERWORTH; JARRETT, 1991).
A habilidade de compartilhar experiências pela atenção compartilhada abre
portas para outro meio essencial de aprendizagem, o da referência social, onde o
67
bebê lança mão da sabedoria do adulto incorporando-a à sua própria experiência.
Quando uma nova situação é apresentada a eles, sendo ela boa ou não, eles
buscam checar a reação do adulto àquela situação, como se perguntasse: O que
você acha disso? A criança aparenta ter grande capacidade para leitura de
expressões faciais de outras pessoas, para ouvir e interpretar o tom da voz e
entender a linguagem corporal. Mas elas não só lêem esta comunicação como
também a utilizam na interpretação de acontecimentos.
Carpenter e Tomasello (2000) salientam a importância de que os bebês não
apenas usam os adultos para orientá-los na definição de significados para objetos
e/ou eventos, assim como da sintonização do referencial social e afetivo para
solidificação de uma importante etapa no desenvolvimento infantil. Desta forma, uma
criança pode utilizar uma variedade de estratégias verbais e não-verbais para
solicitar objetos (por ex.: brinquedos, ou lanches preferidos), assim como para
protestar contra atividades não desejadas. Os autores afirmam que as habilidades
de exibir-se, procurar elogios, iniciar rotinas sociais, comentar, compartilhar
experiências e expressar emoções podem ser significativamente reduzidas em
crianças com risco de autismo. Provavelmente, crianças com risco de autismo
apresentam dificuldades para interferir na perspectiva ou estado emocional de outro
indivíduo e essas dificuldades, embora bastante sutis nos primeiros três anos,
muitas vezes evidenciam um comprometimento da habilidade de responder
adequadamente às expressões emocionais dos outros (por ex.: gestos, semblantes,
qualidade vocal e palavras), assim como uma dificuldade para reconhecer temas de
conversação do interesse de outras pessoas (CARPENTER; TOMASELLO, 2000).
Então, o que realmente orientaria o bebê no processo de exploração do
ambiente externo, das pessoas e dos objetos? O que levaria o bebê a acessar a
ampla gama de experiências que ajudarão o cérebro seu desenvolvimento? Uma
das possíveis respostas seria a atenção compartilhada, que é a habilidade de dividir
experiências com outro indivíduo, de olhar para os mesmos objetos que outros estão
olhando, de compartilhar curiosidade, diversão e até mesmo preocupação. Essa
habilidade de atenção compartilhada, possivelmente prejudicada no autismo, surge
muito precocemente no desenvolvimento de crianças típicas, sendo de grande
importância para os bebês permitindo que compartilhem experiências e estabeleçam
uma relação com os acontecimentos externos.
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