ads:
1
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DISTÚRBIOS DA
COMUNICAÇÃO HUMANA
HIPERMOBILIDADE ARTICULAR GENERALIZADA
EM INDIVÍDUOS COM DISFUNÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Fernanda Pasinato
Santa Maria, RS, Brasil
2010
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
1
HIPERMOBILIDADE ARTICULAR GENERALIZADA EM
INDIVÍDUOS COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
por
Fernanda Pasinato
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado do programa de
Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana, Área de
Concentração Audição e Linguagem, da Universidade Federal de Santa
Maria (UFSM,RS), como requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana
Orientadora: Profª. Drª. Eliane Castilhos Rodrigues Corrêa
Co-orientadora: Profª. Drª. Ana Maria Toniolo da Silva
Santa Maria, RS, Brasil
2010
ads:
2
P282h Pasinato, Fernanda
Hipermobilidade articular generalizada em indivíduos com
disfunção temporomandibular / por Fernanda Pasinato. – Santa Maria,
2010.
115f. ; 30 cm.
Orientadora: Eliane Castilhos Rodrigues Corrêa
Coorientadora: Ana Maria Toniolo da Silva
Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Santa Maria,
Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em
Distúrbios da Comunicação Humana, RS, 2010.
1. Medicina 2. Fonoaudiologia 3. Distúrbios da comunicação
4. Disfunção temporomandibular I. Corrêa, Eliane Castilhos Rodrigues
II. Silva, Ana Maria Toniolo da III. Título.
CDU 616.716 – Ed. 1997
Ficha catalográfica elaborada por
Josiane S. da Silva - CRB-10/1858
© 2010
Todos os direitos autorais reservados a Fernanda Pasinato. A reprodução de
partes ou do todo deste trabalho só poderá ser feita com autorização por escrito do autor.
Endereço: Rua Doutor Bozano, n º 696/303, Santa Maria – RS, 97015-000
Fones: (55) 3217-3245/ (55) 81179089
Endereço eletrônico: fepas.fisio@yahoo.com.br
2
Universidade Federal de Santa Maria
Centro de Ciências da Saúde
Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação
Humana
A Comissão Examinadora, abaixo assinada,
aprova a Dissertação de Mestrado
HIPERMOBILIDADE ARTICULAR GENERALIZADA EM INDIVÍDUOS
COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
elaborada por
Fernanda Pasinato
como requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana
COMISSÃO EXAMINADORA:
Eliane Castilhos Rodrigues Corrêa, Profª. Drª. (UFSM)
(Presidente/Orientador)
Débora Bevilaqua-Grossi, Profª. Drª. (USP)
(Membro)
Cláudio Figueiró, Prof. Dr. (UFSM)
(Membro)
Santa Maria, 01 março de 2010.
3
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus queridos
pais, que sempre me incentivaram persistir
na vida acadêmica, que sempre me
apoiaram em minhas decisões e indecisões.
Sem o teu amor e tuas orações este trabalho
não teria sido possível.
4
AGRADECIMENTOS
A Deus, por Sua presença constante, por me dar força para enfrentar este desafio.
À Profª. Drª. Eliane Corrêa, minha orientadora, desde a graduação, pela confiança
em meu potencial acadêmico, dedicação, competência e incansável rigor científico.
À Profª. Drª. Ana Maria Toniolo da Silva, minha co-orientadora, pela acolhida,
incentivo e ensinamentos ao longo do curso.
Aos membros da banca, Profª. Drª. Débora Bevilaqua-Grossi, Prof. Dr. Cláudio
Figueiró, Profª. Drª. Carolina Lisbôa Mezzomo, pela gentileza e disponibilidade em
participar da comissão avaliadora deste trabalho.
Aos voluntários que participaram deste estudo, pela cooperação e compreensão que
foram indispensáveis para conclusão deste trabalho. Meu muito obrigada!
À minha família, de perto – Flá e Lis – e de longe – Pai, mãe e Rafa. Seu amor,
compreensão, paciência e força me permitiram chegar a este momento.
Aos meus amados amigos: Lis, Flá, Quelen, Lilian, Junior, Pi, Ane, Drica, Tine...Que
acompanharam de perto o esforço e a dedicação neste trabalho, entenderam
minhas ausências e tornaram a caminhada mais leve e divertida. Muito obrigado
pela amizade e “parceria”!
À coordenação e professores do Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da
Comunicação Humana, pela dedicação, profissionalismo e qualidade acadêmica.
Aos colegas do curso de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana
pela companhia, incentivo e ainda participação como voluntários desta pesquisa.
Às colegas do Laboratório de Motricidade Oral, Luane, Graciele e Jovana, pelo
incentivo, apoio e companheirismo.
5
À querida colega de curso e fonoaudióloga Geovana, por sua amizade,
disponibilidade e apoio durante todo o mestrado.
Às mestres Débora, Flávia, Ângela e Clarissa, pelo companheirismo, disponibilidade
apoio e ensinamentos de eletromiografia. Vocês foram imprescindíveis para que
este trabalho se concretizasse!
À minha colega, amiga e alma gêmea acadêmica, Ju. Não tenho palavras para
descrever como teria sido o mestrado sem a tua presença, apoio, dedicação
incansável e amizade. Muito obrigada, do fundo do coração!
Ao Gean, pela disponibilidade, paciência e apoio técnico em engenharia, informática,
estatística... Tua participação foi fundamental para a concretização deste trabalho.
Aos funcionários do Curso de Fonoaudiologia, em especial Edna e Adriana, pela
disponibilidade, auxílio constante e competência.
Á Profª Analice Marquezan, pela dedicação e atenção na análise estatística deste
estudo.
Ao querido amigo e tradutor Gabriel, que gentilmente fez a tradução dos resumos
deste estudo.
Aos pacientes, que entenderam as dificuldades da minha rotina
acadêmica/profissional e sempre me apoiaram na busca do aprimoramento
científico.
A todos que direta ou indiretamente colaboraram para a realização deste trabalho.
6
“A mente que se abre a uma nova idéia
jamais voltará a seu
tamanho original.”
Albert Einstein
7
RESUMO
Dissertação de Mestrado
Programa de Pós-graduação em Distúrbios da Comunicação Humana
Universidade federal de Santa Maria
HIPERMOBILIDADE ARTICULAR GENERALIZADA EM INDIVÍDUOS COM
DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
AUTORA: FERNANDA PASINATO
ORIENTADORA: ELIANE CASTILHOS RODRIGUES CORRÊA
COORIENTADORA: ANA MARIA TONIOLO DA SILVA
Data e Local da Defesa: Santa Maria, 01 de março de 2010
A disfunção temporomandibular (DTM) abrange uma variedade de problemas clínicos
que atingem a articulação temporomandibular, músculos mastigatórios e estruturas
associadas. A hipermobilidade articular generalizada (HAG) é uma condição sistêmica que
tem sido considerada como fator contribuinte para o desenvolvimento de sinais e sintomas da
DTM, porém, não existe um consenso sobre essa relação. Este estudo teve como objetivo
verificar a prevalência de HAG em indivíduos com DTM e assintomáticos e sua relação com
aspectos clínicos/psicossociais e a atividade elétrica dos músculos mastigatórios. Foram
avaliados 61 voluntários do gênero feminino (34 indivíduos com DTM e 27 assintomáticos),
com idades entre 18 e 35 anos, diagnosticados com e sem DTM pelo Inventário Critérios de
Diagnóstico para Pesquisa de Desordens Temporomandibulares (RDC/TMD). Os
participantes foram avaliados quanto à presença HAG pelo Escore de Beighton. O exame
eletromiográfico dos músculos masseter e temporal anterior foi realizado, bilateralmente, em
situação de repouso mandibular, máxima intercuspidação e mastigação. Verificou-se
presença de HAG em 64,71% indivíduos com DTM e 40,74% no grupo de assintomáticos. Foi
observada correlação positiva moderada entre os escores de HAG e a amplitude de abertura
bucal passiva (p=0,0034), com dor (p= 0,0029) e sem dor (p=0,0081) no grupo com DTM.
Neste grupo, os indivíduos com HAG apresentaram maiores valores de amplitude de
movimento mandibular, exceto para a protrusão. Houve amplitude de abertura com dor
(p=0,0279) significativamente maior no grupo com DTM e HAG. Múltiplos diagnósticos
estiveram presentes na maioria dos indivíduos com DTM, sendo que todos apresentaram dor
miofascial e 91,12% algum comprometimento articular, especialmente artralgia (79.41%).
Desordens discais estiveram presentes em 41% dos sujeitos. Elevados percentuais de
depressão e sintomas físicos não específicos foram observados em indivíduos com DTM,
independente da presença de HAG. Na avaliação eletromiográfica, observaram-se maiores
níveis de atividade elétrica de repouso dos músculos temporais em relação aos masseteres
nos indivíduos com DTM, com significância estatística para o músculo temporal esquerdo
(p=0,0352). Os voluntários com DTM e HAG apresentaram maiores valores de RMS dos
músculos mastigatórios em relação aos indivíduos sem hipermobilidade, com valores em
níveis de hiperatividade para os músculos temporais e significância estatística para os
músculos masseter direito (p=0,0232) e esquerdo (p=0,0129). Na mastigação, maior atividade
EMG foi registrada no grupo controle, com diferença significativa para o músculo temporal
direito (p=0,0286), porém não houve diferença significativa quanto à presença de HAG. A
partir destes resultados, conclui-se que indivíduos com DTM associada ou não à HAG não
diferem quanto aos aspectos clínicos e psicossociais avaliados, exceto quanto à amplitude de
movimento de abertura mandibular. A atividade elétrica parece ter sido influenciada pela
HAG. O nível mais elevado de atividade elétrica de observada nos sujeitos com HAG sugere
que a instabilidade articular possa levar à dificuldade na modulação da contração muscular
para manutenção da posição de repouso mandibular.
Palavras-chave: desordem temporomandibular, hipermobilidade, eletromiografia.
8
ABSTRACT
Master’s Degree Dissertation
Master Course in Human Communication Disorders
Federal University of Santa Maria
GENERALIZED JOINT HYPERMOBILITY IN INDIVIDUALS WITH
TEMPOROMANDIBULAR DYSFUNCTION
Temporomandibular dysfunction (TMD) include a variety of clinical problems that
reach the temporomandibular joint, masticatory muscles and associated structures.
Generalized joint hypermobility (GJH) has been reported as a predisposing factor for the
occurrence of TMD. However, no consensus has been reached concerning this relation. This
study aims to verify the incidence of GJH in individuals with TMD and asymptomatic
individuals and their relation with clinical aspects and electrical activity of the masticatory
muscles. 61 female volunteers were evaluated (34 individuals with TMD and 27
asymptomatic), with ages from 18 to 35 years, diagnosed with and without TMD by the
Research Diagnosis Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD). The participants
were evaluated according to the presence of GJH through the Beighton Score.
Electromyographic exams of the masseter and anterior temporal muscles were carried out,
bilaterally, in mandibular rest, maximum intercuspal and mastication. A presence of 64.71%
of GJH in individuals with TMD and 40.74% in the asymptomatic group was verified. A
moderate positive correlation was observed between the GJH scores and the amplitude of
passive mouth opening (p=0.0034), with pain (p=0.0029) and without pain (p=0.0081) in the
TMD group. In this group, the individuals with GJH presented higher values of range of
mandibular movement, except for protrusion. There was an opening mandibular range of
movement with pain (p=0.0279) significantly higher in the group with TMD and GJH. Multiple
diagnoses, according to RDC/TMD were present in most of the individuals with TMD. All
subjects presented myofascial pain and 91.12% presented some joint impairment, especially
arthralgia (79.41%). Disc disorders were present in 41% of the subjects. In the
electromyographic evaluation, larger levels of resting electrical activity of temporal muscles
were noted in relation to the masseters in individuals with TMD, with statistical significance
for the left temporal muscle (p=0.0352). The volunteers with TMD and GJH presented larger
values of RMS of the masticatory muscles in relation to individuals without hypermobility,
with values in hyperactivity level for temporal muscles and statistical significance for the right
masseter (p=0.0232) and left masseter (p=0.0129) muscles. In mastication, higher EMG
activity was recorded in the control group, with significant difference for the right temporal
muscle (p=0.0286). However, no significant difference was found regarding the presence of
GJH. From these results, it can be concluded that individuals with TMD associated or not to
GJH do not differ regarding the clinical aspects evaluated, except in relation to the
mandibular opening range of movement. Electrical activity seems to have been influenced by
GJH. The highest level of electrical activity observed in the subjects with GJH suggests that
articular instability may lead to difficulties in the modulation of muscular contraction for the
maintenance of the mandibular resting position.
Key words: temporomandibular disorders, hypermobility, electromyography
9
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 -
Avaliação da Hipermobilidade Articular Generalizada
(HAG).........................................................................................
37
FIGURA 2 -
Eletromiógrafo (A), conexão para oito canais (B), pré-
amplificadores ativos (C), eletrodos duplos de
superfície(D)...............................................................................
39
Ilustrações referentes ao artigo de pesquisa: “Disfunção temporomandibular e
hipermobilidade articular generalizada: critérios diagnósticos (RDC/TMD)”.
FIGURA 1 -
Avaliação da Hipermobilidade Articular Generalizada (HAG)...
47
Ilustrações referentes ao artigo de pesquisa: “Atividade eletromiográfica dos
músculos mastigatórios em indivíduos com disfunção temporomandibular associada
à hipermobilidade articular generalizada”
FIGURA 1 -
Indivíduos com DTM e controles distribuídos por grau de
mobilidade articular...................................................................
67
10
LISTA DE TABELAS
Tabelas referentes ao artigo de pesquisa: “Disfunção temporomandibular e
hipermobilidade articular generalizada: critérios diagnósticos (RDC/TMD)”.
TABELA 1 -
Média, desvio padrão e nível de significância das medidas de
amplitude de movimento mandibulares de indivíduos com
DTM distribuídos quanto a presença de HAG ..........................
48
TABELA 2 -
Resultados da palpação muscular e articular de indivíduos
com DTM distribuídos quanto à presença de HAG ..................
49
TABELA 3 -
Resultados percentuais da classificação diagnóstica da DTM
pelo critério RDC/TMD (Dworkin & LeResche, 1992),
distribuídos quanto à presença de HAG...........................................
50
TABELA 4 -
Distribuição de freqüência (%) da classificação de dor crônica,
depressão e sintomas físicos não específicos incluindo ou
excluindo itens de dor (RDC/TMD) em indivíduos com DTM
com e sem HAG.........................................................................
51
11
Tabelas referentes ao artigo de pesquisa: “Atividade eletromiográfica dos músculos
mastigatórios em indivíduos com disfunção temporomandibular associada à
hipermobilidade articular generalizada”
TABELA 1 -
Resultados percentuais da classificação diagnóstica da DTM
pelo critério RDC/TMD (Dworkin & LeResche, 1992),
distribuídos quanto à presença de HAG......................................
68
TABELA 2 -
Média e desvio padrão dos valores de RMS (em µV) dos
músculos mastigatórios no repouso mandibular, contração
isométrica e mastigação dos grupos estudo e controle ..............
69
TABELA 3 -
Média e desvio padrão dos valores de RMS (em µV) dos
músculos mastigatórios no repouso mandibular e comparação
entre os grupos estudo e controle, distribuídos quanto à
presença de HAG........................................................................
70
12
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A/D – Conversor analógico/digital
ADM – amplitude de movimento
Ag/AgCl – Eletrodos Prata/Cloridato de Prata
ATM – articulação temporomandibular
CEP – comitê de ética em pesquisa
CVM – contração voluntária máxima
D – direita
DTM – Disfunção Temporomandibular
E – esquerda
EMG – Eletromiografia
GC – Grupo Controle
GCH – Grupo Controle com hipermobilidade
GCN – Grupo Controle sem hipermobilidade
GE – Grupo Estudo
GEH – Grupo de Estudo com hipermobilidade
GEN – Grupo de Estudo sem hipermobilidade
HAG – Hipermobilidade Articular Generalizada
HUSM – Hospital Universitário de Santa Maria
Hz - Hertz
ISEK - International Society of Electromyograph and Kinesiology
MAS – músculo masseter
RDC/TMD – critério de diagnóstico em pesquisa para disfunções
temporomandibulares
RMS – Root Mean Square – Raiz Quadrada da Média
13
SAF – Serviço de Atendimento Fonoaudiológico
SE – Sistema Estomatognático
SFED – sintomas físicos não-específicos excluindo itens de dor
SFID – sintomas físicos não-específicos incluindo itens de dor
Temp – músculo temporal
Trap – músculo trapézio
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
TENS – transcutaneous electrical nerve stimulation (neuroestimulação elétrica
transcutânea)
UFSM – Universidade Federal de Santa Maria
μV – microvolts
14
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A
Documento de aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa da
UFSM............................................................................................
92
ANEXO B
Instrumento de Critérios de Diagnóstico para Pesquisa de
Desordens Temporomandibulares (RDC/DTM)............................
93
15
LISTA DE APÊNDICES
APÊNDICE A
Divulgação da pesquisa na mídia impressa e eletrônica......
107
APÊNDICE B
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido......................
108
APÊNDICE C
Termo de confidencialidade dos dados/pesquisa.................
112
APÊNDICE D
Termo de Autorização Institucional do Serviço de
Atendimento Fonoaudiológico/ SAF/ UFSM.........................
113
APÊNDICE E
Avaliação da Hipermobilidade Articular Generalizada..........
114
APÊNDICE F
Posicionamento dos participantes e eletrodos durante a
avaliação eletromigráfica......................................................
115
16
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO...........................................................................................
18
2 REFERENCIAL TEÓRICO.........................................................................
21
2.1 Disfunção Temporomandibular...........................................................
21
2.2 Hipermobiidade Articular Generalizada..............................................
23
2.3 Associação entre Hipermobilidade Articular Generalizada e
Disfunção Temporomandibular.................................................................
25
2.4 Eletromiografia de Superfície nas Disfunções
Temporomandibulares................................................................................
29
3 METODOLOGIA........................................................................................
33
3.1 Caracterização da Pesquisa.................................................................
33
3.2 Sujeitos da Pesquisa.............................................................................
33
3.3 Aspectos Éticos....................................................................................
34
3.4 Procedimentos.......................................................................................
35
3.4.1 Diagnóstico Clinico da Disfunção Temporomandibular (RDC/TMD)....
35
3.4.2 Avaliação da Hipermobilidade Articular Generalizada (Escore de
Beighton).......................................................................................................
36
3.4.3 Exame Eletromiográfico.......................................................................
37
3.5 Análise Estatística.................................................................................
40
17
4 ARTIGOS DE PESQUISA..........................................................................
41
4.1 Disfunção temporomandibular e hipermobilidade articular
generalizada: critérios diagnósticos (RDC/TMD).....................................
41
4.2 Atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios em
indivíduos com disfunção temporomandibular associada à
hipermobilidade articular generalizada.....................................................
60
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS.......................................................................
77
6 REFERÊNCIAS BIBILIOGRÁFICAS.........................................................
79
ANEXOS
APÊNDICES
18
1 INTRODUÇÃO
As disfunções temporomandibulares (DTMs) caracterizam-se por um grupo
heterogêneo de patologias que podem afetar a articulação temporomandibular
(ATM), músculos mastigatórios e estruturas associadas. Clinicamente, os sinais mais
freqüentes são a dor orofacial, alterações mastigatórias, limitação do movimento
mandibular e ruídos articulares (OKESON, 1998; MANFREDINI, CHIAPPE e
BOSCO, 2006).
A etiologia do quadro disfuncional é multifatorial, sendo que a associação de
desarmonias oclusais, fatores psicológicos, traumas extrínsecos, hábitos
parafuncionais, postura corporal, entre outros são fatores que podem predispor a
este quadro. Ainda, condições sistêmicas, tais como a hipermobilidade articular
generalizada, tem sido associada a esta disfunção.
A hipermobilidade articular generalizada (HAG) representa uma variação
extrema da mobilidade articular normal na maioria das articulações, não estando
associada à doenças do tecido conjuntivo (KIRK , ANSELL e BYWATERS, 1967,
EGRI E YOSHINARI, 1999). O termo sindrome de hipermobilidade articular
caracteriza-se pela HAG associada a sintomas músculo esqueléticos crônicos em
indivíduos sem qualquer outra patologia reumatológica demonstrável (CONTI,
MIRANDA e ARAÚJO, 2000).
A associação entre hipermobilidade articular generalizada (HAG) e disfunção
temporomandibular tem sido abordada por diversos estudos (WINOCUR et al., 2000;
WESTLING e MATTIASSON, 1992; DIJKSTRA et al.,1993). Estes referem que a
ATM está entre as articulações hipermóveis, o que justifica esta relação. Porém, os
estudos sobre a relação entre DTM e HAG são escassos e os resultados dos
estudos existentes ainda são conflitantes devido a discrepâncias na seleção das
amostras estudadas e na metodologia utilizada.
Estudos epidemiológicos realizados nas últimas décadas mostraram que uma
grande porcentagem (80-90%) da população adulta desenvolve algum sinal de DTM
em algum momento da vida, no entanto, apenas cerca de 5% buscam tratamento.
(ZARB et al., 2001). Ainda, a maioria dos estudos relata que o diagnóstico de DTM é
mais prevalente em mulheres e que estas também buscam com mais freqüência
assistência especializada para a DTM (OKENSON, 1998; ZARB et al., 2001).
19
Assim, acredita-se ser relevante verificar a prevalência de hipermobilidade
articular generalizada em indivíduos com disfunção temporomandibular, seus
aspectos clínicos e relação com a atividade elétrica muscular mastigatória,
evidenciando qual a importância destes distúrbios como fatores de risco para o
desenvolvimento desta alteração articular. Além disso, a clínica carece cada vez
mais de subsídios que permitam abordar o paciente globalmente, de modo que o
tratamento integral seja mais efetivo e as recorrências da patologia sejam
minimizadas ou evitadas.
Embora a relação entre HAG e DTM venha sendo investigada, ainda não
existe um consenso sobre essa relação, nem estudos que investiguem o padrão de
atividade elétrica dos músculos mastigatórios de indivíduos que apresentem
simultaneamente estas desordens. É provável que, pelo comprometimento da
estabilidade articular decorrente da HAG, a atividade elétrica muscular pode também
estar afetada.
Portanto, este trabalho teve como objetivo verificar a prevalência de
hipermobilidade articular generalizada em indivíduos com disfunção
temporomandibular e assintomáticos e sua relação com aspectos clínicos e a
atividade elétrica muscular dos músculos mastigatórios.
O trabalho foi estruturado em 5 capítulos, descritos a seguir.
O primeiro capítulo introduz os conceitos principais sobre os quais
fundamentaram-se esta pesquisa e apresenta o objetivo geral da mesma.
O segundo capítulo constitui-se de uma revisão de literatura, na qual são
apresentados estudos que forneceram o embasamento teórico para a discussão dos
resultados relatados neste trabalho.
A seguir, o terceiro capítulo expõe a explicação detalhada dos materiais,
métodos e procedimentos por meio dos quais este estudo foi realizado.
O quarto capítulo consta de dois artigos científicos.
O primeiro artigo é um estudo sobre os aspectos clínicos e psicossociais da
DTM associada à hipermobilidade articular generalizada. Nesse estudo 34
indivíduos, do gênero feminino, entre 18 e 35 anos, foram diagnosticados pelos
Critérios de Diagnósticos em Pesquisa para Disfunções Temporomandibulares
RDC/TMD (DWORKIN e LERESCHE, 1992) e classificados quanto à presença de
hipermobilidade articular generalizada pelo Escore de Beighton: 22 voluntários com
HAG e 12 com mobilidade articular normal. A relação entre HAG e aspectos clínicos
20
da DTM é discutida. O artigo foi elaborado conforme os moldes da Revista Brasileira
de Otorrinolaringologia.
Ainda nesse capítulo, o segundo artigo apresentado relaciona a DTM
associada à hipermobilidade articular generalizada e a atividade eletromiográfica dos
músculos mastigatórios. Foram avaliados 61 voluntários do gênero feminino,
classificados quanto à presença de DTM e hipermobilidade articular generalizada.
Os resultados da EMG nas situações de repouso, máxima intercuspidação e
mastigação foram comparados entre os grupos e subgrupos formados. Esse artigo
será submetido à Journal of Oral Rehabilitation, dessa forma segue as diretrizes da
mesma.
Os apêndices e anexos ao final do trabalho propõem-se a ilustrar e esclarecer
instrumentos de avaliação utilizados.
21
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Disfunção Temporomandibular
A disfunção temporomandibular (DTM) é um termo geralmente utilizado para
descrever uma condição que abrange uma variedade de problemas clínicos
associados a alterações funcionais do sistema mastigatório, como desordens da
articulação temporomandibular (ATM), músculos mastigatórios e estruturas
adjacentes (OKENSON, 1998).
A DTM caracteriza-se por diversos sinais e sintomas, tais como dor ou
sensibilidade nos músculos mastigatórios/ATM e durante o movimento ou função
mandibular. Podem estar presentes limitação e/ou desvios dos movimentos
mandibulares, ruídos articulares (estalidos e crepitações), cefaléias, zumbidos e
compressões (LERESCHE, 1997, DWORKIN et al, 2002).
Quanto a sua incidência, a DTM pode acometer indivíduos de ambos os
sexos e de qualquer idade, no entanto, afeta principalmente mulheres de meia-
idade, numa proporção de 5:1 (cinco para um) em relação ao sexo masculino. Entre
15 e 40 anos a causa mais comum das DTM é a miogênica e a partir dos 40 anos, a
origem artrogênica (origem articular degenerativa) dos sintomas é mais prevalente
(BIASOTTO-GONZALES, 2005).
Em estudo epidemiológico realizado por Dworkin et al. (1990), o gênero
feminino foi prevalente entre os pacientes com DTM, porém não houve diferença na
distribuição dos sintomas clínicos em relação a idade. Zarb et al. (2001) apontam que
as mulheres realmente têm mais problemas relacionados às articulações e estruturas
músculo-esqueléticas, os quais podem estar ligados a fatores hormonais ou de
constituição.
Biasotto-Gonzalez (2005) refere que as disfunções temporomandibulares
(DTMs) têm sido definidas como um conjunto de sinais e sintomas manifestados em
decorrência de alterações no sistema estomatognático, cuja etiologia envolve desde
tensão emocional, interferências oclusais, má oclusão, alterações funcionais da
22
musculatura mastigatória, alterações extrínsecas e intrínsecas dos componentes
estruturais da ATM e a combinação destes fatores.
Sua etiologia é multifatorial, portanto, o equilíbrio dinâmico das estruturas que
compõe este complexo pode sofrer influência de vários fatores: postura corporal,
mecânica respiratória (PASINATO, CORRÊA E PERONI, 2006), oclusão dentária
(FERRARIO et al., 2002 SUVINEN e KEMPPAINEN, 2007), parafunção (WINOCUR
et al., 2006), hipermobilidade articular (KAVUNCU et al., 2005; DEODATO et al.,
2006; HIRSCH, JOHN e STANG, 2008), hiperatividade da musculatura mastigatória
(PINHO, 2000; RODRIGUES-BIGATON et al., 2008), entre outros.
Os fatores etiológicos podem ser classificados como fatores de predisposição
(sistêmicos e psicológicos) e estruturais (discrepâncias oclusais, lassidão articular,
outros); fatores de início (traumas, estruturas articulares adversas ou
sobrecarregadas e hábitos parafuncionais) e de perpetuação (tensões mecânicas e
musculares, problemas metabólicos, dificuldades comportamentais, sociais e
emocionais) (OKESON, 2000; ZARB et al., 2001).
De acordo com Steenks e Wijer (1996), os fatores etiológicos mais
importantes da DTM pertencem a três grandes grupos: neuromusculares, psíquicos
e anátomo-oclusais e estes se inter-relacionam dando origem aos sinais e sintomas
da disfunção.
Entre os fatores psíquicos, encontra-se a ansiedade que favorece a descarga
de tensão sobre a musculatura mastigatória presente em quadros de bruxismo, e a
depressão, que está freqüentemente associada à dor crônica nestes casos
(DWORKIN e LERESCHE, 1992; RUGH e DAHKSTRÖM, 2000).
Devido a sua etiologia multifatorial o diagnóstico é difícil e muitas vezes,
tardio. Como vários fatores podem contribuir para a origem e manutenção do quadro
disfuncional, a abordagem deve ser multidisciplinar. Nesse sentido, aspectos
psicossociais vêm sendo incluídos na avaliação da DTM. O Critério de Diagnóstico
em Pesquisa para Disfunções Temporomandibulares – RDC/TMD (DWORKIN e
LERESCHE, 1992), é o instrumento de referência no diagnóstico de DTMs,
contemplando aspectos físicos e psicossociais da dor orofacial e permitindo
comparações entre estudos multi-culturais e multi-cêntricos tanto em pacientes como
na população geral (MANFREDINI, CHIAPPE e BOSCO, 2006).
Bevilaqua-Grossi et al. (2006) avaliaram sinais e sintomas de DTM em uma
população de adultos jovens e verificaram que 87% dos voluntários foram
23
classificados com algum grau de DTM, enquanto que Pedroni, Oliveira e Guarantini
(2003) encontraram 68% de indivíduos com DTM em um grupo de estudantes. Estes
resultados indicam a alta prevalência desta disfunção na população geral e a
necessidade da atenção quanto aos fatores etiológicos controláveis para o tratamento
e prevenção desta desordem músculo-esquelética.
2.2 Hipermobilidade Articular Generalizada
A hipermobilidade articular generalizada (HAG) é uma condição na qual a
maioria das articulações sinoviais de um indivíduo movem-se acima dos limites
considerados normais para sua idade, gênero e características étnicas e individuais.
É uma desordem hereditária do tecido conjuntivo caracterizada pela
hipermobilidade, afetando múltiplas articulações e freqüentemente causando dor
musculoesquelética. Seu diagnóstico é feito na ausência de doença articular
inflamatória. Como o gene que determina esta condição permanece desconhecido, o
diagnóstico é baseado em sinais clínicos e sintomas. O fenótipo é similar a síndome
de Ehlers Danlos, do tipo hipermóvel (tipo III) (FERREL et al 2004).
Nos ligamentos dos indivíduos portadores de hipermobilidade, existe perda de
resistência à tração, provavelmente devido à alteração na estrutura dos colágenos
que os compõem, levando a frouxidão e aumentando a mobilidade articular. A
alteração seria na estrutura do colágeno tipo III (EGRI e YOSHINARI, 1999).
A HAG é considerada um fenômeno benigno e não patológico, porém, quando
associada à sintomas e dores músculo-esqueléticas crônicos, sem outra patologia
reumatológica demonstrável é considerada por muitos autores (RUSSEK, 1999;
SIMMONDS e KNEER, 2007; SIMPSON, 2006; BIRD, 1993) como uma sídrome –
Sindrome da hipermobilidade articular benigna (CONTI, MIRANDA e ARAÚJO,
2000).
Kirk, Ansell e Bywaters (1967) foram os primeiros a descrever a síndrome de
hipermobilidade. Desde então, a HAG tem sido identificada por uma variedade de
nomes incluindo “síndrome da articulação hipermóvel (BUCKINGHAM. BRAUN e
HARINSTEIN, 1991), síndrome da articulação hipermóvel benigna (JESSEE et al.
1980) e síndrome de hipermobilidade articular (GRAHAME 1990).
24
A prevalência da HAG relatada na literatura é muito variável e isto se deve à
grande variabilidade de critérios diagnósticos utilizados. É mais prevalente em
mulheres que em homens, aproximadamente 2/3 para 1 e existe também alta
freqüência em parentes de primeiro grau com hipermobilidade. Entretanto a
hipermobilidade sintomática é menos comum (ADIB et al.,2005). Além disso, origem
étnica e idade são fatores importantes, sendo mais prevalente em indivíduos de
descendência asiática (38%) e africana (25%) do que em caucasianos (5%). Sua
prevalência também diminui com o aumento da idade, sendo estimada em 10-25%
em crianças (SIMMONDS e KEER, 2007; RUSSEK, 1999).
No entanto, Jessee et al. 1980) avaliaram 637 indivíduos saudáveis e
verificaram uma prevalência de 5% de HAG. Não foi observado aumento na
prevalência de artrite/artralgia ou aumento da ocorrência de prolapso da válvula
mitral nos indivíduos hipermóveis, sugerindo que esta síndrome seja antes um
extremo da amplitude de movimento normal das articulações e não uma doença
sistêmica do tecido conjuntivo.
Beighton (1973) realizou um estudo epidemiológico sobre a incidência de
HAG em uma comunidade africana (1081 indivíduos). Além da mobilidade articular,
foram avaliadas a presença de queixas músculo-esqueléticas e o tipo morfológico
destes indivíduos. O autor concluiu que a hipermobilidade diminui com o aumento da
idade e que mulheres são mais hipermóveis que homens da mesma idade. Além
disso, queixas de dor articular correlacionaram-se positivamente com a
hipermobilidade em ambos os sexos.
Os sintomas musculoesqueléticos são provenientes, principalmente, das
alterações posturais por comprometimento do alinhamento e da biomecânica das
articulações, havendo maior predisposição a traumatismos de tecidos moles
(SIMMONDS e KEER, 2007; MARINO, LAMARI e MARINO JR, 2004).
Bird (1993) consideram que a HAG depende não só da frouxidão ligamentar,
mas de pele, vasos sanguíneos e tecido muscular adjacente que permitam a
ocorrência desse fenômeno.
Considerando que músculos são envolvidos por fáscias e estas são
constituídas de tecido conjuntivo, é plausível pensar que em indivíduos com HAG,
que tem alteração na estrutura do colágeno, o envoltório aponeurótico não possua a
mesma capacidade de contenção muscular.
25
A capacidade de perceber a posição e o movimento dos membros é um
fenômeno sensorial chamado propriocepção. As informações proprioceptivas são
utilizadas pelo sistema nervoso central para garantir que os membros estejam
corretamente posicionados e apresentem tônus muscular apropriado. Os receptores
responsáveis pelos mecanismos proprioceptivos localizam-se em músculos,
tendões, cápsula articular e ligamentos que atuam estabilizando as articulações
(HALL et al., 1995).
Alterações no mecanismo de propriocepção podem ser causa ou efeito da
hipermobilidade, uma vez que uma alteração na acuidade proprioceptiva poderia
levar à adoção de posturas biomecanicamente inadequadas, favorecendo os
microtraumas das articulações. Ou, ainda, os ligamentos frouxos produziriam baixa
regulação aferente aos receptores de estiramento do músculo, reduzindo a
propriocepção (EGRI e YOSHINARI, 1999).
De acordo com Ferrell et al., 2004, além da excessiva amplitude de
movimento de algumas articulações, a única anormalidade neurofisiológica
reconhecida nos indivíduos acometidos de HAG é o déficit proprioceptivo. Estudos
prévios (MALLIK et al., 1994, HALL et al., 1995) demonstraram redução da
propriocepção nas articulações interfalangeanas proximais e na articulação do joelho
em indivíduos com HAG comparados com controles.
Outro achado clínico importante é que a definição muscular é muitas vezes
pequena e o tônus de repouso é baixo mesmo quando o indivíduo é submetido a
treinamento adequado (SIMMONDS e KEER, 2007).
2.3 Associação entre Hipermobilidade Articular Generalizada e Disfunção
Temporomandibular
A hipermobilidade articular generalizada (HAG) é uma condição sistêmica que
tem sido considerada por vários pesquisadores (WESTLING e MATTIASSON, 1992;
PERRINI et al., 1997; DE COSTER, VAN DEN BERGHE e MARTENS, 2005;
KAVUNCU et al., 2005; DEODATO et al., 2006; HIRSCH, JOHN e STANG, 2008)
como fator contribuinte para o desenvolvimento sinais e sintomas da disfunção
temporomandibular. Por outro lado, outros estudos não confirmaram esta
26
associação (DIJKSTRA et al., 1993; CONTI, MIRANDA e ARAÚJO, 2000;
WINOCUR et al.,2000).
Acredita-se que devido à frouxidão ligamentar, a articulação seja
sobrecarregada, resultando em alterações degenerativas que podem se manifestar
em desarranjos internos e/ou inflamação articular (DIJKSTRA, 2002). Como
qualquer outra articulação sinovial, a ATM pode ser afetada por hipermobilidade
quando o côndilo move-se além da eminência articular (hipertranslação condilar).
Este fato pode predispor alguns pacientes à sub-luxação da ATM, embora não
sendo necessariamente acompanhada de dor ou disfunção. (CONTI, MIRANDA e
ARAÚJO, 2000).
Correlações positivas entre sinais e sintomas de DTM e maiores escores de
HAG foram encontrados em alguns estudos (WESTLING e MATTIASSON, 1992;
PERRINI et al., 1997, DEODATO, et al., 2006). Além disso, em indivíduos com
elevados escores de HAG, parafunções orais correlacionaram-se mais fortemente
com vários sinais e sintomas de DTM do que naqueles com uma baixa pontuação
(WESTLING e MATTIASSON, 1992).
De Coster, Van Den Berghe e Martens (2005) estudaram a relação entre a
HAG e DTM por meio da avaliação da prevalência e sinais e sintomas de DTM em
uma população de pacientes com a máxima expressão de HAG herdada (Síndrome
de Marfan e Síndrome de Ehlers-Danlos). Os autores observaram elevada
prevalência de disfunção neste grupo (71%) e sinais de hipermobilidade da ATM
foram significativamente mais freqüentes em indivíduos hipermóveis comparados
aos controles com DTM e mobilidade normal, indicando uma relação positiva entre
HAG e DTM.
Kavuncu et al. (2006) avaliaram o risco de disfunção temporomandibular
quando coexistem HAG e hipermobilidade condilar e observaram que as mesmas
eram mais freqüentes em indivíduos com DTM e que o risco para este transtorno é
mais elevado quando elas ocorrem simultaneamente.
A associação entre HAG e sinais diagnósticos de DTM foi investigada em 895
indivíduos. Indivíduos hipermóveis (4 ou mais pontos no escore de Beighton) tiveram
mais risco de reproduzir cliques recíprocos (indicador de deslocamento de disco) e
menor risco de apresentar abertura bucal limitada. Não foi observada associação
entre hipermobilidade e mialgia / artralgia (RDC / TMD Grupo I / III), de modo que a
27
HAG parece estar associada à sub-tipos não dolorosos de DTM (HIRSCH, JOHN E
STANG, 2008).
Buckingham, Braun e Harinstein (1991) avaliaram um grupo de pacientes com
DTM severa e indicação cirúrgica da ATM e observaram incidência de 54% de
hipermobilidade articular pelo escore de Beighton. A avaliação de imagens de
ressonância magnética destes pacientes demonstrou excessivo movimento anterior
do côndilo associado à posição anteriorizada do disco em alguns indivíduos. Os
autores referem que a hipermobilidade da ATM pode acelerar a degeneração discal
e da articulação nestes indivíduos.
Em estudo longitudinal, Dijkstra et al., (1993) avaliaram 13 pacientes com
hipermobilidade condilar, 30 anos após tratamento para DTM. A única diferença em
relação a indivíduos sem hipermobilidade foi a presença de sinais radiográficos de
osteartrose. No grupo com hipermobilidade, o número de articulações com as
alterações radiográficas degenerativas aumentaram significativamente ao longo do
tempo e foi significativamente mais elevado do que nos controles. Porém,
clinicamente e funcionalmente, os grupos com e sem hipermobilidade não diferiram.
A relação entre HAG, hipertranslação condilar e desordens intra-articulares
não foi confirmada por Conti, Miranda e Araújo (2000). Foram avaliados 60
pacientes com queixas de ruídos, dor ou travamento da mandíbula e 60 pessoas
sem queixas DTM. A HAG foi avaliada por meio do Escore de Beighton, enquanto a
hipertranslação condilar foi verificada radiograficamente. Não foi encontrada
associação entre distúrbios intra-articular e hipermobilidade sistêmica, bem como
entre hipermobilidade sistêmica e hipertranslação da ATM.
Saéz-Yuguero et al. (2009) também não confirmaram a relação entre HAG e
deslocamento de disco da ATM em mulheres diagnosticadas com DTM por meio do
RDC/TMD. Clinicamente, pacientes com e sem hipermobilidade apresentaram dor
articular como a principal queixa. A incidência de HAG no grupo avaliado foi de
51,5%.
Silveira et al. (2005) estudaram a correlação entre hipermobilidade sistêmica
e hipermobilidade da ATM durante diferentes trimestres da gestação e não
encontrou associação entre os mesmos, embora as mudanças hormonais durante a
gestação possam representar um fator de risco para estas disfunções.
28
Um grupo de 248 meninas adolescentes foi avaliado clinicamente e por
questionário no que diz respeito aos sinais e sintomas da disfunção
temporomandibular (DTM), frouxidão articular generalizada, amplitude de abertura
mandibular, articulação temporomandibular (ATM) e parafunções oral. A prevalência
de HAG foi de 43% e a hipermobilidade da ATM foi de 27,3%. Na presença de
cliques, a média de abertura mandibular foi significativamente maior. Houve uma
associação negativa entre HAG e a presença cliques (WINOCUR et al.,2000).
Além da relação da HAG com a DTM, alguns estudos buscaram saber se a
hipermobilidade da ATM está presente quando existe hipermobilidade articular geral
e se a amplitude de movimento de abertura mandibular pode ser um indicativo dessa
hipermobilidade. McCarrol (1987) encontrou relação significante entre a máxima
abertura mandibular e hipermobilidade enquanto outros autores não encontraram
(GREENWOOD, 1987; WESTLING e HELKIMO, 1992).
Na avaliação da abertura mandibular relacionada com a mobilidade articular
geral de um grupo de adolescentes, não se observou relação linear entre a medida
da máxima abertura mandibular ativa/passiva e a mobilidade articular geral. Porém ,
o bruxismo foi correlacionado à maior diferença entre amplitude de abertura
mandibular ativa e passiva nos adolescentes hipermóveis (WESTLING e HELKIMO,
1992).
Westling e Mattiasson (1991) afirmaram que a parafunção oral parece ter
maior efeito sobre pessoas com hipermobilidade articular do que indivíduos normais.
De acordo com estes autores, não existem indícios de que parafunções orais levem
a DTM, mas um fator sistêmico (hipermobilidade articular) parece desempenhar um
papel importante quando o sistema mastigatório está exposto a sobrecargas, como
na parafunção.
Assim, a avaliação da presença de hipermobilidade articular é fundamental para se
identificar pacientes de risco para o desenvolvimento de determinadas doenças e
para prevenção. Como os mecanismos patogenéticos para o desenvolvimento de
sintomas articulares na hipermobilidade articular não são bem definidos, especula-se
que estejam relacionados à microtraumas por uso excessivo e/ou inadequado da
articulação, sendo senão um fator causador de DTM, um fator que talvez
predisponha a este quadro (SALOMÃO e BARBOSA, 2003).
29
2.4 Eletromiografia de Superfície nas Disfunções Temporomandibulares
De Luca (1997) e Soderberg e Knutson (2000) descreveram a eletromiografia
como uma ferramenta cinesiológica utilizada para o estudo da função muscular que
mensura os potenciais elétricos emanados pelos músculos no momento da
contração muscular.
A eletromiografia (EMG) permite a avaliação do movimento e atividade
contrátil dos grupos musculares estriados, os quais devem agir de forma harmoniosa
e coordenada para produzir um movimento ou mesmo para manter a posição
estática de todo ou de partes do organismo. A desarmonia entre estes componentes
musculares pode gerar disfunções osteomioarticulares, levando a quadros dolorosos
(BÉRZIN e SAKAI, 2004).
Sua aplicação cinesiológica fornece uma estimativa dos potenciais das
unidades musculares, em termos de voltagem em função do tempo, possibilitando a
quantificação do sinal para descrição e comparação em relação à amplitude e
padrão de resposta muscular (PEDRONI, 2007)
Entre as principais aplicações deste procedimento estão: a avaliação da
coordenação do movimento; o estabelecimento de padrões comparativos entre
situações, padrões de recrutamento de grupos musculares selecionados e respostas
em situação de fadiga. Clinicamente a EMG investiga o início da ativação muscular
e a coordenação e equilíbrio entre diferentes músculos envolvidos em um
determinado movimento. Além disso, é útil no diagnóstico e intervenção terapêutica
dos distúrbios orofaciais, nas disfunções de respiração, mastigação, deglutição, fala
e nas disfunções temporomandibulares (RAHAL e PIEROTTI, 2004; PEDRONI,
2007).
Existem dois tipos de exame eletromiográfico: EMG com eletrodos de
inserção e com eletrodos de superfície (PORTNEY, 1993; DE LUCA, 1997). Na
eletromiografia de superfície (EMGs) os eletrodos localizam-se na superfície da pele,
representando um número maior de fibras musculares de um mesmo músculo. É de
fácil aplicação, não invasiva e indolor (CRAM, KASMAM e HOLTZ, 1998).
De acordo com Nagae e Bérzin (2004), a eletromiografia representa ponto
crucial no interesse da motricidade orofacial sobre as condições musculares, visto
30
que ainda hoje muitas das avaliações dessas estruturas são realizadas
subjetivamente.
De Luca (1997) e Rahal e Pierotti (2004) ressaltam a EMG como um método
objetivo e quantitativo. Porém, como especificado por Basmajian e De Luca (1985),
vários fatores podem interferir e comprometer a qualidade do sinal durante o exame
eletromiográfico, tais como a colocação dos eletrodos (observar a localização
anatômica do músculo é fundamental para evitar a interferência da captação elétrica
de músculos vizinhos – crosstalk); as características fisiológicas, anatômicas e
bioquímicas de cada músculo estudado; o tipo de fibra muscular ativada; entre
outras, que devem ser entendidas e consideradas para sua correta utilização.
Por essas razões, a utilização da eletromiografia de superfície em estudos
científicos deve respeitar determinados aspectos que interferem diretamente na
captação do sinal EMG, como a seleção de eletrodos sensíveis, cuidados com o
local de captação para cada músculo (preparação prévia da pele), a fixação destes
eletrodos, a posição do paciente, entre outros (HERMENS et al. 2000).
Para além destas limitações, a correta instrumentação na aplicação da
técnica eletromiográfica pode assegurar a qualidade do sinal e permitir a adequada
análise dos dados coletados (DE LUCA, 1997).
A Sociedade Internacional de Eletromiografia e Cinesiologia – ISEK
1
- tem
estabelecido recomendações quanto ao emprego da EMG, padronização da técnica
e das comunicações destas pela comunidade científica. Esta padronização
contribuiu para sejam possíveis comparações entre os estudos realizados com EMG.
Basmajian e De Luca (1985) relataram que, para facilitar a quantificação dos
dados brutos, o sinal eletromiográfico pode ser manipulado, sendo que uma das
formas de análise do sinal é a determinação da raiz quadrada da média dos
quadrados da voltagem ao longo ciclo (Root Mean Square–RMS).
A duração da atividade eletromiográfica corresponde ao período de ativação
do músculo estudado. A amplitude expressa o nível de atividade do sinal e varia com
a quantidade de atividade elétrica apresentada pelo músculo, expressando a
intensidade da ativação muscular. O valor RMS (Root Mean Square), o valor médio,
o valor de pico e o valor pico a pico são as formas de avaliar a amplitude do sinal,
1
International Society of Electromyograph and Kinesiology – acesso em: <http://shogun.bu.edu/isek/index.asp>.
31
enquanto a freqüência refere-se à taxa de excitação da célula muscular (AMORIM,
2005).
Dahltrom (1989) foi um dos primeiros a considerar a EMG para avaliar a
função dos músculos mastigatórios em pacientes com DTM. Suas investigações
mostraram que na posição de repouso mandibular, a atividade dos músculos
temporal e masseter foram significativamente maiores nestes indivíduos em relação
ao grupo controle.
Nos últimos anos, muitos estudos envolvendo a eletromiografia dos músculos
mastigatórios foram desenvolvidos (FARIA e BÉRZIN, 1998; PINHO et al., 2000;
RODRIGUES-BIGATON et al., 2008 CASTROFLORIO, BRACCO e FARINA, 2009).
Vários autores (PINHO 2000; BÉRZIN e SAKAI 2004, RODRIGUES-
BIGATON et al., 2008, CASTROFLORIO, BRACCO e FARINA, 2009), confirmam a
maior atividade elétrica de repouso dos músculos mastigatórios, especialmente
temporal anterior, em sujeitos com DTM. A explicação para este achado é que a
atividade necessária para manter a posição de repouso mandibular é maior em
pacientes com DTM e dor miofascial. (PINHO et al., 2000/
De acordo com Faria e Bérzin (1998), quando a mandíbula está em posição
de repouso, em indivíduos normais, não existe um estado de semi-contração para
manter sua posição. Esta seria mantida pela viscoelasticidade dos músculos, que
resistem à deformação, pelos ligamentos, cápsula articular e pressão sub-
atmosférica da boca.
Bérzin e Sakai (2004) acrescentam ainda que o músculo temporal anterior,
principalmente o esquerdo, é o que apresenta maior freqüência de ativação com a
mandíbula em posição de repouso, especialmente em pacientes que sofrem de
cefaléia. Sua ativação também pode levar a mandíbula em posição retrusiva,
levando à dor na ATM.
Durante a mastigação de indivíduos com DTM, observam-se maiores
potenciais de ação nos músculos temporais que em masseteres, os quais são
músculos de potencia mastigatória e deveriam ser mais recrutados nesta atividade.
Assim, os músculos temporais, deixam sua principal função de posicionadores do
côndilo tornando-se hiperativos na função de mastigação, enquanto masseteres
podem ser considerados como hipofuncionantes (BERZIN e SAKAI, 2004).
Pinho et al. (2000), do mesmo modo refere que indivíduos com DTM
apresentam, em geral, atividade elétrica de repouso mais elevada do que indivíduos
32
normais e menor atividade durante a máxima contração muscular. Além disso, os
músculos mastigatórios tendem a apresentar atividade elétrica lateralmente
assimétrica em ambas as situações de teste.
Rodrigues-Bigaton et al. (2008) também verificou aumento da atividade
elétrica dos músculos mastigatórios em repouso, em indivíduos com DTM
comparados com controles. No entanto, este aumento não foi considerado como
hiperatividade muscular e sim como um sinal indicativo de DTM, pois não foram
atingidos níveis considerados como hiperatividade muscular.
Os estudos de Pinho et al. (2000) e Liu et al. (1999) revelaram que os
músculos mastigatórios de pacientes com DTM possuem menor atividade EMG em
contração voluntária máxima quando comparado a indivíduos controles. No entanto,
Rodrigues et al. (2004) e Tosato e Caria (2007), não encontram diferença
significativa nos valores de amplitude entre grupos DTM e controle durante o
apertamento dentário em contração voluntária máxima.
Tosato et al. (2007) refere que a EMG é um recurso bastante utilizado no
estudo da função muscular em pacientes com DTM, por ser um exame que pode
revelar a hiperatividade muscular, relatada como um dos fatores causais mais
comuns de DTM que pode levar ao ciclo de dor-espasmo-dor.
A EMG é, atualmente, um dos procedimentos mais utilizados nos estudos de
função muscular, pois permite avaliar alterações fisiológicas do sinal
eletromiográfico. Estas refletem o número de unidades motoras ativas, freqüência de
disparo das mesmas e seus potenciais de ação, permitindo também estudar a
amplitude do sinal eletromiográfico.
Apesar da existência de muitos estudos sobre EMG de músculos
mastigatórios em indivíduos com DTM, esta avaliação não foi pesquisada na
presença de hipermobilidade generalizada associada ou não a esta disfunção.
Entretanto, sabe-se que há um déficit proprioceptivo e alterações na estrutura do
colágeno que podem afetar a capacidade de contenção muscular em indivíduos com
HAG (EGRI e YOSHINARI, 1999; FERREL et al., 2004).
Assim, compensações musculares e hábitos posturais inadequados são
comumente encontrados nos portadores de HAG (SALOMÃO e BARBOSA, 2003).
Este achado, associado à instabilidade articular e alterações proprioceptivas na
modulação da contração muscular, pode influenciar também o padrão de atividade
elétrica dos músculos mastigatórios, associada a quadros de DTM.
33
3 METODOLOGIA
3.1 Caracterização da Pesquisa
A presente pesquisa constituiu-se de um estudo transversal, observacional,
de abordagem quantitativa e qualitativa. Foi desenvolvida no Laboratório de
Motricidade Oral junto ao Serviço de Atendimento Fonoaudiológico (SAF) da
Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). A pesquisa foi realizada no período
de agosto de 2008 a junho de 2009.
3.2 Sujeitos da Pesquisa
A seleção dos indivíduos da amostra seguiu os seguintes critérios.
Para a inclusão no grupo de estudo, selecionou-se indivíduos com idades
entre 18 e 35 anos, do gênero feminino diagnosticados com DTM por meio do
Inventário Critérios de Diagnóstico para Pesquisa de Desordens
Temporomandibulares (RDC/TMD). (Dworkin e LeResche
(1992).
Para a inclusão no grupo controle, foram selecionados sujeitos sem DTM a
partir do Inventário Critérios de Diagnóstico para Pesquisa de Desordens
Temporomandibulares (RDC/TMD). Também foram considerados a ausência de dor
facial e cervical, cefaléias, ruídos e limitações nas funções mandibulares.
Todos os voluntários deveriam concordar em participar do estudo, assinando
o termo de consentimento livre e esclarecido.
Para ambos os grupos, foram excluídos indivíduos com comprometimento
neuropsicomotor; estar ou ter sido submetido previamente a tratamento
fisioterapêutico, fonoaudiológico, ortodôntico ou uso de placas oclusais (a menos de
6 meses); histórico de traumas ortopédicos ou má formação na região facial;
portadores de doença sistêmica ou reumatológica. Também não participaram do
estudo, indivíduos que estivessem fazendo uso de medicamentos analgésicos,
34
antiinflamatórios, miorrelaxantes ou antidepressivos, alcoolistas ou dependentes de
drogas, uma vez que estes podem alterar o metabolismo e a atividade dos músculos
mastigatórios, comprometendo os resultados das variáveis pesquisadas.
Os participantes do estudo foram provenientes da Disciplina de Clínica de
Oclusão da UFSM ou procuraram os pesquisadores em resposta à divulgação da
pesquisa na mídia impressa e eletrônica. A partir disso, 228 indivíduos foram
entrevistados, sendo que 61 preencheram os critérios de inclusão para participarem
do estudo e foram distribuídos em Grupo de Estudo, constituído por 34 indivíduos
com DTM, e Grupo Controle, composto por 27 voluntários sem DTM.
Cada grupo foi subdividido a partir do exame de hipermobilidade articular
generalizada (Escore de Beighton) em dois sub-grupos:
- GEH (Grupo de Estudo com HAG): indivíduos diagnosticados com disfunção
temporomandibular e hipermobilidade articular generalizada;
- GEN (Grupo de Estudo sem HAG): indivíduos diagnosticados com disfunção
temporomandibular e sem hipermobilidade articular generalizada;
- GCH (Grupo Controle com HAG): indivíduos sem disfunção temporomandibular e
com hipermobilidade articular generalizada;
- GCN (Grupo Controle sem HAG): indivíduos sem disfunção temporomandibular e
sem hipermobilidade articular generalizada.
3.3 Aspectos Éticos
Conforme a Resolução 196/1996, este estudo recebeu a aprovação do
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), sob
o número 0281.0243.000-08 (anexo A).
Por meio do Termo de Confidencialidade dos Dados da Pesquisa, os
pesquisadores responsáveis, comprometeram-se com o sigilo das identidades da
amostra da pesquisa.
Foi solicitada a assinatura de um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (apêndice A) pelos participantes da pesquisa. Por meio deste termo
foram dadas explicações quanto aos procedimentos a serem realizados nesta
pesquisa, bem como sobre seus riscos e benefícios.
35
Os pesquisadores responsáveis comprometeram-se com a confidencialidade
das identidades e privacidade da amostra da pesquisa, fazendo uso somente dos
dados obtidos para estudos e publicações científicas, de acordo com o Termo de
Confidencialidade dos Dados da Pesquisa (apêndice B). Além disso, os dados serão
guardados por tempo indeterminado no Serviço de Atendimento Fonoaudiológico
(SAF/UFSM).
3.4 Procedimentos
3.4.1 Diagnóstico da Disfunção Temporomandibular
O diagnóstico da DTM foi realizado por meio do inventário Critérios de
Diagnóstico para Pesquisa de Desordens Temporomandibulares (RDC/TMD) (anexo
B).
O RDC/TMD foi desenvolvido por Dworkin e LeResche
(1992) como um
método de coleta de dados padronizado para o diagnóstico de DTM e aborda os
aspectos clínicos e fatores psicológicos e psicossociais, permitindo a comparação de
achados provenientes de diferentes pesquisadores. Este sistema diagnóstico vem
sendo utilizado (TARTAGLIA et al., 2008; MANFREDINI, CHIAPPE e BOSCO, 2006;
CHANDU et al., 2005; SUVINEN et al., 2003, PEHLING et al., 2002) como padrão
de referência de pesquisa sobre DTM, permitindo comparação entre achados de
diferentes estudos.
O RDC/TMD usa um sistema de duplo eixo para diagnosticar e classificar os
pacientes com DTM. O Eixo I realiza o diagnóstico físico das desordens musculares
e/ou articulares e o Eixo II avalia fatores comportamentais, psicológicos e
psicossociais. Este método permite uma avaliação mais abrangente, que contempla
não só os aspectos clínicos, mas também os fatores emocionais que podem estar
presentes nesta disfunção. O RDC permite ainda a classificação das DTMs em 3
subgrupos: musculares; deslocamentos de disco e, artralgia, artrite e artrose da
articulação temporomandibular.
36
As articulações e músculos mastigatórios foram palpados para verificiar a
presença de dor ou sensibilidade. O diagnóstico de dor miofascial baseou-se na
presença de dor auto-referida ao repouso e sensibilidade a palpação de 3 ou mais
músculos em locais definidos. A abertura da boca foi avaliada pela mensuração da
distância entre o incisivo inferior e superior. Abertura bucal de menor ou igual a
40mm foi considerada como limitação de movimento. Durante a avaliação foi
investigada a presença de click articular reprodutível, o que confirmava o diagnóstico
de deslocamento discal. Deslocamento de disco sem redução foi diagnosticado se
a limitação na abertura era significativa na ausência de ruídos. Os termos artralgia e
osteoartrite foram usados quando a dor ou crepitação na articulação foram
encontradas. O diagnóstico de osteoartrose foi aplicado quando creptação grosseira
sem dor articular foi verificada.
3.4.2 Avaliação da Hipermobilidade Articular Generalizada – Escore de Beighton
A HAG foi avaliada pelos critérios estabelecidos por Carter e Wilkinson e
modificados por Beighton (1973) (apêndice E), os quais têm sido utilizados em
vários estudos (WESTLING e MATTIASSON, 1992, PERRINI et al., 1997, CONTI,
MIRANDA e ARAÚJO, 2000, SILVEIRA et al., 2005, DE COSTER, VAN DEN
BERGHE e MARTENS., 2005, DEODATO et al., 2006, KAVUNCU et al., 2006,
HIRSCH, JOHN e STANG, 2008) sobre hipermobilidade. O Escore de Beighton
examina 9 articulações através de 5 testes: oposição passiva do polegar à parte
anterior do antebraço até que estes se toquem; dorsiflexão passiva do dedo mínimo
até que esteja paralelo ao antebraço; hiperextensão do cotovelo e joelho acima de
10 graus; flexão do tronco com os joelhos completamente estendidos de modo as
palmas das mãos toquem o chão.
A hipermobilidade articular generalizada é diagnosticada na presença de 4 ou
mais pontos na escala e é excluída na presença das Síndromes de Marfan ou
Ehlers-Danlos.
37
Figura 1. Avaliação da Hipermobilidade Articular Generalizada: A) Extensão do dedo
mínimo; B) Hiperextensão de joelhos; C) Flexão do tronco com palmas da mão tocando o
solo; D) Flexão do Polegar em direção ao ante-braço; E) Hiperextensão de Cotovelo;
A síndrome da hipermobilidade articular é diagnosticada na presença de HAG
associada à queixas/dores músculo-equeléticas na ausência de um indicador
objetivo de uma desordem reumática. No entanto, os termos HAG e Síndrome de
Hipermobilidade articular (SHA), não tem sido utilizados de maneira clara na
literatura. A primeira pode ser definida pelos critérios de Beighton e a segunda pelos
critérios de Brighton (Grahame et al., 2000), o qual inclui avaliação acerca de
queixas de dor e disfunções do tecido conjuntivo. Como, o presente estudo utilizou
o escore de Beighton para diagnóstico da HAG, sem considerar outros sintomas
músculo-esqueléticos, optou-se pelo uso do termo hipermobilidade articular
generalizada.
3.4.3 Exame Eletromiográfico
Avaliação eletomiografica dos músculos mastigatórios – temporal anterior e
masseter - foi realizado nas situações de repouso, máxima intercuspidação e
mastigação.
38
Os registros foram realizados nas posturas sentado e em pé (com indivíduo
descalço, pés paralelos, braços ao longo do corpo e olhar fixo em um alvo na altura
dos olhos) de acordo com adaptação do protocolo utilizado pelo Laboratório de
Eletromiografia da FOP/UNICAMP para pesquisa de disfunção temporomandibular
(PEDRONI et al., 2004) e são descritos a seguir.
- Teste de Repouso: o indivíduo permanece em pé, com a mandíbula relaxada, sem
tocar os dentes (repouso mandibular), durante 10 segundos;
- Teste de máxima intercuspidação (isometria de masseter e temporal anterior): o
indivíduo será orientado a realizar a fechamento da boca com contração máxima.
Para proteção dos dentes, foi colocado um material - Parafilm® entre os dentes pré
molares bilateralmente. Durante o teste, foi dado o comando verbal “aperta, aperta,
aperta...”, durante 5 segundos;
- Teste de mastigação habitual (20 segundos) de um pedaço de pão francês
(dimensão de 2 cm²) em ritmo definido por metrônomo (ajustado em 40 batimentos
por minuto).
Foram realizadas 3 coletas, com um minuto de intervalo entre as repetições.
Antes da coleta o indivíduo foi treinado para a realização das tarefas registradas. O
sinal EMG foi processado pela Root Mean Square (RMS). Os sinais utilizados para
análise dos dados foram aqueles que apresentaram menor presença de ruído e
histograma mais próximo da normalidade (FERLA, SILVA e CORRÊA, 2008). Para
avaliação da mastigação, 3 períodos de contração foram determinados visualmente,
desprezando-se o início e o final de cada ciclo mastigatório, tendo sido selecionada
apenas a região central do ciclo, onde se observava maior quantidade de sinal
eletromiográfico (adaptado de PEDRONI, 2007). Esta metodologia é suportada pelo
estudo de Hodges e Bui (1996) relatam que a determinação visual do onset EMG é
altamente repetitiva e correlaciona-se à determinação computadorizada.
Para esta situação de avaliação, 7 indivíduos foram excluídos do grupo de
estudo devido baixa qualidade do sinal, sendo considerados o total de 27
participantes. Após, foi calculada a média aritmética dos 3 ciclos selecionados e
realizada a comparação entre os grupos.
Antes da colocação dos eletrodos, foi realizada limpeza da pele do voluntário
com algodão embebido em álcool 70%. Os eletrodos foram posicionados no ventre
de cada um dos músculos avaliados, paralelamente à direção das fibras musculares
(CRAM, KASMAN E HOLTZ,1998). Sua localização foi definida com base na prova
39
de função de cada músculo. Para reduzir interferências eletromiográficas, um
eletrodo de referência (ligado ao fio terra) foi posicionado sobre o osso esterno do
voluntário (RIES e BÉRZIN, 2008).
O equipamento utilizado para exame pertence ao Departamento de
Fonoaudiologia da UFSM e constitui-se de um eletromiógrafo EMG Lynx (Lynx
Tecnologia Eletrônica Ltda) de 08 canais com placa de conversão analógica-digital
de 16 bits modelo CAD 10/26, freqüência de amostragem de 2KHz, filtro Butterworf
com frequência de corte passa alta de 10Hz e passa baixa de 1000Hz. A aquisição
do sinal foi realizada por meio do programa BioInspector, desenvolvido pela Lynx
Tecnologia Eletrônica Ltda.
Os eletrodos utilizados eram de Ag/AgCl do tipo DOUBLE (Hal Indústria e
Comércio Ltda) com formato circular, distância fixa de 20 mm, diâmetro de 10 mm, 2
mm de superfície de contato, ganho de 20x, impedância de entrada de 10 GΩ e taxa
de rejeição de modo comum > 100 dB foram ligados a pré amplificadores ativos com
entrada diferencial (PA1020) da Lynx Tecnologia Eletrônica Ltda. Para coleta,
também foi utilizado um computador portátil (marca DELL Latitude D520,
Processador Intel(R) Celeron(R) M CPU 430 @ 1.73GHz, velocidade 1.69 GHz,
Memória (RAM) 1536 MB, sistema operacional Microsoft Windows XP Professional,
Versão do Sistema Operacional 5.1.2600) sem conexão a rede elétrica.
Figura 2 – Conexão para oito canais (A), pré- amplificadores ativos (B),
eletromiógrafo (C), eletrodos duplos de superfície (D).
40
Segundo alguns estudos (Turker, 1993, Ervilha, 1998), a normalização dos
dados da EMG é necessária quando um estudo compara diferentes músculos,
indivíduos, instrumentos e dias de medição, a fim de minimizar a variabilidade inter-
sujeito. Por outro lado De Luca (1997), afirmou que este processo tem uma
tendência para suprimir a distinção nos dados que seria considerada anormal em
casos patológicos. Além disso, devido ao reduzido tamanho dos músculos avaliados,
a dimensão dos eletrodos aproxima-se do tamanho das fibras musculares e a
variabilidade no reposicionamento dos eletrodos é menor (BASSO, 2009). Assim,
como em outros estudos publicados recentemente, os dados deste estudo não
foram normalizados (PINHO et al., 2000; RIBEIRO et al., 2004; GADOTI, BÉRZIN e
BIASOTTO-GONZALEZ, 2005; TECCO, EPIFANIA e FESTA, 2008).
Os valores de amplitude eletromiográfica foram quantificados em RMS (raiz
quadrada da média) pelo software AqDAnalisys 7.0 (Lynx Tecnologia Eletrônica
Ltda) e expressos em microvolts. De acordo com Armijo-Olivo et al. (2007) o RMS é
o procedimento de quantificação mais aceito atualmente.
3.5 Análise e Interpretação dos dados
A análise estatística dos dados foi realizada pelo software
STATSOFTSTATISTICA 7.1. A normalidade dos dados foi verificada pelo teste de
Lilliefors,
O teste de Mann-Whitney ou U test foi utilizado na comparação das médias
de amplitude de movimento mandibular e atividade eletromiográfica dos músculos
mastigatórios entre os grupos. Correlações entre a amplitude de movimento
mandibular e escores de HAG foram verificadas pelo coeficiente de Spearman. Nas
análises qualitativas o teste do Qui-quadrado e teste exato de Fisher foram
utilizados. Considerou-se um nível de significância de 5% (p < 0,05) em todos os
testes.
Todos os resultados foram discutidos nos artigos que se seguem, tendo por
base a literatura e pesquisas atuais.
41
4. ARTIGOS DE PESQUISA
4.1 DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E HIPERMOBILIDADE ARTICULAR
GENERALIZADA: APLICAÇÃO DE CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS (RDC/TMD)
Resumo
A disfunção temporomandibular (DTM) é descrita como uma desordem de origem
multifatorial. A hipermobilidade articular generalizada (HAG) é uma condição sistêmica que
tem sido considerada como fator contribuinte para o desenvolvimento sinais e sintomas da
DTM. Objetivo: avaliar aspectos clínicos e psicossociais em indivíduos com disfunção
temporomandibular (DTM) associada ou não à hipermobilidade articular generalizada
(HAG). Material e método: participaram do estudo 34 sujeitos do gênero feminino, com
idades entre 18 e 35 anos, diagnosticados com DTM pelos Critérios diagnósticos para
pesquisa em DTM (RDC/TMD). Os voluntários foram classificados quanto à presença de
HAG pelo Escore de Beighton, sendo divididos em 2 grupos: com HAG (n=22) e sem HAG
(n=12). Resultados: Verificou-se elevado percentual de indivíduos com HAG (64,71%) entre
os indivíduos com DTM. Todos os participantes apresentaram dor miofascial e 91,12%
algum comprometimento articular, especialmente artralgia (79.41%). Desordens discais
estiveram presentes em 41% dos sujeitos, não havendo diferença entre os grupos com e
sem HAG. Maior percentual de dor miofascial sem limitação na abertura bucal foi observado
em indivíduos com HAG (81,82%) em relação ao grupo sem HAG (58,33%). Houve
correlação positiva moderada entre maiores escores de HAG e maior amplitude de abertura
bucal passiva (r=0,49 e p=0,0034), com (r=0,49 e p= 0,0029) e sem dor (r=0,45 e p=0,0081).
Observaram-se maiores amplitudes de movimento no grupo com HAG, exceto para a
protrusão. A abertura com dor foi significativamente maior no grupo hipermóvel. (p=0,0279).
Os grupos não diferiram quanto aos aspectos psicossociais avaliados (depressão e
sintomas físicos não específicos). Conclusões: Indivíduos com DTM associada ou não à
HAG não diferem significativamente quanto aos aspectos clínicos e psicossociais avaliados,
exceto quanto à amplitude de movimento de abertura. O fato de indivíduos hipermóveis
manterem a amplitude de movimento mandibular dentro de limites fisiológicos pode levar ao
diagnóstico tardio desta disfunção.
Palavras-chave: desordem temporomandibular, hipermobilidade, RDC/TMD
42
TEMPOROMANDIBULAR DISORDER AND GENERALIZED JOINT
HYPERMOBILITY: APPLICATION OF DIAGNOSTIC CRITERIA (RDC/TMD)
Abstract
Temporomandibular dysfunction (TMD) is generally described as multifactorial origin
disorder. Generalized joint hypermobility (GJH) has been considered as predisposing factor
for the development of signs and symptoms of TMD. Objective: to evaluate clinical and
psychosocial aspects in individuals diagnosed with TMD with or without generalized joint
hypermobility. Methodology: 34 female subjects, with ages from 18 to 35 years and with
TMD, diagnosed by the RDC/TMD instrument, participated in the study. The volunteers were
classified according to the presence of GJH by the Beighton Score, being divided into 2
groups: with GJH (22) and without GJH (12). Results: An elevated percentage of individuals
with GJH (64.71%) among individuals with TMD could be verified. Multiple diagnoses,
according to the RDC/TMD, were found in most of the individuals diagnosed with TMD, being
that all of them presented myofascial pain and 91.12% some joint impairment, especially
arthralgia (79.41%). Disk displacement was present in 41% of the subjects. A higher
percentage of myofascial pain without limitation of mouth opening was observed in
individuals with GJH (81.82%) in relation to the group without GJH (58.33%). There was a
moderate positive correlation between larger GJH scores and higher passive mouth opening
amplitude (r=0.49 and p=0.0034), with pain (r=0.49 and p=0.0029) and without pain (r=0.45
and p=0.0081). Higher movement amplitude was observed in the group with GJH, except for
protrusion. In the mouth opening with pain, the amplitude value was statistically higher in this
group in relation to the group without GJH (p=0.0279). The groups do not differ regarding the
psychosocial aspects evaluated (depression and not specific physical symptoms)
Conclusions: Individuals with TMD associated or not to GJH do not differ significantly
regarding the clinical aspects evaluated, except in the opening mandibular amplitude. The
fact of the hyper mobile individuals keep the range of mandibular movement into the
physiological limits can lead to the later diagnosis of this dysfunction.
Key words: temporomandibular disorders; hypermobility, RDC/TMD
43
Introdução
O termo disfunção temporomandibular vem sendo utilizado para definir
condições que envolvem alterações da estrutura e/ou função do sistema
mastigatório (ATM e estruturas musculoesqueléticas relacionadas)
1,2
. Os sinais e
sintomas característicos desta disfunção são dor na região periauricular, ATM e
músculos mastigatórios, ruídos, limitação ou desvios durante o movimento
mandibular
3
.
A hipermobilidade articular generalizada (HAG) é uma característica
hereditária definida pelo aumento da amplitude de movimento de múltiplas
articulações
4,5
. Pode ser compreendida como uma entidade isolada ou compondo o
quadro clínico de desordens hereditárias do tecido conjuntivo (síndromes)
6
.
A amplitude de movimento articular é influenciada por vários fatores, incluindo
alterações bioquímicas na estrutura do colágeno e elastina
7
, levando a perda de
resistência à tração, frouxidão e aumento da mobilidade articular.
A prevalência da HAG relatada na literatura é muito variável, no entanto,
sabe-se que gênero, origem étnica e idade são fatores importantes. Há relatos de
que esta síndrome é mais prevalente em mulheres e indivíduos de descendência
asiática e africana e que diminui com o aumento da idade
8,9
.
A HAG tem sido relacionada ao desenvolvimento de sinais e sintomas de
DTM
4-6,10-16
. Considera-se que a ATM esteja entre as articulações hipermóveis,
podendo predispor alguns pacientes à subluxação, embora não sendo
necessariamente acompanhada de dor ou disfunção
4
. Vários estudos
4,6,14,17
investigam as repercussões da HAG sobre desordens de origem articular,
especialmente deslocamento de disco. Acredita-se que devido à frouxidão
ligamentar, a articulação seja sobrecarregada, resultando em alterações
degenerativas que podem se manifestar em desarranjos internos e inflamação
articular
18
.
Alguns autores pesquisaram se a amplitude de movimento de abertura
mandibular pode ser um indicativo dessa hipermobilidade
19,20,5
. Estudos
encontraram relação entre a máxima abertura mandibular e hipermobilidade
16, 21
,
enquanto em outros, isto não foi confirmado
19,20
.
44
Um estudo epidemiológico
16
, demonstrou que indivíduos com HAG possuem
maior risco de desenvolver click recíproco compatível com diagnóstico de
deslocamento de disco e menor risco de limitação da abertura bucal. Também
observou menor associação do diagnóstico de dor miofascial e artralgia (grupo I e
IIIa) e HAG, concluindo que esta parece estar associada a subtipos não dolorosos
de DTM. O autor considera que, com o aumento da mobilidade articular geral, maior
é a máxima abertura bucal, corroborando a hipótese de que a ATM esteja envolvida
no fenômeno de HAG. Conseqüentemente, uma limitação no movimento de abertura
pode passar despercebida devido ao excesso de mobilidade da ATM nesses
pacientes.
Outros fatores etiológicos investigados em indivíduos com DTM são a
depressão e ansiedade. A ansiedade favorece a descarga de tensão sobre a
musculatura mastigatória presente em quadros de bruxismo e a depressão está
freqüentemente associada à dor crônica nestes casos
22,23
. Os critérios diagnósticos
em DTM (RDC/TMD) permitem a avaliação destas condições por meio de escores
de depressão e sintomas físicos inespecíficos incluindo ou não dor, os quais
representam manifestações físicas da ansiedade.
Indivíduos com HAG também são mais comumente acometidos (69,3%) por
desordens de ansiedade, quando comparados a grupos com outras condições
reumáticas (22%)
24
. A associação entre desordens de pânico e HAG tem sido
explicada por uma duplicação cromossômica, confirmando a hereditariedade destas
condições e sua etiologia biológica comum
25
.
O conhecimento por profissionais da saúde e pacientes referente ao impacto
da hipermobilidade sobre a ATM pode contribuir para uma abordagem preventiva e
mais específica da DTM. Assim, a HAG poderia ser incluída como um componente
do diagnóstico padronizado desta disfunção.
Não existem evidências claras da associação entre DTM e HAG na literatura
e esta deve ser mais intensamente investigada, considerando o pequeno número de
estudos recentes a respeito do tema
18
.
Baseado no exposto acima, objetivo deste estudo foi avaliar aspectos clínicos
e psicossociais da DTM em indivíduos diagnosticados com DTM com e sem
hipermobilidade articular generalizada.
45
Metodologia
A presente pesquisa constituiu-se de um estudo transversal, observacional,
de abordagem quantitativa e qualitativa. Foi desenvolvida no Laboratório de
Motricidade Oral junto ao Serviço de Atendimento Fonoaudiológico (SAF) da
Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). A pesquisa foi aprovada pelo comitê
de ética da instituição sob o número 0281.0.243.000-08 e realizada no período de
agosto de 2008 a junho de 2009.
A amostra constituiu-se de 34 sujeitos, diagnosticados com DTM, do gênero
feminino, com idades entre 18 e 35 anos. Foram incluídos no estudo indivíduos
provenientes da Disciplina de Clínica de Oclusão da UFSM ou que procuraram os
pesquisadores, em resposta à divulgação da pesquisa na mídia impressa e
eletrônica e, que apresentaram um ou mais diagnósticos de disfunção
temporomandibular, de acordo com RDC/TMD
22
. Todos os participantes foram
informados quanto à natureza e objetivos do estudo e assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido.
Os voluntários foram divididos em dois grupos a partir do exame de
hipermobilidade articular generalizada (Escore de Beighton): Grupo sem
hipermobilidade (GN) e Grupo com hipermobilidade (GH).
Foram excluídos da pesquisa voluntários com comprometimento
neuropsicomotor, histórico de traumas ortopédicos ou má formação na região facial;
portadores de doença sistêmica ou reumatológica, em tratamento fisioterapêutico,
odontológico ou fonoaudiológico atual ou prévio ou que estivessem fazendo uso de
qualquer medicação.
O Research Diagnostic Criteria (RDC/TMD)
22
é um método de coleta de
dados padronizado para o diagnóstico de DTM, sistematizado em dois eixos. O eixo
I do RDC aborda aspectos clínicos e classifica as DTMs em três grupos: I)
Diagnósticos musculares (somente dor miofascial ou dor miofascial com abertura
limitada); II) Deslocamento do disco (com redução ou sem redução e com abertura
limitada ou sem redução e sem abertura limitada); III) Artralgia, osteoartrite da ATM,
osteoartrose da ATM. Um indivíduo pode ser classificado com nenhum diagnóstico
até no máximo cinco diagnósticos. O Eixo II avalia fatores psicossociais, permitindo
46
a classificação quanto à intensidade e incapacidade da dor crônica associada à
DTM, além da avaliação da depressão e sintomas físicos não específicos.
O diagnóstico de dor miofascial baseou-se na presença de dor auto-referida
ao repouso e sensibilidade a palpação de três ou mais músculos em locais definidos.
A abertura da boca foi avaliada pela mensuração da distância entre o incisivo inferior
e superior por meio de paquímetro digital, sendo considerado limitação de
movimento a abertura bucal ≤ 40mm. Avaliou-se, ainda, a presença de desvio e click
articular. Desordens discais foram diagnosticadas na presença de click articular
reprodutível. Limitação de abertura sem ruídos articulares caracterizou o diagnóstico
de deslocamento de disco sem redução e, o diagnóstico de artralgia e/ou
osteoartrite/osteartrose foi confirmado na presença de dor ou crepitação articular.
O eixo II do RDC/TMD permite a classificação do grau de dor crônica,
depressão e sintomas físicos inespecíficos, a partir de um questionário auto-
aplicável.
A HAG foi avaliada pelos critérios de Carter e Wilkinson modificados por
Beighton
26
, os quais têm sido utilizados em vários estudos
4,6,11-16
sobre
hipermobilidade. O Escore de Beighton examina 9 articulações através de 5 testes:
oposição passiva do polegar à parte anterior do antebraço até que estes se toquem;
dorsiflexão passiva do dedo mínimo até que esteja paralelo ao antebraço;
hiperextensão do cotovelo e joelho acima de 10 graus; flexão do tronco com os
joelhos completamente estendidos de modo as palmas das mãos toquem o chão. A
HAG é diagnosticada na presença de um escore igual ou maior que 4 e é excluída
na presença de patologias reumáticas.
47
Figura 1. A) Extensão do dedo mínimo; B) Hiperextensão de joelhos; C) Flexão do tronco
com palmas da mão tocando o solo; D) Flexão do Polegar em direção ao ante-braço; E)
Hiperextensão de Cotovelo;
O teste de Mann-Whitney (Teste U) foi utilizado para comparação das médias
de amplitude de movimento mandibular entre os grupos. Também foram utilizados
os testes do Qui-quadrado e teste exato de Fischer para comparação de freqüências
entre os grupos e o teste de Spearman para correlação entre amplitude dos
movimentos mandibulares e escores de HAG.
Resultados
Indivíduos com DTM foram classificados quanto à presença de
hipermobilidade articular generalizada (HAG) de acordo com a pontuação no escore
de Beighton. 64,71% dos indivíduos avaliados tiveram escores igual ou maior a 4,
sendo classificados com HAG. Destes, 41,18% apresentaram HAG moderada (4-6
pontos) e 23,53% severa (7-9 pontos). Mobilidade articular normal foi observada em
35,29% dos indivíduos com DTM. A média, desvio padrão e nível significância
estatística (teste U) das medidas de amplitude de movimentos mandibulares de
indivíduos com DTM com e sem HAG são apresentados na tabela 1.
48
Observaram-se maiores amplitudes de movimento no GEH, exceto para a
protrusão. Na medida abertura bucal com dor foi atingido valor estatisticamente
maior neste grupo, em relação ao grupo sem hipermobilidade.
Tabela 1. Média, desvio padrão e nível de significância das medidas de amplitude
de movimento mandibulares de indivíduos com DTM distribuídos quanto à presença
de HAG
GN
GH
Teste U
ADM mandibular
Média
DP
Média
DP
p
Abertura sem dor
37,43
7,02
41,75
8,20
0,0903
Abertura com dor
45,95
4,11
51,20
7,04
0,0279*
Abertura passiva
49,35
3,04
53,46
6,64
0,0774
Desvio lateral direito
8,89
3,05
10,05
2,14
0,2638
Desvio lateral esquerdo
8,58
2,93
9,63
3,14
0,3305
Protrusão
4,81
2,35
4,61
1,13
0,6785
Siglas: GN= Grupo sem HAG; GH= Grupo com HAG; DP= desvio padrão * significância estatística (p< 0,05)
Os valores de amplitude dos movimentos mandibulares foram correlacionados
aos escores de HAG pelo teste de Spearman, observando-se correlação positiva
moderada entre as amplitudes de movimento em abertura mandibular ativa com dor
(r=0,49 e p= 0,0029), sem dor (r=0,45 e p=0,0081) e na abertura passiva (r=0,49 e
p=0,0034) e o escore de HAG. Não foi observada correlação na análise da
laterotrusão direita e esquerda e na protrusão.
Os resultados da palpação dos músculos masseter e temporal, pólo lateral e
ligamento posterior encontram-se na tabela 2. O grupo sem HAG apresentou
maiores percentuais de dor muscular e articular de grau severo em relação ao grupo
com hipermobilidade. No entanto, a diferença estatística não foi confirmada pelo
teste do Qui-quadrado.
49
Tabela 2. Resultados da palpação muscular e articular de indivíduos com DTM
distribuídos quanto à presença de HAG
Classificação da dor
GN (n=12)
GH (n=22)
Qui-Quadrado
Fisher
Palpação Muscular
Masseter
f
%
f
%
p
Sem dor
0
0
0
0
-
Dor leve
0
0
2
9,09
-
Dor moderada
1
8,33
4
18,18
NS
Dor severa
11
91,67
16
72,72
NS
Temporal Anterior
Sem dor
0
0
4
18,18
-
Dor leve
1
8,33
2
9,09
NS
Dor moderada
5
41,67
8
36,36
NS
Dor severa
6
50
8
36,36
NS
Palpação Articular
Pólo Lateral da ATM
Sem dor
0
0
1
4,54
-
Dor leve
2
16,67
2
9,09
NS
Dor moderada
4
33,33
6
27,27
NS
Dor severa
6
50
13
59,02
NS
Ligamento Posterior
Sem dor
2
16,67
7
31,82
NS
Dor leve
2
16,67
3
13,64
NS
Dor moderada
3
25
6
27,27
NS
Dor severa
5
41,66
6
27,27
NS
Siglas: GN= Grupo sem HAG; GH= Grupo com HAG; f = freqüência; NS= Não significante.
Todos os indivíduos com DTM foram diagnosticados com dor miofascial
(Grupo I), 41% tiveram diagnóstico de desordens discais (Grupo II) e 91%
apresentaram algum tipo de comprometimento articular (Grupo III), especialmente
artralgia (79,41%) (Tabela 3).
Quando os participantes foram subdivididos de acordo com a presença de
HAG, foi verificado maior percentual de dor miofascial sem limitação na abertura
bucal (Ia) em indivíduos com HAG (81,82%) em relação ao grupo sem HAG
(58,33%). Esta diferença não foi significante no teste do Qui-quadrado (p= 0,2468).
Deslocamento de disco com redução (IIa) foi diagnosticado em 31,82% dos
hipermóveis e 41,67% dos participantes com mobilidade articular normal. O
diagnóstico de artralgia (IIIa) apresentou elevados percentuais em ambos os grupos
(81,82 e 83,33% nos grupos com e sem HAG, respectivamente).
50
Tabela 3. Resultados percentuais da classificação diagnóstica da DTM pelo critério
RDC/TMD (Dworkin & LeResche, 1992), distribuídos quanto à presença de HAG
Classificação
DTM (n=34)
GN (n=12)
GH (n=22)
Qui-quadrado
Fisher
GRUPO I
%
%
%
p
Ia
70,59
58,33
81,82
NS
Ib
29,41
41,67
18,18
NS
Nenhum
0
0
0
-
GRUPO II
IIa
38,23
41,67
31,82
NS
IIb
0
0
0
-
IIc
2,94
0
4,54
-
Nenhum
61,76
58,33
63,64
NS
GRUPO III
IIIa
79,41
83,33
81,82
NS
IIIb
11,76
8,33
9,09
NS
IIIc
2,94
0
4,54
-
Nenhum
8,82
8,33
9,09
NS
Siglas: Ia= dor miofascial; Ib= dor miofascial com abertura limitada, IIa=deslocamento de disco com
redução; IIb= deslocamento de disco sem redução com abertura limitada; IIc= deslocamento de disco
sem redução sem abertura limitada; IIIa= artralgia; IIIb= osteoartrite da ATM; IIIc= osteoartrose da
ATM; GN= Grupo sem HAG; GH= Grupo com HAG. NS= Não significativo.
A classificação de dor crônica, depressão e sintomas físicos não específicos
incluindo ou não dor são apresentadas na tabela 4. Os participantes foram
classificados de acordo com o eixo II do RDC quanto ao grau de dor crônica: grau I
(baixa incapacidade e baixa intensidade), grau II (baixa incapacidade e alta
intensidade), grau III (alta incapacidade e limitação moderada) e grau IV (alta
incapacidade e severamente limitado). Entre os indivíduos com mobilidade articular
normal, 58,34% foram diagnosticados com dor crônica graus II e III. Na presença de
HAG este percentual foi de 36,36%. Foi aplicado teste do Qui-quadrado e não foi
confirmada diferença estatística na incidência de dor crônica entre os grupos
avaliados (p = 0,412).
Os percentuais de depressão moderada e severa foram semelhantes entre os
grupos, sendo maior a freqüência de depressão severa nos indivíduos com HAG.
Quanto a classificação de sintomas físicos não específicos incluindo ou não dor, não
observaram-se diferenças percentuais entre os grupos.
51
Tabela 4. Distribuição de freqüência (%) da classificação de dor crônica, depressão
e sintomas físicos não específicos incluindo ou excluindo itens de dor (RDC/TMD)
em indivíduos com DTM com e sem HAG
GEN (n=12)
GEH (n=22)
Qui-Quadrado
Fischer
Classificação Dor Crônica
f
%
f
%
p
Grau I
5
41,67
14
63,64
NS
Grau II
5
41,67
6
27,27
NS
Grau III
2
16,67
2
9,09
NS
Depressão
Normal
2
16,66
1
4,54
NS
Moderada
7
58,34
13
59,1
NS
Severa
3
25
8
36,36
NS
Sintomas Físicos incluindo Dor
Normal
1
8,33
2
9,09
NS
Moderada
4
33.33
7
31,82
NS
Severa
7
58,34
13
59,09
NS
Sintomas Físicos excluindo Dor
Normal
3
25
5
22,73
NS
Moderada
2
16,66
7
31,82
NS
Severa
7
58,34
10
45,45
NS
Siglas: GN= Grupo sem HAG; GH= Grupo com HAG; f = freqüência; NS=não significativo
A ocorrência de bruxismo concêntrico e excêntrico foi relatada por elevado
número de sujeitos, sendo que no GN 66,67% e 91,67% relataram estas condições,
respectivamente. No GH, 72,73% apresentavam bruxismo concêntrico e 90,91%
excêntrico.
Discussão
As disfunções temporomandibulares são geralmente descritas como
distúrbios de origem multifatorial. A hipermobilidade articular generalizada vem
sendo relatada como um fator predisponente ao desenvolvimento de DTM e alguns
estudos
6,11,14
encontraram maior incidência desta característica entre indivíduos com
sinais e sintomas de DTM. No presente estudo foi observado alto percentual de
indivíduos com HAG (64,71%), concordando com Kavuncu et al.
14
que encontraram
79,7% de HAG em indivíduos com DTM.
52
A faixa etária dos participantes foi, em média, 25 anos. A incidência de HAG
diminui com o aumento da idade
4,26
, assim a baixa idade dos participantes também
justifica sua maior incidência no grupo avaliado.
Foram verificados valores médios de amplitude de movimento mandibular
dentro dos parâmetros de normalidade encontrados na literatura
27
, exceto para o
movimento de protrusão, cujo valor médio observado foi de 4,81 no GN e 4,61 no
GH, abaixo dos níveis de referência (≥ 7mm). Na abertura com dor, o grupo sem
hipermobilidade, apresentou média de 37,43 mm, também abaixo dos valores de
normalidade (≥ 40mm).
Maiores valores de amplitude de movimento mandibular foram observadas no
grupo hipermóvel, sendo atingido valor estatisticamente maior na abertura com dor.
Foi observada correlação positiva moderada entre maiores escores de HAG e maior
amplitude de abertura bucal passiva e ativa com e sem dor. Winocur
5
também
encontrou correlação positiva entre HAG e máxima abertura bucal, e a rotação
angular da mandíbula na máxima abertura bucal foi significativamente maior em
indivíduos hipermóveis. Salomão e Barbosa
28
acrescentam que esta correlação deve
ser considerada na avaliação do paciente hipermóvel, pois neste, um achado clínico
de 45mm de abertura, embora dentro dos padrões de normalidade, pode significar
uma restrição de movimento.
Por outro lado, Perrini et al.
11
apesar de encontrar associação entre HAG e
DTM, não observou maior amplitude de movimento mandibular em indivíduos
hipermóveis. Westling e Helkimo
20
também não observaram relação entre a máxima
abertura bucal e maior mobilidade de articulações periféricas em indivíduos
assintomáticos.
Em um estudo epidemiológico sobre fatores de risco para DTM
16
verificou-se
que indivíduos hipermóveis tiveram menor risco de apresentar abertura bucal
limitada. No entanto, em vários estudos
4,11,20
a relação entre HAG, aumento da
amplitude de movimento em abertura bucal (hipertranslação condilar) e DTM não foi
confirmada. Kavuncu et al
14
avaliou o risco de disfunção temporomandibular quanto
coexistem HAG e hipermobilidade condilar e observou que as mesmas eram mais
freqüentes em indivíduos com DTM e que o risco para este transtorno é mais
elevado quando elas ocorrem simultaneamente. Neste estudo a hipermobilidade
condilar não foi avaliada.
Em estudo longitudinal, Dijkstra et al.
29
também não observou diferença
53
clínica e funcional entre sujeitos sem e com hipermobilidade da ATM, porém estes
apresentaram maior incidência de sinais radiográficos da osteartrose. Estes
sinais,sem manifestações clínicas e prejuízos funcionais pode levar a diagnósticos
de DTM em estágios avançados. Isto justifica a importância da investigação precoce
de DTM em indivíduos hipermóveis.
Múltiplos diagnósticos, de acordo com o RDC/TMD estiveram presentes na
maioria dos indivíduos diagnosticados com DTM, sendo que todos apresentaram dor
miofascial e 91,12% algum comprometimento articular, especialmente artralgia
(79.41%). Desordens discais estiveram presentes em 41% dos sujeitos. Suvinen et
al
30
, obtiveram resultados semelhantes, com prevalência de disfunção mista
miogênica e artrogênica em 44% dos indivíduos. Entretanto, em estudos que
consideraram indivíduos de maior faixaetária
31,32
, o diagnóstico de desordens discais
foi mais freqüente e existem relatos
11
de que o diagnóstico de deslocamento de
disco aumenta com a idade. Na comparação dos indivíduos com DTM com e sem
HAG os percentuais mostraram-se similares em relação ao diagnóstico de artralgia e
de dor miofascial.
Maior percentual de dor miofascial sem limitação na abertura bucal foi
observado em indivíduos com HAG (81,82%) em relação ao grupo sem HAG
(58,33%), porém não foi observada diferença significativa entre eles. Hirsh et al
16
confirmou menor risco de sujeitos com HAG desenvolverem limitação de abertura
bucal. A preservação da amplitude de movimento mandibular dentro de parâmetros
fisiológicos, nestes indivíduos, pode levar a uma baixa repercussão funcional e ao
diagnóstico tardio.
A prevalência de desordem discal foi semelhante em ambos os grupos
(31,82% e 41,67% nos grupos com e sem hipermobilidade, respectivamente). Isto
está de acordo com os achados de Conti et al.
4
e Saéz-Yuguero et al
l17
.
Em seu
estudo, Perrini et al.
11
não observou maior prevalência de HAG em indivíduos com
deslocamento de disco bilateral. Por outro lado, outros estudos
6,14
encontraram a
associação da hipermobilidade com esse tipo de disfunção.
Hisch et al.
16
propôs-se a analisar se a HAG é um fator de risco para DTM em
um estudo com 895 sujeitos e verificou a associação entre HAG, aumento de
amplitude de abertura mandibular e click recíproco. Estes achados foram
confirmados neste estudo, exceto quanto à presença de click.
54
No presente estudo, a maioria dos participantes relatou presença de bruxismo
concêntrico ou excêntrico que, quando associado à hipermobilidade, pode colaborar
para a instalação e manutenção do quadro de DTM. Westling e Mattiasson
33
afirmaram que a parafunção oral parece ter maior efeito deletério sobre pessoas
com hipermobilidade articular do que indivíduos normais. De acordo com estes
autores, não existem indícios de que parafunções orais levem a DTM, mas um fator
sistêmico como a HAG pode desempenhar um papel importante quando o sistema
mastigatório está exposto à sobrecargas como na parafunção.
Por outro lado, para Boering apud Winocur et al.
5
a hiperpomibilidade por si só
não afeta a ATM, a não ser que uma disfunção de movimento tal como click e
travamento articular esteja presente. Assim, a parafunção associada à HAG pode
ser mais lesiva à ATM, uma vez que o movimento de translação condilar ocorre sob
maior pressão devido à sobrecarga articular.
Não foi verificada diferença estatística na incidência de dor crônica e na
palpação muscular e articular entre os grupos. Porém, o grupo com HAG apresentou
menores percentuais de dor muscular e articular de grau severo e de dor crônica
graus II e III (36,36% versus 58,34% no grupo sem HAG). Estes resultados podem
indicar que as manifestações clínicas nos indivíduos com HAG são menos
evidentes. Winocur et al.
5
não verificaram associação estatisticamente significante
entre a hipermobilidade da ATM e sinais e sintomas de DTM, que incluíam amplitude
mandibular, presença de clicks e sensibilidade à palpação muscular e articular.
Observaram-se elevados percentuais de depressão e sintomas físicos não
específicos nos indivíduos avaliados, no entanto não foram encontradas diferenças
significativas quando os indivíduos foram comparados com relação à presença de
HAG.
A depressão é o estado emocional mais comumente associado à dor crônica,
porém a ansiedade também pode ser associada a DTM. Indivíduos com DTM são
mais ansiosos e/ou depressivos que indivíduos assintomáticos, sendo que os
sintomas da DTM iniciam durante períodos de estresse psicológico (ansiedade) e
exacerbam durante situações estressantes
34-36
.
55
Conclusão
Hipermobilidade articular generalizada apresentou elevada freqüência entre
os indivíduos avaliados. Pela análise geral dos resultados obtidos com os grupos
estudados, conclui-se que indivíduos com DTM associada ou não à hipermobilidade
articular generalizada não diferem quanto aos aspectos clínicos e psicossociais
avaliados, exceto quanto à amplitude de movimento de abertura mandibular.
A possível implicação clínica deste resultado é que indivíduos com DTM
associada à HAG podem manter a amplitude de movimento da ATM dentro de
limites fisiológicos, mesmo na ocorrência da sua redução, o que poderia levar ao
diagnóstico tardio desta disfunção.
Assim, a conscientização do paciente sobre esta condição pode evitar a
ocorrência de lesões determinadas por atos ou situações que exijam abertura
mandibular excessiva (bocejar, abertura ampla da boca durante a alimentação,
procedimentos odontológicos prolongados), atuando de forma preventiva.
Referências Bibiliográficas
1. Bevilaqua-Grossi D et al. Anamnestic index severity and signs and symptoms of
TMD. Cranio. 2006;24(2):112-118.
2. Pedroni CR, De Oliveira AS, Guaratini MI. Prevalence study of signs and
symptoms of temporomandibular disorders in university students. J Oral Rehabil.
2003;30:283-289.
3. Dworkin SF et al. Epidemiology of signs and symptoms in temporomandibular
disorders: clinical signs in cases and controls. J Am Dent Assoc. 1990;120:273-28.
4. Conti PCR, Miranda JES, Araujo CRP. Relationship between systemtaic joint
laxity, TMJ hypertranslation and intra-articular disorders. Cranio, 2000;18:192-197.
56
5. Winocur E et al. Generalized joint laxity and its relation with oral habits and
temporomandibular disorders in adolescent girls. Journal of Oral Rehabilitation,
2000;27:614-622.
6. Westling L, Mattiasson A. General joit hypermobility and temporomandibular joint
derangement in adolescents. Ann Rheum Dis. 1992;51:87-90.
7. Westling L, Holm S, Wallentin I.Temporomandibular joint dysfunction. Connective
tissue variations in skin biopsy and mitral valve function. Oral Surgery, Oral Medicine
and Oral Pathology. 1992;74(6):709-718.
8. Simmonds JV, Keer RJ. Hypermobility and the hypermobility syndrome. Manual
Therapy. 2007;12:298-309.
9. Russek LN. Hypermobility syndrome. Phys Ther. 1999;79:591-599.
10. Dijkstra PU, De-Bont LG, Stegenga B, Boering G. Temporomandibular joint
osteoarthrosis and generalized joint hypermobility. Cranio, 1992; 10: 221-227.
11. Perrini F et al. Generalized joint laxity and temporomandibular disorders. Journal
of Oralfacial Pain. 1997;11(3):215-221.
12. Silveira EB et al. Incidence of systemic joit hypermobility and temporomandibular
joit hypermobility in pregnancy. Cranio, 2005;23(2):138-143.
13. De Coster PJ, Van Den Berghe LI, Martens LC. Generalized joint hypermobility
and temporomandibular disorders: inherited connective tissue disease as a model
with maximum expression. Jornal of Oralfacial Pain.2005;19(1):47-57.
14. Kavuncu V et al. The role of systemic hypermobility and condylar hypermobility in
temporomandibular joint dysfunction syndrome. Rheumatol Int. 2006; 26:257-260.
15. Deodato F, Trusendi R, Giorgetti R, Scalese MU. Predisposition for
temporomandibular joit disorders: loose ligaments. Cranio. 2006;24(3):179-183.
57
16. Hirsch C, John MT, Stang A. Association between generalized joit hypermobility
and signs and diagnoses of temporomandibular disorders. Eur J Oral Sci.
2008;116:525-530.
17 Saéz-Yuguero MR et al. Joint hypermobility and disk displacement confirmed by
magnetic resonance imaging: A study of women with temporomandibular disorders.
OOOE. 2009;107(6):54-57
18 Manfredini, D. Etiopathogenesis of disk displacement of the temporomandibular
joint: A review of the mechanisms. Indian J Dent Res. 2009;20:212-221.
19 Greenwood LF. Is temporomandibular joint dysfunction associated with
generalized joint hypermobility? Journal of Prosthetic Dentistry. 1987;58:70.
20 Westling L, Helkimo E. Maximum jaw opening capacity in adolescents in relation
to general joint mobility. Journal of Oral Rehabilitation. 1992;19:485-494.
21 Mccarrol R.S. Mandibular border positions and their relationship with perpheral
joint mobility. Journal Oral Rehabilitation. 1987;14:125-131.
22. Dworkin SF, Leresche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular
disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J. Craniomandib.
Disord. 1992;6:301-355.
23. Rugh JD, Dahkström L. Mecanismos psicológicos e Comportamentais.
In:Disfunção da Articulação Têmporo-mandibular e dos Músculos da Mastigação. Ed.
Santos, 2ª edição. São Paulo: 2000. cap 9, p. 208-216.
24. Bulbena A et al. Anxiety disorder in the joint hypermobility syndrome. Psychiatr
Res. 1993:43:59-68.
25. Bulbena A et al. Is joint hypermobility related to anxiety in a nonclinical population
also? Psychosomatics. 2004:45(5):432-437.
58
26. Beighton P, Solomon L, Soskolne CL. Articular mobility in a African population.
Ann Rheum Dis. 1973;32:413-418.
27. Pehling J et al. Interexaminer Reliability and Clinical Validity of the
Temporomandibular Index: A New Outcome Measure for Temporomandibular
Disorders. Journal of Orofacial Pain. 2002;16(4):296-304.
28. Salomão EC, Barbosa JS. Associação entre hipermobilidade articular
generalizada e disfunção craniomandibular: revisão de literatura. Reabilitar.
2003;5(21):32-37.
29. Dijkstra PU et al. Temporomandibular joint osteoarthrosis and
temporomandibular joit hypermobility. Cranio, 1993;11(4):268-275.
30. Suvinen TI et al. Vertical jaw separation and masseter muscle electromyographic
activity: a comparative study between asymptomatic controls and patients with
temporomandibular pain dysfunction. J Oral Rehab. 2003;30:765-772
31. Manfredini GC, Bosco M. Research diagnostic criteria for temporomandibular
disrders (RDC/TMD) axis I diagnosis in italian patient population. J Oral Rehab.
2006;33:551-558.
32. Tartaglia GM et al. Mastigatory muscle activity during maximum voluntary clench
in different research diagnostic criteria for temporomandibular disorders (RDC/TMD)
groups. Manual Therapy. 2008;13:437-444.
33. Westling L, Mattiasson A. Background factors in craniomandibular disorders:
reported symptoms in adolescents with special reference to joint hypermobility and
oral parafunctions. Scand J Dent Res. 1991;99:48-54.
34 Bove SRK, Guimarães AS, Smith RL. Caracterização dos pacientes de um
ambulatório de disfunção têmporo-mandibular e dor orofacial. Rev. Latino-am
Enfermagem. 2005:13(5): 686-91.
59
35 Glaros AG, Willims K, Lausten L. The role of parafunctions, emotions and stress in
predicting facial pain. JADA. 2005:136: 451-58.
36 Serralta FB, Martins EA, Avila JF. Adaptação de um instrumento de triagem para
problemas psicológicos em pacientes com disfunção craniomandibular e dor orofacial.
JBA. 2001:1(1):80-85.
60
4.2 ATIVIDADE ELETROMIOGRÁFICA DOS MÚSCULOS MASTIGATÓRIOS EM
INDIVÍDUOS COM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ASSOCIADA À
HIPERMOBILIDADE ARTICULAR GENERALIZADA
Resumo
Objetivo: avaliar a presença de hipermobilidade articular generalizada e a atividade elétrica
dos músculos masseter e temporal anterior em indivíduos com disfunção
temporomandibular e assintomáticos, comparando-os. Metodologia: foram avaliados 61
voluntários do gênero feminino, com idades entre 18 e 35 anos: 34 indivíduos
diagnosticados com DTM por meio do Inventário Critérios de Diagnóstico para Pesquisa de
Desordens Temporomandibulares (RDC/TMD) e 27 indivíduos assintomáticos. Estes grupos
foram classificados quanto à presença hipermobilidade articular generalizada (HAG) de
acordo com o Escore de Beighton. O exame eletromiográfico (EMG) dos músculos masseter
e temporal anterior foi realizado, bilateralmente, em situação de repouso mandibular,
máxima intercuspidação e mastigação. Foi utilizado o teste de Mann-Whitney para
comparação das médias da atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios entre os
grupos de estudo e controle e referidos subgrupos. Resultados: Verificou-se presença de
HAG em 64,71% (n=22) indivíduos com DTM e 40,74% (n=11) no grupo de assintomáticos.
Múltiplos diagnósticos, de acordo com o RDC/TMD foram encontrados na maioria dos
indivíduos diagnosticados com DTM, sendo que todos apresentaram dor miofascial e
91,12% algum comprometimento articular, especialmente artralgia (79.41%). Na avaliação
eletromiográfica, quando comparados grupo de estudo e controle, observou-se maior
atividade elétrica de repouso dos músculos temporais em relação aos masseteres, com
significância estatística para o músculo temporal esquerdo nos indivíduos com DTM
(p=0,0352). Os voluntários com DTM e hipermobilidade articular generalizada (GEH)
apresentaram maiores valores de RMS dos músculos mastigatórios em relação aos
indivíduos com DTM e mobilidade articular normal (GEN), com valores em níveis de
hiperatividade para os músculos temporais e significância estatística para os músculos
masseter direito (p=0,0232) e esquerdo (p=0,0129). Na mastigação, maior atividade EMG foi
registrada no grupo de controle, com diferença significante para o músculo temporal direito
(p=0,0286). Conclusões: A atividade elétrica parece ter sido influenciada pela HAG. A maior
atividade elétrica de repouso e menor atividade na mastigação, observada nos sujeitos com
HAG sugere que, devido à instabilidade articular, estes indivíduos apresentem dificuldade na
modulação da contração muscular durante a manutenção da posição de repouso
mandibular.
Palavras-chave: desordem temporomandibular, hipermobilidade, instabilidade articular,
eletromiografia,
61
4.2 ELECTROMYOGRAPHIC ACTIVITY OF THE MASTICATORY MUSCLES IN
INDIVIDUALS WITH TEMPOROMANDIBULAR DYSFUNCTION ASSOCIATED TO
GENERALIZED JOINT HYPERMOBILITY
Abstract
Objective: to evaluate the presence of generalized joint hypermobility (GJH) and electrical
activity of the masseter and anterior temporal muscles in individuals with temporomandibular
dysfunction and asymptomatic individuals, comparing them. Methodology: 61 female
volunteers were evaluated, with ages from 18 to 35 years: 34 individuals diagnosed with
TMD through the Research Diagnosis Criteria for Temporomandibular Disorder (RDC/TMD)
and 27 asymptomatic individuals. These groups were classified according to the presence of
generalized joint hypermobility by the Beighton Score. The electromyographic exam (EMG)
of the masseter and anterior temporal muscles was carried out bilaterally, in mandibular rest,
maximum intercuspidation and mastication. The Mann-Whitney test was used to compare
the electromyographic activity averages of the masticatory muscles among the study and
control groups and referred subgroups. Results: The presence of GJH was verified in
64.71% (n=22) of individuals with TMD and 40.74% (n=11) of the asymptomatic group.
Multiple diagnoses, according the RDC/TMD were found in the majority of the
individuals diagnosed with TMD. All of them presented myofascial pain and 91,12%
showed some joint disorder, specially arthralgia (79.41%).In the electromyographic
evaluation, when comparing study group and control group, a greater electrical activity at rest
of the temporal in relation to the masseter muscles was observed, with statistical significance
for the left temporal muscle in individuals with TMD (p=0.0352). The volunteers with TMD
and generalized joint hypermobility presented larger RMS values of the masticatory muscles
in relation to individuals with TMD and normal articular mobility, with values of hyperactivity
level for the temporal muscles and statistical significance for right masseter (p=0.0232) and
left masseter (p=0.0129) muscles. In mastication, greater EMG activity was registered in the
control group, with significant difference for the rignt temporal muscle (p=0.0286).
Conclusions: Electrical activity seems to have been influenced by GJH. The higher resting
and lower electrical activity during chewing, observed in the subjects with GJH suggests that,
due to joint instability, these individuals present difficulties in the modulation of the muscular
contraction during the maintenance of the mandibular resting position.
Key words: temporomandibular disorders, hypermobility, electromyography.
62
Introdução
A associação entre hipermobilidade articular generalizada (HAG) e disfunção
temporomandibular tem sido abordada por diversos estudos
1-9
. Acredita-se que a
articulação temporomandibular esteja entre as articulações hipermóveis. Por outro
lado, os resultados dos estudos sobre esta relação ainda são conflitantes, em geral
devido às discrepâncias na seleção da amostra estudada e metodologia utilizada.
A hipermobilidade articular generalizada (HAG) caracteriza-se pela excessiva
amplitude de movimento de várias articulações, devido à presença de frouxidão
ligamentar, podendo estar associada a sintomas músculo-esqueléticos crônicos e
recorrentes, em indivíduos sem qualquer outra patologia reumatológica
demonstrável
10
.
A alteração da acuidade proprioceptiva pode ser causa ou efeito da
hipermobilidade, favorecendo a adoção de posturas biomecanicamente
inadequadas, e consequentemente, microtraumas das articulações. Ou, ainda, os
ligamentos frouxos produziriam baixa regulação aferente aos receptores de
estiramento do músculo, reduzindo a propriocepção
11
. Associada a estas
modificações, a instabilidade articular em indivíduos com HAG pode alterar a
modulação da contração muscular.
Neste sentido, Bird
12
considera que a HAG depende, não só da frouxidão
ligamentar, mas de pele, vasos sanguíneos e tecido muscular adjacente, que
permitam a ocorrência desse fenômeno. Simmonds e Keer
13
relatam que geralmente
há pouca definição muscular e o tônus de repouso é baixo mesmo quando o
indivíduo é submetido a treinamento adequado.
É possível considerar que as alterações propriocetivas na modulação da
contração muscular presentes em indivíduos com HAG possam influenciar o padrão
de atividade elétrica dos músculos mastigatórios, associada a quadros de DTM.
Nos últimos anos, vários estudos envolvendo a eletromiografia dos músculos
mastigatórios foram desenvolvidos
14-17
.
Estes estudos demonstram que há maior
atividade elétrica de repouso dos músculos mastigatórios, especialmente temporal
anterior, em sujeitos com DTM. A explicação para este achado é que a atividade
necessária para manter a posição de repouso mandibular é maior em pacientes com
DTM e dor miofascial
15,18
.
63
Embora existam estudos sobre a HAG e DTM, ainda não existe consenso
sobre essa associação, nem estudos que investiguem o padrão de atividade elétrica
dos músculos mastigatórios de indivíduos que apresentem simultaneamente estas
condições. Entendendo o sistema músculo-esquelético-ligamentar como um
complexo formado por cadeias musculares e fasciais interligadas, deve ser
investigada a possibilidade da HAG influenciar a atividade elétrica dos músculos
mastigatórios.
A detecção de indivíduos com hipermobilidade articular é fundamental para se
identificar pacientes em risco potencial para o desenvolvimento de determinadas
lesões e sua prevenção. Os mecanismos patogenéticos para o desenvolvimento de
sintomas articulares na hipermobilidade articular não são bem definidos, podendo
estar relacionados ao uso excessivo e/ou inadequado da articulação. Assim, esta, se
não constitui um fator causador de DTM, talvez predisponha a este quadro
19
.
Assim, o objetivo deste estudo foi verificar a presença de hipermobilidade
articular generalizada em indivíduos com disfunção temporomandibular e
assintomáticos e analisar a atividade elétrica dos músculos mastigatórios nestes
indivíduos, comparando-os.
Metodologia
Sujeitos da Pesquisa
A amostra consistiu de 61 voluntários do gênero feminino, com idades entre
18 e 35 anos, assim divididos: Grupo de Estudo (GE) - 34 indivíduos com sinais e
sintomas de DTM que procuraram o Serviço de Odontologia da UFSM ou os próprios
pesquisadores, em resposta a divulgação da pesquisa na mídia impressa e
eletrônica; Grupo Controle (GC) – 27 indivíduos sem DTM. Todos os participantes
foram informados quanto à natureza e objetivos do estudo antes de concordarem em
participar da pesquisa.
Foram incluídos no grupo controle, voluntários que não apresentaram sinais e
sintomas de DTM com base na história e presença de sinais clínicos de acordo com
“Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorder” (RDC/TMD)
20
. No
64
grupo de estudo foram incluídos os voluntários que apresentaram um ou mais
diagnósticos de acordo com RDC/TMD.
Foram excluídos da pesquisa voluntários com comprometimento
neuropsicomotor, histórico de traumas ortopédicos ou má formação na região facial;
portadores de doença sistêmica ou reumatológica, em tratamento fisioterapêutico,
odontológico ou fonoaudiológico atual/prévio ou que estivessem fazendo uso de
qualquer medicação.
Procedimentos de Avaliação
O Research Diagnostic Criteria (RDC/TMD) classifica os diagnósticos de DTM
em três grupos: I) Diagnósticos musculares (somente dor miofascial ou dor
miofascial com abertura limitada); II) Deslocamento do disco (com redução ou sem
redução e com abertura limitada ou sem redução e sem abertura limitada); III)
Artralgia, osteoartrite da ATM, osteoartrose da ATM
20
.
A HAG foi avaliada pelos critérios de Carter e Wilkinson modificados por
Beighton
21
, os quais têm sido utilizados em vários estudos
1,3,5-10
sobre
hipermobilidade. O Escore de Beighton examina 9 articulações através de 5 testes:
oposição passiva do polegar à parte inferior do antebraço até que estes se toquem;
dorsiflexão passiva do dedo mínimo até que esteja paralelo ao antebraço;
hiperextensão do cotovelo e joelho além de 10 graus; flexão do tronco com os
joelhos completamente estendidos de modo as palmas das mãos toquem o chão. A
HAG é diagnosticada na presença de um escore igual ou maior que 4.
Os grupos de estudo e controle foram subdivididos a partir deste exame:
grupo de estudo com HAG (GEH), grupo de estudo sem HAG (GEN), grupo controle
com HAG (GCH) e grupo controle sem HAG (GCN).
Para exame eletromiográfico dos músculos mastigatórios (masseter e
temporal anterior) foi utilizado o eletromiógrafo EMG Lynx (Lynx Tecnologia
Eletrônica Ltda) de 08 canais com placa de conversão analógica-digital de 16 bits
modelo CAD 10/26, freqüência de amostragem de 2KHz, filtro Butterworth com
frequência de corte passa-alta de 10Hz e passa-baixa de 1000Hz. O programa de
aquisição BioInspector, desenvolvido pela Lynx Tecnologia Eletrônica Ltda, foi
utilizado.
65
Previamente à coleta do sinal EMG, a impedância da pele foi diminuída pela
abrasão com algodão embebido em álcool 70º. (ISEK – International Society of
Electromyohraphy and Kinesiology). Eletrodos de Ag/AgCl do tipo DOUBLE (Hal
Indústria e Comércio Ltda) com formato circular, distância fixa de 20 mm, diâmetro
de 10 mm, 2 mm de superfície de contato, ganho de 20x, impedância de entrada de
10 GΩ e taxa de rejeição de modo comum > 100 dB foram ligados a pré
amplificadores ativos com entrada diferencial (PA1020) da Lynx Tecnologia
Eletrônica Ltda. Os eletrodos de superfície foram fixados paralelos a direção das
fibras musculares, no ventre de cada um dos músculos investigados
14
e um eletrodo
de referência foi fixado no esterno do indivíduo
22
. Para a coleta e armazenamento
dos dados, foi utilizado um computador portátil (marca DELL Latitude D520,
Processador Intel(R) Celeron(R) M CPU 430 @ 1.73GHz, velocidade 1.69 GHz,
Memória (RAM) 1536 MB, sistema operacional Microsoft Windows XP Professional,
Versão do Sistema Operacional 5.1.2600), sem conexão à rede elétrica.
A atividade elétrica muscular foi registrada, bilateralmente, em repouso
mandibular (10 segundos), máxima intercuspidação - isometria de masseter e
temporal – (5 segundos) e mastigação habitual (20 segundos) de um pedaço de pão
francês (dimensão de 2 cm²) em ritmo definido por metrônomo (ajustado em 40
batimentos por minuto).
Os registros ocorreram na postura ortostática, com o indivíduo descalço, pés
paralelos, braços ao longo do corpo e olhar fixo em um alvo na altura dos olhos.
Foram realizadas 3 coletas, com um minuto de intervalo entre as repetições.
O sinal EMG foi processado pela Root Mean Square (RMS). Os sinais utilizados
para análise dos dados foram aqueles que apresentaram menor presença de ruído e
histograma mais próximo da normalidade. Para avaliação da mastigação, 3 períodos
de contração foram determinados visualmente, desprezando-se o início e o final de
cada ciclo mastigatório, tendo sido selecionada apenas a região central do ciclo,
onde se observava maior quantidade de sinal eletromiográfico
23
(adaptado de
Pedroni, 2007). Esta metodologia apóia-se no estudo de Hodges e Bui
24
que relatam
que a determinação visual do onset EMG é altamente repetitiva e correlaciona-se à
determinação computadorizada.
Para esta situação de avaliação, 7 indivíduos foram excluídos do grupo de
estudo devido baixa qualidade do sinal, sendo considerados o total de 27
participantes. Após, foi calculada a média aritmética dos 3 ciclos selecionados e
66
realizada a comparação entre os grupos. Os valores de RMS foram quantificados
em microvolts (µV). Para o processamento foi utilizado o software AqDAnalisys 7.0
(Lynx Tecnologia Eletrônica Ltda).
A normalização dos dados da EMG é sugerida pela Sociedade Internacional
de Eletrofisiologia e Kinesiology (ISEK) e, segundo alguns autores, necessária
quando são comparados diferentes músculos, indivíduos, instrumentos e dias de
medição, a fim de minimizar a variabilidade inter-sujeito
25-27
. Por outro lado, este
processo tem uma tendência para suprimir a distinção nos dados que seria
considerada anormal em casos patológicos
28
. Além disso, devido ao reduzido
tamanho dos músculos avaliados, a dimensão dos eletrodos aproxima-se do
tamanho das fibras musculares, de modo que a variabilidade no re-posicionamento
dos eletrodos é menor
29
. Assim, como em outros estudos publicados recentemente,
os dados deste estudo não foram normalizados
15,30-32
.
Análise estatística
A análise estatística foi realizada pelo software Statsoft STATISTICA 7.1.
Como as variáveis eletromiográficas não seguiram uma distribuição normal (Teste
Lilliefors) foi utilizado o teste de Mann-Whitney ou U Test com significância para
p<0,05, para comparação das médias da atividade eletromiográfica dos músculos
mastigatórios entre os grupos de estudo e controle e referidos subgrupos. O teste do
Qui-quadrado foi utilizado para verificação da diferença na incidência da HAG entre
os grupos.
Resultados
A partir de avaliação de presença de DTM e de hipermobilidade, os
participantes foram distribuídos em 4 subgrupos: grupo de estudo com HAG (GEH),
n=22; grupo de estudo sem HAG (GEN), n=12; grupo controle com HAG (GCH),
n=11; grupo controle sem HAG (GCN), n=16. Para a situação de mastigação, 7
indivíduos foram excluídos da amostra, devido à baixa qualidade do sinal, sendo que
os grupos ficaram assim constituídos: GEH, n= 21; GEN, n= 6; GCH, n=11; GCN,
n=16.
67
No grupo de estudo, 64,71% dos participantes apresentaram hipermobilidade
e 35,29% apresentaram mobilidade normal. No grupo controle, 40,74%
apresentaram hipermobilidade e 59,25% apresentaram mobilidade normal. Porém,
não foi encontrada diferença estatisticamente significativa entre os percentuais de
HAG entre os grupos, avaliado por meio do teste do Qui-quadrado (p=0,0621).
Ainda, a freqüência do grau severo de hipermobilidade (7-9 pontos no escore
de Beighton) foi maior no grupo de estudo - 23,53% contra 7,41% no grupo controle.
A diferença entre os percentuais de incidência dos graus de HAG foram avaliadas
por meio do teste de Qui-quadrado e Fischer (grau severo de HAG), não sendo
encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. Estes
resultados estão apresentados na Figura 1.
Figura 1. Indivíduos com DTM e controles distribuídos por grau de mobilidade
articular
Todos os indivíduos com DTM foram diagnosticados com dor miofascial
(Grupo I), 41% tiveram diagnóstico de desordens discais (Grupo II) e 91%
apresentaram algum tipo de comprometimento articular (Grupo III), especialmente
artralgia (79,41%) (Tabela 1).
p=0,0621
p=0,5301
p=0,0878
68
Quando os participantes foram subdivididos de acordo com a presença de
HAG, foi verificado maior percentual de dor miofascial sem limitação na abertura
bucal (Ia) em indivíduos com HAG (81,82%) em relação ao grupo sem HAG
(58,33%). Esta diferença não foi significante no teste do Qui-quadrado (p= 0,2468).
Deslocamento de disco com redução (IIa) foi diagnosticado em 31,82% dos
hipermóveis e 41,67% dos participantes com mobilidade articular normal. O
diagnóstico de artralgia (IIIa) apresentou elevados percentuais em ambos os grupos
(81,82 e 83,33% nos grupos com e sem HAG, respectivamente).
Tabela 1. Resultados percentuais da classificação diagnóstica da DTM pelo critério
RDC/TMD (Dworkin & LeResche, 1992), distribuídos quanto à presença de HAG
Classificação
DTM (n=34)
GN (n=12)
GH (n=22)
GRUPO I
Ia
70,59
58,33
81,82
Ib
29,41
41,67
18,18
Nenhum
0,00
0,00
0,00
GRUPO II
IIa
38,23
41,67
31,82
IIb
0,00
0,00
0,00
IIc
2,94
0,00
4,54
Nenhum
61,76
58,33
63,64
GRUPO III
IIIa
79,41
83,33
81,82
IIIb
11,76
8,33
9,09
IIIc
2,94
0,00
4,54
Nenhum
8,82
8,33
9,09
Siglas: Ia= dor miofascial; Ib= dor miofascial com abertura limitada, IIa=deslocamento de disco com
redução; IIb= deslocamento de disco sem redução com abertura limitada; IIc= deslocamento de disco
sem redução sem abertura limitada; IIIa= artralgia; IIIb= osteoartrite da ATM; IIIc= osteoartrose da
ATM; GN= Grupo sem HAG; GH= Grupo com HAG.
Os resultados obtidos da análise do sinal eletromiográfico dos músculos
mastigatórios (masseter e temporal anterior) do grupo de estudo e controle e as
diferenças verificadas são apresentados na tabela 2.
Quando comparados grupo de estudo (GE) e controle (GC), observou-se
maior atividade elétrica de repouso dos músculos temporais em relação aos
masseteres, com significância estatística (teste de Mann-Whitney) para o músculo
temporal esquerdo nos indivíduos com DTM. Não foi observada diferença entre os
grupos durante a contração isométrica dos músculos mastigatórios. Na mastigação,
69
verificou-se diferença estatisticamente significativa no músculo temporal D, com
menores valores de RMS no grupo de estudo.
Tabela 2. Médias e desvios padrão dos valores de RMS (em µV) dos músculos
mastigatórios no repouso mandibular, contração isométrica e mastigação dos grupos
estudo e controle
Siglas: GE= Grupo de estudo; GC= Grupo controle. Todos os valores são média e desvio padrão.
Significância p<0,05
Os voluntários foram classificados quanto à presença de HAG. Médias e
desvios padrão dos valores de RMS (em µV) dos músculos mastigatórios no
repouso mandibular encontram-se na tabela 3.
Os voluntários com DTM e hipermobilidade articular generalizada (GEH)
apresentaram maiores valores de RMS dos músculos mastigatórios em relação aos
indivíduos com DTM e mobilidade articular normal (GEN), verificando-se
significância estatística para os músculos masseter direito e esquerdo. As médias de
atividade elétrica foram significativamente maiores nos músculos temporais e
masseter E do GEH comparado ao grupo controle sem hipermobilidade (GCN).
Ainda, verificou-se predomínio de atividade elétrica nos músculos temporais,
com níveis de hiperatividade elétrica, principalmente, nos grupos GE e GEH.
Na comparação entre os participantes do grupo controle com e sem
hipermobilidade (GCN e GCH) não houve diferença na atividade EMG. Isto também
Masseter D
Masseter E
Temporal D
Temporal E
Repouso
GE (n =34)
3,92 ± 1,34
4,23 ± 1,62
5,67 ± 1,73
6,24 ± 3,4
GC (n= 27)
3,72 ± 0,97
4,03 ± 1,38
4,94 ± 1,44
4,61 ± 1,57
p
0,805
0,7604
0,1008
0,0352*
Isometria
GE (n=34)
271,03 ± 158,71
254,29 ± 156,51
258,91 ± 154,12
249,86±117,17
GC (n=27)
279,51±171,43
264,18±121,52
271,13±99,70
281,68 ± 61,58
p
0,7166
0,4330
0,1963
0,1816
Mastigação
GE (n=27)
156,44 ± 106,49
163,10 ± 88,79
163,72 ± 81,99
176,71 ± 74,27
GC (n=27)
172,87 ± 91,68
154,40 ± 91,28
209,49 ± 82,46
198,67 ± 98,75
p
0,4312
0,5622
0,0286*
0,5622
70
foi observado comparando-se os grupos controle e estudo, ambos com
hipermobilidade (GCH e GEH). Na comparação entre indivíduos com DTM e
mobilidade normal (GEN) e controle com hipermobilidade (GCH), houve maior
atividade significante para o músculo masseter E neste último.
Tabela 3. Médias e desvios padrão dos valores de RMS (em µV) dos músculos
mastigatórios no repouso mandibular e comparação entre os grupos estudo e
controle, distribuídos quanto à presença de HAG
Masseter D
Masseter E
Temporal D
Temporal E
Média e DP
Grupos
GEH
4,26±1,35
4,74±1,66
6,09±1,81
6,67±3,83
GEN
3,29±1,12
3,30±1,07
4,90±1,34
5,46±2,37
GCH
3,98±0,96
4,59±1,41
5,38±1,29
4,96±1,93
GCN
3,54±0,97
3,65±1,26
4,64±1,50
4,37±1,29
Teste U
Comparações
GEH x GEN
0,0232*
0,0129*
0,0716
0,3676
GCH x GCN
0,2363
0,0756
0,1143
0,3744
GEH x GCH
0,7025
0,8786
0,3797
0,1691
GEH x GCN
0,0754
0,0198*
0,0069*
0,0168*
GEN x GCN
0,3532
0,5462
0,4034
0,1782
GEN x GCH
0,0966
0,0116*
0,2954
0,6225
Siglas: GE= Grupo de Estudo; GC= Grupo Controle; GEH=Grupo de Estudo com hipermobilidade
articular generalizada (HAG); GEN= Grupo de Estudo sem HAG; GCH= Grupo Controle com HAG;
GCN= Grupo Controle sem HAG; * significância estatística (p< 0,05)
Na análise eletromiográfica dos músculos mastigatórios em situação de
isometria e mastigação com os indivíduos classificados quanto à presença de HAG,
não foram observadas diferenças estatisticamente significantes, exceto na
mastigação dos GEH e GCN, na qual o valor de RMS do músculo temporal D foi
estatísticamente maior no grupo controle sem hipermobilidade (GCN) (médias:
GEH= 159,40; GCN= 206,78 e p= 0,0462).
71
Discussão
A associação entre DTM e HAG tem sido investigada em vários estudos
1-9
,
entretanto, os resultados ainda não são conclusivos.
No presente estudo a HAG atingiu elevados percentuais em ambos os grupos
avaliados, sendo superiores nos indivíduos com DTM (64,71%). Porém, não foi
observada diferença estatisticamente significativa na incidência e grau de
severidade da HAG entre os grupos de estudo e controle. Este resultado concorda
com Conti et al.
10
que não observaram diferença quanto a incidência de HAG em
grupos sintomáticos e assintomáticos para DTM, embora com elevados percentuais
em ambos os grupos. Alguns autores
3,8,33
encontraram associação entre DTM e
HAG, com maiores escores em indivíduos sintomáticos.
Múltiplos diagnósticos, de acordo com o RDC/TMD, estiveram presentes na
maioria dos indivíduos com DTM. No entanto, diagnósticos de desordens discais não
foram mais freqüentes nos pacientes com HAG avaliados neste estudo,
concordando com Conti et al.
4
e Saéz-Yuguero et al.
20
. Disfunções intra-articulares
têm sido relacionadas à HAG e hipermobilidade da ATM
6,14
, já que o movimento
excessivo do côndilo mandibular além da eminência articular e a frouxidão dos
ligamentos intra-articulares facilitariam o deslocamento do disco articular.
Entretanto, em estudos que consideraram indivíduos de maior faixa etária
30,31
,
o diagnóstico de desordens discais foi mais freqüente e existem relatos
11
de que o
diagnóstico de deslocamento de disco aumenta com a idade. Por outro lado,
indivíduos com DTM apresentaram grande incidência de artralgia, independente da
condição de mobilidade articular, o que pode indicar um estágio ainda precoce de
lesão articular, considerando a faixa etária reduzida do grupo estudado.
Maior percentual de dor miofascial sem limitação na abertura bucal foi
observado em indivíduos com HAG (81,82%) em relação ao grupo sem HAG
(58,33%), porém não foi observada diferença significativa entre eles. Hirsh et al
16
confirmou menor risco de sujeitos com HAG desenvolverem limitação de abertura
bucal. A preservação da amplitude de movimento mandibular dentro de parâmetros
fisiológicos, nestes indivíduos, pode levar a uma baixa repercussão funcional e ao
diagnóstico tardio.
Na avaliação eletromiográfica dos músculos mastigatórios dos indivíduos com
72
DTM e controle desta pesquisa observou-se maior média de atividade elétrica de
repouso dos músculos temporais, com significância estatística para o músculo
temporal esquerdo nos indivíduos com DTM. Vários autores
15,16,17,34
, confirmam a
maior atividade elétrica de repouso dos músculos mastigatórios, especialmente
temporal anterior, em sujeitos com DTM. Este comportamento é explicado pela
necessidade de maior recrutamento muscular em pacientes com DTM e dor
miofascial na situação de repouso mandibular
15,18
. Neste estudo, também foi
observada predomínio da atividade elétrica dos músculos temporais em níveis de
hiperatividade no GE e GEH.
Rodrigues-Bigaton et al.
16
também observaram maior atividade elétrica de
repouso dos músculos mastigatórios de indivíduos com DTM em relação à controles.
Porém, este aumento não atingiu níveis de hiperatividade muscular, mas foi
considerado pelos autores como um sinal sugestivo de DTM. Nesta pesquisa foram
observados níveis de hiperatividade muscular – acima de 5 µV
22
– para os músculos
temporais no grupo de estudo.
Na análise dos resultados da eletromiografia dos participantes com DTM e
hipermobilidade articular generalizada (GEH) observou-se valores mais elevados de
atividade elétrica em relação aos indivíduos com DTM e mobilidade articular normal
(GEN), com significância estatística para os músculos masseter direito e esquerdo.
Na comparação entre grupos controle e estudo com hipermobilidade, esta diferença
não foi observada. Na literatura, tem sido relatada a maior atividade de repouso nos
músculos mastigatórios em indivíduos com DTM
15,16,17,34
. Os resultados do presente
estudo indicam que a HAG pode ter contribuído para o aumento da atividade EMG
nestes músculos, uma vez que, independente da presença da disfunção, a atividade
elétrica foi maior nos grupos com HAG.
Na análise da mastigação, menor média de atividade EMG com diferença
estatística no músculo temporal D foi observada no grupo de estudo (GE) quando
comparado ao controle (GC) e, no grupo de estudo com hipermobilidade (GEH)
comparado ao controle sem hipermobilidade (GCN). Esta diferença pode ser
atribuída ao fato de que, tanto no GE como no GEH foram observados níveis de
hiperatividade muscular no repouso. Isto sugere que a relação tensão-comprimento
pode estar afetada e, consequentemente, o recrutamento muscular durante a
contração
30,22
. Ainda, a instabilidade articular decorrente da hipermobilidade pode
acarretar uma menor atividade na contração dinâmica durante a fase do
73
fechamento. Isto porque parte desta energia seria aplicada para o controle do
movimento mandibular. Esta suposição não se confirmou, uma vez que o reduzido
número de sujeitos nesta análise (GEH= 21, GEN= 6, GCH=11 e GCN=16), pode ter
influenciado no resultado estatístico da comparação entre sujeitos com DTM com e
sem hipermobilidade (GEN e GEH).
Pedroni
23
, ao contrário dos achados deste estudo,
registrou atividade
muscular significativamente maior durante a contração isotônica em indivíduos com
DTM comparados aos controles.
Na avaliação eletromiográfica da contração isométrica de masseter e
temporal não foram observadas diferenças significativas entre os grupos. Este
resultado concorda com Rodrigues et al
35
, que não encontraram diferença entre
grupos DTM e controle durante a máxima intercuspidação. Por outro lado, outros
autores
15,36
observaram menor atividade EMG em pacientes com DTM.
De acordo com Ferrell et al.
37
, além da excessiva amplitude de movimento de
algumas articulações, a única anormalidade neurofisiológica reconhecida nos
indivíduos acometidos de HAG é o déficit proprioceptivo. Neste estudo, sugere-se
que a maior atividade elétrica muscular no repouso e menor na mastigação pode ser
um efeito deste déficit na estabilização mandibular.
Considerando que, em indivíduos com DTM associada à HAG, a posição de
repouso mandibular, que deveria ser mantida pela viscoelasticidade dos músculos,
ligamentos, cápsula articular e pressão sub-atmosférica da boca
14
, encontra-se
prejudicada pela redução da resistência ligamentar
11
, supõe-se que os músculos
mastigatórios podem ser recrutados para participar da estabilização da ATM. Isto
compensaria a baixa competência dos ligamentos e tecidos periorais e
perimusculares para essa função.
Neste estudo, a atividade elétrica parece ter sido mais influenciada pela HAG
do que pela DTM. Com isso, supõe-se que, indivíduos com HAG, devido à
instabilidade articular associada a um déficit proprioceptivo, apresentem dificuldade
na modulação da contração muscular.
Na literatura, não foram encontradas pesquisas associando as variáveis
eletromiográficas à hipermobilidade articular generalizada. No entanto, sendo a HAG
uma característica tão freqüentemente encontrada em indivíduos com DTM,
considera-se importante estudar quais os efeitos que este fenômeno pode acarretar
74
na musculatura mastigatória. Por ser um tema ainda pouco explorado, estudos
subseqüentes são necessários para a generalização destes resultados.
Referências Bibliográficas
1. Westling L, Mattiasson A. General joit hypermobility and temporomandibular joint
derangement in adolescents. Ann Rheum Dis. 1992;51:87-90.
2. Dijkstra PU, De-Bont LG, Stegenga B, Boering G. Temporomandibular joint
osteoarthrosis and generalized joint hypermobility. Cranio, 1992; 10: 221-227.
3. Perrini F et al. Generalized joint laxity and temporomandibular disorders. Journal
of Oralfacial Pain. 1997;11(3):215-22.
4. Winocur E et al. Generalized joint laxity and its relation with oral habits and
temporomandibular disorders in adolescent girls. Journal of Oral Rehabilitation,
2000;27:614-622.
5. Silveira EB et al. Incidence of systemic joit hypermobility and temporomandibular
joit hypermobility in pregnancy. Cranio, 2005;23(2):138-143.
6. De Coster PJ, Van Den Berghe LI, Martens LC. Generalized joint hypermobility
and temporomandibular disorders: inherited connective tissue disease as a model
with maximum expression. Jornal of Oralfacial Pain.2005;19(1):47-57.
7. Kavuncu V et al. The role of systemic hypermobility and condylar hypermobility in
temporomandibular joint dysfunction syndrome. Rheumatol Int. 2006; 26:257-260.
8. Deodato F, Trusendi R, Giorgetti R, Scalese MU. Predisposition for
temporomandibular joit disorders: loose ligaments. Cranio. 2006;24(3):179-183.
9. Hirsch C, John MT, Stang A. Association between generalized joit hypermobility
and signs and diagnoses of temporomandibular disorders. Eur J Oral Sci.
2008;116:525-530.
10. Conti PCR, Miranda JES, Araujo CRP. Relationship between systemtaic joint
laxity, TMJ hypertranslation and intra-articular disorders. Cranio, 2000;18:192-197.
11. Egri D, Yoshinari NH. Hipermobilidade articular generalizada. Rev Bras
Reumatol. 1999; 39(4):231-236.
12. Bird HA. British Society for Rheumatology Meeting report – Special interest group
for joint hypermobility. Br J Rheumatol. 1993;32:81.
13. Simmonds JV, Keer RJ. Hypermobility and the hypermobility syndrome. Manual
Therapy. 2007;12:298-309.
75
14. Faria CRS; Bérzin F. Electromiographyc study of the temporal, masseter and
suprahyoid muscles in the mandibular rest position. J Oral Rehab. 1998;25:776-780.
15. Pinho JC et al. Electromyographic activity in patients with temporomandibular
disorders. J Oral Rehab. 2000;27:985-90.
16. Rodrigues-Bigaton D et al. Does masticatory muscle hyperactivity occur
inindividuals presenting temporomandibular disorders? Braz J Oral Sci.
2008;7(24):1497-150.
17. Castroflorio T, Bracco P, Farina D. Surface electomyography in the assessment
of jaw elevator muscles. J Oral Rehab. 2008;35;638-645.
18. Carlson CR et al. Stretch based relaxation and reduction of EMG activity among
masticatory muscle pain patients. J Cranio Dis. 1991;5(3):205-212.
19. Salomão EC, Barbosa JS. Associação entre hipermobilidade articular
generalizada e disfunção craniomandibular: revisão de literatura. Reabilitar.
2003;5(21):32-37.
20. Dworkin SF, Leresche L. Research diagnostic criteria for temporomandibular
disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. J. Craniomandib.
Disord. 1992;6:301-355.
21. Beighton P, Solomon L, Soskolne CL. Articular mobility in a African population.
Ann Rheum Dis. 1973;32:413-418.
22. Cram JR, Kasman GS, Holtz J. Introduction to Surface Electromyography.
Gaithersburg, Maryland: An Aspen Publication; 1998.
23. Pedroni, C. R. Aplicação diagnóstica da eletromiografia de superfície para a
disfunção temporomandibular [Tese] Piracicaba:Fop-Unicamp; 2007.
24. Hodges PW, Bui BH. A comparison of computer-based mathods for the
determination of onset of muscle contraction using electromyography.
Electroencephalography and Clinical Neurophysiology. 1996;101:511-519.
25. Turker KS. Electromyography: some methodological problemsand issues. Phys
Ther. 1993;73:698.
26. Ervilha UF, Duarte M, Amadio AC. Estudo sobre procedimento de normalização
do sinal eletromiográfico durante o movimento humano. Rev Bras Fisiot.
1998;3(1):15-20.
27. Soderberg GL, Knutson LM. A guide for use and interpretation of kinesiologic
electromyographic data. Phys Ther. 2000;80(5):485-498.
76
28. De Luca CJ. The use of surface electromyography in biomechamics. J Appl
Biomech. 1997;13(2):135-63.
29. Basso DBA. Atividade muscular, alinhamento corporal e avaliação clínica de
indivíduos com disfunções temporamandibulares e com desvios posturais antes e
apósreeducação postural global (RPG) [Dissertação]. Santa Maria:PPGDCH- UFSM;
2009.
30. Ribeiro EC, Marchiori SC, Da Silva AM. Electromyographic muscle EMG activity
in mouth and nasal breathing children. Cranio. 2004;22:145-150.
31. Gadotti IC, Bérzin F, Biasotto-Gonzalez D. Preliminary rapport on head posture
and muscle activity insubjects with class I and II. J Oral Rehab. 2005;32:794–799.
32. Tecco S, Epifania E, Festa F. An electromyographic evaluation of bilateral
symmetry of masticatory, neck and trunk muscles activity in patients wearing a
positioned. J Oral Rehab. 2008;35:433–439.
33. Saéz-Yuguero MR et al. Joint hypermobility and disk displacement confirmed by
magnetic resonance imaging: A study of women with temporomandibular disorders.
OOOE. 2009;107(6):54-57.
34. Bérzin F, Sakai E. Fundamentos da Eletromiografia (EMG) - da Teoria à Técnica.
In: Sakai, E. et al. (Org.). Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos
Maxilares. São Paulo: Ed. Santos; 2004. p. 311-330.
35. Rodrigues D, Siriani AO, Bérzin F. Effect of conventional TENS on pain and
electromyographic activity of masticatory muscles in TMD patients. Braz Oral Res.
2004;18(4):290-295.
36. Liu ZJ, Yamagata K, Kasahara Y, Ito G. Electromyographic examination of jaw
muscles in relation to symptoms and occlusion of patients with tempormandibular
joint disorders. J Oral Rehabil. 1999;26(1):33-47.
37. Ferrel WR et al. Amelioration of symptoms by enhancement of proprioception in
patients with joint hypermobility syndrome. Arthritis & Rheumatism.
2004;20(10):3323-3328.
77
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A hipermobilidade articular generalizada (HAG) tem sido considerada como
um fator de risco para o desenvolvimento sinais e sintomas da disfunção
temporomandibular (DTM). Esta relação é suportada pela hipótese de que a
articulação hipermóvel seria sobrecarregada pelo excessivo movimento articular,
levando a alterações degenerativas ou mau posicionamento do disco articular.
Porém, não existem evidências claras da associação clínica entre DTM e HAG na
literatura, tanto devido a discrepâncias metodológicas como à carência de estudos
recentes que investiguem esta relação.
O presente estudo abordou aspectos clínicos e psicossociais da DTM
associada à HAG e avaliou a atividade EMG dos músculos mastigatórios em
indivíduos acometidos por DTM e HAG. Tal abordagem a respeito desta relação não
foi encontrada na literatura, porém acredita-se, pode contribuir para uma nova
perspectiva acerca destas condições clínicas.
Neste estudo, elevados percentuais de HAG foram observados em indivíduos
com DTM e assintomáticos, porém houve maior prevalência nos primeiros. Embora a
HAG seja uma característica hereditária, ela também é mais freqüente em indivíduos
jovens. Como a faixa etária dos grupos avaliados foi baixa, justifica-se também a
maior incidência desta condição no presente estudo.
Nesta pesquisa, indivíduos com DTM associada ou não à HAG não diferiram
significativamente quanto aos aspectos clínicos e psicossociais avaliados, exceto
quanto à amplitude de movimento de abertura mandibular. Este achado deve ser
considerado na avaliação clínica do paciente com HAG, que embora não apresente
limitação de movimento em relação aos parâmetros de normalidade, pode possuir
restrição quando consideramos que sua possibilidade de movimento é
originariamente maior.
Múltiplos diagnósticos, de acordo com o RDC/TMD, estiveram presentes na
maioria dos indivíduos com DTM. No entanto, diagnósticos de desordens discais não
foram mais freqüentes nos pacientes com HAG avaliados neste estudo. Disfunções
intra-articulares têm sido relacionadas à HAG e hipermobilidade da ATM, já que o
movimento excessivo do côndilo mandibular além da eminência articular e a
78
frouxidão dos ligamentos intra-articulares facilitariam o deslocamento do disco
articular. Por outro lado, indivíduos com DTM apresentaram grande incidência de
artralgia, o que pode indicar um estágio ainda precoce de lesão articular,
considerando a faixa etária reduzida do grupo estudado.
Na avaliação eletromiográfica dos músculos mastigatórios, observaram-se
maiores médias de atividade elétrica de repouso dos músculos temporais em
relação aos masseteres, com diferença estatisticamente significante para o músculo
temporal esquerdo nos indivíduos com DTM. O padrão de ativação e a
hiperatividade do músculo temporal anterior no repouso mandibular têm sido
verificado em estudos prévios. Porém, quando os voluntários com DTM foram
classificados quanto à presença de HAG, maior atividade elétrica de repouso foi
observada nos músculos mastigatórios de indivíduos com HAG, com valores em
níveis de hiperatividade para os músculos temporais e diferença estatisticamente
significante para os músculos masseter direito e esquerdo, em relação ao subgrupo
sem HAG.
Estes resultados sugerem que a atividade elétrica muscular tenha sido
influenciada pela HAG. O nível mais elevado de atividade elétrica de repouso
observada nos sujeitos com HAG indica que a instabilidade articular presente nestes
indivíduos, possa levar a dificuldades na modulação da contração muscular para
manutenção da posição de repouso mandibular. Porém, como não foram
encontrados na literatura, estudos prévios associando variáveis eletromiográficas e
hipermobilidade articular generalizada, mais investigações são necessárias para
generalização destes resultados.
79
6 REFERÊNCIAS BIBILIOGRÁFICAS
ADIB, N. et al. Joint hypermobility syndrome in childhood. A not so benign
multisystem disorder? ). Rheumatology, v. 44, p.744-750, 2005.
AMORIM, C. F. Instrumentação para aquisição de sinais eletromiográficos, In:
BIASOTTO-GONZALEZ, D. A. Abordagem interdisciplinar das disfunções
temporomandibulares. São Paulo: Manole, 2005.
ARMIJO-OLIVO, S. et al. Quality of reporting masticatory muscle electromyography
in 2004: a systematic review. Journal of Oral Rehabilitation, v.34, p.397-405, 2007.
BASMAJIAN, J.V.; DE LUCA, C.J. Muscles alive: their functions revealed by
electromyography. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995
BASSO, D. B. A. Atividade muscular, alinhamento corporal e avaliação clínica
de indivíduos com disfunções temporamandibulares e com desvios posturais
antes e apósreeducação postural global (RPG). Tese. PPGDCH- UFSM. Santa
Maria, 2009.
BEIGHTON, P.; SOLOMON, L.; SOSKOLNE, C. L. Articular mobility in a African
population. Annals of the Rheumatic Diseases, n. 32, p. 413-418, 1973.
BÉRZIN, F.; SAKAI, E. Fundamentos da Eletromiografia (EMG) - da Teoria à
Técnica. In: Sakai, E. et al. (Org.). Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia
Funcional dos Maxilares. São Paulo: Ed. Santos, 2004. cap.18, p. 311-330.
BEVILAQUA-GROSSI, D. et al. Anamnestic index severity and signs and symptoms
of TMD. Journal of Craniomandibular Practice, v. 24, n. 2, p.112-118, 2006.
BEVILAQUA-GROSSI, D. Articulação temporomandibular in MARQUES, A. P.,
Cadeias Musculares: um programa para ensinar avaliação fisioterapêutica
global, 1ª ed., São Paulo: Manole, 2005.
BEVILAQUA-GROSSI, D.; CHAVES, T. C.; OLIVEIRA, A. S. Cervical spine signs
and symptoms: perpetuating rather than predisposing factors for temporomandibular
disorders in women. Journal Applied Oral Science, v. 15, n. 4, p. 259-64, 2007.
80
BIASOTTO, D. A. Estudo da eletromiografia de músculos do sistema
estomatognático durante a mastigação de diferentes materiais. Tese (Mestrado)
– Faculdade de Odontologia de Piracicaba, Universidade Estadual de Campinas,
Piracicaba, SP, 2000.
BIASOTTO-GONZALEZ, D. A. Abordagem interdisciplinar das disfunções
temporomandibulares. São Paulo: Manole, 2005.
BIENFAIT, M. As bases da fisiologia da terapia manual. São Paulo: Summus,
2000.
BIRD, H. A. British Society for Rheumatology Meeting report – Special interest group
for joint hypermobility. Brazilian Journal of Rheumatology , n.32, p. 81, 1993.
BODORÉ, C. et al. Activity of mastigatory muscle in sugjects with different orofacial
pain conditions. Pain, v. 116, p. 33-41, 2005.
BOVE, S. R. K.; GUIMARÃES, A. S.; SMITH, R. L. Caracterização dos pacientes de
um ambulatório de disfunção têmporo-mandibular e dor orofacial. Revista Latino-
americana de Enfermagem, v. 13, n. 5, p. 686-91, 2005.
BOYD, C. H. B. et al. The effect of head position on electromyograpkic evaluations of
representative mandibular positioning muscle groups. Journal of Craniomandibular
Practice, v. 5, n. 1, p. 51-54, 1987.
BUCKINGHAM, R. B.; BRAUN, T.; HARINSTEIN, D. A. Temporomandibular joint
dysfunction syndrome: a close association with systemic joint laxity (the hypermobile
joint syndrome). Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology, v.72, p. 514–
519, 1991.
BULBENA, A. et al. Anxiety disorder in the joint hypermobility syndrome. Psychiatr
Res. n. 43, p. 59–68, 1993.
BULBENA, A. et al. Is joint hypermobility related to anxiety in a nonclinical population
also? Psychosomatics. v. 45, n. 5, p. 432-437, 2004.
CARLSON, C. R. et al. Stretch based relaxation and reduction of EMG activity
among masticatory muscle pain patients. Journal of Craniomandibular Disorders.
v. 5, n. 3, p. 205-212, 1991.
81
CASTROFLORIO, T.; BRACCO, P.; FARINA, D. Surface electomyography in the
assessment of jaw elevator muscles. Journal of Oral Rehabilitation, v. 35, p. 638-
645, 2008.
CENEVIZ, C. et al. The immediate effect of changing mandibular position on the
EMG activity of the masseter, temporalis, sternocleidomastoid, and trapezius muscle.
Journal of Craniomandibular Practice, v. 24, n. 4, p. 237-244, 2006.
CHANDU, A. et al. Electromyographic activity of frontalis and sternocleidomastoid
muscles in patients with temporomandibular disorders. Journal of Oral
Rehabilitation, v. 32, p. 571-576, 2005.
CONTI, P. C. R.; MIRANDA, J. E. S.; ARAUJO, C. R. P. Relationship between
systemtaic joint laxity, TMJ hypertranslation and intra-articular disorders. Journal of
Craniomandibular Practice, n.18, p.192-197, 2000.
COOPER, B. C.; KLEINBERG, I. Examination of a large patient population for the
presence of symptoms and signs of temporomandibular disorders. The Journal of
Craniomandibular Practice, v. 25, n. 2, p. 114-26, 2007.
CORRÊA, E. C. R.; BÉRZIN, F. Efficacy of physical therapy on cervical muscle
activity and on body posture in school-age mouth breathing children. Journal of
Pediatric Otorhinolaryngology, n. 71, p. 1527-1535, 2007.
CORRÊA, E. C. R.; BÉRZIN, F. Temporomandibular Disorder and Dysfunctional
Breathing . Brazilian Journal of Oral Sciences, v.3, n. 10, p. 498-502, 2004.
CRAM, J. R.; KASMAN, G. S.; HOLTZ, J. Introduction to Surface
Electromyography; Gaithersburg, Maryland: An Aspen Publication, 1998.
DE COSTER, P. J.; VAN DEN BERGHE, L. I.; MARTENS, L. C. Generalized joint
hypermobility and temporomandibular disorders: inherited connective tissue disease
as a model with maximum expression. Jornal of Oralfacial Pain, v. 19, n. 1, p. 47-
57, 2005.
DE LUCA, C. J. The use of surface electromyography in biomechamics. Journal of
Applied Biomechanics, v. 13, n. 2, p.135-63, 1997.
DEODATO F.; TRUSENDI, R.; GIORGETTI R.; SCALESE M. U. Predisposition for
temporomandibular joit disorders: loose ligaments. Journal of Craniomandibular
Practice,v. 24, n. 3, p. 179-183, 2006.
82
DIJKSTRA, P. U.; DE-BONT, L. G.; STEGENGA, B.; BOERING, G.
Temporomandibular joint osteoarthrosis and generalized joint hypermobility. Journal
of Craniomandibular Practice, n. 10, p. 221-227, 1992.
DIJKSTRA, P. U. et al. Temporomandibular joint osteoarthrosis and
temporomandibular joit hypermobility. Journal of Craniomandibular Practice, v. 11,
n.4, p. 268-275, 1993
DIJKSTRA, P. U.; KROPMANS, T. J. B.; STEGENGA, B. The association between
Generalized Joint Hypermobility and Temporomandibular Joint Disorders: A
Sistematic Review. Journal of Dental Research, v.81, n. 3, p. 158-163, 2002.
DUARTE, C. Correlação entre alinhamento postural e a atividade
eletromiográfica dos músculos mastigatórios. Dissertação (Mestrado em Biologia
Buco-Dental) Faculdade Estadual de Campinas, Piracicaba, SP, 2006.
DURHAN, J. Temporomandibular disorders (TMD): an overview. Oral Surgery, v. 1,
p. 60-68, 2008.
DWORKIN, S. F. et al. Epidemiology of signs and symptoms in temporomandibular
disorders: clinical signs in cases and controls. Journal of the American Dental
Association, v. 120, p. 273-281, 1990.
DWORKIN, S. F.; LE RESCHE, L. Research diagnostic criteria for temporomandibular
disorders: review, criteria, examinations and specifications, critique. Journal of
Craniomandibular Disorders, v. 6, n. 4, p. 301-55, 1992.
EGRI, D.; YOSHINARI, N. H. Hipermobilidade articular generalizada. Revista
Brasileira de Reumatologia, v. 39, n. 4, p. 231-236, 1999.
ERVILHA, U. F.; DUARTE, M.; AMADIO, A. C. Estudo sobre procedimento de
normalização do sinal eletromiográfico durante o movimento humano. Revista
Brasileira de Fisioterapia, v. 3, n. 1, p. 15-20,1998.
FARELLA, M. et al. Synergist coactivation and substitution pattern of the human
masseter and temporalis muscles during sustentained static contractions. Clinical
Neurophysiology, v. 120, p. 190-197, 2009.
83
FARIA, C. R.; BÉRZIN, F. Electromiographyc study of the temporal, masseter and
suprahyoid muscles in the mandibular rest position. Journal of Oral Rehabilitation,
v. 25, p. 776-780, 1998.
FERLA, A.; SILVA, A. M. T. da; CORRÊA, E. C. R. Electrical activity of the anterior
temporal and masseter muscles in mouth and nasal breathing children. Revista
Brasileira de Otorrinolaringologia, v. 74, n. 4, p. 588-95; 2008.
FERRARIO VF, SFORZA C, TARTAGLIA GM, DELLAVIA C. Immediate effect of a
stabilization splint on mastigatory muscle activity in temporomandibular disorder
patients. Journal Oral of Rehabilitation, v. 29, n. 9, p. 810-115; 2002.
FERREL, W. R. et al. Amelioration of symptoms by enhancement of proprioception in
patients with joint hypermobility syndrome. Arthritis & Rheumatism, v. 20, n. 10, p.
3323-3328, 2004.
FINSTERER, J. F. EMG-interference pattern abalysis. Journal of
Electromyography and kinesiology, v. 11, p. 231-146, 2001.
FRICTON, J. R.; DUBNER, R. Dor Orofacial e Desordens Temporomandibulares.
São Paulo: Santos, 2003.
GADOTTI, I. C.; BÉRZIN, F.; BIASOTTO-GONZALEZ, D. Preliminary rapport on
head posture and muscle activity insubjects with class I and II. Journal of Oral
Rehabilitation, v. 32; p.794–799, 2005.
GAY, T.; PIECUCH, J.F. An electromyographic analysis of jaw movements in man.
Electroencephalography and Clinical, v. 26, n. 5/6, p. 35-42, 1998
GLAROS A.G.; WILLIAMS K.; LAUSTEN L. The role of parafunctions, emotions and
stress in predicting facial pain. JADA, n. 136, p. 451-58, 2005.
GRAHAME, R. The hypermobility syndrome. Annals of the Rheumatic Diseases,
v. 49, p.190 –200, 1990.
GRAHAME. R. et al. The revised (Brighton 1998) criteria for diagnosis of benign joint
hypermobility syndrome. Journal of Rheumatology, v.27, p. 1777-1779, 2000.
GREENWOOD, L. F. Is temporomandibular joint dysfunction associated with
generalized joint hypermobility? Journal of Prosthetic Dentistry, v. 58, p. 701, 1987
84
GUYTON, A.C.; HALL, J. E. Tratado de Fisiologia Médica. 9ªed. Rio de Janeiro:
Ganabara Koogan, 1997
HALL, M. G.; FERREL, D. L.; HAMBLEN, D. L.; BAXENDALE, R. H. The effect of the
joint hypermobility syndrome on knee joint proprioception. Brazilian Jounal of
Rheumatology. v. 34, p. 121-125, 1995.
HELKIMO, M. Studies on function and dysfunction of the mastigatory system. II Index
for anamnestic and clinical dysfunction and occlusal state. Swedish Dental Journal,
v. 67, p. 101-121, 1974.
HERMENS, H. J.; FRERIKS, B.; DISSELHORST-KLUNG, C.; RAU, G. Development
of recommendations for SEMG sensors and sensor placement procedures. Journal
of electromyography and kinesiology, v. 10, n. 5, p. 361-374, 2000.
HIRSCH, C.; JOHN, M. T.; STANG, A. Association between generalized joit
hypermobility and signs and diagnoses of temporomandibular disorders. European
Journal Oral Sciences. n. 116, p. 525-530, 2008.
HODGES, P. W.; BUI, B. H. A comparison of computer-based mathods for the
determination of onset of muscle contraction using electromyography.
Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, v. 101, p. 511-519, 1996.
JESSEE, E. F.; DUNCAN, S.; OWEN, J.; SAGAR, B. K. The Benign Hypermobile
Joint Syndrome. Arthritis and Rheumatism, v.23, p.1053– 1056, 1980.
JONHN, M. T.; DWORKIN, S. F.; MANCL, L. A. Realibility of clinical
temporomandibular disorder diagnosis. Pain, v. 118, p. 61-69, 2005.
KAVUNCU et al. The role of systemic hypermobility and condylar hypermobility in
temporomandibular joint dysfunction syndrome. Rheumatology International, v. 26,
p.257-260, 2006.
KINO K.; SUGISAKI M.; HAKETA T.; AMEMORI Y. et al. The comparison between
pains, difficulties in function, and associating factors of patients in subtypes of
temporomandibular disorders. Journal Oral Rehabilitation, n. 32, p. 315-325, 2005.
KIRBY, A; DAVIES, R. Developmental Coordination Disorder and Joint Hypermobility
Syndrome – overlapping disorders? Implications for research and clinical practice.
Child: care, health and development, v. 32, n. 5, p. 513–519, 2007.
85
KIRK, J. A.; ANSELL, B. M.; BYWATERS, E. G. L. The hypermobility syndrome:
musculoskeletal complaints associated with generalized joint hypermobility. Annals
of the Rheumatic Diseases, v.26, p. 419,1987.
KLASSER, G. D.; OKESON, J. P. The clinical usefulness of surface
electromyography in the diagnosis and treatment of temporomandibular disorders.
Journal of the American Dental Association, v. 137, p. 763-771, 2006.
LERESCHE, L. Epidemiology of temporomandibular disorders:Implications for the
investigation of etiologic factors. Critical. Reviews in Oral. Biology & Medicine, v.
8, n.3, p.291-305, 1997.
LIU, Z. J.; YAMAGATA, K.; KASAHARA, Y.; ITO, G. Electromyographic examination
of jaw muscles in relation to symptoms and occlusion of patients with
tempormandibular joint disorders. Journal Oral Rehabilitation, v. 26, n. 1, p. 33-47,
1999.
MANFREDINI, D. Etiopathogenesis of disk displacement of the temporomandibular
joint: A review of the mechanisms. Indian Journal of Dental Research, v.20, p.212-
221, 2009.
McCARROL, R. S. Mandibular border positions and their relationship with perpheral
joint mobility. Journal Oral Rehabilitation. v. 14, p. 125-131, 1987.
MALLIK, A. K.; FERREL, W. R.; MCDONALD, A.;STURROCK, R. D. Impaired
proprioceptive acuity at the proximal interphalangeal joint in patients with the
hypermobility syndrome. Brazilian Jounal of Rheumatology, v. 33, p. 631-637,
1994.
MALTA, J. et al. Eletromiografia aplicada aos músculos da mastigação. Acta
Ortopédica Brasileira. v. 14, n. 2, 2006.
MANFREDINI, D; CHIAPPE, G.; BOSCO, M. Research diagnostic criteria for
temporomandibular disrders (RDC/TMD) axis I diagnosis in italian patient population.
Journal of Oral Rehabilitation, v. 33, p. 551-558, 2006.
MARINO, L. H. C.; LAMARI, N.; MARINO JR, N. W. Hipermobilidade articular nos
joelhos da criança. Arquivos de Ciências da Saúde, v.11, n. 2, p. X-X, 2004.
86
MONGINI, F. ATM e músculos craniocervicais: fisiopatologia e tratamento. São
Paulo: [s.n.], 1998.
NAGAE, M.; BÉRZIN, F. Electromyography: applied in the phonoaudiology clinic.
Brazilian journal of oral sciences, Piracicaba, v. 3, n. 10, p. 506-509, 2000.
OKESON, J. P. Tratamento das desordens temporomandibulares e oclusão. 4.
ed. São Paulo: Artes médicas, 2000.
OKESON, J.P. Tratamento das Desordens Temporo-mandibulares e Oclusão.
São Paulo: Artes Médicas, 1998.
OLIVEIRA, A. S. et al. Prevalence study of signs and symptoms of
temporomandibular disorder in Brazilian college students. Brazilian Oral Research,
v. 20, n. 1, p. 3-7, 2006.
PAIVA, L de J. N. G. Tratamento multidisciplinar das ATMs: odontologia,
fisioterapia, fonoaudiologia, psicologia. São Paulo: Santos, 2008.
PALLEGAMA, R. W. Influence of mastigatory muscle pain on electromyographic
activities of cervical muscles in pacients with myogenous temporomandibular
disorders. Journal of Oral Rehabilitation. v. 31, p. 423-429, 2004.
PEDRONI, C. R. Avaliação diagnostica da eletromiografia de superfície para a
disfunção temporomandibular. Tese (Doutorado em Biologia Buco-Dental) –
Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas,
Piracicaba, 2007
PEDRONI, C. R.; BORINI, C. B.; BÉRZIN, F. Eletromiographic examination in
temporomandibular disorders: avaluation protocol. Brazilian Journal of Oral
Sciences, v. 3, n. 10, July/September 2004.
PEDRONI, C. R.; DE OLIVEIRA, A. S.; GUARATINI, M. I. Prevalence study of signs
and symptoms of temporomandibular disorders in university students. Jounal of Oral
Rehabilitation, v. 30, p. 283-289, 2003.
PEHLING, J. et al. Interexaminer Reliability and Clinical Validity of the
Temporomandibular Index: A New Outcome Measure for Temporomandibular
Disorders. Journal of Orofacial Pain, v. 16, n. 4, p. 296-304, 2002.
87
PEREIRA JR, F.J.; HUGGINS, K.H.; DWORKIN, S.F. Critérios de diagnóstico em
pesquisa das Desordens Temporomandibulares RDC/DTM. Disponível em
:<http://rdc-tmdinternational.org/tranlations/RDC-Portuguese.pdf> Acesso em
10/08/2004.
PERRINI et al. Generalized joint laxity and temporomandibular disorders. Journal of
Oralfacial Pain, v. 11, n. 3, 1997.
PINHO, J. C. et al. Electromyographic activity in patients with temporomandibular
disorders. Journal of Oral Rehabilitation, v. 27, p. 985-90, 2000.
PORTNEY, L. Eletromiografia e testes de velocidade de condução nervosa. In
O’SULLIVAN, S. B. Fisioterapia: avaliação e tratamento. São Paulo: Editora Manole,
2004. cap. 10, p. 183 – 222.
RAHAL, A.; PIEROTTI, S.. Eletromiografia e Cefalometria na Fonoaudiologia. In:
FERREIRA, L.P.; BEFI-LOPES, D.M.; LIMONGI, S.C.O.L. (Org.) Tratado de
Fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 2004.
REHDER, M. I. Inter-relações entre voz e motricidade oral. In: FERREIRA, L. P.;
LOPES, S. M. B.; LIMANGI, S. C. O. L. (Org.) Tratado de Fonoaudilogia. São Paulo:
Roca, 2004. cap 6, p. 59-71.
RIBEIRO, E. C.; MARCHIORI, S. C.; DA SILVA, A. M. Electromyographic muscle
EMG activity in mouth and nasal breathing children. Journal of Craniomandibular
Practice, v. 22, p. 145-150, 2004.
RIBEIRO, A. P.; TROMBINI, F. S.; IUNES, D. H.; MONTERASOW. Confiabilidade
inter e intra examinados da fotopodometria e intra examinador da fotoscopia.
Revista Brasileira de Fisioterapia, v. 10, n. 4, p. 435-439, 2006.
ROCABADO, M. Biomecanical relationship of the crânio and hyoid regions. Journal
of Craniomandibular Practice, v. 1, n. 3, p. 61-66, 1983.
RODA, R. P. et al. Review of temporomandibular join pathology. Part I: classification,
epidemiology and risk factors. Medicina Oral, Patologgia Oral e Cirurgia Bucal, v.
12, p. 292-8, 2007.
88
RODRIGUES, D.; SIRIANI A. O.; BÉRZIN F. Effect of conventional TENS on pain
and electromyographic activity of masticatory muscles in TMD patients. Brazilian
Oral Research, v. 18, n.4, p. 290-295, 2004.
RODRIGUES-BIGATON, D. et al. Does masticatory muscle hyperactivity occur
inindividuals presenting temporomandibular disorders? Brazilian Journal of Oral
Sciences, v. 7, n. 24, p. 1497-1501, 2008.
RUGH, J. D.; DAHLSTRÖM, L. Mecanismos psicológicos e Comportamentais. In:___.
Disfunção da Articulação Têmporo-mandibular e dos Músculos da Mastigação.
Ed. Santos, 2ª edição. São Paulo: 2000. cap 9, p. 208-216.
RUSSEK L. N. Hypermobility syndrome. Physical Therapy, v. 79, p. 591-599, 1999.
SAÉZ-YUGUERO, M. R. et al. Joint hypermobility and disk displacement confirmed
by magnetic resonance imaging: A study of women with temporomandibular
disorders. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and
Endodontics, v. 107, n. 6, p. 54-57, 2009.
SALOMÃO, E. C.; BARBOSA, J. S. Associação entre hipermobilidade articular
generalizada e disfunção craniomandibular: revisão de literatura. Reabilitar, v. 5, n.
21, p. 32-37, 2003.
SERRALTA, F.B.; MARTINS, E. A.; AVILA, J.F. Adaptação de um instrumento de
triagem para problemas psicológicos em pacientes com disfunção craniomandibular
e dor orofacial. JBA, v.1, n.1, p.80-85, 2001.
SILVEIRA, E. B. et al. Incidence of systemic joit hypermobility and
temporomandibular joit hypermobility in pregnancy. Journal of Craniomandibular
Practice, v. 23, n. 2, p.138-143, 2005.
SIMMONDS, J. V.; KEER, R. J. Hypermobility and the hypermobility syndrome.
Manual Therapy, n. 12, p. 298-309, 2007.
SODERBERG, G. L., KNUTSON, L. M. A guide for use and interpretation of
kinesiologic electromyographic data. Physical Therapy, v. 80, n. 5, p.485-498, 2000.
STEENKS, M. H.; DE WIJER, A. Disfunções da articulação têmporo-mandibular
do ponto de vista da fisioterapia e da odontologia. São Paulo: Santos, 1996.
89
SUVINEN, T. I. et al. Vertical jaw separation and masseter muscle electromyographic
activity: a comparative study between asymptomatic controls and patients with
temporomandibular pain dysfunction. Journal of Oral Rehabilitation, v. 30, p. 765-
772, 2003.
SUVINEN ,T. I. ; KEMPPAINEN, P. Review of clinical EMG estudies related to
muscle and oclusal factors in healthy and TMD subjects. Journal of Oral
Rehabilitation, v.34, n. 9, p. 631-644, 2007.
TARTAGLIA, G. M. et al. Mastigatory muscle activity during maximum voluntary
clench in different research diagnostic criteria for temporomandibular disorders
(RDC/TMD) groups. Manual Therapy, v. 13, p. 437-444, 2008.
TECCO, S.; EPIFANIA, E.; FESTA, F. An electromyographic evaluation of bilateral
symmetry of masticatory, neck and trunk muscles activity in patients wearing a
positioned. Journal of Oral Rehabilitation, v. 35, p. 433–439, 2008.
TECCO, S.; TETE., S.; FESTA, F. Relation between cervical posture on lateral skull
radiographs and electromyographic activity of masticatory muscles in Caucasian
adult women: a cross-sectional study. Journal of Oral Rehabilitation, v. 34, p. 652-
662, 2007.
TOSATO, J. de P.; CARIA, P. H. Electromyographic activity assessment of
individuals with e wthout temporomandibular disorder symptoms. Journal of Applied
Oral Science, v. 15, n. 2, p. 152-155, 2007.
TOSATO, J. et al. Efeito da massoterapia e da estimulação elétrica nervosa
transcutânea na dor e na atividade eletromiográfica de pacientes com disfunção
temporomandibular. Revista Fisioterapia e Pesquisa, v. 14, n. 2, p.21-6, 2007.
TURK, D. C.; RUDY, T. E.; ZAKI, H. S. Avaliação Multiaxial e Classificação de
Pacientes com Dor e Desordem Temporomandibular. in Dor Orofacial e Desordens
Temporomandibulares. São Paulo: Santos, 2003.
TURKER, K. S. Electromyography: some methodological problemsand issues.
Physical Therapy. V. 73, p. 698 - ,1993.
WESTLING, L.; MATTIASSON, A. Background factors in craniomandibular disorders:
reported symptoms in adolescents with special reference to joint hypermobility and
oral parafunctions. Scandinavian Journal of Dental Research, v. 99, p. 48-54,
1991.
90
WESTLING, L.; MATTIASSON, A. General joit hypermobility and temporomandibular
joint derangement in adolescents. Annals of the Rheumatic Diseases. n. 51, p. 87-
90, 1992.
WESTLING, L.; HOLM, S.; WALLENTIN, I.Temporomandibular joint dysfunction.
Connective tissue variations in skin biopsy and mitral valve function. Oral Surgery,
Oral Medicine and Oral Pathology, v. 74, n.6, p.709-718, 1992.
WINOCUR, E. et al. Generalized joint laxity and its relation with oral habits and
temporomandibular disorders in adolescent girls. Journal of Oral Rehabilitation,
v.27, p. 614-622, 2000.
WINOCUR, E.; LITTNER, D.; ADAMS, I.; GAVISH, A. Oral habits and their
association with signs and symptoms of temporomandibular disorders in
adolescents: a gender comparison. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology,
Oral Radiology and Endodontics, v. 102, n. 4, p. 482-487, 2006.
ZANINI, C. F. C. Os hábitos parafuncionais na disfunção da articulação têmporo-
mandibular. Monografia (Especialização em motricidade oral) – CEFAC, Porto
Alegre, 1999.
ZARB, G. A.; CARLSSON, G. E.; SESSLE, B. J.; MOHL, N. D. Disfunções da
articulação temporomandibular e dos músculos da mastigação. 2. ed. São Paulo:
Santos, 2001.
ZUÑIGA, C. et al. Influence of variation in jaw posture on sternocleidomastoid and
trapezius electromyographic activity. Journal of Craniomandibular Practice, v. 13,
n. 3, p.157-162, 1995.
91
ANEXOS
92
ANEXO A – AUTORIZAÇÃO COMITÊ ÉTICA EM PESQUISA
93
ANEXO B – CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA PESQUISA DE DESORDENS
TEMPOROMANDIBULARES - Protocolo RDC - DWORKIN (1992)
HISTÓRIA – QUESTIONÁRIO
Favor ler cada pergunta e responder de acordo. Para cada pergunta abaixo, circule somente uma resposta.
1. Você diria que a sua saúde em geral é ?
Excelente 1
Muito boa 2
Boa 3
Razoável 4
Precária 5
2. Você diria que a sua saúde oral em geral é ?
Excelente 1
Muito boa 2
Boa 3
Razoável 4
Precária 5
3. Você já teve dor na face, nos maxilares, têmpora, na frente do ouvido, ou no ouvido no mês passado ?
Não 0
Sim 1
[Em caso de Não ter tido dor no mês passado, PULE para a pergunta 14]
Se a sua resposta foi Sim,
4.a. Há quantos anos atrás a sua dor facial começou pela primeira vez ?
__ __ anos
[Se há um ano atrás ou mais, PULE para a pergunta 5]
[Se há menos de um ano atrás, marque 00]
4.b. Há quantos meses atrás a sua dor facial começou pela primeira vez ?
__ __ meses
5. A sua dor facial é persistente, recorrente, ou foi um problema que ocorreu somente uma vez ?
Persistente 1
Recorrente 2
Uma vez 3
6. Você alguma vez já foi a um médico, dentista, quiropata ou outro profissional de saúde devido a dor facial?
Não 1
Sim, nos últimos seis meses 2
Sim, há mais de seis meses atrás 3
7. Como você classificaria a sua dor facial em uma escala de 0 a 10 no presente momento, isto é exatamente
agora, onde 0 é “sem dor” e 10 é a “pior dor possível” ?
Sem dor (0) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (10) A pior dor possível
8. Nos últimos seis meses, qual foi a intensidade da sua pior dor, classificada pela escala de 0 a 10, onde 0 é
“sem dor” e 10 é a “pior dor possível” ?
Sem dor (0) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (10) A pior dor possível
94
9. Nos últimos seis meses, em média, qual foi a intensidade da sua dor, classificada pela escala de 0 a 10, onde
0 é “sem dor” e 10 é a “pior dor possível” ? [Isto é, sua dor usual nas horas que você estava sentindo dor].
Sem dor (0) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (10) A pior dor possível
10.Aproximadamente quantos dias nos últimos 6 meses você esteve afastado de suas atividades usuais (trabalho,
escola, serviço doméstico) devido a dor facial ?
____ dias
11. Nos últimos 6 meses, o quanto esta dor facial interferiu com suas atividades diárias de acordo com uma
escala de 0 a 10, onde 0 é “nenhuma interferência” e 10 é “incapaz de realizar qualquer atividade”?
Nenhuma interferência (0) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (10) Incapaz de realizar qualquer atividade
12.Nos últimos 6 meses, o quanto esta dor facial alterou a sua capacidade de participar de atividades recreativas,
sociais e familiares onde 0 é “nenhuma alteração” e 10 é “alteração extrema” ?
Nenhuma alteração (0) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (10) Alteração extrema
13.Nos últimos 6 meses, o quanto esta dor facial alterou a sua capacidade de trabalhar (incluindo serviço
domésticos) onde 0 é “nenhuma alteração” e 10 é “alteração extrema”?
Nenhuma alteração (0) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 (10) Alteração extrema
14.a. Você alguma vez teve travamento articular de forma que não foi possível abrir a boca por todo o trajeto ?
Não 0
Sim 1
[se nunca apresentou este tipo de problema, PULE para a pergunta 15]
Se a sua resposta foi Sim,
14.b. Esta limitação de abertura mandibular foi severa a ponto de interferir com a sua capacidade de mastigar ?
Não 0
Sim 1
15.a. Os seus maxilares estalam quando você abre ou fecha a boca ou quando você mastiga?
Não 0
Sim 1
15.b. Os seus maxilares crepitam quando você abre e fecha ou quando você mastiga ?
Não 0
Sim 1
15.c. Alguém lhe disse, ou você nota, se você range os seus dentes ou aperta os seus maxilares quando dorme a
noite?
Não 0
Sim 1
95
15.d. Durante o dia, você range os seus dentes ou aperta os seus maxilares?
Não 0
Sim 1
15.e. Você sente dor ou rigidez nos seus maxilares quando acorda de manhã?
Não 0
Sim 1
15.f. Você apresenta ruídos ou zumbidos nos seus ouvidos?
Não 0
Sim 1
15.g. Você sente a sua mordida desconfortável ou incomum?
Não 0
Sim 1
16.a. Você tem artrite reumatóide, lúpus, ou qualquer outra doença artrítica sistêmica?
Não 0
Sim 1
16.b. Você conhece alguém na sua família que tenha qualquer uma destas doenças?
Não 0
Sim 1
16.c. Você já apresentou ou apresenta inchaço ou dor em qualquer das articulações que não sejam as articulações
perto dos seus ouvidos (ATM)?
Não 0
Sim 1
[em caso de Não ter tido inchaço ou dor nas articulações, PULE para a pergunta 17.a.]
Se a sua resposta foi Sim,
16.d. É uma dor persistente que você vem tendo por pelo menos um ano ?
Não 0
Sim 1
17.a. Você teve alguma injúria recente contra sua face ou seus maxilares ?
Não 0
Sim 1
[em caso de Não ter tido injúria, pule para a pergunta 18]
Se sua resposta foi Sim,
17.b. Você teve dor nos maxilares antes da injúria ?
Não 0
Sim 1
96
18.Durante os últimos 6 meses você teve dor de cabeça ou enxaquecas ?
Não 0
Sim 1
1. Que atividades o seu problema atual dos maxilares impedem ou limitam ?
Não 0
Sim 1
a. Mastigar
b. Beber
c. Exercitar-se
d. Comer alimentos duros
e. Sorrir/ Gargalhar
f. Atividade sexual
g. Limpar os dentes ou face
h. Bocejar
i. Engolar
j. Conversar
l. Manter a sua aparência facial usual
20.No último mês, o quanto você tem estado angustiado por:
a. Dores de cabeça
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
b. Perda de interesse ou prazer sexual
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
c. Fraqueza ou tontura
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
d. Dores no coração ou peito
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
e. Sensação de falta de energia ou lerdeza
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
97
f. Pensamentos sobre morte ou relacionados ao ato de morrer
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
g. Falta de apetite
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
h. Chorar facilmente
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
i. Culpar a si mesmo pelas coisas
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
j. Dores na parte inferior das costas
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
k. Sentir-se só
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
l. Sentir-se triste
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
m. Preocupar-se muito com as coisas
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
n. Sentir nenhum interesse pelas coisas
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
98
0 1 2 3 4
o. Náusea ou distúrbio gástrico
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
p. Músculos doloridos
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
q. Dificuldade em adormecer
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
r. Dificuldade em respirar
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
s. Acessos calor / frio
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
t. Dormência ou formigamento em partes do corpo
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
u. Inchaço/protuberância na sua garganta
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
v. Sentir-se desanimado sobre o futuro
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
99
w. Sentir-se fraco em partes do corpo
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
x. Sensação de peso nos braços ou pernas
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
y. Pensamentos sobre acabar com a sua vida
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
z. Comer demais
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
aa. Acordar de madrugada
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
bb. Sono agitado ou perturbado
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
cc. Sensação de que tudo é um esforço/sacrifício
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
dd. Sentimentos de inutilidade
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
100
ee. Sensação de ser enganado ou iludido
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
ff. Sentimentos de culpa
Nem um pouco Um pouco Moderadamente Muito Extremamente
0 1 2 3 4
21.Como você classificaria os cuidados que tem tomado para com a sua saúde de uma forma geral ?
Excelente 1
Muito bom 2
Bom 3
Satisfatório 4
Insatisfatório 5
22.Como você classificaria os cuidados que tem tomado para com a sua saúde oral ?
Excelente 1
Muito bom 2
Bom 3
Satisfatório 4
Insatisfatório 5
23.Quando você nasceu ? Dia ___ Mês ___ Ano ___
24.Sexo masculino ou feminino ?
Masculino ----- 1 Feminino ------ 2
25.Qual dos grupos abaixo melhor representa a sua raça ?
Índio 1
Asiático 2
Negro 3
Branco 4
Outro 5
_________________________
(favor especificar)
26.Alguns destes grupos representa a sua origem nacional ou ancestralidade ?
Porto Riquenho 1
Cubano 2
Mexicano 3
Mexicano Americano 4
Chicano 5
Outro Latino Americano 6
Outro Espanhol 7
Nenhum acima 8
27.Qual o seu grau de escolaridade mais alto ou último ano de escola que você completou ?
Nunca freqüentou a escola / jardim de infância 00
Escola Primária 1 2 3 4 anos
Escola Ginasial 5 6 7 8 anos
Científico 9 10 11 12 anos
Faculdade 13 14 15 16 17 18+ anos
101
28a. Durante as últimas 2 semanas, você trabalhou no emprego ou negócio não incluindo trabalho em casa
(inclui trabalho não remunerado em negócios/fazenda da família) ?
Não 0
Sim 1
[Se a sua resposta foi Sim, pule para a pergunta 29]
Se a sua resposta foi Não,
28b. Embora você não tenha trabalhado nas duas últimas semanas, você tinha um emprego ou negócio ?
Não 0
Sim 1
[Se a sua resposta foi Sim, PULE para a pergunta 29]
Se a sua resposta foi Não,
28c. Você estava procurando emprego ou de dispensa, durante aquelas duas semanas ?
Sim, procurando emprego 1
Sim, de dispensa 2
Sim, ambos de dispensa e procurando emprego 3
Não 4
29. Qual o seu estado civil ?
Casado (a) – esposa (o) em casa 1
Casado (a) – esposa (o) fora de casa 2
Viúvo (a) 3
Divorciado (a) 4
Separado (a) 5
Nunca casei 6
30. Qual a sua foi a sua renda doméstica durante os últimos 12 meses ? R$ ___._____,__
Não preencher. Deverá ser preenchido pelo profissional
____ US$ 0 – US$ 14,999
____ US$ 15,000 – US$ 24,999
____ US$ 25,000 – US$ 34,999
____ US$ 35,000 – US$ 49,999
____ US$ 50,000 ou mais
31. Qual o seu CEP ? _____ - ___
102
ROTEIRO DE AVALIAÇÃO CLÍNICA (AC)
1. Você tem dor no lado direito da sua face, lado esquerdo ou ambos os lados ?
Em nenhum dos lados 0
No lado direito 1
No lado esquerdo
2
Em ambos os lados
3
2. Você poderia apontar as áreas aonde você sente dor ?
Direito
Esquerdo
Nenhuma
0
Nenhuma
0
Articulação
1
Articulação
1
Músculos
2
Músculos
2
Ambos
3
Ambos
3
Examinador apalpa a área apontada pelo paciente, caso não esteja claro se é dor muscular ou articular
3. Padrão de Abertura
Sem desvio 0
Desvio lateral direito (sem correção) 1
Desvio lateral direito com correção (“S”) 2
Desvio lateral esquerdo (sem correção) 3
Desvio lateral corrigido (“S”) 4
Outro 5
Tipo _____________________
(especifique)
4. Extensão de movimento vertical incisivos maxilares utilizados 11 21
a. Abertura passiva sem dor __ __ mm
b. Abertura máxima passiva __ __ mm
c. Abertura máxima ativa __ __ mm
d. Transpasse incisal vertical __ __ mm
Tabela abaixo: Para os itens “b” e “c” somente
DOR MUSCULAR
DOR ARTICULAR
nenhuma
direito
esquerdo
Ambos
nenhuma
direito
esquerdo
ambos
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
5. Ruídos articulares (palpação)
a. abertura
Direito Esquerdo
Nenhum 0 0
Estalido 1 1
Crepitação grosseira 2 2
Crepitação fina 3 3
Medida do estalido na abertura __ __ mm __ __ mm
103
b. Fechamento
Direito Esquerdo
Nenhum 0 0
Estalido 1 1
Crepitação grosseira 2 2
Crepitação fina 3 3
Medida do estalido de fechamento __ __ mm __ __ mm
c. Estalido recíproco eliminado durante abertura protrusiva (NA: não apresenta)
Direito Esquerdo
Sim 0 0
Não 1 1
NA 8 8
6. Excursões
a. Desvio lateral direito __ __ mm
b. Desvio lateral esquerdo __ __ mm
c. Protrusão __ __ mm
Tabela abaixo: Para os itens “a” , “b” e “c”
DOR MUSCULAR
DOR ARTICULAR
Nenhuma
direito
esquerdo
ambos
Nenhuma
direito
esquerdo
ambos
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
0
1
2
3
d. Desvio da linha média __ __ mm
Direito
esquerdo
NA
1
2
8
NA – não apresenta
7. Ruídos articulares nas excursões
Ruídos à direita
nenhum
Estalido
Crepitação
grosseira
Crepitação leve
Desvio Lateral Direita
0
1
2
3
Desvio Lateral Esquerdo
0
1
2
3
Protrusão
0
1
2
3
Ruídos à esquerda
nenhum
Estalido
Crepitação
grosseira
Crepitação leve
Desvio Lateral Direito
0
1
2
3
Desvio Lateral Esquerdo
0
1
2
3
Protrusão
0
1
2
3
104
INSTRUÇÕES, ÍTENS 8-10
O examinador irá palpar (tocando) diferentes áreas da sua face, cabeça e pescoço. Nós gostaríamos que você
indicasse se você sente dor ou apenas sente pressão (0), ou dor (1-3). Por favor, classifique o quanto de dor você
sente para cada uma das palpações de acordo com a escala abaixo. Circule o número que corresponde à
quantidade de dor que você sente. Nós gostaríamos que você fizesse uma classificação separada para as
palpações direita e esquerda.
0 = Sem dor / somente pressão 1 = dor leve 2 = dor moderada 3 = dor severa
8. Dor muscular extra-oral com palpação
DIREITO ESQUERDO
a. Temporal (posterior) 0 1 2 3 0 1 2 3
“parte de trás da têmpora”
b. Temporal (médio) 0 1 2 3 0 1 2 3
“meio da têmpora”
c. Temporal (anterior) 0 1 2 3 0 1 2 3
“parte anterior da têmpora”
d. Masseter (superior) 0 1 2 3 0 1 2 3
“bochecha/abaixo do zigoma”
e. Masseter (médio) 0 1 2 3 0 1 2 3
“bochecha/lado da face”
f. Masseter (inferior) 0 1 2 3 0 1 2 3
“bochecha/linha da mandíbula”
g. Região mandibular posterior 0 1 2 3 0 1 2 3
(estilo-hióide/região posterior do digástrico)
“mandíbula/região da garganta”
h. Região submandibular 0 1 2 3 0 1 2 3
(pterigoide medial/supra-hióide/região
anterior do digástrico) “abaixo do queixo”
9. Dor articular com palpação
DIREITO ESQUERDO
a. Polo lateral 0 1 2 3 0 1 2 3
“por fora”
b. Ligamento posterior 0 1 2 3 0 1 2 3
“dentro do ouvido”
10. Dor muscular intra-oral com palpação
DIREITO ESQUERDO
a. Área do pterigóide lateral 0 1 2 3 0 1 2 3
“atrás dos molares superiores”
b. Tendão do temporal 0 1 2 3 0 1 2 3
“tendão”
105
Resumo dos achados subjetivos do paciente
ID número (nome)________________
Demografia:
Idade__ Sexo___ Etnia_______ Raça_____ Nível educacional____ Rendimento familiar anual _______
Características dos pacientes reportadas por eles próprios.
Estalo sim não
Ranger sim não
Rangido noturno sim não
Rangido diurno sim não
Mordida desconfortável/fora do usual sim não
Rigidez matinal sim não
Barulho no ouvido sim não
Diagnóstico Eixo I
Grupo I. Desordem muscular (circule somente uma resposta para grupo I):
a) Dor miofascial (Ia).
b) Dor miofascial com abertura limitada (Ib).
c) Nenhum diagnóstico do grupo I.
Grupo II. Deslocamento discal (circule somente uma resposta para cada articulação no grupo II):
Articulação direita
Articulação esquerda
a) Deslocamento do disco com redução (II a).
a) Deslocamento do disco com redução (II a).
b) Deslocamento do disco sem redução, com
limitação da abertura (II b).
b) Deslocamento do disco sem redução, com
limitação da abertura (II b).
c) Deslocamento do disco sem redução, sem
limitação da abertura (II c).
c) Deslocamento do disco sem redução, sem
limitação da abertura (II c).
d) Nenhum diagnóstico da articulação direita no
grupo II.
d) Nenhum diagnóstico da articulação esquerda no
grupo II.
Grupo III. Outras condições articulares (circule somente uma resposta para cada articulação no grupo III):
Articulação direita
Articulação esquerda
a) Artralgia (IIIa)
a) Artralgia (IIIa)
b) Osteoartrite da ATM (IIIb)
b) Osteoartrite da ATM (IIIb)
c) Osteoartrose da ATM (IIIc)
c) Osteoartrose da ATM (IIIc)
d) Nenhum diagnóstico da articulação direita no
grupo III.
d) Nenhum diagnóstico da articulação esquerda no
grupo III.
Perfil Eixo II
1) Categoria de condição da dor crônica (0-4) _____
2) Escala de depressão: normal moderada severa
3) Escala de sintomas físicos inespecíficos: normal moderada severa
4) Limitação relacionada à função mandibular: _________ (nenhuma resposta física positiva/ nenhum dos itens
respondidos).
106
APÊNDICES
107
APÊNDICE A – DIVULGAÇÃO DA PESQUISA NA MÍDIA IMPRESSA E
ELETRÔNICA
PROCURAM-SE VOLUNTÁRIOS PARA PESQUISA NA ÁREA DE
FONOAUDIOLOGIA E FISIOTERAPIA (grupo controle)
Se você NÃO aperta ou range os dentes (bruxismo), não
apresenta limitação na abertura da boca, dificuldade na
mastigação de determinados alimentos, dores na face, cabeça
ou ombros, doenças musculares, neurológicas,
reumatológicas, alterações no equilíbrio do corpo. Se,
também, NÃO realizou tratamento fonoaudiológico,
fisioterápico ou ortodôntico há 6 meses, ou usa medicações
(miorrelaxantes, antidepressiva, analgésica e anti-
inflamatória) ENTRE EM CONTATO com as alunas do
PPGDCH da UFSM pelos telefones (55) 96228628; (55)
99740619 ou (55) 81179089 para obter maiores informações.
Desde já agradecemos a sua colaboração
108
APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA – UFSM
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE – CCS
DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DISTÚRBIOS
DA COMUNICAÇÃO HUMANA
LABORATÓRIO DE MOTRICIDADE ORAL
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Gostaríamos de solicitar a sua colaboração e autorização para que os dados
obtidos a partir das avaliações realizadas neste Laboratório sirvam de base para
realização de pesquisas na área da motricidade orofacial e da postura corporal e
para posterior publicação.
As avaliações serão realizadas por alunos do Programa de Pós-Graduação
em Distúrbios da Comunicação Humana, do Centro de Ciências da Saúde, da
Universidade Federal de Santa Maria.
As avaliações e pesquisas serão orientadas pela Profª. Drª. Eliane Corrêa
(Curso de Fisioterapia) e Profª. Drª. Ana Maria Toniolo da Silva (Curso de
Fonoaudiologia) do Centro de Ciências da Saúde, da Universidade Federal de Santa
Maria (UFSM) .
Este estudo tem como objetivo avaliar e implementar terapêutica global e
interdisciplinar em indivíduos com Disfunção do Sistema Crânio-cérvico-mandibular,
contemplando aspectos da postura corporal, oclusão, funções estomatognáticas,
atividade elétrica dos músculos mastigatórios e cervicais, parâmetros
baropodométricos, hipermobilidade articular generalizada e qualidade de vida.
As avaliações serão realizadas no Laboratório de Motricidade Oral, do Serviço
de Atendimento Fonoaudiológico (SAF) da UFSM. Os participantes deste estudo
serão submetidos à consulta fonoaudiológica e fisioterápica iniciando com entrevista
para obtenção das informações sobre as queixas do paciente.
Em seguida, os participantes poderão realizar avaliação fonoaudiológica,
fisioterápica, fotográfica, eletromiográfica e baropodométrica.
Nestas avaliações serão realizados os seguintes procedimentos:
- Avaliação fonoaudiológica: avaliação das estruturas e funções do rosto
(lábios, língua, bochechas, céu da boca e as funções de respiração, mastigação,
deglutição, sucção e fala).
- Avaliação fisioterápica:
A posição habitual do corpo em pé será avaliada por fotografias de frente, de
costas e de lado, em trajes de banho. Para a medida dos ângulos corporais pelas
imagens fotografadas serão colocadas, com fita adesiva, bolinhas de isopor em
estruturas ósseas antes de tirar as fotografias.
Os movimentos da cabeça e pescoço serão medidos com um flexímetro
(aparelho de medida) e o exame da descarga de peso será feito de pés descalços
encima de uma plataforma computadorizada, ambos sem riscos ou desconforto.
A hipermobilidade das articulações do corpo será avaliada através de testes
de mobilidade do polegar, do dedo mínimo, cotovelos, joelhos e tronco, os quais não
oferecem risco ou desconforto.
109
O exame dos músculos cervicais e faciais será realizado de forma manual
e/ou com algômetro (aparelho que aplica uma pressão específica sobre a região
testada), verificando-se tensões, contraturas, espasmos e/ou processos
inflamatórios, além de testes de força muscular.
-Avaliação clínica da articulação temporomandibular: os voluntários que
apresentarem sinais e sintomas de disfunção temporomandibular serão
selecionados a partir do inventário Critérios de Diagnóstico para Pesquisa de
Desordens Temporomandibulares (RDC/TMD), que consiste de um questionário
referente a sinais e sintomas de disfunção temporomandibular e aspectos
psicossociais, além de exame físico da articulação temporomandibular e músculos
da face.
-Avaliação da qualidade de vida: questionário sobre aspectos físico,
psicológico, relações sociais e meio ambiente.
- Avaliação ansiedade e depressão por meio de questionários.
- Avaliação eletromiográfica: é um procedimento indolor, não invasivo, feito
com eletrodos colados à superfície da pele, não causa nenhum prejuízo ou dano ao
indivíduo e capta com que força os músculos trabalham. Durante realização do
exame, o paciente permanecerá na posição em pé e/ou sentada confortável e com
os olhos abertos. O estudo será realizado nas situações de repouso com os lábios
abertos e fechados, e durante as funções de mastigação, apertamento, repouso e
alinhamento postural. Para este exame será feita a higiene da pele do rosto com
álcool etílico 70%, nos regiões onde serão colocados os eletrodos de superfície,
fixados com fita hipoalergênica para curativos.
Todas estas avaliações serão repetidas após o tratamento para comparação,
caso o mesmo seja necessário.
Os tratamentos previstos, para os casos em que houver necessidade, serão
realizados por alunos dos curso de Fonoaudiologia, Fisioterapia e Programa de Pós-
Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana e poderão consistir de:
- Fisioterapia: Os participantes poderão ser incluídos, conforme os
resultados das avaliações e diagnóstico, em grupos de tratamento com diferentes
modalidades terapêuticas: Reeducação postural global (RPG); acupuntura
(aplicação de agulhas de acupuntura em pontos específicos do corpo); terapia
manual (massoterapia, manobras para reduzir a pressão na articulação
temporomandibular) são alguns dos métodos terapêuticos a serem implementados.
Estes métodos têm como objetivos a melhora da postura corporal, redução da dor e
melhora da função da ATM. Os pacientes realizarão 10 sessões de tratamento, com
duração media de 1hora, com freqüência que pode ser de 1 a 2 vezes por semana.
Não existe risco previsível durante a execução dos procedimentos desta
pesquisa, bem como custos para os participantes da mesma. Poderão ocorrer
alguns desconfortos nas situações de avaliação, tais como ficar por alguns minutos
na postura em pé e também a palpação dos locais afetados pela patologia pode
causar um pouco de dor local.
Após esta primeira etapa, serão oferecidas ao paciente as informações sobre
os resultados das avaliações e quais as condutas sugeridas para o caso, que
poderão ser: encaminhamento do paciente para avaliação médica ou de outros
profissionais (quando houver a necessidade) e/ou para atendimento fonoterápico,
fisioterápico, odontológico ou psicológoco.
110
Os examinados se beneficiarão em participar da pesquisa, pois os resultados
obtidos com os exames fornecerão informações sobre as suas dificuldades, além de
oportunizar em alguns casos, o atendimento terapêutico no próprio serviço.
Além disso, os participantes terão a oportunidade de conhecer melhor a sua
postura, os músculos da sua mastigação e do pescoço, as condições de movimento
das articulações de seu corpo e o possível envolvimento desses fatores nos
problemas da articulação temporomandibular.
É importante ressaltar que, os participantes desta pesquisa podem ter mais
brevemente acesso à terapia, porém aqueles que não desejarem participar da
mesma terão vaga garantida na fila de espera do SAF ou do srviço de Fisioterapia
do hospital Universitário da UFSM para serem atendidos nos estágios curriculares,
de acordo com os procedimentos usuais do Serviço.
Será mantida a confidencialidade das informações referentes à identidade dos
participantes, em casos de utilização das fotografias destes, serão colocadas tarjas,
a fim de preservar a identidade dos sujeitos. Os dados coletados serão
armazenados em banco de dados no laboratório de motricidade orofacial por, no
máximo, 5 anos, sob responsabilidade das coordenadoras do projeto, e ao término
deste período os mesmos serão incinerados.
Declaração dos participantes
- Fui informado detalhadamente por_________________________________ sobre
os objetivos, condições, natureza, procedimentos e duração do estudo. As
vantagens e desvantagens me foram explicadas de forma detalhada.
- Tive tempo suficiente para fazer perguntas e essas me foram respondidas de forma
completa e detalhada.Além disso, posso, a qualquer momento solicitar novos
esclarecimentos.
- Li e compreendi a folha de informação, havendo recebido uma cópia da mesma.
- Estou ciente de que posso a qualquer tempo reverter minha decisão de autorizar
minha participação no estudo, sem precisar apresentar razões e sem por isso
incorrer em qualquer sanção.
- Tenho conhecimento de que todos os dados pessoais serão mantidos em total
confidencialidade, ou seja, em nenhuma hipótese será citado meu nome, na
divulgação de resultados deste estudo.
- Estou ciente de que por se tratar de um serviço de clínica-escola, dentro de uma
universidade, os dados levantados a partir deste projeto serão analisados com
objetivo científico e poderão ser desenvolvidas pesquisas que serão publicadas em
revistas da área, com objetivo de informar a população e pesquisadores com relação
aos dados coletados.
111
Assim sendo, eu _______________________________________________, RG nº
_____________________________, abaixo assinado, declaro que, após a leitura e
esclarecimento deste documento, concordo em participar desta avaliação, livre de
qualquer forma de constrangimento e coação.
Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre
em contato: Comitê de Ética em Pesquisa - CEP-UFSM, Av. Roraima, 1000 - Prédio
da Reitoria – 7º andar – Campus Universitário – 97105-900 – Santa Maria-RS - tel.:
(55) 32209362 - email: comiteeticapesquisa@mail.ufsm.br
Os telefones de contato para quaisquer esclarecimentos são (55) 3220 9239
ou 3220 8541, com as professoras responsáveis citadas anteriormente.
_______________________________________
Assinatura do participante
_______________________________________
Pesquisador responsável
Observação: O Termo de Consentimento Informado, baseado no item IV das
Diretrizes e Normas Regulamentadoras Para a Pesquisa em Saúde, do Conselho
Nacional de Saúde (resolução 196/96), será assinado em duas vias, de igual teor,
ficando uma via em poder do participante da pesquisa ou do seu representante legal
e outra com o(s) pesquisador(es) responsável(eis).
Santa Maria, ______ / _______ / _______
112
APÊNDICE C – TERMO DE CONFIDENCIALIDADE DOS DADOS DE PESQUISA
TERMO DE CONFIDENCIALIDADE DOS DADOS DE PESQUISA
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA/RS
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE FONOAUDIOLOGIA
CURSO DE FONOAUDIOLOGIA
TERMO DE CONFIDENCIALIDADE DOS DADOS DE PESQUISA
As pesquisadoras responsáveis pelo projeto SISTEMA CRÂNIO-CÉRVICO-
MANDIBULAR: ENFOQUE DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO MULTIFATORIAL,
Profa. Dra. Ft. Eliane Castilhos Rodrigues Corrêa (CREFITO 3519-F), Profa. Dra.
Fga. Ana Maria Toniolo da Silva (CRFa 0505/RS), e alunas Fernanda Pasinato,
Juliana Alves Souza, Luane Boton, Geovana Bolzan e Angela Busanello
comprometem-se a guardar sigilo sobre a identidade de todos os participantes em
relação aos seus dados de avaliação.
Santa Maria, _____ de ________________ de __________.
___________________________ ___________________________
Eliane Castilhos Rodrigues Corrêa Ana Maria Toniolo da Silva
Pesquisadoras responsáveis:
Professora doutora fisioterapeuta: Eliane Castilhos Rodrigues Corrêa
Professora doutora fonoaudióloga: Ana Maria Toniolo da Silva
Alunas:Fernanda Pasinato, Juliana Alves Souza, Geovana Bolzan, Luane Boton, Angela
Busanelo
Telefones: (55) 32235106, (55) 99078146, (55)81179089, (55) 99740619
E-mail: eliftrs@yahoo.com.br; anatoniolo@san.psi.br; fepas.fisio@yahoo.com.br,
fisioju@yahoo.com.br
113
APÊNDICE D- TERMO DE AUTORIZAÇÃO INSTITUCIONAL SERVIÇO DE
ATENDIMENTO FONOAUDIOLÓGICO/SAF /UFSM
O presente termo tem por finalidade o esclarecimento de questões referentes a
pesquisa SISTEMA CRÂNIO-CÉRVICO-MANDIBULAR: ENFOQUE DIAGNÓSTICO
E TERAPÊUTICO MULTIFATORIAL.
Esta pesquisa tem por objetivo avaliar e implementar terapêutica global e
interdisciplinar em indivíduos com Disfunção do Sistema Crânio-cérvico-mandibular,
contemplando aspectos da postura corporal, oclusão, funções estomatognáticas,
atividade elétrica dos músculos mastigatórios e cervicais, parâmetros
baropodométricos, hipermobilidade articular generalizada e qualidade de vida.
Durante a realização da mesma, não haverá riscos nem desconfortos; sendo
que todos os procedimentos realizados serão previamente esclarecidos e os sujeitos
participantes serão orientados conforme necessário.
O estudo não possui fins lucrativos e será mantido sigilo quanto à identidade
dos participantes. Os resultados obtidos serão utilizados para estudos científicos,
pesquisas e publicações.
O estudo será realizado no Laboratório de Motricidade Oral do Serviço de
Atendimento Fonoaudiológico (SAF) pelas ALUNAS DO PROGRAMA DE PÓS
GRADUAÇÃO EM Distúrbios da Comunicação Humana sob orientação da Profª Drª
Eliane Castilhos Rodrigues Corrêa e co-orientação da Profª Drª Ana Maria Toniolo
da Silva. Eventuais dúvidas podem ser esclarecidas, em qualquer momento, com as
pesquisadoras pelos telefones (55) 3223-5106 ou 99078146.
Mediante os esclarecimentos recebidos das pesquisadoras, Eu, LOECI DE
FÁTIMA MACHADO, Diretora do Serviço de Atendimento
Fonoaudiológico/SAF/UFSM autorizo a utilização, por parte da pesquisadora
responsável, das dependências Serviço conforme minha orientação, para realização
dos procedimentos acima descritos. Afirmo que estou ciente de que os dados deste
estudo serão divulgados em meio científico, sem identificação dos participantes.
Santa Maria, _______ de __________________ de _________.
_________________________________________________
Assinatura da diretora/ RG
114
APÊNDICE E – AVALIAÇÃO DE HIPERMOBILIDADE ARTICULAR
Diagnóstico de Hipermobilidade Articular Generalizada
Escore de Beighton
0 = teste negativo 1 = teste positivo
Teste
D
E
Flexão de Polegar
Extensão do Dedo Mínimo
Hiperextensão de Cotovelos
Hiperextensão de Joelhos
Flexão de Tronco
Pontuação Total
115
APÊNDICE F – POSICIONAMENTO DOS PARTICIPANTES E ELETRODOS
DURANTE A AVALIAÇÃO ELETROMIOGRÁFICA
Figura 1. Posicionamento dos participantes durante a avaliação eletromiográfica
Figura 2. Posição dos eletrodos de superfície nos músculos mastigatórios e eletrido
de referência no osso esterno
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
