( PDF ) Há vantagem na associação da ramicotomia ao bloqueio simpático por clipagem no tratamento da hiperidrose axilar?

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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DO PARANÁ

PAULO DE SOUZA FONSECA GUIMARÃES

HÁ VANTAGEM NA ASSOCIAÇÃO DA RAMICOTOMIA

AO BLOQUEIO SIMPÁTICO POR CLIPAGEM NO

TRATAMENTO DA HIPERIDROSE AXILAR?

CURITIBA

2010

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PAULO DE SOUZA FONSECA GUIMARÃES

HÁ VANTAGEM NA ASSOCIAÇÃO DA RAMICOTOMIA

AO BLOQUEIO SIMPÁTICO POR CLIPAGEM NO

TRATAMENTO DA HIPERIDROSE AXILAR?

Tese apresentada ao Programa de Pós-

graduação em Cirurgia, linha de pesquisa:

Novas Tecnologias e Terapêuticas em

Doenças Tóraco-cardiovasculares, da Pontifícia

Universidade Católica do Paraná, como

requisito para a obtenção do título de Mestre

em Cirurgia.

Orientador: Prof. Dr. Marlos de Souza Coelho.

CURITIBA

2010

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Aos meus pais Archimedes Fonseca Guimarães Jr e Romilda de Souza

Fonseca Guimarães, com todo o meu carinho.

À Fernanda Simões Fortes, minha eterna companheira, por toda sua

dedicação, amor e incentivo, fundamentais na concretização desta importante

etapa da minha vida científica.

AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Dr. Marlos de Souza Coelho, chefe do Serviço de Cirurgia Torácica e

Endoscopia Respiratória do Hospital Universitário Cajuru e da Santa Casa de

Misericórdia de Curitiba, orientador deste trabalho, pelo esforço e dedicação

incansáveis no estudo da hiperidrose.

Ao médico Dr. Rafael Garbelotto Mendes, ex-residente do Serviço de Cirurgia

Torácica e Endoscopia Respiratória do Hospital Universitário Cajuru, pela sua

competência, aplicação e dedicação, fundamentais para a realização deste

trabalho.

Aos médicos Dr. Ruy Fernando Kuenzer Caetano Silva e Dr. Lucas Matos

Fernandes ex-residentes do Serviço de Cirurgia Torácica e Endoscopia

Respiratória do Hospital Universitário Cajuru, pela sua dedicação.

À Srta. Tânia S. Weigang, instrumentadora cirúrgica, pela sua competência,

dedicação e paciência na realização dos procedimentos cirúrgicos.

À Fabíola F. Santos, secretária do Programa de Pós-Graduação em Cirurgia da

Pontifícia Universidade Católica do Paraná, pela sua disposição e competência.

A todos os meus amigos, que direta ou indiretamente, tiveram participação na

realização deste trabalho.

"Não conheço nenhuma fórmula infalível para obter o sucesso, mas conheço

uma forma infalível de fracassar: tentar agradar a todos"

John F. Kennedy

SUMÁRIO

RESUMO ........................................................................................................... x

SUMMARY ........................................................................................................ xi

1. INTRODUÇÃO .............................................................................................. 1

1.1. OBJETIVO .................................................................................................. 2

2. LITERATURA ................................................................................................

2.1. EPIDEMIOLOGIA ....................................................................................... 3

2.2. DIAGNÓSTICO ...........................................................................................

2.3. TRATAMENTO DA HIPERIDROSE AXILAR ............................................. 5

2.3.1. Tratamento Cirúrgico Local ..................................................................... 6

2.3.1.1.Excisão do tecido axilar ......................................................................... 6

2.3.1.2. Curetagem subcutânea da axila ........................................................... 7

2.3.1.3. Lipoaspiração axilar ..............................................................................

2.3.2. Tratamento Cirúrgico Videotoracoscópico ...............................................

2.3.2.1. Simpatectomia e simpaticotomia .......................................................... 9

2.3.2.2. Bloqueio simpático por clipagem .......................................................... 12

2.3.2.3.Ramicotomia ..........................................................................................

3. MÉTODOS .....................................................................................................

3.1. DESCRIÇÃO DA AMOSTRA ......................................................................

3.2. DESCRIÇÃO DOS GRUPOS ..................................................................... 21

3.3. MATERIAIS ................................................................................................ 22

3.4. DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS .....................................................

3.5. DESCRIÇÃO DAS VARIÁVEIS ..................................................................

3.5. ANÁLISE ESTATÍSTICA ............................................................................ 29

4. RESULTADOS .............................................................................................. 30

4.1. EPIDEMIOLOGIA DA AMOSTRA .............................................................. 30

4.2. RESULTADOS CIRÚRGICOS ................................................................... 33

5. DISCUSSÃO ................................................................................................. 42

6. CONCLUSÕES ............................................................................................. 48

REFERÊNCIAS ................................................................................................. 49

NORMAS ADOTADAS ..................................................................................... 55

BASES DE DADOS CONSULTADAS ..............................................................

ANEXOS ............................................................................................................

LISTA DE TABELAS

TABELA 1 - Taxa de sudorese

..........................................................................

TABELA 2 - Classificação de Lin-Telaranta 18

.....................................................

TABELA 3 - Avaliação das hiperidroses em relação à

idade............................

TABELA 4 - Avaliação das hiperidroses em relação ao

sexo...........................

TABELA 5 - Idade de início da doença

.............................................................

TABELA 6 - Formas de apresentação clínica da hiperidrose

...........................

TABELA 7 - História familiar de hiperidrose

......................................................

TABELA 8 - Fatores de piora da hiperidrose

....................................................

TABELA 9 - Complicações nos grupos do estudo

..............................................

TABELA 10 - Sudorese compensatória

............................................................

TABELA 11 - Grau de sudorese compensatória

...............................................

TABELA 12 - Número de locais acometidos pela sudorese compensatória

.....

TABELA 13 - Locais acometidos pela sudorese compensatória

......................

TABELA 14 - Grau de satisfação com a cirurgia

................................................

TABELA 15 - Avaliação do resultado imediato da cirurgia

...............................

TABELA 16 - Avaliação do resultado após 6 meses da cirurgia

.......................

TABELA 17 - Avaliação do resultado após um anos da cirurgia

......................

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 - Teste iodo-

amido............................................................................

FIGURA 2 - Clipador endoscópico

...................................................................

FIGURA 3 - Trajeto das fibras do sistema simpático

.......................................

FIGURA 4 - Axônios pré-ganglionares e pós-ganglionares

..............................

FIGURA 5 - Classificação dos grupos do estudo

..............................................

FIGURA 6 - Sonda de duplo lúmen

...................................................................

FIGURA 7 - Posição cirúrgica ......................

...................................

....................

FIGURA 8 - Visão toracoscópica da cadeia simpática superior esquerda

........

FIGURA 9 - Nível do Bloqueio Simpático por

Clipagem...................................

FIGURA 10 - Grupo I

.......................................................................................

FIGURA 11 - Grupo II

......................................................................................

FIGURA 12 - Grupo III

.......................................................................................

FIGURA 13 - Idade de início da doença

...........................................................

FIGURA 14 - Grau da sudorese compensatória

.................................................

FIGURA 15 - Locais acometidos pela sudorese compensatória

....................

FIGURA 16 - Grau de satisfação com a cirurgia

.................................................

FIGURA 17 - Resultado da hiperidrose palmar

.................................................

FIGURA 18 - Resultado da hiperidrose plantar

................................................

FIGURA 19 - Resultado da hiperidrose axilar

..................................................

LISTA DE ABREVIATURAS

HA - hiperidrose axilar

BSC - bloqueio simpático por clipagem

T2 - segundo gânglio simpático torácico

T3 - terceiro gânglio simpático torácico

T4 - quarto gânglio simpático torácico

T5 - quinto gânglio simpático torácico

SC - sudorese compensatória

RESUMO

Introdução: O uso do bloqueio simpático por clipagem (BSC) para o

tratamento da hiperidrose axilar tem sido cada vez mais freqüente nos últimos

anos. Em comparação ao BSC apenas do quarto gânglio simpático torácico

(T4), o bloqueio simpático por clipagem do terceiro e do quarto gânglios

simpáticos torácicos (T3 eT4) pode ser considerado mais efetivo, apesar de

apresentar maior incidência de sudorese compensatória. No intuito de reduzir-

se a sudorese compensatória, com melhora do grau de satisfação e sucesso

terapêutico do BSC, neste trabalho, foi realizada uma associação da

ramicotomia do terceiro gânglio simpático torácico (T3), com o BSC do T4.

Objetivo: Avaliar a sudorese compensatória ou reflexa, o sucesso terapêutico

e a satisfação dos pacientes portadores de HA submetidos a três diferentes

tipos de tratamento: o BSC do T3 e T4, o BSC do T4 e o BSC do T4 associado

à ramicotomia do T3. Métodos: Estudo prospectivo, com avaliações periódicas

em 7 dias, 30 dias, 6 meses e um ano, no qual noventa indivíduos portadores

de HA foram randomizados em três grupos: Grupo I (30 paciente submetidos a

BSC do T3 e T4), Grupo II (30 pacientes submetidos a BSC do T4) e Grupo III

(30 pacientes submetidos a BSC do T4 associado à ramicotomia do T3).

Resultados: A SC foi observada em 72 pacientes (80%), sendo leve em 63

(70%); moderada em 7 (7,8%); e severa em 2 (2,2%), sem diferença significativa

entre os grupos. Com maior proporção de resultados com remissão dos sintomas

e de sucesso terapêutico para o Grupo II, observada em 100,0% (p=0,008).

Quarenta e sete pacientes (52,2%) ficaram muito satisfeitos; 41 (43,3%),

satisfeitos e apenas 2 (2,2%), insatisfeitos. Conclusões: Neste estudo, o BSC

de T4 foi mais eficiente do que o BSC de T3 e T4 e o BSC de T4 associado à

ramicotomia de T3. Em relação ao grau de satisfação, assim como a presença

e grau da SC, não houve diferença significativa entre as três técnicas, no

entanto, no Grupo III, a SC foi mais intensa na coxa, enquanto no Grupo I, nas

pernas.

DESCRITORES: hiperidrose, hiperidrose axilar, sudorese compensatória,

bloqueio simpático, clipagem, ramicotomia.

SUMMARY

Introduction: The endoscopic sympathetic blockade (ESB) to the treatment of

axillary hyperhydrosis (AH) has been more and more usual in the past years.

The ESB of the T3 and T4 ganglion is more effective, although it encompasses

a higher incidence of compensatory sweating (CS) when compared to the ESB

of the T4 ganglion alone. In order to reduce CS and improve the level of

satisfaction and therapeutic success of the ESB, we performed an association

of the T3 ganglion ramicotomy along with the T4 ganglion ESB. Objective: To

evaluate compensatory sweating, therapeutic success and degree of

satisfaction to the patients with AH underwent ESB of the T3 and T4 ganglion,

ESB of the T4 ganglion, and ramicotomy of the T3 ganglion associated with

ESB of the T4 ganglion in the AH treatment's. Methods

Prospective study with

periodic evaluated after 7 days, 30 days, 6 months and 1 year from procedure

that ninety patients with AH were randomized into three groups: group I (30

patients underwent T3 and T4 ESB), group II (30 patients underwent T4 ESB),

and group III (30 patients underwent T4 ESB associated to the T3 ramicotomy).

Results: CS was observed in 72 patients (80%), classified as minor in 63

patients (70%), moderate in 7 patients (7.8%), and severe in 2 patients (2.2%),

with no significant difference. We observed a higher proportion of symptoms

remission and therapeutic success in group II (100%, p = 0.008). Forty seven

patients (52.2%) considered themselves very satisfied, 41 patients (43.3%)

were satisfied and only 2 (2.2%) were unsatisfied with the treatment.

Conclusions: In this study, ESB of T4 ganglion was more effective when

compared to the ESB of the T3 and T4 ganglion and the ESB of T4 ganglion

along with the T3 ramicotomy. Regarding satisfaction rates and the occurrence

and degree of CS, it was found no significant difference among the three

techniques; however, in group III CS was more intense in the thigh while in

group I it was more intense in the legs.

KEY WORDS: hyperhidrosis, axillary hyperhidrosis, compensatory sweating,

simpathetic blocking, clipping, ramicotomy.

1. INTRODUÇÃO:

A hiperidrose é uma doença em que a sudorese ocorre além das

necessidades fisiológicas normais do organismo para manter a termo-regulação

1,2

A hiperidrose é classificada em primária e secundária. A hiperidrose

primária, também conhecida como idiopática, essencial ou focal, ocorre em pessoas

saudáveis, com uma distribuição simétrica e bilateral, numa área limitada da

superfície corporal, sendo a axila um local comumente afetado

3,4

. A hiperidrose

secundária ou generalizada envolve toda a superfície corporal e é conseqüência de

uma comorbidade, a qual deve ser controlada ou removida para o seu

tratamento

3,4

. Há vários estados ou doenças relacionadas com o surgimento da

hiperidrose, tais como estresse emocional; exercícios; obesidade; menopausa;

processo de aclimatização; febre; doenças endócrinas (hipoglicemia,

hipertireoidismo, diabetes melitus); neoplasias (linfoma de Hodgkin, tumor

carcinóide, feocromocitoma); distúrbios neurológicos (seringomielia, lesões focais

do sistema nervoso central); gota; embolia pulmonar; calor; infecção (malária,

mononucleose); uso de drogas (antidepressivos e antieméticos) e síndrome de

abstinência a certas drogas

1,2

A hiperidrose axilar (HA) interfere de forma determinante na qualidade de

vida, com comprometimento no relacionamento social e íntimo, na autoconfiança e

nas atividades ocupacionais e de recreação ativa

. Até 75% dos pacientes têm baixa

auto-estima; um terço dos portadores relata sua sudorese ser mal tolerada ou

intolerável, afetando na atividade diária; 35% relatam redução no tempo de lazer

devido ao suor excessivo; e até 50% mudam suas atividades de lazer e são

descontentes ou deprimidos devido a sua condição

1,4

. Nos pacientes portadores de

HA severa, esta patologia pode ser tão incapacitante quanto à doença renal

terminal, artrite reumatóide e esclerose múltipla

. Mas ainda assim, apenas um

terço dos portadores procuram algum auxílio médico

1,4

O tratamento da HA pode ser conservador, para os casos em que se

manifestem de uma forma leve; ou cirúrgico, para os casos em que há

sintomas que interfiram de forma determinante na qualidade de vida do

paciente ou que sejam refratários ao tratamento clínico. Porém, com o advento

da cirurgia minimamente invasiva e com o aprimoramento e modernização de

suas técnicas, o tratamento cirúrgico videotoracoscópico passou a ser muitas

vezes realizado como primeira opção.

As opiniões existentes na literatura quanto ao tratamento

videotoracoscópico da HA são conflitantes e não apresentam consenso no que

diz respeito tanto a técnica cirúrgica empregada (simpatectomia,

simpaticotomia, bloqueio simpático por clipagem ou ramicotomia); como ao

nível do procedimento na cadeia simpática

. Publicações recentes

demonstraram que o bloqueio simpático por clipagem (BSC) tem a mesma

eficácia que a simpatectomia no tratamento da HA, com os níveis mais

adequados da cadeia simpática no terceiro (T3) e no quarto (T4) gânglios

simpáticos torácicos e em apenas T4

. A ramicotomia isolada tem sido utilizada

no tratamento da hiperidrose facial e palmar, com menor incidência de

sudorese compensatória, porém com maior recidiva ou persistência dos

sintomas

8,9

. No intuito de diminuir a sudorese compensatória do BSC de T3 e

T4 e aumentar a eficácia do BSC de T4, neste trabalho foi proposta, de forma

inédita, uma associação entre as duas técnicas, realizando-se a ramicotomia

de T3 e o BSC de T4.

1.1. OBJETIVO:

Avaliar a sudorese compensatória ou reflexa, o sucesso terapêutico e a satisfação

dos pacientes portadores de hiperidrose axilar submetidos a três diferentes tipos de

tratamento: o BSC dos nervos simpáticos dos gânglios T3 e T4, o BSC do nervo

simpático do gânglio T4 e o BSC do nervo simpático do gânglio T4 associado à

ramicotomia do gânglio T3.

2. LITERATURA

2.1. EPIDEMIOLOGIA:

A hiperidrose primária está presente em até 2,9% da população geral, com

a região axilar afetada em 51% dos pacientes

4,10

. A HA afeta homens e mulheres

nas mesmas proporções, no entanto, pelo possível fato das mulheres serem mais

susceptíveis aos impactos psicológicos e, mais freqüentemente procurarem um

tratamento, há impressão de que a prevalência seja maior em mulheres

. O início

dos sintomas ocorre entre 13 e 19 anos, com tendência a redução da severidade dos

sintomas após os 50 anos

. Cerca de 20% dos casos ocorrem desde o nascimento,

com incidência discretamente aumentada em judeus e asiáticos, e história familiar

evidente em 12,5 a 56,5% dos casos

12,13

. A HA geralmente se manifesta na

adolescência, quando as glândulas sexuais se tornam ativas

. Dos pacientes

submetidos a tratamento cirúrgico para hiperidrose, a HA está presente em 23%

dos casos

2.2. DIAGNÓSTICO

A anamnese permite facilmente diferenciar a hiperidrose primária da

hiperidrose secundária e deve ser focada na localização da sudorese

excessiva, duração dos sintomas, história familiar, idade do início e ausência

de qualquer outra causa aparente do suor excessivo. Aproximadamente 81%

dos pacientes portadores de hiperidrose apresentam algum grau de ansiedade

devido a sua condição, o que pode ser prejudicial ao convívio social e

profissional

4,10,15

. Dentre as queixas mais freqüentes destacam-se embaraço

severo devido às roupas molhadas e/ou mãos úmidas; necessidade de

mudanças de roupas duas ou mais vezes ao dia; frustração com atividades de

vida diária; deterioração na produtividade e desempenho no trabalho; mudança

no tipo de atividades de lazer preferido; perda de encontros sociais com amigos

ou familiares; depressão e perda de confiança; maceração constante da pele

pela umidade que pode levar a infecção bacteriana ou fúngica; e dificuldade em

relacionamentos íntimos

. A associação da HA com a bromidrose, odor

desagradável conseqüente da decomposição bacteriana do suor na superfície

corporal, agrava ainda mais os sintomas e as dificuldades de convívio do

paciente

16,17

Os critérios diagnósticos da HA são: sudorese excessiva, localizada e

visível por pelo menos seis meses de duração, sem causa aparente; e pelo

menos duas das seguintes características: sudorese relativamente simétrica e

bilateral; freqüência de pelo menos um episódio por semana; prejudicial às

atividades diárias; idade de início inferior a 25 anos; história familiar positiva; e

cessação da sudorese durante o sono

1,4

A sudorese pode ser aferida por métodos gravimétricos, higrometria e

calorimetria, visando dados objetivos no diagnóstico da hiperidrose

3,15,18

Embora não haja uma definição, a secreção menor que 1ml/m

de suor pelas

glândulas écrinas em repouso e em temperatura ambiente é empiricamente

considerada normal (tabela 1)

. Na prática clínica, qualquer quantidade de

suor que interfira nas atividades diárias é considerada anormal, podendo o

teste gravimétrico ser utilizado como critério de exclusão para a HA quando

menor que 50mg de suor por minuto

4,18

. O Teste Minor ou teste de iodo-amido

pode ser usado para demarcar a área de sudorese excessiva e estabelecer a

exata dimensão das áreas da pele afetadas, onde uma solução de iodo a 1 a

5% é aplicada na superfície completamente seca da pele e, após alguns

segundos, é polvilhado o pó de amido sobre esta área. O amido e o iodo

interagem na presença de suor, levando a uma sedimentação de coloração

púrpura, onde se identificam os ductos das glândulas sudoríparas,

determinando a localização e limites das glândulas sudoríparas hiperativas da

pele (figura 1)

1,4

. Este teste permite a identificação qualitativa das áreas de

sudorese em excesso, que são reportadas em figuras antes e após o

tratamento, mas falha na sua quantificação

1,4

Tabela 1 - Taxa de sudorese

Região anatômica Normais em ensaios clínicos Critérios para a hiperidrose

diagnóstica em ensaios clínicos

Axilar

Homens A média de 14,4 mg/min > 20mg/min

Mulheres A média de 9,4mg/min > 10mg/min

Palmar <20mg/min > 30-40mg/min

Figura 1 – Teste iodo-amido

2.3. TRATAMENTO DA HIPERIDROSE AXILAR

O objetivo do tratamento é reduzir o volume de sudorese a um nível

aceitável pelo paciente

. Como a hiperidrose primária, por definição, não está

associada à outra comorbidade, é imperativo, como primeiro passo no tratamento,

descartar-se qualquer outra patologia que leve a hiperidrose como um efeito

secundário

. Em seguida, as opções terapêuticas da HA incluem procedimentos

não invasivos ou conservadores (terapia tópica, medicamentos sistêmicos,

iontoforese, psicoterapia e terapia comportamental); procedimentos

moderadamente invasivos (toxina botulínica, simpatectomia química e

simpaticolise percutânea); e procedimentos invasivos, reservados às formas de

tratamento cirúrgico. No anexo I, pode-se observar as formas de tratamento não

cirúrgicas da HA.

2.3.1. Tratamento Cirúrgico Local:

São descritas várias técnicas cirúrgicas envolvendo as axilas para o

tratamento da HA, como a excisão do tecido axilar, curetagem subcutânea da axila

e lipoaspiração axilar. Por serem formas de tratamento invasivo e com caráter

permanente, devem ser consideradas para casos bem justificados, como casos

refratários a outros tipos de tratamentos ou a pacientes que apresentam riscos

associados que contra-indiquem outras técnicas cirúrgicas

4,10

. E, além disso, após

as técnicas de tratamento cirúrgico local, do total de sucesso terapêutico, há uma

queda para apenas 40% de satisfação após seis meses de seguimento

19,20

2.3.1.1. Excisão do tecido axilar:

Na excisão de tecido axilar, as glândulas sudoríparas axilares são

localizadas pelo teste de iodo-amido e podem ser removidas pela excisão exclusiva

do tecido subcutâneo; remoção da pele com o tecido subcutâneo em bloco; ou

remoção da pele com o tecido subcutâneo abaixo e adjacente

2,3

. Com redução da

sudorese em 79 a 92% dos pacientes após este tratamento

. Skoog e Thyresson, em

1962, foram os primeiros a descrever a ressecção de glândulas sudoríparas

axilares. Em 1963, Hurley e Shelley descreveram a técnica de ressecção em fuso da

pele e tecido subcutâneo até uma profundidade de 0,5cm na fossa axilar, com

fechamento primário do defeito, mas com resultados estéticos ruins e problemas de

mobilidade. Recentemente esta técnica foi modificada, com o uso de coloração

amido-iodo, na qual se marca a área afetada, realizando-se uma menor remoção

da pele e tecido subcutâneo em bloco da área afetada e retirada apenas do tecido

subcutâneo adjacente, com posterior reconstrução com retalhos em “S” ou

zetaplastia

. As complicações da excisão de tecido axilar podem incluir formação de

hematoma, abscesso, infecção de ferida operatória, necrose das bordas da ferida,

retardo da cicatrização, deiscência de sutura, formação de quelóide, hidradenite,

perda de pêlos axilares e limitação de movimento de abdução do ombro

2,3

. Como a

cicatrização pode levar a redução da mobilidade do ombro, as incisões e formas de

fechamento da pele devem ser cuidadosamente planejadas

2.3.1.2. Curetagem subcutânea da axila:

Na curetagem subcutânea da axila para o tratamento da HA, utiliza-se uma

cureta para remover toda a gordura subcutânea da área demarcada, seguida de sutura das

incisões. Mas os resultados são desapontadores com baixa satisfação dos pacientes e

falência de cicatrização, preferindo-se a técnica de excisão do tecido axilar

2.3.1.3. Lipoaspiração axilar:

A lipoaspiração axilar pode remover toda a porção subdérmica com

conseqüente interrupção do suprimento nervoso às glândulas sudoríparas e

remoção ou destruição das glândulas apócrinas presentes em grande quantidade

nas axilas, sem comprometer a pele e com formação mínima de cicatriz, sendo

preferível em relação às técnicas de excisão de tecido axilar e de curetagem

2,3

. É

uma técnica ainda não amplamente difundida e com eficácia ainda não

completamente comprovada

. O benefício desta terapia está na possibilidade de

redução dos sintomas por um período prolongado evitando-se o risco de sudorese

compensatória, que ocorre na simpatectomia. Com desvantagens de ser feita de um

lado de cada vez; poder causar dor pós-operatória com limitação de movimento do

braço; e possibilidade de ocorrer algumas complicações locais, das quais as mais

freqüentes são hematoma (55 a 57%), erosão superficial da pele (14 a 18%),

retração do subcutâneo (27 a 29%), alopécia parcial da axila (21 a 27%)

Raramente, cistos de inclusão epidérmica podem ser complicação deste

procedimento, resultante da proliferação das células epidérmicas dentro de um

espaço circunscrito, causado pela excessiva curetagem das camadas mais

profundas da derme com dano das unidades pilosebáceas e subseqüente oclusão

dos ductos excretórios

. Por isso alguns autores preconizam que primeiramente

deva-se realizar tratamento tópico de antitranspirantes, seguido de iontoforese

e/ou toxina botulínica e, se não houver sucesso, deve-se realizar a lipoaspiração

3,22

A lipossucção ultrassônica, em que a energia do ultrassom promove erosão e

liquefação da gordura dentro dos adipócitos, é realizada através de um pequeno

corte, com o auxílio de uma ótica de 2,7mm de 30

, para confirmar a remoção dos

tecidos glandulares e a gordura subcutânea, demonstrou ser uma forma de

tratamento cirúrgico menos agressivo e com menor incidência de efeitos colaterais.

Esta energia é mais efetiva para liquefazer os tecidos gordurosos porque é menos

denso que os outros tecidos

17,21

2.3.2. Tratamento Cirúrgico Videotoracoscópico:

Embora vários métodos cirúrgicos tenham sido propostos, os procedimentos

videotoracoscópicos são os mais populares e aceitáveis devido a sua simplicidade,

segurança, eficácia, praticidade e fácil aprendizado, o que tornou a cirurgia aberta

obsoleta

23,24

. Este tratamento baseia-se na interrupção da transmissão dos impulsos dos

gânglios simpáticos para as glândulas sudoríparas écrinas, e é considerado quando as

opções de tratamento conservador falham e quando a HA reduz a qualidade de vida ou

interfere com as atividades de vida diária

10,25,26

A toracoscopia foi primeiramente realizada em 1910. Em 1920, Kotzareff,

foi o primeiro a observar o efeito anidrótico após ablação simpática

. Em 1942,

Hughes descreveu um método de simpatectomia utilizando a toracoscopia. Em

1954, Kux relatou sua técnica de simpatectomia endoscópica e, em 1977, descreveu

o acesso minimamente invasivo que, em comparação com o aberto, observou

melhor resultado cosmético; boa exposição da cadeia simpática; menor dor pós-

operatória; recuperação mais rápida; sendo tecnicamente mais fácil, rápido,

barato e eficiente

. Com o reconhecimento da simpatectomia videotoracoscópica

como forma de tratamento da HA, notou-se uma intensa evolução da técnica

cirúrgica. No início, realizava-se a eletrocauterização do tronco simpático seguida

de eletro-ressecção ganglionar e, posteriormente, passou a ser realizada a

simpaticotomia, com cauterização e corte apenas do nervo simpático onde ele

passa pela cabeça da costela, região livre de vasos sanguíneos, com redução do

risco de sangramentos e dos efeitos colaterais pós-operatórios. Além disso, o

aprimoramento da anestesia, com o uso de técnicas de intubação seletiva e,

eventualmente, de apnéia contrabalanceada, mostrou melhora significativa dos

resultados terapêuticos e redução da morbidade nas cirurgias

videotoracoscópicas

3,13

. Após uma melhor compreensão da anatomia e

fisiopatologia da HA, observados nos Anexos II e III, com o objetivo de redução

dos efeitos colaterais pós-operatórios e por sua potencial reversibilidade, instituiu-

se o BSC do tronco simpático

23,27

. Além disto, para minimizar a lesão da cadeia

simpática, com conseqüente redução da sudorese compensatória, iniciaram-se

estudos com técnicas de preservação do tronco simpático, como a ramicotomia

2.3.2.1. Simpatectomia e simpaticotomia:

Devido à similaridade dos resultados, na prática, a simpatectomia e a

simpaticotomia são tidas muitas vezes como sinônimas

25,28

. O termo simpatectomia

se refere à extirpação ou destruição do gânglio com remoção das cadeias

simpáticas, responsáveis pela transmissão dos sinais dos centros do sistema

nervoso para a superestimulação das fibras nervosas colinérgicas adjacentes às

glândulas sudoríparas, com eliminação dos agentes estimuladores das conexões

nervosas, o que pode apresentar cura absoluta e duradoura da hiperidrose, com

taxas de sucesso terapêutico de até 97%

10,13

. A simpaticotomia trata-se apenas da

secção do tronco simpático, o que torna esta técnica mais rápida, fácil, menos

traumática e com menores riscos, devido à secção limitada ao nível da cabeça da

costela, evitando-se o espaço intercostal com suas estruturas neurovasculares

10,24,28

A simpatectomia, devido às suas possíveis complicações, está indicada em

casos de HA severa que interfira na qualidade de vida, afetando as atividades de

vida diária do indivíduo, preferencialmente quando houve falha das outras opções

terapêuticas não cirúrgicas

10,22

. Também pode ser indicada na presença de

bromidrose, ou seja, hiperidrose axilar associada à osmidrose, pois nestes

pacientes, apesar da simpatectomia não participar diretamente na secreção

glandular apócrina, promove redução da sudorese causada pela função excessiva

das glândulas écrinas conseqüente da estimulação simpática. Com a ausência ou

diminuição da sudorese axilar, haveria condições menos propícias para a

proliferação de fungos e bactérias implicados na gênese da bromidrose, queda na

decomposição bacteriana local com conseqüente melhora do odor, além de facilitar

a higiene e aplicação do desodorante

16,17,29

A média de idade dos pacientes submetidos à simpatectomia para HA é de

25 anos, com prevalência de 55,8% para o sexo feminino

. É efetiva no tratamento

da HA, palmar e facial em 68 a 100% dos casos, mas para o tratamento da

hiperidrose axilar, os resultados são menos expressivos, em comparação à

hiperidrose palmar, sendo inicialmente bons em apenas 68 a 89% dos casos, com

recorrência entre 15 a 65%

3,14

. Com a evolução da técnica, ressecando-se os

gânglios mais inferiores, como T3 e T4, os resultados tornaram-se melhores,

alcançando-se taxas de sucesso de até 94%

. A simpaticotomia de T3 e T4, para o

tratamento da HA associada à bromidrose é realizada dissecando-se a cadeia

simpática ao nível das articulações costovertebrais da terceira e quarta costelas

com secção com eletro cautério da mesma neste nível

. A simpatectomia do T4 é

realizada na margem superior da quarta costela e na margem inferior da quinta

costela, com eletrocauterização da cadeia simpática entre estes dois pontos, tendo o

cuidado na manipulação da margem da quinta costela do lado esquerdo porque o

ducto torácico cruza a aorta posteriormente neste nível

. Para T3 e T4, a sudorese

compensatória moderada a severa ocorre em 34,4% enquanto para T4 ocorre em

apenas 6,7% de moderada e nenhum caso de severa, levando a acreditar que a

termo-ablação de T3 é desnecessária. Há melhora da qualidade de vida em todos

os casos, sendo a ressecção de T4 preferível em relação a T3 e T4 devido à menor

incidência de sudorese compensatória

As complicações são descritas e divididas como imediatas (febre, síndrome

de Horner, sangramento, pneumotórax, infecção, dor na incisão, fístula linfática,

quilotórax, lesão arterial e lesão do plexo braquial por hiper-extensão dos

membros superiores no posicionamento cirúrgico) e tardias (síndrome de Horner

permanente, neuralgia, cicatriz, sudorese compensatória, sudorese gustatória e

sudorese fantasma)

. O bloqueio permanente das glândulas écrinas pode levar a

hiperceratose, descamação e fissuras na pele, principalmente quando estão

envolvidos T2 e/ou T3

. A dor pós-operatória, assim como as parestesias ou

sensações de amortecimento tendem a desaparecer nos dois primeiros meses na

maioria dos casos

. O pneumotórax residual, que ocorre em 5% dos casos e,

quando pequeno, não afeta o quadro álgico no pós-operatório

. A síndrome de

Horner, causada por lesão do gânglio estrelado, presente numa incidência de até

2,4%, é uma tríade constituída de miose, ptose e anidrose facial resultante da

interrupção da inervação simpática do olho

. Mas com o advento da

videotoracoscopia e níveis mais inferiores da simpatectomia no tronco simpático,

esta complicação tornou-se rara

O mais comum e indesejável efeito colateral é a sudorese compensatória

(SC) ou reflexa, que é a produção de suor em áreas que não apresentavam

sudorese anormal no pré-operatório e em quantidades maiores que a necessária

para a termorregulação

24,31

. Pode ser definida como a sudorese que ocorre quando,

durante as atividades diárias habituais, há necessidade de mais de duas vezes a

troca de roupas, nos primeiros doze meses após a cirurgia

. Com freqüência é

tolerável e não afeta a qualidade de vida tanto profissional quanto social,

considerada pela maioria dos pacientes menos desagradável que a hiperidrose

palmar ou axilar, mas mesmo assim, é necessário alertar os pacientes da sua

existência devido à irreversibilidade do método

14,32

. Sua intensidade pode ser

graduada em três níveis: leve, moderada e severa ou intensa, sendo importante sua

definição correta para que não ocorram disparidades nas incidências entre os

estudos

. Ocorre numa incidência de 37 a 86%, sendo considerada a principal

complicação em 26,3% dos casos

4,33

. Observada principalmente em áreas não

desnervadas, como tronco e coxas, independente da temperatura do meio

15,33

e com

possível relação à extensão da ressecção

10,20,23

. Enquanto alguns estudos indicam

que a SC tende a reduzir sua intensidade com o tempo, outros demonstram que

continua presente em um período maior que 12 meses da cirurgia, não

apresentando melhora com o tempo

33,34

O nível da simpatectomia é sempre decidido de acordo com a localização da

hiperidrose primária e a freqüência da SC freqüentemente reflete a extensão da

desnervação

. A incidência da SC é maior quanto mais alto é o nível da

simpatectomia no tronco simpático, devido à interrupção de um maior número de

fibras aferentes responsáveis pela inibição da sudorese

11,25,35

. Na ressecção de T2,

T3 e T4 a SC ocorre em 89% dos casos, com a forma severa em 35% e, com a

ressecção de níveis mais baixos, notou-se incidência de 87,5 a 90,7% para T3 e T4 e

de 43,3 a 68,3% somente para T4

14,20

, sendo que esta relação com a extensão da

ressecção não foi observada por alguns autores

. Portanto, a chave do tratamento

da HA está em T3 e T4

11,25,35

, já que a preservação de T2 reduz a incidência da SC,

sem afetar o resultado terapêutico da cirurgia, e a simpatectomia de T2 reservada

para os casos de hiperidrose e rubor faciais

6,35,37

A recorrência da hiperidrose é observada em até 2,5% para a

simpatectomia de T3 e T4 e ausente para a simpatectomia de T4. Ambas as

técnicas são efetivas para o tratamento da HA, mas a ablação apenas de T4 é

preferível devido à menor incidência de SC e melhor taxa de satisfação, sendo a

ressecção do T4 a possível chave para os bons resultados no tratamento da HA

. A

ressecção incompleta ou a presença de alguma variação anatômica pode predispor

a regeneração axonal do tronco simpático, contribuindo com a recorrência dos

sintomas e fracasso terapêutico, o que também pode ocorrer na presença de

conexões simpáticas residuais. Para a completa operação ao nível de T4 há

necessidade de inclusão da totalidade do gânglio entre as bordas superior da

quarta e inferior da quinta costelas, porque o procedimento somente é completo

quando as terminações superiores e inferiores do gânglio são bloqueadas ou

destruídas

. A reoperação precoce é indicada principalmente para os casos de

falha terapêutica imediata, que pode ocorrer na presença de variação anatômica

da cadeia simpática; falha da técnica cirúrgica; adesões pleurais intensas; vasos

acima do tronco simpático ou arcadas venosas aberrantes; tecido adiposo em

excesso; e possibilidade de reinervação

. A cirurgia inadequada é a principal

causa de falha terapêutica, pode estar relacionada com o erro na identificação do

nível adequado, ablação incompleta ou vias nervosas acessórias que conectam T2,

T3 e T4, notadas em 34,9% à direita e 51,2% à esquerda. Estas fibras

comunicantes, quando presentes, ocorrem numa distância entre 2,3 a 15,7mm

(média de 7,33mm) lateralmente à cadeia simpática e, por isso, é aconselhável uma

dissecção lateral rotineira em até 3cm da cadeia simpática

2.3.2.2. Bloqueio simpático por clipagem:

Uma das principais desvantagens da simpatectomia ou simpaticotomia é a

sua irreversibilidade. As tentativas de redução da SC, como reconstrução do

tronco simpático com nervo sural

; injeção de toxina botulínica A bilateralmente

de T4 a T6 (100UmL), diretamente na cadeia simpática abaixo da simpatectomia

;

e aplicação tópica de solução aquosa a 2% de glicopirrolato

não apresentaram

resultados efetivos. Por isso, estudos foram realizados no sentido de instituir-se um

tratamento menos agressivo, no intuído de reduzirem-se os efeitos adversos

definitivos como a SC severa persistente

. O termo BSC foi primeiramente

descrito por Lin, em 1996, sendo clinicamente significante devido a sua

reversibilidade com os clipes podendo ser reposicionados ou removidos,

vislumbrando-se a possibilidade de regeneração nervosa para os casos que

desenvolvam SC severa, com melhores resultados e menos efeitos adversos

31,42,43,44

Denny-Brown e Brenner demonstraram, num estudo experimental com

animais, que a condução nervosa pode ser interrompida sem a secção do tronco

nervoso, mas com uma simples força de compressão maior que 44g que, num

período maior que duas semanas, causa interrupção da condução do estímulo

nervoso com vários graus de perda da bainha de mielina. Como os clipes

endoscópicos exercem uma pressão de aproximadamente 150g, concluiu-se que

esta pressão é suficientemente forte para se bloquear a condução dos impulsos

nervosos. Há a hipótese de que os nervos simpáticos são compostos por fibras

eferentes (motoras) e aferentes (sensitivas), sendo que ambas formam as fibras dos

nervos periféricos. As fibras eferentes, consideradas como fibras motoras dos

nervos periféricos, controlam a sudorese e são mais vulneráveis à lesão por

compressão do que as fibras aferentes. Além disso, o processo pode ser revertido,

com o paciente retornando à sua condição prévia no caso de desenvolvimento de

SC severa e intolerável, o que ocorre em 1,5% dos casos que a desenvolvem, com a

remoção dos clipes devendo ser realizada dentro de duas semanas. Outra

vantagem do BSC é a possibilidade de reversão da Síndrome de Horner com a

retirada do clipe e a menor incidência de arritmias induzidas pela estimulação

elétrica do cautério

. Como a SC é mais proeminente no verão, aconselha-se a

realização do BSC neste período para que, na sua ocorrência, os clipes possam ser

prontamente removidos

A clipagem é realizada com a colocação de pequenos e removíveis clipes de

titânio na cadeia simpática torácica que interrompe fisicamente a transmissão

nervosa causando um bloqueio efetivo dos impulsos nervosos (figura 2)

. Com

base neste princípio, o BSC começou a ser utilizado para a HA levando a

resultados tão bons quanto ou até melhores que os da simpatectomia

. Como os

clipes são de titânio e radiopacos podem ser demonstrados no exame radiográfico,

considerado, por alguns, o melhor método de avaliação pós-operatória, pois

permite determinar o correto nível da clipagem, principalmente quando o

resultado não é o esperado

. O BSC é considerado por muitos cirurgiões o

procedimento de escolha para o tratamento da hiperidrose severa, por ser seguro;

apresentar sucesso em até 98% dos casos, com apenas 1 a 2% de taxa de

recorrência dos sintomas; e, apesar de todos os pacientes apresentarem algum

grau de SC, apenas em 3 a 5% ela é severa ou intolerável, dos quais em apenas

1,4% a SC interfere na atividade diária

Figura 2 - Clipador endoscópico. Demonstração da deformidade no clipe metálico (modelo B 2180-

1/SLS-CLIP

) após compressão exercida pelo clipador endoscópico de 5mm

(EDLO

Inicialmente utilizado no tratamento da hiperidrose palmar, o BSC de T3,

em comparação com a simpatectomia, não demonstrou redução da incidência da

SC, mas sim na sua severidade

. Após comprovada sua eficácia, com taxa de

sucesso terapêutico de 95,9 a 100% e menor incidência de SC moderada a severa, o

BSC de T3 e T4 passou a ser preferido, por alguns autores, para o tratamento da

HA associada ou não à hiperidrose palmar

30,41,42,46

. Assim como na simpatectomia,

o BSC apresenta uma taxa de sucesso inferior para a HA, em comparação à

palmar, o que pode ser explicado porque nas axilas há também glândulas

sudoríparas apócrinas que, como não são ativadas pelo sistema nervoso simpático,

as quais não respondem a este tipo de tratamento

. Há algum efeito na sudorese

plantar, de forma que um terço dos pacientes relatam algum grau de melhora,

sendo que em 4,5% a 6,7% dos casos as plantas dos pés ficam completamente

secas

. Idealmente, para o BSC de T3 e T4, a pleura parietal deve ser aberta ao

longo do tronco simpático, ligeiramente à frente das articulações costovertebrais,

da borda superior da terceira costela até a borda inferior da quinta costela,

quando os clipes são colocados nas margens superiores das costelas, pois é

importante a confirmação da posição do gânglio através da completa dissecção da

cadeia simpática acima e abaixo das margens costais

. Apesar da incidência de SC

ser elevada, o mais importante é a incidência da forma severa, que no BSC varia

de 2,8 a 3,2%, cerca de 50% menos freqüente do que na simpatectomia

convencional de T2 a T4

. Por isso, os pacientes tratados por BSC tendem a

apresentar melhor grau de satisfação

Acredita-se que as fibras nervosas simpáticas inervam o corpo humano

cruzando sobre a costela superior correspondente e unindo-se com o nervo

periférico superior para realizar uma distribuição similar ao seu dermátomo

. A

porção anterior do hipotálamo recebe informação térmica aferente dos

termorreceptores centrais e periféricos e libera um sinal eferente termorregulador

para as glândulas sudoríparas

. A principal inervação simpática da porção

superior do corpo é proveniente dos seis primeiros gânglios torácicos, enquanto a

porção inferior é influenciada pelos seis gânglios inferiores. Como as fibras

provenientes de T4 passam por T2 e T3 e se juntam ao plexo braquial antes de

inervarem as mãos, o BSC de T4 pode curar a hiperidrose palmar

. É realizado

clipando-se as bordas superiores da quarta e quinta costelas, pois o bloqueio é

completo apenas quando o gânglio simpático é bloqueado nas suas terminações

superiores e inferiores. Como o bloqueio simpático neste nível preserva as fibras

simpáticas cefálicas, há pouca ou nenhuma SC, que ocorre apenas em climas

quentes, implicando numa resposta fisiológica normal às temperaturas do meio,

podendo-se recomendar este tipo de tratamento como terapia de escolha para a

hiperidrose palmar e axilar

. Na necessidade de remoção dos clipes, o mesmo

procedimento é realizado, com o uso de uma pinça de preensão

. A HA associada

ou não à hiperidrose palmar também é tratada com o BSC de T4

. Portanto, o

BSC limitado a T4, devido a sua excelente taxa de sucesso, pode ser considerado

uma das formas de tratamento para a hiperidrose dos membros superiores

Na simpatectomia convencional, os ramos comunicantes brancos e os

axônios das células da coluna intermédio-lateral são permanentemente

danificados. Como conseqüência, corpos celulares da medula espinhal podem

morrer ou se reorganizar resultando numa remodelação neural que pode levar a

um aumento do estímulo simpático em outras áreas. No BSC, a dissecção é

mínima, reduzindo o risco de danificação das delicadas estruturas próximas ao

tronco simpático, o que pode também explicar a menor incidência de SC com esta

técnica

. Após a simpatectomia ou BSC, há uma redução da atividade simpática

dos gânglios inferiores para as posições mais cefálicas, o que pode aumentar a

sudorese em outras partes do corpo que mantém o mecanismo de termorregulação

íntegro, por isso, quando se abaixa o nível, como de T2-T3 para T3-T4, há uma

redução da SC

. Atualmente é evidente que a utilização da clipagem, em

comparação com a simpatectomia, causa significativa redução da SC, devido à

conservação de rotas simpáticas de retorno suficientes para sua inibição

. E o BSC

de T4 pode tratar a hiperidrose palmar e axilar sem interromper o tônus simpático

facial

. Outra teoria seria que o fenômeno de sudorese após procedimentos

simpáticos torácicos é um ciclo reflexo mediado pelo hipotálamo, não sendo

propriamente um fenômeno compensatório, mas sim um reflexo do procedimento,

por isso, alguns preferem denominar a SC de sudorese reflexa. E o ciclo reflexo

intacto entre o tônus simpático e o hipotálamo é fundamental para se evitar a

sudorese reflexa, sendo a sudorese facial um indicador que demonstra a

preservação deste ciclo entre o sistema simpático e o hipotálamo

A SC é usualmente observada entre o primeiro e quinto dia de pós-

operatório, mas apenas num pequeno número de pacientes é pior que a hiperidrose

inicial

. Alguns pacientes podem responder com medicamentos anticolinérgicos,

como o glicopirrolato (Robinul







), mas os benefícios normalmente ocorrem por um

curto período

. A SC pode ser revertida com a remoção do clipe e conseqüente

restauração da transmissão simpática, pois a clipagem da fibra nervosa parece não

destruir permanentemente as fibras nervosas simpáticas como ocorre na

simpatectomia convencional

. Não há consenso sobre o tempo para remoção dos

clipes. Lin preconiza a remoção em até 2 semanas após a cirurgia, antes que ocorra

degeneração do tronco simpático; enquanto outros os removem em tempos

superiores, como Reisfeld, que o faz dentro de seis meses. Sabe-se que a remoção

dos clipes em até 4 semanas após o procedimento não garante a completa

recuperação da SC, assim como removê-los em até 8 semanas pode diminuir a

possibilidade de melhora da SC. Portanto, a melhor conduta seria a detecção

rápida da SC severa, indicando-se a remoção precoce do clipe. A força de

aplicação do clipe pode estar relacionada com a recuperação da SC após sua

remoção pois, teoricamente, a clipagem realizada com muita força é a possível

explicação do desbloqueio precoce ser ineficiente e, para melhores resultados, o

clipe deve ser gradualmente fechado até que uma quantidade de força adequada

seja aplicada sobre o nervo, o que requer experiência no procedimento. Por outro

lado, a falência terapêutica, que ocorre em até 2,5% dos casos pode ocorrer por

força insuficiente da clipagem, ou realização sob um nível inadequado

. O

procedimento de remoção dos clipes, como no BSC, exige uma dissecção mínima,

pois dificilmente ocorrem aderências nas suas proximidades, sendo facilmente

acessado por uma nova videotoracoscopia. A duração do tempo necessária para

melhora dos sintomas após a remoção dos clipes é desconhecida, mas estima-se que

possa levar vários meses para que ocorra regeneração nervosa

Com o objetivo de melhor tratar a hiperidrose e minimizar ou prevenir a

SC, levando-se em conta a distribuição segmentar da inervação simpática, as

doenças simpáticas foram classificadas em grupos por Lin e Telaranta (tabela

24,48

. Pois quando somente o gânglio determinante é bloqueado, há melhora do

resultado com mínimos efeitos colaterais, sendo T4 e T5, os gânglios determinantes

na hiperidrose palmar e axilar; T2 e T3, os gânglios determinantes para

hiperidrose facial; T4 para palmar e T5 para a axilar pura

Tabela 2 - Classificação de Lin-Telaranta

24,48

Patologia Procedimento

Grupo 1

Rubor facial Bloqueio simpático de T2

Grupo 2

Hiperidrose facial com ou sem rubor facial Bloqueio simpático de T3

Grupo 3 Hiperidrose palmar com ou sem hiperidrose axilar Bloqueio simpático de T4

Grupo 4 Hiperidrose axilar pura (bromidrose) Bloqueio simpático de T5

* Esta técnica também pode ser considerada em casos de rinite, desordens psíquicas, angina

pectoris, hipertensão, tremores, parkinsonismo, enxaqueca, doenças do sono, certos vícios, etc.

** Esta técnica também pode ser considerada em casos de hiperidrose palmar e/ou axilar associada

à hiperidrose facial, rosácea, angina pectoris, hipertensão, tremores, parkinsonismo, enxaqueca, etc.

2.3.2.3. Ramicotomia:

O tratamento cirúrgico tem sido continuamente aprimorado para minimizar a

lesão da cadeia simpática, visando à redução da SC. A maioria dos estudos propõe que a

SC é mais severa quanto mais gânglios são removidos e, com a preservação do tronco

simpático e dissecção limitada, há possibilidade de redução de sua severidade

. A

ramicotomia ou simpatectomia seletiva, com a preservação do tronco simpático devido

à secção seletiva apenas dos ramos comunicantes do gânglio simpático torácico, foi

proposta para a redução da secura excessiva (anidrose) das áreas enervadas e a SC

severa

8,51

As células ganglionares simpáticas são ativadas principalmente por

estímulos recebidos através dos neurônios pré-ganglionares aferentes na medula

espinhal. O estímulo simpático segue da medula para o gânglio simpático através

do nervo intercostal e ramos comunicantes seqüenciais e, conforme descrito no

anexo II (figuras 3 e 4) de um único gânglio pode emergir mais de um ramo

comunicante. Segundo dados reportados de estudos em animais e humanos, supõe-

se que todas as fibras pré-ganglionares para a extremidade superior atravessam os

gânglios simpáticos abaixo do nível de T2

. As fibras pré-ganglionares dos

membros superiores originam-se principalmente do terceiro ao sexto segmentos

espinhais dos quais o terceiro e quarto são considerados os principais

, enquanto

as fibras pós-ganglionares originam-se de T2 e em menor quantidade de T3

Figura 3 - Trajeto das fibras do sistema simpático (linhas contínuas: fibras pré-ganglionares e

linhas interrompidas: fibras pós-ganglionares)

Figura 4 - Axônios pré-ganglionares e pós-ganglionares

Notou-se, no tratamento da hiperidrose craniofacial, que a preservação da

inervação simpática abaixo de T3 é necessária para se diminuir a incidência de

secura excessiva (anidrose) das mãos e a preservação do tronco simpático, através

da ramicotomia de T2, diminuiu a incidência de SC

. A secção das fibras pré-

ganglionares (ramos comunicantes) reduz a extensão da desnervação do nervo

simpático, quando comparado a secção das fibras pós-ganglionares do tronco

simpático realizada na simpatectomia e, por isso, a preservação de T2 no

tratamento da hiperidrose palmar é necessária para se evitar a anidrose facial

. No

tratamento da hiperidrose palmar, houve redução da incidência da SC com a

ramicotomia de T3, mas com elevado índice de sudorese persistente, o que pode ser

devido à limitada taxa de desnervação simpática para o membro superior, pois

aparentemente também há vias simpáticas de T2 e T4 para as mãos, que não

foram bloqueadas; e também devido à presença de fibras do nervo de Kuntz e/ou

ramos comunicantes anormais que ultrapassam o campo da ramicotomia

. A taxa

de SC na ramicotomia de T3 foi de 49,4%, que foi significativamente menor que a

simpatectomia de T2 (73,4%) e as causas de insatisfação nos pacientes com

simpatectomia foram decorrentes da SC, enquanto no grupo da ramicotomia, a

persistência da hiperidrose palmar

. Na HA, com a ramicotomia de T3 e T4, a dor

pós-operatória ocorreu em 44,8% e parestesias em 10,3%, com taxa de recorrência

maior que a da simpatectomia convencional, mas menor taxa de SC severa

A ramicotomia é uma técnica mais seletiva e fisiológica que a simpatectomia

e o BSC, com menor incidência de SC severa e anidrose

. Porém, todos os ramos

comunicantes e o tecido frouxo ao redor do gânglio simpático devem ser ressecados

possibilitando a mobilização da cadeia simpática, causando um maior tempo

operatório, maior risco de lesão de vasos intercostais e maior taxa de recorrência

A incidência de falência cirúrgica após ramicotomia é maior que no BSC, o que

pode ser explicado por variações anatômicas entre o gânglio e seus comunicantes e

uma taxa de bloqueio simpático limitada

18,51

. E, para melhorar o resultado da

ramicotomia de T3, deve-se realizar uma adicional ramicotomia ao nível de T4,

assim como uma secção dos ramos comunicantes aberrantes

9,54

. Porém, devido aos

maus resultados terapêuticos decorrentes da elevada taxa de recorrência e/ou

persistência dos sintomas, esta técnica tem sido abandonada

3. MÉTODOS

3.1. DESCRIÇÃO DA AMOSTRA

Trata-se de um estudo prospectivo, no qual foram analisados, após

liberação pelo Núcleo de Bioética / Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia

Universidade Católica do Paraná (Anexo IV), 90 pacientes oriundos do

Ambulatório de Hiperidrose do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital

Universitário Cajuru e da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba; portadores de

hiperidrose axilar isolada ou associada à hiperidrose palmar e/ou plantar.

Critérios de inclusão: pacientes previamente hígidos, ou seja, com

classificação de risco anestésico pré-operatório ASA I (paciente sadio normal);

com idade acima de 18 anos e abaixo de 50 anos; sem história prévia de

qualquer outro tratamento cirúrgico para hiperidrose; após terem assinado o

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo V). Critérios de exclusão:

pacientes que, por algum motivo, não realizassem os controles pós-

operatórios.

3.2. DESCRIÇÃO DOS GRUPOS

Os pacientes, após obtenção do Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido, foram separados por meio de sorteio em três grupos de 30

indivíduos, da seguinte forma: Grupo I, constituído de 30 paciente submetidos

ao bloqueio simpático por clipagem dos nervos simpáticos dos gânglios T3 e

T4; Grupo II, 30 pacientes submetidos ao bloqueio simpático por clipagem do

nervo simpático do gânglio T4; e Grupo III, 30 pacientes submetidos ao

bloqueio simpático por clipagem do nervo simpático do gânglio T4 associado à

ramicotomia de T3 (figura 5).

Figura 5 - Classificação dos grupos do estudo. Grupo I (A); Grupo II (B); e Grupo III (C).

3.3. MATERIAIS

Os materiais permanentes utilizados nos procedimentos cirúrgicos foram

os mesmos utilizados rotineiramente pelo Serviço de Cirurgia Torácica e

Endoscopia Respiratória do Hospital Universitário Cajuru e da Santa Casa de

Misericórdia de Curitiba.

As cirurgias foram realizadas com o sistema de videotoracoscopia STORZ

constituído de micro câmera STORZ

DX CAM, acoplada ao telescópio STORZ

HOPKINS II

rígido de 0 grau e com 5 mm de diâmetro; fonte de luz de xenônio

STORZ

modelo 615 com seu respectivo cabo de fibra óptica; e monitor de vídeo

SONY 1441-b.

Os instrumentos cirúrgicos utilizados foram da marca EDLO

, incluindo

trocateres e cânulas para toracoscopia; pinças; microtesouras; gancho de

dissecção de 5mm; clipador de 5mm e clipes de 5mm de titânio, modelo B

2180-1 médio, da marca SLS-CLIP

O sistema de eletrocirurgia empregado foi o bisturi eletrônico

microprocessado WEM

SS-501 MC.

3.4. DESCRIÇÃO DOS PROCEDIMENTOS

As cirurgias foram realizadas sob anestesia geral, utilizando-se intubação

oro-traqueal com sonda de duplo lúmen de Carlens (figura 6) para permitir a

ventilação de cada pulmão isoladamente e promover o colapso pulmonar no lado

operado isoladamente.

Figura 6 - Sonda de duplo lúmen (Sonda de Carlens).

O paciente foi colocado em decúbito dorsal e o tronco elevado em 45 graus,

semi-sentado, em posição de semi-Fowler para permitir que a gravidade ajude na

retirada dos lobos pulmonares superiores do campo operatório (figura 7).

Figura 7 - Posição cirúrgica. Detalhe em visão lateral (A); e visão anterior (B).

Após colapso pulmonar homolateral, foi realizada uma incisão de 5 mm ao

nível do quarto espaço intercostal na linha axilar média, adequando-se esta posição

de acordo com a forma, dimensão, posição da mama e presença de implante prévio

de prótese de silicone, com introdução de um trocáter ou portal de passagem para

a ótica rígida de 5mm. Um segundo trocáter ou portal foi colocado através de

incisão de 5 mm, sob visão videotoracoscópica, na altura do 3º espaço intercostal,

na linha axilar média, para introdução do instrumental cirúrgico. A cadeia

torácica simpática foi então visibilizada em sua posição sub-pleural, lateralmente

às articulações costovertebrais. Como a primeira costela, sobre cuja articulação

costovertebral encontra-se a porção superior do gânglio estrelado, não é

visibilizada à toracoscopia (figura 8), utilizou-se como referência a segunda costela.

Então, após identificação das costelas e dos respectivos gânglios simpáticos,

realizou-se a abertura da pleura parietal e dissecção do tronco simpático com um

cautério em forma de gancho (hook), procurando não afetar o periósteo, o que

evita dor e desconforto no pós-operatório.

Figura 8 - Visão toracoscópica da cadeia simpática superior esquerda. Em B, imagem ampliada

demonstrando o tronco simpático ao nível das articulações costovertebrais

Nos pacientes do Grupo I, a dissecção foi realizada com a abertura da

pleura parietal ao nível das articulações costovertebrais da terceira, quarta e

quinta costelas, com a clipagem do nervo simpático com dois clipes de titânio

de 5mm na margem inferior da terceira costela e na margem superior da quarta

costela, isolando-se o gânglio T3 e na margem inferior da quinta costela,

isolando-se o gânglio T4 (figura 9 e 10).

Figura 9 - Nível do BSC. O bloqueio simpático de T3 e T4 é realizado com a inserção de clipes

ao nível das articulações costovertebrais da terceira, quarta e quinta costelas

Figura 10 - Grupo I. Em A, nível de clipagem dos pacientes do Grupo I

. Em B, visão

toracoscópica dos locais dissecados da cadeia simpática para realização da

clipagem.

Nos pacientes do Grupo II foi realizada dissecção pleural ao nível das

articulações costovertebrais da quarta e quinta costelas, com a clipagem com

dois clipes de titânio de 5mm do nervo simpático na margem inferior da quarta

costela e da margem superior da quinta costela, isolando-se o gânglio T4

(figura 11).

Figura 11 - Grupo II. Em A, nível de clipagem dos pacientes do Grupo II

. Em B, visão

toracoscópica dos locais dissecados da cadeia simpática para realização da

clipagem.

Nos pacientes do Grupo III foi realizada uma dissecção mais ampla ao

nível das articulações costovertebrais da quarta e quinta costelas, incluindo o

espaço intercostal, para se identificar ramos comunicantes entre os gânglios T4

e T3 com o terceiro nervo intercostal, para a partir daí, realizar-se a clipagem

com dois clipes de titânio de 5mm do nervo simpático na margem inferior da

quarta costela e da margem superior da quinta costela, isolando-se o gânglio

T4 (figura 12), e secção com eletrocautério dos ramos comunicantes do gânglio

T3.

Figura 12 - Grupo III. Em A, nível de clipagem dos pacientes do Grupo III, demonstrando o local

da ramicotomia ao nível de T3

. Em B, detalhe demonstrando a completa liberação

de T3 dos seus ramos comunicantes e, em C, a visão toracoscópica da clipagem de

T4 associada à ramicotomia de T3.

Após o término do procedimento cirúrgico, introduziu-se, através do

trocáter axilar, uma sonda nasogástrica nº 14 com a extremidade externa

submersa em selo d’água, numa cuba cirúrgica estéril, com a finalidade de

drenagem do pneumotórax causado pela cirurgia. O trocáter axilar era então

removido com cuidado para não deslocar a sonda, retirando-se a ótica com seu

respectivo trocáter após a expansão pulmonar. O anestesiologista mantinha as

manobras de insuflação manual do pulmão do lado operado até que não

houvesse saída de ar pelo dreno torácico, significando completa re-expansão

pulmonar, após a qual o dreno torácico era retirado. Ambos os lados foram

realizados no mesmo ato anestésico. A síntese do tecido celular subcutâneo foi

realizada com fio monofilamentar de poligalactina 3.0 e a pele suturada com fio

de mononailon 5.0 com pontos intradérmicos.

O paciente permanecia na sala de recuperação anestésica até a sua

completa recuperação. Então, era encaminhado para a enfermaria, mantido

com analgésicos e liberado dieta seis a oito horas após a cirurgia, conforme

aceitação. Os pacientes recebiam alta hospitalar no dia seguinte, com

recomendação de cerca de três dias de repouso relativo, após os quais

poderiam retornar as suas atividades. Recomendava-se ainda que esforço

físico intenso deveria ser evitado por cerca de quinze dias.

No pós-operatório, os pacientes foram reavaliados após sete dias, 30

dias, 6 meses e um ano no Ambulatório de Hiperidrose do Serviço de Cirurgia

Torácica do Hospital Universitário Cajuru e da Santa Casa de Misericórdia de

Curitiba, por um médico cirurgião torácico do Serviço de Cirurgia Torácica do

Hospital Universitário Cajuru e da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba

(Anexo VI).

3.5. DESCRIÇÃO DAS VARIÁVEIS

As variáveis analisadas tinham como base o sexo, a idade do paciente e

de início da doença, às formas de apresentação clínica da hiperidrose axilar, a

presença de história familiar, a presença de fatores de melhora e/ou piora dos

sintomas, a sudorese compensatória ocorrida após o procedimento, o sucesso

terapêutico e a “satisfação do paciente com o tratamento, determinados através

de protocolo pré-estabelecido (Anexo VI) em sete dias, 30 dias e 06 meses

após a intervenção cirúrgica.

Definiu-se “satisfação” como a resposta subjetiva do paciente à

intervenção terapêutica graduando-se ainda em “muito satisfeito”, “satisfeito” e

“insatisfeito”, através da própria resposta subjetiva do paciente a esta questão;

associado a gradiente de escore de nota de zero a 10 fornecido

voluntariamente pelo paciente. Definiu-se “sucesso terapêutico” como a

resposta do paciente sobre o suor excessivo no local que o levara à

intervenção. Graduou-se o sucesso terapêutico em “remissão”, significando

ausência de sudorese na região afetada; “melhora” significando melhora parcial

da sudorese e “mau”, sem melhora alguma. A “Sudorese compensatória” foi

definida como sudorese reflexa pós-cirúrgica, encontrada em locais diversos

dos da condição inicial, sendo graduada como “leve” quando ocorreu pouca

sudorese frente à alta temperatura, elevado grau de umidade ou de atividade

física; “moderada” quando ocorreu de forma intensa frente a altas

temperaturas, elevado grau de umidade ou de atividade física e “acentuada”,

quando há sudorese abundante mesmo em temperaturas amenas, grau de

umidade habitual ou ausência de atividade física, causando incômodo ao

paciente, tipicamente molhando as suas roupas necessitando de várias mudas

de roupa ao dia.

3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA

Os dados foram anotados em protocolo específico (Anexos V) e depois

transportados para uma planilha do programa Microsoft Excel

para análise

descritiva dos dados através de tabelas e gráficos. Para a comprovação do

objetivo desta pesquisa, utilizaram-se os testes não paramétricos de Mann-

Whitney; a comparação entre duas proporções e análise de Variância (ANOVA

One Way), através do software “Primer of Biostatiscs” versão 4.0; o teste não

paramétrico Qui-quadrado e o Exato de Fisher, pelo Epi-Info; sendo o nível de

significância (probabilidade de significância) a ser adotado menor que 5%

(p<0,05).

4. RESULTADOS:

4.1. EPIDEMIOLOGIA DA AMOSTRA

A média de idade dos pacientes foi de 24,0 ± 8,3 anos (mediana de 23,0

anos), variando de 18,0 a 40,0 anos (tabela 3). Em relação ao sexo, 20 pacientes

(22,2%) eram homens e 70 (77,8%) eram mulheres, sem diferença significativa,

na comparação entre os grupos (tabela 4). No Grupo I, 9 pacientes (30%) eram

do sexo masculino e 21 (70%) do sexo feminino; no Grupo II, 6 (20%) eram do

sexo masculino e 24 (80%), do sexo feminino; e no Grupo III, 5 (16,7%) eram

do sexo masculino e 25 (83,3%), do sexo feminino.

Tabela 3 - Avaliação das hiperidroses em relação à idade

Grupo I

(n = 30)

Grupo II

(n = 30)

Grupo III

(n = 30)

TOTAL

(n = 90)

DADOS

Nº % Nº % Nº % Nº %

VALOR

DE p

IDADE (anos)

0,722

(*)

* Média ± desvio

padrão

23,8

± 7,9

25,0

± 8,7

23,3

± 8,5

24,0

± 8,3

* Mínimo e máximo 18,0

e 45,0

18,0

e 41,0

18,0

e 43,0

18,0

e 45,0

* Mediana 23,0 24,5 24,5 23,0

(*) Anova

Tabela 4 - Avaliação das hiperidroses em relação ao sexo

Grupo I

(n = 30)

Grupo II

(n = 30)

Grupo III

(n = 30)

TOTAL

(n = 90)

DADOS

Nº % Nº % Nº % Nº %

VALOR

DE p

SEXO

0,434

(*)

• Masculino

30,0

20,0

16,7

22,2

• Feminino

70,0

80,0

83,3

77,8

(*) Qui-Quadrado

Os sintomas iniciaram-se dos 11 a 20 anos em 45 pacientes (50%); de 1

a 10 anos em 35 (38,9%); de 21 a 30 anos em 5 (5,6%); e de 31 a 40 anos em

3 (3,3%). A idade de início da doença ocorreu mais freqüentemente na faixa dos

11 e 20 anos (tabela 5 e figura 13), o que foi mais predominante nos pacientes

do Grupo I, notada em 19 pacientes (63,3%), com p=0,108, não apresentando

diferença significativa nas demais faixas etárias.

Tabela 5 - Idade de início da doença

Grupo I Grupo II Grupo III TOTAL

IDADE DE INÍCIO

Nº % Nº % Nº % Nº %

< 1 - - 01 3,3 01 3,3 02 2,2

1 a 10 11 36,7 12 40,0 12 40,0 35 38,9

11 a 20 19 63,3 14 46,7 12 40,0 45 50,0

21 a 30 - - 02 6,7 03 10,0 05 5,6

31 a 40 - - 01 3,3 02 6,7 03 3,3

TOTAL 30 100,0 30 100,0 30 100,0 90 100,0

p = 0,108 (Qui-Quadrado)

Até 10 anos x Mais de 10 anos → p = 0,832 (Qui-Quadrado)

Figura 13 - Idade de início da doença

A forma de apresentação clínica mais freqüente foi a hiperidrose axilar

associada à hiperidrose plantar e palmar (tabela 6), presente em 49 pacientes

(54,5%), seguido da hiperidrose axilar pura, presente em 28 (31,1%), da

hiperidrose axilar associada à hiperidrose palmar, em 11 (12,2%) e da

hiperidrose axilar associada à hiperidrose plantar, em 2 (2,2%). Na comparação

do número de hiperidroses entre os grupos, foi observada maior proporção de

três hiperidroses (hiperidrose axilar associada à hiperidrose plantar e palmar)

para o Grupo III, presente em 22 pacientes (73,3%), com p=0,004.

Tabela 6 – Formas de apresentação clínica da hiperidrose

HIPERIDROSE

Grupo I

(n = 30)

Grupo II

(n = 30)

Grupo III

(n = 30)

TOTAL

(n = 90)

Nº % Nº % Nº % Nº %

VALOR

DE p

(1)

0,004

• Axilar

53,3

20,0

31,1

• Palmar + Axilar

6,7

23,3

6,7

12,2

• Plantar + Axilar

3,3

2,2

• Palmar + Plantar + Axilar

36,7

53,4

73,3

54,5

(1) Qui-Quadrado

A história familiar de hiperidrose esteve presente em 50 pacientes (55,6%).

A proporção de indivíduos com história familiar de hiperidrose foi praticamente a

mesma nos grupos estudados (tabela 7). O relato de história familiar positiva em

irmãos ocorreu em 19 pacientes (38%), nos pais em 16 (32%), nos primos em

13 (26%), e nos tios em 5 (10%). No Grupo I a presença de história familiar

positiva foi em 15 pacientes (50%); no Grupo II, em 18 (60%); e no Grupo III,

em 17 (56,7%).

Tabela 7 - História familiar de hiperidrose

Grupo I Grupo II Grupo III TOTAL

HISTÓRIA FAMILIAR

Nº % Nº % Nº % Nº %

Não 15

50,0

40,0

43,3

44,4

Sim 15

50,0

60,0

56,7

55,6

• Pais

40,0

33,3

23,5

32,0

• Irmãos

40,0

38,9

35,3

38,0

• Tios

13,3

11,1

5,9

10,0

• Primos

33,3

22,2

23,5

26,0

• Outros

(1)

16,7

29,4

16,0

TOTAL 30

100,0

(1) Outros familiares incluem filhos e sobrinhos

Não x Sim → p = 0,512 (Qui-Quadrado)

Algum fator de piora dos sintomas foi encontrado em 82 pacientes

(91,1%). Os principais fatores de piora dos sintomas relatados foram o

estresse, presente em 76 pacientes (92,7%); o calor, em 47 (57,3%); e o frio,

em 7 (8,5%). Na comparação entre os grupos, em relação aos pacientes que

apresentaram fator de piora, foi observada maior proporção nos pacientes do

Grupo III (p=0,003), mas em relação ao tipo de fator apresentado, não foi

observado diferença significativa, demonstrando a mesma entre os grupos

(tabela 8).

4.2. RESULTADOS CIRÚRGICOS

A maioria dos pacientes não apresentou complicações (92,2%) e na

comparação entre os grupos, não foi observado diferença significativa (tabela

9). As complicações apresentadas foram de dor torácica em locais de incisão

cirúrgica, leve, sem diferença significativa entre os grupos.

Tabela 9 - Complicações nos grupos do estudo

Grupo I Grupo II Grupo III TOTAL

COMPLICAÇÕES

Nº % Nº % Nº % Nº %

Não 27

90,0

96,7

92,2

Sim 03

10,0

3,3

7,8

TOTAL 30

100,0

p = 0,538 (Qui-Quadrado)

A presença de sudorese compensatória (tabela 10) foi observada em 73

pacientes (81,1%), não havendo diferença significativa entre os grupos, ocorrendo

em 25 (83,3%) no Grupo II e no Grupo III; e em 23 (76,7%) no Grupo I. Em

relação ao grau de apresentação da SC, foi leve em 64 (71,1%); moderado em 7

Tabela 8 - Fatores de piora da hiperidrose

Grupo I Grupo II Grupo III TOTAL

FATOR DE PIORA

Nº % Nº % Nº % Nº %

VALOR

DE p

(1)

Não 07

23,3

3,3

8,9

Sim 23

76,7

96,7

100,0

91,1

0,003

• Calor

60,9

58,6

53,3

57,3

0,846

• Estresse

95,7

89,7

93,3

92,7

0,701

• Frio

10,3

13,3

8,5

TOTAL 30

100,0

(1) Qui-Quadrado

(7,8%); e severo em 2 (2,2%), sem diferenças significativas entre os grupos

(tabela 11 e figura 14), apesar da sudorese compensatória severa ter sido

observada apenas em 2 pacientes (6,7%) do Grupo I.

Tabela 10 - Sudorese compensatória

Grupo I

(n = 30)

Grupo II

(n = 30)

Grupo III

(n = 30)

TOTAL

(n = 90)

SUDORESE

COMPENSATÓRIA

Nº % Nº % Nº % Nº %

VALOR

DE p

(1)

0,748

* Não 07

23,3

16,7

18,9

* Sim 23

76,7

83,3

81,1

(1) Qui-Quadrado

Tabela 11 - Grau de sudorese compensatória

Grupo I

(n = 30)

Grupo II

(n = 30)

Grupo III

(n = 30)

TOTAL

(n = 90)

SUDORESE

COMPENSATÓRIA

Nº % Nº % Nº % Nº %

VALOR

DE p

(1)

* Não 07

23,3

16,7

18,9

0,166

* Leve 18

60,0

80,0

73,3

71,1

* Moderado 03

10,0

3,3

10,0

7,8

* Severo 02

6,7

2,2

(1) Qui-Quadrado

Figura 14 - Grau da sudorese compensatória

Nos pacientes que desenvolveram a sudorese compensatória, sua

manifestação ocorreu numa proporção de dois locais acometidos por paciente

(tabela 12), sendo localizada, principalmente, no tórax, observada em 50

pacientes (68,5%); seguido do abdome, em 35 (47,9%); pés, em 23 (31,5%);

coxas, em 17 (23,3%); virília, em 7 (9,6%); face, em 2 (2,7%); e outros locais, em

15 (20,5%).

Tabela 12 - Número de locais acometidos pela sudorese compensatória

Grupo I

(n = 30)

Grupo II

(n = 30)

Grupo III

(n = 30)

TOTAL

(n = 90)

SUDORESE

COMPENSATÓRIA

Nº % Nº % Nº % Nº %

VALOR

DE p

(1)

NÚMERO 42

1,8/pac

1,9/pac

2,4/pac

149

2,0/pac

* Uma 11

47,8

44,0

32,0

41,1

* Duas 06

26,1

32,0

28,0

28,8

* Três 05

21,7

16,0

20,0

19,2

* Quatro 01

4,4

8,0

12,0

8,3

* Cinco -

4,0

1,3

* Seis -

4,0

1,3

* Até duas 17

73,9

76,0

60,0

69,9

* > duas 06

26,1

24,0

40,0

30,1

0,410

(1) Qui-Quadrado

Na comparação entre os grupos foi observada diferença significativa para a

sudorese localizada na coxa, com maior proporção para o Grupo III, encontrada

em 11 pacientes (44%), com p=0,010; e em outros locais, com maior proporção

para o Grupo I, encontrada em 9 pacientes (39,1%), com p=0,011 (tabela 13).

Ressalta-se que a sudorese nos pés foi mais predominante no Grupo II,

encontrada em 11 pacientes (44%), com p=0,059, indicando uma probabilidade

limítrofe que indica tendência (figura 16).

Tabela 13 - Locais acometidos pela sudorese compensatória

Grupo I

(n = 30)

Grupo II

(n = 30)

Grupo III

(n = 30)

TOTAL

(n = 90)

SUDORESE

COMPENSATÓRIA

Nº % Nº % Nº % Nº %

VALOR

DE p

(1)

* Tórax 14

60,9

68,0

76,0

68,5

0,529

* Abdômen 11

47,8

44,0

52,0

47,9

0,852

* Face -

8,0

2,7

* Coxa 03

13,0

12,0

44,0

23,3

0,010

* Virilha 02

8,7

16,0

4,0

9,6

* Pés 03

13,0

44,0

36,0

31,5

0,059

* Outros 09

39,1

4,0

20,0

20,5

0,011

(1) Qui-Quadrado

Figura 15 - Locais acometidos pela sudorese compensatória

Quanto ao grau de satisfação, 49 pacientes (54,5%) ficaram muito

satisfeitos; 39 (43,3%) ficaram satisfeitos e apenas 2 (2,2%) ficaram

insatisfeitos (tabela 14), sem diferença significativa entre os grupos (figura 16).

No Grupo I, 17 pacientes (56,7%), ficaram muito satisfeitos; 11 (36,7),

satisfeitos; e 2 (6,6%), insatisfeitos; no Grupo II 17 (56,7%), ficaram muito

satisfeitos; e 13 (43,3%), satisfeitos; no Grupo III 15 (50%), ficaram muito

satisfeitos; e 15 (50%), satisfeitos. Nenhum paciente tanto do Grupo II quanto

do Grupo III ficou insatisfeito com o resultado da cirurgia.

Tabela 14 - Grau de satisfação com a cirurgia

Grupo I Grupo II Grupo III TOTAL

SATISFAÇÃO

Nº % Nº % Nº % Nº %

Muito Satisfeito 17

56,7

50,0

54,5

Satisfeito 11

36,7

43,3

50,0

43,3

Insatisfeito 02

6,6

2,2

TOTAL 30

100,0

p = 0,311 (Qui-Quadrado)

Figura 16 - Grau de satisfação com a cirurgia

Em relação ao resultado da cirurgia, definindo-se como sucesso

terapêutico os casos de remissão dos sintomas, com excelente ou bom

resultados; melhora terapêutica, os casos com resultados considerados

regulares; e falha terapêutica os casos com maus resultados, na comparação

entre os grupos, na avaliação imediata, ocorrida em 7 e 30 dias (tabela 15 e

figuras 17, 18 e 19), foi observada na hiperidrose plantar, no Grupo I, maior

proporção de resultados com remissão, observada em 80,0%, com p=0,030. Na

comparação entre os grupos, na avaliação de 6 meses (tabela 16 e figuras 17,

18 e 19), não foi observada diferença significativa em nenhuma das avaliações,

demonstrando que os grupos se comportaram igualmente. E, após um ano de

pós-operatório, na comparação entre os grupos, foi observada, no Grupo II, maior

proporção de resultados com remissão para a hiperidrose axilar, observada em

100,0%, com p=0,008. Também, no mesmo grupo, foi observado maior proporção

de resultados com remissão na hiperidrose plantar, em 36,9% e p=0,098, uma

probabilidade limítrofe que indica tendência (tabela 17 e figuras 17, 18 e 19).

Tabela 15 - Avaliação do resultado imediato da cirurgia

Grupo I

(n = 30)

Grupo II

(n = 30)

Grupo III

(n = 30)

TOTAL

(n = 90) RESULTADO

Nº % Nº % Nº % Nº %

VALOR DE p

(1)

PALMAR 13

43,3

80,0

67,8

* Remissão

92,3

100,0

98,4

* Melhora 01

7,7

1,6

PLANTAR 10

33,3

63,3

73,3

56,7

* Remissão

80,0

36,8

31,8

43,2

0,030

* Melhora 01

10,0

31,6

22,7

23,5

0,425

* Mau 01

10,0

31,6

45,5

33,3

0,145

AXILAR 30

100,0

* Remissão

100,0

(1) Qui-Quadrado

Tabela 16 - Avaliação do resultado após 6 meses da cirurgia

Grupo I

(n = 30)

Grupo II

(n = 30)

Grupo III

(n = 30)

TOTAL

(n = 90) RESULTADO

Nº % Nº % Nº % Nº %

VALOR DE p

(1)

PALMAR 13

43,3

76,7

80,0

66,7

* Remissão

100,0

PLANTAR 10

33,3

56,7

73,3

54,4

* Remissão

60,0

23,5

31,8

34,7

0,146

* Melhora 02

20,0

29,4

22,7

24,5

0,832

* Mau 02

20,0

47,1

45,5

40,8

0,322

AXILAR 30

100,0

* Remissão

100,0

(1) Qui-Quadrado.

Tabela 17 - Avaliação do resultado após um ano da cirurgia

RESULTADO

Grupo I

(n = 30)

Grupo II

(n = 30)

Grupo III

(n = 30)

TOTAL

(n = 90)

VALOR

DE p

(1)

Nº % Nº % Nº % Nº %

PALMAR 13

43,3

80,0

67,8

* Remissão 13

100,0

95,8

100,0

98,4

* Mau -

4,2

1,6

PLANTAR 10

33,3

63,3

73,3

56,7

* Remissão

30,0

36,9

9,0

23,5

0,098

* Melhora 03

30,0

10,5

27,3

21,6

0,331

* Mau 04

40,0

52,6

63,7

54,9

0,446

AXILAR 30

100,0

* Remissão

96,7

100,0

80,0

92,2

0,008

* Melhora -

6,7

2,2

* Mau 01

3,3

13,3

5,6

(1) Qui-Quadrado.

92,3

7,7

0,0

100,0

0,0

100,0

0,0

100,0

0,0

100,0

0,0

100,0

0,0

100,0

0,0

95,8

0,0

4,2

100,0

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

PERCENTUAL (%)

T3T4 T4 T4R T3T4 T4 T4R T3T4 T4 T4R

Remissão Melhora Mau

Imediato 6 meses

Palmar

1 ano

Fonte: Tabela 15 , 16 e 17

Figura 17 - Resultado da hiperidrose palmar

80,0

10,0

36,8

31,6

31,8

22,7

45,5

60,0

20,0

31,6

26,3

42,1

27,3

45,5

30,0

40,0

36,9

10,5

52,6

9,0

27,3

63,7

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

PERCENTUAL (%)

T3T4 T4 T4R T3T4 T4 T4R T3T4 T4 T4R

Remissão Melhora Mau

Imediato

Plantar

6 meses 1 ano

Fonte: Tabela 15, 16 e 17

Figura 18 - Resultado da hiperidrose plantar

100,0

0,0

100,0

0,0

100,0

0,0

100,0

0,0

100,0

0,0

100,0

0,0

96,7

0,0

3,3

100,0

0,0

80,0

6,7

13,3

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0

PERCENTUAL (%)

T3T4 T4 T4R T3T4 T4 T4R T3T4 T4 T4R

Remissão Melhora Mau

Imediato 6 meses

Axilar

1 ano

Fonte: Tabela 15, 16 e 17

Figura 19 - Resultado da hiperidrose axilar

5. DISCUSSÃO

O BSC é uma técnica cirúrgica utilizada de forma rotineira para o

tratamento da HA em vários serviços. Por ser considerada uma técnica efetiva

no tratamento da HA

, é o tratamento preconizado no serviço de Cirurgia

Torácica e Endoscopia Respiratória do Hospital Universitário Cajuru e Santa

Casa de Misericórdia de Curitiba. Atualmente considerada uma das técnicas

menos traumáticas de ablação simpática, é menos destrutiva à cadeia

simpática que a simpatectomia ou simpaticotomia, oferece possibilidade de

reversão cirúrgica com a simples remoção do clipe metálico e apresenta menor

incidência de SC moderada e severa

14,31,36

. Porém, não há consenso na

literatura quanto ao nível adequado da clipagem no tronco simpático, pois tanto

o BSC dos gânglios simpáticos T3 e T4 quanto o BSC do gânglio simpático T4

são utilizados no tratamento da HA. Alguns autores preferem o BSC de T3 e

T4, devido a uma menor incidência de SC moderada a severa, com grande

melhora dos sintomas e taxa de sucesso terapêutico de 95,9 a 100%

29,30,31

Enquanto outros preferem o BSC apenas de T4, no qual há maior preservação

das fibras simpáticas cefálicas, com redução da SC e da anidrose palmar, além

de menor tempo cirúrgico

A ramicotomia surgiu com o intuito de minimizar a lesão permanente da cadeia

simpática e conseqüente redução dos efeitos colaterais, como a SC e a anidrose. Na

ramicotomia há preservação do tronco simpático, com a secção seletiva apenas dos

ramos comunicantes do gânglio simpático torácico. Inicialmente utilizada para o

tratamento da hiperidrose palmar, observou-se que os pacientes submetidos a esta

técnica mantinham algum grau de umidade nos sítios desnervados e a SC era mais

amena em comparação à simpatectomia

. Mas, mesmo quando realizada no nível

simpático desejado, ocorria freqüente falha em alcançar os resultados cirúrgicos

aceitáveis devido às elevadas taxas de recorrência e/ou persistência dos sintomas. Uma

explicação para seus maus resultados seria pela provável não interrupção de todas as

vias de condução simpáticas inconstantes que atravessam o tronco simpático

12,19

. Em

comparação ao BSC, também houve maior incidência de falência cirúrgica após a

ramicotomia, o que pode ser explicado por variações anatômicas entre o gânglio e seus

comunicantes e uma taxa de bloqueio simpático limitada

19,38

. Por isso, na tentativa de

melhorar o resultado da ramicotomia de T3, passou a ser realizada uma adicional

ramicotomia ao nível de T4, assim como uma secção dos ramos comunicantes

aberrantes

12,46

. Porém, devido aos maus resultados terapêuticos decorrentes da elevada

taxa de recorrência e/ou persistência dos sintomas, esta técnica, na sua forma isolada,

passou a ser abandonada

Neste trabalho foram estudadas três variações da técnica de BSC para o

tratamento da HA. O BSC foi utilizado no Grupo I, no qual foi realizado o BSC de T3 e

T4; e no Grupo II, no qual foi realizado o BSC de T4. No Grupo III, além do BSC de

T4, realizou-se a ramicotomia de T3, ou seja, foram seccionados os ramos comunicantes

da cadeia simpática para T3, sem o bloqueio do mesmo, com o objetivo de uma maior

preservação do tronco simpático, em comparação ao BSC de T3 e T4, visando à redução

dos efeitos colaterais pós-operatórios, com menor incidência de SC e maior taxa de

sucesso terapêutico

A idade de início dos sintomas observada para a HA pode variar dos 13 aos 19 anos,

com pico de maior incidência na adolescência, momento em que as glândulas sexuais

tornam-se ativas, num ambiente orgânico de maior estímulo hormonal

. A média de

idade para que os pacientes procurem tratamento cirúrgico é em torno dos 25 anos

. No

estudo, a idade dos pacientes que procuraram tratamento foi de 24,0 ± 8,3 anos, com

mediana de 23,0 anos, com idade de início dos sintomas mais prevalente na faixa dos 11 a

20 anos.

A HA não possui predileção pelo sexo, mas sabe-se que há uma maior procura pelas

mulheres pelo tratamento cirúrgico

, o que poderia justificar a maior prevalência das

mulheres no estudo, representadas por 70 pacientes (77,8%).

A presença de história familiar positiva para hiperidrose primária ocorre em

12,5 a 56,5% dos casos, demonstrando a existência de um fator hereditário

12,13

No estudo, foi observada história familiar de hiperidrose primária em 50 pacientes

(55,6%), relacionada principalmente com parentes próximos de convívio diário

como irmãos, presente em 19 pacientes (38%) e pais, em 16 (32%).

A maioria (81%) dos pacientes portadores de HA apresentam algum

grau de ansiedade associado a sua condição, o que pode ser prejudicial ao

convívio social e profissional, afetando diretamente a qualidade de vida, e

representando um fator de piora dos sintomas

4,13,15

. No estudo, os principais

fatores de piora dos sintomas foram o estresse, presente em 76 pacientes

(92,7%), e o calor, presente em 47 pacientes (57,3%).

As regiões mais afetadas pela hiperidrose coincidem com os locais de

maior concentração das glândulas écrinas, dispostas principalmente nas

regiões distais e ventrais das extremidades (plantas dos pés e palma das

mãos), assim como nas axilas e face

. O que justifica a forma de apresentação

clínica mais freqüente no estudo como sendo a HA associada à hiperidrose

plantar e palmar, presente em 49 pacientes (54,5%), seguido da HA pura,

presente em 28 pacientes (31,1%).

As complicações pós-operatórias podem ser classificadas como

imediatas (febre, hematoma, síndrome de Horner transitória, sangramento,

pneumotórax, infecção, dor na incisão, fístula linfática, quilotórax, lesão arterial

e lesão do plexo braquial) e tardias (síndrome de Horner permanente,

neuralgia, cicatriz deficiente, hiperidrose compensatória, sudorese gustatória e

sudorese fantasma)

. Dos pacientes tratados neste estudo as complicação

observadas foram dor torácica, leve, em apenas sete pacientes (7,8%), sem

diferença significativa na comparação entre os grupos do estudo.

A SC ocorre numa incidência de 37 a 86%, sendo considerada a principal

complicação em 26,3% dos casos

4,32

. Observada em áreas não desnervadas, como

tronco e coxas, tendendo a reduzir-se e estabilizar-se após o sexto mês de pós-

operatório, como também pode ser irreversível

15,33

. A SC é principalmente

estimulada pelo calor, exercícios e estresse mental, com relação à localização

geográfica, clima, variações sazonais, fatores ocupacionais, estado psicológico do

paciente, e estímulos específicos que podem desencadear os sintomas

25,46,55

Especula-se que a SC seja conseqüente a um mecanismo termorregulador mediado

pelo ramo eferente às glândulas que ainda possuem inervação simpática, que

compense a perda de tecido secretor, e por esta razão relaciona-se tanto com o

procedimento cirúrgico quanto à extensão das áreas anidróticas da pele

8,23,25,36

Segundo Lin, o hipotálamo recebe informações térmicas aferentes de receptores e

libera sinais eferentes para as glândulas sudoríparas e após a cirurgia, o feedback

negativo ao hipotálamo é bloqueado, causando uma amplificação dos sinais

eferentes, o que induz sudorese excessiva, com exceção da área da desnervação

simpática

40,42

. Seu surgimento também pode ser explicado a um fator genético

inerente de vulnerabilidade que pode fazer estes pacientes propensos a

desequilíbrio da atividade das glândulas sudoríparas

. Ocorre uma possível

relação da SC com a extensão e nível da ressecção, pois na ressecção de T2, T3 e T4

ocorre em 89% dos casos, com a forma severa em 35% e, com a ressecção de níveis

mais baixos, notou-se incidência de 87,5 a 90,7% para T3 e T4 e de 43,3 a 68,3%

somente para T4

14,20

O BSC é a técnica mais indicada para o tratamento da hiperidrose

primária, por ser uma técnica menos destrutiva à cadeia simpática que a

simpatectomia ou simpaticotomia e, apesar do efeito colateral mais comum ainda

ser a SC, esta técnica é preferível por oferecer uma possibilidade de reversão com

a simples remoção do clipe metálico, o que é mais simples que as outras técnicas de

reconstrução simpática descritas, como o enxerto nervoso ou desvio de nervo

intercostal

. O BSC de T3 e T4, devido a sua menor incidência de sudorese

compensatória e maior taxa de sucesso pós-operatório, passou a ser preferido, por

alguns autores, para o tratamento da HA, com taxa de sucesso terapêutico de 95,9

a 100%

40,41,42,46

. O BSC de T4 apresenta uma taxa de sucesso inferior para a HA,

em comparação à palmar, o que também é observado na simpatectomia. Uma

possível explicação seria porque nas axilas há também glândulas sudoríparas

apócrinas que, como não são ativadas pelo sistema nervoso simpático, não

respondem a este tipo de tratamento

Apesar da incidência da SC ser semelhante em comparação com outras

técnicas, na ramicotomia, com a preservação do tronco simpático, é possível

reduzir sua severidade, assim como a secura excessiva (anidrose) das áreas

enervadas

. Contudo, na ramicotomia há uma maior taxa de recorrência dos

sintomas

. Elevadas taxas de recorrência dos sintomas após a ramicotomia

ocorrem provavelmente por que nem todas as vias de condução simpáticas

inconstantes que atravessam o tronco simpático são interrompidas

. Portanto,

devido aos maus resultados e elevada taxa de recorrência dos sintomas, esta

técnica passou a ser menos utilizada

. No estudo, a ramicotomia foi realizada no

Grupo 3 com o intuito de reduzir-se o dano permanente à cadeia simpática

ocorrido no Grupo 1, assim como aprimorar o BSC ocorrido no Grupo 2, com o

isolamento e secção dos ramos comunicantes com T3. Mas não houve diferença na

comparação entre os grupos em relação à presença e grau de SC.

No estudo, a SC foi observada em 73 pacientes (81,1%), dos quais 64

(71,1%) eram de grau leve, com local mais freqüentemente acometido o tórax,

observado em 50 pacientes (68,5%). Apesar de não haver diferença significativa

entre os grupos, a SC severa foi observada apenas em dois pacientes (6,7%) do

Grupo I. Na comparação entre os grupos foi observada diferença significativa para

a sudorese localizada na coxa, com maior proporção para o Grupo III, encontrada

em 11 pacientes (44%), com p=0,010; e em outros locais, com maior proporção

para o Grupo I, encontrada em 9 (39,1%), com p = 0,011. Ressalta-se que a

sudorese nos pés foi mais predominante no Grupo II, encontrada em 11 pacientes

(44%), com p=0,059. Apesar da incidência de SC ser elevada, o mais

importante é a incidência da forma severa, que no BSC varia de 2,8 a 3,2%,

cerca de 50% menos freqüente do que na simpatectomia convencional de T2 a

. Por isso, os pacientes tratados por BSC tendem a apresentar melhor grau

de satisfação

Em relação ao resultado da cirurgia, definindo-se como sucesso

terapêutico os casos de remissão dos sintomas, com excelente ou bom

resultados; melhora terapêutica, os casos com resultados considerados

regulares; e falha terapêutica os casos com maus resultados, na comparação

entre os grupos, na avaliação imediata, foi observada na hiperidrose plantar, no

Grupo I, maior proporção de resultados com remissão (80,0% ; p=0,030). Após

seis meses, não foi observada diferença significativa em nenhuma das

avaliações, demonstrando que os grupos se comportam igualmente. E, com um

ano de pós-operatório, o Grupo II apresentou maior proporção de resultados com

remissão para a hiperidrose axilar, observada em 100,0%, com p=0,008. A

maioria dos pacientes (54,5%) ficou muito satisfeita com o resultado da

cirurgia, sem diferença significativa na comparação entre os grupos.

Apesar da cirurgia poder acarretar algum grau de queixas álgicas e SC, isto

costuma ser sobrepujado devido à melhora dos sintomas, das funções mentais,

sociais e da qualidade de vida. Porém, como o fator que mais influencia a

qualidade de vida dos pacientes é a presença da SC, todos os pacientes precisam

ser alertados sobre a possibilidade de sua ocorrência. A escolha da melhor técnica

terapêutica entre simpatectomia, simpaticotomia, ramicotomia ou BSC ainda é

foco de discussão; mas há uma preferência para as técnicas menos agressivas ao

tronco simpático, sobretudo o BSC, abrangendo um número cada vez menor de

gânglios simpáticos torácicos, em níveis mais caudais da cadeia simpática.

6. CONCLUSÕES

Analisando-se os resultados pode-se concluir que:

- Ao final de um ano, o BSC de T4 foi mais eficiente que o BSC de T3 e T4 e

o BSC de T4 associado à ramicotomia;

- Não houve diferença significativa entre os grupos em relação à presença e

grau de SC;

- A SC foi mais intensa na coxa no grupo do BSC de T4 associado à

ramicotomia;

- Não houve diferença significativa entre os grupos em relação ao grau de

satisfação dos pacientes;

- A associação da ramicotomia de T3 ao BSC de T4 não demonstrou

vantagem no tratamento da HA.

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Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas. Normas para

apresentação de artigos propostos para publicação em revistas médicas. Normas

de Vancouver. Rev Port Clin Geral 1997;14:159-74. Disponível em:

http://homepage.esoterica.pt/~nx2fmd/Normas.html.

BASES DE DADOS CONSULTADAS

Ferreira ABH. Novo Dicionário Aurélio da Língua Portuguesa. 7 ed. Curitiba: Ed.

Positivo; 2008.

Hornby AS. The Advanced learner's dictionary of current english. 7 ed. Oxford:

Oxford University Press, 2005.

ANEXO I

TRATAMENTO CONSERVADOR DA HIPERIDROSE AXILAR

Pacientes com sintomas leves podem obter alívio dos sintomas de forma

adequada através de tratamentos médicos conservadores nos quais os efeitos

adversos são raramente graves e/ou permanentes

TERAPIA TÓPICA

O cloreto de alumínio, muitas vezes, sob a forma de derivados, como o

cloridrato de alumínio - Al

Cl(OH)

, é um polímero inorgânico de difícil caracterização

estrutural, comumente usado em baixas concentrações nos desodorantes

antitranspirantes, mas para seu uso no tratamento da hiperidrose é necessário uma

concentração muito mais elevada

. Na axila utiliza-se uma concentração de 10 a 25%

enquanto para as mãos e pés são necessárias concentrações acima de 30%

. Trata-se de

um dos agentes tópicos mais efetivos, relacionado à obstrução mecânica dos poros das

glândulas sudoríparas écrinas conseqüente a interação dos sais de alumínio com os

mucopolissacarídeos, ou à atrofia das células secretoras

1,3

. Como antitranspirante tópico

é considerado o mais eficiente agente tópico para a hiperidrose axilar leve a moderada,

podendo ser efetivo em até 98% dos casos

1,3

. Com o uso polongado pode provocar

atrofia glandular, o que significa que o tratamento pode ser realizado em menor

freqüência com o tempo

. É aplicado na axila seca, preferencialmente no período

noturno e antes de dormir, para minimizar a umidade, por um período de seis a oito

horas, recobrindo-se a região com uma película plástica de cloreto de polivinilidênio,

com baixa permeabilidade a vapores de água e lavado ao amanhecer, antes que a

transpiração diária comece, e repetindo o processo a cada 24 a 48 horas por uma semana

e uma vez a cada uma ou duas semanas como terapia de rotina

1,4

. Devido a sua baixa

dosagem, o risco de toxicidade pela absorção transcutânea do alumínio não é

substancial, mas pacientes com insuficiência renal ou que usam outros produtos com

fornecimento adicional de alumínio como certos medicamentos possuem algum risco

Como a maior limitação do seu uso é a queimação, ardência ou irritação local,

aconselha-se usar um creme de hidrocortisona a 1% na manhã seguinte

. Não há casos

descritos de dermatite de contado

. A oclusão temporária das glândulas sudoríparas

pode durar vários dias até que a regeneração da pele provoca uma esfoliação fisiológica

e, para manter o controle da sudorese, os pacientes precisam manter este tratamento a

cada sete a 21 dias

1,2

. Por ser seguro, conveniente e acessível, é uma opção de primeira

linha no tratamento de muitos pacientes

4,5

. Mas este tratamento é eficaz em apenas 20 a

40% dos casos severos

O glutaraldeído a 10% é mais efetivo para a hiperidrose plantar, atuando como

um adstringente nas glândulas e no epitélio, mas pode corar a pele e causar

sensibilização alérgica. O formaldeído 15 a 20% pode reduzir a hiperidrose axilar e

atualmente não é mais utilizado, pois tem risco de causar uma grave sensibilização

alérgica de contato após seu uso prolongado

1,4

. Uma opção é a metenamina (hexamina),

que é convertida em formaldeído na pele e causa menor sensibilização. Já o ácido tânico

(chá forte) é menos efetivo que o glutaraldeído e cora a pele

. Os anticolinérgicos

tópicos como escopolamina e propantelina possuem risco de absorção sistêmica, devido

à elevada concentração destas drogas necessária para ter efeito na inervação das

glândulas écrinas

TERAPIA SISTÊMICA

O efeito das drogas anticolinérgicas na hiperidrose foi primeiramente

descrito ao se notar que pacientes utilizando brometo de metantelina (Banthine







)

para tratamento de certas dispepsias apresentavam secura nas mãos e, como as

glândulas sudoríparas são inervadas por nervos simpáticos de natureza colinérgica

e estas drogas inibem a acetilcolina interferindo na sinalização neuroglandular,

concluiu-se que a terapia anticolinérgica sistêmica poderia ajudar a aliviar os

sintomas da hiperidrose

1,3

. Outro anticolinérgico utilizado atualmente para a

redução do desconforto associado à sudorese conseqüente à lesão de medula

espinhal, é o brometo de propantelina (Pró-banthine







), que é inicialmente utilizado

em baixa dose, a qual é aumentada quando bem tolerada, o que também pode ser

observado com o brometo de glicopirrônio (glicopirrolato 0,5 a 1mg) que em doses

iniciais de 1mg a cada 12 horas pode melhorar os sintomas da hiperidrose

1,3

. Mas

as doses necessárias para reduzir a sudorese podem causar sintomas adversos

intoleráveis, como boca seca, visão turva, constipação, retenção urinária e

taquicardia. Por isso, as drogas do tipo atropina, que tem sido usadas para

bloquear os efeitos da acetilcolina, não são justificáveis no tratamento hiperidrose.

O glicopirrolato é um agente anticolinérgico que pode ser usado no tratamento de

diferentes tipos de hiperidrose pois, como os outros anticolinérgicos, atua

prevenindo a estimulação estimulada pela acetilcolina dos receptores das glândulas

sudoríparas, com a vantagem de não cruzar a barreira hematoencefálica com

conseqüentes menores efeitos colaterais

. O também pode ser aplicado

topicamente, como uma solução de glicopirrolato a 2% aplicada topicamente, com

1ml da solução (20 gotas), duas vezes ao dia, sobre a área afetada, e massageada

por 30 segundos por cerca de 6 semanas. Pode ser usada na forma de creme ou

com a iontoforese e, devido a pele mais fina da região axilar, em comparação as

regiões plantares ou palmares, pode ocorrer maior absorsão da droga gerando

alguns efeitos colaterais como retenção urinária, midríase ou falha terapêutica

Outras drogas sistêmicas têm sido relatadas, como a amitriptilina, clonazepam,

beta-bloqueadores (propranolol), bloqueadores do canal de cálcio, gabapentina e

indometacina, as quais são mais freqüentemente usadas em casos de hiperidrose

generalizada

. Também, os ansiolíticos, sedativos ou tranqüilizantes, podem ser usados

em casos de fator emocional significante, sendo a amitriptilina, com sua ação

anticolinérgica, a medicação mais útil, associada ou não ao clonazepam, droga

ansiolítica, mas são usados de maneira prolongada para não ocorrer dependência

1,6

. Os

antagonistas dos canais de cálcio, como o diltiazem, ou antagonistas alfa-

adrenoreceptor, como a fenoxibenzamida atuam no fluxo de cálcio nas secreções

écrinas, estando os últimos associados relacionados à hipotensão ortostática

. A

clonidina pode reduzir a incidência e a freqüência de sudorese gustatória, mas causa

sonolência, fraqueza capilar e sudorese compensatória. Pode ser usada em associação a

solução tópica de cloreto de alumínio 20%

IONTOFORESE

A iontoforese é definida como a introdução, por meio de corrente elétrica, de

íons de sais solúveis dentro de tecidos do corpo com fins terapêuticos, com significativa

redução dos efeitos adversos das drogas enquanto uma alta concentração das mesmas é

administrada localmente

. Seu modo de ação não está claro, mas postula-se que

partículas carregadas obstruem temporariamente os ductos sudoríferos na camada

córnea ou a mudança elétrica afeta a secreção das glândulas écrinas pela ruptura

reversível do canal iônico no glomérulo secretório

3,6

. Uma corrente de 15 a 30mA

proveniente de um gerador é aplicada à área do corpo afetada através de um eletrodo

Especula-se que a interação entre a corrente elétrica, pH, e meio iônico encontrado na

água corrente cria uma interrupção prolongada da função da glândula sudorípara e da

sua estimulação

. Para melhores resultados, drogas anticolinérgicas (metilsulfato de

poldina, brometo de glicopirrônio, brometo de hexopirrônio, etc.) podem ser

adicionadas à água corrente, mas podem apresentar efeitos colaterais

É um método simples, efetivo, sem efeitos adversos a longo tempo, e sem

sudorese compensatória associada. Com as desvantagens de necessidade de um longo

período para realização da terapia, cerca de 30 a 40 minutos; com várias sessões

semanais, pelo menos quatro por semana; e recorrência dos sintomas em semanas após a

descontinuidade do tratamento; sendo contra-indicada na gestação, usuários de

marcapasso, portadores de arritmia, marcapassos, assim como qualquer outro

dispositivo que possa causar qualquer distúrbio elétrico temporário, como implantes

ortopédicos metálicos. Seus efeitos adversos podem incluir a sensação de agulhada ou

ferroada; irritação da pele com a formação vesículas, pápulas, descamação e secura

excessiva

Primeiramente utilizada nas mãos e pés por serem facilmente submergíveis na

água e apresentando melhores resultados, com normalização da sudorese em dois a 14

meses, o seu uso na hiperidrose axilar não é muito efetivo

1,3

. Atualmente dispõe-se de

dispositivos portáteis (Drionic



) que os pacientes podem utilizar em casa (figura 20). O

regime terapêutico inclui duas sessões de 30 minutos com intervalo de 30 minutos por

cinco dias na semana, dentro de 20 dias. Todos os portadores de hiperidrose palmar

apresentam algum grau de melhora, caindo para 78% de melhora nos poradores de

hiperidrose plantar e 75%, nos portadores de hiperidrose axilar e, após um mês de

término do tratamento, a diferença no suor permanece apenas na hiperidrose palmar

. A

taxa de resposta para a hiperidrose palmar e plantar é de 90%, com melhora dos

sintomas ocorrendo após cinco a dez sessões, com uma ou duas sessões semanais

necessárias para se manter o estado normal

. Esta técnica terapêutica é considerada

uma terapia de segunda linha na hiperidrose primária, pois somente 37,5% respondem

dentro de 14 dias de tratamento, utilizando a unidade portátil

Figura 20 - Dispositivo portátil para iontoforese (Drionic



)

TOXINA BOTULÍNICA A

É uma neurotoxina endoprotease dependente de zinco produzida pela

bactéria anaeróbica Clostridium botulinium. Há sete sorotipos diferentes (A ao G),

dos quais o tipo A é o mais potente. Ela inibe irreversivelmente a liberação do

neurotransmissor acetilcolina do terminal pré-sináptico na junção neuromuscular

da musculatura esquelética, através da clivagem do aparelho celular responsável

pela sua exocitose, levando a fraqueza e paralisia muscular, num período de um a

14 dias e a cada três a quatro meses, novas junções neuromusculares são formadas

e a função muscular lentamente retorna ao normal

1,6

. A formação de anticorpos

contra a toxina pode resultar na redução de sua efetividade

. Como as glândulas

écrinas são inervadas por fibras simpáticas colinérgicas, a toxina pode também

causar perda da sudorese na área tratada pela inibição da liberação da acetilcolina

dos nervos simpáticos que as inervam, o que funciona como uma desnervação

química da glândula

1,9

O primeiro uso da toxina botulínica como proposta terapêutica foi em 1973,

usado para demonstrar a paralisia ocular reversível em macacos. Em 1980, foi injetado

em humanos como terapia de estrabismo. Bushara e Parks foram os primeiros a utilizar

a toxina no tratamento da hiperidrose facial, quando notaram áreas de anidrose ao longo

dos locais de injeção; e em 1996, utilizaram na hiperidrose axilar com injeções

subcutâneas nas axilas, causando desnervação química das glândulas sudoríparas e

redução da produção do suor

1,6

Há dois tipos desta droga comercializados: Botox



e Dysport



, sendo que 1mU

de Botox



corresponde a 3 a 5mU de Dysport

4

. A aplicação da toxina envolve

múltiplas injeções na área hiperidrótica, que pode ser previamente identificada com o

teste de iodo-amido

. O uso da toxina botulínica para o tratamento da hiperidrose

iniciou com o uso de 50 a 250mU de toxina botulínica tipo A, sendo os maiores

períodos livres de doença relacionados em casuísticas utilizando as maiores dosagens

terapêuticas

. Nas mãos sua aplicação somente é possível após bloqueio anestésico do

carpo, onde pode causar fraqueza dos pequenos músculos da mão persistentes por cerca

de oito semanas

. Na axila, as injeções são separadas por um a 2,5cm, numa dosagem

de aproximadamente 50mU de Botox



e 200mU de Dysport



com quantitativa redução

da sudorese em 70 a 80%, dentro de três a oito meses

4,6

. Os efeitos adversos relatados

são considerados leves a moderados, destacando-se a dor na aplicação das injeções,

podendo ser necessário bloqueio anestésico nos locais de aplicação; fraqueza temporária

dos pequenos músculos das mãos que pode durar três a quatro semanas, quando no

tratamento da hiperidrose palmar; cefaléia; hipotrofia muscular; mialgia; hematomas

nos locais da injeção; e custo elevado

. Devido a possibilidade de sudorese

compensatória, a toxina botulínica, mesmo que temporária, é considerada a terapia de

escolha para o tratamento da hiperidrose axilar por muitos autores

Esta terapia é contra-indicada em pacientes com distúrbios neuromusculares

como a miastenia gravis; gestantes e lactantes; hiperidrose secundária; portadores de

coagulopatias; e usuários medicações que podem interferir com a transmissão

neuromuscular como aminoglicosídeos e macrolídeos

3,4

. Na hiperidrose axilar apresenta

boa aprovação em até 95% dos casos, com efeitos durando em média sete meses

Portanto, devido aos seus efeitos adversos mínimos e elevada tolerabilidade, mostrou-se

uma escolha terapêutica favorável para os casos não responsivos ao tratamento tópico

ou outras medidas conservadoras

SIMPATECTOMIA QUÍMICA

Na simpatectomia química é realizado um bloqueio do gânglio simpático

com uma solução neurolítica aplicada por uma técnica de punção percutânea por

agulha. Pode ser uma forma efetiva, embora temporária, de tratamento para casos

de hiperidrose severa. O bloqueio do gânglio simpático é realizado com etanol

100%, injetado bilateralmente em L2 e L3, para hiperidrose plantar e em T2 e T3,

para hiperidrose palmar, axilar e facial. As complicações associadas a esta técnica

são neuralgia por bloqueio de nervo somático, sudorese compensatória,

pneumotórax, e possibilidade de injeção intravascular ou intradural. Este método

pode ser útil para os casos severos refratários ao tratamento tópico

SIMPATICOLISE PERCUTÂNEA

Trata-se de outra forma de tratamento não cirúrgica descrita, realizada por

radiofreqüência percutânea ou estereotática. Pode-se realizar uma simpaticolise guiada

por tomografia computadorizada, realizada sob anestesia local, injetando-se fenóis a

6%. A simpaticolise torácica percutânea é realizada com a injeção de pequenos volumes

de até 0,8ml de fenol 75 a 90% em múltiplos sítios e bilateralmente aos gânglios

simpáticos de T2 a T4

. As complicações relatadas são pneumotórax, neuralgia

intercostal, dor pós-operatória, síndrome de Horner temporária e sudorese

compensatória.

PSICOTERAPIA

Como a hiperidrose crônica pode resultar de estímulo emocional e ansiedade, os

pacientes podem reduzir a sudorese aprendendo certas técnicas comportamentais de

biofeedback

. E também pode ser útil como forma de terapia alternativa, técnicas de

hipnose e de relaxamento

REFERÊNCIAS

1. Connolly M, Berker D. Management of primary hyperhidrosis. Am J Clin

Dermatol 2003; 4(10):681-97.

2. Machado ABM. Sistema nervoso autônomo: aspectos gerais. In: _____ .

Neuroanatomia Funcional. 2

ed. São Paulo: Atheneu; 2006.p. 129-37.

3. Haider A, Solish N. Focal hyperidrosis: diagnosis and management. CMAJ

2005; 175(01):69-75.

4. Togel B, Greve B, Raulin C. Current terapeutic strategies for hyperhidrosis: a

review. Eur J Dermatol 2002; 12(3):219-23.

5. Ram R, Lowe NJ, Yamauchi OS. Current and emerging therapeutic modalities

for hyperidrosis, part 1: conservative and noninvasive treatments. Cutis 2007;

79:211-17.

6. Atkins JL, Butler PEM. Hyperhidrosis: a review of current management. Plast

Reconstr Surg 2001; 110:222-28.

7. Boley TM, Belangee KN, Markwell S, Hazelrig G. The effect of thoracoscopic

sympathectomy on quality of life and symptom management of hyperidrosis. J Am

Coll Surg 2007; 4:435-438.

8. Cladellas E, Callejas MA, Grimalt R. A medical alternative to the treatment of

compensatory sweating. Dermato Ther 2008; 21:406-8.

9. Ram R, Lowe NJ, Yamauchi OS. Current and emerging therapeutic modalities

for hyperidrosis, part 2: conservative and noninvasive treatments. Cutis 2007;

79:281-88.

10. International Hyperidrosis Society. Diagnosis guidelines. Avaiable at:

http://www.sweathelp.org/English/HCP_Hyperidrosis _Diagnosis.asp. Accessed

August 21,2008.

11. Cina CS, Clase CM. The illness intrusiveness rating scale: a measure of

severity in individuals with hyperhidrosis. Qual Life Res 1999; 8(8):693-98.

ANEXO II

ANATOMIA DO SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO

O sistema nervoso é composto pelo sistema nervoso central (encéfalo e medula

espinhal) e pelo sistema nervoso periférico (nervos e gânglios), o qual é subdividido em

sistema somático e sistema visceral

. O sistema nervoso visceral, assim como o sistema

nervoso somático, possui uma parte aferente e outra eferente. O componente aferente

conduz os impulsos nervosos originados dos víscero-receptores às áreas específicas do

sistema nervoso central e o eferente traz impulsos de certos centros nervosos às

estruturas viscerais, tais como glândulas, músculos lisos ou músculo cardíaco, sendo um

sistema involuntário. O sistema nervoso autônomo (SNA), o qual tradicionalmente é

dividido em sistema nervoso simpático (SNS) e sistema nervoso parassimpático

(SNPS), refere-se ao componente eferente do sistema nervoso visceral, sendo, portanto,

um sistema exclusivamente eferente ou motor integrado apenas por fibras eferentes

viscerais gerais (figura 21)

2,3

. É ativado por centros localizados na medula espinhal, no

tronco cerebral e no hipotálamo, opera geralmente através de reflexos viscerais e retorna

como respostas reflexas subconscientes. São sinais autônomos eferentes que constituem

o SNS e o SNPS

. A distinção além da organização anatômica e da natureza de seus

neurotransmissores sinápticos, também é funcional, pois tanto o SNS quanto o SNPS

estão presentes em cada órgão, com funções antagônicas

No SNA há dois neurônios que conectam o sistema nervoso central ao

órgão efetuador, dos quais um deles tem o corpo no sistema nervoso central,

neurônio pré-ganglionar; e o outro, em gânglios no sistema nervoso periférico,

neurônio pós-ganglionar (figura 22)

2,4,5

. Os corpos dos neurônios pré-

ganglionares localizam-se na medula e no tronco encefálico. Na medula eles

ocorrem do primeiro ao décimo segundo segmentos torácicos (T1 até T12), nos

dois primeiros segmentos lombares (L1 e L2) e nos segmentos S2, S3 e S4 da

medula sacral. Os neurônios motores autônomos, ou neurônios pós-

ganglionares são ativados por axônios do sistema nervoso central (neurônios

pré-ganglionares) cujos corpos celulares estão localizados na medula espinhal

ou tronco cerebral. Assim, no sistema nervoso visceral, uma sinapse no gânglio

autônomo é interposta entre um neurônio eferente do SNC e o alvo periférico,

onde as terminações nervosas possuem múltiplas ramificações contendo

substâncias transmissoras acumuladas em vesículas

Figura 21 - Diferenças entre o sistema simpático e parassimpático. Fibras adrenérgicas (vermelho)

e colinérgicas (verde)

Figura 22 - Organização anatômica do Sistema Nervoso Autônomo

O axônio do neurônio pré-ganglionar envolvido pela bainha de mielina e

bainha de neurilema constitui a fibra pré-ganglionar é localizada antes de um

gânglio e termina fazendo sinapse com o neurônio pós-ganglionar, sendo que

no sistema nervoso simpático, esta fibra faz sinapse com um grande número

de neurônios pós-ganglionares. O axônio do neurônio pós-ganglionar envolvido

apenas pela bainha de neurilema constitui a fibra pós-ganglionar, que se

diferencia histologicamente da pré-ganglionar por ser amielínica com neurilema

(fibra de Remak) e terminam nas vísceras em contato com as glândulas,

músculo liso ou cardíaco. Alguns impulsos nervosos do hipotálamo e do

sistema límbico são levados por fibras especiais que terminam fazendo sinapse

com os neurônios pré-ganglionares do tronco encefálico e da medula. Estas

conexões entre as áreas cerebrais relacionadas com o comportamento

emocional e os neurônios pré-ganglionares do SNA ajudam a entender as

alterações do funcionamento visceral, que freqüentemente acompanham os

graves distúrbios emocionais

Unindo o tronco simpático aos nervos espinhais existem filetes nervosos

denominados ramos comunicantes, que são de dois tipos: ramos comunicantes brancos

e ramos comunicantes cinzentos. Os ramos comunicantes brancos ligam a medula ao

tronco simpático e são constituídos de fibras pré-ganglionares e fibras viscerais

aferentes; enquanto os cinzentos são constituídos de fibras pós-ganglionares

amielínicas, que lhes dão uma coloração mais escura e, como o número de gânglios

simpáticos é ligeiramente menor que o número de nervos espinhais, de um gânglio pode

emergir mais de um ramo comunicante cinzento (figura 23 e 24)

5,6

. Os neurônios pré-

ganglionares só existem nos segmentos medulares de T1 a L2, portanto, as fibras pré-

ganglionares emergem somente destes níveis, o que explica a existência de ramos

comunicantes brancos apenas nas regiões torácica e lombar alta; enquanto os ramos

comunicantes cinzentos unem o tronco a todos os nervos espinhais

. Cada gânglio une-

se à raiz correspondente através de dois ramos comunicantes: o ramo comunicante dos

nervos espinhais, branco, que é póstero-medial, circundado por uma bainha de mielina e

somente é encontrado de T2 a L2; e o ramo comunicante dos nervos autônomos,

cinzento, que é póstero-lateral e formado por fibras nervosas amielínicas

. Cada gânglio

constitui um centro nervoso autônomo periférico cujas conexões são as seguintes: com

o nervo espinhal, através dos dois ramos comunicantes; com os gânglios adjacentes,

através do tronco simpático; com a periferia, através dos nervos simpáticos, que são

amielínicos e constituídos de fibras cinzentas (figura 25 e 26)

Figura 23 - Esquema do trajeto das fibras no sistema simpático (linhas contínuas: fibras pré-

ganglionares e linhas interrompidas: fibras pós-ganglionares)

Figura 24 - Organização anatômica dos axônios pré-ganglionares e pós-ganglionares

Figura 25 - Vias eferentes do sistema simpático. Em vermelho: fibras somáticas. Em verde: fibras

viscerais. 1. Zona viscero-motora da substância cinzenta; 2. Ramo comunicante dos

nervos espinhais (branco); 3. Ramo comunicante dos nervos autônomos (cinzento); 4.

Tronco simpático; 5. Gânglio do tronco simpático; 6. Gânglio periférico

Figura 26 - Vias aferentes do sistema simpático. 1. Centro medular periependimário; 2. Gânglio

espinhal; 3. Ramo comunicante dos nervos espinhais (branco); 4. Ramo comunicante

dos nervos autônomos (cinzento); 5. Nervo espinhal; 6. Nervo vascular; 7. Tronco

simpático; 8. Víscera; 9. Gânglio periférico

Cada tronco simpático estende-se, de cada lado, da base do crânio até o cóccix,

onde termina unindo-se com o do lado oposto e divide-se em segmento cervical,

torácico, lombar e sacral (figura 27)

3,6

. De cada lado da coluna vertebral estão os

gânglios do tronco simpático (gânglios paravertebrais). Na porção cervical há três

gânglios chamados cervical superior (C1 a C4); médio (C5 a C6), que é inconstante; e

inferior (C7 e C8), o qual está geralmente fundido ao primeiro gânglio torácico (T1),

formando o gânglio cérvico-torácico ou estrelado, devido aos ramos a que dá origem,

que lhe conferem forma de estrela

3,6

. Na porção torácica do tronco simpático o número

de gânglios é usualmente menor que a dos nervos espinhais torácicos, pois pode haver

fusão entre os gânglios vizinhos, ocorrendo dez a doze gânglios

. O tronco simpático

torácico é látero-vertebral, situado ligeiramente à frente das articulações costovertebrais,

em contato direto com o esqueleto através da pleura parietal e ligado posteriormente aos

nervos intercostais pelos ramos comunicantes que emergem da parte lateral dos gânglios

(figura 28 e 29)

3,7

. Lembrando-se que o nervo intercostal recebe seus ramos

comunicantes do tronco situado abaixo dele. Este tronco dirige-se de baixo para cima e

de medial para lateral, podendo receber um ramo do segmento suprajacente, sendo que

os ramos viscerais e vasculares vão para o pulmão, esôfago e aorta

. Os ramos

abdominais (nervos esplâncnicos torácicos) são divididos em: nervo esplâncnico

torácico maior (T7, T8 e T9), que depois de emitir numerosos ramos diretos para a

glândula supra-renal (tanto à direita quanto à esquerda), chega ao gânglio celíaco para o

qual envia seu contingente simpático; nervo esplâncnico torácico menor (T10 e T11),

que termina no plexo celíaco; nervo esplâncnico torácico imo (T12), que termina na

origem da artéria renal e no gânglio aórtico-renal

. Estes nervos são ramos

comunicantes dos nervos espinhais (bancos), de modo que atravessam os gânglios

simpáticos torácicos sem fazer sinapse; trata-se de fibras pré-ganglionares e a sinapse é

realizada no plexo celíaco

. Apesar de originarem-se de gânglios paravertebrais, os

nervos esplâncnicos são constituídos por fibras pré-ganglionares e de um número

considerável de fibras viscerais aferentes

Figura 27 - Principais formações anatômicas do sistema simpático em vista anterior

Figura 28 - Vasos e nervos do mediastino posterior. A pleura, a aorta e o esôfago foram removidos

para expor o ducto torácico, a veia ázigo e os ligamentos nos espaços intercostais. Vista

Figura 29 - Esôfago, aorta e parte autônoma torácica do sistema nervoso da cavidade torácica.

Estômago. Somente as partes posteriores do diafragma foram mantidas. A pleura foi

removida para expor o tronco simpático e as ligações com os nervos intercostais. Vista

No sistema nervoso simpático (SNS) os neurônios pré-ganglionares localizam-se

no corno intermedio-lateral da medula torácica e lombar entre T1 e L2, sendo, portanto

um sistema tóraco-lombar

. As fibras simpáticas pré-ganglionares passam através de

uma raiz anterior da medula para o nervo espinhal correspondente e imediatamente após

o nervo espinhal deixar o canal espinhal, as fibras deixam-no e passam através do ramo

comunicante branco para um dos gânglios da cadeia simpática (figura 30 e 31)

. Estas

fibras terminam fazendo sinapse com os neurônios pós-ganglionares, que podem estar

localizados em três posições: num gânglio paravertebral situado num mesmo nível; num

gânglio paravertebral situado acima ou abaixo deste nível; ou pode percorrer distâncias

variáveis através da cadeia e, então, através de um dos nervos simpáticos, dirigir-se para

fora da cadeia e fazer sinapse com um gânglio periférico

3,6

. No sistema nervoso

parassimpático (SNPS) localizam-se no tronco encefálico (dentro do crânio) e na

medula sacral (S2, S3 e S4), sendo, portanto, um sistema crânio-sacral. No SNS, os

neurônios pós-ganglionares localizam-se em gânglios longe das vísceras e próximos da

coluna vertebral, enquanto no SNPS, os neurônios pós-ganglionares localizam-se

próximo ou dentro das vísceras, como o plexo submucoso de Meissner e o plexo

mioentérico de Auerbach. Portanto, no SNS a fibra pré-ganglionar é curta e a pós-

ganglionar, longa; enquanto no SNPS a fibra pré-ganglionar é longa e a pós-ganglionar,

curta

2,5

Figura 30 - Conexões nervosas entre a medula espinhal, nervos espinhais, cadeia simpática e nervos

simpáticos periféricos

Figura 31 - Esquema de um nervo espinhal. 1. Raiz dorsal; 2. Gânglio espinhal; 3. Nervo espinhal

com: 4. Seu ramo dorsal; 5. Ramo comunicante dos nervos espinhais (branco); 6.

Ramo comunicante dos nervos autônomos (cinzento); 7. Ramo anterior do nervo

espinhal; 8. Gânglio simpático; 9 e 10. Raízes simpática e proximal, respectivamente,

de: 11. Ramo meníngeo do nervo espinhal; 12. Raiz ventral; 13. Corno ventral

No SNS, os neurônios pós-ganglionares estão nos gânglios para e pré-vertebrais,

de onde saem fibras pós-ganglionares, cujo destino é sempre uma glândula, músculo

liso ou cardíaco. As fibras pós-ganglionares, para chegar a este destino, podem seguir

por três trajetos: por intermédio de um nervo espinhal, em que as fibras voltam ao nervo

espinhal por meio do ramo comunicante cinzento distribuem-se no seu território de

inervação e inervam os músculos eretores dos pêlos, as glândulas sudoríparas e os vasos

cutâneos; por intermédio de um nervo independente, quando o nervo liga diretamente o

gânglio à víscera; ou por intermédio de uma artéria as quais acompanham em seu

território de vascularização

. Algumas destas fibras voltam da cadeia simpática para os

nervos espinhais através dos ramos comunicantes cinzentos em todos os níveis da

medula, sendo fibras que se estendem para todas as partes do corpo por meio dos nervos

esqueléticos, controlando os vasos sanguíneos, glândulas sudoríparas e músculos

eretores dos pêlos

. As vias simpáticas originadas em diferentes segmentos da medula

espinhal não são necessariamente distribuídas para as mesmas partes do corpo, como as

fibras somáticas dos mesmos segmentos. Ao contrário, as fibras simpáticas do segmento

T1 geralmente projetam-se superiormente na cadeia simpática para terminar na cabeça;

de T2 para o pescoço; de T3, T4, T5 e T6 para o tórax; de T7 a T11 para o abdome e de

T12, L1 e L2, para as pernas

. As vias simpáticas, eferentes ou motoras, são vias de dois

neurônios e destinam-se aos músculos lisos e aos sistemas glandulares periféricos. O

primeiro é mielinizado, encontrado nos centros autônomos simpáticos da medula

espinhal, coluna intermédia lateral ou autônoma, com um axônio que atravessa o corno

anterior, passa para a raiz ventral e depois segue para o nervo espinhal, indo, finalmente,

para o ramo comunicante branco que o leva ao gânglio espinhal. Enquanto o segundo

neurônio não é mielinizado e difere no destino de sua fibra, que pode ser somático

(motricidade do pêlo, secreção sudorípara, vasomotricidade periférica) ou visceral

As fibras somáticas têm conexão no gânglio do tronco simpático que não é,

necessariamente, o mais próximo. A partir deste, a fibra eferente encontra o nervo

espinhal através do ramo comunicante cinzento dos nervos autônomos, transportando

para este nervo seu contingente de fibras autônomas, as quais saem do nervo em

diferentes níveis, segundo seu destino: proximal, para o plexo simpático ou perivascular

e distal, para os nervos autônomos da pele. As fibras viscerais atravessam o gânglio do

tronco simpático sem se deterem, acompanham um nervo simpático periférico e chegam

a um gânglio periférico, onde se encontra o segundo neurônio. As conexões dos

diferentes gânglios dos diversos níveis do tronco simpático explicam a extrema difusão

do influxo nervoso simpático

Pelos ramos comunicantes intercostais, o tronco simpático torácico é

responsável por funções vasomotoras, pilomotoras e sudoríparas de topografia

metamérica

. Pelos ramos vasculares, na parte superior, emite fibras que sobem e

pertencem à via iridomotora e outras destinadas aos membros superiores que passam

pelo gânglio estrelado

. Pelos ramos viscerais emite ramos para o plexo celíaco e para a

medula supra-renal

. As fibras pré-ganglionares relacionadas com a inervação da pupila

originam-se de neurônios situados na coluna lateral da medula torácica alta (T1 e T2).

Estas fibras saem pelas raízes ventrais, ganham os nervos espinhais correspondentes e

passam ao tronco simpático pelos respectivos ramos comunicantes brancos, sobem no

tronco simpático e terminam estabelecendo sinapses com os neurônios pós-ganglionares

do gânglio cervical superior (figura 32). As fibras pós-ganglionares sobem no nervo e

plexo carotídeo interno que, em conjunto com artéria carótida interna, penetram no

crânio e fazem sinapse com o gânglio ciliar, pertencente ao SNPS e, através dos nervos

ciliares curtos, terminam fazendo o plexo dilatador da pupila. Por isso a pupila do lado

da lesão simpática ficará contraída (miose), em conseqüência da ação parassimpática

não contrabalanceada pelo simpático, observado na síndrome de Horner, descrita como

miose, ptose palpebral e vasodilatação cutânea com anidrose facial

. A ptose palpebral

ocorre por paralisia do músculo tarsal (de Muller), que auxilia o músculo elevador da

pálpebra na sua função

Figura 32 - Esquema de inervação simpática (vermelho) e parassimpática (verde) da pupila. As

setas indicam o trajeto do impulso nervoso no reflexo fotomotor

A ação da fibra nervosa sobre o efetuador (músculo ou glândula) se faz por

liberação de um neurotransmissor, dos quais os mais importantes são a acetilcolina

(fibras colinérgicas) e a noradrenalina (fibras adrenérgicas). No sistema nervoso

periférico, as vesículas granulares pequenas contêm noradrenalina, e são encontradas

nas fibras pós-ganglionares simpáticas; e a maioria das vesículas agranulares que

contém acetilcolina, predominam nas fibras pós-ganglionares do SNPS. As fibras pré-

ganglionares, tanto simpáticas como parassimpáticas, e as fibras pós-ganglionares

parassimpáticas são colinérgicas. Contudo, a grande maioria das fibras pós-ganglionares

do SNS é adrenérgica. Excetuando-se as fibras que inervam as glândulas sudoríparas e

os vasos dos músculos estriados esqueléticos que, apesar de simpáticas, são

colinérgicas. Na maioria dos órgãos a inervação autônoma é mista, simpática e

parassimpática. Entretanto, alguns órgãos têm inervação puramente simpática, como as

glândulas sudoríparas, os músculos eretores do pêlo e o corpo pineal de vários animais

Uma das diferenças fisiológicas entre o simpático e o parassimpático é que este

tem ações sempre localizadas a um órgão ou setor do organismo, enquanto as ações do

simpático, embora possam ser também localizadas, tendem a ser difusas, atingindo

vários órgãos. A base anatômica desta diferença reside no fato de que os gânglios do

parassimpático, próximo às vísceras, fazem com que o território de distribuição das

fibras pós-ganglionares seja necessariamente restrito. Além disso, no SNPS, uma fibra

pré-ganglionar faz sinapse com um número relativamente pequeno de fibras pós-

ganglionares. Já no SNS os gânglios estão longe das vísceras e uma fibra pré-ganglionar

faz sinapse com um grande número de fibras pós-ganglionares que se distribuem a

territórios consideravelmente maiores, o que explica a reação de alarme (síndrome de

emergência de Cannon), em que o indivíduo fica preparado para lutar ou fugir. Nos

órgãos genitais o SNS é responsável pelo fenômeno da ejaculação e o SNPS pela

ereção

As vias do tronco simpático são classificadas, de acordo com sua relação

anatômica com a cabeça da costela, em três tipos: medial, quando ela corre na porção

medial da cabeça da costela; cranial, quando ele passa sobre a cabeça da costela e

lateral, quando está lateralmente a cabeça da costela, sendo que o tronco simpático

torna-se mais medial à medida que desce na cadeia simpática, principalmente do lado

direito (figura 33). O gânglio simpático é classificado, de acordo com a posição, em três

tipos: tipo I, quando é localizado na porção média no espaço intercostal; tipo II, quando

se localiza na porção inferior do espaço intercostal, sobre a margem superior da costela

inferior; e tipo III, quando se localiza sobre a costela inferior (figura 34). Sendo o T3 do

tipo I em 59,1%; do tipo II em 36,4% e do tipo III em 4,5%; enquanto o T4 é do tipo I

em 18,2%; do tipo II em 44,3% e do tipo III em 37,5%, o que mostra uma posição mais

inferior dos gânglios à medida que a cadeia desce. Os ramos comunicantes são

classificados, de acordo com sua relação anatômica entre o nervo intercostal e seu

respectivo gânglio simpático, em três tipos: ramo comunicante ascendente, quando

parte do nervo intercostal para um gânglio superior na cadeia simpática, sendo vistos em

66,7% dos casos ao nível de T2, em 48,9% ao nível de T3 e em 45,5% ao nível de T4;

ramo comunicante mediano, transverso ou normal, quando corre para o gânglio do

mesmo nível, observados em todos os pacientes, indiferentemente da existência ou não

de variações anatômicas; e ramo comunicante descendente, quando corre para um

gânglio inferior, vistos em 8% dos T3 e 6,8% dos T4 (figura 35)

8,9

. Tanto ramos

comunicantes ascendentes quanto descendentes são encontrados em 33,3% dos T2; em

32,1% dos T3 e em 13,1% dos T4, demonstrando uma maior taxa de variação anatômica

para em relação a T3 e T4

Figura 33 - Classificação do tronco simpático de acordo com sua relação com a cabeça da costela

Figura 34 - Classificação do gânglio simpático de acordo com sua posição no espaço intercostal

Figura 35 - Classificação dos ramos comunicantes de acordo com sua relação anatômica entre o nervo

intercostal e seu respectivo gânglio simpático

A posição de T2 ocorre no segundo espaço intercostal em 50% dos casos, na

borda superior da terceira costela em 19,7%, fundido com T1 em 9,1%, na borda

inferior da segunda costela em 7,6% e acima da terceira costela em 6%. A via

alternativa mais amplamente citada é, sem dúvida, o nervo de Kuntz, presente em

38 a 75% das casuísticas. Albert Kuntz, em 1927, descreveu um ramo intratorácico

variável entre T2 e o ramo ventral de T1, proximal ao ponto onde o mesmo se unia

ao plexo braquial. O epônimo nervo de Kuntz deve ser restrito às descrições de

ramos intratorácicos referentes apenas ao primeiro espaço intercostal, enquanto

outras variações entre as cadeias simpáticas e nervos somáticos em outros espaços

devem ser denominados de conexões simpáticas adicionais ou ramos comunicantes

adicionais. O nervo intratorácico de Kuntz foi descrito como um ramo inconstante

que conecta T1 e T2, envolvendo fibras simpáticas que chegam ao plexo braquial

sem passar através do tronco simpático. Após estudo em cadáveres, verificou-se

sua presença em 68,2% dos casos e bilateralidade em 48,1%. Possui quatro

variações anatômicas: tipo A (47%), que conecta T2 a T1; tipo B (12,1%), que

conecta T2 ao primeiro nervo intercostal; tipo C (7,6%), que conecta T2 ao ramo

comunicante de T1 para o primeiro nervo intercostal; e tipo D (1,5%), que conecta

T2 ao primeiro nervo intercostal e T1. Sua distância do tronco simpático

apresentou uma variação de 1,25 ±

±±

± 0,55mm, com média de 7,3mm. Como em

19,5% dos casos, localiza-se entre 10 a 15 mm do tronco simpático, há necessidade

de dissecção pleural por pelo menos 1,5cm lateralmente do tronco simpático, para

se garantir que estas fibras sejam seccionadas. Conexões simpáticas adicionais,

presentes em 14% dos casos, foram notadas entre gânglios, segmentos

intergânglios e nervos intercostais como ramos comunicantes adicionais entre os

segundos e quintos espaços intercostais. A falência da melhora dos sintomas pode

ser decorrente a uma simpatectomia torácica incompleta causada por este nervo

que conecta diretamente T2 e T3 ao plexo braquial

Até 5% dos pacientes exibem insatisfação conseqüente a falência cirúrgica

com recidiva pós-operatória, principalmente devido à variação anatômica do

sistema nervoso simpático o que pode ser explicada pela posição do tronco

simpático, localização do gânglio, e vias acessórias do nervo simpático.

Atualmente, as cirurgias têm sido realizadas em níveis mais baixos na cadeia

simpática, descendo do segundo para o terceiro ou quarto gânglios, na tentativa de

redução da SC, mas há poucos estudos que avaliam as variações anatômicas que

podem ocorrer nesta posição da cadeia simpática

9,11

. As fibras pós-ganglionares do

membro superior deixam a cadeia simpática e junto com as raízes espinhais

entram no plexo braquial onde alcançam as glândulas sudoríparas. Todos os

nervos torácicos espinhais são conectados ao tronco simpáticos por ramos

cinzentos e brancos. As variações anatômicas podem estar relacionadas à

hiperidrose palmar essencial como o nervo de Kuntz (59,5%), ramos descendentes

do T2 para o T3 (46,4%) e do T3 para o T4 (26,2%), e ramos ascendentes do T3

para o T2 (5,9%) e do T4 para o T3 (4,8%). A falência na interrupção dessas vias

de condução aberrantes, que não atravessam o tronco simpático, resulta na

recorrência dos sintomas ou resultados cirúrgicos diferentes em lados diferentes

num mesmo indivíduo, pois a cirurgia simpática confinada apenas ao gânglio

simpático pode não bloquear completamente o estímulo devido à existência de

muitas vias acessórias

. Para melhorar o resultado cirúrgico da hiperidrose, seria

útil a secção dos ramos aberrantes (nervo de Kuntz e ramos comunicantes

ascendente e descendente) ao nível da segunda, terceira e quarta costelas

8,11

. Por

isso procedimentos adicionais podem ser necessários, como a extensão lateral da

dissecção da borda superior da costela por pelo menos 20 mm, pois vias acessórias

podem ocorrer em até 15 mm distantes do gânglio; dissecção superior e inferior

das margens costais para se localizar ramos ascendentes e descendentes e impor

uma completa interceptação do estímulo nervoso simpático

9,11

. Portanto, cirurgiões

envolvidos neste tipo de terapia devem estar familiarizados com as conexões

simpáticas adicionais que possam existir como causa de insucesso terapêutico.

REFERÊNCIAS

1. Coelho Neto M, Milano JB. Sistema nervoso autônomo. In: Meneses MS.

Neuroanatomia aplicada. 2

ed. Rio de Janeiro: Ganabara Koogan S.A.;

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ed. São Paulo: Atheneu; 2006.p. 129-37.

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In: _____ . Anatomia humana. 2

ed. São Paulo: Panamericana, 1993. p. 401-32.

4. Guyton AC, Hall JE. O sistema nervoso autônomo e a medula adrenal. In: _____ .

Tratado de Fisiologia Médica. 11

ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. p. 748-60.

5. Iversen S, Iversen L, Saper CB. The Autonomic Nervous System and the

Hypothalamus. In: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Principles of Neural

Science. 4

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6. Machado ABM. Sistema nervoso autônomo: anatomia do simpático,

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São Paulo: Atheneu; 2006.p. 129-37.

7. Putz R, Pabst R. Vísceras Torácicas. In: _____ .Sobotta. Atlas de Anatomia Humana.

ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A.; 2006.p. 74-127.

8. Cho HM, Chung KY, Kim DJ, Lee KJ, Kim KD. The comparison of VATS

ramicotomy and VATS sympathicotomy for treating essential hyperhidrosis.

Yonsei Med L 2003; 44(6):1008-13.

9. Kim DH, Hong YJ, Hwang JJ, Kim KD, Lee DY. Topographical considerations

under vídeo-scope guidance in the T3,4 levels sympathetic surgery. Eur J

Cardiothoracic Surg 2008; 33:786-9.

10. Ramsaroop L, Partab P, Singh B, Satyapal KS. Thoracic origin of sympathetic

supply to the upper limb: the ‘nerve of Kuntz’ revisited. J Anat 2001; 199:675-82.

11. Chung IG, Ho CS, Koh KS, Kim HJ, Paik HC, Lee DY. Anatomic variations of

the T2 nerve root (including the nerve of Kuntz) and their implications for

sympathectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123(3):498-501.

ANEXO III

FISIOPATOLOGIA DA HIPERIDROSE AXILAR

As glândulas sudoríparas são classificadas em apócrinas e écrinas, mas

algumas formam uma categoria mista chamada apoécrina. O corpo humano

possui mais de quatro milhões de glândulas sudoríparas, das quais cerca de

três milhões são glândulas sudoríparas écrinas, e o restante, apócrinas e

mistas

. Apenas cerca de 5% das glândulas sudoríparas são ativadas ao

mesmo tempo, indicando o enorme potencial da produção de suor

. São

distribuídas em quase toda a superfície corporal, exceto as margens labiais,

leitos ungueais, superfície interna do prepúcio, lábios menores, glande e

clitóris. São mais numerosas nas plantas dos pés (620 ± 20/cm

), na testa e

axilas (360 ± 60/cm

), nas palmas das mãos e bochechas (300 ± 80/cm

); e

menos numerosas no tronco (65 ± 20/cm

) e extremidades (120 ± 30/cm

)

As glândulas écrinas são inervadas por fibras colinérgicas provenientes

do sistema nervoso simpático, e sua função primária é a secreção de suor, que

participa na regulação da temperatura corporal e também pode ser estimulado

por fatores emocionais e gustatórios

1,3

. O suor é um fluido inodoro, claro e

hipotônico em relação ao plasma, composto por uma solução eletrolítica diluída

que contém principalmente cloreto de sódio, potássio e bicarbonato, e

compostos inorgânicos como lactato, uréia, amônia e enzimas proteolíticas

1,3

Sob calor severo estas glândulas são capazes de produzir mais de 10 litros de

suor, mas a secreção normal é de 0,5 a 1 ml/min

As glândulas sudoríparas apócrinas são glândulas aromáticas distribuídas

principalmente nas regiões axilar e ano-genital, mas também são encontradas no

ouvido externo (glândulas ceruminosas), pálpebras (glândulas de Moll) e na aréola

mamária; secretam um fluido lipídico, opaco, rico em esteróides e outros

hormônios, mais viscoso que o das glândulas écrinas, com odor ligeiramente

desagradável quando alcança a superfície da pele. Estas glândulas não estão

envolvidas na hiperidrose primária, pois são ativadas por estimulação adrenérgica

e, na puberdade, tem sua função regulada por processos hormonais atuando como

fenormônios

1,3,4

. Achados histológicos sugerem que as glândulas écrinas são

dominantes na derme enquanto as apócrinas são localizadas no tecido celular

subcutâneo

. A osmidrose é caracterizada pelo odor excessivo originado das

glândulas apócrinas, enquanto a bromidrose é a combinação de osmidrose com

hiperidrose originada principalmente pelas glândulas écrinas

5,6,

. O odor

desagradável do suor axilar surge da decomposição bacteriana do suor na

superfície corporal; produtos das glândulas apócrinas como lipídeos, colesterol e

esteróides; e também por uma uma possível relação familiar, identificada em

alguns estudos como uma relação autossômica dominane

2,5

. Estas glândulas

produzem uma secreção estéril e inodora quando atinge a pele, e a osmidrose

ocorre quando esta secreção é complicada com interações com os microorganismos

axilares

. Há poucos tipos de microorganismos que residem na flora axilar, como

os Micrococcaceae, Aerobic diphtheroids e Propionibacteria, dos quais apenas os

difteróides geram o odor característico. As bacterias axilares degradam a secreção

apócrina em ácidos graxos de cadeia curta, como o ácido 3-metil-2-hexenóico, e

amônia com o desenvolvimento de odor em poucas horas

5,6

. Em portadores de

bromidrose, a pele possui glândulas apócrinas maiores e em maior número, com as

células hiperplásicas e hipertróficas, com maior capacidade de secreção, por isso o

bom higiene local e o uso regular de desodorantes, assim como medicações tópicas

e sistêmicas, não são sempre efetivos e podem apenas temporariamente aliviar o

odor

5,6

As glândulas mistas apoécrinas são primariamente encontradas nas axilas e

região perineal, cuja função na hiperidrose focal é desconhecida, embora em

alguns pacientes constituam mais de 45% das glândulas encontradas na região

axilar

. As glândulas apoécrinas tornam-se aparentes a partir dos 8 aos 14 anos,

desenvolvidas durante a puberdade a partir de um precursor semelhante à

glândula écrina. Possuem este nome por apresentar características morfológicas

semelhantes das glândulas écrinas e apócrinas. São funcionalmente e

fisiologicamente distindas das glândulas apócrinas e contribuem pesadamente para

a sudorese axilar em adultos, com capacidade de secreção de suor sete vezes maior

que a glândula écrina

A atividade simpática geralmente reduz a secreção glandular por causa

da vasoconstrição, enquanto a estimulação parassimpática aumenta o fluxo

sangüíneo promovendo a secreção. As glândulas sudoríparas, porém, são

exceções, pois a estimulação simpática promove a sudorese, com a maioria

das fibras simpáticas colinérgicas, ao invés de adrenérgicas, estando, em

humanos, estas fibras para as glândulas sudoríparas, sob efeito do controle

adrenérgico

Como as fibras simpáticas para a maioria das glândulas sudoríparas são

colinérgicas, com exceção de algumas fibras adrenérgicas nas palmas das mãos e solas

dos pés, elas secretam grandes quantidades de suor quando os nervos simpáticos são

estimulados, e nenhum efeito é ocasionado pela estimulação parassimpática. Por outro

lado as glândulas sudoríparas são estimuladas principalmente por centros hipotalâmicos

os quais são considerados parassimpáticos, podendo a sudorese ser considerada uma

função parassimpática, ainda que controlada por fibras nervosas que anatomicamente

são distribuídas pelo sistema nervoso simpático

. As glândulas apócrinas das axilas

secretam uma secreção espessa, odorífera, como um lubrificante, que permite uma

movimentação deslizante fácil das superfícies embaixo da articulação o ombro. São

ativadas por fibras colinérgicas, e também são controladas pelos centros simpáticos do

sistema nervoso central, ao invés dos centros parassimpáticos

. A quantidade de suor

normal é aproximadamente 100 ml/dia, mas em climas quentes ou durante exercícios

físicos pesados, pode chegar a 1 a 2 l/hora. O sistema de controle da temperatura utiliza

três importantes mecanismos para reduzir o calor do corpo quando a temperatura

corporal é muito elevada: vasodilatação dos vasos sangüíneos cutâneos; sudorese e

diminuição da produção de calor. Quando a temperatura central do corpo se eleva acima

de 37

C, há uma elevação súbita na taxa de perda de calor evaporativo resultante da

sudorese

A função primária da sudorese é a regulação térmica do organismo, mas também

possui funções assessórias, como a manutenção da saúde e textura da pele

. Quando

uma elevação da temperatura é sentida pelo centro termorregulador na área pré-óptica

do hipotálamo anterior, várias respostas do organismo são desencadeadas para reduzir-

se a temperatura corporal, incluindo vasodilatação cutânea e estimulação simpática

colinérgica das glândulas écrinas, fazendo com que as mesmas secretem suor através

dos poros da epiderme provocando a sudorese

. Perda de calor por condução ocorre pelo

desvio de sangue para os vasos superficiais, enquanto um aumento da secreção das

glândulas écrinas leva a perda de calor pela superfície da pele através da evaporação da

solução hipotônica

. Portanto, o suor protege a superfície corporal do superaquecimento

ao perder calor pela evaporação

REFERÊNCIAS

1. Ram R, Lowe NJ, Yamauchi OS. Current and emerging therapeutic modalities

for hyperidrosis, part 1: conservative and noninvasive treatments. Cutis 2007;

79:211-17.

2. Kreyden OP, Scheidegger EP. Anatomy of the sweat glands, pharmacology of

botulinum toxin, and distintive syndromes associated with hyperidrosis. Clin

Dermatol 2004; 22:40-44.

3. Haider A, Solish N. Focal hyperidrosis: diagnosis and management. CMAJ

2005; 175(01):69-75.

4. Togel B, Greve B, Raulin C. Current terapeutic strategies for hyperhidrosis: a

review. Eur J Dermatol 2002; 12(3):219-23.

5. Mao GY, Yang SL, Zheng JH. Etiology and management of axillary

bromidrosis: a brief review. Inter J Dermatol 2008; 47:1063-8.

6. Lee HC, Chen CC, Lee WY, Chuang HU, Kao MC. Axillary hyperidrosis and

osmidrosis treated by ultrasonic surgical aspiration compared with transthoracic

endoscopic sympathectomy. Surg Neurol 2008; 70(S1):64-8.

7. Iversen S, Iversen L, Saper CB. The Autonomic Nervous System and the

Hypothalamus. In: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Principles of Neural

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8. Guyton AC, Hall JE. O sistema nervoso autônomo e a medula adrenal. In: _____ .

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ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. p. 748-60.

9. Atkins JL, Butler PEM. Hyperhidrosis: a review of current management. Plast

Reconstr Surg 2001; 110:222-28.

10. Baumgartner F, Konecny J. Compensatory hyperidrosis after sympathectomy:

level of resection versus location of hyperidrosis (letter). Ann Thorac Surg 2007;

84:1422.

ANEXO IV

ANEXO V

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Título da Pesquisa: “BLOQUEIO SIMPÁTICO POR CLIPAGEM PARA TRATAMENTO

DA HIPER-HIDROSE AXILAR: ANÁLISE DE TRÊS TÉCNICAS”

Pesquisador: Dr. Paulo de Souza Fonseca Guimarães

Orientador: Prof. Dr. Marlos de Souza Coelho

1. O sr. (a) está sendo convidado (a) a participar desta pesquisa, que tem como

finalidade avaliar as três técnicas de bloqueio simpático por clipagem para o tratamento

da hiper-hidrose axilar, quanto aos resultados referentes à “sudorese compensatória ou

reflexa” (suor em outro local que não aquele inicial), ao “sucesso terapêutico” e à

“satisfação”.

2. Esta pesquisa é direcionada a pacientes oriundos do Ambulatório de Hiper-hidrose

do Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital Universitário Cajuru e da Santa Casa de

Misericórdia de Curitiba; portadores de hiper-hidrose (suor em excesso) axilar,

previamente hígidos, com idade acima de 18 anos e abaixo de 40 anos e que não se

submeteram previamente a qualquer outro tratamento cirúrgico para hiper-hidrose.

3. Ao participar deste estudo o sr. (a) permitirá que o pesquisador realize, após

sorteio, uma das três técnicas descritas na literatura para o Bloqueio Simpático por

Clipagem para Tratamento da Hiper-hidrose Axilar: clipagem isolada do nervo simpático

do gânglio T4, clipagem associada dos gânglios T3 e T4, e clipagem do gânglio T4

juntamente com seu ramo comunicante (ramicotomia). A qualquer momento, o sr. (a) tem

a liberdade de desistir de participar e retirar seu consentimento, sendo que sua recusa não

lhe trará nenhum prejuízo em relação com o pesquisador ou com a instituição.

4. O sr. (a) deverá responder a um questionário de pesquisa no Ambulatório de

Cirurgia Torácica, pessoalmente, durante os retornos pós-operatórios agendados em 7

dias, 30 dias, 6 meses e 1 ano após a cirurgia, com um médico Cirurgião de Tórax do

Serviço de Cirurgia Torácica do Hospital Universitário Cajuru e da Santa Casa de

Misericórdia de Curitiba e com um profissional do Serviço de Psicologia.

5. A participação nesta pesquisa não traz complicações legais, sendo os riscos e/ou

desconfortos a que o sr. (a) estará exposto (a) referentes a qualquer procedimento

cirúrgico realizado sob anestesia geral em paciente sadio normal, com índice de

complicação inferior a 1%, principalmente devido a dor em local de incisão cirúrgica,

tosse e cicatriz deficiente. Os procedimentos adotados nesta pesquisa obedecem aos

Critérios da Ética em Pesquisa com Seres Humanos conforme Resolução n

. 196/96 do

Conselho Nacional de Saúde e nenhum dos procedimentos usados oferece riscos à sua

dignidade.

6. Todas as informações coletadas neste estudo são estritamente confidenciais e

somente o pesquisador e o orientador terão conhecimento dos dados. E sempre que quiser

poderá pedir mais informações sobre a pesquisa através do telefone do pesquisador.

7. Ao participar desta pesquisa o sr. (a) não terá nenhum benefício direto.

Entretanto, seu tratamento será realizado conforme as tendências atuais mundiais, e

esperamos que este estudo traga informações importantes sobre as técnicas de Bloqueio

Simpático por Clipagem para Tratamento da Hiperidrose Axilar, de forma que o

conhecimento que será construído a partir desta pesquisa possa indicar a melhor forma de

tratamento cirúrgico para portadores de hiper-hidrose axilar, onde pesquisador se

compromete a divulgar os resultados obtidos.

8. O sr. (a) não terá nenhum tipo de despesa para participar desta pesquisa, bem

como nada será pago por sua participação.

Após estes esclarecimentos, solicitamos o seu consentimento de forma livre para

participar desta pesquisa. Portanto preencha, por favor, os itens que se seguem:

Eu, _____________________________________________________________,

portador de RG nº ______________________, tendo em vista os itens acima

apresentados, manifesto aqui o meu consentimento de forma livre e esclarecida, em

participar da pesquisa “BLOQUEIO SIMPÁTICO POR CLIPAGEM PARA

TRATAMENTO DA HIPER-HIDROSE AXILAR: ANÁLISE DE TRÊS TÉCNICAS”.

Curitiba, _____ de ______________ de 2007.

Paciente:__________________________________________________________

____________________________________________________

Assinatura do paciente.

Responsável: ______________________________________________________

____________________________________________________

Assinatura do responsável.

____________________________________________________

Dr. Paulo de Souza Fonseca Guimarães / f: (41) 96817317

____________________________________________________

Prof. Dr. Marlos de Souza Coelho / f: (41) 99740600

Telefones para contato: (41) 3022 2900 ou (41) 3271 3000 R: 2782

Pós-Graduação em Medicina do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde, da Pontifícia Universidade Católica do Paraná

Rua Imaculada Conceição, 1155, Prado Velho, Curitiba, Paraná, CEP: 80215-901 (41) 3271 2108.

ANEXO VI

PROTOCOLO

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