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George Fred Soares de Macêdo
ESTUDO DOS CRITÉRIOS ENDOSCÓPICOS NO DIAGNÓSTICO
DA GASTROPATIA HIPERTENSIVA PORTAL
Tese apresentada ao curso de Pós-graduação da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo para obtenção do título de Mestre
em Medicina.
Área de Concentração: Cirurgia Geral
Orientador: Dr. Fabio Gonçalves Ferreira
São Paulo - 2010
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FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Macêdo, George Fred Soares de
Estudo dos critérios endoscópicos no diagnóstico da gastropatia
hipertensiva portal./ George Fred Soares de Macêdo. São Paulo,
2010.
Tese de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa
de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Medicina.
Área de Concentração: Cirurgia Geral
Orientador: Fábio Gonçalves Ferreira
1. Hipertensão portal/diagnóstico 2. Gastropatias/classificação 3.
Gastropatias/diagnóstico 4. Diagnóstico por imagem 5. Endoscopia
gastrointestinal
BC-FCMSCSP/82-10
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Dedicatória
Ao jovem que, na década de 70, saiu do Ceará
para o Rio de Janeiro sonhando ser médico.
Retornou acordado pela dura realidade
e pelas parcas condições financeiras.
No entanto, seu sonho forte e verdadeiro
sobreviveu ao tempo e fez-se herança.
Ao homem trabalhador e sonhador que nunca
precisou de diploma para ser mestre na vida:
Meu Pai!
Citação
“A Medicina é a arte da incerteza
e a ciência da probabilidade”
William Osler
Agradecimentos
À Minha Esposa, Cynthia, pelo companheirismo e por dividir os momentos difíceis.
Ao Meu Pai, Evaldo, e à Minha Mãe, Magnólia, pelo apoio incondicional.
À Minha Filha, Larissa, por me dar um sentimento de responsabilidade com o futuro.
Aos Meus Irmãos Igo e Deivin pelas palavras de incentivo mesmo não entendendo a minha
escolha por um caminho tão árduo que é a busca do conhecimento.
Ao Meu Grande Amigo Steve Cookson pela ajuda em várias etapas deste trabalho com sua
amizade e seu conhecimento de informática e de inglês.
À Faculdade de Ciências Médicas e à Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
que me acolheram e que agora considero minha própria casa.
Aos Doentes que são a grande razão para toda minha busca pelo conhecimento médico e sem
os quais este estudo não seria possível.
Ao Dr. Luiz Arnaldo Szutan que me orientou com sabedoria no início do mestrado.
Ao Dr. Fabio Gonçalves Ferreira que sucedeu meu primeiro orientador. Agradeço pelo
entusiasmo, competência e presteza, orientando-me de forma exemplar.
Ao Dr. Seiji Nakakubo, chefe do Serviço de Endoscopia da Santa Casa de São Paulo, que
permitiu e apoiou um residente a sonhar com o mestrado.
Ao Dr. Maurício Saab Assef pelo apoio irrestrito sem o qual meu mestrado não teria sido
possível. Não há palavras para expressar minha gratidão e admiração por este grande
profissional e ser humano do bem.
Ao Dr. Lucio G. B. Rossini por me abrir várias portas para meu crescimento profissional e
por me ajudar prontamente na execução deste trabalho.
Ao Dr. Rogério Colaiácovo, ao Dr. Romeu K. Nakamura e ao Dr. Wagner Valentino, médicos
assistentes do serviço de endocopia da Santa Casa de São Paulo, pelos ensinamentos na minha
formação como endoscopista e pelo grande apoio na execução do trabalho.
Aos Assistentes do Serviço de endoscopia da Santa Casa de São Paulo, meus professores que
me acolheram e me ensinaram não somente a endoscopia como a ser um profissional humano
e amigo.
Aos Meus Colegas Residentes, sem os quais não seria possível a realização dos exames para o
trabalho. Em especial aos meus amigos Homero Martins e André Leoni que dividiram
diretamente o trabalho comigo, possibilitando a minha dedicação à residência e ao mestrado
simultaneamente.
Ao Dr. Célio Nunes, Chefe do Serviço de Cirurgia do Hospital Municipal de Diadema, pelo
apoio e incentivo.
Agradecimentos
À Equipe de Enfermagem do Serviço de Endoscopia da Santa Casa de São Paulo pela
dedicação e apoio indispensável para este trabalho e para todo o funcionamento do serviço.
Ao Secretário do Mestrado Daniel e às secretárias Lena e Suellen por me ajudarem sempre
com prontidão nas minhas constantes solicitações.
Ao Núcleo de Apoio a Pesquisa, especialmente a Suely, pela ajuda indispensável na
submissão do artigo científico.
Abreviaturas e Símbolos
GHP: gastropatia hipertensiva portal
GEA: gastrite erosiva antral
GEEA: gastrite erosiva elevada antral
GEPA: gastrite erosiva plana antral
HP: hipertensão portal
NIEC: New Italian endoscopic club
Sumário
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO............................................................................... 1
2- OBJETIVOS ................................................................................... 6
3- CASUÍSTICA E MÉTODO......................................................... 11
3.1- CASUÍSTICA ...............................................................................................................12
3.2- MÉTODO......................................................................................................................13
3.3- ANÁLISE ESTATÍSTICA ...........................................................................................23
4- RESULTADOS ............................................................................. 24
5- DISCUSSÃO ................................................................................. 39
6- CONCLUSÕES............................................................................. 45
7- ANEXO.......................................................................................... 47
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................... 49
FONTES CONSULTADAS ............................................................. 54
RESUMO ........................................................................................... 56
ABSTRACT....................................................................................... 58
APÊNDICES E LISTAS................................................................... 60
1-INTRODUÇÃO
2
Introdução
A HP é uma síndrome caracterizada pelo aumento crônico do gradiente de pressão
entre a veia porta e a veia cava inferior, acima de 6 mmHg (MICHIELSEN et al., 1994),
adquirindo relevância clínica quando está acima de 10 mmHg, com a formação de varizes no
trato digestório (GARCIA-TSAO et al., 1985; LEBREC et al., 1980) e a ocorrência de
episódios de hemorragia digestiva (DE FRANCHIS, 2000). Entre os órgãos afetados,
destacam-se o esôfago e o estômago (ABRALDES et al., 2005).
No esôfago, a principal manifestação da HP é a dilatação varicosa dos vasos
esofágicos, presentes em até 80% dos doentes com doença hepática crônica e cirrose (MERLI
et al., 2003; MADHOTRA et al., 2002; ZAMAN et al., 1999; OBERTI et al., 1998),
causando sangramentos digestivos (GROSZMANN et al., 1990) com mortalidade de até 20%,
mesmo com todos os métodos de tratamento disponíveis (D’AMICO et al., 2003).
No estômago, a manifestação mais comum é a variz gástrica, atingindo entre 10 % e
50% dos doentes com HP, com maior freqüência nos grupos com hepatopatia mais avançada
(DE FRANCHIS & PRIMIGNANI, 2001; SARIN & AGARWAL, 2001).
Em 1970, WENGER et al. descreveram em doentes cirróticos portadores de varizes
esofágicas a perda de sangue através de lesões da mucosa gástrica, não relacionada ao
sangramento de varizes gástricas.
Em 1985, MCCORMACK et al. Descreveram, em 127 doentes com HP de etiologias
diversas, um aspecto peculiar da mucosa gástrica semelhante à gastrite que estava presente em
51% desses doentes e relacionava-se a sangramentos digestivos. Essa alteração da mucosa
manifestava-se de duas formas distintas: a primeira foi denominada grave e estava presente
em 43% desses doentes, relacionando-se a episódios de sangramento com repercussão clínica.
A segunda não apresentava complicações hemorrágicas relevantes e foi denominada leve.
3
Introdução
O estudo histológico da parede gástrica destes doentes realizado por biópsias feitas
durante procedimentos cirúrgicos, por necrópsias ou por endoscopia, mostrou ectasia capilar
da mucosa, dilatação e tortuosidade dos vasos da submucosa. Essas alterações são decorrentes
de modificações hemodinâmicas da síndrome da HP, não relacionadas a infiltrado
inflamatório e, portanto, não podendo ser relacionadas à gastrite, correspodendo a outra
alteração patológica que foi denominada como gastropatia congestiva. Outros estudos
corroboraram esses achados histológicos, acrescentando-se adelgaçamento da parede vascular
e aumento da área da mucosa gástrica ocupada por vasos nestes doentes (ALBILLOS et al.,
1992; D’AMICO et al., 1990).
Ao longo dos anos, esta denominação foi modificada e atualmente é conhecida como
Gastropatia Hipertensiva Portal (GHP), pois é decorrente de alterações vasculares na parede
gástrica associadas a modificações hemodinâmicas da síndrome da HP (IWAO et al., em
1994; MEZAWA et al., 2001).
Tais mudanças na denominação da doença devem-se ao entendimento controverso de
sua fisiopatologia, havendo autores que mostram aumento do volume sanguíneo na mucosa
gástrica, caracterizando uma “congestão ativa ou hiperdinâmica” (PANÈS et al., 1992) e
outros, usando metodologias semelhantes, encontraram diminuição da perfusão na mucosa
gástrica, caracterizando-a como uma “congestão passiva ou estase” (IWAO et al., 1993;
KOTZAMPASSI et al., 1989). Outros ainda sugeriram uma combinação entre o estado de
congestão ativa e passiva (OHTA et al., 1994).
A Classificação de MCCORMACK (Tab. 1), de 1985, foi a primeira proposta na
literatura para GHP, apresentando duas formas: a leve, com mucosa de aspecto em mosaico,
pontilhado rosa fino e/ou estrias sobre as pregas; a grave, com manchas vermelhas-cereja e
lesões hemorrágicas difusas. Embora simplificada e talvez por isso mais popular, apresenta
4
Introdução
dificuldade nos achados endoscópicos intermediários que são encontrados frequentemente.
Atribue risco de sangramento que na forma grave varia de 38% a 62% e na leve de 3,5% a
31% (D’AMICO et al., 1990; SAM et al., 2000).
TABELA 1 – Classificação de McCormack da GHP (Gut, 1985).
GHP LEVE
Pontilhado rosa fino
Estrias avermelhadas sobre as pregas mucosas
Padrão mosaico, semelhante a “pele de cobra”
GHP GRAVE
Manchas vermelhas, semelhantes a manchas vermelhas-cereja
Lesão hemorrágica difusa
Tentando resolver esse problema, em 1994, o New Italian Endoscopy Club (NIEC)
propôs uma nova classificação com três divisões (Tab. 2): leve, moderada e grave (SPINA et
al., 1994). Porém, essa classificação não mostrou vantagens expressivas em relação à de
MCCORMACK, sendo pouco utilizada.
TABELA 2 – Classificação NIEC (SPINA et al., 1994).
GHP LEVE
Padrão mosaico leve (a aréola é uniformemente rosa)
GHP MODERADA
Padrão mosaico moderado (se o centro é vermelho)
GHP GRAVE
Padrão mosaico intenso (se a aréola é uniformemente vermelha)
Lesões puntiformes vermelhas (pequenas, planas, puntiformes, avermelhadas, ≤ 1mm)
Manchas vermelhas-cereja (≥ 02 mm e levemente protrusas)
Manchas marrom-enegrecidas (forma irregular, planas, causadas por hemorragia intramucosa)
Mais recentemente, no Consenso de Baveno (1996), foi desenvolvido um sistema de
pontuação (Tab. 3) para os aspectos relevantes da GHP, o mosaico, os sinais vermelhos e a
presença das ectasias vasculares antrais (GAVE). Somam-se as pontuações observadas, sendo
5
Introdução
a GHP leve quando essa soma for menor ou igual a 03 e GHP grave quando for maior ou
igual a 04. Com base nesses dados, pode-se aferir um risco de sangramento maior nos doentes
com GHP grave, com odds ratio de 2,56 (SARIN et al., 1996).
TABELA 3 - Sistema de pontuação para GHP, proposto no Consenso de Baveno (SARIN et
al., 1996).
GHP LEVE pontuação total ≤ 03
GHP GRAVE pontuação total ≥ 04
Padrão mosaico
Aréola uniformemente rosa 1 ponto
Aréola avermelhada 2 pontos
Sinais vermelhos
Isolados 1 ponto
Confluentes 2 pontos
Ectasia vascular antral gástrica (GAVE)
Ausente 0 ponto
Presente 2 pontos
Observa-se que as três classificações citadas (McCormack, NIEC e Baveno)
apresentam abordagens diferenciadas para o diagnóstico da GHP, seja de maneira qualitativa
ou quantitativa, com alguns pontos de congruência e outros de divergência. A literatura
apresenta discordância a respeito da melhor classificação e dos melhores critérios
endoscópicos utilizados para o diagnóstico adequado dessa doença (YOO et al., 2002;
STEWART et al., 2003).
A GHP tem incidência bastante variável na literatura, estando presente em 4% a 80%
dos doentes portadores de HP (SARIN et al., 1992; D’AMICO et al., 1990; CALÈS et al.,
2003). A GHP pode estar presente em doentes com HP de qualquer etiologia, porém aparece
mais frequentemente nos doentes cirróticos. SARIN et al. , em 1992, evidenciaram GHP em
6
Introdução
37,1% dos doentes cirróticos, em 16,7% dos doentes com fibrose portal não cirrótica e em
apenas 8,7% daqueles com obstrução portal extra-hepática. BAYRAKTAR et al. ,em 1996,
encontraram GHP em 89% dos cirróticos com obstrução da veia porta, 56,8% naqueles
cirróticos sem obstrução da veia porta e apenas 15% nos não cirróticos com HP. No Brasil,
CHAVES et al. , em 2002, fizeram o diagnóstico da doença em 81,8% dos cirróticos e apenas
em 33,3% dos esquistossomóticos com HP.
A incidência de GHP parece estar aumentada em doente com varizes esofágicas e
varizes gastroesofágicas. MERLI et al. , em 2004, avaliaram a história natural de doentes com
GHP sem uso de medicação, encontrando GHP em 35% dos portadores de varizes esofágicas
e em 11% na ausência de varizes esofágicas. DONG et al., em 2003, também mostraram
associação de GHP em 77,1 % dos portadores de varizes esofágicas contra 16,7 % nos sem
varizes, aumentando ainda mais sua presença em doentes com varizes gastroesofágicas
(92,5%).
BELLIS et al., em 2007, mostrou que não há relação entre a presença ou a gravidade
da GHP e a pressão venosa portal, estimada através do gradiente de pressão venosa hepática.
YAMAMOTO et al. , em 1992, sugeriram que o tipo de colaterais extra-hepáticas
poderia ter papel determinante não só na formação das varizes esofágicas como também no
desenvolvimento da GHP. Dos doentes portadores de shunts diretos com a veia renal, veia
cava inferior e veias retroperitoneais apenas 22% desenvolveram GHP enquanto 93% dos
doentes com varizes esofágicas desenvolveram a doença.
A associação da GHP com o grau de comprometimento da função hepática é outro
ponto de divergência entre os dados da literatura. Enquanto alguns estudos mostram maior
incidência de GHP grave nos doentes com função hepática comprometida, seja por menor
clearance do verde de indocianina (IWAO et al., 1992) ou pela classificação de Child-Pugh
7
Introdução
(SARIN et al., 1992), outros evidenciam que não há influência da função hepática tanto na
incidência (IWAO et al., 1997) quanto na gravidade da GHP (PRIMIGNANI et al., 2000).
Outro ponto de controvérsia na GHP, tanto para o aumento na incidência, quanto para o
agravamento dos casos já existentes, é o tratamento endoscópico de erradicação das varizes
esofágicas, seja através de ligadura elástica ou de escleroterapia. SARIN et al. , em 2000,
avaliaram 967 doentes com sangramento por varizes esofágicas que foram erradicadas
endoscopicamente por escleroterapia ou ligadura elástica. Em 88 deles, observam-se
alterações da mucosa gástrica: 26% previamente ao procedimento endoscópico e 74% após.
No grupo que já era portador de GHP, houve maior progressão da doença, maior taxa de
sangramento e menor índice de desaparecimento das lesões em 25 meses quando comparado
ao outro grupo. LO et al. ,em 2001, também observaram aumento na incidência de GHP após
a erradicação de varizes esofágicas. Contudo, obtiveram menores taxas com o uso associado
de Propranolol nos 12 meses que se seguiram ao tratamento, minimizando assim esse efeito
indesejável. YOSHIKAWA et al. , em 1998, compararam o aspecto da GHP antes e 2
semanas após a erradicação das varizes esofágicas com ligadura elástica e observaram piora
em 23% dos doentes com diminuição do fluxo sanguíneo da mucosa gástrica na região do
corpo gástrico. Em nosso meio, PEREIRA-LIMA et al. , em 2003, avaliaram 22 doentes
submetidos à ligadura elástica de varizes esofágicas, sendo que houve piora da GHP em 40%
dos casos.
Por outro lado, alguns autores não observaram alterações nos doentes cujas varizes
esofágicas foram tratadas endoscopicamente. PRIMIGNANI et al. , em 2000, observaram
piora em 23%, melhora em 22%, flutuação do aspecto endoscópico em 25% e
estabilização em 30% do total dos doentes com GHP, independentemente de terem sido
submetidos ou não ao tratamento escleroterápico ao longo de 36 meses.
8
Introdução
PIÑERO et al. , em 1994 , examinaram fragmentos obtidos por biópsias endoscópicas
de 35 doentes com aspecto endoscópico de GHP, encontrando dilatação dos vasos da
submucosa em 65,71%, congestão mucosa em 60%, hemorragia intersticial em 45,71%,
tortuosidade de vasos mucosos em 22,8% e em 14,28% achados incompatíveis com GHP.
Houve, na amostra, uma correlação endoscópico-histológica de 85,71%. Porém, outros
autores mostram inconsistência entre o diagnóstico histológico e o endoscópico. MISRA et
al., em 1990, comparando doentes com GHP e com gastrite, não evidenciaram alterações
histológicas consistentes com as diferenças no aspecto endoscópico, concluindo que não há
correlação entre endoscopia e histologia na GHP. Em nosso meio, CHAVES et al., em 2002,
realizaram macrobiópsias no corpo gástrico de 43 doentes com GHP, porém não encontrou
íntima correlação entre os achados endoscópicos e histológicos.
Nota-se que a GHP traz uma série de controvérsias devido em grande parte à
discordância de interpretação da imagem endoscópica e a dificuldade de classificação da
gravidade da doença.
2- OBJETIVOS
10
Objetivos
Este estudo tem como objetivos:
1-Estabelecer quais critérios endoscópicos são mais adequados para o diagnóstico da
GHP.
2-Estabelecer qual classificação endoscópica dentre as mais utilizadas (McCormack,
NIEC e Baveno) é mais adequada para o diagnóstico da GHP.
3-CASUÍSTICA E MÉTODO
12
Casuística e Método
De janeiro a julho de 2009, 100 doentes foram submetidos à endoscopia digestiva alta
no Serviço de Endoscopia Peroral da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo (FCMSCSP). O estudo foi aprovado previamente à sua realização pelo Comitê de Ética
em Pesquisa em Seres Humanos da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo,
sendo o doente incluído após assinar o consentimento informado (Projeto número 398/08 –
Apêndices e Listas).
3.1- CASUÍSTICA
Os doentes do estudo foram divididos em dois grupos. O primeiro foi formado por 50
doentes diagnosticados com HP e portadores de varizes esofágicas sem sinais clínicos de
hemorragia digestiva alta no momento do exame. O segundo foi formado por 50 doentes com
sintomas dispépticos e sem HP e, portanto, sem GHP, ou seja, não tinham história de
hepatopatia ou insuficiência cardíaca congestiva e apresentavam ultra-som abdominal com
fígado homogêneo, baço normal e calibre de veia porta menor que 12 mm.
As características do grupo com HP e varizes esofágicas estão expostas na Tab. 4.
TABELA 4 – Grupo com HP e varizes esofágicas.
MÉDIA DE IDADE 52,7 anos
SEXO %
Masculino 28 56
Feminino 22 44
ETIOLOGIA %
Alcóolica 10 20
Esquistossomose 18 36
Hepatite B 2 4
Hepatite C 5 10
Álcool e esquistossomose 1 2
Álcool, esquistossomose e hepatite B 1 2
Auto-imune 1 2
Trombose de veia porta 1 2
Esteatose hepática não-alcóolica 1 2
Síndrome de Budd-Chiari 1 2
13
Casuística e Método
CONTINUAÇÃO ETIOLOGIA %
Cirrose biliar 1 2
Idiopática ou a esclarecer 8 16
CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGH %
A 42 84
B 6 12
C 2 4
SANGRAMENTO DIGESTIVO PRÉVIO 32 64
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO PRÉVIO 33 66
EM USO DE PROPANOLOL 25 50
As características do grupo sem HP ou GHP estão expostas na Tab. 5.
TABELA 5 – Grupo sem HP.
MÉDIA DE IDADE 50,2 anos
SEXO %
Masculino 16 32
Feminino 34 68
3.2- MÉTODO
Os exames foram realizados sob sedação, utilizando midazolam 0,1 mg/Kg de peso e
Fentanil 1 µg/Kg de peso . Foram utilizados Videoendoscópios Fujinon EPX 2200 para
realização de exames de videoendoscopia convencional com avaliação do esôfago, do
estômago e do duodeno, sendo gravadas as imagens do exame integral em arquivo digital.
Posteriormente foram selecionadas 06 imagens gástricas sem a identificação de varizes,
correspondendo duas ao antro, duas ao corpo e duas ao fundo. Na endoscopia foi avaliada a
presença e as características de varizes esofágicas conforme CALÈS et AL, 2003 e das varizes
gástricas conforme a classificação de SARIN & AGARWAL, 2001 .
Procedeu-se a avaliação por 05 endoscopistas especialistas, separadamente e sem
acesso a informações clínicas, das 06 imagens citadas acima de cada um dos 100 doentes.
14
Casuística e Método
Cada endoscopista respondeu a 100 questionários eletrônicos contendo cada um 06
imagens de cada doente. O questionário consistia de perguntas a respeito da presença ou
ausência dos aspectos endoscópicos formadores das classificações para GHP (Figura 1)
(Anexo) e quanto à presença ou não de gastrite erosiva antral, plana ou elevada, na tentativa
de estabelecer ou descartar sua relação com o diagnóstico de GHP. As figuras 2 a 17
exemplificam os aspectos endoscópicos analisados e sua classificação de origem.
Figura 1 – Questionário eletrônico
15
Casuística e Método
Figura 2 – Pontilhado rosa fino (Classificação de McCormack)
Figura 3 – Estrias avermelhadas sobre as pregas mucosas (Classificação de
McCormack)
16
Casuística e Método
Figura 4 – Padrão mosaico (Classificação de McCormack)
Figura 5 – Manchas vermelhas-cereja (Classificação de McCormack)
17
Casuística e Método
Figura 6 – Lesão hemorrágica difusa (Classificação de McCormack)
Figura 7 – Padrão mosaico leve (uniformemente rosa) (Classificação de NIEC)
18
Casuística e Método
Figura 8 – Padrão mosaico moderado (o centro é vermelho) (Classificação de NIEC)
Figura 9 – Padrão mosaico intenso (uniformemente vermelho) (Classificação de
NIEC)
19
Casuística e Método
Figura 10 – Lesões puntiformes vermelhas (Classificação de NIEC)
Figura 11 – Manchas vermelhas-cereja (Classificação de NIEC)
20
Casuística e Método
Figura 12 – Manchas marrons ou pretas (Classificação de NIEC)
Figura 13 – Padrão mosaico uniformemente rosa (Classificação de Baveno)
21
Casuística e Método
Figura 14 – Padrão mosaico uniformemente vermelho (Classificação de Baveno)
Figura 15 – Sinais vermelhos isolados (Classificação de Baveno)
22
Casuística e Método
Figura 16 – Sinais vermelhos confluentes (Classificação de Baveno)
Figura 17 – GAVE (Classificação de Baveno)
23
Casuística e Método
3.3-ANÁLISE ESTATÍSTICA
Utilizou-se o programa SPSS (Statistical Package for Social Sciences) em sua versão
17.0 para a análise estatística. Os dados analisados pelos examinadores foram submetidos ao
Teste de Kendall com o intuito de verificar o grau de concordância entre os cinco avaliadores
para o diagnóstico e para cada aspecto endoscópico das classificações de GHP (McCormack,
NIEC e Baveno). Os dados obtidos foram descritos em tabelas e posteriormente submetidos
ao Teste Exato de Fischer, adotando o nível de significância de 5% (0,05), para a aplicação
desse teste.
Posteriormente, aplicou-se o Teste da Estatística Alfa de Cronbach, com o intuito de
verificarmos o grau de confiabilidade entre os cinco avaliadores. Os valores da Estatística
Alfa de Cronbach podem variar de 0,000 e 1,000, obedecendo à seguinte regra:
• Entre 0,000 e 0,600 (exclusive) — confiabilidade insatisfatória;
• Entre 0,600 (inclusive) a 0,700 (exclusive) — confiabilidade satisfatória;
• Entre 0,700 (inclusive) a 1,000 — confiabilidade elevada.
Calcularam-se as medidas-resumo (sensibilidade, especificidade, valor preditivo
positivo, valor preditivo negativo, prevalência, acurácia, falso negativo e falso positivo) com
o intuito de se verificar a associação entre cada aspecto endoscópico examinado e a presença
de HP e, posteriormente, com o intuito de se verificar a associação entre cada aspecto
endoscópico examinado e o diagnóstico de GHP, aplicando-se o Teste Exato de Fisher.
4- RESULTADOS
25
Resultados
A tab. 6 e a tab. 7 mostram, respectivamente, a concordância e a confiabilidade ou
reprodutibilidade dos aspectos endoscópicos formadores da classificação de McCormack. Os
aspectos pontilhado rosa fino, estrias avermelhadas sobre as pregas mucosas e lesão
hemorrágica difusa apresentam uma precisão insatisfatória, demonstrando baixa concordância
entre os observadores. Entretanto, analisando-se lesão hemorrágica difusa somente para o
grupo com HP, percebe-se que a precisão se torna satisfatória. A baixa concordância guarda
significância estatística (p<0,05) para todos os critérios citados.
Os aspectos endoscópicos padrão mosaico e manchas vermelhas-cereja apresentam
elevada confiabilidade, demonstrando elevada concordância entre os examinadores,
guardando significância estatística.
As medidas-resumo relacionadas à presença de HP para padrão mosaico, manchas
vermelhas-cereja e lesão hemorrágica difusa (Tab. 8) evidenciam alta especificidade (90 %,
98 % e 100 %), alto valor preditivo positivo (82,76 %, 91,67 % e 100 %) e baixos valores de
falso positivo (5 %, 1 % e 0 %), demonstrando que esses aspectos endoscópicos estão
relacionados aos doentes com HP, não sendo alterações comumente encontradas em doentes
sem HP. Entretanto, a baixa sensibilidade (48 %, 22 % e 8 %) e altos valores de falso negativo
(26 %, 39 % e 46 %) mostram que a ausência de um deles, isoladamente, não tem importância
para descartar a presença de HP.
As medidas-resumo relacionadas ao diagnóstico de GHP para padrão mosaico,
manchas vermelhas-cereja e lesão hemorrágica difusa (Tab. 9) conservam a alta
especificidade (92,21 %, 96,10 % e 100 %) e baixos valores de falso positivo (6 %, 3 % e
0%), demonstrando que esses aspectos endoscópicos estão relacionados ao diagnóstico de
26
Resultados
GHP. Entretanto, manchas vermelhas-cereja e lesão hemorrágica difusa exibem baixa
sensibilidade (39,13 % e 17,39 %) e valores significativos de falso negativo (14 % e 19 %),
mostrando que a ausência de um deles, isoladamente, não tem importância para descartar o
diagnóstico de GHP. O padrão mosaico exibe sensibilidade de 100 % e 0 % de falso negativo,
ou seja, sua ausência praticamente descarta o diagnóstico de GHP.
As medidas-resumo relacionadas à presença de HP para pontilhado rosa fino e estrias
avermelhadas sobre as pregas mucosas (Tab. 8) mostram menor especificidade (86 % e 80
%) aliada a valores mais elevados de falso positivo (7 % e 10 %), demonstrando que essas
alterações ocorrem também no grupo sem HP, podendo corresponder a alterações
enantemáticas da mucosa gástrica. Excetuando-se as medidas-resumo relacionadas à lesão
hemorrágica difusa, todas as outras guardam significância estatística (p<0,05).
As medidas-resumo relacionadas ao diagnóstico de GHP para pontilhado rosa fino e
estrias avermelhadas sobre as pregas mucosas (Tab. 9) conservam a menor especificidade
(76,62 % e 66,23 %) aliada a valores mais elevados de falso positivo (18 % e 26 %),
demonstrando que essas alterações não estão relacionadas ao diagnóstico de GHP.
Os aspectos endoscópicos da classificação de McCormack apresentam acurácia de 54
% a 72 % para a presença de HP e de 67 % a 94 % para o diagnóstico de GHP.
27
Resultados
TABELA 6 – Grau de concordância entre os avaliadores para os aspectos endoscópicos da
Classificação de McCormack.
Aspecto/Avaliador N Média
Desvio-
padrão
Mínimo Máximo
Percentil
25
Mediana
Percentil
75
Significância
(p)
Pontilhado Rosa Fino
A 100 31,00% 46,50% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 100,00%
B 100 59,00% 49,40% 0,00% 100,00%
0,00% 100,00%
100,00%
C 100 21,00% 40,90% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
D 100 49,00% 50,20% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 100,00%
E 100 96,00% 19,70% 0,00% 100,00%
100,00%
100,00%
100,00%
< 0,001
Estrias Avermelhadas Sobre As Pregas Mucosas
A 100 42,00% 49,60% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 100,00%
B 100 29,00% 45,60% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 100,00%
C 100 15,00% 35,90% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
D 100 25,00% 43,50% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 75,00%
E 100 5,00% 21,90% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
< 0,001
Padrão Mosaico
A 100 29,00% 45,60% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 100,00%
B 100 14,00% 34,90% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
C 100 28,00% 45,10% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 100,00%
D 100 31,00% 46,50% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 100,00%
0,001
E 100 21,00% 40,90% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
Manchas Vermelhas-cereja
A 100 12,00% 32,70% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
B 100 4,00% 19,70% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
C 100 9,00% 28,80% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
D 100 7,00% 25,60% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
E 100 16,00% 36,80% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
0,004
Lesão Hemorrágica Difusa
A 100 4,00% 19,70% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
B 100 1,00% 10,00% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
C 100 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
D 100 2,00% 14,10% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
E 100 2,00% 14,10% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
0,179
28
Resultados
TABELA 7 – Estudo de confiabilidade dos avaliadores para os aspectos endoscópicos da
Classificação de McCormack.
TODOS GRUPO COM HP GRUPO SEM HP
Coeficiente
Alfa
Significância
(p)
Status
(confiabilidade)
Coeficiente
Alfa
Significância
(p)
Status
(confiabilidade)
Coeficiente
Alfa
Significância
(p)
Status
(confiabilidade)
Pontilhado Rosa Fino
0,430 < 0,001 Insatisfatória 0,355 0,019 Insatisfatória 0,503 < 0,001 Insatisfatória
Estrias avermelhadas sobre as pregas mucosas
0,532 < 0,001 Insatisfatória 0,463 0,002 Insatisfatória 0,358 0,019 Insatisfatória
Padrão Mosaico
0,799 < 0,001 Elevada 0,834 < 0,001 Elevada 0,492 0,001 Insatisfatória
Manchas Vermelhas-cereja
0,753 < 0,001 Elevada 0,707 < 0,001 Elevada 0,830 < 0,001 Elevada
Lesão Hemorrágica Difusa
0,574 < 0,001 Insatisfatória 0,660 < 0,001 Satisfatória 0,026
0,527
Insatisfatória
TABELA 8 – Medidas-resumo para os aspectos endoscópicos da Classificação de
McCormack e a presença de HP.
Pontilhado
Rosa Fino
Estrias
avermelhadas
sobre as
pregas
mucosas
Padrão
Mosaico
Manchas
Vermelhas-
cereja
Lesão
Hemorrágica
Difusa
Sensibilidade 48,00% 64,00% 48,00% 22,00% 8,00%
Especificidade
86,00% 80,00% 90,00% 98,00% 100,00%
VPP 77,42% 76,19% 82,76% 91,67% 100,00%
VPN 62,32% 68,97% 63,38% 55,68% 52,08%
Prevalência 50,00% 50,00% 50,00% 50,00% 50,00%
Acurácia 67,00% 72,00% 69,00% 60,00% 54,00%
Falso Negativo
26,00% 18,00% 26,00% 39,00% 46,00%
Falso Positivo 7,00% 10,00% 5,00% 1,00% 0,00%
Teste Exato de
Fisher
<0,001 <0,001 <0,001 = 0,002
= 0,059
29
Resultados
TABELA 9 – Medidas-resumo para os aspectos endoscópicos da Classificação de
McCormack e o diagnóstico de GHP.
Pontilhado
Rosa Fino
Estrias
avermelhadas
sobre as
pregas
mucosas
Padrão
Mosaico
Manchas
Vermelhas-
cereja
Lesão
Hemorrágica
Difusa
Sensibilidade 56,52% 69,57% 100,00%
39,13% 17,39%
Especificidade
76,62% 66,23% 92,21% 96,10% 100,00%
VPP 41,94% 38,10% 79,31% 75,00% 100,00%
VPN 85,51% 87,93% 100,00%
84,09% 80,21%
Prevalência 23,00% 23,00% 23,00% 23,00% 23,00%
Acurácia 72,00% 67,00% 94,00% 83,00% 81,00%
Falso Negativo
10,00% 7,00% 0,00% 14,00% 19,00%
Falso Positivo 18,00% 26,00% 6,00% 3,00% 0,00%
Teste Exato
de Fisher
= 0,003 = 0,002 <0,001 <0,001 = 0,002
A tab. 10 e a tab. 11 mostram, respectivamente, a concordância e a confiabilidade ou
reprodutibilidade dos aspectos endoscópicos formadores da classificação de NIEC. Os
aspectos padrão mosaico rosa, padrão mosaico vermelho e manchas marrom-enegrecidas
apresentam uma precisão insatisfatória, demonstrando baixa concordância entre os
observadores. À exceção de padrão mosaico vermelho, a baixa concordância guarda
significância estatística (p<0,05) para todos os outros critérios citados.
Os aspectos endoscópicos, padrão mosaico centro vermelho, lesões puntiformes
vermelhas e manchas vermelhas-cereja, apresentam elevada confiabilidade, demonstrando
elevada concordância entre os examinadores, guardando significância estatística.
30
Resultados
As medidas-resumo, relacionadas à presença de HP, para todos os critérios avaliados
evidenciam alta especificidade (90 % -100 %) e baixos valores de falso positivo (0 % a 5 %),
demonstrando que esses aspectos endoscópicos estão relacionados aos doentes com HP, não
sendo alterações comumente encontradas em doentes sem HP (Tab. 12). Entretanto, a baixa
sensibilidade (2 % - 28 %) e altos valores de falso negativo (36 % - 49 %) mostram que a
ausência de um deles isoladamente não tem importância para descartar o diagnóstico de GHP.
As medidas-resumo, relacionadas à presença de HP, do padrão mosaico vermelho e
das manchas marrom-enegrecidas não guardam significância estatística. As demais medidas-
resumo, relacionadas à presença de HP, dos outros critérios da classificação têm significância
estatística.
As medidas-resumo, relacionadas ao diagnóstico de GHP, para todos os critérios
conservam a alta especificidade (90,91 % - 100 %) e os baixos valores de falso positivo (0 %
a 7 %), demonstrando que esses aspectos endoscópicos apresentam estreita relação com o
diagnóstico da GHP (Tab. 13). Entretanto, a baixa sensibilidade (4,35 % - 52,17 %) e valores
significativos de falso negativo (11 % - 22 %) mostram que a ausência de um deles
isoladamente não tem importância para descartar o diagnóstico de GHP.
Os aspectos endoscópicos da classificação de NIEC apresentam acurácia de 50 % a 60
% para a presença de HP e de 77 % a 85 % para o diagnóstico de GHP.
31
Resultados
TABELA 10 – Grau de concordância entre os avaliadores para os aspectos endoscópicos da
Classificação de NIEC.
Aspecto/Avaliador N Média
Desvio-
padrão
Mínimo Máximo
Perce
ntil
25
Mediana
Percentil
75
Significância
(p)
Padrão Mosaico Rosa
A 100 18,00% 38,60% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
B 100 10,00% 30,20% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
C 100 10,00% 30,20% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
D 100 8,00% 27,30% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
E 100 3,00% 17,10% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
0,002
Padrão Mosaico Centro Vermelho
A 100 8,00% 27,30% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
B 100 4,00% 19,70% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
C 100 12,00% 32,70% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
D 100 21,00% 40,90% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
E 100 16,00% 36,80% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
< 0,001
Padrão Mosaico Vermelho
A 100 3,00% 17,10% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
B 100 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
C 100 6,00% 23,90% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
D 100 2,00% 14,10% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
E 100 2,00% 14,10% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
0,104
Lesões puntiformes vermelhas
A 100 18,00% 38,60% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
B 100 19,00% 39,40% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
C 100 8,00% 27,30% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
D 100 37,00% 48,50% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 100,00%
E 100 54,00% 50,10% 0,00% 100,00%
0,00% 100,00%
100,00%
< 0,001
Manchas Vermelhas-cereja
A 100 12,00% 32,70% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
B 100 4,00% 19,70% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
C 100 9,00% 28,80% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
D 100 7,00% 25,60% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
E 100 16,00% 36,80% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
0,004
Manchas Marrom-enegrecidas
A 100 2,00% 14,10% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
B 100 4,00% 19,70% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
C 100 2,00% 14,10% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
D 100 5,00% 21,90% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
E 100 1,00% 10,00% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
0,343
32
Resultados
TABELA 11 – Estudo de confiabilidade dos avaliadores para os aspectos endoscópicos da
Classificação de NIEC.
TODOS GRUPO COM HP GRUPO SEM HP
Coeficiente
Alfa
Significância
(p)
Status
Coeficiente
Alfa
Significância
(p)
Status
Coeficiente
Alfa
Significância
(p)
Status
Padrão Mosaico Rosa
0,569 < 0,001 Insatisfatória 0,594 < 0,001 Insatisfatória 0,403 0,007 Insatisfatória
Padrão Mosaico Centro Vermelho
0,727 < 0,001 Elevada 0,778 < 0,001 Elevada 0,264
0,075
Insatisfatória
Padrão Mosaico Vermelho
0,079
0,290
Insatisfatória 0,095
0,312
Insatisfatória 0,035
0,543
Insatisfatória
Lesões puntiformes vermelhas
0,752 < 0,001 Elevada 0,741 < 0,001 Elevada 0,748 < 0,001 Elevada
Manchas Vermelhas-cereja
0,753 < 0,001 Elevada 0,707 < 0,001 Elevada 0,830 < 0,001 Elevada
Manchas Marrom-enegrecidas
0,408 < 0,001 Insatisfatória 0,495 0,001 Insatisfatória 0,268
0,072
Insatisfatória
TABELA 12 – Medidas-resumo para os aspectos endoscópicos da Classificação de NIEC e a
presença de HP.
Estatística
Padrão
Mosaico
Rosa
Padrão
Mosaico
Centro
Vermelho
Padrão
Mosaico
Vermelho
Lesões
Puntiformes
Vermelhas
Manchas
Vermelhas
-cereja
Manchas
Marrom-
enegrecidas
Sensibilidade 26,00% 16,00% 6,00% 28,00% 22,00% 2,00%
Especificidade
90,00% 100,00% 100,00% 92,00% 98,00% 98,00%
VPP 72,22% 100,00% 100,00% 77,78% 91,67% 50,00%
VPN 54,88% 54,35% 51,55% 56,10% 55,68% 50,00%
Prevalência 50,00% 50,00% 50,00% 50,00% 50,00% 50,00%
Acurácia 58,00% 58,00% 53,00% 60,00% 60,00% 50,00%
Falso Negativo
37,00% 42,00% 47,00% 36,00% 39,00% 49,00%
Falso Positivo 5,00% 0,00% 0,00% 4,00% 1,00% 1,00%
Teste Exato
de Fisher
=0,033 =0,003
=0,121
=0,009 =0,002
= 0,753
33
Resultados
TABELA 13 – Medidas-resumo para os aspectos endoscópicos da Classificação de NIEC e o
diagnóstico de GHP.
Estatística
Padrão
Mosaico
Rosa
Padrão
Mosaico
Centro
Vermelho
Padrão
Mosaico
Vermelho
Lesões
Puntiformes
Vermelhas
Manchas
Vermelhas
-cereja
Manchas
Marrom-
enegrecidas
Sensibilidade 52,17% 34,78% 13,04% 47,83% 39,13% 4,35%
Especificidade
92,21% 100,00% 100,00% 90,91% 96,10% 98,70%
VPP 66,67% 100,00% 100,00% 61,11% 75,00% 50,00%
VPN 86,59% 83,70% 79,38% 85,37% 84,09% 77,55%
Prevalência 23,00% 23,00% 23,00% 23,00% 23,00% 23,00%
Acurácia 83,00% 85,00% 80,00% 81,00% 83,00% 77,00%
Falso Negativo
11,00% 15,00% 20,00% 12,00% 14,00% 22,00%
Falso Positivo 6,00% 0,00% 0,00% 7,00% 3,00% 1,00%
Teste Exato
de Fisher
<0,001 <0,001
=0,011
<0,001 <0,001
=
0,358
A tab. 14 e a tab. 15 mostram, respectivamente, a concordância e a confiabilidade ou
reprodutibilidade dos aspectos endoscópicos formadores da classificação de Baveno. Os
aspectos padrão mosaico rosa, padrão mosaico vermelho, sinais vermelhos confluentes e
GAVE apresentam uma precisão insatisfatória, demonstrando baixa concordância entre os
observadores. A baixa concordância guarda significância estatística (p<0,05) para todos os
critérios citados.
O aspecto endoscópico sinais vermelhos isolados apresenta elevada confiabilidade,
demonstrando elevada concordância entre os examinadores e guardando significância
estatística.
As medidas-resumo, relacionadas à presença de HP, para todos os critérios evidenciam
alta especificidade (90 % -100 %) e baixos valores de falso positivo (0 % a 5 %),
demonstrando que esses aspectos endoscópicos estão relacionados aos doentes com HP, não
34
Resultados
sendo alterações comumente encontradas em doentes sem HP (Tab. 16). Entretanto, a baixa
sensibilidade (6 % - 30 %) e altos valores de falso negativo (35 % - 47 %) mostram que a
ausência de um deles, isoladamente, não tem importância para descartar o diagnóstico de
GHP.
As medidas-resumo dos aspectos padrão mosaico vermelho e GAVE não guardam
significância estatística. As demais medidas-resumo dos outros critérios da classificação têm
significância estatística.
As medidas-resumo, relacionadas ao diagnóstico de GHP, para todos os critérios
conservam a alta especificidade (88,31% - 100 %) e valores de falso positivo de 0 % a 9 %,
demonstrando que esses aspectos endoscópicos exibem estreita relação com o diagnóstico da
GHP (Tab. 17). Entretanto, a baixa sensibilidade (4,35 % - 52,17 %) e valores significativos
de falso negativo (11 % - 22 %) mostram que a ausência de um deles, isoladamente, não tem
importância para descartar o diagnóstico de GHP.
Os aspectos endoscópicos da classificação de Baveno apresentam acurácia de 53 % a
61 % para a presença de HP e de 75 % a 83 % para o diagnóstico de GHP.
35
Resultados
TABELA 14 – Grau de concordância entre os avaliadores para os aspectos endoscópicos da
Classificação de Baveno.
Bloco de Avaliadores N Média
Desvio-
padrão
Mínimo Máximo
Percentil
25
Mediana
Percentil
75
Significância
(p)
Padrão Mosaico Rosa
A 100 18,00% 38,60% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
B 100 10,00% 30,20% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
C 100 10,00% 30,20% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
D 100 8,00% 27,30% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
E 100 3,00% 17,10% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
0,002
Padrão Mosaico Vermelho
A 100 3,00% 17,10% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
B 100 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
C 100 6,00% 23,90% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
D 100 2,00% 14,10% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
E 100 2,00% 14,10% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
0,104
Sinais Vermelhos Isolados
A 100 19,00% 39,40% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
B 100 16,00% 36,80% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
C 100 15,00% 35,90% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
D 100 31,00% 46,50% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 100,00%
E 100 50,00% 50,30% 0,00% 100,00%
0,00% 50,00% 100,00%
< 0,001
Sinais Vermelhos Confluentes
A 100 5,00% 21,90% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
B 100 4,00% 19,70% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
C 100 2,00% 14,10% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
D 100 8,00% 27,30% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
E 100 10,00% 30,20% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
0,055
GAVE
A 100 4,00% 19,70% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
B 100 4,00% 19,70% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
C 100 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
D 100 3,00% 17,10% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
E 100 2,00% 14,10% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
0,255
36
Resultados
TABELA 15 – Estudo de confiabilidade dos avaliadores para os aspectos endoscópicos da
Classificação de Baveno.
TODOS COM HP SEM HP
Coeficiente
Alfa
Significância
(p)
Status
Coeficiente
Alfa
Significância
(p)
Status
Coeficiente
Alfa
Significância
(p)
Status
Padrão Mosaico Rosa
0,569 < 0,001 Insatisfatória 0,594 < 0,001 Insatisfatória 0,403 0,007 Insatisfatória
Padrão Mosaico Vermelho
0,079
0,290
Insatisfatória 0,095
0,312
Insatisfatória 0,035
0,543
Insatisfatória
Sinais Vermelhos Isolados
0,753 < 0,001 Elevada 0,766 < 0,001 Elevada 0,700 < 0,001 Elevada
Sinais Vermelhos Confluentes
0,558 < 0,001 Insatisfatória 0,588 < 0,001 Insatisfatória 0,261
0,078
Insatisfatória
GAVE
0,514 < 0,001 Insatisfatória 0,479 0,001 Insatisfatória 1,000 < 0,001 Elevada
TABELA 16 – Medidas-resumo para os aspectos endoscópicos da Classificação de Baveno e
a presença de HP.
Estatística
Padrão
Mosaico
Rosa
Padrão
Mosaico
Vermelho
Sinais
Vermelhos
Isolados
Sinais
Vermelhos
Confluentes
GAVE
Sensibilidade 26,00% 6,00% 30,00% 10,00% 8,00%
Especificidade 90,00% 100,00% 92,00% 100,00% 100,00%
VPP 72,22% 100,00% 78,95% 100,00% 100,00%
VPN 54,88% 51,55% 56,79% 52,63% 52,08%
Prevalência 50,00% 50,00% 50,00% 50,00% 50,00%
Acurácia 58,00% 53,00% 61,00% 55,00% 54,00%
Falso Negativo 37,00% 47,00% 35,00% 45,00% 46,00%
Falso Positivo 5,00% 0,00% 4,00% 0,00% 0,00%
Teste Exato de Fisher
= 0,033
= 0,121
= 0,005 = 0,028
= 0,059
37
Resultados
TABELA 17 – Medidas-resumo para os aspectos endoscópicos da Classificação de Baveno e
o diagnóstico de GHP.
Estatística
Padrão
Mosaico
Rosa
Padrão
Mosaico
Vermelho
Sinais
Vermelhos
Isolados
Sinais
Vermelhos
Confluentes
GAVE
Sensibilidade 52,17% 13,04% 43,48% 21,74% 4,35%
Especificidade 92,21% 100,00% 88,31% 100,00% 96,10%
VPP 66,67% 100,00% 52,63% 100,00% 25,00%
VPN 86,59% 79,38% 83,95% 81,05% 77,08%
Prevalência 23,00% 23,00% 23,00% 23,00% 23,00%
Acurácia 83,00% 80,00% 78,00% 82,00% 75,00%
Falso Negativo 11,00% 20,00% 13,00% 18,00% 22,00%
Falso Positivo 6,00% 0,00% 9,00% 0,00% 3,00%
Teste Exato de Fisher
<0,001
= 0,011
= 0,0014
<0,001
=
0,429
Acrescentou-se questionamento quanto à presença ou não de gastrite erosiva antral,
plana ou elevada, na tentativa de estabelecer ou descartar sua relação com o diagnóstico de
GHP. A tab. 18 e a tab. 19 mostram, respectivamente, a concordância e a confiabilidade ou
reprodutibilidade da gastrite erosiva antral (GEA), gastrite erosiva elevada antral (GEEA) e
gastrite erosiva plana antral (GEPA). A GEA e GEEA apresentam elevada confiabilidade em
todos os grupos, demonstrando elevada concordância entre os examinadores, guardando
significância estatística. A GEPA apresenta precisão insatisfatória no grupo com HP,
demonstrando baixa concordância entre os observadores.
As medidas-resumo, relacionadas à presença de HP, evidenciam alta especificidade
(92 % e 92 %) e baixos valores de falso positivo (4 % e 4 %) para GEEA e GEPA (Tab. 20).
Entretanto, a baixa sensibilidade (26 % e 8 %) e altos valores de falso negativo (37 % e 46 %)
mostram que a ausência de um dos critérios, isoladamente, não tem importância para descartar
38
Resultados
a presença de HP.
As medidas-resumo, relacionadas ao diagnóstico da GHP, evidenciam alta
especificidade (88,31 % e 90,91 %) e valores de falso positivo (9 % e 7 %) para GEEA e
GEPA (Tab. 21). Entretanto, a baixa sensibilidade (34,78 % e 4,35 %) e altos valores de falso
negativo (15 % e 22 %) mostram que a ausência de um deles, isoladamente, não tem
importância para descartar o diagnóstico da GHP.
As medidas-resumo dos aspectos GEA e GEEA guardam significância estatística. As
medidas-resumo GEPA não têm significância estatística.
Tais aspectos endoscópicos apresentam acurácia de 50 % a 59 % para presença de HP
e de 70 % a 76 % para o diagnóstico da GHP.
TABELA 18 – Grau de concordância entre os avaliadores.
Bloco de Avaliadores N Média
Desvio-
padrão
Mínimo Máximo
Percentil
25
Mediana
Percentil
75
Significância
(p)
GASTRITE EROSIVA ANTRAL
A 100 25,00% 43,50% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 75,00%
B 100 39,00% 49,00% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 100,00%
C 100 42,00% 49,60% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 100,00%
D 100 40,00% 49,20% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 100,00%
E 100 45,00% 50,00% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 100,00%
< 0,001
GASTRITE EROSIVA ELEVADA ANTRAL
A 100 17,00% 37,80% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
B 100 14,00% 34,90% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
C 100 17,00% 37,80% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
D 100 4,00% 19,70% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
E 100 22,00% 41,60% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
< 0,001
GASTRITE EROSIVA PLANA ANTRAL
A 100 8,00% 27,30% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
B 100 25,00% 43,50% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 75,00%
C 100 25,00% 43,50% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 75,00%
D 100 36,00% 48,20% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 100,00%
E 100 24,00% 42,90% 0,00% 100,00%
0,00% 0,00% 0,00%
< 0,001
39
Resultados
TABELA 19 – Estudo de confiabilidade dos avaliadores para os aspectos endoscópicos.
TODOS GRUPO COM HP GRUPO SEM HP
Coeficiente
Alfa
Significância
(p)
Status
Coeficiente
Alfa
Significância
(p)
Status
Coeficiente
Alfa
Significância
(p)
Status
Gastrite Erosiva Antral
0,840 < 0,001 Elevada 0,849 < 0,001 Elevada 0,797 < 0,001 Elevada
Gastrite erosiva elevada antral
0,862 < 0,001 Elevada 0,829 < 0,001 Elevada 0,904 < 0,001 Elevada
Gastrite erosiva plana antral
0,641 < 0,001 Satisfatória 0,537 < 0,001 Insatisfatória 0,723 < 0,001 Elevada
TABELA 20 – Medidas-resumo dos aspectos endoscópicos e a presença de HP.
Estatística
GASTRITE
EROSIVA
ANTRAL
GASTRITE
EROSIVA
ELEVADA
ANTRAL
GASTRITE
EROSIVA
PLANA
ANTRAL
Sensibilidade 34,00% 26,00% 8,00%
Especificidade 84,00% 92,00% 92,00%
VPP 68,00% 76,47% 50,00%
VPN 56,00% 55,42% 50,00%
Prevalência 50,00% 50,00% 50,00%
Acurácia 59,00% 59,00% 50,00%
Falso Negativo 33,00% 37,00% 46,00%
Falso Positivo 8,00% 4,00% 4,00%
Teste Exato de Fisher
= 0,032 = 0,016
= 0,643
TABELA 21 – Medidas-resumo dos aspectos endoscópicos e o diagnóstico de GHP.
Estatística
GASTRITE
EROSIVA
ANTRAL
GASTRITE
EROSIVA
ELEVADA
ANTRAL
GASTRITE
EROSIVA
PLANA
ANTRAL
Sensibilidade 39,13% 34,78% 4,35%
Especificidade 79,22% 88,31% 90,91%
VPP 36,00% 47,06% 12,50%
VPN 81,33% 81,93% 76,09%
Prevalência 23,00% 23,00% 23,00%
Acurácia 70,00% 76,00% 71,00%
Falso Negativo 14,00% 15,00% 22,00%
Falso Positivo 16,00% 9,00% 7,00%
Teste Exato de Fisher
= 0,046
= 0,012
= 0,2972
5- DISCUSSÃO
41
Discussão
As classificações analisadas (McComack, NIEC e BAVENO) são formadas por alguns
aspectos endoscópicos em comum, por vezes, analisados de perspectivas diferentes,
modificando a concordância entre os observadores.
O padrão mosaico é um aspecto usado nas três classificações, sendo definido como
áreas poligonais cercadas por rendilhado esbranquiçado.
A classificação de McCormack leva em consideração somente sua presença ou
ausência, não considerando variação na coloração da área poligonal interna, apresentando
elevada confiabilidade, especificidade (90 %) e valor preditivo positivo (82,76 %) em relação
à presença de HP, além de, sensibilidade e valor preditivo negativo de 100 % em relação ao
diagnóstico da GHP, demonstrando que sua ausência praticamente exclue este diagnóstico.
Tal achado é corroborado pelo estudo de STEWART, em 2003, no qual dos 100 doentes
estudados com GHP, 96 apresentavam o padrão mosaico.
A classificação NIEC divide o padrão mosaico em três aspectos, de acordo com a
coloração interna da área poligonal, mosaico rosa, mosaico com centro vermelho e mosaico
vermelho. O padrão mosaico rosa e o padrão vermelho apresentam confiabilidade
insatisfatória. Somente o padrão mosaico com centro vermelho apresenta elevada
confiabilidade. Este critério, na ausência de outros de maior gravidade, define a GHP como
moderada. Entretanto, o centro vermelho também pode ser analisado como lesão puntiforme
avermelhada ou mesmo mancha vermelha-cereja, características de GHP intensa, tornando a
divisão do aspecto dúbia e a classificação inconsistente.
A classificação Baveno também divide o padrão mosaico em dois aspectos, mosaico
rosa e mosaico vermelho, demonstrando reprodutibilidade insatisfatória e, portanto, baixa
concordância entre os observadores. STEWART et al., em 2003, também demonstraram que a
42
Discussão
concordância entre observadores quanto a presença ou a ausência do padrão mosaico é
satisfatória, apresentando índices de Kappa maiores que 0,75, diminuindo quando se
subdivide o padrão mosaico quanto a gravidade, em leve e intenso (Tab. 22).
A classificação de McCormack utiliza dois aspectos distintos das outras classificações,
pontilhado rosa fino e estrias avermelhadas sobre as pregas mucosas. Ambos apresentam
precisão insatisfatória, devido à baixa concordância entre os observadores, aliada a menor
especificidade e a valores mais elevados de falso positivo tanto em relação à presença de HP
(sensibilidade de 86% e 80%; falso positivo de 7 % e 10 %) quanto em relação ao diagnóstico
da GHP (sensibilidade de 76,62 % e 66,23 %; falso positivo de 18 % e 26 %), demonstrando
que essas alterações ocorrem também no grupo sem HP, podendo corresponder a alterações
enantemáticas da mucosa gástrica não-relacionadas à HP ou à GHP. No seu trabalho original
de 1985, McCormack enfatizou que, com exceção das manchas vermelhas-cereja, as
alterações por ele descritas não se diferenciavam macroscopicamente das alterações
encontradas nas gastrites.
As classificações estudadas (McCormack, NIEC e Baveno) são divididas quanto à
gravidade numa tentativa de inferência quanto à chance da GHP causar hemorragia digestiva.
Entretanto a lesão hemorrágica difusa (McCormack) e manchas marrom-enegrecidas
originadas de hemorragia mucosa antiga (NIEC) são utilizadas nas classificações citadas. Tal
utilização mostra alguma incoerência, já que são ao mesmo tempo a causa (GHP) e a
consequência (hemorragia). Além disso, tais critérios exibem confiabilidade insatisfatória,
demonstrando baixa concordância entre os observadores. Ocasionalmente estas tênues
hemorragias podem exibir manifestações clínicas discretas (PRIMIGNANI et al., 2000;
D’AMICO et al., 1990). Neste estudo os doentes encaminhados ao serviço de endoscopia com
43
Discussão
suspeita de hemorragia digestiva alta foram previamente excluídos. Tal exclusão pode
explicar em parte a baixa significância estatística das medidas-resumo destes critérios.
As alterações avermelhadas delimitadas da mucosa são utilizadas nas três
classificações, sejam como manchas vermelhas-cereja (no original “discrete red spots”) na
classificação de McCormack, como lesões puntiformes vermelhas (“red point lesions”) e
manchas vermelhas-cereja (“cherry-red spots”) na classificação de NIEC ou consideradas em
conjunto como sinais vermelhos (“red marks”) na classificação de Baveno. Quando somente a
presença ou a ausência das manchas vermelhas-cereja e das lesões puntiformes vermelhas é
analisada, evidenciam-se elevada concordância entre observadores e elevada especificidade,
tanto em relação à presença de HP (especificidade de 98 % e 92 %) quanto em relação ao
diagnóstico da GHP (especificidade de 96,10 % e 90,91 %), demonstrando que esses aspectos
endoscópicos estão relacionados aos doentes com HP e GHP, não sendo alterações
comumente encontradas em doentes sem HP.
A classificação de Baveno divide os sinais vermelhos quanto ao seu agrupamento em
isolados ou confluentes. Entretanto, não há definição quanto ao critério de confluência,
causando grande subjetividade de interpretação e baixa concordância entre os observadores.
STEWART et al., em 2003, estudando pacientes com GHP, demonstraram que a
concordância entre observadores quanto a presença ou a ausência dos sinais vermelhos é
satisfatória, apresentando índices de Kappa maiores que 0,75, tornando-se insatisfatória
quando se subdivide quanto à confluência, em isolados e confluentes (Tab. 22).
O critério endoscópico GAVE, utilizado na classificação de Baveno, exibiu 100 % de
especificidade e 0 % de falso positivo em relação à presença de HP e, de 96,10 % de
especificidade e 3 % de falso positivo em relação ao diagnóstico da GHP, sugerindo relação
44
Discussão
estreita com a HP e com a GHP. Porém, a literatura mostra que a GHP e a GAVE são
entidades distintas, sem correlação entre si e que podem estar presentes em doentes cirróticos
com HP (PAYEN et al., 1995; RIPOLL & GARCIA-TSAO, 2010).
Incluiu-se, neste estudo, a análise da presença de gastrite erosiva antral e suas
variações, plana e elevada. Encontrou-se elevada confiabilidade e alta especificidade para
gastrite erosiva elevada antral, tanto em relação à presença de HP (92 %) quanto em relação
ao diagnóstico da GHP (88,31 %), guardando significância estatística para todos os valores
citados. Tais achados indicam a possibilidade de associação entre a GHP e a gastrite erosiva
elevada antral, necessitando de novos trabalhos, inclusive com análise histológica para
consolidar tal relação. Há raros trabalhos na literatura que mostram essa associação. ASSEF,
em 2008, mostrou aumento da freqüência de gastrite erosiva, com erosões elevadas,
recobertas por fibrina, acometendo o antro gástrico de doentes com GHP (37,5%). Desses, 50
% foram classificados como GHP leve, 33,3 % como GHP grave e 16,7 % não exibiam GHP.
AUROUX et al. , em 2003, mostraram que, doentes com HP apresentam 23,4 % de úlceras
duodenais e 31,2 % de erosões gástricas, não relacionadas à presença de Helicobacter pylori,
à ingesta alcoólica, ao Child ou ao grau das varizes esofágicas, sendo que, na análise
multivariada, o único fator relacionado a essas afecções foi a GHP.
Devido à inconsistência da literatura sobre o papel da análise histopatológica das
biópsias endoscópicas convencionais para o diagnóstico da GHP, optou-se neste estudo por
analisar somente os aspectos endoscópicos para esta finalidade (PIÑERO et al., 1994; MISRA
et al. , 1990, CHAVES et al., 2002). Dessa forma, por não haver outro exame considerado
como padrão-ouro para o diagnóstico da GHP, a análise estatística das medidas-resumo neste
estudo foi dividida em duas etapas, a primeira com o intuito de se verificar a associação entre
45
Discussão
cada critério endoscópico examinado e a presença de HP e, posteriormente, sua associação
com o diagnóstico de GHP.
Estabelecendo-se a relação de um dado critério endoscópico com a presença da HP,
procura-se criar um pré-requisito para a possibilidade de relação com o diagnóstico da GHP
em si, dirimindo, dessa forma, a necessidade de um padrão-ouro comparativo, pois se um
dado critério demonstrasse falsamente uma relação com o diagnóstico da GHP sem estar
relacionado à presença de HP, por lógica, essa relação não se confirmaria.
Todos os critérios endoscópicos analisados nas classificações demonstram baixa
acurácia em relação à presença de HP, sendo que a classificação de McCormack exibe valores
discretamente mais elevados em relação às outras classificações, porém utiliza critérios não
relacionados à HP (pontilhado rosa fino e estrias avermelhadas sobre as pregas mucosas). Tal
baixa acurácia se deve, principalmente, ao baixo valor preditivo negativo de cada critério
isoladamente.
Em relação ao diagnóstico da GHP, o padrão mosaico, o padrão mosaico rosa, o
padrão mosaico centro vermelho, manchas vermelhas-cereja e lesões puntiformes vermelhas
apresentam acurácia de, respectivamente, 94 %, 83 %, 85 %, 83 % e 81 %. Destes, somente o
padrão mosaico apresenta alta sensibilidade (100 %) para o diagnóstico da GHP.
Como já explanado anteriormente, a divisão do padrão mosaico leva à baixa
concordância entre os observadores e o padrão mosaico centro vermelho é uma subdivisão
incoerente, tratando-se, ao mesmo tempo, de padrão mosaico e alteração avermelhada
delimitada da mucosa. Assim como, são incoerentes a lesão hemorrágica difusa (McCormack)
e manchas marrom-enegrecidas (NIEC), pois são, ao mesmo tempo, a causa (GHP) e a
consequência (hemorragia).
46
Discussão
Outros estudos corroboram a insatisfatória reprodutibilidade e baixa concordância
interobservador para qualquer uma das classificações citadas. YOO et al., em 2002,
analisando as Classificações de MCCORMACK e do grupo de NIEC, encontraram índices de
concordância de k(Kappa) = 0,52 e k(Kappa) = 0,44, respectivamente. Tendo em vista que,
consideram-se desejáveis índices de k(Kappa) maiores que 0,75, os obtidos para as
classificações propostas não atingem taxas satisfatórias. STEWART et al., em 2003,
analisando a classificação de Baveno, encontraram índices de concordância abaixo do
desejável, quando se subdividam os aspecto mosaico quanto a gravidade e os sinais vermelhos
quanto a confluência (Tab. 22).
TABELA 22: Índices de concordância da Classificação de Baveno (STEWART et al., 2003).
Critério Concordância (Kappa)
Aspecto mosaico
0,81
Leve 0,78
Intenso 0,45
Sinais vermelhos
0,76
Isolados 0,61
Confluentes 0,41
GAVE
0,78
Percebe-se que, de algum modo, as três classificações são inadequadas, entretanto,
analisando-se critérios objetivos como a presença ou ausência de padrão mosaico, lesões
puntiformes vermelhas e manchas vermelhas-cereja, o diagnóstico da GHP apresenta alta
concordância entre os endoscopistas e alta especificidade, servindo esta abordagem de
alicerce para posteriores estudos sobre sua história natural e fatores relacionados, dirimindo as
controvérsias existentes.
6- CONCLUSÕES
48
Conclusões
Os resultados obtidos nas condições de execução deste trabalho permitem as seguintes
conclusões:
1- Os critérios endoscópicos mais adequados para o diagnóstico da GHP são padrão
mosaico, lesões puntiformes vermelhas e manchas vermelhas-cereja.
2- Nenhuma das três classificações estudadas é a mais adequada para o diagnóstico da
GHP.
7- ANEXO
50
Anexo
7.1- ANEXO
Questionário eletrônico
1- Há pontilhado rosa fino (Fine pink speckling)?
( )Não
( )Sim
2-Há estrias avermelhadas sobre as pregas mucosas (Superficial reddening)?
( )Não
( )Sim
3-Há sinais de padrão mosaico (Mosaic like Pattern)?
( )Não
( )Sim, aréola é uniformemente rosa
( )sim, o centro é vermelho
( )sim, a aréola é uniformemente vermelha
4-Há lesões puntiformes vermelhas (Red point lesions)?
(pequenas, planas, puntiformes, avermelhadas, ≤ 1mm)
( )Não
( )Sim, isoladas
( )Sim, confluentes
5-Há lesões vermelhas-cereja (Cherry red spots)?
(manchas vermelhas-cereja, ≥ 2 mm e levemente protrusas)
( )Não
( )Sim, isoladas
( )Sim, confluentes
6-Há lesão hemorrágica difusa (Diffuse haemorragic lesion)?
( )Não
( )Sim
7-Há manchas marrom-enegrecidas (Black-brown spots)?
(forma irregular, planas, causadas por hemorragia intramucosa)
( )Não
( )Sim
8-GAVE (Ectasia vascular gástrica antral)?
( )Não
( )Sim
9-Há GASTROPATIA HIPERTENSIVA PORTAL?
( )Não
( )Sim
10-Há gastrite erosiva antral?
( )Não
( )Sim, elevada
( )Sim, plana
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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FONTES CONSULTADAS
58
Fontes Consultadas
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graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, 2004. 26p.
Dicionário Eletrônico Houaiss da Língua Portuguesa, versão 1.0, 2001.
RESUMO
60
Resumo
ESTUDO DOS CRITÉRIOS ENDOSCÓPICOS NO DIAGNÓSTICO DA GASTROPATIA
HIPERTENSIVA PORTAL
A gastropatia hipertensiva portal (GHP) é uma alteração da mucosa gastrica responsável por
hemorragia digestiva em pacientes com hipertensão portal de qualquer etiologia. A literatura
médica apresenta discordância a respeito da melhor classificação e dos critérios para o
diagnóstico da GHP.
Objetivo: Estabelecer quais aspectos endoscópicos são mais adequados para o diagnóstico da
GHP. Estabelecer qual classificação endoscópica dentre as mais utilizadas (McCormack,
NIEC e Baveno) é mais acurada para o diagnóstico da GHP;
Casuística e Métodos: Foram selecionados 100 patientes, consistindo de 50 com hipertensão
portal e varizes esofágicas e 50 sem hipertensão portal. Os pacientes foram submetidos à
endoscopia digestiva alta, sendo selecionadas 6 imagens de cada exame, correspondendo duas
ao fundo, duas ao corpo e duas ao antro. Estas imagens foram analisadas por 5 endoscopistas
sem acesso a informações clínicas e sem visualização de varizes.
Resultados: Sensibilidade, especificidade e confiabilidade para os critérios endoscópicos
foram, respectivamente: padrão mosaico (48 %, 90 %, Elevada), padrão mosaico com centro
vermelho (16 %, 100 %, Elevada), lesões avermelhadas puntiformes (28 %, 92 %, Elevada),
manchas vermelhas-cereja (22 %, 98 %, Elevada), sinais vermelhos isolados (30 %, 92 %,
Elevada) e gastrite erosiva elevada antral (26 %, 92 %, Elevada).
Conclusão: Os critérios endoscópicos mais adequados para o diagnóstico da GHP são padrão
mosaico, lesões puntiformes vermelhas e manchas vermelhas-cereja. Nenhuma das três
classificações estudadas apresenta acúracia adequada para o diagnóstico da GHP.
Palavras-Chave: Hipertensão Portal/diagnóstico; Gastropatias/Classificação;
Gastropatias/diagnóstico; Diagnóstico por Imagem; Endoscopia Gastrointestinal.
ABSTRACT
62
Abstract
STUDY OF THE ENDOSCOPIC CRITERIA IN THE DIAGNOSIS OF THE PORTAL
HYPERTENSIVE GASTROPATHY
Background: Portal Hypertensive Gastropathy (PHG) is an alteration of the gastric mucosa
responsible for digestive hemorrhage in patients with portal hypertension of any etiology.
Medical literature presents discordance about the best classification and diagnostic
endoscopic criteria for the diagnosis of PHG.
Objective: To analyse which endoscopic criteria of the most utilized classifications
(McCormack, NIEC and Baveno) are appropriate for the diagnosis of PHG and which
classification is more accurate.
Design: Patients’ upper endoscopy images were presented for evaluation by 5 endoscopists
without access either to clinical information or visualization of varices.
Setting: January to July in 2009 at the Peroral Endoscopy Service in Santa Casa Hospital, São
Paulo, Brazil
Patients: 100 patients, consisting of 50 with portal hypertension and esophageal varices and
50 without portal hypertension.
Results: Sensibility, specificity and reliability for endoscopic criteria were found to be,
respectively: mosaic-like pattern (48 %, 90 %, High), red center, mosaic-like pattern (16 %,
100 %, High), red point lesions (28 %, 92 %, High), cherry-red spots (22 %, 98 %, High),
isolated red marks (30 %, 92 %, High) and elevated antral erosive gastritis (26 %, 92 %,
High).
Conclusions: The most appropriate endoscopic criteria for the diagnosis of PHG are mosaic-
like pattern with no subdivisions, red-point lesions and cherry-red spots. None of the
classifications is accurate enough for the diagnosis of PHG.
Keywords: Hypertension, Portal/diagnosis; Stomach Diseases/classification; Stomach
Diseases/diagnosis; Diagnostic Imaging; Endoscopy, Gastrointestinal.
APÊNDICES E LISTAS
64
Apêndices e Listas
65
Apêndices e Listas
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1.NOME DO PACIENTE.:......................................................... ...........................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ........................................ SEXO : .M F
DATA NASCIMENTO: ......../......../......
ENDEREÇO ................................................................................. Nº ..................... APTO: ..................
BAIRRO:.................................................................... CIDADE .............................................................
CEP:....................................TELEFONE: DDD (............) ......................................................................
2.RESPONSÁVEL LEGAL .......................................................................................................................
NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ...........................................................................
DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M F
DATA NASCIMENTO.: ....../......./......
ENDEREÇO: ........................................................................... Nº ................... APTO: .............................
BAIRRO: ............................................................. CIDADE: .......................................................................
CEP: ............................ TELEFONE: DDD (............)..................................................................................
____________________________________________________________________________________
II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA : Estudo comparativo das classificações endoscópicas da
gastropatia hipertensiva em doentes com hipertensão portal
PESQUISADOR: Dr. George Fred Soares de Macêdo
CARGO/FUNÇÃO: Médico.......................INSCRIÇÃO CONSELHO REGIONAL Nº
130728..........................................
DEPARTAMENTO DA I.S.C.M.S.P. ou F.C.M.S.C.S.P.: Serviço de Endosocpia Peroral do Departamento de
Cirurgia
2. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA: RISCO BAIXO (probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como
consequência imediata ou tardia do estudo)
3.Será realizado exame de endoscopia digestiva alta, conforme normatização seguida no Serviço de Endoscopia
Peroral da FCMSCSP, utilizando-se para tal um videoendoscópio convencional, com os riscos e desconfortos
esperados: flebites (inflamação dos vasos onde injeta-se as medicações sedativas) e desconforto na garganta,
complicações estas de resolução simples e, mais raramente, porém, podem ocorrer sangramentos, decorrentes da
simples passagem do aparelho, sendo que podem necessitar de acompanhamento intra-hospitalar e, em alguns
casos, tratamentos cirúrgicos.
III - CONSENTIMENTO
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo pesquisador e ter entendido o que me foi explicado, consinto
em participar da presente Pesquisa
São Paulo, ____ de ____________ de _______.
_____________________________________ __________________________________
assinatura do sujeito da pesquisa ou responsável legal assinatura do pesquisador
(carimbo ou nome Legível)
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