Anexo 2
Termo de Consentimento Livre e Informado
Pesquisadores: Drª Cristiane Mattos de Oliveira e Drª Alexandra Prufer de Q. C. Araújo.
Serviço de Neuropediatria (Telefone de contato: 2562 - 6133)
Seu filho(a) está sendo convidado a participar de um estudo sobre Qualidade de
Vida. Este estudo servirá para conhecer melhor a história de crianças com Atrofia
Muscular Espinhal. Como exemplo, vamos procurar conhecer a capacidade de se
movimentar das crianças e seus sentimentos em relação ao seu estado atual. Através
deste estudo, futuramente outras crianças poderão ser ajudadas.
O prontuário do seu(sua) filho(a) será consultado e algumas informações deste
prontuário serão anotadas em outro formulário. Seu(sua) filho(a) também será
examinado por uma fisioterapeuta.
Seu(sua) filho(a) não correrá nenhum risco, pois este estudo será realizado
através do preenchimento de um formulário e uma avaliação funcional realizada por
uma fisioterapeuta. O tempo de avaliação será em torno de 40 minutos.
A participação de seu(sua) filho(a) nesta pesquisa, não envolverá custo
adicional.
A assistência médica não será modificada em função da aceitação ou não em
participar desta pesquisa.
As informações obtidas através desta pesquisa manterão o seu anonimato, serão
confidenciais e serão divulgadas apenas sob forma de publicação científica.
Você poderá desistir de participar a qualquer momento sem que isto interfira no
tratamento futuro do seu(sua) filho(a) neste hospital (IPPMG).
Poderá fazer quaisquer perguntas a qualquer momento.
Eu _____________________________________________ permito que
meu(minha) filho(a) __________________________ faça parte deste grupo de
estudo.
Recebi todas as orientações sobre esta pesquisa. Entendi o propósito do
estudo, sabendo tratar-se de uma pesquisa que pretende conhecer melhor os
sentimentos das crianças com Atrofia Muscular Espinhal. Sei que a mesma foi
submetida ao Comitê de Ética em Pesquisa Humana do Instituto de Puericultura
e Pediatria Martagão Gesteira.
Estou recebendo uma cópia deste documento, datada e assinada e não
estou abdicando de nenhum dos meus direitos legais.
Rio de Janeiro, ____/_____/_______.
Assinatura do Responsável: ___________________________________
Assinatura da Testemunha: ____________________________________