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Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho
”
Faculdade de Odontologia de Araraquara
RENATA DE CASSIA GONÇALVES
Ativador Elástico Aberto de Klammt
no tratamento da má oclusão
de Classe II divisão 1
Araraquara
2007
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RENATA DE CASSIA GONÇALVES
Ativador Elástico Aberto de Klammt no tratamento
da má oclusão de Classe II divisão 1
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Ciências Odontológicas – Área de
Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de
Araraquara, da Universidade Estadual Paulista,
para obtenção do título de Mestre em Ortodontia.
Orientador: Prof. Dr. Ary dos Santos Pinto
Araraquara
2007
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Gonçalves, Renata de Cassia
Ativador Elástico Aberto de Klammt no tratamento da má
oclusão de Classe II divisão 1 / Renata de Cassia Gonçalves. –
Araraquara : [s.n.], 2007.
152 f. ; 30 cm.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Estadual
Paulista,
Faculdade de Odontologia.
Orientador: Prof. Dr. Ary dos Santos Pinto
1. Maloclusão de Angle classe II 2. Aparelhos
ativadores
3. Radiografia dentária I. Título.
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Marley Cristina Chiusoli Montagnoli CRB 8/5646
Serviço Técnico de Biblioteca e Documentação da Faculdade de Odontologia de Araraquara / UNESP
RENATA DE CASSIA GONÇALVES
Ativador Elástico Aberto de Klammt no tratamento
da má oclusão de Classe II divisão 1
COMISSÃO JULGADORA
DISSERTAÇÃO PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE MESTRE
Presidente e Orientador: Prof. Dr. Ary dos Santos Pinto
2° Examinador: Prof. Dr. Dirceu Barnabé Raveli
3° Examinador: Profª Drª Gladys Cristina Dominguez Rodriguez
Araraquara, 02 de abril de 2007
Dados Curriculares
Nome Renata de Cassia Gonçalves
Nascimento 20/01/1981 – São Carlos – SP
Filiação João José Gonçalves
Sueli de Lourdes Rocha Gonçalves
1999-2002 Curso de Graduação
Faculdade de Odontologia de Araraquara
Universidade Estadual Paulista – UNESP
2005-2007 Curso de Pós- Graduação em Odontologia
Nível Mestrado – Ciências Odontológicas –
Área de Ortodontia, na Faculdade de
Odontologia de Araraquara – UNESP
Dedico este trabalho
A Deus,
Pelo dom da vida, pelas bênçãos concedidas,
pelos sonhos realizados, pelas dificuldades superadas....
A Ti, Senhor, ofereço minha vida, meu trabalho, meus estudos e meu
coração.
Minha eterna gratidão!!!!
Aos meus pais,
Sueli e João
Pelo amor incondicional, pelo apoio, pelo carinho e pela compreensão.
Este trabalho é o meu presente a vocês!!!!!
Inúmeras foram as vezes que meu cansaço e preocupação foram
compartilhados com vocês, que procuraram, sempre, amenizar minha
ansiedade, mantendo-me firme diante dos obstáculos.
Eu amo vocês!!!
Aos meus irmãos,
Rodrigo e Rodolfo
Pelo carinho, pelo apoio e pelo incentivo...
Pelos momentos alegres ou difíceis em que juntos compartilhamos
alegrias, sorrisos e tristezas!!!! Vocês são muito especiais!!!!
Eu amo vocês!!
Aos meus queridos avós,
Assumpta (in memorian) e Jacinto (in memorian)
Hilda (in memorian) e Paulo (in memorian)
Que não estão aqui presentes acompanhando mais esta etapa da minha
vida, mas tenho certeza que sempre torceram por mim!!!!
Sempre amarei vocês!!!
Ao meu namorado,
Alexandre
Pelo carinho, pelas palavras transmitidas, pelo incentivo, pelas orações,
pelos momentos compartilhados....
Obrigada por sempre me ajudar, por ser quem você é e por estar ao meu
lado!!!! Você é muito importante pra mim!!!
Te amo!!!!
Muito, muito!!!
Ao meu orientador,
Prof. Ary
Pela paciência, apoio e segurança transmitidos na execução deste
trabalho.
Um orientador completo, com conhecimentos científicos e clínicos, para
compartilhar. Um professor sempre disposto a ensinar até que todas as
dúvidas sejam esclarecidas.
Um exemplo a ser seguido como pessoa, profissional e professor!!!!.
Muito obrigada!!!
Ao meu primeiro orientador,
Prof. Dirceu
Pela paciência e pela compreensão nos momentos mais difíceis...
O professor que me ensinou os primeiros passos na Ortodontia desde a
época do curso de graduação.
Obrigada por acreditar em mim, me dando a oportunidade de estagiar no
seu consultório e de cursar a Pós-graduação.
Uma pessoal admirável, um profissional competente, um professor
objetivo!!!!
Muito obrigada!!!!
Agradecimentos
À Faculdade de Odontologia de Araraquara – UNESP, na
pessoa da diretora, Profª Drª Rosemary Adriana Chiérici Marcantonio e do
vice-diretor, Prof. Dr. José Cláudio Martins Segalla, pela oportunidade
concedida para realização do curso de Pós-graduação.
À coordenação do Programa de Pós-graduação em
Ciências Odontológicas, área de concentração Ortodontia, na
pessoa da coordenadora Prof
a
Dr
a
Rita de Cássia Loiola Cordeiro e
do Vice-coordenador Prof. Dr. Dirceu Barnabé Raveli.
Aos professores da Disciplina de Ortodontia, Ary dos Santos
Pinto, Dirceu Barnabé Raveli, Luiz Gonzaga Gandini Junior, Lídia
Parsekian Martins e João Roberto Gonçalves, pelos ensinamentos e
dedicação transmitidos durante o curso de Mestrado.
A todos os professores que ministraram aulas durante o
curso de Pós-graduação, pelos ensinamentos transmitidos.
Aos professores doutores Dirceu Barnabé Raveli e Luiz
Gonzaga Gandini Junior pelas contribuições recebidas no exame de
qualificação.
Aos professores doutores Welingtom Dinelli e Eleny
Balducci-Roslindo pela orientação nos trabalhos de iniciação científica na
graduação, me ensinando os primeiros passos na minha vida de
pesquisadora, pelo incentivo na realização do curso de Pós-graduação.
Aos meus amigos de Turma de Mestrado, Luana, Deborah,
Rafael e Luiz Guilherme, pela amizade e companheirismo, pela ajuda
mútua, pelos bons momentos que passamos juntos e que vai deixar muita
saudade.
Aos amigos da turma “velha” Cristina, Anamaria, Helder e
Pity, pela experiência transmitida e pelo bom convívio nas clínicas de
Pós-graduação.
Aos amigos da turma “nova” Savana, Amanda, Adriano,
André e Cecília, pelos bons momentos que agradáveis que passamos
juntos.
Aos funcionários do 6° andar, d. Maria, d. Cida, Regina, Luiz
e Belinha, sempre dispostos a ajudar.
Aos funcionários do Departamento de Clínica Infantil,
Soninha, Célia, Toninho, Pedrinho, Dulce, Silvia, d.Odete, Cristina, pela
atenção.
Aos funcionários da Biblioteca, Adriano, Inês, Silvia, Eliane,
Maria Helena, d.Odete, Marley e Ceres, pela ajuda concedida para
realização deste trabalho.
Aos funcionários de Pós-graduação, especialmente a Mara,
por toda atenção, auxílio e disponibilidade.
Aos amigos de estágio Talita Rossi, Juliana Carnevale,
Fernanda Meloti, Paulo Soares e Juliano Pierre, pela boa convivência.
Aos amigos de Consultório, Denise, Heloísa, Djalmyr, Luana,
Taísa, Angélica, Magda, Dorotéia e d.Iracema, pela companhia agradável,
pela troca de experiências e pelas boas conversas na hora do lanche.
À amiga Talita Rossi, companheira do curso de graduação e
estágio de atualização, pela atenção, amizade e carinho, que mesmo à
distância partilha os momentos felizes e os difíceis.
Aos meus amigos são-carlenses, Alessandra, Eloíse, Giulia,
Ana Paula, Talia e Clayton, pela amizade.
À Capes pela bolsa de Mestrado concedida para realização
deste trabalho.
À Fapesp pelo auxílio pesquisa concedido para realização
desta pesquisa.
Ao Pedrinho e ao Toninho pela confecção dos aparelhos.
À Prof
a
Ana Maria Elias pela realização da análise estatística
deste trabalho, pela paciência e pelos ensinamentos.
Aos meus pacientes, obrigada pela confiança e colaboração,
permitindo a realização desta pesquisa.
A todas as pessoas que de alguma maneira contribuíram
para a realização desta pesquisa.
Muito obrigada!!!
“Que todos os nossos esforços
desafiem as impossibilidades. Lembrai-
vos que as grandes proezas da História
foram conseguidas do que parecia
impossível”.
Charles Chaplin
Sumário
Resumo............................................................................................................16
Abstract............................................................................................................18
1 Introdução...............................................................................................20
2 Revisão da literatura...............................................................................22
2.1 Características gerais da má oclusão de Classe II...................................22
2.2 Padrão de Crescimento na má oclusão de Classe II................................25
2.3 Tratamento Ortopédico da má oclusão de Classe II................................34
2.4 Evolução dos aparelhos ativadores..........................................................40
2.5 Ativador Elástico Aberto de Klammt..........................................................42
2.5.1 Características do aparelho.............................................................42
2.5.2 Efeitos esqueléticos e dentários do aparelho...................................44
3 Proposição..............................................................................................47
4 Material e Método...................................................................................48
4.1 Caracterização da Amostra......................................................................48
4.1.1 Grupo controle................................................................................48
4.1.2 Grupo experimental........................................................................50
4.2 Descrição do Ativador Elástico Aberto de Klammt....................................52
4.3 Obtenção dos traçados cefalométricos.....................................................56
4.4 Obtenção das medidas cefalométricas............. .......................................57
5 Resultado..............................................................................................75
6 Discussão............................................................................................104
6.1 Mudanças no crescimento maxilar..........................................................109
6.2 Mudanças no crescimento mandibular.....................................................116
6.3 Mudanças na relação maxilo-mandibular.................................................124
6.4 Mudanças no padrão de crescimento......................................................126
6.5 Mudanças no desenvolvimento dento-alveolar.......................................126
6.6 Relação do acrílico oclusal do aparelho com as estruturas esqueléticas e
dentárias da face.....................................................................................138
7 Conclusão.............................................................................................140
8 Referências..........................................................................................142
9 Apêndices.............................................................................................151
Gonçalves RC. Ativador Elástico Aberto de Klammt no tratamento da má
oclusão de Classe II divisão 1 [Dissertação de Mestrado]. Araraquara:
Faculdade de Odontologia da UNESP; 2007.
Resumo
O objetivo deste estudo prospectivo foi avaliar
cefalometricamente as alterações esqueléticas e dento-alveolares
naturais e induzidas pelo uso do Ativador Elástico Aberto de Klammt no
tratamento da má oclusão de Classe II divisão 1. A amostra foi constituída
por dois grupos pareados segundo gênero e idade: grupo experimental
com 17 indivíduos (10 meninas e 7 meninos) que receberam tratamento
com o aparelho de Klammt pelo período de 12 meses e grupo controle
com 17 indivíduos não tratados (10 meninas e 7 meninos) observados
durante um período de tempo similar. A média de idade inicial foi de 8,5
anos para ambos os grupos. Telerradiografias laterais foram obtidas no
início e no final dos períodos de tratamento e observação. O grupo
controle foi obtido a partir dos arquivos do Departamento de Clínica
Infantil - Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Araraquara,
Universidade Estadual Paulista – UNESP. As alterações observadas
foram comparadas por meio do teste t de Student, a análise de variâncias
foi realizada pelo teste de Levene e a relação entre altura do acrílico
oclusal e alterações esqueléticas e dento-alveolares foi avaliada pelo
coeficiente de correlação de Pearson. Os resultados demonstraram que o
aparelho promoveu restrição dento-alveolar da maxila; aumento do
comprimento mandibular total, comprimento do corpo mandibular e altura
do ramo sem alterar o ângulo goníaco; aumento das alturas faciais
anterior e posterior sem alterar o padrão facial de crescimento; melhora
na relação maxilo-mandibular; verticalização dos incisivos superiores;
manutenção da inclinação dos incisivos inferiores; redução do overjet e
overbite; correção da relação molar de Classe II. O grupo controle
Resumo________________________________________________________
17
mostrou aumento do comprimento maxilar; aumento do comprimento
mandibular total, comprimento do corpo mandibular; altura do ramo
mandibular sem alterar o ângulo goníaco e aumento da relação molar de
Classe II. Foi observada correlação inversamente proporcional entre a
altura do acrílico e o crescimento anterior da espinha nasal posterior,
rotação horária da mandíbula; vestibularização dos incisivos superiores e
inferiores e altura alveolar anterior superior. Concluiu-se que os efeitos do
aparelho de Klammt na correção da má oclusão de Classe II são
predominantemente dento-alveolares, associados ao favorecimento do
crescimento mandibular natural.
Palavras-chave: Maloclusão de Angle Classe II; aparelhos ativadores;
radiografia dentária.
Gonçalves RC. Klammt´s open elastic activator in the treatment of Class II
division 1 malocclusion [Dissertação de Mestrado]. Araraquara: Faculdade
de Odontologia da UNESP; 2007.
Abstract
The objective of this prospective work was to evaluate
cephalometrically the natural skeletal and dento-alveolar changes and
those induced by use of the Klammt’s Open Elastic Activator for class II
division 1 malocclusion treatment. The sample consisted of two groups
paired according to gender and age: treated group with 17 individuals (10
females and 7 males) that received treatment with the Klammt’s appliance
for period of 12 months and control group of 17 untreated subjects (10
females and 7 males) observed during a similar period of time. The initial
mean age was 8.5 years old for the both groups. Lateral cephalometric
radiographs were obtained at the beginning and end periods of treatment
and observation. The control group was obtained from the files of the
Department of Children’s Clinic - Orthodontics at Araraquara Dental
School, University of State of São Paulo - UNESP. The observed changes
were compared by the student’s t-test, the analysis of variance was
carried out by Levene test and the relationship among the oclusal acrylic
height and the skeletal and dento-alveolar changes was analyzed by
Pearson’s correlation coefficient. The results demonstrated that the
Klammt’s Open Elastic Activator produced dento-alveolar restriction of
maxilla; increase in total mandibular length, body mandibular length,
ramus height and no change gonial angle; increase in anterior and
posterior face height and no change growth facial pattern; improvement in
the maxillomandibular relationship; palatal tipping of the upper incisors;
maintenance of the tipping of the lower incisors; reduction in the overjet
and overbite, and correction of Class II molar relationship. The control
group showed increase in maxillary length, increase in total mandibular
Abstract__________________________________________________
19
length, body mandibular length, ramus height and no change gonial angle
and increase in class II molar relationship. It was observed that
proportional inversely relationship among the acrylic height and the
anterior growth of the posterior nasal spine, clockwise rotation of the
mandible; labial tipping of the upper and lower incisors and superior
anterior alveolar height. It was concluded that the effects of the Klammt’s
Open Elastic Activator in correcting Class II malocclusions are
predominantly dento-alveolar associated to intensification of the natural
mandibular growth.
Keywords: Angle class II malocclusion; activator appliances; dental
radiography.
1 Introdução
A má oclusão de Classe II divisão 1 com retrusão
mandibular em crianças na fase de crescimento ativo pode ser
efetivamente tratada com aparelhos ortopédicos funcionais. Estes
aparelhos são utilizados com o objetivo de corrigir as alterações
morfológicas dos ossos maxilares e dos dentes e adequar a função
muscular da face neste tipo de má oclusão
4,48-50,57
.
Além dessas correções esqueléticas, dentárias e funcionais,
vários benefícios têm sido atribuídos ao tratamento ortopédico da má
oclusão de Classe II divisão 1: prevenção da ocorrência de traumas nos
incisivos superiores devido ao overjet aumentado e melhora da auto-
estima na infância e do prognóstico do tratamento na
adolescência
11,20,24,64,86,94
.
Há uma ampla variedade de aparelhos ortopédicos
funcionais indicados para correção da má oclusão de Classe II divisão 1,
que proporcionam os mais variados efeitos sagitais, transversais e
verticais nas estruturas dento-esqueléticas. Esta diversidade de efeitos é
induzida de acordo com os tipos de aparelhos, que podem ser fixos ou
removíveis
26
. Estes últimos podem ser rígidos ou elásticos; abertos ou
fechados na região anterior, com ou sem escudos vestibulares; com mola
de coffin ou torno expansor, com ou sem acrílico na oclusal de molares ou
na lingual de incisivos inferiores
4,10,14,23,34,47- 50,95
.
Os aparelhos ortopédicos funcionais removíveis indicados
para correção da má oclusão de Classe II mais utilizados e citados na
literatura são: Ativador de Andresen-Häulp
4
, Bionator de Balters
10
,
Introdução__________________________________________________________
21
Fränkel II
34
, Twin-block
23
, Aparelho de Bimler
14
e Ativador Elástico Aberto
de Klammt
47- 50
.
O modo de ação do Ativador Elástico Aberto desenvolvido
por Klammt, em 1955,
47,48
consiste em induzir o posicionamento anterior
da mandíbula e estimular a atividade dos músculos faciais (Ativador);
expandir as arcadas dentárias para melhora da forma de arco e
alinhamento dos dentes anteriores (Elástico) e proporcionar um espaço
adequado para a língua, permitindo o contato desta com o palato
(Aberto)
47- 50
.
Os efeitos esqueléticos do aparelho de Klammt no
tratamento da Classe II consistem em restrição do crescimento
maxilar
31,67,87
e estimulação do crescimento mandibular
30,31,67,77,82,87
. Os
efeitos dentários proporcionados pelo uso do ativador de Klammt
consistem em verticalização dos incisivos superiores
31,67,77,87
,
vestibularização dos incisivos inferiores
67,87
ou manutenção da inclinação
dos incisivos inferiores
31,77
; aumento do ângulo interincisivo
77,87
; redução
do overjet
31,82,83,87
; redução do overbite
31,83,87
; restrição do movimento
mesial dos molares superiores
67
, mesialização dos molares inferiores
67,87
.
Poucos estudos utilizando telerradiografias laterais foram
realizados para avaliar os efeitos esqueléticos e dentários do Aparelho
de Klammt no tratamento das más oclusões de Classe II divisão 1, com
retrusão mandibular. Dessa forma, foi proposto desenvolver o presente
trabalho de pesquisa para ampliar os conhecimentos científicos deste
aparelho.
2 Revisão da literatura
2.1 Características gerais da má oclusão de Classe II
A prevalência da má oclusão de Classe II varia entre os
diferentes os grupos étnicos e as diferentes nacionalidades
16
. Nos
americanos leucodermas na faixa etária de 15 a 18 anos, a incidência da
má oclusão de Classe II é de 23,7% e da Classe I é de 69,9%, de acordo
com Ast et al.
7
(1965). Segundo o trabalho de Massler, Frankel
59
(1951), a
incidência da má oclusão de Classe II é de 19,39% e da Classe I é de
50,07%, nos americanos leucodermas com idades entre 14 e 18 anos.
Esta freqüência relativa de aproximadamente 1:3 foi similar nos estudos
de Goldstein, Stanton
37
(1936); Massler, Frankel
59
(1951) e Ast et al.
7
(1965). Por outro lado, Altemus
1
(1959) na sua pesquisa com 3.289
negros na faixa etária de 12 a 16 anos, observou que nos americanos
melanodermas, a proporção de Classe II para Classe I é de 1:6.
Silva-Filho et al.
80
(1989) avaliaram 2.416 escolares na
cidade de Bauru (São Paulo, Brasil), de ambos os gêneros, no estágio de
dentadura mista, na faixa etária de 7 a 11 anos. Os resultados da
pesquisa mostraram que 88,53% da população apresentava
características de má oclusão, sendo 42% de Classe II. Vinte e sete por
cento das más oclusões de Classe II eram dentárias e 15%, esqueléticas.
Das más oclusões consideradas esqueléticas, 11,5% apresentavam
características de Classe II divisão 1, enquanto 3,5% de Classe II divisão
2.
O estudo de Martins et al.
57
, em 1998, teve como objetivo
estimar a prevalência das más oclusões na dentadura decídua de pré-
escolares na cidade de Araraquara (São Paulo, Brasil), nas idades de 2 a
6 anos. Os resultados mostraram que as más oclusões na dentadura
Revisão da Literatura_________________________________________________
23
decídua atingiam 80% das crianças e acometiam igualmente meninos e
meninas. A freqüência de distoclusão na dentadura decídua é de 38,5%.
A má oclusão de Classe II, em linhas gerais pode ocorrer
devida a uma retrusão mandibular ou uma protrusão maxilar.
Rosemblum
72
, em 1995, realizou um estudo para avaliar se a maior parte
dos padrões esqueléticos de Classe II é causada por retrusão mandibular
ou protrusão maxilar. Os resultados indicaram que 56,3% dos casos de
má oclusão de Classe II tinham protrusão maxilar enquanto 27% exibiam
retrusão mandibular. Por outro lado, McNamara
55
, em 1981, realizou um
estudo com o objetivo de determinar a ocorrência dos componentes
chaves da má oclusão de Classe II. Os resultados mostraram que
pequena porcentagem exibiu protrusão maxilar em relação à base do
crânio e, maior porcentagem apresentou retrusão mandibular, sendo esta
última denominada como a característica mais comum da Classe II.
A distoclusão ou má oclusão de Classe II é geralmente
descrita por características ou componentes dentários, esqueléticos e/ou
funcionais. Embora estes componentes sejam discutidos separadamente,
é necessário enfatizar que eles aparecem ao mesmo tempo e em vários
graus
16
. Esta má oclusão pode ser identificada nas fases de dentadura
decídua
90
, mista
9
e permanente
36
.
As características oclusais da distoclusão na fase de
dentadura decídua incluem plano terminal do segundo molar decíduo em
degrau distal, relação distal de canino, overjet aumentado, overbite
aumentado. Quanto às características esqueléticas, a maxila é mais
estreita na distoclusão, enquanto a largura da mandíbula é normal. Há
similaridade no tamanho e nas posições esquelética e dento-alveolar da
maxila entre a oclusão normal e a distoclusão. A posição mandibular é
mais distal e o comprimento total da mandíbula é menor na distoclusão,
os quais se tornam componentes importantes no desenvolvimento desta
Revisão da Literatura_________________________________________________
24
má oclusão na fase de dentadura decídua. Esta relação mandibular torna-
se mais distal com o início da erupção dos primeiros molares
permanentes, início da fase de dentadura mista
90
.
Na transição da fase de dentadura decídua para a fase de
dentadura mista, as características oclusais da distoclusão, incluindo a
discrepância interarco transversa, são mantidas ou pioradas. Durante este
período, as alterações de crescimento mais nítidas na distoclusão são os
menores incrementos no comprimento total da mandíbula e no
comprimento do corpo mandibular e os maiores incrementos na protrusão
maxilar. A inclinação mais posterior e mais inferior do côndilo em relação
ao corpo mandibular proporciona pequenas diminuições do ângulo
goníaco, que também são evidentes
9
.
Segundo Angle
2
, em 1899, a má oclusão de Classe II é
descrita por uma posição distal dos molares permanentes inferiores em
relação aos molares permanentes superiores. O autor caracterizou dois
tipos de má oclusão de Classe II divisão 1 e 2, com base na inclinação
dos incisivos superiores.
A má oclusão de Classe II divisão 1 é descrita como tendo
os incisivos superiores inclinados para vestibular, overjet aumentado
2
com
ou sem arco maxilar atrésico, o overbite dos incisivos pode variar de
mordida profunda à mordida aberta
17
.
A morfologia do complexo dentofacial na Classe II divisão 1,
de acordo com Fisk et al.
33
, em 1953, pode variar em pelo menos seis
situações: (1) maxila e dentes superiores situados anteriormente em
relação à base do crânio; (2) dentes superiores localizados anteriormente
em relação ao osso maxilar; (3) mandíbula com tamanho normal, mas
posteriormente posicionada; (4) mandíbula subdesenvolvida; (5) dentes
inferiores localizados posteriormente em relação à mandíbula bem
posicionada e (6) várias combinações das relações acima. Além dessas
alterações esqueléticas sagitais, a Classe II pode ser devida a uma
Revisão da Literatura_________________________________________________
25
alteração esquelética vertical denominada de rotação póstero-inferior da
mandíbula, de acordo com os relatos de Wylie, Johnson
96
(1952).
A má oclusão de Classe II, divisão 2, segundo Angle
2
, é
caracterizada pela excessiva inclinação lingual do incisivos centrais
superiores e pela inclinação vestibular dos incisivos laterais superiores.
Esta má oclusão é freqüentemente acompanhada de mordida profunda e
overjet reduzido, de acordo com os relatos de Bishara
16
, em 2006.
Segundo Sassouni
78
, em 1970, pode haver casos de mordida profunda
severa, onde a borda incisal dos incisivos inferiores pode tocar no palato
do indivíduo.
As características cefalométricas de morfologia da Classe II
divisão 2, segundo Wallis
93
, em 1963, foram descritas como: base
posterior do crânio mais ampla, menor comprimento do corpo mandibular;
menor altura do ramo quando comparadas com a Classe II divisão 1 e
Classe I; além do ângulo goníaco mais agudo e plano mandibular mais
plano, altura facial anterior inferior diminuída e excessivo overbite.
Hedges
39
, em 1958, estudando, também, estas características
morfológicas da Classe II divisão 2, observou o posicionamento mais
anterior da maxila e o maior tamanho do osso basal maxilar, os dentes
inferiores posicionados mais posteriormente no osso basal mandibular e o
maior tamanho da mandíbula. Caracterizou como a característica mais
consistente desta má oclusão, a inclinação axial lingual dos incisivos
centrais superiores.
2.2 Padrão de Crescimento na má oclusão de Classe II
Em 1948, Drelich
29
, comparou as características faciais da
má oclusão de Classe II divisão 1 com a oclusão normal. Neste estudo,
foram avaliados 24 indivíduos (11 meninos e 13 meninas) com má
oclusão de Classe II e o mesmo número com oclusão normal (10 meninos
e 14 meninas), de ambos os gêneros e com idades médias de 12 e 17
Revisão da Literatura_________________________________________________
26
anos e meio, respectivamente. Foram observados, no grupo de má
oclusão, menor comprimento mandibular, posicionamento póstero-inferior
da mandíbula, maior comprimento da base anterior do crânio,
posicionamento mais anterior da maxila, vestibularização dos incisivos
superiores, posição distal dos dentes inferiores.
Comparar o comprimento mandibular nos indivíduos com
oclusão normal e má oclusão de Classe I aos dos indivíduos com má
oclusão de Classe II divisão 1, foi o objetivo da pesquisa de Nelson,
Higley
62
, em 1948. Duzentas e cinqüenta telerradiografias laterais foram
utilizadas, sendo 153 no grupo de oclusão normal e Classe I e 97 no
grupo de Classe II. A faixa de idade era de 7 a 14 anos, sendo que 150
crianças tinham idade variando entre 7 e 10 anos e 100 crianças com
idade de 11 a 14 anos. Os resultados deste estudo mostraram que os
indivíduos com má oclusão de Classe II divisão 1 exibiram menor
comprimento mandibular que os indivíduos com oclusão normal ou má
oclusão de Classe I.
O objetivo do estudo de Gilmore
36
, em 1950, foi investigar a
morfologia da mandíbula em pacientes adultos com má oclusão de Classe
II divisão 1. Foram utilizadas 128 telerradiografias laterais divididas em
dois grupos: 67 indivíduos (37 homens e 30 mulheres) para o grupo com
má oclusão e 61 indivíduos (31 homens e 30 mulheres) pra o grupo com
oclusão normal, com idade variando de 16 a 42 anos. Concluiu-se que a
Classe II exibiu mandíbula significativamente menor e bem posicionada
em relação à base craniana; não houve alterações no ângulo goníaco e a
posição do primeiro molar permanente inferior foi variável.
Avaliar as características do padrão esquelético das más
oclusões de Classe I e Classe II divisão 1 em telerradiografias laterais foi
o objetivo do estudo de Craig
27
, em 1951. Dos 70 casos que compunham
Revisão da Literatura_________________________________________________
27
a amostra, 34 foram classificados como má oclusão de Classe I (12
meninos e 22 meninas) e 36 eram Classe II divisão 1 (17 meninos e 19
meninas) com idade média de 12 anos. Os resultados mostraram que as
duas classes de má oclusão exibiram características esqueléticas muito
semelhantes, com exceção do menor comprimento da maxila e do corpo
mandibular, da relação do primeiro molar inferior mais distal e da borda
anterior do ramo mais posterior, indicando um ramo mais estreito,
observados nos indivíduos Classe II divisão 1.
Mitchell
61
, em 1954, realizou um estudo para avaliar se a
morfologia mandibular da distoclusão difere da oclusão normal. A amostra
de telerradiografias laterais era composta por 103 crianças com idade
variando entre 10 e 15 anos. O grupo de oclusão normal, com 27 meninas
e 23 meninos, foi selecionado com base na relação molar de Classe I e
bom padrão facial. Vinte e oito meninas e 25 meninos foram selecionados
quanto à distoclusão para formar o grupo de má oclusão. Os resultados
deste estudo mostraram que o comprimento do corpo mandibular, o
comprimento mandibular total e a altura do ramo eram significativamente
menores na distoclusão. O ângulo condilar, entretanto, não diferiu
significativamente entre a distoclusão e a oclusão normal.
Em 1973, Hitchcock
40
, avaliou 109 telerradiografias laterais
de indivíduos com má oclusão de Classe II divisão 1 comparando-as com
40 de indivíduos com oclusão normal, com idade média de 13 anos. Os
resultados mostraram que não houve diferença na posição da maxila
entre a oclusão normal e a má oclusão de Classe II. Entretanto, quanto à
medida do ângulo plano mandibular, não houve diferença entre as classes
e houve diferença entre os gêneros. Os meninos não exibiram diferença
entre a Classe II e a oclusão normal em relação ao ângulo do plano
mandibular; todavia, as meninas exibiram diferença significativa, i.e.,
houve maior inclinação deste plano em relação à base craniana, na
Revisão da Literatura_________________________________________________
28
Classe II. As medidas dentárias mostraram significativas diferenças na
maxila enquanto na mandíbula, as diferenças foram não significativas.
Vigorito
91
, em 1973, estudou algumas características da
posição e das dimensões mandibulares nas más oclusões de Classe I e
Classe II divisão 1. A amostra de indivíduos leucodermas, do gênero
masculino, com idades variando de 19 a 30 anos, foi dividida em dois
grupos. O primeiro grupo de má oclusão de Classe I era composto por 30
indivíduos e o segundo de má oclusão de Classe II continha 26 pessoas.
Os resultados da pesquisa mostraram que nos indivíduos Classe II, a
mandíbula apresentou uma posição mais retruída em relação à base do
crânio, a borda inferior do corpo mandibular exibiu maior inclinação,
houve um aumento na dimensão da eminência mentual e uma diminuição
no comprimento mandibular. Entretanto, não houve diferença entre as
classes quanto à distância entre a borda oclusal dos molares inferiores e
a borda inferior da mandíbula.
A posição horizontal da mandíbula e da maxila em relação à
base do crânio em crianças com má oclusão de Classe II entre 8 e 16
anos de idade foi investigada por Anderson, Popovich
3
, em 1983. O grupo
controle era composto por 117 meninos e 99 meninas, sendo 70% com
oclusão normal ou má oclusão de Classe I e o grupo Classe II era
constituído por 37 meninos e 31 meninas com má oclusão de Classe II,
formando os 30% restantes. Os autores relataram que o grupo Classe II
registrou um ângulo da base do crânio mais aberto, o que contribui para
um posicionamento mais posterior da mandíbula. Neste grupo Classe II,
nas idades de 8 a 12 anos, para o gênero masculino, também, foi
verificada uma correlação entre a altura da base posterior do crânio e a
estatura corporal da criança.
Revisão da Literatura_________________________________________________
29
Bishara et al.
17
, em 1997, comparou as mudanças ocorridas
nas estruturas dentofaciais da fase de dentadura decídua à fase de
dentadura permanente em 30 indivíduos com má oclusão de Classe II e
35 indivíduos com oclusão normal. Os dados foram coletados na fase de
dentadura decídua completa, na dentadura mista (completa erupção dos
primeiros molares permanentes) e na dentadura permanente completa
(terceiros molares excluídos) e foram bianualizados dos 3,5 aos 12 anos e
anualizados de 13 a 17 anos. Os resultados, longitudinal e
transversalmente avaliados, indicaram que houve poucas diferenças
consistentes entre a Classe II divisão 1 e a oclusão normal. Na Classe II,
verificou-se que o comprimento mandibular foi menor apenas nos
estágios de dentadura decídua e mista; houve menor magnitude dos
comprimentos maxilar e mandibular; maior convexidade esquelética e
tegumentar e maior retrusão da mandíbula em relação à oclusão normal.
O objetivo do estudo de Baccetti et al.
9
, em 1997, foi
comparar longitudinalmente as alterações oclusais e craniofaciais na
transição da dentadura decídua à mista em 25 indivíduos com má oclusão
de Classe II não tratada e 22 indivíduos com oclusão normal. Os
indivíduos foram acompanhados durante 2 anos e meio, período em que
ocorria esta transição da dentadura decídua para a dentadura mista, sem
terem recebido tratamento ortodôntico algum. O padrão esquelético da
distoclusão na dentadura decídua foi caracterizado pela retrusão
mandibular e pela deficiência no tamanho da mandíbula. Durante o
período examinado, as mudanças cefalométricas consistiram em grandes
incrementos significativos no crescimento maxilar e em pequenos
incrementos significativos no crescimento mandibular nos indivíduos
Classe II. Houve também uma inclinação acentuada para baixo e para
trás do eixo do côndilo em relação ao plano mandibular, com
conseqüentes menores decréscimos nos valores do ângulo goníaco,
ambos indicativos de rotação morfogenética posterior da mandíbula na
Revisão da Literatura_________________________________________________
30
Classe II. Além disso, a má oclusão de Classe II mostrou-se evidente na
dentadura decídua e persistiu na dentadura mista.
Os registros longitudinais de meninas de 7 a 14 anos de
idade com más oclusões de Classe I e Classe II divisão 1 foram utilizados
por Ngan et al.
63
, 1997, para comparação, entre as classes, das
mudanças esqueléticas advindas do crescimento. Nenhuma diferença
significativa foi encontrada nas medidas da base do crânio entre as
classes de má oclusão. Na má oclusão de Classe II, a maxila posicionou-
se normalmente em relação à base craniana, enquanto a mandíbula
mostrou estar mais retruída do que na má oclusão de Classe I. O
comprimento mandibular total e o comprimento do corpo mandibular
exibiram menores tamanhos na Classe II. A relação maxilo-mandibular
evidenciou diferenças entre as classes de má oclusão já aos 7 anos e
estas diferenças persistiram até a puberdade, mantendo maior
convexidade na Classe II. A maior parte dos indivíduos Classe II
mostraram retrusão esquelética mandibular ou a combinação de
anormalidades verticais e horizontais da mandíbula. Estes resultados
permitiram sugerir que a Classe II pode ser detectada precocemente.
Bishara
15
, em 1998, avaliou transversal e longitudinalmente
as alterações no comprimento mandibular e sua relação com a base
craniana e a relação maxilo-mandibular em indivíduos Classe II na fase
de dentadura decídua à fase de dentadura permanente. Analisou 30
crianças com má oclusão de Classe II não tratada (15 meninas e 15
meninos) nas idades de 5, 8 e 12 anos. Examinou, também, 44 crianças
(21 meninos e 23 meninas) que receberam tratamento ortodôntico com
extrações e 47 crianças (20 meninos e 27 meninas) que foram tratadas
sem extrações, na faixa etária de 12 anos. Todos os cefalogramas foram
comparados com os de 35 crianças com oclusão normal (20 meninos e 15
meninas). Seus resultados apontaram poucas diferenças consistentes
Revisão da Literatura_________________________________________________
31
entre Classe II divisão 1 (não tratada) e oclusão normal em comparações
transversais. As diferenças no comprimento mandibular total e na posição
da mandíbula foram mais evidentes nos estágios precoces do
desenvolvimento do que nos estágios tardios. As comparações
longitudinais de crescimento indicaram que a tendência de crescimento foi
muito similar entre a Classe II divisão 1 não tratada e a oclusão normal.
As comparações da magnitude de crescimento indicaram maior
convexidade facial esquelética, acompanhada de retrusão mandibular.
Em 2000, Rothstein, Yoon-Tarlie
73
realizaram um estudo
para descrever e analisar as características dentárias e esqueléticas
associadas com a má oclusão de Classe II divisão 1. O material avaliado
continha 613 telerradiografias laterais, sendo 278 de crianças com
oclusão normal e 355 de crianças com má oclusão de Classe II divisão 1.
Tanto o grupo oclusão normal como o grupo má oclusão foram
subdivididos em 3 subgrupos de meninos e 3 de meninas, com idades
esqueléticas de 10, 12 e 14 anos. Os resultados mostraram que em todos
os grupos, a mandíbula e os dentes inferiores foram similares em
tamanho, forma e posição, exceto o posicionamento mais vestibularizado
dos incisivos inferiores nos meninos. A base anterior do crânio, a maxila e
os dentes superiores estavam posicionados mais anteriormente na Classe
II e nenhuma displasia vertical observada era evidente nesta classe de
má oclusão.
Em 2001, You
et al.
92
, realizaram um estudo com o objetivo
de investigar mudanças relacionadas ao crescimento mandibular anterior
na Classe II. Quarenta crianças (27 meninos e 13 meninas) com má
oclusão de Classe II não tratada, com idade média de 8,8 a 17,8 anos
(antes e após o crescimento puberal) foram comparadas com 20 crianças
com oclusão normal, na mesma faixa etária. Não houve diferença no
comprimento mandibular entre a má oclusão de Classe II e a oclusão
Revisão da Literatura_________________________________________________
32
normal. Nos indivíduos Classe II, o crescimento anterior da mandíbula foi
maior do que o da maxila em média 4,36 mm; o complexo dento-alveolar
moveu-se para anterior em relação ao osso basal maxilar 2,16 mm e
moveu-se pra posterior em relação ao osso basal mandibular 2,28 mm;
houve uma forte correlação linear (quase 1:1) entre crescimento anterior
da mandíbula e movimento do complexo dento-alveolar. Os resultados
indicaram que o efeito do crescimento anterior da mandíbula, o qual
poderia levar potencialmente a dentição mandibular para anterior,
eliminou os movimentos de adaptação do complexo dento-alveolar
através do travamento da intercuspidação. A desarticulação da oclusão
para minimizar os efeitos do mecanismo adaptativo e a vantagem do
crescimento anterior normal da mandíbula seriam as bases biológicas
fundamentais para tratamento das más oclusões de Classe II em
pacientes em crescimento.
Chung, Wong
22
, em 2002, selecionaram um grupo de 85
crianças (45 meninos e 40 meninas) com Classe II esquelética, divididas
em 3 grupos: menor (<27°), médio (27-36°) e maior (>36°) ângulo do
plano mandibular em relação à base craniana. Os cefalogramas de cada
indivíduo nas idades de 9 a 18 anos foram traçados e 28 parâmetros
foram medidos. As diferenças em cada parâmetro nas idades de 9 a 18
anos foram calculadas e foram feitas comparações entre os três grupos.
Os resultados mostraram que para crianças de 9 anos, o grupo de maior
ângulo mostrou convexidade maior, ângulo goníaco e eixo y amplos,
altura facial anterior maior e o grupo de menor ângulo teve aumento no
SNA, SNB, base posterior do crânio, corpo mandibular, altura do ramo e
altura facial. Dos 9 aos 18 anos, em todos os grupos, houve diminuição
da convexidade facial e rotação anterior da mandíbula. O grupo de menor
ângulo exibiu significantemente maior achatamento facial e maior rotação
anterior da mandíbula que o grupo de maior ângulo. Além disso, os
incisivos inferiores tornaram-se mais lingualizados no grupo de menor
Revisão da Literatura_________________________________________________
33
ângulo e mais vestibularizados no grupo de maior ângulo, com o aumento
da idade.
Em 2002, Klocke
et al.
51
, apresentaram um estudo
cefalométrico longitudinal com o objetivo de investigar características
precoces do crescimento favorável e desfavorável na Classe II
esquelética. As telerradiografias laterais de 82 crianças foram obtidas
anualmente durante o período de crescimento compreendido entre 5 e 12
anos de idade. A Classe II esquelética não tratada, com base no ângulo
SNB, era dividida em grupo de crescimento favorável (ANB<2,5°) e grupo
de crescimento desfavorável (ANB>2,5° e com variação individual). As
características precoces de crescimento desfavorável incluíam aumento
do ângulo do plano mandibular, aumento do ângulo goníaco, aumento da
distância Násio-mento e diminuição do índice de altura facial póstero-
anterior. Ambos os grupos mostraram diferenças significativas no ângulo
SNB e ângulo ANB individualizado. A melhora na relação sagital dos
ossos maxilares no grupo de crescimento favorável resultou das
alterações na posição da mandíbula. Uma rotação posterior de origem
morfogenética pareceu ocorrer precocemente na Classe II esquelética
sugerindo que um crescimento desfavorável deveria fazer parte de um
mecanismo compensatório do crescimento mandibular insuficiente.
Riesmeijer et al.
70
, em 2004, realizaram um estudo
longitudinal para comparar o padrão de crescimento craniofacial
esquelético entre a Classe I e a Classe II. Foi utilizada uma amostra de
1963 telerradiografias laterais de meninas com idade de 7 a 14 anos e de
meninos com idade entre 9 e 14 anos. Os resultados mostraram que o
padrão de crescimento craniofacial esquelético da Classe II diferiu da
Classe I. A Classe II apresentou protrusão da maxila e retrusão da
mandíbula em meninas com idade variando entre 10 e 14 anos. A Classe
II, ainda, exibiu uma tendência de padrão de crescimento vertical.
Revisão da Literatura_________________________________________________
34
Comparando com a Classe I, mandíbulas mais curtas foram encontradas
nos indivíduos Classe II mais jovens. Não houve diferença no
comprimento mandibular total e no comprimento do corpo mandibular nos
indivíduos Classe II mais velhos. Os resultados apontaram que na Classe
II, inicialmente, observou-se uma mandíbula de menor tamanho e na pré-
adolescência ocorreu um aumento do ângulo SNA.
Comparar mudanças longitudinais na forma e no tamanho
das estruturas craniofaciais entre 16 meninas com má oclusão de Classe
II divisão 1 e 16 meninas com má oclusão de Classe I foi o objetivo de
Palomo et al.
65
, em 2005. Análise Procrustes foi usada para comparar
pontos cefalométricos na maxila, mandíbula, face média e base craniana,
em telerradiografias laterais e radiografias póstero-anteriores. As
comparações incluíam diferenças de forma e tamanho nos grupos etários
6, 11 e 15 anos na Classe II e entre Classe II e Classe I. Os resultados
mostraram que no complexo craniofacial, houve mudanças contínuas no
período dos 6 aos 15 anos de idade. Na Classe II, houve poucas
mudanças na forma mandibular entre as idades de 6 a 11 anos.
Comparando com a Classe I, a Classe II exibiu padrão facial longo, menor
diferença na forma da mandíbula na idade de 6 anos e maior, na idade de
15 anos, maxila mais protruída em todas as idades. A Classe II, também,
mostrou maior alteração no tamanho mandibular na faixa etária de 11 a
15 anos, enquanto a Classe I exibiu no período dos 6 aos 11 anos. Houve
diferença clinicamente significativa entre a Classe II e a Classe I quanto à
forma e ao tamanho das estruturas faciais no período de crescimento.
2.3 Tratamento Ortopédico da má oclusão de Classe II
Björk
18
, em 1951, estudou os princípios do ativador de
Andresen através da análise cefalométrica de quatro casos tratados. O
autor concluiu que o uso do aparelho possui algumas vantagens como: o
Revisão da Literatura_________________________________________________
35
tratamento pode ser iniciado precocemente (dentadura decídua ou mista);
consultas para ajustes menos freqüentes; injúrias desprezíveis aos
tecidos; aparelho estético e reeducador dos hábitos bucais, através do
treinamento da musculatura. Por outro lado, o aparelho possui algumas
desvantagens: depende da colaboração do paciente; faixa etária restringe
o uso do ativador; grau de apinhamento. O autor estudo concluiu que as
alterações proporcionadas pelo tratamento ativador parecem ser similares
àquelas proporcionadas pelo crescimento normal da mandíbula.
Em 1967, Freunthaller
35
realizou um estudo para avaliar
cefalometricamente o tratamento da má oclusão de Classe II com o
ativador. Foram utilizados os cefalogramas de 35 indivíduos (18 meninas
e 17 meninos) na faixa etária dos 9 aos 15 anos. Os resultados
mostraram aumento nas distâncias lineares da base do crânio, diminuição
na retrusão mandibular, crescimento do corpo mandibular,
desenvolvimento do pogônio, mesialização do dentes inferiores e
distalização dos dentes superiores. Concluiu-se que a má oclusão de
Classe II divisão 1 com retrusão mandibular pode ser corrigida com o
tratamento ativador através de alterações alveolares, do crescimento e
do deslocamento anterior da mandíbula ou a combinação.
Avaliar as alterações de tratamento e de crescimento em
pacientes Classe II divisão 1 tratados com o ativador de Andresen foi o
objetivo da pesquisa de Trayfoot, Richardson
85
, em 1968. Dezessete
pacientes, 8 meninos e 9 meninas, com idades variando entre 8 e 13
anos, foram tratados com o ativador de Andresen de 6 meses a 3 anos. O
grupo controle de 17 crianças com Classe II divisão 1 correspondente
exatamente ao grupo experimental quanto à idade, gênero e período de
observação. Os resultados mostraram que no grupo ativador, as
alterações esqueléticas foram: restrição do crescimento maxilar,
posicionamento anterior ou crescimento da mandíbula e melhora na
Revisão da Literatura_________________________________________________
36
relação intermaxilar e as mudanças dentárias foram: redução do overjet
por verticalização dos incisivos superiores e vestibularização dos incisivos
inferiores.
Bennet, Kronman
13
, em 1970, realizaram um estudo com o
objetivo de avaliar as alterações que ocorrem no plano oclusal e no plano
mandibular durante o tratamento das más oclusões. A amostra utilizada
neste estudo era composta por 99 meninos e meninas divididos em 3
grupos: 45 crianças no grupo I (oclusão normal, idade variando de 8 anos
a 12 anos e 5 meses); 28 crianças no Grupo II (má oclusão de Classe I,
na faixa etária dos 9 anos e 4 meses aos 15 anos e 4 meses) e 26
crianças no grupo III (má oclusão de Classe II, nas idade de 8 anos a 13
anos e 8 meses) tratadas por período médio de 34,9 meses. O tratamento
das más oclusões de Classe I e II reverteu o crescimento do ângulo do
plano oclusal para um padrão normal, porém não foi significativo e
promoveu um aumento significativo do ângulo do plano mandibular.
Em 1971, Harvold, Vargervik
38
avaliaram cefalometricamente
as alterações promovidas pelo aparelho ativador no tratamento da má
oclusão de Classe II. A amostra era composta por 120 crianças divididas
em 4 grupos de 30 crianças. Quinze crianças de cada grupo receberam
tratamento (grupo tratado) e as outras 15 não foram tratadas (grupo
controle). As crianças foram avaliadas pelo período de 1 ano, sendo a
idade média inicial do grupo tratado de 9 anos e 7 meses e a do grupo
controle de 8 anos e 4 meses. Os resultados mostraram que o tratamento
com o aparelho ativador promoveu aumento significativo na altura alveolar
inferior na região de molares, redução do crescimento anterior da maxila,
redução do overjet, correção da relação molar de Classe II, lingualização
dos incisivos superiores. Todavia, este aparelho não influenciou
significativamente no crescimento mandibular e, conseqüentemente, não
promoveu alteração no comprimento da mandíbula.
Revisão da Literatura_________________________________________________
37
Os efeitos esqueléticos e dento-alveolares induzidos pelo
aparelho ativador no tratamento da má oclusão de Classe II durante a
fase de dentadura mista foram estudados por Wieslander, Lagerström
94
,
em 1979. Sessenta telerradiografias laterais foram igualmente divididas
em grupo ativador com 30 crianças tratadas por 3 anos e 3 meses e em
grupo controle composto por 30 crianças com idade média de 8 anos e 11
meses. Os resultados deste estudo mostraram que no grupo ativador,
houve verticalização dos incisivos superiores e inibição da erupção dos
incisivos inferiores, reduzindo o overbite. Houve correção da relação
molar de Classe II, devido ao movimento de dentes na área dento-
alveolar; melhora na relação intermaxilar e aumento na altura facial
inferior. Não houve diferença na quantidade de crescimento mandibular.
Em 1984, Pancherz
66
avaliou cefalometricamente as
alterações esqueléticas e dentárias promovidas pelo aparelho ativador no
tratamento da má oclusão de Classe II divisão 1. No seu estudo, o grupo
ativador era composto por 30 crianças (15 meninas e 15 meninos) com
má oclusão de Classe II, na fase de dentadura mista, idade média 10
anos e 10 meses. Trinta e duas crianças (16 meninas e 16 meninos) com
oclusão normal, na fase de dentadura mista, idade média de 11 anos,
constituíam o grupo padrão Bolton (grupo controle). O tempo médio de
tratamento foi de 2 anos e 8 meses. Os resultados mostraram que nas
crianças tratadas com o ativador, houve inibição do crescimento maxilar,
distalização dos incisivos e molares superiores e mesialização dos
incisivos e molares inferiores. Todavia, o crescimento mandibular pareceu
não ser afetado pelo tratamento ativador.
Vargervik, Harvold
89
, em 1985, avaliaram os efeitos do
tratamento ativador na correção da má oclusão de Classe II. As
alterações do tratamento ativador foram comparadas às mudanças
naturais de crescimento, nos períodos de 6 meses e 1 ano. Neste estudo,
Revisão da Literatura_________________________________________________
38
foram utilizadas 83 telerradiografias laterais, sendo 42 de meninos (idade
média inicial de 10 anos e 7 meses) e 41 de meninas (idade média inicial
de 10 anos e 2 meses). O tempo médio de tratamento com o ativador foi
de 35 meses para os meninos e de 31 meses para as meninas. Os
resultados mostraram que o tratamento com o ativador proporcionou
correção da relação molar de Classe II; correção do overjet; nivelamento
do plano oclusal mandibular; verticalização dos incisivos superiores;
redução do avanço maxilar e aumento na altura facial inferior. Houve,
ainda, ampla variação individual nos efeitos induzidos pelo aparelho.
Utilizando telerradiografias laterais, Mamandras
et al.
56
, em
1989, avaliaram quantitativamente o efeito do aparelho ativador no perfil
facial ósseo e tegumentar e compararam o efeito do tratamento ativador
com as alterações faciais do crescimento natural. Trinta e duas crianças
tratadas com o ativador e 12 crianças não tratadas, todas portadoras de
má oclusão de Classe II divisão 1 com retrognatismo mandibular e com
idade média inicial de 10,7 anos, faziam parte da amostra. O tempo médio
de tratamento foi de 1,7 anos. Os resultados do estudo mostraram que o
tratamento ativador não alterou o crescimento maxilar e promoveu avanço
mandibular. Os incisivos inferiores avançaram 3,7 mm enquanto os
incisivos superiores não exibiram nenhum avanço.
Em 1990, Jakobsson, Paulin
45
, realizaram um estudo com
objetivo de avaliar os possíveis efeitos esqueléticos do tratamento
ativador em crianças com má oclusão de Classe II. No grupo
experimental, foram utilizadas telerradiografias laterais de 31 meninas e
22 meninos, na faixa etária de 8 a 14 anos, tratados com o ativador de
Andresen por um período médio e 2,5 anos. O grupo controle era
composto por 32 meninas e 28 meninos, na mesma faixa etária, avaliados
por um período médio de 2,1 anos. O tratamento ativador promoveu efeito
significativo na relação sagital intermaxilar e na altura facial anterior. A
Revisão da Literatura_________________________________________________
39
diminuição do ângulo ANB, nas meninas, foi devida ao crescimento
anterior tardio da maxila e nos meninos ocorreu por causa do aumento no
crescimento mandibular. Houve menor rotação anterior da mandíbula na
Classe II tratada do que na Classe II não tratada. Não houve diferença na
quantidade de crescimento condilar entre os grupos. Na Classe II tratada,
o côndilo cresceu numa direção mais superior e posterior do que na
Classe II não tratada, o que contribuiu pra um aumento no comprimento
total da mandíbula.
O objetivo do estudo de Basciftci et al.
11
, em 2003, foi
elucidar os efeitos esqueléticos do tratamento da Classe II divisão 1 com
o aparelho ativador. No estudo, o grupo experimental consistia de 50
pacientes tratados com o aparelho ativador por 16,4 meses e o grupo
controle foi formado por 20 pacientes não tratados e observados por 14,2
meses, ambos com idades médias de 11,5 a 16,6 anos. Os resultados
mostraram que nos indivíduos Classe II tratados com o ativador, houve
aumento significativo na altura do ramo, no comprimento do corpo
mandibular e nas alturas faciais posterior e anterior; além da diminuição
do ângulo ANB e do overbite. O aparelho ativador também causou
inclinação lingual dos incisivos superiores e vestibularização dos incisivos
inferiores. Houve, ainda, redução do overjet causada pelo aumento no
crescimento anterior da mandíbula e por mudanças dento-alveolares.
Cozza et al.
25
, em 2004, através de um estudo retrospectivo,
investigou, cefalometricamente, as modificações esqueléticas, dentárias e
tegumentares induzidas pelo tratamento ativador em crianças Classe II
com retrognatismo mandibular e na fase de dentadura mista. Estas
crianças foram divididas em dois grupos: 40 crianças (20 meninas e 20
meninos) no grupo ativador avaliadas por 24 meses e 30 crianças (15
meninas e 15 meninos) no grupo controle avaliadas por 21 meses; ambos
os grupos com idade média de 10 anos. No grupo ativador, houve
Revisão da Literatura_________________________________________________
40
correção da relação molar de Classe II, restrição do crescimento maxilar e
avanço mandibular, correção do overjet, melhora do overbite e
verticalização dos incisivos superiores. O aparelho ativador foi efetivo no
tratamento da má oclusão de Classe II nos pacientes em crescimento
pela combinação de alterações esqueléticas e dentárias.
2.4 Evolução dos aparelhos ativadores
A mandíbula, único osso do corpo humano que se
movimenta livremente, está ligada às estruturas ósseas adjacentes por
meio de 13 inserções musculares
68
. As posições espacial, sagital,
transversal e vertical da mandíbula são de relevância ao ortodontista,
devido à possibilidade de influenciar a posição mandibular através do uso
de aparelhos funcionais
57,68
.
Em 1880, Kingsley
46
introduziu o termo e os conceitos de
“salto de mordida” (jumping the bite) para o tratamento de pacientes com
mandíbula retruída. A placa de mordida de Kingsley, constituída de
vulcanite, foi desenvolvida para correção da má oclusão de Classe II. Este
aparelho com inclinação anterior forçava o paciente a protruir a
mandíbula, guiando-a para uma posição mais anterior, ou seja, para a
posição de Classe I, durante o movimento de fechamento bucal. Segundo
o autor, o crescimento mandibular, eventualmente, poderia estabilizar
esse deslocamento anterior da mandíbula, entretanto, pesquisas clínicas
de outros pesquisadores demonstraram a dificuldade para manter esta
posição avançada da mandíbula.
Roux
74
, em 1883, relatou alguns princípios dos aparelhos
funcionais, os quais promoveriam modificações ou reduções dos
estímulos de função, influenciando no desenvolvimento esquelético facial.
Revisão da Literatura_________________________________________________
41
Em 1902, Robin
71
desenvolveu o monobloco de Pierre
Robin. O aparelho foi assim denominado por se tratar de um bloco único
de vulcanite. Este clássico aparelho era indicado para o tratamento de
pacientes com mandíbula retrognata e portadores da síndrome que
levava o seu nome. O autor acreditava que o reposicionamento passivo
da mandíbula poderia corrigir sua retrusão.
Andresen, Häulp
4
, em 1936, introduziram o uso do ativador.
Este aparelho foi assim denominado devido à ação na ativação das forças
musculares, ou seja, o aparelho avançava a mandíbula enquanto os
músculos tentavam retorna-la à posição original. A ação desse aparelho
era induzir alterações no crescimento de maneira fisiológica e estimular
ou transformar as forças naturais dos músculos e transmiti-las de maneira
intermitente, aos ossos maxilares e aos dentes. O objetivo do ativador,
segundo os autores, era auxiliar a mandíbula a atingir seu tamanho ótimo
de acordo com seu padrão morfogenético.
Klammt
47
, em 1955,
desenvolveu um aparelho ortopédico,
funcional a partir do ativador de Andresen/Häupl, o qual denominou de
Ativador Aberto. As modificações preconizadas por Klammt foram: a
redução no tamanho do aparelho, a criação de um orifício na região
anterior do acrílico e a inclusão de guias linguais superiores e inferiores e
torno expansor. Estas alterações promoveram algumas vantagens no
ativador de Klammt comparando com o Ativador de Andresen/Häupl como
uso durante o dia, espaço funcional para a língua na cavidade bucal,
articulação da fala e várias opções de indicação do uso.
Em 1969, Klammt
48
, reportou três tipos de modificações do
ativador de Andresen-Häulp: 1) ativador com torno expansor, indicado
para expansão maxilar maior que 3 mm; 2) ativador com placa de acrílico
contínua na região inferior para promover maior espaço para a língua e 3)
Revisão da Literatura_________________________________________________
42
ativador elástico aberto para obter maior espaço para a função da
língua
38
.
2.5 Ativador Elástico Aberto de Klammt
2.5.1 Características do aparelho
O aparelho de Klammt foi chamado de ativador por induzir o
posicionamento anterior da mandíbula e estimular a atividade dos
músculos faciais; elástico por ser constituído de dois segmentos de
acrílico unidos por um fio de aço, em forma de arco palatino, o que
propicia expansão das arcadas dentárias, melhorando a forma de arco e
alinhando os dentes e aberto devido à redução ou à ausência do acrílico
da região palatina anterior, o que torna possível o contato entre a língua e
o palato
47-50
.
O Ativador Elástico Aberto de Klammt pode ter algumas
variações como inclusão de pelotas de acrílico linguais, escudos labiais,
ganchos verticais nos caninos, arcos palatinos semi-rígidos e
modificações nos blocos de acrílico
48,52
.
Os segmentos de acrílico podem ser modificados em três
diferentes tipos: 1) com superfícies-guia nas faces linguais (acrílico com
recorte contornando a face lingual dos dentes); 2) sem superfícies-guia
nas faces linguais (acrílico em contato com a face lingual com corte reto)
47
e 3) com cobertura oclusal (acrílico interposto entre os dentes posteriores
superiores e inferiores)
95
. Os aparelhos com superfícies-guia são
utilizados quando os pré-molares estão em erupção; os aparelhos sem
superfícies-guia, são ndicados quando os molares decíduos estão
presentes
47,49
e os aparelhos com cobertura oclusal, são usados para o
controle do desenvolvimento alveolar vertical
95
.
Revisão da Literatura_________________________________________________
43
Estas variações do aparelho de Klammt propiciam sua ampla
indicação: (1) atresia maxilar, com ou sem retrognatismo mandibular e
apinhamento inferior; (2) perda precoce de dentes (mantenedor elástico
aberto); (3) protrusão maxilar e retrognatismo mandibular; (4)pré-maxila
posicionada mais anterior e mais inferior (Deckbiss); (5) Classe III
funcional e (6) mordida cruzada unilateral funcional
47-50,52,75
.
Os efeitos do Ativador Elástico Aberto de Klammt descritos na
literatura foram: reposicionamento anterior da mandíbula; restrição da
maxila, expansão bimaxilar; reeducação da atividade muscular e
modificação do plano oclusal funcional
48,49,82
. A mordida construtiva na
relação interincisivos de topo a topo promove o reposicionamento anterior
da mandíbula
48
. Esta posição anterior da mandíbula induzida pelo
aparelho provoca modificações no côndilo e na fossa articular, resultando
no seu novo posicionamento
79
. Esse avanço mandibular propicia o
estiramento dos músculos, os quais reagem tentando levar a mandíbula
para a posição inicial, ou seja, mais posterior. Uma força resultante na
direção posterior será transmitida pelo aparelho à arcada dentária maxilar,
principalmente, no nível dos dentes anteriores que estão protruídos,
enquanto, uma força resultante para anterior será transmitida à arcada
dentária mandibular
44
. Dessa forma, o aparelho promove restrição da
maxila
82
. A flexibilidade do aparelho conseguida pela divisão do acrílico
em dois blocos juntamente com os arcos labiais e os fios-guia linguais, os
quais liberam parcialmente a pressão exercida pelos músculos da
bochecha, do lábio e da língua sobre as arcadas dentárias, promovem
expansão bimaxilar
47,48,68,82
. Além disso, reeducam a posição desses
músculos e normalizam as funções bucais
68,84
. A modificação do plano
oclusal funcional ocorre pela erupção dos molares inferiores, nivelamento
da curva de Spee e erupção passiva dos dentes
38,82
.
Revisão da Literatura_________________________________________________
44
2.5.2 Efeitos esqueléticos e dentários do aparelho
Surber
83
, em 1970, estudou os efeitos terapêuticos do
tratamento com o Ativador Elástico Aberto de Klammt. Sua amostra era
composta por 224 crianças divididas em grupo experimental (n=113) e
grupo controle (n=111). As crianças do grupo experimental com idades
entre 10 e 12 anos foram tratadas com o aparelho de Klammt durante 5
ou 6 meses. Estas crianças foram subdivididas em: subgrupo overjet
(n=73) com variação de 4 a 8 mm e subgrupo overbite (n=62), com
variação de 4 a 7 mm. As crianças pertencentes ao grupo controle foram
avaliadas precocemente e receberam tratamento tardio. Neste estudo
foram avaliadas a redução do overjet e do overbite e a relação do
desenvolvimento entre overjet e overbite. Os resultados mostraram que
houve redução do overbite e do overjet para 3 ou 2 mm no final do
tratamento. Comparando os dois grupos, observou-se uma redução
semelhante entre overjet e overbite no período observado. O autor
concluiu que os efeitos do aparelho de Klammt influenciam o
desenvolvimento craniofacial na fase de dentadura mista.
Em 1990, Sander, Lassak
77
, estudaram os efeitos do
reposicionamento anterior da mandíbula, comparando os efeitos da placa
de mordida com vários aparelhos funcionais: ativador, bionator de Balters,
Fränkel II, ativador de Teuscher e ativador de Klammt. O tempo de
tratamento foi de 2 anos. Segundo o autor, esta placa de mordida
influenciaria a mandíbula semelhantemente aos ativadores de Klammt e
de Teuscher. No seu estudo, analisando, especificamente, o aparelho de
Klammt usado por 26 crianças, na fase de dentadura mista, pelo período
de 2 anos, observou-se ausência de alterações na maxila,
posicionamento anterior da mandíbula, redução da relação maxilo-
mandibular, verticalização dos incisivos superiores, manutenção da
inclinação dos incisivos inferiores e aumento do ângulo interincisivo.
Revisão da Literatura_________________________________________________
45
A ação de dois ativadores elásticos, o Modelador Elástico de
Bimler e o Ativador Elástico Aberto de Klammt, foi estudada por Solano
Reina
82
, em 1992, por meio da análise de telerradiografias laterais e de
modelos. Foram avaliadas 20 crianças com má oclusão de Classe II
divisão 1 e idade média de 10,2 anos. O tempo médio de tratamento foi
de 2,7 anos. Os resultados mostraram que o Ativador de Klammt promove
redução na convexidade facial, posicionamento anterior da mandíbula,
retrusão maxilar e expansão bimaxilar.
Avaliar alterações dentárias e esqueléticas, induzidas pelo
tratamento precoce da Classe II com o Ativador Elástico Aberto de
Klammt, por meio da análise cefalométrica e de modelos, foi o objetivo do
estudo de Eckardt et al.
31
, em 1995. Sessenta e seis crianças, 34 meninas
com idade média de 10,1 anos e 42 meninos com idade média de 11,3
anos, com má oclusão de Classe II divisão 1 e Classe II divisão 2, foram
selecionadas para o estudo e avaliadas por 1,7 anos. Os resultados
mostraram que houve diferença entre os dois tipos de má oclusão de
Classe II. A Classe II divisão 1 exibiu correção da relação ântero-
posterior, restrição maxilar, protrusão mandibular, verticalização dos
incisivos superiores, vestibularização dos incisivos inferiores, redução do
overjet e manutenção do overbite. Quanto ao plano vertical, o índice facial
foi normalizado. Na Classe II divisão 2, o ângulo SNA foi inalterado, houve
translação da mandíbula, melhora na mordida profunda, retrusão dos
incisivos superiores e vestibularização dos incisivos inferiores.
Em 2001, Eckardt et al.
30
, avaliaram cefalometricamente os
efeitos esqueléticos do Ativador Elástico Aberto de Klammt no tratamento
da Classe II divisão 1. O grupo experimental era formado por 40
pacientes, sendo 21 meninos, com idade inicial média de 11,3 anos e 19
meninas, com idade inicial média de 10,1 anos. O grupo controle continha
Revisão da Literatura_________________________________________________
46
58 meninos e 63 meninas, na mesma faixa etária. Ambos os grupos,
experimental e controle, foram avaliados pelo período de 1,9 anos. Os
resultados mostraram que, antes do tratamento, os pacientes exibiam
deficiência no crescimento vertical. No grupo controle, o crescimento dos
ossos maxilares ocorreu na direção ântero-inferior e, no grupo ativador,
houve crescimento na mesma direção, porém, com posicionamento
anterior da mandíbula e aumento na altura facial inferior.
Ustrell et al.
87
, em 2001, realizaram um estudo cefalométrico
para investigar os efeitos ortodônticos e ortopédicos do Ativador Elástico
Aberto de Klammt no tratamento da má oclusão de Classe II divisão 1. A
amostra era constituída por 25 crianças, 12 meninos e 13 meninas, com
idade inicial média de 8 anos e 8 meses. O tempo médio de tratamento
foi de 30 meses. Os resultados mostraram que o ativador promoveu
redução na relação molar de 2,53 mm e redução no overjet de 2,56 mm,
correção da inclinação e da protrusão dos incisivos, redução na
convexidade facial de 2,48mm, aumento no comprimento do corpo da
mandíbula de 6,7mm. Todavia, este aumento no comprimento do corpo
mandibular estaria associado às alterações de crescimento normal.
As diferentes magnitudes de protrusão mandibular com o
uso do Ativador Elástico Aberto de Klammt foram estudadas por Pérez-
García
et al.
67
, em 2003. A amostra era composta por 16 crianças, nas
idades de 6 a 9 anos, com má oclusão de Classe II divisão 1, divididas
igualmente em dois grupos: grupo de avanço total e grupo de avanço
parcial. O período de tratamento foi de 1 ano. Os resultados mostraram
que o grupo com avanço total exibiu alterações significativas como
posicionamento anterior da mandíbula, aumento no comprimento
mandibular e verticalização dos incisivos superiores. O grupo com avanço
parcial também mostrou alterações significativas, porém mais evidentes,
tais como maior melhora na relação maxilo-mandibular e maior
verticalização dos incisivos inferiores.
3 Proposição
3.1 Objetivo geral
Avaliar as alterações esqueléticas e dentárias naturais e
induzidas pelo uso do Ativador Elástico Aberto de Klammt no tratamento
interceptador da má oclusão de Classe II divisão 1 de Angle.
3.2 Objetivos Específicos
3.2.1 Avaliar as alterações esqueléticas na maxila e na
mandíbula decorrentes do crescimento natural e da utilização do Ativador
Elástico Aberto de Klammt.
3.2.2 Avaliar as alterações nas arcadas dentárias superior e
inferior decorrentes do crescimento natural e da utilização do Ativador
Elástico Aberto de Klammt.
3.2.3 Avaliar a influência da altura do acrílico oclusal
interposto na região posterior dos arcos dentários nas alterações
induzidas pelo Ativador Elástico Aberto de Klammt.
4 Material e método
4.1 Caracterização da Amostra
O presente estudo foi constituído por um grupo controle e
um grupo experimental.
4.1.1 Grupo controle
A amostra retrospectiva de telerradiografias laterais,
analisada longitudinalmente, foi selecionada junto aos arquivos da
Disciplina de Ortodontia, no Departamento de Clínica Infantil da
Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista “Julio de
Mesquita Filho” – UNESP, Campus de Araraquara – SP
60
.
O grupo controle foi composto por 17 crianças leucodermas,
pareadas ao grupo experimental por gênero (10 meninas e 7 meninos) e
idade cronológica, i.e., na faixa etária dos 7 aos 9 anos (idade média
inicial de 8,50 anos e final de 9,62 anos) e com má oclusão de Classe II.
Os critérios de inclusão desta amostra foram:
• Padrão facial e relação dentária de Classe II divisão 1;
• Overjet maior que 4 mm;
• Incisivos centrais e laterais permanentes superiores e inferiores
irrompidos ou em erupção;
• Padrão facial de crescimento meso ou braquifacial;
• Dentadura mista.
Os critérios de exclusão foram:
• Perdas dentárias precoces;
• Mordida Cruzada;
• Padrão dolicofacial.
Material e Método____________________________________________________
49
As telerradiografias foram avaliadas quanto a idade, o
gênero e as características morfológicas de Classe II com o objetivo de
serem incluídas ou excluídas do grupo controle.
Inicialmente, as radiografias foram selecionadas de forma
pareada por gênero e idade. Em seguida, foram observadas algumas
características morfológicas da Classe II, tais como: perfil facial, altura
alveolar de molares e incisivos, relação molar e overjet. Dessa forma, os
indivíduos que apresentavam perfil facial convexo
41
; paralelismo ou leve
divergência entre altura alveolar mandibular posterior e anterior, indicando
padrão facial de crescimento meso ou braquifacial
19
; relação molar de
Classe II e overjet aumentado foram selecionados
2
.
As tomadas radiográficas foram realizadas na Clínica de
Radiologia, Departamento de Diagnóstico e Cirurgia, Faculdade de
Odontologia, Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho” –
UNESP, Campus de Araraquara - SP. As exposições radiográficas foram
feitas no aparelho Funk Orbital modelo X15, regulado para 82 quilovolts
(Kvp), 80 miliampéres (mA) e tempo de exposição de 0,5 segundos, com
distância foco-objeto fixa e constante de 1,5 metros. O chassi (Kodak
lanex regular screens), com o ecran (Lanex) contendo filme de 20,3 x 25,4
centímetros (TMG), foi posicionado a uma distância de 15 centímetros do
plano sagital médio do indivíduo
60
. O aparelho radiográfico utilizados
apresentava um fator de ampliação médio de 14%. Durante a tomada
radiográfica, o paciente estava com os dentes ocluídos na posição de
máxima intercuspidação habitual e com os lábios relaxados, tendo o plano
horizontal de Camper
21
paralelo ao solo.
Material e Método____________________________________________________
50
4.1.2 Grupo experimental
A amostra prospectiva, analisada longitudinalmente, foi
selecionada nas triagens do Departamento de Clínica Infantil, Faculdade
de Odontologia, Universidade Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho”
– UNESP, Campus de Araraquara - SP.
Foram selecionadas 17 crianças leucodermas (10 meninas e
7 meninos), com idade cronológica de 7 a 9 anos (idade média inicial de
8,53 anos e idade média final de 9,72 anos) portadoras de má oclusão de
Classe II divisão 1.
As crianças foram avaliadas clinicamente com base nos
seguintes critérios de inclusão:
• Padrão facial de Classe II divisão 1, com retrusão de mandíbula;
• Relação dentária de Classe II divisão 1;
• Overjet maior que 4 mm;
• Incisivos centrais e laterais superiores e inferiores erupcionados ou em
erupção;
• Padrão de crescimento meso ou braquifacial;
• Dentadura mista;
• Apinhamento ântero-inferior leve ou moderado.
Os critérios de exclusão utilizados na seleção das crianças foram:
• Perdas dentárias precoces;
• Mordidas cruzadas;
• Padrão dolicofacial;
• Apinhamento severo.
Material e Método____________________________________________________
51
Os pacientes foram avaliados quanto à morfologia facial e
relação oclusal com o objetivo de serem incluídos ou excluídos do grupo
experimental.
No exame clínico da face, foram observadas algumas
características morfológicas para determinar o padrão facial de Classe II,
tais como: perfil facial, ângulo naso-labial, comprimento da linha mento-
pescoço e inclinação do plano mandibular. Dessa forma, os indivíduos
que apresentavam perfil facial convexo, ângulo naso-labial reto ou
levemente agudo, linha mento-pescoço curta e linha do plano mandibular
estendida passando sobre o osso occipital foram classificados como
padrão facial de Classe II divisão 1, meso ou braquifacial, com retrusão
de mandíbula
5,6
.
Na análise da oclusão, foram observadas a relação de
molares e caninos, a inclinação dos incisivos centrais e laterais superiores
e o overjet. Desse modo, os indivíduos que apresentavam relação molar
de Classe II maior ou igual à meia cúspide, relação de caninos em Classe
II, incisivos centrais e laterais superiores vestibularizados e overjet
aumentado foram classificados como tendo relação dentária de Classe II
divisão 1, de acordo com Angle
2
(1899).
Os pacientes foram radiografados na Clínica de Pós-
graduação na Disciplina de Ortodontia, Departamento de Clínica Infantil,
Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual Paulista “Julio de
Mesquita Filho” – UNESP, Campus de Araraquara – SP.
As tomadas radiográficas foram realizadas no aparelho
Rotograph Plus modelo MR05, regulado para 85 quilovolts (Kvp), 10
miliampéres (mA) e tempo de exposição de 0,5 segundos. A distância
foco-objeto, fixa e constante, foi de 1,5 metros (segundo comunicação do
consultor técnico de Pesquisa e Desenvolvimento da Villa Sistemi
Medicall, Milão, Itália). O chassi (Kodak lanex regular screens) contendo
Material e Método____________________________________________________
52
filme de 20,3 x 25,4 centímetros (cm) (Kodak
tm
- TMG/RA) foi posicionado
a uma distância de 15 cm do plano sagital médio do indivíduo. O aparelho
utilizado apresentava um fator de ampliação médio de 10% (Sakima
76
,
2001). O paciente foi radiografado com os dentes ocluídos na posição de
máxima intercuspidação habitual e com os lábios relaxados, tendo o plano
horizontal de Camper
21
paralelo ao solo.
As telerradiografias laterais foram utilizadas para identificar o
estágio de maturidade esquelética dos indivíduos de ambos os grupos no
início da pesquisa. A avaliação da maturidade esquelética foi realizada
por meio da inspeção visual morfológica e dimensional das vértebras
cervicais, segundo o método de Lamparski
54
(1972).
4.2 Descrição do Ativador Elástico Aberto de Klammt
O aparelho utilizado foi o Ativador Elástico Aberto de Klammt
modificado descrito por Raveli et al.
69
, em 2000.
Este aparelho consiste de 2 segmentos de resina acrílica
unidos por um arco palatino (mola coffin) e fios-guia palatinos (molas
digitais) e arcos labiais presentes tanto no arco dentário superior quanto
no inferior (Figuras 1, 2, 3 e 4).
FIGURAS 1 e 2 – Ativador Elástico Aberto de Klammt
(Vista Oclusal e Frontal).
Material e Método____________________________________________________
53
FIGURAS 3 e 4 – Ativador Elástico Aberto de Klammt
(Vista Fronto-Lateral e Lateral).
Os segmentos de acrílico tocam as faces palatina, lingual
e metade da face oclusal dos dentes superiores e inferiores e estendem-
se da distal do canino até a distal do último molar. Permitem o
posicionamento da mandíbula em relação de Classe I, devido à presença
de edentações conseguidas com a mordida construtiva.
Os arcos labiais superior e inferior saem do acrílico entre
os caninos decíduos e os primeiros molares decíduos ou primeiros pré-
molares. Seguem distalmente até a metade do primeiro molar
permanente, mantendo uma distância mínima entre os fios e os dentes,
formam uma alça curva na região posterior, voltam à porção anterior e
seguem da mesma forma para o outro lado.
Os fios-guia ou molas digitais são inseridos no acrílico a
uma distância de 2 a 3 milímetros (mm) das faces palatina e lingual dos
incisivos superiores e inferiores.
Os arcos labiais e os fios-guia formam, para os dentes
anteriores superiores e inferiores, um guia vestibular e um guia lingual,
respectivamente.
Material e Método____________________________________________________
54
O arco palatino ou mola coffin tem origem entre o primeiro
e o segundo molar decíduo superior de um lado, segue para posterior
formando uma curva e retorna ao lado oposto. Este arco palatino serve
para estabilização do aparelho, por este motivo é confeccionado em fio
de aço inoxidável com 1,2 mm de espessura, enquanto os arcos labiais
são confeccionados em fio 0,9 mm e os fios-guia, em fio 0,7mm.
As moldagens de trabalho para a confecção do Ativador
Elástico Aberto de Klammt foram cuidadosamente realizadas pela mesma
operadora.
O Exactobite (nome usado nos Estados Unidos) ou Project
Bite Gauge (nome usado na Grã-Bretanha)
23
foi utilizado para a
padronização da mordida construtiva. Este dispositivo permite a obtenção
da mordida construtiva na posição de topo a topo no sentido ântero-
posterior e com altura de 3 mm na região incisiva (Figuras 5 e 6).
FIGURAS 5 e 6 – Exactobite ou Project Bite Gauge
(Vista Superior e Lateral).
O paciente era treinado a elevar a mandíbula até que
houvesse contato das bordas incisais no Exactobite ou Project Bite
Material e Método____________________________________________________
55
Gauge. Esse dispositivo era envolvido em cera 7 aquecida e levado a
boca do paciente, para obtenção da mordida construtiva (Figuras 7, 8 e 9)
FIGURAS 7 e 8 – Obtenção da Mordida Construtiva
(Vista Frontal e Lateral).
FIGURA 9 – Mordida Construtiva
(Vista Superior).
A confecção dos aparelhos foi realizada pelo mesmo técnico
para que houvesse padronização destes.
Material e Método____________________________________________________
56
Os pacientes foram instruídos a seguir o protocolo de uso
dos aparelhos em período integral (dia e noite), sendo removidos, apenas
para a prática de esportes e no momento das refeições.
Todos os pacientes foram tratados pela mesma profissional
e acompanhados em consultas mensais pelo período de 12 meses.
Os aparelhos foram ativados mensalmente do 4º ao 12º mês
de uso. As ativações foram realizadas com o alicate 139, posicionando a
parte cônica, perpendicularmente, na região média do arco palatino (mola
coffin). A quantificação da ativação da mola coffin não é facilmente
mensurada como a de um torno expansor, porém, estima-se que a
ativação proporcionou uma expansão média de 1,0 mm na arcada
superior e de 0,7 mm na arcada inferior no período de 8 meses de
ativação.
4.3 Obtenção dos traçados cefalométricos
A telerradiogradia no início do estudo foi denominada de T1
e após um ano de tratamento ou de observação, foi chamada de T2.
As telerradiogradias de perfil foram traçadas manualmente,
por uma mesma operadora, com lapiseira Pentel 0,3 mm em papel
ultraphan, da marca GAC, tamanho 203 x 254 mm, sobre um
negatoscópio localizado em sala escurecida.
Foram delineadas as estrutura ósseas da base anterior e
posterior do crânio, o contorno do osso frontal, os ossos nasais e a sutura
fronto-nasal. Em seqüência foram marcados o contorno superior do
conduto auditivo, a fissura ptérigo-maxilar, o processo dos ossos
maxilares e o contorno inferior da órbita.
Material e Método____________________________________________________
57
Os ossos maxilares também foram desenhados. Os
contornos da espinha nasal posterior, palato duro e assoalho das fossas
nasais, espinha nasal anterior e porção anterior da maxila foram
delineados. Em seguida, foi iniciado o desenho da mandíbula com o
contorno do côndilo, ramo mandibular, ângulo goníaco, corpo mandibular
e terminado com o contorno da sínfise.
Os dentes desenhados foram os incisivos centrais e os
primeiros molares permanentes superiores e inferiores. O perfil
tegumentar foi contornado, partindo-se da região do Násio até a linha do
pescoço.
4.4 Obtenção das medidas cefalométricas
As idades e as datas das radiografias dos pacientes foram
convertidas em decimais, com o objetivo de facilitar a anualização das
alterações morfológicas decorrentes do crescimento natural e/ou do
tratamento ortopédico. Esta conversão foi realizada utilizando-se o
método de conversão de datas do calendário em datas decimais,
preconizado por De Marshall
28
(1974).
Na seqüência, os pontos cefalométricos foram digitados em
uma mesa digitalizadora Numonic Accugrid e avaliados no software
Dentofacial Planner Plus 2.01 (DFPlus).
Dezenove pontos cefalométricos foram identificados,
(Tabela 1, Figura 10). Em seguida, foram traçados planos e linhas (Tabela
2, Figura 11 e 12) e obtidas as medidas cefalométricas (Tabela 3, Figuras
13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20 e 21).
Material e Método____________________________________________________
58
A análise cefalométrica consistiu de medidas lineares e
angulares tradicionais e do deslocamento horizontal e vertical de pontos
cefalométricos em relação às linhas X e Y. A Linha X (linha horizontal) foi
determinada a partir do ponto Sela (S) com inclinação de 7° para baixo
em relação à linha Sela-Násio (SN). A Linha Y (linha vertical) foi
determinada a partir do ponto Sela (S) perpendicular a Linha X. A
avaliação do deslocamento dos pontos cefalométricos foi utilizada para
complementar a análise convencional das alterações maxilares e
mandibulares
8
. Esta análise é facilitada pela estabilidade do ponto sela
(S)
32
.
Tabela 1- Pontos Cefalométricos
Pontos cefalométricos Descrição
S (sela) Centro geométrico da sela túrcica
N (Násio) Ponto mais anterior da sutura fronto-nasal
ENA (espinha nasal anterior) Ponto mais proeminente na margem anterior da abertura piriforme
ENP (espinha nasal posterior) Ponto mais proeminente no limite posterior do assoalho de
fossa nasal
A (subespinhal) Ponto mais profundo na concavidade anterior da maxila
B (supramental) Ponto mais profundo na concavidade da mandíbula
Go (gônio) Ponto mais posterior e inferior do ângulo goníaco
Pog (pogônio) Ponto mais anterior no contorno anterior da sínfise mandibular
Co(condílio) Ponto mais póstero-superior do côndilo mandibular
Gn (gnátio) Ponto mais ântero-inferior da sínfise mandibular
Me (mentoniano) Ponto mais inferior no contorno anterior da sínfise da mandíbula
AO ( A oclusal) Extensão do ponto A na linha do plano oclusal
BO (B oclusal) Extensão do ponto B na linha do plano oclusal
AIS (ápice do incisivo superior) Ápice do incisivo central superior
IIS (borda incisal do incisivo superior) Incisal do incisivo central superior
AII (ápice do incisivo inferior) Ápice do incisivo central inferior
III (borda incisal do incisivo inferior) Incisal do incisivo central inferior
MS (molar superior) Ponto que representa a cúspide mésio-vestibular do molar superior
MI (molar inferior) Ponto que representa a cúspide mésio-vestibular do molar inferior
Material e Método____________________________________________________
59
FIGURA 10 – Pontos Cefalométricos.
Material e Método____________________________________________________
60
Tabela 2 - Linhas e Planos Cefalométricos
Linhas e planos Descrição
Linha SN Linha de referência da base do crânio
Linha IS(longo eixo inc. sup.) Linha que passa pelos pontos AIS e IIS
Linha II (longo eixo inc. inf.) Linha que passa pelos pontos AII e IIS
Linha NA Linha que passa pelos pontos N e A
Linha NB Linha que passa pelos pontos N e B
Linha N-Me Linha que une os pontos N e Me, determinando a altura facial anterior
Linha S-Go Linha que une os pontos S e Go, determinando a altura facial posterior
Plano palatino (PP) Plano que passa pelos pontos ENA e ENP
Plano oclusal funcional (PO) Plano que passa pela borda incisal dos incisivos inferiores e pontos médios
das cúspides mesiais molares superiores e inferiores
Plano mandibular (PM) Plano que passa pelos pontos Go e Me
Linha X Linha de referência da base do crânio, representado por SN-7°
Linha Y Linha de referência vertical, perpendicular a Linha X passando pelo ponto S
Material e Método____________________________________________________
61
FIGURA 11 – Linhas e Planos Cefalométricos.
Material e Método____________________________________________________
62
FIGURA 12 – Linhas Cefalométricas.
Material e Método____________________________________________________
63
Tabela 3 - Medidas Cefalométricas Esqueléticas e Dentárias
Crescimento maxilar
1. SNA (°) Ângulo que mede a posição da maxila em relação à base anterior do crânio
2. Co-A (mm) Linha que mede a profundidade maxilar
3. ENA-P (mm) Linha que mede o comprimento maxilar (distância entre ENA e ENP)
4. ENA-H (mm) Linha que representa deslocamento maxilar horizontal de ENA em relação à linha Y
5. ENP-H (mm) Linha que representa deslocamento maxilar horizontal de ENP em relação à linha Y
6. A-H (mm) Linha que representa deslocamento maxilar horizontal de A em relação à linha Y
7. ENA-V (mm) Linha que representa deslocamento maxilar vertical de ENA em relação à linha X
8. ENP-V (mm) Linha que representa deslocamento maxilar vertical de ENP em relação à linha X
9. A-V (mm) Linha que representa deslocamento maxilar vertical de A em relação à linha X
10. SN.PP (°) Ângulo que mede a inclinação do plano palatino em relação à base anterior do crânio
Crescimento mandibular
11. SNB (°) Ângulo que mede a posição da mandíbula em relação à base anterior do crânio
12. Co-Gn (mm) Linha que mede o comprimento mandibular total
13. Go-Gn (mm) Linha que mede o comprimento do corpo mandibular
14. Co-Go (mm) Linha que mede a altura do ramo mandibular
15. Co.Go-Me(°) Ângulo goníaco, que mede a angulação entre o ramo e o corpo mandibular
16. Pog-H (mm) Linha que representa deslocamento mandibular horizontal de Pog em relação à linha Y
17. B-H (mm) Linha que representa deslocamento mandibular horizontal de B em relação à linha Y
18. Pog-V (mm) Linha que representa deslocamento mandibular vertical de Pog em relação à linha X
19. B-V (mm) Linha que representa deslocamento mandibular vertical de B em relação à linha X
20. SN.PM (°) Ângulo que mede a inclinação do plano mandibular em relação à base anterior do crânio
Relação maxilo-mandibular
21. ANB (°) Ângulo que mede a relação ântero-posterior entre a maxila e a mandíbula
22. AO-BO(mm) Distância entre a maxila (ponto A rebatido no PO) e a mandíbula (ponto B rebatido no PO)
Padrão de crescimento
23. S-Go (mm) Linha que une os pontos S e Go, representando a altura facial posterior
24. N-Me (mm) Linha que une os pontos N e ME, representando a altura facial anterior
25. Jarab (%) Índice facial de Jarabak, mede a relação vertical entre as alturas faciais posterior e anterior
Desenvolvimento dento-alveolar
26. IS.PP (°) Ângulo que mede a inclinação dos incisivos superiores em relação ao plano palatino
27. IS-PP (mm) Linha que mede altura da borda incisal dos incisivos superiores em relação ao pl. palatino
28. II.PM (°) Ângulo que mede a inclinação dos incisivos inferiores em relação ao plano mandibular
29. II-PM (mm) Linha que mede altura da borda incisal dos incisivos inferiores em relação ao pl. mandibular
30. IS.II (°) Ângulo que mede a relação entre os incisivos centrais superiores e inferiores
31. Overjet (mm) Linha que representa da relação horizontal entre as bordas incisais dos incisivos centrais
(OJ) superiores e inferiores
32. Overbite(mm) Linha que representa da relação vertical entre as bordas incisais dos incisivos centrais
(OB) superiores e inferiores
33. MS-PP (mm) Linha que mede altura das cúspides dos molares superiores em relação ao pl. palatino
34. MS-V (mm) Linha que representa a posição vertical dos molares superiores em relação à linha X
35. MS-H (mm) Linha que representa a posição horizontal dos molares superiores em relação à linha Y
36. MI-PM (mm) Linha que mede altura das cúspides dos molares inferiores em relação ao pl. mandibular
37. MI-V (mm) Linha que representa a posição vertical dos molares superiores
38. MI-H (mm) Linha que representa a posição horizontal dos molares inferiores em relação à linha Y
39. SN.PO (mm) Ângulo que mede a inclinação do plano palatino em relação à base do crânio
Material e Método____________________________________________________
64
FIGURA 13 – Medidas de Crescimento Maxilar
(Posição e Dimensão da Maxila e Inclinação do Plano Palatino).
Material e Método____________________________________________________
65
FIGURA 14 – Medidas de Crescimento Maxilar
(Deslocamento Vertical e Horizontal dos Pontos).
Material e Método____________________________________________________
66
FIGURA 15 – Medidas de Crescimento Mandilar
(Posição e Dimensão da Mandíbula e Inclinação do Plano Mandibular).
Material e Método____________________________________________________
67
FIGURA 16 – Medidas de Crescimento Mandibular
(Deslocamento Vertical e Horizontal dos Pontos).
Material e Método____________________________________________________
68
FIGURA 17 – Medidas de Relação Maxilo-mandibular.
Material e Método____________________________________________________
69
FIGURA 18 – Medidas de Padrão de Crescimento.
Material e Método____________________________________________________
70
FIGURA 19 – Medidas de Desenvolvimento Dento-alveolar
(Posição dos Incisivos e Inclinação do Plano Oclusal).
Material e Método____________________________________________________
71
FIGURA 20 – Medidas de Desenvolvimento Dento-alveolar
(Relação Interincisivos).
Material e Método____________________________________________________
72
FIGURA 21 – Medidas de Desenvolvimento Dento-alveolar
(Posição de Molares).
Material e Método____________________________________________________
73
Planejamento estatístico
Na análise estatística a ser realizada serão utilizadas as seguintes
técnicas:
1. Erro do método avaliado pelo Coeficiente de Correlação Intraclasse
(ICC): para quantificar a reprodutibilidade do método de mensuração
das medidas cefalométricas que foram replicadas, de forma
independente, pela mesma pesquisadora.
Verificada a reprodutibilidade das medidas, foi considerada
a média dos valores observados nas duas mensurações como valor
de cada variável observada em cada indivíduo.
2. Anualização das medidas cefalométricas: para possibilitar a
comparação das alterações observadas durante o tempo de
tratamento e o tempo de observação.
3. Teste de Levene para igualdade das variâncias (homocedasticidade)
de duas populações: para avaliar a variabilidade das medidas
cefalométricas dos dois grupos no início do tratamento e da
observação.
4. Teste t de Student para comparação de médias de duas populações
com amostras independentes: para avaliar a similaridade de cada
medida cefalométrica nos dois grupos no início do tratamento e da
observação.
Material e Método____________________________________________________
74
5. Teste t de Student para a hipótese de que a média de uma população
é igual a zero: para avaliar, em cada grupo, quais medidas
apresentam alterações significativas entre a primeira e a segunda
mensuração.
6. Teste de Levene para igualdade das variâncias (homocedasticidade)
de duas populações: para avaliar a variabilidade das alterações das
medidas observadas nos dois grupos.
Quando as evidências estatísticas indicaram que as
variâncias não são iguais foi realizada uma comparação das médias com
o teste t de Student.
7. Teste t de Student para comparação de médias de duas populações
com amostras independentes: para comparar as alterações
observadas para cada uma das variáveis entre os dois grupos.
8. Coeficiente de Correlação de Pearson: para verificar a existência de
relação entre as alterações das medidas esqueléticas e dentárias
observadas no grupo experimental e as alturas do acrílico oclusal do
aparelho de Klammt.
9. Análise de variância: para ajustar o modelo de regressão linear de
cada variável que estiver significativamente correlacionada à altura do
acrílico.
5 Resultado
Foram selecionadas para o estudo 34 crianças com idades
entre 7 e 10 anos, de ambos os gêneros, sendo 17 pertencentes ao grupo
experimental e 17 ao grupo controle. O grupo experimental foi constituído
por 7 crianças do gênero masculino, com idades entre 8 anos e 1 mês e
9 anos e 11 meses, e 10 crianças do gênero feminino, com idades entre
7 anos e 3 meses e 9 anos, no início do estudo. No grupo controle, as 7
crianças do gênero masculino apresentavam idades entre 8 anos e 4
meses e 9 anos e 11 meses, enquanto as 10 crianças do gênero feminino
apresentavam idades entre 6 anos e 11 meses e 9 anos e 1 mês. Pode-
se notar, na Tabela 4, que os indivíduos do gênero masculino
apresentam, em média, cerca de um ano a mais de idade que os do
gênero feminino, em ambos os grupos, no início do estudo.
Tabela 4 – Médias, desvios padrão e valores mínimo e máximo das idades dos
indivíduos segundo grupo, gênero e momento da observação
idade
Grupo/ Gênero tempo
média dp mínimo máximo
Experimental
masculino início 9,12 0,68 8,08 9,95
final 10,37 0,77 9,13 11,32
feminino início 8,11 0,63 7,29 9,02
final 9,26 0,64 8,40 10,18
ambos início 8,53 0,81 7,29 9,95
final 9,72 0,88 8,40 11,32
Controle
masculino início 9,12 0,53 8,36 9,92
final 10,29 0,41 9,78 11,00
feminino início 8,07 0,63 6,99 9,04
final 9,15 0,79 7,89 10,46
ambos início 8,50 0,78 6,99 9,92
final 9,62 0,87 7,89 11,00
Quanto ao tempo de tratamento ou, no caso do grupo
controle, o tempo decorrido entre a obtenção dos dois cefalogramas,
Resultado___________________________________________________________
76
observou-se na Tabela 5 que não houve grande diferença nas médias dos
dois grupos, entretanto, a variabilidade do tempo de observação do grupo
controle foi maior.
Tabela 5 – Médias, desvios padrão e valores mínimo e máximo do
tempo de tratamento segundo grupo, gênero e momento da
observação
tempo de tratamento
Grupo/ Gênero
média dp mínimo máximo
Experimental
masculino (n=7) 1,24 0,20 1,03 1,51
feminino (n=10) 1,15 0,08 1,05 1,31
ambos (n=17) 1,19 0,14 1,03 1,51
Controle
masculino (n=7) 1,18 0,37 1,00 2,01
feminino (n=10) 1,08 0,33 0,90 2,00
ambos (n=17) 1,12 0,34 0,90 2,01
Em cada paciente foram observadas 39 medidas
cefalométricas. Para avaliar a confiabilidade do processo de mensuração
destas variáveis, isto é, o erro do método, todos os cefalogramas foram
mensurados duas vezes e foi calculado o coeficiente de correlação
intraclasse (ICC) para cada variável. Os valores calculados de ICC, bem
como os respectivos intervalos de confiança, encontram-se na Tabela 6.
O valor de ICC de cada variável encontra-se muito próximo de 1,
indicando um alto grau de reprodutibilidade nas medidas. As diferenças
entre as duas mensurações foram na quase totalidade delas, iguais ou
inferiores a 0,5 mm, para medidas lineares, e 0,5 grau, para medidas
angulares. Com raras exceções, as diferenças maiores que as acima
mencionadas ocorreram em medidas angulares representadas por
grandes ângulos, situação em que a diferença relativa torna-se pequena.
Em vista do alto grau de concordância das duas mensurações, optou-se
por prosseguir a análise estatística empregando, como valor de cada
variável observada em cada indivíduo, a média dos valores observados
nas duas mensurações.
Resultado___________________________________________________________
77
Tabela 6 – Erro do método – Valores observados de ICC e
respectivos intervalos de confianças de 95%
Intervalo de confiança
Medida
cefalométrica
ICC
limite inferior limite superior
Crescimento Maxilar
SNA 0,9984 0,9974 0,9990
Co-A 0,9994 0,9990 0,9996
ENA-P 0,9984 0,9974 0,9990
ENA-H 0,9992 0,9987 0,9995
ENP-H 0,9989 0,9982 0,9993
A-H 0,9994 0,9990 0,9996
ENA-V 0,9992 0,9987 0,9995
ENP-V 0,9979 0,9966 0,9987
A-V 0,9977 0,9962 0,9986
SN.PP 0,9980 0,9968 0,9994
Crescimento Mandibular
SNB
0,9993 0,9989 0,9996
Co-Gn
0,9968 0,9948 0,9980
Go-Gn
0,9993 0,9989 0,9996
Co-Go
0,9986 0,9978 0,9992
Co.Go-Me 0,9991 0,9985 0,9994
Pog-H
0,9996 0,9993 0,9997
B-H
0,9996 0,9994 0,9998
Pog-V
0,9995 0,9992 0,9997
B-V
0,9995 0,9992 0,9999
SN.PM 0,9994 0,9991 0,9996
Relação Maxilo-Mandibular
ANB 0,9962 0,9938 0,9976
AO-BO 0,9961 0,9936 0,9988
Padrão de crescimento
S-Go 0,9994 0,9990 0,9996
N-Me 0,9995 0,9992 0,9997
Jarab 0,9992 0,9987 0,9995
Desenvolvimento Dento-Alveolar
IS.PP 0,9989 0,9983 0,9993
IS-PP 0,9989 0,9982 0,9993
II.PM 0,9977 0,9963 0,9986
II-PM 0,9985 0,9975 0,9991
IS.II 0,9986 0,9977 0,9991
OJ 0,9986 0,9977 0,9991
OB 0,9987 0,9979 0,9992
MS-PP 0,9963 0,9941 0,9977
MST-V 0,9988 0,9981 0,9991
MST-H 0,9995 0,9991 0,9997
MS-PP 0,9963 0,9941 0,9977
MIT-H 0,9995 0,9992
0,9997
MIT-V 0,9989 0,9983
0,9993
SN.PO 0,9983
0,9972
099
0,9989
Resultado___________________________________________________________
78
Para avaliar a similaridade das características morfológicas
dos indivíduos dos dois grupos no início do tratamento, empregou-se o
teste t de Student para a igualdade das médias de duas populações com
amostras independentes e o teste de Levene para a igualdade das
variâncias (teste de homocedasticidade). As variáveis que não
apresentaram homocedasticidade, tiveram as suas médias comparadas
empregando o teste t de Student para a igualdade das médias de duas
populações com variâncias diferentes. Os resultados do teste de Levene
e do teste t, aplicados a cada uma das variáveis, encontram-se na Tabela
8. Os valores de média e desvio padrão de cada variável de cada grupo,
no início do tratamento, encontram-se na Tabela 7.
Os resultados apresentados na Tabela 8 mostram que as
variáveis ENA-P, Co-Go, Co.Go-Me, II.PM e MI-V apresentam variâncias
desiguais nas duas populações (tratados e não-tratados). As evidências
indicam que nas variáveis ENA-P, Co-Go e MI-V a variância no grupo
controle é menor que no grupo experimental. Com as outras duas
variáveis ocorre o inverso. Os resultados dos testes t de Student mostram
que não se rejeita a hipótese de que as médias nos dois grupos são
iguais no início do tratamento, para a maioria das variáveis. Há
desigualdade das médias no início do tratamento para as variáveis SNA,
ENA-V, A-V, SN.PP, SNB, POG-H, B-H, B-V, AOBO, IS-PP, IS.II, OB,
MST-H, MIT-H, SNPO.
Resultado___________________________________________________________
79
Tabela 7– Médias e desvios padrão das medidas ortodônticas no
início do tratamento e da observação por grupo
experimental controle
Medida
cefalométrica
Média dp Média dp
Crescimento Maxilar
SNA
80,35 3,859 83,98 3,067
Co-A
85,84 3,960 83,67 3,790
ENA-P
52,47 2,245 50,98 3,545
ENA-H
72,32 5,000 71,35 3,730
ENP-H
19,93 3,960 20,44 3,030
A-H
66,21 4,680 67,21 4,070
ENA-V
41,54 3,170 38,17 1,674
ENP-V
40,50 2,554 39,88 1,837
A-V
46,82 3,200 43,50 1,867
SN.PP
8,15 3,287 5,06 2,187
Crescimento Mandibular
SNB
73,61 3,170 78,04 3,057
Co-Gn
103,42 4,543 103,32 4,809
Go-Gn
67,96 4,182 68,14 3,700
Co-Go
49,08 3,472 48,17 4,777
Co.Go-Me
125,90 4,236 126,99 7,410
Pog-H
53,13 6,700 58,24 6,410
B-H
53,62 5,988 58,48 5,270
Pog-V
94,59 4,943 92,50 4,828
B-V
83,26 4,475 80,01 3,190
SN.PM
36,71 4,839 34,78 5,795
Relação Maxilo-Mandibular
ANB
6,77 1,913 5,94 1,821
AO-BO
4,41 2,095 2,64 2,782
Padrão de crescimento
S-Go
67,70 4,494 67,45 3,681
N-Me
109,56 5,808 105,82 5,203
Jarab
61,89 4,142 63,86 4,456
Desenvolvimento Dento-Alveolar
IS.PP
110,96 6,399 114,38 6,295
IS-PP
28,17 2,590 26,15 2,890
II.PM
94,25 6,613 95,95 3,671
II-PM
-37,73 2,992 -37,43 2,669
IS.II
126,25 10,448 119,61 6,702
OJ
6,75 2,311 6,74 2,537
OB
5,66 2,335 2,00 2,930
MS-PP
19,25 1,510 18,97 2,390
MST-V
60,00 3,360 58,34 2,440
MST-H
31,80 4,921 35,68 3,776
MI-PM
-27,17 2,345 -27,69 1,885
MIT-V
58,86 3,057 57,61 2,298
MIT-H
31,42 4,941 35,59 3,515
SN.PO
19,42 3,339 16,03 5,856
Resultado___________________________________________________________
80
Tabela 8 – Resultados dos testes de Levene para da igualdade das variâncias e t de
Student para a igualdade das médias das medidas ortodônticas no início do tratamento
e observação
teste de Levene teste t Medida
cefalométrica
F p t gl p
Crescimento Maxilar
SNA 0,33 0,568 -3,04 32
0,005
Co-A 0,31 0,584 1,63 32 0,112
ENA-P 4,81
0,036
1,46 27,1 0,155
ENA-H 1,78 0,192 0,64 32 0,526
ENP-H 0,56 0,459 -0,43 32 0,673
A-H 0,14 0,707 -0,67 32 0,510
ENA-V 3,08 0,089 3,88 32
0,000
ENP-V 2,13 0,154 0,81 32 0,422
A-V 2,89 0,099 3,70 32
0,001
SN.PP 1,47 0,235 3,22 32
0,003
Crescimento Mandibular
SNB 0,03 0,876 -4,16 32
0,000
Co-Gn 0,16 0,697 0,07 32 0,948
Go-Gn 0,86 0,360 -0,13 32 0,897
Co-Go 5,09
0,031
0,64 29,2 0,527
Co.Go-Me 6,92
0,013
-0,53 25,4 0,604
Pog-H 0,07 0,792 -2,27 32
0,030
B-H 0,04 0,852 -2,51 32
0,017
Pog-V 0,00 0,997 1,25 32 0,220
B-V 1,05 0,314 2,44 32
0,021
SN.PM 0,31 0,584 1,05 32 0,301
Relação Maxilo-Mandibular
ANB 0,11 0,742 1,29 32 0,206
AO-BO 1,84 0,185 2,10 32
0,044
Padrão de crescimento
S-Go 1,50 0,230 0,18 32 0,857
N-Me 0,99 0,328 1,98 32 0,057
Jarab 0,15 0,703 -1,34 32 0,191
Desenvolvimento Dento-Alveolar
IS.PP 0,03 0,873 -1,57 32 0,127
IS-PP 1,12 0,298 2,14 32
0,040
II.PM 5,65
0,024
-0,93 25,0 0,361
II-PM 0,50 0,485 -0,31 32 0,762
IS.II 2,42 0,130 2,20 32 0,035
OJ 0,05 0,823 0,01 32 0,989
OB 0,30 0,585 4,03 32
<0,001
MS-PP 1,82 0,186 0,40 32 0,690
MST-V 3,97 0,055 1,64 32 0,111
MST-H 0,45 0,508 -2,58 32
0,015
MI-PM 0,20 0,655 0,71 32 0,481
MIT-V 4,45
0,043
1,35 29,7 0,187
MIT-H 0,90 0,350 -2,84 32
0,008
SN.PO 4,07 0,052 2,07 32
0,046
Resultado___________________________________________________________
81
Nas Tabelas 9 e 10 são apresentadas medidas descritivas
das variáveis no início e no final do tratamento, para o grupo experimental
e o grupo controle, respectivamente. Estas medidas, entretanto, não
podem ser comparadas diretamente. Como foi visto anteriormente, o
tempo de decorrido entre a obtenção dos dois cefalogramas de cada
indivíduo não foi o mesmo. Como os indivíduos em estudo encontravam-
se em fase de crescimento, o tempo decorrido entre as duas observações
poderia se constituir em fator de confusão na análise intragrupos e entre
grupos, das alterações ocorridas nas medidas. Para neutralizar o efeito do
tempo de tratamento no processo de análise estatística, as alterações
ocorridas nas medidas foram anualizadas. A alteração observada no
período de um ano, para cada medida de cada paciente, foi calculada por
12.
tt
xx
d
1j2j
1ij2ij
ij
−
−
=
onde
d
ij
é a diferença estimada da medida i no indivíduo j no período de
um ano,
x
ijk
é a o valor da medida i observada no paciente j no tempo k,
t
jk
é a idade do paciente j no tempo k
k = 1 corresponde ao início do tratamento e k = 2 ao final do
tratamento.
Resultado___________________________________________________________
82
Tabela 9 – Média, desvio padrão e valores de máximo e mínimo das medidas
ortodônticas no início e no final do tratamento – Grupo Experimental
Tempo 1 Tempo 2
Medida
cefalométrica
Média dp Mínimo máximo Média dp Mínimo máximo
Crescimento Maxilar
SNA 80,35 3,859 70,95 86,25 79,72 3,386 73,60 86,15
Co-A 85,84 3,960 80,00 95,00 86,72 4,489 78,80 97,00
ENA-P 52,47 2,245 48,60 56,70 53,40 2,217 50,00 56,80
ENA-H 72,32 5,000 64,00 80,00 73,23 5,252 62,80 82,20
ENP-H 19,93 3,960 13,00 28,00 19,91 4,180 11,60 27,40
A-H 66,21 4,680 57,00 75,00 66,69 5,125 56,05 75,85
ENA-V 41,54 3,170 37,10 49,90 42,92 3,699 37,50 52,00
ENP-V 40,50 2,554 37,35 45,65 41,91 2,960 38,00 48,00
A-V 46,82 3,200 42,00 54,40 48,72 3,091 45,30 57,20
SN.PP 8,15 3,287 2,20 16,85 8,12 3,620 0,00 16,00
Crescimento Mandibular
SNB 73,61 3,170 64,85 78,20 74,52 2,836 69,20 79,00
Co-Gn 103,42 4,543 96,70 114,00 107,53 4,973 102,00 118,60
Go-Gn 67,96 4,182 60,30 74,40 69,99 4,248 63,20 79,10
Co-Go 49,08 3,472 43,10 54,10 51,78 3,623 45,00 59,00
Co.Go-Me 125,90 4,236 118,35 131,75 125,62 3,906 120,30 132,10
Pog-H 53,13 6,700 38,00 67,00 55,32 6,946 38,90 68,00
B-H 53,62 5,988 39,30 65,35 55,75 6,463 39,60 69,00
Pog-V 94,59 4,943 86,80 102,50 98,72 5,625 90,30 110,30
B-V 83,26 4,475 73,70 91,10 87,05 5,256 78,35 97,65
SN.PM 36,71 4,839 24,90 47,25 36,42 4,290 26,80 43,60
Relação Maxilo-Mandibular
ANB 6,77 1,913 3,90 10,15 5,21 1,899 2,50 9,25
AO-BO 4,41 2,095 1,30 8,85 1,95 2,040 -1,30 6,75
Padrão de crescimento
S-Go 67,70 4,494 62,10 78,70 71,01 4,725 65,40 83,10
N-Me 109,56 5,808 99,60 120,05 113,56 5,71 104,4 123,45
Jarab 61,89 4,142 53,40 72,45 62,60 3,898 56,30 70,40
Desenvolvimento Dento-Alveolar
IS.PP 110,96 6,399 102,90 129,20 104,73 5,246 96,60 113,75
IS-PP 28,17 2,590 22,00 34,00 29,61 2,506 25,10 36,10
II.PM 94,25 6,613 83,65 107,65 93,74 6,252 86,10 103,75
II-PM -37,73 2,992 -42,75 -31,95 -38,55 3,097 -43,40 -32,95
IS.II 126,25 10,448 105,10 142,50 133,23 8,498 117,25 149,20
OJ 6,75 2,311 3,70 11,30 3,29 1,154 1,80 5,00
OB 5,66 2,335 1,85 9,30 5,28 1,660 2,80 8,40
MS-PP 19,25 1,510 17,00 22,00 20,06 1,437 17,40 22,80
MST-V 60,00 3,360 56,00 66,00 62,23 3,314 57,90 67,20
MST-H 31,80 4,921 21,75 41,40 31,96 5,427 19,50 43,80
MI-PM -27,17 2,345 -32,10 -23,30 -28,13 2,710 -34,85 -24,60
MIT-V 58,86 3,057 54,90 63,50 62,35 3,410 57,00 67,00
MIT-H 31,42 4,941 20,70 40,40 34,04 5,231 21,50 43,65
SN.PO 19,42 3,339 11,60 25,10 20,01 2,992 13,45 25,20
Resultado___________________________________________________________
83
Tabela 10 – Média, desvio padrão e valores de máximo e mínimo das medidas
ortodônticas no início e no final da observação – Grupo Controle
Tempo 1 Tempo 2
Medida
cefalométrica
Média dp Mínimo máximo Média dp Mínimo máximo
Crescimento Maxilar
SNA 83,98 3,067 78,45 87,95 83,91 3,320 77,75 88,80
Co-A 83,67 3,790 75,00 91,00 85,55 4,318 75,20 92,30
ENA-P 50,98 3,545 46,10 57,00 51,72 3,936 44,10 59,30
ENA-H 71,35 3,730 65,00 77,00 72,31 4,193 66,40 81,30
ENP-H 20,44 3,030 15,00 25,00 20,68 2,697 16,15 27,60
A-H 67,21 4,070 60,00 74,00 68,33 4,377 60,65 76,75
ENA-V 38,17 1,674 36,00 41,50 39,13 2,307 35,30 42,90
ENP-V 39,88 1,837 36,20 42,60 41,25 2,080 38,00 44,00
A-V 43,50 1,867 40,80 46,60 44,73 2,561 40,00 48,70
SN.PP 5,06 2,187 -0,30 8,85 4,68 2,490 -1,00 8,00
Crescimento Mandibular
SNB 78,04 3,057 72,25 83,70 78,36 3,064 71,70 82,00
Co-Gn 103,32 4,809 95,00 112,60 106,25 5,482 96,50 116,80
Go-Gn 68,14 3,700 61,90 73,80 69,75 4,279 62,60 78,70
Co-Go 48,17 4,777 41,50 54,70 50,31 4,531 42,60 57,70
Co.Go-Me 126,99 7,410 115,70 139,55 126,63 7,557 115,90 139,70
Pog-H 58,24 6,410 46,00 67,00 60,56 6,744 47,00 69,40
B-H 58,48 5,270 50,00 65,80 60,27 5,725 50,70 70,00
Pog-V 92,50 4,828 83,50 100,80 93,74 5,513 85,20 103,80
B-V 80,01 3,190 72,40 85,25 81,69 3,825 76,15 88,70
SN.PM 34,78 5,795 20,40 46,75 34,17 5,656 23,50 48,70
Relação Maxilo-Mandibular
ANB 5,94 1,821 2,10 9,50 5,56 1,334 3,00 7,15
AO-BO 2,64 2,782 -2,60 7,20 2,77 2,488 -1,80 7,15
Padrão de crescimento
S-Go 67,45 3,681 57,75 74,30 69,72 3,661 60,40 74,90
N-Me 105,82 5,203 92,20 116,35 108,14 5,007 100,60 119,90
Jarab 63,86 4,456 54,40 73,30 64,57 4,233 54,40 72,20
Desenvolvimento Dento-Alveolar
IS.PP 114,38 6,295 104,10 127,20 115,26 4,726 107,75 124,50
IS-PP 26,15 2,890 21,00 31,00 26,69 2,066 22,50 30,80
II.PM 95,95 3,671 90,25 104,30 95,99 4,120 89,25 102,95
II-PM -37,43 2,669 -42,20 -32,00 -38,61 2,803 -44,30 -32,60
IS.II 119,61 6,702 107,90 133,20 119,47 5,845 106,40 128,25
OJ 6,74 2,537 2,10 11,90 6,37 2,594 2,80 11,90
OB 2,00 2,930 -6,40 5,80 3,07 2,585 -1,70 7,80
MS-PP 18,97 2,390 15,00 25,00 19,42 2,095 16,60 24,60
MST-V 58,34 2,440 53,00 64,00 60,00 2,938 55,40 66,10
MST-H 35,68 3,776 27,85 40,70 37,08 3,976 28,70 42,40
MI-PM -27,69 1,885 -31,40 -25,10 -28,22 2,061 -31,75 -24,50
MIT-V 57,61 2,298 53,30 62,50 59,28 2,880 55,00 65,00
MIT-H 35,59 3,515 29,40 40,90 37,45 4,072 29,80 43,00
SN.PO 19,42 3,339 11,60 25,10 20,01 2,992 13,45 25,20
Resultado___________________________________________________________
84
Para avaliar, em cada grupo, se uma variável apresentou
alteração significativa no período de um ano, empregou-se o teste t de
Student para testar a hipótese de que a média da variável é igual a zero.
As Tabelas 11 e 12 apresentam as médias, os desvios
padrão e as alterações anualizadas de cada variável observada nos
indivíduos do grupo experimental e do grupo controle, respectivamente.
Estas tabelas também apresentam os resultados dos testes t realizados
para avaliar as hipóteses de que as médias das alterações anualizadas
são iguais a zero.
Nota-se, na Tabela 11, que poucas variáveis não
apresentaram alterações significativas no grupo experimental no período
de um ano. Das variáveis relativas ao crescimento maxilar, SNA, ENP-H e
SN.PP não apresentaram alterações significativas no período de um ano.
O mesmo ocorreu com as variáveis Co.Go-Me e SN.PM, relativas ao
crescimento mandibular, com Jarab, relativa ao padrão de crescimento e
com II.PM, OB, MST-H e SN.PO, relativas ao desenvolvimento dento-
alveolar.
Os dados da Tabela 12 mostram que no grupo controle,
além daquelas citadas acima, as variáveis esqueléticas ENA-P, SNB,
ANB e AO-BO não apresentam alterações significativas. Quanto às
variáveis dento-alveolares, observa-se que muitas das variáveis que
apresentaram alterações significativas no grupo experimental deixaram de
apresentá-las no grupo controle. Estas variáveis são: IS.PP, IS-PP, MS-
PP, OJ e IS.II. A variável MST-H, que não apresentou alterações
significantes no grupo experimental, apresentou crescimento
estatisticamente significante no grupo controle.
Resultado___________________________________________________________
85
Comparando-se as médias das alterações anualizadas das
variáveis esqueléticas dos dois grupos, observa-se que elas apresentam
o mesmo sinal, indicando, quando há alteração significativa nas medidas,
que elas ocorrem em uma mesma direção. Por exemplo, as alterações
observadas nas variáveis A-H e B-H, nos dois grupos são, em média,
diferentes de zero. Entretanto, enquanto a média das alterações de A-H
no grupo controle é o dobro da observada no grupo experimental, as
médias das alterações de B-H assumem valores muito próximos nos dois
grupos. Observa-se, ainda, que as variáveis ANB e AOBO, que
apresentam alterações significativas apenas no grupo experimental,
apresentam média negativa, indicando uma diminuição nas medidas das
variáveis com o tratamento. As medidas ENA-P e SNB apresentam
médias positivas indicando uma tendência de aumento das medidas com
o tratamento.
A observação das médias das variáveis dento-alveolares
dos dois grupos mostra que as variáveis II-PM e MI-PM apresentam
diminuição estatisticamente significante e as variáveis MST-V, MIT-H e
MIT-V apresentam aumento significativo nos dois grupos. As variáveis
IS.PP e OJ apresentam diminuição significativa no grupo experimental. As
variáveis IS-PP, MS-PP e IS.II apresentam aumento significativo no grupo
experimental e a variável MST-H apresenta aumento no grupo controle.
Resultado___________________________________________________________
86
Tabela 11 – Média e desvio padrão das alterações e resultado do teste t de
Student da hipótese de que a média das alterações anualizadas é igual a zero -
Grupo Experimental
alterações teste t Medida
Cefalométrica
média dp t gl p
Crescimento Maxilar
SNA -0,58 1,220 -1,94 16 0,070
Co-A 0,77 1,360 2,32 16
0,034
ENA-P 0,80 0,944 3,51 16
0,003
ENA-H 0,82 1,186 2,85 16
0,012
ENP-H 0,03 0,947 0,11 16 0,914
A-H 0,42 0,692 2,52 16
0,023
ENA-V 1,16 0,950 5,05 16
<0,001
ENP-V 1,18 0,761 6,42 16
<0,001
A-V 1,61 1,228 5,40 16
<0,001
SN.PP -0,01 1,007 -0,06 16 0,953
Crescimento Mandibular
SNB 0,74 0,993 3,09 16
0,007
Co-Gn 3,50 1,344 10,75 16
<0,001
Go-Gn 1,74 2,085 3,43 16
0,003
Co-Go 2,30 2,467 3,84 16
0,001
Co.Go-Me -0,24 1,264 -0,78 16 0,449
Pog-H 1,87 1,598 4,82 16
<0,001
B-H 1,84 1,425 5,32 16
<0,001
Pog-V 3,53 1,810 8,03 16
<0,001
B-V 3,21 2,116 6,26 16
<0,001
SN.PM -0,20 1,852 -0,44 16 0,664
Relação Maxilo-Mandibular
ANB -1,34 0,821 -6,73 16
<0,001
AO-BO -2,12 1,155 -7,56 16
<0,001
Padrão de crescimento
S-Go 2,82 1,929 6,02 16
<0,001
N-Me 3,46 1,933 7,39 16
<0,001
Jarab 0,57 1,712 1,38 16 0,187
Desenvolvimento Dento-Alveolar
IS.PP -5,46 5,574 -4,04 16
0,001
IS-PP 1,25 0,924 5,56 16
<0,001
II.PM -0,44 2,331 -0,77 16 0,450
II-PM -0,72 0,583 -5,11 16
<0,001
IS.II 6,10 5,420 4,64 16 <0,001
OJ -3,00 2,262 -5,47 16
<0,001
OB -0,31 1,592 -0,79 16 0,441
MS-PP 0,68 0,855 3,30 16
0,005
MST-V 1,88 0,657 11,78 16
<0,001
MST-H 0,15 0,974 0,64 16 0,529
MI-PM -0,82 1,090 -3,10 16
0,007
MIT-V 2,97 1,074 11,40 16
<0,001
MIT-H 2,23 1,323 6,97 16
<0,001
SN.PO 0,56 1,801 1,28 16 0,218
Resultado___________________________________________________________
87
Tabela 12 – Média e desvio padrão das alterações e resultado do teste t de
Student da hipótese de que a média das alterações anualizadas é igual a zero -
Grupo Controle
alterações teste t Medida
Cefalométrica
média dp t gl p
Crescimento Maxilar
SNA -0,09 1,085 -0,34 16 0,742
Co-A 1,59 1,339 4,88 16
<0,001
ENA-P 0,71 2,063 1,42 16 0,176
ENA-H 0,88 1,179 3,07 16
0,007
ENP-H 0,19 1,697 0,46 16 0,649
A-H 1,03 0,755 5,62 16
<0,001
ENA-V 0,88 1,474 2,47 16
0,025
ENP-V 1,32 1,296 4,20 16
0,001
A-V 1,10 1,332 3,41 16
0,004
SN.PP -0,43 1,566 -1,13 16 0,275
Crescimento Mandibular
SNB 0,33 1,203 1,13 16 0,274
Co-Gn 2,82 1,681 6,93 16
<0,001
Go-Gn 1,45 1,602 3,74 16
0,002
Co-Go 2,17 2,533 3,54 16
0,003
Co.Go-Me -0,40 1,761 -0,94 16 0,362
Pog-H 2,21 1,731 5,27 16
<0,001
B-H 1,77 1,804 4,05 16
0,001
Pog-V 1,35 1,666 3,34 16
0,004
B-V 1,62 1,869 3,58 16
0,003
SN.PM -0,51 1,710 -1,22 16 0,239
Relação Maxilo-Mandibular
ANB -0,43 0,878 -2,02 16 0,061
AO-BO -0,05 1,755 -0,13 16 0,901
Padrão de crescimento
S-Go 2,23 2,200 4,17 16
0,001
N-Me 2,34 2,631 3,66 16
0,002
Jarab 0,65 1,472 1,82 16 0,087
Desenvolvimento Dento-Alveolar
IS.PP 0,51 3,503 0,60 16 0,556
IS-PP 0,56 1,411 1,63 16 0,122
II.PM 0,07 2,819 0,10 16 0,925
II-PM -1,09 0,645 -6,95 16
<0,001
IS.II 0,07 3,094 0,09 16 0,928
OJ -0,55 1,861 -1,22 16 0,240
OB 0,91 1,836 2,04 16 0,058
MS-PP 0,38 1,494 1,05 16 0,308
MST-V 1,53 1,418 4,44 16
<0,001
MST-H 1,27 1,017 5,16 16
<0,001
MI-PM -0,52 0,825 -2,62 16
0,019
MIT-V 1,64 1,631 4,15 16
0,001
MIT-H 1,83 1,490 5,06 16
<0,001
SN.PO -0,57 2,593 -0,91 16 0,377
Resultado___________________________________________________________
88
O fato das médias das alterações de algumas variáveis
serem diferentes de zero em um ou em ambos os grupos, não implica que
as médias de uma variável sejam diferentes nos dois grupos. Assim, para
avaliar a hipótese de que as alterações observadas em uma variável são
iguais nos dois grupos, utilizou-se o teste t de Student para comparar as
médias de duas populações independentes. O teste t foi precedido pelo
teste de Levene para a homocedasticidade de duas populações. Os
resultados da Tabela 13 mostram que as variâncias das variáveis ENA-P,
IS.PP e IS.II são diferentes nos dois grupos. Assim, as médias destas
variáveis são comparadas por meio do teste t para a hipótese de
igualdade das médias de duas populações com variâncias desiguais.
Os resultados dos testes t mostram que as médias das
alterações das variáveis esqueléticas A-H, Pog-V, B-V, ANB e AOBO são
estatisticamente diferentes nos dois grupos. Apesar das médias das
alterações de A-H, Pog-V e B-V serem maiores que zero nos dois grupos,
observa-se que a média das alterações em A-H é significativamente
menor no grupo experimental que no grupo controle e que as médias das
alterações de Pog-V e B-V são maiores no grupo experimental. Como
haviam sido constatadas anteriormente, as alterações observadas em
ANB e AOBO são, em média, diferentes de zero apenas no grupo
experimental. Há uma redução significativa nestas medidas no grupo
experimental.
As variáveis relativas ao desenvolvimento dento-alveolar
IS.PP, OJ, OB, IS.II MST-H e MIT-V também apresentam médias das
alterações estatisticamente diferentes nos dois grupos. Os resultados
evidenciam que as variáveis IS.PP e OJ apresentam diminuição
significativa apenas no grupo experimental. A diferença detectada entre
as médias de MST-H nos dois grupos é devida ao aumento significativo
nas medidas da variável no grupo controle, enquanto a diferença entre as
Resultado___________________________________________________________
89
médias de IS.II, são devidas a um aumento substancial da medida no
grupo experimental. Quanto à diferença observada nas médias das
alterações em MIT-V, que são significativamente diferentes de zero e
positivas em ambos os grupos, isso se justifica pelo aumento mais
acentuado das medidas no grupo experimental. Apesar de não ser
possível detectar alteração significativa em OB em cada um dos grupos,
isoladamente, o fato de haver diferença significativa nas médias de OB
dos dois grupos e da média amostral das alterações ser positiva no grupo
controle e negativa no grupo experimental sugere-se que o tratamento
pode reverter o sentido do desenvolvimento natural da variável.
Estes resultados podem ser melhor visualizados nos
Gráficos 1 a 10 que apresentam as médias e os limites do intervalo de
confiança de 95% para a média das variáveis em estudo.
Resultado___________________________________________________________
90
Tabela 13 – Resultados dos testes de Levene para da igualdade das variâncias e t de
Student para a igualdade das médias das alterações observadas nos dois grupos
teste de Levene
teste t
Medida
Cefalométrica
F p t gl p
Crescimento Maxilar
SNA 1,19 0,284 -1,23 32 0,228
Co-A 0,02 0,886 -1,77 32 0,086
ENA-P 12,50
0,001
0,17 22,4 0,864
ENA-H 0,01 0,922 -0,14 32 0,889
ENP-H 2,34 0,136 -0,35 32 0,727
A-H 0,04 0,853 -2,44 32
0,020
ENA-V 3,40 0,075 0,66 32 0,515
ENP-V 4,01 0,054 -0,37 32 0,711
A-V 0,03 0,854 1,16 32 0,255
SN.PP 1,72 0,200 0,92 32 0,365
Crescimento Mandibular
SNB 0,09 0,771 1,09 32 0,283
Co-Gn 1,21 0,281 1,30 32 0,202
Go-Gn 1,19 0,283 0,45 32 0,658
Co-Go 0,00 0,990 0,15 32 0,884
Co.Go-Me 0,45 0,507 0,31 32 0,758
Pog-H 0,02 0,897 -0,61 32 0,548
B-H 0,30 0,590 0,12 32 0,904
Pog-V 0,06 0,802 3,65 32
0,001
B-V 0,09 0,771 2,32 32
0,027
SN.PM 0,58 0,451 0,50 32 0,618
Relação Maxilo-Mandibular
ANB 0,02 0,889 -3,12 32
0,004
AO-BO 2,72 0,109 -4,05 32
0,000
Padrão de crescimento
S-Go 0,44 0,513 0,83 32 0,411
N-Me 0,65 0,427 1,42 32 0,164
Jarab 0,47 0,499 -0,14 32 0,888
Desenvolvimento Dento-Alveolar
IS.PP 5,14
0,030
-3,74 26,9
0,001
IS-PP 3,69 0,064 1,68 32 0,102
II.PM 0,02 0,881 -0,57 32 0,575
II-PM 0,15 0,699 1,73 32 0,093
IS.II 5,86
0,021
3,98 25,4
0,001
OJ 2,31 0,138 -3,45 32
0,002
OB 0,02 0,894 -2,06 32
0,048
MS-PP 3,23 0,082 0,72 32 0,474
MST-V 2,99 0,093 0,92 32 0,363
MST-H 0,00 0,983 -3,28 32
0,002
MI-PM 0,51 0,480 -0,89 32 0,380
MIT-V 4,07 0,052 2,80 32
0,009
MIT-H 0,06 0,816 0,84 32 0,409
SN.PO 0,49 0,488 1,48 32 0,149
Resultado___________________________________________________________
91
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
SNA ENA-P Co-A
controle
experimental
GRÁFICO 1 – Média e limites inferior e superior do intervalo de 95% de confiança para a
média das alterações em medidas de posição e dimensões da maxila.
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
ENA-H ENP-H AH ENA-V ENP-V A-V
controle
experimental
GRÁFICO 2 – Média e limites inferior e superior do intervalo de 95% de confiança para a
média das alterações em medidas de deslocamento das espinhas nasais anterior e
posterior e ponto A.
Resultado___________________________________________________________
92
-2
-1
0
1
2
3
4
5
SNB Co-Gn Go-Gn Co-Go Co.Go-Me
controle
experimental
GRÁFICO 3 – Média e limites inferior e superior do intervalo de 95% de confiança para a
média das alterações em medidas de posição e dimensões da mandíbula.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
5
Pog-H B-H Pog-V B-V
controle
experimental
GRÁFICO 4 – Média e limites inferior e superior do intervalo de 95% de confiança para a
média das alterações em medidas de deslocamento do pogônio e ponto B.
Resultado___________________________________________________________
93
-1
0
1
2
3
4
5
S-Go N-ME Jarab
controle
experimental
GRÁFICO 5 – Média e limites inferior e superior do intervalo de 95% de confiança para a
média das alterações em medidas do padrão de crescimento.
-3
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
ANB AO-BO
controle
experimental
GRÁFICO 6 – Média e limites inferior e superior do intervalo de 95% de confiança para a
média das alterações em medidas de relação maxilo-mandibular.
Resultado___________________________________________________________
94
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
IS.PP
controle
experimental
GRÁFICO 7a – Média e limites inferior e superior do intervalo de 95% de confiança para
a média das alterações em medidas de desenvolvimento dento-alveolar –
Posição dos incisivos superiores.
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
IS-PP II.PM II-PM
controle
experimental
GRÁFICO 7b – Média e limites inferior e superior do intervalo de 95% de confiança para
a média das alterações em medidas de desenvolvimento dento-alveolar –
Posição dos incisivos superiores e inferiores.
Resultado___________________________________________________________
95
-2
-1
0
1
2
3
4
MS-PP MST-V MST-H MI-PM MIT-V MIT-H
controle
experimental
GRÁFICO 8 – Média e limites inferior e superior do intervalo de 95% de confiança para a
média das alterações em medidas de desenvolvimento dento-alveolar –
Posição dos molares.
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
OJ OB IS.II
controle
experimental
GRÁFICO 9 – Média e limites inferior e superior do intervalo de 95% de confiança para a
média das alterações em medidas de desenvolvimento dento-alveolar –
Relação interincisivos.
Resultado___________________________________________________________
96
-2,5
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
SN.PP SN.PO SN.PM
controle
experimental
GRÁFICO 10 – Média e limites inferior e superior do intervalo de 95% de confiança para
a média das alterações em medidas da posição dos planos faciais em relação à base do
crânio.
Resultado___________________________________________________________
97
Para avaliar a hipótese de que as alterações observadas em
algumas variáveis possam estar relacionadas à altura do acrílico,
empregou-se o coeficiente de correlação de Pearson. Medidas descritivas
da altura do acrílico dos aparelhos usados pelas crianças do grupo
experimental encontram-se na Tabela 14. A Tabela 15 apresenta os
valores calculados dos coeficientes de correlação de Pearson de cada
variável com as alturas posterior e anterior dos acrílicos e os respectivos
valores de prova. Nota-se que, apenas, em quatro das variáveis, as
alterações estão correlacionadas à altura do acrílico. ENP-H e IS.II estão
negativa e moderadamente correlacionadas à altura do acrílico anterior e
Jarab e IS-PP estão negativa e moderadamente correlacionadas à altura
do acrílico posterior, ou seja, estas variáveis estão inversamente
relacionadas à altura do acrílico.
Tabela 14 – Média, desvio padrão e valores mínimo e máximo das
alturas dos acrílicos posteriores e anteriores
GENERO / acrílico média dp mínimo máximo
masculino (n=7)
posterior 6,58 1,414 4,54 8,21
anterior 8,78 1,404 6,30 10,84
feminino (n=10)
posterior 6,26 1,314 3,58 8,09
anterior 7,95 1,254 6,44 9,99
ambos (n=17)
posterior 6,39 1,322 3,58 8,21
anterior 8,30 1,342 6,30 10,84
Resultado___________________________________________________________
98
Tabela 15 – Coeficientes de correlação de Pearson entre
variáveis ortodônticas e alturas dos acrílicos posteriores e
anteriores e respectivos p-valores
Acrílico posterior Acrílico anterior Medida
cefalométrica
r p r p
Crescimento Maxilar
SNA -0,18 0,503 0,16 0,530
Co-A -0,36 0,161 -0,30 0,239
ENA-P 0,25 0,332 0,38 0,130
ENA-H -0,09 0,735 -0,15 0,568
ENP-H -0,37 0,142 -0,55
0,022
A-H -0,15 0,562 -0,38 0,138
ENA-V 0,23 0,372 0,18 0,502
ENP-V -0,16 0,542 -0,06 0,828
A-V 0,15 0,576 -0,05 0,859
SN.PP 0,33 0,192 0,20 0,444
Crescimento Mandibular
SNB -0,35 0,170 0,00 0,991
Co-Gn -0,48 0,054 -0,33 0,204
Go-Gn 0,28 0,274 0,19 0,462
Co-Go -0,47 0,057 -0,26 0,305
Co.Go-Me -0,13 0,612 -0,19 0,459
Pog-H -0,06 0,819 -0,17 0,505
B-H -0,19 0,468 -0,31 0,229
Pog-V -0,42 0,094 -0,30 0,236
B-V -0,18 0,499 -0,18 0,494
SN.PM 0,46 0,065 0,11 0,665
Relação Maxilo-Mandibular
ANB 0,16 0,544 0,23 0,366
AO-BO 0,38 0,134 0,21 0,414
Padrão de crescimento
S-Go -0,44 0,076 -0,23 0,378
N-Me 0,16 0,537 -0,04 0,876
Jarab -0,55
0,022
-0,19 0,462
Desenvolvimento Dento-Alveolar
IS.PP 0,29 0,264 0,35 0,163
IS-PP -0,58
0,014
-0,48 0,054
II.PM 0,08 0,752 0,41 0,103
II-PM 0,36 0,158 0,42 0,096
IS.II -0,39 0,127 -0,56
0,020
OJ 0,37 0,150 0,45 0,072
OB -0,29 0,256 -0,33 0,197
MS-PP 0,05 0,864 -0,09 0,721
MST-V 0,00 0,995 -0,14 0,603
MST-H 0,09 0,733 -0,14 0,589
MI-PM 0,24 0,353 0,06 0,825
MIT-V -0,02 0,946 -0,11 0,679
MIT-H -0,08 0,750 -0,29 0,255
SN.PO 0,00 0,990 -0,06 0,811
Resultado___________________________________________________________
99
Os modelos lineares ajustados a estas variáveis,
apresentados nos Quadros 1 a 4, seguidos de suas respectivas análises
de variância, permitem estimar a alteração esperada na medida
cefalométrica em função da altura do acrílico. Nos Gráficos 11 a 14
encontram-se representados os modelos ajustados. A Tabela 16 forneceu
os valores esperados de alteração nas variáveis acima mencionadas, no
período de um ano, em função da altura do acrílico, para valores de altura
do acrílico dentro da amplitude observada neste estudo. Nesta tabela,
pode-se notar que quanto maior a altura do acrílico, menor é o aumento
esperado na variável. Quando a atura do acrílico é excessiva pode haver
redução nas medida ENP-H e Jarab, após um tratamento de um ano.
Quadro 1 – Modelo ajustado para a alteração anualizada da variável ENP-H
em função da altura do acrílico e tabela de análise de variância do modelo
Modelo ajustado
alteração em ENP-H = 3,241 – 0,388 ⋅ altura do acrílico anterior
ANOVA
Fonte de variação SQ gl QM F p
Re
g
ressão 4,330 1 4,330 6,491 0,022
Resíduo 10,007 15 0,667
Total 14,337 16
Resultado___________________________________________________________
100
-2
-1,5
-1
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
56789101112
altura do acrílico anterior
alteração em ENP-H
GRÁFICO 11 – Diagrama de dispersão e modelo ajustado da alteração em ENP-H em
função da altura do acrílico anterior.
Quadro 2 – Modelo ajustado para a alteração anualizada da variável Jarab
em função da altura do acrílico e tabela de análise de variância do modelo
Modelo ajustado
alteração em Jarab = 5,122 – 0,714 ⋅ altura do acrílico posterior
ANOVA
Fonte de variação SQ gl QM F p
Re
g
ressão 14,179 1 14,179 6,498 0,022
Resíduo 32,732 15 2,182
Total 46,911 16
Resultado___________________________________________________________
101
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
3456789
altura do acrílico posterior
alteração em Jarab
GRÁFICO 12 – Diagrama de dispersão e modelo ajustado da alteração em Jarab em
função da altura do acrílico posterior.
Quadro 3 – Modelo ajustado para a alteração anualizada da variável IS-PP
em função da altura do acrílico e tabela de análise de variância do modelo
Modelo ajustado
alteração em IS-PP = 3,852 – 0,408 ⋅ altura do acrílico posterior
ANOVA
Fonte de variação SQ gl QM F p
Re
g
ressão 4,646 1 4,646 7,717 0,014
Resíduo 9,029 15 0,602
Total 13,675 16
Resultado___________________________________________________________
102
-0,5
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
3456789
altura do acrílico posterior
alteração em IS-PP
GRÁFICO 13 – Diagrama de dispersão e modelo ajustado da alteração em IS-PP em
função da altura do acrílico posterior.
Quadro 4 – Modelo ajustado para a alteração anualizada da variável IS.II em
função da altura do acrílico e tabela de análise de variância do modelo
Modelo ajustado
alteração em IS.II = 24,733 – 2,246 ⋅ altura do acrílico anterior
ANOVA
Fonte de variação SQ gl QM F p
Re
g
ressão 145,377 1 145,377 6,716 0,02
Resíduo 324,713 15 21,648
Total 470,09 16
Resultado___________________________________________________________
103
-5
0
5
10
15
20
56789101112
altura do acrílico anterior
alteração em IS.II
GRÁFICO 14 – Diagrama de dispersão e modelo ajustado da alteração em Is.II em
função da altura do acrílico anterior
.
Tabela 16 – Valores preditivos para as variáveis ENP-H,
IS.II, Jarab e IS-PP em função da altura do acrílico
anterior posterior
altura do
acrílico (mm)
ENP-H IS.II Jarab IS-PP
3,5 - - 2,63 2,42
4,0 - - 2,27 2,22
4,5 - - 1,92 2,02
5,0 - - 1,56 1,81
5,5 - - 1,21 1,61
6,0 - - 0,85 1,40
6,5 0,72 10,13 0,49 1,20
7,0 0,53 9,01 0,14 1,00
7,5 0,33 7,89 -0,22 0,79
8,0 0,14 6,77 -0,57 0,59
8,5 -0,06 5,64 -0,93 0,38
9,0 -0,25 4,52 - -
9,5 -0,45 3,40 - -
10,0 -0,64 2,27 - -
10,5 -0,83 1,15 - -
11,0 -1,03 0,03 - -
6 Discussão
A má oclusão de Classe II representa um dos assuntos mais
estudados e mais controversos na Literatura Ortodôntica e Ortopédica
Mundial. A Classe II é a 2ª má oclusão mais freqüente na população em
geral
1,7,37,55,58,59,72,80
, porém constitui significativa porcentagem dos casos
que recebem tratamento ortodôntico para melhorar a estética facial, além
de corrigir os problemas esqueléticos e dentários
16
. Um dos aspectos
mais importantes para a correção da má oclusão esquelética de Classe II
divisão 1, com retrusão mandibular, seria a utilização dos aparelhos
ortopédicos funcionais direcionando o tratamento para as alterações do
relacionamento das bases ósseas e para as modificações do padrão de
atividade da musculatura bucofacial
58
.
O presente estudo teve como objetivo avaliar as alterações
esqueléticas e dentárias naturais e induzidas pelo tratamento
interceptador da má oclusão de Classe II divisão 1 de Angle com o
Ativador Elástico Aberto de Klammt. A verificação dessas alterações
induzidas pelo aparelho foi possível devida à utilização de um grupo
controle pareado que permite diferenciar as mudanças conseqüentes do
processo de crescimento e desenvolvimento craniofacial natural das
alterações advindas do tratamento ortopédico funcional.
A pesquisa clínica é o tipo de trabalho científico que
apresenta alguns aspectos metodológicos que devem ser
cuidadosamente considerados. Dentre estes aspectos, cita-se a seleção
da amostra experimental dotada de um número adequado de pacientes
de ambos os gêneros, com características morfológicas semelhantes e na
mesma faixa etária. O período de seleção nas triagens do Departamento
de Clínica Infantil, Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual
Discussão___________________________________________________________
105
Paulista “Julio de Mesquita Filho” – UNESP, Campus de Araraquara – SP,
foi de 15 meses para compor o grupo experimental.
O segundo aspecto avaliado foi a seleção da amostra
controle, sem tratamento, na faixa etária semelhante e de gênero idêntico
ao grupo experimental. Bioeticamente, não seria apropriado adiar o
tratamento de pacientes com necessidades de intervenção ortopédica
e/ou ortodôntica, apenas para estudar a tendência de crescimento
9,12
.
Sendo assim, neste estudo clínico, foi utilizada uma amostra controle
retrospectiva obtida nos arquivos da Disciplina de Ortodontia, no
Departamento Clínica Infantil, Faculdade de Odontologia, Universidade
Estadual Paulista “Julio de Mesquita Filho” – UNESP, Campus de
Araraquara – SP. Dessa forma, foi eliminado um dos problemas
metodológicos de investigações clínicas que seria a ausência de grupo
controle.
Trinta e cinco por cento das dezessete crianças do grupo
experimental tiveram seus aparelhos quebrados nos mais variados
pontos, tais como: quebra da mola coffin ao meio; deslocamento de uma
das extremidades da mola coffin, quebra do acrílico, quebra simultânea
da mola e do acrílico e até mesmo a perda do aparelho. Nestes casos, os
aparelhos foram refeitos num prazo máximo de 15 dias.
Tanto os pacientes não colaboradores quanto os que não
tiveram bons resultados no final do tratamento ortopédico foram mantidos
na amostra do presente estudo. A exclusão destes pacientes poderia
mascarar os resultados obtidos e, conseqüentemente, não iria reportar a
realidade clínica. A inclusão de pacientes não colaboradores sem
qualquer tipo de gratificação para obtenção de cooperação de uso no
tratamento reproduzem a realidade da clínica ortodôntica. Este aspecto
Discussão___________________________________________________________
106
de inclusão de todos os pacientes é uma prática recomendada em
estudos clínicos randomizados e controlados porque avalia a efetividade
média do tratamento para a média de pacientes avaliados. De acordo
com o nosso trabalho, nos estudos de Valladares Neto et al.
88
(2000),
houve a manutenção na amostra dos pacientes colaboradores e dos não
colaboradores.
As diferenças entre os grupos controle e experimental, na
fase inicial do estudo, foi avaliada pelo teste t de Student (Tabela 8). Em
relação às variáveis de caracterização comparadas entre os grupos,
observou-se no grupo experimental: maior retrusão de maxila e
mandíbula em relação à base do crânio (menor SNA e menor SNB); maior
discrepância sagital intermaxilar (maior AO-BO); maior rotação horária da
maxila (SN.PP); maior inclinação do plano oclusal em relação à base do
crânio (maior SN-PO); mordida profunda (maior OB); maior inclinação
entre os incisivos superiores e inferiores (maior IS.II); maior altura alveolar
superior na região anterior (IS-PP). A variabilidade das variáveis de
caracterização avaliada pelo teste de Levene, no grupo experimental,
mostrou: maior variância quanto ao comprimento maxilar (ENA-P) e altura
do ramo mandibular (Co-Go) e menor variância em relação à inclinação
do ângulo goníaco (Co-Go-Me) e inclinação dos incisivos inferiores em
relação ao plano mandibular (II.PM).
Essas diferenças entre os grupos controle e experimental, as
quais permitem melhor compreensão dos resultados do tratamento
instituído, podem ser visualizadas na Figura 22.
Discussão___________________________________________________________
107
FIGURA 22 – Traçado Médio da Sobreposição Total: Comparação entre Grupos.
A maturidade esquelética foi verificada pela análise da
morfologia das vértebras cervicais por inspeção visual, segundo o método
de Lamparski
54
(1972). Observou-se, no presente estudo, que as crianças
de ambos os grupos estavam nos estágios 1 e 2 de maturação
esquelética, indicando que havia uma expectativa de crescimento puberal
de cerca de 80%.
A ampliação da imagem, i.e., a porcentagem de
magnificação encontrada no grupo controle foi de 14%, representando
Grupo controle
Grupo experimental
Discussão___________________________________________________________
108
uma ampliação de 0,14 cm (1,4 mm). O grupo experimental apresentou
uma porcentagem de magnificação de 10%, demonstrando uma
ampliação de 0,10 cm (1,0 mm), de acordo com Sakima
76
(2001).
Verificou-se uma diferença de magnificação entre os grupos de 4%, o que
indica uma diferença de ampliação entre os grupos de 0, 04 cm (0,4 mm),
permitindo a comparação entre grupos.
As duas digitalizações dos traçados foram cuidadosamente
realizadas pela mesma profissional e num intervalo de tempo de 10 dias
entre a primeira e a segunda. Assim, foram obtidas medidas de
reprodutibilidade (ICC), através das quais foi verificado um altíssimo grau
de concordância entre as duas mensurações para todas as variáveis,
valores muito próximos de 1, com variação diferente de nove, apenas, na
terceira e quarta casas decimais (Tabela 6).
A análise cefalométrica foi realizada através de medidas
lineares e angulares, as quais poderiam ser obtidas de maneira
convencional através de mensurações diretas de linhas e ângulos ou
poderiam ser conseguidas com o auxílio dos eixos X e Y, para medição
das distâncias lineares dos pontos a cada um dos eixos. A utilização de
eixos elimina algumas alterações como a influência da posição ântero-
posterior do ponto Násio e do efeito rotacional dos ossos maxilares
43
para
avaliar a posição da maxila e da mandíbula e a relação intermaxilar e da
inclinação do côndilo e do tamanho do ângulo goníaco (Co.GoMe) para
medir o comprimento mandibular
53
.
Discussão___________________________________________________________
109
6.1 Mudanças no crescimento maxilar
A posição da maxila em relação à base do crânio (ângulo
SNA) não teve diferença estatisticamente significativa em ambos os
grupos, controle e experimental (Tabela 13, Gráfico 1). No grupo controle,
observou-se um crescimento proporcional da maxila em relação à base
craniana no período de um ano (Tabela 12, Gráfico 1). Este resultado foi
semelhante aos de Hitchcock
40
(1973); Ngan et al.
63
(1997) e Bishara et
al.
15,17
(1997, 1998) que também relataram a boa posição da maxila em
relação à base do crânio nos indivíduos Classe II que não receberem
tratamento. Por outro lado, alguns autores observaram a maxila mais
protrusiva nos indivíduos com má oclusão de Classe II não
tratados
9,22,29,65,70,73
e Anderson, Popovich
3
(1983) verificaram que a
maxila estava mais retruída em relação à base craniana na Classe II sem
tratamento.
No grupo experimental, após um ano de tratamento,
observou-se redução não significativa de 0,58°/ano do ângulo SNA
(Tabela 11, Gráfico 1), mostrando que houve posicionamento mais distal
da maxila em relação à base do crânio. O resultado obtido se assemelha
aos efeitos do tratamento ativador de restrição do crescimento maxilar,
analisados pelo ângulo SNA, encontrados por alguns autores
25,38,66,85,89
.
Por outro lado, Jakobsson, Paulin
45
(1990) relataram que no grupo tratado
com ativador houve crescimento anterior da maxila. Entretanto, há relatos
de que as alterações proporcionadas pelo tratamento ativador parecem
ser similares àquelas causadas pelo crescimento normal da maxila
15,55
.
Quanto aos efeitos do ativador de Klammt, especificamente, alguns
autores relataram restrição do crescimento maxilar, avaliada pela redução
do ângulo SNA
31,67,87
. Outros autores observaram que o ativador de
Klammt não promoveu alterações na maxila
77
.
Discussão___________________________________________________________
110
O ângulo SNA é altamente influenciado pelo ponto Násio
(N). O deslocamento anterior da maxila dado por este ângulo é
acompanhado pelo posicionamento anterior do ponto Násio que ocorre
devido à aposição de osso no periósteo desta região
42,44
. A quantidade de
crescimento anterior do Násio é menor que o movimento anterior do
Ponto “A”
22
.
O comprimento efetivo da maxila (Co-A) medido pela
distância entre o Condílio (Co) e o ponto “A” exibiu alterações
estatisticamente significativas nos dois grupos estudados. Verificou-se
que o comprimento maxilar aumentou 1,59mm/ano no grupo controle e
0,77mm/ano, no grupo experimental, caracterizando uma restrição do
crescimento dento-alveolar anterior no grupo tratado com o Ativador de
Klammt (Tabelas 11 e 12, Gráfico 1).
O comprimento maxilar medido pela distância entre a
espinha nasal anterior e a espinha nasal posterior (ENA-P) teve maior
variância no grupo experimental. Houve um aumento não significativo de
0,71mm/ano no grupo controle e um aumento significativo de 0,80mm/ano
no grupo experimental. O resultado obtido mostrou que houve aumento
semelhante no comprimento da base óssea maxilar em ambos os grupos
(Tabelas 11 e 12, Gráfico 1).
Alguns autores observaram que o comprimento maxilar
(ENA-P) aumentou nos indivíduos com má oclusão de Classe II sem
tratamento quando comparados àqueles com má oclusão de Classe I não
tratados
27
. Outros pesquisadores verificaram que houve aumento
semelhante no comprimento maxilar de indivíduos Classe II e Classe I
não tratados
17
.
O deslocamento horizontal da espinha nasal anterior (ENA-
H) foi estatisticamente significativo em ambos os grupos, controle e
Discussão___________________________________________________________
111
experimental. Houve aumento desse deslocamento de 0,88mm/ano no
grupo controle e de 0,82mm/ano no grupo experimental durante o período
estudado. Os dados do nosso trabalho mostraram que houve um
deslocamento para frente da espinha nasal anterior semelhante nos dois
grupos estudados (Tabelas 11 e 12, Gráfico 2).
O deslocamento horizontal da espinha nasal posterior (ENP-
H) não foi estatisticamente significativo nos dois grupos do estudo. Houve
um aumento de 0,19mm/ano no grupo controle, indicando deslocamento
anterior da espinha nasal posterior, enquanto não houve alteração na
posição horizontal desta estrutura no grupo tratado com o ativador de
Klammt (Tabelas 11 e 12, Gráfico 2).
O posicionamento horizontal do ponto “A” (A-H) mostrou
diferença estatisticamente significativa entre os grupos controle e
experimental (Tabela 13, Gráfico 2). No grupo controle, ocorreu
deslocamento anterior do ponto “A” de 1,03mm/ano enquanto no grupo
experimental, esse deslocamento para frente foi de 0,42mm/ano. No
grupo tratado com o ativador de Klammt, houve restrição do
deslocamento anterior do ponto “A” de 0,64mm/ano (Tabelas 11 e 12,
Gráfico 2).
O resultado deste trabalho está de acordo com Pancherz
66
(1984) que observou redução do movimento anterior da espinha nasal
anterior de 1,7mm em 2 anos e 8 meses com a utilização do aparelho
ativador e com Cozza et al.
25
(2004) que verificou restrição do movimento
anterior do ponto “A” de 1,26mm em 2 anos, também com o uso do
ativador. Entretanto, nos trabalhos de Mamandras et al.
56
(1989), houve
avanço do ponto A de 0,16mm em 1 ano e 7 meses no grupo tratado com
ativador.
Discussão___________________________________________________________
112
Os dados do presente trabalho mostraram que o
crescimento natural promoveu aumento do comprimento maxilar efetivo
(Co-A) sem alterar a base óssea maxilar (ENA-P, ENA-H e ENP-H). O
aparelho de Klammt não influenciou o crescimento da base óssea maxilar
(ENA-P, ENA-H e ENP-H), mas restringiu o crescimento dento-alveolar
anterior (Co-A, A-H) (Tabelas 11 e 12, Gráficos 1 e 2).
Durante o tratamento com aparelhos funcionais, pode-se
dizer que o crescimento anterior da maxila pode ser inibido
25,66,89
, mas os
efeitos dento-alveolares não podem ser excluídos
18,25
. Essa inibição do
crescimento anterior da maxila pode ser causada pelo avanço da
mandíbula promovido pelo aparelho ativador, que gera forças retrusivas
na maxila
89
. Todavia, outros autores observaram que não houve alteração
no crescimento maxilar comparado com o controle
56,94
.
Houve diferença estatisticamente significativa no
deslocamento vertical da espinha nasal anterior (ENA-V) em ambos os
grupos. Foi observado aumento de 0,88mm/ano no grupo controle e de
1,16mm/ano no grupo experimental, indicando maior deslocamento
inferior da espinha nasal anterior no grupo tratado com o ativador de
Klammt (Tabelas 11 e 12, Gráfico 2).
Foram observadas diferenças significativas no deslocamento
vertical da espinha nasal posterior (ENP-V) nos dois grupos estudados,
controle e experimental. Houve um aumento de 1,32mm/ano no grupo
controle e de 1,18mm/ano no grupo experimental, indicando
deslocamento inferior da espinha nasal posterior nos dois grupos
(Tabelas 11 e 12, Gráfico 2).
A rotação anti-horária do plano palatino durante o
crescimento natural foi verificada pelo deslocamento inferior diferente
Discussão___________________________________________________________
113
entre os pontos ENA e ENP, i.e., o deslocamento para baixo foi maior em
ENP e menor em ENA (ENA-V e ENP-V). Entretanto, nos trabalhos de
Ngan et al.
63
(1997), Riesmeijer et al.
70
(2004) e Palomo et al.
65
(2005),
observou-se crescimento vertical maxilar para baixo nos indivíduos Classe
II não tratada. Por outro lado, nenhuma alteração vertical da maxila nos
indivíduos com má oclusão de Classe II sem tratamento foi verificada por
Rothstein, Yoon-Tarlie
73
(2000).
Os resultados mostraram que houve menor deslocamento
inferior da espinha nasal anterior, indicando a ocorrência de rotação anti-
horária do plano palatino no grupo controle. Houve um deslocamento
inferior da espinha nasal anterior proporcional ao da espinha nasal
posterior, indicando um deslocamento total da maxila para baixo no grupo
tratado com o ativador de Klammt (Tabelas 11 e 12, Gráfico 2).
Os resultados mostraram que houve diferença
estatisticamente significativa no deslocamento vertical do ponto “A” (A-V)
tanto para o grupo controle quanto para o experimental. No grupo
controle, observou-se aumento de 1,10mm/ano da medida linear A-V,
indicando deslocamento o ponto “A” para baixo. No grupo experimental,
houve um aumento de 1,61mm/ano, mostrando deslocamento inferior do
ponto “A”. Houve maior deslocamento do ponto A para baixo no grupo
tratado com o ativador de Klammt do que no grupo não tratado (Tabelas
11 e 12, Gráfico 2).
A inclinação do plano palatino em relação à base craniana
(SN.PP) não diferiu de forma significativa nos dois grupos estudados
(Tabelas 11 e 12, Gráfico 10). A diminuição desta inclinação de 0,38°/ano
observada no grupo controle indicou que houve tendência de rotação anti-
horária da maxila (Tabela 12, Gráfico 10).
Discussão___________________________________________________________
114
Nos estudos de Chung, Wong
22
, em 2002, as alterações da
inclinação do plano palatino em relação à base craniana (SN.PP) em
indivíduos Classe II não tratada foi estatisticamente significativa,
caracterizada pela tendência de rotação anti-horária da maxila nos grupos
de menor ângulo do plano mandibular (<27°) e médio ângulo do plano
mandibular (27° a 36°) e uma tendência de rotação horária no grupo de
maior ângulo do plano mandibular (>36°).
Não houve alteração do plano palatino em relação à base do
crânio (SN.PP) no grupo experimental, indicando estabilidade da
inclinação maxilar (Tabela 11, Gráfico 10). Similarmente aos resultados
deste trabalho, nos estudos de Eckardt et al.
31
(1995) e Ustrell et al.
87
(2001), não ocorreu alteração do ângulo SN.PP no tratamento com o
aparelho de Klammt, mostrando a manutenção da inclinação da maxila.
Entretanto, outros relatos mostraram a ocorrência de aumento no ângulo
SN.PP com o uso do aparelho de Klammt
77
e do ativador
25
, indicando
uma rotação horária da maxila.
Os resultados dos efeitos do crescimento natural e do
tratamento ativador na maxila podem ser melhor visualizados no traçado
de sobreposição confeccionado com as médias das variáveis maxilares.
Observam-se as alterações naturais e induzidas por meio da
sobreposição parcial de maxila no grupo controle (Figura 23) e no grupo
experimental (Figura 24), respectivamente.
Discussão___________________________________________________________
115
FIGURA 23 – Traçado Médio da Sobreposição Parcial de Maxila
– Grupo Controle.
FIGURA 24 – Traçado Médio da Sobreposição Parcial de Maxila
– Grupo Experimental.
Inicial
Final
Inicial
Final
Discussão___________________________________________________________
116
6.2 Mudanças no crescimento mandibular
O posicionamento ântero-posterior da mandíbula, avaliado
pelo ângulo SNB, mostrou que ocorreram alterações significativas no
grupo experimental e não significativas no grupo controle (Tabelas 11 e
12, Gráfico 3).
No grupo controle, o posicionamento da mandíbula estava
dentro dos parâmetros normais no período de observação. Houve
aumento não significativo de 0,33°/ano no ângulo SNB de indivíduos com
má oclusão de Classe II não tratada. Este resultado mostrou que não
houve alteração na posição da mandíbula em relação à base craniana
com o crescimento natural (Tabela 12, Gráfico 3). O posicionamento
normal da mandíbula em relação à base do crânio nos indivíduos com má
oclusão de Classe II não tratada foi relatado por alguns autores
36,73
.
Entretanto, retrusão mandibular na Classe II não tratada, foi observada
por outros pesquisadores
3,9,16,22,63,65,70,91
.
No grupo experimental, o ângulo SNB aumentou
significativamente 0,74°/ano nas crianças com má oclusão de Classe II
tratadas com aparelho de Klammt (Tabela 11, Gráfico 3). O resultado
obtido neste trabalho se assemelha ao aumento não significativo do
ângulo SNB de 0,7°/ano proporcionado pelo aparelho ativador utilizado
por Basciftci et al.
11
(2003); aumento significativo de 0,6°/ano verificado
com o uso do ativador nos estudos de Jakobsson, Paulin
45
(1990) e
aumento significativo de 0,8°/ano observado por meio da utilização do
aparelho ativador nos relatos de Cozza et al.
25
(2004).
Dessa forma, foi verificado no nosso estudo, por meio do
aumento significativo do ângulo SNB, que o tratamento com o ativador de
Klammt proporcionou um posicionamento mais anterior da mandíbula em
relação à base craniana (Tabela 11, Gráfico 3).
Discussão___________________________________________________________
117
Este resultado foi semelhante aos resultados de estudos,
nos quais, também, foi observado o posicionamento anterior da
mandíbula
11,25,35,38,56,85
ou o aumento no crescimento anterior da
mandíbula
11,35,45,85
promovidos pelo avanço mandibular com o aparelho
ativador. Por outro lado, outros autores relataram que o aparelho ativador
não influenciou significativamente no crescimento mandibular
18,38,66,89,94
.
Especificamente, o Ativador Elástico Aberto de Klammt, segundo alguns
estudos, proporcionou o posicionamento anterior da
mandíbula
30,31,67,77,82,87
.
As dimensões mandibulares avaliadas pelo comprimento
mandibular total (Co-Gn), comprimento do corpo mandibular (Go-Gn) e
pela altura do ramo (Co-Go) mostraram diferenças significativas em
ambos os grupos, controle e experimental (Tabelas 11 e 12 e Gráfico 3).
Os dados do nosso estudo mostraram que os indivíduos
Classe II não tratada apresentaram menor aumento no comprimento
mandibular total, menor aumento no comprimento do corpo mandibular e
menor aumento na altura do ramo mandibular decorrentes do crescimento
natural quando comparados àqueles que foram tratados com o ativador
de Klammt (Tabelas 11 e 12 e Gráfico 3).
A quantidade de aumento das dimensões mandibulares
durante o crescimento natural da face, observada no presente trabalho,
foi semelhante à quantidade de aumento do comprimento total da
mandíbula e do corpo mandibular verificada nos estudos Riesmeijer et
al
70
, em 2004.
No presente estudo, o Ativador Elástico Aberto de Klammt
proporcionou aumento significativo no comprimento mandibular total (Co-
Gn) de 3,5mm/ano (Tabela 11, Gráfico 3). Nos estudos de Cozza et al.
25
(2004), com o aparelho ativador, houve aumento não significativo de
1,5mm/ano. Por outro lado, o uso do ativador promoveu aumento de
Discussão___________________________________________________________
118
1,2mm/ano de acordo com Jakobsson, Paulin
45
(1990) e de 3,9mm/ano,
nos estudos de Basciftci
et al.
11
(2003), ambos estatisticamente
significativos.
O comprimento do corpo mandibular (Go-Gn) teve aumento
significativo de 1,7mm/ano com Ativador Elástico Aberto de Klammt
(Tabela 11, Gráfico 3). O uso do ativador, nos estudos de Basciftci et al.
11
(2003) promoveu aumento significativo no comprimento do corpo
mandibular de 2,2mm/ano e nos relatos de Cozza et al.
25
(2004)
proporcionou aumento não significativo de 0,1mm/ano. A utilização do
aparelho de Klammt, nos trabalhos de Pérez-García et al.
67
(2003)
propiciou aumento significativo no comprimento do corpo mandibular de
3,43mm/ano e nos estudos de Ustrell et al.
87
(2001), aumento de 5,7mm
em 2,5 anos.
Os dados do presente trabalho evidenciam um maior
aumento na altura do ramo mandibular (Co-Go) no grupo tratado com o
aparelho de Klammt (Tabela 11, Gráfico 3). Este resultado foi semelhante
ao obtido no estudo de Basciftci et al.
11
, em 2003, que verificou maior
altura do ramo mandibular no grupo tratado com o ativador.
Observamos que o ângulo goníaco (Co.Go-Me) não teve
alterações significativas tanto no grupo controle como no experimental, as
quais foram caracterizadas pela diminuição de 0,40°/ano no primeiro
grupo e de 0,24°/ano no segundo, indicando um padrão de crescimento
favorável (Tabelas 11 e 12, Gráfico 3).
Similarmente, ao nosso estudo, no trabalho de Gilmore
36
(1950), não foram observadas alterações do ângulo goníaco nos
indivíduos com má oclusão de Classe II não tratados. Por outro lado, no
estudo de Klocke et al.
51
(2002), houve um aumento no ângulo goníaco, o
qual promoveu mudanças desfavoráveis no crescimento mandibular
Discussão___________________________________________________________
119
sagital de crianças com má oclusão de Classe II não tratadas. Este
aumento do ângulo goníaco, também, induziu alterações na forma da
mandíbula de crianças com má oclusão de Classe II não tratadas
9,70
.
Nenhuma alteração no ângulo goníaco de indivíduos Classe
II tratados com o aparelho ativador foi observada nos estudos de
Jakobsson, Paulin
45
, em 1990.
Nos estudos que comparam indivíduos com oclusão normal
ou má oclusão de Classe I com aqueles com má oclusão de Classe II,
alguns autores observaram na Classe II menor comprimento mandibular
total
9,29,36,51,61-63,65,70
e menor comprimento do corpo mandibular
22,61,63,70
.
Por outro lado, outros autores observaram que não houve diferença
significativa no comprimento mandibular entre a má oclusão de classe II e
a classe I ou a oclusão normal
15,16,27,40,73,92
.
Alguns estudos mostraram que o tratamento ortopédico
funcional com o aparelho ativador pode aumentar o comprimento
mandibular
35,45,56
. Entretanto, outros estudos sugeriram que o
comprimento da mandíbula era inalterado pela ortopedia funcional e as
alterações eram somente por remodelação dento-alveolar
18,38,66,89,94
.
Quanto aos efeitos do Ativador Elástico Aberto de Klammt, observou-se
aumento no comprimento mandibular
67
e aumento no comprimento do
corpo mandibular
87
.
Os resultados do presente trabalho mostraram que o
aparelho de Klammt proporcionou aumento no comprimento total da
mandíbula (Co-Gn), o qual é conseqüente do aumento no comprimento
do corpo mandibular (Go-Gn), aumento na altura do ramo mandibular
(Co-Go) e ausência de alteração no ângulo goníaco (Tabelas 11 e 12,
Gráfico 3).
Discussão___________________________________________________________
120
O ângulo SNB também é influenciado pelo ponto Násio (N),
por causa da aposição do periósteo que ocorre na área deste ponto
42,45
,
embora a quantidade de crescimento anterior deste ponto “N” seja menor
que o movimento anterior do Ponto “B”
22
. O comprimento mandibular total
(Co-Gn) é altamente influenciado pela inclinação do corpo em relação ao
ramo mandibular verificados pelo ângulo goníaco e inclinação do côndilo.
O ângulo goníaco aumentado e o côndilo inclinado para posterior durante
o crescimento mandibular, além de promover rotação posterior da
mandíbula, induz aumento do comprimento mandibular total. Esta rotação
da mandíbula é resultante do mecanismo de crescimento fisiológico que
tem como objetivo compensar a discrepância ântero-posterior maxilo-
mandibular
53
. Este mecanismo induz aumentos efetivos no comprimento
mandibular total, mas não eficientes para corrigir a Classe II
espontaneamente
9
.
O deslocamento horizontal do ponto “B” (B-H) e do pogônio
(Pog-H) tiveram alterações estatisticamente significativas em ambos os
grupos, controle e experimental. Houve um deslocamento anterior do
ponto “B” de 1,77 e 1,84mm/ano e do ponto Pogônio de 2,21 e
1,87mm/ano, nos grupos controle e experimental, respectivamente
(Tabelas 11 e 12, Gráfico 4). Os resultados do nosso estudo mostraram
que houve um posicionamento mais anterior da sínfise mentoniana nos
indivíduos tratados em comparação aos não tratados.
Nos estudos de Mamandras et al.
56
(1989), observou-se um
deslocamento anterior do ponto “B” e do pogônio nos indivíduos Classe II
induzido pelo tratamento com o ativador. Nos trabalhos de Wieslander,
Lagerström
94
(1979) não houve alteração na posição do pogônio com o
uso do aparelho ativador.
Na presente investigação, observou-se que o ativador de
Klammt promoveu correção da Classe II esquelética pelo posicionamento
Discussão___________________________________________________________
121
anterior da mandíbula (aumento do ângulo SNB e das medidas lineares
Pog-H e B-H) juntamente com um incremento no crescimento mandibular
natural (aumento das medidas lineares Co-Gn, Co-Go, Go-Gn, Pog-H e B-
H) (Tabelas 11 e 12, Gráficos 3 e 4).
O deslocamento vertical do pogônio (Pog-V) foi
estatisticamente significativo entre o grupo controle e o experimental
(Tabela 13, Gráfico 4). O ponto pogônio teve um aumento de 1,35mm/ano
no grupo controle e de 3,53mm/ano, no grupo experimental. (Tabelas 11 e
12, Gráfico 4). Os dados mostraram que houve maior deslocamento para
baixo do pogônio no grupo experimental, indicando que o ativador de
Klammt acentua o crescimento vertical da mandíbula.
O deslocamento vertical do ponto “B” (B-V) foi
estatisticamente significativo entre os dois grupos estudados (Tabela 13,
Gráfico 4). No grupo controle, houve aumento de 1,62mm/ano e no grupo
experimental, ocorreu aumento de 3,21mm/ano (Tabelas 11 e 12, Gráfico
4). Os resultados indicaram que houve deslocamento pra baixo do ponto
“B” em ambos os grupos. Todavia, observou-se maior crescimento
mandibular vertical nos indivíduos que foram tratados com o ativador de
Klammt em relação àqueles que não receberam tratamento.
Os resultados da presente investigação mostraram que o
ativador de Klammt propiciou posicionamento inferior da mandíbula (Pog-
V e B-V) juntamente com crescimento natural da mandíbula (Co-Gn, Go-
Gn e Co-Go) (Tabelas 11, 12 e 13, Gráficos 3 e 4).
A inclinação do plano mandibular em relação à base
craniana (SN.PM) não foi alterada de forma significativa em ambos os
grupos, controle e experimental. No grupo controle, houve redução de
0,51°/ano do ângulo SN.PM e no grupo experimental, redução de
Discussão___________________________________________________________
122
0,20°/ano (Tabela 11 e 12, Gráfico 10). Estes valores indicam que houve
manutenção da inclinação do plano mandibular em relação à base
craniana tanto no grupo controle quanto no experimental.
Similarmente aos resultados obtidos no presente estudo,
Riesmeijer et al.
70
, em 2004, observou que nos indivíduos Classe II sem
tratamento não houve alteração do plano mandibular em relação à base
do crânio, mostrando estabilidade no posicionamento mandibular. Nos
estudos de Bishara
15
(1998) e Chung, Wong
22
(2002) houve uma
diminuição do ângulo SN.PM nos indivíduos com má oclusão de Classe II
não tratada, indicando que houve uma rotação anterior da mandíbula.
Outras pesquisas
40,63,91,94
demonstraram que houve aumento do ângulo
SN.PM na Classe II não tratada, indicando uma rotação posterior da
mandíbula. Drelich
29
, em 1948, relatou um aumento do ângulo SN.Gn,
mostrando o posicionamento posterior do mento em relação à base
craniana nos indivíduos com má oclusão de Classe II não tratada.
Alguns estudos mostraram que não houve alteração do
plano mandibular em relação à base craniana (SN.PM) por meio do
tratamento com ativador de Klammt
31,87
e com o ativador
13,25
. No trabalho
de Basciftci et al.
11
, 2003, foi observado que os indivíduos com má
oclusão de Classe II tratadas com o ativador exibiram rotação horária da
mandíbula. Jakobsson, Paulin
45
, 1990, reportaram uma menor rotação da
mandíbula em crianças com Classe II tratada com o aparelho ativador.
O ângulo SNB é um pobre indicador de efetividade dos
aparelhos ortopédicos. A correção inicial da relação de Classe II envolve
não apenas o avanço anterior da mandíbula, mas um crescimento
vertical
25
. Cada milímetro de aumento na altura facial anterior inferior
camufla um milímetro de aumento no comprimento mandibular, dessa
forma um avanço do pogônio parece não ser evidente se a dimensão
vertical for aumentada junto com o comprimento mandibular
26
.
Discussão___________________________________________________________
123
Os efeitos do crescimento natural e do tratamento ortopédico
podem ser observados no traçado das médias de variáveis mandibulares.
Este traçado mostra alterações pela sobreposição parcial de mandíbula
no grupo controle (Figura 25) e no grupo experimental (Figura 26).
FIGURA 25 – Traçado Médio da Sobreposição Parcial de Mandíbula
– Grupo Controle.
FIGURA 26 – Traçado Médio da Sobreposição Parcial de Mandíbula
– Grupo Experimental.
Inicial
Final
Inicial
Final
Discussão___________________________________________________________
124
6.3 Mudanças na relação maxilo-mandibular
A correção da discrepância esquelética sagital pode ser
verificada por meio da melhora na relação entre as bases ósseas maxilar
e mandibular dada pela redução nas medidas AO-BO e ANB.
O ângulo ANB diferiu de forma significativa entre os grupos
estudados (Tabela 13, Gráfico 6). Os resultados do presente estudo
mostraram que nos indivíduos não tratados, houve manutenção da
discrepância esquelética sagital (redução não significativa do ANB de
0,43°/ano). Entretanto, nos indivíduos que foram tratados com o aparelho
de Klammt, ocorreu uma melhora na relação sagital dos ossos maxilares
(redução significativa do ANB de 1,34°/ano) (Tabelas 11 e 12, Gráfico 6).
Essa melhora na relação sagital das bases ósseas superior e inferior
ocorreu devido ao posicionamento anterior e crescimento natural da
mandíbula (aumento do SNB de 0,74°/ano) e restrição do crescimento
anterior da maxila (diminuição do SNA de 0,58°/ano).
Ngan et al.
63
(1997) observaram que a diferença na relação
esquelética maxilo-mandibular (ANB) parece ser significativamente maior
nos indivíduos Classe II aos 7 anos e não melhora com a idade (7 a 14
anos). O autor sugere que o padrão de crescimento da Classe II
esquelética é estabelecido precocemente e é mantido até a puberdade a
menos que seja alterado por intervenção ortodôntica. Por outro lado,
Chung, Wong
22
(2002) e Klocke et al.
51
(2002) reportaram que a relação
maxilo-mandibular sagital de indivíduos Classe II esquelética tende a
melhorar com o crescimento (9 a 18 anos).
Houve reduções significativas do ângulo ANB de 1,33° em 2
anos nos estudos de Sander, Lassak
77
(1990); 1,6° em 1,9 anos nos de
Eckardt et al.
31
(1995) e não significativa de 0,9°/ano nos de Pérez-García
et al.
67
(2003) devidas ao tratamento com o aparelho de Klammt. Nos
relatos de Cozza et al.
25
, 2004, houve redução significativa na relação
intermaxilar em 2,14° em 21 meses com o uso do aparelho ativador.
Discussão___________________________________________________________
125
A diminuição do ANB no grupo tratado observada neste
trabalho também foi verificada por alguns autores que estudaram o
aparelho ativador
11,35,38,45,85,94
e o aparelho de Klammt
77
.
As variáveis que medem a posição dos ossos maxilares em
relação à linha do crânio de referência (linha SN) apresentam
inconsistências devido às variações fisionômicas craniofaciais. Dentre
estas variações craniofaciais estão a posição do Násio e as rotações dos
ossos maxilares que influenciam diretamente na leitura do ângulo ANB.
Esta influência é dada pelo relativo posicionamento anterior ou posterior
do ponto Násio em virtude de uma base craniana excessivamente longa
ou curta ou a relativa posição anterior e posterior dos ossos maxilares
dentro do complexo craniofacial. Rotações horárias ou anti-horárias da
maxila e da mandíbula em relação à linha de referência (linha SN)
também influenciam nas medidas
43
. Sendo assim, a medida linear AO-BO
foi utilizada por não ter influência do ponto Násio e das rotações maxilares
e mandibulares, visto que a mesma mede a distância entre os pontos “A”
e “B” rebatidos no plano oclusal.
A medida linear AO-BO também foi estatisticamente
significativa entre os grupos analisados (Tabela 13, Gráfico 6) . No grupo
controle, a medida linear AO-BO inicial de 2,64mm/ano foi aumentada
0,05mm/ano de maneira não significativa após o período de observação.
No grupo experimental, o AO-BO inicial de 4,41mm/ano, teve uma
redução significativa de 2,12mm/ano. Estes resultados mostraram que
houve melhora no relacionamento ântero-posterior entre maxila e
mandíbula nos indivíduos que usaram o aparelho funcional de Klammt.
Essa melhora na discrepância sagital foi promovida pela restrição do
crescimento maxilar avaliada pela redução de 0,82mm/ano do
comprimento maxilar efetivo (Co-A) e pelo crescimento natural da
Discussão___________________________________________________________
126
mandíbula analisado pelo aumento de 0,68mm/ano no comprimento
mandibular total (Co-Gn) (Tabela 11, Gráficos 1 e 3).
6.4 Mudanças no padrão de crescimento
A altura facial anterior (N-Me) teve um aumento significativo
de 2,34mm/ano e 3,46mm/ano enquanto a altura facial posterior (S-Go)
também teve um aumento significativo de 2,23mm/ano e 2,82mm/ano,
nos grupos controle e experimental, respectivamente. Entretanto o índice
facial de Jarabak
81
(Jarab) dado pela relação da altura facial posterior
pela anterior (AFP:AFA) teve um aumento não significativo de
0,65mm/ano no grupo controle e de 0,57mm/ano no grupo experimental
(Tabelas 11 e 12, Gráfico 5). Os resultados do nosso estudo mostraram a
ocorrência de um aumento proporcional das alturas faciais nos dois
grupos estudados, i.e., sem alterar o padrão facial de crescimento exibido
pelos pacientes.
Observou-se aumento da altura facial anterior promovido
pelo aparelho ativador nos estudos de Jakobsson, Paulin
45,
(1990),
Vargervik, Harvold
89
(1985) e Basciftci et al.
11
(2003) e pelo aparelho de
Klammt nos relatos de Eckardt et al.
31
(1995). Verificou-se, também,
aumento na altura facial posterior com o uso do ativador nos estudos de
Basciftci et al.
11
(2003).
6.5 Mudanças no desenvolvimento dento-alveolar
A inclinação dos incisivos superiores em relação ao plano
palatino (IS.PP) foi alterada de forma significativa entre os grupos,
controle e experimental (Tabela 13, Gráfico 7a). No grupo controle,
ocorreu aumento não significativo de 0,51°/ano ou 0,2mm/ano e no grupo
Discussão___________________________________________________________
127
experimental, houve diminuição significativa de 5,46° ou 2,18mm (Tabelas
11 e 12, Gráfico 7a).
Os resultados do nosso trabalho indicaram que não houve
alteração da inclinação dos incisivos superiores em relação ao plano
palatino durante o crescimento natural (Tabela 12, Gráfico 7a). Este
resultado foi semelhante aos dados obtidos na pesquisa de Drelich
29
, em
1948, que observou vestibularização dos incisivos superiores nos
indivíduos Classe II sem tratamento.
Observou-se no presente estudo, que houve verticalização
dos incisivos superiores promovida pelo tratamento ortopédico com o
aparelho de Klammt. Estes resultados foram semelhantes aos observados
por alguns autores com o uso do ativador
11,25,38,56,66,85,89,94
e por outros,
com a utilização do aparelho de Klammt.
31,67,77,87
A altura da borda incisal dos incisivos superiores em relação
ao plano palatino (IS-PP) apresentou alteração estatisticamente
significativa no grupo experimental e, não significativa no grupo controle.
Foi observado aumento de 1,25mm/ano e 0,56mm/ano nos grupos
experimental e controle, respectivamente (Tabelas 11 e 12, Gráfico 7b).
Os dados do presente trabalho mostraram que houve um incremento de
0,69mm/ano na erupção dos incisivos superiores no grupo experimental,
conseqüentemente, indicando maior aumento na altura alveolar superior
anterior nos indivíduos tratados com o ativador em relação aos indivíduos
não tratados.
A inclinação dos incisivos inferiores em relação ao plano
mandibular (II.PM) não foi estatisticamente significativa nos dois grupos.
Ocorreu uma diminuição não significativa de 0,44°/ano ou 0,18mm/ano no
grupo experimental e não houve alteração no grupo controle (Tabelas 11
e 12, Gráfico 7b). Os dados do nosso estudo demonstraram que houve
Discussão___________________________________________________________
128
estabilidade na inclinação dos incisivos inferiores por meio do uso do
Ativador Elástico Aberto de Klammt.
Por outro lado, Rothstein, Yoon-Tarlie
73
(2000) relataram a
presença de vestibularização dos incisivos inferiores nos indivíduos
Classe II sem tratamento.
Alguns estudos relataram à ocorrência de
vestibularização
11,25,85
ou avanço
56,66
dos incisivos inferiores durante o
tratamento com ativador e vestibularização com o uso do ativador de
Klammt
67,87
. Entretanto no estudo de Wieslander, Lagerström
94
(1979) não
houve alteração da inclinação dos incisivos inferiores nos indivíduos
tratados com o ativador. Similarmente, nos trabalhos de Sander, Lassak
77
(1990) e Eckardt et al.
31
(1995) nenhuma mudança foi observada na
inclinação dos incisivos inferiores com a utilização do aparelho de
Klammt.
A altura da incisal dos incisivos inferiores em relação ao
plano mandibular (II-PM) foi estatisticamente significativa em ambos os
grupos, controle e experimental. No grupo experimental, ocorreu redução
de 0,72mm/ano e no grupo controle, diminuição de 1,09mm/ano (Tabelas
11 e 12, Gráfico 7b). Este resultado mostrou a ocorrência de restrição da
erupção dos incisivos inferiores de 0,37mm/ano, ou seja, não aumentou a
altura alveolar inferior anterior com o uso do ativador de Klammt.
Wieslander, Lagerström
94
(1979) reportaram uma redução
na erupção dos incisivos inferiores promovida pelo tratamento ortopédico
com o aparelho ativador.
A inclinação entre os incisivos superiores e inferiores dada
pelo ângulo interincisivo (IS.II) foi estatisticamente significativa entre o
grupo controle e o experimental (Tabela 13, Gráfico 9). Houve um
aumento significativo de 6,10°/ano no grupo experimental e não houve
alteração no grupo controle. O resultado do presente estudo indica que
Discussão___________________________________________________________
129
houve aumento na inclinação entre os incisivos superiores e inferiores
devido à verticalização dos incisivos superiores promovida pelo ativador
de Klammt.
Houve um aumento no ângulo interincisivo de 3,33°, em 2
anos, nos estudos de Sander, Lassak
77
(1990) e de 3,14°, em 2,5 anos,
nos estudos de Ustrell et al
87
(2001) com o uso do ativador de Klammt.
O overjet (OJ) foi alterado significativamente entre os dois
grupos estudados (Tabela 13, Gráfico 9). Na presente investigação, o
overjet dos indivíduos Classe II sem tratamento não se alterou de forma
significativa (Tabela 12, Gráfico 9). Nos estudos de Chung, Wong
22
, 2002,
houve pequenas alterações no overjet na Classe II não tratada nas idades
de 9 a 18 anos.
O overjet das crianças com má oclusão de Classe II tratadas
com o aparelho de Klammt, na presente investigação, foi reduzido
significativamente (Tabela 11, Gráfico 9). Estes resultados foram
semelhantes aos resultados dos trabalhos que mostraram diminuição do
overjet com o uso do ativador
11,25,35,38,56,85,89
e com o aparelho de
Klammt
31,82,83,87
.
Na literatura, verificou-se redução do overjet com o aparelho
ativador de 5,03mm, em 21 meses, (Cozza et al.
25
, 2004), de 6,84mm, em
16,4 meses, (Basciftci et al.
11
, 2003) e com o aparelho de Klammt de
1,6mm, em 6 meses, (Surber
83
, 1970); 2,56mm, em 2,5 anos, (Ustrell et
al.
87
, 2001) 2,8mm, em 1,9 anos, (Eckardt et al.
31
, 1995) e 6,4mm, em 2,7
anos, (Solano-Reina
82
, 1992) enquanto no nosso estudo, houve redução
do overjet de 3mm/ano com o uso do aparelho de Klammt.
A redução do overjet ocorre devido a uma combinação de
efeitos esqueléticos e dentários
25,35,38,85
. No presente estudo, 73%
(2,18mm) da redução do overjet ocorreu por alteração dentária
representada pela verticalização dos incisivos superiores. Observaram-se
na literatura, reduções do overjet de 50% (Pancherz
66
, 1984) e 45%
Discussão___________________________________________________________
130
(Cozza et al.
25
, 2004) por verticalização dos incisivos superiores (Trayfoot,
Richardson
85
, 1968) e de 22% (Pancherz
66
, 1984) por vestibularização
dos incisivos inferiores.
A correção do overjet pode ser resultante do maior
crescimento mandibular em relação ao crescimento maxilar
66
ou da
inibição do crescimento anterior da maxila
38
combinado com
verticalização dos incisivos superiores
38,66,85,89
.
O overbite (OB) foi alterado significativamente entre os
grupos controle e experimental (Tabela 13, Gráfico 9). No grupo controle,
houve um aumento significativo de 0,91mm/ano e no grupo experimental,
uma diminuição não significativa de 0,31mm/ano (Tabelas 11 e 12,
Gráfico 9). Os resultados mostraram que houve aumento do overbite nos
indivíduos não tratados e uma tendência de redução nos indivíduos
tratados com o aparelho de Klammt. Esta redução do overbite pode ser
explicada por incrementos na erupção dos molares superiores
(0,35mm/ano) e inferiores (0,30mm/ano), pelo toque de incisivos
superiores e inferiores promovido pela correção do overjet e pela restrição
da erupção dos incisivos inferiores (0,37mm/ano).
Nos estudos de Chung, Wong
22
, 2002, houve aumento do
overbite com a idade (9 a 18 anos) nos indivíduos Classe II não tratada.
A redução do overbite observada nos indivíduos que
utilizaram o aparelho ativador
11,25,35,38,94
e o ativador de Klammt
31,83,87
foi
relatada por alguns autores. Esta redução do overbite, segundo
Wieslander, Lagerström
94
, em 1979, ocorreu devido à redução da erupção
dos incisivos inferiores conseguida com o tratamento ativador.
A altura da cúspide mésio-vestibular do primeiro molar
superior em relação ao plano palatino (MS-PP) foi estatisticamente
significativa apenas no grupo experimental. Houve um aumento
significativo de 0,68mm/ano no grupo experimental e não significativo de
Discussão___________________________________________________________
131
0,38mm/ano no grupo controle (Tabelas 11 e 12, Gráfico 8). Este
resultado mostrou que houve incremento da erupção dos molares
superiores de 0,30mm/ano, indicando um aumento na altura alveolar
superior na região posterior.
A posição vertical da cúspide mésio-vestibular do primeiro
molar superior (MS-V) foi estatisticamente significativa nos dois grupos
estudados. No grupo experimental, houve um aumento de 1,88mm/ano e
no grupo controle de 1,53mm/ano (Tabelas 11 e 12, Gráfico 8). Os
achados do nosso estudo mostraram que ocorreu incremento da erupção
dos molares superiores de 0,35mm/ano, indicando aumento na altura
alveolar superior posterior.
Nos relatos de Harvold, Vargervik
38
(1971) e Vargervik,
Harvold
89
(1985), a altura alveolar maxilar foi reduzida com o tratamento
ativador. Entretanto, nos estudos de Ustrell et al.
87
(2001), o ativador de
klammt promoveu aumento na altura alveolar maxilar devido à erupção
dos molares superiores decorrente do crescimento fisiológico.
Segundo os estudos de Vargervik, Harvold
89
(1985) o
aparelho não inibe o aumento na altura alveolar maxilar, ou seja, não tem
adequado controle vertical do desenvolvimento dento-alveolar. Segundo
Harvold, Vargervik
38
(1971) esta inibição da extrusão dos molares
superiores e da aposição do osso alveolar ocorre devido ao aumento de
forças contra superfícies oclusais na maxila.
A altura da cúspide mésio-vestibular do primeiro molar
inferior em relação ao plano mandibular (MI-PM) foi estatisticamente
significativa nos dois grupos estudados. Houve um aumento nesta altura
de 0,82 e 0,52mm/ano no grupo experimental e controle, respectivamente
(Tabelas 11 e 12, Gráfico 8). Os resultados deste estudo mostraram que
houve um incremento de 0,30mm/ano na erupção dos molares inferiores
com o uso do aparelho de Klammt, indicando maior aumento na altura
Discussão___________________________________________________________
132
alveolar inferior na região posterior no grupo experimental em relação ao
grupo controle.
Deslocamento vertical dos molares inferiores (MI-V) foi
estatisticamente significativo entre os grupos estudados (Tabela 13,
Gráfico 8). Houve aumento de 2,97 e 1,64mm/ano nos grupos
experimental e controle, respectivamente (Tabelas 11 e 12, Gráfico 8).
Este achado mostrou que houve deslocamento inferior de 1,33mm/ano da
cúspide dos molares inferiores no grupo experimental. Este deslocamento
ocorreu devido ao deslocamento inferior da mandíbula de 2,18mm/ano
(Pog-V) promovidos pelo aparelho de Klammt.
Nos estudos de Vigorito
91
, em 1973, não houve alteração na
altura alveolar inferior decorrente do crescimento natural nos indivíduos
Classe II.
Harvold, Vargervik
38
, em 1971, reportaram que houve
aumento significativo na altura alveolar mandibular na área de molares
promovido pelo aparelho ativador.
Cozza et al.
25
, 2004, demonstraram que o aumento nas
alturas dos primeiros molares inferiores influencia o deslocamento de
pogônio na direção posterior. De acordo com Harvold, Vargervik
38
, em
1971, este aumento da extrusão dentária e da aposição óssea alveolar
na região de molares inferiores ocorre devido à redução do tempo
durante o qual aos molares estão sujeitos a forças oclusais. A influência
seletiva e controlada do desenvolvimento vertical dos ossos maxilares
foi efetiva na correção da relação molar de Classe II em crianças em
crescimento. Dessa forma, de acordo com os autores, o controle da
dimensão vertical é importante para um deslocamento da mandíbula pra
anterior na correção da má oclusão de Classe II.
Discussão___________________________________________________________
133
No nosso estudo observou-se que os aumentos nas alturas
alveolares da maxila (MS-PP) e da mandíbula (MI-PM) ocorreram devido
ao aumento na erupção dos molares superiores (MS-PP e MS-V) e
inferiores (MI-PM e MI-V). No entanto, este aumento na altura alveolar
promoveu deslocamento inferior da mandíbula (Pog-V e B-V) sem
rotação. Estes dados sugerem que tenha ocorrido crescimento vertical do
côndilo mandibular (Co-Gn, Co.Go-Gn).
O deslocamento horizontal dos molares superiores (MS-H)
foi estatisticamente significativo entre os grupos estudados (Tabela 13,
Gráfico 8). Houve um aumento significativo de 1,27mm/ano no grupo
controle e não houve alteração significativa no grupo experimental
(Tabelas 11 e 12, Gráfico 8). Os dados do presente trabalho indicaram
que os molares superiores foram restringidos horizontalmente, ou seja,
não mesializaram, no grupo experimental, contribuindo para a correção da
relação molar de Classe II. Entretanto, no grupo controle, houve
mesialização dos molares superiores, acentuando a relação molar de
Classe II.
O ativador usado por Harvold, Vargervik
38
(1971) e
Vargervik, Harvold
89
(1985) não foi efetivo na inibição da migração dos
molares superiores. Por outro lado, o aparelho ativador utilizado por
Pancherz
66
(1984) promoveu distalização dos molares superiores.
No presente estudo, a distância da cúspide mésio-vestibular
do primeiro molar inferior em relação ao eixo Y (MI-H) foi estatisticamente
significativa em ambos os grupos estudados, controle e experimental. Os
aumentos de 1,86 e 2,62mm/ano ocorreram nos grupos controle e
experimental, respectivamente (Tabelas 11 e 12, Gráfico 8). Este
resultado mostrou que o posicionamento distal dos molares inferiores no
grupo controle, acentuou a relação molar de Classe II e o deslocamento
Discussão___________________________________________________________
134
mesial dos molares inferiores no grupo experimental, auxiliou na correção
da Classe II.
Craig
27
(1951) e Drelich
29
(1948) observaram o
posicionamento distal dos molares inferiores decorrente do crescimento
natural nos indivíduos com má oclusão de Classe II. Gilmore
36
(1950)
observou posições variáveis dos molares inferiores.
Os achados da presente investigação mostraram que houve
deslocamento anterior dos molares inferiores de 2,23mm/ano (MI-H)
devido à migração dentária de 0,36mm/ano (MI-H menos Pog-H) e ao
deslocamento anterior da sínfise mandíbular de 1,87mm/ano (Pog-H) com
o uso do aparelho de Klammt (Tabela 11, Gráficos 4 e 8). Este achado
também foi observado por Vargevik, Harvold
89
(1985) e Cozza et al.
25
(2004) que utilizaram o aparelho ativador. Por outro lado, Pancherz
66
(1984) observou apenas mesialização dos molares inferiores com o uso
do ativador.
No nosso trabalho, verificou-se que a correção da relação
molar de Classe II, transformando numa relação de Classe I, resultou da
restrição do movimento mesial dos molares superiores, da mesialização
dos molares inferiores e do aumento no deslocamento mesial dos molares
inferiores. Este resultado foi semelhante ao obtido por Harvold,
Vargervik
38
(1971) e Vargervik, Harvold
89
(1985) que observaram correção
da relação molar de Classe II por mesialização dos molares inferiores e
por Pancherz
66
(1984) e Ustrell et al.
87
(2001) que observaram correção
da posição distal dos molares por maior crescimento da mandíbula em
relação ao crescimento da maxila.
A inclinação do plano oclusal em relação à base do crânio
(SN.PO) não diferiu de forma significativa nos dois grupos estudados. No
grupo controle, ocorreu uma diminuição de 0,76°/ano da inclinação do
Discussão___________________________________________________________
135
plano oclusal, mostrando uma rotação anti-horária deste plano, enquanto
no grupo experimental, houve um aumento de 0,59°/ano, indicando uma
rotação horária (Tabelas 11 e 12, Gráfico 10). Este resultado mostrou que
o aparelho de Klammt induziu a inclinação do plano oclusal devido à
verticalização dos incisivos superiores (IS.PP) e ao aumento da altura
alveolar superior anterior (IS-PP).
Nos estudos de Ustrell et al.
87
(2001) com o aparelho de
Klammt e de Basciftci et al.
11
(2003) e Bennet, Kronman
13
(1970) com o
aparelho ativador, não houve alteração no plano oclusal. Nos estudos de
Vargervik, Harvold
89
(1985), foi observado nivelamento do plano oclusal
inferior com o uso do ativador.
As alterações esqueléticas e dentárias induzidas pelo
crescimento natural e pelo tratamento ortopédico com o Ativador Elástico
Aberto de Klammt podem ser melhor visualizadas no traçado
confeccionado com as médias das variáveis dos dois grupos estudados.
Dessa forma, estas alterações podem ser observadas, por meio de
traçados médios da sobreposição total dos dados do grupo controle
(Figura 27) e do grupo experimental (Figura 28).
Discussão___________________________________________________________
136
FIGURA 27 – Traçado Médio da Sobreposição Total
– Grupo Controle.
Inicial
Final
Discussão___________________________________________________________
137
FIGURA 28 – Traçado Médio da Sobreposição Total
– Grupo Experimental.
Inicial
Final
Discussão___________________________________________________________
138
6.6 Relação do acrílico oclusal do aparelho com as estruturas
esqueléticas e dentárias da face
Em relação às alturas do acrílico oclusal, observou-se maior
altura do acrílico na região anterior (8,30mm) e menor altura na região
posterior (6,39mm). A altura do acrílico anterior exibiu valores
semelhantes em ambos os gêneros, enquanto a altura do acrílico
posterior foi maior nos meninos em relação às meninas (Tabela 14).
O coeficiente de correlação de Pearson mostrou que houve
correlação negativa e moderada do acrílico posterior com altura alveolar
superior anterior (IS-PP) e o índice facial de Jarabak (Jarab) e do acrílico
anterior com o deslocamento horizontal da espinha nasal posterior (ENP-
H) e a inclinação inter-incisivos (IS.II). Esses dados podem ser
visualizados na Tabela 15.
O deslocamento horizontal da espinha nasal posterior teve
correlação negativa e moderada com o aumento da altura do acrílico
anterior. Este resultado mostrou que conforme se aumenta a altura do
acrílico anterior, ocorre restrição do deslocamento anterior da espinha
nasal posterior. Dessa forma, o acrílico auxilia na restrição do crescimento
e deslocamento anterior da espinha nasal posterior e, conseqüentemente,
na correção da má oclusão de Classe II (Quadro 1, Gráfico 11).
O índice do padrão de crescimento facial também teve
correlação negativa e moderada com a altura do acrílico posterior.
Observou-se que conforme a altura do acrílico posterior é aumentada, o
índice do padrão de crescimento facial é diminuído e, conseqüentemente,
pode-se induzir ou aumentar a rotação horária da mandíbula. (Quadro 2,
Gráfico 12).
Discussão___________________________________________________________
139
A altura da borda incisal dos incisivos superiores em relação
ao plano palatino foi correlacionada com a altura do acrílico posterior.
Dessa forma, observou-se que conforme se aumenta o acrílico posterior,
diminui-se a altura alveolar superior na região de incisivos. Este resultado
mostrou que o aumento da altura do acrílico posterior, promove maior
vestibularização dos incisivos superiores e inferiores, conseqüentemente,
esse movimento de inclinação dentária diminui a distância da borda
incisal em relação ao plano palatino. (Quadro 3, Gráfico 13).
A inclinação entre os incisivos superiores e inferiores teve
correlação negativa e moderada com a altura do acrílico anterior. Este
resultado mostrou que conforme se aumenta a altura do acrílico, diminui-
se o ângulo interincisivo e conseqüentemente, aumenta-se a inclinação
destes dentes. Dessa forma, sugere-se que o aumento do acrílico
proporciona maior vestibularização dos incisivos superiores e inferiores
para a manutenção do contato entre esses dentes, promovendo
compensação ântero-posterior dentária para uma alteração vertical óssea
induzida (Quadro 4 , Gráfico 14).
Os valores esperados das alterações nas variáveis ENP-H,
Jarab, IS-PP e IS.II em função do aumento das alturas do acrílico dentro
da amplitude observada neste estudo, são observados na Tabela 16.
7 Conclusão
De acordo com os dados obtidos, pode-se concluir que:
7.1 O crescimento natural nos indivíduos Classe II divisão 1,
proporciona:
7.1.1 Aumento do comprimento efetivo da maxila, sem alterar a base
óssea maxilar;
7.1.2 Posicionamento inferior da maxila com rotação anti-horária do plano
palatino;
7.1.3 Aumento do comprimento mandibular total, comprimento do corpo
mandibular e altura do ramo mandibular sem alterar o ângulo
goníaco;
7.1.4 Posicionamento inferior da mandíbula com manutenção da
inclinação do plano mandibular;
7.1.5 Aumento das alturas faciais anterior e posterior sem alterar o
padrão facial de crescimento;
7.1.6 Aumento da altura alveolar superior e inferior;
7.1.7 Mesialização dos molares superiores e distalização dos molares
inferiores, acentuando a Classe II de molar.
7.2 O tratamento ortopédico funcional com o aparelho de Klammt
nos indivíduos Classe II divisão 1, promove:
7.2.1 Restrição dento-alveolar da maxila sem alterar o crescimento da
base óssea maxilar;
7.2.2 Posicionamento inferior da maxila com manutenção da sua
inclinação relativa à base do crânio;
Conclusão__________________________________________________________
141
7.2.3 Aumento do comprimento mandibular total, comprimento do corpo
mandibular e altura do ramo mandibular sem alterar o ângulo
goníaco;
7.2.4 Posicionamento ântero-inferior da mandíbula com manutenção da
inclinação do plano mandibular;
7.2.5 Aumento das alturas faciais anterior e posterior sem alterar o
padrão facial de crescimento;
7.2.6 Melhora na relação maxilo-mandibular;
7.2.7 Verticalização dos incisivos superiores e manutenção da inclinação
dos incisivos inferiores;
7.2.8 Aumento das alturas alveolares ântero-superior, póstero-superior e
póstero-inferior e redução da altura alveolar ântero-inferior;
7.2.9 Redução do overjet e do overbite;
7.2.10 Deslocamento mesial e migração dos molares inferiores e restrição
do movimento mesial do molar superior, corrigindo a Classe II de
molar.
7.3 O aumento da altura do acrílico oclusal do aparelho de Klammt
propicia:
7.3.1 Restrição do crescimento horizontal da espinha nasal posterior;
7.3.2 Redução do índice facial de Jarabak, indicando maior rotação
horária da mandíbula;
7.3.3 Vestibularização dos incisivos superiores e inferiores com aumento
proporcional da inclinação entre os incisivos superiores e inferiores;
7.3.4 Redução da altura alveolar ântero-superior.
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9 Apêndices
Apêndices___________________________________________________________
153
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154
Autorizo a reprodução deste trabalho
Araraquara, 2 de abril de 2007
RENATA DE CASSIA GONÇALVES
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