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DANIELLE PEDRONI MORAES
Estruturação de um Serviço de Fonoaudiologia Hospitalar
Dissertação apresentada à Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo para
obtenção do título de Mestre em Ciências
Programa de Ciências da Reabilitação
Área de concentração: Comunicação Humana
Orientadora: Profª. Dra. Claudia Regina
Furquim de Andrade
São Paulo
2010
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Preparada pela Biblioteca da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
reprodução autorizada pelo autor
Moraes, Danielle Pedroni
Estruturação de um Serviço de Fonoaudiologia Hospitalar / Danielle Pedroni
Moraes. -- São Paulo, 2010.
Dissertação(mestrado)--Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Programa de Ciências da Reabilitação. Área de concentração: Comunicação Humana.
Orientadora: Claudia Regina Furquim de Andrade.
Descritores: 1.Indicadores 2.Disfagia 3.Fonoaudiologia 4.Avaliação de resultados
(cuidados de saúde) 5.Controle de qualidade
USP/FM/DBD-167/10
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Dedico esta dissertação
Aos meus pais pelo amor incondicional,
confiança e incentivo nesta trajetória pela
busca do conhecimento
Ao meu irmão pelo amor, apoio e até mesmo
pelas brigas de criança que certamente
me tornaram mais forte
Aos meus avós pelo exemplo de vida
iv
Agradecimento
____________________________________________________
Agradeço a Deus por me conduzir por caminhos que julgo certos na construção
pessoal e profissional. Como fonte de energia, permitiu que pessoas muito especiais
fizessem parte da minha história. Abençoada por muitas realizações!
Aos meus pais e irmão, presentes que me foram dados pela vida, obrigada pelo amor
e apoio ao longo da minha formação, pelo exemplo de vida, de persistência, de
responsabilidade e por me ensinarem a buscar ser uma pessoa melhor a cada dia.
À minha orientadora, minha mestra, Profa Dra. Claudia Regina Furquim de
Andrade pela condução séria pelos caminhos da ciência e do conhecimento.
Agradeço as orientações, as broncas, a confiança e investimento!
Ao Dr. Waldemir Washington Rezende, que talvez não saiba, mas foi fundamental
no meu despertar pela ciência da administração, me incentivando e oferecendo
oportunidades e exemplos no início da minha carreira profissional!
Ao Prof. Dr. Ricardo Ferreira Bento pelas oportunidades e confiança.
À minha família Pedroni e Moraes, meu refúgio, pelo carinho e respeito. Agradeço
a compreensão nos momentos em que precisei me ausentar para o desenvolvimento
desta dissertação.
Às minhas amigas Fgas. Ms. Aline Padovani, Ms. Laura Mangilli, Dra. Fernanda
Sassi, Dra. Mara Dantas, Dra. Isabela Jardim, Dra. Fabíola Juste, Dra. Lica
Arakawa, Gisele Chagas, Isabel Medeiros, Ms. Rosane Chaves, por compartilharem
seus conhecimentos e energias, e pelas constantes palavras de apoio na construção
deste estudo.
Às fonoaudiólogas do Serviço de Fonoaudiologia do ICHC e aos pacientes, razões
pelas quais busco o aprimoramento no mundo da gestão!
v
Com muito amor agradeço...
Aos meus tão queridos amigos da Federal pela amizade nestes 11 anos de
convivência, acompanhando minhas realizações, as decepções, as alegrias, as
dúvidas... Foram sempre essenciais para que eu passasse por cada momento!
À minha amiga, irmã, Aline Padovani, por dividir comigo muitas histórias; por estar
ao meu lado sempre, numa cumplicidade tamanha! Uma amizade sustentada por
muito respeito, carinho e admiração, que me permitiu ter a certeza de que algumas
pessoas podem não pertencer ao mesmo “grupo genético”, mas certamente podem
se tornar irmãs de alma!
Aos meus amigos Chacal, Bugy, João, Rene e Gabriel pela amizade fácil e
fraternal, construída com muito respeito e admiração! Obrigada por estarem por
perto sempre!
Às minhas amigas e irmãs Déia, Lica, Nina, Kerli e Laura fica não somente meu
agradecimento especial pela união, cumplicidade e amor, mas meu registro de
gratidão por partilharem comigo toda essa jornada.
Juliana irmãzinha, roommate e amiga, obrigada por suportar inúmeras vezes meu
mau humor em casa!
À Turma 26 por terem tornado os meus anos de graduação e pós-graduação
inesquecíveis!
“É no dia a dia que escrevemos a nossa biografia. O nosso currículo foi escrito
pelas condições que tivemos, pelos nossos pais e educadores, pela nossa origem...
pela inércia. A nossa biografia, nós escrevemos com as nossas escolhas; com o que
fazemos com o que fizeram de nós. E se no final, tudo isso que vivemos, não for
uma linda história de amor, de nada valeu...”
(Dra. Maria Aparecida Rhein Schirato, 2009)
vi
Normalização Adotada
Esta dissertação está de acordo com as seguintes normas, em vigor no
momento desta publicação:
Referências: adaptado de International Committee of Medical Journals
Editors (Vancouver)
Universidade de São Paulo, Faculdade de Medicina. Serviço de Biblioteca e
Documentação. Guia de apresentação de dissertações, teses e monografias.
Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Júlia de A. L. Freddi,
Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Aragão, Suely Campos Cardoso,
Valéria Vilhena. 2ª ed. São Paulo: Serviço de Biblioteca e Documentação;
2005.
Abreviaturas dos títulos dos periódicos de acordo com List of Journals
Indexed in Index Medicus.
vii
Sumário
____________________________________________________
Lista de abreviaturas............................................................................................
viii
Lista de quadros...................................................................................................
ix
Lista de figuras.....................................................................................................
x
Resumo................................................................................................................
xi
Summary..............................................................................................................
xii
APRESENTAÇÃO DO TRABALHO.....................................................................
1
INTRODUÇÃO.....................................................................................................
4
MÉTODO..............................................................................................................
14
Fase 1 - Identificação de processos a serem gerenciados..................................
14
Fase 2 - Elaboração dos indicadores e padronização de obtenção dos
dados...................................................................................................................
15
Fase 3 - Classificação e proposição de correlação dos indicadores...................
16
Fase 4 - Elaboração do painel de indicadores.....................................................
16
RESULTADOS.....................................................................................................
17
Fase 1 - Identificação de processos a serem gerenciados..................................
17
Fase 2 - Elaboração dos indicadores e padronização de obtenção dos
dados...................................................................................................................
19
Fase 3 - Classificação e proposição de correlação dos indicadores...................
20
Fase 4 - Elaboração do painel de indicadores.....................................................
24
DISCUSSÃO........................................................................................................
27
Fase 1 - Identificação de processos a serem gerenciados..................................
27
Fase 2 - Elaboração dos indicadores e padronização de obtenção dos
dados...................................................................................................................
29
Fase 3 - Classificação e proposição de correlação dos indicadores...................
30
Fase 4 - Elaboração do painel de indicadores.....................................................
35
CONCLUSÃO......................................................................................................
38
ANEXOS..............................................................................................................
40
REFERÊNCIAS....................................................................................................
53
viii
Lista de abreviaturas
BSC: Balanced Scorecard;
CAPPesq: Comitê de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa;
DO: Disfagia Orofaríngea;
IAF: Índice de Avaliação Fonoaudiológica;
IAP: Índice de Atendimento por Paciente;
IAT: Índice de Atendimento por Terapeuta;
IPA Índice de Pacientes Atendidos;
ICHC FMUSP: Instituto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo;
IDF: Índice de Demanda Fonoaudiológica;
IFL: Índice de Fonoaudiólogo por Leito;
TG: Taxa de Distribuição da Gravidade;
IPA: Índice de Pacientes Atendidos;
PRD: Programa de Reabilitação da Deglutição;
TAVUI: Taxa de Avaliação por Unidade de Internação Hospitalar;
TDD: Taxa para Decanulação;
TPAF: Tempo Médio para Avaliação Fonoaudiológica;
TRAVO: Taxa para o Retorno da Alimentação por Via Oral;
TRVAA: Taxa de Retirada da Via Alternativa de Alimentação;
UI: Unidade de Internação;
UIHs: Unidades de Internação Hospitalar (UI + UTI);
UTI: Unidade de Terapia Intensiva;
VAA: Via Alternativa de Alimentação;
VO: Via Oral.
ix
Lista de Quadros
Quadro 1 – Processos fonoaudiológicos monitorados nas UIHs
Quadro 2 – Indicadores de processos
Quadro 3 – Indicadores de resultados
x
Lista de Figuras
Figura 1 - Painel de indicadores fonoaudiológicos em Unidades de
Internação Hospitalar
xi
Resumo
Moraes DPM. Estruturação de um Serviço de Fonoaudiologia Hospitalar
[dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo; 2010. 62p.
Introdução: Medir e melhorar a qualidade dos serviços de saúde é um
importante e atual desafio. O uso de instrumentos de controle como painel
de indicadores ou balanced scorecard (BSC) tem crescido no setor da
saúde. Esta dissertação teve como objetivo a proposição de um painel de
indicadores de desempenho para a gestão de um Serviço de Fonoaudiologia
em Unidades de Internação (enfermaria, unidades de terapia semi-intensiva
e intensiva). Método: Quatro fases foram estabelecidas para a elaboração do
painel: identificação de processos a serem gerenciados; elaboração dos
indicadores e padronização de obtenção dos dados; classificação e
proposição de correlação dos indicadores; elaboração do painel de
indicadores. Resultados: Foram propostos doze indicadores correlacionados
em cadeia de causa e efeito: Índice de Avaliação da Deglutição; Índice de
Atendimento por Paciente; Índice de Atendimento por Fonoaudiólogo; Índice
de Pacientes Atendidos; Taxa de Gravidade; Taxa de Avaliação por Unidade
de Internação Hospitalar; Índice de Demanda para Reabilitação da
Deglutição; Tempo para Avaliação da Deglutição; Índice de Fonoaudiólogo
por Leito; Tempo para Retirada da Via Alternativa de Alimentação; Tempo
para o Retorno da Alimentação por Via Oral; Tempo para Decanulação.
Conclusão: O painel de indicadores proposto favorece o gerenciamento da
reabilitação da deglutição em ambiente hospitalar. A implementação deste
instrumento permite a análise do desempenho do serviço ao longo do tempo,
frente a inclusão de novos processos ou tecnologias e, a comparação a
outros serviços julgados como referências no setor. O processo de medição
de indicadores é essencial para o gerenciamento da qualidade. O
gerenciamento por indicadores corrobora ainda para que a eficácia e
eficiência dos programas de reabilitação da deglutição sejam evidenciadas.
Descritores: Indicadores, Disfagia, Fonoaudiologia, Avaliação de resultados
(cuidados de saúde), Controle de Qualidade.
xii
Summary
Moraes DPM. Structuring a Hospital Speech and Language Service
[dissertation]. São Paulo: ―Faculdade de Medicina, Universidade de São
Paulo‖; 2010. 62p.
Background: Measuring and improving the quality of health services is an
important and ongoing challenge. The implementation of control tools such
as panel of indicators and balanced scorecard (BSC) has grown in the health
sector management. This dissertation proposes a panel of indicators for the
management of Speech and Language services at Hospital Units. Method:
Four stages were established for the panel of indicators design: identifying
procedures to be managed, generating indicators and standardizing data
collection, identifying the correlation among indicators, and formulating the
panel of indicators. Results: Twelve performance indicators were proposed.
These were correlated in a cause and effect chain: Swallowing Evaluation
Index, the Individual Care Index, The Speech Language Pathologist (SLP)
Care Index, the Number of Assisted Patients Index, the Severity Rate, the
Swallowing Diagnosis Rate per Hospital Unit, the Swallowing Rehabilitation
Demand Index, the Time until First Swallowing Evaluation; the SLP Index per
Hospital Bed, the Time until Removal of Feeding Tube, the Time until
Reintroduction of Oral Feeding, and the Time until Decannulation.
Conclusion: The panel of indicators proposed promotes the swallowing
rehabilitation management at hospital units. The implementation of this tool
allows the performance analysis of services over time, after the inclusion of
new processes or technologies, and allows comparison to other services
considered references in the area. Measuring indicators is essential for
quality management. Management through indicators gives evidence to the
efficacy and efficiency of swallowing rehabilitation programs.
Descriptors: Indicators, Dysphagia, Speech, language and hearing sciences,
Outcomes evaluation (Health care), Quality Control.
1
Apresentação
O gerenciamento dos serviços de fonoaudiologia em hospitais é um
novo tema a ser pesquisado. A pesquisa nessa área se torna fundamental,
principalmente, para a área da disfagia e seu atendimento nas Unidades de
Internação e Terapia Intensiva (UTI).
Na área da fonoaudiologia hospitalar, dada a alta incidência e
prevalência da disfagia, e suas conseqüências, a determinação de
diagnósticos apropriados e o gerenciamento dos distúrbios da deglutição e
alimentação são essenciais. Soma-se ainda, o impacto da disfagia quanto
aos fatores econômico-financeiros dos cuidados à saúde, qualidade de vida
e sobrecarga aos cuidadores [1]. Estabelecer o diagnóstico e o prognóstico
da disfagia é fundamental para guiar o gerenciamento do distúrbio e a
redução da morbidade e mortalidade a ele associados [2].
O fonoaudiólogo, compondo a equipe multiprofissional, é o principal
responsável pelo gerenciamento da disfagia nestas Unidades, a fim de
propiciar o retorno seguro da alimentação por via oral. A presença desta
especialidade dentro do hospital contribui para o melhor prognóstico, a
reabilitação de possíveis seqüelas e a melhoria da qualidade de vida dos
pacientes, assim como favorece a redução do tempo de internação, da taxa
de re-internações por pneumonia aspirativa e custos dos hospitalares [3].
2
Desta forma, estruturar um Serviço de Fonoaudiologia com
adequados processos e protocolos é essencial para que se possa buscar os
melhores resultados, tornando a atuação fonoaudiológica cada vez mais
eficaz e eficiente, trazendo benefício direto ao paciente. O monitoramento de
indicadores constitui um dos instrumentos possíveis para o gerenciamento
deste Serviço.
O estabelecimento de indicadores de desempenho da atuação junto
ao paciente disfágico permite caracterizar a população atendida, otimizar e
aprimorar os processos e resultados, vislumbrando não somente contribuir
para a melhoria da qualidade dos serviços prestados como também, para a
redução do tempo de internação e dos custos hospitalares.
Até um passado recente, as Unidades de Internação (UI) e Terapia
Intensiva (UTI) do Instituto Central do Hospital das Clínicas (ICHC) da
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) não
contavam com profissionais contratados para atendimento fonoaudiológico
aos pacientes internados.
A constituição de um Serviço de Fonoaudiologia nas UIs e UTIs do
ICHC sob coordenação do Curso de Fonoaudiologia do Departamento de
Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP teve início
em 2006, com apoio da Diretoria Executiva do hospital e a parceria dos
3
Professores Titulares Dra. Claudia Regina Furquim de Andrade e Dr.
Ricardo Ferreira Bento.
A partir de então, o Serviço de Fonoaudiologia do ICHC foi
estabelecido, sistematizando o diagnóstico situacional e o planejamento para
readequação e estruturação dos processos fonoaudiológicos na atenção à
saúde em alta complexidade. Nessa etapa de estruturação do Serviço foi
detectada a necessidade da construção de indicadores hospitalares para a
área. A partir dessa necessidade foi elaborado o estudo aqui apresentado.
O estudo proposto como objeto dessa dissertação foi baseado em
ampla literatura de modelos administrativos e em restrita literatura específica
da Fonoaudiologia. O objetivo desta dissertação foi a proposição de
indicadores de desempenho para o gerenciamento da atenção
fonoaudiológica hospitalar para a disfagia. O trabalho foi desenvolvido no
Serviço de Fonoaudiologia do ICHC FMUSP. A pesquisa foi aprovada pelo
Comitê de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da
Diretoria Clínica do HCFMUSP (n
o
0351/08).
4
Introdução
Há um crescente questionamento e preocupação do setor de saúde
quanto à demonstração de desempenho, eficiência e efetividade dos
serviços oferecidos [4,5]. Esta demonstração é ainda um desafio às
unidades públicas de saúde, com seu foco tradicional na saúde da
população e ênfase na prevenção de doenças, promoção e proteção da
saúde [6].
Medir e melhorar a qualidade do hospital é um importante desafio
para tentar melhorar o sistema de saúde [7]. Dentre outros fatores, é
importante porque os pacientes internados requerem grande quantidade de
cuidados médicos e multiprofissionais [8]. A má qualidade quase sempre
eleva os custos devido à ineficiência, prolongamento da necessidade de
tratamento e ocorrências de tratamentos de remediação, muitas vezes
desnecessários e ineficazes [9].
As questões de segurança e qualidade são relevantes e essenciais. É
inaceitável que, por exemplo, erros evitáveis sejam uma das principais
causas de morte. Informações sobre a qualidade e os resultados são
essenciais a qualquer esforço para melhorar o valor agregado aos serviços
prestados. Estima-se que a má qualidade de processos responda por 30%
dos custos de assistência à saúde nos EUA. Apesar dos pesquisadores
5
reconhecerem que esta estimativa é rudimentar, não resta dúvida de que a
má qualidade é onerosa [9].
A divulgação pública do desempenho dos hospitais, por meio de
indicadores de qualidade, é incentivada para promover a transparência e
permitir que os pacientes façam melhores escolhas dos locais onde realizam
tratamento. Além disso, aumenta a responsabilidade do hospital quanto à
qualidade dos cuidados à saúde e possibilita que instituições reguladoras de
saúde, instituições de acreditação e pagadores, saibam constantemente o
desempenho do hospital. Assim, estes dados têm sido crescentemente
usados para recompensar altos desempenhos, pelo chamado sistema de
―pagamento por desempenho‖ [10].
Ampliar e melhorar a qualidade requer, entre outras coisas, mobilizar
um amplo número de membros da equipe, equipando-os com conhecimento
sobre métodos e instrumentos para melhorá-la, e dando o poder para que
eles possam diagnosticar e resolver os problemas de segurança ao paciente
[4]. Produtividade e desempenho são preocupações críticas no setor de
saúde. Novos modelos teóricos para medição dos programas de cuidados
clínicos à saúde têm sido buscados [11].
De acordo com as diretrizes da American College of Cardiology (ACC)
e da American Heart Association (AHA), há algumas considerações na
identificação de indicadores que parecem melhorar a qualidade: (1) fornecer
6
evidências que dêem suporte às medidas; (2) haver relevância clínica dos
resultados associados com as medidas de desempenho (por exemplo, os
resultados mostram-se clinicamente significantes e diretamente significativos
para o paciente); (3) estabelecer forte relação entre a medida de
desempenho e o resultado (por exemplo, melhoras significativas na saúde
do paciente serão observadas quanto maior for a adesão à desempenho) e;
(4) os programas voltados a melhoria da qualidade devem identificar as
medidas de desempenho e possíveis intervenções observando o custo-
efetividade [12].
Glickman et al. [12] propuseram a identificação de medidas médicas
específicas de desempenho para as Unidades de emergência e cuidados
agudos que estão provavelmente ligados à melhoria da qualidade. Essas
medidas de desempenho devem focar exclusivamente em aspectos de
emergência e cuidados agudos, incluindo informações quanto a tempo,
condições de tratamento, avaliação de pacientes com sinais e sintomas
diferenciados e cuidados gerais. As medidas de desempenho devem
incentivar a melhora da qualidade e segurança dos cuidados à saúde, com o
uso de diagnóstico e tratamentos baseados em evidências, eficiência de
diagnóstico, uso otimizado de recursos e apropriada adoção de novas
tecnologias e iniciativas.
Para os pesquisadores há duas possibilidades de medir a qualidade
de um hospital: medidas de “entrada” de cuidados (medidas de processos) e
7
medidas de “saída” de cuidados (resultados dos pacientes). A principal
vantagem de variáveis de saída é que podem medir diretamente as
melhoras na saúde. A maior desvantagem é a inexatidão de relação entre as
medidas de resultados individuais, a qualidade e a saúde geral. Outra
desvantagem que pode ser apontada é que estas podem estar sujeitas a
variáveis de confusão [7,13].
As medidas de entrada focam o processo relacionado a certo
resultado, significando que há uma base científica para acreditar que o
processo, quando bem executado, irá aumentar a probabilidade de atingir o
resultado desejado [14]. Essas medidas refletem os componentes de
intersecção entre os profissionais da saúde, o paciente e os aspectos
ligados aos cuidados que geralmente estão dentro do controle do
profissional [4]. As diretrizes adotadas para os processos devem ser
constantemente revistas, e suas medidas constantemente atualizadas, para
que reflitam as aprendizagens e melhorias dos serviços de saúde [6].
Os indicadores de resultados refletem o estado de saúde
subseqüente, incluindo a satisfação com os cuidados à saúde, o estado
funcional, a morbidade e mortalidade ou os parâmetros como tempo de
permanência ou custo de cuidados à saúde. Geralmente, são considerados
como os indicadores que são mais significativos para pacientes ou
pagadores, e refletem fatores que não estão dentro do controle do
profissional da saúde [7].
8
Segundo algumas concepções, alguns indicadores podem ter
relações determinísticas ou estocásticas, ou seja, dentro de uma relação de
causa e efeito, tem-se uma relação direta para o primeiro caso e indireta
para o segundo. Em uma relação determinística basta fazer uma observação
e o valor correspondente fica disponível, isto é, interage-se uma vez com o
processo e já se obtém um resultado muitas vezes satisfatório. No caso
estocástico, observações isoladas nada permitem concluir ou deduzir: é
preciso dispor de um conjunto representativo de observações da mesma
espécie para poder fazer afirmativas fundamentadas [15].
Um dos mais populares instrumentos discutidos para medidas de
desempenho em uma organização é o Balanced Scorecard (BSC). Este
modelo alinha indicadores de acordo com quatro perspectivas: financeira,
processo de negócio interno, cliente, aprendizado e crescimento [16]. Há
poucos anos tem crescido o número de organizações de saúde que
adotaram a estrutura do BSC para melhorar a compreensão do cenário de
seus indicadores de desempenho [3]. Kaplan e Norton [16], em 1996,
definem este instrumento como uma estrutura multidimensional para
descrever, implementar e gerenciar estratégias de todos os níveis e ainda,
relacioná-los a objetivos, iniciativas e medidas estratégicas da organização.
O BSC deve ter um limitado número de indicadores importantes e
facilmente compreensíveis que representem os principais aspectos do
serviço que está sendo oferecido [17]. Os gerentes de serviços de saúde
9
têm enfrentado desafios específicos e complexos devido ao mercado
competitivo, às mudanças e condições de oferta de serviços. O uso do BSC
para medidas de desempenho pode trazer uma orientação estratégica para
a organização. O uso de indicadores de saúde tem crescido de uma forma
exponencial e, paralelamente, impõe-se a necessidade de um conhecimento
mais científico e aprofundado desses instrumentos [18].
Assim, percebe-se que o bom desempenho de um serviço está
diretamente relacionado com a qualidade de seus próprios processos e com
processos dos serviços que o apóiam, como conseqüência de uma
combinação entre variáveis. O acompanhamento dos resultados desses
instrumentos pode revelar a eficiência da gestão que está sendo
desenvolvida [19].
Nos últimos anos, tem crescido o foco de atenção dos órgãos
reguladores para que os programas de reabilitação demonstrem
efetivamente e eficientemente seus resultados e metas dos processos de
reabilitação. A prática da reabilitação baseada em evidência envolve a
demonstração da relação entre as intervenções e os resultados. Como tem
crescido a atenção à análise dos resultados baseados em evidências, faz-se
necessário maior esforço para identificar, operacionalizar e organizar as
metas dos indicadores de reabilitação por parte dos profissionais além de
melhorar a prática da reabilitação [20].
10
É necessário que haja ampliação das informações disponíveis sobre
atuação fonoaudiológica a partir do uso de indicadores padronizados. A
difusão de critérios para elaboração dos mesmos e compreensão desses
aspectos pela classe fonoaudiológica e seus órgãos representativos, assim
como, quando possível, por gestores ligados ao setor de saúde, da área
pública ou privada, pode contribuir com a maior inclusão da Fonoaudiologia
nas políticas de saúde. Além disso, pode auxiliar na avaliação apropriada
desta atuação e caracterizar mais claramente os diversos segmentos da
população atingida por problemas de voz, linguagem, audição e motricidade
orofacial [21].
É bem estabelecido que o fonoaudiólogo é o profissional com
conhecimento para lidar com os distúrbios da comunicação e deglutição,
incluindo o diagnóstico diferencial, intervenção e gerenciamento destes
distúrbios. No que diz respeito ao gerenciamento dos distúrbios da
deglutição, o inadequado gerenciamento impõe maior risco para aspiração,
infecção respiratória, choque, desnutrição, perda de peso, internação
hospitalar e/ou prolongamento do tempo de internação [22].
O adequado diagnóstico e gerenciamento dos distúrbios da deglutição
e da alimentação são essenciais, dada a alta incidência e prevalência da
disfagia e suas potenciais consequências. Soma-se ainda, o impacto da
disfagia quanto aos fatores econômico-financeiros dos cuidados à saúde,
qualidade de vida e sobrecarga aos cuidadores [1].
11
A presença desta especialidade dentro do Hospital contribui para
melhor prognóstico, reabilitação de possíveis seqüelas e melhora da
qualidade de vida dos pacientes, assim como favorece a redução do tempo
de internação, da taxa de re-internações por pneumonia aspirativa e dos
custos hospitalares [3,23]. No entanto, é importante que os profissionais
desenvolvam medidas dos resultados desta intervenção [23].
Em suas atribuições, a American Speech and Language and Hearing
Association (ASHA) [24] inclui – mas não limita – os processos e
responsabilidades do fonoaudiólogo no gerenciamento da disfagia:
Realizar avaliação clínica da deglutição e da alimentação;
Participar da avaliação instrumental para descrever as estruturas e
dinâmicas da função de deglutição;
Definir as alterações das estruturas anatômicas da deglutição e
diagnóstico das desordens de deglutição;
Identificar outras alterações do trato aerodigestivo e encaminhar os
pacientes aos cuidados médicos apropriados;
Elaborar recomendações a respeito do gerenciamento dos distúrbios
da deglutição e alimentação;
Promover o adequado tratamento da disfagia, documentando o
processo e determinando os critérios adequados;
Orientar e aconselhar os pacientes, familiares e/ou cuidadores, a
respeito dos distúrbios de deglutição;
Orientar os demais profissionais a respeito das necessidades dos
indivíduos com disfagia, assim como do papel da Fonoaudiologia na
avaliação e gerenciamento dos distúrbios de deglutição e
alimentação;
12
Integrar-se adequadamente como parte da equipe multiprofissional
e/ou interdisciplinar;
Buscar constantemente o conhecimento científico a respeito desta
área de atuação;
Determinar os procedimentos apropriados para análise e integração
das informações clínicas e instrumentais dentro de um processo
formal e registrado do diagnóstico;
Gerenciar as questões relacionada à disfagia, incluindo como
determinar os candidatos para intervenção, assim como implementar
as técnicas de terapia para habilitação/reabilitação e compensações;
Identificar e utilizar as medidas de resultados funcionais
apropriadamente;
Compreender o quadro clínico relacionado às alterações de
deglutição e alimentação.
Ainda segundo a ASHA [24], o fonoaudiólogo deve ter conhecimento
das políticas de aprimoramento de qualidade estabelecidas pelos órgãos de
acreditação; dos métodos usados para medir e monitorar a qualidade de
importantes processos e resultados; das causas e fatores de risco para
aspiração e de suas conseqüências; dos processos para reduzir o risco de
aspiração; de medidas de segurança e precauções universais pertinentes
aos locais específicos; e dos guidelines da instituição.
Monteleoni e Clark [25], em 2004, apresentam os resultados do que
intitularam ―melhoria da qualidade do processo de manutenção da ingesta
por via oral‖ - em pacientes demenciados avançados. A partir da medição de
indicadores de controle (número de gastrostomias e jejunostomias) antes e
após a instituição de um programa de treinamento à equipe multiprofissional,
13
os autores observaram queda no número desses procedimentos e
consequente aumento do resultado funcional (número de pacientes
demenciados capazes de se alimentar por via oral).
Schindler et al. [23], em 2003, referem que as medidas quanto ao
tempo de permanência com a via alternativa de alimentação, tempo para
retorno da alimentação por via oral de forma segura e eficaz, tipo de dieta
ingerida e presença de penetração e/ou aspiração de alimento podem ser
bons parâmetros para medição dos resultados da disfagia orofaríngea.
Com base na restrita literatura disponível específica da área,
especialmente quanto a indicadores fonoaudiológicos padronizados para
gerenciamento da atenção em Unidades de Internação Hospitalar (UIHs),
será apresentada, pelo presente trabalho, uma proposta de um painel de
indicadores fonoaudiológicos em UIHs. Este painel visa auxiliar o processo
de estruturação e gestão de Serviços de Fonoaudiologia, favorecendo a
análise e constante busca de melhorias na qualidade dos cuidados
prestados.
14
Método
O presente trabalho foi desenvolvido no Serviço de Fonoaudiologia de
um hospital geral de alta complexidade direcionado ao ensino, pesquisa e
assistência. O hospital é composto por 980 leitos de internação, dos quais
120 correspondem a leitos de UTI (nove UTIs), agrupados conforme
especialidades médicas. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética para
Análise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da Diretoria Clínica do Hospital
das Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (n
o
0351/08).
Dentro do processo de estruturação do Serviço de Fonoaudiologia, as
etapas do processo para a criação e estabelecimento dos indicadores foram
estruturadas em quatro fases.
Fase 1 - Identificação de processos a serem gerenciados
De acordo com a proposta de Tzesniask [15], para a fase que
precede a elaboração de indicadores, buscou-se no processo de atenção
fonoaudiológica em UIHs, dimensões ou aspectos com características
específicas que pudessem, direta ou indiretamente, conter as respostas
desejadas. As dimensões apresentadas no presente artigo foram elencadas
15
com base na literatura específica e demanda de atuação em UIHs no
hospital. Os processos mais relevantes e comuns aos estudos de base
foram elencados como os principais processos para gerenciamento por
indicadores [23,26,27,28].
Fase 2 - Elaboração dos indicadores e padronização de obtenção dos dados
2.1. Determinação das fórmulas e nomenclatura
Os indicadores fonoaudiológicos foram elaborados com base na
literatura específica e em indicadores de saúde padronizados. Foram
estabelecidos como taxas aqueles indicadores cuja relação entre o
numerador e o denominador é de mesma natureza, e como índices quando
essa relação se dá por fatores de naturezas diferentes [29].
2.2. Elaboração da ficha descritiva de indicadores padronizada (Anexo I)
Uma vez elencados os processos fonoaudiológicos a serem
monitorados, foram elaborados os indicadores de controle de cada processo,
baseando-se no levantamento de literatura e consultas aos indicadores
gerais e específicos em saúde já padronizados [23,29]. As fórmulas,
nomenclaturas e padronização da metodologia de coleta dos dados foram
determinadas, estabelecendo-se para cada indicador fonoaudiológico a ficha
descritiva [30].
16
Fase 3 - Classificação e proposição de correlação de indicadores
Os indicadores de desempenho foram desenvolvidos e classificados
em Indicadores de Processos e Indicadores de Resultados. Para cada
indicador foi elencada uma possível correlação de causa e efeito com os
demais.
Fase 4 - Elaboração do painel de indicadores
Baseando-se na proposta do Balanced Scorecard de Kaplan e Norton
[16], o presente estudo propõe um painel de indicadores, traduzindo
graficamente as principais relações de causas e efeitos dos indicadores
elaborados na Fase 3.
17
Resultados
Fase 1 - Identificação de processos a serem gerenciados
Para o gerenciamento da disfagia em UIHs foram elencados quatro
processos a serem monitorados por indicadores. O Quadro 1 apresenta
estes processos e os protocolos de controle utilizados em cada um deles.
Quadro 1- Processos fonoaudiológicos monitorados nas UIHs
1.1. Sobre o processo de avaliação em beira-de-leito
A avaliação em beira-de-leito, dentro do gerenciamento
fonoaudiológico da disfagia, é ordinária, primária e determinante das etapas
subseqüentes. No que tange ao processo gerencial, envolve informações
relacionadas à quantidade de pacientes que requerem avaliação
fonoaudiológica em decorrência da suspeita de disfagia. Os resultados deste
processo podem ser observados quanto ao desempenho por UIHs;
Processo fonoaudiológicos desenvolvidos nas UIHs
Protocolo de controle
Processo de avaliação em beira-de-leito
Protocolo de avaliação do
risco para disfagia
Processo de terapia fonoaudiológica em beira-de-leito
Ficha de acompanhamento
Processo de reintrodução da alimentação por via oral
Protocolo de introdução e
transição da alimentação por
via oral
Processo de decanulação do paciente traqueostomizado
Protocolo de decanulação
18
gravidade dos casos; expressividade da demanda de avaliação para o
Serviço de Fonoaudiologia do hospital; e expressividade da demanda frente
aos indicadores de internação (número de internações ou paciente-dia) do
hospital.
1.2. Sobre o processo de terapia fonoaudiológica em beira-de-leito
O processo de terapia fonoaudiológica em beira-de-leito é
considerado nesse estudo como a intervenção fonoaudiológica para a
reabilitação da deglutição e subseqüente retorno à alimentação por via oral
de forma segura. Relaciona informações gerenciais quanto a: total de
sessões terapêuticas realizadas; número de sessões terapêuticas
necessárias por paciente até a alta fonoaudiológica ou alta hospitalar;
número de atendimentos fonoaudiológicos frente aos indicadores de
produção de internação do hospital; e número de profissionais envolvidos
com este processo.
1.3. Sobre o processo de reintrodução da alimentação por via oral
O processo de reintrodução de alimentação por via oral tem como
objetivo principal o retorno da alimentação por via oral (RAVO) de forma
segura. Traduz a eficácia e a eficiência da atuação fonoaudiológica quando
identifica e relaciona informações quanto ao número de pacientes que
retornam à alimentação por via oral de forma segura; o tempo despendido
para o início deste RAVO e o tempo despendido para a retirada da via
alternativa de alimentação (RVAA), quando for o caso.
19
1.4. Sobre o processo de decanulação do paciente traqueostomizado
O último processo elencado por este estudo, a decanulação do
paciente traqueostomizado, é o único específico a um grupo de pacientes, e
merece diferenciação devido ao impacto da cânula de traqueostomia num
programa de reabilitação da deglutição (PRD). O gerenciamento desse
processo está relacionado não só ao dimensionamento do número de
pacientes traqueostomizados submetidos ao PRD, mas também à
diferenciação dos resultados quanto ao tempo para RVAA, RAVO e retirada
da cânula de traqueostomia.
Fase 2 - Elaboração dos indicadores e padronização de obtenção dos dados
As fichas descritivas dos indicadores (Anexo II a XIII) contemplam
informações como: nome do indicador, abreviatura, processo específico a
ser medido, responsável pela medição, objetivo do indicador, fonte de
informação, descrição do indicador, fórmula, metodologia para coleta de
dados, periodicidade, freqüência de avaliação, usuários e data da revisão
[29]. A ficha padrão para construção do conjunto de indicadores deve ser
cuidadosamente especificada, de forma a proporcionar uma padronização
em sua obtenção e os resultados serem confiáveis para que possam ser
utilizados nas comparações internas e externas.
20
Fase 3 - Classificação e proposição de correlação dos indicadores
Os quadros 2 e 3 apresentam a proposta dos 12 indicadores de
desempenho desenvolvidos e classificados em Indicadores de Processos (9
indicadores- 75%) e Indicadores de Resultados (3 indicadores- 25%).
Quadro 2. Indicadores de processos
Nome do
indicador
Objetivo
Fórmulas
Principais indicadores
de correlação
Índice de
Avaliação
Fonoaudiológica
Monitorar o
desempenho do
Serviço de
Fonoaudiologia
quanto ao número
de avaliações
realizadas
Total de avaliações/
n° de internações
(entradas
hospitalares)
Índice de atendimento
por terapeuta
Índice de demanda
fonoaudiológica
Índice de pacientes
atendidos.
Índice de
Atendimento por
Paciente
Acompanhar o
número de
atendimentos
prestados a cada
paciente
Total de
atendimentos/ n° de
pacientes atendidos
Taxa de Gravidade
Índice de atendimento
por terapeuta
Tempo médio para
reintrodução da
alimentação por via oral
Tempo médio para
retirada da via alternativa
de alimentação
Tempo médio para
decanulação
Índice de
Atendimento por
Terapeuta
Monitorar o número
de atendimentos
realizados por cada
terapeuta
Total de
atendimentos
realizados/ n° de
fonoaudiólogos
Índice de pacientes
atendidos;
Índice de demanda
fonoaudiológica
Índice de
Pacientes
Atendidos
Monitorar a
demanda de
pacientes atendidos
por dia frente ao
indicador hospitalar
paciente-dia
Paciente-dia da
Fonoaudiologia/
paciente-dia do
hospital
Índice de demanda
fonoaudiológica
Taxa de avaliação por
UIH
21
Quadro 2. Indicadores de processos (continuação)
Nome do
indicador
Objetivo
Fórmulas
Principais indicadores
de correlação
Taxa de
Distribuição da
Gravidade
Acompanhar a
gravidade dos casos
atendidos.
N° de casos para
cada classificação de
gravidade/ n° de
casos atendidos
Tempo médio para
reintrodução de
alimentação por via oral,
Índice atendimento por
paciente,
Tempo médio para
retirada da via alternativa
para alimentação,
Tempo médio para
decanulação,
Tempo para avaliação
fonoaudiológica
Taxa de
Avaliação por
UIH
Verificar quais UIHs
demandam maior
número de
atendimento
fonoaudiológico
N° de avaliação por
UIH/total de
avaliações
Índice de demanda
fonoaudiológica
Índice de fonoaudiólogo
por leito
Índice de
Demanda
Fonoaudiológica
Identificar a
expressividade de
demanda
assistencial
fonoaudiológica
frente ao indicador
paciente-dia
N° de atendimentos/
n° de pacientes-dia
do hospital
Índice de avaliação
fonoaudiológica,
Índice de pacientes
atendidos
Tempo Médio
para Avaliação
Fonoaudiológica
Verificar o tempo
compreendido entre
a passagem da via
alternativa de
alimentação (VAA) e
a solicitação para
avaliação da
deglutição
N° médio de dias
compreendido entre
a passagem da via
alternativa de
alimentação e a
avaliação
fonoaudiológica
Taxa de gravidade
Taxa de dias para
reintrodução da
alimentação por via oral
Taxa de dias para
decanulação
Índice de
Fonoaudiólogo
por Leito
Verificar o número
de profissionais do
Serviço de
Fonoaudiologia e as
correlações com a
eficiência dos
resultados.
Número de
profissionais por dia/
número de leitos
Índice de pacientes
atendidos
Índice de atendimentos
fonoaudiológico
Índice de atendimento
por paciente
22
Quadro 3. Indicadores de resultados
Nome do
indicador
Objetivo
Fórmulas
Principais indicadores de
correlação
Tempo para
Retirada da Via
Alternativa de
Alimentação
Verificar o tempo
(em dias) desde a
avaliação
fonoaudiológica até
a retirada da via
alternativa de
alimentação
% pacientes que
retiram a VAA de
0-5 dias ou 6 a 10
ou 11 a 15 ou
acima 15 dias e/ou
média
Taxa de gravidade
Índice de atendimento por
paciente,
Índice de atendimento por
terapeuta,
Tempo médio para
reintrodução de
alimentação por via oral
Tempo para
Reintrodução
da Alimentação
por Via Oral.
Verificar o tempo
(em dias) desde a
avaliação
fonoaudiológica até
o início do processo
de reintrodução de
alimentação por via
oral.
% pacientes que
conseguem iniciar
alimentação por
VO em 0-5 dias ou
6 a 10 ou 11 a 15
ou acima 15 dias
e/ou média
Taxa de gravidade
Índice de atendimento por
paciente,
Índice de atendimento por
terapeuta
Tempo para
Decanulação
Verificar o tempo
(em dias)
despendido entre a
avaliação
fonoaudiológica e a
decanulação da
traqueostomia.
% pacientes que
decanulam da
TQT em 0-5 dias
ou 6 a 10 ou 11 a
15 ou acima 15
dias e/ou média
Taxa de gravidade
Índice de atendimento por
terapeuta,
Índice de atendimento por
paciente
Índice de demanda
fonoaudiológica
Para cada processo temos um ou mais indicadores, conforme
relatado previamente na fase 1. Os indicadores, por sua vez, estão
intrinsicamente relacionados em uma cadeia de causa e efeito,
exemplificadas a seguir.
O Índice de Avaliação Fonoaudiológica (IAF), em sua relação
numérica com o número de entradas hospitalares, traduz a proporção da
demanda fonoaudiológica dentro dos atendimentos hospitalares e está
diretamente relacionado, por exemplo, ao número de atendimento por
23
terapeuta e de pacientes atendidos. O Índice de Atendimento por Paciente
(IAP) permite observar não somente a produção, como também, o quanto
ele é influenciado pela gravidade dos casos, e o quanto sua variação pode
impactar nos indicadores de resultados (quadro 3).
O Índice de Atendimento por Terapeuta (IAT), propicia avaliar a
eficiência dos profissionais e seu impacto direto na produção do Serviço de
Fonoaudiologia. De forma indireta, pode-se extrapolar também para relação
com o indicador de resultado Tempo para Retorno da Alimentação por Via
Oral (TRAVO), entendendo que, quanto maior o IAT – e mantendo-se a
qualidade dos atendimentos – aumenta-se o IAP. E assim, possivelmente,
reduz-se o TRAVO de forma exclusiva (sem suplementação)
A Taxa de Distribuição da Gravidade (TG) é baseada em uma escala
de gravidade (ou em escala de funcionalidade). Uma correlação importante é
tida entre esta e os indicadores de resultados estabelecidos.
Tanto o Índice de Demanda Fonoaudiológica (IDF), quanto a Taxa De
Avaliação por Unidades de Internação hospitalar (TAVUI) e o Índice de
Fonoaudiólogo por Leito (IFL) buscam refletir a produção do Serviço de
Fonoaudiologia. Essas medidas monitoram a produção frente a adesão a um
PRD pelas UIHs; e ainda, o quanto essa produção de serviços está
determinada pelo número de fonoaudiólogos atuantes.
24
O último indicador de processo proposto foi o TPAF, Tempo para
Avaliação Fonoaudiológica. Este tenciona checar o tempo compreendido
entre a passagem da via alternativa de alimentação (devido ao processo de
risco para alimentação por via oral) e a solicitação para avaliação
fonoaudiológica, tendo como meta a precocidade deste encaminhamento.
Correlacionando aos indicadores de resultados poderão dar o respaldo
referente à possível e significante relação entre a precocidade dos
atendimentos fonoaudiológicos versus o prognóstico.
Os indicadores de resultados propostos são: Tempo para
Reintrodução da Alimentação por Via Oral, Tempo para Retirada da Via
Alternativa de Alimentação e Tempo para Decanulação. Permitem averiguar
esses tempos ou por média ou pela proporção de pacientes que retornam a
alimentação, que retiram a via alternativa de alimentação ou a cânula de
traqueostomia numa escala de tempo: 0 a 5 dias, 6 a 10 dias, 11 a 15 dias e
acima de 15 dias.
Fase 4 - Elaboração do painel de indicadores
Nesta última fase, o painel de indicadores foi estabelecido com base
na premissa de cadeia de causa e efeito. Este painel compila os 12
indicadores elaborados na Fase 3 e esquematiza as principais relações
25
citadas anteriormente (última coluna dos quadros 2 e 3), representadas pela
figura 1.
Figura 1. Painel de indicadores fonoaudiológicos em UIHs.
No painel, cada indicador está ligado a um ou mais indicadores pela
relação de possível influência (influencia ou é influenciado). As direções das
setas indicam estas prováveis relações e assim, as conexões permitem
desenhar uma rede de causa e efeito entre eles – onde os resultados de um
influenciam os demais – merecendo aplicação e análise estatística que
Legenda: IAF Índice de Avaliação Fonoaudiológica; IDF Índice de Demanda
Fonoaudiológica; IFL Índice de Fonoaudiólogo por Leito; TG Taxa de Distribuição da
Gravidade; TPAF Tempo Médio para Avaliação Fonoaudiológica; TRVAA Taxa de Retirada
da Via Alternativa de Alimentação; TAVUI Taxa de Avaliação por Unidade de Internação
hospitalar; TD Taxa para Decanulação; TRAVO Taxa para o Retorno da Alimentação por
Via Oral; IAT Índice de Atendimento por Terapeuta; IPA Índice de Pacientes Atendidos e
IAP Índice de Atendimento por Paciente.
26
confirme a significância dessa correlação, determinando o painel de
indicadores fonoaudiológicos em UIHs.
Pelo painel, pode-se observar, por exemplo, que a gravidade (TG) dos
casos influencia o Índice de Atendimento por Paciente (IAP) e o Tempo Para
Retorno da Alimentação por Via Oral e, na mesma lógica, é influenciado pelo
Tempo Médio para Avaliação Fonoaudiológica (TPAF).
27
Discussão
O gerenciamento de indicadores propostos pelo presente estudo pode
ser comum a outros Serviços Fonoaudiológicos. Em concordância com a
importância deste gerenciamento, a ASHA [1] estabelece a manutenção do
controle de qualidade e gerenciamento de programas de risco da disfagia
como conhecimento e habilidade necessários ao profissional que atua nesta
área, especificando ainda que este deva ter conhecimento de apropriados
indicadores de desempenho para desenvolver programas de melhoria da
qualidade.
Fase 1. - Identificação dos processos
1.1. Sobre o processo de avaliação em beira-de-leito
A proposta de gerenciamento do processo de avaliação em beira-de-
leito deu-se pela importância desta dentro de um programa de controle do
risco da disfagia, como primária e determinante das intervenções
subsequentes. A avaliação em beira de leito é realizada ordinariamente pelo
fonoaudiólogo; sendo ainda, de baixo-custo, não invasiva, rápida e consome
poucos recursos. Tem por objetivo definir a presença, natureza e causa da
disfagia, o grau da disfunção, o estado nutricional e desenvolver estratégias
para a reabilitação [28,31,32].
28
1.2. Sobre o processo de terapia fonoaudiológica em beira-de-leito
O processo de terapia fonoaudiológica em beira-de-leito inicia-se a
partir da avaliação. Compreende a intervenção terapêutica realizada pelo
fonoaudiólogo para favorecimento do retorno da alimentação por via oral de
forma segura e eficiente, por meio da otimização e adequação das
estruturas e dinâmicas fisiológica e mecânica da deglutição. Este processo
inclui modificação da dieta, introdução de manobras e posturas terapêuticas,
exercícios para musculatura oral, estimulação térmica, entre outros [33,34].
A maior eficiência neste processo traduz-se no restabelecimento da função
de deglutição e retorno à alimentação oral o mais precoce possível.
1.3. Sobre o processo de reintrodução de alimentação por via oral
O processo de reintrodução de alimentação por via oral de forma
efetiva, segura e gradual, de acordo com a habilidade e recuperação da
deglutição de cada paciente, corresponde ao terceiro processo de
gerenciamento da deglutição definido por este estudo. A literatura
pesquisada aponta que, na unidade de internação e terapia intensiva, o
fonoaudiólogo deve guiar o retorno seguro e eficiente da alimentação por via
oral, com consequente diminuição das complicações pulmonares e
nutricionais [33,35,36,37]. Enfocando assim, como objetivo final, a alta
hospitalar com aumento da independência funcional em relação à deglutição
e também a comunicação [38,39].
29
1.4. Sobre o processo de decanulação do paciente traqueostomizado.
O último processo elencado para a Fase 1 corresponde ao
gerenciamento do processo de decanulação, peculiar e específico ao grupo
de paciente traqueostomizados. Este grupo é comumente encaminhado para
acompanhamento fonoaudiológico em Unidades de internação hospitalar
devido ao risco para aspiração e impacto na comunicação oral, o que por
sua vez, impacta na qualidade de vida [40,41]. Desta forma, é importante
prover adequado gerenciamento deste processo por meio de indicadores, a
fim de torná-lo cada vez mais eficiente e seguro.
Fase 2 - Elaboração dos indicadores e padronização de obtenção dos dados
As fichas elaboradas promovem a sistematicidade das ações,
padronização das fórmulas e da metodologia de coleta de dados pelos
fonoaudiólogos, visando à consistência e qualidade das informações
geradas.
Uma vez definidos os processos alvo e as questões que sustentarão a
elaboração dos indicadores, inicia-se o processo de coleta das informações.
Tal metodologia deve ser estável, bem definida e reprodutível, de modo que,
repetindo-a em circunstâncias idênticas, os dados coletados apresentem-se
coerentes entre si [15,42].
30
Fase 3 - Classificação e proposição de correlação dos indicadores
Na literatura, há uma escassez de estudos que apresentam relatos a
respeito de indicadores como resultados da experiência do gerenciamento
da disfagia em unidades de internação hospitalar [23,26,27]. São mais
comuns os artigos que abordam o assunto de maneira pontual,
apresentando os resultados referentes a grupos de pacientes ou doenças,
ou ainda, referentes à implementação de um novo protocolo; e menos
comuns aqueles que relacionam indicadores como uma forma de
gerenciamento de um Serviço de Fonoaudiologia.
Alguns estudos apresentam indicadores dos resultados de seus
processos em consonância aos propostos por este artigo. O indicador IAP
(Índice de Atendimento por Paciente) utiliza como unidade de medida o
número de sessões de atendimento por paciente, pressupondo ser
contabilizado mais facilmente pelos fonoaudiólogos gerentes. Dois estudos
apresentam o mesmo indicador com a unidade de medida sessões. O
primeiro deles, como forma de gerenciamento de um programa de
reabilitação da disfagia [27] e o segundo, comparando dois grupos frente
aplicação de procedimentos terapêuticos distintos [43]. De outra forma,
outros dois estudos apresentam este indicador contabilizado pelo tempo
médio de intervenção junto ao paciente disfágico: um contabilizando em
minutos de atuação [26] e o outro em períodos de tempo (meses) [44].
31
O IAP possibilitará comparar o número de sessões por paciente e
tempo médio despendido, por Unidade e/ou doenças associadas. Também
permite esta comparação a partir da incorporação de novos procedimentos e
tecnologias, provendo informações de eficiência dos procedimentos
fonoaudiológicos ao longo do tempo; ou ainda comparando-o a outros
estudos.
O Índice de Avaliação Fonoaudiológica (IAF) para dimensionamento
da demanda de pacientes ao Serviço frente ao número de pacientes
internados no mesmo período é apresentado pelo estudo de Schindler et al.
[27]. Este estudo discute que, embora este índice seja baixo (0,6%), o
número absoluto (222 pacientes) foi significativo. Os autores ainda
comparam este resultado ao índice significantemente maior de outro
hospital, justificado pelas diferenças existentes na forma de coleta do
indicador. O uso de indicadores para comparação com outras instituições é
aspecto favorável à busca pela melhoria do desempenho de um Serviço de
Fonoaudiologia. Entretanto, é válido para comparação da análise crítica de
desempenho somente se a forma de coleta e os critérios do indicador forem
os mesmos.
Nenhum estudo foi encontrado apresentando o Índice de Atendimento
por Terapeuta (IAT), o qual forneceria evidências a respeito da eficiência ou
desempenho dos profissionais e do impacto da variação do número de
profissionais na produção e nos resultados qualitativos dos cuidados aos
32
pacientes. No entanto, é um indicador comum a outras especialidades, como
por exemplo, à equipe de enfermagem [45,46,47]. O indicador IFL (Índice de
Fonoaudiólogo por Leito) apresenta as mesmas condições e, apesar de não
estar definido na literatura ou órgãos reguladores, impacta diretamente nos
resultados de produção, e sua variação terá representação no demais
indicadores.
Ward et al. [48], em 2007, propuseram um indicador de tempo médio
para avaliação fonoaudiológica como possível parâmetro preditor do início
do retorno à alimentação oral. Neste estudo, o parâmetro DSFA (Duration to
First Assessment) refere-se ao tempo compreendido entre a admissão do
paciente no hospital até o momento da avaliação, quando equipe médica
considera que o paciente está clinicamente estável e com adequado estado
cognitivo para iniciar o processo de reabilitação.
O TPAF (Tempo Médio para Avaliação Fonoaudiológica), proposto
pelo presente estudo, considera este marcador como o tempo compreendido
entre a data da passagem da via alternativa de alimentação ou da
suspensão da dieta por via oral até a data da primeira avaliação
fonoaudiológica, após encaminhamento pela equipe médica.
A diferença entre o DSFA e o TPAF (menor período de tempo
proposto pelo TPAF) baseia-se na possibilidade de intercorrências entre o
período de admissão e avaliação fonoaudiológica, as quais não estariam
33
relacionadas com a impossibilidade de alimentação por via oral. Além disso,
o momento da suspensão de dieta por via oral ou necessidade da via
alternativa de alimentação pode representar o momento de atenção para
início do processo de intervenção fonoaudiológica. No uso gerencial, um
TPAF zero (fonoaudióloga intervêm no mesmo dia da passagem da sonda)
representaria a precocidade do início do processo.
Ward et al. [48] também afirmam que o DSFA foi preditor do tempo
para reintrodução total de alimentação por via oral. Além disso, comparam
tal indicador com outro estudo, confirmando ter um processo mais eficiente,
pois encontraram melhores resultados em seu estudo.
O monitoramento do tempo para decanulação da traqueostomia (TD)
pode demonstrar a eficácia e eficiência do processo projetado. Além disso,
pode verificar o quão precoce se deu o processo de decanulação da
traqueostomia em comparação a resultados de outras instituições, a fim de
buscar a adequação para os melhores resultados aos pacientes [49].
Outro indicador proposto pelo presente estudo refere-se à distribuição
da gravidade dos casos (ou resultado funcional) – TG. As escalas de
gravidade ou funcionalidade permitem inferir a respeito do prognóstico do
caso, além da geração de indicadores de resultados relacionados ao
processo terapêutico, comparando a escala pré e pós-terapia, ou no
momento da alta hospitalar, por exemplo [27,43,50]. A gravidade dos casos
34
influencia as condutas posteriores e determina variações em quase todos os
demais indicadores. As medidas de resultado funcional associadas, por
exemplo, às medidas cognitivas, podem desempenhar importante papel na
predição da reabilitação da deglutição e sobrevida [50].
Medidas quanto ao tempo para retorno da alimentação por via oral de
forma segura e eficaz e tempo para retirada da via alternativa de
alimentação podem ser bons parâmetros para medição dos resultados do
tratamento da disfagia orofaríngea [1,24,49,51]. Expressos em relação ao
número de dias a partir da primeira avaliação fonoaudiológica, o TRAVO e
TRVAA podem ser analisados considerando não apenas a média do tempo,
mas também a proporção de pacientes distribuídos numa escala de tempo
[48]. O presente estudo propõe como escala 0-5 dias, 6 a 10 dias, 11 a 15
dias e maior que 15 dias.
A Taxa de Avaliação por Unidade de Internação hospitalar (TAVUI)
verifica as variações sofridas ao longo do ano e ainda, quais unidades
demandam maior atendimento. O número de pacientes internados com
disfagias orofaríngeas (DO) em um grande hospital de cuidados intensivos
parece manter certa estabilidade. Diversas clínicas demandam este
atendimento, mas principalmente aquelas com cuidados a pacientes com
doenças neurológicas [27]. Em uma ênfase gerencial, pode-se acrescentar
que a TAVUI permite acompanhar resultados indesejados pontuais,
35
favorecendo a implementação ou revisão de processos em Unidades
específicas.
Quanto ao Índice de Demanda Fonoaudiológica (IDF), alguns estudos
apresentam apenas a média de sessões por paciente, permitindo
observarmos somente o número total de atendimentos [27,43,44,48]. A
comparação do número de atendimentos fonoaudiológicos frente ao número
paciente-dia do hospital permite acompanhar a expressividade deste
atendimento diário.
Fase 4 - Elaboração do painel de indicadores
As doze medidas representadas em um painel de indicadores
favorecem a compreensão da interrelação existente e, logicamente, dos
processos aos quais respondem. A rede de conexão considera que, ao
aprimorar um indicador, pode-se impactar direta e/ou indiretamente nos
resultados de outros indicadores [4,7,16,52]. Stewart e Bestor [53]
descrevem treze indicadores de desempenho como indicadores de
qualidade que comporiam o BSC (Balanced Scorecard) de um hospital,
afirmando que este instrumento configura-se eficiente e efetivo para
aproximar atividades diárias (processos) a objetivos estratégicos do serviço
de saúde.
36
Estabelecer relações entre os principais problemas e os indicadores,
e trazê-los à luz para compreensão de toda equipe, é fundamental ao
processo de aprimoramento de uma atividade ou sistema. No painel
proposto, algumas dessas relações são determinísticas, por exemplo, pode-
se inferir que ao ampliarmos o número de profissionais da atenção ao
paciente disfágico internado, ampliaríamos o número de atendimentos
prestados no setor e o número de atendimentos diários por pacientes,
favorecendo e antecipando o retorno de alimentação por via oral de forma
segura.
Outras relações podem ser estocásticas, como por exemplo, a
interação entre a taxa de gravidade e os indicadores de resultados (TD,
TRAVO, TRVAA). Assim, uma maior gravidade da disfagia cursaria com o
tempo prolongado para decanulação, início de alimentação por via oral e
retirada da via alternativa da alimentação; e determina, entre outros fatores,
a duração do tempo de terapia necessário [44,49,54,55].
Corroborando com a rede de causa e efeito do painel, relações
significativas acerca do indicador TPAF (Tempo Médio para Avaliação
Fonoaudiológica) são apresentadas pela literatura. A duração do tempo para
avaliação inicial da deglutição é um indicador preditor da duração do tempo
para ingestão oral total (sem suplementação) e do tempo para atingir a
alimentação normal (todas as consistências). Em adição, o TPAF e o
número de dias para atingir uma alimentação normal prévios à alta
37
hospitalar, cursam com a gravidade do quadro e presença de traqueostomia
[48,51]. A identificação e encaminhamento precoce (principal objetivo do
monitoramento do TPAF) de pacientes disfágicos aos profissionais
especializados, para diagnóstico e tratamento direcionado, propiciam uma
redução não somente das complicações relacionadas à disfagia, como
também redução do tempo de permanência no hospital e dos custos
[26,37,56].
Desta forma, o painel permite o monitoramento e observação pelo
gestor dos resultados, propiciando modificações plausíveis nos processos
que possam convergir em melhores resultados e melhoria da qualidade dos
serviços prestados.
38
Conclusão
Frente à crescente demanda de serviços fonoaudiológicos em
ambiente hospitalar são encontrados diferentes cenários e desafios,
incluindo a melhora da eficiência do fluxo de trabalho e a otimização de
recursos, permitindo o aprimoramento dos cuidados aos pacientes de alto
risco e com doenças progressivamente mais complexas e crônicas. Nessa
premissa, é importante que os profissionais e serviços utilizem uma
variedade de métodos e técnicas eficientes e inovadoras em adição aos
cuidados tradicionais ordinários.
O painel de indicadores proposto vem favorecer o gerenciamento da
reabilitação da deglutição em ambiente hospitalar. A inclusão do processo
de medição de indicadores torna-se essencial para o claro entendimento e
delineamento da qualidade. O gerenciamento por indicadores em Unidades
de Internação favorece a análise do desempenho ao longo do tempo, frente
à inclusão de novos processos ou tecnologias, e a comparação a outros
Serviços julgados como referências no setor. Corrobora ainda, para que a
eficácia e eficiência dos programas de reabilitação sejam evidenciadas.
A adesão e uso de indicadores de desempenho permitirá melhorias
nos processos assistenciais e trará benefícios diretos aos pacientes, como
também o fortalecimento da ciência fonoaudiológica. Futuras pesquisas
39
referentes ao tema desenvolvido no estudo e mesmo a aplicação dos
procedimentos propostos contribuirão para o fortalecimento da assistência
fonoaudiológica baseada em evidências.
40
Anexos
41
Anexo I: Ficha padrão de indicadores
Ficha de Indicadores em Fonoaudiologia
Setor: Unidades de Internação Hospitalar
Nome do indicador: por extenso
Abreviatura
Processo: especificar o processo ao qual o indicador está relacionado
Responsável: definir o responsável pela obtenção dos dados e
atualização do indicador.
Descrição do indicador: descrição por extenso
Fórmula do indicador: método de cálculo
Metodologia de coleta dos
dados: orientar quanto à fonte
de obtenção dos dados, o
método a ser seguido e amostra
a ser considerada.
Periodicidade: freqüência da
coleta
Freqüência de avaliação: definir
o período em que o indicador
deverá ser analisado
criticamente
Objetivo: descrever a razão principal para a criação do indicador
Fonte de informação: verificar os documentos, impressos ou eletrônicos
para se obter os dados necessários para a construção do indicador.
Usuários: identificar os setores
que deverão receber o
resultado obtido do indicador
para efetuar monitoramento e
gestão, análise de tendência e
comparação com referenciais.
Data da revisão: indicar a data
da última revisão da ficha de
construção do indicador
42
Anexo II: Ficha do Indicador: Índice de Avaliação Fonoaudiológica
Ficha de Indicadores em Fonoaudiologia
Setor: Unidades de Internação Hospitalar
Nome do indicador: Índice de Avaliação Fonoaudiológica
Abreviatura
IAF
Processo: atendimentos fonoaudiológicos em beira-de-leito
Responsável: fonoaudiólogo supervisor
Descrição do indicador: total de atendimentos fonoaudiológicos (avaliação
+ terapia) sobre o número de entradas hospitalares no mesmo período
Fórmula do indicador: Total de avaliação fonoaudiológica
Total de entradas hospitalares
Metodologia de coleta dos
dados:
compilar o n de pedidos de
avaliação
Periodicidade: mensal
Freqüência de avaliação:
mensal
Objetivo: Monitorar o número atendimentos fonoaudiológicos
Fonte de informação: pedidos de avaliação
Usuários: alta direção, gerência
geral e de área.
Data da revisão:
43
Anexo III - Ficha do indicador: Índice de Atendimento por Paciente
Ficha de Indicadores em Fonoaudiologia
Setor: Unidades de Internação Hospitalar
Nome do indicador: Índice de Atendimento por Paciente
Abreviatura
IAP
Processo: atendimento em beira-de-leito
Responsável: fonoaudiólogo supervisor
Descrição do indicador: número total de atendimentos dividido pelo
número de pacientes no mês vigente
Fórmula do indicador Total de atendimento
Nº de pacientes atendidos
Metodologia de coleta dos
dados:
verificar o número de
atendimento e número de
pacientes atendidos na folha de
rosto ou prontuário.
Periodicidade: mensalmente
Freqüência de avaliação:
mensal
Objetivo: monitorar o número médio de atendimentos prestado por
paciente.
Fonte de informação: ficha de acompanhamento ou prontuário.
Usuários: alta direção,
gerência geral e de área.
Data da revisão:
44
Anexo IV - Ficha do indicador: Índice de Atendimento por Terapeuta
Ficha de Indicadores em Fonoaudiologia
Setor: Unidades de Internação Hospitalar
Nome do indicador: Índice de Atendimentos por
Terapeuta
Abreviatura
IAT
Processo: atendimentos fonoaudiológicos
Responsável: fonoaudiólogo supervisor
Descrição do indicador: total de atendimento fonoaudiológico sobre o
número de profissionais atuantes
Fórmula do indicador Total de atendimentos realizados
Nº de fonoaudiólogos
Metodologia de coleta dos
dados:
tabular o total de atendimento
fonoaudiológico e o numero de
profissionais em atuação no
mês vigente
Periodicidade: semestral
Freqüência de avaliação:
semestral
Objetivo: monitorar o número atendimentos por fonoaudiólogo
Fonte de informação: pedidos de avaliação e/ou atendimentos evoluídos
em prontuário ou ficha de acompanhamento
Usuários: alta direção,
gerência de área.
Data da revisão:
45
Anexo V - Ficha do indicador: Índice de Fonoaudiólogo por Leito
Ficha de Indicadores em Fonoaudiologia
Setor: Unidades de Internação Hospitalar
Nome do indicador: Índice de Fonoaudiólogo por Leito
Abreviatura IFL
Processo: atendimento em Unidade de internação hospitalar
Responsável: gerência
Descrição do indicador: número total de fonoaudiólogos contratados para
atuação em UI divido pelo número de leitos de UI multiplicado por 100
Fórmula do indicador Total de fonoaudiólogos X 100
Total de leitos
Metodologia de coleta dos
dados:
verificar no quadro de pessoal
do Serviço e total de leitos
hospitalares no mesmo período
Periodicidade: anual
Freqüência de avaliação: anual
Objetivo: verificar o número de fonoaudiólogo por leito correlacionando
com a eficiência do serviço
Fonte de informação: quadro de pessoal do serviço, estatística hospitalar
Usuários: alta direção,
gerência de área.
Data da revisão:
46
Anexo VI - Ficha do indicador: Índice de Demanda Fonoaudiológica
Ficha de Indicadores em Fonoaudiologia
Setor: Unidades de Internação Hospitalar
Nome do indicador: Índice de Demanda Fonoaudiológica
Abreviatura
IDF
Processo: atendimento fonoaudiológico
Responsável: fonoaudiólogo supervisor
Descrição do indicador: número de atendimento fonoaudiológico sobre o
número de paciente-dia
Fórmula do indicador Nº de atendimentos
Nº de pacientes-dia
Metodologia de coleta dos dados:
tabular o número de pedidos de
avaliação (atendidos e não
atendidos) de pacientes
internados
Periodicidade: diariamente
Freqüência de avaliação: mensal
Objetivo: identificar a expressividade de demanda para a fonoaudiologia
em UIH frente ao indicador paciente-dia do hospital
Fonte de informação: pedidos de avaliação ou número de terapias
indicadas na ficha de acompanhamento
Usuários: alta direção,
gerência de área.
Data da revisão:
47
Anexo VII - Ficha do indicador: Índice de Pacientes Atendidos
Ficha de Indicadores em Fonoaudiologia
Setor: Unidades de Internação Hospitalar
Nome do indicador: Índice de Pacientes Atendidos
Abreviatura
IPA
Processo: atendimento fonoaudiológico
Responsável: fonoaudiólogo supervisor
Descrição do indicador: número de pacientes atendidos sobre o total de
pacientes-dia do hospital
Fórmula do indicador Total de pacientes-dia atendidos pela Fonoaudiologia
Total de pacientes-dia do hospital
Metodologia de coleta dos
dados: coletar, a partir da folha
de controle, o número de
pacientes atendidos; na intranet
do número de paciente-dia do
hospital.
Periodicidade: semanal
Freqüência de avaliação:
mensal
Objetivo: monitorar a demanda de paciente atendidos por dia frente ao
indicador paciente-dia do hospital
Fonte de informação: avaliações e folha de rostos em acompanhamento
Usuários: alta direção,
gerência geral e de área.
Data da revisão:
48
Anexo VIII - Ficha do indicador: Taxa de avaliação por Unidade de
Internação Hospitalar
Ficha de Indicadores em Fonoaudiologia
Setor: Unidades de Internação Hospitalar
Nome do indicador: Taxa de Avaliação por Unidade de
Internação Hospitalar
Abreviatura
TAVUI
Processo: avaliação em UIH
Responsável: fonoaudiólogo supervisor
Descrição do indicador: porcentagem de avaliação por UIH
Fórmula do indicador Nº de avaliações por UIH x 100
Total de avaliações
Metodologia de coleta dos dados:
verificação do número de
avaliação em cada UIH
registrada na ficha de
acompanhamento
Periodicidade: mensal
Freqüência de avaliação: mensal
Objetivo: acompanhar a taxa de distribuição de avaliação nas diferentes
UIH
Fonte de informação: ficha de acompanhamento
Usuários: alta direção,
gerência geral e de área.
Data da revisão:
49
Anexo IX - Ficha do indicador: Tempo para Decanulação
Ficha de Indicadores em Fonoaudiologia
Setor: Unidades de Internação Hospitalar
Nome do indicador: Tempo para Decanulação
Abreviatura TD
Processo: decanulação de traqueostomia
Responsável: fonoaudiólogo supervisor
Descrição do indicador: porcentagem de pacientes que decanulam da
TQT em 0 a 5 dias/ 6 a 10 dias/ 11 a 15 dias e mais de 15 dias
Fórmula do indicador: Nº de pacientes que retiram TQT (em um
período de tempo) x 100
Nº total de pacientes com TQT
Metodologia de coleta dos
dados:
verificar a data de avaliação e
retirada da cânula de
traqueostomia
Periodicidade: mensal
Freqüência de avaliação:
trimestral
Objetivo: estimar a distribuição (em dias) do tempo médio para retirada da
cânula de traqueostomia desde a avaliação da fonoaudiologia,
classificados em: 0 a 5 dias/ 6 a 10 dias/ 11 a 15 dias e mais de 15 dias
Fonte de informação: ficha de acompanhamento
Usuários: alta direção, gerência
geral e de área.
Data da revisão:
50
Anexo X - Ficha do indicador: Taxa de Distribuição da Gravidade
Ficha de Indicadores em Fonoaudiologia
Setor: Unidades de Internação Hospitalar
Nome do indicador: Taxa de Distribuição da Gravidade
Abreviatura
TG
Processo: atendimento em UIH
Responsável: fonoaudiólogo supervisor
Descrição do indicador: número de conclusões de avaliação para cada
classificação de gravidade do PARD sobre o número de pacientes
avaliados
Fórmula do indicador Nº de casos para cada classificação
Nº de pacientes atendidos
Metodologia de coleta dos
dados:
verificar os resultados do PARD
quanto a gravidade
Periodicidade: mensal
Freqüência de avaliação: mensal
Objetivo: acompanhar o perfil da gravidade dos casos atendidos
Fonte de informação: Protocolo de Avaliação do Risco para Disfagia
(PARD)
Usuários: alta direção,
gerência geral e de área.
Data da revisão:
51
Anexo XI - Ficha do indicador: Tempo médio para Avaliação
Fonoaudiológica
Ficha de Indicadores em Fonoaudiologia
Setor: Unidades de Internação Hospitalar
Nome do indicador: Tempo médio para Avaliação
Fonoaudiológica
Abreviatura
TPAF
Processo: atendimento em unidade de internação
Responsável: fonoaudiólogo supervisor
Descrição do indicador: número médio de dias entre a colocação da
VAA e a avaliação fonoaudiológica
Fórmula do indicador: Número médio de dias entre a colocação da VAA
e a avaliação fonoaudiológica
Metodologia de coleta dos
dados:
verificar a data da colocação da
VAA e a data da avaliação
fonoaudiológica.
Periodicidade: mensal
Freqüência de avaliação:
trimestral
Objetivo: estimar o tempo médio (em dias) compreendido entre a
colocação da via alternativa de alimentação (VAA) e a avaliação
fonoaudiológica
Fonte de informação: prontuário do paciente ou ficha de
acompanhamento
Usuários: alta direção, gerência
geral e de área.
Data da revisão:
52
Anexo XII - Ficha do indicador: Tempo para Início da Reintrodução de
Alimentação por Via Oral
Ficha de Indicadores em Fonoaudiologia
Setor: Unidades de Internação Hospitalar
Nome do indicador: Tempo para o Início de Reintrodução de
Alimentação por Via Oral
Abreviatura
TRAVO
Processo: reintrodução de dieta VO
Responsável: fonoaudiólogo supervisor
Descrição do indicador: porcentagem de pacientes que reiniciam dieta por
VO em 5 dias/ 6 a 10 dias/ 10 a 15 dias e mais de 15 dias
Fórmula do indicador: Nº de pacientes que recebem dieta VO (em um período
de tempo) X 100
Nº de pacientes atendidos
Metodologia de coleta dos
dados:
verificar a data de avaliação e
retorno da alimentação por via
oral
Periodicidade: mensal
Freqüência de avaliação:
trimestral
Objetivo: estimar a distribuição (em dias) do tempo entre a avaliação
fonoaudiológica e início de reintrodução da dieta por via oral classificados
em: 0 a 5 dias/ 6 a 10 dias/ 10 a 15 dias e mais de 15 dias e média geral
Fonte de informação: ficha de acompanhamento
Usuários: alta direção, gerência
geral e de área.
Data da revisão:
53
Anexo XIII - Ficha do indicador: Tempo para Retirada da Via Alternativa de
Alimentação
Ficha de Indicadores em Fonoaudiologia
Setor: Unidades de Internação Hospitalar
Nome do indicador: Tempo para Retirada da Via
Alternativa de Alimentação
Abreviatura
TRVAA
Processo: retirada da via alternativa de alimentação
Responsável: fonoaudiólogo supervisor
Descrição do indicador: porcentagem de pacientes que retiram a VAA de
0 a 5 dias/ 6 a 10 dias/ 10 a 15 dias e mais de 15 dias
Fórmula do indicador: Nº de pacientes que retiram VAA (em um período
de tempo) X 100
Nº de pacientes com VAA atendidos
Metodologia de coleta dos
dados:
verificar a data de avaliação e a
data de retirada da via
alternativa de alimentação
Periodicidade: mensal
Freqüência de avaliação:
trimestral
Objetivo: verificar a distribuição de tempo (em dias) de retirada da via
alternativa de alimentação (VAA) classificados em: 0 a 5 dias/ 6 a 10
dias/ 10 a 15 dias e mais de 15 dias
Fonte de informação: ficha de acompanhamento
Usuários: alta direção, gerência
geral e de área.
Data da revisão:
53
Referências
1. American Speech-Language-Hearing Association. Knowledge and
Skills Needed by Speech-Language Pathologists Providing Services to
Individuals With Swallowing and/or Feeding Disorders [Knowledge and
Skill]: 2002; 1-9.
2. Rubin JS, Wendler J, Woisard V, Dejonckere PH, Wellens W, Kotby N.
Phoniatric provision and training: current European perspectives. J
Laryngol Otol. 2007; 121:427–430
3. Hammond, CAS e Goldstein, LB. Cough and aspiration of food and
liquids due to oral-pharyngeal dysphagia – ACCP Evidence-Based
Clinical Practice Guidelines. Chest, 2006; 129(1):154S-168S.
4. Weiner JB, Alexander JA, Shortell SM, Baker, LC, Geppert, JJ. Quality
improvement implementation and hospital performance on quality
indicators. Health Res and Educ Trust. 2006; 41(2): 307-33.
5. Hospital Report Research Collaborative. Hospital Report: Acute Care -
A joint initiative of the Ontario Hospital Association and the
Government of Ontario. 2007; 60p. Disponível em
http://www.health.gov.on.ca
54
6. Weir E, d'Entremont N, Stalker S, Kurji K, Robinson V Applying the
balanced scorecard to local public health performance measurement:
deliberations and decisions. BMC Public Health 2009; 9:127.
7. Lieberthal RD. Hospital Quality: a PRIDIT approach. Health Research
and educational trust. 2008, 43(3), 988-1005.
8. Hippisley-Cox et al. The prevalence of swallowing disorders in two
teaching hospitals. Dysphagia. 2006; 1:3–6.
9. Porter, M e Teisberg, E O Repensando a Saúde – Estratégias para
melhorar a qualidade e reduzir os custos. 2007, Bookman, 377p.
10. Bratzler DW, Nsa Wato, Houck Peter. Performance measures for
pneumonia: are they valuable, and are process measures adequate?
Curr Opin Infect Dis. 2007; 20: 182-9.
11. Harp S. The measurement of performance in a physical therapy clinical
program. Health Care Manag. 2004; 23 (2): 110-119.
12. Glickman, SW, Schulman KA, Peterson ED, Hocker MB, Cairns CB.
Evidence-based perspectives on pay for performance and quality of
patients care and outcomes in emergency medicine. Annals of
emergency Medicine 2008; 51(5): 622-631.
55
13. Kröger E, Tourigny A, Morin D, Côté L, Kergoat MJ, Lebel P,
Robichaud L, Imbeault S, Proulx S, Benounissa Z. Selecting process
quality indicators for the integrated care of vulnerable older adults
affected by cognitive impairment or dementia. BMC Health Services
Research 2007; 7:195:1-9.
14. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,
Health Care Staffing Services Certification Program Performance
Measurement Implementation Guide Oakbrook Terrace, 2nd Edition
July, 2007; 75p.
15. Trzesniak P. Indicadores quantitativos: reflexões que antecedem seu
estabelecimento. Ci. Inf; 1998; 27( 2):159-164.
16. Kaplan, R.S. and D.P. Norton: Using the Balanced Scorecard as a
Strategic Management System. Harvard Business Review, 1996;
January/February: 75-85.
17. Peter DH, Noor AA, Singh LP, Kakar FK, Hansen PM, Burnham G. A
balanced scorecard for health services in Afghanistan. Policy and
practice 2007; 85 (2): 146-151.
18. Soárez P, Padovan JL, Ciconelli RM. Health indicators in Brazil: a
process under construction. Rev Adm. Saúde, 2005; 7(27): 57-64.
56
19. Duarte IG, Ferreira DP. Use of indicators in surgical center
management. Rev Adm. Saúde 2006; 8(31): 63-70.
20. Frain MP, Tschopp MK, Bishop M. Predictors of Outcomes in
Rehabilitation. J Rehabil. 2009; 75(1):27-35.
21. Goulart BNG. Chiari BM Construção e aplicação de indicadores de
saúde na perspectiva fonoaudiológica – contribuições para reflexão.
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2006; 11(3): 194-204.
22. Pettigrew CM, Toole CO. Dysphagia Evaluation Practices of Speech
and Language Therapists in Ireland: Clinical Assessment and
Instrumental Examination Decision-Making. Dysphagia, 2007; 22:235–
244.
23. Schindler A, Grosso E, Tiddia C, Cavalot AL, Ricca G, Ottaviani F,
Schindler O. Swallowing disorders: management data. Acta
Otorhinolaryngol Ital; 2003; 23:180–184.
24. American Speech-Language-Hearing Association. Roles of Speech-
Language Pathologists in Swallowing and Feeding Disorders:
Technical Report. 2001; Disponível em http://www.asha.org/policy .
57
25. Monteleoni C, Clark E. Using rapid-cycle quality improvement
methodology to reduce feeding tubes in patients with advanced
dementia: before and after study. BMJ 2004; 329:491–4.
26. Wesling M, Brady S, Jensen M, Nickell M, Statkus D, Escobar N.
Dysphagia Outcomes in Patients with Brain Tumors Undergoing
Inpatient Rehabilitation. Dysphagia. 2003; 18:203–210.
27. Schindler A, Vincon E, Grosso E, Miletto AM, Di Rosa R, Schindler O.
Rehabilitative Management of Oropharyngeal Dysphagia in AcuteCare
Settings: Data from a Large Italian Teaching Hospital. Dysphagia.
2008; 23:230–236.
28. Carnaby-Mann G, Lenius k. The Bedside Examination in Dysphagia.
Phys Med Rehabil Clin N Am 2008; 19: 747–768.
29. Gastal FL, Roessler IF, Gonçalves JK, Binz MAR. Introdução a
indicadores de desempenho. Organização Nacional de Acreditação
(ONA), 2006; 34p.
30. Cipriano, LS Proposta de um conjunto de indicadores para utlização
na Farmácia Hopitalar com foco na Acreditação Hospitalar. Tese de
mestrado Faculdade de Saúde Pública – USP, 2004; 190p.
58
31. Logemann JA. Evaluation and treatment of swallowing disorders. 2 ed,
1998; 406p.
32. Broniatowski M, Sonies BC, Rubins JS, Bradshaw CR, Spiegel JR,
Bastian RW, Kelly JH: Current evaluation and treatment of patients
with swallowing disorders. Otolaryngol Head and Neck Surg. 1999;
120:464-473.
33. White GN, O'Rourke F, Ong BS, Cordato DJ, Chan DKY.Dysphagia:
causes, assessment, treatment and management. 2008, 63(5).
34. Ashford J, McCabe D, Wheeler-Hegland K, Frymark T, Mullen R,
Musson N, Schooling T, Hammond CS. Evidence-based systematic
review: Oropharyngeal dysphagia behavioral treatments. Part III—
Impact of dysphagia treatments on populations with neurological
disorders Journal of Rehab Research & Develop. 2009; 46 (2):195–
204.
35. Costa, H.M et al. Reintrodução da alimentação oral em pacientes
traqueostomizados com terapia de nutrição enteral. In: Rev Bras. Nutr
Clin; 2003; 18 (4): 168-72.
59
36. Hinchey JA, Shephard T, Furie K, Smith D, Wang D, Tonn S. Formal
dysphagia screening protocols prevent pneumonia. Stroke
2005;36(9):1972-1976.
37. Martino R, Foley N, Bhogal BS, Diamant N, Speechley M, Teasell R,
Dysphagia After Stroke Incidence, Diagnosis, and Pulmonary
Complications Stroke 2005;36:2756-2763.
38. Luiz, MOR. Rotinas em pacientes traqueostomizados: avaliação
fonoaudiológica. In: Auler Jr., JOC et al. Pós-operatório de cirurgia
torácica e cardiovascular. Porto Alegre: Artmed; 2004.
39. Rosevinge, SK; Starke, ID. Improving care for patients with
dysphagia. Age and Ageing 2005; 34: 587-593.
40. Heffner JE, Hess D: Tracheostomy management in the chronically
ventilated patient. Clin Chest Med 2001; 22:55–6.
41. Baumgartner CA, Bewyer E, Bruner D. Management of
Communication and Swallowing in Intensive Care: The Role of the
Speech Pathologist. AACN Advanced Critical Care.
October/December 2008, 9(4):433-443.
60
42. Takashima NT, Flores MCX. Indicadores de qualidade e desempenho:
como estabelecer metas e medir resultados. RJ:Qualitymark.1996.
43. Permsirivanich W, Tipchatyotin S, Wongchai M, Leelamanit V,
Setthawatcharawanich S, Sathirapanya P, Phabphal K, Juntawises U,
Boonmeeprakob A. Comparing the effects of rehabilitation swallowing
therapy vs. neuromuscular electrical stimulation therapy among stroke
patients with persistent pharyngeal dysphagia: a randomized
controlled study. J Med Assoc Thai. 2009; 92(2):259-65.
44. Melt- Rötzer M. Dysphagia - Epidemiology, Diagnostics, Therapy and
Nutrition-Management. Laryngo-Rhino-Otol 2009; 88: 259-273.
45. Mackey T e McNiel NO. Quality indicators for academic nursing
primary care centers. Nurs Econ. 2002; 20(2):62-73.
46. American Nurses Association. Nursing-Sensitive quality indicators for
acute settings and ANA´s safety and quality initiative. 2004. Disponível
http://www.nursingworld.org/readroom/fssafe99.html.
47. Swan BA. Making nursing-sensitive quality indicators real in
ambulatory care. Nurs Econ. 2008, 26(3): 165-205.
61
48. Ward EC, Green K, Morton AL Patterns and Predictors of Swallowing
Resolution Following Adult Traumatic Brain Injury. J Head Trauma
Rehabil. 2007; 22(3):184-191.
49. Frank U, Mader M, Sticher H. Dysphagic patients with tracheotomies:
a multidisciplinary approach to treatment and decannulation
management. Dysphagia. 2007;22(1):20-9.
50. Ickenstein G, Stein J, Ambrosi D, Goldstein R, Horn M, Bogdahn U.
Predictors of survival after severe dysphagic stroke. J Neurol 2005;
252: 1510–1516.
51. Mackay LE, Morgan AS, Bernstein BA. Factors affecting oral feeding
with severe traumatic brain injury. Head Trauma Rebabil.1999;
14(5):435-447.
52. Villalbía J, Guixa J, Casasa C, Borrella C, Durana J, Artazcoza, L,
Camprubía E, Cusía M, Rodríguez-Montuquína P, Armengola JM,
Jiménezb J. The Balanced Scorecard as a management tool in a
public health organization. Gac Sanit. 2007; 21(1):60-5.
53. Stewart LJ, Bestor, W Applying a Balanced scorecard to health care
organizations. Journal of corporate accounting finance. 2000; 11(3):
75-82.
62
54. Hansen TS, Engberg AW, Larsen K. Functional oral intake and time to
reach unrestricted dieting for patients with traumatic brain injury. Arch
Phys Med Rehabil. 2008; 89(8): 1556-62.
55. Padovani, A, Moraes DP, Medeiros GC, Magalhães TA, Andrade
CRF. Intubação orotraqueal e disfagia: comparação entre pacientes
com e sem dano cerebral. Rev.Einstein. 2008; 6(3): 343-9.
56. Martino R, Silver F, Teasell R, Bayley M, Nicholson G, Streiner DL,
Diamant NE. The Toronto Bedside Swallowing Screening Test (TOR-
BSST): development and validation of a dysphagia screening tool for
patients with stroke. Stroke. 2009; 40 (2): 555-61.
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