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FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES
DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA
MESTRADO EM SAÚDE PÚBLICA
Louisiana Regadas de Macedo Quinino
ANÁLISE DA IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA DE
CONTROLE DA ESQUISTOSSOMOSE EM DOIS
MUINICÍPIOS DA ZONA DA MATA DE
PERNAMBUCO, BRASIL
RECIFE
2009
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Louisiana Regadas de Macedo Quinino
ANÁLISE DA IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA DE CONTROLE DA
ESQUISTOSSOMOSE EM DOIS MUNICÍPIOS DA ZONA DA MATA DE
PERNAMBUCO, BRASIL
Orientadora: Constança Clara Gayoso Simões Barbosa
Co-orientadora: Isabella Chagas Samico
Recife
2009
Dissertação apresentada ao Curso de
Mestrado em Saúde Pública do Centro de
Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação
Oswaldo Cruz para a obtenção do grau de
mestre em Ciências.
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Catalogação na fonte: Biblioteca do Centro de Pesquisas Aggeu
Magalhães
Q7a
Quinino, Louisiana Regadas de Macedo.
Análise da Implantação do Programa de Controle da
Esquistossomose em dois municípios da Zona da Mata de
Pernambuco, Brasil/ Louisiana Regadas de Macedo Quinino. —
Recife: L. R. M. Quinino, 2009.
178 f.: il.
Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) –
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães,
Fundação Oswaldo Cruz.
Orientadora: Constança Simões Barbosa, Co-
orientadora: Isabela Chagas Samico.
1. Esquistossomose mansoni – prevenção & controle. 2.
Avaliação de programas e projetos de saúde. 3. Política de saúde. I.
Barbosa, Constança Simões. II. Samico, Isabela Chagas. II. Título.
CDU 616.995.122
Louisiana Regadas de Macedo Quinino
ANÁLISE DA IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA DE CONTROLE DA
ESQUISTOSSOMOSE EM DOIS MUNICÍPIOS DA ZONA DA MATA DE
PERNAMBUCO, BRASIL
Dissertação apresentada ao Curso de
Mestrado em Saúde Pública do Centro de
Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação
Oswaldo Cruz para a obtenção do grau de
mestre em Ciências.
Aprovado em: _____/ _____/ ________
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________
Profª Dra. Constança Simões Barbosa
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/ FIOCRUZ
__________________________________________
Profª Dra. Severina Alice da Costa Uchôa
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
__________________________________________
Profª Dra. Eduarda Ângela Cesse Pessoa
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/ FIOCRUZ
Dedico este trabalho ao Espírito Santo de Deus, sem o qual nada seria possível.
QUININO, Louisiana Regadas de Macedo. Análise da Implantação do Programa
de Controle da Esquistossomose em dois municípios da Zona da Mata de
Pernambuco, Brasil. 2009. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) - Centro de
Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2009.
RESUMO
O controle nacional da esquistossomose foi implementado desde 1975, pela
Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM). Em 1999, a portaria
nº 1.399 normatizou a descentralização da execução das ações de controle da
esquistossomose para estados e municípios. Considerando-se que a realização das
ações de controle da esquistossomose sofre influências do contexto onde estão
inseridas, e que, depois da descentralização, nenhum estudo foi realizado visando
avaliar como estas ações estão sendo realizadas pelos municípios, este estudo visa
conhecer quais fatores, ligados ao contexto político e estrutural municipal, podem
interferir na variação do grau de implantação do Programa de Controle da
Esquistossomose (PCE) nos municípios de Escada e Goiana- PE. Para tanto, foi
realizada a avaliação normativa das dimensões estrutura e processo para definição
do grau de implantação das ações de controle e a pesquisa avaliativa que analisou
os elementos contextuais, considerando-se as dimensões política e estrutural e sua
influência no grau de implantação (GI) do PCE. Foi construído um modelo lógico do
PCE a partir de informações contidas em documentos oficiais. Para coleta de dados
referentes ao GI, foi elaborado um questionário estruturado a partir do modelo lógico
que foi aplicado aos coordenadores do PCE nos municípios avaliados. Para coleta
de dados do contexto, foi construído outro questionário estruturado a partir do
modelo político e contingente, que foi aplicado aos secretários de saúde,
coordenadores e agentes de endemias dos municípios. Também foram analisados
documentos oficiais e feita observação direta. Utilizou-se um sistema de escores que
classificou o GI do PCE em implantado, quando atingisse de 90 a 100 pontos;
parcialmente implantado, de 60 a 89 pontos e não implantado, menos de 59 pontos.
O GI do PCE em Escada foi não implantado (52,85 pontos) e em Goiana foi
parcialmente implantado (63,65 pontos). A análise do contexto evidenciou que os
principais obstáculos para a implantação das ações de controle da esquistossomose
foram o pouco conhecimento dos atores sobre o funcionamento do PCE e sobre os
indicadores por ele produzidos, o planejamento precário e desintegrado das ações
de controle, a pouca prioridade dada à esquistossomose e a estrutura insuficiente.
Os achados apontam para uma fragilidade na execução das ações de controle da
esquistossomose nas instâncias municipais.
Palavras-chave: Esquistossomose mansoni - prevenção & Controle; Avaliação de
programas e projetos de saúde; Política de saúde.
QUININO, Louisiana Regadas de Macedo. Analysis on the Implementation of the
Schistosomiasis Control Program in two municipalities in the Zona da Mata de
Pernambuco, Brazil. 2009. Dissertation (Masters in Public Health) - Research
Center Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2009.
ABSTRACT
The national schistosomiasis control has been implemented since 1975 by the
Superintendency of Public Health Campaigns (SPHC). In 1999, the decree No. 1399
has normalized the decentralization of schistosomiasis control for states and
municipalities. Considering that the achievement of schistosomiasis control is
influenced by the context in which they are inserted and that, after decentralization
no studies have been conducted to evaluate how these actions are being undertaken
by municipalities; this study aims to know which factors, linked to political and
structural-municipal context, can interfere with the variation on the implementation
degree of the Schistosomiasis Control Program (SCP) in the municipalities of Escada
and Goiana-PE. For such, the normative assessment on the dimensions, structure
and process was carried out for determining the implementation degree of control
actions and, the evaluative research that has examined the contextual elements,
considering political and structural dimensions and their influence on the
implementation degree (ID) of the (SCP). It was built a logical SCP model from the
information contained in official documents. To collect data on the ID, it was designed
a structured questionnaire from the logical model applied to the SCP coordinators in
the cities studied. For collecting data on the context, another structured questionnaire
was built from the political and contingent model, which was applied to the health
secretaries, coordinators and agents of endemies from municipalities. Official
documents were also evaluated and direct observation was performed. It was used a
scoring system that classified the ID of the SCP in: deployed - when it reached 90 to
100 points; partially implemented - 60 to 89 points and, not implemented - less than
59 points. The SCP’s ID was not implemented (52.85 points) in Escada and partially
implemented in Goiana (63.65 points). The context analysis showed that the main
obstacles to the implementation of actions to schistosomiasis control include few
knowledge of players on the SCP operation and its indicators produced, the poor
planning and disintegrated of control actions, the low priority given to the
schistosomiasis and insufficient infrastructure. The findings point to a weakness in
the implementation of actions to schistosomiasis control in the municipalities.
Keywords: Schistosomiasis mansoni – prevention & control; Program Evaluation;
Health Policy.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Características contextuais que podem influenciar os efeitos e o
grau de implantação segundo o modelo político e contingente. .......................
28
Quadro 2. Distribuição dos sujeitos da pesquisa de acordo com a fase da
pesquisa, categoria de análise utilizada ...........................................................
42
Quadro 3. Categorias e subcategorias de análise e documento utilizado na
definição de cada aspecto a ser avaliado .........................................................
49
Quadro 4. Categorias de análise do contexto ...................................................
50
Quadro 5. Técnica de coleta de dados utilizada de acordo com as categorias
de análise e A fase da pesquisa .......................................................................
51
Quadro 6. Matriz de categorias e subcategorias de análise, indicadores, e
padrões preconizadas para a realização das ações do PCE no nível local .....
53
Quadro 7. Matriz de categorias e subcategorias de análise, padrão utilizado
no julgamento de cada uma das categorias, pontuação máxima atingida pela
subcategoria e fonte ..........................................................................................
63
Quadro 8. Matriz contendo a categoria e subcategorias de análise, para
análise do contexto político sob a perspectiva do secretário de saúde ............
71
Quadro 09. Matriz contendo a categoria e subcategorias de análise, para
análise do contexto político sob a perspectiva do gerente/ coordenador .........
72
Quadro 10. Matriz contendo a categoria e subcategorias de análise, para
análise do contexto político sob a perspectiva do ASA ....................................
73
Quadro 11. Matriz de subcategorias de análise do contexto estrutural,
segundo atributos dos gestionários, parâmetros, forma de coleta da
informação e a possível influência que esta categoria tem sobre o GI .............
75
Quadro 12. Matriz de subcategorias de análise do contexto estrutural
segundo atributos organizacionais, parâmetros, forma de coleta da
informação e julgamento sobre a possível influência que esta categoria tem
sobre o GI ..........................................................................................................
78
Quadro 13. Pontuação atingida por cada sub-componente e percentual total
atingido pelo componente Recursos Humanos da dimensão estrutura em
ambos os municípios. Goiana e Escada, 2009. ................................................
82
Quadro 14.
Pontuação
atingida por cada sub-componente e componente e
percentual total atingido pelo componente Recursos Materiais da dimensão
estrutura no município de Goiana e Escada. Goiana e Escada, 2009. ............
85
Quadro 15. Pontuação atingida por cada categoria profissional habilitada em
sua função específica e percentual total atingido pelo componente
Indicadores de Cobertura de Habilitação Profissional da dimensão estrutura
nos municípios de Goiana e Escada.Goiana e Escada, 2009. .........................
87
Quadro 16. Pontuação atingida por cada subcomponente da dimensão
processo, no que diz respeito às variáveis dicotômicas, nos municípios de
Goiana e Escada. Goiana e Escada, 2009. ......................................................
93
Quadro 17. Pontuação atingida de acordo com a faixa de percentual
alcançada por cada indicador de cobertura nos municípios de Goiana e
Escada. Goiana e Escada, 2009. ......................................................................
94
Quadro 18. Influência do contexto político no Grau de Implantação das ações
do PCE nos municípios de Escada e Goiana Escada e Goiana, 2009 .............
111
Quadro 19. Influência do contexto estrutural no Grau de Implantação das
ações do PCE nos municípios de Escada e Goiana. Escada e Goiana, 2009.
112
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACS Agentes Comunitários de Saúde
ASA Agentes de Saúde Ambiental
CPqAM Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz
FNS Fundação Nacional de Saúde
FUNASA Fundação Nacional de Saúde
GERES Gerência Regional de Saúde
GI Grau de Implantação
LABEND Laboratório de Endemias
MS Ministério da Saúde
NESMS Núcleo de Educação em Saúde e Mobilização Social
ONG Organizações Não Governamentais
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PAVS Programação das Ações de Vigilância em Saúde
PCE Programa de Controle da Esquistossomose
PECE Programa Especial de Controle da Esquistossomose
PMS Plano Municipal de Saúde
PROFORMAR Programa de Formação de Agentes Locais de Vigilância em
Saúde
PROMATA Programa de Desenvolvimento da Zona da Mata
PSF Programa de Saúde da Família
RMR Região Metropolitana do Recife
RSB Reforma Sanitária Brasileira
SESP Fundação Serviços Especiais de Saúde Pública
SES/PE Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco
SISPCE Sistema de Informação sobre o PCE
SINAN Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação
SISFAD Sistema de Informações sobre Febre Amarela e Dengue
SISLOC Sistema de Informações Sobre Localidades
SMS Secretaria Municipal de Saúde
SUCAM Superintendência de Campanhas de Saúde Pública
SUS Sistema Único de Saúde
UNAERP Hospital da Aeronáutica
UPE Universidade de Pernambuco
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 16
1.1 A esquistossomose no estado de Pernambuco e o desenvolvimento
das ações de controle
16
2 A PROPOSTA ATUAL DO PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA
ESQUISTOSSOMOSE
19
2.1 Delimitação epidemiológica 19
2.2 Inquéritos coproscópicos censitários 19
2.3 Quimioterapia 20
2.4 Controle de planorbídeos 21
2.5 Medidas de saneamento ambiental 21
2.6 Educação em saúde e mobilização comunitária 21
2.7 Sistema de Informações sobre o Programa de Controle da
Esquistossomose (SISPCE)
22
2.8 Vigilância Epidemiológica 22
3 AVALIAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE 23
3.1 Avaliação normativa 24
3.2 Pesquisa avaliativa 25
3.2.1 Análise da implantação 26
3.2.1.1 Estudo do contexto
27
4 OBJETIVOS 31
5 MÉTODO 32
5.1. Desenho do estudo 32
5.2 Modelo teórico e modelo lógico 33
5.3 Área do estudo 38
5.3.1 Escada 38
5.3.2 Goiana 39
5.4 Sujeitos da pesquisa 41
5.5 Categorias de análise 42
5.5.1 Categorias de análise para determinação do grau de implantação 42
5.5.1.1 Estrutura
42
5.5.1.1.1 Equipe de trabalho 43
5.5.1.1.2 Recursos materiais 44
5.5.1.1.3 Indicadores de cobertura de habilitação profissional 44
5.5.1.2 Processo
44
5.5.1.2.1 Delimitação epidemiológica 45
5.5.1.2.2 Inquéritos coproscópicos censitários 45
5.5.1.2.3 Tratamento dos casos positivos 45
5.5.1.2.4 Controle do molusco vetor 45
5.5.1.2.5 Medidas de saneamento 46
5.5.1.2.6 Educação em saúde 46
5.5.1.2.7 Sistema de Informações sobre o Programa de Controle da
Esquistossomose (SISPCE)
46
5.5.1.2.8 Vigilância epidemiológica 46
5.5.1.2.9 Indicadores de cobertura 47
5.5.1.3 Grau de implantação
48
5.5.2 Categorias de análise para estudo do contexto 48
5.6 Coleta de dados 48
5.6.1 Fontes e tipos de dados 48
5.6.2 Técnicas de coleta de dados 50
5.6.3 Instrumentos de coleta 51
5.6.3.1. Instrumento de Coleta dos dados para medição do grau de
implantação
51
5.6.3.2 Instrumento de Coleta de dados para análise do contexto
52
5.7 Análise e tratamento dos dados 57
5.7.1 Medição e análise do grau de implantação do PCE 57
5.7.1.1 Plano de análise da avaliação da estrutura
57
5.7.1.2 Plano de análise da avaliação do processo
60
5.7.1.3 Plano de análise do Grau de implantação
62
5.7.2 Plano de análise do contexto 68
5.7.2.1 Análise da dimensão política
68
5.7.2.2 Análise da dimensão estrutural
74
5.7.2.2.1 Atributos dos gestionários 74
5.7.2.2.2 Atributos organizacionais 76
6 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS 79
7 RESULTADOS 80
7.1 Avaliação do Grau de Implantação 80
7.1.1 Avaliação da dimensão estrutura 80
7.1.1.1 Avaliação do componente Equipe de Trabalho (Recursos Humanos)
81
7.1.1.2 Avaliação do componente Recursos Materiais
82
7.1.1.2.1 Inquéritos coproscópicos censitários/ delimitação epidemiológica 82
7.1.1.2.2 Laboratório 83
7.1.1.2.3 Tratamento de doentes 84
7.1.1.2.4 Controle do molusco vetor 84
7.1.1.2.5 Sistema de Informações sobre o Programa de Controle da
Esquistossomose (SISPCE)
84
7.1.1.2.6 Educação em Saúde 84
7.1.1.3 Avaliação do componente Indicadores de cobertura de habilitação
profissional
86
7.1.1.4 Total de pontos da dimensão estrutura (GI da dimensão estrutura)
87
7.1.2 Avaliação da dimensão processo 88
7.1.2.1 Avaliação do componente Delimitação epidemiológica
88
7.1.2.2 Avaliação do componente Inquéritos coproscópicos censitários
88
7.1.2.3 Avaliação do componente tratamento de positivos
90
7.1.2.4 Avaliação do componente controle do molusco vetor
90
7.1.2.5 Avaliação do componente medidas de saneamento
91
7.1.2.6 Avaliação do componente educação em saúde
91
7.2.2.7 Avaliação do componente SISPCE
91
7.1.2.8 Avaliação do componente vigilância epidemiológica
92
7.1.2.9 Avaliação do subcomponente Indicadores de cobertura
92
7.1.2.9.1 Percentual médio da população trabalhada por ano 92
7.1.2.9.2 Percentual médio de amostras recolhidas 92
7.1.2.9.3 Cobertura média de tratamento
94
7.1.2.9.4 Periodicidade do fluxo da informação 94
7.1.2.10 Total de pontos da dimensão processo
94
7.1.3 Cálculo do Grau de Implantação 95
7.1.3.1 Cálculo do GI do PCE em Escada
95
7.1.3.2 Cálculo do GI do PCE em Goiana
95
7.2 Análise do contexto 96
7.2.1 Análise da dimensão política 96
7.2.1.1 Análise do contexto político sob a perspectiva do gestor municipal
(secretário de saúde)
96
7.2.1.1.1 Goiana 96
7.2.1.1.2 Escada 96
7.2.1.2 Análise do contexto político sob a perspectiva do coordenador do
PCE
97
7.2.1.2.1 Goiana 97
7.2.1.2.2 Escada 99
7.2.1.3 Análise do contexto político sob a perspectiva do ASA
100
7.2.1.3.1 Goiana 100
7.2.1.3.2 Escada 101
7.2.2 Análise da dimensão estrutural 101
7.2.2.1 Atributos dos gestionários
101
7.2.2.1.1 Atributos do secretário de saúde 101
7.2.2.1.2 Atributos do coordenador do PCE 103
7.2.2.2 Atributos organizacionais
105
7.2.2.2.1 Centralização
105
7.2.2.2.2 Formalização 106
7.2.2.2.3 Cultura de planejamento, monitoramento e avaliação 107
7.2.2.2.4 Especialização 108
7.2.2.2.5 Tamanho 108
7.2.3 A influência do contexto no GI do PCE 109
7.2.3.1 Influência do contexto político
109
7.2.3.2 Influência do contexto estrutural
109
8 DISCUSSÃO 113
9 CONCLUSÃO
127
10 RECOMENDAÇÕES 129
REFERÊNCIAS 130
APÊNDICES 139
ANEXO 158
16
1 INTRODUÇÃO
1.1 A esquistossomose no estado de Pernambuco e o desenvolvimento das
ações de controle
No Brasil, estima-se, atualmente, que a esquistossomose comprometa entre
2.500.000 e 8.000.000 da população, sendo que no estado de Pernambuco cerca de
15% da população apresenta-se infectada (AMARAL; PORTO, 1994; BARBOSA;
SILVA; BARBOSA, 1996; BRASIL, 2008a; BURLANDY-SOARES et al., 2003;
COURA; AMARAL, 2004; GAZZINELLI et al., 2005; KATZ; PEIXOTO, 2000). A
doença é endêmica na Zona da Mata e alguns municípios do Agreste, estando
distribuída em 72 dos 185 municípios do estado (39%) (BRANCO, 1996;
CARVALHO et al., 1998; NORONHA et al, 1995; RESENDES; SOUZA-SANTOS;
BARBOSA, 2005; SOUZA et al., 2008).
Em relação à morbi-mortalidade, estudo realizado por Resendes, Souza-
Santos e Barbosa (2005) mostra uma redução da gravidade da esquistossomose em
Pernambuco, ratificada pela redução do número de internações hospitalares e óbitos
pela doença. Não obstante, isto não significa dizer que esta endemia está sob
controle no estado. Dados do órgão oficial de controle da esquistossomose,
Fundação Nacional de Saúde (FNS), indicam que o estado de Pernambuco está
entre as áreas que exibem prevalência média mais elevada de pessoas infectadas
pelo Schistosoma mansoni (BARBOSA; SILVA; BARBOSA, 1996). Este indicador de
morbidade, contudo, não manifesta especificidades locais. A Zona da Mata, por
exemplo, é uma área do estado que possui prevalências crônicas, com até 80% de
indivíduos parasitados em certas localidades (BARBOSA; SILVA, 1992).
Desde a década de 90 tem-se observado a expansão da esquistossomose
para áreas litorâneas do Estado e Região Metropolitana do Recife (RMR), quando
foram registrados os primeiros casos em veranistas e moradores da Praia de
Itamaracá (GONÇALVES et al., 1991) e, posteriormente, em Porto de Galinhas
(BARBOSA et al., 2001a). Tal ocorrência é bastante preocupante não apenas
porque esta é uma área de recente introdução da doença, mas também pelo fato de
a enfermidade ter se apresentado na forma clínica aguda (ARAÚJO et al., 2006).
17
Focos também vêm surgindo no Grande Recife, em locais de povoamento intenso
ou recente, como favelas e alojamentos para trabalhadores da construção civil
(SAMICO, 1989; BARBOSA et al., 2001a).
Desde 1975, vêm sendo implementadas ações de controle da
esquistossomose em todo o país, sendo que a primeira iniciativa foi a criação do
Programa Especial de Controle da Esquistossomose (PECE), pela Superintendência
de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM). Este programa era caracterizado por
uma administração única e vertical e suas ações perpassavam os estabelecimentos
de saúde de forma individualizada e desintegrada (TEIXEIRA; PAIM, 1990). Seu
funcionamento fundamentava-se no modelo campanhista, implantado no início do
século XX sob a rubrica de Oswaldo Cruz. Este modelo, concebido dentro de uma
visão militar com o objetivo de combater as epidemias que ameaçavam os
interesses do então modelo econômico agrário-exportador, tornou-se hegemônico
como proposta de intervenção na área da saúde coletiva. Mais tarde, incorporou a
educação sanitária, inovando o modelo campanhista que era puramente fiscal e
policial passando a chamar-se Sanitarismo Campanhista, que predominou até o
início dos anos 60 (MENDES, 1998)
Em 1980, o PECE perdeu as características de programa especial, tornando-
se um programa de rotina do Ministério da Saúde, e passou a ser denominado
Programa de Controle da Esquistossomose (PCE), mantendo a mesma metodologia
e o caráter centralizador do programa (BARBOSA et al., 2009; FAVRE et al., 2001).
Observa-se que, no momento em que o PCE priorizou o tratamento de doentes,
passou a refletir algumas características do modelo médico-assistencial-privatista,
que tem origens na medicina liberal e caracteriza-se por centrar-se na demanda
espontânea, ser predominantemente curativo, prejudicando o atendimento integral
ao paciente e não se encontrar organizado para atender às necessidades de uma
população definida (PAIM, 2003).
Em meados da década de 70, diante da insuficiência dos modelos de atenção
vigentes em atender às necessidades da população, movimentos políticos e sociais
permitiram a construção do processo político denominado movimento sanitário
(ANDRADE; PONTES; MARTINS JÚNIOR, 2000; ESCOREL, 1998), que culminou
com a proposta da Reforma Sanitária Brasileira (RSB) (PAIM, 2003) tendo como
idéia a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), cujas diretrizes eram a
descentralização, atendimento integral e participação da comunidade. Para efetivar
18
estas diretrizes, em 1999, através da portaria nº 1.399 (BRASIL, 2008b), foi
normatizada a descentralização da execução das ações de Epidemiologia e Controle
de Doenças, dentre estas, a esquistossomose, que sai da competência da Fundação
Nacional de Saúde (FUNASA), para os estados e municípios. Atualmente, o Pacto
pela Saúde 2006 adiciona novas condições para o processo de descentralização,
através da firmação de pactos entre os gestores das três esferas do SUS (BRASIL,
2006).
Apesar da existência de diretrizes estabelecidas pelo Ministério da Saúde
visando o controle desta enfermidade nas instâncias municipais (FUNDAÇÃO
NACIONAL DE SAÚDE, 1998), o município deve realizar um diagnóstico integral da
situação de saúde-doença, considerando todos os determinantes biológicos e
sociais para, assim, observar as normas e aplicá-las à realidade local.
De um modo geral, as recomendações para a correta realização destas
atividades nos municípios incluem a organização de estruturas específicas capazes
de realizar todas as atividades sob a sua responsabilidade de forma integrada,
evitando-se a separação entre atividades de vigilância epidemiológica, vigilância
ambiental em saúde e operações de controle de doenças; integração da rede
assistencial, conveniada ou contratada com o SUS, nas ações de prevenção e
controle de doenças; e finalmente, a incorporação das ações de vigilância,
prevenção e controle da área de epidemiologia e controle de doenças às atividades
desenvolvidas pelo Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) e
Programa de Saúde da Família (PSF) (BRASIL, 2008b).
Em Pernambuco, a descentralização das ações de controle da
esquistossomose ocorreu no período entre 1999 e 2000; desde então, as atividades
de controle da esquistossomose vêm sendo realizadas pela maioria dos municípios
endêmicos para esquistossomose, mas a forma como estão sendo realizadas estas
atividades deixa a desejar. Trabalhos realizados por Farias et al. (2007) com análise
de resultados e Quinino et al. (2009) mostram, a partir de dados colhidos no Sistema
de Informações sobre o Programa de Controle da Esquistossomose (SISPCE),
algumas das dificuldades enfrentadas pelos municípios na operacionalização das
ações de controle da esquistossomose, que incluem a realização de atividades de
controle de forma desintegrada e desarticulada.
19
2 A PROPOSTA ATUAL DO PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA
ESQUISTOSSOMOSE
Atualmente, as ações de controle da esquistossomose são realizadas pelos
agentes de endemias das Secretarias Municipais de Saúde (SMS) e relacionam-se
estreitamente com a classificação das áreas (localidades) em questão, indenes ou
endêmicas. O PCE só deve ser implementado em áreas conhecidamente endêmicas
e seus objetivos incluem a prevenção da ocorrência de formas graves de
esquistossomose, a redução da positividade nas localidades abrangidas pelo
programa a níveis inferiores a 25% e o combate à dispersão da endemia. A
implementação do PCE passa por diferentes fases, a saber (FUNDAÇÃO
NACIONAL DE SAÚDE, 1998):
2.1 Delimitação epidemiológica
A delimitação das áreas endêmicas já foi feita no período do PECE. Porém, há
áreas onde se faz necessário realizar este trabalho através de inquéritos
coproscópicos amostrais. Devem ser levantadas todas as informações que facilitem
o mapeamento e distribuição da doença como registros de morbidade, elaboração
de croqui das localidades, etc. A função desta atividade na área endêmica é
classificar as áreas a serem trabalhadas através do mapeamento e de acordo com a
prevalência encontrada em cada localidade: baixa, < 25%; média, 25-50% e alta, >
50%, e é feita a partir de inquéritos coproscópicos amostrais (FUNDAÇÃO
NACIONAL DE SAÚDE, 1998);
2.2 Inquéritos coproscópicos censitários
Têm a finalidade de acompanhar a evolução da esquistossomose nos
municípios e localidades trabalhadas, identificar as pessoas que devem ser tratadas
20
e avaliar o impacto das ações de controle. Eles são realizados na rotina do programa
e são executados pelos Agentes de Saúde Ambiental (ASA) e pelos Agentes
Comunitários de Saúde (ACS) (BRASIL, 2007), sob supervisão do coordenador do
programa e enfermeiros. É realizado mediante a coleta de material fecal que será
examinado pelo método de diagnóstico Kato-Katz. A partir do resultado, pode-se
calcular a prevalência e a intensidade da infecção da esquistossomose nas
localidades trabalhadas.
O Ministério da Saúde (MS) recomenda que, após a realização do inquérito
inicial, deve-se fixar a periodicidade dos inquéritos a cada dois anos. Os passos
subseqüentes para o controle da doença vão depender de inquéritos coproscópicos
bem realizados, que cubram ao menos 80% da população local. Dependendo do
resultado encontrado nos inquéritos, o município pode ser classificado como
endêmico ou indene o que alterará as atividades de controle realizadas. Naqueles
municípios onde o total de localidades negativas ou com positividade inferior a 5%
atingir 50% do total de localidades, deverá se implantar um sistema de vigilância
epidemiológica para que a avaliação passe a ser feita a partir dos casos detectados
passivamente nos serviços permanentes de saúde (BRASIL, 2005; FUNDAÇÃO
NACIONAL DE SAÚDE, 1998).
2.3 Quimioterapia
O MS recomenda que se tratem todos os doentes, buscando coberturas
superiores a 80%. O tratamento deverá ser administrado de acordo com a
prevalência encontrada na localidade (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1998):
prevalência menor que 25%, tratar somente os casos positivos; prevalência igual ou
superior a 25% e menor que 50%, tratar casos positivos e conviventes no domicílio;
prevalência maior que 50%, tratar toda a população. Deve ser realizado pelo
profissional da atenção básica da área onde está acontecendo o inquérito, habilitado
para tal. Nas áreas descobertas pelo PSF, os casos positivos devem ser
referenciados para um profissional de outra área (BRASIL, 2007).
21
2.4 Controle de planorbídeos
Até a década de 80, o MS recomendava métodos químicos para o controle de
planorbídeos onde a prevalência fosse igual ou maior do que 25% ou quando obras
de engenharia sanitária não fossem viáveis. Hoje em dia, para o controle dos
moluscos hospedeiros não se recomenda o uso de métodos químicos, mas sim o
manejo ambiental, uma vez que a aplicação de moluscicidas se mostrou inócua para
reduzir a transmissão da esquistossomose (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE,
2008).
2.5 Medidas de saneamento ambiental
Medidas de saneamento devem ser tomadas em todas as localidades,
independente do nível de prevalência e deve contar com a participação dos órgãos
municipais e da comunidade local. O saneamento ambiental aplicado ao controle da
esquistossomose tem como objetivos maximizar as condições naturais adversas à
proliferação e ao desenvolvimento dos hospedeiros intermediários e reduzir a
possibilidade de contato do homem com o agente patógeno. As medidas principais
incluem: aterro de coleções hídricas; drenagem ou retificação de leitos, etc.
(FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1998).
2.6 Educação em saúde e mobilização comunitária
Devem ser realizadas independente dos níveis de prevalência, e visa não só
envolver as comunidades na execução das ações de controle, como também ampliar
seu nível de conscientização de modo a lhe permitir demandar das autoridades
competentes as medidas concretas para a solução do problema da esquistossomose
(FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1998). Deve ser realizada por todos os
profissionais envolvidos com o programa (BRASIL, 2007).
22
2.7 Sistema de Informações sobre o Programa de Controle da
Esquistossomose (SISPCE)
Os municípios devem consolidar os dados gerados a partir das atividades do
PCE e alimentar seu sistema de informações específico: o SISPCE. Este sistema
criado em 1996 reúne informações sobre o número de pessoas que realizaram
inquéritos em cada localidade, número de tratados e o motivo do não tratamento,
número de doentes com outras parasitoses. É um instrumento de monitoramento e
avaliação das atividades do PCE (FARIAS et al., 2007). Para tanto, o resultado de
todas as atividades realizadas nos municípios devem ser digitados no sistema e
enviados anualmente para a Secretaria Estadual de Saúde de Pernambuco
(SES/PE) (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1998).
2.8 Vigilância epidemiológica
Nas áreas endêmicas e de foco, o objetivo da vigilância é avaliar o impacto
das ações de controle mediante monitoramento das formas graves e dos óbitos
provenientes da demanda passiva, pela rede básica de atenção à saúde
(FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1998). Esta medida contribui para uma
melhor integração do PCE com os demais programas e estratégias das secretarias
de saúde, como PACS/PSF, ajudando a prevenir soluções de continuidade ou
espaçamentos entre os ciclos de tratamento e possibilitando maior impacto nos
níveis endêmicos (BRASIL, 2005; BRASIL, 2007).
Sendo assim, considerando a situação epidemiológica da esquistossomose
no estado de Pernambuco, as dificuldades apresentadas pelos municípios em
operacionalizar as ações de controle da esquistossomose, conforme verificado por
Quinino et al. (2009) e Farias et al. (2007), bem como a necessidade de adequar o
controle da esquistossomose ao cenário atual de atenção a saúde, percebe-se a
necessidade de se instaurarem processos avaliativos que procurem conhecer como
estão sendo realizadas as ações de controle da esquistossomose nas instâncias
municipais, buscando entender as condições de implantação das intervenções.
23
3 AVALIAÇÃO DOS PROGRAMAS DE SAÚDE
A área de avaliação de programas iniciou-se nos anos 60 e era baseada
unicamente nos efeitos trazidos pelos mesmos. Este tipo de avaliação apoiava-se no
modelo da caixa-preta, onde a intervenção é impermeável à influência das
características do contexto na qual está inserida. Como observam McLaughlin
(1985) e Weiss e Rein (1972), esta abordagem é amparada em uma concepção
simplista das condições de implantação das intervenções e é pouco condizente com
a realidade de execução das mesmas, pois não considera o papel desempenhado
por um conjunto de variáveis que não a intervenção (características dos atores, da
organização, etc.) na determinação dos efeitos observados (DENIS; CHAMPAGNE,
1997). Desde então, o interesse pela avaliação vem crescendo em todo o mundo.
Entre os fatores envolvidos no interesse crescente em avaliação de políticas,
programas e serviços de saúde no Brasil podem-se apontar: (1) as mudanças nos
procedimentos legais e administrativos na gestão do SUS, tais como o processo de
descentralização das responsabilidades, ações e recursos; (2) a maior complexidade
do perfil epidemiológico do país, com distintos problemas e necessidades,
requerendo novas abordagens e incorporando novas tecnologias; (3) a exigência
cada vez maior do controle de gastos em saúde e, com mais freqüência e
contundência, a cobrança dos organismos financiadores externos. As decisões
necessárias para atender aos preceitos da qualidade da atenção prestada e da
viabilidade econômica do SUS são particularmente difíceis de tomar, pois envolvem
um sistema de saúde muito complexo e grandes zonas de incerteza nas relações
entre os problemas de saúde mais as intervenções suscetíveis de resolvê-las e as
expectativas crescentes da população. Nesse contexto, a necessidade de
informação sobre o funcionamento e a eficácia do sistema de saúde é cada vez mais
reconhecida e a avaliação parece ser a melhor solução (FIGUEIRÓ et al., 2008).
As definições de avaliação são numerosas. No entanto, há um conceito em
torno do qual há um amplo consenso: Avaliar consiste fundamentalmente em fazer
um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de
seus componentes, com o objetivo de ajudar na tomada de decisões. Este
julgamento pode ser resultado da aplicação de critérios e de normas (avaliação
normativa) ou a partir de um procedimento científico (pesquisa avaliativa). Qualquer
24
intervenção pode ser objeto de um processo avaliativo. Por implantação entende-se
a transferência, em nível operacional, de uma intervenção (PATTON, 1987;
TORNATZKY; JONHSON, 1982). Uma intervenção é constituída pelo conjunto de
meios (físicos, humanos, financeiros, simbólicos) organizados em um contexto
específico, em um dado momento, para produzir bens ou serviços com o objetivo de
modificar uma situação problemática e caracteriza-se por cinco componentes:
objetivos; recursos; serviços, bens ou atividades; efeitos e contexto preciso em um
dado momento (CONTRANDIOPULOS,1997).
Sendo assim, o PCE se caracteriza como uma intervenção, pois se trata de
um programa com objetivos e metas bem definidos, que utiliza recursos humanos,
financeiros, materiais e simbólicos para agir em situações problemáticas, como a
manutenção das taxas de prevalência da esquistossomose. Para avaliá-lo, nesta
pesquisa, serão utilizadas a avaliação normativa e a pesquisa avaliativa.
3.1 Avaliação normativa
Avaliação Normativa é atividade que consiste em fazer um julgamento sobre
uma intervenção a partir de critérios e normas. Tem como objetivo comparar os
recursos empregados e sua organização (estrutura), os serviços ou os bens
produzidos (processo), e os resultados obtidos. Critérios e normas são indicadores
do bom e do bem, derivados dos resultados de pesquisa ou fundamentados no
julgamento de pessoas bem informadas ou de experts na área, que se apóiam no
postulado de uma relação entre o respeito aos critérios e os efeitos reais do
programa ou da intervenção (CONTRANDIOPOULOS et al., 1997).
Apreciação da Estrutura responde à questão “em que medida os recursos são
empregados de modo adequado para atingir os resultados esperados?”.
A Estrutura é representada por características relativamente estáveis
(ferramentas, recursos disponíveis, contexto físico e organizacional). Os recursos da
intervenção são comparados com critérios e normas correspondentes
(CONTRANDIOPOULOS et al., 1997).
Apreciação do Processo responde à questão “em que medida os serviços são
adequados para atingir os resultados esperados?”
25
O Processo determina como o sistema realmente funciona. Os serviços
oferecidos pela intervenção são comparados com critérios e normas
predeterminadas em função dos resultados esperados.
Apreciação dos Resultados responde à questão “os resultados observados
correspondem aos esperados?”
Os resultados obtidos são comparados com critérios e normas de resultados
esperados. A avaliação é dificultada, na prática, pela complexa rede de causalidade
do processo saúde/doença, e muitas vezes é insuficiente para estabelecer um
julgamento válido.
Pode-se, ainda, medir o GI de uma intervenção. Segundo Denis e
Champagne (1997), grau de implantação é a “contribuição dos componentes
verdadeiramente implantados do programa na produção dos efeitos”. Esta atividade
exige que se especifiquem os componentes da intervenção; identifiquem as práticas
correntes em nível das áreas envolvidas teoricamente pela intervenção e analisem a
variação na implantação em função das características contextuais.
3.2 Pesquisa avaliativa
Pesquisa Avaliativa é o procedimento que consiste em fazer um julgamento
de uma intervenção usando métodos científicos. Mais precisamente, trata-se de
analisar a pertinência – análise estratégica; os fundamentos teóricos – análise
lógica; a produtividade; os efeitos; o rendimento; as relações existentes entre a
intervenção e o contexto no qual ela se situa – análise de implantação, com o
objetivo de ajudar na tomada de decisões. Fazer pesquisa avaliativa em uma
intervenção consistirá, portanto, em fazer uma ou várias dessas análises
(CONTRANDIOPOULOS et al., 1997).
26
3.2.1 Análise da implantação
A análise da implantação consiste em medir a influência que pode ter a
variação no GI de uma intervenção nos seus efeitos como também em apreciar a
influência do ambiente e do contexto no qual a intervenção está implantada sobre os
efeitos da intervenção. Ela é particularmente indicada quando a intervenção é
complexa e composta de elementos seqüenciais sobre os quais o contexto pode
interagir de diferentes modos (CONTRANDIOPOULOS, 1997).
A análise da implantação visa superar aquelas avaliações baseadas
unicamente nos efeitos trazidos por uma intervenção, que se apóiam no que
McLaughlin (1985) chama de modelo de caixa preta (Black Box experiment).
Segundo este modelo, a intervenção apresenta pouca ou nenhuma variação ao ser
implantada e é impermeável à influência das características dos meios onde ela é
introduzida. A análise da implantação se propõe a ir além permitindo um julgamento
não só sobre a eficácia de uma intervenção, mas também sobre os fatores
explicativos dos resultados obtidos (WEISS; REIN, 1972), identificando os
procedimentos implicados na produção dos efeitos de uma intervenção, sendo
similar ao que McLaughlin (1985) chamou de estudo dos processos causais.
A análise da implantação se apóia conceitualmente na análise da influência sobre
três componentes:
a) Componente 1: análise dos determinantes contextuais no grau de
implantação das intervenções;
b) Componente 2: análise da influência da variação na implantação sobre os
efeitos observados;
c) Componente 3: análise da influência da interação entre o contexto da
implantação e a intervenção nos efeitos observados.
Segundo Hartz (1997):
A importância de se avaliar a implantação de uma intervenção
revela-se indispensável para se chegar a conhecer a totalidade das
intervenções, no que se relaciona à validade do seu conteúdo
(intensidade com a qual as atividades são realizadas e sua
adequação ás normas existentes), e aos fatores explicativos das
defasagens observadas entre a planificação e a execução das ações.
27
Ela obriga a construir, a priori, a teoria do programa, especificando
sua natureza (componentes e práticas) e o contexto requerido como
etapas prévias aos resultados esperados.
O primeiro componente procura entender melhor as variações observadas em
nível da implantação, definindo os fatores explicativos das diferenças observadas
entre a intervenção planejada e a implantada. Neste caso, a variável dependente é o
GI e a preditora são os fatores contextuais. O segundo componente busca analisar a
influência do grau de implantação da intervenção. Aqui, a variável dependente são
os efeitos observados após a introdução da intervenção e a variável preditora é o
próprio GI. O terceiro e último tipo de análise da implantação, por sua vez, combina
as variáveis preditoras GI e contexto, analisando a influência desta interação nos
efeitos observados (DENIS; CHAMPAGNE, 1997).
3.2.1.1 Estudo do contexto
Teóricos da organização sugerem diversos modelos para estudar a influência
do contexto na implantação das intervenções, porém, estão longe de um consenso.
De uma forma geral, estes modelos podem ser agrupados em cinco perspectivas:
racional; desenvolvimento organizacional; psicológico; estrutural e político (DENIS;
CHAMPAGNE, 1997).
Diante da diversidade de abordagens, Denis e Champagne (1997) propõem o
modelo político e contingente, que se inspira nas abordagens política e estrutural.
Segundo este modelo, o processo de implantação de uma intervenção deve, antes
de tudo, ser abordado segundo uma perspectiva política. Ele sofre as pressões de
caráter estrutural, isto é, as características estruturais de uma organização que
funcionam em antagonismo ou sinergia na implantação de uma intervenção. Este foi
o modelo utilizado no presente estudo (Quadro 1).
O modelo estrutural diz que as organizações que tem um contexto favorável a
implantação de uma intervenção se distinguem das outras por uma série de
características referentes a atributos organizacionais (formalização, centralização,
planejamento, etc), aos atributos dos gestionários e às características do ambiente.
28
Finalmente, o modelo político, que diz que um contexto favorável à
implantação de uma intervenção depende da abordagem política de três fatores: de
um suporte dado à intervenção pelos agentes de implantação; do exercício por
estes, de um controle suficiente na organização para estar apto a operacionalizar e
tornar eficaz a intervenção; e de uma forte coerência entre os motivos subjacentes
ao suporte que dão à intervenção mais os objetivos que ali estão associados. As
dificuldades impostas à implantação de uma intervenção dependem, segundo este
modelo, de interesses particulares dos atores influentes na organização e não de
uma eficácia no processo de planejamento (DENIS; CHAMPAGNE, 1997).
Os atributos da organização derivam das diversas teorias da administração e
muitos deles são aplicáveis às situações de hoje, bastando apenas, considerar a
especificidade de cada uma (CHIAVENATO, 1997). Os atributos que permeiam
todas as teorias e estão presentes em praticamente todas as estruturas
organizacionais são:
ABORDAGEM/ MODELO
INFLUÊNCIA NO GRAU DE IMPLANTAÇÃO
Estrutural (atributos organizacionais,
atributos dos gestionários)
As características dos gestionários, do
ambiente e da organização favorecem a
implantação de uma intervenção?
Político (atores, conflitos, poder,
estratégia)
As relações entre os atores são modificadas
pela implantação da intervenção?
Em que as estratégias dos atores se opõem
ou favorecem a implantação da intervenção?
Os atores que controlam a base de poder na
organização são favoráveis à implantação da
intervenção?
Quadro 1. Características contextuais que podem influenciar os efeitos e o grau de implantação
segundo o modelo político e contingente.
Fonte: adaptado de Denis e Champanhe, 1997.
a) Centralização: avalia a distribuição de poder dentro da organização
(CHIAVENATO, 1997; HALL, 1966);
b) Formalização do comportamento: é o conjunto de normas e procedimentos
adotados na execução das atividades para a realização dos trabalhos
(POMPERMAYER, 2008). O conceito de formalização, para Hall (1966), reflete o
julgamento que os dirigentes fazem de seus subordinados, considerando-os
capazes de tomar suas próprias decisões. A estrutura formal, segundo Oliveira
(1994), é aquela deliberadamente planejada e formalmente representada, em
alguns de seus aspectos, pelo organograma. O organograma, segundo Mintzberg
29
(1995), apesar de não mostrar os relacionamentos informais, retrata fielmente a
divisão do trabalho e exibe de forma clara: quais posições existem na
organização; como estas são agrupadas em unidades e como a autoridade
formal flui entre elas.
c) Cultura de planejamento, monitoramento e avaliação: verifica o grau de
planejamento que ocorre em uma organização, através da elaboração de planos
e verificação do cumprimento do que foi planejado (MINZTBERG, 2003);
d) Especialização: com a especialização, há uma profunda separação das
funções de acordo com as especialidades envolvidas. A especialização acontece
quando há uma plena concentração em cada atividade, sem necessidade de
voltar a atenção para as demais. A especialização permite que se aumente a
perícia, a eficiência e a qualidade do trabalho. Por outro lado, a
superespecialização também pode prejudicar a criatividade dos trabalhadores
(CHIAVENATO, 1997);
e) Tamanho: é o porte da organização (POMPERMAYER, 2008).
Dependendo do enfoque da organização, ela pode ser tradicional ou
inovadora. Uma estrutura organizacional mecanicista (tradicional) enfatiza a
comunicação e o controle vertical, baseado na hierarquia, com tarefas rigidamente
definidas. A tomada de decisão é centralizada e os membros da empresa são
submetidos a grande volume de regulamentos. Do outro lado, tem-se a estrutura
organizacional orgânica (inovadora), onde diferentemente, há maior comunicação
horizontal, com redefinições freqüentes das tarefas. A decisão é descentralizada,
aumentando a participação dos trabalhadores, ao mesmo tempo em que os
regulamentos são atenuados.
Os enfoques atuais apontam para a superação de estruturas com altos níveis
de formalização, centralização e especialização e abrem espaço para o surgimento
de sistemas mais flexíveis, em que imperam a participação e os processos
decisórios consensuais grupais. Sai de cena o controle autoritário; entra o controle
através da cultura organizacional (WOOD JR., 1995). Sai de cena a estrutura usual
funcional, entra em cena modelos mais adaptados a mudanças contínuas do
30
ambiente. Seja qual for a forma básica escolhida, as organizações devem
desenvolver mecanismos que propiciem a criatividade, inovação e o aprendizado
contínuo (MOURA JÚNIOR; MOURA; RODRIQUEZ, 2008). Este foi o enfoque
trabalhado neste estudo.
A partir desses marcos teórico e metodológico, fica clara a necessidade de
instalação de processos avaliativos que possam dar subsídios para o diagnóstico da
adequação das intervenções propostas pelo PCE considerando o processo de
descentralização das ações de saúde proposto pelo SUS e os diversos contextos
municipais.
O presente estudo pretende conhecer quais fatores, ligados ao contexto
político e estrutural municipal, podem interferir na variação do grau de implantação
das ações de controle da esquistossomose em dois municípios de Pernambuco.
31
4 OBJETIVOS
Geral
Analisar a implantação do Programa de Controle da Esquistossomose (PCE)
em dois municípios da área endêmica de Pernambuco a partir da apreciação dos
fatores que, ligados ao contexto organizacional municipal, podem interferir na
variação do grau de implantação do PCE em municípios de Pernambuco.
Específicos:
a) Estimar o grau de implantação (GI) do PCE;
b) Analisar os fatores políticos e estruturais do contexto municipal que podem
estar relacionados com a variação no GI do PCE.
32
5 MÉTODO
5.1 Desenho do estudo
Ao se admitir que a intervenção não pode ser dissociada da conjuntura onde
ela está sendo realizada e que, para avaliar esta conjuntura há a necessidade de se
analisar vários elementos simultaneamente, a estratégia adotada no estudo foi a
pesquisa sintética de caso (estudo de caso) com níveis de análise imbricados.
Segundo Contrandiopoulos et al. (1999), a pesquisa sintética é aquela que,
para prever comportamentos ou fenômenos complexos, examina o conjunto das
relações onde intervêm, simultaneamente, diversas variáveis independentes e
dependentes num modelo de relações interdependentes. Para Denis e Champagne
(1997), a potência explicativa do estudo de caso decorre da profundidade da análise
do caso e não do número de unidades analisadas.
O modelo do estudo foi o estudo de caso, onde o município é o caso, com
níveis de análise imbricados, onde há interesses por diferentes planos de explicação
do evento em questão (CONTRANDIOPOULOS et al., 1999). Este recurso favorece
a compreensão do caso, pois aumenta as possibilidades de análise e o grau de
confiabilidade nos resultados da pesquisa já que, ao se considerar vários planos se
interceptando na explicação de um mesmo fenômeno, pode-se julgar se há réplica
dos resultados. Os níveis de análise utilizados foram a gestão municipal do
programa (âmbito central) e a operacionalização do programa (âmbito da vigilância
em saúde).
O desenho do estudo foi a Análise de Implantação, privilegiando o
componente 1 (um), que corresponde na tipologia proposta por Denis e Champagne
(1997), à análise da influência dos determinantes contextuais no grau de
implantação da intervenção. A escolha pelo componente 1 se justifica quando uma
intervenção é complexa e composta de elementos seqüenciais. A utilidade deste tipo
de análise é procurar entender melhor o que explicam as variações observadas em
nível da implantação de uma intervenção, supondo que estas últimas influenciam
fortemente os efeitos produzidos pela intervenção (DENIS; CHAMPAGNE, 1997).
33
Foi necessária, ainda, a utilização de um componente da avaliação normativa
para estabelecer o grau de implantação do PCE, comparando os recursos
empregados e sua organização (estrutura) e os serviços produzidos (processo), de
acordo com critérios e normas estabelecidos pelo Ministério da Saúde.
Nesta fase do estudo (normativa), os componentes da estrutura e processo
foram avaliados e o grau de implantação foi medido.
5.2 Modelo teórico e modelo lógico
No campo da avaliação este estudo trabalhou com os conceitos de modelo
teórico e modelo lógico. O termo “modelo lógico” deve ser entendido enquanto “um
esquema visual de como um programa deve ser implementado e que resultados são
esperados” (MEDINA et al., 1997). Ele deve conter os objetivos geral e específicos,
metas do programa, os insumos necessários, as atividades requeridas para
execução dos seus componentes, os produtos esperados, seus resultados e efeitos
na situação de saúde da população. Ele contém o detalhamento das atividades que
devem ser realizadas pelo programa, à luz de critérios e normas. Em suma, ele é
uma maneira visual e sistemática de apresentar o link entre a intervenção e o efeito.
Para atender ao objetivo específico 1 do presente trabalho, utilizou-se o conceito de
modelo lógico como referência na definição do grau de implantação do PCE.
Para atender ao objetivo específico 2, adotou-se o conceito de modelo
teórico, que compreende não apenas a parte operacional do programa, mas todo o
contexto que está por trás da realização desta intervenção. Ele compreende os
diversos fatores que podem influenciar o alcance das metas e objetivos do programa
e abrange fatores individuais, sistêmicos e organizacionais. Neste trabalho, o
conceito de modelo teórico foi usado como referência na análise do contexto.
Para construção do modelo lógico do PCE foi necessária a especificação dos
seus componentes a partir dos seguintes documentos:
a) Controle da esquistossomose- diretrizes técnicas (FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998);
b) Programação das Ações Prioritárias/ Vigilância em Saúde 2008 (BRASIL, 2008
c);
34
c) Portaria nº 1172, de 15 de junho de 2004 (BRASIL, 2008d);
d) Cadernos de Atenção Básica nº 21 (BRASIL, 2007);
Foram considerados como componentes do PCE: delimitação epidemiológica,
inquéritos coproscópicos censitários, quimioterapia, controle de moluscos vetores,
medidas de saneamento ambiental, sistema de informação, educação em saúde e
mobilização comunitária e vigilância epidemiológica.
O modelo lógico do PCE, elaborado à luz dos critérios e normas existentes
para um efetivo controle da doença no nível municipal, pode ser visualizado na
figura 1 e o modelo teórico, que servirá como guia para análise da influência do
contexto no grau de implantação, pode ser visualizado na figura 2.
35
DIMENSIONAMENT
O DO
PROBLEMA
ESQUISTOSSOMÓTICO
ESTRUTURA
ATIVIDADES
PRODUTOS
RESULTADOS
INQUÉRITOS
CENSITÁRIOS
TRATAMENTO
CONTROLE DO
MOLUSCO
VETOR
-
Agentes de endemias capacitados;
- Material para trabalho de
campo e laboratório;
- Veículo.
1. Realiza
ção do reconhecimento
geográfico (RG);
2.Levantamento inicial (LI)
através de Inquérito
Coproscópico Amostral;
3. Classificação das áreas de
transmissão
1. Reconhecimento Realizado;
2. Determinação da
prevalência inicial;
3. Categorização das áreas de ris
co;
-
Agentes de endemias;
- Material para trabalho de campo
e laboratório;
-
Veículo.
1. Realização de inquéritos
censitários anuais em 80% da
população nas localidades
definidas pelo LI;
1. Determinação e
acompanhamento anual da
prevalência das localidades
selecionadas.
DIMINUIÇÃO DA
PREVALÊNCIA DA
ESQUISTOSSOMOSE
-
Profissionais da
atenção básica
treinados;
- Medicamentos.
1. Encaminhto. dos
casos positivos para
atenção básica;
2.Tratamento de, pelo
menos, 80% dos
portadores de infecção
pela atenção básica.
1. 100% dos casos
positivos encaminhados;
2. Doentes tratados.
-
Profissionais de campo treinados;
- Material de trabalho de campo;
- Veículo.
1. Reconhecimento geográfico;
2. Construção do croqui;
3. Identificação de coleções hídricas;
4. Demarcação de estações de captura;
5. Inquérito malacológico;
6. Estimativa da tx. Infecção;
7. Tratamento dos criadouros.
1. Áreas demarcadas;
2.Croqui construído;
3. Coleções classificadas;
4. Estações demarcadas;
5. Caramujos coletados e examinados;
6. Taxa de infecção estimada;
7. Criadouros tratados
-
Delimitação de áreas de
intervenção;
- Mapeamento das condições de
transmissão ativa da doença.
COMPONENTES
DO
PCE
- Detecção e tratamento de novos
casos;
- Monitoramento dos níveis de
prevalência.
-
Prevenção de formas
graves;
- Minimização do risco
de transmissão
- Reconhecimento local dos hospedeiros
intermediários;
- Redução da transmissão da doença
através do controle da população de
hospedeiros intermediários.
Figura 1. Modelo lógico do PCE (Continua).
Fonte: autora do trabalho.
36
MEDIDAS DE SANEAMENTO
AMBIENTAL
ATIVIDADES
PRODUTOS
RESULTADOS
1. Aterro de coleções hídricas;
2. Drenagem/ retificação de leitos
d’água;
3. Canalização de cursos d’água;
4. Limpeza e remoção de detritos;
5. Saneamento básico;
7. Controle do represamento de água;
8. Melhorias na infra-estrutura
sanitária;
-
Maximização
d
as condições naturais
adversas à proliferação e
desenvolvimento dos caramujos;
- Diminuição da insalubridade.
- Reduzir a possibilidade de contato
dos homens com os caramujos;
- Desenvolvimento de ações
educativas em escolas,
igrejas, e aparelhos
comunitários.
-
Ações educativas
realizadas.
- Digitação periódica dos
boletins do PCE;
-
Envio regular de dados para a
1. Boletins digitados
periodicamente;
2. Dados enviados anualmente.
- Impedir o estabelecimento da
transmissão;
- Em áreas endêmicas: avaliar o
impacto das ações de controle
mediante monitoramento de
formas graves e óbitos
- Monitorar a ocorrência da
doença.
DIMINUIÇÃO DA
PREVALÊNCIA DA
ESQUISTOSSOMOSE
ESTRUTURA
-
Proje
to em parceria com outras
secretarias/ órgãos;
-
Recursos materiais.
-
Núcleo de educação em
saúde;
- Material educativo.
-
Computador;
- Profissional treinado.
-
Recursos materiais;
- Profissional treinado.
1. Aterro realizado;
2. Leitos retificados/ drenados;
3. Cursos canalizados;
4. Detritos removidos;
5. Saneamento básico;
6. Represamento controlado;
7. Saneamento.
-
Envolvimento da
população;
- Adoção de hábitos que
dificultem o
estabelecimento da doença.
-
Melhora no monitoramento
das ações de controle da
esquistossomose.
- Melhora na identificação,
monitoramento, avaliação e
explicação de problemas de
saúde.
Notificação e investigação de
casos provenientes da demanda
passiva;
EDUCAÇÃO EM SAÚDE E
MOBILIZAÇÃO
COMUNITÁRIA
SISTEMA DE
INFORMAÇÃO
VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA
COMPONENTES
DO
PCE
Figura 1. Modelo lógico do PCE (conclusão).
Fonte: autora do trabalho.
37
REDUÇÃO DA PREVALÊNCIA DA ESQUISTOSSOMOSE
EQUIPE DE TRABALHO PREPARADA E EXISTÊNCIA DE RECURSOS MATERIAIS EM
QUANTIDADE SUFICIENTE PARA REALIZAÇÃO DAS AÇÕES DE CONTROLE
Realização de
mapeamento
de áreas de
risco
Detecção e
tratamento de
pessoas
positivas em
Realização de ações
de saneamento
básico e de controle
do molusco vetor
Realização
de ações de
educação em
saúde
Acompanhamento
das atividades de
rotina
Mapeamento das
condições de
transmissão ativa da
doença
Redução do contato
homem-hospedeiro
Redução da transmissão
da doença
Aquisição de
conhecimento sobre a
esquistossomose
CONTEXTO POLÍTICO
(atores, conflitos, poder,
estratégia)
CONTEXTO ESTRUTURAL
(características da organização e
dos gestionários)
PROGRAMA DE CONTROLE DA ESQUISTOSSOMOSE
Figura 2. Modelo teórico do PCE.
Fonte: Autora do trabalho.
38
5.3 Área do estudo
Os municípios eleitos para este estudo satisfizeram aos seguintes critérios:
a) Pertencer à Zona da Mata;
b) Ser habilitado para as ações de controle de endemias;
c) Não ter mudado de gestão na última eleição;
d) Ter a maior população;
e) Ter realizado o maior número de exames coproscópicos desde a implantação
do PCE.
5.3.1 Escada
Localizado na Zona da Mata Sul pernambucana, o município de Escada
possui as seguintes características:
a) População: 59.850 habitantes (IBGE, 2008);
b) Aspectos físicos (PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO DA ZONA DA
MATA, 2008):
Mesorregião: MATA
Microrregião MATA MERIDIONAL
Região de Desenvolvimento MATA SUL
Área do Município 348,8 km2
Participação no território do Estado 0,35 %
Altitude 109 m
Latitude 08 Graus 21 min. 33 seg
Longitude 35 Graus 13 min. 25 seg
Distância da Capital 59,5 km
39
c) Limites geográficos (PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO DA ZONA DA
MATA, 2008):
Norte Cabo e Vitória de Santo Antão
Sul Sirinhaém e Ribeirão
Leste Ipojuca
Oeste Primavera
d) Distribuição percentual da população residente por situação de domicílio
(PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO DA ZONA DA MATA, 2008):
Urbana 79,52%
Rural 20,48%
e) Indicadores socioeconômicos:
Incidência de pobreza 58,44%
Índice de Gini 0,40
Índice de desenvolvimento humano
(IDH)
0,645
Esperança de vida ao nascer 66,205
5.3.2 Goiana
Localizado na Zona da Mata Norte pernambucana, o município de Goiana tem
as seguintes características:
a) População: 71.796 habitantes (IBGE, 2008);
b) Aspectos físicos (PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO DA ZONA DA
MATA, 2008):
Mesorregião MATA
Microrregião MATA SETENTRIONAL
Região de Desenvolvimento MATA NORTE
40
Área do Município
492,1 km2
Participação no território do Estado 0,50 %
Altitude
13 m
Latitude 07 Graus 33 min. 38 seg
Longitude 35 Graus 00 min. 09 seg
Distância da Capital 65,7 km
c) Limites geográficos:
Norte Divisa com o estado da Paraíba
Sul Itaquitinga, Igarassu, Itamaracá e
Itapissuma
Leste Oceano Atlântico
Oeste Condado e Itambé
d) Distribuição percentual da população residente por situação de domicílio
(PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO DA ZONA DA MATA, 2008ok):
Urbana 61,16%
Rural 38,84 %
e) Indicadores socioeconômicos (PROGRAMA DE DESENVOLVIMENTO DA
ZONA DA MATA, 2008; IBGE, 2008):
Incidência de pobreza 46,48%
Índice de Gini 0,41
Índice de desenvolvimento humano (IDH) 0,692
Esperança de vida ao nascer 68,8 anos
41
5.4 Sujeitos da pesquisa
Levando em conta que o objetivo da análise de implantação é conhecer o
cenário onde a intervenção está implantada, e que este cenário deve fornecer
diferentes níveis de explicação do fenômeno observado, serão eleitos como
informantes-chave aqueles atores envolvidos diretamente com o programa de
controle da esquistossomose.
Os informantes-chave foram os atores sociais que possuem interesse no setor
e que compartilham a estrutura de poder no setor saúde, segundo conceituação de
Testa (1982):
a) Secretário municipal de saúde: ator fundamental, responsável pela condução
da política de saúde municipal de cuja vontade política depende a perfeita
execução do programa;
b) Coordenador do Programa de Controle da Esquistossomose ou coordenador
das endemias ou coordenador da vigilância em saúde: é aquele profissional
que acompanha o andamento do programa e é co-responsável pelo
planejamento e organização das ações de acordo com diretrizes do Ministério
da Saúde;
c) Agente de Controle de Endemias/ Agente de Saúde Ambiental (ASA): é
aquele que executa o programa e está diretamente em contato com a
população;
Sendo assim, foram entrevistados, em cada município, um secretário de
saúde, um coordenador do PCE/ endemias/ gerente da vigilância em saúde e um
ASA, totalizando seis entrevistados. Abaixo, pode-se visualizar o momento de
participação de cada um dos sujeitos (quadro 2).
Nesta pesquisa, não foi considerada como equipe de trabalho a Equipe de
Saúde da Família, pois se entende que a participação destes atores está
condicionada a uma boa comunicação entre a equipe de vigilância em Saúde e a
Equipe de Atenção Básica, e esta comunicação será verificada neste estudo sob a
perspectiva da equipe de Vigilância em Saúde.
42
FASE DA PESQUISA
CATEGORIA DE
ANÁLISE
RESPONSÁVEL PELO
FORNECIMENTO DOS DADOS
Avaliação normativa
(Determinação do grau de
implantação)
Apreciação da
estrutura
Coordenador do PCE e/ou
Coordenador da Vigilância em saúde
Apreciação do
processo
Coordenador do PCE e/ou
Coordenador da Vigilância em saúde
Medição do grau de
implantação
Coordenador do PCE e/ou
Coordenador da Vigilância em saúde
Estudo do contexto
(Análise dos determinantes
contextuais do grau de
implantação)
Abordagem estrutural
Coordenador do PCE e/ou
Coordenador da Vigilância em saúde
Secretário de saúde
Abordagem política
Coordenador do PCE e/ou
Coordenador da Vigilância em saúde
Secretário de saúde
ASA
Quadro 2. Distribuição dos sujeitos da pesquisa de acordo com a fase da pesquisa e categoria de
análise utilizada.
Fonte: autora do trabalho.
5.5 Categorias de análise
As categorias de análise foram definidas a partir dos documentos citados no
item referente ao modelo lógico.
5.5.1 Categorias de análise para determinação do grau de implantação (avaliação
normativa)
5.5.1.1 Estrutura
Para avaliação da estrutura, levou-se em consideração os elementos
expostos nos quadros 3 e 6.
43
5.5.1.1.1 Equipe de trabalho
a) Agentes de endemias (AE)/ saúde ambiental (ASA): profissionais que realizam
a entrega e busca de potes coletores junto à comunidade e em parceria com os
ACS das áreas escolhidas pela gerência do PCE, quando esta área for coberta
pelo PACS/PSF. Quando não for, o ASA realiza esta atividade sozinho. Cada
profissional (ASA ou ACS), realizando apenas esta atividade, é capaz de
entregar/receber até 60 coletores/ dia de trabalho, o que dá uma produção média
de 1200 coletas por mês (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1998, p. 52);
b) Coordenador do PCE/ gerente da vigilância em saúde: responsável direto pela
gerência do programa;
c) Motorista: responsável pelo transporte dos agentes para as coletas em campo
(malacologia e coproscopia);
d) Laboratorista: responsável pela leitura das lâminas;
e) Auxiliar de laboratório: responsável pela preparação de lâminas;
f) Educadores em saúde: profissionais com formação em educação em saúde
que fazem parte dos pólos de educação em saúde, estabelecidos pela Política
Nacional de Educação Permanente em Saúde (BRASIL, 2009a). Caso não haja
este profissional específico, serão considerados na pesquisa, aqueles profissionais
que fazem parte do PCE, com alguma outra formação em educação em saúde;
g) Digitador: responsável por digitar, no SISPCE, os boletins com os resultados
das atividades de campo e laboratório (PCE 101).
44
5.5.1.1.2 Recursos materiais
São todos os materiais necessários ao funcionamento do programa. Incluem
os Kits de diagnóstico Kato-Katz, veículo, mapas e croquis contendo informações
sobre coleções hídricas existentes e percentuais de positividade, material para
ações de malacologia (conchas, coletores e potes), computador, material educativo,
Núcleo de Educação em saúde e Mobilização Social (NESMS) implantado (BRASIL,
2009a; BRASIL, 2009e).
5.5.1.1.3 Indicadores de cobertura de habilitação profissional
Este componente visa saber em que medida os profissionais que trabalham
diretamente com o PCE são treinados em suas funções específicas. Serão
considerados habilitados todos aqueles profissionais que receberam treinamento em
órgãos oficiais como centros de pesquisas, Gerências Regionais de Saúde (GERES)
ou pela SES/PE. Em relação aos ASA, o ideal é que estes sejam treinados para o
trabalho rotineiro de campo e para preparação e leitura de lâminas (caso o município
fique sem o laboratorista ou auxiliar de laboratório) e para ações de educação em
saúde. Sendo assim, serão considerados treinados aqueles ASA que receberam
capacitação em pelo menos duas das atividades acima citadas (quadro 6). O cálculo
destes indicadores é explicado melhor no item Plano de Análise.
5.5.1.2 Processo
Para avaliação do processo, levaram-se em consideração as organizações e
práticas requeridas para cada componente do PCE explicitado no modelo lógico,
necessários para realização das atividades de controle da esquistossomose, como
descritos a seguir nos quadros 3 e 6.
45
5.5.1.2.1 Delimitação epidemiológica
Verificou-se se o município realizou inquéritos coproscópicos amostrais em
áreas com positividade desconhecida com o objetivo de delimitar áreas de risco,
detectar casos e outros fatores que contribuem para o estabelecimento da
transmissão da doença;
5.6.1.2.2 Inquéritos coproscópicos censitários
Verificou-se se o município planeja as ações antes de se dirigir ao campo, se
utiliza critérios epidemiológicos a ambientais para selecionar as áreas, se observa o
cumprimento do intervalo de tempo máximo (2 anos) entre a realização de inquéritos
em uma área, se cobre áreas urbanas e rurais, se utiliza mecanismos visando
diminuir a perda de potes, se cumpriu a meta proposta pela SES no último ano
(2008) e se, durante todos os anos em que trabalhou, o total (somatório) de exames
realizados foi equivalente a pelo menos 80% da população rural do município;
5.5.1.2.3 Tratamento dos casos positivos
Verificaram-se as dificuldades para encaminhamento de doentes para
tratamento pelo médico da equipe de PACS/PSF e se o município refaz o
diagnóstico para verificação de cura nos pacientes que foram tratados.
5.6.1.2.4 Controle do molusco vetor
Verificou-se se o município realiza coleta periódica de caramujos e se o
mesmo realiza demarcação de estações de captura.
46
5.6.1.2.5 Medidas de saneamento
Verificou-se se o município já realizou alguma medida de saneamento
visando o controle da esquistossomose.
5.5.1.2.6 Educação em saúde
Averiguou-se se o município realiza atividades educativas com a comunidade
e se existe parceria com algum órgão comunitário (igrejas, escolas, etc.).
5.5.1.2.7 Sistema de Informações sobre o Programa de Controle da
Esquistossomose (SISPCE)
Este componente foi avaliado sob dois aspectos: (1) verificou-se se o SISPCE
encontra-se implantado em sua versão atual e (2) se os casos provenientes da
demanda passiva estão sendo notificados na Ficha de Notificação de casos
provenientes da atenção básica e, por sua vez, se estas estão sendo digitadas no
SISPCE;
5.5.1.2.8 Vigilância epidemiológica
Averiguou-se se há notificação de casos provenientes da demanda passiva
no Sistema de Informações sobre Agravos de Notificação (SINAN) e se há
investigação de casos graves/ óbitos.
47
5.5.1.2.9 Indicadores de cobertura
Para finalizar a avaliação do processo, foi necessário montar indicadores para
avaliar a cobertura de algumas atividades:
a) Percentual médio da população da área endêmica trabalhada por município/
ano: esse indicador tem o objetivo de acompanhar a evolução da doença e
identificar as pessoas que devem ser tratadas, o que requer uma cobertura de,
pelo menos, 80%. Para seu cálculo, considerou-se como área endêmica a zona
rural e o cálculo da população média trabalhada por ano foi feito somando-se
todos os exames realizados pelo município e dividindo-se pelo total de anos
trabalhados.
% da população trabalhada = População média trabalhada por ano x 100 : população
rural
b) Percentual médio de amostras recolhidas: este indicador avalia o percentual
de potes coletores com amostras recolhidos em relação aos que foram entregues
aos moradores. Ele objetiva verificar a adesão da população ao programa e foi
calculado considerando-se a média anual de coletores recolhidos e entregues:
% médio de amostras clínicas recolhidas = Coletores recolhidos x 100 : potes entregues
c) Cobertura média de tratamento: este indicador verifica o percentual médio de
pessoas tratadas.
Cobertura média de tratamento = Tratados x 100 : doentes
d) Periodicidade do fluxo da informação: este indicador objetiva ver o percentual
de anos em que foram enviados dados do SISPCE municipal para a SES/PE.
48
Periodicidade da informação = Total de anos em que foram enviados dados x 100 : total
de anos trabalhados
5.5.1.3 Grau de implantação
O GI do PCE foi definido a partir dos componentes de estrutura e processo
acima citados. O quadro 3 mostra o documento utilizado na definição de cada
aspecto a ser avaliado para cada subcategoria de análise.
5.5.2 Categorias de análise para estudo do contexto
Para análise do contexto, foi utilizado o modelo político e contingente já
descrito, que se inspira nas abordagens política e estrutural. Estas abordagens
foram admitidas como categorias de análise, e se dividiram em subcategorias, como
disposto no quadro 4.
5.6 Coleta de dados
5.6.1 Fontes e tipos de dados
Foram coletados dados primários e secundários. Os dados primários foram
coletados a partir dos informantes-chave (sujeitos da pesquisa) e os secundários o
foram a partir de documentos institucionais (Plano Municipal de Saúde 2009-2013) e
dos Relatórios das Atividades de Coproscopia e Tratamento emitidos através do
SISPCE.
49
CATEGORIA DE
ANÁLISE
(COMPONENTE DO
PCE)
SUB
-
CATEGORIA DE
ANÁLISE
(SUBCOMPONENTE DO PCE)
DOCUMENTO DE REFERÊNCIA
ESTRUTURA
- Equipe de trabalho;
- Recursos materiais;
- indicadores de cobertura de
habilitação profissional.
- Controle da esquistossomose- diretrizes técnicas (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1998);
- Portaria nº 1.172(BRASIL, 2008d) ;
- Cadernos de atenção básica nº21 (BRASIL, 2007);
- Portaria nº 1.996, de 20 de agosto de 2007 (BRASIL, 2009a);
PROCESSO
Dimensionamento do problema - Controle da esquistossomose- diretrizes técnicas (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1998);
Inquéritos censitários
- Controle da esquistossomose- diretrizes técnicas (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1998);
- Programação das Ações Prioritárias da Vigilância em Saúde 2008 (BRASIL, 2008c);
- Cadernos de Atenção Básica nº 21 (BRASIL, 2007);
- Portaria nº 1.172(BRASIL, 2008d).
Tratamento de positivos
- Controle da esquistossomose- diretrizes técnicas (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1998);
- Programação das Ações Prioritárias da Vigilância em Saúde 2008 (BRASIL, 2008c ok);
- Cadernos de Atenção Básica nº 21 (BRASIL, 2007);
- Portaria nº 1.172(BRASIL, 2008d);
- Lei do ato médico (BRASIL, 2009b).
Controle do molusco vetor
- Controle da esquistossomose- diretrizes técnicas (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1998);
- Programação das Ações Prioritárias da Vigilância em Saúde 2008 (BRASIL, 2008c ).
Medidas de saneamento
ambiental
- Controle da esquistossomose- diretrizes técnicas (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1998);
Educação em saúde e
mobilização comunitária
- Controle da esquistossomose- diretrizes técnicas (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1998);
- Portaria nº 1.996, de 20 de agosto de 2007 (BRASIL, 2009a);
Sistema de informação - Controle da esquistossomose- diretrizes técnicas (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1998);
Vigilância epidemiológica
- Controle da esquistossomose- diretrizes técnicas (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1998);
- Guia de Vigilância epidemiológica (BRASIL, 2005)
Indicadores de cobertura - Controle da esquistossomose- diretrizes técnicas (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1998);
GRAU DE
IMPLANTAÇÃO
Estrutura + processo
- Controle da esquistossomose- diretrizes técnicas (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1998);
- Programação das Ações Prioritárias da Vigilância em Saúde 2008 (BRASIL, 2008c);
- Cadernos de Atenção Básica nº 21 (BRASIL, 2007);
- Portaria nº 1.172 (2008d).
Quadro 3. Categorias e subcategorias de análise e documento utilizado na definição de cada aspecto a ser avaliado
Fonte: autora do trabalho.
50
CATEGORIAS DE
ANÁLISE (DIMENSÃO)
INFLUÊNCIA NO GRAU DE
IMPLANTAÇÃO
SUBCATEGORIAS
ESTRUTURAL (atributos
organizacionais,
atributos dos
gestionários)
As características dos gestionários
favorecem a implantação de uma
intervenção?
ATRIBUTOS DOS
GESTIONÁRIOS:
- Perfil dos gestores/ gerentes
(especialização);
- Atenção prestada à inovação;
- Orientação cosmopolita ou local.
As características da organização
(tamanho, centralização,
formalização, nível de
especialização, etc.) favorecem a
implantação de uma intervenção?
ATRIBUTOS
ORGANIZACIONAIS:
- Tamanho;
- Centralização;
- Formalização (do
comportamento);
- Planejamento e avaliação;
- Nível de especialização.
POLÍTICA (atores,
conflitos, poder,
estratégia)
As relações entre os atores são
modificadas pela implantação da
intervenção?
Em que as estratégias dos atores
se opõem ou favorecem a
implantação da intervenção?
Os atores que controlam a base de
poder na organização são
favoráveis à implantação da
intervenção?
- Os gestores dão suporte à
implantação do PCE?
- Os gestores exercem um
controle suficiente na organização
para estar apto a operacionalizar
e tornar eficaz a intervenção?
- Há coerência entre os motivos
subjacentes ao suporte que o
gestor dá à intervenção e os
objetivos que estão associados?
Quadro 4. Categorias de análise do contexto.
Fonte: autora do trabalho.
5.6.2 Técnicas de coleta de dados
Os dados primários foram conseguidos através da entrevista, técnica que
subsidia o pesquisador para a compreensão da visão dos sujeitos da pesquisa
acerca dos temas investigados. Os pontos abordados nas entrevistas (variáveis)
foram definidos a partir dos aspectos que se desejava investigar (categorias).
Utilizou-se a técnica da entrevista dirigida, na qual as perguntas são precisas
e pré-formuladas, contidas em questionários estruturados. Para cada pergunta
houve espaço para anotação de outras observações fornecidas pelo entrevistado.
Tais entrevistas foram aplicadas aos informantes-chave (agentes de saúde
ambiental, secretário de saúde, coordenador do PCE) e constituíram o banco de
51
dados que foi utilizado tanto para a determinação do grau de implantação do PCE
(apêndice A) quanto na análise do contexto em cada um dos municípios (apêndices
B, C, D, E, F e G). Além disso, para melhorar a qualidade dos dados, também foram
coletados dados oriundos da observação direta.
Os dados secundários foram coletados através da compilação dos
documentos já explicitados.
Para melhor compreender que técnicas foram usadas em cada fase do
estudo, foi elaborado um quadro onde são vistos as fases da pesquisa e a forma de
coleta para cada uma delas (quadro 5).
FASE DA PESQUISA
CATEGORIA DE ANÁLISE
(DIMENSÃO/ COMPONENTE)
TÉCNICA DE COLTEA
Avaliação normativa
(Determinação do grau de
implantação)
Apreciação da estrutura
Entrevista dirigida
Observação
Apreciação do processo
Entrevista dirigida
Análise documental
Análise do SISPCE
Observação
Medição do grau de
implantação
Entrevista dirigida
Análise documental
Análise do SISPCE
Observação
Estudo do contexto
(Análise dos determinantes
contextuais do grau de
implantação)
Abordagem estrutural
Entrevista dirigida
Análise documental
Abordagem política Entrevista dirigida
Quadro 5. Técnicas de coleta de dados utilizada de acordo com as categorias de análise e a fase da
pesquisa.
Fonte: autora do trabalho.
5.6.3 Instrumentos de coleta
5.6.3.1. Instrumento de Coleta dos dados para medição do grau de implantação
Devido à ausência de um instrumento para medição do grau de implantação
do PCE, foi necessário recorrer a uma seqüência de etapas descritas a seguir:
52
a) Elaboração do Modelo Teórico: item descrito anteriormente.
b) Elaboração de uma matriz de categorias de análise
O segundo passo para a elaboração do instrumento de avaliação é construir
uma matriz (MEDINA et al., 2005, p. 44) contendo as categorias e sub-categorias
de análise, os objetivos de sua implantação, indicadores, fórmulas de cálculo e
normas e critérios preconizados para a realização das ações de rotina do PCE no
nível local. Essa matriz foi construída a partir do modelo lógico para refletir o que
é idealizado em relação ao controle da esquistossomose (quadro 06).
c) Elaboração do questionário
O questionário avaliativo foi elaborado à luz da matriz de critérios e normas,
podendo ser visto no apêndice A.
5.6.3.2 Instrumento de Coleta de dados para análise do contexto
Para a avaliação do contexto foram elaborados instrumentos a partir das
matrizes de indicadores (apêndices 02, 03, 04, 05, 06 e 07).
53
Quadro 6. Matriz de categorias e subcategorias de análise, indicadores, e padrões preconizadas para a realização das ações do PCE no nível local
(continua)
Fonte: autora do trabalho.
CATEGORIA
DE ANÁLISE
(DIMENSÃO)
SUB
-
CATEGORIA
(COMPONENTE)
CRITÉRIO/ INDICADOR PADRÃO
TÉCNICA
DE COLETA
FONTE
ESTRUTURA
Equipe de
trabalho
Equipe para realização das
ações de controle da
esquistossomose
1coordenador;
1 motorista;
1ASA/ 60 casas/dia;
1 técnico de laboratório 50 exames/ dia;
1 auxiliar de laboratório 100 lâminas/ dia;
1 equipe exclusiva de educação em saúde ou
existência de profissional, dentre os
existentes, devidamente treinado para atuar
com educação em saúde;
1 digitador;
- Entrevista;
-
Observação.
FUNDAÇÃO
NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Recursos
Materiais
Materiais para realização de
exames coproscópicos
(materiais existentes versus
exames restantes)
Existência de potes, etiquetas, tela de nylon,
verde malaquita, papel celofane, palhetas,
lâminas, lamínulas, peso-medida e
microscópio em quantidade suficiente para
realização dos exames previstos
- entrevista;
-
Observação;
- Análise
documental;
- Análise do
SISPCE.
- FUNDAÇÃO
NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
- MINISTÉRIO DA
SÚDE, 2007;
- BRASIL, 2008c.
Veículo à disposição do PCE
Existência de veículo disponível para ações de
controle da esquistossomose
Materiais para ações de
controle do molusco vetor
- Material de trabalho de campo (concha,
pinças, microscópio);
- EPI (luvas e botas) em número suficiente;
- Carta planorbídica.
Medicamentos (Praziquantel)
em quantidade suficiente
- Praziquantel em quantidade suficiente (prev.
estimada X 6);
Computador com SISPCE
instalado
- SISPCE (computador com programa
instalado)
NESMS
- NESMS implantado e funcionando;
- Existência de material educativo.
Cobertura de
habilitação
profissional
Proporção de gestores/
gerentes treinados (gestores
treinados / existentes x 100)
100% dos gestores treinados
- Entrevista;
- FUNDAÇÃO
NACIONAL DE
SAÚDE, 1998;
- MINISTÉRIO DA
SÚDE, 2007;
Proporção de ASA
treinados(ASA treinados /
existentes x 100)
100% dos ASA treinados
54
Quadro 6. Matriz de categorias e subcategorias de análise, indicadores, e padrões preconizadas para a realização das ações do PCE no nível local
(continua)
Fonte: autora do trabalho.
CATEGORIA
DE ANÁLISE
(DIMENSÃO)
SUB
-
CATEGORIA
(COMPONENTE)
CRITÉRIO/ INDICADOR PADRÃO
TÉCNICA
DE COLETA
FONTE
Proporção de prof. da atenção
básica treinados (Prof.
treinados/ existentes X 100)
100% dos prof. da atenção básica das áreas
endêmicas (médicos, enfermeiros, ACS)
treinados
Proporção de digitadores
treinados (digitadores
treinados/ existentes X 100)
100% dos digitador(es) treinado(s) - Entrevista;
FUNDAÇÃO
NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Proporção de prof. de
laboratório treinados
(treinados/ existentes X 100)
100% dos prof. de laboratório (laboratoristas e
auxiliares de laboratório) treinados
- Entrevista;
FUNDAÇÃO
NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Proporção de prof. de educ.
em saude treinados (prof.
treinados/ existentes X 100)
100% dos prof. de educação em saúde
treinados
- Entrevista;
FUNDAÇÃO
NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
PROCESSO
Delimitação
epidemiológica
Mapa mostrando as áreas de
transmissão ativa da
esquistossomose
Inquérito realizado pelo próprio município em
proporção representativa da população para
mapear as áreas de risco
Análise
documental
FUNDAÇÃO
NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Inquéritos
coproscópicos
censitários
Ações de planejamento
- Planejamento das ações seguindo critérios
epidemiológicos e ambientais;
- Entrevista;
- Análise
documental;
- Análise do
SISPCE.
FUNDAÇÃO
NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Cobertura (nº de exames
realizados numa localidade/
população x 100)
- Realização de inquérito em 80% ou mais da
população da localidade escolhida;
Proporção de perda de
amostras (amostras perdidas/
potes distribuídos x 100)
Perda de menos de 20% das amostras;
Intervalo para realização dos
inquéritos
- Intervalo máximo de dois anos para
realização entre inquéritos numa determinada
área
Quantidade de exames
proposta pela SES (meta)
- O município deve, ao menos, realizar o
número mínimo de exames proposto pela
SES.
- Análise
documental;
- Análise do
SISPCE.
FUNDAÇÃO
NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
55
Quadro 6. Matriz de categorias e subcategorias de análise, indicadores, e padrões preconizadas para a realização das ações do PCE no nível local
(continua)
Fonte: autora do trabalho.
CATEGORIA
DE ANÁLISE
(DIMENSÃO)
SUB
-
CATEGORIA
(COMPONENTE)
CRITÉRIO/ INDICADOR PADRÃO
TÉCNICA
DE COLETA
FONTE
Tratamento de
positivos
Cobertura de tratamento (Nº
de pessoas positivas tratadas /
Total de pessoas positivas x
100)
Tratamento de 80% ou mais dos positivos;
- Entrevista;
- Análise
documental;
- Análise do
SISPCE.
- FUNDAÇÃO
NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
- MINISTÉRIO DA
SÚDE, 2007;
Fluxo de atendimento de
pacientes
- Encaminhamento dos doentes;
- Garantia de coproscopia de controle
Controle do
molusco vetor
Taxa de infecção de moluscos
- Taxa de infecção de moluscos vetores
determinada,
- Análise
documental;
-
Questionário
análise do
GI;
FUNDAÇÃO
NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Estações de captura - Existência de estações de captura;
Ações de controle do molusco
vetor
- Existência ações de controle de moluscos
vetores.
Medidas de
saneamento
ambiental
Ações de saneamento visando
ao controle da doença
- Existência de ações de saneamento
ambiental realizadas pelo próprio município,
visando ao controle da esquistossomose:
aterro de coleções hídricas, drenagem de
leitos de água, etc.
- Análise
documental;
- Entrevista.
FUNDAÇÃO
NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Educação em
saúde e
mobilização
comunitária
Atividades de educação em
saúde em escolas,
associações, etc.
- Existência de atas comprovando a realização
de reuniões com a comunidade;
- Existência de parcerias com organizações
Não Governamentais (ONGs), associações
comunitárias, etc;
- Análise
documental;
- Entrevista.
FUNDAÇÃO
NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
SISPCE
Envio rotineiro de dados
Existência de série ininterrupta de dados das
ações de rotina no SISPCE regional/ estadual
- Análise do
SISPCE.
MINISTÉRIO DA
SÚDE, 2007;
Acompanhamento de casos da
demanda passiva
Digitação de casos provenientes da demanda
passiva no formulário da rede básica
Vigilância
epidemiológica
Notificação de casos graves
no SINAN e investigação de
casos graves/ óbitos
Existência de investigação de casos graves e
óbitos por esquistossomose
- Análise do
SISPCE/
SINAN;
- Entrevista.
MINISTÉRIO DA
SÚDE, 2007;
Notificação dos casos graves no SINAN
56
PROCESSO)
Indicadores de
cobertura
Proporção da população
trabalhada no município
desde a implantação do PCE
Pelo menos 80% da população trabalhada
Análise do
SISPCE
FUNDAÇÃO
NACIONAL
DE SAÚDE,
1998
Proporção de amostras
perdidas
Perda de menos de 20% das amostras
entregues
Análise do
SISPCE
FUNDAÇÃO
NACIONAL
DE SAÚDE,
1998
Proporção de tratados Pelo menos 80% dos doentes tratados
Análise do
SISPCE
FUNDAÇÃO
NACIONAL
DE SAÚDE,
1998
Proporção de anos onde
foram envidos dados para a
SES
O envio deve ser anual (100%)
Análise do
SISPCE
FUNDAÇÃO
NACIONAL
DE SAÚDE,
1998
Quadro 6. Matriz de categorias e subcategorias de análise, indicadores, e padrões preconizadas para a realização das ações do PCE no nível local
(conclusão)
Fonte: autora do trabalho.
57
5.7 Análise e tratamento dos dados
Para avaliação do GI da estrutura e do processo, e para a definição do grau
de implantação, foi utilizado um sistema de escores adaptado de Felisberto (2001) e
utilizado por Samico (2003).
5.7.1 Medição e análise do grau de implantação do PCE
O grau de implantação do PCE é um indicador sintético que foi definido a
partir das suas dimensões (estrutura e processo), relacionando os resultados
encontrados com os preconizados pela normatização oficial.
Esse sistema atribui, para cada aspecto da estrutura e do processo de
realização das ações, uma pontuação específica com o objetivo de chegar a uma
pontuação máxima final que resultará no grau de implantação do PCE. Foram
avaliados 61 itens (subcomponentes), sendo que 37 se referem à estrutura e 23 ao
processo (Quadro 7).
5.7.1.1 Plano de análise da avaliação da estrutura
O sistema de escores teve o objetivo de permitir a classificação do GI de cada
um dos seus componentes (recursos humanos, materiais e indicadores de cobertura
de habilitação profissional) para depois classificar o GI da dimensão estrutura. Esta
avaliação permitiu a identificação de dificuldades na implantação do PCE nos
municípios quanto à estrutura existente para realização das atividades de controle
da esquistossomose.
A avaliação dos componentes equipe de trabalho e recursos materiais foi feita
a partir da atribuição de pontos usado para as variáveis dicotômicas. O peso em
cada um dos casos foi dado em função da importância do subcomponente no
controle da esquistossomose: quanto maior a sua importância, maior o peso e vice-
58
versa (quadro 7). O total de pontos possível para o componente equipe de trabalho é
35 pontos, e o total de pontos para o componente recursos materiais é 45 pontos
(quadro 7), totalizando 80 pontos. Após a atribuição dos pontos e o cálculo das
devidas proporções atingidas por cada um deles, foi possível classificar o GI de cada
um dos componentes em implantado (quando o componente atingir de 80 a 100%
do total de pontos), parcialmente implantado (quando o componente atingir entre 50
e 79% do total de pontos) e não implantado (quando o componente atingir menos de
49% do total).
Para a avaliação do componente indicadores de cobertura de habilitação
profissional, foram atribuídas pontuações a faixas de percentual atingidas por cada
um dos indicadores, que visam verificar a proporção de profissionais treinados em
suas funções específicas (quadro 7). O peso também foi dado em função da
importância do subcomponente no controle da esquistossomose.
a) Proporção de profissionais da atenção básica (médicos, enfermeiros e
agentes comunitários de saúde) treinados em suas funções específicas;
b) Proporção de agentes de campo (agentes de saúde ambiental/ endemias)
treinados;
c) Proporção de digitadores treinados;
d) Proporção de gerentes (coordenador(es) do PCE/ endemias, gerente da
Vigilância em saúde) treinados;
e) Proporção de Laboratoristas e auxiliares de laboratório treinados;
f) Proporção de educadores em saúde treinados.
Estes indicadores variaram de 0 a 100% para cada categoria profissional.
Para permitir a montagem de um indicador composto usado na construção do grau
de implantação a partir do somatório dos resultados com as variáveis dicotômicas,
atribuíram-se pontos para cada faixa de proporção de profissionais treinados: de 80
a 100% de profissionais treinados na sua função, foram atribuídos 2 pontos; de 50 a
79% de profissionais treinados na sua função, 1 ponto e 50% ou menos de
profissionais treinados, 0 ponto.
Como são dez categorias profissionais (médicos, enfermeiros, agentes
comunitários de saúde, agentes de saúde ambiental/ endemias, digitador(es),
coordenador(es) do PCE, gerente da Vigilância em saúde, equipe de educação em
59
saúde, laboratoristas e auxiliares de laboratório) o somatório máximo possível de ser
atingido será de 20 pontos, resultado do somatório dos pontos atribuídos a cada
faixa de proporção atingida. A classe profissional que não existia no município,
recebeu zero ponto. Por fim, de acordo com a proporção atingida pelos indicadores,
o GI deste componente também será classificado da forma já descrita (implantado,
parcialmente implantado e não implantado). Estes indicadores foram montados pela
pesquisadora a partir da observância das normas contidas nos documentos
utilizados para análise do Grau de Implantação.
Uma vez atribuídas as pontuações, foram feitas, inicialmente, considerações
sobre cada componente (equipe de trabalho, recursos materiais e indicadores de
cobertura de habilitação profissional) em separado, a partir da proporção atingida
por cada um.
Posteriormente, foi obtida a pontuação total atingida pela dimensão estrutura
da seguinte forma: somando-se os pontos provenientes da avaliação dos
componentes equipe de trabalho e recursos materiais (total de 80 pontos) com
aqueles provenientes da proporção de profissionais treinados (total de 20 pontos),
chegou-se a um total máximo de 100 pontos, o que permitiu a classificação do grau
de implantação da dimensão estrutura de cada município em quatro categorias:
a) Excelente: aqueles que atingirem entre 89,1 a 100 pontos;
b) Satisfatório: aqueles que atingirem entre 64,1 e 89 pontos;
c) Insatisfatória: aqueles que atingirem entre 49,1 e 64 pontos.
d) Crítico: abaixo de 49 pontos.
A partir desta pontuação, foram feitas considerações a respeito dos pontos
críticos referentes à estrutura encontrada nos municípios da amostra.
Os dados desta fase da pesquisa foram colhidos a partir da entrevista dirigida
e, quando necessário, corroborados pela análise dos relatórios emitidos pelo
SISPCE e/ou pela observação sistemática. Para os dados provenientes da entrevista
e da análise dos relatórios, realizou-se a análise de conteúdo, onde num primeiro
momento organizaram-se os dados em Recursos Humanos e Materiais e depois
comparou-se o observado com as diretrizes propostas pelo PCE.
60
5.7.1.2 Plano de análise da avaliação do processo
A avaliação do processo foi feita da mesma forma, utilizando-se o sistema de
escores atribuindo pontos aos seus subcomponentes de duas formas, (1) a partir de
um sistema de pontuação simples para as variáveis dicotômicas (delimitação
epidemiológica, inquéritos coproscópicos censitários, tratamento de doentes,
controle do molusco, saneamento, educação em saúde, SISPCE e vigilância
epidemiológica) (quadro 7), e (2) onde os pontos são atribuídos a faixas de
percentual atingidas por indicadores que averiguaram a cobertura dos inquéritos,
cobertura de tratamento, periodicidade de envio de informações à SES/PE e
percentual de amostras perdidas.
Para cada subcomponente dos componentes delimitação epidemiológica,
inquéritos coproscópicos censitários, tratamento, controle do molusco, saneamento,
educação em saúde, SISPCE e vigilância epidemiológica, foi atribuída uma
pontuação específica, de modo que o somatório delas fosse 80 pontos e os que
receberam maior pontuação foram os inquéritos coproscópicos censitários e o
tratamento de pacientes, atividades para as quais existe pactuação de metas por
parte da SES. Os dados desta fase da pesquisa foram colhidos a partir da entrevista
dirigida e, quando necessário, corroborados pela análise dos relatórios emitidos pelo
SISPCE.
Os indicadores de processo foram quatro:
a) Proporção da população trabalhada pelo PCE no ano;
b) Proporção de coletores recolhidos com amostras em relação aos distribuídos;
c) Proporção de envio regular de dados do SISPCE municipal para a SES;
d) Proporção de casos de esquistossomose tratados.
Cada um destes indicadores poderá situar-se entre 0 a 100%. Estes dados
foram do tipo secundário e sua coleta foi feita a partir dos relatórios anuais sobre as
atividades de coproscopia e tratamento por localidades do SISPCE emitidos pelas
Secretarias municipais. Estes indicadores foram montados pela pesquisadora a
partir da observância das normas contidas nos documentos utilizados para análise
do Grau de Implantação e os dados foram conseguidos através da análise dos
relatórios de coproscopia e trabalho de campo, emitidos pelo SISPCE.
61
Para se permitir a montagem do indicador composto que foi usado na
construção do grau de implantação (somatório dos resultados mais variáveis
dicotômicas), também foram atribuídos valores numéricos (pesos) para cada faixa
atingida, através da atribuição de pesos (pontos) específicos para cada uma das
faixas, obedecendo aos pontos de corte adotados: de 80 a 100%, foram atribuídos 5
pontos, de 50 a 79%, 2,5 pontos e 49% ou menos, 0 ponto.
Como são quatro indicadores, o somatório máximo para cada município é de
20 pontos, resultado do somatório dos pontos atribuídos à cobertura de cada
indicador.
A análise da dimensão Processo levou em conta, inicialmente, cada
componente (delimitação epidemiológica, inquéritos coproscópicos censitários,
tratamento de doentes, controle do molusco vetor, medidas de saneamento,
educação em saúde, SISPCE e vigilância epidemiológica) em separado, sobre os
quais foram feitas considerações.
Posteriormente, foi obtida a pontuação total atingida pela dimensão processo
somando-se os pontos provenientes das variáveis dicotômicas mais os provenientes
da proporção de profissionais treinados. Chegou-se a um total máximo de 100
pontos, o que permitiu a classificação do grau de implantação da dimensão processo
de cada município em quatro categorias:
a) Excelente: aqueles que atingirem entre 89,1 a 100 pontos;
b) Satisfatório: aqueles que atingirem entre 64,1 e 89 pontos;
c) Insatisfatório: aqueles que atingirem entre 49,1 e 64 pontos.
d) Crítico: abaixo de 49 pontos.
A partir desta pontuação, foram feitas considerações a respeito dos pontos
críticos referentes ao processo encontrado nos municípios da amostra (Quadro 7).
Os dados desta fase da pesquisa foram colhidos a partir da entrevista dirigida
e, quando necessário, corroborados pela análise dos relatórios emitidos pelo
SISPCE e/ou pela observação sistemática. Para os dados provenientes da entrevista
e da análise dos relatórios, realizou-se a análise de conteúdo, onde num primeiro
momento organizaram-se os dados de acordo com os componentes do PCE e
depois comparou-se o observado com as diretrizes propostas pelo PCE.
62
5.7.1.3 Plano de análise do Grau de implantação
O indicador composto Grau de Implantação do PCE foi obtido a partir do
somatório das pontuações atingidas por cada município em relação à estrutura e ao
processo, considerando-se peso 4 para a variável estrutura e peso 6 para o
processo. Sendo assim, o cálculo da pontuação para cada município foi:
Componente Estrutura (CE)
CE: [∑ (c1 + c2 + ...cn ) + ∑ (c1 + c2 + ... cN)] x 4
▼ ▼
Variáveis dicotômicas Indicadores
Onde: CE = Componente Estrutura; c = subcomponente;
Componente Processo (CP)
CP: [∑ (c1 + c2 + ...cn ) + ∑ (c1 + c2 + ... cN)] x 6
▼ ▼
Variáveis dicotômicas Indicadores
Onde: CP = Componente Processo; c = subcomponente;
E a pontuação final: GI = CE + CP / 10
Deu-se maior peso para o processo por considerá-lo de maior importância no
controle da esquistossomose. A pontuação máxima (GI) foi equivalente a 100 e os
pontos de corte utilizados para classificar os municípios quanto ao grau de
implantação do PCE foram:
a) Implantado: 90 a 100 pontos;
b) Parcialmente implantado: 60 a 89 pontos;
c) Não implantado: < 59.
A partir desta pontuação, foram feitas considerações a respeito dos pontos
críticos referentes ao grau de implantação encontrado nos municípios da amostra
(Quadro 7).
63
Quadro 7. Matriz de categorias e subcategorias de análise, padrão utilizado no julgamento de cada uma das categorias, pontuação máxima atingida pela
subcategoria e fonte. (continua)
Fonte: Louisiana Quinino.
CATEGORIA
(DIMENSÃO)
SUBCATEGORIA
(COMPONENTE)
SUB
-
COMPONENTES/ PADRÃO
PONT.
MÁXIM
A
FONTE
ESTRUTURA
Equipe de trabalho
Existência de coordenador do PCE
5,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Existência de motorista à disposição do PCE
5,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Existência de ASA (1ASA/ 60 casas/dia)
5,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Existência de técnico(s) de laboratório (1 téc. 50
exames/ dia)
5,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Existência de aux. de laboratório (1 aux. 100 lâminas/
dia)
5,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Existência de equipe de educação em saúde
5,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Existência de digitador(es) disponível(is) 5,0 FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
TOTAL EQUIPE
35
Indicadores de
cobertura de
habilitação profissional
100% de enfermeiros treinados 2,0 FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
CADERNOS DE ATENÇÃO
BÁSICA, 2008
100% de médicos treinados 2,0 FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
CADERNOS DE ATENÇÃO
BÁSICA, 2008
100% de ACS treinados 2,0 FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
CADERNOS DE ATENÇÃO
BÁSICA, 2008
100% dos agentes de endemias/ ASA treinados 2,0 FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
100% dos digitadores treinados 2,0 FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
100% de laboratoristas/ 2,0 FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
64
Quadro 7. Matriz de categorias e subcategorias de análise, padrão utilizado no julgamento de cada uma das categorias, pontuação máxima atingida pela
subcategoria e fonte. (continua)
Fonte: Louisiana Quinino.
CATEGORIA
(DIMENSÃO)
SUBCATEGORIA
(COMPONENTE)
SUB
-
COMPONENTES/ PADRÃO
PONT.
MÁXIM
A
FONTE
100% dos auxiliares de laboratório treinados 2,0 FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
100% profissionais de educação em saúde treinados 2,0 FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Coordenador do PCE treinado 2,0 FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Gerente de VS treinado 2,0 FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
TOTAL
INDICADORES
20
Recursos materiais
Inquéritos
coproscópicos
censitários/
delimitação
epidemiológica
Potes em número suficiente
para a demanda
2,0 FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Etiquetas marcadoras em
número suficiente para a
demanda
2,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Formulário para trabalho de
campo
2,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Veículo 2,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Mapa de delimitação
epidemiológica
2,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Croqui com coleções hídricas 2,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Laboratório
Laboratório municipal realizando
exames coproscológico
5,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Kits Kato-Kats 2,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Lâminas 2,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Tela de nylon 2,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Verde malaquita 2,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
65
Quadro 7. Matriz de categorias e subcategorias de análise, padrão utilizado no julgamento de cada uma das categorias, pontuação máxima atingida pela
subcategoria e fonte. (continua)
Fonte: Louisiana Quinino.
CATEGORIA
(DIMENSÃO)
SUBCATEGORIA
(COMPONENTE)
SUB
-
COMPONENTES/ PADRÃO
PONT.
MÁXIM
A
FONTE
Papel Celofane
2,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Palheta 2,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Peso-medida 2,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Tratamento Praziquantel 2,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
GUIA DE VIGILÂNCIA E
CONTROLE DA
ESQUISTOSSOMOSE, 2008
Controle do
molusco vetor
EPI-malacologia 2,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
GUIA DE VIGILÂNCIA E
CONTROLE DA
ESQUISTOSSOMOSE, 2008
Equipamentos para trabalho de
campo/ malacologia
2,0 FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Documento/ croqui com
informações sobre molusco
vetor
2,0 FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
SISPCE Computador disponível
2,0 FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
ESTRUTURA
Recursos materiais
Educação em
saúde
NESMS implantado
2,0 FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Material educativo (folder, mídia
eletrônica, etc.)
2,0 FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
TOTAL R
ECURSOS MATERIAIS
45
TOTAL DE PONTOS DA DIMENSÃO
ESTRUTURA 100
66
Quadro 7. Matriz de categorias e subcategorias de análise, padrão utilizado no julgamento de cada uma das categorias, pontuação máxima atingida pela
subcategoria e fonte. (continua)
Fonte: Louisiana Quinino.
PROCESSO
Delimitação
epidemiológica
Realização de inquérito coproscópico amostral 3,5
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
GUIA DE VIGILÂNCIA E
CONTROLE DA
ESQUISTOSSOMOSE, 2008
Inquéritos
coproscópicos
censitários
Utiliza critérios ambientais e epidemiológicos para
tomada de decisão
5,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Planejamento técnico das ações antes de se dirigir ao
campo junto com ASA e equipes de PACS/PSF
5,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Somatório de exames realizados cobriram pelo menos
80% da população da área rural
5,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Observa o intervalo de tempo mínimo entre a
realização de dois inquéritos numa mesma área
5,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Preocupa-se em abranger áreas nunca antes
trabalhadas (ex. áreas urbanas)
5,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Utilização de estratégias para diminuir perda de potes 5,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Cumpre a meta proposta pela SES 5,0 BRASIL, 2008C ok
Tratamento de
doentes Encaminhamento de pacientes para o profissional da
atenção básica
5,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
CADERNOS DE ATENÇÃO
BÁSICA, 2008
Garante coproscopia de controle a todos os pacientes 5,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
CADERNOS DE ATENÇÃO
BÁSICA, 2008
Controle do
molusco vetor
Demarcação de estações de captura 3,5
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Realização de coleta periódica de caramujos para
identificação da tx de infecção
3,5
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Realização de ações de controle do molusco 3,5
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Medidas de
saneamento
Realização de ações de saneamento 3,5
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
CADERNOS DE ATENÇÃO
BÁSICA, 2008
67
Educação em
saúde
Realização de atividades educativas comprovadas em
atas
3,5
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
CADERNOS DE ATENÇÃO
BÁSICA, 2008
Existência de parcerias com ONGs, associações de
moradores, etc.
3,5
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
SISPCE
SISPCE implantado 3,5 BRASIL, 2008c
Digitação de casos provenientes de demanda passiva
no SISPCE (ficha de detecção de casos pela rede
básica na área endêmica)
3,5 BRASIL, 2008c
Vigilância
epidemiológica
Digitação dos casos graves no SINAN 1,75
BRASIL, 2008c
Investigação de casos graves/ óbitos provenientes de
demanda passiva
1,75
TOTAL 80
Indicadores de
cobertura
Percentual médio da população trabalhada por ano
desde a implantação do PCE
5,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Percentual de amostras perdidas 5,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Cobertura de tratamento 5,0
FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 1998
Periodicidade de envio de informações para SES 5,0 BRASIL, 2008c
TOTAL
20
TOTAL DE PONTOS DA DIMENSÃO
PROCESSO
100
Quadro 7. Matriz de categorias e subcategorias de análise, padrão utilizado no julgamento de cada uma das categorias, pontuação máxima atingida pela
subcategoria e fonte. (conclusão)
Fonte: Louisiana Quinino.
68
5.7.2 Plano de análise do contexto
Para análise do contexto, as questões foram construídas a partir das
categorias analíticas do modelo político e contingente, como se segue:
5.7.2.1 Análise da dimensão política
Segundo esta dimensão, “as dificuldades ligadas à implantação de uma
intervenção não dependem de uma ineficácia do processo de planejamento ou do
sistema de controle, mas sim de interesses particulares dos atores influentes na
organização (DENIS; CHAMPAGNE, 1997). Em outras palavras, estão ligadas às
intenções e atitudes dos atores, aos movimentos feitos por ele no sentido de
favorecer ou dificultar a implantação da intervenção.
Esta análise busca verificar a influência no grau de implantação sob três
aspectos:
1. As relações entre os atores são modificadas pela implantação da
intervenção?
2. Em que as estratégias dos atores se opõem ou favorecem a implantação da
intervenção?
3. Os atores que controlam a base de poder (capacidade, faculdade) na
organização são favoráveis (aderentes, partidários, parciais) à implantação da
intervenção?
A partir destas questões, foram elaboradas matrizes (quadros 08, 09 e 10)
para cada nível de atuação dos sujeitos (gestor, gerente/ coordenador e agente de
saúde ambiental/ ASA), onde estão contempladas categorias subcategorias de
análise, os critérios para avaliação de cada categoria, a forma de coleta das
informações e o julgamento da possível interferência destas variáveis no grau de
implantação das ações de controle da esquistossomose.
69
Em se tratando da visão política do secretário, a primeira subcategoria
avaliada procurou a existência de possíveis ações realizadas pelo governo no
sentido de dar suporte às ações de controle da esquistossomose. Foram
consideradas: contratação de pessoal, construção de laboratórios, aquisição de
equipamentos, investimento em cursos de atualização/ capacitação, etc.
A segunda subcategoria procurou ver em que medida o gestor conhece o
programa e os indicadores da esquistossomose (prevalência; localidades
trabalhadas; localidades com maior positividade; média de exames realizados/ ano)
e participa do planejamento das ações, exercendo domínio suficiente para uma
intervenção eficaz.
A terceira e última categoria investigou se o gestor considera a
esquistossomose como prioridade de governo, na medida em que não não há
interrupção das ações de controle em situações de epidemias de outros agravos.
Esta subcategoria mostra a coerência entre as atitudes do gestor e as ações
executadas.
Em se tratando do olhar do coordenador, algumas subcategorias podem ser
diferentes, visto que sua função na organização também é diferente. Sendo assim, o
primeiro critério avaliado procura pela existência de ações realizadas pelo
coordenador/ gerente no sentido de dar suporte às ações de controle da
esquistossomose. Foram consideradas ações: treinamento de ASA e/ou outros
profissionais, outras ações além daquelas pactuadas pela SES, realização do
planejamento junto com ASA e secretário, iniciativas para conseguir insumos,
laboratórios, etc.
O segundo critério procurou avaliar o conhecimento do coordenador sobre o
programa e sobre os indicadores da situação local em relação à esquistossomose
(prevalência; localidades trabalhadas; localidades com maior positividade; etc.), se
ele planeja as ações em conjunto com equipes de PACS/PSF e participa da
elaboração de instrumentos de gestão (plano de saúde, plano de ação e metas,
plano plurianual), exercendo domínio suficiente para uma intervenção eficaz.
O terceiro e último critério investiga se o gerente considera a
esquistossomose como prioridade, na medida em que não pára as ações de
controle, mesmo em situações de epidemias de outras doenças. Este critério mostra
a coerência entre as suas atitudes e as ações executadas.
70
Já em relação à visão política do ASA, o primeiro critério avaliado procura a
existência de possíveis ações realizadas dentro da sua governabilidade no sentido
de dar suporte às ações de controle da esquistossomose. Serão consideradas como
ações a confecção do espelho do boletim diário, comunicação com o ACS da área
trabalhada e ações de educação em saúde.
O segundo critério procurou ver quanto o ASA conhece do programa e dos
indicadores da esquistossomose (prevalência no município; localidades trabalhadas;
localidades com maior positividade; média de exames realizados por ano) e participa
do planejamento das ações junto com o coordenador e com ACS, no sentido de
exercer domínio suficiente para uma intervenção eficaz.
O terceiro e último critério investigou se o ASA considera a esquistossomose
como prioridade e se ele trabalha nesta área porque gosta e acredita no programa,
ou se ele está no PCE por conveniência. Este critério mostra a coerência entre as
suas atitudes e as ações executadas.
Os dados desta fase da pesquisa foram colhidos a partir da entrevista dirigida.
Realizou-se a análise de conteúdo, onde num primeiro momento organizaram-se os
dados em Contexto político sob perspectiva do secretário de saúde, do ASA e do
coordenador e depois comparou-se o observado com a configuração teórica predita
(modelo político).
71
CATEGORIA SUBCATEGORIAS CRITÉRIOS ORIGEM DOS DADOS JULGAMENTO
CONTEXTO POLÍTICO
Suporte dado pelos
gestores à implantação da
intervenção
Existência de ações realizadas pelo governo que
contribuem para implantação das ações de controle
- Questionário para análise do
contexto;
- Questionário para avaliação do
grau de implantação;
Existência de
ações►gestão dá
suporte ► contexto
favorece a
implantação
Exercício, pelos gestores,
de controle suficiente na
organização para estar
apto a operacionalizar e
tornar eficaz a intervenção
Gestor conhece o funcionamento e a importância do
programa de controle da esquistossomose
(principais ações realizadas)
- Questionário para análise do
contexto;
Gestor conhece o
funcionamento e a
importância► exerce
controle na
organização
►contexto favorece
a implantação
Gestor conhece os indicadores básicos do PCE:
- Prevalência de esquistossomose no município;
- Últimas localidades trabalhadas;
- Localidades com maior positividade;
- Média de exames realizados por ano.
- Questionário para análise do
contexto;
- Questionário para avaliação do
grau de implantação;
- Análise do SISPCE.
Gestor conhece os
indicadores ►exerce
controle na
organização
►contexto favorece
a implantação
Gestor participa do planejamento das ações de
controle da esquistossomose junto com técnicos
- Questionário para análise do
contexto;
Gestor participa do
planejamento►
exerce controle na
organização►
contexto favorece a
implantação
Coerência entre os motivos
subjacentes ao suporte que
o gestor dá à intervenção e
os objetivos que ali estão
associados
- Gestor considera que a esquistossomose é sempre
uma prioridade no município, independente de outras
endemias (não pára as ações de controle da
esquistossomose mesmo quando acontecem
epidemias);
- Questionário para análise do
contexto;
Gestor considera
esquistossomose
como prioridade►
motivos coerentes►
contexto favorece a
implantação
Quadro 8. Matriz contendo a categoria e subcategorias de análise, para análise do contexto político sob a perspectiva do secretário de saúde.
Fonte: autora do trabalho.
72
CATEGORIA SUBCATEGORIAS CRITÉRIOS ORIGEM DOS DADOS JULGAMENTO
CONTEXTO POLÍTICO
Suporte dado pelos
gerentes à implantação da
intervenção
Existência de ações realizadas, dentro da
governabilidade da coordenação, que contribuem
para implantação das ações de controle
- Questionário para
análise do contexto;
- Questionário para
avaliação do grau de
implantação;
Existência de ações►gerência
dá suporte ► contexto
favorece a implantação
Exercício, pelos gerentes,
de controle suficiente na
organização para estar
apto a operacionalizar e
tornar eficaz a intervenção
Gerente conhece integralmente o programa (sabe
que não se limita só a exames periódicos) e se
remete ao manual/ guia para se informar
- Questionário para
análise do contexto;
Gerente conhece o PCE ►
exerce controle na
organização ►contexto
favorece a implantação
Gerente conhece os indicadores básicos do PCE:
- Prevalência de esquistossomose no município;
- Últimas localidades trabalhadas;
- Localidades com maior positividade;
- Média de exames realizados por ano.
- Questionário para
análise do contexto;
- Questionário para
avaliação do grau de
implantação;
Gerente conhece os
indicadores ►exerce controle
na organização ►contexto
favorece a implantação
Gerente planeja as ações de controle da
esquistossomose antes de se dirigir ao campo (usa
o guia e informações epidemiológicas e ambientais
para se nortear);
- Questionário para
análise do contexto;
- Análise do plano
municipal de saúde.
Gerente usa informação e guia
► exerce controle na
organização► contexto
favorece a implantação
Reúne-se com equipes de PACS/PSF
Participa da construção de documentos como
Plano municipal de saúde, Plano Pluri Anual, Plano
de ação e metas
Planeja as ações juntamente com o gestor, com os
ASA
- Questionário para
análise do contexto
Gestor participa do
planejamento► exerce
controle na organização►
contexto favorece a
implantação
Coerência entre os motivos
subjacentes ao suporte que
o gestor dá à intervenção e
os objetivos que ali estão
associados
- Gerente considera que a esquistossomose é
sempre uma prioridade no município, independente
de outras endemias (não pára as ações de controle
da esquistossomose mesmo quando acontecem
epidemias);
- Questionário para
análise do contexto;
Gestor considera
esquistossomose como
prioridade► motivos
coerentes► contexto favorece
a implantação
Quadro 09. Matriz contendo a categoria e subcategorias de análise, para análise do contexto político sob a perspectiva do gerente/ coordenador
Fonte: autora do trabalho.
73
CATEGORIA SUBCATEGORIAS CRITÉRIOS ORIGEM DOS DADOS JULGAMENTO
CONTEXTO POLÍTICO
Suporte dado pelos ASA à
implantação da intervenção
Existência de ações realizadas, dentro da
governabilidade dos ASA (espelho do boletim diário,
comunicação com ACS, educação em saúde, etc.),
que contribuem para implantação das ações de
controle
- Questionário para análise do
contexto;
Existência de
ações►ASA dá
suporte ► contexto
favorece a
implantação
Exercício, pelos ASA, de
controle suficiente na
organização para estar
apto a operacionalizar e
tornar eficaz a intervenção
ASA conhece a doença a ponto de saber passar
informações para os usuários
- Questionário para análise do
contexto;
ASA conhece o
funcionamento e a
importância► exerce
controle na
organização
►contexto favorece
a implantação
ASA conhece o PCE integralmente (sabe que o
controle é mais do que só realização de exames
coproscópicos) e reconhece a sua importância para
o município
ASA conhece os indicadores básicos do PCE:
- Prevalência de esquistossomose no município;
- Últimas localidades trabalhadas;
- Localidades com maior positividade;
- Média de exames realizados por ano.
- Questionário para análise do
contexto;
- Questionário para avaliação do
grau de implantação;
- Análise do SISPCE.
ASA conhece os
indicadores ►exerce
controle na
organização
►contexto favorece
a implantação
ASA participa do planejamento das ações de
controle da esquistossomose junto com técnicos;
- Questionário para análise do
contexto;
ASA participa do
planejamento►
exerce controle na
organização►
contexto favorece a
implantação
Costuma se reunir com os ACS para realizar ações;
Participa da construção de documentos como Plano
municipal de saúde, Plano Pluri Anual, Plano de
ação e metas
Coerência entre os motivos
subjacentes ao suporte que
o ASA dá à intervenção e
os objetivos que ali estão
associados
- ASA considera que a esquistossomose é sempre
uma prioridade no município;
- ASA trabalha com esquistossomose porque gosta e
acredita no programa.
- Questionário para análise do
contexto;
ASA considera
esquistossomose
como prioridade►
motivos coerentes►
contexto favorece a
implantação
Quadro 10. Matriz contendo a categoria e subcategorias de análise, para análise do contexto político sob a perspectiva do ASA.
Fonte: autora do trabalho.
74
5.7.2.2 Análise da dimensão estrutural
A perspectiva estrutural foi avaliada com base em Denis e Champanhe
(1997), onde as organizações que apresentam um contexto favorável à implantação
da intervenção se distinguem de outras por uma série de características referentes
aos atributos dos gestionários, às características do ambiente e aos atributos
organizacionais. Neste trabalho, foram levados em conta os atributos que
contribuem para a superação de estruturas rígidas que contribuem para a adaptação
às mudanças. Não foram levadas em conta as características do ambiente como
fator de interferência no grau de implantação das ações.
5.7.2.2.1 Atributos dos gestionários
Ao se avaliar os atributos dos gestionários que podem interferir no grau de
implantação, buscou-se verificar três aspectos: se a formação do gestor/ gerente
contribui para uma efetiva implantação do PCE; se as atitudes dos mesmos apontam
para a inovação; e, se sua orientação é cosmopolita ou local.
Para permitir uma visualização integral da influência do contexto estrutural no
grau de implantação, foi montada uma matriz (quadro 11), que contem as
subcategorias de análise, os parâmetros observados na avaliação de cada uma
delas, a forma de coleta da informação e o julgamento sobre a possível influência
que esta categoria tem sobre o GI. Para avaliar esta dimensão, foi necessário
construir questões para cada nível de atuação dos gestionários (Gestor e
Coordenador).
75
CATEGORIA SUBCATEGORIAS PARÂMETROS
COLETA DOS
DADOS
JULGAMENTO
CONTEXTO ESTRUTURAL
(ATRIBUTOS DOS GESTIONÁRIOS)
Atributos do
Secretário
Perfil
profissional
do gestor
Gestor tem formação superior em saúde pública ou áreas afins;
tem pós-graduação/ treinamento, etc. em planejamento e gestão;
já recebeu treinamento sobre o PCE.
- Questionário para
análise do
contexto;
Perfil do gestor
favorável a
implantação►
contexto favorece a
implantação
Atenção
prestada à
inovação
Gestor sempre investe na formação dos técnicos
- Questionário para
avaliação do
contexto.
Gestor com perfil
inovador► contexto
favorece a
implantação
Acha que a meta de exames proposta pela SES é insuficiente e
acredita que deveriam ser feitos mais exames
Orientação
cosmopolita
ou local
Gestor acredita que/ incentiva a comunicação entre setores
(secretarias) quando se trata de controle da esquistossomose
- Questionário para
análise de contexto
Gestor com
orientação
cosmopolita ►
contexto favorece a
implantação
Acha importante discutir o problema no CMS e o tema já foi
levado à discussão
Atributos dos
coordenador
es
Perfil do
coordenador
Coordenador tem formação superior em saúde pública ou áreas
afins; tem pós-graduação/ treinamento, etc. em planejamento e
gestão; já recebeu treinamento sobre o PCE; é da FUNASA
- Questionário para
análise de contexto
Perfil favorável a
implantação►
contexto favorece a
implantação
Atenção
prestada à
inovação
Acha que a meta de exames proposta pela SES é insuficiente e
acredita que deveriam ser feitos mais exames
- Questionário para
análise de contexto
Coordenador com
perfil inovador►
contexto favorece a
implantação
Procura sempre trabalhar localidades novas
- Questionário para
análise de contexto
Orientação
cosmopolita
ou local
Já buscou outras secretarias para realizar ações de controle da
esquistossomose
- Questionário para
análise de contexto
Coordenador com
orientação
cosmopolita ►
contexto favorece a
implantação
Já discutiu o assunto no CMS
- Questionário para
análise de contexto
Quadro 11.Matriz de subcategorias de análise do contexto estrutural, segundo atributos dos gestionários, parâmetros, forma de coleta da informação e a possível
influência que esta categoria tem sobre o GI.
Fonte: autora do trabalho.
76
5.7.2.2.2 Atributos organizacionais
No presente estudo, foram verificados aspectos presentes na estrutura
organizacional que apontam para a superação de uma estrutura que funcione de
forma mecânica. Estes aspectos contribuem para a implantação do PCE,
adequando-os à realidade da secretaria de saúde. Abaixo, estão listados os
atributos organizacionais e as considerações a respeito da influência de cada um no
grau de implantação do PCE:
a) Centralização: avaliou a distribuição de poder dentro da organização (HALL,
1966; CHIAVENATO, 1997), procurando ver se a tomada de decisão na
secretaria é centrada na autoridade do secretário ou se há espaço para
discussão com técnicos e ASA. Também procurou ver se o planejamento das
ações de controle da esquistossomose ocorre em conjunto com demais setores
da saúde (principalmente com atenção básica) ou até com outros setores, fora da
secretaria de saúde;
b) Formalização do comportamento: avaliou os dois lados da formalização (1) o
lado que contribui para a ordem da organização (existência de um organograma
contemplando a coordenação do PCE e plano de saúde contendo ações de
controle de acordo com as normas técnicas), (2) o lado em que inibe a
criatividade dos trabalhadores, impedindo novas idéias.
c) Cultura de planejamento, monitoramento e avaliação: averiguou-se se o
planejamento das ações de controle da esquistossomose se resume ao
cumprimento da meta de exames coproscópicos proposta pela SES, ou se há
plano municipal de saúde contemplando pelo menos cinco componentes do PCE.
d) Especialização: foram verificados os dois lados da especialização: (1) aquele
que melhora a qualidade do trabalho, avaliando se os atores que participam do
PCE (ASA, ACS, médico, enfermeiros, laboratoristas e auxiliares de laboratório e
coordenador do PCE) possuem especialização na sua área de atuação, bem
77
como (2) o lado que poda a criatividade dos trabalhadores, impedindo que os
mesmos participem de outras atividades.
e) Tamanho: foi apurado se o município é responsável por adquirir os insumos
necessários para realização de atividades de controle da esquistossomose, se o
município realiza integralmente as ações de controle, com técnicos e tecnologias
próprias. Foram feitas indagações a respeito da estrutura de recursos humanos e
materiais existentes no município, procurando saber se a mesma dá suporte às
ações do PCE. Será considerada estrutura favorável aquela cujo GI for superior a
65 pontos.
Para permitir uma melhor percepção destas características, e da sua
influência no grau de implantação, foi elaborada uma matriz (quadro 12) contendo a
categoria e suas subcategorias de análise, os parâmetros estabelecidos para
avaliação de cada categoria, a forma de coleta das informações e o julgamento da
possível interferência destas variáveis no grau de implantação das ações de controle
da esquistossomose à luz da proposta teórica do modelo político e contingente.
Os dados desta fase da pesquisa foram colhidos a partir da entrevista dirigida.
Realizou-se a análise de conteúdo, onde num primeiro momento organizaram-se os
dados em Atributos dos gestionários e atributos organizacionais e depois comparou-
se o observado com a configuração teórica predita (modelo estrutural).
78
CON
TEXTO ESTRUTURAL
(ATRIBUTOS ORGANIZACIONAIS
)
SUBCATEGORIAS PARÂMETROS COLETA DOS DADOS JULGAMENTO
Centralização
Tomada de decisão descentralizada da autoridade do secretário
- Questionário para análise do
contexto
Tomada de decisão descentralizada e
planejamento participativo ► contexto
favorece a implantação
Planejamento participativo das ações de controle (incluindo PSF/
PACS e todos os agentes de implantação)
Formalização do
comportamento
O Plano municipal de saúde contempla, pelo menos, cinco dos
componentes do PCE propostos no guia (FUNASA)
- Plano municipal de saúde;
- Questionário para análise do
contexto.
Plano contempla pelo menos cinco
componentes e existe organograma ►
contexto favorece a implantação
Existe de organograma contemplando coordenação do PCE
- Organograma da secretaria de
saúde.
Já foram realizadas ações de controle da esquistossomose além
daquelas previstas no guia, e que, na opinião do coordenador, se
aplicam melhor à realidade do município
- Questionário para análise do
contexto;
- Documentos comprobatórios.
Realização de ações adequadas à
realidade municipal ► contexto favorece a
implantação
Cultura de
planejamento,
monitoramento e
avaliação
Controle da esquistossomose contemplado no plano municipal de
saúde/ relatórios de gestão e contempla pelo menos cinco
componentes do PCE
- Plano municipal de saúde;
Controle da esquistossomose contemplado
no PMS ► contexto favorece a
implantação
Há um monitoramento e avaliação das ações de controle
- Questionário para análise do
contexto
Há monitoramento/ avaliação► contexto
favorece a implantação
Tamanho
(autonomia técnico-
gerencial e
financeira)
O município é integralmente responsável por adquirir os insumos
necessários para realização de atividades de controle da
esquistossomose
- Questionário para análise do
contexto
Município adquire os recursos e executa
integralmente as atividades ► contexto
favorece a implantação
O município realiza integralmente as ações de controle, com
técnicos e tecnologias próprias.
- Questionário para análise do
contexto
A estrutura de RH e Recursos materiais do município favorece o
funcionamento do programa (GI da estrutura superior a 65
pontos)
Nível de
Especialização
Coordenador com formação em saúde pública e planejamento e
gestão do PCE;
Demais profissionais (ASA, laboratoristas/ auxiliares de
laboratório, ACS, etc.) com cursos na sua área específica;
- Questionário para análise do
contexto
Profissionais habilitados e realizando
outras atividades além daquelas
incumbidas ► contexto favorece a
implantação
Os trabalhadores só realizam as atividades que lhe são
incumbidas
- Questionário para análise do
contexto
Quadro 12. Matriz de subcategorias de análise do contexto estrutural segundo atributos organizacionais, parâmetros, forma de coleta da informação e
julgamento sobre a possível influência que esta categoria tem sobre o GI.
Fonte: autora do trabalho
.
79
6 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O trabalho foi elaborado de acordo com a Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde que aprova as diretrizes e normas regulamentadoras de
pesquisas envolvendo seres humanos e foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisas do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães conforme parecer Nº
013/2009, em reunião ordinária ocorrida no dia 04 de junho de 2009 (anexo A).
Esta pesquisa não ofereceu riscos aos participantes, uma vez que no início de
cada entrevista foram explicitados os objetivos da pesquisa e o uso que se faria do
material, garantindo-se o sigilo das informações e o anonimato dos atores
envolvidos. As entrevistas foram realizadas mediante o consentimento prévio dos
sujeitos selecionados (apêndice H).
Os encontros foram marcados de acordo com a disponibilidade dos
entrevistados e as entrevistas foram conduzidas pela responsável pela pesquisa em
local apropriado no próprio município, tendo o número e o tempo de cada sessão
ocorrido de acordo com as necessidades de cada informante.
A pesquisa trouxe benefícios para todas as instâncias de gestão do PCE, mas
principalmente para a municipal, na medida em que seus resultados fornecerão
informações sobre o funcionamento do PCE no município, e sobre os fatores que
influenciam e norteiam as atividades de controle da esquistossomose dando
subsídios para que a gestão melhore a qualidade do serviço prestado à comunidade.
80
7 RESULTADOS
Os resultados serão apresentados em 4 etapas: a primeira caracteriza os
sujeitos da pesquisa, a segunda avalia o GI do PCE em Escada e Goiana,
considerando os seus componentes de estrutura e processo, a terceira analisa o
contexto e a quarta relaciona o contexto estrutural e político municipal com o GI do
PCE.
As entrevistas foram realizadas no mês de junho de 2009, após aprovação
pelo Comitê de Ética do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães e após contato
prévio com as secretarias de saúde dos municípios de Escada e Goiana. Os
participantes das entrevistas no município de Goiana foram:
a) Gerente da Vigilância em Saúde (veterinário);
b) Coordenadora do PCE (Agente de Saúde ambiental);
c) Agente de saúde ambiental que trabalha no PCE (primeiro grau completo).
No município de Escada, os responsáveis pelas informações foram:
a) Secretária de Saúde (fonoaudióloga com especialização em Gerência de
Cidades);
b) Coordenadora das ações de controle de endemias (bióloga);
c) Agente de saúde ambiental (primeiro grau incompleto).
7.1 Avaliação do Grau de Implantação
7.1.1 Avaliação da dimensão estrutura
Essa avaliação foi feita em duas etapas: primeiro, levando-se em conta o GI
de cada componente (equipe de trabalho, recursos materiais e indicadores de
cobertura de habilitação profissional) em separado e depois, considerando-se o total
de pontos atingido pela dimensão, o que se configurará no Grau de Implantação da
dimensão estrutura.
81
7.1.1.1 Avaliação do componente Equipe de Trabalho (Recursos Humanos)
O GI do componente equipe de trabalho de Goiana atingiu 85,7%,
classificando-se como implantado. Escada atingiu 64,3% e seu GI foi classificado
como parcialmente implantado.
Os dois municípios possuem coordenador do PCE, embora os mesmos
coordenem outros programas (Dengue, Doença de Chagas, dentre outros) e, por
isso, receberam máxima pontuação.
Os municípios possuem também número suficiente de Agentes de Endemias/
Saúde Ambiental. Goiana tem 4 Agentes trabalhando no PCE, número mais do que
suficiente para cumprir a meta anual de 5.000 exames parasitológicos de fezes.
Embora em Goiana um ou mais agentes possam, eventualmente, ser remanejados
para trabalhar em outros programas, a meta terá condições de ser cumprida.
Escada tem 3 agentes, um número igualmente suficiente para cumprir sua
meta de 2009 exames. Os agentes também são, eventualmente, remanejados para
outros programas, de acordo com a necessidade. Esta prática, porém não prejudica
o andamento do programa. Os municípios receberam máxima pontuação neste
quesito.
Goiana possui 2 técnicos de laboratório realizando exames parasitológicos de
fezes. Sabendo que um técnico consegue ler aproximadamente 50 lâminas/ dia
(FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1998), ou 12.500/ ano, o município tem
laboratoristas suficientes para cumprir a meta proposta. Escada tem 1 laboratorista,
o que também é suficiente para cumprir a meta. Ambos os municípios receberam
máxima pontuação neste quesito.
Goiana possui 3 auxiliares de laboratório trabalhando no PCE, número
suficiente para cumprir a meta do município. O município recebeu máxima
pontuação neste quesito. Escada não possui auxiliares de laboratório. Esta tarefa é
realizada pelos ASA.
Os dois municípios têm digitadores para o PCE, que digitam também outros
programas como o Sistema de Informações sobre Febre Amarela e Dengue
(SISFAD) e o SINAN. Os municípios receberam máxima pontuação neste quesito.
82
Goiana possui um motorista à disposição do PCE. Embora o mesmo não seja
exclusivo para o Programa, os técnicos referem que, em geral, não há dificuldades
quando necessitam de seus serviços. Já em Escada, há um motorista para a
Vigilância Ambiental e para a Sanitária e os técnicos já deixaram de realizar
atividades do programa devido a este fato. Sendo assim, Escada não atingiu
máxima pontuação neste quesito.
Em relação ao NESMS, nenhum dos municípios os possui, pontuando zero
neste quesito.
No quadro 13 estão listados os sub-componentes dos recursos humanos da
dimensão estrutura, com a respectiva pontuação e a pontuação atingida por cada
município. Observe-se que Goiana atingiu 85,7% do componente Recursos
Humanos (componente implantado), enquanto Escada alcançou 64,3% (componente
parcialmente implantado).
SUB-COMPONENTE PONT. MÁXIMA
PONTUAÇÃO ATINGIDA
GOIANA ESCADA
Coordenador do PCE 5 5 5
Agente de Saúde Ambiental/ endemias
em nº suficiente
5 5 5
Motorista 5 5 2,5
Técnico de Laboratório em nº suficiente 5 5 5
Auxiliar de Laboratório em nº suficiente 5 5 0
NESMS 5 0 0
Digitador 5 5 5
TOTAL DE PONTOS E PERCENTUAL 35 (100%) 30 (85,7%) 22,5 (64,3%)
Quadro 13. Pontuação atingida por cada sub-componente e percentual total atingido pelo
componente Recursos Humanos da dimensão estrutura em ambos os municípios. Goiana e Escada,
2009.
Fonte: autora do trabalho.
Nota: implantado (80 a 100%); parcialmente implantado (50 a 79%); não implantado (menos de 49%).
7.1.1.2 Avaliação do componente Recursos Materiais
7.1.1.2.1 Inquéritos coproscópicos censitários/ delimitação epidemiológica
No dia da visita ao município, Escada possuía aproximadamente 1.000
coletores universais, doados pela GERES, enquanto ainda restavam 1.009 exames
83
para o cumprimento da meta estipulada. Não havia previsão de compra de coletores
pelo município. Por este motivo, Escada recebeu apenas metade da pontuação para
este componente. Goiana não possuía nenhum pote coletor no dia da visita. Os
informantes mencionaram que havia, na GERES, kits de Kato-Katz disponíveis para
o município, no entanto, não sabiam quantos kits seriam disponibilizados. Goiana
recebeu zero ponto.
Nenhum dos municípios possuía etiquetas marcadoras. Ambos utilizavam
esparadrapo ou outro tipo de etiqueta para marcar os potes coletores e, por isso,
não pontuaram neste quesito.
Escada possuía 200 formulários PCE 101 no dia da visita. Como cada
formulário comporta anotações sobre 15 pessoas, o número era suficiente para
cumprir a meta. Goiana possuía aproximadamente 400 formulários, número também
satisfatório. Os municípios receberam máxima pontuação neste quesito.
Goiana possui 01 veículo à disposição do PCE que, às vezes, é deslocado
para outros programas. Este fato não prejudica o funcionamento do programa,
segundo os técnicos e, por isso, Goiana recebeu máxima pontuação neste quesito.
Escada possui 01 veículo que não é exclusivo do programa o que prejudicar o
desempenho do mesmo. Assim, Escada recebeu a metade dos pontos neste
quesito.
Nenhum dos municípios possuía mapa contendo percentuais de positividade
das localidades trabalhadas, nem croqui com coleções hídricas, por isso, não
pontuaram.
7.1.1.2.2 Laboratório
Os municípios possuem laboratório próprio onde são realizados os exames
para esquistossomose e receberam máxima pontuação neste quesito. No laboratório
de Escada, constatou-se que o município havia recebido da GERES, há poucos
meses, dois kits completos de Kato-Katz. Mesmo se não tivesse recebido o kit, o
município ainda tinha peso-medida em número suficiente, lâminas de vidro
(aproximadamente 1.000) e tela de nylon (aproximadamente 1 m
2
). Porém, não tinha
verde malaquita, palhetas e papel de celofane, itens essenciais para a realização
84
dos exames. A situação de Goiana foi parecida: o município recebeu kits Kato-Katz
e ainda tinha, em seu município, peso-medida, verde malaquita (aproximadamente
500 ml), palheta (aproximadamente 2.000) e papel de celofane. Não tinha a tela de
nylon.
7.1.1.2.3 Tratamento de doentes
Em nenhum dos municípios havia comprimidos de Praziquantel ® para o
tratamento de doentes, nem da demanda do programa, nem da demanda passiva.
Nenhum deles pontuou este quesito.
7.1.1.2.4 Controle do molusco vetor
Nenhum município realiza qualquer atividade de controle do molusco vetor,
não têm material para esta atividade e não pontuaram este quesito.
7.1.1.2.5 Sistema de Informações sobre o Programa de Controle da
Esquistossomose (SISPCE)
Os municípios possuem computador disponível e em condições para
digitação das atividades do PCE e pontuaram neste quesito.
7.1.1.2.6 Educação em Saúde
Os municípios realizam atividades educativas com a comunidade por meio de
palestras em escolas e disponibilizam informações aos moradores no momento da
entrega dos potes para coleta de material. Possuíam material educativo
85
confeccionado pelo próprio município, pelo que receberam pontos. Vale ressaltar
que os únicos responsáveis por realizar tais atividades são os próprios ASA, já que
nenhum dos municípios possui NESMS implantado de acordo com a política
Nacional de Educação Permanente em Saúde, ou profissional devidamente treinado
para exercer estas atividades e, por isso, não receberam pontos.
SUB-COMPONENTE
PONTUAÇÃO
MÁXIMA DO
COMPONENTE
PONTUAÇÃO
ATINGIDA/
GOIANA
PONTUAÇÃO
ATINGIDA/
ESCADA
Potes 02 00 01
Etiquetas marcadoras 02 00 00
Formulário PCE 101 02 02 02
Veículo 02 02 01
Mapa 02 00 00
Croqui 02 00 00
Laboratório Municipal 05 05 05
Kits Kato-Katz 02 00 02
Lâminas 02 02 02
Tela de Nylon 02 00 02
Verde Malaquita 02 02 00
Palheta 02 02 00
Peso-medida 02 02 02
Papel celofane 02 02 00
Praziquantel 02 00 00
EPI malacologia 02 00 00
Equipamentos para trabalho de
campo/ malacologia
02 00 00
Croqui com informações sobre
molusco
02 00 00
Computador 02 02 02
NESMS/ profissional treinado 02 00 00
Material educativo 02 02 02
TOTAL DE PONTOS/
PERCENTUAL
45 (100%) 23 (51,1%) 21 (46,6%)
Quadro 14. Pontuação atingida por cada sub-componente e componente e percentual total atingido
pelo componente Recursos Materiais da dimensão estrutura no município de Goiana e Escada.
Goiana e Escada, 2009.
Fonte: autora do trabalho.
Nota: implantado (80 a 100%); parcialmente implantado (50 a 79%); não implantado (menos de 49%).
Observar que o GI do componente recursos materiais para o município de
Goiana foi de 51,1%, estando parcialmente implantado, e para o município de
Escada, foi de 46,6%, estando não implantado.
86
7.1.1.3 Avaliação do componente Indicadores de cobertura de habilitação
profissional
Goiana tem 04 ASA que são treinados somente para o trabalho de entrega e
coleta de potes. Em relação aos médicos do município, nenhum deles recebeu até o
momento, capacitação/ atualização para tratamento de doentes esquistossomóticos
e, assim recusam-se a tratá-los. Os informantes repassaram que os médicos não
têm condições para realizar o tratamento no ambulatório e que necessitam de
suporte extra como a presença de uma ambulância no local no momento em que
forem realizar o tratamento. No momento da entrevista foi constatado que havia um
médico que se dispunha a realizar o tratamento de todos os doentes. Os
enfermeiros e ACS também não receberam treinamento sobre o PCE.
O coordenador das endemias/ PCE nunca recebeu treinamento formal,
somente o gerente da Vigilância em Saúde foi capacitado pela SES.
Os 02 laboratoristas foram treinados pelo Laboratório de Endemias
(LABEND), e entre os 03 auxiliares de laboratório, somente um foi treinado.
O atual digitador, no momento da pesquisa, estava sendo orientado pelo
antigo digitador, que havia saído há alguns dias para assumir outro programa.
Goiana não possui NESMS.
Escada possui dois ASA que foram treinados pela SES tanto para o trabalho
de campo quanto para preparação e leitura de lâminas. Nenhum dos médicos e
enfermeiros foram treinados para o tratamento de doentes. Os ACS também não
sabiam do funcionamento do PCE.
Os profissionais que trabalham na coordenação das ações de endemias de
Escada haviam sido treinados em gestão do PCE pelo Centro de Pesquisas Aggeu
Magalhães (CPqAM)/ Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) em 2001. De lá pra cá,
não houve mais treinamentos deste tipo. O gerente da vigilância em saúde não foi
treinado.
O laboratorista foi treinado pelo LABEND, mas o auxiliar de laboratório não
recebeu treinamento. O digitador foi treinado pela GERES. O município também não
possui NESMS.
Observar que somente 20% dos profissionais do município de Goiana
receberam treinamento em suas funções específicas, enquanto que Escada tem
87
40% de seus profissionais treinados. Em ambos os municípios, o GI deste
componente foi classificado como não implantado.
CATEGORIA
PROFISSIONAL
EXISTENTES TREINADOS
PONTUAÇÃO
ATINGIDA
GOIANA ESCADA GOIANA ESCADA GOIANA ESCADA
ASA* 04 02 00 02 00 02
MÉDICOS 15 09 00 00 00 00
ENFERMEIROS 17 12 00 00 00 00
ACS 138 85 00 00 00 00
COORD. ENDEMIAS/PCE 01 02 00 02 00 02
GERENTE VIGILÂNCIA 01 01 01 00 02 00
LABORATORISTA 02 01 02 01 02 02
AUX.LABORATÓRIO 03 00 01 00 00 00
EDUCADORES 00 00 00 00 00 00
DIGITADORES 01 01 00 01 00 02
TOTAL DE PONTOS E PERCENTUAL 04 (20%) 08 (40%)
Quadro 15. Pontuação atingida por cada categoria profissional habilitada em sua função específica e
percentual total atingido pelo componente Indicadores de Cobertura de Habilitação Profissional da
dimensão estrutura nos municípios de Goiana e Escada.Goiana e Escada, 2009.
Fonte: autora do trabalho.
Nota: implantado (80 a 100%); parcialmente implantado (50 a 79%); não implantado (menos de 49%).
*Treinados em pelo men0os duas das seguintes funções: malacologia, coproscopia, educação em
saúde, diagnóstico laboratorial.
7.1.1.4 Total de pontos da dimensão estrutura (GI da dimensão estrutura)
Somando-se os pontos atingidos por cada componente, tem-se que o GI da
dimensão estrutura em Escada atingiu 51,5 dos 100 pontos, sendo 08 referentes aos
indicadores de habilitação profissional (quadro 15), 21 referentes aos recursos
materiais (quadro 14) e 22,5 referentes aos recursos humanos (quadro 13). O GI da
estrutura foi, portanto, insatisfatório.
Goiana tingiu 62 dos 100 pontos da dimensão estrutura. O componente
recursos humanos somou 35 pontos (quadro 13), o componente recursos materiais
atingiu 23 pontos (quadro 14) e o componente Indicadores de cobertura de
habilitação profissional, 4 pontos (quadro 15). O GI da estrutura de Goiana foi,
portanto, insatisfatório.
88
7.1.2 Avaliação da dimensão processo
A avaliação da dimensão processo foi feita primeiro considerando-se cada
componente em separado e, depois, considerando-se o total de pontos atingido pela
dimensão, o que se configurará no Grau de Implantação.
7.1.2.1 Avaliação do componente Delimitação epidemiológica
Nos dois municípios do estudo, nenhum dos técnicos que participaram da
entrevista tinham conhecimento das técnicas amostrais de inquéritos, nem sabiam
da sua importância.
7.1.2.2 Avaliação do componente Inquéritos coproscópicos censitários
Os técnicos do município de Escada afirmaram usar critérios como presença
de “rios” e áreas com baixo grau de saneamento básico para escolha das
localidades alvo dos inquéritos censitários. Também mencionaram a necessidade de
trabalhar áreas que nunca foram trabalhadas. Afirmaram que realizam planejamento
conjunto com os ASA antes de se dirigir ao campo. Estes subcomponentes
receberam a pontuação máxima esperada.
Os técnicos alegaram que têm consciência do intervalo máximo de dois anos
entre a realização de dois ciclos de diagnóstico e tratamento, mas não tem como
realizar essa tarefa, uma vez que precisam incluir, a cada ano, novas localidades
nos inquéritos e sua estrutura não comporta trabalhar todas as localidades. A
análise dos dados dos relatórios de coproscopia emitidos pelo SISPCE municipal
corrobora. Este componente não pôde receber a pontuação máxima esperada
(quadro 16).
Para não parar o programa na época das chuvas, eles escolhem as áreas
urbanas que têm pior saneamento básico. A análise dos relatórios de coproscopia
89
emitidos pelo SISPCE também confirma este fato. Este componente também não
recebeu a pontuação máxima esperada (quadro 16).
Outro aspecto pesquisado em Escada foi a cobertura de áreas rurais pelo
PCE. Analisando-se os dados do SISPCE, verificou-se que a população rural
trabalhada desde a implantação do PCE em 2002 foi de aproximadamente 19.894
pessoas e a população rural deste município é de 12.257 pessoas. Sendo assim, o
município já cobriu toda a população rural e, por isso, recebeu pontuação máxima
neste quesito. Da mesma forma cumpriu a meta pactuada junto à SES para o ano de
2008, que foi de 2.009 exames. Os técnicos afirmaram utilizar mecanismos visando
reduzir a perda de potes, retornando às casas para recuperá-los, assim como
realizam educação em saúde casa a casa.
Em Goiana, a presença de coleções hídricas, áreas trabalhadas há mais de
dois anos e que tiveram alta positividade e áreas com saneamento básico precário
são os critérios utilizados pelos técnicos juntamente com os ASA para a escolha das
áreas a serem trabalhadas. Este planejamento é realizado antes de se dirigirem ao
campo. Estes quesitos receberam máxima pontuação (quadro 16). Os técnicos se
preocupam em cobrir áreas urbanas e rurais e escolhem aquelas áreas por “terem a
consciência da proximidade entre estas duas áreas, bem como saberem que há
áreas urbanas com saneamento precário, o que favorece a disseminação da
esquistossomose”. Este fato foi ratificado pela análise do SISPCE. Também utilizam
técnicas para diminuir a perda de potes, como realização de palestras e
conscientização das comunidades através de trabalho casa a casa. Todos estes
componentes receberam máxima pontuação (quadro 16).
Através da análise dos dados do SISPCE, verificou-se que, em Goiana, a
população rural trabalhada desde a implantação do PCE em 2004 foi de
aproximadamente 23.000 pessoas e a população rural deste município é de 27.885
pessoas. Sendo assim, o município cobriu boa parte (82%) da população rural e, por
isso, recebeu pontuação máxima neste quesito. Quanto ao cumprimento da meta
pactuada junto à SES para o ano de 2008, que foi de 5.000 exames, o município a
cumpriu, realizando 6.155 exames. Os técnicos afirmaram que sabem do intervalo
máximo entre a realização de dois ciclos de diagnóstico e tratamento, mas não
cumprem, pois é inviável incluir todas as novas localidades entre as já trabalhadas.
Devido a este fato, o subcomponente não pode receber máxima pontuação (quadro
16).
90
7.1.2.3 Avaliação do componente tratamento de positivos
Neste componente, avaliou-se se há dificuldade em tratar os pacientes
positivos para esquistossomose.
Os técnicos de Goiana afirmaram que, embora tenham conseguido boas
coberturas de tratamento, uma de suas maiores dificuldades é que “a maioria dos
médicos das ESF se recusa a tratar os portadores de esquistossomose mesmo que
o inquérito tenha sido realizado na sua área de cobertura, pois consideram que não
é um procedimento de rotina e que necessitam de suporte, como a presença de uma
ambulância no local.” Relataram sérias dificuldades em se comunicar com o
departamento de atenção básica do município, ressaltando que a opinião de seus
coordenadores é que o tratamento de doentes “deve ser feito pelos agentes do
PCE”. Devido a este fato, Goiana não recebeu pontuação máxima neste quesito.
Em relação à coproscopia de controle, o município a oferece após 6 meses do
tratamento, para aquelas pessoas que procuram voluntariamente o serviço de saúde
voluntariamente.
Em Escada, os técnicos referiram não ter dificuldades em encaminhar a lista
com os pacientes positivos para os médicos do PSF, ressaltando que “eles já estão
sensibilizados”. O município oferece a coproscopia de controle somente para
aqueles pacientes cujo exame mostrou a presença de grande quantidade de ovos.
Como não disponibiliza o tratamento para todos os pacientes não recebeu
pontuação máxima neste quesito.
7.1.2.4 Avaliação do componente controle do molusco vetor
Nenhum dos municípios realiza ou já realizou quaisquer atividades
envolvendo o controle do molusco vetor.
91
7.1.2.5 Avaliação do componente medidas de saneamento
Goiana não realiza e nunca realizou nenhuma ação de saneamento visando o
controle da esquistossomose. O município de Escada apoiou a construção de
banheiros na localidade Alvorada, pelo projeto Alvorada. Como não foi o município
que realizou a construção dos banheiros, embora tenha apoiado o projeto, não
recebeu pontuação máxima neste quesito (quadro 16).
7.1.2.6 Avaliação do componente educação em saúde
Escada realiza periodicamente palestras em escolas municipais e em
empresas que requereram esta ação, como a Odebrecht, que opera no município e
solicitou técnicos para falar sobre esquistossomose. Não tem parceria com ONGs
e/ou órgãos de participação popular, como associação de moradores e conselhos de
saúde.
Goiana também realiza palestras em escolas, mas não possui parceria com
ONGs e órgãos de participação popular.
7.1.2.7 Avaliação do componente SISPCE
Ambos os municípios têm o SISPCE implantado, porém, Escada não digita os
casos provenientes da demanda passiva (não trabalha com a ficha de detecção de
casos pela rede básica na área endêmica). Já os técnicos de Goiana conhecem este
formulário e digitam casos.
92
7.1.2.8 Avaliação do componente vigilância epidemiológica
Ambos os municípios notificam casos graves no SINAN e receberam máxima
pontuação neste quesito. Nenhum faz investigação de casos graves e óbitos e não
receberam pontuação neste quesito.
O quadro 16 mostra a pontuação atingida por cada subcomponente da
dimensão processo por município.
7.1.2.9 Avaliação do subcomponente Indicadores de cobertura
7.1.2.9.1 Percentual médio da população trabalhada por ano
A população do município de Escada é de 59.850 habitantes. A média da
população trabalhada por ano é de 2.842 exames realizados, o que equivale a um
percentual de 4,7% da população trabalhada por ano. Goiana possui 71.796
habitantes e realiza, em média, 4.561 exames por ano, o que equivale a 6,3% da
população trabalhada por ano. Como cada município obteve menos de 49% neste
indicador receberam zero ponto.
7.1.2.9.2 Percentual médio de amostras recolhidas
No período 2001-2008, Escada entregou 19.894 potes e recolheu 15.162, o
que equivale a 76,2% de potes recolhidos. Como o Ministério preconiza uma perda
de no máximo 20%, o município não atingiu máxima pontuação neste quesito,
recebendo 2,5 pontos.
Goiana entregou um total de 22.805 potes no período 2004-2008, tendo
recolhido 19.623 o que equivale a 86% de recolhimento. O município recebeu
pontuação máxima neste quesito, recebendo 05 pontos.
93
SUB-COMPONENTE
PONTUAÇÃO MÁXIMA
DO SUBCOMPONENTE
PONTUAÇÃO
ATINGIDA
GOIANA
PONTUAÇÃO
ATINGIDA
ESCADA
Realização de inquérito
coproscópico amostral
3,5 00
00
Uso de critérios para escolher
áreas
05 5,0
5,0
Planejamento de ações antes
de ir ao campo
05 5,0
5,0
Cumprimento do intervalo de
dois anos
05 00
00
Cobertura de áreas rurais e
urbanas
05 5,0
2,5
Uso de mecanismos para
diminuir a perda de potes
05 5,0
5,0
Cumprimento da meta proposta
pela SES
05 5,0
5,0
Cobertura de 80% da população
rural no período trabalhado
05 5,0 5,0
Encaminhamento de pacientes
para o tratamento (ESF)
05 2,5 5,0
Garantia de coproscopia de
controle
05 5,0 2,5
Demarcação de estações de
captura
3,5 00 00
Realização de coleta periódica
de caramujos para identificação
da tx de infecção
3,5 00 00
Realização de ações de controle
do molusco
3,5 00 00
Realização de ações de
saneamento
3,5 00 0,0
Realização de atividades
educativas comprovadas em
atas
3,5 3,5 3,5
Existência de parcerias com
ONGs, associações de
moradores, etc.
3,5 00 00
SISPCE implantado 3,5 3,5 3,5
Digitação de casos provenientes
de demanda passiva no
SISPCE
3,5 3,5 00
Investigação de casos graves/
óbitos
1,75 00 00
Digitação de casos graves no
SINAN
1,75 1,75 1,75
TOTAL DE PONTOS 80 49,75 43,75
Quadro 16. Pontuação atingida por cada subcomponente da dimensão processo, no que diz respeito
às variáveis dicotômicas, nos municípios de Goiana e Escada. Goiana e Escada, 2009.
94
7.1.2.9.3 Cobertura média de tratamento
No período em que trabalhou, Escada teve 5.215 positivos e tratou 4.041, o
que equivale a uma cobertura de 77,5%. Como a cobertura recomendada pelo
Ministério é de 80%, o município não atingiu máxima pontuação neste quesito,
recebendo 2,5 pontos.
Goiana teve um total de 1.823 positivos e tratou 1.628, apresentando uma
cobertura de 89%, atingindo, máxima pontuação, com 5 pontos.
7.1.2.9.4 Periodicidade do fluxo da informação
Os municípios enviaram dados anualmente para a SES/PE, recebendo a
máxima pontuação de cinco pontos cada.
Abaixo, o quadro com a pontuação atingida pelos municípios por cada
indicador:
INDICADOR
PONTUAÇÃO
MÁXIMA DO
INDICADOR
PONTUAÇÃO
ATINGIDA
GOIANA
PONTUAÇÃO
ATINGIDA
ESCADA
Percentual médio da população
trabalhada
5,0 00
00
Percentual médio de amostras
recolhidas
5,0 5,0
2,5
Cobertura de tratamento 5,0 5,0 2,5
Periodicidade do fluxo 5,0 5,0 5,0
TOTAL DE PONTOS 15,0 10,0
Quadro 17. Pontuação atingida de acordo com a faixa de percentual alcançada por cada indicador de
cobertura nos municípios de Goiana e Escada. Goiana e Escada, 2009.
Fonte: autora do trabalho.
7.1.2.10 Total de pontos da dimensão processo
Somando-se os pontos das variáveis dicotômicas (quadro 16) com os dos
indicadores de cobertura (quadro 17), Escada atingiu 43,75 pontos mais 10,
totalizando 53,75 pontos e Goiana atingiu 49,75 mais 15, totalizando 64,75. Sendo
95
assim, o GI da dimensão processo em Escada foi classificado como insatisfatório,
enquanto que Goiana teve seu GI classificado como satisfatório.
7.1.3 Cálculo do Grau de Implantação
7.1.3.1 Cálculo do GI do PCE em Escada
CE: 51,5 x 4 = 206
CP: 53,75 x 6 = 322,5
GI: 206 + 322,5 / 10 = 52,85
Verifica-se que o GI do PCE em Escada foi 52,85 sendo classificado como
não implantado.
7.1.3.2 Cálculo do GI do PCE em Goiana
CE: 62 x 4 = 248
CP: 64,75 x 6 = 388,5
GI: 248 + 388,5/ 10 = 63,65
Verifica-se que o GI do PCE em Goiana foi 63,65 sendo classificado como
parcialmente implantado.
96
7.2 Análise do contexto
7.2.1 Análise da dimensão política
7.2.1.1 Análise do contexto político sob a perspectiva do gestor municipal (secretário
de saúde)
7.2.1.1.1 Goiana
No momento da entrevista, o município de Goiana passava por uma
reestruturação política e a secretária de saúde se reservou o direito de não participar
da entrevista. Sendo assim, não foi possível observar a influência do contexto
político sob a perspectiva do gestor neste município.
7.2.1.1.2 Escada
No município de Escada, a secretária de saúde considerou que o apoio dado
pela secretaria de saúde à construção do laboratório municipal através do programa
Programa de Desenvolvimento da Zona da Mata (PROMATA) foi uma ação
importante para dar suporte às ações de controle da esquistossomose. Afirmou que
a Secretaria se empenhou, pois tem consciência de que a esquistossomose é uma
doença endêmica. Neste caso, considerou-se que o contexto favoreceu a
implantação do PCE.
Em relação a conhecer o funcionamento do PCE, a gestora de Escada citou
apenas algumas ações do programa: a “realização de exames em áreas que
possuem rios” e a notificação de casos pelas equipes do PSF. Não descreveu o seu
funcionamento nem mencionou os indicadores básicos. Em relação ao planejamento
das ações, ela afirmou que só senta com os técnicos para ver o que foi pactuado
97
pelo Estado e acompanha o cumprimento das metas. A atitude observada na
gestora deixa a desejar, uma vez que não se apropria adequadamente do tema. No
entanto, considera-se uma apoiadora do programa, pois disponibiliza pessoal
específico para a realização das ações. Ela reconhece que há deficiência na
disponibilidade de carros, mas afirma que seu município sempre cumpre a meta
pactuada. Mencionou que a esquistossomose pode ser “deixada de lado” diante de
uma epidemia de dengue, visto que se trata de “uma doença silenciosa”, e não tão
alarmante quanto a dengue. Conclui-se que a gestora, prioriza o cumprimento das
metas pactuadas pela SES para o seu município, não se apropriando
adequadamente à filosofia do PCE.
7.2.1.2 Análise do contexto político sob a perspectiva do coordenador do PCE
7.2.1.2.1 Goiana
A coordenadora do PCE afirmou que já realizou ações para contribuir para o
melhor funcionamento do programa: realizou campanhas educativas com a
comunidade, realizou entrevista na rádio local e treinou mais 1 técnico para leitura
de lâminas. Em relação a esta variável, o contexto favorece a implantação. Em
relação ao conhecimento sobre o PCE, ela tem entendimento que precisa fazer os
exames para cumprir a meta e fazer educação em saúde. Não citou nenhum dos
outros componentes do programa. O setor de vigilância ambiental não possuía o
manual de controle da esquistossomose. Neste caso, o contexto não é favorável à
implantação do PCE.
Quanto ao conhecimento sobre os indicadores, a coordenadora soube dizer
quais foram as últimas localidades trabalhadas (Invasão, Impoeira, Dois Rios e
Baldo do Rio). Este fato foi confirmado pela consulta ao SISPCE. Além disso, soube
dizer que a prevalência média do município de Goiana foi de 8 a 14%, mas há
localidades em que a prevalência chega a 30%, como é o caso de Baldo do Rio e
Ipueira. O contexto favoreceu a implantação do PCE.
98
A coordenadora afirma que escolhe as localidades a serem trabalhadas em
conjunto com os ASA, procurando cumprir a meta através da escolha de localidades
que possuam rios, que tenham um saneamento básico precário e que tiveram
maiores índices de positividade. No entanto, nunca se reportou ao Guia para nortear
as ações. Além disso, não participa da construção dos instrumentos de
planejamento. Estes quesitos, portanto, não favoreceram a implantação do PCE.
Some-se a isso o fato de o planejamento não se dar junto com as equipes de
PACS/PSF, nem com o secretário de saúde. A coordenadora não acredita que a
esquistossomose seja uma prioridade em seu município, já que faltam recursos para
adquirir os insumos básicos para a execução do programa. Diante da ocorrência de
outras doenças a esquistossomose costuma ser deixada de lado. Estes dados não
favorecem a implantação do PCE em Goiana.
O gerente da vigilância em saúde considerou a realização de entrevistas
periódicas na rádio como uma ação realizada no sentido de contribuir para melhor
funcionamento do PCE, assim como a aquisição de mais um microscópio para
aumentar a cota de exames. Estas ações dão apoio ao PCE.
O gerente sabe que o programa não se resume à realização de exames para
cumprir a meta, que é necessário realizar ações de saneamento básico, que é
preciso se comunicar com a atenção básica e implementar estratégias para o
controle dos moluscos vetores. Ele diz que o ideal para o município é realizar, no
mínimo, 15.000 exames para garantir certo controle da doença, mas suas idéias
esbarram na falta de recursos humanos e materiais. Este município aumentou de
3.000 para 5.000 exames a sua meta anual junto à SES/PE por iniciativa do gerente
em conjunto com a coordenadora. Ele sabia algumas das localidades trabalhadas no
ano de 2008, como Baldo do Rio e Impoeira. Soube dizer que a prevalência média
da esquistossomose no município é cerca de 10%, fato comprovado pela análise do
SISPCE. Costuma planejar as ações junto com a coordenadora e com os ASA, mas
não com o secretário, nem com PACS/PSF. Não se reporta ao Guia para esta
atividade. Ele não participa da construção do Plano de Gestão, do Plano Pluri Anual
ou do Plano de Ação e Metas, pois há uma firma terceirizada que faz este trabalho.
O gerente considera, apesar da falta de recursos que atrapalha a execução
do programa, que a esquistossomose é uma prioridade no município no momento
em que buscou aumentar o número de exames pactuados a fim de se atingir uma
parcela maior da população em risco de adoecer. Como os objetivos do gerente são
99
direcionados para aumentar a cobertura, e não só cumprir a meta, isso foi
considerado um fator que favorece a implantação do PCE. O depoimento do gerente
mostra que o mesmo tem propriedade para fazer funcionar e tornar eficaz a
operacionalização do PCE em Goiana.
7.2.1.2.2 Escada
A coordenadora do PCE citou que os ASA são reciclados por ela, o que
favorece o funcionamento do PCE. Diz que o programa engloba, além da realização
dos exames, saneamento básico, educação em saúde, integração com as equipes
de saúde da família, mas que era difícil realizar tudo isso. Este quesito favoreceu a
implantação. O setor de vigilância ambiental não possuía o manual de diretrizes
técnicas, mas a coordenadora disse que mesmo se possuísse, não seria necessário
recorrer a ele uma vez que as ações de controle já estão muito incorporadas na
rotina.
Citou que as últimas localidades trabalhadas foram Giqui, Massauassu
Grande, Pata Choca e Dois Braços de Cima, mas não soube dizer quais as
prevalências, a positividade média do município e nem as áreas com maior potencial
de transmissão. Este contexto não favoreceu a implantação do PCE.
Afirmou que planeja a meta proposta pela SES/PE juntamente com os ASA,
através da escolha de quais localidades serão trabalhadas. Este planejamento,
contudo, não envolve as equipes de PACS/PSF. Utiliza informações ambientais
(presença de rios, saneamento básico precário) e epidemiológicas (alta prevalência)
para escolher as áreas a serem abrangidas pelos inquéritos censitários. Este é o
único tipo de planejamento que a coordenadora realiza; não participando da
construção de nenhum instrumento de planejamento como Plano Municipal de
Saúde, Plano Plurianual ou Plano de Ação e Metas.
No geral, as ações mencionadas pela coordenadora sugerem que ela não tem
domínio suficiente para fazer funcionar o PCE.
Finalmente, a coordenadora considera que a esquistossomose deveria ser,
mas não é uma prioridade em seu município devido a falta de recursos. Este fato
não favorece a implantação do PCE.
100
7.2.1.3 Análise do contexto político sob a perspectiva do ASA
7.2.1.3.1 Goiana
A agente entrevistada afirma que realiza ações que contribuem para o melhor
funcionamento do PCE, pois desenvolveu uma técnica para facilitar o entendimento
das pessoas que não sabem ler, marcando os potinhos coletores de fezes com
bolinhas e quadradinhos. Além disso, realiza, freqüentemente, palestras nas escolas
e costuma mostrar os caramujos vetores à comunidade. Pode-se considerar que
estas ações dão apoio à implantação do PCE.
Ela relatou que o programa consiste em realizar inquéritos e fazer palestras
em escolas. Não mencionou os outros componentes, o que não favorece a
implantação do PCE. Expôs que o programa é muito importante para o município
uma vez que é grande o número de pessoas com esquistossomose.
Sobre a doença, mencionou que o “germe” está nas águas e entra pela pele e
que precisa do caramujo para ocorrer a transformação do germe. Quanto aos
indicadores, mencionou as últimas localidades trabalhadas, mas não soube dizer
qual a prevalência em cada uma nem a positividade no município. Afirmou que não
participa do planejamento das ações, apenas faz o que a coordenadora determina.
Também não se reúne com ACS para realização de atividades.
A agente considera que a esquistossomose deveria ser prioridade, apesar
dos “índices” de dengue serem mais altos. Afirmou que, no município, a
esquistossomose não é prioridade, pois sempre falta material para a realização das
atividades, o que faz com que as ações de controle deixem de acontecer. Pode-se
ver que a agente não tem domínio suficiente sobre o tema para favorecer a
implantação do PCE.
101
7.2.1.3.2 Escada
A agente afirmou que realiza ações que contribuem para um melhor
funcionamento do PCE, através da construção do “espelho” do boletim PCE 101,
evitando perdas no caminho trabalho de campo- laboratório- tratamento.
Sobre a doença, conhece o trivial: é transmitida pela água e que precisa do
caramujo. Sobre o programa, só relatou a realização dos exames e educação em
saúde. Não mencionou nada sobre os outros componentes. Sabe que o PCE é
importante devido à grande incidência da doença, a qual leva a morte.
Sobre os indicadores, não sabia nenhum, a não ser a última localidade
trabalhada por ela. Em relação ao planejamento de ações, às vezes participa da
escolha da localidade a ser trabalhada. Não se reúne com ACS.
Observando os fatos acima, vê-se que a agente não exerce domínio
suficiente no PCE a ponto de tornar eficaz a sua operacionalização.
7.2.2 Análise da dimensão estrutural
7.2.2.1 Atributos dos gestionários
7.2.2.1.1 Atributos do secretário de saúde
a) Escada
A secretária de Escada é fonoaudióloga e possui pós-graduação em Gerência
de Cidades, realizada pela Universidade de Pernambuco (UPE). Em relação a
possuir treinamento em planejamento e gestão, afirmou que, além da sua pós-
graduação, participa de todos os congressos de secretários de saúde tendo
recebido vários treinamentos oferecidos pelo PROMATA que abordavam o
planejamento de ações em saúde. Nunca participou de treinamentos onde foi
102
enfatizado o controle da esquistossomose. De um modo geral pode-se dizer que
os atributos relacionados ao perfil profissional do gestor contribuem para a
implantação do PCE.
Em relação à atenção prestada à inovação, a gestora afirmou que não abre
mão de investir na formação de seus técnicos disponibilizando carros para
transportá-los às reuniões e cursos de formação oferecidos pela SES/PE ou
GERES e pelos centros de pesquisa. Ressaltou que não mede esforços quando
se trata de melhorar a qualificação profissional dos técnicos, o que foi confirmado
pelos técnicos do município. Quando indagada sobre a realização de mais
exames do que o proposto pela SES/PE, a mesma afirmou que é difícil devido à
escassez de recursos e a pouca participação da GERES e da SES/PE no
controle da esquistossomose. Ressaltou, ainda, que seu município foi um dos
únicos que cumpriu a meta de exames. Completou dizendo “a SES/PE deixa de
mandar até medicação para hipertensão pulmonar esquistossomótica, que é uma
seqüela grave da doença”.
Não houve nenhuma ação visando o controle da esquistossomose em parceria
com outras secretarias. A secretária comentou, inclusive, que “quando se trata de
doença, tudo fica somente com a saúde”. Ela própria não costuma se dirigir a
outras secretarias para resolver assuntos da saúde. O assunto esquistossomose
nunca foi levado para discussão no conselho municipal de saúde. A secretária
não quis comentar sobre esta questão.
a) Goiana
Em Goiana, não foi possível a avaliação porque a secretária de saúde se
reservou o direito de não participar da entrevista.
103
7.2.2.1.2 Atributos do coordenador do PCE
a) Escada
A coordenadora do PCE é bióloga e tem pós graduação em saúde pública,
que fez pelo Hospital da Aeronáutica (UNAERP). Trabalha com um técnico da
FUNASA e reconhece que estes técnicos têm larga experiência com o controle
da esquistossomose, o que ajuda no conduzir das atividades diárias. Afirma já ter
recebido treinamento em planejamento, quando participou de uma oficina
realizada pelo Programa de Formação de Agentes Locais de Vigilância em
Saúde (PROFORMAR), para a elaboração de um plano de ação para controle da
esquistossomose. Estas características favorecem a implantação do PCE em
Escada.
Quando questionada se considerava necessária a realização de mais exames
do que o aconselhado pela SES/PE, a mesma concorda que sim, uma vez que
Escada é um município endêmico com muitas áreas de invasão onde não se
conhece a prevalência da doença, mas não pode aumentar a cobertura devido a
carência de recursos. Afirmou que Escada cumpriu a meta e procura trabalhar
áreas urbanas nunca antes trabalhadas, porém, dá prioridade as áreas onde a
prevalência é reconhecidamente alta. Percebe-se a tendência de manter as
atividades de controle existentes e pré-acordadas com a SES/PE, não mostrando
inclinação para inovação.
A mesma afirmou ainda que nunca procurou outras secretarias para realizar
atividades de controle da esquistossomose nem levou o assunto pra ser discutido
no conselho municipal de saúde.
b) Goiana
Para a análise do contexto estrutural, levando em conta os atributos do
coordenador do PCE quem participou da entrevista foi o gerente da vigilância em
saúde. O mesmo é veterinário, não possui pós-graduação em saúde pública ou
104
* Fala do Gerente da Vigilância a saúde de Goiana.
áreas afins, mas possui experiência prévia com controle da esquistossomose. Já
trabalhou com técnicos da FUNASA e tem opinião formada sobre os trabalhos
desta instituição:
Eu acho que devemos dar a mão à palmatória no que diz respeito à técnica,
pois isso eles têm de sobra, porém, é preciso quebrar os paradigmas
impostos pela FUNASA, pois eles têm uma visão muito operacional, não
conseguem planejar as ações incluindo outras atividades além de entregar
e coletar potes, não se preocupam com educação em saúde, enfim, eles
não sabem que o programa inovou. No tratamento, por exemplo, eles não
acreditam que precisam de um médico pois o tratamento, antigamente, era
feito pelos próprios ‘guardas’ não dão o devido respeito aos usuários,
querem forçar as pessoas a tomarem o medicamento a todo custo e
abordam as pessoas de forma brusca. (informação verbal)*
Estas características, observadas no coordenador, parecem influenciar
positivamente o funcionamento do PCE em Goiana.
O gerente afirmou nunca ter recebido treinamento sobre gerência do PCE da
SES/PE, GERES ou instituições de pesquisa. Ele disse que “a GERES ou SES só
fazem treinamento quando são solicitados e, quando o fazem, são treinamentos
técnicos, tipo, de laboratorista, digitador, não há atualizações sobre o funcionamento
do PCE ou assuntos mais gerais, abordando, por exemplo, a gestão do PCE”. Este
fato não favorece a implantação do PCE.
Em relação à atenção prestada à inovação, afirmou que para se conseguir
controlar essa endemia em Goiana, seria necessário realizar pelo menos uns 15.000
exames por ano na população rural, que é a mais exposta. A pedido do próprio
gerente, a meta para Goiana foi aumentada de 3.000 para 5.000 exames.
O gerente também se preocupa em trabalhar áreas novas, pois, “nunca se
sabe como pode estar a situação da doença nestas áreas”. Por iniciativa própria, foi
inserida uma nova localidade no Sistema de Informações Sobre Localidades
(SISLOC), nunca antes trabalhada porque não estava cadastrada no sistema.
Assegurou também que a secretária sempre investe na formação deles. Refere que
é difícil a comunicação do setor de vigilância com o departamento de atenção
básica, pois a vigilância realiza suas atividades independentemente da atenção
básica. Os médicos se recusam a tratar os doentes no PSF, pois “a idéia que é
formada na cabeça do pessoal da atenção básica é que o controle da
esquistossomose é obrigação da vigilância”. Estes fatores não favorecem à
implantação do PCE. O assunto esquistossomose já foi levado ao conselho de
105
saúde, mas somente com relação à questão da recusa médica em tratar os
pacientes no PSF. Estas características parecem favorecer a implantação do PCE
em Goiana.
7.2.2.2 Atributos organizacionais
7.2.2.2.1 Centralização
a) Escada
Quanto às decisões verticais que afetam diretamente o controle da
esquistossomose, perguntou-se à coordenadora como se dão as tomadas de
decisão. Respondeu que, em se tratando de decisões técnicas simples como
áreas a serem trabalhadas, não precisa receber o aval da secretária, pois ela
está preocupada principalmente em atingir a meta. Porém, todas as decisões que
envolvem aumento de gastos devem chegar ao conhecimento da secretária. A
coordenadora afirmou que apesar de serem chamados para discutir o assunto, a
maioria das decisões acaba tendo que receber o aval da secretária, o que
impede a realização de algumas atividades. O planejamento das ações de
controle da esquistossomose neste município é feito pela coordenadora, com
eventual participação dos ASA. A participação da coordenadora na elaboração
do Plano Municipal de Saúde se resume a disponibilizar os dados do ano anterior
e informar quais as localidades serão trabalhadas no ano corrente. Estes fatos
mostram que o planejamento das ações em Escada está intimamente associado
ao cumprimento da meta proposta pela SES/PE.
b) Goiana
O gerente da vigilância afirmou que a secretária de saúde costuma ter muita
confiança nos técnicos e, por isso, deixa a maioria das decisões que envolvem o
PCE a cargo destes. Outro fator que contribui para que a secretária não interfira
106
nas decisões dos técnicos é a sua inexperiência no assunto, e mesmo nas
decisões que envolvem custos ela costuma aceitar o que os técnicos propõem.
Esta característica corrobora para que o PCE funcione adequadamente. Quanto
à construção do PMS, os técnicos só são consultados para fornecer informações
sobre localidades trabalhadas e número de exames realizados. O gerente
informou que quem constrói o Plano é uma empresa contratada pelo município.
Este fato influi negativamente no funcionamento do PCE.
7.2.2.2.2 Formalização
a) Escada
Diante da inexistência de um organograma da coordenação do PCE,
verificou-se que não existe um mínimo grau de formalização para a organização
e realização das ações de controle dentro de um mínimo padrão de qualidade.
O plano municipal de saúde não contempla as ações recomendadas pelo Guia
de Diretrizes técnicas do Ministério da Saúde. Dentro do seu perfil
epidemiológico, reconheceu a esquistossomose como sendo uma das principais
doenças endêmicas, junto com leishmaniose tegumentar americana e dengue. A
única meta proposta no plano, em relação ao controle da doença, foi a redução
do número de casos em 50% até 2009. Não citou nenhuma ação que estivesse
de acordo com as normas propostas pelo Guia, não previu financiamento para as
ações, nem capacitações para recursos humanos. Em relação ao organograma
da secretaria de saúde, verificou-se que não existe alusão à coordenação do
PCE, só há uma “caixa” reservada para a gerência de vigilância em saúde e
outra, derivada desta, contemplando a coordenação das ações de endemias.O
plano municipal também não contempla nenhuma ação além daquelas propostas
pelo Guia, que fossem mais adequadas à realidade do município.
107
b) Goiana
Neste município, não foi possível avaliar quais ações de controle da
esquistossomose foram contempladas no PMS porque não foi dado acesso a tal
Plano. A elaboração do plano é integralmente feita por uma empresa de
consultoria. O organograma da Secretaria de Saúde não contempla uma
coordenação específica para a esquistossomose, mas o gerente afirmou que o
mesmo estava sendo reformulado. Procurando-se saber se já foram realizadas
atividades além das propostas pelo Guia e que se apliquem melhor à realidade
de Goiana, o gerente afirmou que não sabe de nenhuma, e que geralmente se
detém ao que está proposto. Estes aspectos mencionados não favorecem à
implantação do PCE.
7.2.2.2.3 Cultura de planejamento, monitoramento e avaliação
a) Escada
Não há, no plano municipal de saúde, o planejamento de ações de acordo
com o guia de diretrizes técnicas ou com as necessidades do município. A
coordenadora disse que, para “monitorar” e avaliar as ações faz relatórios anuais,
mostrando se cumpriu a meta ou não e porque não cumpriu, quando for ao caso.
Não utiliza o SISPCE como ferramenta para monitoramento.
b) Goiana
O gerente relatou que não costuma monitorar nem avaliar as ações de
controle da esquistossomose. Eles apenas procuram cumprir a meta. Também
não utiliza o SISPCE como ferramenta para monitoramento.
108
7.2.2.2.4 Especialização
a) Escada
Em relação ao treinamento de profissionais no componente estrutura, apenas
40% eram treinados em suas funções específicas. Um fato importante é que
nenhum dos profissionais da atenção básica era treinado para diagnóstico e
tratamento da esquistossomose. Apenas os ASA, a coordenadora, o laboratorista
e o digitador foram treinados pela SES/PE, GERES ou instituições de pesquisa.
Os ASA realizam outras tarefas que não apenas as de sua competência, que é a
entrega e recepção de potes com amostras fecais. Também preparam e lêem
lâminas. Os demais profissionais só fazem o que lhe compete.
b) Goiana
Em Goiana, apenas 20% dos profissionais eram treinados em suas funções
específicas. Os profissionais da atenção básica apareceram como não treinados,
nem nas suas funções específicas, nem sobre o funcionamento do PCE.
7.2.2.2.5 Tamanho
a) Escada
Este município realiza as ações de controle da esquistossomose com sua
equipe própria não sendo necessário solicitar ajuda à GERES ou à SES/PE para
cumprir a meta proposta. Este fato favorece a implantação do PCE. Porém, em
relação à compra de materiais, o município ainda depende da GERES. O GI da
dimensão estrutura foi classificado como insatisfatório.
109
b) Goiana
Goiana realiza as ações do PCE, com seus próprios técnicos, mas depende
da GERES para aquisição dos materiais. Devido à falta de potes para coleta das
amostras, os técnicos utilizam caixas de filmes fotográficos. Percebe-se a falta de
autonomia financeira para as ações de controle da esquistossomose. O GI da
dimensão estrutura foi classificado como insatisfatório.
7.2.3 A influência do contexto no GI do PCE
7.2.3.1 Influência do contexto político
O quadro 18 mostra os subcomponentes do contexto político e sua possível
influência no GI do PCE n os municípios. Observa-se que a análise da dimensão
política mostrou certa analogia entre o contexto político e o GI do PCE nos
municípios.
Nos atores avaliados em Escada, perceberam-se mais discursos negativos, o
que está relacionado com a classificação do GI do PCE em não-implantado. Em
Goiana observaram-se mais falas positivas do que negativas, o que se relaciona
com a classificação do GI do PCE em parcialmente implantado, um grau acima do
observado em Escada. Pode-se observar, no quadro, que a análise da dimensão
política mostrou certa analogia entre o contexto político e o GI do PCE nos
municípios.
7.2.3.2 Influência do contexto estrutural
O quadro comparativo 19 contém os subcomponentes considerados no
contexto estrutural e sua possível influência no GI do PCE nos municípios.
110
Da mesma forma que no contexto político, pôde-se observar analogia entre o
contexto estrutural e o GI do PCE nos municípios. Em Escada, existem mais
características negativas nos atores e na organização, o que determinou que o GI do
PCE fosse classificado como não-implantado.
Já em Goiana, observam-se mais características positivas do que negativas
nos atores e na organização. Isso fez com que o GI do PCE em Goiana fosse
classificado como parcialmente implantado, um grau acima do observado em
Escada.
111
CATEGORIA
SUBCATEGORIAS CRITÉRIOS
INFLUÊNCIA DO ASA
INFLUÊNCIA DO
COORDENADOR
GI
ESCADA
GI
GOIANA
ESCADA GOIANA ESCADA GOIANA
CONTEXTO POLÍTICO
Suporte dado pelos
gestores à implantação
da intervenção
Existência de ações
realizadas dentro da
governabilidade
POS POS POS POS
52,85
(NÃO IMPLANTADO )
63,65
(PARCIALMENTE IMPLANTADO)
Exercício, pelos gestores,
de controle suficiente na
organização
Conhecimento sobre o
funcionamento do PCE
NEG NEG POS POS
Conhecimento dos
indicadores básicos do
PCE
NEG NEG NEG POS
Planejamento adequado,
baseado em diagnóstico
epidemiológico
NEG NEG NEG NEG
Participação na
construção de
instrumento de gestão
NEG NEG NEG NEG
Planejamento junto com
equipes PACS/PSF
NEG NEG NEG NEG
Coerência entre os
motivos subjacentes ao
suporte que o gestor dá à
intervenção e os objetivos
que ali estão associados
- Consideração de que a
esquistossomose é
sempre uma prioridade no
município,
NEG NEG NEG POS
Quadro 18. Influência do contexto político no Grau de Implantação das ações do PCE nos municípios de Escada e Goiana. Goiana e Escada,
2009.
Nota: GI: Não Implantado ; Parcialmente Implantado ; Implantado
112
CATEGO
RIA
SUBCATEGORIAS PARÂMETROS ESCADA GOIANA
GI
ESCADA
GI
GOIANA
CONTEXTO ESTRUTURAL
Atributos do
gestionário
Perfil do
coordenador
Coordenador tem formação superior POS POS
52,85
(NÃO IMPLANTADO
63,65
PARCIALMENTE IMPLANTADO)
Tem pós-graduação/ treinamento, etc. em planejamento e gestão POS NEG
Já recebeu treinamento sobre o PCE POS NEG
Atenção
prestada à
inovação
Acha que a meta de exames proposta pela SES é insuficiente e acredita que deveriam
ser feitos mais exames
NEG POS
Procura sempre trabalhar localidades novas NEG POS
Orientação
cosmopolita ou
local
Já buscou outras secretarias para realizar ações de controle da esquistossomose NEG NEG
Já discutiu o assunto no CMS NEG POS
Atributos da organização
Centralização
Tomada de decisão descentralizada da autoridade do secretário NEG POS
Planejamento participativo das ações de controle NEG NEG
Formalização do
comportamento
O Plano municipal de saúde contempla, pelo menos, cinco dos componentes do PCE
propostos no guia (FUNASA)
NEG NSA
Existe de organograma contemplando coordenação do PCE NEG NEG
Já foram realizadas ações de controle da esquistossomose além daquelas previstas no
guia, e que, na opinião do coordenador, se aplicam melhor à realidade do município
NEG NEG
Cultura de
planejamento,
monitoramento
e avaliação
Controle da esquistossomose contemplado no plano municipal de saúde/ relatórios de
gestão e contempla pelo menos cinco componentes do PCE
NEG NEG
Há um monitoramento e avaliação das ações de controle NEG NEG
Tamanho
(autonomia
técnico-
gerencial e
financeira)
O município é integralmente responsável por adquirir os insumos necessários para
realização de atividades de controle da esquistossomose
NEG NEG
A estrutura de RH e Recursos materiais do município favorece o funcionamento do
programa (GI da estrutura superior a 65 pontos)
NEG NEG
O município realiza integralmente as ações de controle propostas pela SES/PE, com
técnicos e tecnologias próprias.
POS POS
Nível de
Especialização
Percentual de profissionais treinados em suas funções específicas NEG
NEG
Quadro 19. Influência do contexto estrutural no Grau de Implantação das ações do PCE nos municípios de Escada e Goiana. Goiana e Escada, 2009.
Fonte: Louisiana Quinino.
Nota: GI: Não Implantado ; Parcialmente Implantado ; Implantado
113
8 DISCUSSÃO
Os resultados desta pesquisa indicam que, além dos fatores de ordem
biológica, social e cultural, a transmissão da Esquistossomose em Pernambuco
também está condicionada às falhas operacionais e metodológicas, relacionadas às
ações do programa de controle desta endemia. A avaliação conjunta desses fatores
contribuiu para compreender os atuais níveis endêmicos e/ou focais da doença
nesse estado.
O programa oficial de controle da esquistossomose tem suas ações
normatizadas pelas diretrizes do SUS cujas atividades deveriam ser norteadas pelos
princípios de descentralização, integralidade e participação popular. Essas diretrizes
foram pensadas e elaboradas visando a integração das atividades de controle da
esquistossomose com a rede assistencial contratada e conveniada do SUS e com as
atividades desenvolvidas pelo PACS/PSF.
Na discussão deste trabalho será questionada a forma de operacionalização
do PCE nas instâncias municipais, em relação à estrutura existente e aos processos
locais que induzem a realização das atividades do programa. A pesquisa avaliativa
foi desenhada para conhecer a influência do contexto político e estrutural dos
municípios de Escada e Goiana na implantação do PCE a partir do referencial
teórico desenvolvido por Denis e Champanhe (1997).
O componente Recursos Humanos (RH) mostrou que Goiana atingiu 85,7% =
RH implantado e Escada 64,3% = RH parcialmente implantado. Os profissionais que
não existiam em nenhum município eram aqueles destinados à educação em saúde
e mobilização social.
O único profissional que não existia nem em Goiana, nem em Escada, foi
aquele destinado à realização de atividades de Educação em saúde e mobilização
social. Muito embora educação em saúde também possa e deva ser realizadas com
os usuários pelos próprios profissionais que trabalham no programa, de nada
adiantará se estes não estiverem capacitados para atuar sobre o conhecimento das
pessoas (BRASIL, 2007; 2009a; 2009e). Em relação ao profissional de nível
superior, verifica-se que a produção de conhecimento nas universidades e a
formação profissional são historicamente balizadas pela especialização e pela
114
fragmentação (CECCIM; FEUERWERKER, 2004), o que pode dificultar a chegada
da informação àqueles mais interessados ou necessitados.
Desta forma, muitos profissionais acreditam que realizar educação em saúde
resume-se a fazer palestras com determinado grupo, abordando aspectos isolados
da doença em questão. Pode-se citar como exemplo o repassar informações
focalizadas apenas no desenvolvimento de comportamentos ou hábitos saudáveis
para “evitar” isto ou aquilo quando, na verdade, educação em saúde deve ser um
instrumento de ação do trabalhador. Isto significa dizer que o trabalho educativo
deverá ser dirigido para atuar sobre o conhecimento das pessoas, para que elas
desenvolvam juízo crítico e capacidade de intervenção sobre suas vidas e sobre o
ambiente com o qual interagem e, assim, serem capazes de criar condições para se
apropriarem de sua própria existência.
Na verdade, segundo Flores (2007), esta é uma das concepções mais
generalizadas sobre educação em saúde: é aquela cujas atividades se desenvolvem
mediante situações rituais de ensino-aprendizagem, que funcionam agregadas aos
serviços de saúde com o objetivo, muitas vezes, de cumprir protocolos (atrelados a
uma produção que é exigida), onde o profissional de saúde funciona como educador
e o usuário do serviço como educando, numa atitude muito mais passiva do que
ativa, estabelecendo um diálogo fictício entre aqueles que sabem e aqueles que
desconhecem. Trata-se de uma herança do método cartesiano, que domina as
práticas de saúde e educativas (GAZINELLI, 2005). Estas ações tendem a ser
desenvolvidas sem considerar as situações de risco de cada comunidade e sem
levar em conta o conjunto das ações de saúde desencadeadas nesse sentido,
(CECCIM; FEUERWERKER, 2004). Geralmente, as ações de saúde realizadas
nesse sentido não questionam os resultados em termos individuais e coletivos nem
estabelecem vínculos entre os problemas de saúde de grupos sociais específicos
com as suas condições reais de vida (FLORES, 2007).
Este conceito, como visto, esbarra na formação profissional, que não prepara
os profissionais da saúde para lidar com temas complexos e contemporâneos, o que
pode fazer com que os objetivos reais da educação em saúde nunca sejam
alcançados, principalmente em se tratando de uma doença como a
esquistossomose, cujo comportamento intricado reflete a influência de múltiplos
fatores (BARBOSA, 2009), o que torna difícil o seu controle. De fato, o equilíbrio
artificialmente conseguido através dos ciclos de diagnóstico e tratamento nas
115
localidades trabalhadas, representado pela diminuição dos níveis de prevalência,
principalmente naquelas regiões com alto potencial de transmissão, é extremamente
frágil, e qualquer solução de continuidade do programa pode resultar no rápido
aumento da positividade (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1998).
Quanto aos demais profissionais, Goiana possuía todos e em quantidade
suficiente para realizar as ações de campo e laboratório contidas na proposta do
PCE. Escada não possuía : (1) auxiliar de laboratório, o que influencia na sua
capacidade de diagnóstico; (2) motorista à disposição do PCE. Isto é um grande
empecilho à realização das atividades de campo do programa, seja a coproscopia
ou a malacologia. Se essas atividades tiverem sido planejadas junto à equipe de
PACS/PSF e o motorista não está disponível no dia agendado, implicando na não
realização da atividade, gera insatisfação dos usuários e conseqüente descrédito,
que se traduz em baixas coberturas do programa.
Apesar da boa cobertura de profissionais em Goiana e em Escada, poucos
deles eram habilitados em suas funções específicas. Não foi encontrado nenhum
profissional habilitado para as atividades de Educação em Saúde. Esta é uma falha
grave pois, além dos motivos já expostos, há que se considerar que programas
educativos podem gerar informações para motivar a mobilização social e a adesão
voluntária da população aos programas de saúde. A morbidade devida à
esquistossomose poderia ser minimizada se as práticas de risco fossem trabalhadas
no momento em que a comunidade percebesse a doença como um sério agravo à
sua saúde. Os profissionais entrevistados percebiam Educação em Saúde como
uma atividade adicional, atrelada à produção que lhes é exigida, onde eles são os
educadores e os usuários do serviço são os educandos passivos. Não avaliam os
resultados coletivos nem estabelecem vínculos entre os problemas de saúde e as
condições de vida da comunidade onde atuam. Esta concepção, comum aos dois
municípios, é mais um componente que contribui para a manutenção dos níveis
endêmicos da esquistossomose uma vez que as ações convencionais para o
controle da doença, quando isoladas, têm capacidade de resolução restrita.
Pode-se observar que dentre os poucos profissionais treinados em Escada e
em Goiana, nenhum pertencia às equipes de PACS/PSF o que indica que eles não
foram treinados para suas funções específicas (diagnóstico e tratamento), nem
receberam informações sobre o funcionamento do PCE. Este fato favorece a
116
desagregação das atividades da vigilância com as atividades do PACS/PSF, em
desacordo com o que preconiza a portaria nº 1.399 :
Art. 22: incorporar as ações de vigilância, prevenção e controle da
área de epidemiologia e controle de doenças às atividades
desenvolvidas pelo Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PACS e Programa de Saúde da Família – PSF (BRASIL, 2008b).
Essa desagregação atenção/ vigilância parece ser um ponto crucial nos
serviços. Trabalho realizado por Omotto, Santinni e Esteves (2009), que analisou a
implementação do Programa Nacional de Controle da Dengue (PNCD) no Paraná,
verificou que 5,6% dos ASA entrevistados relataram que uma das dificuldades do
seu trabalho é a comunicação com o PACS/PSF. Chiaravalloti Neto et al. (2007)
também detectaram, no discurso dos ASA, em um trabalho que avaliou o PNCD em
São Paulo, vários descompassos entre as atribuições, desempenho de tarefas, falta
de reconhecimento do trabalho, disparidade entre os salários e diferenciação no
treinamento. Outra pesquisa, Realizada por Meneses (2005), que avaliou o sistema
de vigilância epidemiológica da esquistossomose na Bahia, também verificou a falta
de entrosamento entre as equipes de vigilância e atenção.
Pode-se observar que são oferecidos poucos treinamentos enfatizando a
gestão do PCE. Os treinamentos, quando ocorrem, abordam apenas técnicas
particulares e são desfragmentados. Por exemplo, o digitador é capacitado apenas
para inserir dados do formulário PCE 101 no SISPCE, o laboratorista aprende
somente a preparar e ler lâminas (ou apenas um dos dois). Não há, portanto, um
treinamento integral sobre o funcionamento do programa, ressaltando qual a
importância da sua atividade inserida no contexto de ação do PCE. Em trabalho
realizado por Menezes (2005) também foi observada a deficiência de treinamento de
profissionais para o controle da esquistossomose. Pode-se concluir, com o acima
exposto, que a deficiência de treinamento dos profissionais que atuam no controle
da esquistossomose contribui para que as atividades de controle ocorram de forma
desintegrada.
O componente Recursos Materiais permitiu avaliar a organização
administrativa e os recursos disponíveis para a cobertura dos serviços prestados
pelo programa. Quanto à estrutura de recursos materiais, Goiana pontuou 51,1%,
estando parcialmente implantado e Escada pontuou 46,6% estando não implantado.
A falta de material para coproscopia (potes coletores, etiquetas e kit diagnostico
117
Kato-Katz), nos dois municipios, inviabiliza o diagnóstico parasitológico e o
conhecimento dos níveis de prevalência necessários para o acompanhamento da
evolução da doença. Nenhum dos municípios possuía mapa contendo percentuais
de positividade das localidades trabalhadas ou croquis com as coleções hídricas,
instrumentos essenciais para avaliação e planejamento das ações de controle, pois
são indicadores das áreas mais atingidas. Os municípios contavam com laboratório
próprio para as análises clínicas evitando a burocracia de enviar as amostras
coletadas para os laboratórios centrais.
Também não havia, em ambos os municípios, Praziquantel ® para tratamento
de doentes. Esta medicação precisa existir nos municípios e estar disponível para
atender tanto à demanda gerada pelo PCE, quanto para atender aos pacientes que
surgem via demanda espontânea. Este fato também contribui para o descrédito por
parte dos usuários, que esbarram na falta de medicamentos quanto estão ansiosos
pelo tratamento (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1998). Sabendo que esta
medicação é fornecida pelo Ministério da Saúde, pois se trata de um medicamento
de um programa estratégico (BRASIL, 2009c) e encontra-se disponível em todas as
GERES, o município só precisa se organizar e solicitar os medicamentos
antecipadamente, evitando sua falta.
Pôde-se ver, com os resultados, certa ingerência do PCE no que diz respeito
à compra de materiais de laboratório, pois a aquisição destes materiais deve ser
uma atividade planejada desde o início de cada ano, com previsão de compra pela
gestão, uma vez que esta atividade é pactuada com a SES/PE, mediante a PAVS
(BRASIL, 2008c) e já deveria estar imbuída na rotina dos municípios endêmicos.
Some-se a isso o fato de a compra destes materiais não ser onerosa. Colocando-se
na balança do custo-benefício, pode-se facilmente chegar à conclusão de que é
muito mais vantajoso impedir que outras pessoas se contaminem com a doença e
que os doentes evoluam para formas graves.
Nenhum dos municípios possuía material para realização do controle do
molusco vetor da esquistossomose, o que revelou que esta atividade não está
incorporada à rotina dos serviços. Mesmo cientes que o M.S. preconiza o controle
dos moluscos em localidades com mais de 25% de prevalência essa recomendação
é negligenciada e nenhum dos técnicos demonstrou interesse em implantá-la. Este
fato mostra a visão não integral do controle da esquistossomose.
118
O fato dos municípios terem demonstrado que utilizam o SISPCE para digitar
os resultados das ações realizadas é de suma importância porque o repasse de
recursos do TFVS depende das informações enviadas para os níveis centrais.
O GI insatisfatório da dimensão estrutura detectado nos municípios avaliados
constitui-se num impasse para a realização das atividades de controle da
esquistossomose em Pernambuco, sendo necessário maior investimento por parte
dos gestores municipais no intuito de superar grande parte dos problemas
identificados.
Na analise do processo ficou evidenciado que os técnicos responsáveis pela
gerência do PCE desconheciam o componente delimitação epidemiológica. A
realização desta atividade deve ser a primeira observada em um município
endêmico para esquistossomose, estando indicada com o objetivo de conceder
maior racionalidade ao trabalho, uma vez que permite um diagnóstico da situação da
doença no município. Some-se a isto o fato de que a última delimitação
epidemiológica foi realizada na década de 70, na vigência do PECE (FUNDAÇÃO
NACIONAL DE SAÚDE, 1998).
Esta atividade consiste, inicialmente, em se fazer um levantamento do
percentual de positividade da esquistossomose por localidade, utilizando-se, para
isto, inquéritos coproscópicos por amostragem, utilizando métodos estatísticos que
confiram representatividade à amostra (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1998;
PIERI, 2008; QUININO; BARBOSA, 2008). Estas amostras podem ser retiradas da
população como um todo ou podem ser voltadas para grupos de risco, como
escolares de 7 a 14 anos e seus resultados são extremamente efetivos, pois
produzem um diagnóstico epidemiológico da esquistossomose no momento em que
fornecem o percentual de positividade das áreas que compõem o município (PIERI,
2008).
Além desta atividade, fazem parte da delimitação epidemiológica o
levantamento de informações sobre dados geográficos (presença de coleções
hídricas), distribuição de hospedeiros intermediários, saneamento básico, e outros
pertinentes, os quais devem ser comparados aos dados sobre positividade e a
distribuição destas informações em mapas. Com todos estes dados reunidos no
processo de delimitação, o município pode classificar as áreas de transmissão e,
assim, nortear suas ações de controle. De fato, a classificação das áreas é pré-
119
requisito para o correto estabelecimento de metas e ajuda na adequada
implementação das ações de controle (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1998).
Este componente do processo é, portanto, de suma importância para o
planejamento das ações de controle, e sua realização esteve altamente prejudicada
em ambos os municípios uma vez que os técnicos jamais ouviram falar nesta
atividade. Este fato pôde ser confirmado pela observação de que, no componente
estrutura, não havia mapas nem croquis com informações sobre a distribuição da
doença e fatores relacionados, nem tampouco com a classificação das áreas.
Sabendo-se que o planejamento é uma prática que permite determinar aonde
se quer chegar e tomar as decisões pertinentes que, acredita-se, levará ao ponto
desejado (TANCREDI; BARRIOS; FERREIRA, 1998), a não realização desta
atividade compromete todo o percurso das ações de controle da esquistossomose
na instância municipal, uma vez que os coordenadores ficam impossibilitados de
equalizar as ações às áreas com potencial de transmissão diferenciadas. O
planejamento de ações voltadas para as necessidades locais, portanto, não pode
acontecer. Os critérios adotados pelos municípios investigados eram baseados em
informações empíricas, comprometendo o processo de escolha das áreas para
intervenção. Como resultado, o ciclo de transmissão da doença nesses municípios
será restabelecido dentro de pouco tempo e os níveis de prevalência serão
mantidos.
Observando-se o processo de escolha das áreas em ambos os municípios,
viu-se que o mesmo fica prejudicado pelo fato de os mesmos não terem realizado a
delimitação epidemiológica. Além disso, os técnicos tendem a ficar acomodados ao
cumprimento da meta pactuada junto à SES, o que pode implicar em que este
planejamento não seja inteiramente adequado às necessidades locais. Sendo assim,
fica a expectativa de que nem todas as pessoas que residem em áreas de risco
farão parte dos inquéritos. Além disso, em ambos os municípios, as áreas
trabalhadas não o foram novamente dentro de dois anos. Sabendo-se que o tempo
limite para que as pessoas que se trataram de esquistossomose adoeçam
novamente é de dois anos (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1998), como este
fato não foi observado, o resultado é que o ciclo de transmissão da doença será,
fatalmente, restabelecido dentro de pouco tempo e os níveis de prevalência serão
mantidos.
120
Um fato importante a se observar é que Escada só trabalha áreas urbanas
quando o acesso às áreas rurais fica difícil por conta do período chuvoso, somente
para não parar o programa e para cumprir a meta. O próprio discurso da
coordenadora mostra que não considera o fato de o perfil epidemiológico da
esquistossomose estar mudando e, neste contexto, a capacidade de a vigilância
evitar o estabelecimento de novas áreas de transmissão fica prejudicado.
Já os técnicos de Goiana observam a necessidade de trabalhar zonas
urbanas, considerando o potencial de transmissão destas áreas com saneamento
básico precário. Isso é um avanço no sentido de que é possível, em Goiana, prever
e evitar o estabelecimento de focos urbanos.
Ambos os municípios referiram utilizar técnicas para melhorar a adesão da
população ao PCE com conseqüente diminuição da perda de potes. De fato, esta
técnica pareceu dar resultados em Goiana, que recolhe, em média, 86% dos potes.
Já em Escada, recolhe-se apenas 76,2%, o que indica que técnicas adicionais
devem ser usadas.
A avaliação do cumprimento da meta proposta pela SES/PE, mediante a
PAVS, foi considerada neste trabalho partindo-se do princípio de que a PAVS é um
instrumento de planejamento para as gestões municipal, estadual e nacional e que o
número estipulado é o mínimo de exames que o município deve fazer para
conseguir interromper o ciclo de transmissão nas áreas escolhidas. Porém, algumas
ressalvas devem ser feitas, pois não estão claros os critérios utilizados pela SES/PE
para a definição do número de exames por município. Não há, por exemplo, um
documento elaborado pela SES/PE ou por outra instância que aponte os critérios de
escolha, o que leva a crer que a mesma se faz de forma arbitrária. Feitas as devidas
ressalvas, viu-se que Goiana cumpriu a meta para o ano de 2008, mas Escada não
cumpriu.
Ambos os municípios já realizaram exames em toda a população rural desde
a implantação do PCE. Este fato é importante uma vez que áreas rurais são
conhecidamente endêmicas. Porém, ao mesmo tempo, observou-se que o intervalo
de tempo entre dois inquéritos numa mesma área não esteve dentro dos dois anos,
o que acaba por contribuir para o restabelecimento do ciclo de transmissão
(FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 1998). Além disso, as coberturas
populacionais médias anuais foram muito baixas, o que implica em que grande parte
121
da população exposta não participou dos inquéritos e, portanto, permanece sob risco
de adoecer.
Observando-se as coberturas de tratamento em ambos os municípios, viu-se
que, mesmo que Goiana tenha obtido boas coberturas, o tratamento não é feito pela
equipe de PACS/PSF da área trabalhada, mas sim por uma médica que se
disponibiliza para este fim. A difícil comunicação entre atenção básica e vigilância
foi, mais uma vez, relatada, agora no discurso do coordenador do PCE de Goiana. A
cobertura insatisfatória em Escada pode também refletir a deficiência na
comunicação com equipes de PACS/PSF.
No geral, pode-se afirmar que, em relação ao controle da esquistossomose,
os técnicos dos municípios tenderam a se ater às metas pactuadas. O fato de terem
cumprido a meta e de terem alimentado o SISPCE anualmente, evitando, assim, o
corte de recursos, pareceu ser suficiente em relação a ações de controle. Isto pôde
ser confirmado no momento em que se observou, nesta pesquisa, o planejamento
precário das ações (que embora tenha sido realizado de forma participativa entre
coordenadores e ASA, resumiu-se à escolha das áreas a serem trabalhadas e não
incluiu equipes de PACS/PSF) atrelado, por exemplo, a não realização de ações de
saneamento, ou de controle do molusco vetor. De fato, trabalho realizado por Farias
et al. (2007), que avaliou as ações de controle da esquistossomose em Estados da
Bahia, Sergipe, Alagoas e Pernambuco, constatou que o MS, os estados e os
municípios não têm conseguido desenvolver políticas específicas e harmonizadas
com as demais ações de controle dessa helmintíase.
Observou-se, também, a realização desarmônica das ações de controle,
principalmente no município de Escada. Primeiramente, nenhum dos municípios
realizou delimitação epidemiológica, comprometendo, assim todos os passos
seguintes das ações de controle. Outra ocorrência observada é que, ao mesmo
tempo em que ambos os municípios realizaram exames em boa parte da população
rural, como foi observado neste trabalho, não o fizeram novamente dentro de dois
anos, ou, como em Escada, não se tratou adequadamente a população que
participou dos inquéritos, pois a cobertura foi de 77,5%.
Outro exemplo é que, mesmo que Escada tenha entregado potes suficientes
para cobrir população de determinada área, não recolheu os 80% mínimos
recomendados pelo Ministério da Saúde. A realização discordante das atividades de
controle da esquistossomose pelos municípios foi observada em trabalho realizado
122
por Quinino et al. (2009), quando avaliou a realização das ações de rotinas do PCE
na Região Metropolitana do Recife.
Em relação à vigilância epidemiológica, que deveria ser realizada nas áreas
não endêmicas ou de foco, esta ficou prejudicada em ambos, sobretudo porque não
têm a delimitação destas áreas e, depois, porque não investigam os casos graves e
óbitos provenientes destas áreas.
A análise do contexto político demonstrou a influencia da decisão política e da
adesão dos gestores no bom funcionamento do programa. Em Goiana, a secretária
de saúde se omitiu e foi o gerente da vigilância que colaborou com esta pesquisa
demonstrando conhecimento sobre os indicadores e o funcionamento do PCE.
No discurso do gerente da Vigilância em Saúde de Goiana foi possível
detectar intenções no sentido de contribuir para a implantação do PCE. Mostrou
conhecer bem os indicadores do município e o funcionamento do PCE, solicitando à
SES/PE um incremento na cota anual de exames visando aumentar a cobertura.
Apesar de comprometido, o gerente não participa da construção dos instrumentos
de gestão, nem se reúne com equipes de PACS/PSF para planejar ações. Essa
exclusão contribui para que o mesmo realize somente as ações pactuadas com a
SES/PE, uma vez que não foi detectado plano de ação elaborado pelo mesmo,
baseado em um diagnóstico da situação da doença que viesse a contribuir para a
construção de decisões voltadas para a realidade local. Não havendo planejamento,
não há também monitoramento e avaliação das ações.
Em Escada, a secretária de saúde expressou boas intenções em dar suporte
ao PCE, mas ao se verificar se ela exerce controle na organização para a eficácia da
intervenção, viu-se que a mesma tem pouco interesse pelo planejamento de ações
em desconhece a gravidade da doença. Quanto aos motivos pelos quais a
secretária apóia a realização da intervenção, pode-se dizer que ela preocupa-se
mais com o cumprimento da meta do que com o verdadeiro objetivo pelo qual o PCE
deva estar implantado em seu município, que é a redução dos níveis de prevalência.
A coordenadora do PCE em Escada conhece o programa, porém, não
conhece os principais indicadores do seu município, não participa da construção de
instrumentos de gestão nem tampouco realiza planejamento junto com as equipes
de PACS/PSF. Tudo isso implica na realização apenas das atividades pactuadas
junto à SES/PE, não podendo ser observada a visão globalizada que a
123
esquistossomose exige de um coordenador, responsável pela execução das ações
de controle.
Do mesmo modo, os agentes de endemias dos municípios pesquisados não
conhecem suficientemente a doença nem a integralidade do programa. Deste modo,
se os gestores e coordenadores não exercem o controle da organização e não
aderem à proposta do PCE é pouco provável o avanço na operacionalização do
programa por parte dos agentes. Não se pode ponderar que apenas o uso de
critérios ambientais e epidemiológicos para escolha de áreas a serem trabalhadas
possa ser considerado um processo de planejamento ativo realizado pelos agentes
de implantação do PCE nas instâncias municipais. Sendo o planejamento uma
ferramenta de gestão que precede e preside a ação e se o mesmo não ocorre nos
municípios avaliados é preciso repensar o processo vigente, de atitudes e
planejamento vertical nomeado como pactuação. O que vem acontecendo nestes
municípios de Pernambuco é reflexo das relações intergovernamentais na
formulação e implementação das políticas e programas de saúde, onde ainda
predomina a atitude centralizadora com recursos transferidos mediante a adesão a
determinadas políticas, sem que os gestores e técnicos se apropriem da ideologia e
das propostas (ARRETCHE, 2005). Esse contexto político favorece a acomodação
dos técnicos, que, por não serem estimulados e envolvidos, se limitam ao
cumprimento das metas ao invés de planejar ações coerentes, voltadas para o
âmbito local. Para confirmar esta afirmação, Silva (1996) ressalta que a forma como
se dão as transferências determina o grau de liberdade que os níveis locais têm para
operacionalizar as ações. Collins (2000) refere que o fato de existir limitações quanto
à incorporação do planejamento pelas instâncias municipais se deve a complexidade
institucional da conformação do SUS, composto por três esferas de governo que são
autônomas e, ao mesmo tempo, interdependentes.
Considerando que a descentralização é a transferência de poder do nível
nacional para instâncias municipais - para planejar e executar - este estudo
constatou sérias limitações relacionadas ao planejamento e às ações de controle
que possivelmente estão interferindo na manutenção das taxas de prevalências da
esquistossomose no estado de Pernambuco. Encontrou-se uma administração
verticalizada, individualizada e desintegrada, com ações limitadas a objetivos bem
definidos, deixando clara a vinculação institucional à antiga FUNASA onde as ações
eram voltadas ao controle do agravo sem a compreensão dos seus determinantes.
124
Pode-se deduzir que, em detrimento de todo o aparato legal do SUS que vêm
criando condições para viabilizar a descentralização política das ações de controle
da esquistossomose, o que está ocorrendo de fato é uma descentralização
administrativa.
A análise do contexto estrutural mostra que, em Escada, o fato de a
Secretária de saúde de Escada nunca ter recebido treinamento sobre o
funcionamento do PCE é um entrave à implantação das ações, já que ela não pode
ter domínio sobre o que não conhece. Isso favorece para que a mesma se atenha ao
cumprimento da meta. Esta observação mostra que ela não tende a inovar nem tem
uma visão integral do problema em seu município. Sua orientação também é local,
no momento em que não há integração com outras secretarias nem com o CMS. A
coordenadora do PCE em Escada possui um perfil profissional que deveria favorecer
a implantação das ações, mas não mostra intenções de planejamento visando
adequar as normas à realidade do município, já que também se limitou ao
cumprimento da meta proposta pela SES/PE.
Em Goiana, o gerente da vigilância mostrou sua intenção de não se ater
somente à meta proposta pela SES/PE, querendo ampliar as ações para localidades
nunca trabalhadas, e levando suas intenções para discutir no CMS. Porém, não
soube dizer em que se baseou para chegar ao número de exames proposto por ele,
pois não realiza planejamento de ações.
Todos estes fatos mostram que, mesmo que os gestionários possuam alguns
atributos favoráveis à implantação do PCE, estes não são suficientes, visto que o
controle de uma enfermidade complexa como a esquistossomose exige atitudes que
superem a realização de medidas específicas e se configurem em ações globais que
favoreçam as necessidades locais.
Em relação aos atributos organizacionais, observou-se que o planejamento
participativo não ocorre. De acordo com Habermas (2000), o tipo de planejamento
adotado pelo grupo revela a racionalidade que os mesmos imprimem às suas ações.
Ele afirma que o ato de planejar de forma desintegrada considerando o outro como
um objeto e desarticulada da conjuntura em que o objeto está inserido revela um
comportamento estritamente instrumental. O planejamento deveria ser comunicativo,
através do estabelecimento de um diálogo com o outro para compartilhar uma
interpretação sobre a situação e construir consensualmente um propósito comum.
125
O conceito acima corrobora com os achados dessa pesquisa na qual o
programa apresentou uma administração verticalizada, individualizada e
desintegrada, com ações limitadas a objetivos bem definidos, sem espaço para a
articulação com outros serviços.
Quanto à formalização do comportamento, viu-se que o PMS de Escada não
contempla as ações propostas pelo Guia e em ambos os municípios os técnicos não
têm acesso à sua preparação, contribuindo para a elaboração do plano fora do
proposto pelas normas com conseqüente não adequação à realidade local. No
organograma das secretarias não se encontra o espaço da coordenação do PCE o
que permitiria aos componentes saber exatamente quais suas responsabilidades,
suas funções e a quem devem se reportar. Sem a possibilidade de enxergar estas
relações funcionais, se perdem os fluxos de autoridade e responsabilidade e as
funções organizacionais do PCE.
Como conseqüência da falta de planejamento não foi possível se evidenciar o
monitoramento e avaliação das ações. Villasbôas (2008) e Arretche (2005)
concordam que a ausência de práticas estruturadas de planejamento concorre para
que não haja ações de programação, monitoramento e avaliação das ações. Nessa
pesquisa, nenhum dos técnicos referiu consultar o SISPCE para monitoramento das
ações. Apesar do sistema não traduzir os dados em indicadores epidemiológicos,
contribui com dados operacionais, que podem ser usados para verificar o
andamento da realização das ações.
Quanto ao atributo tamanho, observa-se que os municípios possuem seus
próprios técnicos, porém, não adquirem os materiais necessários para a realização
das ações de controle da esquistossomose, sendo ainda dependente da instância
federal. Analisando-se a Portaria nº 1172 (BRASIL, 2008d), do MS, vê-se que existe
um impasse em relação às funções de cada esfera de governo quanto a compra
destes materiais. Ao mesmo tempo em que atribui como competência do Ministério
da Saúde a compra dos kits diagnósticos, mostra que o provimento para a
realização dos exames laboratoriais é de responsabilidade dos municípios. Sendo
assim, faz-se necessária uma pactuação entre as esferas de governo para melhor
definir as obrigações de cada instância, evitando interpretações ambíguas.
Pode-se dizer que o contexto influenciou o GI do PCE em ambos os
municípios. Em Goiana, o GI foi parcialmente implantado, portanto, um grau acima
do GI de Escada, que foi não implantado. Observa-se que o contexto político de
126
Goiana, sob a perspectiva do coordenador, mostrou mais intenções e movimentos
positivos do que o de Escada. Da mesma forma, o contexto estrutural revelou a
presença de mais atributos favoráveis à implantação do PCE em Goiana do que em
Escada. Estes atributos estiveram relacionados à orientação cosmopolita e
inovadora do gerente da vigilância, além da postura mais descentralizada da
secretaria de saúde deste município.
Os achados desta pesquisa sugerem a necessidade de uma maior reflexão
sobre a filosofia, os propósitos e a participação das instancias gestoras no Programa
de Controle da Esquistossomose em alguns municípios do estado de Pernambuco.
127
9 CONCLUSÃO
O presente estudo encontrou um Grau de Implantação insatisfatório para a
dimensão estrutura em ambos os municípios. Goiana possuía profissionais em
número suficiente para dar andamento ao programa de controle da
Esquistossomose, porém somente 20% destes eram capacitados. Escada possuía
profissionais em número insuficiente e somente 40% destes eram habilitados.
Ambos os municípios possuíam recursos materiais em número insuficiente para
atender aos objetivos do programa.
Foi constatado que a Dimensão Processo, em Goiana, obteve um melhor
desempenho do que a Dimensão Estrutura. Seu GI foi classificado como satisfatório.
Em Escada, tanto o GI da Estrutura quanto do Processo foram classificados como
insatisfatórios. A análise desta dimensão evidenciou falhas metodológicas em
relação ao controle da esquistossomose. Não havia delimitação epidemiológica das
áreas de risco para a doença, o que comprometeu o processo de controle e o
planejamento adequado das ações. Além disso, observou-se a realização
desarmônica das ações de controle, principalmente no município de Escada no
momento em que se detectou que os municípios realizaram exames em boa parte
da população rural, mas não o fizeram novamente dentro de dois anos e Escada não
tratou adequadamente a população que participou dos inquéritos. Todas as
atividades de controle, exceto o tratamento de doentes em Escada, ocorreram sem a
participação das equipes de PACS/PSF. Este fato foi evidenciado pela dificuldade,
observada em Goiana, de comunicação com a atenção básica e pelas baixas
coberturas de tratamento observadas em Escada.
A análise do contexto político permitiu fazer considerações a respeito do
processo de descentralização das ações de controle da esquistossomose. O
precário procedimento ou a ausência de planejamento, aliado a não comunicação
com as equipes de PACS/PSF prejudicou a realização das ações voltadas para as
necessidades locais. Em geral, todos os atores, por não conhecerem bem os
indicadores do seu município, o funcionamento do PCE, por não serem estimulados
a planejarem as ações e por não participarem da construção de instrumentos de
gestão, mostraram tendência a continuar realizando as ações de controle da
esquistossomose de forma centralizada e desintegrada de outros setores.
128
A análise do Contexto Estrutural considerando os atributos do coordenador
revelou técnicos com perfil profissional que favorece a implantação do PCE, porém,
os mesmos não superaram o modo habitual de controlar a esquistossomose,
principalmente em Escada, onde se detiveram a realizar as ações atreladas ao
cumprimento da meta proposta pela SES/PE. No Contexto Estrutural, considerando
os atributos organizacionais, apenas dois indicadores foram favoráveis em Goiana: a
realização das atividades com Recursos Humanos próprios e a postura
descentralizadora da secretária de saúde. Em Escada verificou-se somente a
realização das atividades com recursos humanos próprios.
Este trabalho verificou que o contexto parece influenciar no GI do PCE, já que
foram identificados mais intenções, movimentos e atributos favoráveis à realização
das ações em Goiana do que em Escada, coincidindo com uma diferença entre os
GI dos dois municípios: 52,85 em Escada e 63,65 em Goiana. A análise destas
variáveis permitiu compreender alguns aspectos políticos e estruturais que
influenciaram na execução das ações de controle da esquistossomose nas
instâncias municipais. Entre os principais obstáculos pode-se citar: o pouco
conhecimento dos atores sobre o funcionamento do PCE e sobre os indicadores por
ele produzidos, o planejamento precário e desintegrado das ações de controle, a
pouca prioridade dada à esquistossomose e a estrutura insuficiente.
129
10 RECOMENDAÇÕES
Diante dos resultados apresentados, recomendam-se algumas medidas no
sentido de fortalecer o controle da esquistossomose nas instâncias municipais:
1. Realizar de reuniões entre SES/PE e municípios para determinação de quem
será a responsabilidade pela compra de materiais para o controle da
esquistossomose, já que a lei Nº 1.172 não esclarece este fato;
2. Realizar de capacitações sobre gestão do PCE para coordenadores e
gerentes da vigilância em saúde, abordando o funcionamento integral do
programa;
3. Realizar de capacitações para médicos e enfermeiros sobre diagnóstico e
tratamento de casos e sobre o funcionamento integral do PCE;
4. Realizar de capacitações conjuntas (ASA e ACS) sobre trabalho de campo e
sobre o funcionamento integral do PCE;
5. Realizar de oficinas com a presença dos secretários de saúde municipais,
enfatizando a epidemiologia da esquistossomose e o funcionamento integral do
programa;
6. Realizar de oficinas entre municípios e SES/PE, abordando planejamento de
ações de controle da esquistossomose baseado em dados epidemiológicos e
ambientais concretos, visando à superação da pactuação baseada somente no
cumprimento da meta (número de exames);
7. Estimular o planejamento conjunto de ações entre equipe da vigilância em
saúde, equipes de PACS/PSF e outras secretarias (obras, desenvolvimento
urbanos, cidades, etc);
8. Estimular que a elaboração do Plano Municipal de Saúde e outros
documentos de gestão sejam feitos pelos técnicos que trabalham com o
programa, e não por empresas terceirizadas;
9. Estabelecer indicadores para o monitoramento e avaliação das ações do
PCE;
130
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139
APÊNDICE A - INSTRUMENTO PARA AVALIAÇÃO DO GRAU DE IMPLANTAÇÃO DO
PCE NO ÂMBITO MUNICIPAL
COMPONENTES DE ESTRUTURA
RECURSOS HUMANOS
1. O município possui um coordenador municipal das ações de endemias (Pontuação máxima: ___
pontos): OBS: INTEGRAR COM A PRÓXIMA PEGUNTA
-Existe ( ) (__ ponto); - Não existe ( ) (__ ponto)
2. O município possui um coordenador municipal do PCE (Pontuação máxima: ___ pontos):
2.1. Exclusivo pro PCE ( ) (___ ponto);.
2.2. O coordenador coordena o PCE e outras endemias ( ) (___ ponto)
2.3. Não tem coordenador ( ) ( ___ ponto);
3. O município possui agentes de endemias para o PCE:
Cálculo: nº de agentes do município( )/ exames pactuados( ) = __________;
OBS: parâmetro: 1 agente realiza 60 exames/ dia ou 12.600 exames/ ano, trabalhando diariamente.
3.1. Existem agentes de endemias exclusivos para o PCE:
3.1.a. Em nº suficiente para a meta de exames pactuada ( ) (__ pontos);
3.1.b. Em nº insuficiente para a meta de exames pactuada ( ) (___ pontos);
3.2. Não existem agentes exclusivos para o PCE ( ) (__ pontos);
4. O município possui um motorista à disposição do PCE:
- Sim: ( ) (___ ponto) - Não: ( ) (___ pontos)
5. O município possui laboratorista para as ações do PCE:
OBS: cálculo do número máximo de exames realizados pelo laboratorista/ ano → nº de dias por
semana que o laboratorista trabalha com o PCE ( ) x nº de exames que ele faz por dia
( )x 51 semanas = _____.
Cálculo: Nº máximo de exames realizados pelo laboratorista/ ano ( ) / Exames pactuados
( ) = ________.
OBS: um laboratorista exclusivo para PCE, trabalhando diariamente: 10.500 exames/ ano; 50 exames/
dia.
5.1. Em número suficiente para o diagnóstico coproscópico de esquistossomose segundo a
meta pactuada ( ) ( __pontos);
5.2. Em número insuficiente para o diagnóstico coproscópico de esquistossomose segundo a
meta pactuada ( ) ( ___ pontos);
6. O município possui auxiliar de laboratório para as ações do PCE:
140
OBS: cálculo do número máximo de lâminas preparadas pelo auxiliar/ ano → nº de dias por semana
que o auxiliar trabalha com o PCE ( ) x nº de exames que ele faz por dia
( )x 51 semanas= _____.
Cálculo: Exames pactuados ( )/ nº máximo de exames realizados pelo auxiliar/ ano ( )
= ________.
OBS: um auxiliar exclusivo para PCE, trabalhando diariamente: 21000 exames/ ano; 100 exames/ dia.
6.1. Em número suficiente para o diagnóstico coproscópico de esquistossomose ( ) (___
pontos);
6.2. Em número insuficiente para o diagnóstico coproscópico de esquistossomose ( ) (___
pontos);
7. O município possui Núcleo de Educação em Saúde e Mobilização Social (NESMS):
- Sim: ( ) (__ ponto) - Não: ( ) (__ pontos)
8. O município possui Profissional de campo para as ações de malacologia:
- Sim ( ) (__ponto); - Não ( ) (__ ponto)
9. O município possui Digitador para os boletins do PCE:
- Sim ( ) (__ponto); - Não ( ) (__ ponto)
“INDICADORES DE COBERTURA DE HABILITAÇÃO PROFISSIONAL”
OBS: para cada cálculo de indicador abaixo, usar a seguinte legenda:
- Atingiu 80% ou mais: atribuir 2 pontos;
- Atingiu entre 50% e 79%: atribuir 1 pontos;
- atingiu menos de 49%: atribuir zero ponto.
1. Percentual de profissionais treinados em suas funções específicas (Pontuação máxima: 20 pontos):
1.1. Agentes de campo para PCE (pontuação total :2 pontos):
Profis-
sionais
Treinado
em
malacologia
Treinado
em
coproscopia
Treinado em
educação em
saúde
Treinado em
diagnóstico
laboratorial
% treinados
em duas
funções
Pon-
tos
1.2. Profissionais da atenção básica (treinados sobre o programa e diagnóstico e tratamento)
(pontuação total: 6 pontos):
Profissionais Existentes Treinados Percentual Pontos
Médicos
Enfermeiros
ACS
- Cálculo:
Pontuação para médicos: ____ ponto(s).
Pontuação para enfermeiros: ____ ponto(s).
Pontuação para ACS: ____ ponto(s).
Total de pontos: _____ pontos.
1.3. Gestores e gerentes (pontuação total: 4 pontos):
Profissionais Existentes
Treinados Percentual Pontos
Coordenador municipal das
endemias/ PCE
141
Gerente da VS
- Cálculo:
Pontuação para coord. de endemias: ____ ponto(s).
Pontuação para coord. do PCE: ____ ponto(s).
Pontuação para gerente da VS: ____ ponto(s).
Total de pontos: _____ pontos.
1.4. Laboratoristas e auxiliares de laboratório (pontuação total: 4 pontos):
Profissionais Existentes
Treinados Percentual Pontos
Laboratoristas
Auxiliares de laboratório
- Cálculo:
Pontuação para laboratoristas: ____ ponto(s).
Pontuação para aux. de laboratório: ____ ponto(s).
Total de pontos: _____ pontos.
1.5. Equipe de educação em saúde (pontuação total: 2 pontos):
Profissionais Existentes
Treinados Percentual Pontos
Educadores
1.6. Digitadores (pontuação total: 2 pontos):
Profissionais Existentes
Treinados Percentual Pontos
Digitadores
RECURSOS MATERIAIS
“Inquéritos Coproscópicos Censitários”:
1. Existência de potes para a realização dos exames parasitológicos de acordo com sua meta anual
estipulada pela SES:
- Cálculo: potes existentes no dia da visita ____ ; Exames Restantes ____;
1.1. Potes existentes em nº suficiente ( ) (__ pontos);
1.2. Potes existentes em nº insuficiente, mas existência de pedido feito à GERES: ( ) (__
pontos);
1.3. Potes existentes em número insuficiente ou inexistentes e inexistência de pedido feito à
GERES ( ) (__ ponto);
2. Existência de Etiquetas marcadoras de potes para a realização dos exames parasitológicos de
acordo com sua meta anual estipulada pela SES:
- Cálculo: Etiquetas existentes no dia _____; Exames Restantes ____;
2.1. Etiquetas existentes em nº suficiente (__ pontos);
2.2. Etiquetas existentes em número insuficiente, mas existência de pedido feito à GERES
(___ ponto);
2.3. Etiquetas existentes em número insuficiente ou inexistentes e inexistência de pedido feito
à GERES (__ ponto);
OBS: ______________________________________________________________________________;
142
3. Existência de Formulário PCE 101:
- Cálculo: nº de exames pactuados ( ) / nº de formulários existentes x 20 = _______.
Parâmetro: 1 formulário dá para 20 comunitários;
3.1. Em número suficiente para cumprir a meta ( ) (___ pontos)
3.2. Em número insuficiente para cumprir a meta ( ) (___ pontos)
4. Existência de Kits de Kato-Katz:
4.1. Quando foi a última vez que o município recebeu um Kit completo?
- No mesmo ano ( ) (___ pontos)
- Há mais de um ano ( ) (___ ponto)
4.2. Peso-medida:
4.2.1. Existente, em bom estado de conservação e em número suficiente para a
demanda ( ) (___ pontos);
4.2.2. Inexistente ou existente, mas em mau estado de conservação e em número
insuficiente para a demanda ( ) (___ pontos);
5. Existência de Viatura para cumprir a meta (diária, semanal, mensal) de distribuição dos potes
estipulada (Pontuação máxima: ___ pontos):
- Sim ( ) (__ pontos) - Não ( ) (__ pontos)
6. Existência de Mapa com os percentuais de positividade por localidade, bem como sua classificação
em localidade endêmica, de foco, indene (Pontuação máxima: ___ pontos).
- Existente ( ) (___ pontos); - Inexistente ( ) (___ pontos);
7. Existência de croqui mostrando as coleções hídricas e a classificação segundo potencial de foco
(coleção atual, potencial, criadouro, foco) (Pontuação máxima: ___ pontos):
- Existente ( ) (___ pontos); - Inexistente ( ) (___ pontos)
“LABORATÓRIO”
1. Existência de laboratório municipal que realiza diagnóstico de esquistossomose (Pontuação
máxima: ___ pontos);
- Existe ( ) (__ pontos) - Não existe, encaminha para a GERES ( ) (__ pontos)
1.1. No laboratório (Pontuação máxima: ___ pontos):
1.1.a. Existência de lâminas de vidro em número suficiente (25% do número de
exames previstos) para o diagnóstico parasitológico:
- Cálculo: lâminas existentes _____; Exames Pactuados ____;
- Lâminas existentes em nº suficiente: ( ) (__ pontos);
- Lâminas existentes em número insuficiente ou inexistente: ( ) (__ ponto);
1.1.b. Existência de material de reposição para o Kit de Kato-Katz no dia da
visita(Pontuação máxima _____):
- Tela de nylon: Existe ( ) (__ pontos) Não existe ( ) (__ pontos)
- Verde malaquita: Existe ( ) (__ pontos) Não existe ( ) (__ pontos)
- Palheta: Existe ( ) (__ pontos) Não existe ( ) (__ pontos)
- Papel de celofane: Existe ( ) (__ pontos) Não existe ( ) (__ pontos)
- Pontuação total : (___ pontos)
“QUIMIOTERAPIA”
1. Existência de Medicamentos (Praziquantel®) para o tratamento dos portadores:
OBS:
- Prevalência de esquistossomose estimada no município: _____%;
Cálculo: Doentes estimados _____ x 6 compr. : 11 meses: _____;
143
- Existência de medicamentos ou de pedido oficial feito a GERES no dia da visita: ( ) (____ pontos);
- Inexistência de medicamentos ou de pedido no dia da visita: ( ) (____ pontos);
“CONTROLE DE PLANORBÍDEOS”
1. Existência de Viatura disponível para o trabalho de pesquisa de coleções hídricas (Pontuação
máxima: ___ pontos):
- Existe ( ) (__ pontos) - Não existe ( ) (__ pontos)
2. Existência de Equipamentos de proteção individual (EPI) tais como botas e luvas para a realização
das coletas de caramujos (Pontuação máxima: ___ pontos):
- Existe ( ) (__ pontos) - Não existe ( ) (__ pontos)
3. Existência de Equipamentos de trabalho diário (Pontuação máxima: ___ pontos):
- Concha apropriada para captura de exemplares ( ) (___ pontos)
- Pinças para manipular os exemplares ( ) ( ___ pontos)
- Microscópio estereoscópico (lupa) para realização de identificação das espécies de caramujos e da
cercaria ( ) (___ pontos)
4. Documento mostrando o levantamento malacológico com identificação da espécie vetora e a taxa de
infecção natural dos moluscos (Pontuação máxima: ___ pontos):
-( ) sim: _____ pontos;
- ( ) não; _____ pontos;
“SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE O PCE”
1. Existência de Computador disponível para digitação dos boletins do PCE (Pontuação máxima: ___
pontos):
- Existente no dia da visita ( ) (___ pontos);
- Inexistente no dia da visita ( ) (___ pontos);
“EDUCAÇÃO EM SAÚDE”
1. Existência de Material educativo (Pontuação máxima: ___ pontos):
- Existente no dia da visita ( ) (___ pontos);
- Inexistente no dia da visita ( ) (___ pontos);
2. Existência de Núcleo de Educação em Saúde e Mobilização Social (NESMS) (Pontuação máxima:
___ pontos):
- Implantado e funcionando ( ) (___ pontos)
- Não existe: ( ) (___ pontos)
COMPONENTES DE PROCESSO
“DELIMITAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA”
1. Uso, pelo próprio município, de alguma técnica de inquérito coproscópico amostral usada a fim
de determinar a prevalência no âmbito do município bem como nas localidades (Pontuação máxima:
___ pontos):
-
( ) sim: _____ pontos; Quais: ____________________________________________;
- ( ) não; _____ pontos
“INQUÉRITOS COPROSCÓPICOS CENSITÁRIOS”
144
1. Uso de critérios para escolher determinada área para ser alvo dos inquéritos (Pontuação máxima:
___ pontos):
-( ) sim: _____ pontos; Quais: ____________________________________________;
-( ) não; _____ pontos;
2. Planejamento de ações antes de se dirigir ao campo (Pontuação máxima: ___ pontos):
-( ) sim: _____ pontos; Como: ____________________________________________;
-( ) não; _____ pontos;
3. Observação do cumprimento do intervalo de tempo máximo para a realização de uma intervenção
em uma área (dois anos) (Pontuação máxima: ___ pontos):
-( ) sim: _____ pontos; -( ) não; _____ pontos;
4. Preocupação em cobrir áreas urbanas e rurais (Pontuação máxima: ___ pontos):
-( ) sim: _____ pontos; -( ) não; _____ pontos;
5. Utilização de mecanismos para diminuir as perdas dos potes (Pontuação máxima: ___ pontos):
-( ) sim: _____ pontos; -( ) não; _____ pontos;
Quais?
________________________________________________________________________________
“TRATAMENTO DE POSITIVOS”
1. Encaminha os pacientes positivos para o profissional médico para tratamento (Pontuação
máxima: ___ pontos):
- Sem dificuldades: ( ) (___ pontos);
- Refere dificuldade a ponto de atrapalhar o tratamento ( ) (___ pontos);
2. Garantia da coproscopia de controle a todos os pacientes (Pontuação máxima: ___ pontos):
- Sem dificuldades: ( ) (___ pontos); - Refere dificuldade ( ) (___ pontos);
“CONTROLE DO MOLUSCO VETOR”
1. Realização de coleta periódica de caramujos (Pontuação máxima: ___ pontos):
-( ) sim: _____ pontos; -( ) não; _____ pontos;
2. Realização de demarcação de estações de captura devidamente demarcadas em campo e
assinaladas no croqui (Pontuação máxima: ___ pontos):
-( ) sim: _____ pontos; -( ) não; _____ pontos;
“MEDIDAS DE SANEAMENTO”:
1. Realização, pelo próprio município, de medida(s) de saneamento com vistas à diminuição
da taxa de infecção por esquistossomose (específicas) (Pontuação máxima: ___ pontos):
-( ) sim: _____ pontos; -( ) não; _____ pontos;
“EDUCAÇÃO EM SAÚDE”
1. Realização de atividades educativas com a comunidade (comprovada em atas) (Pontuação
máxima: ___ pontos):
-( ) sim: _____ pontos; -( ) não; _____ pontos;
2. Existência de parcerias com ONGs, igrejas, etc. (Pontuação máxima: ___ pontos):
-( ) sim: _____ pontos; -( ) não; _____ pontos;
3. Existência de comunicação com unidades de saúde (Pontuação máxima: ___ pontos).
-( ) sim: _____ pontos;
- ( ) não, quem dá as palestras são os profissionais da Secretaria de Saúde; _____ pontos;
145
“SISTEMA DE INFORMAÇÃO (SISPCE)”
1. Sistema de Informações sobre o Programa de Controle da Esquistossomose
implantado(Pontuação máxima: ___ pontos):
-( ) sim: _____ pontos; -( ) não; _____ pontos;
2. Digitação dos casos provenientes de demanda passiva?
-( ) sim: _____ pontos; -( ) não; _____ pontos;
“VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA”
“INDICADORES DE COBERTURA”
OBS: para cada cálculo de indicador abaixo, usar a seguinte legenda:
- Atingiu 80% ou mais: atribuir 2 pontos;
- Atingiu entre 50% e 79%: atribuir 1 pontos;
- atingiu menos de 49%: atribuir zero ponto.
1. Percentual médio da população trabalhada do município por ano (Pontuação máxima: 2 pontos):
População do
município
Média da população
trabalhada por ano
Percentual da população
trabalhada
Pontos
2. Percentual médio de amostras recolhidas (% de coletores recolhidos em relação aos distribuídos por
município por ano) (Pontuação máxima: X pontos):
Coletores entregues no período
trabalhado
Coletores
recolhidos
% de amostras
recolhidas
Pontos
3. Cobertura média de tratamento (Pontuação máxima: X pontos):
Número total de positivos no
período trabalhado
Número total de
tratados no
período
Cobertura média
de tratamento
Pontos
4. Periodicidade do fluxo da informação:
Número total de anos
trabalhados
Número de anos em que
foram enviados dados
para GERES/ SES
Proporção de
anos com dados
enviados
Pontos
PONTUAÇÃO TOTAL ATINGIDA PELO MUNICÍPIO
146
P.1. Componentes da estrutura:
Cálculo: ∑ (c1+ c2+ c3+... + cn)
Total: _____ pontos.
P.2. Componentes do processo:
Cálculo: ∑ (c1+ c2+ c3+... + cn)
Total: _____ pontos
P.3. Indicadores de cobertura:
Cálculo: ∑ pontuações atingidas
pelos indicadores
4. Pontuação final atingida pelo município:
∑ P.1 + P.2 + P.3 = _____ pontos.
147
APÊNDICE B – INSTRUMENTO PARA ANÁLISE DO CONTEXTO POLÍTICO-
ROTEIRO PARA ENTREVISTA COM O SECRETÁRIO
1. Houve alguma ação realizada pela SMS (construção de laboratórios,
aquisição de veículos, contratação de pessoal, etc.) que a SMS realizou e contribuiu
para um melhor funcionamento das ações de controle da E?
( ) Sim ( ) Não
Qual (is)? _______________________________________________________
_______________________________________________________________
2. Você conhece como funciona o PCE?
( ) Sim ( ) Não
Como:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________
3. Você conhece os indicadores básicos da esquistossomose em seu
município (sabe as últimas localidades trabalhadas, a prevalência do município, as
localidades de maior positividade, a meta pactuada pela SES)?
( ) Sim ( ) Não
Qual (is)? _______________________________________________________
_______________________________________________________________
4. Você normalmente participa do planejamento das ações de controle da
esquistossomose?
( ) Sim ( ) Não
Como:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________
5. Diante das diversas endemias e epidemias (por exemplo, de dengue) que
ocorrem no município, você considera o controle da esquistossomose uma
prioridade, ou seja, as ações de controle não são prejudicadas mesmo quando
ocorrem epidemias de outras doenças?
( ) Sim; ( ) Não
Porque?_____________________________________________________________
__________________________________________________________
148
APÊNDICE C - INSTRUMENTO PARA ANÁLISE DO CONTEXTO POLÍTICO -
ROTEIRO PARA ENTREVISTA COM O COORDENADOR DO PCE
1. Houve alguma ação realizada pela coordenação (capacitação de agentes e
de educadores em saúde, realização de reuniões com agentes e com outros
setores, outras ações intersetoriais, etc.) que contribuiu para um melhor
funcionamento das ações de controle da E?
( ) Sim ( ) Não
Qual? _________________________________________________________
_______________________________________________________________
2. Você conhece o PCE (sabe que ele não se limita só a exames
periódicos)? ( ) Sim ( ) Não
Quais suas principais recomendações? _______________________________
_______________________________________________________________
Costuma se remeter ao manual/ guia para nortear ações? ( ) Sim ( ) Não
Porque? ________________________________________________________
3. Você conhece os indicadores básicos da esquistossomose em seu
município (sabe as últimas localidades trabalhadas, a prevalência do município, as
localidades de maior positividade)? ( ) Sim ( ) Não
Quais os principais: _______________________________________________
_______________________________________________________________
4. Você planeja as ações de controle da esquistossomose antes de se dirigir
ao campo? ( ) Sim ( ) Não
Porque? ________________________________________________________
Você normalmente usa informações epidemiológicas e ambientais
(prevalência, análise do ambiente, localidade ainda não trabalhada, etc.) para
planejar as ações? ( ) Sim ( ) Não
Porque? ________________________________________________________
Utiliza o manual/ guia para se nortear? ( ) Sim ( ) Não
Porque? ________________________________________________________
5. Você planeja as ações juntamente com os ASA e com o secretário?
( ) Sim ( ) Não
Porque? ________________________________________________________
6. Diante das diversas endemias e epidemias (por exemplo, de dengue) que
ocorrem no município, você considera o controle da esquistossomose uma
prioridade, ou seja, as ações de controle não são prejudicadas mesmo quando
ocorrem epidemias de outras doenças? ( ) Sim ( ) Não
Porque? ________________________________________________________
149
APÊNDICE D - INSTRUMENTO PARA ANÁLISE DO CONTEXTO POLÍTICO -
ROTEIRO PARA ENTREVISTA COM O AGENTE DE SAÚDE AMBIENTAL
IDENTIFICAÇÃO
Nome: Idade: Escolaridade:
1. Você só trabalha com E?
( ) sim ( ) não
2. Qual o seu horário de trabalho? ______________________________
3. Você trabalha o ano todo com esta endemia?
( ) sim ( ) não
4. Quantos potes você entrega/ recolhe por dia? ___________________
_______________________________________________________________
5. Você realiza atividades de educação em saúde durante as visitas?
( ) sim ( ) não
_______________________________________________________________
6. Houve alguma ação realizada por você (confeccção do espelho do boletim
diário, reuniões com o ACS da área, ações de educação em saúde em escolas e
outros locais, etc.) que contribuiu para um melhor funcionamento das ações de
controle da E?
( ) Sim ( ) Não
Qual (is)? ______________________________________________________
_______________________________________________________________
7. Você conhece o PCE (sabe que ele não se limita só a exames
periódicos)? ( ) Sim ( ) Não
Quais suas principais recomendações? _______________________________
_______________________________________________________________
Qual a importância do PCE pra o seu município? ________________________
_______________________________________________________________
8. Você conhece os indicadores básicos da esquistossomose em seu
município (sabe as últimas localidades trabalhadas, a prevalência do município, as
localidades de maior positividade)? ( ) Sim ( ) Não
Quais os principais: _______________________________________________
_______________________________________________________________
9. Você participa do planejamento das ações de controle da
esquistossomose junto com o técnico? ( ) Sim ( ) Não
Porque? _______________________________________________________
10. Diante das diversas endemias e epidemias (por exemplo, de dengue) que
ocorrem no município, você considera o controle da esquistossomose uma
prioridade, ou seja, as ações de controle não são prejudicadas mesmo quando
ocorrem epidemias de outras doenças? ( ) Sim ( ) Não
150
Porque? ________________________________________________________
11. Porque você trabalha com o PCE? __________________________
_______________________________________________________________
12. Liste as principais dificuldades em trabalhar com o PCE.
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
151
APÊNDICE E - INSTRUMENTO PARA ANÁLISE DO CONTEXTO ESTRUTURAL
ROTEIRO PARA ENTREVISTA COM O COORDENADOR DO PCE
1.1. Atributos do coordenador:
a) Você tem nível superior? ( ) Sim ( ) Não
Qual sua formação? _______________________________________________
b) Tem pós-graduação em saúde pública ou áreas afins? ( ) Sim ( ) Não
Qual sua formação? _______________________________________________
c) Você tem experiência prévia com controle da esquistossomose?
( ) Sim ( ) Não
Qual? __________________________________________________________
d) Você é da FUNASA? ( ) Sim ( ) Não
Você acha que o fato de você ser da FUNASA atrapalha o seu trabalho hoje, no
município? ( ) Sim ( ) Não
Porque? ________________________________________________________
e) Você já recebeu algum treinamento (GERES, SES, etc.) onde fosse enfatizado o
planejamento de ações de controle da esquistossomose?
( ) Sim ( ) Não
Qual foi o treinamento, onde e quando ocorreu? ________________________
_______________________________________________________________
1.2. Atenção prestada à inovação:
a) Você acha necessário fazer mais exames do que o preconizado pela SES ou
considera o número proposto suficiente?
( ) Sim ( ) Não
Porque? ________________________________________________________
b) Você normalmente procura trabalhar localidades novas ou trabalha,
preferencialmente, aquelas onde já se sabe que a prevalência da esquistossomose
é alta e, por isso, precisa da intervenção?
( ) Sim ( ) Não
Porque? ________________________________________________________
c) O secretário sempre investe na sua formação?
( ) Sim ( ) Não
Porque? ________________________________________________________
1.3. Orientação cosmopolita ou local:
a) Já foram realizadas ações de controle da esquistossomose juntamente com
outras secretarias (obras, cidades, etc)?
( ) Sim ( ) Não
152
Porque? ________________________________________________________
b) O assunto esquistossomose já foi discutido no conselho municipal de saúde?
( ) Sim ( ) Não
Porque? ________________________________________________________
153
APÊNDICE F - INSTRUMENTO PARA ANÁLISE DO CONTEXTO ESTRUTURAL
ROTEIRO PARA ENTREVISTA COM O SECRETÁRIO DE SAÚDE
1.4. Atributos do secretário:
a) Você tem nível superior? ( ) Sim ( ) Não
Qual sua formação? _______________________________________________
b) Tem pós-graduação em saúde pública ou áreas afins? ( ) Sim ( ) Não
Qual sua formação? _______________________________________________
c) Você já recebeu algum treinamento sobre/ tem especialização em planejamento/
gestão?
( ) Sim ( ) Não
Qual? __________________________________________________________
d) Você já recebeu algum treinamento (GERES, SES, etc.) onde fosse enfatizado o
planejamento de ações de controle da esquistossomose?
( ) Sim ( ) Não
Qual foi o treinamento, onde e quando ocorreu? ________________________
_______________________________________________________________
1.5. Atenção prestada à inovação:
a) Você sempre investe na formação dos técnicos?
( ) Sim ( ) Não
Porque? ________________________________________________________
b) Você acha necessário fazer mais exames do que o preconizado pela SES ou
considera o número proposto suficiente?
( ) Sim ( ) Não
Porque? ________________________________________________________
1.6. Orientação cosmopolita ou local:
a) Já foram realizadas ações de controle da esquistossomose juntamente com
outras secretarias (obras, cidades, etc)?
( ) Sim ( ) Não
Porque? ________________________________________________________
b) O assunto esquistossomose já foi discutido no conselho municipal de saúde?
( ) Sim ( ) Não
Porque? ________________________________________________________
154
APÊNDICE G - INSTRUMENTO PARA ANÁLISE DO CONTEXTO ESTRUTURAL
ATRIBUTOS ORGANIZACIONAIS
1. Centralização:
a) A tomada de decisão é centralizada na pessoa do secretário?
( ) Sim ( ) Não
Porque? ___________________________________________________
b) O planejamento das ações/ construção do plano de saúde se dá de forma que
todos os envolvidos diretamente no controle da esquistossomose (ASA, coordenador
e secretário) participem?
( ) Sim ( ) Não
Porque? ___________________________________________________
2. Formalização/:
a) As ações de controle da esquistossomose são contempladas no Plano Municipal
de Saúde?
( ) Sim ( ) Não
Porque? ________________________________________________________
Em relação ainda às ações de controle, o plano municipal de saúde contempla, pelo
menos, cinco componentes do PCE propostos pelo guia?
( ) Sim ( ) Não
Porque? ________________________________________________________
b) Há uma coordenação do PCE dentro do organograma da SMS?
( ) Sim ( ) Não
Porque? ________________________________________________________
c) Já foram realizadas ações de controle da esquistossomose além daquelas
previstas no guia, e que, na opinião do coordenador, se aplicam melhor à realidade
do município?
( ) Sim ( ) Não
Porque? ________________________________________________________
3. cultura de planejamento, monitoramento e avaliação
a) Há um monitoramento das ações de controle da esquistossomose?
( ) Sim ( ) Não
Como é feito? ____________________________________________________
b) Há avaliação periódica das atividades de controle?
( ) Sim ( ) Não
Como é feito? ____________________________________________________
4. Nível de especialização:
155
a) Os seguintes profissionais têm treinamento na sua área específica: laboratorista,
auxiliar de laboratório, médicos, enfermeiros, ASA, ACS, coordenador.
( ) Sim ( ) Não
Porque? ________________________________________________________
5. Tamanho:
a) O município realiza integralmente as ações de controle ou necessita de apoio de
outras instâncias? (autonomia técnico-gerencial (programa descentralizado)
( ) Sim ( ) Não
Porque? ________________________________________________________
b) O município é integralmente responsável por adquirir os insumos necessários
para realização de exames coproscópicos ou recebe material da GERES/ SES
(autonomia financeira)?
( ) Sim ( ) Não
Porque? ________________________________________________________
156
Campus da UFPE – Av. Prof. Moraes Rego, s/n – Cidade Universitária – Recife – PE – Brasil - CEP.
50.670-420 Fones: 0 XX 81 2101-2500 / 2101-2600 Fax: 0 XX 81 2101-2614
APÊNDICE H – MODELO DE TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E
ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título da Pesquisa: “Análise da implantação do Programa de Controle da Esquistossomose
em dois municípios da Zona da Mata de Pernambuco, Brasil”
Instituições participantes da pesquisa:
• Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ – centro de Pesquisas Aggeu Magalhães -
CPqAM – Departamento de Parasitologia;
O Sr(a) está sendo convidado a participar do estudo acima referido, na qualidade de
entrevistado, que tem como objetivo avaliar a implantação do Programa de Controle da
Esquistossomose no município através da verificação de como estão sendo realizadas as
atividades de controle desta doença e os fatores que interferem na realização das mesmas.
No estudo, serão avaliados como estes fatores, classificados em características dos principais
responsáveis pelo funcionamento das atividades de controle da esquistossomose (secretário de
saúde, coordenador do programa de controle da esquistossomose e agente de saúde
ambiental), características da instituição onde as atividades de controle são realizadas (forma
de organização dos serviços) e apoio que a instituição dá para a realização das atividades de
controle da esquistossomose influenciam a capacidade e o modo como o município
desenvolve as atividades de controle da esquistossomose.
Para se conseguir estas informações, será realizada uma entrevista dirigida, através da
aplicação de questionários com perguntas pré-formuladas que buscam por questões
relacionadas à realização das atividades de controle da esquistossomose e as informações
fornecidas pelo (a) senhor (a) serão registradas em um bloco de anotações. Além disso, será
necessária a disponibilização de alguns documentos (plano municipal de saúde/ plano de ação
e metas, relatório de gestão) e também a realização de visitas nos locais que desenvolvem
atividades relacionadas ao Programa de Controle da Esquistossomose (laboratórios, campo,
etc.), a fim de levantar informações necessárias ao estudo.
Sua participação não é obrigatória e sua recusa não lhe trará nenhum constrangimento ou
prejuízo em relação aos pesquisadores e com as instituições participantes. Serão garantidos
FIOCRUZ
Ministério da Saúde
Centro de Pesquisas
AGGEU MAGALHÃES
157
Campus da UFPE – Av. Prof. Moraes Rego, s/n – Cidade Universitária – Recife – PE – Brasil - CEP.
50.670-420 Fones: 0 XX 81 2101-2500 / 2101-2600 Fax: 0 XX 81 2101-2614
seu sigilo, seu anonimato e o direito de não responder algumas perguntas ou a todas elas, de
interromper a qualquer momento e de determinar que informações já fornecidas sejam
retiradas do material coletado, assegurando-se todos os seus direitos legais.
Os riscos relacionados com sua participação poderiam ser constrangimentos perante pessoas e
instituições, caso a identidade viesse a público, contudo, garanto que este fato não ocorrerá
sob hipótese alguma. As informações obtidas poderão ser utilizadas em eventos científicos,
no entanto sua identidade permanecerá em completo sigilo. Os benefícios relacionados com a
sua participação são contribuir para o conhecimento de como os fatores acima citados
influenciam na realização das atividades de controle da esquistossomose.
Qualquer esclarecimento, entrar em contato com pesquisadora Louisiana
Regadas de Macedo Quinino pelo telefone: (81) 86364254 ou dirigir-se ao Departamento de
Parasitologia/ Laboratório de esquistossomose/ CPqAM-FIOCRUZ.
Após ter lido o presente consentimento livre e esclarecido e compreendido seus termos, o
Sr.(a) deverá assiná-lo em duas vias, fornecendo uma delas para o pesquisador e ficando com
a outra.
Pesquisador: __________________________________________________________
Participante: __________________________________________________________
________________, _____/_____/________.
158
ANEXO A – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
159
AVALIAÇÃO DO GRAU DE IMPLANTAÇÃO DO PROGRAMA DE CONTROLE DA
ESQUISTOSSOMOSE EM DOIS MUNICÍPIOS DA ZONA DA MATA DE
PERNAMBUCO, BRASIL
Título resumido: Avaliação do Grau de implantação do PCE em Pernambuco, Brasil
ASSESSMENT ON THE IMPLEMENTATION LEVEL OF THE SCHISTOSOMIASIS
CONTROL PROGRAM IN TWO MUNICIPALITIES OF ZONA DA MATA -
PERNAMBUCO , BRAZIL
Louisiana Regadas de Macedo Quinino
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/ FIOCRUZ
Isabella Chagas Samico,
Instituto Materno Infantil de Pernambuco – IMIP
Severina Alice da Costa Uchôa
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Eduarda Ângela |Pessoa Cesse
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/ FIOCRUZ
Constança Simões Barbosa
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/ FIOCRUZ
160
Resumo
Com o objetivo de avaliar o Grau de Implantação do programa de controle da
esquistossomose (PCE) nos municípios de Escada e Goiana, pertencentes à Zona da Mata de
Pernambuco, Brasil, foi realizada uma avaliação normativa. Para tanto, construiu-se o modelo
lógico do PCE, que subsidiou a construção do instrumento de coleta de dados, os quais foram
do tipo primário e secundário. Foram entrevistados os coordenadores e Agentes de Saúde
Ambiental. Utilizou-se um sistema de escores que classificou o GI dos municípios em
implantado, parcialmente implantado e não implantado. Escada teve o GI não implantado
(52,85) e Goiana teve o GI parcialmente implantado (63,65). Os resultados mostraram a
fragilidade dos municípios avaliados em relação ao cumprimento das recomendações mínimas
preconizadas pelo Ministério da Saúde para o controle da esquistossomose.
Palavras-chave: Esquistossomose; controle; saúde;
Summary
In order to assess the implementation level of the schistosomiasis control program (SCP)
in the municipalities of Escada and Goiana, Zona da Mata of Pernambuco - Brazil, a
normative evaluation was performed. For such, SCP logical model was constructed, which
subsidized the construction of the data collection instrument, being of primary and secondary
types. Coordinators and the Environmental Health staff were interviewd. A scoring system
was used to classified the GI in the municipalities as: implemented, partially implemented and
not implemented. Escada had the “not implemented” GI (52.85) while Goiana presented
“partially implemented” GI (63.65). The results showed fragility in the municipalities
evaluated in relation to compliance with the minimum recommendations advocated by the
Ministry of Health for the schistosomiasis control.
Key words: Schistossomiasis; control; health.
161
INTRODUÇÃO
Pernambuco é um dos estados brasileiros que exibem percentuais médios mais
elevados de pessoas infectadas pelo Schistosoma mansoni
1
, sendo a Zona da Mata a região
mais atingida (área endêmica), apresentando áreas com até 80% de indivíduos parasitados
2
.
Em relação à morbi-mortalidade, estudo realizado por Resendes (2005)
3
mostra uma redução
da gravidade da esquistossomose, confirmada pela diminuição do número de internações
hospitalares e óbitos pela doença, o que não significa dizer que esta endemia está sob controle
no estado. Inquérito recente, realizado em escolares de todos os municípios da Zona da Mata
de Pernambuco detectou uma prevalência média de 14,4% para este Estado e municípios com
severa intensidade de infecção.
4
Araújo et al
5
, em estudo recente, detectaram inúmeros casos
de mielorradiculopatia esquistossomótica nos últimos anos em Pernambuco. Além disso,
desde a década de 90 tem-se observado a expansão da esquistossomose para áreas litorâneas e
Região Metropolitana do Recife (RMR), com 04 casos agudos da doença registrados na Praia
de Itamaracá.
6, 7, 8
Um surto epidêmico na Praia de Porto de Galinhas, com 662 casos da
forma aguda da doença
9
, além dos focos de moluscos vetores que vêm surgindo no litoral e
RMR.
10
Desde 1975, vêm sendo implementadas ações de controle da esquistossomose em todo
o país, tendo como iniciativa a criação do Programa Especial de Controle da Esquistossomose
(PECE), pela Superintendência de Campanhas de Saúde Pública (SUCAM). Em 1980, o
PECE perdeu as características de programa especial, tornando-se um programa de rotina do
Ministério da Saúde (MS), passando a ser denominado Programa de Controle da
Esquistossomose (PCE).
11,12
Em paralelo aconteceu a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), cujas diretrizes
eram descentralização político-administrativa, atendimento integral e participação popular
para o atendimento dos agravos à saúde.
13
Nesse novo modelo, os programas de saúde
162
deveriam, gradativamente, serem substituídos pelo modelo organizado em nível local.
11
O
município passa a ser responsável imediato pelo atendimento das necessidades e demandas de
saúde de sua população e das exigências de intervenções saneadoras em seu território, o que
exige ajustes institucionais profundos, bem como a reformulação de práticas.
14
Em 1999 foi normatizada a descentralização da execução das ações de Epidemiologia
e Controle de Doenças, dentre elas, a esquistossomose, que saem da gestão da Fundação
Nacional de Saúde (FUNASA), passando a ser da competência dos municípios.
15
Tendo em vista a correta realização das atividades de controle da esquistossomose
pelas instâncias municipais, o MS recomenda uma série de ações que incluem a delimitação
epidemiológica, inquéritos coproscópicos censitários, tratamento de infectados, controle de
planorbídeos, medidas de saneamento ambiental, educação em saúde, vigilância
epidemiológica e a alimentação anual do Sistema de Informação do PCE, o SISPCE. Todas
essas ações deveriam ser incorporadas às atividades desenvolvidas pelo Programa de Agentes
Comunitários de Saúde (PACS) e Programa de Saúde da Família (PSF).
15,16
Em Pernambuco, a descentralização das ações de controle da esquistossomose ocorreu
no período entre 1999 e 2000. A forma como estão sendo realizadas estas atividades após a
municipalização, no entanto, deixa a desejar.
17
Considerando-se a carência de estudos avaliativos que abordem as ações de controle
da esquistossomose nas suas dimensões estrutura e processo o presente estudo teve como
objetivo avaliar o Grau de Implantação do Programa de Controle da Esquistossomose nos
municípios de Escada e Goiana, pertencentes à Zona da Mata de Pernambuco, identificando o
nível de cumprimento das normas e as dificuldades apresentadas em relação à estrutura e ao
processo de realização das atividades.
163
MÉTODO
O desenho de estudo utilizado foi a Avaliação Normativa, que consiste em fazer um
julgamento sobre uma intervenção, comparando-se os recursos empregados e sua organização
(estrutura), os serviços e bens produzidos (processo) e os resultados obtidos, com os critérios
e as normas vigentes.
18
Este tipo de avaliação se apóia no postulado de que existe uma
relação forte entre o respeito aos critérios e às normas escolhidas e os efeitos reais do
programa ou da intervenção.
19
A unidade de análise foi o município. Os municípios de Escada e Goiana foram
escolhidos por eliminação, depois de satisfazerem aos seguintes critérios: pertencerem à Zona
da Mata pernambucana; não ter mudado de gestão na última eleição (2008); ter a maior
população da Zona da Mata e ter realizado mais de 10.000 exames coproscópicos desde a
implantação do PCE. Estes critérios foram levados em conta por exercerem influência no
Grau de Implantação das ações de controle da esquistossomose e os municípios foram
nivelados por eles para que se permitisse uma futura comparação. Escada situa-se na Zona da
Mata Norte e possui 59.850 habitantes, enquanto que Goiana situa-se na Zona da Mata Sul e
possui 71.796 habitantes.
20
O estudo foi realizado em três etapas: a primeira foi a elaboração do modelo lógico do
PCE (FIGURA 1) para se ter uma visão integral do programa e dos seus componentes
permitindo construr o instrumento de coleta de dados. Nessa etapa foram analisados
documentos oficiais que tratam das ações de controle da esquistossomose.
16,21,22,23
Na
segunda etapa foram analisadas separadas as dimensões Estrutura e Processo, e a terceira
consistiu na avaliação do GI dos dois municípios do estudo.
Para avaliação do GI, foi elaborado um questionário estruturado, a partir do modelo
lógico e que foi aplicado aos coordenadores e agentes de saúde ambiental (sujeitos da
pesquisa) que trabalham diretamente com o PCE nos municípios do estudo. A coleta dos
164
dados primários foi realizada por meio de entrevista dirigida e os dados secundários, foram
coletados a partir da análise dos relatórios das atividades de coproscopia e tratamento,
emitidos do Sistema de Informações Sobre o Programa de Controle da Esquistossomose
(SISPCE).
Para medição do GI do PCE, utilizou-se um sistema de escores no qual cada item da
dimensão estrutura e da dimensão processo contidos no modelo lógico, receberam uma
pontuação específica para posterior construção de um indicador composto, o grau de
implantação.
A dimensão estrutura foi dividida em recursos humanos, materiais e indicadores de
cobertura de habilitação profissional. A avaliação dos componentes equipe de trabalho e
recursos materiais foi feita a partir da atribuição de pontos usado para variáveis dicotômicas
(para respostas sim ou não, existe ou não existe, etc.). O total de pontos possível para o
componente equipe de trabalho foi 35 pontos, e para o componente recursos materiais foi 45
pontos, totalizando 80 pontos.
Para avaliação do componente indicadores de cobertura de habilitação profissional,
verificou-se a proporção de profissionais (profissionais da atenção básica, incluindo médicos,
enfermeiros e agentes comunitários de saúde, agentes de saúde ambiental/ endemias,
digitadores, coordenador, gerente da vigilância em saúde, laboratoristas e auxiliares de
laboratório e educadores em saúde) treinados em suas funções específicas. Para cada faixa de
percentual atingido por cada categoria profissional, foi atribuída uma pontuação, com pontos
de corte: de 80 a 100% de profissionais treinados na sua função = 2 pontos; de 50 a 79% = 1
ponto; menos de 50% = 0 ponto. Como foram dez categorias, o somatório máximo possível
de ser atingido foi 20 pontos.
A dimensão processo teve os componentes: delimitação epidemiológica, inquéritos
coproscópicos censitários, tratamento de doentes, controle do molusco vetor, medidas de
165
saneamento, educação em saúde, SISPCE e vigilância epidemiológica. Para cada um, foi
atribuída uma pontuação específica de modo que o somatório fosse 80 pontos.
Para a avaliação dos indicadores de processo, verificou-se a proporção: população
trabalhada pelo PCE/ ano; coletores recolhidos com amostras em relação aos distribuídos;
envio regular de dados do SISPCE municipal para a SES; casos de esquistossomose tratados.
Para cada faixa de percentual atingido por cada indicador foi atribuída uma pontuação com os
pontos de corte: de 80 a 100% = 5 pontos; de 50 a 79% = 2,5 pontos e menos de 49% = 0
ponto. Como são quatro indicadores, o somatório máximo possível de ser atingido foi de 20
pontos.
Para cada dimensão, somaram-se os pontos das variáveis dicotômicas mais aqueles
provenientes dos indicadores, chegando-se a um total máximo de 100 pontos. Em seguida,
calculou-se o GI do PCE para cada município, onde a pontuação alcançada pela estrutura (E)
recebeu peso quatro e pelo processo (p), peso seis. A fórmula para cálculo do GI é a seguinte:
GI = E (x4) + P (x6) : 10.
A pontuação máxima (GI do PCE) possível de ser atingida por cada município foi 100.
A partir do estabelecimento de pontos de corte abaixo, foi possível classificar o GI do PCE
em quatro situações: implantado = 90 a 100 pontos; parcialmente implantado = 60 a 89 pontos
e não implantado < 59 pontos.
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisas do Centro de Pesquisas
Aggeu Magalhães conforme parecer Nº 013/2009, em reunião ordinária ocorrida no dia 18 de
junho de 2009.
RESULTADOS
166
A figura 2 mostra a pontuação atingida por cada sub-componente da dimensão
estrutura e a pontuação total atingida por esta dimensão. Observa-se em relação aos recursos
materiais, que os municípios não tinham mapas/ croquis contendo informações
epidemiológicas e ambientais, não possuíam número suficiente de potes e etiquetas
marcadoras dos potes, nem materiais de laboratório e Praziquantel® para tratamento de
doentes em quantidade suficiente para realização das ações de controle. Também não
possuíam material para realização de ações de controle de moluscos vetores, nem núcleo de
educação em saúde implantado. Porém, ambos tinham formulário PCE 101 (formulário de
trabalho de campo), laboratório municipal e computador para implantação do SISPCE
(Sistema de Informações sobre o Programa de Controle da Esquistossomose). As dificuldades
com veículo, próprio para atender ao rpograma foram ressaltadas pelos 2 municípios.
Em se tratando da equipe de trabalho, os municípios tinham coordenador do PCE,
agentes de saúde ambiental, técnico de laboratório para leitura de lâminas e digitador do
SISPCE em número suficiente para realizar as ações de controle. Nenhum possuía educador
em saúde e Escada apontou dificuldades com o motorista, que nem sempre se encontra à
disposição do PCE.
Para avaliação dos indicadores de cobertura de habilitação, consideraram-se
“habilitados” aqueles profissionais que receberam treinamento fornecido por instituição
governamental (Secretaria Estadual de Saúde- SES/PE ou Gerência Regional de Saúde -
GERES), ou por instituições de pesquisa. Estes indicadores mostraram que nos municípios,
nenhum dos profissionais da atenção básica haviam sido treinado para as ações de controle da
esquistossomose. Os laboratoristas receberam capacitação, porém, os auxiliares que preparam
lâminas, não receberam. A coordenadora do PCE em Escada recebeu treinamento ao contrario
da a Gerente da Vigilância em Saúde. Em Goiana, o Gerente da Vigilância havia sido
167
capacitado, enquanto que a coordenadora, não. Em Escada, somente o digitador havia
recebido treinamento.
A figura 3 mostra a pontuação atingida por cada sub-componente da dimensão
processo e a pontuação total atingida por esta dimensão. Observa-se que nenhum município
realiza delimitação epidemiológica da esquistossomose com utilização de inquéritos
amostrais.
Para a realização dos inquéritos coproscópicos censitários na rotina do programa,
observou-se que ambos os municípios tem critérios próprios para escolher áreas a serem
trabalhadas, planejam as ações de campo, usam mecanismos para diminuir a perda de potes
coletores e os inquéritos cobriram, pelo menos, 80% da população rural desde que o PCE foi
implantado. Contudo, nenhum município voltou a realizar ações de controle dentro de dois
anos em cada localidade trabalhada, tempo após o qual as pessoas se reinfectam (REF).
Escada só trabalhou as áreas urbanas no período chuvoso e não considerou a possibilidade da
esquistossomose estar se endemizando nestas áreas. Não garante coproscopia de controle para
todos os pacientes, só para aqueles que procuraram o serviço de saúde. Goiana apresentou
dificuldades quanto tratamento dos pacientes no PSF, pois os médicos se recusam a tratá-los
sob a alegação de não haver apoio estrutural na unidade.
Nenhum município realiza atividades de controle do molusco vetor nem ações de
saneamento. Realizam as atividades de educação (palestras), não são realizadas em parceria
com ONGs ou outros órgãos que viabilize e estimule a participação popular. Ambos têm
SISPCE implantado, porém Escada não digita os casos provenientes da demanda passiva no
sistema. Em relação à vigilância epidemiológica, ambos digitam casos graves no SINAN, mas
não investigam estes casos e óbitos.
Os indicadores de cobertura evidenciaram que o percentual médio da população
trabalhada por ano é baixíssimo em ambos os municípios, em comparação aos 80%
168
recomendados pelo MS: 6,3% em Goiana e 4,7% em Escada. Escada recolheu apenas 76%
dos potes entregues e tratou 77,5% dos doentes, percentuais que ficaram aquém dos 80%
recomendados pelo MS. Goiana recolheu 86% dos potes e tratou 89% da população. Ambos
enviaram dados anualmente para a SES/PE, via SISPCE.
Por fim, a partir do sistema de escores, verificou-se que o GI do PCE em Escada foi
52,85 ([62 x 4] + [53,75 x 6] : 10) sendo, portanto, classificado como não implantado, e o GI
do PCE em Goiana foi 63,65 ([62 x 4] + [64,75 x 6] : 10) sendo, portanto, classificado como
parcialmente implantado.
DISCUSSÃO
Na discussão deste trabalho será questionada a implantação do PCE nas instâncias
municipais, em relação à estrutura existente e aos processos locais que induzem a realização
das atividades do programa.
Na dimensão Estrutura, Goiana atingiu 62 pontos = GI do PCE insatisfatório e Escada
51,5 = GI do PCE insatisfatório. Na análise desta dimensão, verificou-se que nenhum
profissional era habilitado para as atividades de Educação em Saúde. Esta é uma falha grave,
uma vez que programas educativos podem gerar informações para motivar a mobilização
social e a adesão voluntária da população aos programas de saúde. A morbidade devida à
esquistossomose poderia ser minimizada se as práticas de risco fossem trabalhadas no
momento em que a comunidade percebesse a doença como um sério agravo à sua saúde. Os
profissionais entrevistados percebiam Educação em Saúde como uma atividade adicional,
atrelada à produção que lhes é exigida, onde eles são os educadores e os usuários do serviço
são os educandos passivos. Não avaliam os resultados coletivos nem estabelecem vínculos
entre os problemas de saúde e as condições de vida da comunidade onde atuam. Esta
concepção, comum aos dois municípios, é mais um componentes que contribui para a
169
manutenção dos níveis endêmicos da esquistossomose uma vez que as ações convencionais
para o controle da doença, quando isoladas, têm capacidade de resolução restrita.
Quanto aos demais profissionais, Goiana possuía todos e em quantidade suficiente
para realizar as ações de campo e laboratório contidas na proposta do PCE. Escada não
possuía : (1) auxiliar de laboratório, o que influencia na sua capacidade de diagnóstico; (2)
motorista à disposição do PCE, faltas essas que se constituem sérios empecilhos para a
realização das atividades de campo gerando insatisfação, falta de adesão dos usuários e se
traduzindo em baixas coberturas do programa.
Em relação aos recursos materiais, a falta de material para coproscopia (potes
coletores, etiquetas e kit diagnostico Kato-Katz), nos dois municipios, inviabilizou o
diagnóstico parasitológico e o conhecimento dos níveis de prevalência necessários para o
acompanhamento da evolução da doença. Nenhum dos municípios possuía mapa contendo
percentuais de positividade das localidades trabalhadas ou croquis com as coleções hídricas,
instrumentos essenciais para avaliação e planejamento das ações de controle pois são
indicadores das áreas mais atingidas. Os municípios contavam com laboratório próprio para as
análises clínicas evitando a burocracia de enviar as amostras coletadas para os laboratórios
centrais. Para o tratamento dos casos humanos positivos para S. mansoni, a droga específica -
Praziquantel® - não se encontrava disponível em nenhum município, para atender as
demandas espontâneas ou a gerada pelo PCE. Esta é uma falha crucial e que contribui para o
descrédito do programa perante os usuários, ansiosos por serem medicados após o
diagnóstico. Este medicamento faz parte do Programa Estratégico do M.S. estando disponível
nas GERES. A falta de planejamento é o motivo pelo qual os municípios não puderam se
organizar para solicitar antecipadamente a droga, mediante o cálculo da demanda anterior. A
aquisição de materiais deve ser uma atividade planejada no início de cada ano uma vez que as
atividades são pactuadas com a SES/PE e deveriam estar imbuídas na rotina dos municípios
170
endêmicos. Como a compra destes materiais não é onerosa, o custo-benefício indica ser mais
vantajoso impedir que as pessoas se contaminem ou que evoluam para formas graves.
Nenhum dos municípios possuía material para realização do controle do molusco vetor
da esquistossomose, o que revelou que esta atividade não está incorporada à rotina dos
serviços. Mesmo cientes que o M.S. preconiza o controle dos moluscos em localidades com
mais de 25% de prevalência essa recomendação é negligenciada e nenhum dos técnicos
demonstrou interesse em implantá-la.
O fato dos municípios terem demonstrado que utilizam o SISPCE para digitar os
resultados das ações realizadas é de suma importância porque o repasse de recursos do TFVS
depende das informações enviadas para os níveis centrais.
Pode-se observar que dentre os poucos profissionais treinados em Escada e em
Goiana, nenhum pertencia às equipes de PACS/PSF o que indica que eles não foram treinados
para suas funções específicas (diagnóstico e tratamento), nem receberam informações sobre o
funcionamento do PCE. Este fato favorece a desagregação das atividades da vigilância com as
atividades do PACS/PSF, em desacordo com o que preconiza a portaria nº 1.399:
15
Art. 22: incorporar as ações de vigilância, prevenção e controle da
área de epidemiologia e controle de doenças às atividades
desenvolvidas pelo Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PACS e Programa de Saúde da Família – PSF.
Essa desagregação parece ser um ponto crucial nos serviços, conforme observado
Chiaravalloti Neto et al (2007)
24
no discurso dos ASA: descompassos entre as atribuições,
desempenho de tarefas, falta de reconhecimento do trabalho, disparidade entre os salários e
diferenciação no treinamento. Meneses (2005)
25
, avaliando o sistema de vigilância
epidemiológica da esquistossomose na Bahia, também verificou a falta de entrosamento entre
as equipes de vigilância e atenção.
O GI insatisfatório detectado nos municípios avaliados constitui-se num impasse para
a realização das atividades de controle da esquistossomose em Pernambuco, sendo necessário
171
maior investimento por parte dos gestores municipais no intuito de superar grande parte dos
problemas identificados.
Na analise do processo ficou evidenciado que os técnicos responsáveis pela gerência
do PCE desconheciam o componente delimitação epidemiológica, atividade que deveria ser
prioritariamente observada em municípios endêmicos para esquistossomose. O planejamento
das ações de controle ficou prejudicado diante da ausência de critérios epidemiológicos para a
classificação das áreas e a tomada de decisões pertinentes. Os critérios adotados pelos
municípios investigados eram baseados em informações empíricas, comprometendo o
processo de escolha das áreas para intervenção. Como resultado, o ciclo de transmissão da
doença nesses municípios será restabelecido dentro de pouco tempo e os níveis de prevalência
serão mantidos.
Os técnicos de Goiana perceberam o potencial de transmissão nas áreas urbanas
incluindo-as nas ações de controle. Esta iniciativa, assim como a estratégia para aumentar a
adesão ao programa fazendo a identificação personalizada dos potes coletores, pode prevenir
o estabelecimento de focos urbanos e aumentar a adesão ao programa. Na avaliação do
cumprimento das metas proposta pela SES/PE, e pactuada na PAVS (número mínimo de
exames que o município deveria fazer para interromper a transmissão), verificou-se que não
existem critérios para a definição das metas, a mesma se dá de modo arbitrário. Constatou-se
que Goiana cumpriu o pactuado para o ano de 2008, ao contrário de Escada que não realizou
os 80% mínimos recomendados pelo M.S., talvez como reflexo da deficiência na
comunicação com equipes de PACS/PSF. De modo geral as coberturas populacionais médias
anuais foram muito baixas e apesar dos dois municípios haverem realizado inquéritos que
cobriram a população rural endêmica, o intervalo de tempo entre eles foi superior a 2 anos o
que induz a estabilização dos níveis de transmissão. Em Goiana o tratamento dos pacientes
por uma médica fora do programa evidencia as dissonâncias nas atividades de controle, entre
172
os municípios. Quinino et al (no prelo)
26
, avaliando o PCE na Região Metropolitana do
Recife e Farias et al (2007)
17
, avaliando as ações de controle da esquistossomose na Bahia,
Sergipe, Alagoas e Pernambuco, constataram que estados e municípios não têm conseguido
desenvolver políticas específicas e harmonizadas para as ações de controle dessa helmintíase.
A vigilância epidemiológica, que deveria ser realizada nas áreas não endêmicas ou de
foco, ficou prejudicada porque os municípios não fazem a delimitação das áreas de risco e não
investigam os casos graves e óbitos provenientes destas áreas.
Os achados desta pesquisa sugerem a necessidade de uma maior reflexão sobre a
filosofia, os propósitos e a participação das instancias gestoras no Programa de Controle da
Esquistossomose em alguns municípios do estado de Pernambuco.
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básica n º 21– Vigilância em saúde: Dengue, Esquistossomose, Hanseníase, Malária, Tracoma
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174
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Acesso em 12 de jul. de 2009a.
23- BRASIL. Congresso Nacional. Portaria nº 1172, de 15 de junho de 2004. Disponível em:
http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2004/GM/GM-1172.htm. Acesso em 05 de
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24 - CHIARAVALLOTI NETO, A. O Programa de Controle do Dengue em São José do Rio
Preto, São Paulo, Brasil: dificuldades para a atuação dos agentes e adesão da população.
Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 23, n. 7, p. 1656-1664, jul. 2007.
25 - MENEZES, M. J. R. Avaliação do Sistema de Vigilância Epidemiológica da
Esquistossomose no Estado da Bahia. 2005. Dissertação (mestrado) – Escola Nacional de
Saúde Pública/ FIOCRUZ, Rio de Janeiro, 2005.
26- QUININO, L. R. M. et al. Avaliação das ativdades de rotina do Programa de Controle da
Esquistossomose em municípios da Região Metropolitana do Recife, Pernambuco, entre 2003
e 2005. Epidemiologia e Serviços de Saúde, v. 18, n. 4, set/ dez. 2009, no prelo.
175
DIMENSIONAMENT
O DO
PROBLEMA
ESQUISTOSSOMÓTICO
ESTRUTURA
ATIVIDADES
PRODUTOS
RESULTADOS
INQUÉRITOS
CENSITÁRIOS
TRATAMENTO
CONTROLE DO
MOLUSCO
VETOR
-
Agentes de endemias capacitados;
- Material para trabalho de
campo e laboratório;
- Veículo.
1. Realiza
ção do reconhecimento
geográfico (RG);
2.Levantamento inicial (LI)
através de Inquérito
Coproscópico Amostral;
3. Classificação das áreas de
transmissão
1. Reconhecimento Realizado;
2. Determinação da
prevalência inicial;
3. Categorização das áreas de ris
co;
-
Agentes de endemias;
- Material para trabalho de campo
e laboratório;
-
Veículo.
1. Realização de inquéritos
censitários anuais em 80% da
população nas localidades
definidas pelo LI;
1. Determinação e
acompanhamento anual da
prevalência das localidades
selecionadas.
DIMINUIÇÃO DA
PREVALÊNCIA DA
ESQUISTOSSOMOSE
-
Profissionais da
atenção básica
treinados;
- Medicamentos.
1. Encaminhto. dos
casos positivos para
atenção básica;
2.Tratamento de, pelo
menos, 80% dos
portadores de infecção
pela atenção básica.
1. 100% dos casos
positivos encaminhados;
2. Doentes tratados.
-
Profissionais de campo treinados;
- Material de trabalho de campo;
- Veículo.
1. Reconhecimento geográfico;
2. Construção do croqui;
3. Identificação de coleções hídricas;
4. Demarcação de estações de captura;
5. Inquérito malacológico;
6. Estimativa da tx. Infecção;
7. Tratamento dos criadouros.
1. Áreas demarcadas;
2.Croqui construído;
3. Coleções classificadas;
4. Estações demarcadas;
5. Caramujos coletados e examinados;
6. Taxa de infecção estimada;
7. Criadouros tratados
-
Delimitação de áreas de
intervenção;
- Mapeamento das condições de
transmissão ativa da doença.
COMPONENTES
DO
PCE
- Detecção e tratamento de novos
casos;
- Monitoramento dos níveis de
prevalência.
-
Prevenção de formas
graves;
- Minimização do risco
de transmissão
- Reconhecimento local dos hospedeiros
intermediários;
- Redução da transmissão da doença
através do controle da população de
hospedeiros intermediários.
Figura 1.
Modelo lógico do PCE. (continua) Fonte: autora do trabalho.
176
MEDIDAS DE SANEAMENTO
AMBIENTAL
ATIVIDADES
PRODUTOS
RESULTADOS
1. Aterro de coleções hídricas;
2. Drenagem/ retificação de leitos
d’água;
3. Canalização de cursos d’água;
4. Limpeza e remoção de detritos;
5. Saneamento básico;
7. Controle do represamento de água;
8. Melhorias na infra-estrutura
sanitária;
-
Maximização
d
as condições naturais
adversas à proliferação e
desenvolvimento dos caramujos;
- Diminuição da insalubridade.
- Reduzir a possibilidade de contato
dos homens com os caramujos;
- Desenvolvimento de ações
educativas em escolas,
igrejas, e aparelhos
comunitários.
-
Ações educativas
realizadas.
- Digitação periódica dos
boletins do PCE;
-
Envio regular de dados para a
1. Boletins digitados
periodicamente;
2. Dados enviados anualmente.
- Impedir o estabelecimento da
transmissão;
- Em áreas endêmicas: avaliar o
impacto das ações de controle
mediante monitoramento de
formas graves e óbitos
- Monitorar a ocorrência da
doença.
DIMINUIÇÃO DA
PREVALÊNCIA DA
ESQUISTOSSOMOSE
ESTRUTURA
-
Proje
to em parceria com outras
secretarias/ órgãos;
-
Recursos materiais.
-
Núcleo de educação em
saúde;
- Material educativo.
-
Computador;
- Profissional treinado.
-
Recursos materiais;
- Profissional treinado.
1. Aterro realizado;
2. Leitos retificados/ drenados;
3. Cursos canalizados;
4. Detritos removidos;
5. Saneamento básico;
6. Represamento controlado;
7. Saneamento.
-
Envolvimento da
população;
- Adoção de hábitos que
dificultem o
estabelecimento da doença.
-
Melhora no monitoramento
das ações de controle da
esquistossomose.
- Melhora na identificação,
monitoramento, avaliação e
explicação de problemas de
saúde.
Notificação e investigação de
casos provenientes da demanda
passiva;
EDUCAÇÃO EM SAÚDE E
MOBILIZAÇÃO
COMUNITÁRIA
SISTEMA DE
INFORMAÇÃO
VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA
COMPONENTES
DO
PCE
Figura 1. Modelo lógico do PCE. Conclusão. Fonte: autora do trabalho.
177
COMPONENTE SUB-COMPONENTE
PONTUAÇÃO
MÁXIMA DO
COMPONENTE
PONTUAÇÃO
ATINGIDA/
GOIANA
PONTUAÇÃO
ATINGIDA/
ESCADA
RECURSOS
MATERIAIS
Potes 02 00 01
Etiquetas marcadoras 02 00 00
Formulário PCE 101 02 02 02
Veículo 02 02 01
Mapa 02 00 00
Croqui 02 00 00
Laboratório Municipal 05 05 05
Material de laboratório 14 10 08
Praziquantel 02 00 00
Material Malacologia 06 00 00
Computador 02 02 02
NESMS implantado/ profissional
treinado
02 00 00
Material educativo 02 02 02
EQUIPE DE
TRABALHO
Coordenador do PCE 05 05 05
Agente de Saúde Ambiental 05 05 05
Motorista 05 05 2,5
Técnico de Laboratório 05 05 05
Auxiliar de Laboratório 05 05 00
NESMS 05 00 00
Digitador 05 05 05
INDICADORES
DE
COBERTURA
DE
HABILITAÇÃO
PROFISSIONAL
ASA 02 00 02
Médicos 02 00 00
Enfermeiros 02 00 00
ACS 02 00 00
Coord. endemias/pce 02 00 02
Gerente vigilância 02 02 00
Laboratorista 02 02 02
Aux.laboratório 02 00 00
Educadores 02 00 00
Digitadores 02 00 02
TOTAL DE PONTOS 100 62,0 51,5
Figura 2. Distribuição da pontuação atingida por cada sub-componente da dimensão estrutura e pontuação total
atingida pela dimensão estrutura nos municípios de Escada e Goiana. Escada e Goiana, 2009.
178
COMPONENTE SUB-COMPONENTE
PONT.
MÁX.
PONT./
GOIANA
PONT./
ESCADA
DELIMITAÇÃO
EPIDEMIOLÓGICA
Realização de inquérito coproscópico amostral 3,5 00 00
INQUÉRITOS
COPROSCÓPICOS
CENSITÁRIOS
Uso de critérios para escolher áreas 05 5,0 5,0
Planejamento de ações antes de ir ao campo 05 5,0 5,0
Cumprimento do intervalo de dois anos 05 00 00
Cobertura de áreas rurais e urbanas 05 5,0 2,5
Uso de mecanismos para diminuir a perda de potes 05 5,0 5,0
Cumprimento da meta proposta pela SES 05 5,0 5,0
Cobertura de 80% da população rural no período
trabalhado
05 5,0 5,0
Encaminhamento de pacientes para o tratamento
(ESF)
05 2,5 5,0
Garantia de coproscopia de controle 05 5,0 2,5
CONTROLE DO
MOLUSCO
Demarcação de estações de captura 3,5 00 00
Realização de coleta periódica de caramujos para
identificação da tx de infecção
3,5 00 00
Realização de ações de controle do molusco 3,5 00 00
SANEAMENTO Realização de ações de saneamento 3,5 00 0,0
EDUCAÇÃO EM
SAÚDE
Realização de atividades educativas comprovadas
em atas
3,5 3,5 3,5
Existência de parcerias com ONGs, associações de
moradores, etc.
3,5 00 00
SISPCE
SISPCE implantado 3,5 3,5 3,5
Digitação de casos provenientes de demanda
passiva no SISPCE
3,5 3,5 00
VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA
Investigação de casos graves/ óbitos 1,75 00 00
Digitação de casos graves no SINAN 1,75 1,75 1,75
INDICADORES DE
COBERTURA
Percentual médio da população trabalhada 5,0 00 00
Percentual médio de amostras recolhidas 5,0 5,0 2,5
Cobertura de tratamento 5,0 5,0 2,5
Periodicidade do fluxo 5,0 5,0 5,0
TOTAL DE PONTOS
100 64,75 53,75
Figura 3. Distribuição da pontuação atingida por cada sub-componente da dimensão processo e pontuação total
atingida pela dimensão processo nos municípios de Escada e Goiana. Escada e Goiana, 2009.
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