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UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA
FACULDADE DE MEDICINA DE BOTUCATU
CAROLINA GUIZARDI POLIDO
AMAMENTAÇÃO: DAS EXPECTATIVAS ÀS VIVÊNCIAS
COTIDIANAS DE USUÁRIAS DO SISTEMA ÚNICO DE
SAÚDE
BOTUCATU
2009
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CAROLINA GUIZARDI POLIDO
AMAMENTAÇÃO: DAS EXPECTATIVAS ÀS VIVÊNCIAS
COTIDIANAS DE USUÁRIAS DO SISTEMA ÚNICO DE
SAÚDE
Dissertação apresentada ao Programa
de Mestrado Profissional em
Enfermagem, do Departamento de
Enfermagem da Faculdade de
Medicina de Botucatu da
Universidade Estadual Paulista “Julio
de Mesquita Filho”, para obtenção do
título de Mestre em Enfermagem.
ORIENTAÇÃO: VERA LÚCIA PAMPLONA TONETE
CO-ORIENTAÇÃO: MARIA ANTONIETA DE BARROS LEITE
CARVALHAES
BOTUCATU
2009
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Autorizo a reprodução parcial ou total deste trabalho, por
qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo
e pesquisa, desde que citada a fonte.
FICHA CATALOGRÁFICA
Carolina Guizardi Polido
Amamentação: das expectativas ás vivências cotidianas de usuárias do
Sistema Único de Saúde
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado Profissional em
Enfermagem, do Departamento de Enfermagem da Faculdade de
Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista “Julio de
Mesquita Filho”, para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Aprovada em ______/_______/________
BANCA EXAMINADORA
________________________________
Profa. Dra. Vera Lúcia Pamplona Tonete
Presidente/Orientadora
Julgamento______________________
_______________________________
Profa. Adj. Cristina Maria Garcia de Lima Parada
Departamento de Enfermagem da Faculdade de Medicina de Botucatu -
UNESP
Membro da Comissão Examinadora
Julgamento______________________
_______________________________
Profa. Adj. Débora Falleiros de Mello
Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública da
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto - USP
Membro da Comissão Examinadora
Julgamento______________________
Dedicatória
Dedicatória
Para todos aqueles que, de maneira direta ou indireta,
contribuíram para este estudo. Obrigada pela força!
Para todos aqueles que compuseram este estudo: vocês
são a alma deste trabalho! Obrigada pelos ensinamentos!
Para todos aqueles que sofreram comigo durante
esta trajetória. Obrigada por agüentar minha ansiedade!
Para toda a minha família, de sangue ou não – eu amo muito vocês!
Agradecimento Especial
Agradecimento Especial
Às minhas avós, que sempre me apoiaram nesta vida,
e ajudaram a formar o que hoje sou.
Ao meu pai amado, por todos os seus sonhos e devaneios,
que transformam as nossas vidas diariamente.
Para minha mãe querida, pessoa insubstituível,
que faz da vida uma coisa agradável,
que faz das tempestades e dos maus tempos
uma fina garoa de dias nublados,
que transforma os lugares por onde
passa com sua alegria e ingenuidade.
Ao meu “namorido”, que muitas vezes perdeu a paciência comigo.
Ao meu irmão, que apesar de tudo é minha razão de viver.
Agradecimentos
Agradecimentos
À minha orientadora, Vera Lúcia Pamplona Tonete,
por seu carinho, paciência, conhecimento e envolvimento,
e acima de tudo por ter confiado em mim e no meu potencial;
À minha co-orientadora, Maria Antonieta de B. L. Carvalhaes
- Neneca - , por toda a sua ajuda
no desenvolvimento deste trabalho;
Aos Professores do “Predinho Vermelho”, por todo
o conhecimento proporcionado nesta trajetória;
À amiga e mestra Lin, que com sua loucura toda me apoiou muito;
À todo o pessoal da UNESP que transforma o Mestrado
Profissional em Enfermagem possível,
principalmente à Aline e Elisandra;
À minha família, que nunca me desamparou quando eu mais precisei,
mesmo não entendendo por muitas vezes que eu precisava mesmo estudar ao
invés de curtir o churrasco do domingo;
Às minhas amigas do peito, insubstituíves, Elis, Fernanda,
Ana Laura, Roseli, Aline, Millena, Vanessa
Maíra e Zoé – desculpem pelas ausências e sumiços;
Agradecimentos
A todo o pessoal que trabalha no “Predinho Vermelho”-
vocês foram muito importantes nesta trajetória;
À Aline Paschoal, pela revisão do Português;
Às meninas da Biblioteca do Campus de Botucatu, pela
referenciação e ficha catalográfica;
Aos amigos do trabalho, que inúmeras vezes
agüentaram as minhas ausências;
Ao Hospital e todos os seus responsáveis, que me
liberavam às quintas e sextas –feiras;
Às meninas da Maternidade, por fazerem do
trabalho uma coisa divertida e gostosa;
À Bia, que ajudou muito a transformar este sonho em realidade;
A Deus, por toda a fé, e por eu estar aqui hoje.
Epígrafe
Epígrafe
“Nós não fomos capazes de responder os nossos problemas; na
verdade, não respondemos completamente a nenhum deles. As
respostas que obtivemos serviram apenas para levantar um novo
conjunto de questões. De alguma forma, nos sentimos tão confusos
quanto antes, mas pensamos que estamos confusos em nível muito
mais elevado e sobre coisas mais importantes.”
(Karl Popper)
Resumo
Resumo
Como citar esta dissertação: Polido CG. Amamentação: das
expectativas às vivências cotidianas de usuários do Sistema Único de
Saúde [dissertação]. Botucatu: Universidade Estadual Paulista; 2009.
RESUMO
Trata-se de estudo qualitativo de cunho etnográfico que objetivou
compreender experiências de amamentar, a partir de mães egressas de
maternidade de um município de pequeno porte do interior paulista,
usuárias do Sistema Único de Saúde. Para a obtenção dos dados, foram
realizadas observações participantes e entrevistas semi-estruturadas
junto a nove puérperas primíparas e seus familiares de referência, ao
longo dos seis primeiros meses de vida do bebê (dois casos), até a
desistência da participação no estudo (um caso), interrupção total do
aleitamento materno (seis casos). Após coleta e transcrição total das
entrevistas e diários de campo, com base em princípios do método
hermenêutico dialético, foram definidas as categorias operacionais e
correlacionadas as categorias empíricas: 1 - Iniciando a amamentação:
acho que não sei quase nada sobre amamentação, aprendi um pouco em
cada lugar e é bom amamentar, mas tem problemas; 2 - Mantendo o
aleitamento materno exclusivo: amamentar meu filho é um momento
mágico, problemas surgem, mas vou me adaptando e consigo
amamentar, sei que amamentar é o melhor pro meu filho e recebo ajuda
com as tarefas diárias; 3 - Vivenciando o processo do desmame precoce:
fui bem informada sobre amamentação, eu não queria, mas precisei
desmamar e se fosse fácil amamentar, eu teria conseguido. Das
expectativas iniciais a vivência dessa prática, as primíparas revelaram
sentimentos, percepções e atitudes por vezes convergentes, em outras
divergentes. Foi possível relacionar o desfecho mais prolongado do
aleitamento materno exclusivo às lactantes que se mostraram encantadas
Resumo
com a prática e convencidas dos benefícios da amamentação para seus
filhos, mesmo diante de problemas e da interferência contrária de seu
meio cultural. Para aquelas que vivenciaram o desmame precoce, o
explicito desejo e o conhecimento prévio sobre amamentação não foram
suficientes para se contraporem à referida interferência, bem como para
superarem os entraves cotidianos surgidos, revelando a complexidade e
as dificuldades práticas vivenciadas por essas mães. Conclui-se que a
amamentação se apresentou como evento especial em cada contexto
familiar e cultural investigado, revelando momentos de plena realização
ou de grande frustração materna, de acordo com seu desfecho. Por fim,
recomenda-se que a rede de apoio profissional há de estar
permanentemente atenta a essas condições e preparada a reforçar as
potencialidades, como a determinação em amamentar. E, ao identificar a
ausência dessa característica, propor alternativas para a superação das
possíveis dificuldades decorrentes, aproximando-se, para tal, do cotidiano
das lactantes e compartilhando saberes e práticas em prol da
amamentação.
Palavras Chave: aleitamento materno, etnografia, pesquisa qualitativa.
Abstract
Abstract
How to cite: Polido CG. From the expectations to the everyday
experiences of users of the Unified Health System [Master’s thesis].
Botucatu: Universidade Estadual Paulista; 2009.
ABSTRACT
This qualitative ethnographic study aimed at understanding the experience
of breastfeeding by users of the Unified Health System assisted at a
maternity located in a small municipal district of the interior of São Paulo
state. Data were obtained through the observation of the study participants
and the administration of semi-structured interviews to nine primiparous
puerperal women and their reference family members over the first six
months after birth (two cases), until study withdrawal (one case), or
breastfeeding discontinuation (six cases). After data collection and total
transcription of interviews and field logs, the following operational
categories were defined and empirical categories were correlated based
on principles of the dialectic hermeneutic method: 1 – Initiating
breastfeeding: guess I do not know anything about breastfeeding, I have
learned a little here and there and it is good to breastfeed, but there are
problems; 2 - keeping breastfeeding exclusively: breastfeeding my child is
magical, problems arise, but I keep on adapting and being able to
breastfeed, I know breastfeeding is the best for my child and I have help
with my daily chores; 3 – experiencing early weaning: I was well informed
about breastfeeding, I did not want it, but weaning was necessary and if
breastfeeding were easy, I would have been able to do it. From early
expectations to actual practice, the primiparous women revealed their
sometimes convergent and sometimes divergent feelings, perceptions and
attitudes. A longer exclusive breastfeeding time was observed among the
women who were delighted with the activity and convinced of the benefits
it provided to their children, even in the presence of problems and
opposing interferences from their cultural environment. Among those who
Abstract
experienced early weaning, the expressed desire to and previous
knowledge on breastfeeding were not enough to overcome the said
interference or everyday emerging barriers, revealing the complexity and
practical difficulties experienced by these mothers. In conclusion,
breastfeeding was a special event within each familial and cultural context
investigated, representing a time of total satisfaction or great frustration for
the mother, depending on its outcome. Finally, the supporting network of
professionals is recommended to be permanently alert with regard to
these conditions and prepared to reinforce potentialities, such as the
determination to breastfeed. And, in the absence of this characteristic, to
suggest alternatives for the overcoming of possible difficulties by
approaching the everyday of the breastfeeding mothers and sharing
knowledge and practices that favor breastfeeding
Key words: breastfeeding, ethnography, qualitative research.
Listas
Listas
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
SCMA – Santa Casa de Misericórdia de Assis
HNSP – Hospital Nossa Senhora da Piedade
LPTA – Lençóis Paulista
OMS – Organização Mundial da Saúde
UNICEF – United Nations Children’s Fund (Fundo das Nações Unidas
Para a Infância)
IBFAN – International Baby Food Action Network (Rede Internacional em
Defesa do Direito de Amamentar)
ICDC – Centro Internacional de Documentação do Código
NBCAL – Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para
Lactentes
IHAC – Iniciativa Hospital Amigo da Criança
MS – Ministério da Saúde
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária
SENAC – Serviço Nacional de Aprendizagem Comercial
HAC – Hospital Amigo da Criança
SUS – Sistema Único de Saúde
USF – Unidade de Saúde da Família
PACS – Programa de Agentes Comunitários de Saúde
UBS – Unidade Básica de Saúde
CNS – Conselho Nacional de Segurança
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
AM – Aleitamento Materno
AME – Aleitamento Materno Exclusivo
APM – Aleitamento Materno Predominante
AC – Alimentação Complementar
Listas
LISTA DE APENDICES E ANEXOS
Apêndice 1 – Roteiro de entrevista para caracterização sócio-
demográfica, econômica, domiciliar e sanitária das participantes do
estudo e de sua família.
Apêndice 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Anexo A – Declaração de Innocenti.
Anexo B – Cópia da folha de aprovação da pesquisa em Comitê de Ética
em Pesquisa responsável.
Anexo C – Ficha de avaliação de mamadas.
Anexo D – Homologação da troca de nome do projeto pelo Comitê de
Ética em Pesquisa responsável.
Sumário
Sumário
Apresentação...................................................................................... 01
1 Introdução................................................................................. 02
2 Objetivos................................................................................... 28
3 Aspectos Metodológicos........................................................... 29
4 Resultados e Discussão........................................................... 38
5 Considerações Finais...............................................................
82
6 Referências............................................................................... 84
7 Apêndices e Anexos................................................................. 98
Apresentação
Apresentação
Desde a minha formação acadêmica, as possibilidades de
intervenção profissional para o sucesso do aleitamento materno me
chamaram atenção especial. Ao estudar os benefícios advindos dessa
prática, passei a reconhecer a sua importância na promoção à saúde das
pessoas. Isso ficou muito marcante após minha especialização em
Enfermagem Obstétrica, principalmente depois de ter começado a
trabalhar na Santa Casa de Misericórdia de Assis. Nessa oportunidade,
foi possível exercer o cuidado materno infantil em sua integralidade, num
local onde se tem como rotina o contato pele a pele entre mãe e recém-
nascido logo após o nascimento, com vistas a favorecer a amamentação
o mais precoce possível, continuadamente com o alojamento conjunto.
Foi durante este período que surgiu a possibilidade de escrever o projeto
deste estudo e ingressar no Programa de Pós Graduação - Mestrado
Profissional em Enfermagem.
Já como aluna regular do referido programa, a mudança de local de
trabalho para a Associação Beneficente Hospital Nossa Senhora da
Piedade, em Lençóis Paulista, fez aumentar ainda mais o sonho de
estudar a fundo as questões inerentes ao aleitamento materno. Nesta
ocasião, percebi que a equipe com a qual eu começava a trabalhar não
demonstrava estar qualificada para lidar com puérperas que iniciam a
amamentação, sendo que muitos nem mesmo estavam despertos para
sua importância na promoção à saúde dos recém-nascidos.
Meu estudo, no início estritamente quantitativo, passou por
reformulações após refletir melhor sobre o recorte do tema escolhido e
adequação metodológica. Como o interesse maior estava em aprofundar
a compreensão sobre a experiência de amamentar na perspectiva de
lactantes, passei a delinear a investigação seguindo a abordagem
qualitativa de pesquisa, na perspectiva etnometodológica. Isto por
pressupor que, só assim, conseguiria me aproximar mais do fenômeno
que buscava compreender, inclusive com intuito de contribuir com
Apresentação
subsídios para intervenções futuras em processos de promoção à
amamentação.
E, assim, este estudo foi feito.
Introdução
Introdução
1.1 Aleitamento materno na promoção à saúde
A pesquisa científica sobre a relação entre tipo de alimentação no
começo da vida e a saúde humana vem produzindo muitas evidências
quanto às vantagens do aleitamento materno e do aleitamento materno
exclusivo nos primeiros seis meses de vida.
Nas décadas de setenta e oitenta do século XX, foram pesquisados e
identificados nos constituintes específicos do leite humano as razões de sua
superioridade nutricional e imunológica. Como conseqüência à época, o
movimento pró-aleitamento dava grande ênfase aos aspectos biológicos da
amamentação, pontuando principalmente a superioridade nutricional e
imunológica do leite materno in natura em relação às fórmulas lácteas e ao
leite de vaca e de outros mamíferos utilizados para alimentação humana.
A partir desse período, o leite materno passou a ser reconhecido como
o alimento mais completo que um recém–nascido pode receber, sendo sua
superioridade justificada por anticorpos, gorduras, vitaminas, proteínas e
água em proporções adequadas ao crescimento e desenvolvimento do
lactente. O esforço para convencer as mães a amamentarem seus filhos
passava pela divulgação de sua facilidade digestiva, alto valor nutricional,
capacidade de promover crescimento e proteção contra infecções e,
também, por sua apresentação como o método mais prático, conveniente e
de mais baixo custo. Destacava-se, também, que os substitutos do leite
materno com composição menos adversa à saúde (fórmulas lácteas) eram
caros e inacessíveis a maior parte da população (UNICEF, 2009).
Muitas novas evidências do papel positivo do aleitamento materno
sobre a saúde infantil e também do futuro adulto foram incorporadas ao
conhecimento científico em anos mais recentes. Há o reconhecimento de
que a amamentação, quando praticada de forma exclusiva até os seis
meses e complementada com alimentos apropriados até dois anos de idade
Introdução
ou mais, é suficiente para possibilitar as vantagens supra citadas durante a
infância, com repercussões positivas em fases posteriores da vida do
indivíduo.
Especificamente, o benefício do aleitamento materno mais visível e de
maior magnitude incide sobre a saúde e sobrevivência infantil, com redução
das taxas de diarréia, desnutrição, doenças respiratórias, otites e outras
infecções e mortes no primeiro ano de vida. Adicionalmente, há evidências
da associação entre amamentação e melhor desempenho motor e
intelectual. O papel protetor do aleitamento sobre a ocorrência de doenças
crônicas como alergias, obesidade, diabetes, hipertensão e câncer tem sido
sugerido por estudos observacionais, sendo, por sua importância, um dos
principais campos de investigação na atualidade. Benefícios específicos
para as mulheres que amamentaram, em curto e longo prazo, também têm
sido verificados (Leon-Cava et al., 2002).
Ao mesmo tempo, estudos sobre a relação entre amamentação
exclusiva nos primeiros seis meses e desfechos de saúde infantil evidenciam
que vários são os agravos significativamente piores na ausência da
amamentação exclusiva: enterocolite necrotizante, diabetes, alergias,
pneumonia, entre outros. Além disso, verificou-se que o uso do leite materno
para prematuros e recém nascido de baixo peso leva a maiores índices de
inteligência e acuidade visual (Dundaroz et al., 2002).
Adicionalmente, há um consistente conjunto de estudos da área de
saúde bucal apontando as vantagens do aleitamento materno. Com relação
aos aspectos de desenvolvimento anatômico da criança, sabe-se que a
amamentação é um fator fundamental para o estabelecimento do padrão
respiratório nasal, sendo que o uso de bicos artificiais tem relação direta com
o estabelecimento da respiração predominantemente bucal e, portanto,
prejudicial. Quanto maior for o período de amamentação, maior a
probabilidade de a criança apresentar a respiração nasal (Santos e Martins-
Filho, 2005). Sabe-se, também, que a má oclusão, mordida aberta e mordida
cruzada posterior apresentam-se mais freqüentes em crianças alimentadas
Introdução
com mamadeira e naquelas com atividade de sucção não nutritiva - chupeta
(Viggiano et al., 2004).
Alguns estudos sobre a relação entre doenças crônicas e aleitamento
merecem menção nesta introdução. Crianças amamentadas por muito
tempo apresentam mais baixa incidência de atopia, eczema, alergia
alimentar e alergias respiratórias em longo prazo (Saarinen e Kajosaari,
1995; Armogida et al., 2004). O aleitamento materno exclusivo durante os
três primeiros meses de vida mostra-se como efeito protetor contra a
dermatite, nos casos de mães com história de alergia e asma (Kerkhof et al.,
2003).
Uma redução surpreendente de até 52% do risco de aparecimento da
doença celíaca foi observada em crianças que tinham sido amamentadas
quando alimentos com glúten foram introduzidos, e o efeito foi ainda mais
acentuado na comparação com crianças ainda amamentadas após a
introdução do glúten na alimentação (Ivarson et al., 2002; Akobeng et al.,
2006). Doença inflamatória intestinal e Doença de Crohn são condições
gastrointestinais crônicas mais freqüentes naqueles alimentados com
fórmula infantil, e o aleitamento materno está associado a riscos menores de
Doença de Crohn e colite ulcerativa (Klement et al., 2004).
Existem evidências de que o aleitamento durante os primeiros meses
de vida tem um efeito preventivo no desenvolvimento futuro de diabetes,
diminuindo seu risco conforme aumenta o tempo da amamentação,
principalmente se ela for exclusiva (Monetini et al., 2001; Sadauskaite-
Kuehne et al., 2004; Malcova et al., 2006).
Crianças que nasceram prematuras tiveram sua pressão arterial aferida
aos 13 e 16 anos de idade para confirmar as associações entre nutrição
infantil e riscos à saúde em estágio posterior de vida. Os que receberam
fórmula infantil tiveram a pressão mais elevada em relação aos que
receberam leite materno quando crianças, concluindo-se que o aleitamento
materno reduz a pressão sangüínea em períodos posteriores da vida, e que
Introdução
este resultado pode ser ampliado para os nascidos a termo (Singhal, Cole e
Lucas, 2001).
Em relação aos níveis de colesterol total e LDL com crianças de 13 e
16 anos, pesquisa sugere que a exposição precoce ao leite materno pode
programar o metabolismo das gorduras mais tarde na vida, resultando em
níveis mais baixos de colesterol no sangue e, consequentemente, risco
menor de doença cardiovascular (Owen et al., 2002).
No UK Childhood Cancer Study (2001),
3500 casos de câncer infantil
foram analisados, sendo notada uma pequena redução em leucemia e em
todos os cânceres combinados quando as crianças alguma vez na vida
haviam sido amamentados. Foi encontrada uma relação entre a duração do
aleitamento materno por seis meses ou mais e proteção contra leucemia e
linfomas agudos na infância (Bener, Denic e Galadari, 2001; Guise, Austin e
Morris, 2005). Estudo recente associou o surgimento de dano genético em
crianças entre nove e 12 meses de idade à ausência de aleitamento
materno, sugerindo o papel dessa prática na proteção contra câncer infantil
(Dundaroz et al., 2002).
Estudo com recém-nascidos pequenos para a idade gestacional aponta
que amamentados exclusivamente apresentaram uma vantagem significativa
no desenvolvimento cognitivo, sem comprometimento do crescimento (Rao
et al., 2002; Daniels e Adair, 2005), enquanto que crianças com peso muito
baixo ao nascer e nunca amamentadas apresentaram escores mais baixos
nos testes de função intelectual geral, capacidade verbal, habilidades
espaciais-visuais e motoras do que as que foram amamentadas (Smith,
2003).
Pode-se afirmar que amamentar apresenta potenciais efeitos benéficos
na vida do indivíduo na idade adulta e senil, conseqüentes à sua influência
no desenvolvimento cognitivo e educacional na infância (Richards, Hardy e
Wadsworth, 2002).
Além dos exemplos já citados, de benefícios para a criança, existem
benefícios relativos às doenças crônicas também para sua mãe, como
Introdução
menor risco de câncer de mama (Armogida et al., 2004) principalmente
naquelas que foram amamentadas quando crianças (Martin et al., 2005), de
câncer de ovário (Chiaffarino et al., 2005) e de câncer de endométrio
(Okamura et al., 2006). A retenção de peso pós-parto também é menor
quando a mulher amamenta (Kac et al., 2004), e o espaçamento entre as
gestações também pode ser beneficiado pela amenorréia da lactação
(Patricio-Valdés et al., 2002), principalmente nas mulheres que amamentam
exclusivamente (Egbuonu et al., 2005).
A mulher que amamenta apresenta perda da densidade óssea mineral
durante a amamentação, porém tem-se que quanto maior a duração da
amamentação menor é a chance dessa mulher ter osteoporose, e o risco de
fratura fica similar ou menor do que aquelas que nunca engravidaram,
dependendo-se ainda de maiores esclarecimentos para a elucidação dessa
ocorrência (Karlsson, Alborg e Karlsson, 2005).
O aleitamento materno por mais de 12 meses foi inversamente
relacionado ao surgimento da artrite reumatóide nas mulheres que
amamentaram (Karlson et al., 2004). As mulheres que amamentaram
apresentaram mais bom humor, relataram mais eventos positivos e
perceberam menos estresse em suas vidas que as mães que alimentavam
os filhos com fórmula, que apresentaram mais depressão e raiva
comparadas às primeiras (Groer, 2005). O aleitamento também reduziu o
risco de diabetes tipo II nas mães em períodos posteriores em suas vidas
em até 15% (Stuebe et al., 2005).
Essas novas evidências de benefícios do aleitamento exclusivo ou dos
riscos associados à interrupção precoce da amamentação exclusiva vieram
se somar àquelas que justificaram, no início dos anos noventa do século
passado, a recomendação oficial desta modalidade de alimentação como
única nos primeiros seis meses de vida da criança, e complementada a partir
desta idade até dois anos ou mais (Rea, 2003).
Atualmente, classifica-se como aleitamento materno exclusivo (AME)
quando a criança recebe apenas leite materno como fonte de alimentação e
Introdução
de hidratação; aleitamento materno predominante (AMP) quando a criança
recebe leite materno e algum sucedâneo não-lácteo; aleitamento materno
(AM) quando a criança recebe leite materno, leites de outras espécies e
sucedâneos não-lácteos, alimentação complementar (AC) quando a criança
passa a receber alimentação sólida ou semi-sólida, incluindo leite (humano
ou não), alimentação por mamadeira (APM) quando a criança recebe leite
(inclusive o leite materno) ou outros alimentos semi-sólidos por meio de
bicos artificiais
(WHO, 2001; WHO, 2008). Por desmame entende-se a
introdução de qualquer alimento ou líquido diferente do leite materno, e por
desmame precoce a interrupção da amamentação exclusiva antes dos seis
meses de vida, independentemente da decisão ser materna ou não e do
motivo para tal interrupção
(WHO, 2007).
1.2 Aspectos históricos, sociais, culturais e políticos do aleitamento
materno
Com o reconhecimento da importância do aleitamento materno para a
saúde das pessoas por parte dos especialistas no assunto, observa-se um
crescente interesse em se investigar, além das vantagens, os aspectos
determinantes dessa prática. Em uma perspectiva mais ampla, passa-se a
atentar para a influência de fatores históricos, sociais, políticos e culturais na
ocorrência - ou não - da amamentação e do desmame precoce (Brasil,
2009a; Almeida e Gomes, 1998).
Ichisato e Shimo (2002) relatam que, como os demais mamíferos, nos
primórdios da humanidade, os seres humanos dependiam da amamentação.
Por meio do leite materno, garantia-se a sobrevivência das crianças durante
os primeiros meses de vida. Portanto, a amamentação caracterizava-se
como um fenômeno biológico fundamental, diretamente ligado à
sobrevivência da espécie humana. Ao amamentar, as mães protegiam seus
filhos duas vezes: uma, dos perigos de uma alimentação inadequada ou
insuficiente e outra, dos possíveis predadores naturais, no caso de saírem à
Introdução
procura de alimento substitutivo ao leite materno. Isto, atualmente, ainda
ocorre com os demais mamíferos vivendo em ambiente natural. Porém,
através da história, ao introduzir modificações nos ciclos naturais de
desenvolvimento, visando garantir mais sobrevivência e conforto, o homem
também passou a interferir na prática da amamentação, inclusive
desenvolvendo outras formas de alimentar as crianças que não a natural
(Ichisato e Shimo, 2002).
Desenhos greco-romanos antigos mostram que já existiam
mamadeiras desde as épocas anteriores a Cristo. A mitologia grega conta a
história dos gêmeos, Rômulo e Remo, que foram abandonados pela mãe e
amamentados por uma loba e de Zeus, que havia sido amamentado por uma
cabra. Algumas civilizações, como a dos hebreus, tinham o costume de
amamentar exclusivamente seus filhos até cerca dos três anos; gregos e
romanos ricos alugavam escravas como amas de leite – ação muito criticada
mesmo em sua época, pois amamentar criava vínculo entre a ama e a
criança, e a separação era, em geral, dolorosa para ambas as partes
(Badinter, 1985).
Dois fatos históricos/culturais são apontados como de grande impacto
sobre a forma de alimentar as crianças. O aparecimento e difusão do hábito
de compartilhamento da cama pelo casal, que levou à separação da mãe e
filho, findando com a amamentação por livre-demanda. E, posteriormente, o
surgimento do hábito de separar mãe e filho de quartos, pois o casal
precisava de intimidade. Como uma das conseqüências, o choro da criança
isolada acordava os pais, o que levou à necessidade de babás, que
precisaram lançar mão de artifícios, como mamadeiras e chupetas. Assim,
as crianças passaram cada vez mais a mamar cada vez menos (Ichisato e
Shimo, 2002).
A figura das amas de leite surgiu na civilização ocidental por volta do
século XIII, em uma época em que os homens eram tidos como imagem e
semelhança de Deus, as mulheres deveriam ser abnegadas e modestas e
as crianças consideradas seres inferiores, símbolo da força do mal, fruto do
Introdução
pecado original. Sob estas concepções, era necessário “rejeitar” as crianças
e não amamentá-las, para provar esta rejeição, para não ser seduzido pelo
fruto do pecado. As crianças eram entregues às amas de leite, que além de
as alimentarem diretamente em suas mamas, também as criavam até o
desmame completo
(Badinter, 1985).
Outro fato histórico que influenciou sobremaneira a prática da
amamentação foi a inserção da mulher no mercado de trabalho, verificada
na Europa no início do século XX. Com a valorização da mão de obra
feminina, a mulher passa a se afastar de seu lar, de sua família e de seu
filho, por longos períodos diários. Firmado este novo papel social feminino, a
amamentação foi mortalmente comprometida, na medida em que não
existiam condições para a mãe realizar esta prática no local de trabalho. É
neste contexto que surgem o leite em pó, industrializado, mais fácil de ser
conservado e estocado do que o leite fluido e passível de ser preparado e
oferecido à criança por outra pessoa na ausência de sua mãe. Neste período
consolida-se, também, a indústria dos utensílios para viabilizar o aleitamento
artificial, especialmente a da produção de mamadeiras (Ichisato e Shimo,
2002).
A trajetória do aleitamento, a partir desta época, culmina com o quase
abandono da amamentação pelas mulheres das sociedades industriais
européias de meados do século XX, e duas ou três décadas mais tarde
atingiu aquelas que viviam nos países da América Latina e Ásia. Entretanto,
as repercussões negativas da alimentação artificial na saúde de recém-
nascidos e de lactentes foram, pouco a pouco, ganhando visibilidade
(Ichisato e Shimo, 2002).
No Brasil já havia esta preocupação sanitária em meados do século
XIX, época em que surgiram as primeiras regras normalizadoras da
amamentação, que adotavam os referenciais teóricos advogados pelas
escolas européias, com destaque à francesa e à alemã. Dentre os cuidados
a serem seguidos pelas mães, para obter sucesso na prática do aleitamento,
destacavam-se: a regulamentação de horários, determinando intervalo entre
Introdução
as mamadas e o tempo a ser despendido em cada uma delas, a
amamentação em ambas as mamas, a prática do decúbito lateral, o
emprego da chupeta como meio de acalmar a criança e as restrições
alimentares para a mãe lactante (Silva,1990). Nota-se que muitas dessas
regras, consideradas ultrapassadas para os dias atuais, ainda podem ser
identificadas no discurso de profissionais que atuam no seguimento materno
infantil.
No final da década de 70 do século XX, o desmame precoce
representava um dos sérios agravos de saúde pública no Brasil. Em
documento oficial relativo a esse período, o Ministério da Saúde revela que a
mortalidade infantil nacional era de 88 por 1000 nascidos vivos e de 124 por
1000 nascidos vivos no Nordeste; o desmame no primeiro mês de vida
atingia 54% dos lactentes na cidade de São Paulo e 80% em Recife; 50%
dos pediatras prescreviam mamadeira e 90% aconselhavam o uso de água
nos intervalos da mamadas (Brasil, 2006).
A demonstração inequívoca do impacto negativo do desmame precoce
sobre a morbimortalidade infantil, inicialmente nos países subdesenvolvidos
e em desenvolvimento, e posteriormente nos países desenvolvidos, fez
emergir mais recentemente na história, um movimento em sentido contrário,
pró-aleitamento. Inicialmente restrito ao mundo acadêmico, gradativamente,
este movimento se expandiu aos demais setores sociais, passando a
integrar as políticas públicas dirigidas à mulher e à criança desde a década
de 80 do século passado.
A história da proposição oficial de medidas de promoção do
aleitamento materno no Brasil e no mundo se inicia em 1979, com uma
reunião conjunta da Organização Mundial da Saúde (OMS) e do UNICEF,
sobre alimentação do lactente e da criança pequena, quando foram
estabelecidos marcos regulatórios da comercialização de leites
industrializados. Foi proposto, por exemplo, que não poderia haver
comercialização ou disponibilização de substitutos do leite materno ou
alimentos para o desmame em um dado país, a não ser que houvesse uma
Introdução
legislação para regular este comércio. As práticas das empresas produtoras
de leite em pó, no tocante à divulgação de seus produtos, foram
consideradas extremamente maléficas à saúde das crianças (IBFAN, 2009).
Em meados de 1980, surgiu a International Baby Food Action Network
(IBFAN) – Rede Internacional em Defesa do Direito de Amamentar - e se
instalou o Centro Internacional de Documentação do Código (ICDC), que
visavam implantar nos países membros as normas internacionais de
comercialização de sucedâneos do leite materno e alimentos para lactentes.
A IBFAN é formada por mais de 160 países ativistas no combate à
alimentação artificial, contando com membros voluntários dos mais diversos
setores profissionais, além de pais e mães voluntários. Seu principal objetivo
é melhorar as práticas de aleitamento por meio de divulgação do
conhecimento e sensibilização da população, que deve ser capacitada para
promoção, proteção e apoio das práticas saudáveis de alimentação infantil
(IBFAN, 2009).
No Brasil, a rede IBFAN se instalou em 1983 e conseguiu a aprovação
de sua legislação em 1988. Essa legislação constituiu-se na primeira Norma
Brasileira de Comercialização de Alimentos para Lactentes (NBCAL). Dentre
outros aspectos, essa norma regulamentava a comercialização dos
alimentos infantis industrializados, proibia os fabricantes de incentivarem o
uso das fórmulas lácteas, proibia a distribuição gratuita ou de amostras de
leite em pó, proibia o incentivo monetário a profissionais/instituições
relacionados com a alimentação infantil e o patrocínio de pesquisas, eventos
ou de pessoas que orientam a alimentação de lactentes (IBFAN, 2009).
Desde 1981, o jovem movimento pró-aleitamento passa a apresentar
uma forte inserção estatal, com o Programa Nacional de Incentivo ao
Aleitamento Materno (PNIAM), que desencadeou um amplo movimento de
valorização da prática da amamentação natural na sociedade brasileira
(Brasil, 2009b).
Em meio aos resultados alcançados por esse programa e suas versões
subseqüentes, destacam-se: a implantação do sistema de alojamento
Introdução
conjunto nas maternidades; o estabelecimento de normas para a
implantação e funcionamento de bancos de leite humano; a instituição de um
código de comercialização dos sucedâneos do leite materno; a licença
maternidade com duração de 120 dias, sem prejuízo para o emprego e
salário; o direito das presidiárias permanecerem com seus filhos durante o
período da amamentação; a inclusão do tema em currículos escolares; a
realização de programas de capacitação de recursos humanos em diferentes
níveis de complexidade da atuação à saúde; a criação de grupos de apoio a
mulheres que amamentam e o desenvolvimento de pesquisas e estudos em
colaboração ao tema (Brasil, 2009a).
Como resultado da política estatal, foi registrado um crescimento
substancial da amamentação natural nos anos 80 do século XX. A
amamentação de crianças brasileiras subiu de 7% para 30% na primeira
metade dessa década na faixa etária dos zero aos quatro meses. No
entanto, apesar de todo esforço que continuou a ser despendido, observou-
se uma tendência de estabilização neste índice, que foi ampliado em apenas
três pontos percentuais no decurso dos cinco anos subseqüentes, atingindo
a marca de 33%, em 1989. Assim, o inicio dos anos 90 foi marcado por uma
crescente e visível crise do paradigma de estímulo à amamentação
(Monteiro, 1997).
Em 1989, surgiram as primeiras campanhas brasileiras de proteção,
promoção e apoio ao aleitamento materno, sendo as mães e os profissionais
de saúde o público alvo. Foi divulgado documento reconhecendo o papel
essencial das maternidades e dos profissionais de saúde, através de uma
declaração conjunta entre a OMS e UNICEF. Essa declaração conjunta
visava proteger os lactentes principalmente de abusos observados no
ambiente hospitalar: distribuição gratuita de leite infantil industrializado,
presença de material de propaganda sobre o uso destes leites, incentivos,
até mesmo financeiros, aos hospitais e profissionais que utilizavam ou
recomendavam estes leites aos lactentes, entre outros. Em 1990, com a
Declaração de Innocenti (Anexo A), a condenação dessas práticas se tornou
Introdução
mais contundente. Em 1991, foi lançada a Iniciativa Hospital Amigo da
Criança - IHAC (WHO, 1994).
A IHAC surgiu em conseqüência à Declaração de Innocenti, e visa,
principalmente, organizar a promoção, proteção e apoio ao aleitamento
materno nas instituições de saúde que realizam atenção à gestação, ao
parto e ao recém-nascido. Em 1992, essa iniciativa foi incorporada pelo
Ministério da Saúde Brasileiro como ação prioritária e conta com o apoio das
secretarias estaduais e municipais de saúde. É uma certificação que os
hospitais recebem tornando-os referência em amamentação para seu
município, região e estado e merecedores de um estímulo financeiro,
reconhecido pela Portaria GM 1117, de 07 de Junho de 2004 (Ministério da
Saúde, 2009).
O maior objetivo dessa estratégia é mobilizar as equipes de saúde dos
hospitais e maternidades para que modifiquem suas condutas e rotinas que
resultem no desmame precoce e, para isso, foram criados os “Dez Passos
para o Sucesso do Aleitamento Materno” listados abaixo:
1. Ter uma política de aleitamento materno escrita que seja
rotineiramente transmitida à toda equipe de cuidados de saúde;
2. Capacitar toda a equipe de cuidados de saúde nas práticas
necessárias para implementar esta política;
3. Informar todas as gestantes sobre os benefícios e o manejo do
aleitamento materno;
4. Ajudar as mães a iniciar o aleitamento materno na primeira meia
hora após o nascimento;
5. Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação
mesmo se vierem a ser separadas dos filhos;
6. Não oferecer a recém-nascidos bebida ou alimento que não seja o
leite materno, a não ser que haja indicação médica;
7. Praticar o alojamento conjunto – permitir que mães e recém-
nascidos permaneçam juntos – 24 horas por dia;
8. Incentivar o aleitamento materno sob livre demanda;
Introdução
9. Não oferecer bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas;
10. Promover a formação de grupos de apoio à amamentação e
encaminhar as mães a esses grupos na alta da maternidade
(WHO, 2009).
Como vantagens para a instituição, além de estímulo financeiro,
incluem-se um ambiente mais calmo e tranqüilo, menor taxa de infecção
neonatal, melhora do trabalho em equipe, melhora na imagem e prestígio e
maior segurança, em casos de emergência e catástrofes. A IHAC ainda
conta com o apoio da Rede Brasileira de Bancos de Leite e da Rede
Amamenta Brasil, que visam auxiliar na manutenção da amamentação
(Brasil, 2009c).
A promoção do aleitamento para a população em geral ganhou no país
várias mídias. A cada ano, o Ministério da Saúde lança uma campanha
televisiva, em nível nacional. A sociedade civil é chamada a participar, sendo
parceiras instituições de renome como o Serviço Nacional de Aprendizado
Comercial (SENAC), além das tradicionais agências internacionais IBFAN e
UNICEF.
Na área da proteção ao aleitamento, as ações não pararam. Em 1992,
a NBCAL foi revista e ampliada, começando a contar também itens
reguladores da comercialização de produtos para lactentes, crianças na
primeira infância, chupetas, bicos artificiais e mamadeiras. E, em 2002, a
Portaria GM 2051 e as Resoluções RDC 221 E 222 da Agência Nacional de
Vigilância em Saúde (ANVISA) vieram apoiar esta idéia. Justamente pelas
lacunas existentes a NBCAL continua em modificação (Brasil, 2009c).
As licenças maternidade e paternidade, assim como a NBCAL, são
exemplos de políticas brasileiras de proteção à amamentação. A proteção à
gestante já era objeto de preocupação dos legisladores constituintes mesmo
antes da promulgação da Consolidação das Leis do Trabalho (CLT) pelo
Decreto Lei no. 5.452 de 1º de maio de 1943. Sob o ponto de vista legal, a
proteção referida teve início com a Constituição de 1934 (art. 121, § 1º, h),
Introdução
seguida das Constituições de 1946 (art. 157, X), de 1967, bem como na
redação da Emenda n.1 de 1969, sempre garantindo a gestante o emprego
e o direito ao repouso remunerado antes e depois do parto (CLT).
Em relação à licença maternidade, a CLT dá direito a toda mulher
trabalhadora a 120 dias de licença remunerada após o nascimento de seu
filho, não podendo ser demitida a partir do momento da confirmação da
gravidez até cinco meses após o parto. A Constituição Brasileira ainda
garante um ou dois períodos adicionais de 30 minutos diários para a mãe
que amamenta e retorna da licença maternidade, até os seis meses de idade
da criança, como período adicional para lactação. Esse período pode ser
aumentado sob acordo com a instituição ou sob recomendação médica, de
120 para 180 dias. A ampliação da licença-maternidade de quatro para seis
meses, além de trazer benefícios para a saúde do binômio mãe-filho, deve
ser vista como um investimento vantajoso ao empregador, pela diminuição
do absenteísmo, redução dos custos para o sistema de saúde, maior
produtividade e bem-estar para as funcionárias (CLT). Ressalta-se que no
Brasil a partir de 2008, oficialmente, propôs-se o Programa Empresa
Cidadão, destinado à prorrogação da licença-maternidade em 60 dias,
mediante concessão de incentivo fiscal, sendo que nestes casos os salários
são pagos pela instituição onde trabalha a mãe. (Brasil, 2008)
O esforço pró-aleitamento envolve, também, um forte braço
educacional, com iniciativas focadas na educação contínua e na formação
de profissionais de saúde em nível e graduação e especialização. Por
exemplo, o Passo 2 da IHAC prevê que todos os profissionais de saúde que
atendem gestantes, mães e recém nascidos em maternidades devem ser
treinados em manejo clínico da amamentação, mediante curso de
capacitação, com 18 horas, desenvolvido pelo UNICEF e adaptado para o
Brasil. Esse curso visa conscientizar os profissionais sobre o risco da
alimentação artificial, motivá-los para o incentivo ao aleitamento e
principalmente capacitá-los para o manejo das dificuldades iniciais. São
abordados: importância do aleitamento materno para a saúde infantil,
Introdução
fisiologia da lactação, como amamentar, prevenção e manejo de fissuras,
ingurgitamento e mastite, entre outros temas (UNICEF, 1993). Permeado por
caráter disseminativo, essa ação educativa pode ser ministrada por pessoas
previamente treinadas para este fim. Também, preconiza-se a capacitação
de vários profissionais de cada maternidade em aconselhamento, mediante
outro curso, com 40 horas, que além dos conteúdos já referidos no curso
anterior, dá maior ênfase no desenvolvimento da habilidade de apoiar mães
para amamentar (WHO, 1994).
Entretanto, verificou-se que qualificar profissionais de maternidade para
estímulo e apoio ao aleitamento nas primeiras horas de vida faz aumentar os
índices de amamentação até o primeiro mês, sem se constatar influência
positiva para além deste período (Coutinho et al., 2005).
Apesar da existência de algumas experiências municipais para a
promoção do aleitamento materno na atenção básica, percebe-se que a
grande maioria das políticas públicas e das ações correlatas, que foram
implementadas no Brasil desde a década de 1980, teve como foco principal
a rede hospitalar. Fez-se necessário, então, uma política nacional de
promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno voltada à atenção
básica em saúde (Brasil, 2009a).
Em 2008, a Rede Amamenta Brasil foi instituída pelo Ministério da
Saúde com a publicação da Portaria nº 2.799, com o objetivo de contribuir
para a redução da mortalidade materna e infantil pelo aumento dos índices
de aleitamento materno no país. Como objetivos específicos, a Rede propõe:
contribuir para o desenvolvimento de competências nos profissionais de
saúde a fim de se tornarem agentes de mudança no ensino e aprendizagem
do aleitamento materno; contribuir para o desenvolvimento de competências
nos profissionais de saúde para uma prática integralizadora em aleitamento
materno; discutir a prática do aleitamento materno no contexto do processo
de trabalho das unidades básicas de saúde; pactuar ações de promoção,
proteção e apoio ao aleitamento materno, a partir da realidade das unidades
básicas de saúde e monitorar os índices de aleitamento materno nas
Introdução
populações atendidas pelas unidades básicas de saúde certificadas pela
Rede Amamenta Brasil. Portanto, essa rede se constitui em mais uma
estratégia em prol do aleitamento materno, desenvolvendo-se, por meio de
revisão e supervisão do processo de trabalho interdisciplinar nas unidades
básicas de saúde que cumprirem os critérios de inclusão definidos
oficialmente. Cabe ressaltar que esse trabalho deve ser de forma articulada
com a Rede de Bancos de Leite Humano, a Rede Norte-Nordeste de Saúde
Perinatal e com o Pacto Nacional pela Redução da Mortalidade Materna e
Neonatal, contando com a participação de representantes de cada uma
dessas instituições (Brasil, 2009a).
Mesmo considerando todos os esforços para interferir positivamente
nos fatores determinantes do sucesso do aleitamento materno, em vários
países, as taxas de iniciação da amamentação ainda são baixas, como é o
caso da França, Itália, Holanda, Espanha, Suíça e Reino Unido. Na Suécia,
uma exceção, 98% das crianças, em 1990, tinham mamado em algum
momento de suas vidas. Progressos nas taxas de alimentação exclusiva
com leite materno até os quatro meses foram obtidos na Polônia, que
passou de 1,5%, em 1988 para 17% em 1995; na Suécia, de 55% em 1992
para 61% em 1993; e na Armênia, de 0,7% em 1993 para 20,8% em 1997
(WHO, 2001).
Os dados da OMS, do final do século XX, sobre a região das Américas
indicam que a porcentagem de crianças que chegaram a mamar em algum
momento é alta em alguns países: Chile 97% em 1993, Colômbia 95% em
1995 e Equador 96% em 1994. Por outro lado, as taxas de amamentação
exclusiva até quatro meses, ainda que altas se comparadas com outras
regiões do mundo, são mais modestas e estavam caindo nas décadas de 80
e 90 em vários países: Bolívia, 59% em 1989, e 53% em 1994; Colômbia,
19% em 1993 e 16% em 1995; Republica Dominicana, 14% em 1986 e 10%
em 1991 (WHO, 2001).
No Brasil, com a divulgação dos primeiros resultados da Pesquisa
Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS) em 1996, verificou-se a já
Introdução
suspeitada tendência ascendente da prática da amamentação. Para a
população de crianças entre zero e quatro meses de idade, entre os anos de
1986 e 1996, a freqüência da amamentação elevou-se de 33,5% para
55,3%, ao redor de um ano de idade (10 a 14 meses), passou de 27,5%
para 37,1% (Monteiro, 1997). Dados locais e regionais seguem a tendência
nacional de aumento das taxas de aleitamento, sendo identificados muitos
contrastes, inclusive entre municípios geograficamente próximos.
Amplo estudo envolveu 111 municípios paulistas, em 1998 e 1999 e,
além dos resultados globais, apontou reduzida prevalência do aleitamento
materno exclusivo nos primeiros quatro meses de vida, com rápida redução
na freqüência nos primeiros dias de vida da criança (Venancio et al., 2002).
Estudo mais recente, abrangendo o território nacional, revelou que
houve aumento da prevalência de AME em menores de quatro meses no
conjunto das capitais brasileiras e Distrito Federal, de 35,5%, em 1999, para
51,2%, em 2008. A comparação entre as regiões apontou aumentos mais
expressivos nas regiões Sudeste, Norte e Centro-Oeste. A comparação do
percentual de crianças entre nove e doze meses amamentadas, entre 1999
e 2008, também mostrou aumento nos referidos locais, passando de 42,4%,
em 1999, para 58,7%, em 2008 (Brasil, 2009b).
Os dados obtidos pela Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde da
Criança e da Mulher – PNDS/2006 quanto aos índices de aleitamento
materno do Brasil revelam a prevalência da amamentação exclusiva de
38,6% em menores de seis meses (Segall-Correa, 2009).
Assim, apesar das melhoras observadas nos índices de aleitamento
materno no país, permanece a necessidade da continuidade de
investimentos e estudos nesta área.
1.3 Determinantes da prática do aleitamento materno
Admitindo a influência na amamentação de fatores mais amplos,
estruturais e conjunturais, inerentes a cada organização social, têm-se
Introdução
atentado também à influência de aspectos mais proximais, inerentes ao
contexto e sujeitos envolvidos com a amamentação. Estudos realizados no
Brasil na última década, sobre possíveis fatores de risco para a não prática
do aleitamento materno ou sobre seus fatores protetores, têm contribuído
nesse sentido.
Características ou atributos das mães dos recém-nascidos imprimem
importante papel sobre a duração do aleitamento materno. Em estudo com
dados de 111 municípios paulistas foram identificadas várias condições
individuais de risco para o desmame: baixa escolaridade materna,
primiparidade, idade materna inferior a 20 anos, criança do sexo masculino,
baixo peso ao nascer, fatores de natureza comportamental: como uso de
chupeta e oferta de chá no primeiro dia da criança em casa após a alta
hospitalar; e determinantes contextuais: como acompanhamento na rede
pública de serviços de saúde e existência de um Hospital Amigo da Criança
no município. Esse estudo também revelou que houve um aumento da
chance de aleitamento materno exclusivo com o aumento da idade materna
até a faixa etária entre 25 e 29 anos, sendo que a partir daí os índices se
estabilizam e depois diminuíram ligeiramente, na faixa de idade materna
acima de 35 anos. Quanto à situação de trabalho materno, verificou-se
nesse mesmo estudo, que as mulheres que não trabalham fora de casa
parecem amamentar exclusivamente por mais tempo. Mesmo com
condições de trabalho favoráveis, mulheres empregadas em indústrias de
São Paulo precisaram mais do que apenas benefícios trabalhistas para
amamentar exclusivamente por quatro a seis meses e manter a
amamentação prolongadamente (Venâncio, 2002).
De acordo com estudo realizado em Londrina/PR, primíparas possuem
um risco maior para a não prática do aleitamento materno exclusivo. O
índice de aleitamento materno se elevou de acordo com o aumento do
número de filhos, principalmente quando a mãe foi bem sucedida na
amamentação dos primeiros filhos (Vannuchi et al., 2005).
Introdução
Venâncio et al. (2002) afirmam que vários estudos brasileiros recentes
apontam taxas de aleitamento materno exclusivo maiores em mulheres com
maior escolaridade, observando-se um efeito do tipo “dose resposta”, ou
seja, a chance de aleitamento materno exclusivo aumenta à medida que
aumenta o nível de escolaridade da mãe, de tal forma que mulheres que têm
o terceiro grau incompleto/completo têm o dobro de chance de
amamentarem exclusivamente seus filhos nos primeiros seis meses de vida
quando comparadas às mulheres que não completaram o primeiro grau.
Para os autores, o caminho pelo qual a escolaridade materna influi sobre as
chances de sucesso do aleitamento materno exclusivo envolve,
possivelmente, tanto aspectos ligados ao conhecimento, como também ao
nível socioeconômico das mães (Venâncio et al., 2002). Cabe lembrar que a
escolaridade tem sido considerada, em nosso meio, um indicador válido de
condições gerais de vida e de acesso a bens e serviços.
No município de Botucatu/SP, estudo apontou que dificuldades no
início do aleitamento e o hábito de chupar chupeta são importantes e
significativos fatores de risco para o abandono do aleitamento materno
exclusivo em menores de quatro meses (Carvalhaes, Parada e Costa, 2007).
No município de Cuiabá/MT, foi observado que fatores culturais
modificáveis, como os hábitos de oferecer chupeta e chá no primeiro dia do
recém-nascido em casa após o parto, estavam associados com a
interrupção do aleitamento materno exclusivo nos primeiros 120 dias de vida
(França et al., 2007). Dados semelhantes foram obtidos em Londrina/PR, em
estudo já citado (Vannuchi et al., 2005).
O tipo de parto é outro fator que pode influir muito proximamente sobre
o início do aleitamento e dessa forma, afetar a duração do aleitamento
materno exclusivo. Em estudo realizado no sul do Brasil, observou-se que a
duração da amamentação foi similar entre os nascidos por parto vaginal e
cesariana emergencial, mas as crianças nascidas por cesariana eletiva
apresentaram um risco três vezes maior de interrupção da amamentação no
primeiro mês de vida (Widerpass et al., 1998). As maternidades, também,
Introdução
podem desestimular a amamentação, quando não possuem alojamento
conjunto, quando as primeiras mamadas acontecem tardiamente e quando
utilizam mamadeiras e bicos para a oferta de líquidos aos recém-nascidos
(Maia et al., 2006).
No estudo de Londrina/PR, as crianças que realizavam seguimento
ambulatorial na rede pública apresentaram uma chance 2,08 vezes maior de
interromper o aleitamento materno exclusivo quando comparadas àquelas
acompanhadas na rede privada e conveniada. Para os autores, a menor
prevalência de aleitamento materno exclusivo nas crianças atendidas pela
rede pública, provavelmente, deve-se às piores condições socioeconômicas
da população atendida pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (Vannuchi et al.,
2005).
De um modo geral, essas investigações corroboram a premissa de que
a prática da amamentação, em diferentes pontos do território nacional, sofre
influências de determinantes mais gerais das condições de vida e de saúde
quanto de aspectos muito ligados às experiências de vida, de gestação e de
maternidade.
Cabe ressaltar que, em municípios brasileiros que implantaram ações
preconizadas pró-amamentação, observou-se a influência positiva dessas
em relação às características e aos hábitos individuais e sócio-culturais que
poderiam culminar na interrupção precoce do aleitamento materno exclusivo,
atenuando o impacto negativo de tais fatores. Afirma-se, assim, que práticas
de cuidado e rotinas assistenciais dirigidas aos recém-nascidos são ações
que efetivamente modificam as chances de aleitamento materno,
especialmente no que se refere a sua exclusividade nos primeiros meses de
vida da criança (Venancio, 2002).
Introdução
1.4 Experiências com a amamentação: contribuição dos estudos
qualitativos
Atualmente reconhece-se, tanto no meio acadêmico quanto no âmbito
dos responsáveis pelas políticas e programas pró-aleitamento que, para
ampliar a capacidade de atuação positiva dos serviços de saúde, é
necessário também compreender o processo de amamentar ou de não
amamentar, na visão das mães e de seus familiares, amigos e ambiente
(Brasil, 2009a).
Pode-se afirmar que a literatura focada na temática acima, que
pressupõe estudos qualitativos, começou timidamente no início da década
de noventa do século passado, tomando grande impulso logo a seguir, em
âmbito nacional e internacional. Em vários países, as mulheres têm sido
convidadas a falar e a compartilhar com pesquisadores sua experiência
como nutrizes. Há estudos focando as mães que não tiveram sucesso no
aleitamento materno e há, também, estudos que buscaram aquelas que
lograram amamentar por períodos mais próximos das recomendações e
além do habitual no contexto onde viviam.
Tendo em vista que a amamentação é socialmente condicionada,
sendo um ato impregnado de ideologias e determinantes resultantes das
condições concretas de vida de cada mulher, Almeida e Novak (2004),
utilizando análise compreensiva sob a perspectiva do realismo histórico,
evidenciaram a relação acima na sociedade atual, expressando-a como
“amamentação: um híbrido natureza-cultura”. Assim, a não prática da
amamentação e o desmame precoce não decorrem apenas do
desconhecimento das vantagens do aleitamento materno e da pega correta
ou da falta de ajuda para superar dificuldades comuns, como traumas
mamilares e ingurgitamento. Também, não se tratam apenas de fenômenos
comerciogênicos ou iatrogênicos, devido às práticas inadequadas dos
profissionais ou da necessidade das mulheres de trabalharem fora, mas de
tudo isso. Ou seja, os problemas com a amamentação acontecem devido à
Introdução
interação entre biologia e cultura. Ainda, para esses autores, a chave do
sucesso do aleitamento materno está no apoio e no cuidado com as mães
dispensado, principalmente, pelos profissionais de saúde, que será tanto
mais efetivo quanto mais os profissionais souberem lidar com a ambigüidade
materna, oscilando entre o querer e o poder. Neste sentido, visões
reducionistas dos fatores determinantes do aleitamento materno não são
capazes de explicar o desmame e de conduzir a intervenções pró-
aleitamento realmente efetivas (Almeida e Novak, 2004).
Nakano (1996) identificou e deu visibilidade aos sentimentos
contraditórios e ambíguos das mulheres que viveram alguma experiência de
aleitamento materno ao sintetizá-los como “amamentação: oscilação entre
desejo e fardo”. Tais interpretações já haviam sido anteriormente produzidas
por Silva (1990), revelando a importante parcela de emoção envolvida na
amamentação.
Estudo realizado com 20 primíparas de Ribeirão Preto/SP,
entrevistadas em torno de um mês após o parto, evidenciou duas temáticas:
situações envolvendo dificuldades com a amamentação e atores agindo no
cuidado frente às dificuldades. A interpretação da experiência das mães
envolveu concepções de corpo e maternidade e de espaços de referência e
poder. As mulheres iniciaram a amamentação dentro das regras e limites da
instituição de saúde onde o parto ocorreu, no caso, hospitais amigos da
criança, assim, relataram terem recebido o recém nascido para mamar na
sala de parto e orientações que enfatizaram a amamentação como a melhor
forma de alimentar o recém-nascido, pelo seu conteúdo de nutrientes e
capacidade de proteção contra doenças, que foram aconselhadas a
amamentar em livre-demanda e sobre a pega correta. Segundo as mães, os
profissionais, também, passavam mensagens estimulando-as a serem
pacientes, perseverantes, a não recuar diante de dificuldades. Os relatos
deixaram claro o poder dos profissionais no espaço da maternidade, porém
este é um poder temporário e curto. A prática da amamentação se consolida
(ou não) em outro espaço, o das experiências diárias envolvendo sensações
Introdução
corpóreas variadas, que são interpretadas com base em constructos sociais.
Por exemplo, a dor ao amamentar que é um sinal precoce de problemas na
pega, na visão dos profissionais, tem entendimento diverso nas mães, sendo
encarada como parte natural do processo, a ser suportada para o bem do
filho; o ingurgitamento mamário, para as mulheres do estudo, embora
desconfortável, é interpretado como sinal de boa produção de leite, de que
seu corpo funciona bem, enquanto para os profissionais constitui sinal
inequívoco de desequilíbrio entre produção e demanda, merecedor de
pronta busca de ajuda profissional. No contexto social, extra maternidade,
são as mulheres mais experientes que surgiram como referência materna:
através de ações, interpretações e interações, essas mulheres,
principalmente, mas também outros agentes da rede social materna
expressam solidariedade à mulher que se inicia como nutriz e como mãe, ao
mesmo tempo em que valores éticos e morais relacionados com o que é ser
boa mãe são transmitidos e reafirmados. Laços afetivos e relações pessoais
são os valores culturais que ocupam o primeiro lugar em ordem de influência
sobre as decisões, atitudes e comportamentos maternos referentes ao
cuidado com seu filho, incluindo a forma de alimentá-lo (Nakano et al.,
2007).
Em ambiente culturalmente diverso, foram entrevistadas onze mães do
Piauí que desmamaram precocemente, apesar de valorizarem o aleitamento
materno. Os motivos referidos para o desmame foram problemas ou
intercorrências contornáveis: problemas na mama, recusa da criança em
pegar a mama, baixa produção de leite ou o baixo valor nutritivo do leite
(Araújo et al., 2008).
Destaca-se que os últimos motivos referidos para o desmame precoce
do estudo acima, são reconhecidos como o constructo cultural “leite fraco”.
Ou seja, culturalmente, apresenta-se um modelo explicativo oriundo do
movimento higienista do final do século XIX para acomodar o insucesso na
amamentação sem expor as mulheres à censura social, dado o contexto
então vigente, de alta valorização moral do aleitamento, recomendado como
Introdução
“dever sagrado ou demonstração de amor materno”. Um slogan que pode
resumir emblematicamente a campanha higienista “A saúde do seu filho
depende de você. Amamente.”. (Almeida, 1999). Ainda hoje, muitas
mulheres utilizam (inconscientemente) esse constructo para colocar a
explicação da interrupção do aleitamento em algo sobre o qual não tem
controle - o funcionamento (inadequado) de seu corpo.
Um interessante estudo de revisão sobre a experiência materna de
alimentação artificial, na atualidade, envolvendo seis estudos qualitativos
realizados em países de língua inglesa (Estados Unidos, Inglaterra, Nova
Zelândia e Austrália), apóia essa afirmativa, ao perceber nas mães que não
amamentavam, muitos sentimentos negativos como culpa, fracasso e
vergonha, mas também um sentimento altamente positivo, o alívio por,
finalmente, terem encontrado uma maneira de alimentar mais fácil de por em
prática (Lakshman, Ogilvie e Ong, 2009).
Outro estudo realizado com mães que amamentaram por períodos
prolongados e com aquelas que amamentaram por muito pouco tempo,
incluindo mulheres americanas brancas e negras de todos os níveis
socioeconômicos (n=152), explorou em grupos focais os fatores
psicossociais subjacentes à experiência bem sucedida de aleitamento
materno exclusivo por seis meses. O processo que emergiu das mulheres
bem sucedidas foi descrito como “confident commitment“ ou “engajamento
confiante”. As mulheres que amamentaram exclusivamente por seis meses
manifestaram, de alguma forma, confiança em seu engajamento no
aleitamento materno. Segundo os autores, esta confiança está relacionada
com senso de eficácia, atribuído a pessoas que lutam e sustentam seus
esforços mesmo diante de eventuais fracassos parciais, atribuindo-os ao
insuficiente esforço ou à falta de habilidades ou de conhecimentos que, em
sua visão, podem ser adquiridos (Avery et al., 2009).
No estudo anterior, as mães que amamentaram de modo mais efetivo
não foram aquelas que previamente (na gestação) acreditavam apenas em
sua capacidade de amamentar e que tudo daria certo, tampouco aquelas
Introdução
que não vivenciaram dificuldades ou obstáculos no início do processo. As
que obtiveram sucesso foram aquelas que acreditavam serem capazes de
superar as dificuldades e que apresentaram confiança no processo como
pré-requisito para o aleitamento prolongado. Mães que confiaram em seu
próprio julgamento sobre o bem estar de seus filhos e escolheram
amamentar, superando adversidades e pressões contrárias foram bem
sucedidas. Dentre as repercussões desse estudo, os autores trazem
importante reflexão para os profissionais de saúde: apresentar o aleitamento
como um processo natural, fácil, fisiológico, pode não favorecer o
“engajamento confiante”, contribuindo para que muitas mães não
amamentem conforme as recomendações. Com base nos dados dos grupos
focais, foi observado que muitas mães não compreendiam o aleitamento
como uma prática a ser aprendida. Mulheres usando fórmula láctea
interromperam o aleitamento materno quando, na prática, ao contrário do
que supunham quando estavam grávidas, descobriram que não era fácil
amamentar. O entendimento do aleitamento materno como algo que tem que
ser ensinado e aprendido favoreceria a aceitação materna das dificuldades
como questões a serem superadas e não como um fracasso pessoal e,
também, abriria mais espaço para a atuação de profissionais e grupos de
apoio (Avery et al., 2009).
Como mais uma contribuição para a sistematização do conhecimento
prévio sobre a amamentação vista pelo lado materno, encontram-se os
resultados de uma metassíntese de estudos qualitativos sobre o assunto,
publicados em língua inglesa, no período entre 1996 e 2006, realizada por
Nelson (2006). O objetivo dos autores não foi apenas compilar os resultados
dos estudos e reuni-los em uma só publicação, mas sim ampliar a
compreensão da experiência materna de amamentar, com vistas à aplicação
na prática clínica, na formulação de políticas e na identificação de áreas para
novos estudos. Foram selecionados 15 estudos, 8 americanos, quatro (4)
australianos, dois (2) canadenses e um (1) do Reino Unido. Ao todo, 247
mulheres foram ouvidas, incluindo mães com prática de aleitamento materno
Introdução
duradouro ou curto, que vivenciaram dificuldades ou sem experiência de
dificuldades, de variados níveis sociais e culturais, favorecendo, segundo os
autores, a construção de um rico quadro interpretativo. Os resultados foram
apresentados na forma de expressões sintetizadoras da essência do
processo de amamentar, de três temas subjacentes e um grande número de
subtemas. Mesmo considerando que a generalização dos achados desse
estudo para outras populações não seja possível, pela natureza e
diversidade do ambiente, com relação, por exemplo, ao das mulheres
brasileiras, ele representa a mais significativa contribuição da literatura para
a compreensão da experiência de amamentação, na atualidade (Nelson,
2006).
A síntese do processo elaborada por Nelson (2006), foi denominada
por “an engrossing personal journey”, traduzida como “uma envolvente
jornada pessoal”. Embora as pessoas possam apoiar as mães, ajudá-las,
amamentar é, ao final, uma responsabilidade solitária. A idéia é de grande
envolvimento, de um processo que ocupa o corpo e a mente quase
integralmente, que exige tempo, dedicação, adaptações no ritmo de vida.
Há, também, o sentido de um compromisso duradouro, que exige
persistência. E mais, é um compromisso pessoal, íntimo, presencial, como
uma jornada, metáfora cunhada a partir de um estudo com abordagem
fenomenológica sobre a hipogalactia percebida. “Maternal-infant capacity” ou
“capacidade materno-infantil” foi um subtema que emergiu de vários
estudos, revelando a incerteza das mães quanto à sua capacidade de
produzir leite e de fazer bem o seu papel de mãe junto à criança. Para a
mãe, descobrir-se capaz de produzir leite foi uma experiência muito
agradável, no sentido de ser necessária e importante para alguém. Reações
negativas também apareceram nas mães, como sensação de perda de
controle sobre o corpo ou sensação de desconforto e repulsa. Esses
resultados contribuíram para a incorporação do conceito “pessoal” na
compreensão do processo de amamentar (Nelson, 2006).
Introdução
A importância de pesquisas qualitativas sobre a amamentação na visão
das mulheres pode ser percebida pelas recomendações finais apresentadas
no artigo anterior. Os autores destacaram as implicações dos resultados dos
estudos qualitativos, apontando a necessidade de maior sensibilização dos
profissionais de saúde para com os significados e repercussões do
aleitamento na auto-estima materna. Houve também, a recomendação da
inclusão da mãe e dos membros de sua rede social mais próxima na
elaboração de um plano preliminar, modificável e pessoal de amamentação,
que levasse em conta os objetivos maternos, seus conhecimentos, nível de
compromisso, envolvimento com o processo, conforto com seu corpo e
modo de vida. Ou seja, consideraram que, no apoio ao aleitamento, as
estratégias e recomendações sejam particularizadas e não a mera repetição
das normas e guias populacionais (Nelson, 2006).
Pelo exposto, evidencia-se que a amamentação exclusiva até os seis
meses e complementada até dois anos ou mais de vida da criança é
reconhecidamente um importante fator de proteção a saúde que requer,
ainda nos dias atuais, esforços dos diversos segmentos sociais correlatos
para se tornar uma prática pessoal amplamente adotada.
Indo em direção aos estudos capazes de apreender o significado do
processo de amamentar, a partir dos sujeitos que o vivenciam, a presente
pesquisa pressupõe que mães e suas famílias estão expostas às diversas
influências potencializadoras e dificultadoras do referido processo, que se
mostram como tal, dependendo das experiências particulares desses
sujeitos que se inserem em determinada realidade cultural.
As questões centrais que motivaram esse estudo foram: Quais os
conhecimentos, expectativas, percepções e sentimentos quanto ao
aleitamento materno por parte de mulheres de baixa renda, usuárias do
SUS? Como e onde se apropriaram desses conhecimentos? Como se
organizavam e realizavam essa prática? Quais os aspectos individuais,
familiares e culturais envolvidos nessa experiência?
Introdução
Assim, esse estudo foi proposto com o intuito de ampliar a
compreensão sobre experiências cotidianas com a amamentação em
famílias de baixa renda usuárias dos SUS, visto que há ainda uma incipiente
produção científica nacional para subsidiar a prática dos profissionais de
saúde no sentido de apoiar, de fato, as nutrizes nessa prática.
Objetivos
Objetivos
Em geral, pretendeu-se compreender experiências de amamentar, a
partir de mães egressas de maternidade de um município de pequeno
porte do interior paulista, usuárias do Sistema Único de Saúde.
Especificamente, buscou-se apreender conhecimentos, expectativas,
percepções e sentimentos das nutrizes, bem como identificar, no
cotidiano de suas vidas, os aspectos individuais, familiares e culturais
presentes nessa experiência.
Aspectos Metodológicos
Aspectos Metodológicos
3.1 Tipo de estudo
Para a realização deste estudo foi escolhida a abordagem qualitativa
de pesquisa, por considerá-la a mais adequada aos objetivos e
finalidades propostos, que se voltam principalmente aos aspectos
subjetivos do aleitamento materno no contexto familiar. A pesquisa
qualitativa é um tipo de pesquisa que não pode ser mensurada com
valores numéricos e, hoje, ocupa lugar de grande interesse,
principalmente, quando se trata de estudo do comportamento. Ela
consegue responder a questões muito particulares, trabalhando um
universo de significados, motivos, valores, aspirações, crenças e atitudes,
que não podem ser quantificados. Corresponde ao estudo do profundo,
das relações, dos processos e dos fenômenos (Minayo, 2006).
Trata-se de estudo inserido no campo das pesquisas sociológicas e
anropológicas em saúde, de caráter compreensivista, adotando como
referencial teórico-metodológico a Antropologia Cultural e a Etnografia.
A antropologia vem sendo utilizada por profissionais de diferentes
áreas, envolvidos em estudos que se preocupam em problematizar e
compreender como os indivíduos vivem o seu mundo. Problematizar a
idéia de experiência significa assumir que o modo como os indivíduos
compreendem e se engajam nas situações em que se encontram, ao
longo de suas vidas, não pode ser deduzido de um sistema coerente e
ordenado de idéias, símbolos ou representações. A descrição etnográfica
moderna é uma metodologia qualitativa que teve sua origem na
antropologia cultural (Melleiro e Gualda, 2004).
Ressalta-se que a escolha do método não é feita ao acaso. É
necessário entender o objeto da pesquisa, o enfoque que se quer dar, e a
forma de abordagem para a compreensão dos dados obtidos. A
preferência, neste caso, se deu devido ao fato de que o método
etnográfico permite a aproximação do cotidiano e da dinâmica do grupo
Aspectos Metodológicos
social, facilitando a compreensão do fenômeno, bem como sua descrição
minuciosa e densa (Minayo, 2006).
Vale lembrar que esse tipo de estudo, que tem suas raízes na
antropologia e na sociologia, ramos da ciência que estudam o ser humano
e seu comportamento, não tem a pretensão de produzir análises culturais
totalizantes (Minayo, 2006).
Usando a etnografia, o pesquisador tem que se responsabilizar por
descrever o processo único ou distintivo de comportamento de uma
cultura ou subcultura, com o objetivo primordial de compreensão profunda
e comunicação. Entende-se por cultura, todos os costumes envolvidos
pela parcela da população a ser estudada, seus hábitos e
relacionamentos, podendo ser definida como um sistema compartilhado
de significados, que é aprendido, revisado, mantido e definido no contexto
em que as pessoas interagem. Subcultura está intimamente relacionada à
cultura, mas se refere a subgrupos que divergem em certos sentidos da
cultura dominante em valores, crenças, normas, códigos morais e
maneiras de viver (Leninger, 1985).
Considera-se que a pesquisa etnográfica mostra também como a
compreensão da realidade deve ser baseada na compreensão de
sensações e sentimentos. É necessário que o pesquisador etnográfico
empenhe todos os seus sentidos para a compreensão do fenômeno a que
se propõe o estudo. É necessário entender, estar junto, dentro do
ambiente, ter certa familiaridade, entrar no mundo do sujeito (Lüdke e
André, 1986)
O estudo etnográfico tem por base três etapas (Lima et al., 1996),
que foram percorridas na realização da presente pesquisa, a saber:
− Exploração: envolve a seleção e definição do tema, escolha do
local, estabelecimento de contato para entrada no campo de estudo.
− Decisão: é a busca sistemática dos dados escolhidos para serem
analisados, assim interpretando e entendendo o fenômeno estudado.
Aspectos Metodológicos
− Descoberta: é a explicação da realidade, onde se interpreta e se
entende o fenômeno.
O olhar etnográfico, assim, possibilita introduzir o ponto de vista
“para além do olhar”. E, o início do contato com o informante, com o
sujeito da pesquisa, é ponto crucial neste tipo de pesquisa que envolve
bloqueios, sentimentos, preocupações, culturas diferenciadas e inserção
do pesquisador na vida do pesquisado. Existe uma barreira que é
necessária ser transposta, para que os dados sejam fidedignos. Esta
transposição envolve angústia, construção de confiança, aproximação
entre as partes. É uma troca, que muitas vezes pode incluir muito mais a
vida do pesquisador do que do próprio pesquisado, causando perda do
foco do estudo. É uma comunhão que vai além das diferenças culturais.
Por isso, é imprescindível a constante delimitação das relações, para que
o vínculo estabelecido não interfira no estudo e, também, sujeitar-se à
dinâmica e correr o risco de se ter que construir novas ferramentas para
análise dos dados que não interfiram em sua compreensão (Magnani,
2002). Desse modo, esse método procura encontrar um significado mais
profundo ou a descrição de uma cultura específica, grupo ou comunidade
(Holloway e Wheeler, 2002).
A etnografia é, portanto, considerada como uma apropriada vertente
de estudo para a enfermagem, quando se pretende estudar aspectos
culturais dos sujeitos e dos grupos em que se inserem, levando em conta
tudo que é experimentado pelos mesmos, em seus cotidianos, buscando
entender a lógica da realidade, sem distorcê-la, descrevendo os
significados explícitos e implícitos, demonstrando-os logicamente (Lima et
al., 1996).
Souza e Barroso (2008) concordam com a importância da Etnografia
para a Enfermagem, especialmente quando se pretende investigar
fenômenos da saúde que os sujeitos possam interferir de forma direta por
meio de crenças e valores cultivados em seu ambiente cultural. Essas
Aspectos Metodológicos
autoras destacam, ainda, a propriedade da aplicação desse tipo de
estudo para subsidiar novas e eficientes formas de elaborar o cuidado de
enfermagem (Souza e Barroso, 2008).
3.2 Cenário cultural da pesquisa
Lençóis Paulista é uma cidade do interior do estado de São Paulo,
que tem cerca de 60 mil habitantes. É uma cidade altamente
industrializada, com uma grande parcela da população possuidora de
planos particulares de saúde. O SUS conta com um hospital filantrópico
de nível secundário (média complexidade), seis unidades de saúde da
família (USF), quatro unidades associadas à estratégia de saúde da
família com o programa de agentes comunitários de saúde (PACS),
quatro unidades básicas de saúde (UBS) e um ambulatório central de
especialidades.
A Maternidade Angelina Zillo, da Associação Beneficente Hospital
Nossa Senhora da Piedade (HNSP), é uma instituição hospitalar
conveniada ao SUS, que se caracteriza pelo atendimento secundário,
realizando partos e atendimento em obstetrícia de média e baixa
complexidade. Atende também casos referenciados de cidades vizinhas e
demanda espontânea de população não pertencente à cidade. Conta com
serviços de apoio laboratoriais e de imagem. Está em processo de
reformulação dos seus atendimentos, contando no momento com
médicos obstetras, atendendo durante as 24 horas do dia, e uma
enfermeira obstetriz que atende de segunda sexta feira, em período de 8
horas diárias. Também, há plantão de pediatras à distância para
atendimento aos partos nas 24 horas. Neste local são realizados cerca de
60 partos por mês, sendo destes, aproximadamente, 40 pelo SUS.
Em 2008, deu-se o início das ações com vistas à implantação da
“Iniciativa Hospital Amigo da Criança”, com a proibição de bicos artificiais
Aspectos Metodológicos
no local e do uso de sucedâneos do leite materno e com o estímulo à
amamentação logo na primeira meia hora após o parto, atendendo ao
quarto passo da Iniciativa referida. Em outubro daquele ano foi ministrado
um curso de manejo da amamentação, com carga de 18 horas, que visou
treinar profissionais de saúde para estimularem e auxiliarem as mães na
amamentação. É válido ressaltar que este treinamento foi realizado
englobando o pessoal de enfermagem da rede básica de saúde do
município. A maternidade realiza, mensalmente, atividade em grupo com
gestantes e está em fase de implantação de um protocolo de normas e
rotinas a favor do aleitamento materno, Para 2009, é esperada a
concretização do ambulatório de aleitamento materno, com coleta de leite
humano, para manter apoio contínuo à amamentação no ambiente extra-
hospitalar.
É um hospital que está em fase de mudanças para conseguir a
Acreditação e o título de “HAC”. Atualmente, após início das mudanças,
além das ações já apresentadas, realiza aproximadamente 50% de partos
normais e quase a totalidade das puérperas recebe alta em aleitamento
materno exclusivo.
3.3 Sujeitos do estudo
Participaram desta pesquisa puérperas primíparas, maiores de
idade, da cidade de Lençóis Paulista - SP, que tiveram parto pelo SUS na
Maternidade Angelina Zillo do HNSP, sem intercorrências obstétricas e
neonatais. Para serem incluídas no estudo, deviam manifestar desejo de
amamentar, bem como intenção de participar da pesquisa por seis meses
ou até a interrupção completa da amamentação, a partir da data do parto.
Além do grupo de puérperas, para complementação das informações,
foram incluídos como sujeitos desta pesquisa um familiar de referência,
que foi indicado pela própria puérpera.
Aspectos Metodológicos
3.4 Procedimentos de coleta de dados
As estratégias de investigações etnometodológicas utilizam como
técnicas de coletas de dados, preferencialmente, a observação
participante e a compreensão dos símbolos e categorias empíricas que
determinado grupo usa para se referir a seu mundo e aos processos a
que está vinculado (Minayo, 2006).
Neste estudo, os dados foram colhidos por meio da observação
participante e da entrevista semi-estruturada que permitiram a
conformação das categorias empíricas sobre a experiência da
amamentação.
Observação participante pode ser definida pelo contato direto do
pesquisador com o fenômeno observado, obtendo informações sobre a
realidade dos atores sociais em seu próprio contexto. Enquanto parte
desse processo, o observador insere-se face a face com o fenômeno.
Assim, os dados acabam sendo obtidos não apenas de perguntas, mas
também a partir da vivência da própria realidade (Minayo, 2004).
Por entrevista semi-estruturada entende-se aquela que, partindo de
questões básicas relacionadas aos objetivos do estudo, possibilita a
ampliação para outras, que surgem à medida que as respostas vão sendo
obtidas. Permite, também, que os entrevistados participem da elaboração
do conteúdo da pesquisa (Triviños, 1992).
A primeira abordagem da lactante foi realizada durante a internação
hospitalar, por meio de entrevista, quando foram colhidos os dados para
caracterização sociodemográfica, econômica, domiciliar e sanitária da
mesma e de sua família (Apêndice 1), após assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) (Apêndice 2).
Na primeira semana de vida da criança foi realizada visita domiciliar
sendo colhidos dados sobre a situação de saúde da mãe e filho,
especialmente sobre as concepções e experiências da amamentação.
Aspectos Metodológicos
Posteriormente, foram realizadas visitas domiciliares mensais às
participantes, até o final do período estipulado para o trabalho de campo,
até os seis meses de vida da criança, ou até a interrupção do aleitamento
materno.
Da segunda visita em diante, os dados foram coletados
considerando o contexto domiciliar e o enfrentamento dos sujeitos em
relação à amamentação, levando-se em conta principalmente a
perspectiva das mães e dos outras pessoas envolvidas neste processo.
As entrevistas foram iniciadas com as seguintes questões
norteadoras: 1) “Fale-me o que você sabe sobre aleitamento materno e
como obteve esse conhecimento”. 2) “Fale-me sobre sua
expectativa/experiência de amamentar seu/sua filho/filha” ou “Fale-me
sobre sua expectativa/experiência de acompanhar a puérpera/mãe a
amamentar seu/sua filho/filha”. Novas questões foram formuladas e feitas
a puérpera/mãe e, também, aos seus familiares, com base em retórica, a
fim de se buscar todas as questões centrais do presente estudo.
Todas as entrevistas foram gravadas, para obter conteúdo mais
específico e delimitar, posteriormente, as categorias para análise do
estudo. As gravações foram guardadas em local seguro e sigiloso. Após a
transcrição na íntegra das entrevistas, as gravações foram destruídas.
Ressalta-se que não foi possível aplicar cada técnica de coleta de
dados independentemente, pois o desenho do estudo e seu referencial
teórico-metodológico favorecem e permitem interação entre os mais
variados fatores. Portanto, não foram raras as vezes em que um
entrevistado interferiu na fala do outro, havendo momentos de realizar
entrevistas quase que simultaneamente.
Salienta-se que a ficha de avaliação das mamadas (OMS) foi
preenchida em momento subseqüente às entrevistas, sem interferência
dos entrevistados, e baseada em observações ativas. Nela constam
aspectos preconizados mundialmente para avaliação das mamadas,
Aspectos Metodológicos
permitido colher informações sobre a pega, posição e afeto demonstrado
pelo binômio (Anexo C).
As visitas foram suspensas depois da constatação da interrupção da
amamentação por introdução de outros alimentos ou sucedâneos do leite
materno, independente da idade da criança, com a realização de uma
última entrevista abordando as percepções da participante sobre a
ocorrência do desmame.
Todos os dados coletados por meio da observação participante
foram anotados em um diário de campo e transcritos na íntegra, de forma
sigilosa e independente de estarem explícita ou implicitamente
relacionados à temática, ao fim de cada visita. O produto da observação
foi catalogado considerando o sujeito e a data da visita. Esse
arquivamento foi necessário para que, ao fim, fossem analisados de
forma mais intensa ou sob outra ótica – a de convergência dos dados e
entendimento do fenômeno.
3.5 Método de análise de dados
A análise seguiu princípios do Método Hermenêutico Dialético, sendo
realizada mediante um processo indutivo e interpretativo, que é
característico da abordagem qualitativa de pesquisa (Minayo, 2006).
Enquanto a hermenêutica busca as bases dos consensos e da
compreensão na tradição e na linguagem, o método dialético introduz na
compreensão da realidade o princípio do conflito e da contradição como
algo permanente e que se explica na transformação. Seguindo este
método, o cientista que analisa as questões sociais nunca poderá se
esquecer de que os seres humanos não são só objeto de investigação,
são também sujeitos da relação (Minayo, 2006).
Levando em conta as relações entre quantidade e qualidade, a
dialética convida à superação do quantitativismo e qualitativismo na
Aspectos Metodológicos
pesquisa. A hermenêutica, ao mostrar como se realiza o entendimento
dos textos, dos fatos históricos, da cotidianidade e da realidade, ressalta
que suas limitações podem ser fortemente compensadas pelas propostas
dialéticas, que sublinham o dissenso, a mudança e os macroprocessos e
vice-versa (Minayo, 2006).
Para a operacionalização do processo analítico, é necessária a
ordenação dos dados. Essa se dá quando se faz um mapeamento das
informações obtidas no trabalho de campo: transcrição de gravações,
releitura do material, organização dos relatos e do produto escrito da
observação participante e de outros documentos, em determinada ordem,
de acordo com a proposta analítica. (Visa-se nesta etapa uma leitura que
busque homogeneidades e diferenciações por meio de comparações ou
contrastes. – o Mapa Horizontal das Descobertas do Campo. (Minayo,
2006).
Em seguida, ocorre a classificação dos dados, através de uma leitura
horizontal e exaustiva dos textos, com anotações simultâneas das
primeiras impressões do pesquisador, buscando-se as coerências
internas das informações de cada entrevista, de cada observação e dos
outros documentos – é a Leitura Flutuante. Este tipo de leitura permite
estabelecer interrogações para identificar o que surge de relevante
(“estruturas relevantes dos sujeitos sociais”, “as idéias centrais que
tentam transmitir” e os “momentos-chave e suas posturas sobre o tema
em foco”), e de onde surgem as categorias empíricas, ou seja, o conjunto
ou os conjuntos de informações presentes na comunicação. Um passo
futuro é confrontar estas categorias com as categorias analíticas (Minayo,
2006).
Uma nova leitura é realizada de cada subconjunto e conjunto e em
sua totalidade. É a Leitura Transversal, ou seja: o processo de recorte de
cada entrevista ou documento em “unidades de sentido”, por “estruturas
de relevância” ou por “temas”. Os critérios de classificação, em primeira
Aspectos Metodológicos
instância, podem ser tanto “variáveis empíricas” como “variáveis teóricas”
– é a Categorização (gavetas). Em um segundo momento faz-se o
‘enxugamento’ das classificações, agrupando tudo em um número menor
de “unidades de sentido” e buscando compreender e interpretar o que foi
exposto como mais relevante e representativo pelo grupo estudado. As
múltiplas gavetas são reagrupadas em torno de categorias centrais,
concatenando-se em uma lógica unificadora. (Minayo, 2006).
A análise final ocorre quando se procura estabelecer articulações
entre os dados e os referenciais teóricos da pesquisa, respondendo às
questões com base em seus objetivos.
3.6 Aspectos Éticos
Para participarem, foram fornecidos às puérperas esclarecimentos
da finalidade e objetivos da pesquisa, sendo solicitada e assinatura do
termo de consentimento livre e esclarecido em duas vias, uma para o
pesquisador e outra para o sujeito da pesquisa. (Apêndice 2)
Também, foi apresentada a possibilidade de deixar a pesquisa a
qualquer momento, sem prejuízo nenhum para a puérpera e seu filho,
sendo garantido sigilo e privacidade se aceitasse participar. Destaca-se
que na medida em que foram abordados os familiares das puérperas
participantes, os mesmos procedimentos éticos foram estabelecidos.
Em observância às orientações contidas na Resolução CNS 196/96,
o projeto desta pesquisa foi submetido à revisão ética e ao
acompanhamento de Comitê de Ética em Pesquisa da unidade
universitária onde a pesquisadora é aluna regular de programa de pós-
graduação stricto sensu (Anexo B).
Resultados e Discussão
Resultados e Discussão
4.1 Caracterização das lactantes, suas famílias e situação de
aleitamento materno
As nove mulheres, sujeitos desta investigação, seguem identificadas
pelos nomes de pedras brasileiras. A seguir, são apresentadas algumas
características sociodemográficas e familiares de cada uma delas. Essa
codificação serviu também para identificar os depoimentos utilizados para
ilustrar as “categorias empíricas” apreendidas. As depoentes e o
momento da entrevista estão representados pelo codinome e as siglas
1S, 1M, 2M, 3M, 4M, 5M e 6M, que se referem às entrevistas da primeira
semana, primeiro mês, segundo mês, terceiro mês, quarto mês, quinto
mês e sexto mês de observação/entrevista, respectivamente. Ressalta-se
que para identificar os depoimentos dos familiares foi seguida
representação semelhante, com aumento da sigla F, de familiar –
exemplo: Turmalina, F, 1M. No caso das citações dos diários de campo,
foram utilizadas as siglas DC, como no exemplo: Turmalina, DC, 2M.
Turmalina
Tem 30 anos de idade, é casada legalmente. O marido tem 41 anos.
Nenhum dos dois tem filhos de relacionamentos anteriores. Ele tem
emprego fixo como usineiro, renda mensal em torno de 2 salários
mínimos. Turmalina não tem renda fixa, atua como manicure. Ambos
iniciaram a faculdade e não terminaram por falta de condições financeiras.
São evangélicos atuantes, tendo se conhecido na Igreja. Moram em casa
alugada, que fica nos fundos de outra; tem quatro cômodos, ligação à
rede elétrica, de água e de esgoto. Turmalina não tinha a intenção de ter
filhos, porém seu marido queria muito. O núcleo familiar principal se
compõe pelo casal e a criança. O filho é menino, nascido de parto
cesariano por falha de indução do parto normal. O casal divide o quarto e
o guarda-roupa com a criança.
Resultados e Discussão
Citrino
Tem 23 anos de idade, o marido 24 anos. Casaram-se legalmente após o
nascimento do filho. Nenhum dos dois tem filhos de relacionamentos
anteriores. Os dois têm emprego fixo: ele como açougueiro, tem renda
mensal de dois salários mínimos, e ela como balconista recebe
mensalmente um salário mínimo. Citrino iniciou a faculdade, porém
interrompeu devido à gestação. Ele tem ensino médio completo, não
gosta de estudar e não pretende seguir os estudos. Ela é evangélica, ele
católico. O casal mora em casa alugada, que fica nos fundos de outra;
tem quatro cômodos, ligação à rede elétrica, de água e de esgoto. A
gestação não foi planejada. O núcleo familiar principal se compõe pelo
casal e o bebê. O filho é menino, nascido de parto cesariano, por
apresentação pélvica. Citrino entrou em licença maternidade 15 dias
antes do parto. O casal divide o guarda-roupa com o bebê, que tem um
berço na sala, transformada em quarto, mas dorme no carrinho no quarto
dos pais.
Topázio
Tem 18 anos de idade, o companheiro 20 anos. Não são casados
legalmente. Amasiaram-se após a descoberta da gestação. Nenhum dos
dois tem emprego fixo; ele conta com pensão alimentícia do pai falecido.
Ambos não completaram ensino médio, não gostando de estudar. São
católicos não praticantes. O casal mora em uma casa ao fundo da casa
da mãe dele, com quatro cômodos, ligação à rede elétrica, de água e de
esgoto. A gestação foi desejada para que pudessem se unir. O núcleo
familiar principal é o casal e o bebê, e se estende para as duas famílias,
que são vizinhas, e juntas somam nove pessoas. A filha é menina,
nascida de parto cesariano por falha de indução do parto normal. O casal
divide o quarto e o guarda-roupa com o bebê.
Resultados e Discussão
Ônix
Tem 26 anos de idade, o marido 28 anos. Apressaram o casamento logo
após a descoberta da gestação. Namoravam havia quatro anos. Os dois
têm emprego fixo: ele como autônomo, recebe mensalmente cerca de
quatro salários mínimos e ela, como secretária, um salário mínimo. Ele
tem curso tecnológico e ela pretende fazer faculdade, mas ainda não se
decidiu por qual carreira. São evangélicos praticantes. Ônix mora em casa
alugada, com seis cômodos, ligação à rede elétrica, de água e de esgoto.
O núcleo familiar principal compõe-se pelo casal e o bebê. A filha é
menina, nascida de parto normal espontâneo. Ônix tirou licença
maternidade logo após férias, 20 dias antes do nascimento da filha. O
bebê tem quarto próprio.
Ametista
Ela tem 24 e o marido 25 anos de idade. Casaram-se antes da gestação.
Ela se ocupa dos afazeres domésticos e ele é vendedor, com salário fixo
mensal de um salário mínimo e meio mais comissões. Ambos
completaram o ensino médio, e não pretendem cursar faculdade. O casal
é católico praticante, ele atua como professor e lidera um grupo de jovens
de sua igreja. Moram em casa própria, financiada, construída com ajuda
dos pais de ambos. A casa tem cinco cômodos, ligação à rede elétrica, de
água e de esgoto. O núcleo familiar principal é composto pelo casal e a
filha, nascida de parto cesariano por falha de indução do parto normal. A
filha tem quarto próprio.
Quartzo
Ela tem 18 e o companheiro 19 anos de idade. Não são casados
legalmente. Ele foi morar com ela na casa da mãe dela após a descoberta
da gestação. Ele tem ensino médio completo e não pretende cursar
faculdade. Ela interrompeu os estudos, involuntariamente, com a
Resultados e Discussão
descoberta da gestação no terceiro colegial. São católicos não
praticantes. Ele é ajudante de pedreiro, com renda mensal de cerca de
um salário mínimo. Ela não trabalha, vive da renda da mãe, que ganha
por mês dois salários mínimos como cozinheira, com o qual paga aluguel
e as despesas da casa. Quartzo mora em casa alugada que tem seis
cômodos, ligação à rede elétrica, de água e de esgoto. O núcleo familiar
principal é composto pelo casal, a filha e a mãe de Quartzo. A filha
nasceu de parto normal induzido com sucesso. A filha tem quarto próprio,
mas dorme na cama com a mãe e o marido dorme no quarto da filha ou
em um colchão no quarto da companheira.
Ágata
Ela tem 32 anos de idade e seu marido 35 anos. São casados legalmente.
O casal aguardou alguns anos após o casamento para ter filhos, e
pretende permanecer somente com um. Ele é professor na rede básica de
ensino e ela se ocupa dos afazeres domésticos. Ele completou o ensino
superior e ela o médio; ela não pretende cursar faculdade. Ambos são
católicos não praticantes. A renda mensal dele é de três salários mínimos
e é complementada com a renda de um salário mínimo, proveniente da
aposentadoria do pai de Ágata, que mora com eles. A casa é própria,
financiada, com seis cômodos e ligação à rede elétrica, de água e de
esgoto. O núcleo familiar principal é composto pelo casal, o filho e o pai
de Ágata. O filho nasceu de parto normal conduzido e divide o quarto e o
guarda-roupa com os pais.
Água Marinha
Ela tem 20 anos de idade e o marido 21 anos. Casaram-se e, logo em
seguida, Água Marinha engravidou. Ela é evangélica e ele católico,
nenhum dos dois praticantes. Ambos completaram o ensino médio, sem
pretensões de continuarem os estudos. Ela não trabalha. Ele é
Resultados e Discussão
açougueiro, tendo uma renda mensal de cerca de dois salários mínimos.
Recebem ajuda financeira dos pais dele, devido às dívidas com a
construção da moradia, casamento e, em seguida, gestação. O casal
mora em uma edícula construída nos fundos da casa da mãe dele; que
tem dois cômodos e ligação à rede elétrica, de água e de esgoto,
compartilhada com a casa da frente. Água Marinha e seu marido dividem
o quarto e o guarda-roupa com o bebê. O núcleo familiar principal é
centrado no casal e na filha, estendendo-se para os pais e a irmã dele.
Água Marinha foi abandonada pela mãe com 1 ano de idade e foi criada
por uma tia. A filha nasceu de parto normal induzido com sucesso.
Pirita
Ela tem 18 e o companheiro 27 anos de idade. Ela não trabalha e ele é
soldador, com renda mensal de aproximadamente dois salários mínimos.
Uniram-se devido à gestação. São católicos não praticantes. Moram em
uma casa alugada, nos fundos de outra, com três cômodos, ligação à
rede elétrica, de água e de esgoto. Não recebem ajuda de familiares, pois
Pirita é afastada da família. Ela não pretende e nem tem condições de
continuar os estudos, embora não tenha concluído o ensino médio. O
núcleo familiar principal é composto pelo casal e a filha, nascida de parto
normal espontâneo. O quarto e o guarda-roupa são divididos pelos três. O
quarto é também a sala da casa.
Como outro aspecto importante para caracterização deste grupo de
lactantes e de suas famílias, na seqüência, apresenta-se um quadro
ilustrativo sobre a situação de aleitamento materno encontrada, no
período delimitado para o presente estudo.
Resultados e Discussão
Quadro 1 - Tipos de aleitamento nos primeiros seis meses de vida das
crianças.
Codinome
1
Semana
1
Mês
2
Meses
3
Meses
4
Meses
5
Meses
6
Meses
Turmalina
AME AME AME AME AME AME AC
Citrino
AME AME AME AME AC
Topázio
AME AMP AMP AC
Ônix
AME AME AME AME AME AME AC
Ametista
AM AM AMP
Quartzo
AM AM AM AM
Ágata
AME AME AME AME AM
Água
Marinha
AM AM
Pirita
AME SI SI SI SI SI SI
Legenda: AME – Aleitamento Materno Exclusivo, AMP – Aleitamento
Materno Predominante, AM – Aleitamento Materno, AC – Alimentação
Complementar, SI – Sem Informação.
Resultados e Discussão
4.2 Descrição etnográfica do contexto do estudo
O trabalho de campo teve seu começo na maternidade, quando a
pesquisadora estabeleceu o primeiro contato com as puérperas, a fim de
incluí-las na pesquisa e, assim ocorrendo, obter a indicação dos familiares
de referência para também participarem do estudo. De todos os
participantes, prevaleceu como familiar de referência o
marido/companheiro (pais da criança). Este momento serviu, ao mesmo
tempo, para iniciar a coleta de dados sobre aspectos sócio-demográficos
e familiares e para agendar as visitas subseqüentes nos respectivos
domicílios.
Ao partir para as visitas nos domicílios, durante a primeira semana
de vida da criança, constatou-se que o grupo selecionado contava com
lactantes que residiam em diferentes pontos do município, com
predominância de regiões periféricas. A maior parte dos domicílios era
simples, com quatro cômodos, localizados nos fundos de outros
domicílios, com entradas semi-independentes. Todos possuíam ligação à
rede elétrica, de água e de esgoto. Constatou-se que os núcleos
familiares principais eram compostos, na maioria, pelo casal e o novo
integrante. Estes casais formaram-se na maior parte das situações por
união legal e religiosa e desejavam ter filhos após o casamento.
Ao iniciar o estudo no contexto cultural das puérperas, de um modo
geral, houve uma recepção acolhedora, porém, tímida por parte das
mesmas e de seus familiares.
Cabe salientar que a relação previamente estabelecida com as
lactantes, durante o período que permaneceram na maternidade,
mostrou-se um fator muito importante para que a pesquisadora pudesse
se aproximar e introduzir-se no contexto que se pretendia observar.
Quanto aos familiares, entretanto, percebeu-se certa resistência inicial
Resultados e Discussão
para a aproximação pretendida por não terem sido abordados
anteriormente.
Foi percebido e relatado, durante os encontros, o desejo da
presença da pesquisadora no domicílio, por parte das lactantes, pois
nesses momentos poderiam mostrar o/a filho/a e os cuidados que
estavam realizando no geral e quanto à amamentação, além de estarem
sanando eventuais dúvidas. Sobre este aspecto, em todas as visitas, na
medida da necessidade demonstrada, procurou-se fornecer o apoio aos
mais variados aspectos relacionados à saúde da criança, em especial à
amamentação.
Em todos os domicílios, no primeiro contato, a recepção foi no
portão pelas próprias puérperas. Da segunda visita em diante, a maioria
das lactantes autorizava a entrada sem receber a pesquisadora no portão,
como também não a acompanhando até a saída.
Em todas as visitas, foram realizadas observações sobre aspectos
físicos e de organização e funcionamento dos domicílios, com especial
atenção às relações familiares e ao modo como a amamentação
acontecia nestes contextos.
Para complementar a coleta de dados, a prática da amamentação foi
observada, o que possibilitou ampliar as informações sobre a relação
entre a mãe e filho e demais presentes nestes momentos, além de
consolidar a interação pesquisadora-pesquisados. As observações de
mamada foram feitas sem interferência direta da pesquisadora, que ao
final da visita se propunha a sanar dúvidas da puérpera ou do familiar que
ocasionalmente fossem levantadas. A amamentação foi observada
durante todas as visitas. As mães, em geral, não costumavam falar muito
durante os períodos de amamentação, ao contrário do familiar de
referência, que se sentia mais confortável para falar enquanto observava
a amamentação e, simultaneamente, auxiliava a puérpera nesse
momento. Percebeu-se em alguns casos a interferência negativa dos
Resultados e Discussão
familiares, no sentido de aumentar o stress do binômio mãe-filho ou
mesmo interrompendo o ato de amamentar ou a sua tentativa. Essas
observações se tornaram mais claras com as nutrizes que passaram pelo
processo do desmame precoce.
Foi possível constatar que as relações entre os casais sempre se
mostrou de carinho e cumplicidade intensos, principalmente entre aqueles
que não tinham familiares próximos. Os familiares de referência
mostraram-se pontos de apoio fundamentais para as puérperas,
auxiliando tanto nos afazeres domésticos quanto nos cuidados com o
filho. Porém, dois casais especialmente chamaram a atenção pela falta de
cumplicidade entre o próprio casal no tocante ao filho recém-nascido,
principalmente nos momentos de amamentação, quando o familiar, nos
dois casos o marido, se afastava do binômio mãe-filho e acabava
prejudicando indiretamente a amamentação e a relação entre os três
membros do triângulo, como se pode perceber com trechos extraídos de
diários de campo:
A depoente estava na sala, repleta de visitas, sentada no sofá,
ao lado de seus pais. Sua filha estava no colo da avó, que a
balançava, dizendo que a bebê estava muito nervosa, não
parava de chorar. Estavam também na sala duas primas, com
três filhas pequenas, uma tia e um tio, com uma filha
adolescente, o marido, que estava no computador trabalhando
e seu pai, assistindo televisão. A depoente estava nitidamente
preocupada em receber bem todas as visitas. A avó entregou a
neta para a mãe, dizendo que a mesma estava com fome, e,
na sala, com toda aquela movimentação, a depoente tentou
amamentar a filha. A criança sugou por menos de um minuto e
largou o peito. Imediatamente a avó já a pegou, tentando
colocá-la para arrotar, e vendo a criança com soluços, disse
que seria necessário pegar uma bolinha de lã e colocar em sua
testa para que parasse de soluçar. Não devolveu a criança
Resultados e Discussão
para a mãe, que cobriu o peito com o soutien e a camiseta.
Neste ponto a avó, que ainda balançava a neta no colo, voltou
a dizer que a criança estava nervosa, colocou uma chupeta na
boca da menina para acalmá-la, e pediu à filha que preparasse
uma mamadeira, pois a criança devia estar com fome. A
depoente foi até a cozinha para iniciar o preparo da
mamadeira, trouxe comidas e bebidas para todos na sala.
(Ametista, DC, 1)
Sem maiores explicações o marido disse à depoente que iria
sair, e saiu sem nem mesmo demonstrar um gesto de carinho
para com ela. Após sua saída, a depoente e sua mãe
explicaram que a família dele não concordava com a atitude
tomada pela mãe na noite anterior Como a criança chorava
muito de fome e a mãe não conseguia amamentar a avó
decidiu comprar uma mamadeira que estava sendo usada
desde então. O pai apoiou sua família, não concordando com a
atitude. Porém, destacaram que em momento nenhum durante
a noite ele havia acordado para ajudar a esposa e a filha, que
choravam muito, e que ninguém entendia a atitude de sua mãe
como uma forma de conseguir acalmar as duas, visto que a
depoente não estava conseguindo amamentar. A puérpera
disse estar passando por uma situação muito difícil, pois ele
quase não ajuda em casa. Ela demonstra muita preocupação,
pois a sua mãe, que é quem a ajuda, iria viajar a trabalho no
dia seguinte e só retornaria alguns dias depois. E diante da
falta de ajuda do pai da criança no cuidado com a filha, tanto
ela como a mãe não sabiam o que fazer, pois a depoente é
extremamente ansiosa e não está conseguindo se entender
com a filha. (Quartzo,DC, 1S)
Resultados e Discussão
Os casos acima, que apontam o início do desmame precoce, são
opostos aos apresentados a seguir, em que houve sucesso do
aleitamento exclusivo:
Contou que se casaram poucos meses após terem se
conhecido, e que vivem muito felizes, porém expressava
tristeza ao falar da família e sua história, por vezes ficando com
os olhos marejados. Expressão essa que mudava ao falar do
marido, quando delicadamente sorria. O marido permaneceu
ao seu lado o tempo todo. Ambos relataram a felicidade de
terem ganhado um bebê. Frisou sua felicidade em poder
amamentar seu filho, e a alegria de ter um marido que
permanecia sempre ao seu lado, quer fosse nos afazeres
domésticos, quer fosse aos cuidados com o bebê. (Turmalina,
DC, 1S)
O que se pode apreender durante todo o período foi uma
grande integração entre todos os familiares, que se tratavam
sempre com muito carinho e respeito, demonstrando, inclusive
grande dedicação e preocupação com o casal e a bebê.
Durante a visita também foi possível acompanhar uma
mamada, que contou com apoio direto do pai, que acomodou a
mãe na poltrona para amamentar, e ficou do seu lado o tempo
todo, por vezes acariciando a filha, por vezes acariciando a
esposa, se preocupando inclusive com a postura e conforto da
mãe ao amamentar. Foi o pai quem pegou a filha no colo após
a amamentação e a fez arrotar, devolvendo-a para os braços
da mãe para que tentasse mamar mais um pouco antes de
dormir. (Ônix, DC, 1S)
Albernaz et al. (2008), em estudo sobre a influência da rede de apoio
à amamentação, realizado no município de Pelotas/RS, destacam que
uma equipe treinada para apoio e promoção da amamentação foi capaz
Resultados e Discussão
de aumentar estes níveis naquela cidade, principalmente as taxas de
AME nos seis primeiros meses de vida, através de visitas periódicas de
uma equipe especialmente treinada para isso, composta por um pediatra
e três enfermeiras. Giugliani (1994) destaca que o fato de as mães terem
uma união estável e o apoio de outras pessoas, especialmente do
companheiro, parece exercer uma influência positiva na duração do
aleitamento materno, e que tanto o apoio social e econômico quanto o
emocional e educacional parecem ser muito importantes, sendo o
companheiro a pessoa de maior peso nesses diferentes tipos de apoio.
Quanto ao papel da avó, França et al. (2008) demonstraram que a co-
habitação com a avó materna mostra-se associada ao uso de mamadeira,
tanto aos sete como aos trinta dias de vida, fato que não se relacionava
com a avó paterna, e explicam o fato na maior influência exercida da mãe
sobre a filha do que sobre a sogra sobre a nora, salientando que isso
pode se dever ao fato de que a maioria das avós teve seus filhos nas
décadas de 60 e 80 do século passado, quando o aleitamento não era tão
valorizado, com estímulo do uso de água e chás através dos pediatras, e
quando também imperava a crença do leite fraco ou pouco leite (França
et al., 2008).
Essa rede de apoio se traduz então num item de suma importância
para a lactação a partir do momento em que se pretende modificar as
taxas de aleitamento, devendo-se estender a atenção profissional para os
familiares, pois são estes que estão ao lado da lactente durante todo o
período. As interferências positivas e negativas desta rede ficaram claras
pelas observações realizadas, sendo possível identificar que marcaram
sua influência no sucesso ou insucesso da lactação de forma direta.
Cabe lembrar que todas as mulheres incluídas neste estudo
apresentaram o desejo de amamentar seus filhos, com significativa e
explícita expectativa positiva sobre esta prática. De um modo geral, as
expectativas dos familiares quanto ao sucesso da amamentação,
Resultados e Discussão
também, foram apreendidas a partir dos primeiros contatos com os
mesmos. Coerentemente, em todas as visitas realizadas na primeira
semana de vida da criança todas estavam em aleitamento materno,
porém nem todas em aleitamento materno exclusivo. Tais aspectos
permitem inferir que apesar de apresentarem expectativas positivas,
algumas lactantes, ao se depararem com dificuldades, conseguem
superá-las outras não. Essas observações foram confirmadas pelos
depoimentos colhidos.
4.3 Experiência de amamentar
Partindo dos contextos cotidianos de vida das lactantes, o estudo
etnográfico realizado permitiu apreender a experiência da amamentação,
especialmente, privilegiando a perspectiva dos sujeitos diretamente
envolvidos com este fenômeno. Ao mesmo tempo, a utilização do método
hermenêutico-dialético possibilitou a sistematização dos depoimentos das
lactantes e de seus familiares e das anotações resultantes das
observações realizadas sobre a referida experiência, em categorias
empíricas que seguem apresentadas e discutidas por categorias
operacionais que foram delimitadas conforme o que se pretendeu dar
destaque neste estudo.
Resultados e Discussão
Quadro 2 – Quadro Teórico das Categorias Encontradas
Experiências deAmamentar
Iniciandoa
amamentação
Mantendoo
aleitamento
maternoexclusivo
Vivenciandoo
processodo
desmameprecoce
Acho que não sei quase
nada sobre amamentação
Aprendi um pouco em
cada lugar
É bom amamentar, mas
tem problemas
A
mamentar meu filho é um
momento mágico
Problemas surgem, mas
vou me adaptando e
consigo amamentar
Sei que amamentar é o
melhor para meu filho
Recebo ajuda com as
tarefas diárias
Fui bem informada sobre a
amamentação
Eu não queria, mas
precisei desmamar
Se fosse fácil amamentar,
eu teria conseguido
Resultados e Discussão
4.3.1 Iniciando a amamentação
Relacionadas à categoria essa operacional, as categorias empíricas
que emergiram dos depoimentos das puérperas e de seus familiares na
primeira semana após o parto e que retratam as experiências iniciais com
o aleitamento materno foram: “acho que não sei quase nada sobre
amamentação”; “aprendi um pouco em cada lugar”; “é bom amamentar,
mas tem alguns problemas”.
“Acho que não sei quase nada sobre amamentação”
Ao lado das expectativas favoráveis à amamentação, detectadas
desde o nascimento das crianças, as puérperas mostraram-se bastante
inseguras na primeira semana após o parto quanto a essa prática,
relatando que tinham poucos conhecimentos sobre o assunto, como
exemplifica o seguinte depoimento:
Nossa! Por enquanto, não sei nada... (risos)... Me ensinaram
um pouco, mas eu ainda não aprendi... Ah! Não lembro...
(Pirita, 1S)
Segundo Faustino-Silva et al. (2008), é esperado que a primípara
apresente insegurança diante da nova situação e a sua dificuldade de
expressar os sentimentos envolvidos com a amamentação. Esse
sentimento pode ser percebido por meio da forma como apontaram seus
conhecimentos, caracterizada pela repetição do aspecto de não se
sentirem sabedoras do que deveriam sobre aleitamento materno.
A análise mais atenta dos depoimentos, entretanto, revelou que no
início da experiência com a amamentação, as lactentes demonstraram
conhecer, principalmente, as vantagens do aleitamento materno tanto
para o bebê: promoção da saúde, proteção contra doenças, nutrição e
Resultados e Discussão
crescimento adequados e quanto para a mãe: prazer e recuperação das
condições maternas logo depois do parto:
Ah! É bom pra saúde dele, né? Que é melhor...é
gostoso...(Água Marinha,1S)
Eu sei que é importante, que protege o meu filho de doenças,
que ajuda ele a crescer mais forte, né? (Ágata, 1S)
Eu sei que é muito importante amamentar, pois o leite do peito
é o melhor alimento para o bebê e protege contra doenças...
(Ametista, 1S)
Tem muitos nutrientes e ajuda a mãe a se recuperar melhor
depois do parto, que o bebê não precisa de mais nada além do
leite materno. (Quartzo, 1S)
Esses conhecimentos revelaram-se muito próximos aos postulados
pela ciência (Alden et al. 2002), sendo também encontrados em estudo
realizado no Rio de Janeiro/RJ por Sandre-Pereira et al. (2000), cabendo
ressaltar que quando apontadas as vantagens do aleitamento materno,
essas são ligadas a aspectos biológicos que, justamente, são os mais
amplamente divulgados através de campanhas, cartazes e profissionais
de saúde. Sendo memorizados e internalizados pelas mães, tais
informações passam a constituir as justificativas que as puérperas
apresentam para sua opção em amamentar.
Outro aspecto lembrado sobre a amamentação, que encontra
respaldo na literatura científica (Faustino-Silva et al., 2008), foi a
oportunidade para o estabelecimento do vínculo mãe-bebê:
É um contato que tem entre mãe e filha... (Água Marinha, 1S)
Resultados e Discussão
Os depoimentos elaborados nessa fase da amamentação também
revelaram que as puérperas fazem alguma idéia a respeito da duração e
exclusividade recomendadas quanto ao aleitamento materno e sobre a
importância da alimentação materna nessa fase:
Ah, não sei se tá certo, mas assim... Eu sei que é importante a
gente dar bastante no começo, não cortar, não tentar dar outra
coisa, chazinho, assim, essas coisas. E a gente saber a
alimentação, que tudo que a gente come vai através do
aleitamento pro bebê, então eu me vigio, assim... Eu não tomo
refrigerante, nada dessas coisas, porque eu sei que vai direto
pra ele... Mais é isso, e que é muito importante nos primeiros
meses de vida, e que a gente não pode deixar... Ah! Porque...
eu não sei explicar... Mas eu acho que é essencial. Tudo que
você teve é o que vai passar pra ele. Então, se você corta isso
dá bastante problema, né? (Citrino, 1S)
A interferência da alimentação materna na amamentação é uma
crença cultural que merece destaque. Bitar (1995) estudando essa crença
na comunidade de Itapuá/PA verificou os sujeitos pesquisados também
referiram que tudo que a mulher come “passa no leite” para a criança, e
que muito do que se come faz mal à saúde e deve ser evitado. Apesar da
marcada influência do saber popular em relação ao assunto, existem
evidências científicas que respaldam essas idéias, tanto em relação à
alimentação e hidratação maternas quanto a substâncias e medicações
utilizadas na vigência da amamentação.
Na vivência profissional da autora do presente estudo, esse traço
cultural está presente na maioria dos atendimentos às lactantes de todas
as faixas etárias e situações sócio-econômicas. Do mesmo modo, são
percebidos empiricamente que os profissionais de saúde também
relacionam a alimentação materna com manifestações positivas e
negativas no lactente. Isso também é percebido em relação à rede social
Resultados e Discussão
das lactentes que reforça os conhecimentos passados através das
gerações, e contribui para a formação das opiniões e atitudes. Assim, as
crenças e os tabus sobre aleitamento permeiam sua prática, conduzindo
para o desfecho final da amamentação, como ressalta Araújo (1997)
referindo que as opiniões e interferências externas têm grande influência
no resultado final da amamentação.
Ainda, sobre a fundamentação dos conhecimentos das puérperas
quanto ao aleitamento materno, chama a atenção um depoimento que
revela a possibilidade do saber apropriado pelo leigo estar mais
atualizado e cientificamente sustentado do que o saber técnico:
Eu sei que é importante pra fazer minha filha crescer forte e
saudável, mas é difícil acreditar, né? Principalmente se a gente
não sabe direito das coisas... Porque na primeira consulta da
minha filha no pediatra, quando ela tinha 4 dias, ele já mandou
dar água, suco e chá, falando que o leite do peito não ia
sustentar ela, porque ela é grandona... Ainda bem que eu
pesquisei de novo na Internet antes de dar, porque eu quero
amamentar, e eu tenho bastante leite, e não acho que minha
filha precisa disso. Eu sei que minha filha não precisa nem de
chá nem de água... Só que chupeta eu acabei comprando
porque meu marido acha bonito, criança chupar chupeta. Só
que ela não gostou muito não. Ainda bem! (Ônix, 1S)
As dificuldades relacionadas à amamentação na primeira semana
incluem principalmente a introdução de bicos artificiais e a pressão
exercida por outras pessoas para o uso de águas e chás. Esses fatores
são facilmente revertidos por meio da formação da rede de apoio, como
demonstrado anteriormente por Albernaz et al. (2008), Giugliani (1994) e
França et al. (2008). A partir do momento em que se propicia essa rede
de apoio, renovam-se conhecimentos e mudam-se práticas. Passa-se a
Resultados e Discussão
incentivar o aleitamento materno, demonstrando todos os seus
benefícios, tanto para a saúde da nutriz quanto para a saúde do seu filho,
pois mesmo estando ciente da importância da amamentação, a maioria
das nutrizes acaba sofrendo pressão do seu círculo social, podendo ceder
a essas pressões, na maioria das vezes com impacto negativo sobre sua
manutenção.
“Aprendi um pouco em cada lugar”
Conforme as puérperas falavam sobre seus conhecimentos quanto à
amamentação, relacionavam às fontes de aprendizagem, sendo possível
identificar os contextos de obtenção das informações e quem as emitiu:
Nas reuniões de gestante, no posto de saúde. (Quartzo, 1S)
No posto ninguém me falou nada. E, eu não fui à reunião de
gestantes porque no dia que estava marcado não deu pra eu
ir... (O que aprendi foi com) aquelas mulheres que vêm pra
ajudar na maternidade... (Pirita, 1S)
Ah! Os outros falando... Lá no hospital mesmo, com as
enfermeiras conversando, falando... (Água Marinha, 1S)
Lá no hospital também me ensinaram um pouco... e no livrinho
tem bastante coisa... Aquele que deram na alta do
bebê...(Ágata, 1S)
No município, são vários os locais e os meios onde e pelos quais
se vinculam informações sobre o aleitamento materno durante a
gestação, com destaque às reuniões de gestantes realizadas nas
unidades básicas de saúde e às reuniões de gestantes e parturientes
Resultados e Discussão
realizadas pela equipe da maternidade local. A literatura atual traz relatos
de estudos específicos e locais, que apontam para o maior aprendizado
no período anterior e no momento do parto, com conseqüências mais
marcantes no primeiro mês após esse evento (Percegoni et al.,2002,
Sandre-Pereira et al., 2000, Coutinho et al., 2005).
Pelos depoimentos das puérperas, foi possível detectar também a
importância dos materiais educativos produzidos e fornecidos pelos
serviços de saúde, sejam eles específicos para a amamentação, como no
caso do “livrinho” distribuído na maternidade, ou do cartão da criança
distribuído na maternidade e nas unidades básicas de saúde para
subsidiar o acompanhamento da vacinação e do crescimento e
desenvolvimento infantil.
Ao mesmo tempo, constatou-se que as famílias, incluindo o atual
companheiro, configuram-se como importante fonte de informações sobre
o aleitamento materno, em diferentes momentos e situações:
Com a minha família. (Quartzo, 1S)
Meus pais sempre falaram sobre isso, né? (Citrino, 1S)
Ah! Eu tenho meus irmãos e irmãs, que já tiveram
filhos...(Ágata, 1S)
Eu to aprendendo com o meu marido...(Pirita, 1S)
Neste sentido, fica evidente que as puérperas estão muito abertas
às informações e opiniões de pessoas bem próximas a elas, nas quais
elas depositam total confiança e, como demonstra Bitar (1995), essa
condição influencia sobremaneira o comportamento das mesmas perante
a amamentação. Entretanto, para algumas puérperas, a obtenção de
Resultados e Discussão
informações sobre o assunto deu-se de maneira mais ativa, utilizando-se
da consulta em livros, materiais educativos e na Internet:
No começo da minha gestação eu comprei livro, comecei a me
orientar. Daí, eu também já comecei a estudar. (Citrino, 1S)
Na Internet...(Quartzo, 1S)
Eu nunca tinha me interessado por isso. Porque quando eu
casei, eu até falei pro meu marido que eu não queria ter filho.
Agora que eu comecei a me informar. Que nem hoje mesmo,
eu peguei a carteirinha de vacinação, e lá tem muita coisa. Eu
peguei, comecei a ler, comecei a me interessar, né? Porque
agora isso faz parte da minha vida, tem que dar muita
importância pra isso. (Turmalina, 1S)
Pode-se constatar que, no início da amamentação, as puérperas
buscam aplicar as orientações técnicas recebidas para alcançar sucesso,
contudo imprimem suas próprias convicções nesta prática:
A moça ensinou e ensinou a pegar assim em forma de “c”,
porque aí sai mais leite ainda... Aí, ela chupa com mais
vontade ainda... E, antes de eu dar o peito pra ela eu ainda
passo um pano molhado, assim... (gesto de limpar o peito)
Porque eu não quero dar o peito suado pra ela, porque sua,
né? E, às vezes, quando eu dou o peito pra ela sem limpar ela
não pega. Aí, o meu marido vai lá, molha o paninho, eu limpo e
ela mama bastante... Ela acaba de mamar e eu tiro mais um
tanto assim no vidro... (gesto indicando cerca de 4 dedos) E,
ela mama bem, nos dois peitos até soluçar. E, ainda assim, eu
jogo leite fora, é muito leite! (Topázio, 1S)
Resultados e Discussão
Em destaque, um depoimento aponta que a lactante somente
aprendeu a amamentar, de fato, com a prática, especialmente quando a
mãe se dispõe a isso:
Mas foi quando eu peguei ela pela primeira vez e não sabia o
que fazer que eu aprendi mesmo! Que eu aprendi de verdade!
(Ônix, 1S)
Muito feliz... (choro). É maravilhoso. É amor. Eu sinto dor. Muita
dor. É difícil acomodar ele. Uma porque eu tenho seio grande,
e acho que é mais difícil ainda, né? Então, eu tô tentando me
adaptar ao jeitinho dele, do jeito que ele fica mais confortável
no meu colo... Já tentei usar travesseiro, já tentei amamentar
deitado, mas eu escutei um pediatra falando que não é bom
amamentar deitado porque o bebê afoga, porque dá dor de
ouvido. Então, assim... Eu tô me adaptando... se às vezes dá
pra colocar ele num lugar mais alto aí eu fico meio
desconfortável, eu fico desconfortável mas eu fico ali firme e
forte! É prazeroso amamentar! Eu fico olhando, fico admirando,
vendo ele ali... É muito bom, ser mãe é muito bom! É muito
bom amamentar... Porque eu achava que não ia poder
amamentar e às vezes eu chorava aqui em casa, falava pro
meu marido que eu num ia poder amamentar, que era uma
pena, mas na hora que a V (médica) chegou e falou “eu
conversei com o G (médico) e ele falou que não tem problema
nenhum, pode amamentar, força”... Eu cheguei aqui em casa,
porque no hospital ele não queria pegar... E, aí foi... Ah, quero
amamentar bastante, né? Pelo menos, até os seis meses, que
é o que os médicos falam... (Turmalina, 1S)
Particularmente, neste último discurso, a amamentação se manifesta
por um sentimento ambíguo e contraditório que, como descrito por
Resultados e Discussão
Silva (1990), oscila entre o fardo e o desejo. Segundo Almeida e Gomes
(1998) mesmo as mulheres que encaram o aleitamento como um ato
biologicamente determinado percebem limites em sua prática e sentem a
necessidade de desenvolver um aprendizado, evidenciando que o ato de
amamentar não é assim tão instintivo.
“É bom amamentar, mas tem problemas”
Entre os inúmeros cuidados a serem aprendidos e realizados com o
recém-nascido, o início da experiência de amamentar para as puérperas
desencadeou percepções e sensações contraditórias:
Ah! Ela é muito pequenininha, né? Eu tenho medo de pegar
ela, cuidar dela... O meu marido que tá dando banho, trocando
fralda... (Topázio, 1S)
Ah! É gostoso. Só é ruim quando racha o bico... Ah! Agora
melhorou, mas doeu muito nos primeiros dias... (Pirita, 1S)
Ao relatarem as experiências com a amamentação, a maior parte
das puérperas apontou as dificuldades enfrentadas para se adequarem
ao processo, tornando evidente que a pega inadequada é a principal
causa dos problemas:
Tá sendo bom... Dói um pouquinho, mas vendo a carinha dela
é gostoso! A gente se sente bem, sabe? É pouquinho mesmo...
Doeu porque ela mama muito, machucou meu peito. Um já
cicatrizou, nem dói mais, mas o outro ainda dói. Olha! Ela
pensa que é chupeta... Principalmente de noite, fica mamando
a noite inteira. Muito! Ela dorme só um pouquinho, daqui a
pouco acorda. Aí, ela chora. Eu ponho ela no peito, e ela
Resultados e Discussão
para... É assim ó: se ela tá acordada, ela tá mamando. Ela fica
acordada o dia inteiro e de noite ainda quer ficar acordada pra
ficar mamando! Quase não me deixa dormir... (Água Marinha,
1S)
De fato, as dificuldades encontradas podem ser determinantes para
a lactação. A dor relatada, sendo provavelmente conseqüente de uma
pega incorreta é perfeitamente evitável com a adoção de medidas
profiláticas no curso do ciclo gravídico-puerperal Vinha (1999). Assim, a
orientação e o apoio antes e depois do surgimento da dor poderiam evitar
na mulher tanto o sofrimento físico, quanto a exposição ao risco do
desmame precoce (Araújo, 1997).
Barros et al. (1994) demonstraram a possibilidade dessa exposição
ao referido risco, em estudo que identificou o significativo
desconhecimento das puérperas quanto às formas de se prevenir os
problemas mais comuns do início da amamentação e que podem
ocasionar seu insucesso.
Destaca-se que o enfrentamento dos problemas para algumas das
puérperas pareceu mais difícil, inclusive, provocando a sensação de
fracasso no exercício da maternidade:
Muito difícil... (choro) Eu acho que não sou uma boa mãe pra
minha filha. Não consigo nem mesmo amamentar! Toda vez
que ela começa a mamar eu sinto muita dor, como se uma faca
estivesse cortando meu peito... (choro). Ontem, mesmo, eu tive
que dar uma mamadeira de Ninho® pra ela, porque ela não
parava de chorar... Eu não acho que sou uma boa mãe... Nem
consigo fazer a minha filha parar de chorar... (choro) Nem fazer
ela mamar direito. Tá sendo muito difícil... (Quartzo, 1S)
Resultados e Discussão
Nesta situação específica, observou-se o início do desmame
precoce, explicado pela própria lactente que se culpabiliza pela dor que
sente ao amamentar e retrata o choro da filha como sendo fome.
Intrínsecos a essa explicação são referidos vários aspectos passíveis de
modificação já discutidos anteriormente. Nakano (1996) aponta que a
inadequação entre as necessidades da mãe e do filho muitas vezes leva a
mulher a subestimar suas próprias necessidades de uma maneira
desproporcionada. Somados a essas dificuldades relatadas, surgem a
angústia e a depressão que acabam culminando na diminuição da
produção de leite (Almeida, 1999).
Na percepção das puérperas, como outros tipos de dificuldades
enfrentadas no início da amamentação foram: a pouca produção de leite,
o bico da mama inadequado para amamentação e, especialmente,
características do comportamento da criança:
Muito difícil... Eu tenho pouco leite e já precisei entrar com
mamadeira para alimentar ela porque, senão, ela não para de
chorar de fome... Também, não tenho o bico do peito formado,
e por isso dói muito quando a bebê suga... Além disso, ela é
bastante nervosa, e não para de chorar para mamar... Fica
chorando o tempo inteiro... Ela pega o bico do peito e larga...
Não tem paciência para mamar... (Ametista, 1S)
Nota-se neste depoimento, novamente, o mito do “leite fraco”. A
explicação para o desmame precoce pautada na hipogalactia já foi
relatada em estudo anterior por Ramos e Almeida (2003), onde o choro foi
invariavelmente relacionado à fome da criança. É válido ressaltar que, de
acordo com Vinha (1999), essa concepção, apesar de fortemente
enraizada na cultura, não apresenta fundamentação biológica.
Lana (2001) aponta que uma das dificuldades encontradas
freqüentemente é a produção excessiva de leite durante as primeiras
Resultados e Discussão
semanas após o parto causando ingurgitamento mamário, e ajustamento
desta produção com o passar dos dias ao volume ingerido pela criança, o
que resulta numa redução da produção de leite e tamanho das mamas.
Esse fato pode ser interpretado pelas nutrizes, como queda da produção
de leite, o que poderia explicar a introdução de substitutos pela
argumentação de “pouco leite”, e também seria facilmente resolvido com
explicações simples durante a gestação e lactação sobre as modificações
do organismo e da produção de leite. A distribuição homogênea da
argumentação de “falta de leite” dentre os casos de interrupção do
aleitamento materno durante os primeiros seis meses de vida da criança,
pode ser explicada pelo fato da hipogalactia constituir o resultado final do
processo de desmame e não a causa desse, como sugere o trabalho de
Arantes (1995). Em justaposição, estudo de Ingran, Johnson e
Greenwood (2002), mostrou que uma orientação sobre técnica adequada
de amamentação na maternidade pode reduzir a incidência de mulheres
que relatam baixa produção de leite.
O nervosismo do filho ou na recusa pelo mesmo quanto à mama
referidos por algumas lactantes, talvez possam ser explicados pela pega
e posição incorretas, que acabam por fazer a criança se sentir
desconfortável e a mantenha numa busca incessante pela preensão da
aréola.
Por outro lado, começar a amamentar para algumas das puérperas
participantes deste estudo, foi um processo tranqüilo e prazeroso, sendo
pouco influenciado pelas dores maternas conseqüentes ao parto que
incluiu sutura:
Não tive dificuldade. Ele é um anjinho, quase nem chora. Só
faz uma manhinha quando acorda que é quando ele tá com
fome. Mas, se deixar ele mama o tempo inteiro, não sai do
peito! Já cresceu seis centímetros até, só não engordou
muito... Ele mama muito, mas quase não chora. Não me dá
Resultados e Discussão
trabalho nenhum. Só foi difícil no começo porque eu não
conseguia sentar por causa dos pontos... Cheguei até a dar
mama em pé pra ele, porque eu não conseguia sentar direito...
Mas dor no peito, que nem minhas colegas falam, eu não senti
não...(Ágata, 1S)
Ao mesmo tempo, ficou evidente, como ilustrado no depoimento
anterior e nos próximos, que a grande aliada para enfrentar os problemas
vivenciados é a convicção da importância do aleitamento materno para o
bebê:
Ah! Muito bem... É uma delícia.... É divino... Não tem dinheiro
que pague a sensação de poder dar o peito pra ela! Ficar
olhando a carinha dela mamando... Assim... Dói muito quando
ela começa a mamar... Acho que é porque eu ainda não tenho
o bico do peito formado... Mas eu prefiro agüentar a dor do que
parar de dar mamá... Para ver ela crescer forte e saudável! A
dor ainda é menor que a minha alegria de ver ela mamando...
(Ônix, 1S)
Sei lá! É uma coisa tão gostosa... A gente se sente muito feliz.
No começo, doeu muito meu peito, mas na hora que você
pensa, assim, a gratificação que dá de você amamentar seu
filho... Você fala, assim: isso aqui num é nada, né?” Porque eu
sei de mães, colegas minhas, que tira o peito porque só dói.
Vai lá, tira do peito, compra caixinha de leite, às vezes, nem é o
leite certo. Também, nem procura saber nada e dá. E, eu
penso assim, “como pode, né?” Porque eu, às vezes, eu sinto
alguma dor, mas eu penso mais no G (criança), penso que não
é nada, que meu filho é mais importante. Você sente que é um
ser que depende totalmente de você, né? E que você tá ali e se
não é você, não tem outra pessoa... (Citrino, 1S)
Resultados e Discussão
Pode-se afirmar que, para algumas das puérperas, a intenção de
amamentar prevaleceu sobre as dificuldades encontradas. Donath, Amir e
Alspac Study Team (2003) concordam que esta predisposição à
amamentação configura-se no melhor preditor para o aleitamento materno
adequado, superando os preditores de cunho sócio-demográfico.
Em síntese, o início da amamentação para o grupo de puérperas se
revestiu de aspectos comuns, mas também por percepções e sensações
contraditórias, havendo uma divisão, já nesta época, entre aquelas que
mantinham o aleitamento materno exclusivo e as que já haviam iniciado o
desmame. A abordagem das próximas categorias operacionais,
justamente, visa à compreensão da experiência de amamentar nestas
duas diferentes situações, na exclusividade do aleitamento materno e na
mudança precoce desta condição. A adaptação da mãe à criança,
pautada em todos os enfrentamentos explicitados até então, mostrou-se
ser determinante para o desfecho final do quadro de aleitamento, pois a
partir da primeira semana de vida das crianças emergiram os aspectos de
maior influência na amamentação.
4.3.2 Mantendo o aleitamento materno exclusivo
Nas visitas subseqüentes, às puérperas e familiares, em seus
domicílios, a inserção da pesquisadora no contexto domiciliar deu-se de
modo satisfatório, estabelecendo uma relação de confiança e empatia em
todos os encontros, fundamental para o desenvolvimento do método
etnográfico (Souza, Barroso, 2008).
Segundo o Quadro 1, as lactantes que se mantiveram em
aleitamento materno foram: Turmalina e Ônix, por seis meses, Citrino e
Ágata, por três meses. A partir de seus depoimentos, configuraram-se as
seguintes categorias empíricas: “amamentar meu filho é um momento
mágico”, “problemas surgem, mas vou me adaptando para amamentar”,
Resultados e Discussão
“sei que amamentar é o melhor para o meu filho” e “recebo ajuda com as
tarefas diárias”, as quais foram ilustradas com trechos dos depoimentos
organizados na seqüência das entrevistas, colocando-se ao fim, sua
identificação.
“Amamentar meu filho é um momento mágico”
As lactantes, nos diferentes momentos de aleitamento materno
exclusivo, convergiram quanto ao sentimento de prazer proporcionado
pelo ato de amamentar, que evidentemente proporcionou, dentre outros
aspectos positivos, o estreitamento do vínculo afetivo entre mãe e filho:
É mágico! Não tem palavras pra explicar... Sabe, é um amor
que não tem explicação... O rostinho dele mamando... É lindo!
Eu fico encantada... (1M) É uma delícia... Eu fico olhando pra
ele... Assim, é um momento muito mágico! A gente se sente
mãe de verdade... (2M) Não tem como explicar. É uma delícia!
Ver ele mamando, a carinha que ele faz... É uma coisa única,
sabe? Faz a gente ficar pensando assim “é meu filho!” Não tem
como explicar... Só sendo mãe mesmo pra saber... (3M) Tem
horas que é até engraçado! Você acredita que eu precisei parar
e deitar no ponto de ônibus pra ele poder mamar? (4M) É uma
coisa que eu desejo pra toda mulher isso. Pra toda mulher que
quer ser mãe de verdade, porque não tem coisa melhor nessa
vida, quando a gente olha a carinha dele mamando, não tem
coisa que compara... (5M) É lindo, é mágico. Não tem dinheiro
no mundo que pague isso. É uma dádiva de Deus. É uma
benção. (6M) (Turmalina)
Ah, é uma delícia, né? Quando eu vejo a carinha dela olhando
pra mim quando ela tá mamando a gente esquece do mundo. É
muito bom amamentar. Não tem palavras pra explicar sabe.
Resultados e Discussão
Não tem como descrever. Só sendo mãe mesmo pra saber.
Não tem nada nem pra comparar. Quando ela olha pra gente e
dá uma risadinha depois que para de mamar... A gente se
sente muito feliz. Não tem outra palavra. É felicidade mesmo.
(1M) Não tem palavras pra explicar esse sentimento. Não tem
comparação. É uma coisa mágica. Não tem mesmo com
explicar. (2M) É uma delícia amamentar. Ainda mais que
depois de mamar ela fica alegrinha, e começa a falar “angu”...
É lindo... Aí, a gente fala com ela e ela tenta responder... Fora
a carinha dela quando tá mamando, que ela olha pra gente...
Não tem explicação sabe... (3M) É muito bom. Não tem
explicação. É uma delícia. Parece que ela espera já a hora que
eu chego em casa pra começar a dar o peito... É muito bom...
Ela me espera acordadinha pra mamar... (4M) Muito, muito,
muito, muito feliz. Não tem explicação. Sabe, é muito bom
quando eu chego em casa e vejo que ela quer mamar. Muito
bom mesmo. Eu adoro ver a carinha dela mamando. Passa
uma paz, um amor, uma tranqüilidade pra gente que não tem
explicação. É muito bom mesmo. Só quem amamenta de
verdade é quem sabe disso. É um amor sem tamanho... (5M)
Olha, não tem explicação. Ainda mais porque eu consegui
amamentar, certinho, os seis meses! Que nem eu queria e não
tive nada que as pessoas falam de ruim... (6M) (Ônix)
Os depoimentos anteriores revelam que amamentar possibilita a
lactante perceber-se como mãe e ter consciência de sua importância para
a sobrevivência do filho. O sentimento de felicidade inerente reforça a
vontade de manter a lactação e, apoiado por estudo de metassíntese de
Nelson (2006), essa razão motiva a continuação do aleitamento materno
pelo sentimento de recompensa que a mãe sente ao amamentar. Ainda,
de acordo com a mesma autora, a decisão de amamentar depende do
Resultados e Discussão
compromisso de cada mãe, seus objetivos, expectativas e significados da
sua experiência pessoal.
Percepções e sensações convergentes permearam os depoimentos
das lactantes que experimentaram o aleitamento materno exclusivo por
menos tempo:
Ah! É muito gostoso, né? Assim, a gente fica olhando a carinha
dele quando dá o peito e não tem sensação mais gostosa... É
incrível! Parece que ele sente isso também, né? Parece que
ele sente que é gostoso, ele dá até risada! (1M) Ah! Tá cada
vez mais gostoso, né? (2M) Não tem outra coisa igual
amamentar, quando a gente olha o rostinho dele... É incrível!
Quando ele dá risadinha, olhando pra gente... É um amor que
não dá pra explicar, não tem coisa igual... Parece que o amor
aumenta, sabe? (3M) (Citrino)
É mágico! É lindo! Não tem explicação... (1M) Não tem
explicação... É uma doação... É uma coisa verdadeiramente de
mãe pra filho, que só uma mãe poderia fazer... Não tem
explicação... (2M) É mágico! É ser mãe! (3M) (Ágata)
“Problemas surgem, mas vou me adaptando para amamentar”
As lactantes, ao mesmo tempo em que consideram a importância e
sentem satisfação com o aleitamento materno exclusivo, continuaram
enfrentado dificuldades para mantê-lo após a primeira semana de vida da
criança, algumas foram superadas, outras permaneceram por todo o
período estudado:
Tenho um pouco de dificuldade, sabe? Eu acho que é porque
meu peito é muito grande, então, eu não consigo pegar ele
direito no colo, fica desajeitado... Mas eu tô conseguindo dar o
Resultados e Discussão
peito, sim! Dói um pouco quando ele começa a mamar, mas eu
acho que é assim mesmo, que é normal, porque logo passa...
(1M) Quando ele quer mamar tem que ser na hora que ele
quer, independente da hora e de madrugada isso fica mais
difícil... A dor que eu sentia já passou! Acho que ele acostumou
a mamar e eu a ter paciência pra deixar ele mamar à vontade.
Aí, ele já mama e eu nem percebo a hora que ele para... (2M)
Acho que toda mãe sente um pouco de dificuldade no primeiro
filho, né? Mas eu tinha um pouco de dor e agora não tenho
mais... Já me acertei com ele, demorou, mas a gente se
acertou! Ele já aprendeu a mamar certinho... Já tem a posição
certa que eu coloco ele pra mamar, aí, fica mais fácil! Mas eu
to conseguindo dar melhor pra ele quando eu deito, acho que é
por causa do meu peito, que é muito grande... Aí, quando eu
deito, eu consigo me ajeitar melhor... (3M) Ele só quer mamar
deitado, não tem outro jeito de fazer ele mamar... (4M) Ele tá
mamando mais vezes, mas bem pouquinho... Então, tem noites
que ele não me deixa dormir, mas como ele mama deitado. Eu
coloco ele aqui na cama com a gente e ele mama certinho e
dorme aqui no meio... (5M) Ah! Continua aquela coisa de ele só
mamar deitado... Isso que é ruim... Eu acostumei ele mal, né?
Fazer o que? Agora tem que agüentar, né? E me planejar,
cada vez que eu vou fazer alguma coisa.(6M) (Turmalina)
Ah! Dói quando ela começa mamar, sabe? Até ela se acertar,
pegar o peito certinho, isso dói. Mas depois que ela pega
certinho para de doer. Acho que é o tempo dela se acertar no
colo numa posição boa pra ela, né? (1M) É só a dorzinha
mesmo que continua. Mas é uma dor bem fraquinha, quase
nem sinto mais. É só nas primeiras vezes que ela puxa. Então,
nem ligo. (2M) Só a dorzinha que eu tinha mesmo, que agora
quase nem tem mais... (3M) Só pra tirar o leite mesmo. No
começo foi bem difícil. Mas, agora eu já peguei o jeito. Só
Resultados e Discussão
minha mãe que sofre pra dar o leite no copinho pra ela, mas tá
pegando o jeito já, também. Porque ela sabe que eu não quero
dar mamadeira pra minha filha. (4M) Continua um pouco difícil
a história de tirar o leite, né? Porque ela tá mamando mais.
(5M) A única coisa difícil, agora, é preparar essas papinhas pra
ela... Tira a paciência ficar raspando as frutas pra dar... É mais
fácil dar o peito. (6M) (Ônix)
Ah! Problema só quando eu fico longe, né? Assim... Eu precisei
ir no posto outro dia que me deu alergia, e não levei ele... Aí,
do posto me pediram pra passar no hospital. Porque tava bem
feio a alergia, né? Aí, deu a hora de ele mamar e meu peito
começou a vazar, né? É ruim ficar longe... Que nem, no
começo eu tinha dor, agora não tenho mais. Acho que meu
peito acostumou... Só dá bastante sono... Eu sempre dou
mamá sentada na cama com ele, pra ele não cair, né? Porque
eu fico com medo de dormir e cair com ele no chão e
machucar... Dá medo de acontecer alguma coisa... (1M) O
tempo, né? Porque ele quer mamar muito, muito... Tem dia que
ele quer mamar de meia em meia hora... Que nem tem vezes
que eu to deitada aqui e ele fica procurando o peito... Outro dia
eu tava deitada aqui e ele quis mamar, eu percebi que ele tava
fazendo de chupeta, aí eu tentei tirar o peito e ele acordou.
Mas que nem, a gente já tira licença pra cuidar só deles, eu
não acho justo, sabe? Ele fica muito, muito, muito grudado...
Mas eu não acho ruim por causa disso, sabe? Eu acho muito
trabalhoso, mas não é ruim. Mas tem que ter paciência, né? E,
eu acho que é por isso que muita mãe desiste, porque tem que
ter paciência... Que nem em dias que ele não deixa eu fazer o
serviço, né? Aí, eu só consigo fazer as coisas depois que meu
marido chega e a gente acaba discutindo por isso. Mas tem
que cuidar, né? Eles fazem isso com a gente, mas vai saber o
que a gente fez com a nossa mãe também, né? (2M) Agora,
Resultados e Discussão
parece que ele tá mordendo meu peito... A gente comprou um
mordedor porque ele tá babando muito e falaram que é o
dentinho dele que quer começar a apontar, sabe? Aí, ele
morde o peito e dói... Mas é só apertar bem de levinho a
bochecha dele que ele para, sabe? Aí, parece que ele lembra
que ele tava mamando e começa a mamar sem me morder...
(3M) (Citrino)
O que fica mais evidente nos depoimentos acima, quanto aos
problemas enfrentados, é a referencia à dor sentida ao iniciar a
amamentação, a insegurança e o trabalho de cuidar do primeiro filho,
Nesses depoimentos, revelaram-se como pontos mais significativos: as
dificuldades em relação ao aleitamento, expressas na dor sentida ao
amamentar e a insegurança frente ao primeiro filho.
Destaca-se que a dor sentida pelas nutrizes não deveria estar
acontecendo, levando a crer que nas diferentes situações, estava
havendo problemas na pega e no posicionamento do binômio para a
amamentação, que poderiam ser resolvidos com o adequado apoio e
orientação para tal (Sanches, 2000; Carvalhaes e Correa, 2003). Embora,
as mães não tenham referido apoio neste sentido, a dor não foi motivo
para o desmame para aquelas que desejam amamentar, permitindo supor
o considerável empenho dessas em amamentar.
A insegurança no cuidado com a criança relacionada com a
primiparidade tem merecido destaque. Segundo Venâncio et al.(2002) e
Berra et al. (2003), ao mesmo tempo em que as primíparas estão mais
propensas a iniciar o aleitamento materno, costumam mantê-lo por menos
tempo, introduzindo mais precocemente alimentos complementares.
Outro estudo, de Hammer, Bryson e Agras (1999), demonstra que as
mães desmamavam mais precocemente o primogênito e mantinham o
aleitamento materno tanto mais prolongado quanto maior o número de
Resultados e Discussão
ordem da criança na família, parecendo essa razão estar relacionada à
insegurança da “mãe de primeira viagem”.
No presente estudo, embora apresentada por algumas das
lactantes primíparas, a insegurança não se mostrou como barreira para o
aleitamento materno exclusivo.
Também associados às dificuldades sentidas pelas mães em
aleitamento materno exclusivo, foram apontados aspectos do cotidiano
dessas que as preocupavam, obrigando-as a dividir sua atenção em
relação à criança, a si própria a sua família, como consta no depoimento
anterior de Citrino e, também, no de Ágata a seguir:
É muito difícil amamentar quando a gente tem outras coisas
pra fazer... Que nem, eu cuido do meu pai. E, tem horas que eu
preciso cuidar dele e meu filho quer mamar... Aí, fica difícil, né?
De noite, que meu marido ajuda fica mais fácil, mas durante o
dia é bem difícil... Que quase não to saindo mais de casa...
(1M) Dor, peito cheio, febre, essas coisas eu não tive... Meu
problema é mesmo cuidar dos dois o tempo todo... (1M)
Dificuldade, dificuldade não. Só o tempo mesmo... Ele quer
mamar demais... E eu tenho outras coisas pra fazer... Não
consigo só cuidar dele! Tem que cuidar do meu pai também...
Mas dor que nem as outras mulheres falam, eu já te disse que
não senti... Só nos primeiros dias... (2M) É duro sair com o meu
filho de casa... Sempre que ele quer mamar, tem que dar um
jeito... (3M) (Ágata)
Relendo esse depoimento à luz da literatura, constata-se que
amamentar é mais uma tarefa a ser cumprida dentre as que
cotidianamente ocupam o tempo da lactante e, por vezes, parece dificultar
sua rotina. Tomando por base Silva (1990) e Nakano (1996), verifica-se
que, embora haja a princípio, o desejo explícito da amamentação por
Resultados e Discussão
algumas puérperas, ao voltar a assumir suas outras responsabilidades
diárias, a referida prática passa a ser preterida.
A divisão das tarefas diárias de cuidado tem se mostrado um fator
de fundamental importância na manutenção do aleitamento materno
exclusivo e constituindo-se, inclusive, como uma categoria empírica neste
estudo. A conciliação entre as múltiplas jornadas de trabalho têm sido
demonstrada pela literatura como fator impeditivo do aleitamento materno
exclusivo, como aponta Almeida (1999). A dependência da criança em
relação à mãe se torna, assim, um limitador significativo da vida da
mulher, que necessita se adaptar ao novo contexto, e muitas vezes
implica em sentimento de impaciência, nervosismo irritação e raiva, como
já descrito por Ramos e Almeida (2003).
“Sei que amamentar é o melhor para o meu filho”
As lactantes em aleitamento materno exclusivo expressaram que, na
seqüência da primeira semana após o parto, foram poucos os
conhecimentos adquiridos sobre o aleitamento materno. Entretanto, os
depoimentos e a observação sobre a experiência da amamentação
realizadas em seus domicílios deixaram transparecer que houve
oportunidade para validarem ou não tanto as informações do senso
comum como as técnicas e científicas. E, neste processo de validação,
dentre os novos conhecimentos adquiridos e reafirmados o aspecto que
mais se destacou foi a convicção sobre a importância da amamentação
para a saúde de seus filhos:
Eu aprendi que é muito importante amamentar pra proteger o
meu filho, que ele precisa disso pra crescer forte e saudável,
pra não ter doença, pra não ter dor de garganta, nem dor de
ouvido, nem pneumonia... que o leite de vaca dá alergia... e
que o leite da mãe já tá pronto, diferente do leite em pó, que
Resultados e Discussão
precisa de mamadeira, de preparo... (1M) (Aprendi) que ele
larga o peito quando tá satisfeito, que tem que ter paciência, e
que tem que se acertar com o bebê, porque ele não quer se
acertar com a gente não... A gente até consegue um pouco,
mas não tem muito jeito...(2M) Eu sei que é muito importante
pro bebê, né? Que ajuda a ficar mais saudável, crescer mais
forte, que não pega nenhuma doença se tiver só mamando,
que não precisa dar nem água, nem comida, nem nada pro
bebê até os seis meses e... é isso. (3M) Ah! Eu sei aquilo
mesmo que eu sempre te falo, né? Que é importante pro meu
filho, que é um jeito que eu tenho de fazer ele crescer mais
forte... mais saudável, e que não precisa dar mais nada além
do peito pra ele... (4M) Ah, eu sei aquilo que as pessoas falam
mesmo, né? Que a criança que mama no peito é mais
saudável, mais inteligente... Essas coisas que as pessoas
falam mesmo né? Que a gente tem que amamentar só no peito
até os seis meses...(5M) Olha, eu sei que é importante pro
bebê, que ajuda a crescer forte e saudável... que nem meu
filho, que nunca teve nem gripe, nem dor de ouvido nem
nada... ele é super forte... e só mamou no peito até
agora...(6M) (Turmalina)
Eu sei que é muito bom pro bebê, que ajuda a crescer forte e
saudável, não precisa dar nem água nem chá porque o leite já
tem tudo que a criança precisa, a criança que mama no peito é
mais inteligente, e mais um monte de coisa. (1M) Olha, o que
eu aprendi não mudou. As pessoas falam um monte de coisa
pra gente. Que nem minha sogra, que quer que eu dê
mamadeira pra ela porque ela tá magrinha. Mas eu passei no
posto, e eu pesei e medi ela, e o pediatra falou que ela tá
crescendo bem pra idade dela. Então, não precisa dar nada.
(2M) O que a gente aprende não muda. Quando a gente
aprende mesmo. Eu sei que não precisa dar chupeta nem
Resultados e Discussão
mamadeira, nem água, chá essas coisas, e que o leite da mãe
é que protege o bebê das doenças, né? (3M) E, eu não quero
dar nada pra ela antes dos seis meses, só o leite do peito, que
é o que a gente sabe que precisa pro bebê crescer melhor, né?
...mais forte, saudável, sem doenças, com proteção. (4M) Tudo
o que eu sei não mudou. Eu sei que é importante pra minha
filha, que protege ela, que faz ela crescer forte e saudável, que
ajuda a proteger, que sustenta ela direitinho e que não precisa
de mais nada além do leite do peito. (5M) Que é importante,
né? Ainda mais agora que eu comecei a dar as papinhas de
fruta que o pediatra falou, mas não tô dando nada de líquido
sem ser o leite do peito. (6M) (Ônix)
As concepções maternas sobre a importância da amamentação,
como uma forma de proteção de mãe para filho, almejando sua nutrição e
crescimento adequados, já foram descritas como fatores positivos para o
sucesso dessa prática, por autores que relacionaram esse aprendizado à
crescente veiculação de informações neste sentido, através da mídia
(Ichisato e Shimo 2002; Rea 2003; Santos, Souler e Azoubel, 2005). A
justificativa apresentada por mães para a realização do aleitamento
materno exclusivo centrada nos benefícios para o filho, colocando-a em
segundo plano, também foi descrita por Sandre-Pereira et al. (2000).
Assim, o crédito materno na relação entre o aleitamento materno e a
saúde da criança parece ser um importante fator protetor da sua
exclusividade, mesmo diante das pressões de pessoas de referência da
mãe que possam influenciar negativamente o processo de amamentar.
Teixeira et al. (2006) alertam que existem ambientes culturais nos quais
existe a interferência negativa de avós desestimulando e desvalorizando o
aleitamento materno. Nestes ambientes, torna-se imprescindível o apoio
profissional, especialmente se a mãe não está suficientemente engajada
em sua proposta de amamentar.
Resultados e Discussão
“Recebo ajuda com as tarefas diárias”
Compartilhar o cuidado da criança com os familiares, bem como
receber ajuda para as tarefas diárias foi relatado pelas lactantes como
fundamentais para o sucesso da amamentação:
...e têm horas que eu preciso cuidar dele (pai) e meu filho quer
mamar... Aí, fica difícil, né? De noite, que meu marido ajuda
fica mais fácil, mas durante o dia é bem difícil...(Ágata, 1M)
Tem dia que ele quer mamar de vinte em vinte minutos, sabe?
Não deixa a gente dormir e meu marido tá ajudando bastante
né? Isso que é bom! A gente tá revezando o lado da cama pra
ele poder me ajudar, né? Porque meu filho mama de qualquer
jeito, sabe? Ele quer ficar junto... (Citrino, 3M)
Esses cuidados também foram relatados pelos familiares, com
destaque aos pais dos lactentes, que gostavam de ajudar nas tarefas
cotidianas:
Eu ajudo no que posso. Busco a bebê no berço, ajeito os
travesseiros pra ela... ponho pra arrotar... fico do lado... na
verdade eu adoro ficar do lado quando ela tá amamentando!
(F, 1M) Eu faço a minha parte! Continuo pondo a bebê pra
arrotar, acordando de madrugada pra pegar ela no berço
depois por pra dormir... (F, 2M) E aprendi que eu posso ajudar
minha esposa a tirar o leite pra ficar mais fácil pra ela...
Enquanto ela dá mamá em um peito eu tiro do outro... (F, 5M)
Olha! Eu continuo dando o leite que eu ajudo ela a tirar... E aí
tem que entrar as papinhas, também... Virei um pouco mãe, um
pouco babá... Dá trabalho, mas é uma delícia! (F, 6M) (Ônix)
Resultados e Discussão
Eu que to colocando ele pra arrotar! Já perdi o medo de cuidar
dele! To até dando banho já! É tão gostoso...(F, 1M) ...Ele
termina de mamar e vem pro meu colo arrotar quando eu to em
casa... Também, pra ajudar um pouco ela, né? Que ela fica em
casa com ele o dia inteiro... ela fica cansada de cuidar dele o
dia inteiro... Aí, eu ajudo no que eu posso... dou banho, troco
fralda, ponho pra arrotar. Mas eu to trabalhando muito... Aí,
também, não agüento muito tempo... Mas to me esforçando! (F,
2M) (Citrino)
Esses depoimentos correlacionados aos desfechos dos processos
de amamentação confirmaram a interferência positiva do pai/companheiro
a exclusividade do mesmo, mais prolongada e suficiente para Ônix, e
mais limitada para Citrino.
Pontes, Alexandrino e Osório (2008), em estudo sobre a
interferência do pai no processo de lactação, relatam que essa
participação na amamentação tem fundamental importância na sua
duração. Machado e Bosi (2008) afirmam que a presença do
pai/companheiro é reconhecida como um auxílio valioso no processo de
amamentação e, especialmente quando a participação é efetiva, oferece
a oportunidade de entender a amamentação não apenas como uma
exclusividade da mãe, mas como uma responsabilidade assumida e
compartilhada pelo casal.
Em relação a esta categoria empírica, em síntese, pode-se perceber
que manter o aleitamento materno exclusivo teve a contribuição de vários
fatores em conjunto. Amamentar não foi visto em nenhum momento pelas
nutrizes como um ato fácil, sendo enfrentados problemas de diferentes
ordens. Porém, tornou-se evidente que a determinação dessas mães no
sucesso da amamentação, respaldada principalmente na crença dos
benefícios à saúde de seus filhos e nas redes de apoio formadas ao redor
delas foi fundamental para a manutenção desse processo.
Resultados e Discussão
4.3.3 Vivenciando o processo de desmame precoce
O desmame precoce para as participantes do estudo deu-se em
diferentes momentos. Para Ametista, Quartzo e Água Marinha, esse se
deu logo na primeira semana; para Topázio, no primeiro mês e para
Ágata e, Citrino, no quarto mês após o parto. A análise da experiência
dessas lactantes relativa aos meses subseqüentes à primeira semana
após o parto permitiu apreender as categorias empíricas: “fui bem
informada sobre amamentação”, “eu não queria, mas precisei desmamar”,
e “se fosse fácil amamentar eu teria conseguido”. Da mesma forma, os
trechos dos depoimentos que exemplificam as categorias, foram
organizados cronologicamente com a respectiva identificação.
“Fui bem informada sobre amamentação”
Na perspectiva das lactantes, a experiência da amamentação para
aquelas que iniciaram o desmame precocemente, não propiciou a
aquisição de novos conhecimentos em relação aos já sabidos.
Ao se comparar os depoimentos dessas mães dos obtidos no início
do trabalho de campo com os obtidos nos meses subseqüentes, verifica-
se que as lactantes vão listando aspectos importantes para a prática
efetiva e sucesso da amamentação, abordados principalmente nos
serviços de saúde. Entretanto, tais aspectos foram superficialmente
citados, indicando pouca valorização das lactantes quanto aos mesmos.
Ao contrário do que foi marcadamente detectado nas experiências
daquelas que se mantiveram em aleitamento materno exclusivo por mais
tempo, pode-se perceber, inclusive, a ausência de referências de
aprendizado com a prática da amamentação:
Resultados e Discussão
Só aquilo mesmo que eu já sabia, que é importante, que
protege a criança, que a gente tem que insistir pro filho
mamar... Essas coisas que falam pra gente no posto, na
caderneta de vacina, que a família fala. (1M) Que é importante
amamentar porque protege o filho, sustenta mais que o leite de
vaca, ajuda a melhorar a saúde da criança. (2M) (Ametista)
Eu sei que é importante, que no leite do meu peito tem tudo
que minha filha precisa, que tem água, vitamina, proteína, que
faz ela engordar do jeito certo, que bebê que mama no peito
não fica doente. Acho que é isso. (1M) Eu aprendi só as
mesmas coisas de sempre... As coisas que as pessoas falam,
da importância do leite... (2M) Não aprendi nada novo. (3M)
(Quartzo)
Ah! Eu sei que é importante, que é bom pra ajudar a bebê a
crescer forte... (1M) (Água Marinha)
Ah! Nada, só aquilo que eu sabia mesmo. Que é importante pra
o bebê, que tem que ficar de lado depois de mamar, é mais
fácil pra ela mamar se for deitada e mais um monte de coisa
que tem no livrinho que o meu marido guardou lá da
maternidade. A gente sempre lê o livrinho.(1M) Eu acho que eu
aprendi um pouco sabe... (2M) Eu aprendi que precisa
amamentar pra criança crescer mais forte, né? Que por mais
que seja pouquinho que nem eu to agora tem que dar, né? Pra
ajudar ela a ficar mais protegida. (3M) (Topázio)
Sabe-se que a amamentação é um processo que precisa ser
aprendido e reaprendido pela mulher Katz (1999). No caso de primíparas,
devido ao risco aumentado de desmame precoce (Brasil, 1995), tem-se
enfatizado a necessidade de se voltar atenção especial a esta categoria
de lactantes (UNICEF, 1993).
Resultados e Discussão
Neste sentido, a falta de experiência anterior pode ser compensada
mediante a formação de uma estrutura de apoio às nutrizes, sem
considerar que, por serem primíparas, todas as mulheres aspirem ao
mesmo tipo de ajuda e que essa se resolva mediante o repasse simples
de informações (Ramos e Almeida 2003).
No presente estudo, verificou-se que apesar de se mostrarem
informadas sobre aspectos fundamentais sobre o aleitamento materno,
algumas mães desmamaram precocemente seus filhos, o que aponta
para a necessidade de ações de apoio, para além das educativas.
“Eu não queria, mas precisei desmamar”
Independente da idade da criança, oferecer outro líquido ou alimento
que não o leite materno foi considerado, de alguma forma, necessário
pela lactante, sendo que para essa decisão por vezes sentiram-se
desestimuladas e por vezes respaldadas por profissionais da saúde ou
por outras fontes:
O médico que eu to levando ela agora falou que eu tenho que
continuar tentando dar o peito pra ela, principalmente porque
ela tá com um probleminha no intestino e deu alergia ao leite
de vaca e leite de soja, sabe? (Topázio, 2M)
Ele tava mamando, mas aí o pediatra falou que, como ele vai
pra creche, era melhor começar a dar papinha de fruta,
também. E, eu to dando, né? (Citrino, 4M)
Ah! Eu me sinto mal, né? Todo mundo fala que precisa
amamentar, que é importante pro bebê, mas eu não consegui...
(Água Marinha,1M)
Resultados e Discussão
Por esse último depoimento, pode-se inferir que o sentimento de
pesar pelo desmame esteve presente neste momento. Entre os motivos
que levaram as lactantes ao desmame precoce, somente Água Marinha
referiu essa situação como uma dificuldade própria, sendo que as demais
lactantes apontaram problemas que julgavam fora de seu alcance
superar, especialmente, a falta de leite, o leite fraco e o comportamento
da criança.
Com exceção de Citrino, a falta de leite e o leite fraco foram
problemas relatados por todas aquelas que desmamaram precocemente.
Algumas desde o primeiro mês e para outras, em várias visitas:
...não sei quanto tempo vou amamentar, pois não tenho leite
suficiente para minha filha. Meu leite não sustenta, parece que
tenho pouco leite e que é fraco... (Ametista, 1S) Eu não
consigo amamentar direito... Eu tenho pouco leite... (1M)
(Ametista)
Eu tinha pouco leite e meu leite era fraco, não sustentava ela...
(1M) (Água Marinha)
E eu tô com pouco leite. Não sustenta mais ela o leite que eu
tenho... Nem vaza mais... No peito ela fica chupando,
chupando e não sai o tanto que ela quer... (...) Só meu leite que
parece que secou... Não tem mais aquele tanto que tinha que
vazava de monte... Ontem, mesmo, eu fui até na cidade e
demorei pra voltar e não vazou nada. Se fosse antes, tinha
vazado um monte... (1M) Eu não sinto mais meu peito cheio
que nem era... Tem dias que ele fica muchinho... (2M) Tem
horas que nem apertando o peito sai leite mais... Outro dia eu
fiquei umas três horas sem dar o peito pra ela e nem assim o
peito encheu... (3M) (Topázio)
Resultados e Discussão
Ela tá mamando bem menos por causa do meu leite que não
sustenta mais ela... Acho que não sustenta, né? Porque ela sai
do peito e começa a chorar e, se a gente dá uma mamadeira,
ela mama inteirinha, não deixa sobrar nada. E com a
mamadeira ela tá engordando certinho. Então quer dizer que
ela precisa da mamadeira, né? Só o meu leite não sustenta
ela... (2M) (Quartzo)
Almeida (1999) destaca que “leite fraco” e ”pouco leite” são as
construções sociais mais utilizadas como modelo explicativo para o
abandono da amamentação, sendo, no entanto, raras as disfunções
lactogênicas mamária. Esse mesmo autor além de esclarecer que esse
tem sido um recurso secular que as mães se utilizam frente à cobrança
social do seu papel de nutriz, alerta para que este tipo de alegação
remete a um pedido de socorro dessas lactentes frente às dificuldades
vivenciadas no transcurso da amamentação, por não conseguir ou não
saber como se portar (Almeida e Gomes 1998).
A idéia de que o filho é responsável pelo processo de amamentação
está presente em todos os depoimentos colhidos das lactantes que
passaram pelo processo de desmame precoce e ficou mais evidente
naquelas que não chegaram a completar os quatro primeiros meses da
amamentação, como demonstram os trechos abaixo:
Eu não consigo amamentar direito... Ela é nervosa e não pega
direito no peito, machuca muito... (...) Ela não mama direito. Dói
muito. Ela fica nervosa, eu perco a paciência... (1M) Ela quase
não mama mais, tá parando... Cada vez tá mais difícil fazer ela
mamar... ela não tem paciência, e eu já to perdendo a minha
completamente...(2M) (Ametista)
Ela não mama direito. Não tem paciência. Aí, eu fico nervosa
também. Ela não para de chorar, enquanto eu não dou a
Resultados e Discussão
mamadeira. Ela fica horas no peito e não chupa direito. Aí, eu
não to agüentando mais muito tempo, não. Ela chora demais.
(1M) Eu to amamentando ela muito pouco, principalmente
porque ela não para com a cabeça, sabe? Ela fica mexendo o
tempo inteiro, não para mesmo... (3M) (Quartzo)
...mas ela também não tinha paciência pra mamar, sabe?
Pegava no peito e chorava. Não parava de chorar... (1M) (Água
Marinha)
Ela fica irritada, mexe muito a cabeça, não fica quieta
mamando mais... Fica um tempão chupando o peito e se ela
largar e a gente der uma chuquinha ela mama tudo, rapidinho...
(1M) Ela fica irritada, mexe muito a cabeça... (2M) Ela tá
mamando bem pouquinho... Ela tá sem paciência e com a
chuquinha é mais fácil. Porque ela não tem paciência pra
mamar, ela não quer ficar chupando no peito... (3M) (Topázio)
Para Silva (1994), o comportamento da criança, quanto à sua
habilidade em apreender o mamilo e desenvolver a sucção, é interpretado
pela mãe como indicador da aceitação do peito e, em sentido mais amplo,
da aceitação do leite materno, enquanto que a dificuldade em apreender o
mamilo por parte do recém-nascido é vista pela mãe como não aceitação
do peito. A expressão orofacial da criança devido ao reflexo de procura,
também, pode ser interpretada erroneamente pela mãe como resposta de
desprazer ou desagrado do lactente aos sabores do leite do peito (Blass
1990). O desmame pautado na recusa da criança em pegar o peito é uma
das explicações mais comumente utilizadas pelas mães. Isso talvez se
deva ao fato da vida da mulher atual ser atribulada e, possivelmente, a
uma falta de suporte cultural da sociedade tradicional, onde as avós
transmitiam as informações e treinamentos às novas mães e as
incentivavam (Carrascoza et al., 2005).
Resultados e Discussão
A introdução de leite artificial, por meio de mamadeira, parece ser a
primeira opção mediante a referida recusa da criança em relação ao
aleitamento materno. Nesses casos, há de se considerar a comprovada
dificuldade de se manter o aleitamento materno exclusivo quando se inicia
outro leite (França et al., 2008). Ainda, para Righard (1996), o uso de chá
ou água por mamadeira, prática tida como inofensiva por muitas mães e
profissionais de saúde, pode contribuir para a introdução precoce de leites
industrializados, pois a boa técnica de amamentação está relacionada
com esvaziamento efetivo da mama. Para Souza, Szarfarc e Souza
(1999) a introdução de leite não materno talvez seja um dos principais
iniciadores e aceleradores do processo de desmame.
“Se fosse fácil amamentar eu teria conseguido”
A influência negativa para a amamentação, dos hábitos sócio-
culturais e concepções familiares e do meio também se fizeram presentes
nos depoimentos das lactentes. Alguns desses hábitos e concepções,
como os citados abaixo, evidenciam e clarificam esta idéia, se
relacionando com o desmame precoce:
...ele tava muito nervoso e eu queria dar um chazinho de
camomila pra ele. Mas, que nem foi falado (na reunião de
gestantes) que não precisava dar água, nem chazinho, né?
Mas, os outros falam que pode dar água, essas coisas... Então,
eu tentei dar mamadeira e ele não gostou, né? E, eu nem
insisti... Acho que tem que enfiar muito a mamadeira na boca
dele, né? (2M) (Citrino)
Fora que eu joguei leite na pia, e isso não presta, né? Dizem
que seca o leite se a gente joga fora... E, a minha vizinha não
Resultados e Discussão
tinha leite e ficou olhando muito... Aí, minha mãe falou que
pode ter sido isso que secou meu leite... (2M) (Topázio)
E, quando minha mãe sai a coisa piora, porque meu marido só
ajuda na hora do banho, mesmo...(2M) (Quartzo)
Ela não me deixava dormir, não deixava meu marido dormir...
Até ele ficava irritado, porque de noite quando ele queria
descansar e ela ficava chorando, e só parava quando dava
mamadeira... Não deixava ninguém dormir... Tinha que dar a
mamadeira e colocar ela pra dormir no meio da gente, aí ela
parava... (1M) (Água Marinha)
Só entendi que é mais difícil amamentar do que as pessoas
falam... Se fosse fácil, eu teria conseguido amamentar só no
peito... (2M) (Ametista)
Para Durand (1998), a cultura do não amamentar está presente na
contemporaneidade e se defronta com outra cultura, a do dever
amamentar. Neste contexto, as crenças e os tabus sobre aleitamento
materno permeiam sua prática, conduzindo para o desfecho final da
amamentação, assim como ressalta Araújo (1997) quando refere que as
opiniões e interferências externas têm grande influência no resultado final
da amamentação.
Carrascoza et al., (2005) apontam que as mulheres acabam por
interromper o aleitamento, principalmente, devido a uma falta de suporte
cultural e atribulações da vida atual. Para Araújo et al. (2008), atualmente,
estas são as razões mais comumente apontadas pelas mães ao
desmamarem seus bebês precocemente, apesar de conhecerem grande
parte das vantagens do aleitamento materno.
Em síntese, os discursos das lactantes que desmamaram
precocemente deixaram transparecer que ao lado da influência negativa
Resultados e Discussão
de fatores familiares, assistenciais e sócio-culturais, fatores inerentes às
próprias lactantes se fizeram presentes. Dentre esses últimos, a falta de
determinação em manter a exclusividade de esta prática alimentar.
Considerações Finais
Considerações Finais
Considera-se que a aplicação do método etnográfico possibilitou a
aproximação ao cotidiano de vida de lactantes primíparas usuárias do
SUS e, desse modo, compreender suas experiências de amamentar.
Dessa maneira, pode-se afirmar que a amamentação se apresenta
como um evento especial em cada contexto familiar de sua ocorrência,
especialmente no início dessa experiência, quando são confrontados os
conhecimentos do senso comum com científicos obtidos por meio de
diferentes fontes e momentos de vida, com destaque às veiculadas pela
atenção básica e na maternidade, durante o período gestacional. Com
relação às orientações por parte dos serviços de saúde, foi possível
constatar que há um grande predomínio de informações de cunho
biológico, com raras alusões às dimensões sócio-afetivas dessa prática.
Destaca-se que familiares, muitas vezes, foram os maiores transmissores
das informações no período pós-parto, consagrando-se como figuras de
auxílio e apoio.
A princípio, embora presentes o desejo explícito da aderência ao
aleitamento materno exclusivo e o reconhecimento de sua importância
para a saúde de seus filhos, as puérperas primíparas em geral,
mostraram-se inseguras quanto aos referidos conhecimentos e carentes
de atenção familiar e profissional. E, ao lado da satisfação de estarem
amamentando, foram surgindo problemas, por sua vez, enfrentados de
diferentes maneiras, em cada situação. Sendo que, a partir desse
enfrentamento, definiu-se o desfecho da amamentação.
Foi possível relacionar o desfecho mais prolongado do aleitamento
materno exclusivo às lactantes que se mostraram encantadas com a
prática e convencidas dos benefícios da amamentação para seus filhos,
mesmo diante de problemas e da interferência contrária de seu meio
cultural.
Considerações Finais
Cabe destacar que amamentar não foi considerado, pelas nutrizes,
como um ato fácil, sendo enfrentadas dificuldades de diferentes ordens.
Porém, tornou-se evidente que a determinação dessas mães no sucesso
da amamentação, respaldada principalmente na crença dos benefícios à
saúde de seus filhos e nas redes de apoio formadas ao redor delas foi
fundamental para a manutenção desse processo.
Para aquelas que vivenciaram o desmame precoce, o explicito
desejo e o conhecimento prévio sobre amamentação não foram
suficientes para se contraporem à referida interferência, bem como para
superarem os entraves cotidianos surgidos, revelando a complexidade e
as dificuldades práticas vivenciadas por essas mães.
Por fim, recomenda-se que a rede de apoio profissional há de estar
permanentemente atenta a essas condições e preparada a reforçar as
potencialidades, como a determinação em amamentar. E, ao identificar a
ausência dessa característica, propor alternativas para a superação das
possíveis dificuldades decorrentes, aproximando-se, para tal, do cotidiano
das lactantes e compartilhando saberes e práticas em prol da
amamentação.
Ainda, recomenda-se que rede de apoio constituída pelos familiares
necessita ser mais valorizada e mais estimulada, para, assim, conseguir
manter o apoio próximo e permanente às nutrizes, em conjunto com os
serviços de saúde locais, especialmente desmistificando conceitos e
agregando outros pertinentes à boa prática do aleitamento materno.
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Apêndices e Anexos
Apêndices e Anexos
Apêndice 1 – Roteiro de entrevista para caracterização sócio-
demográfica, econômica, domiciliar e sanitária das participantes do
estudo e de sua família.
Apêndice 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Anexo A – Declaração de Innocenti.
Anexo B – Cópia da folha de aprovação da pesquisa em Comitê de Ética
em Pesquisa responsável.
Anexo C – Ficha de avaliação de mamadas.
Anexo D – Homologação da troca de nome do projeto pelo Comitê de
Ética em Pesquisa responsável.
Apêndices e Anexos
Roteiro de Entrevista
I- Identificação do Formulário
Número do Formulário: Data: ____/____/____ Início: ___h
Término:___h
Ficha identificação da mãe e caracterização sócio-demográfica,
econômica e domiciliar da lactante e de sua família
Nome da Puérpera/Mãe_______________________________________
Endereço:_________________________________Telefone___________
Data de nascimento: ____/____/____ UBS Referência:________
Situação Conjugal_____________________________________
Anos de aprovação escolar:_________ Formação:________________
Ocupação antes/após o parto:________________________________
Licença Gestante: ( )não ( )sim:
Período:___________________________
Afastamento do trabalho antes pós parto (empregada) ( )não ( )sim:
Período:______
Motivo:__________________________________________
Estudo antes/pós parto:_________________________________
Afastamento do estudo antes/pós parto (estudante) ( )não ( )sim:
Período:__________Motivo:______________________________
Saúde:
Antecedentes mórbidos gerais da Puérpera/Mãe:____________________
Antecedentes mórbidos da gestação:_____________________________
Apêndices e Anexos
Composição familiar: Iniciais do Nome, Sexo, Idade, Grau de Parentesco,
Anos de Aprovação Escolar, Ocupação, Renda Mensal, Lazer, Religião,
Antecedentes Mórbidos.
Iniciais Sexo Idade Parent. Ecolar. Ocup. Renda Lazer Religião A.M.
Ajuda externa financeira? ( )não ( ) sim: Qual?_____________________
Descrição do domicílio e de seus componentes
___________________________________________________________
___________________________________
Outras informações importantes____________________________
___________________________________________________________
_____________________________________________________
Nome do filho (a):_______________________________________
Nome do companheiro:__________________________________
Data de nascimento: _____/_____/_________ UBS
Referência:_________
Número consultas no Pré-natal:________ Dados do parto:__________
Antecedentes mórbidos:_______________________________________
Freqüenta creche/berçário? ( )não ( )sim: Períodos e Motivos:______
___________________________________________________________
Nome do outro entrevistado______________________________
Data de nascimento: _____/_____/________
UBSReferência:______________________________________________
Grau de Parentesco (Puérpera/Mãe): _____________________________
Apêndices e Anexos
CARTA INFORMATIVA
Resolução 196/96 do Ministério da Saúde
Meu nome é Carolina Guizardi Polido, sou enfermeira e aluna do Curso de Pós
Graduação em Enfermagem da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP.
Você e sua família estão sendo convidados para participar de uma pesquisa,
que tem como Título: “Amamentação – o outro lado”. Para participar desta
pesquisa será necessário responder algumas perguntas em encontros
quinzenais no hospital (o primeiro) e em seu domicílio (os demais) até os 6
meses de seu/ua filho/a. Serão realizadas entrevistas sobre o aleitamento
materno e peço autorização para utilizar o gravador para que eu não esqueça
nenhuma informação e nem tenha que ficar anotando na hora das entrevistas.
Nestes encontros serão também realizadas, quando possível, observações das
mamadas e anotações sobre as mesmas. Em nenhum momento haverá
identificação dos nomes dos participantes estudo o que for falado e escrito será
sigiloso. Caso não aceite participar desta pesquisa, ou qualquer outro membro
de sua família, vocês terão a liberdade de dizer, sem que haja qualquer prejuízo.
Asseguro que as gravações serão mantidas em sigilo até a transcrição, e depois
serão destruídas.Declaro que o presente projeto de pesquisa foi explicado em
detalhes e que este documento após aprovação do CEP (Comitê de Ética em
Pesquisa) será elaborado em duas vias, sendo um entregue ao sujeito da
pesquisa e outro será mantido em arquivo pelo pesquisador
Lençóis Paulista, ____/___/______
Assinatura___________________________________________________
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Eu, ______________________________________, residente à rua/avenida
___________________________________________, telefone _____________
RG _________________________, declaro que fui informada sobre os objetivos
da pesquisa entitulada “Amamentação – O Outro Lado”, de autoria da enfermeira
Carolina Guizardi Polido, sob orientação da Prof. Dra. Vera Lúcia Pamplona
Tonete. Estou ciente que a qualquer momento posso desistir de participar do
estudo sem que isso me acarrete prejuízos, que meu nome não será divulgado,
que as informações por mim concedidas ajudaram no entendimento da influência
da cultura na amamentação. Estou ciente de que não haverá qualquer tipo de
oneração ou bonificação pela participação neste estudo. Concordo com as
visitas quinzenais propostas, que serão realizadas em meu domicílio.
Lençóis Paulista, ____/___/______
Assinatura___________________________________________________
Pesquisadora: Carolina Guizardi Polido Contato: (14) 3269‐1033. Das 7 às 17 horas, de
segundaasexta.MaternidadedoHospital.e‐mail:ca rolguizardi@uol.com.br
.
Orientadora:Vera LúciaPamplonaTonete.Contato: (14)3811‐6070. Das8às18horas,
de segunda a sexta‐feira. Depto. Enfermagem da FMB – UNESP. e‐mail:
.
Apêndices e Anexos
Declaração de Innocenti
Sobre a Proteção, Promoção e Apoio ao Aleitamento Materno
RECONHECENDO QUE:
O Aleitamento Materno é um processo único e uma atividade que, mesmo
tomada isoladamente, é capaz de:
• reduzir a morbi-mortalidade infantil ao diminuir a incidência de
doenças infecciosas;
• proporcionar nutrição de alta qualidade para a criança, contribuindo
para seu crescimento e desenvolvimento;
• contribuir para a saúde da mulher, reduzindo riscos de certos tipos
de câncer e de anemia e ampliando o espaçamento entre partos;
• proporcionar benefícios econômicos para a família e a nação;
quando bem adotado, proporcionar satisfação à maioria das
mulheres.
E que pesquisas recentes demonstram que:
• esses benefícios aumentam com a exclusividade do aleitamento
materno na infância e com a manutenção do aleitamento na
infância e com a manutenção do aleitamento na época de
introdução da alimentação complementar; e
• que intervenções programadas podem resultar em mudanças
positivas de comportamento em relação ao aleitamento materno.
DECLARAMOS QUE:
Para otimizar a saúde e a nutrição materno-infantil, todas as
mulheres devem estar capacitadas a práticar o aleitamento materno
exclusivo e todas as crianças devem ser alimentadas exclusivamente com
o leite materno, desde o nascimento até os primeiros 4 e 6 meses de vida.
Até os dois anos de idade, ou mais, mesmo depois de começarem
a ser alimentadas adequadamente, as crianças devem continuar sendo
amamentadas.
Apêndices e Anexos
Esta alimentação ideal deve ser alcançada por meio da criação de
um processo de conscientização e de apoio para que as mães possam
alimentar suas crianças dessa maneira.
Medidas devem ser tomadas para assegurar que a mulher esteja
devidamente alimentada para elevar seu próprio nível de saúde e o de
sua família. Além disso, deve ser garantido que a mulher tenha acesso às
informações e serviços sobre planejamento familar, permitindo-lhe práticar
o aleitamento materno e evitar a redução dos intervalos entre partos que
podem comprometer seu estado de saúde e nutrição e a saúde e nutrição
de seus filhos.
Atingir este objetivo exige de muitos países reforçar a cultura do
aleitamento materno, defendendo vigorosamente esta prática contra as
incursões da cultura da mamdeira. Isto requer compromisso e campanhas
de mobilização social, utilizando o prestígio e a autoridade de líderes
reconhecidos da sociedade em todos os setores.
Esforços devem ser desenvolvidos para aumentar a confiança da
mulher na sua habilidade de amamentar. Esses esforços envolvem a
remoção de constrangimentos e influências que manipulam a percepção e
o comportamento da mulher, e uma abrangente estratégia de
comunicação dirigida a todos os setores da sociedade e que envolva
todos os meios de comunicação.
Todos os países devem desenvolver políticas nacionais de
aleitamento materno e estabelecer metas de curto e longo prazos para os
anos 90. Os países devem estabelecer um sistema nacional de
acompanhamento para atingir as metas, adotando indicadores como a
prevalência do aleitamento materno exclusivo até os quatro meses de
idade.
Autoridades nacionais são conclamadas a integrar as políticas de
aleitamento materno nas políticas globais de desenvolvimento e saúde,
procurando evitar políticas conflitantes. E devem reforçar todas as ações
que complementem os programas de aleitamento materno, como
maternidade sem risco, prevenção e tratamento das doenças infantis
comuns e planejamento familiar.
Apêndices e Anexos
ALGUMAS METAS POSSÍVEIS:
Todos os países, até o ano de 1995, devem ter:
• nomeado uma autoridade competente como coordenador nacional
de aleitamento materno e estabelecido um comitê nacional de
aleitamento materno composto por membros do Governo e de
organizações não-governamentais;
• assegurado que as maternidades coloquem em prática todos os
"Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno";
• implementado totalmente o Código Internacional de
Comercialização de Substitutos do Leite Materno e as
subseqüentes resoluções da Assembléia da Organização Mundial
da Saúde;
• elaborado uma legislação criativa de proteção ao direito ao
aleitamento da mulher trabalhadora e estabelecido meios para sua
implementação.
CONCLAMAMOS AS ORGANIZAÇÕES INTERNACIONAIS A:
• encorajar e apoiar as autoridades nacionais no planejamento e
implementação das políticas nacionais de aleitamento materno;
apoiar pesquisas nacionais e a elaboração de planos de ação com
metas específicas;
• estabelecer suas próprias estratégias de ação para a proteção,
promoção e apoio ao aleitamento materno, incluindo
acompanhamento global e avaliação.
A "Declaração de Inncocenti" foi produzida e adotada por
representantes de organizações governamentais, ONGs, defensores da
amamentação de países de todo o mundo, no encontro "Breastfeeding in
the 1990s: A Global Initiative" organizado pela OMS/UNICEF com apoio
da A.I.D United States Agency for International Development e da SIDA -
Swedish International Development Authority, em, Florença, na Itália,
entre os dias 30 de Julho e 1 de Agosto de 1990. A Declaração reflete o
conteúdo dos documentos produzidos para o Encontro e pontos de vista
apresentados nos grupos e sessões de plenária.
Apêndices e Anexos
Cópia da folha de aprovação da pesquisa em Comitê
de Ética em Pesquisa
Apêndices e Anexos
Ficha de avaliação de mamadas
Observação da mamada:
Sinais de que a amamentação vai
bem
Sinais de possível dificuldade
1) Observação geral
Mãe
Mãe parece saudável
Mãe parece doente ou deprimida
Mãe relaxada e confortável
Mãe parece tensa e desconfortável
Mamas parecem saudáveis
Mamas parecem avermelhadas,
inchadas ou doloridas
Mama bem apoiada, com os
dedos fora da aréola
Mama segura com dedos na aréola
Bebê
Bebê parece saudável Bebê parece sonolento ou doente
Bebê calmo e relaxado Bebê inquieto ou chorando
Sinais de vínculo entre a mãe e o
bebê
Sem contato visual mãe/bebê
Bebê busca ou alcança a mama se
está com fome
Bebê não busca nem alcança
Apêndices e Anexos
2) Posição do bebê
A cabeça e o corpo do bebê estão
alinhados
Pescoço e a cabeça do bebê
girados para mamar
Bebê seguro próximo ao corpo da
mãe
Bebê não é seguro próximo
Bebê de frente para a mama, nariz
para o mamilo
O queixo e lábio inferior do bebê
opostos ao mamilo
3) Pega
Mais aréola é vista acima do lábio
superior do bebê
Mais aréola é vista abaixo do
lábio inferior
A boca do bebê está bem aberta A boca do bebê não está bem
aberta
O lábio inferior está virado para
fora
Lábios voltados para frente ou
virados para dentro
Queixo do bebê toca a mama Queixo do bebê não toca a mama
4) Sucção
Sucções lentas e profundas com
pausas
Sucções rápidas e superficiais
Bebê solta a mama quando
termina
Mãe tira o bebê da mama
Mãe percebe sinais do reflexo da
oxitocina
Sinais do reflexo da oxitocina não
são percebidos
Mamas parecem mais leves após a
mamada
Mamas parecem duras e brilhantes
5) Relato sobre a rotina de amamentação: (horários, intervalos,
“arranjos necessários”, locais da casa/fora de casa, cuidados com o bebê
(inclusive higiene e hidratação/dieta), cuidados com a mãe (inclusive
higiene e hidratação/dieta), intercorrências e condutas tomadas (se não
relatadas na entrevista)
Apêndices e Anexos
Homologação da troca do nome do projeto pelo Comitê
de Ética em Pesquisa
Livros Grátis
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