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© 2005 Ministério da Saúde
Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.
Série B. Textos Básicos de Saúde
1ª edição – 2005 – tiragem: 2.000 exemplares
Elaboração, edição e distribuição
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Análise de Situação e Saúde
ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE / ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
Endereço
Esplanada dos Ministérios, Bloco G,
Edifício Sede, 1.º andar, Sala 134
CEP: 70058-900, Brasília/DF
E-mail: svs@saude.gov.br
Home page: www.saude.gov.br/svs
Instituições promotoras
Ministério da Saúde
Organização Pan-Americana da Saúde / Organização Mundial da Saúde
Centro Latino Americano de Estudos de Violência e Saúde Jorge Careli / CLAVES / ENSP / FIOCRUZ
Organização
Edinilsa Ramos de Souza e Maria Cecília de Souza Minayo
Revisão técnico-científica
Maria Cecília de Souza Minayo
Consultores técnicos
Maria do Socorro Alves Lemos, Carlos Felipe Almeida D’Oliveira, Cláudia Araújo de Lima,
Fernando Tomás Acosta, Tânia Loes, Vilma Pinheiro Gawryszewski, Miguel Malo
Colaboração
Deborah Carvalho Malta, Eugênia Maria Silveira Rodrigues, Valter Chaves Costa, Vilma Pinheiro Gawryszewski
Produção editorial
Capa: Fabiano Camilo
Projeto Gráfico: Fabiano Camilo e Lúcia Saldanha
Diagramação: Lúcia Saldanha
Normalização: Gabriela Leitão e Vanessa Kelly
Revisão: Lílian Assunção
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Impacto da violência na saúde dos brasileiros / Ministério da Saúde,
Secretaria de Vigilância em Saúde. – Brasília : Ministério da Saúde, 2005.
340 p. – (Série B. Textos Básicos de Saúde)
ISBN 85-334-0977-X
1. Violência. 2. Problemas sociais. 3. Saúde pública. I. Título. II. Série.
NLM WA 308
Catalogação na fonte – Editora MS – OS 2005/0580
Apresentação 5
Introdução 7
Violência:
um problema para a saúde dos brasileiro 9
Maria Cecília de Souza Minayo
Anexo I 34
Violências envolvendo crianças no Brasil:
um plural estruturado e estruturante 43
Suely Ferreira Deslandes, Simone Gonçalves de Assis, Nilton César dos Santos
Anexo II | 68
Violência na adolescência:
sementes e frutos de uma sociedade desigual 79
Simone Gonçalves de Assis, Suely Ferreira Deslandes, Nilton César dos Santos
Anexo III | 106
Violência contra a mulher:
uma questão transnacional
e transcultural das relações de gênero 117
Romeu Gomes, Maria Cecília de Souza Minayo, Cláudio Felipe Ribeiro da Silva
Anexo IV | 135
Violência contra idosos: é possível prevenir 141
Maria Cecília de Souza Minayo, Edinilsa Ramos de Souza
Anexo V | 166
Violência interpessoal: homicídios e agressões 171
Edinilsa Ramos de Souza, Maria Luiza Carvalho de Lima, João Paulo Costa da Veiga
Anexo VI | 198
1
2
3
4
5
6
Sumário
Suicídio:
violência auto-infligida 205
Maria Cecília de Souza Minayo
Anexo VII | 234
Violência no trabalho 241
Carlos Minayo Gómez
Anexo VIII | 272
Violência no trânsito:
expressão da violência social 279
Edinilsa Ramos de Souza, Maria Cecília de Souza Minayo, Juaci Vitória Malaquias
Anexo IX | 300
Qualidade da informação sobre acidentes e violências 313
Kathie Njaine, Ana Cristina Reis
Anexo X | 334
7
8
9
10
Apresentação
A
Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde e a Organização
Pan-Americana da Saúde apresentam o livro Impacto da violência na saúde
dos brasileiros, uma parceria com o Centro Latino Americano de Estudos da
Violência e Saúde Jorge Careli/Claves/ENSP/Fiocruz. Esta publicação marca nosso
compromisso com o tema da violência, no marco das recomendações do Informe
Mundial da OMS (2002) sobre violência e Saúde, mostrando a importância da produ
-
ção contínua e oportuna de conhecimentos científicos com o propósito de subsidiar o
estabelecimento de políticas públicas para o seu enfrentamento.
O livro sistematiza informações sobre acidentes e violências a partir dos bancos de
dados existentes, o Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) e o de Sistema de
Informações Hospitalares (SIH) e procura refletir mais amplamente sobre o contexto
no qual a violência pode se desenvolver. Os resultados aqui apresentados mostram a
relevância do problema no Brasil, uma vez que a maior ameaça à vida dos jovens em
nosso País, na atualidade, não são as doenças, mas sim a violência. Ao contextualizar o
problema, busca avançar na compreensão dos seus determinantes sociais, analisando
sua freqüência e distribuição em grupos populacionais, identificando os fatores de risco
que podem auxiliar na definição de medidas preventivas e na atuação dos gestores.
Com esta publicação reafirmamos o reconhecimento da violência como um problema
de saúde pública, embora não específico da área da Saúde, uma vez que é resultado de
uma complexa interação de diversos fatores, que podem ser individuais, sociais, eco
-
nômicos, culturais, dentre outros. Por isso, a sua abordagem deve ser interdisciplinar,
apoiada no avanço dos conhecimentos científicos e na superação das desigualdades,
implicando na articulação da segurança, da saúde e do desenvolvimento social, de
-
vendo ser enfrentada pelos diversos setores da sociedade e do Estado.
Por fim, pretende-se que os resultados aqui apresentados possam contribuir para o
debate público que se trava hoje na sociedade sobre esta questão, bem como para o
levantamento de novas questões e caminhos.
Jarbas Barbosa da Silva Júnior
Secretário de Vigilância em Saúde
Ministério da Saúde
Horacio Toro Ocampo
Representante do Brasil da Organização Pan-Americana da Saúde
Organização Mundial da Saúde
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE /MS
7
Introdução
O
Brasil adentra o século e o milênio com mais um grave desafio de Saúde
Pública: a violência. Com o objetivo de disponibilizar informações, promo
-
ver e facilitar a discussão sobre a questão, o Ministério da Saúde por meio
da Secretaria de Vigilância em Saúde e em parceria com a Organização Pan-Ameri
-
cana da Saúde e o Centro Latino Americano de Estudos da Violência e Saúde Jorge
Careli/Fundação Oswaldo Cruz da Escola Nacional de Saúde Pública, introduz esta
publicação.
Foram priorizados temas relevantes para o estabelecimento de políticas públicas, haja
vista não ser possível abordar todas as nuances que a violência possa assumir.
Destacam-se a análise da morbimortalidade por acidentes e violências a partir dos
bancos de dados oficiais e, outrossim, iniciativas para o seu enfrentamento. O capí
-
tulo que inaugura o livro, Violência – um problema de saúde para os brasileiros, busca
conceituar a violência, reconhecendo a complexidade a os limites existentes para o
alcance do propósito. Apresenta, ainda, as diferentes formas e naturezas que a vio
-
lência tem assumido.
No capítulo seguinte, Violências envolvendo crianças no Brasil, os autores pretendem
definir a violência contra a criança e em que medida a violação dos seus direitos com
-
promete o desenvolvimento da sua condição cidadã. São abordadas as dificuldades
enfrentadas por aquelas que crescem nos estratos menos favorecidos da sociedade
brasileira, particularmente quando submetidas ao trabalho ilegal. Apresentam, tam
-
bém, uma revisão da literatura sobre a questão da violência família.
O capítulo Violência na adolescência – sementes e frutos de uma sociedade desigual trata
dos fatores e da magnitude das mortes no segmento populacional mais vitimados
pela violência. Os autores mapeiam as diversas formas de violências que envolvem
os adolescentes, discutindo algumas iniciativas para o seu enfrentamento. Também
são abordados os aspectos das desigualdades existentes na sociedade, que podem fa
-
vorecer a chamada “cultura de violência”, o papel da escola e do trabalho na vida do
adolescente; e fornecem dados sobre a violência juvenil.
A discussão sobre “violência de gênero”, no capítulo Violência contra a Mulher, desenvol
-
ve uma questão de Saúde Pública e de violação dos direitos humanos, à qual acrescen
-
ta exemplos das formas mais habituais de maus tratos e abusos para com as mulheres
no País.
O aumento da esperança de vida do brasileiro levou a um aumento proporcional da
sua população idosa e mostrou a necessidade de discutir as suas questões específicas.
Em Violência contra idosos: é possível prevenir?, os autores se dedicam à tarefa de com
-
preender a situação de violência nesse momento conclusivo da vida. Para tanto, defi
-
nem conceitos e realizam uma ampla revisão bibliográfica das questões pertinentes
a esse grupo, que não cresce apenas em números, mas, principalmente, na qualidade
de vida e de saúde na importância da sua atenção e promoção.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
8
Em Violência interpessoal, homicídios e agressões, apresenta-se um detalhado panora-
ma epidemiológico desse agravo. Algumas hipóteses são levantadas para explicar o
aumento observado nas taxas de homicídios na sociedade brasileira, nas últimas dé
-
cadas. Um segundo enfoque do tema, igualmente relevante, encontra-se no desafio de
construir programas de intervenção no contexto social brasileiro.
Apesar de, ainda nesse contexto, os suicídios representarem, proporcionalmente,
uma pequena parcela do total de causas externas, constituem uma grande preocupa
-
ção para a área da Saúde no plano internacional, merecendo um capítulo especial: Sui
-
cídio, violência autoinflingida, em que se discute o problema da subnotificação de casos
e vários modelos explicativos, tanto para os casos fatais quanto para os não fatais.
A violência nas relações e no ambiente de trabalho é o tema do capítulo Violência no
trabalho, que provê o leitor de uma valiosa análise epidemiológica sobre a questão ao
contextualizar as informações disponíveis sobre o assunto. Foram consultadas diver
-
sas fontes relacionadas ao processo saúde-doença do trabalhador, com vistas a supe
-
rar alguns dos problemas de obtenção e compatibilidade dos dados apontados pelos
estudiosos do assunto.
O capítulo Violência no Trânsito traz uma reflexão sobre as conseqüências para a saú
-
de de um processo de urbanização não planejado; entre elas, a morbimortalidade por
lesões causadas no trânsito. Demonstra, ainda, como a Organização Mundial da Saúde
(OMS) pautou o problema, e as estratégias definidas pelo governo brasileiro para o seu
enfrentamento; e discute os fatores determinantes e de risco para mais essa forma
de violência.
O último capítulo, Qualidade da Informação sobre Acidentes e Violências, propõe-se
a uma análise crítica do processo de construção da informação sobre acidentes e
violências para a Saúde Pública, a partir da geração dos dados, sua sistematização,
disseminação e uso científico, social e estratégico. Destacam-se, ademais, os papeis
destinados ao Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) e ao Sistema de Informa
-
ção Hospitalar (SIH).
O trabalho de reunião de estudos afins ao assunto reflete o entendimento da institui
-
ção de que a violência deve ser analisada, assistida e prevenida de maneira interdisci
-
plinar, envolvendo os diversos setores governamentais em suas três esferas – federal,
estadual e municipal –, os setores não governamentais organizados e demais expres
-
sões da consciência da sociedade civil. Entre instituições, autoridades e técnicos que
colaboraram com este projeto e são merecedores de agradecimentos sinceros, encon
-
tram-se, especialmente, aos autores dos estudos que motivaram os relatos apresenta
-
dos nesta oportuna e valiosa publicação.
Coordenação Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis
Departamento de Análise de Situação de Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde
1
Maria
Cecília
de Souza
Minayo
Violência
um problema para a
saúde dos brasileiros
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
10
Introdução
Em sua origem e manifestações, a violência é um fenômeno sociohistórico e acom-
panha toda a experiência da humanidade. Portanto, ela não é, em si, uma questão
de saúde pública. Transforma-se em problema para a área, porém, porque afeta a
saúde individual e coletiva e exige, para sua prevenção e tratamento, formulação de
políticas específicas e organização de práticas e de serviços peculiares ao setor. Como
lembra um dos importantes documentos da Organização Pan-Americana da Saúde:
A violência, pelo número de vítimas e pela magnitude de seqüelas orgânicas e emocionais
que produz, adquiriu um caráter endêmico e se converteu num problema de saúde pública
em muitos países (...). O setor Saúde constitui a encruzilhada para onde convergem todos os
corolários da violência, pela pressão que exercem suas vítimas sobre os serviços de urgência,
atenção especializada, reabilitação física, psicológica e assistência social (ORGANIZAÇÃO
PANAMERICANA DA SAÚDE, 1994, p. 5).
Como problema social, a presença da violência é lembrada desde o mito de origem
bíblico que se inicia com uma disputa fratricida e a morte de Abel por Caim, eviden
-
ciando-se a convivência da sociedade humana com as perenes disputas de poder, com
os ódios e com a vontade de aniquilamento de uns pelos outros. Atualmente a OMS
revela em seu Relatório Mundial sobre Violência e Saúde que “todo ano, mais de um
milhão de pessoas perdem a vida e muitas outras sofrem lesões não fatais” (ORGANI
-
ZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2002, p.3), por causas violentas. Só Brasil, na década
de 90, ou seja, num espaço de dez anos, mais de um millhão de pessoas morreram por
violências e acidentes e dessas, cerca de 400 mil faleceram por homicídios (MINAYO,
SOUZA, 2003). Tanto no mundo como aqui no País, os óbitos infligidos por outros ou
auto-infligidos constituem sério problema social e têm intensas repercussões na saú
-
de pessoal e coletiva.
Os danos, as lesões, os traumas e as mortes causados por acidentes e violências cor
-
respondem a altos custos emocionais e sociais e com aparatos de segurança pública.
Causam prejuízos econômicos por causa dos dias de ausência do trabalho, pelos danos
mentais e emocionais incalculáveis que provocam nas vítimas e em suas famílias
e pelos anos de produtividade ou de vida perdidos. Ao sistema de saúde, as conse
-
qüências da violência, dentre outros aspectos, se evidenciam no aumento de gastos
com emergência, assistência e reabilitação, muito mais custosos que a maioria dos
procedimentos médicos convencionais. Cálculos estimam que cerca de 3,3% do PIB
brasileiro são gastos com os custos diretos da violência, cifra que sobe para 10,5%
quando se incluem custos indiretos e transferências de recursos (BRICEÑO-LEÓN,
2002). Esse autor comenta, falando da América Latina como um todo, reporta-se a
dados do Banco Interamericano de Desenvolvimento segundo o qual, os danos e as
transferências de recursos que se aqui se processam por causa da violência atingem a
14,2% do PIB da região e equivalem a 168 milhões de dólares. Para se ter idéia do sig
-
nificado da cifra dos custos diretos da violência no País (3,3% do PIB) ela é três vezes
maior do que o País investe em Ciência e Tecnologia.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE /MS
11
No entanto, a violência também dá lucro. Primeiramente, parte das mortes e lesões
que hoje ocorrem no mundo por essa causa se devem a ações criminosas como tráfico
ilegal de armas, de drogas e de outras mercadorias, organizadas internacionalmente
e lucrativas, para as quais, os aparatos violentos garantem e agregam valor. Atual
-
mente, além de representantes de muitos segmentos da sociedade participarem, de
alguma forma, da criminalidade globalizada, floresce aqui no Brasil uma poderosa
forma de comercialização dos sentimentos de insegurança da população: construção
de condomínios com inúmeros dispositivos técnicos que encarecem seus custos e os
tornam segregados; blindagem de carros; serviços de segurança patrimonial e pesso
-
al; produção de grades e de armas, dentre outros. Vários autores têm mostrado que
o incremento da violência vem modificando a paisagem e a arquitetura das grandes
cidades brasileiras (SOUZA, 1995, 1996, 1999). Essas mudanças privilegiam os mais ri
-
cos que se isolam em paraísos fictícios, como se fosse possível não se expor à realida
-
de conflituosa das grandes metrópoles, marcadas pelo acirramento da questão social,
sobretudo, do desemprego, da persistência das desigualdades e dos anseios frustrados
da juventude que demanda oportunidades de vida e de consumo.
É bem verdade que as expressões da violência que ocorrem hoje no Brasil são muito
mais complexas do que a questão social, como se verá a seguir. No entanto, é sobre
as condições e as circunstâncias da escassez de oportunidades e perspectivas – so
-
bretudo no caso da juventude bombardeada pelos apelos de consumo e pela falta de
reconhecimento e de chances sociais – que se constrói o crescimento das taxas de
criminalidade e das conseqüências da violência, particularmente, nas regiões metro
-
politanas. A seguir, se apresentam algumas informações quantificadas sobre a mag
-
nitude das violências notificadas no Brasil.
Os dados referentes à morbimortalidade por acidentes e violências em capitais, unidades
federativas e aglomeradas para o País, apresentados neste livro, compondo textos, gráfi
-
cos e tabelas, foram extraídos do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM/Datasus/
MS) e do Sistema de Informações Hospitalares (SIH/Datasus/MS) e construídos estatis
-
ticamente pela equipe do Claves
1
. Utilizaram-se os códigos da Classificação Internacional
de Doenças (CID): 9ª revisão: E800 a E999 e 10ª revisão: V01 a Y98. As informações
referentes à população residente, base de cálculo das taxas, correspondem aos dados esti
-
mados pelo IBGE, disponibilizados na home page do Datasus/MS. Os números de óbitos e
internações e as taxas de mortalidade e de morbidade forma calculados considerando-se
os registros com informações ignoradas de sexo e faixa etária, mesmo quando a tabela ou
gráfico apresenta dados discriminados por essas variáveis.
1
As informações sobre morbimortalidade por violências, apresentadas neste texto, foram constru-
ídas pelo estatístico João Paulo Costa da Veiga. Ele elaborou o Banco de Dados que deu suporte à
discussão, realizando recortes necessários nos bancos do SIM e AIH, do Datasus e construindo
cruzamentos utilizados na análise apresentada.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
12
Nos últimos 20 anos, os homicídios no Brasil tiveram crescimento proporcional de mais
de 200%: passaram de 13.601, no ano de 1980, para 45.343, em 2000. O mais elevado
incremento do fenômeno se deu nos anos 80. Na década de 90, o número de mortos
continuou alto e se elevando, embora com menos intensidade: de 1991 para 2000 a dife
-
rença foi de 47%. Em 2000, os homicídios corresponderam a 38,3% do total das mortes
por causas externas no Brasil, confirmando-se tendência de acirramento (SOUZA et
al., 2003). Cerca de 70% deles foram cometidos com armas de fogo cujo uso aumentou
intensamente nesse período. Em 1991, 50,3% (15.460) deles ocorreram por armas de
fogo; no ano 2000, esse percentual subiu para 68%, correspondendo ao óbito 30.855 pes
-
soas. A maior parte das vítimas de mortes e dos traumatizados são homens, com taxas
de 44/100.000, comparadas com as de 3,9/100.000 para mulheres, numa razão de 12/1.
Cerca de 70% de todos os homicídios ocorreram, nesses últimos 20 anos, nas faixas etá
-
rias de 10 a 39 anos, mais de 83% deles em jovens do sexo masculino, em sua maioria,
pobres e vivendo nas periferias das grandes cidades (SOUZA et al., 2003).
Embora as causas complexas da violência precisem ser analisadas em seus compo
-
nentes sociohistóricos, econômicos, culturais e subjetivos, é preciso lembrar que suas
conseqüências afetam a saúde individual e coletiva e os serviços do setor. As unida
-
des de serviços, antes muito mais orientadas para as enfermidades de origem biomé
-
dica, são hoje chamadas para dar respostas às vítimas de lesões e traumas físicos e
emocionais, devendo equipar-se para isso.
Gráfico 1:
Mortalidade propor-
cional por causas
externas segundo
subgrupos específicos.
Brasil, 1991 e 2000
Fonte: SIM/Datasus
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0
acidentes de trabalho
queda acidental
submersão/sufocação
outros acidente
s
homicídio
suicídio
lesão ig. Acid./inten.
1991
27,94,68,012,530,15,110,3
2000
25,03,66,79,438,35,710,1
acidentes de
trabalho
queda acidental
submersão/sufoca
ção
outros acidente
shomicídiosuicídio
lesão ig.
Acid./inten.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE /MS
13
No caso brasileiro, algumas informações sobre o impacto da violência sobre a vida e a
morte dos brasileiros ressaltam a dimensão desse tema no quadro complexo dos pro
-
blemas sociais. As mortes por violências, juntamente com as provocadas por acidentes
que, na Classificação da OMS recebem o nome genérico de “causas externas”, ocupam
o segundo lugar no perfil da mortalidade geral, sendo a primeira causa de óbitos nas
faixas etárias de 5 a 49 anos. Cerca de 1.118.651 pessoas morreram por essas causas de
1991 a 2000. Dessas, 369.068 pessoas foram a óbito por homicídios; 62.480, por suicídio e
309.212, por acidentes e violências no trânsito e nos transportes. As taxas de mortes por
causas externas tiveram forte incremento na década de 80 e permaneceram elevadas
mas estáveis nos anos 90: 69,5/100.000, em 1991, e 69,7/100.000 habitantes, em 2000).
No entanto, no interior das subcausas há mudanças importantes. Sobe o peso dos homi
-
cídios: 20,9/100.000 habitantes, em 1991, e 26,7/100.000 habitantes, em 2000; aumenta a
taxa de suicídios: 3,5/100.000 e 4,00/100.000 respectivamente; diminuem os índices de
mortes no trânsito, 19,4/100.000 para 17,5/100.000 e de outros acidentes, de 8,7/100.000
para 6,5/100.000. Cerca de 84% de toda a mortalidade por acidentes e violências em
2000, correspondendo à perda de 99.474 pessoas, ocorreram na população masculina
onde as taxas agregadas são de 119,0/100.000 habitantes. No grupo feminino morreram
18.810 vítimas, numa proporção de 15,9% e 21,8/100.000 habitantes.
No ano 2000, chegaram aos serviços públicos de saúde 693.961 pessoas buscando trata
-
mento hospitalar para lesões e traumas provenientes de acidentes e violências. Esses
agravos ocuparam o 7º lugar no conjunto das internações, incluindo-se o capítulo que
contabiliza internações por gravidez. Retirando-se essa rubrica, as causas externas so
-
bem para o 6.o. lugar. O custo médio de tratamento de pessoas feridas, traumatizadas
ou lesionadas por acidentes e violências foi de R$ 5O6,52 (quinhentos e seis reais e
cinqüenta e dois centavos), bem acima do R$ 403,38 (quatrocentos e três reais e trinta e
oito centavos), que correspondem ao custo médio das internações em geral.
Gráfico 2:
Taxa de mortalidade
por causas externas
segundo sexo.
Brasil, 1991 e 2000
Fonte: SIM/Datasus
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
14
Violências e acidentes, ao lado de enfermidades crônicas e degenerativas configuram,
na atualidade, um novo perfil no quadro dos problemas de saúde do País, em que se
ressalta o peso do estilo de vida, das condições sociais e ambientais e da maior
-
longevidade.
1. Conceituando violência
Fenômeno de causalidade complexa
A violência não é uma, é múltipla. De origem latina, o vocábulo vem da palavra vis
que quer dizer força e se refere às noções de constrangimento e de uso da superiori
-
dade física sobre o outro. No seu sentido material o termo parece neutro, mas quem
analisa os eventos violentos descobre que eles se referem a conflitos de autoridade,
a lutas pelo poder e a vontade de domínio, de posse e de aniquilamento do outro ou
de seus bens. Suas manifestações são aprovadas ou desaprovadas, lícitas ou ilícitas
segundo normas sociais mantidas por usos e costumes naturalizados ou por aparatos
legais da sociedade. Mutante, a violência designa, pois – de acordo com épocas, locais
e circunstâncias – realidades muito diferentes. Há violências toleradas e há violências
condenadas. Como adverte Chesnais, introduzindo sua obra clássica sobre 200 anos
de história da violência na Europa:
O leitor deste livro terá a impressão de entrar num universo fragmentado, disparatado e sem
grande unidade. Mas, a própria violência é que se apresenta como um fenômeno pulveriza
-
do, atingindo a vida privada e a vida pública em todos os seus aspectos, os mais visíveis e
os mais secretos (CHESNAIS, 1981, p. 11).
Encerrar a noção de violência numa definição fixa e simples é expor-se a reduzi-la, a
compreender mal sua evolução e sua especificidade histórica. Como lembra o filósofo
Domenach, introduzindo os registros de um seminário da Unesco sobre o mesmo
tema, em 1981:
Suas formas mais atrozes e mais condenáveis geralmente ocultam outras situações menos
escandalosas, por se encontrarem prolongadas no tempo e protegidas por ideologias ou ins
-
tituições de aparência respeitável. A violência de indivíduos e grupos tem que ser correlacio
-
nada com a do Estado. A dos conflitos, com a da ordem (
Domenach, 1981, p. 40).
A maior parte das dificuldades para conceituar a violência vem do fato dela ser um fenô-
meno da ordem do vivido e cujas manifestações provocam ou são provocados por uma
forte carga emocional de quem a comete, de quem a sofre e de quem a presencia. Por isso,
para entender sua dinâmica na realidade brasileira é importante compreender a visão
que a sociedade projeta sobre o tema, recorrendo-se à filosofia popular e ao ponto de vista
erudito. Os eventos violentos sempre passam pelo julgamento moral da sociedade.
Senso comum: violência como crime, corrupção e pecado. A violência dominante
na consciência contemporânea é a criminal e delinqüencial. Esse tipo de fenômeno
nunca teve a tolerância social, uma vez que ele fere, antes de tudo, a moral fundamental
de todas as culturas. Colocando o termo no plural, Chesnais (1981) distingue no ima
-
ginário social atual, três definições de violências que contemplam tanto o âmbito indi
-
vidual quanto o coletivo: no centro de tudo, a violência física, que atinge diretamente
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE /MS
15
a integridade corporal e que pode ser traduzida nos homicídios, agressões, violações,
roubos a mão armada; a violência econômica que consiste no desrespeito e apropriação,
contra a vontade dos donos ou de forma agressiva, de algo de sua propriedade e de seus
bens. Em terceiro lugar, a violência moral e simbólica, aquela que trata da dominação
cultural, ofendendo a dignidade e desrespeitando os direitos do outro.
Interpretando uma pesquisa de opinião realizada com a população carioca em 1994,
pela Rede Globo de Televisão, Luiz Eduardo Soares e Leandro Piquet Carneiro encon
-
traram nos critérios populares quatro nomes para a violência: crime, pecado, corrup
-
ção e miséria (1996). Pecado é o nome da violência interpretada pelo código religioso,
expressando a natureza ambivalente ou passível de perversão da própria condição
humana. Corrupção é o nome da violência que contém a moralidade deteriorada e
a traição dos valores. Miséria é o nome da violência, lida pela ótica política, que a
enxerga embutida nas causas e conseqüências da ordem social vigente marcada pela
desigualdade e exclusão. Crime é o nome da violência reduzida à delinqüência.
Em ambos os estudos, as relevâncias são dadas para o sentido moral, econômico e cri
-
minoso dos atos violentos e seu atentado à vida e à integridade social e pessoal. Existe
algo mais constante na história humana que os fenômenos classificados acima? Isso
leva a concluir que, na estrutura do pensamento popular, existe a certeza de que a
violência é parte e resultante das relações, da comunicação e da vida social.
Visão erudita: violência interiorizada na consciência, negação de direitos, ins
-
trumento de poder e portadora de especificidade histórica. Filósofos e cientistas
também têm contribuído para pensar o assunto. Domenach (1981), um dos grandes
pensadores sobre o tema, sublinha a idéia de que a violência está inscrita e arraigada
não só nas relações sociais, mas principalmente, é construída no interior das cons
-
ciências e das subjetividades. Portanto, esse fenômeno não pode ser tratado apenas
como uma força exterior aos indivíduos e aos grupos. Sua visão se projeta na direção
contrária ao senso comum que costuma colocá-la como um fenômeno sempre produ
-
zido pelo “outro”:
É demasiado fácil e ineficaz condenar a violência como um fenômeno exterior, e inclusive,
como algo estranho ao ser humano, quando, na verdade ela o acompanha, incessantemente,
até na articulação de seu discurso e na afirmação mesma da evidência racional (
DOME-
NACH,
1981, p. 37).
Falando das dificuldades de definições e de julgamento de valor o autor continua:
“estou convencido de que é inútil buscar uma resposta categórica na filosofia ou na
moral, ao problema que a violência levanta. Por seu aspecto ontológico, ela não pode
ser dissociada da condição humana” (DOMENACH, 1981, p. 38). Domenach reforça a
idéia de que, sobretudo, ela não pode ser analisada nem tratada fora da sociedade que
a produz em sua especificidade interna e em sua particularidade histórica.
Domenach (1981) e Chesnais (1981) defendem que a percepção negativa e condenatória
das várias formas de violência é um passo muito positivo alcançado pela humanidade.
Tal compreensão acompanha o progresso do espírito democrático. É a partir do momento
em que cada pessoa se considera e é considerada cidadã que a sociedade reconhece seu
direito à liberdade e à felicidade e que a violência passa a ser um fenômeno relacionado ao
emprego ilegítimo da força física, moral ou política contra a vontade do outro.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
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A associação da percepção da violência como um fenômeno negativo à maior consci-
ência de liberdade e aos direitos humanos, no caso brasileiro, contra qualquer evidên
-
cia empírica, é um fato positivo. Isso pode significar, a par da consciência da inten
-
sificação das manifestações do fenômeno (o que é real), o crescimento e a ampliação
da democracia e dos processos de reconhecimento social (ADORNO, 1995; BURKE,
1995; CHESNAIS, 1981). Exatamente, o final dos anos 70 e o início da década de 80
coincidem com os processos de abertura democrática no país e de crescimento dos
movimentos em prol dos direitos civis e sociais e da emancipação da mulher, da crian
-
ça, dos negros e de outros grupos excluídos.
Arendt (1994), que possui uma das mais vigorosas reflexões sobre o tema, considera a
violência um meio e um instrumento para a conquista do poder. Mas não a confunde
com o poder. Pelo contrário, ressalta que só existe violência quando há incapacida
-
de de argumentação e de convencimento de quem o detém. Arendt (1990), não vê
positividade na violência, como outros filósofos ou teóricos parecem enxergar. E ex
-
pressa isso de forma contundente na obra em que analisa o nazismo e o estalinismo,
evidenciando as formas de crueldade que se expressaram nas experiências políticas
totalitárias (1990). Por isso, na construção de sua argumentação, reage aos autores
que promovem uma visão teleológica da violência. Por exemplo, manifesta-se contra
a visão de Engels (1981) que a valoriza como um acelerador do desenvolvimento eco
-
nômico. Questiona como ingênuo e simplificador, o pensamento de Fanon (1961), que
a considera como a vingança dos deserdados. E não concorda nem com Sorel (1992)
que a define como o mito necessário para a mudança da sociedade burguesa desigual
para uma sociedade igualitária de base popular; e nem com Sartre (1980) que a anali
-
sa como inevitável no universo da escassez e da necessidade.
Freud (1980), igualmente, apresenta e representa várias interpretações da violência, em
diferentes etapas de seu pensamento. Em seus primeiros escritos, esse pensador a
associa à agressividade instintiva do ser humano, o que o inclinaria a fazer sofrer e a
matar seu semelhante. Num segundo momento, define-a como instrumento para arbi
-
trar conflitos de interesse, sendo, portanto, um princípio geral da ação humana frente
a situações competitivas. Numa terceira etapa, avança para a idéia de construção de
identidade de interesses. É dessa identidade, segundo o autor, que surgem os víncu
-
los emocionais entre os membros da comunidade humana, levando-os a preferirem
a civilização, o diálogo e a convivência pacífica, ao uso puro e simples da força física
para se impor. Os conflitos de interesse nas sociedades modernas, a partir de então,
passam a ser mediados pelo direito e pela lei; e a comunidade de interesses, pela iden
-
tidade e pela busca do bem coletivo.
O tipo de violência que, neste momento histórico específico, que invade o imaginário e
a opinião pública brasileira, conforme teoriza Michel Wieviorka (1997), tem caracterís
-
ticas pós-modernas. Suas manifestações são múltiplas, mas se tornam particularmente
relevantes nas formas criminais e delinqüências. Por isso, mesmo seus tipos mais tradi
-
cionais e seculares, como as agressões e abusos intrafamiliares e comunitários conser
-
vam suas características, mas são subsumidas pelas expressões mais hegemônicas.
Ou seja, a violência de cunho coletivo, tal como se expressa hoje nas grandes cidades
brasileiras constitui-se, primordialmente, como condição de manutenção de negócios
ilegais, freqüentemente de origem globalizada e que se beneficiam das fa cilidades ge
-
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE /MS
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radas pelas revolucionárias transformações nos modos de produção de riqueza e dos
aparatos técnico-informacionais e comunicacionais. Tem base econômica. Sua forma
de gestão é, ao mesmo tempo, internacionalizada, capilarizada e em rede, funcional à
promoção de uma veloz circulação financeira, de produtos e de pessoas, à sombra da
desregulamentação dos estados nacionais e nos interstícios da ausência de regulação
internacional (CASTELLS, 1999).
Verdadeiras guerrilhas urbanas dos anos 90, as das gangues de narcotraficantes, por
exemplo, apóiam-se em poderosos sistemas de circulação e troca de produtos ilegais
como drogas e armas e de lavagem do dinheiro. Portanto, é preciso ressaltar que no
mundo da delinqüência pós-moderna, a forma mais hegemônica da violência coletiva
no Brasil, segue a mesma lógica da globalização e se realiza em conluio com a lega
-
lidade. Wieviorka (1997) configura esse tipo de delinqüência utilizando os termos
infra-política e meta-política, para explicar que ela se aproveita da crise de poder dos
estados nacionais e deseja cada vez mais o seu enfraquecimento (infra-política), ou se
transforma na própria política de alguns estados nacionais (meta-política). Exemplifi
-
cando a forma de agir do crime globalizado Soares também fala do tráfico de drogas:
Em seu aspecto de atacado, o tráfico é uma articulação sub-reptícia de malhas internacio-
nais, para as quais concorrem competências administrativas sofisticadas, conhecimento de
equipamentos de última geração, acesso a línguas diversas e conhecimento de dinâmicas do
sistema financeiro internacional (SOARES, 2002, p. 42).
Em resumo, a promiscuidade entre legalidade-ilegalidade, o caráter altamente lucra-
tivo dos crimes e sua organização em rede configuram os fatores determinantes das
formas pós-modernas de violência que, no Brasil, são responsáveis pelo aumento das
mortes por homicídio e as taxas de criminalidade nos últimos 25 anos.
Um dos pontos mais perversos da delinqüência organizada é a forma de inclusão dos
pobres nos seus lucrativos negócios. Eles se engajam nesses projetos e entram nos
conflitos, no front dos combates como uma opção de mercado de trabalho, visando
a status, ao acesso a bens econômicos e ao consumo. É óbvio que existe um ato sub-
jetivo na entrada de qualquer uma pessoa no mundo do crime. Mas isso se dá numa
conjuntura de crescente desemprego e exclusão social, cultural e moral de grupos
populacionais inteiros, pari passu com a exacerbação do apelo ao consumo, fenômeno
relacionado à reestruturação produtiva, à exacerbação da acumulação capitalista e à
ausência de ênfase por parte dos governos, na questão social. Não é desprezível tam
-
bém o embricamento dessas situações macroeconômicas e sociais com o surgimento
de novas subjetividades marcadas pela secularização, pela perda de valor das hierar
-
quias tradicionais e da autoridade familiar e comunitária.
Por se incluírem como a ponta do iceberg dos negócios ilegais, (sobretudo, de drogas
e armas) principalmente os jovens pobres que se apontam a esse tipo de atividade,
têm que se fazer presentes e visíveis, conquistar territórios e defender espaços, ações
que realizam com disciplina militar, rígida hierarquia e sob o controle de poderosas
armas de fogo. Do ponto de vista das relações de poder, essa população incluída pelo
crime e excluída do mercado de trabalho legal, reproduz o que existe de mais autori
-
tário e cruel nas estruturas de poder da sociedade brasileira.
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MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
18
Zaluar (2002) lembra que, no mercado de varejo do narcotráfico, a arma dá status
aos jovens, ao mesmo tempo em que mudanças na organização vicinal afrouxaram o
controle social informal, tradicionalmente exercido pelos mais velhos sobre os mais
novos. E Soares (2002) argumenta que são duas moedas usadas nessa sedução dos
jovens para o crime: a material e a simbólica. A primeira é trivial, diz o autor. A se
-
gunda é fundamental e freqüentemente subestimada pelos agentes responsáveis pela
formulação de políticas de segurança:
Quando o tráfico oferece ao menino uma arma, dá a ele não apenas um instrumento de opera-
ção econômica, mas um instrumento de constituição subjetiva de afirmação de si mesmo, de
recuperação de sua visibilidade, de imposição de sua presença social (SOARES, 2002, p. 43).
A violência que o jovem pobre e das periferias urbanas reproduz a partir de sua en-
trada no crime organizado, tem relação com a violência do não-reconhecimento que
o acompanha desde o nascimento. Continua Soares,
Esse menino pobre das metrópoles brasileiras, que não encontrou acolhimento na estrutura
familiar, também não foi acolhido pela escola ou pela comunidade, a sociedade passa por
ele como se ele fosse transparente, como se ele não tivesse nenhuma densidade ontológica,
antropológica ou sequer, humana. Quando porta uma arma adquire presença, torna-se
capaz de paralisar o interlocutor pelo medo, de fazer que o transeunte pare na frente dele,
reconhecendo-o afinal, como um sujeito (SOARES, 2002, p. 43).
Cruz Neto e Moreira (2001), Assis (1999), Assis e Constantino (2001), Minayo (1994;
2001; 2002) e Minayo e Souza (1997; 1999; 2003) aprofundam a intricada relação en
-
tre individualidade, subjetividade e circunstâncias sociais herdadas e fortemente in
-
fluentes, lembrando que sempre existe o espaço de opção dos sujeitos, mas que, por
outro lado, os possíveis sociais (Sartre, 1980) são muito limitados para os jovens dos
quais se fala nesta reflexão.
Assim, pode-se concluir que as formas de delinqüência organizada no Brasil, classifica
-
das pela OMS na categoria de violência coletiva (e que a população reconhece como a
própria violência), presentes nos últimos 25 anos no Brasil, são subprodutos da esfera
política: denunciam o fim de uma época desenvolvimentista e a decomposição dos sis
-
temas sociais e dos aparatos formais que consolidaram o estado nacional. Enunciam,
também, a exacerbação de novas formas de sociabilidade, construídas com ingredientes
que fazem parte de uma emergente ideologia dominante: a que mescla o consumismo
com o hedonismo, o individualismo com o egocêntrico e o imediatismo. Tais valores
(contra-valores?) dificilmente poderão ser contidos pelas instituições de segurança pú
-
blica, como se acreditava nas origens do Estado Moderno, quando a elas foi conferido o
monopólio da violência em nome da sociedade, para superar a tradição então vigente de
fazer ‘justiça pelas próprias mãos’ (BURKE, 1995; CHESNAIS, 1981).
Nem a filosofia popular nem os filósofos eruditos têm uma última palavra sobre o
significado da violência. Muita gente defende um pensamento pragmático sobre o
tema: a violência é boa ou má, positiva ou negativa, segundo as forças históricas que a
sustentam. Exemplos estão aí, em pleno início do século XXI, quando vários chefes de
estado continuam a justificar conflitos políticos e guerras no mundo em nome da civi
-
lização e da paz e quando pais e mães continuam abusando física e emocionalmente
dos filhos por tradicionais e seculares razões ditas pedagógicas.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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2. Visão do setor saúde
A visão do setor saúde sobre o tema da violência tem duas vertentes: uma explicativa,
partindo de uma reflexão filosófica e teórica; outra operacional que se fundamenta na
constatação nos transtornos biológicos, emocionais e físicos que sua dinâmica provo
-
ca no bem estar e na qualidade de vida das pessoas.
Entre as instituições nacionais e internacionais há, cada vez mais, um consenso em
torno do que Agudelo vem repetindo em vários de seus estudos: “a violência repre
-
senta um risco para a realização do processo vital humano: ameaça a vida, altera a
saúde, produz enfermidade e provoca a morte como realidade ou como possibilidade
próxima” (1990, 1997). Ou seja, em geral o setor saúde e seus profissionais consideram
as manifestações da violência como negativas para a sociedade e para os indivíduos.
Para a Organização Mundial de Saúde, em seu recente Relatório sobre o assunto, a violên
-
cia constitui o “o uso da força física ou do poder, real ou em ameaça, contra si próprio, con
-
tra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha qualquer
possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento
ou privação” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2002, p. 5).
Quando a OMS divulgou essa definição em 2002, o Ministério da Saúde do Brasil já
havia publicado, oficialmente (Portaria MS/GM nº 737 de 16/5/2001) um documento
denominado “Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violên
-
cias” introduzindo um conceito mais ou menos semelhante ao da OMS: “consideram-se
como violências, ações realizadas por indivíduos, grupos, classes, nações que ocasionam
danos físicos, emocionais e espirituais a si próprios e aos outros” (BRASIL, 2001, p. 7).
Nos dois textos está implícito o caráter operacional das definições e reconhecido o
sentido de intencionalidade da violência. No entanto, em ambos faltou mencionar,
explicitamente, a negação e a omissão de cuidados, de socorro e de solidariedade,
como formas de violência. Esses dois pontos merecem comentários. A questão da
intencionalidade situa a violência em seu sentido eminentemente humano, pois só
os humanos, antropológica e convencionalmente, possuem intencionalidade em seus
atos ou omissões. Ressaltando o seu lugar nas relações sociais, desde o nível subjetivo,
a microesfera da família até o âmbito macrosocial e global, a idéia de intencionalidade
mostra que a violência é um fenômeno histórico, portanto, realizado pelas pessoas
dentro de sua cultura, podendo ser reconhecido como tal, analisado e superado.
Mencionar negligência e omissão explicitamente como formas de violência é um passo
fundamental para se desnaturalizar processos estruturais e atitudes de poder que se ex
-
pressam em ausência de proteção e cuidados, dentre outras situações, responsáveis pela pe
-
renidade de hábitos econômicos, políticos, culturais e crueldades que aniquilam os outros
ou diminuem suas possibilidades de crescer e se desenvolver.
O Relatório da OMS (2002) não trata dos acidentes que, na Classificação Internacional
das Doenças está dentro da mesma categoria violência na rubrica “causas externas”. Aí
se incluem os agravos e mortes auto-infligidos ou hetero-infligidos. No presente docu
-
mento, também os chamados acidentes serão considerados. O Ministério da Saúde define
que “acidente é o evento não-intencional e evitável, causador de mortes ou lesões físicas e
emocionais, no ambiente doméstico ou nos outros ambientes sociais como o do trabalho,
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
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MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
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o do trânsito, o da escola, o do esporte e do lazer” (BRASIL, 2001, p. 8). Esse guia ins-
titucional encontra uma associação entre acidente e violência dizendo que aquele se
apresenta, também, sob formas de agressões heterogêneas quanto ao tipo e às reper
-
cussões. Tendo em vista dificuldades para se estabelecer, com precisão, o caráter de
intencionalidade tanto dos eventos violentos quanto dos acidentes, a sua classificação
comporta sempre um grau de imprecisão. Por exemplo, há inúmeros casos em que
pessoas usam o carro para matar alguém ou para se suicidar: como esse ato deveria
ser categorizado? Alguém que acidenta pessoas no trânsito por dirigir embriagada,
não tem intencionalidade na causa originária de sua ação? Um operário que cai de um
andaime inseguro: a negligência da empresa ou dele próprio, poderá ser considerada
sem-intencionalidade?
Nos estudos científicos da área da saúde há pelo menos três correntes que buscam ex
-
plicar a violência. (1) De um lado, estão os que sustentam a idéia de que ela é resultan
-
te de necessidades biológicas. (2) De outro lado, há também autores que explicam-na
a partir, exclusivamente, do arbítrio dos sujeitos, como se os resultados socialmente
visíveis dependessem da soma dos comportamentos individuais, ou se a violência
fosse resultante de doença mental ou estivesse vinculada a determinadas concepções
morais e religiosas. (3) Em terceiro lugar, existem alguns que tratam o âmbito social
como o ambiente dominante na produção e na vitimização da violência, onde tomam
corpo e se transformam os fatores biológicos e emocionais.
No caso das explicações biológicas, vários são os autores que analisam as propen
-
sões dos indivíduos para a agressão ou para o crime. Seus estudos têm origem nas
descobertas de Konrad Lorenz (1979). Consideram que o comportamento violento é
uma resultante dos condicionamentos biogenéticos, sendo, portanto, um fenômeno
inerente à natureza humana. Em diferentes textos sociológicos e da área da saúde, no
entanto, se elaboram críticas à ênfase excessiva na concepção biologicista (MINAYO
et al,1990; MINAYO & SOUZA, 1997, 1999). Esse tema foi particularmente tratado pela
Unesco num seminário em Paris no ano de 1980, e suas importantes reflexões estão
registradas no livro La Violência y sus causas (1981). Nessa obra, dois autores, Laborit
(1981) e Klineberg (1981) discorreram sobre o tema.
Laborit desenvolveu a idéia de que nos sistemas hipercomplexos não se encontram
causas de uma ação, pois a causalidade já não pode ser concebida de modo linear
(causa-efeito) de acordo com a interpretação do determinismo do final do século XIX.
Hoje deve ser considerada a íntima relação entre o que é inato e o que é aprendido so
-
cialmente. O autor trabalha sobre dois temas centrais; as bases neurofisiológicas e bio
-
químicas dos comportamentos fundamentais e a significação funcional dos centros
nervosos superiores. Trata de forma particular a questão da agressividade predatória,
inata, motivada pela fome e da agressividade de competição. Essa se apóia na apren
-
dizagem da gratificação, na busca de dominação e no estabelecimento de hierarquias,
como um comportamento adquirido, vinculado ao acesso a objetos gratificantes. E,
igualmente, analisa a agressividade defensiva, comportamento inato, provocado por
um estímulo doloroso, que chega a ser comportamento adquirido quando é recom
-
pensado ou gera punição. No final de sua exposição conclui Laborit:
Com exceção da agressividade predatória que, caberia perguntar se deveria continuar
incluída no marco dos comportamentos agressivos próprios do ser humano, os demais tipos
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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de comportamento agressivo são, ou o resultado de aprendizagem, e, portanto, suscetíveis de
serem transformados pela sociocultura, ou então, constituem uma resposta elementar a um
estímulo doloroso (LABORIT, 1981, p. 66).
A partir da psicologia social, Klineberg (1981) discute a hipótese da teoria da frustra-
ção-agressão como explicação da violência. Resumindo seu pensamento, diz o autor
que vários especialistas concordam que a frustração aumenta a probabilidade do com
-
portamento violento, mas essa não é uma conclusão simples, pois são muitos os fatores
que contribuem também para isso. Os estudos sobre participação em conflitos ou sobre
comportamentos violentos mostram que os que assim agem têm que possuir um certo
grau de controle sobre o próprio destino. E, ao contrário, a sensação de impotência cos
-
tuma gerar apatia e submissão. Em seguida o autor evidencia outras categorias (que em
geral combinam a presença de fatores sociais e biológicos) que contribuem para diferen
-
ciações, na probabilidade de ações de violência individual e coletiva: idade e sexo: uni
-
versalmente os homens cometem mais violência que as mulheres e os jovens mais que
outros grupos etários. O autor não deixa de chamar atenção para o fato de que fatores
culturais desempenham papel importante na configuração do problema: o machismo e
a relação inter-machos, por exemplo. Aponta, também, a questão étnica, racial e de classe,
para dizer que nada comprova que os negros são geneticamente mais violentos que os
brancos e que os pobres, mais que os ricos. O fator de dominação política, econômica e
social é muito mais explicativo que o caráter biológico das diferenças, segundo o autor.
A questão da aglomeração demográfica é também lembrada e comparada às situações,
em laboratório, do ajuntamento excessivo de animais, gerando a destruição entre eles.
Mas Klineberg fala do risco das extrapolações que têm sido feitas em relação à explosão
populacional, pois historicamente, não há provas de que elas geram violência.
Klineberg (1981), finalmente, comenta uma grande pesquisa realizada por Wolfang e Fer
-
racuti (1967), ressalvando que a investigação havia sido feita 15 anos atrás. Os estudiosos
aplicaram teste de personalidade em sujeitos que cometeram homicídios. Segundos os
próprios autores, os resultados não são conclusivos. Entre as características de perso
-
nalidade que aparecem com regularidade figuram o egocentrismo, a falta de controle
emocional, a propensão a ser explosivo, a imaturidade e a incapacidade de estabelecer
contatos sociais duradouros, pouca sensibilidade para com os outros e a forte necessida
-
de de gratificação imediata de seus impulsos. Dir-se-ia que essa listagem apresenta uma
combinação de características de personalidade, de formação e de educação.
Para complicar mais as dificuldades encontradas para delimitar o lugar de cada fator
numa carreira no mercado da violência, cita-se o extenso e complexo trabalho empíri
-
co realizado por Assis (1999), analisando os mais profundos aspectos biopsicosociais
e as mais sutis diferenças entre jovens infratores e seus irmãos não infratores de duas
cidades brasileiras: Rio de Janeiro e Recife. A autora passa por toda a discussão teóri
-
ca clássica que ora privilegia o social e ora os componentes individuais na origem da
personalidade delinqüente. E conclui que,
Os principais fatores de risco associados à situação de infrator são: consumo de drogas,
círculo de amigos, tipos de lazer violento, baixa auto-estima, falta de reconhecimento de
limites entre certo e errado, fraco vínculo afetivo com a família e com a escola, e sofrer ou
ter sofrido violência por parte dos pais (ASSIS, 1999, p. 201).
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Mas acrescenta que há uma rede social de antecedentes que propiciam uma cultura
de violência, como a existência ou não de pessoas com comportamento delinqüente
na família, violência entre os pais e irmãos e violência na comunidade.
Do ponto de vista das diferenças individuais o estudo revela entre os infratores: com
-
portamento imediatista e nervoso, valente e aventureiro; rebeldia em relação aos pro
-
blemas da vida; dificuldade de controlar a agressividade; dificuldade de empatia com
o outro; baixa auto-estima. Assis tece comentários sobre o que considera “uma linha
tênue” relativa às dificuldades das condições e estilo de vida, separando os irmãos in
-
fratores e os não-infratores. Por outro lado, do ponto de vista biológico a investigação
evidencia o quanto é problemático demonstrar diferenças herdadas, uma vez que se
trata de pesquisa sobre irmãos.
Um biólogo brasileiro, Flores (2002) recentemente retomou o assunto da determina
-
ção biológica do comportamento violento, à luz dos avanços da genética. O autor ques
-
tiona o repúdio dos pesquisadores da área de Saúde coletiva em reconhecer as teorias
biológicas como explicação para a violência. Flores parte do princípio de que a contri
-
buição da biologia, da genética do comportamento e da psicologia evolutiva não tem
sido bem compreendida pelos cientistas sociais que analisam o fenômeno. Diz ele:
Genes não são a matéria bruta da evolução; comportamentos, por serem fenótipos, o são.
Comportamentos selecionam genes e não o contrário. É um equívoco assumir que a teoria
evolutiva enfatiza o controle biológico do comportamento. Ao contrário, ela explica como
os fatores ambientais e culturais moldam, não só a evolução do cérebro, mas também o seu
desenvolvimento em cada indivíduo (FLORES, 2002, p. 198).
O autor relaciona a genética à criminalidade violenta pela mediação do conceito de
transtorno de personalidade anti-social. Esse tipo de transtorno, para Flores seria um
problema crônico, que tem início na segunda década da vida, caracterizado, em sua ver
-
são mais profunda, por ausência de culpa, vergonha, remorso, pobreza de relações afeti
-
vas, incapacidade de aprender com a experiência e insensibilidade social. Fundamenta
seu pensamento num trabalho de campo com 560 jovens gaúchos com mais de 14 anos,
vivendo em regime de privação da liberdade, para os quais, em 40% dos casos houve
diagnóstico de problema mental. Esse índice atingiu 90% dos que tinham 19 e 20 anos.
O trabalho desse autor reabre, no Brasil, a discussão sobre a presença dos fatores bio
-
lógicos na construção da violência em outro patamar: a biologia sendo reconfigurada
e culturalizada pelo comportamento e pelo ambiente social. Diz Flores que Reine
& Liu (1998) identificaram uma combinação explosiva para a emergência de com
-
portamentos violentos quando se reúnem (a) fragilidades biológicas, estimadas pela
presença de problemas neurológicos, atraso no desenvolvimento psicomotor e com
-
plicações de parto, e (b) ambiente familiar inadequado e (c) história familiar positiva
para a criminalidade (2002).
As teorias biologicistas, no entanto, não podem ser excessivamente ressaltadas, pois
levam ao reducionismo político. Todo o conhecimento já desenvolvido pela sociologia
e pela psicologia criminal demonstra serem as pessoas das classes subalternas muito
mais facilmente “apreendidas em delitos”, do que as das classes dominantes. E o pró
-
prio Laborit (1981, p. 62) biólogo citado anteriormente, afirma que:
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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Essa agressividade fundamental, que permite aos dominantes conquistarem e conservarem
sua posição de domínio está tão perfeitamente ritualizada e institucionalizada que deixou
de ser manifesta. Ela adotou o aspecto do direito, da justiça e da ausência de agressividade,
a ponto de se permitir, freqüentemente, profissão de fé humanista, de piedade, de mansidão,
ao mesmo tempo em que estigmatiza as explosões brutais de violência dos dominados.
Considera-se, pois, um vício do pensamento e um viés de classe, acreditar que os
pobres são biologicamente mais propensos ao crime por serem mais “apanhados” em
infrações, do que os ricos. O fato de mais de 90% dos apenados brasileiros serem pes
-
soas das camadas populares e de baixa escolaridade não pode ser um argumento para
afirmar que todos estão lá por doença mental. O psicólogo social Venthecourt (1990)
analisando uma rebelião social na Venezuela, provocada por aumento do custo de
vida e dos preços dos transportes públicos, comenta que a maioria dos delinqüentes
de seu país assim o é, não por problemas psicopatológicos, mas por razões sociais:
pela falta mais cabal de oportunidade de se constituir como cidadã. O autor faz uma
distinção entre o baixo percentual de pessoas com psicopatologias que levam ao cri
-
me e a maioria de infratores criados pelas condições adversas da vida.
Lembrando que não é apenas a criminalidade e a delinqüência que configuram a violên
-
cia, ressalta-se que seria difícil explicar uma série de suas manifestações, como as que
ocorrem vitimando crianças, mulheres e idosos, com argumentos biológicos. Sabe-se que
o pátrio poder, no primeiro caso; a visão patriarcal que alimenta o machismo, no segun
-
do; e desinvestimento e rechaço dos mais velhos por razões políticas e micropolíticas, são
muito mais fortes que as diferenciações biológicas de idade, de sexo e de decrepitude.
Em resumo, todos os exemplos acima chamam atenção para o Embricamento entre os
aspectos biológicos e sociais na construção de tipos de personalidade e subjetividades,
inclusive as que se consideram violentas. Porém, o lócus de expressão dessas subjetivi
-
dades é o contexto histórico-social, em que as particularidades biológicas encontram as
idiossincrasias de cada um e se redefinem nas condições emocionais e socioculturais.
A reflexão desenvolvida acima não torna a tarefa dos profissionais de saúde mais fácil.
Ao contrário, mostra a necessidade de trabalharem não só com modelos epidemiológicos,
mas de incluírem a compreensão cada vez mais específica dos fatores e dos contextos
na abordagem dos comportamentos, das ações e dos processos violentos. Igualmente,
torna-se fundamental aprofundar a importância e o papel da subjetividade e das deter
-
minações sociais nas escolhas de possibilidades, por menores que sejam as opções dos
indivíduos. As explicações biológicas, em seu sentido mais restrito, como sendo as deter
-
minantes dos comportamentos violentos, só podem ser aceitas nos casos patológicos, nos
quais os indivíduos devem ser avaliados com instrumentos compreensivos específicos.
Tipologia da violência
Neste documento a tipologia proposta para classificação da violência acompanha o
Relatório Mundial da OMS (2002) que categoriza o fenômeno a partir de suas mani
-
festações empíricas:
• violência dirigida contra si-mesmo (auto-infligida);
• violência interpessoal;
• violência coletiva.
Por violências auto-infligidas se entendem os comportamentos suicidas e os auto-
abusos. No primeiro caso a tipologia contempla suicídio, ideação suicida e tentativas de
suicídio. O conceito de auto-abuso nomeia as agressões a si próprio e as automutilações.
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As violências interpessoais são classificadas em dois âmbitos: o intrafamiliar e o
comunitário.
• Por violência intrafamiliar se entende a que ocorre entre os parceiros íntimos e
entre os membros da família, principalmente no ambiente da casa, mas não uni
-
camente. Inclui as várias formas de agressão contra crianças, contra a mulher ou o
homem e contra os idosos. Considera-se que a violência intrafamiliar é, em geral,
uma forma de comunicação entre as pessoas e, quando numa família se detecta um
tipo de abuso, com freqüência, ali existe, rotineiramente, uma inter-relação que
expressa de várias formas de violência.
• A violência comunitária é definida como aquela que ocorre no ambiente social em
geral, entre conhecidos e desconhecidos. Consideram-se suas várias expressões como
violência juvenil, agressões físicas, estupros, ataques sexuais e inclusive, a violência
institucional que ocorre, por exemplo, em escolas, locais de trabalho, prisões e asilos.
Por violências coletivas se entendem os atos violentos que acontecem nos âmbitos
macro-sociais, políticos e econômicos e caracterizam a dominação de grupos e do
Estado. Nessa categoria, do ponto de vista social, se incluem os crimes cometidos por
grupos organizados, atos terroristas, crimes de multidões. No campo político, estão as
guerras e os processos de aniquilamento de determinados povos e nações por outros.
A classificação de violência coletiva contempla também ataques econômicos entre
grupos e nações, geralmente motivados por intenções e interesses de dominação.
À classificação criada pelo Relatório da OMS (2002) acrescenta-se um tipo de violên
-
cia que aqui se denomina estrutural. Essa categoria se refere aos processos sociais,
políticos e econômicos que reproduzem e cronificam a fome, a miséria e as desigual
-
dades sociais, de gênero, de etnia e mantêm o domínio adultocêntrico sobre crianças
e adolescentes. Difícil de ser quantificado, aparentemente, sem sujeitos, a violência
estrutural se perpetua nos processos históricos, se repete e se naturaliza na cultura e
é responsável por privilégios e formas de dominação. A maioria dos tipos de violência
citados anteriormente tem sua base na violência estrutural.
Natureza da violência
Geralmente a natureza dos atos violentos pode ser classificada em quatro modalida-
des de expressão que também são denominadas abusos ou maus-tratos
2
: física, psico-
lógica
, sexual e envolvendo abandono, negligência ou privação de cuidados.
• O termo abuso físico significa o uso da força para produzir injúrias, feridas, dor ou
incapacidade em outrem (BRASIL, 2001);
• A categoria abuso psicológico nomeia agressões verbais ou gestuais com o objetivo
de aterrorizar, rejeitar, humilhar a vítima, restringir a liberdade ou ainda, isolá-la
do convívio social (BRASIL, 2001);
2
Os termos violências, abusos, maus-tratos não necessariamente significam a mesma coisa. Há
inclusive várias discussões teóricas a respeito, pois cada um deles carrega uma carga ideológica e
histórica específica. No entanto, para os efeitos práticos e de divulgação que este documento tem,
os termos serão utilizados como sinônimos e indiscriminadamente.
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• A classificação abuso sexual diz respeito ao ato ou ao jogo sexual que ocorre nas
relações hetero ou homossexual e visa a estimular a vítima ou utilizá-la para obter
excitação sexual e práticas eróticas, pornográficas e sexuais impostas por meio de
aliciamento, violência física ou ameaças.
• Por negligência ou abandono se entende a ausência, a recusa ou a deserção de cuida
-
dos necessários a alguém que deveria receber atenção e cuidados.
Todas as tipologias descritas no item anterior comportam as classificações distribuí
-
das no que aqui se considera “natureza da violência”.
3. Abordagens da magnitude e dos sentidos da violência
O Relatório da OMS propõe um modelo ecológico de explicação das “raízes da violên-
cia” (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2002).
O primeiro nível busca identificar os fatores biológicos e pessoais que cada pessoa
porta em seu comportamento, concentrando-se nas características que aumentam a
possibilidade do indivíduo ser vítima ou perpetrador de violência.
No segundo nível, são nomeados os fatores relacionais, evidenciando-se as intera
-
ções sociais, nos âmbitos mais próximos dos companheiros, dos colegas, dos parceiros
íntimos, dos membros da família, e sua influência na vitimização ou na perpetração
da violência. No caso dos jovens, o documento reafirma a importância dos amigos
como incentivadores de atividades delinqüências e criminosas.
Em terceiro lugar são colocados os fatores comunitários e sua influência na dinâmi
-
ca da violência. Nesses contextos comunitários são nomeados os locais de trabalho, a
escola e a vizinhança e como problemas, os altos níveis de desemprego, a presença de
tráfico de drogas e de armas e componentes de ordem relacional, como o isolamento
social em que vivem determinadas famílias.
Em quarto lugar, o modelo ecológico enfatiza os fatores sociais mais amplos que
contextualizam os índices de violência. Citam-se: normas culturais que justificam
a violência como forma de resolver conflitos; atitudes que consideram a opção pelo
suicídio como um direito de escolha individual; machismo e cultura adultocêntrica;
normas que validam o uso abusivo da força pela polícia; normas que apóiam conflitos
políticos.
O texto fala ainda das políticas de educação, saúde, econômicas e sociais que con
-
tribuem para manter desigualdades, ou seja, a forma mais perversa de violência es
-
trutural, e lembra que, dentro de uma perspectiva de desenvolvimento humano, são
diferentes os elementos que influenciam a vitimização ou a perpetração de violência
nas várias faixas etárias.
Assumindo a proposta ecológica, o presente documento dá ênfase ao sentido dinâmico
da produção da violência, cuja interpretação se adeqüa à teoria da causalidade complexa
em que “todas as coisas são causadas e causadoras” e em que se evidenciam a retroali
-
mentação entre os fatores e a reflexividade dos fenômenos. Por isso, a tônica reflexiva e
metodológica proposta é a do imbricamento dos âmbitos biológico, subjetivo e social.
Portanto, para se conseguir dimensionar e compreender o impacto da violência so
-
bre a saúde, fazem-se imprescindíveis estudos interdisciplinares, que trabalhem com
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abordagens de triangulação de métodos e incluam uma visão quantitativa e qualita-
tiva do fenômeno. Não basta quantificar os mortos, os feridos, as vítimas e os agres
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sores. Pois, eles fazem parte de uma realidade histórica e cultural e possuem razões
subjetivas, como extensamente já se mencionou anteriormente. Saber a magnitude do
fenômeno e seus sentidos é pré-requisito para a formulação de programas de promo
-
ção e de prevenção propostos pelo setor Saúde.
Do ponto de vista quantitativo é importante produzir conhecimento sobre:
• a magnitude dos fenômenos em suas dimensões traduzidas em morbidade e morta
-
lidade;
• as diferenciações internas e as circunstâncias das fatalidades, dos traumas e das
lesões que constituem as conseqüências da violência;
• os fatores que aumentam o risco de vitimização;
• os fatores que contribuem para a perpetração dos crimes e agressões;
• a especificação demográfica e ambiental dos eventos;
• as configurações de cunho local das expressões de violências que permitam a atuação
por prioridades.
• a triangulação de dados epidemiológicos com informações históricas, culturais e
subjetivas de cunho qualitativo.
Do ponto de vista qualitativo é fundamental criar:
• a compreensão do momento histórico vivido pelo país e pelas regiões dentro do
país, uma vez que a violência costuma ser um termômetro muito importante para
medir as expressões dos conflitos, dos projetos, das crises e das expectativas so
-
ciais. Embora a violência seja um fenômeno permanente na história da humanida
-
de, suas formas de manifestação são diferentes no tempo e no espaço;
• a compreensão da dinâmica dos contextos locais, culturais e das razões subjetivas
com que as tipologias de violência se expressam.
• a articulação das informações compreensivas com dados quantitativos sobre os fe
-
nômenos, buscando responder a questões da prática;
• a integração da multiplicidade de atores cidadãos e institucionais na busca de for-
mulação de políticas que afetem direta ou indiretamente a promoção de políticas e
propostas e ação.
Sobre a disponibilidade e qualidade das informações
Para tornar plausível as comparações entre países, a OMS, em seu Código Internacio-
nal das Doenças (CID), criou categorias para classificar os eventos violentos e os aci
-
dentes a serem notificados. Essa classificação se encontra nos códigos E-800 a E-999,
na 9ª revisão da CID e nos V01 a Y98 na 10ª revisão.
As principais fontes oficiais de informação sobre violências e acidentes no Brasil são: o
boletim de ocorrência policial (BO); o boletim do Departamento Nacional de Estrada de
Rodagem (DNER); a comunicação de acidente de trabalho (CAT); o sistema de informa
-
ções hospitalares (SIH/SUS); o sistema de informação de mortalidade do Ministério da
Saúde (SIM/MS) e o sistema nacional de informações tóxico-farmacológicas (Sinitox).
Cada vez que ocorre um evento violento no País, seu registro passa ou deveria passar,
basicamente, pelas instituições e serviços mostrados no fluxograma abaixo:
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Como se pode constatar, portanto que, quando chega a se constituir em estatística
oficial (é preciso não se esquecer de que muitos fatos não alcançam o conhecimento
público), a informação de um evento violento passa por várias mãos e percorre di
-
versas instituições, estando condicionada a problemas de idiossincrasia e finalidades
dessas entidades, a questões ideológicas das pessoas que notificam e aos que proce
-
dem à notificação e às dificuldades ou facilidades tecnológicas e operacionais dos
vários sistemas e fontes.
Tendo em vista que toda informação científica veiculada sobre o assunto não está
isenta de problemas ideológicos e de dificuldades operacionais, pode-se dizer que os
dados existentes no Ministério da Saúde e que são também repassados à OMS para
serem consolidados e comparados internacionalmente, não constituem uma verdade
absoluta, são uma construção social.
Embora exista por parte do Ministério e da maior parte das Secretarias Estaduais e
Municipais uma busca insistente de melhorar a qualidade dos dados, do ponto de vis
-
ta acadêmico, sua validade e confiabilidade são temas de preocupação. Na medida em
que os pesquisadores operam no campo teórico e empírico, devem estar sempre aten
-
tos a como são geradas, coletadas, tratadas, organizadas, armazenadas, interpretadas
e disseminadas as informações. Não basta, pois, ter um banco de dados e produzir
análises estatísticas tecnicamente perfeitas a partir dele, sem se perguntar sobre a
qualidade do que está aí armazenado.
O primeiro problema de fidedignidade surge no ato de apreensão e de compreensão
do fenômeno da violência. Aí se cruzam elementos ideológicos com sistemáticas ope
-
racionais. Ideologicamente, a própria sociedade dá ênfase a determinados tipos de
violência e outros são deixados de lado ou são quase invisíveis, como já se referiu na
introdução. Por exemplo, os roubos, as lesões corporais, os homicídios são muito mais
evidenciados do que as violências que ocorrem na família, que as discriminações
raciais e de gênero e que os crimes de trânsito (MINAYO, SOUZA, 1999; CHESNAIS,
EVENTO VIOLENTO
Delegacia de Polícia
Boletim de ocorrência policial
Serviço de Saúde
Estatísticas (hospitalar/
ambulatorial)
Declaração de óbito (DO)
Outras Estatística
Instituições governamentais,
não governamentais e imprensa
Instituto Médico-Legal
Laudo médico e DO
Polícia Civil
Estatísticas
Polícia Militar
Estatísticas
G. Bombeiros
Estatísticas
Secretaria de Segurança Pública
Estatísticas oficiais
Secretarias Estadual e Municipal de Saúde
Estatísticas oficiais
Fonte: SOUZA, E.R. (2002)
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1981). A violência psicológica é muito difícil de ser dimensionada. Igualmente, no
Brasil e no mundo, razões de tabus e preconceitos levam a que os suicídios e tentativas
de cometê-los sejam intensamente subnotificados (MINAYO, SOUZA, 2003; SOUZA et
al., 2003; CASSORLA, SMEKE, 1994). E nas próprias unidades de saúde, os profissio
-
nais tendem a produzir informações apenas sobre as lesões e traumas que tratam sem
se perguntar pelo fato ou razão básica que as causou.
Por outro lado, é preciso ressaltar que, embora imperfeitas, o conjunto de fontes de
informação e os esforços importantes que têm sido realizados para sua compatibiliza
-
ção são o bastante para a produção de políticas de âmbito nacional, pois apresentam
indicadores de magnitude, de fatores de risco, de grupos mais vulneráveis e de ten
-
dências, ainda que imperfeitos (MINAYO, SOUZA, 2003). Um grande passo operacio
-
nal deveria ser dado, no sentido de investir nos estudos operacionais para a atuação
nos espaços locais (as violências não são abstrações) e para conhecer em profundida
-
de os contextos e a dinâmica da violência em sua especificidade, para que se possa
estabelecer prioridades e agir intersetorialmente com apoio da sociedade civil.
4. Elementos para atuação da área de saúde
A busca de aprofundamento sobre o sentido do fenômeno da violência, malgrado o
campo nebuloso de sua definição, intrínseco às múltiplas formas de sua manifesta
-
ção, permite alguns consensos importantes:
• A violência não se resume às delinqüências. Suas formas culturalmente naturalizadas
de agressões intrafamiliares, interpessoais, de discriminações raciais ou contra grupos
específicos como homossexuais, de abusos e de dominação contra crianças, mulheres,
idosos, deficientes físicos constituem um ambiente sócio-cultural adverso e, freqüen
-
temente, portador de exclusão e de lesões físicas e emocionais. Todas essas formas são
potencializadoras da violência social difusa e ampla e se alimentam dela.
• É fato demonstrado pela realidade histórica de que existem no Brasil regiões e cida
-
des onde as taxas de violência são mais elevadas que em outras, sejam quais forem os
tipos de manifestação do fenômeno. Portanto, a configuração espacial precisa ser in
-
cluída e articulada com especificidades históricas, sociais e culturais, visando a ações
de promoção e de prevenção. A violência não é uma fatalidade nem uma abstração.
• É fruto de observação e de pesquisas que as diferentes formas de violência se arti
-
culam criando uma expressão cultural naturalizada nas relações e nos comporta
-
mentos, atitudes e práticas.
• É sem consistência teórica qualquer proposta de visão positivista que proponha
acabar com a violência num toque de mágica ou de autoritarismo, devendo ela, por
-
tanto, ser sempre analisada como um fenômeno de expressão e parte constitutiva
dos processos históricos complexos, nos quais é possível intervir.
• É o caráter eminentemente humano da violência, que organiza, de forma complexa,
as condições sociais e as especificidades mentais e genéticas com que se manifesta.
E por serem humanas, suas expressões incluem significado e intencionalidade.
• Tem consistência a idéia de causalidade complexa da violência, com ênfase no im
-
bricamento dos fatores históricos, contextuais, estruturais, culturais, conjunturais,
interpessoais, mentais e biológicos. Considera-se que sempre existirão elementos ge
-
rais e especificidades nas formas de apresentação e de reprodução desse fenômeno.
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• É muito mais profícuo, para efeitos de análise, trabalhar com a proposta de que
existem violências em lugar de violência. Elas apresentam manifestações particu
-
lares e geralmente se encontram articuladas, umas potencializando outras.
• É importante investir no conhecimento específico e empírico dos problemas, levan
-
do em conta tempo, espaço, grupos atingidos, gravidade e representação, para com
-
preender e para agir: em sendo um fenômeno humano-histórico, a violência está aí
para dramatizar causas, trazê-las à opinião pública e, incomodamente, propor e exi
-
gir mudanças. Porém, a compreensão de cada parte precisa ser articulada ao todo.
• No caso brasileiro, sobretudo nas regiões metropolitanas e nos grandes centros
urbanos, a violência coletiva tende a vicejar persistente e vigorosamente na sua
expressão instrumental, como recurso usado por muitas pessoas e grupos para
conquistar mercados de bens e de poder. De um lado, ela manifesta o sentido de
defasagem entre a oferta de condições e a escassez de espaços para um elevado
percentual de indivíduos. E também vocaliza demandas subjetivas de pessoas e
grupos não contemplados na direção das novas formas de desenvolvimento. Ela é,
por isso também, uma forma de vocalização dos sujeitos não reconhecidos, rejeita
-
dos e marcados pela exclusão e pela discriminação social.
• A chamada violência tradicional, aquela que ressalta os conflitos comuns entre os
cidadãos, as frustrações das paixões entre gêneros, os furtos provocados pela fome,
necessidade ou vício, tudo isso que continua a existir, tem seu espaço, ao mesmo
tempo, subsumido e potencializado pelos gritos de um novo momento histórico,
não ainda de todo claro e compreendido para ser enfrentado pelas forças políticas
(novas forças políticas) renovadoras.
• Neste documento, não se compartilha com o imaginário da inevitabilidade e da fal
-
ta de controle que freqüentemente é evidenciado pela opinião pública em relação
ao fenômeno da violência. O presente e o futuro são criações humanas, com o barro
das circunstâncias ao seu alcance.
Neste texto a violência é entendida como um fenômeno social que afeta a saúde e
frente ao qual o setor tem um papel específico e complementar. As diretrizes aqui
colocadas se fundamentam no documento de “Política Nacional de Redução da
morbimortalidade por Acidentes e Violências” (BRASIL, 2001, p. 25-38):
• Incentivo à promoção à adoção de comportamentos e de ambientes seguros e sau
-
dáveis, mobilizando-se a sociedade, em especial a mídia e os setores de educação e
reforçando-se estratégias intersetoriais;
• Monitorização da ocorrência de acidentes e violências por meio do estabelecimento de
ações padronizadas de vigilância epidemiológica que incluam: ampliação da abrangência
dos sistemas de informação para que incorporem dados de atendimento dos pronto-so
-
corros e dos ambulatórios; promoção da qualidade e padronização das informações;
• Sistematização, ampliação e consolidação do atendimento pré-hospitalar, prevendo-se
a ampliação e implantação desse tipo serviço (quando for o caso), da padronização das
normas e da criação de um sistema nacional de informações relativas a esses serviços;
• Assistência interdisciplinar e intersetorial às vítimas de violência buscando-se uma
articulação do setor saúde com as áreas jurídicas e de segurança, desde os progra
-
mas de atenção básica como o de Saúde da Família até os serviços ambulatoriais,
emergenciais e hospitalares;
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• Estruturação e consolidação do atendimento voltado para a recuperação e a reabi-
litação, hoje bastante escasso e salvo raras exceções, precário. A operacionalização
dessa diretriz compreende a elaboração de normas relativas à recuperação e à re
-
abilitação, em nível nacional, e ao aparelhamento das unidades de saúde para o
adequado atendimento aos pacientes;
• Capacitação dos profissionais do setor para serem capazes, técnica e humanamen
-
te, de cuidarem das necessidades decorrentes da demanda que o problema das
violências e dos acidentes está criando. Destacam-se como urgentes: treinamento
para a melhoria da qualidade da informação; para o diagnóstico dos eventos; para
as ações de prevenção e de vigilância epidemiológica;
• Apoio ao desenvolvimento de estudos e pesquisas interdisciplinares, estratégicas,
operacionais e avaliativas.
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Anexo 1
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Tabela 1. Distribuição das internações, tempo médio de permanência, custo, taxas de inter-
nação e de mortalidade hospitalar segundo causas externas. Capitais brasileiras, 2000
Capitais Nº % Taxa Custo T.M.P. T.M.H.
Porto Velho 1.423 0,9 4,3 369,07 7,2 2,3
Rio Branco 1.517 0,9 6,0 363,67 7,1 2,0
Manaus 6.452 3,9 4,6 557,32 6,1 2,6
Boa Vista 232 0,1 1,2 413,04 10,7 2,6
Belém 8.591 5,2 6,7 444,14 3,5 2,0
Macapá 1.093 0,7 3,9 344,73 6,6 1,8
Palmas 1.464 0,9 10,7 385,98 2,9 1,5
São Luís 7.963 4,9 9,2 265,35 2,8 1,1
Teresina 1.991 1,2 2,8 420,27 5,3 1,6
Fortaleza 9.458 5,8 4,4 546,84 5,4 2,8
Natal 1.437 0,9 2,0 431,71 5,0 3,8
João Pessoa 2.327 1,4 3,9 513,85 5,7 4,0
Recife 5.661 3,5 4,0 579,14 6,5 5,7
Maceió 3.259 2,0 4,1 535,12 4,3 5,3
Aracaju 2.334 1,4 5,1 503,63 4,1 2,6
Salvador 7.866 4,8 3,2 638,07 5,1 4,8
Belo Horizonte 11.905 7,3 5,3 673,19 5,5 3,8
Vitória 964 0,6 3,3 607,35 6,2 5,9
Rio de Janeiro 17.522 10,7 3,0 732,58 10,8 5,1
São Paulo 33.940 20,7 3,3 689,05 5,7 3,7
Curitiba 7.677 4,7 4,8 727,42 4,2 2,7
Florianópolis 903 0,6 2,6 708,84 6,9 2,9
Porto Alegre 7.526 4,6 5,5 544,04 6,0 3,0
Campo Grande 4.585 2,8 6,9 592,08 5,5 2,7
Cuiabá 2.031 1,2 4,2 526,83 6,5 4,2
Goiânia 5.538 3,4 5,1 582,04 4,6 2,6
Brasília 8.122 5,0 4,0 517,05 7,9 3,3
Nº = Número de internações.
% = Proporção entre Capitais.
Taxa = Taxa de internação por mil hab.
Custo = Custo total por cada internação em reais.
T.M.P. = Tempo Médio de Permanência.
T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internações.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
36
Tabela 2. Distribuição das internações, tempo médio de permanência, custo, taxas de internação e de mortalidade hospitalar
por causas externas segundo sexo e faixas etárias. Brasil, 2000
Faixas
Etárias
Masculino Feminino Total
Nº Taxa Custo T.M.P. T.M.H. Nº Taxa Custo T.M.P. T.M.H. Nº Taxa Custo T.M.P. T.M.H.
0 - 9 65.961 3,9 366,65 3,9 0,8 37.831 2,3 362,68 3,8 0,8 103.792 3,2 365,20 3,9 0,8
10 - 14 40.458 4,6 375,05 3,6 0,6 13.748 1,6 377,87 3,9 0,9 54.206 3,1 375,76 3,7 0,7
15 - 19 49.406 5,5 493,62 4,5 2,2 14.221 1,6 427,02 4,4 1,8 63.627 3,5 478,74 4,5 2,1
20 - 24 59.438 7,4 543,53 4,9 2,7 14.632 1,8 437,53 4,4 1,8 74.070 4,6 522,59 4,8 2,6
25 - 29 51.475 7,6 529,62 5,1 2,7 13.028 1,9 443,90 4,5 1,7 64.508 4,7 512,31 5,0 2,5
30 - 39 83.668 6,8 528,89 5,2 3,1 24.796 1,9 444,76 4,6 1,8 108.464 4,3 509,65 5,1 2,8
40 - 49 57.533 6,2 540,13 5,8 3,5 21.977 2,2 470,54 5,0 1,9 79.511 4,1 520,89 5,6 3,1
50 - 59 34.422 5,7 557,22 6,0 4,0 18.564 2,9 518,16 5,2 2,2 52.987 4,2 543,53 5,7 3,4
60 + 42.783 6,5 679,45 6,9 6,6 50.013 6,2 728,78 6,6 4,2 92.796 6,4 706,04 6,7 5,3
Total 485.144 5,8 508,90 5,1 2,8 208.810 2,4 500,98 5,0 2,2 693.961 4,1 506,52 5,0 2,6
Nº = Número de internações.
Taxa = Taxa de internação por mil hab.
Custo = Custo total por cada internação em reais.
T.M.P. = Tempo Médio de Permanência
T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internações.
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37
Tabela 3. Distribuição das internações, tempo médio de permanência, custo, taxas de internação e de mortalidade hospitalar
segundo causas externas específicas. Brasil, 2000
Causas Externas
Nº
%
Taxa
Custo
T.M.P.
T.M.H.
Acidente de transporte
114.395
18,2
0,67
654,60
6,1
4,3
Queda Acidental
270.841
43,1
1,60
467,59
4,3
1,6
Queimadura
10.996
1,8
0,06
705,30
7,9
4,1
Submersão/Sufocação
2.558
0,4
0,02
362,90
4,1
2,2
Outros Acidentes
152.858
24,3
0,90
475,02
4,9
2,4
Lesão Autoprovocada
9.312
1,5
0,05
321,62
3,9
3,2
Agressão
34.132
5,4
0,20
663,75
6,0
5,4
Lesão Ign Acid/Intenc
23.464
3,7
0,14
423,86
5,2
2,3
Outras CE
9.554
1,5
0,06
625,07
7,1
3,0
Total
628.110
100,0
3,70
516,45
5,0
2,6
Nº= Número de internações.
% = Proporção por Causa Específica.
Taxa = Taxa de internação por mil hab.
Custo = Custo total por cada internação em reais.
T.M.P. = Tempo Médio de Permanência
T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internações.
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38
4. Mortalidade por causas externas segundo faixas etárias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas
Etárias
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0 - 9 6.017 5.966 6.157 6.073 6.150 6.388 5.990 5.547 5.492 5.423
10 - 14 3.185 3.155 3.404 3.674 3.677 3.818 3.483 3.122 2.978 3.016
15 - 19 10.408 9.776 10.457 11.473 12.172 12.447 12.887 13.011 13.092 13.485
20 - 24 14.572 13.800 14.341 15.326 16.237 16.790 17.289 17.366 17.562 18.604
25 - 29 13.492 12.781 13.079 13.635 14.487 14.701 14.898 14.977 14.505 14.599
30 - 39 20.070 19.247 20.583 21.161 22.823 24.327 24.142 23.181 23.217 23.204
40 - 49 12.245 12.078 12.672 13.011 14.473 15.483 15.427 15.091 15.178 15.514
50 - 59 7.713 7.573 7.945 7.936 8.678 8.914 9.148 8.857 8.649 8.915
60 + 11.185 10.872 11.889 11.920 12.421 12.987 13.218 13.184 13.448 13.439
Total 98.887 95.248 100.527 104.209 111.118 115.855 116.482 114.336 114.121 116.199
Tabela 5. Taxas de mortalidade por causas externas segundo faixas etárias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas
Etárias
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0 - 9 17,7 18,0 17,6 17,1 17,1 20,0 18,4 16,8 16,4 16,5
10 - 14 18,7 18,5 19,4 20,7 20,4 21,8 19,6 17,3 16,3 17,4
15 - 19 69,3 63,5 67,7 73,2 76,6 74,6 76,0 75,7 75,2 75,2
20 - 24 107,4 100,8 102,6 108,1 113,0 116,5 118,0 116,8 116,5 115,3
25 - 29 106,8 101,4 100,4 103,2 108,2 113,4 112,9 111,9 106,9 105,4
30 - 39 97,8 90,8 97,3 98,7 105,0 104,5 102,0 96,6 95,4 91,7
40 - 49 87,7 82,2 88,2 89,4 98,1 92,8 91,0 87,9 87,2 80,5
50 - 59 82,0 77,7 82,2 81,0 87,4 83,2 84,2 80,5 77,7 71,3
60 + 104,3 97,2 108,1 106,9 110,0 104,7 105,2 103,8 104,7 92,5
Total 69,5 66,7 68,5 69,8 73,7 75,9 74,9 72,7 71,3 69,7
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
39
Tabela 6. Mortalidade por causas externas segundo faixas e tárias e sexo. Brasil, 2000
Faixas
Etárias
Masculino Feminino Total
Nº % Taxa Nº % Taxa Nº % Taxa
0 - 9
3.374 62,3 20,2 2.045 37,7 12,6 5.419 100,0 16,5
10 - 14
2.069 68,6 23,6 947 31,4 11,0 3.016 100,0 17,4
15 - 19
11.666 86,5 129,3 1.817 13,5 20,4 13.483 100,0 75,2
20 - 24
16.908 90,9 210,1 1.693 9,1 20,9 18.601 100,0 115,3
25 - 29
13.221 90,6 194,0 1.373 9,4 19,5 14.594 100,0 105,4
30 - 39
20.541 88,6 166,7 2.654 11,4 20,5 23.195 100,0 91,7
40 - 49
13.451 86,7 144,1 2.057 13,3 20,7 15.508 100,0 80,5
50 - 59
7.442 83,5 124,0 1.471 16,5 22,6 8.913 100,0 71,3
60 + 8.884 66,1 136,0 4.552 33,9 56,9 13.436 100,0 92,5
Total 97.556 84,0 119,0 18.609 16,0 21,8 116.165 100,0 69,7
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
40
Tabela 7. Taxas de mortalidade por causas externas. Capitais brasileiras, 1991 a 2000
Capitais 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Porto Velho 119,6 109,4 108,8 104,0 63,7 93,1 86,4 102,4 123,6 137,5
Rio Branco 107,9 127,4 123,0 123,5 114,8 102,7 109,4 96,8 69,4 89,3
Manaus 89,6 82,1 74,7 88,3 92,8 85,5 88,2 89,1 75,5 72,7
Boa Vista 116,5 106,0 96,9 117,3 104,6 129,3 117,7 141,7 148,9 119,7
Belém 70,6 68,9 47,2 48,5 44,5 64,4 70,0 66,4 60,6 51,1
Macapá 86,2 92,8 102,1 126,9 119,3 123,6 93,6 98,0 109,8 93,2
Palmas 28,8 76,0 56,8 92,7 101,3 59,2 59,3 58,7 59,9 88,8
São Luís 68,6 59,6 57,4 52,9 66,9 69,4 65,3 62,6 53,4 53,8
Teresina 41,4 46,8 53,5 50,1 55,9 52,9 53,7 58,5 53,8 63,2
Fortaleza 59,6 55,2 60,5 60,0 81,2 76,8 73,9 57,4 64,7 63,3
Natal 66,1 53,4 54,0 56,2 70,7 68,3 68,7 54,2 52,1 60,2
João Pessoa 61,1 56,2 62,2 67,4 84,2 80,8 57,6 58,8 69,0 65,1
Recife 107,1 91,9 106,2 93,9 103,1 107,7 118,7 126,0 107,9 107,4
Maceió 87,6 80,9 87,7 88,1 90,7 93,8 76,6 73,6 66,5 72,6
Aracaju 72,3 147,4 78,6 122,1 98,5 86,4 68,6 78,9 88,7 83,9
Salvador 79,9 77,8 82,1 89,7 67,7 76,9 81,5 81,1 72,0 63,9
Belo Horizonte 70,8 67,6 66,2 66,8 70,9 74,1 79,0 78,5 69,8 68,6
Vitória 132,2 90,7 124,1 126,5 130,7 116,2 137,1 127,1 121,2 98,5
Rio de Janeiro 113,0 108,5 116,4 118,2 114,7 120,1 113,1 110,8 103,3 95,3
São Paulo 97,0 89,0 90,4 94,3 108,2 113,9 107,0 104,7 111,3 98,9
Curitiba 83,1 80,6 86,3 89,1 88,4 84,7 83,3 70,8 69,2 74,0
Florianópolis 59,1 57,3 71,6 78,3 75,7 81,5 75,9 64,3 62,4 64,6
Porto Alegre 77,5 72,5 65,2 69,1 71,5 74,3 77,5 68,0 63,8 67,8
Campo Grande 80,0 86,7 83,9 89,6 99,5 113,5 104,4 78,2 81,9 80,0
Cuiabá 90,1 86,2 82,9 78,3 89,9 103,8 93,0 108,6 107,3 110,1
Goiânia 88,3 82,8 92,4 89,5 110,1 89,0 83,4 77,9 83,8 73,3
Brasília 91,0 84,5 94,5 97,5 102,3 95,3 86,0 82,4 80,3 77,8
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
41
Tabela 8. Mortalidade por causas externas segundo sexo. Capitais brasileiras, 2000
Capitais
Masculino Feminino Total
Nº % Taxa Nº % Taxa Nº % Taxa
Porto Velho 393 85,6 235,7 66 14,4 39,3 459 100,0 137,5
Rio Branco 192 85,0 155,8 34 15,0 26,2 226 100,0 89,3
Manaus 874 85,5 127,5 148 14,5 20,5 1.022 100,0 72,7
Boa Vista 203 84,6 202,3 37 15,4 36,9 240 100,0 119,7
Belém 556 85,0 91,4 98 15,0 14,6 654 100,0 51,1
Macapá 240 90,9 172,2 24 9,1 16,7 264 100,0 93,2
Palmas 101 82,8 146,9 21 17,2 30,6 122 100,0 88,8
São Luís 380 81,2 93,5 88 18,8 19,0 468 100,0 53,8
Teresina 380 84,1 113,3 72 15,9 18,9 452 100,0 63,2
Fortaleza 1.145 84,5 114,2 210 15,5 18,4 1.355 100,0 63,3
Natal 342 80,1 102,3 85 19,9 22,5 427 100,0 60,2
João Pessoa 346 88,9 123,8 43 11,1 13,5 389 100,0 65,1
Recife 1.311 85,8 198,1 217 14,2 28,5 1.528 100,0 107,4
Maceió 497 85,8 132,0 82 14,2 19,5 579 100,0 72,6
Aracaju 330 85,3 152,9 57 14,7 23,2 387 100,0 83,9
Salvador 1.285 82,3 111,7 276 17,7 21,3 1.561 100,0 63,9
Belo Horizonte 1.238 80,7 117,1 297 19,3 25,1 1.535 100,0 68,6
Vitória 250 86,8 181,2 38 13,2 24,6 288 100,0 98,5
Rio de Janeiro 4.577 82,1 166,5 999 17,9 32,1 5.576 100,0 95,3
São Paulo 8.945 86,7 179,9 1.370 13,3 25,1 10.315 100,0 98,9
Curitiba 956 81,5 125,6 217 18,5 26,3 1.173 100,0 74,0
Florianópolis 153 69,2 92,3 68 30,8 38,5 221 100,0 64,6
Porto Alegre 750 81,3 118,0 173 18,7 23,9 923 100,0 67,8
Campo Grande 446 84,0 138,2 85 16,0 24,9 531 100,0 80,0
Cuiabá 463 87,0 196,5 69 13,0 27,8 532 100,0 110,1
Goiânia 670 83,8 128,6 130 16,3 22,7 800 100,0 73,3
Brasília 1.343 84,5 136,9 247 15,5 23,1 1.590 100,0 77,8
2
Violência envolvendo
crianças no Brasil
um plural estruturado
e estruturante
Suely
Ferreira
Deslandes
Simone
Gonçalves
de Assis
Nilton
César
dos Santos
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
44
Introdução
A violência contra crianças no Brasil assume várias faces e nuances. Dentre as muitas
tentativas de definição de um conceito para esse fenômeno (FUNDO DAS NAÇÕES
UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 1998; BRASIL, 2001; KRUG et al., 2002) pode-se dizer
que ela se apresenta de forma individual ou coletiva, interpessoal ou mediada por
estruturas sociais. Fala-se de violências num plural ampliado que inclui desde as que
são decorrências históricas das políticas e modelos econômicos, capazes de produzir
exclusão e segregação social, trazendo conseqüências para uma cidadania precária,
até as formas culturalmente arraigadas e banalizadas.
Independentemente dos termos usados para nomeá-la, a violência contra as crianças está
representada em toda ação ou omissão capaz de provocar lesões, danos e transtornos a seu
desenvolvimento integral. Tais eventos geralmente envolvem uma relação assimétrica e
desigual de poder manifestada pela força física, pelo poder econômico ou político, pela do
-
minação e opressão familiar ou geracional. Esse fenômeno se configura também de forma
estrutural na aplicação de políticas educacionais, sanitárias ou econômicas que mantêm as
condições que impedem ou não promovem o seu crescimento e desenvolvimento.
Por mais que se tente mapear todas as manifestações de violência contra crianças, tal
esforço seria sempre incompleto, pois à medida que se avança na construção da cons
-
ciência social acerca dos seus direitos, no conhecimento científico sobre as conseqü
-
ências de certos atos e processos, acaba-se por identificar novas formas de violência
a serem enfrentadas.
Assim, sem a pretensão de descrever todas as suas formas, enumeram-se aqui as ex
-
pressões de violência que mais têm aglutinado o debate e a mobilização social para
seu enfrentamento. Neste capítulo destacam-se as violências contra crianças de 0 a 9
anos, segundo fases do desenvolvimento e da sociabilidade da criança. Priorizam-se a
primeira infância (0 a 6 anos) e a fase imediatamente posterior (7 a 9 anos).
A infância é uma fase da vida extremamente delicada e importante, requerendo gran
-
des investimentos afetivos e de suporte social. Os cuidados prestados à criança pela
família, por outros grupos sociais e instituições influenciarão sobremaneira sua possi
-
bilidade de sobrevivência e de qualidade de vida. Servirão também como um espelho
de valores no qual ela vai se mirando e formando suas idéias sobre si e sobre o mundo.
A experiência de vida de crianças de estratos mais pobres ilustra como se pode come
-
çar a sofrer violências desde o nascimento ou mesmo antes dele. O direito ao acesso
e à utilização de um atendimento de pré-natal de qualidade e a referência de um ser
-
viço público para dar a luz, condições mínimas para garantir um parto seguro, ainda
não são uma realidade para todos. Em 2000, menos da metade das gestantes (45,9%)
tiveram sete ou mais consultas de pré-natal (BRASIL, 2004). São muito elevadas as
taxas de mortalidade materna. Atualmente, taxas brasileiras são ainda muito altas,
atingindo a cifra de 45,8 mortes por cem mil no ano de 2000 (BRASIL, 2004). Nesse
mesmo período, o Chile teve taxas de 23/100.000 e a Argentina 41/100.000, ambos
países com taxas de fecundidade semelhantes às brasileiras (FUNDO DAS NAÇÕES
UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 2003). Assim, milhares de crianças ao nascer já sofrem
uma perda absolutamente irreparável e, em muitos casos, evitáveis.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
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Inegáveis avanços foram registrados quanto à diminuição da mortalidade infantil no
País. Se em 1989 a taxa era de 52 crianças mortas antes de completarem um ano por
mil nascidas vidas, 11 anos depois essa taxa caiu a 28,3 (BRASIL, 2004). Contudo, o
direito à identidade civil, ou seja, de ter sua certidão de nascimento, ainda não é pos
-
sível para todos os bebês. Segundo dados do Unicef (2003), referindo-se a estimativas
de 1996, a cada ano cerca de um milhão de crianças não são registradas no primeiro
ano de vida, sendo-lhes negado o direito fundamental a nome e nacionalidade, dificul
-
tando-lhes o acesso a serviços de saúde e educação. O registro realizado nas materni
-
dades tem sido sugerido para a minimização desse problema.
Além das dificuldades vivenciadas já no nascimento, boa parte das meninas e meni
-
nos brasileiros enfrenta as agruras da pobreza com conseqüências para o seu desen
-
volvimento infantil. Mais da metade das crianças de 0 a 4 anos pertenciam, em 1999,
a famílias com rendimento familiar per capita abaixo da linha de pobreza (54,5% das
crianças). Dentre as de 5 a 9 anos, no mesmo ano, a metade vivia em famílias nessa
situação (50,3%) (PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMEN
-
TO apud ROCHA, 2003). Uma vez que as crianças são as mais vulneráveis, torna-se,
portanto, evidente a necessidade prioritária de políticas de superação da pobreza e
de redistribuição de renda, visando a atender famílias onde se encontram meninos
e meninas de 0 a 9 anos e, especialmente, as que têm filhos na fase pré-escolar (RO
-
CHA, 2003).
O nível de escolarização de crianças de 5 a 9 anos também é desigualmente distribuído,
pois cresce à medida que aumenta a faixa de rendimento das famílias a que pertencem
(INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2004). Quando se consi
-
dera a questão racial e étnica, as desigualdades educacionais tornam-se ainda mais evi
-
dentes. Os afrodescendentes, em todas as faixas de idade, possuem menor escolaridade
que a população branca. Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE,
2004), em 1999, considerando-se a média de anos de estudo para pessoas de 10 anos ou
mais, havia uma média de 6,6 anos para os de cor de pele branca e 4,6 para os de pele
preta e parda (designação do IBGE). Dentre as crianças de 0 a 6 anos, a precariedade de
acesso é evidente para todos, mas nota-se significativa diferença, pois 31,9% das bran
-
cas e apenas 23,5% das negras conseguem entrar na escola (OLIVEIRA, 2002).
A Pesquisa Nacional de Amostragem por Domicílios (INSTITUTO BRASILEIRO DE
GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2004) aponta que existe uma consciência maior do
problema no País e existem progressos mostrados no percurso de 1992 a 2001. Consi
-
derando-se a parcela de crianças entre 5 e 6 anos que não freqüentava a escola, houve
uma diminuição de 46,1% para 23,8%. Dados do Inep/MEC (FUNDO DAS NAÇÕES
UNIDAS PARA A INFÂNCIA, 2001) apontam que 21% das crianças brasileiras esta
-
vam matriculadas na pré-escola no ano de 1999 e somente 3,4% estavam matriculadas
em creches. O acesso a creches públicas e de qualidade é um direito garantido por lei
ainda não efetivado no País
Embora se constatem altas taxas de escolarização entre crianças de 7 a 14 anos (95,4%
em 1999), apenas 59% das que começam o Ensino Fundamental (1ª a 8ª séries) com
-
pletam os oito anos de estudo e somente 27,3% dos adolescentes de 14 anos cursam a
série adequada, correspondente a sua idade (FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS PARA
A INFÂNCIA, [20--?.]), indicando que falta de qualidade do ensino e vínculos entre
criança-família-escola precisam ser efetivamente melhorados.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
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MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
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As formas históricas e culturalmente naturalizadas de discriminação racial e étnica
conduzem a profundas desigualdades, marcas inequívocas da violência estrutural. Es
-
tudo de Oliveira (2002), sob os auspícios da Organização Pan-Americana da Saúde, re
-
vela que a população negra brasileira apresenta indicadores de saúde mais deficitários
que a população branca. A expectativa de vida é inferior em seis anos.
A violência contra crianças se apresenta também sob a forma de exploração de sua
força de trabalho. Muitas, desde a mais tenra idade, desempenham jornada de trabalho
extenuante, em condições aviltantes e recebendo remuneração escassa, quando essa
remuneração ocorre. Muitas delas complementam a renda familiar, assumindo atribui
-
ções de provisão que é típica dos adultos. Nesse processo, têm sua infância e sua esco
-
larização prejudicada, seu tempo lúdico é expropriado, sofrem seqüelas nutricionais,
envelhecimento precoce e têm seu desenvolvimento comprometido (SILVA, 2003).
Segundo dados do IBGE, o nível de ocupação de crianças e adolescentes vem diminuin
-
do graças ao esforço das iniciativas governamentais e da sociedade. Considerando o
período de 1992 para 2001, a população de 5 a 9 anos ocupada passou de 3,7 para 1,8%.
Contudo, esse pequeno percentual expressava, em números absolutos, 296.705 crianças
que trabalhavam nessa faixa de idade, em 2001 (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEO
-
GRAFIA E ESTATÍSTICA, 2004). Sabe-se ainda que tal situação não é fielmente dimen
-
sionada, ocultando formas de exploração do trabalho infantil fora e dentro de casa.
Uma das manifestações mais vis de violência contra crianças é a que se expressa na
forma de exploração sexual comercial. Poucos são os dados existentes sobre o fenômeno.
Estudo recente feito pelo Centro de Referência, Estudos e Ações sobre Crianças e Adoles
-
centes (LEAL; LEAL, 2002) identificou a existência de 241 rotas de tráfico de mulheres,
crianças e adolescentes. Destas, 110 eram intermunicipais e interestaduais e 131 inter
-
nacionais. Das rotas nacionais, a maioria era especializada no tráfico de adolescentes,
mas foram registradas 26 específicas de exploração de crianças. Segundo estimativas da
Comissão Parlamentar Mista de Inquérito (CPI da Exploração Sexual), infere-se que boa
parte dos clientes das crianças exploradas sexualmente é formada por turistas, especial
-
mente estrangeiros, constituindo a chamada rede de turismo sexual (GOMES, 2004).
1. Violência familiar: a face oculta e banalizada da violência
A violência contra crianças está profundamente arraigada na cultura familiar brasi-
leira. A chamada violência familiar ou violência doméstica que se expressa nas
formas de agressão física, abuso sexual, negligência, abuso psicológico e síndrome de
Münchausen por procuração (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA et al., 2000)
vitimiza milhões de crianças todos os anos. Sabe-se que a magnitude desse fenômeno
é extremamente ampliada e sendo a maior responsável pelos casos de violência inter
-
pessoal contra crianças.
Uma análise da produção bibliográfica nacional da década de 90 sobre o tema (ASSIS;
CONSTANTINO, 2003) mostra que a temática dos maus-tratos correspondeu à maior
produção científica referente à violência contra crianças e adolescentes na área da
Saúde Pública. Inicialmente tratada academicamente por profissionais de medicina,
psicologia, serviço social e enfermagem, outras áreas da saúde recentemente se agre
-
garam aos estudos do tema, como é o caso da odontologia e da fonoaudiologia. Foram
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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mais de cem publicações, vindo, a seguir, a abordagem de temas como meninos e
meninas de rua e jovens em conflito com a lei.
A delimitação da violência doméstica enquanto problema histórico-cultural e análises
sobre serviços de atendimento são temáticas que se destacam nas teses, nas dissertações
e nos artigos. A violência familiar se confirma como tendência para publicações na pri
-
meira década dos anos 2000, refletindo, ao mesmo tempo, maior consciência social e aca
-
dêmica sobre o problema e os crescentes desafios colocados aos profissionais de saúde.
Apesar do desenvolvimento acadêmico do tema, raras são as estatísticas de abrangência
nacional. Pesquisa por amostragem nacional, publicada pelo IBGE em 1989, apontou o
domicílio como local mais freqüente para a ocorrência de agressões físicas na infância e
adolescência, situação que é constatada em todas as investigações de âmbito local. Esse
foi um trabalho pioneiro que não se repetiu. Assim, os únicos dados nacionais existentes,
do ano de 1988, mostram que cerca de 200.000 crianças e adolescentes declararam terem
sofrido agressão física, dentre o total de um milhão de queixosos de todas as idades. Em
80% dos casos, os agressores eram parentes e conhecidos. Dentre as meninas, a agressão
se dava na própria residência em 35% dos casos e contra os meninos, em 19%.
Visando ao monitoramento da violação de direitos das crianças e dos adolescentes no
País, o Sistema de Informação para a Infância e Adolescência (Sipia), do Ministério da
Justiça, compila as estatísticas de 1.635 conselhos tutelares, distribuídos em 15 esta
-
dos brasileiros. Esse precioso serviço funciona desde fevereiro de 2003 e contabilizou
174.851 notificações de violações, no período de 1999 a 2004. Segundo seus registros,
o direito mais violado é o da convivência familiar e comunitária, correspondendo a
87.579 registros (51%), ressaltando-se as categorias de “inadequação do convívio fami
-
liar e ausência deste convívio”. Verifica-se que os principais agentes violadores são a
mãe e o pai, informação que é reiterada em todas as investigações de âmbito local. Em
seguida, vem a violação do direito à liberdade, ao respeito e à dignidade, concentran
-
do 25% das ocorrências, destacando-se as categorias “atos atentatórios ao exercício da
cidadania e violência física, psicológica e sexual” (BRASIL, 2004a).
Alguns estudos regionais trazem valiosas contribuições para ajudar a dimensionar o
problema. Estatísticas das notificações feitas por profissionais de saúde, compiladas
pela Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro (OLIVEIRA, 2004), revelam que
no período de 2000 a 2002 foram registrados 3.103 casos de maus-tratos. Destes, a
maioria foi por negligência e abandono, vindo, logo a seguir, as agressões físicas, o
abuso sexual e o abuso psicológico. Considerando-se todos os tipos, a mãe aparece
como a principal agente da agressão (56,6%), exceto nos casos de abuso sexual que
figuram os desconhecidos (33,7%) e o pai (22,9%) como os principais responsáveis.
De todas as notificações, 1.948 foram contra crianças de 0 a 9 anos, sendo vítimas 905
meninos e 1.043 meninas. Considerando apenas as crianças menores de 1 ano, as esta
-
tísticas indicam 522 registros para essa faixa etária, assinalando uma predominância
de agressão aos meninos, 296 contra 226 referentes a meninas.
Em survey que investigou 1.600 pessoas com 16 anos ou mais de idade, em dez capitais
das cinco regiões brasileiras no ano de 1999, 14% dos entrevistados afirmavam ter
apanhado quase todos os dias quando eram crianças. Cintos e varas eram os objetos
escolhidos pelos agressores para perpetração dos maus-tratos. No extremo oposto,
apenas 20% deles disseram nunca terem apanhado dos pais quando crianças. Esses
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
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MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
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dados divergem entre as capitais, deixando antever hábitos culturais distintos: pesso-
as de Porto Velho/RO, Goiânia/GO e Salvador/BA sobressaem pela informação do uso
mais regular de castigos corporais e de punição física na família (CARDIA, 1999). São
também os moradores dessas cidades que mais concordam com a afirmativa de que
“os pais têm o direito de corrigir os filhos como bem entendem”. Esses dados coincidem
com a maioria dos estudos da área que mostram as agressões físicas como práticas discipli
-
nares habituais na cultura brasileira, sendo consideradas pela população como estratégias
“naturais e necessárias” ao processo educativo (CENTEVILLE, 1997; GONÇALVES, 2003).
Um inquérito epidemiológico realizado com 1.685 estudantes de escolas públicas e
particulares do Município de São Gonçalo/RJ, em 2002, confirma a alta prevalên
-
cia de violência familiar: 14,6% sofreram violência física severa desferida pelo pai e
pela mãe; 11,8% testemunharam ou vivenciaram violência sexual na família; 48%
relataram sofrer violência psicológica de pessoas significativas. Extrapolando-se esses
dados para a população estudantil do município, observa-se que 7.700 adolescentes
convivem com violência física severa de seus pais, 6.258 tiveram contato com alguma
forma de abuso sexual na família e que 25.458 alunos vivenciam um clima emocio
-
nal tenso em seus lares. Esse estudo encontrou também correlação estatisticamente
significativa entre sofrer violência familiar e ser vítima de violência na comunidade
e na escola, além de maior auto-relato de transgressão de normas sociais no caso das
vítimas de violência na infância (ASSIS; AVANCI, 2004).
A despeito da relevância da violência familiar no País e da obrigatoriedade de notifica
-
ção de casos confirmados ou suspeitos por parte de profissionais de saúde e de educa
-
ção, prevista no Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069, 13/7/90), as formas
de registro sistemático ainda são escassas. Uma interferência positiva, nesse sentido,
foi realizada pelo Ministério de Saúde, tornando a notificação de maus-tratos compul
-
sória (BRASIL, 2002). E várias secretarias de saúde têm buscado organizar e compilar
seus dados (Município e Estado do Rio de Janeiro, Curitiba e Paraná, Recife, dentre
outros), buscando tornar mais específicas as informações e a possibilidade de atuação.
Na medida em que não há estudos atualizados de base nacional, é sempre importante
distinguir entre notificar o fato e a realidade dos fatos. Hoje, no Brasil, uma unidade
municipal ou estadual que melhor notifique, registre e trate suas informações não pode
se confundir crendo que o espaço social onde atua é mais violento comparativamente
a outros lugares onde as estatísticas não são confiáveis, e, sim, seu esforço tem de ser
visto como o primeiro passo para uma política séria de enfrentamento da questão.
O debate sobre a importância da notificação e a necessidade de tomá-la como ação desen
-
cadeadora de apoio institucional para as famílias ainda constitui uma grande tarefa de
substituir a arraigada concepção de notificação como denúncia policial. Os profissio
-
nais de saúde paulatinamente vão vencendo temores e noções pessimistas de que não
adianta notificar se nada de efetivo e eficaz será feito.
A capacitação de profissionais para a detecção e para o atendimento às vítimas de
violência doméstica e de seus familiares vem crescendo em todo o País. Secretarias
Estaduais e Municipais de Saúde, hospitais e ambulatórios têm criado mecanismos
próprios de atuação, assumindo a capacitação profissional como forma de promo
-
ver uma atenção especializada e adequada. Muitas organizações não-governamentais
também atuam nessa direção. Algumas delas, historicamente, lideraram as ações de
prevenção da violência contra a criança e o adolescente no País.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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Em contrapartida, os profissionais que já atuam de forma cotidiana nos serviços de saú-
de, notificando casos e atendendo as famílias, se deparam com consideráveis problemas e
empecilhos dada a precária existência e articulação com os serviços de retaguarda
(outros serviços, projetos e programas dos setores de Bem-Estar Social, de Saúde e
de Justiça) e com os próprios conselhos tutelares – órgão estratégico no Sistema de
Garantia de Direitos no País (SILVA, 2001). Infelizmente, mesmo com uma lei tão
avançada como o ECA, as redes de atenção básica às vítimas ainda são precárias ou
inexistentes, levando a que o primeiro e o último passos de um processo de atendi
-
mento se reduzam ao tratamento das lesões (se são físicas) e à denúncia.
A história do enfrentamento da violência familiar no Brasil é recente. A fase de es
-
tabelecimento do conceito teve início na década de 80, mas ainda se faz necessária
ampla sensibilização, face à dimensão continental e à diversidade de conhecimentos
nos diferentes grupos regionais e culturais. A criação e a disseminação de serviços
tiveram maior destaque na década de 90, embora não alcancem o País como um todo.
Ainda há muitíssimo a ser realizado, especialmente no que se refere à sua integração
em rede com postura forte e atuante.
Merece ainda destaque a precariedade de serviços nacionais que se dediquem ao
atendimento da unidade familiar como um todo e ao autor da agressão. Essa visão
sistêmica permitiria uma atuação mais adequada frente aos problemas. A priorização
de uma intervenção que tome a família como foco da atenção ainda é um ideal a ser
conquistado, pois as limitações estruturais e econômicas, aliadas a uma cultura indi
-
vidualista, restringem o âmbito da intervenção a favor da criança e da mãe, quando é
realizada (DESLANDES; ASSIS, 2003).
2. Os acidentes: fatalidades ou negligência?
Muitos acidentes que acontecem com crianças poderiam ser classificados como violên-
cias, na medida em que houvesse uma investigação séria sobre sua conotação fortuita
e casual: todos os acidentes são acidentais? O Ministério da Saúde responde: “em maior
ou menor grau, são perfeitamente previsíveis e preveníveis” (BRASIL, 2001, p. 8).
Como se verá a seguir, a partir dos dados de morbimortalidade na década de 90, os
acidentes de transporte no Brasil representaram a mais significativa parcela dos re
-
gistros de óbitos por causas externas na faixa de 0 a 9 anos, com uma média de 1.917
mortes anuais. Estimativas apontam que 300.000 crianças morrem anualmente no
mundo em decorrência de acidentes de trânsito; 25.000 apenas nos Estados Unidos
(ROBERTS; DIGIUSEPPI, 1999; RAMENOFSKY, 1984). Nos meios urbanos, os indiví
-
duos participam diariamente da dinâmica do trânsito e as crianças em idade escolar
caminham ou são transportadas pelo menos duas vezes ao dia no trajeto casa-escola.
Levando-se em conta o desenvolvimento infantil até os 4 anos, as crianças apresentam
dificuldade de localização exata de sons, sua visão periférica é restrita, apresentam difi
-
culdades de julgamento de distância, tendem à distração, precisam de mais tempo para
processar informações. Além disso, possuem pequena estatura, dificultando serem vis-
tas pelos motoristas. Na fase de 5 a 9 anos já possuem maior compreensão dos riscos, no
entanto, têm dificuldade de quantificá-los, de avaliar velocidade e distância de veículos
(PIRITO & Waksman, 2003). Assim, crianças menores de 10 anos devem estar sempre
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
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MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
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acompanhadas por adultos quando expostas ao trânsito. As mais velhas necessitam ser
supervisionadas e orientadas.
As crianças muito pequenas (0 a 4 anos) geralmente são atropeladas no colo de seus
pais ou nas imediações de sua casa (na garagem ou cercanias). Certamente esse tipo
de acidente envolve a responsabilidade dos pais no cuidado dos filhos, mas pode, tam
-
bém, evidenciar atitude negligente do motorista que dirige de forma desatenta ou sob
efeito de álcool ou outras substâncias. Isso ocorre nas colisões de veículos em que há
negligência de motoristas no transporte da criança, quando as determinações do Có-
digo Brasileiro de Trânsito não são cumpridas ou há uso inadequado do equipamento
de segurança, por exemplo, cadeirinha de bebê (Pirito & Waksman, 2003).
Estudo sobre atendimentos pré-hospitalares realizados em Londrina/PR, em 1998,
mostra que 29,4% das crianças menores de 15 anos que sofreram traumas no trânsito
eram ocupantes de carros de passeio e 2,7% de caminhonetes, caminhões e ônibus;
28,8% eram pedestres; 23,4% eram ciclistas e 13,9% motociclistas. A supremacia das
vítimas masculinas ocorreu entre os pedestres, ciclistas e motociliclistas; nas coli
-
sões há discreta supremacia feminina e 60,2% das crianças vítimas não usavam cinto
de segurança (BASSO, 2000).
Além da responsabilidade individual dos cuidadores das crianças e dos motoristas, a se
-
gurança no trânsito também constitui responsabilidade social das montadoras de carros,
das empreiteiras de obras, dos empresários de ônibus, do poder público, das autoridades
de trânsito, das comunidades, dos motoristas e pedestres (DESLANDES; SILVA, 2000).
Outra importante fonte de agravos à saúde nos primeiros anos de vida são os acidentes
domésticos, muito freqüentes uma vez que as crianças passam a maior parte de seu tem
-
po em casa. Faz parte de seu desenvolvimento a inquietação por conhecer o ambiente
que a rodeia, experimentando limites e sensações, adquirindo habilidades e capacidades
e expandindo seu campo de interações. Contudo, em geral, os ambientes são organizados
para adultos, indiferentes às necessidades e aos riscos para aqueles que medem menos
de um metro (MACIEL, 2003) e não sabem discernir os perigos a que estão expostos.
As crianças menores de 1 ano demandam uma vigilância de tempo integral. Necessitam
também do que se denomina proteção passiva, isto é, a criação de um ambiente que per
-
mita evitar eventuais acidentes. É o caso da colocação de grades ou redes nas janelas, de
portões nas escadas, de móveis sem quinas, de dispositivo de proteção nas tomadas e
outros. As maiores (de 1 a 5 anos) possuem mais autonomia, mas requerem supervisão
constante, precisando receber orientação para administrarem gradativamente os riscos
(MACIEL, 2003). No caso dos acidentes domésticos, atenção especial deve ser dada a
dois grandes dispositivos causadores de mortes, lesões e traumas: o fogão e os produtos
domissanitários. Queimaduras em crianças no primeiro caso e grande incidência de en
-
venenamentos no segundo são freqüentemente registrados. Provocam mortes e lesões,
o que tem a ver, quase sempre, com negligência de seus cuidadores.
Surgem, portanto, dois pontos para reflexão. O primeiro é: como discernir acidentes
domésticos das ações de negligência e mesmo de agressões físicas explícitas do que
seja violência familiar? Estudos revelam que, em muitas situações, a família declara
como acidente eventos em que crianças são alvo de violências (DESLANDES, 2002).
Para esses casos, há uma série de procedimentos a fim de se estabelecer um diagnós
-
tico diferenciado (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA et al., 2000). Há ainda
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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a possibilidade do acidente ser fruto de atitude negligente quando representa apenas
um dos eventos dentre os muitos que se seguem à omissão dos cuidados.
Cabe então questionar, por exemplo, com qual suporte mães, sobretudo as das classes
populares que trabalham fora, contam efetivamente para cuidar de seus filhos peque
-
nos. A maior oferta de creches e de atenção pré-escolar certamente influenciariam na
redução dos índices de acidentes domésticos na faixa de 0 a 3 e mesmo entre as de 4 a 6
anos, uma vez que os cuidados especializados permitiriam à mãe trabalhar, minorando
condições de pobreza e permitindo-lhe repartir cuidados com outros filhos. Além desses
benefícios, a atenção especializada das creches estimula o desenvolvimento infantil.
A divulgação sobre prevenção de acidentes também constitui tarefa da sociedade,
especialmente das instituições ligadas à saúde. Nesse sentido, destaca-se a atuação da
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) que há anos vem criando campanhas, alertan
-
do e capacitando seus profissionais para a tarefa de prevenção e de promoção de am-
bientes seguros. Acidentes domésticos e de trânsito na infância não podem ser vistos
unicamente como eventos imprevisíveis ou fatalidades do destino.
3. A violência evidenciada e oculta nas estatísticas de mortalidade
A violência e os acidentes são avaliados nas estatísticas de saúde por meio da categoria
causas externas (Classificação Internacional de Doenças/ CID 9.a revisão – E-950.0 a E-
959.9 e CID 10.a revisão – X-60 a X-84). Opta-se neste texto por trabalhar separadamente
a morbimortalidade de menores de 1 ano e faixa etária subseqüente (1 a 9 anos), como já
foi referido. Ao longo do texto apenas serão comentados os pontos mais relevantes; nos
anexos, ao final do livro, poderão ser encontradas estatísticas mais detalhadas sobre:
• Mortalidade por causas externas no período de 1991 a 2000 (segundo local de resi
-
dência da criança) para o Brasil e capitais. O número de óbitos extraído do Sistema
de Informação sobre Mortalidade/Datasus/MS; a população residente utilizada para
cálculo das taxas das faixas etárias, oriunda de dados estimados pelo IBGE, captada
na home page do Datasus/MS. As taxas de mortalidade para a faixa de menores de
1ano, calculadas por 1.000 (‰) e para crianças de 1 a 9 anos por 100.000 habitantes.
A exemplo de vários autores (VICTORA et al., 1994; COSTA et al., 2003), utiliza-se a
população de menores de 1 ano como denominador dos coeficientes de mortalidade
infantil face à imprecisão e às dificuldades na obtenção da estimativa de nascidos vi
-
vos para todo o período e para o País. Alguns indicadores para se avaliar correlação da
mortalidade com nível socioeconômico foram extraídos do Datasus/MS e do Índice de
Desenvolvimento Humano/IDH (PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS PARA O DE
-
SENVOLVIMENTO; INSTITUTO DE PESQUISA ECONÔMICA E APLICADA, 2003);
• M orbidade por internações por acidentes e violências no ano 2000 no Brasil e ca
-
pitais. As informações foram extraídas do Sistema de Informações Hospitalares
(SIH/Datasus/MS).
A mortalidade de crianças menores de 1 ano por todas as causas de morte caiu ao longo
da década de 90. Em 1991, morreram 86.969 crianças no Brasil, o que correspondia a
uma taxa de mortalidade infantil de 27,2 ‰. Em 2000, esse número desceu para 68.108 e
taxa para 21,2‰. O cálculo da mortalidade infantil proporcional comprova essa queda:
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I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
52
em 1991, 10,8% de todas as mortes ocorridas no Brasil se davam antes da criança com-
pletar 1 ano de idade. Em 2000, esse percentual caiu para 7,2%. Informações sobre as ca
-
pitais brasileiras apontam como essa redução foi significativa, especialmente na década
de 80: 22,7% das mortes naquele ano ocorriam até 1 ano de vida (COSTA et al., 2003).
A mortalidade infantil no Brasil vem decrescendo desde a década de 60 do século XX
(Simões, 1996). Nos anos 80, o principal fator responsável pela queda foi a redução da
fecundidade e, nos anos 90, sobressaíram, mais intensamente, outros elementos rela
-
cionados à atenção em saúde, a exemplo da terapia de reidratação oral e melhoria da co
-
bertura vacinal. Outros avanços sociais, como a melhoria das condições de saneamento,
também têm contribuído para esse quadro. Compreender os limites da influência da de
-
sigualdade social e das crises econômicas sobre a mortalidade infantil tem sido alvo de
vários trabalhos, que apontam para seus efeitos sobre grupos vulneráveis, imprimindo
ritmo de decréscimo diferenciado (COSTA et al, 2001, 2003; VICTORA et al., 1994).
Nessa fase da vida, a criança é extremamente vulnerável, o que repercute nos indica
-
dores de condições de vida e saúde. A criança pequena é alvo de adversidades ainda
no útero materno, dependendo substancialmente das condições de vida que sua famí
-
lia possui e da assistência que a sociedade lhe provê.
A mortalidade de crianças tão pequenas por causas externas manteve-se baixa e estável
em toda a década (taxas de 0,4‰), como seria de esperar. Essa tendência vem sendo
encontrada em vários estudos (BARROS et al, 2001; COSTA et al., 2003). Há, contudo,
importante oscilação entre as capitais brasileiras, sobressaindo Curitiba e Porto Alegre
com taxas duas vezes maiores que a do Brasil (1,2‰ e 1‰, respectivamente). Goiânia e
Manaus se destacam pela menor gravidade do problema (taxas de 0,1‰). Não há como sa
-
ber com exatidão as razões para essa diferenciação, pois fatores como qualidade da infor
-
mação e tipo de assistência médica e hospitalar oferecidos são tão importantes quanto as
diferentes conjunturas sociais, econômicas e culturais de cada capital e região do País.
Em toda a fase da infância e adolescência, apenas na faixa de menores de 1 ano é que
as causas externas não ocupam posição de destaque, vindo em toda a década a rebo
-
que de outros eventos. Utilizando-se o ano 2000 como exemplo, as mortes originadas
no período perinatal e as anomalias congênitas foram responsáveis por 65,1% dos
óbitos, seguidas pelos decorrentes de sintomas, sinais e afecções mal definidas que
indicam a má qualidade da informação (12,3%). A seguir, estão as doenças infecciosas
(7,9%), respiratórias (6,9%) e os acidentes e violências, responsáveis por 1.237 óbitos
em 2000 (1,8%), ocupando persistentemente a sétima colocação na mortalidade pro
-
porcional dessa faixa etária no período.
Considerando-se toda a década de 90, ocorreram 12.897 óbitos em menores de 1 ano
por acidentes e violências, resultando numa estatística para o Brasil de 3,5 mortes di
-
árias. Por serem reduzidas as taxas de mortalidade por causas externas nessa faixa de
idade, o gráfico 1 mostra o número absoluto de óbitos por violência e acidentes mais
importantes na década.
Destaca-se a relevância das mortes por submersão e sufocação, compreendendo 55%
dos óbitos ocorridos em todo o período (670 mortes em 2000 com taxa de 0,2‰). Ao
longo da década, cerca de 70% dessas mortes se deveram a inalação e ingestão de
conteúdo gástrico e de alimentos. Riscos não especificados à respiração são também
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
53
importantes, embora a imprecisão contida nesse grupo dificulte o esclarecimento.
Baseando-se nos dados do ano 2000, 67,7% das mortes decorreram de inalações; 24,3%
indicam riscos não especificados à respiração, 6,4% foram por afogamentos e 1,6%,
por sufocações e estrangulamentos acidentais na cama. A natureza acidental, assu
-
mida pelos serviços de saúde quando se produz uma notificação pode, algumas vezes,
estar ocultando situações de maus-tratos e negligência, como mostra o clássico estudo
que incluiu busca ativa, realizado por Mello Jorge (1988).
Gráfico 1
Mortalidade de crian-
ças menores de 1 ano
por principais tipos
de Causas Externas.
Brasil, 1991 a 2000
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
Acid. de transporte
103 124 146 122 151 154 159 133 143 89
Submersão/Sufocação
611 666 686 759 774 824 746 699 622 670
Outros Acidentes
151 116 125 117 90 118 98 94 124 79
Homicídio
67 65
81 83 91 83 79 84 85 69
Lesão Ign Acid/Intenc
96 87 115 119 104 127 110 168 140 185
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
egoria outros acidentes não permite uma compreensão mais aprofundada do que está
contido nela, pois a maioria dos óbitos está descrita como exposição acidental a outros
fatores e a fatores não especificados; outros poucos óbitos são descritos como exposição
à corrente elétrica e radiação, a forças inanimadas e a contato com fonte de calor.
A despeito do elevado percentual de acidentes de transporte de crianças menores de
1 ano que não especificam o tipo de ocorrência (36,3% em 2000), nota-se, ao longo da
década, que o principal evento notificado ocorreu quando o bebê era ocupante de car
-
ro de passeio (37,4% dos óbitos no ano 2000). Óbitos de menores de 1 ano na situação
de pedestre aconteceram em 17,6% das situações.
Na década, morreram 771 crianças brasileiras menores de 1 ano por homicídio. Ve
-
rifica-se uma oscilação no número absoluto de óbitos: 67 em 1991, valores próximos
a 85 entre 1994 a 1999 e 69 no ano 2000. A estimativa total possivelmente está subes
-
timada, face ao elevado número de mortes cuja intencionalidade ou acidentalidade
é indefinida (1.258). Em 2000, ocorreram 185 óbitos e a taxa de mortalidade foi de
0,1‰. Estudos nacionais têm demonstrado o grau significativo de desinformação so
-
bre as mortes ocorridas na infância: grande parte dos óbitos classificados nesse grupo
de lesões ignoradas é, na verdade, provocado por acidentes de trânsito e homicídios
(JORGE, 1990; SOUZA, 1991).
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Os tipos de homicídios cometidos contra crianças tão pequenas variam segundo a
faixa etária e o ano. Em 1991, 53,7% deles não especificavam o modo de ocorrência,
denotando má qualidade da informação. Em 2000, esse percentual caiu para 14%
dos óbitos. Os estrangulamentos ocupam o primeiro lugar. As mortes decorrentes de
maus-tratos dividem com os estrangulamentos esse lugar de destaque (21,1% cada),
denotando crescimento no período. Todavia há certamente uma subnotificação rele
-
vante na década, apesar das taxas de mortes por maus-tratos e negligência passarem
de 8‰ para 15‰ entre 1991 e 2000. Vale apontar que, em 2000, 9,9% dos homicídios
de menores de 1 ano foram perpetrados por arma de fogo e 9,9% por arma branca.
Há dificuldades na identificação dos homicídios de crianças. O clássico estudo de
Mello Jorge no qual a autora efetuou visitas domiciliares a famílias com história pré
-
via de óbitos infantis comprovou não só problemas de esclarecimentos de causas,
mas também a subestimação de duas vezes nas taxas para crianças de 0 a 5 anos no
Município de São Paulo (JORGE, 1988). Certamente, essa fragilidade das estatísticas
Gráfico 2
Mortalidade de crian-
ças menores de 1 ano
por Causas Externas e
principais tipos segun-
do sexo. Brasil, 2000
Queimadura
Homicídio
Lesão Ign Acid/Intenc
Outros Acidentes
Submersão/Sufocaçã
o
Acid. de transporte
Total C. Externas
Feminino
0,6 0,6 0,9 1,3 2,5 3,8 9,6
Masculino
0,8 0,9 1,3 2,1 5,5 6,0 16,6
Queimadura Homicídio
Lesão Ign
Acid/Intenc
Outros
Acidentes
Submersão/Sufo
caçã
o
Acid. de
transporte
Total C. Externas
de mortalidade reflete não apenas problemas técnicos de registro, mas também difi-
culdades culturais e um grau de impunidade quanto a situações que propiciam ocul
-
tamento de crimes também por familiares.
No gráfico 2, pode-se verificar a distribuição dos óbitos segundo sexo no ano 2000. Há
no País uma discreta diferenciação entre a possibilidade de morrer por causas exter
-
nas segundo o sexo (1,3 menino: 1 menina): para cada mil mortes 0,4 são de meninos
e 0,3 são de meninas. Apenas no caso dos homicídios a razão de sexo é exatamente
igual. Em números absolutos, destaca-se que no ano 2000 morreram 700 garotos e 522
garotas menores de 1 ano por causas externas.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
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55
A mortalidade de crianças de 1 a 9 anos por todas as causas foi se reduzindo ao longo
da década de 90, passando de 71,3 por cem mil habitantes em 1991 para 56 em 2000,
o que se deve sobretudo à queda das doenças respiratórias, infecciosas e parasitárias,
além de um leve decréscimo dos acidentes e das violências.
As violências e os acidentes se destacam em toda a década de 90 como a principal cau
-
sa de óbito, atingindo 46.281 crianças no período, equivalendo a cerca de 13 crianças
mortas a cada dia ao longo de dez anos. Embora houvesse uma leve queda na taxa,
de 15,8 para 14,1 por cem mil habitantes na década, os números da violência que viti
-
mam crianças são muitos elevados: no ano 2000 morreram 4.198 entre 1 e 9 anos.
Gráfico 3
Mortalidade de
crianças de 1 a 9 anos
por principais tipos
de Causas Externas.
Brasil, 1991 a 2000
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
Acid. de transporte
6,5 6,4 5,9 5,6 5,8 6,8 5,9 5,3 5,1 4,9
Queimadura
0,9 0,8 0,8 0,7 0,7 0,8 0,7 0,7 0,6 0,7
Submersão/Sufocação
4,0 4,0 4,0 3,9 3,9 4,3 3,9 3,8 3,7 4,0
Outros Acidentes
2,1 2,1 2,3 2,0 1,8 2,2 1,7 1,4 1,7 1,7
Homicídio
0,6 0,6 0,6 0,5 0,6 0,8 0,6 0,8 0,7 0,7
Lesão Ign Acid/Intenc
0,8 1,0 1,0 1,2 1,0 1,1 0,9 1,2 1,0 1,1
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Entretanto, a taxa brasileira de mortalidade registra importantes diferenças regio-
nais. No ano 2000, três capitais se destacaram pelas mais elevadas taxas de mortes
de crianças dessa faixa etária: Palmas/TO (46,9 por cem mil), Rio Branco/AC e Porto
Velho/RO (37,1 e 30,5, respectivamente). No extremo oposto, estão Vitória/ES e Be
-
lém/PA, com taxas de 7,9 por cem mil.
No gráfico 3, observam-se as taxas de mortalidade segundo os principais tipos de vio
-
lências e acidentes na década de 90. Conforme verificado, as mortes decorrentes de aci
-
dentes de transporte e submersão e sufocação preponderam, seguidas pelos outros, em
sua maioria não especificados, decorrentes de exposição a corrente elétrica, a irradia
-
ção e a forças mecânicas inanimadas. No período houve 2.242 óbitos por queimaduras.
O gráfico 3 mostra uma visível tendência de declínio dos acidentes de transporte na
década, com as taxas caindo de 6,5 para 4,9 por cem mil habitantes. Foram 17.855
mortes de crianças ao longo dos dez anos, com cinco mortes diárias na faixa etária de
1 a 9 anos de idade.
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Ilustram-se os principais tipos de acidentes de transporte ocorridos na década pelos
dados de 1998: dentre as 1.580 mortes no grupo de 1 a 9 anos por acidentes de trans
-
porte, 57,2% foram de pedestres e 10,9% de ocupantes de veículo automotor, especial
-
mente carros de passeio. Diversos autores confirmam que entre as crianças trauma
-
tizadas por acidentes de transporte há predomínio de atropelamentos. Morrem mais
meninos que meninas (BASSO, 2000; RAMENOFSKY, 1984).
Os óbitos por submersão e sufocação se mantiveram estáveis na faixa de 1 a 9 anos
durante a década de 90 (taxas em torno de 4 por cem mil), somando-se 12.064 o que
corresponde a 3,3 crianças mortas diariamente. Discriminando-se melhor a causa
desses óbitos, verifica-se que elas se distinguem das que ocorrem entre menores de
1 ano. Tomando-se como exemplo os tipos de submersão e sufocação especificados
no ano de 1998, observa-se a predominância desses eventos entre as crianças mais
velhas (86% dos 1.119 óbitos); 7,2% das mortes se deveram a inalação ou a ingestão de
conteúdo gástrico, alimentos ou objetos; 2,1%, ocorreram em conseqüência de desmo
-
ronamentos e 0,6%, de estrangulamentos ou sufocações acidentais. Provavelmente, a
maior autonomia infantil e o contato com grandes coleções de água respondem pela
mudança do perfil. Todavia, permanece a questão da invisibilidade e da dificuldade
no estabelecimento de limites entre acidentes, negligência e maus-tratos.
Na década de 90, morreram 2.013 crianças brasileiras na faixa de 1 a 9 anos por homi
-
cídios. Houve um aumento durante o período: 172 mortes (taxa de 0,6 por cem mil)
em 1991 e 220 (taxa de 0,7 por cem mil) em 2000. As armas de fogo são o meio mais
comumente utilizado pelos agressores: no início do período, elas eram o dispositivo
usado em 38% dos homicídios das crianças dessa faixa etária e em 48% em 2000.
Outros meios também registrados para a morte de crianças são os objetos cortantes
e penetrantes. Outros óbitos ocorreram por estrangulamentos, ataques com fogo e
chamas e maus-tratos e negligências. No conjunto só foram notificados seis casos de
homicídio por maus-tratos em 1991 e 13 em 2000, contrariando a relevância dada pela
literatura nacional existente sobre o tema. É muito relevante que os gestores de saúde
e técnicos estejam atentos para a subnotificação ou os mascaramentos das causas e
dos meios usados para o cometimento de homicídios de crianças. Do total de meninos
e meninas nessa faixa etária, 3.202 crianças vieram a falecer no período por lesões
cuja acidentalidade ou intencionalidade são desconhecidas, evidenciando-se a subes
-
timação das informações.
Trabalho realizado em creches da rede pública municipal do Município de São Paulo,
entre 1995 e 1999 (VICO, 2001), abordou as mortes de crianças de 0 e 6 anos matri
-
culadas nos estabelecimentos. A pesquisa evidencia o tênue limite entre acidentes e
violências na infância. Detalhes como o fato de que nas mortes por queimaduras ou
por quedas de janelas não havia nenhum adulto na moradia no momento do acidente,
falam muito mais alto do que a crueza dos números. Do total de 223 crianças mortas
no período, 13,5% foram vítimas de acidentes e violências.
No gráfico 4, é possível visualizar as taxas de mortalidade por acidentes e violências
de crianças entre 1 e 9 anos, segundo o sexo.
A sobremortalidade masculina nessa faixa etária é significativa: no ano 2000, a razão
de óbitos dos meninos era de 1,7 em relação às meninas.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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57
Buscou-se, neste trabalho, aferir a associação entre a mortalidade de crianças entre 1 e 9
anos de idade por causas externas nas capitais brasileiras no ano 2000 e indicadores que
avaliam o nível socioeconômico. Efetua-se uma análise por meio do coeficiente de correla
-
ção de Pearson (nível de significância de 5%). Optou-se pela faixa etária mais velha por ser
nela que a mortalidade por acidentes e violências se expressa de forma mais evidente.
Observa-se correlação significativa com alguns importantes indicadores. As capitais com
maiores taxas de mortalidade de crianças por acidentes e violências são aquelas que pos
-
suem menores taxas de esperança de vida ao nascer, pior grau de urbanização, menor renda
per capita familiar, média mais baixa de anos de estudo e pior Índice de Desenvolvimento
Humano (IDH), especialmente quando se correlacionam longevidade e renda. Observa-se,
também, correlação entre as cidades com mais elevadas taxas de mortalidade por causas
externas e as que têm maior percentual de domicílios com mais de duas pessoas e maior ra
-
zão de dependência (maior percentual de pessoas abaixo de 15 anos e acima de 64 anos).
4. Morbidade por violência e seu custo econômico
A mortalidade por causas externas reflete apenas a superfície de um iceberg. Os aci-
dentes e as violências não fatais respondem pela parte menos visível e numericamen
-
te mais significativa. Embora não se conheça exatamente o montante dessa diferença,
no que se refere à violência contra crianças e adolescentes, um estudo específico
realizado nos EUA (BARANCIK; CRAMER, 1985) sugere que, para cada morte por
traumas, ocorreriam 45 hospitalizações, 1.300 seriam atendidos em serviços de emer
-
gência e 2.600 dariam entrada em ambulatórios ou seriam tratados em casa.
No Brasil, houve 5.452 mortes infantis até 9 anos decorrentes de acidentes e violências no
ano 2000. A única estatística de morbidade por causas externas disponível no País refere
Gráfico 4
Mortalidade de crian-
ças de 1 a 9 anos por
Causas Externas e prin
-
cipais tipos de segundo
sexo.
Brasil, 1991 a 2000
Queimadura
Homicídio
Lesão Ign Acid/Intenc
Outros Acidente
s
Submersão/Sufocaçã
o
Acid. de transporte
Total C. Externas
Feminino
0,6 0,6 0,9 1,3 2,5 3,8 9,6
Masculino
0,8 0,9 1,3 2,1 5,5 6,0 16,6
Queimadura Homicídio
Lesão Ign
Acid/Intenc
Outros
Acidentes
Submersão/Su
f
ocaçã
o
Acid. de
transporte
Total C.
Externas
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58
um total de 95.542 crianças (de 0 a 9 anos) internadas, por esse motivo, na rede própria ou
conveniada ao Sistema Único de Saúde (excetuando-se o atendimento de emergência hospi
-
talar) no ano 2000. Esse dado é parcial pois exclui todos as consultas ambulatoriais realiza
-
das nos serviços públicos, além de todos os atendimentos efetuados em rede privada. Consi
-
derando-se as informações existentes, para cada morte de crianças, por causas externas, há
cerca de 18 internações hospitalares no SUS, excluídos os atendimentos emergenciais.
A taxa de internação de menores de 1 ano por acidentes e violências foi de 2,1‰ no ano
2000, gerando um custo total de R$ 3.127.800,70. Um estudo sobre morbimortalidade hospi
-
talar realizado em 1986, em Ribeirão Preto/SP, cidade de elevado padrão socioeconômico,
encontrou coeficiente mais elevado, correspondendo a 5,6 internações de crianças menores
de 1 ano por mil habitantes, inc.luindo-se a rede pública e a privada (REZENDE, 1990).
A taxa de internação por causas externas na faixa de 1 a 9 anos é mais elevada, 3‰,
originando um custo total de R$ 32.171.316,94. Contudo, as crianças mais novas per
-
maneceram em média 5,2 dias internadas, enquanto o grupo com mais idade ficou
hospitalizado, em média, cerca de 3,8 dias. Algumas capitais se destacam quanto ao
número de internações: Vitória/ES teve o maior tempo de permanência com a média
de 14,4 dias para menores de 1 ano e 10,8 para os de 1 a 9 anos. Campo Grande/MS
teve padrão similar com 9,2 dias para menores de 1 ano. Palmas/TO tem perfil opos
-
to: apresenta a média de 3 e 1,7 dias, respectivamente. A qualidade da informação
em cada município, a diversidade dos subgrupos de causas e a gravidade das lesões
contribuem para essas diferenças regionais, como já dito reiteradamente.
Os meninos menores de 1 ano nas capitais brasileiras ficam mais tempo internados que
as meninas dessa idade (5,1 dias versus 4,8). Na fase de 1 a 9 anos, o tempo médio de
permanência no hospital é similar, 4,2 e 4,1 dias, respectivamente. A taxa de mortalida
-
de hospitalar é maior entre crianças menores de 1 ano do que entre as mais velhas (2,4
óbitos por cem internações contra 0,7). Recife/PE e Maceió/AL possuem taxas preocu
-
pantes: 11,1 e 15,4 mortes em menores de 1 ano por cem internações, respectivamente.
Cuiabá/MT lidera o grupo com 16,7 mortes por cem internações.
O custo médio das internações por acidentes e violências é maior entre as crianças mais no
-
vas. Duas capitais se distanciam das demais pelo elevado custo dos tratamentos, especial
-
mente entre menores de 1 ano: Vitória/ES (R$ 1.289,23) e Campo Grande/MS (R$ 1.198,46).
Ambas apresentam elevado tempo médio de permanência hospitalar. Boa Vista/RR, no
oposto, contabiliza o menor custo, para o mesmo grupo: R$ 234,09. Na faixa entre 1 e 9
anos, o custo nas capitais oscila entre R$ 219,80 (São Luís/MA) e R$ 953,88 (Vitória/ES).
Os dados de internação hospitalar nos serviços públicos brasileiros permitem análises
limitadas sobre o custo social e econômico do adoecer. Estudos com crianças hospitali
-
zadas vêm demonstrando que as desigualdades sociais, epidemiológicas e assistenciais
distinguem a qualidade dos atendimentos (FOSTER, 1984; ROCHA, 1981). Barros (1981)
constatou que crianças não-pagantes da rede hospitalar de Ribeirão Preto/SP, no ano de
1981, morriam três vezes mais que as internadas em rede particular de saúde.
A multiplicidade e a contundência de tantos dados estatísticos não são capazes de
dimensionar o sofrimento humano, a dor moral e física da discriminação, sentida e
vivida por crianças mais pobres. A frieza das estatísticas não permite avaliar clara
-
mente a experiência de não ter o que comer, o que vestir, de não ter acesso a escolas
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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de qualidade e de ter negado até o direito de brincar. Milhares delas convivem com a
precariedade dos cuidados à saúde e o desemprego dos pais, atingindo sua auto-esti
-
ma, dignidade e cidadania. Muitas meninas e meninos são submetidos precocemente
a jornadas de trabalho extenuantes, o que lhes rouba a infância. E, no limite da tole
-
rância humana, outras são exploradas como objetos sexuais.
5. Iniciativas para o enfrentamento da violência contra crianças
Nesta seção se apresentam algumas iniciativas de enfrentamento de vários problemas des-
critos acima. Destacam-se as que tratam da formulação de políticas e orientação de ações
no âmbito nacional ou macrorregional. Essa opção possui limitações, uma vez que não se
contemplam as experiências locais, existentes em grande número em muitos municípios,
produzindo efeitos favoráveis à cidadania das crianças. A opção pelo recorte das formula
-
ções não prescinde da compreensão de que o enfrentamento da violência contra a criança
só pode ser feito se a sociedade reunir múltiplos esforços, congregando setores e criando
redes de atenção, principalmente em âmbito local.
A área de Saúde tem sido um setor bastante sensível e importante nas suas propostas de
ação. Tem produzido, nos últimos anos, agendas de trabalho e programas, além de estar
presente nas articulações com outros setores governamentais e da sociedade em geral. Em
2001, com apoio de vários pesquisadores e profissionais que atuam na prática assistencial,
foi lançada, oficialmente, a Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Aciden
-
tes e Violências. Apoiando-se na perspectiva de promoção de ambientes seguros e da qua
-
lidade de vida, propõe também ampla articulação interna do setor para o atendimento das
vítimas, para o monitoramento das situações de risco, para a capacitação dos profissionais
e para o apoio ao desenvolvimento de pesquisas (BRASIL, 2001).
No ano seguinte, o Ministério da Saúde (BRASIL, 2001a, 2002), também com o apoio de
especialistas, lançou duas importantes publicações. O primeiro é um guia teórico-prático
(Violência Intrafamiliar. Orientações para a prática em serviço) oferecendo instrumentos
para capacitar e apoiar os profissionais que atuam nos serviços. O segundo, intitulado No
-
tificação de Maus-Tratos contra Crianças e Adolescentes pelos Profissionais de Saúde. Um
Passo a mais na Cidadania em Saúde, ratificando o que determina o Estatuto da Criança e
do Adolescente, tornou compulsória para toda a rede de saúde, a notificação aos conselhos
tutelares e às Secretarias Municipais de Saúde quaisquer formas de violências contra crian
-
ças e adolescentes. Essa diretriz, quando devidamente implementada, tem permitido uma
intensificação da assistência e dos registros de base nacional dos casos de maus-tratos.
Outra atuação de âmbito nacional tem sido a Campanha Nacional de Prevenção a Acidentes
e Violências na Infância e Adolescência promovida, de forma contínua desde 1998, pela
Sociedade Brasileira de Pediatria. Tal iniciativa tem visado a sensibilizar e a informar a
sociedade, a capacitar pediatras e demais profissionais de saúde que assistem crianças e
adolescentes sobre a prevenção das causas externas. O período de 1998 a 2000 teve como
eixo de sensibilização, a prevenção dos acidentes, sintetizado no lema acidentes são evitá
-
veis, fique por perto. No período seguinte foi trabalhado o eixo da violência, a partir do mote
publicitário Violência é covardia. As marcas ficam na sociedade. Nesse percurso, foram
publicados dois importantes documentos. O primeiro intitulado Passaporte para a Seguran
-
ça e o segundo, realizado em parceria com o Ministério da Justiça, Ministério da Saúde e
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Fundação Oswaldo Cruz, denominado Guia de Atuação Frente aos Maus-Tratos na Infância
e na Adolescência, distribuído para todos os pediatras do País e demais profissionais da área
da Saúde. Essa campanha, por sempre acompanhada de orientações, seminários e outras
formas de sensibilização, tem tido grande êxito em todos os estados onde existe a contribui
-
ção imprescindível das sociedades regionais de pediatria.
A despeito dos esforços nacionais para enfrentar o problema da violência familiar, há
ainda um longo caminho a ser percorrido. No País, há uma lacuna significativa quan
-
to ao foco da atenção, que ainda recai mais sobre a criança e menos sobre o núcleo
familiar. A família costuma ser compreendida apenas como a mãe, mais presente
durante os atendimentos dos serviços de saúde. Mesmo nesses casos, a intervenção
com foco sobre a mãe, costuma ter uma atenção apenas social ou jurídica.
Estudos longitudinais vêm comprovando que programas de prevenção efetuados para
famílias na fase de pré-natal, pós-natal e primeira infância dos filhos mostram os
melhores resultados não apenas para a redução da violência nesse âmbito, mas tam
-
bém para a redução de comportamento anti-social e de desordens de conduta na ado
-
lescência, para a melhoria da qualidade de cuidado dos pais com os filhos e para a
integração da família à comunidade mais ampla e à sociedade. Programas com esse
foco pretendem atingir a família como um todo, costumam ter caráter extensivo e
continuado e mostram melhor custo-benefício até duas décadas depois que as ações
de prevenção tenham sido realizadas. Os mais bem-sucedidos são os que incluem visi
-
tas domiciliares associadas a programas pré-escolares (SCHERMAN, 1998; NUTTAL
et al., 1998).
Hoje no Brasil, desenvolvem-se ações de proteção infantil e de prevenção de maus-
tratos semelhantes às que são produzidas há décadas nos países com maior grau de
desenvolvimento econômico. Contudo, o escopo de atuação ainda está localizado em
cidades de maior urbanização; a abrangência ainda é restrita e voltada para pequena
parcela da população de menor poder aquisitivo; o grau de amadurecimento ainda é
muito preliminar; a avaliação dos programas é praticamente inexistente; e a consci
-
ência social sobre prevenção em nível familiar ainda é incipiente. Uma outra grande
distinção nacional é a severa lacuna da atuação em rede, sendo comum a ausência de
integração entre as instituições e os serviços de atendimento.
Um importante programa existente no Brasil promete ser muito efetivo no enfren
-
tamento da violência durante a infância: o Programa Saúde da Família (PSF), criado
em 1993 pelo Ministério da Saúde e que hoje atende a 13 milhões de pessoas em seus
locais de moradia (AMPLIAÇÃO..., 2004). Essa proposta toma a família, e não o indiví
-
duo, como a referência para as práticas de saúde, intervindo ativa e preventivamente
num enfoque comunitário. Propõe-se a mudar o modelo hospitalocêntrico vigente
ainda no País. Embora a equipe, composta por médicos, enfermeiros e agentes comu
-
nitários, esteja em contato muito próximo com as famílias, há ainda muitas dificul
-
dades para lidar com a questão da violência nesse âmbito, exigindo-se uma formação
orientada para esse problema (CAVALCANTI, 2002).
Alguns outros serviços nacionais atendem a população em elevado risco social e as ví
-
timas de violência e também efetuam visitas domiciliares. Entretanto, muitas vezes,
essas visitas são mais um artifício para coleta e troca de informações do que um pro
-
grama efetivamente voltado para mudança de hábitos e comportamentos familiares.
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Um estudo que investigou as estratégias de atendimento empregadas por dez serviços
brasileiros de atenção às famílias em situação de violência ressaltou que a recorrência
do atendimento domiciliar e comunitário é ainda incipiente no País, a despeito das
muitas vantagens dessa estratégia que permite conhecer o cotidiano da família, pro
-
vendo uma intervenção mais sistêmica (DESLANDES; ASSIS, 2003).
Várias experiências internacionais ocorridas na última década, especialmente na Eu
-
ropa e EUA, destacam a importância do atendimento ao grupo familiar e promover
o seu empoderamento, estimulando as capacidades nele existentes. Há uma consta
-
tação de que os pais têm capacidade para identificar o que é melhor para a família,
respeitando e apoiando os valores dessa instituição, promovendo sua auto-estima e o
resgate ou mesmo a construção do seu papel protetor e cuidador. Essa forma de atua
-
ção tem sido, aos poucos, incorporada por vários serviços nacionais, embora ainda de
forma dispersa e desigual (DESLANDES; ASSIS, 2003).
Cabe lembrar que as várias formas de atendimento de saúde oferecido às crianças
vítimas de violências e suas famílias precisam de uma integração com a atenção ju
-
rídica, especialmente com as promotorias públicas, delegacias especializadas, varas
da justiça, conselhos tutelares ou mesmo instituições ligadas às universidades que
prestam serviço de advocacia. A articulação com instituições de assistência social
voltadas para o acompanhamento e adoção de crianças abrigadas ou para a inserção
das crianças em famílias acolhedoras e guardiãs também são essenciais. Programas
sociais de geração de renda, tais como o Bolsa Família, Bolsa Escola ou Primeiro Em
-
prego, também são estratégias que devem ser levadas em consideração quando se tra
-
ta de apoiar as famílias vítimas de violência e em situação de vulnerabilidade social.
O movimento pela eliminação do trabalho infantil teve importante marco em 1994 quan
-
do foi fundado, no País, o Fórum pela Erradicação do Trabalho Infantil, reunindo órgãos
internacionais como o Fundo das Nações Unidas (Unicef) e a Organização Internacio
-
nal do Trabalho (OIT), além de outras 46 organizações intra-governamentais (ministé
-
rios da Justiça, da Educação, da Saúde, do Trabalho, das Relações Exteriores) e dezenas
de não-governamentais (dentre elas, o Conselho Nacional de Direitos da Criança e do
Adolescente). Esse fórum lançou, em 2000, o documento Diretrizes para a Formulação
de uma Política Nacional de Combate ao Trabalho Infantil em que consolida orientações
para atuação em todo o País e a serem implantadas também pelos países que ratificam
as Convenções Internacionais da OIT de números 138 (sobre idade mínima para admis
-
são em emprego) e 182 (que proscreve as piores formas de trabalho infantil).
A política nacional ancora-se em seis diretrizes (CONSELHO NACIONAL DOS DIREITOS
DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE, 2000): 1) integração e sistematização de dados sobre
o trabalho infantil (sugestão para o desenvolvimento de linhas de pesquisas, metodologias
e a qualificação do registro); 2) análise do arcabouço jurídico relativo ao trabalho infantil
(divulgação dos direitos da criança e dos adolescentes, aperfeiçoamento da legislação nesse
sentido, denúncia quando os direitos são violados); 3) promoção da articulação institucional
quadripartite (proposição de uma ação conjunta entre governo, organizações de trabalha
-
dores, de empregadores e organizações não-governamentais); 4) garantia de escola pública
gratuita e de qualidade para todas as crianças e adolescentes (considerado um dos eixos
centrais para a erradicação do trabalho infantil); 5) implementação dos efetivos de controle
e fiscalização do trabalho infantil (articulação entre Ministério Público, entidades sindi
-
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cais e Ministério do Trabalho com os Grupos Especiais de Combate ao Trabalho Infantil e
Proteção ao Trabalhador Adolescente/Gectipas), atuantes em cada estado da federação; 6)
melhoria da renda familiar e promoção do desenvolvimento local integrado e sustentável
(sugestão de iniciativas, tais como microcrédito, crédito popular, acesso a terra, valorização
do trabalho no campo, incentivo a empreendimentos associativos, programas de renda mí
-
nima e de bolsa escola, geração de alternativas de ocupação e de mercado.
Criado em 1996, o Programa de Erradicação do Trabalho Infantil (Peti) atende crian
-
ças e adolescentes na faixa etária compreendida entre 7 e 15 anos em atividades
descritas na categoria de trabalho infantil perigoso, penoso, insalubre ou degradante.
As famílias em que há crianças trabalhando, tanto em área urbana como rural, têm
direito a uma bolsa mensal que propicia um mínimo de condições de sobrevivência.
A idéia é apoiá-las para que abram mão do salário ou da remuneração infantil e co
-
loquem os filhos na escola e participem de programas de promoção. Segundo dados
oficiais, desde a implantação foram atendidas 810 mil crianças, em 2.601 cidades de
todo o País (BRASIL, 2004b).
Propostas como estas têm um grande potencial de impacto em curto prazo na realida
-
de local, sendo essencial que não haja descontinuidades do repasse de tais verbas às
famílias, sob pena das crianças retornarem às jornadas anteriormente abandonadas.
Isso envolveria um agravante simbólico adicional, pois saberiam que estão perdendo
mais uma vez o direito básico à escola, à alimentação e à própria infância. Contudo, tais
valiosas iniciativas não podem prescindir das mudanças estruturais, viabilizadas por
políticas e modelos de integração e valorização do trabalho rural, de garantia ao direito
da terra e de geração de renda e emprego para as famílias em situação de pobreza.
Como respostas da sociedade brasileira à forma vil de exploração do trabalho infantil
sob a face da exploração sexual comercial e às outras situações de violência sexual,
destaca-se o Plano Nacional de Enfrentamento da Violência Sexual Infanto-Juvenil e
a Comissão Parlamentar Mista de Inquérito (CPMI) da exploração Sexual. Na década
de 90, assinala-se importante mobilização social em torno da defesa dos direitos de
crianças e adolescentes e do repúdio à violência sexual (sob as formas da exploração se
-
xual infanto-juvenil e do abuso sexual familiar e extrafamiliar). O Plano Nacional veio
atender ao compromisso do governo brasileiro com a agenda do I Congresso Mundial
Contra Exploração Sexual Comercial de Crianças, realizado em Estocolmo. Promulgado
em 2002, esse documento contou, para sua elaboração, com a participação de 130 insti
-
tuições governamentais e não-governamentais, num amplo arco de alianças.
O plano apresenta seis eixos estratégicos (BRASIL, 2002a): 1) análise da situação;
2) mobilização e articulação (fortalecer as articulações existentes da sociedade civil
e governos para o combate à violência sexual; 3) defesa e responsabilização (atu
-
alização da legislação sobre crimes sexuais; expansão da rede jurídico-policial); 4)
atendimento às crianças e aos adolescentes vítimas; 5) prevenção; 6) fortalecimento
do protagonismo juvenil. Foi instituído também pelo plano um fórum nacional a fim
de monitorar e avaliar as ações desenvolvidas. O Conselho Nacional dos Direitos da
Infância e Adolescência e os Conselhos Municipais e Estaduais de Direitos são as ins
-
tâncias centrais de deliberação, controle e acompanhamento.
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Em junho de 2003, foi instaurada a CPMI da Exploração Sexual, com o papel de apurar
fatos e denúncias, bem como de divulgar e conscientizar a sociedade sobre o problema.
Sua duração prevista é de um ano (até junho de 2004), já tendo percorrido mais de 14
estados. Apenas nos cinco meses iniciais de investigação, recebeu, em 2003, 600 denún
-
cias de todo o País. Apresenta como frentes de atuação a investigação e a repressão às
redes de exploração sexual, a criação de leis mais atualizadas sobre o problema, bem
como a promoção da conscientização pública por meio de eventos e campanhas.
Todas as importantes iniciativas mencionadas agregam a mobilização de centenas de
organizações (governamentais e não-governamentais, nacionais e estrangeiras) e de
milhares de indivíduos que buscam construir uma sociedade com justiça social e que
respeite os direitos de crianças e adolescentes. O País registra avanços nas leis, nas
normas, nas diretrizes. Mas, é de conhecimento geral que toda e qualquer política
para não ficar restrita ao papel e para que se torne realidade depende da fina alquimia
entre pressão popular e internacional, vontade política, conscientização e mobiliza
-
ção social. E não menos importante, precisa contar, de forma imprescindível, com
o engajamento dos profissionais e técnicos que atuam como servidores públicos ou
como membros de outros tipos de organização.
Agradecimento: Dra. Rachel Niskier, pela gentileza na busca das estatísticas.
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Anexo 2
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Tabela 9. Mortalidade de crianças por causas externas, segundo faixas
etárias. Capitais brasileiras, 2000
Capitais
Menor 1 ano 1 a 9 anos
Nº % Taxa* Nº % Taxa**
Porto Velho
2 0,7 0,3 21 2,3 30,5
Rio Branco
3 1,0 0,5 20 2,2 37,1
Manaus
5 1,7 0,1 66 7,2 22,9
Boa Vista
2 0,7 0,4 13 1,4 28,9
Belém
4 1,4 0,2 17 1,9 7,9
Macapá
3 1,0 0,4 19 2,1 29,4
Palmas
0 0,0 0,0 13 1,4 46,9
São Luís
6 2,0 0,4 29 3,2 19,3
Teresina
3 1,0 0,2 22 2,4 17,9
Fortaleza
9 3,1 0,2 41 4,5 11,1
Natal
3 1,0 0,2 20 2,2 17,2
João Pessoa
3 1,0 0,3 10 1,1 10,4
Recife 11 3,7 0,5 29 3,2 13,4
Maceió
3 1,0 0,2 28 3,1 19,4
Aracaju
2 0,7 0,2 14 1,5 19,0
Salvador 13 4,4 0,3 55 6,0 14,8
Belo Horizonte 14 4,8 0,4 41 4,5 12,9
Vitória
0 0,0 0,0 3 0,3 7,4
Rio de Janeiro 38 12,9 0,4 82 9,0 10,3
São Paulo 81 27,6 0,5 165 18,1 10,8
Curitiba 31 10,5 1,2 34 3,7 14,5
Florianópolis
3 1,0 0,6 6 0,7 12,7
Porto Alegre 21 7,1 1,0 27 3,0 14,6
Campo Grande
3 1,0 0,3 18 2,0 16,2
Cuiabá
3 1,0 0,4 22 2,4 27,2
Goiânia
2 0,7 0,1 28 3,1 17,1
Brasília 26 8,8 0,6 71 7,8 20,2
(*) Taxa de mortalidade por mil habitantes.
(**) Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.
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Tabela 10. Mortalidade de crianças por causas externas, segundo sexo e faixas etárias. Capitais brasileiras, 2000
Capitais
Masculino Feminino
Menor 1 ano 1-9 anos Menor 1 ano
1-9 anos
Nº
% Taxa(
1
) Nº % Taxa(
2
) Nº % Taxa(
3
)
Nº
% Taxa(
4
)
Porto Velho
0 0,0 0,0 13 2,3 37,1 1 0,8 0,3
8 2,3 23,6
Rio Branco
3 1,7 1,0 14 2,4 51,8 0 0,0 0,0
6 1,8 22,4
Manaus
2 1,2 0,1 38 6,6 26,0 3 2,5 0,2
28 8,2 19,6
Boa Vista
1 0,6 0,4 9 1,6 39,3 1 0,8 0,4
4 1,2 18,1
Belém
1 0,6 0,1 9 1,6 8,2 3 2,5 0,3
8 2,3 7,5
Macapá
3 1,7 0,8 14 2,4 42,7 0 0,0 0,0
5 1,5 15,6
Palmas
0 0,0 0,0 6 1,0 42,5 0 0,0 0,0
7 2,0 51,4
São Luís
3 1,7 0,3 20 3,5 26,3 3 2,5 0,4
9 2,6 12,1
Teresina
1 0,6 0,1 13 2,3 20,9 2 1,7 0,3
9 2,6 14,9
Fortaleza
4 2,3 0,2 29 5,1 15,4 5 4,1 0,3
12 3,5 6,6
Natal
1 0,6 0,2 17 3,0 28,8 2 1,7 0,3
3 0,9 5,2
João Pessoa
1 0,6 0,2 7 1,2 14,4 2 1,7 0,4
3 0,9 6,4
Recife
7 4,1 0,6 17 3,0 15,4 4 3,3 0,3
12 3,5 11,3
Maceió
1 0,6 0,1 19 3,3 25,9 2 1,7 0,3
9 2,6 12,7
Aracaju
2 1,2 0,5 10 1,7 26,8 0 0,0 0,0
4 1,2 11,0
Salvador
5 2,9 0,2 34 5,9 17,9 8 6,6 0,4
21 6,1 11,5
Belo Horizonte
8 4,7 0,4 17 3,0 10,6 6 5,0 0,3
24 7,0 15,3
Vitória
0 0,0 0,0 3 0,5 14,5 0 0,0 0,0
0 0,0 0,0
Rio de Janeiro 20 11,6 0,4 53 9,3 13,1 18 14,9 0,4
29 8,5 7,4
São Paulo 52 30,2 0,6 97 17,0 12,5 29 24,0 0,3
68 19,9 9,0
Curitiba 23 13,4 1,8 19 3,3 15,9
8 6,6 0,6
15 4,4 13,1
Florianópolis
1 0,6 0,4 3 0,5 12,5 2 1,7 0,8
3 0,9 12,9
Porto Alegre 12 7,0 1,1 18 3,1 19,1
9 7,4 0,9
9 2,6 9,9
Campo Grande
3 1,7 0,5 10 1,7 17,7 0 0,0 0,0
8 2,3 14,6
Cuiabá
2 1,2 0,5 13 2,3 31,7 1 0,8 0,2
9 2,6 22,6
Goiânia
1 0,6 0,1 21 3,7 25,2 1 0,8 0,1
7 2,0 8,7
Brasília 15 8,7 0,7 49 8,6 27,6 11 9,1 0,5
22 6,4 12,7
(1) Taxa de mortalidade por mil homens.
(2) Taxa de mortalidade por cem mil homens.
(3) Taxa de mortalidade por mil mulheres.
(4) Taxa de mortalidade por cem mil mulheres.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
71
Tabela 11. Mortalidade de crianças menores de 1 ano por causas externas específicas. Brasil, 1991 a 2000
Causas Externas
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa*
Acidente de transporte 103 0,0 124 0,0 146 0,0 122 0,0 151 0,0 156 0,1 168 0,1 138 0,0 144 0,0 91 0,0
Envenenamento acidental
7 0,0 16 0,0 17 0,0 6 0,0 6 0,0 4 0,0 8 0,0 10 0,0 4 0,0 10 0,0
Prestação cuidados médicos
3 0,0 4 0,0 4 0,0 5 0,0 7 0,0 1 0,0 6 0,0 1 0,0 2 0,0 0 0,0
Complicações tardias 10 0,0 14 0,0 17 0,0 11 0,0
9 0,0 24 0,0 18 0,0 28 0,0 25 0,0 25 0,0
Queda acidental 30 0,0 42 0,0 26 0,0 26 0,0 43 0,0 47 0,0 46 0,0 50 0,0 55 0,0 37 0,0
Queimadura 52 0,0 57 0,0 55 0,0 51 0,0 45 0,0 53 0,0 50 0,0 38 0,0 43 0,0 44 0,0
Fatores naturais/ambientais 11 0,0 16 0,0
8 0,0 7 0,0 8 0,0 10 0,0 5 0,0 4 0,0 7 0,0 13 0,0
Submersão/sufocação 611 0,2 666 0,2 686 0,2 759 0,2 774 0,2 825 0,3 802 0,3 700 0,2 622 0,2 670 0,2
Outros acidentes 151 0,0 116 0,0 125 0,0 117 0,0 90 0,0 118 0,0 100 0,0 95 0,0 124 0,0 79 0,0
Seqüelas de causas externas
0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,0 0 0,0 1 0,0 0 0,0
Efeitos adversos drogas/
medicamentos
15 0,0 12 0,0 14 0,0 10 0,0
7 0,0 8 0,0 8 0,0 8 0,0 3 0,0 4 0,0
Suicídio
0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Homicídio 67 0,0 65 0,0 81 0,0 83 0,0 91 0,0 85 0,0 81 0,0 85 0,0 87 0,0 71 0,0
Intervenção legal
0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Lesão ign. acid/intencional 96 0,0 87 0,0 115 0,0 119 0,0 104 0,0 127 0,0 127 0,0 169 0,1 140 0,0 185 0,1
Operação de guerra
0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Total 1156 0,4 1219 0,4 1294 0,4 1317 0,4 1335 0,4 1458 0,5 1420 0,4 1326 0,4 1257 0,4 1229 0,4
Nº - número de óbitos.º.
(*) Taxa de mortalidade por mil habitantes.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
72
Tabela 12. Mortalidade de crianças de 1 a 9 anos por causas externas específicas. Brasil, 1991 a 2000
Causas Externas
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa*
Acidente de
transporte
1.995 6,5 1.910 6,4 1.857 5,9 1.808 5,6 1.897 5,8 1.966 6,8 1.834 6,2 1.580 5,3 1.553 5,1 1.455 4,9
Envenenamento
acidental
50 0,2 53 0,2 59 0,2 40 0,1 44 0,1 40 0,1 44 0,1 56 0,2 44 0,1 32 0,1
Prestação
cuidados médicos
1 0,0 6 0,0 6 0,0 1 0,0 5 0,0 3 0,0 0 0,0 2 0,0 2 0,0 2 0,0
Complicações
tardias
6 0,0 9 0,0 13 0,0 20 0,1 7 0,0 10 0,0 17 0,1 18 0,1 24 0,1 20 0,1
Queda acidental 168 0,5 171 0,6 124 0,4 129 0,4 182 0,6 163 0,6 174 0,6 179 0,6 181 0,6 169 0,6
Queimadura 274 0,9 225 0,8 238 0,8 214 0,7 237 0,7 234 0,8 221 0,8 205 0,7 189 0,6 205 0,7
Fatores naturais/
ambientais
72 0,2 81 0,3 49 0,2 64 0,2 60 0,2 69 0,2 62 0,2 46 0,2 60 0,2 50 0,2
Submersão/
Sufocação
1.220 4,0 1.194 4,0 1.256 4,0 1.254 3,9 1.257 3,9 1.247 4,3 1.188 4,0 1.119 3,8 1.129 3,7 1.200 4,0
Outros acidentes 643 2,1 631 2,1 743 2,3 647 2,0 589 1,8 631 2,2 530 1,8 427 1,4 508 1,7 499 1,7
Seqüelas de
causas externas
3 0,0 2 0,0 1 0,0 3 0,0 2 0,0 5 0,0 1 0,0 3 0,0 4 0,0 7 0,0
Efeitos adversos
Drogas/ medicam
20 0,1 12 0,0 16 0,1 11 0,0 11 0,0 11 0,0 10 0,0
8 0,0 11 0,0 7 0,0
Suicídio
0 0,0 2 0,0 1 0,0 1 0,0 1 0,0 4 0,0 2 0,0 3 0,0 5 0,0 1 0,0
Homicídio 172 0,6 179 0,6 200 0,6 172 0,5 196 0,6 234 0,8 203 0,7 224 0,8 213 0,7 220 0,7
Intervenção
legal
0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,0 0 0,0 1 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Lesão ign acid/
intencional
239 0,8 295 1,0 325 1,0 395 1,2 340 1,0 317 1,1 283 1,0 361 1,2 316 1,0 331 1,1
Operação de
guerra
0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Total 4.863 15,8 4.770 16,0 4.888 15,5 4.759 14,8 4.829 14,8 4.934 17,1 4.570 15,5 4.231 14,2 4.239 14,0 4.198 14,1
(*) Taxa de mortalidade por cem mul habitantes.
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73
Tabela 13. Mortalidade de crianças por principais causas externas específicas, segundo sexo e faixas etárias. Brasil, 2000
Causas Externas
Menor 1 1-9 anos
Masculino Feminino Masculino Feminino
Nº
% Taxa* Nº % Taxa* Nº % Taxa** Nº % Taxa**
Acidente de transporte 51 7,3 0,0 37 7,1 0,0 904 33,8 6,0 551 36,2 3,8
Envenenamento acidental
6 0,9 0,0 4 0,8 0,0 14 0,5 0,1 18 1,2 0,1
Prestação cuidados médicos
0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 1 0,0 0,0 1 0,1 0,0
Complicações tardias 10 1,4 0,0 15 2,9 0,0
7 0,3 0,0 13 0,9 0,1
Queda acidental 26 3,7 0,0 11 2,1 0,0 109 4,1 0,7 60 3,9 0,4
Queimadura 19 2,7 0,0 25 4,8 0,0 121 4,5 0,8 84 5,5 0,6
Fatores naturais/ambientais
7 1,0 0,0 5 1,0 0,0 32 1,2 0,2 18 1,2 0,1
Submersão/sufocação 387 55,3 0,2 283 54,2 0,2 831 31,1 5,5 369 24,2 2,5
Outros acidentes 49 7,0 0,0 30 5,7 0,0 311 11,6 2,1 188 12,3 1,3
Seqüelas de causas externas
0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 3 0,1 0,0 4 0,3 0,0
Efeitos adversos drogas/medicamentosas
2 0,3 0,0 2 0,4 0,0 5 0,2 0,0 2 0,1 0,0
Suicídio
0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 1 0,0 0,0 0 0,0 0,0
Homicídio
34 4,9 0,0 34 6,5 0,0 134 5,0 0,9 86 5,6 0,6
Intervenção legal
0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0
Lesão ignorada acid/intencional
109 15,6 0,1 76 14,6 0,0 201 7,5 1,3 129 8,5 0,9
Operação de guerra
0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0
Total 700 100,0 0,4 522 100,0 0,3 2.674 100,0 17,7 1.523 100,0 10,4
(*) Taxa de mortalidade por mil habitantes.
(**) Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.
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74
Tabela 14. Distribuição das internações, custo, tempo médio de permanência e taxa de mortalidade hospitalar de crianças por
causas externas, segundo faixas etárias. Capitais brasileiras, 2000
Capitais
Menor de 1 ano 1 a 9 anos
Nº % Taxa(
1
) Custo(
2
) TMP(
3
) TMH(
4
) Nº % Taxa(
1
) Custo(
2
) TMP(
3
) TMH(
4
)
Porto Velho 21 1,2 2,8 249,34 4,3 4,8 225 1,2 3,3 313,99 6,3 0,4
Rio Branco 13 0,7 2,1 289,56 4,1 0,0 179 0,9 3,3 290,98 6,9 0,6
Manaus 72 4,2 2,1 467,60 5,0 0,0 781 4,1 2,7 424,06 5,3 1,5
Boa Vista
4 0,2 0,7 234,09 9,3 0,0 27 0,1 0,6 243,03 6,0 3,7
Belém 50 2,9 2,1 302,10 2,4 2,0 1.170 6,1 5,4 347,15 2,9 0,3
Macapá 10 0,6 1,3 300,78 7,2 0,0 122 0,6 1,9 324,22 6,6 0,8
Palmas
8 0,5 2,4 400,12 3,0 0,0 278 1,5 10,0 278,06 1,7 1,1
São Luís 78 4,5 4,6 239,75 3,1 1,3 1.432 7,5 9,5 219,80 1,9 0,1
Teresina 27 1,6 2,0 463,93 5,0 3,7 228 1,2 1,9 362,32 4,4 0,4
Fortaleza 39 2,2 1,0 471,99 5,2 2,6 720 3,8 1,9 504,89 5,0 2,6
Natal
8 0,5 0,6 394,03 9,3 0,0 158 0,8 1,4 330,76 4,6 2,5
João Pessoa 44 2,5 4,2 452,62 4,1 0,0 393 2,1 4,1 353,40 3,7 1,0
Recife 72 4,2 3,1 662,37 5,6 11,1 617 3,2 2,9 485,44 4,5 1,3
Maceió 13 0,7 0,8 586,91 4,5 15,4 296 1,6 2,1 467,82 4,1 2,0
Aracaju 38 2,2 4,6 407,62 3,1 2,6 346 1,8 4,7 427,35 3,1 0,3
Salvador 75 4,3 1,8 709,11 3,4 1,3 1.098 5,8 2,9 630,34 4,1 0,9
Belo Horizonte 151 8,7 4,3 631,42 4,7 4,6 1.059 5,6 3,3 513,74 4,3 1,1
Vitória
9 0,5 2,1 1289,23 14,4 0,0 61 0,3 1,5 953,88 10,8 1,6
Rio de Janeiro 191 11,0 2,2 708,20 +9,7 5,2 1.780 9,3 2,2 468,67 6,3 0,9
São Paulo 362 20,9 2,1 410,94 4,8 1,7 3.671 19,3 2,4 394,65 3,9 1,0
Curitiba 108 6,2 4,3 469,80 3,1 2,8 1.095 5,7 4,7 517,02 3,6 0,4
Florianópolis 17 1,0 3,4 266,94 1,6 0,0 136 0,7 2,9 482,05 4,5 2,2
Porto Alegre 110 6,3 5,2 286,33 3,1 2,7 754 4,0 4,1 298,85 4,4 0,3
Campo Grande 25 1,4 2,2 1198,46 9,2 8,0 707 3,7 6,3 425,19 3,8 0,1
Cuiabá 12 0,7 1,4 648,21 4,7 16,7 214 1,1 2,6 408,72 4,9 2,3
Goiânia 59 3,4 3,3 444,44 3,1 3,4 559 2,9 3,4 379,42 3,3 0,7
Brasília 118 6,8 2,9 441,77 4,9 0,9 946 5,0 2,7 370,71 5,2 1,1
(1) Taxa de internação por mil habitantes.
(2) Custo médio em reais.
(3) Tempo médio de permanência em dias.
(4) Taxa de mortalidade hospitalar por cem internações.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
75
Tabela 15. Internações de crianças por causas externas, segundo sexo e faixas etárias. Capitais brasileiras, 2000
Capitais
Masculino Feminino
Menor 1 ano 1-9 anos Menor 1 ano 1-9 anos
Nº
% Taxa Nº % Taxa Nº % Taxa* Nº % Taxa*
Porto Velho 12 1,2 3,1 141 1,2 4,0
9 1,2 2,4 84 1,2 2,5
Rio Branco
7 0,7 2,2 110 0,9 4,1 6 0,8 2,0 69 1,0 2,6
Manaus 47 4,7 2,7 519 4,2 3,6 25 3,4 1,5 262 3,9 1,8
Boa Vista
3 0,3 1,1 16 0,1 0,7 1 0,1 0,4 11 0,2 0,5
Belém 29 2,9 2,3 761 6,2 6,9 21 2,9 1,8 409 6,0 3,8
Macapá
5 0,5 1,3 77 0,6 2,4 5 0,7 1,4 45 0,7 1,4
Palmas
6 0,6 3,6 171 1,4 12,1 2 0,3 1,2 107 1,6 7,9
São Luís 38 3,8 4,4 920 7,5 12,1 40 5,5 4,8 512 7,5 6,9
Teresina 16 1,6 2,3 130 1,1 2,1 11 1,5 1,6 98 1,4 1,6
Fortaleza 22 2,2 1,1 476 3,9 2,5 17 2,3 0,9 244 3,6 1,3
Natal
5 0,5 0,8 103 0,8 1,7 3 0,4 0,5 55 0,8 1,0
João Pessoa 23 2,3 4,4 251 2,0 5,2 21 2,9 4,1 142 2,1 3,0
Recife 43 4,3 3,6 398 3,2 3,6 29 4,0 2,5 219 3,2 2,1
Maceió
6 0,6 0,7 209 1,7 2,8 7 1,0 0,9 87 1,3 1,2
Aracaju 26 2,6 6,2 217 1,8 5,8 12 1,6 3,0 129 1,9 3,6
Salvador 50 5,0 2,3 688 5,6 3,6 25 3,4 1,2 410 6,0 2,2
Belo Horizonte 88 8,8 4,9 690 5,6 4,3 63 8,6 3,6 369 5,4 2,3
Vitória
7 0,7 3,1 44 0,4 2,1 2 0,3 1,0 17 0,2 0,9
Rio de Janeiro 112 11,2 2,5 1.212 9,9 3,0 79 10,8 1,8 568 8,3 1,5
São Paulo 195 19,5 2,2 2.405 19,6 3,1 167 22,8 1,9 1.266 18,6 1,7
Curitiba 67 6,7 5,2 637 5,2 5,3 41 5,6 3,3 458 6,7 4,0
Florianópolis 10 1,0 3,9 85 0,7 3,5
7 1,0 2,8 51 0,7 2,2
Porto Alegre 67 6,7 6,2 477 3,9 5,1 43 5,9 4,2 277 4,1 3,0
Campo Grande 12 1,2 2,0 454 3,7 8,0 13 1,8 2,3 253 3,7 4,6
Cuiabá
8 0,8 1,8 136 1,1 3,3 4 0,5 1,0 78 1,1 2,0
Goiânia 30 3,0 3,3 328 2,7 3,9 29 4,0 3,3 231 3,4 2,9
Brasília 67 6,7 3,2 592 4,8 3,3 51 7,0 2,5 354 5,2
2,0
Nº= Nº de internações.
% = Proporção por faixa etária.
Taxa = Taxa de internação por mil habitantes.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
76
Tabela 16. Distribuição das internações, custo, tempo médio de permanência e taxa de mortalidade hospitalar de crianças por
causas externas específicas, segundo faixas etárias. Brasil, 2000
Causas Externas
Menor 1 ano 1 a 9 anos
Nº % Taxa(1)
Cus
-
to(2)
TMP(3) TMH(4) Nº
% Taxa(1)
Cus
-
to(2)
TMP(3) TMH(4)
Acidente de transporte 769 11,4 0,2 644,09 6,1 4,9 12.168 13,7 0,4 444,97 4,6 1,6
Envenenamento acidental 218 3,2 0,1 234,79 3,1 3,2 2.295 2,6 0,1 180,56 2,7 0,4
Prestação cuidados médicos
5 0,1 0,0 328,69 6,6 0,0 49 0,1 0,0 254,58 3,4 0,0
Complicações tardias 154 2,3 0,0 1365,69 9,5 5,2 1.282 1,4 0,0 487,07 4,5 0,6
Quedas acidentais 3.137 46,5 1,0 332,16 4,5 1,2 42.090 47,4 1,4 297,41 3,0 0,2
Queimaduras 224 3,3 0,1 774,10 8,1 5,4 2.830 3,2 0,1 698,64 7,0 1,4
Fatores naturais/ambientais 329 4,9 0,1 369,35 4,7 0,9 5.313 6,0 0,2 309,79 3,5 0,7
Submersão/sufocação 68 1,0 0,0 327,70 3,4 5,9 662 0,7 0,0 289,92 3,0 2,9
Outros acidentes 1.181 17,5 0,4 618,02 5,7 2,6 15.426 17,4 0,5 458,11 4,8 0,7
Seqüelas de causas externas 71 1,1 0,0 401,88 5,6 1,4 511 0,6 0,0 330,48 5,2 0,6
Efeitos adversos drogas/medicam 52 0,8 0,0 137,91 2,6 0,0 353 0,4 0,0 166,67 2,7 0,6
Suicídio 45 0,7 0,0 199,46 2,9 2,2 621 0,7 0,0 289,09 3,1 1,3
Homicídios 206 3,1 0,1 543,65 5,1 5,3 1.552 1,7 0,1 475,10 6,3 1,8
Intervenções legais
0 0,0 0,0 0,00 0,0 0,0 7 0,0 0,0 268,72 2,3 14,3
Lesões ign acid/Intenc 288 4,3 0,1 429,09 5,7 2,8 3.632 4,1 0,1 318,92 3,9 0,5
Operações de guerra
1 0,0 0,0 40,38 1,0 0,0 3 0,0 0,0 388,87 4,0 0,0
Total 6.748 100,0 2,1 463,52 5,2 2,4 88.794 100,0 3,0 362,31 3,8 0,7
(1) Taxa de internação por mil habitantes.
(2) Custo médio em Reais.
(3) Tempo médio de permanência em dias.
(4) Taxa de mortalidade hospitalar por cem internações.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
77
Tabela 17. Internações de crianças por causas externas específicas, segundo sexo e faixas etárias. Brasil, 2000
Causas Externas
Masculino Feminino
Menor 1 ano 1-9 anos Menor 1 ano 1-9 anos
Nº
% Taxa* N % Taxa* Nº % Taxa* Nº % Taxa*
Acidente de transporte 451 11,6 0,3 7.976 14,0 0,5 318 11,1 0,2 4.192 13,2 0,3
Envenenamento acidental 107 2,8 0,1 1.253 2,2 0,1 111 3,9 0,1 1.042 3,3 0,1
Prestação cuidados médicos
5 0,1 0,0 21 0,0 0,0 0 0,0 0,0 28 0,1 0,0
Complicações tardias 87 2,2 0,1 817 1,4 0,1 67 2,3 0,0 465 1,5 0,0
Quedas acidentais 1.811 46,8 1,1 27.524 48,3 1,8 1.326 46,1 0,8 14.566 45,8 1,0
Queimaduras 116 3,0 0,1 1.762 3,1 0,1 108 3,8 0,1 1.068 3,4 0,1
Fatores naturais/ambientais 192 5,0 0,1 3.404 6,0 0,2 137 4,8 0,1 1.909 6,0 0,1
Submersão/sufocação 40 1,0 0,0 401 0,7 0,0 28 1,0 0,0 261 0,8 0,0
Outros acidentes 688 17,8 0,4 9.711 17,0 0,6 493 17,1 0,3 5.715 18,0 0,4
Seqüelas de causas externas 40 1,0 0,0 303 0,5 0,0 31 1,1 0,0 208 0,7 0,0
Efeitos adversos drogas/medicam 28 0,7 0,0 182 0,3 0,0 24 0,8 0,0 171 0,5 0,0
Suicídio 26 0,7 0,0 378 0,7 0,0 19 0,7 0,0 243 0,8 0,0
Homicídios 112 2,9 0,1 993 1,7 0,1 94 3,3 0,1 559 1,8 0,0
Intervenções legais
0 0,0 0,0 2 0,0 0,0 0 0,0 0,0 5 0,0 0,0
Lesões ignorados acidentes/Intencionais 170 4,4 0,1 2.258 4,0 0,1 118 4,1 0,1 1.374 4,3 0,1
Operações de guerra
0 0,0 0,0 3 0,0 0,0 1 0,0 0,0 0 0,0 0,0
Total 3.873 100,0 2,4 56.988 100,0 3,8 2.875 100,0 1,8 31.806 100,0 2,2
Nº= Número de internações.
% = Proporção por faixa etária.
Taxa = Taxa de internação por mil habitantes.
Simone
Gonçalves
de Assis
Suely
Ferreira
Deslandes
Nilton
César
dos Santos
3
Violência na
adolescência
sementes e frutos
de uma sociedade desigual
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
80
Introdução
A adolescência é vista em diversas culturas e épocas como importante momento de
domínio das regras e dos valores da vida social, de ganho de autonomia, de matura
-
ção física e psíquica e de gradativa incorporação de papéis sociais do mundo adulto.
Independentemente das diversas nuances e singularidades transculturais e históricas
que possam existir nessa etapa da existência, pode-se considerar que, atualmente, a
adolescência é uma fase extremamente especial do desenvolvimento humano. Nesse
período, o adolescente vai construindo uma imagem de si e várias competências cog
-
nitivas e socioculturais rumo à inserção nas relações da sociabilidade adulta.
A delimitação dessa fase da vida não é efetivamente mensurável pela quantidade de
anos. Todavia, tentativas de categorização são realizadas, a exemplo da Organização
Pan-Americana da Saúde (OPAS)/Organização Mundial da Saúde (OMS) (1990) e Mi
-
nistério da Saúde (1989) que a delimitam entre os 10 e os 19 anos e a juventude dos
15 aos 24 anos. Já para o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) a adolescência
abrange a fase dos 12 aos 18 anos de idade.
Adolescência e juventude são construtos recentemente incorporados na história da hu
-
manidade, compreendidos como fases especiais para a inserção dos indivíduos num
patamar de autonomia psicossocial e de adaptação à sociedade. São conceitos teóricos e
ao mesmo tempo fazem parte da delimitação política do curso da vida, compreendendo
várias realidades. Logo, há que se falar das adolescências e juventudes brasileiras, mar
-
cadas por determinações genéticas, biológicas, sociais, culturais, econômicas, familia
-
res, ou ainda, com especificidades próprias da realidade particular de cada indivíduo
ou grupo social (LUZ; SILVA, 1999). Eis o desafio que se impõe para toda sociedade
contemporânea: a garantia de realização do potencial das novas gerações.
O quadro de extrema desigualdade existente na sociedade brasileira ameaça forte
-
mente a realização do potencial dos jovens. Crianças e adolescentes compõem a faixa
etária mais atingida pela desigualdade social e econômica (Henriques, 2001). Como
se verá ao longo do texto, também estão muito fragilizados pelas desigualdades ra
-
ciais e de gênero. É, portanto, a adolescência o período da vida em que as “sementes”
plantadas para criar o futuro nacional já começam a perder vigor e potencialidade,
prejudicando a grandeza histórica e cultural do País.
Partindo dessas colocações, compreendem-se as diferentes formas de violência como
graves obstáculos ao pleno desenvolvimento dos 35 milhões de adolescentes entre 10 e
19 anos no País (sejam as formas em que são vítimas, sejam as situações em que são os
autores). E é justamente nesse grupo (que no ano 2000 correspondeu a 21% da popula
-
ção brasileira) que as manifestações da violência provocam mais impacto. São os ado
-
lescentes e jovens os que mais morrem por agressões e também são os mais apontados
como autores de agressões no País e na América Latina (KRUG et al., 2002). A dialética
letal do matar e morrer abrevia a expectativa de vida, reduz o potencial produtivo da
população, representa custos (diretos e indiretos) consideráveis para as famílias e para
o sistema de saúde e compromete qualquer projeto de qualidade de vida.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
81
Neste capítulo busca-se mapear as diversas formas de violência que envolvem os adoles-
centes na ampla faixa dos 10 aos 19 anos. Analisa-se a expressão da morbimortalidade
das causas externas no Brasil nessas faixas de idade na década de 90 e discutem-se
algumas iniciativas de enfrentamento e a promoção de formas de sociabilidade identi
-
ficadas como componentes da cultura de paz.
Começa-se por revelar as chamadas formas estruturais da violência, muitas vezes ocul
-
tas numa fachada de inevitabilidade histórica da pobreza, da desigualdade, da ineficá
-
cia da garantia de direitos, tornando invisíveis os mecanismos, interesses e privilégios
que agem para a construção e perpetuação de tais quadros de exclusão e segregação.
Dados recentes (1999) nos indicam que vivendo em situação de pobreza havia 45,9%
dos brasileiros de 10 a 14 anos e 37,5% dos adolescentes de 15 a 19 anos (ROCHA, 2003).
É absolutamente desnecessário invocar o que a pobreza em níveis extremos significa
em termos de privações e de conseqüências funestas ao desenvolvimento físico e inte
-
lectual das pessoas. Sem cair em nenhum determinismo, apenas lembra-se aqui o que
vem sendo discutido há décadas, de que por detrás de supostas incapacidades escolares,
baixa competitividade para o mercado formal e de outras atribuições de incompetên
-
cias sociais há uma histórica (e atual) negação de oportunidades aos jovens das classes
populares. Quando lhes são dadas chances mostram-se criativos, inteligentes e compe
-
tentes. Também ainda hoje convive-se com a idéia preconceituosa de que a pobreza é
uma triste fatalidade e que sua existência independe da vontade das pessoas e das so
-
ciedades. Mas, não é verdade: ela é antes de tudo produzida e reproduzida socialmente
e seu enfrentamento é responsabilidade de governos e sociedades.
A questão racial se destaca ao se falar da pobreza no Brasil. Henriques (2001) apresenta
índices que comprovam a sobre-representação da pobreza na infância e adolescência
negras. Na década de 90, houve mais crianças e adolescentes negros pobres do que
seus pares brancos ou mesmo que os adultos, independente da cor da pele. Esse autor
comenta ainda sobre o embranquecimento da riqueza e do bem-estar no País: os negros
são 70% da população mais pobre (10% com menor rendimento); em contrapartida,
representam apenas 15% do grupo mais rico do País que constitui 10% da população.
Apesar dos grandes avanços da escolarização da população brasileira, há uma correla
-
ção inegável entre pobreza e analfabetismo. Dos brasileiros de 10 a 19 anos analfabetos,
77,7% estavam abaixo da linha de pobreza (ROCHA, 2003). Em 2002, ainda havia 635.902
analfabetos entre 10 e 14 anos, 268.372 entre os adolescentes de 15 a 17 anos e 14.384.386
acima de 18 anos (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2004).
Analisando-se em termos percentuais é importante reconhecer o investimento das po
-
líticas públicas no enfrentamento dessa grave violência contra as novas gerações, pois
constituem baixos percentuais em relação ao total da população nas referidas faixas etá
-
rias (3,8% entre 10 e 14 e 2,6% entre 15 e 17). Contudo, os números e as proporções não
ocultam os milhares de adolescentes completamente excluídos das inúmeras formas de
interação social e de vivências pessoais mediadas pelo domínio da leitura e escrita.
A desigualdade na escolarização se faz evidente especialmente entre os negros. Da
-
dos da década de 90 indicam que a escolaridade desses jovens na faixa dos 25 anos foi
de 6,1 anos de estudo; entre os brancos eleva-se para 8,4, com um diferencial de 2,3
anos (HENRIQUES, 2001).
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
82
Com a obrigatoriedade do ensino para todos entre 7 e 14 anos, em 2002, o País atingiu
altas taxas de escolarização nessa faixa (96,9%). Contudo, tais índices vão decrescendo
para as faixas etárias subseqüentes – 81,5% entre 15 e 17 anos e apenas 34,0% entre os
jovens de 18 a 24 anos (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA,
2004). Tais dados evidenciam a eficácia de políticas que visam à oferta universal de
escolarização entre os mais novos, todavia ainda são necessários investimentos para ga
-
rantir a permanência deles nas escolas. E, mesmo entre os de 7 a 14 anos, a quem se ga
-
rante o estudo elementar, é preciso lembrar que a qualidade do ensino não é uma ques
-
tão menor na construção de sólidas competências sociais, ético-morais e cognitivas.
A qualidade do ensino vem sendo preocupação constante da sociedade. Pesquisa reali
-
zada no Rio de Janeiro com 914 escolares (MINAYO et al., 1999) revela que a maioria dos
alunos da escola pública considera que a qualidade do ensino que recebem é regular ou
ruim (55,2% da rede pública), contra 47,2% que fazem tal avaliação na rede privada. A
discussão qualitativa dessa pesquisa, feita por meio de grupos focais, revela que os alunos
reclamam da ausência e da insuficiência de certos conteúdos, tais como inglês e informá
-
tica, considerados diferenciais no mercado de trabalho e se ressentem também do estado
precário de conservação do prédio, mobiliário e falta de recursos das escolas públicas.
A escola, reconhecida como um espaço primordial de socialização e preparação de
crianças e adolescentes para a vida, também pode ser um lócus de violência. Pode
ignorar as habilidades e competências das crianças e jovens das classes populares,
impondo-lhes um conjunto de atitudes, comportamentos e racionalidades das classes
dominantes, fazendo-os crer que são incapazes de aprender (BOURDIEU; PASSERON,
1978), constituindo aí o polissêmico campo da violência simbólica. Pode permitir
ou se omitir diante de agressões e humilhações de alunos praticadas por funcioná
-
rios, professores ou por seus pares. Essa última forma, reconhecida pelo conceito de
bullying, é caracterizada por comportamentos prepotentes e agressivos, tais como
colocar apelidos, ofender, humilhar, discriminar, intimidar, perseguir, assediar, ater
-
rorizar, agredir, roubar e quebrar pertences, podendo ocasionar perda de interesse ou
medo de freqüentar a escola (www.bullying.com.br). Pesquisa realizada pela Associa
-
ção Brasileira de Proteção à Infância em 11 escolas do Rio de Janeiro, com o apoio da
Petrobrás, envolvendo 5.875 alunos de 5.a a 8.a séries do Ensino Fundamental revela
o envolvimento de 40,5% deles nessa prática: 16,9% como alvos, 10,9% como alvos e
autores e 12,7% como autores (BULLYING, 2004).
Esse comportamento agressivo engloba ações diretas (agressão física ou sexual) e indiretas
(agressões emocionais: impor apelidos, insultos, atitudes preconceituosas) que encobrem
uma relação desigual de poder. Habitualmente ocorre sem motivação evidente, sendo de
caráter intencional e repetido, provocando dor e angústia (LOPES NETO, 2003). Essa forma
de violência pode estar associada a abandono da escola, baixo rendimento na aprendiza
-
gem, suicídio e mesmo reações violentas, como se viu nos EUA, quando jovens constante
-
mente humilhados pelos colegas promoveram um extermínio em massa de estudantes.
Dados oriundos de um survey realizado em dez capitais brasileiras mostram a convivên
-
cia das escolas com a violência, seja dos próprios estudantes seja a social: 17% dos jovens
de 16 a 24 anos entrevistados disseram que eram humilhados dentro da escola com pa
-
lavras de baixo calão; 12% receberam oferta de drogas no espaço escolar; 6% sofreram
agressão física e 5% sentem a necessidade de andar armado na escola (CARDIA, 1999).
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
83
Outra pesquisa realizada em São Paulo, em 1999, com 710 estudantes mostra que cerca
de 70% deles já foram vítimas na escola de pelo menos um destes atos: furto de pequenos
objetos ou quantias, ameaças de agressão e a destruição proposital de seus pertences. Do
total dos alunos entrevistados, 16% afirmaram já terem deixado de ir à escola por se sen
-
tirem inseguros. Destes, a maioria morava em comunidades de grande índice de crimi
-
nalidade. Essa cultura do que alguns autores chamam que incivilidades geralmente não é
tratada com atenção pelos educadores, pouco sendo feito para inibir tais atos, afetando o
sentimento de segurança e rendimento escolar dos alunos (KAHN, 2001).
Pesquisa domiciliar feita com 914 adolescentes moradores na Cidade do Rio de Janeiro
(MINAYO et al., 1999) revela que 55,8% dos jovens de estratos A e B e 44,8% dos estratos C,
D e E mencionam episódios de violência verbal na suas escolas. As agressões físicas foram
mencionadas por 28,2% dos alunos dos estratos mais altos e 23,3% dos estratos baixos. O
uso de drogas na escola foi citado por 25,7% e 17,5%, respectivamente. A agressão sexual
também foi citada por 4,5% e 3,7% dos alunos pertencentes aos respectivos estratos.
A violência funciona como fonte de absentismo nas escolas (KAHN, 2001). Mas, sabe-
se também que boa parcela dos adolescentes que deixaram de estudar foi pela pre
-
mência de ter de trabalhar para colaborar (ou mesmo garantir) o sustento familiar.
Constata-se que a utilização de crianças e adolescentes para o trabalho mal remune
-
rado, pois lhes são pagas quantias irrisórias ou embutidas no pagamento do trabalho
de seus pais, diminui os custos da produção e permite maior competitividade no
mercado de exportações (CAMPOS, 2002). Segundo dados da pesquisa sobre traba
-
lho infanto-juvenil, realizada pelo IBGE como suplemento da Pesquisa Nacional por
Amostra de Domicílios (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA
, 2004), as crianças e os adolescentes que trabalham apresentam níveis menores de
escolarização do que os que não trabalham. A taxa de escolarização das pessoas de 5 a
17 anos que trabalham atinge 80,3% contra 91,1% entre os que não trabalham.
No entanto, é digno de nota que os percentuais de crianças e adolescentes que traba
-
lham vêm diminuindo. Em 1992, havia 20,4% entre os mais novos (10 a 14 anos) e 47%
entre os adolescentes de 15 a 17 anos. Em 2001, esses percentuais caem para 11,6% e
31,5%, respectivamente. Isso reflete o investimento de políticas públicas para a oferta
de bolsas visando ao ingresso e à permanência na escola. Dentre esses programas,
destacou-se o Programa de Erradicação do Trabalho Infantil (Peti) que, no ano de
2001, atendeu a 749.353 crianças e adolescentes (BRASIL, 2004). Todavia, esse decrés
-
cimo é desigual na população: a velocidade da redução do trabalho infantil foi maior
entre brancos em toda a década de 90 (HENRIQUES, 2001).
A questão do trabalho entre adolescentes e jovens contém diferenças significativas de
abordagem que devem ser lembradas. O Brasil é signatário da Convenção 138 da Orga
-
nização Internacional do Trabalho (OIT). Nesse documento se considera que a idade
mínima para admissão em emprego não deve ser inferior à idade de conclusão da
escolaridade compulsória, isto é, não pode ser inferior a 15 anos. Antes desse período
considera-se o trabalho uma forma de exploração infantil, devendo todo país membro
no qual vigore a convenção se comprometer a erradicá-lo (BRASIL et al., 2002).
Na fase de 14 a 16 anos, o Estatuto da Criança e do Adolescente prevê a possibilidade
de trabalho apenas na condição de aprendiz, como trabalho educativo. Uma forma de
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
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visualizar a desigualdade expressa nas condições de trabalho no País foi apontada por
Henriques (2001), ao informar que 20% de crianças e adolescentes negros de 10 a 14
anos, no ano de 1999, participam do mercado de trabalho no Brasil em relação a 13%
de brancos dessa faixa etária.
Em relação ao trabalho do adolescente de 16 a 18 anos, a Recomendação 146 da OIT
preconiza: iguais salários para as mesmas atividades; rigorosa limitação da jornada
de trabalho, sendo proibidas horas extras e resguardado o tempo das atividades esco
-
lares e do lazer; concessão de férias; garantia de seguridade social e manutenção de
padrões de segurança, saúde e instrução. A Convenção 182, também da OIT, define as
piores formas de trabalho, a serem banidas: trabalho escravo ou servil. E as que nunca
deveriam ser realizadas por menores de 18 anos: atividades de prostituição ou por
-
nografia, atividades ilícitas e quaisquer atividades que por sua natureza ou condições
em que são realizadas podem ser prejudiciais à saúde, à segurança ou à moral. No
mesmo sentido, a Portaria Governamental n.o 6, assinada em 2001 pela Secretaria de
Inspeção do Trabalho, determina a proibição de participação de menores de 18 anos
em 81 formas de trabalho consideradas perigosas e insalubres (BRASIL et al., 2002).
Assim, o trabalho infantil é proibido e o trabalho de adolescentes deve ser rigorosa
-
mente acompanhado. Contudo, a despeito das muitas iniciativas nesse sentido, ainda
são vigentes valores tradicionais de aceitação e valorização dessas atividades desde
muito cedo, sobretudo no universo da produção familiar agrária e das chamadas ati
-
vidades domésticas (CAMPOS, 2002).
A oferta de trabalho aos jovens abre um vasto debate sobre as conseqüências da globa
-
lização e as muitas deficiências de oportunidades de emprego, mesmo para os jovens
de classe média e com alto nível de escolaridade. A reestruturação produtiva em es
-
cala mundial foi capaz de modificar a relação entre Estado e mercado, de produzir um
apelo sem precedentes ao consumo e, ao mesmo tempo, reduzir dramaticamente os
postos de trabalho. Dessa maneira, a inserção no mercado formal de trabalho tornou-
se para muitos jovens uma realidade inacessível e a dura realidade do subemprego
tem se apresentado como saída para muitos dos provedores familiares. Vale também
lembrar que as opções de emprego são ainda mais limitadas para os jovens negros e as
taxas de desempregos nesse grupo são mais elevadas que entre jovens de cor da pele
branca (HENRIQUES, 2001).
Considerando a exploração sexual como violência e uma das piores formas de traba
-
lho imposto a adolescentes e a muitos jovens, pesquisa indica que o tráfico de pessoas
para fins sexuais envolve predominantemente mulheres jovens (entre 15 e 25 anos) e
afrodescendentes (LEAL; LEAL, 2002). Foram identificadas 110 rotas nacionais desse
tipo de tráfico no Brasil. Dessas, envolvendo adolescentes havia 80,5% das rotas mu
-
nicipais e 97% das rotas interestaduais. As meninas vítimas geralmente são oriundas
de famílias muito pobres, com histórias de violência doméstica, experiências anterio
-
res de violência sexual (intra ou extrafamiliar) e moradoras de municípios de baixo
desenvolvimento socioeconômico. As redes de aliciamento internacional envolvem
empresas de entretenimento, do mercado da moda, agências de emprego e de casa
-
mento, rede de tele-sexo, indústria do turismo, firmas de agenciamento para proje
-
tos de desenvolvimento e infra-estrutura (assentamento agrícola, construção e obras
públicas, etc.). As adolescentes jovens e mulheres vão a cata de ofertas vantajosas de
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
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emprego e salários, mas muitas são escravizadas, têm seus documentos e seu dinhei-
ro arbitrariamente confiscados, são induzidas a tornarem-se dependentes de drogas e
proibidas de manterem contato com a família. Tudo isso prejudica enormemente seu
desenvolvimento e crescimento saudável.
A exploração do turismo sexual também tem sido amplamente denunciada no País,
em todas as regiões, especialmente no Nordeste. São alguns dos fatores favoráveis a
esse tipo de comércio a pauperização das famílias, a impunidade e o apelo ao consu
-
mo. Relato de ONG (CASA RENASCER, 2001), atuante no combate à exploração sexu
-
al, revela que esse comércio aumenta no verão, especialmente em cidades do litoral
das regiões Norte, Nordeste e Sudeste e mobiliza complexa rede de atores (aliciadores,
guias de turismo, taxistas, recepcionistas de hotéis). Os clientes potenciais são euro
-
peus, argentinos e americanos em busca de aventuras eróticas em paisagens exóticas,
sintetizadas pelo trinômio sex-sea-sun
.
O serviço nacional de Disque-Denúncia para prevenir abuso e exploração sexual de
crianças e adolescentes, sob a coordenação da Secretaria Especial de Direitos Huma
-
nos, teve seu início de funcionamento em maio de 2003. Até 3/3/2004 contabilizaram-
se 5.106 notificações. Essas estão distribuídas entre 1.545 relativas a abuso sexual, 717,
a exploração sexual comercial e 2.844 a maus-tratos*.
A violência familiar, como já foi mencionado em outro capítulo que trata das violências
contra crianças, cria uma condição de grande vulnerabilidade também para os adoles
-
centes e jovens. Esse fenômeno é mundial e está presente em famílias de todas as classes
sociais, de diferentes credos e religiões e em distintas nacionalidades. Contudo, seus
efeitos vão interagir com os vários níveis de inclusão na cidadania, aparatos de promo
-
ção dos direitos e proteção existentes em cada sociedade. Entre adolescentes brasilei
-
ros é um problema extremamente importante, estando na origem de fatos lastimáveis
como a saída do lar por parte de crianças e adolescentes que vão viver nas ruas dos cen
-
tros urbanos (Minayo, 1992; Moraes, 1994; Menezes & Brasil, 1998), exploração sexual
(Felizardo et al, 2003; Gonçalves, 2003), formas vis de trabalho (Minayo, 1992), depen
-
dência de drogas (Schenker e Minayo, 2003), suicídio (Mioto, 1994) e infrações juvenis
(Assis, 1999; Assis & Constantino, 2001; Krug et al, 2002).
Além desta enorme gama de funestas possibilidades, a violência intrafamiliar é por si
uma vivência que pode deixar seqüelas físicas e, sobretudo, profundas marcas psíqui
-
cas. Sua magnitude ainda não dimensionada em termos nacionais, felizmente, vem
mobilizando vários estados e municípios para melhorar a notificação dos casos e o
atendimento às famílias.
Outra forma de vitimização que atinge intensamente a vida dos adolescentes é a vio
-
lência na comunidade, pois eles são alvos privilegiados dos maus tratos que ocorrem
próximos ao domicílio. Estudo em capitais brasileiras mostra que jovens de 16-24 anos
testemunham duas vezes mais violências comunitárias que os adultos. Um total de
* Dados obtidos por meio de informação pessoal com responsável pelas estatísticas da instituição.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
86
52% dos jovens entrevistados presenciou cenas de agressão física em suas localida-
des; 42% assistiram a cenas de compra e venda de drogas; 19% já viram uma pessoa
levar tiros de arma de fogo e 18% presenciaram alguém ser morto (Cardia, 1999).
Além de serem atingidos indiretamente, são mais afetados diretamente pela violência no
bairro em que moram que os adultos que ali vivem: agressões verbais com palavras de
baixo calão foram relatadas por 29% dos jovens; 17% receberam oferta para consumo de
drogas; 12% sofreram agressão física; 16% tiveram parentes ameaçados de morte; e 10%
sofreram agressão/maltrato ou foram ameaçados de extorsão policial (Cardia, 1999).
A violência policial também atinge fortemente a juventude. Adolescentes de classe média
moradores da cidade do Rio de Janeiro deram nota 3 e os de classe popular nota 3,5 para a
polícia, em pesquisa domiciliar realizada em 1999. Os sentimentos que a polícia desperta
nos jovens são de medo, desconfiança, desrespeito, ameaças, torturas, extorsão, abuso de
poder, independentemente do estrato social desses garotos (Minayo et al, 1999).
Os jovens são reconhecidos como vítimas preferenciais para a violência. Cardia (1999)
informa que são freqüentemente vítimas e testemunhas, além de conhecerem mais os
agressores, que a faixa etária mais velha. A proximidade é tamanha, a ponto de 48% dos
jovens das capitais brasileiras entrevistadas terem colegas que espancaram outras pesso
-
as; 36% colegas que andam armados; e 14% amigos que mataram outras pessoas. De toda
essa violência comunitária, sobressai o fato de que, na população, jovens são os que mais
relatam perda de amigos e parentes e mudanças de bairro por problemas de violência.
Nesse cenário de amplo espectro de violência estrutural e de significativas formas de
violência familiar, escolar, comunitária e social, aponta-se e destaca-se o problema
dos adolescentes e jovens que se encontram em conflito com a lei.
1. Violência juvenil: autores e porta-vozes de uma cultura da violência
Uma revisão da produção nacional da área da Saúde Pública no Brasil mostra que a
violência juvenil vem recebendo abordagem diferenciada na produção nacional nas
duas últimas décadas do século XX. Nos anos 80, se privilegiavam diagnósticos e
considerações sociológicas sobre delinqüência juvenil e seus possíveis sinônimos, tais
como marginalidade, criminalidade, infração, pequenos bandidos e menor. Na década
de 90, a área da Saúde Pública se destaca, tomando como referência a entrada no Es
-
tatuto da Criança e do Adolescente (ECA) no cenário nacional. Os adolescentes agora
denominados como autores de atos infracionais ou indivíduos em conflito com a lei,
recebem status de sujeitos plenos de direitos. Na área da Saúde Pública, passam a ser
investigados sob outros prismas, tais como a busca da motivação para o cometimento
do ato infracional, consumo drogas e inserção no tráfico de drogas, medicalização e
psiquiatrização da violência juvenil (ASSIS; CONSTANTINO, 2003).
A complexificação do debate no País acompanha tendência internacional que conce
-
be que a violência juvenil não pode ser compreendida isoladamente. Exaustiva revi
-
são bibliográfica feita pela OMS (KRUG et al., 2002) indica vários comportamentos e
diversas situações de risco relacionadas à violência juvenil, tais como participação
constante em brigas, porte de armas, cultivo da masculinidade violenta, influência de
álcool e outras drogas. É possível organizar tais fatores em diversos níveis que, atuan
-
do de forma sinérgica, aumentariam a vulnerabilidade para a delinqüência:
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
87
a) Individual: características biológicas, tais como ter danos neurológicos sutis; característi-
cas psicológicas como impulsividade, hiperatividade, precário controle diante de frustra
-
ções, deficiência de atenção e incapacidade de planejamento e fixação de metas;
b) Relacional: maus-tratos familiares, passar a infância em família com grandes con
-
flitos e vínculos afetivos deficientes, ter família monoparental e não contar com
suporte social comunitário; sofrer influência de amigos delinqüentes;
c) Comunitário: comunidade com altos índices de criminalidade, com a existência
de gangues, drogas e armas de fogo, que possuam baixo capital social, isto é, baixa
credibilidade nas instituições sociais;
d) Social: mudanças sóciodemográficas não planejadas como imigração e urbanização
desordenada, desigualdade de renda, insatisfação com o governo e com a atuação
da polícia, normas culturais que apontem a violência como forma de resolver con
-
flitos e diferenças e que valorizem escolhas oportunistas.
Fatores situacionais também propiciam a ocorrência de violência juvenil, tais como lo
-
cais desprotegidos ou situações de vulnerabilidade, a exemplo do fácil acesso a armas e
drogas. O consumo de substâncias psicoativas, a convivência com pessoas que consomem
drogas e a proximidade da juventude com o tráfico de drogas, embora não seja tema foca
-
lizado com o destaque que merece no presente texto, tem profundo impacto na situação
de violência enfrentada pelos jovens brasileiros em geral e não apenas pelos que estão em
situação de mais vulnerabilidade, como é o caso dos adolescentes em conflito com a lei.
Dados de janeiro de 2004 do Ministério da Justiça refere a existência de 39.578 adolescentes
em situação de conflito com a lei cumprindo medida no sistema socioeducativo brasilei
-
ro. Desse total, 47% estão cumprindo liberdade assistida; 24% medida de internação; 19%
prestação de serviços à comunidade; 7% internação provisória e apenas 3% cumprem me
-
dida socioeducativa de semiliberdade, indicando que essa medida que necessita de apoio
comunitário em meio aberto ainda é muito pouco utilizada (BRASIL, 2004).
Essas medidas socioeducativas predominam no cenário do atendimento aos autores
de atos infracionais desde o início da década de 90. Entre setembro/outubro de 2002, o
Ministério da Justiça em conjunto com o Ipea realizou um mapeamento nacional das
unidades de internação de privação de liberdade que oferece importantes dados sobre
o perfil dos 9.555 adolescentes entre 12 e 20 anos de idade em situação de privação de
liberdade, internados nas 190 instituições existentes no País (SILVA; GUERESI, 2003).
Observa-se, nesse ano, uma relação de três adolescentes privados de liberdade para
cada dez mil. Essa realidade é distinta segundo capitais brasileiras, com algumas se
destacando pelo excessivo número de internados, a exemplo de Amapá (taxa de 8,4 para
cada dez mil) e Acre (7,4 por dez mil). Nessa última cidade percebe-se que a internação
é freqüentemente uma medida indicada para delitos leves, contrariando o que reza o
ECA. As referidas estatísticas estão subestimadas pela ausência da informação de 30%
dos adolescentes privados de liberdade de São Paulo e metade dos municípios gaúchos.
O perfil desses adolescentes expõe claramente a situação de desigualdade a que os jovens
estão sujeitos desde o nascimento. Do total de adolescentes internados, 94% são homens;
76% tinham entre 16 e 18 anos; 60% são afrodescendentes; 87% não haviam concluído
o Ensino Fundamental e 6% eram analfabetos; 51% estavam fora da escola ao praticar a
infração e 66% viviam em famílias com rendimento inferior a dois salários mínimos.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
88
O consumo de drogas é muito alto entre os que estão internados (86%), dividindo-se
entre o uso de maconha (67,1%), álcool (32,4%), cocaína (31,3%) e inalantes (22,6%).
Esses índices são bem mais elevados se comparados a estudos que mensuram o con
-
sumo de substâncias entre escolares brasileiros (CENTRO BRASILEIRO DE INFOR
-
MAÇÕES SOBRE DROGAS PSICOTRÓPICAS, 1997).
Os tipos de delitos mais cometidos pelos adolescentes privados de liberdade são roubo
(29,6%), homicídio (18,6%), furto (14%) e tráfico de drogas (8,7%). Esse último tipo de delito
está praticamente concentrado em poucos estados brasileiros (Rio de Janeiro e São Paulo
respondem por 73% das internações; Paraná, Pernambuco e Mato Grosso do Sul por 17%).
No Brasil, é variada a formação de grupos juvenis para o cometimento de transgressões.
Nas áreas em que o tráfico de drogas é proeminente, predominam os interesses econô
-
micos de cada “boca de fumo”. Em outros locais, os jovens se agregam mais em função
do seu bairro e dos interesses comuns aos grupos de cada localidade (ASSIS, 1999).
Essas diferenças poderiam se encaixar dentro do que Zaluar (1997) define como quadri
-
lhas e galeras. As primeiras costumam ter hierarquia bem definida e possuir pequeno
número de pessoas que se organizam com a finalidade de desenvolver atividades ilegais
para o enriquecimento de seus membros. Já as galeras se caracterizariam por serem or
-
ganizações sem chefia instituída, regras explicitadas e rituais de iniciação, geralmente
com estreita relação com os bairros em que vivem, que se reúnem mais para atividades
recreativas sem, contudo, excluir a violência de seu repertório de sociabilidade. Uma
das formas de agrupamento em galeras se dá entre jovens de classe média. Sejam eles
de Brasília, como os que queimaram vivo um índio, ou de outras cidades metropolita
-
nas, como os lutadores de artes marciais que cultivam gestos e atitudes agressivas, cole
-
cionando episódios de violência, numa cultura em que a pedagogia da briga e os valores
machistas se mostram profundamente arraigados (MINAYO et al., 1999).
Uma área em que se nota claramente a importância da clivagem socioeconômica so
-
bre a juventude é a da institucionalização dos que estão em conflito com a lei, no mo
-
mento em que são privados de liberdade. A desumanidade no atendimento vem sendo
denunciada por estudiosos e profissionais que lidam nessas instituições. No ano de
2002, constatava-se déficit de vagas para cumprimento de todos os tipos de medida
socioeducativa no País, variando de 697 vagas para cumprimento de medida de semi
-
liberdade até 1.499 para cumprimento de internação e 1.488 de internação provisória
(SILVA; GUERESI, 2003). Esse déficit numérico que se cristaliza em superpopulação
na instituição é apenas um aspecto do elevado grau de humilhação, agressões e ex
-
propriação de direitos a que está sujeita a comunidade que nessas instituições vive e
trabalha (LIMA, 1993; PEREIRA, 1993; VOLPI, 1997; ALTOÉ, 1990; SILVA, 1997).
O perfil das unidades de internação existente no ano de 2002 mostra que, em 71% das
unidades, o ambiente físico não é adequado às necessidades da proposta pedagógica,
existindo, em média, 25 adolescentes por quarto; em alguns casos, 60 adolescentes coa
-
bitam o mesmo espaço. As condições de insalubridade são freqüentes. Embora 99% das
unidades ofereçam Ensino Fundamental e 63 % Ensino Médio, a qualidade de ensino é
questionada, bem como a ausência de certificação (em algumas unidades). O problema
da capacitação insuficiente dos educadores para lidar com a clientela de adolescentes
é ponto fundamental. Embora 85% dos estabelecimentos refiram realizar ações pro
-
fissionalizantes, é comum que essas atividades estejam associadas à lógica da puni
-
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
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ção. A maioria das unidades busca atendimento nos serviços de saúde pública locais
(94%), ação que fica comprometida pela dificuldade no translado dos adolescentes para
fora das instituições de internação. Mais da metade delas não realiza apoio ao egresso
(53%), questão fundamental para reduzir a probabilidade de reincidência, conforme
verificado em avaliações de programas de prevenção (SILVA; GUERESI, 2003).
Estudos revelam que um atendimento embasado em estratégias punitivas tem impacto
limitado na prevenção da violência, podendo eventualmente contribuir para o seu au
-
mento, especialmente se essa atenção estiver em desacordo com o que preconiza a lei e
deseja a comunidade (SHERMAN, 1997).
Mesmo após 14 anos de implementação do ECA, continua precária a participação não-
governamental no atendimento à essa população. Embora se saiba que a situação vem
melhorando ano após ano, dados de 1997 indicam que 92% das medidas eram imple
-
mentadas apenas pelo poder público; 2% por instituições não-governamentais e 1% em
relação de parceria (BRASIL, 1998).
Vários estudos demonstram que o perfil socioeconômico dos adolescentes que entram
em conflito com a lei é similar ao dos que morrem por homicídios, principal tipo de
causa externa que vitimiza adolescentes. Essa similaridade indica que ambos os tipos
de violência ocorrem no grupo social de mais baixa renda. Fatores como baixo nível
socioeconômico e reduzido grau de instrução e freqüência escolar, ocupações de baixa
qualificação e consumo de drogas lícitas e ilícitas são freqüentes em ambos os grupos
(FALBO NETO, 1999; CENTRO DE ARTICULAÇÃO DE POPULAÇÕES MARGINALIZA
-
DAS, 1993; ASSIS, 1999; ADORNO, 1999). Menos da metade dos adolescentes que fale
-
ceram por homicídios estavam estudando, especialmente os mais velhos; dentre os que
estão inseridos em atividades formais e foram mortos por arma de fogo, predominam
as ocupações da indústria de transformação e construção civil, atividades que refletem
padrão socioeconômico mais baixo. (SZWARCWALD; LEAL, 1998; ORLANDI, 2000). Ao
mesmo tempo, dentre os jovens que reincidem nos atos infracionais, predominam os
que não estão trabalhando e estudando e os que provêm de famílias com rendas infe
-
riores a três salários mínimos (BRANDÃO, 2000).
2. Repercussão das múltiplas violências na mortalidade de adolescentes
A categoria causas externas, utilizada nas estatísticas de saúde, abrange todos os aci-
dentes e violências (Classificação Internacional de Doenças/CID 9.a revisão – E-950.0
a E-959.9 e CID 10.a revisão – X60 a X84). Tem relevância fundamental na adolescên
-
cia, especialmente entre os mais velhos; por essa razão, os dados são apresentados
distinguindo-se duas faixas: 10 a 14 anos e 15 a 19 anos.
O dados se referem a uma década, de 1991 a 2000, para o Brasil e capitais. O total dos
óbitos segundo local de residência foi extraído do Sistema de Informação sobre Morta
-
lidade/Datasus/MS e a população residente utilizada para cálculo das taxas provém de
dados estimados pelo IBGE, captada na home page do datasus/MS. As taxas de mortali
-
dade foram calculadas para cem mil habitantes. Foram empregados alguns indicadores
para avaliar a existência de correlação da mortalidade com nível socioeconômico, ex
-
traídos do Datasus/MS, e do Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) (PROGRAMA
DAS NAÇÕES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO HUMANO, 2003).
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
90
Para investigação da morbidade por internações por acidentes e violências no Brasil e
capitais, foi analisado o ano 2000, face ao excessivo tamanho dessa base de dados, ex
-
traída do Sistema de Informações Hospitalares (SIH/Datasus/MS). Estatísticas mais
detalhadas poderão ser consultadas nos anexos. Ao longo do texto apresentam-se ape
-
nas algumas sínteses e dados mais relevantes.
A mortalidade de adolescentes e jovens por causas externas ascendeu no Brasil, na
década de 90, comportamento que vem sendo verificado por vários autores em di
-
versas cidades (BARROS, 1999; ORLANDI, 2000; VERMELHO, 1994; PAIVA, 1997).
Entretanto, a ascensão da violência tem raízes mais antigas. Estudo que compara a
mortalidade de jovens de 15 a 24 anos nas cidades de Rio de Janeiro e São Paulo, des
-
de 1930 até 1991, aponta que esse crescimento se constatou entre os coeficientes de
mortalidade do ano de 1950 para o de 1960 na primeira cidade e de 1960 para 1970 na
capital paulista (VERMELHO; JORGE, 1996).
O padrão de mortalidade se altera à medida que o adolescente fica mais velho. Entre
10 e 14 anos os níveis se mantêm relativamente estáveis, com taxas de mortalidade
agregadas para o Brasil alternando de 18,7 por cem mil habitantes em 1991 para 17,4
em 2000, num total de 33.260 mortes no período. Na faixa etária de 15 a 19 anos, mor
-
reram 117.775 jovens por causas externas na década, ressaltando-se crescimento de
8,7% (passando de 69,2 para 75,2 por cem mil habitantes).
A relevância das causas externas se fundamenta não apenas pelas mortes de 151.350
adolescentes brasileiros na década de 90 (com a absurda marca de 41 adolescentes mor
-
tos por dia ao longo de toda a década), mas também pelo fato de ser a primeira entre
todas as causas de morte nesse grupo, ano após ano. Em 2000, foi responsável por 3.016
óbitos (47,9% do total) na faixa etária de 10 a 14 anos e 13.485 (70%) entre 15 e 24 anos.
O perfil de mortalidade entre os grupos etários é diferenciado. Entre os adolescentes
de 10 a 14 anos, conforme se pode verificar no gráfico 1, predominam ao longo da dé
-
cada as mortes decorrentes de acidentes de transporte, com 12.274 óbitos no período.
Diariamente morreram aproximadamente três adolescentes por essa causa. Nota-se
nítido decréscimo nas taxas de mortalidade: passam de 7,2 para 5,6 por cem mil ha
-
bitantes na década. Os atropelamentos de pedestres predominam, sendo responsável
por 40% dos 973 óbitos por acidentes de transporte ocorridos no ano 2000. Os aciden
-
tes não especificados são muito freqüentes ao longo da década, indicando dificuldade
em se estabelecer com segurança a causa que motivou o acidente (29,9% em 2000).
São seguidos pelos acidentes de jovens nas condições de ocupantes de veículos (17,9%)
e como ciclistas e motociclistas (8,3%).
O decréscimo da mortalidade por acidentes de trânsito vem sendo comentado em es
-
tudos nacionais, apontando fatores relevantes para a redução dessa tendência, como a
aplicação do Código de Trânsito Brasileiro de 1998, a maior utilização de cinto de se
-
gurança e a melhoria da qualidade na produção dos carros nacionais pela competição
com os estrangeiros (ORLANDI, 2000; JORGE 1988).
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
91
As mortes por submersão e por sufocação são a segunda causa de morte nessa faixa
de idade, com 7.768 mortes na década. As taxas passam de 4,6 para 3,9 por cem mil
habitantes do início ao final da década, com oscilações no período. A maioria das
mortes desse grupo é devida a afogamentos e submersões (95% dos óbitos no ano de
1998). Os outros acidentes estão, em sua maioria, não especificados; mas há também
um número significativo de óbitos decorrentes de acidentes com corrente elétrica,
radiação e forças mecânicas inanimadas.
Os homicídios seguem, em ordem de importância, como causa de morte. No período inves
-
tigado, morreram 4.386 adolescentes (em média um por dia), com taxas crescentes: passam
de 2,2 para 3,2 por cem mil ao longo dos dez anos investigados. Essas taxas podem estar
subestimadas, face ao número de mortes (2.507 na década) que são decorrentes de lesões
ignoradas se acidental ou intencionalmente infligidas (taxas crescem de 1,1 para 1,5 por
cem mil na década). No ano 2000, 17% dessas mortes sem intencionalidade atribuída foram
provocadas por armas de fogo. Autores reiteram que as lesões ignoradas são geralmente
decorrentes de acidentes de trânsito e homicídios (SOUZA, 1991; JORGE, 1990).
Apenas no ano 2000 vieram a óbito no Brasil 562 adolescentes entre 10 e 14 anos por homi
-
cídios, 66% deles provocados pela utilização de armas de fogo. Vale apontar que no ano de
1991 era menor o percentual de óbitos de adolescentes provocado por arma de fogo (49,5%),
apontando para maior disseminação e acesso dessas armas na sociedade brasileira.
Homicídios praticados com objetos cortantes e contundentes são responsáveis por 10,5%
dos óbitos em 2000, seguidos pelos estrangulamentos (3,9%). A falta de informação sobre
o mecanismo da morte cai significativamente no período, chegando a 10% de homicídios
não especificados (era 31,3% em 1991), denotando melhoria da qualidade da informação
existente das estatísticas de saúde.
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
7,0
8,0
9,0
Acid. de transporte
7,2 7,0 7,1 7,7 8,0 8,4 6,8 6,0 5,7 5,6
Submersão/Sufocação
4,6 4,2 4,6 5,1 4,5 4,9 4,6 4,0 3,6 3,9
Outros Acidentes
1,9 2,5 2,5 2,4 2,3 2,5 1,7 1,4 1,8 1,8
Homicídio
2,2 2,0 2,2 2,1 2,7 2,9 2,5 2,6 2,7 3,2
Lesão Ign Acid/Intenc
1,1 1,4 1,6 1,8 1,4 1,4 1,0 1,8 1,3 1,5
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Taxa
Gráfico 1
Mortalidade de jovens
de 10 a 14 anos por
principais tipos de
Causas Externas.
Brasil, 1991 a 2000
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MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
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Gráfico 2
Mortalidade de jovens
de 10 a 14 anos por
principais tipos de Cau
-
sas Externas segundo
sexo.
Brasil, 1991 a 2000
O registro de mortes provocadas por maus-tratos e negligência é ínfimo: um óbito em
1991 e quatro em 2000. Esse sub-registro não surpreende, pois autores têm demons
-
trado sérios problemas, envolvendo a informação dada pela família, a capacidade de
escuta e o registro dos profissionais de saúde e policiais (JORGE, 1988; VICO, 2001) .
No gráfico 2, pode-se verificar as causas externas distribuídas segundo o sexo. A so
-
bremortalidade masculina já é evidente: morreram 2,2 adolescentes do sexo mas
-
culino por causas externas em 2000 para uma adolescente do sexo feminino. Essa
sobremortalidade é menor para os acidentes de trânsito (1,9: 1) e maior em relação
aos homicídios (2,6: 1).
Há grande diferença quanto à mortalidade por causas externas entre adolescentes de
10 a 14 anos entre as capitais brasileiras. Porto Velho/RO, Palmas/TO, Macapá/AP,
Rio Branco/AC e Boa Vista/RR, capitais localizadas na Região Norte, se destacam
com taxas bem superiores (entre 31,7 e 38,2 por cem mil) às observadas para o Brasil,
que são de 17,4 por cem mil. Entre as capitais com menores taxas estão algumas das
regiões Nordeste e Centro-Oeste: Maceió/AL, Salvador/BA, Fortaleza/CE, Natal/RN e
Cuiabá/MT (oscilando entre 12,5 e 15,6 por cem mil).
Contando apenas o ano 2000, morreram 13.485 adolescentes entre 15 e 19 anos de
idade por causas externas. Esse crescimento deu-se, especialmente, pela elevação da
mortalidade por homicídios: em 1991, morreram 4.066 adolescentes (taxa de 27,1 por
cem mil habitantes); em 2000, esse número se elevou para 7.271 (taxa de 40,5 por cem
mil), verificando-se um crescimento de 49,5% (gráfico 3).
Considerando-se toda a década de 90, 51.967 óbitos de adolescentes foram devidos a
homicídios.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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93
Setenta e quatro por cento dos homicídios ocorridos em 2000 foram causados pela
utilização de armas de fogo. Em 1991, o percentual era de 55,7%. Objetos cortantes e
contundentes são responsáveis por 9,5% no ano mais recente. Quatro casos de óbitos
de adolescentes entre 15 e 19 anos foram decorrentes de negligência e maus-tratos em
2000; nenhum caso havia sido notificado em 1991.
Reduziram-se, na década, as mortes decorrentes de acidentes de transporte (16,7 para
14,7 por cem mil habitantes), tendência especialmente observada nos últimos anos.
Embora seja elevada a desinformação sobre o tipo de acidente ocorrido (37,9% em
2000), é relevante a mortalidade de adolescentes ocupantes de veículos automotores
de quatro rodas (22,2%) e pedestres (20,4%), seguidos pelos acidentes com ciclistas e
motociclistas (17,7%).
Também se constatou declínio, ao longo dos anos, para os óbitos decorrentes de sub
-
mersão e sufocação, em que as taxas passaram de 7,6 para 5,6 por cem mil habitantes
e, para os provocados por afogamentos e outros acidentes que baixaram de 6,7 para 4,2
por cem mil. Igualmente se reduziram as lesões ignoradas se acidental ou intencio
-
nalmente cometidas, de 6,8 para 5,8 por cem mil. As mortes por essas lesões, embora
declinantes no período, foram responsáveis por 10.360 óbitos mal identificados, su
-
gerindo uma inflação da mortalidade por acidentes e especialmente por homicídios.
Cerca de 40% dos homicídios que ocorreram no ano 2000 nesse grupo de idade foram
provocados por armas de fogo.
A sobremortalidade masculina nessa faixa etária é bem maior que a observada entre
adolescentes de 10 a 14 anos: morrem 6,4 rapazes de 15 a 19 anos para cada moça da
mesma idade por causas externas, com taxas respectivas de 129,3 e 20,4 por cem mil
entre as garotas. A supremacia masculina é ainda mais intensa em algumas capitais a
exemplo de São Paulo, em que morrem 10,7 rapazes de 15 a 19 anos para cada moça.
Gráfico 3
Mortalidade de jovens
de 15 a 19 anos por
principais tipos de
Causas Externas.
Brasil, 1991 a 2000
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Várias capitais possuem taxas de mortalidade por causas externas bem superiores às
encontradas para o Brasil, que foi de 75,2 por cem mil em 2000. Destacam-se capitais
espalhadas por quatro regiões do País: São Paulo/SP (153,1 por cem mil), Recife/PE
(152,5 por cem mil), Rio de Janeiro/RJ e Boa Vista/RR (145,4 por cem mil), Cuiabá/
MT (142,1 por cem mil) e Macapá (136,7 por cem mil).
Algumas outras capitais apresentam perfil oposto, possuindo taxas inferiores à nacio
-
nal, a exemplo de Florianópolis (45,9 por cem mil), São Luís/MA (50,4 por cem mil),
Salvador/BA (60,3 por cem mil), Teresina/PI (61,9 por cem mil) e Natal/RN (67,2 por
cem mil). Vale lembrar que estados como Maranhão e Piauí são tradicionalmente
reconhecidos pelo elevado sub-registro de óbitos (JORGE, 1998).
Embora os suicídios não ocupem destaque numérico entre as demais causas de violentas
de morte, vale a pena ressaltar que na década faleceram 6.154 adolescentes por essa causa
(quase dois por dia ao longo da década). Souza (2003) refere o crescimento das taxas de
suicídios entre jovens de 15 a 24 anos ao consolidar a mortalidade de nove capitais brasi
-
leiras no período de 1979 a 1995, principalmente decorrentes da utilização de armas de
fogo. O tema dos suicídios, por sua relevância, será destacado em capítulo à parte.
Analisando-se a correlação entre a mortalidade de adolescentes (10 a 19 anos) por
causas externas nas capitais brasileiras no ano 2000 e indicadores que avaliam o ní
-
vel socioeconômico (coeficiente de correlação de Pearson – nível de significância de
5%), constata-se que apenas o indicador razão de dependência (maior percentual de
pessoas abaixo de 15 anos e acima de 64 anos, consideradas economicamente menos
produtivas) se mostrou correlacionado com as taxas de mortalidade por causas exter
-
nas de adolescentes nas capitais brasileiras. As capitais com maiores taxas são as que
possuem mais pessoas economicamente não produtivas. Não se observou correlação
com outros indicadores sociodemográficos, tais como: esperança de vida ao nascer,
grau de urbanização, renda per capita familiar, taxa de alfabetização, número de pes
-
soas por domicílio, anos de estudo e Índice de Desenvolvimento Humano (IDH).
Gráfico 4
Mortalidade de jovens
de 15 a 19 anos por
principais tipos de
Causas Externas.
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3. Reflexos da violência nos dados de morbidade
A sociedade brasileira desconhece a relação entre a mortalidade e a morbidade por
causas externas, em função de deficiências das estatísticas nacionais, especialmente
as referentes à morbidade. Considerando-se a relação entre os 16.501 óbitos de ado
-
lescentes ocorridos no Brasil decorrentes de acidentes e violências no ano 2000 e as
108.824 internações hospitalares na rede própria conveniada do Sistema Único de
Saúde (SUS) – excetuando o atendimento de emergência hospitalar – nesse mesmo
ano houve sete internações hospitalares no SUS para cada óbito ocorrido. Esse dado,
parcial, exclui também todos as consultas ambulatoriais realizadas nos serviços pú
-
blicos além de todos os atendimentos efetuados em rede privada.
Estudos internacionais revelam que, para cada morte de jovem por homicídio, exis
-
tem 20 a 40 casos de violência não fatais que chegam a receber tratamento hospitalar.
Em alguns países, essa relação é ainda maior, a exemplo de Israel, cuja taxa de morta
-
lidade por homicídios em jovens de 18 anos é de 1,3 por cem mil entre habitantes do
sexo masculino e 0,4 por cem mil entre mulheres. A taxa de tratamento emergencial
por lesões violentas nos serviços de saúde desse país é de 196 por cem mil, dando uma
relação de uma morte para 151 atendimentos emergenciais (KRUG et al., 2002). A ex
-
plicação para essa flagrante diferença entre morbidade e mortalidade por violência é
ainda insipiente, podendo estar calcada em vários fatores, como gravidade das lesões,
presteza e qualidade do atendimento e do registro das informações.
O custo total da internação de adolescentes na rede hospitalar pública brasileira (excetuan
-
do os atendimentos emergenciais) em decorrência de acidentes e violências no ano 2000 foi
de 48 milhões de reais. Estudos demonstram a relevância do gasto com internações hospita
-
lares por causas externas no País e representam aproximadamente 8% dos dispêndios em
relação às demais causas de óbitos. Por outro lado, o gasto-dia com acidentes e violências é
cerca de 6% superior à média geral das demais internações (SOUZA, 2003).
O custo econômico social de uma internação de jovens entre 15 e 24 anos tem sido desta-
cado, embora dados específicos para as hospitalizações decorrentes de acidentes e violên
-
cias não sejam muito estudados. Travassos e Lebrão (1998), analisaram que internações
hospitalares em setores de clínicas médica e cirúrgica, obstetrícia e pediatria de ado
-
lescentes entre 15 e 19 anos de idade tiveram um custo total de 201 milhões de dólares
em 1995, originando oito milhões de dias afastados do cotidiano familiar, escolar, social
e profissional. Mesmo que esse dado não se restrinja às causas externas, servem para
ilustrar o custo que a sociedade paga, em grande parte, por falta de prevenção e por in
-
consciência quanto aos agravos preveníveis. Certamente que se fosse possível acrescer os
atendimentos emergenciais e ambulatoriais, esse valor seria muitíssimo superior.
A taxa de internação para o País é de 2,9 por mil habitantes (‰) na faixa de 10 a 14
anos e de 4,5‰ entre adolescentes mais velhos. Duas capitais se destacam por possu
-
írem mais elevadas taxas de internação de adolescentes: Palmas/TO e São Luís/MA.
Ambas capitais possuem taxas superiores a 10‰ na faixa etária de 10 a 14 anos e aci
-
ma de 7,4‰ entre adolescentes mais velhos.
Em 2000, 50.361 adolescentes de 10 a 14 anos se internaram na rede pública de saúde. Os
meninos hospitalizaram-se com freqüência muito superior às meninas (37.707 internações,
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96
taxa de 4,3‰; 12.654 e 1,5‰, respectivamente). Os jovens nessa faixa de idade ficam, em
média, 3,7 dias internados. Os meninos permanecem mais tempo que as meninas dessa
idade (4,3 dias versus 1,5). Algumas capitais se destacam pelo elevado tempo de permanên
-
cia: Vitória, Rio de Janeiro e Brasília (entre 6,6 e 6,9 dias). Boa Vista informa em média 11
dias de internação de jovens de 10 a 14 anos, decorrentes de acidentes e violências.
A Taxa de Mortalidade Hospitalar (TMH) nessa faixa etária é de 0,7 óbitos por cada cem
internações. Observando-se os tipos de causas externas, algumas têm TMH mais eleva
-
da: em 2000, ocorreram 3,6 mortes decorrentes de prestação de cuidados médicos para
cada cem internações; 2,7 mortes por cem internações hospitalares conseqüentes a homi
-
cídios, submersões e sufocações e ainda 1,9 óbitos por cem internações provenientes de
acidentes de transporte. Algumas capitais se sobressaem por elevadas taxas de mortalida
-
de hospitalar por causas externas na faixa etária estudada. Florianópolis/SC é uma delas,
com 3,3 mortes por cem internações. Porto Velho/RO e Salvador/BA seguem em ordem
decrescente de importância, com 2,7 e 2,1 óbitos por cem internações.
O custo médio do atendimento público de saúde oferecido às vítimas é de R$ 382,49. Esse
custo passa por variações segundo os tipos de causas externas. Dentre os de custo mais
elevado, estão: queimaduras (R$ 694,26), tentativas de homicídios (R$ 527,36), acidentes
de transporte (R$ 503,34) e tratamento das seqüelas de acidentes e violências (R$ 518,76).
Dentre as capitais brasileiras, Vitória/ES apresenta o maior custo médio para o atendimen
-
to nessa faixa etária: R$ 611,46. A capital onde o custo é menor é São Luís/MA (R$195,84).
Vários fatores podem explicar as variações encontradas entre as cidades, tais como gravida
-
de das lesões, diversidade dos subgrupos de causas, organização e resolutividade da rede de
atenção em saúde, além da qualidade da informação gerada em cada município.
Os adolescentes mais velhos (15 a 19 anos) foram responsáveis por 58.463 internações. A
predominância de rapazes é ainda maior que a observada na faixa etária mais nova: são
45.511 internações do sexo masculino (taxa de 5‰) e 12.952 do sexo feminino (1,5‰).
Os adolescentes mais velhos ficam mais tempo internados por causas externas que
os mais novos (4,5 dias). A permanência hospitalar dos rapazes dessa faixa etária é
ainda maior que a verificada para os adolescentes mais jovens: ficam em média cinco
dias internados enquanto as meninas ficam apenas 1,5. O tempo médio de internação
observado entre os adolescentes do sexo masculino se aproxima significativamente do
encontrado para adultos internados por agressão.
A Taxa de Mortalidade Hospitalar dos adolescentes mais velhos – 2,1 óbitos por cem
internações – é superior à verificada para os pares mais novos. Contribuem para essa
mortalidade hospitalar principalmente as queimaduras, as submersões, as sufocações
e os homicídios (cada causa com taxa de cinco óbitos por cem internações). As interna
-
ções decorrentes de acidentes de transporte são responsáveis por 3,5 óbitos por cem in
-
ternações. João Pessoa/PB, Salvador/BA e Boa Vista/RR possuem taxas preocupantes:
3,8, 3,6 e 3,6 mortes por cem hospitalizações, respectivamente.
O custo médio das internações por causas externas também é maior entre os adoles
-
centes mais velhos – R$ 491,47. Os tipos de acidentes e violência com mais elevado
custo são os homicídios (R$ 708,19), seguidos pelos acidentes de transporte (R$ 643,30),
queimaduras (R$ 601,86), intervenções legais (R$ 542,87), tratamento de seqüelas (R$
528,26) e complicações tardias de acidentes e violências (R$ 527,58). Algumas capitais
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se destacam pelo elevado custo médio do atendimento oferecido: Florianópolis/SC (R$
896,68), Curitiba/PR (R$ 690,28), São Paulo/SP (R$ 681,58), Belo Horizonte/MG (R$
667,52), Goiânia/GO (R$ 615,00) e Manaus/AM (R$ 602,63).
4. Iniciativas e referências de promoção dos direitos e enfrentamento
da violência
Tendo em vista a magnitude que os óbitos por agressões representam no perfil da morbi-
mortalidade dos jovens nos últimos anos, opta-se por destacar três áreas em que vêm ocor
-
rendo iniciativas nacionais ou regionais significativas, apresentando potencial contribuição
para a transformação do quadro de violência na escola, no trabalho e infração juvenil.
Abordam-se, inicialmente, algumas iniciativas cujo foco é a inserção e a integração
de adolescentes e jovens na escola. Nota-se nessas atuações a valorização dessa insti
-
tuição como: importante promotora da cultura da paz; promotora, ao lado da família,
do desenvolvimento de crianças e adolescentes; minimizadora da vulnerabilidade a
diversas formas de violências; e, ainda, instrumento essencial para a promoção de
cidadania e inclusão social.
A partir de 1999, o governo federal tomou a prevenção da violência nas escolas como
um dos eixos de atuação. Com esse propósito foi criada uma campanha nacional,
intitulada Educação para a Paz, ampliando os horizontes de várias outras frentes tais
como o Se Liga Galera, Projeto Paz, Sou da Paz, dentre tantas outras em diversas capi
-
tais (KAHN, 2001). Em seguida, foi criado o Instituto Sou da Paz que se aliou ao Ins
-
tituto Latino-Americano das Nações Unidas para a Prevenção do Delito e Tratamento
do Delinqüente (Ilanud) a fim de dar seqüência à campanha. Todas essas iniciativas
declaram o objetivo de aumentar as ações voltadas à resolução de conflitos e de convi
-
vência pela discussão, pelo diálogo e pela tolerância. A proposta é de incluir o jovem
como protagonista das ações, valorizando seu potencial mobilizador, tomando-o a par
-
tir de suas muitas capacidades e habilidades. Os vários atores consideram importante
etapa de trabalho a promoção de amplo debate e sensibilização da comunidade esco
-
lar sobre o problema da violência e sobre os direitos humanos (GUIMARÃES, 2001).
Constatam, tal como pesquisa do Centro Latino-Americano de Estudos de Violência
e Saúde (MINAYO et al., 1999), que inexistem ou são frágeis os grêmios estudantis,
vistos, anos atrás, como importante meio de promover experiências de organização,
de desenvolvimento de consciência crítica e de cidadania entre os jovens.
Também a Unesco lançou um programa denominado Escolas de Paz, que oferece a jo
-
vens de escolas situadas em regiões de elevada vulnerabilidade social, em vários estados
do País, oportunidades de acesso à cultura, ao esporte, à arte e ao lazer. Utiliza como
estratégia a abertura de escolas nos finais de semana, buscando congregar também a co
-
munidade e a família, visando a estimular o convívio social (ABRAMOVAY, 2001). Com
a experiência originada neste trabalho, recentemente a Unesco divulgou os atributos de
escolas inovadoras que se destacam nacionalmente pela existência de: “bom clima”, des
-
tacando-se a capacidade relacional entre os componentes da comunidade escolar; gestão
inovadora, aberta e flexível a mudanças; valorização de todos os componentes da comu
-
nidade escolar; exercício do diálogo; trabalho coletivo; participação da família e comuni
-
dade nas atividades escolares; ressignificação do espaço físico da escola; incremento da
sociabilidade e a construção do sentido de pertencimento (ABRAMOVAY, 2003).
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Os atributos positivos encontrados em escolas do País confirmam outra pesquisa rea-
lizada em sete países da América Latina, também pela Unesco (2002). Estudando uma
amostra das que se localizavam em áreas vulneráveis, cujos alunos apresentavam ren
-
dimento acadêmico elevado em matemática, encontrou que o diferencial não estava nos
investimentos tecnológicos e sim na forma de gestão dinâmica e voltada para a inova
-
ção, em processos pedagógicos centrados na idéia de protagonismo juvenil, na presença
significativa dos pais, na real existência de uma comunidade escolar, nos processos de
aprendizagem orientados ao trabalho em equipe, na existência de nexos significativos
entre docentes e diretores, numa autoridade escolar compartilhada e na liderança dos
diretores. A comunidade é afetada positivamente por escolas com tal perfil e acaba por
se integrar, oferecendo apoio. Os problemas escolares e comunitários continuam exis
-
tindo, mas são administrados e administráveis pelo clima colaborativo que existe.
Os programas de prevenção à violência nas escolas norte-americanas apontam resul
-
tados similares (SHERMAN et al., 1997). Um estudo que faz a avaliação dessas pro
-
postas mostra aqueles que têm bons resultados não apenas pela redução da violência
escolar, mas também porque cooperam com o bom rendimento acadêmico e cresci
-
mento moral dos adolescentes. São eles:
a) programas voltados para aumentar a capacidade da escola de se abrir à sociedade,
iniciar e sustentar transformações na escola e na comunidade ao redor;
b) programas que envolvem a família e a comunidade de forma participativa na ges
-
tão escolar;
c) programas direcionados à melhoria de relacionamento entre alunos tendo como base
a ética e a cidadania, fundamentados em aprendizado de limites, resolução de confli
-
tos, aumento da competência escolar e social e modificação de comportamentos;
d) programas que valorizam e capacitam educadores para a prevenção da violência
na escola e
e) programas de apoio à educação pré-escolar.
Mesquita Neto et al. (2004), apresentando 109 programas de prevenção aos crimes
e violência em desenvolvimento no Brasil, relatam que 13 estão centrados na escola
e outros 18 desenvolvem intervenções relacionadas com o espaço escolar, de forma
integrada a ações em outras esferas, especialmente com a comunidade. É muito fre
-
qüente a oferta de atividades extracurriculares, seguida por outras que priorizam a
democratização do espaço escolar, o estímulo ao protagonismo juvenil e debatem o
consumo de drogas. Nesses programas percebe-se que há uma visão mais global de
que não se enfrenta a violência nas escolas apenas com medidas estritas de segurança
e sim com estratégia de integração de toda a comunidade escolar.
A promoção da escolarização e da maior permanência nas escolas entre adolescentes
e jovens em situação de risco social e a provisão de apoio econômico a suas famílias
também constituem um dos temas importantes para a prevenção à violência decor
-
rente das condições de trabalho juvenil, sendo um dos eixos prioritários do Progra
-
ma de Erradicação do Trabalho Infantil (Peti). A permanência na escola é também
mencionada como estratégia fundamental no Plano Nacional de Enfrentamento da
Violência Sexual Infanto-Juvenil. No discurso das duas políticas também se reconhe
-
ce a importância do fortalecimento dos vínculos familiares e a necessidade de se dar
suporte para que os pais possam exercer melhor seu papel de proteção dos filhos.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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99
Autores (CAMPOS, 2002; SILVA, 2003) apontam que o trabalho infantil, seja ele reali-
zado no âmbito do lar ou fora dele, na absoluta maioria dos casos acontece sob a admi
-
nistração das famílias. Os pais, pelas necessidades econômicas, por entenderem que a
inserção em atividades laborais fortalece e enobrece o caráter ou por desejarem ganhos
adicionais, são os responsáveis pela inserção de crianças e adolescentes no trabalho.
Dessa forma, entende-se que qualquer ação de eliminação do trabalho infanto-juvenil
deve ter como estratégia atingir as famílias com programas de renda ou de mudança
cultural. Vale a pena ressaltar que a recente redução e regulamentação do trabalho ju
-
venil vem alcançando êxito no País, devendo ser enaltecida a integração da sociedade
civil por meio da ação de ONG e empresas com os esforços governamentais.
A desafiadora questão da prevenção da infração juvenil tem ocupado vários autores
internacionais. A OMS (KRUG et al., 2002), a partir de exaustiva pesquisa sobre as
iniciativas que já passaram por alguma avaliação e mostraram alguma efetividade de
resultados, indica:
a) estratégias individuais: programas de desenvolvimento social para reduzir com
-
portamento anti-social e agressivo, visando ao controle da ira, à modificação de
comportamentos, à reflexão moral e à melhora de aptidões sociais. Outras iniciati
-
vas que ainda necessitariam de avaliação mais rigorosa seriam os programas para
prevenção de gravidez precoce, de reforço escolar, de apoio para jovens mais vulne
-
ráveis continuar os estudos de nível médio e superior e de orientação vocacional;
b) estratégias relacionais: programas de apoio a famílias em situação de risco basea
-
dos em visitas comunitárias, especialmente durante a primeira infância; de edu
-
cação para a criação de crianças e manejo de relações familiares; programas com
mentores, ou seja, com adultos que podem ser professores, vizinhos ou conselhei
-
ros que constituiriam referência para a orientação e conduta juvenil; orientação
terapêutica para famílias e jovens;
c) estratégias comunitárias: programas de polícia comunitária; de redução da dispo
-
nibilidade de bebidas alcoólicas; de atividades extracurriculares, tais como espor
-
tes, recreação e artes;
d) estratégias sociais: programas de geração de emprego e de redução da concentração
da pobreza nas zonas urbanas; de redução de circulação e de acesso a armas de
fogo. Outras estratégias ainda não foram devidamente avaliadas, tais como: cam
-
panhas contra violência, controle de exposição de atos violentos na mídia; ações
de melhoria do sistema judiciário e aparato policial; de redução de desigualdades
sociais e reformas educacionais.
Cabe lembrar que idealmente os programas deveriam agir de forma integrada, atu
-
ando junto ao jovem por meio de vários âmbitos de influência: individual, familiar,
comunitária e social.
No Brasil, há muito ainda que se fazer para melhorar o sistema de justiça e o atendi
-
mento aos adolescentes em conflito com a lei. Ainda poucos municípios desenvolvem
programas voltados para aplicação e execução de medidas socioeducativas em meio
aberto (liberdade assistida e prestação de serviços à comunidade) a exemplo de Santo
Ângelo/RS, Boa Vista/RR, Recife/PE, Belo Horizonte/MG e recentemente São Paulo.
A municipalização desse atendimento, se feita na comunidade de residência dos ado
-
lescentes, pode permitir a integração e melhor atuação das instituições que oferecem
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100
esses serviços com as comunidade e famílias de origem dos jovens. Nessa esfera de
atenção, fica mais fácil realizar um atendimento integrado, congregando acompanha
-
mento jurídico, atendimento individual e em grupo e à família, inserção em cursos
profissionalizantes, estágios e pagamento de bolsas, visitas domiciliares, inserção do
adolescente e da família na rede de serviços, atividades culturais e artísticas, e enca
-
minhamento à escola (MESQUITA NETO et al., 2004).
Menos ainda é feito no atendimento ao jovem privado de liberdade, dificultando a
menção de iniciativas positivas a esse respeito. Espera-se uma mudança no paradig
-
ma do atendimento socioeducativo oferecido aos jovens em situação de restrição de
liberdade, tornando-se efetivamente comprometido com a prevenção e não apenas
com a repressão, marca que até hoje predomina nas atividades realizadas em parcela
substancial dos serviços existentes.
Programas de prevenção à violência avaliados nos EUA e na Inglaterra mostram que
os organizados com enfoque na repressão e imposição de medo não demonstram resul
-
tados para reduzir a ocorrência de infrações. Dão exemplos dos efeitos negativos dos
campos militares, dos programas em instituições carcerárias ou psiquiátricas e do tra
-
tamento em tribunais para adultos (SHERMAN et al., 1997; NUTTALL et al., 1998).
Os programas mais efetivos nesses países reduzem a reincidência em torno de 46%
quando comparados com os que atendem grupos de infratores em instituições sem
programas preventivos. Têm como metas: mudanças comportamentais e orientação
de habilidades dos jovens, intervenções clínicas familiares e programas em que o
sistema de justiça atua em conjunto com a comunidade.
A situação dos adolescentes em conflito com a lei estarrece o País, especialmente pe
-
los efeitos emocionais que causa na população e menos pelo quantitativo que alcança.
Uma sociedade que vê seus adolescentes comprometidos a tal ponto com a violência
estremece ao perceber que o que atinge essas sementes de vida compromete o ideal
de futuro. Há que se lembrar, entretanto, que a sociedade brasileira pode interferir
minorando os efeitos da violência sobre a infância e juventude. Torna-se vital integrar
esforços da população, da sociedade em geral e do governo para se mudar o curso da
desigualdade que acomete tantas vidas juvenis hoje fadadas a matar e a morrer. Tra
-
ta-se de empunhar com vivas cores a histórica bandeira que clama outro ideal de vida
e de construção de uma sociedade melhor e mais justa. Tais demandas são tão antigas
quanto atuais e urgentes.
Agradecimentos: Dra. Rachel Niskier pela ajuda na obtenção de estatísticas e Isabela
Gomes da Fonseca pelo apoio estatístico.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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Anexo 3
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
107
Tabela 18. Mortalidade de adolescentes por causas externas, segundo faixas etárias.
Capitais brasileiras, 2000
Capitais
10 a 14 anos 15 a 19 anos
Nº % Taxa* Nº % Taxa*
Porto Velho 15 1,9 38,2 50 1,1 131,9
Rio Branco
9 1,1 31,8 31 0,7 104,5
Manaus 37 4,7 25,3 141 3,1 85,9
Boa Vista
7 0,9 31,7 34 0,8 145,4
Belém 23 2,9 18,4 108 2,4 73,5
Macapá 11 1,4 32,9 47 1,0 136,7
Palmas
5 0,6 35,3 13 0,3 79,7
São Luís 23 2,9 23,6 56 1,2 50,4
Teresina 21 2,7 26,1 54 1,2 61,9
Fortaleza 32 4,0 14,6 167 3,7 70,8
Natal 11 1,4 15,2 53 1,2 67,2
João Pessoa 11 1,4 18,6 69 1,5 105,7
Recife 38 4,8 28,6 222 4,9 152,5
Maceió 10 1,3 12,5 84 1,9 97,0
Aracaju 11 1,4 23,9 49 1,1 92,2
Salvador 30 3,8 13,4 170 3,8 60,3
Belo Horizonte 38 4,8 20,0 182 4,0 82,0
Vitória
5 0,6 19,2 31 0,7 101,0
Rio de Janeiro 107 13,5 24,2 735 16,2 145,4
São Paulo 192 24,2 21,7 1520 33,6 153,1
Curitiba 31 3,9 22,8 137 3,0 89,3
Florianópolis
8 1,0 27,2 16 0,4 45,9
Porto Alegre 19 2,4 17,7 90 2,0 71,9
Campo Grande 19 2,4 28,9 65 1,4 93,5
Cuiabá
8 1,0 15,6 78 1,7 142,1
Goiânia 20 2,5 20,3 102 2,3 86,4
Brasília 51 6,4 26,7 223 4,9 99,0
(*) Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
108
Tabela 19. Mortalidade de adolescentes por causas externas, segundo sexo e faixas etárias. Capitais brasileiras, 2000
Capitais
Masculino Feminino
10 a 14 anos 15 a 19 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos
Nº
% Taxa* Nº % Taxa* Nº % Taxa* Nº % Taxa*
Porto Velho
9 1,7 45,4 41 1,0 215,5 6 2,3 30,8 9 1,9 47,7
Rio Branco
7 1,3 49,9 26 0,6 181,0 2 0,8 14,0 5 1,1 32,7
Manaus 19 3,5 26,2 121 3,0 153,4 18 7,0 24,4 20 4,3 23,5
Boa Vista
3 0,6 27,1 31 0,8 273,2 4 1,6 36,3 3 0,6 24,9
Belém 10 1,9 16,2 98 2,4 139,9 13 5,1 20,5 10 2,2 13,0
Macapá
8 1,5 48,0 43 1,1 259,5 3 1,2 17,9 4 0,9 22,5
Palmas
4 0,7 57,6 11 0,3 146,3 1 0,4 13,9 2 0,4 22,7
São Luís 17 3,2 36,0 49 1,2 96,0
6 2,3 12,0 7 1,5 11,7
Teresina 17 3,2 42,6 50 1,2 121,4
4 1,6 9,9 4 0,9 8,7
Fortaleza 22 4,1 20,1 143 3,5 127,2 10 3,9 9,1 24 5,2 19,5
Natal 10 1,9 28,0 47 1,2 123,1
1 0,4 2,7 6 1,3 14,8
João Pessoa
4 0,7 13,5 64 1,6 202,6 7 2,7 23,7 5 1,1 14,8
Recife 22 4,1 32,9 200 4,9 279,4 16 6,3 24,3 22 4,7 29,8
Maceió
8 1,5 20,1 69 1,7 164,9 2 0,8 5,0 15 3,2 33,5
Aracaju
8 1,5 34,9 45 1,1 176,4 3 1,2 13,0 4 0,9 14,5
Salvador 25 4,7 22,3 152 3,7 110,8
5 2,0 4,5 18 3,9 12,4
Belo Horizonte 25 4,7 26,2 155 3,8 142,7 13 5,1 13,7 27 5,8 23,8
Vitória
2 0,4 15,1 27 0,7 179,3 3 1,2 23,6 4 0,9 25,6
Rio de Janeiro 72 13,4 32,3 677 16,7 269,8 35 13,7 15,9 58 12,5 22,8
São Paulo 144 26,9 32,4 1.390 34,2 285,7 48 18,8 10,9 130 28,0 25,7
Curitiba 21 3,9 30,6 121 3,0 159,2 10 3,9 14,9 16 3,4 20,7
Florianópolis
3 0,6 19,9 10 0,2 57,4 5 2,0 34,8 6 1,3 34,4
Porto Alegre 12 2,2 21,9 83 2,0 132,1
7 2,7 13,3 7 1,5 11,2
Campo Grande 13 2,4 38,8 56 1,4 162,6
6 2,3 18,6 9 1,9 25,7
Cuiabá
4 0,7 15,5 73 1,8 271,0 4 1,6 15,8 5 1,1 17,9
Goiânia 15 2,8 30,3 86 2,1 151,0
5 2,0 10,2 16 3,4 26,2
Brasília 32 6,0 33,6 194 4,8 180,4 19 7,4 19,9 29 6,2 24,6
(*) Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
109
Tabela 20. Mortalidade de adolescentes de 10 a 14 anos por causas externas específicas. Brasil, 1991 a 2000
Causas
Externas
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* N Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa*
Acidente de
transporte
1.231 7,2 1.196 7,0 1.253 7,1 1.370 7,7 1.434 8,0 1.474 8,4 1.219 6,8 1.079 6,0 1.045 5,7 973 5,6
Envenenamento
acidental
7 0,0 12 0,1 11 0,1 10 0,1 13 0,1 9 0,1 5 0,0 7 0,0 8 0,0 3 0,0
Prestação cui
-
dados médicos
2 0,0 1 0,0 1 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,0 1 0,0 1 0,0 0 0,0 1 0,0
Complicações
tardias
6 0,0 7 0,0 8 0,0 5 0,0 1 0,0 4 0,0 6 0,0 8 0,0 5 0,0 9 0,1
Queda
acidental
127 0,7 89 0,5 70 0,4 91 0,5 122 0,7 103 0,6 100 0,6 105 0,6 89 0,5 73 0,4
Queimadura 38 0,2 30 0,2 28 0,2 44 0,2 39 0,2 27 0,2 27 0,2 35 0,2 27 0,1 19 0,1
Fatores
naturais/
ambientais
30 0,2 32 0,2 34 0,2 31 0,2 16 0,1 29 0,2 21 0,1 24 0,1 15 0,1 29 0,2
Submersão/
sufocação
777 4,6 713 4,2 810 4,6 901 5,1 818 4,5 863 4,9 820 4,6 726 4,0 655 3,6 685 3,9
Outros
acidentes
332 1,9 420 2,5 443 2,5 428 2,4 421 2,3 432 2,5 304 1,7 260 1,4 327 1,8 313 1,8
Seqüelas de
causas externas
1 0,0 1 0,0 3 0,0 3 0,0 7 0,0 1 0,0 3 0,0 3 0,0 4 0,0 1 0,0
Efeitos adver
-
sos/drogas/
medicam
1 0,0 6 0,0 8 0,0 6 0,0 5 0,0 5 0,0 4 0,0 2 0,0 2 0,0 7 0,0
Suicídio 76 0,4 73 0,4 82 0,5 93 0,5 72 0,4 116 0,7 102 0,6 94 0,5 83 0,5 83 0,5
Homicídio 368 2,2 337 2,0 377 2,2 366 2,1 479 2,7 513 2,9 438 2,5 461 2,6 485 2,7 562 3,2
Intervenção
legal
0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Lesão ign acid/
intenc
189 1,1 238 1,4 276 1,6 326 1,8 249 1,4 241 1,4 181 1,0 316 1,8 233 1,3 258 1,5
Operação
de guerra
0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 1 0,0 0 0,0 0 0,0
Total 3.185 18,7 3.155 18,5 3.404 19,4 3.674 20,7 3.677 20,4 3.818 21,8 3.231 18,2 3.122 17,3 2.978 16,3 3.016 17,4
(*) Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
110
Tabela 21. Mortalidade de adolescentes de 15 a 19 anos por causas externas específicas. Brasil, 1991 a 2000
Causas Externas
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa* Nº Taxa*
Acidente de transporte 2.502 16,7 2.351 15,3 2.484 16,1 2.751 17,6 2.941 18,5 3.231 19,4 3.032 17,9 2.768 16,1 2.776 15,9 2.633 14,7
Envenenamento
acidental
31 0,2 16 0,1 17 0,1 24 0,2 38 0,2 22 0,1 25 0,1 30 0,2 19 0,1 23 0,1
Prestação cuidados
médicos
1 0,0 1 0,0 0 0,0 5 0,0 0 0,0 1 0,0 0 0,0 2 0,0 1 0,0 2 0,0
Complicações tardias
8 0,1 10 0,1 4 0,0 12 0,1 7 0,0 14 0,1 12 0,1 13 0,1 11 0,1 14 0,1
Queda acidental 138 0,9 150 1,0 85 0,6 129 0,8 228 1,4 184 1,1 148 0,9 143 0,8 152 0,9 110 0,6
Queimadura 47 0,3 32 0,2 55 0,4 50 0,3 53 0,3 54 0,3 51 0,3 58 0,3 46 0,3 36 0,2
Fatores naturais/
ambientais
38 0,3 48 0,3 49 0,3 32 0,2 33 0,2 52 0,3 35 0,2 25 0,1 36 0,2 38 0,2
Submersão/sufocação 1.136 7,6 1.121 7,3 1.106 7,2 1.217 7,8 1.171 7,4 1.151 6,9 1.216 7,2 1.096 6,4 1.057 6,1 1.008 5,6
Outros acidentes 999 6,7 886 5,8 841 5,4 872 5,6 969 6,1 885 5,3 766 4,5 656 3,8 920 5,3 746 4,2
Seqüelas de causas
externas
3 0,0 9 0,1 4 0,0 5 0,0 7 0,0 4 0,0 6 0,0 4 0,0 7 0,0 12 0,1
Efeitos adversos
Drogas/medicam
6 0,0 5 0,0 8 0,1 11 0,1 11 0,1 7 0,0 7 0,0 6 0,0 0 0,0 6 0,0
Suicídio 412 2,7 410 2,7 487 3,2 551 3,5 557 3,5 630 3,8 559 3,3 604 3,5 546 3,1 524 2,9
Homicídio 4.066 27,1 3.582 23,3 4.124 26,7 4.547 29,0 5.156 32,4 5.338 32,0 4.913 29,0 6.404 37,3 6.566 37,7 7.271 40,5
Intervenção legal
0 0,0 5 0,0 2 0,0 3 0,0 5 0,0 4 0,0 3 0,0 3 0,0 6 0,0 23 0,1
Lesão ign acid/intenc 1.021 6,8 1.150 7,5 1.191 7,7 1.264 8,1 996 6,3 863 5,2 688 4,1 1.199 7,0 949 5,4 1.039 5,8
Operação de guerra
0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0
Total 10.408 69,3 9.776 63,5 10.457 67,7 11.473 73,2 12.172 76,6 12.440 74,6 11.461 67,6 13.011 75,7 13.092 75,2 13.485 75,2
(*) Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
111
Tabela 22. Mortalidade de adolescentes por causas externas específicas, segundo sexo e faixas etárias. Brasil, 2000
Causas Externas
10-14 anos 15-19 anos
Masculino Feminino Masculino Feminino
Nº
% Taxa* Nº % Taxa* Nº % Taxa* Nº % Taxa*
Acidente de transporte 638 30,8 7,3 335 35,4 3,9 2022 17,3 22,4 610 33,6 6,8
Envenenamento acidental
1 0,0 0,0 2 0,2 0,0 11 0,1 0,1 11 0,6 0,1
Prestação cuidados médicos
1 0,0 0,0 0 0,0 0,0 1 0,0 0,0 1 0,1 0,0
Complicações tardias
5 0,2 0,1 4 0,4 0,0 11 0,1 0,1 3 0,2 0,0
Queda acidental 58 2,8 0,7 15 1,6 0,2 98 0,8 1,1 12 0,7 0,1
Queimadura 14 0,7 0,2
5 0,5 0,1 23 0,2 0,3 13 0,7 0,1
Fatores naturais/ambientais 26 1,3 0,3
3 0,3 0,0 31 0,3 0,3 7 0,4 0,1
Submersão/sufocação 463 22,4 5,3 222 23,4 2,6 884 7,6 9,8 124 6,8 1,4
Outros acidentes 230 11,1 2,6 83 8,8 1,0 630 5,4 7,0 116 6,4 1,3
Seqüelas de causas externas
0 0,0 0,0 1 0,1 0,0 11 0,1 0,1 1 0,1 0,0
Efeitos adversos drogas/medicam
4 0,2 0,0 3 0,3 0,0 3 0,0 0,0 3 0,2 0,0
Suicídio 41 2,0 0,5 42 4,4 0,5 343 2,9 3,8 181 10,0 2,0
Homicídio 406 19,6 4,6 156 16,5 1,8 6679 57,3 74,1 592 32,6 6,6
Intervenção legal
0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 23 0,2 0,3 0 0,0 0,0
Lesão ign acid/intenc 182 8,8 2,1 76 8,0 0,9 896 7,7 9,9 143 7,9 1,6
Operação de guerra
0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0 0 0,0 0,0
Total 2.069 100,0 23,6 947 100,0 11,0 11.666 100,0 129,3 1.817 100,0 20,4
(*) Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
112
Tabela 23. Distribuição das internações, custo, tempo médio de permanência e taxa de mortalidade hospitalar de adolescentes
por causas externas, segundo faixas etárias. Capitais brasileiras, 2000
Capitais
10-14 anos 15 a 19 anos
Nº % Taxa(
1
) Custo(
2
) TMP(
3
) TMH(
4
) Nº % Taxa(
1
) Custo(
2
) TMP(
3
) TMH(
4
)
Porto Velho 111
1 2,8 306,81 5,3 2,7 150 1 4 393,06 5,8 3,3
Rio Branco 107
1 3,8 314,39 5,1 0,9 193 1,3 6,5 354,82 7,2 1,6
Manaus 431
4 3 491,5 5,2 0,2 915 6 5,6 602,63 5,5 1,9
Boa Vista 13 0,1 0,6 433,33 11
0 28 0,2 1,2 419,1 8,6 3,6
Belém 824 7,6 6,6 356,66 2,5 0,6 945 6,2 6,4 449,17 3,5 1,9
Macapá 93 0,9 2,8 311,47 5,9 1,1 151
1 4,4 374,05 5,1 3,3
Palmas 145 1,3 10,2 283,41 2,1 0,7 142 0,9 8,7 409,02 3,2 0,7
São Luís 980 9,1 10,1 195,84 1,6 0,2 817 5,4 7,4 263,36 2,3 0,5
Teresina 169 1,6 2,1 365,72 4,6
0 186 1,2 2,1 421,85 4,6 2,7
Fortaleza 601 5,6 2,7 472,04 4,4 0,7 915
6 3,9 510,04 4,5 2,7
Natal 76 0,7 1,1 350,58 3,6 1,3 136 0,9 1,7 412,12 5,3 2,9
João Pessoa 189 1,8 3,2 468,91 4,9 1,1 209 1,4 3,2 521,24 4,2 3,8
Recife 414 3,8 3,1 503,71 4,6 1,9 437 2,9
3 590,6 5,6 5
Maceió 258 2,4 3,2 440,82 4,8 1,2 325 2,1 3,8 598,9
4 7,7
Aracaju 140 1,3
3 447,39 3,4 1,4 201 1,3 3,8 559,28 4,8 2
Salvador 479 4,4 2,1 531,34 3,8 2,1 779 5,1 2,8 595,31 4,6 3,6
Belo Horizonte 648
6 3,4 559,14 4,6 1,9 1.123 7,4 5,1 667,52 5 4
Vitória 57 0,5 2,2 611,46 6,9
0 71 0,5 2,3 424,5 4,3 2,8
Rio de Janeiro 1.012 9,4 2,3 527,4 6,6 1,9 1.218
8 2,4 599,52 8,8 2,9
São Paulo 1.912 17,7 2,2 511,72 4,6 1,8 3.059 20,1 3,1 681,58 5,2 3,3
Curitiba 520 4,8 3,8 496,41
3 0,6 658 4,3 4,3 690,28 3,4 2,4
Florianópolis 61 0,6 2,1 502,53 4,7 3,3 61 0,4 1,7 896,68 9,5 3,3
Porto Alegre 314 2,9 2,9 398,94 5,2 1,9 691 4,5 5,5 459,68 5,3 3,3
Campo Grande 403 3,7 6,1 416,62 3,5
1 452 3 6,5 522,51 4,4 2,4
Cuiabá 122 1,1 2,4 529,32 5,5 1,6 171 1,1 3,1 562,67 5,7 2,3
Goiânia 270 2,5 2,7 484,1
4 0,4 527 3,5 4,5 615 4,3 2,3
Brasília 430
4 2,3 429,09 6,8 1,9 692 4,5 3,1 465,78 8,5 2,5
(1) Taxa de internação por mil habitantes.
(2) Custo médio em reais.
(3) Tempo médio de permanência em dias.
(4) Taxa de mortalidade hospitalar por cem internações.
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113
Tabela 24. Internações de adolescentes por causas externas, segundo sexo e faixas etárias. Capitais brasileiras, 2000
Capitais
Masculino Feminino
10 a 14 anos 15 a 19 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos
Nº
% Taxa Nº % Taxa Nº % Taxa Nº % Taxa
Porto Velho 77
1 3,9 119 1 6,3 34 1,3 1,7 31 0,9 1,6
Rio Branco 78
1 5,6 150 1,3 10,4 29 1,1 2 43 1,3 2,8
Manaus 330 4,1 4,6 776 6,5 9,8 101 3,8 1,4 139 4,2 1,6
Boa Vista 13 0,2 1,2 21 0,2 1,9
0 0 0 7 0,2 0,6
Belém 619 7,7 10 765 6,4 10,9 205 7,6 3,2 180 5,4 2,3
Macapá 70 0,9 4,2 115
1 6,9 23 0,9 1,4 36 1,1 2
Palmas 108 1,3 15,5 115
1 15,3 37 1,4 5,1 27 0,8 3,1
São Luís 754 9,3 16 648 5,4 12,7 226 8,4 4,5 169 5,1 2,8
Teresina 121 1,5
3 145 1,2 3,5 48 1,8 1,2 41 1,2 0,9
Fortaleza 464 5,7 4,2 697 5,8 6,2 137 5,1 1,2 218 6,6 1,8
Natal 57 0,7 1,6 101 0,8 2,6 19 0,7 0,5 35 1,1 0,9
João Pessoa 132 1,6 4,4 163 1,4 5,2 57 2,1 1,9 46 1,4 1,4
Recife 322
4 4,8 344 2,9 4,8 92 3,4 1,4 93 2,8 1,3
Maceió 201 2,5
5 271 2,3 6,5 57 2,1 1,4 54 1,6 1,2
Aracaju 103 1,3 4,5 146 1,2 5,7 37 1,4 1,6 55 1,7
2
Salvador 356 4,4 3,2 551 4,6
4 123 4,6 1,1 228 6,9 1,6
Belo Horizonte 503 6,2 5,3 884 7,4 8,1 145 5,4 1,5 239 7,2 2,1
Vitória 41 0,5 3,1 60 0,5
4 16 0,6 1,3 11 0,3 0,7
Rio de Janeiro 726
9 3,3 900 7,5 3,6 286 10,6 1,3 318 9,6 1,2
São Paulo 1.429 17,7 3,2 2.413 20,2
5 483 18 1,1 646 19,4 1,3
Curitiba 405
5 5,9 504 4,2 6,6 115 4,3 1,7 154 4,6 2
Florianópolis 42 0,5 2,8 47 0,4 2,7 19 0,7 1,3 14 0,4 0,8
Porto Alegre 239
3 4,4 554 4,6 8,8 75 2,8 1,4 137 4,1 2,2
Campo Grande 300 3,7
9 364 3,1 10,6 103 3,8 3,2 88 2,6 2,5
Cuiabá 89 1,1 3,4 125
1 4,6 33 1,2 1,3 46 1,4 1,6
Goiânia 201 2,5 4,1 406 3,4 7,1 69 2,6 1,4 121 3,6
2
Brasília 309 3,8 3,2 544 4,6 5,1 121 4,5 1,3 148 4,5 1,3
N= Número de internações.
% = Proporção por faixa etária.
Taxa = Taxa de internação por mil habitantes.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
114
Tabela 25. Distribuição das internações, custo, tempo médio de permanência e taxa de mortalidade hospitalar de adolescentes
por principais tipos de causas externas, segundo faixas etárias. Brasil, 2000
Tipos de Causas Externas
10 a 14 anos 15 a 19 anos
Nº % Taxa(1) Custo(2) TMP(3) TMH(4) Nº % Taxa(1) Custo(2) TMP(3) TMH(4)
Acidente de transporte 8.310 16,5 0,5 503,34 4,7 1,9 12.474 21,3 0,7 643,30 5,5 3,5
Envenenamento acidental 561 1,1 0,0 216,27 3,2 1,1 851 1,5 0,0 200,48 2,9 2,0
Prestação cuidados médicos 28 0,1 0,0 262,45 4,9 3,6 50 0,1 0,0 337,12 5,7 0,0
Complicações tardias 720 1,4 0,0 467,40 5,0 0,4 1.089 1,9 0,1 527,58 5,3 1,1
Quedas acidentais 25.389 50,4 1,5 331,59 3,0 0,2 21.462 36,7 1,2 400,95 3,7 0,7
Queimaduras 909 1,8 0,1 694,26 7,7 1,3 807 1,4 0,0 601,86 6,0 5,0
Fatores naturais/ambientais 3.313 6,6 0,2 299,72 3,3 0,4 3.478 5,9 0,2 406,89 3,6 1,1
Submersão/sufocação 150 0,3 0,0 342,62 4,4 2,7 179 0,3 0,0 463,62 5,2 5,0
Outros acidentes 6.814 13,5 0,4 414,73 4,2 0,7 9.005 15,4 0,5 474,36 4,5 2,4
Seqüelas de causas externas 391 0,8 0,0 518,76 6,0 0,8 532 0,9 0,0 528,26 6,5 1,1
Efeitos adversos drogas/medicam 124 0,2 0,0 164,57 3,1 0,8 171 0,3 0,0 187,13 3,4 1,2
Suicídio 462 0,9 0,0 329,83 3,4 1,9 1.122 1,9 0,1 304,91 3,2 1,7
Homicídios 1.280 2,5 0,1 527,36 5,5 2,7 5.040 8,6 0,3 708,19 6,1 5,0
Intervenções legais
1 0,0 0,0 108,25 2,0 0,0 7 0,0 0,0 542,87 4,4 0,0
Lesões ign acid/intenc 1.907 3,8 0,1 337,20 3,8 0,4 2.193 3,8 0,1 390,23 4,5 1,8
Operações de guerra
2 0,0 0,0 369,81 4,0 0,0 3 0,0 0,0 549,93 4,7 0,0
Total 50.361 100,0 2,9 382,49 3,7 0,7 58.463 100,0 3,3 491,47 4,5 2,1
(1) Taxa de internação por mil habitantes.
(2) Custo médio em Reais.
(3) Tempo médio de permanência em dias.
(4) Taxa de mortalidade hospitalar por cem internações.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
115
Tabela 26. Internações de adolescentes por causas externas específicas, segundo sexo e faixas etárias. Brasil, 2000
Causas Externas
Masculino Feminino
10 a 14 anos 15 a 19 anos 10 a 14 anos 15 a 19 anos
Nº
% Taxa* Nº % Taxa* Nº % Taxa* Nº % Taxa*
Acidente de transporte 6.099 16,2 0,7 9.643 21,2 1,1 2.211 17,5 0,3 2.831 21,9 0,3
Envenenamento acidental 253 0,7 0,0 357 0,8 0,0 308 2,4 0,0 494 3,8 0,1
Prestação cuidados médicos 20 0,1 0,0 26 0,1 0,0
8 0,1 0,0 24 0,2 0,0
Complicações tardias 471 1,2 0,1 709 1,6 0,1 249 2,0 0,0 380 2,9 0,0
Quedas acidentais 19.670 52,2 2,2 17.269 37,9 1,9 5.719 45,2 0,7 4.193 32,4 0,5
Queimaduras 683 1,8 0,1 572 1,3 0,1 226 1,8 0,0 235 1,8 0,0
Fatores naturais/ambientais 2.410 6,4 0,3 2.679 5,9 0,3 903 7,1 0,1 799 6,2 0,1
Submersão/sufocação 105 0,3 0,0 134 0,3 0,0 45 0,4 0,0 45 0,3 0,0
Outros acidentes 5.082 13,5 0,6 7.160 15,7 0,8 1.732 13,7 0,2 1.845 14,2 0,2
Seqüelas de causas externas 262 0,7 0,0 366 0,8 0,0 129 1,0 0,0 166 1,3 0,0
Efeitos adversos drogas/medicam 50 0,1 0,0 60 0,1 0,0 74 0,6 0,0 111 0,9 0,0
Suicídio 225 0,6 0,0 511 1,1 0,1 237 1,9 0,0 611 4,7 0,1
Homicídios 969 2,6 0,1 4.413 9,7 0,5 311 2,5 0,0 627 4,8 0,1
Intervenções legais
1 0,0 0,0 6 0,0 0,0 0 0,0 0,0 1 0,0 0,0
Lesões ign acid/intenc 1.405 3,7 0,2 1.604 3,5 0,2 502 4,0 0,1 589 4,5 0,1
Operações de guerra
2 0,0 0,0 2 0,0 0,0 0 0,0 0,0 1 0,0 0,0
Total 37.707 100,0 4,3 45.511 100,0 5,0 12.654 100,0 1,5 12.952 100,0 1,5
(*) Taxa de internação por mil habitantes.
4
Romeu
Gomes
Maria
Cecília
de Souza
Minayo
Cláudio
Felipe
Ribeiro
da Silva
Violência
contra a mulher
uma questão transnacional
e transcultural das
relações de gênero
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
118
Introdução
Gênero, categoria estruturante
A forma contemporânea de se ampliar o foco da discussão da violência contra a mu-
lher consiste em compreender tal temática como uma das formas de violência de
gênero. O termo gênero tem ligação direta com o feminismo e está vinculado, con-
ceitual e politicamente, com o movimento de mulheres contra a secular opressão
patriarcal que as tem impedido de oferecer à sociedade sua contribuição peculiar.
Gênero diz respeito a relações de poder e à distinção entre atributos culturais atribu
-
ídos a cada um dos sexos e suas peculiaridades biológicas. Para Saffioti (2002), gênero
é o sexo socialmente modelado, ou seja, as características tidas como masculinas e
femininas são ensinadas desde o berço e tomadas como verdadeiras, pela sua repeti
-
ção cultural. Essas características socialmente atribuídas se fundam na hierarquia e
na desigualdade de lugares sexuados (SAFFIOTI; ALMEIDA, 1995).
A violência de gênero abrange a que é praticada por homens contra mulheres, por mu
-
lheres contra homens, entre homens e entre mulheres. Refletir sobre a relação vio-
lência-gênero é importante “para indicar não apenas o envolvimento de mulheres e
homens como vítimas e autores/as, mas também o seu envolvimento como sujeitos que
buscam afirmar, mediante a violência, suas identidades masculinas e femininas” (SUÁ
-
REZ; BANDEIRA, 1999, p. 16). Mesmo considerando que a mulher possa vir a ser agente
de violência na sua relação com o homem, culturalmente, na sociedade brasileira e no
mundo, em geral, ela é a vítima preferencial (SAFFIOTI, 2002; KRUG et al., 2002).
A violência contra a mulher constitui uma questão de saúde pública, além de ser uma
violação explícita dos direitos humanos. Estima-se que esse problema cause mais
mortes às mulheres de 15 a 44 anos que o câncer, a malária, os acidentes de trânsito
e as guerras. Suas várias formas de opressão, de dominação e de crueldade incluem
assassinatos, estupros, abusos físicos, sexuais e emocionais, prostituição forçada, mu
-
tilação genital, violência racial e outras. Os perpetradores costumam ser parceiros,
familiares, conhecidos, estranhos ou agentes do Estado (SCHRAIBER et al., 2002).
Na base de tais situações aqui descritas, estão arraigados modelos culturais (GIFFIN,
1994; HEISE et al., 1994; SCHRAIBER et al., 2002), pois a violência contra a mulher,
vista a partir das relações de gênero, distingue um tipo de dominação, de opressão e
de crueldade nas relações entre homens e mulheres, estruturalmente construído, re
-
produzido na cotidianidade e subjetivamente assumido pelas mulheres, atravessando
classes sociais, raças, etnias e faixas etárias (MINAYO, 1994). Os abusos e precon-
ceitos contra as mulheres se fundam no dualismo hierárquico de origem grega que
privilegia a mente. Essa atribuição ao homem da representação da razão e da lógica
é um padrão cultural milenar. Paralelamente, a representação da mulher acumula
preconceitos contra o corpo e a matéria, pois, o feminino é descrito como o lócus da
corporalidade, da emoção, das coisas efêmeras, cíclicas e a atribuição de cuidados na
esfera privada. Como características do masculino, são citados: conhecimento, razão,
controle, objetividade, estabilidade e atuação na esfera pública (WILSHIRE, 1997).
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119
A visibilidade da violência contra a mulher, entendida como uma expressão da vio-
lência de gênero, deve muito de sua força ao movimento feminista que, junto com
a politização da questão ambiental, constitui o mais importante movimento social
do século XX. A partir da segunda metade desse século, sua estratégia de ação se
centrou na desconstrução das seculares raízes culturais da inferioridade feminina e
do patriarcalismo, nas denúncias das diversas formas de violência, nas tentativas de
modificar as leis que mantinham a dominação masculina e na construção de novas
bases de relação, protagonizada por mudanças de atitudes e de práticas nas relações
interpessoais. A vitimização da mulher no espaço conjugal, por exemplo, foi um dos
maiores alvos da atuação do movimento feminista, que nos últimos 50 anos vem bus
-
cando desnaturalizar os abusos, os maus-tratos e as expressões de opressão. Assim,
problemas que, até então, permaneciam como segredos do âmbito privado – “em briga
de marido e mulher, ninguém mete a colher” – passaram a ter visibilidade social.
A expressão gênero, portanto, tornou-se relevante para se compreender a interação e
a cumplicidade com que se constroem as relações entre homens e mulheres, ambos
marcados por uma cultura machista e patriarcal (GOMES, 2003).
Em resumo, as relações violentas entre homens e mulheres devem ser vistas como
parte das relações sociais em geral, focalizando-se as diferenças culturais atribuídas
aos gêneros masculino e feminino (TAVARES, 2000). Nessa definição, há o reconhe
-
cimento de que, nas relações interpessoais, os homens raramente são agredidos por
membros de sua família. Já as mulheres tanto são vítimas de maus-tratos cometidos
por estranhos como por conhecidos e parentes (PITANGUY, 2003).
1. Violência contra a mulher: realidade transnacional e transcultural
Para definir a violência contra a mulher, usa-se aqui uma definição do Programa para
Tecnologia Apropriada em Saúde (PATH) que resume um conjunto de conceituações
hoje vigentes: “qualquer ato de violência baseada no gênero que resulta, ou que prova
-
velmente resultará em dano físico, sexual, emocional ou sofrimento para as mulheres,
incluindo ameaças, coerções ou privação arbitrária da liberdade, seja na vida pública ou
privada” (PROGRAMA PARA TECNOLOGIA APROPRIADA EM SAÚDE, 2002, p. 1).
O movimento Marcha Mundial das Mulheres (2004), no documento que servirá de
base de discussão do Fórum Social Mundial, mostra, em primeiro lugar, a universa
-
lidade desse tipo de violência no mundo, afirmando que a todo minuto mulheres são
abusadas, humilhadas, agredidas, violadas, espancadas, exploradas, mortas, na maio
-
ria das vezes, por homens que estão bem próximos a elas.
A violência contra mulheres, em maioria, se exprime na esfera privada, embora, mos
-
tram as feministas, o âmbito privado é político também. Por exemplo, manifesta-se no
seio da família com a violação incestuosa, com as mutilações genitais, com o infanticídio,
com a preferência pelo filho homem, com os casamentos forçados. Dentro do casamento,
expressa-se na relação por meio do estupro conjugal, pelas pancadas, pelo controle psico
-
lógico, pelo proxenetismo, pelo crime de honra ou, às vezes, pelo assassinato da esposa.
No domínio público, a violência se manifesta pelo assédio sexual e moral no trabalho,
pelas agressões sexuais, pelo estupro coletivo, pelo tráfico sexual, pelo uso da mulher
na pornografia, pelo proxenetismo organizado, pela escravidão e pelas esterilizações
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I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
120
forçadas, dentre outras. Todas essas expressões, lembra o referido documento, fre-
qüentemente, são toleradas, silenciadas, desculpadas pela dependência das mulheres
em relação aos homens ou por explicações psicologizantes inaceitáveis, tais como: os
homens são incapazes de controlar seus instintos, os estupradores são doentes men
-
tais, as mulheres gostam de homens agressivos.
Mas, a violência contra a mulher também provoca a sua morte, seja por razões conju
-
gais, sexuais ou culturais. Por exemplo, são conhecidos internacionalmente os assas
-
sinatos de recém-nascidas na China e os crimes de honra em Marrocos e na Jordânia.
Mas, na sociedade brasileira os homicídios também ocorrem, como se verá a seguir,
seja pela exacerbação da relação conjugal, seja por outros motivos que as incluem no
âmbito da violência social mais ampla.
Os termos utilizados para caracterizar as várias formas de violência contra a mulher,
no Brasil, encontram-se devidamente tratados na parte introdutória deste livro onde
se definem os conceitos de violência física, sexual, psicológica e negligências. O que se
acrescenta a seguir são exemplos que ocorrem na realidade do País e devem ser vistos
como as formas mais habituais de maus-tratos e abusos que vitimam as mulheres.
Violência Sexual
• Forçar relações sexuais quando a mulher está com alguma doença, colocando sua
saúde em risco.
• Forçar relações sexuais, em geral.
• Estuprar e assediar sexualmente.
• Exibir do desempenho masculino.
• Produzir gestos e atitudes obscenos, no trato com as mulheres.
• Discriminar a mulher por sua opção sexual.
Violência Física
• Agredir deixando marcas como hematomas, cortes, arranhões, manchas e fraturas.
• Quebrar seus objetos, utensílios e móveis.
• Rasgar suas roupas.
• Esconder ou rasgar seus pertences e documentos.
• Trancar a mulher em casa.
Violência Psicológica:
• Humilhar e ameaçar, sobretudo diante de filhos e filhas.
• Impedir de trabalhar fora, de ter sua liberdade financeira e de sair.
• Deixar o cuidado e a responsabilidade do cuidado e da educação dos filhos e das
filhas só para a mulher.
• Ameaçar de espancamento e de morte.
• Privar de afeto, de assistência e de cuidados quando a mulher está doente ou grávida.
• Ignorar e criticar por meio de ironias e piadas.
• Ofender e menosprezar a seu corpo.
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• Insinuar que tem amante para demonstrar desprezo.
• Ofender a moral de sua família.
• Desrespeitar seu trabalho de cuidado com a família ou fora de casa.
• Criticar de forma despectiva e permanentemente sua atuação como mãe e mulher.
• Usar linguagem ofensiva.
Violência social
• Oferecer menor salário que ao homem, para o mesmo trabalho.
• Discriminar por atributos de gênero ou por aparência.
• Assediar sexualmente.
• Exigir atestado de laqueadura ou negativo de gravidez para emprego.
• Promover e explorar a prostituição e o turismo sexual de meninas e de adultas.
2. Mortes violentas de mulheres no Brasil
A violência com desfecho fatal cometida contra as mulheres, em nível mundial, tem apre-
sentado menor impacto quando comparada com a que vitimiza o sexo masculino. Em
2000, no mundo inteiro, cinco milhões de pessoas morreram por causas externas, sendo
que a mortalidade masculina foi duas vezes mais alta do que a feminina. Entretanto, em
algumas regiões, as taxas de mortes femininas por suicídio e queimaduras são mais ele
-
vadas do que as mortes masculinas. Na China, por exemplo, as taxas de suicídio feminino
chegam a ser duas vezes maior do que as do masculino (SOUZA et al., 2003).
Como se pode ver no gráfico 1, no Brasil, comparando as taxas de mortalidade por causas
externas por gênero, as masculinas são superiores e crescem numa velocidade muito
maior. Em 1991, as taxas masculinas eram de 113,83 por cem mil e, em 2000, 118,94 por
cem mil. Já as que se referem às mulheres, no mesmo período, passaram de 22,78 para
21,81 por cem mil mulheres, respectivamente.
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MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
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Tabela 1. Taxas de mortalidade feminina por causas externas especìficas. Brasil, 1991 a 2000
Causa externa 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Acidente Transporte 8,42 7,75 8,03 8,45 9,05 9,59 8,94 7,72 7,22 6,60
Afogamento 2,06 2,16 2,23 2,27 2,31 2,49 2,12 2,02 1,84 1,83
Demais causas 2,79 2,38 2,72 2,53 2,46 4,46 4,14 3,57 3,99 3,46
Homicídio 3,67 3,19 3,42 3,64 4,21 4,62 4,43 4,27 4,26 4,34
Lesões ignoradas 2,21 2,47 2,83 2,63 2,16 2,28 1,98 2,69 2,24 2,53
Queda 2,03 1,97 1,93 1,97 2,06 1,30 1,34 1,64 1,54 1,46
Suicídio 1,61 1,57 1,55 1,67 1,78 1,77 1,76 1,78 1,48 1,60
Total 22,78 21,48 22,72 23,17 24,04 26,50 24,70 23,68 22,56 21,81
Fonte: SIM/Datasus
Apesar de serem muito menos elevadas, as taxas de mortalidade feminina no período de
1990 a 2000, na faixa dos 15 a 24 anos, tiveram um crescimento relativo um pouco maior
do que as masculinas. Em 1990, cerca de 60% dos óbitos masculinos ocorridos nessa fai
-
xa etária se relacionavam às causas violentas e, em 2000, passaram a representar 70%,
havendo um incremento de 15%. Já no conjunto de óbitos femininos nessa mesma faixa
etária, as causas violentas passaram de 28,9% para 33,5%, significando um aumento rela
-
tivo de 16% (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2002).
Na tabela 1, pode-se verificar que as taxas de mortalidade feminina por causas
externas oscilaram ao longo da década, sendo 22,78 em 1991, elevando-se para 26,50
em 1996 e chegando a 21,81 em 2000. Quando se analisam as violências por causas
específicas, tomando-se como referência o início e término da década, observa-se que
apesar de os acidentes de transporte continuarem sendo a principal causa violenta de
óbitos de mulheres, essa forma de vitimização veio perdendo força para os homicídios
que aumentaram no período.
Gráfico 1
Taxas de mortalidade
por causas externas
segundo gênero.
Brasil, 1991 a 2000
Fonte: SIM/Datasus
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Comparando-se os dados por capitais brasileiras, constata-se que, durante o período,
a mortalidade feminina por causas externas foi bem desigual. Os homicídios apresen
-
taram as maiores taxas em 1991 em Boa Vista, Rio Branco e Recife, com 12,03, 9,05 e
8,92 por cem mil mulheres, respectivamente. Já em 2000, Boa Vista continuou a ter
o primeiro lugar nas taxas de homicídios cometidos contra mulheres, 10,97; segui
-
ram-se Porto Velho e Recife, ambas capitais com taxa de 10,12 por cem mil. Em 1991,
Florianópolis era a capital com menor taxa de homicídio feminino (0,76) e, em 2000,
esse lugar passou a ser ocupado por Natal com taxa de 0,26 por cem mil.
Em geral, os homens morrem mais por causas externas do que as mulheres. No entan
-
to, dependendo da faixa etária e da causa específica, podem ser constadas especifici
-
dades entre os gêneros, apontando uma maior vitimização feminina em determina
-
dos casos. A tabela 2 ilustra essas especificidades, ocorridas no ano de 2000.
Os dados dessa tabela apontam que: (a) os homicídios representam a primeira causa
externa de mortes masculinas e a segunda causa externa de mortes femininas; (b) os
homens morreram por acidentes de transportes quatro vezes mais do que as mulheres;
(c) os acidentes de transportes foram a principal causa externa de mortes femininas;
(d) tanto os homicídios masculinos quanto os femininos aumentaram do início para
o final da década; (e) os suicídios e os acidentes de transporte tiveram mais peso nos
óbitos femininos do que nos masculinos em todas as faixas etárias, exceto nos grupos
de 0 a 4 e de 60 ou mais anos; (f) os homicídios tiveram maior importância para os ho
-
mens em todas as faixas, exceto na de 0 a 4 anos; (g) o afogamento é mais importante
para os homens do que para as mulheres nas faixas etárias de 0 a 4 e de 5 a 14 anos.
Fonte: SIM/Datasus
Tabela 2. Mortalidade proporcional por causas externas especìficas segundo faixas etárias e
gênero. Brasil, 2000
Causa Externa
0-4a 5-14a 15-29a 30-44a 45-59a 60+a
M F M F M F M F M F M F
Acidente de
transporte
20,9 18,6 34,2 40,7 19,4 33,1 26,2 32,9 30,5 34,8 29,8 23,0
Afogamento 40,8 39,1 25,0 21,3 5,1 4,8 4,8 3,7 5,1 4,1 4,9 4,9
Demais causas 18,1 21,5 14,7 13,5 6,5 8,8 9,0 11,2 12,0 17,7 18,3 25,8
Homicídio 5,0 5,5 13,9 12,2 56,1 33,7 41,8 30,0 27,9 17,0 13,4 4,3
Lesões ignoradas 11,3 11,9 7,7 7,4 8,0 8,7 9,5 10,6 11,3 11,8 12,7 15,9
Queda 3,8 3,4 3,4 2,5 1,0 0,8 2,6 1,2 4,6 3,3 11,6 22,0
Suicídio 0,0 0,0 1,2 2,5 3,9 10,1 6,1 10,4 8,6 11,2 9,2 4,0
Total 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Comparados por faixa etária, em 2000, a proporção de homicídios masculinos no con-
junto da mortalidade por acidentes e violências era de 5,0% na faixa de 0 a 4 anos de
idade e seu maior percentual no grupo de 15 a 29 anos de idade (56,1%). Já os femininos,
dentro dos mesmos parâmetros, corresponderam a 5,5% e 33,7%. Tanto em 1991 quanto
em 2000, mais meninas de 0 a 4 anos de idade foram assassinadas do que meninos dessa
faixa etária, numa proporção de 4,9% para 4,5% e 5,5% para 5,0%, respectivamente.
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MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
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Razão de dependência é a proporção de pessoas que vivem em famílias nas quais a razão entre
os inativos (membros com idade de até 14 anos e de 65 anos ou mais) e os ativos (membros com
idade entre 15 e 64 anos) é maior que 75%.
Nas relações entre autoria de homicídios e vítimas, também as diferenças de gêneros se
destacam. Dados de 1995 e 1996 apontam que, nos homicídios masculinos, o percentual
dos que demonstravam uma relação de afinidade entre vítima e acusado como agressor
foi de 35,60% e 39,34%, respectivamente. Já em relação aos assassinatos de mulheres
esse percentual foi bem superior, com 66,04% e 72,28%, respectivamente, durante o
mesmo período (BARSTED, 1998).
Durante a década, em algumas capitais, os assassinatos de mulheres tiveram um sen
-
sível crescimento. As três que mais destacaram por esse tipo de crime foram Boa Vis
-
ta, Cuiabá e Palmas, com elevação de 178,8%, 128,3% e 65,6%, respectivamente.
Em algumas capitais brasileiras o assassinato foi a primeira causa violenta de morte
de mulheres. É o caso, em 2000, de Recife, onde os homicídios atingiram a taxa de
10,12 por cem mil mulheres; de São Paulo, 7,64 por cem mil; São Luís, 3,45 por cem
mil e Salvador, 2,09 por cem mil.
Identificam-se correlações positivas entre as taxas de mortalidade feminina por cau
-
sas externas e indicadores socioeconômicos relacionados à alfabetização (R=0,38),
renda (R=0,41) e pobreza (R=0,47), com significância de 0,05. Esses achados mere
-
cem uma reflexão. Primeiramente, chama atenção o fato das correlações encontradas
serem fracas. Além disso, cabe observar que os dados se referem a capitais. Talvez
por isso, nesses espaços, onde o índice de alfabetização é mais ou menos homogêneo
e costuma ser elevado, tenha sido encontrada a mais fraca correlação dessa variá
-
vel com a mortalidade feminina. Por outro lado, no caso brasileiro, as capitais que
apresentam maior dinamismo econômico seriam também aquelas em que se observa
maior desigualdade econômica, ou seja, concentram pessoas com renda mais elevada
ao mesmo tempo em que são pólos atrativos para uma população carente que aí busca
condições de sobrevivência. Essa seria uma hipótese para explicar as correlações ob
-
servadas entre maiores renda e pobreza e taxas de mortalidade feminina por causas
externas mais elevadas.
Já no que se refere ao indicador razão de dependência
4
(R= -0,41), observou-se uma
correlação negativa, ou seja, quanto menor a razão de dependência maior a taxa de
mortalidade. Em outras palavras, as taxas de mortalidade feminina por causas ex
-
ternas são maiores quanto menor for o grupo de pessoas inativas (crianças e idosos).
Nesses dados sobre as capitais brasileiras, o que pode estar ocorrendo é que a vio
-
lência fatal sobre as mulheres seria maior onde as unidades familiares fossem, em
média, menores, o que é uma característica das grandes metrópoles do País.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
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4. Extensão e conseqüência da violência para a vida e a saúde das
mulheres
Os maus-tratos e abusos cometidos contra as mulheres brasileiras apresentam uma
extensão significativa. Pesquisa (FUNDAÇÃO PERSEU ABRAMO, 2004), realizada
com 2.502 mulheres em 187 municípios de 24 estados das cinco macrorregiões brasi
-
leiras, apontou que uma em cada cinco mulheres brasileiras (19%) declarou esponta
-
neamente que sofreu violência por parte de algum homem. Quando incentivadas para
citarem algum tipo de agressão, 43% informaram que foram agredidas por homens.
Outro dado significativo do estudo ressalta que um terço das mulheres (33%) admite
já ter sido vítima, em algum momento de sua vida. No conjunto das entrevistadas,
11% declararam ter sofrido espancamento com cortes, marcas ou fraturas e 8% foram
ameaçadas por armas de fogo. A partir dos dados, a pesquisa fez uma projeção da taxa
de espancamento (11%) para o universo investigado (61,5 milhões), indicando que
pelo menos 6,8 milhões de mulheres foram espancadas.
O marido ou parceiro foi o agressor freqüentemente apontado numa variação de 53%
e 70% das ocorrências em qualquer modalidade de violência pesquisada, excetuan
-
do-se o assédio. Constatou-se, também, que as mulheres raramente fazem denúncias
públicas e, em quase todos os casos de violência, mais de 50% não procuram ajuda.
Outra faceta do problema é apontada pelo estudo de Leal & Leal (2002). Trata-se do
tráfico de mulheres – adultas, adolescente e crianças – para fins de exploração sexual
comercial. Esse estudo demonstrou que há uma associação entre os abusos sofridos
anteriormente tanto no interior da família quanto fora dela e a opressão do tráfico.
Num conjunto de 219 de casos notificados e estudados, 98 mulheres tinham idade
especificada e 121 eram apenas citadas como mulheres e adolescentes. Das que pos
-
suíam idade declarada, 53% eram adultas e 47%, adolescentes. No comércio de tráfico,
os homens aparecem como os principais aliciadores e recrutadores. As autoras cha
-
mam a atenção para o fato de que, apesar do tráfico de mulheres ser um fenômeno em
expansão no País, pouco se saber sobre o número de vítimas envolvidas e a dinâmica
das redes que o mantém.
Especificamente em relação à exploração sexual de crianças e adolescentes, a exis
-
tência de meninas prostituídas no País, com diferentes características regionais, tam
-
bém se desponta como uma das formas mais perversas da violência cometida contra
a mulher. Tal exploração se ancora “na comercialização do corpo como coerção ou
escravidão ou para atender às necessidades básicas de sobrevivência” (GOMES et al.,
1999, p. 171), revelando, dentre outros níveis de dominação, os de ordem adultocêntri
-
ca, masculina e econômica.
A maior consciência de seus direitos e o aprimoramento dos registros vêm fazendo
com que a violência cometida contra a mulher adquira maior visibilidade na socieda
-
de brasileira. Destacam-se, por exemplo, estudos de ocorrências registradas nas Dele
-
gacias Especializadas de Natal, Fortaleza, Salvador e João Pessoa, no período de 1987
a 1997 (AMARAL, 2002): as denúncias que, em 1990, foram 12.951, em 1997, chegaram
a 22.585, observando-se uma importante elevação no processo de notificações.
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126
Como em todos os estudos brasileiros sobre o tema, os resultados do trabalho de Amaral
(2002) revelam um quadro típico de violência intrafamiliar com as seguintes característi
-
cas: a maioria das vítimas com idade entre 15 e 45 anos; possuindo algum vínculo afetivo
com o agressor; sem renda própria; com baixo grau de instrução (Ensino Fundamental
incompleto) e morando em bairros periféricos daquelas capitais. O estudo concluiu que
do total de registros de maus-tratos físicos, cujos agressores são maridos ou companhei
-
ros, poucos tiveram encaminhamento jurídico, indicando que a sociedade ainda não in
-
ternalizou esse tipo de violência como passível de penalidade (AMARAL, 2002).
Junto à conclusão desse estudo, não pode ser desconsiderado o fato de que o não encami
-
nhamento jurídico também revela que, em alguns casos, as mulheres não desejam pena
-
lizar os seus maridos ou companheiros com medo de que sejam presos. Em outros casos,
com base em Muniz (1996), observam-se que as solicitações feitas às DEAMs demandam
soluções distintas das que são oferecidas pelo uso da lógica do mundo jurídico formal. A
autora citada, em seu estudo realizado em DEAMs do Rio de Janeiro, observa que nes
-
sas delegacias são comuns os mecanismos de resolução de conflitos com uma dinâmica
flexível, reversível e extremamente seletiva. Nesse sentido, em momentos, a autoridade
policial exerce um papel de mediação para se encontrar um tipo de resolução demandado
pela clientela dessas delegacias. Nesse cenário, observa-se que
na maior parte dos casos atendidos os litigantes encontram-se enredados em densas vin-
culações, isto é, em relações múltiplas onde a continuidade dessas mesmas relações, sejam
elas estruturalmente conflituosas ou harmônicas, se impõe como um valor que parece ultra
-
passar as razões imediatas da denúncia” (MUNIZ, 1996, p. 151).
Estudos do ISER (2003), tendo como campo empírico Delegacias Distritais e Delega-
cias Especiais de Atendimento a Mulher do Rio de Janeiro (DEAMs), mostraram que
as denúncias cresceram 68,1% no período de 1991 a 1999. Essa pesquisa assinalou um
aumento de notificações de ameaças, estupros e lesões corporais dolosas, da ordem
de 256,6%, 65,0% e 35,0%, respectivamente. É claro que está ocorrendo expressiva
mudança no comportamento das mulheres vítimas e da sociedade, trazendo a público
um problema antes tratado como do âmbito privado.
Especificamente em relação à violência sexual, a Secretaria de Segurança do Estado do
Rio de Janeiro apresenta um diagnóstico preliminar (RIO DE JANEIRO (Governo), 2004),
baseado em registros das delegacias brasileiras. Nesse documento, são registrados limites
atribuídos ao fato de as estatísticas nacionais sobre o assunto serem pouco detalhadas e
ao fato de os crimes sexuais serem particularmente subnotificados. O referido diagnós
-
tico revela que, entre os anos 1999 e 2000, 54.176 pessoas foram vítimas de estupro e de
atentado violento ao pudor. Dentre esses dados, destacam-se 30.003 estupros notificados
por mulheres. As taxas de estupro foram de 9,22 por cem mil habitantes e 8,78 por cem
mil, nos anos de 1999 e 2000, respectivamente. As de atentado violento ao pudor, no
mesmo período, corresponderam a 6,76 por cem mil e 7,13 por cem mil nos mesmos anos
estudados. As vítimas de estupros são mulheres de todas idades, enquanto as de atentado
violento ao pudor são, predominantemente, crianças e adolescentes.
Em relação ao Estado do Rio de Janeiro, o diagnóstico em questão apresenta uma série
histórica de registros relativos a estupro e atentado ao pudor, permitindo uma análise
mais aprofundada do que no caso nacional. Especificamente no que se refere a registros
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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de estupro, predominantemente cometido contra mulheres, as notificações cresceram
de 1991 (com 886 registros) até 1999 (com 1.571 registros) e tiveram uma leve queda até
2001 (com 1.364 registros). No caso dos atentados violentos ao pudor, o total de vítimas
em 1991 foi de 473, passando para 1.770 em 2001. O percentual de mulheres vítimas des
-
se atentado foi crescendo ao longo do período, passando de 21,4% em 1991 para 75,3%
em 2001 no conjunto das vítimas (RIO DE JANEIRO (Governo), 2004).
O crescimento dos registros de estupros e atentados violentos contra o pudor não significa
necessariamente um aumento de casos ocorridos no Estado do Rio de Janeiro. Como o
próprio diagnóstico (RIO DE JANEIRO (Governo), 2004) menciona, o aumento das noti
-
ficações desses crimes se explicam, em parte, pela melhoria no registro de informações,
sobretudo nas Delegacias Especializadas de Atendimento a Mulher (DEAMs). Mesmo
levando em conta tal observação, não se pode desconsiderar que o aumento de registros
também pode ser traduzido pela melhor visibilidade desses crimes no âmbito social.
Quando se levam em consideração os tipos de violências por gênero das vítimas, encon
-
tram-se diferenças significativas. Os dados da Polícia Civil do Estado do Rio de Janeiro para
o ano de 1999 revelam que, dos homicídios dolosos, 81,1% eram homens, 8,4% mulheres e
em 10,5% não havia informação do sexo. Em relação às queixas por lesões dolosas, 59,3%
eram de mulheres, 35,7%, de homens e em 5,0% dos casos não havia informação (INSTI
-
TUTO SUPERIOR DE ESTUDOS RELIGIOSOS, 2003). Esses dados indicam que os homens
são mais atingidos pela violência fatal em geral cometida pelos próprios homens e as mu
-
lheres são as maiores vítimas de lesões, abusos e maus-tratos, perpetrados por homens.
Estudos de Schraiber et al (2002), tomando como base um serviço de atenção primária
em São Paulo, é bastante revelador do que se pode detectar nessas unidades. Os autores
assinalaram 34,1% de lesões e queixas de violência física e de 36,6% quando essas são
somadas à violência sexual no âmbito familiar por parte das usuárias. Parcela conside
-
rável das vítimas (21,3%) eram mulheres grávidas. A maioria dos abusos é cometida por
parceiros, ex-parceiros e outros familiares. Os autores observam que a violência de que
se queixam as mulheres costuma se apresentar de forma severa e repetitiva, atingindo
sua face, seu pescoço e seus braços, principalmente. O mesmo estudo revela que uma em
cinco mulheres admitiu ter medo de alguém próximo a ela e uma em três delas viviam
em situação endêmica de violência interfamiliar. Segundo a pesquisa, porém, apenas
55% das que sofreram agressões físicas reconheceram tais abusos como violência, o que
revela, em si, ainda um longo caminho a percorrer na consciência de seus direitos.
Os dados de internações do Datasus que utilizam a classificação da CID, lesões e en
-
venenamento por gênero, revelam, ao contrário do quadro de denúncias aos órgãos de
segurança pública, uma diminuição das lesões e traumas associados à violência, entre
1995 a 2000. Ao contrário, as internações masculinas por essas causas chegam a ser
mais do que o dobro das femininas. As taxas de internação por acidentes e violências
eram de 6,48 por mil, para homens e 3,01 para mulheres. Em 2000, ambas caíram
para 5,80 e 2,42, respectivamente. O decréscimo foi de 10,4% e de 19,6%, apontando
para uma diminuição maior das internações femininas.
Levando-se em conta as taxas de internação por todas as causas por um maior perío
-
do de análise que vai de 1984 a 2000, verifica-se o aumento das taxas por acidentes e
violências (18,9%). As taxas de internação para mil habitantes passaram de 3,4 em 1984
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MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
128
para 4,1 internações em 2000. Ressalta-se ainda que o início dos anos 90 concentrou as
taxas mais elevadas de todo o período analisado (MINAYO et al, 2003, 110).
Análises de Minayo et al. (2003) ressaltam que, em 2000, no Brasil: (a) os homens in
-
ternaram mais do que as mulheres, representando cerca de 70% do total; (b) a capital
que apresentou a maior taxa é Belém (6,7 internações por mil habitantes) e a menor,
Natal (2 internações por mil habitantes); (c) nas faixas etárias acima de 60 anos, hou
-
ve maior número de internações femininas do que masculinas, com as proporções
de 7,2% e 6,2%, respectivamente; (d) as hospitalizações concentraram-se nas faixas
etárias de até 29 anos, diminuindo até a faixa de 59 anos e voltando a crescer no grupo
de 60 anos ou mais; (e) dentre as principais causas de internação do grupo das lesões
e envenenamentos, os traumatismos representaram 83,2% do total.
As informações sobre hospitalizações, no entanto, não dão conta do mal profundo que
os abusos e maus-tratos causam à saúde das mulheres. As conseqüências, sejam quais
forem as circunstâncias e formas de violência sofridas, em primeiro lugar, manifestam-
se em forma de vergonha e culpabilidade. Vergonha do que sofreram, como invasão de
sua intimidade, negação de seu livre arbítrio e de sua integridade. Culpabilidade, por
constatar que nunca foram capazes de resistir suficientemente. As marcas desse sofri
-
mento moral aparecem logo no corpo, na saúde, trazendo seqüelas não só físicas, mas
também evidenciando vários tipos de associação, somatização e prejuízo mental. Uma
delas é a persistência de dores que se cronificam sem diagnóstico de lesões, como mos
-
tra a pesquisa de Almeida (2001). Esse estudo mostrou que mais de 90,1% de mulheres
com dores crônicas, atendidas por um centro específico para a atenção a esse problema
no Hospital Pedro Ernesto da Universidade do Estado do Rio de Janeiro/RJ, sofreram
ou ainda sofriam violência física intrafamiliar e 46,2% delas tinham sido ou ainda eram
vítimas de violência sexual. Os médicos que as atendem nunca haviam se atentado
para os estragos da violência sobre a saúde. Também Minayo et al (2003a) e Cavalcante
e Minayo (2004) observaram, num estudo qualitativo que usou a técnica de autópsia
psicossocial, uma sinergia muito elevada entre violência contra a mulher e tentativas e
ideação suicida. Mas, os problemas são ainda mais vastos: atingem-nas emocionalmen
-
te por meio da perda de auto-estima, provocando depressão, fobias, pesadelos, crises de
angústia, psicoses, medo de relações sexuais, dentre outros. Heise et al (1994) ressalta,
por meio de comparações internacionais, que cerca de 35% das queixas das mulheres
aos serviços de saúde estão associadas a algum tipo de violência.
5. Violência estrutural e desigualdade racial e social
No que concerne à violência estrutural, verifica-se que, em algumas situações, as mulhe-
res são mais atingidas do que os homens. Os dados do IBGE (2002a) revelam que, apesar
das mulheres serem a maioria no País, terem uma escolaridade maior do que a dos ho
-
mens, assumirem cada vez mais a liderança das famílias e desempenharem papéis im
-
portantes na sociedade brasileira, sua renda continua sendo menor do que a masculina.
Embora, ao longo da década, essa desigualdade tenha diminuído, seu rendimento ainda é
menor: em 1991, equivalia a 63,1% e, em 2000, a 71,5% do que os homens recebiam.
As mulheres, além de receberem menos do que os homens, também exercem dupla
jornada, acumulando tarefas domésticas. Segundo IBGE (2002b), a parcela feminina
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que trabalhava só em afazeres domésticos correspondia, em 1992, a 90% do conjunto
de mulheres ocupadas, passando para 93,6% em 2000. Já entre os homens que traba
-
lhavam, esse percentual subiu de 35,8% para 51,2%, em 1992 e 1999, respectivamente.
Os dados revelam tanto diferenças quanto desigualdades entre homens e mulheres.
Estudo sobre a produção bibliográfica brasileira no campo da Saúde revela que, na
década de 90, a violência contra a mulher passou a ser explicada, majoritariamente, a
partir da perspectiva de gênero, como parte das relações de dominação e de desigual
-
dades entre elas e os homens (GOMES, 2003).
Embora constituam uma cultura socialmente generalizada, as desigualdades de gênero
assumem tonalidades diferenciadas quando relacionadas à classe, etnia e raça, eviden
-
ciando uma dramaticidade específica, quando são analisadas a partir das variáveis assi
-
naladas (BARSTED, 2004). No entanto, nem sempre se consegue apoiar essa discussão
a partir de informações precisas. Oliveira (2003) chama atenção para a dificuldade de
se dimensionar a magnitude da violência contra a mulher, no Brasil, a partir da pers
-
pectiva racial. A autora observa que não há “dados que possibilitem traçar um quadro
sobre a violência específica contra as mulheres negras” (OLIVEIRA, 2003, p. 180).
No entanto, quando se situam as desigualdades como produto de fatores estruturais,
é possível constatar diferenças significativas na combinação das variáveis raça e gê
-
nero. O estudo de Henriques (2001) evidencia com clareza tais diferenças, baseando
suas análises em Pesquisas Nacionais de Amostras Domiciliares (Pnad) do IBGE, rea
-
lizadas nos anos 90. Em tais inquéritos, o quesito cor escolhido pelo entrevistado osci
-
la entre as opções “branca”, “preta”, “amarela”, “parda” e “indígena”. Henriques (2001)
considera como população negra ou afro-brasileira a que declara “cor parda e preta”.
Independentemente de sexo, nesse estudo, observa-se uma composição da pobreza
que aponta para exclusão racial. “Os negros em 1999 representavam 45% da popu
-
lação brasileira, mas correspondem a 64% da população pobre e 69% da população
indigente. Os brancos, por sua vez, são 54% da população total, mas somente 36% dos
pobres e 31% dos indigentes” (HENRIQUES, 2001, p. 9).
A partir do estudo que privilegiou a desigualdade como a categoria central, o autor
conclui que: (a) há uma imensa desigualdade de oportunidades que penaliza a popu
-
lação negra, fazendo que a pobreza não esteja “democraticamente” distribuída entre
as raças; (b) os brancos são mais ricos e desiguais em oportunidades e (c) os negros
são mais igualmente pobres.
Henriques (2001) chama atenção também para o fato de estar havendo um “embran
-
quecimento da riqueza nacional”: no conjunto dos 10% mais pobres do País, 70% são
negros, enquanto que, nos 10% mais ricos, somente 15% são negros. As desigualdades
entre brancos e negros também podem ser observadas na escolaridade média da po
-
pulação adulta. Os dados relativos aos anos de estudo, em 1999, apontam para: (a) um
diferencial entre brancos e negros de 2,3 anos; (b) uma taxa maior de analfabetismo
em negros com mais de 15 anos, com 19,8% contra 8,3% dos brancos com a mesma
faixa etária; (c) um maior percentual de analfabetos funcionais de negros com menos
de quatro anos de estudo (46,9%) em relação aos brancos na mesma situação (26,4%);
(d) uma diferença significativa entre negros e brancos no conjunto dos adultos que
não completaram o Ensino Fundamental, 7,3% contra 57,4%.
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MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
130
Combinando-se a análise das desigualdades raciais com as variáveis gênero e anos
de estudo, pode ser observado seu impacto na participação do mercado de trabalho.
No período de 1992 a 1999, as diferenças entre as mulheres se acirraram, penalizando
mais as negras, enquanto as diferenças entre homens apontaram, no mesmo período,
vantagens relativas dos negros.
Apesar de tanto as mulheres brancas quanto as negras terem aumentado suas taxas de
participação no mercado de trabalho, entre 1992 e 1999, a melhoria relativa das brancas é
significativamente superior a das negras. Já entre os homens, a taxa de participação dos
homens negros cresceu mais que a dos brancos em toda a série. A desagregação por raça
revela que, nos anos 90, há uma ampliação das diferenças entre as mulheres, penalizando
as negras, e uma redução dessas diferenças entre os homens (HENRIQUES, 2001).
A violência presente nas relações de gênero traz perdas para o ser masculino, uma vez
que o gênero, enquanto construção histórico-social, tanto pode ser considerado como
fator estruturante das relações entre homens e mulheres, quanto pode ser visto como
um fator determinante do adoecer e da morte da população masculina e feminina. O
padrão da masculinidade vigente tende a contribuir para que os homens adotem com
-
portamentos de risco, transformando-se nas principais vítimas da mortalidade por cau-
sas externas. Esse é o mesmo modelo que impera na dominação sobre as mulheres e se
expressa nos atos violentos físicos e simbólicos cometidos contra elas (REDES HUMA
-
NIZADAS DE ATENDIMENTO ÀS MULHERES AGREDIDAS SEXUALMENTE, 2003).
A construção da masculinidade como fator da violência prejudica tanto a mulher
quanto os homens, como mostra o documento Violência Intrafamiliar: Orientação
para a Prática em Serviço (BRASIL, 2002), chamando a atenção para a necessidade de
se rever o mito de que a mulher é o único ser prejudicado pela cultura machista. As
idéias de Bourdieu (1999) podem ser utilizadas para melhor explicar essa afirmação,
uma vez que tal autor observa que, no cenário da dominação masculina, as vítimas
não são apenas as mulheres. Nele, os homens também estão aprisionados, sem que se
percebam como vítimas da representação dominante. Assim, o que é tido como um
privilégio masculino também pode ser uma cilada, fazendo com que o ser masculino,
em tensão e contensão permanentes, seja a todo o momento testado em situações em
que virilidade e violência se mesclam num espaço que está “fora de todas as ternuras e
de todos os enternecimentos desvirilizantes do amor” (BOURDIEU, 1999, p. 66).
6. Prevenção da violência contra a mulher e papel da área de saúde
No final dos anos 70 e início dos 80, no Brasil, a problemática da violência contra a mu
-
lher, trazida a público e politizada pelo movimento feminista ganhou expressividade.
Uma das conquistas dos grupos de militância dessa causa foi a criação de serviços
como das Delegacias Especializadas no Atendimento às Mulheres (DEAMs), as casas-
abrigo e os centros de referência multiprofissionais que têm enfocado, principalmen
-
te, a violência física e sexual cometidas por parceiros, ex-parceiros e companheiros.
Especificamente em relação às DEAMs, tidas como experiência inédita em todo mun-
do, essas delegacias podem ser consideradas como “um passo importante na direção
do reconhecimento público da violência doméstica presente na sociedade brasileira.
Elas vêm contribuindo, decisivamente, par a explicitação e ordenação de uma deman
-
da que antes encontrava-se dispersa e oculta” (MUNIZ, 1996, p. 133).
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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O movimento feminista também trouxe influências para o campo da Saúde. Uma de
suas repercussões nesse campo foi a criação do Programa de Atenção Integral à Saúde
da Mulher (Paism) em 1983, concebido como um “modelo assistencial capaz de atender
às necessidades globais da saúde feminina” (CAVALCANTI, 2004, p. 48). Segundo Costa
(2001), o Paism, que na representação desse movimento seria um programa feito por mu
-
lheres e para mulheres, ficou restrito ao planejamento familiar. No entanto, em alguns
locais do País, os princípios desse programa ensejaram a ampliação desse foco de abran
-
gência. No Município do Rio de Janeiro/RJ, por exemplo, a violência sexual tornou-se um
dos seus temas centrais e, por conta disso, serviços de referência na atenção às mulheres
vítimas de violência foram implantados, possibilitando a capacitação de profissionais, a
produção de materiais educativos e a realização de eventos voltados para a intervenção e
a prevenção frente à violência cometida contra a mulher (CAVALCANTI, 2004).
O que Suárez e Bandeira (2002) observam a respeito das DEAMs pode ser aplicado
a todos os outros serviços, embora apresentem imperfeições, expressam um espaço
público para os discursos acerca dos direitos das mulheres e de seu tratamento eqüi
-
tativo, no caso de denúncias das diversas situações de violência.
No caso da saúde, todas as atividades que vêm sendo desenvolvidas levam em conta al
-
gumas premissas: (1) existem, internacionalmente, definições e medidas que já se tor
-
naram consensos em convenções e acordos mundiais: elas devem constituir-se em pa
-
râmetro das intervenções a favor das mulheres; (2) o País é atravessado por uma ampla
diversidade cultural e isso, em princípio, exige a adequação cultural das medidas a serem
adotadas; (3) as ações específicas da área só conseguirão alcançar êxito se forem plane
-
jadas e executadas a partir de uma articulação intersetorial e, sobretudo, com a estreita
colaboração de instituições civis voltadas para a defesa dos direitos das mulheres.
A experiência mostra que alguns princípios podem guiar o encaminhamento de solu
-
ções para os problemas de maus-tratos e para a promoção dos direitos das mulheres.
O Ministério da Saúde, por meio do documento Violência Intrafamiliar: Orientação
para a Prática em Serviço (BRASIL, 2002), propõe medidas evidenciadas como efica
-
zes por todos e todas que vêm convergindo na filosofia de trabalho, no diagnóstico dos
problemas e na construção de propostas de encaminhamento:
• promover a organização de grupos de mulheres com a finalidade de trabalhar as
questões de gênero, poder, violência, fortalecimento da autonomia e formas alter
-
nativas de resolução de conflitos;
• facilitar o acesso a uma rede de apoio social (trabalho, moradia, etc.), buscando
incluir a mulher e elevar sua condição de cidadania;
• promover grupos de homens com a finalidade de propiciar a discussão sobre a vio
-
lência, relações de gênero, fortalecimento da auto-estima e formas alternativas de
resolução de conflitos (BRASIL, 2002, p. 54).
Sabe-se que grande parte das ações citadas no documento do Ministério da Saúde pressu
-
põe capacitação dos profissionais de saúde, a partir de três princípios fundamentais: (a)
mudança de atitudes, vencendo preconceitos em relação à naturalização da violência de
gênero (Paula, 1995); (b) busca de formas eficazes de diagnosticar a ocorrência da violên
-
cia (Bergamo, 1998): e (c) não-redução da atenção ao trato das lesões e traumas, atitude
corrente dentro da ótica biomédica (CORRÊA, 2000; SCHRAIBER; D’OLIVEIRA, 1999).
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
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MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
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Para atingir os objetivos de superação da violência de gênero e em particular contra
as mulheres, é preciso que os profissionais de saúde, em suas atividades cotidianas
de atendimento, desenvolvam técnicas de abordagem que ultrapassem o cuidado com
as lesões: (a) aprendam a fazer perguntas e a dar resposta a tal situação; (b) estejam
preparados para ajudar as vítimas de violência com tratamento e referência adequa
-
dos e (c) desenvolvam ações de encaminhamento, buscando eficácia dos tratamentos,
em conjunto com outros setores (PROGRAMA PARA TECNOLOGIA APROPRIADA
EM SAÚDE, 2002).
É fundamental assinalar que o enfrentamento da violência de gênero não pode pres
-
cindir, no setor Saúde, da prevenção primária que costuma ser obscurecida pela im
-
portância de diversos programas que, compreensivelmente, procuram lidar com as
conseqüências imediatas e inúmeras da violência (KRUG et al, 2002, p. 112). Hoje, a
inflexão do modelo assistencial para o paradigma da Saúde da Família, torna os pro
-
gramas desse tipo de crucial importância para a democratização das relações de gêne
-
ro e para a prevenção da violência contra a mulher (CAVALCANTI; MINAYO, 2004).
Os investimentos do setor deve m traduzir-se, principalmente, na promoção de
condições que facilitem o desenvolvimento de interações pessoais mais justas e de
reconhecimento dos méritos e da contribuição feminina para a sociedade:
A base para esse ambiente deve ser a nova geração das crianças que devem crescer com
melhores capacidades do que tiveram seus pais, de forma geral, em lidar com os relaciona
-
mentos e resolver seus conflitos internos, com maiores oportunidades para seu futuro e com
noções mais adequadas sobre como os homens e mulheres podem se relacionar e comparti
-
lhar o poder (KRUG et al, 2002, p.112).
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
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Anexo 4
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
137
Tabela 27. Morbidade feminina por causas externas. Capitais brasileiras, 2000
Capitais Internações % Taxa TMP TMH Custo médio
Porto Velho 367 0,75 2,19 6,5 2,18 348,05
Rio Branco 404 0,83 3,11 5,4 1,49 322,09
Manaus 1425 2,91 1,98 5,9 2,88 524,17
Boa Vista 47 0,10 0,47 10,5 372,12
Belém 2538 5,19 3,77 3,2 1,38 424,45
Macapá 259 0,53 1,80 5,6 1,93 291,82
Palmas 396 0,81 5,77 2,9 0,76 371,93
São Luís 2416 4,94 5,21
3 1,08 247,1
Teresina 610 1,25 1,60 5,5 1,80 396,64
Fortaleza 2780 5,69 2,44 5,3 1,73 541,57
Natal 390 0,80 1,03 5,1 2,82 464,76
João Pessoa 725 1,48 2,28 5,9 4,28 498,22
Recife 1751 3,58 2,30 6,1 4,11 540,26
Maceió 960 1,96 2,28 4,1 4,17 497,29
Aracaju 811 1,66 3,30
4 1,97 501,77
Salvador 2400 4,91 1,86 4,8 3,00 583,38
Belo Horizonte 3333 6,82 2,82 5,2 2,94 605,26
Vitória 280 0,57 1,81 5,9 3,21 568,58
Rio de Janeiro 6242 12,77 2,01 11,1 4,73 780,7
São Paulo 9960 20,37 1,82 5,6 2,74 696,81
Curitiba 2538 5,19 3,07 4,1 1,97 679,25
Florianópolis 280 0,57 1,59 5,9 4,29 757,31
Porto Alegre 2240 4,58 3,09
6 2,99 584,08
Campo Grande 1237 2,53 3,63 5,7 2,75 593,77
Cuiabá 548 1,12 2,21 6,2 4,20 528,39
Goiânia 1591 3,25 2,78 4,4 1,95 540,74
Brasília 2362 4,83 2,21 7,9 2,54 502,76
Taxa de internação por mil habitantes.
TMP - Tempo Médio de Permanência.
TMH - Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internações.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
138
Tabela 28. Taxas de mortalidade feminina por causas externas. Capitais brasileiras, 1991 a 2000
Capitais 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Porto Velho 40,25 41,19 36,26 32,90 14,59 42,05 24,62 33,41 30,28 39,30
Rio Branco 28,15 32,79 34,44 55,58 32,12 33,45 35,12 24,34 17,40 26,19
Manaus 25,12 25,20 24,65 27,27 29,79 25,02 25,40 28,10 20,75 20,54
Boa Vista 36,10 28,86 25,77 38,96 27,44 53,63 32,84 33,24 50,41 36,91
Belém 23,84 25,71 16,13 17,48 14,73 25,53 26,66 24,09 19,82 14,58
Macapá 37,38 25,51 47,41 39,66 31,31 44,65 30,36 31,41 31,59 16,67
Palmas 8,85 29,53 9,05 48,76 65,42 21,24 12,26 14,69 25,00 30,60
São Luís 28,76 16,30 19,27 18,75 22,69 23,18 23,27 20,72 19,38 18,98
Teresina 14,02 16,86 21,40 16,79 21,15 18,88 13,75 19,58 14,09 18,94
Fortaleza 22,66 17,49 21,90 20,93 21,86 24,76 20,89 16,36 19,97 18,43
Natal 24,66 23,11 21,08 22,76 26,11 24,34 22,77 16,89 19,09 22,49
João Pessoa 20,94 20,20 20,86 23,81 31,55 25,53 15,63 12,40 16,65 13,50
Recife 37,57 30,89 38,66 28,69 32,72 34,17 28,50 31,98 24,96 28,51
Maceió 36,67 35,11 33,39 26,75 30,19 29,51 19,47 24,39 20,89 19,47
Aracaju 22,91 56,84 28,16 40,41 34,99 25,02 24,22 27,76 26,58 23,20
Salvador 22,86 27,08 24,52 27,75 24,06 25,08 26,30 24,15 24,25 21,35
Belo Horizonte 31,67 31,75 31,88 31,61 30,73 34,22 34,11 34,23 30,53 25,14
Vitória 42,45 38,60 41,78 37,62 45,26 46,32 39,64 39,42 30,10 24,62
Rio de Janeiro 34,75 32,14 37,20 38,43 36,56 43,40 38,01 37,20 33,12 32,12
São Paulo 30,22 25,98 28,27 27,74 31,24 31,86 30,03 26,81 27,22 25,08
Curitiba 38,37 34,56 43,59 38,11 32,99 37,04 34,53 25,33 26,37 26,26
Florianópolis 22,00 29,26 37,02 34,33 32,43 32,18 40,17 29,94 26,84 38,50
Porto Alegre 34,73 30,16 26,07 31,57 34,24 32,80 29,82 29,07 23,45 23,87
Campo Grande 28,69 37,04 30,13 37,45 40,53 41,72 36,36 21,90 25,89 24,93
Cuiabá 34,25 25,55 28,50 23,25 30,24 36,64 32,45 31,98 30,24 27,85
Goiânia 31,77 31,27 35,99 37,96 43,76 32,25 31,08 27,44 30,64 22,73
Brasília 35,55 33,16 35,29 36,53 38,62 36,71 28,87 27,88 27,32 23,09
Tabela 29. Mortalidade feminina por causas externas, segundo faixas etárias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etárias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0-4 1374 1417 1469 1422 1543 1596 1504 1397 1400 1337
5-14 1812 1636 1887 2005 2007 2015 1768 1711 1574 1656
15-29 4904 4502 4799 5208 5421 5735 5209 5236 4860 4883
30-44 3514 3407 3608 3737 4147 4399 4202 3884 3838 3789
45-59 2159 2190 2220 2277 2457 2635 2586 2412 2363 2393
60+ 3665 3581 4090 3980 4053 4297 4363 4415 4424 4552
Total 17428 16733 18073 18629 19628 20677 19632 19055 18459 18610
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
139
Tabela 30. Taxas de mortalidade feminina por causas externas, segundo faixas etárias. Bra-
sil, 1991 a 2000
Faixas Etárias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0-4 16,88 17,84 17,54 16,74 17,91 20,76 19,23 17,62 17,41 16,61
5-14 10,63 9,72 10,76 11,27 11,13 12,03 10,39 9,92 9,00 9,91
15-29 23,49 21,36 22,32 23,88 24,53 25,83 23,07 22,87 20,93 20,30
30-44 24,24 22,63 24,17 24,69 27,03 26,37 24,77 22,59 22,02 20,59
45-59 27,01 26,21 27,03 27,34 29,12 28,17 27,24 25,10 24,29 21,73
60+ 63,28 59,16 68,81 66,06 66,42 63,73 63,86 63,90 63,34 56,88
Total 23,44 22,22 23,63 24,01 24,96 26,04 24,32 23,30 22,27 21,58
Tabela 31. Mortalidade feminina por homicídios, segundo faixas etárias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etárias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0-4 61 72 65 57 81 87 72 75 78 74
5-14 140 119 127 158 175 198 181 180 173 202
15-29 1200 1011 1104 1203 1420 1577 1525 1564 1556 1643
30-44 782 720 808 875 1042 1128 1080 1031 1086 1138
45-59 274 251 252 261 295 356 392 336 355 407
60+ 153 134 166 167 169 174 198 159 185 197
Total 2610 2307 2522 2721 3182 3520 3448 3345 3433 3661
Tabela 32. Taxas de mortalidade feminina por homicídios, segundo faixas etárias. Brasil,
1991 a 2000
Faixas Etárias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0-4 0,75 0,91 0,78 0,67 0,94 1,13 0,92 0,95 0,97 0,92
5-14 0,82 0,71 0,72 0,89 0,97 1,18 1,06 1,04 0,99 1,21
15-29 5,75 4,80 5,14 5,52 6,42 7,10 6,75 6,83 6,70 6,83
30-44 5,39 4,78 5,41 5,78 6,79 6,76 6,37 6,00 6,23 6,18
45-59 3,43 3,00 3,07 3,13 3,50 3,81 4,13 3,50 3,65 3,70
60+ 2,64 2,21 2,79 2,77 2,77 2,58 2,90 2,30 2,65 2,46
Total 3,51 3,06 3,30 3,51 4,05 4,43 4,27 4,09 4,14 4,25
Tabela 33. Mortalidade feminina por suicídio, segundo faixas etárias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etárias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0-4 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0
5-14 35 36 31 46 36 50 54 47 37 42
15-29 440 423 464 526 491 500 460 528 405 492
30-44 305 354 335 343 427 405 439 413 380 394
45-59 204 221 198 228 256 254 283 278 244 269
60+ 208 142 158 148 189 187 178 179 159 182
Total 1192 1176 1186 1291 1399 1397 1414 1445 1226 1379
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
140
Tabela 34. Taxas de mortalidade feminina por suicídio, segundo faixas etárias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etárias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0-4 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,01 0,00 0,00 0,01 0,00
5-14 0,21 0,21 0,18 0,26 0,20 0,30 0,32 0,27 0,21 0,25
15-29 2,11 2,01 2,16 2,41 2,22 2,25 2,04 2,31 1,74 2,05
30-44 2,10 2,35 2,24 2,27 2,78 2,43 2,59 2,40 2,18 2,14
45-59 2,55 2,64 2,41 2,74 3,03 2,72 2,98 2,89 2,51 2,44
60+ 3,59 2,35 2,66 2,46 3,10 2,77 2,61 2,59 2,28 2,27
Total 1,60 1,56 1,55 1,66 1,78 1,76 1,75 1,77 1,48 1,60
Tabela 35. Mortalidade feminina por acidente de transporte, segundo faixas etárias. Brasil,
1991 a 2000
Faixas Etárias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0-4 336 341 327 315 363 366 384 317 337 250
5-14 898 735 880 880 969 966 808 717 664 674
15-29 1780 1658 1772 1969 2001 2202 2014 1826 1661 1616
30-44 1229 1186 1234 1377 1443 1611 1552 1283 1263 1247
45-59 885 859 879 949 1051 1110 1070 956 936 832
60+ 1043 969 1019 1023 1210 1286 1313 1170 1100 1048
Total 6171 5748 6111 6513 7037 7541 7141 6269 5961 5667
Tabela 36. Taxas de mortalidade feminina por acidente de transporte, segundo faixas etá-
rias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etárias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0-4 4,13 4,29 3,90 3,71 4,21 4,76 4,91 4,00 4,19 3,11
5-14 5,27 4,37 5,02 4,95 5,37 5,77 4,75 4,16 3,80 4,03
15-29 8,53 7,87 8,24 9,03 9,05 9,92 8,92 7,97 7,15 6,72
30-44 8,48 7,88 8,27 9,10 9,41 9,66 9,15 7,46 7,25 6,78
45-59 11,07 10,28 10,70 11,40 12,46 11,87 11,27 9,95 9,62 7,56
60+ 18,01 16,01 17,14 16,98 19,83 19,07 19,22 16,93 15,75 13,10
Total 8,30 7,63 7,99 8,40 8,95 9,50 8,85 7,66 7,19 6,57
Maria
Cecília
de Souza
Minayo
Edinilsa
Ramos
de Souza
Violência
contra idosos
é possível prevenir
5
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
142
Introdução
A violência contra o idoso faz parte da violência social, ou seja, no Brasil e no mundo,
ela se expressa nas formas como a sociedade organiza suas relações de classe, de
gênero, de etnias e de grupos etários e de como o poder é exercido nas esferas macro
e micropolíticas e institucionais. Nesse caso concreto, as relações no interior da insti
-
tuição familiar têm relevância peculiar.
Este texto pretende contribuir para a compreensão da situação de violência que boa
parte dos idosos brasileiros vivencia. Ele se organiza em dois sentidos: apresenta uma
análise exploratória sobre os dados de morbidade e de mortalidade por violência des
-
se grupo populacional e discute a dimensão do problema de forma compreensiva, a
partir de várias fontes de denúncia e de estudos nacionais cotejados com a bibliografia
internacional. Busca enfatizar uma visão ampliada das principais questões considera
-
das universais e especificar o que ocorre na realidade nacional.
Tendo em vista as diferentes interpretações sobre o ponto de corte relativo a quando
se começa a ser velho e entendendo esse limite como uma decisão arbitrária, neste
texto, considera-se como idosa a população brasileira de 60 anos ou mais. Esse parâ
-
metro é bastante usado internacionalmente, sobretudo para estudos epidemiológicos.
As violências contra pessoas mais velhas aqui serão vistas sob três aspectos: demográ
-
ficos, socioantropológicos e epidemiológicos.
Do ponto de vista demográfico, deve-se situar o recente interesse sobre o tema vincu
-
lado ao acelerado crescimento nas proporções de idosos em quase todos os países do
mundo. Esse fenômeno quantitativo coloca vários dilemas para todas as sociedades
e seus governos, dentre eles, a necessidade de reconfiguração dos ciclos de vida e de
seus respectivos papéis, hoje bastante estereotipados e das políticas sociais que lhes
dizem respeito. Embora mudanças sociais ocorram com muita lentidão, o fenômeno
do aumento da expectativa de vida em todo o mundo e a presença indiscutível dos
idosos nos mais diferentes espaços sociais repercutem nas suas formas de interação
com os outros grupos etários e nas expressões de suas necessidades (ORGANIZAÇÃO
DAS NAÇÕES UNIDAS, 2003).
O caso brasileiro é paradigmático: dobrou-se o nível de esperança de vida ao nascer da
população em relativamente poucas décadas, numa velocidade muito maior que a dos
países europeus, os quais levaram cerca de 140 anos para envelhecer. De 1991 a 2000,
a população brasileira com mais de 60 anos aumentou duas vezes e meia (35%) do que
a população mais jovem (14%). Em termos absolutos isso significa um incremento de
3,8 milhões de idosos num período de dez anos (LIMA-COSTA et al, 2002). Em 2000,
essa população representava 9% do total dos habitantes do País, correspondendo a 14
milhões de habitantes. Pelo menos, uma pessoa idosa se encontra hoje em 26% dos
lares brasileiros. A grande diferença do Brasil em relação à realidade européia, por
exemplo, é que lá o incremento maior ocorre na população acima de 80 anos, enquan
-
to aqui a que mais cresce está na faixa de 60 a 69 anos.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
143
Internacionalmente e também no Brasil, a população idosa não é homogênea nem do
ponto de vista da distribuição de renda e nem por faixas etárias. As heterogeneida
-
des internas ao grupo significam riscos diferenciados de vitimização pela violência.
No País, apenas 25% das pessoas acima de 60 anos ganham três salários mínimos ou
mais. Isso evidencia que cerca de 75% é pobre, existindo uma boa parcela na faixa
de miserabilidade, necessitando, portanto, de assistência dos serviços públicos. Em
relação à idade, o grupo dos que têm de 60 a 69 configura o que tradicionalmente se
denomina terceira idade: nele há menos pessoas física e mentalmente dependentes,
maior número delas ainda possui capacidade e atividade laboral e, geralmente, é des
-
se segmento até 75 anos que surgem as denúncias de maus-tratos e violências, uma
vez que dispõe de mais autonomia e condições de buscar ajuda. Acima dessa faixa,
os velhos sentem muito mais dificuldade de reagir a agressões físicas, econômicas e
psicológicas. O segmento dos idosos de 70 a 80 anos atualmente configura a chamada
quarta idade e, freqüentemente, se usa a classificação quinta idade para a população
acima de 80 anos (PEIXOTO, 2000). O crescimento do grupo da quarta e da quinta
idades, uma realidade presente, exige uma preparação adequada do País para atender
com maior especificidade suas necessidades de saúde e de assistência, assim como
atenção específica para a prevenção das várias formas de violência.
Antropológica e culturalmente a violência contra os idosos é uma questão pautada
pela modernidade (assim como a violência social em geral), quando os direitos indivi
-
duais, sociais e de segmentos específicos passam a compor as exigências da cidadania
e os códigos legais. É a partir desse momento histórico que, no Brasil e em toda a
sociedade ocidental, a idade cronológica em suas diferentes etapas é ressignificada
como um princípio norteador de novos direitos e deveres. Isso quer dizer que a infân
-
cia, a adolescência, a vida adulta e a velhice nunca constituíram apenas propriedades
biológicas. Pelo contrário, o processo biológico, que é real e pode ser reconhecido por
sinais externos do corpo, é apropriado e elaborado simbolicamente por todas as socie
-
dades, em rituais que definem, nas fronteiras etárias, um sentido político e organiza
-
dor do sistema social (MINAYO, COIMBRA JÚNIOR., 2002, p.14).
Geralmente, nos diferentes contextos históricos, há uma atribuição de poderes para
cada ciclo da vida e, em quase todas as sociedades, se observa um “desinvestimento”
político e social na pessoa do idoso. A maioria das culturas tende a separar os velhos
e a segregá-los e, real ou simbolicamente, a desejar sua morte. Portanto, não é verda
-
deira a crença, freqüentemente veiculada, de que os antigos tratavam de forma me
-
lhor seus idosos, cultuando sua presença na comunidade. Isso pode ter ocorrido em
alguma cultura específica, assim como hoje acontece também. Porém, essa idéia de
um passado idílico não encontra respaldo em nenhum estudo científico comparativo.
Uma pesquisa antropológica realizada por Riffiotis (2000) sobre diferentes etnias afri
-
canas mostra como, nessas tribos onde impera uma rígida divisão de funções etárias,
a intenção de aniquilamento político dos velhos é ritualizada. Numa determinada fase
da vida, os velhos são levados para morrer em cavernas distantes dos seus povoados.
Nas sociedades ocidentais, o desejo social de morte dos idosos se expressa, sobretudo,
nos conflitos intergeracionais, nas várias formas de violência física e emocional e nas
negligências de cuidados. As manifestações culturais e simbólicas desse desejo de se
liberar dos mais velhos se diferenciam no tempo, por classes, por etnias e por gênero.
No caso brasileiro, os maus-tratos e abusos são os mais variados. Cometidos em grande
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
144
maioria pelas famílias, eles vão desde os castigos em cárcere privado, abandono mate-
rial, apropriação indébita de bens, pertences e objetos, sobretudo das suas próprias resi
-
dências, coações, ameaças e mortes. Das instituições públicas e privadas de proteção e
da sociedade em geral, os idosos se queixam de maus-tratos, desrespeito e negligências.
Muitos abusos sobre esse segmento da população, hoje no País, são agravados pela situa
-
ção de desemprego, levando a que o grupo familiar se apodere dos parcos benefícios de
sua aposentadoria, relegando o idoso a uma vida de pobreza, de dependência ou de inter
-
nação em asilos para indigentes. Nos asilos, freqüentemente eles padecem de isolamento
social, problemas de saúde não atendidos e de desnutrição (GUERRA et al, 2000).
Os estudos do passado e do presente mostram, no entanto, que, ao perceberem que seu
destino será a morte (RIFFIOTTIS, 2000) ou o ostracismo, os velhos não se conformam,
buscando restabelecer seu lugar na divisão de poder e de prestígio social. Tais expecta
-
tivas se explicitam de forma universal como revela o clássico estudo do antropólogo Leo
Simmons (1945). Esse autor fez uma vasta pesquisa com velhos em 71 sociedades indí
-
genas, buscando levantar o que esperavam, em sua velhice, das suas tribos de origem.
Tal investigação, ainda não replicada, mostra que em todos os grupos pesquisados, os
seguintes desejos foram encontrados: viver o máximo possível; terminar a vida de for
-
ma digna e sem sofrimento; encontrar ajuda e proteção para a sua progressiva diminui
-
ção de capacidades; continuar a participar das decisões da comunidade; prolongar ao
máximo, conquistas e prerrogativas sociais, como propriedades, autoridade e respeito.
Hoje, em todo o mundo e também no Brasil, os idosos continuam a mostrar seus an
-
seios de viver saudavelmente, de contribuir com a sociedade, de participar ativamen
-
te nas esferas políticas, econômicas, culturais e de defender seus direitos, exigindo
reconhecimento, proteção e espaço de atuação (UCHOA et al, 2002; MOTTA, 2002;
BARROS, 2000; MINAYO, COIMBRA JÚNIOR, 2002, 2002a; MINAYO, SOUZA, 2003).
Apesar de ainda insuficientes para expressar suas demandas, movimentos de aposen
-
tados e de terceira idade estão se organizando, dando visibilidade aos problemas que
lhes dizem respeito e buscando espaço de protagonismo, ação e atenção. Esse fenô
-
meno de mobilização sinaliza para a sociedade brasileira que os idosos não querem
ser apenas objeto de políticas, querem poder pensar, dizer o que pensam, ter seus
direitos respeitados e contribuir com a força de sua experiência e de sua sabedoria
acumulada.
Do ponto de vista epidemiológico, a violência contra os idosos é um fenômeno de
notificação recente no mundo e no Brasil. A vitimização dos velhos, no entanto, é um
fenômeno cultural de raízes seculares e suas manifestações, facilmente reconheci
-
das, desde as mais antigas estatísticas epidemiológicas. Nesse momento histórico, a
quantidade crescente de idosos oferece um clima de publicização e de politização das
informações sobre maus-tratos e abusos de que são vítimas, tornando-as um tema
obrigatório da pauta de questões sociais, como já foi comentado. Pela primeira vez,
em 1975, esse problema foi descrito em revistas científicas britânicas como “espan
-
camento de avós” (BAKER, 1975). No Brasil, a questão começou a ganhar visibilidade
na década de 90 (MACHADO et al 1997, 2001; MACHADO, 2002; SOUZA et al, 1998;
MENEZES, 1999; SOUZA et al, 2002; MINAYO, SOUZA, 2003), bem depois que a pre
-
ocupação com a qualidade de vida dos idosos entrou na agenda da saúde pública
brasileira (VERAS, 1994). Essa contextualização é fundamental por vários motivos,
dentre os quais, para relativizar a crença de que os abusos e os maus-tratos estão
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
145
aumentando. Tal idéia, freqüentemente transmitida pela mídia e reproduzida pelo
senso comum, não encontra respaldo, pois não há dados consolidados que permitam
fazer séries históricas e produzir comparações. As tentativas de sistematização, reali
-
zadas nos últimos anos permitem apenas apontar algumas tendências, assim mesmo
nos casos de morte e das lesões e traumas que exigiram internações. Por isso, ainda
que as informações quantitativas e circunstanciadas aumentem muito, a partir de
agora, por causa da obrigatoriedade da notificação de maus-tratos prevista a partir do
Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741, de 1º de outubro de 2003), recentemente aprovado,
o que se poderá comprovar é que a magnitude de tal fenômeno é muito mais extensa
do que se previa.
A epidemiologia evidencia os indicadores com os quais o sistema de saúde mede a
magnitude das violências que ocorrem no cotidiano da vida privada, no espaço públi
-
co e no interior das instituições e que se transformam em informações quantificáveis.
Ou seja, sua reflexão parte dos resultantes da violência que provocam lesões, traumas
e mortes e que chegam a ser notificadas pelo sistema de saúde. Seus limites são dados
por vários fatores: a vontade ou a consciência de tornar públicos os abusos e maus-
tratos de forma que sejam relatados às autoridades de saúde ou de segurança pelas
vítimas, pelos agressores ou por terceiros e, também, a capacidade e a sensibilidade
dos operadores de notificação e de cuidados para notificarem a causas básicas dos
traumas, lesões e mortes e não apenas os sinais visíveis da vitimização. Por depender
dessas circunstâncias cruciais, as informações epidemiológicas precisam ser sempre
relativizadas, sobretudo quando se referem à magnitude do problema.
Nos estudos epidemiológicos, o conceito no qual as violências se incluem é causas
externas. No entanto, as duas expressões não se equivalem. Causas externas é uma
categoria estabelecida pela Organização Mundial da Saúde para se referir às resultan
-
tes das agressões e dos acidentes, dos traumas e das lesões. Violência é uma noção
referente aos processos, às relações sociais interpessoais, de grupos, de classes, de
gênero ou objetivadas em instituições, quando empregam diferentes formas, métodos
e meios de aniquilamento de outrem, ou de sua coação direta ou indireta, causan
-
do-lhes danos físicos, mentais e morais. As violências contra idosos são, também,
denominadas maus-tratos e abusos. Neste texto, os três termos serão usados dentro
do mesmo sentido, embora vários estudos procedam a distinções relativas a cada um
deles. Esse conjunto de expressões se refere a abusos físicos, psicológicos e sexuais; a
abandono, negligências, abusos financeiros e autonegligências.
1. Definição de termos
Assim como em muitos países do mundo, no caso brasileiro, as violências contra a
geração idosa se configuram a partir de uma forma de tratá-la e representá-la, cujo
sentido se pode resumir nos termos descartável e peso social. Essa discriminação tem
vários focos de expressão e de reprodução.
A natureza da violência que sofre a população idosa coincide com a violência social
que a sociedade brasileira vivencia e produz nas suas relações e introjeta na sua cul
-
tura. Ela se manifesta como:
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
146
(a) violência estrutural, aquela que ocorre pela desigualdade social e é naturali-
zada nas manifestações de pobreza, de miséria e de discriminação;
(b) violência interpessoal nas formas de comunicação e de interação cotidianas e
(c) na violência institucional, maneira privilegiada de reprodução das relações
assimétricas de poder, de domínio, de menosprezo e de discriminação. Na co-
tidianeidade, as marcas estruturais são a base naturalizada de atualização das
várias formas de violência que se expressam entre e intra-classes e segmentos
sociais. Nas instituições, as burocracias que se investem da cultura do poder
sob a forma da impessoalidade, reproduzem e atualizam, nos atos e nas rela-
ções, as discriminações e os estereótipos que mantêm a violência. No caso dos
idosos, dificilmente se observa a violência da resistência por parte deles,
muito freqüente em grupos dependentes e dominados. Existem idosos vio-
lentos e nas delegacias especializadas para atende-los há também queixas e
denúncias contra eles. Porém suas reações em muito menor proporção do que
os agravos que sofrem, se devem à sua fragilidade frente ao poder dos adultos
que comandam a sociedade. Trata-se da mesma fragilidade que os torna par-
ticularmente mais pobres e miseráveis entre os pobres e miseráveis e vítimas
de abusos físicos, psicológicos e negligências.
Internacionalmente e no Brasil, algumas categorias, que se mencionam a seguir, têm
sido usadas para classificar os diferentes tipos de violência, dos quais os idosos são
vítimas.
• Abuso físico, maus-tratos físicos ou violência física são expressões que se re-
ferem ao uso da força física para compelir os idosos a fazerem o que não desejam,
para feri-los, provocar-lhes dor, incapacidade ou morte.
• Abuso psicológico, violência psicológica ou maus-tratos psicológicos corres-
pondem a agressões verbais ou gestuais com o objetivo de aterrorizar os idosos,
humilhá-los, restringir sua liberdade ou isolá-los do convívio social.
• Abuso sexual e violência sexual são termos que se referem ao ato ou jogo sexual
de caráter homo ou heterorrelacional que utilizam pessoas idosas visando a obter
excitação, relação sexual ou práticas eróticas por meio de aliciamento, violência física
ou ameaças.
• Abandono é uma forma de violência que se manifesta pela ausência ou deserção
dos responsáveis governamentais, institucionais ou familiares de prestarem socor
-
ro a uma pessoa idosa que necessite de proteção.
• Negligência se refere à recusa ou à omissão de cuidados devidos e necessários aos
idosos, por parte dos responsáveis familiares ou institucionais. A negligência é uma
das formas de violência contra os idosos mais presente no País. Ela se manifesta,
freqüentemente, associada a outras formas de violência que geram lesões e traumas
físicos, emocionais e sociais para a pessoa idosa, em particular, para as que se en
-
contram em situação de múltipla dependência ou incapacidade.
• Abuso financeiro e econômico consiste na exploração imprópria ou ilegal dos
idosos ou ao uso não consentido por eles de seus recursos financeiros e patrimo
-
niais. Esse tipo de violência ocorre, sobretudo, no âmbito familiar.
• Autonegligência diz respeito à conduta da pessoa idosa que ameaça sua própria
saúde ou segurança pela recusa de prover cuidados necessários a si mesma.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
147
A classificação e a conceituação aqui descritas estão oficializadas no documento de Po-
lítica Nacional de Redução de Acidentes e Violências do Ministério da Saúde (2001).
2. Mortalidade e morbidade de idosos por causas violentas no Brasil
Os dados quantitativos sobre a mortalidade e a morbidade da população idosa brasilei-
ra, aqui referidos
1
, dizem respeito ao período de 1991 a 2000 e tiveram como fonte os
bancos do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM), do Ministério da Saúde (no
caso dos óbitos) e o Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS) a partir da Auto
-
rização de Internação Hospitalar (no caso da morbidade). A causa básica das mortes
foi avaliada segundo a 9ª revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID 9),
para o período de 1991 até 1995; e de acordo com a 10ª revisão, a partir de então. Na 9ª,
o grupo das chamadas causas externas abrange os códigos E-800 a E-900 do capítulo
suplementar; e na, 10ª, são categorizadas nos códigos V-01 a Y-98, comportando os ho
-
micídios, os suicídios e os óbitos por acidentes em geral. A morbidade está classificada
no capítulo XIX da CID 10, referindo-se a lesões por violências, acidentes e envene
-
namentos. Os dados a seguir apresentados abrangem o País e as capitais brasileiras e
estão classificados por sexo e faixa etária.
Dentre as principais causas de óbito de idosos no Brasil, no período de 1991 a 1998, as
violências e os acidentes representaram 3,5% da mortalidade geral, ocupando, nesse
conjunto, o sexto lugar. Os dados indicam tendência de queda desse tipo de óbito des
-
de então. Já, em 1998, significaram 3,2% (MINAYO, SOUZA, 2003) e, em 2000, 2,8%,
ocupando o sexto lugar na mortalidade geral nas faixas etárias que correspondem
a 60 anos ou mais. No conjunto dos óbitos, as doenças do aparelho circulatório, as
neoplasias, as enfermidades respiratórias, as digestivas e as endócrinas ocupam os
cinco primeiros lugares. Em 2000, morreram 13.436 idosos, dos quais 8.884 (66,12%)
homens e 4.552 (33,87%) mulheres, por acidentes e violências no País, significando,
por dia, cerca de 37 óbitos.
As taxas de mortalidade por acidentes e violências que vitimaram os idosos caíram de
104,2 por cem mil, em 1991, para 92,4 por cem mil, em 2000. Nesse último ano, correspon
-
deram a 136 por cem mil óbitos de homens e 56,9 por cem mil de mulheres, confirmando
um padrão brasileiro e internacional que evidencia maior risco de mortalidade por causas
violentas para as pessoas do sexo masculino também na velhice. Os fatores considerados
acidentais são os que mais têm pesado no conjunto da mortalidade por causas externas,
embora também apresentem tendência a diminuir. Os acidentes de transportes e as que
-
das, em 1991, somavam 54,6% e, em 2000, 39,40% de todas as mortes.
1
Os dados de morbimortalidade apresentados no texto foram construídos pelo estatístico é mes-
trando em Estudos Populacionais e Pesquisa Social da ENCE/IBGE, Cláudio Felipe Ribeiro da
Silva. Ele elaborou o banco de dados que deu suporte ao presente capítulo, realizando os recortes
necessários nos bancos do SIM e AHI, do Datasus, construindo as freqüências e cruzamentos
necessários à análise apresentada.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
148
FONTE: SIM/Datasus
Gráfico 1.
Taxas de mortalidade
por causas externas em
idosos segundo sexo.
Brasil, 1991 a 2000
Gráfico 2.
Taxas de mortalidade
por causas externas
específicas em idosos.
Brasil, 1991 a 2000
0,0
50,0
100,0
150,0
200,0
Masc
152,2 142,0 153,9 154,3 160,6 153,3 154,3 151,1 153,9 136,0
Fem
63,3 59,2 68,8 66,1 66,4 63,7 63,9 63,9 63,3 56,9
Total
104,2 97,2 107,9 106,6 109,7 104,6 105,1 103,7 104,6 92,4
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Ac. de Transporte
33,29 29,40 31,10 31,64 35,72 34,47 34,09 30,76 29,56 25,41
Afogamento
4,64 4,49 5,46 5,61 5,60 6,61 5,70 5,20 5,04 4,54
Demais causas
13,35 12,26 15,01 13,62 12,09 24,56 25,05 20,19 24,82 19,28
Homicidio
10,04 8,61 9,67 9,43 10,52 10,15 9,96 9,96 10,72 9,57
Lesões ignoradas
9,91 11,33 13,92 12,24 9,69 9,29 8,89 12,38 11,47 12,75
Quedas
20,77 19,51 19,90 20,76 21,35 12,54 13,70 17,23 15,88 13,99
Suicidio
7,49 6,37 6,61 7,34 8,15 7,11 7,82 8,06 7,19 6,87
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
FONTE: SIM/Datasus
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
149
Essas duas causas fazem um ponto de confluência entre violências e acidentes, pois
as quedas que ocorrem e vitimam pessoas idosas podem ser atribuídas a vários fa
-
tores: fragilidade física, uso de medicamentos que podem provocar algum tipo de
alteração no equilíbrio, na visão ou presença de enfermidades como osteoporose.
Mas, costumam também estar associadas à omissão e negligência dos que deveriam
prestar assistência ou da comunidade em que vivem. Nas residências, onde a maioria
dos idosos sofre quedas, freqüentemente, não há, por parte das famílias, o cuidado de
colocar dispositivos em banheiros, nos pisos e ao lado do leito, ou a preocupação de
melhorar a iluminação desses ambientes, por exemplo, o que poderia evitar ou redu
-
zir boa parte das ocorrências. Nas instituições para idosos, eles são, também, vítimas
de negligência, no mesmo sentido. E, nas ruas, sobretudo nas travessias, seus passos
mais lentos e suas dificuldades de responder com prontidão aos sinais são freqüentes
causas de atropelamentos e quedas quando não há compreensão e respeito de moto
-
ristas e transeuntes em relação às limitações que sofrem e ao apoio que lhes poderia
ser oferecido.
No trânsito, os idosos no Brasil passam por uma combinação de desvantagens: dificul
-
dades de movimentos, próprias da idade, se somam a muita falta de respeito e mesmo
a violências impingidas por motoristas. Uma das grandes queixas dos idosos se refere
às longas esperas nos pontos de ônibus e aos arranques desferidos por motoristas que
não os esperam acomodarem-se em assentos. Estudo qualitativo realizado por Macha
-
do (2002) mostra que uma das formas de violência social e relacional da qual as pesso
-
as mais velhas mais se ressentem no Rio de Janeiro é a forma como são tratadas nas
travessias e nos transportes públicos, tornando o privilégio da gratuidade do passe, a
que têm direito por lei nos meios de transporte, em humilhação e discriminação. Por
-
tanto, as mortes, as lesões e os traumas provocados pelos meios de transporte e pelas
quedas, dificilmente podem ser atribuídos apenas a causas acidentais. Pelo contrário,
precisam ser incluídos em qualquer política pública que busque superar as violências
cometidas contra idosos.
Há algumas diferenciações importantes por frações de idade e por sexo na vitimiza
-
ção por acidentes de transporte. Por exemplo, em 2000, no grupo de 60 a 69 anos
morreram mais mulheres (37,2%) que homens (31,8%). A partir dos 70 anos, o quadro
se inverte. Os homens de 70 a 79 anos correspondem a 31% e as mulheres, a 27,1%. A
partir de 80 e mais anos, 22,3% dos óbitos foram de homens e 9,8% de mulheres.
Nas mortes por quedas, as mulheres sempre ficam em desvantagem e os riscos cres
-
cem a com a idade: foram 8,9% das mortes por causas externas, em 2000, para o grupo
de 60 a 69 anos e 33,6%, para as mulheres com 80 anos ou mais.
Além dos acidentes de transporte e as quedas, os homicídios têm alta signifi
-
cância na vitimização dos idosos. Essas três causas específicas juntas representaram
62,30% do total dos óbitos dos homens idosos e 69% das mortes de mulheres idosas,
por causas externas, em 1991, e 54,84% e 49,30%, respectivamente, em 2000. Embora
continuando elevada, a diminuição dos percentuais devidos a esses três fatores no
total das mortes por violências e acidentes em idosos no ano de 2000 se pode atribuir
à piora na qualidade das informações quando comparadas às de 1991: aumentaram as
mortes classificadas como demais causas de 14,5% para 20,19% e as lesões ignoradas
de 9,1% para 12,38% do início para o final da década.
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MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
150
272,29
194,58
138,69
136,89
134,37
127,59
125,73
124,96
120,85
116,34
114,75
112,88
110,27
108,59
97,2
8
96,2
8
95,0
5
92,4
5
90,88
89,1
1
86,7
6
86,7
2
86,52
83,6
3
81,60
80,0
3
72,0
2
65,7
5
0 5
0 100 150 200 250 300 350
Porto Velho
Boa Vista
Cuiabá
Campo Grand
e
Palmas
Macapá
Rio de Janeiro
Brasília
Natal
Salvador
Vitória
Goiânia
Teresina
Recife
Belo Horizonte
São Paulo
Curitiba
Brasil
São Luís
Maceió
Florianópolis
Manaus
Aracaju
Fortaleza
Porto Alegr
e
Rio Branco
Belém
João Pessoa
FONTE: SIM/Datasus
A ocorrência de vitimização por homicídios em idosos segue o padrão brasileiro dos
outros grupos etários, quando observado a partir da perspectiva de gênero, morrem mais
homens que mulheres. Há também diferenciações por estratos de idade: 18,0 por cem mil
homens para 7,0 por cem mil mulheres na faixa de 60 a 69 anos. No ano 2000, nas faixas
de 70 a 79, as taxas foram 10,2 por cem mil homens e 4,9 por cem mil mulheres e, respec
-
tivamente, nos grupos de 80 anos ou mais, 6,2 por cem mil e 2,0 por cem mil.
Também são elevadas as taxas de suicídio de idosos, muito mais significativas do
que a média para a população brasileira. Enquanto para o Brasil em todas as idades as
taxas foram de 3,5 por cem mil em 1991 e de 4,00 por cem mil em 2000, para o grupo
acima de 60 anos, elas sobem para 7,49 por cem mil em 1991 e 6,87 por cem mil em
2000. Como nos homicídios, os homens se suicidam mais, embora haja diferenciações
de comportamento nos estratos etários. No conjunto das causas externas em 2000, as
proporções dos suicídios foram de 9,7% para homens e 7,6% para mulheres nos estra
-
tos de 60 a 69 anos; de 10,0% para 4,5%, respectivamente, no grupo de 70 a 79 anos e
de 6,4% para 1,0% na faixa de 80 anos e mais.
Analisando-se de forma desagregada por capitais brasileiras, as dez, nas quais foram mais
elevadas as taxas de mortes violentas de idosos no ano 2000, foram, pela ordem: Porto Ve
-
lho com 272,29 por cem mil habitantes; Boa Vista, 194,58 por cem mil; Cuiabá, 138,69 por
cem mil; Campo Grande, 136,89 por cem mil; Palmas, 134,37 por cem mil; Macapá, 127,79
por cem mil; Rio de Janeiro,125,73 por cem mil; Brasília, 124,96 por cem mil; Natal, 120,85
por cem mil; Salvador, 116,34 por cem mil. Dentre as dez menos violentas, no mesmo ano,
ficaram João Pessoa, com 65,75 mortes por cem mil habitantes; Belém, com 72,02 por cem
mil; Rio Branco, com 80,03 por cem mil; Porto Alegre, com 81,60 por cem mil; Aracajú,
com 86,52 por cem mil; Manaus, com 86,72 por cem mil; Florianópolis, 86,76 por cem mil;
Maceió, com 89,11 por cem mil; São Luís, com 90,88 por cem mil; Curitiba, com 95,05 por
cem mil. As outras capitais estão em posição intermediária.
Gráfico 3.
Taxas de mortalidade
por causas externas
em idosos. Capitais
Brasileiras, 2000
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Algumas especificidades precisam ser assinaladas, tomando por base o ano 2000. Em
Florianópolis e em Natal, não foi notificado nenhum homicídio. Em algumas outras,
as taxas estão muito abaixo da média nacional: Salvador, 1,82 por cem mil; Belém,
3,8 por cem mil; João Pessoa, 4,11 por cem mil e Curitiba, 5,99 por cem mil. Algumas
capitais apresentam taxas de acidentes de transporte também bastante baixas compa
-
rativamente: Salvador, 9,09 por cem mil; São Paulo, 11,52 por cem mil; Natal, 14,22 por
cem mil e São Luís, 16,16 por cem mil. Não foi notificada nenhuma morte por queda
em Palmas; e proporcionalmente as taxas são baixas em Fortaleza, 4,99 por cem mil;
em Rio Branco, 7,28 por cem mil; em São Paulo, 8,08 por cem mil; em João Pessoa, 8,22
por cem mil e em Natal, 8,89 por cem mil. No que tange aos suicídios, estão bastante
abaixo da média nacional: Boa Vista, Belém, Macapá, Palmas, Natal, João Pessoa, Ma
-
ceió, Salvador, Vitória e Cuiabá, todas com taxas de 0,6 por cem mil.
Foram muito elevadas as taxas de mortes de idosos devidas a acidentes de transporte no
ano 2000 em Porto Velho, 136,15 por cem mil; em Boa Vista, 80,80 por cem mil e em Pal
-
mas, 80,62 por cem mil. No mesmo ano, as taxas de homicídios se apresentaram muito
mais altas que a média do País em Cuiabá, 54,75 por cem mil, Porto Velho, 34,04 por
cem mil; em Palmas, 26,87 por cem mil; em Boa Vista, 25,94 por cem mil e em Macapá,
25,52 por cem mil. Nos óbitos por quedas, destacaram-se Vitória com taxas de 61,20 por
cem mil; Porto Velho, 54,46 por cem mil e Rio de Janeiro, 40,71 por cem mil. Em relação
aos suicídios, em 2000, foram mais elevadas as taxas em Terezina (18,0 por cem mil);
Campo Grande (14,5 por cem mil); Porto Alegre (12,5 por cem mil) em Florianópolis
(10,4 por cem mil) e em Belém (13,0 por cem mil). Em todos os subgrupos de causas ex
-
ternas, menos em suicídios, evidencia-se a situação de Porto Velho como a capital mais
violenta para os idosos, fato que merece especial atenção dos gestores públicos.
No Brasil, as informações sobre morbidade provocada por causas violentas em idosos
ainda são pouco consistentes, fato observado também na literatura internacional que
ressalta a subnotificação em todo o mundo. É preciso ressaltar mais uma vez que
os únicos dados nacionais sobre o assunto correspondem, apenas, aos agravos que
chegam aos hospitais do SUS. Esse é, também, um problema internacional citado por
alguns autores, como Chavez (2002), que, realizando investigações com trabalho de
campo e busca ativa, estimaram que cerca de 70% das lesões e dos traumas sofridos
pelos velhos não comparecem às estatísticas. Considerando essa limitação, enten
-
de-se que as notificações existentes não permitem informações conclusivas sobre a
magnitude da morbidade por violência. Apenas ajudam a perceber a gravidade dos
problemas e observar onde devem ser realizados investimentos de prevenção e de
cuidados por parte do sistema de saúde e das políticas sociais de proteção.
A análise do Sistema de Informações Hospitalares do SUS revela que no ano 2000
foram realizadas 92.796 internações por violências e acidentes, sendo que 52,1% se
deveram a quedas; e 19,1%, a acidentes de transporte e trânsito, sobretudo a atrope
-
lamentos; 3,0%, a agressões e 0,8% a lesões autoprovocadas. Desse conjunto, 63,2%
causaram fraturas; 19,7%, lesões traumáticas; 6,3%, ferimentos; 3,5%, luxações; e
3,1%, amputações. Numa classificação por sexo, mais mulheres (50.013) utilizaram
os serviços de saúde por motivo dos problemas em pauta, do que os homens (42.783),
pesando na internação feminina a incidência maior de quedas. Por estratos de idade
e sexo, a procura dos serviços hospitalares foi maior entre os homens de 60 a 69 anos
(52,28%), que são logo ultrapassados pelas mulheres a partir de 70 anos. Eles configu
-
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MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
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raram 43,58% da demanda, na faixa de 70 a 79 anos e 34,55%, no grupo de 80 anos ou
mais, quando se comparam às mulheres.
O custo médio das internações hospitalares de idosos por causas relacionadas a aci
-
dentes e violências em 2000 foi de R$ 706,04 e o tempo médio de internação era de 6,7
dias. Essas cifras estão muito acima dos R$ 516,45 de custo médio e por cicno dias de
internação, valores estimados para a população de todas as idades, vítima de violên
-
cias e acidentes. Também a mortalidade hospitalar é muito mais elevada entre idosos
(5,29 por cem mil) do que na população em geral, 2,6 por cem mil das vítimas que se
internaram por essas causas.
Além dos dados hospitalares, os registros policiais dos diferentes estados brasileiros
mostram que pessoas idosas são vítimas de seqüestros, roubos, assaltos, invasão de
domicílio, roubo de propriedade e de veículos, em proporção menor, mas da mesma
forma que outros grupos populacionais (SOUZA et al, 2001).
Alguns estudos nacionais e internacionais (PAYNE et al., 1992; SOUZA et al., 1998;
SOUZA, et al., 2001) referem que, enquanto os acidentes de trânsito e de transporte
são a primeira causa externa específica de mortes de idosos, quedas são o principal
tipo de agravo que leva à internação desse grupo populacional e o mais importante
motivo pelo qual os velhos procuram os serviços de emergência. Freqüentemente,
as lesões e os traumas provocados por quedas em pessoas idosas ocorrem em casa,
entre o quarto e o banheiro, ou nas vias públicas, nas travessias das ruas, ao subir
nos ônibus ou ao se locomoverem dentro deles. Associam-se, na maioria das vezes, a
enfermidades, como osteoporose, instabilidade visual e postural típicas da idade e ne
-
gligências em prover proteção aos idosos (SOUZA et al., 1998, 2001; MINAYO, 2003).
Esses autores ressaltam a existência de uma razão de três quedas não fatais para cada
queda fatal. Observam que a elevada relação entre óbitos e lesões também costuma
ser uma expressão de vários tipos concomitantes de maus-tratos por parte dos fami
-
liares ou dos cuidadores, dentro dos lares ou nas instituições de abrigo. Um terço do
grupo acima de 60 anos que vive em casa e a metade dos que vivem em instituições
sofrem pelo menos uma queda anual. A fratura de colo de fêmur é a principal causa
de hospitalização e metade dos idosos que sofrem esse tipo de lesão falece dentro
de um ano. Grande parte dos que sobrevivem fica totalmente dependente dos cuida
-
dos de outras pessoas. Isso representa altos custos financeiros e sociais (SIJUWADE,
1995; KLEINSCHIMDT,1997).
3. Análise compreensiva da violência contra os idosos
Por mais que impressione a magnitude dos números relativos aos 13.436 idosos mortos
por violências e acidentes (cerca de 37 pessoas por dia!) em 2000 e os 92.796 que foram
internados por lesões e envenenamentos no mesmo período, a violência contra os ido
-
sos é muito mais intensa, muito mais disseminada e muito mais presente na sociedade
brasileira que os referidos números revelam. Pois, como já foi dito, os registros de morte
e de morbidade por causas externas se referem, exclusivamente, aos casos de lesões,
traumas ou fatalidades que chegam aos serviços de saúde ou de segurança pública,
constituindo-se, assim, a ponta do iceberg de uma cultura relacional de dominação, de
conflitos intergeracionais ou de negligências familiares ou institucionais.
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A partir da literatura internacional, conclui-se que a violência contra a população
idosa é também problema universal. Estudos de diferentes culturas e de cunho com
-
parativo entre países têm demonstrado que pessoas de todos os status socioeconômi
-
cos, etnias e religiões são vulneráveis aos maus-tratos que ocorrem de várias formas:
física, sexual, emocional e financeira. Freqüentemente, uma pessoa de idade sofre, ao
mesmo tempo, vários tipos de maus-tratos, como mostram Wolf (1995); Chavez (2002)
e Menezes (1999). Todos os pesquisadores que têm analisado arquivos de Emergên
-
cias Hospitalares e de Institutos Médico-Legais comprovam a existência de ações vio
-
lentas contra idosos, como bases de lesões e traumas físicos, mentais e emocionais
(CHAVEZ, 2002; PAVLIK et al. 2001; MENEZES, 1999; BRASIL, 2001), dentre outros.
Freqüentemente, a violência estrutural, a violência institucional e a violência familiar
das quais os velhos são vítimas ocorrem simultaneamente, pois os velhos são, assim
como crianças e adolescentes, um grupo muito vulnerável, sobretudo nos casos de
múltiplas dependências e incapacidades (RAMOS, 2002). Pela ordem de relevância,
é importante assinalar que os abusos econômicos e financeiros, hoje no País, não só
expressam e sintetizam a simultaneidade das várias formas de violência, mas tam
-
bém quem os comete, consciente ou inconscientemente, decreta a morte e a exclusão
social do idoso. Pesquisa do Instituto Brasileiro de Ciências Criminais, consolidando
dados da Delegacia Especializada de Proteção ao Idoso, comprova que mais de 60%
das queixas desse grupo à polícia se refere a disputas dos familiares pela posse de
seus bens ou por dificuldades financeiras das famílias em arcar com a sua manuten
-
ção (INSTITUTO BRASILEIRO DE CIÊNCIAS CRIMINAIS, 2004). A mesma relevân
-
cia foi observada por Costa e Chaves no estudo das denúncias na Delegacia de Belo
Horizonte que também atende aos idosos.
Os abusos analisados pelo Instituto Brasileiro de Ciências Criminais – IBCCRIM
(2004) geralmente são cometidos, principalmente, por familiares, nas tentativas de
forçar procurações que lhes dêem acesso a bens patrimoniais dos velhos; na reali
-
zação de vendas de bens e imóveis sem o seu consentimento; por meio da expulsão
deles do seu tradicional espaço físico e social do lar ou por seu confinamento em al
-
gum aposento mínimo em residências que por direito lhes pertencem, dentre outras
formas de coação. As tentativas dos filhos e outros parentes são, quase sempre, de se
apossar de bens, objetos e rendas, sem o consentimento dos idosos (SILVA, 2004). As
queixas de abuso econômico e financeiro se associam a várias formas de maus-tratos
físicos e psicológicos que produzem lesões, traumas ou até a morte.
Mas, não é apenas a partir das famílias que os abusos econômicos e financeiros contra
idosos se realizam. Eles estão presentes também nas relações do próprio Estado, frus
-
trando expectativa de direitos ou se omitindo na garantia dos mesmos, como ocorre,
freqüentemente, nos trâmites de aposentadorias e pensões e, sobretudo, nas demoras
de concessão ou correção de benefícios devidos, mesmo quando, a Lei nº 8.842 (BRA
-
SIL, 1994), desde 1994, lhe garanta prioridade no atendimento em órgãos públicos e
privados, dos prestadores de serviços e nas necessidades assistenciais. Nas delegacias
de atenção e proteção ao idoso e nos núcleos de atendimento do Ministério Público,
uma das solicitações mais reincidentes é que os agentes colaborem na solução de pro
-
blemas com aposentadorias e pensões.
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MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
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Diferentes formas de violência econômica e financeira combinada com discriminações e
maus-tratos são praticadas também por empresas, sobretudo, por bancos e lojas. Os campe
-
ões das queixas dos idosos e de seus familiares são os planos de saúde por aumentos abu
-
sivos e por negativas de financiamento de determinados serviços essenciais. Os velhos são
vítimas também de estelionatários e de várias modalidades de abuso financeiro cometidos
por criminosos que tripudiam sobre sua vulnerabilidade física e econômica em agências
bancárias, caixas eletrônicos, nas lojas, nas ruas, nas travessias ou nos transportes. Os po
-
liciais das delegacias de proteção ao idoso assinalam a freqüência de suas queixas sobre
roubo de cartões, cheques, dinheiro e objetos de forma violenta ou sorrateira.
A violência estrutural reúne os aspectos resultantes da desigualdade social, da penúria
provocada pela pobreza e pela miséria e a discriminação que se expressa de múltiplas
formas. No Brasil, apenas 25% dos idosos aposentados vivem com três salários mínimos
ou mais. Portanto, a maioria deles é pobre e miserável, fazendo parte de famílias pobres
e miseráveis. Embora a questão social seja um problema muito mais amplo do que o que
aflige os mais velhos, eles são o grupo mais vulnerável (junto com as crianças) por causa
das limitações impostas pela idade, pelas injunções das histórias de perdas e por proble
-
mas de saúde e de dependência, situações que na velhice são extremamente agravadas.
Estudos de Lima-Costa et al. (2002a) analisam essa questão evidenciando as dificuldades
de acesso aos serviços de saúde e os problemas de desnutrição, e Silva (2004) se refere,
particularmente, ao desamparo e ao abandono que vivenciam em asilos e nas ruas. Silva
(2004) lembra que há centenas de idosos dormindo nas calçadas e debaixo dos viadutos:
“A oferta de vagas em albergues é muito inferior à demanda” (SILVA, 2004, p. 2). É bem
verdade que há um esforço governamental para criar uma institucionalização do Estatuto
do Idoso e oferecer condições mínimas de sobrevivência para os mais desvalidos. Contu
-
do, a maioria das leis e das políticas formuladas ainda está no terreno das palavras.
A violência institucional que, em geral, também ocorre em todo o mundo, no Bra-
sil ocupa um capítulo muito especial nas formas de abuso aos idosos. Ela se realiza
como uma forma de agressão política, cometida pelo estado, em nível macrossocial e,
de maneira mais específica, nas instituições públicas de prestação de serviços e nas
públicas e privadas de longa permanência dos idosos.
O aparato do Estado é um grande regulador do curso da vida e, no caso brasileiro,
a posição dos governos em relação aos velhos é contraditória. De um lado, existem
muitas leis a favor deles. Numa recente publicação que abrange informações sobre
atos legislativos de 1917 a 2001, Barroso (2001) compilou 53 leis, decretos, resoluções
e portarias, dispositivos nos quais os idosos são mencionados como sujeito de direitos
e de proteção social. Atualmente, está em elaboração um Plano Nacional de Enfrenta
-
mento da Violência contra os Idosos. No entanto, direta ou indiretamente, os mesmos
governos, que promulgam o reconhecimento de direitos e concedem benefícios, acu
-
sam o idoso pelo custo insustentável da Previdência Social no Brasil, falham na imple
-
mentação de políticas que lhes dizem respeito e se omitem, na prática, de viabilizar os
instrumentos de aplicação das leis e das políticas de proteção que ele mesmo cria.
No nível das instituições de prestação de serviços, as de saúde e previdência social (as
que, em termos gerais, configurariam a seguridade social) são campeãs de queixas e
reclamações, pois são exercidas por uma burocracia impessoal, que reproduz uma cul
-
tura de discriminação por classe, de gênero e de idade, causando imenso sofrimento
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à maioria dos idosos, pobres e sem condições de optarem por outros serviços. Muitos
idosos verbalizam a idéia de que ser aposentado significa ser maltratado pelo sistema
social de assistência pública. As longas filas que demandam a falta de comunicação ou a
comunicação confusa e a ausência de uma relação pessoal e capaz de ser compreendida
por quem precisa dos cuidados constituem uma forma de violência das quais os idosos
mais se queixam. Numa nota técnica para a Câmara dos Deputados, Malagutti (2003, p.
3) assim se refere: “o serviço de saúde pública é o principal pesadelo desse contingente,
que também é o mais penalizado pelos preços absurdos dos planos de saúde”.
Uma terceira forma de expressão relevante da violência institucional ocorre nas rela
-
ções e formas de tratamento que as entidades (asilos e clínicas) de longa permanência
mantêm com os idosos. Ali, freqüentemente, se perpetuam abusos, maus-tratos e negli
-
gências que chegam a produzir mortes, incapacitações e a acirrar processos mentais de
depressão e demência. Orientado para fiscalizar casas de repouso, o Grupo de Atuação
Especial de Proteção ao Idoso (Gaepi) do Ministério Público de São Paulo fechou 48 des
-
ses estabelecimentos entre 1994 a 1997 e Silva (2004, p. 3) ressalta que existem muitos
idosos abandonados em hospitais e asilo “quanto mais renda tem o idoso, mais a família
tem pressa em colocá-lo em algum asilo para dispor de seus bens”. Hoje, há no País
quase 500.000 idosos internados em asilos e clínicas. Um caso que chama atenção para
a sinergia que efetua entre as violências estrutural, institucional e familiar no Brasil
e serve como referência do que ocorre de forma menos noticiada é o da Clínica Santa
Genoveva no Rio de Janeiro, na qual morreram 156 pacientes, em 1996, em conseqü
-
ência de problemas nutricionais e de falhas na assistência médica. A análise dos dados
de internação hospitalar nessa clínica, realizada por Guerra et al (2000), revelou que o
excesso de mortalidade verificada nesse ano já vinha ocorrendo desde 1993 e poderia
ter sido detectado e talvez até prevenido se as informações houvessem sido devida
-
mente avaliadas pelas instâncias públicas de fiscalização. Nesse caso paradigmático,
a violência institucional da clínica que pode ser qualificada como negligência e aban
-
dono se aliou à negligência e à leniência do poder público e ao abandono e ao descaso
das famílias para com seus parentes idosos doentes e indefesos. Nas crônicas que se
seguiram à denúncia do excesso de mortos, evidenciou-se que a maioria dos velhos não
recebia visitas de parentes e alguns que compareciam à clínica, de vez em quando, não
tinham coragem de denunciar a violência que presenciavam por medo de ter que levar
seu familiar de volta para a casa (SOUZA et al., 2002).
Em muitos asilos e clínicas, mesmo nos estabelecimentos públicos ou conveniados com
o Estado, freqüentemente, as pessoas são maltratadas, despersonalizadas, destituídas
de qualquer poder e vontade, faltando-lhes alimentação, higiene e cuidados médicos
adequados. Idosos são vistos, em muitos casos, como ocupantes de um leito a mais para
fins de consecução de financiamento público. Infelizmente, embora seja um problema
público e notório, os desmandos das clínicas e asilos não estão devidamente dimensio
-
nados, pois faltam investigações sobre a magnitude e a complexidade do fenômeno e,
principalmente, quase inexiste a necessária vigilância e fiscalização desses estabeleci
-
mentos, como observam Guerra et al. (2000), a não ser quando ocorre um escândalo ou
alguma denúncia intensamente alardeada pela imprensa (SOUZA et al., 2002).
Embora a família deva ser classificada como instituição e, portanto, o correto seria tra
-
tar a violência que ocorre na sua dinâmica como institucional, pela relevância do seu
espaço no tema aqui tratado, ela será analisada com especificidade.
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MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
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A violência familiar contra idosos é um problema nacional e internacional. Pesquisas fei-
tas em várias partes do mundo revelam que cerca de dois terços dos agressores são filhos
e cônjuges (REAY, BROWNE, 2001; WILLIAMSON, SCHAFFER, 2001). São particular
-
mente relevantes os abusos e as negligências que se perpetuam por choque de gerações,
por problemas de espaço físico, por dificuldades financeiras que costumam se somar a
um imaginário social que considera a velhice como decadência e os idosos como passado
e descartáveis (MINAYO, COIMBRA JÚNIOR, 2002; DEBERT, 1999). Todos os estudos
ressaltam a relevância de tocar nesse tema, pelo fato de que os cuidados com a pessoa
idosa continuam a ser, na maioria das sociedades, responsabilidade das famílias.
A violência familiar é enfatizada na maioria dos estudos internacionais como a
mais freqüente forma de abuso contra os idosos. Chavez (2002) e Kleinschmidt (1997)
mostram que 90% dos casos de violência e de negligência contra as pessoas acima
de 60 anos ocorrem nos lares. Para o Brasil, essa afirmação seria prematura, pois as
pesquisas existentes não permitem explicitar a proporção em que incidem os abusos
dos parentes próximos, os que ocorrem fora dos lares e dentro das instituições na
configuração desse fenômeno.
No entanto, ainda que não haja pesquisas sobre a magnitude nacional do problema e nem
das diferenciações das formas de sua manifestação, estudos focalizados comprovam a
gravidade da violência familiar contra idosos no País. É possível dizer que as agressões e
negligências estão presentes e configuram um sério problema social. Numa consolidação
de dados da Delegacia de Proteção ao Idoso em São Paulo, o Instituto Brasileiro de Ciên
-
cias Criminais, tendo como base 1.500 notificações feitas no período de 1991 a 1998, com
-
provou que 40% das queixas dos velhos são contra filhos, netos ou cônjuges e outros 7%
se referem a outros parentes. Cerca de 13% das denúncias são de agressão física e mais de
60% por abusos econômicos dos familiares ou por recusa a dar-lhes proteção como já foi
mencionado (INSTITUTO BRASILEIRO DE CIÊNCIAS CRIMINAIS, 2004).
Outra sistematização de dados importante que evidencia os problemas é a realizado
por Costa e Chaves (2003) a partir da Delegacia Especializada de Proteção ao Idoso
de Belo Horizonte. Foram analisados 1.388 casos registrados nos Termos Circunstan
-
ciados de Ocorrência (TCO) relativos aos idosos, vítimas de violência, no período de
1998 a 2001. Do total, 1.007 (72,5%) das vítimas que deram queixa eram mulheres e
381 (27,5%) eram homens, reafirmando-se a tese de que, no Brasil e em muitas outras
sociedades, elas são mais vitimizadas que seus companheiros. Dos agressores, os fi
-
lhos correspondem a 45,3% do total, vindo a seguir, companheiros e cônjuges, 15,4%
e noras e genros, 8,2%. Nesses três anos analisados, constata-se, também, elevado
percentual de denúncias de violências praticadas por vizinhos (12,2%), sobretudo,
relacionadas a questões econômicas como pagamento de aluguel. Das várias formas
de abuso, as principais, correspondendo a cerca de 40%, são queixas sobre ameaças e
perturbações da tranqüilidade. As ameaças estão relacionadas, principalmente a vio
-
lência sexual e a abusos econômicos. Nesse último caso, acompanhando o que ocorre
em São Paulo, as denúncias se referem a tentativas de apropriação dos bens do idoso
ou a abandono material cometido contra ele. O documento evidencia que a maioria
das violências físicas cometidas pelos filhos está associada ao alcoolismo: deles pró
-
prios ou dos pais idosos (COSTA, CHAVES, 2003). Wolf (1995), em revisão de várias
pesquisas canadenses, ressaltou que, em seu país, os abusos mais freqüentes são os de
origem financeira (12,5%); as agressões verbais (1,4%) e as agressões físicas (0,5%).
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Apesar de escassos estudos nacionais (MENEZES, 1999; BRASIL, 2001), assim como os in-
ternacionais (ANETZBERGER et al., 1994; ORTMANN et al., 2001; WOLF, 1995), eviden
-
ciam que existe um perfil do abusador familiar: por ordem de freqüência costumam ser,
em primeiro lugar, os filhos homens mais que as filhas; em segundo lugar, noras e genros
e, em terceiro, o cônjuge. Sanmartin et al. (2001), numa amostra de 307 idosos espanhóis
maltratados e acima de 70 anos, encontraram o seguinte perfil de agressores: 57% eram
filhos e filhas; 23% eram genros e noras: 8%, um dos cônjuges. Anetzberger et al. (1994)
também evidenciaram como principais agressores filhos homens em 56,5% das ocorrên
-
cias e filhos homens solteiros com idade menor que 49 anos em 78,3% dos casos, num
estudo qualitativo realizado com abusadores e não-abusadores, nos Estados Unidos.
A caracterização do agressor foi mais aprofundada por alguns investigadores bra
-
sileiros e estrangeiros que se perguntaram pelas situações de risco que os idosos
vivenciam nos lares. Encontraram, como principais, as seguintes: o agressor viver
na mesma casa que a vítima; o fato de filhos serem dependentes financeiramente de
seus pais de idade avançada; ou os idosos dependerem da família de seus filhos para
sua manutenção e sobrevivência; abuso de álcool e drogas pelos filhos, por outros
adultos da casa ou pelo próprio idoso; haver na família ambiente e vínculos frouxos,
pouco comunicativos e pouco afetivos; isolamento social dos familiares e da pessoa
de idade avançada; o idoso ter sido ou ser uma pessoa agressiva nas relações com seus
familiares; haver história de violência na família; os cuidadores terem sido vítimas
de violência doméstica; padecerem de depressão ou de qualquer tipo de sofrimento
mental ou psiquiátrico (MENEZES, 1999; ORTMANN et al., 2001; WOLF, 1995; SAN
-
MARTIN et al., 2001; COSTA, CHAVES, 2002; REAY, BROWNE, 2001; WILLIAMSON,
SCHAFFER, 2001; LACHS et al., 1998; ANETZBERGER et al., 1994).
Dentre todos os fatores, a maioria dos estudiosos ressalta a forte associação entre
maus-tratos aos velhos e dependência química. Segundo Anetzberger et al. (1994),
50% dos abusadores entrevistados por seu grupo tinham problemas com bebidas alco
-
ólicas. Esses autores e Chavez (2002) assinalam que os agressores físicos e emocionais
dos idosos usam álcool e drogas numa proporção três vezes mais elevada que os não-
abusadores. Isso foi também assinalado no estudo de Costa e Chaves (2003).
Alguns pesquisadores vêm desmistificando a idéia de que os cuidadores familiares se
-
riam os maiores agressores e que as situações de maus-tratos e negligências tenderiam
a piorar com a multiplicidade de dependências do idoso e com o tempo exigido de aten
-
ção e dedicação a ele. Ora, Kleinschmidt (1997) e Reay e Browne (2001) constataram
que essa relação, sem dúvida estressante, só se transforma em violenta quando o cuida
-
dor se isola socialmente; quando sofre depressão ou problemas psiquiátricos; quando
são frouxos os laços afetivos entre o idoso e ele; ou quando quem assiste ao idoso foi
vítima de violência praticada por essa pessoa. Dizem Williamson e Schaffer (2001) que
análises multivariadas sugerem ser a qualidade da relação pré-enfermidade ou anterior
ao estado de dependência do idoso ao cuidador, o principal fator que determina a forma
positiva ou negativa como este último percebe seu trabalho (como castigo ou como ato
de dedicação amorosa). Essa atitude é preditiva de estados de depressão e de possí
-
veis comportamentos violentos. Nesse sentido, é muito ilustrativo o trabalho de Caldas
(2002), em que, por meio de uma abordagem fenomenológica, ouve e interpreta a ótica
dos cuidadores sobre o impacto em suas pessoas e em suas famílias, da convivência
com idosos em processo de demência. A autora mostra um movimento de adaptação
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dos cuidadores à situação de estresse emocional e físico, nos casos em que se dedicam
a idosos com problemas demenciais. Mas, alerta também para a necessidade de que
o cuidador seja cuidado, a fim de que não sucumba aos desgastes inevitáveis, mesmo
quando a relação entre ele e a pessoa a quem se dedica seja amorosa.
No que concerne à especificidade de gênero, todas as investigações mostram que, no
interior da casa, as mulheres, proporcionalmente, são mais abusadas que os homens;
e ao invés, na rua, eles são as vítimas preferenciais. De ambos os sexos, os idosos mais
vulneráveis são os dependentes física ou mentalmente, sobretudo quando apresen
-
tam déficits cognitivos, alterações no sono, incontinência, dificuldades de locomoção,
necessitando, assim, de cuidados intensivos em suas atividades da vida diária. Conco
-
mitantemente, as conseqüências dos maus-tratos provocam, nos idosos, experiências
de depressão, desesperança, alienação, desordem pós-traumática, sentimentos de cul
-
pa e negação das ocorrências e situações que os vitimam (MENEZES, 1999; MINAYO,
2002, 2003; WOLF, 1995).
4. Conclusões
A nova legislação garante: o envelhecimento é um direito personalíssimo. Como pes-
soa humana e sujeito de direitos civis, aos velhos brasileiros são assegurados respeito,
liberdade e dignidade. Existem hoje, no País, suficientes dispositivos legais para o
enfrentamento da violência contra o idoso. Ninguém pode duvidar que o Estatuto do
Idoso é um excelente dispositivo legal, por meio do qual, a sociedade dá um passo
decisivo no reconhecimento da cidadania desse grupo social, do seu protagonismo e
de sua contribuição passada e atual. Ao aprovar essa lei, os brasileiros redefiniram o
lugar do idoso no ciclo da vida comunitária, chamando-o a se integrar na esfera polí
-
tica, no mundo do trabalho, na produção da cultura e da vida social.
O Plano de Ação de Enfrentamento da Violência contra a Pessoa Idosa, em elaboração
pela Secretaria Nacional de Direitos Humanos, aprofunda e focaliza as diretrizes para
atuação do poder público nos casos de abusos, maus-tratos e negligências contra ido
-
sos, responsáveis por provocar-lhes mortes, lesões, traumas e muito sofrimento físico
e emocional. O documento da Política Nacional de Redução de Acidentes e Violências
do Ministério da Saúde (2001) também prevê ações concretas do setor para a proteção
e prevenção dos abusos contra os velhos no País. Esses dois textos, junto com o Esta
-
tuto do Idoso, mostram a visão positiva de um país que, nos próximos anos, terá uma
das maiores populações acima de 60 anos no mundo.
Existem, também, já em ação alguns dispositivos públicos de proteção dos idosos,
vítimas de violências: os Conselhos Nacionais e locais de Direitos dos Idosos, os SOS-
Idoso; os Ligue-Idoso e muitos outros. São algumas iniciativas práticas e pontuais que
poderiam ser, dentro das condições de cada lugar, replicadas. Por exemplo, têm cum
-
prido um papel importante as Delegacias Especializadas de Atendimento e Proteção
aos Idosos (as denominações dessas unidades variam) como as implantadas em São
Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, e mais recentemente, em João Pessoa. No mes
-
mo sentido, foi importante a criação de setores específicos nas delegacias comuns de
Brasília. Os núcleos de atendimento do Ministério Público e das Defensorias Públicas,
como os de São Paulo, Rio de Janeiro e Brasília, também têm cumprido um papel de
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159
defesa de direitos desse grupo social, sobretudo, para os estratos de baixa renda, para
a população de rua e miseráveis e em relação aos desmandos de asilos e clínicas. Em
São Paulo, desde o início de 2004, tornou-se obrigatória a notificação pelos profissio
-
nais de saúde ao Conselho Municipal do Idoso dos casos de violência contra idosos,
incluindo-se a gravidade da lesão, a idade do agressor e do idoso, a relação existente
entre os dois e, dentre outros, dados sobre a condição social da pessoa. Todas es
-
sas iniciativas implantadas em vários estados do País evidenciam uma ampliação da
consciência social a respeito da fragilidade social dos idosos brasileiros e a necessida
-
de de lhes garantir direitos e proteção.
No entanto, existe uma imensa distância entre as leis e portarias e sua implementa
-
ção, no Brasil. Como dizem os humanistas, “nós somos nossos próprios atos”. O esta
-
tuto que prevê um país generoso com os seus velhos não tem a correspondência, na
prática, na destinação de recursos nem de instrumentos de atuação e de responsabi
-
lização dos atores públicos para cumprir e fiscalizar a universalização dos benefícios
e o enfrentamento das violências estruturais, institucionais e sociais de que eles são
vítimas. É bem verdade que muitas transformações previstas por esses dispositivos
são do âmbito dos hábitos, dos usos e dos costumes. Portanto, remetem a mudanças
culturais que ocorrem lentamente. No entanto, mesmo essas necessitam da interven
-
ção política e social para que se acelerem e só acontecerão, como lembra o estatuto,
com a garantia da participação dos atores sociais interessados, os próprios idosos.
Citam-se aqui algumas urgências para as quais os gestores públicos e a sociedade
deveriam estar atentos, levando-se em conta os diferentes espaços de vitimização:
âmbito familiar, instituições públicas de prestação de serviços, asilos e clínicas de
longa permanência e contextos comunitários e sociais.
• Do ponto de vista governamental, é muito importante que se promova ampla divul
-
gação do Estatuto do Idoso, que consagra o reconhecimento de seus direitos, de seu
protagonismo e de sua importância. O maior antídoto da violência é a cidadania. É
fundamental, também, a implantação de serviços específicos de denúncia contra
violência, como os SOS, assim como os mecanismos de encaminhamento e de solu
-
ção dos problemas, que possam lhes dar proteção e punam os agressores. De nada
adiantaria acumular denúncias que, no máximo, dariam visibilidade ao problema,
sem implantar serviços que possam responder aos apelos dos idosos. Portanto, é
fundamental garantir que todos os movimentos de sensibilização e de conscienti
-
zação sejam associados a medidas de coibição de abusos e maus-tratos.
• Ainda no âmbito governamental, merece ser destacada a necessidade de implan
-
tação de um sistema de creditação e de fiscalização dos asilos e clínicas, tendo em
vista que quase 500.000 brasileiros hoje vivem nessas instituições. É preciso supe
-
rar a negligência do poder público que, na maioria das vezes, financia e não sabe
nem a qualidade dos serviços prestados, nem a magnitude e a profundidade dos
problemas que ocorrem ali e dos quais são vítimas principalmente os idosos pobres
e abandonados por suas famílias.
• Sendo os acidentes e as violências no trânsito a primeira causa externa específica
de morte nesse grupo etário, é preciso ter em conta a alta relevância de preparar
melhor os dispositivos e sinais nas ruas e nas travessias nas cidades. É de extrema
importância promover campanhas educativas, colocar conteúdos sobre os direitos
dos idosos nas escolas de formação de motoristas, mobilizar os empresários do
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MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
160
setor e punir os agressores, institucionais e individuais, que os desrespeitam e os
penalizam nos transportes públicos. Diminuir as mortes de idosos provocadas por
violências no trânsito é uma meta que certamente pode ser cumprida sem grande
dispêndio de recursos financeiros, se houver vontade política e determinação dos
gestores em assumi-la.
• As quedas são a primeira causa externa específica de internação de idosos. Em 2000,
elas corresponderam a 51,2% de todas as formas de acidentes e violências responsáveis
pela internação dessas pessoas, como já foi descrito. Na incidência das lesões e dos trau
-
mas resultantes, vários intervenientes provêm das fragilidades e enfermidades físicas
associadas à idade. Mas, outros são devidos a negligências e abusos contra esse grupo
etário. Volta-se novamente aos espaços das ruas, à necessidade de educar e sensibilizar
motoristas e pedestres para as dificuldades que os idosos apresentam nas travessias,
por causa de seus movimentos mais lentos, de seus problemas visuais e de audição,
dentre outros. Assim como é preciso exigir de condutores e cobradores que respeitem
e protejam os que precisam e têm direito de usar os transportes públicos.
• Mas, a maioria das quedas ocorre nos lares, no trajeto da cama para o banheiro,
nesse compartimento da casa, e, com menor incidência, nas outras dependências.
Existem cuidados específicos que as famílias precisam conhecer e que as indústrias
de construção civil, a partir de agora, terão que levar em conta. Dos mais comuns,
são os pisos antiderrapantes, retirada de tapetes, iluminação adequada, dispositivos
de apoio nos banheiros e em outros locais das casas onde os velhos circulam. Essa é
outra meta que deveria fazer parte das campanhas do poder público para atingir di
-
retamente os lares. Embora campanhas publicitárias tenham efeito duvidoso quando
realizadas isoladamente, é importante usar esse instrumento ou outras formas criati
-
vas de comunicação para sensibilizar as famílias sobre o irreversível envelhecimento
da população e os cuidados necessários para que essas pessoas sejam respeitadas,
vivam com dignidade e possam colaborar de forma concreta com a realização da fa
-
mília. Caso contrário, como lembra Ecléa Bosi, “a velhice desgastada, ao retrair suas
mãos cheias de dons, torna-se uma ferida no grupo” (BOSI,1983, p. 41).
• É importante criar no setor Saúde a consciência da urgência que um idoso requer
na prestação de serviços. Seja na atenção primária, seja nas emergências, nas áreas
de tratamento e de reabilitação, a lei da prioridade precisa ser respeitada. É uma
violência inconcebível o uso da lógica burocrática e impessoal da marcação de aten
-
dimento para espaços de três, seis meses ou mais para pessoas cujos problemas de
sofrimento físico ou mental afligem a elas e suas famílias, em situações em que, na
maioria das vezes, esses cidadãos não têm condições financeiras de optar por outras
alternativas. Exemplos múltiplos de insensibilidade e de desrespeito são notificados
nos órgãos que recebem denúncias, evidenciando que os serviços públicos de saúde
(junto com os planos de saúde) e de previdência são os que provocam maiores so
-
frimentos aos idosos pela forma com que os atendem ou negligenciam sua atenção.
É preciso estabelecer também uma meta que promova a transformação da atuação
desses dois setores que compõem a seguridade social. É necessária uma revolução
na maneira tradicional e impessoal de tratar os velhos brasileiros. Aqui também não
são necessárias grandes somas de recurso financeiro e, sim, exigências, incentivos e
conscientização, pois se sabe que é difícil mudar estruturas e mentalidade.
• No caso dos atendimentos dos resultantes dos acidentes e violências, estudos mos
-
tram que existe muito pouco envolvimento das equipes de saúde para irem além
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dos problemas físicos que os idosos apresentam nas demandas aos serviços. Isso
acontece mesmo quando, nos diagnósticos, fica evidente a existência de violências
como causa básica das ocorrências. A lógica que define o não-envolvimento costu
-
ma ser a consideração do problema dos maus-tratos como sendo do âmbito privado
ou da segurança pública, portanto, fora da competência da medicina. Um texto de
Hirsch e Loewy (2001) escrito especialmente para médicos, alerta-os para a neces
-
sidade de melhorarem seu diagnóstico em casos de maus-tratos, ensinando-lhes
a reconhecerem alguns sinais. Dizem que é preciso prestar atenção à aparência
desse cliente; ao fato de que procure seguidamente seus cuidados para o mesmo
diagnóstico; a suas repetidas ausências às consultas agendadas; aos sinais físicos
suspeitos; e às explicações improváveis de familiares para determinadas lesões e
traumas. Concluem instruindo os médicos para, no caso de observarem a ocorrên
-
cia de abusos ou negligências, providenciarem um monitoramento mais cuidadoso.
Recomendam visitas domiciliares periódicas dos serviços do hospital nos casos de
suspeita e, se for o caso, que os profissionais ou a direção do estabelecimento de
saúde denunciem às autoridades competentes a existência dos maus-tratos, para
que se tomem providência relativas à proteção da pessoa e à penalização dos abu
-
sadores. A Política de Redução de Acidentes e Violências busca comprometer os
profissionais de saúde com a notificação da causa básica e com a denúncia de maus-
tratos. Atingir a meta do engajamento ativo dos estabelecimentos e dos profissio
-
nais em todos os níveis dos serviços com a prevenção da violência e proteção dos
mais velhos deve fazer parte de um plano de sensibilização e de ação do setor.
• Pelo fato da família ser, no Brasil e no mundo, o lócus privilegiado de moradia e
de cuidado dos idosos de todas as classes sociais, é preciso investir muito na sua
competência para abrigá-los com respeito e dignidade, respeitá-los e protegê-los.
Embora possa parecer, à primeira vista, essa não é uma tarefa natural. Prova das
dificuldades é o fato de que é nesse espaço que ocorre a maioria das violências físi
-
cas, psicológicas, econômicas e sexuais. Todas as formas de abuso, principalmente
os econômicos (os campeões das queixas), precisam ser coibidos e, para isso, as
instâncias públicas necessitam se equipar e ter capacidade de dar respostas. Mas,
não são apenas os aspectos negativos que devem ser focalizados. Na medida em que
a maioria dos idosos brasileiros é pobre, vivendo em famílias pobres, a universa
-
lização dos auxílios pecuniários e a instituição de serviços sociais e de saúde que
atinjam os domicílios precisam ser, desde já, tratadas como ações prioritárias dos
governos. No caso das famílias com idosos dependentes e enfermos, o setor Saúde
está devendo ao País uma ação eficiente e eficaz de formação e de apoio a cuidado
-
res (KARSCH, 2003), para que esses, sobretudo os das famílias de baixa renda, não
sucumbam ou cometam violências pelo desespero da falta de recursos técnicos e
financeiros que a prática do cuidado exige deles.
Como prevê o estatuto, todas as formas de aumentar o respeito, todas as políticas pú
-
blicas voltadas para sua proteção, cuidado e qualidade de vida precisam considerar a
participação dos idosos, grupo social que desponta como ator fundamental na trama
das organizações sociais do século XXI. Ricos ou pobres, ativos ou com algum tipo
de dependência, muitos sustentam famílias, dirigem instituições e movimentam um
grande mercado de serviços que vai do turismo, ao lazer, à cultura, aos produtos far
-
macêuticos ou estéticos e à assistência médica e social. Amar, respeitar e contar com
os idosos é condição de uma sociedade inclusiva e saudável.
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Anexo 5
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
167
Tabela 37. Distribuição proporcional das internações hospitalares em idosos por causas
externas segundo sexo e faixas etárias. Brasil, 2000
Faixas Etárias
Homens Mulheres
Nº % Nº %
60 a 69 21764 50,9 18257 36,5
70 a 79 13434 31,4 17389 34,8
80+ 7585 17,7 14367 28,7
Total 42783 100 50013 100
Tabela 38 - Taxas de mortalidade por causas externas em idosos. Capitais brasileiras, 1991 a 2000
Capitais 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Porto Velho 194,91 282,17 149,09 248,47 184,26 70,75 138,83 153,79 218,43 272,29
Rio Branco 153,33 150,94 113,26 121,09 138,53 109,75 160,75 170,03 119,11 80,03
Manaus 135,11 137,42 122,21 123,84 175,21 115,52 127,72 134,11 110,27 86,72
Boa Vista 213,81 162,67 192,83 203,06 195,07 284,80 214,09 278,26 186,50 194,58
Belém 114,05 85,40 72,01 69,05 71,55 113,11 103,50 100,99 95,91 72,02
Macapá 162,21 84,47 149,09 250,40 128,32 148,11 107,62 164,42 127,81 127,59
Palmas 0,00 128,87 0,00 196,66 289,86 101,06 131,29 196,70 142,81 134,37
São Luís 145,07 124,31 85,52 112,43 130,33 102,00 108,79 136,50 110,94 90,88
Teresina 81,12 87,21 92,24 113,04 105,46 102,41 105,87 111,85 104,81 110,27
Fortaleza 98,48 90,37 117,24 99,83 118,51 98,82 117,18 91,57 116,81 83,63
Natal 182,16 144,49 108,39 88,53 109,55 111,06 134,18 109,43 115,92 120,85
João Pessoa 89,09 103,25 97,86 139,92 114,59 96,42 48,31 71,10 74,42 65,75
Recife 130,76 113,11 162,33 134,35 127,43 145,93 134,32 129,92 118,78 108,59
Maceió 193,68 160,35 153,71 143,62 118,75 123,09 114,70 131,47 121,75 89,11
Aracaju 155,65 279,20 132,68 245,04 178,78 185,97 84,28 104,95 128,69 86,52
Salvador 127,44 119,88 113,31 141,17 113,25 138,58 153,18 143,36 151,49 116,34
Belo Horizonte 144,67 146,63 149,18 140,90 142,00 136,92 155,24 165,53 136,13 97,28
Vitória 232,76 199,60 219,98 185,49 172,45 157,58 165,75 173,98 173,03 114,75
Rio de Janeiro 136,62 127,64 158,56 150,95 150,45 164,78 145,42 144,14 151,58 125,59
São Paulo 126,17 115,96 128,69 115,57 115,23 113,65 120,01 108,08 112,76 96,28
Curitiba 152,20 160,16 165,17 164,98 131,45 149,77 124,23 108,86 121,39 95,05
Florianópolis 91,12 83,41 123,11 106,14 134,52 69,70 174,02 113,12 107,30 86,76
Porto Alegre 128,53 116,69 109,93 124,68 110,56 103,64 97,34 100,91 86,54 81,60
Campo Grande 207,55 161,23 154,99 171,06 232,53 204,22 200,67 133,80 152,37 136,89
Cuiabá 182,91 175,95 200,82 174,22 174,14 136,39 138,66 177,67 157,19 138,69
Goiânia 179,45 166,16 200,02 206,30 229,39 133,48 142,19 164,98 157,78 112,88
Brasília 211,82 181,67 189,28 210,50 213,81 193,06 176,92 131,76 145,29 124,96
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
168
Tabela 39. Mortalidade por causas externas em idosos, segundo faixas etárias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etárias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
60-69 5164 5033 5379 5350 5652 5998 5958 5852 5906 5821
70-79 3470 3388 3765 3677 3876 3980 4156 4039 4149 4150
80+ 2538 2445 2728 2865 2869 2989 3096 3281 3384 3465
Total 11172 10866 11872 11892 12397 12967 13210 13172 13439 13436
Tabela 40. Taxas de mortalidade por causas externas em idosos, segundo faixas etárias.
Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etárias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
60-69 80,52 75,86 81,72 80,18 83,62 83,04 81,36 79,01 78,85 71,14
70-79 109,11 101,78 115,44 111,23 115,75 106,94 110,24 106,00 107,73 91,78
80+ 224,67 200,34 235,52 244,03 241,27 205,61 210,34 220,61 225,23 189,13
Total 104,19 97,15 107,91 106,64 109,74 104,58 105,13 103,68 104,63 92,43
Tabela 41. Mortalidade por homicídios em idosos, segundo faixas etárias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etárias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
60-69 682 652 693 665 770 818 788 838 890 906
70-79 258 234 273 275 280 295 343 307 339 348
80+ 136 76 96 111 135 142 119 119 145 137
Total 1076 962 1062 1051 1185 1255 1250 1264 1374 1391
Tabela 42. Taxas mortalidade por homicídios em idosos, segundo faixas etárias. Brasil, 1991
a 2000
Faixas Etárias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
60-69 10,63 9,83 10,53 9,97 11,39 11,32 10,76 11,31 11,88 11,07
70-79 8,11 7,03 8,37 8,32 8,36 7,93 9,10 8,06 8,80 7,70
80+ 12,04 6,23 8,29 9,45 11,35 9,77 8,08 8,00 9,65 7,48
Total 10,03 8,60 9,65 9,42 10,49 10,12 9,95 9,95 10,70 9,57
Tabela 43. Mortalidade por suicídio em idosos, segundo faixas etárias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etárias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
60-69 455 401 383 436 508 487 547 566 515 539
70-79 260 230 260 281 303 292 311 309 284 336
80+ 88 81 84 102 110 103 124 147 125 124
Total 803 712 727 819 921 882 982 1022 924 999
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
169
Tabela 44. Taxas de mortalidade por suicídio em idosos, segundo faixas etárias. Brasil, 1991
a 2000
Faixas Etárias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
60-69 7,10 6,04 5,82 6,53 7,52 6,74 7,47 7,64 6,88 6,59
70-79 8,18 6,91 7,97 8,50 9,05 7,85 8,25 8,11 7,37 7,43
80+ 7,79 6,64 7,25 8,69 9,25 7,09 8,42 9,88 8,32 6,77
Total 7,49 6,37 6,61 7,34 8,15 7,11 7,82 8,04 7,19 6,87
Tabela 45. Taxas de mortalidade por acidente de trânsito em idosos, segundo faixas etárias.
Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etárias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
60-69 29,22 27,04 28,44 28,34 31,28 31,73 31,12 28,02 26,54 23,44
70-79 38,21 33,01 34,83 34,58 40,79 36,73 37,85 33,72 32,85 27,22
80+ 42,14 32,28 35,48 41,40 46,17 42,03 39,13 36,58 36,14 29,69
Total 33,25 29,39 31,08 31,56 35,67 34,44 34,08 30,73 29,55 25,41
Tabela 46. Mortalidade por causas externas em idosos segundo sexo e faixas etárias. Brasil, 2000
Faixas Etárias Masculino Feminino
60-69 4520 1301
70-79 2733 1417
80+ 1631 1834
Total 8884 4552
Tabela 47. Proporção de mortalidade por causas externas em idosos segundo sexo e faixas
etárias. Brasil, 2000
Faixas Etárias Masculino Feminino
60-69 50,9 28,6
70-79 30,8 31,1
80+ 18,4 40,3
Total 100,0 100,0
Tabela 48. Taxas de mortalidade por causas externas em idosos segundo sexo e faixas
etárias. Brasil, 2000
Faixas Etárias Masculino Feminino
60-69 119,18 29,64
70-79 135,98 56,41
80+ 223,01 166,61
Total 135,97 56,88
6
Edinilsa
Ramos de
Souza
Maria Luiza
Carvalho
de Lima
João Paulo
Costa da Veiga
Violência interpessoal
homicídios e agressões
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
172
Introdução
Na maioria das sociedades contemporâneas, o crescimento da violência vem sendo
objeto de reflexão de pesquisadores da saúde coletiva. As mais diversas teorias ex
-
plicativas e técnicas metodológicas têm sido utilizadas na perspectiva de esclarecer
o problema em termos de sua magnitude e impacto de sua prevalência e incidência.
Parte-se do princípio de que é preciso compreender seus determinantes em nível co
-
letivo e subjetivo e identificar grupos e populações de risco, contribuindo assim para
o controle dos processos e dinâmicas geradoras do fenômeno, considerado por alguns
como a epidemia da modernidade.
Estimativas da Organização Mundial da Saúde para o ano 2000 mostram que 1,6 mi
-
lhões de pessoas, no mundo inteiro, morreram como resultado da violência. Destas,
10% foram a óbito por violência interpessoal (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
apud SOUZA et al., 2003). A OMS (2002) revela que, nos países da África e das Amé
-
ricas, a mortalidade por homicídio é quase três vezes maior que as taxas de suicídio,
enquanto, na Europa e sudeste da Ásia, os índices de suicídio ultrapassam em duas
vezes os de homicídios. A taxa estimada de suicídio para 2000 foi de 19,1 por cem mil
habitantes e a de homicídio, 8,4 por cem mil na região européia. No sudeste da Ásia,
há uma elevada taxa de suicídio de 12 por cem mil habitantes, enquanto a de homicí
-
dio é de 5,8 por cem mil. No Pacífico Ocidental, as taxas de suicídio chegam a ser seis
vezes mais elevadas que as de homicídio.
As taxas de mortalidade por violência no Brasil, entre 1990 e 2000, estão mais próxi
-
mas às da Colômbia (país que enfrenta há vários anos graves crises sociais e conflitos
por causas políticas e do narcotráfico) e às da região africana, cujos países, na sua
maioria, apresentam alto déficit social. Nesses últimos, a violência social, como em
vários países da América Latina, constitui grave problema da contemporaneidade.
O objetivo deste texto é efetuar uma reflexão sobre homicídios e agressões. Ou seja,
sobre a violência interpessoal que se expressa na forma de atentado contra a vida do
outro, a violência heteroinfligida. Nele é apresentado um perfil epidemiológico do
problema, visando a identificar áreas de maior risco, grupos populacionais mais vul
-
neráveis e fatores que contribuem para sua incidência e prevalência no País. Realiza-
se um esforço de compreensão das determinações e circunstâncias dessa forma de
violência na realidade brasileira e, finalmente, discutem-se medidas preventivas.
1. Limitações nas informações sobre homicídios
Na década de 80, os homicídios eram responsáveis por 19% das mortes por causas ex-
ternas no Brasil. Essa proporção alcançou os 30% na década de 90 (JORGE; GOTLIEB,
2000; MINAYO et al., 2001, 2003) e 38,3% em 2000. Estudos mostram que para cada
homicídio de jovem há 20 ou 40 vítimas, nesse grupo social, sofrendo agressões e ou
-
tras violências não fatais e recebendo tratamento hospitalar (MINAYO et al., 2003a).
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
173
Os dados gerais assinalados anteriormente, no entanto, podem estar subestimados por
causa de várias limitações na construção das informações sobre homicídios. No Brasil,
de acordo com o art. 262 do Código do Processo Penal, todas as mortes suspeitas ou
decorrentes de causas externas devem ter a declaração de óbito fornecida por perito le
-
gista após necropsia (JORGE et al., 2002). Ocorre que o esclarecimento da causa básica
do óbito
1
nem sempre é feito corretamente em alguns estados e capitais do País. São vá-
rias as hipóteses que buscam explicar os motivos dessa ausência de esclarecimento.
Uma delas se refere às precárias condições de trabalho hoje existentes nos Institutos
Médicos-Legais (IML) do País, o que dificulta ou mesmo impede a realização de ne
-
cropsias adequadas. Outra, diz respeito à falta de integração entre os diferentes se
-
tores da polícia. Geralmente essa descoordenação interrompe o fluxo de informação
que é gerado entre a notificação da ocorrência do óbito pela delegacia de polícia, o en
-
vio do corpo para necropsia e de materiais (cartuchos de balas, frascos de remédios,
etc.) e formulários elucidativos para os outros setores especializados do IML.
Existem ainda questões de ordem cultural que interferem em decisões pessoais, como
o incômodo que o médico atestante sente ao ter que se apresentar para depor nos pro
-
cessos judiciais, no caso de haver declarado um óbito por homicídio ou por ter que
atestar uma morte por suicídio quando discorda, por motivos filosóficos ou religiosos,
que alguém possa ter atentado contra a própria vida.
Essas questões são bastante complexas, pois envolvem instituições de diferentes setores
da sociedade e com distintos interesses no esclarecimento da causa da morte. Técnicos
da saúde precisam da causa básica esclarecida para identificar o perfil epidemiológico da
mortalidade do País e, assim, fundamentar medidas e ações de prevenção. Por sua vez,
médicos-legistas do IML (que é uma instituição ligada ao setor de segurança pública)
alegam que não podem determinar a causa da morte, pois isso significa definir sua cau
-
sa jurídica antes que sejam concluídas todas as investigações. Como tais investigações,
em geral, avançam muito vagarosamente ou sequer são feitas, as mortes por acidentes e
violência do País ficam sem o devido esclarecimento (MINAYO; SOUZA, 1993).
No que se refere à morbidade, não existem sistemas nacionais de registro voltados
para os atendimentos às causas externas em nível ambulatorial. O conhecimento que
se tem está limitado às internações hospitalares (portanto, aos casos mais graves),
para as quais existe um conhecido sub-registro do tipo específico de problema que ge
-
rou a hospitalização, tendo em vista que apenas se notifica a natureza da lesão, objeto
do cuidado médico.
Os efeitos de tais falhas na descrição das informações sobre homicídios são bastante
nefastos do ponto de vista epidemiológico, gerando o sub-registro da mortalidade e o
desconhecimento das circunstâncias da morbidade, o que prejudica o planejamento
de medidas preventivas no setor Saúde, na área de Segurança ou no uso de informa
-
ções por quaisquer grupos sociais.
1
A Organização Mundial de Saúde define como causa básica a doença que iniciou a sucessão de
eventos e levou diretamente à morte ou as circunstâncias do acidente ou violência que produzi-
ram a lesão fatal.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
174
Portanto, é preciso relativizar as informações aqui apresentadas e entendê-las como
uma aproximação à realidade que, em alguns locais do País, será mais fidedigna do
que em outros.
2. Panorama epidemiológico dos homicídios e agressões no Brasil
O número de homicídios no Brasil, registrados pelo Sistema de Informação de Morta-
lidade do Ministério da Saúde (SIM), passou de 30.745 em 1991 para 45.343 em 2000.
Isso representa um aumento de 50,2%, bem superior ao incremento da população que
foi de 15,6% no mesmo período.
Na década de 90, houve 369.068 homicídios. As mortes masculinas apresentaram um
crescimento nítido e gradual ao longo dos anos. Representaram, em média, 91,2%
do total, com taxa média de 43,3 por cem mil habitantes, tendo crescido 28,8% no
período. A chance de ocorrer um homicídio no sexo masculino, em 2000, foi 11 vezes
maior do que no sexo feminino (gráfico 1). Já as mulheres constituíram em média
8,7% desses eventos fatais, com taxa média de 4 por cem mil e crescimento de 16,2%,
no mesmo ano. Para o conjunto da população, a taxa média entre 1991 e 2000 foi de
23,4 e o incremento foi de 27,8%. O crescimento dos homicídios foi da ordem de 48%
na faixa dos 15 aos 24 anos.
A sobremortalidade masculina encontrada no Brasil segue um padrão internacional,
embora a sua magnitude seja maior do que a dos Estados Unidos, por exemplo, país
em que a criminalidade violenta também é bastante elevada. Nesse país, em 1996, os
homens tinham uma chance de 3,6 vezes maior do que as mulheres de serem vítimas
de homicídio (WAISELFISZ, 2000).
O homicídio foi a causa que mais contribuiu para o crescimento da mortalidade por
violências e acidentes no País. No período de 1980 a 1996, as mortes por essa causa
cresceram 102% e, a partir da década de 80, ultrapassaram o número de óbitos por
acidentes de trânsito (JORGE et al., 1997; PAIM et al., 1999; MINAYO, 1990; INSTI
-
TUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 1999). Isso se pode ver para
o ano 2000, por exemplo, em que os homicídios representaram 34,3% dos acidentes e
violências, e a mortalidade no trânsito, 25,6%. Em quatro das cinco regiões do País,
eles foram a principal causa externa de óbito, com exceção da Região Sul, onde os
acidentes de trânsito ocuparam a primeira posição.
Quando se considera a distribuição das taxas de homicídio, por sexo e faixa etária
(gráfico 2), observa-se maior incidência na faixa etária jovem, dos 15 aos 39 anos,
sendo a fase crítica dos 20 aos 24 anos de idade.
Ao longo do período analisado, foram 60.147 homicídios na faixa dos 0 aos 19 anos e
139.523 na faixa dos 20 aos 29 anos. A magnitude desses números explica a baixa na
pirâmide populacional observada no último censo demográfico em relação à popula
-
ção masculina jovem. Essa defasagem na proporção entre homens e mulheres é um
fenômeno típico de países em guerra. As altas taxas de homicídio explicam ainda o
pequeno ganho em esperança de vida por parte da população masculina quando com
-
parada à população feminina.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
175
Gráfico 2.
Taxas de mortalidade
por homicídio se
-
gundo faixa etária e
sexo. Brasil, 2000
0
20
40
60
80
100
120
140
Masculino
1 4,6 74,1 119,7 104,1 73,7 48,6 30,6 18,3
Feminino
0,7 1,8 6,6 7,3 6,6 6,5 5,1
3 2,5
Total
0,9 3,2 40,5 63,3 54,6 39,2 26,2 16,3 9,6
0-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60 e
+
FONTE: SIM/Datasus
A sobremortalidade masculina por homicídios sobressai exatamente a partir da faixa
dos 15 aos 19 anos (JORGE, 1998; SOUZA et al., 1997), indicando, fortemente, questões
culturais nos papéis de gênero que impelem os adolescentes homens a assumirem ati
-
tudes e comportamentos de maior exposição e vulnerabilidade (MINAYO, 1990). Em
2000, 38,1% das mortes de jovens de 15 a 24 anos de idade se deveram a essa causa.
Esse impressionante salto na magnitude da mortalidade por homicídio a partir dos
15 anos pode ser exemplificado nas taxas para o ano 2000: elas são de 3,2 por cem
mil habitantes na faixa dos 10 aos 14 anos, e sobem para 40,5 na faixa etária seguinte,
evidenciando, nesse grupo, um risco 12,7 vezes maior de morte. Em vários estados,
como São Paulo, Pernambuco e Rio de Janeiro, os homicídios foram causa de mais da
metade dos óbitos juvenis durante esse mesmo ano. Tal situação é ainda mais grave
nas capitais onde a maioria das mortes juvenis (44,4%) é resultante de homicídios.
0
10
20
30
40
50
60
Masculino
36,6 35,4 37,3 39,1 43,9 45,4 46,9 48,1 48,7 49,7
Feminino
3,7 3,2 3,4 3,6 4,2 4,6 4,4 4,3 4,3 4,3
Total
20,9 19,1 20,2 21,2 23,8 24,8 25,4 25,9 26,2 26,7
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
FONTE: SIM/Datasus
Gráfico 1.
Taxas de mortali-
dade por homicídio
segundo sexo.Bra
-
sil, 1991 a 2000
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
176
Gráfico 3.
Taxas de mortalidade
por homicídio se
-
gundo faixas etárias.
Brasil, 1991 a 2000
0
10
20
30
40
50
60
70
0-9
0,7 0,7 0,8 0,7 0,8 1 0,9 0,9 0,9 0,9
10-14
2,2 2 2,2 2,1 2,7 2,9 2,8 2,6 2,7 3,2
15-19
27,1 23,3 26,7 29 32,4 32 34,5 37,3 37,7 40,5
20-24
44,4 41 43,3 47,9 51,8 54,5 57,4 59,7 61 63,3
25-29
43,7 38,9 40,1 42,8 47,1 50,6 51,7 53,9 53,7 54,6
30-39
34,6 30,8 34,1 34,8 38,6 39,3 39,3 38,6 39,7 39,2
40-49
24,6 22,2 24,1 25,1 28,5 26,8 27,2 27 27,7 26,2
50-59
17,1 15,5 16,1 16 18,2 17,5 17,8 17,2 17,9 16,3
60 e +
10 8,6 9,7 9,4 10,5 10,1 10 10 10,7 9,6
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
FONTE: SIM/Datasus
Examinando-se a evolução das taxas de homicídio por faixa etária no Brasil, no pe-
ríodo de 1991 a 2000, constata-se que houve crescimento em todos os grupamentos
etários. Apesar dos adultos jovens de 20 a 39 anos apresentarem a maior magnitude, é
nos segmentos de adolescentes de 10 a 14 anos e de 15 a 19 anos que ocorreram maior
crescimento. Quando comparado o ano de 1991 ao de 2000, no primeiro grupo o au
-
mento foi de 45,5% e de 49,4% no segundo (gráfico 3).
Nesse mesmo período, o homicídio constituiu a primeira causa externa de morte em
Pernambuco, Alagoas, Paraíba e Sergipe na Região Nordeste; em todos os estados da
Região Norte, exceto em Tocantins. No entanto, nesse último, se registra, na década,
o maior incremento da taxa de mortalidade por arma de fogo da região (110%), pas
-
sando de 5,2 para 11 por cem mil habitantes. O homicídio também ocupou o primeiro
lugar na mortalidade por causas externas no Rio de Janeiro, em São Paulo e no Espíri
-
to Santo, na Região Sudeste, e em todos os estados da Região Centro-Oeste, com exce
-
ção de Goiás, onde se apresenta na segunda posição, abaixo dos acidentes de trânsito.
Foi, também, a segunda causa externa de morte no Rio Grande do Sul e a terceira no
Paraná, em Santa Catarina e em Minas Gerais (PERES, 2004).
Comparando-se os coeficientes de homicídio por cem mil habitantes entre as diferen
-
tes capitais do Brasil (gráfico 4), observa-se que as maiores taxas foram registradas
nas capitais das regiões Sudeste (47,7) e Centro-Oeste (39,6), sendo as mesmas 39,9%
e 16,1% maiores, respectivamente, do que a taxa do conjunto de capitais do País na úl
-
tima década. Nessas últimas, a taxa média foi de 34,1 por cem mil habitantes. Nas re
-
giões Nordeste e Sul, as taxas médias de homicídio são inferiores à média das capitais
do Brasil, sendo 19,1% e 39,3%, respectivamente. Esses dados refletem diferenciais
intra-regionais e sugerem indagações sobre a dinâmica específica das manifestações
da violência na sociedade brasileira segundo áreas geográficas.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
177
Em Pernambuco, por exemplo, as taxas de homicídios revelaram um crescimento dife-
renciado na capital e no seu entorno, entre as décadas de 80 e 90. Nos anos 80, houve
crescimento mais elevado (390%) nas taxas de morte por essa causa em Recife; já na
década de 90, o maior incremento ocorreu na região metropolitana (68,5%), sugerindo
um processo de interiorização e de exacerbação da violência (LIMA et al., 2002).
Estudo de Waiselfisz (2000), considerando exclusivamente as capitais dos estados, reve
-
lou que, nesses complexos espaços sociais, o aumento do número de homicídios é muito
mais relevante que o ocorrido no País como um todo. Os dados aqui analisados também
comprovam essa importância das capitais na produção da violência interpessoal que
tem como resultado a morte. Em 1991, a proporção de homicídios nas capitais era de
32,4% em relação ao conjunto das causas externas, passando para 47,8% em 2000. Isso
representou um aumento de 47,5% na década contra 27,2% para todo o País. A intensifi-
cação dos homicídios em algumas de suas capitais elevou em 90,6% as taxas de mortali
-
dade por essa causa na Região Nordeste ao longo da década. Esse crescimento nas capi
-
tais do Centro-Oeste também refletiu no aumento das taxas gerais da região em 75,7%
no período, e, no mesmo sentido, na Região Sul, isso significou 67,5% de incremento.
As capitais com as maiores taxas de homicídio em 2000 foram: Porto Velho, Recife,
Vitória, Cuiabá, São Paulo e Rio de Janeiro. Diferente dos estados cujas posições rela
-
tivas na década passaram por poucas alterações, nas capitais observa-se uma movi-
mentação intensa e mudanças significativas, que podem indicar transformações nos
focos dinâmicos da violência que, pelas evidências empíricas detectadas, localizam-
se principalmente nas grandes áreas urbanas.
O maior crescimento e concentração dos homicídios entre adolescentes e adultos jo
-
vens, no Brasil, faz que essa seja a principal causa de anos potenciais de vida perdidos
(APVP), o que corresponde a uma média de 30 a 40 anos em relação à expectativa de
vida (ORGANIZAÇÃO PANAMERICANA DE SAÚDE; ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA
SAÚDE, 1998).
Gráfico 4.
Taxas médias de ho-
micídios nas capitais
das regiões do Brasil e
diferenças em re-
lação à taxa média
da região, 2000
-60
-40
-20
0
20
40
60
80
100
Tx Masc
65,7 69,7 54,7 93,3 39,1 75,6
Dif Média
6,1 -16,7 42 -40,5 15,1
Tx Fem
5,2 6,1 3,9 6,7 4,2 5,9
Dif Média
17,3 -25 28,8 -19,2 13,9
Tx Total
34,1 37,4 27,6 47,7 20,7 39,6
Dif Média
9,7 -19,1 39,9 -39,3 16,1
Brasil Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
FONTE: SIM/Datasus
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
178
As variações no perfil das principais causas de APVP nas grandes regiões do País, em
1997, com exceção da Região Sul, revelam que os homicídios apresentam as maiores
taxas (BRASIL, 2000), constituindo um indicador sensível dos níveis de violência e
mesmo da qualidade de vida da população brasileira. Portanto, ademais de seus as
-
pectos sociais, a magnitude e a evolução crescente dos homicídios evidenciam esse
fenômeno como um dos principais problemas de saúde pública.
O impacto da violência social no País também se faz sentir nos atendimentos dos servi
-
ços de saúde às suas formas não letais. Assim, considerando a rede própria e convenia
-
da do Sistema Único de Saúde (SUS) e excluindo os atendimentos nas emergências hos
-
pitalares, o Brasil teve, no ano de 2000, 34.132 internações hospitalares por agressões,
o que corresponde a 5,4% de todas as hospitalizações por causas externas e uma taxa
de internação de 0,20 por mil habitantes. Dessas, 7,1% foram de crianças menores de 14
anos; 35,2% de jovens de 15 aos 24 anos; 37,1% de adultos jovens na faixa dos 25 aos 39
anos; 16,6% no grupo dos 40 aos 59 anos e, finalmente, 4% no grupo de pessoas com 60
anos ou mais. O sexo masculino respondeu por 84,5% das hospitalizações. Tais dados
refletem o mesmo padrão da violência por homicídio, ou seja, são os homens adolescen
-
tes e adultos jovens os que sofrem mais lesões e traumas, sejam eles fatais ou não.
O tempo médio de permanência das pessoas em internações por agressão, no ano
2000, foi de seis dias para o conjunto da população, 6,1 para homens e 5,6 dias para
mulheres. Essa média de permanência é mais longa do que as observadas nas grandes
regiões do País para todas as lesões e envenenamentos cujo tempo médio mais eleva
-
do foi de 5,6 dias no Centro-Oeste.
A taxa de mortalidade hospitalar foi de 5,4 por cem internações para o total da população,
5,7 entre os homens e de 3,8 na população feminina. De modo geral, a partir dos 30 anos
de idade essa taxa foi crescente em ambos os sexos e na população como um todo.
Os três principais meios de perpetrar agressão que levaram à internação são: (a) arma de
fogo, com a taxa de 0,067 por mil habitantes e a proporção de 33,2% de todas as hospitali
-
zações; (b) objetos cortantes e penetrantes, com taxa de 0,053 e a proporção de 26,4%; e (c)
força física, 0,030 e 14,8%, respectivamente. As agressões por arma de fogo foram responsá
-
veis pela causa de internação com maior taxa de mortalidade hospitalar (9,7 por cem inter
-
nações) e o maior custo (R$ 892,38). Esse custo é 34,4% mais elevado que o devido a todas as
outras formas de agressão. Tal é o grau de letalidade e gravidade dos danos provocados por
armas de fogo que os médicos brasileiros dos serviços de emergência hospitalar acabaram
por se especializar em atendimentos típicos de situações de confronto bélico.
No ano 2000, duas capitais, Palmas e Vitória, se evidenciaram por ter as mais elevadas
taxas de internação hospitalar por agressão (3,81 e 1,53 por mil habitantes, respectiva
-
mente). São Luís (0,00), Recife (0,01), Boa Vista (0,02) e Belém (0,07) apresentaram as me
-
nores taxas. Em Recife e no Rio de Janeiro, localizaram-se os mais elevados tempos mé
-
dios de permanência hospitalar (15,3 e 16,7 dias, respectivamente). Em Maceió e Cuiabá,
ocorreram as maiores taxas de mortalidade hospitalar por agressão (11,2 e 18 por cem
internações). À guisa de comparação, a região que apresentou a mais elevada mortalida
-
de hospitalar por todas as lesões e envenenamentos do País, em 2000, foi o Nordeste com
a taxa de 2,6 por cem internações, o que representa um valor bem abaixo dos observados
nas internações por agressão em algumas capitais (MINAYO; SOUZA, 2002).
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
179
O custo médico total com hospitalização por agressão, em 2000, chegou a R$ 663,75.
Para os homens, esses valores foram maiores (R$ 687,54) e, para as mulheres, os aten
-
dimentos custaram R$ 534,45. É importante ressaltar que os custos das internações
por lesões e envenenamentos em geral no Brasil, em 2000, corresponderam a R$
505,52, sendo 28,5% mais elevado que o das internações por todas as outras causas
que corresponderam a R$ 393,27. Porém, eles foram inferiores aos valores com os cui
-
dados referentes ao tratamento das lesões e dos traumas por agressões.
As informações sobre internações, analisadas neste texto, propiciam algumas indaga
-
ções e reflexões. Uma é a curiosa situação de Recife que possui as mais elevadas taxas
de mortalidade por violência no País e baixas taxas de internação por essa causa. Isso
pode estar indicando a intensidade e severidade com que as agressões são cometidas,
levando à morte imediata sem que as vítimas sequer cheguem a receber cuidados mé
-
dicos. A hipótese acerca da gravidade das agressões é reforçada pelos dados que mos
-
tram elevado tempo médio de permanência das vítimas nos hospitais dessa capital.
Outro ponto importante seria indagar porque Curitiba (R$ 1.359,28) e em seguida Belo
Horizonte (R$ 994,67) apresentam os maiores custos de internação por agressão. Uma
hipótese, dentre outras, aponta que essa informação reflete padrões diferenciados
de atendimento nessas capitais. Outra é a subestimação dos custos com as hospitali
-
zações por causas violentas em outros lugares, pois sabe-se que eles são muito mais
elevados do que o das internações por outros problemas (MINAYO; SOUZA, 2002).
É importante ressaltar que, além dos custos médicos, existem outros de extrema re
-
levância que raramente são considerados e calculados: os relacionados à perda de
produção, aos processos judiciais, aos benefícios previdenciários, ao resgate e à re
-
moção das vítimas, aos danos ao mobiliário público e à propriedade de terceiros, ao
atendimento policial e de segurança pública e privada e ao impacto nas relações e
na economia familiar. Pelos aspectos médicos e todos os outros, conclui-se que a vio
-
lência interpessoal impacta dramaticamente a população brasileira e sobrecarrega o
setor Saúde com uma crescente demanda por atendimento.
3. Arma de fogo: o grande fator de risco para o crescimento dos índi-
ces de violência interpessoal
De acordo com documento da Organização Mundial da Saúde (WORLD HEALTH ORGA-
NIZATION, 2001), estima-se que 2,3 milhões de mortes violentas no mundo envolveram
armas de fogo, várias centenas de milhares tendo como resultado homicídios e suicídios,
além dos óbitos em conflitos bélicos. Atualmente, não se pode falar de homicídio sem
que venha à tona o envolvimento e a contribuição das armas de fogo que constituem um
dos maiores mercados da economia global. Os dados sugerem que acima de 60% dos que
ocorreram em áreas urbanas foram cometidos com o uso desses aparatos, o que induz os
especialistas a considerá-los o mais relevante fator de risco para a morte violenta.
A partir de informações sobre 52 países com rendas alta e média, estima-se que cerca
de 115.000 pessoas morreram por ferimentos causados por arma de fogo em um dos
anos da década de 90. Desses óbitos, 79.000 (69%) foram homicídios e mais de 80% das
mortes vitimaram homens, principalmente nas faixas de 15 aos 44 anos de idade.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
180
As escassas informações acumuladas no Brasil não permitem calcular o número de pes-
soas que sofrem violência não fatal pelo uso de armas de fogo. Nos Estados Unidos, para
cada pessoa ferida e morta por esse meio, calcula-se que haja outras três tratadas com
ferimentos não fatais provocadas por elas (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001).
Ainda de acordo com o documento da Organização Mundial da Saúde, existem diferenças
na associação entre violência e armas de fogo nos países. Por exemplo: nos Estados Uni
-
dos e Canadá a maioria das mortes por esse meio são os suicídios, enquanto no Brasil, no
México, na Colômbia e na Albânia seu uso principal ocorre na perpetração de homicídios.
As proporções e taxas de homicídios com o emprego de armas de fogo variam de acordo
com o nível de renda da população, sendo mais elevada nos grupos de baixa renda.
Nos anos 90, as armas de fogo mataram quase o mesmo número de pessoas que os aciden
-
tes de trânsito no Brasil
2
: Foram registrados 15.460 homicídios por arma de fogo em 1991 e
30.855 em 2000. Em termos proporcionais, o uso desses instrumentos nesses eventos fatais
passou de 50,3% em 1991 para 68% em 2000, as taxas tendo crescido de 10,5 para 18,2 por
cem mil habitantes. A contribuição das armas de fogo nas mortes por homicídio foi maior
no Nordeste (sobretudo em Pernambuco) e no Sudeste do País (especialmente no Rio de
Janeiro), onde ultrapassaram os acidentes de trânsito.
A grande importância desses instrumentos na dinâmica da violência interpessoal pode ser
percebida, sobretudo, nos homicídios e nos óbitos que ocorrem em confrontos em que se
associa a ação policial (intervenção legal). Na década de 90, o homicídio foi a principal causa
de morte por arma de fogo no País, nas cinco regiões e em todos os estados, considerando-
se tanto o sexo masculino como o feminino. Nesse período, 82,2% das mortes por arma de
fogo ocorridas no Brasil foram homicídios, apenas 4,8% suicídios e 2% acidentes. Por essa
razão, destacam-se os dados de mortalidade relativos às armas de fogo neste trabalho, tendo
em vista que elas conformam o perfil dos homicídios no País.
No Amapá, na Paraíba, em Pernambuco, em Alagoas, no Espírito Santo e no Distrito
Federal, a proporção de homicídios com arma de fogo foi superior a 90%. Em 17 dos
27 estados brasileiros, a maior parte desses crimes foi cometida pelo uso desse meio.
Sete dos dez estados onde elas não predominaram situam-se nas regiões Norte e Nor
-
deste. A diferença na contribuição das armas de fogo no quadro da violência reflete as
diferentes dinâmicas sociais e culturais do País. As regiões Norte e Nordeste possuem
extensas áreas rurais onde vivem indígenas e agricultores. Aí, tradicionalmente, os
meios para atuar nos conflitos são armas brancas de uso nas atividades cotidianas,
por isso de muito fácil acesso.
No País, o crescimento da taxa de mortalidade por armas de fogo, em todos os eventos fa
-
tais, foi de 38%, passando de 14 por cem mil habitantes em 1991, para 19,4 por cem mil ha
-
bitantes em 2000. O incremento se deu em quatro das cinco grandes regiões do País, sendo
exceção a Região Norte. As mais altas taxas encontram-se no Sudeste e Centro-Oeste.
2
Os dados relativos ao Brasil utilizados nesta seção foram quase todos extraídos do relatório da
pesquisa realizada por Peres (2004), no Núcleo de Estudos da Violência (NEV), da Universidade
de São Paulo, em convênio com a Organização Mundial e Pan-americana da Saúde, o Small Arms
survey, tendo o apoio do Ministério da Saúde do Brasil para sua publicação. Essa publicação se
encontra em prelo. As autoras agradecem a Peres a disponiblização de seu trabalho.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
181
Analisando-se as vítimas, existem diferenciais em termos de gênero e idade. O incre-
mento maior foi em relação aos jovens nas faixas dos 15 aos 19 e dos 20 aos 29 anos.
Esse crescimento na população masculina foi de 45% em todas as faixas de idade; de
66,8% nos grupos de 15 a 19 anos; de 50,6% no segmento de 20 a 29 anos e de 28,5%
no de 30 a 39 anos. A taxa de mortes por esse meio refletiu-se também na população
feminina, a elevação foi de 28,4% para todas as idades e de 42% na faixa dos 15 aos
19 anos; de 15,2% no grupo de 20 a 29 e 45% no segmento de 30 a 39 anos. Apesar do
incremento de uso desse meio no homicídio de mulheres, a chance de um homem de
20 a 29 anos morrer por arma de fogo é quase 20 vezes maior que a de uma pessoa do
sexo feminino na mesma idade.
Foi crescente a proporção de mortes por arma de fogo em quatro das grandes regiões
do Brasil, com exceção da Norte. No Nordeste e no Sudeste, as mortes por arma de fogo
superaram as relativas aos acidentes de trânsito. O maior incremento da contribuição
proporcional dessa causa foi no Centro-Oeste (56,5%) e no Sudeste (56,6%). A popula
-
ção de 15 aos 19 anos foi o grupo que mais contribuiu para esse crescimento, sobretudo
no Nordeste, Sudeste e Centro-Oeste, quando comparado aos demais grupos de idade.
Quando se analisa a mortalidade por arma de fogo segundo os estados brasileiros,
encontram-se o Maranhão e o Piauí com as mais baixas taxas do Nordeste, não ex
-
cedendo a 5 por cem mil no total da população. Pernambuco, de 1991 a 1996, era o
segundo estado com maiores taxas do País, ultrapassado apenas pelo Rio de Janeiro. A
partir de 1997, passou a ocupar a primeira posição com taxas superiores a 40 por cem
mil. Mas também no Rio de Janeiro, no Espírito Santo e em São Paulo a mortalidade
por arma de fogo cresceu no período. O Rio de Janeiro apresenta a mais elevada taxa
da Região Sudeste, cujos valores alcançam os 40 por cem mil óbitos por esse meio. No
entanto, São Paulo apresentou o maior incremento da região (146%): suas taxas passa
-
ram de 10,5 para 25,8 por cem mil. Na região Sul, o Rio Grande do Sul lidera tendo as
taxas mais altas. No Centro-Oeste, elas cresceram em todos os estados, porém, com
mais intensidade no Mato Grosso (incremento de 371%), passando de 6,1 para 28,9. O
Distrito Federal possuía as maiores taxas no início do período e continua a apresentar
elevadas taxas na população masculina, ao longo do tempo.
Entre 1991 e 2000, as taxas de mortalidade por arma de fogo do Rio de Janeiro e de Per
-
nambuco permaneceram no primeiro e segundo lugares em relação às dos demais esta
-
dos. O Espírito Santo passou do sexto para o terceiro. Impressionante foi o aumento no
Estado do Mato Grosso: sua posição na classificação passou do 20º para o quarto lugar e
São Paulo subiu do 15º para o quinto lugar. Em contrapartida, o Rio Grande do Sul caiu
da oitava para a 12ª posição e o Acre passou do quarto lugar para o 20º lugar.
Quando se analisam as capitais, observa-se que a proporção de mortes por arma de
fogo cresceu em 22 das 26 capitais. Em 12 delas, a proporção foi mais elevada do que
a observada para o Brasil. Considerando o conjunto da população, Cuiabá apresentou
o maior crescimento proporcional, passando de 5,8% para 49%, ou seja, houve um
incremento de 746%.
Em quatro capitais, João Pessoa, Maceió, Belo Horizonte e São Paulo, o incremento foi
maior que 150%. Em Porto Alegre e Campo Grande, foi maior que 100%. Em Recife,
armas de fogo foram responsáveis por 60% de todas as mortes violentas em 2000.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
182
As taxas de mortalidade por armas de fogo cresceram em 19 das 26 capitais e decres-
ceram em apenas sete (Rio Branco, Manaus, Belém, São Luís, Salvador, Rio de Janeiro
e Goiânia). Na população masculina, elas cresceram em 19 capitais e, na população
feminina, elas incrementaram em 14 dessas cidades.
O maior incremento da taxa de mortalidade ocorreu em Cuiabá (690%), que também
teve a mais significativa mudança. Dentre as demais capitais, essa cidade situou-se na
segunda posição em 2000, quando sequer aparecia no conjunto das cidades com mor
-
tes por essa causa em 1991. Palmas também apresentou elevado incremento (208%).
Recife e Vitória apresentam as maiores taxas no período de 1991 a 2000. O mesmo
pode ser dito do Rio de Janeiro. Em Recife as taxas são hoje superiores a 55 por 100
mil habitantes desde 1997, sendo a mais alta em 1998 (67,6/100.000), sobretudo no
grupo etário dos 20 aos 29 anos em que chegaram a superar os 300/100.000, sendo as
mais altas do país nessa faixa de idade.
Cuiabá apresentou a segunda maior taxa (6,1 por 100 mil hab. em 1991, e 48,4 em
2000) e o Rio de Janeiro a terceira, diminuindo de 48,5 para 43,4 no período. Vitória
é a quarta capital com taxas elevadas, especialmente de 1994 a 1999 quando se situou
no segundo posto do país (68,4/100.000). Em seguida aparecem Porto Velho com a
quinta maior taxa (35,4/100.000 em 2000) e São Paulo em sexta posição, com 165% de
incremento em suas taxas.
O impacto da morbimortalidade violenta, ceifando a vida de pessoas tão jovens, no
psiquismo e na vida de seus familiares, amigos e conhecidos ainda precisa ser mais e
melhor investigado. Certamente, os jovens antes habituados à dor da perda de pessoas
idosas, como seus avós, por exemplo, atualmente estão convivendo com a perda de
parentes e amigos de sua mesma geração. O sofrimento provocado por essa experiên
-
cia, assim como o significado da morte e o valor dado à vida, certamente passam por
transformações, influenciando sua consciência de mundo.
É importante ressaltar que a distribuição da morbimortalidade por violência interpes
-
soal além de apresentar diferenciais por gênero e faixa etária, também passa por influ
-
ências étnicas e de classe social. Vários autores já apontaram que as vítimas preferen
-
ciais são homens e jovens, são negros ou descendentes dessa raça ou etnia; moradores
das áreas periféricas e pobres das grandes cidades. Em geral possuem baixo ou nenhum
grau de escolaridade e de qualificação profissional (Minayo & Souza, 1993). Consti
-
tuem, portanto, uma parcela da população que se encontra excluída da participação e
das decisões socioeconômicas e políticas da sociedade e, por isso mesmo, suas mortes
não geram indignação. Ao contrário, costumam ser justificadas pelo estereótipo, ideolo
-
gicamente criado, de que esse perfil corresponde ao do “bandido brasileiro”.
4. Diferenciações internas da configuração dos homicídios no Brasil
Ao tentar articular os processos determinantes aos dados do panorama epidemiológi-
co, observa-se que o problema dos homicídios e das mortes por arma de fogo, apesar
de fazerem parte da realidade social brasileira, em geral, apresenta especificidades
quanto a sua evolução e magnitude entre as regiões, estados e capitais do País.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
183
Os homicídios e as mortes por armas de fogo, bem como as internações nos serviços
de saúde do País por agressões, predominam em alguns estados, como Pernambuco,
Rio de Janeiro, Espírito Santo e São Paulo, e em capitais, como Recife, Vitória e Rio
de Janeiro. Nesses locais, sobretudo a população jovem é mais vulnerável e vive sob
maior risco de vir a ser ferida ou morrer por esses agravos.
Embora sob as mesmas determinações macrossociais, econômicas, políticas e cultu
-
rais, existem singularidades conjunturais e nas dinâmicas que geram esses processos
de violência nas diversas regiões, estados e capitais brasileiros que não podem ser
explicados de forma generalista ou unicausal. Primeiro, porque essas unidades de
análise são bastante heterogêneas do ponto de vista de sua realidade socioeconômica,
política e cultural. Isso pode ser observado a partir da queda dos homicídios na Região
Norte e, no entanto, elevados índices serem encontrados em Porto Velho e Palmas (ci
-
dades situadas nessa região). Segundo, porque cada uma dessas áreas do País possui
dinâmicas e redes causais próprias que não podem ser reduzidas a uma única explica
-
ção. Desse modo, os homicídios que ocorrem na Região Norte, por exemplo, possuem
especificidades completamente diferentes das que ocorrem na Região Sudeste. Da
mesma forma, a dinâmica do conjunto da Região Norte não explica o crescimento
dos homicídios em Porto Velho e em Palmas, cidades de fronteira que possuem, den
-
tre outras características, complexos e graves problemas ligados à ocupação recente
e à desativação de áreas de garimpo. Esses elementos geraram, em épocas áureas
de extração mineral, a migração de elevadas parcelas de população masculina que,
atualmente, se encontram desempregadas. São regiões onde ocorrem também sérios
conflitos pela disputa de terras.
As situações da Região Norte, certamente, diferem das observadas no Nordeste, mais
precisamente no Estado de Pernambuco, onde, de acordo com Lima (2003), o grande
pano de fundo para a elevação dos índices de homicídio, além da pobreza relativa e ex
-
trema miséria que ocorrem no interior do estado, é a questão do plantio de maconha
(SOUZA, 1995a; BRASIL, 1997), negócio altamente lucrativo defendido por armas.
Sem contar os problemas de rixas antigas de famílias em determinadas cidades do
interior, que persistem provocando homicídios e intimidações.
Continuando com o exemplo de Pernambuco, onde as taxas de homicídio são muito
elevadas, Lima (2003) mostra que são diferentes as dinâmicas que incrementam as
taxas no interior do estado e as que geram mortes violentas em Recife e em sua região
metropolitana. Nessas áreas mais urbanizadas de Pernambuco, mesmo quando parte
dos homicídios esteja ligada ao narcotráfico, existem outros fatores atuando como a
formação de gangues de jovens, a existência de grupos de extermínio, a persistência
da criminalidade comum, como latrocínio, dentre outras modalidades.
Na Região Sudeste, onde estão três das maiores taxas de homicídio do Brasil, cada es
-
tado apresenta sua especificidade, mas vários estudos apontam para a determinação
do narcotráfico na geração de boa parte dos homicídios. Diferente de Pernambuco,
na Região Sudeste, onde há a maior circulação da riqueza do País, as mortes violen
-
tas associadas ao narcotráfico ocorrem no comércio varejista de maconha e cocaína
(BAPTISTA et al., 2000). Grande parte dos homicídios acontecem em confrontos de
grupos pelo controle dos pontos de distribuição e venda dessas drogas e das guangues
com policiais.
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Diferente dos estados e capitais da Região Sudeste, concentradora de riqueza e deten-
tora das maiores taxas de homicídios, as menores taxas de homicídio estão em Mara
-
nhão e Piauí, estados pobres e com pouco dinamismo econômico. É bem verdade que
a má qualidade das informações geradas nesses estados podem estar contribuindo
para subestimar a dimensão dos homicídios e das outras formas de violência.
A Região Centro-Oeste apresentou, junto com o Sudeste, as maiores taxas de homicí
-
dio do País. No Centro-Oeste, sobressai, nessa questão, o Estado de Mato Grosso e sua
capital, Cuiabá. Essa última destaca-se pelos maiores incrementos nas taxas de mor
-
talidade por homicídio na década. O pressuposto para esse fato relevante é também
a dinâmica do narcotráfico, pois essa área serve como corredor para essa atividade
criminosa. Por fazer fronteira com países vizinhos produtores de cocaína, alguns mu
-
nicípios da Região Centro-Oeste são usados como rota para transportar drogas para a
Região Sudeste (onde se situam os principais aeroportos internacionais do País), que
daí seguem para vários países do mundo.
Portanto, é preciso entender a onda crescente de homicídios e outras violências no
contexto das desigualdades sociais e do crime organizado e globalizado no Brasil, mas
também é preciso considerar diversidades, particularidades e características econô
-
micas, políticas e culturais das regiões, estados e municípios.
5. Contexto explicativo dos homicídios no caso brasileiro
O aumento dos homicídios nas últimas décadas caracteriza, em termos de indicadores
epidemiológicos, o estado endêmico de violência que a sociedade brasileira ao longo
de mais de duas décadas vem sofrendo. Socioculturalmente evidenciam-se mudanças
nas formas de relacionamentos, nos valores (sobretudo no que se refere ao valor da
vida humana) e na percepção de mundo, exigindo-se uma reflexão aprofundada sobre
o sentido desse fenômeno. Neste texto levantam-se algumas hipóteses explicativas
que só podem ser aceitas se pensadas de forma inter-relacionada e dentro de uma
visão de causalidade complexa.
(1) Aumento de homicídios e violência estrutural – o incremento dos homicídios
parece refletir o aprofundamento da violência estrutural, decorrente de fato-
res macroeconômicos, macropolíticos e macrossociais que afetam toda a di-
nâmica da estrutura e do tecido social. As imensas desigualdades estruturais
e sociais, inamovíveis há mais de 30 anos, acirradas pelas elevadas taxas de
desemprego dos anos 90; a perda de poder aquisitivo da população ao longo dos
últimos 20 anos, deteriorando a qualidade e as condições de vida; as dificulda-
des de acesso a serviços públicos, como hospital, escola e de justiça; a elevada
densidade domiciliar; a ineficácia das instituições de segurança e de justiça; e
o crescimento do mercado ilegal de drogas e de organizações criminosas são
apontados por muitos estudiosos (PINHEIRO, 1995) como importantes deter-
minantes relacionados ao crescimento da violência em geral e dos homicídios
em particular no Brasil (MINAYO, 2003).
Reflete também transformações microssociais, inter-relacionais e subjetivas. Padilla (2003),
analisando os efeitos da violência estrutural na saúde mental de rapazes de setores urbanos
pobres do Peru, aponta para as intrincadas relações entre aspectos sociais e individuais no
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equilíbrio psíquico, no sentimento de bem-estar e na participação da vida comunitá-
ria. Assim, segundo o autor, quando a necessidade de subsistência está pouco satisfei
-
ta, todas as outras necessidades acabam bloqueadas. Para ele, o desemprego crônico
– que na realidade brasileira se expressa pela quase impossibilidade do jovem vir a se
inserir no mercado de trabalho – perturba totalmente o sistema de provimento social
das necessidades fundamentais das pessoas, fazendo-as se sentirem cada vez menos
protegidas, gerando crises familiares e sentimentos de culpa que podem destruir as
relações afetivas primordiais. A falta de participação dá lugar a sentimentos de isola
-
mento e marginalização e a diminuição da auto-estima provoca crises de identidade.
Dessa forma, diz:
Enfrentar só as conseqüências mais visíveis e imediatas da pobreza e da saúde, quando
estas já produziram efeitos mais profundos em outras dimensões humanas, impossibilitando
a participação sustentada dos sujeitos na busca de saídas que resolvam seus problemas,
resulta num paliativo e não numa solução integral (PADILLA, 2003, p. 310).
As pesquisas que abordam os homicídios no Brasil são, na maioria, de cunho quanti-
tativo e os fatores causais mais estudados são variáveis sociais, demográficas e econô
-
micas das vítimas, na tentativa de explicar as diferenças entre taxas por cidades, por
áreas metropolitanas e por estados. Os resultados desses estudos têm apontado uma
relação dos homicídios com as condições de vida, destacando-se a significância dos
indicadores de desigualdade social, embora essa relação nunca possa ser compreendi
-
da de forma unívoca e linear (BARATA et al., 1998; BARATA; RIBEIRO, 2000; BEATO
FILHO, 1998; LIMA; XIMENES, 1998; MACEDO, 2001; SANTOS, 1999; SZWARCWALD
et al, 1999a; SZWARCWALD; CASTILHO, 1998; CRUZ, 1996; NAJAR, 1997; ZALUAR et
al., 1994; PARKER, 1989; PAIM et al., 1999; INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRA
-
FIA E ESTATÍSTICA, 1999). Alguns autores chamam a atenção para a associação dos
homicídios com o tráfico de drogas (BEATO FILHO; REIS, 2000; BEATO FILHO, 2001;
SZWARCWALD et al, 1999; BAPTISTA et al., 2000; MISSE, 1999).
Os estudiosos que analisam a associação entre desigualdade de renda e violência e
homicídios (KAPLAN et al., 1996; SMITH, 1996; KAWACHI et al, 1997; BLAU; BLAU,
1982; MESSNER, 1982) apontam também a concomitante falta de investimento em
políticas sociais nos países em desenvolvimento e com grande concentração de ren
-
da, como é o caso do Brasil. Chamam atenção para uma certa sinergia entre elevadas
taxas de homicídios, educação pública de baixa qualidade, capacidade profissional dos
jovens inadequada, programas de assistência à saúde insuficientes e situação habita
-
cional precária da população pobre. Ou seja, marcam a força da violência estrutural.
A esse respeito Minayo (2003) ressalta que já existe consenso de que educação e saú
-
de caminham juntas e que o fato de ter nascido numa família com grau educacional
mais elevado implica em atitudes preventivas e em maior probabilidade de hábitos
saudáveis. Desigualdades na educação contribuem para a geração de desigualdades
na saúde e vice-versa. Ainda segundo essa autora, os índices de criminalidade, cres
-
centes nas grandes cidades nos últimos 20 anos, indicam que essa deterioração social
está fortemente vinculada ao quadro de persistência da pobreza, do desemprego e da
desigualdade. Concordando com ela, vários autores têm sugerido a criação do indica
-
dor de criminalidade para medir a situação de desenvolvimento das regiões.
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Alguns pesquisadores entendem que a desigualdade de renda tem efeito sobre a quali-
dade de vida, aumentando o nível de frustração e de estresse, promovendo um clima de
tensão social, ruptura de laços familiares e uma dinâmica complexa de fenômenos sociais
disruptivos, dentre os quais, comportamentos auto e heterodestrutivos, crescimento de
criminalidade e abuso de álcool e drogas ilícitas (WALLACE et al., 1996; LESTER, 1990).
Trabalho realizado por Szwarcwald et al. (1999) verificou que a taxa de homicídios foi
o indicador de saúde que mais se correlacionou aos níveis de desigualdade de renda
no Brasil, demonstrando que a questão da violência urbana entre os jovens brasileiros
não pode estar dissociada dessa aguda disparidade presente na sociedade. Fica, por
-
tanto, evidente que a informalidade, a precariedade do trabalho e o desemprego em
massa e de longa duração, inscritos na lógica das profundas transformações do mode
-
lo econômico e da reestruturação produtiva, vem apresentando conseqüências sociais
para o Brasil, dentre as quais, o aumento da exacerbação social, a potencialização
de atividades ilegais e das taxas de homicídio. Alguns estudos como os de Carneiro
(2000); Hennington (2002); Mangas (2003); Meirelles (1998) Iulianelli (2004) e Mi
-
nayo-Gómez & Thedim-Costa (2000) vêm mostrando também, no País, forte sinergia
entre os índices de violência no trabalho e a mortalidade por homicídios, evidencian
-
do-se a deterioração dos mecanismos tradicionais de sociabilidade.
(2) Associação entre contrabando de armas, tráfico de drogas e homicídios – no
contexto de incremento dos homicídios nos últimos 20 anos, dois novos fatores
vêm contribuindo para o fenômeno: o crime organizado em torno do tráfico de
drogas e o comércio ilegal de armas. Essa relação se consolidou e se ramificou
na metade da década de 80 com a disseminação da cocaína, droga altamente
rentável, o que fica visível nos dados citados anteriormente (MINAYO, 1994;
ZALUAR, 1999; MISSE, 1999).
O Brasil se inseriu no fluxo do narcotráfico, respondendo tanto a estímulos de mercado,
em sua dimensão transnacional e global, como a fatores e circunstâncias de ordem lo
-
cal. As características estruturais do narcotráfico, no País, desenvolveram-se a partir do
final dos anos 70 e vários pontos do território nacional vêm sendo usados para trânsito
de tóxicos produzidos em países da América do Sul em via para os outros continentes.
Essa característica de abrigar uma atividade-meio em relação ao processo produtivo
– o trânsito de drogas – fez que grupos nacionais, atuantes dos negócios do narcotrá
-
fico, permanecessem vinculados às estruturas e organizações nas duas pontas: com
produtores e com consumidores. A vizinhança com produtores de cocaína (Colômbia e
Bolívia) e a existência de infra-estrutura de transportes e de comunicações fizeram do
Brasil uma rota privilegiada de entorpecentes. Mas, há vários outros fatores estruturais
e conjunturais que vêm contribuindo para o florescimento dessas atividades no País:
a fragilidade dos aparatos do estado, a insegurança das fronteiras e, sobretudo, uma
endêmica corrupção que contamina as estruturas de gestão do Estado, sob o lapso dei
-
xado pelo lento e mau funcionamento do sistema judiciário. A facilidade de absorção do
dinheiro proveniente de atividades ilícitas mostra a falta de mecanismos regulatórios
eficazes de controle do sistema financeiro, dentre outros.
Os jovens pobres, as maiores vítimas de homicídios, quando se inserem nos meca
-
nismos de distribuição das drogas proibidas, aderem a um tipo de mercado varejista
ilegal que lhes propicia dinheiro mais abundante e mais fácil, reconhecimento entre
os pares e acesso ao consumo de bens, situação a que dificilmente teriam acesso pelas
vias legais, por causa do desemprego estrutural e conjuntural, de sua baixa qualifica
-
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ção profissional e da forte queda dos salários no mercado formal de trabalho (MINAYO,
2003). Esse fenômeno incide, sobretudo, entre os que vivem nas periferias urbanas
(PROCÓPIO, 1999), que, mesmo sendo poucos se comparados aos que trabalham, estu
-
dam e tentam viver legalmente, provocam um clima de desordem urbana e de medo na
população em geral. Vários estudiosos mostram que os militantes do comércio varejista
de drogas defendido por armas não costumam viver mais que 25 anos.
O homicídio que, no Brasil de 30 anos atrás, estava mais relacionado a causas passionais
(DELLASOPPA et al., 1999) dramatiza outros problemas sem vencer os antigos. Continu
-
am a existir, em algumas regiões, esquadrões da morte e de justiceiros que, pelas pró
-
prias mãos, tentam “limpar” a sociedade, cometendo crimes hediondos. Também boa
proporção dos homicídios, à moda antiga, acontece por causas banais, na vida cotidiana
rotineira, por um tipo de violência exercida nas atividades de lazer, em locais onde o
consumo de álcool é maior, como é o caso dos bares, dos jogos de futebol e dos bailes
– sobretudo os instalados nas periferias das áreas metropolitanas (SOUZA, 1995).
Os armamentos pesados necessários para garantir qualquer tipo de atividade ilegal vêm
acompanhando os movimentos do mercado varejista de drogas, caracterizados pelo do
-
mínio de gangues que brigam entre si para tomar os territórios umas das outras. A
constatação da expansão generalizada da mortalidade por armas de fogo indica que se
devem enfocar os motivos da proliferação de armas nas mãos da população. Tal situa
-
ção remete ao aumento do contrabando propiciado por um mercado internacional em
expansão e diz respeito à exacerbação das formas de solução de conflito pela força.
Dentre os fatores culturais e morais que facilitam os homicídios e toda a dinâmica
social da violência a eles associada encontra-se a impunidade geral em relação às vá
-
rias formas de delinqüência e contravenções, passando à sociedade a idéia de que o
crime compensa. Essa situação endêmica persiste em relação a infrações políticas e
econômicas, cometidas por pessoas influentes e das classes mais favorecidas, assim
como em relação a crimes de traficantes de drogas, de banqueiros do bicho e dos que
cometem chacinas em que, quase sempre, existe a presença ou o conluio de policiais
(BERCOVICH et al.,1998). Por isso, é preciso levar em conta problemas de ineficiência
na área de Segurança Pública e o comportamento truculento de muitos policiais civis
e militares (o que configura falhas na formação oferecida pelas corporações) do con
-
texto de crescimento dos homicídios no País (PINHEIRO, 1993).
(3) Mudanças demográficas que influenciam – outra hipótese explicativa para o
crescimento da violência e dos homicídios no Brasil se relaciona a mudanças
demográficas, em particular, à chamada “onda jovem”, resultando, nos últimos
anos, numa sociedade com a presença de um número de adolescentes e jovens
como nunca antes ocorrido. Os jovens são, pela psicologia da idade, irrequietos,
rebeldes e transgressores. Os estudos demográficos mais recentes revelam uma
curva de maior representação de pessoas nas faixas etárias entre 12 e 24 anos
nos últimos anos e é nas faixas de 15 a 29 anos que se concentram os homicídios.
A juventude pressiona a sociedade por mercado de trabalho, por vagas em esco
-
las e universidades, por qualificação profissional, pela inserção na cidadania, no
mercado de consumo e seus anseios coincidem com uma crise sem precedentes
de oportunidades, de decadência salarial e de inadequação ou de inexistência de
políticas sociais adequadas. A falta de resposta e a fraqueza do Estado, sobretudo
para os grupos sociais em que as famílias não têm condições econômicas para
prover a inserção dos jovens na sociedade, freqüentemente, fazem com que sua
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formação educacional e sua identidade fiquem totalmente prejudicadas. Para al-
guns, as gangues lhes parecem solução para o reconhecimento no grupo e para
lhes prover consumo fácil (SOARES, 2002).
(4) Mudanças culturais – também devem ser associadas ao fenômeno. É o caso
das fortes transformações de valores que leva ao uso da violência como forma
de resolução dos conflitos pela população: a exclusão dos direitos de cidadania
confrontada com estímulos de consumo, a falta de garantia de direitos civis
e sociais, mudanças profundas nos padrões comportamentais e relacionais,
inclusive de gênero, tudo isso marcado por uma secularização cada vez mais
presente e por forte impacto dos meios de comunicação social.
No entanto, nenhum fator por si só explica a tragédia social dos homicídios. Eles ocor-
rem numa conjunção de circunstâncias, em que elementos estruturais, conjunturais,
sociais, microssociais e subjetivos se potencializam.
6. O desafio da construção de programas de intervenção
As propostas de prevenção da violência no mundo e no Brasil têm priorizado ora a
saúde pública, ora a segurança pública na sua abordagem (RATTON JÚNIOR, 1996).
Minayo & Souza (1999) citam em seu estudo: é possível prevenir a violência? as pro
-
postas de Cali na Colômbia, de Nova Iorque e do Rio de Janeiro, que colocam seu foco
na segurança pública e a do Center Disease Control and Prevetion (CDC) americano
que centra suas ações na área de Saúde Coletiva.
No Brasil, a aprovação de uma Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por
Acidentes e Violências pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2001) e a proposta do Con
-
selho Nacional de Secretários Estaduais e Municipais de Saúde (Conasems) criando a
Rede Gandhi pela Paz (2004) foram as mais recentes iniciativas que colocaram o tema
da violência na agenda do setor. Além dessas, existem no País os programas especí
-
ficos dirigidos à prevenção de abusos e maus-tratos à mulher, ao idoso, às crianças e
aos adolescentes, nos diferentes níveis de gestão do setor Saúde.
Entendendo que a violência se produz dentro da sociedade (CHESNAIS, 1981; BURKE,
1995; MINAYO, 1994; 2003) e se nutre de fatos políticos, econômicos e culturais específi
-
cos, o setor Saúde, ao se aproximar do tema da violência, não pode enfrentá-lo como um
objeto próprio. Pelo contrário, precisa considerar a violência como um problema de toda
a sociedade e abordá-la em interação com os diferentes setores, como a área da Justiça, da
Segurança, da Educação e com os movimentos sociais. No entanto, existem tarefas espe
-
cíficas da área da Saúde que não podem ser negligenciadas (MINAYO; SOUZA, 1999).
Alguns autores, como Fernandes apud Peres (2004), caindo na tentação de medicali-
zar os processos sociais, consideram que o modelo médico do contágio pode ser útil
para guiar medidas preventivas relacionadas ao veículo-agente, hospedeiro e ambien
-
te. A arma de fogo seria um agente de contágio em um processo social dinâmico no
qual novos significados para o comportamento são disseminados por meio de contato
e comunicação entre hóspedes suscetíveis. Segundo os autores, o significado da arma
e do comportamento violento pela idéia da disseminação pode ser explicado por três
diferentes processos que incluem medo (no sentido de autodefesa), comportamento
(valor simbólico dado ao instrumento) e identidade violenta (que tem necessidade
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3
No Rio de Janeiro, vem sendo implantada a experiência do Grupamento de Policiamento em
Áreas Especiais, que atua em diálogo com a comunidade visando a protegê-la, em favelas onde é
intenso o comércio de drogas e existe presença de gangues ligadas ao tráfico. Esta é ainda uma
experiência que precisa ser avaliada. Em Belo Horizonte, foi implementado um programa deno-
minado Fica Vivo, que consiste no desenvolvimento de estratégias de intervenção com objetivo
de reduzir a incidência de homicídios por meio da metodologia de solução de problemas e tem a
parceria de vários órgãos de proteção social (Beato Filho et al., 2003). Ambos programas estão
sendo desenvolvidos em parceria com diversas instituições e estão apontando boa capacidade de
responder aos problemas que se associam ao fenômeno dos homicídios.
estratégica de se potencializar) e como componente da formação da identidade. Con-
tudo, considera-se esse modelo do contágio absolutamente impróprio, inadequado e
insuficiente para atuação do setor Saúde e para explicar toda a complexidade de um
problema tão grave como a violência e o crescimento das taxas de homicídio.
Por tudo o que foi exposto no presente trabalho, o setor Saúde, mesmo cumprindo
um papel peculiar, precisa considerar os elos da rede causal desse agravo à saúde na
sociedade, para realizar propostas de intervenção. Mas, é preciso ter em conta que
existe muito que pode ser feito com referência à prevenção, atenção e reabilitação das
vítimas diretas e indiretas das agressões letais e não letais. Para isso, é preciso que
o tema se inclua como uma das prioridades, desde os Programas Saúde da Família
até os níveis hierárquicos da atenção médica, e, também, seja incluído na formação
básica e continuada dos profissionais de saúde.
É preciso destacar as dificuldades que ainda hoje persistem do ponto de vista da im
-
plantação de políticas específicas no País, por causa das intrincadas relações que essa
iniciativa envolve. O maior obstáculo de todos, vencidas as barreiras da formulação,
é cultural: conseguir a articulação de setores fundamentais da sociedade. É o caso,
por exemplo, das necessárias interações entre o setor Saúde, a área de Educação, os
programas de desenvolvimento social e de segurança pública.
Uma intervenção social capaz de prevenir a violência, a criminalidade e o número de ho
-
micídios deve ter metas em curto e longo prazos, tais como políticas, programas e ações
que objetivem mudanças estruturais, socioculturais, econômicas e subjetivas capazes de
alterar as condições que favorecem esses fenômenos. Mas, desde já é preciso agir: se a
violência é histórica, ela depende da ação humana que a transforme em cidadania.
Algumas medidas preventivas precisam ser realizadas visando a reduzir a violência
estrutural e as complexas causas que geram os homicídios: (1) aumentar a vigilância
sobre as fronteiras e aeroportos para coibir a entrada e saída de drogas e armas; (2)
realizar campanhas de desarmamento da sociedade civil; (3) investir na formação
dos policiais dando ênfase ao respeito dos direitos humanos, articulação com as co
-
munidades e às técnicas de investigação que desestimulem confrontos responsáveis
por tantas mortes deles e de civis
3
; (4) identificar e policiar os locais de comércio
de drogas; (5) apoiar os núcleos familiares por meio de abordagens terapêuticas, no
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caso dos usuários de drogas, dentro de uma visão de redução de danos; (6) difundir
informações sobre consumo de drogas e oferta de tratamento para os dependentes;
(7) implementar políticas integradas que focalizem os direitos básicos de moradia,
educação, profissionalização dos jovens, acesso ao trabalho, segurança alimentar e
renda mínima e acesso ao lazer; (8) criar alternativas culturais que estimulem o pro
-
tagonismo juvenil; (9) incentivar, pela mídia, imagens, normas e valores de resolução
de conflitos pelo diálogo; e (10) desestimular o uso de álcool pela população.
Essas ações integradas possibilitam a mediação entre as macropolíticas estruturais e
as políticas públicas que geram cidadania e promovem inclusão social. Em países que
adotaram medidas adequadas de intervenção social, além da redução da delinqüência
e do número de crimes, com vantagens para a taxa de integração social e qualidade de
vida, houve vários outros benefícios para os governos: mais emprego; menos meninos
e meninas de rua; menor demanda pelo sistema de Justiça Criminal, menos gastos
com assistência social e com saúde.
Portanto, olhar como possível a prevenção da violência e, particularmente, dos homi
-
cídios é, hoje, para o Brasil, desafio à sua capacidade de construção de uma proposta
em que toda a sociedade se envolva e se mobilize: instituições públicas, entidades da
sociedade civil, empresários públicos e privados.
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Anexo 6
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
198
Tabela 49. Distribuição das internações, tempo médio de permanência, custo, taxas de in-
ternação e de mortalidade hospitalar por agressões. Capitais brasileiras, 2000
Capitais Nº % Taxa Custo T.M.P. T.M.H.
Porto Velho 312 1,9 0,93 474,09 6,2 1,9
Rio Branco 296 1,8 1,17 373,18 7,9 1,0
Manaus 937 5,7 0,67 664,57 6,0 2,7
Boa Vista
4 0,0 0,02 702,61 8,3 0,0
Belém 95 0,6 0,07 506,96 3,5 0,0
Macapá 385 2,4 1,36 396,01 6,6 1,6
Palmas 523 3,2 3,81 396,74 3,3 1,5
São Luís
0 0,0 0,00 0,00 0,0 0,0
Teresina 114 0,7 0,16 512,50 4,6 5,3
Fortaleza 1.092 6,7 0,51 771,90 6,4 6,6
Natal 503 3,1 0,71 399,85 6,8 6,6
João Pessoa 76 0,5 0,13 555,91 7,1 2,6
Recife
9 0,1 0,01 566,33 15,3 0,0
Maceió 944 5,8 1,18 948,64 7,3 11,2
Aracaju 326 2,0 0,71 872,28 5,5 5,2
Salvador 1.681 10,3 0,69 882,68 6,4 8,6
Belo Horizonte 2.720 16,7 1,22 994,67 7,3 6,1
Vitória 446 2,7 1,53 600,03 6,0 9,2
Rio de Janeiro 609 3,7 0,10 627,29 16,7 9,4
São Paulo 2.108 12,9 0,20 935,77 5,5 8,6
Curitiba 305 1,9 0,19 1.359,28 5,0 8,9
Florianópolis 70 0,4 0,20 636,44 7,5 5,7
Porto Alegre 1.213 7,4 0,89 424,28 5,6 2,1
Campo Grande 80 0,5 0,12 606,14 6,4 5,0
Cuiabá 50 0,3 0,10 690,96 10,0 18,0
Goiânia 832 5,1 0,76 909,11 5,7 5,5
Brasília 589 3,6 0,29 605,52 10,5 5,1
Nº = Número de internações.
% = Proporção de internações entre as capitais.
Taxa = Taxa de internação por mil hab.
Custo = Custo total por cada internação em reias.
T.M.P. = Tempo Médio de Permanência.
T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internações.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
199
Tabela 50. Distribuição das internações, tempo médio de permanência, custo, taxas de internação e de mortalidade hospitalar
por agressões segundo sexo e faixas etárias. Brasil, 2000
Faixas
Etárias
Masculino Feminino Total
Nº Taxa Custo T.M.P. T.M.H. Nº Taxa Custo T.M.P. T.M.H. Nº Taxa Custo T.M.P. T.M.H.
0 - 9 1.087 0,06 480,32 6,3 1,8 644 0,04 486,75 5,9 3,0 1.731 0,05 482,71 6,2 2,3
10 - 14 946 0,11 516,79 5,2 2,7 305 0,04 499,94 5,3 2,6 1.251 0,07 512,68 5,2 2,7
15 - 19 4.266 0,47 716,89 6,1 5,2 611 0,07 609,49 5,2 4,1 4.877 0,27 703,43 6,0 5,1
20 - 24 5.894 0,73 716,19 6,0 5,9 758 0,09 559,64 5,3 3,6 6.652 0,41 698,35 5,9 5,6
25 - 29 4.535 0,67 710,35 6,0 5,9 603 0,09 556,46 6,5 4,5 5.138 0,37 692,29 6,1 5,7
30 - 39 6.167 0,50 691,66 6,0 5,6 977 0,08 522,22 5,2 2,7 7.144 0,28 668,49 5,9 5,2
40 - 49 3.327 0,36 686,92 6,2 6,6 621 0,06 505,71 5,2 2,7 3.948 0,20 658,42 6,1 6,0
50 - 59 1.459 0,24 679,54 6,2 7,1 310 0,05 472,74 5,6 4,8 1.769 0,14 643,30 6,1 6,7
60 + 1.147 0,18 668,12 6,5 8,8 475 0,06 559,66 6,6 7,4 1.622 0,11 636,35 6,5 8,4
Total 28.828 0,34 687,54 6,1 5,7 5.304 0,06 534,45 5,6 3,8 34.132 0,20 663,75 6,0 5,4
Nº = Número de internações.
Taxa = Taxa de internação por mil hab.
Custo = Custo total por cada internação em reais.
T.M.P. = Tempo Médio de Permanência.
T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internações.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
200
Tabela 51. Distribuição das internações, tempo médio de permanência, custo, taxas de internação e de mortalidade hospitalar
por agressões segundo sub-grupos específicos. Brasil, 2000
Sub-grupos Específicos Nº % Taxa Custo T.M.P. T.M.H.
Envenenamento / corrosão 737 2,2 0,004 351,01 3,6 1,9
Estrangulamento 14 0,0 0,000 388,10 5,5 0,0
Afogamento 11 0,0 0,000 610,05 12,5 9,1
Arma de fogo 11.326 33,2 0,067 892,38 7,3 9,7
Queimadura / explosão 576 1,7 0,003 718,63 8,5 4,2
Objeto cortante/penetrante 9.023 26,4 0,053 610,69 4,9 2,8
Objeto contundente 2.912 8,5 0,017 498,15 5,3 4,2
Força física 5.046 14,8 0,030 508,14 5,1 3,8
Negligência / maus-tratos 427 1,3 0,003 476,63 5,2 3,7
Não especificados 2.270 6,7 0,013 548,51 5,3 4,1
Demais tipos 1.790 5,2 0,011 497,09 7,7 2,0
Total 34.132 100,0 0,201 663,75 6,0 5,4
Nº = Número de internações.
% = Proporção por Causa Específica.
Taxa = Taxa de internação por mil hab.
Custo = Custo total por cada internação em reais.
T.M.P. = Tempo Médio de Permanência
T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internações.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
201
Tabela 52. Mortalidade por homicídios segundo faixas etárias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etárias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0 - 9 239 239 276 254 281 317 283 308 298 289
10 - 14 368 337 377 366 479 513 506 461 485 562
15 - 19 4.066 3.582 4.124 4.547 5.156 5.338 5.855 6.404 6.566 7.271
20 - 24 6.025 5.609 6.056 6.782 7.443 7.848 8.415 8.870 9.199 10.223
25 - 29 5.528 4.906 5.228 5.647 6.306 6.558 6.814 7.218 7.291 7.557
30 - 39 7.110 6.530 7.210 7.456 8.399 9.144 9.301 9.265 9.651 9.922
40 - 49 3.440 3.266 3.465 3.649 4.206 4.466 4.603 4.634 4.814 5.043
50 - 59 1.611 1.507 1.556 1.568 1.807 1.876 1.931 1.890 1.994 2.034
60 + 1.077 963 1.064 1.052 1.188 1.258 1.251 1.265 1.377 1.391
Total 29.464 26.939 29.356 31.321 35.265 37.318 38.959 40.315 41.675 44.292
Tabela 53. Taxas de mortalidade por homicídios segundo faixas etárias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etárias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0 - 9 0,7 0,7 0,8 0,7 0,8 1,0 0,9 0,9 0,9 0,9
10 - 14 2,2 2,0 2,2 2,1 2,7 2,9 2,8 2,6 2,7 3,2
15 - 19 27,1 23,3 26,7 29,0 32,4 32,0 34,5 37,3 37,7 40,5
20 - 24 44,4 41,0 43,3 47,9 51,8 54,5 57,4 59,7 61,0 63,3
25 - 29 43,7 38,9 40,1 42,8 47,1 50,6 51,7 53,9 53,7 54,6
30 - 39 34,6 30,8 34,1 34,8 38,6 39,3 39,3 38,6 39,7 39,2
40 - 49 24,6 22,2 24,1 25,1 28,5 26,8 27,2 27,0 27,7 26,2
50 - 59 17,1 15,5 16,1 16,0 18,2 17,5 17,8 17,2 17,9 16,3
60 + 10,0 8,6 9,7 9,4 10,5 10,1 10,0 10,0 10,7 9,6
Total 20,9 19,1 20,2 21,2 23,8 24,8 25,4 25,9 26,2 26,7
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
202
Tabela 54. Mortalidade por homicídios segundo sexo e faixas etárias. Brasil, 2000
Faixas Etárias
Masculino Feminino Total
Nº % Taxa Nº % Taxa Nº % Taxa
0 - 9 168 58,3 1,0 120 41,7 0,7 288 100,0 0,9
10 - 14 406 72,2 4,6 156 27,8 1,8 562 100,0 3,2
15 - 19 6.679 91,9 74,1 592 8,1 6,6 7.271 100,0 40,5
20 - 24 9.634 94,2 119,7 588 5,8 7,3 10.222 100,0 63,3
25 - 29 7.092 93,9 104,1 463 6,1 6,6 7.555 100,0 54,6
30 - 39 9.075 91,5 73,7 841 8,5 6,5 9.916 100,0 39,2
40 - 49 4.535 90,0 48,6 506 10,0 5,1 5.041 100,0 26,2
50 - 59 1.836 90,3 30,6 198 9,7 3,0 2.034 100,0 16,3
60 + 1.194 85,8 18,3 197 14,2 2,5 1.391 100,0 9,6
Total 40.619 91,7 49,7 3.661 8,3 4,3 44.280 100,0 26,7
Tabela 55. Taxas de mortalidade por homicídios. Capitais brasileiras, 1991 a 2000
Capitais 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Porto Velho 53,9 45,6 40,1 37,9 19,4 29,9 32,3 52,2 54,9 60,7
Rio Branco 47,1 50,6 52,6 38,5 39,2 35,0 35,8 37,6 15,4 35,2
Manaus 37,7 31,5 29,0 32,2 33,7 34,4 35,1 40,0 35,2 32,4
Boa Vista 38,8 42,5 33,1 39,5 39,7 52,6 34,6 54,0 56,2 46,4
Belém 25,9 25,7 13,9 18,5 15,3 18,9 21,4 23,8 14,2 21,9
Macapá 22,8 34,9 28,4 49,9 50,2 59,3 47,0 49,0 60,9 43,4
Palmas 8,2 14,1 8,4 16,5 20,3 9,3 7,0 12,7 19,7 21,8
São Luís 26,6 21,9 17,1 18,4 24,2 21,1 20,0 15,0 11,9 14,9
Teresina 9,0 7,9 9,4 8,4 10,4 11,3 14,5 16,2 12,4 20,3
Fortaleza 17,1 15,6 19,0 19,2 26,6 22,2 24,7 19,6 21,3 24,3
Natal 14,0 10,2 14,6 13,9 16,5 14,8 14,5 14,4 7,8 6,7
João Pessoa 16,5 18,5 22,6 20,7 32,2 33,7 27,4 28,3 33,0 31,9
Recife 54,2 43,6 51,2 43,4 51,0 53,0 73,6 81,5 65,7 67,4
Maceió 32,7 31,4 32,3 32,1 40,4 41,3 31,3 26,6 25,9 37,9
Aracaju 22,9 53,6 26,8 39,9 23,4 20,6 15,2 13,6 24,5 33,6
Salvador 1,9 9,4 32,2 37,5 27,1 34,3 36,8 14,0 7,2 11,8
Belo Horizonte 13,9 12,3 12,8 11,5 16,2 16,1 17,8 22,0 22,7 28,2
Vitória 53,7 35,0 52,7 61,8 62,3 54,9 77,0 73,9 80,6 54,4
Rio de Janeiro 28,2 16,6 27,3 30,6 44,5 53,6 53,7 52,7 46,5 49,5
São Paulo 43,7 39,6 38,9 45,3 53,0 55,6 54,7 59,3 66,7 58,5
Curitiba 11,8 13,2 15,8 16,6 18,6 18,0 22,1 18,8 22,4 21,1
Florianópolis 5,1 4,3 7,1 5,2 8,4 9,6 11,3 9,0 9,9 11,1
Porto Alegre 19,9 22,2 13,5 18,2 21,6 22,3 27,9 23,4 24,9 30,0
Campo Grande 23,2 25,4 21,4 25,0 32,1 40,3 40,1 34,7 29,7 37,2
Cuiabá 12,4 7,6 9,2 6,0 30,7 39,0 50,1 70,2 63,0 65,6
Goiânia 22,1 18,5 19,8 21,3 23,8 20,1 17,1 16,3 23,7 22,2
Brasília 30,5 25,8 33,1 32,6 36,1 33,8 32,7 32,9 33,4 33,5
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
203
Tabela 56. Mortalidade por homicídios segundo sexo. Capitais brasileiras, 2000
Capitais
Masculino Feminino Total
Nº % Taxa Nº % Taxa Nº % Taxa
Porto Velho 186 91,6 111,6 17 8,4 10,1 203 100,0 60,7
Rio Branco 79 88,8 64,1 10 11,2 7,7 89 100,0 35,2
Manaus 428 93,9 62,4 28 6,1 3,9 456 100,0 32,4
Boa Vista 82 88,2 81,7 11 11,8 11,0 93 100,0 46,4
Belém 263 93,6 43,2 18 6,4 2,7 281 100,0 21,9
Macapá 119 96,7 85,4
4 3,3 2,8 123 100,0 43,4
Palmas 27 90,0 39,3
3 10,0 4,4 30 100,0 21,8
São Luís 114 87,7 28,1 16 12,3 3,5 130 100,0 14,9
Teresina 136 93,8 40,6
9 6,2 2,4 145 100,0 20,3
Fortaleza 473 91,1 47,2 46 8,9 4,0 519 100,0 24,3
Natal 47 97,9 14,1
1 2,1 0,3 48 100,0 6,7
João Pessoa 180 94,2 64,4 11 5,8 3,5 191 100,0 31,9
Recife 882 92,0 133,3 77 8,0 10,1 959 100,0 67,4
Maceió 279 92,4 74,1 23 7,6 5,5 302 100,0 37,9
Aracaju 147 94,8 68,1
8 5,2 3,3 155 100,0 33,6
Salvador 262 90,7 22,8 27 9,3 2,1 289 100,0 11,8
Belo Horizonte 565 89,5 53,4 66 10,5 5,6 631 100,0 28,2
Vitória 149 93,7 108,0 10 6,3 6,5 159 100,0 54,4
Rio de Janeiro 2.683 92,5 97,6 217 7,5 7,0 2.900 100,0 49,5
São Paulo 5.685 93,2 114,3 417 6,8 7,6 6.102 100,0 58,5
Curitiba 314 93,7 41,3 21 6,3 2,5 335 100,0 21,1
Florianópolis 30 78,9 18,1
8 21,1 4,5 38 100,0 11,1
Porto Alegre 368 90,2 57,9 40 9,8 5,5 408 100,0 30,0
Campo Grande 225 91,1 69,7 22 8,9 6,5 247 100,0 37,2
Cuiabá 296 93,4 125,7 21 6,6 8,5 317 100,0 65,6
Goiânia 215 88,5 41,3 28 11,5 4,9 243 100,0 22,2
Brasília 644 94,0 65,6 41 6,0 3,8 685 100,0 33,5
Maria
Cecília
de Souza
Minayo
Suicídio
violência auto-infligida
7
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
206
Introdução
A violência auto-infiglida ocupa um lugar prioritário na pauta dos problemas sociais que
provocam impacto sobre a saúde pública no mundo. Segundo informações da OMS, esti
-
ma-se que se suicidaram 815 mil pessoas no ano de 2000, o que representa uma taxa de
mortalidade de aproximadamente 14,5 em cada cem mil, “uma pessoa a cada 40 segun
-
dos”, diz o documento, referindo-se aos países que notificam esse evento (ORGANIZAÇÃO
MUNDIAL DE SAÚDE, 2002, p.183). No conjunto das auto-agressões, as auto-infligidas
são a principal causa de mortes em vários países. Dos 15 aos 44 anos, as lesões e os trau
-
mas auto-infligidos são, hoje, a quarta causa de óbitos no perfil geral de mortalidade e a
sexta maior, como origem de problemas de saúde e de incapacitações físicas no mundo.
O caso brasileiro difere bastante da situação internacional. As taxas de mortalidade
por suicídio, embora apresentem pequeno crescimento ao passar de 3,5 por cem mil
habitantes em 1991 para 4,0 por cem mil em 2000, não são tão significativas, quando
comparadas internamente com os índices de homicídio e externamente com as taxas
de vários países da Europa e os da América do Norte, embora estejam elevadas em
algumas cidades brasileiras e se incrementando na população jovem masculina.
A tentativa de analisar os suicídios efetivados ou tentados será sempre uma ousadia de
interpretação, embora digam os que os estudam que “no corpo do suicida encontra-se
uma melodia para ser ouvida. Seu silêncio é um pedido para que ouçamos uma história
cujo acorde necessário e final é um corpo sem vida” (ALVES, 1991, p.12). Entende-se,
pois, que as mensagens dos gestos autodestrutivos digam respeito às coisas vividas e
deixadas no mundo existencial. Sua compreensão exige atingir o sentido dos “não-di
-
tos”, recusas em descrevê-los, as subnotificações e os medos de enfrentar o assunto.
A pergunta-chave sobre o tema tabu é: por que nem todos sucumbem ao sofrimento,
parte inerente do existir? Por que a maioria faz da dor uma escada para se transcen
-
der? Por que alguns sucumbem dizendo “não”? Filósofos, sociólogos, antropólogos,
psicanalistas, médicos falam da complexidade do assunto e é com eles e com os fatos
que se busca dialogar.
O suicídio é um fenômeno humano complexo e, por existir em todas as sociedades já
conhecidas e estudadas, é também universal. Sua interpretação histórica tem passa
-
do por vários olhares, desde o senso comum que o considera um desvio de comporta
-
mento, a religião católica que sempre o julgou uma afronta a Deus, negando sepultura
cristã aos que morrem por essa causa; a maioria das teorias contemporâneas que o
compreendem como fruto de doenças mentais e algumas correntes filosóficas que o
entendem, em extremo, como ato de suprema liberdade.
Desde a obra clássica de Durkheim (1982, p. 16), O Suicídio, escrito no final do século
XIX, que assim o definiu: “todo caso de morte que resulte, direta ou indiretamente
de um ato positivo ou negativo, praticado pela própria vítima, sabedora de que devia
produzir esse resultado”, esse assunto passou a fazer parte das reflexões científicas.
Esse autor e também Chesnais (1981) consideram que os mesmos impulsos agressivos
estão presentes nos atos homicidas e suicidas.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
207
1. Definições sobre Violências Auto-infligidas
As violências auto-infligidas se referem ao comportamento suicida e às diversas for-
mas de automutilação. Sua descrição leva em conta desde pensamentos autodestrui
-
dores, planos para se ferir ou se matar até a realização do ato de dar cabo à vida.
Suicídio também chamado tecnicamente “comportamento suicida fatal” é o resultado de
um ato deliberadamente empreendido e executado com pleno conhecimento ou previsão
de seu desenlace. Na sua definição, a intencionalidade de dar cabo à vida por quem o co
-
mete é o elemento-chave (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2002). Tentativa de
suicídio ou comportamento suicida não-fatal nomeia os atos cometidos por indivíduos
que pretendem se matar, mas cujo desfecho não resulta em óbito. Ideação suicida se re
-
fere aos vários graus de intensidade do pensamento de se matar. Há quem, como Cassorla
(1991), que acrescente uma nova categoria: suicídio inconsciente, para designar os ca
-
sos dos indivíduos que se colocam em situações de risco fatal, enfrentando certos estilos
de vida autodestrutivos ou mesmo provocando doenças em si mesmo.
O Relatório Sobre Violência da OMS (2002) distingue também três tipos de automutilação,
ato que consiste na destruição direta e deliberada de parte do corpo ainda que sem inten
-
ção de se matar. Apesar de quem se automutila não pretender dar cabo à vida, esse tipo de
ação envolve fatores próximos ao comportamento suicida, pois, filosoficamente, o corpo
é um todo, não devendo, voluntariamente, serem retiradas partes dele. Do ponto de vista
bioético, a automutilação fere a dignidade humana, mais que a realiza (ELLIOT, 2000). Psi
-
cologicamente esse fenômeno tem sido interpretado como um refúgio para os que sofrem
fortes dores emocionais, sendo-lhes mais facilmente suportável a dor física que a depressão,
a irritabilidade intensa e as frustrações (BRUNO, 1997). Nos 194 sites existentes hoje, no
http://dir.group.yahoo.com (28/1/2004), há grupos que se automutilam e que hoje são co
-
nhecidos como wannabes, o tom das discussões é de extremo desconforto com sua situação
atual no mundo, desconforto esse expresso em sentimentos de aprisionamento num corpo
que não corresponde a sua verdadeira identidade. Automutilação grave é o ato de cegar-
se ou cortar dedos, mãos, braços, pés, pernas ou genitália. Automutilação estereotipada
designa os gestos repetidos de se machucar, tais como bater a cabeça, morder-se, arrancar
cabelos, efetuar cortes em partes do corpo. Automutilação superficial ou moderada
distingue-se das categorias anteriores por seu menor grau de gravidade: arranhar-se, quei
-
mar-se levemente, enfiar agulha na pele, por exemplo.
Neste documento, a automutilação não será tratada, pois não existem informações
específicas sobre o tema nos Sistemas de Informação Brasileiro Sobre Mortalidade e
Sobre Morbidade.
2. Análise Quantitativa dos Suicídios e das Tentativas de Suicídio
Relativizando os dados
É fundamental começar a descrição dos dados sobre suicídio e tentativas de suicídio
no Brasil, buscando relativizar as informações disponíveis. Todos os estudiosos brasi
-
leiros que trabalham com o tema são unânimes em mostrar que os números reais são
muito mais elevados do que os notificados nas fontes oficiais, pois há vários motivos
que levam as pessoas a deturparem as informações. Essa discrepância se deve ao fato
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
208
desse tipo de evento ser profundamente marcado por interferências de ordem cultu-
ral, religiosa e moral, além da indisponibilidade das informações nos serviços que
lidam com registros dos suicídios e das tentativas.
Numa revisão sobre o fenômeno do suicídio, Minayo (1998) assinala o peso dos fatores so
-
cioculturais na subnotificação dos casos de suicídio consumados, mostrando que, no Bra
-
sil, um país de forte influência da cultura judaico-cristã: (a) freqüentemente os familiares
tentam esconder, negociam com quem notifica, revelando as dificuldades microssociais
que o lidar com esse fato revela; (b) num nível mais amplo, a sociedade também costuma
ficar perplexa com esse tipo de evento, dificultando um conhecimento menos envolvido
em preconceitos, em sentimentos de culpa frente à pessoa suicida, na estigmatização da
família e do sujeito que se suicidou; (3) além disso, a subnotificação também ocorre por
inadequação dos registros; por preenchimento impreciso dos instrumentos de captação
de dados; pela existência de cemitérios clandestinos e por destruição de cadáveres.
Outro empecilho é a dificuldade de diferenciar algumas formas de suicídio ou de ten
-
tativas de outras que provocam mortes ou lesões, como, por exemplo, os acidentes de
trânsito, que por vezes camuflam atos de autodestruição. O indivíduo autodestrutivo,
freqüentemente, usa como forma de se matar jogar o carro contra um poste ou se jo
-
gar na frente de um veículo, sendo muito difícil constatar a que se deve o fato preten
-
samente acidental. Há, ainda, circunstâncias em que o suicídio pode ser confundido
com morte natural, por exemplo, no caso da pessoa morrer por deixar de se alimen
-
tar, deliberadamente. Esse comportamento é mais comum entre idosos e bastante
relatado nas ocorrências de doenças ou quando um dos cônjuges, depois de longos
anos de convivência, morre, deixando o outro sem maiores expectativas de continuar
a viver (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE, 2002). Assim, freqüentemente, o co
-
nhecimento sobre esse tema permanece como uma informação de âmbito privado.
No que tange às tentativas, acrescenta-se a todos os problemas já citados o fato de que
a maioria das ocorrências não chega ao conhecimento das autoridades de saúde. E
quando chegam às unidades de assistência, os registros elaborados nas emergências
hospitalares ou nos pronto-socorros costumam assinalar apenas a causa secundária,
ou seja, a lesão ou o trauma decorrente das tentativas que exigiram cuidados médicos,
o que torna as informações pouco confiáveis.
Exemplo disso, pode-se constatar num estudo de caso abrangendo as ocorrências da
década de 90, numa cidade do interior de Minas Gerais, com população estimada em
cem mil habitantes, em que se constatam elevadas taxas de suicídio e de tentativas.
Minayo (2003), a partir de busca ativa, observa notórias discrepâncias entre as várias
fontes de informação tanto sobre os atos consumados como sobre os que apenas pro
-
vocaram lesões e traumas. O setor Saúde foi o que pior informou. Houve uma discre
-
pância de 117% para menos em relação aos registros de morte por essa causa, quando
comparadas as informações do Sistema Único de Saúde (SUS) e as do cartório local.
Quanto às tentativas, os registros no Sistema de Internação Hospitalar (SIH/SUS)
dessa cidade assinalaram apenas duas internações no período, enquanto os dados da
Polícia Militar, para o mesmo intervalo de tempo, informaram 539 casos. Esse estudo
local é um exemplo de que qualquer busca ativa, com certeza, mostraria muito mais
ocorrências tanto de suicídios como de tentativas no País.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
209
No entanto, a subnotificação e as discrepâncias das fontes de informação não são no-
vidade e nem um problema só do Brasil. Além de vários autores, a OMS, no Relatório
Mundial Sobre Violência e Saúde, ressalta que a maioria dos países não possui dados
confiáveis sobre o assunto. Estudos citados nesse documento mostram que, interna
-
cionalmente, apenas cerca de 25% dos que cometem suicídio buscam cuidados em
hospitais públicos (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2002).
Sobre Suicídios
No ano de 2000, cerca de 815 mil pessoas se suicidaram no mundo inteiro. Um percen-
tual muito mais elevado tentou se matar, demandando cuidados médicos e psicoló
-
gicos (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2002). Os mais altos índices, segundo
dados dos países que relatam seus óbitos à Organização Mundial da Saúde (OMS),
estão nas regiões do leste europeu, com taxas de 51,6 mortes por cem mil habitantes
na Lituânia; 43,1 na Rússia; e 41,5 em Belarus. As taxas menores são encontradas nos
países latino-americanos e em algumas regiões da Ásia. Na África, ainda são muito
imprecisas e escassas as informações sobre o fenômeno, prejudicando qualquer ten
-
tativa comparativa.
Do Brasil, as informações a seguir descritas contemplam a década de 90 e se referem
aos anos de 1991 a 2000 para mortalidade
1
. Esses dados foram extraídos do Sistema
de Informação Sobre Mortalidade (SIM)/Datasus/MS. As informações sobre morbi
-
dade se referem apenas ao ano 2000, tendo sido extraídas do Sistema de Informações
Hospitalares (SIH)/Datasus/MS. Utilizaram-se os códigos da Classificação Interna
-
cional de Doenças (CID) 9ª revisão (E-950.0 a E-959.9) e 10ª revisão (X-60 a X-84). As
informações referentes à população residente utilizada para cálculo das taxas corres
-
ponderam aos dados estimados pelo IBGE, extraídos da home page do Datasus/MS.
As taxas de mortalidade e de internação foram calculadas por cem mil habitantes e
se referem ao País, aos estados, às capitais e foram classificadas pelas variáveis sexo,
idade e meios utilizados para perpetração ou tentativas de suicídio.
Proporcionalmente, os suicídios têm representado 0,6% do total de óbitos dos brasi
-
leiros e 5,6% das mortes por causas externas. As taxas de suicídio no País vêm apre
-
sentando, na década, um crescimento de 7,8%, passando de 3,5 por cem mil em 1991
a 4,0 por cem mil em 2000. Essa elevação está distribuída entre as faixas etárias de 20
a 49 anos e, sobretudo, nos grupos masculinos, os mesmos nos quais, nos últimos 20
anos, houve um crescimento de 115% das taxas de homicídio (SOUZA et al, 2002). No
entanto, em relação aos suicídios, durante a década há um movimento oscilante e os
índices mais elevados se encontram nos anos de 1997 e 1998. Nesses dez anos, o País
perdeu 62.480 pessoas que se auto-infligiram a morte, uma cifra impressionante, mas,
de longe, muito inferior às das 369.068 pessoas que foram a óbito por homicídios.
1
As informações de morbimortalidade referentes a suicídios e tentativas foram construídas pelo
estatístico João Paulo Costa da Veiga, pesquisador-bolsista do Claves. Ele elaborou o Banco de Da-
dos que deu suporte ao presente capítulo, realizando os recortes necessários nos bancos do SIM e
AIH, do DATASUS e construindo as freqüências e cruzamentos utilizados na análise apresentada.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
210
A idade tem sido um marcador importante na epidemiologia do suicídio. Na maioria
dos países do mundo, o risco da morte auto-infligida aumenta com o envelhecimento.
Pessoas de 75 anos ou mais apresentam uma vulnerabilidade triplicada em relação
às pessoas mais jovens, em várias partes da Europa (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA
SAÚDE, 2002; CHESNAIS, 1981). Esse fato pode ser constatado, sem tanta ênfase, na
distribuição etária no Brasil. Por um cruzamento das taxas por faixas etárias, o grupo
mais vulnerável é o dos idosos de 60 anos ou mais com 6,9 mortes por cem mil. A
partir dele, segue-se uma escala que diminui com o decréscimo da idade: 6,7 por cem
mil no grupo de 50 a 59 anos; 6,5 por cem mil no de 40 a 49; 5,8 por cem mil no de 30
a 39; 5,5 por cem mil no de 25 a 29 anos; 5,3 por cem mil no de 20 a 24 anos; 2,9 por
cem mil no de 15 a 19 anos; 0,5 no de 10 a 14 anos e 0,0 por cem mil de 0 a 9 anos.
Chama atenção, no caso brasileiro, primeiro uma certa estabilidade na distribuição
por faixa etária em toda a década de 90: os grupos de 20 a 49 anos correspondiam a
62,5% do total dos suicidas em 1991 e a 63,8% em 2000. Os maiores de 50 anos eram
e continuam sendo 27% do total. Nas faixas de 0 a 19 anos, houve uma pequena dimi
-
nuição de 9,5% para 8,7% entre 1991 e 2000.
Numa distribuição proporcional das mortes auto-infligidas, tomando-se por base o
ano de 2000, primeiro vem a população na faixa etária de 30 a 39 anos com 21,5%
do total. Na década, nesse grupo há uma oscilação para mais, 22,8% em 1997 e para
menos, 21,1% em 1999. Em segundo lugar, vêm os de 40 a 49 anos, a faixa que revela a
elevação mais significativa nos dez anos estudados, passando de 15,3% para 18,4% do
início para o final da década, um crescimento progressivo e consistente no período de
8,2%. Esses dados, de certa forma, concordam e se diferenciam do Relatório da Orga
-
nização Mundial da Saúde que mostra tendência de aumento das taxas de suicídio em
pessoas com menos de 45 anos. Aqui o período se amplia até 49 anos. O documento da
OMS assinala essa tendência em países como o Canadá, a Austrália, a Nova Zelândia,
o Kuwait, o Equador, as Guianas, o Reino Unido.
0
1
2
3
4
5
Mortalidade
3,5 3,5 3,7 3,9 4,2 4,3 4,3 4,3 4,0 4,0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Óbitos por 100.000 habitantes
Fonte: SIM/DATASUS
Gráfico 1
Taxas de
Mortalidade*
por Suicídios.
Brasil, 1991 a 2000
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
211
Em terceira posição, proporcionalmente, está a população de 60 anos ou mais com 14,7%
dos óbitos totais. O lugar desse grupo no conjunto permanece constante em toda a déca
-
da. Em quarto lugar vêm os jovens de 20 a 24 anos com 12,3%: em quinto, os de 50 a 59
anos, com 12,3% e logo a seguir, os de 25 a 29 anos, com 11,2%. Os grupos de 15 a 19 anos
correspondem a 7,7% e o de 10 a 14 anos constitui 1,2% do conjunto. Nas faixas citadas
acima, neste parágrafo, a situação é estável quando se considera a proporcionalidade. Nas
idades de 0 a 9 anos não foram notificados suicídios em 2000 e em toda a década, apenas
em 1996 e 1999, esse grupo entra nas estatísticas com a proporção de 0,1%.
Em terceira posição, proporcionalmente, está a população de 60 anos ou mais com
14,7% dos óbitos totais. O lugar desse grupo no conjunto permanece constante em
toda a década. Em quarto lugar vêm os jovens de 20 a 24 anos com 12,3%; em quin
-
to, os de 50 a 59 anos, com 12,3% e, logo a seguir, os de 25 a 29 anos, com 11,2%. Os
grupos de 15 a 19 anos correspondem a 7,7% e o de 10 a 14 anos constitui 1,2% do con
-
junto. Nas faixas citadas anteriormente, neste parágrafo, a situação é estável quando
se considera a proporcionalidade. Nas idades de 0 a 9 anos, não foram notificados
suicídios em 2000 e, em toda a década, apenas em 1996 e 1999 esse grupo entra nas
estatísticas com a proporção de 0,1%.
Olhando-se as informações por sexo no mundo, da mesma forma que no caso dos homi
-
cídios, os homens se matam mais que as mulheres: as taxas para a população masculi
-
na são de 24 por cem mil habitantes e 6,8 por cem mil para o sexo feminino (BRASIL,
2002). No caso brasileiro, inclusive se observa um crescimento real e proporcional do
primeiro grupo sobre o segundo, do início para o final da década de 90. Em 1991, houve
3.978 suicídios de homens, 76,8% do total e 1.199 de mulheres, correspondendo a 23,1%.
O grupo masculino terminou a década com 5.397 suicidas (79,6%) e o feminino com
1.381, ou seja, observa-se um crescimento de auto-extermínio entre as mulheres, em
termos absolutos, mas comparativamente menor (20,4%) do que entre os homens.
0 1 2 3 4 5 6 7 8
0-9
10-1
4
15-1
9
20-2
4
25-2
9
30-3
9
40-4
9
50-5
9
60+
Taxas
Faixas Etárias
0,0 0,5 2,9 5,3 5,5 5,8 6,5 6,7 6,8
0-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60+
Óbitos por 100.000 habitantes
Fonte: SIM/DATASUS
Gráfico 2
Taxas de
Mortalidade*
por Suicídios
segundo
Faixas Etárias.
Brasil, 2000
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
212
Os suicídios no Brasil são cometidos prioritariamente por enforcamento, o que corres-
pondia, em números absolutos, a 2.403 (46,4%) do total em 1991 e a 3.488 (51,5%) do to
-
tal em 2000, evidenciando-se a persistência do método preferencial para se matar. Em
segundo lugar, vem o uso de armas de fogo (19,6%) e, em terceiro, o envenenamento
por drogas e medicamentos. Essas três estratégias para se auto-infligir a morte são
mais ou menos constantes e persistentes em toda a década. Em 1991, correspondiam
a 78% dos mecanismos e, em 2000, a 84,4%. Enquanto os estudos sobre homicídios
revelam o crescimento do emprego das armas de fogo como instrumento principal de
produzir a morte em terceiros, no caso dos suicídios, o que cresce é o uso do enforca
-
mento e do envenenamento. As armas, como mecanismo de autodestruição, apresen
-
tam um leve aumento de 1993 a 1998 e depois o seu uso torna a cair, o que sugere um
perfil diferente entre os dois grupos que morrem por violência no Brasil.
Gráfico 3
Distribuição
Proporcional
de mortalidade
por suicídios.
Brasil, 1991 e 2000
Fonte: SIM/Datasus
Deve-se agregar a essas informações, as formas diferenciadas de se registrarem os lau-
dos pelos Institutos Médicos-Legais: nos casos dos enforcamentos e armas de fogos,
são emitidas declarações de óbitos com o laudo pericial; já os laudos periciais dos casos
suspeitos de intoxicações exógenas e envenenamentos necessitam de exames toxico
-
lógicos. Isso leva mais tempo para produzir resultados, implicando em declarações de
óbitos por causas indeterminadas, uma vez que a suspeita não permite ao legista a de
-
terminação da causa da morte. A maioria dos serviços não faz a correção dos atestados
quando os exames toxicológicos estão prontos. São necessários estudos para que essas
informações possam ser melhor qualificadas.
Analisando os números, as proporções e as taxas de suicídio nas capitais brasileiras é pos
-
sível diferenciar seus perfis de magnitude. As taxas das seguintes capitais, em 2000, estão
Feminino
23,2
%
Mascuiino
76,8%
Mascuiino
Feminino
1991
N = 5.177
2000
N = 6.778
Masculino
79,6
%
Feminino
20,4
%
Mascuiino
Feminino
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
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213
bem acima do que é a média para o País: em 1.o lugar está Boa Vista com 8,0 por cem mil,
situação que se mantém elevada durante toda a década. A segunda posição é de Rio Bran
-
co que apresenta um movimento oscilante: sobe a 9,2 em 1993, desce a 2,7 em 1999 e fica
em 7,1 por cem mil no ano 2000. Em terceiro lugar, vem Porto Alegre que, embora tenha
taxas discrepantes durante a década, ressalta uma tendência de crescimento: 4,0 por cem
mil em 1991 e 7,1 por cem mil em 2000. No quarto lugar, está Goiânia que também revela
uma elevação progressiva nas taxas, passando de 2,9 por cem mil em 1991 a 6,7 por cem
mil em 2000. No quinto, posiciona-se Florianópolis que parte de uma base de 2,3 por cem
mil (muito inferior à do País que era, então, 3,5 por cem mil) em 1991, tem um pico de 10
por cem mil em 1998 e chega a 6,4 por cem mil em 2000.
Em oposição, os índices menos elevados são, em ordem crescente, primeiro de Salvador
com 0,6/100.000. Suas taxas, na década oscilam entre 0,1/100.000 (1991) a 0,9/100.000
em 1993 e 1996. Na segunda posição está Natal com 0,8/100.000; em terceira, João Pes
-
soa com 1,3/100.000; e em quarta, Maceió com 1,5/100.000. As três mostram tendência
decrescente: a primeira começou a década com taxas de 3,6/100.000, a segunda, com
2,4/100.000 e a terceira, com 2,5. Em quinto lugar vem o Rio de Janeiro, que ao contrá
-
rio das três citadas anteriormente, vem de 1,1/100.000 em 1991 e chega a 2,5 em 2000.
É digno de nota o crescimento das taxas de suicídio em algumas outras capitais que
ficam numa posição intermediária em relação à situação do Brasil: Teresina sai de
uma posição de 1,5 por cem mil em 1991, tem picos de 5,2 e 5,7 em 1996 e 1998, res
-
pectivamente, e chega em 2000 com taxa de 3,8 por cem mil. Campo Grande parte de
uma base de 2,3 por cem mil em 1991, suas taxas se elevam para 7,1 em 1993; 7,3 em
1995; 7,8 em 1996 e chega ao final da década com 5,3 por cem mil. Cuiabá, embora
exiba índices relativamente baixos, também aponta no sentido do incremento: sai de
0,6
0,8
1,3
1,5
2,5
2,6
2,9
2,9
3,4
3,4
3,5
3,7
3,8
3,9
3,9
3,9
4,1
4,0
4,2
4,5
4,6
5,1
5,3
6,4
6,7
7,1
7,1
8,0
0 2 4 6 8 1
0
Boa Vista
Porto Alegre
Rio Branco
Goiânia
Florianópolis
Campo Grande
Palmas
Macapá
Manaus
Brasília
Vitória
BRASIL
Recife
Belo Horizonte
Porto Velh
o
Teresina
São Paulo
Curitiba
Belém
Fortaleza
Cuiabá
São Luís
Aracaju
Rio de Janeiro
Maceió
João Pessoa
Natal
Salvador
Gráfico 4
Taxas de
Mortalidade*
por Suicídios.
Capitais, 2000
*Óbitos por 100.000 habitantes
Fonte: SIM/Datasus
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
214
2
O Sistema Nacional de Intoxicações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox) se localiza no Centro de
Informação Científica e Tecnológica da Fiocruz e neste momento reúne dados de 31 centros
distribuídos pelo País. Embora represente importante forma de registro sobre intoxicações por
envenenamentos, não pode ser tomado como fonte confiável em relação ao universo total das
tentativas de suicídio por essa causa e nem em relação aos outros eventos que pretende notificar,
pois não tem caráter compulsório e não abrange todas as informações do País.
0,5 por cem mil em 1991, tem picos de 4,8 em 1995 e 6,2 em 1996 e chega ao final da
década com 2,9 por cem mil.
As informações permitem perceber, por outro lado, uma tendência a queda nas taxas
de algumas outras metrópoles. Por exemplo, Brasília parte de 5,7 por cem mil em
1991, tem as taxas mais elevadas em 1995, 1996, 1997: 6,0, 6,5, 6,2, respectivamente, e
chega em 2000 com 4,2 por cem mil. Vitória sai de 7,7 por cem mil em 1991 e chega a
4,1 por cem mil em 2000. Belém inicia a década com taxas de 4,7, tem forte aumento
em 1996 (7,4), 1997 (6,7), 1998 (7,8) e chega a 3,4 por cem mil em 2000. São Paulo sai
de uma base de 4,9 chega em 1997 com 5,7 e, em 2000, fica abaixo da média nacional
com 3,7 por cem mil.
Um grupo de capitais, apesar de evidenciarem algumas oscilações em seus dados, re
-
vela taxas mais ou menos constantes, como é o caso de Porto Velho, Manaus, Macapá,
São Luís, Fortaleza, Recife, Belo Horizonte e Curitiba.
Sobre tentativas de suicídio
No Brasil, no ano 2000, chegaram às unidades do Sistema Único de Saúde (SUS), exi-
gindo cuidados médicos e seus casos foram notificados como tentativas de suicídio,
um total de 9.312 pessoas. Obviamente, como já se assinalou anteriormente, trata-se
de uma cifra irrisória em relação à ocorrência desse fenômeno na sociedade nacio
-
nal. No entanto, tais números serão a base da seguinte reflexão, pois fora esses regis
-
tros não existem outros que possam servir de contraponto. Em seu conjunto, esses
9.312 pacientes precisaram de 36.699 dias de internação e foram responsáveis por
R$ 2.994.944,42 de gastos para a recuperação emergencial de sua saúde. A média de
gastos por pessoa foi de R$ 321,62 e o tempo médio de internação, 3,9 dias. O grupo de
mais de 60 anos teve o tempo de permanência mais elevado, 5,2 dias. O sistema não
informa sobre a continuidade de tratamentos, nem sobre os cuidados de ordem men
-
tal e emocional necessários à prevenção de novas tentativas de morte. Mas, assinala
que, do total dos que acorreram aos serviços, 301 pessoas morreram.
Do conjunto de elementos utilizados para provocar o suicídio, os envenenamentos
constituem a principal causa de internação, embora exijam menos tempo de perma
-
nência (3,4 dias) e o custo do tratamento seja relativamente baixo (R$ 218,19). Sobre
esse ponto, além dos registros hospitalares, existe no Brasil um Sistema Nacional de
Informações Tóxico-Farmacológicas (Sinitox)
2
que permite apontar algumas variá-
veis interessantes na dinâmica dos casos que chegam aos hospitais e são relatados ao
sistema. Das ocorrências registradas em 2000, referentes à intoxicação humana por
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
215
agentes tóxicos, as tentativas de suicídio corresponderam a 20,1% do total. Foram no-
tificados 14.649 episódios. Dentre os agentes tóxicos mais utilizados nessas tentativas
estão os medicamentos, respondendo por 8.247 dos casos ou 56,3% do total. A seguir,
vêm as 2.060 pessoas (14,4%) que usaram raticidas e as 1.933 (13,2%) que se envene
-
naram com agrotóxicos de uso agrícola, evidenciando-se que 83,6% das tentativas de
suicídio são cometidas pelo uso desses três agentes tóxicos. A seguir, vêm os pestici
-
das de uso doméstico; os domissanitários; os produtos químicos industriais; produtos
desconhecidos; produtos veterinários; drogas de abuso; plantas; cosméticos; metais
e alimentos. Um número residual de 65 se deve a agentes tóxicos não especificados
(BRASIL, 2004)
3
.
De todas as lesões provocadas por tentativa de dar cabo à vida, as que são realizadas
por meio de fogo são as mais danosas, embora ocorram com menor freqüência se
comparadas aos envenenamentos. Esse grupo de lesões tem um custo médio de R$
1.327,81 por pessoa que permanece cerca de dez dias no hospital. A seguir, vêm os
que se atiram de lugares altos (cerca de R$ 697,28 e 8,1 dias de internação); os lesados
por arma de fogo (cerca de R$ 687,44 e 6,4 dias de permanência hospitalar) e os que
tentam se enforcar (cerca de R$ 422,27 e passam 3,7 dias no hospital).
Classificando-se por idade e sexo, dos homens que se internam por tentativas de sui
-
cídio, estão em primeiro lugar os de 30 a 39 anos (10,9 por cem mil), vindo a seguir os
de 40 a 49 (10,6 por cem mil); os de 25 a 29 anos (9,5 por cem mil); os de 20 a 24 (8,3
por cem mil); e os de 50 a 59 (8,3 por cem mil). Para os maiores de 60 anos, a taxa é de
5,8 por cem mil. No grupo jovem, de 15 a 19 anos, o índice é de 5,5 por cem mil; de 10
a 14, de 2,5 por cem mil e de 0 a 9, de 2,4/ por cem mil. Dentre as mulheres, o grupo
que mais recorre aos serviços de saúde por tentativas de suicídio, ao contrário do que
ocorre no perfil masculino, é o da faixa de 15 a 19 anos com uma taxa de 6,8 por cem
mil de internação. A seguir, vêm as mulheres de 30 a 39 anos (5,8 por cem mil) e as
de 25 a 29 anos (5,7 por cem mil).
Internacionalmente, os dados mostram que mais homens cometem suicídio em relação
às mulheres, o que é verdadeiro no caso brasileiro. Porém, as informações de interna
-
ção do SIH/SUS (que precisam ser extremamente relativizadas como já foi dito) ques
-
tionam a evidência quase universal de que as mulheres cometem mais tentativas que
os homens. Segundo o SIH/SUS, menos mulheres foram internadas por tentativas de
suicídio no ano 2000 (3,3 por cem mil), do que homens, (5,8 por cem mil) com tempo
médio de permanência no hospital semelhante para os dois sexos. Isso correspondeu a
5.675 homens e 3.637 mulheres. Apenas nos grupos de 10 a 14 e de 15 a 19 as meninas su
-
peraram os meninos. Respectivamente, foram 221 e 498 rapazes para 235 e 607 moças.
3
A mera existência dos dados do Sinitox (que, como já se assinalou, não são abrangentes para todo
o País) já revela a abissal subnotificação que existe sobre tentativas de suicídio no País, pois esse
sistema sozinho, mesmo tendo problema de abrangência e notificando apenas uma das diferentes
estratégias usadas pelos brasileiros para tentar se matar, consegue apresentar números muito
mais elevados do que os que constam do SIH/SUS.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
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4
Esta expressão que dá título à análise sobre os suicídios é tirada de um poema do poeta peruano,
César Vallejo, Los Nuevos Monstruos. Autor que viveu de 1892 a 1939. VALLEJO, C. Obras Poéticas
Completas. Habana: Casa de las Américas, 1975.
Cabe ressaltar que o SIH/SUS não informa sobre pacientes que dão entrada nas emer-
gências dos hospitais e ficam internados por menos de 24 horas. Estudos significati
-
vos a respeito desse período não estão disponíveis, mas levantamentos parciais das
emergências, como o de Ximenes no Hospital Getúlio Vargas no Rio de Janeiro (2004),
apontam uma maior freqüência de tentativas feitas por mulheres com intoxicações
leves, o que justifica a internação por menos de 24 horas.
3. Abordagem compreensiva do suicídio e das tentativas
“Su cadáver estaba lleno de mundo”
4
Suicídio como construção histórico-social
Em geral, na história universal há escassez de registros sobre suicídio e automutila-
ções, o que pode ser reflexo do mal-estar que esse tema costuma trazer. Sobretudo
para culturas de origens judaico-cristãs, tirar a própria vida, sob qualquer pretexto,
tem uma conotação totalmente negativa. Embora seja dominante a idéia do suicí
-
dio como um comportamento proscrito, alguns registros culturais mostram que nem
sempre esse ato foi tratado como um problema de caráter patológico ou transgressor.
Por exemplo, em algumas culturas como a esquimó e a samoana, o suicídio é aceito e
até estimulado para os velhos e os doentes (JAMISON, 2002). As viúvas e os escravos
no Antigo Egito, após a morte de seus senhores, eram forçados a se matar. Vestígios da
mesma prática foram encontrados no Peru, no túmulo recém-descoberto do Senhor
de Cipan que viveu no século XIV. As práticas de auto-extermínio de pessoas subordi
-
nadas eram induzidas por maridos e donos de escravos para evitar que as mulheres e
os empregados planejassem matá-los, segundo interpretação de Parreira (1988).
Na Grécia Antiga, cada escola filosófica tinha seu modo de conceber a morte auto-infli
-
gida. Os estóicos e os epicuristas acreditavam que o indivíduo tinha o direito de se ma
-
tar e escolher os métodos e a hora de sua morte. Para essas duas escolas de pensamen
-
to, a vida só mereceria ser vivida se trouxesse mais satisfações que aborrecimentos.
Porém, mesmo nessa época histórica, nem todos pensavam assim. Os pitagóricos eram
totalmente contrários ao homicídio de si mesmo. Para eles, a relação entre corpo e alma
seria regida por números e o suicídio quebraria a harmonia natural dessa conjunção.
Segundo Minois (1998), Platão condenava o suicídio, mas não de forma rigorosa, por
-
que, para ele, existiam exceções como o sofrimento por doenças incuráveis e dolo
-
rosas e a certeza de um destino miserável ou humilhante, fatos que justificavam o
auto-extermínio. Aristóteles era mais rígido em sua postura filosófica: condenava
todas as formas de suicídio. Os pensadores da Antiguidade Romana também não fo
-
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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ram unânimes nesse assunto. A sociedade se dividia entre a rejeição e a admiração
pela coragem de quem era capaz de manifestar sua liberdade ao autodeterminar sua
própria morte para escapar das formas de opressão. Essa última posição se apoiava
nos princípios da filosofia estóica. No século II a.C, com o declínio do estoicismo e
o enrijecimento da legislação romana, venceu, progressivamente, a visão moral de
condenação do suicídio.
Nos quatro primeiros séculos do cristianismo, pode-se dizer que houve um longo perí
-
odo de ambigüidade interpretativa. A partir de então, o discurso da Igreja Católica se
tornou totalmente contrário a esse ato, e os suicidas passaram a sofrer um processo
de interdição absoluta. O discurso de Santo Agostinho, por exemplo, os condena ter
-
minantemente dizendo que ninguém tem o direito de espontaneamente se entregar à
morte sob o pretexto de escapar aos tormentos passageiros, sob pena de se mergulhar
nos tormentos eternos. Segundo esse teólogo, o suicídio contraria o sexto mandamen
-
to da Lei de Deus: “Não matarás” e por isso é um ato condenável e criminoso. Apesar
da interdição peremptória, há contradições na visão da Igreja, cujo exemplo clássico
se pode encontrar na narrativa da morte de Santa Pelágia, uma jovem que se matou
para defender sua virgindade (XIMENES, 2004).
Na Idade Média, o suicídio passou a ser terminantemente condenado no Ocidente.
Profundamente marcada pela hegemonia católica romana e pela filosofia judaico-
cristã, a sociedade ocidental adotou a crença de que só Deus poderia dar e tirar a vida.
A decisão da própria autodestruição constituiria, pois, uma afronta à onipotência di
-
vina. O suicídio tornou-se um ato condenado, um sacrilégio e uma afronta ao sentido
sagrado da vida. A quem o cometia eram negados ritos fúnebres. Os cadáveres dos que
se matavam passaram a ser queimados e dependurados pelas ruas para o escárneo
público. A condenação do suicida foi estendida a seus familiares, que, em represália,
eram despojados de seus bens pela Igreja (PARREIRA, 1988).
Porém, mesmo na Idade Média, o suicídio de nobres e camponeses era tratado de
modo diferente e, mais que o ato em si mesmo, importavam os motivos e a origem
social da pessoa que se matava (MINOIS, 1998). O suicídio de nobres, na maioria das
vezes, era visto como um ato de coragem (como, por exemplo, após a derrota em uma
batalha); de amor (por exemplo, ao se deparar com um obstáculo intransponível à sua
realização) ou mesmo de loucura, sendo, portanto, socialmente desculpável. Já o sui
-
cídio de camponeses era considerado um ato egoísta e covarde cometido por pessoas
que fugiam a suas responsabilidades e estariam sob a inspiração do diabo.
São Tomás de Aquino, em sua Súmula Teológica, afirma que o suicídio é um atentado
contra a natureza, porque contradiz o princípio natural de viver; um atentado contra
a sociedade, porque todos fazem parte de um grupo e têm um papel a desempenhar
aí; e um atentado contra Deus, autor e dono da vida. Os argumentos de São Tomás de
Aquino serão invocados pela Igreja por toda a história, a partir de então.
No Renascimento, as idéias pluralistas e contraditórias a respeito do suicídio, a exem
-
plo da Antiguidade, voltaram à tona, deixando de lado o pensamento único próprio
da Idade Média. Porém, a condenação desse ato por parte dos cristãos continuou ab
-
soluta, sendo reforçada pelas doutrinas calvinista, luterana e anglicana. Os textos da
Reforma consideraram o matar-se um ato diabólico.
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O Renascimento foi caracterizado pela expansão do individualismo, levando a que os
valores tradicionais e as verdades absolutas começassem a ser fortemente contestadas
por idéias pluralistas. As vivências de mudanças culturais profundas promovidas nes
-
se período histórico significaram, também, um tempo de angústias, desestabilização
e impotência, registrados em romances e memórias que falavam de intensos questio
-
namentos do sentido da vida e do crescimento de ocorrências de suicídios. Apesar das
religiões protestantes, em pleno florescimento, condenarem o suicídio, suas idéias de
livre arbítrio, supressão da confissão e consciência da fraqueza humana colocavam
em pauta o sentido e a faculdade do ser humano dispor de sua própria vida.
De qualquer forma, é importante observar que o fenômeno do suicídio sempre, desde
os gregos, foi colocado na pauta dos problemas filosóficos e invadiram o campo da
literatura antes de compor o repertório das indagações da medicina e da psicologia.
Entre 1560 e 1620, em romances, poesias e peças teatrais, encontram-se tramas em
que o suicídio é colocado, tornando popular o debate sobre seu sentido e suas circuns
-
tâncias. A peça Hamlet de Shakespeare o traz aos palcos europeus a partir da questão
“Ser ou não ser?” Em toda a obra desse clássico autor, é encontrada a dramatização de
53 casos de suicídio. Destaca-se, pela sua popularidade, a teatralização do duplo suicí
-
dio de Romeu e Julieta, apresentando o lado poético e dramático do fenômeno. Minois
(1998) pontua que o suicídio literal e teatral representa um papel de terapia social,
ajudando o debate travado por uma geração perturbada pela mudança de valores e em
questionamento sobre o sentido da vida e da morte.
No século XVII, as autoridades religiosas, moralistas e juristas passaram a reprimir o
suicídio, reagindo ao liberalismo com que foi tratado no Renascimento. Os religiosos e
os moralistas passaram a ser bem mais rigorosos na oposição a esse ato de disposição da
vida, enquanto os juristas tenderam a ser mais indulgentes em suas reflexões, discutin
-
do a sanção de confisco proposta pelas igrejas. Alguns consideravam, por exemplo, que
o confisco só deveria ser efetuado quando a pessoa tivesse cometido algum outro crime
antes de se matar. Cada vez mais os juízes evitavam deixar viúvas e órfãos de parentes
suicidas na miséria, usando a estratégia de subavaliar os bens do morto.
No século XVII, a medicina entra no debate, considerando o suicídio uma doença so
-
mática. Para muitos médicos, esse ato poderia estar vinculado às situações de depres
-
são, quase sempre proveniente da presença de humor melancólico negro no sangue.
O termo suicídio, porém, é novo. De origem latina, significa sui (de si próprio) e cae
-
des (crime). Surgiu no século XVII na Inglaterra, tendo sido primeiramente usado por
Sir Thomas Browne em seu livro Religio Médici escrito em 1642 (MINOIS, 1998).
No século XVIII, repetindo a relevância ocorrida na Renascença, o tema do suicídio
outra vez passa a fazer parte do debate público, apesar dos esforços dos diferentes
governos e das religiões hegemônicas que sempre buscaram deter as discussões sobre
esse fenômeno tão relevante e expressivo na Europa.
Em 1774, Goethe publicou “Os sofrimentos do jovem Werther” um romance em que
o personagem principal e que dá nome ao livro vive apaixonado romance com uma
jovem que conheceu num baile e por quem foi relegado. Por isso, avaliando a sua vida
sem sentido, dá-lhe um desfecho fatal por meio do suicídio. O livro fez grande sucesso
na Europa, e em dez anos foi reeditado por 15 vezes. Muitas pessoas se suicidavam, a
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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exemplo do personagem principal. Muitas foram encontradas mortas tendo nas mãos
o livro de Goethe. A obra passou a ser proibida por autoridades protestantes e católi
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cas em algumas regiões da Europa e, Goethe, acusado por um importante pastor, de
mostrar um ato infame como heroísmo. Goethe publicou ainda outro livro, o clássico
Fausto, no qual o suicídio é enfocado do ponto de vista filosófico. A obra narra a histó
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ria de um sábio que se desespera por não poder atingir o conhecimento universal, por
isso escolhe morrer, mesmo sob o risco de encontrar o inferno ou o nada. Porém, por
seu caráter mais popular, foi “O sofrimento do jovem Werther” o livro mais conde
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nado à época, sob a justificativa de que influenciava as escolhas de suicídio por parte
dos jovens, no século XVIII.
Em 1774, Goethe publicou Os Sofrimentos do Jovem Werther, um romance em que o per
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sonagem principal e que dá nome ao livro vive um apaixonado romance com uma jovem
que conheceu num baile e por quem foi relegado. Por isso, avaliando a sua vida sem sen
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tido, dá-lhe um desfecho fatal por meio do suicídio. O livro fez grande sucesso na Europa,
e em dez anos foi reeditado por 15 vezes. Muitas pessoas se suicidavam, a exemplo do per
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sonagem principal. Muitas foram encontradas mortas tendo nas mãos o livro de Goethe.
A obra passou a ser proibida por autoridades protestantes e católicas em algumas regiões
da Europa e Goethe foi acusado por um importante pastor de mostrar um ato infame
como heroísmo. Goethe publicou ainda outro livro, o clássico Fausto, no qual o suicídio
é enfocado do ponto de vista filosófico. A obra narra a história de um sábio que se deses
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pera por não poder atingir o conhecimento universal, por isso escolhe morrer, mesmo
sob o risco de encontrar o inferno ou o nada. Porém, por seu caráter mais popular, foi O
Sofrimento do Jovem Werther o livro mais condenado à época, sob a justificativa de que
influenciava as escolhas de suicídio por parte dos jovens, no século XVIII.
No século XIX, o chamado Século das Luzes, o tema do suicídio foi perdendo a tutela
religiosa na sua definição, a favor de seu reconhecimento como fato social, a ser com
-
preendido dentro da dinâmica específica e histórica de cada sociedade. Essa laiciza
-
ção do tema levou a que as penalizações fossem paulatinamente passando a ser objeto
de normas sociais, embora a forte cultura religiosa tenha continuado a impregnar
suas interpretações até os dias de hoje.
Nas sociedades ocidentais modernas, continua interiorizada a idéia de que o suicídio
é um ato condenável, infligindo a noção de culpa aos indivíduos e à sociedade. Per
-
manecem as interdições sociais à autodestruição considerada, até hoje, ato contra
Deus, debilidade mental, flagelo ligado ao materialismo, “uma doença do espírito, da
consciência e da sociedade” (MINOIS, 1998, p. 396). Nesse sentido, apesar de muitas
informações sobre o tema, objeto inclusive de um clássico tratado sociológico, não se
pode afirmar que sua interpretação evoluiu muito da que lhe foi dada no Século das
Luzes. Sua forma específica de discussão atual aparece abertamente no debate sobre
eutanásia e sobre o suicídio assistido.
O termo eutanásia vem do grego significando “boa morte” ou “morte apropriada”. Foi
proposto por Francis Bacon em 1623 em sua obra Historia vitae et mortis, como sen
-
do o tratamento adequado para doenças incuráveis. Sua aceitação do ponto de vista
médico é questionada e a Associação Médica Mundial, desde 1987, na Declaração de
Madri, a considera um procedimento eticamente inadequado (GOLDIM, 2004).
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Em países como a Holanda, a eutanásia foi legalizada em 1993 e sofreu emendas e
incorporações num novo texto aprovado em 11 de abril de 2001. O tema vinha sendo
discutido desde 1970, para casos em que o paciente tenha uma doença incurável, sinta
dores insuportáveis e tenha pedido, voluntariamente, para morrer. Mesmo assim a
legislação exige a opinião de um segundo médico. Nesse país, foi criado inclusive um
sistema de notificação sobre os procedimentos de eutanásia, para os quais existem
critérios muito claros. Goldim (2004) assinalada que em fevereiro de 2000 foi publi
-
cado na Holanda um estudo que levanta 535 casos de eutanásia e 114 de suicídio as
-
sistido. Diz esse estudioso que muitos suicídios assistidos se tornaram eutanásia pela
necessidade do apoio médico na administração de alguma droga em dose letal.
No Brasil, a eutanásia continua a ser considerada homicídio, embora tramite no Sena
-
do Federal, desde 1996, um projeto tentando legalizar a morte sem dor. Segundo Gol
-
dim (2004), a proposta brasileira que é tratada, também, nos §§ 3º e 4.º do art. 121 do
Código Penal é bastante falha e contraditória na abordagem de questões fundamen
-
tais. O largo tempo que o projeto tramita no Senado é um dos indícios das dificuldades
que a cultura nacional tem para lidar com o tema.
Modelos explicativos
Sobre a violência auto-infligida (termo usado pela OMS em seu Relatório Sobre Violên-
cia e Saúde) há hoje três modelos explicativos principais: (a) o sociológico que o trata no
contexto histórico e cultural; (b) o psicológico que o considera como resultado de con
-
flitos internos dos indivíduos; e (c) o nosológico, em que esse problema é visto como en
-
fermidade. Em todos os três, há limitações disciplinares específicas e, ao mesmo tempo,
ênfases em aspectos da reconhecida e complexa relação entre indivíduo e sociedade.
Nos casos que se tem estudado (MINAYO, 2003; CASSORLA; SMEKE, 1994), observa-se
que há uma confluência dos três tipos de circunstâncias em quase todos os episódios.
Investigadores e médicos cada vez mais trabalham também com as tentativas de suicí
-
dio, considerando sua relevância para a saúde, pois é sabido que existem relações im
-
portantes, embora não determinantes, entre idéias (ideações), tentativas e ato fatal. As
tentativas se caracterizam por serem atos de automutilação, de auto-envenenamento
ou até de intoxicações medicamentosas com uma dosagem acima da esperada, delibe
-
radamente ultrapassada, sem que tivesse havido uma intenção de morte. Há tentativas
de suicídio consideradas sérias ou leves, fronteira difícil de se medir em muitos casos.
A gravidade do ato está relacionada à potencialidade autodestrutiva que o acompanha,
quando não se ultrapassa um ponto sem retorno, no instante em que a reversibilidade
ou a intervenção salvadora ainda é possível (SAMPAIO, 1991, p. 40). Vários autores,
principalmente os que trabalham com a teoria sistêmica de família, têm aprofundado
a idéia de que as tentativas de suicídio são uma forma de comunicação.
O modelo sociológico provém, principalmente, da obra de Durkheim (1982). Quando
concebido por esse autor, visava a conceituar e a explicar esse drama social no con
-
texto histórico europeu, no final do século XIX. Sumariamente, o autor classifica o
fenômeno nos seguintes tipos: suicídio egoísta: resultado de uma individualização
excessiva; suicídio altruísta: concebido como um dever e um gesto impessoal, de for
-
ma a subordinar os interesses coletivos aos individuais; suicídio anômico: associado
a desregramento e crises, cujas origens estão no enfraquecimento das redes sociais.
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Tanto no suicídio egoísta como no anômico, segundo Durkheim, a sociedade não está
suficientemente introjetada nos indivíduos. No caso do tipo altruísta, ao contrário, o
indivíduo é totalmente absorvido pela sociedade. Enquanto fato social, o problema do
suicídio, portanto, está situado no grau de integração entre os dois pólos.
Embora a idéia da intencionalidade e das motivações do indivíduo estivesse presente
na própria definição do autor, o embricamento entre a questão social e as razões in
-
dividuais foi um tema propositalmente não tratado pelo autor. Durkheim relacionou
também o que denomina corrente suicidógena, ou seja, o aumento anormal das taxas
de suicídio, fenômeno associado às profundas transformações no modo de produção e
nas relações sociais de trabalho em toda a Europa, no final do século XIX. Fundamen
-
tando-se em Quételet (1835), entende-se o suicídio como sendo vinculado a forças
sociais que transcendem aos indivíduos, mostrando, com dados, que seu incremento
é inversamente proporcional ao grau de integração das pessoas à sociedade e varia de
acordo com a cultura: “cada povo tem pelo suicídio, uma tendência que lhe é própria”
(QUÉTELET, 1982, p. 22). Sua observação é de que existe uma certa constância nas
taxas de suicídio vinculada à tese de que elas refletem uma determinada forma de
organização social. Um estudo de caso numa cidade mineira, já citado anteriormente,
evidencia a tendência de crescimento das taxas de morte e de tentativas, num contex
-
to social, histórico e cultural marcado por mudanças profundas no plano econômico
político e ideológico.
Embora os dados do Relatório da OMS (2002) não mostrem correlação entre suicí
-
dio, renda e desemprego, no Brasil, duas pesquisas, uma de cunho compreensivo
(MINAYO, 2003) e outra, uma abordagem epidemiológica (MARÍN-LEÓN; BARROS,
2003), apontam alguns elementos nesse sentido. O primeiro, numa cidade de cerca
de cem mil habitantes, com problemas de “depressão social”, tem propiciado na popu
-
lação desejos imaginários de morte e o aumento real das taxas de suicídio. As maio
-
res proporções de suicídio encontram-se nas faixas etárias consideradas produtivas
e entre trabalhadores de baixa renda que exercem atividades informais e desempre
-
gados, ressaltando a relação entre falta de perspectivas de vida (sobretudo desempre
-
go) e crise econômica como ingredientes que compõem o conjunto de fatores que se
incluem nos desfechos fatais. Durkheim (1982), em seu clássico estudo, e Sampaio
(1991), com larga experiência clínica, destacam que o incremento de taxas de suicí
-
dio, sobretudo entre os jovens, costuma associar as situações de bruscas mudanças
no quadro social à falta de perspectiva quanto ao futuro. Os jovens suicidas tendem
a introjetar as “anomias”, conceito durkheimiano, para falar da desagregação social;
das contradições trazidas pelo excesso de rigidez no meio por eles freqüentado ou da
falta de esquemas referenciais para dar respostas a suas interrogações e necessidades
sociais presentes e futuras (DURKHEIM,1982; SAMPAIO, 1991).
A segunda pesquisa brasileira, realizada por Marin-León e Barros (2003), analisa da
-
dos de Campinas, uma cidade de porte médio, e revela que, a partir da década de 70,
observa-se forte correlação entre as curvas de crescimento de desemprego com as de
suicídio masculino. Essa associação tem sido também assinalada internacionalmente
por Ostamo et al (2001) em Helsinqui; por Qin et al (2003) na Dinamarca e por Lewis
& Slogget (1998) na Inglaterra. Esses autores concluem que a correlação entre desem
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prego e suicídio é mais forte que qualquer outro indicador socioeconômico.
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Marin-León e Barros (2003) evidenciam também que, em relação à renda, os coefi-
cientes de suicídio são mais elevados nos extremos mais baixos e mais altos. As auto
-
ras assinalam que, em Campinas, nos extratos mais baixos, o fenômeno é muito mais
significativo entre os idosos. É de se observar que, em ambas as situações, há ainda
forte correlação de gênero, pois os fracassos no desempenho do homem como prove
-
dor costumam exacerbar os conflitos familiares, o consumo de álcool e outras drogas
e vir associado a tentativas e cometimento de suicídio.
No caso das mulheres, o estudo de caso já citado (MINAYO, 2003) evidencia menor
freqüência de suicídios consumados e maior freqüência de tentativas de suicídio, prin
-
cipalmente entre adolescentes, jovens e donas de casa, numa associação muito forte
entre vitimização por violência conjugal e violência intrafamiliar, com ênfase para os
abusos sexuais. Corroborando com esse último ponto, Lippi (2003) acompanhou, du
-
rante dez anos, pacientes que deram entrada no pronto-socorro de Belo Horizonte com
diagnóstico de tentativas de suicídio e encontrou correlação muito positiva entre esses
atos e episódios de violência psicológica e abuso sexual na infância. Seus achados docu
-
mentados em análise epidemiológica e de histórias de vida evidenciam freqüente asso
-
ciação de várias formas concomitantes de violência sofridas e tendência a querer dar
cabo à vida. O abuso sexual foi ressaltado como o mais forte elemento predisponente.
A correlação entre fator étnico e suicídio tem sido uma constante nos estudos epide
-
miológicos. Pessoas que pertencem a um mesmo grupo apresentam taxas de suicídio
similares, mesmo que estejam em locais geograficamente diferentes. Alguns casos
são citados no documento da OMS (2002) como os da Estônia, Finlândia e Hungria.
Hungria está muito distante dos dois outros países e tem taxas semelhantes. Ao con
-
trário, etnias diferentes convivendo numa mesma sociedade apresentam taxas de
suicídio diferentes de acordo com seu grupo étnico. Em Cingapura, por exemplo, as
pessoas de etnia chinesa e indiana apresentam taxas maiores que os malaios (ORGA
-
NIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2002).
No Brasil, não há estudos suficientes que permitam chegar a afirmações sobre essa ques
-
tão. Porém, é possível formular hipóteses plausíveis. As elevadas taxas de suicídio em
regiões amazônicas, por exemplo, levantam a suspeita de que podem estar vinculadas à
maior freqüência de suicídios entre os índios do que nas outras populações. Estudos de
Erthal sobre os Tikuna (2001), de Levcovitz sobre os Guaranis (1994) e de Dal Poz sobre
os Sorowaha (2000) revelam elevadas proporções de suicídios nessas tribos. No entanto,
todos esses autores advertem que as mortes voluntárias dos índios não podem ser inter
-
pretadas a partir dos mesmos critérios e variáveis utilizados para analisar o fenômeno
na população brasileira em geral. Há que se ter como contexto e referência a cosmologia
específica de cada uma dessas nações. Outra situação em que existe plausibilidade da
relação entre etnia e suicídio é a do Rio Grande do Sul e de Santa Catarina que, ao lado
de outros fatores, a origem européia do norte de parte da população tem sido aventada
como um dos ingredientes que explicariam uma freqüência maior do fenômeno. No
entanto, qualquer conclusão que não se baseie em estudos empíricos e qualitativos, que
levantem o ponto de vista das populações locais, seria apressada e preconceituosa.
A relação entre status profissional e suicídio tem sido pouco estudada. Há trabalhos
que mostram, localmente, portanto de forma pontual, que estudantes de Medicina e
médicos (MIRANDA; QUEIROZ, 1991; MELEIRO, 1998) e policiais (WERLANG, 2001),
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por exercerem profissões de maior risco, têm maior propensão a dar cabo à sua pró-
pria vida. No entanto, a maioria dos trabalhos internacionais buscando vinculação
entre status profissional e suicídio tem sido questionado (GOODE, 2004) porque são
tópicos e fragmentados e freqüentemente tem falhas no controle de outras variáveis
que são mais importantes. Os resultados de investigações sobre a questão mostram
que há indicadores muito mais robustos, como a depressão, as anteriores tentativas,
consumo excessivo de álcool e drogas, conflitos familiares e estado marital, que de
-
vem ser levados em conta.
Do ponto de vista microssociológico, vários estudiosos assinalam a importância da
instituição familiar como núcleo de extrema relevância para o equilíbrio social que
neutraliza as desintegrações e estados anômicos, sobretudo, na etapa da adolescência
e da juventude. Mesmo os autores nacionais e internacionais cujos estudos dos suicí
-
dios cometidos ou tentados são de cunho psicológico, evidenciam o peso da psicodi
-
nâmica familiar para as seguintes questões: casos anteriores de suicídios na família
(BRIDGE et al., 1997); histórias multigeracionais de família com problemas relacio
-
nais muito fortes do tipo comportamentos destrutivos, abusos e violências; divórcios,
abandonos, conflitos muito duradouros; rompimentos emocionais, simbiose familiar
excessiva; rigidez e polarização nas relações; perdas reais ou imaginárias; baixo grau
de comunicação dos pais entre si e com os filhos e agressividade exacerbada. Há um
consenso estabelecido entre os investigadores, mostrando que essas situações aca
-
bam por criar isolamento dos jovens em relação aos grupos sociais da própria idade;
problemas na escola; falta ou perspectiva negativa de esperança no futuro (KASHANI
et al., 1989; GOULD et al.,1996; FELDMAN; WILSON, 1997). Feldman e Wilson en
-
contraram alta prevalência de suicídios e de tentativas em jovens muito agressivos e
que vivenciam conflitos legais, dando uma espécie de resposta às falhas nas relações
afetivas que significam perdas, separações e abandonos dos quais são vítimas.
Cassorla (1991, p. 74) afirma “verifiquei, em minhas pesquisas que, a maioria dos
jovens suicidas, provinha de lares perturbados e de lares desfeitos”. Igualmente vá
-
rios autores indicam a relevância dos grupos profissionais e escolares que permi
-
tem a expressão da realização pessoal e dos sentimentos coletivos de construção de
bens, valores e da própria pessoa, contra as disrupções do desemprego, do excesso de
competitividade ou da alienação (MENNINGER,1952; CHESNAIS,1981; KASHANI et
al.,1989; BRIDGE et al., 1997; FELDMAN; WILSON, 1997; GOULD et al.,1996). No caso
dos idosos, o ambiente familiar de alheiamento, menosprezo por parte dos adultos e
dos mais jovens e hostilidade em relação a eles, além do sofrimento por enfermidades
ou incapacidades, são alguns dos fatores predisponentes ao suicídio e às tentativas.
Os aspectos microssociais são ressaltados, mas necessita-se contextualizá-los no am
-
biente social mais amplo, para não se correr o risco de culpabilização das famílias. A
maioria das histórias contadas por elas ou pelos seus membros que tentaram dar cabo
à vida tem como fator desencadeante do último ato desemprego, desilusões, brigas e
separações de namorados ou casais, falência, abandonos, mas sempre de forma as
-
sociada a uma série de outros problemas: repetidos fatos de suicídios e tentativas no
âmbito familiar próximo, presença de problemas mentais, de depressão, de forte in
-
fluxo do alcoolismo e muita violência intrafamiliar, sobretudo nas relações conjugais
e com as crianças. Chamam atenção, na análise em profundidade do estudo de caso
na cidade mineira (MINAYO, 2003), a quantidade de histórias de suicídio e de tenta
-
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tivas nos mesmos lares, denotando um ambiente depressivo propício e doentio que
continua freqüentemente inerte e sem romper o ciclo, mesmo depois de ocorrências
fatais. Cassorla (1991) menciona que, freqüentemente, em algumas famílias expres
-
sa-se um desejo consciente ou inconsciente de que alguns de seus membros morram,
sentimento captado, sobretudo, pelas crianças.
Outro aspecto que também fica evidente, na maioria dos casos descritos no trabalho de
campo na cidade mineira, é a presença de ambiente doméstico excessivamente fechado
à comunicação, que propicia a exacerbação de sentimentos de insegurança, tristeza,
desamparo e desesperança: para alguns, o recurso à escrita acaba sendo o espaço da ca
-
tarse, comportamento também relatado na literatura internacional sobre o processo e
o desfecho de suicídios. Por sua vez, em vários lares em que foram feitas as entrevistas,
freqüentemente o ambiente familiar passa a imagem de excessiva frieza, displicência
e ausência de expressões de carinho e afeto. Da mesma forma das análises sociológicas
e antropológicas, as teorias psicanalistas (que certamente não podem ser transpostas
impunemente para o âmbito sociológico) têm estudado intensa e extensivamente as
relações entre ideações, tentativas e suicídios consumados e os problemas vividos na
adolescência (etapa em que, universalmente, esses fenômenos se fazem presentes),
provocados pelos conflitos de dependência/independência dos pais quando o desfecho
é uma maior liberdade do sujeito ou o reforço de uma identidade suicidógena.
O modelo psicológico, em termos quantitativos e de investimento empírico, é o que
tem recebido mais apurado tratamento teórico, observacional e clínico, desde Ésqui
-
rol (1838). Esse autor qualificava os suicidas como alienados e as correntes fenomeno
-
lógicas e a psicanálise compreendem o fenômeno como fruto de transtornos mentais.
Freud (1917) afirmava que o suicídio representa uma agressão contra um objeto de
amor introjetado, com investimento ambivalente.
Os estudos internacionais e nacionais mais atuais dentro dessa corrente explicativa
convergem em relação aos principais fatores de risco para adolescentes e jovens, co
-
nhecidos por meio de análises de tendências; de pesquisas sobre atendimentos clí
-
nicos aos familiares dos suicidas, a partir de autópsias psicológicas ou por meio de
investigação qualitativa com pais, irmãos, outros parentes e colegas das vítimas da
autodestruição.
Em todos os trabalhos analisados, são consideradas de risco para suicídio as seguintes
situações: em primeiro lugar, os transtornos depressivos que também puderam ser
observados em vários episódios estudados no citado trabalho de campo e em pesqui
-
sas de outros autores, de forma associada ou não ao uso drogas. Em todo mundo existe
maior prevalência de transtornos por uso de substâncias psicoativas e por transtor
-
no de personalidade na população masculina. Mas, investigações têm documentado
maior freqüência do uso de psicofármacos (ansiolíticos, antidepressivos, sedativos e
hipnóticos) para as tentativas de suicídio entre as mulheres (ORGANIZAÇÃO MUN
-
DIAL DA SAÚDE, 2001).
A depressão aparece, em vários estudos e nas narrativas no estudo de caso já menciona
-
do (MINAYO, 2003), em quase todos os casos ou como fato desencadeante ou associado
a outras circunstâncias de suicídio ou tentativas. Muitas investigações assinalam forte
conexão entre depressão e o cometimento de suicídio (HOVEY; KING, 1996; HOBER
-
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MAN; GARFINKEL, 1988); depressão e idéia de suicídio (HARTER et al., 1992); depres-
são e comportamento suicidógeno (ROBBINS; ALESSI, 1985) e falta de esperança como
sintoma ou componente da depressão (KASHANI et al,1989; CASSORLA, 1984; 1987;
CASSORLA; SMEKE, 1994; VANSAN, 1987; 1988; SONENREICH; FRIEDRICH, 1984).
Vários investigadores ressaltam, também, o peso das dificuldades ligadas ao desenvol
-
vimento mental e ao estresse cumulativo; das desordens pós-traumáticas, sobretudo,
as provocadas por perdas (FELDMAN; WILSON, 1997) e do uso abusivo de substân
-
cias psicoativas e de álcool (WILSON, 1991; GOLDSTON et al., 1996; GOULD et al.,
1996, HOVEY; KING, 1996; TURECKI et al., 1999; COGGAN et al., 1997; CASSORLA;
SMEKE, 1994). Nos casos descritos na citada pesquisa de campo (MINAYO, 2003), a
importância do alcoolismo no conjunto dos fatores associados ao suicídio e às tentati
-
vas é imensa. No entanto, parece ser um reducionismo tratar esse problema de forma
dissociada do ambiente social da vida das pessoas, cujas histórias são muito mais
complicadas que o mero abuso de bebidas. O ambiente depressivo de um dos distritos
da cidade mineira estudada, a auto-estima baixa dos moradores e deles em relação ao
espaço onde vivem e que não lhes oferece perspectiva de crescimento social e profis
-
sional, por exemplo, precisam ser pontuados e associados aos outros fatores desen
-
cadeantes de um processo de autodestruição. Sem dúvida, porém, o mais forte foi o
alcoolismo. Internacionalmente se sabe da importância do uso de drogas na nosologia
suicida. Como problema social, sua gravidade pode ser verificada por meio de esta
-
tísticas de criminalidade, acidentes de trânsito, absenteísmo e acidentes de trabalho,
desajustes familiares e também suicídios. A presença de outras substâncias, como
maconha ou cocaína, é muito menos freqüente no contexto dos suicídios no Brasil e,
quando ocorre, é de forma coadjuvante aos excessos de bebidas alcoólicas.
Os autores que adotam o modelo de explicação psicológica também articulam a pro
-
blemática suicida às interações sociais, destacando-se o contexto familiar inter-rela
-
cional como nuclear e fundamental no desenvolvimento da socialização saudável ou
das expressões que levam ao processo autodestrutivo. Vansan (1987; 1988) analisou,
pelas entrevistas com familiares e pessoas próximas, 17 situações que chegaram à
via de fatos e em todas observou, da mesma forma que já havia feito Cassorla (1984),
que, em quase todos os casos, os que morreram provinham de lares desfeitos. Con
-
cluindo, a partir das histórias contadas pelas famílias dos suicidas ou pelas pessoas
que tentaram, que é difícil distinguir o peso específico dos macro e dos microfatores
sociais e das injunções psicológicas, podendo todas serem entendidas como causadas
e causadoras.
O modelo nosológico considera o suicídio como uma patologia ou como resultante
de determinadas enfermidades. Alguns o interpretam como fruto de psicopatologias
surgidas no decurso da doença mental, sendo, portanto, sintoma de uma condição sub
-
jacente. Nos últimos anos, vários estudos neurobiológicos mostram associação entre re
-
dução na atividade serotoninérgica (o córtex pré-frontal está envolvido na execução da
função inibidora) e comportamento suicida, especialmente em casos com altos níveis
de traços impulsivos e impulsivo-agressivos. Turecki e colaboradores (1999) analisam,
a partir de uma revisão de vários autores, que a redução na região cerebral pré-frontal
pode ser um fator de predisponência para querer dar cabo à vida, uma vez que os in
-
divíduos que padecem desse problema tendem a agir impulsiva e auto-agressivamente
quando expostos a situações estressantes (TURECKI et al, 1999; VANSAN, 1988).
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Turecki et al (1999) também observaram que vários estudos genético-epidemiológicos
têm concluído que alguns problemas hereditários conferem maior predisposição ao
suicídio, dando como exemplo a presença da agregação de determinados tipos fami-
liares em torno de idéias, comportamentos e práticas suicidas (BRIDGE et al., 1997).
Nos casos estudados recentemente por Minayo et al (2003), num conjunto de 17, duas
pessoas evidenciaram problemas mentais, alguns dos quais são vivenciados também
por outros membros da família nuclear. Esses achados corroboram para evidenciar a
multiplicidade dos elementos que interagem nos casos, indo de fatores biológicos, da
influência dos contextos macros e microssocial e de problemáticas psicológicas, geral
-
mente de forma associada. Em cada situação, o indivíduo faz a síntese das diferentes
circunstâncias com sua problemática particular.
Dada a complexidade de fatores envolvidos num evento suicida, a maioria dos estudio
-
sos do fenômeno tende hoje a considerá-lo a partir das interações de diversos elementos,
dentre os quais, a constituição biológica dos indivíduos, sua história pessoal, eventos cir
-
cunstanciais e o contexto sociocultural e econômico em que a pessoa viveu (TURECKI
et al., 1999; CASSORLA; SMEKE, 1994). Vários deles colocam em dúvida a existência
de uma psicodinâmica ou estrutura de personalidade específica associada ao suicídio e
costumam analisar esse problema como: (a) um escape de intenso sofrimento quando
se associam necessidades frustradas com um nível de estresse insuportável; e (b) um
estreitamento de opções associado a sentimentos de desesperança, de desamparo e de
desejo irresistível de fuga por parte do sujeito (JUCHEM, 1998; KAPLAN et al.,1997).
Em importante obra sobre o adolescente e o suicídio, Sampaio (1991) chama atenção
para a necessidade de abordagens interdisciplinares, numa linha sistêmica, que con
-
juguem as dimensões sociais, psicológicas e nosológicas, observando-se e analisan
-
do-se a interação entre fatores e a combinação diferenciada entre eles, em cada caso
específico. O estudo de campo de base empírica e clínica realizado por Minayo (2003),
no entanto, oferece base para se incluir, nas análises, o contexto social depressivo,
sobretudo, em situações de crescimento das taxas de suicídio, o que, em seu estudo
clássico, Durkheim, há mais de cem anos, já chamava atenção.
Os estudos compreensivos precisam enfatizar as análises baseadas em gênero que
levem em conta as profundas inflexões culturais patriarcais e machistas que criam o
ambiente microssocial opressor, responsável por desencadear eventos suicidógenos,
mas mesmo nesses casos é preciso entender que tais atitudes e práticas são gestadas
no contexto social mais amplo. No estudo de autópsia psicossocial, Minayo (2003),
em 17 situações, encontra seis casos onde se pode dizer que as tentativas estavam as
-
sociadas ao machismo: (a) o caso de duas mulheres em que sua intenção de dar cabo
à vida parece gritos simbólicos de protesto pelas violências físicas e opressão prota
-
gonizadas por seus maridos; (b) a história de duas meninas que continuam sofrendo
episódios cruéis de maus-tratos de mães e pais; e (c) a narrativa de uma adolescente
que sofre violência sexual e física cometida pelo padrasto. Há também dois casos de
suicídio consumado, associados a esse problema. O de uma mulher que sofria, per
-
manentemente, verdadeiras sessões de tortura aplicadas pelo companheiro. De forma
bastante sutil, a família narra a morte de um rapaz, cujo desfecho remete, dentre
outros fatores, a conflitos pela vivência de tendência homossexual, situação que ele
próprio não conseguia admitir para si mesmo. Ora, tais fatos revelam a existência e a
persistência de rígidos padrões patriarcais na sociedade como um todo, dificultando
as expressões pessoais e o fluir dos afetos no ambiente das relações primárias.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
227
Vários modelos têm sido propostos para explicar ou descrever o motivo ou comple-
xo causal que leva o indivíduo a querer pensar (ideação) ou tentar dar cabo à sua
própria existência. Os achados em estudos nacionais e internacionais encontrados
na literatura sugerem um amplo conjunto de fatores de risco ou determinantes que
individualmente ou interagindo induzem o indivíduo ou grupo de indivíduos à auto
-
destruição: no contexto familiar, lares desfeitos, abuso dos pais; ausência dos pais;
separação dos pais, psicodinâmica familiar depressiva; casos anteriores de suicídios
na família, baixo grau de comunicação dos pais entre si e com os filhos; conflitos mui
-
to duradouros. Mas, acrescem-se a esses elementos rompimentos emocionais, perdas
reais ou imaginárias, transtornos depressivos, ocorrência de enfermidades graves;
falta de perspectiva de futuro e problemas mentais. Determinadas faixas de idade e
determinados grupos étnicos são mais vulneráveis aos transtornos. Experiências de
desemprego, queda no padrão vida, excesso de competitividade ou de alienação são
outros fatores predisponentes, assim como o estresse cumulativo, a disponibilidade
de arma de fogo, o consumo de drogas ilícitas e o consumo de drogas lícitas que pro
-
vocam depressão (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2002). O Relatório da OMS
(2002) chama atenção para o peso que as enfermidades incapacitantes e potencial
-
mente mortais, tais como as do sistema nervoso central, constituem para as famílias
e para as pessoas. A forma como os indivíduos e o ambiente que o cerca encara as
desordens esqueleto-musculares, os problemas do sistema endócrino, dos cânceres e
da aids, por exemplo, é agravante e gerador de angústias, ansiedades e depressão que
podem levar ao estado de ideação suicida (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE,
2001). Todos os elementos citados são fatores predisponentes, mas nenhum sozinho
explica o processo de autodestruição que constitui uma síntese produzida pelo sujeito
em relação ao desejo de morte.
4. Comentários finais
Os processos que configuram a violência auto-infligida fazem parte da dinâmica exis-
tencial da sociedade brasileira. Pelos critérios internacionais, suas expressões são de
baixa intensidade no País (as taxas de mortalidade por esse fenômeno são inferiores
a 5 cem mil habitantes), no entanto, todos os analistas denunciam falhas no siste
-
ma de notificação, destacando-se como motivos para isso, dentre outros, questões
de ordem sociocultural e religiosa e dificuldades internas ao sistema de informação
na identificação da causa básica de óbito ou da causa primária de internações (CAS
-
SORLA; SMEKE, 1994; BROOKE,1986; MINAYO, 1998). No que concerne às ideações,
a não ser em pesquisas localizadas e frente a perguntas auto-referidas, não existem
informações sobre o assunto. Por outro lado, qualquer informação sobre esse tema
é bastante questionável, pois quem alguma vez na vida não pensou em dar cabo à
vida? Só têm sentido informações sobre pensamentos persistentes que conduzem a
tentativas ou podem levar ao ato fatal. Neste texto não se aprofundou a problemática
da automutilação.
Algumas observações se fazem necessárias ao final do presente trabalho. Embora, fre
-
qüentemente, exista uma crença (CHESNAIS, 1981) relativa ao fato de que nas socieda
-
des com altas taxas de suicídio as de homicídios sejam baixas e vice-versa, essa pro
-
posição não se aplica para todos os casos. Dados de alguns países, como dos Estados
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
228
Unidos e da Colômbia (AGUDELO, 1999), e a própria tendência de crescimento desses
eventos no Brasil, como foi mostrado neste texto, mostram uma concomitância des
-
ses dois tipos de violência em determinados períodos históricos. Também há regiões
onde ambas as taxas são baixas se olhadas dentro de uma perspectiva comparativa
internacional.
Esse estudo que privilegia o caso do Brasil evidencia um certo padrão de ocorrência de
suicídio e mostra, também, algumas especificidades, fortalecendo a clássica tese socio
-
lógica defendida por Durkheim (1982), segundo a qual cada país ou região tem taxas de
suicídio mais ou menos constantes. A constatação de algumas variações mais abruptas
se deve ou a alterações na qualidade dos registros ou a fatores de anomia ou de mudan
-
ças bruscas na ordem sociocultural. Nesses últimos casos, as taxas de suicídio atuam
como indicadores para a análise de mudanças sociais, principalmente desestabiliza
-
doras, que repercutem em alguns indivíduos de forma a fazê-los desistirem da vida.
Conclui-se, também, que o suicídio não pode ser compreendido apenas de forma po
-
sitivista, no sentido de indicador funcional da realidade. Esse fenômeno complexo
envolve um interjogo dinâmico de inúmeras circunstâncias e, por isso, seu estudo
precisa envolver variáveis “rebeldes”, métodos indiciários, qualitativos e interpretati
-
vos. Dada sua complexidade, autores, como Werlang (2001), chamam atenção para a
necessidade de se estar atento aos sinais deixados pelos mortos ou insinuados pelos
que tentam prestando-se atenção a quatro pontos-chave: fatores estressores e pre
-
cipitadores, motivação, identidade e intencionalidade. Por isso, o fenômeno precisa
ser abordado interdisciplinarmente e não apenas como um problema individual, de
ordem privada ou de forma reducionista, apenas como doença mental.
Pela interveniência de tantos fatores, historicamente a prevenção do suicídio tem
sido extremamente difícil. Uma das principais limitações é a avaliação específica e a
determinação de potenciais fatores (WILSON, 1991). No plano mais geral, o complexo
causal que interage com o comportamento suicida envolve aspectos físicos, mentais,
comportamentais, familiares, ambientais, culturais, religiosos, sociais, econômicos,
daí a prevenção requerer ações que considerem a amplitude dessas dimensões. En
-
tretanto, no campo da assistência à saúde, os profissionais, se conscientes e treina
-
dos para trabalharem bem, humana e tecnicamente, podem perceber as potenciais
vítimas por meio de marcadores já evidenciados e que mostram ter significância na
população atendida rotineiramente.
Do ponto de vista preventivo, a literatura mostra que: (1) toda ameaça deve ser le
-
vada a sério pelo grupo de relações da pessoa em situação de vulnerabilidade para o
suicídio, mesmo quando pareçam falsas ou manipulatórias; (2) diagnóstico médico
e psicológico precisa ser recomendado aos que verbalizam ou tentam suicídio e, nos
casos que se recomenda tratamento, é importante buscar uma aliança terapêutica
entre médico e pacientes; (3) quando alguém se interna após tentativa, a avaliação de
seu potencial suicida deve ocorrer desde o primeiro contato e durante a hospitaliza
-
ção. Após a alta, é necessário estabelecer forma de acompanhamento psicológico e de
suporte familiar e social.
Por causa disso é importante recomendar aos gestores que levem em conta no plane
-
jamento das práticas dos serviços, ao lado de um plano de ação emergencial, formas
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
229
de encaminhamento dos pacientes que buscam as unidades assistenciais. Exemplos
internacionais (SAMPAIO, 1991) têm mostrado a importância de uma instância de
acompanhamento específico tendo em conta que: (1) a repetição de tentativas é um
indicador de risco para a perpetração do suicídio; (2) há que oferecer um cuidado pe
-
culiar às necessidades dos pacientes: cada pessoa e cada faixa etária têm seus fatores
predisponentes. Por exemplo, entre adolescentes e jovens as tentativas costumam
estar ligadas a crises de identidade, problemas socioafetivos e dificuldades de admi
-
nistrar os desafios do crescimento e da competição social; na fase adulta, as maiores
vulnerabilidades se expressam nas dificuldades de desempenho da pessoa no mer
-
cado de trabalho, na vida social e na vida familiar e entre os idosos, o suicídio está
quase sempre associado ao padecimento de doenças crônico-degenerativas terminais,
ao isolamento e à solidão. São mais vulneráveis os solteiros e viúvos e os que sofrem
problemas de rejeição nos seus núcleos familiares; (3) na maioria dos casos, os estu
-
diosos e clínicos observam a presença da depressão, freqüentemente o uso abusivo
de drogas, sobretudo de álcool, e a ocorrência associada de algum transtorno mental,
problemas que ultrapassam o tema do suicídio, mas que, a partir dele, exigem atenção
e proteção (EAGLES et al., 2003).
Os fatores de proteção para orientar uma política nacional de prevenção permanente
contra os suicídios são: (1) assistência médica que propicie cuidados clínicos efetivos
e apropriados às pessoas que apresentam sinais de transtornos mentais, físicos e de
abuso de substâncias; (2) facilitação de acesso à variedade de intervenções clínicas e
de suporte prestado pelos serviços de auto-ajuda; restrição de acesso aos métodos de
suicídio mais letais; (3) suporte à família e à comunidade para que se tornem parte
do apoio para os que mantêm ideação ou tentam suicídio; (4) priorização e suporte
aos serviços que cuidam da saúde física e mental das pessoas em risco de suicídio; (5)
tratamento que tenha como parte constitutiva o desenvolvimento de habilidades na
solução de problemas, resolução de conflitos e de disputas de forma não violenta.
Entende-se, a partir de toda a discussão elaborada neste texto, que a violência auto-
infligida é um assunto social de alta relevância para a saúde pública, diz respeito à
qualidade de vida e necessita ser encarada no planejamento das ações do SUS nos
três níveis de gestão. Ainda que no Brasil as taxas de suicídio não sejam altas, é pos
-
sível atuar para diminuir suas taxas, enfrentando-o em sua especificidade e em seus
significados e tratando-o como parte do conjunto das novas formas de adoecimento
associadas às condições, às situações e ao estilo de vida.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
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MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
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Anexo 7
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
235
Tabela 57. Distribuição das internações, tempo médio de permanência, custo, taxas de inter-
nação e de mortalidade hospitalar por lesões autoprovocadas. Capitais brasileiras, 2000
Capitais Nº % Taxa Custo T.M.P. T.M.H.
Porto Velho 10 0,4 3,0 255,15 9,4 10,0
Rio Branco 41 1,8 16,2 210,63 5,4 4,9
Manaus 36 1,6 2,6 469,59 4,6 2,8
Boa Vista
2 0,1 1,0 142,11 3,5 0,0
Belém 22 1,0 1,7 378,24 4,9 0,0
Macapá 14 0,6 4,9 257,04 4,4 0,0
Palmas 196 8,5 142,7 412,82 3,5 1,5
São Luís
0 0,0 0,0 0,00 0,0 0,0
Teresina 14 0,6 2,0 268,16 4,9 0,0
Fortaleza 219 9,5 10,2 398,03 5,0 5,5
Natal
7 0,3 1,0 175,54 6,6 0,0
João Pessoa 10 0,4 1,7 250,35 6,1 0,0
Recife
4 0,2 0,3 156,93 6,8 0,0
Maceió
8 0,3 1,0 460,93 3,6 12,5
Aracaju 58 2,5 12,6 660,11 4,3 3,4
Salvador 78 3,4 3,2 238,40 2,8 6,4
Belo Horizonte 852 36,9 38,1 408,20 3,5 3,5
Vitória 35 1,5 12,0 190,07 4,1 0,0
Rio de Janeiro 87 3,8 1,5 767,89 12,5 9,2
São Paulo 349 15,1 3,3 390,53 4,1 4,3
Curitiba 16 0,7 1,0 348,27 2,8 6,3
Florianópolis 16 0,7 4,7 465,76 6,6 18,8
Porto Alegre 66 2,9 4,9 294,48 3,6 1,5
Campo Grande
6 0,3 0,9 144,63 3,0 0,0
Cuiabá
6 0,3 1,2 656,90 6,3 16,7
Goiânia 52 2,3 4,8 384,77 4,3 5,8
Brasília 106 4,6 5,2 194,40 4,4 0,0
Nº = Número de internações.
% = Proporção entre Capitais.
Taxa = Taxa de internação por cem mil hab.
Custo = Custo total por cada internação em reais.
T.M.P. = Tempo Médio de Permanência.
T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internações.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
236
Tabela 58. Distribuição das internações, tempo médio de permanência, custo, taxas de internação e de mortalidade hospitalar
por lesões auto-provocadas segundo faixas etárias e sexo. Brasil, 2000
Faixas Etárias
Masculino Feminino Total
Nº Taxa Custo T.M.P. T.M.H. Nº Taxa Custo T.M.P. T.M.H. Nº Taxa Custo T.M.P. T.M.H.
0 - 9 396 2,4 283,74 3,0 1,3 259 1,6 282,99 3,0 1,2 655 2,0 283,44 3,0 1,2
10 - 14 221 2,5 385,16 3,3 1,8 235 2,7 281,20 3,4 1,7 456 2,6 331,58 3,3 1,8
15 - 19 498 5,5 319,78 3,2 1,8 609 6,8 284,20 3,1 1,6 1.107 6,2 300,21 3,1 1,7
20 - 24 699 8,7 441,16 4,4 3,9 442 5,5 237,54 3,8 2,0 1.141 7,1 362,28 4,2 3,2
25 - 29 647 9,5 342,89 3,7 3,4 403 5,7 318,29 3,8 2,2 1.050 7,6 333,45 3,8 3,0
30 - 39 1.348 10,9 285,75 3,8 4,1 748 5,8 362,74 3,8 3,2 2.096 8,3 313,22 3,8 3,8
40 - 49 991 10,6 267,02 4,3 4,0 443 4,5 401,67 4,4 3,8 1.434 7,4 308,61 4,4 4,0
50 - 59 497 8,3 296,67 4,5 4,8 231 3,6 298,96 4,8 3,0 728 5,8 297,40 4,6 4,3
60 + 378 5,8 377,45 5,2 6,1 267 3,3 389,60 5,2 3,4 645 4,4 382,48 5,2 5,0
Total 5.675 6,8 321,92 4,0 3,7 3.637 4,2 321,16 3,8 2,5 9.312 5,5 321,62 3,9 3,2
Tabela 59. Distribuição das internações, tempo médio de permanência, custo, taxas de internação e de mortalidade hospitalar
por lesões auto-provocadas segundo sub-grupos específicos. Brasil, 2000
Sub-grupos Específicos Nº % Taxa Custo T.M.P. T.M.H.
Envenenamento - drogas 6.398 68,7 3,77 218,19 3,4 2,9
Envenenamento - gases 77 0,8 0,05 275,55 3,5 3,9
Enforcamento 26 0,3 0,02 422,27 3,7 3,8
Afogamento
8 0,1 0,00 418,88 5,1 12,5
Arma de fogo 464 5,0 0,27 687,44 6,4 8,4
Fogo e chamas 269 2,9 0,16 1.327,81 10,0 14,9
Obj cortante 844 9,1 0,50 415,92 3,6 1,1
Precip lugar elevado 79 0,8 0,05 697,28 8,1 7,6
Outr meios espec 432 4,6 0,25 389,38 4,7 1,9
Meios não espec 715 7,7 0,42 437,67 4,2 1,5
Total 9.312 100 5,48 321,62 3,9 3,2
N = Número de internações.
% = Proporção por Causa Específica.
Taxa = Taxa de internação por cem mil hab.
Custo = Custo total por cada internação em reais.
T.M.P. = Tempo Médio de Permanência.
T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internações
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
237
Tabela 60. Mortalidade por suicídios segundo faixas etárias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etárias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0 - 9 0 2 1 1 1 4 2 3 5 1
10 - 14 76 73 82 93 72 116 106 94 83 83
15 - 19 412 410 487 551 557 630 575 604 546 524
20 - 24 661 695 766 810 873 881 856 850 838 858
25 - 29 654 674 772 792 864 823 794 830 748 759
30 - 39 1.130 1.126 1.242 1.279 1.504 1.462 1.576 1.539 1.442 1.458
40 - 49 795 887 831 908 1.041 1.124 1.152 1.169 1.171 1.246
50 - 59 623 641 606 643 705 775 842 815 748 832
60 + 803 712 727 819 921 882 982 1.024 924 999
Total 5.154 5.220 5.514 5.896 6.538 6.697 6.885 6.928 6.505 6.760
Tabela 61. Taxas de mortalidade por suicídios segundo faixas etárias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etárias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
0 - 9 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
10 - 14 0,4 0,4 0,5 0,5 0,4 0,7 0,6 0,5 0,5 0,5
15 - 19 2,7 2,7 3,2 3,5 3,5 3,8 3,4 3,5 3,1 2,9
20 - 24 4,9 5,1 5,5 5,7 6,1 6,1 5,8 5,7 5,6 5,3
25 - 29 5,2 5,3 5,9 6,0 6,5 6,3 6,0 6,2 5,5 5,5
30 - 39 5,5 5,3 5,9 6,0 6,9 6,3 6,7 6,4 5,9 5,8
40 - 49 5,7 6,0 5,8 6,2 7,1 6,7 6,8 6,8 6,7 6,5
50 - 59 6,6 6,6 6,3 6,6 7,1 7,2 7,7 7,4 6,7 6,7
60 + 7,5 6,4 6,6 7,3 8,2 7,1 7,8 8,1 7,2 6,9
Total 3,5 3,5 3,7 3,9 4,2 4,3 4,3 4,3 4,0 4,0
Tabela 62. Mortalidade por suicídios segundo sexo e faixas etárias. Brasil, 2000
Faixas Etárias
Masculino Feminino Total
Nº % Taxa Nº % Taxa Nº % Taxa
0 - 9 1 100,0 0,0 0 0,0 0,0 1 100,0 0,0
10 - 14 41 49,4 0,5 42 50,6 0,5 83 100,0 0,5
15 - 19 343 65,5 3,8 181 34,5 2,0 524 100,0 2,9
20 - 24 694 80,9 8,6 164 19,1 2,0 858 100,0 5,3
25 - 29 612 80,6 9,0 147 19,4 2,1 759 100,0 5,5
30 - 39 1.193 81,8 9,7 265 18,2 2,0 1.458 100,0 5,8
40 - 49 1.007 80,8 10,8 239 19,2 2,4 1.246 100,0 6,5
50 - 59 673 80,9 11,2 159 19,1 2,4 832 100,0 6,7
60 + 817 81,8 12,5 182 18,2 2,3 999 100,0 6,9
Total 5.381 79,6 6,5 1.379 20,4 1,6 6.760 100,0 4,0
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
238
Tabela 63. Taxas de mortalidade por suicídios. Capitais brasileiras, 1991 a 2000
Capitais 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Porto Velho 3,5 5,1 4,0 6,5 1,6 3,1 3,3 3,6 3,6 3,9
Rio Branco 7,6 4,7 9,2 6,0 3,9 3,9 4,2 4,4 2,7 7,1
Manaus 3,1 3,5 3,9 4,1 5,3 5,3 5,8 5,6 3,3 4,5
Boa Vista 9,0 4,7 7,5 6,0 8,0 10,3 7,6 9,8 9,0 8,0
Belém 4,7 5,1 3,8 3,3 3,3 7,4 6,7 7,8 1,9 3,4
Macapá 4,4 4,5 3,3 2,7 5,3 7,7 3,0 2,9 2,7 4,6
Palmas 4,1 0,0 2,1 0,0 4,1 1,2 3,0 1,8 1,6 5,1
São Luís 3,2 1,7 2,4 2,0 2,2 4,1 3,1 2,3 2,9 2,9
Teresina 1,5 3,0 4,1 3,3 4,7 5,2 4,2 5,7 3,8 3,8
Fortaleza 3,7 3,7 4,3 3,0 4,5 5,6 3,9 3,5 4,4 3,4
Natal 3,6 1,3 3,0 2,0 4,9 4,3 3,0 1,5 2,0 0,8
João Pessoa 2,4 2,6 1,5 2,4 3,2 1,8 2,1 1,7 1,9 1,3
Recife 4,5 3,8 4,9 4,9 5,9 3,7 4,0 4,1 3,4 3,9
Maceió 2,5 3,7 2,5 6,0 3,6 3,9 1,9 3,9 2,2 1,5
Aracaju 2,7 7,9 3,1 3,7 2,8 2,6 3,5 1,6 1,8 2,6
Salvador 0,1 0,5 0,9 1,5 0,6 0,9 1,4 0,4 0,2 0,6
Belo Horizonte 3,7 4,8 3,7 4,5 5,3 5,0 5,7 4,9 4,1 3,9
Vitória 7,7 3,1 5,2 2,2 4,7 5,6 6,4 5,6 5,5 4,1
Rio de Janeiro 1,1 0,6 1,5 0,6 1,5 2,4 2,1 2,3 1,3 2,5
São Paulo 4,9 4,6 5,3 4,9 5,3 5,6 5,6 5,4 4,7 3,7
Curitiba 4,5 3,5 4,7 4,6 5,1 4,8 5,7 6,6 4,2 3,5
Florianópolis 2,3 4,6 5,6 7,0 8,0 7,4 4,4 9,3 8,2 6,4
Porto Alegre 4,0 3,7 4,5 7,4 8,7 9,5 7,8 10,0 7,4 7,1
Campo Grande 2,3 3,2 7,1 5,0 7,3 7,8 4,9 4,6 4,6 5,3
Cuiabá 0,5 0,2 0,7 0,4 4,8 6,2 1,1 0,2 1,8 2,9
Goiânia 2,9 3,8 5,6 4,4 7,5 6,0 4,3 3,8 5,4 6,7
Brasília 5,7 4,8 5,7 6,0 6,0 6,5 6,2 4,6 3,9 4,2
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
239
Tabela 64. Mortalidade por suicídios segundo sexo. Capitais brasileiras, 2000
Capitais
Masculino Feminino Total
Nº % Taxa Nº % Taxa Nº % Taxa
Porto Velho 11 84,6 6,6
2 15,4 1,2 13 100,0 3,9
Rio Branco 12 66,7 9,7
6 33,3 4,6 18 100,0 7,1
Manaus 51 81,0 7,4 12 19,0 1,7 63 100,0 4,5
Boa Vista 13 81,3 13,0
3 18,8 3,0 16 100,0 8,0
Belém 37 84,1 6,1
7 15,9 1,0 44 100,0 3,4
Macapá 10 76,9 7,2
3 23,1 2,1 13 100,0 4,6
Palmas
7 100,0 10,2 0 0,0 0,0 7 100,0 5,1
São Luís 21 84,0 5,2
4 16,0 0,9 25 100,0 2,9
Teresina 19 70,4 5,7
8 29,6 2,1 27 100,0 3,8
Fortaleza 59 80,8 5,9 14 19,2 1,2 73 100,0 3,4
Natal
2 33,3 0,6 4 66,7 1,1 6 100,0 0,8
João Pessoa
8 100,0 2,9 0 0,0 0,0 8 100,0 1,3
Recife 42 75,0 6,3 14 25,0 1,8 56 100,0 3,9
Maceió 12 100,0 3,2
0 0,0 0,0 12 100,0 1,5
Aracaju
8 66,7 3,7 4 33,3 1,6 12 100,0 2,6
Salvador 13 92,9 1,1
1 7,1 0,1 14 100,0 0,6
Belo Horizonte 66 75,0 6,2 22 25,0 1,9 88 100,0 3,9
Vitória 10 83,3 7,2
2 16,7 1,3 12 100,0 4,1
Rio de Janeiro 117 79,1 4,3 31 20,9 1,0 148 100,0 2,5
São Paulo 293 75,1 5,9 97 24,9 1,8 390 100,0 3,7
Curitiba 41 74,5 5,4 14 25,5 1,7 55 100,0 3,5
Florianópolis 17 77,3 10,3
5 22,7 2,8 22 100,0 6,4
Porto Alegre 77 79,4 12,1 20 20,6 2,8 97 100,0 7,1
Campo Grande 27 77,1 8,4
8 22,9 2,3 35 100,0 5,3
Cuiabá
9 64,3 3,8 5 35,7 2,0 14 100,0 2,9
Goiânia 56 76,7 10,7 17 23,3 3,0 73 100,0 6,7
Brasília 65 75,6 6,6 21 24,4 2,0 86 100,0 4,2
8
Carlos
Minayo
Gómez
Violência
no trabalho
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
242
Introdução
Trabalho é uma categoria central tanto da organização da sociedade como da sua evolu-
ção. Enquanto atividade humana é o fundamento da produção da cultura, pois, ao realizá-
lo, os seres humanos se objetivam em bens, artefatos e serviços; articulam-se com a na
-
tureza; criam uma rede de comunicação e de interação social e recriam a si próprios. Por
isso, o trabalho é estruturante da subjetividade, das condições de saúde e das condições
de existência, embora cada um desses processos tenha sua história própria e seu campo
de abrangência específico. Pelo seu papel central na sociedade, o mundo do trabalho sofre
os influxos das mudanças e de todos os problemas que ocorrem na sociedade e também
gera transformações e desagregações, como é o caso da violência: a que acontece na dinâ
-
mica das relações sociais e a que se exerce nas relações de produção.
A violência nas relações e nos ambientes de trabalho faz parte da dinâmica da violên
-
cia social brasileira, constituindo, em suas mais diversas expressões, um problema que
ultrapassa as fronteiras do setor. A violência envolve diferentes classes sociais, homens
e mulheres, grupos étnicos e grupos de idade. Ela atinge, também, em grau de riscos
peculiares, as mais variadas ocupações, como lembra a Organização Mundial da Saú
-
de (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1999), a Organização Pan-Americana da Saúde
(PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION, 2001) e como se verá a seguir.
Conceitualmente, a violência no trabalho pode ser categorizada como: estrutural, quan
-
do é parte das relações de desigualdade, de dominação e de exploração dos trabalhadores,
juntando expressões econômicas, políticas e simbólicas em diferentes épocas históricas.
Hoje, a continuidade do trabalho escravo, do trabalho infantil, o crescente desemprego e
a informalidade nas relações de produção são as formas mais cruéis de sua manifestação.
A violência estrutural reatualiza-se, permanentemente nas relações em forma de vio
-
lência interpessoal inter e intraclasses e segmentos. Suas modalidades mais freqüentes
são as discriminações, a superexploração por meio do coronelismo, do clientelismo, das
ameaças diversas e no plano cultural, pelo assédio moral, sexual e pela homofobia
1
. No
mundo do trabalho, há também expressões da violência de resistência que se caracteriza
pela reação agressiva dos trabalhadores às diferentes formas de superexploração.
1
Pela limitação de informações mais precisas, sobre os diferentes tipos de assédio e de discrimina-
ção sexual e homofóbicas, esses temas não serão analisados neste documento. Para estudos sobre
o assédio moral, essa forma de violência dos patrões e seus prepostos que destratam, desqualifi-
cam e ameaçam os trabalhadores, minando sua resistência física e psicológica, indica a seguinte
bibliografia: Barreto (2003), Guedes (2003) e Martins (2003), dentre outros. Há inclusive um site
que orienta sobre a bibliografia disponível sobre o assunto: www.assediomoral.org/biblio/portu-
gues.php. Em geral, essa é ainda uma literatura nova no País e, em suas maioria, os estudos estão
sendo produzidos por sindicatos de trabalhadores e por operadores do direito.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
243
As manifestações mais graves da violência no trabalho são registradas nos dados de
morte por acidentes e violências. No entanto, esses dados evidenciam apenas os even
-
tos que se consumam em óbitos, o que é absolutamente insuficiente para descrever
a complexidade das relações sociais que envolvem os conflitos geradores de lesões e
traumas físicos e psicológicos nos trabalhadores. Apesar de sua insuficiência, porém,
as informações estatísticas sobre acidentes e violências têm o importante papel de as
-
sinalar indicadores de caminhos possíveis para aprofundamento das dinâmicas sociais
subjacentes a eles. Tanto nas cidades como no campo, esses dados especificam, circuns
-
tanciam e configuram uma dinâmica de relações sociais de produção dialeticamente
articulada aos históricos conflitos sociais mais amplos da sociedade brasileira.
Portanto neste texto, inicialmente busca-se contextualizar a discussão sobre o fenô
-
meno social, histórico e cultural da violência no âmbito do trabalho. A dimensão da
violência fatal notificada no período de 1991 a 2000, por sexo, idade e ocupações, uti
-
lizando-se os dados de mortalidade do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM)
do Ministério da Saúde e as estatísticas do Ministério da Previdência e da Assistência
Social (MPAS). A partir dessa última instituição, são apresentadas, também, estatísticas
sobre acidentes não fatais e sobre letalidade. As informações agregadas são contrasta
-
das com análises focalizadas em espaços e grupos específicos, buscando-se ampliar e
aprofundar a reflexão sobre o tema. Finalmente se procede, durante toda a análise e
também de forma específica, à distinção e à articulação das especificidades da violência
na realidade urbana e rural.
1 Contextualização das informações sobre
violência no trabalho no Brasil
As mudanças atuais no âmbito das relações de trabalho, nos mais diferentes setores,
acompanham um movimento mundial de reestruturação produtiva que se associa,
sem eliminá-las, a formas arcaicas de produção e têm, em comum, a ênfase na globa
-
lização dos mercados, na privatização dos serviços públicos, na rápida incorporação
tecnológica para a produção de bens e serviços, no aumento acelerado do trabalho
informal e na exclusão social. Todos esses aspectos, somados aos problemas estrutu
-
rais, trazem profundas conseqüências para a vida e a saúde do trabalhador (MINAYO
et al., 2003), evidenciadas nas importantes modificações na composição espacial da
força de trabalho, na dinâmica do emprego, do desemprego e do grau de formalização
por gênero, idade e por categorias.
O Censo de 2000, do IBGE (2001), mostra que houve, no decorrer da década de 90,
expressivo crescimento da População Economicamente Ativa (PEA) no Brasil, nas
regiões Norte (119%) e Centro-Oeste (82,5%). A participação das mulheres acima de
10 anos de idade, no mercado de trabalho, igualmente, passou de 47,2% para 49% em
1999. Também, na década, os percentuais de trabalhadores com carteira assinada ca
-
íram de 64% para 61,3% e houve aumento expressivo do fenômeno das terceirizações
dos serviços de empresas públicas e privadas, evidenciando-se um movimento de re
-
divisão social e técnica do trabalho. Isso incidiu, primordialmente, no mercado infor
-
mal no qual se acentuaram as mais diferentes formas de precarização do trabalho. É
claro que tais transformações refletem-se, diretamente, na situação de saúde da clas
-
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
244
se trabalhadora, uma vez que todos os mecanismos de proteção social, precariamente
consolidados, hoje tendem a desaparecer, provocando, além de maior rotatividade
e desemprego, muita insegurança, medo e novos problemas de saúde ocupacional,
como as lesões por esforços repetitivos e estresse crônico (RIBEIRO, 1999).
Poder-se-ia dizer que a maior violência para os trabalhadores urbanos brasileiros, hoje,
vem da experiência real de desemprego, da falta de oportunidade de competir num
mercado de trabalho cada vez mais reduzido e exigente e de problemas daí decorrentes.
Embora não se possa fazer um raciocínio linear concluindo-se que existe uma relação
direta entre desemprego e delinqüência, é possível afirmar que há uma associação da
crise no mercado formal e legal de trabalho com processos crescentes de exclusão so
-
cial e com o aumento da violência social em geral e criminal em particular. A “escolha”
das atividades criminais como “opção” de trabalho possível cada vez mais é admitida,
sobretudo, por alguns jovens das periferias urbanas das metrópoles brasileiras (MI
-
NAYO, 2003) e, em várias circunstâncias, no campo (IULIANELLI, 2004)
2
.
No setor primário, a realidade brasileira apresenta uma ampliação e persistência de con-
flitos e violências nos espaços sociais agrários, nos quais ocorrem fortes violações de
direitos humanos. Nas relações sociais de produção no campo, há uma coexistência estru
-
tural da dinâmica da modernização com as formas mais arcaicas de relações de trabalho,
como a escravização de agricultores, o recurso à tortura física e ameaças permanentes.
No Brasil, as únicas referências sistematizadas que existem para se estimar as dimen
-
sões da violência física que sofre a população trabalhadora são os registros de aciden
-
tes de trabalho. Para os fatais, conta-se com o Sistema de Informações de Mortalidade
(SIM) e, para o conjunto dos acidentes, os registrados pelo Instituto Nacional do Segu
-
ro Social (INSS) da Previdência Social, enquanto instância seguradora para registro e
pagamento de benéficos aos dependentes do acidentado.
Em tese, o Sistema de Informações de Mortalidade
3
constituiria o maior banco de da-
dos para identificar e diferenciar os acidentes fatais, já que contém dados pessoais do
acidentado por local de residência, ocupação e causa de morte. No entanto, o campo
específico para indicar se o óbito ocorreu por um acidente de trabalho, em grande
parte, não é preenchido ou consta como ignorado. Nesse instrumento, há também
2
Não há aqui um juízo de valor ao se colocar o tráfico como opção de trabalho. Muitos autores,
dentre eles Misse (1999) e Meirelles (1998) evidenciam características de organização do trabalho
(jornada, hierarquia rígida, cargos, remuneração, etc). O caráter de legalidade ou de ilegalidade
do trabalho se refere a outra ordem de questão: aquela que diz respeito às normas e convenções
da sociedade sobre o o certo e o errado.
3
Os dados de morbimortalidade por acidentes e violências no trabalho foram construídos pelo
estatístico e mestrando em Estudos Populacionais e Pesquisa Social, Juaci Vitória Malaquias. Ele
elaborou o Banco de Dados que deu suporte ao presente capítulo, realizando os recortes necessá-
rios nos bancos do SIM e AIH, do DATASUS e construindo as freqüências e cruzamentos utiliza-
dos na análise apresentada.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
245
algumas carências de informação, como a falta do local de ocorrência, do agente cau-
sador e de outros indicativos que possibilitariam a melhor caracterização dos aciden
-
tes e a distinção dos típicos, quando o trabalhador encontra-se no exercício de ativi
-
dades a serviço da empresa, e os de trajeto, ocorridos no deslocamento da residência
para o trabalho, ou vice-versa, e nos horários das refeições. A deficiência qualitativa e
quantitativa das informações nas Declaração de Óbito (DO), em particular quando se
referem às mortes por causas externas, já foi evidenciada em algumas investigações
(JORGE, 1990; SOUZA, 1991, 2002; LADEIRA; GUIMARÃES, 1998). A não-elucidação
das causas se deve ao preenchimento incompleto ou mesmo incorreto desse instru
-
mento onde, muitas vezes, só é especificada a natureza da lesão sem esclarecimento
do grupo de causa externa no qual essa lesão é classificada (LAURENTI; JORGE,
1993). Maior detalhamento dos dados nesses registros depende, em grande parte, das
informações contidas nos Registros de Ocorrência (RO) da Polícia Civil, com base em
depoimentos das pessoas que se dispõem a efetuá-los e na interpretação do policial
que registrou a ocorrência (NJAINE et al., 1997; MUNIZ; SOARES, 1998).
Para superar os entraves citados acima, muitos investigadores têm recorrido a estra
-
tégias como a adotada pelo setor de Mortalidade da Secretaria Municipal de Saúde de
Campinas. Os profissionais que aí trabalham corrigem e complementam o conteúdo
das declarações, principalmente no que se refere à causa mortis, introduzindo infor
-
mações obtidas em unidades de saúde e de verificação de óbitos; no órgão responsável
pela prestação de atendimento funerário; nos Cartórios de Registro Civil e no próprio
Instituto Médico-Legal (IML). A utilização das Declarações de Óbitos (DO), qualifica
-
das por todos os instrumentos possíveis de clarificação dos dados nesse município, foi
realizada por Hennington (2002) para investigação sobre acidentes fatais em 1999 e
2000. Seu estudo permite uma visão mais abrangente e mais profunda do problema.
Outra alternativa, embora extremamente dispendiosa, foi seguida por Mendes (2003).
Ela se inspirou na técnica da “necropsia verbal” para enfrentar o que qualifica de “ân
-
gulos mortos” nas informações das DO de pessoas que realizavam atividades laborais
na área urbana. Entrevistou os familiares dos falecidos para caracterizar os possíveis
óbitos identificáveis como decorrentes de acidentes de trabalho, produzindo uma série
de informações qualitativas fundamentais para a compreensão do fenômeno. Outros
autores, dentre eles, Machado (1991); Lucca e Mendes (1993); Beraldo et al (1993); Oli
-
veira e Mendes (1997); Waldvogel (2002), tentaram suprir as deficiências das DO para
realização de investigações sobre mortalidade por acidentes de trabalho no Brasil ou em
regiões específicas, estabelecendo comparações com dados do INSS.
As Comunicações de Acidentes de Trabalho (CAT), documentos utilizados pelo INSS,
apresentam a vantagem de conter, dentre outras informações, dados pessoais do aci
-
dentado, local, data, horário e circunstâncias de ocorrência do acidente, bem como
a caracterização da empresa a que o trabalhador se vincula. Apesar de constituir o
maior banco de dados específicos da área de Saúde do Trabalhador, esse instrumento
apresenta o acidente como um fenômeno homogêneo, o que dificulta obter elementos
elucidativos para melhor caracterização dos agravos à saúde relacionados às condições
de trabalho. Classifica apenas os benefícios concedidos por doença do trabalho; aci
-
dente-tipo ou típico e acidente de trajeto. Quanto à gravidade, essa fonte diferencia os
eventos apenas em relação à ausência do trabalhador do seu emprego, por intervalo
menor ou maior do que 15 dias, por invalidez ou por morte. Há ainda outras limitações
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
246
nos bancos de dados do INSS, além do reconhecido grau de subnotificação. Sobretudo, é
notória a pouca sensibilidade das informações que os bancos de dados acumulam em
relação aos processos sociais de mudança, que provocam sofrimentos por violências
nos trabalhadores de hoje (RIBEIRO, 1999; BARRETO, 2003; GUEDES, 2003; MAR
-
TINS, 2003), e aos acidentes de menor gravidade (POSSAS, 1981; ALVES; LUCHESI,
1992; MACHADO; MINAYO-GOMEZ, 1995); além do mais, restringem-se à população
trabalhadora coberta pelo seguro acidentário. Encontra-se excluído desse universo o
grande contingente dos funcionários públicos estatutários, trabalhadores autônomos,
domésticos e do setor informal, dentre outros. Para se ter idéia da limitação dessa
fonte oficial de dados, em 1999, para uma população economicamente ativa estima
-
da em cerca de 72 milhões de pessoas, apenas 32 milhões, aproximadamente, eram
assistidas pela Previdência Social e apenas 24 milhões estavam cobertas pelo seguro
acidentário (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 2001).
Alguns pesquisadores (CARNEIRO, 2000; PEPE, 2002), no intuito de melhorar a com
-
preensão dos acidentes e violência no trabalho, usam ainda o recurso aos Registros
de Ocorrência (RO). Apesar destes serem documentos produzidos pela Polícia Civil
para comunicação oficial de um crime e de ter orientação específica para o sistema de
segurança pública e de processos penais, eles fornecem valiosas informações sobre
acidentes fatais. É bem verdade que não contemplam todo o universo dos óbitos por
causas externas, mas ajudam a compor o quadro de circunstâncias das mortes e, so
-
bretudo, dos traumas e lesões. Como observa Soares (1997, p. 255), “homicídios dolosos
e roubos seguidos de mortes, os crimes violentos mais graves, podem perfeitamente
ser estudados a partir dos registros de Polícia Civil, mesmo sendo objeto de esforços
de ocultamento”. A análise de certas rubricas para se obter dados mais fidedignos
exige cautela, no entanto, uma vez que, também nas RO, a maior parte dos campos
não é preenchida, com exceção do destinado à descrição da “mecânica do evento e
medidas cautelares”, essa rubrica pode conter informações decisivas para se identifi
-
car acidentes de trabalho não registrados em outros instrumentos de notificação.
Concluindo, qualquer análise epidemiológica será precária se utilizar apenas uma
das fontes de informação disponíveis. É com esse cuidado que se busca descrever, em
primeiro lugar, os dados e as tendências da mortalidade e da morbidade por acidentes
de trabalho no Brasil, entre 1991 e 2000. Esses são completados por estudos de grupos
específicos que ajudam a compreender melhor a dimensão e a complexidade do tema.
No caso das violências no campo, há muito pouco investimento acadêmico, sobretudo
por parte dos estudiosos da saúde do trabalhador. A maioria dos trabalhos (escassos)
aqui apresentados compõe-se de análises da área de Sociologia ou em forma de de
-
núncia dos próprios movimentos sociais, dos sindicatos e de instituições religiosas.
É escusado dizer que as informações existentes sobre violências e acidentes de tra
-
balho são apenas a ponta de um monumental iceberg, cujas dimensões e profundi
-
dade são desconhecidas. A maioria das reflexões sobre o assunto, neste estágio do
conhecimento, portanto, pode ser feita apenas fenomenicamente, exigindo cuidado
-
sos estudos compreensivos que permitam dimensionar e compreender, diferenciar e
aprofundar os problemas aqui tratados.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
247
Análise dos dados quantitativos sobre acidentes e violências no trabalho
No período estudado (1991-2000), foram registrados 23.654 óbitos por acidentes de tra-
balho no SIM. Certamente não entram nessas estatísticas os assassinatos no campo,
pois não são contados como acidentes fatais e sim como parte da violência física na sua
forma mais brutal, geralmente são homicídios cometidos em confrontos. Nas estatísti
-
cas gerais, a distribuição anual dos óbitos foi bastante uniforme e não apresenta uma
tendência de crescimento significativo durante a década de 90. Os acidentes de trabalho
corresponderam, em média, a 0,3% do total de óbitos ocorridos por todas as causas, va
-
lor idêntico ao encontrado por Beraldo et al (1993) nos anos de 1979 a 1988. Em relação
ao conjunto das mortes por causas externas, a proporção foi de 2,2% e significativamen
-
te inferior à observada por esses autores no período estudado por eles (3,3%).
Na análise da evolução temporal da mortalidade por acidente de trabalho na década
de 90, por capitais, observa-se um declínio estatisticamente significativo dos casos no
-
tificados nas cidades de Porto Velho, Macapá, Fortaleza, Salvador, Belo Horizonte, São
Paulo, Rio de Janeiro, Curitiba, Campo Grande e Natal. A variação percentual entre
os anos extremos foi de: 34% na Região Norte, 9,6% no Nordeste, -46,6% no Sudeste,
25% no Sul e 14,3% no Centro-Oeste (gráfico 1).
43,90%
300,20%
-26,16%
3,29
%
646,07%
-50,45%
94,46%
-6,33%
7,24
%
1,25
%
-36,51%
-55,27%
-51,43%
-43,37%
-75,45%
-63,74%
-87,83%
-60,88%
503,57%
100,72%
83,99%
52,56%
66,44%
21,00%
184,55%
43,84%
29,59%
-100,00%
0,00%
100,00%
200,00%
300,00%
400,00%
500,00%
600,00%
700,00%
Grafico 1
Variação percentual
das taxas de mortali
-
dade por acidentes de
trabalho entre os anos
1991 e 2000. Capitais
brasileiras, 1991-2000.
No gráfico 2, apresenta-se a distribuição da mortalidade por acidentes de trabalho
segundo sexo e faixa etária. Os óbitos por essas causas apresentam maior concen
-
tração na faixa etária de 20 a 39 anos. Os trabalhadores entre 20 e 59 anos foram as
principais vítimas, numa proporção de 86,7% do total desse tipo de morte violenta.
No período, os trabalhadores do sexo masculino foram os mais afetados em 95,6% dos
casos, numa razão de sobremortalidade de 18 homens para uma mulher.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
248
Por regiões (gráfico 3), no início da década, houve elevado crescimento de mortes
associadas ao trabalho no Nordeste, apresentando-se, a seguir, acentuado declínio na
mortalidade.
Na distribuição da mortalidade segundo a ocupação habitual, tomando-se por base o ano
2000, os condutores de veículo (19,3%), os trabalhadores braçais (10,3%), os trabalhadores
agropecuários (6,5%) e os da construção civil (6%) estão entre as categorias profissionais
com maior proporção de acidentes de trabalho notificados ao SUS. As grandes regiões, de
forma geral, apresentaram padrão semelhante ao nacional, com exceção da Região Norte,
onde os trabalhadores em atividades agropecuárias (38,5%) foram as principais vítimas.
0,0%
5,0%
10,0
%
15,0
%
20,0
%
25,0%
30,0
%
Masculino
1,0% 6,3% 27,5% 27,6% 20,7% 10,5% 4,4% 1,1% 0,3% 0,5%
Feminino
2,9% 8,7% 24,2% 21,8% 19,3% 10,5% 5,5% 4,5% 2,0% 0,6%
Total
1,1% 6,4% 27,4% 27,3% 20,6% 10,5% 4,5% 1,3% 0,4% 0,5%
10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 e+ Ign
0,0
1,0
2,0
3,0
4,0
5,0
6,0
NORTE
1,586038 0,844783 0,675801 0,928299 1,812221 1,061459 2,214719 1,757354 0,759195 1,694306
NORDESTE
0,606509 5,35122 0,702707 0,660243 0,814618 0,697714 0,51578 0,393532 0,315906 0,560894
SUDESTE
1,505238 1,471268 1,422335 1,365142 1,034635 1,036745 1,138296 1,010858 0,745389 0,743771
SUL
1,129215 1,258234 0,893074 0,578283 1,583837 2,140684 1,941863 1,371717 1,415008 1,215724
CENTRO OESTE
0,608298 0,794105 0,880982 0,890841 1,218658 1,010665 0,909262 0,840595 0,508523 0,559295
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Grafico 3
Evolução
temporal das taxas
de mortalidade por
acidentes de trabalho
segundo Grandes
Regiões. 1991-2000
Grafico 2
Mortalidade
proporcional
por acidente de
trabalho segundo
sexo e faixa etária.
Brasil, 1991-2000.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
249
Sobressai, também, a elevada proporção de óbitos entre produtores agropecuários (18,0%)
na Região Nordeste e de trabalhadores da construção civil (14,3%) na Região Sudeste. A
via pública se evidencia como o principal local de ocorrência das mortes no País (42%)
e na maioria das regiões, com destaque para a Região Sul, onde 51,9% dos trabalhadores
que morreram sofreram acidentes fatais nesse espaço.
Os acidentes de transporte conformam o subgrupo de causa responsável pela morte
de 48,9% dos trabalhadores, o que guarda congruência com os dados relativos à ocupa
-
ção, onde os condutores de veículos figuram em primeiro lugar. Em segunda posição,
se classifica o grupo outros acidentes (30,3%), formado principalmente por eventos
provocados por descontrole energético, como cargas elétricas e explosões. As quedas
estão em terceiro lugar, sendo responsáveis por 12,3% dos óbitos de trabalhadores. As
regiões Nordeste, Sudeste e Sul apresentaram padrões semelhantes ao descrito para
o âmbito nacional. Já na Região Norte, o grupo de outros acidentes correspondeu a
48,1% dos óbitos, evidenciando problemas de falta de clareza nas notificações. No
Centro-Oeste, os outros acidentes (38,5%) e os acidentes de transporte (38,1%) ocu
-
pam as primeiras posições na ordem de freqüência das causas específicas.
Os dados oriundos do INSS, assim como os do SIM, ressaltam a tendência declinante
da incidência nos óbitos por acidentes e violências no trabalho, no quadro geral de
mortalidade do País, movimento que já vinha sendo observado desde 1980 (WUNSCH
FILHO, 1999). Essa redução das taxas de mortalidade é mais acentuada na Região Sul
do País (42%). A diminuição dos eventos fatais no ambiente de trabalho, nas áreas
urbanas, se deve a diversos fatores, dentre os quais, alterações no perfil da força de
trabalho e, principalmente, crescimento do setor de serviços que apresenta meno
-
res riscos de acidentes fatais; queda do número de empregados no setor industrial;
introdução de mudanças tecnológicas; várias formas de terceirização; política previ
-
denciária de extinção da rede de atenção ao acidentado do trabalho, dentre outros.
Ao contrário, os acidentes de trajeto vêm tendo um aumento expressivo, o que revela
uma associação progressiva desses eventos com as diversas manifestações de violên
-
cia social, hoje um fenômeno de forte presença, sobretudo, nas maiores regiões me
-
tropolitanas do País, expressando-se, também, nos processos de deslocamentos dos
trabalhadores para o trabalho e no retorno a suas moradias.
Ao contrário da mortalidade que tende a diminuir, percebe-se um relativo aumento
da letalidade por acidentes e violências no trabalho no período. Esse aumento, em
1994, foi cerca de cinco vezes superior à taxa correspondente a 1970 (WUNSCH FI
-
LHO, 1999). Configura-se, portanto, do ponto de vista epidemiológico, um quadro de
maior gravidade e menor magnitude no período contemplado para análise.
Observando-se a evolução temporal das taxas de mortalidade por acidentes, segundo
as grandes capitais, constata-se uma grande oscilação no decorrer dos dez anos, não
sendo possível configurar um padrão. Tomando-se por base o ano de 1991 e 2000,
apenas Palmas (passou de 0,00 por cem mil para 8,01 por cem mil) e Florianópolis
(de 0,36 para 2,92 por cem mil) evidenciando um crescimento mais pronunciado das
taxas de eventos fatais. Assim mesmo, as taxas para essas duas capitais oscilaram no
decorrer dos dez anos.
Quando comparados os dados notificados pelo SIM com os da Previdência Social (ta
-
bela 1), observa-se que o número de óbitos registrados nas DO corresponde a 58,2%
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
250
dos registrados pelas CAT no período, percentual bem próximo ao encontrado por
Beraldo et al (1993) nos anos de 1979 a 1988 (56,8%).
Nas informações publicadas nos relatórios do INSS sobre o período estudado, apenas
foi possível dispor, de forma sistematizada, das referentes a óbitos por região, unida
-
des da federação e capitais e a classificação da gravidade, conforme os critérios ante
-
riormente mencionados. Nesses dados agregados não consta a causa básica do óbito,
nem se o acidente foi típico ou de trajeto e muito menos a ocupação das vítimas. Essa
0
5
10
15
20
25
30
Incidência
27,5 23,9 17,8 16,4 17,9 16,6 17,5 16,9 13,1 13,1
Mortalidade
0,2 0,16 0,13 0,13 0,17 0,19 0,15 0,15 0,15 0,12
Letalidade
7,1 6,9 7,5000 8,9 9,3 11,3 8,2 9,1 10,2 8,9
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Tabela 1. Distribuição proporcional dos óbitos por acidentes de trabalho e em relação ao total de
óbitos, às causas externas e à CAT. Brasil, 1991 a 2000.
Ano
Acidente de trabalho
1
Total de óbitos
1
Causas Externas
1
CAT
2
N % N % n % N %
1991 2166 8,60 694952 0,3 96004 2,3 4527 47,85
1992 2751 10,92 719867 0,4 93141 3,0 3634 75,70
1993 2019 8,02 766148 0,3 97569 2,1 3183 63,43
1994 2224 8,83 778261 0,3 101216 2,2 3985 55,81
1995 2270 9,01 792359 0,3 108724 2,1 3827 59,32
1996 2307 9,16 806040 0,3 111258 2,1 4488 51,40
1997 2361 9,38 814295 0,3 113560 2,1 3469 68,06
1998 2179 8,65 839776 0,3 112043 1,9 3793 57,45
1999 1955 7,76 765041 0,3 103508 1,9 3896 50,18
2000 2422 9,62 919403 0,3 112932 2,1 3094 78,28
Total 22654 100,00 7896142 0,3 1049955 2,2 37896 58,20
Fonte:
1
Sistema de Informação sobre Mortalidade/Datasus/Funasa/Ministério da Saúde.
2
Acidentes de Trabalho - Anuário Estatístico/Ministério da Previdência e Assistência Social
Fonte: MPAS
Gráfico 4
Incidência,
Mortalidade e
Letalidade por
Acidentes de
Trabalho,
1991 a 2000
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
251
carência dificulta especificar e circunstanciar os óbitos, o que foi possível sanar (pelo
menos em parte no que concerne apenas aos aspectos epidemiológicos) com algumas
informações geradas por investigações realizadas em municípios de grande porte que
cruzaram os dados das CAT com os das declarações de óbito e fizeram busca ativa das
informações, como se analisa a seguir.
2 Violência no trabalho e violência urbana
Acidentes típicos, acidentes de trajeto e homicídios
O estudo desenvolvido por Gawryszewski et al. (1998) sobre acidentes de trabalho
fatais em São Paulo, no ano de 1995, demonstra que os dados brutos divulgados pelo
INSS não auxiliam adequadamente e muitas vezes contradizem os sistemas de in
-
formação organizados nesse estado pelos sindicatos de trabalhadores e de emprega
-
dores nos programas tripartites, para prevenção de acidentes de trabalho e de doen
-
ças profissionais. O levantamento é esclarecedor tanto quanto às dificuldades e às
possibilidades de se obter um quadro mais real desses eventos, quando se consegue
o acesso direto aos locais. Por tratar-se de uma pesquisa realizada em São Paulo,
o estado que concentra o maior número de trabalhadores do ramo industrial e de
serviços empregados no País, suas informações e conclusões são muito elucidativas,
gerando, também, hipóteses a serem comprovadas em outras regiões urbanas. A fonte
de informações para esse estudo foi o cadastro de empregadores das vítimas desses
eventos fatais, fornecido pelo INSS, e as visitas de agentes de inspeção do trabalho às
empresas onde ocorreram os acidentes, visando à coleta de documentos e às análises
elaboradas por essas entidades sobre a ocorrência.
Os resultados do trabalho demonstraram que apenas 28,7% dos acidentes fatais tive
-
ram por cenário o interior das unidades de trabalho (acidentes-tipo ou típicos). Sendo
que, em grande parte, os acidentes-tipo foram quedas, majoritariamente ocorridas
com trabalhadores da construção civil. Mais da metade dos eventos fatais (53,5%)
aconteceu fora do espaço da empresa. Desse conjunto, 24,2% foram acidentes de tra
-
jeto, sendo o atropelamento a causa mais freqüente e 29,3% foram acidentes de trân
-
sito, em sua maioria por colisão de veículos (ocorridos quando o trabalhador estava a
serviço da empresa). As vítimas eram motoristas, passageiros ou pedestres.
Os homicídios, nesse estudo (GAWRYSZEWSKI, et al., 1998), figuraram com 15,9% do
total das mortes no trabalho no Estado de São Paulo. Sua maior freqüência (70,9%)
ocorreu no exercício profissional e não no trajeto, atingindo, principalmente, a ati
-
vidade econômica de transporte e as ocupações de vigilantes e motoristas. Contra
-
riamente aos estudos realizados em décadas anteriores, como o de Lucca e Mendes
(1993) na região de Campinas, em que as empresas de pequeno porte, principalmente
os ramos de atividade da construção civil e de transportes, eram responsáveis por
54% dos casos de mortalidade por acidentes, essa investigação revelou que a maior
concentração de eventos fatais típicos aconteceram nas empresas de médio e grande
portes, principalmente nos setores de construção, nas indústrias de transformação,
no comércio e nos serviços de transporte.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
252
Outra pesquisa, realizada por Waldvogel (2002), também sobre a mortalidade por aci-
dentes e violências no trabalho no Estado de São Paulo, abrangendo os anos de 1991 e
1992, incluiu registros do INSS, dados do SIM e das bases estaduais. Esse estudo ofere
-
ce uma contribuição significativa, porque amplia o universo de trabalhadores abrangi
-
dos, incluindo a população coberta e não coberta pelo INSS. Waldvogel constatou que
os acidentes e violências fatais no âmbito do trabalho no Estado de São Paulo repre
-
sentaram 5,6% do total da mortalidade por causas externas no período. Ao estabelecer
comparações entre as mortes por acidentes ocorridos na capital e no interior do esta
-
do, observou, nas DO, uma subnotificação de 69,6%. Ressaltou que nesse instrumento
eram registrados, apenas, 20% dos casos ocorridos fora da empresa e que, no entanto,
estavam relacionados ao trabalho. Os acidentes-tipo, incluindo-se os de trânsito, pre
-
dominaram entre os que causaram morte, mas em proporções diferentes na capital
(54,7%) e no interior (75,9%). A proporção dos acidentes-tipo que provocaram mortes
também diferenciou esse estudo do realizado por Gawryszewski et al. (1998), que en
-
controu o percentual de 58,0% no total dos óbitos devidos ao trabalho no estado.
No estudo de Waldvogel (2002), os homens, particularmente na faixa etária de 20 a 29
anos, aparecem como a maioria da população vitimada por acidentes-tipo (72,5%), en
-
quanto os acidentes que vitimaram fatalmente as mulheres foram predominantemen
-
te os de trajeto (74,1%). A autora conclui também que do total dos óbitos por acidentes
no estado 65,0% aconteceram na via pública. As mortes ocorridas por acidentes com
veículo a motor (33,4%), por atropelamentos (22,5%), por homicídios (22,1%) e por
quedas (8,4%) representaram quase a totalidade dos eventos fatais associados ao tra
-
balho no espaço urbano da capital. No interior do estado, a maioria das fatalidades se
deveu a acidentes por veículo a motor (42,4%), distanciando-se muito das demais cau
-
sas, como foi constatado também em pesquisa realizada por Lucca e Mendes (1993).
Esses autores encontraram proporções mais elevadas ainda (54,8%) das tragédias no
trânsito, pesando sobre as ocorrências fatais no trabalho, na região de Campinas/SP,
ao triangularem informações das CAT, dos RO e das DO, no período de 1979 a 1989.
Na pesquisa de Waldvogel (2002), os óbitos por acidentes típicos, na capital, foram pre
-
dominantemente homicídios (36,3%), seguidos das quedas, sendo os trabalhadores da
construção civil os mais atingidos, numa proporção de 44,7% do total. Da mesma for
-
ma, os homicídios representaram grande parcela (38,5%) dos casos de acidentes fatais
ocorridos com a população não coberta pelo INSS. Nesse grupo também, assim como
na população abrangida pela pesquisa de Gawryszewski et al (1998) e pelos dados do
SIM, as maiores taxas de mortalidade por acidentes e violências no trabalho, segundo
os grupos ocupacionais, foram observadas nos setores de transporte e comunicação,
serviços, comércio e na indústria da construção civil.
No estudo efetuado por Oliveira e Mendes (1997), na Cidade de Porto Alegre, tomando
por base os anos de 1992 e 1993, a partir das DO por causas externas e com informa
-
ções validadas pela realização de entrevistas com familiares das vítimas, verifica-
se um quadro contrastante com as investigações anteriores. As principais causas de
óbito encontradas foram homicídios (58%) e acidentes de trânsito (29%), ocorridos
majoritariamente com trabalhadores da construção civil, do setor de transporte e de
serviços de segurança que grande parte das vítimas (71%) não se enquadravam nas
normas de notificação acidentária.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
253
Deslocamento da violência no trabalho para fora dos muros das empresas
Essa é uma tendência hoje evidenciada por várias investigações sobre os trabalhado-
res urbanos. Pepe (2002), em pesquisa realizada no Rio de Janeiro, recorreu aos RO da
Polícia Civil, referentes ao ano de 1997. Estabeleceu estratégias para examinar aque
-
les casos que incluíssem trabalhadores registrados ou não no sistema previdenciário
e que, embora não notificados como acidentes e violências no trabalho, pudessem ser
identificados enquanto tal. Os dados mais elucidativos foram encontrados na rubrica
que na RO aparece como “Da mecânica do evento e medidas cautelares” e destinado
à descrição da ocorrência. A autora constatou que, nessa fonte, unicamente são con
-
siderados acidentes de trabalho os ocorridos nos ambientes internos das empresas o
que, no caso, provocou uma proporção de 90,5% de subnotificação.
O trabalho de Mangas (2003) evidenciou que predominaram, dentre as vítimas, as que
trabalhavam em setores de serviços de segurança, transporte e construção civil. Den
-
tre as causas de morte mais relevantes, encontram-se os homicídios cometidos com
arma de fogo e os acidentes de trânsito, por atropelamento e por colisões e as quedas.
No setor industrial, assim como nos outros estudos já citados, foi encontrado eleva-
díssimo grau de subnotificação no ramo da construção civil. O número de mortes por
acidentes de trabalho não registrado, sobretudo os típicos, foi quase três vezes maior
que os efetivamente notificados e as quedas representaram 56,5% dessas ocorrências.
No setor de serviços, precisa ser destaque dado hoje às vítimas do setor de segurança
pública. Seu trabalho de elevado risco e cada vez mais demandado para conter as
resultantes da violência urbana, tem vitimado, sobretudo, policiais civis e militares.
Dentre os estudos sobre as várias formas de adoecimento, de incapacitações por le
-
sões e traumas e mortes, destacam-se os de Minayo e Souza (2003) e os de Muniz e
Soares (1998). Esses últimos autores evidenciaram que as taxas de óbitos de policiais,
fortemente associadas à dinâmica da violência social urbana no Rio de Janeiro, no pe-
ríodo de 1994 a 1997, foram cerca de oito vezes superiores às da população em geral.
É imperativo lembrar, também, os tipos de vitimização com mortes que o mercado in
-
formal de trabalho, hoje predominante, propicia. Nele, se destaca, nas áreas das grandes
regiões metropolitanas, o próprio mercado da violência. Parcelas importantes de jovens
do sexo masculino, das áreas de periferia e favelas das grandes cidades, atualmente se
empregam em atividades criminais. A faixa etária desse grupo é predominantemente
de 10 a 29 anos. Atuam em atividades à margem da legalidade e, freqüentemente, se
expõem a defender os negócios com armas de fogo. Estudo qualitativo realizado por
Meirelles (1998) sobre jovens empregados no mercado de varejo do tráfico de drogas,
numa favela com 15 mil habitantes no Rio de Janeiro, constatou a alta letalidade desse
tipo de ocupação. Evidenciou também a subnotificação das mortes desses jovens em
mais de 50%. A autora mostra, em sua etnografia, o quanto esse mercado ilegal, que
também é mantido pela lógica e pela ética da violência, potencializa a vulnerabilidade
da população adolescente. Somente no ano de 1997 (ano-base da pesquisa) ocorreram 57
homicídios desses jovens, o que significou a morte de 27% dos diretamente envolvidos
no mercado varejista de drogas nessa favela. Vários outros estudos, como os de Zaluar
(1995; 2002) e de Minayo e Souza (1999; 2003), assinalam que o limite da vida dos jovens
que hoje trabalham no tráfico de drogas, um mercado defendido por armas de fogo, na
média não ultrapassa os 24 anos. Os traficantes com idade mais elevada que permane
-
cem vivos são, geralmente, os que estão cumprindo penas em prisões.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
254
A construção civil como cenário de violência no trabalho
No setor urbano, todas as investigações já referidas confirmam a persistência do ele-
vado número de acidentes típicos fatais na indústria da construção civil, setor de
reconhecida importância por sua finalidade e abrangência, mas contraditoriamente
marcado por um processo de trabalho que propicia, na ausência de ações preventi
-
vas, a constante convivência com situações aviltantes de risco. Já na década de 80,
segundo Ficher e Paraguay (1989), essa indústria figurava em primeiro lugar em nú
-
mero de acidentes de trabalho ocorridos com morte (22,6 %). Na pesquisa de Lucca e
Mendes (1993), esse ramo de atividade também apresentou a mais elevada proporção
de mortalidade entre acidentados (22,1%). O quadro de vulnerabilidade da constru
-
ção civil tem sua origem, dentre outras razões, em processos de terceirização fun
-
dados unicamente na transferência de responsabilidades, em cascata, passando das
empresas principais para empreiteiras e dessas para organizações freqüentemente
irregulares que conformam relações de trabalho cada vez mais precárias. Destacam-
se, nas condições atuais de produção, a exacerbação da exploração e o mais absoluto
descompromisso humano e social com os trabalhadores e a desresponsabilização das
empresas em relação ao acidente, ao acidentado e à sua família. Essa última é, na
maioria das vezes, abandonada, descartada por quem havia contratado os serviços do
trabalhador que morreu ou ficou inválido e, freqüentemente, passa a ser assediada e
enganada por advogados inescrupulosos que se apossam dos parcos recursos, quando
excepcionalmente alguma indenização é conseguida na justiça. O mais comum é que
os familiares da vítima inaugurem, a partir de então, uma situação de miséria muito
mais aguda do que antes da morte do ente querido. Portanto, as circunstâncias dos
acidentes e das mortes que ocorrem na construção civil são um caso demonstrativo
da associação entre violência estrutural com formas cruéis de negligência institucio
-
nal que se expressam em falhas na regulação, na fiscalização deficiente ou leniente,
no conluio freqüente dos sindicatos de trabalhadores com empresas e com subcontra
-
tantes, dentre outros.
Investigação realizada, no Rio de Janeiro, por Mangas (2003), abrangendo os anos de
1997 a 2001, além de mostrar, de forma contundente, a situação laboral desfavorável
dos trabalhadores da construção civil, em condições de subcontratação, evidencia
o alto grau de subnotificação dos acidentes fatais nos instrumentos oficiais. Mas, a
autora revela, em particular, as seqüelas, para as famílias, das mortes dos operários.
De modo geral, sobretudo, nos casos dos trabalhadores sem registro, tanto os aciden
-
tes como as mortes deles decorrentes desestruturam-nas. Ao sofrimento gerado pela
perda de um de seus membros, acrescenta-se a subtração de uma renda, por vezes
essencial, quando se trata do principal provedor do sustento familiar.
Raramente as famílias dos operários que morreram ou se incapacitaram no trabalho
obtêm indenizações e pensões, pois o recurso à Justiça que, em princípio, exige longo
e tortuoso percurso é, freqüentemente, inviabilizado pela ausência de elementos que
possam comprovar a vinculação entre a morte e o trabalho, provas essas, na maioria
das vezes, escamoteadas pela construtora principal e pelas subcontratantes. A violên
-
cia se inicia pela estratégia adotada por determinadas empresas de mascarar a cena
do evento, descaracterizando a situação que provocou a morte, antes da realização da
perícia técnica.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
255
Em função dessas circunstâncias e do limitado número de CAT emitidas, Mangas
(2003), pela busca ativa dos casos nos Registros de Ocorrência Policial e pela recu
-
peração de notícias publicadas na imprensa, de relatórios sindicais, de certidões de
óbito, de boletins de emergência de hospitais da rede pública e de laudos do Instituto
Médico-Legal, conseguiu identificar, nas CAT, uma subnotificação de 69%. Encon
-
trou, no grupo estudado, que as quedas configuraram a principal causa das mortes,
com 33% das ocorrências. As vítimas principais eram serventes e apenas 23% dos
trabalhadores mortos possuíam vínculos formais de trabalho.
3 Violência no trabalho agrícola e violência sóciopolítica no campo
A concentração de terra no Brasil, uma das maiores do mundo, aumentou segundo
dados do IBGE, no Censo Agropecuário de 1996. Menos de 50 mil proprietários rurais
possuem áreas superiores a mil hectares e esse grupo controla 50% das terras cadas
-
tradas. As melhores terras ocupadas se destinam hoje a monocultura para exportação,
como cana, café, algodão, soja e laranja. Ao mesmo tempo, há cerca de 32 milhões de
pessoas que passam fome e mais que o dobro se alimenta de forma precária. Desse
total, metade vive na zona rural. Dos 23 milhões de trabalhadores rurais, apenas cin
-
co milhões são assalariados permanentes ou temporários. E dos assalariados, cerca
de 65% não possuem carteira assinada e apenas 40% possuem trabalho o ano inteiro.
Há hoje, segundo o mesmo censo, 4,8 milhões de famílias de trabalhadores rurais
vivendo em condições de meeiros, posseiros ou com propriedade de menos de cinco
hectares (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA, 1996). Desde
então, muito pouco mudou nas condições estruturais de produção no campo.
Nas várias formas de violência resultantes dos conflitos de terra, citam-se os homicí
-
dios, os crimes por encomendas realizados pelos grupos de pistolagem
4
(BARREIRA,
1992; REZENDE, 2002; ESTERCI, 1996), as chacinas que atingem grupos sociais ou de
líderes que resistem ou denunciam ilegalidades e desmandos. Essas últimas visam a
provocar efeitos demonstrativos para silenciar, punir e tornar os corpos e as mentes
dóceis. São tecnologias de poder, segundo Santos (2001), tradicionais e atualizadas
executadas de forma cruel, alimentadas pela impunidade. De 1964 a 1994, Santos
(2001) contabilizou 380 conflitos no campo, envolvendo, de forma indireta, 14 bancos,
18 empresas estrangeiras e 348 empresas nacionais.
São elevadas também as taxas de suicídio associadas às condições de trabalho, onde o
processo produtivo inclui o uso de agrotóxicos e pesticidas agropecuários. Certamen
-
te há muitas outras manifestações de violência que provocam lesões e traumas nos
trabalhadores, porém, apenas alguns estudos pontuais e específicos assinalam pro
-
blemas de adoecimento e incapacitações provocadas por formas de superexploração
do trabalho no campo.
4
Em geral, os homicídios de trabalhadores no campo são cometidos por mandantes particulares,
efetivados por executantes individuais ou por milícias. Suas características são a eliminação físi-
ca dos opositores nos conflitos agrários, o aspecto ostensivo dos assassinatos e a impunidade dos
mandantes e executores (SANTOS, 2001).
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
256
Do ponto de vista estrutural, no mundo rural, mulheres e crianças são as maiores
vítimas. As primeiras, em sua maioria, realizam dupla jornada, não recebem remu
-
neração e nos casos de conflitos em que seus maridos morrem, da mesma forma que
acontece na construção civil, elas têm de se virar para criar os filhos, sozinhas e em
condições muito mais precárias do que as possuíam antes da morte do trabalhador.
Em geral, as “viúvas da terra”, sem proteção do poder público, além do ônus de passar
a chefiar as famílias, vivem sob incessante clima de medo pelas ameaças que persis
-
tem após o evento fatal que, geralmente, ocorreu dentro de um contexto conflituoso.
As situações descritas acima freqüentemente se reproduzem sob os auspícios de go
-
vernos estaduais, muitos deles comandados por autoridades comprometidas com o
latifúndio ou com o coronelismo. Por isso mesmo, governos sucessivos, nas regiões
em conflito, costumam mobilizar a ação repressora da Polícia Civil e Militar. Associa-
se a isso a atuação do judiciário, muitas vezes, em conluio e a favor da manutenção
das estruturas econômicas de poder no campo. No caso da atuação lastimável da
justiça, é de se ressaltar a existência de uma indústria de emissão de títulos em áreas
de posse, de falsificação de títulos de terra e grilagem, coonestadas, freqüentemente,
por oficiais de registros de imóveis. Às mortes que todos os anos ocorrem somam-se
verdadeiras expressões de tortura mental e simbólica a que são submetidos traba
-
lhadores, sobretudo os que lideram algum movimento de resistência, nas formas de
ameaças de morte, de mortes anunciadas ou de mortes juradas
5
. Estudo socioantropo-
lógico, realizado por Rezende (2002), descreve os problemas estruturais, os conluios
de poder e o enredamento dos camponeses com as situações mais degradantes que
continuam a submeter os trabalhadores. As formas mais cruéis e as mais sutis de
violência simbólica continuam a se expressar, também, na política de favores como
descreve Santos (2001).
A violência fatal e endêmica no campo tem sido mapeada, sobretudo, pela Comissão
Pastoral da Terra vinculada à Igreja Católica
6
. Essa fonte revela que, de 1988 até 2000,
1.517 trabalhadores rurais foram assassinados no País. De 1985 (quando as estatísticas
se iniciaram) até o ano 2000, houve 2.100 assassinatos de trabalhadores rurais, índios,
advogados, religiosas, padres e outros profissionais ligados a movimentos de resistên
-
cia no campo. Em 2000, ocorreram 21 assassinatos. De 1989 a 2000, 1.898 trabalhado
-
res rurais formam presos por conflitos de terra, ações repressivas que, com o tempo,
tendem a aumentar. Evidenciando o recrudescimento desse processo, apenas no ano
2000, o número de trabalhadores presos chegou a 258. O relatório de 2001 da CPT
relata um crescimento de 40% dos assassinatos no campo em relação ao ano 2000: 29
trabalhadores morreram (COMISSÃO PASTORAL DA TERRA, 2004).
5
A lista de trabalhadores marcados para morrer é um dos indícios de crescimento da violência e
da impunidade, sobretudo, no Estado do Pará. Essa lista circula nas regiões Sul e Sudeste do País,
acompanhada por tabelas de preços de execuções, diferenciando os valores de acordo com a posi-
ção social do ameaçado. Na lista, até 4 de outubro de 2001, havia 24 nomes (MST, 2001).
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
257
Essa mesma instituição coloca o Pará como o epicentro dos conflitos resolvidos por
formas violentas. Ali, segundo informações da CPT, 472 pessoas, sendo 67 delas crian
-
ças e adolescentes, foram assassinadas por causa dos conflitos de terra de 1985 até o
ano 2000. O sul e sudeste do estado são as áreas mais violentas de uma região onde os
conflitos de terra são endêmicos e se expressam de forma espetacularizada, chocando
o País. Mas, assassinatos, ameaças e prisões de trabalhadores são registrados também
em Alagoas, Maranhão, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso, Pernambuco, Rondônia,
Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Bahia, Goiás, São Paulo, Rio Grande do Norte, Ser
-
gipe, Paraíba, Paraná e Minas Gerais (COMISSÃO PASTORAL DA TERRA, 2004).
Um documento da ONG Centro de Justiça Global (2004) denuncia que, no ano 2000,
o Paraná se destacou como o estado onde foram notificadas mais violências contra
trabalhadores rurais (incluindo-se mulheres e crianças): de 1995 a 2000, foram 16
mortes, 31 tentativas de assassinatos, sete casos de tortura, 322 trabalhadores lesio
-
nados nos conflitos e 470 presos. Destaca-se, nesse estado, o conflito de maio do ano
2000, quando 1.500 trabalhadores rurais sem-terra foram brutalmente reprimidos por
policiais usando gás lacrimogêneo, cães treinados e balas de borracha e de chumbo.
Nesse confronto houve a morte de um lavrador e 180 outros feridos.
De 1985 a 1996, estima-se que ocorreram 33 chacinas na área rural do Brasil com 195
mortes, sendo as mais conhecidas as de Corumbiara em Rondônia e de Eldorado dos
Carajás no Pará. A maioria das situações que continuam a ser denunciadas já foi objeto
de uma Comissão Parlamentar de Inquérito criada em 1991 para apurar origens, cau
-
sas e conseqüências da violência no campo (BRASIL, 1991). Essa Comissão assinalou
que cerca de 60% dos trabalhadores não estavam amparados por contrato de trabalho,
ficando à margem de direitos que as leis trabalhistas lhes conferem: remuneração
justa, descanso semanal remunerado, férias, 13.o salário, observância das condições
de salubridade, garantias previdenciárias e outras. Encontravam-se como práticas di
-
fundidas, salários vis, longas jornadas, total insegurança e falta de perspectiva.
É importante assinalar que também na área rural as relações de produção de drogas
ilícitas fazem parte da configuração da violência que dizima agricultores e os associa
a esse mercado ilegal. Tal fenômeno ocorre hoje no chamado “Polígono da Maconha”,
uma área agricultável de 118 mil hectares entre Bahia e Pernambuco, envolvendo
cerca de 40 mil trabalhadores, dentre os quais, dez mil crianças e adolescentes (IU
-
LIANELLI, 2004). Segundo estudiosos, haveria uma tendência de expansão da produ
-
ção dessa erva, tornando seu cultivo um fenômeno agrário nacional. Numa estrutura
capitalista de articulação do agronegócio e da pequena produção familiar, o pequeno
6
Embora a CPT não seja uma fonte acadêmica de análise, essa instituição vinculada à CNBB, órgão
máximo de expressão nacional da Igreja Católica, registra dados sobre violência no campo contra
trabalhadores rurais desde 1985. Seus documentos hoje fazem parte do acervo do Instituto Brasi-
leiro de Informações Científicas e Tecnológicas (IBICT). Por outro lado, não existem levantamen-
tos estatísticos e epidemiológicos de outras fontes.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
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MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
258
produtor tem um papel bastante específico: ser o agente produtor que semeia, cuida
da cultura, agiliza a colheita da maconha e dá início a seu beneficiamento, prensando-
a para o transporte. A distribuição dos lucros que chega a ele é mínima e não lhe são
garantidos direitos trabalhistas e fundamentais. Por ser um tipo de produção ilegal,
mantida por seguranças que portam armas de fogo, há ali uma exacerbação dos des
-
mandos, dos conflitos e dos assassinatos, pois a região, tradicionalmente, já era um
reduto do coronelismo e de várias formas de violência
7
(IULIANELLI, 2004). Esses
conflitos potencializados pelos vínculos da produção agroindustrial da maconha gera
-
ram os lugares perigosos e os “lugares de ser homem”, expressões por meio das quais
os patrões açulam os brios dos camponeses envolvidos, aumentando os episódios de
homicídios e o aparecimento de grupos de extermínio. Nesse ambiente se criaram
grupos de delinqüência unidos num movimento denominado Comando Caipira ligado
ao Comando Vermelho
8
no Rio de Janeiro, vinculando, por meio do mercado ilegal de
tóxicos, a violência urbana e a violência no campo, de forma totalmente diferente da
que opõe latifundiários e camponeses na luta pela terra (IULIANELLI, 2004). Infe
-
lizmente não há dados quantitativos sobre essa situação de trabalho em que muitos
agricultores, ao entrarem como mão-de-obra, podem estar assinando sua sentença de
morte. Mas, sabe-se que, em ambos os casos, nos conflitos por terra e nas plantações
de maconha, os lavradores se relacionam em condições de desigualdade econômica,
social e de poder.
O uso de agrotóxicos nas plantações e sua aplicação como parte das atividades labo
-
rais de muitos empregados no campo é outro tipo de dinâmica produtiva no campo,
freqüentemente associada a acidentes e violências incapacitantes ou fatais. Segundo
estimativas da Organização Mundial da Saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
1999), anualmente cerca de três milhões de pessoas são contaminadas por essas subs
-
tâncias e 70% dos casos ocorrem em países em desenvolvimento. Os agrotóxicos estão
em sétimo lugar em número de acidentes com substâncias químicas e em primeiro no
número de mortes no campo, no mundo.
O consumo de ingredientes ativos de agrotóxicos no Brasil foi de 113.933 toneladas em
1997 e de 127.585 em 1999. O uso de pesticidas nas plantações está aumentando. Os
gastos com esse produto no Brasil, em 1999, foram de US$ 2.329.067.000,00. No Espíri
-
to Santo, por exemplo, em 1998, houve um consumo de 1.254 toneladas de agrotóxicos
e de 1998 para 1999 o incremento atingiu 174%. Os gastos com a compra do produto no
estado, de 1997 a 1999, chegaram a US$ 56.872.000,00 (SÉCULO DIÁRIO, 2004).
7
Da mesma forma que ao tratar do emprego na comercialização de drogas ilegais na área urbana,
também aqui, a intenção é mostrar as intrincadas relações entre problemas sociais e violência
social. Embora empregados numa atividade ilegal, as relações de trabalho e de exploração estão
presentes.
8
Comando Vermelho é uma das facções armadas que dirigem tráfico e o varejo de maconha e
cocaína no Rio de Janeiro. Esse grupo que nasceu no início dos anos 80 continua a desafiar as
forças de segurança pública do Estado e provocando além de medo e confrontos, a deterioração da
qualidade de vida da população que vive nas favelas e periferias do Rio de Janeiro.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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Esses venenos contaminam o solo, as águas e os alimentos. Em relação aos trabalhado-
res que os aplicam nos cultivos, os pesquisadores vêm comprovando vários malefícios.
Os agrotóxicos conhecidos como organofosforados e ditiocarbamatos são considerados
como prováveis causadores de doenças neurocomportamentais e de depressão, podendo
estar associados, dentre outros problemas, aos desejos ou ao cometimento de suicídios,
seja por efeitos nocivos à saúde física e mental, seja como mediadores do auto-aniqui
-
lamento. No primeiro caso, podem citar-se alguns exemplos que vêm sendo analisados
por médicos e estudados por pesquisadores em exames laboratoriais e investigações
epidemiológicas. No Ceará, por exemplo, a Cidade de Guaraciaba do Norte, produtora de
tomate, teve seis suicídios em 2001, para uma população de 35 mil habitantes, o equiva
-
lente a 17 por cem mil, muito acima da média observada para o País.
No Paraná, em Prudentópolis, cidade produtora de fumo, milho, feijão e soja, em 1998,
foi verificado um surto, com sete suicídios em 46 mil habitantes, ou seja, 15 por cem
mil. Vários trabalhos têm mostrado que o índice de suicídios em cidades agrícolas do
Rio Grande do Sul e do sul de Minas é muito mais elevado que a média nacional. Em
Santa Cruz do Sul, considerada a capital nacional do fumo, houve, no ano 2000, 21
suicídios por cem mil habitantes, a maioria dos que morreram eram agricultores. A
associação entre suicídio e uso de pesticidas ganhou destaque em 1996 no Rio Grande
do Sul, quando a Cidade de Venâncio Flores chegou a registrar 37,22 suicídios por cem
mil habitantes (GIRARDI, 2004).
A forma atual de cultivo do fumo, da soja, da cana-de-açúcar, do algodão, de flores e
de outros produtos, como o tomate e o morango, tende a demandar volumes crescen
-
tes de fertilizantes químicos e agrotóxicos. Em Friburgo, Estado do Rio de Janeiro,
os agricultores e principalmente os plantadores de flores têm se queixado muito de
“problemas dos nervos”, sintomas associados à exposição sem controle aos agrotóxi
-
cos. Estudo epidemiológico transversal com 1.479 trabalhadores rurais e 495 estabele
-
cimentos agrícolas da Serra Gaúcha, realizado por Faria et al (2000), evidenciou que
95% das propriedades e 75% dos agricultores utilizavam algum tipo de agrotóxico
em suas atividades e 12% deles referiram pelo menos uma intoxicação aguda, sendo
60% dos casos diagnosticados por médicos. Em 91% das situações, inclusive em 84%
que exigiram mais de 14 dias de afastamento do trabalho, não foi emitida a CAT. Os
autores referem que os efeitos das intoxicações mais reconhecidos são as seqüelas
neurológicas tardias. Acrescentam também uma informação importante sobre a in
-
suficiência das estatísticas de acidentes e violências no trabalho: o sub-registro dos
acidentes, no presente estudo, atingiu 91% dos casos.
Estudos de casos clínicos assinalam, como desfecho de intoxicações crônicas por or
-
ganofosforados, principalmente, lesões cerebrais e polineuropatia, gerando problemas
de locomoção, de paralização dos membros e problemas neurocomportamentais, como
depressão profunda e sintomas de esquizofrenia (GIRARDI, 2004). Outro trabalho
epidemiológico, utilizando técnicas de regressão logística com uma amostra de 1.064
trabalhadores rurais, entre 1991 e 2000, realizado por Soares et al (2003), avaliou os
fatores de risco associados à intoxicação por organofosforados e carbamatos em vários
municípios agrícolas de Minas Gerais. Cerca de 50% dos agricultores se encontravam
pelo menos moderadamente intoxicados. Os autores consideram que a exposição, em
longo prazo, a esses agrotóxicos pode levar a problemas oculares, respiratórios, cardio
-
vasculares e neurológicos, confirmando os trabalhos citados anteriormente.
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Mas, há outras modalidades de articulação dos agrotóxicos com a violência. É quan-
do eles servem de mediação para os trabalhadores efetuarem ou tentarem suicídios.
Dados do Sistema Nacional de Toxicologia (Sinitox)
9
revelam que, no ano 2000, dos
72.786 casos de intoxicação humana, 14.649 foram tentativas de suicídio e destas,
13,4% (1933) cometidas com o uso de agrotóxicos. Naqueles casos em que foi possível
evidenciar circunstâncias ocupacionais, 29,2% se deveram a agentes tóxicos de uso
agrícola. A maioria das tentativas foi cometida por homens adultos de 20 a 69 anos. A
letalidade mais elevada nos casos de tentativas de suicídio (377 óbitos) foi provocada
pelos agentes tóxicos de uso agrícola, 2,75% (BRASIL, 2001).
Em síntese, como lembra Santos (2001), a violência contra os trabalhadores no campo
faz parte da violência social difusa que permeia as relações de produção econômicas e
de poder. Ela produz um elevado grau de letalidade. Dentre os seus atores, estão, além
dos latifundiários e fazendeiros, os camponeses com as formas possíveis de resistên
-
cia, os aparatos repressivos da polícia, o Poder Judiciário omisso ou em conluio, e os
poderes Executivo e Legislativo lenientes ou fracos.
4 Exemplos significativos da violência no trabalho
Trabalho escravo
Escravizar pessoas no Brasil é uma ilegalidade condenada pelo art. 149 do Código
Penal. O caso-limite nas relações violentas no trabalho é a situação na qual os tra
-
balhadores são radicalmente aviltados, reduzidos praticamente à condição análoga
de escravos. A ocorrência de mortes em situação de trabalho escravo denota a bru
-
talidade dessa relação de trabalho presente no quadro de modernização da agricul
-
tura brasileira (ESTERCI, 1996). Essa situação, que persiste há mais de um século
depois da abolição oficial da escravatura, é responsável por manter homens, mulheres
e crianças em privação de liberdade por meios que os confinam longe da vista da so
-
ciedade, sob prisão física e moral de dívidas crescentes, retenção de documentos ou
salários, numa forma de cativeiro, sob vigilância armada e em condições degradan
-
tes de trabalho (PLASSAT, 2004). Segundo relatório da OIT (2001) sobre a situação a
que denomina de trabalho forçado, esse crime contra os trabalhadores se caracteriza
por: (a) abuso no sistema de recrutamento por intermediários chamados comumente
“gatos”; (b) uso de agricultores vindos de regiões afetadas por desemprego e miséria,
para realização de atividades sazonais em minerações, carvoeiras, cortes de cana,
plantação de capim, colheita de algodão e café, dentre outras; (c) perda, pela maioria,
de contato com as famílias, passando a viver em trânsito permanente como “peões de
9
É preciso lembrar que os dados do Sinitox (sistema centralizado no CICT da Fundação Oswal-
do Cruz) não cobrem informações de todo o território nacional. Ele recolhe as notificações de
agravos por envenenamento, fornecidas por centros estaduais e municipais que aderem volunta-
riamente ao sistema. Mesmo sendo incompleto e insuficiente, os dados que o Sinitox aporta são
elucidativos de um tipo de dinâmica de agravos à saúde, não coberto por outras fontes.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
261
trecho”; (d) freqüente escravização de toda a família, como no caso das carvoarias; (e)
por vezes o trabalho escravo alicia também populações indígenas.
O que é comum em todas essas situações análogas à escravidão é o sistema de pro
-
dução de uma dívida impagável com os patrões e com os “gatos”, como forma de
violência. A persistência do trabalho forçado no Brasil combina violação dos direitos
humanos e a falta de condições mínimas de subsistência nas regiões mais pobres. São
relações de violência, por meio das quais fazendeiros, empresários e prepostos con
-
tinuam a produzir e a manter seus negócios no campo e mais excepcionalmente na
produção industrial urbana (REZENDE, 2002; ESTERCI, 1996; PLASSAT, 2004).
De 1980 a 1991, a Associação Brasileira de Inspetores do Trabalho documentou 3.144
casos de pessoas submetidas a trabalho forçado em 32 propriedades do sul do Pará
(ORGANIZAÇÃO INTERNACIONAL DO TRABALHO, 2001). Desde o início dos anos
90, o Brasil vem adotando uma série de medidas para coibir esse crime. Em 1992, foi
criado o Programa para Erradicação do Trabalho Forçado (Perfor) e, em 1995, foi lan
-
çada uma ação específica no âmbito do Serviço de Inspeção do Trabalho (SIT/MT),
denominada Grupo Executivo de Combate ao Trabalho Forçado (Gertraf). A partir
desse grupo, foram resgatadas 1.834 pessoas das condições de escravidão no campo
de 1995 a 2000. Desde então, também se intensificaram as denúncias e o resgate das
vítimas. Em 2002, foram 2.156 e, até setembro de 2003, 3.500 pessoas soltas e indeni
-
zadas pelo Estado (SINGER, 2004). A CPT, uma das instituições hoje mais ativas nas
denúncias e na pressão política para a abolição real da escravatura no País, estima que
cerca de 25 mil pessoas estejam submetidas a essa condição degradante em fazendas,
garimpos, bordéis, indústrias e estabelecimentos comerciais (PLASSAT, 2004). Cida
-
des do Nordeste são as maiores fornecedoras de escravos, tendo à frente algumas dos
estados de Maranhão, Bahia e Piauí.
Em seu relatório de 2001, a CPT identificou 159 municípios que exportam trabalha
-
dores escravos para outras regiões. O campeão é o Maranhão, um dos que possuem o
mais baixo índice de desenvolvimento humano do País. Em sua maioria, as vítimas da
escravidão são imigrantes das regiões de secas, desempregados das pequenas cidades
do interior, pessoas tangidas pela necessidade de sobrevivência em busca de melho
-
res condições de vida. Elas saem ou por iniciativa própria ou são aliciadas por “gatos”
10
que as levam de caminhão ou de ônibus para os locais onde passam a viver de forma
aviltante. Em geral, se dirigem a regiões de expansão agrícola. Pará e Mato Grosso são
os estados campeões de denúncias e de resgate de trabalhadores escravos. Entretanto,
também fazem parte da rota fazendas em outras áreas da Amazônia, em carvoarias e
em Minas Gerais, em laranjais no interior de São Paulo, dentre outros.
10
“Gato” é um termo bastante comum no mundo do trabalho para designar contratadores de mão
–de-obra que fazem a ponte entre o empregador e o “peão”.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
262
Em resumo, é importante ressaltar que o trabalho escravo no Brasil é clandestino,
mas sua erradicação só se efetivará com mecanismos macroestruturais de desenvol-
vimento de condições de produção e de reprodução das pessoas que hoje são vítimas.
A violência estrutural que mantém a fome e a miséria alimenta a delinqüência dos
patrões. É preciso atuar, ao mesmo tempo, com projetos de desenvolvimento, de ge
-
ração de renda nas regiões exportadoras desses trabalhadores que são escravizados e
com medidas de fiscalização e de punições que dissuadam os culpados.
Trabalho infantil
Desde 1998, a lei brasileira permite que crianças, a partir de 14 anos, trabalhem apenas
como aprendizes e, acima dos 16 anos, tenham vínculos formais. Mas, a Constituição
determina que menores de 18 anos não trabalhem nem em horários noturnos (das 22 até
5 horas da manhã) nem em atividades consideradas perigosas e insalubres. No entanto,
o fenômeno social denominado trabalho infantil é hoje uma das formas de expressão da
violência estrutural e institucional contra crianças e adolescentes no País, pois, dentre
outros agravos, prejudica seu crescimento e desenvolvimento e seu processo educativo.
Segundo dados do IBGE (2001a), na Pnad de 2001, ainda hoje no Brasil há 5.482.515
crianças entre 5 e 17 anos trabalhando. Dessas, 2.231.974 (40%) têm menos de 14 anos. A
maioria (3.570.216) são meninos. Dos trabalhadores infantis até 13 anos de idade, gran
-
de parte está empregada na área rural. De 14 anos para cima, aumentam as atividades
no setor de serviços e indústrias. As principais ocupações das crianças e dos adolescen
-
tes que trabalham no campo são atividades agrícolas. Nas áreas urbanas, têm empregos
como balconistas, ajudantes de pedreiro e em restaurantes, em comércio ambulante,
em oficinas de carro. As meninas são empregadas também em serviços domésticos,
como os de babás, diaristas, atendentes e cozinheiras. As atividades informais urbanas
ocorrem em maiores proporções no Sudeste e Centro-Oeste onde as crianças atuam em
venda de frutas, balas e flores nos sinais de trânsito, guardam carros, engraxam sapa
-
tos, lavam pratos em restaurantes, dentre outras (Schwartzman, 2001).
A Pnad de 2001 encontrou trabalho infantil ainda em todos os estados brasileiros. O
que tem a menor proporção é o Distrito Federal com 4% e o Maranhão ocupa o pri
-
meiro lugar com 22% de suas crianças trabalhando. Não é mera coincidência o fato
de que nesse estado estejam concentrados os mais elevados índices de desnutrição
infantil, de exportação de mão-de-obra escrava e de desigualdades sociais no País.
Cerca de 88% das crianças até 10 anos de idade, que trabalhavam em 1998, segundo
Schwartzman (2001), não recebiam qualquer rendimento. Aos 17 anos, a proporção
dos que não recebiam remuneração descia para 40%. O trabalho infantil tem um efeito
muito perverso também no desenvolvimento e crescimento das crianças e dos adoles
-
centes. Aos 17 anos, a defasagem idade-série dos que trabalham é de 3,7 anos e a dos
que não trabalham, 2,7 anos. Mais grave que a defasagem citada é o fato de que, aos 17
anos, cerca de 40% dos que trabalham estejam fora da escola, em comparação com os
32% dos que não trabalham. Em ambos os casos, esse mau desempenho escolar geral,
que se agrava no caso de crianças e jovens trabalhadores, é preocupante para a socieda
-
de brasileira, pois denota problemas sérios de qualidade do sistema educacional. Mas,
Schwartzman (2001) ressalta que a associação mais forte entre as causas da defasagem
série-idade e abandono da escola não é o trabalho (embora nesse particular seja tam
-
bém significativa) é, principalmente, a persistência da miséria e da pobreza.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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263
Além do significado negativo do trabalho infantil enquanto tal, tanto para o País como
para as pessoas, esse quadro tem mais alguns ingredientes de crueldade quando as
crianças são aliciadas para atividades ilegais. Nas áreas urbanas, o emprego de crian
-
ças nas gangues de tráfico de drogas foi atividade incluída pela OIT entre as formas
de trabalho infantil intoleráveis, junto com a exploração sexual e sua escravização. No
campo, algumas fazem parte das situações de escravidão, junto com seus pais, como
já foi descrito.
No que concerne a problemas de insalubridade e periculosidade, ambas situações
constitucionalmente impeditivas do trabalho até 18 anos, as terceirizações de ativida
-
des para o âmbito familiar, como é o caso do uso de cola para a solagem de sapatos, no
setor de produção de calçados, perpetuam a ilegalidade. Além disso, nos canaviais, na
cultura do sisal ou nas plantações de fumo, crianças e adolescentes estão expostos ao
manejo de ferramentas cortantes, ao carregamento de fardos pesados, ao uso contí
-
nuo de agrotóxicos, além de, freqüentemente, trabalharem em longas jornadas.
Os dados referidos anteriormente sobre a situação aviltante do trabalho infantil no
Brasil, quando comparados com os de dez anos atrás, indicam significativa diminuição
na expansão desse fenômeno. De 1992 a 2001, mais de 4 milhões de crianças deixaram
de trabalhar: em 1992, eram 9,7 milhões as crianças exploradas. Essa queda é fruto
de fortes investimentos governamentais, de ONGs, e de organizações internacionais
e da imprensa, para que sejam cumpridas convenções de Direitos Humanos e o Es
-
tatuto da Criança e do Adolescente (ECA) e para que sejam criados mecanismos de
modificação da situação. No entanto, especialistas concordam que, da mesma forma
que no trabalho escravo, não bastam leis, diretrizes e coibições para sua erradicação.
A origem secular do trabalho infantil no mundo e particularmente no Brasil é, em
primeiro lugar, a pobreza, a miséria e a má distribuição de renda. São situações histó
-
ricas de violência estrutural que tornam as crianças parte das condições de reprodu
-
ção de suas famílias. Em segundo lugar, Schwartzman (2001) lembra o peso da cultura
rural, sobretudo no sul do País onde, apesar das condições sociais no campo serem
bem melhores que as do Nordeste, é a região em que quase metade das crianças e
dos adolescentes, cujos pais trabalham em atividades agrícolas, também trabalha, em
proporções mais elevadas que as de todas as outras regiões.
5 Considerações finais
As violências e os acidentes no trabalho têm como um dos seus reflexos o elevado nú-
mero de acidentes, que, apesar do notório sub-registro e da insuficiente abrangência
da população incluída nas fontes oficiais de informação, estima-se que provocaram
mais de 36 mil óbitos no período contemplado.
Nessas conclusões, vários pontos devem ser destacados. O primeiro diz respeito à
qualidade das informações. Essa não é apenas uma questão técnica. As omissões, as
negligências, os descasos, as estratégias de ocultação e as muitas confusões entre as
fontes existentes obedecem a diferentes lógicas naturalizadas e de vários atores so
-
ciais que até hoje não tomaram consciência da importância ou a quem não interessa
o dimensionamento da magnitude dos fenômenos aqui descritos.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
264
Em relação às fontes tradicionais, são pertinentes as insistentes críticas referentes às
deficiências tanto nas DO como nas CAT e nos RO para subsidiar, com maior rigor, a
definição de ações prioritárias no âmbito das políticas de prevenção. Tais limitações
dizem respeito, particularmente, à ausência de preenchimento, nos RO, de campos
fundamentais ou o preenchimento inadequado, somado ao alto número de causas
ignoradas nas DO. A reformulação da CAT precisa ser tratada com urgência e poderia
resolver parcialmente alguns dos problemas atuais.
As limitações do SIM, enquanto fonte de informação sobre mortalidade por acidentes
de trabalho, evidenciam-se ao confrontar os dados contidos nesse sistema com as
informações do INSS. Nas DO, apenas 60% das notificações de acidentes fatais feitas
pelas CAT são registradas. Não obstante, a CAT é um instrumento inadequado para
dimensionar o conjunto de acidentes ocorridos com mais de 50% da força de trabalho,
hoje excluída do mercado formal, e do grande contingente de trabalhadores com vín
-
culos formais não cobertos pelo seguro-acidente.
As estratégias utilizadas por alguns pesquisadores para ultrapassar a precariedade
das informações contidas nessas fontes mostram-se oportunas para avançar na confi
-
guração de um quadro mais aproximado dos problemas em pauta, embora unicamen
-
te se tornem viáveis em escalas municipal ou estadual. A possibilidade de analisar
as DO e as CAT, complementadas com outros subsídios, contribui significativamente
para obter resultados quantitativa e qualitativamente mais significativos.
O recurso aos RO, apesar das limitações já apontadas e de exigir grande investimento
na análise de seus diversos campos de anotação sobre o evento, demonstra-se mais
oportuno para se extrair informações fidedignas que as DO, especialmente em relação
à causa de morte. O grande desafio, portanto, é construir a articulação de várias fontes
e integrá-las ao sistema geral de informações em saúde, com a valorização do campo
acidente de trabalho. Essa integração precisa contemplar bancos de dados de outros se
-
tores, como os de trabalho, previdência, transporte, indústria e comércio, agricultura e
segurança pública. Dessa forma, seria possível produzir análises com níveis distintos
de complexidade e viabilizar sistemas de vigilância dos ambientes de trabalho.
Em segundo lugar, é fundamental observar-se o deslocamento da letalidade provoca
-
da pelas atividades de produção de bens e serviços para o âmbito das relações sociais
mais amplas. As diversas investigações realizadas nos últimos anos sobre os óbitos
por acidentes de trabalho e os registros das principais fontes de informação vêm com
-
provando a tendência crescente desses eventos guardarem relação com a especifici
-
dade da violência produzida no espaço público, no caso dos trabalhadores urbanos e
com a violência política relativa à propriedade e posse da terra no campo. Há, em am
-
bos os casos, uma convergência entre o nível de exposição à violência social em geral,
em suas diversas faces, com a violência e os acidentes de trabalho no que se refere ao
subgrupo de causas, ao sexo e à faixa etária das vítimas. A maioria dos mortos, tanto
vítimas da violência social como nos ambientes de trabalho, são homens na idade pro
-
dutiva: dos 20 aos 59 anos. Mas, nos processos da violência social difusa, comparados
com as violências e os acidentes de trabalho, no caso urbano, inverte-se a ordem na
proporcionalidade: figuram, em primeiro lugar, os acidentes de transporte (colisões
e atropelamentos), seguidos pelos homicídios. A rua, enquanto lócus necessário para
o exercício de determinadas ocupações e de trânsito da população trabalhadora, tor
-
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265
nou-se cenário principal das mortes por violências em geral e das que ocorrem nas
atividades laborais. Em contraposição, observa-se, concomitantemente, uma relativa
redução da ocorrência de óbitos por acidentes e violências nos recintos das empresas.
No campo, há a coincidência entre a primazia dos homicídios na configuração da vio
-
lência social e no mundo da produção rural.
Dessa forma, evidencia-se que, aos riscos provenientes da função que o trabalhador
desempenha, agregam-se os da situação em que ele morre e que são comuns à popu
-
lação em geral. Como se pode observar nos estudos regionais, como os realizados em
São Paulo e no Rio Grande do Sul, a maioria dos homicídios corresponde a acidentes
típicos que, no entanto, não estão mais associados apenas às atividades realizadas no
interior dos locais de trabalho, ultrapassando as causas consideradas mais habituais,
como quedas, mutilações, explosões e esmagamentos. Conseqüentemente, as polí
-
ticas e as ações de prevenção e controle dos acidentes e violências no trabalho não
podem, hoje, concentrar-se apenas no âmbito dos serviços convencionais de saúde e
segurança ocupacionais que se realizam no interior das empresas. É preciso interpre
-
tar corretamente as atuais transformações e sua concomitância nas relações sociais
de produção, fato cuja complexidade transcende os limites das empresas. Por exem
-
plo, o caso dos acidentes e violências que ocorrem nos transportes e nos trajetos – um
dos grandes problemas atuais para a saúde pública no País – requer a interlocução
com várias instâncias públicas. A permanência das quedas como acidente típico, par
-
ticularmente entre trabalhadores da construção, reflete a continuidade de processos
produtivos degradantes, aliada à ausência de medidas eficazes de prevenção.
Cabe enfatizar a dificuldade que é hoje dimensionar os acidentes fatais e incapacitan
-
tes que ocorrem com trabalhadores sem vínculo formal de emprego. Apenas algumas
pesquisas de cunho mais qualitativo se aproximam desse diversificado universo. Re
-
presenta um grande desafio trazer à luz as mortes anônimas ocorridas no exercício
das atividades laborais, oficialmente desconhecidas na sua associação com o trabalho.
Geralmente, as vítimas deixam seus dependentes sem qualquer forma de proteção
social, como direito trabalhista.
É importante assinalar alguns dilemas que a configuração da dinâmica dos acidentes
e das violências no trabalho traz hoje para os gestores públicos de saúde. A reestru
-
turação produtiva, apoiada em avanços tecnológicos cada vez mais poupadores de
mão-de-obra, está produzindo mudanças profundas na configuração do mundo do
trabalho, na dinâmica das ocupações e da segurança e da seguridade dos trabalhado
-
res, sobretudo nos âmbitos industriais e de serviços. Tentou-se deixar evidente, neste
texto, que os instrumentos tradicionais de medida para os acidentes e as violências
nos setores secundários e terciários são absolutamente insuficientes. Mas, no setor
primário, os dados estatísticos são insignificantes para dimensionar as especificida
-
des dos agravos, dos conflitos e das mortes dos trabalhadores. Isso indica que qual
-
quer atuação por parte dos gestores públicos precisa contar com outros instrumentos
de diagnóstico e de avaliação que não sejam os mecanismos oficiais.
Assinalam-se, ao final, algumas iniciativas importantes articulando governos, ONGs,
igrejas, imprensa e organizações internacionais, na busca de superação de situações
que perpetuam inúmeras formas de violência no trabalho. Destacam-se:
• O Fórum Nacional de Erradicação do Trabalho Infantil, criado em 1994, reunindo
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MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
266
representantes do governo, da sociedade civil, de união de empregados e empre-
gadores, para estabelecer políticas e acompanhar ações que visem à eliminação do
trabalho infantil e ao ingresso, à permanência e ao sucesso de todas as crianças na
escola. Do conjunto de ações governamentais destaca-se o Programa de Erradica
-
ção do Trabalho Infantil (Peti) implantado, em 1996, com a finalidade de retirar do
mercado as crianças de 7 a 14 anos em piores condições de exploração e colocá-las
em jornadas escolares ampliadas sob a orientação de monitores e desenvolvendo
atividades escolares, culturais, de esporte e de lazer. O programa contempla uma
bolsa-cidadã de R$ 25 nas áreas rurais e R$ 40 nos centros urbanos. No final de
2001, o Peti atendia a 749.353 meninos e meninas. O referido fórum tem sido um
ator coletivo importante nas metas alcançadas no Plano de Erradicação do Traba
-
lho Infantil. Além desses exemplos, há diversas iniciativas públicas de âmbito local
e de ONGs no sentido de proteger a infância brasileira do trabalho precoce;
• em relação à eliminação das várias formas de trabalho escravo, no início de 2003,
o governo brasileiro divulgou um plano nacional contendo 76 medidas que buscam
coibir, punir, fiscalizar e prevenir. Em 31 de julho desse mesmo ano, foi criado um
fórum formado por representantes de ministérios e de nove entidades privadas
não-governamentais visando à repressão, punição e prevenção desse tipo de vio
-
lência social. Várias medidas legais, propostas pelo fórum, estão sendo discutidas
no Congresso Nacional, dentre elas: o confisco das terras onde forem encontrados
trabalhadores em regime análogo ao de escravidão, destinando-as à reforma agrá
-
ria; aumento do valor das multas aos proprietários que forem surpreendidos sub
-
metendo homens, mulheres e crianças ao regime de escravidão; prioridade para
esses trabalhadores na distribuição de terras. Essas ações do poder público dão
continuidade a tentativas de governos anteriores, inclusive, no ano de 1995, com a
criação do Gertraf (grupo móvel de fiscalização) no âmbito do Ministério do Traba
-
lho, organizado de forma centralizada e em segredo absoluto de seu planejamento,
permitindo fiscalizações ágeis e independentes, sendo responsável pelo aumento
da repressão a esse tipo de crime. O movimento social tem tido um papel insubs
-
tituível nas denúncias de escravização e na participação das ações a favor dos tra
-
balhadores. Destaca-se, pela sua militância, a CPT, órgão da Igreja Católica, como
entidade aglutinadora e impulsionadora que promove campanhas permanentes,
documenta e quantifica os fatos, oferece denúncias e, junto com outros entes da
sociedade civil, pressiona os governos a tomar posição. Ao contrário do trabalho
infantil, em que a diminuição do número de crianças e adolescentes empregados
é maior indicador de eficiência e eficácia da política de eliminação desse tipo de
relação, no caso do trabalho escravo, o aumento do número dos “libertados” é que
medirá a importâncias das medidas políticas adotadas;
• em relação à busca de superação das várias formas de opressão e dominação dos
trabalhadores rurais, o movimento mais importante que surgiu nos últimos anos
é o Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem-Terra (MST), em torno da Reforma
Agrária: “Por um Brasil sem latifúndios!” é o lema da organização. Numa ação es
-
tratégica de construção de alianças, esse movimento estabelece metas claras de
assentamento e agrega em torno de seus objetivos as mais diferentes entidades de
direitos humanos, associações profissionais, sindicatos de trabalhadores urbanos e
rurais, movimentos sociais, aliados nacionais e internacionais. Vocaliza, em suas
análises, as raízes e as conseqüências da violência no campo para o País, mostran
-
do, com ações concretas, a importância de implantar, no mundo do trabalho agrário
brasileiro, direitos de cidadania, sendo os principais, o direito à terra e ao trabalho.
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O MST, junto com vários movimentos sociais do campo, merece destaque o papel
da CPT, e a Associação Brasileira de Reforma Agrária (Abra) vem demonstrando a
capacidade da ação histórica dos trabalhadores camponeses. O MST e a CPT regis
-
tram, sistematicamente, e dão publicidade às agressões, aos despejos, às prisões
ilegais, às ameaças de morte e aos assassinatos de trabalhadores, às crueldades
que passariam despercebidas ou ficariam esquecidas, se não fossem suas ações de
denúncia. Contribuem assim para a efetivação dos diferentes direitos que normali
-
zam a vida social contemporânea. No entanto, os proprietários de terra têm conse
-
guido, historicamente, renovar suas estratégias de dominação, de clientelismo e de
violência por meio do exercício do poder econômico e político;
• no caso dos trabalhadores urbanos, as pautas relativas à redução e à prevenção dos
acidentes e violências no trabalho passam pelas agendas sindicais. Essa relação do
embricamento entre violência social e violência no trabalho nessas agendas não
está muito clara e assumida. As pautas dos movimentos de saúde do trabalhador,
que poderiam incluir questões específicas de prevenção da violência, possivelmen
-
te, pela dimensão dos problemas, ainda não colocaram foco sobre a necessidade ur
-
gente tanto de conhecimento como de ação específica focalizada sobre a violência
no trabalho, em sua configuração atual.
Em síntese, como se pode constatar tanto os dados como as análises apresentadas
constituem apenas aproximações das situações de violência que ocorrem hoje no
mundo do trabalho no Brasil. Dos eventos mais visíveis, as mortes do trajeto para a
ocupação ou nas atividades de transporte nas áreas urbanas e os homicídios no espa
-
ço urbano e rural, subgrupos de causas de mortes provocadas pela violência social,
considerada em seu sentido amplo, são também as que predominam no mundo do tra
-
balho, quando se trata de vítimas fatais. Mas, essas fatalidades têm, ao redor de si, um
amplo campo relacional e institucional em que sobressaem as marcas determinantes
da violência naturalizada, estrutural e reproduzida cotidianamente.
Do ponto de vista mais geral, ressalta-se que as altas taxas de desemprego provocadas
pelo movimento da reestruturação produtiva trazem consigo insegurança, dependên
-
cia em relação às condições de sobrevivência, miséria e exclusão social. Elas são a
base de muito estresse e estão associadas a enfermidades de causas difusas e prove
-
nientes tanto das condições de trabalho como da falta de emprego. A fraqueza dos
mecanismos de proteção social e a sua inexistência em vários setores e no mercado
informal são parte do quadro de complexos fatores responsáveis pelo fato de que as
violências e acidentes sejam a segunda causa de mortalidade no País e a primeira
entre os jovens e adultos na idade produtiva. Esse cenário configura o fenômeno da
violência atual, segundo Minayo (2003), como a infrapolítica da sociedade brasileira
contemporânea, referindo-se à relevância que esse fenômeno adquiriu no mundo dos
negócios no Brasil, à sombra do enfraquecimento do elemento político nas propostas
de transformação.
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Anexo 8
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
273
Tabela 65. Taxa* de mortalidade por acidentes de trabalho. Capitais brasileiras, 1991 a 2000
Capitais 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Porto Velho 4,87 2,17 2,36 5,51 5,93 2,38 5,00 3,28 1,29 1,20
Rio Branco 4,05 2,61 3,06 0,00 0,00 0,00 2,91 1,60 0,39 4,35
Manaus 1,19 0,87 0,19 0,36 3,19 0,95 2,35 2,94 1,35 1,71
Boa Vista 1,39 0,68 1,88 1,80 2,30 1,81 4,41 1,84 1,79 1,99
Belém 0,48 0,00 0,08 0,00 0,07 0,61 1,29 0,60 0,08 0,62
Macapá 3,89 1,69 1,67 3,80 0,53 1,81 1,28 0,41 0,00 1,41
Palmas 0,00 2,81 0,00 0,00 2,03 3,48 0,00 0,00 0,82 8,01
São Luís 0,14 0,14 0,00 0,00 1,05 0,90 0,12 0,12 0,60 0,57
Teresina 1,50 1,31 1,57 0,78 2,14 2,75 1,35 1,03 1,45 1,82
Fortaleza 1,07 22,94 0,05 1,18 1,32 0,81 0,30 0,19 0,10 0,42
Natal 1,15 0,97 0,16 0,00 0,46 0,15 0,15 0,44 0,00 0,14
João Pessoa 0,20 0,99 0,19 0,56 1,68 1,09 0,00 0,17 0,17 0,33
Recife 0,39 0,54 0,61 0,98 0,60 0,67 0,74 0,58 0,51 0,77
Maceió 0,48 0,46 0,45 0,00 0,15 0,97 1,87 0,65 0,51 0,88
Aracaju 0,99 0,98 1,43 2,80 0,23 0,00 1,38 1,59 0,00 1,52
Salvador 0,14 0,86 1,52 0,23 0,27 0,05 0,09 0,09 0,09 0,08
Belo Horizonte 0,54 0,69 0,29 0,72 0,24 0,33 0,47 0,24 0,05 0,40
Vitória 2,32 1,15 4,11 2,21 1,81 0,38 2,24 1,49 0,37 2,39
Rio de Janeiro 0,51 0,76 0,31 0,48 0,34 0,74 0,99 0,68 0,20 0,32
São Paulo 2,25 2,05 2,21 1,97 1,57 1,37 1,34 1,35 1,21 1,01
Curitiba 2,21 1,71 1,03 0,95 1,37 1,83 2,31 1,55 0,88 1,07
Florianópolis 0,39 2,71 2,62 0,74 3,64 7,37 2,18 1,44 3,19 2,92
Porto Alegre 0,16 0,48 0,39 0,15 1,38 1,40 1,46 1,15 1,67 0,96
Campo Grande 1,52 2,04 0,71 1,39 2,22 1,33 1,29 1,58 0,62 0,75
Cuiabá 0,74 1,71 2,07 0,45 0,86 2,08 0,45 0,45 0,88 1,45
Goiânia 0,54 0,11 0,42 0,21 1,92 1,20 1,17 0,29 0,66 0,55
Brasília 0,31 0,55 0,90 1,23 0,58 0,55 0,75 0,99 0,30 0,29
(*)Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
274
Tabela 66. Taxa* de mortalidade masculina por acidentes de trabalho. Capitais brasileiras, 1991 a 2000
Capitais 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Porto Velho 9,59 3,63 4,65 10,22 11,69 4,77 9,36 5,92 2,59 2,40
Rio Branco 8,17 5,32 5,14 0,00 0,00 0,00 5,94 2,45 0,79 8,11
Manaus 2,43 1,58 0,38 0,56 6,54 1,78 4,49 5,55 2,46 3,21
Boa Vista 2,57 1,27 3,48 1,11 4,26 3,59 8,78 3,67 3,58 3,99
Belém 0,85 0,00 0,16 0,00 0,00 1,11 2,55 1,26 0,18 1,15
Macapá 5,63 3,42 2,26 4,39 1,07 2,75 1,73 0,83 0,00 2,87
Palmas 0,00 5,38 0,00 0,00 3,78 6,86 0,00 0,00 1,61 16,00
São Luís 0,31 0,30 0,00 0,00 2,26 1,38 0,27 0,26 1,29 0,98
Teresina 3,23 2,82 3,38 1,67 3,96 5,88 2,89 1,58 2,79 3,58
Fortaleza 2,32 39,15 0,12 2,19 2,62 1,74 0,64 0,42 0,20 0,70
Natal 2,48 2,09 0,34 0,00 0,98 0,00 0,00 0,95 0,00 0,30
João Pessoa 0,43 1,70 0,41 0,81 1,61 1,96 0,00 0,37 0,37 0,72
Recife 0,83 1,15 1,31 1,94 0,80 1,28 1,58 1,10 0,94 1,66
Maceió 1,01 0,66 0,95 0,00 0,31 1,76 3,13 1,39 1,08 1,86
Aracaju 2,12 2,10 2,54 5,98 0,00 0,00 2,95 1,94 0,00 3,24
Salvador 0,31 1,52 2,73 0,38 0,47 0,10 0,19 0,19 0,18 0,17
Belo Horizonte 1,15 1,35 0,62 1,52 0,40 0,61 0,90 0,50 0,10 0,85
Vitória 4,91 1,63 8,71 4,68 3,84 0,80 3,96 3,15 0,78 5,07
Rio de Janeiro 1,01 1,43 0,61 0,87 0,68 1,49 1,83 1,18 0,38 0,62
São Paulo 4,45 3,94 4,23 3,84 2,96 2,56 2,68 2,77 2,34 1,97
Curitiba 4,29 3,42 1,99 1,98 2,87 3,66 4,66 3,22 1,84 2,23
Florianópolis 0,81 4,00 4,65 1,53 7,52 15,22 4,50 2,22 6,59 5,43
Porto Alegre 0,34 1,02 0,84 0,33 2,95 2,82 3,13 2,13 3,58 2,04
Campo Grande 3,10 3,79 1,44 2,84 3,84 2,73 2,32 3,23 1,26 1,55
Cuiabá 1,51 3,48 2,80 0,90 1,75 4,24 0,93 0,91 1,80 2,97
Goiânia 1,13 0,22 0,87 0,43 3,39 2,50 2,46 0,60 1,39 1,15
Brasília 0,65 1,14 1,87 2,56 1,08 1,03 1,33 1,95 0,53 0,61
(*)Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
275
Tabela 67. Taxa* de mortalidade feminina por acidentes de trabalho. Capitais brasileiras, 1991 a 2000
Capitais 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Porto Velho 0,00 0,72 0,00 0,66 0,00 0,00 0,67 0,66 0,00 0,00
Rio Branco 0,00 0,00 1,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,79 0,00 0,77
Manaus 0,00 0,19 0,00 0,18 0,00 0,17 0,33 0,48 0,31 0,28
Boa Vista 0,00 0,00 0,00 2,60 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Belém 0,15 0,00 0,00 0,00 0,14 0,17 0,16 0,00 0,00 0,15
Macapá 2,20 0,00 1,10 3,22 0,00 0,89 0,84 0,00 0,00 0,00
Palmas 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
São Luís 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,48 0,00 0,00 0,00 0,22
Teresina 0,00 0,00 0,00 0,00 0,57 0,00 0,00 0,55 0,27 0,26
Fortaleza 0,00 8,90 0,00 0,30 0,20 0,00 0,00 0,00 0,00 0,18
Natal 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,29 0,28 0,00 0,00 0,00
João Pessoa 0,00 0,37 0,00 0,35 1,73 0,34 0,00 0,00 0,00 0,00
Recife 0,00 0,00 0,00 0,14 0,42 0,14 0,00 0,14 0,14 0,00
Maceió 0,00 0,29 0,00 0,00 0,00 0,26 0,76 0,00 0,00 0,00
Aracaju 0,00 0,00 0,45 0,00 0,43 0,00 0,00 1,28 0,00 0,00
Salvador 0,00 0,27 0,43 0,09 0,08 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Belo Horizonte 0,00 0,09 0,00 0,00 0,09 0,09 0,09 0,00 0,00 0,00
Vitória 0,00 0,73 0,00 0,00 0,00 0,00 0,71 0,00 0,00 0,00
Rio de Janeiro 0,07 0,17 0,03 0,14 0,03 0,07 0,24 0,24 0,03 0,06
São Paulo 0,20 0,28 0,33 0,23 0,27 0,27 0,08 0,04 0,17 0,13
Curitiba 0,29 0,00 0,14 0,00 0,00 0,13 0,13 0,00 0,00 0,00
Florianópolis 0,00 1,50 0,73 0,00 0,00 0,00 0,00 0,70 0,00 0,57
Porto Alegre 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,15 0,00 0,29 0,00 0,00
Campo Grande 0,00 0,00 0,00 0,00 0,67 0,00 0,32 0,00 0,00 0,00
Cuiabá 0,00 0,00 1,36 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Goiânia 0,00 0,00 0,00 0,00 0,58 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Brasília 0,00 0,00 0,00 0,00 0,11 0,11 0,20 0,10 0,10 0,00
(*)Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
276
Tabela 68. Proporção da mortalidade por acidentes de trabalho segundo faixas etárias. Brasil, 1991 a 2000
Faixas Etárias 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
<1 Ano 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
1-4 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
5-9 0,23 1,74 0,15 0,71 0,79 0,39 0,67 0,27 0,05 0,16
10-14 0,92 2,24 0,64 1,16 1,05 1,03 0,97 1,01 0,66 0,78
15-19 6,26 7,85 6,53 6,16 7,04 6,68 6,52 4,99 6,34 4,84
20-29 29,76 26,47 26,56 28,04 27,32 27,02 27,43 27,28 27,61 24,75
30-39 27,31 25,05 28,49 26,47 26,22 27,75 27,01 28,97 26,23 27,75
40-49 18,65 18,19 20,23 19,11 20,06 20,69 21,41 20,59 21,52 24,47
50-59 10,23 10,13 10,88 10,98 10,45 10,54 10,18 10,39 11,30 9,77
60-69 4,65 4,69 4,60 4,38 4,24 4,07 4,42 4,30 4,04 5,25
70-79 0,97 1,88 0,94 1,56 1,79 1,20 0,80 1,42 1,53 0,74
80+ 0,37 0,64 0,30 0,54 0,48 0,13 0,21 0,46 0,46 0,70
Ign 0,64 1,10 0,69 0,89 0,57 0,51 0,38 0,32 0,26 0,78
Total 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
Tabela 69. Taxas* e proporções de mortalidade por acidentes de trabalho segundo ocupações. Brasil, 1991 a 2000
Ocupações
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Taxa % Taxa % Taxa % Taxa % Taxa % Taxa % Taxa % Taxa % Taxa % Taxa %
Condutor de veículo 0,56 19,2 0,59 15,7 0,52 19,8 0,53 18,5 0,58 20,0 0,62 21,0 0,63 21,5 0,55 20,6 0,47 19,9 0,55 19,3
Trab braçais sem especif 0,4 13,8 0,33 9,0 0,32 12,2 0,36 12,5 0,35 11,9 0,34 11,6 0,36 12,2 0,33 12,2 0,27 11,4 0,29 10,3
Trab agropec polivalente 0,25 8,7 0,25 6,8 0,21 7,8 0,26 9,2 0,25 8,7 0,24 8,2 0,23 8,0 0,23 8,5 0,13 5,5 0,18 6,5
Trab construção civil 0,21 7,3 0,22 6,0 0,17 6,5 0,22 7,5 0,15 5,3 0,17 5,8 0,2 6,8 0,18 6,9 0,17 7,4 0,17 6,0
Produtor agropecuária 0,1 3,4 0,16 4,2 0,08 2,9 0,09 3,2 0,09 3,0 0,09 3,0 0,11 3,7 0,08 3,1 0,11 4,7 0,19 6,9
Oper máquinas fixas 0,08 2,8 0,08 2,3 0,09 3,3 0,07 2,5 0,08 2,8 0,06 2,0 0,07 2,5 0,08 3,0 0,05 2,3 0,06 2,1
Trab mecânico 0,07 2,3 0,1 2,6 0,06 2,4 0,08 2,8 0,07 2,4 0,08 2,7 0,07 2,4 0,06 2,4 0,06 2,4 0,05 1,9
Trab prot/segurança 0,06 2,2 0,07 1,9 0,05 1,7 0,06 2,1 0,05 1,8 0,05 1,8 0,08 2,7 0,06 2,3 0,05 2,3 0,05 1,9
Aposentado/pension 0,04 1,2 0,13 3,4 0,03 1,3 0,07 2,5 0,06 2,1 0,06 2,1 0,05 1,6 0,04 1,4 0,05 2,2 0,04 1,5
Vendedor/comerciário 0,05 1,8 0,09 2,3 0,05 1,7 0,04 1,3 0,06 1,9 0,05 1,8 0,06 1,9 0,04 1,5 0,05 2,1 0,05 1,6
SubTotal 1,83 62,7 2,03 54,3 1,57 59,6 1,78 62,0 1,74 60,0 1,76 59,9 1,86 63,3 1,65 61,9 1,42 60,2 1,64 58,1
Demais Categorias 0,65 22,2 1,03 27,5 0,58 22,1 0,68 23,5 0,74 25,4 0,76 26,1 0,71 24,1 0,65 24,4 0,58 24,7 0,65 23,2
Informação Ignorada 0,44 15,1 0,68 18,3 0,48 18,3 0,42 14,5 0,42 14,6 0,41 14,0 0,37 12,6 0,37 13,7 0,35 15,0 0,53 18,8
Total 2,92 100 3,74 100 2,63 100 2,88 100 2,9 100 2,93 100 2,94 100 2,66 100 2,35 100 2,83 100
(*)Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
277
Tabela 70. Proporção de mortalidade por acidentes de trabalho segundo grupos de ocupações. Brasil, 1991 a 2000
Grupos de Ocupações 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
GG0/1-Profiss cient/tecn/artist 3,29 3,65 3,07 2,82 3,75 3,54 3,97 3,61 3,62 3,20
GG2-Serv public/diretores 1,02 0,84 0,77 0,70 1,19 1,25 0,88 0,91 0,55 0,82
GG3-Trab serv administrativo 3,78 5,07 4,23 4,13 4,90 4,52 4,10 4,09 3,29 3,52
GG4-Trab comércio 3,58 5,99 3,95 3,66 4,49 5,02 4,59 4,57 4,66 4,30
GG5-Trab serviços 4,60 6,45 4,77 4,04 3,94 4,30 4,50 4,48 4,55 4,30
GG6-Trab agropec/pesca 14,87 14,77 13,67 14,94 14,33 13,61 14,17 14,40 13,77 18,10
GG7/8/9-Trab industrial 63,10 52,46 63,28 61,01 58,88 59,83 60,64 61,58 61,60 58,78
GG10-Sem classificação 5,76 10,78 6,26 8,69 8,52 7,93 7,15 6,36 7,95 6,99
Total 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00 100,00
9
Edinilsa
Ramos
de Souza
Maria
Cecília
de Souza
Minayo
Juaci
Vitória
Malaquias
Violência
no trânsito
expressão da
violência social
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
280
Introdução
Iniciativas de vários países do mundo, a partir do final do final do século XX, têm
colocado o trânsito entre os problemas passíveis de intervenção por meio de práticas
saudáveis. Por esse motivo, dentre outros, a Organização Mundial da Saúde colocou
a Segurança nas Estradas como o mote das comemorações do Dia Mundial da Saúde
em 2004. Em torno do trânsito, estão sendo desenvolvidas ações ligadas à prevenção
de acidentes em vários países com o objetivo de chamar a atenção dos governos, da
indústria e da sociedade civil para esse problema que ceifa tantas vidas e deixa mi
-
lhões de pessoas incapacitadas. O escopo é melhorar a identificação, a assistência aos
acidentados e a atuação necessária para redução de mortes e traumas no mundo.
Documentos da OMS (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2001; ORGANIZACIÓN
MUNDIAL DE LA SALUD, 2004) destacam que no ano 2000 cerca de 1,2 milhões de
pessoas morreram por acidentes de trânsito, sendo essa a décima causa de óbito e a
nona a contribuir com a carga de doença em todo o mundo. Estima-se que o custo
anual dos acidentes de trânsito é em torno de 1% do PIB de países em desenvolvimen
-
to e 2% do PIB dos países altamente motorizados. Do total das vítimas que sofreram
lesões e traumas, de 20 a 50 milhões ficaram incapacitadas parcial ou totalmente. Cer
-
ca de 90% das mortes no trânsito se concentraram, em 2000, nos países com baixa e
média rendas e, do conjunto dos acidentes, 11% ocorreram nas Américas. As vítimas
de lesões e traumas ocuparam 10% dos leitos hospitalares no ano 2000. Na América
Latina, o custo das mortes e das incapacitações por causas ligadas ao trânsito foi de
18,9 bilhões e, nos países altamente motorizados, seria de 453,3 bilhões (WORLD HE
-
ALTH ORGANIZATION, 2001; ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, 2004).
A rápida urbanização e a concomitante motorização nos países em desenvolvimen
-
to contribuíram para o crescimento dos acidentes de trânsito e isso não foi seguido
por engenharia apropriada de estradas e por programas de sensibilização, educação,
prevenção de riscos e repressão das infrações. Diante da magnitude do problema, a
atuação do setor tem sido incipiente e pouco eficaz. Conforme o documento da Orga
-
nización Mundial de la Salud (2004), uma das razões para as parcas respostas dadas
ao problema é que ele afeta mais pessoas pobres e vulneráveis que ricas e poderosas,
e as primeiras não têm poder ou influência sobre as decisões políticas. Outra razão é
a crença de que o acidente de trânsito diz respeito mais às agências de transporte do
que às agências de saúde pública.
Os crimes de trânsito são quase sempre tratados como fatalidades quando, na maioria
das vezes, são frutos de omissões estruturais quanto às condições das estradas e vias
públicas, às condições dos veículos, à fiscalização, às imperícias, imprudências e ne
-
gligências dos usuários – motoristas ou pedestres. Todos os estudiosos da violência no
trânsito, no caso brasileiro, reconhecem que os crimes no sistema viário, na quase sua
totalidade, não responsabilizam os transgressores e nem comovem a opinião pública,
como é o caso de outros tipos de delinqüência (ESTEVES et al., 2001).
Atualmente, a maioria das respostas dadas aos problemas do trânsito tem focalizado
muito mais a mudança de comportamento do que se voltado para a construção de um
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
281
ambiente de tráfego seguro. Essa atitude é até compreensível, em parte, em países
em desenvolvimento, sobretudo nas relações dos ricos e da classe média com os po
-
bres, pois esses não têm veículos e nem dirigem e eles, como pedestres, constituem
a maioria das vítimas. Mas, o problema do trânsito é muito mais complexo, como se
constatará no decorrer desse texto.
Historicamente, o trânsito no Brasil passou a se constituir em sério problema social
para a saúde pública na década de 60, época em que a industrialização do País acele
-
rou. As profundas transformações socioeconômicas foram acompanhadas por intenso
aumento populacional, pelas migrações do campo rumo às cidades e pela rápida e não
planejada urbanização. No centro do modelo de desenvolvimento, três elementos foram
responsáveis pela elevação das mortes no trânsito, que, desde então, passaram a ocupar
o primeiro lugar no quadro das chamadas causas externas, cedendo sua primazia nos
anos 80 para os homicídios: a instalação das montadoras de automóvel como ponta de
lança do desenvolvimento industrial; a troca das estradas de ferro pelo modelo rodovi
-
ário de integração nacional; o aumento veloz do número de carros em todo o território,
principalmente nos grandes centros urbanos e, sobretudo, a escassa regulação, contro
-
le, educação das relações sociais que se desenvolvem no trânsito. Desde então, o crime
de trânsito tem sido um dos maiores vilões no conjunto das formas de delinqüência
que ocorrem no País. Junto com os homicídios, ele conforma o perfil dos preconceitos,
prepotências, intolerâncias, descasos e negligências sociais no Brasil.
Na atualidade, os governos e a sociedade civil começam a se preocupar mais com
o problema, consciência que vem expressa no Código de Trânsito Brasileiro (CTB).
O CTB foi instituído em setembro de 1997, mas entrou em vigor em janeiro de 1998
(BRASIL, 2002). Apresenta-se como um código moderno e avançado e está provado
que o seu impacto tem sido significativo e positivo (TAHA, 2001, 2001a; VIOLA, 2000;
BRASIL, 2004). Dados da Polícia Federal revelam que houve uma queda de 12% nas
mortes por acidentes de transporte de 2000 para 2001 e estudos do Ministério da
Saúde também mostram uma forte inflexão na tendência de queda na mortalidade a
partir de 1998 (BRASIL, 2004). Porém, a sua aplicação é ainda muito deficiente e tem
sido objeto de muitas controvérsias técnicas e políticas. Por isso, após seis anos de vi
-
gência, os resultados que se poderiam esperar estão aquém das expectativas, mais por
falta de consciência e empenho social do que por falhas dos seus dispositivos legais
(SCARINGELA, 2001; SILVA, 1999; TAHA, 2001, 2001a).
Faltam investimentos em conhecimentos, em prioridades e em estratégias de conven
-
cimento que possam reduzir riscos e promover uma intercomunicação mais saudável.
A sensibilização social é pouca e parece que, no Brasil, a pessoa morre menos no trân
-
sito do que se morresse por aids, câncer ou por balas perdidas. É bem verdade que em
algumas cidades já existem sinais de elevação da consciência e destinação de investi
-
mentos, mas elas são exceções à regra que serão mencionadas aqui como referências
no campo da aplicação da lei, do controle e da mobilização popular.
É preciso lembrar que, tecnicamente, não existe uma relação direta entre número de
carros e número de mortos e feridos no trânsito. A maioria dos países socialmente
desenvolvidos, na atualidade, apesar de terem frotas muito elevadas, alguns numa
relação de quase um carro por pessoa, tem taxas muito baixas de sinistros. Neles fun
-
ciona uma equação já clássica e universal: exigência de segurança dos veículos nas
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
282
fábricas e nos processos de manutenção; conservação de estradas e vias públicas com
extrema vigilância nas sinalizações e nos pontos críticos; rígida regulação, controle e
repressão das infrações; e educação de motoristas e pedestres.
Enquanto em vários países socialmente desenvolvidos existem metas estabelecidas
para diminuição dos sinistros, no Brasil, o trânsito continua uma tragédia: a cada ano
uma média de 32 mil pessoas morrem e cerca de 350 mil sofrem traumas irreversí
-
veis e incapacitantes em colisões de veículos e atropelamentos (MALAQUIAS et al.,
2002). O número de óbitos em apenas um ano é mais elevado do que o provocado por
guerras recentes e do que o total dos que morrem de aids ou se infectam pelo HIV. No
entanto, a comoção social e as ações do próprio sistema de saúde para prevenir tais
situações são tímidas. Talvez porque a aids, diferente da violência, se enquadre nos
padrões biomédicos que são hegemônicos para o setor Saúde. Tornar os cuidados e a
prevenção aos acidentes de trânsito comparáveis aos que são dedicados à aids (atua
-
ção que tem merecido até prêmios internacionais ao País) é um desafio a ser vencido
pelos gestores públicos.
Portanto, considera-se importante tratar o tema dos acidentes de trânsito como parte
de uma complexa interação de fenômenos sociais, psicológicos, físicos e tecnológicos
e, principalmente, como um problema de cidadania. Propõe-se, neste livro, a incluí-lo
como uma forma de violência e a chamar de crimes as infrações, desmistificando seu
aspecto puramente não-intencional (que pode ocorrer ocasionalmente) e aleatório.
Isso dota de responsabilidades recíprocas tanto os usuários motorizados e pedestres
como os órgãos gestores, instituições e empresas ligadas ao setor.
No presente texto, serão discutidos os dados epidemiológicos do período de 1991 a
2000 e as informações e conhecimentos hoje acumulados sobre o tema no País.
1. Definição do problema
Tecnicamente “acidente de trânsito é todo evento com dano que envolva o veículo, a
via, a pessoa humana ou animais e que, para caracterizar-se, tem a necessidade da
presença de pelo menos dois desses fatores”.
A Política Nacional de Redução da Morbimortalidade por Acidentes e Violências, do
Ministério da Saúde (BRASIL, 2001), complexifica essa definição quando afirma que
“acidente de trânsito é um evento não-intencional, mas evitável, causador de lesões
físicas e emocionais”, relativizando o caráter aleatório do fato e chamando atenção
para a prevenção.
Quando o Ministério da Saúde também assume como seu esse problema que concer
-
ne principalmente às áreas de transportes, de segurança dos cidadãos e da indústria
automotiva, num documento oficial voltado para a prevenção e redução da violência,
visa a enfatizar sua política de promoção da saúde que ressalta como enfoque: (a) a
construção de uma sociedade saudável e com qualidade de vida; e (b) a ampliação de
uma cidadania inclusiva, de respeito ao outro no espaço privado e no espaço público.
Colocando como tarefa sua promover a qualidade de vida e reduzir todas as formas de
agressão no trânsito ou tratar as lesões e os traumas provocados por essas ocorrências,
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
283
o faz com um propósito muito especial. Sua tradição preventivista, multidisciplinar e
intersetorial lhe confere uma sabedoria peculiar para liderar programas transversais
e intersetoriais, oferecendo indicadores, promovendo vigilância e unindo os vários
agentes da gestão local e da sociedade civil em torno da bandeira da qualidade de
vida. Obviamente, suas estratégias de ação são distintas e devem ser específicas para
os âmbitos federal, estaduais e municipais.
2. Dimensão e impacto dos acidentes de transporte
Antes de traçar o panorama epidemiológico da morbimortalidade por acidentes de
transporte no Brasil, é importante chamar atenção para a incompletude e a precarie
-
dade das informações sobre o tema: em primeiro lugar, são várias as fontes de dados
sobre o assunto – departamentos estaduais de trânsito, delegacias de polícia e servi
-
ços de saúde; as diversas instituições envolvidas com registros coletam, identificam,
definem e classificam os eventos que ocorrem no trânsito de modos distintos e, assim,
a falta de articulação sistêmica impossibilita a agregação e a comparação das informa
-
ções (KFOURI et al., 2000; XIMENES et al., 2003; JORGE; KOIZUMI, 2001).
No setor Saúde, especificamente, os dados de mortalidade carecem de esclarecimen
-
tos relativos à causa básica do óbito, o que gera sub-registros; não se identifica ade
-
quadamente o tipo de acidente de trânsito – se foi por atropelamento, por colisão ou
outro tipo de evento –, nem se caracteriza devidamente a vítima – se foi um pedes
-
tre, ocupante de veículo ou outro; do ponto de vista da morbidade não se registram,
rotineiramente, os atendimentos ambulatoriais. Nesse último caso, as informações
existentes advêm das notificações de internações hospitalares que, quando ocorrem,
recobrem apenas as lesões graves e severas.
De acordo com dados do Sistema de Informação sobre Mortalidade do Ministério da
Saúde (tendo-se presente toda a precariedade das informações já citadas), os aciden
-
tes de transporte foram responsáveis por 308.256 mortes no período de 1991 a 2000. A
Região Sudeste foi responsável por 46,2% dos óbitos, seguida pela Região Sul, respon
-
sável por 20,4% dessas fatalidades. Entre as grandes regiões do País, a Centro-Oeste e
a Sul apresentaram as maiores taxas no período (26,3 e 23,9 por cem mil habitantes,
respectivamente) e o Nordeste, a menor (13,9 por cem mil habitantes). As capitais
concentraram 26,3% de todos os óbitos por essa causa na década de 90.
A taxa de mortalidade por acidentes de transporte no Brasil passou de 19,4 por cem
mil habitantes, em 1991, para 17,5, em 2000. Sua tendência foi crescente até 1996 (22,6
por cem mil), mas de 1997 em diante vem caindo graças, sobretudo, a quedas nas re
-
giões Sudeste e Sul, que, no entanto, ainda detinham as mais elevadas taxas no País
em 2000 (26,3 e 23,9 por cem mil habitantes, respectivamente). O Nordeste apresenta
a menor taxa (13,9 por cem mil). Essa mesma tendência de queda foi detectada por
uma análise temporal realizada pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério
da Saúde que destaca o declínio da mortalidade para ambos os sexos no período de
1980 a 2001. Exceção foi observada para as regiões Norte e Nordeste que apresentaram
tendência decrescente de óbitos de mulheres, mas aumento de risco de morte para os
homens (MS/SVS, 2004).
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
284
Apesar da tendência de queda provocada pela repercussão do CBT, lamentavelmente,
a mortalidade por causas relacionadas ao trânsito no Brasil continuam em patamares
elevados (gráfico 1), quando comparada, inclusive, com outros países da América La
-
tina que conseguiram reduzir o peso desse problema com mais determinação.
Os homens são, tradicionalmente, as principais vítimas dessas ocorrências (cerca de
80% dos óbitos), sobretudo a partir dos 20 anos de idade, quando as taxas mais que
duplicam, dando um salto extraordinário em relação à faixa etária anterior (gráfi
-
co 2). São eles que determinam o padrão da curva de mortalidade por acidentes de
transporte da população em geral. Entre as mulheres, o maior risco de morrer por
essa causa é na sua condição de pedestre e na faixa dos 60 ou mais anos, quando as
dificuldades de locomoção se acentuam. Em termos absolutos para o País, de 1991 a
2000, a sobremortalidade masculina foi, em média, de 3,7:1. Quando se consideram
as taxas apenas para o ano 2000, observa-se um risco 4,3 vezes maior de mortes por
essas causas entre os homens comparados às mulheres. Na Região Nordeste, o sexo
masculino apresenta um risco 4,8 vezes maior que o sexo feminino.
As taxas de mortalidade masculina por acidentes de transporte no País passaram de
30,6 por cem mil habitantes homens, em 1991, para 28,6 em 2000 e apresentam queda
da tendência ascendente desde 1998. Entre as regiões brasileiras, as taxas masculinas
variaram, em 2000, de 23,3 no Nordeste a 42,7, no Centro-Oeste. No sexo feminino, es
-
sas taxas vêm decrescendo desde 1997, de forma agregada para o Brasil e em todas as
grandes regiões. No País, elas passaram de 8,4 em 1991 para 6,6 em 2000. Consideran
-
do o ano inicial (1991) e o ano final do período investigado (2000), observa-se também
um decréscimo na mortalidade de mulheres em termos proporcionais.
Chama atenção o fato da Região Centro-Oeste apresentar as mais elevadas taxas de
mortalidade no trânsito em todas as faixas etárias, dividindo essa posição apenas com
a Região Sul para o grupo de 40 aos 49 anos.
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
70,0
80,0
Total
19,4 18,3 18,4 19,2 21,2 22,6 22,4 19,1 18,4 17,4
Feminino
8,4 7,7 8,0 8,5 9,0 9,6 8,9 7,7 7,2 6,6
Masculino
30,6 29,1 28,9 30,2 33,7 36,0 36,2 30,9 29,8 28,6
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Gráfico 1
Taxas de
mortalidade
por acidentes de
transporte
sugundo sexo.
Brasil, 1991 a 2000
Fonte: SIM / Datasus
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
285
Quando se analisam os acidentes de transporte por tipo (gráfico 3), observa-se que
cerca de 62,7% das ocorrências que levaram a óbito foram atropelamentos e 29,3%,
acidentes com colisão. O sexo masculino tem uma certa preponderância sobre o femi
-
nino também no que se refere ao atropelamento. As mulheres são vítimas, principal
-
mente, de acidentes com colisão leve, seja como passageiras seja como motoristas.
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
45,0
Masculino
5,7 7,3 22,4 41,2 40,6 42,1 41,2 39,6 40,5
Feminino
3,6 3,9 6,8 6,7 6,6 6,8 6,8 8,1 13,1
Total
4,7 5,6 14,7 23,9 23,4 24,0 23,4 23,2 25,4
0-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60 e +
Fonte: SIM / Datasus
Gráfico 2
Taxas de
mortalidade
por acidentes de
transporte
segundo
faixa etária e sexo.
Brasil, 2000
0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 70,0 80,0
Atropelamento
Colisão
Sem colisão
Outros
Não especificado
Masculino
63,628,15,41,41,6
Feminino
58,834,74,41,01,1
Total
62,729,35,21,31,5
AtropelamentoColisãoSem colisãoOutrosNão especificado
Gráfico 3
Distribuição
proporcional
dos acidentes de
transporte por
tipo. Brasil, 2000
Fonte: SIM / Datasus
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MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
286
Nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste, no período estudado, ocorreram as maiores
taxas de atropelamento. Nas regiões Norte, Nordeste e Sudeste, as maiores taxas de
mortalidade foram por colisões. Esse padrão se repete para ambos os sexos. No país
e em todas as regiões, o pedestre é a principal vítima dos acidentes fatais (29,3%), se
-
guido pelo ocupante de veículo (18,4%). O motociclista, hoje um personagem impor
-
tantíssimo no País nas estatísticas de morte e morbidade, aparece em terceiro lugar
com as mais elevadas taxas (em torno de 12 por cem mil) de óbitos nas regiões Norte
e Nordeste. É importante frisar que não há informações especificadas para 37% das
vítimas letais dos acidentes de moto.
A análise dos dados por capitais indica o crescimento das taxas de mortalidade por
acidentes de transporte em sete delas, comparando-se o ano de 1991 ao de 2000: Porto
Velho, Rio Branco, Boa Vista e Palmas na Região Norte; Salvador na Região Nordeste;
e Cuiabá na Região Centro-Oeste. Algumas apresentam, também, as maiores taxas no
ano de 2000: Boa Vista, 47,9/ por cem mil habitantes; Palmas, 45,9 por cem mil; Porto
Velho, 37,9 por cem mil; Goiânia, 31,9 por cem mil. Salvador e Natal surgem como
cidades com as menores taxas: 4,2 e 9,3 por cem mil habitantes. Nessas duas cidades,
onde a qualidade das informações é precária, os dados devem estar subestimados.
Entre os homens, as taxas de mortalidade por acidentes de transporte cresceram em seis
capitais: Porto Velho, Rio Branco, Boa Vista, Palmas, Teresina e Salvador. Entre as mulhe
-
res, o crescimento também ocorreu em seis delas: Porto Velho, Boa Vista, Palmas, Salvador,
Cuiabá e Florianópolis. Esses dados colocam em destaque a situação da Região Norte como
uma área muito problemática para acidentes de transporte, indicando a necessidade de
muito investimento em todos os fatores responsáveis por essa calamidade social.
As informações provenientes do sistema de Autorizações para Internação Hospitalar
do Sistema Único de Saúde (AIH/SUS) indicam que, no ano de 2000, foram registradas
117.246 internações hospitalares por acidentes de transporte. Dessas, 40,2% foram devi
-
das a atropelamentos, 36,2% a colisões e 23,6% a outros eventos não especificados. Isso
representa 18,3% de todas as hospitalizações por causas externas no País. Em termos ab
-
solutos, os dados mostram uma relação de quatro inter nações para cada óbito. As capitais
foram responsáveis por 50,5% dessas internações no ano 2000. Algumas delas, como Rio
Branco, Boa Vista, Macapá, São Luís, Maceió e Aracaju, concentraram mais de 90% das
internações por acidentes de transporte ocorridas em seus respectivos estados.
Tal como na mortalidade, os homens são os que mais sofrem acidentes não fatais,
respondendo por 74,5% das internações por essa causa no ano 2000. No mesmo ano,
adultos jovens d 20 a 29 e idosos com 60 ou mais anos foram os que mais necessitaram
se internar por causa da violência no trânsito. O fator idade é muito relevante quando
se pensa em prevenção, pois estudos demonstram características completamente di
-
ferenciadas em relação aos distintos grupos etários. A maioria dos acidentes de trân
-
sito envolvendo jovens ocorre com a presença do uso de álcool, nos finais de semana
e durante a madrugada, são colisões frontais por excesso de velocidade e por isso
mesmo costumam ser fatais. Já os acidentes com pessoas idosas estão relacionados,
principalmente, a menor capacidade de responder aos desafios das regras do trânsito
por deficiências visuais, auditivas, de movimentos ou por causa de uso de medicamen
-
tos responsáveis pela diminuição de seus reflexos (YABIKU, 2001; TAHA, 1999). Os
acidentes de que são vítimas ou autores ocorrem preferentemente no final da tarde de
dias úteis e em situações de conversão lenta em cruzamentos. Por isso, provocam coli
-
sões laterais de menor gravidade, no caso de serem motoristas (ZHANG et al., 2000).
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
287
A tabela 1 foi construída com o objetivo de condensar um conjunto de indicadores bá-
sicos relativos ao trânsito. Como pode ser observado, nem sempre é nas capitais com
maior índice de motorização onde se encontram as mais elevadas taxas de mortalida
-
de ou de internação hospitalar por acidentes de transporte. Aqui, vale a pena destacar
duas cidades com situação preocupante: Goiânia, com seus elevados indicadores de
motorização, mortalidade e internação hospitalar, e São Luís, com a mais elevada taxa
de internação entre todas as demais capitais, embora seus indicadores de motoriza
-
ção e de mortalidade não sejam dos mais altos.
Duarte et al. (2002), realizando um estudo exploratório sobre as desigualdades epide
-
miológicas no Brasil, corroboram as observações acima. Eles afirmam que o risco de
óbito por acidentes de transporte não apresenta associação estatisticamente significa
-
tiva e independente com o grau de urbanização dos estados brasileiros. A associação
bruta, inicialmente significativa entre taxa de mortalidade por acidentes de trânsito
e grau de urbanização, desaparece quando ajustada por taxa de pobreza, grau de al
-
fabetização e crescimento populacional. Entre os achados, os autores concluem que
estados com menores taxas de pobreza e menor nível de alfabetização tendem a apre
-
sentar maiores taxas de mortalidade por acidentes de trânsito. Além disso, estados
com maiores taxas de crescimento populacional, no período de 1991 a 2000, tenderam
também a apresentar maiores taxas de mortalidade por acidentes de trânsito. Portan
-
to, é preciso qualificar a que fatores da urbanização os acidentes de transporte estão
associados e quantificá-los.
Para os objetivos deste trabalho, foi realizada uma análise de correlação entre indi
-
cadores socioeconômicos e taxas de mortalidade e de internação por acidentes de
transporte. Encontraram-se correlações significativas da taxa de mortalidade com o
índice Gini, a razão de renda (20% mais ricos e 40% mais pobres) e com a proporção
com razão de dependência maior que 75%.
Ainda em relação às internações hospitalares por acidentes de transporte no Brasil,
os dados apontam para uma taxa média de permanência de 6,1 dias e para uma taxa
de mortalidade hospitalar de 4,4. É clara a vulnerabilidade das pessoas mais idosas,
tendo em vista que ambas taxas crescem com a idade e que esse padrão se repete para
ambos sexos.
Boa Vista e Porto Velho são as capitais com maior tempo médio de permanência hos
-
pitalar por acidente de transporte, enquanto em Palmas e São Luís esse tempo está
entre os menores em relação às demais capitais. Salvador, juntamente com Natal,
João Pessoa e Curitiba, destaca-se por ter as maiores taxas de mortalidade hospitalar.
Palmas, Belém e São Luís são as cidades onde esse problema é menor.
Curitiba se destaca por ser a capital onde o custo de internação por acidente de trans
-
porte é maior (R$ 1.324,85), enquanto São Luís apresenta o menor custo (R$ 160,78).
O atendimento hospitalar às mulheres em Campo Grande também alcançou valor
expressivo (R$ 1.067,99) em 2000. Esses dados podem estar refletindo não só a dife
-
rente gravidade dos casos, mas também as diferenças tecnológicas empregadas nos
atendimentos.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
288
1
Algumas informações constantes nesta parte do trabalho estão baseadas em outro texto elaborado
pelas mesmas duas autoras deste trabalho para o Ministério da Saúde, com o objetivo de publi-
cação de um guia de orientação para a redução da morbimortalidade por acidentes de trânsito
(BRASIL, 2001a).
Tabela 1. Índice de motorização, taxa de mortalidade e taxa de internação hospitalar por
acidentes de transporte nas capitais brasileiras, 2000.
Capitais
Índice de Motorização(
1
) Taxa de Mortalidade(
2
) Taxa de Internação(
3
)
(veículos/cem hab.) (p/cem mil hab.) (p/mil hab.)
Rio Branco 14,4 27,7 1,6
Boa Vista 18,0 47,9 0,6
Macapá 8,9 29,3 1,1
Palmas 16,3 45,9 0,0
Porto Velho 13,6 37,9 2,6
Manaus 12,0 19,1 0,7
Belém 10,6 13,1 0,3
São Luís 10,4 10,5 8,5
Teresina 13,9 21,1 1,1
Fortaleza 16,5 15,6 1,7
Natal 18,7 9,3 1,1
João Pessoa 16,7 20,6 2,3
Recife 18,6 17,3 0,3
Maceió 12,4 20,1 2,1
Aracaju 31,6 19,9 1,4
Salvador 13,3 4,2 0,9
Vitória 28,8 22,2 3,1
Belo Horizonte 29,5 17,7 2,2
Rio de Janeiro 22,3 15,6 2,2
São Paulo 36,4 8,2 0,7
Florianópolis 37,3 28,0 1,1
Curitiba 42,0 26,8 0,4
Porto Alegre 33,4 15,8 2,8
Goiânia 41,5 31,9 3,0
Brasília 29,3 25,5 1,0
Campo Grande 26,8 20,8 0,1
Cuiabá 23,2 26,1 1,6
Fonte: (1) Anuário estatístico de acidentes de trânsito – Denatran, 2000.
(2) SIM - Ministério da Saúde, 2000.
(3) AIH/SUS – Ministério da saúde, 2000.
3. Fatores determinantes e de risco para o trânsito violento
1
:
O trânsito desordenado e desrespeitoso, historicamente, tem sido fruto dos seguintes
fatores gerais:
• motoristas cujo comportamento é inapropriado e inconveniente;
• pedestres desatentos ou que desobedecem aos sinais;
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
289
• fiscalização omissa, deficiente, complacente e sem objetivos definidos;
• estradas e ruas inadequadas, esburacadas, mal projetadas, mal sinalizadas e mal
iluminadas;
• veículos inseguros e sem condições de estarem se movimentando no tráfego.
As causas diretas mais comuns provenientes dos condutores são: desconhecimento
da legislação específica, inabilitação e desobediência às normas. Os motoristas tam
-
bém são responsáveis quando dirigem em condições de fadiga, sono, visão e audição
deficientes, uso de álcool e outras drogas (CAMMI, 1999), ou, ainda, muitos sinistros
ocorrem por problemas psicológicos que podem afetá-los: preocupações, desatenção e
quadros patológicos (SATO et al., 2001).
3.1. Fatores de riscos relacionados aos condutores e pedestres
Com o novo CTB, foi instituída a Resolução n.o 80/98 a partir da qual são exigidos
exames de habilidade física e mental do condutor de veículos, já padronizados pelo
Conselho Nacional de Trânsito (Contran). Problemas de saúde sistêmicos ou em ór
-
gãos específicos devem ser considerados na avaliação médica como indicativos de im
-
pedimentos temporários ou definitivos para a direção de veículos automotores (MA
-
TIELO et. al, 2001; ADURA, 2001). Vertigens, lipotimias, convulsões, dispnéia, dor
precordial, uso de medicamentos e álcool passaram a ser cuidadosamente avaliados
como limitantes ou impeditivos à habilitação.
Existem vários problemas de saúde que comprovadamente afetam, direta ou indire
-
tamente, a ocorrência de acidentes e para os quais é preciso estar atento. A diabetes
mellitus, a epilepsia e outras doenças convulsivas; distúrbios, deficiências e proble
-
mas oftálmicos e auditivos podem interferir tanto prejudicando a habilidade do mo
-
torista na condução do veículo, como tornando mais arriscado o comportamento do
pedestre (KRUMHOLZ et al., 1999).
Condições mentais, nervosas, orgânicas e psíquicas que possam afetar o julgamento tam
-
bém são desqualificantes. Medicações requeridas por problemas mentais, bem como o uso
continuado de drogas ou substâncias que alterem a consciência, como anfetaminas e nar
-
cóticos, são indicadores e motivo para a desqualificação da habilitação. Estresse, fadiga,
sonolência e o uso de álcool são os principais fatores desencadeantes de acidentes e mortes.
Atualmente, o uso de celulares concomitante ao ato de dirigir veio se somar a eles.
Pesquisas executadas em vários países, inclusive no Brasil, desde os anos 70, mostram
que o estresse, em qualquer aspecto da vida humana, é fator predisponente ao aciden
-
te de trânsito: motoristas em situação de estresse ficam cinco vezes mais vulneráveis
do que os que não estão (CÂMARA, 1999). A caracterização das situações de risco por
estresse e fadiga, a partir de vários estudos secundários e de campo, mostra que:
• quanto mais tempo o motorista está exposto ao volante, maior a probabilidade de
se envolver em acidente em função do estresse e da fadiga;
• os motoristas mais jovens que dirigem carros de passeio são mais suscetíveis a es
-
tresse do que os mais experientes;
• os motoristas sob efeito de irritação e frustração, em resposta a congestionamentos
e atrasos, sofrem estresse que atinge sobretudo suas funções visuais e auditivas.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
290
Todas as pesquisas nacionais e internacionais evidenciam que, se a tarefa de dirigir
exige determinadas condições dos condutores, alguns grupos de profissionais, como
os motoristas de táxi, de caminhão, de ônibus e de ambulância, são particularmente
vulneráveis. Condições adversas nas relações de trabalho e condições de trabalho pe
-
nosas são situações específicas que juntam vivências de sofrimento laboral próprias
desses profissionais cujas atividades fazem parte do sistema de transporte.
A privação do sono quando é excessiva e persistente pode acarretar fadiga, diminui
-
ção do alerta e irritabilidade. Estudos feitos com motoristas de caminhão mostram
que a maioria deles já cochilou ao volante. Essa proporção aumenta para 80% no caso
dos que trabalham em turnos (MORENO; PASQUA; CRISTOFOLETTI, 2001).
Nos Estados Unidos, a Comissão Nacional de Pesquisa em Distúrbios do Sono estima
que a fadiga contribua em aproximadamente 36% de todos os acidentes rodoviários
fatais e que o total de prejuízos causados é de 29 a 38 bilhões de dólares. Informações
do Departamento de Transporte daquele país indicam que, em cerca de 56 mil das
colisões registradas por ano, a sonolência e a fadiga foram citadas como fatores asso
-
ciados em 40 mil casos. Destas, 40 mil redundaram em ferimentos não fatais e 1.550
mortes (SILVA, 2001).
A sonolência deve servir como sinal de alerta para o motorista fazer uma parada e
descansar (O ATO..., 1999). Os hábitos de sono dos motoristas que reconhecem sentir
sonolência costumam ser modificados com algumas estratégias, dentre as quais o uso
de estimulante como cafeína. Apesar de auxiliarem na vigília, muitas dessas subs
-
tâncias, porém, acabam afetando a saúde, tornando-se fatores de risco para doenças
gastrintestinais e cardiovasculares. A cafeína quando usada em excesso provoca ner
-
vosismo, inquietação, insônia e tremores.
Quando os motoristas trabalham em turno, além do estresse, fadiga e da sonolência,
costumam estar submetidos a outros riscos, como o das doenças cardiovasculares,
altos níveis de colesterol e tendência à obesidade. Estudos mostram que esses moto
-
ristas de horários irregulares consomem mais café, mais cigarro e mais guaraná em
pó que os dos horários regulares; e 85,2% deles consomem em média 50 comprimidos
de estimulantes por mês. Muitos, quando indagados, narram o uso de anfetaminas
sob a forma de remédio para emagrecer, adquiridos em farmácias. Embora a maioria
julgue que o uso de estimulantes é essencial para evitar a sonolência, vários estudos
têm mostrado que eles são também fatores de risco e estão associados às causas de
acidentes rodoviários (SILVA, 2001).
São igualmente reconhecidos e relevantes fatores de risco: desordens do sono não
tratadas ou não diagnosticadas, perda esporádica de sono, dirigir em horários inapro
-
priados (CÂMARA, 1999). Um relatório do Comitê de Especialistas Americanos sobre
os Efeitos de Fadiga e da Sonolência no Motorista revisou as pesquisas feitas, inter
-
nacionalmente, até hoje sobre os acidentes causados por sonolência. O relatório final
destaca o seguinte: quase sempre a sonolência está relacionada a um conflito entre
a indisposição de dirigir e a necessidade de fazê-lo. Um dos resultados pode ser a di
-
minuição progressiva da atenção sobre as tarefas imprescindíveis para se dirigir com
segurança. Há suspeitas de que a sonolência esteja muito relacionada às categorias de
fadiga e desatenção (LEGER, 1994).
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
291
As características mais comuns dos acidentes causados por sonolência são:
• geralmente ocorrem tarde da noite, havendo uma incidência pouco expressiva no
meio da tarde;
• apresentam-se, quase sempre, como ocorrências graves, havendo uma combinação
de alta velocidade com o tempo de resposta retardado;
• o contexto do sinistro mostra que, freqüentemente, um único veículo sai da estra
-
da, havendo também uma incidência de batidas traseiras e dianteiras;
• geralmente os acidentes ocorrem em estradas de alta velocidade;
• pelo fato de ter sua capacidade de resposta retardada, o motorista não tenta evitar
a colisão;
• na maioria das ocorrências, o motorista está sozinho no veículo.
Várias pesquisas mostram que o uso de certos remédios, como as benzodiazepinas an
-
siolíticas, hipnóticos de ação prolongada, anti-histamínicos sedativos, antidepressivos
tricíclicos, aumentam o risco de acidentes por sonolência. Igualmente o consumo de
álcool interage com a sonolência aumentando o sono e a debilitação. Vários estudos
têm demonstrado que uma grande proporção de acidentes por sonolência está asso
-
ciada ao uso de álcool.
Os grupos de maior risco à sonolência são: os jovens e adultos com idade entre 18 e
39 anos; as pessoas que trabalham em turnos e por isso têm mudanças bruscas nos
períodos e na fragmentação do sono; os que sofrem a síndrome da apnéia do sono e a
narcolepsia (essas últimas atingem, com maior freqüência, homens de meia idade e
mais velhos, obesos e com histórico de roncos altos).
A bebida alcoólica no Brasil é a substância psicoativa mais usada e seu consumo é
considerado fator de alto risco para acidentes, porque ele prejudica o tempo de reação
dos indivíduos (LIMA; GARCIA, 2001). Num estudo para avaliar alcoolemia, o Centro
Brasileiro de Informações Sobre Drogas (Cebrid) realizou exames em 865 vítimas de
acidentes com veículos em quatro capitais brasileiras. Em 61% dos casos, foi detec
-
tada a presença de álcool no sangue e, em 27% das amostras, a quantidade excedia
o limite permitido pelo Código Nacional de Trânsito Brasileiro (MORENO; PASQUA;
CRISTOFOLETTI, 2001).
Estudos de Andrade (1998) e de Bastos (2002) destacam as características e os com
-
portamentos de risco de vítimas de acidentes de trânsito em Londrina, no Paraná.
Bastos, que analisou dados de 1997 a 2000 dos atendimentos realizados pelo serviço
pré-hospitalar, identificou que de 15 a 22% dos pedestres, de 20 a 29% dos ciclistas, de
10 a 20% dos motociclistas e de 12 a 19% dos ocupantes de carro/caminhonete apre
-
sentavam hálito etílico. Quanto aos motoristas estudados, 55,5% dos que trabalhavam
em horários irregulares e 81,2% dos que tinham horários fixos consumiam cerveja.
Os primeiros bebiam cerca de 241,5 ml por dia, e os segundos, 214 ml.
Vários estudos mostram ainda que para o mesmo impacto físico de uma colisão, man
-
tidas todas as outras variáveis, quanto mais o indivíduo tiver bebido, maior sua chance
de morrer, porque a mesma batida traumatiza mais a pessoa alcoolizada. O consumo
de álcool tem várias conseqüências: 1) reduz a percepção da velocidade e dos obstácu
-
los, como, por exemplo, os reflexos e a habilidade de controlar o veículo numa curva;
2) limita a visão periférica e suas alterações começam antes do motorista entrar no
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
292
carro; e 3) diminui as barreiras morais, fazendo o condutor perder a autocrítica e ne-
gligenciar riscos. Quando a taxa de alcoolemia (teor de álcool no sangue) atinge 0,8%,
aumenta o tempo de reação ótica, auditiva e motriz e a descoordenação se manifesta.
Na verdade, a partir de 0,5%, o risco de acidente mortal já se multiplica por 2,5. Mui-
tos pensam que o limite permitido, de 0,5% na maioria dos países e de 0,6% no Brasil,
não traz qualquer problema. Mas, sabe-se que a mesma quantidade ingerida pode ter
efeitos diferentes em dias diferentes. Isso depende de vários fatores, dentre eles, as
condições físicas, fisiológicas, emocionais e socioculturais dos motoristas.
É importante ressaltar que, no Brasil, o programa de saúde mental do Ministério da
Saúde já adota o conceito de redução de danos, aplicando-o aos usuários de bebidas al
-
coólicas nas circunstâncias do trânsito e frente a outras associações, dentre as quais,
com as várias formas de violência.
O uso de celular por pessoas que estão dirigindo é considerado hoje um sério fator de
risco para eles, para os passageiros e para os outros. Quando o motorista, em situação
de trânsito pesado, fala ao celular e dirige, a quantidade de atividade cerebral dedica
-
da a cada tarefa realizada ao mesmo tempo sofre um decréscimo. Estudos sobre o cé-
rebro das pessoas que utilizam um simulador de direção veicular, enquanto algumas
outras estão conversando, mostram como, na área do córtex responsável pela visão,
existe menos atividade cerebral no caso de ter que acompanhar duas atividades ao
mesmo tempo (BLAKESLEE, 2001). Portanto, em nome da segurança e da proteção
dos motoristas e de todas as pessoas que estão envolvidas no trânsito, é fundamental
coibir o uso de celulares por quem dirige.
No que concerne à responsabilidade dos indivíduos nas mortes e lesões, é importante
ressaltar que a negligência na direção veicular por motoristas e em relação aos sinais por
pedestres não pode ser interpretada apenas como acidental quando está associada a des
-
caso, desobediência a regras, consumo de bebidas alcoólicas e outros fatores de risco.
3.2. Fatores de risco relacionados aos carros e às motos
Os maiores fatores de risco relacionados aos carros é a sua falta de segurança, seja
no seu desenho e dispositivos que apresenta quando no ou a seu tempo de uso e fal
-
ta de conservação. A frota brasileira está constituída por veículos velhos que têm,
em média, 12 anos. Isso significa seu desgaste, em parte pela falta de manutenção e
conservação adequadas, mas também, em parte, pelas precárias condições das vias
e estradas.
Mas além dos veículos tradicionais, surgiu um personagem novo no trânsito brasileiro
e sua forma de uso tem aumentado os riscos, sobretudo no perímetro urbano: a motoci
-
cleta. Estudos têm mostrado maior vulnerabilidade dos motociclistas e maior gravidade
dos acidentes em que se envolvem no caótico trânsito das grandes cidades brasileiras
(Mello Jorge & Koizumi, 2001a; Seraphim, 2001). Seu potencial de mortalidade, medido
com dados brasileiros, é 10 vezes maior do que o dos automóveis. Essa elevada pericu
-
losidade, contudo, não encontra paralelo na literatura internacional que, ao contrário,
menciona 3 a 4 vezes mais acidentes com carros de passeio em relação à moto.
A moto precisa ser vista, dentro do contexto brasileiro, como instrumento de trabalho,
pois multiplica-se o emprego de motoboy nos contextos urbanos e como expressão de
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
293
liberdade, sobretudo, entre os jovens. Como instrumento de trabalho, os motoboys
atendem às necessidades de rapidez e agilidade na entrega de produtos e solução de ne
-
gócios associadas à economia de espaço e de custo que possibilitam. Assim, sua presença
e tendência de crescimento parecem irreversíveis no curto e médio prazo. Em São Paulo,
por exemplo, a frota cresceu de 2% em 1982 para 6% nos anos 90 e atualmente está em
7%. Mas, de 1992 a 1997, a freqüência de acidentes com esses veículos passou de 4% para
19%, enquanto diminuíram os eventos envolvendo carros de passeio e caminhões.
Estudos realizados em São Paulo mostram que as principais vítimas dos acidentes de
motocicleta são os adultos de 20 a 30 anos, do sexo masculino, que estavam trabalhan
-
do. Cerca de 5% não usavam capacete. Entre os sobreviventes, os membros inferiores
foram as partes do corpo mais afetadas por lesões. Enquanto entre os mortos, os fe
-
rimentos se concentraram mais na cabeça. Os dados apontam que 31% dos acidentes
de trânsito atendidos no Hospital das Clínicas de São Paulo foram devidos a acidentes
com motos (Mello Jorge & Koizumi, 2001a; Seraphim, 2001).
O conhecimento acumulado destaca que a prevenção de acidente de moto no tráfego
das grandes cidades deve considerar o fator humano, a partir do treinamento dos
usuários, do controle da velocidade e do serpentear entre os carros. O fator veicu
-
lar, através do cuidado na construção e manutenção das motos. O fator via, com a
implantação de faixas seletivas, utilização de equipamentos de proteção como luvas,
macacão e botas meio-cano de couro e acolchoados; capacete com proteção facial e
colete com proteção para tórax.
3.3. Vias mal projetadas, mal conservadas e mal sinalizadas como fatores
de risco
No Brasil, são conhecidas as estradas e rodovias mal projetadas, mal conservadas e mal
sinalizadas. Em alguns casos, elas são verdadeiros caminhos para a morte. Outros perigos
se apresentam nas ruas das cidades, onde pontos críticos evidenciam riscos reincidentes.
Nos perímetros urbanos, muitas vezes as ações requeridas para sanar os problemas são
de fácil solução, como é o caso de alargamento de esquinas e calçadas para a circulação
de pedestres, melhoria nas sinalizações ou na engenharia de trânsito.
Os problemas principais causados pela qualidade das rodovias costumam ser os con
-
flitos em travessias urbanas, ocupação irregular do espaço, falta de proteção lateral,
intercessões mal projetadas, falta de iluminação, obstruções ou aclives junto às pistas
e obras com sinalização inadequada e com falta de proteção para os transeuntes, como
a inexistência de passarelas ou sua construção em lugares inadequados. Análise de aci
-
dentes fatais realizada em São Paulo e várias cidades desse estado indicou que apenas
10% dos cruzamentos eram semaforizados. Quase metade dos acidentes ocorreu em
vias de pista dupla, ou seja, em grandes avenidas. Nas pistas de mão única ocorreram
apenas 14% dos atropelamentos e 12% dos acidentes com vítimas. De cada sete aciden
-
tes fatais, apenas um aconteceu em cruzamento (MALVESTIO; SOUSA, 2001).
Tanto no caso de carros não revisados ou impróprios para transitar como na insegurança
das estradas, a irresponsabilidade de quem se aventura num veículo com problemas e as
negligências das autoridades em relação às condições das vias são fatores que tornam os
riscos maiores e, freqüentemente, passando a idéia de fatalidade das ocorrências.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
294
4. Fatores protetores da direção: cinto de segurança, capacete e airbag
De acordo com a Associação Brasileira de Acidentes e Medicina de Tráfego, existem boas
razões para o uso do cinto de segurança (Revista da Abramet, 1998), dentre as quais:
• deixa o usuário preso a seu lugar. Se for o motorista, ajuda-o a controlar o carro;
• mesmo numa colisão leve de baixa velocidade, alguém que não esteja usando o cin
-
to de segurança bate no interior do veículo com uma força muitas vezes maior do
que seu corpo;
• Alguma informações constantes nesta parte do trabalho estão baseadas em outro
texto elaborado pelas mesmas duas autoras deste trabalho para o Ministério da Saú
-
de, com o objetivo de publicação de um guia de orientação para a redução da morbi
-
mortalidade por acidentes de trânsito (Ministério da Saúde, 2001a).
• os ferimentos graves ocorridos com passageiros de veículos motorizados, freqüentemen
-
te, são causados por pessoas arremessadas umas contra as outras durante uma colisão;
• numa colisão, o não uso do cinto pode lançar o passageiro pelo pára-brisa ou pela
porta, contra árvores, pedras, postes; ou ainda ele pode ser atropelado pelo seu
próprio carro ou de outros;
• os airbags não substituem o cinto de segurança. Esses dispositivos, quando ativados,
reduzem o movimento frontal da parte superior do corpo e minimizam o impacto.
Mas, eles são desenhados, sobretudo, para oferecer proteção contra colisão frontal;
• se acontecer um incêndio ou imersão do carro numa colisão, quem usa cinto poderá
estar mais alerta para se desvencilhar.
No caso de uma criança pequena estar num veículo em movimento, é preciso assegu
-
rar que durante o trajeto ele esteja presa à sua cadeirinha, pois é de domínio público o
conhecimento de que ninguém consegue segurar um bebê numa colisão. Igualmente,
não há razão para que uma mulher grávida não use o cinto de segurança. É errônea a
crença de que o cinto prejudica o bebê na sua barriga. Pelo contrário, ele estará mais
protegido com o uso do cinto de três pontas pela futura mamãe (FARIA, 1999; FONSE
-
CA; PAES, 2000; GRAVIDEZ..., 1998; UNIVERSIDADE DE SARAGOZA, 2001).
Se em relação ao cinto de segurança e à manutenção de bebês atados em seus respec
-
tivos carrinhos não há dúvidas, o mesmo não ocorre em relação ao airbag para a segu
-
rança de crianças. Em diversos países, foi detectada associação desse dispositivo com
várias mortes de meninos e meninas de pequeno tamanho que, em colisões, foram
sufocados pelo impacto do equipamento contra seus rostos e corpos. Hoje, há vários
aperfeiçoamentos do produto visando à proteção dos usuários. A lei federal ameri
-
cana, por exemplo, obriga que todo veículo de passageiro seja equipado com airbag.
Com mais de 80 milhões de carros com airbag instalados, a mortalidade de criança
baixou para 9 no ano 2000, tendo havido 30 mortes em 1998 e 26 em 1996. O declínio
foi atribuído às modificações realizadas pela indústria automobilística, reduzindo a
força necessária para o acionamento do airbag e melhorando a distribuição das forças
quando do enchimento do dispositivo. A segurança dos veículos, tão importante para
um trânsito seguro, é fruto principalmente das exigências da sociedade civil movida
pela consciência social e por campanha de educação pública sobre seus benefícios e
riscos (FONSECA; PAES, 2000; FARIA, 1999).
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
295
No caso brasileiro, o airbag ainda se constitui num complemento de carros de luxo,
sendo fator de encarecimento e apresentado como status do dono do veículo. Portan
-
to, faz parte do avanço da consciência de segurança no trânsito a exigência de uni
-
versalização do equipamento. Especialistas mostram que, também, a maior adesão ao
cinto de segurança ocorreu com a aplicação de leis rigorosas, criando uma mudança
cultural responsável por uma grande diminuição do número de mortes.
Uma pesquisa feita nos Estados Unidos sobre o uso de cinto de segurança (PICKLER,
2001) forneceu informações que podem ser universalizadas. A investigação contem
-
plou 175 mil motoristas e 50 mil passageiros em 2000 pontos do país. Cerca de 73%
da população aderiram ao cinto. Essa adesão, aliada a um maior uso de airbags, fez
que o número de crianças mortas no trânsito caísse de 25 em 1996 para 6 em 2000. O
número de carros com airbags já devidamente corrigido subiu de 22 para 80 milhões.
Constatou-se que o cinto de segurança pode diminuir de 40 a 50% das mortes; e 45
a 55% das lesões mais graves. No caso da motocicleta, o equipamento protetor mais
importante é o capacete, que reduz de 54 a 37% das lesões de cabeça e face.
Quase não existem estudos no Brasil sobre o uso de capacete por motociclistas, mas
se sabe que a presença dos mesmos nos casos de acidentes de trânsito previne os trau
-
matismos cranianos, evitam a mortalidade e as seqüelas graves. É ainda comum no
País, motocicletas circularem sem equipamentos devidos, impunemente, colocando
em risco sua própria vida.
5. Por um sistema viário solidário e promotor da cidadania
Trabalhar para diminuir a violência no trânsito com certeza é uma meta complexa
que deve incluir ações intersetoriais e interdisciplinares (MONTAL, 2001). Ter um
trânsito civilizado não é fácil. Dentre os vários motivos que tornam essa tarefa difícil,
destaca-se a ambigüidade com que o veículo é tratado no País e no mundo. Dentre os
símbolos sociais mais importantes do mundo ocidental contemporâneo, a posse e a re
-
presentação simbólica de um veículo a motor se vincula à vida moderna, confortável,
à velocidade, ao status e ao poder. Associada ao veículo, a mídia passa a imagem de do
-
mínio, prestígio, conquista, sucesso, liberdade e prazer, erotismo, deleite e felicidade.
Torna-se difícil, pois, chamar a sociedade ao cumprimento da lei e convocá-la à solida
-
riedade e à convivência pacífica no trânsito perante apelos tão poderosos e tentadores
que atentam, sobretudo, contra a prudência, o cuidado e a parcimônia.
Para que o trânsito, na sua função, dentre outras, de transportar pessoas e mercado
-
rias, seja encarado de forma positiva a evitar lesões, incapacidades e mortes, é indis
-
pensável que as partes nele envolvidas tenham o objetivo comum de reduzir drasti
-
camente esses eventos evitáveis. Para isso, é preciso a união de usuários, governos,
indústrias, ONGs, responsáveis pela construção das vias públicas, sociedade civil e,
de maneira especial, o sistema de saúde.
A meta aspirada pelo Parlamento Sueco, por exemplo, de reduzir ao marco zero o nú
-
mero de lesões, traumas e mortes, é de difícil alcance no Brasil, visto que os fatores de
segurança no trânsito dependem essencialmente de: 1) eliminação de erros humanos e
de falhas nas vias; 2) controle de risco dos veículos; 3) qualidade dos serviços hospita
-
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
296
lares; 4) fiscalização e rigorosa punição pelo descumprimento das normas legais, fa-
tores esses que ainda se encontram bastante distanciados do nível satisfatório no país
(TINGVALL, 2000). Mas, é possível e viável pactuar um compromisso ético e político
com a redução da violência no trânsito. Ao contrário da violência dos homicídios, os
fatores que promovem um trânsito seguro estão descritos no CTB e são mapeados
universalmente.
Aos usuários, motoristas e pedestres, principais modeladores da política de trânsito,
incumbe o papel de zelar pela observância das leis. A eles cabe definir o comporta
-
mento preventivo, por meio da conscientização das suas próprias limitações e do
respeito em relação aos outros. Porém, as autoridades públicas são responsáveis por
reforçar os instrumentos de conscientização individual e coletiva por meios educati
-
vos e coercitivos que induzam à obediência às leis e à sociabilidade.
É imprescindível que os projetistas e operadores do sistema viário tenham como foco
de suas ações o ser humano na construção, operação e manutenção das vias públicas.
É importante garantir sua ética com a segurança no trânsito pela observância de de
-
cisões cientificamente respaldadas, de modo que nenhuma vantagem econômica se
sobreponha a ela.
A gestão eficiente, firme, clara e persistente das autoridades na elaboração, divulga
-
ção e garantia do cumprimento das leis, especialmente o Código de Trânsito Brasilei
-
ro, é fundamental. Esclarecer, educar e punir os infratores faz parte de um conjunto
de medidas persuasivas e dissuasivas que podem promover a paz nas estradas. Coibir
a direção de veículos por pessoas alcoolizadas, fiscalizar o uso do cinto de segurança,
punir os excessos de velocidade e de manobras perigosas e arriscadas, manter severo
controle na cobrança de multas e na utilização do bafômetro, desestimular a sensação
de impunidade que favorece o desrespeito às normas são algumas atitudes importan
-
tíssimas a favor da vida, de acordo com o lema do Ministério da Saúde. Não se pode
esquecer que o trânsito é feito por e para pessoas.
Associações e entidades de classe igualmente desempenham importante papel, ca
-
bendo-lhes sensibilizar e esclarecer as respectivas categorias profissionais – cami
-
nhoneiros, motoristas de ônibus municipais, intermunicipais e interestaduais, taxis
-
tas, motociclistas e motoboys – por meio do apoio e incentivo de práticas seguras e
de hábitos saudáveis na condução de passageiros e mercadorias. A elas cabe também,
junto com as autoridades, a promoção de campanhas educativas, visando à segurança
e ao respeito mútuo entre condutores e pedestres e ao convívio solidário entre mo
-
toristas de diferentes tipos de veículos e desses com os pedestres. O esclarecimento
sobre normas de segurança e medicina do trabalho, notadamente as relativas à carga
horária, turnos, intervalos para descanso e alimentação, manutenção dos veículos,
constitui uma iniciativa essencial.
Além da contribuição específica de cada um dos atores envolvidos no trânsito, é mui
-
to importante que os órgãos de financiamento de pesquisa incentivem estudos sobre
grupos peculiares de trabalhadores do sistema de transporte e de suas vulnerabili
-
dades no trânsito e que autoridades públicas promovam estratégias de respeito aos
direitos adquiridos pelos idosos e portadores de deficiências, propiciando-lhes melhor
acesso e conforto nos veículos e nas travessias dos sinais (MAGALHÃES, 1998).
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
297
A mídia tem um papel crucial na promoção do trânsito saudável. Por seu papel espe-
cífico, ela amplia a função educativa e pode se envolver em planos de ação destacando
o lado preventivo do Código Nacional de Trânsito. Junto com as outras instâncias,
ela possibilita a universalização de informações, podendo, ao contrário do seu papel
tradicionalmente exercido nas propagandas de velocidade e poder associado aos car
-
ros, desmitificar falsos valores e contribuir para prevenir a violência, as mortes, os
ferimentos e as incapacitações perfeitamente evitáveis.
O sistema de saúde, além de atuar intersetorialmente com os agentes da segurança
viária, os gestores e profissionais, tem o papel de orientar as condições gerais em que
os motoristas devem conduzir. É importante que apresente e torne conhecidos os
fatores de risco, como os perigos da direção em alta velocidade sob efeitos de bebidas
alcoólicas e de outras drogas. É seu dever orientar os pais sobre as melhores condições
de conduzir crianças nos veículos; alertar portadores de algum problema de saúde
que constitui risco para a direção de veículos; manter um sistema de indicadores de
proteção à disposição de todos os atores responsáveis pelo sistema viário e estabele
-
cer sistemas de vigilância dentro de uma ação interfatorial, intersetorial e interpro
-
fissional (WALDMAN; JORGE, 1999).
É preciso que, nas cidades maiores em que o trânsito é intenso, o setor Saúde mante
-
nha serviços eficientes de atenção pré-hospitalar, com uma logística eficaz para evitar
incapacitações e mortes; serviços de emergência competentes e equipados tecnologi
-
camente e serviços de reabilitação para as pessoas vitimadas. Uma estratégia especí
-
fica nesse sentido vem sendo seguida a partir da oficialização da Política Nacional de
Atenção às Urgências, instituída pela Portaria GM n.o 1.863, de 29 de setembro de 2003.
Nela, o Ministério da Saúde vem financiando e estruturando uma rede de atenção pré-
hospitalar no País por meio do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu).
Algumas experiências exitosas demonstram que é possível agir e ter bons resultados.
Na Cidade de São Paulo, desde de 1988, o poder público vem, continuadamente, in
-
vestindo na redução do número de acidentes, graças a uma política de prevenção e
repressão às infrações. Em Brasília, desde 1995, instituiu-se o projeto Paz no Trânsito,
que vem articulando ações dos mais diferentes setores públicos, privados, da mídia,
da sociedade civil (RUAVIVA - INSTITUTO DA MOBILIDADE SUSTENTÁVEL, 2002),
conseguindo lograr muito mais respeito dos motoristas em relação aos pedestres e
diminuir as taxas de mortes e lesões.
Em síntese, em qualquer proposta de prevenção, é preciso atuar nos três pedestais do
sistema viário: os usuários, as vias e os veículos, visando a garantir que cada um deles
se adeqüe às condições estruturais do ambiente e às dinâmicas relacionais. Garantir
um trânsito livre de violência implica que amplos setores da sociedade se envolvam
e que os seus usuários ajam com respeito e sem prepotência. Da parte dos órgãos res
-
ponsáveis, se espera que não se omitam quanto à conservação e manutenção das vias.
Do ponto de vista da indústria automobilística, é preciso que o consumidor lhes exija
respeito às condições de segurança universais para o condutor (WAKSMAN, 1999).
Um trânsito sem violência é a expressão de conquista da cidadania. Por isso, cada
setor envolvido nessa complexa questão necessita assumir a responsabilidade que
lhe cabe.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
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Anexo 9
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
303
Tabela 71. Distribuição da mortalidade por acidentes de transporte segundo sexo. Brasil e
Grandes Regiões, 1991
Locais
Masculino Feminino
Nº % Taxa Nº % Taxa
Brasil 22.159 78,0 30,6 6.256 22,0 8,4
Região Norte 1.102 77,5 21,6 320 22,5 6,5
Região Nordeste 3.931 76,4 18,9 1.214 23,6 5,6
Região Sudeste 10.853 78,4 35,1 2.986 21,6 9,4
Região Sul 4.263 78,2 38,8 1.189 21,8 10,7
Região Centro-Oeste 2.010 78,6 42,5 547 21,4 11,6
Tabela 72. Distribuição da mortalidade por acidentes de transporte segundo sexo. Brasil e
Grandes Regiões, 2000
Locais
Masculino Feminino
Nº % Taxa Nº % Taxa
Brasil 23.933 80,8 28,6 5.687 19,2 6,6
Região Norte 1.614 80,8 24,7 384 19,2 6,0
Região Nordeste 5.457 82,0 23,3 1.198 18,0 4,9
Região Sudeste 9.570 80,3 27,0 2.346 19,7 6,3
Região Sul 4.813 80,3 38,8 1.181 19,7 9,3
Região Centro-Oeste 2.479 81,1 42,7 578 18,9 9,9
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
304
Tabela 73. Distribuição das taxas* de mortalidade por acidentes de transporte. Capitais brasileiras, 1991 a 2000
Capitais 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Porto Velho 31,0 33,3 36,1 25,9 17,2 28,2 21,3 22,3 33,6 37,9
Rio Branco 26,3 33,9 29,1 38,0 29,9 25,3 27,0 24,4 17,3 27,7
Manaus 23,7 24,5 21,2 27,3 30,5 23,8 26,1 21,6 18,2 19,1
Boa Vista 23,6 43,2 36,9 46,1 43,1 48,9 54,1 57,0 64,6 47,9
Belém 22,8 21,1 13,3 12,6 11,9 21,8 22,2 17,7 9,1 13,1
Macapá 37,3 28,7 39,0 38,5 32,7 30,8 29,9 26,5 26,2 29,3
Palmas 12,3 22,5 12,6 26,8 24,3 10,5 31,2 25,3 23,0 45,9
São Luís 21,4 22,1 18,3 16,7 19,4 17,5 12,8 7,9 9,4 10,5
Teresina 17,4 17,1 22,5 19,4 21,7 16,5 15,0 20,9 20,2 21,1
Fortaleza 24,1 21,9 22,5 21,3 27,0 24,9 25,1 16,8 17,2 15,6
Natal 30,8 24,2 23,6 19,2 21,7 17,2 13,0 15,3 9,3 9,3
João Pessoa 26,3 23,3 23,8 25,4 29,4 7,1 13,0 18,3 23,1 20,6
Recife 27,1 23,8 25,2 25,7 25,0 25,3 23,6 20,4 19,1 17,3
Maceió 29,7 29,3 35,9 34,5 34,3 35,4 31,3 27,9 27,5 20,1
Aracaju 24,1 48,9 28,7 38,1 27,3 20,8 14,7 13,4 16,2 19,9
Salvador 2,4 6,0 6,0 6,1 3,5 5,5 8,6 3,2 2,2 4,2
Belo Horizonte 28,8 26,1 24,7 26,2 28,6 29,5 27,8 24,2 20,6 17,7
Vitória 43,3 34,6 35,5 41,6 38,7 31,6 28,8 21,9 20,7 22,2
Rio de Janeiro 18,7 7,9 8,1 7,4 25,0 26,6 25,0 21,9 15,6 15,6
São Paulo 23,6 20,8 20,0 20,8 23,6 25,3 23,7 17,4 17,9 8,2
Curitiba 35,7 38,9 37,0 42,1 35,5 38,3 35,3 26,4 25,9 26,8
Florianópolis 34,8 34,1 40,1 43,2 37,8 43,9 38,1 23,3 26,2 28,0
Porto Alegre 20,9 14,1 16,9 23,9 25,4 24,1 25,3 19,0 18,3 15,8
Campo Grande 34,8 38,2 38,9 41,5 36,4 42,5 38,0 21,1 25,4 20,8
Cuiabá 12,4 15,4 12,2 10,2 32,6 35,1 19,7 17,4 20,1 26,1
Goiânia 40,0 36,7 36,8 38,0 44,6 39,3 36,8 31,0 33,2 31,9
Brasília 37,7 38,1 37,5 38,6 43,0 37,3 30,3 26,6 26,8 25,5
(*)Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.
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305
Tabela 74. Distribuição de mortalidade por acidentes de transporte segundo sexo. Capitais brasileiras, 1991
Capitais
Masculino Feminino
Nº % Taxa* Nº % Taxa*
Porto Velho 67 75,3 45,9 22 24,7 15,5
Rio Branco 38 73,1 38,8 14 26,9 14,1
Manaus 188 78,3 38,1 52 21,7 10,0
Boa Vista 29 85,3 37,3
5 14,7 7,5
Belém 218 76,8 36,9 66 23,2 10,1
Macapá 49 74,2 55,2 17 25,8 18,7
Palmas 2 66,7 15,3 1 33,3 8,8
São Luís 107 71,8 33,0 42 28,2 11,3
Teresina 81 77,9 29,1 23 22,1 7,2
Fortaleza 324 75,9 39,5 103 24,1 10,9
Natal 147 78,6 52,0 40 21,4 12,3
João Pessoa 99 75,6 43,0 32 24,4 12,0
Recife 249 71,1 41,3 101 28,9 14,5
Maceió 124 68,1 41,8 58 31,9 17,4
Aracaju 79 83,2 41,9 16 16,8 7,5
Salvador 40 83,3 4,1
8 16,7 0,7
Belo Horizonte 426 73,3 44,6 155 26,7 14,6
Vitória 91 81,3 74,5 21 18,8 15,4
Rio de Janeiro 754 73,9 29,2 266 26,1 9,2
São Paulo 1.759 77,1 37,8 522 22,9 10,5
Curitiba 353 75,8 56,1 113 24,2 16,5
Florianópolis 69 78,4 55,9 19 21,6 14,4
Porto Alegre 191 72,3 32,4 73 27,7 10,8
Campo Grande 142 77,6 55,1 41 22,4 15,3
Cuiabá 38 76,0 19,1 12 24,0 5,9
Goiânia 291 78,9 66,0 78 21,1 16,2
Brasília 453 75,1 58,9 150 24,9 18,0
(*)Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
306
Tabela 75. Distribuição de mortalidade por acidente de transporte segundo sexo. Capitais brasileiras, 2000
Capitais
Masculino Feminino
Nº % Taxa* Nº % Taxa*
Porto Velho 97 77,0 58,2 29 23,0 17,3
Rio Branco 56 80,0 45,4 14 20,0 10,8
Manaus 214 79,6 31,2 55 20,4 7,6
Boa Vista 83 86,5 82,7 13 13,5 13,0
Belém 138 82,1 22,7 30 17,9 4,5
Macapá 75 90,4 53,8
8 9,6 5,6
Palmas 50 79,4 72,7 13 20,6 18,9
São Luís 77 84,6 18,9 14 15,4 3,0
Teresina 122 80,8 36,4 29 19,2 7,6
Fortaleza 262 78,4 26,1 72 21,6 6,3
Natal 54 83,1 16,2 11 16,9 2,9
João Pessoa 106 86,2 37,9 17 13,8 5,3
Recife 199 80,9 30,1 47 19,1 6,2
Maceió 124 77,5 32,9 36 22,5 8,5
Aracaju 75 81,5 34,7 17 18,5 6,9
Salvador 88 85,4 7,7 15 14,6 1,2
Belo Horizonte 309 77,8 29,2 88 22,2 7,4
Vitória 52 80,0 37,7 13 20,0 8,4
Rio de Janeiro 693 75,8 25,2 221 24,2 7,1
São Paulo 665 77,7 13,4 191 22,3 3,5
Curitiba 333 78,4 43,8 92 21,6 11,1
Florianópolis 55 57,3 33,2 41 42,7 23,2
Porto Alegre 164 76,3 25,8 51 23,7 7,0
Campo Grande 115 83,3 35,6 23 16,7 6,7
Cuiabá 98 77,8 41,6 28 22,2 11,3
Goiânia 291 83,6 55,8 57 16,4 10,0
Brasília 414 79,6 42,2 106 20,4 9,9
(*)Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.
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307
Tabela 76. Distribuição das taxas* de mortalidade por acidentes de transporte segundo faixas etárias. Capitais brasileiras, 1991
Capitais 0 - 9 anos 10 - 14 anos 15 - 19 anos 20 - 24 anos 25 - 29 anos 30 - 39 anos 40 - 49 anos 50 - 59 anos 60 e + anos
Porto Velho 18,9 8,4 6,5 37,3 42,4 33,7 52,1 107,1 71,8
Rio Branco 7,5 19,1 22,2 25,3 18,0 47,0 45,6 46,6 71,6
Manaus 11,5 9,0 27,2 27,8 31,8 25,7 33,3 39,7 60,3
Boa Vista 5,3 12,1 26,5 18,4 60,9 23,1 9,5 39,0 106,9
Belém 12,7 9,2 17,2 28,0 18,6 31,5 34,2 51,1 30,3
Macapá 22,5 16,1 23,3 59,0 41,9 50,9 48,7 54,1 94,6
Palmas 0,0 34,6 0,0 0,0 0,0 55,7 0,0 0,0 0,0
São Luís 11,7 13,5 12,7 23,2 16,0 26,3 24,3 37,8 78,6
Teresina 8,0 7,9 12,5 14,6 20,4 31,4 12,5 39,2 50,7
Fortaleza 9,6 8,8 12,7 26,7 37,9 30,4 35,4 44,6 48,8
Natal 8,1 16,3 15,6 40,9 30,9 42,8 47,8 32,6 80,2
João Pessoa 7,2 7,2 24,4 31,0 29,9 37,2 41,6 51,3 46,0
Recife 6,8 13,0 20,1 29,7 35,9 23,9 35,7 49,6 53,8
Maceió 19,1 16,6 13,6 18,9 35,3 35,7 32,2 40,1 83,0
Aracaju 7,8 6,3 10,8 29,3 36,7 34,0 25,3 43,3 50,5
Salvador 0,4 1,2 1,8 1,8 3,0 2,8 4,2 6,2 5,2
Belo Horizonte 9,4 11,8 26,8 25,3 33,2 39,4 36,0 40,9 60,1
Vitória 11,9 32,2 43,4 48,6 49,5 42,0 51,2 80,8 86,6
Rio de Janeiro 4,8 7,3 16,0 24,5 21,5 19,4 23,8 25,4 29,5
São Paulo 6,5 10,5 27,1 35,3 29,8 26,2 25,0 30,5 40,5
Curitiba 12,5 13,6 26,8 31,9 41,9 43,0 56,1 38,8 82,0
Florianópolis 22,0 15,7 28,3 44,9 39,3 35,5 46,8 48,1 53,6
Porto Alegre 6,2 12,1 19,3 31,8 28,7 30,5 17,8 16,8 31,2
Campo Grande 12,5 6,8 31,8 42,6 42,7 50,7 39,8 32,7 102,1
Cuiabá 7,2 4,1 20,5 17,4 18,2 13,0 11,2 5,1 28,6
Goiânia 12,7 10,1 36,0 48,3 46,7 51,7 40,9 75,7 108,9
Brasília 10,9 12,5 29,4 42,3 50,4 47,2 50,5 72,7 109,0
(*)Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.
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308
Tabela 77. Distribuição das taxas* de mortalidade por acidentes de transporte segundo faixas etárias. Capitais brasileiras, 2000
Capitais 0 - 9 anos 10 - 14 anos 15 - 19 anos 20 - 24 anos 25 - 29 anos 30 - 39 anos 40 - 49 anos 50 - 59 anos 60 e + anos
Porto Velho 11,8 17,8 10,6 64,3 41,2 49,3 53,3 55,0 136,1
Rio Branco 8,3 17,7 3,4 29,4 67,5 36,8 42,3 46,2 50,9
Manaus 5,3 6,8 11,0 30,7 20,2 33,9 28,1 23,1 35,0
Boa Vista 11,9 9,1 38,5 46,2 106,0 73,6 91,1 44,9 90,8
Belém 2,5 7,2 12,3 16,2 14,9 15,4 15,9 19,2 29,3
Macapá 13,8 12,0 20,4 36,0 26,9 48,6 42,1 57,9 68,1
Palmas 19,3 28,3 42,9 34,9 13,8 86,0 87,0 69,6 80,6
São Luís 3,0 3,1 3,6 16,1 13,6 18,3 9,3 18,8 16,2
Teresina 11,7 5,0 10,3 21,5 24,2 31,1 26,1 41,8 42,8
Fortaleza 3,7 5,0 8,1 19,5 18,8 25,0 19,5 26,9 25,6
Natal 3,9 2,8 6,3 8,4 10,1 7,1 18,6 17,5 14,2
João Pessoa 0,9 8,4 19,9 26,2 19,3 30,3 19,3 37,4 41,1
Recife 4,6 1,5 8,9 20,1 17,5 20,4 31,0 26,4 31,5
Maceió 9,4 3,7 18,5 19,3 15,0 30,4 43,6 21,5 23,2
Aracaju 6,1 2,2 13,2 37,6 18,9 30,5 30,9 22,2 21,6
Salvador 0,5 0,4 1,4 2,2 8,3 5,5 6,2 9,8 9,1
Belo Horizonte 5,1 5,8 11,3 23,7 23,2 20,9 20,3 22,2 32,3
Vitória 4,5 11,5 9,8 33,6 16,9 19,4 44,1 33,6 30,6
Rio de Janeiro 3,0 7,0 11,5 19,1 17,3 16,6 18,2 20,2 27,4
São Paulo 2,3 2,4 8,0 11,9 10,7 9,6 8,7 11,7 11,5
Curitiba 7,7 8,8 23,5 32,1 36,8 31,6 37,5 30,3 38,9
Florianópolis 3,8 17,0 20,1 39,9 36,2 40,6 32,2 35,5 31,2
Porto Alegre 5,8 2,8 8,0 22,6 19,8 22,6 18,2 18,3 21,8
Campo Grande 4,1 9,1 17,3 16,9 32,9 28,1 32,6 21,1 39,4
Cuiabá 11,2 11,7 21,9 34,5 22,9 35,1 28,2 48,3 32,8
Goiânia 6,6 8,1 31,3 45,8 35,8 35,2 41,0 52,8 44,6
Brasília 8,4 10,5 23,1 27,8 36,5 29,9 31,7 35,2 44,7
(*)Taxa de mortalidade por cem mil habitantes.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
309
Tabela 78. Distribuição das internações, tempo médio de permanência, custo, taxas de internação e de mortalidade hospitalar
por acidentes de transporte segundo sexo e faixas etárias. Brasil, 2000
Faixas Etárias
Masculino Feminino Total
Taxa Custo T.M.P. T.M.H. Taxa Custo T.M.P. T.M.H. Taxa Custo T.M.P. T.M.H.
0 - 9 0,5 461,0 4,7 1,80 0,3 449,0 5 1,8 0,4 456,81 4,7 1,8
10 - 14 0,7 496,7 4,6 1,62 0,3 521,4
5 2,5 0,5 503,25 4,7 1,9
15 - 19 1,1 655,9 5,4 3,60 0,3 599,0
6 3,1 0,7 642,98 5,5 3,5
20 - 24 1,6 705,5 5,9 4,05 0,3 594,5
5 3,0 1,0 685,80 5,8 3,9
25 - 29 1,6 679,9 5,9 4,03 0,3 655,0
6 3,2 1,0 675,64 5,9 3,9
30 - 39 1,3 702,7 6,4 5,07 0,3 604,7
6 3,5 0,8 683,18 6,2 4,8
40 - 49 1,1 718,7 7,2 5,56 0,3 626,0
6 4,1 0,7 696,06 7,0 5,2
50 - 59 1,0 723,7 7,5 6,67 0,4 752,5
7 3,7 0,7 732,34 7,2 5,8
60 + 1,0 847,0 8,0 9,88 0,7 857,4
8 6,7 0,8 851,79 8,1 8,4
Total 1,0 671,1 6,1 4,58 0,3 637,3
6 3,7 0,7 662,44 6,1 4,4
Taxa = Taxa de internação por mil hab.
Custo = Custo total por cada internação em reais.
T.M.P. = Tempo Médio de Permanência.
T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internações.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
310
Tabela 79. Distribuição das internações, tempo médio de permanência, custo, taxas de internação e de mortalidade hospitalar
por acidentes de transporte. Capitais brasileiras, 2000
Capitais Nº Taxa Custo T.M.P. T.M.H.
Porto Velho 871 2,6 399,9 10,42 4,4
Rio Branco 397 1,6 375,5 8,27 1,5
Manaus 915 0,7 653,1 8,04 5,0
Boa Vista 129 0,6 443,4 11,95 4,7
Belém 368 0,3 427,4 3,63 0,5
Macapá 316 1,1 399,6 9,00 4,1
Palmas
1 0,0 160,8 1,00 0,0
São Luís 7.390 8,5 271,0 2,51 1,3
Teresina 786 1,1 499,9 6,33 2,8
Fortaleza 3.705 1,7 699,6 7,10 4,6
Natal 767 1,1 517,1 7,97 7,4
João Pessoa 1.363 2,3 513,5 4,60 7,1
Recife 470 0,3 477,2 6,12 1,5
Maceió 1.683 2,1 551,2 4,47 6,5
Aracaju 637 1,4 793,5 6,22 6,1
Salvador 2.212 0,9 940,4 7,74 9,7
Belo Horizonte 4.918 2,2 926,1 7,81 5,6
Vitória 894 3,1 640,4 6,89 5,7
Rio de Janeiro 12.821 2,2 898,2 9,74 5,2
São Paulo 7.403 0,7 942,8 6,26 4,7
Curitiba 682 0,4 1.324,8 5,48 7,0
Florianópolis 364 1,1 899,3 9,87 5,5
Porto Alegre 3.869 2,8 557,5 6,83 3,9
Campo Grande 58 0,1 627,4 9,76 1,7
Cuiabá 781 1,6 578,9 7,22 4,4
Goiânia 3.333 3,0 640,1 4,95 3,7
Brasília 2.036 1,0 677,4 8,99 6,5
Nº = Número de internações.
Taxa = Taxa de internação por mil hab.
Custo = Custo total por cada internação em reais.
T.M.P. = Tempo Médio de Permanência.
T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internações.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
311
Tabela 80. Distribuição das internações, tempo médio de permanência, custo, taxas de internação e de mortalidade hospitalar
masculina por acidentes de transporte. Capitais brasileiras, 2000
Capitais Nº Taxa Custo T.M.P. T.M.H.
Porto Velho 660 4,0 399,5 10,31 4,5
Rio Branco 314 2,5 385,4 9,07 1,3
Manaus 671 1,0 657,5 8,07 4,6
Boa Vista 99 1,0 455,8 11,49 6,1
Belém 242 0,4 441,5 3,82 0,8
Macapá 224 1,6 416,2 8,94 4,5
Palmas
1 0,0 160,8 1,00 0,0
São Luís 5.349 13,2 275,2 2,47 1,3
Teresina 590 1,8 520,7 6,51 3,2
Fortaleza 2.876 2,9 717,5 7,20 4,9
Natal 643 1,9 527,8 8,11 7,5
João Pessoa 1.031 3,7 518,1 4,62 6,8
Recife 242 0,4 595,6 7,00 2,9
Maceió 1.166 3,1 544,6 4,62 7,9
Aracaju 520 2,4 776,4 5,99 6,7
Salvador 1.769 1,5 939,3 7,59 10,5
Belo Horizonte 3.948 3,7 932,1 7,77 5,6
Vitória 679 4,9 654,4 6,91 5,6
Rio de Janeiro 8.240 3,0 865,8 9,81 5,4
São Paulo 5.923 1,2 946,3 6,30 4,6
Curitiba 517 0,7 1.342,0 5,64 6,4
Florianópolis 281 1,7 918,0 10,35 5,0
Porto Alegre 2.842 4,5 572,6 7,02 4,0
Campo Grande 48 0,1 535,6 9,71 2,1
Cuiabá 583 2,5 590,1 7,64 5,0
Goiânia 2.494 4,8 640,3 4,95 4,1
Brasília 1.532 1,6 693,4 9,40 6,8
Nº = Número de internações.
Taxa = Taxa de internação por mil hab.
Custo = Custo total por cada internação em reais.
T.M.P. = Tempo Médio de Permanência.
T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internações.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
312
Tabela 81. Distribuição das internações, tempo médio de permanência, custo, taxas de internação e de mortalidade hospitalar
feminina por acidentes de transporte. Capitais brasileiras, 2000
Capitais Nº Taxa Custo T.M.P. T.M.H.
Porto Velho 211 1,3 401,2 10,76 3,8
Rio Branco 83 0,6 338,2 5,24 2,4
Manaus 244 0,3 641,0 7,95 6,1
Boa Vista 30 0,3 402,7 13,47 0,0
Belém 126 0,2 400,2 3,27 0,0
Macapá 92 0,6 359,0 9,13 3,3
Palmas
0 0,0 - - -
São Luís 2.041 4,4 260,0 2,61 1,1
Teresina 196 0,5 437,2 5,79 1,5
Fortaleza 829 0,7 637,4 6,75 3,5
Natal 124 0,3 461,5 7,28 7,3
João Pessoa 332 1,0 499,2 4,54 8,1
Recife 228 0,3 351,5 5,18 0,0
Maceió 517 1,2 566,0 4,15 3,5
Aracaju 117 0,5 869,5 7,21 3,4
Salvador 443 0,3 944,9 8,35 6,3
Belo Horizonte 970 0,8 901,8 7,96 5,5
Vitória 215 1,4 596,1 6,80 6,0
Rio de Janeiro 4.581 1,5 956,3 9,62 4,6
São Paulo 1.480 0,3 928,9 6,10 4,9
Curitiba 165 0,2 1.271,2 4,97 9,1
Florianópolis 83 0,5 836,1 8,27 7,2
Porto Alegre 1.027 1,4 515,8 6,30 3,5
Campo Grande 10 0,0 1.068,0 10,00 0,0
Cuiabá 198 0,8 545,7 5,96 2,5
Goiânia 839 1,5 639,6 4,96 2,6
Brasília 504 0,5 628,8 7,73 5,8
Nº = Número de internações.
Taxa = Taxa de internação por mil hab.
Custo = Custo total por cada internação em reais.
T.M.P. = Tempo Médio de Permanência.
T.M.H. = Taxa de Mortalidade Hospitalar por cem internações.
10
Kathie
Njaine
Ana
Cristina
Reis
Qualidade
da informação
sobre acidentes
e violências
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
314
Introdução
Este capítulo tem o intuito de analisar criticamente o processo de construção da in-
formação sobre acidentes e violências no campo da Saúde Pública, a partir de sua
geração, sistematização, disseminação e uso científico, social e estratégico.
A melhoria da qualidade da informação é um dos elementos fundamentais para dar
mais precisão aos processos de tomada de decisão, mormente, em relação a um tema
tão crucial e urgente para a sociedade brasileira como os acidentes e as violências. Ao
abordar essa questão considera-se que o acesso à informação é direito essencial a todo
e qualquer cidadão, tanto no que se refere ao conhecimento sobre o fenômeno quanto
no compartilhamento de propostas de ações de prevenção por parte das instituições
e da sociedade civil.
Revisando os estudos nacionais que analisam a informação sobre mortalidade por
causas externas na década de 90, Njaine e Souza (2003) constataram que uma grande
parcela deles se refere a informações locais sobre acidentes e violências. Algumas
dessas investigações procuram ampliar a reflexão sobre problemas detectados nos
dados dos sistemas locais sobre morbimortalidade por causas externas para o nível
nacional, visando a propor soluções para melhoria em ambos âmbitos.
As questões mais cruciais apontadas por alguns trabalhos são: a) necessidade de aumen
-
tar o nível de cobertura do SIM, que corresponde hoje a 80% de todos os óbitos ocorridos
no País, sendo que nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste ela pode ser ainda menor;
b) necessidade de otimização da informação no âmbito local; c) necessidade de capaci
-
tação dos profissionais que lidam com os registros (MACHADO, 1991; GAWRYSZEWSKI,
1995; SOUZA et al., 1996; D’ÁVILA, 1997; JORGE et al., 1997; KFOURI et al., 2000).
Estudos e análises críticas de bancos de dados na última década dão ênfase às lacunas
neles detectadas e destacam a necessidade de melhoria da informação, principalmen
-
te no caso do preenchimento da Declaração de Óbito. Esse documento, que constitui
a fonte primária de informação sobre a mortalidade possui limitações, sobretudo,
no que se refere ao seu preenchimento. Persiste como prática dos setores e profissio
-
nais responsáveis por essas informações uma cultura de omissão de dados relevantes
como raça ou cor, ocupação e nível de escolaridade da vítima que deixam de ser infor
-
madas ou costumam ser pouco fidedignas (REIS, 1999; DRUMOND JR. et al., 1999).
O indicador utilizado na verificação da qualidade da informação sobre causas exter
-
nas é a proporção de óbitos registrados como “Eventos (fatos) cuja intenção é indeter
-
minada” (códigos Y-10 a Y-34 da Classificação Internacional de Doenças, 10.a revisão
– CID10). Esses eventos são assim classificados por que as autoridades médicas ou le
-
gais não dispõem de informações suficientes para caracterizá-los como um acidente,
uma lesão auto-infligida ou uma agressão.
O Instituto Médico-Legal (IML), órgão que por exigência legal deve atestar todos os
óbitos por causas externas no Brasil, após a necropsia, tem um papel fundamental na
qualificação dos dados por causas externas. Segundo alguns autores, um dos fatores
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
315
que tem contribuído para a má qualidade dos dados sobre causas externas pode estar
relacionado aos serviços prestados pelo IML. Em muitas localidades, esses órgãos fun
-
cionam de forma precária ou nem existem. Nos locais onde existem, um dos principais
problemas refere-se ao fato dos médicos-legistas preencherem apenas a natureza de
lesão, sem informar a circunstância que provocou o óbito. Essa informação, vital para
o esclarecimento da causa básica de morte, permitiria minimizar o contingente de
eventos cuja intenção é indeterminada (SOUZA, 2002; DRUMOND JR. et al., 1999).
É preciso ressaltar, entretanto, as difíceis condições de trabalho desses profissionais
em quase todo o País, além da falta de material e de equipamentos para o exercício
das atividades nos IML do País. Essa situação contribui significativamente para a
imprecisão das informações sobre circunstâncias que provocaram a morte violenta
(ALDÉ, 2003), como é o caso do Rio de Janeiro, mesmo que os médicos e técnicos se
-
jam bem preparados (MINAYO; SOUZA, 2003).
Além do funcionamento precário dos IML, verificam-se outros fatores responsáveis
pela má qualidade da informação, sendo os principais a deficiência na formação mé
-
dica e ausência de adequado treinamento dos técnicos para o preenchimento dos
registros de óbito. Também contribui para esse quadro a pouca consciência sobre a
importância da informação e do completo e correto preenchimento das Declarações
de Óbitos (DO) para a produção de dados fidedignos que redundariam em ações de
redução e prevenção da violência (NJAINE et al., 1997; SOUZA, 2002; DRUMOND JR.
et al., 1999). Esforços recentes têm sido realizados por algumas Secretarias Estaduais
e Municipais de Saúde no sentido de promover treinamentos específicos aos profissio
-
nais para um melhor preenchimento da Declaração de Óbito.
Além dos problemas de formação e treinamento dos profissionais que lidam com a
informação sobre violências e acidentes, há um obstáculo institucional muito poten
-
te e que foge ao mero aspecto técnico. Os médicos-legistas costumam argumentar,
com muita freqüência, que registrar as circunstâncias da morte significaria apontar
a causa jurídica do óbito, transformando a DO numa prova a ser usada nos inquéritos
policiais (NJAINE et al., 1997; BARROS et al., 2001).
Na tentativa de dirimir esse problema, o Ministério da Saúde criou, na Declaração
de Óbito, um campo exclusivo para o registro das causas violentas (parte VI – causas
externas), destacando que os dados ali registrados só podem ser usados para fins
epidemiológicos e referem-se às prováveis circunstâncias da morte por causa violen
-
ta. Embora não se tenha conhecimento de estudos que tenham avaliado o impacto
dessa medida na melhoria da qualidade dos dados provenientes dos IML, é possível
afirmar que provavelmente seu objetivo não foi alcançado com satisfação, em virtude
da pouca comunicação entre os setores da Saúde e da Segurança Pública, este último,
o responsável pelas atividades do IML. Portanto, além dos obstáculos institucionais,
seria preciso vencer as barreiras da comunicação intersetorial.
Acrescem às dificuldades citadas, omissões de outros serviços envolvidos no fluxo da
informação sobre causas externas, como as ressaltadas por Barros, Ximenes e Lima
(2001), quando enfatizam a importância do correto preenchimento das guias de remo
-
ção de cadáveres e os Boletins de Ocorrência (BO) policial, pelos hospitais e pelas de
-
legacias de polícia, de forma que se obtenha maior esclarecimento das circunstâncias
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
316
das mortes violentas. Sabe-se que nem todas as circunstâncias de morte podem ser
esclarecidas apenas no exame de necropsia, como no caso de algumas intoxicações
exógenas que podem ser provocadas por suicídio, homicídio ou acidente. Informações
complementares que podem ser obtidas por outros documentos, como as guias de
remoção e os Boletins de Ocorrência, nem sempre estão disponíveis por ocasião do
preenchimento da Declaração de Óbito no IML.
Autores, como Mello Jorge, Cascão e Silva (2003), Simões e Reichenheim (2001) e
Barros et al., (2001), defendem que a busca ativa de dados adicionais no próprio IML e
até mesmo na imprensa (consulta aos jornais), para complementar as informações da
DO, pode ser uma estratégia para reduzir, nas estatísticas, o percentual de lesões cuja
intenção é indeterminada. Contudo, esses autores ressaltam que essa estratégia por
si só não resolve o problema e deve ser adotada temporariamente, uma vez que a obri
-
gação legal de informar a circunstância da morte violenta pertence ao médico-legista
e, portanto, o correto preenchimento das DO deve ser assumido pelo IML, segundo
normas e padrões estabelecidos. Nos municípios onde as bases de dados estão infor
-
matizadas, a recuperação dessas informações pode ser realizada pelo linkage a outros
bancos de instituições, como Corpo de Bombeiros, Delegacias de Polícia e hospitais
que fazem parte desse fluxo.
A busca ativa resulta na melhoria da qualidade da informação porque atua no maior
esclarecimento das circunstâncias dos eventos cuja intenção é indeterminada. Em
contrapartida, o esclarecimento dessas mortes aumenta o número de óbitos informa
-
dos sobre determinadas causas específicas, como os homicídios, o que, freqüentemen
-
te, é confundido com o aumento real do tipo de eventos que os provocou. É importan
-
te, em conseqüência, tomar os devidos cuidados nas comparações entre municípios
que fazem busca ativa e outros que não o fazem.
No que se refere aos estudos de morbidade, pode-se dizer que a utilização de bases de
dados secundários ainda é pouco freqüente no Brasil. A análise da morbidade hospita
-
lar pode ser feita por meio do Sistema de Informações Hospitalares (SIH-SUS) onde os
dados são registrados no formulário da Autorização de Internação Hospitalar (AIH).
Esse sistema foi implantado pelo Ministério da Saúde em 1993, com a finalidade de
efetuar a remuneração pelas hospitalizações em hospitais públicos e conveniados ao
Sistema Único de Saúde. Segundo Lebrão et al. (1997), há estimativas de que o SIH-
SUS seja responsável atualmente por 80% das informações sobre assistência médico-
hospitalar demandada pela população brasileira.
Apesar das limitações de seus dados que não contemplam a totalidade das interna
-
ções ocorridas e por ser um sistema basicamente com finalidade administrativa, al
-
guns autores ressaltam a importância do SIH-SUS como fonte de informação bastante
útil para avaliação dos serviços hospitalares, estudos epidemiológicos e atividades
de vigilância em saúde (VERAS; MARTINS, 1994; LEBRÃO et al., 1997). Os estudos
da morbidade hospitalar no Brasil, utilizando o SIH-SUS, estão assumindo crescente
importância, impulsionados pela facilidade de acesso às bases de dados por meio de
CD-ROM ou internet e pela sua disponibilização com curto intervalo de defasagem.
Estudo realizado por Mathias e Soboll (1998) verificou a confiabilidade dos diagnósti
-
cos registrados nos formulários das AIH. Concluíram que a correta seleção do diagnós
-
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
317
tico principal ou secundário é dificultada pela baixa qualidade dos dados registrados
nos prontuários, falta de treinamento e desconhecimento das regras de codificação,
multiplicidade de diagnósticos numa mesma internação e maior valorização das in
-
formações sobre procedimentos médicos que geram reembolso, em detrimento do
diagnóstico de internação.
Outras críticas vêm sendo feitas a respeito da qualidade da informação do Sistema de
Morbidade. Uma delas é que, como esse sistema é usado para pagamentos por proce
-
dimentos médicos realizados, está mais suscetível a fraudes, como, por exemplo, ao
excesso de informações sobre realização de procedimentos caros, cobranças por in
-
tervenções não realizadas e a realização de exames desnecessários (SOUZA, 2002).
Em relação à análise da morbidade hospitalar por causas violentas, deve-se consi
-
derar, ainda, outras limitações, como a não inclusão dos muitos casos de violência
que recebem atendimento apenas nas emergências ou nos prontos-socorros (JORGE;
GOTLIEB, 2000); por diagnósticos imprecisos nos casos das tentativas de suicídio,
por exemplo, e informações imprecisas sobre lesões e traumas, não vinculando-os às
circunstâncias que lhes deram origem.
É importante mencionar que no SIH-SUS a obrigatoriedade do registro da causa ex
-
terna como diagnóstico secundário no caso de uma internação por lesões, envenena
-
mentos e outras conseqüências de causas externas, classificação usada para o registro
do diagnóstico principal, se deu a partir de 1998, após a publicação da Portaria GM n.o
142, de 13 de novembro de 1997. Antes, era registrada apenas a lesão sem o esclareci
-
mento do evento causador da mesma (BRASIL, 2001).
Apesar de todos os problemas que vão desde a origem dos dados, tratamento e dis
-
seminação, as estatísticas vitais evidenciam com clareza a importância das causas
externas na atual configuração do padrão de morbimortalidade brasileiro. Somente
no ano de 2000, as causas violentas foram responsáveis por 118 mil vítimas fatais,
o equivalente a 12,5% do total de mortes ocorridas no País, sendo superado apenas
pelas doenças cardiovasculares. A população jovem de 15 a 29 anos é a mais vitimada
por essa causa (em torno de 70% dos óbitos neste grupo etário devem-se a mortes
violentas). Em relação à morbidade hospitalar, as causas violentas foram responsáveis
por 5,8% do total de internações no Brasil. Em estudo realizado pelo Claves (2001a),
verificou-se que essas representaram o principal motivo de internação entre a popu
-
lação jovem de 15 a 24 anos.
Destaca-se a importância dos homicídios e acidentes de transporte como os grupos
que mais contribuem para as causas externas no País. No ano de 2000, no Brasil, os
homicídios representaram 38% do total de óbitos por causas externas e os acidentes
de transporte 25% dessas mortes.
Verifica-se uma tendência de crescimento dos homicídios em quase todas as regi
-
ões do Brasil, inclusive nas áreas rurais, atingindo sobretudo a população masculina
(JORGE; GOTLIEB, 2000). A arma de fogo tem sido a principal responsável por esse
tipo de morte (SOUZA et al., 2002). Apesar de existir no País, desde 1997, uma lei que
transforma em crime o porte ilegal de armas de fogo, a indústria de armas brasileiras
vem crescendo.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
318
Os acidentes de trânsito vêm exigindo políticas de enfrentamento focalizadas, com
base em informações mais consistentes sobre o tipo de acidente. Mello Jorge et al.
(1997) ressaltam que as áreas onde existe melhor qualidade de informação indicam
que o pedestre tem sido a principal vítima (50 a 80%), o que exige decisões fundamen
-
talmente voltadas para a prevenção de atropelamentos.
Ressalta-se também o problema de informação sobre morbidade por causas externas
na rede ambulatorial de saúde, onde se desconhece a magnitude dos casos que são
encaminhados para essa rede, tanto em nível local como nacional.
Material e método
Para a análise da qualidade da informação sobre mortalidade por causas externas,
foram verificadas as proporções de informações ignoradas, categorizadas segundo a
CID 9.a revisão como “Lesões em que se ignora se acidental ou intencional” (códigos
E-980 a E-988) e na CID 10ª revisão como “Eventos (fatos) cuja intenção é indetermi
-
nada” (códigos Y-10 a Y-34). Dada a importância dos homicídios e acidentes de trân
-
sito no quadro da mortalidade, analisou-se a qualidade da informação desses tipos
de causa no período de 1996 a 2000, segundo a CID 10ª revisão. Foram realizadas
análises comparativas das proporções de dados ignorados segundo o tipo de causa de
morte (natural ou externa) estratificadas por: sexo, idade, escolaridade, estado civil,
raça/cor, ocupação, local de ocorrência e atestante. Os óbitos foram selecionados por
residência para o Brasil como um todo e as capitais brasileiras. O período analisado
corresponde aos anos de 1991 a 2000. Essas informações foram extraídas do Sistema
de Informação de Mortalidade (SIM/Datasus/MS).
Este trabalho apresenta ainda uma análise exploratória da morbidade hospitalar por
“Lesões, envenenamentos e outras conseqüências de causas externas” (capítulo XIX
– CID10), aqui denominadas causas violentas. Foram tratados os dados do País e das
capitais para o ano de 2000. Analisou-se a qualidade do preenchimento do diagnóstico
principal e diagnóstico secundário. Os dados foram extraídos do Sistema de Informa
-
ção Hospitalar do Sistema Único de Saúde (SIH-SUS/Datasus/MS).
Qualidade dos dados de mortalidade
A análise comparativa do comportamento da mortalidade por causas externas nos
períodos de 1981 a 1990 e de 1991 a 2000 mostra que os homicídios e os acidentes de
transporte destacaram-se como os principais tipos de morte violenta nas duas déca
-
das. Observa-se um relevante crescimento das mortes por homicídios, ao passarem
de 24,4% nos anos 80 para 33,0% na década seguinte. Os acidentes de transporte apre
-
sentaram uma redução pouco expressiva, passando de 28,9% na década de 80 para
27,6% na década seguinte, mantendo-se como a segunda principal causa de morte
violenta no País. Destaca-se a importante redução dos eventos cuja intenção é inde
-
terminada, ao passarem de 14,8% nos anos 80 para 11,4% nos anos 90.
A proporção de eventos cuja intenção é indeterminada também diminuiu na maioria
das capitais brasileiras entre as décadas de 80 e 90 (tabela 1). Esse fato indica que a
qualidade da informação sobre causas externas melhorou em algumas capitais. É bas
-
tante expressiva a melhoria da qualidade das informações, por exemplo, em Campo
Grande (passou de 24,1% em 80 para 5,3% em 90), Recife (18,8% em 80 para 5,3% em
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
319
90), Porto Alegre (31,6% para 8,2%), Goiânia (32,7% para 13,4%), Brasília (10,1% para
1,3%), Boa Vista (9,1% para 0,8%) e Vitória (7,0% para 2,8%).
Os fatores mais determinantes para o esclarecimento dessas informações sobre cau
-
sas externas podem ser atribuídos à melhoria do preenchimento dos atestados de óbi
-
tos, a busca ativa, a capacitação de codificadores, por exemplo, especialmente onde as
reduções dos eventos cuja intenção é indeterminada foram mais expressivas. Ressal
-
ta-se também o papel da municipalização do Sistema de Informação de Mortalidade
no aprimoramento dos sistemas de informações locais.
Tabela 1. Proporção de óbitos por causas externas registrados como eventos com intenção
indeterminada, segundo capitais brasileiras, 1981-1990 e 1991-2000
Capital 81-90 91-00
Norte
Porto Velho 10,3 7,4
Rio Branco 10,7 10,0
Manaus 2,7 5,1
Boa Vista 9,1 0,8
Belém 6,2 3,9
Macapá 0,8 0,2
Palmas
- 8,2
Nordeste
São Luís 13,6 11,4
Teresina 8,8 4,0
Fortaleza 5,9 6,6
Natal 14,7 25,3
João Pessoa 2,9 0,3
Recife 18,8 5,3
Maceió 1,5 0,6
Aracaju 34,3 22,6
Salvador 3,2 9,7
Sudeste
Belo Horizonte 11,9 8,7
Vitória 7,0 2,8
Rio de Janeiro 41,3 33,6
São Paulo 5,9 6,4
Sul
Curitiba 13,8 8,4
Florianópolis 6,8 4,3
Porto Alegre 31,6 8,2
Centro-Oeste
Campo Grande 24,1 5,3
Cuiabá 3,0 3,3
Goiânia 32,7 13,4
Brasília 10,1 1,3
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MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
320
Na Cidade de Natal, entretanto, foi observado crescimento no percentual de eventos
cuja intenção é indeterminada, passando de 14,7% em 80 para 25,3% na década de
90. Mesmo com a redução observada em Aracaju (22,6%) e no Rio de Janeiro (33,6%),
nessas localidades ainda persistem elevadas proporções de eventos com intenção in
-
determinada.
Cumpre ressaltar que as informações provenientes de algumas capitais das regiões
Norte e Nordeste devem ser avaliadas com cautela, pois, além de possuírem elevado
índice de sub-registro de óbitos, nelas predomina elevada proporção de causas mal
definidas, acarretando prejuízo para a análise do perfil de mortalidade.
Na tabela 2, pode-se observar ano a ano o comportamento da qualidade dos dados
sobre causas externas nas capitais brasileiras. Destaca-se a capital do Rio de Janeiro
com uma significativa redução dos eventos, cuja intenção é indeterminada a partir
da segunda metade da década de 90. Esse resultado é fruto de intenso trabalho de
qualificação dos dados, a partir da busca ativa no Sistema de Registros de Ocorrência
da Polícia Civil (SIMPLÍCIO et al., 2003). As demais capitais das regiões Sudeste e Sul,
onde se tem conhecimento da existência de um sistema de informação sobre mor
-
talidade de melhor qualidade, mantiveram uma proporção de dados cuja intenção é
indeterminada relativamente pequena no período.
A Cidade de Natal apresenta a pior qualidade de informação sobre causas externas,
com crescimento da proporção de eventos de intenção indeterminada de 7,5% em
1991 para 53,6% em 2000. Do total de óbitos por essa causa ocorridos em Natal, 42,2%
foram por meios não especificados e 34,8% por arma de fogo não especificada. Em
Salvador, também observa-se baixa qualidade dessa informação com 40,7% de dados
ignorados em 2000. Do total de eventos indeterminados em Salvador, 60,2% referem-
se ao uso de arma de fogo não especificada e 28,3% por meios não especificados. Em
Aracaju e São Luís, verifica-se proporções de eventos indeterminados bastante eleva
-
das no ano de 1998 (52,7% e 35,5%, respectivamente).
Em muitas das capitais das regiões Norte e Nordeste, a proporção de eventos indeter
-
minados é inferior a 10%, sugerindo que a qualidade dos dados sobre causas externas
é boa nessas localidades. Contudo, a baixa proporção de dados ignorados pode estar
relacionada ao elevado sub-registro como mencionado anteriormente. Ressalta-se,
entretanto, que algumas capitais dessas regiões, como é o exemplo de Recife, tem
investido na melhoria da qualidade da informação.
Na tabela 2, observa-se também o comportamento irregular da proporção de dados ig
-
norados em determinados anos para algumas capitais da região Norte e Nordeste. As
cidades de Rio Branco e Belém apresentaram uma elevação dessa proporção em 1999,
reduzindo drasticamente no ano seguinte, o que pode indicar mudanças de legistas,
de gerenciamento dos sistemas locais e na Classificação Internacional de Doenças. A
capital Palmas apresentou altas proporções de dados ignorados nos anos entre 1995 e
1996 (em torno de 30%), diminuindo para 1,6% em 2000.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
321
Tabela 2. Proporção de óbitos por causas externas registradas como eventos cuja intenção é indeterminada, segundo capitais
brasileiras, 1991-2000
Capitais 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Porto Velho 1,5 4,0 7,7 11,8 22,1 18,6 5,8 3,2 2,3 5,9
Rio Branco 0,5 2,5 1,7 4,5 7,7 19,6 18,6 17,4 28,9 1,3
Manaus 8,6 6,3 5,1 7,5 6,9 5,2 3,7 2,7 3,9 1,8
Boa Vista 6,5 0,0 1,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,4 0,0 0,4
Belém 0,0 0,1 0,2 0,0 0,3 1,1 3,7 4,7 23,2 5,0
Macapá 0,0 0,6 0,5 0,0 0,0 0,0 0,5 0,0 0,7 0,0
Palmas 0,0 3,7 7,4 6,7 30,0 27,5 8,5 0,0 1,4 1,6
São Luis 1,0 1,2 4,7 3,8 3,5 7,0 14,1 35,5 23,7 16,5
Teresina 5,2 8,4 2,3 2,2 2,2 2,3 4,5 2,8 4,8 5,8
Fortaleza 4,9 5,6 6,0 7,2 10,0 12,7 6,7 8,6 2,4 0,4
Natal 7,5 8,5 6,7 18,4 23,4 25,0 36,6 23,9 41,5 53,6
João Pessoa 0,3 0,0 0,0 0,6 0,4 0,5 0,0 0,3 0,5 0,0
Recife 4,9 5,6 4,4 6,7 7,0 5,7 3,2 4,1 7,1 5,0
Maceió 1,3 2,5 0,2 0,0 0,0 0,3 0,7 0,2 0,6 0,5
Aracaju 4,5 1,8 1,2 15,9 34,0 37,8 43,0 52,7 34,7 13,4
Salvador 0,0 0,1 0,2 0,2 0,1 0,1 0,7 36,1 19,9 40,7
Belo Horizonte 9,3 9,3 10,2 8,5 2,4 2,6 6,5 15,6 10,9 12,1
Vitória 0,9 2,5 4,2 5,8 4,4 5,8 0,8 1,5 0,6 1,0
Rio de Janeiro 44,8 66,9 53,9 54,8 20,7 12,2 12,6 15,7 22,0 11,0
São Paulo 2,8 5,0 7,8 4,0 6,1 8,4 6,5 6,8 5,3 10,7
Curitiba 12,9 8,6 8,6 8,7 9,2 8,1 4,4 6,5 6,1 11,6
Florianópolis 3,3 6,1 5,8 5,2 1,4 2,7 1,9 6,7 6,3 5,4
Porto Alegre 9,5 12,1 27,5 10,6 2,2 6,2 4,5 3,7 3,8 3,7
Goiânia 8,7 8,4 11,3 15,3 20,3 16,8 16,6 20,0 11,0 3,2
Brasília 11,9 17,0 16,1 15,4 9,0 8,1 7,4 10,9 10,2 10,0
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322
A tabela 3 apresenta a distribuição dos óbitos por homicídios, mostrando a elevada
proporção de armas de fogo não especificadas, chegando a 63,8% no ano 2000. A au
-
sência da especificação do tipo de arma que causou o óbito impede o conhecimento
sobre as armas mais utilizadas nesses crimes.
O Estado do Rio de Janeiro, por exemplo, tem desenvolvido estudos voltados para a
constituição de base de dados sobre armas de fogo registradas e acauteladas pelo estado.
O Instituto de Estudos da Religião (Iser), em parceria com o Viva Rio e órgãos da área
de Segurança Pública e Justiça do Rio de Janeiro, vem realizando, desde 2001, pesquisa
sobre armas pequenas e leves. Um dos objetivos dessa pesquisa é a criação de tipologia
de armas de fogo registradas e acauteladas, especificadas por tipo de arma, fabricante,
país de origem, data de registro e acautelamento, calibre e marca (www.iser.org.br).
Tabela 3. Proporção de óbitos por causas externas segundo o meio
utilizado. Brasil, 1996 a 2000
Meio utilizado 1996 1997 1998 1999 2000
X95 - Arma de fogo não especificadas 56,4 54,8 58,6 59,3 63,8
X99 - Objeto cortante ou penetrante 13,2 13,8 11,8 11,8 12,3
Y09 - Meios não especificados 12,4 11,4 10,3 14,9 11,9
Y00 - Objeto contundente 11,0 14,8 13,1 7,7 4,5
X93 - Arma de fogo de mão 2,2 2,4 2,1 2,9 3,8
X91 – Enforcam estrangula sufocação 1,0 1,0 1,0 0,9 1,0
Y08 - Outros meios especificados 2,1 0,1 1,6 0,8 0,9
X94 - Arma fogo de maior calibre 0,4 0,5 0,4 0,5 0,5
Y04 - Força corporal 0,3 0,4 0,3 0,4 0,5
X97 - Fumaça fogo e chamas 0,2 0,2 0,3 0,3 0,3
Y07 - Outras síndromes de maus tratos 0,1 0,1 0,1 0,1 0,2
X92 - Afogamento e submersão 0,3 0,1 0,1 0,1 0,1
Demais causas de agressões 0,4 0,3 0,2 0,3 0,2
Nº Total 38894 34386 41916 42914 45343
A tabela 4 mostra a elevada proporção de acidentes de trânsito não especificados,
mais de 50% em 1996 e 1997. Esse dado revela deficiência no preenchimento da DO
e no processo de codificação da informação sobre a causa básica de morte no caso de
um acidente de trânsito. Apesar da pouca precisão, a distribuição dos óbitos segundo
as causas específicas evidencia a importância do atropelamento no quadro da morta
-
lidade por acidente de trânsito, em torno de 30% no período estudado. Houve peque
-
na redução dessas proporções nos anos de 1999 e 2000.
As lacunas e imprecisões nas informações vêm dificultando a tomada de medidas adequa
-
das para prevenção e redução dos acidentes de trânsito. Para alguns especialistas, a falta de
dados estatísticos confiáveis impossibilita o conhecimento e a delimitação dos problemas,
o que é acrescido pela falta de entrosamento das instituições: Polícia Rodoviária e Militar,
hospitais e IML, para a construção de um banco de dados fidedigno (Branco, 2003).
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
323
Tabela 4. Proporção de óbitos por causas externas segundo o tipo de acidente de trânsito, Brasil, 1996 a 2000
Tipo de acidente de trânsito 1996 1997 1998 1999 2000
V01-V09 Pedestre 30,0 29,6 34,7 31,1 26,8
V10-V19 Ciclista 0,9 1,2 1,2 1,8 2,7
V20-V29 Motociclista 2,2 2,9 3,3 5,4 8,8
V30-V39 Ocupante de triciclo 0,1 0,0 0,1 0,0 0,1
V40-V49 Ocupante de carro 11,9 12,1 12,1 16,3 19,1
V50-V59 Ocupante de caminhonete 0,1 0,3 0,2 0,4 0,5
V60-V69 Ocupante veículo pesado 1,0 0,9 0,8 1,0 1,6
V70-V79 Ocupante de ônibus 0,2 0,1 0,3 0,3 0,4
V80-V88 Outros acid de transporte 1,0 0,7 0,8 0,6 0,7
V89Acid veículo não especificado 52,7 52,1 46,5 43,2 39,3
Nº Total 31245 30534 29206 27408 26297
A tabela 5 analisa a qualidade do preenchimento das variáveis selecionadas, comparando esse padrão entre as causas externas e as causas naturais no
período de 1991 a 2000. Essas variáveis são básicas e essenciais para a configuração de perfis epidemiológicos. Ressalta-se que existem graves problemas
de qualidade da informação, o que se verifica pelo alto percentual de dados ignorados em algumas variáveis nas duas causas de morte, mas sobretudo
nas causas externas.
Embora a inclusão da variável raça/cor na DO só tenha acontecido em 1996, nota-se que a ausência dessa informação é elevada, representando mais de
40% para as causas externas e causas naturais no período. Como constata Oliveira (2002), no Relatório Saúde da População Negra no Brasil, publicado
pela Opas, não existem informações disponíveis sobre a dimensão da violência a partir do recorte racial. A autora critica a precariedade dos dados po
-
liciais, a falta de comparabilidade das fontes, o pouco destaque desse item nas políticas de redução da morbimortalidade por acidentes e violências do
Ministério da Saúde e a escassez de trabalhos sobre essa questão. O estudo de Soares (1996) no Município do Rio de Janeiro, reconhecido como um dos
poucos trabalhos com esse enfoque, apontou uma maior vitimização de pessoas negras por homicídios dolosos no ano de 1992, chegando a quase 70%
em alguns bairros da cidade, embora a população negra representasse somente 18,8%. Oliveira (2002, p. 181) recomenda que o recorte racial/étnico seja
contemplado “em todas as ações de atenção às pessoas em situação de violência”. No caso da violência de gênero, essa autora comenta que a construção
de uma política nacional de atenção à violência doméstica sexual necessita explicitar a questão das mulheres vítimas de racismo.
Também é significativa a proporção de dados ignorados para a variável escolaridade entre as causas externas (57,0%), principalmente quando se sabe
por outras fontes que no caso das vítimas de violência ele é muito baixo (nenhum ou Ensino Fundamental incompleto). Pode-se pressupor que esses
57,0% de dados ignorados tenham as mesmas características.
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I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
324
O percentual de dados ignorados da variável ocupação mantém o mesmo padrão de
semelhança para as causas externas e causas naturais (25,5%) na referida década.
Ressalta-se que as análises que utilizam esse dado apontam que as vítimas da violên
-
cia têm baixa qualificação profissional. Embora seja pequena a freqüência de dado
ignorado para a variável idade referente às causas externas, seu percentual é quase
cinco vezes maior do que nas informações sobre causas naturais. Em relação à variá
-
vel atestante, o percentual verificado deve ser considerado elevado, uma vez que, por
lei, todas as mortes violentas deveriam ser atestadas por médico-legista (os IML foram
responsáveis por 70% dos atestados nesse período).
Tabela 5. Proporção de dados ignorados, segundo causas de mortes. Brasil, 1991 a 2000
Variáveis
Causas externas Causas naturais
1
Nº % Nº %
Sexo 1572 0,1 39166 0,6
Idade 30481 2,8 62980 0,1
Estado civil 111543 10,1 437879 6,9
Escolaridade
2
621251 57,0 3139191 50,2
Raça/cor
3
246714 42,6 1502587 45,3
Ocupação
4
281747 25,5 1426364 22,5
Atestante 174638 15,8 1363154 21,5
Total 1106106 100,0 6329920 100,0
Notas:
1. Excluídas as causas mal definidas.
2. Excluídos os menores de 5 anos
3. A variável raça/cor foi implantada no SIM em 1996. Nesse ano o percentual de informação ignorada foi superior a 90%, em ambas as causas
de morte.
4. Excluídos os menores de 15 anos.
A tabela 6 apresenta a proporção de dados ignorados dos óbitos por causas externas
segundo capitais brasileiras. De maneira geral, as informações sobre sexo e idade
são de melhor qualidade. As características relacionadas à escolaridade, raça/cor e
ocupação habitual podem ser extraídas diretamente da Declaração de Óbito, sendo
habitualmente utilizadas para indicar a condição social do falecido. Infelizmente, não
é possível fazer nenhum tipo de inferência com esse tipo de dado, em virtude da ele
-
vadíssima proporção de informação ignorada em todas as capitais brasileiras. Essa
constatação reforça a hipótese de que, em muitas localidades, com exceção das vari
-
áveis sexo e idade, as demais informações sobre as características pessoais não são
sequer preenchidas. A insuficiente caracterização das vítimas de violência demonstra
a existência de uma sub-representação desse grupo de causa no quadro geral da mor
-
talidade no País.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
325
Tabela 6. Proporção de dados ignorados dos óbitos por causas externas, segundo capitais brasileiras, 1991 a 2000
Capitais sexo idade estado civil escolaridade1 raça/cor2 ocupação3
Norte
Porto Velho 0,3 1,4 20,8 72,5 47,3 48,6
Rio Branco 0,4 0,8 8,1 74,5 62,7 26,6
Manaus 0,2 1,4 13,0 41,8 24,0 22,5
Boa Vista 0,3 1,5 7,0 35,6 36,2 19,1
Belém 0,0 2,3 3,1 39,7 42,9 21,8
Macapá 0,1 1,4 2,4 29,3 30,1 18,7
Palmas 0,2 2,5 23,0 72,7 37,3 38,0
Nordeste
São Luís 0,2 2,3 7,0 31,9 31,3 21,6
Teresina 0,3 1,0 5,0 40,3 31,2 27,9
Fortaleza 0,2 0,6 2,1 49,5 59,2 23,7
Natal 0,4 0,8 3,9 39,7 36,1 21,0
João Pessoa 0,3 0,3 4,6 52,3 72,4 31,6
Recife 0,1 2,3 34,1 90,3 58,6 24,9
Maceió 0,2 1,8 4,5 70,8 50,6 14,6
Aracaju 0,9 3,6 21,5 75,0 63,2 44,7
Salvador 0,4 3,8 9,0 50,3 68,8 34,2
Sudeste
Belo Horizonte 0,1 0,4 3,9 37,7 28,7 20,1
Vitória 0,0 0,9 4,6 65,8 61,3 15,4
Rio de Janeiro 0,1 1,2 3,2 58,5 35,9 16,3
São Paulo 0,0 1,4 5,8 36,3 31,1 16,4
Sul
Curitiba 0,2 2,3 11,3 51,6 47,0 21,1
Florianópolis 0,1 0,3 4,2 71,9 40,7 18,3
Porto Alegre 0,0 0,3 17,0 79,5 26,9 28,9
Centro-Oeste
Campo Grande 0,3 2,3 17,4 81,0 64,9 35,4
Cuiabá 0,2 2,3 18,7 80,1 28,2 31,7
Goiânia 0,1 2,0 6,5 89,2 65,8 25,6
Brasília 0,1 2,6 6,1 44,8 32,8 29,0
Notas: 1. Excluídos os menores de 5 anos
2. Raça/cor refere-se ao período 1996 a 2000.
3. Excluídos os menores de 15 anos.
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I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
326
Morbidade
O gráfico 1 ilustra a mudança ocorrida no padrão de distribuição das internações
por lesões e envenenamentos. A partir da publicação da Portaria GM nº 142, de 13
de novembro de 1997, tornou-se obrigatório o registro da causa externa (diagnóstico
secundário) no caso de uma internação por causa violenta. Antes dessa portaria, a
proporção de causas externas informadas era em torno de 10%, e surpreendentemen
-
te, a partir do ano de 1998, essa proporção superou os 80%.
1
Segundo as regras internacionais, na morbidade por causas violentas, deve-se usar categorias do
capítulo XIX (Lesões e envenenamentos CID-10) para o registro do diagnóstico principal, dando
prioridade à natureza da lesão. No diagnóstico secundário, deve-se usar categorias do capítulo XX
(causas externas CID-10) identificando o tipo de acidente ou violência que causou aquela lesão
(OMS, 1996).
Gráfico 1
Distribuição das
internações por lesões
e envenenamentos
com diagnóstico
secundário informado.
Brasil, 1993 a 2000
Com relação à qualidade do preenchimento do diagnóstico principal, observa-se que
nas cidades de Belém (37,4%), Cuiabá (23,9%), Brasília (23,8%), São Luís (18,6%) e
Manaus (16,6%) foram usados erroneamente códigos do capítulo XX (causas externas)
da CID para identificar as internações por lesões e envenenamentos, contrariando as
regras de codificação
1
(tabela 7).
Ao verificar qual o tipo de causa externa é freqüentemente registrada como diagnós
-
tico principal, nota-se que, de modo geral, os códigos usados seguem o mesmo perfil
das internações por lesões e envenenamentos de cada localidade.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
327
Capitais
Diagnóstico principal
Classificado
corretamente (Cap 19)
Classificado
erradamente (Cap 20)
Total de internações
Norte
Porto Velho 96,9 3,1 2339
Rio Branco 99,1 0,9 1969
Manaus 83,4 16,6 6799
Boa Vista 94,1 5,9 286
Belém 62,6 37,4 13171
Macapá 97,9 2,1 1451
Palmas 100,0 0,0 2216
Nordeste
São Luís 81,4 18,6 10543
Teresina 89,3 10,7 4198
Fortaleza 94,1 5,9 16295
Natal 96,8 3,2 2901
João Pessoa 99,0 1,0 4616
Recife 98,6 1,4 12936
Maceió 92,7 7,3 6390
Aracaju 94,5 5,5 7841
Salvador 95,3 4,7 12716
Sudeste
Belo Horizonte 99,1 0,9 22683
Vitória 94,7 5,3 4470
Rio de Janeiro 88,5 11,5 20645
São Paulo 96,9 3,1 40376
Sul
Curitiba 94,9 5,1 12930
Florianópolis 99,6 0,4 1987
Porto Alegre 98,6 1,4 15638
Centro-Oeste
Campo Grande 100,0 0,0 5412
Cuiabá 76,1 23,9 3913
Goiânia 96,6 3,4 10851
Brasília 76,2 23,8 11157
Quanto à qualidade do preenchimento do diagnóstico secundário, além do erro de codifica-
ção, existem os casos de não preenchimento do campo. Em Belém, 17,8% das internações
por lesões e envenenamentos tiveram o diagnóstico secundário classificado erradamente e
19,6% ficaram em branco, representando quase 40% de informações perdidas. Na Cidade
de São Luís, o diagnóstico secundário ficou em branco em 18,5% dos casos. Em Cuiabá,
o diagnóstico secundário foi classificado erradamente em 20,2% das internações. O não
preenchimento do diagnóstico secundário ou seu preenchimento errado são os principais
fatores responsáveis pela má qualidade da informação sobre morbidade, impossibilitando a
identificação do tipo de acidente e violência que ocasionou essas lesões (tabela 8).
Tabela 7. Distribuição das internações por lesões e envenenamentos, segundo a classifica-
ção do diagnóstico principal. Capitais brasileiras, 2000
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
328
Tabela 8. Distribuição das internações por lesões e envenenamentos, segundo a classificação do
diagnóstico secundário. Capitais brasileiras, 2000
Capital
Diagnóstico secundário
Classificado
corretamente (Cap 20)
Classificado
erradamente (Cap 19
e/ou outros cap)
Não Classificado
Total de interna
-
ções
Norte
Porto Velho 97,0 1,1 1,9 2339
Rio Branco 99,2 0,1 0,8 1969
Manaus 83,5 0,0 16,5 6799
Boa Vista 94,1 3,8 2,1 286
Belém 62,6 17,8 19,6 13171
Macapá 97,9 1,2 1,0 1451
Palmas 100,0 0,0 0,0 2216
Nordeste
São Luís 81,5 0,0 18,5 10543
Teresina 89,4 4,4 6,2 4198
Fortaleza 94,8 0,0 5,2 16295
Natal 96,9 2,1 1,0 2901
João Pessoa 99,2 0,0 0,7 4616
Recife 98,6 0,0 1,4 12936
Maceió 92,8 1,5 5,7 6390
Aracaju 95,8 0,1 4,1 7841
Salvador 95,4 3,6 1,0 12716
Sudeste
Belo Horizonte 99,2 0,2 0,6 22683
Vitória 94,7 2,7 2,6 4470
Rio de Janeiro 89,4 1,2 9,4 20645
São Paulo 97,0 1,5 1,6 40376
Sul
Curitiba 95,0 4,3 0,8 12930
Florianópolis 99,6 0,0 0,4 1987
Porto Alegre 98,6 0,8 0,6 15638
Centro-Oeste
Campo Grande 100,0 0,0 0,0 5412
Cuiabá 76,2 20,2 3,7 3913
Goiânia 96,6 0,2 3,2 10851
Brasília 78,0 9,7 12,3 11157
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
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ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
329
Conclusões
A partir da base de dados do SIM, é possível conhecer o perfil de mortalidade por
causas externas da população em geral. Porém, existem problemas estruturais, fun
-
cionais, culturais e regionalmente diferenciados e específicos em relação à qualidade
dos dados, como ficou evidenciado neste trabalho.
Houve melhoria da qualidade das informações sobre violências e acidentes entre as
décadas de 80 e 90, no Brasil e em algumas capitais brasileiras. Tal resultado se deve
principalmente ao esforço de busca ativa dos dados pelas secretarias de saúde e à
capacitação dos profissionais envolvidos no sistema de mortalidade, o que tem redun
-
dado no melhor esclarecimento desses eventos. É importante enfatizar que muitas
das iniciativas para a melhoria da qualidade da informação sobre causas externas
foram viabilizadas pelo processo de descentralização do Sistema de Informação sobre
Mortalidade.
A significativa melhoria da informação sobre mortalidade por causas externas em
algumas capitais, como Rio de Janeiro e Recife, deveu-se principalmente à iniciativa
das Secretarias Municipais de Saúde de buscar articulação com o setor de Segurança
Pública. Pode-se citar ainda as cidades como exemplos positivos, Vitória e Porto Ale
-
gre, dentre outras, que também vêm investindo na melhoria da construção dos dados.
A análise aponta que as cidades de Natal, Salvador, São Luís, Aracaju e Rio Branco têm
ainda sérios problemas na qualidade de suas informações.
Alguns campos da DO apresentaram grande proporção de informação ignorada, prin
-
cipalmente os que se referem às variáveis escolaridade, raça/cor e ocupação habitual
tanto para o Brasil quanto para as capitais. A ausência desses dados prejudica gra
-
vemente o conhecimento das características das vítimas, tão necessário para traçar
propostas específicas de vigilância, prevenção e proteção. Apesar das limitações apre
-
sentadas, considera-se o preenchimento das variáveis sexo e idade adequado para
o desenho do perfil da população mais vitimizada que tem sido os jovens do sexo
masculino.
Sendo o Instituto Médico-Legal (IML) a instituição responsável pela emissão das De
-
clarações dos Óbitos por causas externas, fica evidente a necessidade de treinamento
de seus profissionais, em especial do médico-legista, visando a sensibilizá-lo para o
correto e consciente preenchimento desse instrumento. Porém, capacitar o profis
-
sional para produzir informação qualificada não é suficiente, uma vez que existe a
necessidade de melhorar suas condições de trabalho. Aldé (2003) ao analisar a situa
-
ção do Instituto Médico-Legal do Rio de Janeiro, por exemplo, percebeu que as con
-
dições de trabalho dessa instituição são de uma precariedade extrema, dificultando
o exercício de tarefas cotidianas essenciais. Esse estudo identificou a necessidade
de reformas na estrutura física; de novos móveis; de materiais para necropsia e de
escritório; produtos químicos para o laboratório; uniformes e equipamentos de segu
-
rança. Faltam capacitação permanente e assistência psicológica a esses profissionais.
Se o estudo de caso, efetuado no Rio de Janeiro, revela esse nível de precariedade, a
hipótese é de que, salvo alguma exceção, a maioria desses serviços públicos no País
encontra-se em condições similares, o que dificulta o cumprimento de sua função
com a qualidade esperada.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
I
MPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BR ASILEIROS
330
É necessário ressaltar a importância da plena capacitação dos codificadores para o
uso da CID e a seleção da causa básica de morte. No processo de codificação, é pos
-
sível identificar pelas regras aprovadas pela Assembléia Mundial de Saúde as pro
-
váveis circunstâncias de morte, mesmo quando essas não são informadas. Havendo
a descrição do evento no campo 59 da DO, destinado à descrição sumária do evento,
o codificador poderá selecionar a causa a fim de introduzir os dados no SIM.
Com relação às informações sobre morbidade hospitalar, sabe-se que apenas uma
parte das conseqüências das agressões e dos traumas é computada pelas estatísticas
em função das limitações do SIH-SUS que não incluem os muitos casos atendidos nas
emergências, pronto-socorros e as internações ocorridas em unidades de saúde não
conveniadas ao SUS. Também não estão incluídas nessas estatísticas e na maioria
das vezes nem mesmo denunciadas às autoridades públicas as agressões dirigidas às
crianças, às mulheres e aos idosos.
A publicação da Portaria GM n.o 142, de 1997, tem contribuído para o melhor esclare
-
cimento das circunstâncias dos acidentes e das violências, na medida em que exige
o registro do diagnóstico secundário. Seu cumprimento passou a esclarecer melhor
80% das internações por essas causas. No entanto, ainda é freqüente em algumas
localidades o erro de codificação ou o não preenchimento do diagnóstico secundário,
prejudicando, assim, a análise do tipo de acidente ou violência que motivou aquela
internação. No que se refere ao diagnóstico principal, os problemas identificados evi
-
denciam a falta de treinamento e desconhecimento das regras de codificação para as
internações por causas violentas.
Ressalta-se, ainda, que há pouca consciência dos profissionais que lidam com dados
e notificações sobre morbimortalidade por acidentes e violências em relação a essa
tarefa tão fundamental para a intervenção em problemas concretos. A melhoria da
informação sobre essas causas permite formular políticas públicas bem delineadas
e direcionadas e estabelecer prioridades. O País também precisa investir na criação
de bases de registros de eventos sobre os quais ainda existe um desconhecimento
enorme, como a violência intrafamiliar, aí incluídas as agressões físicas, psicológicas
e sexuais contra crianças, adolescentes, mulheres e idosos.
Entende-se que a informação é um direito de todos os cidadãos, de forma que sua pro
-
dução não pode ficar restrita e servir apenas às instituições que a geraram ou ao meio
acadêmico e científico. Seu uso social contribui para o conhecimento dos agravos à
saúde da população, oferecendo instrumentos que contribuem para a transformação
da sociedade e o crescimento da cidadania.
IMPACTO DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS BRASILEIROS
S
ECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
331
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Anexo 10
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
335
Tabela 82. Proporção de informação ignorada quanto à escolaridade nos óbitos por causas externas. Capitais brasileiras, 1991 a 2000
Capitais 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Porto Velho 52,2 44,9 62,0 63,5 68,5 88,2 87,7 93,9 81,9 80,7
Rio Branco 86,3 83,8 78,4 74,7 89,3 90,2 86,1 83,7 38,7 22,1
Manaus 33,6 24,4 19,2 17,2 23,9 87,6 87,0 88,9 12,3 9,5
Boa Vista 19,3 6,8 17,3 22,8 47,7 71,7 70,5 82,1 6,4 5,2
Belém 29,9 9,6 1,0 5,4 1,9 70,3 74,0 72,7 56,2 56,4
Macapá 8,6 1,3 6,0 9,1 5,7 79,2 74,3 78,8 3,4 6,7
Palmas 14,3 61,5 72,0 81,4 73,5 81,6 81,1 75,0 78,3 63,2
São Luís 9,2 10,6 8,7 8,0 22,1 74,9 67,9 66,5 14,1 14,0
Teresina 30,3 30,1 20,9 28,5 28,5 74,9 70,0 78,3 17,7 19,4
Fortaleza 10,0 13,1 12,7 26,0 23,8 76,5 81,8 89,7 66,3 68,3
Natal 3,1 3,8 5,0 13,1 22,7 77,8 76,8 74,6 51,1 51,9
João Pessoa 1,4 21,7 12,7 27,7 40,1 82,4 77,4 99,4 82,4 56,0
Recife 91,1 82,5 63,6 87,6 92,9 96,6 97,5 97,6 94,8 93,2
Maceió 61,8 63,7 41,0 56,2 55,9 94,3 93,1 92,2 68,0 78,3
Aracaju 48,6 64,6 47,8 63,9 73,6 98,6 95,8 92,1 86,2 84,6
Salvador 7,5 8,6 16,1 72,3 16,4 85,2 88,2 90,2 88,6 11,9
Belo Horizonte 11,2 9,7 12,1 11,2 12,6 76,0 72,9 78,1 68,9 7,4
Vitória 46,4 43,0 41,0 52,2 56,2 86,8 86,7 91,1 75,2 74,6
Rio de Janeiro 33,4 52,5 61,3 60,5 50,1 83,6 81,0 91,8 43,4 20,4
São Paulo 4,7 4,6 4,4 10,3 25,2 83,8 84,1 85,5 24,5 16,1
Curitiba 47,7 33,9 44,5 33,1 35,3 83,3 85,3 83,4 43,1 21,2
Florianópolis 51,4 66,4 59,2 54,3 73,0 81,3 90,9 88,7 78,8 70,0
Porto Alegre 65,7 68,9 70,4 77,2 87,2 89,8 92,5 92,2 86,2 64,8
Campo Grande 57,8 65,5 85,0 87,2 88,9 95,3 92,8 92,0 75,8 56,4
Cuiabá 96,6 93,7 95,4 92,9 92,6 97,2 97,2 92,6 59,3 11,5
Goiânia 68,9 78,1 80,7 87,3 92,3 97,1 96,5 98,2 95,1 95,3
Brasília 25,4 22,9 35,6 29,5 49,9 71,5 70,8 72,6 33,3 29,9
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
336
Tabela 83. Proporção de informação ignorada quanto à ocupação nos óbitos por causas externas. Capitais brasileiras, 1991 a 2000
Capitais 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Porto Velho 47,1 26,7 34,8 26,2 21,1 17,9 38,6 47,4 78,6 99,5
Rio Branco 16,5 14,4 23,6 14,8 24,2 41,2 31,2 28,8 32,7 40,2
Manaus 37,6 27,4 27,1 21,9 25,1 17,9 19,8 17,8 16,4 17,3
Boa Vista 14,6 13,2 23,8 25,7 25,6 17,1 17,7 17,8 18,1 17,9
Belém 24,4 25,3 21,8 21,8 25,2 17,6 21,6 17,4 20,0 23,3
Macapá 16,3 13,6 20,9 19,2 12,6 11,6 11,3 15,0 22,7 39,0
Palmas 16,7 33,3 21,7 43,2 37,2 27,3 85,4 40,7 33,8 26,0
São Luís 26,8 25,1 21,3 21,9 24,7 21,9 23,5 17,9 16,9 16,3
Teresina 25,4 20,0 21,5 20,7 18,4 15,8 18,0 19,6 51,9 55,2
Fortaleza 22,0 21,6 26,2 20,0 21,4 19,3 17,3 37,8 29,2 24,0
Natal 20,3 14,7 14,5 17,4 19,5 26,5 17,3 23,9 26,9 26,8
João Pessoa 18,8 18,8 19,9 21,5 20,5 88,5 30,6 24,5 26,2 31,2
Recife 23,0 26,0 20,8 20,5 23,3 23,7 21,8 22,9 40,0 26,3
Maceió 16,8 14,3 15,3 12,4 15,8 13,7 16,1 11,3 21,8 9,1
Aracaju 39,4 39,9 28,7 45,3 45,5 96,4 55,2 28,4 36,7 33,3
Salvador 20,5 33,1 85,9 28,3 23,1 22,3 18,2 17,7 33,1 62,3
Belo Horizonte 17,8 19,0 17,4 19,6 20,5 17,8 18,3 16,5 19,0 34,3
Vitória 12,7 12,0 17,5 18,2 10,6 14,9 14,0 13,5 22,7 17,5
Rio de Janeiro 17,1 16,5 16,9 16,7 19,3 16,4 14,8 14,5 15,9 14,4
São Paulo 13,7 12,9 13,1 13,9 20,0 20,4 19,3 19,6 17,9 10,8
Curitiba 25,8 22,2 24,2 20,4 22,8 19,4 16,5 20,6 19,4 21,2
Florianópolis 20,8 19,8 22,8 18,3 20,2 12,0 16,0 16,8 14,5 23,0
Porto Alegre 27,6 33,7 34,3 37,7 29,0 31,1 29,2 23,9 21,9 20,4
Campo Grande 32,7 33,4 43,0 38,9 41,9 36,9 36,5 31,2 30,9 26,8
Cuiabá 22,8 18,1 16,8 16,8 21,9 71,3 59,8 36,5 22,6 23,8
Goiânia 19,7 22,9 25,9 23,6 20,9 23,5 22,0 24,7 51,9 20,5
Brasília 20,0 21,0 90,1 21,5 21,8 19,7 18,8 21,5 24,0 33,0
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
337
Tabela 84. Proporção de informação ignorada quanto à raça/cor nos óbitos por causas externas. Capitais brasileiras, 1996 a 2000
Capitais 1996 1997 1998 1999 2000
Porto Velho 100,0 53,3 52,6 35,0 19,1
Rio Branco 100,0 81,0 71,9 43,3 8,0
Manaus 100,0 8,0 8,7 3,3 2,4
Boa Vista 100,0 83,4 4,3 7,6 2,9
Belém 99,9 49,0 29,0 19,2 13,9
Macapá 100,0 33,8 2,5 1,8 9,8
Palmas 100,0 55,9 32,3 31,5 8,2
São Luís 100,0 11,1 6,0 30,2 3,0
Teresina 100,0 13,6 15,3 12,1 21,9
Fortaleza 100,0 59,0 65,2 33,5 34,7
Natal 100,0 16,6 23,1 19,2 15,6
João Pessoa 100,0 74,7 97,9 72,5 17,0
Recife 100,0 84,1 70,6 32,1 4,6
Maceió 100,0 58,9 39,0 29,4 14,9
Aracaju 100,0 72,5 59,1 50,9 37,2
Salvador 100,0 90,6 86,3 49,3 9,3
Belo Horizonte 100,0 23,5 9,2 9,0 2,8
Vitória 100,0 62,7 66,7 43,9 31,6
Rio de Janeiro 99,9 18,4 15,0 16,9 3,1
São Paulo 80,4 65,6 3,3 2,4 0,9
Curitiba 99,6 71,9 26,6 21,6 7,0
Florianópolis 100,0 53,1 20,1 13,6 7,7
Porto Alegre 100,0 12,5 8,4 7,8 2,0
Campo Grande 99,6 98,9 94,4 12,2 4,1
Cuiabá 100,0 28,3 9,7 7,0 3,8
Goiânia 99,9 67,1 75,9 49,9 34,0
Brasília 99,9 23,2 16,6 13,6 4,5
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
338
Tabela 85. Proporção de óbitos por causas externas registradas como eventos com intenção indeterminada, segundo sexo e
faixas etárias. Brasil, 2000
Faixas etárias
Masculino Feminino Ignorado
Total
Nº % Nº % N %
0-9 310 3,2 205 9,4 1 7,1 516
10-14 182 1,9 76 3,5
0 0,0 258
15-19 896 9,2 143 6,6
0 0,0 1039
20-29 2451 25,2 284 13,0
2 14,3 2737
30-39 1896 19,5 261 12,0
0 0,0 2157
40-49 1431 14,7 249 11,4
1 7,1 1681
50-59 834 8,6 174 8,0
1 7,1 1009
60-69 525 5,4 152 7,0
0 0,0 677
70+ 607 6,2 570 26,1
0 0,0 1177
Ign 602 6,2 69 3,2
9 64,3 680
Total 9734 100,0 2183 100,0 14 100,0 11931
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
339
Tabela 86. Proporção de óbitos por causas externas registradas como eventos com intenção indeterminada, segundo sexo.
Capitais brasileiras, 2000
Capitais
Masculino Feminino Ignorado
Total
Nº % Nº % Nº %
Porto Velho 24 88,9
3 11,1 0 0,0 27
Rio Branco
3 100,0 0 0,0 0 0,0 3
Manaus 16 88,9
2 11,1 0 0,0 18
Boa Vista
1 100,0 0 0,0 0 0,0 1
Belém 24 72,7
9 27,3 0 0,0 33
Palmas
2 100,0 0 0,0 0 0,0 2
São Luís 62 80,5 15 19,5
0 0,0 77
Teresina 21 80,8
5 19,2 0 0,0 26
Fortaleza
5 83,3 1 16,7 0 0,0 6
Natal 190 82,6 39 17,0
1 0,4 230
Recife 54 70,1 23 29,9
0 0,0 77
Maceió
2 66,7 1 33,3 0 0,0 3
Aracaju 39 75,0 13 25,0
0 0,0 52
Salvador 559 87,9 77 12,1
0 0,0 636
Belo Horizonte 138 74,6 47 25,4
0 0,0 185
Vitória
3 100,0 0 0,0 0 0,0 3
Rio de Janeiro 496 80,4 119 19,3
2 0,3 617
São Paulo 885 80,2 219 19,8
0 0,0 1104
Curitiba 108 79,4 28 20,6
0 0,0 136
Florianópolis 11 91,7
1 8,3 0 0,0 12
Porto Alegre 24 70,6 10 29,4
0 0,0 34
Campo Grande 14 70,0
6 30,0 0 0,0 20
Cuiabá
2 66,7 1 33,3 0 0,0 3
Goiânia 20 76,9
6 23,1 0 0,0 26
Brasília 18 85,7
3 14,3 0 0,0 21
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS
340
Tabela 87. Proporção de óbitos por causas externas registradas como eventos com intenção indeterminada, segundo faixas
etárias. Capitais brasileiras, 2000
Capitais 0-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70 e + Ign Total
Porto Velho 11,1 3,7 11,1 25,9 18,5 14,8 0,0 7,4 7,4 0,0 27
Rio Branco 0,0 0,0 0,0 66,7 33,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
3
Manaus 11,1 0,0 5,6 22,2 38,9 11,1 5,6 0,0 5,6 0,0 18
Boa Vista 0,0 0,0 0,0 0,0 100,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
1
Belém 3,0 3,0 9,1 39,4 30,3 9,1 3,0 0,0 3,0 0,0 33
Palmas 0,0 0,0 0,0 50,0 50,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
2
São Luís 2,6 6,5 19,5 29,9 16,9 9,1 5,2 3,9 5,2 1,3 77
Teresina 3,8 3,8 0,0 30,8 11,5 15,4 7,7 3,8 23,1 0,0 26
Fortaleza 16,7 0,0 16,7 16,7 0,0 33,3 0,0 0,0 16,7 0,0
6
Natal 3,5 2,6 14,3 31,3 18,7 8,3 5,7 2,6 12,2 0,9 230
Recife 6,5 1,3 15,6 15,6 15,6 13,0 6,5 9,1 15,6 1,3 77
Maceió 0,0 0,0 0,0 66,7 0,0 0,0 0,0 33,3 0,0 0,0
3
Aracaju 3,8 1,9 11,5 19,2 25,0 23,1 5,8 5,8 3,8 0,0 52
Salvador 1,9 1,7 13,5 38,5 20,0 10,7 6,1 3,1 4,4 0,0 636
Belo Horizonte 6,5 2,2 5,4 23,2 17,8 17,3 9,7 7,6 10,3 0,0 185
Vitória 0,0 0,0 0,0 0,0 33,3 33,3 33,3 0,0 0,0 0,0
3
Rio de Janeiro 4,9 1,6 12,8 20,1 17,0 15,9 7,9 7,3 9,7 2,8 617
São Paulo 6,3 2,2 8,5 19,9 18,9 13,8 10,1 8,9 10,8 0,6 1104
Curitiba 4,4 3,7 11,8 21,3 14,7 17,6 11,0 3,7 5,1 6,6 136
Florianópolis 0,0 0,0 0,0 66,7 16,7 0,0 8,3 8,3 0,0 0,0 12
Porto Alegre 8,8 5,9 2,9 11,8 17,6 20,6 8,8 8,8 14,7 0,0 34
Campo Grande 5,0 0,0 15,0 40,0 10,0 0,0 5,0 5,0 15,0 5,0 20
Cuiabá 0,0 0,0 0,0 33,3 0,0 0,0 33,3 33,3 0,0 0,0
3
Goiânia 0,0 0,0 7,7 15,4 11,5 15,4 19,2 11,5 7,7 11,5 26
Brasília 9,5 0,0 9,5 14,3 38,1 14,3 4,8 4,8 0,0 4,8 21
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