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Sumário
05
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Apresentação
O que é aconselhamento?
Aconselhamento não é dar conselhos!
Como fazer o aconselhamento?
A importância do teste anti-HIV
e do aconselhamento nas Unidades Básicas
de Saúde
O aconselhamento nas Unidades Básicas
de Saúde
Principais vulnerabilidades
para a infecção do HIV
Práticas sexuais sem preservativos
Uso de drogas
Outras doenças sexualmente
transmissíveis - DST
Componentes do processo
de aconselhamento
Educativo
Apoio emocional
Avaliação de riscos
Conteúdos do processo
de aconselhamento
No momento da ação educativa
No momento do pré-teste
No momento do pós-teste
O que o serviço precisa
para implantar o aconselhamento?
Acolhimento
Provisão de insumos
Capacitação das equipes
Rede de referência
Denição de uxo do usuário
A entrega do resultado
Sugestões de Temas
para a preparação da equipe
Monitoramento/Supervisão
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O Programa Nacional de DST e Aids passa pelo
momento de consolidar diretrizes e estratégias
para uma ação integrada com as diversas áreas
programáticas do setor saúde. Com vistas na
descentralização, tem havido iniciativas mais
sistemáticas, por parte dos gestores federais, estaduais
e municipais, de forma a articular o programa da aids
com a atenção básica, no sentido da ampliação do
diagnóstico e da atenção às DST/Aids no âmbito da
rede básica de saúde.
A prática do aconselhamento desempenha um
papel importante no contexto da epidemia no Brasil
desde a criação do Programa Nacional de DST/aids,
e se rearma como um campo de conhecimento
estratégico para a qualidade do diagnóstico do
HIV e da atenção à saúde. Quando avaliamos o que
diferencia o campo da prevenção das DST/HIV/Aids, da
prevenção dos outros agravos, não podemos deixar de
considerar a ação de aconselhamento.
A incorporação do aconselhamento pelos serviços
de saúde é um grande desao, pois, até o momento,
o aconselhamento realiza-se principalmente nos
serviços de referência para as doenças sexualmente
transmissíveis e aids e em algumas organizações
não-governamentais. Esses serviços estão mais
habituados a incluir na rotina de trabalho as questões
sobre sexualidade, drogas e direitos humanos,
parte indissociável dos campos da prevenção e do
aconselhamento.
Apresentação
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Por iniciativa local, alguns municípios já vêm inserindo
as ações de promoção à saúde, diagnóstico e
aconselhamento em DST e Aids na rede básica e as
recomendações contidas neste documento visam a
fortalecer a integração entre o programa de DST/aids
e a rede de atenção básica e subsidiar o processo
de institucionalização dessas ações. O conteúdo
apresentado é produto de discussão por parte de
prossionais experientes na área de aconselhamento
na rede especializada de DST/aids e, também, de
prossionais que trabalham na rede básica de saúde,
aos quais expressamos nossos agradecimentos.
Alexandre Grangeiro
Diretor do Programa Nacional de DST e Aids
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O que é aconselhamento?
Aconselhamento não é dar conselhos!
É um diálogo baseado em uma relação de conança
que visa proporcionar à pessoa condições para que
avalie seus próprios riscos, tome decisões e encontre
maneiras realistas de enfrentar seus problemas
relacionados às DST/HIV/Aids.
O papel do prossional no aconselhamento:
• ouvir as preocupações do indivíduo;
• propor questões que facilitem a reexão e a
superação de diculdades;
• prover informação, apoio emocional e auxiliar
na tomada de decisão para adoção de medidas
preventivas na busca de uma melhor qualidade
de vida.
Como fazer o aconselhamento?
Poderá ser desenvolvido em vários momentos, não se
reduzindo a um único encontro entre duas pessoas,
podendo ser estendido aos grupos. Transcende o
âmbito da testagem, contribui para a qualidade
das ações educativas em saúde, fundamenta-se em
prerrogativas éticas que reforçam e estimulam a
adoção de medidas de prevenção das DST/aids e que
orientam os indivíduos no caminho da cidadania e na
plena utilização dos seus direitos.
O aconselhamento difere da orientação preventiva
porque busca fazer uma avaliação
de riscos individuais.
10
A recepção, atividades de sala de espera, grupos
especícos, consultas individuais, onde se estabelece
a troca de informações, o vínculo com o serviço e o
estímulo ao diagnóstico, signicam aproximações
importantes para a avaliação de riscos, etapa principal
do aconselhamento.
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A importância do teste anti-HIV
e do aconselhamento
nas Unidades Básicas de Saúde
• A aids atinge todos os segmentos da população.
• As pessoas realizam o teste para o diagnóstico do
HIV, em média, cinco anos após terem se infectado.
• Milhares de pessoas desconhecem sua condição
sorológica.
• Conhecer a sorologia e ter acesso ao tratamento
é um direito do cidadão.
Ampliar o acesso e a oferta do teste anti-HIV e do
aconselhamento é uma importante estratégia para
a prevenção do HIV. Mães soropositivas podem
aumentar suas chances de terem lhos sem o HIV
se forem orientadas corretamente a seguirem o
tratamento durante o pré-natal. O diagnóstico precoce
também possibilita uma assistência adequada ao
portador do vírus, controlando o desenvolvimento da
doença, a aids.
A institucionalização dessas ações permite a redução
do impacto da epidemia na população, a promoção de
saúde e a melhoria da qualidade do serviço prestado
nas unidades de saúde. Permite também conhecer
e aprofundar o perl social e epidemiológico da
comunidade de abrangência, dimensionar e mapear
a população de maior vulnerabilidade e, com isso,
reformular estratégias de prevenção e monitoramento.
12
O aconselhamento nas Unidades
Básicas de Saúde
• Aprimora as práticas em saúde.
• Favorece uma atenção integral.
• Contribui para que o indivíduo participe ativamente
do processo de promoção da saúde, prevenção e
tratamento das DST/HIV e aids.
A atenção básica é um campo propício para o
desenvolvimento do aconselhamento em DST/
HIV/aids. Essa prática se assemelha aos princípios
adotados pelo programa de saúde da família, quando
este se propõe a resgatar o modo como se dá o
relacionamento entre o serviço e seus usuários,
enfatizando o caráter preventivo e a articulação com a
prática assistencial e com a comunidade.
O aconselhamento é o momento onde emerge a
responsabilidade individual com a prevenção e a sua
abordagem reforça o compromisso coletivo e o ideal
de solidariedade, ingredientes indispensáveis na luta
contra a aids.
A inserção do aconselhamento e do diagnóstico do HIV
na rotina dos serviços da rede básica de saúde implica
em uma reorganização do processo de trabalho da
equipe e do serviço como um todo. Requer uma
atenção para o tempo de atendimento, reformulações
de uxo da demanda, funções e oferta de atividades
no serviço.
Estimular mudanças de valores e práticas exige
uma preparação da equipe/serviço para acolher a
subjetividade dos usuários. É parte essencial dessa
13
prática conhecer as principais vulnerabilidades
para a infecção do HIV, as necessidades particulares
dos usuários, suas características e estilos de vida
e desenvolver uma abordagem sobre os riscos,
respeitando as suas especicidades.
Há populações que são fortemente estigmatizadas
e historicamente excluídas dos serviços, como, por
exemplo, travestis, prossionais do sexo masculino e
feminino, usuários de drogas, homossexuais, jovens
em situação de rua. É importante a promoção e
a ampliação do acesso dessas pessoas ao serviço,
aos insumos de prevenção, ao diagnóstico com
aconselhamento.
É importante uma ação articulada entre os agentes
comunitários de saúde e os prossionais
presentes na unidade.
14
Principais vulnerabilidades
para a infecção do HIV
Práticas sexuais sem preservativos
No Brasil, as ações desenvolvidas para a prevenção
das DST/aids e a promoção da saúde primam pela
recomendação do uso do preservativo em todas as
relações sexuais. Abordagens que recomendam a
diminuição do número de parceiros, a abstinência e
a delidade não têm tido impacto entre as pessoas
sexualmente ativas.
Abordar as diversas práticas sexuais (anal, vaginal,
oral ), destacando as diferenças vulnerabilidades
masculinas e femininas (biológica e de gênero) é
fundamental para que homens e mulheres percebam
as situações de risco que vivenciam, não apenas a
partir do seu comportamento sexual, mas também de
suas parcerias (homo e/ou heterossexual).
Destaca-se a vulnerabilidade das mulheres, que se
encontram em situação de submissão na relação
com os homens para negociar o uso do preservativo,
principalmente com seus parceiros xos.
Uso de Drogas
O uso, o abuso e a dependência de substâncias
psicoativas sempre estiveram atrelados ao julgamento
moral. Por isso, é necessário reforçar o acolhimento no
serviço das pessoas que usam drogas e considerar sua
escolha um direito de cidadania.
15
Orientação para a abstinência das drogas, no primeiro
contato com o usuário de drogas, não tem se mostrado
efetiva, um vez que esta prática, quando revelada,
vem acompanhada de grande receio de denúncias à
polícia e a família. Quando se sente acolhido, o usuário
acaba solicitando orientação para o tratamento da
dependência de drogas. Este momento é fundamental
para encaminhá-lo a um serviço especializado.
Na maioria das vezes, a pessoa não revela seus hábitos
sobre drogas e é preciso perguntar objetivamente
sobre isso, independente da idade.
Deve-se abordar o efeito de substâncias relacionado
às práticas sexuais inseguras. O compartilhamento
de agulhas, seringas e recipientes para a diluição da
droga (cocaína) são práticas de altíssimo risco para
a infeção do HIV. Deve-se recomendar a utilização
de equipamentos individuais e o sexo seguro, pois
observa-se que embora os usuários de drogas sejam
capazes de mudar seu comportamento em relação ao
uso de drogas (não compartilhar por exemplo), isto
não ocorre na mesma proporção em relação às práticas
sexuais.
Para o público que faz uso de drogas, a solicitação
do teste de hepatites B e C, bem como as orientações
sobre vacinas e prevenção são fundamentais.
No caso dos usuários de drogas soropositivos, com
indicação para tratamento com anti-retrovirais,
reforçar a necessidade de adesão ao tratamento e
esclarecer sobre a não interferência no efeito destes
medicamentos.
16
Outras Doenças Sexualmente
Transmissíveis - DST
É importante o diagnóstico e informações sobre as
outras DST e orientar sobre a relação com o HIV/aids.
Ter tido uma DST signica que a pessoa não está
usando a camisinha e, portanto, está se expondo ao
HIV.
É necessário avaliar o histórico de repetições de
DST, a necessidade do tratamento do(a) parceiro (a)
e a orientação do uso do preservativo em todas as
relações sexuais.
No caso das mulheres, em especial, é preciso
alertar para a prevenção e tratamento da sílis e as
conseqüências no caso de uma gravidez.
17
JOVENS
É importante estar atento à precocidade na iniciação
sexual e uso de drogas lícitas ou ilícitas na população
brasileira, conforme apontam vários estudos.
Na abordagem sobre relacionamentos estáveis/
xos, lembrar que os jovens consideram como
estável, uma relação de semanas. É importante,
discutir e recomendar o uso do preservativo em
todas as relações sexuais.
Orientar sobre sexo seguro inclui abordar a
prevenção da gravidez precoce e não programada,
como uma prática a ser assumida por ambos os
sexos, uma vez que tal ocorrência tem conseqüências
para os homens e mulheres.
Perguntar sobre o consumo de álcool e outras
drogas deve fazer parte da rotina dos prossionais
de saúde. As orientações sobre a diminuição do uso
do preservativo e os riscos no volante sob o efeito
do álcool são formas de se levantar os episódios de
abuso de drogas presentes nesta faixa etária. O uso
de drogas injetáveis, cuja média de iniciação está
em torno dos 16 anos, também deve ser abordado
com o oferecimento de equipamentos seguros para
a injeção.
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PRECONCEITO
No Brasil ainda existe muito preconceito com as
pessoas que vivem com aids.
Os prossionais de saúde devem lutar pela garantia
dos direitos humanos dos usuários do serviço.
Devem reetir e combater toda e qualquer forma de
preconceito e discriminação associada ao exercício
da sexualidade, à diversidade sexual, ao uso de
drogas e às doenças sexualmente transmissíveis.
Estar sempre atentos para reverter situações
(internas ou externas) onde são evidenciadas
atitudes preconceituosas.
Questões – ou preconceitos – relacionadas à
orientação sexual, às condições de vida, ao exercício
do sexo comercial, ao número de parcerias sexuais,
à homossexualidade, ao uso indevido de drogas e à
sorologia não devem ser trabalhadas com base em
julgamentos morais pelo/a prossional de saúde.
Deve possibilitar o esclarecimento de dúvidas e
também a identicação de fatores que trazem maior
vulnerabilidade à infecção do HIV/Aids.
19
Componentes do Processo
de Aconselhamento
Educativo:
• troca de informações sobre DST/HIV/aids; formas
de transmissão, prevenção e tratamento.
• esclarecimento de dúvidas
Este momento do aconselhamento pode ser
realizado nas atividades de sala de espera, grupos
de hipertensos, diabéticos, gestantes, planejamento
familiar, terceira idade, adolescentes, consultas
individuais, e nas atividades extra-muros, ou seja,
quando o prossional se desloca para visitas
domiciliares, empresas, escolas, zonas de prostituição,
locais de uso de drogas, bares, boates, saunas, entre
outros.
Apoio emocional:
A busca de um serviço implica em que o usuário
se encontra em uma situação de fragilidade, mais
ou menos explícita, exigindo de toda a equipe
sensibilidade para o acolher em suas necessidades.
Prestar apoio emocional implica em estabelecer uma
relação de conança com o usuário . Sentindo-se
acolhido e conando no prossional, ele poderá car
mais seguro para explicitar suas práticas de riscos
e avaliar os possíveis resultados do teste anti-HIV.
Isto pode ocorrer nas consultas individuais e no
aconselhamento pré e pós-teste.
20
Avaliação de riscos:
Conversar sobre estilo de vida, exposições a situações
de risco para as infecções relacionadas às práticas
sexuais e uso de drogas auxilia o usuário a perceber
melhor seus comportamentos e possibilidades de
exposição ao HIV.
Este momento também deve incluir o planejamento
cuidadoso de estratégias para a redução de riscos,
adoção de práticas mais seguras, promoção da saúde e
qualidade de vida.
Estes conteúdos são abordados nas consultas
individuais, no aconselhamento pré-teste, devendo
ser novamente trabalhados no pós-teste, onde se
acrescenta a avaliação dos recursos pessoais e sociais
que auxiliem na adesão ao tratamento e na denição
de um plano factível de redução de riscos, sempre
baseado na realidade e nas possibilidades de cada
usuário.
Observamos que a avaliação do próprio risco, em
que são explorados aspectos íntimos da sexualidade
e/ou do uso de drogas, é melhor trabalhada em
um atendimento individual e que o prossional de
saúde necessita estar atento aos seus preconceitos e
possibilitar que o usuário se expresse abertamente
sem juízos de valor.
21
Conteúdos do processo
de aconselhamento
No contexto da epidemia a prática de aconselhamento
tem sido uma estratégia de prevenção muito
importante e é parte essencial no momento
de diagnóstico do HIV. Foram sistematizados
procedimentos que chamamos de pré e pós teste
com conteúdos bem denidos e que auxiliam o
prossional/serviço a incorporar uma concepção de
trabalho e a lógica da promoção e prevenção das DST/
HIV/aids.
É importante lembrar que os procedimentos
sistematizados para o desenvolvimento do
aconselhamento não devem ser utilizados como uma
prescrição ou mero instrumento de coleta de dados e
repasse de informações, substituindo a relação/vínculo
com o usuário e muito menos inibindo a expressão de
sentimentos e dúvidas.
No momento da ação educativa
• Rearmar o caráter condencial e o sigilo das
informações;
• Trocar informações sobre DST/HIV e aids, diferença
entre HIV e aids, suas formas de transmissão,
prevenção e tratamento, com ênfase para as
situações de risco sexual e de uso de drogas;
• Identicar barreiras (por exemplo: não conhecer
ou não saber usar preservativo, diculdade
de negociação sobre o uso com o parceiro,
compartilhamento de seringas e outros) para a
adoção de práticas mais seguras, segundo o perl
dos usuários que freqüentam o serviço;
22
• Explicar o uso correto do preservativo e demonstrá-lo;
• Explorar hábitos sobre uso de drogas, lembrando
que o consumo de álcool e outras drogas lícitas ou
ilícitas, pode alterar a percepção de risco e resultar no
relaxamento do uso do preservativo.
• Explicar os benefícios do uso exclusivo de
equipamentos para o consumo de drogas injetáveis;
• Informar sobre a disponibilização dos insumos de
prevenção no serviço (preservativos masculino,
feminino, gel lubricante e kit de redução de danos
para usuários de drogas)
• Estimular a realização do teste e do aconselhamento
pré- teste e pós-teste para os usuários que se
perceberem em situação de risco;
• Trocar informações sobre o teste e orientar sobre a
necessidade de repetir o teste no caso do usuário
estar no período de janela imunológica.
Janela imunológica é o período de 60 dias, após a última
exposição de risco, onde não é possível detectar a
infecção pelo hiv no exame de sangue.
Se o usuário aceita realizar o teste, o que fazer?
O teste só deve ser solicitado a partir do
consentimento da pessoa. Consentir não signica
apenas concordar em realizar o teste, mas também
compreender o signicado dos resultados positivo
e negativo. A decisão informada é aquela tomada
livremente e sem pressão.
23
No momento do pré-teste
• Rearmar o caráter condencial e o sigilo das
informações;
• Trocar informações sobre o signicado dos possíveis
resultados do teste e o impacto na vida de cada
usuário;
• Considerar as possíveis reações emocionais que
venham a ocorrer durante o período de espera do
resultado do teste e reforçar medidas de prevenção
neste período;
• Reforçar a necessidade de tratamento do(s)
parceiro(s) sexual(is);
• Enfatizar a relação entre DST e HIV/aids;
• Explorar qual o apoio emocional e social disponível
(família, parceiros, amigos, trabalho e outros);
• Avaliação de riscos: explorar as situações de risco de
cada usuário e medidas de prevenção especícas
No momento do pós-teste
• Rearmar o caráter condencial e o sigilo das
informações.
Diante de Resultado Negativo:
• Lembrar que um resultado negativo não signica
imunidade;
• Lembrar que um resultado negativo signica que a
pessoa (1) não está infectada ou (2) está infectada
tão recentemente que não produziu anticorpos para
a detecção pelo teste;
• Avaliar a possibilidade de o usuário estar em janela
imunológica e a necessidade de retestagem;
24
• Rever a adesão ao preservativo e não
compartilhamento de agulhas e seringas no caso de
usuários de drogas injetáveis;
• Denir um plano viável de redução de riscos que
leve em consideração as questões de gênero,
vulnerabilidades para o HIV, diversidade sexual, uso
de drogas e planejamento familiar.
Diante de Resultado Positivo:
• Permitir ao usuário o tempo necessário para
assimilar o impacto do diagnóstico e expressar
seus sentimentos, prestando o apoio emocional
necessário;
• Lembrar que um resultado positivo não signica
morte, ressaltando que a infecção é tratável;
• Reforçar a necessidade do uso do preservativo e
não compartilhamento de agulhas e seringas no
caso de usuários de drogas injetáveis, lembrando a
necessidade de redução de riscos de reinfecção e
transmissão para outros;
• Enfatizar a necessidade de o resultado ser
comunicado ao(s) parceiro(s) sexual(is);
• Orientar quanto à necessidade de o(s) parceiro(s)
sexual(is) realizarem teste anti-HIV;
• Contribuir para um plano viável de redução de
riscos que leve em conta as questões de gênero,
vulnerabilidade, planejamento familiar, diversidade
sexual e uso de drogas;
• Referenciar o usuário para os serviços de assistência
necessários, incluindo grupos comunitários de apoio,
enfatizando a importância de acompanhamento
médico, psicossocial periódico, para a qualidade de
vida;
• Agendar retorno.
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Diante de Resultado Indeterminado:
• Lembrar que um resultado indeterminado signica
que deve ser coletada uma nova amostra após 30
dias da emissão do resultado da primeira amostra;
• Reforçar a adoção de práticas seguras para a redução
de riscos de infecção pelo HIV e por outras DST;
• Considerar com o usuário possíveis reações
emocionais que venham a ocorrer durante mais este
período de espera do resultado de teste.
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O que o serviço precisa para
implantar o aconselhamento?
Entendemos que o conjunto das condições abaixo
sugeridas serão implementadas progressivamente:
1. Acolhimento - capacidade de atenção e
disponibilidade para receber bem o usuário, ouvir o
motivo que o levou ao serviço e dar respostas as suas
demandas (recepção, segurança, porteiro, triagem, sala
de espera...).
2. Provisão de insumos - material para coleta de
sangue, preservativos, material instrucional. Na medida
da consolidação da prática é importante que se inclua
a disponibilização de gel lubricante e kits de redução
de danos (agulhas e seringas descartáveis).
3. Capacitação das equipes - o aprimoramento
das práticas de saúde é uma busca constante dos
prossionais comprometidos com a qualidade da
atenção. A qualicação da equipe é um dos fatores
essenciais para atingir este objetivo. Para tanto é
fundamental que os gestores assegurem às equipes
processos de capacitação que levem em consideração
sua realidade, e auxiliem na reorganização de seus
processos de trabalho. É importante identicar no
município e nos estados as instituições ou serviços de
saúde que possam promover espaços de reexão, troca
de experiências e auxiliem na qualicação da equipe
por meio de capacitações e supervisões em serviço
para a implantação das ações de aconselhamento.
O Programa Nacional tem disponível no site
www.aids.gov.br , informações sobre os CTA- Centros
de Testagem e Aconselhamento com experiência em
aconselhamento em todos os estados do nosso país.
27
4. Rede de referência - cabe aos gestores
estabelecer, quando não existe, referências da rede
laboratorial e de especialidades para os casos
positivos.
5. Denição de uxo do usuário - é exigido do
serviço reestruturar uxo para atender:
a) demanda espontânea;
b) aquela presente na unidade estimulada em outra
atividade e
c) os parceiros de usuários da unidade.
6. A entrega do resultado - deve necessariamente
ser acompanhada de aconselhamento individual, no
pós- teste. Aquela unidade que estabelecer o pré-teste
coletivo, deve oferecer o pré-teste individual para
todos os usuários.
O tempo de espera para o resultado é um período
de muita ansiedade e stress e se houver demora
prolongada o usuário pode até desistir de buscar o
resultado. É fundamental articulação dos gestores,
junto aos laboratórios, para garantir em até 15 dias o
resultado conclusivo dos exames.
IMPORTANTE
A articulação com grupos organizados da sociedade
civil tem se mostrado estratégia ecaz para ampliar
acesso ao serviço e conhecer sobre os preconceitos
mais comuns que sofrem os diversos segmentos
populacionais. Em cada município existem
lideranças de feministas, de prossionais do sexo,
de homossexuais, jovens, usuários de drogas ou
travestis que militam pelas questões de cidadania
e podem ser contatados para reuniões, grupos de
discussão, produção de material informativo, ações
educativas nos serviços, aulas em capacitação.
28
Sugestões de Temas
para a preparação da equipe
• Dados epidemiológicos locais
• Informações teóricas sobre DST/HIV/aids (formas de
transmissão, prevenção, tratamento, diferença entre
HIV/aids, janela imunológica)
• Diagnóstico laboratorial (HIV e Sílis)
• Sexualidade e gênero
• Vulnerabilidade para as DST/ HIV/aids
• Drogas e redução de danos
• Ética/Direitos Humanos
• Práticas mais seguras para a prevenção das DST/
HIV/aids
• Aconselhamento (conceito, princípios, componentes,
distinção entre ação educativa e aconselhamento)
• Organização do processo de trabalho das equipes
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Monitoramento/supervisão
Estabelecer um processo sistemático de
monitoramento/supervisão é necessário para
consolidar a institucionalização da prática do
aconselhamento. Encontros periódicos, que permitam
reexão, troca de experiências, problematização das
situações e diculdades encontradas, reorganização
interna processual, devem ser viabilizados pelo gestor,
pois são importantes para ampliar a resolutividade.
Para avaliação da efetividade dessa prática são
fundamentais uma uniformidade mínima das ações
implantadas e a implementação de um sistema de
registro que permita uma melhor visão dos resultados.
O Programa Nacional de DST/Aids desenvolveu um
sistema informatizado especíco para o processo de
diagnóstico e aconselhamento, utilizado pelos CTA -
Centros de Testagem e Aconselhamento e se encontra
disponível para a implantação na rede básica. Maiores
informações no site www.aids.gov.br.
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