( PDF ) Abordagens espaciais na Sáude Pública

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MINISTÉRIO DA SAÚDE

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ

Série B. Textos Básicos de Saúde

Brasília - DF

2006

VOLUMEVOLUME

VOLUME

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 2006 Ministério da Saúde.

citada a fonte e que não seja para venda ou qualquer fim comercial.

A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica.

A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual

em Saúde do Ministério da Saúde: http://www.saude.gov.br/bvs

Ficha Catalográfica

Série B. Textos Básicos de Saúde

Série Capacitação e Atualização em Geoprocessamento em Saúde; 1

Tiragem: 1.ª edição – 2006 – 1000 exemplares

Elaboração, distribuição e informações:

MINISTÉRIO DA SAÚDE

Secretaria de Vigilância em Saúde

Departamento de Análise de Situação em Saúde

Esplanada dos Ministérios, bloco G

Edifício Sede, 1.º andar, sala 134

CEP: 70058-900, Brasília – DF

E-mail: [email protected].br

Home page: http://www.saude.gov.br/svs

Fundação Oswaldo Cruz

Centro de Informação Científica e Tecnológica

Avenida Brasil 4365, Manguinhos,

Rio de Janeiro, RJ, CEP 21045-900

Home page: www.fiocruz.br

Coordenação Executiva do projeto

Walter Massa Ramalho

Christovam Barcellos

Mônica M.F.Magalhães

Simone M. Santos

Equipe Técnica da Elaboração:

Ana Paula C.Resendes – ENSP/FIOCRUZ

Christovam Barcellos – CICT/FIOCRUZ

Daniel A.Skaba - IBGE

Evangelina X.G.Oliveira – IBGE

Grácia Maria de Miranda Gondim – EPSJV/FIOCRUZ

Luisa B. Iñiguez Rojas – Univ. Havana, Cuba

Maria de Fátima Pina – Univ. do Porto, Portugal

Mônica Avelar F.M.Magalhães – CICT/FIOCRUZ

Paulo C. Peiter – CICT/FIOCRUZ

Reinaldo Souza-Santos – ENSP/FIOCRUZ

Renata Gracie – CICT/FIOCRUZ

Simone M. Santos – CICT/FIOCRUZ

Revisão Técnico-pedagógica

Grácia Maria de Miranda Gondim

Simone M. Santos

Revisão de Português:

Itamar José de Oliveira

Ilustração da capa, Programação Visual e

Direção de Arte:

Vera Lucia Fernandes de Pinho

Fotos da capa:

Peter Ilicciev / Multimagem / CICT / Fiocruz

Confecção Figuras Especiais:

Marcelo Rabelo

Tratamento de Imagens e Fotografias:

Os autoresImpresso no Brasil / Printed in Brazil

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Fundação Oswaldo Cruz.

Abordagens espaciais na saúde pública / Ministério da Saúde, Fundação Oswaldo Cruz; Simone M.Santos, Christovam Barcellos,

organizadores. – Brasília : Ministério da Saúde, 2006.

136 p. : il. – (Série B. Textos Básicos de Saúde) (Série Capacitação e Atualização em Geoprocessamento em Saúde; 1)

ISBN 85-334-1181-2

1. Sistemas de informação geográfica. 2. Vigilância em saúde. 3. Cartografia. 4. Saúde pública. I. Simone M. Santos (Org.). II.

Christovam Barcellos (Org). III. Título. IV. Série.

NLM W 26.55.I4

Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2006/1337

Títulos para indexação:

Em inglês: Spatial Approaches in Public Health

Em espanhol: Abordajes espaciales en la Salud Pública

AUTORES

Ana Paula da Costa Resendes

Bióloga, mestre e doutoranda em Saúde Pública, pesquisadora colaboradora do

Departamento de Endemias Samuel Pessoa da Escola Nacional de Saúde Pública

Sérgio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz.

Christovam Barcellos (organizador)

Geógrafo, Sanitarista, doutor em Geociências, pesquisador titular do Departamento

de Informações em Saúde do Centro de Informação Científica e Tecnológica da

Fundação Oswaldo Cruz.

Daniel Albert Skaba

Engenheiro de Eletricidade, mestre em Sistemas e Computação, doutorando em Saúde

Pública, tecnologista senior da Coordenação de Estruturas Territoriais da Diretoria de

Geociências da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.

Evangelina Xavier Gouveia de Oliveira

Geógrafa, doutora em Saúde Pública, pesquisadora Coordenação de Geografia da

Diretoria de Geociências da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.

Grácia Maria de Miranda Gondim

Arquiteta, mestra e doutoranda em Saúde Pública, pesquisadora colaboradora da

Escola Politécnica Joaquin Venâncio da Fundação Oswaldo Cruz.

Luisa Basilia Iñiguez Rojas

Geógrafa, doutora em Ciências Geográficas, professora do Centro de Estudios de

Salud y Bienestar Humanos, Universidad de laHabana, Ciudad de la Habana.

Maria de Fátima de Pina

Engenheira cartógrafa, mestra em Sistemas e Computação, doutora em Engenharia

Biomédica, professora associada da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

e pesquisadora do Instituto de Engenharia Biomédica, cidade do Porto.

Mônica de Avelar F.M. Magalhães

Engenheira Cartógrafa, mestranda em Geomática, tecnologista do Departamento de

Informações em Saúde do Centro de Informação Científica e Tecnológica da Fundação

Oswaldo Cruz.

Paulo Cesar Peiter

Arquiteto, doutor em Geografia, assistente de pesquisa do Departamento de

Informações em Saúde do Centro de Informação Científica e Tecnológica da Fundação

Oswaldo Cruz.

Reinaldo Souza dos Santos

Biólogo, doutor em Saúde pública, pesquisador associado do Departamento de

Endemias Samuel Pessoa da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da

Fundação Oswaldo Cruz.

Renata Gracie

Geógrafa, mestranda em Saúde Pública, assistente de pesquisa do Departamento de

Informações em Saúde do Centro de Informação Científica e Tecnológica da Fundação

Oswaldo Cruz.

Simone M. Santos (organizadora)

Médica, especialista em Saúde Coletiva, mestra em Epidemiologia, pesquisadora

colaboradora do Departamento de Informações em Saúde do Centro de Informação

Científica e Tecnológica da Fundação Oswaldo Cruz.

Prefácio

O uso do geoprocessamento na área de saúde tem história recente,

principalmente no Brasil. As suas primeiras aplicações datam da década

de 50, utilizando-se computadores de grande porte, para o planejamento

urbano e posteriormente para a análise ambiental. A digitação sistemática

de dados, junto à oferta de programas de fácil manipulação e equipamentos

de baixo custo e alta capacidade de memória, possibilitaram a difusão do

geoprocessamento, no final da década de 1980 e início dos anos 1990.

Essa difusão envolveu a área de saúde ampliando o número de usuários

desses sistemas para o mapeamento digital, organização de dados

espaciais e produção de mapas temáticos. Especialmente os Sistemas de

Informações Geográficas têm sido apontados como instrumentos de

integração de dados ambientais e sociais com dados de saúde, permitindo

melhor caracterização e quantificação da exposição, seus possíveis

determinantes e os agravos à saúde.

A incorporação de sistemas de geoprocessamento pelos serviços de saúde

vinha sendo limitada pelo alto custo de implantação isolada desses projetos

e pelas dificuldades na montagem das bases e edição de dados

cartográficos, bem como no georreferenciamento de bases textuais, o que

envolve de um lado os esforços para melhoria da qualidade e disponibilização

dos dados de saúde. Do outro lado, devemos investir na capacitação dos

profissionais para a análise destes mapas, sua redação cartográfica e o

conhecimento estatístico espacial para o amplo entendimento dos processos

sócio-espaciais subjacentes.

Essas limitações impulsionaram o Ministério da Saúde a estabelecer um

fórum específico para discutir profundamente as estratégias de superação

das mesmas, com diversas instituições, através da Rede Interagencial de

Informações para a Saúde – RIPSA. No âmbito da RIPSA, com apoio da

Organização Pan-Americana da Saúde – OPAS, o Comitê Temático

Interdisciplinar sobre Geoprocessamento e Dados Espaciais em Saúde – CTI-

Geo, tem focado sua atuação na otimização do acesso às informações básicas

Walter M. Ramalho

Coordenação Executiva do projeto de Capacitação e

Atualização em Geoprocessamento para a Saúde Pública

e às ferramentas requeridas para o desenvolvimento de análise espacial em

saúde voltado para as atividades das secretarias municipais de saúde, e de

outros órgãos públicos do setor. Várias iniciativas importantes tiveram origem

nesse fórum, impulsionando o interesse e a incorporação do tema nas análises

em saúde. Destacam-se entre esses produtos, a incorporação de módulos de

mapeamento no software Tabwin (DATASUS), o desenvolvimento de uma

plataforma no ambiente Terraview (INPE) para análises de dados espaciais

em saúde, o material instrucional “Sistemas de Informação Geográfica e a

Gestão da Saúde no Município” e os livros “Conceitos Básicos de Sistemas de

Informação Geográfica e Cartografia Aplicados à Saúde” e “Sistemas de

Informação Geográfica – Conceitos Básicos”.

O cenário atual do geoprocessamento em saúde, no Brasil, é extremamente

favorável para a estruturação de uma rede de capacitação de profissionais

para o manuseio das ferramentas disponíveis e aprimoramento das

abordagens do espaço nas análises de saúde. Vários centros de pesquisa

têm se dedicado à aplicação de técnicas de análise espacial em saúde. Em

diversas cidades, a união de esforços entre centros de pesquisa e secretarias

de saúde tem permitido tanto o desenvolvimento tecnológico, quanto o aumento

da capacidade de análise de dados na prática dos serviços.

Nesse contexto, a Secretaria de Vigilância em Saúde em parceria com o

CICT/FIOCRUZ deu origem à série de livros didáticos “Capacitação em

Geoprocessamento para a Saúde”, que já conta com 3 volumes: Abordagens

espaciais na Saúde Pública, Sistemas de Informações Geográficas e análise

espacial em Saúde Pública, e Introdução à Estatística espacial para a Saúde

Pública; que tratam dos temas com níveis de complexidade crescente e

exercícios direcionados à abordagem prática de situações-problema comuns

à rotina dos serviços de vigilância em saúde.

Esperamos que este Projeto seja bem aproveitado e contribua para o

fortalecimento da gestão do Sistema Único de Saúde brasileiro.

Apresentação

O Centro de Informação Científica e Tecnológica, da Fundação Oswaldo Cruz,

e a Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde apresentam o

livro Abordagens Espaciais na Saúde Pública, o primeiro da série Capacitação

e atualização em geoprocessamento em saúde, publicação que busca contribuir

para o fortalecimento da capacidade analítica em todas as instâncias do Sistema

Único de Saúde (SUS), como processo contínuo de capacitação e atualização

em ferramentas de organização e análise de dados espaciais de saúde.

Esse livro tem adicionalmente o propósito de recuperar o espaço como

uma categoria imprescindível de análise de situações de saúde, contribuindo

para o entendimento do quadro sanitário atual e suas tendências, através da

construção de novas abordagens voltadas para as práticas de Vigilância em

Saúde, como a identificação de áreas críticas, a focalização de grupos

populacionais, a priorização das ações e dos recursos.

A utilização de softwares conhecidos e de domínio público, e de bancos de

dados secundários, patrocina maior aproximação dos profissionais da saúde,

devido à familiaridade com os instrumentos, tornando a obra de fácil

compreensão, execução e aceitabilidade. O desdobramento esperado desta

iniciativa é o aprimoramento e a melhoria da qualificação do profissional de

saúde pública com diversos níveis de complexidade, e em última instância, a

multiplicação de estudos analíticos subsidiando a tomada de decisão dos

gestores para a melhoria da qualidade de vida e das condições de saúde.

Neste contexto, a reunião de técnicas inovadoras aplicadas à execução de

gestão diferenciada, envolvendo diversas instituições e profissionais, torna-

se um poderoso instrumento auxiliar na construção de intervenções capazes

de superar as dificuldades técnicas e operacionais, até então limitantes à

gestão baseada em evidências.

Ilma Noronha

Diretora do Centro de Informação Científica e Tecnológica,

Fundação Oswaldo Cruz

Fabiano Geraldo Pimenta Junior

Secretário de Vigilância em Saúde, Ministério da Saúde

Índice

Capítulo 1: Espaço geográfico e Epidemiologia ...................................... 11

1.1 - Modelos teóricos da Epidemiologia e da Geografia sobre o processo saúde/doença 13

• Os espaços urbanos e a saúde............................................................................. 15

1.2 - Saúde, doenças e situação de saúde ..................................................................... 17

1.3 - Representação dos processos espaciais em mapas .............................................. 20

1.4 - Elaboração de mapas voltados para a análise de situação de saúde...................... 23

1.5 - Indicadores de saúde, ambiente e população ......................................................... 29

1.6 - Distribuição espacial das desigualdades em saúde ................................................ 33

1.7 - Repercussão de problemas ambientais sobre a saúde ........................................... 35

1.8 - Acesso, distribuição espacial dos serviços de saúde e iniqüidades ........................ 38

Capítulo 2: Sistemas de Informações Geográficas em saúde ................ 45

2.1 - Geoprocessamento e SIG ...................................................................................... 47

2.2 - Funções e Objetivos de um SIG ............................................................................. 50

2.3 - Aplicações do SIG na Vigilância em Saúde ............................................................ 53

2.4 - Fontes Nacionais de Dados sobre Saúde e Ambiente ............................................ 56

• Principais Sistemas de Informação utilizados em Saúde ...................................... 59

– Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) ............................................ 60

– Sistema de Informação sobre Nascido Vivo (SINASC) ..................................... 60

– Sistema de Informação sobre Agravos Notificação (SINAN) ............................. 60

– Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) ............................... 61

– Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) ............................. 61

– Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB) ........................................ 62

• Dados Demográficos ............................................................................................. 62

• Dados Cartográficos .............................................................................................. 64

Índice

2.5 - Desenvolvimento de projetos de SIG....................................................................... 66

2.6 - Noções de Cartografia............................................................................................. 67

• A forma da terra ..................................................................................................... 68

• Sistema Geodésicos ............................................................................................. 69

• Escala Cartográfica ............................................................................................... 71

• Sistema de Projeção ............................................................................................. 73

– Sistema de Coordenadas Geográficas ............................................................. 74

– Sistema de Coordenadas Planas..................................................................... 74

• Projeções Cartográficas ........................................................................................ 75

– Sistema Universal Transverso de Mercator - UTM ............................................ 75

2.7 - Unidades Espaciais de Dados ................................................................................ 77

Capítulo 3: Análise de Dados Espaciais.................................................. 85

3.1 - Dados espaciais ..................................................................................................... 87

• Estrutura de armazenamentos de dados gráficos.................................................. 87

– Modelo Matricial ou raster................................................................................ 88

– Modelo Vetorial ou vector ................................................................................. 88

• Dados não-gráficos................................................................................................ 89

– Estrutura de armazenamento de dados não-gráficos ....................................... 90

• Geocodificação...................................................................................................... 90

3.2 - Mapeamento Temático ............................................................................................ 91

3.3 - A linguagem cartográfica ......................................................................................... 98

3.4 - Interpretação de mapas para a saúde ................................................................... 102

• Comparação entre mapas ................................................................................... 106

• Sobreposição entre camadas e interpretação visual ............................................ 110

3.5 - Mapeamento de Fluxos ........................................................................................ 112

Anexo: Exercícios .................................................................................. 117

Exercício 1 : Mortalidade por homicídios em São Paulo- Escala Estadual ................... 119

Exercício 2 : Desigualdade e Dengue - Escala Intramunicipal ...................................... 126

Referências Bibliográficas .................................................................... 133

Espaço geográfico

e Epidemiologia

Paulo César Peiter

Christovam Barcellos

Luisa Basilia Iñiguez Rojas

Grácia Maria de Miranda Gondim

1.1 - Modelos teóricos da

Epidemiologia e da Geografia sobre

o processo saúde/doença

Capítulo 1:

Espaço geográfico e Epidemiologia

Os espaços urbanos e a saúde

pág. 15

pág. 13

1.2 - Saúde, doenças e

situação de saúde

pág. 17

1.3 - Representação dos

processos espaciais em mapas

pág. 20

1.4 - Elaboração de mapas voltados

para a análise de situação de saúde

pág. 23

1.5 - Indicadores de saúde,

ambiente e população

pág. 29

1.6 - Distribuição espacial das

desigualdades em saúde

pág. 33

1.7 - Repercussão de problemas

ambientais sobre a saúde

pág. 35

1.8 - Acesso, distribuição

espacial dos serviços de saúde

e iniqüidades

pág. 38

1.1 - Modelos teóricos da Epidemiologia e da

Geografia sobre o processo saúde/doença

A saúde é muito mais que não ter doença, e pode ser considerada como um

estado que no nível individual pressupõe a sensação de bem-estar. No nível

coletivo, populacional, a saúde insere-se na noção mais ampla de condições

de vida. Por isso, afirma-se que o binômio saúde-doença, no nível populacional,

ou melhor, a saúde e os problemas de saúde, são construídos socialmente,

mediante processos. Os fatores gerais que participam nestes processos são

de várias origens e todos atuam em uma teia: a biologia humana, o ambiente,

os modos de vida e o próprio sistema de serviços de saúde. Conforme o

problema de saúde, um fator pode ser mais decisivo que outro. Por exemplo,

para as doenças diretamente associadas a malformações congênitas, o peso

da biologia é maior. Nas doenças sexualmente transmissíveis, os modos de

vida são mais importantes. Nas intoxicações por agrotóxicos os fatores

ambientais são predominantes. Mas todos os fatores interagem e atuam sobre

todos os problemas de saúde de forma integrada.

No caso do ambiente, considera-se tanto o ambiente natural quanto o

construído e o psicossocial. O ambiente natural é aquele que expressa as

relações entre componentes vivos (bióticos) ou não-vivos (abióticos), por

exemplo, entre rochas, relevos e vegetação e o mundo animal. Mas a sociedade

transforma o lugar onde vive de forma permanente, e o desenvolvimento

científico e tecnológico amplia a intensidade destas transformações. De modo

geral, considera-se que nas áreas rurais as transformações são menores, e

os homens estão mais próximos e com mais contatos com o ambiente natural,

e nas áreas urbanas a relação com o ambiente natural é quase inexistente, e

a densidade populacional é mais elevada.

As pessoas também vivem em um ambiente social, e se relacionam através

de redes entre indivíduos ou grupos sociais. Essas redes difundem padrões

culturais, produtivos e de consumo. Além disso, essas redes exercem influência

nos sentimentos, valores, reações e hábitos associados às diferentes

situações. Por isso se fala em um ambiente psicossocial. O modo de vida de

um grupo populacional está associado à estrutura social de um lugar (o

sistema produtivo, a cultura) que se relaciona com a renda familiar (proveniente

de qualquer fonte, salarial ou não) e com a intensidade das relações sociais,

que por sua vez influenciam os padrões de consumo de bens e serviços. O

relacionamento entre as pessoas e os lugares se constrói no cotidiano, que

também sofre influência dos modos de vida (preferências, atitudes, formas de

viver), da história familiar, ou das marcas da vida deixadas pelos lugares onde

se viveu anteriormente.

Densidade populacional

É a relação entre o número de pessoas

(população) por uma unidade de área,

podendo ser expressa em número de ha-

bitantes por metro quadrado, quilômetro

quadrado, ou hectare. Significa a

concentração de pessoas em um dado

espaço ou território – área urbana ou rural,

bairro, domicílio e outros. Sua compreen-

são e uso servem para orientar a tomada

de decisão, a definição de processos de

investigação e propostas de intervenção.

É no dia-a-dia que as pessoas se expõem a situações que beneficiam ou

prejudicam sua saúde. No território, as pessoas estudam, produzem e

consomem. A exposição às situações que afetam a saúde, em geral, não são

escolhas de indivíduos nem de famílias, mas o resultado da falta de opções

para evitar ou eliminar as situações de vulnerabilidade. Também participa dessas

situações o desconhecimento sobre essa vulnerabilidade. Os lugares com

condições de vida desfavoráveis são em geral marcados pelo saneamento

precário, contaminação das águas, do ar, dos solos ou dos alimentos, por

conflitos no relacionamento interpessoal, pela falta de recursos econômicos e,

portanto, enormes limitações para o consumo de bens e serviços, incluindo os

mais elementares.

Assim, as condições de vida de grupos sociais nos territórios definem um

conjunto de problemas, necessidades e insatisfações. Essas condições de

existência podem ser boas ou ruins, e se modificam para melhor ou pior, a

depender da participação de instituições de governo e da própria população.

Por isso diz-se que a situação de saúde de um grupo populacional em um

território é definida pelos problemas e necessidades em saúde, assim como

pelas respostas sociais a esses problemas.

A Epidemiologia tem como preocupação compreender e explicar o processo

saúde-doença nos indivíduos e em populações. A Geografia da Saúde por sua

vez, procura identificar na estrutura espacial e nas relações sociais que ela

encerra, associações plausíveis com os processos de adoecimento e morte

nas coletividades. Ambas aceitam como premissa geral que os padrões de

morbi-mortalidade e saúde não ocorrem de forma aleatória em populações

humanas, mas sim em padrões ordenados que refletem causas subjacentes

(Curson, 1986). A maior contribuição da geografia para os estudos de saúde é

antiga, mas vem sendo retomada com a Geografia Crítica a partir da década

de 1970. Segundo esta abordagem, o espaço geográfico não é um espaço

abstrato, sinônimo de superfície ou área da geometria, nem o espaço natural.

O espaço geográfico é o espaço social onde se dão as relações humanas,

é um espaço relacional. Milton Santos dizia que o espaço geográfico é o

conjunto de relações realizadas através de funções (produção, a circulação e

o consumo) e formas (objetos geográficos).

O espaço é construído pelas relações sociais no processo de reprodução

social e, portanto, reflete a divisão do trabalho, a divisão em classes, as relações

de poder, a centralidade e a marginalização, as diferenças, as desigualdades

e as injustiças da distribuição dos recursos e da riqueza, dos produtos do

trabalho coletivo, e as contradições deste processo. Assim, a ocupação do

espaço refletirá as posições ocupadas pelos indivíduos na sociedade, e sendo

conseqüência de uma construção histórica e social, reproduz as desigualdades

e os conflitos existentes. O espaço socialmente organizado guarda as marcas

impressas pela organização social, inclusive aquelas herdadas do passado,

adquirindo características locais próprias que expressam a diferenciação de

acesso aos resultados da produção coletiva (Santos, 1979).

O território, segundo o geógrafo Milton

Santos, é um espaço de relações

(sociais, econômicas e políticas), um

sistema de objetos e de ações (fixos e

fluxos) em permanente interação. Mas,

sobretudo, são nesses espaços

delimitados de poder onde os diferentes

atores sociais que fazem uso do território

buscam viabilizar seus projetos e desejos

para levar a vida.

Situação de saúde é um conjunto

detalhado dos problemas e das

necessidades de uma população em um

dado território em um tempo estabelecido.

A situação de saúde revela as condições

de vida e o perfil de adoecimento e morte de

uma população, evidenciando seus

determinantes e condicionantes (causas e

conseqüências). Constitui-se em subsídio

fundamental para o processo de plane-

jamento de ações para o enfrentamento

contínuo dos problemas identificados.

CAPÍTULO 1 - Espaço geográfico e Epidemiologia

Objetos Geográficos

Geralmente pensamos nos objetos como

coisas pequenas, mas uma casa, uma

fábrica, uma plantação ou até mesmo uma

cidade podem ser considerados objetos

geográficos. Para o geógrafo Milton Santos,

os objetos geográficos são tudo que existe

na superfície da Terra, toda herança da

história natural e todo resultado da produção

humana que se concretizou. São objetos

móveis e imóveis, tal como uma cidade,

uma barragem, uma estrada de rodagem,

um porto, um prédio, uma floresta, uma

plantação, um lago ou uma montanha.

Aquilo que se cria fora do homem e se

torna instrumento material de sua vida. O

uso deles pelas pessoas possibilita e

potencializa as ações humanas e podem

produzir ou ampliar, em decorrência de sua

utilização e qualidade, problemas para a

saúde humana.

• Os espaços urbanos e a saúde •

O espaço transformado pelo homem, ou espaço socialmente organizado,

assume diversas formas, dentre as quais podem-se apontar duas bem

distintas: o espaço urbano e o espaço rural. Os espaços urbanos caracterizam-

se pelo maior adensamento humano enquanto que os rurais, pelo povoamento

mais disperso.

Os espaços urbanos são cada vez mais importantes na medida em que a

população vive cada vez mais em cidades, num processo de migração do

campo para a cidade que se iniciou na Revolução Industrial nos séculos XVIII

e XIX, na Europa. No Brasil esse processo de urbanização foi mais tardio. Até

a década de 1940, a maior parte da população vivia em áreas rurais e da

atividade agrícola. Atualmente, cerca de 80% da população brasileira vivem

em cidades (Souza, 2005). Esses números são relativos, pois no Brasil são

consideradas cidades desde aglomerações com menos de dois mil habitantes

até cidades como São Paulo, com mais de dez milhões de habitantes,

bastando para tal ser sede de município.

O que realmente identifica uma cidade é a sua centralidade, que significa

seu poder de atração, a diversidade de atividades que apresenta e de bens e

serviços que oferece. É isso que distingue a cidade de um mero aglomerado

de pessoas. A importância da cidade está no fato de ser o centro de gestão do

território, o que se aplica também ao setor saúde. É na cidade onde se

concentram as instituições de gestão da saúde, e onde se concentra a maior

parte dos serviços. Por isso, destaca-se a importância de se conhecer a fundo

a problemática do meio urbano, tanto para a compreensão dos processos

saúde-doença e a situação de saúde da população brasileira, quanto para a

gestão local da saúde nos estados e municípios.

As cidades não estão isoladas no espaço, elas estão interligadas a outros

centros urbanos de maior ou de menor nível e a áreas rurais com quem

estabelecem relações de troca. Nesse ponto é preciso introduzir dois novos

conceitos inter-relacionados: o de rede urbana e o de hierarquia de cidades.

Não existe cidade auto-suficiente, ela sempre se relaciona com o espaço

circundante (vizinhança) e com espaços distantes através das redes de

comunicação e transporte, sejam eles outras cidades ou áreas rurais, formando

assim uma rede urbana. Na verdade é desse relacionamento que ela extrai

sua força. Pode-se até mesmo dizer que quanto mais conectada está uma

cidade mais importante ela é, ou pelo menos, maior o seu potencial econômico.

O inverso também é verdadeiro, quanto mais isolada, menos força ela tem,

menos poder e influência. É importante dizer que o grau de conectividade e

importância de uma cidade, em geral, tem um efeito nos processos de difusão

de doenças, ou seja, as mais conectadas são atingidas com maior rapidez,

como ocorreu na epidemia de Aids no Brasil.

1.1 - Modelos teóricos da Epidemiologia e da Geografia sobre o processo saúde/doença

As cidades estão interligadas numa rede. A geografia trata de classificar

essa rede em níveis hierárquicos da metrópole global, ao centro regional e

local, dependendo da abrangência da área de influência de cada cidade. Cada

cidade ocupa uma posição relativa numa rede urbana ou sistema de cidades

mais vasto. Essa posição hierárquica tem efeitos no processo saúde-doença

das populações de cada cidade e conseqüentemente de sua área de influência.

Vários estudos demonstraram a forte relação entre a hierarquia urbana

brasileira e a intensidade da epidemia de Aids, que atingiu primeiro e de forma

mais intensa as metrópoles nacionais irradiando-se em seguida para os

centros regionais e, por fim, alcançando aglomerados urbanos menores do

interior. As conexões entre metrópoles mostraram-se mais fortes do que entre

estas e os centros menores, na medida em que atingiram primeiramente

estas cidades (Barcellos e Bastos, 1996).

A estrutura da rede urbana é, portanto, fundamental quando se analisam

processos de difusão de doenças em escalas menores, ou seja, em níveis

elevados (internacional, nacional e regional). Se houver a entrada de um novo

agente infeccioso no Brasil, provavelmente este agente vai seguir essa rede

hierárquica, como já ocorreu com os vírus de dengue.

Também essas redes são usadas para organizar o fluxo de pacientes no

SUS, que em geral se deslocam de centros com menor capacidade de atenção

para cidades com maior capacidade e complexidade dos serviços, como será

visto mais adiante.

Difusão da gripe em 1782 (transporte a cavalo)

Fonte: Gould, 1993.

Difusão da gripe em 1889 (transporte ferroviário)

Estruturas espaciais e difusão de doenças

Os exemplos abaixo mostram como as estruturas espaciais agem nos processos de difusão de doenças. No

primeiro par de figuras, pode-se observar a progressão temporal da difusão de gripe na Europa em dois momentos,

antes e depois da introdução do transporte por trens naquele continente no final do século XIX.

CAPÍTULO 1 - Espaço geográfico e Epidemiologia

FIGURA 1.1 - Difusão da doença

Fonte: Gould, 1993.

Na figura abaixo observam-se os caminhos da difusão do cólera no Estado do Amazonas na epidemia de 1992-1995.

Segundo Gould (1993) “é a

estrutura do espaço geográfico, a

hierarquia dos sistemas de fluxos

feitos de relações humanas de

toda natureza, que controla a

existência e a transmissão de

agentes responsáveis pelas

doenças”. Portanto, para melhor

interpretar um mapa de distri-

buição de eventos de saúde no

Brasil, deve-se considerar os

determinantes destes eventos no

nível nacional, que são fortemente

influenciados pela rede e hierar-

quia de cidades. As cidades estão

conectadas e possuem uma região

de influência que vai ser afetada

pelos eventos de saúde.

1.2 - Saúde, doenças e situação de saúde

Sabe-se que as noções de saúde e doença foram construídas socialmente

ao longo da história. Destaca-se nesse processo de construção do

conhecimento, um marco fundamental que influenciou fortemente a noção

que hoje temos de saúde: a definição da Organização Mundial da Saúde em

1948 que afirmou ser a saúde “... um estado de completo bem-estar físico,

mental e social e não simplesmente a ausência de doença”. Uma definição

muito criticada por ser extremamente vaga, mas que teve um grande impacto,

principalmente para as correntes mais ligadas a uma concepção

exclusivamente biológica da saúde. Essa definição teve o mérito de ampliar o

debate sobre o conceito de saúde e também sobre o campo da saúde, reforçando

a convicção de que a saúde não é um assunto só para médicos (e pacientes).

1.1 - Modelos teóricos da Epidemiologia e da Geografia sobre o processo saúde/doença

FIGURA 1.2 - Caminhos da difusão do cólera no estado do Amazonas de 1992 a 1995

Fonte: Iñiguez Rojas, 1998.

Ela reforçou a idéia de que a saúde não pode ser tratada somente na sua dimensão

individual, mas deve ser vista também na sua dimensão social e coletiva.

Para entender a noção de situação de saúde é fundamental considerar que:

a) A saúde não pode ser entendida como ausência de doenças. Não existe

pessoa ou população absolutamente livre de qualquer processo patológico, a

não ser transitoriamente;

b) Cada indivíduo e cada comunidade, em dado momento de sua existência,

sentem necessidades e correm riscos que lhes são próprios seja em função

da idade, sexo, ou outros atributos individuais, seja em decorrência de sua

localização geográfica e ecológica, sua cultura e nível educacional ou ainda

por sua situação econômica e social, aspectos que se traduzem em perfil de

problemas de saúde, os quais afetam em maior ou menor grau suas

possibilidades de realização pessoal e coletiva;

c) A situação de saúde é um atributo coletivo, isto é, de populações humanas;

d) A análise da situação de saúde implica a identificação dos perfis de

necessidades e problemas hierarquizados pelos diferentes atores sociais

que interagem cotidianamente.

Portanto, a situação de saúde do ponto de vista de um ator social contém:

uma seleção de problemas, fenômenos que afetam grupos de população

selecionados; uma enumeração de fatos, que em seu conteúdo e forma são

assumidos como relevantes (suficientes e necessários) para descrever os

problemas selecionados e; uma explicação, quer dizer a identificação e

percepção do complexo de relações entre os múltiplos processos, em

diferentes planos e espaços, que produzem os problemas.

Partindo das definições de espaço geográfico e de situação de saúde, pode-

se chegar a uma síntese de conhecimentos que possibilite o reconhecimento

dos territórios e dos processos de adoecimento que ali ocorrem, os quais

estão diretamente influenciados tanto pela materialização das formações

econômicas, das persistências de origem natural (clima, solos, relevo, regimes

hídricos, vegetação, etc.) como pela experiência biológica da população em

contato com diversos agentes patógenos (Dubos, 1989). “... Assim, todo espaço

geográfico populacional, portará história: ecológica, biológica, econômica,

comportamental, cultural, em síntese, social que inevitavelmente irá orientar o

conhecimento do processo saúde-enfermidade...” (Iñiguez Rojas, 1998).

A vantagem desse tipo de abordagem nos estudos da relação entre espaço

e saúde é que ela permite organizar as informações por tipo de determinante

(ambiental, biológico, comportamental e sistema de saúde), facilitando a

formulação de hipóteses, a seleção de variáveis e a criação de indicadores,

possibilitando a simulação de diversas situações possíveis na busca dos

principais determinantes de um dado problema de saúde. Essa abordagem

A situação de saúde de um determinado

grupo de população é assim, um conjunto

de problemas de saúde, descritos e

explicados desde a perspectiva de um ator

social; quer dizer, de alguém que decide

uma conduta determinada em função de

uma dita situação (Castellanos, 1987).

CAPÍTULO 1 - Espaço geográfico e Epidemiologia

facilita também a adoção de medidas ou ações de saúde enfatizando um ou

outro aspecto determinante.

No entanto nenhuma abordagem ou modelo explicativo é suficientemente

robusto e completo para explicar a realidade e os fenômenos que nela ocorrem.

Todos têm suas falhas e limitações.

Os estudos que objetivam analisar as relações entre saúde e espaço devem

utilizar escalas ecológicas para abordar fatores que possam estar envolvidos

nestas relações. As características estudadas serão sempre atributos de uma

população (um grupo de pessoas) e do ambiente (contexto) onde estas estão

inseridas. Estudos com esse delineamento são chamados ecológicos.

Conforme Susser (1996), é fundamental medir características de contexto para

entender como estas afetam a saúde das pessoas e grupos, uma vez que

medidas de atributos individuais não podem dar conta dos processos

envolvidos nesta relação. Processos como seleção, distribuição, interação e

adaptação, acontecem na escala contextual e não podem ser analisados

através dos estudos baseados nos indivíduos. Por exemplo, padrões de

mortalidade e morbidade, e a difusão de doenças só podem ser explicados

tendo-se em consideração os níveis ecológicos.

As principais dificuldades das análises ecológicas em saúde, apontadas por

diversos autores, são: a escolha dos indicadores e medidas de saúde e doença;

o nível de agregação das variáveis (individuais ou populacionais) para efetuar

inferência; o problema da escala, na medida em que a escolha da unidade de

análise influencia os coeficientes de correlação; o problema da latência e da

mobilidade; o intervalo de tempo entre a exposição e o evento (morte ou

manifestação da doença), entre outros.

Nesse sentido, quando se afirma que a Saúde Pública e a Epidemiologia

têm como objetos de suas observações a saúde de populações, está se

optando por uma forma de abordagem que difere da utilizada para análise de

saúde nos indivíduos. Essa diferença reside, não no quanto de indivíduos se

agrega para o estudo, mas principalmente, no nível de organização da realidade

(natural e social, compostas de inúmeros objetos, seres e processos) na qual

se pretende trabalhar os problemas e as intervenções necessárias (Almeida

Filho, 1990).

Portanto, ao se escolher qual o nível de agregação que se irá trabalhar o

problema apontado em uma investigação, necessariamente define-se as

unidades de análise; as variáveis (como serão formuladas); os indicadores; a

natureza das amostras e como mensurá-las; os procedimentos de análise; a

interpretação dos resultados, e as possíveis inferências. O importante é

reconhecer a organização social existente em cada unidade de análise e sua

relação com o fenômeno a ser estudado (Castellanos, 1997).

Sobretudo, é preciso se ter sempre claro que “... um atributo essencial de

toda população é a interação entre seus membros, de modo que constituam

Os estudos ecológicos são especialmente

úteis para:

• Detectar áreas com excesso de

doenças;

• Descobrir fatores de risco coletivos que

expliquem esse excesso;

• Gerar hipóteses sobre a etiologia de

doenças;

• Testar hipóteses em diferentes bancos

de dados, com diferentes metodologias.

As análises ecológicas em saúde são

afetadas pela escolha dos indicadores;

o nível de agregação e escala, a diferença

entre tempos de exposição e o evento

de saúde.

Unidades de análise – É um conjunto de

unidades espaciais, representadas por

polígonos nos mapas, para onde são

referidos dados e são calculados indi-

cadores. Por exemplo, quando

afirmamos que a taxa de incidência de

hanseníase na Amazônia é mais alta que

no Nordeste, está implícito que as

unidades de análise são as regiões.

1.2 - Saúde, doenças e situação de saúde

uma unidade de interação e que, por sua vez interajam com outras unidades

populacionais. Como toda interação gera uma organização e hierarquia, uma

população é sempre, na realidade, um grupamento de subpopulações que

interagem como sistemas complexos e hierárquicos, de modo que cada

subpopulação é, simultaneamente, uma totalidade correspondente a um nível

inferior e uma unidade integrante de uma totalidade maior” (Castellanos, 1997).

Existem hoje algumas alternativas metodológicas para se trabalhar com

estruturas complexas de dados, como as técnicas de multinível, a estatística

bayesiana e outras que serão vistas em outros livros desta série.

1.3 - Representação dos processos espaciais

em mapas

Pensando nas formas que existem

no espaço, e tomando a cidade como

exemplo, podemos perceber a

existência de uma série de objetos

(casas, fábricas, prédios residenciais

e de escritórios, hospitais, shoppings

e centros comerciais, museus,

praças, parques, clubes, quadras de

samba, quadras de esporte, estações

terminais de transportes, estações de

tratamento de água e esgoto,

estações de energia elétrica, aterros

sanitários, etc.) interligados por redes

(calçadas, ruas, ciclovias, canais,

linhas de trem e metrô, rede elétrica,

rede de água, rede de esgoto, etc).

Todos esses objetos e redes desempenham funções determinadas

(produção, ensino, comércio, prestação de serviços, escoamento de água e

esgoto, fornecimento de energia, telefonia, etc.) e para desempenhá-las são

necessárias pessoas (professores, operários, médicos, engenheiros,

administradores, advogados, comerciantes, etc.) que se deslocam

constantemente no espaço, do seu lugar de moradia para o lugar de trabalho

ou para lugares adequados para as atividades que desejam ou necessitam

exercer no dia-a-dia, proporcionando uma dinâmica espacial que se manifesta

na forma de mobilidade espacial, com deslocamentos pendulares, de curta

duração ou de maior duração, dependendo do caso. A intensidade desses

CAPÍTULO 1 - Espaço geográfico e Epidemiologia

FIGURA 1.3 - Objetos geográficos

Foto dos autores

movimentos no espaço varia ao longo das 24 horas do dia, com momentos de

pico, chamados de “rush”, em geral pela manhã e no final da tarde quando as

pessoas se deslocam de casa para o trabalho e vice-versa. Esses movimentos

variam também ao longo do ano seguindo as datas comemorativas, os

períodos de férias e feriados e fins de semana. Há, portanto, uma importante

variação temporal e espacial dos movimentos no espaço, em particular no

espaço urbano, que precisam ser considerados na vigilância em saúde. Nos

espaços rurais os movimentos assumem ritmos diferentes (obedecem, por

exemplo, as estações do ano e o calendário agrícola). Em geral são

movimentos menos frenéticos que os das cidades. Quanto maior a cidade,

mais intenso o ritmo dos movimentos e maiores as distâncias médias

percorridas pelos indivíduos em seu dia-a-dia.

As cidades em geral propiciam maiores facilidades de encontros, que

também tendem a ser mais diversificados, as redes sociais são mais extensas,

contudo mais efêmeras e instáveis. As possibilidades de encontros nas

cidades são potencialmente maiores, mas paradoxalmente, a solidão é um

fenômeno muito presente na cidade, fruto de relações impessoais, do

anonimato que a cidade propicia, além de um maior individualismo dos seus

habitantes. Todos esses aspectos influenciam a situação de saúde nas cidades

e precisam ser considerados, ainda que dificilmente possam ser colocados

nos mapas.

Existem muitas formas de se conhecer melhor o espaço em que vivemos

e atuamos. Os mapas são instrumentos extremamente úteis que nos auxiliam

nesta tarefa. Eles permitem que representemos alguns aspectos concretos

do espaço geográfico, entretanto, existe um conjunto de técnicas adequadas

para fazê-lo de forma clara e que realmente contribua para o nosso

conhecimento sobre o espaço.

Todos estamos familiarizados com os mapas-mundi, com os mapas de

ruas de nossa cidade encontrados nas listas telefônicas ou em publicações

especiais vendidas nas bancas de jornal ou distribuídas gratuitamente em

postos de informações turísticas. Atualmente, com a Internet é possível

encontrar uma série de páginas que proporcionam imagens de mapas das

mais diversas cidades do país e do estrangeiro. Esses mapas nos auxiliam

nos nossos deslocamentos, e também na localização de pontos de interesse

(hospitais, prontos socorros, centros comerciais, estações de metrô, etc.). Os

mapas do território estadual, ou nacional, permitem nos localizar em espaços

mais amplos, e a verificarmos grandes distâncias entre cidades, algo muito

útil quando desejamos programar uma viagem mais longa. Esse tipo de mapa

se apresenta em diversos formatos, sendo os guias rodoviários os mais

conhecidos. Neles, além dos limites dos territórios (municípios, estados, país)

encontramos os traçados das estradas (representados por linhas) que ligam

cidades (representadas por pontos, ou manchas). Os mapas de ruas e os

1.3 - Representação dos processos espaciais em mapas

mapas rodoviários são apresentados em diferentes escalas; os primeiros em

grandes escalas, e os últimos em escalas pequenas (estas definições de

escala serão vistas mais adiante).

Essas representações proporcionam níveis de detalhamento, e mostram e

omitem alguns aspectos da realidade. Se quiséssemos representar toda a

complexidade do espaço num mapa ele se tornaria incompreensível.

Por exemplo, se o que desejamos conhecer são os caminhos existentes

numa determinada região para planejar um deslocamento neste espaço, não

há necessidade de se representar no mapa determinados objetos geográficos

como as linhas de transmissão de energia, o tipo de vegetação, os tipos de

solo, etc., mas devem ser representadas cidades e vilas. Talvez seja

interessante também apresentar o relevo, a hidrografia, a localização de cidades

e vilas, os postos de gasolina, etc.

Se o nosso mapa tem como objetivo ajudar um novo morador de um

determinado lugar a conhecê-lo e se apropriar deste espaço, talvez seja

interessante apontar no mapa a localização das escolas, dos hospitais e postos

de saúde, as estações e pontos de ônibus, trens e metrôs, as ruas e principais

vias de circulação, etc.

Se pertencemos a um serviço de vigilância em saúde o que precisaríamos

representar num mapa? Um mapa único serviria para todas as nossas

necessidades? Qual seria a melhor escala desse mapa?

Tudo isso dependerá do problema que estamos analisando e dos objetivos a

que nos propomos. Por isso é importante antes de começar a elaborar um mapa

pensar bem no problema que estamos abordando, nos objetivos a que nos

propomos e na disponibilidade de informações mapeáveis que poderemos dispor.

Quando pensamos num mapa que possa nos auxiliar a entender a

manifestação espacial de um determinado problema de saúde é importante

saber se este problema tem abrangência limitada a um local ou se atinge a

diversos locais diferentes atingindo áreas mais extensas. Precisamos saber

se os elementos relacionados à manifestação espacial do problema são locais,

regionais, nacionais ou internacionais.

A malária, por exemplo, é uma doença que pode ocorrer na Amazônia. É

impossível pensar em controlar a doença localmente sem pensar também na

sua distribuição na região. A malária afeta a população vulnerável de

municípios localizados dentro da Amazônia, por causa do contexto geográfico,

da teia de fatores que interagem, como o clima, vegetação e condições

produtivas e sociais que favorecem a transmissão da doença. Existem também

doenças que têm um grande alcance, uma escala global de transmissão. É o

caso da Aids, da síndrome respiratória aguda grave (SARS) e de outras doenças

emergentes. Os meios de transporte de hoje permitem que os agentes

Os mapas são necessariamente

simplificações da realidade e esta

simplificação depende da escala em que

está representado o terreno, e do nosso

objetivo ao fazer este mapa.

CAPÍTULO 1 - Espaço geográfico e Epidemiologia

patogênicos circulem pelo mundo com grande rapidez. Imagine que a SARS

surgiu no Sudeste Asiático e um dos países mais afetados foi o Canadá,

levada para lá por causa das viagens de pessoas infectadas. A vigilância em

saúde deve estar atenta a todos os tipos de problemas, em todas as escalas

em que eles se manifestam, sejam globais, regionais ou locais.

A distribuição de eventos, relacionados ou não à produção de saúde ou

doença, sempre ocorre em um determinado espaço geográfico, e pode ser

representada em mapas de diferentes formatos e conteúdos. Esses mapas

serão sempre simplificações de fatos e fenômenos da realidade, localizados

sobre uma base cartográfica.

1.4 - Elaboração de mapas voltados para a

análise de situação de saúde

Um mapa é antes de tudo uma forma de organização e de transmissão de

informações, um meio de comunicação. Se ele for feito por uma pessoa e

somente esta pessoa pode entendê-lo, então não serve para nada. Os mapas

devem ser simples e comunicar informações para os outros. Para que essa

comunicação se faça, é necessário seguir alguns critérios cartográficos para

padronizar tanto a sua produção quanto a sua leitura. A produção de mapas

parte de algumas operações essenciais que são:

• A projeção, isto é, o estabelecimento de uma relação matemática entre os

lugares na Terra e uma superfície plana.

• A redução dos processos a miniaturas, segundo a escala escolhida.

• A generalização das informações espaciais.

• A codificação através de símbolos convencionados para a transmissão de

informações.

Quando se elabora um mapa, tanto no papel quanto no computador, usando

técnicas de geoprocessamento, uma das primeiras decisões é a escolha da

escala de trabalho. Dependendo dessa escala o mapa terá uma maior ou

menor quantidade de detalhes, e também determinará se um tipo de objeto

geográfico vai ou não ser visível. Por isso, o estabelecimento de escalas de

trabalho na epidemiologia, como na cartografia, é reconhecidamente artificial.

A escala é uma escolha intencional do técnico e pode mostrar alguns

processos e esconder outros. A cartografia, segundo Monmonier (1996), é

sempre uma forma de induzir uma leitura da realidade.

O que chamamos de escala aqui é um

conceito semelhante ao usado pela

cartografia. Na cartografia a escala é

uma relação entre o mapa e o mundo

real. Quanto menor a escala, maior será

a área abrangida pelo mapa e menores

serão os detalhes que este mapa poderá

conter. Nas análises espaciais de saúde,

quanto menor a escala mais gerais serão

os processos retratados. Por isso as

escalas regionais e globais exigem a

simplificação de objetos geográficos.

1.3 - Representação dos processos espaciais em mapas

Agora que sabemos alguns

truques da cartografia, vamos olhar

criticamente este mapa do Brasil. O

Brasil aqui é representado pelas suas

Unidades da Federação, rodovias,

estradas de ferro, rios e capitais. Este

não é o Brasil, é uma das várias

formas de se representar o país.

Poderíamos ter optado por mostrar o

relevo ou os principais tipos de

vegetação, mas foram escolhidas

estas informações como forma de

sintetizar o espaço geográfico.

Em segundo lugar, não são mos-

trados todos os objetos geográficos do

país. Não estão aí todos os rios, por

exemplo, somente os principais. Se

este mapa contivesse todos os rios do

Brasil, ele ficaria ilegível, cheio de

linhas azuis e mal se poderiam ver as

cidades e estradas. Foi preciso escolher alguns. E isso demonstra, mais uma

vez, a intencionalidade do produtor do mapa. Qual foi o critério usado para

escolher os rios principais? Depende dos objetivos do produtor deste mapa.

Em terceiro lugar, foram estabelecidas algumas convenções para generalizar

as informações disponíveis. As rodovias foram desenhadas em vermelho, os rios

em azul, as estradas de ferro em preto. Claro que cada rodovia é diferente. Existem

algumas com pista dupla, outras com pistas simples e outras que nem são

asfaltadas. Mas todas estão representadas pela mesma cor, como uma forma de

simplificar as informações e permitir a sua interpretação pelo leitor do mapa.

Em quarto lugar, esta escala reduzida é a que permite observar todo o país

em uma só folha pequena de papel. Mas, se pudéssemos imprimir este

mapa em uma parede bem grande, poderíamos colocar nele um número

maior de informações. As informações não consideradas importantes foram

suprimidas para permitir ver o Brasil todo, isto é, ver o todo sem ver tudo. O

próprio desenho de um objeto pode variar segundo a escala escolhida. Por

exemplo, uma cidade no mapa do Brasil como este pode ser representada

por um ponto. Num mapa de um estado pode ser representada por uma

mancha. Uma estrada num mapa local pode ser representada por uma faixa

larga. Neste mapa do Brasil é apenas uma linha.

Estas opções de codificação através de símbolos e generalização já existiam

quando se produziam mapas a mão em papel, antes da difusão do

geoprocessamento. Eram decisões a priori de quem coletava e organizava

CAPÍTULO 1 - Espaço geográfico e Epidemiologia

FIGURA 1.4 - Representação de objetos geográficos no mapa

Fonte: IBGE

informações cartográficas. A diferença agora, que os mapas são produzidos

em computador com programas específicos, é que se pode alterar com certa

facilidade os símbolos usados para cada objeto espacial, a posteriori. O

processo de codificação de dados pode acontecer também dentro de um

ambiente de SIG.

Podemos, por exemplo, representar

cada objeto geográfico segundo sua

propriedade, usando símbolos para

diferenciar estes objetos. A figura ao

lado mostra as capitais dos estados

com símbolos graduados. As capitais

de maior valor de uma variável são

representadas com símbolos maiores.

Esse é um recurso que pode ser

usado por quem elabora um mapa

num ambiente de SIG.

Essas operações é que marcam

as diferenças de um mapa construído

manualmente em papel, de um mapa

criado a partir de uma base de dados,

trabalhada dentro de um programa de

geoprocessamento. No caso do

geoprocessamento, um mapa como

este é feito porque existe um tabela com dados das capitais ligada aos objetos

capitais. O mapa mostra os intervalos de valores de uma das variáveis dessa

tabela. Fica como opção do operador escolher a variável a ser mostrada no

mapa (no caso a proporção dos passageiros em vôos nacionais dos aeroportos

de cada capital) e o símbolo (foi escolhido um círculo verde, mas poderíamos

usar um quadrado, um triângulo e outras cores). O melhor desse processo é

que ele é interativo, quer dizer, podemos elaborar um mapa seguindo escolhas

de símbolos e de cores e mudar depois, caso estas não sejam consideradas

satisfatórias. Num mapa manual em papel, se errássemos nas escolhas

deveríamos jogar o papel no lixo e começar tudo de novo.

Voltemos ao mapa. Esta figura mostra o movimento de pessoas em vôos

nacionais. Pode-se notar que os aeroportos de São Paulo e Rio de Janeiro

são os que apresentam maior movimento, seguidos de Brasília, Porto Alegre,

Curitiba, Belo Horizonte, Recife e Fortaleza. Aparentemente este mapa não traz

nenhuma informação importante para a saúde. Mas imaginemos que um novo

vírus, de transmissão pessoa a pessoa comece a circular no Brasil. Pro-

vavelmente essas cidades citadas seriam as primeiras atingidas, e destas o

vírus se espalharia para outras cidades, mesmo as não servidas por aeroportos.

1.4 - Elaboração de mapas voltados para a análise de situação de saúde

FIGURA 1.5 - Mapa temático

Fonte: IBGE

Este mapa não é dinâmico como é o espaço geográfico, ele é simplesmente

um retrato instantâneo de um indicador, mas este mapa pressupõe movimento,

ações e relações entre objetos. Para interpretá-lo temos de lembrar que as

pessoas saíram de um aeroporto para outro e que esses aeroportos servem

a uma região maior que a capital, sendo usados por pessoas que moram no

interior, próximo dessas capitais.

Como falamos anteriormente, os objetos mapeados foram as capitais. A

esses objetos foram associados dados como o movimento de passageiros

nos respectivos aeroportos. E finalmente essa variável foi representada no

mapa de acordo com o seu valor. Este é um processo de produção de mapas

que se faz hoje com grande facilidade usando os dados disponíveis e alguns

programas simples de geoprocessamento.

Outra inovação dos programas de geoprocessamento é que eles permitem

mostrar simultaneamente diversos tipos de objetos geográficos. No nosso

primeiro mapa são mostrados: Unidades da Federação, rodovias, estradas

de ferro, rios e capitais. Em qualquer mapa em papel, sejam os comerciais,

que se vende nas bancas de jornais, sejam os produzidos por órgãos oficiais

de cartografia, como o IBGE, também é assim. Existe uma quantidade grande

de informações que são mostradas no mapa. Mas para não se confundir a

leitura dos mapas, são usadas convenções cartográficas para diferenciar esses

objetos. Por exemplo, os rios são desenhados em azul, e as rodovias em

preto. Se esses objetos tivessem o mesmo padrão gráfico não se poderia

distinguir uma estrada de um rio. Nos programas de geoprocessamento o

problema é parecido. Para não misturar dados das estradas e rios, estes

dados são armazenados em camadas diferentes, em arquivos computacionais

diferentes. Esse termo (camadas) é uma característica essencial dos SIG. É a

maneira que temos de organizar dados, separando conjuntos de dados de

acordo com seus temas.

O primeiro mapa, portanto, é formado pelas seguintes camadas: Unidades

da Federação, rodovias, estradas de ferro, rios e capitais. Cada uma dessas

camadas tem a sua história de construção e suas propriedades. Cada uma foi

feita por uma instituição e podem se integrar em um ambiente de SIG. Muitas

dessas camadas estão disponíveis na forma de arquivos em páginas da

Internet. Como estamos na Era das Informações, essas camadas são trocadas

com facilidade entre técnicos e pesquisadores.

Hoje, pode-se construir um mapa usando camadas que foram criadas por

diversas pessoas e instituições. Por isso, é importante reconceituar o que

seja um mapa em função do advento do geoprocessamento e a sua

popularização. Um mapa é uma imagem formada pela sobreposição de

camadas de temas. Eles não estão prontos, como é o caso dos mapas em

papel. Portanto, para isso precisa-se de camadas que vão compor esses

CAPÍTULO 1 - Espaço geográfico e Epidemiologia

mapas. Se antigamente pedia-se um mapa pronto em papel nas instituições

de cartografia, hoje, o que se solicita são camadas de dados cartográficos que

estas instituições produzem para confecção de novos e diferentes mapas.

Nesse sentido, serão os técnicos e os usuários de sistemas de

geoprocessamento que irão produzi-los, a partir das necessidades apontadas

para esse fim. Este assunto vai ser tratado com mais profundidade adiante

neste livro.

Em resumo, existem algumas diferenças entre o espaço geográfico e o

que dele é representado em mapas:

- Os mapas representam objetos, mas devemos ter em mente que estes

objetos estão ligados entre si;

- Os objetos dos mapas pressupõem ações e fluxos de pessoas, agentes

patológicos, informação, mercadorias. Os mapas não mostram essas

ações que devem ser presumidas pelo técnico;

- O objeto está inserido num contexto e os mapas servem para recuperar

este contexto. O mapa mostra estes objetos que se sobrepõem a outros

objetos. Esta relação deve ser feita pelo técnico;

- As ações se dão simultaneamente em diversas escalas, com fortes

ligações com objetos muitas vezes longínquos, que estão presentes em

outras escalas, por isso não aparecem no mapa, interpretando o mapa.

A escolha das camadas que irão compor um mapa pode indicar a intenção

do autor do mapa. No caso do primeiro mapa do Brasil, mostrado na Fig.1.4),

houve uma clara preocupação em mostrar as vias de transporte no Brasil e

como as capitais e estados estão ligados por estas vias. E os mapas da

saúde? Que camadas devem conter? Cabe aos técnicos escolhê-las,

baseados em hipóteses de trabalho, que são geralmente construídas

através do conhecimento epidemiológico existente sobre um determinado

problema de saúde.

A escolha das camadas explicita estas hipóteses. Colocar uma camada de

estradas sobre uma camada de incidência de Aids pode evidenciar o papel

destas estradas na difusão do HIV. Um mapa de uma camada de pontos de

garimpo de ouro, sobreposta a outra camada com casos de intoxicação por

mercúrio, pode ser útil para estudar-se a relação entre a emissão de mercúrio

e os seus possíveis efeitos sobre a saúde.

O exemplo mais marcante do uso do mapeamento para análises de

saúde é talvez o mais antigo, produzido por John Snow, em 1854 (Snow,

1990). Durante uma terrível epidemia de cólera, esse médico mapeou as

residências de mortos pela doença e as bombas d’água que abasteciam

as residências em Londres, mostrando o papel da contaminação da

água na ocorrência da cólera. Está implícito, na construção do mapa, que

o autor tinha a hipótese de que a água poderia transmitir a cólera.

1.4 - Elaboração de mapas voltados para a análise de situação de saúde

Modernamente, com o uso de técnicas de geoprocessamento, se diria que

as informações colhidas e analisadas por John Snow, sobre mortes e sobre

fontes de água, constituem camadas de informações, relacionadas através de

um mapa único. A base de ruas seria uma terceira camada, que permite melhor

visualizar o contexto da epidemia e se situar na cidade. Atualmente, esse mapa,

que custou um imenso trabalho à equipe envolvida, poderia ser construído em

poucas horas, contando com um mapa digital das ruas e do registro de óbitos nos

sistemas de informação de saúde. Além disso, os técnicos poderiam executar

algumas outras tarefas, anteriormente repetitivas e trabalhosas, como a busca de

informações vinculadas aos objetos do mapa, por exemplo, a identificação da

época em que cada morte ocorreu, etc.

O trabalho da vigilância em saúde exige a integração entre esses dados

sobre ambiente, sociedade e saúde, que nem sempre estão disponíveis, e

que raramente apresentam uma relação tão clara como o exemplo citado. O

geoprocessamento pode ajudar a integrar esses dados e automatizar

operações que facilitam analisá-los. O geoprocessamento, no entanto, não

pode dispensar o técnico, que utiliza este instrumento para a consulta de

Pode-se observar no mapa duas características básicas que ajudaram

a elucidar a forma de transmissão da cólera, totalmente desconhecida

na época. Em primeiro lugar, o mapa mostra uma concentração de

CAPÍTULO 1 - Espaço geográfico e Epidemiologia

FIGURA 1.6 - Cólera em Londres

Snow, 1854

pontos que representam mortes por cólera

em uma região da cidade de Londres, isto é,

os pontos possuem um “padrão de

distribuição espacial”. Se este fenômeno

acontece, essas mortes podem ter algumas

características comuns e podem estar

relacionadas a uma causa comum. Em

segundo lugar, foram mapeadas as bombas

que permitiam o abastecimento de água pela

população, marcadas por um quadrado preto

( ). Estas características são ambientais, e

mostram possíveis fontes de exposição da

população a situações de risco. Relacionando

no mapa essas duas informações foi possível

identificar as fontes de água que estariam

causando a epidemia. No centro do mapa

aparece uma bomba de água que foi

considerada perigosa pela grande

concentração de mortes no seu entorno, e

que foi interditada pela equipe de John Snow.

A partir desta decisão, os casos de cólera

começaram a rarear e isso serviu para

comprovar que a hipótese de transmissão da

cólera pela água estava correta.

dados e a verificação de hipóteses. O geoprocessamento, como outros

instrumentos computacionais, pode somente ajudar a responder questões

levantadas pelos técnicos e pela comunidade.

Todo o processo de produção dos mapas temáticos usando

geoprocessamento envolve escolhas conscientes de:

- Seleção de unidades espaciais que representem o lugar de ocorrência

de um fenômeno espacial;

- Seleção de indicadores que representem o problema de saúde

enfocado;

- Codificação e simbolização do indicador para sua análise e

comunicação;

- Seleção de camadas que ajudam a explicar o contexto dos problemas

de saúde em estudo.

Essas representações têm conseqüências tanto analíticas quanto

sobre o impacto visual de mapas.

1.5 - Indicadores de saúde, ambiente e

população

Sempre que se deseja caracterizar uma situação de saúde recorre-se ao

uso de indicadores quantitativos, como taxas de mortalidade por causas

específicas, condições de nascimento, dentre outros. É importante também

conhecer o entendimento que os diversos atores sociais locais têm sobre o

que são necessidades e problemas, dado que, muitas vezes, o que é con-

siderado um problema prioritário para um grupo, pode ser pouco importante

para outros. A análise da situação de saúde permite a definição de perfis de

necessidades e problemas com a identificação de uma hierarquização de

prioridades a partir do conhecimento dos diferentes atores sociais (da

comunidade e das instituições), bem como das respostas sociais que estes

são capazes de organizar e articular frente aos problemas apontados. Isso é

importante porque os perfis de morbidade e mortalidade resultam da interação

entre a presença de situações-problema e a capacidade de resposta de cada

população a partir da sua organização social frente a estas necessidades.

Há diferentes perfis de situação de saúde para diferentes grupos de

populações. O importante é identificar quando essas diferenças são redutíveis

ou evitáveis, muitas vezes por estarem vinculadas a condições de vida adversas

(áreas e situações de risco). Nesse caso, essas condições podem ser

modificadas a partir da mobilização da comunidade e de ações

interinstitucionais.

1.4 - Elaboração de mapas voltados para a análise de situação de saúde

Dentro do enfoque populacional, busca-se identificar maneiras de

reforçar as ações de caráter preventivo e de promoção da saúde (como

saneamento, serviços de infra-estrutura, educação, por exemplo), além

das ações de atenção individual, curativas e preventivas (como diagnóstico

precoce de doenças, assistência e imunização). As possíveis ações sobre

grupos populacionais específicos demandam integração entre vários

setores, para além da área da saúde, na busca de promover o

desenvolvimento social e econômico.

O principal objetivo dos indicadores socioambientais é evidenciar

desigualdades entre grupos de população em territórios específicos. De

nada serve um indicador que não apresente variabilidade entre diferentes

unidades de análise. É importante, no entanto, distinguir as noções de

desigualdade e iniqüidade. Segundo Castellanos (1997), “nem toda

diferença na situação de saúde pode ser considerada uma iniqüidade. Mas

toda diferença ou desigualdade redutível, vinculada a condições

heterogêneas de vida, constitui iniqüidade”. Desse modo, as análises de

desigualdade em saúde são pautadas na compreensão prévia dos

processos de determinação social da saúde e doença. Com base nessa

concepção e na construção conceitual e operacional de indicadores sociais,

ambientais e epidemiológicos devem ser avaliadas as associações entre

estes indicadores. Há iniqüidade quando existe uma associação entre

condições de vida e situação de saúde. Essa desigualdade é casual quando

esta associação não se verifica, ou quando esta é causada por fatores que

estão além das possibilidades de intervenção humana.

Portanto, a seleção de indicadores, tanto os socioambientais quanto os

epidemiológicos, adquire papel primordial na identificação de

desigualdades e iniqüidades. O setor saúde, em articulação com outros

setores, deve atuar sobre as unidades de análise nas quais as

desigualdades possam ser reduzidas. Dessa forma, ao se demonstrar

correlação entre esses grupos de indicadores, são apontados caminhos e

estratégias de ação para o seu enfrentamento. A escolha do indicador e da

unidade espacial de análise são importantes para determinar áreas e

grupos socioespaciais sob maior risco e para a tomada de decisões.

Alguns critérios usados para a seleção de indicadores são: a sensibilidade

a mudanças das condições de ambiente e saúde; a reprodutibilidade segundo

padrões metodológicos estabelecidos; a rapidez de reação a mudanças

sociais e ambientais, o baixo custo e acessibilidade, bem como seu fácil

entendimento pela população leiga (Briggs, 1999). Esses critérios tendem a

restringir a escolha de indicadores, que podem apresentar vantagens

segundo um critério, mas desvantagens segundo outro. Alguns limites para

o uso dos indicadores são impostos pela sua disponibilidade.

CAPÍTULO 1 - Espaço geográfico e Epidemiologia

A construção de indicadores depende de um conjunto de sistemas de

informação, compreendido como meios que permitem a coleta,

armazenamento, processamento e recuperação de dados. Enquanto os

sistemas de informação de saúde passaram no Brasil ao longo da década

de 1990 por um processo inegável de universalização, melhoria de

qualidade, bem como de facilitação de acesso e análise através de

sistemas computacionais simples, dados sobre condições ambientais

são muitas vezes coletados e organizados de forma assistemática. A

descontinuidade de coleta de dados, baixa cobertura da rede de amos-

tragem, atraso ou desatualização de dados, bem como as mudanças de

metodologia, podem prejudicar a identificação de tendências espaço-

temporais de fatores sociais e ambientais.

Instabilidade estatística

Também deve ser ressaltado que algumas variações nos valores

numéricos dos indicadores podem ocorrer ao acaso. Isso acontece

principalmente ao se calcular estes indicadores para populações

pequenas. Por exemplo, numa comunidade com 1000 habitantes nasce

uma média de 10 crianças por ano. Se num determinado ano nenhuma

criança morre no primeiro ano de vida, a taxa de mortalidade infantil

será de zero por mil nascidos vivos. Se apenas uma criança morrer

num outro ano, a taxa subirá para 100 óbitos por mil nascidos vivos, o

que é um valor extremamente alto. Em um ano, o município tinha

excelentes indicadores de saúde e no ano seguinte passa a ter

péssimos indicadores. Essa grande variabilidade é considerada

aleatória, quer dizer, não corresponde a uma mudança real de tendência.

Devemos neste caso tomar muito cuidado com a interpretação destes

resultados. Devemos sempre olhar o tamanho da população do local

que estamos analisando e avaliar a qualidade dos dados gerados

neste local. Qualquer mapa de indicadores epidemiológicos pode

ser influenciado pela presença de valores extremamente altos ou

baixos, como um ruído que se estabelece entre o fenômeno real e o

que se percebe mapeando os indicadores.

Uma das principais tarefas da Vigilância em Saúde é avaliar se existe um

aglomerado de agravos à saúde ocorrendo no espaço. Existem técnicas

clássicas, utilizadas na prática de Vigilância em Saúde para se realizar este

trabalho, olhando para um gráfico que representa o tempo, como os

diagramas de controle. Quando olhamos um mapa, nosso trabalho é

identificar áreas que têm maior incidência de agravos, considerando que

este mapa é fortemente influenciado pela qualidade dos dados de saúde e

pela variabilidade aleatória dos indicadores.

1.5 - Indicadores de saúde, ambiente e população

Observe o mapa abaixo de esquistossomose na região Nordeste.

A mortalidade por esquistossomose ocorre em quase toda a Região Nordeste. As maiores taxas ocorrem

em municípios pequenos (com pouca população) de Pernambuco. Muitas taxas baixas acontecem também

nesse mesmo estado e diversos municípios não registraram óbitos neste ano, mesmo estando ao lado

de municípios com taxas altas. O que o mapa mostra é que existe uma tendência de aglomeração de

óbitos no litoral dos estados da Paraíba, Pernambuco, Alagoas e Sergipe e no interior da Bahia. O esforço

que estamos fazendo visualmente, usando nosso conhecimento do lugar e da doença, é filtrar a variação

que é aleatória e verificar se existe uma tendência ou padrão espacial do indicador, que mostre a

concentração de riscos em uma área formada por um conjunto de municípios. Existem técnicas estatísticas

para avaliar tendências e detectar padrões espaciais, o que vai ser tratado ao longo desta série de livros.

Mas, sempre nos mapas de problemas de saúde, coexistem processos como a qualidade dos dados,

incluindo a inexistência de médicos e serviços deficientes de vigilância epidemiológica, junto aos contextos

de produção social e ambiental das doenças.

CAPÍTULO 1 - Espaço geográfico e Epidemiologia

FIGURA 1.7 - Mortalidade por esquistossomose

1.6 - Distribuição espacial das desigualdades

em saúde

Conforme foi visto anteriormente, Castellanos afirma que não existe pessoa

nem ao menos população que possa ser considerada como absolutamente

livre de doenças. Cada indivíduo, família e comunidade, em geral, em cada

momento de sua existência sentem necessidades e estão sujeitos a riscos que

lhes são próprios, em função, seja da idade, sexo ou outras características

individuais, ou pela sua localização geográfica, seu nível educacional, ou ainda

por sua situação sócioeconômica. Todos esses aspectos se expressam em

diferentes perfis de problemas de saúde.

As pessoas que moram num município têm grandes diferenças de condições

de vida. Em geral os governos locais têm dificuldades para criar instrumentos

que revelem essas desigualdades e, portanto, estabelecer ações para reduzi-las

ou eliminá-las.

É preciso lembrar que nem todas as desigualdades espaciais são

iniqüidades. Por exemplo, um problema de saúde pode ser mais freqüente em

um território devido a um efeito populacional, de diferenças na proporção de

mulheres em idade reprodutiva, de idosos ou de crianças. Essas são

características chamadas de estrutura da população. A diferença na freqüência

de determinados problemas associados a esses grupos populacionais em

determinados territórios, não representa de fato uma iniqüidade.

A abordagem populacional dos problemas de saúde é uma conseqüência

do conceito ampliado de saúde. A situação de saúde de uma população inclui

os problemas e necessidades desta população, e as respostas sociais

organizadas. O perfil epidemiológico de uma população é o resultado da interação

entre os dois processos. Para se fazer a vigilância da saúde é preciso entender

como funcionam e se articulam num território as condições econômicas, sociais

e culturais, como se dá a vida das populações, quais os atores sociais e a sua

íntima relação com seus espaços, seus lugares.

As relações entre as pessoas e os espaços onde vivem variam muito,

entretanto a geografia tem procurado entender algumas características

constantes na forma como as sociedades se organizam no espaço,

desvendando a ordem existente dentro do aparente caos dos espaços

humanos, como o das cidades. Para isso, passou-se a estudar a cidade do

ponto de vista de sua organização interna.

O espaço de uma cidade é formado pela diversidade de subespaços que

desempenham distintas funções, às vezes excludentes e às vezes não.

Destacam-se os espaços residenciais, de negócios, comerciais e de serviços

e industriais, além dos espaços peri-urbanos que correspondem às áreas de

1.5 - Indicadores de saúde, ambiente e população

transição entre a área urbanizada e a área rural, um espaço híbrido: nem

totalmente urbano nem totalmente rural. A partir dessa tipologia dos espaços

das cidades foram formulados diversos modelos que procuraram

esquematizar a sua organização interna. O modelo clássico mais difundido

é o dos círculos concêntricos. No núcleo central, o centro de negócios e de

poder (institucional), no anel seguinte uma área que conjuga residências de

baixa renda, comércio e serviços, que é circunscrita por um anel de

residências de maior poder aquisitivo, até o anel periférico onde novamente

encontram-se residências de baixa renda, e por fim a área industrial. Este

modelo foi aperfeiçoado por diversos especialistas com maior ou menor

grau de sofisticação.

É importante perceber a organização interna da cidade, e que seus

diferentes espaços e as diferentes funções que desempenham, têm

dinâmicas diferentes e, portanto, comportam-se diferentemente com relação

aos processos saúde-doença. Por exemplo, as áreas centrais das cidades

caracterizam-se pela circulação intensa de pessoas vindas de diversos

lugares dentro e fora dela. Espera-se, desse modo, que a intensidade de

contatos sociais seja maior nesses espaços. A maior aglomeração e o

anonimato das pessoas nos grandes centros são amplificados nas áreas

centrais, propiciando a criminalidade e a violência. Por outro lado, também

são nessas áreas que as pessoas se reúnem para pressionar os governos

e exercer sua cidadania, expor seus problemas e necessidades e exigir

seus direitos. Um outro aspecto importante e muito relacionado à organização

interna da cidade é o diferencial de acessibilidade em seus diferentes

espaços, que envolve a organização da estrutura viária, dos meios de

transportes disponíveis e seu custo.

As cidades diferem entre si não só pelo tamanho, mas também pela

qualidade de vida que podem oferecer aos seus habitantes. Essa

qualidade de vida não é só uma questão econômica, resultado só da

renda dos seus habitantes, relaciona-se com a formação socioespacial,

com as formas de sociabilidade e com os modelos político-ideológicos e

econômicos de cada sociedade. Tem a ver também com a distribuição da

riqueza e com a educação. Nossa sociedade é marcada pela extrema

desigualdade (de renda e educação), baixa qualidade institucional, que

resulta em relações sociais marcadas pelos privilégios, pelas injustiças,

pelo individualismo e pela violência estrutural, incluindo aí aspectos

psicossociais (como o medo da violência). Nossas cidades não poderiam

deixar de espelhar esse quadro onde os conflitos urbanos das mais

diversas ordens se acumulam permanentemente, com intensos reflexos

na situação de saúde da população.

Organização interna das cidades

A organização interna das cidades varia

muito e depende da sua situação (se no

litoral, ou no interior), de aspectos

fisiográficos (presença de montanhas,

vales, mar, lagoas, rios) e até mesmo de

valores culturais. Sabemos que em cidades

do litoral brasileiro, por muito tempo o

espaço da praia não era valorizado e,

portanto, estas cidades se desenvolveram

de costas para o litoral.

As áreas centrais, por serem em geral mais

antigas, são as que proporcionam uma

maior cobertura de infra-estrutura urbana e

equipamentos urbanos. Entretanto, é

processo comum nas cidades o abandono

das áreas centrais antigas em prol de

novos centros ou subcentros, assim, é

freqüente observar uma deterioração dos

equipamentos e infra-estruturas urbanas

dos centros mais antigos, com seus efeitos

diretos na saúde das populações que aí

vivem. Esse abandono leva a uma

deterioração dos imóveis e à presença de

populações marginalizadas, como os

moradores de rua. Esse processo de

empobrecimento e decadência das antigas

áreas centrais das cidades brasileiras

relaciona-se às altas taxas de tuberculose,

Aids, uso de drogas, prostituição e

violência encontradas nestes espaços.

As áreas periféricas das grandes cidades

são, em geral, menos assistidas por infra-

estrutura, com carência de serviços de

saneamento e presença de violência e

marginalização. Mas nem sempre as áreas

periféricas têm piores condições de vida,

ou são habitadas exclusivamente por

grupos de população de baixa renda. O

que se observa atualmente nas grandes

cidades brasileiras é a tendência de criação

de condomínios de luxo na periferia das

cidades, em geral em áreas mais pre-

servadas, com bela paisagem e longe da

agitação e da poluição das áreas centrais.

CAPÍTULO 1 - Espaço geográfico e Epidemiologia

1.7 - Repercussão de problemas ambientais

sobre a saúde

Como foi dito anteriormente, o espaço geográfico é resultado do processo

de produção e reprodução da sociedade em cada tempo histórico. Cada grupo

social deixa, inscrito na organização espacial dos lugares, traços e formas

característicos de sua existência, consoantes com os modos de vida de seu

cotidiano. Pelo trabalho e suas outras atividades, o homem modifica a primeira

natureza, socializando-a. A produção de bens e riquezas e o seu consumo

implicam retirar da natureza os elementos indispensáveis à reprodução da

vida, mas também na criação de resíduos, alguns deles perigosos, que são

dispostos no ambiente.

Todos os processos ambientais são altamente diferenciados no espaço. A

natureza, por definição, se distribui de forma heterogênea no espaço. Basta se

observar os diversos tipos de vegetação existentes no Brasil. Alguns padrões

de vegetação estão presentes há milhares de anos e vêm sendo alterados

pela ocupação humana do espaço. Esses padrões, junto com o clima, tipos

de solo e hidrografia são substratos para as atividades humanas e também a

produção de doenças. Algumas dessas doenças são fortemente dependentes

do clima, como as transmitidas por vetores. Um dos problemas ambientais

mais atuais, que têm repercussão direta sobre as condições de saúde, é a

infestação por mosquitos nos espaços urbanos.

A poluição também não está uniformemente distribuída no espaço. As

principais fontes de contaminação industrial, por exemplo, estão concentradas

em regiões metropolitanas, sendo pouco presentes em áreas rurais. A análise

espacial de indicadores de poluição ajuda a identificar áreas com maiores e

menores riscos à saúde, considerando que a presença destas fontes de

poluição no espaço é uma razoável aproximação da exposição a que cada

grupo populacional está submetido.

Usando a estratégia de agregação de dados em unidades espaciais,

podemos afirmar que a qualidade do ar no município de São Paulo é pior que

a qualidade do ar em Embu, que fica na mesma região metropolitana, mas

tem menos fontes de poluição. Mas nesse caso, existe claramente um artifício

para representar este indicador. Nem o ambiente pode ser completamente

constrito dentro dos limites de um território, nem os processos sociais se

restringem a estes limites. Podemos falar da qualidade da água de um bairro,

mas sabemos que a água não é do bairro. Ela provém de uma fonte de

abastecimento, é tratada ou não e distribuída para vários bairros e às vezes

várias cidades. Mas para atuar sobre o problema da qualidade da água devemos

também pensar no bairro, como um território que tem uma população que

pode estar sob risco, e que tem uma organização política. Além disso, o território

1.6 - Distribuição espacial das desigualdades em saúde

é, na maior parte das vezes, utilizado como estratégia para a coleta e organização

de dados sobre ambiente e saúde, mas deve-se manter claro que os processos

sociais e ambientais transcendem estes limites. É importante obter relatórios,

analisar e atuar sobre esses territórios, mesmo sabendo que os problemas na

maior parte das vezes não estão limitados a esse território.

Da mesma maneira, os indicadores epidemiológicos são representados

em unidades espaciais, mas os processos de produção de saúde e doença

não estão presos a estas unidades. Por exemplo, a taxa de incidência de

hepatite A é uma boa aproximação dos riscos existentes pela ausência ou má

qualidade de serviços de saneamento, por esta doença ser de transmissão

fecal-oral. Quando representamos essa taxa de incidência por bairros estamos

valorando estas unidades espaciais segundo estes riscos presumidos.

Devemos lembrar, no entanto, que esse indicador foi obtido dividindo-se o

número de casos novos de hepatite A de pessoas residentes naquele bairro

(dentro do polígono) pela população total deste bairro. Mas sabemos que a

exposição a fontes de risco de transmissão de hepatite pode ocorrer fora do

local de domicílio. E sabemos que as áreas de maior risco de transmissão da

doença podem ser maiores ou menores que o bairro. Pode haver um pequeno

foco de transmissão em uma comunidade, mas o indicador vai ser representado

na unidade espacial bairro.

Em geral, fazemos estatísticas da situação de saúde nos vários territórios

do Brasil (bairros, municípios, estados, etc.), mas sabemos que estas doenças

podem ser espalhadas e que não obedecem aos limites destes territórios. O

que procuramos fazer como prática da vigilância em saúde é compreender

onde essas doenças estão e que caminhos (percursos) podem seguir para

podermos prevenir situações de emergência. Os órgãos de governo se

organizam e atuam sobre esses territórios e por isso é importante que os

relatórios ou mapas gerados através de técnicas de geoprocessamento

mencionem os territórios administrativos, para indicar locais de intervenção

do setor saúde e outros setores.

Estamos nesse caso utilizando a noção dos territórios e dos poderes

instituídos dentro destes territórios (Rafestin, 1993). A idéia de que esses

territórios são fechados e autônomos é artificial. Apesar disso, esta territorialização

serve, primeiramente, para organizar as práticas de trabalho de vigilância e

atenção à saúde. Precisamos atuar sobre esse território e, ao mesmo tempo,

reconhecer que ele tem um conteúdo social, político e ambiental e que tem uma

população que pode sofrer conseqüências dos processos de produção e

consumo sobre a sua saúde. Além disso, precisamos lembrar que esses

territórios estão ligados por redes em que as pessoas, as informações, energia

e materiais circulam cada vez com mais intensidade e velocidade.

Mesmo nas cidades planejadas, as relações sociais acabam por localizar

os grupos mais pobres em áreas degradadas ou ambientalmente impróprias

para moradia. A cidade de Volta Redonda, no estado do Rio de Janeiro, é um

exemplo dessa interação entre problemas sociais e ambientais.

CAPÍTULO 1 - Espaço geográfico e Epidemiologia

O SIG pode ajudar na análise integrada de dados de ambiente e saúde

graças à sua capacidade de relacionar dados ambientais e epidemiológicos

que estão armazenados em camadas diferentes. Os macrodeterminantes das

doenças, sejam ambientais, sociais ou econômicos, ocorrem muitas vezes

“fora” das pessoas. Portanto, para se relacionar os problemas de saúde com

seus determinantes deve-se unir dados de saúde, referidos à população, a

dados ambientais, referidos a algo “externo” à população. Cada um desses

dados é oriundo de um sistema de informação diferente (Vine, 1997). No

mapa de Volta Redonda, as condições de vida da população são repre-

sentadas através das unidades espaciais de bairros e a poluição é

representada pela pluma de poluição que é emitida no parque siderúrgico.

Através deste mapa pode-se estimar a exposição a que os grupos

populacionais estão submetidos.

Poluição e Segregação Espacial em Volta Redonda

Volta Redonda é uma cidade do Vale do Paraíba fluminense que foi construída especialmente para abrigar a

nossa primeira usina siderúrgica, a Companhia Siderúrgica Nacional – CSN, que começa a operar no final da

década de 1940. A empresa nascida como uma empresa estatal era dona de todas as terras que viriam a

conformar a nova cidade. Os espaços da nova cidade foram planejados de forma a colocar os trabalhadores

de alto nível e dirigentes nas áreas mais aprazíveis e longe da poluição, localizando os bairros residenciais de

melhor nível à sudoeste da usina, a saber, no lado oposto aos ventos dominantes na região e, portanto,

protegidos da fumaça e efluentes atmosféricos produzidos pela siderúrgica. Essa estruturação do espaço da

cidade marcou e reproduziu-se ao longo do seu desenvolvimento, fato que foi demonstrado a partir do

mapeamento e o cruzamento das informações de condições de vida e de níveis de poluição atmosférica na

cidade (Peiter, 1998), como mostram os mapas abaixo.

Peiter, 1998

1.7 - Repercussão de problemas ambientais sobre a saúde

FIGURA 1.8 - Poluição em Volta Redonda - Rio de Janeiro

1.8 - Acesso, distribuição espacial dos serviços

de saúde e iniqüidades

Para avaliar as desigualdades no acesso aos serviços básicos de saúde

é necessário ir além dos clássicos estudos de demanda, procurando também

indivíduos que estão fora deste sistema para identificar prováveis recortes

de exclusão (Mooney, 1987). Segundo Travassos et al. (2000), a

disponibilidade, o tipo, a quantidade de serviços e recursos (financeiros,

humanos, tecnológicos), a localização geográfica, a cultura médica local, a

ideologia do prestador, entre outros, são aspectos da oferta que influenciam

o padrão de consumo de serviços de saúde. Da mesma maneira, as escolhas

individuais também são cruciais, embora nem todas as necessidades se

convertam em demandas e nem todas as demandas sejam atendidas. Muitas

vezes por indução da oferta, o uso de serviços não está relacionado somente

com as necessidades.

A busca por serviços de saúde está diretamente relacionada à percepção

que os indivíduos e as populações têm acerca de suas necessidades e

problemas de saúde. Por outro lado, cada indivíduo ou grupo populacional

específico (crianças, mulheres, idosos, homens, diabéticos, e outros) procura

a rede de assistência à saúde a partir de demandas singulares de atenção e

cuidado. Visto assim, as desigualdades no uso de serviços de saúde, ou seja,

no ato de procurá-los, de ter acesso e se beneficiar com o atendimento

recebido, refletem tanto as desigualdades individuais no risco de adoecer e

morrer, como as diferenças no comportamento do indivíduo perante a doença,

além das características da oferta de serviços que cada sociedade disponibiliza

para seus membros (Travassos et al., 2000).

A figura 1.9 exemplifica graficamente como a ocorrência de uma “simples”

dor de cabeça pode ter significados variados para diferentes indivíduos e grupos

populacionais que vivem e trabalham em um mesmo território. O mesmo pode

acontecer com outras queixas como um resfriado, dengue, pressão alta, má

digestão, insolação, mau olhado, dentre outras. Essas situações vão demandar

diferentes acessos por atenção e cuidado.

Pode-se observar neste esquema a percepção e as relações (fluxos) que

os indivíduos e os grupos sociais estabelecem em torno de um problema de

saúde. Esses fluxos são condicionados pela capacidade técnico-operacional

e as possibilidades de acesso aos serviços (fixos) e a outras formas de cuidado,

capazes de responder às necessidades de atenção.

Cada indivíduo ou grupo irá procurar resolver seu problema de acordo com

suas percepções e entendimentos, seja em relação ao processo saúde-doença,

seja quanto à capacidade resolutiva dos serviços de saúde. Alguns podem

CAPÍTULO 1 - Espaço geográfico e Epidemiologia

dirigir-se à rede pública de saúde - hospital, centros e postos de saúde. Outros

irão procurar serviços privados. Há aqueles que preferirão ir direto à farmácia

ou procurar uma rezadeira. Observa-se uma teia ou rede de fluxos (trajetos,

informações, relações) que se estabelecem no contexto de tomada de decisão

– individual e coletiva, para resolver um problema e atender a necessidades.

Para compreender as desigualdades no acesso aos serviços de saúde, é

fundamental se considerar a heterogeneidade da população quanto às suas

necessidades e a distribuição espacial desigual de bens e serviços, tendo no

conceito de eqüidade o eixo para a priorização das ações. Compreender a

relação entre a estrutura social e as condições de saúde, é de suma importância

para a análise e intervenção do Estado através de políticas públicas e no

atendimento das necessidades de reprodução social dos diferentes grupos

sociais. Nessa perspectiva, a categoria território é uma alternativa metodológica

para estabelecer uma aproximação entre condições de vida e atenção à saúde

(Mendes, 1999; Paim, 1997).

Considerando que o espaço é socialmente construído, adotar essa categoria

de análise e sua materialização em territórios aponta possibilidades de se

evidenciar relações entre a saúde e a estrutura social, e para a estratificação

FIGURA 1.9 – Percepção da saúde-doença e acesso aos serviços de saúde

1.8 - Acesso, distribuição espacial dos serviços de saúde e iniqüidades

Fonte: Gondim, 2006

da população, segundo condições de vida (Paim, 1997). Estudos nessa direção

podem subsidiar e orientar políticas públicas no sentido da eqüidade, formular

intervenções capazes de aprimorar as condições de vida, e orientar os modelos

assistenciais no que tange a organização da rede de atenção à saúde,

diminuindo as desigualdades no acesso e uso dos serviços.

Através de técnicas de geoprocessamento, pode-se localizar e visualizar na

organização espacial dos territórios a reprodução dessas assimetrias, revelando

particularidades de grupos sociais nas formas de adoecer e morrer,

correlacionando eventos de saúde e condições de vida das pessoas. Quando

fazemos isso, podemos evidenciar uma grande heterogeneidade social e espacial

nas condições de pobreza. A distribuição desigual de população no espaço,

decorrente da distribuição assimétrica da riqueza entre os grupos sociais, propicia

de forma direta a exposição diferenciada aos riscos inerentes a cada território

(socioambientais e sanitários). Essa desigualdade pode ser compensada ou

agravada pela alocação dos serviços de saúde, que deve estar voltada para o

atendimento adequado aos problemas e às necessidades da população.

No Brasil, apesar da saúde estar assegurada pela Constituição de 1988

como um direito de todas as pessoas, com acesso universal e igualitário,

freqüentemente observam-se grandes barreiras no acesso aos serviços

ambulatoriais e hospitalares. Essas barreiras são impostas por inúmeros

fatores. Dentre eles destacam-se a indisponibilidade da oferta de serviços

básicos e especializados à grande maioria da população e a distribuição

geográfica da capacidade instalada em saúde. Esta última, dada a distância

entre a localização da demanda e da oferta, impõe dificuldade adicional no uso

desses serviços.

Nessa perspectiva, dentre oito questões fundamentais para se entender por que

os grupos populacionais mais pobres morrerem mais cedo que os outros, cinco

são relacionadas aos serviços de saúde – menor acesso aos serviços de saúde;

pior qualidade da atenção em serviços de atenção primária; menor probabilidade

de receber tratamentos essenciais; e menor acesso aos serviços de maior

complexidade resolutiva (atenção secundária e terciária) (Victora et al., 2003).

O SUS (Sistema Único de Saúde) representa hoje um marco fundamental na

consolidação do sistema de saúde brasileiro, na medida em que determina a

cobertura universal e igualitária dos serviços de saúde a todos os cidadãos

brasileiros, para fins de promoção, proteção e recuperação da saúde. Uma das

características mais importantes desse novo modelo de atenção refere-se à

descentralização político-administrativa dos recursos destinados ao

financiamento dos serviços de saúde. Aponta a municipalização da saúde, tanto

na gestão quanto no financiamento dos serviços, como uma estratégia político-

gerencial capaz de adequar o modelo assistencial às reais necessidades da

população, buscando aproximar as soluções dos problemas aos lugares onde

eles ocorrem (Andrade, 2002; Paim, 2002).

CAPÍTULO 1 - Espaço geográfico e Epidemiologia

Os processos de descentralização e regionalização desencadeados a partir

de instrumentos regulatórios – normas operacionais, vêm se consolidando ao

longo dos últimos anos, com a implementação das NOB/SUS (Norma

Operacional Básica do SUS). Foram feitas, desde o início dos anos 1990,

várias tentativas para transferir as responsabilidades de saúde para os

municípios. As NOB/SUS 01/91 e NOB/SUS 01/92 já enfatizavam a necessidade

da descentralização das ações e serviços de saúde, porém foi a partir da NOB

01/93 que se elegeu a municipalização como foco da atenção. Em 1996 foi

criada a NOB/SUS 01/96, a que redefinia novas condições de gestão dos

municípios (Gestão da Atenção Básica e Gestão Plena do Sistema Municipal

de Saúde) e estados (Gestão Avançada e Gestão Plena do Sistema Estadual).

Ainda em vigor atualmente, essa norma vem possibilitando a expansão mais

acelerada da rede de serviços municipais de saúde, e os gestores estaduais

e federais passam a se constituir co-responsáveis pela assistência à saúde.

Em 2001, com a NOAS-SUS (Norma Operacional de Assistência à Saúde), foi

feito o movimento no sentido de se estabelecer pólos regionais de saúde, na

perspectiva de superar possível ineficiência na prestação de todos os níveis de

assistência em cada município. A NOAS alerta para a atomização dos serviços

provocada pela municipalização e aponta para sua otimização uma rede de serviços

regionalizada. Nesse sentido, introduz como norma para o SUS um Plano Diretor

de Regionalização (PDR) para o ordenamento do processo de organização da

assistência à saúde, tendo como coordenador o gestor estadual. Para tanto, visa

a identificar as funções de cada município no sistema de saúde do estado e suprir

as iniqüidades na atenção à saúde, definindo um conjunto de ações de atenção

básica, que devem ser incorporadas por todos os municípios, além do incentivo

de criação de unidades referenciadas capazes de atender as demandas de

saúde de um conjunto maior de pessoas, englobando um conjunto de

municípios vizinhos (Paim, 2002).

A NOAS garantiu uma maior flexibilidade da solução dos problemas regionais

na área da saúde, pois permitiu que o PDR fosse elaborado de acordo com as

especificidades epidemiológicas, sanitárias, geográficas, sociais e no acesso

aos serviços de saúde de cada estado. Mesmo assim, a despeito de todos os

esforços desprendidos para viabilizar e facilitar o atendimento à saúde para a

população, nos diferentes níveis de complexidade da atenção, ainda existem

grandes problemas na gestão e financiamento dos serviços.

A regionalização proposta pelos Planos Diretores de Regionalização (PDR),

de Investimento (PDI), de Programação Pactuada e Integrada da Atenção à

Saúde (PPI), tem por base operacional as regiões de saúde, como recortes

territoriais que irão viabilizar a proposta da atenção integral à saúde. O Plano

de Regionalização tem como objetivos garantir acesso, resolutividade e

qualidade das ações e serviços de saúde, cuja complexidade e contingente

populacional transcendam a escala local/municipal; reduzir desigualdades

1.8 - Acesso, distribuição espacial dos serviços de saúde e iniqüidades

sociais e territoriais e promover a eqüidade, ampliando a visão nacional dos

problemas; assegurar a integralidade da atenção à saúde, por meio da

operacionalização do conceito ampliado de saúde para o ordenamento das

ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação com garantia de

acesso em todos os níveis de complexidade do sistema, e potencializar o

processo de descentralização, fortalecendo estados e municípios na gestão

de suas necessidades e interesses regionais, inclusive para racionalizar gastos

e otimizar recursos.

Nesse novo desenho operacional, as regiões de saúde são delimitações

territoriais inseridas em um espaço geográfico contínuo, definidas pelos

gestores municipais e estaduais de acordo com suas identidades culturais,

econômicas e sociais, de redes de comunicação e infra-estrutura de transporte

compartilhado do território.

A delimitação dessas regiões deve ter como critério um grau ótimo de

resolutividade referente a cada território no que tange a suficiência em atenção

básica e parte da média complexidade. Quando as necessidades e os

problemas das populações extrapolarem a capacidade de resposta da região

de saúde, a complementaridade da atenção (média e alta complexidade)

deverá ser buscada a partir de arranjos inter-regionais que agreguem as regiões

em macrorregião de saúde. As regiões podem ter diferentes desenhos – intra-

estaduais, composta por mais de um município dentro do mesmo estado;

intramunicipais, organizadas no interior de um mesmo município de grande

extensão territorial e densidade populacional; interestaduais, conformada por

municípios limítrofes de diferentes estados; e de fronteira, composta por

municípios limítrofes com países vizinhos (Figura 1.10).

O município tem como responsabilidade as ações de Atenção Básica e as

de Vigilância da Saúde. A média e a alta complexidade serão oferecidas por

outras regiões de maior capacidade operacional e densidade tecnológica.

A Figura 1.10 representa graficamente o processo de regionalização da

saúde entre três estados (A, B, e C) e um pais (Y). O Estado C, aparentemente,

ainda tem pouca auto-suficiência nos três níveis de complexidade da atenção:

básica, alta e média; necessitando pactuar com o município B para compor

uma macrorregião de saúde (BC) na perspectiva de atender as necessidades

de sua população. Todos os seus municípios, inclusive a capital, têm

capacidade resolutiva em Atenção básica e parte da média complexidade, e

se constituem em regiões de saúde que se subdividem em territórios de

acordo com suas peculiaridades (T1, T2, T3), os quais podem se configurar

como territórios do PSF (áreas de atuação das equipes). Estes, por sua vez,

podem se subdividir em microáreas de atuação dos agentes comunitários

de saúde. Também se observa que o Estado A, por estabelecer fronteira com

o país Y, compõe uma macrorregião em função de seus problemas e

necessidades em saúde.

CAPÍTULO 1 - Espaço geográfico e Epidemiologia

O esquema da figura 1.10

possibilita identificar vários

territórios: as delimitações do

PSF, as regiões de saúde e as

macrorregiões, cada um com

suas singularidades sociocul-

turais e econômico-sanitárias,

limites e abrangência, poderes

e responsabilidades próprias e

complementares para garantir o

acesso equânime da população

e a integralidade das ações.

FIGURA 1.10 - Regionalização em saúde (Pacto de Gestão, 2006)

1.8 - Acesso, distribuição espacial dos serviços de saúde e iniqüidades

Portanto, com a regionalização proposta pelos pactos, tem-se como

imagem-objetivo um novo Mapa da Saúde, onde a oferta de serviços e ações

de saúde estarão asseguradas pelos três entes federados às populações

delimitadas pelos territórios das regiões de saúde, apontando para diferentes

formas de acesso. Esses fluxos de população da região para macrorregião

de saúde redefinem territórios que promovem maior fluidez no acesso.

Conseqüentemente deverá haver maior controle social para assegurar a

eqüidade, na medida em que há uma distribuição espacial das respostas

para o enfrentamento das desigualdades em saúde.

O SIG pode ajudar no processo de regionalização, como ferramenta para a

identificação de necessidades das populações e a distribuição espacial da

estrutura dos serviços de saúde. Um dos aspectos importantes para a avaliação

de serviços é a análise da distribuição espacial de serviços de saúde, o

planejamento e otimização de recursos de saúde (através de modelos de

locação-alocação), o estudo de acessibilidade (física, econômica, social, étnica,

psicológica) e a utilização dos serviços de saúde. Através da análise de fluxo

de pacientes, é possível definir áreas de onde provém a demanda de determi-

nado recurso de saúde.

Analisar a saúde de grupos populacionais, considerando a sua localização

espacial e temporal, sua inserção com o ambiente, com a distribuição espacial

dos recursos de saúde e com outros grupos populacionais, auxilia a

compreensão do processo saúde e doença nas populações.

Fonte: Gondim, 2006

Sistemas de Informações

Geográficas em saúde

Mônica de Avelar F. M. Magalhães

Simone Maria dos Santos

Renata Gracie

Christovam Barcellos

Capítulo 2:

Sistemas de Informações Geográficas em saúde

2.5 - Desenvolvimento de

projetos de SIG

pág. 66

2.7 - Unidades Espaciais de Dados

pág. 77

Sistema de Coordenadas Geográficas

2.4 - Fontes Nacionais de Dados

sobre Saúde e Ambiente

pág. 56

2.3 - Aplicações do SIG na

Vigilância em Saúde

pág. 53

2.1 - Geoprocessamento e SIG

pág. 47

pág. 50

2.2 - Funções e Objetivos de um SIG

Dados Cartográficos

pág. 64

Dados Demográficos

pág. 62

Principais Sistemas de

Informação utilizados em Saúde

pág. 59

2.6 - Noções de Cartografia

pág. 67

Escala Cartográfica

pág. 71

Sistema de Projeção

pág. 73

Projeções Cartográficas

pág. 75

A forma da terra

pág. 68

Sistemas Geodésicos

pág. 69

Sistema de Coordenadas Planas

Sistema Universal Transverso de Mercator - UTM

Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)

Sistema de Informação sobre Nascido Vivo (SINASC)

Sistema de Informação sobre Agravos Notificação (SINAN)

Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)

Sistema de Informações da Atenção Básica (SIAB)

2.1 - Geoprocessamento e SIG

Topologia

A estrutura topológica permite a

realização de análises espaciais

complexas, pois reconhecem as

relações de vizinhança, baseadas na

posição de um objeto em relação a outro.

Essas relações são importantes para as

análises espaciais, pois permitem

responder questões do tipo: Quais os

bairros vizinhos de determinado bairro?

Qual o melhor percurso para se chegar

a uma unidade de saúde? Se acontecer

um derramamento de produto químico em

um rio, qual a população atingida?

A incorporação de técnicas de geoprocessamento na área de saúde tem

história relativamente recente e depende de um conjunto de bases tecnológicas

e metodológicas. De um lado, o desenvolvimento tecnológico deve ser apoiado

em problemas concretos da prática de saúde para não incorrer no tecnicismo

ou na adoção de procedimentos inaplicáveis no dia-a-dia dos serviços. Do

outro lado, esses serviços devem incorporar meios automatizados de coleta e

análise de dados espaciais para superar as dificuldades de manipulação

desses dados.

O geoprocessamento pode ser definido como um conjunto de técnicas

computacionais necessárias para manipular informações espacialmente

referidas. Aplicado a questões de Saúde Coletiva permite o mapeamento de

doenças, a avaliação de riscos, o planejamento de ações de saúde e a avaliação

de redes de atenção.

O termo Geoprocessamento pode ser entendido como conjunto de

técnicas de coleta, tratamento, manipulação e apresentação de dados

espaciais. Pode-se considerar que é uma área de conhecimento que envolve

diversas disciplinas, como a Cartografia, Computação, Geografia e Estatística.

Algumas das técnicas de geoprocessamento mais utilizadas são: o

sensoriamento remoto, a cartografia digital, a estatística espacial e os

Sistemas de Informações Geográficas.

Neste livro daremos atenção especial aos Sistemas de Informações

Geográficas (SIG), que são sistemas de computador usados para capturar,

armazenar, gerenciar, analisar e apresentar informações geográficas.

A utilização de SIG possibilita realizar análises espaciais complexas, pois

permite integração de dados de diversas fontes, manipulação de grande volume

de dados e recuperação rápida de informações armazenadas. Na rápida difusão

do SIG, alguns conceitos são muitas vezes trocados e acabam por confundir

os usuários. A principal confusão se dá com o conceito de CAD (Computer

Aided Design, ou Sistemas de Apoio a Projetos em Computador) que são

programas utilizados na automação de tarefas cartográficas, principalmente a

transformação de mapas em papel para mapas digitais. Os CAD são

basicamente desenhos de mapas com ligação rudimentar a um banco de

dados. A diferença básica entre esses dois sistemas é a capacidade que os

SIG têm de representar relacionamentos espaciais entre os elementos

geográficos. É o que chamamos de topologia.

Este é um exemplo de um mapa elaborado em CAD. Observam-se diversos

dados que estão contidos no mapa, como os lotes, ruas, rios e montanhas

(representadas por curvas de nível). Mas existem vários dados que não

têm, a princípio, nenhum interesse para a Saúde Pública, como postes,

árvores, cercas e muros. Esse excesso de dados pode confundir, ao invés

de facilitar a análise.

Os mapas em formato CAD são meios importantes para se armazenar

dados cartográficos, mas adequá-los para integrá-los em um SIG é uma

tarefa árdua e custosa. As informações estão todas juntas numa verdadeira

sopa de linhas, pontos e polígonos. Os diversos elementos do mapa estão

todos juntos em um só arquivo, embora diferenciados por cores. As ruas

estão em rosa, os rios em azul, mas só sabemos disso através da

interpretação visual desses objetos no mapa. A simples importação desse

tipo de arquivo para um programa de SIG não permite que esses objetos

sejam distinguidos pelo sistema. É necessário entender o que cada

elemento representa, quais seus atributos e sua integração com os outros

elementos antes de convertê-lo para ambiente de SIG.

FIGURA 2.1 - Mapa em CAD.

CAPÍTULO 2 - Sistemas de Informações Geográficas em saúde

Para atender toda essa expectativa, os SIG são compostos por:

procedimentos para obtenção e manipulação de dados gráficos e não-gráficos,

responsáveis pela entrada dos dados; sistemas de gerenciamento de banco

de dados; técnicas de análise de dados espaciais; procedimentos para

armazenamento e recuperação dos dados e procedimentos para

disponibilização dos resultados (visualização, plotagem, relatórios, etc.).

Um pouco do TabWin

O programa TabWin foi concebido pelo Departamento de Informática do Ministério da Saúde (Datasus) com

os propósitos de tabular os bancos de dados produzidos pelo SUS, importar dados provenientes de outros

sistemas, integrar dados, criar indicadores e gerar gráficos e cartogramas.

Com todas essas ferramentas, ainda é um programa extremamente pequeno, que pode ser obtido a partir

da página Internet Portal Saúde (www.saude.gov.br). Nesse endereço também está disponível material

didático de apoio sobre o programa, além de bases cartográficas do Brasil.

Apesar de não ser um programa de SIG, o TabWin possibilita a criação de cartogramas temáticos de forma

simples e rápida, além de ser um dos programas mais utilizados para a recuperação e criação de

indicadores no SUS.

FIGURA 2.2 - Janela do TabWin.

2.1 - Geoprocessamento e SIG

Menu principal

Barra de ferramentas

Área de dados

2.2 - Funções e Objetivos de um SIG

Os SIG (Sistemas de Informações Geográficas) armazenam e manipulam

informação espacial utilizando um modelo de dados. Esse modelo de dados

é um conjunto de regras usado para converter dados geográficos reais em

pontos, linhas, áreas ou em uma superfície contínua (formada por pequenas

células ou pixels). É, portanto, uma abstração digital ou aproximação do

mundo real (Aronoff, 1995).

Os SIG de uma maneira geral permitem realizar diversas funções, que

serão utilizadas conforme os objetivos de análise. De acordo com esses

objetivos, deverão ser definidas a unidade espacial, a escala e as variáveis a

serem analisadas.

Um Sistema de Informações, para ser considerado geográfico, necessita

possuir uma referência da localização de onde está a informação, ou seja, a

informação precisa ter uma posição geográfica. Essa posição geográfica

pode ser identificada através de um par de coordenadas, ou seu endereço.

Pode ser obtida também pelo código de área, quando estamos trabalhando

com polígonos que representam áreas, a partir do código que as identifica,

ou seja, geocódigo. Além da localização geográfica definida, que qualifica os

dados como georreferenciados, os dados de um SIG caracterizam-se por

possuir duas componentes fundamentais: gráfica e não-gráfica, isto é, cada

objeto no mapa tem seus atributos e cada atributo está vinculado a um objeto

no mapa. Os analistas de sistemas chamam isso de uma relação unívoca,

ou uma relação 1-1 (lê-se um para um).

CAPÍTULO 2 - Sistemas de Informações Geográficas em saúde

FIGURA 2.3 - Geocódigo

É importante destacar que os dados cartográficos (mapas) e os dados

tabulares (tabelas) devem ter a mesma unidade espacial e com um código

idêntico para que os atributos possam ser relacionados com os mapas, ou

seja, os dados das tabelas possam ser inseridos nos mapas para que estes

possam informar de acordo com seu objetivo (Câmara, 1994 e 1998).

Esse sistema necessita ter alguns componentes como: um formato de

apresentação cartográfica dos diversos tipos de informações (ponto, linhas

e polígonos); um banco de dados com geocódigos idênticos na base não-

gráfica e na base gráfica. Esse vínculo é o que permite a realização de

consultas e a manipulação dos dados geográficos. Um SIG deve também

dispor de ferramentas que permitam o usuário realizar análises espaciais,

sejam elas estatísticas ou não (Pina, 2000).

FIGURA 2.4 - Estrutura de um SIG.

Fonte: Câmara — Ilustração: Marcelo Rabello - Multimeios/CICT/FIOCRUZ

Um SIG possui quatro funções básicas:

1• Aquisição de dados: captura, importação, validação e edição são

procedimentos que envolvem as etapas necessárias à alimentação do sistema.

Esses podem ser adquiridos através da importação de dados já existentes

em outros formatos, o que é muito comum em projetos do setor saúde. Os

dados podem também ser confeccionados especificamente para introdução

no sistema através de técnicas como sensoriamento remoto, restituição

aerofotogramétrica, digitalização de levantamentos topográficos, digitação de

dados em tabela, etc. Entretanto, existe uma série de condições às quais

2.2 - Funções e Objetivos de um SIG

esses dados devem obedecer, no que diz respeito à sua estrutura, para que

possam ser utilizados. Por isso, eles precisam ser analisados, e eventuais

incoerências e imperfeições devem ser corrigidas.

2 • Gerenciamento de banco de dados: envolvem o armazenamento dos

dados de forma estruturada, de modo a possibilitar e facilitar a realização de

análises. A forma como os dados são estruturados é crucial para o sistema,

pois dela dependem os tipos de análises que poderão ser realizados. A um

mapa armazenado no SIG, sempre podem ser associadas novas informações,

provenientes de diversas fontes, permitindo que se incorpore o trabalho de

diferentes órgãos e instituições. Ele permite combinar vários tipos de

informações, como, por exemplo, dados obtidos em campo por GPS ou por

topografia convencional, tabelas, mapas, imagens, entre outros.

3 • Visualização e apresentação cartográfica: um SIG necessita ter

agilidade para utilizar as diversas camadas de dados e exibir este resultado

através de mapas de síntese com boa qualidade gráfica. Os mapas

anteriormente feitos a mão, transformam-se agora em um produto de todas as

operações desenvolvidas dentro do SIG, com inúmeras possibilidades de

atualização mais constante.

4 • Consulta e análise: uma função que pode ser considerada como a

principal de um SIG é a de análise, pois possibilita operações de extração e

geração de novas informações sobre o espaço geográfico, a partir de critérios

especificados pelo próprio usuário. As operações mais comuns são a pesquisa

de dados, a busca de informações de acordo com algum critério de seleção

(por exemplo, pela localização, proximidade, tamanho, valor) e a análise espacial

que envolve modelagem e análise de padrões espaciais.

CAPÍTULO 2 - Sistemas de Informações Geográficas em saúde

As principais características de um SIG, que interessam

particularmente à vigilância em saúde são:

• Capacidade de relacionamento entre dados tabulares (não-gráficos)

e cartográficos;

• Sobreposição e integração entre diferentes camadas;

• Capacidade analítica (buscas, estatísticas, gerência de bancos de

dados, etc.).

2.3 - Aplicações do SIG na Vigilância em Saúde

Quando falamos sobre Vigilância em saúde é fundamental compreender

qual população estamos nos referindo, que ambiente, quais processos

produtivos estão presentes na construção do espaço durante um período,

pois a compreensão destas dimensões ajuda na compreensão das condições

socioeconômicas (Augusto, 2005).

Uma das principais aplicações dos mapas na epidemiologia é facilitar a

identificação de áreas geográficas e grupos da população que apresentam

maior risco de adoecer ou morrer prematuramente e que, portanto, precisam

de maior atenção, seja preventiva, curativa ou de promoção da saúde. A

epidemiologia espacial também permite reconhecer que a freqüência, a

distribuição e a importância dos diversos fatores que influem no aumento de

determinados riscos para a saúde não são, necessariamente, os mesmos

em todos os grupos populacionais. Permite também identificar grupos que

compartilham determinantes de risco similares. O reconhecimento desses

grupos facilita a identificação de intervenções sociais e de saúde para diminuir

ou eliminar os determinantes específicos de risco para a saúde. Essa

aplicação da epidemiologia implica uma reorganização dos serviços de saúde

que responda não apenas às demandas de atenção, mas também,

fundamentalmente, às necessidades de saúde não atendidas (OPAS, 2002).

A construção de um sistema de vigilância da saúde, orientado por um modelo

de análise de situações de risco em substituição ao modelo de risco individual,

utiliza o espaço como referência e tem potencialmente um maior poder

explicativo por expressar diferentes acessos aos bens e serviços de infra-

estrutura urbana (Mendes et al., 1994; Santos, 1996) evidenciando, dessa

forma, as desigualdades existentes no interior dos municípios. Além disso,

possibilita o planejamento de intervenções e monitoramentos seletivos

conforme as reais necessidades de pequenas áreas (Ximenes et al., 1999).

A análise de dados distribuídos pelo espaço geográfico vem sendo cada

vez mais valorizada na gestão de saúde, por apontar novos subsídios para o

planejamento e a avaliação das ações baseadas na análise da distribuição

espacial das doenças, a localização dos serviços de saúde e dos riscos

ambientais, entre outros (Barcellos e Bastos, 1996). A produção de mapas,

que permitam visualizar situações de risco à saúde resultantes da interseção

e da complementaridade de eventos, é coerente com um conceito de vigilância

em saúde de base territorial (Souza et al., 2005).

As análises realizadas com base em dados espaciais possibilitam ao

técnico avaliar não só quantitativamente os dados, como também relacionar

as informações de saúde com dados ambientais, socioeconômicos e com a

2.2 - Funções e Objetivos de um SIG

posição que o evento ocupa na superfície terrestre, a fim de acompanhar as

permanentes mudanças do espaço geográfico e detectar áreas e populações

sujeitas a agravos de saúde.

O SIG vem sendo cada vez mais utilizado na área da saúde, uma vez que

otimiza a análise da situação de saúde e das condições de vida da população

e do ambiente, possibilitando trabalhar com informações de diferentes origens

e formatos. O crescente acesso aos computadores e aumento na

disponibilidade de dados são fatores que estão impulsionando a sua

incorporação na Saúde Pública.

Principais aplicações da análise espacial em saúde:

• Mapeamento de doenças (construir mapas de indicadores

epidemiológicos)

• Estudos ecológicos (medir associação entre indicadores agregados)

• Saúde e ambiente (relacionar camadas de dados sobre ambiente e saúde)

• Detecção de aglomerados (identificar áreas de maior incidência)

• Processos de difusão (avaliar a evolução da distribuição espacial de

doenças no tempo)

• Estudo de trajetória entre localidades (analisar redes de atenção à saúde)

Através da análise da distribuição espacial de agravos e seus determinantes

pode-se gerar e analisar hipóteses de investigação. Os SIG permitem responder

a algumas perguntas freqüentes na Vigilância em Saúde como:

– A distribuição dos casos de uma doença forma um padrão no espaço?

– Existe alguma associação da doença com possíveis fontes de

contaminação ou meios de disseminação?

– Existe a evidência de uma determinada doença ser transmitida de indivíduo

a indivíduo, ou através de uma fonte comum?

Assim como existem diversas maneiras de se conceituar, identificar e

quantificar riscos (Bennett, 1991), os usos do geoprocessamento na Saúde

Coletiva são vários. A expressão “mapa de risco” é muito usada na Saúde

Pública, mas pode ter várias construções. A presença de lixões com descarga

de material perigoso é uma fonte de risco. Portanto, um mapa contendo a

localização e principais características desses lixões é um “mapa de risco”.

Por outro lado, um mapa com as taxas de incidência, ou de mortalidade por

algum agravo à saúde, também pode ser considerado um “mapa de risco”.

Esse é um dos preceitos da estatística, que diz que a probabilidade de um

evento no passado é semelhante ao risco deste evento no futuro. Assim, a taxa

de mortalidade infantil de um município no ano passado equivale ao risco de

CAPÍTULO 2 - Sistemas de Informações Geográficas em saúde

uma criança de menos de um ano falecer no próximo ano. Pensando em

mapas, uma região que concentre vários municípios com altas taxas de

mortalidade infantil pode indicar a presença de riscos. Este é o propósito da

maior parte dos mapas de indicadores epidemiológicos.

Podemos dizer que, do ponto de vista espacial, os riscos à saúde ocorrem

com o encontro entre populações vulneráveis e fontes de risco. Portanto temos

dois caminhos para identificar esses riscos: do indicador epidemiológico para

identificar áreas com problemas sociais e ambientais, e dos indicadores

socioambientais para averiguar se existe uma concentração de eventos

adversos sobre a saúde. Se existe uma concentração de casos ou óbitos no

espaço, provavelmente existe ali uma (ou mais) fonte de riscos. Esse é o caso

do mapa do John Snow, que partiu da distribuição espacial de mortes por

cólera e encontrou os poços de água contaminados como fontes de risco.

Partindo agora do lado oposto dessa relação, se existe uma concentração

de fontes potenciais de risco numa determinada região, pode haver ali uma

concentração de eventos adversos de saúde. Sabemos que a leptospirose é

transmitida principalmente através do contato com a urina de roedores e

durante enchentes urbanas. Portanto, se mapearmos áreas urbanas com

concentração de lixo e sujeitas à ocorrência de enchentes, teremos uma boa

aproximação dos locais de risco de transmissão dessa doença. Podemos

verificar essas relações entre populações vulneráveis e fontes de risco

mapeando uma camada sobre a outra. No caso da leptospirose, colocando

casos desta doença sobre as camadas de áreas sujeitas a enchentes e

presença de lixo.

FIGURA 2.5 – Casos de leptospirose e camadas explicativas.

2.3 - Aplicações do SIG na Vigilância em Saúde

Barcellos e Sabroza, 2001

Pode-se observar que a maior parte dos casos está localizada em áreas

onde coincidem os fatores de risco presença de lixo e enchentes. Mas alguns

casos estão fora dessas áreas. Nesse caso, a vigilância em saúde tem um

trabalho importante a fazer que é verificar por que ou como estas pessoas se

infectaram e adoeceram, o que pode ter ocorrido fora do local de residência.

Também os dados sobre lixo e enchente podem ter problemas de atualização

e qualidade, o que levanta o problema da fonte de dados e das possíveis

modificações ocorridas neste lugar sem que os sistemas de informação

tenham registrado. Enfim, a análise do mapa permite que se confirme hipóteses

sobre a transmissão da doença, mas também que se levante novas hipóteses

que serão importantes para a continuidade das ações da vigilância.

Cabe à vigilância em saúde examinar um conjunto de indicadores e, através

do mapeamento destes, analisar os contextos particulares em que se dão

os riscos. Nem sempre se consegue confirmar relações entre os problemas

de saúde e os fatores ambientais e sociais A ausência de relação entre os

indicadores, ao contrário de ser um resultado negativo de uma investigação

é, antes de tudo, uma pista para identificar padrões de proteção ou de

agravamento de riscos.

2.4 - Fontes Nacionais de Dados sobre

Saúde e Ambiente

Ao contrário de outros campos de aplicação de SIG, os dados de saúde

não são obtidos por meios remotos. O processo de adoecimento é invisível

aos olhos e sensores. Dados sobre as condições de saúde das pessoas

devem ser buscados ativamente através de inquéritos e censos, ou

passivamente através dos sistemas de vigilância epidemiológica. A própria

representação da doença, que será captada por esses instrumentos, é uma

construção histórica e social. Esses dados são atributos de pessoas e todo

o esforço tecnológico e metodológico desenvolvido nessa área tem sido

voltado para captar e tratar esses dados como uma característica do território.

Essa transformação exige uma abstração e simplificação de processos

sociais e ambientais presentes na determinação de doenças. Assim, as

bases cartográficas digitais, que são muitas vezes o produto final de projetos

de geoprocessamento, constituem apenas o ponto de partida para as

análises espaciais de saúde.

Para se avaliar os riscos existentes em um território, deve-se usar algumas

informações para levantar as atividades humanas. E isso pode ser feito de

diversas maneiras. Um delas é através de dados secundários. As agências

CAPÍTULO 2 - Sistemas de Informações Geográficas em saúde

de governo possuem bases de dados que são usadas para gerenciar suas

ações, e podem ser interessantes para caracterizar as atividades

econômicas existentes no território.

O IBGE produz e divulga estatísticas sobre: população e domicílios,

economia, serviços de saúde, ensino (matrículas, docentes e rede escolar),

estatísticas do registro civil, pecuária, lavoura, extração vegetal e silvicultura,

estrutura empresarial, instituições financeiras, finanças públicas, frota de

veículos e outras.

Podemos destacar os seguintes tipos de dados que podem ser usados

para o diagnóstico do território:

• Demográficos são referentes à população, como o número de habitantes

de uma área ou a distribuição de subgrupos populacionais (por idade ou

sexo). Em geral são utilizados como denominadores no cálculo de taxas

(coeficientes). O censo demográfico (IBGE) e o Sistema de Informações de

Nascidos Vivos (SINASC) são as fontes mais utilizadas na área de saúde. O

censo também é uma fonte de dados importante para avaliar as condições de

renda e escolaridade da população.

• Ambientais e de condições de vida se referem a características gerais do

território, dos domicílios e setores censitários. O censo demográfico levanta

dados de interesse para análises ambientais, como por exemplo, as condições

de saneamento e habitação, que caracterizam o contexto de vida da população

ou de indivíduos. O setor saúde também é responsável pelo levantamento de

dados ambientais que interessam diretamente à saúde, como os níveis de

infestação por mosquitos (através do Sistema de Informação sobre Febre

Amarela e Dengue - SISFAD) e da qualidade da água de consumo (através do

SISÁGUA). O IBAMA também possui dados que podem ser usados para

análises de saúde.

• Morbidade se refere às doenças e aos agravos à saúde. A notificação de

agravos à saúde é a principal fonte de informação, mas restringe-se a algumas

doenças transmissíveis (SINAN). Para o planejamento de ações preventivas e

oferta de serviços, podemos utilizar os dados do Sistema de Informações

Hospitalares (SIH) e Ambulatoriais (SIA) do SUS. Além desses, existem

algumas informações em sistemas específicos, como do Instituto Nacional

do Câncer (INCA), de acompanhamento de Programas (PNI, por exemplo).

• Mortalidade se refere aos óbitos. A declaração de óbito é a principal fonte

de informação sobre as causas de morte da população, que são registradas

no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Através do

acompanhamento da distribuição dos óbitos infantis, por exemplo, podemos

inferir sobre as condições de vida da população.

2.4 - Fontes Nacionais de Dados sobre Saúde e Ambiente

• Serviços de saúde são dados que descrevem os recursos de saúde e a

produção de serviços: recursos físicos, humanos, financeiros, produção na

rede de serviços básicos de saúde e em outras instituições de saúde. Podem

ser obtidos através do SIH, da Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária (AMS,

feita pelo IBGE) ou o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES,

mantido pelo Ministério da Saúde).

O Datasus tem uma excelente página na Internet para divulgação de

dados e indicadores de saúde (www.datasus.gov.br).

As informações geradas por um Sistema de Informações em Saúde (SIS)

representam uma ferramenta essencial nos processos de organização,

avaliação, planejamento e tomada de decisões, fornecendo elementos de

ajuste e de avaliação da execução dos Planos e Ações do Setor Saúde

fundamentados nas premissas do Sistema Único de Saúde.

A eficiência do sistema depende da obtenção, em tempo hábil, de

informações fidedignas (tanto no nível central quanto nos regionais e locais)

sobre a demanda dos serviços, recursos materiais, financeiros e humanos,

agravos tratados no serviço, perfil epidemiológico da população, etc., de forma

a orientar a operacionalização dos serviços de saúde, bem como, a investigação

e o planejamento com vistas ao controle de doenças.

No Brasil, existem diversas fontes de dados secundários na área de saúde,

originárias, principalmente, dos Sistemas de Informação em Saúde (SIS),

sob responsabilidade de órgãos do Ministério da Saúde. Também são de

extrema importância os dados populacionais, cuja origem são os censos e

contagem populacionais realizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatística (IBGE).

A partir dessas fontes, vários indicadores podem ser construídos para

análise espacial em saúde. A escolha da fonte de informação vai depender da

definição de quais indicadores pretendemos obter e para quê serão utilizados.

Cada um desses sistemas gera grandes bases de dados nacionais que

têm diferentes histórias, se prestam a finalidades diversas e, portanto,

possuem especificidades no que diz respeito à sua confiabilidade,

representatividade e oportunidade. Esse conjunto de características deve ser

considerado quando da seleção e avaliação dos indicadores de saúde a serem

utilizados (Carvalho, 1997).

CAPÍTULO 2 - Sistemas de Informações Geográficas em saúde

• Principais Sistemas de Informação utilizados em Saúde •

Dentre os diversos Sistemas de Informação em Saúde, destacaremos os

seis maiores que vêm sendo utilizados em análises de dados espaciais para

a vigilância em saúde. São eles: Sistema de Informação sobre Mortalidade

(SIM); Sistema de Informação sobre Nascido Vivo (SINASC); Sistema de

Informação sobre Agravos de Notificação (SINAN); Sistema de Informação

Hospitalar (SIH); Sistema de Informação Ambulatorial (SIA) e Sistema de

Informação da Atenção Básica (SIAB), cujas características principais estão

resumidas no quadro 1 abaixo.

QUADRO 1 - Principais Características dos Sistemas de Informações em Saúde (Santos et al., 2004)

* É um sistema que não possui abrangência nacional, disponibiliza informações sobre municípios onde há PACS/PSF.

** Na DO, DN e AIH, é registrado o endereço de residência do indivíduo a partir do qual as informações no nível local são agregadas. Cada município

pode agregar em níveis superiores (por exemplo: bairro, distrito de saúde, região administrativa) e no SIAB por microárea.

Sistema de

Informação

em Saúde

SIM SINASC SINAN SIH / SUS SIA / SUS SIAB*

Unidade

de registro

Óbitos Nascidos Vivos Agravos

Notificáveis

Internações

Hospitalares

pagas pelo SUS

Atendimentos

Ambulatoriais

pagos pelo SUS

Família

Unidade

territorial mínima

de referência**

Microárea, área

e município

MunicípioMunicípio e CEPMunicípio e bairroMunicípio e

bairro ou distrito

Município e

bairro ou distrito

Documento

de registro

de dados

Autorização

de Internação

Hospitalar

Fichas A, B, C e

D do PACS/PSF

Boletim de

Serviços

Produzidos

Fichas

Individuais de

Notificação e

de Investigação

Declaração de

Nascido Vivo

Declaração

de Óbito

Atualização

nacional

MensalMensalMensalMensalAnualAnual

Utilização • Vigilância

• Planejamento

• Avaliação

• Planejamento

• Avaliação

• Controle

• Auditoria

• Vigilância

• Planejamento

• Avaliação

• Controle

• Auditoria

• Vigilância

• Planejamento

• Avaliação

• Vigilância

• Planejamento

• Avaliação

• Vigilância

• Planejamento

• Avaliação

• Condições de

moradia e

saneamento

• Freqüência de

atendimentos

ambulatoriais

• Prevalência de

alguns agravos

• Freqüência de

atendimentos

ambulatoriais

• Freqüência de

procedimentos

Principais

Indicadores para

Análise da

Situação de

Saúde

• Freqüência de

Internações

• Freqüência das

causas de

internação

• Taxa de

incidência de

agravos

• Taxa de

prevalência de

agravos

• Taxa de

letalidade de

agravos

• Proporção de

NV de baixo

peso

• Proporção de

NV prematuros

• Proporção de

NV de mães

adolescentes

• Mortalidade geral

• Mortalidade

proporcional por

causa ou faixa

etária

• Mortalidade

infantil

• Mortalidade

materna

2.4 - Fontes Nacionais de Dados sobre Saúde e Ambiente

– Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)

Foi o primeiro Sistema de Informações em Saúde no Brasil, formulado em

1975 e implementado em 1979. O SIM utiliza registros de um instrumento

legal - a Declaração de Óbito (DO) - para gerar informações sobre as causas

dos óbitos e características demográficas e sociais dos óbitos e do local de

óbito (hospital, residência ou via pública). O sistema tem cobertura nacional

e boa confiabilidade de dados. O registro do óbito em cartórios de Registro

Civil é obrigatório, no país, inclusive para óbitos fetais, e nenhum

sepultamento pode ser realizado sem a declaração (certidão) correspondente.

Apesar disso, estima-se que exista sub-registro de até 20%, principalmente

nas regiões Norte e Nordeste.

– Sistema de Informação sobre Nascido Vivo (SINASC)

Foi implantado a partir de 1994. O SINASC é baseado na Declaração de

Nascido Vivo (DN). A DN deve ser preenchida para todo nascido vivo no país.

No caso de gravidez múltipla deve ser preenchida uma DN para cada bebê

nascido vivo. O registro do nascimento em Cartório de Registro Civil também é

obrigatório em todo território nacional. O sistema registra dados sobre as

condições da criança ao nascimento, sobre a gestação e o parto, e

características da mãe. Essas informações são importantes para o

planejamento de ações mais adequadas às necessidades da assistência ao

pré-natal, parto e ao recém-nascido. Em alguns locais do Brasil, principalmente

onde há uma carência de serviços de saúde, são observadas elevadas taxas

de sub-registro de nascimento.

– Sistema de Informação sobre Agravos Notificação (SINAN)

O SINAN registra dados referentes a doenças e agravos de notificação

compulsória, com abrangência nacional desde 1995. Esse Sistema foi

desenvolvido pelo então CENEPI, hoje Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS).

Apesar dos problemas enfrentados na sua implementação nas Unidades da

Federação, esse sistema revela um grande potencial, principalmente na análise

epidemiológica de agravos. Assim como outros sistemas, também o SINAN

possui caráter universal, e responde a uma imposição legal sobre a

obrigatoriedade de notificação de algumas doenças e agravos. Esse sistema

é alimentado pela ficha de notificação de agravos e pela investigação desses

agravos. Para as doenças cuja notificação é obrigatória em todo o território

nacional (vide anexo), existe uma padronização que permite a consolidação

das informações nacionais. Cada nível gestor tem autonomia para acrescentar

doenças relevantes na sua área de abrangência, de acordo com as

particularidades de cada local. Existe também uma variação muito grande de

cobertura e de qualidade das informações. Por isso, de acordo com a doença

CAPÍTULO 2 - Sistemas de Informações Geográficas em saúde

de interesse, pode ser mais conveniente acessar as informações desse

Sistema junto às Secretarias de Saúde Municipais e Estaduais.

A subnotificação dos agravos, principalmente daqueles assistidos na rede

privada (não vinculada ao SUS), é um dos problemas verificados no sistema,

gerando informações limitadas para o planejamento e a execução das ações

de saúde. O porcentual de notificação (relação entre o número de casos

notificados e os realmente existentes numa comunidade) pode sofrer variações

de acordo com determinados contextos.

– Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

O SIH-SUS processa as Autorizações de Internação Hospitalar – AIH (seu

documento principal de coleta de dados) desde 1981, com maior

descentralização a partir de 1994, e dispõe de informações sobre recursos

destinados a cada hospital que integra a rede do SUS e conveniada. Esse

sistema, que tem o controle do faturamento como objetivo principal, passou a

ser uma importante fonte de dados com informações sobre morbidade (para

enfermidades que requerem internação) disponível no país. O sistema tem

ampla cobertura nacional, uma vez que abrange a quase totalidade da rede

hospitalar, seja pública (federal, estadual, municipal e universitária) e contratada

(privada, filantrópica e sindical), em torno de 70 a 80% da rede. O sistema é

totalmente informatizado, desde a entrada de dados até a geração de relatórios,

o que possibilita agilidade no acesso à base de dados. No sistema de

informação são registradas informações sobre o paciente, os procedimentos

solicitados e autorizados, data da internação, data da saída, diagnósticos

principal e secundário (causas de internação classificadas pelo CID) e dados

sobre o hospital. É importante considerar que pode haver mais de uma

internação de um mesmo paciente ao longo de um ano, por exemplo, e que

estas podem ser por causas diferentes.

– Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS)

O sistema foi implantado em todo território nacional em 1991, tendo como

principal finalidade o pagamento dos serviços executados, pela rede

ambulatorial pública e contratada, vinculada ao SUS. Além da finalidade

financeira, o SIA/SUS permite avaliar a produção de serviços de saúde, o

acompanhamento das programações físicas e orçamentárias e das ações de

saúde produzidas, gerando instrumentos analíticos de controle e avaliação do

SUS. No sistema são registrados dados de identificação da unidade de saúde

e os procedimentos adotados (consulta, exames e especialidade, seja médica

ou não-médica). As informações produzidas se referem unicamente às

unidades de saúde vinculadas ao SUS. É importante destacar que os dados

individuais de atendimento não são registrados e armazenados,

2.4 - Fontes Nacionais de Dados sobre Saúde e Ambiente

impossibilitando a avaliação da assistência prestada a cada paciente, ao

contrário do SIH/SUS. É especialmente útil para análise de indicadores

operacionais da atenção à saúde.

– Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB)

Além dos cinco principais sistemas de informação, destacamos o Sistema

de Informação da Atenção Básica (SIAB), que não possui abrangência nacional,

mas é utilizado somente nos municípios onde existe o Programa de Agentes

Comunitários de Saúde (PACS) ou o Programa de Saúde da Família (PSF). Foi

implantado em 1998 e é alimentado, mensalmente, com dados sobre as

famílias da área de abrangência das equipes de saúde, que incluem condições

de moradia e saneamento (cadastro da família – ficha A), situação de saúde, e

também contém dados sobre a produção e composição das equipes

(acompanhamento de grupos de risco – fichas B e C - e registro de atividades,

procedimentos e notificações - ficha D). Como instrumento dos sistemas locais

de saúde ele deve ser aprimorado, pois suas informações só geram relatórios

consolidados por microárea sob responsabilidade do agente de saúde, não

possibilitando o resgate das informações desagregadas por família. É

importante considerar a cobertura em cada município, pois esta é extremamente

variável devido à implantação de novas equipes no decorrer do tempo. Além

disso, ao utilizarmos as informações sobre mortalidade e morbidade devemos

considerar a possibilidade de haver superestimação pela duplicidade de

registros e por equívocos conceituais relacionados ao óbito infantil. Apesar

disso, nas localidades onde o sub-registro de óbitos infantis é muito alto, vem

sendo considerado como fonte alternativa para a estimativa da mortalidade

infantil. O SIAB registra ainda a incidência de alguns agravos, como hipertensão

(HAS), diabetes, tuberculose e hanseníase.

• Dados Demográficos •

Além das informações dos sistemas do setor saúde, existem diversas bases

de dados que possuem informações sobre a população e sobre ambiente.

Dentre elas, destacam-se as disponibilizadas pelo IBGE, principalmente a do

Censo Demográfico que possui diversas informações sócioambientais e a

Contagem Populacional, que servem de referência para os contingentes

populacionais. Também a Pesquisa Brasileira por Amostra de Domicílios

(PNAD) e a Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária (AMS) são pesquisas

que podem ser utilizadas para a análise das condições de vida e situação de

saúde da população, mas limitadas em níveis de agregação maiores que os

municípios, como as regiões metropolitanas e estados.

CAPÍTULO 2 - Sistemas de Informações Geográficas em saúde

O Censo Demográfico é realizado de dez em dez anos coletando informações

sociodemográficas da população residente em todo o território nacional, sob

responsabilidade da Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística –

IBGE. São levantadas cerca de 240 variáveis que após consolidação são

disponibilizadas na página Internet do IBGE (www.ibge.gov.br) e através de

CD-ROM. As informações mais recentes são do censo demográfico de 2000.

Os dados sociodemográficos são informações sobre a população e

geralmente incluem idade, escolaridade, condição de emprego, renda,

condições de moradia (abastecimento de água, esgotamento sanitário, coleta

de lixo, número de banheiros e cômodos do domicílio, entre outros). Apesar de

coletados sobre indivíduos e domicílios, os dados são consolidados por área.

A área mínima é o setor censitário (área sob responsabilidade de cada

recenseador que abrange um conjunto médio de 300 domicílios) que são

agregados em municípios, estados e país, sucessivamente. Essas

informações são extremamente úteis para se conhecer o perfil da população

de uma determinada área, além serem a base de dados de muitos

denominadores populacionais usados para o cálculo de indicadores de saúde,

como por exemplo, taxas de mortalidade.

Os dados desses sistemas de informação perpassam toda a estrutura do

SUS, nos diversos níveis de governo. Os dados coletados pelos níveis

municipais e estaduais são enviados ao gestor nacional, que os disponibiliza

para o público em geral, através de anuários, CD-ROM e também na página do

Datasus: www.datasus.gov.br

Entre os principais desafios para a utilização desses sistemas para a

vigilância em saúde estão:

• Aumentar a cobertura dos sistemas de informação;

• Garantir a qualidade dos dados, principalmente o diagnóstico de

doenças;

• Aumentar a capacidade de análise de dados no nível local;

• Integrar as diferentes bases de dados;

• Introduzir variáveis sociais e ambientais nos sistemas de informação

em saúde;

• Localizar os dados de saúde com exatidão e precisão para permitir seu

georreferenciamento.

2.4 - Fontes Nacionais de Dados sobre Saúde e Ambiente

• Dados Cartográficos •

Até a década de 1980 poucas informações cartográficas eram digitalizadas.

Os projetos de construção de SIG eram voltados sempre para a produção de

bases cartográficas digitais que pudessem ser posteriormente utilizadas para

análise. Hoje em dia, raramente se constrói um SIG a partir do nada. A primeira

tarefa dos técnicos envolvidos nesse tipo de projeto é verificar a existência e

qualidade de dados cartográficos digitais. No Brasil, algumas instituições se

destacam na produção de dados cartográficos:

• IBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) – responsável pelo

mapeamento sistemático do Brasil nas escalas de 1:25000 e menores;

• DSG (Diretoria de Serviços Geográficos do Exército) – divide com o IBGE a

responsabilidade do mapeamento sistemático;

• DHN (Diretoria de Hidrografia e Navegação) – responsável pelo

mapeamento náutico;

• ICA (Instituto de Cartografia da Aeronáutica) – responsável pela geração

de cartas aeronáuticas;

• INPE (Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais) – responsável pela

aquisição e disponibilização de imagens de satélite;

• Prefeituras – responsáveis por levantamentos cadastrais dos municípios.

A utilização da cartografia digital ainda não é uma realidade nacional.

Municípios pequenos geralmente possuem mapeamentos desatualizados,

quando esse existe. Mas a cada dia tem crescido o investimento em

mapeamentos por parte das prefeituras, principalmente para cobrança de

impostos. Geralmente a qualidade desses mapas é muito boa. Tem uma

excelente precisão, quer dizer, tudo está desenhado no mapa de forma muito

parecida com a realidade. Mas alguns desses mapas podem estar

desatualizados. Por isso, esse tipo de mapa pode e deve ser complementado

em campo, marcando sobre ele tudo o que é importante para estudar problemas

de saúde mas que não está nessa base. Uma das tarefas nesse caso é

colocar no mapa as áreas carentes, de favelas e invasões, que geralmente

não são identificadas nos mapas oficiais. Essa é uma base de troca importante

entre o setor saúde e outros setores que produzem mapas digitais. A Saúde

Pública está presente em diversos lugares do Brasil, graças à atuação de

agentes de saúde do PSF e de controle de endemias, isto é, a saúde tem o que

se chama capilaridade. O setor saúde pode oferecer às instituições locais de

cartografia a possibilidade de atualizar e complementar mapas. Em troca

devemos pedir dessas instituições o acesso às bases cartográficas outros

dados de interesse para a saúde.

CAPÍTULO 2 - Sistemas de Informações Geográficas em saúde

Alguns municípios realizaram levantamentos aerofotogramétricos, mas isso

não quer dizer que possuem um mapa atualizado do seu território. Um

levantamento como esse produz uma série de fotografias aéreas, que para se

transformar em base cartográfica necessitam ainda fases de consolidação,

edição e conversão de dados, o que exige muito tempo e investimento financeiro.

Existem outras fontes onde se pode conseguir mapas. A FUNASA trabalha

para o controle de endemias, com os RG (Reconhecimento Geográfico) ou

croquis de campo. Esse tipo de mapa é tradicional na área de Saúde Pública

e vem sendo usado para planejar as ações feitas no campo. Numa área urbana,

por exemplo, tem o desenho de ruas, quarteirões, canais e outras referências

que permitem ao agente se localizar no campo e planejar o seu trabalho.

Esses mapas geralmente foram desenhados sem uma medição em campo,

por isso não têm escala nem orientação. Isso significa que as distâncias

medidas no mapa não podem ser convertidas para o terreno. Em muitos outros

lugares, como em áreas rurais e na Amazônia, esse mapa é o único disponível

para se usar como base de trabalho. Para obter esses mapas basta consultar

na FUNASA regional se existe um RG da sua área e pedir uma cópia em papel.

Mapas gerados por essas instituições têm sido convertidos em formato

digital, quer dizer, podem ser usados através de programas computacionais.

Mas isso não quer dizer que possam ser utilizados em um programa de SIG.

Para isso, os arquivos digitais de mapas devem passar por um processo de

conversão, onde são recuperadas informações sobre o sistema de

coordenadas, a escala e as diversas camadas que compõem o mapa.

As informações referenciadas aos setores censitários podem ser adquiridas

do IBGE, enquanto os demais consolidados podem ser acessados diretamente

via Internet ou pela aquisição do CD-ROM.

Na fase de aquisição de dados cartográficos, seja em papel seja em

meio digital, é importante considerar aspectos como a precisão, exatidão,

escala, atualidade, integridade e consistência de cada camada. Essas

camadas serão integradas em um só mapa, o que exige que os sistemas

de projeção sejam coerentes.

Se essas camadas forem importadas de uma outra instituição é necessário

conhecer informações sobre o sistema geodésico, escala e sistema de

projeção, para que a integração dos mapas seja possível.

A qualidade dos dados é de fundamental importância para sua utilização.

Todas as etapas da análise espacial poderão ser comprometidas se dados

inconsistentes ou de qualidade duvidosa forem inseridos no sistema. O

conhecimento da origem e qualidade de cada dado é essencial para o bom

funcionamento do sistema. Além disso, devemos estar cientes de que os

dados coletados estão diretamente ligados aos objetivos do SIG, que podem

exigir maior ou menor precisão.

2.4 - Fontes Nacionais de Dados sobre Saúde e Ambiente

2.5 - Desenvolvimento de projetos de SIG

É fundamental ter clareza quanto aos objetivos da aplicação de um Sistema

de Informações Geográficas e fazer perguntas sobre: que produto se deseja e

que fenômenos espaciais devem ser estudados, ou seja, quais os objetivos da

aplicação; como se podem desenhar estes fenômenos por meio de um sistema;

que dados são relevantes e necessários para a coleta de informações; como se

integram às informações de acordo com o modelo; e ainda, que produtos ou

variáveis de saída são, de fato, passiveis de construção e de aplicação na gestão

local. Para que todas estas questões sejam atendidas é importante identificá-

las antes do início da implantação de um SIG (Silva, 1999). Não existe um modelo

perfeito para implantação de SIG e cada experiência possui seu contexto político,

prazos, recursos disponíveis e objetivos (Davis, 2003).

A decisão de implementar um SIG deve ser baseada na análise dos custos

e benefícios, pois, o processo de estruturação é longo e pode ser caro

dependendo da região do Brasil onde está sendo implantado (Carvalho et al.,

2000). Alguns dos benefícios de um SIG são:

• melhor armazenamento e atualização dos dados;

• recuperação de informações de forma mais eficiente;

• produção de informações mais precisas;

• rapidez na análise de alternativas; e

• decisões mais acertadas.

Atualmente, existem programas com estrutura de SIG que têm distribuição

gratuita e, inclusive alguns são livres (que possuem código aberto), mas a

aquisição de bases cartográficas ainda é um desafio em alguns lugares no

Brasil, onde quase exclusivamente são produzidas por empresas privadas.

Nesses casos, a sugestão é sempre pensar em estabelecer convênios com

diversas instituições públicas e privadas. As secretarias municipais e

estaduais de saúde, educação, transporte e planejamento podem também

se articular, e em conjunto dividir os custos de um investimento em aquisição

de bases cartográficas.

A fase de coleta dos dados e construção das bases de dados é a mais

onerosa, demorada e trabalhosa na implementação de um SIG. Hoje em dia,

apesar de já existir uma grande quantidade de dados em meio digital,

disponíveis e atualizados, ainda existem muitos problemas de compatibilização

entre bases de dados distintas e de georreferenciamento de dados,

principalmente a partir de informações de endereços. Para a construção da

base de dados geográficos ser eficiente, é necessário que haja um

CAPÍTULO 2 - Sistemas de Informações Geográficas em saúde

planejamento cuidadoso e que os objetivos que se pretende alcançar estejam

bem definidos a priori a fim de se determinar que dados são realmente

importantes, evitando-se a coleta excessiva ou insuficiente destes e, garantindo

que os objetivos para os quais o sistema foi criado sejam atendidos. Ao se

iniciar um projeto de SIG é importante ter em mente qual é a pergunta, ou

perguntas, para as quais se procuram respostas. Em face dessas perguntas,

é preciso selecionar os dados (tanto mapas quanto tabelas) que serão

necessários na busca das soluções para o problema. É nesta fase, de

Modelagem de Dados, que se determinam que dados entrarão no sistema

(quais as camadas de informação?), qual a estrutura em que ficarão

armazenados (vetorial ou matricial?), qual a maneira de os representar (pontos,

linhas ou áreas?), quais os relacionamentos que terão entre si e que atributos

terão. A fase de modelagem da base de dados é fundamental para o sucesso

de implementação de um SIG.

A Cartografia nasceu da necessidade do Homem conhecer e entender seu

território para assim dominá-lo e explorá-lo. As civilizações mais remotas já

utilizavam os mapas como um meio de armazenar dados para veicularem

informações sobre a superfície terrestre.

Os mapas que datam da pré-história visavam a delimitar territórios de caça

e pesca. Já no Império Romano, os mapas eram documentos presentes nas

esferas mais importantes do governo. Com a queda do Império Romano, o

mundo ocidental esqueceu os mapas que voltaram a serem utilizados, mais

intensamente no século XVIII, como ferramenta de gestão do território. Mas foi

no século XX que a Cartografia teve um avanço tecnológico importante,

principalmente para fins militares, mas que abrangeu o uso civil.

A evolução das tecnologias aéreas e espaciais permitiu o mapeamento de

grandes áreas com ótima precisão. Paralelamente, as tecnologias

computacionais também foram se desenvolvendo e se tornando cada vez mais

acessíveis. A automação de processos de mapeamento e de gerenciamento

de banco de dados também teve importante papel na disseminação da

Cartografia. A conjunção de todos esses condicionantes levou ao

desenvolvimento da tecnologia de processamento de dados espaciais,

denominada Geoprocessamento.

A Cartografia “é o conjunto de estudos e operações científicas, técnicas e

artísticas que, tendo por base os resultados de observações diretas ou da

2.6 - Noções de Cartografia

2.5 - Desenvolvimento de projetos de SIG

análise de documentação, se voltam para a elaboração de mapas, cartas

e outras formas de expressão ou representação de objetos e ambientes

físicos, bem como o seu estudo e utilização” (ACI – Associação Cartográfica

Internacional).

Pode-se dizer que o processo cartográfico envolve o desenvolvimento de

atividades desde a coleta de dados, passando pelo estudo, análise,

composição e representação de observações, de fatos e fenômenos de

diversos campos científicos associados à superfície terrestre.

Um mapa é a representação gráfica de aspectos geográficos, naturais e

artificiais da Terra em um plano. De forma mais abrangente pode-se dizer que

um mapa é um meio de comunicação e organização de conjuntos de dados e

informações, que utiliza a linguagem cartográfica.

Muitas pessoas associam ao mapa um documento em papel, estático,

mas atualmente a maior parte dos mapas utilizados está em formato digital.

Podemos dizer que os mapas hoje são mais dinâmicos, pois permitem

combinar elementos de interesse do usuário, que podem ser atualizados em

um pequeno intervalo de tempo.

Para utilização consciente e eficaz, seja em papel ou em computador, o

usuário deve conhecer os componentes do mapa que irá usar: Sistema

Geodésico; Escala; Sistema de projeção; Convenções cartográficas. A definição

de cada um deles será abordada mais adiante. É importante ressaltar que o

desconhecimento ou não entendimento de um ou mais componentes pode

inviabilizar a utilização de um mapa.

• A forma da terra •

O que hoje é verdade incontestável, já foi, há muitos anos atrás, motivo de

muita controvérsia e discussão. Muitas foram as interpretações e conceitos

desenvolvidos para definir qual seria a forma da Terra (IBGE, 2005). Desde a

Grécia antiga, já se acreditava que a superfície do nosso planeta era esférica

e muitos estudiosos buscavam formas para calcular suas dimensões.

No início do século XVII, baseados em afirmações de Newton e Huygens de

que a Terra não era perfeitamente redonda, mas tinha leves achatamentos

nos pólo, devido à força da gravidade e à força de rotação, adotou-se o elipsóide

como figura geométrica que mais se aproximava da forma da Terra.

Posteriormente, no século XVIII, Gauss postulou que a forma do planeta na

realidade era uma superfície formada pelo prolongamento do nível médio dos

mares sob os continentes, chamada de geóide. O geóide é a forma que mais

se aproxima do real desenho da superfície terrestre. E sobre ele são realizadas

todas as medições inerentes ao processo cartográfico. Entretanto por se tratar

de uma superfície não matemática foi necessário adotar um modelo mais

CAPÍTULO 2 - Sistemas de Informações Geográficas em saúde

simples que representasse o nosso

planeta para efeito de cálculo: o

elipsóide de revolução.

A figura 2.6 mostra as três formas e

as diferenças entre elas. Dependendo

do tamanho da área, essa diferença é

imperceptível. Para áreas menores

que 50 km, para muitas aplicações

pode-se considerar a Terra esférica.

FIGURA 2.6 - Forma da Terra.

• Sistemas Geodésicos •

Como foi visto, as medições são feitas no geóide e os cálculos matemáticos

solucionados no elipsóide (Pina e Cruz, 2000). Para que se possa estabelecer

uma relação entre um ponto determinado na superfície terrestre (geóide) e o

elipsóide, deve-se possuir um sistema específico de relacionamento. Os

sistemas geodésicos têm essa função: buscam uma melhor correlação entre

o geóide e o elipsóide de referência. Como o geóide é irregular, não existe

um elipsóide que se ajuste ao mundo inteiro. Cada país adota o que melhor

se ajuste à sua área.

No Brasil, o sistema geodésico mais utilizado faz parte do Sistema

Geodésico Sul Americano (SAD 69), que possui como características:

Elipsóide de referência - UGGI67 (União Geodésica e Geofísica Internacional

de 1967); Datum planimétrico - Vértice Chuá (Minas Gerais); Datum altimétrico

- Marégrafo de Imbituba (Santa Catarina).

Deve-se tomar cuidado, principalmente os usuários de SIG (Sistema de

Informações Geográficas), pois no Brasil até 1977 utilizava-se outro sistema,

que possuía como características: o elipsóide de referência Internacional de

Hayford de 1924 e como origem das coordenadas o datum planimétrico Córrego

Alegre. Desde fevereiro de 2005 o Brasil adotou SIRGAS como novo sistema

geodésico. Os novos mapeamentos deverão usá-lo como referência, mas o

período de transição deve durar aproximadamente 10 anos.

2.6 - Noções de Cartografia

Marcelo Rabello - Multimeios/CICT/FIOCRUZ

Um outro cuidado a ser tomado é na utilização de GPS (Global Positioning

System). É extremamente importante que o receptor (aparelho) seja configurado

para o sistema geodésico de trabalho. A maioria dos receptores GPS pode ser

ajustada para vários dos sistemas mais utilizados no mundo e, geralmente,

são de fácil configuração.

CAPÍTULO 2 - Sistemas de Informações Geográficas em saúde

Quando se for coletar pontos de campo utilizando o sistema GPS,

deve-se configurar alguns parâmetros no receptor. Por exemplo, o

formato das coordenadas: graus, minutos, segundos; ou graus

decimais, ou UTM, entre outras. Além disso, deve-se configurar o datum

de referência: SAD69, WGS84, etc. e as unidades: métricas, milhas,

etc. Lembre-se que, dependendo de suas bases de dados é necessário

configurar o GPS de maneira que os dados coletados se integrem.

O GPS (Global Positioning System) é um sistema de transmissão de

dados via satélite criado nos EUA para fins militares, mas pela sua

enorme utilidade se disseminou pelo mundo inteiro também para uso

civil. A concepção do sistema permite que um usuário, em qualquer

local da superfície terrestre, tenha à sua disposição, no mínimo, quatro

satélites, dos vinte e quatro em órbita que podem ser rastreados.

Esse número de satélites permite o posicionamento em tempo real

do ponto onde o usuário se encontra. Na Europa está sendo

desenvolvido um sistema semelhante ao GPS, chamado Galileo, que

pretende oferecer serviços de localização para todo o mundo.

As informações sobre o sistema geodésico utilizado devem sempre estar

presentes na legenda dos mapas. Se em um projeto os mapas utilizados

estiverem em sistemas geodésicos diferentes é necessário fazer uma

padronização para a integração consistente dos dados. Essa padronização

consiste na transformação de um sistema para outro e pode ser feita através de

rotinas computacionais existentes na maioria dos programas de SIG em uso.

No caso específico desse programa de capacitação, a transformação entre

sistemas geodésicos pode ser feita somente no TerraView, que apresenta

os sistemas mais utilizados. O TabWin não oferece essa ferramenta, se

houver a necessidade de transformação terá de ser feita em outro programa.

• Escala Cartográfica •

O conceito cartográfico de escala é a relação entre uma medida de um objeto

ou lugar sobre o mapa e sua medida real na superfície terrestre. Isso significa

que as medidas efetuadas no mapa terão representatividade direta sobre seus

valores reais no terreno. O conhecimento da escala de um mapa utilizado é um

dos elementos fundamentais para seu entendimento e uso eficaz (Fitz, 2000).

Um mapa é sempre um modelo simplificado da realidade. Ele retrata todo o

território mas em tamanho diminuído. A escala de um mapa informa quantas

vezes as dimensões do terreno foram reduzidas, de modo a ser representado

em uma folha de papel. A maioria dos mapas do Brasil que se vê nas paredes

tem escala de 1:10.000.000 (lê-se um para dez milhões). Isso quer dizer que

tudo o que existe no Brasil foi diminuído dez milhões de vezes. Se a distância

entre o Rio de Janeiro e Recife é de 2000 quilômetros, no mapa vai ter apenas

20 centímetros. Quando desenhamos um bairro em uma folha de papel,

geralmente usamos uma escala de 1:10000 (um para dez mil). Se no campo um

quarteirão tem 100 metros de comprimento, no mapa ele fica com 1 centímetro.

Duas são as formas de apresentação da escala: gráfica e numérica.

• A escala numérica é representada por uma fração, onde o numerador é a

distância medida no mapa e o denominador é a distância correspondente

medida no terreno real. É apresentada das seguintes formas:

1:5000 ou 1/5000

onde lê-se “um para cinco mil”. Nesse exemplo, uma unidade no mapa

representa cinco mil unidades no terreno, isto é, um centímetro no mapa

representa cinco mil centímetros no terreno.

• A escala gráfica é apresentada por uma barra com subdivisões

semelhantes a uma régua, como mostra a figura 2.7. O tamanho de cada

subdivisão representa a relação de seu comprimento com o valor

correspondente no terreno. É bastante utilizada em mapas temáticos,

principalmente elaborados em SIG, pela forma direta que pode ser utilizada

para medir distâncias sobre os mapas.

FIGURA 2.7 - Escala gráfica.

Marcelo Rabello - Multimeios/CICT/FIOCRUZ

2.6 - Noções de Cartografia

20 10 0 20 40 60

Para se obter uma distância no terreno, tendo em mãos um mapa da área

com a escala, basta medir no mapa a distância de interesse e usar uma “regra

de três” simples montada da seguinte forma:

d —— 1

D —— N  D = N x d

Onde, d = distância medida no mapa

N= denominador da escala (escala = 1/N)

D = distância real no terreno

O conceito de escala por se tratar de uma fração, muitas vezes causa

confusão em relação à menor e maior. Lembre-se: quanto maior o denominador

da fração, menor é a escala e vice-versa. A figura 2.8 mostra essa relação.

FIGURA 2.8 - Relação menor e maior em escala.

Marcelo Rabello - Multimeios/CICT/FIOCRUZ

CAPÍTULO 2 - Sistemas de Informações Geográficas em saúde

No caso da Cartografia, quanto

maior o denominador menor serão

os detalhes desenhados no mapa.

Isso implica diretamente no nível de

detalhamento dos mapas. Quanto

maior a escala, maior o nível de

detalhe representado, mas menor a

área de abrangência do mapa. Veja na

figura 2.9 a diferença de detalhamento

em mapas de diferentes escalas.

FIGURA 2.9 - Escalas diferentes do mesmo local - diferentes detalhes (com dois mapas da mesma área com escalas diferentes).

Quando um objeto não tem tamanho real suficiente para ser representado,

mas sua importância faz com que ele seja indispensável no mapa, faz-se o

uso de símbolos para poder representá-lo.

2.6 - Noções de Cartografia

O erro na cartografia é uma função principalmente da escala do

mapeamento. O erro gráfico representa a componente final de todos os erros

acumulados durante o processo de construção do mapa (campo,

aerotriangulação, restituição, gravação e impressão) (Pina e Cruz, 2000).

O olho humano é capaz de distinguir uma linha de 0,1 mm de largura,

porém um ponto só é percebido quando tem 0,2 mm de diâmetro. Por isso, o

valor de 0,2 mm é adotado como a precisão gráfica e caracteriza o erro gráfico

vinculado à escala de representação. Dessa forma, a precisão gráfica de um

mapa é calculada da seguinte maneira: 0,2 mm x denominador da escala.

Para um exemplo onde a escala do mapa e 1:50000, o erro gráfico associado

seria de:

0,2 mm x 50000 = 10000 mm = 10 m

Isso significa que as medidas feitas nesse mapa terão no máximo 10 m de

precisão. Se para o usuário esse valor não atender aos seus objetivos, será

necessário recorrer a outro mapa.

Na utilização de mapas digitais a escala e erro gráfico tendem a ser

deixados em segundo plano, uma vez que, ao contrário dos mapas em

papel, eles são dinâmicos e podem ser facilmente mudados de escala a

partir de ferramentas de zoom, disponibilizadas em todos os programas.

Mas isso não significa que não seja importante o conhecimento da escala

original em que foi construído o mapa. Quando se amplia um mapa, os

erros a ele associados são igualmente ampliados, o que pode inviabilizar

operações de sobreposição entre mapas que foram construídos em

escalas muito diferentes.

• Sistema de Projeção •

Para localizar qualquer elemento na superfície terrestre utilizamos os

sistemas de coordenadas. São sistemas de referência para

posicionamento de pontos sobre uma superfície, seja ela uma esfera, um

elipsóide ou um plano.

No caso do elipsóide e da esfera, usualmente empregamos um sistema de

coordenadas, cartesiano e curvilíneo, que corta o globo terrestre em linhas

imaginárias denominadas paralelos e meridianos que dão origem às medidas

de longitude e latitude. Já para o plano, o sistema de coordenadas cartesianas

X e Y é geralmente o mais usado.

A utilização de sistemas de coordenadas estabelece os relacionamentos

matemáticos necessários para o georreferenciamento (posicionamento) de

um ponto na superfície terrestre.

– Sistema de Coordenadas Geográficas

O sistema de coordenadas geográficas considera a Terra esférica, e que

todo e qualquer ponto na superfície terrestre dista igualmente ao centro da

Terra. É a maneira mais usual de representar as coordenadas de um mapa. O

par de coordenadas nesse sistema recebe o nome de latitude (Y) e longitude

(X) e são expressas através de unidades angulares: graus (°), minutos ( ‘) e

segundos ( “).

O sistema de coordenada geográfica é bastante usado, principalmente por

localizar de forma direta qualquer ponto sobre a superfície da Terra sem a

necessidade de qualquer outra indicação. Para isso basta colocar no valor da

coordenada o hemisfério a que pertence: N para norte ou S para sul e W para

oeste ou E para leste.

Atenção quando precisar inserir um arquivo que contém pares de

coordenadas, cada programa utiliza uma maneira de indicar norte, sul,

leste e oeste. Alguns acrescentam à coordenada a letra N (norte) ou S

(sul), E (este) ou O (oeste), outros usam o sinal de positivo (norte e leste)

ou negativo (sul e oeste). No TabWin e Terra View, quando se deseja

inserir um arquivo com as coordenadas de pontos, a indicação dos

hemisférios é feita com os sinais positivo e negativo.

CAPÍTULO 2 - Sistemas de Informações Geográficas em saúde

Marcelo Rabello - Multimeios/CICT/FIOCRUZ

FIGURA 2.10 - Sistema de Coordenadas

Geográficas - latitude e longitude.

– Sistema de Coordenadas Planas

O mais utilizado é o cartesiano, onde um ponto é definido por um par de

coordenadas x e y. Esse sistema pode ser bi ou tridimensional, neste caso

acrescenta-se a coordenada z, que indicará a altitude às outras duas.

FIGURA 2.11 - Sistema de Coordenadas Planas.

2.6 - Noções de Cartografia

• Projeções Cartográficas •

As projeções cartográficas nasceram da necessidade de representar a

superfície terrestre aproximadamente esférica em um plano.

O estabelecimento da projeção

cartográfica constitui um dos maiores

desafios da Cartografia. Não é

possível transformar uma superfície

esférica em uma superfície plana sem

deformações.

Os mapas, como resultados dessa

transformação, sempre serão uma

aproximação da representação da

superfície terrestre. Não existe

solução perfeita para esse problema,

mas dependendo do objetivo do

mapa as distorções podem ser

minimizadas quanto à forma, direção,

área ou distância.

– Sistema Universal Transverso de Mercator - UTM

A conhecida projeção UTM é na verdade um sistema da projeção transversa

de Mercator conforme de Gauss. Adotado em 1955 pelos órgãos responsáveis

pelo mapeamento sistemático do país, gradativamente foi sendo adotado para

os mapeamentos topográficos de qualquer região, sendo hoje bastante utilizado

em variados tipos de levantamentos.

As principais características do sistema UTM são:

• A Terra é dividida em 60 fusos de 6 graus de longitude (Figura 2.13),

numerados a partir do antimeridiano de Greenwich (180 graus), seguindo de

oeste para leste até o fechamento neste mesmo ponto de origem;

• Cada fuso possui um meridiano central (MC) que o divide exatamente ao

meio, sendo o seu valor igual ao do limite inferior do fuso mais 3 graus;

• A contagem de coordenadas é idêntica em cada fuso e tem sua origem a

partir do cruzamento entre a linha do Equador e o meridiano central do fuso;

• A extensão em latitude vai de 80 graus Sul até 84 graus Norte, ou seja, vai

até as calotas polares.

FIGURA 2.12 - Tipos de deformação.

CAPÍTULO 2 - Sistemas de Informações Geográficas em saúde

FIGURA 2.13 - Mapa do Brasil com fusos UTM.

A origem das coordenadas no sistema UTM se dá no

cruzamento da linha do Equador com o meridiano central

de cada fuso. Portanto as mesmas coordenadas se

repetem em cada fuso, o que torna necessário o

conhecimento acerca da numeração do fuso ou da

coordenada do Meridiano Central, já que estes são os

únicos parâmetros que distinguem os fusos.

Para evitar coordenadas negativas são acrescidas as

seguintes constantes:

• 10.000.000 m para o Equador no hemisfério sul (no

hemisfério norte o Equador recebe o valor de 0m). As

coordenadas vão diminuindo em direção ao pólo sul e

aumentando em direção ao pólo norte.

• 500.000 m para o meridiano central de cada fuso. As

coordenadas vão aumentando para leste e diminuindo

para oeste do Meridiano Central.

A figura 2.14 apresenta esquematicamente um fuso e

a contagem de coordenadas UTM.

FIGURA 2.14 - Esquema do fuso UTM.

Marcelo Rabello - Multimeios/CICT/FIOCRUZ

2.6 - Noções de Cartografia

A simbologia adotada para as coordenadas UTM é: N = para as coordenadas

NORTE-SUL; e E = para as coordenadas LESTE-OESTE.

O conhecimento do fuso, como já foi dito, é fundamental para o

posicionamento correto das coordenadas do Sistema UTM. O seu

cálculo pode ser efetuado facilmente através da seguinte fórmula:

Fuso = inteiro ((180 ± λ) / 6) + 1

Onde λ é a latitude em graus

2.7 - Unidades Espaciais de Dados

Como já foi visto, os dados espaciais podem ser representados por pontos,

linhas ou polígonos. Para cada tipo de expressão tem-se técnicas de análise

espacial específicas. Quando no estudo, os dados serão analisados em áreas,

é necessário definir qual a unidade espacial será utilizada, isto é, qual será o

nível de agregação dos dados brutos.

A escolha da unidade espacial de análise influencia diretamente na definição

dos métodos de coleta e organização dos dados que serão inseridos no

sistema. A adoção de unidades espaciais como unidades discretas,

pressupondo que sejam independentes, tem sido uma das estratégias mais

utilizadas e criticadas nos estudos ecológicos (Nurminen, 1995).

Alguns critérios para a escolha de unidades espaciais de análise devem

ser considerados: a disponibilidade e qualidade dos dados para a unidade

escolhida, o reconhecimento da unidade espacial por parte da população, a

existência de grupos populacionais organizados e de instâncias

administrativas na unidade, homogeneidade interna dos dados de interesse

e heterogeneidade externa, de modo a apontar gradientes de risco, entre

outras (Barcellos e Santos, 1997).

Além disso, é importante considerar o tamanho da unidade espacial

escolhida. Se por um lado o trabalho em pequenas unidades espaciais traz

uma maior precisão na localização de eventos, permitindo aperfeiçoar

estimativas de exposição (Vine et al., 1997), por outro pode ocasionar

instabilidade de taxas. A agregação de dados em unidades maiores reduz

essa instabilidade, mas pode falsear informações, construindo grandes

médias que apagam diferenciais internos (Carvalho e Cruz, 1998).

Os dados epidemiológicos são coletados segundo a lógica territorial do

SUS, com níveis crescentes de hierarquia e com objetivos, antes de tudo,

CAPÍTULO 2 - Sistemas de Informações Geográficas em saúde

administrativos. Dessa forma, a localização dos dados é feita tendo como

referência espacial essas unidades, que apresentam grande variação de

áreas e de população residente. As unidades básicas de referência geográfica

dos dados epidemiológicos têm sido, por imposição dos sistemas de

informação, os diversos níveis da administração pública, como o município

ou o estado. Entretanto, os processos, tanto ambientais quanto sociais, que

promovem ou restringem situações de risco à saúde, não estão limitados a

essas fronteiras administrativas.

Mas o trabalho com o SIG permite que se adotem outras unidades espaciais

que melhor reflitam a distribuição de um determinado fenômeno no espaço,

através da Agregação de dados que estão contidos em diferentes camadas.

Um problema típico de transposição de dados entre camadas é o cálculo

de indicadores epidemiológicos para a gestão de serviços de saúde.

Utilizando-se os sistemas de informação convencionais pode-se calcular o

coeficiente de mortalidade infantil para os bairros de uma cidade. No entanto,

a unidade de agregação de dados mais adequada para avaliar o impacto de

ações preventivas seria a área de abrangência de postos de saúde (Malta et

al., 2001). Essa estimativa é de difícil obtenção, já que pressupõe a

delimitação de todas essas áreas, o tratamento estatístico do indicador para

reduzir sua variabilidade e o uso de operações de SIG para reagregar valores

de pontos em áreas. Veja o exemplo:

FIGURA 2.15 - Eventos de saúde e área de abrangência.

Fonte: SMS - Porto Alegre

2.7 - Unidades Espaciais de Dados

A figura mostra pontos sobrepostos a polígonos que representam áreas de

abrangência de postos de saúde. Os pontos em azul mostram os endereços

de nascidos vivos e os pontos em vermelho os óbitos infantis no mesmo

período. A taxa de mortalidade infantil é calculada dividindo-se o número de

pontos de óbitos pelo número de nascimentos. A unidade de análise, nesse

caso, é a área de abrangência. A operação matemática que se está realizando

é a agregação de dados. Isso pode ser feito através da relação geométrica que

existe entre os pontos e os polígonos. Podemos contar quantos pontos

vermelhos estão contidos dentro da área maior (mais a oeste). São 7 pontos

vermelhos. Essa mesma área contém 281 pontos azuis.

A taxa de mortalidade infantil nessa área é de:

TMI = (7/281)*1000 = 24,9 por mil nascidos vivos

Essa operação, que é ao mesmo tempo matemática e geométrica, é

possível em um SIG desde que os dados originais estejam desagregados

e que tenhamos a camada de áreas de abrangência e de pontos de

nascimentos e óbitos.

Uma das formas mais utilizadas para representar o espaço geográfico não

é a localização de todos os objetos geográficos existentes neste espaço. A

estratégia mais comum é o uso de polígonos que representam território, que

muitas vezes têm caráter político-administrativo. Dentro desses territórios existe

uma população e, por sua vez, esta população tem um perfil epidemiológico.

Também nesses territórios existem condições ambientais e sociais que podem

promover melhores situações de saúde ou gerar riscos. Assim, o mapeamento

é feito com base em unidades espaciais discretas, representadas como

polígonos no mapa e a estes polígonos estão associados dados tabulares

que vão permitir elaborar mapas temáticos.

O que caracteriza essas unidades espaciais é que elas contêm dados

(atributos) que são independentes dos dados das demais unidades. Quando

se produz um mapa de um indicador social, por exemplo, se está assumindo

que este indicador é o resultado de todas as condições internas deste polígono

e não de outros polígonos.

Essas condições podem ser uma boa aproximação para alguns indicadores

sociais (como as condições de habitação e renda). Mas pode ser imprecisa

para outros tipos de dados, como os ambientais e mesmo dados

epidemiológicos. Por exemplo, com base nos dados do censo podemos afirmar

que 22% dos habitantes do município do Rio de Janeiro moram em favelas.

Esse dado não vai ser representado em um mapa de favelas, que são objetos

geográficos, como vimos anteriormente. Essa é uma característica (um atributo)

do município. Por isso, o polígono do município é que vai ser representado

com cores que mostrem o valor deste indicador para todo o município e para

podermos comparar este valor com os de outros municípios. As favelas não

são representadas, mas seus dados são agregados e atribuídos a uma

unidade espacial maior que é o município. Não podemos afirmar que esse

dado não serve para análise somente por ser um dado agregado. Ele tem um

grande valor se pensarmos no planejamento de cidades e na priorização de

políticas públicas de habitação.

FIGURA 2.16 - Distribuição das favelas no município do Rio de Janeiro em 2000.

FIGURA 2.17 - Porcentagem de população em favelas no município do Rio de Janeiro em 2000.

CAPÍTULO 2 - Sistemas de Informações Geográficas em saúde

2.7 - Unidades Espaciais de Dados

Agregação de dados

Todos os eventos de saúde – o nascimento, a infecção, o adoecimento,

a morte – se manifestam em pessoas. Essas pessoas não estão

distribuídas aleatoriamente no espaço, mas essa distribuição é

determinada por fatores históricos e socioeconômicos. Por isso, ao se

trabalhar com registros de saúde para avaliar riscos, deve-se estimar a

probabilidade de um evento ocorrer, ponderada pela distribuição de

população. A forma mais usual de se considerar a distribuição da

população na avaliação de riscos é a agregação de dados demográficos

e de saúde em unidades espaciais para posteriormente calcular

indicadores epidemiológicos.

Para que sejam dispostos em mapas, cada um dos dados deve ser

referenciado a uma unidade de análise geográfica. Grande parte dos bancos

de dados utilizados na área de saúde possui campos de identificação do

município. Por outro lado, as bases cartográficas devem conter campos que

permitam o relacionamento com as bases de dados. É, a partir do

relacionamento entre base de dados e base cartográfica, que se podem realizar

diversos procedimentos comuns do geoprocessamento, como a análise

estatística, gerência de informações gráficas e não-gráficas, operações

espaciais e representação gráfica de resultados. Entre os possíveis campos

indexadores dessas bases dispõe-se do nome (completo) do município, código

do município (padronizado pelo IBGE) e como campos auxiliares as siglas e

códigos dos estados.

Existem outras unidades espaciais que podem ser usadas para

demonstração de indicadores em mapas. Dentre as possíveis unidades

espaciais de agregação de dados ambientais e de saúde encontram-se o

setor censitário, o bairro, a bacia hidrográfica, o distrito sanitário, o distrito

administrativo (subdivisão do município), as regionais de saúde, além do

município. Essa escolha influirá sobre a forma e estrutura que terão a base de

dados e a base cartográfica.

As unidades espaciais hierárquicas são unidades que possibilitam a

agregação sem que, qualquer porção das unidades menores fique dividida

em duas ou mais áreas da unidade de agregação maior. A figura 2.18 mostra

um esquema de unidades espaciais hierárquicas. Unidades espaciais

hierárquicas compartilham limites comuns. Como exemplos de unidades

hierárquicas podemos citar os municípios que são contidos em toda sua

completitude nas unidades de federação. As microbacias hidrográficas são

contidas em meso-bacias, sem que nenhuma porção pertença a uma meso-

bacia diferente.

CAPÍTULO 2 - Sistemas de Informações Geográficas em saúde

FIGURA 2.18 - Unidades hierárquicas.

As unidades espaciais não-hierárquicas não possuem limites comuns, isto é,

porções de áreas das unidades menores podem ser divididas em unidades

maiores. Unidades espaciais não-hierárquicas não compartilham limites comuns.

Se sobrepusermos os limites de municípios aos limites das bacias hidrográficas

perceberemos que os limites da bacia não respeitam os limites do município.

Existem municípios que têm parte do seu território em uma bacia e parte em outra

bacia. Essas unidades são consideradas não-hierárquicas.

FIGURA 2.19 - Unidades não-hierárquicas.

2.7 - Unidades Espaciais de Dados

Geralmente dados socioeconômicos são disponibilizados agregados

em unidades administrativas: bairros, municípios, UF, etc.

Já dados de ambiente são disponibilizados em unidades naturais

impostas por fronteiras topográficas: bacias hidrográficas, áreas de

vegetação, etc.

Dados de saúde são muitas vezes disponibilizados por unidades

administrativas bem definidas, como por exemplo municípios, mas

ocorre também a disponibilização em áreas mais específicas da

administração da Saúde, como por exemplo, distritos sanitários.

Análise de Dados

Espaciais

Maria de Fátima de Pina

Mônica de Avelar F. M. Magalhães

Evangelina X. G. Oliveira

Daniel Albert Skaba

Christovam Barcellos

Capítulo 3:

Análise de Dados Espaciais

3.5 - Mapeamento de Fluxos

pág. 112

3.4 - Interpretação de mapas

para a saúde

pág. 102

3.3 - A linguagem cartográfica

pág. 98

3.1 - Dados espaciais

pág. 87

pág. 91

3.2 - Mapeamento Temático

Geocodificação

pág. 90

Dados não-gráficos

pág. 89

Estrutura de armazenamentos

de dados gráficos

pág. 87

Comparação entre mapas

pág. 106

Sobreposição entre camadas e

interpretação visual

pág. 110

Modelo Matricial ou raster

Modelo vetorial ou vector

Estrutura de armazenamento de dados não-gráficos

3.1 - Dados espaciais

A maioria dos programas de SIG organiza os dados gráficos em forma de

camadas, também chamadas planos de informação ou layers. Cada camada

representa um tema (rios, estradas, bairros, ferrovias, etc.) que se integram

através do relacionamento espacial, isto é, das coordenadas geográficas.

Para a integração de camadas é necessário verificar se todos os planos

estão com mesmo sistema de projeção e sistema geodésico. E se as

escalas dos documentos de onde esses dados gráficos se originaram

podem ser integradas. Se os mapas estiverem em sistemas diferentes

devem ser padronizados. Todos os programas de SIG permitem essa

conversão, como é o caso do Terra View. O TabWin, como programa de

visualização, não permite essa conversão.

A definição de quais temas e planos de informação irão compor o SIG, faz

parte da modelagem do sistema (Pina, 2000) e deve ser realizada pelas

equipes de implementação, técnicos, usuários e gestores, de acordo com o

objetivo do sistema.

A organização em planos de informação permite combinar apenas as

informações de interesse, facilitando e agilizando as análises, e novas

informações podem ser facilmente incorporadas.

O resultado de análise ou a integração de vários níveis pode gerar um novo

plano de informação.

• Estrutura de armazenamentos de dados gráficos •

Os dados gráficos descrevem a localização, os objetos geográficos e os

relacionamentos espaciais entre os objetos, ou seja, a descrição gráfica do

objeto como simbolizado em um mapa: coordenadas, códigos, símbolos.

Existem duas maneiras utilizadas para armazenar os dados gráficos em

ambiente SIG: o modelo vetorial e o modelo matricial (raster). A maioria dos

SIG de hoje suporta as duas estruturas e permite ao usuário efetuar

transformações entre elas, contudo ambas possuem vantagens e

desvantagens dependendo da utilização a que se destinam. No caso dos

programas gratuitos existentes no Brasil, o TabWin trabalha somente com

dados vetoriais, enquanto o Terraview e o Spring aceitam dados tanto vetoriais

quanto matriciais.

– Modelo Matricial ou raster

No modelo matricial a área em estudo é dividida em células formando uma

grade regular (matriz). Essas células são também chamadas de pixel (que

vem de picture cell). A posição da célula é definida pela linha e pela coluna

onde estão localizadas na grade. A cada célula é associada uma porção do

terreno, assim a localização dos elementos geográficos representados se dá

em função da posição das linhas e colunas onde se encontram. Cada célula

armazena um valor que indica o tipo de objeto que se encontra naquela posição.

E os elementos da superfície terrestre são representados por um conjunto de

pixels, seja ele um ponto, uma linha ou uma área. Dependendo da resolução

espacial da matriz, o ponto pode ser representado por uma única célula ou por

um conjunto delas. A resolução espacial da matriz está diretamente ligada à

área que cada célula representa; quanto maior o tamanho da célula, menos

detalhes será capaz de representar e portanto menor será a resolução espacial.

Da mesma maneira que uma fotografia digital armazena uma imagem como

um conjunto de pixels. Menores os pixels, maior a resolução e mais memória

computacional será utilizada. A figura 3.1 mostra um exemplo de

armazenamento pelo método matricial.

– Modelo vetorial ou vector

No modelo vetorial qualquer elemento

da superfície terrestre é representado por

pares de coordenadas, que marcam pontos

existentes. Todas as demais formas (linhas

e polígonos) são formadas por derivações

desses pontos.

O ponto é representado por um par de

coordenadas (x, y) e os elementos assim

representados são os que não possuem

dimensões espaciais na escala de

representação escolhida. As linhas são

formadas por uma lista de pontos e

representam elementos que possuem

dimensão linear, por exemplo, estradas e

rios. O polígono é formado por uma cadeia

fechada de linhas e representa elementos

bidimensionais, por exemplo, um bairro ou

um município.

CAPÍTULO 3 - Análise de Dados Espaciais

FIGURA 3.1 - Modelo matricial.

FIGURA 3.2 - Modelo vetorial.

• Dados não-gráficos •

Os Dados não-gráficos descrevem fatos e fenômenos, sociais e naturais,

representados no mapa, também podem ser chamados de textual ou atributivo.

Fornecem informações descritivas acerca de objetos gráficos (características

ou relacionamentos de objetos na representação cartográfica). Os componentes

gráficos e não-gráficos têm características distintas, o que exige técnicas

particulares para otimizar seus gerenciamentos; normalmente ficam

armazenadas em bases de dados distintas, embora alguns programas já

utilizem uma base única.

Podemos diferenciar os dados não-gráficos, classificando-os em duas

categorias: atributivos e dados geograficamente referenciados ou textuais.

Dados atributivos: esses dados descrevem características dos objetos

gráficos. Se ligam ao elemento gráfico através do geocódigo, que são

identificadores comuns presentes tanto na base gráfica quanto na não-gráfica.

Nesta classe incluem-se os dados qualitativos e quantitativos que descrevem

os objetos gráficos da base de dados. Por exemplo: uma base de dados que

represente os municípios de um estado pode conter como seus dados

atributivos o nome do município, sua população, sua renda per capita, entre

outros. Os SIG permitem fazer pesquisas nos atributos e gerar resultados

considerando apenas o atributo de interesse.

Dados geograficamente referenciados: geralmente esses dados ficam

armazenados em arquivos separados e não diretamente associados aos

objetos gráficos contidos numa base (Pina, 2000). Porém esses dados contêm

elementos que identificam a localização do evento ou fenômeno.

São exemplos desse tipo de dados, número de casos de dengue, que pode

estar associado ao bairro ou setor censitário, ou ainda número de óbitos por

causas externas que pode estar associado ao município.

3.1 - Dados espaciais

FIGURA 3.3 - Dados não-gráficos.

– Estrutura de armazenamento de dados não-gráficos

O armazenamento e organização dos dados não-gráficos em um SIG

são feitos por um Sistema de Gerenciamento de Banco de Dados (SGBD).

A maioria dos SIG utiliza o modelo relacional onde os dados ficam

armazenados em tabelas e cada linha corresponde a uma ocorrência e

cada coluna a um atributo.

A rapidez de recuperação e resposta de um SIG pode ser associada ao

sistema de gerenciamento de banco de dados (SGDB) utilizado.

O método mais utilizado de se estabelecer os relacionamentos entre as

duas bases de dados é através do armazenamento de códigos comuns, que

identificam univocamente cada elemento do tema. Esses códigos são

chamados de “chave primária”.

• Geocodificação •

Geocodificação é o processo pelo qual se estabelece o relacionamento

entre a base gráfica e a não-gráfica em um SIG. A Geocodificação é feita

através de um código comum em ambas as bases de dados, chamado de

geocódigo. Os geocódigos devem ser unívocos, isto é, não pode haver códigos

iguais para representar elementos diferentes ou vice-versa.

A figura 3.4 mostra os geocódigos de uma base de bairros do município

do Rio de Janeiro.

CAPÍTULO 3 - Análise de Dados Espaciais

FIGURA 3.4 - Geocodificação por polígono.

3.1 - Dados espaciais

A Geocodificação pode ser feita

através da indicação da localização

geográfica. Para isso deve-se incluir

campos referentes às coordenadas

geográficas na base de dados não-

gráfica como mostra a figura 3.5.

FIGURA 3.5 - Geocodificação por coordenadas.

O resultado mais usual da utilização de SIG são mapas que apresentem as

informações de interesse ou o resultado de alguma análise espacial. Esses

mapas, chamados de temáticos, são destinados a um tema específico que

exprime conhecimentos particulares para uso geral.

Os mapas temáticos, geralmente, baseiam-se em outros mapas pré-

existentes, por isso para se ter um bom resultado é fundamental o

conhecimento preciso das características da base cartográfica de origem e

das informações que a ela serão associadas.

Como já foi visto anteriormente, a definição de quais as informações serão

incorporadas ao SIG e em quais temas e planos de informação serão

organizadas, são estabelecidas pela equipe de implementação (técnicos,

usuários e gestores), que devem levar em consideração o objetivo do sistema

e os tipos de análises e resultados esperados.

Uma criteriosa organização das informações nas camadas estabelecidas

permite que no futuro não haja problemas e impossibilidades na realização de

alguma análise ou na obtenção de resultados.

3.2 - Mapeamento Temático

CAPÍTULO 3 - Análise de Dados Espaciais

Comunicar, transmitir e compartilhar um conhecimento são ações cotidianas

de todos aqueles que trabalham na área da Saúde. Esta não é, no entanto,

uma tarefa simples e muitas vezes o discurso textual não é suficiente para a

disseminação desse conhecimento. Gráficos, tabelas, análises estatísticas,

diagramas e outros recursos de expressão são cada vez mais comuns à

comunicação, independentemente do público-alvo ser uma comunidade

especializada ou não (Castiglione e Pina, 2004). Quando se trata do

comportamento de um fenômeno no espaço geográfico, um dos meios mais

adequados à comunicação desse conhecimento é o mapa. O mapa é, portanto,

um meio de comunicação do conhecimento, que utiliza uma linguagem muito

específica, a linguagem cartográfica, composta por um conjunto de símbolos

e convenções. Com a evolução dos SIG, os mapas deixaram de ser apenas

meios de comunicação e, juntamente com as técnicas de estatística espacial,

passaram também a ser instrumentos essenciais para a análise geográfica.

Em suma, deixaram de ser meios passivos de comunicação do conhecimento

e passaram a ter um papel ativo na produção do conhecimento.

Normalmente, qualquer processo de análise ou visualização de dados nos

SIG resulta na apresentação de mapas. Esses mapas, de acordo com os

objetivos, podem ser classificados em: mapas gerais, que como o próprio

nome diz contêm informações de aspecto geral, como planimetria ou altimetria;

mapas especiais, que são muito específicos e técnicos e atendem a situações

muito particulares, como por exemplo, as cartas náuticas e aeronáuticas; e

mapas temáticos, que são construídos a partir dos mapas gerais, têm como

objetivo principal a visualização de um determinado tema e são destinados a

diversas áreas do conhecimento, entre elas a Saúde Pública. Os mapas

temáticos podem ter diferentes níveis de leitura: desde o mais elementar, em

que o mapa é utilizado apenas para visualizar a localização de eventos, até o

mais complexo em que o mapa é utilizado para comparar e identificar tendências

e padrões espaciais, ou ainda para determinar a associação espacial das

informações representadas (Iñiguez Rojas et al., 2000; Silva, 2006).

Ao contrário dos mapas gerais e especiais, que são construídos por grandes

equipes de profissionais especializados (engenheiros cartógrafos, topógrafos,

técnicos de cartografia), os mapas temáticos normalmente são produto do

trabalho de equipes mais reduzidas, formadas por especialistas no tema a

ser representado. O desenvolvimento dos programas de SIG, a redução dos

custos dos computadores e dos programas e a crescente disponibilidade de

dados ambientais, socioeconômicos e de saúde que têm acontecido nas duas

últimas décadas, têm impulsionado a construção de mapas temáticos por

profissionais das mais distintas áreas, onde a Saúde não é exceção. Dessa

maneira, um número de usuários cada vez maior se aventura numa área que

até recentemente era restrita aos cartógrafos (Castiglione e Pina, 2004). A

facilidade trazida pelos programas informáticos na construção de mapas

3.2 - Mapeamento Temático

temáticos, no entanto, pode ser perigosa, uma vez que, se por um lado

democratizou a construção de mapas, por outro lado permite que usuários mal-

informados e despreparados construam mapas utilizando técnicas inadequadas

para o tipo de dados ou para a natureza dos fenômenos que procuram retratar.

Os programas de SIG dispõem de uma grande diversidade de símbolos e de

recursos para a representação dos objetos ou fenômenos, e apresentam uma

série de opções padrão (default) para a construção do mapa, que nem sempre

(aliás quase nunca) conduzem a bons resultados, mas que dão ao usuário

leigo a sensação de que é muito fácil construir um mapa.

Construir mapas interessantes, atrativos e cientificamente corretos não é tão

fácil como se possa pensar. Não basta ter os dados e saber usar os programas

de SIG. É preciso também ter conhecimento técnico sobre os princípios da

representação gráfica, conhecer os fenômenos que se quer retratar e dispor de

dados, além de ter criatividade, bom senso e obviamente experiência (Silva,

2006). Ao construir o mapa é necessário ainda ter em mente os objetivos da

representação e o público-alvo. Se o mapa é um meio de comunicação, ao

construí-lo é preciso saber como “contar a história” (Silva, 2006) ou, como diz

Tyner (1992) “saber como dizer, o quê, a quem”. Os programas de SIG, se usados

sem critérios, simplesmente auxiliam a criar mapas ruins mais rapidamente.

Um mapa é, necessariamente, uma abstração da realidade. As variações

geográficas do mundo real são infinitamente complexas e para conter com

precisão todos os dados descritivos do mundo real, um SIG teria de possuir

um banco de dados infinito. Dessa forma, os dados armazenados sobre uma

determinada região, de alguma maneira precisam ser reduzidos a um número

finito para poderem ser manipulados, ou seja, é preciso abstrair da realidade

e selecionar apenas as informações relevantes para cada estudo. O mapa

não é uma representação fotográfica da realidade, mas sim uma

representação gráfica. Ao contrário da fotografia, onde todos os elementos

visíveis estão presentes, num mapa é preciso encontrar uma solução

equilibrada entre a quantidade, a complexidade e o tipo de informação que irá

ser representada. Se existir muita informação importante, então o ideal é fazer

vários mapas em vez de acumular informação numa única figura. É um erro

tentar que um único mapa responda a diversas questões. A simplificação de

uma imagem facilita a comunicação com o leitor do mapa (Silva, 2006).

Na representação gráfica da informação é fundamental ter em consideração

as características dos dados disponíveis. Nem todas as representações são

adequadas para todos os tipos de dados. As informações a serem

representadas num mapa temático apresentam características específicas e

devem ser trabalhadas com muito cuidado.

Os mapas temáticos podem ser qualitativos ou quantitativos. Os primeiros

mostram categorias (qualidades), ou seja, mostram a distribuição espacial ou

a localização de determinadas características da região mapeada. Nesse tipo

de mapa não se pode determinar quantidades, nem criar uma ordem

hierárquica de classes, já que não existe nenhum valor numérico associado

às diferentes categorias. Um exemplo é um mapa de uso dos solos, em que

as classes podem ser: solo agrícola, floresta, solo urbano, etc.

CAPÍTULO 3 - Análise de Dados Espaciais

FIGURA 3.6 - Mapa qualitativo - Uso do solo.

Os mapas quantitativos apresentam a distribuição de uma determinada

variável, ou seja, mostram o quanto de uma determinada variável está presente

em uma área.

3.2 - Mapeamento Temático

FIGURA 3.7 - Mapa quantitativo - Taxa de ocorrência de óbitos por acidente de trânsito nos bairros do Rio de Janeiro.

Souza, 2006

Ao produzir um mapa é necessário inicialmente identificar a natureza dos

dados. Existem diversas maneiras de se classificar os dados. De acordo com

o período de referência a que dizem respeito, podemos classificá-los em

seccionais, quando os valores se referem a apenas um período, e temporais

quando envolvem valores relativos a diversos períodos, que evoluem

cronologicamente ao longo do tempo (Silva, 2006).

Podemos ainda fazer uma subdivisão em variáveis qualitativas nominais,

quando as categorias têm a mesma importância (ex. sexo feminino e

masculino), ou ordinais, quando está subjacente uma ordem, ou seja, uma

hierarquia das categorias (ex. muito ricos, ricos, médios, pobres, muito pobres,

ou ainda, ensino superior, ensino secundário, ensino primário) (Silva, 2006).

Já as variáveis quantitativas podem dividir-se em contínuas ou discretas. São

contínuas se forem relativas a dados que podem assumir todos os valores de

um intervalo. São discretas quando assumem valores num conjunto numerável.

As variáveis quantitativas podem, ainda, ser relativas a unidades de medição

absolutas (quando se referem aos valores de uma variável) ou relativas quando

tratam de uma relação entre variáveis, por exemplo, as taxas e a maior parte

dos indicadores sociais e epidemiológicos.

Qualquer fenômeno que tenha expressão espacial pode ser posicionado

na superfície terrestre (georreferenciado), seja ele um evento de saúde

(nascimento, óbito) ou um elemento geográfico, como um rio ou uma estrada.

Os métodos de mapeamento podem se basear em pontos, linhas ou

polígonos, dependendo do tipo de fenômeno em estudo e da escala de

análise. Por exemplo, em uma escala muito pequena uma cidade pode ser

representada por um único ponto, já na escala média esta mesma cidade

pode ser representada por uma área que delimita as suas fronteiras, e em

uma escala grande a mesma cidade seria representada por um conjunto de

polígonos, linhas e pontos, que delimitam respectivamente quarteirões,

estradas e casas.

Nos casos dos mapas de áreas administrativas ou operacionais,

normalmente existem variáveis associadas a cada área e as cores, ou

tonalidades de cores, são usadas para representar as diferenças entre as

áreas. Esses são chamados mapas coropléticos e o nome vem da junção

de duas palavras gregas, “choros” que significa valor e “plethos” que significa

área, ou seja, são mapas com valores associados a áreas. Embora os mapas

coropléticos sejam muito fáceis de construir e muito utilizados na Saúde

Pública, é preciso ter alguns cuidados com a sua utilização, especialmente

na interpretação dos resultados, porque nesses mapas os resultados são

totalmente dependentes do método de classificação dos dados, do número

de classes escolhidas e da configuração das áreas. Variando um desses

parâmetros, o mapa resultante muda e por vezes a interpretação dos

resultados também.

Para cada variável há uma infinidade de possibilidades de mapeamento,

mudando o número de classes e os intervalos de valores em cada classe.

Qual das infinitas soluções é a melhor? Para responder a essa questão é

preciso conhecer bem a distribuição dos dados e esta deve ser a primeira

preocupação antes da elaboração do mapa. Fazer uma análise exploratória

dos dados, por exemplo, através de um histograma e decidir quantos e quais

os pontos de corte para as diversas classes. Existem diversos métodos,

baseados em conceitos estatísticos, para a determinação dos intervalos das

classes. É sempre uma decisão difícil definir quais os pontos de corte da

classificação porque a escolha do método pode influenciar o entendimento do

resultado. Por essa razão é imprescindível o conhecimento, mesmo que básico,

de alguns conceitos estatísticos. Na maioria dos programas de SIG podemos

encontrar os seguintes métodos de classificação: quebra manual, desvio-

padrão, percentis, intervalos iguais, entre outros. Cabe ao técnico responsável

pela análise escolher o que melhor se ajusta aos seus dados. Neste capítulo

não daremos ênfase a esse assunto por ser muito amplo e necessitar de

alguns pré-requisitos. Nos outros livros desta série serão tratadas as técnicas

estatísticas descritivas necessárias para a definição das classes nos mapas

CAPÍTULO 3 - Análise de Dados Espaciais

3.2 - Mapeamento Temático

coropléticos, ajudando a definir qual o método de classificação dará um retrato

mais fiel da distribuição dos dados.

Além do método de classificação, é importante também definir quantos

intervalos serão utilizados. O número de classes determina o quanto a

distribuição da variável será detalhada, e o número máximo de classes depende

não só da complexidade da distribuição como também da capacidade de

percepção de diferentes classes pelo olho humano (Burrough, 1998).

Os dois programas tratados

nesta série de capacitação

possuem ferramentas para

divisão de classes. O Terraview

apresenta mais recursos que o

TabWin. Mas o técnico que está

fazendo o mapa deve ter

conhecimento das diferenças

existentes na escolha de um ou

outro método.

As figuras 3.8 A, B e C mostram três

mapas que apresentam a mesma

variável classificada com métodos

diferentes. Podemos ver como o

resultado final muda de acordo com o

tipo escolhido.

FIGURA 3.8-A - Diferentes classificações da mesma variável - Intervalos Iguais

FIGURA 3.8-B - Diferentes classificações da mesma variável - Quantil

FIGURA 3.8-C - Diferentes classificações da mesma variável - Desvio padrão

CAPÍTULO 3 - Análise de Dados Espaciais

Um mapa, como um texto, precisa ser lido e relido por seus autores durante

sua produção, para que haja uma permanente crítica acerca da objetividade e

da clareza da mensagem que está sendo transmitida. Os autores do mapa

devem se abstrair de seu papel de autores, para que possam, ao assumir a

postura de leitores críticos, identificar as eventuais inconsistências e

imperfeições de sua própria produção. Esta é uma postura especialmente

pertinente quando o assunto é a definição e a configuração de símbolos e

convenções (Castiglione e Pina, 2004).

Talvez a pergunta essencial seja: será que o leitor, ao interpretar esse

símbolo, poderá decodificar a mensagem transmitida?

Não é apenas a forma do símbolo que responde pela transmissão da

mensagem, apesar de em algumas situações (por exemplo, nos mapas de

pontos nominais) ser exatamente a partir da forma que se transmitem essas

informações mais essenciais. O tamanho dos símbolos, por exemplo, pode

ajudar a ordenar a representação de um determinado tema. À forma e ao

tamanho dos símbolos associa-se outra característica visual importante: a

cor. Não se trata apenas de uma questão estética. A cor tem um significado no

mapa e pode auxiliar na leitura das informações a ele associadas (Castiglione

e Pina, 2004). Algumas cores exercem uma atração mais forte sobre o olhar do

que outras, normalmente aquelas que podem ser vistas a uma distância maior

(Tyner, 1992). Os tons quentes são os que mais atraem o olhar, por esta razão

são comumente utilizados para destacar algumas informações. Num mapa

hipsométrico (que representa o relevo), os vermelhos e castanhos estão

normalmente associadas às maiores altitudes; como o olho humano percebe

inicialmente estas cores, fica a sensação de terceira dimensão relacionada

ao relevo (Kraak e Ormeling, 1996). Dentro de uma mesma cor, os tons mais

fortes são aqueles que primeiro são percebidos pelo observador, portanto as

informações associadas a estes tons são aquelas que obtêm mais destaque.

A informação mais importante, para a qual se quer dar destaque, deve estar

associada às cores, ou tonalidades mais fortes.

As cores devem ser utilizadas com cuidado. Elas devem servir a um

propósito e não ser usadas indiscriminadamente. Não existe um consenso

em relação ao número máximo de cores, ou de tons dentro de uma mesma

cor, que podem ser utilizadas num mapa sem prejudicar a sua legibilidade

(Monmonier, 1993). A percepção da cor depende do tamanho das áreas às

quais as cores estão associadas, da complexidade do mapa e da proximidade

das cores (por exemplo, o amarelo é muito mais visível sobre o azul-escuro

do que sobre um fundo branco).

3.3 - A linguagem cartográfica

Quando e como usar as cores? Antes de mais nada é necessário conhecer

o significado das cores e o tipo de dados que ser quer mapear. A primeira

questão é saber se queremos mostrar tipos diferentes de eventos ou diferenças

de intensidade de um mesmo evento. No primeiro caso, por exemplo, mapas

de uso do solo, tipos de vegetação e outros, são mapas em que cada área

representa um tipo diferente e, portanto, o uso de cores diferentes para cada

área faz todo o sentido. Pode-se, por exemplo, usar cores similares para

representar os tipos mais próximos e cores radicalmente diferentes para

representar objetos gráficos muito diferentes. Por exemplo, no mapa de uso

de solos, podemos usar a cor verde para representar áreas de floresta e o

rosa para representar áreas urbanas.

Por outro lado, quando queremos mostrar diferentes intensidades de um

mesmo fenômeno, o mais correto é utilizar diferentes tonalidades de uma

mesma cor, que nos darão uma impressão de hierarquia, já que uma mesma

cor possui variações tonais que vão do fraco ao forte. Mapas desse tipo são os

mais utilizados na área da Saúde e normalmente representam taxas, valores

médios, porcentagens ou outras medidas de intensidade (mapas quantitativos).

As diferenças de tonalidade da cor dão-nos a sensação de uma hierarquia

dos dados, enquanto que, de um modo geral, a diferença entre cores não tem

uma estrutura hierárquica. Existem exceções, é claro. Algumas seqüências de

cores proporcionam uma ordem hierárquica e podem ser utilizadas nos mapas

completos. A progressão do amarelo para o preto (figura 3.9-A) tem uma

seqüência lógica desde o mais claro até o mais escuro, já a progressão

mostrada na figura 3.9-B não tem uma seqüência lógica, ou seja, o cérebro

humano não associa de imediato uma estrutura hierárquica a esta seqüência

de cores, o que torna a leitura do mapa mais difícil, com constante ida à legenda.

FIGURA 3.9 - Seqüências de cores policromáticas.

a) Seqüência simples. b) Seqüência complexa.

Mais baixo Mais alto

100

Algumas seqüências de cores estão tradicionalmente

associadas a alguns temas, por exemplo, nos mapas

de temperatura, uma seqüência de cores do azul para o

vermelho é intuitivamente associada com frio (azuis) e

calor (amarelos, laranjas, vermelhos).

É comum também o uso de gradação de cores

bipolares ou divergentes, como mostrado na figura 3.10.

São seqüências de cores cuja variação é visualmente

crescente nos dois sentidos. O objetivo dessas

seqüências é fazer uma divisão entre a variação de um

evento, separando por exemplo crescimento positivo

de negativo, ou ainda mostrando valores abaixo e acima

da média.

O ser humano responde emocionalmente ao

estímulo das cores e por esta razão, porque algumas

cores carregam um significado sutil que pode ajudar

na interpretação do mapa, são usadas por convenção

em cartografia, e a sua interpretação é quase intuitiva: o azul claro (cyan) para

representar a hidrografia, verdes para a vegetação, castanhos (sépia) para

as curvas de nível, etc. Também com relação aos símbolos existem algumas

convenções cartográficas, utilizadas internacionalmente e que devem ser

respeitadas, de maneira a facilitar a leitura do mapa; por exemplo, linhas

paralelas podem representar uma estrada com duas faixas de rodagem. Por

serem muito extensas, não apresentaremos neste livro as convenções

cartográficas na elaboração de mapas, no entanto recomendamos que

manuais de convenções cartográficas sejam consultados pelos interessados

em produzir mapas de qualidade.

Outro problema que causa confusão entre as cores no mapa e as cores na

legenda é a utilização de um número de classes muito grande, já que de um

modo geral, o olho humano tem dificuldade em distinguir mais do que 6 tons

dentro da mesma cor ou mais de 12 cores diferentes simultaneamente, se

estas não estiverem alinhadas hierarquicamente (Monmonier, 1993). Isso

significa que ao olharmos uma seqüência de cores (ou tonalidades da mesma

cor) na legenda, onde elas estão alinhadas hierarquicamente, conseguimos

perceber pequenas diferenças, mas quando olhamos para o mapa, onde as

cores (ou tonalidades) estão misturadas, temos dificuldade em fazer a

correspondência entre o mapa e a legenda. Nas figuras 3.11 e 3.12 estão

mostrados dois exemplos, com excesso de cores e de tons de cinza,

respectivamente. Repare como, ao olhar para as legendas consegue-se

perceber as diferenças, mas ao tentar fazer correspondência entre as cores no

mapa e na legenda tem-se dificuldades.

CAPÍTULO 3 - Análise de Dados Espaciais

FIGURA 3.10 - Seqüência de cores bipolares.

Abaixo da média Média Acima da média

101

FIGURA 3.11 - Excesso de cores. FIGURA 3.12 - Excesso de tons de cinza.

3.3 - A linguagem cartográfica

Silva (2006) resume da seguinte maneira os critérios para a escolha

de cores para o mapa:

1. Usar as cores apenas para realçar e não para decorar a

apresentação dos dados.

2. Não usar cores desnecessariamente em títulos, linhas auxiliares, etc.

3. Escolher combinações de cores, para categorias nominais, de

maneira a que ambas apresentem o mesmo peso visual.

4. Testar as cores escolhidas e a sua leitura em diversos tipos de

mídia: impressão, projeção, Internet etc. As cores que surgem no

monitor do computador nem sempre são iguais quando impressas

ou projetadas na parede.

5.Em suma, não realçar a apresentação em detrimento dos dados.

102

3.4 - Interpretação de mapas para a saúde

Os processos de saúde e doença são complexos e possuem diversos níveis

de determinação. Alguns desses determinantes ocorrem no ambiente e na

organização social, outros no indivíduo que pode ter predisposições genéticas

ou ter um comportamento que atenue os riscos, e em última instância ocorrem

na própria rede de atenção à saúde. Para interpretar os mapas, portanto, deve-

se conhecer os principais mecanismos envolvidos na produção do agravo (como,

por exemplo, o agente infeccioso ou as substâncias químicas), as representações

sociais da doença e o modo como ela é tratada pelos serviços de saúde. Interpretar

um mapa de saúde não é uma tarefa fácil e exige a troca de experiências e

conhecimento entre equipes multidisciplinares.

Um mapa temático produzido segundo um indicador social, ambiental ou

epidemiológico pode gerar diferentes padrões espaciais, isto é, formas que

sugerem os processos envolvidos na relação entre populações vulneráveis

e fontes de risco.

A dispersão concentrada de pontos, ou de polígonos, com altas taxas em

torno de um ponto (núcleo) sugere que existe uma fonte pontual única naquela

região. Este padrão pode ocorrer na presença de uma indústria que emita

poluentes potencialmente danosos à saúde.

FIGURA 3.13 - Altas taxas em torno de um ponto.

CAPÍTULO 3 - Análise de Dados Espaciais

103

3.4 - Interpretação de mapas para a saúde

FIGURA 3.14 - Eventos de saúde concentrados em torno de uma fila.

Quando os eventos de saúde estão concentrados em torno de uma fila, o

desenho pode indicar um padrão linear de distribuição. Este é o padrão

esperado para fontes de risco em forma de linha, como uma estrada ou uma

linha de transmissão de energia.

FIGURA 3.15 - Padrão espacial mosaico.

104

Existe também um padrão espacial que podemos considerar como um

mosaico. Ele é caracterizado por apresentar diversos focos, ao redor dos

quais se concentram as maiores incidências de agravos à saúde. Esse é o

padrão mais comumente encontrado nos mapas que são produzidos a

partir de indicadores epidemiológicos. Em diversas situações, não existe

uma fonte única de riscos e, portanto, é comum que se encontre uma

dispersão de focos onde se concentram os agravos à saúde, em torno de

alguns núcleos. No caso de fontes de emissão de poluentes, esses núcleos

poderiam ser as diversas áreas industriais de uma região. No caso de uma

doença transmitida por vetor, esses núcleos podem indicar a presença de

condições para a proliferação deste vetor. Raramente um vetor tem um

único local de reprodução. Por isso, é mesmo esperado que estes focos

sejam dispersos.

Também a distribuição de agravos relacionados à pobreza pode

apresentar este padrão em forma de mosaico. Isso porque raramente existe

uma só área rica e uma só área pobre. A história de formação do Brasil

deixou algumas marcas no território nacional, produzindo áreas pobres

rurais no Nordeste e Amazônia, mas também em torno das grandes cidades.

Tipicamente no caso das desigualdades sociais temos um padrão de

espalhamento das condições de vida, em que a riqueza se concentra nas

maiores cidades. Dentro dessas cidades, existe também um padrão misto

de distribuição da riqueza e pobreza. As áreas pobres de uma cidade são

favelas ou áreas da periferia urbana, ou ainda áreas remanescentes rurais.

Obviamente, nessa situação pode-se esperar que o padrão de distribuição

de agravos se pareça também com um mosaico.

O problema nesse caso é reconhecer se esse padrão se deve realmente

a uma distribuição dispersa das fontes de risco, ou se esse padrão é

resultado da própria flutuação (aleatória) dos indicadores. Como saber se

esse padrão se deve a uma flutuação aleatória do indicador ou se existem

diversas fontes de risco dispersas na região?

Algumas dicas são importantes para ajudar a diferenciar o que pode ser

realmente um padrão espacial e o que seja meramente um fator aleatório.

Em primeiro lugar devemos procurar garantir maior estabilidade estatística

ao indicador. Isso pode ser obtido com o aumento do período de tempo

considerado para se calcular o indicador. Por exemplo, o indicador taxa de

mortalidade infantil pode ser extremamente variável no Brasil, já que temos

municípios de diversos tamanhos populacionais. Se esse indicador é

calculado para um ano apenas, a instabilidade é maior. Se forem usados

vários anos para esse cálculo, o indicador terá maior estabilidade estatística.

Da mesma maneira, unidades espaciais maiores podem promover essa

estabilidade, já que têm populações maiores que as unidades menores.

CAPÍTULO 3 - Análise de Dados Espaciais

105

Por exemplo, o mesmo mapa da taxa de mortalidade infantil por municípios

terá mais flutuações que um mapa por Microrregiões Geográficas. Em

resumo, dados mais agregados, seja no espaço (usando unidades

espaciais maiores), seja no tempo (usando maiores períodos de tempo)

apresentam maior confiabilidade do indicador.

Outra maneira de se obter essa estabilidade eliminando as flutuações

aleatórias do valor dos indicadores é usando técnicas de estatística, como

as médias móveis e os modelos bayesianos. Esse é um tema importante

que será desenvolvido nos livros mais avançados desta série. Essas

técnicas dependem da escolha de um modelo que vai ser usado para

compensar a pouca informação que temos de uma área pequena e da

grande quantidade de dados que temos nas áreas maiores.

Outra dica importante para perceber padrões espaciais nos mapas é a

utilização de camadas de informações que ajudem a compreender os

diversos fatores que podem determinar a distribuição espacial de riscos.

Por exemplo, se detectamos que um mapa de incidência de uma doença

transmitida pessoa a pessoa, como o sarampo, tem um padrão de

distribuição em forma de linha, podemos sobrepor a este mapa uma camada

de estradas, para avaliar se estas linhas coincidem e portanto a estrada

pode ter um papel na difusão da doença. Se as áreas de maior incidência

de doenças transmitidas por vetores formarem um bloco de polígonos com

altas taxas, podemos sobrepor a este mapa uma camada de vegetação e/ou

de clima, que ajudem a explicar os locais com maior possibilidade de

reprodução deste vetor.

Nos diversos casos em que as condições de pobreza dos lugares podem

representar um risco à saúde, é muito comum a ocorrência de um padrão

de distribuição espacial em forma de mosaico. Isso porque as áreas mais

pobres estão quase sempre espalhadas dentro de uma cidade (em favelas,

por exemplo) ou dentro de um estado, que em geral concentra a riqueza na

capital, ficando o interior mais pobre com pequenos bolsões de riqueza.

Podemos avaliar essa hipótese sobrepondo uma camada que indique as

condições de vida sobre o mapa de incidência do agravo.

Enfim, o geoprocessamento é antes de tudo um ambiente computacional

para se explorar dados, testar hipóteses e gerar novos dados e hipóteses,

de modo a sempre se aproximar mais e identificar com maior precisão

áreas e condições de risco. O principal desafio dessa tecnologia aplicada

à análise de saúde é o desenvolvimento de métodos específicos para a

análise de riscos à saúde, subsidiado pela disponibilidade e qualidade

dos dados existentes, a partir do estabelecimento de perguntas objetivas

que serão respondidas pelo sistema.

3.4 - Interpretação de mapas para a saúde

106

• Comparação entre mapas •

A comparação entre mapas pode ser feita segundo duas abordagens: a

comparação da mesma variável no tempo e a comparação de diferentes

variáveis no mesmo espaço geográfico.

A primeira abordagem tem como objetivo estudar a evolução de um

determinado fenômeno ao longo do tempo, como por exemplo os processos

de difusão espacial de doenças.

CAPÍTULO 3 - Análise de Dados Espaciais

FIGURA 3.16 - Comparação entre períodos.

Se o objetivo for a comparação de mapas coropléticos em períodos de

tempo distintos, então o número de classes, os intervalos de classes

e as cores ou tonalidades de cores de cada classe devem ser mantidas

para permitir uma comparação visual direta.

107

3.4 - Interpretação de mapas para a saúde

Algumas vezes os indicadores podem variar tanto ao longo do tempo

que se torna impossível a utilização das mesmas classes em todos os

mapas. Isso acontece por exemplo se produzirmos mapas de uma doença

incluindo períodos epidêmicos e interepidêmicos, isto é, com e sem uma

epidemia. Obviamente em alguns mapas vamos perceber que as classes

e cores que mais se adequam aos anos de epidemia podem ser totalmente

inadequadas para outros anos. Nessas situações é possível optar pela

classificação dos dados de maneira distinta. Por exemplo, transformá-los

para uma classificação qualitativa (acima da média, na média e abaixo da

média) de maneira a torná-los comparáveis. Nesse caso, perde-se a

informação do valor da variável, mas se ganha a possibilidade de

comparação. Uma outra opção é classificar os dados, por exemplo, em

função de desvios-padrão ou em função de percentis. Os valores dos

intervalos das classes irão diferir mas mantém-se a possibilidade de

comparar os dados através de outros critérios, por exemplo, em que percentil

uma determinada área se encontra.

A segunda abordagem tem como objetivo comparar diferentes variáveis

no mesmo espaço geográfico, especialmente quando se pretende comparar

indicadores complementares, construídos a partir de diferentes categorias

de uma mesma variável, como por exemplo, a renda média da família e

proporção de domicílios sem instalações de esgoto (Silva, 2006).

Por fim, vale lembrar que ao mapear a mesma variável, mesmo que para

épocas e áreas diferentes, deve-se utilizar classes e cores semelhantes,

para facilitar a comparação dos resultados. O oposto também é verdade e

não se deve produzir mapas usando cores semelhantes, para variáveis

diferentes. Alguns usuários têm especial predileção por uma gama de cores

e utilizam-nas repetidamente, para mapear variáveis distintas, o que leva o

leitor a ter dificuldade de interpretar os diversos mapas e necessitar recorrer

freqüentemente à legenda.

108

CAPÍTULO 3 - Análise de Dados Espaciais

FIGURA 3.17

Importando dados para o TabWin

Além dos arquivos nativos do TabWin (*.tab), o programa pode abrir arquivos em formato de texto separado por

espaço (*.prn), texto separado por vírgulas (*.csv) e dBase (*.dbf).

Para poder utilizar algumas funcionalidades desenvolvidas no programa, como a junção de tabelas ou criação de

mapas, é necessário que o operador tenha em mente o código da unidade geográfica. Por exemplo, para trabalhar

com os municípios do Brasil, os mapas fornecidos pelo Datasus apresentam o código do IBGE de 6 dígitos, tipo

texto, e deverão ser feitos ajustes nas planilhas dos dados antes de serem importados. É necessário que os

códigos do mapa e da tabela (geocódigo) tenham o mesmo formato.

109

3.4 - Interpretação de mapas para a saúde

Importando mapas para o TabWin

O Datasus fornece uma grande quantidade de mapas do Brasil em formato TabWin (*.map), porém não vai além

de municípios. Se o usuário desejar fazer trabalhos utilizando malhas de bairros ou setores censitários, deverá

proceder a importação da base cartográfica. É possível utilizar formatos tradicionais de vetores: ARC/INFO (Extensão

E00); Arcview (Extensões shp/dbf); Atlas GIS (Extensão bna); EPIMAP 2 (Extensão bnd); Mapinfo (Extensões mif/

mid); Mapmaker (Extensão xy); SPRING ( _pol.spr/_l2d.spr/_lab.spr).

As especificidades técnicas para cada formato estão documentadas na opção de ajuda do TabWin. O formato

Arcview é um dos mais fáceis de trabalhar, porém sempre precisamos saber os parâmetros da digitalização,

como o DATUM e o sistema de projeção.

FIGURA 3.18

110

• Sobreposição entre camadas e interpretação visual •

Como foi visto anteriormente, um grande benefício do SIG é a possibilidade

de integração de informações disponibilizadas em diversas camadas. Um

dos tipos de operação mais utilizados em análise espacial é o de sobreposição

de duas ou mais camadas (níveis de informação). Essas funções são capazes

de executar operações de soma, subtração, divisão, ‘e’, ‘ou’, entre outras.

Outra função muito utilizada em análise espacial é a de vizinhança, que avalia

as características de um área circunvizinha em relação à localização específica

(Lisboa, 1997). Entre essas funções estão identificação de linhas-em-

polígonos, pontos-em-polígonos, geração de contorno, interpolação, etc.

Essas funções serão discutidas em outros livros desta série. Neste capítulo

serão apresentadas apenas as funções existentes no programa TabWin, que

não permite a integração de dados contidos em diferentes camadas.

No TabWin todas essas operações só podem ser feitas visualmente, uma

vez que o programa não possui ferramentas que realizam essas operações.

Isso pode restringir as análises espaciais, mas somente com a sobreposição

visual de camadas já é uma ferramenta poderosa no apoio à tomada de decisão.

O TabWin permite a sobreposição de camadas de áreas, linhas e pontos.

Assim é possível confrontar mapas com variáveis, taxas ou indicadores

diferentes, ou ainda verificar quantos e quais elementos pontuais (hospitais,

por exemplo) se encontram em cada área que pode ser um bairro ou município.

Também podemos sobrepor um mapa de estradas (linhas) a um de municípios

(polígonos) e verificar quais os municípios são cortados por esta estrada.

O programa Terraview possui uma maior capacidade de análise e essas

relações não são apenas visuais, mas podem ser feitas através de associações

entre os bancos de dados que são representados por camadas.

CAPÍTULO 3 - Análise de Dados Espaciais

111

3.4 - Interpretação de mapas para a saúde

FIGURA 3.19

Sobreposição de camadas

112

3.5 - Mapeamento de Fluxos

Uma questão fundamental para o planejamento e avaliação do setor saúde

é a da distribuição, no espaço geográfico, dos serviços e de sua clientela. O

mapa de fluxos permite visualizar as ligações estabelecidas pela presença de

um serviço em determinados pontos do território, destacando regiões de

atração. Esse tipo de informação é útil na identificação dos pólos de atração,

na regionalização do atendimento, na verificação das distâncias percorridas

pela população na busca pela assistência, e dos volumes envolvidos neste

deslocamento. A identificação dos padrões de deslocamento alerta para

problemas de acesso, sinalizando áreas com poucas opções, configurando

pontos de estrangulamento ou oportunidades de desconcentração e

regionalizações alternativas.

O mapeamento dos fluxos como setas de largura proporcional ao volume

de deslocamentos, embora tradicional, ainda é pouco utilizado na área da

saúde, em razão de dificuldades operacionais que só recentemente foram

superadas com a introdução deste método de visualização dos dados dos

Sistemas de Informações de Saúde (SIS) no ambiente do TabWin.

As informações necessárias para realizar esse tipo de análise são aquelas

para as quais se registram origem e destino dos fluxos. No contexto dos SIS,

alguns exemplos são, para internações hospitalares (SIH), atendimentos

ambulatoriais de alta complexidade (APAC), e partos (SINASC), o local de

residência e o local de atendimento; no SINAN, está registrado o local de

residência e o de infecção; no SIM o local de residência e o local do óbito

podem esclarecer questões relativas a acidentes e outros tipos de violência.

Nas redes de atenção à saúde estabelecidas pelos padrões de

deslocamento dos pacientes, o tamanho da área de abrangência do serviço e

as distâncias percorridas por seus usuários, variam com o nível de

complexidade dos tratamentos demandados. Os tratamentos de uso mais

freqüente devem estar disponíveis o mais próximo possível do local de

residência dos usuários, mas questões de eficiência e de qualidade impõem

a concentração dos serviços de maior complexidade, resultando em

deslocamentos mais extensos. Assim, os fluxos de parturientes, por exemplo,

definem, em geral, redes mais compactas do que aquelas resultantes de

deslocamentos para cirurgia cardíaca.

Nas análises baseadas em mapeamento de fluxos, há casos em que se

enfoca condições específicas, como por exemplo quando se pretende

investigar o tratamento de doença renal crônica, com base na localização das

clínicas de hemodiálise e na residência dos pacientes ali tratados. Quando o

objetivo da investigação é mais geral, por outro lado, como nos casos em que

se pretende avaliar a adequação dos limites de um dos níveis de uma

CAPÍTULO 3 - Análise de Dados Espaciais

113

regionalização, deve ser lembrado que a seleção do indicador condiciona os

resultados que serão obtidos.

Para mapear os fluxos no TabWin, o primeiro passo é realizar uma tabulação

de origem-destino, com a origem nas linhas e o destino nas colunas. Note que

não é possível executar essa operação no ambiente da Internet, sendo

necessário usar o programa TabWin, que pode ser obtido na página da Internet

do Datasus, onde também devem ser obtidos os arquivos de definições da

tabulação (def) e os dados a tabular (estes são encontrados na mesma página

da Internet, no MS-BBS). Será necessário modificar o arquivo def, de modo que

seja possível colocar o município de residência nas linhas e o de internação

nas colunas (ou qualquer outra unidade territorial). Com essa definição, realiza-

se a tabulação com as origens nas linhas, o destino nas colunas e o valor do

evento selecionado nas células.

O exemplo apresentado a seguir toma como base as informações das AIH

para o Ceará, no ano de 2002. Nas linhas estão os municípios de residência,

nas colunas os de internação, o incremento é a própria freqüência, de modo que

cada célula contém o número de internações no ano. Na janela de filtros foi

selecionado o grupo “Procedimentos obstétricos” (Partos normais, Partos

cesáreos, Curetagens pós-aborto e Outras intervenções obstétricas). Uma vez

executada a tabulação, mapeia-se a coluna de total, gerando um mapa coroplético

que representa o total de internações de residentes de cada município.

Para obter um mapa mais claro, dois outros filtros foram aplicados, UF

internação: Ceará e UF residência: Ceará, para garantir que apenas os

municípios cearenses estejam incluídos no arquivo final. Se esses filtros não

forem aplicados, o mapa de fluxos deverá usar como base o mapa do Brasil,

para garantir que a localização de todos os pontos seja identificada. Caso isso

não ocorra, o programa considera que o município não encontrado está

localizado nas coordenadas (0,0), e traça seus fluxos em direção a um ponto

do Atlântico próximo da costa africana.

Na janela do mapa deve ser selecionada, no menu “Arquivo”, a opção “Gravar

tabela de fluxo”, definindo o nome e o local para gravação do arquivo. O TabWin

cria um arquivo DBF e abre uma janela (“seleção das setas de fluxo”, Figura

3.20) onde é possível selecionar os parâmetros que condicionam a representação

dos fluxos. Uma vez definidos os parâmetros, a representação escolhida é

acrescentada ao mapa como uma nova camada. Note-se que o arquivo DBF

pode ser adicionado como camada a outro mapa do TabWin, da mesma área,

clicando sobre o ícone da seta na barra de ferramentas da janela do mapa.

As opções de representação estão apresentadas na janela da figura 3.20.

Os valores apresentados indicam que há 781 ligações entre municípios, e que

o total de fluxos externos é de 22.794 pacientes, sendo o maior fluxo registrado

de 1.929. Com esses parâmetros, é gerado o mapa da figura 3.21, no qual o

acúmulo de linhas prejudica a observação de padrões mais gerais, ainda que

fique claro o papel dominante exercido pela capital, Fortaleza.

3.5 - Mapeamento de Fluxos

FIGURA 3.20 - Janela de diálogo para

Seleção de setas de fluxo.

114

FIGURA 3.21 - Mapa de fluxos.

O fluxo dominante é definido como

o maior fluxo a partir de cada

município, e permite identificar o

arcabouço da rede de ligações. Ao

selecionar esta opção, como ilustrado

na figura 3.22, conserva-se a

informação de 18.135 fluxos externos,

correspondendo a quase 80% do

total. Note-se que, quando o valor

máximo se repete para dois (ou mais)

destinos, todos são classificados

como dominantes. Compreende-se

assim a razão de encontrar-se 188

setas para o conjunto de 184

municípios do estado do Ceará.

O mapa resultante (figura 3.22) tem

duas outras alterações em relação ao

anterior. Os limites municipais foram

substituídos pela representação das

sedes, e foi acrescentada uma nova

camada, com os limites das regionais

de saúde.

Com esse mapa, já se pode

identificar características tais como a

presença de mais de um pólo de

atração em algumas regionais, e

diferentes graus de organização da

rede expressos na capacidade de

atendimento dentro dos limites da

regional, na captura de fluxos de

origem externa ou na predominância

de fluxos para fora da área de

abrangência da regional.

FIGURA 3.22 - Fluxos dominantes.

CAPÍTULO 3 - Análise de Dados Espaciais

115

FIGURA 3.23 - Janela de diálogo para

estabelecer largura do fluxo.

FIGURA 3.24 - Mapa com intensidade de fluxo.

Outras análises são possíveis. A janela da figura 3.24 apresenta apenas

os fluxos que representam mais de 25% das internações de residentes de

cada município de origem, desde que estes fluxos se dirijam a municípios

cuja sede fique a pelo menos 15 km (em linha reta). Usou-se, além disso,

a opção de representar a largura das setas proporcional ao fluxo (cada

pixel representando mais de 40 pessoas).

No mapa anterior, o objetivo era examinar a estrutura da rede. Neste

(figura 3.24), por outro lado, o foco está nos municípios que encaminham

para outros parcela significativa das mulheres que necessitam se submeter

a procedimentos obstétricos. Note-se que o corte dos fluxos para municípios

muito próximos eliminou o maior fluxo (1.929), de Caucaia para Fortaleza,

cuja representação proporcional encobriria outros fluxos em direção à

capital. Essa opção não está ligada apenas a um detalhe de representação,

entretanto, e remete à discussão da organização dos serviços em cidades

muito próximas.

Ainda outro aspecto que pode ser levado em conta na análise, é o peso

das internações de residentes em outros municípios no total das internações

realizadas em cada município de destino. A opção “gráfico externos/locais”

apresenta, para os destinos, um gráfico de setores com a proporção dos

eventos de origem externa em relação aos eventos gerados na própria área.

3.5 - Mapeamento de Fluxos

O mapa a seguir (figura 3.25)

apresenta essa opção, registrando

também os fluxos dominantes, como

na figura 3.24.

116

DE PARA FLUXO X1 Y1 X2 Y2 DISTÂNCIA TIPO TOT1 TOT2

230010 Abaiara 230190 Barbalha 2 -39,046001 -7,359000 -39,301998 -7,305000 28842 2 160 1947

230010 Abaiara 230250 Brejo Santo 154 -39,046001 -7,359000 -38,985001 -7,493000 16335 1 160 1714

230010 Abaiara 230765 Maracanaú 1 -39,046001 -7,359000 -38,625999 -3,877000 389665 2 160 5079

230010 Abaiara 230830 Milagres 2 -39,046001 -7,359000 -38,945999 -7,313000 12147 2 160 355

230010 Abaiara 230840 Missão Velha 1 -39,046001 -7,359000 -39,143002 -7,250000 16154 2 160 169

230015 Acarapé 230440 Fortaleza 14 -38,708000 -4,224000 -38,542999 -3,717000 59227 2 255 48071

230015 Acarapé 230765 Maracanaú 3 -38,708000 -4,224000 -38,625999 -3,877000 39612 2 255 5079

230015 Acarapé 231160 Redenção 238 -38,708000 -4,224000 -38,730999 -4,226000 2558 1 255 913

230020 Acaraú 230020 Acaraú 993 -40,119999 -2,886000 -40,119999 -2,886000 0 0 1044 1136

230020 Acaraú 230075 Amontada 3 -40,119999 -2,886000 -39,831001 -3,361000 61753 2 1044 550

FIGURA 3.25 - Mapa de fluxo com gráfico de proporcionalidade.

CAPÍTULO 3 - Análise de Dados Espaciais

O estudo dos fluxos é componente fundamental para

o exame das questões ligadas à regionalização do

atendimento e à identificação de pólos, à qualidade do

acesso aos serviços de saúde e à avaliação das

distâncias envolvidas no atendimento, e os exemplos

apresentados pretendem demonstrar que as

dificuldades técnicas que impediam sua maior utilização

estão, em grande medida, superadas.

O arquivo DBF que armazena a tabela de fluxos tem a seguinte estrutura:

cada linha corresponde a um par origem-destino, para o qual estão registrados

1. identificação da origem

2. identificação do destino

3. valor do fluxo

4. longitude da origem

5. latitude da origem

6. longitude do destino

7. latitude do destino

8. distância (em metros)

9. tipo do fluxo (0 é o fluxo interno ou

local, 1 é o fluxo dominante e 2

outros)

10. total de eventos na origem

11. total de eventos no destino

117

EXERCÍCIO 1: Mortalidade por homicídios em São Paulo - Escala Estadual

Autora: Renata Gracie

EXERCÍCIO 2: Desigualdades sociais e dengue - Escala Intramunicipal Estadual

Autores: Ana Paula da Costa Resendes e Reinaldo Souza-Santos

118

Anexo:

Exercícios

Exercício 1: Mortalidade por homicídios em

São Paulo - Escala Estadual

pág. 119

Exercício 2: Desigualdades sociais e dengue -

Escala Intramunicipal

pág. 126

119

Exercício 1 : Mortalidade por homicídios em

São Paulo - Escala Estadual

Neste primeiro exercício será utilizado o TabWin, um programa gratuito

disponível na página do DATASUS, e serão realizadas três tarefas que servirão

para todos os trabalhos subseqüentes:

• Baixar o programa TabWin,

• baixar bases gráficas, e

• baixar bases não-gráficas.

A Secretaria Estadual de Segurança de São Paulo estabeleceu um acordo

com a Secretaria Estadual de Saúde para a realização de um diagnóstico

conjunto da situação da violência no estado. O principal objetivo seria mapear

e analisar a distribuição espacial dos óbitos por agressões no estado. Para

melhorar a análise será necessário trabalhar a informação segundo sexo e

faixa etária dos casos de óbitos registrados no sistema. A Secretaria Estadual

de Saúde sabe que essas informações estão disponíveis na Internet na página

do DATASUS. Supondo que você trabalha na Secretaria de Saúde, como faria

para obter e processar essas informações?

I) Abrir a internet, entrar na página do DATASUS, de endereço www.datasus.gov.br,

120

• Procurar em Sistemas e aplicativos (ordem alfabética) por TabWin, clicar na

palavra,

• Baixar o programa TabWin, clicar em “tab34.zip”, criar uma pasta para o

programa, descompartimentar o zip salvando nesta pasta, e para facilitar

os exercícios e os futuros trabalhos copiar o logo do TabWin 34 para a área

de trabalho.

II) Para baixar as bases gráficas (mapas) voltar para a página acima e clicar

em “Download de Mapas”, como destacado na figura abaixo.

• Clicar em MAPSP.ZIP para baixar o mapa de municípios do Estado de São

Paulo do ano de 2001.

ANEXO - Exercícios

121

• Quando descompartimentar o ZIP escolher o arquivo SP.MAP, que corresponde

aos municípios do Estado de São Paulo.

III) Baixar dados não-gráficos.

Clicar em Informações de saúde,

Exercício 1 : Mortalidade por homicídios em São Paulo - Escala Estadual

122

• Clicar em Estatísticas Vitais – Mortalidade e Nascidos Vivos,

• Clicar em óbitos por causas externas e selecionar a abrangência geográfica:

São Paulo.

ANEXO - Exercícios

• Após escolher o estado de São Paulo, clicar em OK e fazer as seguintes

seleções na página azul:

— Na linha: município

— Na coluna: Não ativa

— Conteúdo: óbitos por residência

— Período: 2001

— Grande Grupo CID10: X85-Y09 Agressões

— Formato: tabela com bordas

— Copiar para TabWin

• Após os dados tabulares devidamente armazenados em um banco.

• Agora salve a tabela como TabWin. Escolha um diretório e um nome que vai

ser usado depois no programa TabWin para calcular e mapear o indicador.

123

Exercício 1 : Mortalidade por homicídios em São Paulo - Escala Estadual

• Proceder da mesma forma para baixar os dados de população, lembrando

que já que estamos utilizando os óbitos de 2001, deveremos utilizar a população

de 2001, também.

• Ainda dentro da página do DATASUS na parte de informações de saúde, só

que agora vamos clicar em Demográficas e Socioeconômicas.

• Após clicar em Demográficas e Socioeconômicas escolher dentro de

população residente a opção de Censo. Depois, nessa mesma parte escolher

Abrangência Geográfica São Paulo. Aparecerá uma página azul cheia de opções

e escolher as seguintes:

— Na linha: município

— Na coluna: Não ativa

— Conteúdo: população residente

— Período: 2001

— Formato: tabela com bordas

— Copiar para TabWin

Poderemos iniciar o exercício.

1) Relacionar os dados de óbitos e de população com os dados gráficos

(mapas) dos municípios do Estado de São Paulo;

2) Calcular as taxas de mortalidade no TabWin;

3) Visualizar as taxas dos municípios do Estado de São Paulo, observar

como elas se distribuem;

4) Explorar as possibilidades de cores, zoom, classificação das taxas etc.

• Primeiramente clicar para abrir o TabWin 34, depois clicar em abrir tabela

(segundo ícone da barra de ferramentas), selecionar pop01, posteriormente

clicar em incluir tabela (sétimo ícone da barra de ferramentas) selecionando

obitos01. Para o cálculo do indicador, clicar em operações e clicar em

calcular indicador e escolher para o numerador os óbitos e para

denominador a população. Na parte referente à escala escolher 1 por

100.000 e duas casas decimais.

• Depois de calcular o indicador o próximo passo é analisar as taxas no mapa.

Para isso basta clicar em um globinho que se passarmos o cursor neste ícone

( ) aparecerá mapa escrito e se clicarmos nele aparecerão todos os campos

da tabela que criamos, mas apontaremos que desejamos mapear o indicador

que calculamos. Assim aparecerá o mapa com as taxas calculadas

anteriormente em cores, que poderemos mudar, além de outras opções.

124

Veja essas instruções nas figuras abaixo:

ANEXO - Exercícios

125

Exercício 1 : Mortalidade por homicídios em São Paulo - Escala Estadual

Após realizar esta primeira fase do exercício, todos estão aptos a fazer

outros mapas, criando indicadores por sexo e por faixa etária, para melhor

compreender a distribuição dos óbitos por homicídios nesse estado.

Com o término desse exercício podemos treinar fazendo mapas de

homicídios no Estado do Rio de Janeiro de 1996 até 2003, separados por

homens e mulheres na faixa etária de 18-65. O procedimento é o mesmo, mas

é importante ficar atento às opções de seleção (sexo, faixa etária, ano, região

geográfica) para baixar os dados do Datasus.

126

Exercício 2 : Desigualdades sociais e dengue -

Escala Intramunicipal

A forma usual de apresentação dos padrões de áreas é o uso de mapas

temáticos com o padrão espacial do fenômeno, onde os dados podem ser

armazenados em diferentes classes. O objetivo deste exercício é a construção

e interpretação de mapas temáticos. Para interpretar a distribuição da doença

no município e sua possível relação com fatores socioambientais.

Os dados necessários para esse exercícios estão disponíveis na Internet

pelo endereço: www.capacita.geosaude.cict.fiocruz.br

Para realizar o exercício você vai precisar do programa TabWin. Para isso,

verifique se seu computador tem o arquivo tabwin34.exe ou uma versão mais

atual. Também será necessária a utilização da tabela em formato TabWin

denominada tabniteroi. Os dados presentes nessa tabela referem-se às taxas

de incidência do dengue no período interepidêmico (1996 a 2000) e nos

períodos epidêmicos (2001 e 2002) e indicadores de saneamento, de

condições de vida e demográfico. Além disso, será indispensável o mapa do

município de Niterói por bairros. Os arquivos são:

• MAPANITEROIBAIRROS.dbf;

• MAPANITEROIBAIRROS.shp;

• MAPANITEROIBAIRROS.shx;

• MAPANITEROIBAIRROS.map

O programa TabWin abre arquivos com extensões: mapa do TabWin (map);

ARC INFOexport; ArcView shapefile (shp); Atlas-Gis (bna); EpiMap Boundary

file (bnd); MapInfo (mif/mid); Map Maker Export (mme) e Garmin PCX5 (wpt).

OBS: A chave de ligação do mapa com a tabela de atributos

necessariamente deve ter o mesmo tamanho de coluna. No caso do

exemplo a seguir, as chaves de ligação são as colunas do código do

bairro (COD) e do nome do bairro (NOME). Caso não apresentem o

mesmo tamanho não será possível a construção de mapas temáticos.

Caso seu computador não tenha o arquivo tabwin34.exe, siga as instruções

abaixo para fazer o download e a instalação do programa.

• Entre na página do Datasus: www.datasus.gov.br;

• Clique na área de arquivos;

• Clique em arquivo de programas, e depois “Tab para Windows”. Selecione

a área de download do programa;

• Na página de Download encontra-se disponível o programa TabWin

(tab34.zip), o manual do programa em pdf, um arquivo de ajuda, alguns

ANEXO - Exercícios

127

arquivos de definições e conversões e um programa de visualização de

arquivos no padrão dbf com funções adicionais de pesquisa, indexação e

alteração de dados.

• Clique no tab34.zip

• Salve-o em seu computador no diretório C:\Arquivos de programas

• O arquivo tem um pouco mais de 1 MB, por isso pode demorar um pouco

para baixar.

• Quando o arquivo tiver sido inteiramente baixado, execute o arquivo que

será descompactado.

Para descompactar esses arquivos é necessário que o programa Winzip

esteja instalado no seu computador. Se não estiver, pode aparecer um erro na

hora de executar. Você pode copiar esse programa de outro computador, instalar

a partir de algum CD que tenha o programa, ou também fazer um download

desse programa na Internet.

Neste exercício os indicadores já foram criados e encontram-se na

tabela tabniteroi.

Os seguintes indicadores encontram-se nessa tabela:

- incidência do dengue no ano de 2001

- incidência do dengue no ano de 2002

- incidência do dengue no período compreendido entre 1996 e 2000 (período

interepidêmico)

- porcentual de casas ligadas à rede de água – 2000 (AGUARG)

- incremento populacional (INCREPOP)

- incremento da área útil - 1986-00 (INCAUTIL)

- densidade populacional na área útil - 2001 (DUTIL01)

- porcentual da área útil – 2001 (PERCAEUT)

- porcentual de apartamentos – 2000 (APTO)

- porcentual dos domicílios situados em favelas – 2000 (PERCFAV)

- renda média mensal do responsável pelo domicílio – 2000 (RENDMED)

- porcentual de responsáveis pelo domicílio com escolaridade de mais de

dez anos – 2000 (ENS10)

Construindo mapas temáticos no TabWin

- Abra o programa TabWin;

- Clique em arquivo abrir tabela;

- Selecione o diretório onde estão os dados;

- Escolha o tipo de arquivo, neste caso o formato da tabela é dbf;

- Selecionar tabniteroi e abrir o arquivo;

Exercício 2 : Desigualdades sociais e dengue - Escala Intramunicipal

128

- O TabWin pedirá o código e o nome da chave de ligação da tabela de

atributos que são COD e NOME;

- OK e a tabela será aberta;

- Na janela principal aparece uma tabela com todos os indicadores, citados

anteriormente, por bairros de Niterói;

- Com a tabela aberta no TabWin, clique no ícone em forma de globo .

Selecione o arquivo MAPANITEROIBAIRROS.map;

- Selecione o indicador Inc9600 (incidência do dengue no período de 1996

a 2000) e clique em OK;

- O que se vê é um mapa construído com os parâmetros default do TabWin.

Verifique se existe um padrão espacial nesse mapa, por exemplo, uma

concentração de bairros com valores mais altos localizados em uma parte

do município. E os valores baixos, apresentam algum tipo de padrão?

- Mude as opções de cores através do ícone de pincel ou indo diretamente

com o botão direito do mouse no retângulo das cores da legenda;

- Mude também a opção de intervalos dos dados (mudança dos pontos de

corte) através do ícone de histograma ;

- Na janela do histograma aparecem as seguintes opções: alteração da

forma de construção dos intervalos ou classes (igual freqüência, igual

valor e manual); número de classes; e valores dos limites superiores para

serem alterados quando no padrão “manual”. As figuras 1, 2 e 3 foram

feitas com 5 classes no padrão manual;

- Faça algumas alterações e veja qual a melhor forma de representar esse

indicador. Quando achar que está bom, salve o mapa usando a opção

arquivo Salvar Bitmap ou através do ícone ;

- Quando definir o melhor ponto de corte utilize o mesmo para os outros

indicadores (Inc01 e Inc02), pois isto é necessário para a comparação.

Lembre-se que o período interepidêmico (1996 – 2000) apresenta valores

bem menores que os períodos epidêmicos. Cuidado na construção dos

pontos de corte!

- Saia dessa janela usando o ícone . Clique novamente no ícone de

globo e repita o processo para os outros indicadores de incidência:

Inc01 e Inc02;

- Não esqueça de redesenhar .

ANEXO - Exercícios

129

Exercício 2 : Desigualdades sociais e dengue - Escala Intramunicipal

FIGURA 1 – Incidência do dengue no

período interepidêmico

(1996- 2000).

FIGURA 2 – Incidência do dengue no ano

de 2001.

FIGURA 3 – Incidência do dengue no ano

de 2002.

130

- Analise se a distribuição geográfica dos bairros com maiores e menores

taxas são as mesmas para os três períodos. Provavelmente não! Qual a

justificativa para estas diferenças? Para auxiliar o encontro de hipóteses

que justifiquem essas diferenças, faça o mapeamento dos indicadores

de saneamento, condições de vida e demográficos.

- Construa o mapa desses indicadores seguindo os passos explicados

anteriormente.

- Qual o indicador que melhor justifica a distribuição do dengue

encontrada? Se os pontos de corte dos indicadores forem alterados a

interpretação muda?

- Quais são os bairros mais e menos afetados pela doença? Esses bairros

estão concentrados em áreas com maiores ou menores valores dos

indicadores de saneamento, condições de vida e demográfico?

- Algum indicador não mostrou relação com o dengue? Por quê?

- Você considera os indicadores apresentados suficientes?

Para ajudar nas questões acima, você pode também construir um círculo

proporcional de qualquer indicador de sua tabela de atributos através do

ícone . Isso pode ajudar na sua análise. Para mudar a cor e

o tamanho do círculo é só clicar nos ícones e , respectivamente.

Realize esse procedimento para os indicadores de saneamento, condições

de vida e demográfico sobrepondo ao mapa das incidências do dengue nos

três períodos.

Outra ferramenta de análise espacial e que se encontra disponível no TabWin

é a sobreposição de camadas de informação. Você pode acrescentar até nove

camadas ao mapa que está sendo exibido na tela. É possível adicionar camadas

provenientes de dois tipos de arquivos: arquivo de mapa com extensão MAP e

arquivo DBF georreferenciado. Os arquivos de mapas a serem adicionados

devem ser compatíveis com o mapa exibido na tela. Cada uma dessas

camadas representa um tema. Você poderia sobrepor, por exemplo, o Índice

de Infestação Predial (porcentual de prédios encontrados com recipientes

contendo água e larvas de Aedes aegypti em relação ao número total de prédios

examinados) e os casos pontuais de dengue por setor censitário e verificar se

os setores com o maior número de casos apresentam também índice de

infestação predial elevado.

- Como exercício somente para visualização dessa ferramenta, você pode

adicionar a camada de setores censitários urbanos do município de Niterói ao

mapa de bairros desse município. Para isso, primeiramente abra a tabela

tabniteroi e construa um mapa com qualquer um dos indicadores, em seguida,

ANEXO - Exercícios

131

na janela de mapa clique no menu Camadas – Adiciona nova camada. O

programa exibe a caixa “Abrir”, contendo a relação de todos os arquivos com

extensão MAP disponíveis na pasta corrente. Se os arquivos MAP não estiverem

nessa pasta, navegue até a pasta que os contenha. Selecione o arquivo de

mapa que irá construir a nova camada e clique em abrir. O programa exibe

uma caixa de propriedades da camada como a figura abaixo:

Caso as opções “Ativa” e “Transparente” não estejam marcadas, marque-

as clicando em seus respectivos nomes. A opção “Ativa” faz com que essa

nova camada seja exibida por cima do mapa base. A opção “Transparente”

permite que o mapa base fique visível por baixo dessa nova camada.

Na paleta de cores dessa caixa, clique num dos quadrados para selecionar

a cor com a qual as novas bordas serão plotadas no mapa. O default é a cor

preta. Você pode também aumentar ou diminuir a largura da linha.

A nova camada é desenhada por cima do mapa base.

- Os resultados encontrados em sua análise poderiam de alguma forma

contribuir para vigilância e planejamento de ações em saúde no município

de Niterói. Como e por quê?

- Cite outros exemplos de análise em saúde onde as técnicas de

geoprocessamento seriam importantes no planejamento e vigilância.

Exercício 2 : Desigualdades sociais e dengue - Escala Intramunicipal

132

133

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Referências bibliográficas

CAPCAP

CAP

ACITACIT

ACIT

AÇÃO E AAÇÃO E A

AÇÃO E A

TUTU

ALIZAÇÃO EM GEOPROCESSAMENTO EM SAÚDEALIZAÇÃO EM GEOPROCESSAMENTO EM SAÚDE

ALIZAÇÃO EM GEOPROCESSAMENTO EM SAÚDE

Outros títulos da série:

Abordagens Espaciais na Saúde Pública

Organizadores: Simone M. Santos e Christovam Barcellos

Sistemas de Informações Geográficas e Análise Espacial

na Saúde Pública

Organizadores: Simone M. Santos e Reinaldo Souza-Santos

Introdução à Estatística Espacial para a Saúde Pública

Organizadores: Simone M. Santos e Wayner Souza

VOLUME 1 –

VOLUME 2 –

VOLUME 3 –

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