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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE CIÊNCIAS SOCIAIS
ESCOLA DE SERVIÇO SOCIAL
CURSO DE MESTRADO EM SERVIÇO SOCIAL
A SINGULARIDADE E A PLURALIDADE DO SERVIÇO SOCIAL NO PROCESSO DE
TRABALHO EM SAÚDE MENTAL
Graziela Scheffer Machado
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Mourão Vasconcelos
Rio de Janeiro, 2007.
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
CENTRO DE FILOSOFIA E CIÊNCIAS HUMANAS
ESCOLA DE SERVIÇO SOCIAL
MESTRADO EM SERVIÇO SOCIAL
A SINGULARIDADE E A PLURALIDADE DO SERVIÇO SOCIAL NO PROCESSO DE
TRABALHO EM SAÚDE MENTAL
Graziela Scheffer Machado
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de
Pós-graduação em Serviço Social, da Escola de
Serviço Social, da Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como parte dos requisitos necessários à
obtenção do título de Mestre em Serviço Social.
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Mourão Vasconcelos
Rio de Janeiro, junho de 2007
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A SINGULARIDADE E A PLURALIDADE DO SERVIÇO SOCIAL NO PROCESSO DE
TRABALHO EM SAÚDE MENTAL
Graziela Scheffer Machado
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Mourão Vasconcelos
Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-graduação em Serviço
Social, da Escola de Serviço Social, da Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ,
como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Serviço Social.
Aprovada por:
___________________________________________
Presidente, Prof. Dr. Eduardo Mourão Vasconcelos
___________________________________________
Prof.ª Dr.ª Marilda Vilela Iamamoto
___________________________________________
Prof.ª Dr.ª Miriam Guindani
___________________________________________
Prof. Dr. Erilmaldo Matias Nicacio
Rio de Janeiro, Junho de 2007
4
Em caso de dúvidas contatar a Bibliotecária de sua Unidade ou Centro
Machado, Scheffer Graziela.
“A singularidade e a pluralidade do serviço social no
processo de trabalho em saúde mental”. Machado, Scheffer
Graziela - Rio de Janeiro. UFRJ: ESS, 2007.
Orientador: Eduardo Mourão Vasconcelos
Dissertação (mestrado)- UFRJ /ESS/ Programa de Pós-
Graduação em Serviço Social, 2007.
Referências Bibliográficas: f -149-159
5
RESUMO:
“A SINGULARIDADE E A PLURALIDADE DO SERVIÇO SOCIAL NO
PROCESSO DE TRABALHO EM SAÚDE MENTAL”
Nome do Autor: Graziela Scheffer Machado
Orientador: Prof. Dr. Eduardo Mourão Vasconcelos
Resumo da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-graduação
em Serviço Social, da Escola de Serviço Social, da Universidade Federal do Rio
de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de
Mestre em Serviço Social.
Esta dissertação tem como eixo principal a análise da participação do
Serviço Social no processo de trabalho em saúde mental das equipes
interprofissionais dos Centros de Atenção Psicossocial - CAPS, dos municípios do
Rio de Janeiro e Porto Alegre.
No primeiro capítulo abordamos a trajetória da histórica da Reforma
Psiquiátrica e do Serviço Social no Brasil. Nesta etapa do estudo também
apontamos o debate atual da categoria em relação ao campo da saúde mental e
buscamos fazer uma reflexão sobre suas interfaces com as transformações no
mundo trabalho e com a saúde publica a partir da Reforma Psiquiátrica.
No segundo capítulo colocamos os pressupostos teóricos que orientaram a
pesquisa empírica e a política municipal de saúde mental de Porto Alegre e Rio de
Janeiro. Logo em seguida apresentamos a organização a CAPS e suas
implicações na orientação do trabalho em equipe.
No terceiro capítulo descrevemos os eixos analíticos e os resultados da
pesquisa.
Palavras-chave: Serviço Social em saúde mental, processo de trabalho, Reforma
Psiquiátrica e equipe interprofissional.
Rio de Janeiro, Junho de 2007.
6
ABSTRACT:
"THE SINGULARITY AND THE PLURALITY OF THE SOCIAL SERVICE IN THE
PROCESS OF WORK IN MENTAL HEALTH"
Name of the Author: Graziela Scheffer
Orienting Tutor : Prof. Dr. Eduardo Mourão Vasconcelos
Summary of the Dissertation of Master submitted to the Program of Post-
Graduation in Social Service, of the School of Social Service, Federal University of
Rio de Janeiro - UFRJ, as part of the obligatory requirements to the attainment of
the tittle of Master in Social Service.
This dissertation has as main axle the analysis of the participation of the Social
Service in the work’s process in mental health of the social science’s teams
belonging to the Psicossocial Attention Centers - CAPS, of the cities of Rio de
Janeiro and Porto Alegre.
In the first chapter we approach to the trajectory of the history of the Psychiatric
Reformulation and the Social Service in Brazil. In this phase of the study we also
point to the current debate of the category in relation to the field of the mental
health and we look for to make a reflection about its interfaces with the work’s
transformations and with the health mental since the Psychiatric Reformulation.
In the second chapter we discuss the theoretical assumption which had guided
the empirical research and the municipal’s politics of mental health of Porto Alegre
and Rio de Janeiro. After that analyzed we present the CAPS´s organization and
its implications in the orientation of the team’s work.
In the third chapter we describe the meaning of the analytical axles and the
result of the research of the dissertation.
Word-key: Social Service in mental health, process of work, Psychiatric
Reformulation and Team’s Conception.
Rio de Janeiro, June of 2007
7
SIGLAS:
ABPESS: Associação Brasileira de Ensino e Pesquisa em Serviço Social
AIS: Ações Integradas de Saúde
CAPS: Centro de Atenção Psicossocial
CFESS: Conselho Federal de Serviço Social
CRESS: Conselho Regional de Serviço Social
CONASP: Conselho Nacional da Administração de Saúde Previdenciária
DINSAM: Divisão Nacional de Saúde Mental.
ECA: Estatuto da Criança e do Adolescente
ENESSO: Executiva Nacional de Estudantes de Serviço Social
ESP-RS: Escola de Saúde Publica Rio Grande do Sul
FIOCRUZ: Fundação Oswaldo Cruz
HPSP: Hospital Psiquiátrico São Pedro
INAMPS: Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
IFB: Instituto Franco Basaglia
INPS: Instituto Nacional da Previdência Social
INAMPS: Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
MPAS: Ministério da Previdência e Assistência Social
MTSM: Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental.
NAPS: Núcleo de Atenção Psicossocial
SUS: Sistema Único de Saúde
OMS: Organização Mundial de Saúde
ONG: Organização Não Governamental
OPAS: Organização Pan-americana de Saúde
PUCRJ: Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro
PUCRS: Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro
RISMC: Residência Integrada em Saúde Coletiva
TCC: Trabalho de Conclusão de Curso
UFRJ: Universidade Federal do Rio de Janeiro
UERJ: Universidade Estadual do Rio de Janeiro
CAIS Mental: Centro de Atenção Integrada em Saúde Mental
8
Agradecimentos:
(...) Assim como no reino das estrelas há por vezes dois sóis que
determinam a trajetória de uma só planta, assim como, certos casos,
brilham á volta de um só planeta sóis de cores diferentes, ora com luz
avermelhada, ora luz verde, para depois o atingirem de novo
simultaneamente, inundando-o de muitas cores. Também assim, nós,
homens modernos, graças à mecânica complicada de nosso céu
estrelado, somos determinados por diferentes morais. Nossas ações
brilham alternadamente com diversos matizes, raras vezes são unívocas
e freqüentemente cometemos ações multicolores. (Nietzsche, F. 2000,
p.138)
Em minha trajetória acadêmica e pessoal tem muitos sóis e cores, entre essas,
vou destacar em ordem cronológica os que considero fundamentais:
Minha família que são os meus primeiros raios de sol. Principalmente a minha
mãe, pela paciência e tolerância diante das minhas “crises” de TPB (Tensão Pré-banca).
Às amigas Carlene e Patrícia, que me acompanham nessa longa trajetória de
vida, mesmo de longe (20 anos de amizade).
Colegas e amigas da FSS: Mari e Sandra (muitíssimo especial); Profª Leonia,
Thaísa e Rosi.
Amigos da ESP/HPSP: aqui tem um dos sóis mais importante em decisão de fazer
o mestrado - Soninha (amiga carioca que me influenciou com luz ofuscante, mas que
seguiu seu rumo para Espanha), Janice e Daniel (amigos e companheiros de trabalho
maravilhosos). E o amigo agregado de outra residência - “estrangeiro”: Amon, que me
impulsionou com sua forma de olhar o mundo e o desconhecido, me mostrando que não
tinha motivos para ter medo do diferente.
Ivete - “Pavão misterioso, pássaro formoso”. Com ela conheci o mistério do
sofrimento psíquico, mas também potência de reinventar a vida.
Ricardo e o mar, meus terapeutas, presentes em todos os momentos, dos mais
angustiantes e aos mais alegres. Quando estou com eles minha alma encontra a paz.
Meu querido orientador
E
E
d
d
u
u
a
a
r
r
d
d
o
o (sol belo e eterno), que com sua humildade e
sabedoria me acolheu não só intelectualmente, mas afetivamente. Tornando-se a minha
bússola nesta grande viagem em busca de algum saber que transcende a mim.
Aos meus amigos/família que conheci no RJ e com quem dividi durante dois anos
o meu viver: Matheus e Daniele (minhas luzes diárias). Amo vocês!!!
9
As lindas amiguchas: Elaine, Andréa, Rose, Silvia e Juliana que são como pôr-
do-sol no Arpoardor.
A minha banca de qualificação: Prof.ª Marilda Iamamoto, Prof.ª Miriam Guindani
e Prof.ª Maria Helena Machado, que com suas críticas possibilitaram que eu avançasse
no processo de aprendizagem.
Margi e Prof.ª Helena, que me ajudaram nessa fase final de encanto/desencanto
da dissertação.
E por fim... Todas as assistentes sociais do campo da saúde mental, que,
orientadas pela Reforma Psiquiátrica/SUS, em seu trabalho miúdo cotidiano buscam o
enfrentar a questão social atravessada pelo sofrimentos psíquicos e sociais.
10
Índice
Introdução...............................................................................................................12
Capítulo I
1. A trajetória histórica da Reforma Psiquiátrica e do Serviço Social em visão
panorâmica ............................................................................................................18
1.1 O tecer da processualidade da Reforma Psiquiátrica............................18
1.2 Fragmentos do processo histórico da política de saúde mental e do
Serviço Social no Brasil...............................................................................24
1.3 Novos ângulos do debate atual do Serviço Social no campo da saúde
mental.....................................................................................................................64
Capítulo II
2. A geografia do trabalho em saúde mental..........................................................73
2.1 Pressupostos e conceitos do estudo.....................................................73
2.2 Os contornos da pesquisa: política municipal de saúde mental em Porto
Alegre e no Rio de Janeiro.....................................................................................83
2.3 O cenário da pesquisa: o horizonte e suas tendências do trabalho em
saúde mental..........................................................................................................87
Capítulo III
3. A epopéia do claro e escuro do cotidiano profissional......................................102
3.1 O rio e o oceano: a pesquisa de campo ..............................................102
3.2 Analisando singularidades e pluralidade das percepções dos assistentes
sociais no cotidiano do CAPS...............................................................................104
Considerações finais.............................................................................................141
Referências Bibliográficas....................................................................................149
4. Anexos
Anexo 1 - Roteiro de entrevistas......................................................................146
Anexo 2 - Termo de consentimento informado................................................147
11
5. Lista de quadros
Quadro 1 - Caracterização das entrevistadas....................................................107
Quadro 2 - Velhas demandas e sua realização hoje..........................................125
Quadro 3 - Novas demandas atribuídas.............................................................130
.
12
INTRODUÇÃO
A dissertação “A singularidade e a pluralidade do Serviço Social no
processo de trabalho em saúde mental” busca trazer a singularidade do trabalho
do assistente social no campo da saúde mental, bem como a pluralidade na
perspectiva do reconhecimento do universo heterogêneo das experiências
profissionais circunscritas por um habitus profissional
1
entrelaçado nos processos
históricos, culturais, políticos e econômicos vivenciados no cotidiano do trabalho.
Portanto, não existe uma contraposição entre o singular e plural, mas sim uma
composição de ambos os aspectos que ganham vida no processo de trabalho.
O objetivo da pesquisa é investigar empiricamente o trabalho dos
assistentes sociais nas equipes interdisciplinares da rede de atenção psicossocial
(CAPS) dos municípios do Rio de Janeiro e de Porto Alegre em 2006/2007. O
estudo busca contribuir com o debate acadêmico e teórico sobre a inserção do
Serviço Social nas equipes interprofissionais de saúde mental, visando à
qualificação e formação profissional a partir do aprofundamento da contribuição do
fazer profissional no processo de trabalho orientado pela diretrizes da Reforma
Psiquiátrica.
A escolha do tema dessa pesquisa surgiu a partir de minha formação na
Residência Integrada em Saúde Mental Coletiva, da Escola de Saúde Pública do
Estado do Rio Grande do Sul. Durante a formação trabalhei, sob a orientação do
referencial da Reforma Psiquiátrica, em equipes interprofissionais que suscitaram
reflexões sobre o trabalho profissional nesse campo.
No primeiro ano da residência iniciei no Hospital Psiquiátrico São Pedro,
particularmente na internação hospitalar e no Residencial Terapêutico Morada São
1
Estes conceitos serão aprofundados ao longo trabalho, mas inicialmente, introduzimos ao leitor à
noção de campo, constituído por relações de forças sociais e lutas que guardam suas
particularidades forjadas nos processos históricos, e a concepção de habitus, uma matriz
reguladora das diferentes as práticas, percepções, ações da profissão, oriundas da trajetória
familiar e escolar.
13
Pedro
2
. Nesse período, observei que o Serviço Social nesse campo tinha uma
construção histórica e cultural importante no trabalho junto aos usuários e
familiares, principalmente com relação às avaliações sociais, recursos e definições
da alta hospitalar. Uma colega de trabalho dizia: “O médico e assistente social são
os que fazem o hospício rodar”, ou seja, são esses dois profissionais que são
responsáveis pela dinâmica hospitalar, atuando nas definições de inserção e saída
dos usuários através do trabalho com os familiares e orientações socais, o que faz
desses profissionais elementos imprescindíveis para a organização hospício.
Frente a essa primeira observação, questionava: como foi que o trabalho
profissional do serviço social se inseriu e se legitimou na saúde mental? Por que a
família é a principal demanda institucional do Serviço Social? Por que esse
trabalho profissional nunca é abordado na formação? Por que a Reforma
Psiquiátrica não é vista durante a graduação? Por que há pouca publicação sobre
esse campo sócio-ocupacional?
Nesse primeiro ano de residência fui à procura de explicações para minhas
indagações, mas constatei que só havia um livro, do Prof. Dr. Eduardo
Vasconcelos, o qual me ofereceu os primeiros passos para o entendimento do
trabalho profissional nesse campo. Apesar da inserção do Serviço Social no
campo da saúde mental não ser uma novidade, verifiquei, em levantamento feito
na internet e de material bibliográfico, a escassez de material sobre esta temática.
Ainda nesse período, mergulhei em um processo intenso de sistematização do
trabalho profissional durante minhas supervisões de núcleo profissional com a
Prof. Dr
a
. Izabel Bellini (assistente social), o que resultou em publicações
3
e
apresentação de trabalhos.
2
O serviço residencial terapêutico caracteriza-se como “moradias ou casa inseridas,
preferencialmente, na comunidade, destinadas a cuidar dos portadores de transtornos mentais
saídos de internações de longa permanência e que não desfrutem de inteira autonomia social ou
não possuam laços familiares. O papel desses serviços é promover a reinserção de sua clientela
na vida comunitária”. (Relatório de Saúde de 2002, apud, BELINNI & MACHADO, 2004). O
Residencial iniciou suas atividades em dezembro de 2002 recebendo egressos/moradores
(institucionalizados) do Hospital Psiquiátrico São Pedro. O objetivo do MPS é proporcionar a
desinstitucionalização e romper com o sistema hospitalocêntrico, através da articulação das
diferentes políticas e de ações integradas.
3
“A qualificação e contribuição do processo de trabalho dos assistentes sociais no campo da
saúde mental” (Seminário Latino Americano de Serviço Social, 2003, Porto Alegre); “Uma
14
No segundo ano da residência iniciei o trabalho junto a outros serviços de
saúde mental, no Ambulatório Especializado Melanie Klein e no Centro de
Atenção Psicossocial - Hospital de Clínicas de Porto Alegre. No decorrer dessa
segunda experiência pude perceber de forma mais ”intensa” que a abertura de
postos de trabalho em serviços substitutivos ao hospital psiquiátrico (CAPS,
Residencial Terapêutico e Hospital dia), a abordagem em equipe interprofissional
orientadas pela Reforma Psiquiátrica e o acirramento da questão social estão
redimensionando as atribuições “tradicionais
4
” do serviço social, especialmente na
saúde mental.
Foi possível observar que esses novos serviços substitutivos de saúde
mental exigiam do Serviço Social a ampliação de seus saberes e de sua
intervenção social, visando atender à complexidade das expressões da questão
social em interface com o transtorno mental, extrapolando os limites das
“tradicionais” demandas do sistema hospitalocêntrico e das fronteiras profissionais
historicamente construídas.
Nesse período, os principais questionamentos suscitados eram os
seguintes: quais são as novas demandas dos assistentes sociais? O que é
específico dos assistentes sociais nas equipes interdisciplinares em saúde
mental? Qual a principal contribuição do Serviço Social nesse novo modelo? Qual
relação entre o social e o terapêutico na saúde mental? Como “lidar” com a
contradição entre a ampliação do exercício da cidadania do portador de transtorno
mental e o acirramento da questão social no contexto do “esvaziamento” das
políticas sociais públicas? Qual é o mandato social da profissão na saúde mental?
experiência de formação em saúde mental coletiva” In: I Fórum de Gaúcho de Saúde Coletiva
Porto Alegre(Secretaria Estadual de Saúde, 2003); “A qualificação e contribuição do processo de
trabalho dos assistentes sociais no campo da saúde mental In: Textos e Contextos” (Porto Alegre,
2004); “Uma nova tecnologia de atenção em saúde mental: residencial terapêutico Morada São
Pedro” In: XI Congresso Brasileiro de Assistentes Sociais(Fortaleza, 2004).
4
As atribuições tradicionais dos assistentes sociais a que nos referimos são aquelas já legitimadas
e reconhecidas no âmbito institucional, a saber: orientação de familiares, realizar
encaminhamentos para recursos da comunidade e a realização de altas sociais. Podemos dizer
que estas são as principais demandas institucionais encaminhadas para o Serviço Social no
hospital psiquiátrico.
15
Também nessa época continuei a trabalhar na elaboração de diversos
resumos e apresentação de relatos de experiências, em parceria com colegas da
equipe.
As inquietações suscitadas por essas experiências e o vazio teórico sobre
esse campo na profissão foram o motor para minha inserção no mestrado, não só
na busca de respostas, mas também para “militar”, no bom sentido do termo, em
prol do reconhecimento da Reforma Psiquiátrica e do trabalho cotidiano dos
assistentes socais na saúde mental.
O estudo se situa nesse movimento que vai do singular do campo ao plural
da profissão, a partir de uma pesquisa qualitativa sobre o trabalho dos assistentes
sociais nas equipes interdisciplinares da rede de atenção psicossocial (CAPS) do
município do Rio de Janeiro e de Porto Alegre, realizada em 2006, que teve como
base entrevistas semi-estruturas com sete assistentes sociais, sendo cinco do
município do Rio de Janeiro e dois de Porto Alegre.
A análise dos relatos do trabalho cotidiano dos assistentes sociais procurou
criar os nexos analíticos entre três linhas de percepções: as assistentes sociais de
“campo/CAPS”, os “doutos” profissionais da academia e seus trabalhos
publicados, e a atividade de uma pesquisadora “peregrina
5
”. Cada um desses
agentes assume ou assumiu suas formas próprias nesse processo de constituição
da pesquisa, e nesse movimento tivemos batalhas, alianças, conflitos,
contradições, crises, angústias e, por fim, alegrias. A dissertação foi organizada
em três capítulos:
No capítulo I apresento a contextualização da trajetória histórica, política e
econômica que balizou a implantação e consolidação da política de saúde mental
e do Serviço Social no Brasil. Também exponho uma revisão do debate
acadêmico atual do Serviço Social na saúde mental a partir de três autores:
Vasconcelos, E. (2000); Rodrigues (2002) e Binesto (2005).
No capítulo II abordo os pressupostos teóricos e as tendências atuais do
processo de trabalho em saúde mental e os Centros de Atenção Psicossocial
5
Peregrina compreendida enquanto sujeito/pesquisadora que vai por terras distantes na busca de
um conhecimento “presunçosamente novo”.
16
(CAPS), que foram eleitos para ser o cenário da pesquisa. A escolha de fazer a
pesquisa no CAPS ocorreu por compreendermos este serviço como a expressão
mais contundente da modalidade de atenção psicossocial em saúde mental
orientada pelos marcos da Reforma Psiquiátrica. Portanto, nesses serviços
substitutos podemos perceber com “maior“ evidência as novas configurações do
trabalho dos assistentes sociais, bem como da equipe.
No capitulo III discuto a metodologia da pesquisa, descrevo os eixos
temáticos que orientaram a análise dos dados, e, finalmente, apresento os
resultados da investigação.
17
18
1. A TRAJETÓRIA HISTÓRICA DA REFORMA PSIQUIÁTRICA E DO SERVIÇO
SOCIAL
“As transformações e a destruição dos hospitais psiquiátricos não
é obra que percorre etapas pré-constituídas e lineares. Se existem
semelhanças entre experiências de vários países, tal fato deve-se
a muitos motivos, entre os quais a existência de algumas
premissas comuns a cada renovação psiquiátrica. Essas
premissas se resumem, em geral, na recusa da violência e das
funções hierárquicas tradicionais” (BASAGLIA, et al, 2002).
Neste primeiro capítulo tratamos da contextualização dos processos
históricos que nos fornecem as bases para o entendimento acerca da trajetória de
transformação do campo da saúde mental e do Serviço Social. Buscamos
evidenciar os marcos societários que fornecem os contornos micropolíticos do
processo de trabalho em saúde mental, onde se desenvolvem as diferentes
formas de lutas, tensões, práticas, contradições, dominação e avanços.
1.1 O TECER: A PROCESSULIDADE HISTÓRICA DA REFORMA
PSIQUIÁTRICA
(...) as mudanças não são promovidas por decretos, mas
decorrentes de processo histórico-cultural (RAMALHO, 1993,
p.51).
Para o entendimento da Reforma Psiquiátrica se faz necessário tecer
6
a
processualidade histórica das bases de contraposição à Psiquiatria
hospitalocêntrica. Inicialmente, é importante enfatizar o movimento global que
possibilitou o desencadeamento dos questionamentos/contraposição ao
manicômio como forma de assistência e cura por meio do “isolamento
social/contenção/coerção”, como modalidades terapêuticas de tratamento dos
transtornos mentais, sob o mandato do saber psiquiátrico.
No Ocidente, a partir do período após a segunda guerra mundial, constitui-
se um processo de mudanças e questionamentos sobre o papel do hospício e da
Psiquiatria, que teve como base de discussão a incapacidade de saber
psiquiátrico dar conta isoladamente da questão da loucura, a inadequação do
19
manicômio como dispositivo da intervenção técnica e o reconhecimento da
cidadania dos portadores de transtorno mental. Esse processo de mudança
desencadeado pela Reforma Psiquiátrica foi influenciado por diferentes
experiências: pelas comunidades terapêuticas, pela antipisquiatria, pelo
preventismo, e, por fim, pela Reforma Italiana (ALVES, 2001). No contexto do pós-
guerra, a Psiquiatria foi questionada e alterada, levando a uma metamorfose do
saber psiquiátrico convencional para um saber múltiplo e interdisciplinar em saúde
mental, tendo como uma de suas bases a Psiquiatria Social, dentro do campo da
Medicina (ROSA, 2003).
Segundo Vasconcelos, E. (2002), é possível identificar elementos da
processualidade histórica internacional nas dimensões política, econômica e
cultural que forneceram estímulos para a consolidação do Movimento da Reforma
Psiquiátrica no mundo, que são os seguintes:
A) O contexto de guerra mundial, que propiciou um “clima cultural“ de
solidariedade nacional que resultou em investimentos na reabilitação de soldados
e/ou civis com problemas associados à guerra. Durante e após a Segunda Guerra
foram implantadas as comunidades terapêuticas nos Estados Unidos e na
Inglaterra, as quais tinham um cunho endógeno, ou seja, visavam a um processo
de reformas institucionais, predominantemente restritas ao ambiente hospitalar
psiquiátrico; buscava-se uma mudança na dinâmica institucional por meio de
medidas administrativas, democráticas, participativas e coletivas (AMARANTE,
2000).
B) Conjunturas históricas de diminuição da força de trabalho e revalorização
do trabalho humano, que proporcionaram um estímulo ao investimento em
propostas de reabilitação de grupos populacionais considerados improdutivos. No
contexto de um projeto de reconstrução nacional, argumentos de ordem
econômico-social enfatizavam a importância da recuperação da mão-de-obra até
então invalidada.
C) Processos de transição demográfica, com aumento da população idosa
e modificações nas estruturas familiares convencionais (aumento de famílias
6
O tecer, no sentido de entrelaçar os fios de entendimento histórico que exige trabalho e cuidado.
20
matrifocais e de pessoas sozinhas); a inserção da mulher no mercado formal de
trabalho e a ampliação de serviços sociais substitutivos ou de suporte ao cuidado
informal prestado pela família e pelas mulheres, no âmbito doméstico; e mudanças
em direção à crescente individualização.
D) Conjunturas políticas de democratização, que possibilitaram a
visibilidade e os avanços nos processos políticos de cunho revolucionário ou a
mobilização de movimentos sociais populares, bem como processos político-
sociais de afirmação dos direitos civis e políticos, com o reconhecimento de
direitos dos portadores de doença mental. No que tange a tais direitos, elencamos
como exemplos: o desenvolvimento da antipsiquiatria, em consonância com os
movimentos dos anos de 1960; a inserção no cenário político de movimentos de
trabalhadores da saúde e saúde mental; o avanço das forças de esquerda, na
Itália; e, por fim, a redemocratização e a rearticulação dos movimentos sociais no
Brasil, a partir da metade dos anos 70.
E) Implantação de políticas de bem-estar social e contextos de ênfase aos
direitos sociais, quando foram viabilizados programas e seguros sociais para
segmentos da população considerados dependentes, dentre os quais se incluem
os portadores de transtorno mental. Segundo Rosa (2003), sob o espectro das
mudanças geradas pelo capitalismo nos marcos das políticas keynesianas, a
Psiquiatria altera seu objeto de trabalho e sua prática, passando a implementar
reformas que emergem em diferentes contextos sociais e históricos, bem como
em tradições teóricas diferenciadas. Dessa forma, ganham ênfase os serviços de
saúde mental de base comunitária.
F) Paradoxalmente, as políticas neoliberais acabaram por impulsionar os
processos de desospitalização, na medida em que induziram processos de alta
hospitalar de usuários de instituições psiquiátricas convencionais. Contudo, tal
processo ocorreu sem que fossem propiciadas as condições necessárias para a
garantia de assistência em saúde mental na própria comunidade, configurando-se
um quadro de negligência social que se estendia ao conjunto das políticas sociais
e contribuiu para o aumento da população em situação de rua, inclusive incluindo
um número maior de portadores de transtorno mental nesta parcela da população.
21
Como exemplo de políticas de cunho neoliberal que atuaram no sentido do
desmonte profundo da estrutura de proteção social podemos citar as
implementadas pelos governos de Reagan, nos EUA, e de Thatcher, na Inglaterra,
nos anos de 1980.
G) Inovação em Psicofarmacologia (principalmente na década de 1950),
que contribuiu para manutenção e para melhorar o controle dos sintomas mais
agudos dos transtornos mentais.
H) Transformações no âmbito das elaborações da Epistemologia, da
Filosofia, da teoria e da prática nas Ciências Humanas, e, principalmente, nas
críticas aos paradigmas convencionais do campo da “psi”, com ênfase na
Psiquiatria e no poder dos diversos profissionais que compõem a intervenção
nesse campo. No que diz respeito a tais transformações, destacamos as
formulações teórico-críticas, tais como: a Psicanálise; a Psicoterapia Institucional
francesa (com desdobramentos na análise institucional); a antipsiquiatria; a
Sociologia das Profissões; as teorias da normalização e do empowerment; além
das elaborações de autores como Foucault, Goffman, Castel e Basaglia, cujo
debate baseia-se na crítica da “função” do hospital psiquiátrico na sociedade e do
exercício de poder/ saber dentro dessas instituições.
Tais transformações significaram um redimensionamento da compreensão
do transtorno mental como objeto de intervenção, uma vez que subsidiaram e
fortaleceram uma perspectiva que se contrapunha à visão anteriormente
dominante, a qual propunha como medida terapêutica o isolamento em hospícios,
visto como um meio de alcançar a cura, e estava centrada em identificar,
classificar os sintomas e diagnosticar o quadro. A partir das mudanças em curso
naquele momento foram questionadas as estruturas institucionais vigentes à
época e demonstrada a sua ineficácia para alcançar qualquer forma de cura do
transtorno mental.
Segundo Rosa (2003), ocorreu um redimensionamento do saber
psiquiátrico para o saber em saúde mental, e isto se desenvolveu em dois
momentos:
22
No primeiro momento, foram reivindicadas transformações nas estruturas
institucionais, por dois motivos: primeiro, em virtude de serem avaliadas como
patológicas e, segundo, pelo fato do transtorno mental passar a ser visto como
subproduto dessa organização. Assim, buscava-se resgatar a humanização, a
democratização e a revitalização dos objetivos e finalidades sociais da instituição.
Desse movimento crítico surgiram as experiências das comunidades terapêuticas
inglesas e a Psicoterapia Institucional francesa.
Segundo Amarante (2000), também no âmbito desse movimento a
Psiquiatria de setor, surgiu nos anos 60, inicialmente na França, onde se
configurou como uma política oficial que visava atuar no âmbito da comunidade de
forma a assegurar o tratamento das doenças mentais por meio do atendimento ao
usuário em seu meio social e cultural, embora tendo como centro o hospital
psiquiátrico. O trabalho em saúde mental era realizado por meio da divisão de
territórios geográficos em setores e da intervenção por equipes de médicos,
enfermeiros, assistentes sociais e psicólogos. Porém, esta modalidade não teve
muito êxito, pois teve que enfrentar o alto custo da implantação desses serviços
comunitários e a resistência de grupos intelectuais imbuídos de um pensamento
conservador que acreditava numa possível invasão de ruas por loucos.
No contexto de vários problemas graves, dentre os quais se incluem a
Guerra do Vietnã, o uso crescente de drogas pelos jovens, o aparecimento de
gangues de jovens e o movimento betnik, surge nos Estados Unidos (EUA) a
Psiquiatria “preventiva”, a qual, além de ser adotada pelo governo norte-
americano, passa a influenciar as organizações sanitárias internacionais. É
importante mencionarmos que o preventivismo significou um novo projeto de
medicalização da ordem social na expansão dos preceitos médico-psiquiátricos,
sem, contudo, consistir em uma mudança radical na assistência aos usuários
“habituais” do hospital psiquiátrico, os quais permaneceram internados.
O segundo momento, também situado nos anos 60, consiste no
aparecimento da antipsiquiatria inglesa e norte-americana, cujo debate central era
23
o saber psiquiátrico como modalidade de controle social
7
e o transtorno mental
como um problema social. Nessa perspectiva, a sintomatologia do transtorno
mental era vista como expressão de um comportamento desviante na sociedade e
a internação psiquiátrica seria uma forma social de punição.
Podemos identificar um terceiro momento, paralelo à antipsiquiatria, que é
representado pela Psiquiatria Democrática Italiana, a qual buscava a ruptura com
o saber da Psiquiatria clássica, ampliando o entendimento da loucura, do hospício
e sociedade e tendo como princípio a liberdade terapêutica, o reconhecimento da
existência de sofrimento e da sua complexidade. De acordo com essa visão, a
organização dos serviços de saúde mental está orientada pela concepção de
territórios geográficos e existenciais, ou seja, o território é mais do que espaço
geográfico, é onde ocorre a reinvenção da vida, composta por de uma rede de
relações de conflitos, solidariedade, rejeições e visões de mundo. Portanto,
trabalhar no território não equivale trabalhar na comunidade, mas sim lidar com os
saberes e relações de forças concretas das comunidades, que propõem soluções,
apresentam necessidades e demandas e favorecem a construção de objetivos
comuns.
Segundo Rotelli et al. (2001), o ponto fundamental da atenção à saúde
mental na Itália é a desmontagem do manicômio, com uma mudança na gestão
financeira e administrativa que consiste na reconverção dos recursos existentes
do manicômio, das verbas e dos usuários para a comunidade. A
desinstitucionalização é uma transformação das relações de poder, sendo um
grande processo social, que implica trabalhar a desinstitucionalização das
relações familiares, dos âmbitos sociais, dos lugares de trabalho, dos serviços
sanitários e das instituições de controle social. O objetivo central é a existência
global, complexa e concreta dos sujeitos portadores de transtorno mental. O
trabalho centraliza-se nas relações sociais e ações de ruptura do preconceito e
dos mecanismos de exclusão, visando a concretude da reprodução social do
usuário com liberdade e direitos civis, políticos e sociais. Os profissionais que
trabalham no manicômio são mobilizados para atuarem como os principais atores
7
O controle social nesse contexto tem o sentido de controle político e institucional sobre a
24
iniciais do processo de desinstitucionalização, pois contribuem diretamente para a
transformação das relações no interior das instituições, bem como para a
reconversão dos recursos.
Para Basaglia (1985), o problema não é tanto a doença mental em si, mas
como se estabelece a relação entre o portador de transtorno mental e a
sociedade. Para o autor, a Psiquiatria, hoje, se conscientiza de que a “abertura” do
manicômio produz uma transformação gradual na forma do doente se colocar no
mundo e em relação à doença, ao passo que a longa hospitalização restringe e
diminui o sujeito portador de transtorno mental à doença. Nesse ponto de vista, ao
transpor os muros do internamento o sujeito entra em uma nova dimensão
emocional e social.
1.2 FRAGMENTOS DO PROCESSO HISTÓRICO DA POLÍTICA DE SAÚDE
MENTAL E DO SERVIÇO SOCIAL NO BRASIL
“Assumir uma atitude responsável perante o futuro sem uma
compreensão do passado é ter um objetivo sem conhecimento.
Compreender o passado sem um comprometimento com futuro é
um conhecimento sem objetivo” (LACONTE, s.d, apud,
AMARANTE, 2000).
Nesta sessão serão abordados os fragmentos mais significativos da
trajetória histórica da política da saúde mental e do Serviço Social no Brasil,
enfatizamos a emergência do Movimento da Reforma Psiquiátrica em nosso País
e a conformação de novas propostas de trabalho em saúde mental alicerçadas
nas diretrizes do SUS. Seguiremos a construção de Resende (1992), que em seu
trabalho abordou três etapas de atenção em saúde mental: a Psiquiatria empírica,
a Psiquiatria científica e a Psiquiatria de massa. A partir da quarta etapa,
apresentaremos a nossa sistematização, seguindo esta lógica de periodização
para a construção do trabalho. Para a melhor compreensão desta sessão a
organizamos em subtítulos, definidos a partir dos marcos históricos do campo da
saúde mental e do Serviço Social, os quais serão trabalhados separadamente com
população.
25
o intuito de preservar e aprofundar as particularidades desses processos
históricos.
A) Colônia e século XIX Psiquiatria empírica- a loucura, o social e
subjetividade na esfera religiosa
O sistema econômico e social da colônia se caracterizava pela produção
basicamente da agricultura e pela extração mineral, bem como pela divisão entre
senhores proprietários de terras, escravos e trabalhadores “livres”. No Brasil
colonial os loucos tinham convívio pacífico, ou seja, ficavam vagando pela cidade,
não constituindo uma ameaça à sociedade. Durante trezentos anos de História
Colonial do Brasil, os loucos tinham certa liberdade. Após esse longo período, a
loucura foi reconhecida socialmente. Contudo, quando ocorreu um aumento
substancial da presença de “vadios” desordeiros nas cidades, o louco acabou por
ser arrastado na rede comum da repressão à desordem, à mendicância e à
ociosidade. Os loucos e seus “companheiros” das ruas da cidade foram enviados
aos estabelecimentos das Santas Casas de Misericórdia, onde ficavam entregues
aos guardas e carcereiros e expostos a diversas situações de maus-tratos. Além
disso, não havia condições de atender a todos nas enfermarias, devido à
crescente demanda de portadores de transtorno mental, e, por isso, acabavam
recolhidos/detidos em prisões. Assim, verificamos que os loucos e pobres eram
tratados como caso de polícia, configurando um processo de criminalização da
loucura e da pobreza. Nessa etapa histórica, o “tratamento” da loucura ficava
centrado no binômio “repressão/caridade”, sem qualquer formulação “cientifica”
que sustentasse.
Nesse primeiro período histórico do hospício a organização ficava sob a
responsabilidade das religiosas, de forma que havia poucos médicos atuando nos
manicômios. As religiosas não tinham um critério claro para justificar as
internações psiquiátricas, e, juntamente com alienados, eram internados também
os órfãos e os criminosos, ou seja, as instituições de caráter asilar efetivamente se
constituíram como local de descarga e ocultamento de todos os casos de
26
sofrimento, miséria ou distúrbio social, que demonstravam ser incoerentes,
insolúveis e irredutíveis para sociedade (ROTELLI, et al. 2001).
No “manicômio“ eram utilizadas diversas formas de repressão e controle
(uso de camisa de força, redução na alimentação, privação ou diminuição de
visitas, coerção física e moral) que visavam à “normalização/domesticação” dos
sujeitos internados. Frente à grande demanda e às inúmeras formas de violência,
a partir da proclamação da República a classe médica assume os encargos com a
assistência aos “alienados”, sob o discurso “humanizador” e “científico” da
intervenção na loucura.
B) Século XIX e República - os primeiros passos “científicos” da Psiquiatria
no Brasil
Este período se caracteriza pela ascensão da classe médica, sob os
referenciais de Pinel e Esquirol, e a criação das instituições especializadas na
“cura” da loucura, quais sejam: hospícios e colônias. De acordo com Costa (1989),
por volta de 1830, um grupo de médicos higienistas com um discurso de
sensibilização com a situação de abandono de muitos portadores de transtorno
mental organizou um movimento para a construção de um hospício para atender
os “alienados”. Em 1852, frente à gravidade dessa situação, o imperador Dom
Pedro II inaugurou, na cidade do Rio de Janeiro, o primeiro hospício que tinha
como objetivo oferecer um ambiente higiênico e arejado que pudesse proporcionar
um tratamento moral, baseado nas idéias de Pinel e Esquirol. Os referidos teóricos
defendiam a orientação da função do hospital psiquiátrico com ênfase na
disciplina, na vigilância aos internos e no tratamento moral.
A criação do primeiro hospital dos alienados significou um marco na
assistência psiquiátrica brasileira, pois rompia com a Psiquiatria empirista e
instaurava a Psiquiatria científica, promovendo a ascensão da classe médica
como porta-voz legítimo do Estado. Conforme afirma Ribeiro (1999), após a
criação do primeiro hospício, desencadeou-se o estabelecimento de hospícios em
diversas localidades do Brasil. Além disso, foram construídas colônias agrícolas
27
que visavam a abordagem terapêutica por meio do trabalho, ou seja, buscavam
reverter a “vadiagem” e tradicional “moleza” do brasileiro (RESENDE, 1992).
Porém, os loucos não se enquadravam e permaneciam pouco receptivos a este
tipo de “tratamento”.
C) A emergência do Serviço Social na Europa , Estados Unidos e suas as
bases no Brasil
Martinelli (1997), em seu estudo, aborda a estreita vinculação entre saúde
pública e a constituição das práticas do Serviço Social, na Europa. Para a autora,
ao longo do tempo, a higiene e a educação foram se colocando como atividades
complementares da assistência. No final do século XVIII foi criado, em Londres, o
Ministério da Saúde, pois a classe trabalhadora passava por sofríveis condições
de vida que a tornava vulnerável às doenças endêmicas, epidêmicas e
profissionais que grassavam nas vilas operárias. Em 1865, Octavia Hill iniciou um
trabalho de educação familiar e social, sob a influência das experiências
realizadas em Londres na área da Saúde, quando se buscava atenuar os
sofrimentos físicos e sociais da população pobre e doente por meio de visitas
domiciliares. O trabalho pioneiro de Octavia Hill e de seus colaboradores foi
importante referência para a realização de abordagem com as famílias operárias,
tendo contribuído para que o Estado burguês passasse a receber em suas
instituições de saúde o trabalhador social como um membro colaborador para
intervenção com as famílias operárias, antes mesmo do fim da década de 1880.
“O contato direto com família foi valorizado, pois segundo a concepção da
burguesia, os problemas de subsistência e das reivindicações dos trabalhadores
era um problema de caráter” (Ibidem, p.104, grifos nossos).
Segundo Soares, A. (2006) as primeiras intervenções do chamado Serviço
Social psiquiátrico surgiram nos EUA, aproximadamente por volta de 1905,
mesmo antes reconhecimento da profissão na sociedade. O trabalho dos
assistentes sociais “psiquiátricos” se baseava no modelo denominado “after-care”,
destinado a preparar os pacientes psiquiátricos para alta hospitalar.
28
Bartlett (1970, p.20, apud SOARES, A., 2006) afirma que havia estreita
relação entre a Psiquiatria e o Serviço Social, enfatizando que essa proximidade
era visível nessas duas áreas mais do que em qualquer outro campo que
envolvesse a prática multiciplinar. Isso se deve ao fato de que a Psiquiatria da
época começou a estudar o paciente em sua situação de vida e, desse modo,
desenvolveu uma nova compreensão da loucura. Nesta nova concepção, com
base teórica na “Higiene Mental”, as relações sociais e familiares ganham
destaque para o entendimento da origem do transtorno mental. Esse novo
entendimento do transtorno mental possibilitou a criação de ações de “prevenção”.
As principais atividades dos assistentes sociais eram coletar dados sociais,
econômicos, hereditários, físicos, familiares, mentais e emocionais, tendo em vista
contribuir na prevenção do transtorno mental na sociedade e nas relações
familiares.
O Serviço Social psiquiátrico ganha um novo impulso “teórico” em 1912,
com as formulações de Mary Jarret, que intensificou estudos sobre a relação entre
os fatores sociais e psiquiátricos na intervenção dos transtornos mentais. O campo
sócio-ocupacional dos assistentes sociais na saúde mental é alargado em 1917,
com inserção dos Estados Unidos na Primeira Guerra Mundial, por meio de um
trabalho voltado para os soldados de guerra e suas famílias. Neste período houve
um deslocamento da abordagem profissional, que antes estava calcada no
“ambiente social/prevenção” e passava a se voltar para o “ambiente familiar/
inconsciente/moral”.
Conforme nos aponta Vasconcelos (2004), os anos posteriores à I Guerra
mostram a crescente fusão do Serviço Social com a Psiquiatria e o movimento de
higiene mental. Este último centrava-se no poder e na pretensão da Psiquiatria em
regenerar toda a sociedade, tendo como pressuposto a redução do “social”
através da abordagem da eugenia e da psicologia normatizadora e ajustadora dos
comportamentos vistos como “anormais”.
Para Verdès-Leroux (1986), os assistentes sociais, ao reivindicarem a
Psicologia, sob uma nova roupagem das práticas religiosas, não se limitaram
somente a retificar comportamentos, como também projetaram uma representação
29
negativa de si mesmos nos trabalhadores. Além disso, sua intervenção fez com
que os sujeitos se reconhecessem como culpados pela situação em que se
encontravam. Sendo assim, todo um segmento da classe operária foi considerado
como anormal, desviante e inadaptado.
A intervenção do Serviço Social sob a influência higienista constitui-se em
uma clara estratégia de hiperpsicologização e individualização normatizadora e
moralizadora da força de trabalho e da população em geral, em consonância com
os interesses do Estado, das elites empresariais, da Igreja Católica e da
corporação médica.
Nos EUA, na década de 40, existiam duas escolas de pensamento do
Serviço Social: a Escola Diagnóstica e a Escola Funcional. A primeira foi fundada
por Gordon Hamilton e Mary Richmond, a qual, em sua elaboração “científico-
social” do “case work”, buscava o fundamento e a legitimidade da profissão tendo
como base a noção de “evidencia social”, que forneceria subsídios para o
diagnóstico social e subsidiaria as intervenções sobre a “personalidade social”,
privilegiando em sua metodologia as visitas domiciliares. Conforme Abreu (2002
p.87, grifos nossos):
As formulações de Mary Richmond, em Diagnóstico Social (1950),
revelam elementos substanciais da função pedagógica do
assistente social vinculada às estratégias de reforma moral e
reintegração social, na medida em que o referido estudo centra-se
no aperfeiçoamento de procedimentos e instrumentos
pedagógicos – inquérito, observação, entrevista, visita domiciliar e
fontes de informações – utilizados no processo de elaboração do
diagnóstico sobre situação social e a personalidade do indivíduo
considerado necessitado, condição básica para a intervenção –
desenvolvimento do processo de “ajuda” psicossocial
individualizada, em sentido estrito.
Já a Escola Funcional, fundada por Virgínia Robison, propunha que o
trabalho do assistente social com o “usuário/cliente“ estivesse focado na
problemática dos relacionamentos interpessoais. Assim, visava criar mecanismos
para desarmar as defesas do “usuário/cliente“, de modo a possibilitar o auto-
conhecimento e o desencadear de um processo de mudança, para o qual a
vontade do “usuário/cliente” é um fator fundamental e no qual o assistente social
se insere como um agente facilitador.
30
Conforme Vasconcelos, E. (2002), durante a primeira metade do século XX,
nos EUA, com base no treinamento psicológico e social proposto, o assistente
social não poderia ser considerado um profissional completamente subalterno ao
próprio psiquiatra. Além disso, se apresentava ao mundo acadêmico e profissional
como portador de uma metodologia rigorosa, dentro de cânones científicos
legitimados por uma sociedade de tradição empirista, positivista e pragmática.
A influência do movimento higienista ocorre sob o espectro da legitimidade
que visava à afirmação da profissionalização do Serviço Social através da busca
da “cientificidade” da profissão em outras áreas científicas que se apresentavam
mais consolidadas, como a Psiquiatria. Ao mesmo tempo, o Serviço Social almeja
a autonomia “científica” desses campos de conhecimento por meio de tentativa de
estabelecer fios de conexão entre o social e aspectos psicológicos, visando a uma
nova elaboração teórica.
Segundo Iamamoto & Carvalho (2004), a primeira Escola de Serviço Social
do Brasil foi criada em 1936, em São Paulo, e teve como marco oficial o “Curso
Intensivo de Formação para Moças” promovido pelas Cônegas de Santo
Agostinho, para o qual foi convidada Adèle Loneaux, da Escola Católica de
Serviço Social de Bruxelas. Cabe mencionar que esta primeira escola é oriunda do
Centro de Estudos e de Ação Social de São Paulo (CEAS), criado em 1932 como
resultado da condensação sentida por setores da Ação social e Ação Católica, e
integrado por grupos sociais femininos da classe média burguesa e do movimento
católico leigo.
Com relação ao surgimento das escolas de Serviço Social no Brasil,
Vasconcelos, E. (2002) insere outro aspecto importante, considerando que com a
tomada de poder por Vargas são levadas à ascensão as propostas de políticas
sociais higienistas. Segundo o autor, o movimento histórico da profissionalização
do Serviço Social brasileiro é atravessado pela confluência da vertente doutrinária
católica (franco-belga), que já recebera previamente a influência higienista, e pelo
movimento higienista/psicologização (norte-americano), com seus
desdobramentos próprios no Brasil, que se consolidou de modo dominante em
uma prática calcada em abordagens individualistas, com ênfase nos problemas
31
psicológicos, principalmente nos anos de 1940. O autor também afirma que a
primeira escola de Serviço Social do Rio de Janeiro teve em seu currículo uma
orientação nitidamente médico/higienista, que permaneceu até meados dos anos
70.
Para Netto (1996), o estatuto da cientificidade do Serviço Social foi
embalado pelo sincretismo e o ecletismo, ou seja, foi conduto de diversas
tendências teóricas (funcionalistas, da psicologia do ego, da Psiquiatria) e também
se caracterizou como uma receptora dos subprodutos das ciências sociais. As
tentativas de “teorização da prática” são frutos do desejo de posicionar-se como
portador de uma teoria particular referente à sua dimensão técnico-operativa. Para
o autor, o exercício profissional expressa,
(...) Não apenas o seu enraizamento na vertente do pensamento
conservador que o torna extremamente funcional para conceber e
tratar as expressões da questão social como problemas
autonomizados, para operar no sentido da psicologização da
sociabilidade e para jogar nos vetores da coesão social pelos
condutos da “reintegração” dos acometidos sociopatas. (ibidem,
p.77).
Segundo Faleiros (2005), Getúlio Vargas
8
assume o poder numa nova
correlação de forças, em que emergia a pressão do operariado e das classes
médias, mas ainda era mantido grande poder da Igreja Católica. Nesse momento,
também ocorreram os avanços das pesquisas médico-sociais, psicossociais,
biológicas e sociais, a partir dos trabalhos de Pasteur, Marx, Durkheim, Mendel e
Darwin, entre outros, que abriram caminhos para conhecimentos experimentais e
comportamentais. No plano político, temos as elaborações de Marx, e no plano
psicológico, contamos com as contribuições de Freud (a partir do final do século
passado), ambos questionadores dos fundamentos da sociedade da época.
Porém, predominou no âmbito científico e profissional a biologização do social
aliada a uma profunda influência da moral e da ordem, em relação ao caráter
religioso e conservador. O autor sinaliza que, no contexto econômico, político e
cultural dos anos 30, o Serviço Social enfatizava a moral, a higiene e a ordem. O
8
A intervenção mais maciça do Estado brasileiro na saúde ocorreu a partir de 1930, organizada
em dois subsetores: o de Saúde Pública
8
e o de Medicina Previdenciária.
32
trabalho do assistente social se resumia à regulação das relações de casal por
uma certidão de casamento ou nascimento dos filhos e em evitar as relações
promíscuas, balizados pela ordem moral e social edificadoras da boa família.
D) A Psiquiatria de massa: subordinação e reconhecimento do social (1940-
1964)
Segundo Paulin & Turato (2004), em 1941 foi criado pelo Decreto-lei 3.171
de 24 de abril de 1941 o Serviço Nacional de Doenças Mentais (SNDM), inserido
na estrutura do Ministério da Educação e Saúde. Nesta época predominavam os
hospitais públicos
9
, os quais eram responsáveis por 80,7% dos leitos psiquiátricos
do país e exerciam um papel orientador da assistência psiquiátrica, consolidando
a política macro-hospitalar pública como o principal instrumento de intervenção
sobre a loucura. Certamente, contribuiu para este crescimento o estabelecimento
do Decreto-lei 8.550, de três de janeiro de 1946, que autorizava o SNDM a realizar
convênios com os governos estaduais para a construção de hospitais
psiquiátricos.
Em 1956, observamos um movimento pontual, mas importante, de
renovação no campo da saúde mental brasileira, com a criação da Casa das
Palmeiras por Nise da Silveira, Lígia Loureiro, Belah Paes Leme e Maria Estela
Braga. A Casa das Palmeiras objetivava reduzir as reinternações por meio do
estabelecimento de uma ponte entre o hospital e a vida na sociedade. O principal
método de tratamento era a terapêutica ocupacional, tendo como foco a “livre
expressão-artística” e profissionalizante no desenvolvimento das atividades.
(MELO, 2001). O trabalho desenvolvido tinha como base a psicologia junguiana,
que não era muito difundida no Brasil naquela época. Cabe sinalizar que nesse
período foi organizado um grupo de estudos sobre obra de Jung. Conforme relata
o autor,
9
Os famosos asilos — como o Juqueri em São Paulo, o Hospital Nacional dos Alienados no Rio de
Janeiro e o São Pedro em Porto Alegre. Havia hospitais privados, como a Casa de Saúde Dr. Eiras
no Rio de Janeiro e o Sanatório Recife, criado por Ulisses Pernambucano em 1936, e
ambulatórios, que em 1941 resumiam-se a apenas quatro em todo o país, mas incipientes diante
da pujança dos hospitais públicos.
33
(...) Nise da Silveira era uma estudiosa, principalmente da
psicologia de C.G. Jung. No início da década de 1950 adquiriu o
livro Psicologia e Alquimia, de Jung (...) e Nise propôs que
formassem um grupo de estudos. A eles se juntaram, de início,
Lígia Loureiro (assistente social) e Manoel Machado (médico). O
primeiro encontro se deu em abril de 1955. (2001, p.21).
Paulin & Turato (2004) apontam que houve mudança no perfil assistencial
psiquiátrico no país a partir do movimento militar de 1964, que buscou romper com
o modelo de poder desenvolvimentista-populista e introduziu uma nova concepção
capitalista-monopolista que teve como uma de suas conseqüências a privatização
de algumas áreas das políticas públicas. Em 1941, o Brasil possuía 62 hospitais
psiquiátricos, sendo 23 públicos (37,1%) e 39 privados (62,9%). Estes últimos,
embora em maior número, representavam apenas 19,3% dos leitos psiquiátricos,
enquanto que os públicos detinham 80,7%. Em 1961, o Brasil já possuía 135
hospitais psiquiátricos, sendo 54 públicos (40%) e 81 privados (60%). Notava-se,
no entanto, um crescimento de 24,9% dos leitos psiquiátricos privados e uma
diminuição de 75,1% dos leitos públicos. Em 1961 a 1981, percebe-se que o
quadro se modificou completamente: em 1981 os hospitais privados eram
responsáveis por 70,6% dos leitos, enquanto os hospitais públicos possuíam
apenas 29,4%.
Amarante (2000) explicita que a partir dos anos de 1960 constitui-se no
Brasil uma verdadeira indústria para o enfrentamento da loucura, que ocasionou o
reforço do poder de corrupção e da perversão no circuito da atenção psiquiátrica,
ou seja, os hospitais conveniados incentivavam a cronicidade das doenças, tendo
em vista i aumento do lucro. Nesses anos, verifica-se uma ampliação assustadora
da população internada em instituições conveniadas, remuneradas pelo poder
público.
Particularmente do fim dos anos de 1960 até o término da década seguinte
amplia-se a rede de leitos em clínicas privadas financiados pelo Governo Federal,
configurando um período marcado pela comercialização da doença mental, em
uma intensidade que não encontra paralelo em outros países (DELGADO, 1992).
Vasconcelos, E. (2002) enfatiza que durante o período militar, com a
repressão aos dispositivos de luta e participação política na sociedade, houve
34
pouca visibilidade social do que ocorria dentro dos muros dos hospitais
psiquiátricos. No entanto, a “par dos cemitérios” promovida pela ditadura teve pelo
menos uma exceção durante a sua vigência, expressa pela criação de
comunidades terapêuticas dentro dos hospitais psiquiátricos, possibilidade
efetivada sob a influência de experiências internacionais anteriores e do projeto
pioneiro da Clínica Pinel de Porto Alegre (1960). Essa criação foi marcada por
uma forte atmosfera de otimismo terapêutico e de militância técnica-política
alternativa. Conforme Paulin
& Turato (2004, p. 6),
(...) a Clínica Pinel, foi considerada o primeiro modelo assistencial no país
influenciado pelos princípios da comunidade terapêutica. Inspirada nos
conceitos de seu idealizador, Maxwell Jones, bem como nas experiências
da psicoterapia institucional francesa, a proposta das comunidades
terapêuticas era viabilizar uma prática alternativa que agisse no interior
dos hospitais asilares. Em sua essência, procuravam alterar a lógica do
funcionamento manicomial, tornando-se um espaço de recuperação que
integrava os pacientes aos familiares, desprovido da hierarquia
repressiva das instituições (...).Ainda na década de 1960, David
Zimmermann instalou um serviço comunitário na Divisão Melanie Klein do
Hospital Psiquiátrico São Pedro, em Porto Alegre. Propunha restrição da
terapêutica medicamentosa, estimulando a terapia ocupacional e a
terapia de orientação psicanalítica entre os pacientes internados.
Apesar desta conquista pontual, cabe destacarmos que de modo geral,
nesse período a assistência em saúde mental no Brasil se caraterizou por uma
onda privatista e por uma situação caótica dos hospitais psiquiátricos públicos,
marcados pela superlotação, condições insalubres e maus-tratos aos usuários.
Além disso, podemos considerar que a ênfase do trabalho situava-se nos
aspectos “biológicos” e de medicalização dos sintomas, em detrimento dos
aspectos sociais e subjetivos.
Segundo Bravo (2004), nesse período histórico a saúde se caracteriza por
um modelo assistencial, médico e privatista, ou seja, o Estado estabeleceu vários
convênios com instituições privadas de saúde, sendo o atendimento pontual e
curativo realizado em grandes hospitais e centralizado nos trabalhadores inseridos
no mercado de trabalho.
35
E) Os marcos e afirmação do Serviço Social no campo da Saúde mental no
Brasil
De acordo com Bravo (2004), a expansão da profissão de Serviço Social no
Brasil ocorre no período pós-1945, estando relacionada às exigências e
necessidades de aprofundamento do capitalismo no país e da adequação às
mudanças que ocorreram no panorama internacional, em função do término da
Guerra Mundial. Nessa mesma época, aumentava a absorção de assistentes
sociais na saúde, sendo que esse fato estava associado ao “novo” conceito de
saúde, elaborado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1948. O referido
conceito enfocava os aspectos biopiscossociais e, por isso, foi determinante para
a requisição de outros profissionais para atuar no campo. Na política de saúde
brasileira, no período de 1950, surgiram as propostas racionalizadoras - “Medicina
integral”, “Medicina preventiva” - e seu desdobramento, a partir dos anos de 1960,
na “Medicina comunitária”, mas que não tiveram repercussões na categoria
profissional que atuava na Área da Saúde. Ou seja, os profissionais mantiveram
sua atuação nos hospitais e ambulatórios, onde o trabalho era voltado aos
serviços básicos de higiene pré-natal, infantil e pré–escolar, à tuberculose, à
verminose e ao laboratório, e a proposta fundamental visava introjetar na
população a educação sanitária.
Segundo Vasconcelos E. (2002), em relação a inserção dos assistentes
sociais no campo da saúde mental, as escolas de Serviço Social do Rio de Janeiro
procuraram introduzir a assimilação desses profissionais via diretoria dos hospitais
psiquiátricos. Em uma visão mais ampla, podemos dizer que o Serviço Social teve
duas frentes principais de trabalho nesse campo: os Centros de Orientação
Infantil e Juvenil e os hospitais psiquiátricos.
Os Centros de Orientação Infantil e Juvenil estavam vinculados ao
Departamento Nacional da Criança, que atendia aos jovens e famílias na
abordagem de tratamento e incluía também iniciativas de prevenção higienista,
tendo obtido prestígio e status em sua prática (VASCONCELOS, E., 2000).
36
No trabalho no Centro de Orientação Infantil e Juvenil a família é vista
como fundamental, pois é no meio familiar que “nasce” a neurose e é na infância
que é determinada a estrutura da personalidade do indivíduo (LEPP, 1958). A
Psicanálise freudiana e a Psicologia do ego, que influenciaram as elaborações
teóricas e práticas do Serviço Social neste período, enfatizavam as abordagens
baseadas em “neuróticos/famílias”, objetivando a reforma moral e adaptação
social. Podemos observar que a bagagem teórico/prática do assistente social no
campo da saúde pública e mental é marcada por uma concepção de “higiene da
alma/neurose” que estava em congruência com as propostas teóricas e
institucionais da época. Segundo Lepp (1958), a concepção de “higiene da alma” é
centrada na formação dos pais, educadores, diretores, e chefes de toda ordem. O
principal objetivo era combater preventivamente a neurose, que teria sua origem
nas relações familiares, aparecendo seus ”sintomas” na infância e adolescência
do indivíduo, embora isso não significasse a impossibilidade de emergir em
qualquer idade. As prescrições da higiene da alma não exigiam nenhum
especialista, pois era considerada semelhante à higiene do corpo, que deveria
entrar nos hábitos de todos os dias.
Vasconcelos, E (2000), também afirma que o trabalho do assistente social
no hospital psiquiátrico atendia, também, às muitas e variadas demandas no
varejo dos próprios usuários em relação a seus familiares ou vice-versa,
relacionadas a necessidades imediatas em termos de roupas, contatos, pequenos
recursos sociais e financeiros, etc. O trabalho era situado na porta de entrada e
saída, atendendo prioritariamente as suas demandas por levantamentos de dados
sociais e familiares dos pacientes e/ou contatos com os familiares para
preparação da alta, confecção de atestados sociais e realização de
encaminhamentos, em um tipo semelhante ao after-care psiquiátrico, porém mais
burocratizado e massificado. Nesse sentido, a intervenção profissional se constitui
como subalterna, burocrática, superficial e, em alguns casos, assistencialista.
Frente aos aspectos apontados pelo autor sobre a prática profissional
“subalterna” nos hospícios, é importante problematizá-la, baseando-se em dois
fatores de natureza teórica e institucional:
37
1)Teórico: a concepção de loucura hegemônica na formação profissional
apresentava uma visão reduzida dos fenômenos biopsíquicos e sociais,
sustentadas principalmente nos referenciais higienista e funcionalista. Conforme
Abreu (2002, p.89),
um ponto fundamental é a tendência à naturalização da vida
social, onde as desigualdades sociais são justificadas como uma
condição inerente à pessoa humana. Neste sentido, é exemplar a
argumentação de Verdès-Leroux (1982: 72) sobre a proximidade
da alquimia ideológica operada pela psicanálise e pela religião, ao
imprimirem às relações sociais características da natureza (divina
ou inconsciente) nas coisas e por isso mesmo legitimá-las.
2) Institucional: nas práticas nos hospitais psiquiátricos brasileiros ainda
“persistiam” traços do antigo sistema de caridade que atendia a uma população de
camadas “miseráveis” e abandonadas, apesar da ruptura com a “Psiquiatria
empirista” de cunho religioso. Portanto, o trabalho do assistente social absorveu
as antigas práticas religiosas e atividades executadas pelo médico, dentre as
quais: preparação da alta, confecção de atestados sociais e realização de
encaminhamentos. Além disso, agregaram essas atividades às diretrizes
“científicas” da profissão para responder às demandas institucionais/sociais, cujo
discurso aparentemente era de ruptura com as práticas caritativas e repressoras.
O projeto profissional da época apresentou-se em sintonia com a prática
psiquiátrica e com as raízes institucionais religiosas e, nesse sentido, podemos até
ressaltar que foi uma “aliança perfeita”. Para Karsch (1998), nas organizações
médicas os assistentes sociais são ou foram agentes importantes, pois, cada vez
mais, foram substituindo antigas funções do médico. Na medida em que o
especialista reduz seu trabalho profissional ao diagnóstico ou ao ato cirúrgico, e se
apresenta cada vez menos no relacionamento com o paciente, o assistente social
assume essa lacuna e consegue desenvolver nas instituições uma espécie de
poder institucional sobre médicos e os clientes, como, por exemplo, no campo das
chamadas altas sociais.
Diante desses aspectos, acreditamos que o trabalho do assistente social
era “relativamente” “subalterno”, mas mostrou-se extremamente importante no
contexto institucional, contribuindo para desocupação de leitos, dinamizando a
38
prática institucional baseado nos “critérios científicos” ditos na época. Na
dimensão “teórica”, o Serviço Social apresentava concepções de homem
(loucura/saúde) e sociedade muito próximas às da Medicina/Psiquiatria.
Caracterizamos esse período do Serviço Social brasileiro no campo da saúde
mental como de busca de racionalização no trato da assistência psiquiátrica da
questão social em interface com a loucura, no qual o trabalho assentou-se no
retorno do “louco“ para sua família e comunidade. Conforme Iamamoto & Carvalho
(2004, p.77),
A questão social não é senão a expressão do processo de
formação e desenvolvimento da classe operária e de seu ingresso
no cenário político da sociedade, exigindo o reconhecimento como
classe por parte do empresariado e do Estado. É na manifestação,
no cotidiano da vida social, da contradição entre proletariado e a
burguesia, a qual passa exigir outros tipos de intervenção, mais
além da caridade e repressão.
Outro trabalho em saúde mental desse período, ainda que pontual, foi a
Casa das Palmeiras (conforme abordado anteriormente), que contou com
presença marcante de Lígia Loureiro, que foi a assistente social pioneira nesse
novo método de intervenção no âmbito do Serviço Social. Este novo modo de
trabalhar estava balizado em práticas “psicossociais” alicerçadas em outra
concepção de homem, loucura e sociedade. O novo método de abordagem
privilegiava o usuário/louco no seu processo subjetivo e artístico que extrapolava o
lócus da família. Entretanto esse modelo de abordagem “psicossocial” não teve
repercussões no âmbito acadêmico e ocupacional do Serviço Social como um
todo. Conforme nos mostra Vasconcelos, E. (2002), sua influência no Serviço
Social tem sido mais restrita aos profissionais que trabalham no campo da saúde
mental, que durante várias décadas estagiaram nessas oficinas
10
.
Gentilli (2001) aponta que nos anos de 1950 surgiram as primeiras críticas ao
padrão originário da profissão (atendimento individual e grupal), que foi
compreendido como um conjunto de ações focalistas, assistencialistas, patriarcais
10
Uma questão importante é que até meados dos anos 70 as equipes que trabalhavam nos
hospitais psiquiátricos eram formadas somente por psiquiatras, assistentes sociais e enfermeiros.
A inserção da Psicologia e Terapia Ocupacional foi tardia. No trabalho desenvolvido na Casa das
Palmeiras os profissionais realizavam as atividades de “terapia ocupacional”.
39
e imediatistas. Nesse período, emergiram os primeiros sinais de necessidade de
adequação aos novos tempos. As transformações tiveram início na adesão dos
assistentes sociais ao modelo desenvolvimentista, o qual se caraterizava pela
ênfase nas mudanças locais como estratégias para superar o atraso econômico e
a marginalidade sociocultural.
A intervenção deixa de focar e enfatizar a ordem, a moral e a higiene e
passa a ser buscar a articulação da harmonia social na relação Estado-sociedade.
A melhoria das condições de vida, do meio e da comunidade deveria se dar com a
participação dos grupos e líderes ativos, movidos pelo bem comum. Nessa
perspectiva, as propostas de trabalhos comunitários visavam ao
autodesenvolvimento das comunidades por meio de técnicas de ajuda mútua.
Conseqüentemente, no debate profissional surgiu a necessidade de criação de
estratégias que pudessem instrumentalizar a ação profissional para o
enfrentamento de pautas nacionais como democracia, eleições, saúde pública,
educação, imigração, legislação trabalhista, etc.
De uma perspectiva mais ampla, podemos dizer então que no Brasil o
Serviço Social se desenvolve nos marcos do pensamento conservador, como um
estilo de pensar e agir na sociedade capitalista, no bojo de um movimento
reformista e conservador. Esse fio condutor permite à profissão ir evoluindo e
atualizando seus fundamentos científicos e técnico-interventivos, sem
questionamentos que atinjam os pilares da ordem burguesa, alimentando, assim,
um programa de ação de cunho conservador voltado para reformas parciais no
nível dos indivíduos, grupos e comunidades, na defesa da pessoa humana, do seu
desenvolvimento e do bem comum (IAMAMOTO, 2001).
Abreu (2002) coloca que a perspectiva da modernização conservadora é
intensificada a partir dos anos de 1950 e 1960 no continente latino-americano, por
meio do processo que se convencionou chamar de desenvolvimentismo. O
Serviço Social aderiu a essa modalidade com o desenvolvimento de comunidades,
mas sem superar a lógica da “ajuda psicossocial”.
Essa adequação se reflete na reorganização e objetivação do
processo de “ajuda”, que passa, assim, a priorizar as conotações
da “auto-ajuda” e da “ajuda mútua”, nos processos
40
participacionais induzidos no interior das relações comunitárias
para integração no processo de desenvolvimento, constituindo
formas consideradas privilegiadas de superação do
assistencialismo e da dependência econômica (Ibidem, p. 110).
Bravo (2004) indica que houve pouca penetração da ideologia
desenvolvimentista no trabalho do assistente social na saúde. O trabalho do
Serviço Social na saúde ficou concentrado na área hospitalar, cujo método
predominante foi o “Serviço Social de Caso”. Para a autora, este fato ocorreu
devido à profissão ter assumido a “função” de “seleção” e “exclusão” da demanda
pauperizada. Outro aspecto a ser destacado é o fato das visitadoras terem
“assumido” certas atividades que “caberiam” ao Serviço Social realizar no âmbito
da saúde comunitária. Foi somente em 1975 que os assistentes sociais se
integraram às equipes nos Centros de Saúde, já que esses eram compostos por
médicos, enfermeiros e visitadoras.
Consideramos que no período apareceram alguns movimentos
questionadores
11
da “categoria psicossocial” tradicional no campo da saúde
mental e coletiva, porém, ainda se mantiveram concepções
funcionalistas/psicologia do ego e higienistas imbricados no conceito de “neurose”
e anomia social, os quais enfatizavam o caráter moral da abordagem profissional
na saúde mental. Os primeiros passos de renovação do Serviço Social no campo
da saúde mental apareceram no fim dos anos 60.
Segundo Netto (1998), o Movimento de Reconceituação teve origem em
1965, configurando um processo que envolveu não apenas os profissionais do
Brasil, mas também de outros países da América Latina. O movimento supracitado
teve como base o debate acerca da funcionalidade profissional na superação do
subdesenvolvimento, abrangendo indagações acerca dos desafios do exercício
profissional frente à questão social e sobre os procedimentos profissionais
relacionados à legitimidade, eficácia e eficiência da profissão. Além disso, houve
inquietações quanto aos novos agentes políticos que emergiam naquele contexto
histórico, ligados às classes subalternas. Para o autor, no pós-1964 ocorreu o
processo de renovação do Serviço Social no Brasil, que esteve ligado à
41
reorganização do Estado e às profundas transformações na sociedade efetivadas
no decorrer da autocracia burguesa. Essas mudanças tiveram influência tanto na
prática, quanto na formação profissional. A ampliação do mercado de trabalho
exigiu um redimensionamento do desempenho “tradicional” do Serviço Social, de
modo que sejam ultrapassados os comportamentos baseados em valores
humanistas abstratos e posturas avessas ou alheias à lógica organizacional, e,
assim, se construa uma ação profissional coerente com a centralidade adquirida
pela racionalidade burocrático-administrativa. Neste processo, se constituem três
vertentes, sobre as quais discorreremos nas linhas seguintes.
A primeira vertente, denominada modernizadora, era pautada no
estrutural-funcionalismo. Nessa vertente, apresentavam-se as propostas de
adequação da profissão referentes aos instrumentos, técnicas, formulações para
atendimento técnico-instrumental e tecnologia de planejamento de administração
que possibilitassem a operacionalização nos marcos das estratégias de
desenvolvimento capitalista. Conforme Bravo (2004, p.30),
o Serviço Social na saúde vai receber as influências da
modernização conservadora, sedimentando sua ação na prática
curativa, principalmente na assistência previdenciária - maior
empregador dos profissionais. Foram enfatizadas as técnicas de
intervenção, a burocratização das atividades, a psicologização
das relações sociais e as concessões de benefícios.
A segunda vertente, camada de reatualização do conservadorismo,
emerge na metade dos anos de 1970, amparada na teoria e nos debates
filosóficos da Fenomenologia e do Existencialismo cristão. Essa perspectiva
enfatiza a dimensão psicologista e a retórica irracionalista da “humanização”, num
sentido abstrato.
Para Vasconcelos, E. (2002), as tentativas de mudança de direção das
orientações teóricas e práticas buscaram subsídios no referencial da
Fenomenologia, mas se constituíram numa apropriação debilitada, sem uma
aproximação mais sistemática com as formulações mais à esquerda do
11
As propostas de desenvolvimento de comunidade e o trabalho do Serviço Social na Casa das
Palmeiras.
42
movimento fenomenológico. Nessa segunda vertente também aparecem os
funcionalistas modernizadores.
A terceira vertente, intitulada intenção de ruptura, surge em meados dos
anos de 1980, inspirada em fontes marxistas e marxianas, visando romper com a
herança conservadora em suas dimensões teórico-metodológica e técnico-
operativa.
Para Iamamoto (2001), embora o movimento de reconceituação tenha se
gestado na política desenvolvimentista, já no despontar da década de 70
passaram a marcar presença no cenário profissional análises e propostas com
nítida inspiração marxista, abrindo uma fratura com suas próprias produções
iniciais. A descoberta do marxismo pelo Serviço Social latino-americano contribui
para um processo de ruptura teórica e prática com a tradição profissional. Ruptura
esta que foi sendo construída no processo de aprofundamento das premissas do
Movimento de Reconceituação. Os pontos de ruptura podem ser localizados em
dois grandes âmbitos: na crítica marxista do próprio marxismo e do fundamento do
conservadorismo, assim como no redimensionamento das interpretações
históricas da profissão.
Em síntese, nesse período podemos apontar que o conceito de psicossocial
ainda foi orientado pelo viés do funcionalismo ou da fenomenologia, associado à
cultura profissional religiosa e higienista que enfatizava valores universais da
natureza humana, como uma abstração, desconsiderando aspectos sociais,
políticos e culturais como elementos formadores da subjetividade.
É importante ressaltar que a pobreza, a criminalidade, a loucura e as lutas
políticas dos trabalhadores eram consideradas tanto como uma anomia social,
quando relacionados aos grupos, família ou comunidade, quanto como uma
patologia, caso restritos ao âmbito individual. Nessa perspectiva, a sociedade é
vista como um todo harmônico, ao qual os indivíduos deveriam se adequar. Essa
corrente foi dominante até meados dos anos de 1980, quando a corrente Intenção
de Ruptura inaugura uma nova concepção acerca da profissão.
43
F) O processo de Reforma Psiquiátrica e a crise da ditadura militar (1970 –
1990)
Nos anos de 1970, o campo da saúde mental apresentou a influência da
Psiquiatria preventiva norte-americana e de instituições como a Organização
Mundial de Saúde (OMS) e a sua subsidiária, Organização Pan-americana de
Saúde (OPAS).
No Rio de Janeiro ocorreram experiências “inovadoras” que foram
realizadas nas seguintes unidades: no Instituto de Psiquiatria Brasileiro, com
trabalhos de praxiterapia, orientados pelo Dr. Luis Cerqueira; a experiência de
comunidade terapêutica da equipe do Dr. Oswaldo Santos, que teve seu início em
clínica particular e no período de 1967 a 1974 foi realizada na Unidade Olavo
Rocha, do Hospital Odilon Galottie, nas enfermarias do Hospital Pinel e iniciada
1969 nas comunidades terapêuticas.
Segundo Paulin & Turato (2004), no Brasil, a crescente influência de
propostas da Europa e, principalmente, dos Estados Unidos
12
, por meio da
Psiquiatria comunitária, levou ao redirecionamento dos objetivos da Psiquiatria
brasileira. A partir de então, a meta foi a redução do transtorno mental na
comunidade. As propostas preventivistas tornaram-se a referência para os setores
organizados da Psiquiatria brasileira, em contraposição ao modelo hospitalar
privado que se tornara dominante. Em 1970, na cidade de São Paulo, ocorreu o I
Congresso Brasileiro de Psiquiatria, promovido pela Associação Brasileira de
Psiquiatria. Durante o evento, foi lançada a Declaração de Princípios de Saúde
Mental, em que se pôde observar o predomínio dessa corrente de pensamento.
O próprio Ministério da Saúde do Brasil, por intermédio de seu titular, o dr.
Mário Machado Lemos, em outubro de 1972 foi um dos signatários do documento
que se propunha a nortear os rumos da assistência psiquiátrica para o continente.
O documento, denominado Plano Decenal de Saúde para as Américas, foi
elaborado com os demais ministros da saúde de países latino-americanos, em
12
O decreto do presidente John F. Kennedy, em fevereiro de 1963, denominado Community Mental
Health Center Act, baseava-se nos conceitos preventivistas lançados pelo professor Gerald
Caplan.
44
Santiago do Chile. No entanto, a situação da assistência psiquiátrica no Brasil se
apresentava caótica, com mais de sete mil doentes internados sem cama e
hospitais psiquiátricos sem especialistas. Chegava há sete meses o tempo médio
de permanência de casos agudos em hospitais. O índice de mortalidade nas
colônias de doentes crônicos era seis vezes maior que nos hospitais para doenças
crônicas de outras especialidades. Neste sentido, foi necessária uma atitude por
parte dos órgãos competentes, pois a política de priorização da compra de
serviços dos hospitais privados levou a um déficit financeiro, o qual obrigou a
Previdência Social a buscar soluções saneadoras para melhor utilização da rede
pública e modernização de suas unidades. Em 1968 foi criado, no então estado da
Guanabara, a Comissão Permanente para Assuntos Psiquiátricos, cujo objetivo
maior era estudar as dificuldades da assistência psiquiátrica no estado. A
comissão formada por profissionais, entre eles Luiz Cerqueira, fez uma minuciosa
análise sobre as condições da assistência psiquiátrica, visando a racionalização e
a melhoria da qualidade dos serviços. O relatório do grupo de trabalho, aprovado
em 1970 e publicado no ano seguinte, apresentou um retrato fiel da situação em
que se encontrava a assistência psiquiátrica local, com o setor ambulatorial
totalmente deturpado, funcionando principalmente como encaminhador de laudos
para internação, e o hospital se consagrando como o grande e único agente
terapêutico “eficaz”. Além do levantamento, a comissão indicou propostas de
melhoria da assistência, lançando mão de pressupostos básicos da Psiquiatria
comunitária norte-americana.
O trabalho desenvolvido pela equipe de profissionais repercutiu
intensamente, de tal forma que, em 1971, praticamente a mesma comissão foi
convidada pela Secretaria de Assistência Médica do INPS para estudar, em
âmbito nacional, as bases de uma reformulação da assistência psiquiátrica.
Estavam lançados os princípios que viriam, dois anos depois, consagrar a
orientação da Psiquiatria comunitária no Brasil: o Manual de Serviço para a
Assistência Psiquiátrica. Aprovado em 19 de julho de 1973 pela Secretaria de
Assistência Médica do INPS, o manual privilegiava a assistência psiquiátrica
45
oferecida sempre que possível na comunidade, com uso de recursos extra-
hospitalares.
O marco histórico de mobilização por transformações na política de saúde
mental ocorre em 1978, com o Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental
(MTSM), conjuntamente à reemergência dos principais movimentos sociais do
país, após um longo período de repressão imposta pelo regime militar, que
inviabilizava, até aquele momento, a expressão política da sociedade civil
(VASCONCELOS, E., 2002; AMARANTE, 2000).
O MTSM teve como estopim o episódio da “Crise da DINSAM” (Divisão
Nacional de Saúde Mental), órgão do Ministério da Saúde responsável pela
formulação das políticas do sub-setor de saúde mental, composta por profissionais
de quatro unidades (Centro Psiquiátrico Pedro II, Hospital Pinel, Colônia Juliano
Moreira e Manicômio Judiciário Heitor Carrilho), que deflagraram uma greve em
1978. Em Belo Horizonte, nesse mesmo período, com a visita de Basaglia ao
Centro Hospitalar de Barbacena foram desencadeadas várias denúncias da
Psiquiatria pública e privada, mobilizando a sociedade civil e a imprensa, na busca
de alternativas para a situação. Segundo Vasconcelos, E. (2002, p. 24) os
principais objetivos da plataforma do MTSM eram:
1. não criação de novos leitos em hospitais psiquiátricos especializados e
redução onde possível e/ou necessário;
2. regionalização das ações em saúde mental, integrando setores internos
dos hospitais psiquiátricos ou hospitais específicos, com serviços
ambulatoriais em áreas geográficas de referência;
3. controle das internações na rede conveniada de hospitais psiquiátricos
privados, via centralização das emissões de AHI (Ações Hospitalares
Integradas) nos serviços de emergência do setor público;
4. expansão da rede ambulatorial em saúde, com equipes multiprofissionais
de saúde mental, compostas basicamente por psiquiatras, psicólogos e
assistentes sociais e, às vezes, também por enfermeiros, terapeutas
ocupacionais e fonoaudiólogos;
46
5. humanização e processos de reinserção social dentro dos asilos estatais,
também com equipes multiprofissionais.
O MTSM realizou diversas denúncias sobre a situação dos internos dos
grandes asilos e a privatização e mercantilização da assistência na rede de hospitais
conveniados, bem como formulou reivindicações de humanização dos hospitais.
O início dos anos de 1980 foi marcado pela conquista dos setores
progressistas. Em Porto Alegre, no ano de 1984, no Hospital Psiquiátrico São
Pedro – HPSP, a Secretaria de Saúde do Rio Grande do Sul criou a Residência
em Psiquiatria e Estágio Especializado em Saúde Mental, que contava com a
presença de diversos profissionais. Atualmente, após reformulações, passa a ser
denominada Residência Integrada em Saúde Mental Coletiva – RISMC; trata-se
de uma Residência Integrada em Saúde por estabelecer a correlação dos
Programas de Residência Médica com os Programas de Aperfeiçoamento
Especializado e a integração entre trabalho e educação de diferentes profissões
que se constituem como Equipe de Saúde, entre ensino, serviço e gestão do SUS
(BELLINI, et.al, 2004).
No Rio de Janeiro o processo de co-gestão entre o Ministério da Saúde e o
Ministério da Previdência para administração dos hospitais públicos proporcionou
a abertura de espaço político para atuação das lideranças do MTSM, permitindo
processos de reforma e humanização dos hospitais psiquiátricos públicos, que
foram base da criação do Plano CONASP. No período de 1982-1983 ocorreu a
implementação gradual em todo o país do modelo sanitarista por meio das
chamadas Ações Integradas de Saúde (AIS), que, posteriormente, desaguaram no
SUS, consagrado na I Conferência Nacional de Saúde, em 1986, e na
Constituição Federal de 1988. Em 1987, aconteceu a I Conferência Nacional de
Saúde Mental. Um grupo de liderança do MTSM não ligado diretamente à gestão
avaliou que o movimento estava se restringindo à ação na esfera
intragovernamental e com traços fortemente corporativos. Frente a essa situação,
no mesmo ano foi convocado o II Congresso Nacional dos Trabalhadores de
Saúde Mental. Desse Congresso surgiu o “Movimento de Luta Antimanicomial”,
que adotou como palavra de ordem: “Por uma sociedade sem manicômios”.
47
Segundo Lobosque (2000), o “Movimento de Luta Antimanicomial” visava a
desconstrução dos muros literais ou simbólicos, com os quais a técnica assumiu o
mandato de exclusão da loucura do contexto social.
Vasconcelos, E. (1992) avalia que no início do movimento a adoção de uma
palavra de ordem negativa, sozinha, poderia ter efeitos negativos e adversos,
tanto políticos quanto sociais. Dessa forma, entre alguns desses aspectos temos:
1. Recaírem em uma concepção espacial de poder psiquiátrico, segundo a
qual a eliminação daquele local seria equivalente a sua superação;
2. Obscurecer o direito do usuário a um local apropriado de refúgio nos
períodos de sofrimento psíquico e do direito da família à co-
responsabilidade pública, com cuidado e tratamento de seu membro
portador de problemas mentais;
3. A possibilidade de negligência social em programas de
desinstitucionalização no Brasil, pois poderia ocorrer a não diferenciação da
posição política do movimento e de políticos neoliberais interessados na
mera desospitalização, com vistas ao enxugamento do Estado e/ou ao
sucateamento das políticas sociais estatais com objetivo de privatizá-las
posteriormente.
Os programas de Reforma Psiquiátrica no País tiveram uma forte influência
da Psiquiatria Preventiva norte-americana no início dos anos de 1980, sendo que
a assistência ambulatorial apontada como uma alternativa ao modelo hospitalar,
oferecendo um acompanhamento periódico aos pacientes saídos da internação,
passou por um processo de sucateamento e acabou por constituir-se, de fato, em
mais um mecanismo de cronificação. Segundo Delgado (1992), mesmo
apresentando uma clientela composta por pacientes graves, havia grandes filas de
espera, consultas de curta duração, limitadas à administração de fármacos, com
grandes intervalos para remarcação e restritas a uma única especialidade
profissional.
A noção de desinstitucionalização emerge com maior evidência na segunda
metade dos anos de 1980 e se insere num contexto político de grande importância
para a sociedade brasileira. Em 1989, foi lançado o Projeto de Lei 3657, de autoria
48
do Dep. Paulo Delgado, pela qual se propunha a não expansão de novos leitos em
hospitais psiquiátricos e a substituição desses por serviços intermediários na
comunidade, além de medidas rigorosas de controle de internação involuntária.
Nesse mesmo ano foi criado o Núcleo de Atenção Psicossocial (NAPS), em
Santos, inspirado na experiência de Trieste (Itália), que oferecia um serviço que
funcionava 24 horas por dia, nos sete dias da semana, ao mesmo tempo em que
era fechada a Clínica Anchieta, o único hospital psiquiátrico da cidade. Esse
mesmo processo foi adotado na capital São de Paulo, no primeiro serviço
chamado de Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) e que, posteriormente, foi
difundido pelo resto do Brasil.
Para Amarante (1997), o CAPS e o NAPS têm propostas políticas e teóricas
diferenciadas. O CAPS era um serviço intermediário e alternativo paralelo ao
sistema manicomial, já o NAPS se constitui um serviço substutivo, tendo como
fundamento a desconstrução do sistema anterior. No decorrer da década de 1980,
com o entusiasmo pela reconstrução democrática do país e a crescente influência
da perspectiva basagliana na América do Sul, foi organizada a Conferência
Regional para Reorientação da Assistência Psiquiátrica no Continente, realizada
em Caracas, em 1990. Nessa conferência foi elaborada a “Declaração de
Caracas”, que buscava promover mudanças radicais na assistência em saúde
mental no continente.
F) O Serviço Social e as transformações do campo da saúde mental
Em 1972, a Coordenação Nacional de Serviço Social definiu um plano
básico de ação, que continuava norteando o trabalho naquele período. Em 1973,
foi sancionada uma portaria pela qual se exigia o aumento de profissionais da
saúde nos hospitais, incluindo os assistentes sociais. O Programa de Proteção e
Recuperação da Saúde teve complementações por meio de especificações da
intervenção profissional em algumas clínicas e na assistência psiquiátrica, em
1976, e da ação do Serviço Social na saúde mental, em 1977. Para Bravo, o
avanço nesse período ocorreu em 1975, quando foi estipulada a inserção dos
49
assistentes sociais nas ações de saúde, no âmbito comunitário. Porém, houve um
número reduzido de profissionais interessados nesse espaço, prevalecendo o
trabalho na lógica “curativo-hospitalar”.
Bisneto (2005) afirma que nesse período (1973) foi colocada a demanda de
Serviço Social em saúde mental pelo Estado, via MPAS-INAMPS-INPS, o que
forneceu as bases de legitimidade e consolidação, a partir de demandas concretas
no sentido da prestação de benefícios sociais, cidadania, direitos dos usuários, de
reabilitação social.
A nosso ver, porém, as bases de legitimidade são anteriores a esse
processo e a inserção “maciça” de assistentes sociais nesse campo expressa dois
aspectos: de um lado, a luta e conquista política da categoria profissional, pautada
no reconhecimento do processo histórico de intervenção nesse campo e, por outro
lado, uma conjuntura sócio-política em que o Estado visa “racionalizar” os custos
da atenção à saúde e estabelecer formas de uma gestão menos caótica dos
aspectos sociais associados à internação. Além disso, desde o início dos anos 70
há articulações de profissionais de saúde da esquerda, que penetraram no
aparelho do Estado, particularmente no Ministério da Saúde, promovendo medidas
modernizadoras e mais eficazes do ponto de vista da saúde pública. A ação
destes profissionais se expressará mais tarde, em planos como o Plano Integrado
de Saúde Mental (PISAM), de 1978, que visava à descentralização da abordagem
da questão da saúde mental na rede ambulatorial em saúde, bem como, em 1980,
no Rio de Janeiro, o processo de co-gestão entre o Ministério da Saúde e o
Ministério da Previdência para administração dos hospitais públicos,
proporcionando a abertura de espaço político para atuação das lideranças do
MTSM e permitindo processos de reforma e humanização dos hospitais
psiquiátricos públicos, o que foi a base da criação do Plano CONASP, em 1982.
Estas medidas refletem um processo político mais amplo no contexto da
ditadura militar. A partir de 1974, o bloco do poder, por não ter conseguido
consolidar sua hegemonia, ao longo de dez anos, modificou gradativamente sua
relação com a sociedade civil, na chamada estratégia da “distensão política”: a
política de saúde, nesse período, enfrentou permanente tensão entre os
50
interesses dos setores estatal e empresarial e a emergência do movimento
sanitário (BRAVO, 2004) e da reforma psiquiátrica. O Movimento da Reforma
Sanitária e o Movimento da Reforma Psiquiátrica surgem de forma mais explícita
em 1978, com propostas de fortalecimento do setor público em detrimento do
setor privado.
Para Bravo (2004), apesar do processo organizativo da categoria, do
aparecimento de outras direções para a profissão, do aprofundamento teórico dos
docentes e do movimento geral da sociedade, no campo da saúde, o Serviço
Social não alterou suas “bases” da vertente modernizadora, ou seja, o trabalho
profissional continuou orientado por esta vertente e as produções teóricas, apesar
de restritas na área, também continuaram com essa direção. A autora sinaliza
que, no campo profissional, a vertente de intenção de ruptura (sob a orientação
marxista e marxiana) se consolida, no meio acadêmico, na década de 1980, a
partir das modificações advindas da transição democrática, mas apresentou pouca
influência sobre esse campo.
No Rio de Janeiro, a assistente social Leda Oliveira, que viveu a
experiência da comunidade terapêutica coordenada pelo Drº Oswaldo Santos,
assumiu em 1978 a Coordenação de Serviço Social da Divisão de Nacional Saúde
Mental (DINSAM) do Ministério da Saúde. Leda Oliveira teve um papel
fundamental na divulgação da abordagem de comunidade terapêutica em saúde
mental entre assistentes sociais e estagiários de Serviço Social. Suas propostas
se baseavam na tentativa de romper com o “modelo de entrada e saída”, trazendo
para o debate profissional a necessidade de maior compromisso político e
militância no campo, questionamento da divisão clássica de trabalho, introduzindo
o debate de interdisciplinariedade, intervenção social mais complexa junto aos
familiares por meio de grupos regulares, acolhimento e processo de reinserção na
família e na comunidade.
Do ponto de vista de Bravo (1996), as ações dos assistentes sociais na
área da saúde eram fragmentadas em diversas instituições e não existia uma
coordenação geral. Segundo a autora, o único grupo que continuou se destacando
era o que estava vinculado ao Departamento Nacional da Criança, no Centro de
51
Orientação Juvenil, de orientação psicanalítica e sistêmica. Alguns dos assistentes
sociais ligados a esse trabalho dedicaram-se à atividade liberal, abrindo
consultórios com outros profissionais, centralizando sua ação na terapia de
família. Outro trabalho que conseguiu ascensão foi o vinculado ao Ministério da
Saúde, nos hospitais psiquiátricos, os quais estavam ligados às comunidades
terapêuticas, em que o Serviço Social realizava grupos operativos e terapia de
família, junto com outros membros da equipe. No Ministério da Previdência havia
uma coordenação de Serviço Social, em nível nacional, que defendia princípios
norteadores dessa ação.
Frente ao debate dos autores Vasconcelos, E. (2002) no campo da saúde
mental, e Bravo (1996), do Serviço Social em saúde, é importante refletirmos o
significado histórico da “categoria psicossocial”, para que possamos identificar os
processos de continuidade e ruptura com a concepção de homem/subjetividade
nela intrínseca.
Vasconcelos, E. (2000) coloca que, naquele período histórico, as
comunidades terapêuticas eram consideradas altamente progressistas na prática
profissional em saúde mental, sendo consideradas um avanço por promoverem
algumas rupturas com as concepções funcionalistas de ajuda psicossocial. A base
desse trabalho era a humanização das relações institucionais, enfatizando a
mudança da situação dos usuários no contexto dos criticados mecanismos de
“mortificação” da instituição psiquiátrica tradicional, e a criação de dispositivos
democráticos, mas não sem enfrentar e propor rupturas com as bases fundantes
da problemática da loucura na sociedade. A abordagem da “categoria
psicossocial”, nesse momento histórico, começa a sofrer transformações no
campo da saúde mental, trazendo consigo reflexões sobre as práticas
profissionais exercidas na instituição psiquiátrica e a necessidade de mudanças na
dinâmica institucional, reconhecendo seu papel histórico como um dispositivo
autoritário e arbitrário que levou à atrofia da autonomia e da criatividade dos
sujeitos em suas relações sociais e interpessoais.
Em contraponto, a perspectiva de Bravo (1996), ao relatar a situação do
Serviço Social na saúde coletiva e mental, evidencia a continuidade do padrão
52
modernizador/conservador. Portanto, a “categoria psicossocial” continuava sob
antiga orientação da psicologização das relações sociais. Concordamos com a
afirmação da autora ao referir-se ao trabalho desenvolvido pelos assistentes
sociais do Departamento Nacional da Criança, no Centro de Orientação Juvenil
13
.
Entretanto, não podemos caracterizar da mesma forma o Serviço Social que
atuava nos hospitais psiquiátricos na perspectiva da comunidade terapêutica, pois,
em nosso entendimento, as comunidades terapêuticas proporcionaram um
significativo enriquecimento nas intervenções profissionais, no sentido de
extrapolarem a demanda burocrático-rotineira dos hospitais psiquiátricos (triagem,
alta e encaminhamento para recursos) e de propor ações em prol dos usuários e
familiares contra a dinâmica institucional perversa imposta nos serviços de saúde
mental.
Vasconcelos, E. (2002) identificou, no início dos anos de 1980, no Rio de
Janeiro, a consolidação do autodenominado “Serviço Social psiquiátrico”, que foi
produto da combinação da tradição do Serviço Social clínico, do modelo de “porta
de entrada e saída“, com influência da Psiquiatria social de Leme Lopes
(principalmente no trabalho em grupo com famílias), de Luís Cerqueira (entrada
particularmente nas atividades de praxiterapia) e das terapias de família de cunho
sistêmico. Paralelamente, já vinha ocorrendo a difusão da comunidade terapêutica
desde os anos de 1970, mas somente entre 1977 e 1981 essas influências são
sistematizadas no Curso de Especialização em Serviço Social Psiquiátrico do
Instituto de Psiquiatria da UFRJ. Um itinerário semelhante a essa tradição do
Serviço Social clínico, foi traçado pelo curso de graduação da PUC-RJ, com uma
ênfase maior nas abordagens do Serviço Social Clínico e da Fenomenologia. A
influência do Serviço Social Clínico foi bastante reduzida após a consolidação do
Movimento de Reconceituação/intenção de ruptura.
Concomitantemente a esses avanços, a área da saúde mental também vai
receber gradualmente os questionamentos internos quanto à formação dos
assistentes sociais e quanto ao projeto ético-político da profissão, os quais desde
13
Esta vertente é orientadora da tendência do Serviço Social Clínico, atualmente.
53
os anos 80 têm como preocupação central a análise do significado social da
profissão no processo de reprodução das relações sociais (IAMAMOTO, 2001).
Nos anos 80, a concepção de subjetividade/homem, explicitada no Código
de Ética de 1986, enfatizava seu caráter restrito à classe social, tendo em vista o
elemento fundador da subjetividade e desconsiderando as questões universais. O
conceito de sociedade latente nesse modelo marxista é “enviesado”, ressaltando o
caráter economicista e politicista.
A categoria psicossocial imbricada no conceito de homem/sociedade “deu
lugar” a uma nova concepção de homem restrita à classe social. Para Barroco
(2004), o Código de Ética de 1986, expressou uma defasagem que o Serviço
Social recebeu do marxismo, pois, naquele período, a profissão não tinha
conhecimentos filosóficos marxistas acerca da Ontologia Social. Para a autora, a
história do marxismo no Serviço Social é marcada por uma insuficiência na
produção ética e por uma crítica à Filosofia, que levaram a rebatimentos no debate
no Serviço Social, resultando em uma visão restrita da concepção de homem, que
será superada no Código de Ética de 1993. Tal superação ocorre a partir da
Ontologia Social marxiana, que possibilitou superar a problemática anterior
instaurada no Serviço Social, ligada à ausência de uma concepção de homem no
interior do pensamento de Marx, permitindo, assim, tratar da universalidade dos
valores e do homem de forma crítica, histórica, sob uma visão de totalidade.
Em uma visão mais ampliada, podemos dizer que, no período de 1964-
1993 observamos que o debate sobre a categoria “psicossocial” foi “morrendo” no
âmbito acadêmico. Entretanto, esse fato não ocorreu no campo da saúde mental e
da saúde coletiva, que, ao contrário, obtiveram avanços. É significativo entender
que essas ênfases de visões de homem/subjetividade ainda se fazem presentes
no campo profissional. No âmbito acadêmico, acreditamos que o Código de Ética
de 1993 expressa um amadurecimento teórico e ético acerca do entendimento
ontológico de homem e suas relações com a sociedade.
Compreendemos que esse período foi emblemático para a construção de
um “novo” “perfil“ profissional, pois se mudou toda a estrutura da formação,
proporcionando um novo modo de pensar e agir no cotidiano do trabalho.
54
Entretanto, nos parece haver um descompasso entre a construção do novo perfil
profissional e as novas configurações do campo da Saúde mental. Principalmente
no que diz respeito às mutações na categoria “psicossocial”.
G) Implementação da Reforma Psiquiátrica na tempestade neoliberal:
buscando a temperança entre o social e subjetividade (1990 até dias atuais)
O início dos anos de 1990, em relação ao campo da saúde mental, foi
marcado pela dominação da inspiração teórica basagliana e da experiência
italiana; pelo papel central das lideranças brasileiras do movimento da Reforma
Psiquiátrica na articulação do encontro e de seu documento, a Declaração de
Caracas, e pela realização da II Conferência Nacional de Saúde Mental, em 1992,
que desencadeou, logo em seguida, as primeiras normas federais,
regulamentando a implantação de serviços de atenção diária e as primeiras
normas de fiscalização e classificação dos hospitais psiquiátricos no país. No
período pós-1992, ocorreu o lançamento de diversas portarias ministeriais e
medidas concretas de administração dos serviços de saúde mental, com o
financiamento estatal para novos serviços substitutivos ao hospital especializado
convencional, como os centros e núcleos de atenção psicossocial, hospitais-dia,
oficinas terapêuticas e laborativas, centros de convivência, etc.
Segundo Amarante et al. (2000), a partir de 1992, apareceram as primeiras
normas legislativas da Reforma Psiquiátrica, aprovada nos cinco Estados que
demonstram uma função fundamental na reestruturação da atenção em saúde
mental, quais sejam: Rio Grande do Sul, Distrito Federal, Ceará, Pernambuco e
Minas Gerais. O autor também coloca que a Organização Mundial de Saúde
(OMS) aspira, de fato, uma atenção integrada dos serviços de saúde mental com
ênfase na prevenção e na participação ativa da comunidade.
Conforme Vasconcelos, E. (2004), houve um desenvolvimento
particularmente intenso de dispositivos legais até meados de 1996, período em
que o governo Fernando Henrique Cardoso (FHC) substituiu o então Ministro da
Saúde (Senador Adib Jatene), ocasionando um desestímulo político e econômico
55
em novos projetos inovadores. Isso implicou em vários anos de estagnação, no
plano federal, de avanço das iniciativas no sentido da Reforma Sanitária, da
implantação do SUS e do processo de Reforma Psiquiátrica no país.
Alguns avanços se consolidaram somente em nível estadual e municipal,
pela atuação mais comprometida de coordenações de programas estaduais,
regionais e municipais de saúde mental, ou por pequenas iniciativas, serviços e
associações de usuários e familiares. O movimento de Reforma Psiquiátrica e da
luta antimanicomial só consegue reocupar seu espaço político dentro do Ministério
a partir da entrada do ministro da saúde José Serra, em 1999.
Nesse período ocorreram avanços significativos na legislação federal:
Em 1999, foi aprovada a lei sobre as cooperativas sociais, para inclusão no
trabalho de indivíduos dependentes;
No ano 2000, a portaria do Ministério da Saúde sobre serviços residenciais
terapêuticos;
Em 2002, a aprovação final da Lei Psiquiátrica 10.216, de 06/04/2001 e a
regulamentação, bem como a reatualização de várias portarias anteriores sobre
serviços substitutivos;
A partir de 2004 houve o lançamento e a realização do Programa Nacional
de Avaliação do Sistema Hospitalar/Psiquiatria (PNASH), que vistoriou todos os
hospitais psiquiátricos e estabeleceu novos e mais exigentes critérios de qualidade
da assistência, em paralelo a um processo de intervenção local em vários
hospitais psiquiátricos particulares, visando a diminuição do número de leitos
convencionais.
Em contrapartida e em paralelo a esse movimento, temos um
reordenamento das relações de produção capitalistas e a refuncionalização do
Estado, por meio de três movimentos inter-relacionados: a mundialização da
economia, a reestruturação produtiva e o ajuste neoliberal em nosso país. Tal
processo consiste em uma reação burguesa à crise do capitalismo verificada a
partir do final dos anos de 1970, que desencadeia uma busca pela retomada da
lucratividade, conforme sinaliza Behring (2001, p.109),
Como resposta à queda das taxas de lucro na década de 70, os
anos 80 são marcados por uma ofensiva revolução tecnológica (...)
56
em busca do diferencial da produtividade do trabalho como fonte
de super lucros – pela mundialização da economia e pelo ajuste
neoliberal.
Segundo Soares, L. (2002), o ajuste neoliberal no Brasil teve início com a
eleição de Collor e foi aprofundado com Fernando Henrique Cardoso (FHC), a
partir do lançamento do Plano Real, ainda quando este era ministro da economia
do Governo Itamar Franco, e, posteriormente, nos dois mandatos do Governo
Cardoso que se sucederam. O ajuste neoliberal não tem somente uma dimensão
econômica, mas uma redefinição do campo político-institucional e das relações
sociais. Ou seja, nessa perspectiva, a pobreza passa para uma nova categoria
classificatória, sendo o centro das políticas assistenciais focalizadas. Em relação
às políticas sociais universais existentes (previdência social, saúde, educação
básica), que nos países capitalistas periféricos já se constituíam precárias,
evidencia-se o seu desmonte, o que vem agravando consideravelmente as
condições sociais, na medida em que cresce o desemprego e os serviços e
políticas sociais públicos não atendem toda a demanda em virtude do
sucateamento e desfinanciamento a que vem sendo submetidos. Segundo Laurell
(1995), os objetivos neoliberais são: remercantilizar os bens sociais, reduzir o
gasto social público e suprimir a noção de direitos sociais.
Para Merhy (1997), as políticas de ajuste neoliberal apresentam
implicações no campo da saúde nos processos de re-ordenamento das práticas
de gestão. As atuais políticas de ajuste colocadas em prática se fazem
acompanhar:
1. Por um processo de desmonte de vários mecanismos estatais que
mediam e controlam o conjunto das práticas gerenciais e administrativas das
instituições públicas;
2. Pela quebra dos mecanismos de controle mais centralizados e
tradicionais que existem no interior dos serviços, fomentando atos voluntários de
alguns atores institucionais, como corporações profissionais, ou mesmo atos
isolados de grupos de interesses que atuam em beneficio próprio, como corruptos
e oportunistas;
57
3. pelo poderoso imaginário instituinte, pautado na importância da lógica
do mercado, que incentiva a privatização do espaço público e que acarreta
deslegitimação de direitos sociais e coletivos.
4. pela prática institucional nos serviços de saúde, marcada pela
fragmentação do processo de trabalho, pelo descompromisso e alienação do
conjunto dos trabalhadores na produção e nos resultados, o que atinge o principal
núcleo no cotidiano institucional que constrói o modo de operar com necessidades
em saúde, ou seja, a gestão do processo de trabalho.
Para esse autor (2002), o trabalho em saúde tem sofrido influências das
organizações produtivas hegemônicas e das mudanças tecnológicas, na
passagem da modelagem do tipo da Medicina tecnológica, que se assemelha em
parte aos processos produtivos fabris, mas que, entretanto, não tem as mesmas
características típicas da indústria, pois se localiza no terreno dos serviços. A
transição tecnológica que se vem construindo no campo da saúde é provocada
pela presença do capital financeiro que busca atingir o trabalho vivo em ato na sua
capacidade de produzir saúde. A reestruturação produtiva se expressa pela
aparição do que se chamou de “atenção gerenciada”, que cria uma gestão
competitiva em torno da noção de clientela e gerenciamento do cuidado pautado
na racionalidade instrumental.
Apesar das políticas neoliberais de ajuste do Estado e do crescimento
expressivo do setor privado, os serviços de saúde e educação continuam
crescendo em número de profissionais da área. Segundo Machado & Oliveira
(2006), o setor de saúde tem um caráter cumulativo e não substitutivo da mão-de-
obra, ou seja, quanto mais tecnologia se emprega no campo, mais se absorve
mão-de-obra especializada, sem necessariamente dispensar as equipes
existentes. Um exemplo desse fato é a crescente incorporação de profissionais
com especializações diversas, com aparecimento de novas profissões e
ocupações, compondo a equipe de saúde, como também, de novos equipamentos
médicos que acabam requisitando profissionais altamente especializados não só
para operá-los estes como para fazer a devida correlação entre o ato profissional
e o tecnológico. Para as autoras, a natureza das atividades e dos serviços
58
prestados no setor de saúde faz com que este absorva um contingente
significativo de profissionais. Conforme Amarante (2000, p.13),
Atualmente, a Organização Mundial de Saúde revela que o Brasil é
o país onde se está realizando o mais importante passo à frente
deste quadro de mudanças. Que em menos de três anos, o número
de hospitais psiquiátricos foi reduzido em 8%, enquanto o número
de leitos em hospitais psiquiátricos foi reduzido em 6%. Foram
criados 2.156 leitos para atendimento psiquiátrico em 139 hospitais
gerais e 3.500 vagas em hospitais–dia, Núcleo e Centros de
Atenção Psicossocial. O custo com internações hospitalares baixou
e melhorou as condições de funcionamento.
O movimento da Reforma Psiquiátrica e o movimento da Reforma Sanitária
expressam um avanço na formulação e na sua implementação na política de
saúde no Brasil. Porém, estão na contra-corrente das propostas neoliberais de
desmonte do Estado. Isso significa que são muitos os desafios para sua
concretização, já que a realidade social, política, cultural e econômica do país
impõem limites para sua consolidação.
Vasconcelos, E. (2002, grifos nossos) indica que um dos paradoxos mais
fundamentais no campo das políticas sociais e das conquistas da cidadania é a
conjuntura mundial de hegemonia neoliberal que é marcada pelo empobrecimento
e desemprego de vastas massas populacionais. O campo da saúde mental é
fortemente marcado por esse dilema que articula, de forma complexa, as
conquistas no campo social e no campo psicossocial com o desenvolvimento de
processos de subjetivação que buscam a autonomia e a reinvenção da
sociabilidade, trabalho, moradia, lazer, educação, etc. Porém, nos países latino-
americanos e no Brasil, as reivindicações emancipatórias no campo da
subjetividade se combinam necessariamente com lutas por garantias mínimas de
cidadania social que nunca foram conquistadas pela população.
H) O Projeto Ético–político e a Reforma Psiquiátrica no Brasil
Paralelamente ao avanço do Movimento da Reforma Psiquiátrica, o Serviço
Social inaugura o seu Projeto Ético–político profissional, presente no Código de
59
Ética de 1993, o qual traz consigo uma concepção mais clara de homem/mundo.
Os princípios e valores humanistas, guias do exercício profissional, são:
- O reconhecimento da liberdade como valor ético central, que requer o
reconhecimento da autonomia;
- A emancipação e plena expansão dos indivíduos sociais e seus direitos;
- A defesa intransigente dos direitos humanos contra todo tipo de arbítrio e
autoritarismo;
- A defesa, aprofundamento da cidadania e da democracia da socialização da
participação política e da riqueza produzida;
- O posicionamento a favor da equidade e da justiça social, que implica a
universalidade no acesso a bens e serviços e a gestão democrática;
- O empenho na eliminação de todas as formas de preconceito e a garantia do
pluralismo;
- O compromisso com a qualidade dos serviços prestados na articulação com
outros profissionais e trabalhadores (IAMAMOTO, 2002).
Nesta perspectiva, podemos perceber que foram contemplados os valores
universais, sociais, políticos, culturais e econômicos acerca da concepção de
homem e sociedade.
O processo de Reforma Psiquiátrica e o Projeto Ético-político da profissão
encontram-se sob uma base contraditória e de tensões, na medida em que a
consolidação das reivindicações e transformações nas políticas de saúde mental,
bem como do projeto profissional, ocorrem sob o marco avançado da
mundialização, das políticas de ajuste neoliberal e da reestruturação produtiva.
Conforme Bisnesto (2005), o Movimento da Reforma Psiquiátrica se
encontra limitado pela armadilha do neoliberalismo, em que a diminuição de
serviços hospitalares acabou por arrefecer a oferta de atenção, enquanto o
propugnado é a substituição por serviços alternativos aos hospitais psiquiátricos.
Do ponto de vista da inserção do Serviço Social no campo teórico da saúde
mental, no decorrer dos anos de 1980 e início dos anos de 1990 a categoria
psicossocial, bem como os debates acerca dos processos subjetivos,
60
desaparecem do debate acadêmico sob a dominação marxiana e/ou marxista
(retornando no final dos anos de 1990). É importante reconhecer que esse período
foi extremamente importante para a “auto-análise” profissional sobre a “identidade
e a história profissional” conectada às teias das relações sociais e políticas do
capitalismo nos processos “macropolíticos” do Estado e da sociedade civil,
estabelecendo mediações de consenso e graus de racionalização no atendimento
das refrações da questão social em suas múltiplas manifestações, por meio das
políticas sociais. Portanto, esse período proporcionou rupturas importantes com a
“suposta neutralidade” teórico-metodológica e técnico-operativa e com a
caracterização da profissão como operando uma abordagem psicossocial. Para
Barroco (2004), os anos de 1990 foram marcados pelo amadurecimento teórico
sobre a Ética, tendo como base a maturidade teórica alcançada nos anos de 1980,
explicitada na construção do Projeto Ético-político da profissão consolidado no
Código de Ética profissional de 1993.
Entretanto Vasconcelos, E. (2002), sem deixar de se colocar a favor de se
inserir nesse movimento mais amplo da categoria, afirma que o Movimento de
Reconceituação (intenção de ruptura) realizou uma crítica na abordagem
conservadora da subjetividade sob uma única perspectiva, o que acabou por
reproduzir um recalcamento das temáticas relacionadas à subjetividade.
O retorno do debate sobre subjetividade, no âmbito acadêmico, aparece no
final dos anos de 1990, tendo como marco dois livros: “Estratégias em Serviço
Social” (FALEIROS, 1999) e “Serviço Social e Saúde Mental - desafio da
subjetividade e da interdisciplinaridade” (VASCONCELOS, E., 2000). Esses dois
autores enfatizam a necessidade de aprofundamento do entendimento sobre os
processos subjetivos universais e os processos subjetivos forjados no âmbito
singular, articulados aos valores universais e aos processos subjetivos
circunscritos nas relações sociais, econômicas, políticas e culturais, e introduzem
a discussão sobre “empoderamento” dos sujeitos em nível individual e coletivo.
Uma nova concepção de fenômeno “psicossociais” reaparece nestes
autores como compreensão ampla e crítica de subjetividade no Serviço Social,
implicado na concepção de homem e mundo. Na medida em que essa
61
compreensão reflete o debate ocorrido no processo de Reforma Psiquiátrica,
acreditamos ser importante recuperar este percurso. Para isso, utilizamos as
indicações feitas por uma liderança expressiva do movimento, o Profº Benilton
Bezzerra, do Instituto de Medicina Social da UERJ (Universidade Estadual do Rio
de Janeiro), que nos parece sugestivas para o entendimento do debate. A partir
deste autor, o conceito de subjetividade
14
pode ser explorado, a nosso ver, como
composto de quatro aspectos articulado entre si:
*Valores humanistas universais: liberdade, autonomia, cidadania, democracia e
pluralismo;
*Processos subjetivos universais: sofrimento/alegria, amor/ódio, pulsões;
desejos/ racionalidade que aparecem na experiência de qualquer sujeito,
independente da cultura, mas que sempre emergem interrelacionados aos
processos históricos da sociedade;
*Processos subjetivos circunscritos nas relações sociais, econômicas,
políticas e culturais: Esses valores e processos subjetivos variam em cada
época histórica social, cultural, econômica e política. “Sofrer é universal, mas a
maneira de sofrer varia a cada contexto histórico” (BEZERRA, 2003 p.14);
*Processos subjetivos forjados no âmbito singular: Relações primárias
(família, amigos) e a rede secundária de socialização do sujeito (instituições,
comunidade). Ou seja, “nenhum humano já nasce sujeito. É preciso tornar-se um
sujeito, e isto se aprende com seus semelhantes” (Ibidem, p.14).
A nosso ver, os principais aspectos que contribuíram para o retorno do
debate sobre a subjetividade no âmbito do Serviço Social em saúde mental são:
a) Inovações e debates promovidos pelas Reforma Psiquiátrica e Reforma
Sanitária, no SUS, que enfatizam o “social” e a “subjetividade” nos processos de
saúde/doença e a grande absorção/ampliação do mercado para assistentes
sociais, no campo da saúde coletiva e saúde mental;
14
As idéias foram elaboradas com base na entrevista de Benilton Bezzera publicada na Revista
Ciência e Cultura: temas e tendência da Psicanálise.
62
b) O Código de Ética de 1993, que contém uma concepção de homem e
sociedade ampliada e o debate sobre direitos humanos, no interior da categoria
profissional;
c) A discussão sobre subjetividade no campo da Sociologia do Trabalho e
da saúde/saúde mental do trabalho, fruto das transformações desencadeadas pela
reestruturação produtiva que redimensionaram a organização e o mercado de
trabalho, no contexto atual.
Em nossa opinião, o debate atual sobre subjetividade no âmbito
“acadêmico“ é atravessado por diferentes tendências
15
:
1) “Pensadores” da prática: esta tendência se divide em duas: a) Os que
abordam a necessidade de compreender os processos subjetivos, partindo de
análises do campo sócio-ocupacional e da demanda na suas particularidades (fica
implícito que a concepção de subjetividade no Serviço Social precisa ser
aprofundada); b) os que acreditam que o debate sobre a subjetividade poderia
significar um retrocesso na profissão. Esse grupo defende a proposta de maior
aprofundamento e qualificação teórico-metodológicos.
2) O Serviço Social clínico: esse grupo é formado por profissionais ligados
à terapia de família; reivindica o modelo “tradicional“ de abordagem terapêutica
pautada na concepção de homem “abstrato” universal e restringe-se aos
processos subjetivos singulares e grupais, na família. Portanto, a concepção de
sociedade fica diluída em processos “subjetivos” que têm um cunho sistêmico de
15
Em nossa perspectiva, de forma dominante no meio acadêmico do Serviço Social a
subjetividade é abordada de forma superficial, pois o debate se remete às concepções ligadas a
“piscologilização” das relações sociais e de controle população. Ao negar/alienar-se da dimensão
subjetiva, a profissão fica suscetível ao esvaziamento de seu “poder” no exercício do processo de
inculcação subjetiva de valores de cidadania junto às classes populares e caindo freqüentemente
em análises mecanicistas centradas em categorias como “alívio de tensão”. A dimensão subjetiva
revela o elemento “imaterial” que apresenta-se na situações concreta das refrações da questão
social vivenciadas pelo usuários no cotidiano (que são expressão das relações macrossocietárias),
que fornecem as base para as respostas ídeo-políticas mediatizadas pelo contexto institucional e
por processos da sociedade que revelavam as possibilidades efetivas imbricadas nas relações de
poder. A dimensão subjetiva atravessa todos os processos de trabalho em que o Serviço Social se
insere e que sofreu “metamorfoses” no decorrer da história da sociedade e da profissão, de sua
base conservadora de “ajuda social” para os dias atuais no exercício da cidadania. Ou seja, essa
dimensão esteve efetivamente ligada aos processos “educativos“ e culturais que serviram para o
controle/consenso da população, mas foi reapropriada de forma critica e engajada pelos
movimentos sociais e por produções acadêmicas, ligadas à Reforma Sanitária e Psiquiátrica.
63
análise, e de um dispositivo de trabalho focado exclusivamente nos aspectos
psicológicos e comunicacionais dos problemas familiares.
3) Os pensadores da Reforma da Psiquiátrica: nessa tendência há um
reconhecimento unânime de que projeto ético-político tem aproximação
significativa com os princípios da Reforma Psiquiátrica, mas seus membros
divergem na concepção de subjetividade. Para um primeiro grupo, a concepção
ontológica marxista consegue responder integralmente às demandas do campo da
saúde mental/loucura. Para o outro, existe a necessidade de ampliar o debate
sobre processos subjetivos, pois os fundamentos ontológicos marxistas não
conseguem contemplar integralmente a complexidade da subjetividade, no campo
da saúde mental e em outros campos sócio-ocupacionais, exigindo uma abertura
com outras correntes teóricas que lidam com os fenômenos psicossociais.
Aprofundando o debate à luz do conceito de subjetividade, já sistematizado
acima em suas diversas categorias, em relação aos “pensadores da Reforma
Psiquiátrica”, podemos considerar que existe uma tendência no primeiro grupo
em suas produções de conhecimento, de subordinar a esfera da subjetividade à
dimensão econômica, dando cuja ênfase aos processos subjetivos circunscritos
nas relações sociais, econômicas, políticas e culturais, com centralidade no
trabalho, e colocando em um patamar secundário os valores humanistas e
processos subjetivos universais e singulares. No segundo grupo, a tendência é
estabelecer laços de conexões de interdependência entre subjetividade e
sociedade, mas sem sobrepor uma determinação rígida de uma esfera à outra,
pois a idéia central nos parece ser a existência de uma composição orgânica entre
as dimensões que não se opõem ou se subordinam, havendo níveis de autonomia
relativa entre as dimensões econômicas, políticas em interface com a
subjetividade. Esse segundo grupo busca fazer o reconhecimento da importância
dos valores humanistas universais e dos processos subjetivos universais e
singulares implicados no cenário dos processos subjetivos circunscritos nas
relações sociais, econômicas, políticas e culturais.
Especificamente no campo da saúde mental, nos parece que a categoria
“psicossocial” permanece, pois está ligada à gênese do campo ocupacional, ou
64
seja, o objeto é “o processo saúde/sofrimento psíquico” no qual as práticas
interprofissionais vão intervir de diversas formas. A categoria “psicossocial”
(imbricada nas concepções de homem e sociedade) sofreu um processo de
aprofundamento, maturação e qualificação, a partir de reflexões teóricas
subsidiadas pelo entendimento dos processos sociais, subjetivos e culturais no
trabalho em saúde coletiva e mental. A ampliação do debate sobre o social e
subjetivo é fruto do movimento dos trabalhadores em saúde coletiva e saúde
mental que reivindicaram a ruptura com a lógica do modelo biomédico privatista
que submetia o social e a subjetividade à segunda ordem, fragmentando, em
conseqüência, os processos de saúde/doença: “o conhecimento do médico nas
diversas especialidades ressaltava as dimensões exclusivamente biológicas, em
detrimento das considerações psicológicas e sociais” (MATTOS, 2001, p. 45).
1.3 NOVOS ÂNGULOS DO DEBATE ATUAL DO SERVIÇO SOCIAL NO CAMPO
DA SAÚDE MENTAL
“Nada é mais universal e universalizável do que as dificuldades
(...)” (Bourdieu, 1989, p.18).
O objetivo desta sessão é proporcionarmos um panorama sobre as novas
questões da literatura do Serviço Social do campo da saúde mental. O trabalho
profissional na saúde mental aparece muitas vezes no campo acadêmico cercado
de polêmicas e dilemas, como: o debate do Serviço Social Clínico, a subjetividade
e o psicossocial. E por outro lado, ainda apresenta-se misterioso ao lidar com o
lado “obscuro e imaterial” da saúde (psique/alma) cuja expressão máxima é a
loucura.
Atualmente, a inserção do trabalho Serviço Social na saúde mental coletiva
levanta questionamentos acerca do objeto, da especificidade e da legitimidade
profissional, que nos revelam um lado “saudável” na tentativa de superação do
antigo habitus orientado por uma concepção de sociedade e homem funcionalista
e higienista.
65
Constatamos em nossa revisão bibliográfica que os autores afirmam que
existe uma “crise/dilema” da profissão nesse campo. Neste sentido, buscamos
compreender os elementos que apontam a referida “crise”.
A “crise”, analisada por nós, nesse trabalho de revisão aponta dificuldades
articuladas às dimensões teórico-metodológica, ético–político e técnico-operativo
da profissão. A dimensão teórico-metodológico da profissão proporciona uma
compreensão da realidade social que capacita a intervenção profissional a partir
dos pressupostos ético-políticos pautados no compromisso com a justiça social. O
enfoque técnico-operativo do Serviço Social se caracteriza por instrumentos e
técnicas utilizados na efetivação da intervenção na realidade. Todas estas
dimensões da profissão estão interligadas no processo de trabalho, não devendo,
portanto ser dissociadas.
Essas dimensões, no decorrer da formação, são bases de orientação do
habitus profissional, ou seja, a ação escolar constitui o princípio de experiências,
incluindo desde a recepção das mensagens culturais, até as experiências
profissionais avançadas (BOURDIEU, 1983). Portanto, entender o debate
acadêmico nos oferece sustentação para a análise dos dados desta pesquisa.
No debate sobre o trabalho do assistente social no campo da saúde mental
e a Reforma Psiquiátrica temos três autores que abordam a problemática, a saber:
Rodrigues (2002), Binesto (2005) e Vasconcelos, E. (2000).
Para Rodrigues (2002), existe uma crise de identidade no campo da saúde
mental a partir de dois elementos:
a) A persistência de traços conservadores herdados do passado recente pela
nova geração de profissionais, que se expressa pela repetição de posturas
“tarefeiras” e voluntaristas nos dispositivos alternativos ao sistema asilar e
tem origem no descompasso entre as vanguardas das categorias e o
exercício profissional. A postura voluntarista do assistente social nos
serviços de atenção diária, no Hospital-dia e no CAPS tem sido explicitado
por certa representação da profissão como “acolhimento”. Nesta
perspectiva, as demandas prioritárias e a intervenção seriam mais afetivas
que terapêuticas e o recurso privilegiado da atuação institucional seria o
66
“afeto”, a “escuta da diferença”, a “percepção e a aceitação da
singularidade”. Mesmo quando os assistentes sociais operam de maneira
criativa e crítica sua atuação fica desarticulada dos procedimentos
institucionais de triagem, de alta e da abordagem familiar, o que conduz à
negação de grande parte das demandas postas à profissão.
Compreendemos que os assistentes sociais que atuam na saúde mental
exprimem uma defasagem entre o acúmulo teórico-metodológico, obtido
nos anos de 1980, e o campo da prática cotidiana.
b) A presença de fortes traços pós-modernos no ideário da Reforma
Psiquiátrica Brasileira alimenta uma crise de identidade, pois preconizam o
abandono de qualquer saber, proclamam o irracionalismo, o cetismo, a
verdade e o real concebido como caótico e tomado como mero discurso e
signo. Observando os postulados da “nova clínica” (pós-moderna) em
saúde mental percebemos, em primeiro lugar, que a mesma é desprovida
de qualquer pretensão científica (se aproxima das experiências artísticas
pós-modernas). O segundo postulado corresponde a seu estatuto de
“encontro”, que dispensa a profissionalidade e a suspensão de todas as
certezas e compreende a escuta e o afeto como as bases da clínica
alternativa para construção de um projeto coletivo através da tolerância, do
acolhimento e da conciliação da solidariedade. Por fim, o terceiro postulado
é a idéia de uma abordagem transteórica que se opera no ecletismo e
busca transcender a teoria e incorporar os saberes não-teóricos.
A autora reconhece que essa “crise de identidade“ no campo da saúde
mental não é exclusiva do assistente social. Para a saída do “caos” pós-moderno
presente no campo reivindica a perspectiva basagliana da Psiquiatria democrática
(que é a fonte inspiradora e base para a constituição da Reforma Psiquiátrica
brasileira).
Em nosso ponto de vista, as tendências pós-modernas se fazem presentes
no campo da saúde mental de forma heterogênea e abrangem desde as
tendências radicais do irracionalismo até a complexidade, passando pela
perspectiva basagliana. Sendo assim, não podem ser homogeneizadas,
67
considerando que é bastante plural o debate sobre a “clínica
16
”. O campo da
saúde mental apresenta-se como uma diversidade de abordagens e técnicas de
cuidado e de visões de mundo/homem, pois é produto da construção da interação
de diversas concepções profissionais que o compõem. Essas mudanças no modo
de operar das equipes no campo da saúde mental, desencadeadas pela Reforma
Psiquiátrica, têm gerado no âmbito do debate da categoria profissional um
“desconforto” relacionado a um possível retorno ao conservadorismo
17,
tendo em
vista que as abordagens teriam um cunho psicossocial. Entretanto, a Reforma
Psiquiátrica consiste em um projeto ético-político que propõe avanços na atenção
em saúde mental e está integrada às diretrizes centrais ao SUS, o qual, por sua
vez, tem pontos em comum com o Projeto Ético-político da profissão.
Frente à citação acima, é importante entendermos os processos que
atravessam o fazer profissional e a interdisciplinariedade. Esta não pode ser
reduzida à polivalência, flexibilidade, multifunções e à diluição das especificidades,
pois isso corresponde diretamente à tendência de flexibilização resultante do
processo neoliberal de reestruturação produtiva adaptada ao setor de serviços. A
interdisciplinariedade implica o entrelaçamento das diversas especialidades de
saberes e práticas profissionais na construção de propostas de trabalho na
perspectiva da integralidade, intersetorialidade e eqüidade, que contemple ou
aproxime (ao máximo) as necessidades dos grupos e indivíduos em sua
totalidade. Nessa modalidade de trabalho “inter”, exige-se que os profissionais
trabalhem em equipe na lógica de interdependência e com plasticidade, o que
16
Atualmente observa várias concepções sobre clínica que abrangem - clínicas das psicoses,
clínica da rua, clínica ampliada, clínica psicanalítica.
17
Não entraremos no debate do Serviço Social “clínico”, pois consideramos sua demanda de
legitimação um “retrocesso”, uma tentativas de fragmentação da profissão no sentido do Serviço
Social tradicional de caso, grupo e comunidade. Acreditamos ser importante distinguirmos e
entendermos que o conceito de subjetividade e concepção de “terapêutico” que o Serviço Social
Clínico utiliza é diferente do que atualmente se utiliza como referencial no campo da saúde mental
orientado pela Reforma Psiquiátrica. Existem atualmente no campo da saúde mental inúmeros
avanços referentes à concepção de “terapêutico” que esta imbricada na idéia de um profissional
responsável pelo acompanhamento e articulação com a equipe e os serviços internos e externos
visando atender necessidades globais do usuário. Portanto, nesse aspecto, a concepção de
apenas “projeto terapêutico” é ampliada significativamente, e não diz respeito a fazer uma terapia
“psicológica” ou “psiquiátrica”, mas sim estabelecer vínculo e efetivo cuidado em saúde mental
para a reivenção e garantia da reprodução social do usuário.
68
significa reconhecer que seus conhecimentos específicos e suas práticas
correspondem a uma parte dessa totalidade do trabalho coletivo.
Bisnesto (2005, grifos nossos) identifica uma “crise” do profissional
relacionada a uma indefinição na intervenção, pois a atuação do profissional
ficaria dissolvida nas várias especialidades do campo “psi”
18
e terapêutico que
dominam o conhecimento em saúde mental, sem que o Serviço Social estabeleça
com clareza suas especificidade ou metodologia. Para o autor, a crise estaria
relacionada à dominação da lógica do saber psiquiátrico, que submeteria o saber
“social” do assistente social ao campo biomédico e psicológico. “O Serviço Social,
como neste caso atua numa área em que não é mandante, fica sujeito às várias
ambigüidades” (Ibidem, p.120). Um dos entraves do assistente social nesse
campo é expresso pelo fato de que desde 1970 não se desenvolvem pesquisas e
publicações suficientes voltadas à análise e elucidação da prática profissional nos
serviços psiquiátricos que conseguissem estabelecer conexões entre as
particularidades da atuação da área da saúde mental e o movimento mais geral do
Serviço Social. A contribuição profissional está nos conhecimentos da
“previdência” e possibilitaria a interlocução da Psiquiatria com a questão social.
Para superar essas dificuldades seria importante avançar durante a formação
profissional em estudos da sociologia crítica e da história destas áreas de
conhecimento. O autor afirma que “o movimento de Reforma Psiquiátrica tem um
discurso de valorização do social, mas as categorias profissionais ‘psi’, com
privilégio histórico, não querem ceder espaço corporativo” (2005 p.120).
De nosso ponto de vista, acreditamos que o componente gerador de
desconforto no Serviço Social não é a diluição do social nos aspecto da “psi”, mas
sim a ampliação/democratização do debate do “social” na equipe e nas diversas
intervenções de outros profissionais da saúde mental. Ou seja, atualmente
passamos por uma mudança no campo da saúde mental, em que se busca um
aprofundamento dos aspectos sociais na desinstitucionalização, enfatizando a
cidadania e da inclusão social dos portadores de transtornos mentais. Este
18
Como pudemos constar nos debates dos autores abordados anteriormente, a “indefinição e
diluição” não é restrita ao campo da saúde mental.
69
aspecto tem repercussões sobre os habitus dos demais profissionais que
compõem esse campo, pois transforma os capitais culturais, econômicos e
simbólicos, resultando em transformações profundas nas relações e posições dos
vários profissionais. Neste sentido, o assistente social se depara com a
necessidade de afirmar um novo espaço de seu saber no processo de trabalho em
saúde mental, em um serviço cuja orientação dominante está alicerçada no
reconhecimento do social na relação saúde/sofrimento psíquico.
Estas modificações no processo de trabalho em saúde mental estão sendo
interpretadas no interior da categoria muitas vezes enquanto “crise profissional”,
tendo em vista que as intervenções executadas “tradicionalmente” (alicerçadas na
trajetória histórica) somente pelo Serviço Social (triagem, atendimento a familiares
e alta) atualmente são compartilhadas por outros integrantes da equipe. Frente à
plasticidade e transformação das “intervenções tradicionais”, se faz necessário
que o profissional tenha maior clareza sobre suas atribuições, objeto profissional,
saberes e contribuições, de modo que subsidiem a construção das fronteiras de
competência em relação às outras profissões do campo.
Por sua vez, Vasconcelos, E. (2000), afirma que o Movimento de
Reconceituação (intenção de ruptura) induziu a um recalque na produção
acadêmica e no debate da temática da subjetividade, particularmente em relação
às dimensões da emoção, do inconsciente, da corporeidade, da sexualidade, da
religião, dos processos grupo e da subjetividade/sofrimento no trabalho em saúde
mental. Este processo de recalque da subjetividade identificado pelo autor na
formação do Serviço Social repercute no âmbito de sua teoria, da prática
profissional, bem como no âmbito pessoal. O autor aponta que estas questões são
relevantes para o debate atual do Serviço Social e não são restritas ao campo da
saúde mental, pois, a nosso ver, o trato da questão social está imbricado pelas
dimensões subjetivas (individuais e coletivas). Segundo o referido autor, existem
diversas lacunas na produção de conhecimento e no trabalho do Serviço Social
brasileiro contemporâneo no campo da saúde mental que podem ocasionar a crise
da identidade profissional. Para o autor, existe um “vazio” nas mediações teóricas
e do instrumental metodológico adequado para intervenção no campo. Esta falta
70
de mediações teóricas, de acordo com o mesmo autor, pode ser exemplificada
nos Trabalhos de Conclusão de Curso (TCC) sobre saúde mental, quando estes
buscam as referências interdisciplinares, enquanto que a bibliografia específica
profissional está diminuindo e até desaparecendo dos trabalhos a partir dos anos
de 1990.
A nosso ver, a perspectiva ontológica marxiana assegura alguns elementos
básicos, mas é necessário avançar
19
no estudo da categoria subjetividade, se
aproximando dos campos sócio-ocupacionais da profissão revelando, assim, suas
singularidades.
Acreditamos que em seus debates acerca da “crise
20
” do Serviço Social na
saúde mental, esses três autores caminham numa perspectiva analítica que busca
compreender “somente” a dimensão teórico-metodológica e histórica da profissão,
abordando o interior profissional e sua trajetória histórica (que são aspectos
importantes), mas que apenas revelam uma parte da problemática, não
conseguindo apreender toda sua complexidade.
De formas distintas, todos concordam que existem “dificuldades teóricas”.
Para Rodrigues (2001), esta consiste em uma defasagem entre o acúmulo teórico-
metodológico, obtido a partir dos anos de 1980, e o campo da prática cotidiana.
Binesto (2005) aponta falhas no Serviço Social em estudos sociológicos críticos
nessa aérea de “Psiquiatria”. E, por fim, Vasconcelos, E. (2000), realiza uma
aborda as “lacunas” no debate da temática subjetividade em relação às dimensões
da emoção, do inconsciente, da corporeidade, da sexualidade, da religião, dos
processos grupais e da subjetividade/sofrimento no trabalho e saúde mental.
Acreditamos que os autores não avaliaram as transformações no processo
de trabalho em saúde mental e suas repercussões no fazer profissional. Conforme
Iamamoto (2001, p.20),
(...) é importante sair da redoma de vidro que aprisiona os
assistentes sociais numa visão de dentro e para dentro do Serviço
19
O que se observa atualmente é que a psicologia caminha cada vez mais para a
apreensão/abertura do “campo social e político”. Os estudos recentes da psicologia social, no
Brasil, são exemplos dessa tendência.
20
Esse debate será retomado na análise de dados.
71
Social, como precondição para que possa captar as novas
mediações e requalificar o fazer profissional, identificando suas
particularidades e descobrir alternativas de ação.
A nosso ver, a análise do Serviço Social tem que levar em conta as
transformações da saúde coletiva e saúde mental e os processos sociais mais
amplos (reestruturação produtiva e ajuste neoliberal) que criam movimentos
contraditórios entre os avanços e retrocessos no processo de trabalho da equipe,
bem como seu impacto e tendências atuais no mercado trabalho das profissões de
um modo geral
21
. Embora indicações originais para a continuidade deste debate já
tenham sido feitas nessa dissertação até o presente momento, é na análise dos
resultados da presente pesquisa, realizada com assistentes sociais engajados nos
CAPS no Rio de Janeiro e em Porto Alegre, que novos ângulos deste debate
serão trazidos para a discussão. Esse é o tema do próximo capítulo.
21
Não é só o Serviço social que passa por “questionamentos” acerca de sua especificidade e
legitimidade, mas todas as profissões inseridas nesse campo, como pudemos avaliar em debate
anterior mencionado nessa dissertação.
72
O Mapa
Olho o mapa da cidade
Como quem examinasse
A anatomia de um corpo...
(É nem que fosse meu corpo!)
Sinto uma dor esquisita
Das ruas de Porto Alegre
Onde jamais passarei...
(...) Nas ruas que não andei
(E há uma rua encantada
Que nem em sonhos sonhei...)
Quando eu for, um dia desses,
Poeira ou folha levada
No vento da madrugada,
Serei um pouco do nada
Invisível, delicioso
Que faz com que o teu ar
Pareça mais um olhar
Suave mistério amoroso
Cidade de meu andar
(Deste já tão longo andar!)
E talvez de meu repouso.
Mario Quintana
73
2. A GEOGRAFIA DO ESTUDO
Neste capitulo vamos localizar os pressupostos e conceitos teóricos que
iluminam nosso estudo de forma a complementar a base histórica, sistematizada
nas sessões anteriores da dissertação, que nos fornecerá os elementos para
análise de nossa temática, o trabalho do assistente social nas equipes de saúde
mental dos Centros de Atenção Psicossocial. Também faremos uma breve
contextualização da política municipal do Rio de Janeiro e Porto Alegre, e logo
após enfatizamos o horizonte e as tendências atuais do trabalho nos Centros de
Atenção Psicossocial (CAPS).
2.1 PRESSUPOSTOS E CONCEITOS DA PESQUISA
Frente aos objetivos propostos neste estudo, consideramos como principal
fonte teórica de nossa pesquisa a contribuição de Pierre Bourdieu. Em nosso
ponto de vista, o referido autor nos oferece as ferramentas teóricas (a noção de
campo, habitus, capital simbólico e cultural) para o entendimento do movimento
dialético das dimensões objetiva e subjetiva em que se processa a objetivação do
trabalho profissional.
Apesar de Bourdieu não trabalhar em nenhum de seus estudos o conceito
de processo de trabalho (o autor usa prática), compreendemos como necessário
complementarmos nosso arcabouço teórico utilizando essa categoria, diante dos
objetivos propostos para a pesquisa e pela importante discussão existente no
campo da saúde como um todo e no Serviço Social brasileiro, no qual uso do
termo processo de trabalho é dominante.
Portanto, a intenção não é “harmonizar” linearmente tendências teóricas
diferentes, mas devido aos limites do autor frente ao objeto da pesquisa e às
particularidades da realidade brasileira do Sistema Único de Saúde (SUS),
decidimos avançar nesse debate. Entendemos como necessário abordar as
particularidades da formação sóciopolítica, econômica e cultural brasileira do
Serviço Social e do processo de trabalho em saúde ligado ao SUS. E também
74
concordamos com a afirmação de Iamamoto (2001 p.95), segundo a qual “transitar
do foco da prática ao trabalho não é uma mudança de nomenclatura, mas de
concepção; o que geralmente é chamado de prática corresponde a um dos
elementos constitutivos de processos de trabalho, que é o próprio trabalho”.
Neste sentido, abordamos três fontes que posteriormente estarão
articuladas na análise dos resultados da pesquisa de campo: Bourdieu e os
autores do Serviço Social brasileiro e da saúde coletiva que abordam o debate
sobre processo de trabalho.
Bourdieu tem uma imensa e diversificada produção teórica. Seu primeiro
livro foi publicado em 1958, no qual estudou a questão do trabalho na Argélia
22
.
Segundo Ortiz (1983), Bourdieu é um tipo de pensador difícil de ser situado em
relação a uma escola, pois foi profundamente original e estudou diversos temas
(os camponeses, os artistas, a escola, os clérigos, os patrões, as classes
populares, moda, literatura, etc). Porém, também apresenta limites em sua
formulação da “sociologia da reprodução”, pois cria certo “negativismo” frente às
possíveis superações das estruturas de reprodução social. Cabe ressaltar que
Bourdieu, em seus livros “Contrafogos - Táticas para enfrentar a invasão
neoliberal” (1998) e “Contrafogos 2 – Por um movimento social europeu” (2001),
busca “modificar” essa perspectiva mais estruturalista da “reprodução social”,
assumindo um caráter de maior engajamento político dos intelectuais e dos
movimentos sociais pela transformação social.
Sua crítica epistemológica está focada na discussão entre objetivismo
(estruturalista) e subjetivismo (fenomenologia) da ciência, em que busca a
superação da dicotomia destas duas formas de produção de conhecimento,
propondo uma abordagem relacional. Sua principal problemática é a reflexão da
mediação entre o agente social e a sociedade, homem e história.
A nosso ver, suas premissas espitemológicas estão orientadas em cinco
categorias principais: (a) conhecimento praxiológico; (b) a noção de habitus; (c) a
concepção de campo, (d) o conceito de capital simbólico e (e) capital cultural.
22
O titulo do livro era “Socioligie de Algélia” e foi republicado novamente em 1968 com um novo
título, “Travail et travailleurs en Algélia”. Segundo Loyola (2002), o autor escreveu 72 livros e 234
ensaios, além de depoimentos, entrevistas e artigos em jornais, publicados em diversas línguas.
75
O conhecimento praxiológico está focado nas relações dialéticas entre as
estruturas objetivas e as disposições estruturadas nas quais elas tendem a se
atualizar e a reproduzir. Bourdieu procura equacionar a relação entre a
“interiorizarão da exterioridade e a exteriorização da interioridade”. Portanto, busca
o entendimento da relação entre a ação subjetiva (agente) conectada à
objetividade da sociedade (condicionamentos/determinantes sociais).
Nessa perspectiva, compete ao pesquisador passar da apreensão externa,
objetiva, para uma subjetiva, através da incorporação da mesma realidade sob o
ângulo em que se encontra o agente individual capaz de vivê-la em seu cotidiano.
Segundo o autor, o habitus adquirido na família está no princípio da
estruturação das experiências escolares, sendo este habitus transformado pela
escola, ele mesmo diversificado, estando por sua vez no princípio da estruturação
de todas as experiências ulteriores. Portanto, é oriundo de um processo amplo de
inculcação que perpassou o âmbito da família, da classe social e da escola que
são materializadas através de práticas, estratégias, respostas ou proposições
objetivas ou subjetivas na resolução de problemas de reprodução social, o que
condiciona o agente em seu posicionamento no espaço social.
O habitus apresenta-se sob uma forma de “probalidade” (senso comum)
que os agentes incorporam em suas práticas cotidianas, e tem dois sentidos: o
primeiro como resultado de ações; e o segundo, designa uma maneira de ser,
estado habitual, uma predisposição (reprodução), uma tendência, uma propensão
ou uma inclinação de uma prática de grupo social (profissional) de agir no
cotidiano.
O habitus “funciona” como uma matriz de percepção, apreciações e ações,
e torna possível a realização de tarefas infinitamente diferenciadas, graças às
transferências analógicas de esquemas que permitem resolver os problemas da
mesma forma e as correções incessantes dos resultados obtidos, dialeticamente
produzidos por estes resultados. Portanto, o habitus é um princípio gerador que
impõe um esquema durável, mas é suficientemente flexível a ponto de possibilitar
improvisações reguladas, pois permite ajustamentos e inovações às exigências
postas pelas situações concretas que põem à prova sua eficácia.
76
Para Bourdieu (1983, grifos nossos), todo grupo profissional possui um
habitus (matriz) que aparece como “mediador” do profissional na elaboração de
suas vivências passadas, que estão pautadas no compartilhamento de valores,
teorias, práticas, e está imbricado no processo de formação profissional e nas
condições objetivas das estruturas institucionais, sociais, econômicas e culturais
em que se processa o trabalho. Todo profissional atua no interior de um campo
socialmente “predeterminado” que é alicerçado pelo habitus, situado no espaço
que transcende as relações entre os agentes. As práticas dos grupos profissionais
tendem a afirmar habitus como um código em comum, uma matriz. A “prática
social” pode ser definida como produto da relação dialética entre uma situação e
o habitus.
Segundo Iamamoto (2001), partindo de uma perspectiva teórica marxista, o
contigente profissional atual do Serviço Social brasileiro é oriundo de segmentos
médios pauperizados, com nítido recorte de gênero, já que a condição feminina é
um das marcas da profissão. O assistente social absorve tanto a imagem social da
mulher quanto as discriminações a ela impostas no mercado de trabalho. Sendo
assim, os profissionais são herdeiros de uma cultura profissional que carrega
fortes marcas confessionais em sua formação histórica e alguns de seus traços se
atualizam no presente por meio de um discurso laico que reatualiza a herança
conservadora. Para a autora, esses traços conservadores atualmente se
expressam em atitudes messiânicas e voluntaristas no trato da profissão e da
questão social (por alguns segmentos da profissão) e por resquícios de um
humanismo abstrato na interpretação das relações humanas e na presença de
auto-culpabilização frente aos limites da intervenção profissional.
A caracterização do Serviço Social brasileiro atual nos levanta dois
aspectos centrais: a origem de sua classe social - segmentos médios
pauperizados e o recorte de gênero, e a condição feminina. Este quadro, que nos
fornece indicadores sobre a constituição atual do habitus profissional juntamente
com a formação acadêmica, hoje hegemonicamente de orientação marxista nas
principais escolas do país, nos leva a acreditar que esses aspetos “favorecem” o
processo em que os profissionais se identifiquem com a defesa dos direitos
77
sociais e humanos em contraponto às mazelas sociais produzidas pelo sistema
capitalista.
O habitus orienta a visão de mundo e homem e também contribui para a
constituição do capital simbólico dos grupos profissionais na sociedade.
Segundo o autor, o poder simbólico é um poder de construção da realidade que
tende a estabelecer uma ordem gnoseológica: o sentido imediato do mundo social.
As diferentes classes e frações de classes estão envolvidas numa luta simbólica
para imporem a definição do mundo social conforme os seus interesses, e
imporem no campo as tomadas das posições ideológicas, reproduzindo em forma
transfigurada suas posições sociais. As tomadas de posição ideológica dos
dominantes são estratégias de reprodução que tendem a reforçar dentro da classe
e fora da classe a crença na legitimidade da dominação da classe. A produção
simbólica é um microcosmo da luta simbólica entre classes, que se assenta no
capital econômico, que busca assim impor uma dominação legítima. Os principais
agentes da produção simbólicos são especialistas (letrados, intelectuais, artistas).
O capital simbólico é forma de “distinção/diferenciação” que produz uma
“imagem social” e um “discurso social” reconhecido legitimamente, que delineia a
priori as percepções; que está calcado em um processo social, cultural e histórico.
Para Bourdieu (1998), o conceito de profissão é uma noção perigosa, pois
as aparências jogam a seu favor. A idéia de profissão era colocada na visão
funcionalista dominante como um conjunto de pessoas com mesmo nome,
dotados de estatuto econômico quase equivalente, e, sobretudo, organizados em
associações profissionais dotadas de uma deontologia, de instâncias coletivas que
definem regras de entrada. Neste sentido, esse conceito de profissão
desconsidera as diferenças econômicas, sociais e étnicas que fazem da profissão
um espaço de concorrência, uma construção social de grupo e uma representação
dos grupos
23
.
23
Segundo Netto (1999), de uma perspectiva marxista, os projetos profissionais são construídos
por um sujeito coletivo que envolve profissionais de campo, pesquisadores, docentes, estudantes e
seus organismos corporativos e sindicatos. A organização do Serviço Social brasileiro que envolve
o Conselho Federal de Serviço Social (CFESS), os Conselhos Regionais de Serviço Social
(CRESS), a Associação Brasileira de Ensino e Pesquisa (ABPESS), a Executiva Nacional de
78
Para o autor os “diplomas escolares são para o capital cultural o que a
moeda é para o capital econômico” (2002 p.198). Pois, o diploma escolar tem
valor convencional, formal, juridicamente garantido, que proporciona “liberdade”
frente às limitações locais e às flutuações temporais. A objetivação operada pelo
diploma fornece formas de poder ligadas à existência de prova escrita de
qualificação que confere crédito ou autoridade, sendo inseparável do direito ao
definir posições “permanentes”. Ao atribuir o mesmo valor a todos os detentores
do mesmo diploma, contribui para a redução dos obstáculos na circulação do
capital cultural, superando o fato que ele aparece no cotidiano incorporado a um
indivíduo singular. Neste sentido, as relações de poder e dependência deixam de
se estabelecer entre pessoas, mas se instauram, na própria objetividade; ou seja,
entre diplomas e cargos definidos e garantidos, do ponto de vista social. Esses
elementos proporcionam a instauração de mercado unificado de todas as
capacidades culturais e garantem a convertibilidade em moeda do capital cultural
adquirido mediante determinado gasto de tempo e trabalho.
Barbosa (1993), com base em Bourdieu, aponta que o capital cultural é o
principal eixo de estruturação das profissões, pois define as condições de
produção (a escola), de distribuição (a atuação organizada no mercado) e de
controle (das diversas formas de hierarquização, organização e representação). A
delimitação de capital cultural como elemento estruturador permite conceber as
profissões enquanto uma relação social que amplia o entendimento da base
cognitiva, incluindo os conhecimentos não científicos, como base de articulação do
grupo profissional, o próprio nome da profissão e a sua representação. Para a
autora, o capital cultural nos permite avançar na compreensão dos conflitos
interprofissionais pela delimitação de monopólios, pois é concebido como objeto
de luta, inscrito no universo objetivado da técnica, mas que só se realiza através
Estudantes de Serviço Social (ENESSO), os sindicatos e demais organizações dos assistentes
sociais. A categoria profissional (sujeito coletivo) constitui um universo heterogêneo, no sentido de
que os indivíduos são diferentes em suas origens, expectativas sociais, condições intelectuais,
comportamentos e preferências teóricas, ideológicas e políticas. Portanto, a categoria profissional
é um espaço plural no qual vai surgir diferentes projetos profissionais, sendo que toda categoria
profissional é um campo de tensões e lutas que não suprime divergências e contradições.
79
da mediação dos sistemas simbólicos que exprimem as divisões entre grupos e
classes.
Bourdieu (1998) aponta a noção de campo como parte da construção do
objeto de pesquisa, ou seja, a noção de campo orienta as opções da pesquisa e
funciona como sinalizador para se verificar que o objeto em questão não está
isolado de um conjunto de relações. O campo é constituído por forças sociais e
lutas em que os agentes visam a transformar ou conservar, impondo sua visão,
mas eles o fazem sempre com pontos de vista, interesses e referenciais
determinados pela posição que ocupam nas relações sociais que pretendem
transformar ou conservar. Essa luta implica no exercício de poder influenciado
pelas práticas políticas, econômicas e culturais historicamente construídas nessa
área.
Nos serviços de saúde, à luz da noção de campo, entendemos que se
constitui no cotidiano dos agentes (profissionais, usuários e familiares) e no
processo de trabalho, um espaço de luta de diferentes orientações teóricas e
ideológicas e de exercício de poder, não “entendido como algo natural”, mas como
uma prática social, influenciadas pelas orientações sanitárias e políticas
assentadas historicamente na organização societária.
Nesta direção, e para exemplicar, segundo Bastos & Castiel (2002), o
chamado campo da saúde mental se apresenta especialmente complexo e
conflituoso. Consiste num corpo de conhecimentos cuja operacionalização, tende
a seguir hegemonicamente o dispositivo conceitual tributário do raciocínio médico
(Psiquiatria), mas isso não se dá sem grandes dificuldades. Na própria definição e
na demarcação do recorte de seu objeto de conhecimento, o campo “mental”
consiste apenas num dos discursos e saberes possíveis sobre a loucura. Em
todos os campos da medicina há uma coexistência com outros saberes que
subsidiam definições do que é e do que não é doença, mas em nenhum outro
domínio essa discordância é tão significativa como no âmbito da saúde mental.
Pinheiro (2001) afirma que o cotidiano é lócus onde se expressam não
somente as experiências de vida, na perspectiva individual, mas também revela o
contexto de relações distintas que envolvem tanto pessoas, como coletividade e
80
instituições, em espaços e tempos determinados. Estudar os agentes, seus
discursos e prática no cotidiano das instituições é fundamental, pois possibilita a
localização e o entendimento dos elementos objetivos e subjetivos, por meio dos
quais os agentes sociais constroem suas percepções, referentes à vida social,
que inclui a vida institucional.
A percepção do mundo social, segundo Bourdieu (1988), é produto de uma
dupla estruturação social: do lado objetivo, está socialmente estruturada pelas
autoridades ou instituições ligadas aos agentes que oferecem uma percepção
alicerçada na probabilidade existente no contexto social, cultural e político; do lado
subjetivo, está estruturada em esquemas de percepção e de apreciação, que
estão susceptíveis de serem utilizados no cotidiano, pois estão sedimentados na
linguagem, sendo que são produtos de lutas simbólicas anteriores e exprimem
relações de forças simbólicas. As lutas simbólicas são pautadas em lutas de
visões de mundo e de projetos societários que se reivindicam o
legítimo/verdadeiro. O modo de percepção do “legítimo” é objeto de lutas, que se
processa na passagem do implícito para explícito. A escola/universidade faz uma
inculcação da identidade legítima que tende gerar a unidade real. Neste sentido,
as profissões travam lutas internas e externas por dominação do legítimo acerca
da visão de mundo que as profissões propagam como “certo”. O campo cria
modelagem da política e ideológica das relações sociais dos agentes na
instituição, determinando os níveis de participação e o “como deve ser” das
abordagens profissionais, no processo de satisfação das demandas dos usuários
e familiares.
Passamos agora a considerar o conceito de processo de trabalho, como
anunciamos na introdução desta seção.
O debate acadêmico do Serviço Social sobre processo de trabalho é
relativamente recente, e está atravessado pela interlocução da profissão com a
tradição marxista e pela aproximação com as recentes produções do campo da
sociologia do trabalho, que contribui para fortalecimento dessa perspectiva no
âmbito profissional. O movimento empreendido dentro do circuito acadêmico de
Serviço Social não pode ser tomado isoladamente, no que diz respeito ao
81
amadurecimento desse recorte conceitual, por que hoje o processo de trabalho
vem sendo também discutido na área de saúde, assim como em outras categorias
profissionais que se situam também fora da esfera da produção, no setor de
serviços (ALMEIDA, 1996).
Karsch (1998) coloca que o setor serviço tem como característica ser uma
atividade útil, mas sua utilidade termina em si mesma, e inclui desde a satisfação
das necessidades básicas do homem até as necessidades de adaptação,
realização ou exigência de vida na sociedade. No capitalismo monopolista, a
tendência é profissionalizar as atividades, criando aparelhos burocráticos e
organizações que prestam serviços de controle. A autora indica três aspectos
sobre o setor de serviços:
1) os serviços não podem mais ser entendidos como um setor específico na
divisão social do trabalho, de tão articuladas que estão as formas de produção
social com as relações sociais;
2) por causa de sua produção incorpórea, os serviços são administrados de
modo singular, que desafiam os pressupostos racionais da eficácia e da eficiência,
e respondem mais aos objetivos principais das instituições da sociedade do que
aos seus próprios objetivos, como atividade social;
3) os serviços, em condições históricas concretas, desenvolvem uma
cultura própria que articulam a sua produção às relações sociais; tal cultura se
expressa através da aceitação dos valores que a sociedade legitima e assume
uma lógica política que os organiza e justifica.
Para Iamamoto (2000, grifos nossos), o processo de trabalho implica uma
matéria prima ou objeto sobre o qual incide a ação; meio ou instrumentos de
trabalho que potencializam a ação do sujeito sobre o objeto; e a própria atividade,
ou seja, o trabalho direcionado a um fim, que resulta em um produto. A questão
social é o objeto de trabalho do assistente social, tendo como instrumento básico
de trabalho a linguagem, que se encontra intimamente associada a sua formação
teórico-metodológica, técnico-operativo e ético-política. Os resultados ou produtos
dos processos de trabalho em que participam os assistentes sociais situam-se no
campo da reprodução da força de trabalho, da obtenção das metas de
82
objetividade e rentabilidade das empresas, da viabilização de direitos e da
prestação de serviços públicos de interesse da coletividade, da educação sócio-
política, afetando hábitos, modos de pensar, comportamentos, práticas dos
indivíduos sociais em suas múltiplas relações e dimensões da vida cotidiana na
produção e reprodução social, tanto em seus componentes de reiteração do
instituído, como de criação e re-invenção da vida em sociedade. O Serviço Social
preserva uma relativa independência na definição de prioridades e das formas de
execução de seu trabalho, sendo este controle exercido sobre sua atividade
distinto daquela a que é submetido. A instituição organiza o processo de trabalho
do qual o profissional participa.
Nessa mesma linha, Bellini et al (2004, p.6), coloca que o trabalho do
Serviço Social em saúde mental abrange a compreensão da questão social
imbricada no processo de saúde/sofrimento psíquico e de sua configuração nas
relações, familiares, culturais e econômicas dos sujeitos envolvidos, objetivando
sua inclusão social, através da atenção integral dispensada a eles. Entende-se o
processo de trabalho como conjunto de ações pautadas nas dimensões ético-
político, teórico-metodológica e técnico-operativa, que subsidiam as múltiplas
intervenções sociais.
Em relação às particularidades trabalho em saúde, Merhy (2002) coloca
que é um território de práticas e técnicas produtoras de cuidado em saúde. Os
atos de saúde são constituídos por dois núcleos
24
:
A) O núcleo de atividade cuidadora: atravessa todas as profissões da
saúde, está presente em qualquer prática e não sofre um recorte profissional
muito definido.
B) O núcleo de problemas concretos: centrado nos territórios
profissionais específicos que recortam o mundo das necessidades dos usuários, o
que possibilita a significação do processo de saúde-doença com uma ênfase
profissional singular. Todos os recortes das necessidades de saúde, como certos
24
Esclarecemos, desde já, que utilizaremos como referência de análise estas categorias
referentes ao processo de trabalho de Merhy, por sua capacidade de elucidar várias questões
relativas ao processo de trabalho em equipe de saúde mental.
83
modelos de atenção, apresentam tensão entre a dimensão cuidadora e a
profissional. Para o autor, a partir da missão institucional, podemos perceber as
tendências na ênfase do núcleo cuidador (que cria maior possibilidade de
práticas interdisciplinares) ou na dimensão profissional específica (que propicia
práticas unidisciplinares de dominação, em relação aos outros saberes
profissionais), sendo que a tendência que na atualidade opera nos serviços de
saúde está dentro da ótica hegemônica do modelo médico neoliberal, que
subordina a dimensão cuidadora a um papel irrelevante. Nesse sentido, subordina
os outros profissionais de uma equipe à lógica dominante, tendo seus núcleos
específicos profissionais submetidos à lógica médica e com núcleo cuidador
empobrecido. Os processos de definição para que se organizem modelos de
atenção em saúde são sempre implicados social e politicamente por interesses
que impõem suas finalidades nesses processos de produção.
2.2. OS CONTORNOS DA PESQUISA: OS CONTORNOS DA PESQUISA:
POLÍTICA MUNICIPAL DE SAÚDE MENTAL RIO DE JANEIRO E PORTO
ALEGRE
“O momento presente desafia os assistentes sociais a se
qualificarem para acompanhar, atualizar e explicitar as
particularidades da questão social nos níveis nacional, regional e
municipal diante das estratégias de descentralização das políticas
públicas” (IAMAMOTO, 2001, p.41).
Nessa parte do trabalho vamos buscar entender as particularidades das
orientações da política de saúde mental dos municípios investigados, que
organizam a forma de atenção em saúde mental, e que são aspectos
fundamentais para o ordenamento do trabalho profissional.
Os serviços de saúde mental no Rio de Janeiro, até a metade dos anos 70,
estiveram centrados nas internações em hospitais psiquiátricos, públicos ou
privados contratados. Apesar do movimento de Reforma Psiquiátrica, que
impulsionou a construção de uma série de serviços com propostas de oposição ao
modelo manicomial em todo o país, inclusive no Estado do Rio de Janeiro, as
experiências inovadoras desenvolvidas no município estavam localizadas nos
84
hospitais federais e universitários. Estes serviços eram criados por iniciativa dos
profissionais que, favoráveis às propostas da Reforma, desejavam romper com o
modelo de tratamento desenvolvido nas instituições
25
. No entanto, estas iniciativas
não representavam uma mudança significativa no modelo assistencial hegemônico
em saúde mental, de caráter manicomial (RIETRA, 1999).
Segundo Vasconcelos, E. (2004), o processo de Reforma Psiquiátrica no
Estado do Rio de Janeiro tem suas especificidades. O município e a área
metropolitana do Rio de Janeiro, dadas as suas características de antiga sede do
império e capital da República, tenderam a concentrar toda a oferta dos serviços
psiquiátricos no estado e grandes asilos e hospitais de agudos convencionais, e
uma estrutura de grandes ambulatórios, com enormes dificuldades para serem
municipalizados e reconvertidos para os novos modelos de assistência.
Conforme Rietra (1999), a Secretaria Municipal de Saúde do Rio de
Janeiro, sempre esteve afastada da assistência em saúde mental na cidade. Já
em 1996, iniciou-se a construção de uma rede de Centros de Atenção
Psicossocial (CAPS), com o objetivo de inverter o modelo manicomial dominante.
Para isso, estabeleceu parcerias com a Secretaria Municipal de Desenvolvimento
e com Organizações Não-Governamentais: a Fundação Lar São Francisco de
Paula e o Instituto Franco Basaglia (IFB). Dessa forma, o processo de construção
dos centros de atenção foi subsidiado pela realização de um censo
26
. Assim, em
25
Conforme já abordamos, houve experiências inovadoras como trabalho desenvolvido por Nise
da Silveira no Centro Psiquiátrico Pedro II, que a partir da década de 1940, desenvolveu, na Seção
de Terapêutica Ocupacional, um vigoroso trabalho de práticas terapêuticas lançando mão de
atividades expressivas com pacientes daquela instituição. Na década seguinte fundou a Casa das
Palmeiras, clínica de reabilitação de doentes mentais em regime de externato. Nos anos 1960
formou o Grupo de Estudos do Museu de Imagem do Inconsciente, que se tornou centro de
referência no desenvolvimento de práticas artísticas para pacientes psicóticos. Em 1968 Oswaldo
dos Santos e Wilson Simplício, dois psicanalistas da Sociedade de Psicanálise do Rio de Janeiro,
criaram a primeira comunidade terapêutica no estado, na Seção Olavo Rocha do Hospital Odilon
Galloti, uma das 12 unidades que compunham o CPPII (Figueiredo, 1993). Tal comunidade,
assim como a de Porto Alegre, apoiava-se na psicanálise, com a compreensão psicodinâmica do
transtorno mental. A visão progressista e diferenciada atraía muitos seguidores, em contraposição
ao discurso e à prática médico-biológica vigentes naquelas instituições. No ano seguinte,
Eustaquio Portella Nunes e Roberto Quilelli fundaram a comunidade terapêutica do Hospital Pinel.
26
Foram entrevistados todos os pacientes internados em hospitais psiquiátricos ligados ao SUS, na
data escolhida como referência (24 de outubro de 1995) excetuando-se a Colônia Juliano Moreira,
onde só foram entrevistados os usuários do Hospital Jurandyr Manfredini (RIETRA, 1999).
85
1995, levantou-se 3223 usuários internados na data de referência. Dentre os itens
mais relevantes para o planejamento da implantação dos CAPS, estão o
“endereço do usuário”, que permitiu localizar a origem geográfica desta clientela,
os itens ligados ao tratamento com relação à qualidade do tratamento oferecido
durante a internação, como “atividades em grupo durante a internação”, seja com
relação ao vínculo terapêutico do usuário entre as internações, como “tratamento
ambulatorial antes da internação”. Por fim, os itens que investigam as relações
familiares dos usuários e suas possibilidades de viver fora do hospital.
Para Vasconcelos, E. (2004), a perspectiva do movimento de Reforma
Psiquiatria no município do Rio do Janeiro tem visado à reversão destas
tendências históricas e vem sendo implementada buscando a ocupação do
espaço político disponível nas administrações municipais e estaduais, para
planejar e gerenciar as iniciativas e mudanças necessárias no processo de Reforma
Psiquiátrica, reforçando o papel das coordenações municipais em todo o estado na
montagem de planos de saúde mental com serviços comunitários locais com o
mínimo uso de internações nos grandes hospitais convencionais; o controle severo
sobre os hospitais privados conveniados de agudos e de longa permanência, com
diminuição de leitos e constantes supervisões administrativas; a reforma dos
hospitais públicos de agudos, com diminuição do número de leitos, controle sobre as
internações desnecessárias e do tempo de permanência, bem como a diversificação
das atividades de reabilitação psicossocial, e nos hospitais de longa permanência a
perspectiva tem sido de melhoria das condições arquitetônicas e de vida, através de
construção de casas no próprio espaço hospitalar e no ambiente externo, como nos
dispositivos residenciais implementados nos últimos anos.
Nos seminários de Gestão Participativa em Saúde da Região Metropolitana
do Rio de Janeiro, realizados em 2004 e abril de 2005, elaborou-se um diagnóstico
das questões sanitárias e de organização dos serviços, e ele aponta a falta de
serviços de saúde mental, alcoolismo e drogas.
O Rio Grande do Sul, segundo Paulin
& Turato (2004),
foi o estado em que
o modelo preventivo-comunitário foi mais marcante. Em Porto Alegre esse modelo
teve como exemplo emblemático a experiência desenvolvida na Unidade Sanitária
86
de Murialdo, que desde a década de 1960 funcionava como unidade experimental
da Secretaria de Saúde do Estado e da Universidade Federal do Rio Grande do
Sul. A partir de 1974, criou-se um programa alternativo de prestação de serviços,
sob a forma de sistema comunitário de saúde, desenvolvido para prover serviços
gerais de saúde sem dissociar as tarefas curativas e de reabilitação das de
prevenção e fomento. Os trabalhos estavam pautados nos pressupostos da saúde
pública e da Psiquiatria comunitária. As prioridades eram:
1) Atendimento às famílias;
2) Capacitação de pessoal técnico;
3) Treinamento de membros da comunidade para exercer o papel de
agentes de saúde;
4) Atividades grupais;
5) Avaliações epidemiológicas.
Essa experiência foi realizada com base em um modelo inteiramente
inovador de Psiquiatria comunitária no país, na época, em um momento no qual a
prática de assistência hospitalar predominava e as propostas comunitárias
praticamente não ultrapassavam a condição de documentos oficiais.
Foi também no Rio Grande do Sul que surgiu, no início dos anos 1960, a
Clínica Pinel, sob orientação dos princípios da comunidade terapêutica e o serviço
comunitário de saúde mental na Divisão Melanie Klein do Hospital Psiquiátrico
São Pedro, em Porto Alegre. No começo dos anos 1970, no município de Viamão,
interior do estado, criou-se o Centro Agrícola de Reabilitação para pacientes
internados no hospital psiquiátrico da cidade, que eram estimulados a trabalhar
em estabelecimentos agrícolas.
Dias (2001) aponta que no campo da saúde mental no Rio Grande do Sul, o
Movimento de Luta Manicominal foi polarizado pelo Fórum Gaúcho de Saúde
Mental, formado por trabalhadores de saúde, familiares e pessoas portadoras de
transtorno mental, que passou a lutar pela reversão do modelo centrado no hospício.
O estado foi cenário de uma ação forte do movimento da saúde mental a partir do
final da década de 80, que orientou uma concepção de “saúde mental coletiva”,
87
calcada nas propostas de lutas por uma sociedade sem manicômios e nos
princípios do SUS. O Fórum Gaúcho de Saúde Mental passou a realizar um projeto
de capacitação, inclusive com publicações na Revista Saúde Mental Coletiva. Como
resultado desse movimento de legitimação, o Estado foi pioneiro, na história do
Brasil, em estabelecer uma legislação psiquiátrica estadual que contemplasse a
nova lógica em saúde mental, por meio da Lei n. 9.716, de 7 de agosto de 1992, que
dispõe sobre a Reforma Psiquiátrica.
O quadro de montagem e implantação dos novos serviços mostra,
conforme Brasil (2005) que existiam em 2005 no país 251 CAPS I, 266 CAPS II,
25 CAPS III, 56 CAPSi e 91 CAPSad. A região brasileira que apresenta o maior
número de CAPS é a região sudeste. No município do Rio de Janeiro, atualmente,
existem 12 CAPS, e Porto Alegre tem 6 CAPs .
2.3 O CENÁRIO DA PESQUISA: O HORIZONTE E TENDÊNCIAS DO
TRABALHO EM SAÚDE MENTAL
“Tendências não destinos”.(ANSOFF, 1883, apud, AMARANTE,
et.al, 2002).
Nesta parte de nosso trabalho buscamos sistematizar as informações e o
debate sobre o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), que constitui um
dispositivo estratégico da rede e da política de saúde mental, e um dos elementos
centrais do que há de mais inovador nas propostas da Reforma Psiquiátrica.
Assim, o CAPS foi eleito como cenário de nossa pesquisa. Apresentaremos
também as implicações das orientações do Sistema Único de Saúde (SUS) e da
Reforma Psiquiátrica nas transformações do processo de trabalho em saúde
mental e os agentes envolvidos (profissionais, usuários e familiares), que geram
lutas, conflitos e avanços no interior do campo da saúde mental, como
observamos nas sessões anteriores, em que a trajetória histórica dos serviços foi
revelada. Neste sentido, buscamos acentuar as particularidades das forças e das
lutas sociais atuantes no campo dos “CAPS”.
88
Na proposta oficial da política de saúde mental hoje no país, segundo
Brasil (2005), os CAPS
27
têm como função: prestar atendimento clínico em regime
de atenção diária, evitando reinternações em hospitais psiquiátricos; promover a
inserção social das pessoas com transtornos mentais por meio de ações
intersetoriais; e regular a porta de entrada da rede de assistência em saúde
mental na sua área de atuação, dando suporte à atenção em saúde mental na
rede básica. O processo de trabalho em saúde mental está calcado na busca de
ruptura do binômio isolamento social/cura enfatizado pelo modelo biomédico de
medicalização e focalização dos sintomas/patologias. Esse “novo” modelo está
pautado em uma concepção ampliada de saúde, implicada numa relação com o
contexto econômico, social e cultural do País, ou seja, abrange situações de
moradia, saneamento, renda, alimentação, educação, acesso lazer e bens. Essa
nova concepção busca abrir canais de democratização dos saberes profissionais,
bem como das informações acerca do processo de saúde/sofrimento psíquico.
Os CAPS têm como predominante o núcleo cuidador como organizador do
processo de trabalho em saúde mental. Portanto, abrindo diálogo e
potencializando intervenções para além do biológico e integrando outros olhares
profissionais sobre o “fenômeno” da loucura na sociedade e novas intervenções
que consigam ser eqüitativas e integrais buscando romper com posturas
27
Segundo Brasil (2005), os CAPS se caracterizam pela sua capacidade de assistência:
CAPS I - são de menor porte, capazes de oferecer uma resposta efetiva às demandas de
saúde mental em municípios com população entre 20.000 e 50.000 habitantes. Estes serviços têm
uma equipe mínima de 9 profissionais, entre profissionais de nível médio e superior, têm como
clientela adultos com transtornos mentais. Funcionam 5 dias da semana.
CAPS II - são serviços de médio porte, e dão cobertura a municípios com mais de 50.000
habitantes. A clientela típica destes serviços é adulta com transtornos mentais severos e
persistentes. A equipe mínima é formada por 12 profissionais, entre profissionais de ensino médio
e superior e também funcionam cinco dias da semana.
CAPS III - são serviços de maior porte da rede CAPS que dão cobertura aos municípios
com mais de 200.000. Esta modalidade se faz presente hoje, na maioria, nas grandes metrópoles.
Os CAPSIII são de alta complexidade, uma vez que funcionam 24 horas em todos dias da semana,
tem no máximo cinco leitos para internações de curta duração e faz acolhimento noturno. A equipe
mínima é de 16 profissionais (entre ensino médio e superior).
CAPSi - são serviços especializados no atendimento de crianças e adolescentes com
transtornos mentais. A equipe mínima é de 11 profissionais de nível médio e superior.
CAPSad - são serviços especializados nos atendimentos a pessoas que fazem o uso
prejudicial de álcool e outras drogas, equipamentos previstos para cidades com mais de 200.000
habitantes, ou por localização geográfica (municípios de fronteira, ou parte da rota de tráfico de
drogas). A equipe mínima é de 13 profissionais de nível médio e superior.
89
corporativas, pois reconhece e valoriza os saberes para além da Psiquiatria
28
.
Conforme Passos (2006, p.1, grifos nossos),
Quando dizemos que o CAPS é uma ação psicossocial é porque o
cuidado se dá no limite entre o individual e o coletivo. Foi nesta
experiência–limite que o movimento da reforma psiquiátrica fez
sua aposta e é aí que os serviços substitutivos devem afirmar os
seus dispositivos de intervenção (...) uma experiência–limite entre
o individual e o coletivo, e se afirmamos que estes termos se
distinguem, mas não se separam é porque outra relação de
inseparabilidade se coloca: aquela entre clínica e política. (...) no
campo da reforma psiquiátrica, clinica e política são domínios que
não se distinguem.
As propostas de atenção em saúde mental na direção da Reforma
Psiquiátrica têm implícita uma orientação ético-política articulada ao SUS e aos
seus princípios norteadores: saúde, como um direito fundamental e dever do
Estado, enfatizando o acesso universal na atenção em saúde mental com base
em integralidade, intersetorialidade, eqüidade, universalidade, igualdade e no
controle social (no sentido da participação popular dos usuários e familiares). Esta
concepção do SUS ampliou o conceito de saúde para além da dimensão biológica,
pois o processo saúde/doença está contido numa relação com o contexto
econômico, social e cultural do País, ou seja, abrange situações de moradia,
saneamento, renda, alimentação, educação, acesso lazer e bens. Expressa a
necessidade de uma abordagem intersetorial e interdisciplinar, sobre o alicerce
dos conceitos de eqüidade, integralidade e universalidade, que visam, por meio da
abordagem interprofissional, atender às necessidades de saúde, de modo amplo.
28
Como já abordamos anteriormente, historicamente o campo da saúde mental, no Brasil, esteve
sob dominação do modelo biomédico, ou seja, houve uma ênfase nos saberes biológicos
traduzidos na valorização dos “sintomas” e na terapêutica do isolamento social/cura em detrimento
das dimensões subjetivas e sociais do louco. Os saberes sobre o “social” e a “subjetividade” eram
importantes neste modelo na medida em que contribuíam para a avaliação das condições sociais e
“emocionais” para “adequar” o usuário e família na comunidade, contribuindo, desse modo, para
“harmonia” institucional e social. O trabalho da equipe se realizava de forma fragmentada e
compartimentada, intervindo, quando necessário, e cada um fazendo sua parte para que “todo”
funcionasse “bem”, sob centralidade do saber médico. Os usuários e familiares, nesse contexto, se
apresentavam como “despossuídos” de decisões, sendo convocados para “obedecer“ às
recomendações dos técnicos. Este modo de trabalhar em saúde, associado aos fatores da
ineficiência e enclausuramento de grande parte dos usuários nos hospitais psiquiátricos, em
condições insalubres e desumanas, começou a ser questionado a partir do Movimento de Reforma
Psiquiátrica que se inicia em 1978, com o Movimento dos Trabalhadores de Saúde Mental.
90
Conforme a II Conferencia Nacional de Saúde mental (1992 apud Dias, 2001,
grifos nossos),
As ações de atenção integral à Saúde mental devem priorizar o
atendimento interdisciplinar ao portador de sofrimento mental, com
participação familiar e comunitária nos serviços de saúde,
substituindo o modelo manicomial e hospitalocêntrico por
atendimentos em unidades de saúde, em centros de atenção
psicossocial, pensões protegidas, em centros de convivência e
cooperativas (...).
Para Mattos (2001, p.41), “a integralidade não é apenas uma diretriz do
SUS definida constitucionalmente. Ela é uma bandeira de luta, pois a proposta da
integralidade é uma ruptura com estruturas organizacionais dos serviços de saúde
(centralidade no saber biomédico) e com as práticas fragmentárias e
reducionistas“. Sua colocação significa uma luta permanente para que as barreiras
à sua implementação sejam eliminadas totalmente da realidade do campo da
saúde mental.
Dias (2001, grifos nossos) destaca as seguintes diretrizes que orientam os
serviços de saúde mental inspirados na Reforma Psiquiátrica:
a) Acolhida: caminha no sentido da universalidade, pois é a capacidade de
desenvolver ações que acolham todos os usuários que procuram os serviços sem
distinções que levem à exclusão e à segregação, bem como organizar os serviços
de forma que haja disponibilidade para o atendimento e escuta imediata. No
espaço institucional, a acolhida se constitui como porta de entrada das demandas
e necessidades dos usuários. A partir da acolhida que é a feita a triagem. A
triagem é realizada pela equipe ou na forma de rodízio de duplas de profissionais.
Nela é realizada uma entrevista a fim de coletar alguns dados para o
desenvolvimento do plano terapêutico. Também são feitos encaminhamentos ao
trabalho, aos serviços da comunidade e o atendimento aos familiares, quando
necessário.
b) Vínculo: entendido como humanização da relação com o usuário, na sua
singularidade, reconhecendo em cada um a capacidade crítica e escolha da
91
modalidade de atendimento que está adequada às suas necessidades, bem como
a responsabilidade da unidade ou serviço na solução de problemas observados na
sua área de abrangência, por meio de oferta de ações qualificadas, eficazes e que
permitam o controle pelo usuário.
c) Contrato de cuidados: mediante a elaboração e a informação aos usuários
dos processos de atenção à saúde, individual ou coletiva, terapêutica ou de
promoção. Ele deve considerar a história de vida, a cultura e as particularidades
de cada cidadão, suas inter-relações na sociedade, reconhecendo que cada
pessoa tem um saber sobre suas fragilidades e suas capacidades.
Outro aspecto importante que aparece na organização dos serviços de
saúde mental inspirados na Reforma Psiquiátrica é a concepção de território.
Conforme Amarante & Giovanella (2002, p.145),
A substituição da idéia de comunidade pela de território não visa
estabelecer apenas uma distinção com a comunidade da
Psiquiatria comunitária. O território é uma força viva de relações
concretas e imaginárias que as pessoas estabelecem entre si, com
os objetos, com a cultura, com as relações que se dinamizam e se
transformam. (...) O trabalho no território não é um trabalho de
construção ou de promoção em saúde mental, mas de reprodução
de vida, de subjetividades. (...) uma atuação territorializada,
significa dizer que se assumem completa responsabilidade pelas
questões relativas à atenção nos sofrimentos psíquicos e de mal-
estar dos sujeitos em sua sociabilidade.
Dias (2001) também anuncia a orientação para o processo de trabalho da
equipe, no qual destacamos:
a) Interdisciplinaridade: a atuação da equipe em considerar os diferentes
campos de saber e a abordagem do sujeito como um todo, atento ao contexto
socioeconômico-cultural no qual ele está inserido.
b) Integralidade da atenção: a equipe deve estar capacitada a oferecer, de forma
conjunta, ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação, no âmbito
individual e coletivo.
92
c) Intersetorialidade: o desenvolvimento de ações deve ser integrado entre os
serviços de saúde, outras políticas públicas e programas.
d) Plano terapêutico individual: a assistência deve resultar na elaboração de um
plano, pela equipe, de uma rotina personalizada para cada usuário, de acordo com
necessidades terapêuticas, visando a sua melhora na socialização, educação em
saúde e cuidados pessoais.
Neste sentido, as novas configurações na saúde mental coletiva, a partir de
uma concepção ampliada de saúde, geram impactos no trabalho das profissões,
pois criam necessidade de intenso diálogo, planejamento em conjunto e as
fronteiras entre as profissões aparecem nesse modelo menos “rígidas“, pois o
trabalho torna-se cada vez mais coletivo e plástico, exigindo a constante interação
e comunicação. Essa situação atual das profissões provoca movimentos de
tensão no seu mandato social historicamente circunscrito.
Segundo Vasconcelos (2004), mandato social implica na formalização das
profissões, é acompanhada por um reconhecimento de reivindicações de um
saber e competência exclusivos, na qual as esferas dominantes daquela
sociedade particular ou o Estado atribuem um mandato social para tomar
decisões, realizar tarefas específicas, controlar recursos e para a atribuição de
responsabilidade legal em caso de problemas, cristalizando um patamar próprio
da divisão social e técnica do trabalho. Nas democracias modernas esse processo
é formalizado pelas esferas legislativas, através das legislações profissionais e
assistências, mas o mandato social sofrerá também fortes influências da forma
como se estruturam as políticas sociais, na esfera do executivo e da sociedade
civil, bem como dos interesses das empresas e organização, bem como dos
interesses das empresas e organizações corporativas que atuam no campo.
Um dos aspectos resultantes da ascensão de novos saberes na saúde, a
partir da interdisciplinariedade, é a competitividade por espaços ocupacionais
93
associados de forma mais igualitária, na relação de poder e saber. Segundo
Machado (1997, p.16),
(...) o poder e saber médicos estão sendo, de certa forma,
questionados e partilhados por outros profissionais da área
(psicólogos, enfermeiros, nutricionistas, fisioterapeutas etc), e até
mesmo os engenheiros biomédicos e os técnicos que lidam com
sofisticados instrumentos computadorizados, utilizados em salas
de cirurgias ou de delicados diagnósticos, procedimentos e
terapêuticas.
Vasconcelos, E. (2004) afirma que, nas últimas décadas no campo da
saúde mental, no Brasil, ocorreram várias tentativas de usurpar competências e de
imperialismo entre profissões, tais como o Projeto de Lei de um deputado federal
médico tentando proibir a psicoterapia para os psicólogos, no inicio da década de
1980. Outro exemplo é o movimento mais recente da Medicina que tenta demarcar
seu poder profissional no âmbito jurídico por meio do Projeto de Lei do “Ato
Médico”, que visa reverter a perda de espaço no campo, em seus atos em saúde,
para outras profissões como Enfermagem, Fisioterapia, Fonoaudiologia, entre
outros.
Segundo Bourdieu (1998), podemos considerar que o campo ocupacional é
regido por capitais e os agentes sociais são distribuídos pelo maior capital cultural
e econômico, e que está articulado ao habitus profissional, que fornece bases de
seu posicionamento no espaço ocupacional e na luta simbólica, proporcionando
maior ou menor identificação com o grupo social do campo. Avaliamos que existe
no campo da saúde mental uma luta simbólica
29
, fruto das mudanças no campo
que descentraliza o poder do médico e modificam as tradicionais abordagens das
profissões, exigindo a criação de novas propostas e uma intervenção que
possibilite a reinvenção da vida. Podemos então considerar que o “Ato Médico” é
uma reação à competição e às “fissuras” no capital cultural e simbólico da
29
Ainda nesse mesmo eixo de análise da luta simbólica, referente aos capitais presentes no
campo ocupacional, podemos compreender que na política de assistência social, o capital cultural
e econômico dominante é do Serviço Social. Isto ocasiona um desconforto em outras profissões na
inserção nesse campo. Segundo Vasconcelos, E. (2004, p.36), “(...) quando os psicólogos se
inserem nas equipes da Assistência Social, tendem a se sentir despreparados para o trabalho
social, ou insistem na possibilidade de acionarem suas competências de atendimento clínico
convencional, seja individual ou de família”.
94
medicina no mercado de trabalho, que produz novas formas de organização do
campo.
O aspecto corporativo das profissões está também ligado à defesa dos
espaços conquistados no mercado de trabalho. As profissões, por meio das
organizações corporativas (os sindicatos, associações e conselhos profissionais),
estabelecem continuamente fronteiras de saber e competência com outras
profissões; exercem controle sobre a formação e as práticas dos afiliados,
incluindo normas éticas que defendem interesses econômicos e políticos, tais
como nichos no mercado de trabalho, recursos para pesquisa e treinamento,
salários, condições de trabalho, políticas setoriais que atingem a área, etc. As
instituições corporativas, por sua vez, sofrem influências das organizações
econômicas, institucionais e políticas que atuam no campo (VASCONCELOS, E.,
2004).
Segundo Larson (1980), a natureza corporativa das profissões está
relacionada ao processo histórico de profissionalização/legitimação dos “produtos
profissionais/serviços” na sociedade
30
. O controle corporativo foi/é necessário para
“criar” uma ideologia de persuasão e coerção no “consumo dos serviços”
profissionais, sendo que o Estado também se insere nesse processo no sentido de
dar legitimidade jurídica. Para a autora (1977, apud DUBAR, 1997, p.150) “os
profissionais assalariados, como os profissionais ‘liberais’, são aqueles que
conseguiram organizar a aquisição e a legitimidade da sua competência em
vastos campos funcionais, na base de títulos oficiais de que são detentores”.
30
Juntamente com o avanço da saúde e da interdisciplinaridade, ocorre atualmente no Brasil uma
proliferação nos estudos da Sociologia das Profissões. Segundo Barbosa (1999), o estudo
sociológico dos grupos profissionais tornou-se, nos últimos anos, um tema legítimo para
investimentos acadêmicos no Brasil e pela primeira vez um livro publicado pela FIOCRUZ tenta dar
conta do conjunto de questões teóricas da Sociologia das Profissões. A nosso ver, esta tendência
expressa na produção da Sociologia das Profissões, no campo da Saúde Coletiva, está
relacionada às propostas/modificações que estão em processo na Saúde Pública, por meio das
propostas “inter” que fomentaram a necessidade de uma “auto-reflexão” no âmbito profissões e
suas dimensões para constituição das práticas “inter”. Observamos, também, um movimento
“corporativo” expressado pela regulamentação das profissões (da Educação física, Jornalismo,
etc), sindicalização dos profissionais liberais e modificações nos Códigos de Ética que
demonstram, entre outras coisas, um processo de demarcar território profissional no mercado
trabalho. Esse movimento está entre outras coisas, intimamente ligado à competitividade do
mercado atual das profissões, que provoca movimentos de tensão no seu mandato social
historicamente circunscrito.
95
Acreditamos que os atuais conflitos e disputas no campo da saúde mental,
manifestados nas relações interprofissionais e nas fronteiras profissionais de
competências, também estão ligados às mudanças no modelo de atenção de
saúde mental, com uma nova direção ético-política, pois como já relatamos
historicamente, o campo da saúde mental foi dominado durante mais de um
século pelo capital econômico, cultural e simbólico da Psiquiatria, ou seja, era
esse grupo profissional que detinha o mandato social da intervenção na loucura. A
partir da Reforma Psiquiátrica há tentativas de rupturas com essa dominação e de
ascensão de outros saberes e novas abordagens que valorizam outras categorias
profissionais, levando ao reconhecimento e a cargos de direção dos serviços de
saúde. Contudo, a nosso ver este processo, se por um lado apresenta um aspecto
bastante “progressivo”, por outro, mais extremo deste “discurso”, pode nos levar
ao esvaziamento dos “núcleos dos problemas concretos (profissionais)” que estão
pautados nas especificidades profissionais, o que tem como conseqüência a
negação dos diferentes saberes na atenção universal, integral e eqüitativa das
necessidades complexas dos usuários.
Para Iamamoto (2001), o processo expresso na reestruturação industrial e
das políticas de cunho neoliberal tem apresentado claras refrações nos processos
de trabalho, no controle e gestão da força de trabalho, assim como na feição dos
mercados. Para a autora, observa-se uma transformação no tipo de atividade
atribuída ao assistente social, exigindo cada vez mais sua inserção em equipes
interdisciplinares, seu desempenho na formulação de políticas públicas
impulsionadas pelo processo de municipalização; o trato com a informática, com
as novas técnicas e discursos gerenciais, entre outros aspectos, o que muitas
vezes tem sido visto como desprofissionalização, perda de espaços e restrições
de suas possibilidades ocupacionais. A profissão tem construído parte de sua
história investindo na implementação e execução de políticas públicas, mas a
descentralização das políticas sociais impõe a construção de outros
conhecimentos no Serviço Social, que incidam na esfera da formulação e
avaliação de políticas, assim como no planejamento e gestão inscritos em equipes
interprofissionais. Também aponta que atualmente é comum encontrar o
96
assistente social partilhando atividades com outros profissionais - pedagogo,
sociólogo, psicólogo, arquiteto, advogado, economista - na coordenação de ações
comunitárias, nos programas de saúde mental, nas empresas, em ONGs, etc.
Porém, para a autora, é importante desmistificar a idéia de que a equipe, ao
desenvolver ações coordenadas, cria uma identidade entre seus participantes que
leva à diluição de suas particularidades profissionais que o trabalho coletivo não
impõe. Ao contrário, exige maior clareza no trato das mesmas e o cultivo da
identidade profissional, como condição de potencializar o trabalho conjunto.
Segundo Severino (1998), para se constituir, a perspectiva interdisciplinar
não opera uma eliminação das diferenças: tanto quanto na vida em geral,
reconhece as diferenças e as especificidades, convive com elas, sabendo,
contudo, que ela se reencontra e se complementa, contraditória e dialeticamente.
A interdisciplinaridade implica um plano prático operacional, que se estabeleça
como mecanismos e estratégias de efetivação desse diálogo solidário no trabalho
científico, tanto na prática da pesquisa, como naquela do ensino e na prestação de
serviço.
É importante enfatizar que o trabalho interdisplinar significa o
entrelaçamento dos distintos saberes que têm como pressuposto o
reconhecimento da existência de diferentes disciplinares/saberes que articulados,
vão de encontro à “satisfação” de necessidades complexas dos usuários. Não é
negar a especificidade profissional que “garante” propostas de trabalho integrais e
eqüitativas, mas o reconhecimento da importância dos distintos conhecimentos
como dispositivos de cuidados que são acionados no sentido de uma concepção
de saúde ampliada.
Segundo Vasconcelos, E. (2004), é necessário reconhecer que a proposta
de práticas interdisciplinares convive, na realidade, com um conjunto de
estratégias de saber intra e intercorparativas e de processos institucionais e
socioculturais muitos fortes, que impõem barreiras profundas às trocas de saberes
e às práticas interprofissionais colaborativas e flexíveis desencadeadas pela
interdisciplinaridade. O autor afirma que as crises atuais do Estado e as
conseqüências políticas do ajustamento neoliberal não proporcionam uma cultura
97
e um ambiente profissional adequados para a interdisciplinaridade no contexto da
saúde pública, pois dificultam que os profissionais possam adotar as propostas de
mudanças de suas identidades profissionais convencionais para aderir às práticas
interdisciplinares, pois exige um mínimo de reciprocidade em termos de salários
dignos, boas condições de trabalho, jornada de trabalho que evite o multiemprego
excessivo e investimento, capacitação e supervisão.
Antunes (1999), em sua análise sobre mundo do trabalho, indica que,
particularmente nas últimas décadas, a sociedade vem apresentando profundas
transformações, tanto nas formas da materialidade quanto na esfera da
subjetividade, dadas as complexas relações entre essas formas de ser e existir da
sociabilidade humana relacionada ao mundo do trabalho. Para o autor, o setor de
serviços está cada vez mais se aproximando da lógica e da racionalidade do
mundo produtivo, gerando uma interpenetração recíproca entre elas (trabalho
produtivo e improdutivo). Diante das transformações no mundo trabalho, é
necessário ampliar o conceito marxiano de classe para “classe-que-vive-do-
trabalho”, aderindo a uma noção ampliada de classe trabalhadora, que inclui,
então, todos aqueles e aquelas que vendem sua força de trabalho, em troca de
salário, incorporando, além do proletariado industrial, os assalariados do setor de
serviços, também os proletários rurais, que vende sua força de trabalho para o
capital. Esse movimento de assalariamento/proletarização dos profissionais
desencadeia uma redução no exercício da autonomia no processo de trabalho e o
acirramento da competitividade na inserção no mercado, que não se limitam
apenas aos profissionais liberais reconhecidos convencionalmente, como os
advogados, médicos e engenheiros.
Observamos no contexto atual que o setor de serviços torna-se “vital” ao
ciclo da acumulação capitalista. Essa imbricação da lógica capitalista com o setor
serviços repercute no campo das profissões acarretando um movimento de
assalariamento/proletarização e impondo uma racionalidade “produtiva” a todas as
profissões.
Para Merhy (2002), o trabalho em saúde tem sofrido influências das
organizações produtivas hegemônicas e das mudanças tecnológicas, na
98
passagem da modelagem do tipo da Medicina Tecnológica, que se assemelha, em
parte, aos processos produtivos fabris, porém não tem as mesmas características
típicas da indústria, pois se localiza no terreno dos serviços. A transição
tecnológica que se vem construindo no campo da saúde é provocada pela
presença do capital financeiro que busca atingir o trabalho vivo em ato, na sua
capacidade de produzir saúde. A reestruturação produtiva se expressa pela
aparição do que se chamou de “atenção gerenciada”, que cria uma gestão
competitiva em torno da noção de clientela e gerenciamento do cuidado pautado
na racionalidade instrumental.
Podemos também observar que esse novo modo de trabalhar em saúde
mental, além da tensão e contradição macroestrutural, traz consigo um conflito
latente nas equipes interprofissionais, já que as formações profissionais “não
ensinaram” a trabalhar de forma coletiva integrada e muitas vezes reforçaram o
caráter corporativista das profissões pautado na lógica compartimentada da
ciência, sem uma noção de totalidade e complexidade do processo
saúde/sofrimento psíquico.
Um aspecto importante sobre o mercado trabalho do Serviço Social é a
ampliação do debate e intervenção do “social”, pois desde o final do regime militar
e promulgação da Constituição de 1988, verifica-se um grande interesse pela ação
social. Dois fatores que contribuiriam para isso: primeiro são de fato, os avanços
em termos de democratização política, e o segundo fator é a crescente
transferência de responsabilidade de parte do governo federal para as
organizações da sociedade civil no tocante ao enfrentamento da questão social.
Para Vasconcelos, A. (2003), o terceiro setor passou a ser procurado por
diferentes profissionais, além das profissões predominantes - Serviço Social,
Direito, Psicologia -, e buscam não só um mercado de trabalho, mas articular um
ganho financeiro ao exercício da cidadania.
As ONGs (Terceiro Setor) ampliam o debate do “social”, mas, por outro
lado, trazem consigo questões como a precarização dos vínculos trabalhistas e
das políticas publicas, principalmente, da política de Assistência Social, pois esta
99
modalidade transfere a responsabilidade política pública para a esfera privada, da
sociedade civil e empresarial, levando à mercantilização “total” do trabalho social.
Essas modificações, ocorridas no espaço sócio-ocupacional,
desencadeadas pela ampliação do “social”, seja por via das ONGs ou pela nova
orientação da política de saúde coletiva, remetem à profissão o desafio de criar
fronteiras e de se afirmar. As novas configurações na saúde pública geram
impactos no mercado de trabalho das categorias profissionais. Vivemos o
acirramento da competitividade por espaços ocupacionais associados, a abertura
de fronteiras entre as profissões de forma mais igualitária, a inserção em equipes
interdisciplinares e ampliação do debate e da intervenção de outras profissões em
relação à questão social, que foi promovida pela ampliação dos dispositivos
democráticos e de ampliação de direitos constitucionais (SUS, Estatuto da Criança
e Adolescente, Estatuto do Idoso, Direitos Humanos, etc.) e inserção das
Organizações Não Governamentais (ONGs).
Assim, no decorrer desta sessão verificamos que a construção da
integralidade, eqüidade e universalidade, articulada às abordagens
interdisciplinares e intersetoriais, no campo da saúde pública, mostram-se
carregadas de desafios por diversas razões:
a) históricas e culturais: temos um longo período de dominação biomédica/
privatista, orientada por uma concepção de saúde/doença reduzida aos aspectos
biológicos;
b) políticas: influência do ajuste neoliberal, desarticulação e precarização
das políticas e a ideologia da desvalorização/despolitização do serviço público;
c) profissional: o caráter corporativo e auto-suficiente das profissões sem
noção de totalidade e complexidade durante sua formação universitária
convencional;
d) condições de trabalho: a precarização dos vínculos trabalhistas e
redução da autonomia profissional.
Consideramos que a saúde mental e os agentes que a compõem
(usuários, familiares e profissionais) estão passando por um processo de
transformação nas suas relações sociais e institucionais que têm, como gênese,
100
as mudanças macrossociétarias geradas pelo avanço do neoliberalismo, que
repercutem na organização institucional e na vida social. Também estão
atravessados contraditoriamente pelo avanço das lutas pelos direitos sociais,
como pelo movimento de Reforma Psiquiátrica. Este processo não se restringe
apenas ao Serviço Social, mas a todas as categorias profissionais que trabalham
na saúde mental, pois estão aí implicadas as modificações da organização do
trabalho, do mercado e as mudanças no campo da saúde mental coletiva.
101
.
Sobre o Ofício de Construir Estrelas
e os Riscos das Verrugas
Eis minhas mãos:
não tenho porque escondê-las,
ainda que, por teimosia,
tragam verrugas nos dedos
por apontar estrelas.
(...) Este é o nosso ofício,
este é o nosso vício.
Cego enlouquecido,
visão por trevas tomada
insiste em apontar estrelas
mesmo em noites nubladas.
Ainda que seja por nada
insisto em aponta-las
mesmo sem vê-las
com a certeza que mesmo nas trevas
escondem-se estrelas.
Enganam-se os que crêem
que as estrelas nascem prontas.
São antes explosão
brilho e ardência
imprecisas e virulentas
herdeiras do caos
furacão na alma
calma na aparência.
Enganadoras aparências...
Extintas, brilham ainda:
Mortas no universo
resistem na ilusão da retina.
(Por Mauro Iasi)
102
3. A EPOPÉIA DO CLARO E ESCURO DO COTIDIANO PROFISSIONAL
“Pensar pede audácia, pois refletir é transgredir a ordem superficial
que nos pressiona” (LUFT, 2005).
Neste capítulo abordaremos inicialmente a metodologia que orientou o estudo;
e apresentaremos a análise qualitativa das entrevistas realizadas com assistentes
sociais que trabalham nos CAPSs dos municípios do Rio de Janeiro e de Porto
Alegre. A análise visa o entendimento do fazer profissional partindo do que é claro
(o que se apresenta de forma óbvia, explícita e evidente e que às vezes, por ser
tão claro, é banalizado) e escuro (escondido, implícito) no processo de trabalho e
nas lutas simbólicas do campo da saúde mental, buscando evidenciar os nuances
da realidade cotidiana e contribuir para que a profissão avance em sua
intervenção.
3.1 O RIO E O OCEANO: A PESQUISA DE CAMPO
“Diz-se que mesmo antes de um rio cair no oceano, ele treme de
medo.
Olha para trás, para toda a jornada, os cumes, as montanhas, o
longo caminho sinuoso através das florestas, dos povoados, e vê a
sua frente um oceano tão vasto que entrar nele nada mais é do
que desaparecer
Mas não há outra maneira.
O rio precisa se arriscar e entrar no oceano.
E somente quando entra no oceano é que o medo desaparece,
porque apenas então o rio saberá que não se trata de desaparecer
no oceano.
Mas tornar-se oceano.
Por um lado é desaparecimento e por outro lado é renascimento.”
(Anônimo)
Nesta sessão apresentaremos nossa pesquisa, que investigou
empiricamente o trabalho dos assistentes sociais nas equipes interdisciplinares da
rede de atenção psicossocial (CAPS) dos municípios do Rio de Janeiro e de Porto
Alegre, em 2005/2006, pautada nas percepções dos assistentes sociais do
trabalho cotidiano no CAPS. O campo estudado apresentou-se como um vasto
oceano de informações trazendo consigo o “medo” diante da complexidade da
realidade na inter-relação dos processos históricos, pressupostos e conceitos
103
mediados pelo processo investigativo (contatos telefônicos, entrevistas,
transcrição de fitas, leitura atenta das entrevistas, elaboração de eixos analíticos,
escolhas, relatos).
Buscamos abordar não só o que há de difícil, de inábil, de precário, mas
também o que existe de potente, de “extra-ordinário” na contribuição do assistente
social para o campo da saúde mental. Portanto, nossa análise visa ir para além do
que oprime e aliena, tentando estudar a importância da atuação do profissional
nas equipes interprofissionais e seus “reais” conflitos cotidianos.
Para Bourdieu (1998), os atos aparentemente mais insignificantes da vida
cotidiana nos revelam os princípios fundamentais da “organização” cultural e da
ordem política que se impõe como evidente.
Este estudo se caracteriza como uma pesquisa qualitativa, que buscou
abordar de forma mais abrangente possível a realidade investigada, orientada na
definição do objeto de pesquisa e balizada nos pressupostos. O principal
instrumento utilizado para coleta de dados foi a entrevista semi-estruturada,
gravada com consentimento das entrevistadas. Todas participaram livremente, por
meio de termo de consentimento que lhes assegurava a não identificação. A partir
dos relatos das entrevistadas foram elaborados “eixos” temáticos analíticos para o
estudo.
Para realização da pesquisa foi feito contato telefônico com todos os CAPS
do Município do Rio de Janeiro, 2 CAPS /infantil e 9 CAPS para adultos, sendo
que desses serviços, três não têm assistentes sociais. Inicialmente tivemos
dificuldades para estabelecer contato por meio telefônico (tive que ligar inúmeras
vezes, atrasando o andamento da pesquisa). Esta dificuldade foi, na maioria das
vezes, devido ao fato de que os profissionais estavam em atendimento, ou não era
o dia de seu trabalho no CAPS. Em Porto Alegre, também fiz contato telefônico,
quando foi solicitado o envio do projeto de pesquisa para avaliação das equipes
(CAPS Clínicas, CAIS Mental, CAPS Conceição). O projeto foi aprovado por todas
as equipes, porém no CAPS Conceição ainda teria de passar pelo Comitê de Ética
do Hospital Conceição. Este se reuniria apenas no final de fevereiro, o que
104
inviabilizou a entrevista, pois estava no final de prazo do mestrado, já que
enquanto bolsista da CAPES, teria que defender até o final de março.
Foram realizadas cinco entrevistas com assistentes sociais do Rio de
Janeiro e duas em Porto Alegre. Todas as entrevistadas trabalham em CAPS para
adultos, cadastrados no Ministério da Saúde. O total da amostra da pesquisa é de
sete assistentes sociais. As entrevistas transcorreram no local de trabalho das
entrevistadas. Houve poucas interrupções, tanto por parte dos técnicos, quanto de
usuários, sem prejuízo da coleta de dados.
3.2 ANALISANDO A SINGULARIDADE E A PLURALIDADE DAS
PERCEPÇÕES DOS ASSISTENTES SOCIAIS NO COTIDIANO DO CAPS
(...) cada um de nós é uma biografia, uma história. Cada um de
nós é uma narrativa singular que, de modo contínuo, inconsciente,
é construída por nós, por meio de nós e em nós – por meio de
nossas percepções, sentimentos, pensamentos e ações (SACKS,
1997, p.129 apud MELLO, 2001, p.87).
Nesta parte de apresentação dos dados, descrevemos inicialmente os eixos
de análise do trabalho dos assistentes sociais no CAPS. Organizamos o material
nos seguintes eixos temáticos, alicerçados por perguntas, a saber:
A) Formação profissional e Reforma Psiquiátrica - (Como está atualmente a
relação entre o habitus profissional, capital cultural e os conhecimentos sobre a
Reforma Psiquiátrica?) Nosso objetivo é avaliar a apreensão dos conhecimentos
acadêmicos e de que modo o saber profissional está em consonância com a
Reforma Psiquiátrica. Portanto, buscamos avaliar o habitus acadêmico
relacionado com as experiências cotidianas dos assistentes sociais.
B) CAPS e o processo de trabalho em saúde mental - (Que repercussões
as mudanças da política de saúde mental produziram na orientação do trabalho
profissional?) Neste eixo, analisamos como os assistentes sociais percebem a
instituição e as relações profissionais. Também neste aspecto visamos entender
como ocorre a dialética entre habitus profissional e campo na vivência cotidiana.
C) As velhas e novas demandas - (Qual é o capital simbólico do assistente
social em perspectiva histórica, habitus e sua percepção da contribuição
105
profissional na satisfação das demandas em saúde mental?) Nossa
intencionalidade é observar quais são as demandas velhas que ainda “persistem”
do sistema hospitalocêntrico e de que modo são operacionalizadas e elaboradas
atualmente. Além de verificar quais são as novas demandas oriundas desse
modelo de atenção e sua relação com capital simbólico do Serviço Social.
D) Especificidade e legitimidade - (Qual é a percepção que os assistentes sociais
têm acerca da sua especificidade e legitimidade na equipe?) Nossa finalidade é
compreender as fronteiras da competência profissional e como os assistentes
sociais reivindicam/ram, o que aparece como “privativo” e específico em seu
trabalho cotidiano na equipe, além de entender como observam sua fonte de
“poder” e legitimidade.
A ) Formação e Reforma Psiquiátrica
“Saúde mental é vista como uma coisa à parte, mas não como
saúde, nem na formação teórica” (Entrevista 5).
Neste eixo primeiramente vamos apresentar uma caracterização das
assistentes sociais entrevistadas, com a finalidade de compreender o habitus
31
profissional. Para isso, elaboramos o quadro a seguir:
31
Como já abordado anteriormente o habitus é um principio gerador que impõe um esquema
durável, mas é suficientemente flexível, a ponto de possibilitar improvisações reguladas, pois
permite ajustamentos e inovações às exigências postas pelas situações concretas que põem à
prova sua eficácia.
106
QUADRO 1: Caracterização das entrevistadas
AS
Sexo
Universidade
Vínculo
trabalho
Aprimoramento ou
especialização
Conhecimentos
de Reforma
Psiquiátrica na
graduação
1 Fem
UFRJ-1994
Tercerizada
Especialização em Saúde
Mental-ENSP (não concluída)
Não
2 Fem
Faculdade de
Serviço Social
Veiga de
Almeida- 1976
Funcionária
Pública da
Prefeitura
Curso de Atualização para
Oficinas em Saúde Mental.
Ministério da Saúde
Não
3
Fem UFRJ-2002
Funcionária
Pública da
Prefeitura
Especialização em Saúde
Mental-Instituto Brasileiro de
Psiquiatria-UFRJ
Não
4 Fem UFRJ-1987 Tercerizada
Especialização em Saúde
Mental-Instituto Brasileiro de
Psiquiatria-UFRJ
Não
5 Fem UERJ- 1994
Funcionária
Pública da
Prefeitura
Especialização em Saúde
Mental-FIOCRUZ
Especialização em Serviço
Social na Saúde – UERJ
Não
6 Fem PUCRS-1985
Funcionária
Pública
Federal
Especialização em Terapia de
Família e Grupo.
Não
7 Fem PUCRS-1982
Funcionaria
Pública
Prefeitura
Mestrado em Serviço Social -
PUCRS
Não
Em relação ao ano de formação, temos três assistentes que concluíram
seus cursos na década 80, e possivelmente receberam a influência mais “direta”
do movimento de intenção de ruptura e a transição de currículo de 1982 e sua
implementação. As duas entrevistadas formadas na década de 90 e a formada em
107
2002, já tiveram, em sua graduação, um currículo consolidado com direção da
“intenção de ruptura” e acompanharam o debate sobre o Projeto Ético-político
presente no Código de Ética de 1993. Somente uma assistente social, graduada
na década de 70, teve uma formação que ainda recebeu influência “direta” da
perspectiva “modernizadora e de reatualização do conservadorismo”.
Com base nesses dados, podemos considerar que a maioria das
entrevistadas (7) recebeu durante sua formação uma influência das mudanças
teóricas e políticas da profissão, na direção de projetos societários comprometidos
com a classe trabalhadora. Esta formação política é percebida pelos assistentes
sociais como algo que os diferencia dos outros profissionais. Como apresentamos
nos seguintes depoimentos:
“Acho que formação da gente é uma boa formação política,
marxista, dá uma base muito forte para a gente trabalhar em
política pública. Eu acho, eu sinto esse diferencial até em relação a
outros profissionais (...)” (Entrevistada 3).
“Tem muita gente da equipe que nem sabe o que é controle social,
nem imagina que existe conselho distrital. Aí, eu acho que
compete ao assistente social, como um trabalhador politizado,
estar divulgando isso. Muitos usuários e familiares vão quando
você explica para eles” (Entrevistada 5).
“Eu acho que pensar o usuário como cidadão e que tem outras
necessidades, pensar o tratamento mais ampliado. O serviço
social consegue dar amplitude, pois tradicionalmente o psicólogo e
o psiquiatra têm uma formação de fazer uma escuta mais
individualizada do sujeito. O assistente social consegue ver as
repercussões na vida ocupacional, familiar e comunitária”
(Entrevistada 7).
Por outro lado, verificamos também a necessidade “sentida” pelos
profissionais de buscar conhecimentos para intervir no campo da saúde mental,
que são reflexos da lacuna deixada na graduação. De forma unânime, as
profissionais apontam a falta de debate sobre a Reforma Psiquiátrica no decorrer
da formação, deixando implícito que a política de saúde mental não é vista
enquanto uma política pública de Estado e que isso está sendo negligenciado na
formação profissional. Para Gentilli (2003), a implantação do currículo de 1982
visou modernizar a profissão e adequá-la à nova ordem sócio política, significando
108
mudanças em relação à questão teórica. No entanto, deixou de enfrentar os
contingentes do mercado de trabalho, particularmente com relação ao problema
da técnica. As falhas na formação levaram os profissionais a procurar
aprimoramento técnico em outras Instituições.
Tradicionalmente, a saúde mental é vista como uma especialidade
profissional isolada e não como parte integral no processo de promoção de saúde.
Por este fato a saúde mental continua, em muitos sentidos, sendo considerada
pelos profissionais como uma política à parte do campo geral da saúde.
Atualmente, a implementação de estratégias de integralização no âmbito do SUS
e a consolidação dos serviços substitutivos e atenção básica acarreta vários
dilemas, dada a necessidade de uma abordagem realmente integral.
Os profissionais entrevistados acreditam que sua formação é boa, que lhe
fornece uma direção política e uma base importante no trabalho em saúde mental.
Mas, não a consideram suficiente e afirmam que tiveram que buscar “sozinhas”
conhecimentos específicos para intervir nesse campo, o que demostra uma
desarticulação entre a formação profissional e o mercado de trabalho. A Reforma
Psiquiátrica produziu transformações que alteram a demanda, tornando
necessária a apreensão dessas mudanças no processo de formação profissional.
As falas abaixo, apesar de extensas, expressam argumentos importantes:
“Na época da minha graduação no Serviço Social era buraco,
quem se interessava como eu, começava a ler com indicação com
Y. Fiz minha monografia com ele, daí comecei a ter uma formação
mais orientada em saúde mental. Essa questão mais específica da
saúde mental é que a gente tem que buscar fora (...) Acho que a
formação do Serviço Social deveria ter uma preocupação menor,
né, ter menos medo que as pessoas que estão na saúde mental e
que estejam fazendo Serviço Social clínico e de querer deixar de
ser assistente social. Acho que se o Serviço Social fugisse disso e
tentasse entender a contribuição que o assistente social pode dar
na saúde mental, sabendo que profissional vai continuar assistente
social e uma coisa não tem nada haver com outra. Fica essa briga
com Serviço Social clínico, fica uma coisa recalcada e você fica
sem acesso. Eu tive privilégio de participar de um programa de
pesquisa e ter leituras mais apropriadas, mas tem outras pessoas
que, na ausência, buscam de tudo e acham que para atender
família tem que fazer terapia de família (Entrevistada 4).
109
“Eu acho que a formação teórica do Serviço Social dá uma visão
ampliada do sujeito, da sociedade, do contexto social e cultural.
Mas eu acho, na minha época pelo menos, a experiência de “96”, é
que a intervenção do Assistente Social no campo da saúde mental
era pouco divulgada. Eu lembro na época que todo povo da saúde
mental só tinha um orientador que era professor “X”. (...) a gente
procurava alguém pra dar orientação no trabalho de monografia
final, falavam “Ah, não! Saúde mental fala com “X”. Ah! “Eu não
entendo de saúde mental” (Entrevistada 5).
As entrevistadas indicam que o debate da subjetividade associado à
Reforma Psiquiátrica no campo profissional fica reduzido ao espectro do retorno
ao conservadorismo, que acarretaria um “subjetivismo” na abordagem da questão
social. Segundo Vasconcelos, E. (2005), um dos motivos que levam à falta de
discussão e inserção do Serviço Social brasileiro em relação à saúde mental é a
tendência de associar atenção psicossocial aos modelos que vigoram na profissão
antes de seu processo de Reconceituação e intenção de ruptura, nos anos de
1970 e 1980, particularmente o chamado Serviço Social Clínico. Os profissionais
atuais tendem a oferecer resistência em considerar a possibilidade de abordagem
de fenômenos subjetivos e de participar de atividades de atenção psicossocial,
pois estas são vistas com fortes conotações conservadoras. O autor (2000)
também coloca que existe um “vazio” nas mediações teóricas e no instrumental
metodológico adequado para intervenção no campo. Esta falta de mediações
teóricas pode ser exemplificada nos Trabalhos de Conclusão de Curso (TCC)
sobre saúde mental, quando estes buscam as referências interdisciplinares. A
bibliografia profissional específica está diminuindo, ou até desaparecendo, dos
trabalhos, a partir dos anos de 1990.
Neste sentido, à luz do autor, as assistentes sociais têm uma lacuna nesse
saber sobre saúde mental, que leva esses profissionais a buscar especializações
que possibilitem um melhor entendimento da intervenção nesse campo. Conforme
uma das entrevistadas:
“Eu acho que faltou matéria que discutisse a saúde mental, não sei
se agora tem. Acho que minha maior dificuldade para trabalhar na
saúde mental, geralmente a profissão que não dá uma formação
que privilegie essa área, é não ter treinamento. Depois que fiz
curso de especialização melhorou bastante, porque lá era bem
mesclado, tinha gente que estava trabalhando há anos no CAPS e
outros que acabaram de entrar e todas as categorias profissionais
110
inseridas. Então, ficou uma coisa bem variada e a gente pôde
trocar experiências e saberes. (...) Imagina pra quem acabou de
formar, é seu primeiro emprego como assistente social e chegar
sem querer no CAPS. Na época, eu não queria e tive que construir
um trabalho sem muito entender a área“ (Entrevistada 3).
Eu não tive no meu tempo nada sobre Reforma Psiquiátrica,
aprendi estudando para o concurso. Mas noto que muitas
estagiárias chegam aqui sem saber de nada sobre saúde mental e
Reforma Psiquiátrica. Daí, na supervisão, eu indico leituras e
discuto. (...) (Entrevistada 6).
Acreditamos que especializações em saúde mental expressam uma
estratégia de acumulação e ampliação de capital cultural e simbólico, que
possibilita a manutenção de seu “status”, do “prestígio profissional” e poder no
espaço sócio-ocupacional, através da apreensão de conhecimentos específicos da
área. Também demonstra uma tentativa de “ajustamento” do habitus ao campo.
Conforme relatado anteriormente, Bourdieu (1998) considera que o capital
cultural está ligado às bases cognitivas da profissão, incluindo os conhecimentos
não científicos, como fontes de articulação do grupo profissional. O capital cultural
nos permite captar as disputas interprofissionais, espaço objetivado da técnica,
mas que só se realiza através da mediação dos sistemas simbólicos que
exprimem as divisões entre grupos e classes. Segundo o autor, as relações de
poder e dependência deixam de se estabelecer diretamente entre as pessoas,
mas instauram-se entre instituições, ou seja, entre diplomas e cargos – garantidos
e definidos, respectivamente, do ponto vista social; e através deles, entre os
mecanismos sociais que produzem e garantem o valor social dos diplomas e
cargos, por um lado, e por outro, a distribuição desses atributos sociais entre os
indivíduos.
Segundo Birmam & Costa (2002), a universidade é local de produção e
reprodução do saber, mas deve também formar os técnicos adequados para o
atendimento da população. Atualmente, as necessidades são outras na saúde
mental e, sem cair na ingenuidade de “psiquiatrizar” a “comunidade” com véu de
boas intenções sociais, deve-se fornecer tratamento decente aos sujeitos
necessitados. Os autores apontam que a universidade tem um papel fundamental,
111
pois são os locais avançados na criação, elaboração e execução de programas
orientados pela Reforma Psiquiátrica.
Neste sentido, acreditamos que a profissão precisa se aproximar de
estudos da história da política pública de saúde mental brasileira e da Reforma
Psiquiátrica, para que possa adotar posturas condizentes com o Projeto Ético–
político e se consiga garantir sua inserção e permanência nestes novos modelos
de atenção (Residência Terapêutica, CAPS, Pensão Protegida etc). Este “vazio”
teórico sobre o debate da Reforma Psiquiátrica pode levar a “fissuras” e até
rupturas no habitus profissional, enquanto matriz para o trabalho profissional em
saúde mental. Conforme a fala de uma entrevista:
“São tantas coisas específicas do trabalho da saúde mental, que
me afastei da discussão teórica do Serviço Social. Eu uso no meu
trabalho psicanálise para entender a loucura e a discussão do
direito sobre cidadania” (Entrevistada 6).
Para Soares, A. (2006), no campo da saúde mental atual a Psiquiatria deixa
de ser “saber dominante”. Para ele, o que é dominante no cenário atual é a
psicologia e psicanálise. Em nosso ponto de vista, este fato se deve às críticas
feitas à trajetória histórica da Psiquiatria na atenção em saúde mental. A
Psiquiatria no momento atual tende a ser vista como “bode expiatório”, ou melhor,
passa a ser identificada como o principal agente culpado da história da
institucionalização dos usuários nos hospícios e suas mazelas institucionais.
B) CAPS e o processo de trabalho em saúde mental
“A gente discute tudo”.
(Entrevista 3)
Neste eixo temático analisamos os relatos das assistentes sociais sobre o
processo de trabalho no CAPS aliado às relações interprofissionais, institucionais
e às condições de trabalho. Também investigamos as repercussões das propostas
neoliberais no trabalho dos profissionais. Inicialmente, abordamos quem são os
usuários do CAPS, apresentando as particularidades do processo de trabalho.
Temos como premissa que no CAPS deságuam os sintomas do sofrimento
psíquico intenso, imersos em condições de pobreza, desemprego, desamparo,
112
violência e demais problemas que atravessam o psíquico, disparado por um sistema
sócio–econômico “perverso” (JUSTO, 2002). Conforme descrevem as entrevistadas:
“O social está em todos os lugares, mas na saúde publica é
diferente de você trabalhar na Unimed. Na saúde pública a
questão social se senta na cadeira. Quem pode, se aperta um
pouquinho e paga um plano. A gente lida com quem está à
margem, lida o tempo todo com a questão social (...) é o pobre, o
operário, aquele que não tem o que comer, que não tem água
encanada, aquele que não tem banheiro, aquele não tem
renda, que cata papelão” (Entrevistada 5).
“Aqui o que tu atendes, na maioria das vezes, são pessoas em
situação de rua. (...) Acho que é 70% da demanda.”
(Entrevistada 7).
Os “usuários” do CAPS, como um serviço público aberto, têm traços
particulares, em uma demanda atravessada pela trajetória histórica de exclusão e
discriminação da loucura na sociedade. Segundo Sposati (1999), a exclusão
social é multidimensional, pois além das causas estruturais, como as econômicas,
ela possui implicações no convívio social. Ou seja, existem mecanismos pelos
quais pessoas ou grupos serão/são discriminadas, apartadas do convívio social. A
exclusão é um processo multidimensional que soma várias situações em graus
diversos na escala entre exclusão–inclusão social. Caracteriza-se não só pela
ruptura com o mercado de trabalho, mas por várias outras rupturas afetivas e
familiares.
Caracterizamos que os usuários da saúde mental apresentam duas formas de
exclusão:
A primeira exclusão é “material”: a maioria dos usuários dos serviços públicos
de saúde mental historicamente foi e continua a ser composta de sujeitos em
situação de pobreza e miséria, com rupturas no mercado de trabalho.
A segunda exclusão é “cultural”: o “louco” é (ainda) reconhecido como sujeito
“estigmatizado”. Ainda é visto como “alguém” que comete atos violentos, sua fala
é “incoerente”, “alienada”, sendo muitas vezes considerado perigoso para a
sociedade.
Ainda neste âmbito, um aspecto importante sobre o campo da saúde mental
é a estreita relação com o judiciário, pois a agressividade, violência e
113
imprevisibilidade são atributos historicamente associados ao transtorno mental
que foram utilizados como justificativas para exclusão e institucionalização do
louco nos hospícios. Segundo Barros (2002), dois postulados básicos apoiavam a
aplicação de medida de segurança ao portador de transtorno mental:
impulabilidade – periculosidade do sujeito, que impõe sua separação da
comunidade, e a suposta terapeuticiade da instituição psiquiátrica. A autora
também coloca que a medicina mental ratificou em sua definição de transtorno
mental a equação transtorno mental = perigo social. Sendo assim, a definição
jurídica não poderia deixar de reafirmar sua presença no campo, associada à
exclusão cultural mais difusa na sociedade.
Associados a esses dois aspectos de “exclusão” também existem as limitações
“ocupacionais” e “cognitivas” oriundas do próprio transtorno mental
32
, que fazem
com que o usuário da saúde mental tenha um grau maior de dificuldade em suas
relações sociais/culturais. Por estes aspectos, torna-se ainda “mais” vulnerável às
discriminações na vida social, familiar
33
e no acesso a outras políticas públicas, o
que precisa ser trabalhado e que extrapola os muros institucionais do serviço.
Conforme podemos observar nas falas abaixo:
O nosso paciente é muito discriminado na sociedade, por isso
é importante trabalhar a comunidade, pois não adianta tu só
trabalhar com preparação dele. Tu tens que preparar a
comunidade para recebê-lo. Agora estou com um grupo de
reinserção na rede, daí a gente liga e faz visitas institucionais e
domiciliares (Entrevistada, 6).
Para marcar um exame ginecológico é um problema. É como se
paciente psiquiátrico não tivesse útero. Muitos serviços de saúde
não querem atender os nossos usuários. (...) Outro dia chegou
32
Alguns transtornos mentais, como a esquizofrenia, podem provocar um funcionamento
psicológico e social com limitações que podem variar de leve até muito grave. Os sintomas da
doença interferem na capacidade do indivíduo de interação e comunicação interpessoal,
ocasionando uma maior vulnerabilidade social.
33
Rosa (2003), ao analisar o cuidado familiar e o transtorno mental, ressalta as perdas econômicas
advindas da doença, visto que ocasiona desabilidades laborais no portador de esquizofrenia e
exige dos familiares um atento cuidado, impossibilitando ou dificultando que estes trabalhem.
114
nosso usuário que havia se machucado e eles não quiseram
atender. A equipe teve que intervir mandamos carta para
coordenação de saúde denunciando os profissionais do PAM
(Entrevistada 5).
Essas falas também revelam que as instituições de saúde, particularmente,
os hospitais, estão lotadas e muitas vezes sucateadas. O usuário da saúde mental
demanda um cuidado mais complexo e intensivo, e, portanto, seria um peso maior
sobre os trabalhadores da saúde, já esgotados. Daí a recusa, segundo eles
próprios.
O fazer do assistente social está localizado na trama das relações loucura/
exclusão/ discriminação e política de saúde mental /políticas públicas, que vão se
delineando e se particularizando no cotidiano da questão social. É nessa relação
que se “movimenta” e “realimenta” o habitus profissional (dimensão subjetiva
orientada pela formação, conforme discutido no eixo anterior) e o campo sócio-
ocupacional (dimensão objetiva e estruturante).
Os relatos das entrevistadas, na sua maioria absoluta, apontam que a
lógica do processo de trabalho no CAPS é diferente de outros locais de trabalho
em saúde mental. É fortemente marcado pelo que Merhy chama de núcleo
cuidador. Daí, sua construção mais coletiva e democrática, onde as relações entre
saberes e poderes profissionais aparecem de forma horizontal e menos
compartimentada. Como já havíamos abordado anteriormente, na perspectiva de
Merhy (2002), a missão institucional organiza as tendências do processo de
trabalho que podem favorecer abordagens interdisciplinares ou unidisciplinares.
Para o autor, quando o serviço de saúde prioriza o núcleo cuidador como
orientador das práticas profissionais, proporciona a valorização de outros saberes
e cria maior possibilidade de práticas interdisciplinares. Quando um serviço de
saúde prioriza um saber dominante, ou seja, ressalta o núcleo profissional
específico, acaba por propiciar práticas unidisciplinares de dominação em relação
aos outros saberes profissionais.
Também nesses relatos, as atividades profissionais aparecem mais
“plásticas”, porém mantendo o “núcleo” profissional preservado, no sentido de
115
respostas às demandas específicas da cada formação ligadas ao capital cultural e
simbólico. Vejamos como se manifesta uma das entrevistadas:
“Eu vi uma diferença e me senti mais profissional no CAPS, na
saúde mental, porque no hospital de emergência tinha muita coisa
que não era do Serviço Social, como avisar óbito. Eu acho que tem
que ser uma equipe com o médico e não o Serviço Social sozinho.
(...). Aqui você consegue orientar um paciente quanto ao benefício,
participar do grupo de família, oficina (...) Acho que aqui o Serviço
Social é valorizado” (Entrevistada 2).
As assistentes sociais percebem seu trabalho valorizado e sua identidade
profissional “preservada”, mas na maioria dos relatos ficaram implícitos (no
escuro) conflitos interprofissionais no processo de trabalho em saúde mental.
Acreditamos que essa percepção de “não haver um explícito conflito”
interprofissional no CAPS se deve ao fato das relações entre os poderes
profissionais serem mais horizontais e igualitárias, o que possibilita a “disputa”
entre visões de mundo/sociedade e de homem/loucura na própria tomada de
posições, pois estão orientadas por uma abordagem interdisciplinar que visa a
integralidade na atenção em saúde mental.
Nesta direção, as entrevistadas fazem algumas comparações com suas
experiências profissionais anteriores, apontando que no “hospital” as relações
profissionais são verticais, impossibilitando articulação, valorização e até
construção de abordagens profissionais compatíveis com o que acreditam ser
suas atribuições profissionais. Neste sentido, há um espaço ”limitado” para o
diálogo, para o questionamento dos processos instituídos e o processo decisório
se caracteriza como “autoritário”. A organização do processo de trabalho no
hospital aproxima-se do que Merhy chama de “modelo médico neoliberal” que
subordina a dimensão cuidadora e os outros saberes profissionais da equipe à
lógica dominante da Medicina/Psiquiatria, tendo os núcleos específicos
profissionais e o núcleo cuidador empobrecidos.
Os seguintes relatos colocam diversas questões pertinentes à comparação
entre o processo de trabalho no hospital e no CAPS:
“No inicio do meu estágio na enfermaria de saúde mental do
Hospital Universitário Pedro Ernesto (1994) era muito difícil,
pois achavam que o objeto do Serviço Social era dar orientação à
116
família, mandar recadinho, ligar pra pedir ambulância. Naquela
época era difícil, hoje é diferente. O CAPS é outro campo
totalmente diferente, você até pode tentar ser diferente, o
profissional pode até achar que é o detentor do saber, mas ele
não se sustenta, não consegue ficar muito tempo inserido no
CAPS, pois a equipe discute tudo, desde diagnóstico, a
intervenção clínica, o que for. (...) Eu costumo dizer que eu sou
mais uma trabalhadora da saúde mental que uma assistente
social. Trabalhar em saúde mental, essa troca de saber o
tempo todo, faz com que você saia um pouco desse lugar da
assistente social do CAPS X. Mas, antes de tudo, eu sou uma
trabalhadora da saúde mental do CAPS X. Estar nesse lugar,
ser assistente social, eu adoro, eu não seria outra coisa nessa
vida. A nossa escuta é diferenciada, eu não ouço como psicóloga,
eu não ouço como terapeuta ocupacional, como nenhuma outra
formação profissional, ouço como assistente social, por isso é
importante trocar saberes com outras profissões” (Entrevistada 5).
“Aqui a gente tem um trabalho ampliado. A minha chefe do Serviço
Social do hospital não entende e às vezes exige coisas que não
posso fazer, pois no CAPS o trabalho é diferente. Tu desenvolves
acompanhamento e tem de estar presente junto com os pacientes
e com a equipe” (Entrevistada 6).
Nessas falas também podemos perceber a construção de “novas” relações
de forças sociais no campo, impulsionando uma lógica descentralizada dos
poderes profissionais através da abordagem interdisciplinar, que favorece a
constituição de um novo habitus, produto da relação dialética de campo da saúde
mental (valores, teorias, práticas políticas) e habitus profissional (formação
profissional). Segundo Vasconcelos, E. (2005, p.31, grifos nossos), as práticas
interdisciplinares têm uma tendência à horizontalização das relações de poder
entre os membros e campos de saber que, gradativamente, pactuando
problemáticas, saberes, valores e um Projeto Ético-político e assistencial comuns,
que deverão reger todo o serviço ou programa, introduzindo a noção de finalidade
maior, que aos poucos tendem a questionar e redefinir a formação, as práticas e
as identidades profissionais dos campos originais envolvidos.
No CAPS, a dinâmica do processo de trabalho favorece as abordagens que
caminham no sentido da interdisciplinariedade, orientadas pelo projeto terapêutico
que busca viabilizar a eqüidade, integralidade e intersetoridade no atendimento
das necessidades dos usuários e/ou grupos. Dessa forma, apesar da forte
117
presença histórica da “Psiquiatria” como detentora do mandato social mais amplo
no trato da loucura, esta nova modalidade de atenção abre inúmeras
possibilidades de valorização e de disputas de outros profissionais das equipes.
Conforme o relato abaixo:
“O que acho interessante no campo da saúde mental é em
primeiro lugar a interdisciplinariedade, que você não tem em outros
campos. No meu trabalho na saúde no Estado, que é em um
hospital que trata de tuberculose, você tem que ter um mínimo de
entendimento entre as categorias profissionais, porque as pessoas
chegam para internar e o médico coloca na ficha lá motivo da
internação causa social. Tem o Serviço Social, mas chega na hora
de dar alta o médico decide sozinho. Será que o paciente então se
curou da “causa social”? (risos). Eu só tenho essas duas
experiências, mas aqui (CAPS) é completamente diferente,
você está em contato com as pessoas o tempo inteiro (...).
Aqui o trabalho é interdisciplinar, aqui não tem muito essa
coisa descolada, só o Serviço Social faz, tem coisas que são
muitos práticas, que ficam comigo, como as coisas referentes
à renda e os encaminhamentos aos benefícios, mas não sem
discutir sobre a situação do usuário.(...). Aqui não tem essas
coisas compartimentadas. Ah! Então o colega atendeu e
encaminhou pra mim, aqui não é assim. Da mesma forma, ao
contrário, se vejo que tem uma pessoa que está precisando de
mudança de medicação (...) daí eu vou falar com médico que
fulano está dormindo o tempo inteiro no trabalho, que assim não
dá(...)” (Entrevistada 3).
Todas as assistentes sociais afirmam participarem de reuniões de equipe e
as definem como um espaço de trocas de saberes e tomadas de decisões. Em
todos os CAPS do Rio de Janeiro, além da reunião semanal regular, também há
uma “supervisão” institucional.
Neste sentido, os relatos dos assistentes sociais que trabalham no CAPS
contrariam a análise de Binesto
34
(2005), que coloca que a principal queixa dos
profissionais refere-se à indefinição da atuação na área. Esta ficaria dissolvida nas
várias especialidades do campo “psi” e terapêutico que dominam o conhecimento
em saúde mental, sem que o Serviço Social estabeleça com clareza suas
34
Acreditamos que a situação descrita pelo autor em relação ao Serviço Social no campo da saúde
mental se aproxima da realidade do “hospício/internação“, cuja lógica curativo/biomédica
dominante, estaria levando, em muitas situações, à hierarquização e fragmentação das relações e
intervenções interprofissionais. Nessa lógica curativa, o médico é visto como “único/principal”
agente do processo saúde/doença e os outros profissionais são chamados para intervir em
situações “complementares” ao tratamento.
118
especificidades ou metodologia. Na verdade, as principais queixas estão
relacionadas às condições de trabalho e envolvem falta de infra-estrutura,
recursos financeiros, materiais e humanos.
“A universalidade é muito importante, mas não dá conta de atender
a todos, faltam serviços saúde mental” (Entrevistada 1) .
“Aqui é uma região muito pobre e populosa. Aqui tem Complexo do
Alemão, Complexo da Maré, Manguinhos. A rede ambulatorial de
saúde mental não dá conta para atender essa demanda de
usuários. O que acontece é que o CAPS funciona como o
ordenador do território, acaba atendendo tudo. O paciente que não
consegue entrar na rede ambulatorial acaba caindo no CAPS, sem
necessidade, porque no CAPS as portas estão sempre abertas”
(Entrevistada 3).
“O CAPS funcionava há quase 6 anos dentro do PAM, o teto
estava caindo, entendeu?! Um horror! Precaríssimo!(...) Se a gente
tivesse que conversar com usuário tinha que ir para baixo de uma
árvore” (Entrevistada 4).
“Na prática a gente encontra mil empecilhos para efetivar isso
(princípios do SUS). (...) Não tem investimento, não tem recurso,
não tem estrutura, não tem mão de obra. Outro dia, o atendente de
enfermagem saiu para comprar algodão porque não tinha. (...)”
(Entrevistada 5).
Estes relatos estão de acordo com a análise de Bourdieu (1998, p.11).
Segundo ele, é:
(...) Algo surpreendente, sobretudo para aqueles que são enviados
à linha de frente, para desempenhar as funções ditas “sociais” e
suprir as insuficiências mais intoleráveis do mercado, sem que lhes
sejam dados os meios de cumprir verdadeiramente sua missão.
Outro aspecto importante que indica “precarização” do trabalho é o número
reduzido de assistentes sociais. Somente um CAPS tem dois profissionais, sendo
que três serviços do Município do Rio de Janeiro não têm profissional de Serviço
Social. Também revela a persistência de um traço histórico da trajetória do
assistente social no campo da saúde mental, iniciada no hospital psiquiátrico;
pouquíssimos profissionais para uma enorme demanda, que leva à tendência da
realização de um trabalho no varejo e com dificuldades para planejamento das
ações. Observemos os depoimentos abaixo:
119
“A gente tinha uma Assistente Social muito boa, mas o secretário
X (Assistência Social) tirou e nem permitiu que ela retornasse para
se despedir dos pacientes. Foi uma situação horrível na época.
Agora, além da coordenação (risos), eu faço todos atendimentos
de orientações sociais no CAPS e o grupo de familiares”
(Entrevistada 3).
“Essa coisa de faltar pessoas para trabalhar, faz com que a gente
não tenha tempo para sistematizar, para fazer um contato. Falta
tempo para ti pensar naqueles que não estão fazendo barulho. Eu
queria fazer, sistematizar e até organizar trabalhos para apresentar
em congressos, mas não consigo. Eu faço trabalho que na
verdade é meu carro chefe, sobre Oficina de Trabalho e Cidadania
(...) É a mais cheia do CAPS” (Entrevistada 4).
“Ah! Eu tive que parar de fazer a oficina de Jornal da Cidadania.
Estou trabalhando além daqui, na internação hospitalar e no CAPS
infantil. Então, tive de largar algumas das oficinas do CAPS. Eu
tenho uma demanda muito grande” (Entrevistada 6).
Esta falta de profissionais do Serviço Social produz tendências e tensões no
trabalho. Em nosso ponto de vista, podemos descrevê-las da seguinte forma:
*Tendência a um trabalho “individual, burocrático e rotineiro”, atendendo às
necessidades “institucionais” e com pouca apreensão das reais demandas dos
“usuários”.
*Redução na realização de atendimentos e trabalhos interdisciplinares, pois
todos os profissionais da equipe acabam sendo requisitados para atender
“emergências sociais”.
*Falta de tempo para realizar o planejamento do trabalho e a
implementação de propostas inovadoras em consonância com o projeto da
Reforma Psiquiátrica e do Projeto Ético–político da categoria.
Segundo Vasconcelos, A., (2003), na perspectiva do Projeto Ético–político
do Serviço Social, um dos grandes desafios enfrentados pelos assistentes sociais
é trabalhar demandas, pleitos, exigências imediatas - dor, sofrimento, falta de
tudo, falta de condições de trabalho, condições de vida - sem perder a perspectiva
de médio e longo prazo. Isto implica em responder os problemas cotidianos
imediatos e ao mesmo tempo criar ações que vêm de encontro às necessidades e
interesses da classe trabalhadora.
120
A nosso ver, a falta de planejamento do Serviço Social repercute
diretamente na qualidade dos serviços prestados e indiretamente na legitimidade
profissional, pois as intervenções aparecem revestidas no cotidiano por um senso
comum, não demostrando a sustentação teórico-metodológica que justifique os
seus objetivos nas abordagens. O planejamento das atividades cotidianas é
fundamental, principalmente em intervenções que buscam criar novas formas de
abordagens (ligadas à arte, à pintura, teatro, música
35
), pois “previnem” contra a
lógica de “entretenimento” e da simples “ocupação” de tempo ocioso.
Amarante & Giovanella (2002) afirmam que a noção mais simples de
planejamento é a não-improvisação. Fazer planos é uma coisa conhecida pelo
homem, pensar antes de agir, estando relacionado a todo processo de trabalho e,
consequentemente, a toda vida humana, pois o trabalho é condição inerente à
vida humana. Para os autores, o planejamento em saúde mental tem algumas
características que devemos considerar que dizem respeito à natureza do saber
da instituição psiquiátrica, ao conceito de desinstitucionalização e à discussão
sobre invenção de novas “tecnologias” de cuidados.
Um conflito que aparece claramente diz respeito às divergências de
orientação política do trabalho mais global, conforme as falas abaixo:
“(...) Aqui você trabalha com profissionais diversos e com pessoas
diferentes. Você tem que estar o tempo inteiro discutindo o projeto
do CAPS, o projeto terapêutico daquele paciente, porque algumas
decisões em relação àquela situação precisam de tomada de
posição. Isso é bastante difícil” (Entrevistada 1).
“Aqui eu vejo um lugar diferenciado, mas existe um conflito
constante, quase uma guerra entre associação de familiares e
a equipe. O técnico acha que o familiar não tem que se meter
aqui, pois não é técnico. O familiar que conhece seus direitos, que
é politizado, que sabe da participação popular e da importância
disso no SUS, cobra isso” (Entrevistada 5).
35
O “uso dos recursos artísticos” na atenção em saúde mental no Brasil tem como marco o
trabalho nas oficinas de terapia ocupacional (1946) sob direção de Nise Silveira, como já abordado
nesse estudo. Esse trabalho foi fonte de inspiração, juntamente com a Reforma Psiquiátrica
Italiana, para mudanças na Psiquiatria brasileira durante o século XX e para montagem de CAPS
(MELO, 2001). Portanto, o uso dos recursos artísticos está “implicitamente” incorporado no
processo de trabalho em saúde mental orientado pela Reforma Psiquiátrica. Isto não significa que
há uma “obrigação” de existir oficinas ligadas à arte, mas todos os CAPS realizam oficinas ligadas
a um tipo ou mais de arte (teatro, pintura, música, dança).
121
“Tu sabes que tem disputas nas equipes, agora a gente está
passando por uma. Apesar de ter uma legislação do CAPS clara,
hoje, algumas pessoas da equipe acreditam que a função do
CAPS é amenizar sintomas, e outros profissionais acreditam que
o CAPS tem que ter trabalho de reinserção social, e tu tens que
pensar que amenizar sintomas é uma parte do caminho e temos
investir na inclusão social, para que o usuário reaprenda a circular
na cidade, ter acesso à rede. A política de saúde mental do
município não se mostra. Então, fica em disputa e quem ganhar
hegemonia é que vai ser” (Entrevistada 7).
Nesses relatos podemos constatar que estão explícitas no cotidiano as lutas
políticas e profissionais materializadas nas disputas de orientações no processo
de trabalho mais geral em saúde mental, tendo como pano de fundo as propostas
tencionadas da Reforma Psiquiátrica, dos diversos capitais simbólicos dos
profissionais e do projeto neoliberal. Também percebemos o impacto “ideológico”
dos objetivos neoliberais, que trazem consigo as propostas de reduzir o gasto
social público e suprimir a noção de direitos sociais.
Um outro conflito que apareceu na maioria das entrevistas realizadas no
município do Rio Janeiro foi a “transferência” dos assistentes sociais vinculados à
Secretaria de Saúde para a Secretaria de Assistência Social:
“Esta mudança de secretaria se deu de modo autoritário, sem
discussão que pudesse determinar isso. O prefeito tem autonomia
para fazer essa mudança. (...) As repercussões hoje são que
legalmente minha chefia é a interlocutora, que me causa grande
incômodo. Ela fica me demandando coisas sem entender as
especificidades do meu trabalho, qual a importância da minha
permanência nesse serviço. Achando que a qualquer momento
pode pegar o telefone e marcar uma reunião e eu tenho que sair
correndo para ir lá. Acho isso muito desrespeitoso com a minha
chefia imediata daqui do CAPS e com trabalho que realizo.
Financeiramente ficou melhor, mas não entendo o motivo dessa
mudança. (...) Eu acho essa mudança um retrocesso, pois rompe
com propostas da Reforma Psiquiátrica e da Reforma Sanitária”
(Entrevistada 5).
Acreditamos que a situação imposta aos assistentes sociais do município
do Rio de Janeiro significa um retrocesso na concepção do significado e na
identidade da profissão, pois fica restrita somente à política de Assistência Social.
Isto traz consigo uma descaracterização do Serviço Social enquanto uma
122
profissão inserida em divisão sócio-técnica do trabalho coletivo, que “trabalha com
questão social nas suas variadas expressões, tais como os indivíduos as
experimentam no trabalho, na família, na área habitacional, na saúde, na
assistência social pública etc”. (IAMAMOTO, 2001, p. 28, grifos nossos). Também
traz implicações com os princípios de integralidade e interdisciplinariedade do
SUS, trazendo idéia de que o “social” não faz parte intrínseca do campo da saúde.
Diante dos resultados, reconhecermos que os profissionais do Serviço
Social incorporam a direção da Reforma Psiquiátrica em seu cotidiano. Contudo,
os assistentes sociais também expressam de modo implícito que existem forças
“estruturais/objetivas”, como a falta de profissionais, que levam à vulnerabilidade
do trabalho, principalmente nas questões relacionadas ao planejamento de ações,
das abordagens “inovadoras” ligadas aos recursos artísticos e o trabalho de
interdisciplinariedade de médio e longo prazo.
C) As velhas e novas demandas do Serviço Social:
“Eu não sou meramente uma assistente social que dá orientação
previdenciária”(Entrevistada 5.)
Neste eixo aprofundamos o debate sobre as demanda dirigidas ao Serviço
Social no processo de trabalho em saúde mental, buscando observar como ocorre
essa “delimitação“ de fronteiras na equipe, no sentido da dimensão técnico-
operativa. Partimos da premissa que as demandas revelam aspectos do capital
simbólico e do habitus profissional. Bourdieu (1998) indica que a maneira de ser e
pensar é perpassada pela imagem, pelo imaginário, pelo simbólico, pelo imaterial.
A imagem se constituiria como meio, como vetor primordial do vínculo social.
Neste sentido, nós construímos e são produzidas “imagens” do campo da saúde
mental, dos usuários/loucos e dos profissionais que o compõem. Portanto, o que é
demandado ao Serviço Social e o que a profissão define como suas demandas
está atravessado e constituído pelo capital simbólico, o habitus e pela estrutura e
processo de trabalho dos serviços. Conforme Netto (1999, p.95, grifos nossos),
Os projetos profissionais apresentam uma auto-imagem de uma
profissão, elegem os valores que a legitimam socialmente,
delimitam e priorizam os objetivos e funções, formulam os
123
requisitos (teóricos, institucionais e práticos) para o seu
exercício, prescrevem normas para comportamento dos
profissionais e estabelecem as balizas da sua relação com os
usuários de seus serviços, com outras profissões e com as
outras organizações e instituições sociais, privadas e
públicas (entre estas, também e destacadamente o Estado, ao
qual coube, historicamente, o reconhecimento jurídico dos
estatutos profissionais).
O autor coloca que os projetos profissionais são estruturas dinâmicas que se
modificam respondendo às alterações das necessidades sociais e das
transformações econômicas, históricas e culturais.
Consideramos que as demandas são produtos de necessidades sociais
imbricadas nos processos culturais, econômicos e políticos de nossa sociedade
capitalista, que são elaboradas e refletidas nas vivências subjetivas da população
usuária do serviço, que “reivindicam” o trabalho de profissionais para satisfazê-las.
As demandas não são dadas a priori, mas são frutos de “elaborações” e
articulações entre profissional/ equipe, instituição e processos sociais históricos.
Segundo Serra (2000), a partir da apreensão das demandas, podemos
observar a construção dos objetos específicos do Serviço Social. As demandas da
profissão estão passando por mudanças estruturais, são complexas e nem
sempre visíveis. Às vezes se entrecruzam demandas tradicionais com demandas
potenciais.
Para aprofundarmos o debate e dar clareza ao estudo sobre as demandas,
criamos duas classificações, as quais se “misturam” e “redimensionam” no
cotidiano do trabalho profissional.
As “velhas” demandas - aquelas provenientes da trajetória histórica da
profissão, sedimentadas no campo, que fomentam o habitus e criam um capital
simbólico na relação com a equipe e a população usuária. Utilizamos como
parâmetro as demandas apontadas nas entrevistas e as colocadas por Rodrigues
(2001). Que são: triagem, alta e abordagem familiar.
Partimos do pressuposto de que as velhas demandas postas ao assistente
social, como já relatado nesse trabalho, refletem o capital simbólico e o habitus
que legitimaram a visão de mundo social na ótica funcionalista e higienista.
Historicamente, no campo da saúde mental, o profissional tinha como função
124
adaptar o sujeito à família, oferecendo respostas “caritativas racionalizadas” à
miserabilidade dos usuários internados nos hospícios, e também, buscando
desocupar leitos. Essa abordagem predominante estava sedimentada na base do
“Serviço Social de Caso”. Portanto, essas “velhas” demandas formam o capital
simbólico da profissão na saúde mental, que esteve pautado também numa
concepção de loucura dominante na formação profissional, no qual o trabalho com
a família era visto como primordial.
Novas demandas - são as oriundas do novo modelo de atenção em saúde
mental orientado pela Reforma Psiquiátrica. Expressam novas forças e lutas
sociais no campo e de “livre” elaboração dos profissionais pautados no Projeto
Ético–político profissional, que redimensionam e realimentam a construção do
novo habitus, fazendo uma ruptura com o capital simbólico “funcionalista”.
No quadro abaixo organizamos um quadro das velhas demandas atendidas
pelo Serviço Social:
QUADRO 2: Velhas demandas e sua realização hoje
Velhas demandas
Assistentes sociais
que declaram que as
realizam
Acolhida e “Triagem” Todas
Orientação previdenciária Todas
Abordagem familiar em grupo e individual Todas
Recursos e rede social Todas
Alta social 2
Visita domiciliar Todas
Conforme abordado anteriormente, a acolhida tem como premissa a
universalidade; ou seja, visa atender a todos os usuários que procuram os
serviços sem distinções. Os profissionais devem ter disponibilidade para o
atendimento e a escuta imediata. Acolhida é a porta de entrada das demandas e
necessidades dos usuários. A equipe busca fazer um acolhimento das
125
necessidades e se responsabilizar no encaminhamento, quando necessário, para
outro estabelecimento. A partir da acolhida é feita a triagem, que é realizada na
maioria das vezes em forma de “rodízio” entre duplas de profissionais, quando se
faz uma entrevista para coleta de dados. Após, a situação do usuário (“caso”) é
discutida em reunião de equipe para o desenvolvimento do plano terapêutico que
deve proporcionar o enfrentamento de seu processo saúde/sofrimento psíquico,
bem como as possibilidades, habilidades e potencialidade do usuário. Neste
sentido, a acolhida e a triagem são da equipe, na qual o assistente social participa
e expressa uma dimensão coletiva no processo de trabalho.
Conforme as entrevistas, todas as assistentes sociais realizam orientação
previdenciária, sendo que nos relatos ficou “implícita” a idéia de uma demanda
“burocrática e rotineira”. Ou seja, o procedimento é visto como algo instituído e
que só o Serviço Social detém esse conhecimento e faz. A procura por
atendimento vem tanto dos usuários como da equipe. Muitas vezes, o profissional
não tem uma intervenção direta, mas é solicitado pelos profissionais da equipe
para que “assessore“ com seus conhecimentos os encaminhamentos e
abordagem sobre a situação previdenciária e social do usuário. A orientação
previdenciária expressa as bases históricas mais reconhecidas institucionalmente
do habitus e do capital simbólico do profissional no campo
36
.
Outra demanda importante é o atendimento em grupos de familiares, que
expressam uma transição do velho habitus para novo habitus, pois os profissionais
buscam dar uma nova direção à velha demanda, no sentido de tornar o trabalho
com familiares um espaço para “politizar” a percepção de seus direitos e estimular
a participação popular e o exercício do controle social:
“(...) Quem fazia esse grupo de familiares era uma psicóloga.
Depois eu assumi. Busquei assumir já com outro olhar, tentando
ver mais a questão da participação política dos familiares, né.
Acho que tem grupo de familiares ainda muito preocupado com a
situação de saúde do usuário (..) Eles ainda tem muito essa
preocupação da saúde em si, com aquela coisa mais micro, mas
36
Conforme abordado anteriormente a partir de 1973, o Serviço Social em saúde mental
compreendia, na visão do MPAS-INAMPS-INPS, uma demanda “oficial” para a prestação de
benefícios sociais, promoção da cidadania, direitos dos usuários e reabilitação social.
126
não saúde com uma coisa mais macro, como saúde publica”
(Entrevistada 3).
“Antigamente se pensava que família era objeto do Serviço Social,
hoje se sabe que família não é objeto do assistente social. (...)
Busco trabalhar a participação do familiar, informo sobre a
importância da participação no Conselho de Saúde” (Entrevistada
5) .
“Eu acho que Serviço Social contribui para que equipe entenda o
ambiente social, a família e possa que integrar no tratamento. (...)
Uma coisa que a gente conseguiu criar, muito importante, foi a
Associação de Amigos, Familiares e Usuários do CAPS. Ali eles se
organizam para reivindicarem seus direitos. Faltou medicação, daí
eles podem se organizar e ir atrás dos seus direitos” (Entrevistada
6).
Os assistentes sociais na equipe são acionados para contribuir com os
conhecimentos sobre recursos e rede social, que visam articulações com outras
instituições e serviços de diferentes políticas publicas
37
que proporcionem a
“inserção” social na comunidade. Os recursos e rede social se apresentam como
primordial no atendimento aos sujeitos em situação de rua, pois não há vínculos
familiares e neste sentido busca-se “criar” um “suporte social
38
”. Essas situações,
na sua maioria, são encaminhadas pela equipe ao assistente social que fica
responsável por encontrar alternativas, por meio de articulação de diferentes de
políticas e recursos da comunidade, que nem sempre são satisfatórias e muitas
vezes são paliativas. Portanto, um desafio atual é atuar na atenção em saúde
mental às pessoas em situação de rua, portadoras de transtorno mental, em
especial devido à precarização e fragmentação das políticas sociais públicas, que
configura um suporte social quase inexistente, que impossibilita a concretude do
direito à atenção integral na continuidade do cuidado necessário para esses
usuários.
Dois aspectos são relevantes sobre a alta social no CAPS:
A primeira é que a alta deixa ter um mandato social exclusivo do médico e
do assistente social, e passam a ser uma decisão da equipe.
37
Atividades sociais, esportivas, educacionais e de lazer.
38
Albergues, abrigos, ONGs e programas assistências.
127
O segundo aspecto é a própria de falta de “altas” no CAPS. Somente duas
assistentes sociais (de Porto Alegre) colocaram a situação de se ter alta/saída
nesses serviços. A percepção da maioria das assistentes sociais sobre a razão de
não haver altas no CAPS remete à falta de serviços de saúde que possam garantir
a manutenção do “tratamento”.
Acreditamos que o argumento referente à “falta de serviços”, precisa ser
desmembrados nos diversos fatores que o compõem, que são:
*A falta de ambulatórios de saúde mental e psiquiatras para atendimento;
*A dificuldade de acesso aos serviços de atenção básica à saúde, devido ao
número reduzido de serviços ambulatoriais e de equipes de PSF;
*A recusa de acompanhamento ao portador de transtorno mental na atenção
básica, pois, muitas vezes, o médico generalista e a equipe não se sentem
capazes de atendê-lo. Em outros casos, acham que não é sua demanda, e sim do
serviço especializado de saúde mental.
*A tendência dos psiquiatras a não estimularem a prescrição de psicofármacos
pelos médicos comunitários de família.
*Um aspecto que ficou implícito, nos relatos, foi o receio da equipe de que o
usuário, ao sair do serviço, tenha novos “surtos” agudos e que piore sua situação
de saúde.
A nosso ver, estes fatores podem significar um risco de uma nova forma de
institucionalização, fazendo do CAPS um lugar de “entretenimento” e ocupação de
tempo ocioso, pois muitos dos usuários estão lá desde a fundação do serviço.
Acreditamos que estes fatores são mais intensos na cidade do Rio de Janeiro,
pois como vimos no capitulo II, Porto Alegre tem uma forte trajetória histórica do
modelo preventivo-comunitário da saúde pública e da Psiquiatria comunitária, que
favorece a integração saúde mental e rede de saúde, e uma menor resistência das
equipes dos CAPS à saída do usuário dos Centros para sua inserção na atenção
básica.
Portanto, além da ampliação de serviços substitutivos de saúde mental, é
necessário que os CAPS invistam em trabalhos de matricialidade na atenção
128
básica através de programas institucionais de assessoria de cunho intersetorial e
de interconsulta
39
.
Com base nos relatos, podemos avaliar que há uma contraposição à
afirmação de Rodrigues (2001), que aponta que os assistentes sociais atuam de
maneira desarticulada dos procedimentos institucionais de triagem, de alta, da
abordagem familiar, que acabam por levar à negação de grande parte das
demandas postas à profissão. Em nossa análise, consideramos que os
assistentes sociais continuam a atender essas demandas “velhas”, porém sob
novas configurações do processo de trabalho em saúde mental. O que
constatamos é que as tradicionais demandas dos assistentes sociais são
executadas e compartilhadas com outros profissionais da equipe
40
e que essa
mudança é fruto da transformação do processo de trabalho em saúde mental
alicerçada na integralidade e interdisciplinariedade. O Serviço Social através da
análise das velhas demandas evidencia uma mistura entre o velho e novo capital
simbólico da profissão no campo da saúde mental.
Neste sentido, os CAPS abriram espaços de renovação,
redimensionamento e questionamentos das atribuições “tradicionais” do assistente
social e de questionamento do próprio modelo biomédico no campo da saúde
mental.
39
A Interconsulta surge da necessidade de melhorar o trabalho de referência e contra-referência no
serviço especializado em saúde mental com as Unidades Básicas de Saúde e Programas de
Saúde da Família. Os objetivos são:
*sensibilizar e integrar os profissionais e serviços da Rede Básica em Saúde para as temáticas em
saúde mental;
*assessorar as Equipes Básicas de Saúde no atendimento aos usuários (as) em sofrimento
psíquico,
*promover capacitação para os profissionais e serviços da Rede Básica na área de saúde mental;
*incentivar parcerias com recursos da comunidade e outros recursos institucionais;
*contra-referenciar usuários aos Serviços de Atenção Básica;
*evitar e/ou diminuir as internações psiquiátricas;
*substituir as tradicionais práticas de institucionalização, exclusão, incapacitação e estigmatização,
por práticas terapêuticas nos espaços da Rede de Atenção Básica;
*romper com a lógica dualista no cuidado em saúde coletiva, proporcionando aos usuários (as) a
integralidade do atendimento.
40
Para Serra (2000, grifos nossos) atualmente no terreno social o que existe são demandas de
perfis e não demandas de uma profissão em particular, de forma que as demandas potenciais
e tradicionais estão em disputa no mercado trabalho entre diferentes aéreas (psicologia social,
educação, etc).
129
Também elaboramos o quadro n. 3, abaixo, sobre as novas demandas
atendidas pelo Serviço Social,
QUADRO 3: Novas demandas e realizadas hoje
Novas demandas Assistentes sociais
entrevistadas que
declaram realizá-las
Orientação e encaminhamento de direitos sociais Todas realizam
Trabalho intersetorial Todas realizam
Técnico de referência
Todas realizam
Geração de renda
2
Oficina artes (teatro, artes plásticas e música)
3
Oficinas ligadas diretamente a cidadania
2
Gestão/ coordenação do CAPS
1
A orientação e o encaminhamento de direitos sociais aparecem em
todas as entrevistas, o que reflete esse novo capital simbólico da profissional
fortalecido pelo Projeto Ético-político da categoria e reconhecimento legal dos
direitos sociais na Constituição de 1988
41
.
Conforme relato abaixo:
“Acho que Serviço Social tem papel fundamental para
garantia dos direitos dessas pessoas, né. Porque o INSS,
conforme a legislação, não exige curatela, mas distribuem um
papel dizendo curatela, para eles levarem daqui. (...) Eu digo: não,
peraí! Não precisa de curatela. Eu faço um documento para o
INSS dizendo que essa medida é descabida e carimbo e coloco
telefone. Até agora ninguém ligou e eles conseguiram dar entrada”
(Entrevistada 3).
Essa demanda por direitos sociais assume uma dimensão importante no
sentido da legitimidade e especificidade profissional, como veremos a seguir.
Contudo, os profissionais também apontam a idéia de uma demanda “burocrática
e rotineira”. Os atendimentos são oriundos dos usuários e da equipe.
41
ECA, SUS, Estatuto do Idoso, LOAS/BPC e diretos humanos.
130
Em relação ao trabalho intersetorial, o assistente social aparece
implicitamente como o principal agente articulador do trabalho. Acreditamos que
este fato ocorre por ser um desdobramento ou “mistura” da velha demanda por
recursos e rede social que foi redimensionada
42
. Contudo, a maioria dos
assistentes sociais reconhece as dificuldades em estabelecer parcerias de cunho
intersetorial de longo prazo, através da elaboração de trabalho em conjunto. O que
aparece no cotidiano são micro-ações individualizadas através de
encaminhamento e contato telefônico, que visam a articulação com programas e
serviços, principalmente na articulação com a política de assistência social,
originárias das necessidades apresentadas pelo usuário ou por solicitação da
equipe. O trabalho intersetorial também é compartilhado por outros profissionais
da equipe. Observemos o relato abaixo:
“Intersetorialidade é imprescindível na saúde mental, fazer
contatos com outras pessoas, a educação, os contatos, as
parceiras. E para você estar encaminhando, a troca de saberes,
pois esses setores têm deficiência muito grande em entender
Saúde mental e cometem muitos equívocos. Quando você pode
está presentes nas reuniões da área (...). Quando mais contatos
fora do seu setor mais você tá difundindo o trabalho”
(Entrevistada 4).
O técnico de referência é o responsável pelo acompanhamento do usuário
na sua totalidade, acessando e articulando os demais saberes e integrantes da
equipe, conforme as necessidades apresentadas pelo usuário. Neste sentido, não
cabe só ao profissional conhecer o que lhe é específico, mas cada profissão pode
contribuir na situação desse usuário. Necessariamente não há o
abandono/diluição da identidade profissional, mas um aprofundamento do núcleo
de atividade cuidadora (MERHY, 2002) em detrimento do um recorte profissional.
O trabalho e a geração de renda caminham na perspectiva não só de
“aumentar” a renda, mas de oferecer trabalhos e empregos compatíveis com a
situação de saúde mental do portador de transtorno mental, e que lhe possibilite
uma nova inserção social e a recuperação da auto-estima através do trabalho.
42
Políticas públicas de Educação, Assistência Social e Trabalho.
131
Pude observar durante a pesquisa que o trabalho de geração de renda na maioria
das vezes é realizado pelo terapeuta ocupacional. Desta forma, o assistente
social trabalha em parceria na oficina, ficando implícita sua contribuição com
conhecimentos ligados a direitos trabalhistas e previdenciários.
As entrevistadas trabalham em parceria com colegas em oficinas ligadas a
recursos artísticos, os quais são apontados pelas assistentes sociais como um
dispositivo de melhoria da “qualidade de vida” e de “inclusão” social. Porém, diante
do questionamento sobre o objetivo do uso dos recursos artísticos os
conhecimentos da assistente social aparecem de uma forma muito “intuitiva”.
Conforme Rotelli (2002, p.161),
Cada forma artística tem sua lógica (..) creio que estimular os
doentes a simplesmente escrever poesias não é uma grande idéia
(...) entre as pessoas que têm problemas psiquiátricos existem
muitos que têm uma sensibilidade muita aguda para as formas
artísticas. (...) eu penso que se nós encontramos pessoas entre os
nossos pacientes que têm efetivamente uma sensibilidade aguda
para questão artística, nós devemos ajudar essas pessoas a se
expressarem, porque dessa forma nós estamos ajudando a
potencializar uma expressão do daquele indivíduo, uma qualidade
que ele e isto é muito importante de fazer se nós pudermos.
A colocação deste autor revela que o uso destes recursos não deve ser
indiscriminado. Ou seja, deve-se compreender a lógica que permeia cada recurso
artístico e observar quais os usuários que se beneficiariam com essa forma de
arte, para que tais recursos possam realmente contribuir na abordagem do
processo saúde/sofrimento psíquico de forma a garantir a prioridade dos objetivos
de reinserção social, e não apenas a ocupação do tempo do usuário.
Concordamos parcialmente com Rodrigues (2001), no sentido de que isto
expressa em certa medida uma postura voluntarista do assistente social na saúde
mental, na utilização de recurso artístico. Porém, discordamos, com base nos
resultados, de que este fato ocorra devido às assistentes sociais que atuam na
saúde mental terem uma defasagem entre o acúmulo teórico-metodológico, obtido
nos anos de 1980, e o campo da prática cotidiana. A caracterização e os relatos
das entrevistadas (conforme analisado no eixo-Formação e Reforma Psiquiátrica)
132
demonstram que receberam a influência mais “direta” do movimento Intenção de
Ruptura.
Acreditamos que o profissional utiliza o recurso artístico, mas isso não é
ensinado na graduação. Conforme Fernandes (1999:288, apud MACHADO, 2002,
p.47, grifos nossos) aponta,
Nos espaços de comunidade, pode se trabalhar com imaginário social.
Para isto devem-se utilizar os meios de comunicação, tanto nos espaços
micro, como nos macro espaços. É possível trabalhar com a população a
utilização da comunicação. Podem ser utilizadas entre elas, a
comunicação através da arte, através da escrita, através da vivência, da
própria experiência, do teatro, da música. Este é o tipo de experiência
profissional que não é dado na graduação, somente pela prática
direta com população.
A nosso ver, o uso dos recursos artísticos é um meio privilegiado de
conexão do indivíduo com um todo, de forma a refletir a infinita capacidade
humana de criar, de expressar experiências objetivas e idéias, tendo poder de
sensibilizar e aflorar lembranças, bem como despertar sentimentos, dado que é
uma linguagem que dá maior liberdade à expressão da forma e conteúdo, bem
como à interpretação. Esta última é uma atitude significativa do indivíduo
correlacionada às condições e ao modo de vida do sujeito na perspectiva da sua
realidade subjetiva e objetiva. Os recursos artísticos possibilitam estabelecer um
outro canal de comunicação, outras linguagens que rompem com o discurso do
dever ser, pois o ato criativo é construído e dialogado em seus significados em
relação à situação objetiva (condições de vida) e subjetiva (modo de vida),
podendo enfocar os direitos sociais e humanos a partir do uso destes recursos na
ação profissional.
Em relação às oficinas ligadas diretamente à cidadania, as entrevistadas
apontam que o objetivo desse trabalho é a democratização das informações sobre
os direitos sociais. Porém, somente duas das entrevistadas apontaram para a
realização desse tipo de abordagem. Acreditamos que ela poderia ser utilizada
como mais um dispositivo de orientação social, “rompendo” desta forma com o
trabalho individualizado e pontual. Enquanto um espaço coletivo de troca, as
oficinas de cidadania podem favorecer um olhar coletivo para questões que, até
então, eram vistas como individuais e singulares.
133
Em relação à gestão/coordenação de CAPS, é interessante observar que
durante os contatos telefônicos foi constatado que, além de uma das
entrevistadas, como registrado no Quadro 3, mais duas assistentes sociais são
coordenadoras de CAPS na cidade do Rio de Janeiro, o que demonstra um novo
perfil profissional e uma nova tendência no mercado de trabalho. Conforme
Iamamoto (2001, p.125, grifos nossos) coloca em seu estudo,
A gestão de políticas sociais públicas abre-se a um conjunto de
especializações profissionais como assistentes sociais, sociólogos,
cientistas políticos, educadores etc., indicando a tendência de se
sobrepor a qualificação ao diploma. (...), tende a ser
qualificação demonstrada em um mercado competitivo que indica
o melhor profissional para exercício de funções requeridas e não o
mero diploma. A abertura das fronteiras entre as profissões,
fazendo com que os profissionais afins concorram entre si em
um mercado restrito passa a exigir níveis de aperfeiçoamento de
formação que possibilitem ao assistente social concorrer em
igualdade de condições (...), na luta por posto de trabalho,
participando de um mesmo e idêntico processo seletivo.
Estes resultados nos oferecem um panorama das demandas profissionais,
das atividades profissionais e das compartilhadas com a equipe, demonstrando
que o processo de trabalho em saúde mental está cada vez mais “coletivo” e
“democrático” e as fronteiras entre as profissões mais plásticas no sentido das
execuções e compartilhamento de “atividades”. No entanto, é interessante
observar que os direitos sociais e previdenciários foram considerados como uma
demanda exclusiva do Serviço Social. Outro aspecto a ser destacado é que todas
as entrevistadas realizam trabalho com familiares, demonstrando que no cotidiano,
implicitamente, essa demanda ainda é vista como atribuída ao assistente social.
Contudo, observamos que as tradicionais demandas do Serviço Social (triagem,
alta e abordagem familiar) são compartilhadas com outros profissionais da equipe.
Este fato nos leva a acreditar que está acontecendo uma modificação/transição
para um novo capital simbólico da profissão no campo da saúde mental, balizado
pela Reforma Psiquiátrica e pelo Projeto Ético-político do assistente social.
134
D) Especificidade e legitimidade
“Qualquer um dentro da sua formação tem sua especificidade
”(Entrevistada, 1).
Neste eixo temático a análise está pautada na percepção dos assistentes
sociais - o que o distingue das outras profissões no sentido da especificidade e o
que lhe garante a legitimidade. Dentro deste tema, também avaliamos a
articulação do Projeto Ético-político expresso no Código de Etica de 1993
43
e a
concepção de subjetividade e psicossocial que os profissionais identificam em seu
trabalho na saúde mental.
Segundo Bourdieu (1998, grifos nossos), a distinção corresponde ao
capital simbólico que se apresenta no cotidiano dos agentes sociais/profissionais
como conhecido e reconhecido como algo óbvio. Toda a profissão apresenta um
capital simbólico em dois aspectos: o primeiro refere-se a uma construção de
uma fronteira do saber que lhe fornece as bases de legitimidade na divisão social
do trabalho e o mandato social para sua intervenção; o segundo diz respeito à
construção histórica e cultural ligada à percepção/imagens que outros agentes e a
sociedade têm acerca de suas competências e atribuições profissionais.
Para Iamamoto (2001), a especificidade do assistente social está no seu
objeto de intervenção, que é a questão social
44
, sendo que a matéria prima do
trabalho do assistente social (ou da equipe interprofissional em que se insere)
encontra-se no âmbito da questão social em suas múltiplas manifestações, que
são vivenciadas pelos indivíduos sociais em suas relações sociais quotidianas, as
quais respondem com ações, pensamentos e sentimentos.
As assistentes sociais apontam a especificidade em dois sentidos, que
aparecem sempre entrelaçados: no seu saber e na intervenção. As entrevistadas
apontam como específico em seu saber: direitos sociais e políticas publicas (5),
família e ambiente social (1), e somente uma aponta a questão social (1). Neste
sentido, a maioria que identifica os conhecimentos sobre os direitos sociais e
43
A base é o reconhecimento da liberdade como valor ético central, a autonomia, a emancipação
e plena expansão dos indivíduos sociais e seus direitos humanos, políticos e sociais
135
políticas publicas como algo específico indica, implicitamente, a idéia que isso
seria objeto profissional. Como podemos observar nos relatos abaixo das
entrevistadas,
“Eu acho que orientação social é específica da profissão.
Além disso, quando as pessoas vão tentar fazer elas se
embananam de uma maneira. Por exemplo, várias pessoas
foram encaminhadas para o beneficio sem orientação adequada,
né. A gente sabe que os pacientes acabam sendo encaminhados
para curatela sem necessidade” (Entrevistada 3).
“Eu me sinto como vigilante do exercício da cidadania do
usuário Não é difícil tu ver o familiar querer explorar o usuário, daí
tenho que acionar o Ministério Público. O meu objetivo é que o
usuário tenha seus direitos garantidos. Eu tenho que ajudar a
preservá-lo” (Entrevistada 7).
Acreditamos que esta percepção esta alicerçada no que aparece de
concreto no dia-dia, que são as respostas à questão social experimentadas pelos
usuários. Observamos que há uma inversão entre objeto (questão social) e
objetivo (garantia dos direitos socais). Também acreditamos que o destaque
conferido aos direitos sociais está ligado à construção do “novo” habitus (produto
do Projeto Ético-político da profissão) que impulsiona um “novo” capital simbólico,
que é fortalecido pela orientação da Reforma Psiquiátrica e pela conquistas
democráticas presentes na Constituição (1988), que garante na forma legal os
direitos sociais, e que permitiram à profissão acioná-los no enfrentamento da
questão social.
Nessa percepção (especificidade ligada aos direitos sociais), as (5) assistentes
sociais afirmam que as orientações sociais (benefícios, programas sociais, direitos
sociais e previdenciários) são algo “privativo” da profissão. Uma da entrevistada
apontou a questão social e uma outra a abordagem familiar. É importante ressaltar
que não é só uma percepção dos assistentes sociais, mas de toda a equipe,
conforme depoimento abaixo:
“eu canso de dizer os critérios do LOAS, porque psicólogo não
pode saber quais são critérios do LOAS; de perguntar renda
44
Segundo Iamamoto (2004, p.27), “Questão Social apreendida como o conjunto das expressões
das desigualdade da sociedade capitalista madura(...).
136
daquela pessoa, dividir para ver renda per capita, mas não
conseguem fazer isso. Se o assistente social não fazer o
enfrentamento da questão social, pouco anda“ (Entrevistada 5).
Neste sentido, o capital simbólico da profissão (algo conhecido e
reconhecido) está balizado por uma imagem social ligada à resolução de
problemas oriundos das mazelas socais - questão social e os direitos sociais. Em
relação à questão social, somente uma das assistentes sociais a coloca
explicitamente como objeto e especificidade profissional, conforme a fala abaixo:
“a importância do assistente social no CAPS é fundamental, tem
questões que são nossas. Tem questões que parecem para nós
obviais, mas não é para a equipe. (...) Enfrentar a questão social
é objeto do serviço social. O enfrentamento da questão social se
dá só se tiver uma profissional do Serviço Social nesse lugar. A
gente acha essas coisas tão... Essas coisas tão fáceis estão
entranhadas na assistente social, que a gente estranha como o
outro não se tocou. O cara não tem renda, não tem nada, não tem
pai, não tem mãe, não tem filho, daí a gente fala da LOAS, né. Isso
é o que toca a gente. Eu acho que isso é específico do assistente
social, o enfrentamento da questão social” (Entrevistada, 5).
Concordamos com afirmação de Vasconcelos, A. (2002), de que o Serviço
Social tem um lugar privilegiado, pois não só pensa a realidade como tem
bagagem teórico-metodológica e técnico-operativa que lhe possibilita a ampliação
e “universalização” dos direitos sociais.
Nos relatos de duas entrevistas podemos observar um “tensionamento” na
abordagem da especificidade, na construção de fronteira de seu saber, fruto da
estreita relação entre objeto profissional e objeto da equipe.
“Aqui a equipe entende a questão social como parte do
tratamento. Fica difícil dizer o que é específico do Serviço
Social. Eu acho que a própria integralidade, que a pessoa
reconhecida como ser integral e que todos esses fatores estão
envolvendo a saúde, e, portanto, ela vai precisar de uma
intervenção social.” (Entrevistada 3).
“(...) Trabalho numa equipe que pensa a questão social. (...)
Pensar a questão social não é específico do Serviço Social,
mas de todo funcionário público (..)” (Entrevistada 7).
Entretanto, neste tópico, no decorrer da investigação as entrevistadas se
mostram ambivalentes, pois em muitos momentos implicitamente relatam a
137
questão social como o objeto do Serviço Social. Conforme podemos constatar
nessa fala bastante ilustrativa:
“Acho que se assistente social não tiver na equipe acabam
esquecendo da inclusão social. O psicólogo e o psiquiatra tendem
a pensar na subjetividade esquecendo da questão social. Eles
não têm formação para isso” (Entrevistada 7).
Acreditamos que esta percepção tem como base a incorporação do social
no modelo do CAPS, que visa à inserção social dos portadores de transtorno
mental, gerando uma ampliação do debate e da intervenção no “social” pela
equipe. Esta perspectiva é produto da história de luta do Movimento dos
Trabalhadores da Saúde Mental (1978) e da Luta Antimanicomial que ampliou o
debate dos direitos dos portadores de transtorno mental. Todas as entrevistas
apontam que o “social” no campo da saúde mental está incorporado no próprio
modelo atenção atual. Neste sentido, podemos observar que existe uma
“aproximação” de valores éticos e políticos da profissão com o campo da saúde
mental e com os outros profissionais em relação à dimensão “social”. Os relatos
abaixo ilustram essa aproximação:
“Acho que na própria missão do CAPS, já tem essa concepção
maior da saúde. A saúde não fica restrita ao sintoma e a doença. A
saúde é uma relação que abrange vários aspectos da vida da
pessoa. Então, o viés econômico já é visto na equipe como fator
que influencia diretamente na saúde: como o emprego, a falta de
renda, a falta de recursos, as faltas culturais. Acho que o Serviço
Social pode estar reforçando isso nas situações que atende e com
a própria equipe. (...) Essa coisa também do usuário do como
sujeito do tratamento, isso vai de encontro com a direção do o
nosso código atual de nossa profissão. A questão da liberdade,
da autonomia, o respeito ao sujeito, isso tudo é bem viabilizado na
saúde mental e no próprio contato com outros profissionais. (...)
Pra mim psicossocial é a relação da pessoa com sociedade e não
só relação dela com doença (Entrevistada 4).
“O Serviço Social contribui para a Reforma Psiquiátrica na visão
ampliada do sujeito como um todo, dentro do momento histórico,
quais são as parcerias possíveis, quais instituições possíveis e a
ser reinventada. Acho que essa elaboração é muito mais do
Serviço Social que da Reforma Psiquiátrica. Eu acredito que a
Reforma contribui para Serviço Social no cuidado com o diferente,
apesar de não ser uma novidade para profissão” (Entrevistada 5).
138
Segundo Binesto (2005), o movimento de Reforma Psiquiátrica propõe
valores similares ao Projeto Ético-político
45
, que se torna catalisador de uma
metodologia atual em Serviço Social e saúde mental. Portanto, essa proximidade
da discussão da saúde mental com seu habitus profissional e o Projeto Ético-
político gera em muitos momentos uma tensão no que se refere a sua
“especificidade”. Contudo, esses relatos contrariam a análise de Binesto (2005),
no que diz respeito à necessidade do Serviço Social trabalhar a concepção de
subjetividade mais próxima do “social”. Todas as assistentes sociais relatam uma
compreensão de subjetividade ligada ao social, o que aparece como lacuna é o
saber sobre loucura, política de saúde mental e Reforma Psiquiátrica, conforme
podemos observar no relato abaixo de uma Assistente Social que iniciou sua
graduação em 1978,
“Na época eu peguei a transição de currículo (...) se lia Janet Garret,
tinha psicologia evolutiva que era funcionalista meio Esquirol,
nunca entendi o porque. Era uma coisa interpretava-se tudo (...)
Acho que se a gente estudasse psicologia social faria sentido, para
tu entenderes a saúde mental”.(Entrevistada 7).
Em nosso ponto de vista, é relevante levarmos em consideração que a questão
social atravessa diversos núcleos profissionais e que o assistente social não
consegue em seu processo de trabalho eliminar a questão social (que é estrutural
ao modo de produção capitalista), mas oferece respostas ídeopolíticas e
subjetivas subsidiadas e sustentadas por recursos institucionais
(material/imaterial) e os direitos sociais historicamente conquistados articulados às
políticas públicas. O “mandato social
46
” e o capital simbólico relacionado à questão
social aparece historicamente ligada ao Serviço Social. Segundo Bourdieu (1988),
45
O Projeto Ético-político no Serviço Social exerce entorno da identidade legitíma e representa
uma defesa da profissão na sociedade um papel de aglutinador noe um guia para formacão
acadêmico-profissional, ou seja, “expressa a perspectiva hegemônica impressa ao Serviço Social
brasileiro” (IAMAMOTO, 2002).
46
Entre algumas das competências do Assistente Social no art.4: III Encaminhar providências e
prestar orientação social a indivíduos e a população; XI. Realizar estudos sócio-econômicos com
usuários para fins de benefícios e serviços sociais, junto a órgãos da administração pública direta
ou indireta, empresas privadas e outras entidades. No campo da saúde o usuário recebe dois tipos
de alta (médica e social). O assistente social faz avaliação das condições sociais para retorno do
usuário para casa.
139
as fronteiras e territórios profissionais são um ato jurídico de delimitação, produto
de uma divisão que se impõe enquanto legítima.
Em relação à legitimidade do trabalho do assistente social na equipe, as
entrevistadas apontam em sua maioria como algo a ser conquistado, sendo que o
conhecimento das políticas públicas e dos direitos sociais fornece as bases de sua
legitimidade.
“A gente aqui não tem um projeto do Serviço Social. A gente foi
construindo o que cabe a nós com a equipe. Antes tudo era com o
Serviço Social, teto caindo, gente sem casa, tudo o que não havia
solução. Pra mim é esse conhecido das orientações socais, dos
direitos sociais que dá a legitimidade para o trabalho do assistente
social na equipe” (Entrevistada 1).
“Eu acho que o assistente social consegue sua legitimidade na
equipe, se usar no seu dia-dia, toda a base de sua formação
profissional e ter uma postura de defesa de direito e cidadania
da população, e pensando a Seguridade Social como inclusão e
não como assistencialismo. A gente sabe que existe um
preconceito de que o assistente social é assistencialista. Portanto,
se profissional não seguir essa linha de defesa do direito e da
cidadania, acho difícil conseguir a legitimidade de seu trabalho na
equipe e com os usuários” (Entrevistada 4).
Diante desses resultados consideramos que especificidade e legitimidade
aparecem enquanto uma construção social e como produto do trabalho cotidiano
que está atravessado pelo capital simbólico e pelo habitus do profissional. O que
podemos observar é que existe uma “luta” diária por garantia de legitimidade, pois
não é dada a priore. Também observamos que o saber profissional sobre direitos
sociais é base da legitimidade e imprime no dia-a-dia uma forma de especificidade
diante dos integrantes da equipe. Acreditamos que a orientação do CAPS
favorece que os profissionais da equipe (psicólogo, o psiquiatra, terapeuta
ocupacional e enfermeiros) tenham “sensibilidade” e reconheçam a questão social,
porém eles não tem bagagem teórico-metodológica e técnico-operativa que os
permita intervir de forma “qualificada”. Em nosso ponto de vista, o assistente social
é um profissional imprescindível no trabalho em saúde mental, pois é habilitado
para abordar a questão social na relação saúde/sofrimento psíquico com
140
conhecimentos das políticas públicas e dos direitos que vão ao encontro da
concepção de saúde ampliada, ou seja, saúde abrange situações de moradia,
saneamento, renda, alimentação, educação, acesso lazer e bens.
141
CONSIDERAÇÕES FINAIS...
“Que sejamos criticados pelo excesso de paixão, sonho e
esperança, mas nunca pela sua ausência” (PRATES, 1996).
Chegamos ao término da dissertação com a certeza que pudemos realizar
apenas contribuições iniciais neste debate “tenso” sobre o trabalho do assistente
social no campo da saúde mental. Este trabalho não teve em nenhum momento a
intenção de esgotar a temática, mas sim de tentar sistematizá-la, ampliá-la com
novos dados, para proporcionar uma melhor compreensão das particularidades do
trabalho do Serviço Social nas equipes de saúde mental a partir da Reforma
Psiquiátrica.
Viu-se no capítulo I que o Serviço Social tem longa a trajetória histórica nas
políticas de saúde mental no Brasil e que recebeu influências desse campo na sua
bagagem teórica. O assistente social se inseriu no hospício como agente
responsável em dar respostas às mazelas da questão social do louco. Sua missão
era fazer uma articulação entre a instituição, a família e a comunidade, cuja
prioridade era preparar o retorno do “louco” ao seio familiar. As principais
demandas dirigidas ao profissional eram: triagem, abordagem familiar,
encaminhamento de recursos na comunidade e preparação para alta.
Contudo, podemos verificar que a partir do Movimento da Reforma
Psiquiátrica buscaram-se questionar toda a estrutura do hospício inserido na
sociedade capitalista e o papel dos profissionais neste sistema, principalmente os
psiquiatras. A partir da Reforma Psiquiátrica o processo de trabalho em saúde
mental vai tomar uma guinada no sentido da integralidade, eqüidade e
interdisciplinaridade, enquanto proposta de regaste de uma abordagem complexa
e mais ética do louco/loucura na sociedade.
No entanto, o que pudemos observar é que o Serviço Social não
acompanhou no âmbito acadêmico as transformações no campo da saúde mental.
A maior evidência disso é a escassez de produção de conhecimento sobre a
política de saúde mental e a atuação profissional nesse campo. Também
verificamos que os autores do debate atual do Serviço Social enfatizaram a
dimensão teórico-metodológica e a histórica, não conseguindo contemplar a
142
totalidade da problemática da inserção do profissional nesse campo sócio-
ocupacional a partir da Reforma Psiquiátrica.
Para alguns autores analisados (Vasconcelos, Rodrigues e Bisneto) existe
uma “crise” da atuação profissional nessa área. Em nosso ponto de vista, não há
uma crise em si, mas sim um processo de forte mudança, influenciado por
transformações profundas na política de saúde mental, na visão do louco e da
loucura e no processo de trabalho da equipe. Outro fato a assinalar se refere às
transformações no mercado de trabalho, a partir da reestruturação produtiva,
flexibilidade laboral, precarização dos vínculos trabalhistas, que acarreta uma
maleabilidade das fronteiras profissionais daquele.
No capítulo II observamos as tendências dos processos de trabalho no
CAPS e o SUS a partir da Reforma Psiquiátrica. É possível constatar que a diretriz
oficial destes tem como direção predominante a concepção de um núcleo cuidador
como organizador do trabalho nos serviços de saúde mental. Isto implica a
valorarização de outros saberes na construção de práticas interdisciplinares, no
sentido da integralidade e eqüidade na abordagem do processo saúde/sofrimento
psíquico. Isto leva a uma discussão sobre as fronteiras profissionais, no sentido de
torná-las mais “plásticas”, e as mudanças no mercado trabalho, que se torna mais
complexo, dinâmico e competitivo. Também observamos que a saúde mental e os
agentes que a compõem (usuários, familiares e profissionais) estão passando por
um processo de modificações nas suas relações sociais e institucionais. Todo
esse processo tem em sua base elementos contraditórios entre o avanço do
neoliberalismo e a persistência das lutas pelos direitos sociais, como aquelas
levadas à frente pelo movimento da Reforma Psiquiátrica.
No capitulo III, apresentamos o resultado da análise de dados, que
demonstrou que a formação profissional não está oferecendo o suporte necessário
sobre o debate da política pública de saúde mental e do movimento de Reforma
Psiquiátrica para seus discentes.
É importante destacar que a pesquisa revelou que existe uma necessidade
de superar esta situação que leva a uma procura de maior qualificação e
capacitação, procurando agregar maior capital cultural. Na busca de superação
143
deste déficit, os profissionais de campo buscam por especializações ligadas ao
campo da saúde mental. Ao mesmo tempo isto não deixa de ter conseqüências no
habitus profissional, já que passou a incorporar conhecimentos que não são
reconhecíveis como próprios da profissão. Desta maneira, o profissional se
encontra em uma situação que poderíamos denominar de “risco”, no sentido de
que os profissionais e estudantes podem perder seu referencial acadêmico,
levando a uma fragilidade em seu capital cultural e em seu habitus, em relação às
orientações das abordagens em saúde mental.
A partir da pesquisa observamos, então, que existem mudanças e um
redimensionamento nas demandas atribuídas aos assistentes sociais. As velhas
demandas (triagem, abordagem familiar e alta) aparecem atualmente como
atribuições de toda a equipe, o que anuncia que o processo de trabalho e as
decisões estão cada vez mais coletivos.
Também verificamos que o capital simbólico do assistente social se
“diferencia” e se legitima na equipe a partir dos seus conhecimentos acerca das
políticas públicas e dos direitos sociais. Desta forma, contribui para o
enfrentamento da questão social imbricada no processo de saúde/sofrimento
psíquico que vem ao encontro da concepção de saúde ”ampliada”, presente na
Constituição de 1988. Desta maneira, a imagem da profissão está ligada a
determinadas demandas que se dirigem somente ao assistente social.
Contudo, as entrevistas nos revelaram uma dificuldade na identificação da
questão social como objeto profissional. A pesquisa aponta que existe uma
confusão importante neste momento entre objeto e objetivo, havendo uma
inversão entre ambos. A orientação pelos direitos sociais, presentes no dia a dia,
tende a aparecer como o objeto principal e o orientador da profissão,
obscurecendo a questão social como a verdadeira “gênese” da demanda, já que
finalmente não há como garantir direitos sociais sem ter em conta a questão social
como o objeto profissional mais abrangente e relevante.
Também no que se refere à questão social, observamos um tensionamento
entre o objeto profissional e o objeto do campo. Um dos aspectos que favorece
essa dificuldade é o próprio alargamento e democratização do debate e da
144
intervenção do/no “social” na diretriz do CAPS e no SUS no processo de trabalho
em saúde mental. Como já indicamos a orientação do CAPS favorece que os
profissionais da equipe (psicólogo, o psiquiatra, terapeuta ocupacional e
enfermeiros) tenham “sensibilidade” e reconheçam a questão social, porém eles
não têm bagagem teórico-metodológica e técnico-operativa que os permita intervir
de forma “qualificada”.
Por seu capital simbólico, mandato social e capital cultural, o assistente
social o profissional mais qualificado para tratar a questão social. A trajetória
histórica da profissão do Serviço Social está sem dúvida ligada à questão social.
Podemos considerar que o Serviço Social no processo de trabalho em saúde
mental vem contribuindo quotidianamente no enfrentamento do “miúdo” da
questão social na interface saúde/sofrimento psíquico.
Reconhecer a questão social como objeto de trabalho do Serviço Social
implica em identificar as bases históricas que orientaram a construção do capital
cultural e simbólico da profissão, abrangendo teorias, técnicas e legitimidade.
Contudo, isto não significa que os demais profissionais não possam produzir
conhecimento e intervenção técnica que contemplem a questão social. Assim
como o subjetivo, o cultural, o econômico e o político, a questão social atravessa
todas as profissões e seus exercícios. Entretanto, existe uma construção histórica
que colocou o serviço social no âmago do enfrentamento dessa questão, em seus
rebatimentos no cotidiano de seus processos de trabalho.
Diante dos resultados apresentados, resta ainda pensar de forma breve e
resumida as implicações do estudo para a gestão de programas de saúde mental
e para a formação profissional em Serviço Social.
Em relação à gestão em saúde mental, sugerimos uma atuação nos
seguintes pontos:
*Ampliação da Rede CAPS com ênfase no tipo III, com características mais
claramente substitutivas do hospital psiquiátrico;
*Capacitação permanente em toda a rede, e a garantia de supervisão de
qualidade, que contemple o debate das questões levantadas neste estudo;
145
*Maior investimento na construção de sedes institucionalizadas de
intersetorialidade com as demais políticas sociais e públicas, visando
particularmente a inserção do usuário na vida produtiva, e social;
*Trazer urgentemente o debate sobre a questão da saída/ alta dos usuários
do CAPS, implicando em articulação com a rede de saúde e com as outras
políticas;
*Ampliar o debate sobre o enfrentamento de situações específicas de maior
vulnerabilidade social, como a de pessoas em situação de rua e portadores de
transtorno mental com uso abusivo de drogas e portadores de HIV.
Para a formação profissional em serviço social:
*Reconhecer a importância e incluir no conteúdo curricular temáticas como
a política de saúde mental, os avanços do debate atual sobre subjetividade e
abordagens psicossociais, na perspectiva das conquistas da Reforma Psiquiátrica;
*Investir em atividades de extensão e estágio em serviços de saúde mental
sintonizados com as novas tendências mais comprometidas do campo;
*Contemplar durante o processo formativo os princípios de universalidade,
eqüidade, integralidade e intersetorialidade no debate sobre políticas sociais e
suas implicações no processo de construção de conhecimento e de práticas
interdisciplinares, situando o serviço social nesta composição;
*Investir na produção de pesquisa e conhecimento na área do Serviço
Social em saúde mental, ampliando o arcabouço teórico-metodológico da
profissão, qualificando a sua dimensão técnico-operativa no campo.
146
ANEXO I
Termo de consentimento informado
Este pesquisa faz parte da dissertação de mestrado de Graziela Scheffer
Machado, orientada pelo Prof. Dr. Eduardo Mourão Vasconcelos da Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), vinculado à Escola de Serviço Social (ESS).
Este estudo tem como objetivo estudar o trabalho dos assistentes sociais nas
equipes interprofissionais do CAPS. Será garantido anonimato do entrevistado e
só constará o local de sua formação e ano.
Declaro que obtive todas as informações necessárias e aceito participar da
pesquisa.
Data: __________________________
___________________________________________________________
Assinatura da participante
147
ANEXO II
ROTEIRO DO FORMULÁRIO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA:
1. Identificação:
1. Sigla do nome:
1.1 Vínculo de trabalho:
2.Formação:
2. Qual universidade que você se formou e ano?
2.2. Tem outra formação ou especialização?
2.3. Quais são recursos teóricos que tu utiliza para intervenção em saúde mental?
2.4 De forma o conhecimento adquirido na sua formação lhe auxilia nas
abordagens em saúde mental e com relação em equipe?
2.5 O que tu achas que seria importante conter em sua formação para o trabalho
no campo da saúde mental?
3.Relações de trabalho:
3.1 Como foi sua inserção no campo da saúde mental?
3.2 Quais são as atividades realiza? (individual e em equipe)
3.4 Como tu descreves sua relação com a equipe em termos de estabelecimento
de “trocas de saberes”?
3.5 Tem reuniões equipes? E como ocorre e qual freqüência?
3.6 Como tu descreverias seu trabalho de equipe? (sua importância e desafios)
3.8 Quais são suas atribuições “privativas” na equipe? O que tu consideras
específico da profissão?
4.Serviço Social e Reforma Psiquiátrica / SUS:
4.1 O que dá sustentação e reconhecimento profissional na saúde mental?
4.2 O que é para ti interdisciplinaridade, integralidade, intersetorialidade e
eqüidade?
4.4 Quais princípios norteadores da Reforma Psiquiátrica/SUS que tu achas mais
importantes na sua prática?
148
4.5 O que você percebe que a Reforma Psiquiátrica modificou nas relações
profissionais?
5.Política de saúde mental do municipal:
5.3 Como é estabelecida a relação com as outras políticas publicas?
5.4 Como é a relação entre os serviços de saúde mental?
5.5 Como é relação entre o CAPS e os outros serviços saúde?
149
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