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INSTITUTO MATERNO INFANTIL PROF
O
. FERNANDO FIGUEIRA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE MATERNO INFANTIL
Mestrado em Saúde Materno Infantil
Brena Carvalho Pinto de Melo
Recife, 2008
Linha de pesquisa: Gestação de Alto
Risco – Distúrbios Hipertensivos da
Gestação.
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Livros Grátis
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ii
Mestranda: Brena Carvalho Pinto de Melo
Especialista em Tocoginecologia e Cirurgia Geral.
Preceptora da Enfermaria de Gestação de Alto Risco CAM/IMIP
Telefones: 81- 34412779 / 81- 99648289
E-mail: [email protected]om
Orientador: Profa. Melania Maria Ramos Amorim
Doutora em medicina, Professor da pós-graduação CAM/IMIP e Professora adjunto da
Universidade Federal de Campina Grande.
Telefones: 81-21224739 / 83- 88221514
E-mail: melamorim@uol.com.br
Co-orientadores:
Isabela Coutinho Neiva Coelho
Mestre em Saúde Materno Infantil e Doutora em Cirurgia Geral.
Preceptora da Enfermaria de Gestação de Alto Risco CAM/IMIP .
Telefones: 81-21224136/ 81-99727051
E-mail: [email protected]om.br
Leila Katz
Mestre em Saúde Materno Infantil e Doutora Tocoginecologia.
Telefones: 81- 2122 4739/ 81- 96565977
E-mail: katzleila@yahoo.com.br
As pesquisas referentes ao artigo principal e segundo artigo foram realizadas no Centro de
Atenção à Mulher – CAM/IMIP.
Telefone IMIP: 81-21224100
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iii
iv
BRENA CARVALHO PINTO DE MELO
EVOLUÇÃO PUERPERAL DE PACIENTES COM PRÉ-
ECLÂMPSIA GRAVE DE ACORDO COM A PRESENÇA OU NÃO
DE ALTERAÇÕES DOPPLERVELOCIMÉTRICAS MATERNAS NO
TERCEIRO TRIMESTRE DA GESTAÇÃO
Dissertação de Mestrado
IMIP – 2008
v
BRENA CARVALHO PINTO DE MELO
EVOLUÇÃO PUERPERAL DE PACIENTES COM PRÉ-
ECLÂMPSIA GRAVE DE ACORDO COM A PRESENÇA OU NÃO
DE ALTERAÇÕES DOPPLERVELOCIMÉTRICAS MATERNAS NO
TERCEIRO TRIMESTRE DA GESTAÇÃO
ORIENTADORA:
MELANIA MARIA RAMOS AMORIM
CO-ORIENTADORAS:
ISABELA CRISTINA COUTINHO NEIVA COELHO
LEILA KATZ
IMIP – 2008
Dissertação de Mestrado apresentada
à Pós-Graduação do Instituto Materno
Infantil Professor Fernando Figueira
como parte dos requisitos para
obtenção do título de Mestre em
Saúde Materno-Infantil
vi
Dedico este trabalho…
... a todos que acreditam num mundo melhor e mais justo e que exercem
continuamente essa crença nos pequenos e grandes atos do dia a dia.
vii
AGRADECIMENTOS
À vida, por me ter dado a oportunidade de chegar até aqui e a vontade de
querer ir adiante.
Aos meus pais, Celso e Lucia, meus primeiros “orientadores”, por seu apoio,
incentivo e amor incondicional. Reconheço o privilégio de tê-los como exemplo, tão
próximos e cada um a seu modo. À minha irmã, pelo apoio e amizade sempre. A meu
cunhado pela paciência.
A Juliano, pelo amor, paciência e companheirismo demonstrados em todas as
etapas deste processo.
A Melania, minha orientadora. É muito bom poder navegar pelo mar do
conhecimento, com a segurança de um GPS acionado digitalmente a qualquer desvio
de percurso.
A minhas co-orientadoras, Isabela e Leila, por toda a contribuição visceral ao
projeto, e influência positiva na minha vida profissional e pessoal.
A Ana Porto, Gláucia Guerra e Telma Cursino, por todo o apoio e convívio. É
sempre um privilégio poder aprender com vocês.
A Aurélio Costa por todas as preciosíssimas dicas desde a fase de pré-projeto.
Meu “orientador de corredor” preferido.
A Giselly Veríssimo, estudante de medicina e aluna PIBIC-CNPq, agradeço pela
contribuição.
Aos Funcionários (burocratas, técnicos de enfermagem e maqueiros) da
triagem, pré-parto, UTI Obstétrica, puerpério e arquivo médico. Sem vocês esse
trabalho não teria sido possível.
A todos os colegas do SEMEFE, Alex Sandro, Carlos Noronha, Cynthia Coelho,
Carol Diniz e residentes pela colaboração sempre tão prestativa e paciência. A
Marcelo pela colaboração essencial na discussão do pré-projeto, muito obrigada.
Ao IMIP, por fazer o fazer ciência possível no Nordeste do Brasil e a todos os
profissionais que contribuíram direta ou indiretamente para isso: Dra Sônia
viii
Figueiredo e demais professores da pós-graduação. Ao professor Natal por toda a
colaboração na análise dos dados.
A todos os residentes que contribuíram com ligações e mensagens ao longo do
projeto, avisando sobre as pacientes. Espero que o espírito de pesquisa siga adiante
com vocês.
À UCMF, em especial a Dra Sandra Mattos, por todo o exemplo, brilhantismo e
estímulo sempre. O espírito da Unidade esteve presente em todas as etapas até hoje e
me incentivará a seguir nessa jornada médico-científica.
Ao Serviço de Cirurgia Geral e Transplante Hepático-HUOC-UPE pelo
ensinamento da qualidade sempre apesar das diversidades. Devo muito da médica que
sou hoje a essa experiência.
A Dr Eugênio Pita, por toda a paciência e destreza no ensinamento da arte do
Doppler e do USG. Meu muito obrigada.
Aos amigos da 12ª turma de mestrado do IMIP. Pessoas especiais e de convívio
enriquecedor. A Araújo por todas as dicas tão especiais nos momentos mais precisos.
A minhas amigas-irmãs por todo o apoio e contribuição em todas as etapas.
A todas as gestantes que confiam no IMIP e fazem dele referência no Brasil em
gestação de alto-risco.
ix
Sumário
Símbolos, Siglas e Abreviaturas............................................................................... 01
1.Introdução............................................................................................................. 01
2.Objetivos................................................................................................................
12
3. Métodos................................................................................................................ 14
4.Publicações............................................................................................................ 33
5.Conclusões.............................................................................................................
34
6.Referências Bibliográficas.....................................................................................
36
Apêndices.............................................................................................................. 42
Apêndice 1 Lista de Checagem .......................................................................... 42
Apêndice 2 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................. 43
Apêndice 3 Formulário para Coleta de Dados .................................................... 45
x
Símbolos, Siglas e Abreviaturas
PA
Pressão arterial
HELLP
Hemolisys, elevated liver enzymes, low platelet
AVC
Acidente vascular cerebral
S
Sístole
D
Diástole
IR
Índice de resistência
IP
Índice de pulsatilidade
IMIP
Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira
CAM
Centro de Atenção à Mulher
UTI
Unidade de terapia intensiva
DUM
Data da última menstruação
USG
Ultra-som
PAD
Pressão arterial diastólica
PAS
Pressão arterial sistólica
IMC
Índice de massa corpórea
EAP
Edema agudo de pulmão
RR
Razão de risco
xi
1. INTRODUÇÃO
PRÉ-ECLÂMPSIA
Os distúrbios hipertensivos da gestação são os maiores responsáveis pela
mortalidade materna no Brasil e nos países da América Latina.
1
Em todo o mundo,
estima-se que 600.000 mulheres morram a cada ano de causas obstétricas, sendo
75.000 dessas mortes atribuídas à pré-eclâmpsia e aos demais distúrbios
hipertensivos da gestação.
2,3
Segundo o National High Blood Pressure Education Program, em seu Working
Group Report in High Blood Pressure in Pregnancy (2000), os distúrbios hipertensivos
da gestação são divididos em pré-eclâmpsia/eclâmpsia, hipertensão crônica, pré-
eclâmpsia superposta, hipertensão gestacional e hipertensão transitória. A pré-
eclâmpsia é definida como hipertensão – pressão arterial (PA) elevada, isto é, PA
sistólica
> 140 mmHg e PA
diastólica
> 90 mmHg – na presença de proteinúria (> 300mg em 24h).
Por sua vez, a hipertensão crônica é aquela presente antes da gestação (ou antes da
20ª semana de gestação) e que persiste após doze semanas do parto. Já na pré-
eclâmpsia superposta, a presença de hipertensão antes da 20ª semana de gestação
está associada, ou não, a proteinúria e alterações laboratoriais. A hipertensão
gestacional é aquela diagnosticada pela primeira vez ao longo da gestação, sem a
presença de proteinúria, e sua observação após 12 semanas do parto permite definir
seu tipo: se houver persistência, trata-se de hipertensão crônica, se houver regressão,
trata-se de hipertensão transitória.
A presença de
PA
sistólica
> 160 mmHg, PA
diastólica
>
110 mmHg, proteinúria > 2g em 24 horas ou 2+ ou 3+ na proteinúria de fita, cefaléia,
dor epigástrica, escotomas, na pré-eclâmpsia, são considerados sinais de gravidade.
4
xii
Embora inúmeras linhas de pesquisa tentem elucidar a etiologia da pré-
eclâmpsia, uma síndrome específica da gestação humana,
5
até o presente momento
não existe um consenso quanto à sua origem. Muitas causas (genéticas, nutricionais,
imunológicas e infecciosas) e seus mecanismos patológicos (placentação anormal,
estresse oxidativo e disfunção endotelial) foram propostos, mas a pré-eclâmpsia
continua a ser “a doença das teorias”.
6
A teoria geral mais bem aceita atualmente é a imunológica, envolvendo uma
possível incompatibilidade materno-fetal, levando a uma placentação anormal e
perfusão placentária diminuída
7
.
Na gestação normal, as artérias espiraladas têm seu diâmetro aumentado em
até dez vezes em relação à sua dimensão fora do período gestacional e, suas paredes
remodeladas, com a camada muscular lisa bastante reduzida. Essas alterações se
estendem até os vasos do terço interno do miométrio e originam uma área maior, mais
flácida e de menor resistência de perfusão do espaço interviloso. Na pré-eclâmpsia, a
invasão endovascular e o remodelamento das artérias espiraladas ou não ocorrem ou
ocorrem superficialmente.
4, 8
Algumas condições maternas pré-existentes associadas a doença
microvascular, como diabetes, hipertensão prévia e trombofilias, aumentam os riscos
de pré-eclâmpsia. São também considerados fatores de risco: baixo peso materno ao
nascer, episódio de distúrbio hipertensivo na gestação anterior ou história familiar,
resistência aumentada à insulina, níveis elevados de testosterona, raça negra,
primiparidade, obesidade, doença renal, colagenoses, gestação múltipla e níveis
séricos elevados de homocisteína; todos esses fatores favorecem o vasoespasmo
característico da pré-eclâmpsia.
8
Os mecanismos fisiopatológicos responsáveis por esse vasoespasmo são
objetos de inúmeras pesquisas que tentam esclarecer a etiopatogenia da doença.
xiii
Uma disfunção endotelial generalizada pode ser responsável por todos os aspectos
clínicos da síndrome materna na pré-eclâmpsia.
9
O óxido nítrico endotelial tem papel
fundamental na manutenção da homeostasia vascular. Algumas das funções do óxido
nítrico incluem a inibição da adesão leucocitária e agregação plaquetária a células
endoteliais e a dilatação da vasculatura através do relaxamento da musculatura lisa
dos vasos. A expressão da enzima óxido nítrico sintetase, responsável pela produção
de óxido nítrico a partir da L-arginina, está significativamente diminuída nas células
endoteliais de pacientes com pré-eclâmpsia, quando comparada a células endoteliais
de pacientes com gestação normal. Além do desequilíbrio na função do óxido nítrico,
as prostaglandinas responsáveis pelo relaxamento endotelial também estão
desreguladas. A permeabilidade endotelial aumentada pode estar associada à
expressão e à atividade diminuídas da enzima óxido nítrico sintetase nas células
endoteliais das pacientes com pré-eclâmpsia.
10,11
Na evolução clínica das pacientes acometidas, com vasoespasticidade difusa
importante nas formas mais graves, pode-se observar: edema agudo de pulmão,
síndrome HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes e low platelet), AVC (acidente
vascular cerebral), oligúria (com possível evolução para insuficiência renal) e
eclâmpsia
4
. A eclâmpsia, palavra grega para relâmpago, caracteriza-se pela
ocorrência de uma ou mais crises convulsivas em vigência de pré-eclâmpsia e
representa a complicação mais grave dessa doença, associada a um pior prognóstico.
Avaliações tomográficas dessas pacientes podem revelar desde a normalidade até
sinais de edema cerebral e/ou lesões características de hipóxia.
9
Por esse motivo, a
pré-eclâmpsia é uma das causas mais importantes de internamento em unidades de
terapia intensiva obstétrica.
12
O tratamento definitivo para a pré-eclâmpsia consiste na interrupção da
gravidez, com a retirada do concepto e da placenta do organismo materno. Contudo, a
profilaxia da eclâmpsia é fundamental na condução das pacientes com níveis
xiv
tensionais elevados na gestação, quando o uso do sulfato de magnésio (MgSO
4
) é um
consenso. Um estudo multicêntrico, randomizado, com 10.141 pacientes, publicado
em 2002, o Magpie, avaliou o uso de sulfato de magnésio e placebo para a prevenção
e tratamento da eclâmpsia. No grupo do MgSO
4
observou-se uma redução significativa
do risco relativo em 58% para os episódios de eclâmpsia, e em 45% para a
mortalidade materna.
23
A administração de MgSO
4
deverá ser feita durante o trabalho
de parto, o parto propriamente dito e por um período no pós-parto.
13
DOPPLERVELOCIMETRIA
O efeito Doppler foi descrito, pela primeira vez no século XIX, por Joahann
Christian Doppler. Ao observar as estrelas no céu, ele percebeu que a intensidade da
luz observada dependia da direção do movimento do corpo celeste; as que se
aproximavam emitiam sinais mais fortes, as que se distanciavam, sinais menos
intensos.
14
A aplicação do efeito Doppler na medicina, iniciado na década de 50, visou
avaliar o fluxo nos vasos sanguíneos e no coração. Na obstetrícia, esse efeito foi
aplicado quase vinte anos depois, para a análise do fluxo sanguíneo na artéria
umbilical. A partir de então se percebeu o potencial de sua possível aplicação para
avaliação do bem-estar fetal.
14,15
Para a utilização do efeito Doppler, deve-se calcular o desvio Doppler, isto é, a
diferença entre a freqüência emitida por uma fonte e a refletida pelo objeto observado
(no caso, o fluxo sanguíneo). Para o cálculo do desvio, o ângulo de insonação deve
ser conhecido e de preferência menor que 60º, uma vez que na fórmula do seu cálculo
utiliza-se o co-seno desse ângulo, de acordo com:
f
D
= 2
f
0
v cos θ
xv
onde,
f
D
: desvio Doppler
v: velocidade do movimento relativo
θ: ângulo de insonação
c: velocidade do som no tecido (1540m/s).
Contudo, a avaliação da velocidade de fluxo estava sujeita a erro por variações
do diâmetro dos vasos e por variações do ângulo de insonação na prática clínica.
Dessa forma, atualmente têm se utilizado a onda de velocidade de fluxo, ou
sonograma, a forma da onda, que independe do ângulo de insonação.
16
A interpretação dos resultados de dopplervelocimetria pode ser feita através
dos índices que relacionam a sístole, a diástole e a média de um ciclo cardíaco, ou
através da análise da forma da onda
16
onde,
S: sístole
D: diástole.
S
D
xvi
O Índice de Resistência (IR) é definido como a razão entre a diferença dos
valores da freqüência sistólica máxima (S) e a freqüência diastólica final (D) pela
freqüência sistólica máxima (S) durante um ciclo cardíaco.
Por sua vez, o Índice de Pulsatilidade (IP) é a razão entre a diferença dos
valores da freqüência sistólica máxima (S) e a freqüência diastólica final (D) e a
freqüência média (M), durante um ciclo cardíaco.
A incisura protodiastólica pode ser descrita ao se observar, no sonograma da
artéria uterina, uma incisura imediatamente ao fim da sístole e início da diástole.
17
ESTUDO DOPPLER NA PRÉ-ECLÂMPSIA
Após a descrição da aplicação do Doppler na análise da artéria umbilical, os
estudos subseqüentes já sugeriam uma associação entre a diminuição da velocidade
final da diástole e resistência placentária elevada. Em 1983, Campbell descreve o
estudo dopplervelocimétrico das artérias uterinas, como uma técnica não invasiva de
D
S
incisura
IR
= (
S
–
D
)/
S
IP
= (
S
–
D
)/
M
xvii
avaliação da perfusão útero-placentária. Um sonograma anormal das artérias uterinas
ao Doppler, com a identificação da persistência da incisura protodiastólica, esteve
associado a um pior prognóstico obstétrico – uma maior freqüência de pré-eclâmpsia e
crescimento fetal restrito.
17
Tais achados indicavam uma provável associação entre a
incisura protodiastólica e resistência elevada da circulação uterina, o que poderia
representar um efeito secundário da invasão trofoblástica deficiente nas artérias
espiraladas.
18
Desde então, inúmeros estudos vêm confirmando a associação entre um
estudo Doppler indicativo de resistência útero-placentária elevada e pior prognóstico
materno e fetal quando populações de alto risco são estudadas.
19
Em uma revisão
recente, em que dados de mais de 20.000 mulheres foram analisados, observou-se
que o Doppler da artéria uterina é melhor ao predizer a doença em sua forma mais
grave que na forma leve, sendo a sensibilidade geral para a pré-eclâmpsia de 40%,
elevando-se para 80% nos casos graves com indicação de interrupção da gestação
antes das 34 semanas.
20
Quanto ao parâmetro dopplervelocimétrico que melhor refletiria essa
resistência elevada, se a persistência isolada da incisura protodiastólica ou os valores
de índice de resistência e/ou pulsatilidade, ainda não há um consenso.
21
Contudo, a
avaliação dopplervelocimétrica da artéria uterina no segundo trimestre da gestação
vem se consolidando também como um teste de alto valor preditivo negativo para a
pré-eclâmpsia.
22
Atualmente, na tentativa de uma identificação mais precoce da doença, os
estudos vêm sendo realizados para a pesquisa da incisura protodiastólica ainda no
primeiro trimestre da gestação.
23,24
xviii
DOPPLER, PRÉ-ECLÂMPSIA E PUERPÉRIO
Diante de uma doença potencialmente devastadora, a maior parte dos estudos
sobre pré-eclâmpsia concentram-se no diagnóstico precoce e na identificação de seus
fatores de risco, ou seja, dando uma maior ênfase às pacientes ainda gestantes e
seus resultados perinatais.
17,25
Já em relação ao período pós-parto, há uma escassez de informações que
pode ser evidenciada ao se constatar a dificuldade em se identificar grandes estudos
observacionais sobre esse período do ciclo grávido puerperal, mesmo após consulta
aos bancos de dados Lilacs/Scielo, Scopus, Embase e Medline. Entretanto, o
puerpério possui características fisiológicas peculiares que exigem um maior
conhecimento sobre sua evolução, principalmente na pré-eclâmpsia. Por exemplo, o
efeito da auto-transfusão que ocorre no puerpério imediato, após a expulsão da
placenta (quando é estimado um retorno abrupto de mais de 800ml de sangue à
circulação materna), exige uma adaptação fisiológica adequada do organismo
materno.
26
Um processo de redistribuição volêmica tão acentuado, num organismo
submetido a uma condição de vasoconstricção grave, poderia justificar muitas das
complicações da pré-eclâmpsia nessa fase.
8,27,28
Por sua vez, começam a surgir evidências que propõem a existência de
relação entre um volume de diurese pós-parto satisfatório e a regressão do
vasoespasmo decorrente da pré-eclâmpsia.
27
Com a retirada da placenta e do
concepto, no momento do parto, haveria a interrupção do estímulo à vasoconstricção,
com uma conseqüente melhora da perfusão em todos os órgãos, inclusive o rim. A
diurese seria a representação clínica desse efeito.
xix
Entretanto, o mecanismo de regressão do vasoespasmo e a evolução clínica
esperada, no período pós-parto, em mulheres com pré-eclâmpsia, não estão
devidamente elucidados. Ainda são escassos os estudos referentes à evolução dos
níveis tensionais na puérpera com pré-eclâmpsia, bem como a sua melhor forma de
tratamento e as características maternas do período pós-parto
25
.
Apesar de alguns
estudos aventarem o uso de furosemida, hidralazina ou labetalol para o tratamento
dos níveis tensionais elevados no puerpério,
25,29
uma revisão sistemática recente
sobre o tema conclui que não há dados suficientes para orientar a conduta nesses
casos.
30
Além disso, há cada vez mais evidências que indicam ser a pré-eclâmpsia um
fator de risco importante para a doença cardiovascular. Essa hipótese levanta
questionamentos quanto à reversão absoluta da lesão endotelial no período pós-parto.
Outra possibilidade para a predisposição a doenças cardiovasculares seria uma
disfunção endotelial já presente nas mulheres que evoluem com pré-eclâmpsia na
gestação, antes mesmo da gravidez. As duas alternativas justificariam essa
associação.
31,32
Todos esses pontos reforçam a necessidade de se conhecer melhor a
evolução puerperal das pacientes pré-eclâmpticas.
O presente estudo surgiu de uma extrapolação da fisiopatologia da doença.
Considerando que o padrão resistente das artérias uterinas é reflexo da
vasoespasticidade difusa, este estudo teve como proposta avaliar se mulheres com
maior comprometimento do compartimento materno na dopplervelocimetria, no terceiro
trimestre da gestação, poderiam ser aquelas que possivelmente apresentariam maior
freqüência de complicações.
xx
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Avaliar a presença ou não de associação entre a dopplervelocimétrica
obstétrica anormal no terceiro trimestre da gestação e a evolução pós-parto de
pacientes com pré-eclâmpsia grave.
2.2 Objetivos Específicos
Artigo 1
Em puérperas admitidas na gestação com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave,
sem trabalho de parto ou doenças associadas, descrever:
• Características biológicas, demográficas e obstétricas (idade, índice de
massa corpórea, escolaridade, procedência, número de gestações,
paridade e idade gestacional no parto).
• Tipo de parto, evolução dos níveis tensionais (número de picos
hipertensivos), número de drogas anti-hipertensivas no momento da alta
hospitalar.
xxi
• Evolução puerperal e complicações (número de dias para alta hospitalar
pós-parto, freqüência de eclâmpsia, síndrome HELLP, edema agudo de
pulmão e oligúria pós-parto).
Artigo 2
Em gestantes admitidas com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave, no terceiro
trimestre da gestação, sem trabalho de parto ou doenças associadas:
• Comparar as freqüências das características biológicas e obstétricas de
acordo com os resultados da dopplervelocimetria.
• Descrever resultados da dopplervelocimetria – índice de resistência (IR),
índice de pulsatilidade (IP) e presença de incisura protodiastólica nas
artérias uterinas (direita e esquerda).
• Comparar a freqüência de complicações maternas no puerpério
(eclâmpsia, oligúria, insuficiência renal aguda, síndrome HELLP, edema
agudo de pulmão, número de dias pós-parto para alta hospitalar, picos
hipertensivos e alta hospitalar em uso de drogas anti-hipertensivas), de
acordo com os resultados da dopplervelocimetria.
xxii
3.MÉTODOS
3.1 Local do Estudo
O presente estudo foi realizado no Instituto Materno Infantil Professor Fernando
Figueira (IMIP), uma entidade não-governamental de direito privado, sem fins
lucrativos, de utilidade pública, que atua nas áreas de assistência médico-social,
ensino, pesquisa e extensão comunitária. Possui programas de residência médica e
pós-graduação (mestrado e doutorado), tendo recebido, em agosto de 2004, a
certificação de Hospital de Ensino, pelos Ministérios da Saúde e da Educação.
Localizado na cidade do Recife, Pernambuco, no Nordeste do Brasil, o IMIP é
um hospital terciário com atendimento na área de ginecologia e obstetrícia, realizado
no Centro de Atenção à Mulher (CAM), onde o número de atendimentos diários pela
triagem obstétrica é de 80 mulheres ao dia. O setor conta ainda com 28 leitos de
internamento na enfermaria de gestação de alto-risco, 35 leitos no puerpério
(alojamento conjunto) e 14 no pré-parto. São assistidos por mês cerca de 400 partos,
sendo que 90% deles constituem uma população de alto-risco obstétrico. Para os
casos de maior complexidade, em setembro de 2002, foi inaugurada a Unidade de
Terapia Intensiva (UTI) Obstétrica, com 12 leitos.
xxiii
3.2 Período do Estudo
O estudo foi realizado de novembro de 2006 a setembro de 2007.
3.3 Desenho do Estudo
Foi realizado um estudo de coorte prospectivo observacional. As pacientes
foram incluídas no estudo a partir da admissão, na triagem, com diagnóstico de pré-
eclâmpsia grave e acompanhadas durante todo o seu internamento, da admissão à
alta.
3.4 População do Estudo
Todas as pacientes gestantes diagnosticadas com pré-eclâmpsia grave
internadas no IMIP, no período do estudo.
3.5 Amostra
xxiv
Foi obtida uma amostra de conveniência, selecionando-se as pacientes com
pré-eclâmpsia grave admitidas na triagem obstétrica do IMIP, de acordo com sua
elegibilidade (critérios de inclusão e exclusão), durante o período do estudo.
3.6 Tamanho Amostral
O cálculo do tamanho da amostra foi realizado com o programa STATCALC, do
Epi-Info 3.4 para Windows. Como a freqüência das complicações maternas de acordo
com a presença ou não de Doppler alterado das artérias uterinas era desconhecida,
utilizou-se a fórmula para determinação de uma freqüência isolada
33
:
N z² p (1-p)
n = ────────────────────-
d² (N-1) + z² p (1-p)
Onde:
N: população total
z: valor de z
d: precisão absoluta
p: proporção esperada na população
n: tamanho da amostra
xxv
Consideraram-se dados da literatura que estimam em 35% a presença de
incisura das artérias uterinas em mulheres com pré-eclâmpsia grave
34
,com uma
precisão absoluta de 5% e um nível de confiança de 99%. Por este cálculo, seriam
necessárias 151 mulheres com pré-eclâmpsia grave para inclusão no estudo.
3.7. Critérios e Procedimentos para Seleção dos Participantes
3.7.1 Critérios de Inclusão
• Gestantes com pré-eclâmpsia grave.
• Idade gestacional maior que 28 semanas pela data da última
menstruação (DUM) e/ou ultra-sonografia (USG).
3.7.2 Critérios de Exclusão
• Diagnóstico de feto morto à admissão.
• Trabalho de parto em curso.
• Condição clínica passível de influência no exame dopplervelocimétrico
como cardiopatias, hipertireoidismo e choque hipovolêmico.
• Hipertensão arterial crônica.
• Gestação gemelar.
• Diagnóstico prévio de doenças auto-imunes.
• Diabetes gestacional.
• Diabetes mellitus.
3.8 Variáveis de Análise
xxvi
3.8.1 Variáveis Independentes
Variáveis Maternas Gestacionais
• Biológicas (idade materna e IMC).
• Demográficas (escolaridade e procedência).
• Obstétricas (paridade, número de gestações e idade gestacional à
admissão).
• Características à admissão (queixas clínicas – cefaléia, dor epigástrica,
escotomas ou queixas visuais), vômitos, níveis tensionais, proteinúria de fita.
Características Sonográficas e Dopplervelocimétricas
• Compartimento materno – índice de resistência (IR), índice de pulsatilidade
(IP), presença de incisura protodiastólica das artérias uterinas (direita e
esquerda).
Variáveis do Parto
• Tipo de Parto (transpelvino ou cesárea)
• Indicação da cesariana (materna ou fetal)
3.8.2 Variáveis Dependentes
xxvii
Variáveis Maternas no Puerpério
• Níveis Tensionais – Pressão arterial sistólica (PAS) – valores máximos diários
até a alta. Pressão arterial diastólica (PAD) – valores máximos diários até a
alta.
• Número de doses de drogas anti-hipertensivas utilizado nos picos
pressóricos.
• Complicações maternas (eclâmpsia, edema agudo de pulmão, oligúria,
insuficiência renal aguda, síndrome HELLP).
• Alta hospitalar em uso de drogas anti-hipertensivas.
• Número de drogas drogas anti-hipertensivas em uso no momento da alta
hospitalar.
• Número de dias pós-parto para a alta hospitalar.
3.9 Procedimentos para Seleção dos Participantes
As gestantes admitidas no IMIP, com pré-eclâmpsia grave e idade
gestacional acima de 28 semanas – calculada pela data da última menstruação
(DUM), quando conhecida e confiável e/ou por ultra-sonografia precoce – foram
consideradas elegíveis para o estudo, após a aplicação da lista de checagem
(Apêndice 1) e questionadas quanto ao interesse em dele participar. Após a
explicação sobre o estudo, era solicitada a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Apêndice 2) pelo médico que a admitiu. Após a obtenção do
consentimento da paciente, com a assinatura do termo, o prontuário era identificado
xxviii
com um carimbo da pesquisa (Pe Grave & Doppler & Puerpério). Os dados referentes
à evolução clínica e laboratorial das pacientes foram coletados em formulário
específico (Apêndice 3).
Das 4.892 gestantes admitidas no serviço neste período, 1.509 tinham
diagnóstico de distúrbio hipertensivo da gestação, porém depois de avaliadas quanto
ao preenchimento dos critérios de seleção, 154 pacientes foram incluídas. Apenas
duas pacientes recusaram-se a participar do estudo.
3.10 Definição de termos e variáveis
No. de pacientes
admitidas gestantes
no período do estudo
No. de pacientes admitidas
com distúrbios
hipertensivos
1509
Incluídas
1
1
5
5
4
4
pacientes
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xxix
• Idade materna: variável numérica discreta, definida em anos completos, no dia
da admissão da paciente no presente estudo.
• Índice de Massa Corpórea (IMC): variável numérica contínua, calculada a partir
da altura em centímetros e o peso em kilogramas, através da fórmula:
peso/altura
2
.
• Escolaridade: variável numérica, discreta, correspondendo ao número de anos
estudados e aprovados, conforme informação da paciente ou de seus
familiares.
• Procedência: variável categórica, policotômica, referente à cidade de origem da
paciente, determinada pela informação desta ou de seus familiares. Para
finalidade de análise, as cidades de origem foram codificadas como: 1) Recife;
2) Outras cidades da Região Metropolitana do Recife; 3) Outras cidades de
Pernambuco; 4) Cidades de outros estados.
• Paridade: variável discreta correspondendo ao número de partos (nascimento
após 20 semanas ou peso do recém-nascido maior ou igual a 500 gramas),
conforme informação da paciente ou de seus familiares. Considerou-se
nulípara a paciente com número de partos igual a zero à admissão.
• Passado de abortamento: variável categórica, dicotômica, tipo sim/não,
referente à presença ou não de história de abortamento.
• Idade Gestacional: variável numérica, discreta, referente ao número de
semanas da gestação contabilizadas a partir da data da última menstruação
e/ou ultra-sonografia precoce corrigida. Para efeito de análise, considerou-se a
idade gestacional no momento do parto.
• Pré-eclâmpsia: definida como hipertensão – pressão arterial (PA) elevada -
(PA
sistólica
(PAS) > 140 mmHg e/ou PA
diastólica
(PAD)> 90 mmHg), na presença de
proteinúria > 300mg em 24h, ou > 1+ na proteinúria de fita.
4
xxx
• Pré-eclâmpsia grave: quando além da hipertensão e proteinúria estiver
presente qualquer um dos seguintes sinais ou sintoma: PAS > 160 mmHg, PAD
> 110 mmHg, manifestações visuais e/ou cerebrais, sinais e sintomas de
iminência de eclâmpsia (cefaléia, escotomas, dor epigástrica).
4
• Cefaléia – variável categórica, dicotômica, tipo sim/não. Definida como
presença de sensação álgica na cabeça.
• Dor Epigástrica - variável categórica, dicotômica, tipo sim/não. Sensação álgica
no quadrante central superior do abdome (considerando a divisão anatômica
do abdome em nove quadrantes, utilizando os planos subcostal e
intertubercular e as linhas medioclaviculares como pontos de referência).
35, 36
• Escotomas – variável categórica, dicotômica, tipo sim/não. Manchas ou pontos
escuros no campo visual, descritas como manchas, moscas que voam diante
dos olhos, ou pontos luminosos.
35
• Pressão Arterial Sistólica (PAS) – variável numérica, contínua. Corresponde
ao início da fase I de Korotkoff no Método Auscultatório de aferição da pressão
arterial, medida em milímetros de mercúrio (mmHg)
36
• Pressão Arterial Diastólica (PAD) – variável numérica, contínua. Corresponde
ao início da fase V de Korotkoff no Método Auscultatório de aferição da
pressão arterial, medida em mmHg.
35
• Número de picos hipertensivos: variável numérica, discreta. Corresponde ao
número de vezes em que os níveis pressóricos observados consistiam em uma
emergência hipertensiva com PAS >180mmHg e/ou PAD >120mmHg.
37
• Proteinúria de fita: variável categórica, policotômica (negativa, traços, +, ++,
+++ ou mais). É uma medida estimada da presença de proteína na urina. A
presença de resultado + (lê-se: uma cruz), normalmente corresponde a
30mg/dL.
xxxi
• Incisura protodiastólica presente na artéria uterina direita e/ou esquerda:
variável categórica, dicotômica, tipo sim/não, quando na avaliação de onda de
fluxo da artéria uterina direita houve a presença de incisura ao final da onda de
sístole e imediatamente antes do início da onda da diástole, refletindo o
aumento da resistência na referida artéria.
17
• IR – Índice de Resistência - variável numérica, contínua, coeficiente entre a
diferença dos valores da freqüência sistólica máxima (S) e a freqüência
diastólica final (D) pela freqüência sistólica máxima (S) durante um ciclo
cardíaco. Foi medido tanto na artéria uterina direita quanto na esquerda.
• IP – Índice de Pulsatilidade da Artéria Uterina Direita - variável numérica,
contínua. É um coeficiente entre a diferença dos valores da freqüência sistólica
máxima (S) e a freqüência diastólica final (D) pela freqüência média (M),
durante um ciclo cardíaco. Foi medido tanto na artéria uterina direita quanto na
esquerda.
• Doppler resistente: variável categórica. Para efeito de análise, considerou-se
como estudo Doppler das artérias uterinas resistente a presença de incisura
protodiastólica bilateral e/ou IR > 0,70 em ambas as artérias e/ou IP acima do
percentil 95 para a artéria uterina contra-placentária, de acordo com a idade
gestacional, segundo Bower,
38
em ambas as artérias. Os resultados
dopplervelocimétricos diferentes desta definição, foram considerados como
Doppler normal.
• Tipo de parto: variável categórica dicotômica expressando a via de parturição
(transpelvino ou cesariana).
• Indicação da cesariana: pode ser materna e/ou fetal.
o Indicação materna: variável categórica, dicotômica (tipo sim/não),
quando a indicação da cesárea foi por impedimento materno ao parto
transvaginal.
xxxii
o Indicação fetal: variável categórica, dicotômica (tipo sim/não), quando a
indicação da cesárea foi por impedimento fetal ao parto transvaginal .
• Eclâmpsia: variável categórica, dicotômica, tipo sim/não referente à presença
ou não de crise convulsiva tônico-clônica generalizada que não possa ser
atribuída a outras causas em mulheres com pré-eclâmpsia.
4
• Síndrome HELLP: variável categórica, dicotômica, tipo sim/não, referente ao
diagnóstico de hemólise, enzimas hepáticas elevadas e/ou plaquetopenia.
39
• Edema Agudo de Pulmão (EAP): variável categórica, dicotômica, tipo
sim/não, diagnosticado com base em achados clínicos (presença de
taquidispnéia, cianose, taquicardia e estertores finos) na vigência de
hipertensão arterial ou de doença cardíaca previamente diagnosticada.
40
•
Oligúria: variável categórica, dicotômica, tipo sim/não, referente ao
diagnóstico de diurese menor que 30 mL/hora no puerpério.
41
• Insuficiência renal aguda: variável categórica, dicotômica, tipo sim/não,
caracterizada pela presença de oligúria associado à elevação aguda dos
níveis de uréia e creatinina.
41
• Necessidade de uso de drogas anti-hipertensivas para picos hipertensivos:
variável categórica, dicotômica (tipo sim/não), referente à necessidade de uso
de drogas anti-hipertensivas no puerpério, para picos hipertensivos.
• Alta hospitalar em uso de drogas anti-hipertensivas: variável categórica,
dicotômica (tipo sim/ não) referente ao uso ou não de drogas anti-
hipertensivas no momento da alta hospitalar.
• Número de drogas anti-hipertensivas: variável numérica, discreta, referente
ao número de drogas anti-hipertensivas, necessárias para controle dos níveis
tensionais, em uso no momento da alta hospitalar.
• Número de dias pós-parto para alta hospitalar: variável numérica, discreta,
referente ao número de dias, após o parto, em que a paciente permaneceu
xxxiii
internada. Para efeito de análise esta variável foi categorizada em maior ou
menor que sete dias.
3.11 ACOMPANHAMENTO DE PARTICIPANTES
Uma vez incluídas no estudo e devidamente identificadas com carimbo
apropriado em seus prontuários, as pacientes foram submetidas à conduta do serviço
para todos os casos de pré-eclâmpsia com administração de sulfato de magnésio:
ataque com 6g IV + manutenção com 1g/h, por 24 horas. A cada duas horas, era
realizada, pela equipe de enfermagem, monitorização da diurese (paciente com sonda
vesical de demora), dos níveis pressóricos, da freqüência cardíaca e respiratória. A
reavaliação clínica pela equipe médica era realizada com intervalo máximo de seis
horas. Os exames laboratoriais para rastreio de síndrome HELLP foram solicitados
para todas as pacientes. Após início da administração do sulfato de magnésio, as
pacientes eram submetidas a um exame dopplervelocimétrico obstétrico padronizado
para a pesquisa, realizado por um único operador (a pesquisadora principal),
contactada no momento de inclusão de cada paciente no estudo. Esse exame era
realizado na enfermaria de gestação de alto-risco da maternidade do IMIP, com o
aparelho de USG com Doppler colorido, Toshiba Corevision (SSA-350A).
Depois do exame, a depender da conduta da equipe de plantão, era decidido
pela manutenção (conduta conservadora) ou interrupção da gestação. A todas as
pacientes foi administrado o sulfato de magnésio
.
Nos casos de interrupção da
gestação, após o parto, as pacientes eram encaminhadas à UTI Obstétrica (a
depender da disponibilidade de vagas) para novas fases do sulfato de magnésio
MgSO
4
e acompanhamento. Aquelas mantidas em conduta conservadora, após a
infusão de sulfato de magnésio por
24 horas, eram encaminhadas à enfermaria de
gestação de alto-risco até o momento de decisão de interrupção da gestação. Uma
xxxiv
vez decidido pela interrupção, elas eram encaminhadas de volta ao pré-parto e após
este, à UTI para administração de sulfato de magnésio. Na UTI, todas as pacientes
tinham seus dados registrados nos prontuários conforme orientação e necessidade do
estudo, sob supervisão da pesquisadora principal, até a alta hospitalar da paciente.
3.12. Procedimentos, Testes, Técnicas e Exames
3.12.1 Procedimentos para aferição da pressão arterial
Para aferição da pressão arterial, foi utilizado um esfigmomanômetro aneróide
da marca Tycos, com manguito de 14cm x 53cm, tendo a paciente ficado deitada ou
sentada confortavelmente, após repouso mínimo de 3 minutos. Em qualquer posição
manteve-se a artéria braquial ao nível do coração (4º. espaço intercostal), tomando-se
o cuidado de deixar o braço ligeiramente flexionado, apoiado sobre uma superfície
firme, estando a palma da mão voltada para cima. O manguito foi aplicado por igual ao
redor do braço com a borda inferior cerca de 2,5 cm acima da prega do cotovelo,
admitindo-se no máximo uma folga de um dedo. Segundo a técnica auscultatória de
determinação da pressão arterial, o estetoscópio foi aplicado sobre a artéria braquial,
no espaço antecubital, livre de contato com o manguito. A pressão do
esfigmomanômentro foi elevada de 20 em 20 mmHg e abaixada gradativamente, até
que o primeiro som seja ouvido. Esta cifra corresponde ao início da fase I de Korotkoff
e determina a pressão arterial sistólica. Considera-se o desaparecimento dos sons
(fase V de Korotkoff) como indicador da pressão diastólica. O médico que admitia a
paciente realizava a primeira aferição. As aferições subseqüentes eram realizadas
pela equipe de enfermagem adequadamente treinada.
36
xxxv
No período pós-parto registraram-se os níveis tensionais sistólicos e diastólicos
com intervalos de duas horas nas primeiras vinte e quatro horas (correspondentes ao
período de administração do sulfato de magnésio) e a cada quatro horas a partir de
então, respeitando o sono da paciente no período de 22 às 6h. Para a análise da
evolução dos níveis tensionais no pós-parto, consideraram-se os níveis sistólicos e
diastólicos máximos diários pós-parto de cada paciente. Foi então construída uma
curva com a média dos valores máximos diários da pressão sistólica e diastólica em
função do tempo. Considerou-se como dia zero pós-parto o dia do parto até a 24:00h
deste mesmo dia.
3.12.2 Procedimento para determinação da proteinúria
Foi medida inicialmente em duas amostras de urina coletadas com intervalo de
30 min, pelo mesmo pesquisador, através de fita de Labstix. A fita era acondicionada
em local e temperatura adequada. O valor qualitativo é expresso em uma escala de
uma a quatro cruzes (+).
3.12.3 Procedimento para realização da dopplervelocimetria
Os exames foram realizados em um aparelho de ultra-som com Doppler
colorido, Toshiba Corevision (SSA-350A), com transdutor de 3,5 MHz e o filtro
ajustado a 100 Hz. O transdutor era posicionado no quadrante inferior direito e
esquerdo do abdome materno, visualizando a artéria ilíaca externa e identificando a
artéria uterina medialmente. Os sonogramas foram obtidos de cada artéria uterina no
ponto próximo à artéria ilíaca externa, antes da divisão da artéria uterina em ramos,
conforme descrito por Campbell em 1983.
17
As medidas dos índices de pulsatilidade
(IP) e de resistência (IR) da artéria uterina e a análise da presença ou não da incisura
xxxvi
protodiastólica foram realizadas quando três sonogramas similares consecutivos eram
obtidos. Os dados referentes à dopplervelocimetria foram registrados no momento do
exame, em questionário específico e impressão da imagem em tela, e as informações
clínicas registradas conforme anotadas no prontuário. Todas as pacientes foram
avaliadas, na admissão, pela pesquisadora principal. Nos casos de manutenção de
conduta conservadora as pacientes eram sujeitas ao cronograma usual de avaliação
do serviço, com exames sendo realizados pelos médicos do serviço de Medicina
Fetal. Na análise dos dados, foi considerado o exame dopplervelocimétrico de maior
gravidade.
A potência acústica do modo Doppler com mapeamento em cores foi
mantido abaixo dos padrões estabelecidos pela Food and Drug Administration (FDA)
em 1976 e pela Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia (FIGO) em 1991
para a ultra-sonografia fetal, com intensidade média do pico espacial temporal de 57
mW/cm
2
.
42
3.13 Procedimentos para Coleta de Dados
3.13.1. Instrumento para Coleta de Dados
Os dados foram coletados utilizando-se um formulário padrão, com
perguntas fechadas, pré-codificado para entrada dos dados no computador
(Apêndice 3).
3.13.2. Procedimentos para Coleta de Dados
xxxvii
Todos os dados foram coletados pela pesquisadora principal e a aluna de
iniciação científica, em formulário apropriado, a partir dos dados registrados nos
prontuários. Eram realizadas rondas diárias nos setores envolvidos para certificação
de uma coleta apropriada dos dados nos prontuários. Os formulários preenchidos
foram revisados pela pesquisadora, e em caso de ausência ou inconsistências de
informações os prontuários eram novamente consultados.
3.14 Processamento e Análise dos Dados
3.14.1 Processamento de dados
Os dados foram digitados em banco de dados específico criado no programa
estatístico de domínio público Epi-Info 3.4. A digitação foi efetuada por duas pessoas
em épocas diferentes (o próprio pesquisador e a aluna de iniciação científica/ PIBIC).
Ao término da digitação foram comparados os dois bancos de dados e criada a versão
definitiva. Esta foi submetida a testes de consistência e obtidas distribuições de
freqüência das principais variáveis, corrigindo-se eventuais erros. Os formulários foram
consultados em casos de dúvidas em relação à digitação. Na persistência das
dúvidas, os prontuários foram novamente consultados.
3.14.2 Análise dos dados
A análise estatística foi realizada pela própria pesquisadora e por seus
orientadores utilizando o programa estatístico EPI-INFO 3.4 para Windows.
Inicialmente foram obtidas tabelas de distribuição de freqüência para análise
univariada, descrevendo-se o intervalo de confiança de 95%. Para as variáveis
xxxviii
quantitativas, foram utilizadas medidas de tendência central e de dispersão. Para as
variáveis de distribuição normal, foi calculada a média com seu respectivo desvio-
padrão; não se constatando distribuição normal, foram descritas as amplitudes e a
mediana. Variáveis quantitativas foram recodificadas para análise conforme descrito
na seção de Métodos.
Para análise bivariada, as variáveis categóricas foram comparadas em tabelas
de contingência, utilizando-se os testes de qui-quadrado de associação e exato de
Fisher, quando pertinente. As variáveis numéricas foram recodificadas binariamente
como sim=1 e não=0, e também comparadas da mesma forma que as categóricas. Foi
calculada a razão de risco (RR) como medida do risco relativo, determinando-se seu
intervalo de confiança a 95%.
Para a representação gráfica das médias diárias dos valores máximos das
pressões sistólicas e diastólicas, com intervalo de confiança de 95%, foi construída em
função do tempo utilizando-se o programa Minitab 14.2. Para avaliar a evolução dos
valores, tanto da pressão sistólica quanto da diastólica, foram realizados testes de
comparações de médias entre dias subseqüentes, utilizando-se o teste “t” de Student
para amostras pareadas.
Em todas as etapas da análise foi adotado o nível de significância de 5%.
xxxix
4. PUBLICAÇÕES
xl
Perfil epidemiológico e evolução clínica pós-parto na pré-eclâmpsia grave
Epidemiological profile and postpartum outcome in severe preeclampsia
Brena Carvalho Pinto de Melo
1
Melania Maria Ramos Amorim
1
Leila Katz
1
Isabela Coutinho
1
Giselly Veríssimo
1
1
Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira (IMIP)
Rua dos Coelhos, 300 Boa Vista. Recife, Pernambuco
Autor correspondente: Melania Maria Ramos de Amorim
Endereço: Rua Neusa Borborema de Sousa, 300 – Bairro Santo Antônio – Campina Grande – PB
– Brasil – CEP 58103-313
Email: melamorim@uol.com.br
Fone: (83) 3321-2695
FAX: (81) 3221-0681
Fonte de auxílio: CNPq – Bolsa de Iniciação Científica (PIBIC)
xli
RESUMO
Objetivos: descrever o perfil epidemiológico e o comportamento dos níveis tensionais no
puerpério de mulheres admitidas durante a gravidez com pré-eclâmpsia grave.
Métodos: realizou-se uma análise secundária de um estudo de coorte, com gestantes acima de
28 semanas de gestação, com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave, sem trabalho de parto,
admitidas na maternidade do Instituto Materno-Infantil Prof. Fernando Figueira (IMIP), entre
novembro de 2006 e setembro de 2007. Pacientes com hipertensão arterial crônica, doenças
auto-imunes, diabetes, gestação gemelar e sinais clínicos de instabilidade hemodinâmica
foram excluídas. Analisaram-se características biológicas, demográficas, obstétricas, além do
comportamento da pressão sistólica e diastólica no puerpério.
Resultados: incluiu-se 154 pacientes com pré-eclâmpsia grave. A média de idade foi de 25,1 +
6,5 anos. Em relação à escolaridade, 45,5% tinham 11 anos completos de estudos, 20,1% dos
partos foram transpelvinos e a freqüência de prematuridade encontrada foi de 59,7%. Houve
dois casos de eclâmpsia, dezoito casos de síndrome HELLP e 43 casos de oligúria. A duração do
internamento hospitalar puerperal variou de um a 30 dias e 45% das pacientes permaneceram
internadas até o sétimo dia pós-parto. Emergências hipertensivas foram registradas em 53,9%
das pacientes no pós-parto. Receberam alta em uso de droga anti-hipertensiva 76,5% das
pacientes. Em relação à evolução dos níveis tensionais, observou-se queda dos níveis a partir
do terceiro dia pós-parto.
Conclusões:
puérperas com pré-eclâmpsia grave têm controle pressórico a partir do terceiro
dia pós-parto e elevada freqüência de alta hospitalar em uso de drogas anti-hipertensivas.
Palavras-chave: pré-eclâmpsia grave; período pós-parto; perfil de saúde
xlii
ABSTRACT
Background: To describe maternal caractheristics and blood pressure behavior during the
puerperium of women admitted, during pregnancy, with diagnosis of severe preeclampsia.
Methods: A cohort study was conducted including pregnant women with gestational age of 28
weeks or more, with diagnosis of preeclampsia, without labor, in Instituto Materno Infantil
Professor Fernando Figueira (IMIP) from November 2006 to September 2007. Patients with
chronic hypertension, autoimmune diseases, gestational diabetes, multiple pregnancy, and
signs of clinical instability were excluded. Biological, demographic and obstetrical
characteristics were analyzed, as well as the behavior of systolic and diastolic blood pressure
post partum.
Results: 154 patients with severe preeclampsia were included. The mean maternal age was
25,1 + 6,5 years. In regard to school level education only 45,5% had completed 11 years of
education. Only 20,1% of deliveries were vaginal and preterm newborns occurred present in
59,8% of the cases. Two cases of eclampsia, eighteen cases of HELLP syndrome and 43 cases of
oliguria occurred. Length of post partum hospital stay varied from one to 30 days, and 45% of
patients were in hospital until the seventh day after delivery. Hypertensive emergencies were
registered in 53,9% of the patients during the puerperium and 76,5% of the women were
discharged using antihypertensive drugs.
C
onclusions: Preeclamptic women tend to decrease blood pressure levels from the third day
of the puerperium and are very likely to discharge from hospital in use of anti-hypertensive
drugs.
Key-words: Severe pre-eclampsia, post partum period complications.
xliii
INTRODUÇÃO
A pré-eclâmpsia é caracterizada pela presença de níveis tensionais elevados na
gestação, após a 20ª semana, associada à proteinúria.
1
Responsável por grande parte das
indicações de interrupção prematura da gestação
1
, tem sua etiologia ainda não esclarecida.
Entretanto, a teoria mais aceita, atualmente, é a da “má placentação”: uma invasão
trofoblástica deficiente levaria a uma lesão endotelial com espasticidade difusa, associada a
hipercoagulabilidade, inflamação, hiperlipidemia e resistência insulínica.
2,3
As pacientes acometidas podem evoluir, em casos mais graves, para episódios de
eclâmpsia, edema agudo de pulmão, síndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes e
Low Platelet), AVC (acidente vascular cerebral) e oligúria (com possível evolução para
insuficiência renal). Por esse motivo, a pré-eclâmpsia é uma das causas mais importantes de
internamento em unidades de terapia intensiva obstétrica.
4-6
A falta de assistência nas pacientes com pré-eclâmpsia ou a sua evolução desfavorável
pode levar ao óbito, o que faz dessa doença a maior responsável pela mortalidade materna
nos países da América Latina e Caribe, incluindo o Brasil.
7
Diante de uma doença potencialmente tão devastadora, a maior parte dos estudos
sobre pré-eclâmpsia concentram-se no diagnóstico precoce e identificação de seus fatores de
risco, ou seja, dando uma maior ênfase ao período pré-parto.
8
Entretanto, a necessidade de se
conhecer melhor o período pós-parto fica evidente ao se considerar as grandes alterações
fisiopatológicas características deste período. Um exemplo seria o efeito da auto-transfusão
que ocorre no puerpério imediato, após a expulsão da placenta, quando é estimado um
retorno abrupto de mais de 800ml de sangue à circulação materna. Essas e outras adaptações
a que o organismo materno é submetido nesse período podem potencializar muitas das
complicações da pré-eclâmpsia.
9
Ainda são escassos os estudos referentes à evolução dos níveis tensionais na puérpera
com pré-eclâmpsia, bem como a sua melhor forma de tratamento e até mesmo as
características maternas do período pós-parto
10
.
Apesar de alguns estudos aventarem o uso de
furosemida, hidralazina ou labetalol para o tratamento dos níveis tensionais elevados no
puerpério,
11,12
uma revisão sistemática recente sobre o tema conclui que não há dados
suficientes para orientar a conduta nesses casos.
13
xliv
O estudo das características epidemiológicas e evolução, no período pós-parto, das
pacientes com pré-eclâmpsia pode contribuir para um maior conhecimento acerca desse
período.
MÉTODOS
Esta é uma análise secundária do perfil epidemiológico e evolução clínica de puérperas
com pré-eclâmpsia grave incluídas em um estudo observacional do tipo coorte realizado no
Instituto Materno Infantil Professor Fernando Figueira (IMIP) no Recife, nordeste do Brasil. O
estudo foi realizado no período de novembro de 2006 a setembro de 2007. O trabalho foi
submetido e aprovado pelo comitê de ética da instituição.
As pacientes com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave, acima de 28 semanas de
gestação, foram incluídas no estudo no momento da admissão no serviço, após consulta
quanto à concordância em participar da pesquisa. Para o diagnóstico de pré-eclâmpsia grave,
considerou-se os critérios do National High Blood Pressure Working Group
1
. As pressões
arteriais foram aferidas em mais de uma ocasião, com intervalo de 20 minutos, para repouso,
entre as aferições. Nas pacientes que apresentavam PA
sistólica
acima de 140 mmHg e/ou
PA
diastólica
acima 90 mmHg, em ambas as aferições, e proteinúria de fita de 1+ ou superior, era
avaliada a presença de qualquer um dos seguintes achados: pressão sistólica > 160mmHg e/ou
pressão diastólica > 110mmHg, cefaléia, escotomas ou dor epigástrica. Nos casos positivos
para tais achados, o diagnóstico de pré-eclâmpsia grave foi estabelecido. Foram considerados
critérios de exclusão: trabalho de parto, história de hipertensão arterial crônica, diagnóstico
prévio de doenças auto-imunes, diabetes gestacional, diabetes mellitus, gestação múltipla,
presença de feto morto à admissão, sinais clínicos de instabilidade hemodinâmica materna ou
indicação de interrupção imediata da gestação. A idade gestacional foi calculada pela data da
última menstruação (DUM) e/ou ultra-som obstétrico precoce, em casos de indisponibilidade
desta informações, era realizada a biometria fetal ao ultra-som. Das 4.892 gestantes admitidas
no serviço neste período, 1.509 tinham diagnóstico de distúrbio hipertensivo da gestação,
porém depois de avaliadas quanto ao preenchimento dos critérios de seleção, 154 pacientes
foram incluídas. Apenas duas pacientes recusaram-se a participar do estudo. Os critérios foram
rigorosos no sentido de excluir pacientes com história prévia de hipertensão. A anamnese era
confirmada pela pesquisadora principal e o cartão de pré-natal avaliado: na presença de
registros de níveis tensionais elevados (PAS > 130mmHg ou PAD > 80 mmHg) antes da 20ª.
xlv
semana de gestação, a paciente era considerada como possível hipertensa, não sendo incluída
no estudo.
Foi anexado um formulário padrão e pré-codificado ao prontuário das pacientes
incluídas, sendo preenchido no pós-parto, com dados referentes ao puerpério. Conforme a
conduta do serviço, administrou-se sulfato de magnésio, intravenoso, a todas as pacientes no
período pré-parto e até 24 horas pós-parto (6g de ataque + manutenção 1g/h). As normas do
serviço para infusão de sulfato de magnésio foram respeitadas com monitorização rigorosa dos
parâmetros clínicos e registro, pela equipe de enfermagem, a cada duas horas da diurese, dos
níveis pressóricos, da freqüência cardíaca e da respiratória. Uma reavaliação clínica pela
equipe médica foi realizada a intervalos máximos de seis horas. Exames laboratoriais para
rastreio de síndrome HELLP também foram realizados em todos os casos.
12
Para a análise do perfil epidemiológico, biológico e obstétrico, foram consideradas as
variáveis: idade, índice de massa corpórea (IMC - peso/altura
2
), escolaridade, procedência,
número de gestações e paridade. A classificação de Atalah foi utilizada para categorização das
pacientes em: baixo peso, peso adequado, sobrepeso e obesidade de acordo com o índice de
massa corpórea e a idade gestacional no momento da admissão.
13
No período pós-parto registraram-se os níveis tensionais sistólicos e diastólicos com
intervalos de duas horas nas primeiras vinte e quatro horas (correspondentes ao período de
administração do sulfato de magnésio) e a cada quatro horas a partir de então, respeitando o
sono da paciente no período de 22 às 6h. Em todos os momentos do estudo a pressão arterial
foi aferida pelo método auscultatório. Foram também registrados: número de picos
pressóricos (PAS > 180 mmHg e/ou PAD > 120mmHg) com necessidade de tratamento com
drogas anti-hipertensivas, número de dias pós-parto para alta hospitalar, número de drogas
anti-hipertensivas em uso no momento da alta hospitalar. Para a avaliação dos complicações
maternas, foram consideradas: oligúria (definida como diurese horária < 30 ml/h
14
, edema
agudo de pulmão (presença de desconforto respiratório materno com estertores finos à
ausculta pulmonar, necessitando de uso de diurético)
15
, eclâmpsia (presença de crise
convulsiva em pacientes sem história de episódios prévios)
1
, síndrome HELLP (definido de
acordo com os critérios de Sibai)
16
e insuficiência renal aguda (presença de oligúria associado à
elevação aguda dos níveis de uréia e creatinina)
A
.
xlvi
Para a análise da evolução dos níveis tensionais no pós-parto, consideraram-se os
níveis sistólicos e diastólicos máximos diários pós-parto de cada paciente. Foi então construída
uma curva com a média dos valores máximos diários da pressão sistólica e diastólica em
função do tempo. Considerou-se como dia zero pós-parto o dia do parto até a 24:00h deste
mesmo dia.
A análise estatística foi realizada no programa de domínio público EPI-INFO versão
3.4.1, calculando-se distribuições de freqüências, medidas de tendência central e de dispersão.
A representação gráfica das médias diárias dos valores máximos das pressões sistólicas e
diastólicas, com intervalo de confiança de 95%, foi construída em função do tempo utilizando-
se o programa Minitab 14.2. Para avaliar a evolução dos valores, tanto da pressão sistólica
quanto da diastólica, foram realizados testes de comparações de médias entre dias
subseqüentes, utilizando-se o teste “t”de Student para amostras pareadas.
RESULTADOS
Avaliou-se 154 puérperas com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave. A idade das
pacientes variou de 15 a 44 anos com média de 25,12 anos e desvio padrão de 6,5. Quanto ao
índice de massa corpórea, a média observada foi de 30,1kg/m
2
, com 5,5 de desvio padrão.
Quando avaliadas quanto à classificação de Atalah, 9,9% das pacientes apresentavam baixo
peso, 33,9% peso adequado, 24% sobrepeso e 32,2% obesidade.
Em relação à procedência, 58,4% das pacientes eram oriundas da cidade do Recife e
Região Metropolitana, 40,3% de outras cidades do estado de Pernambuco e 1,3% de outros
estados. Em relação à escolaridade, 10,4% tinham menos de três anos de estudo, 26,6% entre
quatro e sete anos de estudo, 17,5% entre oito e dez anos e 45,5% mais de 11 anos de estudo,
o que corresponde ao ensino médio completo. (Tabela 1)
Das puérperas incluídas no estudo, 64,9% eram primíparas e entre estas, sete referiam
história prévia de abortamento. No momento do parto, 59,7% das pacientes tinham idade
gestacional menor que 37 semanas, sendo 27,3% com idade gestacional menor que 32
semanas. O parto vaginal ocorreu em 20,1% das mulheres, enquanto 79,9% foram submetidas
a interrupção por via alta; 56,7% por indicação materna e 43,3% por indicação fetal. (Tabela 2)
Oitenta e três pacientes (53,9%) apresentaram picos pressóricos no puerpério. O
número de dias pós-parto para alta hospitalar variou de um a 30 dias, com 45% (69) das
xlvii
pacientes recebendo alta após o sétimo dia pós-parto. Receberam alta hospitalar sem uso de
drogas anti-hipertensivas 23,5% (36) das pacientes, enquanto as 118 (76,5%) restantes
receberam alta em uso de um ou mais drogas anti-hipertensivas.
A freqüência observada de complicações foi de 43 episódios de oligúria (27,9%), 18
casos de HELLP (11,7%), dois casos de eclâmpsia (1,3%) e um caso de edema agudo de pulmão
(0,6%). (Tabela 3)
Na evolução dos níveis tensionais da pressão sistólica, foi realizada uma comparação
pareada para cada dois dias e observou-se uma queda estatisticamente significante (p<0,05) a
partir do terceiro dia pós-parto perdurando até o nono dia enquanto na pressão diastólica uma
queda estatisticamente significante (p<0,05) ocorreu a partir do quarto dia e perdurou até o
oitavo dia. (Figura 1)
DISCUSSÃO
À avaliação das características biológicas (idade e IMC) das pacientes envolvidas no
presente estudo, observou-se resultados semelhantes a outros estudos realizados no Nordeste
do Brasil,
15,16
porém a idade média de 25 anos foi um pouco mais baixa que os 32 anos de
média, encontrados em estudos europeus sobre pré-eclâmpsia
17
. Considerando ser a idade
materna um indicativo de nível de desenvolvimento de um país
7
, o achado corresponde ao
esperado para a população local, de um país em desenvolvimento. Quanto ao IMC, a média
encontrada é semelhante ao relatado em pacientes com pré-eclâmpsia em outros estudos
sobre o tema.
18,19
É valido, contudo, ressaltar que quando categorizadas pela classificação de
Atalah, mais da metade das pacientes apresentam sobrepeso ou obesidade. Uma possível
explicação para o fato pode ser a reconhecida associação entre IMC elevada e pré-eclâmpsia
18
.
Apesar da idade materna média encontrada ser característica de um país em
desenvolvimento, os dados referentes à escolaridade sugerem um perfil diferenciado da
amostra, quando comparada a dados do estado de Pernambuco. Enquanto 45,5% das
pacientes incluídas tinham 11 ou mais anos completos de educação formal, e apenas 10,4%
tinham menos de três anos completos de estudo, em Pernambuco, até 30,1% da população
feminina completou apenas três anos de educação formal.
20
O fato de 41,6% das pacientes
incluídas no estudo serem provenientes de outras cidades e estados que não Recife e Região
xlviii
Metropolitana pode ser explicado em decorrência de o estudo ter sido realizado num hospital
terciário, referência em gestação de alto risco na região nordeste.
Na avaliação das características obstétricas, quase 65% das pacientes eram primíparas,
o que diverge dos pouco mais de 40% encontrados por outros autores
20,21
. Contudo, essa
divergência pode ser explicada se forem considerados os critérios de seleção, quanto à
inclusão e exclusão, adotados na coorte original. A exclusão de pacientes fora do trabalho de
parto e sem passado de hipertensão crônica parece direcionar a seleção para pacientes mais
jovens e primigestas.
A freqüência de quase 80% de cesarianas está bem acima do recomendado pela
Organização Mundial de Saúde
21
. É também maior que a freqüência de 65,4% descrita
recentemente em um trabalho sobre perfil de admissões em unidade de terapia intensiva
obstétrica, realizada em nossa instituição. O que talvez possa ter sido um fator contribuinte
para esse elevado índice foi a admissão das pacientes fora do trabalho de parto o que
aumentava a chance de o colo encontrar-se desfavorável. Vale ressaltar também que tendo
sido 43,3% das cesáreas indicadas por sofrimento fetal agudo e/ou crônico, o perfil de alto
risco destas pacientes fica bem caracterizado. Há, contudo, uma limitação em nosso serviço
quanto a uma melhor caracterização das indicações das cesáreas, o que limita o nosso poder
de argumentação quanto ao assunto. De qualquer forma, essa questão precisa ser elucidada
em estudos futuros, visando avaliar as indicações de cesárea nesse subgrupo de pacientes.
Em relação à discussão dos achados do período pós-parto, a dificuldade em se
identificar grandes estudos observacionais sobre o período pós-parto, mesmo após consulta
aos bancos de dados Medline, Lilacs/Scielo, Embase e Scopus, limita a análise comparativa.
Entretanto, a escassez de informações sobre o período pós-parto torna a análise descritiva
válida.
Mais da metade das pacientes apresentou picos pressóricos com necessidade de uso
de drogas anti-hipertensivas, no período pós-parto. A importância em se vigiar, tratar e
observar picos hipertensivos tem sido destacada em consensos atuais de cardiologia.
22
Na
obstetrícia, o tema é menos freqüentemente abordado. Contudo, estudos sobre as
complicações neurológicas da pré-eclâmpsia relatam ser o acidente vascular cerebral (AVC),
principalmente no pós-parto, uma importante causa de morbi-mortalidade nas pacientes com
pré-eclâmpsia, o que reforça a necessidade de uma maior atenção à sua evolução clínica no
puerpério.
23
xlix
A freqüência observada de complicações pode ser considerada baixa, já que houve
apenas um caso de edema agudo de pulmão (0,6%), dois (1,3%) casos de eclâmpsia e dezoito
(11,7%) de síndrome HELLP. Há de se considerar que todas as pacientes tiveram sulfato de
magnésio administrado no puerpério. Os achados estão de acordo com a freqüência esperada
de eclâmpsia seguindo-se à profilaxia anticonvulsivante, descrita no Magpie, um grande ensaio
clínico multicêntrico para determinar efetividade do sulfato de magnésio para prevenção de
eclâmpsia (0,8%)
24
. A oligúria foi observada em 27,9% das pacientes, porém todos os episódios
reverteram apenas com reposição volêmica, sem necessidade de diálise. A freqüência
observada pode possivelmente ser justificada pelo jejum prolongado nas pacientes em uso de
sulfato de magnésio, apesar da hidratação administrada, de acordo com a rotina do serviço.
Além da possibilidade de oligúria secundária à desidratação, a diminuição da diurese pode ser
reflexo da vasoespasticidade difusa da pré-eclâmpsia. Esta associação foi sugerida em um
trabalho em que a duração da profilaxia anticonvulsivante com sulfato de magnésio poderia
ser determinada pelo aumento do volume de diurese, refletindo uma provável resolução do
vasoespasmo da doença.
25
Na evolução dos níveis tensionais, no pós-parto, observa-se um padrão de
comportamento uniforme, tanto para os valores máximos sistólicos quanto diastólicos. Após
valores elevados nos primeiros dias pós-parto, observou-se um início de redução
estatisticamente significante entre os valores diários, a partir do terceiro dia para valores
sistólicos e a partir do quarto dia para valores diastólicos, até uma estabilização destes em
cerca de quatro dias após o início da redução. É válido ressaltar que a amostra estudada foi
rigorosamente avaliada em relação aos critérios de exclusão, principalmente quanto à
possibilidade de hipertensão arterial sistêmica prévia, a fim de se tentar uma observação o
mais fidedigna possível do comportamento pressórico puerperal de pacientes com uma
“forma pura de pré-eclâmpsia”. Nessas pacientes, a diminuição dos níveis pressóricos poderia
ser justificado pela resolução do processo de lesão endotelial/vasoespasmo, após o parto, com
a eliminação do líquido extravasado para o terceiro espaço através da diurese, normalmente
de grande volume nesse período. Entretanto, estudos avaliando o comportamento da diurese
no puerpério melhor fundamentando esta hipótese ainda são escassos.
24
O número de dias pós-parto para alta hospitalar variou de um a trinta dias, com média
em torno de sete dias. Apesar de ser um parâmetro freqüentemente adotado para análise de
evolução de pacientes nas mais diversas situações clínicas, sua avaliação no puerpério de
mulheres com pré-eclâmpsia grave não é bem estudada, devido à escassez de publicações
l
sobre o assunto. A maior parte das pacientes permaneceu internada até o retorno dos valores
tensionais a níveis seguros, com uso de medicação anti-hipertensiva se necessário. A grande
variação do tempo de internamento reflete a heterogeneidade das pacientes. Após o controle
dos níveis tensionais, a permanência hospitalar prolongada pode ter sido necessária por
complicações esperadas em populações admitidas em unidade de terapia intensiva como:
trombose venosa profunda, hematoma de ferida operatória, complicações operatórias da
cesárea com necessidade de nova cirurgia, infecção respiratória, necessidade de
hemotransfusão.
14,26
Em relação à alta hospitalar em uso de drogas anti-hipertensivas, apenas 23,5% das
pacientes saíram do hospital sem medicação, enquanto 76,5% receberam alta em uso de
drogas anti-hipertensivas. Quanto ao número de drogas utilizadas, a freqüência foi bem
distribuída com 26,8%, 25,5% e 24% das pacientes usando respectivamente uma, duas ou três
drogas no momento da alta. Apesar de algumas publicações avaliarem o uso de diuréticos e
beta-bloqueadores para controle tensional no puerpério, estudos de boa qualidade analisando
terapia anti-hipertensiva na pré-eclâmpsia são raros e com casuística escassa, analisando
primordialmente o tratamento durante a gravidez. Numa revisão sistemática sobre prevenção
e tratamento de hipertensão no pós-parto, os revisores concluíram que não há dados
suficientes para orientar a conduta nestas situações e que a experiência individual do médico
assistente deve ser considerada.
13
A importância em se estudar o comportamento clínico puerperal dessas pacientes faz-
se necessário, quando se considera a possível associação dos distúrbios hipertensivos da
gestação como fator de risco para doença cardiovascular futura.
3,25
CONCLUSÃO
O perfil epidemiológico deste estudo parece ser compatível com levantamentos
prévios de nossa instituição
14,25
. Os dados sobre o puerpério analisados no presente estudo
têm importância ao contribuir com a escassa literatura sobre esta fase tão importante e ainda
pouco explorada do ciclo grávido-puerperal.
li
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26 – Sanctos M. Evolução dos níveis pressóricos no puerpério em mulheres com pré-
eclâmpsia grave atendidas em um hospital terciário: estudo de coorte. Dissertação de
Mestrado. IMIP 2004
TABELAS
Tabela 1. Características biológicas, demográficas e obstétricas de puérperas com pré-
eclâmpsia grave.
Características Biológicas, Demográficas e
Obstétricas
N %
Idade (anos)
Variação 15 – 44
Média + DP 25,12 + 6,5
IMC
Variação 20,5 - 49,8
liv
Média + DP 30,1 + 5,5
Classificação do IMC (Atalah)
Baixo Peso 12 9,9
Peso Adequado 41 33,9
Sobrepeso 29 24,0
Obesidade 39 32,2
Escolaridade (anos estudados)
0 – 3 anos 16 10,4
4 – 7 anos 41 26,6
8 – 10 anos 27 17,5
11 ou mais anos 70 45,5
Procedência
RMR 90 58,4
Outras cidades 62 40,3
Outros estados 2 1,3
Número de gestações
Variação 1 – 9
Mediana 1
Uma gestação 93 60,4
Duas ou mais gestações 61 39,6
Paridade
Variação 1 – 7
Mediana 1
Um parto 100 64,9
Dois ou mais partos 54 35,1
Idade gestacional no parto
Variação 28 - 42
lv
X + DP 35 + 3,0
< 32 semanas 42 27,3
< 34 semanas 71 46,1
> 37 semanas 62 40,3
lvi
Tabela 2. Tipo de parto e evolução puerperal de pacientes com pré-eclâmpsia grave
Tipo de Parto e evolução da PA N %
Tipo do Parto
Transpelvino 31 20,1%
Cesárea 123 79,9%
Indicação Materna 68 56,7%
Indicação Fetal 55 43,3%
Evolução dos níveis tensionais
Pacientes que apresentaram picos pressóricos
(PAD>120mmHg)
83 53,9
Quantidade de picos
Variação 1-18
Mediana 1
Número de picos <2 54 35,1
Número de picos > 2 100 64,9
Número de drogas drogas anti-hipertensivasas na
alta
Sem drogas 36 23,5
UMA droga 41 26,8
DUAS drogas 39 25,5
TRÊS ou mais drogas 37 24,2
Evolução puerperal N %
Complicações
Edema agudo de pulmão 1 0,6
Eclâmpsia 2 1,3
Síndrome HELLP 18 11,7
Oligúria pós-parto 43 27,9
lvii
Tempo para alta hospitalar (dias pós-parto)
Variação 1 - 30
X + DP 7,2 + 3,9
< 2 dias 11 7,2
3 – 4 dias 34 22,3
5 – 7 dias 39 25,5
> 7 dias 69 45,0
Figura 1 - Evolução dos maiores valores de pressão arterial sistólica e diastólica de puérperas
com pré-eclâmpsia grave
lviii
Uterine artery Doppler in the third trimester of pregnancy and postnatal outcome of
patients with severe preeclampsia.
Doppler & postnatal outcome in severe preeclampsia.
Brena Carvalho Pinto de Melo
1
Melania Maria Ramos de Amorim
2
Leila Katz
3
Isabela Coutinho
4
Giselly Veríssimo
5
1
Department of Maternal and Child Healthcare, Obstetric Intensive Care Unit and the High
Risk Pregnancy Ward, Professor Fernando Figueira Maternal and Child Healthcare Institute
(IMIP), Recife, PE, Brazil.
2
Postgraduate Course in Maternal and Child Healthcare, IMIP, Recife, PE, Brazil.
3
Obstetric Intensive Care Unit, IMIP, Recife, PE, Brazil.
4
High Risk Pregnancy Ward, IMIP, Recife, PE, Brazil.
5
Federal University of Pernambuco, Recife, PE, Brazil.
lix
Corresponding author:
Melania Maria Ramos de Amorim
Rua Neusa Borborema de Sousa, 300
Santo Antônio
58103-313 Campina Grande, PB
Brazil.
Email: melamorim@uol.com.br
Telephone: +55 (83) 3321-2695
Fax: +55 (81) 3221-0681
Source of funding: CNPq – Scientific initiation fellowship (PIBIC).
Abstract
Objectives: To assess uterine artery Doppler velocimetry performed in the third trimester of
pregnancy in women with severe preeclampsia as a predictor of adverse postpartum outcome.
Methods: A cohort study including 154 women, conducted in a teaching hospital in Recife,
Brazil. Uterine artery Doppler was performed at admission to hospital and postpartum
outcome was evaluated.
lx
Results: High-resistance uterine artery Doppler was predictive of prolonged hospitalization and
of being discharged from hospital under antihypertensive medication. No other correlation
with maternal complications was found.
Conclusion: High-resistance uterine artery Doppler in the third trimester of pregnancy is able
to predict adverse postpartum outcome.
Key words: preeclampsia, pregnancy, ultrasound.
lxi
Introduction
Currently, the most commonly accepted theory for the physiopathology of preeclampsia is
that of poor placentation (1). Defective trophoblastic invasion would lead to reduced
uteroplacental perfusion with the consequent endothelial cell dysfunction and systemic
vasospasm associated with hypercoagulability, inflammation, hyperlipidemia and insulin
resistance (2,3).
Preeclampsia has a huge impact on public health worldwide since it is associated with a high
rate of maternal and perinatal morbidity and mortality, and is responsible for a significant
proportion of cases of prematurity, in addition to the possibility of important maternal
sequelae. In the more severe cases, patients may develop eclampsia, acute pulmonary edema,
cerebral vascular accident, renal and liver failure and death may occur (4). Consequently,
preeclampsia is a frequent cause of hospitalization in obstetric intensive care units (5) and of
prolonged hospitalization (6).
In an attempt to minimize the consequences of the disease, efforts have been concentrated on
the early screening of patients considered susceptible to developing hypertensive disorders of
pregnancy. In recent years, uterine artery Doppler ultrasound in the second trimester of
pregnancy has been consolidated in the literature as a test of high negative predictive value for
preeclampsia (7,8). An abnormal Doppler scan of the uterine arteries identifying persistence
of early diastolic notch is indicative of high resistance of uterine circulation secondary to
defective trophoblastic invasion in the spiral arteries (9). However, the accuracy of the
lxii
method depends on the population in which it is used, and it is not indicated as a screening
test in low-risk women (10).
In a review in which the data of more than 20,000 women were analyzed, uterine artery
Doppler was found to be a better predictor of the more severe form of the disease compared
to the mild form, with a general sensitivity for preeclampsia of 40%, increasing to 80% in
severe cases in which pregnancy termination prior to the 34
th
week was indicated (11). More
recently, the predictive value of an early diastolic notch in the first trimester of pregnancy has
been studied in an attempt to evaluate the possibility of preventing the disease when
identified at an early stage (12,13).
The role of vasoconstriction in preeclampsia has been well-established (1) and may explain
several of the complications found in women affected by this condition (1,14,15). Considering
that the persistence of a bilateral early diastolic notch of the uterine artery is a result of
systemic vasospasm, a greater frequency of complications in women in whom the maternal
compartment is found to be affected at Doppler velocimetry may be expected. This
hypothesis needs to be evaluated in prospective studies.
Therefore, the proposal of the present study was to evaluate the association between uterine
artery Doppler indexes and the frequency of maternal postpartum complications in cases of
severe preeclampsia.
lxiii
Methods
A prospective cohort study was carried out involving pregnant women with a diagnosis of
severe preeclampsia, who had been admitted to the maternity unit of the Professor Fernando
Figueira Institute for Maternal and Child Healthcare (IMIP) in the city of Recife in northeastern
Brazil.
Since the frequency of maternal complications, according to the presence or absence of high-
resistance uterine artery Doppler, was unknown, sample size was calculated on the basis of
data published in the literature in which the persistence of uterine artery notching was
estimated to occur in 35% of women with severe preeclampsia (16), with an absolute precision
of 5% and confidence level of 99%, resulting in a sample size of 151 women.
Pregnant women with a diagnosis of severe preeclampsia and gestational age > 28 weeks were
included in the study. Exclusion criteria consisted of: women in labor and/or with uterine
activity, multiple gestation, history of chronic hypertension or autoimmune diseases, clinical
urgency with maternal hemodynamic instability or an indication for immediate termination of
pregnancy, fetus dead at admission to hospital, and gestational diabetes or diabetes mellitus.
The study was carried out between November 2006 and September 2007 after obtaining the
approval of the Institutional Review Board. Of the 4,892 pregnant women admitted to the
department during this period, 1,509 were diagnosed with hypertensive disorders of
pregnancy. Following evaluation of whether they met the selection criteria and after they had
lxiv
given their signed, informed consent to participate in the study, 154 patients were enrolled.
Only two patients refused to participate in the trial (Figure 1).
The diagnosis of severe preeclampsia was made based on the criteria defined in the National
High Blood Pressure Education Program, 2000 (17). Proteinuria, measured using a reagent
strip, was positive in all cases (at least 1+ in two samples or 2+ in one single sample).
The patients were submitted to the routine management carried out in the institute for all
cases of preeclampsia: intravenous administration of an attack dose of 6 grams of magnesium
sulphate and a maintenance dose of 1 gram/hour for 24 hours. Every two hours, diuresis was
monitored by nursing staff (in the patients with a long-term bladder catheter), as well as blood
pressure, heart rate and respiratory rate. Clinical reevaluation was carried out by the medical
team at least every six hours. Laboratory screening tests for HELLP syndrome were requested
for all patients. Ultrasonography was carried out for obstetrical evaluation.
In addition to the above-mentioned tests, all the patients included in the study were submitted
to an obstetrical Doppler scan standardized for the study, carried out by one single operator
(the principal investigator), who was contacted at the time of inclusion of each patient in the
study. The exams were carried out using a color Doppler ultrasound scanner (Toshiba
Corevision SSA-350) with a 3.5 MHz transducer and with the filter adjusted to 100 Hz. The
transducer was positioned on the lower right and left quadrant of the patient’s abdomen,
visualizing the external iliac artery and medially identifying the uterine artery. Scans of each
uterine artery were obtained at the point close to the external iliac artery prior to the division
of the uterine artery into branches, as described by Campbell in 1983 (18). Measurement of
lxv
the pulsatility index (PI) and resistance index (RI) of the uterine artery and analysis of the
presence or absence of early diastolic notch were made after three similar, consecutive scans
were obtained. The data on Doppler flow were recorded at the time of the exam on a specific
questionnaire, and the clinical data were obtained from the patient’s hospital chart. After
carrying out the Doppler flow scan, the decision on whether to terminate pregnancy or
proceed with conservative management was made by the medical team of the maternity unit.
Biological and obstetrical data such as age, parity and BMI (body mass index: weight/height
2
)
were evaluated in order to characterize the study sample. In the data analysis of the uterine
artery Doppler scans, the independent variable “uterine artery Doppler” was classified as
normal or high-resistance Doppler. High-resistance Doppler was defined as the presence of
bilateral early diastolic notch and/or RI > 0.70 in both arteries and/or PI above the 95
th
percentile for the non-placental uterine artery, according to gestational age, in both arteries,
as reported by Bower (19).
To evaluate maternal outcome (dependent variables), the following complications were
considered: oliguria (defined as hourly diuresis < 30 ml/h) (20), acute pulmonary edema
(presence of maternal respiratory distress with fine stertors detected at pulmonary
auscultation requiring the use of diuretics) (21), eclampsia (the occurrence of a convulsive
crisis in patients with no history of previous episodes) (17), HELLP syndrome (defined
according to Sibai’s criteria) (22) and acute renal failure (presence of oliguria associated with
an acute increase in urea and creatinine levels) (20). Other variables considered as
complications were hematoma at the surgical incision, respiratory infection, deep vein
thrombosis and need for a blood transfusion.
lxvi
For the analysis of maternal clinical data, the variable “maternal complications” was defined
and considered positive in cases in which there were episodes of any one of the above-
mentioned complications. The duration of hospital stay following delivery, the presence of
peaks of hypertension, and being discharged from hospital while still in use of hypertensive
medication were factors that were also evaluated.
For the statistical analysis, the publicly available Epi-Info software program, version 3.4.1, was
used. Measures of central trend and dispersion were calculated for the quantitative variables
and tables of frequency distribution were constructed for the categorical variables. For the
comparison between the groups, the chi-square test of association and Fisher’s test were used
as applicable. The risk ratios were calculated as measures of relative risk, together with their
95% confidence intervals. Significance level was defined as 5% throughout the entire
statistical analysis.
Results
A total of 154 patients were included in the study; however, in one patient the maternal
compartment was not evaluated because severe fetal bradycardia with reverse-end diastolic
flow velocity in the umbilical artery was identified and the exam had to be terminated
immediately and the patient referred to the obstetrical center for urgent pregnancy
termination. With respect to the uterine artery Doppler scans, 62 patients (40.5%) had normal
scans, whereas in 91 cases (59.4%), high-resistance was found.
lxvii
The biological characteristics of the two groups (normal and resistant uterine artery Doppler)
were similar with respect to age (24.4 ± 6.4 and 25.5 ± 6.6 years, respectively), BMI (30.9 ± 5.9
and 29.5 ± 5.0 kg/m
2
) and parity (a median of 1 in both groups). With respect to gestational
age at the time of hospital admission, there was a statistically significant difference between
the groups with normal and resistant uterine artery Doppler scans (33.8 ± 2.9 and 36.9 ± 3.3
weeks, respectively; p=0.00), (Table 1).
With respect to uterine artery Doppler, bilateral early diastolic notch was found in 86 cases
(56.2%). In another 42 patients (27.4%), it was found unilaterally, while in 25 (16.3%), early
diastolic notch was not found in either of the uterine arteries. The mean pulsatility index
found was 1.38 for the right uterine artery and 1.36 for the left uterine artery. The mean
resistance index was 0.60 in both arteries (Table 2).
Maternal complications were found in 44.8% of the 154 puerperal patients with severe
preeclampsia. When the presence of any of the complications under evaluation was analyzed,
no statistically significant difference was found between the study groups of women with
normal or resistant uterine artery Doppler (41.9% versus 47.3%; p=0.51). Likewise, no
statistically significant difference was found in the evaluation of the frequency of each one of
the complications alone: eclampsia (p=0.23), oliguria (p=0.60), acute renal failure (p=0.23),
acute pulmonary edema (p=0.40), HELLP syndrome (p=0.50) and number of peaks of
hypertension (p=0.60), (Table 3).
The number of women who were hospitalized for more than seven days following delivery was
greater in the group who had a resistant uterine artery Doppler (57 patients) compared to the
lxviii
group in whom uterine artery Doppler was normal (26 patients), (p=0.01). A statistically
significant difference was also found in the comparison of the frequency of hospital discharge
while still in use of antihypertensive medication between the groups with normal and resistant
uterine artery Doppler (67.7% and 83.5%, respectively; p=0.02).
Discussion
In the present study, resistant uterine artery Doppler in the third trimester of pregnancy in
patients with preeclampsia was found to be predictive of prolonged hospitalization following
delivery and a higher rate of hospital discharge while the patient was still under
antihypertensive medication. There was no statistically significant difference between the
study groups of patients with normal and resistant uterine artery Doppler with respect to the
frequency of maternal complications in the puerperium.
With respect to the evaluation of the biological characteristics (age and BMI) of the patients
enrolled in the present study, the results found were similar to those reported in other studies
carried out in the northeast of Brazil (6,23); however, the mean age of 25 years of patients in
the present study was lower than the mean of 32 years reported in European studies on
preeclampsia (7). Considering that maternal age is an indicator of the level of development of
a country (24), this finding corresponds to what would be expected for the local population of
a developing country. With respect to BMI, the mean of 30 kg/m
2
found in this study is high
and indicative of overweight, and is similar to other reports on patients with preeclampsia
(12,25). There was no statistically significant difference between the groups with respect to
age, parity or BMI. Therefore, the characteristics of the majority of primiparous patients with
lxix
a tendency towards overweight found in the present study are similar to the profile observed
in patients with a greater risk for preeclampsia in pregnancy (26).
With respect to gestational age at delivery, a statistically significant difference was found
between the groups (p=0.00), the mean being significantly lower in the group with a resistant
uterine artery Doppler compared to the group with normal uterine artery Doppler (33.8 ± 2.9
versus 36.9 ± 3.3 weeks). This finding was expected, since the correlation between resistant
uterine artery Doppler and adverse obstetrical outcome has been well-established in the
medical literature (11), and indicates a need for premature termination of pregnancy.
Mean uterine artery Doppler measurements (pulsatility and resistance indexes) found in the
patients evaluated in this study (1.37 and 0.60, respectively) may be considered high, since
some investigators consider pulsatility indexes (PI) > 1.20 and resistance indexes (RI) > 0.58 as
resistant (10,16). This result may be explained by the fact that only patients in whom diagnosis
of preeclampsia had already been defined were included in this study. With respect to the
frequency of persistence of early diastolic notch, bilateral in 56.2% of cases and unilateral or
bilateral in 83.6%, these values are higher than those reported in a study carried out in the
third trimester of pregnancy in patients with preeclampsia in which the frequency of
persistence of early diastolic notch was reported as 35% (16). These findings suggest a
significant vasospastic pattern in the patients in this study that may be explained by the
strictness of the admission criteria adopted for participation in the trial.
The proposal of this study to evaluate the presence of the association between uterine artery
Doppler in the third trimester of pregnancy and complications in the puerperium arose from
lxx
an extrapolation of the physiopathology of the disease. Considering the fact that preeclampsia
is a disease that is a consequence of poor placentation, defective trophoblastic invasion and
systemic vasospasm (27), this mechanism may result in a resistant pattern to uterine artery
Doppler. Since removal of the placenta is the only known way of resolving preeclampsia (28),
once the cascade reaction of systemic vasospasm is triggered, a “period after removal of the
stimulus” will be necessary for the various systems involved to return to normal. This period
would be the puerperium. The objective of the present study was to describe the frequency of
possible complications during this phase and to evaluate the presence of an association
between uterine artery Doppler in the third trimester of pregnancy and the results observed.
With respect to the frequency of any maternal complication (compound variables or single
complications), no statistically significant difference was found between the group of patients
in whom Doppler was normal and those in whom Doppler was resistant (p=0.51).
Nevertheless, the absolute frequency of all the complications evaluated: eclampsia, HELLP
syndrome, oliguria, acute renal failure, acute pulmonary edema and the number of peaks of
hypertension was greater in the group of patients in whom Doppler was resistant. In some
studies in which the clinical expressions of preeclampsia are discussed, an increase in the
volume of diurese is proposed as an indicator of clinical improvement by resolving the
vasospasm and improving renal perfusion; in others, the characteristic symptoms of the HELLP
syndrome have been shown to be a result of the systemic vasoconstriction and consequent
hypoperfusion to which the liver is submitted (14,15). With respect to the theory that all the
complications of preeclampsia may be secondary to this hypoperfusion involving all the
organs, it may be inferred that the patients in the resistant Doppler group would be those in
whom more widespread vasospastic processes would be present and the consequences of
vasoconstriction more evident.
lxxi
Since these frequencies were unknown at the beginning of the study and the calculation of
sample size was not carried out to evaluate their association with the possible results of the
Doppler study, the sample did not have sufficient power to show any possible difference; thus,
a type II error was incurred. It is possible that future studies with an adequate sample size will
show statistically significant differences with respect to the frequency of these outcomes.
The number of women who remained in hospital for more than seven days following delivery
was higher in the group of patients in whom Doppler was resistant (62.6%) compared to the
group in whom Doppler was normal (41.9%), (p=0.01). With respect to patient discharge from
hospital while still in use of antihypertensive medication, a statistically significant difference
was observed between the groups (83.5% versus 67.7% for the Doppler resistant and normal
groups, respectively; p=0.02). These findings also appear to corroborate our hypothesis and
may suggest greater severity in those patients in whom Doppler was resistant.
Another possible explanation for having found no statistically significant difference in the
frequency of complications between the groups and the low rate found for each complication
may be the rigorous exclusion criteria adopted for the study. By excluding patients with
diabetes mellitus or gestational diabetes, chronic hypertension, autoimmune diseases and
hemodynamic instability with the objective of evaluating the effects of preeclampsia alone, the
sample obtained consisted of young and previously healthy patients, in whom the
complication rate would be expected to be low. It is important to emphasize that all the
patients included in the study received magnesium sulphate prophylactically to avoid
convulsion crises, which may also have contributed greatly towards a generally favorable
evolution in all cases. Studies such as Magpie have already established a significant reduction
lxxii
in the frequency of complications in patients who receive magnesium sulphate in the
peripartum period (29). Moreover, one advantage of the selection criteria adopted in the
present study is that the frequency, albeit low, of complications observed may be exclusively
attributed to sequelae resulting from the systemic vasospasm and diffuse endothelial lesion of
preeclampsia.
This study has a limiting factor, which was the difficulty encountered in identifying large
observational studies carried out in the postpartum period, even after consulting the Medline,
Lilacs/Scielo, Embase and Scopus databases. The need to increase the number of publications
on the subject becomes evident when one observes the growing literature in circulation
regarding hypertensive disorders of pregnancy as an emerging risk factor for future
cardiovascular disease (30,31). For a more precise evaluation of this association, knowledge
on the clinical evolution of these patients in the puerperium is essential.
The majority of studies available on the puerperium in patients with preeclampsia are reports
of single cases (32). In a systematic review on the treatment and prevention of hypertension
in the puerperium, the reviewers concluded that there is insufficient data to permit the
definition of management guidelines for these cases (31). With respect to uterine artery
Doppler evaluation, the objective of the majority of studies has been to predict the disease
and the adverse obstetrical outcomes (8,11) and not to evaluate complications in the
postpartum.
lxxiii
Future studies with larger sample sizes, calculated according to the rate of each complication,
are necessary in order to test the hypothesis of an increased risk of postpartum complications
in women with an abnormal uterine artery Doppler scan in pregnancy.
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lxxvii
Figure 1. Study Profile
lxxviii
Table 1. Biological and obstetrical characteristics of patients with severe preeclampsia in the
third trimester of pregnancy.
Biological, demographic and
obstetrical characteristics
Normal Doppler
n = 62
Resistant Doppler
n = 91
p
Age (years)
Range 16 – 39 15 – 44
Mean + SD 24.4 + 6.4 25.5 + 6.6 0.3
BMI (kg/m
2
)
Range 21.4 – 49.8 20.5 – 43.3
Mean + SD 30.9 + 5.9 29.5 + 5.0 0.1
Parity
Range 1 – 4 1 – 7
Median 1 1 0.59
Nulliparity n;( %) 39 (62.9) 61 (67) 0.60
History of abortion in the
nulliparous patients n; (%)
2 (3.2) 5 (5.5) 0.55
Gestational age at delivery (n,%)
Range 28 – 42 28 – 41
Mean + SD 36.9 + 3.2 33.8 + 2.9 0.00
n % n %
lxxix
< 32 weeks 9 14.5 32 35.2 0.22
< 34 weeks 13 21.0 57 62.6 <0.001
> 37 weeks 43 60.4 19 20.9 <0.001
lxxx
Table 2. Results of uterine artery Doppler in patients with severe preeclampsia in the third
trimester of pregnancy.
Results of Doppler Evaluation
Doppler carried out in the mothers*
Absence of early diastolic notch in both
uterine arteries (n, %)
25 16.3%
Presence of unilateral early diastolic notch
(n, %)
42 27.4%
Presence of bilateral early diastolic notch (n,
%)
86 56.2%
Pulsatility Index Range Mean + SD
Right uterine artery 0.46 – 3.25 1.38+ 0.60
Left uterine artery 0.57 – 3.30 1.36 + 0.53
Resistance Index Range Mean + SD
Right uterine artery 0.36 – 0.89 0.60 + 0.12
Left uterine artery 0.36 – 0.95 0.60 + 0.12
*1 patient was excluded because of fetal bradycardia.
lxxxi
Table 3. Maternal complications in preeclampsia according to the results of uterine artery
Doppler.
Normal Doppler N
= 62
Resistant
Doppler N = 91
Maternal
complications
n % N %
RR 95%CI P
Any complication 26 41.9 43 47.3 1.12 0.78 – 1.62 0.51
Eclampsia 0 0 2 2.2 * * 0.23
+
Oliguria 16 25.8 27 29.7 1.14 0.67 – 1.94 0.60
Acute renal failure 0 0 2 2.2 * * 0.23
+
Acute pulmonary
edema
0 0 1 1.1 * * 0.40
+
HELLP syndrome 6 9.7 12 13.2 1.36 0.54 – 3.43 0.50
Postpartum hospital
stay > 7 days
26 41.9 57 62.6 1.49 1.07 - 2.08 0.01
Peaks of
hypertension
28 45.2 55 60.4 1.33 0.97 – 1.84 0.06
Discharged from
hospital while still in
use of hypertensive
medication
42 67.7 76 83.5 1.23 1.01 – 1.49 0.02
lxxxii
*undefined
+
Fisher’s exact test.
lxxxiii
5. CONCLUSÕES
5.1 Artigo 1
• A idade média das pacientes admitidas com pré-eclâmpsia grave, sem
trabalho de parto e sem doenças associadas foi de 25,1 anos. A média do
IMC foi de 30,1kg/m
2
. A maior parte das pacientes (56,2%) foram
classificadas como sobrepeso/obesidade de acordo com a classificação de
Atalah. As primíparas foram maioria (64,9%). Quanto à escolaridade, 45,5%
da pacientes tinham ao menos o ensino médio completo e 58,4% foram
oriundas da Região Metropolitana do Recife.
• O percentual de cesáreas encontrado foi de 79,9%. Os níveis tensionais
iniciaram sua tendência à queda a partir do terceiro dias pós-parto. Apenas
23,5% das pacientes receberam alta sem uso de drogas anti-hipertensivas.
• O tempo médio de internamento foi de 7,2 + 3,9 dias. Quanto às
complicações foram observados 0,6% de edema agudo de pulmão, 1,3% de
episódios de eclâmpsia, 11,7% de síndrome HELLP e 27,9% de oligúria.
5.2 Artigo 2
Em gestantes admitidas com diagnóstico de pré-eclâmpsia grave no terceiro
trimestre da gestação, sem trabalho de parto ou doenças associadas:
• A idade média das pacientes admitidas com pré-eclâmpsia grave, sem
trabalho de parto e sem doenças associadas foi de 25, 12 anos. A média do
IMC foi de 30,1kg/m
2
. As primíparas representaram a maioria (64,9%).
lxxxiv
Quanto à escolaridade, 45,5% da pacientes tinham ao menos o ensino médio
completo e 58,4% proviam da Região Metropolitana do Recife. A idade
gestacional média à admissão foi de 35,1 + 3,3 semanas.
• Os valores médios de IP e IR encontrados nas artérias uterinas foram de 1,6
e 0,6, refletindo um padrão de resistência elevada do compartimento
materno. A freqüência de incisura protodiastólica bilateral encontrada foi de
55,2%.
• Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos Doppler
materno resistente e Doppler normal quanto a idade (p=0,3), IMC (p=0,1),
nuliparidade (p=0,60) ou passado de abortamento (p=0,55).
• Apesar de não haver diferença estatisticamente significante entre os grupos
de Doppler materno resistente ou normal, quanto à freqüência de
complicações, o número de episódios de eclâmpsia, oligúria, síndrome
HELLP, insuficiência renal aguda, edema agudo de pulmão e número de
picos hipertensivos foi numericamente maior no grupo do Doppler resistente.
• Houve diferença estatisticamente significante entre os grupos quando
avaliado o número de dias de internamento pós-parto > 7dias (p=0,01) e alta
hospitalar em uso de droga anti-hipertensiva (p=,02), com uma maior
freqüência desses achados no grupo Doppler materno resistente.
lxxxv
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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http://www.savethechildren.org/publications/mothers/2007/SOWM-2007-final.pdf
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High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:1-22.
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preeclampsia: Decreased endothelial nitric oxide synthase expression is associated
with increased cell permeability in endothelial cells from preeclampsia. Am J Obstet
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vasodilation is not due to a decrease in production of nitric oxide in preeclampsia. Am J
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Perfil das admissões em uma unidade de terapia intensiva obstétrica. Rev Bras Saude
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a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2002;359:1877-90.
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Aplicabilidade da Dopplervelocimetria em Obstetrícia. Femina. 2005:535-9.
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of risk for the development of pre-eclampsia by maternal characteristics and uterine
artery Doppler. Br J Obstet and Gynaecol. 2005;112:703-9.
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in a risk population. Arch Gynecol Obstet 2005;271;53-8.
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at 11 + 0 to 13 + 6 weeks in the prediction of pre-eclampsia. Ultrasound Obstet
Gynecol. 2007;30:742-49.
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Opin Obstet Gynecol. 2006;18:594-600.
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duration of hypertension in the puerperium of preeclamptic women: relationship with
renal impairment and week of delivery. Am J Obstet Gynecol 1994;171:506-12.
26. Fujitani S, Baldisseri MR. Hemodynamic assessment in a pregnant and peripartum
patient. Crit Care Med. 2005;33:354-61.
27. Fontenot MT, Lewis DF, Frederick JB, Wang YP, Defranco EA, Groome LJ, et al.
A prospective randomized trial of magnesium sulfate in severe preeclampsia: Use of
diuresis as a clinical parameter to determine the duration of postpartum therapy. Am J
Obstet Gynecol. 2005;192:1788-93.
28. Maggann EF, Martin Jr JN. Twelve steps to optimal management of HELLP
syndrome. Clin Obstet Gynecol. 1999;42:532-50.
29. Vigil-De Gracia P, Lasso M, Ruiz E, Vega-Malek JC, de Mena FT, López JC; or
the HYLA treatment study. Severe hypertension in pregnancy: hydralazine or labetalol.
A randomized clinical trial. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006;128:157-62.
30. Magee L, Sadeghi S. Prevention and treatment of postpartum hypertension
Cochrane Database Syst Rev 2005; (1):CD004351.
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clinical disease in women in whom pré-eclâmpsia develops. Hypertension 2005 Nov;
46; 1123-1128
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33. Daniel WW. Biostatistics: a foundation for analysis in the Health Sciences, 5th
edition, John Wiley & Sons, 1987: 157.
lxxxix
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artery vascular impedance is related to adverse outcome of pregnancy but is present in
only one-third of late third-trimester pre-eclamptic women. Ultrasound Obstet Gynecol.
2005;25:459-63.
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36. Moore K. Anatomia Orientada para a Clínica. 3a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan S.A.; 1994.
37. The Seventh Report on the Joint National Comitte Prevention Detection Evaluation
and Treatment of High Blood Pressure (JNC7).
38. Bower S, Vyas S, Campbell S, Nicolaides KH. Color Doppler imaging of the uterine
artery in pregnancy: normal ranges of impedance of blood flow, mean velocity and
volume of flow. Ultrasound Obstet Gynecol.1992;2:261-5.
39. Sibai BM. The HELLP syndrome (Hemolysis, elevated liver enzymes, and low
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40. Graves CR. Acute pulmonary complications during pregnancy. Clin Obstet
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41. Mantel GD. Care of the critically ill parturient: oliguria and renal failure. Best Pract
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artery. The importance of choosing the placental end of the cord. J Ultrasound Med
1989; 8:219-21.
xc
Apêndice 1
LISTA DE CHECAGEM
PACIENTE # __________
“EVOLUÇÃO PUERPERAL DE PACIENTES COM PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE DE ACORDO COM A
PRESENÇA OU NÃO DE ALTERAÇÕES DOPPLERVELOCIMÉTRICAS MATERNAS NO TERCEIRO
TRIMESTRE DA GESTAÇÃO”
Nome da paciente: ______________________________________________
Registro: ____________________ No. Atendimento____________________
Data: ____________;________
Marque com um “X”:
INCLUSÃO EXCLUSÃO
PE grave Diagnóstico de Feto Morto à admissão
Motivo de internamento outro que não pré-eclâmpsia, que
possa alterar os parâmetros dopplervelocimétricos
>28 semanas
Gestação Gemelar
Diagnóstico prévio de doenças auto-imunes
Diabetes Gestacional
xci
Diabetes Mellitus
CONCLUSÁO:
Elegível
Não-elegível
xcii
Apêndice 2
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(De acordo com os critérios da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Pesquisa)
Eu, _____________________________________________________________,
paciente matriculado no _________________________________ com o registro
, declaro que fui devidamente informada pelo Dr.
___________________________ sobre as finalidades da pesquisa EVOLUÇÃO
PUERPERAL DE PACIENTES COM PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE DE ACORDO COM
A PRESENÇA OU NÃO DE ALTERAÇÕES DOPPLERVELOCIMÉTRICAS
MATERNAS NO TERCEIRO TRIMESTRE DA GESTAÇÃO” e que estou
perfeitamente consciente de que:
1. Não há ainda muitos estudos sobre o perfil clínico, no puerpério, de pacientes
com alterações do Doppler obstétrico no terceiro trimestre da gestação.
2. Concordei em participar da pesquisa sem que recebesse nenhuma pressão
dos médicos que participam do projeto.
3. Continuarei sendo atendida neste serviço e dispondo de toda a atenção devida,
independente de minha participação na pesquisa.
4. Os exames de interesse para essa pesquisa são a conduta de rotina no caso
de minha condição clínica.
5. Poderei abandonar o estudo a qualquer momento caso não me sinta satisfeita,
sem que isso venha a prejudicar meu atendimento no referido Serviço.
6. Em caso de dúvidas poderei a qualquer momento entrar em contato com a
pesquisadora principal, Dra. Brena Melo, através do telefone (81) 9964.8289 /
(81) 2122.4739 ou com o CEP do IMIP, pelo telefone (81) 21224113.
Recife, ______de_________________________de________
_____________________________________________
Assinatura da paciente
_____________________________________________
Assinatura do médico responsável
xciii
Em caso de menores de idade ou incapazes, será aplicado o seguinte termo de consentimento
livre e esclarecido:
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
(De acordo com os critérios da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Pesquisa)
(aplicável para o responsável por pacientes menores de idade e/ou incapazes)
Eu,________________________________________, responsável pela paciente,
___________________________________, matriculado no
_________________________________ com o registro _________________, declaro
que fui devidamente informada pelo Dr. _________________________ sobre as
finalidades da pesquisa “EVOLUÇÃO PUERPERAL DE PACIENTES COM PRÉ-ECLÂMPSIA
GRAVE DE ACORDO COM A PRESENÇA OU NÃO DE ALTERAÇÕES DOPPLERVELOCIMÉTRICAS
MATERNAS NO TERCEIRO TRIMESTRE DA GESTAÇÃO” e que estou perfeitamente
consciente de que:
7. Não há ainda muitos estudos sobre o perfil clínico no puerpério, de pacientes
com alterações do Doppler obstétrico no terceiro trimestre da gestação.
8. Concordei em participar da pesquisa sem que recebesse nenhuma pressão
dos médicos que participam do projeto.
9. Continuarei sendo atendida neste serviço e dispondo de toda a atenção devida,
independente de minha participação na pesquisa.
10. Os exames de interesse para essa pesquisa são a conduta de rotina no caso
de minha condição clínica.
11. Poderei abandonar o estudo a qualquer momento caso não me sinta satisfeita,
sem que isso venha a prejudicar meu atendimento no referido Serviço.
12. Em caso de dúvidas poderei a qualquer momento entrar em contato com a
pesquisadora principal, Dra. Brena Melo, através do telefone (81) 9964.8289 /
(81) 2122.4739 ou com o CEP do IMIP, pelo telefone (81) 21224113.
Recife, ______de_________________________de________
_____________________________________________
Assinatura do responsável pela paciente
_____________________________________________
Assinatura do médico responsável
xciv
Apêndice 3
INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS
Formulário para Coleta de Dados do Projeto de Mestrado e Iniciação Científica:
“
EVOLUÇÃO PUERPERAL DE PACIENTES COM PRÉ-
ECLÂMPSIA GRAVE DE ACORDO COM A PRESENÇA OU NÃO
DE ALTERAÇÕES DOPPLERVELOCIMÉTRICAS MATERNAS NO
TERCEIRO TRIMESTRE DA GESTAÇÃO
”
Nome da paciente: ______________________________________________
Registro: ____________________ No. Atendimento____________________
1. VARIÁVEIS MATERNAS GESTACIONAIS
1.1 - Biológicas:
1.1.1 - Idade materna: _____ anos
1.1.2 Peso: ______ kg 1.1.3 Altura _______ cm
1. 2 - Demográficas:
1.2.1 - Escolaridade: ___________ anos completos (estudados e aprovados)
1.2.2. - Procedência: (marque com um X)
Recife
□
Região Metropolitana
□
Outras cidades em Pernambuco
□
xcv
Outros estados
□
Especifique :______________________
2. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
2.1 - Paridade (especificar o número)
Gesta ____________ Para ____________ Abortos_________
3. CARACTERÍSTICAS À ADMISSÃO
3.1 - Queixas Clínicas (marque com um “X”)
3.1.1 - Cefaléia : 1)
□
NÃO 2)
□
SIM
3.1.2 - Escotomas: 1)
□
NÃO 2)
□
SIM
3.1.3 - Dor Epigástrica: 1)
□
NÃO 2)
□
SIM
3.1.4 - Vômitos: 1)
□
NÃO 2)
□
SIM
3.3 – Outros dados
3.3.1 - Idade Gestacional :
DUM _______________ USG c_______________
xcvi
Em caso de IG corrigida por USG, esta foi realizada:
□
1º. Trim
□
2º. Trim
□
3º. Trim
3.3.2 - Níveis Tensionais:
3.3.2.1 - Pressão Arterial Sistólica: ___________mmHg
3.3.2.2 - Pressão Arterial Diastólica: __________mmHg
4. ROTINA LABORATORIAL À ADMISSÃO
4.1 – Presença de Síndrome HELLP pré-parto
□
SIM
□
NÃO
5 - CARACTERÍSTICAS SONOGRÁFICAS E DOPPLERVELOCIMÉTRICAS.
5.1 – Doppler
5.1.1 - Incisura protodiastólica presente na A.U. Direita e/ou esquerda
□
SIM
□
NÃO
5.1.2 - Incisura protodiastólica presente ambas as artérias uterinas
□
SIM
□
NÃO
xcvii
1º. Doppler 2º. Doppler 3º. Doppler 4º. Doppler
DATA
OPERADOR
5.1.3 IP AUD
5.1.4 IR AUD
5.1.5 IP AUE
5.1.6 IR AUE
5.1.14– Doppler resistente
□
SIM
□
NÃO
6. VARIÁVEIS DO PARTO
6.1 – Data do parto ____/______/_____
6.2 – Via de Parto:
□
CESÁREA
□
TRANSPELVINO
Se Cesárea, motivo da indicação:
□
MATERNO
□
FETAL
xcviii
Especifique a indicação: __________________________________
7 - VARIÁVEIS MATERNAS NO PUERPÉRIO
7.1 - Níveis Tensionais (em mmHg) (marque com “X”)
Pós-parto
Pós Poi 1º
dpp
2º dpp 3º dpp 4º dpp 5º dpp 6º dpp 7º dpp
Data
PAS
máx
PAS
Min
PAD
Máx
Pressão
Arterial
PAD
min
Pós 8º dpp 9º
dpp
10º
dpp
11º
dpp
12º
dpp
13º
dpp
14º
dpp
15º
dpp
Data
PAS
máx
PAS
Min
PAD
Máx
Pressão
Arterial
PAD
min
xcix
7.2 – Necessidade de uso de drogas anti-hipertensivas durante o internamento
□
NÃO
□
SIM,
□
1 droga
□
2 drogas
□
3 ou mais drogas
Especificar: ___________________________________________________
7.3 – Necessidade de uso de drogas anti-hipertensivas para tratamento de picos
hipertensivos durante o internamento
□
NÃO
□
SIM, Número de vezes________
7.4 – Presença de Eclâmpsia
Pré-parto
□
NÃO
□
SIM
Pós-parto
□
NÃO
□
SIM
7.5 – Presença de Edema Agudo de Pulmão
Pré-parto
□
NÃO
□
SIM
Pós-parto
□
NÃO
□
SIM
c
7.6 – Presença de Oligúria
Pré-parto
□
NÃO
□
SIM
Pós-parto
□
NÃO
□
SIM
7.7 – Presença de IRA
Pré-parto
□
NÃO
□
SIM
Pós-parto
□
NÃO
□
SIM
7.8 – Presença de Síndrome HELLP
Pré-parto
□
NÃO
□
SIM
Pós-parto
□
NÃO
□
SIM
7.9 – Alta hospitalar em uso de drogas anti-hipertensivas
□
NÃO
□
SIM
ci
Número de drogas anti-hipertensivas ao momento da alta
1
□
2
□
3
□
4
□
5
□
> 5
□
7.10- Número de dias de internamento hospitalar após o parto
Livros Grátis
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