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Archives of Disease in Childhood, 1977, 52,134-137
Espasmos infantis em imunização precoce contra
coqueluche
Inquérito dinamarquês de 1970 a 1975
J. C. MELCHIOR
Da Clínica Pediátrica Universitária, Rigshospitalet, Copenhagen, Dinamarca
SUMÁRIO 133 casos de espasmos infantis foram diagnosticados no período de
1 de abril de 1970 a 31 de março de 1975 após a Dinamarca alterar seu
programa de imunização. A vacina contra coqueluche foi previamente dada como a
combinação tríplice aos 5, 6 e 15 meses de idade. A partir de 1 de abril de 1970
ela foi administrada como uma vacina monovalente a 5 e 9 semanas de idade e
aos 10 meses de idade. Uma comparação com o material anterior de 86 casos de
espasmos infantis de 1957 a 1967 não mostrou alteração na idade do início.
Embora possa ser uma conexão ocasional entre os espasmos infantis e a
imunização, o fator mais importante é a coincidência temporal entre qualquer
imunização aplicada em certa idade com os distúrbios neurológicos que são
naturais para aquela idade.
O problema de uma possível conexão entre a vacinação e os espasmos infantis
ainda está aberto para discussões. A mais suspeita tem sido a vacina contra
coqueluche administrada como vacina tríplice ou monovalente. Desde que Jeavons
e Bower em 1964 sugeriram uma possível conexão, isto tem sido discutido por
vários autores. Melchior (1871) achou que foi principalmente uma coincidência
temporal enquanto Kulenkampff et al. (1874) sugeriu complicações neurológicas
devido à inoculação do componente pertussis, incluindo alguns casos de espasmos
infantis. Melchior (1871) sugeriu que a informação valiosa poderia ser obtida se os
diferentes programas de vacinas deram uma distribuição diferente de idade no
início dos espasmos infantis. O presente relatório lida com as informações obtidas
após abril de 1970 quando a Dinamarca alterou seu programa de imunização. A
primeira injeção de vacina contra coqueluche foi na época passou a ser aplicada
na idade de 5 semanas, a segunda na idade de 9 semanas, e a última na idade de
10 meses. A imunização contra difteria-tétano-pólio passou para a idade de 5, 6 e
15 meses de idade.
Pacientes e métodos
De 1 de abril de 1970 a 31 de março de 1975, 113 lactentes com espasmos
infantis foram admitidos em 20 departamentos pediátricos da Dinamarca. Foram 56
garotos e 57 garotas. A idade do início dos espasmos infantil está na tabela 1 e na
Fig., juntamente com os dados prévios (Melchior, 1969). Apenas os novos pacientes
admitidos no momento quando o novo programa de vacinação foi introduzido
estão incluídos, e nenhum paciente dos anos anteriores, quando o antigo programa
de vacinação ainda estava sendo usado.
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Archives of Disease in Childhood, 1977; 52: 134-137
Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
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Em: 23/08/2002
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Todos os registros hospitalares foram
estudados a fim de encontrar um
possível fator etiológico para os
espasmos infantis. O grupo de casos
sintomáticos totalizou 60 e o grupo de
casos criptogênicos 40. 36 das
crianças nunca tinham sido vacinadas,
e mais 61 foram vacinadas, porém não
mostraram relação entre a vacinação e
os espasmos infantis. A vacinação pôde
ser considerada como um mecanismo
desencadeante em 3 casos. Em 13
casos não houve etiologia óbvia e,
além disso, alguma imunização tinha
sido dada algum tempo antes do início
dos espasmos infantis. 6 crianças
foram imunizadas contra coqueluche e
7 contra difteria-tétano-pólio (Tabela
2).
Tabela 1. Idade no primeiro espasmo infantil em duas séries dinamarquesas.
1957 – 1967 1970 - 1975
Idade (m)
n % n %
<2 5 6 13 12
2 5 6 12 11
3 9 10 14 12
4 17 20 8 7
5 17 20 26 23
6 13 15 12 11
7 4 5 9 8
8 5 6 8 7
99-11 8 9 6 5
12-17 3 3 5 4
Total 86 100 113 100
Os dados clínicos dos pacientes foram obtidos dos registros hospitalares. Todos
incluíram convulsões típicas de espasmos infantis, e no eletroencefalograma (EEG)
66 tiveram hipsarritmia típica, 16 EEGs mostraram que poderia ser considerado
como hipsarritmia atípica, 24 tiveram EEGs severamente anormais de outros tipos, e
7 tiveram um EEG normal. A etiologia no grupo de casos sintomáticos incluiu quase
todos os fatores bem conhecidos como prematuridade, icterícia neonatal, asfixia
perinatal, infecção por citomegalovírus, e crianças severamente retardadas devido a
anormalidades cromossômicas, etc.
Tabela 2. Classificação etiológica de espasmos infantis em relação à imunização.
Imunização e possível relação temporal
com a convulsão
Pertussis Di – Te – Pol
Não vacinado
Imunização sem
relação temporal
com a convulsão
Imunização pode
ser um mecanismo
de gatilho
I
II
I
II
Sintomático (n=60) 32 25 3
Criptogênico (n=40 4 36
Imunização (n=13)
1 5 3 4
Total (n=113) 36 61 3 13
Di-te-pol=vacina contra difteria, tétano-pólio, I=primeira dose: II=segunda dose.
Figura. Comparação entre a idade no início dos espasmos
infantis em duas séries dinamarquesas após diferentes
programas de imunizações. O gráfico mostra para cada
série a percentagem cumulada de lactentes na série que
iniciaram os es
p
asmos infantis a cada idade.
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Discussão
A presente série inclui 113 crianças com espasmos infantis. Existiram novos casos
admitidos em todos os departamentos pediátricos da Dinamarca no período de 1
de abril de 1970 a 31 de março de 1975. Isto pode ser considerado como um
indicador de um número total de espasmos infantis na Dinamarca, vez que muito
poucos pacientes são tratados fora dos serviços pediátricos devido às tradições
médicas do país.
Até agora não tem existido inquérito de âmbito nacional de espasmos infantis na
Dinamarca. Entretanto, um estudo prévio cobrindo a série de espasmos infantis
admitidos no Righospital nos anos de 1957 a 1967 foi desenvolvido, e foi sugerido
que isto poderia incluir entre um terço e um meio do número total de pacientes no
país, assim sugerindo um total entre 16 e 24 casos anualmente (Melchior, 1969).
Isto se encaixa muito bem com 113 pacientes nos últimos 5 anos e sugere nenhum
aumento no número de espasmos infantis. Uma comparação da idade do início dos
espasmos infantis não mostra diferença significativa entre as séries de espasmos
antes do novo programa de imunização e após (teste de Wilcoxon e análise de
Spearman).
Se considerarmos o componente pertussis como um fator etiológico isolado, é
provável que poderia existir evidência de um início precoce na nova série. Isto
poderia ser devido a um número aumentado de espasmos precoces que ocorrem
após a imunização precoce ou a uma redução no número no grupo etário de 6 a 8
meses após a remoção do componente pertussis de uma vacina tríplice usada
previamente. Mesmo se considerarmos a vacina monovalente contra coqueluche
como mais fraca que aquela usada previamente, e então talvez menos neurotóxica,
a remoção da imunização contra coqueluche do grupo etário de 6-8 meses poderia
ter mostrado alguma redução no número de espasmos infantis naquele grupo
etário. Para o propósito do presente estudo, nos 6 casos nos quais a história não
produziu explicação óbvia, porém a imunização foi realizada, os registros de casos
foram revisados em detalhes. Uma criança desenvolveu espasmos infantis após a
primeira dose de vacina. Ocorreram alguns sangramentos durante a gestação e o
parto foi induzido. A criança apresentou discreta icterícia neonatal. O intervalo de
tempo entre a imunização e os espasmos infantis foi de 17 dias.
Cinco crianças desenvolveram espasmos infantis após a segunda dose de vacina
contra coqueluche. Uma dessas tinha história de ter nascido com o cordão
umbilical envolto no pescoço. No outro caso a mãe tinha epilepsia. Uma criança
tinha história familiar de epilepsia e o peso ao nascer foi 2.500 g. O intervalo de
tempo nesses casos foi de 7 dias, 11 dias, desconhecido, desconhecido, e 13 dias.
Esses detalhes nas histórias dos casos poderiam colocar aquelas crianças entre o
grupo de imunização e o grupo sintomático e eles salientarem as recomendações
do Instituto Serum de que atenção especial deve ser dada às crianças com história
de problemas neonatais ou pré-natais antes de iniciarem a imunização. Esta
recomendação é também a razão prática para o excesso de crianças não vacinadas
no grupo de casos sintomáticos.
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De especial interesse é a ocorrência de espasmos infantis em 7 crianças,
desenvolvidos dentro de 2 semanas da imunização contra difteria-tétano-pólio. Isto
parece confirmar a opinião que estamos lidando principalmente com a coincidência
temporal e sugere que qualquer imunização que administrarmos nos grupos etários
entre 1 e 2 meses e 9 e 10 meses, que são tipicamente associadas com esses
grupos etários. Com certeza isto não resolve o problema colocado por Kulenkampff
et al. (1974) a respeito das complicações neurológicas mais gerais, porém os
problemas atuais apresentados naquele estudo em adição aos espasmos infantis
foram convulsões que ocorreram logo após a vacinação, principalmente entre 0 e
24 horas.
É muito difícil avaliar os dados neste relatório das 36 histórias de caso durante um
período de 11 anos porque esses dados dão pouca indicação da extensão do dano
que poderia ter ocorrido sem a vacinação. As recomendações daquele papel estão
em concordância com as sugestões colocadas alguns anos atrás pelo Instituto
Statens Serum em suas instruções incluídas com a vacina contra coqueluche. Elas
também concordam com os relatos de outros locais a respeito de uma possível
coincidência ou conexão entre a inoculação da vacina contra coqueluche e
complicações neurológicas (Prensky, 1974).
Não temos relatos dinamarqueses a respeito de convulsões precoces em conexão
com a vacinação contra coqueluche como no relatório britânico (Kulenkampff et al.,
1974). Qualquer ocorrência poderia provavelmente ser bem conhecida como
quase toda criança com convulsões pela primeira vez, particularmente após
procedimento médico como a imunização, poderia ser admitido no hospital e
relatado ao departamento de saúde e ao Instituto Statens Serum. Nenhum desses
casos tem sido relatado. Um outro problema que tem sido discutido previamente é a
ocorrência de morte inesperada em crianças onde o fator tempo tem sido vinculado
com a imunização. Este problema ainda está sem solução.
O presente estudo uma vez novamente sugere que uma conexão causal entre a
imunização contra coqueluche e espasmos infantis é muito improvável exceto em
poucos casos e que a coincidência temporal é o fator mais provável, porém ainda
não temos estudos prospectivos a respeito de todas as crianças imunizadas, como
sugerido por Prensky (1974). Como projeto, é extremamente difícil de
desenvolvimento. Até o presente temos examinado alguns dos problemas em
conexão com a imunização contra coqueluche, porém este estudo está em estágio
inicial. Mais discussões sobre a conexão entre a vacinação e dano cerebral,
espasmos infantis em particular, podem parecer supérfluas. É, entretanto, de
importância na manutenção a confidência do público geral nos programas de
vacinação (British Medical Journal, 1975). Um inquérito dinamarquês (Holm et al,
1974) mostrou apenas um rápido decréscimo no número de vacinações contra
pertussis, principalmente com respeito a segunda e terceira doses. Isto poderia ser
devido ao fato de que os doutores foram mantendo um rigorosa vigilância para a
ocorrência de efeitos colaterais menores que foi a causa no momento da primeira
vacinação. A vacinação em massa é ainda muito necessária para as crianças,
especialmente para lactentes menores de 12 meses. Este fato tem novamente sido
mostrado durante uma recente epidemia de coqueluche na Dinamarca (Lautrop,
1976; Melchior e Jassen, 1976).
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Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
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Agradecimentos aos Departamentos Pediátricos da Dinamarca por suas
cooperações neste inquérito.
Referências
British Medical Journal (1974). Vaccination against whooping cough. 3, 539-540.
Holm, V., Lautrop, H., e Melchior, J. C. (1974). En undersogelse af tilslutningen till
kighostevaccination siden 1970. Ugeskrift for Laeger, 136, 995-996.
Jeavons, P. M., e Bower, B. D. (1964). Infantile Spasms. Clinics in Developmental
Medicine No. 15. Heinemann Medical, London.
Kulenkampff, M., Schwartzman, J. S., and Wilson, J. (1974). Neurological
complications of pertussis inoculation. Archives of Disease in Childhood, 49,
46-49.
Lautrop, H. (1976). Kighouse I Danmark I perioden 1959-1974. Erfaringer med to
profylaktishe vaccinations-programmmer. Ugeskrift for Laeger, 138, 1382-
1389.
Melchior, J. C. (1969). Infantile spasmer og vaccinationer, Ugeskrift for Laeger, 131,
746-748.
Melchior, J. C. (1971). Infantile spasms and immunization in the first year of life.
Neuropadiatrie, 3, 3-10.
Melchior, J. C., and Jassen, O. (1976). Hospitalsindtryk af kighosteepidemien
1973774. Ugeskrift for Laeger, 138, 1389-1391.
Prensky, A. L. (1974). Pertussis vaccination. Developmental Medicine and Child
Neurology, 16, 539-542.
Correspondência para o Prof. J. C. Melchior, University Clinic of Paediatrics,
Rigshospitalet, Copenhagen 2100, Denmark.
Este artigo traduzido trata-se de uma contribuição da Coordenação Geral do
Programa Nacional de Imunizações – CGPNI/CENEPI/FUNASA/MS, a todos
que se dedicam às ações de imunizações.
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