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01/02/200201/02/2002
Coqueluche – Estados Unidos, 1997-2000Coqueluche – Estados Unidos, 1997-2000
A coqueluche foi uma principal causa de morbidade entre crianças nos Estados Unidos durante
a era pré-vacina (ou seja, antes do meado da década de 1940). Após a introdução e uso
disseminado da vacina contra coqueluche de célula inteira combinada com os toxóides
diftérico e tetânico (DPT) entre as crianças no final dos anos 40, a incidência de coqueluche
notificada declinou a uma baixa histórica de 1.010 casos em 1976 (Figura 1). Entretanto,
desde o início da década de 1980, a incidência de coqueluche notificada tem aumentado
ciclicamente com picos ocorrendo a cada 3-4 anos (1). Em 1966, as vacinas acelulares contra
coqueluche menos reatogênicas (DTaP) foram licenciadas e recomendadas para uso rotineiro
entre crianças menores de 1 ano (2). Este relatório sumariza os dados de vigilância nacional
para coqueluche durante o período de 1997-2000 e avalia a efetividade da vacinação contra
coqueluche nos Estados Unidos durante este período. Os achados indicam que a incidência de
coqueluche continua a aumentar em crianças menores de 1 ano muito jovens para receberem
3 doses de vacina contendo o componente pertussis e em adolescentes e adultos. Os esforços
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Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
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de prevenção devem ser direcionados para a manutenção de alta taxa de cobertura vacinação
e manuseio de casos e surtos de coqueluche.
Os departamentos de estado da saúde notificam semanalmente ao CDC o número de casos de
coqueluche, incluindo informação demográfica, através do Sistema Nacional de Transmissão
Eletrônica para Vigilância. Informações mais detalhadas sobre as pessoas com coqueluche,
incluindo as características clínicas e história vacinal, é notificada ao CDC através do Sistema
de Vigilância Suplementar da Coqueluche. Os casos prováveis e confirmados são notificados.
Um caso clínico é definido como uma doença tussígena aguda durando ≥ 14 dias em uma
pessoa com pelo menos um sintoma associado a coqueluche (ou seja, tosse paroxística, vômito
pós-crise de tosse, ou chiado inspiratório) ou ≥ 14 dias de tosse em uma pessoa em um local
de surto. Um caso confirmado é definido como uma doença tussígena de qualquer duração
em uma pessoa com isolamento de Bordetella pertussis, ou um caso que preencher a definição
de caso clínico e for confirmada por reação de polimerase em cadeia (PCR) ou por vinculação
epidemiológica a um caso confirmado por laboratório. Um caso provável preenche a definição
de caso clínico porém não é confirmado laboratorialmente ou vinculado epidemiologicamente
a um caso confirmado por laboratório.
Os dados de cobertura vacinal são obtidos do Inquérito Nacional de Entrevista em Saúde
(NHIS) e do Inquérito Nacional de Imunização (NIS). O NHIS é um inquérito anual domiciliar
transversal da população civil americana que coleta dados sobre o estado vacinal de crianças
< 6 anos de idade (3). O estado vacinal é baseado nos registros de vacinação ou, quando os
registros não estão disponíveis, em revocação familiar. O NIS é um inquérito nacional feito por
telefone da população civil não institucionalizada que estima a cobertura vacinal entre crianças
americanas com idade de 19 a 35 meses (4). As histórias vacinais são verificadas pelos
provedores de vacina.
A efetividade da vacina (VE) contra coqueluche entre crianças de 7 a 18 meses de idade em
1998 e 1999 foi calculada usando o método de triagem (5). Durante esse período, a maioria
das crianças receberam DTaP ao invés de DTP. A fórmula VE=1 - [PCV/(1-PCV)][(1-PPV)/PPV]
foi usada; PCV é a proporção de crianças vacinadas e PPV é a proporção da população
vacinada. Todos os casos informados e prováveis de coqueluche foram incluídos. As crianças
foram consideradas vacinadas se elas tinham recebido ≥ 3 doses de vacina contendo o
componente pertussis. As crianças que estavam parcialmente vacinadas (por exemplo, recebido
1 ou 2 duas doses de vacina) foram excluídas dos cálculos de PCV e PPV. Os dados de
vigilância durante o período de 1998-1999 foram usados para determinar a PCV, e os dados
do NHIS para 1998 foram usados para estimar a PPV. Os dados do NIS foram usados para
determinar a percentagem de DTP, DTaP, e toxóides diftérico pediátrico e tetânico (DT)
administradas a crianças com 7-18 meses de idade durante o período de 1998-1999. A PCV e
PPV foram corrigidas para o uso estimado de DT.
Durante o período de 1997-2000, um total de 29.134 casos de coqueluche foram notificados
ao NETSS (6.564 em 1997; 7.405 em 1998; 7.298 em 1999, e 7.867 em 2000), para a taxa
de incidência anual média bruta de 2,7 por 100.000 habitantes. Entre 29.048 pessoas com
coqueluche cujas idades eram desconhecidas, 8.390 (29%) eram < 1 ano, 3.359 (12%)
tinham 1-4 anos de idade, 2.835 (10%) tinham 5-9 anos de idade, 8.529 (29%) tinham 10-19
anos de idade, e 5.935 (20%) tinham ≥ 20 anos de idade. As taxas de incidência média anual
foram mais altas entre crianças , 1 ano (55,5 casos por 100.000 habitantes) e mais baixas em
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crianças de 1-4 anos de idade (5,5), crianças de 5-9 anos (3,6), pessoas de 10-19 anos (5,5),
e pessoas ≥ 20 anos de idade (0,8).
Dados sobre raça estavam disponíveis para 17.308 (75%) dos 23.113 pacientes <20 anos.
Desses, 15.124 (88%) eram brancos, 1.438 (8%) eram pretos, 316 (2%) eram insulanos da
Ásia/Pacífico, e 359 (2%) eram Indianos/nativos do Alasca americanos. Os dados sobre etnia
estiveram disponíveis para 16.543 (72%) pacientes <20 anos. Desses, 2.715 (16%) eram
hispânicos. Em comparação, as estimativas populacionais nacional para pessoas <20 anos em
1998 foi 79% de brancos, 16% de pretos, 4% insulanos asiáticos/do pacífico, e 1% de índios
americanos/nativos do Alasca. Nacionalmente, para todas as raças, 15% das pessoas <20
anos eram hispânicos. Entre as pessoas com coqueluche com idade <20 anos, masculinos e
femininos foram representados igualmente, entretanto, 67% dos pacientes ≥ 20 anos foram
femininos.
Os dados clínicos suplementares para pessoas com coqueluche com idade conhecida esteve
disponível para 28.187 (97%) dos casos. A proporção de pacientes com coqueluche que foram
hospitalizados ou tiveram complicações devido a coqueluche foi mais alta entre crianças <6
meses de idade, e diminuiu com o aumento da idade (Tabela 1). Entre as crianças <6 meses
de idade, 63% foram hospitalizadas, 12% tiveram pneumonia confirmada radiograficamente, e
1% teve convulsões. Entre todos os grupos etários, 26 casos de encefalopatia e 62 óbitos
relacionadas a coqueluche foram notificadas.
TABELA 1. Hospitalizações, complicações e óbitos relacionados a coqueluche, por grupo etárioTABELA 1. Hospitalizações, complicações e óbitos relacionados a coqueluche, por grupo etário
– Estados Unidos, 1997-2000.– Estados Unidos, 1997-2000.
De acordo com os dados do NHIS de 1998, 73% das crianças de 7-18 meses de idade foram
vacinadas com ≥ 3 doses de DTP, DTaP, ou DT. Os dados de vigilância para 1998 e 1999
indicaram que 58% dos pacientes de 7-18 meses foram vacinados com ≥ 3 doses de DTaP,
DTP ou DT. Comparado com nenhuma dose de vacina contendo o componente pertussis, o VE
para crianças de 7-18 meses que receberam 3 doses foi 88% (95% de intervalo de confidência
[CI] = 79%-93%. O VE foi 91% (95% CI=82%-95%) para os pacientes hospitalizados, e 86%
(95% CI=75%-92%) para os pacientes não hospitalizados. Os dados não permitem estimativa
separada de VE para DTaP e DTP. De acordo com o NIS, o uso de DTaP, DTP e DT em
crianças com idade ≤ 18 meses durante 1998-1999 foi 66,3%, 33,1%, e 0,3%,
respectivamente.
Relatado por:Relatado por: L Zanardi, MD, FB Pascual, MPH, K Bisgard, DVM, T Murphy, MD, M Wharton,
MD, Divisão de Epidemiologia e Vigilância; E Maurice, MS, Div. Gerenciamento de Dados,
Programa Nacional de Imunizações, CDC.
Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
e-mail: [email protected]
Em: 01/02/2002
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Nota Editorial:Nota Editorial:
O aumento na coqueluche notificada primeiro observada na década de 80 continuou durante
os anos 90 (1,6). Comparado com os dados de vigilância para 1994-1996, a taxa de
incidência de coqueluche entre adolescentes e adultos tem aumentado, 62% e 60%,
respectivamente (6). A taxa aumentou 11% entre os menores de 1 ano de idade. Em
comparação, a taxa de incidência diminuiu 8% entre crianças de 1-4 anos de idade e
permaneceu estável entre crianças de 5-9 anos. Esses aumentos podem refletir uma mudança
na notificação ou um aumento verdadeiro na incidência. Em 1995, o critério para a
notificação de um caso de coqueluche mudou em dois aspectos: a PCR se tornou um método
de confirmação, e a coleta de dados iniciou para casos de coqueluche vinculados
epidemiologicamente a um outro caso de coqueluche. Essas mudanças primariamente
afetaram a notificação entre pacientes com idade ≥ 10 anos. Embora a subnotificação de
doença leve ou atípica seja comum (1), o reconhecimento e diagnóstico aumentados de
coqueluche entre grupos com mais idades provavelmente contribuíram para o grande aumento
de casos notificados entre adolescentes e adultos (7). Um aumento de coqueluche entre
menores de 1 ano de idade muito jovens para receberem 3 doses de vacina contendo o
componente pertussis sugere um aumento verdadeiro na circulação do vírus (8). Os menores
de 1 ano têm sido um grupo de alto risco bem reconhecido; as mudanças nos padrões de
diagnóstico ou notificação nesse grupo etário são improváveis. Apesar das recentes mudanças
nos métodos diagnósticos da coqueluche, a proporção de casos confirmados por cultura entre
os menores de 1 ano de idade tem aumentado (8).
A triagem da estimativa de VE de 88% reflete a efetividade geral do programa de vacinação
que, de acordo com NIS usou aproximadamente dois terços de DTaP, e um terço de DTP em
crianças de 7-18 meses de idade. Esta estimativa é similar ao VE de 77%-90% previamente
estimado usando o método de triagem para vacina de célula inteira durante 1992-1994 (9) e
aos VEs observados em experiências clínicas para vacinas acelulares contra coqueluche (2). A
incidência de coqueluche entre crianças de 6 meses-4 anos de idade tem permanecido estável
durante a década de 90 (6), sugerindo que a proteção oferecida pela vacinação tem
continuado com a introdução de DTaP. Desta forma, o aumento nos casos notificados de
coqueluche não está relacionado ao VE baixo ou a introdução de vacinas acelulares contra
coqueluche.
Apesar da efetividade da vacinação, a coqueluche continua a ocorrer nos Estados Unidos entre
todos os grupos etários. O peso da doença permanece mais alto em menores de 1 ano de
idade, que também têm taxas mais altas para complicações e óbito. Em adição a manutenção
das taxas altas de vacinação entre as crianças em idade pré-escolar, os esforços de prevenção
devem ser direcionados para o tratamento de casos de coqueluche para prevenir uma
disseminação maior da doença, uso de profilaxia antimicrobiana em contatos de casos de
coqueluche e minimização de exposições de crianças menores de 1 ano a crianças de mais
idade e adultos com doença tussígena (10). Estudos entre crianças maiores, adolescentes e
adultos examinando o peso da doença coqueluche e transmissão da doença aos menores de 1
ano de idade poderá orientar futuras decisões políticas sobre o uso de vacinas acelulares
contra coqueluche entre pessoas com idade ≥ 7 anos.
Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
e-mail: [email protected]
Em: 01/02/2002
5
ReconhecimentoReconhecimento
Este relatório é baseado em dados fornecidos pelos departamentos de saúde estaduais e locais.
ReferênciasReferências
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features of pertussis in the United States, 1980-1989. Clin Infect Dis 1992;14:708-19.
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children-recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
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Center for Health Statistics, CDC, 2000.
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United States: increasing reported incidence among adolescents and adults, 1990-1996.
Clin Infect Dis 1999;28:1230.
7. Yih WK, Lett SM, des Vignes FN, Carrison KM, Sipe PL, Marchant CD. The increasing
incidence of pertussis in Massachusetts adolescents and adults, 1989-1998. J Infect Dis
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United States, 1992-1994. J Infect Dis 1997;176:456-63.
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Available at http://www.cdc.gov/nip/publications. Accessed January 2002.
Atualização: Atividade da Influenza – EstadosAtualização: Atividade da Influenza – Estados
Unidos, Temporada 2001-02Unidos, Temporada 2001-02
Embora a atividade da influenza nos Estados Unidos permaneceu baixa de outubro até meado
de janeiro, o número e percentagem de testes de amostras positivos para vírus da influenza têm
aumentado nas semanas recentes. As infecções por influenza confirmadas por laboratório têm
sido notificadas por 45 estados. Os vírus da influenza predominantes isolados nesta temporada
têm sido o tipo A (H3N2) que são bem pareados pela vacina contra influenza desta
temporada. Este relatório sumariza a atividade da influenza nos Estados Unidos de 30 de
setembro de 2001 até 19 de janeiro de 2002 e atualiza o sumário anterior* (1).
Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
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Em: 01/02/2002
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Durante o período de 30 de setembro a 19 de janeiro, os laboratórios colaboradores da
Organização Mundial de Saúde e os laboratórios do Sistema Nacional de Vigilância de Vírus
Entéricos e Respiratórios nos Estados Unidos testaram 25.779 amostras respiratórias para vírus
da influenza; 1.299 (5%) foram positivas. A percentagem semanal de amostras com teste
positivo para influenza aumentou de 3,9% durante a semana que terminou em 1 de dezembro
para 13,9% durante a semana que terminou em 19 de janeiro (semana 3) (Figura 1). A
percentagem de infecções influenza positivas identificada a cada semana é o indicador chave
da atividade da influenza e tem atingido seu pico em 24%-33% durante invernos recentes.
Desde 30 de setembro, 1.2999 isolamentos de influenza têm sido notificados. 1.278 (98%)
foram vírus influenza A, e 21 (2%) foram vírus influenza B. Dos 477 vírus influenza A que foram
subtipados, 469 (98%) foram A ( H3N2) e oito (2%) A (H1N1).
O CDC tem caracterizado antigenicamente 94 isolados influenza coletados nos Estados Unidos
desde setembro: 89 vírus influenza A (H3N2), quatro Influenza A (H1N1), e um influenza B.
Todos foram similares às cepas vacinais A/Panama/2007/99 (H3N2), A/New
Caledonia/20/99 (H1N1), e B/Sichuan/379/99.
Durante o período de 25 de novembro a 19 de janeiro, a percentagem semanal de visitas a
pacientes para doença semelhante a influenza (ILI)
†
notificadas pelos médicos sentinelas nos 47
estados variou de 1,3% a 2,2%. Durante a semana 3, a percentagem de visitas para ILI foi
2,2%, ligeiramente acima da base nacional
§
de 1.9%. Durante a mesma semana, a atividade
da influenza
¶
foi notificada pelos epidemiologistas estaduais como disseminada no Colorado,
Nova Iorque, Utah e Virgínia e regional em 11 estados.
FIGURA 1. Número e percentagem de testes de amostras positivas para influenza, Organização
Mundial de Saúde e Laboratórios Colaboradores do Sistema Nacional de Vigilância
de Vírus Entéricos e Respiratórios – Estados Unidos, Temporada 2001-02*
* Até 24 de janeiro de2002.
†
Temperatura de >100.0 F (>37.8 C) e também tosse ou dor de garganta na ausência de
causa conhecida.
Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
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Em: 01/02/2002
7
§
A base nacional foi calculada pela percentagem média d visitas para ILI durante semanas não
influenza mais dois desvios padrões. Devido a ampla variabilidade nos dados do nível regional,
calcular a base específica por região não é possível e aplicar a base nacional aos dados do
nível regional não é adequado.
¶
Níveis de atividade: 1) sem atividade, 2) esporádica – ILI ocorrendo esporadicamente ou
influenza confirmada por laboratório sem surto detectado, 3) regional – surtos de ILI ou
influenza confirmada por laboratório em localidades com uma população combinada de
<50% da população estadual, e 4) disseminada – surtos de OLI ou influenza confirmada por
laboratório em localidades com uma população combinada de >50% da população estadual.
** A proporção basal esperada de óbitos P&I notificada pelos 122 Sistemas de Notificação de
Mortalidade das Cidades é projetado usando um procedimento de regressão robusto no qual
um modelo de regressão periódica é aplicado a percentagem de óbitos de P&I observados
desde 1983. O limiar epidêmico é 1.654 desvios padrões acima da base sazonal. Antes do
inverno 1999-2000, uma nova definição de caso para óbitos P&I foi introduzida. Durante o
verão de 2000, a base e os limiares epidêmicos foram ajustados manualmente para atender
essas mudanças na definição de caso. Para a temporada 2002-02, dados suficientes têm sido
coletados usando a nova definição de caso para permitir projeções de base usando o
procedimento de regressão empregado antes do inverno 2000-01.
Durante a semana 3, 7,7% dos óbitos registrados nos 122 Sistema de Notificação de
Mortalidade das Cidades foram atribuídos a pneumonia e influenza (P&I), o que está abaixo do
limite epidêmico** de 8,1% para aquela semana. A percentagem de óbitos P&I tem
permanecido abaixo do limiar epidêmico para cada semana durante o período de 30 de
setembro a 19 de janeiro.
Relatado por:Relatado por: Laboratórios colaboradores da OMS. Laboratórios do Sistema de Vigilância de
Vírus Entérico e Respiratório. Médicos Sentinelas do Sistema de Vigilância da Influenza. Div de
Vigilância e Informática de Saúde Pública, Escritório do Programa de Epidemiologia; Div de ção
da OMS para Vigilância, Epidemiologia e Controle da Influenza, T Uyeki, MD, A Postema, MPH,
L Brammer, MPH, H Hall, A Klimov, PhD, K Fukuda, MD, N Cox, PhD, Div de Doenças Virais e
Rickettsiais, Centro Nacional de Doenças Infecciosas, CDC.
Nota Editorial:Nota Editorial:
Durante o período de 25 de novembro a 19 de janeiro, todos os quatro componentes do
sistema de vigilância da influenza indicaram níveis baixos de atividade da influenza
nacionalmente. Entretanto, a atividade da influenza recentemente começou a aumentar em
toda a nação e espera-se que aumentar mais nas semanas vindouras. Durante 15 dos 25
invernos anteriores, a atividade da influenza nos Estados Unidos atingiu o pico durante o mês
de fevereiro ou posteriormente. Os vírus predominantes isolados até agora para este inverno
têm sido o influenza A (H3N2), e todos os isolados caracterizados antigenicamente no CDC
neste inverno têm sido bem pareado com as cepas vacinais.
A melhor proteção contra a influenza é a vacinação, e aproximadamente 10 milhões de doses
de vacina contra influenza 2001-2002 permanece disponível. Os centros de saúde devem
continuar a oferecer a vacina contra influenza durante o mês de fevereiro porque espera-se que
a atividade da influenza aumente, e as pessoas não vacinadas podem se beneficiar da
vacinação mesmo após que a influenza tenha sido detectada nas suas comunidades. A vacina
contra influenza é altamente recomendada para aqueles sob risco aumentado para
Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
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8
complicações graves da influenza (por exemplo, pessoas com idade de 6 meses-64 anos com
certas doenças crônicas e pessoas ≥ 65 anos) e os pessoal da saúde (2). Além disso, os
contatos domiciliares de pessoas de alto risco, pessoas saudáveis de 50-64 anos de idade e
qualquer pessoa que deseje reduzir seus riscos de adquirir a influenza devem ser vacinadas.
O diagnóstico laboratorial imediato da influenza pode orientar a tomada de decisão clínica e
confirmar a influenza como a causa de surtos respiratórios em todos os locais (por exemplo,
creches e hospitais). A imunofluorescência e imunoensaio enzimático estão disponíveis em
alguns laboratórios. Os testes diagnósticos rápidos comercialmente disponíveis diferem pelas
suas habilidades em detectar e distinguir entre as infecções pelo vírus influenza A e B,
metodologias, tempo de processamento, amostras respiratórias aceitáveis e custo. Alguns testes
rápidos estão aprovados para uso em consultório médico e outros são considerados
moderadamente complexos e devem ser realizados em laboratório clínico. Um teste detecta
apenas os vírus influenza A, outro teste detecta e distingue entre os vírus influenza A e B. As
amostras respiratórias para testagem rápida geralmente devem ser obtidas dentro de 3-4 dias
do início da doença. A sensibilidade dos testes rápidos são mais baixas que a cultura viral das
amostras respiratórias e um resultado negativo não pode excluir a infecção pelo vírus da
influenza (3-5). Quando são usados testes rápidos para detectar surtos de influenza, as
amostras respiratórias devem também ser obtidas e enviadas para cultura viral confirmatória. A
informação tem sido publicada sobre detecção e controle de surtos de influenza em centros
para pacientes agudos e de longa permanência (6-7).
As medicações antivirais podem ser de utilidade para o tratamento inicial da influenza e como
um adjuvante da vacinação para prevenção e controle da influenza. As drogas antivirais contra
influenza diferem nas idades aprovadas, dosagens recomendadas, vias de administração,
efeitos adversos, desenvolvimento de resistência viral e custo. Quando administradas dentro de
48 horas do início dos sintomas, o tratamento antiviral da influenza pode reduzir a duração da
doença em aproximadamente 1 dia em adultos saudáveis (8). Quatro prescrições de
medicamentos antivirais (amantadine, rimantadine, oseltamivir e zanamivir) estão aprovadas
para tratamento de infecções pelo vírus da influenza A. O oseltamivir e zanamivir também
estão aprovados para tratamento de infecções pelo vírus influenza B. A quimioprofilaxia
antiviral é aproximadamente 70%-90% efetiva na prevenção da doença em adultos saudáveis
(8). A amantadine, rimantadine e oseltamivir estão aprovadas para quimioprofilaxia de
infecções pelo vírus influenza A; apenas o oseltamivir está aprovado para quimioprofilaxia de
infecções pelo vírus da influenza B. Os médicos devem consultar a bula das drogas antivirais
para informação sobre os grupos etários aprovados, dosagem e efeitos adversos.
O CDC coleta e notifica os dados de vigilância da influenza durante o período de outubro a
maio. Estas informações são atualizadas semanalmente e estão disponíveis através do serviço
de informação de voz do CDC, 888-232-3228, informação por fax, 888-232-3299 (solicitar o
documento número 361100), ou em http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/flu/weekly.htm.
ReconhecimentoReconhecimento
Este relatório foi baseado em dados enviados pelos estados participantes e epidemiologistas
territoriais e laboratórios estaduais de saúde; laboratórios colaboradores da OMS; laboratórios
do Sistema Nacional de Vigilância de Vírus Entérico e Respiratório; Médicos Sentinelas do
Sistema de Vigilância da Influenza; Div. De Vigilância e Informática do da Vigilância de Saúde
Pública; Escritório do Programa de Epidemiologia; Div de Estatística Vital; e o Centro Nacional
de Estatística em Saúde, CDC.
Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
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ReferênciasReferências
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2001;39:730-2.
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http://www.cdc.gov/ncidod/hip/INFECT/FluBook2001.pdf. Accessed January 2002.
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healthy adults. Vaccine 2000;18:957-1030.
O uso de nomes fontes comerciais é para identificação apenas e não implica no endosso pelo
Departamento de Saúde e Serviço Social dos Estados Unidos.
As referências a sites não CDC na Internet são fornecidas como um serviço aos leitores MMWR e não
continuem ou implicam no endosso dessas organizações ou seus programas pelo CDC ou pelo
Departamento de Saúde e Serviço Social dos Estados Unidos. O CDC não se responsabiliza pelo
conteúdo das páginas encontradas nestes sites.
**Questões ou mensagens a respeito de erros na formatação devem ser endereçadas a [email protected].
Este documento traduzido trata-se de uma contribuição da Coordenação Geral do
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