( PDF ) Caminhos da análise de acidentes do trabalho

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CAMINHOS DA ANÁLISE DE

ACIDENTES DO TRABALHO

Brasília – 2003

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:031

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É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Tiragem: 1.500 exemplares

Edição e Distribuição: Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

Esplanada dos Ministérios, Bloco F, Sala 147 –

Ed. Anexo

Tels.: (0xx61) 317-6672/6671/6688

Fax: (0xx61) 224-3538

Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

Biblioteca. Seção de Processos Técnicos – MTE

C183 Caminhos da análise de acidentes do trabalho. – Brasília : MTE, SIT,

2003.

105 p. : il.

Bibliografia.

Trabalho em parceria de vários profissionais da área de saúde

e medicina do trabalho, sendo compilado e organizado pelo docente

Ildeberto Muniz de Almeida, da Faculdade de Medicina de Botucatu/

Unesp, além de ser ferramenta de trabalho dos auditores-fiscais do

Ministério do Trabalho e Emprego.

1. Acidente do trabalho, análise, Brasil. 2. Acidente do trabalho,

prevenção, Brasil. 3. Saúde ocupacional, Brasil. 4. Segurança do tra-

balho, Brasil. I. Brasil. Ministério do Trabalho e Emprego (MTE).

CDD 341.61

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SUMÁRIO

Apresentação ......................................................................................... 5

Apresentação do Organizador................................................................. 7

Capítulo 1

A análise de acidentes do trabalho como ferramenta auxiliar do trabalho

de auditores-fiscais do Ministério do Trabalho e Emprego

Introdução ........................................................................................ 13

1. O relatório de análise de acidentes ampliados ou acidentes industriais

maiores ............................................................................................. 14

2. A análise de acidentes em sites de instituições equivalentes ao

Ministério do Trabalho e Emprego...................................................... 18

3. Análises de acidentes em cursos oferecidos no MTE ........................ 25

4. Resistências às concepções mais abrangentes de acidentes .............. 27

5. Descumprimento de normas e acidentes......................................... 30

6. Recomendações finais.................................................................... 34

Anexo 1........................................................................................ 40

Anexo 2........................................................................................ 49

Anexo 3........................................................................................ 51

Anexo 4........................................................................................ 54

Capítulo 2

Introdução à abordagem de concepções de acidentes e suas implicações

na análise desses eventos................................................................... 57

Referências bibliográficas .............................................................. 63

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Capítulo 3

Quebra de paradigma – Contribuições para a ampliação do perímetro

das análises de acidentes do trabalho

Introdução: Contra o paradigma do erro humano ............................... 67

1. Ampliando o perímetro das análises de acidente ............................. 69

2. Introdução à contribuição da “ergonomia cognitiva”....................... 72

3. A ruptura do compromisso cognitivo e a emergência de acidentes ... 78

4. Breve reflexão a título de conclusão................................................ 79

Referências bibliográficas .............................................................. 82

Capítulo 4

Abordagem dos fatores humanos na prevenção de riscos do trabalho .. 85

Figura 1 – Rasmussen – 1997 ........................................................ 95

Figura 2........................................................................................ 97

Referências bibliográficas .............................................................. 98

Capítulo 5

Modelos de acidentes e análises de acidentes...................................... 99

1. Modelo seqüencial de acidentes ..................................................... 100

2. Modelos epidemiológicos de acidentes ........................................... 100

3. Modelos sistêmicos de acidentes..................................................... 101

4. Da gestão do erro à variabilidade do desempenho .......................... 101

Referências bibliográficas .............................................................. 104

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APRESENTAÇÃO

É com grande satisfação que a Secretaria de Inspeção do Trabalho e o seu

Departamento de Saúde e Segurança no Trabalho trazem a público esta

edição que reúne textos de diversos autores enfrentando questões

relacionadas ao universo dos acidentes de trabalho.

Dados recentes dão conta de que, a despeito dos esforços despendidos, são

ainda alarmantes os registros de acidentes de trabalho e doenças profissio-

nais no Brasil. Entre as decorrências imediatas desse quadro, sobressaem

as enormes dificuldades enfrentadas pelas vítimas e seus familiares,

resultando em enorme abalo da estrutura e da economia familiar. De for-

ma mediata, ganha relevo o ônus social e financeiro, suportado por toda

a sociedade brasileira.

Desse modo, confiamos que a presente coletânea, que reúne artigos

diversos, compilando idéias de autores reconhecidos profissionalmente,

possa instigar e provocar não apenas reflexões, mas ações no sentido de

que o corpo técnico deste Ministério possa ter condições de exercer o seu

múnus público com maior proficiência.

Reiteramos o nosso agradecimento aos ilustres professores Ildeberto Muniz

de Almeida, responsável pela idealização e realização desta coletânea, e

Maria Cecília Pereira Binder, do Departamento de Saúde Pública da Facul-

dade de Medicina de Botucatu – FMB/Unesp, bem como a todos os audi-

tores-fiscais do Trabalho deste Ministério que, com abnegação e competên-

cia, contribuíram para a presente edição.

RUTH BEATRIZ VILELA

Secretária de Inspeção do Trabalho

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APRESENTAÇÃO DO ORGANIZADOR

Este livro é mais um produto da história de parceria desenvolvida ao lon-

go dos últimos três anos entre o Ministério do Trabalho e Emprego – MTE,

por meio de seu Departamento de Segurança e Saúde do Trabalho – DSST

e, muito particularmente, de um grupo de Auditores-Fiscais do Trabalho –

AFTs que interessou-se e passou a dedicar-se ao tema da análise de aciden-

tes e a Faculdade de Medicina de Botucatu – FMB/Unesp, representada por

dois docentes de seu Departamento de Saúde Pública: minha colega e

amiga Maria Cecília Pereira Binder e eu.

Não é possível descrever, em rápidas palavras, a riqueza da troca de expe-

riências desenvolvida nesse período. No entanto, quero dizer que a consi-

dero uma das experiências profissionais mais ricas de minha vida. Estabe-

leci contatos com AFTs de todas as regiões do Brasil conhecendo exemplos

de acidentes mais comuns, ou mais graves, em cada uma delas. Vi de perto

grande número de relatos de ações corajosas e bem-intencionadas que

serviam de alimento, uma espécie de fermento, do projeto de que estáva-

mos participando. Devo confessar que essa parceria foi decisiva para que

eu passasse a ter melhor conhecimento sobre os AFTs e seu trabalho. Além

disso, tive a felicidade de reencontrar grande número de antigos conheci-

dos e amigos e de firmar novas amizades das quais, para dizer o mínimo,

muito me orgulho. Estou convencido de que no grupo de AFTs com que

mantive contato nesses três últimos anos existe algo que é muito mais do

que apenas uma semente de uma proposta de desconstrução da concepção

tradicional de acidentes prevalente no Brasil. Nesse grupo cresce uma ár-

vore saudável que já está dando belos frutos em muitos estados do País.

Isso não significa que tudo tenha sido flores nessa parceria. Em essência,

o conteúdo desse livro choca-se contra convicções de expressiva parcela de

AFTs do País. Atrevo-me a dizer que as experiências oportunizadas por essa

parceria representaram, para muitos deles, o início de saudável provocação

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às suas concepções de acidentes e do estímulo a um debate com potencial

enriquecedor e transformador. Em muitas oportunidades, as discussões fir-

madas serviram para me fazer enxergar que nem sempre AFTs que defen-

diam idéias, como “atos inseguros”, “condições ambientes de inseguran-

ça” ou similares, idéias duramente criticadas em nossos cursos e textos, o

faziam por má-fé, por convicção política ou por adesão a uma visão de pro-

teção a interesses patronais. Muitos deles só tinham tido acesso, em sua

formação, a essa maneira de pensar sobre segurança. Não é por outra ra-

zão, que Llory (1999)

afirma ser essa a única concepção que atingiu o

status de paradigma nessa área de conhecimento.

Numa referência genérica aos textos incluídos neste livro pode-se dizer que

todos eles procuram mostrar que a visão prevalente acerca de acidentes e

da segurança em geral, em nosso meio, está ultrapassada. Um segundo

aspecto destacado é o de que interessados na sua substituição por uma

nova concepção encontram resistências. Em terceiro lugar, procura-se

mostrar que, particularmente em estudos de acidentes ditos organiza-

cionais, ou seja aqueles que atingem sistemas sociotécnicos que incorpo-

ram novas tecnologias e mostram potencial de conseqüências de dimensões

catastróficas, têm surgido contribuições de diferentes especialidades a um

novo tipo de abordagem de acidentes, destacando-se aquelas da Psicolo-

gia, sobretudo da Social e da de enfoque cognitivo, da Sociologia, da

Ergonomia e da Engenharia. Por fim, pode-se dizer que os textos convidam

o leitor para um debate em torno de, entre outras, as seguintes questões:

Quais as implicações que essas contribuições trazem para as análises e para

a prevenção de acidentes? Quais dessas contribuições podem ser úteis em

análises de acidentes “não organizacionais”, ou seja, aqueles mais freqüen-

tes na rotina de trabalho da maioria dos AFTs?

As questões sugeridas procuram remeter os interessados à discussão de

aspectos que estão no centro de polêmicas das mais atuais no campo da

Saúde e da Segurança do Trabalho. Seus reflexos estendem-se ao tema da

atribuição de culpa às vítimas, mas também ao da definição de responsa-

bilidades no contexto da causalidade múltipla. Além disso, põe na ordem

do dia a necessidade de revisão de conceitos, como os de risco, perigo,

acidente e segurança, e também de práticas de análise de acidentes

prevalentes e de cuidados metodológicos a serem adotados pelos

LLORY, M. L’accident de la centrale nucléaire de Three Mile Island. Paris : L’Harmattan, 1999.

Esse tema é retomado em “Quebra de paradigma”, no terceiro capítulo deste livro.

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interessados na superação do paradigma tradicional. É verdade que alguns

desses aspectos atualmente só são abordados em instituições universitárias

e de pesquisa. No entanto, talvez a principal idéia que o organizador des-

te livro procura defender seja justamente a de que é um equívoco achar que

as contribuições apresentadas na maioria dos textos aqui reunidos devam

ser consideradas coisas da “academia”. As aspas vão justamente para res-

saltar o tom geralmente pejorativo com que alguns críticos dirigem-se ao

que vem da universidade.

A maioria dos textos citados abordam ou baseiam-se em estudos de aciden-

tes ocorridos nos últimos 30 anos. Mostram que seus autores estavam ou

estão “freqüentando a vida”, buscando em problemas da vida real a ins-

piração para muitas de suas reflexões. Por isso mesmo, trata-se de idéias de

uso corrente em análises de acidentes ou “erros” em atividades de manu-

tenção, em serviços de saúde, em casos de quedas, em acidentes que in-

cluem situações de resposta a urgências ou crises que ameaçam a vida dos

envolvidos e exigem recuperações em prazos curtíssimos. Sem falar daqueles

ocorridos com meios de transporte de massa (aviões, trens, navios), plan-

tas químicas, indústria bélica e de produção de energia nuclear. Na opinião

do autor, o abandono dessas contribuições com pseudo-argumentos técni-

cos embute, de modo que se pretende ocultar, a idéia de que o processo

de construção das análises desses eventos também é socialmente determi-

nado. E que, em nosso meio, as práticas empobrecidas que começam a ser

questionadas e abaladas representam escolhas que têm conseqüências para

as vítimas de acidentes que vão além das lesões sofridas.

Dizendo com outras palavras, as questões propostas estimulam a reflexão,

procuram mostrar idéias de diferentes autores, ligados a diversas con-

cepções de mundo acerca do tema, mas elas apontam numa direção: a do

diálogo com essas contribuições e a da sua incorporação na rotina de tra-

balho do maior número possível de AFTs. Escolhendo as mais adequadas

para cada caso específico.

Antes de concluir, devo apresentar, em rápidas palavras, os textos incluídos

neste livro.

O capítulo 1, “Análise de Acidentes do Trabalho Como Ferramenta Auxiliar

do Trabalho de Auditores-Fiscais do Ministério do Trabalho e Emprego” é ver-

são revista, em maio de 2003, de texto de mesmo nome disponibilizado no

site do MTE desde outubro de 2002. As mudanças ocorridas em relação à

primeira versão localizam-se sobretudo nas partes 6 “Descumprimento de

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:039

normas e acidentes” e 7 “Recomendações finais”. Além disso, o texto abor-

da o tema da análise de acidentes em sites de órgãos públicos, como o

Ministério do Trabalho e Emprego e o Ministério da Saúde de outros paí-

ses, relembra aspectos abordados em treinamentos oferecidos a auditores

e na literatura. Há anexos com sugestões de sites úteis em casos de análi-

ses de acidentes e orientações sobre o uso de dispositivos de busca.

O capítulo 2, “Introdução à abordagem de concepções de acidentes e suas

implicações na análise desses eventos” apresenta de modo sucinto concepções

de acidentes mais difundidas atualmente. O leitor encontra aqui referências

aos principais conceitos adotados em cada uma delas e referências em que

poderá buscar mais informações. Trata-se de texto inédito baseado em in-

trodução de projeto de pesquisa escrito pelo autor.

O capítulo 3, “Quebra de paradigma” é artigo anteriormente publicado, no

início do ano de 2002, na Revista Proteção, que, gentilmente, permitiu sua

inclusão nessa coletânea. Essa versão diferencia-se do artigo apenas pela

incorporação de “errata” apresentada em número posterior da Revista e

acréscimo de um parágrafo. O autor discorre com mais detalhes acerca de

contribuições de três autores: Charles Perrow, sociólogo norte-americano

criador da teoria do acidente normal; Michel Llory, engenheiro francês que

desenvolve de modo original as noções de acidente organizacional e de se-

gurança no chão de fábrica; e René Amalberti, médico francês que desen-

volve a idéia de gestão cognitiva dinâmica como um dos fundamentos da

segurança de sistemas. Chamo a atenção dos leitores para a crítica de

Amalberti à ênfase em aspectos negativos do “erro humano” e para seus

argumentos mostrando que a detecção de erros é parte dos mecanismos de

controle usados pelos operadores para melhorar a confiabilidade e a segu-

rança de sistemas sociotécnicos abertos.

O capítulo 4 é tradução de palestra de Michel Neboit “Abordagem dos Fa-

tores Humanos na Prevenção de Riscos do Trabalho”. Ele é o responsável

pelo Laboratório Ergonomia e Psicologia Aplicadas à Prevenção, do Insti-

tuto Nacional de Pesquisa e Segurança – INRS, de Vandoeuvre, França.

Uma versão preliminar desse texto estava disponibilizada no site do MTE

desde outubro de 2002. A versão atual procurou aprimorar a tradução. O

autor descreve quatro abordagens de fatores humanos para a compreen-

são e gestão de riscos, a saber: a unicausal, a multicausal, a sistêmica e a

da confiabilidade. Ele mostra a compreensão de acidente adotada em cada

uma delas e historia as teorias de explicação do erro humano: tomadas de

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informação, resolução de problemas ou tomada de decisões e representa-

ção mental de modelos da realidade. Por fim, destaca a diferença existen-

te entre duas concepções de risco: a primeira, mais influenciada pelo olhar

da Engenharia, definida em função da exposição do homem a um “fluxo

de perigo” (à energia – de qualquer tipo – liberada de uma fonte de peri-

go potencial presente no sistema) e a segunda, mais presente em leituras

de ergonomistas franceses, que consiste em “ver o homem como um ator

das interações que constituem a organização do trabalho”.

O capítulo 5 é tradução de texto do prof. Erik Hollnagel “Modelos de

Acidentes e Análises de Acidentes”. Hollnagel é do Laboratório de Enge-

nharia Cognitiva de Sistemas (Cognitive Systems Engineering Laboratory)

da Universidade de Linköping (LIU), na Suécia. O autor apresenta as no-

ções de modelos ou abordagens de acidentes: seqüencial, epidemiológico

e sistêmico. Tais abordagens são também chamadas de gestão de “erros”,

gestão de desvios de desempenhos e gestão da variabilidade de desem-

penhos, respectivamente, e cada uma delas mostra-se associada a determi-

nada concepção de causalidade de acidentes e a determinado tipo de res-

posta do sistema visando seu controle.

Para finalizar, vale a pena acrescentar que na opinião do organizador dessa

coletânea as visões apresentadas nos diversos textos mostram-se, em essên-

cia, semelhantes. Os textos apresentam novos caminhos para o debate acer-

ca da contribuição do “fator humano” para a segurança e a confiabilidade

de sistemas. Caminhos diferentes daquele, infelizmente, prevalente entre

nós. No entanto, o acúmulo de contribuições reunidas nessa coletânea

permite que acreditemos nas possibilidades de superação do velho modelo.

Este livro fala de experiências que buscam contribuir neste sentido.

Botucatu, maio de 2003.

ILDEBERTO MUNIZ DE ALMEIDA

Prof. Ass. Dr. da Disciplina de Medicina do Trabalho

Departamento de Saúde Pública

Faculdade de Medicina de Botucatu – Unesp

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A ANÁLISE DE ACIDENTES DO TRABALHO COMO FERRAMENTA

AUXILIAR DO TRABALHO DE AUDITORES-FISCAIS DO MINISTÉRIO

DO TRABALHO E EMPREGO

Ildeberto Muniz de Almeida

INTRODUÇÃO

Nos últimos anos, as análises de acidentes do trabalho, realizadas por au-

ditores-fiscais do MTE, vêm sendo progressivamente valorizadas como fer-

ramenta auxiliar na prevenção desses eventos. O número de auditores in-

teressados na análise de acidentes do trabalho tem crescido, levando ao

aumento da oferta de cursos de atualização, bem como à realização de

reuniões para discussão de acidentes, de modo a propiciar que diferentes

experiências possam ser compartilhadas.

Recentemente, o MTE procedeu a inclusão de relatos de análises de aciden-

tes no Sistema Federal de Inspeção do Trabalho – SFIT, definindo meca-

nismos de valorização dessa atividade em âmbito institucional. O interes-

se pelo tema é também evidenciado pela criação de grupo de trabalho de-

dicado à discussão e à difusão de conhecimentos a respeito dos acidentes

industriais maiores ou acidentes ampliados.

O objetivo desta publicação é de contribuir para as análises de acidentes

do trabalho realizadas por auditores-fiscais do MTE. Ela parte do pressu-

posto que a melhoria dos conhecimentos relacionados à rede de fatores

causais envolvida na gênese desses fenômenos é de grande importância

para a prevenção. Mostra que a discussão acerca da análise de acidentes

está presente em organismos governamentais de outros países e que é gran-

de o leque de opções de técnicas à disposição dos auditores. Mostra tam-

bém que a definição de “estrutura mínima” a ser adotada nessas análises

A primeira versão deste documento foi disponibilizada no site do MTE, em outubro de 2002.

Esta versão foi revista em maio de 2003.

CAPÍTULO 1

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0313

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

é vista como necessária por diversas razões: para evitar relatos sucintos e

incompletos; para possibilitar uniformidade a sistemas de informação ba-

seados nessas análises; para facilitar a utilização desses relatos em banco

de dados que subsidiem análises posteriores otimizando o trabalho de au-

ditores de outras localidades, etc.

Os auditores encontrarão a seguir texto que procura associar aspectos

conceituais e práticos relativos à análise de acidentes. De modo deliberado,

procurou-se evitar o prolongamento dos aspectos conceituais remetendo os

interessados a fontes de consulta em que poderão aprofundar-se. Da mesma

forma, em face ao grande número de sites de instituições afins, foi impossí-

vel explorar todos e optou-se por indicar aos interessados outros sites que po-

derão consultar para a continuidade da linha adotada neste estudo.

Para finalizar a parte conceitual, no item “Recomendações Finais”, preferiu-se

apresentar alternativas de abordagens que podem ser escolhidas pelo Mi-

nistério. A compreensão apresentada é que, dada a heterogeneidade de

abordagens e de recursos no Ministério, essas alternativas não são

excludentes. Como profissional externo aos quadros do Ministério, o autor

deste trabalho prefere indicar algumas vantagens e desvantagens associa-

das às escolhas possíveis.

A seqüência adotada no texto é a seguinte: inicialmente, apresentam-se as-

pectos do tema com base em achados de exploração de sites de instituições

equivalentes ao Ministério do Trabalho e Emprego sediadas no Canadá e

no Reino Unido. Em seguida, discorre-se acerca das formas como o tema

é abordado em relatório de análise distribuído em curso organizado pelo

grupo de trabalho que se dedica ao tema dos acidentes ampliados e em

cursos ofertados a auditores-fiscais nos últimos anos. Por fim, acrescentam-

se referências a aspectos da abordagem desses eventos na literatura cien-

tífica que se dedica à prática de análises de acidentes.

1. O RELATÓRIO DE ANÁLISE DE ACIDENTES AMPLIADOS OU ACIDENTES INDUSTRIAIS MAIORES

Como o tema da análise de acidentes é abordado pela equipe que estuda

os acidentes ampliados?

Na resposta a essa questão, adota-se como principal fonte de informações documentação dis-

tribuída em curso, organizado pelo MTE, com apoio da OIT, oferecido no segundo semestre de

2001, na cidade de São Paulo.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0314

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 1

Existe um documento denominado “Report Profile” que é recomendado

internacionalmente para análises de acidentes que envolvem substâncias

perigosas (Convenção OIT nº 174 e Recomendação OIT nº 181) e que já

vem sendo utilizado, principalmente em países europeus, cujo objetivo é a

constituição de um banco de dados internacional minimamente uniformi-

zado.

O “Report Profile”, entretanto, não se aplica a instalações nucleares ou mi-

litares, bem como ao transporte de substâncias perigosas fora das instala-

ções (exceto quando por tubulações).

O relatório, cujo preenchimento incorpora sugestões da “Diretiva de

Seveso”, é constituído das seguintes partes:

• identificação da empresa em que ocorreu o acidente;

• resumo ou perfil do acidente (em uma página): inclui campos para des-

crição do tipo de acidente, substância diretamente envolvida, origens

imediatas do acidente, causas suspeitas (da fábrica ou equipamentos,

humanas, ambientais ou outras, natureza de defeitos, erros, falhas, se-

qüência de eventos, etc.), efeitos imediatos, medidas emergenciais

adotadas e lições imediatas aprendidas a partir da ocorrência;

• análise do acidente organizada em três partes: ocorrência, conseqüên-

cias e resposta.

A ocorrência é subdividida em tipo de acidente, inventário de substâncias

perigosas direta e indiretamente envolvidas, origens do acidente, condições

meteorológicas, causas principais (técnicas, humanas e organizacionais) e

discussão.

As orientações de preenchimento enfatizam cuidadosa descrição das con-

dições físicas e operacionais do sistema, assim como a necessidade de iden-

tificar as substâncias envolvidas, suas quantidades e esclarecer os aspectos

técnicos do acidente (materiais iniciadores, intermediários, produtos finais,

possíveis produtos anormais, etc.).

A descrição da origem do acidente deve incluir ilustrações como mapas, fo-

tos e outras informações relativas à instalação e sua vizinhança. Além dis-

so, deve indicar, com uso de classificação internacional, o tipo de indústria,

atividade e de seus componentes. No campo destinado a observações

devem-se expandir as informações indicando a última modificação ou ma-

nutenção realizada e o tempo decorrido desde então, o design dos padrões,

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0315

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

as condições de processo ou armazenamento, se em operação, manuten-

ção ou outra influência especial.

As conclusões acerca das causas principais são firmadas em termos de ca-

tegorias:

• Operacionais – Falhas de componentes materiais ou equipamentos, re-

ações aceleradas ou inesperadas, perdas de controle, etc.;

• Ambientais – Mudanças climáticas, falhas ou deficiências de proteções,

interferência de outro acidente, etc.;

• Organizacionais – Inadequações no gerenciamento da organização ou

de atitudes, falhas em procedimentos, treinamentos, supervisão, suporte,

análise de processos, construção de instalações, sistema de isolamento

de equipamentos, manutenção, etc.;

• Pessoais – Erros, problemas de saúde, desobediências, intervenção ma-

liciosa e outras. Recomenda-se que, sendo necessário, sejam detalhados

aspectos relativos a treinamento, experiência, etc.

As conseqüências são sistematizadas de acordo com a extensão e tipo de

área afetada; número de pessoas atingidas, tipo de pessoas atingidas (tra-

balhadores da empresa, pessoal de emergência, população externa); tipos

de danos ambientais suspeitos, sob ameaça e afetados; prejuízos para sites

históricos, monumentos, peças de arte, etc.; perdas materiais; danos na vida

comunitária (fábricas, escolas, hospitais, abastecimento de água, eletricida-

de, gás, vias de transporte, etc.).

As respostas adotadas são descritas como emergenciais (medidas imedia-

tas já efetivadas, ainda requeridas, contínuas); exigências segundo a

“Diretiva de Seveso II” (indicar adequação da empresa às exigências da

Diretiva nas fases anterior e posterior ao acidente, idem para avaliação da

organização da segurança e para avaliação do controle do impacto ecoló-

gico); ações oficiais e conclusão em termos de lições aprendidas para evi-

tar recorrência de evento com aspectos assemelhados, para mitigar suas

conseqüências e outras referências úteis (uso, revisão ou crítica a modelos

destinados à predição de conseqüências? Relatórios ou publicações técni-

cas relevantes e úteis para entender o que aconteceu?). Outras informações

acerca da resposta.

Em relação à aplicação do “Report Profile”, cabe comentar que, conforme

informação verbal de um membro do grupo de técnicos do MTE,

encarregado do estudo e do acompanhamento da Convenção nº 174 e da

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0316

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 1

Recomendação nº 181, o grupo brasileiro não adotou o relatório como mo-

delo para análise de acidentes. Isso, no entanto, não invalida ou impede sua

utilização como referência.

Dentre os aspectos positivos do relatório, podemos destacar:

• adotar descrição sistematizada;

• ser alvo de revisões constantes

, inclusive incentivando reavaliações de

aspectos da “Diretiva de Seveso”, por ocasião de cada análise;

• descrever, de modo abrangente, as conseqüências e respostas dadas,

não se limitando aos impactos no interior da empresa tampouco apenas

aos prejuízos humanos e materiais propriamente ditos.

Dentre os aspectos que mereceriam mais atenção, destacam-se:

• o relatório dá ênfase a aspectos técnicos do acidente, incluindo as subs-

tâncias envolvidas, as reações possíveis e seus resultados. Esse aspecto

do acidente é fundamental, mas insuficiente para esclarecê-lo. As deci-

sões técnicas e gerenciais que explicam a presença dessas substâncias e

as condições de sua utilização no sistema, em condições habituais e na

situação que resultou no acidente, precisam ser identificadas. Elas reme-

teriam o analista à exploração de interações entre componentes técni-

cos e sociais, cuja elucidação é fundamental para a formulação das con-

clusões da análise, evitando que estas sejam apresentadas apenas na

forma de referências a ausências ou insuficiências de mecanismos de

controle. Ao fazer isso, corre-se o risco de desconsiderar os mecanismos

que o sistema realmente adotava e as razões técnicas e gerenciais que

explicavam essas escolhas;

• as orientações de preenchimento sugerem que o processo de condução

da análise seja atribuição exclusiva dos técnicos. Não há qualquer refe-

rência à participação dos trabalhadores no processo de análise: da co-

leta de dados ao acompanhamento das medidas de prevenção a serem

implementadas.

O relatório adota idéia de exploração de causas imediatas e principais (não

adota a denominação causas básicas ou raízes, mais usual), sem explicitar

claramente em que nível de “causação” se refere. Tal fato merece registro

uma vez que, na literatura e em práticas de análises vigentes, há várias

A ocorrência de novos acidentes, principalmente na Europa, tem levado autoridades, organis-

mos sociais e técnicos interessados na prevenção de acidentes a elaborarem sugestões de revisão

de diversos aspectos relativos a esses eventos, inclusive no que toca à sua análise.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0317

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

definições para as expressões causas principais, básicas ou raízes. Não fica claro

para o leitor como a equipe de análise deve conduzir-se para chegar à identi-

ficação das “causas principais”. O fato do relatório incluir referências à “natu-

reza do defeito, erro, falha etc. e à seqüência de eventos” mostra que os mes-

mos devem ser esclarecidos. Deixa-se à equipe de análise a escolha de técni-

ca ou forma de condução de análises que lhe permita fazer isso.

As causas principais são classificadas em técnicas, humanas e organizacio-

nais, revelando compreensão multicausal de acidente. No entanto, não há re-

ferência a métodos a serem usados pela equipe de análise com vistas à iden-

tificação dessas causas principais. Deixar as equipes decidirem a forma de

condução da análise parece constituir uma vantagem, à medida que possi-

bilita a adoção de técnicas de seu domínio, além de permitir compatibilizar

o uso do “Report Profile” com outros sistemas de informação, como, por

exemplo, o do SFIT. No entanto, essa vantagem embute o risco de análises

que não se estendam até as causas principais. As equipes de análise preci-

sam estar atentas para não cair nesse tipo de armadilha.

2. A ANÁLISE DE ACIDENTES EM sites DE INSTITUIÇÕES EQUIVALENTES AO

MINISTÉRIO DO TRABALHO E EMPREGO:

2.1. A VISÃO DO CANADIAN CENTER OF OCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETY (CCOHS)

Em seu site, o CCOHS (vide endereço de acesso em anexo a este docu-

mento) aborda o tema “Análise de Acidentes” por meio de série de pergun-

tas e respostas. Dentre as orientações apresentadas nesse site, merecem

destaque:

• necessidade de imparcialidade – Evitar opiniões preconcebidas. Por

exemplo, se “a investigação” (aspas no original) conclui que o aciden-

te decorreu de falta de cuidado do trabalhador, perguntas importantes

devem ser formuladas:

– o trabalhador estava distraído? Se sim, por quê?

– havia procedimento de trabalho seguro? estava sendo seguido? Se

não, por quê? Os dispositivos de segurança estavam em ordem? Se

não, por quê?

– o trabalhador era treinado? Se não, por quê?

• sugestão de modelo de análise com utilização de cinco categorias de fa-

tores – Pessoa, tarefa, material, ambiente e gestão (gerenciamento), cujas

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0318

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 1

características são definidas no texto que contém ainda sugestões de

questões visando à diminuição ou eliminação de omissões na análise;

• orientações para a coleta de dados – Entrevistas, coleta de evidências no

local do acidente, documentos que tragam subsídios para esclarecimen-

to do ocorrido;

• recomendações acerca da formulação de conclusões – Ressalta que tal

fase só deve ser realizada após encerramento da coleta de dados e da

análise;

• sugestões quanto às conclusões – Efetuar espécie de “passo a passo” do

acidente que propicie a verificação das bases ou origens de suas conclu-

sões, verificando se essas:

– baseiam-se em evidências?

– trata-se de evidências diretas (física, documento);

– trata-se de evidências indiretas (fala de entrevistado, relato de testemu-

nha)? Baseiam-se em suposição (assumption)?

• Nunca (grifo no original) fazer recomendações disciplinares em relação

a pessoas que possam ter cometido falhas. A punição, além de contrária

aos propósitos de prevenção, poderia comprometer o livre fluxo de in-

formações numa próxima coleta de dados.

2.2. A ANÁLISE DE ACIDENTES NO site DO HEALTH AND SAFETY EXECUTIVE (HSE)

DO REINO UNIDO

A busca da expressão accident investigation

no site do HSE nos remete a

mais de 150 arquivos, cujo texto integral é de livre acesso aos interessados.

Boa parte deles refere-se a relatórios de estudos realizados por pesquisa-

dores externos ao HSE contratados especificamente para aquele fim. O

conjunto de documentos pode ser dividido em três grupos:

• documentos sobre análise de acidentes, destacando-se arquivos relati-

vos a pesquisas acerca de necessidades de mudanças nas recomenda-

ções legais no Reino Unido e arquivos contendo revisão de literatura so-

bre análise de causas – raízes (básicas)

;

O termo utilizado no site é “investigação”. Este texto dá preferência ao termo análise, por

razões já explicitadas.

Vide endereços de acesso a alguns dos arquivos em anexo desse artigo.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0319

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

• documentos que tratam da análise e prevenção de algum grupo de aci-

dentes, como, por exemplo, quedas em altura, acidentes em rodovias,

acidentes com motoristas, acidentes ampliados, etc.;

• documentos que tratam de outros assuntos como, por exemplo, gestão

de riscos, informação para a segurança, etc.

Os achados dessa busca mostram que esse site disponibiliza grande número

de documentos cuja leitura/consulta pode ser extremamente útil para os

mais diferentes grupos de trabalho criados no âmbito do Ministério. Neste

documento nos limitaremos a comentar alguns aspectos de parte do ma-

terial que trata especificamente da análise de acidentes.

Como exemplo de documentos disponíveis no site mencionado, destaca-

se Proposals for a new duty to investigate accidents, dangerous occurrences

and diseases, que descreve características do que denomina uma “análise

de sucesso”. São elas:

• adotar modelo sistêmico;

• envolver pessoas relevantes (diversos níveis hierárquicos);

• utilizar protocolos para estruturar e dar suporte à análise;

• identificar causas imediatas e básicas (underlying);

• desenvolver recomendações direcionadas a ambos os grupos de causas

(imediatas e básicas);

• implementar recomendações e atualizar avaliações de riscos relevantes;

• acompanhar resultados das ações implementadas visando redução de

risco de acidentes futuros;

• providenciar retro-alimentação (feed-back) e compartilhar o aprendiza-

do imediato;

• desenvolver bancos de dados acessíveis.

Nesse mesmo site, um outro documento intitulado Root causes analysis:

literature review destaca, dentre outros, os seguintes aspectos.

A definição de causa básica ou raiz adotada é a de Paradies e Busch

(1988)

: “Causa básica é a que pode ser razoavelmente identificada e que

PARADIES M, BUSCH D. Root Cause Analysis at Savannah River Plant, IEEE Conference on

Human Factors and Power Plants. 1988, pags.: 479-483.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0320

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 1

a gerência tem meios de controle para corrigir”. Ao justificar sua escolha os

autores destacam a importância de evitar causas genéricas como “erro do

operador”, afirmando que: “Se os investigadores chegam a recomendações

vagas tais como ‘lembrar operador para estar sempre alerta’, provavelmente,

não foi encontrada a causa básica, o que indica necessidade de mais esfor-

ços no processo de análise”.

De acordo com essa concepção, existiriam três níveis de causalidade a se-

rem considerados em análises de acidentes:

• Nível 1 – Onde estão as causas básicas, entendidas como políticas, de

planejamento e supervisão, de avaliações de desempenho, de revisões

de desempenho e organização de aspectos, tais como controles, coope-

ração, comunicação e competências. Os aspectos citados devem ser alvo

de auditorias constantes;

• Nível 2 – Refere-se às entradas (input), processo e saídas (output) do sis-

tema. Inputs referem-se ao design e à construção, às compras, ao recru-

tamento e seleção de pessoal e de fornecedores, às informações, etc. No

processo, ressaltam-se operações rotineiras e não-rotineiras, manuten-

ção, mudanças na planta e ou processos, emergências previsíveis,

demolições, etc. Nos outputs do sistema temos o design de produtos e

serviços, empacotamento e rotulagem, armazenamento e transporte,

controles de poluição, etc.;

• Nível 3 – É neste nível que se encontram os aspectos do “chão de fábri-

ca” propriamente ditos. Como inputs aparecem os trabalhadores, as fer-

ramentas e recursos físicos, as informações, no processo estão as ações

ou interações e comunicações que ocorrem durante o trabalho e como

outputs, os produtos, serviços e informações resultantes.

O documento enfatiza a necessidade de crítica ao processo de modo a

capturar pontos de aprendizado, cuja adequada exploração possa servir de

base à melhoria contínua de análises e da atividade em desenvolvimento

quando da ocorrência do acidente.

Segundo os autores, um dos primeiros passos deve ser a obtenção de des-

crição completa da seqüência de eventos que resultaram na falha observa-

da. São citadas diversas técnicas, dentre as quais as de “análise de barrei-

ras”, “análise de mudanças” e “árvore de falhas”. Tais técnicas fornecem

um arcabouço que ajuda a equipe a estruturar e sistematizar a coleta de

informações.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0321

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

Os defensores da análise de barreiras partem do pressuposto de que por

ocasião de um acidente ocorre a liberação (descontrole) ou fluxo de algu-

ma forma de energia que estava presente de modo controlado na situação

de trabalho. Nem sempre as técnicas que recomendam sua utilização

apresentam como efetuá-la. Nesse documento, resgatam-se as questões

propostas por Paradies et al. (1993) para isso:

• que meios de controle físico, humano, natural e/ou administrativo estão

colocados como barreiras para evitar esse acidente?

• em que ponto da seqüência de eventos essas barreiras poderiam ter evi-

tado o acidente?

• quais barreiras falharam?

• quais barreiras obtiveram sucesso?

• algum outro meio de controle físico, humano, natural e/ou administra-

tivo poderia ter evitado esse acidente se estivesse presente?

A análise de mudanças baseia-se na idéia de que a ocorrência do aciden-

te sempre inclui a presença de alguma modificação a ser detectada por

meio da comparação entre as situações de trabalho sem e com acidente.

Identificada tal ou tais mudanças, o passo imediato é pesquisar suas ori-

gens, integrando-se as informações obtidas no processo de análise e de in-

formação de acidentes.

Segundo o documento, uma limitação dessas técnicas é sua dependência

em relação à experiência dos membros da equipe no seu uso. Analistas

inexperientes poderiam encerrar suas investigações em causas dos níveis

2 e 3, deixando de identificar as verdadeiras causas básicas. Esses méto-

dos também são dependentes do conhecimento que o analista tem acer-

ca das falhas possíveis no sistema e, na falta desse conhecimento, deve-se

buscar a colaboração de especialistas.

O documento apresenta outras técnicas de análise de causas básicas, divi-

dindo-as em:

• técnicas de árvores – O método MORT (management oversight risk tree),

a técnica adotada na “Savannah River Plant” (SRP) e sua variante

TAPROOT, a Human Performance Investigation Process (HPIP), o Mé-

todo de Árvore de Causas, o REASON® Root Cause Analysis, o Event

Root Cause Analysis Procedure;

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0322

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 1

• métodos de checklist – O Human Performance Evaluation System

(HPES), a Systematic Cause Analysis Technique (SCAT), a Technic of

Operation Review (TOR), a Systematic Accident Cause Analysis (SACA);

• outras metodologias.

Concluindo, os autores afirmam que há três componentes-chave que pre-

cisam ser aplicados para assegurar uma efetiva análise de causas básicas

de incidentes:

• um método de descrever e de representar sistematicamente o inciden-

te e as condições que contribuíram para sua ocorrência;

• um método de identificação de eventos e condições críticos na seqüên-

cia de fatores e aspectos que participam do incidente;

• com base na identificação de eventos críticos e falhas ativas, um méto-

do para, sistematicamente, investigar os fatores organizacionais e

gerenciais que permitiram a ocorrência das falhas ativas, ou seja, um

método de análise de causas básicas.

Duas premissas devem estar associadas a esses componentes: O acidente

é concebido como fenômeno multicausal e no qual sempre ocorre uma

transferência de energia.

Vale ressaltar que a noção de causa básica adotada pelos autores frisa o en-

tendimento de que nas origens de acidentes têm maior importância, ou peso,

os aspectos causais de natureza organizacional e ou gerencial localizados à

distância em relação à lesão. A busca da identificação desses aspectos pode

ser feita usando diferentes técnicas de análise comentadas no texto.

Apesar de recente, o documento não menciona contribuições de autores

que se dedicam ao estudo de aspectos subjetivos (cognitivos e afetivos),

culturais ou sociológicos de acidentes em sistemas complexos.

Com relação aos demais documentos disponíveis nesse site, vale a pena

destacar o arquivo Slips, trips and falls from heigh offshore. A revisão de

literatura sobre fatores que contribuem para escorregões, tropeções e que-

das mostra lista de aspectos organizacionais (gestão e supervisão, procedi-

mentos, concepção de tarefas, treinamento), humanos (comportamentos,

cultura, comunicações, equipe de trabalho, percepção de risco, erros, car-

gas de trabalho, estresse), concepção (design, pisos, degraus, corrimãos,

equipamentos de proteção individual, acessos) e ambientais (climáticos). Os

autores propõem análise de rede de influências de risco (RIN: Risk Influence

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0323

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

Network) que é descrita como constituída pelo evento, pelo nível da falha

propriamente dita [...], níveis direto (disponibilidade de recursos, ambien-

te de trabalho, comunicação, qualidade de hardwares, etc.), organizacional

(recrutamento, treinamento, comunicações, organização de trabalho, inspe-

ção e manutenção, etc.), corporativo (cultura da empresa, relações de tra-

balho, gestão de segurança, desempenho financeiro, etc.) e ambiental (in-

fluências políticas, de legislação, mercado e da sociedade externas à empre-

sa). Apesar de longa, a lista de aspectos a serem pesquisados na rede pro-

posta serve para destacar a amplitude do perímetro das análises.

Para ilustrar o refinamento das análises desse tipo de acidentes lembra-se

que entre os aspectos contributivos de acidentes com quedas estão citados:

• tarefas concebidas com freqüentes movimentações de cargas aumentam

o risco de escorregões, tropeções e quedas;

• erros de planejamento ou durante a execução de ações e também viola-

ções explícitas (conscientes) de normas existentes aumentam a chance

desses acidentes

;

• tarefas realizadas de modo automático, tarefas monótonas ou pouco es-

timulantes ou com grande exigência de força física aumentam as chan-

ces de escorregões, tropeções e quedas;

• estresse aumenta as taxas de acidentes.

A comparação de aspectos citados com alguns observados em análises de

acidentes envolvendo quedas de altura no Brasil revelam que, entre nós,

particularmente na construção civil, as quedas são consideradas como decor-

rentes unicamente de desrespeito às exigências legais de proteção. Já no

documento citado predominam aspectos organizacionais e gerenciais, os

quais ainda não são considerados como fatores de risco em nossas análises.

Tal fato ressalta que naquele país já estão sendo explorados aspectos

organizacionais e subjetivos em análises de acidentes aparentemente simples.

A análise cognitiva das atividades pode identificar operações em que há maior chance de ocor-

rerem omissões e outros tipos de erros exigindo o desenvolvimento de programas específicos

para seu controle.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0324

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 1

3. ANÁLISES DE ACIDENTES EM CURSOS OFERECIDOS NO MTE

Como a análise de acidentes vem sendo abordada nos cursos oferecidos no

MTE e na literatura específica nos últimos anos?

Nos cursos que vêm sendo oferecidos pelo MTE nos últimos anos, têm sido

discutidos os acidentes do trabalho e a condução de sua análise a partir das

seguintes bases:

• compreensão da empresa como sistema sociotécnico aberto em que são

realizadas atividades que evoluem no tempo e possuem variabilidade

normal e incidental;

• ênfase em diferenças entre trabalho prescrito e trabalho real e a impor-

tância de considerar os dois na análise da atividade;

• concepção de acidente como evento que resulta de rede de múltiplos

fatores em interação e que é desencadeado quando as mudanças ocor-

ridas no sistema ultrapassam as suas capacidades de controle;

• crítica às práticas de atribuição de culpa às vítimas de acidentes. Nos

cursos enfatizou-se o papel que o uso de categorias como “ato insegu-

ro”, “condição insegura”, “condição ambiente de insegurança” ou equi-

valentes tiveram e têm na construção dessa atribuição de culpa.

Considerando-se a evolução ocorrida em outros países, bem como a expe-

riência vivenciada durante o desenvolvimento dos cursos de “Prevenção de

Acidentes do Trabalho Fatais”, a substituição dessa concepção ultrapassada

por outra que incorpore aspectos dos conhecimentos mais recentes relati-

vos a acidentes do trabalho, provavelmente, será lenta. No entanto, é pos-

sível afirmar que na atual equipe de AFTs há pessoas que já estão traba-

lhando com conceitos dos mais atuais.

É importante salientar que, à semelhança do que ocorreu em alguns paí-

ses europeus, também no Brasil a adoção de concepção mais avançada de

acidentes do trabalho pelos auditores tenha impacto nas empresas, contri-

buindo para melhorar a forma como estas analisam esses fenômenos.

Para que se possibilite uma nova condição; considera-se fundamental que

a análise dos acidentes do trabalho:

Os interessados neste estudo encontram rápida revisão da literatura pertinente ao tema no texto

“Concepções de acidentes, sua análise e prevenção”, nesta coletânea.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0325

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

• seja iniciada pela descrição do funcionamento do sistema, ou do sub-

sistema no qual ocorreu o acidente (parte da literatura destaca a impor-

tância do estudo das situações normais de trabalho para a compreen-

são das origens de acidentes);

• que essa descrição seja realizada de forma sistemática, sugerindo-se a

utilização de categorias como, por exemplo, as do método de árvore de

causas – ADC;

• procure identificar, em cada um dos componentes do sistema, o que va-

riou ou mudou na situação em que ocorreu o acidente;

• identificadas as variações ou mudanças ocorridas, buscar as condições

que as originaram.

Essa forma de conduzir a análise de acidente contrapõe-se às centradas na

identificação de desvios considerados em relação exclusiva ao trabalho

prescrito. Freqüentemente, observa-se que a preocupação com a obediên-

cia às prescrições, ou ao cumprimento de normas surge apenas depois que

o acidente ocorreu e que, muitas vezes, as práticas adotadas eram, além de

habituais, do conhecimento de superiores hierárquicos.

No Brasil, estudos acerca do perfil de acidentes do trabalho, aliados a nu-

merosas discussões realizadas nos últimos anos, com auditores-fiscais do

trabalho e, principalmente, a leitura de relatos de acidentes incluídos no

SFIT, levam às seguintes constatações:

• a maioria dos acidentes graves e fatais analisados ou discutidos por au-

ditores-fiscais do trabalho ocorre em situação em que há flagrante des-

respeito às normas legais vigentes;

• grande parte das descrições efetuadas pelos auditores, nesses casos, são

sumárias, não possibilitando a compreensão de como o acidente ocorreu;

• tais descrições não explicitam se, nesses casos, a forma habitual de reali-

zação do trabalho já vinha implicando exposição a fatores de risco evi-

dentes, facilmente reconhecíveis por meio de inspeção.

A adoção da concepção pluricausal dos acidentes do trabalho, já aceita por

parcela considerável de auditores-fiscais, ainda encontra, entretanto, resis-

tências, cujas origens, muito provavelmente estão na concepção dicotômica

de acidentes de trabalho, durante décadas, hegemônica no Brasil. Por essa

ótica, acidentes resultariam, sobretudo, de comportamentos “inadequados”

dos acidentados, isto é, da prática de atos inseguros pelos trabalhadores.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0326

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 1

4. RESISTÊNCIAS ÀS CONCEPÇÕES MAIS ABRANGENTES DE ACIDENTES

Por que a difusão de concepções mais abrangentes encontra resistências

entre profissionais da área de saúde e segurança no trabalho? Por que as

críticas às abordagens “comportamentalistas” são pouco difundidas entre

técnicos responsáveis pela análise de acidentes do trabalho e entre gestores

de segurança?

As respostas a essas questões são importantes para o diagnóstico da situ-

ação atual e, principalmente, para a superação de entraves que cerceiam

o avanço de concepções mais abrangentes e adequadas à prevenção dos

acidentes do trabalho.

Reason, Carthey e de Leval (2001)

elaboraram algumas respostas possí-

veis a esses questionamentos, a partir de análises de desastres em sistemas

complexos, mas que podem ser estendidas para outras situações que resul-

tam em atribuição de culpa. Segundo esses autores: “Investigações de aciden-

tes [...] sugerem que um grupo (‘cluster’) de patologias organizacionais – a

‘Síndrome do Sistema Vulnerável’- torna alguns sistemas mais propensos

que outros a eventos adversos. Essa síndrome tem três elementos que

interagem e que se autoperpetuam: a atribuição de culpa aos indivíduos da

linha de frente, a negação da existência de erros sistêmicos provocando seu

enfraquecimento e a perseguição cega (‘blinkered pursuit’) de indicadores

financeiros e de produção”.

Discutindo as origens desses elementos, esses autores acrescentam que a

atribuição de culpa origina-se de quatro grupos de fatores psicológicos:

• atribuição fundamental de erro (“fundamental attribution error”), isto é,

a tendência de atribuir erros de desempenho a aspectos da personalida-

de e ou das capacidades da pessoa que os comete, considerada descui-

dada, irresponsável, incompetente;

• ilusão de vontade livre, entendida como a crença de que as pessoas são,

em larga escala, as controladoras de seus próprios destinos e capazes de

escolher entre os cursos corretos ou incorretos de suas ações;

• hipótese do mundo justo (“just world attribution”), ou seja, a crença de

que as coisas ruins acontecem às pessoas que as merecem;

REASON, J. T.; CARTHEY, J.; DE LEVAL, M. R. Diagnosing “vulnerable system syndrome”: an

essential prerequisite to effective risk management. Quality in Health Care, 10 (suppl II) (2001):

ii21-ii25.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0327

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

• distorção da análise retrospectiva, isto é, a tendência de acreditar que

eventos passados eram mais previsíveis do que realmente o eram.

Svedung e Rasmussen (2002)

afirmam que as análises de acidentes ten-

dem a evidenciar que “cenários potencialmente acidentogênicos” consti-

tuem “efeitos colaterais de decisões tomadas em diferentes momentos ao

longo do tempo, por atores diferentes, pertencentes a organizações diver-

sas e a diferentes níveis sociais. Na maioria dos casos, as atividades desses

atores são funcionalmente desconectadas e somente os acidentes revelam

a estrutura de suas relações”. E enfatizam que, apesar disso, no dia-a-dia,

as decisões continuam sendo tomadas sem considerar efeitos colaterais po-

tencialmente perigosos.

Para Llory

a abordagem “comportamentalista

” não esclarece e, ao con-

trário, obscurece a compreensão de como o acidente ocorreu. Esse autor

desenvolveu a noção de “acidente organizacional”. Para ele “O acidente é

organizacional à medida em que é, antes de tudo, o produto de uma orga-

nização sociotécnica. Não mais somente como resultado de uma combina-

ção ‘azarada’ de falhas passivas e latentes com falhas ativas e diretas, não

mais somente como resultado de uma combinação específica de erros hu-

manos e de falhas materiais” (pág. 113). Mas, entendendo o acidente como

algo “[...] enraizado na história da organização: uma série de decisões, ou

ausências de decisões; a evolução do contexto organizacional, institucional,

cultural que interfere no futuro do sistema; a evolução (a degradação) pro-

SVEDUNG, I.; RASMUSSEN, J. Graphic representation of accident scenarios: mapping system

structure and the causation of accidents. Safety Science, 40 (2002): 397-417.

LLORY, M. L. Accident de la Central Nuclear de Three Mile Island. Paris : L´Harmatan, 1999a.

A expressão “comportamentalista” (behaviorista) é usada por Llory (1999a) para designar abor-

dagens que “privilegiam largamente o erro humano como causa fundamental dos acidentes,

quer dizer, a inadequação de comportamentos dos operadores de chão de fábrica implicados

no acidente” (pág. 302). De acordo com Sweetser (SWEETSER, D. A. Behaviorismo in Fun-

dação Getúlio Vargas/Instituto de Documentação Dicionário de Ciências Sociais. Rio de Janeiro

: Editora da Fundação Getúlio Vargas, 1987.), “behaviorismo” designa um movimento na psi-

cologia norte-americana que se caracteriza, dentre outras coisas, pela “minimização da impor-

tância de conceitos que se referem a mecanismos mentais ou subjetivos [...] e emprego da

palavra comportamento para referir-se à fala e a mecanismos interiores, como o pensamento

e a atos manifestos”. Mais adiante acrescenta-se que, de acordo com B. Watson, um dos pais

dessa escola “consciência é um conceito indefinível e não-utilizável” e: “Limitemo-nos a coisas

que podem ser observadas e a formular leis exclusivamente a respeito delas. E o que podemos

observar? [...] o comportamento, o que o organismo faz ou diz. [...] A norma que o behaviorista

tem sempre em mente é: “é possível descrever em termos de estímulo e resposta essa fração de

comportamento que estou presenciando?” (pág. 117).

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0328

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 1

gressiva de condições ou fatores internos à organização; alguns eventos

particulares que têm um impacto notável sobre a vida e o funcionamento do

sistema sociotécnico, criando uma situação desfavorável: um terreno no qual

o acidente (ou um incidente) poderá se inserir e se desenvolver. [...] o aciden-

te incuba. O período de incubação pode ser longo [...].” (págs. 113-4)

As resistências à concepção mais abrangente dos acidentes de trabalho –

resultado de rede de fatores em interação no interior de sistema sociotécnico

aberto – podem também estar relacionadas com modelos de análise que

destacam a concomitância de falhas de barreiras de proteção situadas em

diferentes níveis do sistema. Embora a maioria desses modelos enfatize a

necessidade de explorar os componentes sociotécnicos do sistema, visan-

do identificar a rede de fatores cuja interação resultou no acidente, boa

parte dos profissionais de segurança restringe-se à busca de inexistência ou

falhas em barreiras técnicas. A interrupção da análise, sem buscar as ori-

gens dessas ausências ou falhas, amputa a identificação da rede de fatores

causais do acidente, com conseqüências negativas para a prevenção. E,

com isto, contribuem para a manutenção da concepção simplista,

dicotômica, acerca de fatores causais desses fenômenos.

No prefácio que escreve para “Acidentes industriais. O custo do silêncio”,

de Michel Llory (1999b)

, Gérard Mendel considera surpreendente a per-

sistência da concepção restrita de “fator humano” e afirma:

“Pode-se achar que, nessa cegueira maciça, existe mais do que a preo-

cupação, sem dúvida presente, de poupar a hierarquia. [...]

O primeiro elemento tem a ver com [...] o princípio a partir do qual se

pôde fundar e desenvolver a ciência. [...] construiu-se a ciência

fracionando-se cada vez mais a realidade, em campos disciplinares dis-

tintos e separados, mas, apesar disso, a realidade só existe de forma glo-

bal. [...] o espírito do cientista atual não está preparado para transitar

nesses campos interdisciplinares.”

Mendel aponta ainda a falta de sintonia entre a cultura técnica, prevalente nas

empresas, e os aspectos relativos à sua (das empresas) dimensão organiza-

cional. Essa dicotomia manifesta-se, seja em conflitos entre engenheiros e

administradores (sobretudo de recursos humanos), seja na ausência de reco-

nhecimento, por parte da alta hierarquia, da percepção dos operadores, que

representa verdadeira “cultura prática”, centrada nas suas vivências.

LLORY, M. “Acidentes industriais”. O custo do silêncio. Rio de Janeiro : MultiMais Editorial,

1999b.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0329

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

5. DESCUMPRIMENTO DE NORMAS E ACIDENTES

A opinião central emitida até aqui é a de que analisar um acidente com fi-

nalidades de prevenção de novos eventos com aspectos assemelhados é

identificar mudanças no sistema, em relação à situação sem acidentes e, ao

mesmo tempo, identificar as condições do sistema que permitiram o

surgimento dessas mudanças. Atualmente, entre estudiosos de acidentes,

em sistemas que conseguem bons desempenhos em termos de confiabi-

lidade e segurança, crescem referências a eventos em que as estratégias que

fracassam – e contribuem para o acidente – são as mesmas que eram usa-

das na rotina ou atividade habitual, sobretudo como estratégias de regula-

ção da variabilidade normal e incidental do sistema.

Partindo desses pressupostos, ao deparar-se com acidente numa atividade

em que, habitualmente, exigências legais eram sistematicamente desres-

peitadas, o auditor-fiscal é colocado diante de uma armadilha: a situação

com que se depara permite detectar, com facilidade, fatores e aspectos que

constituem irregularidades e que aumentam o risco de acidentes na ativi-

dade, mas que – eis a armadilha – não esclarecem o que estava acontecen-

do no sistema que permitiu as origens do acidente.

Em outras palavras, trata-se de descrever o acidente esclarecendo as carac-

terísticas que estavam presentes no sistema e contribuíram para que ele ocor-

resse. E não, referindo-se ao que não existia e que, se existisse, poderia tê-

lo evitado. Como fazer isso? Neste texto, estão citadas diversas técnicas.

Uma delas adota a estratégia de comparação das situações de trabalho com

e sem acidente para identificar mudanças presentes no mesmo e, a partir

delas, explorar as condições do sistema que permitiram seu surgimento.

Esse processo deve estender-se até as razões organizacionais, evitando,

sobretudo, interrupção em fatores que ocorrem nas proximidades do aci-

dente ou da lesão propriamente dita.

Outra abordagem enfatiza a necessidade de conhecer as estratégias -

cognitivas e ações – usadas pelos operadores para controlar ou regular a

atividade. Isso implica conhecer:

• os meios usados pelos trabalhadores (meios precários podem aumentar

a chance de acidentes);

• a natureza das perturbações da atividade, sejam elas rotineiras ou

incidentais;

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0330

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 1

• as características do sistema capazes de fragilizar essas estratégias (pes-

soais, como o desconhecimento e a inexperiência; ambientais, como o

calor, o ruído, mudanças climáticas, etc.; e, sobretudo, organizacionais,

como as pressões de tempo e de produção, a rotatividade que impede

a formação de equipes que se conheçam e desenvolvam estratégias de

colaboração, etc.);

• o tipo específico de perturbação eventualmente ligado ao acidente em

questão e os aspectos do sistema associados ao fracasso da regulação

que era usada pelos operadores no momento daquele acidente;

• em muitos casos, pode ser necessário solicitar estudo complementar

para esclarecer aspectos do processo de tomada de decisões gerenciais,

escolhas estratégicas, reações ou condutas inicialmente consideradas es-

tranhas ou ilógicas, etc.

Em alguns eventos, a análise, por exemplo, em casos de explosão ou incên-

dio, não informa o que explodiu ou incendiou. Nesses casos, a desconsi-

deração de fatores presentes na situação real de trabalho, e que contribuí-

ram para o desencadeamento do episódio analisado, limita as possibilida-

des de prevenção. Dentre os fatores desconsiderados, incluem-se quase

sempre aqueles organizacionais e os mecanismos de controle de acidentes

que o sistema utilizava e cuja fragilidade poderia, e deveria, ser evidenciada

tanto à luz da legislação quanto dos conhecimentos existentes.

O risco de cair nessa armadilha parece ser maior em contextos em que a

equipe de análise adota concepção simplista de acidente, conforme apon-

tado em estudo de Almeida (2001)

. O autor mostra que, em materiais

didáticos utilizados em cursos de prevenção de acidentes, “o motivo”, ex-

plícito ou implícito, ao qual se atribui a ocorrência de “todos os acidentes”

é “porque se ignoraram determinadas regras e normas que os preveniriam

ou porque não se analisou (ou se analisou de forma deficiente) o meio

ambiente”.

Ao aceitar, a priori, que os acidentes são decorrentes especificamente do

descumprimento de itens de normas, o condutor da análise (auditor-fiscal

ou outro especialista em segurança) passa a ser influenciado por sua crença

de modo que as suas conclusões podem tender a mostrar exatamente aqui-

lo que ele já pensava antes, ou seja, que também aquele acidente decor-

ALMEIDA, I. M. “Construindo a culpa e evitando a prevenção”. São Paulo : [Tese de Doutora-

do, FSP-USP]. 2001. (disponível em www.fsp.usp.br).

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0331

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

reu do descumprimento de itens das normas. Geralmente, boa parte dos

aspectos identificados numa análise está em desacordo com itens das nor-

mas vigentes, mas isso não permite concluir, a priori, que o acidente decor-

re dessa diferença e nem que, se essa regra tivesse sido cumprida, o aciden-

te não teria ocorrido.

Isso nos leva de volta ao tema da condução das análises para enfatizar

cuidados que podem diminuir as chances da equipe de análise cair nessa

armadilha.

É importante evitar a prática de uso da legislação como check-list de cau-

sas de acidentes. Sobretudo, nunca fazê-lo como estratégia isolada de

condução da análise e, ao fazê-lo, nunca deixar de explorar as razões que

explicam as origens e persistência de fatores e aspectos identificados com

esse procedimento.

Embora a inexistência de uma proteção determinada em lei possa consti-

tuir irregularidade importante, que deve ser registrada como fato constatado

pelo auditor no sistema em que ocorreu determinado acidente, a mera

constatação dessa irregularidade não significa que aquele fato seja realmen-

te parte do processo causal do acidente que está sendo analisado. A defi-

nição de um fator como gerador do acidente exige conhecimento da ativi-

dade que estava sendo desenvolvida, das condições do sistema que dão

origem ao processo acidental e da identificação de suas contribuições (do

fator) no desenvolvimento daquele evento específico, e não “em tese”. Isso

significa que, sem compreender o processo de produção e sem compreen-

der o acidente de trabalho, o que se está estabelecendo utilizando a norma

como check-list são as infrações legais, o que pode não guardar semelhança

com os fatores causais do acidente até porque essa infração legal de ma-

neira muito freqüente já se encontrava instalada antes do evento.

É um equívoco confundir a análise de acidente com um mero procedimen-

to de busca de irregularidades ou de aspectos do sistema que não estão em

conformidade com a legislação e ou normas da empresa. Quando isso

ocorre, aumenta a chance de nos depararmos com “relatórios de investi-

gação” que não explicam o que realmente aconteceu no sistema. Uma das

conseqüências desse tipo de prática é a “amputação” da própria análise

limitando as chances de aprendizado organizacional que ela poderia trazer.

Uma vez concluída a análise, o auditor pode deparar-se com um outro

momento relativo à definição de possível enquadramento legal de fatos

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0332

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 1

identificados como parte do processo causal do acidente. Nesse momen-

to, entretanto, o AFT não está mais no âmbito da análise propriamente dita.

Em relação à definição de responsabilidades, sem entrar no mérito das

questões jurídicas envolvidas, cabe registro de que estudos como os cita-

dos neste texto levam autores que se interessam pelo tema (definição de

responsabilidades) a reconhecerem que:

• desde que Reason apresentou seus conceitos de erro ativo e condição

(inicialmente erro) latente e suas contribuições em acidentes, tornou-se

evidente a fragilidade dos argumentos que ressaltam, que enfatizam, a

contribuição de comportamentos dos operadores do sistema na origem

de acidentes neles ocorridos. A importância maior é clara e facilmente

estabelecida entre as condições latentes

;

• conduzida adequadamente a análise de acidente, torna-se praticamente

impossível, do ponto de vista técnico, atribuir suas origens a um único

responsável. Esta será sempre compartilhada, com maior “carga” na-

queles relacionados às decisões e condições latentes

Reforçando a questão de que análises de acidentes não devem ser orien-

tadas pela checagem do cumprimento de normas, é importante acrescen-

tar que, com freqüência, essas práticas resultam em interrupção da “inves-

tigação” quando se identifica norma, regra ou procedimento descumprido.

Na maioria das vezes, o fato identificado refere-se a comportamentos de

operadores envolvidos na atividade. A interrupção neste ponto alimenta

prática de atribuição de culpa às vítimas e deixa de explorar as razões as-

sociadas à conduta em questão.

Entre os problemas associados à “investigação” orientada a priori para a de-

finição de infração normativa estão o estabelecimento de recomendações que

se repetem, tantas vezes quantos sejam os acidentes analisados, e a inserção

repetitiva do teor da normas ou dos procedimentos “desrespeitados”. Even-

tualmente, são associadas referências genéricas a “treinamentos” e até a

medidas disciplinares como “métodos eficazes” para que seja alcançada a

No texto “Concepções de acidentes, sua análise e prevenção”, nesta coletânea, discorre-se um

pouco mais sobre as idéias de Reason.

Os interessados podem remeter-se a LEPLAT, J. “Intention et erreur: contribution à l’étude de

la responsabilité”. In LEPLAT, J. Regards sur l’activité en situation de travail. Paris : PUF. 1997.

(págs. 215 a 234) e LEPLAT, J. “Events analysis and responsibility in complex systems”. In

HALE, A.; WILPERT, B.; FREITAG, M. After the event. From accident to organisational learning.

New York : Pergamon, Elsevier Science, 1997. (págs. 23 a 40).

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0333

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

“necessária” aderência e respeito às normas. E, como já foi dito anteriormen-

te, sem a necessária avaliação, das causas das questões apontadas.

Referindo-se ao que portadores dessa concepção buscam, quando procu-

ram a ajuda de especialista em fatores humanos (human factors), Reason

afirma:

“O que eles esperam [...] é alguém ou alguma coisa para ‘consertar’ (to fix)

as origens psicológicas desses comportamentos desviantes e não pretendi-

dos. Mas isto – eu espero que agora esteja claro – corre contra a mensagem

principal desse livro. Locais de trabalho e organizações são mais fáceis de

gerir do que as mentes dos trabalhadores. Não se pode mudar a condição

humana, mas pode-se mudar as condições sob as quais as pessoas traba-

lham. Em síntese, as soluções para a maioria dos problemas dos desempe-

nhos humanos são mais técnicas do que psicológicas” . (págs. 223-4)

Agindo dessa maneira, o auditor-fiscal perde a chance de explorar acidentes

e incidentes como, nas palavras de Llory (1999a), “eventos reveladores e

fonte potencial de questionamentos da cultura e da estrutura das organiza-

ções”, será sempre mais eficaz partir do conhecimento efetivo da situação

de trabalho e do evento em análise para que se possa chegar, com sucesso,

ao prioritário que é a prevenção. Esse procedimento enriquece a inspeção

e o conhecimento sobre o processo, produtivo sem ser impeditivo para ava-

liar as infrações legais, estejam essas circunscritas ou não no acidente anali-

sado, tenham essas sua gênese no momento do acidente ou encontrem-se

latentes no sistema há muito tempo.

6. RECOMENDAÇÕES FINAIS

A revisão apresentada neste texto mostra que a análise de acidentes é pro-

cesso complexo que varia na dependência de aspectos do evento analisa-

do (número e gravidade das conseqüências, natureza de eventuais impli-

cações jurídicas, complexidade técnica do sistema, etc.), da evolução dos

conhecimentos, da concepção de acidente adotada pela equipe, etc.

Os aspectos relativos à evolução dos conhecimentos citados neste texto e

resumidos no Quadro 1 (pág. 54) poderiam, numa primeira leitura, ser en-

tendidos como indicação de que o Ministério do Trabalho e Emprego

REASON, J. “Reconciling the different approaches to safety management”. In REASON, J.

Managing the risks of organizational accidents. Aldershot : Ashgate, 1997. (págs. 223-241).

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0334

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 1

deveria recomendar a todos seus auditores a imediata incorporação do “es-

tado da arte” do conhecimento em todas as análises de acidentes que re-

alizassem a partir de agora. No entanto, parece-nos mais prudente que

qualquer recomendação a ser adotada também leve em consideração as-

pectos de outra natureza, em particular, a heterogeneidade dos eventos a

serem analisados e as especificidades de objetivos e de recursos disponíveis

no âmbito do Ministério para a realização dessa atividade.

Em face desses aspectos parece importante sugerir a necessidade de algu-

mas escolhas considerando o conjunto de aspectos citados.

Um primeiro tipo de questão a ser alvo de decisão é:

• que recomendação deveria ser feita acerca da análise de acidentes cuja

origem mostra grande número de fatores ou aspectos que representam

desrespeito explícito, e facilmente identificável, a exigências da legisla-

ção vigente de Saúde e Segurança do Trabalho? Caberia ao Departa-

mento de Segurança e Saúde no Trabalho do MTE definir proposta de

conteúdo mínimo de análises?

• considerando que as razões associadas às decisões gerenciais implica-

das nesse tipo de acidente (disponibilizar para a atividade recursos ma-

teriais e humanos em condições de descumprimento sistemático da lei

não adotando proteções clássicas contra acidentes) continuam intocadas

numa abordagem que conclui apenas com exigências ou recomenda-

ções relativas ao cumprimento da lei, há necessidade de alguma medi-

da complementar nessas análises?

• considerando o fato de que a evolução dos conhecimentos revela com

relativa facilidade a existência de aspectos subjetivos e organizacionais

associados a ações ou omissões dos trabalhadores, há necessidade de

alguma recomendação relativa à exploração de alguns desses aspectos

nesses acidentes?

A orientação adotada nos cursos oferecidos a auditores-fiscais do trabalho

nos últimos anos parece-nos atender às exigências mínimas de análise desse

tipo de acidentes.

A breve revisão de literatura mostrada neste documento permite sugerir que

uma das formas possíveis de ampliação dessas análises é o acréscimo de

análise de barreiras usando as questões sugeridas por Paradies et al (apud

HSE 2001)

Vide página 20 neste texto.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0335

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

Caso essa alternativa seja escolhida, parece importante esclarecer que um de

seus inconvenientes, quando comparada com a abordagem baseada na no-

ção de empresa vista como sistema sociotécnico aberto que varia e evolui no

tempo, é seu caráter esquemático. Ou seja, a vantagem didática da exploração

de barreiras tem, como outra face, a ausência de referências à variabilidade do

trabalho e à enorme “flexibilidade” (margens de manobras no uso de recursos

disponíveis, margens de autonomia para conceber planos de ação e de reação

às mudanças, possibilidades de cooperação etc.) do componente humano do

sistema para fazer face a essa variabilidade. Ou seja, o apego excessivo à idéia

das “barreiras” pode diminuir o perímetro das análises.

Tendo em vista a existência de número relativamente elevado de aciden-

tes graves e fatais em nosso país, também cabe ao Ministério avaliar a ne-

cessidade ou não, de roteiro mínimo de análise a ser adotado para casos

definidos como prioritários. A título de exemplo, pode-se citar: acidentes

com soterramento, queda em altura, choque elétrico, etc.

Outra forma de ampliação do perímetro das análises de acidentes é o acrés-

cimo de exploração direcionada para a elucidação dos chamados aspec-

tos invisíveis, ou subjetivos, dos sistemas sociotécnicos abertos. Atualmente

isso vem sendo feito com base em contribuições da Psicologia, da Engenha-

ria, da Ergonomia (enfoques cognitivos), da Psicodinâmica, da Antropolo-

gia e da Sociologia, sobretudo na análise de acidentes ocorridos em ativi-

dades de manutenção, mas não só. Em abordagens cognitivas explora-se,

por exemplo, a importância de estratégias cognitivas de antecipação de

riscos e elaboração de planos ou estratégias que orientam a realização do

trabalho a ser feito, ao mesmo tempo em que são atualizadas durante sua

realização. Por sua vez, abordagens sociológicas e etnográficas exploram

relações entre mudanças estruturais e culturais e sua influência na constru-

ção de sentido que orienta tomada de decisões e interpretações de fatos e

seus antecedentes, ou sinais de aviso, nas organizações. Explora-se de modo

particular possíveis influências em processos de avaliação de risco e em rea-

ções diante de situações de perigo, crises, enfim, de estresse agudo ou não.

Nessas análises considera-se que a definição da atividade a ser realizada im-

plica:

• objetivos (prescritos, pelas chefias envolvidas, e reinterpretados, pelos

operadores envolvidos na execução da atividade);

• planos de ação que incluem antecipação de riscos e a definição de es-

tratégias de recuperação a serem adotadas na sua vigência;

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0336

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 1

• na utilização desse plano como orientação para a realização da atividade

e, com base no desenvolvimento que esta vem a ter, na atualização

desse plano;

• que os passos implícitos nos itens acima implicam atribuição de sentido aos

objetivos firmados, a fatos ocorridos antes e durante a atividade, a trocas

constantes entre chefias e trabalhadores, e entre os próprios trabalhadores,

as quais sempre remetem-se a conteúdos intersubjetivos. E que esses mo-

vimentos são influenciados pela estrutura, pela cultura e por processos inter

e intragrupos presentes no interior dessas organizações.

A compreensão do que está ocorrendo é fundamental para os operadores

e sua existência também depende de grande número de fatores. O estudo

da variabilidade normal e incidental do sistema passa a incorporar elemen-

tos relativos à construção dinâmica dessa compreensão e ao surgimento de

aspectos que a fragilizam, ou que impedem que os operadores continuem

entendendo o que está ocorrendo no sistema. O advento de um acidente

é visto como sinal, não mais de disfunção no sistema, mas, de ruptura de

estratégias cognitivas que os operadores usavam para controlar o desenvol-

vimento da atividade

A literatura refere-se à exploração dos aspectos subjetivos e organizacionais

envolvidos no acidente como oportunidade para aprendizado por parte das

organizações. E que aquelas que aprendem com esses eventos costumam

caracterizar-se pela criação e implementação de políticas e estratégias que

praticamente eliminam esse tipo de acidentes. As questões que sugerimos

a respeito da adoção desse tipo de estratégia de ampliação do perímetro

das análises incluem, dentre outras:

• existe estratégia de análise desses aspectos (subjetivos e organizacionais)

factível para utilização por todos os AFT? ou por parte deles, como com-

plemento das exigências pontuais que se aplicam ao caso?

• é possível definir prioridades, formular e implementar estratégias com-

plementares para, pelo menos, alguns tipos desses acidentes? Essas es-

tratégias devem ser de aplicação universal ou apenas para uso de alguns

estados e equipes definidas do Ministério?

• qual a eficácia esperada de uma intervenção que desconsidera essa di-

mensão? Ou em outras palavras: Pode-se afirmar que a estratégia ba-

Para mais detalhes ver “Abordagem dos fatores humanos na prevenção de riscos do trabalho”,

de NEBOIT, Michel., Capítulo 4, neste livro.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0337

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

seada na exigência do cumprimento da lei tende a mostrar-se insufici-

ente como medida de prevenção desse tipo de acidentes?

• como a articulação interinstitucional pode ser utilizada nesses casos? É

possível compatibilizar a associação de estratégias punitivas (denúncia

de Ministério Público, ações regressivas e indenizatórias etc.) com outras

de caráter educativo avaliadas com base na implementação de controles

e diminuição de acidentes?

A experiência dos acidentes com queda em altura, relatada em documento en-

contrado no site do HSE, do Reino Unido, pode ser útil no enfrentamento das

questões acima listadas. Seria possível organizar check-list de aspectos como

os ali apresentados que, uma vez identificados como presentes na situação que

originou o acidente, deveriam implicar sempre a solicitação, por parte do AFT,

de estudo complementar sobre sua presença no sistema em questão? Os as-

pectos apontados no estudo sugerem que o grau de aprofundamento da aná-

lise de acidente também é uma construção social e que a elevação do grau de

conhecimento na sociedade pode tornar inaceitáveis escolhas de abordagens

que deixam de lado esses aspectos subjetivos e organizacionais.

Será que, com relação às omissões, a lista de aspectos apontados por

Reason

como associados ao aumento das chances de sua ocorrência não

poderia ser utilizada da mesma forma, refinando a análise conduzida pe-

los auditores e difundindo sua utilização para as empresas?

A decisão quanto à ampliação do perímetro de análises de acidentes até os

seus aspectos subjetivos precisa levar em consideração, entre outros, os se-

guintes aspectos:

• considerando que a adoção das correções técnicas exigidas por lei pode

mostrar potencial preventivo capaz de praticamente eliminar acidentes

em que é constatado grande número de irregularidades no sistema, há

necessidade de recomendar a extensão de suas análises até a dimensão

de seus aspectos subjetivos?

• os auditores-fiscais estão tecnicamente preparados e pessoalmente com-

prometidos com a idéia ou decisão de refinar a análise até esse ponto?

Por fim, tendo em vista a existência de auditores que já analisam aciden-

tes usando aspectos como os mostrados acima parece importante incentivar

REASON, J. Combating omission errors through task analysis and good reminders. Quality

Safety Health Care, 2002. págs. 11: 40-44.(www.qualityhealthcare.com)

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0338

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 1

a disseminação dessas experiências. Uma das estratégias para tanto poderia

ser a criação de grupo reunindo esses auditores e definindo situações em

que sua experiência poderia ou deveria ser utilizada, por exemplo, como

suporte para análises complementares em tipos específicos de acidentes. Os

resultados dessas análises deveriam ser amplamente divulgados e o Minis-

tério deveria incentivar a oferta de cursos específicos para auditores inte-

ressados no domínio dessas técnicas.

Botucatu, SP, maio de 2003.

O autor agradece a colaboração da professora Profª Ass. Drª Maria Cecília Pereira Binder.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0339

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

ANEXO 1

FONTES DE CONSULTA QUE PODEM SERVIR DE SUPORTE À ANÁLISE DE ACIDENTES

Atualmente a internet constitui-se numa fonte de acesso a informações que

pode ser extremamente útil aos interessados na análise de acidentes. Além

de propiciar contato livre e direto a material institucional, em particular das

áreas do Trabalho e ou da Saúde de diversos países, inclui organismos de

difusão de informações, ensino e pesquisa que também disponibilizam

acesso a muitas publicações.

Neste texto inclui-se relação de sites considerados úteis. Todos eles, regra

geral, incluem link que permite acesso a outra lista de endereços eletrôni-

cos. O pesquisador interessado deve procurar aprender a familiarizar-se

com o uso dos mecanismos de busca desses sites, de modo a poder utilizá-

los diante de uma necessidade. Dois exemplos de busca serão acrescenta-

dos como anexo para ilustrar como fazê-lo. Um dos problemas da internet

é a enorme quantidade de informações hoje disponível. Assim é que muitos

desses sites acabam não selecionando os links a que oferecem acesso. Cabe

ao interessado adotar seus próprios filtros.

A maioria dos organismos internacionais possui mecanismos de acesso a

perguntas mais comuns e de encaminhamento de dúvidas dos interessados

que só devem perguntar sobre temas cujas respostas não estão disponíveis

na literatura de mais fácil acesso. Outra forma de uso da internet é adesão

a uma lista de discussão em que são abordados temas de seu interesse. Al-

guns sites institucionais publicam boletins periódicos (Newsletters) cuja

subscrição é gratuita e permite acompanhamento de novidades da área e

do próprio site.

A inclusão de lista de nomes de revistas, particularmente internacionais, que

também podem representar fonte de consulta adicional é acrescentada e

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0340

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 1

pode ser útil caso o Ministério venha a assiná-las disponibilizando senhas

para acesso dos auditores interessados às versões em meio eletrônico. A

maioria dessas revistas possui sistema de “alerta” que informa aos assinan-

tes a lista de artigos dos números que acabam de ser publicados. Além

disso, as editoras oferecem sistemas de busca que podem ser usados em

caso de necessidade.

No caso das universidades, os sites costumam oferecer livre acesso para

consulta ao acervo disponível em suas bibliotecas, sendo que boa parte dos

arquivos, como por exemplo, teses e artigos de revistas da instituição,

podem ser “baixados” pelos interessados. Um dos sites que permite livro

acesso a diversas revistas (inclusive nacionais) é o do sistema Scielo.

Qual o tipo de informação que pode ser encontrado nesses sites? No caso

do interessado na análise de acidentes, é possível encontrar textos que tra-

tam especificamente do tema, correspondendo a recomendação da insti-

tuição ou estudo encomendado como fonte de subsídio às atividades em

curso. Também é possível encontrar relatos de acidentes em sistemas ou

situações assemelhados, assim como descrições daquele tipo de processo

ou atividade com ênfase em aspectos da Saúde e Segurança. As instituições

correspondentes ao Ministério do Trabalho e ou da Saúde costumam

disponibilizar a legislação pertinente ao tema e, em vários casos, bancos de

dados com exemplos de soluções práticas e simples consideradas úteis.

Alguns bancos de dados permitem livre acesso a fichas de informações

sobre propriedades físico-químicas e toxicológicas de grande número de

produtos químicos. Organismos que atuam na prevenção, regra geral, ofe-

recem acesso aos documentos e publicações que elaboraram acerca do

tema. Enfim, há grande diversidade de materiais e caberá ao interessado

montar suas próprias estratégias de busca e seleção de materiais.

A busca de informações em qualquer site pode ser agilizada pelo uso dos

seus dispositivos (ou links) de busca ou por busca inicial no seu índice al-

fabético (quando presente). Para fazer isso o interessado deve escolher, na

língua oficial adotada no site, “palavras-chave” que refiram-se diretamen-

te ao seu interesse e sejam específicas, como por exemplo:

• accident and analysis;

• accident and investigation;

• “accident analysis” ou “accident investigation”;

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0341

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

• occupational accident;

• nomes completos ou sobrenomes de autores;

• tema específico escolhido como por exemplo: “chemical accident”, “lock

out”, “tag out”, etc.

Em muitos casos a busca simples usa a expressão “and” (sem as aspas)

para associar duas palavras. O sistema de busca verifica se encontra arqui-

vos em que as duas palavras aparecem. Por sua vez, o uso de expressões

entre parênteses costuma ser adotado para busca da expressão como tal (se

as palavras aparecerem separadas o arquivo não será selecionado). Quan-

do o sistema de busca oferece mais recursos o interessado pode selecionar,

na página de busca, se quer a pesquisa em títulos de artigos ou revistas ou

documentos, resumos (abstract), no corpo de artigos, etc. Em outros casos

é possível selecionar período que se deseja pesquisar. Quando se quer sa-

ber se o texto completo ou resumo de um artigo está disponível para con-

sulta, os sistemas ideais são os que permitem combinar informações, como

por exemplo, o título exato de um artigo com o(s) nome(s) de seu(s)

autor(es) e da revista ou série em que foi publicado.

Vários sistemas de busca mostram, junto com as informações buscadas, link

para acesso a outros textos assemelhados ao que foi pedido. Sua explora-

ção também pode ser útil.

Sites de interesse e comentário Acesso

Associação Brasileira de Ergonomia –

ABERGO

www.abergo.org.br

Agência de Proteção Ambiental – (EPA –

USA)

www.epa.gov

• Chemical accident prevention and risk

management programs

http://www.epa.gov/swercepp/acc-pre.html

• Chemical accident histories

http://www.epa.gov/swercepp/ap-chan.htm

• Investigações de acidentes químicos http://www.epa.gov/swercepp/ap-acin.htm

Agência de Energia Atômica Reino Unido www.ukaea.org.uk

AirSafe.Com 2000 (Acesso dentre outros a

“Fatal McDonnel Douglas Event”)

www.airsafe.com

ANACT – França. Corresponde ao

Ministério do Trabalho

Acesso a textos integrais da coleção

“Études et documents”. Busca via link

“Rechercher”

www.anact.fr/

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0342

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 1

(continuação)

Sites de interesse e comentário Acesso

Associação Nacional de Medicina do

Trabalho – ANAMT

www.anamt.org.br

• Há link em “organismos internacionais”

para acesso a texto integral de

enciclopédia da OIT

www.anamt.org.br/links.html

Biblioteca Virtual de Saúde Pública www.saudepublica.bvs.br

Bureau Technique Syndical Européen

pour la Santé et la Sécurité (BTS)

http://www.etuc.org/tutb /

Canadian Center of Occupational Health

and Safety

www.ccohs.ca

• Sistema de busca www.ccohs.ca/search.html

• Análise de acidentes

http://www.ccohs.ca/oshanswers/hsprograms/

investig.html

Department for Transport Marine Accident

Investigation Branch (MAIB) (Inglaterra)

http://www.maib.dft.gov.uk

Desastres aéreos (EUA) (Acesso dentre

outros a “Kilroy C & Morrel D Top 100

Aviation disasters

www.airdisaster.com

European Union Occupational Safety and

Health System

www.europe.osha.eu.int/

European Union Occupational Safety and

Health system (página em português e link

para outras versões)

http://pt.osha.eu.int

Departamento de Fogo e Explosões –

Universidade de Leeds

http://www.leeds.ac.uk/fuel/research/exp.html

Acidentes envolvendo mergulhos http://www.iucrr.org/aa.htm

Freemedical journals: Publicações com

acesso a texto integral gratuito on-line

(em geral, só números com atraso de 6 a

12 meses)

www.freemedicaljournals.com

Journal “Des Accidents et Catastrophes”

(em francês) (Explora sobretudo aspectos

jurídicos)

http://www.iutcolmar.uha.fr/internet/recherche/

Jcerdacc.nsf/LE/$first?Opendocument

Injury prevention

http://ip.bmjjournals.com/cgi/collection/

occupational_health

Finish Institute of Occupational Health

(FIOH / Finlande)

http://www.occuphealth.fi/e

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0343

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

(continuação)

Sites de interesse e comentário Acesso

Glasgow Accident Analysis Group http://www.dcs.gla.ac.uk/research/gaag /

Google – sistema de busca do Netscape (No

endereço do Brasil, há opção de traduções)

http://www.google.com.br

Workshop on Investigating and Reporting of

Incidents and Acidents (IRIA 2002)

http://www.dcs.gla.ac.uk/~johnson/

iria2002/IRIA_2002.pdf

Health and Safety Executive (HSE) Reino Unido www.hse.gov.uk

• Proposals for a new duty to investigate workplace

accidents, dangerous occurrences and diseases.:

Regulatory Impact Assessment: Consultation.

Summary Conclusions of the Economic Analysis

http://www.hse.gov.uk/foi/hsc_meetings/

2001/papers/c010b.htm

• Preventing slips trips and falls at work http://www.hse.gov.uk/pubns/slipindx.htm

• Slips, trips and falls from heigh offshore www.hse.gov.uk/research/otopdf/2002/

oto2001.pdf

• HSE: Safety Case Assessment Criteria – Section 9 http://www.hse.gov.uk/railway/criteria/

section9.htm

Health and Safety Promotion in the European

Union (HSPRO-EU / Union Européenne)

http://hsa.ie/hspro

ILO – Internacional Labour Agency (vide OIT) www.ilo.org

A Opção links inclui acesso a arquivos Powerpoint

de temas diversos (Safety PowerPoint Presentation

Library)

http://siri.uvm.edu/ftp/ppt/powerpt.html

Institut National de Recherche et Sécurité INRS

França

www.inrs.fr/

Institut de Recherche en Santé et Sécurité du

Travail (IRSST / Canadá)

http://www.irsst.qc.ca

The Investigation Process Research Roundtable and

Libray (sítio sobre análise de acidentes coordenado

por Ludwig Benner, criador do método STEP)

www.iprr.org

Japan Industrial Safety and Health Association

(JISHA / Japon)

http://www.jisha.or.jp/english/index.html

Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro Gli

Infortuni sul Lavoro (INAIL0/Itália)

http://www.inail.it

Major Accident Hazards Bureau (Acidentes

industriais maiores)

http://mahbsrv.jrc.it

Ministério da Saúde www.saude.gov.br

Ministério da Previdência e Assistência Social –

MPAS

www.previdenciasocial.gov.br ou

www.mpas.gov.br

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0344

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 1

(continuação)

Sites de interesse e comentário Acesso

Ministério do Trabalho e Emprego – MTE www.mte.gov.br ou www.trabalho.gov.br

National Institute for Working Life

(Arbetslivsinstitutet) (NIWL / Suécia)

http://www.niwl.se/default_en.asp

Nordic Institute for Advanced Training in

Occupational Health (NIVA / Finlândia)

http://www.occuphealth.fi/niva /

NOSHC – Austrália www.noshc.gov.au/

NIOSH – National Institute of Occupational

Safety and Health

www.cdc.gov/niosh

• Bancos de dados (database) www.cdc.gov/niosh/database.html

• Electronic Library of Construction Safety and

Health

http://www.cdc.gov/niosh/elcosh.html

• Search www.cdc.gov/niosh/search.html

Occupational accident Investigation and

reporting

http://www.rpi.edu/dept/rmia/webpage/

risk_mgt/p&p_manl/loss_prev/occacc

Organização Internacional do Trabalho – OIT www.ilo.org /

• OIT safe work http://www.ilo.org/public/english/protection/

safework/index.htm

• Acesso a texto integral da Enciclopédia (em

espanhol) (Ministério do Trabalho Espanha)

http://www.mtas.es/Publica/enciclo/

default.htm

• A Opção links inclui acesso a arquivos

powerpoint de temas diversos (Safety

PowerPoint Presentation Library)

http://siri.uvm.edu/ftp/ppt/powerpt.html

OSHA – Occupational Safety and Health

Agency

www.osha.gov/

• OSHA – Análise de Acidentes http://www.osha.gov/SLTC/

accidentinvestigation/index.html

• OSHA – Análise de Acidentes Fatais na

Construção Civil

http://www.osha.gov/Publications/

Construction_Fatalities/index.html

• OSHA – página de acesso a documentos

disponíveis gratuitamente

http://www.osha.gov/OshDoc/

Additional.html

• OSHA – relatos de acidentes fatais http://www.osha.gov/FatCat/index.html

• Acesso a relatos de acidentes fatais http://www.osha.gov/OshDoc/

toc_FatalFacts.html

Permite subscrever o quick takes, publicação quinzenal com informações, atualidades e resul-

tados oriundos da OSHA acerca da segurança e da saúde em ambientes de trabalho nos USA.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0345

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

(continuação)

Sites de interesse e comentário Acesso

• Acesso a diversas apresentações em

“PowerPoint”

http://www.osha.gov/SLTC/

multimedia.html

• “E-tool” sobre proteções de máquinas http://www.osha.gov/SLTC/

machineguarding_etool/index.html

• “E-tool” sobre montagem industrial

(steelerection)

http://www.osha.gov/SLTC/steelerection_etoo-

l/index.html

Occupational Safety and Health Administration

(Suécia)

http://www.arbsky.se/arbskeng.htm

Quality Health Care www.qualityhealthcare.com

Root Cause Live, The Web Site for Root Cause

Analysis

http://www.rootcauselive.com

Search Edu: busca em sites universitários

norte -americanos

http://www.searchedu.com

Universidade de São Paulo – USP www.usp.gov.br

Universidade Estadual de São Paulo – UNESP www.btu.unesp.br/biblioteca

Revistas nacionais Acesso

Cadernos de Saúde Pública www.scielosp.org.br

Revista Brasileira de Saúde Ocupacional www.fundacentro.gov.br

Revista de Saúde Pública www.fsp.usp.gov.br ou www.scielosp.org.br

Revistas internacionais Acesso

Accident Analysis & Prevention (Elsevier) http://www.elsevier.com/locate/issn/00014575

Acesso também via provedor universitário em:

Revistas da CAPES www.periodicos.capes.gov.br

Journal of Contingencies and Crisis

Management

www.periodicos.capes.gov.br

Journal of Loss Prevention http://www.elsevier.com/locate/issn/00224375

Journal of Safety Research (Elsevier) http://www.elsevier.com/locate/issn/00224375

Quality & Safety in Health Care www.qualityhealthcare.com

Risk Analysis www.periodicos.capes.gov.br

Safety Science (ex Journal of Occ Accidents) www.probe.br

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0346

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 1

SUGESTÕES DE LIVROS A SEREM ADQUIRIDOS PARA BIBLIOTECA ESPECÍFICA

AMALBERTI, R. La conduite des systèmes à risques. Paris : Le Travail

Humain / Presses Universitaires de France, 1996.

BIRKLAND, T. A. After disaster: agenda setting, public policy and focusing

events. Washington : Georgetown University press, 1997.

BOURRIER, M. Organiser la fiabilité. Paris : L’Harmattan, 2001.

CATINO, M. Da. Chernobyl a linate. Incidenti Tecnologici o errori

organizzativi? Roma : Carocci Editore, 2002.

CHANLAT, J-F (Coord.). O indivíduo nas organizações. Dimensões esque-

cidas. Vol. I e II. São Paulo : Editora Atlas, 1994.

DEJOURS, C. A falha humana. São Paulo : Fundação Getúlio Vargas,

1997.

DWYER, T. Life and death at work. Industrial accidents as a case of socially

produced error. New York : Plenum Press, 1991.

FREITAS, C. M., PORTO, M. F. S.; MACHADO, J. M. H. Acidentes indus-

triais ampliados. Rio de Janeiro : Editora Fiocruz; 2000.

GEERTZ, C. A interpretação das culturas. Rio de Janeiro : Guanabara

Koogan, 1989.

GOGUELIN, P. La prévention des risques professionels. Paris: Presses

Universitaires de France, 1996. [Que sais-je? Nº 3082].

GUÉRIN, F. et al. Compreender o trabalho para transformá-lo. A prática

da Ergonomia. São Paulo : Editora Blucher Ltda., 2001.

HALE, A; WILPERT, B.; FREITAG, M. After the event. From accident to

organisational learning. New York : Pergamon, Elsevier Science, 1997.

LLORY, M. Acidentes industriais. O custo do silêncio. Rio de Janeiro :

MultiMais Editorial, 1999a.

LLORY, M. L’ accident de la centrale nucléaire de three mile island. Paris : L’

Harmattan, 1999b.

PERROW, C. Normal accidents: Living with high-risk technologies. 2

Edtion. New Jersey : Princeton University Press, 1999.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0347

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

RASMUSSEN, J.; DUNCAN, K.; LEPLAT, J. New technology and human

error. Chichester : John Wiley e Sons, 1987.

REASON, J. Managing the risks of organizational accidents. Aldershot :

Ashgate, 1997.

REASON, J. Human error. 2

Ed. Cambridge : Cambridge University

Press, 1999.

SAGAN, S. D. The limits of safety: organizations, accidents, and nuclear

weapons. New Jersey : Princeton University Press, 1993.

SHRIVASTAVA, P. Bhopal. Anatomy of a crisis. Cambridge, Massachusetts :

Ballinger Publishing Company, 1984.

SPERANDIO, J. C. (Direction). L’ergonomie face aux changements

technologiques et organisationels du travail humain. Tolouse : Octares

Éditions, 1996.

TURNER, B. A.; PIDGEON, N. F. Man made disasters. Oxford : Butterworth-

Heinemamm, 1997.

VAUGHAN, D. The challenger launch decision: risky technology, culture

and deviance at NASA. Chicago IL: University of Chicago Press, 1996.

WEIL-FASSINA, A.; RABARDEL, P.; DUBOIS, D. Représentations pour

l’action. Toulouse : Octares Éditions, 1993, págs. 237 a 245.

WISNER, A. A inteligência no trabalho. São Paulo : Fundacentro/Editora

Unesp, 1994.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0348

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 1

ANEXO 2

SUGESTÃO DE FICHA DE SOLICITAÇÃO/REQUISIÇÃO DE INFORMAÇÕES QUE PODEM SER

ÚTEIS NA ANÁLISE DE ACIDENTES

Documentos (cópias) requeridos à empresa como subsídio

para análises de acidentes

Comunicação de Acidente de Trabalho – CAT

Cartão de Ponto Referente, no mínimo, aos 3 últimos meses de trabalho

Ficha de Pessoal das Vítimas/Pessoas diretamente envolvidas no AT com dados sobre:

•

Histórico de cargos, funções e atividades desenvolvidas desde a contratação

• Formação prévia à contratação e na empresa (detalhar conteúdos de aspectos

potencialmente relacionados ao AT)

Normas de segurança e prescrições pertinentes à atividade com informação relativa à sua

forma de difusão para os trabalhadores

Procedimentos, normas operacionais, passo a passo, ou outros relativos à(s) atividade(s)

Manuais de máquinas, equipamentos ou dispositivos envolvidos no AT

Histórico de manutenção de máquinas, equipamentos ou dispositivos envolvidos no AT

relativo aos 12 últimos meses e período pós-acidente

Informações acerca de estado da máquina, equipamento ou dispositivos após o acidente

inclusive relativas a defeitos identificados, substituição de componentes, ajustes ou outras

intervenções realizadas visando à sua liberação para o trabalho

Layout da área (indicando áreas de circulação, equipamentos, etc.)

Análise de acidente realizada por equipe técnica da empresa e de consultores (com

respectivos anexos especialmente registros fotográficos, filmes, esquemas, etc.)

Ata de reunião de CIPA em que o acidente foi discutido

Medidas preventivas recomendadas e adotadas após o acidente

Outros documentos

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0349

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

(continuação)

Documentos ou informações requeridos ao SESMT ou responsável pelo PCMSO

da empresa como subsídio para análises de acidentes

Prontuário médico de vítima ou pessoas diretamente envolvidas no AT inclui dado

(diagnóstico, referência a medicamento ou hábitos pessoais, etc.) que sugira aspecto pessoal

capaz de contribuir no acidente em questão?

Documentos ou informações requeridos à Polícia Técnica, IML, família da vítima

ou outros agentes externos à empresa como subsídio para análises de acidentes

Descrição de lesões em prontuário de serviço responsável pelo primeiro atendimento às

vítimas

Atestado de Óbito

Laudo de Necrópsia (IML)

Cópia de análise / perícia realizada pela polícia técnica

Cópia de fotos do local do AT por ocasião da perícia técnica

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0350

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 1

ANEXO 3

EXEMPLOS DE USO DE DISPOSITIVOS DE BUSCA

EXEMPLO 1

Acidente: explosão em cilindro de oxigênio (regulador de fluxo é rompido

e sua parte traseira é lançada contra a cabeça de um trabalhador que fa-

lece alguns dias depois).

Como iniciar a busca? Selecionando palavras-chave e fazendo tentativas.

As palavras oxigênio e cilindro isoladamente nos dariam uma busca mui-

to genérica mas pode-se tentar oxygen cylinder. Também é possível tentar

com compressed gas, gas cylinder; compressed gas cylinder safety.

Escolher sites para realizar a busca:

Sugerimos que faça sua busca inicial em pelo menos três sites:

• www.cdc.gov/niosh/;

• www.osha.gov/;

• www.hse.gov.uk.

No site do CDC, a entrada da expressão oxygen cylinder diretamente no

sistema de busca da página de entrada encontrou 38 arquivos referentes ao

tema, quase todos relatando acidentes com cilindros de oxigênio. Há do-

cumento em que o NIOSH adverte empregados e empregadores acerca do

risco de acidentes com reguladores de fluxo feitos (ou contendo) alumínio.

A escolha da opção More search options abre página em que você pode es-

colher busca exclusiva nos arquivos da NIOSH, exclusivos para agricultu-

ra ou construção e opção que explora as três bases de dados. A escolha

dessa opção abre página de busca em que você deve digitar a expressão

de seu interesse. Nessa página há dicas acerca da forma de digitar a

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0351

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

expressão que você que buscar (uso de palavras separadas pela preposição

e uso de expressões entre aspas). A busca com a expressão gas cylinder

mostrou 16 outros documentos. A maioria deles não se refere a acidentes

com cilindros de oxigênio. Isso mostra que, se nossa opção inicial fosse a

segunda, perderíamos a informação relativa à primeira busca, que é mui-

to mais útil neste caso.

No site da OSHA a entrada da expressão oxygen cylinder no dispositivo de

busca não encontrou arquivos. A busca com gas cylinder safety encontra

dois documentos, um dos quais oferece links para continuidade da pesqui-

sa. Do ponto de vista específico de acidentes, a busca neste site é pobre.

No site do HSE, a página principal não mostra diretamente dispositivo de

busca. Mas, se clicarmos, por exemplo, no link research abre-se página que

mostra link search no canto inferior da página, à esquerda do leitor. A busca

com a expressão oxygen cylinder não encontrou nenhum documento, mas

com a expressão gas cylinder mostra 16 arquivos, parte dos quais refere-

se à segurança com esses cilindros.

Na página principal, no canto superior, à direita do leitor, há link para busca

de A a Z no site. Se escolhermos a letra C, abre-se página que mostra link

para compressed air. Isso permitiria continuar a exploração.

O processo de busca poderia continuar em outros sites. É sempre bom lem-

brar que pessoas que se dedicam ao estudo deste tipo de dispositivo traba-

lham em empresas que convivem com este risco ou colegas que já anali-

saram acidentes semelhantes e podem ter dicas importantes que ajudem a

direcionar a busca. Sites de empresas ou associações de fabricantes e tex-

tos atuais da literatura específica também podem indicar links cujo acesso

seja útil.

EXEMPLO 2

Acidente dentro de silo de grãos.

Escolha de palavras-chave: Como se trata de palavra de uso mais restrito

pode-se iniciar com a palavra “silo”. Havendo dúvida acerca da melhor

estratégia de busca pode-se optar por acessar o índice alfabético do site e

realizar rápida busca, pelas entradas que o site oferece. Nesse caso, na le-

tra G encontra-se Grain and silage handling.

A busca no site do CDC com a palavra “silo” encontra 108 arquivos a

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0352

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 1

maioria dos quais relativos a relatos de acidentes (arquivos FACE) em silos

em diversos estados dos Estados Unidos da América.

A busca no mesmo site com a expressão storage grain (usada sem aspas)

encontra dois documentos um dos quais é uma cartilha intitulada Safe grain

and silage storage.

As mesmas expressões poderiam ser usadas para buscas nos demais sites.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0353

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

ANEXO 4

Quadro 1: Exemplos de concepções ou aspectos de acidentes e suas

implicações para a análise desses eventos

Concepção ou aspecto acerca

do acidente

Aspecto considerado na análise

Acidente como encontro com

perigo ou energia liberada de

perigo presente no sistema.

a) descrever elementos do modelo de acidente proposto: pessoa

exposta, energia liberada, perigo que continha a energia, fatores

geradores do perigo, fatores liberadores do perigo e suas origens;

b) análise de barreiras (vide questões na página 22).

Acidente como oportunidade de

aprendizado organizacional.

Checar medidas adotadas como resultado de análises de acidentes na

organização e avaliar seu conteúdo:

a) referem-se a aspectos pontuais da situação acidente ou estendem-

se a toda a empresa?

b) contemplam aspectos próximos da lesão ou do acidente

propriamente dito ou referem-se a fatores gerenciais e

organizacionais? Mudanças envolvem apenas setores ou chegam

até a alta hierarquia?

Acidente como evento associado a

erros humanos, sobretudo na

concepção (mistakes), na execução

(slips e lapses) e ou por violações

ou desrespeito consciente de

normas existentes e conhecidas.

a) análise de tarefas (decomposição em seqüência de operações ou

etapas) facilitando análise de riscos associados a cada etapa,

definição, implantação e avaliação do impacto de medidas de

controles pertinentes;

b) análise de cada passo e da tarefa (em seu todo) quanto à

existência de aspectos já identificados como associados a aumento

da chance da ocorrência de omissões durante sua realização.

Inclui análises de condições latentes que aumentam a chance de

ocorrência de erros. Checagem da existência e eficácia de

Programa de Controle de Omissões – PCO no sistema;

c) discutir achados considerando que:

• nenhum PCO é capaz de eliminar por inteiro a ocorrência de

omissões e que erros sempre irão ocorrer;

• não existe relação entre ocorrência de erro e de acidente. Parte

dos erros, inclusive violações, são fundamentais para a

confiabilidade e segurança do sistema. Diversos estudos

mostram que operadores mais experientes erram mais que os

inexperientes, porém detectam mais e melhor esses erros e os

corrigem antes do advento de algum acidente ou incidente.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0354

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 1

(continuação)

Concepção ou aspecto

acerca do acidente

Aspecto considerado na análise

Empresa como sistema

sociotécnico aberto dotado de

variabilidade e que evolui no

tempo. Acidente como sinal de

disfunção em sistema.

Acidente indicando evento

que ultrapassa capacidades de

controle de sistema

sociotécnico aberto.

a) descrever componentes técnicos e sociais do sistema, suas interações e

capacidades de controle de perturbações e eventos nas situações sem

e com acidente;

b) identificar as mudanças ocorridas na situação com acidente e as

condições do sistema que permitiram suas origens. Analisar as causas

das causas com ênfase em aspectos organizacionais e gerenciais que

participam nas origens do acidente. O “padrão” usado para identificar

mudanças é o trabalho real (atividade) e não o trabalho prescrito;

c) os aspectos subjetivos, organizacionais e gerenciais identificados

podem subsidiar a formulação de demandas de novos estudos;

d) análise de barreiras pode complementar a exploração.

Acidente como evento

inevitável em decorrência de

interações entre aspectos que

isoladamente não representam

riscos e que estão, tão

estreitamente interligados, que

suas conseqüências não

podem ser previstas e

corrigidas em tempo real

(acidente normal).

Checar design do sistema (acidente decorrendo de falha sistêmica e não

de falha de componente):

a) descentralizado (participativo) ou centralizado (> chance de

problemas)?

b) redundâncias e dispositivos de segurança estão incluídos desde a

concepção ou foram instalados depois (> chance de aumentar

complexidade e fragilizar segurança)?

c) há canais de comunicação abertos e monitorados adotando princípio

do “ceticismo estruturado”, ou seja, com busca ativa de previsão dos

piores cenários?

d) há retroalimentação de erros e premiação das contribuições?

e) há rede de organizações e de colaboradores externos e

independentes?

Acidente como quebra das

estratégias de regulação

usadas pelos operadores na

condução de suas atividades.

Acidente como momento de

quebra do pacto ou

negociação adotada para a

gestão cognitiva na atividade.

a) análise da atividade visando elucidar estratégias de regulação

(mecanismos de cooperação, ações adotadas para corrigir

perturbações, formas de aprendizagem prática do saber fazer ou de

aquisição da experiência, etc.) usadas pelos operadores. Idem para

margens de manobras que dispõem para fazer face à variabilidade da

atividade e aspectos das estratégias de gestão cognitiva adotadas no

planejamento e na execução da atividade;

b) análise da fala dos trabalhadores, de suas comunicações no trabalho

com ênfase nas respostas à variabilidade normal e incidental do

trabalho e dos aspectos associados ao sucesso e ou insucesso dessas

estratégias.

Acidente como fenômeno

organizacional, que incuba e

permanece latente na

organização.

Análise clínica do acidente explorando sobretudo com entrevistas abertas:

a) aspectos da história da organização com ênfase em origens das

decisões ligadas à confiabilidade e à segurança do sistema;

b) aspectos subjetivos (cognitivos e afetivos) envolvidos no acidente

resgatando as percepções de trabalhadores do chão de fábrica e de

suas chefias intermediárias acerca da história do acidente. Há coletivos

informais surgidos para fazer face a incidentes e crises?

Acidente como evento

socialmente construído.

Níveis da recompensa, do comando, organizacional e individual e suas

interligações.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0355

INTRODUÇÃO À ABORDAGEM DE CONCEPÇÕES DE ACIDENTES E

SUAS IMPLICAÇÕES NA ANÁLISE DESSES EVENTOS

Ildeberto Muniz de Almeida

Nas últimas décadas, a análise de acidentes vem sendo alvo de discussões

que sugerem ampliação de seu perímetro, seja pela utilização do conceito

de sistema sociotécnico aberto na abordagem das empresas e, desses even-

tos, seja pela exploração de seus aspectos cognitivos e afetivos, seja pela

abordagem de sua dimensão cultural, organizacional e gerencial (Perrow,

1984

, 1999; Reason, 1990, 1997; Amalberti, 1996; Goguelin, 1996;

Vaughan, 1996, 1997; Dejours, 1997; Llory, 1996

, 1999). Do ponto de vis-

ta metodológico, essas análises passam a beneficiar-se de contribuições de

diversas escolas de pensamento. Em nosso meio (Almeida, 2001, 2002,

2003) apresenta sínteses dessa discussão.

Embora a literatura registre algumas polêmicas entre os autores citados,

pode-se dizer que suas principais contribuições ao estudo dos acidentes são

as seguintes:

1. O modelo sistêmico de acidente proposto por Reason (1990, 1997) que

inclui a noção de liberação de energia que ultrapassa barreiras do sis-

tema, com origens imediatas em erros ativos, voluntários (violações) e

involuntários e que, por sua vez, têm suas origens facilitadas por condi-

ções latentes, inicialmente denominadas como erros latentes pelo autor,

associadas às decisões relativas às escolhas de tecnologias e materiais

usados no sistema, às políticas que adota, às suas práticas de manuten-

ção, etc. Segundo o autor, os erros ativos têm pouca importância para

a prevenção de acidentes e, por sua vez, a correção das condições la-

tentes é apontada como fundamental para a prevenção desses eventos.

Esse texto baseia-se na introdução de projeto de pesquisa elaborado pelo autor e submetido

à solicitação de financiamento como parte de estudos de pós-doutoramento.

Obra reeditada em 1999 incluindo pós-escritos.

Há edição em português, de 1999. Multimais Editorial, Rio de Janeiro.

CAPÍTULO 2

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0357

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

Segundo Reason a análise desses aspectos está indicada sobretudo em

acidentes organizacionais, definidos em oposição aos que denomina de

“acidentes individuais”, como “aqueles eventos comparativamente raros,

mas freqüentemente catastróficos, que ocorrem dentro de uma tecnologia

moderna complexa tais como as plantas nucleares, aviação comercial, a in-

dústria petroquímica, plantas de processos químicos, transporte ferroviário e

marítimo, bancos e estádios” (Reason 1997, pág. 1).

O Quadro 1 resume três abordagens ou modelos para gestão da segurança.

Ele foi elaborado com base em descrição feita por Reason (1997, págs. 224

a 226). Segundo o autor, os modelos da Engenharia e Organizacional devem

ser vistos como complementares. Eles estariam em conflito com a abordagem

dirigida para a pessoa, considerada tradicional entre os profissionais de se-

gurança no trabalho, porém, “essas diferenças são freqüentemente muito

mais um problema de circunstância que de substância.” (pág. 226). Nos tex-

tos de Neboit (Capítulo 4) e Holnagel (Capítulo 5), o leitor encontrará outras

sistematizações de modelos e suas respectivas concepções de acidentes.

Modelos para gestão da segurança

Modelos

Aspectos da concepção de acidentes

e origens de erros

Prevenção

Exemplos /

aplicações

Centrado na

pessoa

(abordagem

tradicional na

segurança do

trabalho).

Ênfase em Atos Inseguros – AI e lesões

pessoais. Origens de erros em fatores

psicológicos (desatenção, esquecimento,

falha na motivação, descuido,

desconhecimento, inexperiência,

negligência, etc.).

Campanhas de

apelo ao medo.

Recompensa,

punição, auditorias

de AI, seleção e

treinamento.

Intervem nas

proximidades da

lesão.Ênfase em

responsabilidade

pessoal.

Da Engenharia. Sistema precisa ser quantificado e

“engenheirizado”. Foco na confiabilidade

expressa em termos probabilísticos. Origens

de erros em falhas na concepção do

sistema (interface homem-máquina). Foco

na influência de características do

ambiente, interfaces para troca de

informações etc, no desempenho de

operadores da linha de frente. Usos na

Indústria nuclear, militar, agências espaciais,

aviação, ind química, Cia de gás.

Melhoria da

concepção com

ênfase na interface

de troca de

informações.

Sistemas de gestão

de saúde e

segurança no

trabalho.

Hazard Operability

Studies – HAZOPS,

Hazard Analysis

Studies – HAZANS,

Probabilistic Risk

Assessment – PRA,

Human Reliability

Assessment – HRA,

cognitive task

analysis.

Organizacional

(amplia modelo

da Engenharia.

Relação com

práticas de gestão

de crises).

Erro é mais conseqüência do que causa.

Origens em Turner

(“Man made disasters”, 1978) e Perrow

(“Normal accident”, 1984). Erro é sintoma

de condições latentes. Torna-se importante

quando afeta integridade das defesas do

sistema.

Necessidade de

medidas pró-ativas

e reformas

contínuas dos

processos básicos

do sistema.

Segurança e

qualidade aumentam

resistência do sistema

a riscos e perigos

operacionais.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0358

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 2

2. A concepção de acidente normal ou sistêmico proposta por Perrow

(1984), incluindo a diferenciação entre falha de componentes e falha

sistêmica, os conceitos de complexidade (interações lineares ou simples

e complexas) e de força de acoplamento de interações (tight and loose

coupling). Segundo o autor, dados a impossibilidade de previsão de

interações estreitamente interligadas e o fato de que uma vez ocorridas,

essas interações serem incompreensíveis durante período de tempo críti-

co, em sistemas complexos que lidam com tecnologias de alto risco o

acidente seria evento normal e inevitável. As contribuições de Perrow

são apontadas por Reason (1997) como fundamentais para o desenvol-

vimento da concepção ou modelo organizacional de acidentes.

3. A teoria das organizações de alta confiabilidade. Dada a existência de

sistemas que lidam com tecnologias modernas, complexas e de alto risco

conseguindo bons desempenhos em termos de confiabilidade e seguran-

ça surgem defensores (La Porte 1982, 1991, 1994; Roberts 1989) da

existência de organizações de alta confiabilidade (“Hight reliability

organizations”). Eles dedicam-se ao estudo das características dessas or-

ganizações que poderiam estar associadas ao seu sucesso. Um aspecto

apontado como fundamental nesse processo é o da construção de uma

cultura de segurança, definida inicialmente por alguns integrantes do

grupo com ênfase em aspectos comportamentais, com a defesa de dis-

ciplina rígida e vigilância continuada a ser conseguida em sistemas pra-

ticamente “fechados” e isentos de conflitos de interesses entre seus in-

tegrantes. Posteriormente, a partir do diálogo com as contribuições de

Vaughan (1996) e Turner & Pidgeon (1997) cresce a defesa de concep-

ção de cultura, e de cultura de segurança, centrada em contribuições da

antropologia (abordagem etnográfica), no estudo da história da consti-

tuição dos diversos grupos formados nos subsistemas e no sistema, das

relações e processos que estabelecem no seu dia-a-dia e que se tornam

construtores de valores, regras, das culturas ou, enfim, das visões de

mundo que orientam as tomadas de decisões dentro das organizações.

Desconhecendo o significado atribuído a cada sinal, a cada regra exis-

tente no sistema, o analista externo corre o risco de cometer erros de

interpretação que podem comprometer a qualidade de seu trabalho.

A larga utilização da denominação “cultura de segurança” levou Aktouf

(1994) a denunciar o uso abusivo desse conceito porque, segundo ele,

desconsideram a essência de conceitos como cultura, mito, símbolo e

outros de uso na antropologia e etnografia. Segundo Aktouf não se pode

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0359

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

confundir com cultura práticas implantadas a partir de decisões das di-

reções, que refletem muito mais seus objetivos estratégicos do que va-

lores da comunidade da empresa e, sobretudo, porque o conceito de

cultura refere-se a valores coletivos partilhados geralmente por longo

tempo na história de uma comunidade e que passam a ser reproduzi-

dos pelos seus mitos, símbolos, etc. de modo inconsciente, entre suces-

sivas gerações.

4. Turner & Pidgeon (1997) introduziram a noção de incubação do aciden-

te, ressaltando a importância do estudo da história e do funcionamen-

to do sistema no período anterior ao acidente. Vaughan (1996) introduz

o conceito de normalização para mostrar como o sistema manda avisos,

sinais de perigo que, se não são identificados e adequadamente inter-

pretados, podem resultar em contínua deterioração dos processos (téc-

nicos e sociais) adotados nas definições e avaliações de riscos e, por fim,

em acidentes. Segundo a autora, a normalização envolve decisões to-

madas pela alta hierarquia, racionais, erradas, cujos efeitos introduzem

mudanças estruturais, descem e se espalham, permeados por influências

diversas, nessas organizações. A autora as diferencia de decisões basea-

das no cálculo amoral, que implica avaliação e desconsideração do risco

em decorrência da priorização de interesses diferentes daqueles da se-

gurança.

5. Contribuições da Ergonomia, da Psicologia e da Engenharia que ressal-

tam a importância da compreensão da variabilidade normal e incidental

do sistema e o papel do “componente humano” desse sistema na iden-

tificação e correção dessas perturbações. Esses autores destacam a im-

portância da compreensão do processo pelos operadores para a reali-

zação da gestão cognitiva dos riscos, seja antes do início da atividade,

no controle dito diacrônico, utilizando-se sobretudo da antecipação dos

riscos e da elaboração de um plano que orientará sua atuação, seja

durante a atividade, no controle dito sincrônico, quando a detecção e

correção de erros guia a intervenção e leva a ajustes constantes do plano

inicial. Essa abordagem leva diversos autores a defenderem o papel

positivo do erro na gestão desses sistemas criticando a visão que só se

refere a esses eventos como negativos. No estudo da gestão cognitiva

alguns autores têm utilizado os conceitos de representação e apontado

a importância de aspectos da história de vida, com destaque para a

formação, a experiência profissional e a competência, na construção de

sentido por parte dos operadores. Vidal-Gomel e Samurçay (2002)

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0360

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 2

definem competências “como recursos cognitivos, sociais e emocionais

utilizados pelos operadores para resolver situações problemáticas den-

tro de condições de trabalho que determinam o modo como elas podem

ser exercidas.”

Também tem sido destacada a importância da organização do trabalho

e dos recursos do sistema que podem, ou não, propiciar margens de ma-

nobra aos operadores quando estes precisam fazer face aos incidentes.

As mudanças que limitam ou eliminam essas margens de manobra são

reconhecidas como de grande importância potencial para a origem de

acidentes.

6. Além das correntes citadas, Dejours (1997) é outro autor que mostra a

presença de dimensões não-conscientes associadas aos gestos usados no

trabalho. Ele aponta o uso de uma inteligência da prática e do corpo do

trabalhador nas atividades. Para os operadores, é importante que exis-

ta reconhecimento da utilidade do que fazem, mas, sobretudo, o reco-

nhecimento do sentido que eles, ou seu coletivo de trabalho, dão ao que

fazem ou, nas palavras de Dejours, ao “engajamento de sua subjetivi-

dade e inteligência” (pág. 56). Dejours é um dos autores que ressalta a

importância da confiança como condição necessária, tanto para esse

engajamento, como para a construção da cooperação e da coordenação

nos coletivos de trabalho (pág. 57). Na ausência dessas condições, a

confiabilidade e a segurança do sistema podem ser comprometidas.

7. A teoria de acidentes como eventos socialmente produzidos desenvol-

vida por Dwyer (1991). Segundo o autor, que é professor em universi-

dade brasileira, as relações sociais estabelecidas no trabalho na forma

de recompensa, de comando e da organização são determinantes nas

origens dos acidentes. A dimensão individual complementa as fontes de

origens desses eventos.

8. No Brasil, estudando acidentes com substâncias químicas, Freitas, Porto e

Machado (2000) também defendem a ampliação do “raio de ação da aná-

lise (desses eventos) tanto em termos epidemiológicos quanto

sociopolíticos” (pág. 16). Esses autores questionam o uso da expressão aci-

dente maior adotada na “Diretiva de Seveso” e declaram sua preferência

pela expressão acidentes ampliados, definidos como “eventos agudos,

como explosões, incêndios e emissões nas atividades de produção, isolados

ou combinados, envolvendo uma ou mais substâncias perigosas com

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0361

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

potencial para causar simultaneamente múltiplos danos sociais, ambientais

e à saúde física e mental dos seres humanos expostos” (pág. 28).

9. Em publicações recentes Llory (1996, 1999) e Cattino (2002) usam a

expressão acidente organizacional para referir-se a acidentes que ocor-

rem em sistemas complexos e que utilizam de tecnologia de alto risco.

Esses autores defendem a necessidade de análises que associem cada

vez mais a exploração das dimensões macro e micro desses sistemas e

que incorporem as contribuições dos estudos acima citados. Llory

(1996) enfatiza a necessidade de auscultar a percepção dos operadores

de “chão de fábrica” e também a de suas chefias intermediárias, que

permanecem silenciosas na maioria dos eventos.

Em outro estudo, ainda referindo-se a sistemas complexos, Llory (1999)

aponta como principal problema das abordagens tradicionais de seguran-

ça o fato de se basearem exclusivamente no que denomina segurança pres-

crita e desconsiderarem a “segurança do chão de fábrica”, a contribuição

dada pelo saber e pela experiência daqueles que conduzem as atividades,

por exemplo, com a criação de coletivos de resolução de incidentes, quan-

do estes sobrevêm. O autor destaca as dificuldades que engenheiros e ou-

tros profissionais que atuam na área mostram em relação ao aprendizado

e valorização das contribuições desses atores.

Apesar desses estudos terem sido iniciados há mais de 20 anos, um aspecto

recorrente apontado por quase todos os autores citados é a quase

inexistência de análises de acidentes realizadas por profissionais de empre-

sas e, até mesmo, de instituições públicas, que utilizem esses conceitos.

Llory (1996, 1999), Cattino (2001), Almeida (2002), entre outros, discutem

razões do apego às velhas concepções e das resistências à expansão des-

ses conceitos. Como conseqüência as análises usuais de acidentes tende-

riam a apresentar lacunas, em especial, a invisibilidade de aspectos

organizacionais associados à origem desses eventos.

Análise de acidente de grandes proporções conduzida por pesquisadores

universitários externos à empresa mostra caso de hipertrofia da importân-

cia de aspectos técnicos do sistema, minimizando a importância da explo-

ração das tomadas de decisão, ou seja, o tratamento do sistema como

técnico, e não como sociotécnico (Lima & Assunção 2000).

Estudo de análises de acidentes conduzidas por auditores-fiscais do traba-

lho, integrantes dos quadros do Ministério do Trabalho e Emprego – MTE,

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0362

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 2

mostra número elevado de acidentes assemelhados (Binder 2002). Saben-

do que a repetitividade é uma das condições apontadas por Vaughan como

parte do processo de normalização dos riscos não estaríamos diante de

exemplos de situações em que se deveria exigir a exploração da maneira

como aquela empresa ou setor de atividade trata esse tipo de eventos?

Uma das questões que a leitura das contribuições dos autores citados sus-

cita aos interessados no tema da análise e prevenção de acidentes é a de

até que ponto elas podem servir de fonte de ensinamentos àqueles, que

como nós, lidam a maior parte do tempo, com acidentes que, de acordo

com a terminologia proposta por Reason (1997), seriam chamados de “in-

dividuais”? Caso a resposta a essa questão seja afirmativa, que ensina-

mentos seriam esses? O que poderia ser feito para facilitar e incentivar seu

aprendizado, sua apreensão pela maioria dos auditores e demais interes-

sados nesse tema?

O objetivo deste texto é estimular a reflexão e a busca de respostas a esse

tipo de questão no seio dos AFTs e da comunidade que lida com a preven-

ção. É óbvio que o autor tem sua resposta atual. O simples fato de formular

essas questões como proposta de debate já revelam parte de seu pensa-

mento. Para evitar a acusação de omissão, encerro lembrando que, além

de estudos sobre segurança e confiabilidade em sistemas de elevada incor-

poração tecnológica, como aqueles que lidam com energia e armas nu-

cleares, grandes plantas químicas, de extração e beneficiamento de petró-

leo, empresas de transporte aéreo, ferroviário e marítimo dentre outras,

eventos muito estudados com esses conceitos são acidentes e erros em

serviços de saúde (sobretudo em anestesia, mas não só), em atividades de

manutenção e até em casos de quedas.

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QUEBRA DE PARADIGMA

CONTRIBUIÇÕES PARA A AMPLIAÇÃO DO PERÍMETRO DAS ANÁLISES DE ACIDENTES DO

TRABALHO

Ildeberto Muniz de Almeida

INTRODUÇÃO: CONTRA O PARADIGMA DO ERRO HUMANO

A expressão erro humano, por vezes substituída por outra equivalente como

falha humana, tem sido usada com grande freqüência em estudos do cam-

po da Saúde e Segurança no Trabalho para referir-se a ações e ou omis-

sões de trabalhadores do chão de fábrica que estariam associadas, direta

ou indiretamente, com a ocorrência de acidentes do trabalho. Nos sistemas

complexos difunde-se a idéia de que, à medida que se tornam mais segu-

ros, tendem a apresentar acidentes residuais mais graves com o ser humano

representando seu elo mais fraco. Como conseqüência, a maioria dos aci-

dentes, independentemente da complexidade do sistema produtivo, decor-

reriam de erros humanos.

A importância atribuída a essa expressão é tão grande que, entre seus crí-

ticos, afirma-se que a abordagem de segurança prevalente entre os interes-

sados na análise de acidentes adota “paradigma do erro humano” enten-

dendo-se, por paradigma, um “conjunto heterogêneo de conceitos, de

axiomas de base, de teorias de referência, de critérios de validade, de méto-

dos, de analogias, de exemplos de metáforas [...]” (apud Llory, 1999b).

Artigo publicado em Proteção, nº 125, págs. 80-85, 2002, com título “Quebra de paradigma”.

O autor agradece a permissão da Revista para sua republicação.

O autor agradece em especial os comentários prévios dos engenheiros Luiz Alfredo Scienza

(AFT-RS), Iderval Muniz de Almeida e Ivone Baumecker (AFT-MG) e da Dra. Júnia Maria de

Almeida Barreto (AFT-MG).

CAPÍTULO 3

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0367

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

É verdade que a expressão erro humano é usada com diferentes sentidos por

diversos autores. Neste texto critica-se, como Llory (1999b), aqueles que a

adotam como “essência positivista, comportamentalista e taylorista. À me-

dida que ela se fundamenta sobre separação radical entre a concepção de se-

gurança e sua execução, privilegia largamente o erro humano como causa

fundamental dos acidentes, quer dizer, a inadequação de comportamentos

dos operadores do chão de fábrica implicados no acidente” (pág. 302).

Autores identificados com enfoque cognitivo em Psicologia e Ergonomia

(Amalberti, 1996; Neboit, 1996), assim como da Sociologia, em especial

da teoria do acidente normal, de Charles Perrow, e de outras, ressaltam pre-

juízos à segurança no trabalho advindos da adoção desse paradigma.

Nesta publicação apontam-se aos interessados algumas idéias, autores e

obras identificados com a defesa de um outro paradigma para a seguran-

ça, em especial, no que se refere à análise de acidentes. Por fim, propõe-

se reflexão acerca da aplicabilidade dos conceitos expostos na nossa rea-

lidade cotidiana.

Em dois livros recentes, um dos quais disponível em português, infelizmente

com problemas em sua distribuição, o engenheiro francês Michel Llory

(1999a e b) defende a adoção do que denomina “concepção organiza-

cional” na análise de acidentes. No final da obra, depois de criticar a

burocratização que afasta os engenheiros da prática do trabalho, afirma:

“Os engenheiros devem retornar à escola do “chão de fábrica” “terrain”,

do concreto, da prática do trabalho. Organizar debates abertos sobre

os riscos e as dificuldades organizacionais, as dificuldades e os fracassos

do trabalho. Desenvolver capacidades e contracapacidades. Favorecer

as críticas, as vozes dissidentes. Colocar em prática, não uma, e sim di-

versas instâncias de recursos independentes, dispondo de poder real, de

investigação, de questionamento, às vezes de veto. Favorecer a

porosidade e a “flexibilidade” das organizações (no sentido que se opõe

à sua rigidez). Organizar formas de detectar e de coletar “sinais” de ris-

cos de acidentes, em especial, aqueles considerados fracos [...] (Llory,

1999b, pág. 339-40).

Opinião semelhante é apresentada por Perrow (1999) em crítica à corren-

te da alta confiabilidade ou de ênfase comportamentalista. Ele enfatiza a

necessidade, entre outras, das seguintes medidas: a) adoção de “ceticismo

estruturado” com estudos dedicados à previsão dos piores cenários e com

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0368

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 3

o estabelecimento de canais de comunicação abertos e monitorados, b)

retroalimentação de erros e premiação de contribuições e, c) estabelecimen-

to de rede de organizações e de colaboradores externos e independentes

que possam discutir os aspectos e cenários identificados.

1. AMPLIANDO O PERÍMETRO DAS ANÁLISES DE ACIDENTE

1.1. CONTRIBUIÇÕES DE ESCOLAS SOCIOLÓGICAS COM ÊNFASE NO ACIDENTE NORMAL

De modo grosseiro, pode-se afirmar que a crítica desses autores ao

paradigma do erro humano defende concepção que, ao lado da adoção de

abordagem da empresa como sistema sociotécnico aberto e em constante

evolução, amplia o perímetro das análises de acidentes em dois sentidos.

A introdução da tese de Almeida (2001), citada nas referências deste tex-

to discorre acerca da utilização do conceito de sistema sociotécnico aber-

to em análises de acidentes e esse aspecto não será retomado no âmbito

deste estudo.

O primeiro sentido de ampliação é influenciado por teorias sociológicas,

como a do acidente normal, de Charles Perrow e seguidores, mas também

por contribuições como as de Dwyer (1991), que, embora conviva entre

nós, ainda não tem traduzida a sua principal obra no campo dos acidentes.

A noção de acidente normal liga-se à de complexidade sistêmica. Em sua

obra, Perrow enfatiza a existência de características das tecnologias de alto

risco, que levam à existência de um tipo de acidente que ele considera ine-

vitável. O risco a que ele se refere não é aquele presente na quantidade de

substâncias tóxicas, inflamáveis ou radioativas manipuladas, na possibili-

dade de vazamentos tóxicos, incêndios ou explosões, enfim, no tipo tra-

dicional de risco que a área de segurança das empresas está habituada a

tratar. O que ele enfatiza como risco próprio da complexidade sistêmica é

a possibilidade de interações de natureza inesperada que, na dependência

das interligações existentes nos sistemas, uma vez ocorridas, vão sempre

ultrapassar as capacidades de controle existentes no sistema. Esse tipo de

interação é chamada de complexa.

Segundo Perrow, a possibilidade da ocorrência de interações complexas

está presente em todo tipo de sistema e a sua maior ou menor presença o

leva a definir dois tipos de sistemas: Enquanto nos sistemas lineares predo-

minam interações de tipo mecânico e previsível, nos sistemas complexos

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0369

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

predominam possibilidades de interações provenientes do acúmulos de

aspectos ou fatores que, considerados isoladamente, são avaliados como

sem conseqüências para a segurança e cuja evolução, resultando em evento

catastrófico, também não é previsível mesmo para os operadores que es-

tão habituados a gerir o sistema.

O autor adverte para o perigo da desconsideração desse fato em análises

de acidentes, ou seja, a posteriori. Considerando a existência desse risco

sistêmico poderíamos, pelo menos, parar de condenar pessoas e, quem

sabe, de produzir sistemas ainda mais perigosos. Reforçando essa opinião

Collins e Pinch (apud Lima e Assunção, 2000) afirmam:

“Após o evento é fácil identificar vilões e heróis. É difícil imaginar as pres-

sões, dilemas e incertezas enfrentados pelos participantes no momento

em que se tomou a decisão [...]. temos que viajar no passado para re-

cuperar o que exatamente se sabia, antes [...]”

Ênfase especial é posta na noção de sinais ou avisos da existência de pro-

blemas no campo da segurança e na necessidade de distinguir aqueles que

são importantes e na forma como são, ou não são, utilizados nas decisões

gerenciais – estratégicas – que marcam ou determinam os rumos da vida da

empresa. O estudo de Diane Vaughan (1996, 1997) acerca do acidente da

Challenge é apontado como clássico na utilização dessa abordagem. Desta-

cando a contribuição desta autora Llory (1999b) sustenta a necessidade de:

“Organizar a detecção e a coleta dos “sinais fracos” de riscos de aciden-

tes [...] Desenvolver a abordagem organizacional. Tirar todas as lições,

as mais incômodas [....] (dos acidentes). Revisitar os incidentes. Reconhe-

cer as contribuições essenciais dos operadores e de suas chefias imedia-

tas à segurança.” (pág. 340).

Como detectar esses sinais? Enfatiza-se a abordagem da história da orga-

nização e de seus eventos formadores e ou valores estruturantes. Isso sig-

nifica identificar chefias e pessoas que marcaram seu surgimento ou mo-

mentos importantes, como aqueles de mudança ou de reorganização. Im-

plica identificar as formas de relação entre preocupações gerenciais diver-

sas e aquelas afins à saúde e, enfim, reconstruir o processo organizacional

de tomada de decisões que participam nas origens de acidentes.

No seu estudo, Vaughan acrescenta a idéia de normalização para referir-se

aos avisos ou sinais que deixam de ser avaliados como importantes porque

mostram-se ambíguos, por exemplo, quando são seguidos por outro sinal

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0370

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 3

que sugere que tudo está bem; são considerados fracos, ou seja, sugestivos

de evento de ocorrência muito improvável ou tornam-se rotineiros, devi-

do ao fato de ocorrerem de modo repetido. A autora comenta que o pro-

blema da junta de vedação usada no tanque de combustível das naves

espaciais da Nasa já fora detectado em 12 lançamentos anteriores. Além

disso, a autora refuta a conclusão do primeiro volume do relatório da co-

missão presidencial que analisou o acidente, que atribui a decisão de lan-

çamento a cálculo amoral de dirigentes da Nasa que estariam mais interes-

sados no cumprimento de seu cronograma do que na segurança. Vaughan

demonstra que as decisões ligadas ao lançamento obedeceram estritamente

as regras vigentes na empresa e que, mesmo nos momentos de diálogo mais

duro, durante a teleconferência realizada na véspera do lançamento, a mai-

oria dos participantes não parece ter sido influenciada por pressões estranhas

às rotinas de decisão previamente existentes. A falha do anel de vedação teria

resultado de mudanças estruturais e culturais decorrentes de decisões ante-

riores da alta hierarquia da Nasa que acabaram influenciando as avaliações

de risco conduzidas por ocasião dos sucessivos lançamentos.

Processo similar pode estar presente na história de acidentes em outros sis-

temas.

1.2. CONTRIBUIÇÕES DA PSICODINÂMICA E DA ERGONOMIA (ÊNFASE COGNITIVA)

O segundo sentido da ampliação proposta refere-se à colocação de zoom

em aspectos subjetivos, sobretudo afetivos (emoções) e cognitivos (intelec-

tuais), dos operadores presentes nos sistemas. Para isso recomenda-se a

adoção de perspectiva “clínica”, de resgate das percepções dos trabalha-

dores e também dos gerentes e chefias intermediárias envolvidos no desen-

volvimento das atividades que ensejaram os acidentes.

A abordagem desses aspectos dá-se em contexto e condições que diferen-

ciam-se largamente de práticas inspiradas em conceitos dos primórdios da

Psicologia Comportamentalista e desenvolvidos, especialmente entre nós,

de modo simplista e reducionista (Almeida, 2001). Indo direto ao ponto:

essas abordagens não têm nada a ver com as noções de ato inseguro ou

condição insegura/condição ambiente de insegurança (ou qualquer de seus

sinônimos tão em voga entre nós) originadas na teoria dos dominós, for-

mulada por Heinrich, na década de 30.

A exploração de aspectos afetivos refere-se à mobilização das emoções e

tem sido desenvolvida sob a influência de conceitos desenvolvidos por

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0371

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

Christophe Dejours, notadamente aqueles de saberes de prudência ou pro-

fissionais, regras de ofício, coletivos de trabalho, ideologias defensivas. As

obras de Cru e Dejours (1987), Dejours (1997) e Muniz (1993) citadas na

bibliografia permitem aos interessados contato mais detalhado com a apli-

cação desses conceitos no campo da Saúde e Segurança.

Os aspectos cognitivos têm sido estudados sob a influência de ergonomistas

que, em alguns momentos, são descritos como vinculados à corrente da

“Ergonomia Cognitiva” ou “Ergonomia francesa”. Adiante, tomando como

base a contribuição do médico francês Amalberti, discorre-se de forma um

pouco mais ampla a seu respeito.

Antes disso é importante destacar que esses dois tipos de contribuições

reatualizam o debate acerca da importância do “componente humano”, ou

mais precisamente do papel positivo da contribuição dos seres humanos em

sistemas sociotécnicos abertos.

A expressão (con)fiabilidade humana passa a ser usada para indicar “a

probabilidade que um indivíduo, uma equipe, uma organização humana

realize uma missão nas condições dadas, no interior de limites aceitáveis,

durante um certo tempo.” Sperandio (1996) sublinha a expressão “missão

a cumprir” sob certos critérios e acrescenta:

“A confiabilidade não é somente não cometer erros, é também fazer o

gesto adequado, tomar a iniciativa que convém ao momento, recuperar

um erro da máquina ou de outra operação”. (pág. 188)

Outro aspecto que cabe destacar acerca da reatualização dessa discussão

é o fato de que ocorra adotando, como lastro, conceitos cuja utilização é

sempre acompanhada de cuidados metodológicos e cujos achados, regra

geral, acompanham-se de testes no cotidiano de empresas vinculadas a

diferentes ramos de atividade, que incorporam tecnologias de ponta, de alta

complexidade, em “ambientes habituados” ao desenvolvimento de iniciati-

vas de implantação e aperfeiçoamento de políticas e práticas de segurança.

2. INTRODUÇÃO À CONTRIBUIÇÃO DA “ERGONOMIA COGNITIVA”

Em seu livro Amalberti (1996) critica a visão que considera os “erros hu-

manos” como causas dos acidentes de trabalho e desenvolve a idéia de que,

na atividade, os operadores gerem permanentemente, um compromisso

cognitivo entre o risco interno que eles aceitam correr (ligado aos limites de

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0372

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 3

suas capacidades intelectuais), o risco externo ou objetivo ligado ao nível

de desempenho que eles buscam e as conseqüências desses riscos para a

integridade física e psíquica (fadiga, estresse, esgotamento).

Segundo Amalberti, os erros, ou melhor, as inadequações ou incompreensões

presentes na atividade, fazem parte dos mecanismos de regulação desse

compromisso pelos operadores. Ou seja, simultaneamente aos seus erros, os

operadores desenvolvem mecanismos naturais ou ecológicos destinados à

sua detecção e correção contribuindo, dessa maneira, para o restabeleci-

mento da compreensão e da melhoria da execução das atividades.

Depois de citar diversos estudos que mostram que a eficácia dos operadores

não se relaciona com o número de erros que cometem e que os trabalha-

dores mais experientes cometem mais erros do que os novatos o autor

destaca que, contrariamente ao que se afirma, os erros parecem servir ao

sujeito para tomar consciência de sua atividade e a regular seu compromis-

so cognitivo na busca da solução desejada. Trabalhadores mais experien-

tes erram mais, mas, ao mesmo tempo, detectam e corrigem mais esses

erros.

Discutindo estudos da área de aviação o autor acrescenta que a introdução

de ajudas aos operadores, como por exemplo, automatismos ou próteses

cognitivas, tendem a deslocar o controle da atividade para espaços da

cognição em que não é mais possível o uso desses mecanismos naturais de

controle de inadequações, especialmente de situações de incompreensão.

Segundo o autor, isso nos leva a duvidar da idéia de que todos os tipos de

“erros” devam ser evitados e que isso significaria melhora da segurança. A

otimização do desempenho conseguida dessa maneira desregula o frágil

equilíbrio ecológico do compromisso cognitivo. Em síntese: “os operado-

res preferem cometer erros, que eles sabem ser sem conseqüências poten-

ciais graves, sem o fazer “de propósito”, do que não cometê-los e ter que

usar um funcionamento (cognitivo) baseado em regras, [...] lentas, custo-

sas e recursos fatigantes” (págs. 192/3). A aceitação de erros considerados

compreensíveis revela-se mais econômica do ponto de vista cognitivo sen-

do baseada nos hábitos e fazendo parte dos mecanismos cognitivos usados

pelos operadores para desenvolverem suas atividades.

De acordo com o autor, para executar a atividade, os operadores fazem

escolhas, adotam decisões que implicam, inclusive, menor custo cognitivo

possível para fazer face a riscos conhecidos. A negociação dos diferentes

objetivos envolvidos nesse processo é chamada por Amalberti de modelo

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0373

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

de gestão cognitiva dinâmica ou compromisso cognitivo compreendendo

dois componentes ou “submodelos

”.

2.1. O SUBMODELO DA COMPREENSÃO-AÇÃO

O primeiro submodelo, dito da compreensão-ação, inclui decisão de correr

riscos, como aqueles referentes ao medo de não saber fazer. Trata sobretudo

de estratégias cognitivas adotadas antes da execução da atividade, ou seja,

da sua preparação. A redução do custo cognitivo é procurada pelo planeja-

mento e pela antecipação buscando soluções para a compreensão que não

ultrapassem os recursos disponíveis e que orientem as ações necessárias à

realização da atividade.

Em síntese, a forma escolhida para se fazer alguma coisa é aquela conhe-

cida pelos operadores que buscam evitar a dificuldade ou enfrentamento

de situações que eles sabem não conhecer e criando condições para, an-

tes de iniciar a atividade propriamente dita, evitar ou minimizar o medo de

não saber fazê-la. Isso põe em relevo a importância de questões como a do

aprendizado dos operadores, a dos conhecimentos de base que dispõem,

a de sua experiência ou aquisição de seu saber fazer profissional, que in-

clui a automatização desse fazer e as diferenças no saber fazer de trabalha-

dores novatos e experientes na atividade e, em particular, nas implicações

que essas diferenças têm para a gestão desse compromisso cognitivo.

Um aspecto ressaltado é o fato do saber operacional ser essencialmente

inconsciente, ser alcançado justamente quando o operador consegue fazer

o que precisa sem necessitar mobilizar sua atenção para a atividade. Bons

exemplos disso estão em atividades como caminhar, andar de bicicleta,

dirigir um veículo. Domina-se a execução de cada uma dessas atividades

justamente quando não se precisa mais envolver a atenção em cada “pas-

so” ou operação. Enfim, resolver um problema pela ativação de conheci-

mentos prévios e que estão disponíveis é sempre mais econômico do que

resolvê-lo como evento inesperado que exige a mobilização da atenção e

de abstrações que não se sabe a priori se serão adequadas.

A Figura 1 resume aspectos desse componente. Ela mostra que, antes de

iniciar sua atividade, o encontro da equipe de trabalhadores com a orga-

Neste texto adota-se a expressão “submodelo” para evitar incompreensões advindas da repe-

tição da palavra “modelo” – usada por Amalberti no seu livro – ao referir-se a cada um dos com-

ponentes do modelo proposto.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0374

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 3

nização do trabalho leva a processo de antecipação e elaboração de um

plano que, do ponto de vista cognitivo, visa obter o desempenho deseja-

do e garantir a segurança pessoal e do sistema da maneira “mais fácil” para

os operadores. Por “mais fácil”, entende-se com menor “risco interno”, ou

seja, sem, ou com o menor medo possível de não saber fazer, ou a sensação

de dificuldade. Isso implica entre outras coisas, escolher as formas de fazer

o trabalho que já são conhecidas da equipe, identificar incidentes possíveis

e antecipar formas de soluções a serem usadas na sua vigência no decur-

so da atividade. O plano consiste em representações para a ação que bus-

cam orientar as formas de agir de modo a reduzir as chances de apareci-

mento de eventos inesperados ou que não possam ser resolvidos com a

mobilização de recursos técnicos disponíveis e/ou estratégias intelectuais

previamente identificados.

Figura 1: Gestão cognitiva da atividade na fase pré-execução (gestão

diacrônica)

Organização do trabalho:

(Inclui características do sistema técnico,

formas de cooperação, habilidades

requeridas, [...])

Indivíduo ou equipe:

(Experiência, formação,

conhecimentos de base

metacognição [...])

Antecipação e

planejamento

(representações

para a ação)

Medo de não saber fazer

A elaboração desse plano baseia-se na mobilização das representações e

conhecimentos de base, obtidos e/ou construídos ao longo da formação e

experiência desses operadores e, sobretudo, nos conhecimentos dos integran-

tes da equipe acerca de suas próprias limitações. Este metaconhecimento

orienta as escolhas dos modos de fazer que serão usados.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0375

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

2.2. O SUBMODELO DE CONTROLE CONTEXTUAL:

O segundo submodelo, dito de controle contextual, implica mecanismos de

controle de riscos baseando-se na experiência e no desenvolvimento de

habilidades automáticas, na confiança em si e no sistema e na metacog-

nição, ou seja, nos conhecimentos relativos ao que sabe e ao que sabe que

não sabe. Trata de ajustes da ação e das representações (do plano) que

orientam a sua execução durante a sua realização propriamente dita.

Durante a ação, os ajustes por que passam as representações inicialmente

formuladas no plano permitem a sua atualização e a da compreensão por

parte dos operadores. Isso mostra que no processo orientar a ação e agir não

são atividades independentes, com a primeira precedendo a segunda. Pelo

contrário, o fazer influencia as representações iniciais ajustando-as. A

ergonomista francesa Weill Fassina usa a expressão representação pela ação

para enfatizar a natureza dinâmica desse processo e a importância das ações.

A redução do custo cognitivo baseia-se em defesas para aceitar e controlar

o risco inicial e para a regulação do compromisso cognitivo em face dos

aumentos de carga de trabalho, estresse e fadiga. O medo de não saber

fazer é deixado para trás e adotam-se mecanismos que visam evitar o medo

de perder o controle da situação.

Quanto maior a experiência e o domínio de habilidades dos operadores

melhor a adequação entre os planos elaborados, o desempenho obtido e

menor o seu custo cognitivo. Com o aumento da experiência, crescem as

capacidades de antecipar possíveis incidentes e respostas para o seu con-

trole. Isso explica o porquê da escolha de formas de fazer conhecidas pelos

operadores. Evita-se o desconhecido, as incompreensões a ele associadas,

porque seu enfrentamento exige a adoção de mecanismos cognitivos de

maior custo que aqueles adotados nos automatismos ou nas respostas pre-

viamente formuladas nos planos cuja adoção seria conseguida pela

mobilização de estratégias já conhecidas.

Quando isso não é possível, o trabalhador vê-se obrigado a mobilizar a

atenção e conhecimentos de modo a selecionar os sinais que identifica com

base naqueles que já vivenciou no passado, valorizar aqueles que julga

mais freqüentes e ou importantes e, findada essa comparação, escolher

uma alternativa e testá-la. Esse processo desloca o controle da atividade dos

automatismos para níveis de abstração mais elevados, ou seja, de maior

custo cognitivo.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0376

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 3

A Figura 2 mostra a gestão cognitiva dita sincrônica, ou seja, mobilizada

durante a execução da atividade. Feito o plano, inicia-se o desempenho

acompanhado de medidas de sua vigilância, em particular, de estratégias

destinadas à detecção dos sinais de bom andamento que é ilustrado na

parte baixa da figura com fundo branco. Na parte da figura com fundo cin-

za, ilustra-se o surgimento de sinais de incompreensões (os conjuntos de

pontos registrados no esquema que saem da área com fundo branco).

Figura 2: Gestão cognitiva durante a atividade (gestão sincrônica)

Correções com recursos

não previstas no plano

Ajustes do plano e

ações com uso dos

recursos disponíveis

visando compreensão

e controle da

situação. Aumento do

custo cognitivo

s sinais

incompreen

ões

Acidentes:

perda do

controle

Fadiga,

esgotamento

Saturação

de recursos

cognitivos

n n

Resposta

aceitável

Melhora da

compreensão

e da

confiança

Automatizar

ações,

corrigir

falhas

n n

Desempenho

aceitável

Gestão com

recursos do plano

n n

Curso da atividade

n n

Medo de perder o controle da situação (Adaptado de Amalberti, 1996)

Mantida a compreensão do processo, a atividade vai se desenvolvendo com

os operadores evoluindo para a automatização de seu desempenho e cor-

reção imediata de eventuais falhas já antecipadas no plano. Numa ativida-

de de diagnóstico, esse estágio eqüivale à interpretação, formulação e tes-

te de hipóteses.

Os sinais de inadequações antecipadas no plano levam à mobilização de

recursos visando à recuperação da atividade. O acúmulo de incompreensões

leva à progressiva degradação da confiança dos operadores, à necessidade

de gestão de recursos, de prioridades e de estratégias de espera destinadas à

obtenção de uma janela de tempo que permita a abordagem da incompreensão

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0377

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

sem perder o controle da atividade que está em curso. Ganhado esse tempo,

busca-se a resolução dessas incompreensões com a adoção de estratégias

cognitivas que impliquem ajustes da representação aos novos níveis de

abstração, o que implica, também, aumento do custo cognitivo (eixo ver-

tical do esquema). Esse processo ocorre numa hierarquia de estratégias

indo das de menor custo, ou seja, os automatismos, até aqueles que pro-

voquem mudança do nível de representação adotado até então, ou seja,

pelo seu enriquecimento ou reconstrução (parcial ou total) até os casos

raros em que a solução vai basear-se em heurísticas e raciocínios por ana-

logia.

Quando a utilização dessas outras estratégias (ilustradas na parte de fundo

cinza do desenho) consegue restabelecer a compreensão dos operadores a

atividade volta a desenvolver-se com respostas aceitáveis e nova diminuição

do custo cognitivo (volta-se à parte de fundo branco na figura). No entanto,

se persiste a incompreensão, pode ocorrer a instalação de suas conseqüên-

cias, aí incluídas, a saturação dos recursos cognitivos disponíveis, a fadiga,

o esgotamento mental, a ruptura do compromisso cognitivo com a perda do

controle da atividade e, eventualmente, acidentes ou incidentes.

3. A RUPTURA DO COMPROMISSO COGNITIVO E A EMERGÊNCIA DE ACIDENTES

A utilização desse submodelo de gestão cognitiva, analizadora das ativida-

des na vigência de incidentes inesperados, ou seja, não antecipados ou não

recuperados com os recursos previstos no plano, explora o encontro dos

operadores com as situações que ensejam o surgimento das sensações de

incompreensões e de dificuldades.

Isso nos permite retomar o tema da armadilha presente em análises feitas

a posteriori, como as de acidentes: a tendência a desconsiderar que na si-

tuação do acidente os operadores defrontam-se com dificuldades que não

conseguem superar com as representações mentais que estão utilizando.

Amalberti destaca o fato de que as estratégias cognitivas adotadas só ad-

quirem coerência quando visualizadas da perspectiva particular daqueles

que as empregam, ou seja, a compreensão é sempre da pessoa ou do grupo

que adota aquelas representações e remete-se aos conhecimentos de base,

à experiência e saber profissional desses operadores. E mais, desvendar o

compromisso adotado exige a análise dessa atividade na situação sem

acidente. Ou normal, para retomar Perrow.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0378

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 3

Atribuir, a posteriori, a “erros” dos operadores a causa, a culpa e a respon-

sabilidade por esses acidentes é o caminho mais fácil para a maioria das

análises de acidentes que preferem desconsiderar a complexidade e a fra-

gilidade dos mecanismos de gestão cognitiva aqui esboçados.

Para Amalberti os acidentes sobrevêm justamente quando o acúmulo des-

sas incompreensões e dificuldades ultrapassam as capacidades dos recur-

sos disponíveis, e a situação evolui para a ruptura do compromisso cogni-

tivo firmado para a gestão da atividade. Isso significa que, na maioria das

vezes, a emergência do acidente nos ajuda a detectar o momento e os me-

canismos dessa ruptura. No entanto, isso não nos permite a compreensão

da natureza ou do conteúdo cognitivo do compromisso que era usado para

a compreensão e gestão da atividade cotidiana. A explicitação dos termos

desse compromisso exige a análise da atividade sem acidente, considera-

da em sua variabilidade normal e incidental.

Para os autores citados, a prevenção ideal exige o respeito e o reforço às

condições que permitem a utilização da proteção natural ou ecológica cons-

truída pelos operadores. Isso implica permitir a compreensão durante todo

o processo, ou seja, do seu início, aos raciocínios, representações e decisões

adotados na formulação ou elaboração do plano, passando por aqueles de

sua atualização nas interações necessárias à execução do plano e, inclusi-

ve, pelo enfrentamento de inadequações na forma de realização dos diver-

sos passos que compõem aquela atividade.

4. BREVE REFLEXÃO A TÍTULO DE CONCLUSÃO

Na literatura de acidentes, a maioria dos estudos identificados com a críti-

ca do paradigma do erro humano e com a adoção de aspectos da concep-

ção aqui esboçada abordam trabalhadores de sistemas que alcançaram

bons desempenhos em suas políticas e práticas de segurança. Sistemas com

baixa acidentalidade, com acidentes já denominados ou descritos como

“eventos inconcebíveis”, acidentes normais ou que incluem interações di-

tas complexas, não-lineares, impossíveis de serem previstas a priori.

Segundo Leplat e Rasmussen (1987), a situação é bem diferente em am-

bientes e situações de trabalho menos estruturadas e com registro de nú-

mero elevado de acidentes. Nesses sistemas, sobretudo a reconstrução dos

processos cognitivos usados pelos trabalhadores e a discussão das decisões

e práticas gerenciais adotadas no dia-a-dia e na história das empresas

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0379

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

tornam-se mais difíceis. O mesmo pode ocorrer inclusive em relação aos co-

nhecimentos relativos a componentes técnicos desses sistemas.

O estudo de aspectos como os aqui apontados exige a formação de equi-

pes multiprofissionais (incluindo contribuições de profissionais como: enge-

nheiros de segurança e de produção, ergonomistas, antropólogos, cientis-

tas sociais, psicólogos, médicos do trabalho ou outros) que abordem cada

análise como uma pesquisa científica com todas as suas exigências de custo

financeiro e de tempo. Llory enfatiza a importância da natureza processual

e participativa da análise de acidentes. A contribuição de técnicos não subs-

titui o saber dos operadores e chefias intermediárias envolvidos na ativida-

de, pelo contrário, visa facilitar o seu resgate.

Será que os ensinamentos apontados nesses estudos têm aplicação na roti-

na de análises de acidentes adotadas em grandes empresas brasileiras?

Estou convencido de que a introdução dessa proposta de ampliação do

perímetro das análises de acidentes e de sua integração com as demais

práticas da política de segurança e das práticas de gestão das empresas só

trará benefícios para essas empresas. Para citar apenas um exemplo, na

forma de questões. Será que as conclusões da análise desenvolvida no

âmbito da Petrobrás acerca do acidente da P-36 poderiam ter tratado de

maneira diferente a questão das decisões envolvidas na aquisição e utiliza-

ção da plataforma? Será que deveriam ser incorporadas conclusões rela-

tivas às eventuais contribuições para o acidente relacionadas com os requi-

sitos formais necessários à decisão de parada da atividade na plataforma

para realização da manutenção? Será que aquela análise não seria bene-

ficiada com sua ampliação por meio de análise ergonômica da atividade

que procurasse inclusive esclarecer os compromissos cognitivos adotados

na atividade normal e durante a seqüência de múltiplos eventos em

interação por ocasião do acidente?

Estou convencido que o diálogo entre as análises de acidentes e da ativi-

dade só tende a trazer benefícios nesse tipo de empresas.

Admitir que a convivência com a necessidade de decisões em situações de

incerteza é parte desse e de todos os tipos de sistemas tornaria mais difícil

o apego de alguns dirigentes a exigências de comprovações e quantifi-

cações impossíveis que só servem para justificar o atraso em decisões que

se revelam de grande importância na dinâmica do acidente.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0380

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 3

Será que os ensinamentos apontados nesses estudos têm aplicação na roti-

na de análises de acidentes adotadas pela maioria das empresas brasileiras?

Em minha opinião, e devo confessar que também em minhas esperanças,

a resposta é sim. Pelo menos naquilo que a proposta tem de essencial, ou

seja, o abandono do paradigma do erro humano e sua substituição por

outra concepção com características como as aqui apresentadas.

Acredito que a maior dificuldade a ser superada para a substituição do

velho paradigma reside no fato dos gestores e profissionais da área

desconsiderarem a existência de diferenças individuais entre os operado-

res e dos operadores no tempo, ou pior ainda, de tratarem essas diferenças

como negligências ou falhas de comportamentos dos trabalhadores.

Os conhecimentos citados podem orientar estratégias de ampliação do

perímetro das análises de acidentes nas direções apontadas com o uso dos

recursos já disponíveis nas empresas.

Tomada essa decisão estratégica, pode-se desencadear o processo de subs-

tituição do velho paradigma. A exemplo de outras intervenções essa cer-

tamente vai beneficiar-se de programas estruturados, comprometimento e

envolvimento de gerências com o programa, formação adequada e boa

comunicação entre supervisores e trabalhadores e envolvimento dos traba-

lhadores em atividades de saúde e segurança.

Pransky et al. (1996) denominam resposta organizacional as ações

adotadas nas empresas para a resolução de problemas. As características

das respostas positivas seriam:

• envolvimento efetivo dos trabalhadores e sua formação para a resolu-

ção de problemas;

• uma forte liderança de projeto;

• flexibilidade organizacional inclusive no que se refere a decisões estra-

tégicas;

• consistência entre ações e metas estabelecidas pela organização;

• comprometimento dos recursos com a resposta.

Infelizmente esse tipo de mudanças não se dá pela simples leitura de uma

nova proposta, ou pela substituição de manuais e eventuais normas de

análises de acidentes existentes na empresa. Ela associa obstáculos

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0381

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

epistemológicos

, culturais e de poder enraizados na hierarquia ou elite

dirigente de empresas e instituições. E só se dá como um processo, inclu-

indo períodos em que aspectos da velha concepção vão aparecer e exer-

cer sua influência contrária à mudança. Acredito que, ao lado do estudo

dos conceitos e propostas aqui apenas alinhavados, é fundamental a for-

mulação de estratégias que incluam, não só a denúncia desse velho e ul-

trapassado paradigma do erro humano, como a identificação de mo-

mentos-chave na vida das empresas para a introdução de propostas da

adoção de um outro paradigma.

Llory (1999b) nos adverte que o velho paradigma está fortemente ancora-

do nas comunidades de engenheiros, de peritos (experts) e de gerentes.

Falando de seus colegas engenheiros ele afirma:

“O paradigma do erro humano assenta-se sobre uma concepção

irrealista de homem que desafia os conhecimentos mais elementares da

Psicologia (...).

Os engenheiros esquecem o medo, a incerteza, o sofrimento, a incapa-

cidade de manter a atenção a todos os instantes, os perigos da

agressividade, às vezes, da violência, eles desconhecem as frustrações,

o mal-estar, a desmobilização subjetiva. Eles concebem o homem com

um ser sem corpo ou sem moral (désincarné) respondendo essencial-

mente aos imperativos das sanções e ou aos atrativos de uma recompen-

sa (...).” (pág. 150)

Mudar essa forma de conceber o homem, o mundo e a segurança é um dos

desafios atuais de todos os interessados na prevenção de acidentes no Tra-

balho.

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Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0384

ABORDAGEM DOS FATORES HUMANOS NA PREVENÇÃO DE RISCOS

DO TRABALHO

Michel Nebot

Quando os organizadores desse encontro me pediram para apresentar a

abordagem dos fatores humanos em higiene e segurança do trabalho, so-

bretudo a prevenção dos riscos no trabalho, eu visualizei duas maneiras de

conceber a minha exposição:

• desenvolver um ponto preciso, um tema preciso, detalhando e toman-

do exemplos;

• fazer um tipo de panorama das abordagens de fatores humanos na pre-

venção dos riscos profissionais.

Finalmente, essa segunda solução me pareceu a mais pertinente, levando

em conta as outras apresentações e considerando o público que vocês são,

quer dizer, majoritariamente de especialistas das ciências tidas como duras,

que se opõem às ciências do homem, ditas moles.

Adotei, então, o seguinte plano geral: na primeira parte faço histórico

condensado de concepções de fatores humanos nas origens de acidentes de

trabalho. Isso permite, de passagem, esclarecer algumas abordagens

metodológicas da análise científica da segurança no trabalho, referente aos

fatores humanos. Eu me inspirei, para isso, em escritos de base relativos a este

histórico, sobretudo Monteau e Pham (1987) e Cuny (1985), em que vocês

poderão encontrar facilmente detalhes sobre os quais eu não me detive.

Tradução de Ildeberto Muniz de Almeida, autorizada pelo autor, com revisão de Paula Henry.

O original, “Approche des facteurs humains en prévention des risques au travail”, foi apresen-

tado na “École d’Été Gestion Scientifique du Risque”, 6 a 10 de setembro de 1999, em Albi,

França. Uma versão preliminar deste texto foi disponibilizada em www.trabalho.gov.br/temas/

segsau em 28.2.2003.

Adjunto ao Chefe do Departamento “Homme au Travail”. Responsável pelo Laboratório de

Ergonomia e Psicologia Aplicadas à Prevenção, do INRS, Vandoeuvre. França. E-mail:

[email protected].

CAPÍTULO 4

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0385

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

Numa segunda parte, lembro como o ergonomista e o psicólogo compre-

endem a noção de risco e de gestão de riscos. Como eles visualizam o lu-

gar e o papel do homem nos sistemas de produção. E como eles os anali-

sam, em particular, sob o ângulo do erro humano.

Por fim, concluo usando os termos de um debate que pode ser aberto so-

bre o tema desta jornada.

Relativamente à primeira parte de minha exposição, eu simplifico esse rápi-

do histórico lembrando quatro etapas de abordagens de fatores humanos na

compreensão e na gestão de riscos no trabalho. Essas quatro etapas são:

• a concepção unicausal do acidente;

• a concepção multicausal do acidente;

• a dimensão sistêmica de explicação do acidente;

• as abordagens da confiabilidade ou da fiabilidade.

Como sublinharam Monteau e Pham, em 1987, no final do século XIX, em

pleno maquinismo industrial, dominavam mal os riscos gerados pelos no-

vos modos de produção. As causas diretas de numerosos acidentes eram

facilmente atribuíveis a procedimentos técnicos pouco fiáveis, às máquinas

sem proteção, às técnicas maldominadas.

As causas técnicas predominavam. Suas relações causais e temporais com

o acidente eram, quase sempre, evidentes. Ao mesmo tempo, as correntes

científicas, bastante deterministas na época, reforçavam a pesquisa de re-

lação de causa e efeito. Além disso, a Organização Científica do Trabalho,

sob a influência de análises exterioristas, faz emergir o anúncio de uma

dicotomia homem x máquina, que chega a uma classificação dos aciden-

tes segundo duas classes de fatores: fatores técnicos e fatores humanos.

De fato, parece que certos acidentes só podem ser explicados por fatores

técnicos. Além disso, ao mesmo tempo em que as ciências humanas inte-

ressam-se pelo homem no trabalho enquanto objeto de análise, toda uma

corrente de pesquisa sobre a origem dos acidentes, pesquisas que são es-

sencialmente a razão de ser de médicos e psicólogos, busca evidenciar o

papel de fatores fisiológicos e psicológicos nessa gênese.

De 1900 a 1950, uma corrente de pesquisa chega à noção de “predispo-

sição aos acidentes”, que pode ser simplificada em duas grandes noções e

representada em duas grandes etapas.

A primeira etapa consistiu em pesquisar e mostrar estatisticamente que um

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Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 4

pequeno número de indivíduos sofria a maioria dos acidentes. Certos tra-

balhos evidenciam a existência de grupos de pluriacidentados.

Pesquisou-se (é a segunda etapa, da segunda noção) o papel de variáveis indi-

viduais, tais quais a idade, o sexo, a fatigabilidade, a inteligência, a personalida-

de, a atitude em relação ao risco, a famosa “correr riscos” ou arriscar-se (prise de

risque). Pode-se afirmar que se esses fatores podem jogar um papel, eles não

podem ser considerados, em si, como fatores preponderantes.

Além disso, certas análises demonstraram que esses grupos, aparentemente

pluriacidentados, se renovam constantemente. Aliás, uma pessoa pode

atravessar períodos durante os quais podem estar presentes

certos fatores

situacionais que podem ser geradores de acidentes. Não se trata mais de

fatores individuais ou pessoais, mas de determinantes ligados ao contexto

familiar, profissional ou social. Isso orientou os trabalhos em direção à pes-

quisa de fatores psicossociais na insegurança do trabalho.

A concepção tecnicista de acidente, uma visão centrada sobre o homem na

causalidade dos acidentes, é, não-somente, reducionista da realidade, mas,

sobretudo, só conseguiu, com grande freqüência, acusar as vítimas, ao in-

vés de renovar a gestão de riscos. Entretanto, pode-se entender que ela

permitiu introduzir, na prevenção, medidas de formação, de informação, às

vezes de designação (affectation), que são parte das atuais ferramentas de

gestão da segurança e da saúde no trabalho.

As críticas endereçadas à concepção unicausal de acidente chegaram a

uma mudança de ponto de vista, por meio do aparecimento de concepções

multicausais de acidente. Com efeito, depois dos anos 50, impôs-se a idéia

de que o acidente é um evento nascido da interação entre o operador e

todos os outros componentes da situação de trabalho.

Para certos autores (Heinrich, 1950), pode-se descrever uma seqüência ló-

gica que, partindo da hereditariedade e do meio, passa pela inadequação

pessoal e chega, por um ato perigoso, ao acidente e à lesão.

Para outros (Raymond, 1952), a conjunção do fator técnico e do fator hu-

mano é necessária para que haja o acidente que, freqüentemente, é con-

seqüente a “gesto nefasto” da vítima. Mas, essa concepção deixa comple-

tamente de lado os outros elementos da situação de trabalho (o ambiente

técnico e social, em particular).

Nota da tradução: no texto original a frase está incompleta. O trecho em itálico foi acrescenta-

do tomando como base o sentido do parágrafo.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0387

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

É precisamente para considerar esses aspectos que outros autores, em par-

ticular, aqueles que se inscrevem na perspectiva das pesquisas da Escola

Inglesa da Psicanálise (Tavistoc Clinic), ou dos trabalhos do sociólogo

Moreno, consideram que o grupo de trabalho, enquanto uma entidade

psicossocial, é parâmetro importante da situação.

Associa-se, então, à segurança a coesão do grupo ou a seu equilíbrio

sociométrico e, inversamente, os riscos, à ausência de coesão do grupo ou

à ausência de líder reconhecido (exemplo: Jenkins, 1948, sobre as esqua-

drilhas de aviões americanos).

Esse desenvolvimento de concepções multicausais de gênese de acidentes

foi importante porque permitiu o surgimento de hipóteses (em particular,

com relação aos fatores humanos e aos fatores psicossociais), mas, também,

de conceitos e de métodos que foram determinantes para o desenvolvimen-

to ulterior de pesquisas.

Esses elementos determinantes podem ser resumidos dentro de uma con-

cepção global de acidentes, que sublinha:

• a multicausalidade (multiplicidade de fatores);

• as relações dinâmicas entre fatores e não mais somente um determi-

nismo causal mecânico;

• e, sobretudo, a necessidade de analisar o trabalho habitual para com-

preender o acidente (pontual).

A apreensão multicausal do acidente foi a base sobre a qual uma nova

concepção pôde ser edificada, uma concepção sistêmica de acidente.

Por volta de 1960, seguindo trabalhos do Instituto Tavistoc e aqueles rea-

lizados no interior da CECA

e, em particular, aqueles de Faverge, a empre-

sa é considerada como sistema sociotécnico com finalidades e organizada

em elementos interdependentes. O acidente passa a ser considerado como

sintoma de disfuncionamento do sistema e não mais como fenômeno iso-

lado, circunscrito. A investigação não se centra mais, exclusivamente, so-

bre o acidente, mas estende-se ao conjunto do funcionamento do sistema.

Nesse contexto, instala-se a Ergonomia de Sistemas, incentivada por Faverge,

em oposição à Ergonomia Clássica (de postos de trabalho) e apoiando-se so-

bre teoria de confiabilidade de sistemas. É dentro desse quadro que Faverge

desenvolve os primeiros elementos de uma análise sistêmica do trabalho e do

acidente como conseqüência da recuperação de um incidente.

Nota da tradução: a sigla refere-se à Comunidade do Carvão e do Aço.

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Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 4

A última corrente que gostaria de evocar é a da confiabilidade, que se de-

senvolve desde os anos 80, sob a dupla influência da evolução tecnológica

e da evolução da maneira com que as ciências humanas abordam o proble-

ma do acidente. Essa evolução tecnológica caracteriza-se pela automatização

e informatização, mas, também, pela preeminência de tarefas de controle, de

vigilância, de manutenção. Além disso, a complexidade dos sistemas aumen-

tou, seja pelo aumento do número de interações, seja pelo aumento do grau

de dependência de um elemento em relação a outro. Ao mesmo tempo, e

paradoxalmente, os sistemas de segurança em si (quer dizer, os sistemas

destinados a ter papel de proteção contra falhas conhecidas) são também

pontos falhos de sistemas complexos

. Essa sobrecarga de barreiras defensi-

vas torna os sistemas não somente frágeis, mas, também, cada vez mais

difícil; e, então, dificilmente controláveis por aqueles que são encarregados

de geri-los, de conduzi-los e de mantê-los. Com efeito, no período “normal”,

o sistema pode, no melhor dos casos, ser gerido de modo automático. Mas,

certas disfunções, se exigem uma intervenção humana e, sobretudo, se são

raras, encontram um operador que perdeu a sua perícia. Um operador pouco

informado sobre os desenvolvimentos anteriores e que deve, além disso, to-

mar uma decisão dentro da incerteza e sobre uma contrainte

temporal: to-

das as condições estão reunidas para aumentar a chance de aparecimento

de um “erro humano”.

Nota da tradução: Nesse ponto, o autor refere-se a contribuições como as de Charles Perrow,

mostrando que a introdução de redundâncias, proteções, a serem acionadas em caso de falha

da primeira linha de proteção, pode aumentar sua complexidade sistêmica e a chance de

interações fortemente interligadas aumentando as chances de ocorrência de acidentes.

Nota da tradução: Segundo o Nouveau Petit Le Robert, os termos “astreinte” e “contrainte” são

usados para expressar a idéia de “obrigação forte”. “Contrainte” indica ainda entrave à liber-

dade de ação, violência exercida contra alguém, coerção. Citando van Harrison, Jacques Leplat

usa “contrainte” como equivalente da expressão inglesa “job stress” e afirma: “Um trabalho gera

uma “contrainte” à medida que ele não fornece o que precisa para satisfazer as expectativas

do indivíduo, e à medida que as habilidades do indivíduo são inferiores às exigências do tra-

balho [...] Nos dois casos, as necessidades e os valores do indivíduo não serão satisfeitos pe-

las contribuições (apports) do ambiente de trabalho” (pág. 54). Logo adiante, Leplat usa a ex-

pressão “astreinte” como equivalente ao termo inglês (strain) (pág. 55) e, em seguida, refere-

se às exigências do trabalho como “as contraintes” impostas pela tarefa e às quais a atividade

deve responder”. Para Leplat, na fisiologia propõe-se a seguinte distinção para essas duas pa-

lavras: “contrainte“ (exigência) e “astrainte” (carga, que ressoa no organismo). LEPLAT, J.

“L´analyse psychologique de l’activité centrée sur l’agent”. In LEPLAT, J. Regards sur l´activité

en situation de travail. Paris : PUF, 1977 (Le Travail Humain); págs. 35 a 56. Na edição brasi-

leira de “Compreender o trabalho para transformá-lo” o termo “contrainte” foi traduzido como

“constrangimento”.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0389

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

A evolução dessa visão originou uma corrente de pesquisa dita da

confiabilidade orientada, mais especificamente, para a confiabilidade hu-

mana. O sistema de produção (ou de trabalho, ou de serviço) é concebi-

do como um conjunto de elementos em interação e, dentre esses elemen-

tos, o homem é um componente dentre outros. Então, ao mesmo tempo

em que se tenta avaliar a confiabilidade dos componentes técnicos, busca-

se, também, avaliar a confiabilidade do operador humano, esperando,

assim, aumentar a confiabilidade global do sistema.

Essa corrente deu origem a numerosos trabalhos sobre a confiabilidade

humana, o erro humano, trabalhos fertilizados pelo desenvolvimento, em

paralelo, de concepções sobre o funcionamento humano em sistemas de

trabalho.

É interessante aqui lembrar sucintamente as etapas da evolução daquilo

que se pode chamar de teorias explicativas do erro.

A primeira corrente, claramente identificável na sua utilização pela

Ergonomia, decorreu da teoria das comunicações de Shannon e Weaver

(1949) aplicada ao homem, concebido como um sistema de tratamento de

informações. Nesse quadro, as capacidades limitadas de tratamento de

informação do homem (capacidades limitadas de detecção, de transmissão,

de estocagem) permitem explicar os erros como o resultado de uma falta

de recursos.

Se há um erro é porque:

• os ruídos de fundo (quer dizer, as informações não-pertinentes à ação

em curso) perturbam a percepção do sinal;

• o afluxo de informações saturou o canal de transmissão e certas infor-

mações não puderam ser tratadas;

• uma informação concorrente impediu o tratamento da informação prin-

cipal.

Essa corrente deu lugar, de uma parte, ao nascimento do conceito de car-

ga mental e aos métodos de avaliação dessa carga. Esses métodos (dupla

tarefa, por exemplo) podem ser considerados como ferramentas de análi-

se e de avaliação de erros, em particular numa época em que as tarefas de

supervisão de sistemas dinâmicos complexos se multiplicaram.

Pode-se considerar, para simplificar, que as concepções que explicam o erro

por uma baixa de vigilância, ou pelo estresse, por uma alteração das

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Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 4

capacidades funcionais, ou, de modo mais geral, por um desequilíbrio entre

a exigência da tarefa e os recursos para efetuá-la situam-se dentro dessa

concepção.

Outra etapa importante foi inspirada por trabalhos sobre a resolução de

problemas (Newell e Simon, 60-70), dentro de uma concepção segundo a

qual as etapas de raciocínio levando à resolução de um problema são

formalizáveis sob a forma do algoritmo ótimo.

O erro será pesquisado, então, como uma falha numa etapa dos raciocínios

levando à solução. A importância dessa abordagem é de se interessar no

funcionamento humano sob seu aspecto de raciocínio e não mais somen-

te sob seu aspecto reativo-passivo. Esses trabalhos influenciaram fortemente

certas concepções recentes. Seus limites são que essa concepção não leva

em conta o aspecto de significado das informações tratadas. Sobretudo,

considera insuficientemente o fato que nas situações cotidianas de resolu-

ção de problema:

• se a solução é conhecida, o que se utiliza são os automatismos e não os

raciocínios;

• se a solução não é conhecida, o que se usa são, de preferência, as

heurísticas. Muito mais do que os raciocínios seqüenciais programados.

Um terceiro tipo de concepção, proposto também pelos psicólogos, consiste

em considerar as informações que nós temos na memória, não necessaria-

mente como uma correspondência da realidade, mas como uma represen-

tação mental, um objeto interiorizado, um modelo. Além disso, essa repre-

sentação mental na memória, ou esse schema é que vai guiar a ação. O erro

é agora interpretável como um distanciamento, ou antes, como uma

distorção, uma deformação entre a representação mental e a realidade que

ela busca representar.

O que é necessário sublinhar nessa concepção é o paradoxo aparente que

consiste, para a representação mental em questão, em permitir, às vezes,

respostas rápidas, soluções ajustadas, por vezes automatizadas e, ao mes-

mo tempo, e pelas mesmas razões, ser origem de disfuncionamento. Vê-se,

então, que o erro não é mais em senso estrito, um defeito, um disfuncio-

namento, porque sua manifestação é testemunha de um processo de adap-

tação.

Por volta dos anos 80 Jens Rasmussen, retomando concepções de psicó-

logos, esquematiza as funções de tomada de informação e de decisão,

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Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

levando em conta a natureza mais ou menos automatizada do raciocínio.

Ele distingue três níveis:

• um primeiro, mais automatizado, representado pelas atividades sensó-

rio motoras (skills);

• outro, mais controlado cognitivamente, baseado em conhecimentos;

• um nível intermediário, controlado por regras.

A importância dessa esquematização é, não somente, sublinhar as diferen-

tes fases e níveis do funcionamento, mas também, fornecer um quadro de

análise, de classificação e, conseqüentemente, de explicação do erro segundo

o nível de tratamento em que ele apareceu. Pode-se considerar que essa

arquitetura cognitiva contém, igualmente, os aspectos “representação” evo-

cados acima. Pode-se, além disso, considerá-la como síntese das diferentes

concepções apresentadas mais acima. Mas, sobretudo, ela foi e continua

sendo utilizada na análise de erros de condução de sistemas complexos.

Enfim, uma concepção recente, evocada por Mazeau (Amalberti, 1996),

elaborada por ocasião de trabalho sobre a condução de sistemas arrisca-

dos, consiste em considerar que o modo de funcionamento no qual o

operador humano tem mais facilidade é antecipativo: o operador humano,

para evitar situação de surpresa, verifica constantemente, mais ou menos

explicitamente, as hipóteses; controla as esperas.

Essa atividade de controle dos resultados esperados, por vezes de contro-

le da atividade em si, funciona em vários níveis.

• ao nível dos controles automáticos da ação;

• ao nível dos controles da representação, na situação de resolução de

problemas, por exemplo;

• por vezes, também, controles permitindo que, na vigência dos erros, es-

ses possam ser recuperados.

Nesse modelo, é no nível dos mecanismos de controle cognitivo que é pre-

ciso buscar a compreensão das condições de aparecimento do erro: pou-

co controle é menos custoso e mais rápido, mas leva a agir em uma situa-

ção de incerteza (arriscar-se). Inversamente, muito controle é custoso e,

sobretudo, retarda a ação. Essa concepção tem, entre outros, o mérito de

pôr em evidência um ponto extremamente importante que é o de que os

mecanismos cognitivos são potentes para ajustamento, mas, que esses mes-

mos processos, funcionais, bem adaptados, podem também ser origem de

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Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 4

disfuncionamentos, de erros. Nesse caso, o erro não é mais o resultado de

um mecanismo que falha, mas ele indica um limite de adaptação ao am-

biente, limite que se manifesta pelo resultado alcançado. Nesse caso, o erro

faz parte dos mecanismos de adaptação que estavam sendo usados no sis-

tema.

Após haver visto sucintamente essa evolução da abordagem dos fatores e

das concepções de erro que, durante os últimos decênios estiveram no

centro dos debates, eu proponho que sejam visualizada sempre sob o ân-

gulo dos fatores humanos, a noção da gestão de riscos.

Dentro dessa parte, nós precisaremos abordar a noção de risco. Depois,

procuraremos precisar o lugar do homem e seu papel no sistema, subli-

nhando a importância do conhecimento da atividade. Por fim, lembrarei

alguns modelos utilizados nos últimos anos na compreensão e análises de

disfuncionamentos dentro dos quais os homens estão implicados.

Lembraremos, inicialmente, uma oposição bem conhecida dos ergono-

mistas, uma vez que ela é expressão de um dentre eles: François Daniellou.

Para Daniellou (1993), uma primeira abordagem possível dos riscos é con-

siderar o homem como vítima de um fluxo de energia (perigo) e procurar

descrever e explicar os fatores de risco. Tenta-se, então, categorizar os ris-

cos (físicos, químicos, elétricos ...). E diminuir sua freqüência ou interpor

barreiras. Nesse caso, a gestão de riscos vai consistir em fazer reconheci-

mento e avaliação para detectá-los e desenvolver ação técnica ou

prescritiva para evitá-los ou controlá-los.

A segunda abordagem consiste em ver o homem como “um ator de

interações que constituem a organização do trabalho”. Estamos, então,

dentro de uma visão que privilegia a compreensão do trabalho real, o co-

nhecimento da atividade e que deve levar em consideração a complexida-

de dos fatores que determinam a maneira com que a atividade é realizada

e as conseqüências em matéria de saúde e segurança.

Vê-se, então, que o fato de considerar o homem como ator vai mudar o

ponto de vista a ser adotado na gestão de riscos, em particular, isso vai

colocar em evidência o papel do conhecimento das atividades (sob diferen-

tes formas: modos operatórios, estratégias, etc.).

De fato, as disfunções e, em particular, o acidente, não podem ser resulta-

do direto apenas de fatores técnicos anteriores, e sua compreensão exige

conhecimento da atividade do homem no sistema. O conhecimento da

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Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

atividade torna-se, então, um dos elementos da compreensão e da gestão

de riscos.

O risco pode, ainda, ser enxergado de duas maneiras distintas (Amalberti,

1996):

• do ponto de vista externo, ele pode ser avaliado pelas conseqüências da

realização de uma dada falha;

• do ponto de vista interno, quer dizer, do ponto de vista próprio ao ope-

rador humano, ele pode ser avaliado em termos subjetivos da qualida-

de de controle da situação de trabalho e da adequação entre saber fa-

zer e exigências do trabalho.

O risco objetivo, ou “externo”, corresponde à noção habitual de risco de

acidente desenvolvida pelos usuários dos modelos probabilísticos de aná-

lises de risco. Ele exprime o risco objetivo da falha observada, observável,

ou objetivamente previsível. Ele é classicamente o resultado probabilístico

do produto: probabilidade de falha x gravidade das conseqüências... É

necessário acrescentar a possibilidade de modulação da probabilidade de

recuperação (ajouter modulo la probabilité de récuperation). Ele é

objetivável, mensurável..., mas sua mensuração é exterior à maneira com

que funciona o operador.

O risco “interno” corresponde, ao contrário, ao risco subjetivo, próprio a

cada indivíduo, que pode ser decomposto em:

• risco de não dispor do saber fazer que corresponderia ao objetivo visa-

do; esse risco é avaliável antes da ação; ele é antecipável;

• risco de não saber gerir os recursos no momento da execução, de per-

der o controle da ação. Esse risco emerge no momento da execução e

é difícil de antecipar. Ele só é gerível no momento da ação.

Do ponto de vista da prevenção de riscos profissionais, as técnicas de pre-

venção de riscos externos impedem a produção de falhas ou reduzem suas

conseqüências. Limiares de tolerância são definidos para riscos menores,

negligenciáveis. Os riscos não aceitáveis são controlados, impedidos ou

desenvolvem-se proteções contra as suas conseqüências. Isto é verdade,

tanto para os riscos de acidentes quanto para os riscos à saúde.

As técnicas de prevenção de riscos internos, próprias aos operadores, con-

trolam um nível de risco aceitável para um desempenho adequado. O ris-

co não é mais aceitável se escapa ao controle do operador, quer dizer,

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Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 4

quando um operador considera, por antecipação, ou por observação, que

não é mais capaz de anular o risco por uma ação que ele conhece. Nesse

caso, não é mais a freqüência objetiva que conta, mas a saliência dos in-

cidentes na memória do operador, que se torna então um elemento

determinante da estratégia de prevenção.

Gostaria de concluir, apresentando a vocês, muito esquematicamente, o

modelo de gestão de riscos que Rasmussen apresentou recentemente na

revista Safety Science em 1997 (Rasmussen, 1997).

Figura 1 – Rasmussen – 1997

Boundary to

Economic

Failure

Gradient toward

Least Effort

Experiments to

improve performance

creates “Brownian

movement”

Management

Pressure toward

Efficiency

Boundary to

Unacceptable

Word Load

Space of Possibilities: Degress of

Freedom to be Resolved According

to Subjective Preferences

Resulting

perceived

boundary of

performance

Counter gradient

from complaigns

for safety culture

Error margin

Boundary of

functionally

acceptable

performance

Este modelo me parece interessante, dentro do contexto dessa escola de

verão, porque não se limita ao nível cognitivo, como aqueles que eu aca-

bei de lembrar a vocês. Ao contrário, ele tenta, dentro de sua abordagem

recente, modelar a gestão do risco ao nível macroscópico do sistema con-

siderado. Às vezes ao nível da sociedade como um todo.

Segundo Rasmussen, a análise de várias catástrofes (Bhopal, Zeebrugge ou

Tchernobyl, por exemplo) evidencia que os acontecimentos não resultam da

combinação aleatória de eventos independentes, mas de um desvio (dérive)

sistemático do comportamento global do sistema em direção ao acidente, sob

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Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

a influência de uma pressão, de uma contrainte

, em favor da relação custo

x eficácia, dentro de um contexto (ambiente) fortemente competitivo.

Dentro dessa situação, Rasmussen considera como fundamental a interação

das conseqüências das decisões tomadas pelos diferentes atores do sistema,

dentro do seu contexto habitual de trabalho, cada um dos atores tendo fortes

chances de sofrer a mesma exigência da “tensão” ligada à competitividade.

Tomando o exemplo do acidente do ferry boat, em Zeebrugge, ele mostra

que cada ator/decisor do sistema (nessa circunstância cada pessoa do navio,

mas também os responsáveis pelas decisões anteriores ao acidente), procu-

rou, localmente, pelo seu subsistema, pois, em diferentes momentos, e em

pólos de decisão diferentes, cada ator procurou otimizar essa relação custo

x eficácia, preparando, por consequência, o estágio de disfuncionamento

grave. Ele considera, paralelamente, que ninguém pode ter uma representa-

ção completa do estado do sistema e que cada um julga o acerto de suas

decisões considerando que as defesas, as paradas a serem feitas pelos outros

efetivamente o são. Ele acredita na hipótese da existência, dentro de um sis-

tema, de um afastamento (dérive) natural das atividades na direção de limites

aceitáveis de desempenho. E acrescenta a isso o fato de que o comportamen-

to humano é determinado, ao mesmo tempo, por seus objetivos e pelas

contraintes que lhe são impostas para que a performance seja aceitável. Esses

limites de desempenho pertencem a vários domínios: limites de carga de tra-

balho aceitáveis (pelos operadores), limites de custos, riscos de falhas, etc.

Dentro de sistemas bem concebidos e seguros, as maiores precauções são

tomadas para definir claramente esses limites. Essa é a estratégia de constru-

ção de barreiras, de defesas. Um dos problemas é que, quando essas defe-

sas são construídas, a violação localmente de uma delas não tem sempre

efeito imediato e visível. Dentro dessas situações, os limites do comportamen-

to seguro, de um ator particular, dependem das violações possíveis de outros

atores. É o que pode explicar que, nesse caso, as defesas se degenerem em

particular quando existe pressão visando aumentar a eficácia e diminuir o

custo.

Então, uma variação habitual do comportamento de um dos atores, mes-

mo se esta é aceitável dentro do sistema nominal, pode levar a uma

disfunção grave não-previsível.

Vide nota 6.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0396

Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 4

Dessa concepção, Rasmussen deduz que a gestão do risco deve ser consi-

derada como uma função de controle focalizada sobre a manutenção de

um processo perigoso, que acontece no interior de limites garantindo, a se-

gurança. Isto implica:

• uma identificação precisa desses limites;

• um esforço para tornar visíveis esses limites, perceptíveis, identificáveis

pelos diferentes atores e, em particular, a possibilidade para os diferen-

tes atores do sistema de serem treinados na sua gestão;

• um sistema de comunicação que leve em consideração essas exigências.

Enfim, para dar um embrião de resposta à questão de saber se é possível ge-

rir cientificamente os riscos, eu teria a tendência de pensar que, se a compre-

ensão, a modelização da dinâmica de construção da segurança (dinamique de

sécurisation) dos sistemas pode ser um objeto de pesquisa, a gestão de riscos

me parece depender (relever) mais de decisões políticas de aceitação ou de

recusa, da superação de alguns dos limites evocados por Rasmussen, limites

de carga de trabalho, limites de agravos à saúde e limites de produtividade.

E para ilustrar isso deixarei, para meditação de vocês, essa questão que se

pôs o coletor de cerejas do esquema abaixo (fig. 2).

Até onde é bastante ir para colher a cereja sem risco de cair da escada?

Figura 2

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0397

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Psychologie, 1980, 33(334): 203-206.

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moral. Journal of Aviation Medicine, 1948, 1: 12-19.

Analise Acidentes.pmd 25/03/2004, 14:0398

MODELOS DE ACIDENTES E ANÁLISES DE ACIDENTES

Erik Hollnagel

Pensar acerca do desempenho de sistema homem-máquina complexo, ou

pensar em sistemas em si, implica formar conceitos sobre como o sistema

é constituído e de como as interações entre as partes, ou componentes,

devem ser apropriadamente descritas. Em síntese, estabelecer um mode-

lo de sistema. Tais modelos são comumente baseados no princípio da se-

paração estrutural, o que significa que o sistema homem-máquina é visto

como sendo composto de seres humanos, de máquinas e da interação entre

eles. Embora seja inegavelmente verdade que seres humanos e máquinas

são fisicamente separados, existem, entretanto, boas razões para questionar

a validade dessa abordagem. Em primeiro lugar, existe número crescente

de sistemas biônicos, em que é difícil fazer uma distinção entre homens e

máquinas, uma vez que eles podem estar, ambos, estruturalmente

integrados ou fundidos. Em segundo lugar, existem algumas limitações

fundamentais com a visão da decomposição homem-máquina, as quais

estão se transformando nos principais obstáculos para a pesquisa e desen-

volvimento. Finalmente, a estrutura de um sistema é freqüentemente me-

nos importante que a sua função, e esta última pode requerer uma análi-

se (breakdown) que não se adapta facilmente na estrutura.

O papel de um modelo de sistema é essencial no pensar acerca de como

os sistemas podem funcionar mal, ou em outras palavras, no pensar acer-

ca de acidentes. Uma distinção fundamental é se acidentes são devidos a

Tradução livre feita por Ildeberto Muniz de Almeida. Departamento de Saúde Pública da FMB-

Unesp. E-mail [email protected] para uso didático. O texto original é de domínio públi-

co e está disponível http://www.ida.liu.se/~eriho. O autor autorizou a tradução.

Membro do “Cognitive Systems Engineering Laboratory – CSELAB” do “Department of

Computer and Information Science – IDA” of University of Linköping – LIU. Linköping, Sweden.

CAPÍTULO 5

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100

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

disfunções (malfunctions) específicas ou “mecanismos de erro”, ou se são

devidos a coincidências infelizes. Durante anos, os esforços para explicar

e predizer acidentes têm envolvido maneiras estereotipadas de justificar

como os eventos podem ocorrer. Embora existam muitas instâncias

individuais de tais modelos de acidentes, eles parecem cair dentro de três

tipos, os quais podem ser chamados de Modelos Seqüenciais de Aciden-

tes, Epidemiológico e Sistêmico.

1. MODELO SEQÜENCIAL DE ACIDENTES

O tipo mais simples descreve acidentes como resultados de seqüência de

eventos claramente distinguíveis que ocorrem em uma ordem específica. O

exemplo clássico disto é o chamado modelo do Dominó (Heinrich, 1931),

o qual descreve o acidente como um conjunto de dominós que caem por

causa de um único evento iniciador. Neste modelo os dominós que caem

representam as ações falhas, enquanto os dominós que permanecem em

pé representam os eventos normais. O modelo é determinístico porque o

resultado é visto como conseqüência necessária de um único evento espe-

cífico. Um outro exemplo é o modelo de evolução do acidente e barreiras

(Svenson, 1991 “Accident evolution and barrier model”), o qual, em con-

traste com o Modelo de Dominós, somente descreve os eventos, ou as bar-

reiras que falham. Esse modelo é seqüencial, mas não estritamente

determinístico, uma vez que não pode ser assumido que a falha de uma

barreira leve à falha de uma outra. Modelos Seqüenciais necessitam, cla-

ro, não ser limitados a uma simples seqüência de eventos, mas podem in-

cluir uma representação de múltiplas seqüências de eventos na forma de

hierarquias tais quais as da tradicional árvore de eventos e redes tais como

o Modelo de Caminhos Críticos. (Programa de Avaliação e Revisão Técnica

ou PERT “Programme Evaluation and Review Technique”) ou rede Petri.

2. MODELOS EPIDEMIOLÓGICOS DE ACIDENTES

Modelos Seqüenciais são atraentes porque eles são fáceis de compreender,

e têm uma representação gráfica conveniente, mas pecam por serem sim-

plificados. Uma alternativa é oferecida pelo Modelo Epidemiológico, o qual

descreve um acidente em analogia com uma doença, isto é, como resultado

de uma combinação de fatores. Alguns desses fatores são manifestos e al-

guns são latentes, e acidentes parecem acontecer quando um número su-

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Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 5

101

ficiente de fatores acontecem conjuntamente no espaço e no tempo. O

exemplo clássico disso é a descrição de condições latentes (Reason, 1990).

Outro exemplo são os modelos que consideram barreiras e transportado-

res (carriers) e modelos patológicos de estados de sistemas (organizações,

estados). Modelos Epidemiológicos são estrutural e funcionalmente sub-

especificados, mas são válidos porque provêm uma base para discussão da

complexidade de acidentes, ultrapassando as limitações dos modelos

seqüenciais. Infelizmente, modelos epidemiológicos nunca são mais fortes

que a analogia que eles usam, e eles são freqüentemente difíceis de espe-

cificar em mais detalhes, embora eles tenham sido instrumentos no desen-

volvimento de métodos que podem ser usados para caracterizar a “saúde”

geral de um sistema (Reason, 1997).

3. MODELOS SISTÊMICOS DE ACIDENTES

Uma terceira opção é o assim chamado Modelo Sistêmico, o qual tenta des-

crever as características do desempenho no nível do sistema como um todo,

mais do que o nível específico do mecanismo de “causa e efeito”. A forma

analógica do Modelo Sistêmico é a dos Modelos dos Movimentos

Brownianos e Modelos do Caos. Exemplares mais distintos são encontra-

dos em modelos baseados na teoria do Controle (Sheridan, 1992), a qual

provê uma explicação de como as interações homem máquina complexas

podem levar a falhas no funcionamento do sistema. Ainda um outro exem-

plo é o assim chamado Modelo da Coincidência. O símbolo para este úl-

timo tipo é a analogia do queijo suíço (Reason, 1997), embora não seja um

modelo no significado usual do termo. Nele é, entretanto, possível desen-

volver modelos de coincidências que sejam mais detalhados e precisos, os

quais podem aumentar a acurácia de predições. A principal vantagem dos

Modelos Sistêmicos é sua ênfase em que a análise de acidentes deva ser

baseada na compreensão das características funcionais do sistema, mais do

que na afirmação ou hipótese acerca da interação entre estruturas ou me-

canismos internos como a fornecida pelas representações padrões de, por

exemplo, processamento de informações ou caminhos de falhas.

4. DA GESTÃO DO ERRO À VARIABILIDADE DO DESEMPENHO

A maneira como nós pensamos acerca de sistemas determina como res-

pondemos aos eventos que se manifestam como acidentes, seja na

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102

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

interação direta, seja no desenvolvimento de respostas mais consideradas.

(Este é o caso não somente para sistemas tecnológicos, mas também para

sistemas sociais tais como outras pessoas, organizações, etc.). Cada tipo de

modelo de acidente caracterizado acima tem conseqüências para o trata-

mento de resultados de desempenhos não pretendidos e especificamente

nas medidas que serão tomadas para melhorar a segurança do sistema

durante a concepção (design) e operação:

• se um sistema é descrito por um modelo tipo seqüencial, então a aná-

lise de acidentes torna-se uma pesquisa de causas bem definidas e,

igualmente, de relações de causa-efeito bem definidas. A compreensão

subjacente é de que, uma vez que tais causas e relações tenham sido en-

contradas, elas podem então ser eliminadas ou tornadas não-efetivas,

por exemplo, por enclausuramento;

• se o sistema é descrito usando um modelo do tipo epidemiológico, en-

tão a análise de acidentes torna-se uma busca por transportadores

(carriers) conhecidos e condições latentes. A concepção subjacente é a

de que as barreiras e defesas podem ser fortalecidas para evitar que fu-

turos acidentes venham a ocorrer, embora o caminho detalhado possa

ser incerto. Uma vez que é impraticável procurar por um número mui-

to grande de transportadores específicos e de condições latentes, uma

abordagem alternativa é caracterizar indicações confiáveis da “saúde”

geral de um sistema;

• finalmente, se um modelo tipo sistêmico é usado, então a análise de

acidentes torna-se a busca, por combinações de variabilidades de de-

sempenhos, de dependências inesperadas que levam a coincidências.

Isto reflete a concepção (idéia) de que a variabilidade em um sistema

pode ser detectada e controlada.

Cada tipo de modelo de acidentes representa uma abordagem característica

sobre como as respostas para os acidentes devam ser determinadas. As três

abordagens como mostradas na tabela 1 podem ser chamadas gestão de

“erros”, gestão de desvios de desempenhos e gestão da variabilidade de

desempenhos, respectivamente.

A gestão de “erros” baseia-se na idéia de que o desenvolvimento de um

acidente é determinístico, como no caso do modelo do tipo seqüencial.

Consistente com essa concepção, deve ser possível identificar uma causa

raiz clara – ou um conjunto de causas-raíz – e, a partir daí, prevenir futu-

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Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 5

103

ros acidentes pela eliminação ou enclausuramento (encapsulating) das

causas identificadas.

A segunda abordagem, chamada gestão de desvios do desempenho, reco-

nhece que os acidentes podem ter causas manifestas e latentes, e

corresponde ao modelo de acidente tipo epidemiológico. Reconhece que

pode ser difícil ou impossível encontrar uma causa-raiz específica, e em vez

disso, a pesquisa é por traços ou sinais de tipos característicos de desvios.

A prevenção de acidentes é obtida encontrando os caminhos da elimina-

ção ou supressão dos desvios potencialmente nocivos.

Enquanto a abordagem de desvios do desempenho tem uma vantagem

significativa sobre a abordagem da gestão do “erro”, ela ainda mantém a

visão de que os “erros” ou “desvios” são negativos e sobretudo indesejá-

veis. Como Amalberti (1996) argumentou, “erros” ou “desvios” têm um

lado positivo uma vez que eles capacitam os usuários – e os sistemas – a

aprender acerca da natureza de acidentes. Além disso, os desvios da nor-

ma podem ter efeito claramente positivos e ser a origem não somente de

aprendizado, mas também de inovação. Isso requer que o sistema tenha

uma resiliência (resilience)

suficiente para opor-se às conseqüências da

ação incomum e que é possível, para os usuários, ver o que e como acon-

teceu. A gestão do desempenho da variabilidade captura esta natureza dual

dos desvios de desempenho. Esta abordagem reconhece plenamente que

resultados não desejados usualmente são os resultados de coincidências, as

quais são conseqüências inevitáveis da variabilidade natural do desempe-

nho de um sistema. A variabilidade pode ser encontrada em cada nível da

descrição do sistema e para cada tipo de sistema, dos componentes mecâni-

cos à organização, assim como para cada nível de subsistema. Assume-se que

é possível identificar as origens da variabilidade e, como conseqüência, tam-

bém, não somente definir seus sinais característicos como, de alguma ma-

neira, monitorá-los. O monitoramento pode ser usado também para supri-

mir a variabilidade que pode levar a resultados não pretendidos, ou para

aumentar ou ampliar a variabilidade que pode levar aos resultados positi-

vos.

Nota da tradução: Resiliência é a propriedade pela qual a energia armazenada em um corpo

deformado é devolvida quando cessa a tensão causadora de uma deformação elástica sem

alteração das características do corpo. Por exemplo, o asfalto e a espuma são materiais de ele-

vada resiliência por absorverem tensões de deformação com posterior retorno à condição nor-

mal após fim da tensão.

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104

Secretaria de Inspeção do Trabalho – SIT

Tabela 1 – Três abordagens para a gestão de acidentes

Princípio de

gestão

Modelo de acidente Natureza das causas Tipos de resposta

Gestão de “erro”. O desenvolvimento do

acidente é determinístico

(relação de causa-efeito).

Causas podem ser

claramente identificadas

(pressupõe causa-raiz).

A eliminação ou

contenção das causas

evitará acidentes.

Gestão de desvios

do desempenho.

Os acidentes têm causas

manifestas e latentes.

Desvios ativos (sharp

end) e latentes (blunt

end) têm sinais claros

Os desvios que levam

aos acidentes devem

ser suprimidos.

Gestão da

variabilidade do

desempenho.

A variabilidade tanto

pode ser útil, como

representar ruptura.

Origens da

variabilidade podem

ser identificadas e

monitoradas.

Alguma variabilidade

deve ser ampliada;

outra reduzida.

A gestão da variabilidade do desempenho aceita o fato de que os aciden-

tes não podem ser explicados em termos simplistas de causa-efeito, mas que

em vez disso eles representam o resultado de interações complexas e coinci-

dências as quais são devidas à variabilidade normal do desempenho do

sistema, mais do que a uma falha de componente ou função (pode-se, cla-

ro, considerar falhas atuais como uma forma extrema de variabilidade do

desempenho, isto é, o fim da curva da distribuição). Para evitar acidentes,

há, entretanto, a necessidade de ser capaz de descrever as características da

variabilidade do desempenho de um sistema, como tais coincidências po-

dem ser construídas e como podem ser detectadas. Isto reflete a lição prá-

tica de que é inadequado prevenir acidentes futuros simplesmente achan-

do-se uma ou mais causas-raíz, de modo a eliminá-las ou enclausurá-las.

Mesmo em sistemas relativamente simples novos casos continuam a apa-

recer, a despeito dos melhores esforços em contrário.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

AMALBERTI, R. La conduite des systèmes à risque. Paris : PUF, 1996.

HEINRICH, H. Industrial accidents prevention. New York : McGraw-Hill,

1931.

REASON, J. The contribution of latent human failures to the break down

of complex systems. Philosophical Translations of the Royal Society

(London) Series B, 1990, 327: 475-484.

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Caminhos da Análise em Acidentes de Trabalho – CAPÍTULO 5

105

SHERIDAN, T. B. Telerobotics, automation, and human supervisory control.

Cambridge, MA : MIT Press, 1992.

SVENSON, O. The accident evolution and barrier function (AEB) model

applied to incident analysis in the processing industries. Risk Analysis,

1991, 11(3): 499-507.

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