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Botulismo Infantil – Cidade de Nova Iorque, 2001-2002
O botulismo infantil resulta da germinação de esporos deglutidos de clostridia produtoras
de toxina do botulismo que colonizam temporariamente o amplo intestino. Quatro casos
de botulismo infantil do tipo B em uma das cinco divisões da Cidade de Nova Iorque
foram diagnosticados dentro de um período de 12 meses durante o 2001-2002. Todos
os quatro pacientes residiam na Ilha Staten (população de 2000: 443.728 habitantes). A
incidência anual de botulismo infantil nos Estados Unidos é de dois casos por 100.000
nascidos vivos; a incidência na Cidade de Nova Iorque é de quatro casos por 100.000
nascidos vivos. A ilha de Staten registro 5.899 nascidos vivos em 2000; a incidência de
botulismo infantil durante este período de 12 meses foi 68 casos por 100.000 nascidos
vivos. Este relatório sumariza a investigação desses quatro casos; como esperado com o
botulismo infantil, uma fonte comum de exposição não foi identificada. Todos os quatro
pacientes se recuperaram após o tratamento e receberam alta dos hospitais locais. Os
departamentos de saúde local e estadual devem ser notificados imediatamente quando
se suspeitar de botulismo infantil para se providenciar o teste diagnóstico.
O botulismo infantile é uma doença notificável na Cidade de Nova Iorque, e o
Departamento de Saúde e Higiene Mental da Cidade de Nova Iorque (DSHM) investiga
todos os casos suspeitos. O botulismo deve ser suspeitado em um lactente <12 meses de
idade com sintomas incluindo constipação, letargia, desnutrição, choro fraco, paralisia
bulbar e progressão insuficiente. Esses sintomas podem estar seguidos por fraqueza
progressiva, insuficiência respiratória, e algumas vezes óbito. O diagnóstico laboratorial
dos casos clinicamente suspeitos requer detecção da toxina botulínica nas fezes e sangue
pelo uso de ensaio de neutralização em ratos ou o isolamento do Clostridium botulinum
toxigênico (ou um clostridia toxigênico relacionado) nas fezes através do uso de técnicas
de enriquecimento de cultura (1). Quando o botulismo é suspeito, amostras clínicas são
enviadas ao Laboratório de Saúde Pública do DSHM para detecção de toxina. Os pais
ou responsáveis são entrevistados pelo uso de questionário padronizado sobre sintomas
clínicos e fatores de risco e o médico é entrevistado ou quadros são resumidos para
informações sobre sinais e sintomas.
Relatos de Caso
Caso 1. Em junho de 2001, um lactente em amamentação saudável anteriormente com
7 semanas de idade com febre de 105ºF (41ºC), constipação, indiferença, desnutrição, e
fraqueza no controle da cabeça por 1 dia foi admitido em um hospital de Nova Jersey. O
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Traduzido por: Edson Alves de Moura Filho
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lactente estava irritável e tinha reação pupilar lenta, choro alterado, sonolência,
insuficiência respiratória e obstrução das vias aéreas superiores que necessitou ventilação
mecânica por 13 dias. A toxina botulínica do tipo B foi identificada 8 dias após o início
da doença em amostras de fezes nos Laboratórios de Meio Ambiente e Saúde Pública de
Nova Jersey. Os pais tinham passado algum tempo em residências na Ilha Staten e Nova
Jersey antes do início da doença. O paciente recebeu alta após 26 dias sem seqüela e
recuperou-se completamente.
Caso 2. Em dezembro de 2001, um lactente alimentado com leite formulado com 10
semanas de idade com história de constipação no primeiro mês de vida foi admitido em
um hospital após ter dificuldade em sugar e deglutir por 2 dias. Foi necessária ventilação
mecânica por 10 dias devido à insuficiência respiratória. O lactente estava irritável e
tinha perda da expressão facial, debilidade muscular generalizada, e constipação. Um
diagnóstico de botulismo infantil foi estabelecido 29 dias após o início dos sintomas pela
detecção de toxina tipo B em cultura de fezes enriquecida. O paciente foi tratado com
Imunoglobulina Anti-Botulismo Intravenosa (humana) (IGB-IV) e recebeu alta após 20
dias; o lactente se recuperou completamente.
Caso 3. Em maio de 2002, um lactente alimentado com leite materno saudável
anteriormente com 18 semanas de idade tinha sonolência e dificuldade em deglutir por 1
dia. O lactente foi admitido em um hospital e subseqüentemente teve choro alterado,
perda da expressão facial, debilidade muscular respiratória, e obstrução das vias aéreas
superiores que necessitou ventilação mecânica por 8 dias. O paciente também tinha um
intuscepção sem um ponto causal reconhecível (2). Um diagnóstico de botulismo foi
estabelecido 19 dias após o início dos sintomas pela detecção de toxina tipo B em
cultura de fezes enriquecida. O paciente foi tratado com IGB-IV e recebeu alta após 16
dias; o lactente se recuperou completamente.
Caso 4. Em junho de 2002, um lactente saudável anteriormente com 3 semanas de
idade que era alimentado com leite materno e alimentação artificial, tinha constipação,
letargia e apetite diminuído por 2 dias; o lactente foi levado a um hospital para
avaliação e foi admitido no dia seguinte. O lactente estava irritável e tinha reflexos
pupilares lentos, dificuldade em deglutir e choro alterado, sucção fraca, e debilidade
periférica. Um diagnóstico de botulismo foi estabelecido 8 dias após o início dos
sintomas pela detecção de toxina tipo B em amostras de fezes. O paciente foi tratado
com IGB-IV e recebeu alta após 10 dias; o lactente se recuperou completamente.
Sumário dos Casos
Todos os quarto pacientes receberam antibióticos durante a hospitalização. Nenhum
tinha ingerido mel ou tinha familiares empregados em ocupações que pudessem
aumentar a exposição aos esporos de C. botulinum no solo ou poeira (por exemplo,
construção, sondagem e agricultura) (3). Todos os pacientes tinham história gestacional
não complicadas e partos vaginais. Todos residiam dentro de um raio de 6 milhas um do
outro. Todos os pais relataram construção recente na vizinhança durante o período
(variação: 1-31 dias) antes do início da doença. No quarto caso, a residência do lactente
tinha sido reformada desde o nascimento da criança.
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Em 30 de maio de 2002, após três casos terem sido identificados pela vigilância passiva
de rotina, o DSHM alertou os médicos locais por meio de fax e e-mail sobre a taxa
aumentada de botulismo infantil na Ilha Staten. Os médicos foram lembrados de
considerar o diagnóstico e a notificar os casos suspeitos ao DSHM para solicitar
assistência com o teste diagnóstico. Os médicos foram direcionados a contatar o
Programa de Prevenção e Tratamento de Botulismo Infantil do Departamento de Serviços
de Saúde da Califórnia (DSSC) sobre possível tratamento com IGB-IV sob protocolo
aprovado pelo FDA (4). Todos os pacientes na Ilha Staten foram reentrevistados pelo uso
de um questionário ampliado e visitados em seus domicílios e vivinhos para avaliar a
fonte comum possível de exposição; essa fonte não foi identificada.
Relatado por: V Reddy, MPH, S Balter, MD, D Weiss, MD, M Layton, MD, Dep. De
Doenças Transmissíveis; L Kornstein, PhD, Laboratório de Saúde Pública, Depto de Saúde
e Higiene Mental de Nova Iorque, Nova Iorque, Nova Iorque. I Friberg, MHS, R
Schechter, MD, S Arnon, MD, Programa de Prevenção de Prevenção e Tratamento de
Botulismo Infantil, Dept. De Serviços de Saúde da Califórnia. MJ Hung, MSW, E Bresnitz,
MD, Dept. de Saúde; K Pilot, S Matiuck, Laboratórios de Meio Ambiente e Saúde Pública
de Nova Jersey. J Sobel, MD, Div de Doenças Micóticas e Bacterianas, Centro Nacional
de Doenças Infecciosas; M Phillips, MD, Escritório EIS, CDC.
Nota Editorial:
O botulismo intestinal é a forma mais comum de botulismo humano nos Estados Unidos
(1), e aproximadamente 100 casos são notificados entre lactentes nos Estados Unidos
anualmente (Quadro). O botulismo ocorre raramente em crianças maiores e adultos
(2,5,6). O botulismo intestinal resulta da colonização e produção bacteriana de toxina
botulínica no colón. A deglutição de esporos C. botulinum do ambiente, os quais existem
amplamente no solo e poeira, tem sido proposto como a via principal de exposição; o
mel é uma fonte evitável de alguns esporos causadores (4). Uma fonte comum de
exposição geralmente não é identificada; agrupamentos aparentes como os quatro casos
da Ilha Staten são raros e com freqüência permanecem sem explicações após as
investigações serem concluídas (7). Em um agrupamento de casos de botulismo infantil
identificado anteriormente na região do Atlântico médio dos Estados Unidos, nenhuma
fonte comum de exposição foi identificada (8).
O botulismo deve ser suspeitado em lactentes saudáveis anteriormente com <
12 meses
de idade que estiverem com constipação e que exibirem debilidade na sucção,
deglutição ou choro; hipotonia; e debilidade muscular da extremidade e bulbar
progressiva. Aproximadamente metade dos pacientes necessitam ventilação mecânica
durante a hospitalização (9). A punção lombar e imagem cerebral geralmente fornece
resultados normais e podem auxiliar a diferenciar entre outras causas de debilidade
flácida. Quando o botulismo infantil é suspeitado, os departamentos de saúde de estado
e local devem ser notificados imediatamente para providenciar o teste de fezes para
diagnóstico.
A terapia primária para o botulismo infantile é o cuidado intensivo com ventilação
assistida mecanicamente quando necessária. O diagnóstico e tratamento imediato de
botulismo infantil com IGB-IV pode reduzir a extensão do tempo necessário para a
recuperação. Em experimento controlado com placebo de IGB-IV, a média de
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permanência hospitalar de pacientes com botulismo infantil foi reduzida de 5.6 para 2.6
semanas (4).
QUADRO. Epidemiologia, diagnóstico, tratamento, prevenção e notificação de botulismo infantil
(intestinal).
Epidemiologia
• O botulismo intestinal é a forma mais comum de botulismo humano notificada nos Estados Unidos;
aproximadamente 100 casos são notificados anualmente.
• A maioria dos casos ocorre entre lactentes de ≤6 meses; o botulismo intestinal é visto raramente em
adultos.
• A maioria dos casos é causada por toxina botulínica tipos A e B.
• A taxa de mortalidade de pacientes hospitalizados é <1%.
• Embora a ingestão de mel seja um fator de risco conhecido, a fonte de esporos para a maioria dos
casos é desconhecida.
• A ingestão de esporos do Clostridium botulinum, o qual existe amplamente no solo e poeira, é
considerado como a principal via de exposição.
Achados Clínicos
• O relato de sintomas varia de constipação e letargia leve a hipotonia e insuficiência respiratória.
• Os sintomas em lactentes ≤12 meses incluem constipação, letargia, desnutrição, choro fraco,
paralisia bulbar (por exemplo, ptose, face sem expressão, e dificuldade em deglutir), e insuficiência
para progredir.
• A apresentação dos sintomas pode ser seguida por fraqueza progressiva, respiração dificultada e
algumas vezes óbito.Õ diagnóstico diferencial inclui sépsis, desidratação, doença de Werdnig-
Hoffman, síndrome de Guillain-Barré, miastenia grave, ingestão de droga ou toxina, distúrbios do
metabolismo e meningoencefalite ou mielite.
Teste Laboratorial
• A confirmação laboratorial requer detecção de 1) toxina botulínica nas fezes ou sangue pelo uso de
ensaio de neutralização em ratos ou 2 isolamento de C. botulinum toxigênico (ou clostridia
relacionada= nas fezes pelo uso de técnicas de enriquecimento de cultura de fezes.
• Para evitar retardo, o tratamento deve ser administrado sem aguardar a confirmação laboratorial.
Tratamento Recomendado
• A terapia primária é de cuidados de apoio com ventilação assistida mecanicamente quando
necessária. O diagnóstico clínico imediato e tratamento com Imunoglubulina Anti-Botulismo
Intravenosa (IGB-IV) deve ser solicitado sem aguardar a confirmação laboratorial.
• A IGB-IV pode ser obtida no Departamentos de Serviços de Saúde da Califórnia, Programa de
Prevenção e Tratamento do Botulismo Infantil, telefone 510-540-2646.
Prevenção e Notificação
• Evitar alimentar com mel lactentes ≤ meses.
• Notificar todos os casos aos departamentos de saúde local e estadual.
A terapia é orientada pelo diagnóstico clínico; para evitar o retardo no tratamento, a
IGB-IV deve ser solicitada e administrada sem esperar a confirmação laboratorial. A IGB-
IV pode ser obtida do Programa de Prevenção e Tratamento de Botulismo Infantil,
telefone 510-540-2646. O uso de IGB-IV sob protocolo de Nova Droga Investigacional
para Tratamento aprovado pelo FDA requer consentimento informado dos pais e
coordenação com o conselho de revisão institucional do hospital (CRI). A aplicação de
licença para a IGB-IV foi arquivada no FDA em 2001; sendo ela licenciada, a aprovação
do CRI não será mais exigida. O botulismo infantil é notificável a nível nacional e os
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médicos devem notificar todos os casos imediatamente aos departamentos de saúde
local e estadual.
Referências
1. CDC. Botulism in the United States, 1899--1996: handbook for epidemiologists,
clinicians, and laboratory workers. Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health and
Human Services, CDC, 1998.
2. Fenecia L, Franciosa G, Pourshaben M, Aureli P. Intestinal toxemia botulism in two
young people caused by Clostridium butyricum type E. Clin Infect Dis 1999;29:1381-
7.
3. Long SS, Gajeski JL, Brown LW, Gilligan PH. Clinical, laboratory, and environmental
features of infant botulism in southeastern Pennsylvania. Pediatrics 1985;75:935-41.
4. Arnon SS. Infant botulism. In: Feigen RD, Cherry JD, eds. Textbook of Pediatric
Infectious Diseases, 4th ed. Philadelphia, Pennsylvania: WB Saunders, 1998.
5. McCroskey LM, Hatheway CL, Woodruff BA, Greenberg JA, Jurgenson P. Type F
botulism due to neurotoxigenic Clostridium baratii from an unknown source in an adult.
J Clin Micro 1991;29:2618-20.
6. Griffin PM, Hatheway CL, Rosenbaum RB, Sokolow R. Endogenous antibody
production to botulinum toxin in an adult with intestinal colonization botulism and
underlying Crohn's disease. J Infect Dis 1997;175:633-7.
7. Istre G, Compton R, Novotny T, et al. Infant botulism: three cases in a small town. Am
J Dis Child 1986;140:1013-4.
8. Long SS. Epidemiologic study of infant botulism in Pennsylvania: report of the Infant
Botulism Study Group. Pediatrics 1985;75: 928-34.
9. Bleck TP. Clostridium botulinum (botulism). In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds.
Principles and Practices of Infectious Diseases, 5th ed. Philadelphia, Pennsylvania:
Churchill Livingstone, 2000.
Este documento traduzido trata-se de uma contribuição da Coordenação Geral do Programa Nacional de
Imunizações – CGPNI/CENEPI/FUNASA/MS, em parceria com a Organização Pan Americana de
Saúde – OPAS - Escritório Regional da Organização Mundial de Saúde para a Região das Américas -
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