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PRISCILA ISHIOKA
TELEDERMATOSCOPIA DAS LESÕES CUTÂNEAS
PIGMENTADAS
Tese apresentada à Universidade
Federal de São Paulo para obtenção
do Título de Mestre em Ciências
SÃO PAULO
2009
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PRISCILA ISHIOKA
TELEDERMATOSCOPIA DAS LESÕES CUTÂNEAS
PIGMENTADAS
Tese apresentada à Universidade
Federal de São Paulo para obtenção
do Título de Mestre em Ciências
Orientador: Prof. Dr. Fernando Augusto de Almeida
Co-orientador: Prof. Dr. Sérgio Henrique Hirata
SÃO PAULO
2009
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Ishioka, Priscila
Teledermatoscopia das lesões cutâneas pigmentadas. / Priscila
Ishioka.-- São Paulo, 2009.
xii, 118f.
Dissertação de Mestrado – Universidade Federal de São Paulo.
Escola Paulista de Medicina. Programa de Pós-graduação em
Dermatologia Clínica e Cirúrgica.
Título em inglês: Teledermoscopy of pigmented skin lesions
1. Teledermatoscopia. 2. Teledermatologia. 3.Telemedicina.
4. Dermatoscopia. 5. Lesões pigmentadas.
iii
UNIVERDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE DERMATOLOGIA
Chefe do Departamento de Dermatologia:
Prof. Dr. Osmar Rotta
Coordenadora do Curso de Pós-graduação em Dermatologia Clínica e
Cirúrgica
Profa. Dra. Jane Tomimori Yamashita
iv
Dedicatória
Aos meus pais, Yoshimasa e Cecília, e ao meu irmão Fábio
Ao meu marido Fabio Mori Oguro
v
Agradecimentos
A todos os docentes, médicos, residentes e funcionários do Departamento de
Dermatologia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de
Medicina, pela ajuda e incentivo.
Ao Prof. Dr. Fernando Augusto de Almeida, orientador deste trabalho, pela
confiança, apoio e ensinamentos.
Ao Prof. Dr. Sérgio Yamada, pelo exemplo, dedicação e paciência, que muito
contribuiu pela realização deste estudo.
Ao Dr. Sérgio Henrique Hirata, co-orientador deste trabalho, pelas sugestões
valiosas, incentivo e sabedoria.
Ao Prof. Dr. Nilceo Michalany, pela colaboração e orientação dos exames
anatomopatológicos.
À Profa. Dra. Jane Tomimori-Yamashita, pela oportunidade de ingresso no curso
de pós-graduação.
Aos profissionais do Departamento de Informática em Saúde, especialmente à
Josceli Tenório, que bastante contribuiu para a realização deste trabalho.
A Adriana Sanudo, pela colaboração nos cálculos estatísticos.
Aos colegas do grupo de dermatoscopia: Drs. Giselle Vergamini, Márcia Purcelli,
Margarida Maria Murbach Carneiro, Mauricio Mendonça Nascimento, Sylvia
Ypiranga, Aline Perdiz de Jesus Bilemjian, Eduarda Muanes Sverzut, Camila C.
de Paula Eduardo, Regina Dantas Jales, Daniela Surjan Milheti e Silvia A. L.
Almeida, pela amizade e companheirismo.
Aos pacientes, que tornaram possível a realização deste estudo.
vi
Sumário
Dedicatória................................................................................................................ iv
Agradecimentos........................................................................................................ v
Lista de figuras.......................................................................................................... vii
Lista de tabelas......................................................................................................... ix
Lista de abreviaturas................................................................................................. xi
Resumo..................................................................................................................... xii
1. INTRODUÇÃO...................................................................................................... 1
1.1 Objetivos............................................................................................................. 5
2. REVISÃO DA LITERATURA................................................................................ 6
2.1 Epidemiologia do câncer cutâneo...................................................................... 7
2.2 Dermatoscopia................................................................................................... 8
2.3 Fotografia digital na dermatologia..................................................................... 12
2.3.1 Fundamentos da fotografia digital.................................................................. 13
2.3.2 Resolução das imagens digitais para a prática da dermatologia......................... 16
2.3.3 Compressão das imagens digitais.................................................................. 17
2.3.4 Telemedicina................................................................................................ 19
2.3.5 Teledermatologia......................................................................................... 21
2.3.6 Implantação da telemedicina........................................................................ 26
2.3.7 Teledermatoscopia....................................................................................... 29
3. MATERIAL E MÉTODOS.................................................................................... 36
3.1 Análise estatística.............................................................................................. 45
4. RESULTADOS..................................................................................................... 47
5. DISCUSSÃO......................................................................................................... 65
5.1 Considerações finais.......................................................................................... 85
6. CONCLUSÕES..................................................................................................... 87
7. ANEXOS............................................................................................................... 89
8. REFERÊNCIAS.................................................................................................... 94
Abstract
Bibliografia consultada
Apêndice – Artigo publicado
Glossário
vii
Lista de figuras
Figura 1 – Organograma dos dois passos para o diagnóstico de lesões
pigmentadas por meio da dermatoscopia................................................. 10
Figura 2 – Número de pixels da imagem digital......................................................... 14
Figura 3 – Arquitetura física do sistema computacional em ambiente web baseado
no modelo cliente-servidor......................................................................... 40
Figura 4 – Sistema web desenvolvido pelo Departamento de Informática em
Saúde da UNIFESP em 2007................................................................... 41
Figura 5 – Sistema web (perfil especialista) desenvolvido pelo Departamento de
Informática em Saúde da UNIFESP em 2007.......................................... 43
Figura 6 – Sistema web desenvolvido pelo Departamento de Informática em
Saúde da UNIFESP (perfil de usuário: avaliador)..................................... 44
Figura 7 – Distribuição dos diagnósticos dermatoscópicos presenciais, dos
telediagnósticos e dos resultados anatomopatológicos dos 64 casos
atendidos no ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM durante
o ano de 2005............................................................................................
49
Figura 8 – Imagens digitais clínica e dermatoscópica da lesão pigmentada
localizada no tronco posterior de paciente do sexo feminino................... 61
Figura 9 – Imagens digitais clínica e dermatoscópica da lesão pigmentada
localizada no couro cabeludo de paciente masculino............................... 62
Figura 10 – Imagens digitais clínica e dermatoscópica da lesão pigmentada
localizada no tronco posterior de paciente do sexo masculino................. 63
Figura 11 – Imagem digital clínica de carcinoma basocelular pigmentado localizado
na região pré-auricular direita de paciente masculino.............................. 64
Figura 12 – Imagem digital dermatoscópica da lesão pigmentada localizada na
região plantar de paciente do sexo feminino............................................. 64
Figura 13 – Imagem dermatoscópica de queratose seborréica localizada no tronco
anterior de paciente atendido no ambulatório de dermatoscopia da
UNIFESP-EPM.......................................................................................... 68
Figura 14 – Imagem dermatoscópica de nevo azul localizado no membro inferior de
paciente do sexo masculino de 20 anos atendido no ambulatório de
dermatoscopia da UNIFESP-EPM............................................................ 69
Figura 15 – Imagem dermatoscópica de carcinoma basocelular pigmentado
localizado na região cervical de paciente do sexo feminino de 55 anos.. 69
Figura 16 – Imagem digital dermatoscópica do carcinoma basocelular pigmentado,
localizado na região cervical, de paciente do sexo feminino, de 52 anos..
71
Figura 17 – Imagens digitais clínica e dermatoscópica do caso do ambulatório
de dermatoscopia da UNIFESP-EPM classificado em difícil pelos
tele-examinadores. O diagnóstico anatomopatológico correspondeu
a nevo atípico e a hipótese via web foi melanoma................................ 72
viii
Figura 18 – Imagens digitais clínica e dermatoscópica do caso avaliado no
ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM que foi classificado
em difícil pelos tele-examinadores. O diagnóstico anatomopatológico
correspondeu a nevo melanocítico e a hipótese via web foi nevo atípico 73
Figura 19 – Imagens digitais clínica e dermatoscópica do caso avaliado no
ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM que foi classificado
em difícil pelos tele-examinadores. O diagnóstico anatomopatológico
correspondeu a queratose seborréica e a hipótese via web também
foi queratose seborréica...........................................................................
73
Figura 20 – Imagens digitais clínica e dermatoscópica do caso avaliado no
ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM que foi classificado
em difícil pelos tele-examinadores. O diagnóstico anatomopatológico
correspondeu a lentigo maligno e a hipótese via web também foi
lentigo maligno.......................................................................................... 74
Figura 21 – Imagens digitais clínica e dermatoscópica do caso avaliado no
ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM que foi classificado
em difícil pelos tele-examinadores. O diagnóstico anatomopatológico
correspondeu a nevo atípico e a hipótese via web foi nevo de Reed....
74
Figura 22 – Imagens digitais clínica e dermatoscópica do caso avaliado no
ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM que foi
classificado em difícil pelos tele-examinadores. O diagnóstico
anatomopatológico correspondeu a nevo melanocítico e a hipótese
via web foi nevo atípico............................................................................ 75
Figura 23 – Imagens digitais e dados clínicos do paciente masculino de 73 anos
atendido do ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM............... 77
Figura 24 – Imagens digitais e dados clínicos do paciente masculino de 56 anos
atendido do ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM............... 78
Figura 25 – Imagens dermatoscópicas do lentigo maligno localizado no couro
cabeludo de paciente masculino, atendido no ambulatório de
dermatoscopia da UNIFESP-EPM............................................................
79
Figura 26 – Imagem dermatoscópica do melanoma in situ localizado no dorso de
paciente masculino atendido no ambulatório de dermatoscopia da
UNIFESP-EPM.......................................................................................... 81
ix
Lista de tabelas
Tabela 1 – Transformação do número de pixels em megapixels (1Mpx =
1.000.000 pixels)..................................................................................... 15
Tabela 2 – Tamanho dos arquivos das imagens digitais em diferentes resoluções
e razões de compressão......................................................................... 19
Tabela 3 – Tabela comparativa entre os diferentes estudos em relação às
medidas diagnósticas (sensibilidade e especificidade) da
teledermatoscopia das lesões pigmentadas........................................... 33
Tabela 4 – Classificação da estatística Kappa de acordo com Altman, 1991
adotada neste estudo.............................................................................. 45
Tabela 5 – Distribuição dos diagnósticos das 63 lesões pigmentadas avaliadas no
ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM durante o ano de
2005 e dos resultados anatomopatológicos dos 64 casos selecionados..
48
Tabela 6 – Distribuição dos diagnósticos dermatoscópicos presenciais e a
distância (web) das 64 lesões pigmentadas avaliadas no ambulatório
de dermatoscopia da UNIFESP-EPM. Os realces demonstram os
diagnósticos concordantes em número absoluto e em porcentagem
entre o exame presencial (2005) e a teledermatoscopia (2007)............. 51
Tabela 7 – Distribuição dos diagnósticos dermatoscópicos realizados
presencialmente (HP) em relação aos resultados dos 63 casos
submetidos a exame anatomopatológico na UNIFESP-EPM, em 2005... 52
Tabela 8 – Distribuição dos diagnósticos dermatoscópicos à distância (via web)
em relação aos resultados das 63 lesões pigmentadas submetidas a
exame anatomopatológico na UNIFESP-EPM........................................
53
Tabela 9 – Distribuição do grau de dificuldade diagnóstica dos 64 casos avaliados
no ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM, de acordo com a
classificação obtida pelo examinador independente e pelos
dermatologistas via web.......................................................................... 54
Tabela 10 – Concordância diagnóstica entre os telediagnósticos e o exame
anatomopatológico em relação ao grau de dificuldade diagnóstica de
acordo com os especialistas via web...................................................... 55
Tabela 11 – Distribuição dos diagnósticos das 28 lesões pigmentadas classificadas
como fácil por meio da teledermatoscopia (web) e dos seus
respectivos resultados anatomopatológicos........................................... 56
Tabela 12 – Distribuição dos diagnósticos das 17 lesões pigmentadas classificadas
como médio grau de dificuldade diagnóstica por meio da
teledermatoscopia (web) e dos seus respectivos resultados
anatomopatológicos................................................................................ 57
Tabela 13 – Distribuição dos diagnósticos das 18 lesões pigmentadas classificadas
em difícil por meio da teledermatoscopia (web) e dos seus respectivos
resultados anatomopatológicos............................................................... 58
x
Tabela 14 – Medidas diagnósticas do exame dermatoscópico presencial e a
distância dos 63 casos do ambulatório de dermatoscopia da
UNIFESP- EPM, submetidos a exame anatomopatológico.................... 60
Tabela 15 – Classificação dos 63 casos (submetidos a exame anatomopatológico)
em maligno ou benigno, de acordo com a hipótese diagnóstica
presencial, realizada por dois dermatologistas em consultas regulares
no ambulatório de dermatoscopia do departamento de dermatologia
da UNIFESP-EPM no ano de 2005.........................................................
60
Tabela 16 – Classificação dos 63 casos (submetidos a exame anatomopatológico)
em maligno ou benigno, de acordo com a hipótese diagnóstica
realizada por dois dermatologistas, conjuntamente, por meio da
teledermatoscopia no ano de 2007......................................................... 62
Tabela 17 – Distribuição dos resultados encontrados em outros estudos quanto a
acurácia do exame presencial e da teledermatoscopia no diagnóstico
das lesões pigmentadas.......................................................................... 67
xi
Lista de abreviaturas e símbolos
® Marca registrada
< menor
> maior
CD Compact disc
cm centímetros
CSS Cascading Style Sheet
DHTML Dynamic HTML
dpi dots per inches (pontos por polegada)
DVD Digital Video Disc (Disco Digital de Vídeo)
EPM Escola Paulista de Medicina
HD Hipótese diagnóstica
HDTV high-definition television (televisão de alta resolução)
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC intervalo de confiança
JPEG Joint Photographic Experts Group
Kb kilobit
KB kilobytes
Kbps kilobit por segundo
Km quilômetro
MB megabytes
Mbps megabit por segundo
Mpx megapixels
mm milímetros
PHP Hypertext Preprocessor
PNG Portable Network Graphics
RGB red, green, blue (vermelho, verde, azul)
SBD Sociedade Brasileira de Dermatologia
TIFF Tagged Image File Format
UNIFESP Universidade Federal de São Paulo
xii
Resumo
Objetivos: Avaliar a concordância no diagnóstico das lesões cutâneas
pigmentadas por meio do exame dermatoscópico presencial e a distância. Analisar
a concordância diagnóstica da teledermatoscopia e do exame dermatoscópico
presencial em relação ao resultado anatomopatológico. Verificar a acurácia, a
sensibilidade e a especificidade da teledermatoscopia na detecção das lesões
pigmentadas malignas. Métodos: Sessenta e quatro lesões cutâneas pigmentadas
foram submetidas a exame clínico e dermatoscópico realizado presencialmente por
dois examinadores com experiência em dermatoscopia, durante o ano de 2005, no
ambulatório de dermatoscopia do Departamento de Dermatologia da Universidade
Federal de São Paulo (UNIFESP). Após dois anos, imagens digitais clínicas e
dermatoscópicas destes casos foram reexaminadas pelos mesmos especialistas
por meio da transmissão de imagens e de dados clínicos via web. Resultados:
Observou-se boa concordância diagnóstica entre o exame presencial e a
teledermatoscopia com valor de Kappa de 0,698 (IC a 95% - [0,575; 0,821]).
Verificou-se também boa concordância entre o exame presencial e a
teledermatoscopia com o resultado anatomopatológico (padrão ouro) com valores
de Kappa de 0,728 (IC a 95% - [0,608; 0,848]) e 0,656 (IC a 95% - [0,526; 0,785]),
respectivamente. Constatou-se 84% de acurácia, 93% de sensibilidade e 78% de
especificidade na detecção das lesões pigmentadas malignas no exame
dermatoscópico a distância. Dois casos falsos negativos foram observados pela
teledermatoscopia. Não houve diferença estatisticamente significante entre a
sensibilidade, a especificidade e a acurácia das duas modalidades diagnósticas.
Conclusões: O exame dermatoscópico a distância pela transmissão de imagens
digitais e de dados clínicos proporcionou acurácia diagnóstica, sensibilidade e
especificidade comparáveis ao exame convencional. A teledermatoscopia mostrou
ser método eficaz e confiável na detecção das lesões malignas constituindo
ferramenta importante na triagem das lesões pigmentadas. A boa concordância
diagnóstica entre a avaliação via web e o exame presencial destaca a
aplicabilidade da teledermatoscopia como instrumento de assistência especializada
em regiões de difícil acesso ou carentes no setor de saúde.
1. INTRODUÇÃO
2
Introdução
O exercício da medicina a distância, com a utilização de metodologias
interativas de comunicação audiovisual e de dados, com o objetivo de
assistência, educação e pesquisa em saúde, é conhecido como telemedicina
(Conselho Federal de Medicina, 2002
1
).
A teledermatologia é área da telemedicina que estuda a aplicação de
tecnologias de telecomunicação e informática para a prática dermatológica sem
a necessidade da presença física do especialista, com o potencial de levar
planejamento de saúde, pesquisa, educação, discussão clínica, segunda opinião
e assistência dermatológica às populações com dificuldades de deslocamento
para ações presenciais (Eedy, Wootton, 2001).
A dermatologia é especialidade médica essencialmente visual,
portanto modernas técnicas em telemedicina a traduzem com perfeição, como
tem sido demonstrado por recentes trabalhos investigativos quanto a sua
acurácia e reprodutibilidade (Eedy, Wootton, 2001; Hailey et al., 2002; Miot,
2005; Eminović et al., 2007).
Altos níveis de concordância diagnóstica assim como excelente manejo
terapêutico têm sido demonstrados ao se comparar a teledermatologia com o
exame presencial (Lowitt et al., 1998; Shapiro et al., 2004; Edison et al., 2008).
Novos campos de atuação da teledermatologia têm surgido. A
teledermatoscopia é área promissora para o screening de melanoma assim
como no diagnóstico e conduta das lesões pigmentadas (Massone et al., 2008a).
A dermatoscopia é método auxiliar diagnóstico, especialmente para
lesões pigmentadas, que permite a visualização de estruturas cutâneas
morfológicas não observadas a olho nu e favorece a correlação entre o exame
clínico macroscópico e a análise microscópica (Stolz et al., 2002a). O exame
diferencia, de forma objetiva, lesões melanocíticas das não melanocíticas
(Pehamberger et al., 1987) e proporciona aumento da sensibilidade e
especificidade no diagnóstico do melanoma cutâneo (Soyer et al., 1995;
Argenziano, Soyer, 2001; Bafounta et al., 2001; Kittler et al., 2002).
1
Conselho Federal de Medicina. Resolução do CFM n° 1643/2002. Disponível em:
http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/1992/1643_1992.htm.
3
Introdução
Para o acompanhamento das lesões melanocíticas pela
dermatoscopia é imprescindível o uso da fotografia (Argenziano, Soyer, 2001). O
advento de novas tecnologias tornou a captura e o arquivamento das imagens
dermatoscópicas digitais processo simples e rápido. O uso destas imagens para
a emissão de laudos ou segunda opinião vem sendo utilizado informalmente por
meio da internet ou em discussões de casos em congressos e reuniões
científicas (Della Mea, 1999).
O exame dermatoscópico baseado em imagens bidimensionais é
bastante adequado para fins telediagnósticos (Wurm et al., 2008) e a
teledermatoscopia tem demonstrado resultados favoráveis quanto a sua
acurácia e reprodutibilidade das estruturas dermatoscópicas visualizadas no
exame presencial (Kittler et al., 1998; Provost et al., 1998; Piccolo et al., 1999;
Picollo et al., 2002a).
As teleconsultas podem ser realizadas por meio da videoconferência,
conduzida em tempo real, ou pela transmissão de imagens fotográficas digitais
juntamente com a história clínica do paciente (método assíncrono ou store-and-
forward). Nesta modalidade, as imagens e as informações clínicas dos pacientes
são obtidas previamente e enviadas a um especialista pela internet. Não há
interação entre o especialista e o paciente, uma vez que ambos estão separados
pelo espaço e tempo (Eedy, Wootton, 2001).
A teledermatologia assíncrona baseada no sistema web oferece
grandes vantagens em relação ao modo de transmissão por email - maior
interação entre os usuários de forma relativamente segura, acesso rápido e fácil
sem a necessidade de compressão dos dados e possibilidade de atualização
profissional por meio de cursos de educação médica continuada (Mccoll, 2003;
Burg et al., 2005).
Independentemente do modo de transmissão via internet (email ou
web), modalidade assíncrona ou pela videoconferência, as teleconsultas
proporcionam atendimento especializado em regiões rurais, de difícil acesso,
carentes no setor de saúde, de maneira eficaz, promovendo comodidade ao
paciente, redução dos gastos com o transporte e menor tempo de espera no
acesso ao sistema assistencial em saúde (Eedy, Wootton 2001).
4
Introdução
O conhecimento em medicina tem evoluído muito e cada vez mais
surgem subespecializações dentro das especialidades médicas. A telemedicina
proporciona disseminação de diversas informações estabelecendo maior
interação entre os profissionais da saúde com grande benefício ao paciente
(Piccolo et al., 2000).
5
Introdução
1.1 Objetivos
• Avaliar a concordância no diagnóstico das lesões cutâneas
pigmentadas por meio do exame dermatoscópico presencial e a
distância
• Analisar a concordância diagnóstica da teledermatoscopia e do
exame dermatoscópico presencial em relação ao resultado
anatomopatológico
• Verificar a acurácia, a sensibilidade e a especificidade da
teledermatoscopia na detecção das lesões pigmentadas malignas
2. REVISÃO DA LITERATURA
7
Revisão da Literatura
2.1 Epidemiologia do câncer cutâneo
No Brasil, o câncer de pele constitui-se o mais incidente para ambos
os sexos. Os principais tipos de câncer cutâneo são: melanoma e não
melanoma (carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular) (Instituto Nacional
de Câncer, 2007).
Aproximadamente 116 mil casos novos de câncer cutâneo não
melanoma estavam previstos na população brasileira em 2008. De acordo com o
Instituto Nacional de Câncer (2007), observou-se um risco estimado de 59 casos
novos a cada 100 mil homens e de 61 para cada 100 mil mulheres, neste período.
O melanoma é câncer cutâneo de baixa incidência e alta letalidade.
Segundo o Instituto Nacional de Câncer (2007), estavam previstos para o ano de
2008 cerca de seis mil casos novos de melanomas na população brasileira.
No Estado de São Paulo, a incidência anual do melanoma cutâneo
correspondeu a 5,6 casos por 100.000 indivíduos (sexo masculino) e a 6,2
casos por 100.000 indivíduos (sexo feminino), no período de 1998 a 2002
(International Agency for Research on Cancer, 2007).
Nos Estados Unidos, estima-se a ocorrência de 69 mil casos novos de
melanomas cutâneos e 9 mil mortes decorrentes do melanoma cutâneo
metastático no ano de 2009 (National Cancer Institute, 2009)
2
.
A Organização Mundial de Saúde (2009) estima a ocorrência de 132
mil casos novos de melanoma cutâneo no mundo, anualmente.
O diagnóstico precoce e a intervenção adequada das neoplasias
cutâneas, em especial do melanoma, resultam em grande impacto na sobrevida
e no custo agregado ao tratamento (Piccolo et al., 1999).
A prevalência mundial do melanoma cutâneo é de 2,5% e quando
detectado precocemente apresenta bom prognóstico. Nos países desenvolvidos,
a sobrevida média estimada em cinco anos é de 73%, enquanto, que nos
países em desenvolvimento, a sobrevida média é de 56% (Instituto Nacional de
Câncer, 2007).
2
National Cancer Institute [surveillance epidemiology and end results]. Disponível em:
http://seer.cancer.gov/statfacts/html/melan.html.
8
Revisão da Literatura
O aumento da incidência de melanomas cutâneos nas duas últimas
décadas e a baixa eficácia terapêutica para melanomas metastáticos ressaltam
a importância do diagnóstico precoce e rápido tratamento cirúrgico para este tipo
de tumor maligno.
2.2 Dermatoscopia
Nas décadas de 1960 e 1970, o diagnóstico clínico do melanoma
cutâneo era baseado na presença de sintomas como: sangramento, prurido,
ulceração, os quais estavam associados a um pior prognóstico (Argenziano,
Soyer, 2001).
Friedman et al. (1985) descreveram a regra do ABCD como método
auxiliar no diagnóstico clínico do melanoma. Os autores verificaram que
determinadas características clínicas morfológicas - Assimetria, Bordas irregulares,
Cores variadas, Diâmetro maior que 6mm – estavam associadas ao melanoma.
A dermatoscopia (microscopia de epiluminescência, microscopia de
superfície, dermoscopia) é um exame não invasivo realizado “in vivo”, utilizado
para o estudo de lesões cutâneas pigmentadas (Stolz et al., 2002a).
O dermatoscópio é composto por uma lente de aumento que através
da técnica de imersão permite a visualização de estruturas cutâneas não
observadas sem a instrumentação. O uso do óleo de imersão em contato com a
pele diminui a reflexão dos raios luminosos e torna a camada córnea mais
translúcida (Stolz et al., 2002a).
Sob o dermatoscópico, a epiderme normal assume coloração
amarelada e a epiderme acantótica varia do marrom-amarelado opaco ao
marrom-acinzentado à medida que o número de queratinócitos pigmentados
dispostos em colunas aumenta (Stolz et al., 2002a).
Dependendo da profundidade da localização da melanina na pele, cores
diferentes podem ser visualizadas na dermatoscopia. Nas camadas superiores da
epiderme, o pigmento melânico aparece em preto e na zona juncional, a melanina
assume cor marrom-claro a marrom-escuro. Quando localizada na derme papilar,
9
Revisão da Literatura
observa-se cor cinza-azulada e quando localizada na derme reticular, azul-
metálico. Essa variação da cor observada no exame dermatoscópico ocorre
porque a luz com comprimento de onda mais curto (azul) se dispersa melhor do
que a luz com comprimento de onda mais longo (vermelho). A luz azul é menos
absorvida e mais refletida (citado por Stolz et al., 2002b).
A dermatoscopia dos carcinomas basocelulares pigmentados permite
a identificação de estruturas marrom-acinzentadas e cinza-azuladas que
correspondem às células tumorais com melanina distribuídas em diferentes
níveis de profundidade da pele (Menzies, 2002).
Elementos dermatoscópicos avermelhados podem ser visualizados
em lesões pigmentadas devido ao suprimento vascular aumentado nos
tumores cutâneos. No hematoma acral, à medida que o sangue coagula,
observa-se uma estrutura homogênea enegrecida, avermelhada ou
acastanhada (Zalaudek et al., 2004).
A dermatoscopia permite a inspeção de estruturas anatômicas
pigmentadas da epiderme, junção dermo-epidérmica, derme papilar e auxilia
o dermatologista na identificação das lesões cutâneas pigmentadas (Kenet et
al., 1993).
O exame diferencia, de forma objetiva, lesões melanocíticas das não
melanocíticas (Pehamberger et al., 1987) e proporciona aumento da
sensibilidade e especificidade no diagnóstico do melanoma cutâneo (Soyer et
al., 1995; Argenziano, Soyer, 2001).
Duas recentes metanálises demonstraram que a dermatoscopia
quando realizada por dermatologistas experientes promove melhora da acurácia
diagnóstica do melanoma em 30-49% (Bafounta et al., 2001; Kittler et al., 2002).
A dermatoscopia é instrumento fundamental na detecção de melanomas
em estágios iniciais (Kittler et al, 2002), reduz o número de exéreses cirúrgicas das
lesões benignas desnecessárias (Carli et al., 2004) e localiza com precisão o
melhor local para se procederem biópsias incisionais (Kenet et al., 1993).
Segundo o último Consenso de Dermatoscopia (Consensus Net
Meeting on Dermoscopy, 2000) a melhor abordagem na análise das lesões
pigmentadas é realizada em dois passos.
10
Revisão da Literatura
Primeiro passo
O primeiro passo consiste na diferenciação entre lesões melanocíticas
e não melanocíticas. O segundo, na diferenciação entre lesões melanocíticas
benignas e malignas, utilizando-se quatro algoritmos diagnósticos (Argenziano
et al., 2003) (Figura 1).
Figura 1 – Organograma dos dois passos para o diagnóstico de lesões pigmentadas
por meio da dermatoscopia (modificada de Argenziano et al., 2003).
Para uma lesão ser considerada melanocítica, deve possuir pelo menos
uma das seguintes características: rede pigmentar, glóbulos agregados, estrias
ramificadas, pigmentação azul homogênea, padrão de pigmentação paralela
(presente em lesões melanocíticas localizadas em regiões acrais e mucosas).
Na ausência de critérios para lesões melanocíticas, deve-se procurar
por outras características dermatoscópicas como:
Lesão pigmentada
Não melanocítica
Melanocítica
Benigna
Maligna
Carcinoma basocelular
pigmentado, queratose
seborréica, queratose
actínica pigmentada,
Bowen pigmentado,
lesões vasculares,
dermatofibromas
Análise de padrão
Regra do ABCD
Método de Menzies
Checklist de 7 pontos
11
Revisão da Literatura
− Múltiplos pseudocistos e pseudodilatações foliculares – estruturas sugestivas de
queratose seborréica,
− Telangiectasias com padrão arboriforme, estruturas em folha de bordo, grandes
ninhos ovóides azul-acinzentados, múltiplos glóbulos azul-acinzentados, áreas
em raio de roda, ulceração – critérios diagnósticos para carcinoma basocelular,
− Lacunas e áreas homogêneas de cor vermelho-azuladas – características das
lesões vasculares.
Se a dermatoscopia não permitir a visualização destas características
acima mencionadas, então a lesão deve ser considerada melanocítica.
Segundo passo
Os algoritmos diagnósticos utilizados na diferenciação das lesões
melanocíticas em malignas e benignas são: análise de padrão (Pehamberger et
al., 1987), regra do ABCD (Stolz et al., 2002a), método de Menzies (Menzies et
al., 2004) e checklist dos sete pontos (Argenziano et al., 1998).
O algorítimo análise de padrão é o mais utilizado e oferece melhor
performance diagnóstica com sensibilidade e especificidade de 83%. Os
algoritmos: regra do ABCD, método de Menzies, checklist dos sete pontos
apresentam sensibilidade similar ao método análise de padrão, porém com
especificidade 10% menor (Argenziano et al., 2003).
As medidas diagnósticas de cada método dependem fundamentalmente
da experiência e confiabilidade do dermatoscopista.
O acompanhamento dermatoscópico periódico de indivíduos com lesões
pigmentadas é imprescindível, especialmente, em pacientes com alto risco para o
desenvolvimento de melanoma cutâneo (história pessoal ou familiar de melanoma,
grande número de nevos melanocíticos, caucasianos) (Friedman et al., 1985).
Alterações estruturais morfológicas podem ocorrer nas lesões
pigmentadas ao longo do tempo, as quais, eventualmente, podem demonstrar os
primeiros sinais de malignidade (Argenziano, Soyer, 2001).
Menzies et al. (1996) descreveram nove melanomas cutâneos (dos
107 melanomas avaliados) sem características dermatoscópicas suspeitas que
foram excisados pelas alterações morfológicas observadas.
12
Revisão da Literatura
Kittler et al. (1999) acrescentaram na regra do ABCD, a letra E que
representaria evolução, crescimento da lesão. Os autores realizaram o exame
dermatoscópico de 356 lesões pigmentadas utilizando o algoritmo do ABCD e o
algoritmo do ABCDE, em que alterações morfológicas (alteração no diâmetro, cor
e forma) das lesões foram levadas em consideração. Observou-se que a acurácia
diagnóstica para o melanoma cutâneo foi maior no grupo avaliado pelo método do
ABCDE e que a alteração morfológica foi fator preditor de malignidade.
Dispositivos fotográficos acoplados ao dermatoscópio facilitaram o
acompanhamento das lesões cutâneas pigmentadas. Fotografias convencionais
dermatoscópicas são utilizadas para documentação e condução de estudos
clínicos. A introdução de máquinas fotográficas digitais tornou o armazenamento
das imagens processo rápido e de baixo custo, assim como, possibilitou a
transmissão de imagens via email e foi decisiva no desenvolvimento da
teledermatoscopia (Braun, Saurat, 2003).
2.3 Fotografia digital na dermatologia
A dermatologia, pela grande relação das características morfológicas
das lesões com o diagnóstico, é considerada especialidade com importante
componente visual (Kenet, 1995).
Há mais de cem anos, esta especialidade utiliza a fotografia como forma
de documentação e ilustração de diversas doenças cutâneas (Neuse et al., 1996).
Nas últimas décadas, as câmeras fotográficas convencionais foram
substituídas pelas máquinas digitais, as quais possibilitam o armazenamento das
imagens em arquivos de computador, permitem a reprodução do registro digital
sem a necessidade de revelação fotoquímica e são relativamente fáceis de usar
(Sheinfeld et al., 2003).
O registro fotoquímico das máquinas convencionais que ocorria nas
películas (filmes) foi substituído por um sensor eletrônico que transforma
diferentes intensidades de luz em sinais digitalizados, sendo posteriormente
13
Revisão da Literatura
armazenados como um arquivo de computador. O sistema de lentes, corpo,
estrutura mecânica e as técnicas fotográficas utilizadas na câmera digital em
nada diferem da máquina fotográfica tradicional (Papier et al., 2000).
A primeira máquina fotográfica digital (Sony
®
) foi introduzida em 1981
(Papier et al., 2000) e a partir de então, inúmeros modelos com tecnologias
avançadas e de custo mais acessível surgiram no mercado (Ratner et al., 1999;
Patricoski, Ferguson, 2009).
Existem basicamente dois tipos de máquinas digitais: compactas e
profissionais, e a sua escolha deve-se basear no conhecimento técnico e na
perspectiva de uso (Papier et al., 2000).
As compactas ou também chamadas de point-and-shoot são mais
acessíveis, leves, pequenas e de fácil uso, uma vez que, possuem lentes fixas e
flash acoplado (Ratner et al., 1999), são mais utilizadas pelos dermatologistas
devido a sua praticidade e portabilidade (Scheinfeld et al., 2003).
As câmeras profissionais são cinco a dez vezes mais caras que as
compactas, possuem lentes removíveis e flash externo, são pesadas, porém
propiciam imagens digitais de melhor qualidade (Ratner et al., 1999).
2.3.1 Fundamentos da fotografia digital
Cada ponto luminoso da imagem captado pelo sensor eletrônico
denomina-se pixel, e o arranjo ordenado de pixels de diferentes intensidades de
cor forma a imagem digital. O sensor converte a luz captada pelo pixel em
voltagem e esta, por sua vez, é transformada em números binários (zero, um) no
sistema computacional da câmera digital (Ratner et al., 1999).
Portanto, a imagem digital é uma representação visual de uma
combinação numérica e cada número representa uma propriedade particular de
cada parte da imagem digital (Perednia, 1991).
O número total de pixels de uma fotografia digital é denominado de
resolução. Quanto maior o número de pixels (maior resolução), maiores a
dimensão da imagem registrada, o número de detalhes percebido e o tamanho
do arquivo de computador gerado (Kenet, 1995).
14
Revisão da Literatura
A resolução da imagem descreve o nível de detalhe que uma imagem
comporta. O termo se aplica igualmente a imagens digitais, imagens em filme e
a outros tipos de imagem.
A resolução da imagem pode ser medida de várias formas.
Basicamente, a resolução quantifica quão próximas as linhas podem ficar umas
das outras e ainda assim, serem visivelmente determinadas. As unidades de
resolução podem estar relacionadas a tamanhos físicos (linhas por milímetro,
linhas por polegada) ou ao tamanho total de uma figura (linhas por altura da
imagem, também conhecida simplesmente por linhas ou linhas de televisão). O
aparelho de DVD possui 480 ou 576 linhas, a televisão de alta resolução (HDTV)
tem 720 ou 1080 linhas, o negativo do filme fotográfico de 35mm utilizado no
cinema pode apresentar uma resolução de 6000 linhas (Hoppe, 2006).
A resolução em pixels é frequentemente utilizada para imagens
digitais e é representada por um conjunto de dois números positivos inteiros, em
que o primeiro número é a quantidade de colunas (largura) de pixels e o
segundo é número de linhas (altura) de pixels (Figura 2).
Figura 2 – Número de pixels da imagem digital. O primeiro número representa a
quantidade de colunas (largura) de pixels e o segundo, indica o número de linhas (altura)
de pixels (modificada de Ratner et al., 1999).
15
Revisão da Literatura
A resolução digital também pode ser representada por megapixels
que são calculados multiplicando-se as colunas de pixels pelas linhas de pixels
e dividindo-se o resultado por um milhão (Tabela 1).
Tabela 1 – Transformação do número de pixels em megapixels (1Mpx =
1.000.000 pixels)
Pixels Megapixels (Mpx)
640 X 480 0,3
786 X 512 0,4
1024 X 768 0,8
1280 X 1024 1,3
1600 X 1200 2,0
4096 X 2736 11,0
Outras convenções incluem descrever pixels por unidade de
comprimento ou pixels por unidade de área, tais como pixels por polegada
(25mm) ou por polegada quadrada (25mm²). As impressoras e digitalizadores
expressam sua resolução em pontos ou pixels por polegada (dpi). Desta forma,
uma impressora de 300 dpi significa 300 X 300 ou 90.000 pixels (pontos) por
polegada quadrada (Siegel, 2002).
A maioria das telas de computador possuem resolução de 72dpi e
podem representar imagens de 800 X 600 pixels ou 1024 X 768 pixels dependendo
do tamanho da tela e das configurações definidas (Ratner et al., 1999).
O número de pixels de uma fotografia digital deve ser suficientemente
alto para produzir uma representação digital de um objeto, na qual o olho humano
não consiga distinguir os pontos que compõem a imagem (Hoppe, 2006).
Atualmente, existem no mercado máquinas digitais que oferecem
resoluções de 0,3 a mais de 30 megapixels (Ratner et al., 1999; Patricoski,
Ferguson, 2009). Na prática dermatológica, recomendam-se dispositivos digitais de
pelo menos um megapixel (Papier et al., 2000) com 75dpi (Krupinski et al., 2008).
16
Revisão da Literatura
Para a captação da cor pelo sensor é necessário acoplar um sistema de
filtros de cor vermelha, verde e azul (sistema RGB - Red, Green, Blue), cuja
combinação resulta em uma cor do espectro luminoso, variando do preto (ausência
de cor) ao branco (máxima intensidade de cor R, G e B) (Ratner et al., 1999).
As cores também são representadas por uma combinação numérica.
Por convenção, a cor preta é representada por pixel de valor zero, a cor branca
por pixel de valor 255 e a cor cinza possui valor de 128 (Perednia, 1991).
A resolução de profundidade da cor refere-se à variação máxima de
cores usadas na imagem digital e é expressa em bits. Resolução de
profundidade da cor de um bit (1 bit) representa uma variação de duas cores:
preto e branco (2 cores), oito bits (2
8
) significa que a imagem pode representar
até 256 cores ou tonalidades de cinza e um sistema digital de 24 bits (2
24
) indica
que o mesmo pode fornecer imagens com até 17 milhões de cores diferentes
(Perednia, 1991).
A resolução de profundidade da cor descreve a acurácia do sistema
digital em retratar com fidelidade as diferentes cores do ambiente real
(Perednia, 1991).
A maioria das câmeras fotográficas digitais trabalha com uma
variedade de 17 milhões de cores (24 bits de profundidade de cor), o que
ultrapassa a capacidade discriminatória do olho humano (10 milhões de cores),
podendo gerar resultados comparáveis a dos filmes convencionais (citado por
Perednia, 1991; Tachakra, 1999).
2.3.2 Resolução das imagens digitais para a prática da dermatologia
A escolha da resolução adequada para o registro fotográfico deve
considerar o uso posterior da mesma: arquivamento, teledermatologia,
composição de aula, impressão, publicação científica, pôster, homepage na
internet (Papier et al., 2000).
Na prática dermatológica uma resolução mínima de 0,8 a 1,0 Mpx é
adequada e suficiente (Ratner et al., 1999; Siegel, 2002). Uma resolução
superior deve ser empregada nos casos em que haja a necessidade de edição
da imagem, como recorte de algum aspecto indesejado ou atenção em apenas
17
Revisão da Literatura
um elemento da foto, uma vez que para tanto será desprezada uma significativa
quantidade de pixels (Hoppe, 2006).
Bittorf et al. (1997) avaliaram a qualidade das imagens digitais de oito
padrões morfológicos cutâneos (lesões bolhosas, pigmentadas, pápulo-
escamosas, pustulosas, pápulo-pustulosas, eczematosas, ulceradas e
papulosas) de acordo com a resolução em pixels. Cada lesão dermatológica foi
reproduzida com resolução de 192 X 128 pixels (0,02Mpx) a 3072 X 2048 pixels
(6,3Mpx). Segundo estes autores, a resolução de 768 X 512 pixels (0,4mpx)
proporcionou imagem digital de boa qualidade e foi suficiente para reconhecer
os detalhes diagnósticos nas lesões dermatológicas. A percepção da imagem
digital com resoluções superiores demonstrou ser equivalente a resolução
mencionada acima.
Perednia et al. (1995) também não observaram diferença significativa
quanto a qualidade da imagem e a percepção das características cutâneas
diagnósticas entre os registros digitais (resolução de 574 X 489 pixels ou
0,3mpx) e aqueles reproduzidos em slides (filme fotográfico de 35mm com
resolução de 4096 X 2736 pixels ou 11Mpx).
A maior parte dos projetores em multimídia disponíveis no mercado
apresenta capacidade de projeção inferior a 1,4Mpx, mesmo selecionando
fotografias com maiores resoluções, as projeções convencionais dessas
imagens dependerão da capacidade do projetor (Miot et al., 2006).
Tanaka (1999) destaca que imagens digitais de 1,3Mpx reproduzidas
em impressoras de 200dpi fornecem qualidade satisfatória para publicações
científicas na dermatologia.
2.3.3 Compressão das imagens digitais
Considera-se como padrão ouro em qualidade de imagem fotográfica
o slide convencional de 35 mm que possui 4096 X 2736 pixels ou 2500 linhas
por polegada (Ratner et al., 1999). Entretanto, a aquisição e o armazenamento
de fotografias digitais com esta resolução são de alto custo operacional,
requerem grande espaço de memória e demandam grande disponibilidade de
tempo (Ratner et al., 1999; Papier et al., 2000).
18
Revisão da Literatura
A imagem captada originalmente pela câmera digital é representada
por um arquivo grande e sem compressão que oferece certa dificuldade no seu
manuseio, edição e transferência. Uma imagem digital de resolução semelhante
a uma fotografia convencional possui 34 megabytes (MB) de memória o que é
equivalente a 24 disquetes (Ratner et al., 1999).
A expressão byte é usada para especificar o tamanho ou a
quantidade da memória - capacidade de armazenamento - de um computador.
Desta forma, um MB equivale a 1024 quilobytes (KB), um KB equivale a 1024
bytes (B) e um byte equivale a oito bits (Hoppe, 2006).
A compressão das imagens é utilizada para eliminar informações
digitais redundantes, economizar espaço em dispositivos de armazenamento ou
ganhar desempenho em transmissões (Hoppe, 2006).
Os sistemas computacionais que são empregados na compressão
das imagens digitais podem ser classificados em:
- Lossless - Sem resultar em prejuízo da qualidade fotográfica, como os
sistemas TIFF (Tagged Image File Format) e PNG (Portable Network Graphics)
(Kenet, 1995). Estes arquivos são mais utilizados para impressão gráfica de alta
qualidade. Porém geram arquivos grandes e exigem mais espaço no disco rígido
ou CD e tempo de processamento nas modificações (Hoppe, 2006)
- Lossy – Com relativa perda da qualidade da imagem em favor da
maior redução no tamanho dos arquivos resultantes como o sistema JPEG (Joint
Photographic Experts Group) (Siegel, 2002). São destinadas à mídia online,
internet e email (Hoppe, 2006). O sistema de compressão em JPEG é o mais
utilizado (Papier et al., 2000; Siegel, 2002).
As máquinas digitais inicialmente capturam a imagem no formato sem
compressão que é posteriormente comprimida pelo software da própria câmera
fotográfica. A maioria das máquinas digitais permite o controle do grau de
compressão dos seus registros fotográficos (Siegel, 2002). Quanto menor o
arquivo obtido, menor também será a qualidade de imagem (Papier et al., 2000).
A compressão em JPEG varia de um sexto a 1/40 do tamanho original do
arquivo (Miot et al., 2006) e apresenta três tipos de compressão (alta, média e
baixa) (Tabela 2).
19
Revisão da Literatura
Tabela 2 – Tamanho dos arquivos das imagens digitais em diferentes
resoluções e razões de compressão (modificada de Ratner et al., 1999)
Resolução
Tamanho do arquivo
(KB)
Tipos de compressão
Pixels
horizontais
Pixels
verticais
Profun-
didade
de cor
(bit)
Sem
compressão
Lossless
JPEG
Alta
qualidade
(1/5)
JPEG
Média
qualidade
(1/20)
JPEG
Baixa
qualidade
(1/30)
640 480 24 922 307 184 46 31
786 512 24 1207 402 241 60 40
1024 768 24 2359 786 472 118 79
1280 1024 24 3932 1311 786 197 131
1600 1200 24 5760 1920 1152 288 192
4096 2736 24 33620 11207 6724 1681 1121
Compressões em JPEG de até 1/10 do formato original podem
representar imagens fotográficas adequadas para impressão, visualização,
transferência e edição das mesmas (Maass et al., 2001).
A Associação Americana de Telemedicina recomenda compressão no
formato em JPEG de até 1/20 para fins telediagnósticos (Krupinsk et al., 2008).
Na teledermatologia, Kittler et al. (1998), Provost et al. (1998) e
Seidenari et al. (2004) demonstraram que imagens digitais de diversas
dermatoses no formato JPEG reproduziram acurácia diagnóstica comparável às
imagens sem compressão.
A documentação fotográfica digital incentiva o ensino, pesquisa e
promove melhora na qualidade da assistência médica. Além disso, permite
interação entre pacientes e especialistas pela transmissão de imagens via
internet estabelecendo uma base sólida para o desenvolvimento da telemedicina
(Ratner et al., 1999).
2.3.4 Telemedicina
Com o rápido desenvolvimento do sistema computacional e das redes
de comunicação, a imagem digital tornou-se importante ferramenta na
telemedicina. Sistemas em multimídia e de videoconferência, internet e arquivos
de imagens digitais facilitaram a sua implantação (Bittorf et al., 1997).
20
Revisão da Literatura
A telemedicina utiliza a tecnologia em comunicação para a troca de
informações médicas entre regiões distantes, carentes de especialistas ou de
difícil acesso (Perednia, Brown, 1995; Wootton et al., 2009). Proporciona
assistência na área da saúde pela transmissão de dados clínicos e imagens
digitais para fins diagnósticos e/ou educacionais (Wurm et al., 2008).
A telemedicina encontra-se em crescente expansão, principalmente
nos Estados Unidos, onde o número de programas em telemedicina quadruplicou
no período de 1990 a 1995 (Perednia, Brown, 1995; High et al., 2000).
Atribui-se a isso, a introdução de tecnologias mais acessíveis e maior
aceitação por parte dos pacientes e médicos (Eedy, Wootton, 2001).
Muitas especialidades médicas - radiologia, patologia, psiquiatria,
cardiologia, obstetrícia, cirurgia e dermatologia - verificaram a viabilidade da
telemedicina com resultados favoráveis principalmente na área da radiologia,
patologia e dermatologia (Eedy, Wootton, 2001; Loane, Wootton, 2002; Piccolo
et al., 2002b; Della Mea, 2005; Norum et al., 2007).
Diversos estudos comprovaram a eficácia da telemedicina na
assistência médica em regiões de difícil acesso com finalidade diagnóstica e/ou
terapêutica (Bonnardot, Rainis, 2009), como instrumento de triagem (Pak,
2002a), segunda opinião entre especialistas (Massone et al., 2006) e como meio
de educação médica continuada a distância (Enokihara, 2002; Chao et al., 2003;
Paixão et al., 2009).
Mais recentemente, Wootton et al. (2009) verificaram que a
implantação de sistemas em teleconsultas (via web e email), a um baixo custo,
permitiram a prática da telemedicina em países em desenvolvimento com
poucos recursos assistenciais em saúde.
As teleconsultas podem ser realizadas em duas modalidades: com a
utilização de equipamentos de videoconferência, conduzida em tempo real, ou com
a transmissão de imagens fotográficas digitais juntamente com a história clínica do
paciente (método store-and-forward ou assíncrono) (Eedy, Wootton, 2001).
Nos eventos de videoconferência, há interação simultânea entre o
especialista e o paciente. Perguntas relevantes sobre a história da moléstia em
questão podem ser feitas nos mesmos moldes da consulta tradicional. Viabiliza
21
Revisão da Literatura
diagnóstico e conduta instantâneos, porém envolvendo tecnologias modernas e
de alto custo operacional (Eedy, Wootton, 2001; Kanthraj, Srinivas, 2007).
Na modalidade assíncrona ou método store-and-forward, as imagens e
as informações clínicas dos pacientes são obtidas previamente e enviadas pela
internet a um especialista. Não há interação entre o especialista e o paciente,
uma vez que ambos estão separados pelo espaço e tempo. Esta modalidade
oferece assistência à saúde de forma eficiente, de fácil execução e a um custo
sustentável (Pak, 2002a; Braun, Saurat; 2003), sendo necessários equipamentos
relativamente simples: computador, linha de comunicação, câmera digital e
software para visualização das imagens digitais (Della Mea, 2005).
2.3.5 Teledermatologia
Numerosos estudos em teledermatologia foram publicados
especialmente a partir de 1996 (Eminović et al., 2007). Os projetos foram
realizados em ilhas de difícil acesso - Ilhas do Pacífico, República das ilhas de
Marshall – (Norton et al., 1997), em áreas rurais (Perednia, Brown, 1995;
Kanthraj, Srinivas, 2007) e em presídios da Carolina do Norte (Norton et al.,
1997), os quais demonstraram grande viabilidade e confiabilidade da
teledermatologia no manejo de diversas doenças cutâneas em diferentes
regiões geográficas e condições sociais.
Zelickson, Homan (1997) enfatizaram a importância da
teledermatologia ao analisar 30 lesões de diversas dermatoses, cujas imagens
digitais, foram transmitidas pela internet para outros especialistas. Neste estudo,
observou-se 88% de concordância diagnóstica entre os telediagnósticos e
aqueles realizados presencialmente.
De modo semelhante, Kvedar et al. (1997) observaram concordância
diagnóstica de 60% a 80% entre as consultas dermatológicas tradicionais e as
teleconsultas.
Na teledermatologia, os dois métodos (videoconferência e assíncrono)
têm alcançado bom nível de concordância diagnóstica, sendo comparável ao
exame tradicional realizado presencialmente (Whited, 2006).
22
Revisão da Literatura
Loane et al. (2000) e Norum et al. (2007) encontraram concordância
superior no modelo da videoconferência.
Edison et al. (2008) não observaram diferença estatisticamente
significante entre os diagnósticos dermatológicos fornecidos na avaliação por
meio da videoconferência e do método assíncrono, considerando o exame
presencial como padrão ouro.
Quando comparada ao exame presencial, a acurácia diagnóstica de
diversas dermatoses por meio da videoconferência variou de 54% a 80% (Phillips et
al., 1997; Lesher et al., 1998; Eedy, Wootton, 2001; Nordal et al., 2001; Pak, 2002a).
A concordância diagnóstica entre a modalidade assíncrona e o exame
presencial de diversas dermatoses variou de 54% a 96% (Pak, 2002b; Whited et
al., 2006).
Eedy, Wootton (2001) observaram ainda, que 50% dos atendimentos
ambulatoriais dermatológicos poderiam ser resolvidos pela videoconferência.
Na teledermatologia, o método assíncrono pela sua facilidade de
execução e necessidade de equipamentos menos sofisticados e de menor custo
é o mais utilizado (Pak, 2002a; Eminović et al., 2007; Wurm et al., 2008).
Loane et al. (2000) verificaram que o custo inicial para a implantação
do método assíncrono na teledermatologia é cinco vezes menor se comparado
com a implantação da videoconferência.
As teleconsultas assíncronas podem ser realizadas com a
transmissão de dados e imagens via email ou via web. O sistema web consiste
em uma plataforma de fácil uso, que transmite informações utilizando recursos
de multimídia e a estrutura física da internet. Este sistema oferece maior
interação entre os usuários e permite a transferência de arquivos pela internet
sem a necessidade de compressão dos mesmos (Della Mea, 2005). O envio de
arquivos por email deve respeitar o limite imposto pelos servidores que
geralmente varia de 5-25MB.
Sistemas web têm sido utilizados para teleconsultas e discussões
terapêuticas entre especialistas e como veículo de atualização profissional por
meio de programas de educação médica continuada (Mccoll, 2003; Burg et al.,
2005; Paixão, 2008).
23
Revisão da Literatura
Oztas et al. (2004) verificaram que a teledermatologia assíncrona
baseada no sistema web apresentou resultados comparáveis a outras formas de
transmissão de dados clínicos e imagens digitais (email). Neste estudo, uma
plataforma web, desenvolvida pelos autores, disponibilizou imagens digitais (800
x 600 pixels) de 125 lesões dermatológicas com finalidade diagnóstica. A
acurácia diagnóstica da teledermatologia baseada neste sistema foi de 70%.
Atualmente, o acesso a informação utilizando a internet é quase
infinito e existem diversos sites de interesse dermatológico (Quadro 1).
A disponibilidade de atlas dermatológico na internet permite maior
aquisição de conhecimento e possibilidade de visualização de doenças mais
raras (Mccoll, 2003).
Sistemas educacionais, via web, disponibilizam fácil acesso às
referências bibliográficas utilizadas na composição dos textos e algumas
plataformas (Dermatlas – Dermatology image atlas) permitem que os usuários
insiram imagens de seus casos clínicos para a composição do arquivo médico
(Mccoll, 2003).
Quadro 1 – Endereços disponíveis na internet de interesse dermatológico
(modificado de Mccoll, 2003; Massone et al., 2008a; Massone et al., 2008b)
Organização Endereço
Dermlinx, MDlinx http://www.mdlinx.com/dermlinx/
Dermquest* http://www.dermquest.com/index.html
Eletronic textbook of dermatology http://www.telemedicine.org/stamford.htm
Derm 101 (educação médica continuada) http://www.derm101.com/
DOIT http://www.cyberderm.net/resources/skins/
swisdom/welcome.html
Emedicine http://emedicine.medscape.com/
Archives os dermatology (educação médica
continuada)*
http://archderm.ama-assn.org/
American academy of dermatology
(educação médica continuada)*
http://www.aad.org
Dermatlas.org (Dermatology image atlas,
Johns Hopkins University)
http://dermatlas.med.jhmi.edu/derm/
* acesso controlado por senha
24
Revisão da Literatura
Enokihara (2002) e Chao et al. (2003) desenvolveram um modelo
educacional baseado no sistema web, o qual forneceu subsídio no
reconhecimento de melanomas em estágios iniciais para os estudantes de
medicina. Os autores destacaram ainda a aplicabilidade desta plataforma como
forma educacional nas campanhas de prevenção do câncer de pele.
Paixão et al. (2009) desenvolveram um curso de extensão
universitária em hanseníase utilizando tecnologias interativas para a educação a
distância dos profissionais da saúde de Manaus e Parintins. Os autores
verificaram alto grau de satisfação dos usuários e retenção dos conceitos
abordados nesta estratégia educacional, destacando a viabilidade da
teledermatologia na assistência médica em regiões isoladas.
A introdução da teledermatologia como instrumento alternativo de
assistência médica, ainda encontra certa resistência por parte dos profissionais,
os quais advertem que o conforto, o cuidado médico e a compaixão são
elementos essenciais na assistência à saúde e são apenas transmitidos aos
pacientes por meio das consultas tradicionais (Stanberry, 2000).
Lowitt (1996), Phillips et al. (1997) e Edison et al. (2008) afirmaram
que os dermatologistas sentiram-se mais confiantes no exame presencial apesar
da elevada concordância diagnóstica entre a teledermatologia e o exame
convencional.
Por outro lado, Loane et al. (1998) e Moreno-Ramirez et al. (2005a)
verificaram que mais de 85% dos pacientes estavam satisfeitos com as teleconsultas
devido a redução dos gastos com transportes a centros especializados e menor
tempo de espera para consultas presenciais quando necessárias.
Além disso, Loane et al. (1998), por meio de questionários envolvendo
292 pacientes, observaram que as teleconsultas por videoconferência não
ocasionaram constrangimentos aos pacientes, os quais, na sua maioria acharam
a teleconsulta comparável ao exame dermatológico convencional.
A implantação de um sistema web para teleconsultas em um asilo
(Singapura) com a finalidade de assistir indivíduos com dermatoses crônicas não
emergenciais constatou elevado grau de satisfação por parte dos profissionais
25
Revisão da Literatura
envolvidos (enfermeiras e dermatologistas) que recomendariam a instalação
deste sistema em outros centros assistenciais. As teleconsultas proporcionaram
tratamento adequado e seguimento regular a um baixo custo operacional, além de
evitar visitas desnecessárias a especialistas (Janardhanan et al., 2008).
A teledermatologia oferece inúmeras possibilidades na prestação de
serviço médico como: diagnóstica, triagem, conduta, terapêutica e como
segunda opinião em casos difíceis (Massone et al., 2008a e 2008b).
Lozzi et al. (2007) avaliaram a viabilidade das teleconsultas como
instrumento de segunda opinião. Imagens digitais e dados clínicos de 33 casos de
dermatoses inflamatórias e neoplásicas de difícil diagnóstico atendidos em
consultas regulares foram enviados por email a dermatologistas especialistas. De
acordo com o exame anatomopatológico, 80% dos casos foram diagnosticados
corretamente utilizando a teledermatologia. Em 30% dos casos houve equívoco
no diagnóstico presencial, os quais foram diagnosticados corretamente apenas
com o exame dermatológico à distância. Os autores destacaram a aplicabilidade
das teleconsultas como instrumento de segunda opinião.
Segundo Burg et al. (2005), futuramente, as teleconsultas para
segunda opinião serão consideradas padrão ouro no diagnóstico de diversas
dermatoses.
Shapiro et al. (2004) avaliaram a concordância quanto a necessidade
de biópsia excisional de 49 tumores cutâneos diagnosticados pela
teledermatologia e pelo exame presencial. Os autores observaram 100% de
concordância na indicação da biópsia excisional entre as duas modalidades
diagnósticas, destacando a teledermatologia como método eficaz na triagem de
tumores cutâneos.
Aparelhos celulares com dispositivos fotográficos acoplados foram
utilizados para a captação de imagens de diversas doenças cutâneas. Braun et
al. (2005) avaliaram as características das úlceras (epitelização, presença de
fibrina, tecido de granulação, necrose, eritema, cianose, pigmentação na
periferia, eczema) por meio de imagens digitais obtidas do aparelho celular e
verificaram excelente concordância com as características encontradas no
exame presencial. Imagens digitais de 61 úlceras crônicas foram captadas a
26
Revisão da Literatura
partir do celular (modelo Nokia 7650
®
) com resoluções de 640 x 480 pixels no
formato em JPEG de média compressão resultando em um arquivo de 15-22KB
por imagem. As imagens foram enviadas via email para dois colegas
dermatologistas, os quais apresentaram excelente concordância com valor de
Kappa de 0,94 em relação às características das úlceras crônicas com o
examinador presencial. Os autores ressaltaram ainda que aparelhos celulares
acoplados a câmeras digitais da nova geração, produzidos a partir de 2002,
fornecem imagens digitais com qualidade suficiente para a prática da
teledermatologia, sendo que para cada lesão dermatológica é necessário a
captura de uma imagem panorâmica e uma segunda imagem enquadrando
apenas a lesão. Desta forma, a resolutividade de diversas dermatoses seria
praticamente instantânea oferecendo maior conforto ao paciente.
2.3.6 Implantação da telemedicina
A implantação da telemedicina tem grande viabilidade econômica,
porém ainda não há evidências sólidas sobre o seu real custo no sistema de
saúde (Eedy, Wootton, 2001; Norum et al., 2007; Pak et al., 2009).
Lamminen et al. (2001) observaram que o investimento em
teledermatologia oferece melhor custo-benefício se comparado ao atendimento
tradicional, quando há pelo menos 92 usuários para teleconsultas. O custo da
teleconsulta por paciente será menor quanto maior o número de usuários. Os
autores também ressaltaram que o principal gasto em consultas tradicionais foi
com o transporte dos pacientes.
Moreno-Ramirez et al. (2009) analisaram os fatores econômicos da
teledermatologia com a implantação de um sistema assíncrono de triagem para
lesões cutâneas tumorais de 2.009 pacientes. Os autores demonstraram que o
custo operacional das consultas convencionais foi 1,6 vezes maior que o custo
disponibilizado para teleconsultas. Por outro lado, Pak et al. (2009) verificou que
o investimento econômico na implantação da teledermatologia assíncrona foi
comparável a do exame convencional.
27
Revisão da Literatura
Em recente revisão sistemática da literatura no período de 1966 a
2000, Hailey et al. (2002) observaram que a implantação da teledermatologia
resultaria em maiores gastos públicos na área da saúde e grande economia para
os pacientes.
A teledermatologia encontra seu grande potencial especialmente em
países que possuem má distribuição de profissionais especializados e
concentração populacional em grandes centros urbanos. Nas grandes
metrópoles há maior disponibilidade de atendimento médico, desenvolvimento
de novas tecnologias, acesso a especialistas, em detrimento das áreas rurais,
com menor contingente populacional, pequeno mercado de trabalho, dificuldade
de transporte e carência na assistência médica especializada.
No Brasil, dos 170 milhões de habitantes, cerca de 80% da população
concentram-se em áreas urbanas e 20% em áreas rurais (Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística, 2000).
Segundo a Sociedade Brasileira de Dermatologia (2003), dos 4607
dermatologistas brasileiros, 63,5% atuam na região Sudeste. Apenas no Estado
de São Paulo, concentram-se 33% destes profissionais. As regiões mais carentes
na assistência dermatológica são: a região Norte (3,4%) e a Centro-Oeste (5,2%).
A alta concentração dos dermatologistas na região Sudeste,
fundamentalmente nos Estados de São Paulo e Rio de Janeiro, nos quais, se
concentra a economia do país, corrobora com os dados do IBGE e do Ministério
da Educação, que demonstram também a alta concentração, nestes estados, do
mercado de trabalho em saúde e do mercado educativo setorial, ou seja, a
oferta e a demanda de empregos, cursos e alunos. Fato ainda mais
determinante para esta enorme concentração é que 36% dos dermatologistas
brasileiros moram nas capitais destes dois estados.
Condições sociais e demográficas (educação, zona de moradia,
distância entre o centro médico e o local de residência, quantidade de
profissionais por região) influenciam o acesso à assistência médica e quando
estes fatores não são favoráveis implicam no diagnóstico e tratamento tardios
com pior prognóstico de determinados tipos de câncer (de pulmão, reto, cólon,
colo uterino) (Schwartz et al., 2003).
28
Revisão da Literatura
Stitzenberg et al. (2007) avaliaram a relação entre os fatores sócio-
demográficos dos habitantes da Carolina do Norte e o diagnóstico e prognóstico
dos melanomas cutâneos no ano de 2000. Os autores encontraram 643 casos
de melanomas, de espessura (Breslow) média de 0,6mm. Neste estudo,
verificou-se que os dermatologistas detectaram melanomas mais finos quando
comparado a outros profissionais da saúde (cirurgiões). Observou-se que os
pacientes que residiam em locais mais distantes dos centros médicos possuíam
melanomas mais espessos. A cada 16Km de distância dos centros médicos
implicou no aumento de 6% no Breslow. Os autores destacaram a necessidade
de intervenções que minimizem os efeitos causados pela distância entre o local
de moradia e o acesso a especialistas no prognóstico do melanoma.
Roetzheim et al. (2000) avaliaram a relação entre o diagnóstico
precoce do melanoma e a quantidade de dermatologistas atuantes no Estado da
Flórida (Estados Unidos) no ano de 1994. Os autores verificaram que o
acréscimo de um dermatologista por 10.000 habitantes aumentou em 39% a
chance do diagnóstico precoce do melanoma.
A implantação da teledermatologia tem o intuito de reduzir a má
distribuição da assistência médica oferecendo serviço dermatológico em áreas
de difícil acesso ou carentes de profissionais especializados facilitando a
comunicação entre os mais diversos serviços com diferentes níveis de
complexidade espalhados por todo o país (Burg et al., 2005).
As teleconsultas visam diminuir os gastos na área da saúde, uma vez
que propõem um sistema de triagem adequado com redução do número de
pacientes referenciados a centros especializados. O maior acesso ao sistema de
saúde proporcionaria diagnóstico e intervenções mais precoces com maior
sobrevida no caso de enfermidades malignas.
Além disso, estabelecem mútuo aprendizado entre os diversos
profissionais da saúde gerando grande benefício ao paciente, o qual pode ter
acesso médico de modo mais rápido e eficaz.
29
Revisão da Literatura
2.3.7 Teledermatoscopia
Mais recentemente, verificou-se a aplicabilidade da teledermatoscopia
como instrumento alternativo no diagnóstico e na condução das lesões cutâneas
pigmentadas e não pigmentadas. Para tanto, houve a necessidade de avaliar se
as características morfológicas dermatoscópicas visualizadas no exame
presencial eram reproduzidas nas imagens digitais.
Provost et al. (1998), ao analisar fotografias convencionais e imagens
digitais clínicas e dermatoscópicas de 31 lesões melanocíticas (9 melanomas
finos de Breslow < 1mm e 22 nevos melanocíticos atípicos), verificaram
concordância de 92% (Kappa = 0,817) entre os diagnósticos realizados com as
fotografias convencionais e a transmissão das imagens digitais (JPEG) via
email. Os autores verificaram que as imagens no formato JPEG (com
compressões de 1/10 e 1/16) permitiram a visualização das estruturas
dermatoscópicas características das lesões melanocíticas (rede pigmentar,
estrias, glóbulos, pontos, blotchs), assim como, a diferenciação diagnóstica
entre o nevo atípico e o melanoma.
Kittler et al. (1998) avaliaram a aplicabilidade da teledermatoscopia
utilizando imagens digitais em JPEG. Fotografias convencionais e imagens
digitais dermatoscópicas de 50 lesões pigmentadas (23 melanomas, 17 nevos
atípicos, 9 nevos melanocíticos e 1 queratose seborréica) foram analisadas por
oito dermatologistas experientes em dermatoscopia. A acurácia diagnóstica foi
semelhante entre as duas formas de registros fotográficos. Os autores
concluíram que as imagens digitais dermatoscópicas de resolução 796 x 536
pixels no formato JPEG com compressão de 1/30 permitiram o reconhecimento
das estruturas dermatoscópicas (rede pigmentar, pontos, estrias) visualizadas
nas fotografias convencionais.
Piccolo et al. (2004) verificaram também, que a teledermatoscopia
permitiu o reconhecimento dos diferentes padrões dermatoscópicos das lesões
melanocíticas acrais. A teledermatoscopia assíncrona via email proporcionou
100% de sensibilidade e 76% de especificidade no diagnóstico dos melanomas
acrais.
30
Revisão da Literatura
Piccolo et al. (1999) publicaram o primeiro estudo em
teledermatoscopia, o qual avaliou a aplicabilidade do exame dermatoscópico a
distância como método diagnóstico alternativo. Imagens digitais clínicas e
dermatoscópicas de 66 lesões pigmentadas (57 melanocíticas e 9 não
melanocíticas) foram enviadas via email juntamente com as seguintes
informações - sexo, idade e localização da lesão - para fins telediagnósticos. Os
autores verificaram concordância diagnóstica em 91% dos casos avaliados
presencialmente e por meio da teledermatoscopia. Neste estudo, um
examinador independente classificou as lesões pigmentadas de acordo com o
grau de dificuldade diagnóstica baseado no resultado do exame histopatológico
(fácil, médio e difícil) e avaliou a qualidade das imagens digitais (suficiente, boa
e excelente). Verificou-se que a concordância diagnóstica entre o exame
presencial e a teledermatoscopia não foi influenciada pela qualidade da imagem
digital, mas sim, pelo grau de dificuldade diagnóstica. A concordância foi menor
nas lesões pigmentadas que apresentaram maior grau de dificuldade
diagnóstica. Quando comparado ao exame anatomopatológico, a acurácia
diagnóstica da teledermatoscopia foi semelhante à do exame presencial.
Massone et al. (2007) demonstraram concordância de 89-94% entre a
teledermatoscopia e o exame presencial no diagnóstico das lesões
pigmentadas, destacando-se neste estudo, a captura das imagens digitais
utilizando o telefone celular (Sony Ericsson K 750i
®
com câmera digital acoplada
de 2mpx). Imagens digitais clínicas e dermatoscópicas (1632 x 1224 pixels) de
16 lesões pigmentadas foram disponibilizadas em um sistema web para fins
telediagnósticos. Os tele-examinadores verificaram que 31% das imagens
clínicas e 11% das dermatoscópicas apresentaram qualidade de imagem regular
porque estavam tremidas e fora de foco. Apesar disso, os autores ressaltaram a
aplicabilidade do telefone celular para teleconsultas e como instrumento viável
na triagem das lesões cutâneas pigmentadas.
A acurácia da teledermatoscopia para lesões cutâneas pigmentadas
demonstrou valores superiores a 75% (Piccolo et al., 1999; Piccolo et al., 2000;
Jolliffe et al., 2001; Braun et al., 2000; Carli et al., 2002; Coras et al., 2003;
Moreno-Ramirez et al., 2005b).
31
Revisão da Literatura
Piccolo et al. (2000) analisaram a concordância entre o exame
anatomopatológico e a teledermatoscopia envolvendo 43 lesões cutâneas
pigmentadas (11 melanomas, 23 nevos melanocíticos, 3 carcinomas
basocelulares, 3 lentigos simples e 2 queratoses seborréicas). Fotografias
digitais clínicas e dermatoscópicas (768 x 511 pixels) foram enviadas via email
para onze colegas de dez centros especializados em dermatoscopia (Itália,
Áustria, Suíça, Estado Unidos, Inglaterra, Alemanha, Japão) juntamente com
dados clínicos (idade, sexo, localização da lesão). A acurácia do exame
presencial foi de 91%, enquanto que a acurácia da teledermatoscopia variou de
77-95%. Os tele-examinadores com maior experiência em dermatoscopia
obtiveram maior acurácia diagnóstica. Neste estudo, um examinador
independente avaliou o grau de dificuldade diagnóstica das lesões pigmentadas
baseado nas estruturas visualizadas nas imagens digitais dermatoscópicas e no
resultado do exame anatomopatológico. A acurácia foi menor nas lesões que
apresentaram maior grau de dificuldade diagnóstica.
Braun et al. (2000) verificaram que a teledermatoscopia ofereceu
melhor acurácia diagnóstica do que o exame dermatoscópico presencial. Seis
dermatologistas de clínica privada com diferentes graus de experiência em
dermatoscopia avaliaram 55 lesões pigmentadas e enviaram via email imagens
digitais clínicas e dermatoscópicas destes casos para fins telediagnósticos. O
tele-examinador, dermatologista da unidade de lesões pigmentadas da
Universidade de Genebra, diagnosticou corretamente 75% dos casos, enquanto
que os examinadores presenciais acertaram 64%.
Por outro lado, Fabbrocini et al. (2008) observaram que a
teledermatoscopia das lesões cutâneas não pigmentadas ou pouco pigmentadas
proporcionou acurácia diagnóstica inferior quando comparada àquela obtida das
lesões pigmentadas. Neste estudo, foram incluídas 44 lesões, sendo 39
melanocíticas e 5 não melanocíticas. O critério de inclusão foi: lesões com
diâmetro < 5mm, pouco ou não pigmentadas clinicamente, sem visualização da
rede pigmentar regular na dermatoscopia e ausência de estruturas
dermatoscópicas típicas. Todas as lesões foram submetidas ao exame
anatomopatológico. A acurácia da teledermatoscopia (transmissão via email)
para lesões pouco pigmentadas foi de 52% enquanto que a acurácia do exame
presencial foi de 66%.
32
Revisão da Literatura
Carli et al. (2005) selecionaram 100 lesões de difícil diagnóstico, cujas
hipóteses foram discordantes entre os examinadores presenciais. Vinte
melanomas, incluídos neste estudo, eram finos, de espessura (Breslow) média
de 0,3mm e apresentavam dermatoscopia pouco característica. Apenas 20%
destes tumores possuíam estrias e maioria revelava rede atípica focalmente.
Aplicando-se a regra do ABCD, 45% não atingiram a pontuação de 5,45 que
indica lesão altamente suspeita de ser melanoma. O exame dermatoscópico a
distância diagnosticou 40% dos melanomas e em 30% deles não se indicou
biópsia excisional.
Apesar destes resultados, a teledermatoscopia é considerada
ferramenta viável na detecção das lesões pigmentadas malignas (Tabela 3).
Coras et al. (2003) observaram que a teledermatoscopia proporcionou
sensibilidade e especificidade comparáveis ao exame presencial. Neste estudo,
imagens digitais (512 x 512 pixels) de 45 lesões melanocíticas submetidas a
exame anatomopatológico foram enviadas via email para teleconsultas. Para o
cálculo das medidas diagnósticas, os diagnósticos: nevo atípico e melanoma
foram considerados “malignos” e o nevo melanocítico foi classificado como
“benigno”. Observou-se 86% de sensibilidade e 96% de especificidade no
exame presencial, enquanto que a teledermatoscopia apresentou valores de
86% e 92%, respectivamente.
Moreno-Ramirez et al. (2005b) verificaram 100% de sensibilidade e
78% de especificidade no diagnóstico do melanoma por meio das teleconsultas.
Por outro lado, Carli et al. (2002) verificaram que o exame
dermatoscópico a distância apresentou resultados menos favoráveis. Os autores
avaliaram a performance diagnóstica do exame presencial dermatoscópico de
256 lesões pigmentadas (90 nevos melanocíticos, 78 nevos atípicos, 54
melanomas, 9 nevos azuis, 16 nevos de Reed, 4 queratoses seborréicas e 5
carcinomas basocelulares pigmentados). O exame convencional apresentou
sensibilidade e especificidade acima de 95% na detecção dos melanomas. Após
um período de alguns meses não especificado pelos autores, imagens
fotográficas dermatoscópicas destes 256 casos foram avaliadas pelos mesmos
examinadores que procederam o exame presencial. Nesta avaliação, observou-
se 82% de sensibilidade e 87% de especificidade. Nove melanomas não foram
diagnosticados corretamente através do exame dermatoscópico a distância.
33
Revisão da Literatura
Tabela 3 – Tabela comparativa entre os diferentes estudos em relação às
medidas diagnósticas (sensibilidade e especificidade) da teledermatoscopia das
lesões pigmentadas
Estudos
Nº de lesões
pigmentadas
Sensibilidade da
teledermatoscopia
(%)
Especificidade da
teledermatoscopia
(%)
Nº de casos
falsos
negativos
Moreno-Ramirez
et al. (2005b)
61 100% 78% 0
Carli et al. (2002) 256 82% 86% 9
Coras et al. (2003) 45 86% 92% 3
Piccolo et al. (2004)
77 melano-
cíticas acrais
91% 95% 0
A teledermatoscopia demonstra grande potencial na triagem e
condução das lesões pigmentadas cutâneas. Moreno-Ramirez et al. (2005a)
verificaram excelente concordância no diagnóstico e na condução clínica de 219
pacientes com lesões pigmentadas. Os autores verificaram que a triagem
através das teleconsultas reduziu em 50% o número das consultas presenciais.
Mais de 85% dos pacientes ficaram satisfeitos com o exame dermatológico a
distância, uma vez que tiveram acesso ao especialista de forma mais rápida sem
a necessidade de gastos com o transporte.
Di Stefani et al. (2007) verificaram a aplicabilidade da teledermatoscopia
na avaliação de pacientes com múltiplos nevos melanocíticos, destacando-se a
importância do seguimento clínico e dermatoscópico a distância, especialmente
para os pacientes residentes em locais afastados dos centros médicos.
Teleconsultas dermatoscópicas entre dermatologistas para segunda
opinião ou discussão de casos tem sido prática frequente (Fabbrocini et al., 2008).
Mais de 50% dos dermatologistas da Bavária (Alemanha) aplicariam o método de
teleconsultas em dermatoscopia nos seus consultórios (Glaessl et al., 2000).
Para a prática da teledermatoscopia as imagens digitais podem ser
transmitidas via email ou disponibilizadas em um sistema web. Este sistema
possibilita maior interação entre os usuários, permite a transmissão de arquivos
mais pesados e oferece mais segurança em relação aos correios eletrônicos
(Mccoll, 2003).
34
Revisão da Literatura
Desta forma, modelos educacionais baseados no sistema web têm
oferecido recurso alternativo no aprendizado em dermatoscopia. Segundo
Pagnanelli et al. (2003), um curso a distância de dez horas proporcionou
melhora da acurácia, sensibilidade e especificidade no diagnóstico do melanoma
para os 16 dermatologistas participantes.
A difusão dos fundamentos da dermatoscopia através de modelos
educacionais virtuais ou convencionais é imperativa, uma vez que, o exame
dermatoscópico promove aumento da sensibilidade e da especificidade na
detecção dos melanomas, quando praticado por dermatologistas treinados para
esta prática (Binder et al., 1995; Binder et al., 1997).
O Consenso em Dermatoscopia (Consensus Net Meeting on
Dermoscopy, 2000), realizado a partir do encontro virtual de especialistas dos
maiores centros de pesquisa em lesões cutâneas pigmentadas, constatou a
aplicabilidade da teledermatoscopia assíncrona baseada no sistema web. Para a
realização deste consenso, imagens digitais de 128 lesões pigmentadas com
resolução de 768 x 512 pixels no formato JPEG foram disponibilizadas em uma
plataforma web e foram analisadas por 40 especialistas. Os tele-examinadores
classificaram corretamente mais de 95% das lesões melanocíticas e mais de
90% das não melanocíticas. Constatou-se que o algoritmo análise de padrão
apresentou melhor perfomance diagnóstica com 83% de sensibilidade e
especificidade no diagnóstico do melanoma. Os autores justificaram a escolha da
realização de um consenso virtual pela possibilidade de maior número de
participantes e pela grande economia de tempo, uma vez que, cada
dermatologista demorou cerca de 50 horas para completar o estudo, o que seria
equivalente a uma semana de reuniões presenciais. Além disso, não se constatou
nenhum problema em relação ao sistema web utilizado (Argenziano et al., 2003).
Massone et al. (2006) desenvolveram uma plataforma web de fácil
acesso para teleconsultas, através da qual dermatologistas poderiam enviar
seus casos clínicos difíceis para especialistas com finalidade diagnóstica e/ou
terapêutica. Esta plataforma foi visitada por 348 especialistas de 45 países e das
783 teleconsultas realizadas no período de abril de 2002 a maio de 2004, 36%
corresponderam a dúvidas sobre lesões pigmentadas e 30% a questionamentos
35
Revisão da Literatura
em relação às imagens dermatoscópicas, destacando-se a importância da
teledermatoscopia.
Finalmente, a teledermatoscopia incentiva o aprendizado entre
dermatologistas, melhora a acurácia diagnóstica das lesões pigmentadas,
fornece assistência especializada em áreas afastadas dos grandes centros
médicos, proporciona maior conforto ao paciente (Piccolo et al., 2002a).
3. MATERIAL E MÉTODOS
37
Material e Métodos
Mediante aprovação do Comitê de Ética Médica da Universidade
Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM) - (CEP
0297/07) e com a preservação da identidade dos pacientes, foram obtidas
imagens clínicas e dermatoscópicas digitais de lesões cutâneas pigmentadas de
cada participante durante as consultas regulares realizadas no ambulatório de
dermatoscopia do Departamento de Dermatologia da UNIFESP.
Fase I
O ambulatório de dermatoscopia fornece assistência especializada
para cerca de 600 pacientes anualmente.
Durante o ano de 2005, registraram-se imagens clínicas e
dermatoscópicas de 300 pacientes com diversas doenças cutâneas
pigmentadas. Todos os pacientes atendidos no ambulatório neste período foram
avaliados por dois dermatologistas, conjuntamente, com grande experiência em
dermatoscopia, os quais forneceram para cada caso apenas uma hipótese
diagnóstica baseada no exame presencial clínico e dermatoscópico. Se
houvesse discordância entre as hipóteses, eles discutiam entre si para chegar a
apenas uma hipótese diagnóstica. Coube a eles também, avaliar a necessidade
de biópsia ou de seguimento com registro fotográfico dos pacientes atendidos.
As imagens clínicas foram capturadas utilizando-se máquina fotográfica
digital Nikon coolpix 4300
®
e as imagens dermatoscópicas com o auxílio do
dermatoscópio Heine Delta 20
®
acoplado diretamente à máquina digital.
A máquina fotográfica digital utilizada permite a captura de imagens
com resolução de: 0,3-4,0 Mpx e compressão no formato TIFF e em JPEG: fine
(1/8), normal (1/16) e basic (1/32). Os padrões de qualidade da imagem capturada
definidos foram: resolução de no mínimo 0,3 Mpx, compressão em JPEG fine,
função macro e modalidade automática sem flash. Segundo as especificações da
câmera Nikon coolpix 4300
®
, a função macro possui uma distância mínima de 4 cm
e a modalidade automática permite o controle automático da velocidade do
obturador (1/1000 a 8 segundos), da abertura óptica ou modo de exposição (f/2,8-
4,9), sensibilidade ISO (100, 200, 400) e balanço de cor.
As imagens capturadas foram armazenadas no formato JPEG no
computador, o qual possui processador modelo Pentium, 512 megabytes (MB)
de memória RAM e disco rígido de 80 gigabytes (GB).
38
Material e Métodos
Do total de 300 registros documentados, 80 lesões pigmentadas foram
excisadas e submetidas a exame anatomopatológico durante o ano de 2005.
A análise anatomopatológica foi realizada por um dermatopatologista
com experiência em tumores cutâneos do Departamento da Patologia da
UNIFESP.
As lesões foram excisadas por suspeita de malignidade ou por desejo
do paciente.
Um examinador independente, dermatologista titulado pela SBD,
analisou prontuários e imagens digitais e selecionou 63 registros dos 80 casos
submetidos a exame anatomopatológico.
O critério de escolha foi:
• prontuário corretamente preenchido (com os seguintes dados:
idade, sexo, localização da lesão, hipóteses diagnósticas)
• registro de pelo menos uma imagem clínica e uma dermatoscópica
de cada lesão
• boa qualidade da imagem digital
• presença do exame anatomopatológico
Dos 80 casos submetidos a exame anatomopatológico, dez
prontuários estavam incompletos e sete apresentaram imagens clínicas de
qualidade bastante inferior não permitindo o reconhecimento do local da lesão.
Os casos foram selecionados de modo a formar um grupo com os
principais diagnósticos dermatoscópicos - nevo melanocítico, nevo atípico, nevo
azul, nevo congênito, melanose solar ou lentigo solar, lentigo simples, lentigo
maligno, melanoma, queratose seborréica, carcinoma basocelular pigmentado,
nevo de Reed – e todas as localizações anatômicas.
O ambultório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM também forneceu
assistência especializada a cerca de 50 pacientes com múltiplos nevos
melanocíticos durante o ano de 2005, cujas imagens digitais foram capturadas
pelo aparelho FotoFinder dermoscope® e foram excluídas deste estudo.
Um caso de hematoma na região plantar, apesar de não ter sido
submetido a exame anatomopatológico, foi incluído no presente estudo, pela
39
Material e Métodos
sua comum ocorrência e pelo seu diagnóstico diferencial com lesões
melanocíticas (Zalaudek et al., 2004).
Um examinador independente, dermatologista titulado pela SBD,
responsável pela seleção dos casos, classificou as lesões cutâneas pigmentadas
de acordo com o grau de dificuldade diagnóstica em: fácil, médio e difícil baseado
na sua experiência em dermatoscopia, visualização de estruturas dermatoscópicas
típicas e sua correlação com o exame anatomopatológico.
Fase II
Os 64 casos selecionados foram analisados novamente com a
transmissão via internet dos dados clínicos e imagens digitais pelos mesmos
examinadores (dois dermatologistas) cerca de dois anos após a fase I.
Para tanto, um sistema computacional em ambiente web baseado no
modelo cliente-servidor foi desenvolvido pelo departamento de informática em
saúde da UNIFESP para a realização deste estudo.
O princípio básico deste sistema é a reprodução de um ambiente de
experimentação real, em que um conjunto de dados clínicos, imagens e
hipóteses diagnósticas estejam disponíveis na internet, e que possa ser avaliado
por especialistas.
Equipamentos utilizados para o desenvolvimento do sistema web
Hardware
Computador conectado à internet, com velocidade usual de conexão
de banda larga (250kbps a 1mbps). Processador Pentium, 512MB de memória
RAM, 80GB de disco rígido, monitor de resolução 1024 X 728pixels e 32bits de
profundidade de cor, de acordo com as especificações recomendadas por
Ratner et al. (1999).
Software
A tecnologia escolhida para o desenvolvimento da interface (camada
de apresentação) e o processamento no servidor foi o PHP (Hypertext
40
Material e Métodos
Preprocessor) que permite a integração com DHTML (Dynamic HTML),
JavaScript e CSS (Cascading Style Sheet).
Para o armazenamento dos dados e das imagens em JPEG, o Sistema
Gerenciador de Banco de Dados escolhido para este estudo foi o MySql versão
3.23.49, cujo nível de segurança é suficiente às necessidades do sistema web.
Arquitetura Física
A complexa infraestrutura de comunicações da internet consiste em
componentes de hardware e um sistema de camadas de softwares que controla
vários aspectos da arquitetura na rede.
A arquitetura do sistema implantado foi o modelo cliente-servidor,
comum às aplicações da internet, como mostra a figura 3.
O modelo cliente-servidor é um modelo computacional que separa
clientes de servidores, sendo interligados entre si geralmente utilizando-se uma
rede de computadores. A cada instante um cliente pode enviar requisições de
dados para algum dos servidores conectados e esperar pela resposta. Os
servidores disponíveis podem aceitar tais requisições, processá-las e retornar o
resultado para o cliente.
Figura 3 – Arquitetura física do sistema computacional em ambiente web baseado no
modelo cliente-servidor desenvolvido pelo departamento de informática em saúde da
UNIFESP para a realização deste estudo.
Internet
PHP
HTML
Java Script
CSS
M
y
S
Q
L
41
Material e Métodos
Definiram-se dois perfis de usuário do ambiente web:
• perfil avaliador (examinador independente, responsável pela
seleção dos 64 casos)
• perfil especialista (2 dermatologistas, responsáveis pelas teleconsultas)
Para cada um deles foi fornecido uma senha e nome do usuário para a
conexão ao sistema web disponibilizado em:
http://telemedicina.unifesp.br/set/projetos/josceli/framework/entrada.php (Figura 4).
Figura 4 – Sistema web desenvolvido pelo Departamento de Informática em Saúde da
UNIFESP em 2007 para a transmissão de dados clínicos e imagens digitais das 64
lesões pigmentadas avaliadas presencialmente no ambulatório de dermatoscopia da
UNIFESP-EPM no ano de 2005.
42
Material e Métodos
Perfil de usuário - especialista
Aos especialistas foram disponibilizados os dados clínicos e as
imagens dos 64 casos em:
• fichas clínicas contendo as seguintes informações: idade, sexo,
localização anatômica e tempo da lesão
• imagens digitais clínicas e dermatoscópicas de cada lesão, em
quantidade variável: mínima de duas e máxima de seis por lesão.
Cada imagem digital foi disponibilizada no formato original capturado
e no formato modificado (tamanho da imagem de 800 X 640 pixels).
Modificou-se o tamanho da imagem para que todas as imagens
fossem visualizadas em um tamanho padrão, sem a compressão
das mesmas. O tamanho da imagem de 800 x 640 pixels permite
melhor adaptação do registro fotográfico digital no sistema web
(Oztas et al., 2004; Massone et al., 2006). A imagem digital
disponibilizada inicialmente apresentava-se no tamanho modificado
e caso o especialista clicasse sobre a mesma, apresentava-se no
tamanho original.
Além da hipótese diagnóstica, os examinadores avaliaram em fácil,
médio e difícil o grau de dificuldade diagnóstica, a qualidade da imagem via web
(ótima, boa, ruim e irrelevante) e suficiência dos dados apresentados para o
diagnóstico (não, é imprescindível inserir mais dados; sim, mas tive dúvidas;
sim, com certeza).
De forma aleatória os examinadores, conjuntamente, tiveram acesso
aos 64 casos pelo sistema web, cerca de dois anos após o atendimento
tradicional realizado em 2005 (Figura 5).
43
Material e Métodos
Figura 5 – Sistema web (perfil especialista) desenvolvido pelo Departamento de
Informática em Saúde da UNIFESP em 2007. Disposição das informações clínicas e
das imagens digitais para a análise à distância dos 64 casos deste estudo.
44
Material e Métodos
Perfil de usuário: avaliador
Este sistema permitia ao avaliador acesso aos casos clínicos,
inclusive os já analisados pelos especialistas e aos resultados estatísticos
referentes ao preenchimento dos estudos, hipóteses diagnósticas levantadas e
opinião dos especialistas (Figura 6).
Figura 6 – Sistema web desenvolvido pelo Departamento de Informática em Saúde da
UNIFESP (perfil de usuário: avaliador). Com este sistema o avaliador controlava a
conclusão da análise dermatoscópica a distância realizada pelos especialistas e
acessava as respostas (referentes a hipótese diagnóstica via web, grau de dificuldade
diagnóstica, suficiência do dados) fornecidas nas teleconsultas.
45
Material e Métodos
3.1 Análise estatística
As hipóteses diagnósticas realizadas presencialmente em 2005 e as
realizadas via web em 2007 pelos mesmos examinadores, foram comparadas
com o padrão ouro – exame anatomopatológico.
Para a análise descritiva deste trabalho calculou-se a frequência
absoluta e relativa das variáveis categóricas: sexo, diagnóstico clínico, grau de
dificuldade diagnóstica, frequência de acerto diagnóstico via presencial e via web.
Para a análise inferencial, a concordância entre o diagnóstico
presencial e o telediagnóstico foi avaliada através do cálculo estatístico Kappa
(κ) e do seu respectivo intervalo de confiança a 95% (IC 95%). Com este
cálculo, também se avaliou a concordância entre as hipóteses diagnósticas
presenciais e àquelas fornecidas via web com o exame anatomopatológico.
A estatística Kappa apresenta valor máximo de 1 (um), quando a
concordância é perfeita e valor igual a zero, quando nenhuma concordância é
observada.
Para uma melhor interpretação de um dado valor de Kappa utilizou-se
a classificação proposta por Altman, 1991 conforme mostra a tabela 4.
Tabela 4 – Classificação da estatística Kappa de acordo com Altman, 1991
adotada neste estudo
Valor de Kappa Concordância
<0,20 Pobre
0,21 – 0,40 Regular
0,41 – 0,60 Moderada
0,61 – 0,80 Boa
0,81 – 1,00 Excelente
Foram calculadas as medidas diagnósticas (sensibilidade,
especificidade, valor preditivo positivo e negativo, acurácia) para avaliar o grau
de confiabilidade diagnóstica da hipótese presencial e da hipótese via web,
utilizando como padrão ouro o exame anatomopatológico.
46
Material e Métodos
Para cada uma dessas medidas foi construído o respectivo intervalo
de confiança a 95% (IC a 95%). Os valores das medidas diagnósticas foram
considerados significantes ao nível de significância de 5% nos casos em que os
respectivos intervalos não se sobrepuseram.
Para o cálculo das medidas diagnósticas, as lesões submetidas a
exame anatomopatológico foram classificadas em benignas e malignas.
Os diagnósticos: melanose solar ou lentigo solar, lentigo simples,
nevo melanocítico, nevo azul, nevo congênito, nevo de Reed, nevo atípico,
queratose seborréica, hipermelanose, queratose actínica pigmentada foram
classificados como lesões benignas.
Os seguintes diagnósticos: melanoma, lentigo maligno ou lentigo
maligno melanoma e carcinoma basocelular pigmentado foram classificados
como lesões malignas.
Observou-se um hematoma na região plantar, o qual não foi submetido
a exame anatomopatológico. Nos cálculos estatísticos que utilizaram como
parâmetro o exame anatomopatológico, este diagnóstico foi excluído.
A comparação da distribuição do grau de dificuldade diagnóstica entre
as duas formas de avaliação (presencial e via web) foi realizada com o cálculo
do teste Qui-Quadrado de McNemar para amostras relacionadas.
Toda análise estatística foi realizada no SPSS 16.0 for Windows com
exceção do cálculo das medidas diagnósticas e os respectivos intervalos de
confiança que foram realizados no software CIA (Confidence Interval Analysis)
versão 2.1.2. Em toda análise estatística foi adotado nível de significância de
5%, ou seja, foram considerados como estatisticamente significantes os
resultados com p-valor inferior a 5% (p<0,05).
4. RESULTADOS
48
Resultados
Dos 64 casos selecionados, o sexo feminino correspondeu a 61% e o
masculino a 39%, com idade de 5 a 86 anos.
O diagnóstico de melanoma cutâneo correspondeu a 12,7% dos
casos submetidos a exame anatomopatológico.
A tabela 5 mostra as hipóteses diagnósticas presenciais realizadas
pelos dois dermatologistas, conjuntamente, durante atendimentos regulares no
ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM no ano de 2005 e os
resultados anatomopatológicos dos 64 casos selecionados para este estudo.
Tabela 5 – Distribuição dos diagnósticos das 63 lesões pigmentadas avaliadas
no ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM durante o ano de 2005 e
dos resultados anatomopatológicos dos 64 casos selecionados
Exame
Anatomopalógico
Hipótese diagnóstica
presencial
N %
N %
Carcinoma basocelular pigmentado 12 19,0
11 17,2
Hematoma
1 1,5
Lentigo maligno 7 11,1
9 14,1
Melanose solar 3 4,8
2 3,1
Melanoma maligno 8 12,7
10 15,6
Nevo atípico * 3 4,8
10 15,6
Nevo azul 2 3,2
2 3,1
Nevo congênito 5 7,9
5 7,8
Nevo de Reed 1 1,6
1 1,6
Nevo melanocítico 15 23,8
Queratose seborréica 5 7,9
9 14,1
Hipermelanose * 2 3,2
4 6,3
Total 63 100,0
64 100,0
* seguindo critérios de Lebolt et al.(2005)
As hipóteses clínicas realizadas presencialmente e via web, assim
como os resultados anatomopatológicos estão representados no gráfico da
49
Resultados
figura 7, a partir da qual se observa que os diagnósticos: carcinoma basocelular
pigmentado e nevo melanocítico foram os mais frequentes tanto no exame
anatomopatológico quanto no exame presencial ou via web.
Distribuição de Hipóteses Diagnósticas e Exame Anatomopatológico (AP)
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
Carcinoma basocelular
Lentigo maligno
Melanose solar
Melanoma maligno
Nevo atípico
Nevo azul
Nevo congênito
Nevo reed
Nevo melanocítico
Queratose seborréica
Hipermelanose
Hematoma
Lentigo Simples
Queratose actínica pigmentada
AP Presencial Web
Figura 7 – Distribuição dos diagnósticos dermatoscópicos presenciais, dos telediagnósticos
e dos resultados anatomopatológicos dos 64 casos atendidos no ambulatório de
dermatoscopia da UNIFESP-EPM durante o ano de 2005.
Observou-se perfeita concordância diagnóstica entre a
teledermatoscopia e o exame dermatoscópico presencial em 73,4% dos casos.
Dos 63 casos submetidos a exame anatomopatológico, os
examinadores diagnosticaram corretamente 48 registros (76,2%) na avaliação
presencial e 44 por meio da teledermatoscopia (69,8%).
O exame dermatoscópico a distância permitiu diagnosticar
corrretamente 94% das lesões pigmentadas não melanocíticas e 61% das
lesões pigmentadas melanocíticas.
50
Resultados
Verificou-se boa concordância diagnóstica entre o exame
dermatoscópico presencial e a teledermatoscopia com valor de Kappa de 0,698
(IC a 95% - [0,575; 0,821]) (Tabela 6).
A tabela 7 demonstra boa concordância entre o exame convencional e
o exame anatomopatológico com valor de Kappa de 0,728 (IC a 95% - [0,608;
0,848]).
Observou-se também boa concordância com valor de Kappa de 0,656
(IC a 95% - [0,526; 0,785]) entre os telediagnósticos e o exame anatomopatológico
conforme se verifica na tabela 8.
51
Resultados
Tabela 6 – Distribuição dos diagnósticos dermatoscópicos presenciais e a distância (web) das 64 lesões pigmentadas
avaliadas no ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM. Os realces demonstram os diagnósticos concordantes em
número absoluto e em porcentagem entre o exame presencial (2005) e a teledermatoscopia (2007)
Hipótese diagnóstica presencial
Web CBC HEM LM MS MM NAt NAz NC NR NM QS LS Q
A
Total
CBC
10
(15,6%)
- - -
1
(1,6%)
- - - - - - - -
11
(17,2%)
HEM -
1
(1,6%)
- - - - - - - - - - -
1
(1,6%)
LM
1
(1,6%)
-
6
(9,4%)
-
1
(1,6%)
- - - - - - - -
8
(12,7%)
MS - - -
1
(1,6%)
- - - - - - - - -
1
(1,6%)
MM - - - -
6
(9,4%)
2
(3,1%)
- - - - - - -
8
(12,7%)
NAt - - - -
1
(1,6%)
4
(6,3%)
- - -
1
(1,6%)
- - -
6
(9,4%)
NAz - - - - - -
2
(3,1%)
- - - - - -
2
(3,1%)
NC - - - -
1
(1,6%)
1
(1,6%)
-
5
(7,8%)
- - - - -
7
(10,9%)
NR - - - - - - - -
1
(1,6%)
- - - -
1
(1,6%)
NM - - - - -
3
(4,7%)
- - -
7
(10,9%)
- - -
10
(15,6%)
QS - -
2
(3,1%)
- - - - - - -
4
(6,3%)
- -
6
(9,4%)
LS - - - - - - - - -
1
(1,6%)
- - -
1
(1,6%)
QA - -
1
(1,6%)
1
(1,6%)
- - - - - - - - -
2
(3,1%)
Total
11
(17,2%)
1
(1,6%)
9
(14,1%)
2
(3,1%)
10
(15,6%)
10
(15,6%)
2
(3,1%)
5
(7,8%)
1
(1,6%)
9
(14,1%)
4
(6,3%)
- -
64
(100,0%)
Legenda: CBC - carcinoma basoceluar pigmentado, HEM - hematoma, LM - lentigo maligno, MS - melanose solar/ lentigo solar, MM - melanoma, NAt - nevo atípico, NAz - nevo azul, NC - nevo
congênito, NR - nevo de Reed, NM - nevo melanocítico, QS - queratose seborréica, LS - lentigo simples, QA - queratose actínica pigmentada
Concordância bruta = 47/64 = 73,4%
Kappa = 0,698 (IC a 95% - [0,575 ; 0.821]) – boa concordância
52
Resultados
Tabela 7 – Distribuição dos diagnósticos dermatoscópicos realizados presencialmente (HP) em relação aos resultados dos 63
casos submetidos a exame anatomopatológico na UNIFESP-EPM, em 2005. Os realces mostram os diagnósticos
concordantes em número absoluto e em porcentagem entre o exame presencial e o exame anatomopatológico
Exame Anatomopatológico
HP CBC LM MS MM NAt NAz NC NR NM QS HI Total
CBC
11
(17,5%)
- - - - - - - - - -
11
(17,5%)
LM -
7
(11,1%)
1
(1,6%)
- - - - - -
1
(1,6%)
-
9
(14,3%)
MS - -
2
(3,2%)
- - - - - - - -
2
(3,2%)
MM
1
(1,6%)
- -
7
(11,1%)
- - -
1
(1,6%)
1
(1,6%)
- -
10
(15,9%)
NAt - - -
1
(1,6%)
2
(3,2%)
- - -
6
(9,5%)
-
1
(1,6%)
10
(15,9%)
NAz - - - - -
2
(3,2%)
- - - - -
2
(3,2%)
NC - - - - - -
5
(7,9%)
- - - -
5
(7,9%)
NR - - - -
1
(1,6%)
- -
- - - -
1
(1,6%)
NM - - - - - - - -
8
(12,7%)
-
1
(1,6%)
9
(14,3%)
QS - - - - - - - - -
4
(6,3%)
-
4
(6,3%)
HI - - - - - - - - - -
- -
Total
12
(19,0%)
7
(11,1%)
3
(4,8%)
8
(12,7%)
3
(4,8%)
2
(3,2%)
5
(7,9%)
1
(1,6%)
15
(23,8%)
5
(7,9%)
2
(3,2%)
63
(100,0%)
Legenda: CBC - carcinoma basoceluar pigmentado, LM - lentigo maligno, MS - melanose solar/ lentigo solar, MM - melanoma, Nat - nevo atípico, NAz- nevo azul, NC - nevo congênito, NR
- nevo de Reed, NM - nevo melanocítico, QS - queratose seborréica, HI - hipermelanose.
Concordância bruta = 48/63 = 76,2%
Kappa = 0,728 (IC a 95% - [0,608 ; 0,848]) – boa concordância
53
Resultados
Tabela 8 – Distribuição dos diagnósticos dermatoscópicos à distância (via web) em relação aos resultados das 63 lesões
pigmentadas submetidas a exame anatomopatológico na UNIFESP-EPM. Os realces mostram os diagnósticos concordantes
em número absoluto e em porcentagem entre a teledermatoscopia e o exame anatomopatológico
Exame Anatomopatológico
Web CBC LM MS MM NAt NAz NC NR NM QS LS Q
A
HI Total
CBC
11
(17,5%)
- - - - - - - - - - - -
11
(17,5%)
LM
1
(1,6%)
6
(9,5%)
-
1
(1,6%)
- - - - - - - - -
8
(12,7%)
MS - -
1
(1,6%)
- - - - - - - - - -
1
(1,6%)
MM - - -
6
(9,5%)
1
(1,6%)
- -
1
(1,6%)
- - - - -
8
(12,7%)
NAt - - - -
- - - -
5
(7,9%)
- - -
1
(1,6%)
6
(9,5%)
NAz - - - - -
2
(3,2%)
- - - - - - -
2
(3,2%)
NC - - -
1
(1,6%)
- -
5
(7,9%)
-
1
(1,6%)
- - - -
7
(11,1%)
NR - - - -
1
(1,6%)
- -
- - - - - -
1
(1,6%)
NM - - - -
1
(1,6%)
- - -
8
(12,7%)
- - -
1
(1,6%)
10
(15,9%)
QS -
1
(1,6%)
- - - - - - -
5
(7,9%)
- - -
6
(9,5%)
LS - - - - - - - -
1
(1,6%)
- - - -
1
(1,6%)
QA - -
2
(3,2%)
- - - - - - - - - -
2
(3,2%)
HI - - - - - - - - - - - -
- -
Total
12
(19,0%)
7
(11,1%)
3
(4,8%)
8
(12,7%)
3
(4,8%)
2
(3,2%)
5
(7,9%)
1
(1,6%)
15
(23,8%)
5
(7,9%)
- -
2
(3,2%)
63
(100,0%)
Legenda: CBC - carcinoma basoceluar pigmentado, LM - lentigo maligno, MS - melanose solar/ lentigo solar, MM - melanoma, Nat - nevo atípico, NAz - nevo azul, NC - nevo congênito, NR
- nevo de Reed, NM - nevo melanocítico, QS - queratose seborréica, LS - lentigo simples, QA - queratose actínica pigmentada, HI - hipermelanose.
Concordância bruta = 44/63 = 69,8%
Kappa = 0,656 (IC a 95% - [0,526 ; 0,785]) – boa concordância
54
Resultados
Os resultados referentes ao grau de dificuldade diagnóstica são
mostrados na tabela 9, na qual se observa que o grau de dificuldade diagnóstica
classificada como fácil foi o mais frequente tanto na avaliação da fase I
(classificação de acordo com o examinador independente) quanto na realizada
na fase II (classificação de acordo com a análise dos dois dermatologistas por
meio da teledermatoscopia), sendo que a diferença dos valores encontrados não
foi estatisticamente significante (p=0,644).
Tabela 9 – Distribuição do grau de dificuldade diagnóstica dos 64 casos avaliados
no ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM, de acordo com a
classificação obtida pelo examinador independente e pelos dermatologistas via web
Grau de dificuldade
diagnóstica
Classificação de acordo com
o examinador independente
(%)
Classificação de acordo com
os examinadores via web
(%)
Fácil 46,9 43,8
Médio 21,9 28,1
Difícil 31,2 28,1
Total 100,0 100,0
Ao relacionar o grau de dificuldade diagnóstica (via web) com os
acertos diagnósticos por meio da teledermatoscopia, verificou-se que conforme
o grau de dificuldade diagnóstica aumentou, a concordância diminuiu.
55
Resultados
A concordância foi regular nos casos que apresentaram grau de
dificuldade diagnóstica difícil e médio, enquanto que nas lesões classificadas
como de fácil diagnóstico, a concordância foi excelente (Tabela 10).
Tabela 10 – Concordância diagnóstica entre os telediagnósticos e o exame
anatomopatológico em relação ao grau de dificuldade diagnóstica de acordo
com os especialistas via web
Grau de dificuldade
diagnóstica de acordo com os
especialistas via web
Concordância diagnóstica (%)
entre a teledermatoscopia e o
exame anatomopatológico
Kappa (IC a 95%)
Fácil 96,4 0,958 [0,876 ; 1,000]
Médio 52,9 0,404 [0,103; 0,704]
Difícil 44,4 0,377 [0,120 ; 0,635]
56
Resultados
A tabela 11 apresenta a distribuição dos diagnósticos das 28 lesões
classificadas como fácil por meio da teledermatoscopia e dos seus respectivos
resultados anatomopatológicos. De acordo com esta tabela, observa-se que os
diagnósticos - melanoma e nevo melanocítico - foram os mais frequentes e
verifica-se que dentre os 28 casos classificados em fácil, apenas um diagnóstico
foi discordante.
Tabela 11 – Distribuição dos diagnósticos das 28 lesões pigmentadas
classificadas como fácil por meio da teledermatoscopia (web) e dos seus
respectivos resultados anatomopatológicos. Os realces mostram os diagnósticos
concordantes em número absoluto e em porcentagem entre a teledermatoscopia
e o exame anatomopatológico dos casos avaliados na UNIFESP-EPM
Web
Anatomopatológico
Total
CBC LM MS MM NAz NC NM QS
CBC
2
(7,1%)
- - - - - - -
2
(7,1%)
LM -
3
(10,7%)
-
1
(1,6%)
- - - -
4
(14,3%)
MS - -
1
(3,6%)
- - - - -
1
(3,6%)
MM - - -
6
(21,4%)
- - - -
6
(21,4%)
NAz - - - -
2
(7,1%)
- - -
2
(7,1%)
NC - - - - -
4
(14,3%)
- -
4
(14,3%)
NM - - - - - -
6
(21,4%)
-
6
(21,4%)
QS - - - - - - -
3
(10,7%)
3
(10,7%)
Total
2
(7,1%)
3
(10,7%)
1
(3,6%)
7
(25,0%)
2
(7,1%)
4
(14,3%)
6
(21,4%)
3
(10,7%)
28
(100,0%)
Legenda: CBC - carcinoma basoceluar pigmentado, LM - lentigo maligno, MS - melanose solar/ lentigo solar, MM
- melanoma, NAz- nevo azul, NC - nevo congênito, NM- nevo melanocítico, QS - queratose seborréica
Concordância bruta = 27/28 = 96,4%
Kappa = 0,958 (IC a 95% - [0,876 ; 1,000]) – concordância excelente.
57
Resultados
Dezessete casos foram classificados como médio grau de dificuldade
diagnóstica de acordo com os tele-examinadores. Destes, nove telediagnósticos
foram concordantes com o exame anatomopatológico. Observou-se que dentre
os diagnósticos classificados como grau de dificuldade médio por meio da
teledermatoscopia, o mais frequente foi o carcinoma basocelular pigmentado
(Tabela 12).
Tabela 12 – Distribuição dos diagnósticos das 17 lesões pigmentadas
classificadas como médio grau de dificuldade diagnóstica por meio da
teledermatoscopia (web) e dos seus respectivos resultados anatomopatológicos.
Os realces mostram os diagnósticos concordantes em número absoluto e em
porcentagem entre a teledermatoscopia e o exame anatomopatológico dos
casos avaliados na UNIFESP-EPM
Web
Anatomopatológico
Total
CBC LM MS MM NAt NR NM LS QA HI
CBC
6
(35,3%)
- - - - - - - - -
6
(35,3%)
LM
1
(5,9%)
1
(5,9%)
- - - - - - - -
2
(11,8%)
MS - -
- - - - - - - - -
MM - - -
- -
1
(5,9%)
- - - -
1
(5,9%)
NAt - - - - - -
1
(5,9%)
- - -
1
(5,9%)
NR - - - - -
- - - - - -
NM - - - -
1
(5,9%)
-
2
(11,8%)
- -
1
(5,9%)
4
(23,5%)
LS - - - - - -
1
(5,9%)
- - -
1
(5,9%)
QA - -
2
(11,8%)
- - - - -
- -
2
(11,8%)
HI - - - - - - - - - - -
Total
7
(41,2%)
1
(5,9%)
2
(11,8%)
-
1
(5,9%)
1
(5,9%)
4
(23,5%)
- -
1
(5,9%)
17
(100,0%)
Legenda: CBC - carcinoma basoceluar pigmentado, LM - lentigo maligno, MS - melanose solar/ lentigo solar, MM
- melanoma, Nat - nevo atípico, NR - nevo de Reed, NM - nevo melanocítico, LS - lentigo simples, QA- queratose
actínica pigmentada, HI - hipermelanose.
Concordância bruta = 9/17 = 52,9%
Kappa = 0,404 (IC a 95% - [0,103 ; 0,704]) – concordância regular.
58
Resultados
Dentre os telediagnósticos que ofereceram maior grau de dificuldade
o mais frequente foi o nevo atípico. Das cinco hipóteses diagnósticas de nevo
atípico realizadas via web, quatro corresponderam a nevo melanocítico e um a
hipermelanose no exame anatomopatológico.
Dos 64 casos selecionados para este estudo, três nevos atípicos foram
incluídos, dentre os quais, dois foram diagnosticados corretamente na avaliação
presencial. Nenhum nevo atípico foi diagnosticado corretamente à distância.
Dos 18 casos considerados de difícil diagnóstico, apenas oito
diagnósticos foram concordantes (Tabela 13).
Tabela 13 – Distribuição dos diagnósticos das 18 lesões pigmentadas classificadas
em difícil por meio da teledermatoscopia (web) e dos seus respectivos resultados
anatomopatológicos. Os realces mostram os diagnósticos concordantes em número
absoluto e em porcentagem entre a teledermatoscopia e o exame
anatomopatológico dos casos avaliados na UNIFESP-EPM
Web
Anatomopatológico
Total
CBC LM MM NAt NC NR NM QS HI
CBC
3
(16,7%)
- - - - - - - -
3
(16,7%)
LM -
2
(11,1%)
- - - - - - -
2
(11,1%)
MM - -
-
1
(5,6%)
- - - - -
1
(5,6%)
NAt - - -
- - -
4
(22,2%)
-
1
(5,6%)
5
(27,8%)
NC - -
1
(5,6%)
-
1
(5,6%)
-
1
(5,6%)
- -
3
(16,7%)
NR - - -
1
(5,6%)
-
- - - -
1
(5,6%)
NM - - - - - - - - - -
QS -
1
(5,6%)
- - - - -
2
(11,1%)
-
3
(16,7%)
HI - - - - - - - -
- -
Total
3
(16,7%)
3
(16,7%)
1
(5,6%)
2
(11,1%)
1
(5,6%)
-
5
(27,8%)
2
(11,1%)
1
(5,6%)
18
(100,0%)
Legenda: CBC - carcinoma basoceluar pigmentado, LM - lentigo maligno, MM - melanoma, Nat - nevo atípico, NC -
nevo congênito, NR - nevo de Reed, NM - nevo melanocítico, QS - queratose seborréica,HI - hipermelanose.
Concordância bruta = 8/18 = 44,4%
Kappa = 0,377 (IC a 95% - [0,120 ; 0,635]) – concordância regular
59
Resultados
A acurácia do exame dermatoscópico presencial em identificar lesões
malignas foi de 92,1%. Observou-se que a capacidade da avaliação
dermatoscópica presencial em identificar resultados malignos entre aqueles que
verdadeiramente eram malignos foi de 96,3% (sensibilidade). Enquanto que a
capacidade em identificar resultados benignos entre aqueles que realmente
eram benignos foi de 88,9% (especificidade). Cada caso classificado
presencialmente como maligno apresentou 86,7% de probabilidade de ser
maligno no exame anatomopatológico (Valor Preditivo Positivo), enquanto que
as lesões classificadas como benignas tiveram 97,0% de probabilidade de
serem benignas no exame anatomopatológico (valor preditivo negativo).
A teledermatoscopia apresentou acurácia de 84,1%. A capacidade da
teledermatoscopia em identificar resultados malignos entre aqueles que
verdadeiramente eram malignos foi de 92,6% (sensibilidade). Já, a capacidade
em identificar resultados benignos entre aqueles que realmente eram benignos foi
de 77,8% (especificidade). Cada caso classificado via web como maligno
apresentou 75,8% de probabilidade de ser maligno no exame anatomopatológico
(Valor Preditivo Positivo), enquanto que as lesões classificadas como benignas
tiveram 93,3% de probabilidade de serem benignas no exame anatomopatológico
(valor preditivo negativo).
Considerando-se o nível de significância de 5%, verificou-se que não
houve diferença estatisticamente significante entre as medidas diagnósticas
obtidas presencialmente e à distância, uma vez que houve sobreposição dos
intervalos de confiança (Tabela 14).
60
Resultados
Tabela 14 – Medidas diagnósticas do exame dermatoscópico presencial e a
distância dos 63 casos do ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP- EPM,
submetidos a exame anatomopatológico
Presencial
IC a 95%
Web
IC a 95%
Sensibilidade
96,3%
[84,9% ; 99,2%]
92,6%
[79,9% ; 97,5%]
Especificidade
88,9%
[77,4% ; 94,9%]
77,8%
[64,6% ; 87,0%]
Valor Preditivo Positivo
86,7%
[73,3% ; 93,9%]
75,8%
[61,8% ; 85,8%]
Valor Preditivo Negativo
97,0%
[87,5% ; 99,3%]
93,3%
[81,7% ; 97,8%]
Acurácia
92,1%
[82,4% ; 97,4%]
84,1%
[72,7% ; 92,1%]
O exame anatomopatológico identificou 27 lesões malignas e 36
lesões benignas.
No exame dermatoscópico presencial realizado por dois
dermatologistas no ambulatório de dermatoscopia da UNFESP-EPM, em 2005, 30
foram consideradas malignas e 33 benignas. Foram observados um caso falso
negativo (Figura 8) e quatro casos falsos positivos nesta avaliação (Tabela 15).
Tabela 15 – Classificação dos 63 casos (submetidos a exame
anatomopatológico) em maligno ou benigno, de acordo com a hipótese
diagnóstica presencial, realizada por dois dermatologistas em consultas regulares
no ambulatório de dermatoscopia do departamento de dermatologia da UNIFESP-
EPM no ano de 2005
Hipótese diagnóstica presencial
Exame Anatomopatológico
Total
Maligno Benigno
Maligno 26 4 30
Benigno 1 32 33
Total 27 36 63
61
Resultados
A figura 8 mostra o caso falso negativo encontrado pelo exame
presencial. Este caso correspondeu a um melanoma in situ, localizado no tronco
posterior de paciente do sexo feminino, de 47 anos, diagnosticado pelo exame
dermatoscópico presencial como nevo atípico.
Figura 8 – Imagens digitais clínica (esquerda) e dermatoscópica (direita) da lesão
pigmentada localizada no tronco posterior de paciente do sexo feminino, de 47 anos,
atendida no ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP – EPM no ano de 2005. A
hipótese diagnóstica desta lesão pigmentada pelo exame dermatoscópico presencial
realizado por dois dermatologistas foi nevo atípico. O resultado anatomopatológico deste
caso foi melanoma in situ.
Dos 63 casos submetidos a exame anatomopatológico, o exame
dermatoscópico à distância, realizado em 2007 pelos mesmos dermatologistas
(que procederam ao exame presencial), utilizando a transmissão de dados e
imagens via web, identificou 33 lesões malignas e 30 lesões benignas. Foram
observados dois casos falsos negativos (Figura 9 e 10) e oito casos falsos
positivos por meio da teledermatoscopia (Tabela 16).
62
Resultados
Tabela 16 – Classificação dos 63 casos (submetidos a exame
anatomopatológico) em maligno ou benigno, de acordo com a hipótese
diagnóstica realizada por dois dermatologistas, conjuntamente, por meio da
teledermatoscopia no ano de 2007
Hipótese diagnóstica
via web
Exame Anatomopatológico Total
Maligno Benigno
Maligno 25 8 33
Benigno 2 28 30
Total 27 36 63
Os dois casos falsos negativos, obtidos pela teledermatoscopia, foram
lentigo maligno, localizado no couro cabeludo de paciente masculino, de 73
anos, diagnosticado via web como queratose seborréica (Figura 9) e melanoma
in situ no tronco posterior de paciente masculino, de 56 anos, classificado via
web como nevo congênito (Figura 10).
Figura 9 – Imagens digitais clínica (esquerda) e dermatoscópica (direita) da lesão
pigmentada localizada no couro cabeludo de paciente do sexo masculino, de 73 anos,
atendido no ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM, diagnosticada via web
como queratose seborréica. O diagnóstico anatomopatológico correspondeu a lentigo
maligno.
63
Resultados
Figura 10 – Imagens digitais clínica (esquerda) e dermatoscópica (direita) da lesão
pigmentada localizada no tronco posterior de paciente do sexo masculino, de 56 anos,
do ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM, diagnosticada via web como nevo
congênito. O diagnóstico anatomopatológico correspondeu a melanoma in situ.
De um total de 169 fotografias digitais clínicas e dermatoscópicas dos
64 casos estudados, 60,3% e 36,7% das imagens possuíam resolução de 2272
X 1704 pixels e 1024 X 768 pixels, respectivamente. Os demais registros digitais
(3%) possuíam resolução inferior.
De acordo com os tele-examinadores, 94,7% das imagens digitais
apresentaram boa a ótima qualidade e 5,3% foram classificadas em: ruim
porque estavam tremidas ou fora de foco. Todas as imagens digitais
classificadas em ruim possuíam resolução mínima de 1024 x 768 pixels, sendo
oito imagens digitais clínicas e uma imagem dermatoscópica. As figuras 11 e 12
exemplificam imagens digitais classificadas em ruim pelos examinadores a
distância.
64
Resultados
Dentre os casos que possuíam imagens digitais de qualidade ruim,
não se observou nenhum caso falso negativo e dentre os casos que possuíam
imagens com resolução inferior a 1024 x 768 pixels, os telediagnósticos foram
concordantes com o resultado anatomopatológico.
Em 70,3% dos casos, os dados clínicos disponíveis no sistema web
foram considerados suficientes e adequados pelos especialistas.
Figura 11 – Imagem digital clínica (2272 x 1704
pixels) de carcinoma basocelular pigmentado
localizado na região pré-auricular direita de
paciente masculino, de 85 anos, atendido no
ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM,
classificada de acordo com a qualidade da
imagem em ruim pelos tele-examinadores.
Figura 12 – Imagem digital dermatoscópica
(2272 x 1704 pixels) da lesão pigmentada
localizada na região plantar de paciente do
sexo feminino, de 49 anos, atendida no
ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-
EPM, classificada em ruim pelos tele-
examinadores. A hipótese diagnóstica através
da teledermatoscopia foi nevo melanocítico e o
diagnóstico anatomopatológico correspondeu a
hipermelanose.
5. DISCUSSÃO
66
Discussão
Este estudo consistiu na análise da teledermatoscopia assíncrona por
meio de um sistema web construído para fins telediagnósticos. A plataforma web
permite o exercício da telemedicina de forma mais segura se comparada com a
transmissão por email (Mccoll, 2003; Della Mea, 2005).
O acesso ao sistema web foi disponibilizado apenas aos
examinadores envolvidos neste estudo por meio de senhas e as imagens
clínicas não permitiam o reconhecimento dos pacientes. As respostas referentes
às hipóteses diagnósticas, à qualidade da imagem e à suficiência dos dados
foram pré-determinadas facilitando o preenchimento por parte dos especialistas.
No presente trabalho, observou-se perfeita concordância diagnóstica
em 73% das hipóteses clínicas realizadas presencialmente e via web. O valor
obtido foi discretamente abaixo dos resultados encontrados em outras
publicações, as quais revelaram concordância diagnóstica acima de 80%
(Piccolo et al., 1999; Massone et al., 2007). Esta diferença pode ser atribuída à
diversidade de diagnósticos incluídos em nosso estudo. Se as hipóteses
diagnósticas: queratose actínica pigmentada e lentigo simples fossem excluídas,
encontraríamos 77% de concordância diagnóstica. Estas hipóteses diagnósticas
não foram incluídas nos estudos conduzidos por Piccolo et al. (1999) e por
Massone et al. (2007).
Quando comparado ao exame anatomopatológico, o acerto
diagnóstico ocorreu em 76% dos casos pela análise presencial e em 70%, por
meio da teledermatoscopia.
Conforme mostrado na tabela 17, a acurácia da teledermatoscopia
encontrada em outros estudos apresentou valores de 75-95%, enquanto que o
exame presencial revelou valores de 64-96%. A grande maioria das publicações
encontrou acurácia superior no exame presencial (Piccolo et al., 1999; Carli et
al., 2002; Coras et al., 2003). Braun et al. (2000) observaram acerto diagnóstico
superior por meio da teledermatoscopia e tal achado pode ser atribuído a
inexperiência dermatoscópica por parte dos examinadores presenciais.
67
Discussão
Tabela 17 – Distribuição dos resultados encontrados em outros estudos quanto
a acurácia do exame presencial e da teledermatoscopia no diagnóstico das
lesões pigmentadas
Estudo
Número de
lesões
pigmentadas
Concordância
diagnóstica entre o
exame presencial e
anatomopatológico (%)
Concordância diagnóstica
entre a teledermatoscopia e
o exame anatomopatológico
(%)
Piccolo et al. (1999) 66 92% 86%
Piccolo et al. (2000) 43 91% 77 – 95%
Braun et al. (2000) 55 64% 75%
Ferrara et al. (2004) 12 - 83%
Carli et al. (2002) 256 96% 85%
Coras et al. (2003) 45 91% 89%
Ishioka et al. (2009) 63 76% 70%
Neste estudo, as lesões pigmentadas foram agrupadas em três
categorias levando-se em consideração o grau de dificuldade diagnóstica. Esta
classificação permite melhor avaliação da aplicabilidade e da acurácia do
exame a distância. Ao se incluir apenas lesões de difícil diagnóstico em
estudos que analisem a viabilidade do exame a distância, torna-se difícil
concluir se a baixa acurácia encontrada foi devido a inviabilidade desta
modalidade diagnóstica ou se foi devido a real dificuldade diagnóstica dos
casos selecionados (Perednia et al., 1995).
Desta forma, no presente trabalho, as lesões foram classificadas em
fácil, médio e difícil, pelo examinador independente e pelos tele-examinadores.
A distribuição dos casos de acordo com o grau de dificuldade diagnóstica foi
semelhante entre os examinadores. Porém, não se pode concluir que os
mesmos casos foram classificados na mesma categoria pelo examinador
independente e pelos tele-examinadores.
Optou-se por avaliar a acurácia diagnóstica em relação ao grau de
dificuldade classificado pelos tele-examinadores, uma vez que, os mesmos são
bastante experientes, com mais de 15 anos de prática em dermatoscopia.
Além disso, Piccolo et al. (1999) e Piccolo et al. (2000) já
demonstraram que a acurácia diagnóstica da teledermatoscopia é comprometida
68
Discussão
quando se trata de lesões de difícil diagnóstico classificadas pelo examinador
independente.
Verificou-se boa concordância diagnóstica entre a teledermatoscopia
e o exame anatomopatológico (Kappa = 0,656). A concordância foi excelente
nas lesões pigmentadas consideradas de fácil diagnóstico e verificou-se que
conforme o grau de dificuldade diagnóstica aumentou, a concordância diminuiu.
Nas lesões classificadas em fácil, a acurácia diagnóstica foi de 96%,
enquanto que nas lesões classificadas em médio e difícil, a acurácia diagnóstica
foi de 53% e 44%, respectivamente. Piccolo et al. (2000) observaram valores
semelhantes, com acurácia de 93% nas lesões de fácil diagnóstico e 67% nas
de difícil diagnóstico.
Como também constatado por Moreno-Ramirez et al. (2005a), as
lesões consideradas de fácil diagnóstico em nosso trabalho, possuíam
características dermatoscópicas típicas (Figuras 13 a 15).
Figura 13 – Imagem dermatoscópica de queratose seborréica localizada no tronco
anterior de paciente atendido no ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM. Este
caso foi classificado em fácil pelos examinadores. A imagem dermatoscópica apresenta
estruturas características: pseudoabertura folicular e pseudocisto córneo.
69
Discussão
Figura 14 – Imagem dermatoscópica de nevo azul localizado no membro inferior de
paciente do sexo masculino, de 20 anos, atendido no ambulatório de dermatoscopia da
UNIFESP-EPM. Este caso classificado em fácil apresenta uma área homogênea
azulada na dermatoscopia.
Figura 15 – Imagem dermatoscópica de carcinoma basocelular pigmentado localizado
na região cervical de paciente do sexo feminino de 55 anos. Este caso classificado em
fácil apresenta telangiectasias arboriformes, ninho ovóide azul-acinzentado e áreas em
forma de folha de bordo na dermatoscopia.
70
Discussão
Dentre os 17 casos considerados de média dificuldade diagnóstica
pelos tele-examinadores, o carcinoma basocelular pigmentado foi o diagnóstico
mais frequente.
O carcinoma basocelular pigmentado é tumor cutâneo maligno,
localmente invasivo, que apresenta na dermatoscopia algumas particularidades
– ausência da rede pigmentar e presença de pelo menos um dos seis elementos
dermatoscópicos (ulceração, glóbulos acinzentados, áreas em folha de bordo,
telangiectasias arboriformes, ninhos ovóides azul-acinzentados e estruturas em
raio de roda) (Menzies, 2002; Stolz et al., 2002a). Estes critérios diagnósticos
apresentam sensibilidade de 93% e especificidade de 89-92% (Menzies, 2002).
Porém, nem sempre o diagnóstico deste tipo de tumor é fácil. Cerca de 3% dos
carcinomas basocelulares pigmentados apresentam rede pigmentar, os ninhos
ovóides são visualizados em 55%, as telangiectasias arboriformes são
observadas em 52%, os glóbulos acinzentados são encontrados em 27%, as
áreas em folha de bordo em 17% e as estruturas em raio de roda estão
presentes em apenas 10% destes tumores (Menzies, 2002).
A dermatoscopia do carcinoma basocelular pigmentado exibe,
constantemente, assimetria de estruturas e irregularidades da pigmentação
justificando sua classificação em médio grau de dificuldade diagnóstica.
Peris et al. (2002) avaliaram a concordância na identificação das
estruturas dermatoscópicas características do carcinoma basocelular
pigmentado entre cinco examinadores. Imagens digitais dermatoscópicas de 56
carcinomas basocelulares pigmentados foram analisadas quanto à presença dos
critérios diagnósticos para este tipo de tumor. Verificou-se concordância
excelente no reconhecimento das áreas em raio de roda e das telangiectasias
arboriformes e baixa concordância na identificação de ninhos ovóides e áreas
em folha com valores de Kappa de 0,28 e 0,26, respectivamente. Os autores
justificaram que a falta de critérios que determinem o tamanho dos glóbulos
azul-acinzentados, dos ninhos ovóides e das áreas em folha poderiam ter
contribuído pelos resultados não favoráveis encontrados.
Neste estudo, o exame dermatoscópico a distância permitiu
diagnosticar corrretamente 94% das lesões pigmentadas não melanocíticas e
61% das lesões pigmentadas melanocíticas.
71
Discussão
Observou-se boa concordância diagnóstica (k=0,698) entre o exame
presencial e a teledermatoscopia, e o carcinoma basocelular pigmentado foi o
diagnóstico mais frequente dentre as hipóteses concordantes.
Dos 12 carcinomas basocelulares pigmentados selecionados para
este estudo, onze foram diagnosticados corretamente pela teledermatoscopia e
apenas um caso foi diagnosticado como lentigo maligno pelos tele-
examinadores, o qual foi classificado em médio grau de dificuldade diagnóstica
(Figura 16).
Figura 16 – Imagem digital dermatoscópica do carcinoma basocelular pigmentado,
localizado na região cervical, de paciente do sexo feminino, de 52 anos, atendida no
ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM. Este caso, considerado de média
dificuldade, foi diagnosticado como lentigo maligno pelos tele-examinadores.
A acurácia da teledermatoscopia no diagnóstico das lesões
pigmentadas, consideradas de média dificuldade pelos tele-examinadores, foi
comprometida pela dificuldade em se diagnosticar corretamente as lesões
melanocíticas. Das dez lesões melanocíticas, três foram diagnosticadas
corretamente e das sete não melanocíticas, seis foram concordantes com o
exame anatomopatológico.
72
Discussão
Fabbrocini et al. (2008) avaliaram a acurácia diagnóstica das lesões
pigmentadas consideradas de difícil diagnóstico por meio da teledermatoscopia.
De acordo com estes autores, as lesões de difícil diagnóstico apresentavam
clinicamente pouco pigmento, rede pigmentar irregular ou pouco pigmentada na
dermatoscopia e não possuíam estruturas dermatoscópicas características. A
acurácia da teledermatoscopia encontrada por estes autores foi de 52%.
Seidenari et al. (2004) avaliaram a reprodutibilidade das estruturas
dermatoscópicas de 170 lesões pigmentadas pela análise de imagens digitais no
formato TIFF (sem compressão) e em JPEG (com compressão). Estes autores
verificaram que algumas estruturas dermatoscópicas (estrias, rede atípica,
pseudorede) são melhores reproduzidas no formato TIFF do que em JPEG,
prejudicando a acurácia diagnóstica da teledermatoscopia ao se utilizar este tipo
de compressão.
Em nosso estudo, as imagens digitais foram disponibilizadas em
JPEG e das 18 lesões de difícil diagnóstico, cinco possuíam pouco pigmento
clinicamente, oito apresentavam rede atípica na dermatoscopia e oito
localizavam-se na face (pseudorede) (Figuras 17 a 22).
Figura 17 – Imagens digitais clínica (esquerda) e dermatoscópica (direita) do caso do
ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM classificado em difícil pelos tele-
examinadores. O diagnóstico anatomopatológico correspondeu a nevo atípico e a
hipótese via web foi melanoma.
73
Discussão
Figura 18 – Imagens digitais clínica (esquerda) e dermatoscópica (direita) do caso
avaliado no ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM que foi classificado em
difícil pelos tele-examinadores. O diagnóstico anatomopatológico correspondeu a nevo
melanocítico e a hipótese via web foi nevo atípico.
Figura 19 – Imagens digitais clínica (esquerda) e dermatoscópica (direita) do caso
avaliado no ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM que foi classificado em
difícil pelos tele-examinadores. O diagnóstico anatomopatológico correspondeu a
queratose seborréica e a hipótese via web também foi queratose seborréica.
74
Discussão
Figura 20 – Imagens digitais clínica (esquerda) e dermatoscópica (direita) do caso
avaliado no ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM que foi classificado em
difícil pelos tele-examinadores. O diagnóstico anatomopatológico correspondeu a
lentigo maligno e a hipótese via web também foi lentigo maligno.
Figura 21 – Imagens digitais clínica (esquerda) e dermatoscópica (direita) do caso
avaliado no ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM que foi classificado em
difícil pelos tele-examinadores. O diagnóstico anatomopatológico correspondeu a nevo
atípico e a hipótese via web foi nevo de Reed.
75
Discussão
Figura 22 – Imagens digitais clínica (esquerda) e dermatoscópica (direita) do caso
avaliado no ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM que foi classificado em
difícil pelos tele-examinadores. O diagnóstico anatomopatológico correspondeu a nevo
melanocítico e a hipótese via web foi nevo atípico.
Dentre os casos classificados em difícil pelos tele-examinadores, o
diagnóstico mais frequente foi o nevo atípico.
Dos 64 casos selecionados para este estudo, três nevos atípicos
foram incluídos, dentre os quais, dois foram diagnosticados corretamente na
avaliação presencial e nenhum nevo atípico foi diagnosticado corretamente a
distância. Os três nevos atípicos foram diagnosticados de acordo com a
teledermatoscopia em: nevo melanocítico, nevo de Reed e melanoma.
A diferenciação dermatoscópica entre o nevo atípico e o melanoma
inicial é difícil. A dermatoscopia dos melanomas em estágios iniciais muitas
vezes não apresenta estruturas características do melanoma como: véu azul-
esbranquiçado, pseudópodes, múltiplas cores, múltiplos pontos, rede pigmentar
negativa. Estas estruturas apresentam especificidade acima de 95% na
detecção do melanoma (Menzies et al., 2004).
76
Discussão
Roesch et al. (2006) observaram que para as lesões melanocíticas
duvidosas com poucas estruturas dermatoscópicas características, o algoritmo
mais adequado foi o do ABCD (Stolz et al., 2002a). O algorítmo do ABCD é um
método semiquantitativo utilizado para classificar as lesões melanocíticas em:
benignas, suspeitas (recomenda-se acompanhamento rigoroso ou excisão) e
altamente suspeitas de corresponder a um melanoma. Este algoritmo leva em
consideração a simetria, borda, cor e presença ou não de estruturas
dermatoscópicas (rede pigmentar, pontos, glóbulos, estrias e áreas sem
estruturas). Cada item possui uma pontuação e se a soma resultar em um valor
maior que 5,45, a lesão é altamente suspeita de ser melanoma. Stolz et al.
(2002a) observaram que os nevos atípicos assumem valores de 4,3 a 5,8.
Por outro lado, Carli et al. (2000), ao analisar 90 nevos melanocíticos
e 78 nevos atípicos, verificaram que o método dermatoscópico análise de
padrão identificou 45% dos nevos atípicos, enquanto que a regra do ABCD
diagnosticou apenas 30% deles, destacando-se a grande dificuldade em se
diagnosticar corretamente esta lesão melanocítica.
Apesar da introdução de modernas técnicas em biologia molecular,
ainda se questiona se o nevo atípico é precursor do melanoma ou se é um tipo
distinto de nevo melanocítico. A distinção diagnóstica entre nevo atípico e
melanoma inicial é pouco clara, tanto para os dermatologistas, quanto para os
dermatopatologistas e especialistas em biologia molecular (Roesch et al., 2006).
Desta forma, os autores preferiram considerar o nevo atípico como
lesão “benigna” para o cálculo das medidas diagnósticas.
Neste estudo, a teledermatoscopia apresentou acurácia de 84%,
sensibilidade de 93% e especificidade de 78% para o diagnóstico das lesões
pigmentadas malignas. Não se observou diferença estatisticamente significante
entre as medidas diagnósticas obtidas no exame presencial e a distância,
evidenciando-se a viabilidade da teledermatoscopia.
Dois casos falsos negativos foram observados no exame
dermatoscópico a distância, enquanto que no exame presencial, verificou-se
apenas um caso falso negativo.
77
Discussão
O caso falso negativo do exame presencial correspondeu a um
melanoma in situ localizado no tronco posterior de paciente feminina de 47 anos,
cuja hipótese presencial foi nevo atípico. Este caso foi diagnosticado
corretamente por meio da teledermatoscopia. Pak (2002a) observou que os
dermatologistas se sentem menos confiantes no exame dermatológico a
distância e são mais cautelosos na condução clínica determinando 10% a mais
de biópsias se comparado ao exame presencial.
A teledermatoscopia apresentou dois casos falsos negativos. Um
lentigo maligno localizado no couro cabeludo diagnosticado como queratose
seborréica (Figura 23) e um melanoma in situ localizado no tronco posterior
diagnosticado como nevo congênito (Figura 24).
Figura 23 – Imagens digitais e dados clínicos do paciente masculino de 73 anos
atendido do ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM. O lentigo maligno
localizado no couro cabeludo foi diagnosticado como queratose seborréica por meio da
teledermatoscopia.
78
Discussão
Figura 24 – Imagens digitais e dados clínicos do paciente masculino de 56 anos
atendido do ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM. O melanoma in situ
localizado no tronco posterior foi diagnosticado como nevo congênito por meio da
teledermatoscopia.
Os principais diagnósticos diferenciais das lesões pigmentadas
localizadas na face são: lentigo maligno, lentigo maligno melanoma, queratose
seborréica, lentigo simples e queratose actínica pigmentada (Stolz et al., 2002b).
A rede pigmentar usualmente visualizada na dermatoscopia das lesões
melanocíticas da pele não glabra, não está presente nas lesões localizadas na
face. Nesta região, os cones epidérmicos são planos, não permitindo a
visualização da rede pigmentar, mas sim, da pseudorede composta por tramas e
espaços alargados devido a presença de folículos pilosos e óstios das glândulas
sudoríparas. A presença da pseudorede depende fundamentalmente da
localização da lesão e é visualizada em lesões melanocíticas e não
melanocíticas. Assim, a identificação das lesões pigmentadas na face pela
dermatoscopia é mais difícil e depende de outros critérios (Stolz et al., 2002b).
As estruturas dermatoscópicas características das queratoses seborréicas são:
presença de pseudocistos córneos e pseudoaberturas foliculares (Elgart, 2001).
Eventualmente, estas estruturas podem ser visualizadas em lentigos malignos e
79
Discussão
melanomas ocasionando grande dificuldade diagnóstica. Além disso, quando as
queratoses seborréicas são muito espessas podem apresentar na
dermatoscopia áreas cinza-azuladas extensas bastante sugestivas de
malignidade. Ocasionalmente, observa-se na periferia das queratoses
seborréicas áreas listradas semelhantes às estrias ramificadas visualizadas nas
lesões melanocíticas (Stolz et al., 2002a).
Em nosso estudo, a dermatoscopia do lentigo maligno localizado no
couro cabeludo apresentava pseudoaberturas foliculares e pseudocistos córneos
justificando a confusão diagnóstica com queratose seborréica (Figura 25).
Figura 25 – Imagens dermatoscópicas do lentigo maligno localizado no couro cabeludo de
paciente masculino, atendido no ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM. Esta
lesão foi diagnosticada pela teledermatoscopia como queratose seborréica. A seta em azul
indica o pseudocisto córneo e a seta em amarelo indica a pseudoabertura folicular.
Braga et al. (2008) verificaram que melanomas cutâneos podem
mimetizar a dermatoscopia da queratose seborréica e ressaltaram que nestes
casos um exame dermatoscópico bastante minucioso de toda a lesão foi
necessário para a suspeição de malignidade e biópsia seguida de exame
anatomopatológico.
O lentigo maligno incluído neste estudo possuía aproximadamente
2cm de diâmetro e quatro imagens dermatoscópicas desta lesão foram
analisadas via web. Talvez estas imagens não foram tão representativas, não
80
Discussão
englobaram todos os quadrantes da lesão, quanto o exame dermatoscópico
presencial na identificação das estruturas sugestivas de lentigo maligno.
A dermatoscopia do nevo congênito é incaracterística. O padrão mais
frequentemente encontrado nestas lesões é o padrão em cobblestone,
entretanto mais recentemente outras estruturas dermatoscópicas têm sido
visualizadas nestas lesões. Seidenari, Pellacani (2002), Seidenari et al. (2003) e
Seidenari et al. (2006) verificaram que a dermatoscopia dos nevos congênitos
pequenos (<1,5cm de diâmetro) podem apresentar glóbulos acastanhados
centrados por pontos, rede pigmentar centrada por pontos, espessamento focal
da rede e hipopigmentação perifolicular.
De acordo com Noto et al. (2005), na dermatoscopia dos nevos
congênitos podem ser visualizadas algumas estruturas características dos
melanomas como: véu azul-esbranquiçado, rede atípica, estrias, glóbulos
distribuídos irregularmente e blotchs enegrecidos. Muitas vezes a diferenciação
dermatoscópica entre os nevos congênitos pequenos e o melanoma é difícil.
Eventualmente, esta diferenciação pode ser feita a partir do tempo de história da
lesão melanocítica, o que nem sempre é confiável.
O segundo caso falso negativo encontrado em nosso estudo
apresentava na dermatoscopia estruturas como: véu azul-esbranquiçado, rede
atípica e blotchs enegrecidos (Figura 26). A lesão pigmentada localizava-se no
dorso, na região interescapular, local anatômico de difícil alcance visual,
portanto o tempo de evolução (seis anos) relatado pelo paciente não foi levado
em consideração ocasionando confusão diagnóstica entre o nevo congênito e o
melanoma.
81
Discussão
Figura 26 – Imagem dermatoscópica do melanoma in situ localizado do dorso de
paciente masculino atendido no ambulatório de dermatoscopia da UNIFESP-EPM. A
hipótese diagnóstica do exame dermatoscópico a distância foi nevo congênito. A área
circulada representa o véu azul-esbranquiçado, a seta em amarelo mostra o blotch e a
seta em azul, as estrias.
Os dois casos falsos negativos foram classificados como de difícil
diagnóstico e todas as imagens disponibilizadas apresentaram ótima qualidade
de acordo com os tele-examinadores. Segundo Piccolo et al. (1999), a acurácia
da teledermatoscopia não depende da qualidade da imagem, mas sim, do seu
grau de dificuldade diagnóstica.
O sistema web desenvolvido permitia a inclusão de alguns
comentários durante o exame a distância. Nestes dois casos falsos negativos,
os especialistas salientaram a importância de biópsia para exclusão de
melanoma (Figuras 22 e 23).
Este estudo apenas analisou a acurácia diagnóstica levando-se em
consideração apenas uma hipótese diagnóstica. Se levássemos em conta a
segunda hipótese diagnóstica, não encontraríamos os dois casos falsos
negativos.
82
Discussão
O aspecto tridimensional das lesões dermatológicas é comprometido
quando suas imagens digitais são transmitidas via internet, o que pode
influenciar negativamente a acurácia diagnóstica (Di Stefani et al., 2007).
High et al. (2000) ao comparar o diagnóstico baseado em imagens
digitais com o diagnóstico realizado presencialmente, observou concordância
diagnóstica em quase 100% nos casos das dermatoses: pápulo-escamosas,
infecciosas, pré-malignas ou malignas e pigmentadas. Nas alterações cutâneas
essencialmente papulosas, com relevo, o índice de acerto diagnóstico caiu para
22-46%.
Miot (2005) verificou que dermatoses com lesões atípicas e
morfologia de palpação são mais difíceis de serem diagnosticadas usando
somente a fotografia digital.
A dermatoscopia é ferramenta auxiliar principalmente no diagnóstico
das lesões cutâneas pigmentadas e confere ao dermatologista aumento na
acurácia e sensibilidade no diagnóstico dos melanomas cutâneos (Argenziano,
Soyer, 2001; Bafounta et al., 2001; Kittler et al., 2002). Auxilia o exame clínico
dermatológico, no qual características morfológicas como: rugosidade da
superfície, relevo, bordas elevadas, brilho são importantes no diagnóstico destas
lesões cutâneas.
Ao contrário das imagens digitais clínicas, as imagens dermatoscópicas
são bidimensionais, bastante adequadas para o propósito da teledermatoscopia.
Carli et al. (2002) afirmaram que a boa acurácia dermatoscópica
depende do exame clínico presencial assim como da anamnese das lesões
cutâneas pigmentadas.
Neste estudo, na tentativa de se reproduzir um ambiente web com
maior verossimilhança possível com o exame presencial, imagens e dados
clínicos foram disponibilizados juntamente com as imagens dermatoscópicas
para fins telediagnósticos. Em 70,3% dos casos, os dados clínicos disponíveis
no sistema web foram considerados suficientes e adequados para a prática da
teledermatoscopia pelos especialistas.
83
Discussão
Blum et al. (2004) verificaram que para examinadores experientes em
dermatoscopia, a transmissão de dados clínicos (idade, sexo, localização,
alteração morfológica como crescimento ou mudança de cor) juntamente com as
imagens digitais não modificou a acurácia diagnóstica. Os examinadores menos
experientes obtiveram índice de acerto de 72% por meio da teledermatoscopia
com a transmissão de apenas imagens clínicas e dermatoscópicas e 87%
quando dados clínicos foram transmitidos juntamente com as imagens digitais.
No presente trabalho, 60% das imagens foram disponibilizadas no
sistema web com resolução de 2272 x 1704 pixels, 37% possuíam resolução de
1024 x 768 pixels e cinco registros digitais (3%) possuíam resolução inferior a
1024 x 768 pixels, os quais foram classificados pelos tele-examinadores como
imagens de boa qualidade.
Apenas 5,3% das imagens analisadas foram classificadas em ruim
porque estavam fora de foco ou tremidas. Dos nove registros fotográficos de
qualidade ruim, oito corresponderam a imagens clínicas e um registro
correspondeu a imagem dermatoscópica. Estas imagens possuíam resolução
mínima de 1024 x 768 pixels, evidenciando-se que a qualidade das imagens não
depende apenas da resolução utilizada.
Segundo Miot (2005), a aquisição de uma fotografia digital de má
qualidade está principalmente relacionada à má técnica ou mesmo ao
desconhecimento do manuseio da câmera, antes que uma verdadeira limitação
tecnológica.
Braun et al. (2000), Coras et al. (2003), Moreno-Ramirez et al. (2005b)
encontraram 10% de imagens digitais classificadas como de baixa qualidade.
Massone et al. (2007) ao analisar a acurácia da teledermatoscopia em
imagens digitais (1632 x 1224 pixels) capturadas a partir de telefones celulares,
observaram que 31% das imagens clínicas e apenas 11% das dermatoscópicas
foram consideradas ruins pelos tele-examinadores.
Pak (2002b) verificou que a captura das imagens digitais
dermatoscópicas geralmente são de melhor qualidade devido à presença de
iluminação interna no dermatoscópio acoplado diretamente à máquina digital. As
imagens clínicas dermatológicas dependem da iluminação externa.
84
Discussão
Além disso, para a aquisição das imagens dermatoscópicas, a
máquina digital acoplada ao dermatoscópico encosta diretamente na lesão
cutânea, o que confere ao fotógrafo maior firmeza e evita tremores no momento
da captura da imagem digital.
Em nosso estudo, a acurácia diagnóstica das lesões pigmentadas não
foi comprometida pela qualidade da imagem digital, e a qualidade da imagem
não foi influenciada pela resolução utilizada.
Não existe uma padronização quanto a resolução das imagens digitais
em teledermatoscopia (Guillod et al., 2003). Imagens digitais dermatoscópicas com
resolução de 768 x 567 pixels mostraram-se adequadas para o propósito da
teledermatoscopia (Stanganelli et al., 1995; Piccolo et al., 1999; Braun et al., 2000;
Piccolo et al., 2000; Pak, 2002b; Argenziano et al., 2003; Blum et al., 2004).
A maioria dos estudos avaliou a concordância no diagnóstico das
lesões pigmentadas cutâneas por meio do exame dermatoscópico presencial e a
distância envolvendo diferentes examinadores (Piccolo et al., 1999; Piccolo et
al., 2000; Braun et al., 2000; Coras et al., 2003; Blum et al., 2004; Piccolo et al.,
2004; Fabbrocini et al., 2008).
Os autores acreditam que uma análise mais fiel da viabilidade da
teledermatoscopia é alcançada quando os mesmos examinadores estão envolvidos.
Neste trabalho, as mesmas condições diagnósticas – nível de
conhecimento, tempo de experiência em dermatoscopia - foram repetidas via web.
Argenziano et al. (2003), ao realizar o consenso virtual de
dermatoscopia, salientaram que a baixa concordância no reconhecimento das
estruturas dermatoscópicas ocorreu devido a participação de especialistas com
diferentes graus de experiência em dermatoscopia.
Soyer et al. (1995) e Stanganelli et al. (1995) também ressaltaram que
estudos dermatoscópicos envolvendo os mesmos examinadores minimizam as
inconsistências relacionadas à identificação das estruturas dermatoscópicas.
Os casos foram vistos via web dois anos após a consulta ambulatorial
para se excluir o efeito memória e os autores estão cientes de que a avaliação
conjunta tanto ambulatorial como via web pôde ter influenciado favoravelmente a
acurácia e a concordância diagnóstica deste estudo.
85
Discussão
Loane et al. (1998) observaram concordância de 60% entre os
telediagnósticos e as análises presenciais quando se tratava de examinadores
diferentes e 71% nas avaliações realizadas pelos mesmos examinadores.
Entretanto, Jolliffe et al. (2001) não encontraram diferença
estatisticamente significante entre os acertos diagnósticos de 30 lesões
pigmentadas realizados por um examinador que já havia visto os casos meses
antes e por outro dermatologista que nunca os havia analisado.
5.1 Considerações finais
A teledermatoscopia assíncrona baseada no sistema web mostrou ser
método diagnóstico auxiliar eficiente e confiável no diagnóstico das lesões
cutâneas pigmentadas, proporcionou boa concordância diagnóstica com o
exame presencial e apresentou alta sensibilidade e alta especificidade na
detecção das lesões pigmentadas malignas.
A acurácia da teledermatoscopia foi excelente no diagnóstico das lesões
pigmentadas que permitiram a visualização de estruturas típicas (fácil diagnóstico)
e foi regular para as lesões pigmentadas localizadas na face, que apresentaram
elementos dermatoscópicos atípicos ou estruturas comuns a mais de um diagnóstico
clínico. Lesões estas, difíceis de serem diagnosticadas presencialmente.
Desta forma, a teledermatoscopia deve ser realizada por
examinadores experientes com ampla capacidade em reconhecer todos os
diagnósticos diferenciais. O algoritmo dermatoscópico utilizado pelos
especialistas foi o método da análise de padrão, o qual permite melhor
correlação entre a análise morfológica e o exame microscópico. Este algoritmo é
bastante específico e seu aprendizado é mais difícil, portanto utilizado pelos
dermatoscopistas experientes (Argenziano et al., 2003).
Assim como a Academia Americana de Dermatologia, os autores
acreditam que a telemedicina deve ser aplicada especialmente em regiões
carentes em serviço dermatológico especializado.
86
Discussão
Este estudo fornece subsídios para a implantação de sistemas web na
triagem de pacientes com lesões pigmentadas empregando-se a teledermatoscopia.
A importância da teledermatoscopia não se baseia apenas no
diagnóstico e condução das diversas dermatoses, mas também, como
instrumento de segunda opinião, teleducação continuada, supervisão de
residentes e avaliação do conhecimento a distância.
Esta foi a primeira experiência em teledermatologia e os autores estão
cientes de que aspectos legais e econômicos deverão ser futuramente
abordados.
6. CONCLUSÕES
88
Conclusões
• A avaliação dermatoscópica a distância das lesões cutâneas
pigmentadas apresentou boa concordância diagnóstica com o
exame presencial
• As duas modalidades diagnósticas apresentaram boa concordância
com o exame anatomopatológico
• A teledermatoscopia apresentou acurácia, sensibilidade e
especificidade comparáveis ao exame dermatoscópico presencial
na detecção das lesões pigmentadas malignas.
7. ANEXOS
90
Anexos
Anexo 1 – Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
91
Anexos
92
Anexos
Anexo 2 – Tabela dos dados
caso sexo idade local Anatomopatológico
Diagnóstico
presencial
Diagnóstico web
Grau de dificuldade
examinador
independente
Grau de
dificuldade
web
Suficiência dos dados
1 F 45 tronco anterior Queratose Seborreica Queratose Seborreica Queratose Seborreica Facil Facil Sim, com certeza.
2 F 56 tronco posterior Queratose Seborreica Queratose Seborreica Queratose Seborreica Dificil Facil Sim, com certeza.
3 F 51 mmii Queratose Seborreica Queratose Seborreica Queratose Seborreica Dificil Facil Sim, com certeza.
4 M 20 mmii Nevo Azul Nevo Azul Nevo Azul Facil Facil Sim, com certeza.
5 F 55 cervical CBC Pigmentado CBC Pigmentado CBC Pigmentado Facil Facil Sim, com certeza.
6 M 13 mmii Nevo Azul Nevo Azul Nevo Azul Facil Facil Sim, com certeza.
7 M 11 plantar hematoma hematoma Facil Medio Sim, com certeza.
8 M 83 face CBC Pigmentado CBC Pigmentado CBC Pigmentado Facil Medio Sim, com certeza.
9 M 75 face Lentigo Maligno Lentigo Maligno Lentigo Maligno Melanoma
ou Lentigo Maligno
Medio Dificil Sim, com certeza.
10 F 73 face Lentigo Maligno
Melanoma
Lentigo Maligno Lentigo Maligno Melanoma
ou Lentigo Maligno
Dificil Dificil Sim, com certeza.
11 F 7 mmss Nevo Congenito Nevo Congenito Nevo Congenito Facil Facil Sim, com certeza.
12 M 40 mmii Hipermelanose Nevo Atipico Nevo Atipico Dificil Dificil Sim, mas tive duvidas.
13 F 52 cervical CBC Pigmentado Melanoma Maligno CBC Pigmentado Facil Medio Sim, com certeza.
14 F 26 face CBC Pigmentado CBC Pigmentado CBC Pigmentado Dificil Dificil Sim, mas tive duvidas.
15 M 71 palmar Nevo Melanocitico Nevo Melanocitico Nevo Melanocitico Facil Facil Sim, com certeza.
16 M 13 mmii Nevo Congenito Nevo Congenito Nevo Congenito Facil Facil Nao, e imprescindivel inserir
mais dados
17 F 52 cervical CBC Pigmentado CBC Pigmentado Lentigo Maligno Melanoma
ou Lentigo Maligno
Medio Medio Sim, com certeza.
18 F 24 tronco anterior Nevo Congenito Nevo Congenito Nevo Congenito Facil Facil Sim, com certeza.
19 F 47 tronco posterior Melanoma Maligno Nevo Atipico Melanoma Maligno Dificil Facil Sim, com certeza.
20 F 57 mmss Nevo Atipico Nevo de Reed Nevo de Reed Medio Dificil Sim, mas tive duvidas.
21 F 72 mmii Melanoma Maligno Melanoma Maligno Melanoma Maligno Facil Facil Sim, com certeza.
22 M 11 tronco posterior Nevo Melanocitico Nevo Atipico Nevo Melanocitico Medio Facil Sim, com certeza.
23 M 11 tronco posterior Nevo Melanocitico Nevo Atipico Nevo Atipico Dificil Dificil Sim, com certeza.
24 M 8 plantar Nevo Melanocitico Nevo Melanocitico Nevo Melanocitico Facil Facil Sim, com certeza.
25 F 49 tronco posterior Melanoma Maligno Melanoma Maligno Melanoma Maligno Facil Facil Sim, com certeza.
26 M 71 face Lentigo Maligno Lentigo Maligno Lentigo Maligno Melanoma
ou Lentigo Maligno
Dificil Facil Sim, com certeza.
27 M 68 tronco posterior Nevo Atipico Nevo Atipico Melanoma Maligno Dificil Dificil Sim, mas tive duvidas.
28 F 81 face Lentigo Maligno Lentigo Maligno Lentigo Maligno Melanoma
ou Lentigo Maligno
Dificil Facil Sim, com certeza.
29 M 24 plantar Nevo Atipico Nevo Atipico Nevo Melanocitico Dificil Medio Sim, com certeza.
30 M 13 plantar Nevo Melanocitico Nevo Melanocitico Lentigo Simples Facil Medio Sim, mas tive duvidas.
31 F 21 tronco anterior Nevo Melanocitico Nevo Melanocitico Nevo Atipico Facil Dificil Sim, mas tive duvidas.
32 M 85 face CBC Pigmentado CBC Pigmentado CBC Pigmentado Facil Dificil Sim, mas tive duvidas.
Continua...
93
Anexos
...continuação
caso sexo idade local Anatomopatológico
Diagnóstico
presencial
Diagnóstico web
Grau de dificuldade
examinador
independente
Grau de
dificuldade
web
Suficiência dos dados
33 M 11 face Queratose Seborreica Queratose Seborreica Queratose Seborreica Facil Dificil Sim, mas tive duvidas.
34 F 41 plantar Nevo Melanocitico Nevo Melanocitico Nevo Melanocitico Facil Facil Sim, com certeza.
35 M 41 face CBC Pigmentado CBC Pigmentado CBC Pigmentado Medio Medio Sim, com certeza.
36 F 67 face Melanose Solar Melanose Solar Lentigo Solar ou Melanose
Solar
Medio Facil Sim, com certeza.
37 F 45 tronco posterior Nevo Melanocitico Nevo Atipico Nevo Atipico Dificil Dificil Sim, mas tive duvidas.
38 F 7 mmss Nevo Melanocitico Nevo Atipico Nevo Congenito Dificil Dificil Sim, mas tive duvidas.
39 F 47 tronco posterior Nevo Melanocitico Nevo Melanocitico Nevo Melanocitico Medio Medio Sim, com certeza.
40 F 86 face Lentigo Maligno Lentigo Maligno Lentigo Maligno Melanoma
ou Lentigo Maligno
Dificil Medio Sim, com certeza.
41 F 73 face Lentigo Maligno
Melanoma
Lentigo Maligno
Melanoma
Lentigo Maligno Melanoma
ou Lentigo Maligno
Dificil Facil Sim, com certeza.
42 F 66 face CBC Pigmentado CBC Pigmentado CBC Pigmentado Facil Medio Sim, com certeza.
43 F 55 face CBC Pigmentado CBC Pigmentado CBC Pigmentado Facil Medio Sim, com certeza.
44 F 63 face Melanose Solar L entigo Maligno Queratose Actinica
Pigmentada
Dificil Medio Sim, com certeza.
45 F 74 face L entigo Solar Lentigo Solar Queratose Actinica
Pigmentada
Facil Medio Sim, com certeza.
46 F 56 mmii Nevo Melanocitico Nevo Melanocitico Nevo Melanocitico Facil Facil Sim, com certeza.
47 M 61 face Melanoma Maligno Melanoma Maligno Lentigo Maligno Melanoma
ou Lentigo Maligno
Medio Facil Sim, com certeza.
48 F 14 tronco anterior Nevo Congenito Nevo Congenito Nevo Congenito Medio Dificil Sim, mas tive duvidas.
49 F 77 tronco posterior Melanoma Maligno Melanoma Maligno Melanoma Maligno Medio Facil Sim, com certeza.
50 F 60 face CBC Pigmentado CBC Pigmentado CBC Pigmentado Facil Medio Sim, com certeza.
51 F 9 mmss Nevo Congenito Nevo Congenito Nevo Congenito Dificil Facil Sim, com certeza.
52 M 20 tronco posterior Nevo Melanocitico Nevo Atipico Nevo Melanocitico Dificil Medio Sim, mas tive duvidas.
53 M 50 tronco posterior CBC Pigmentado CBC Pigmentado CBC Pigmentado Facil Facil Sim, com certeza.
54 M 74 face Queratose Seborreica Lentigo Maligno Queratose Seborreica Dificil Dificil Sim, mas tive duvidas.
55 M 22 tronco anterior Nevo Melanocitico Nevo Atipico Nevo Atipico Medio Dificil Sim, mas tive duvidas.
56 F 5 mmii Nevo de Reed Melanoma Maligno Melanoma Maligno Dificil Medio Sim, com certeza.
57 M 73 couro cabeludo Lentigo Maligno Lentigo Maligno Queratose Seborreica Medio Dificil Sim, mas tive duvidas.
58 F 49 abdomen Nevo Melanocitico Nevo Melanocitico Nevo Melanocitico Facil Facil Sim, com certeza.
59 F 49 plantar Hipermelanose Nevo Melanocitico Nevo Melanocitico Medio Medio Sim, com certeza.
60 M 56 abdomen Melanoma Maligno Melanoma Maligno Nevo Congenito Facil Dificil Sim, mas tive duvidas.
61 F 29 mmss Melanoma Maligno Melanoma Maligno Melanoma Maligno Facil Facil Sim, com certeza.
62 F 39 tronco anterior Nevo Melanocitico Melanoma Maligno Nevo Atipico Medio Medio Sim, mas tive duvidas.
63 F 39 tronco posterior Melanoma Maligno Melanoma Maligno Melanoma Maligno Facil Facil Sim, com certeza.
64 F 73 face CBC Pigmentado CBC Pigmentado CBC Pigmentado Facil Dificil Sim, mas tive duvidas.
8. REFERÊNCIAS
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Abstract
Abstract
Objectives: To evaluate agreement in diagnosis of pigmented skin lesions through
presential or remote dermoscopic examination. To analyze diagnosis agreement of
teledermoscopy and presential dermoscopic examination regarding pathological
findings. To verify accuracy, sensibility and specificity of teledermoscopy in
detection of malignant pigmented lesions. Methods: A total of 64 pigmented skin
lesions were submitted to clinical and dermoscopic examinations performed
presentially by two examiners experienced in dermoscopy, at the Dermoscopy
Outpatient’s Clinic, Department of Dermatology, Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP), in 2005. Two years later, the digital clinical and dermoscopic images of
these cases were re-examined by the same specialists through transmission of
images and clinical data via web. Agreement between presential diagnosis and
telediagnosis was assessed by the Kappa (κ) statistic calculation and its respective
95% confidence interval (95% CI). Through this calculation, the agreement between
presential presumptive diagnoses and telediagnoses with pathological findings was
analyzed. Sensitivity, specificity and accuracy of two diagnostic modalities were
obtained using the pathological examination as the gold standard. The respective
95% confidence interval (95% CI) was calculated for each diagnostic measurement.
Results: Good diagnostic agreement was observed between presential
examination and teledermoscopy, with a Kappa value of 0.698 (95% CI - [0.575;
0.821]). Good agreement was also found between conventional examination and
teledermoscopy, and the pathological findings (gold standard) had Kappa values of
0.728 (95% CI - [0.608; 0.848]) and 0.656 (95% CI - [0.526; 0.785]), respectively.
Accuracy of 84%, sensitivity of 93% and specificity of 78% were observed in
detecting malignant pigmented lesions by remote dermoscopic examination. Two
false negative cases were observed through teledermoscopy. There was no
statistically significant difference in sensitivity, specificity and accuracy of both
diagnostic methods. Conclusions: Remote dermoscopic examination by means of
digital image transmission and of clinical data provided diagnostic accuracy,
sensitivity and specificity comparable to conventional examination. Teledermoscopy
proved to be an efficient and reliable method to detect malignant lesions,
representing an important tool to screen pigmented lesions. The good diagnostic
agreement between assessment via web and conventional examination highlights
the applicability of teledermoscopy as a specialized assistance tool in regions that
are difficult to reach or lack health resources.
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Apêndice – Artigo publicado
Apêndice – Artigo publicado
Apêndice – Artigo publicado
Apêndice – Artigo publicado
Apêndice – Artigo publicado
Apêndice – Artigo publicado
Glossário
Glossário
Balanço de cor - Em fotografia, balanço de cor ou balanço do branco (em inglês,
white balance) se refere aos ajustes que são efetuados pelo fotógrafo ou pela
câmera fotográfica para se obter imagens com fidelidade de cores próxima
àquelas que os objetos apresentam sob iluminação ideal.
Banco de dados ou base de dados - é um conjunto de registros dispostos em
estrutura regular que possibilita a reorganização dos mesmos e a reprodução da
informação. A base de dados mais difundida é MySQL que pode ser obtida
gratuitamente. Atualmente o MySQL é o servidor de bancos de dados de código
aberto mais popular do mundo, com mais de 70 milhões de instalações entre
sítios na internet (conjunto de páginas da web) e aplicações comerciais.
Banda larga - Internet banda larga é o acesso à internet em alta velocidade. Este
tipo de conexão é capaz de ser até 30 vezes mais rápida que o acesso discado.
Existem vários tipos de conexão banda larga: via ADSL, via cabo, via ISDN ou via
rádio. A tecnologia de internet banda larga mais usada no Brasil é a ADSL
(Asymetric Digital Subscriber Line), desenvolvida para prover acesso pela linha
telefônica. Acesso via ISDN é o acesso em banda larga via telefone que utliza
duas linhas com 64kbps. O acesso via rádio utiliza a conexão por radiofrequência.
O acesso via cabo utiliza as redes de transmissão de TV por cabo convencionais.
O Brasil ainda não tem uma regulamentação que indique qual é a velocidade
mínima para uma conexão ser considerada banda larga. O significado já sofreu
várias modificações conforme o tempo. Inicialmente, banda larga era o nome
usado para definir qualquer conexão à internet acima da velocidade padrão dos
modems analógicos (56 Kbps).
bit - É um dígito binário, é a menor unidade de informação computacional que
pode ser armazenada ou transmitida. Um bit pode assumir somente dois valores,
por exemplo: 0 ou 1, verdadeiro ou falso, sendo a base da matemática binária.
Byte- Frequentemente confundido com bit, é um dos tipos de dados integrais em
computação. É usado com frequência para especificar o tamanho ou quantidade
da memória ou da capacidade de armazenamento de um computador,
independentemente do tipo de dados armazenados. A codificação padronizada de
byte foi definida como sendo de 8 bits. A capacidade de uma memória é medida
Glossário
em Bytes, kilobytes (1 KB = 1024 ou 2
10
Bytes), megabytes (1 MB = 1024 KB ou
2
18
Bytes) ou gigabytes (1 GB = 1024 MB ou 2
20
Bytes).
Camada de apresentação - Esta camada interage diretamente com o usuário, é
através dela que são feitas as requisições como consultas na internet
CD - abreviação de Compact Disc, disco compacto em inglês, é um dos mais
populares meios de armazenamento de dados digitais, principalmente de música
comercializada e softwares de computador, caso em que o CD recebe o nome de
CD-ROM. A tecnologia utilizada nos CD é semelhante à dos DVD.
Compressão de dados - Ato de reduzir o espaço ocupado por dados num
determinado dispositivo. Essa operação é realizada através de diversos
algoritmos de compressão, reduzindo a quantidade de bits para representar um
dado, sendo esse dado uma imagem, um texto, ou um arquivo (ficheiro) qualquer.
Compressão de imagens - É a aplicação de compressão de dados em imagens
digitais, cujo objetivo é reduzir a redundância dos dados, de forma a armazenar
ou transmitir esses mesmos dados de forma eficiente.
Compressão sem perda de dados (lossless data compression) – Refere-se a
métodos de compressão de dados aplicados por algoritmos em que a informação
obtida após a descompressão é idêntica à informação original.
Compressão com perda de dados (lossy data compression) – Ocorre quando
a informação obtida após a descompressão é diferente da original. Este tipo de
compressão é frequentemente utilizado para compactar áudio e vídeo para a
internet.
CSS (Cascading Style Sheet) - É uma linguagem de apresentação que define o
layout de documentos HTML. O CSS é um sistema que controla as fontes das
letras, define cores, margens, estilos de linhas, alturas, larguras, imagens de
fundo, posicionamentos na tela relacionados à apresentação das informações na
página da Internet.
Diafragma fotográfico - É o dispositivo que regula a abertura de um sistema
óptico. É composto por um conjunto de finas lâminas justapostas que se localiza
dentro da objetiva. Permite a regulagem da intensidade de luz no material foto-
sensível. O valor do diafragma conhecido como números f ou f-stop segue um
padrão numérico universal. Esta escala inicia-se em 1, 1.4, 2, 2.8, 4, 5.6, 8, 11,
16, 22, 32, 44, 64, sendo que, quanto menor for o número f, maior a quantidade
Glossário
que luz que ele permite passar e, quanto maior o número f, menor a quantidade
de luz que passará pelo diafragma. Os diferentes valores de abertura do
diafragma também geram diferentes efeitos de profundidade de campo, e
consequente aparência de foco. Diafragmas mais fechados tendem a
proporcionar maior "foco", enquanto diafragmas mais abertos tendem a fazer o
oposto, tendo em vista que ele aumenta ou diminui a profundidade de campo.
Disco rígido ou HD (hard disk drive) - É a parte do computador onde são
armazenados os dados. O disco rigido é uma memoria não-volátil, ou seja, as
informações não são perdidas quando o computador é desligado, sendo
considerada a "memória" propriamente dita (não confundir com memória RAM). A
capacidade de um disco rígido atualmente disponível no mercado para uso
doméstico/comercial varia de 10 a 2000 GB
dpi ou pontos por polegada (ppp) - Em inglês dots per inch (dpi), é uma medida
de densidade relacionada à composição de imagens. Expressa o número de
pontos individuais que existem em uma polegada linear na superfície onde a
imagem é apresentada. Quanto maior o número de pontos por polegada, mais
detalhada e bem definida é a imagem
Dynamic HTML ou DHTML - é a união das tecnologias HTML, Javascript e uma
linguagem de apresentação CSS.
DVD - Abreviação de Digital Video Disc ou Digital Versatile Disc, em português,
Disco Digital de Vídeo ou Disco Digital Versátil. Contém informações digitais,
tendo uma maior capacidade de armazenamento que o CD, devido a uma
tecnologia óptica superior, além de padrões melhorados de compressão de
dados.
Email ou correio electrónico ou e-mail - É um método que permite compor,
enviar e receber mensagens através de sistemas eletrônicos de comunicação.
Hardware - Parte física do computador, conjunto de componentes eletrônicos,
circuitos integrados e placas.
HDTV - Televisão de alta definição, é um sistema de transmissão televisiva com
resolução de tela significativamente superior à dos formatos tradicionais (NTSC,
SECAM, PAL).
Hipertexto - Texto em formato digital, no qual agregam-se outros conjuntos de
informação: blocos de textos, palavras, imagens ou sons, cujo acesso ocorre por
Glossário
meio de hiperlinks, ou simplesmente links. Esses links apresentam-se na forma de
termos destacados no corpo de texto principal, ícones gráficos ou imagens. O
sistema de hipertexto mais conhecido atualmente é a World Wide Web.
Homepage – Página principal, página inicial de um sítio
HTML - Acrônimo para a expressão inglesa HyperText Markup Language que
significa Linguagem de Marcação de Hipertexto, é um sistema utilizado para
produzir páginas na web. O HTML foi inventado em 1990 por Tim Berners-Lee
com finalidade de tornar possível o acesso e a troca de informações e de
documentação de pesquisas entre cientistas de diferentes universidades. HTML é
uma linguagem computacional que possibilita a apresentação de informações
(documentação de pesquisas científicas) na Internet. A configuração de uma
página na Internet é a interpretação que o navegador faz do HTML. O navegador
(web browser ou browser) é um programa de computador que habilita seus
usuários a interagirem com documentos virtuais da Internet (páginas HTML) que
estão hospedadas num servidor Web. A principal aplicação do HTML é a criação
de páginas na web, é uma espécie de linguagem de formatação, um ficheiro de
texto que é formatado através de uma série de comandos denominados tags. O
HTML é responsável pela estruturação, disposição do conteúdo das informações
apresentadas na página da Internet; configura textos, cabeçalhos, parágrafos,
links, botões, formulários, imagens e demais elementos da página.
Imagem digital - É a representação de uma imagem bidimensional usando
números binários codificados de modo a permitir seu armazenamento,
transferência, impressão ou reprodução, e seu processamento por meios
eletrônicos.
Índice de exposição (EI) - É a sensibilidade ISO, próprio de câmeras digitais que
possuem um circuito eletrônico que controla a amplitude do sinal elétrico gerado
no sensor de imagem e permite ajustar a amplitude deste sinal para múltiplos
patamares de sensibilidade padronizados pela ISO. A maior parte das câmeras
digitais expressa seu índice de exposição em valores de ISO: 50, 100, 200 e 400.
internet - Internet e internet possuem significados diferentes. Enquanto internet
significa um conjunto de redes de computadores interligadas, a Internet refere-se
à internet global e pública.
Glossário
Internet - é um conglomerado de redes em escala mundial de milhões de
computadores interligados que permite o acesso a informações e a todo tipo de
transferência de dados. A Internet disponibiliza uma ampla variedade de recursos
e serviços, incluindo os documentos interligados por meio da World Wide Web e a
infraestrutura para suportar correio eletrônico, comunicação instantânea e
compartilhamento de arquivos.
ISO - Em fotografia, sensibilidade ISO é a medida da sensibilidade de superfícies
sensíveis à luz (filme fotográfico ou sensor de imagem). Também é conhecido
como velocidade ISO ou, em inglês, ISO speed.
Javascript – É uma linguagem de programação computacional simples, criada
em 1995, para promover maior interação com os usuários da página da web.
Javascript é utilizado para criar programas que executem ações dentro de uma
página web. Esta linguagem de programação proporciona a criação de conteúdos
dinâmicos na página como elementos que tenham movimento ou mudem de cor,
permite a instalação de efeitos especiais para que a página fique mais
interessante. Javascript também permite executar cálculos em resposta às ações
do usuário criando páginas mais interativas. Além disso, Javascript coloca à
disposição do programador todos os elementos que formam a página web, para
que este possa acessá-los e modificá-los dinamicamente e permite que o
programador controle todas as tarefas executadas pelo usuário.
JPEG – Criado pelo Joint Photographic Experts Group é um método comumente
usado para comprimir imagens fotográficas. O grau de redução pode ser ajustada,
o que permite a escolha do tamanho de armazenamento da imagem.
Link - é uma referência num documento em hipertexto a outras partes deste
documento ou a outro documento. O seu significado é atalho, caminho ou ligação.
Através dos links é possível produzir documentos não lineares interconectados
com outros documentos ou arquivos a partir de palavras, imagens ou outros
objetos.
Memória RAM - Memória de Seleção Aleatória (do inglês Random Aleatory
Memory, frequentemente abreviado para RAM) é um tipo de memória que permite
a leitura e a escrita, utilizada como memória primária em sistemas eletrônicos
digitais. A memória principal de um computador é constituída por RAM. É nesta
memória que são carregados os programas em execução e os respectivos dados
Glossário
do utilizador. Uma vez que se trata de uma memória volátil, os seus dados são
perdidos quando o computador é desligado. Para evitar perdas de dados, é
necessário salvar a informação para suporte não volátil (por ex. disco rígido), ou
memória secundária. A velocidade de funcionamento de uma memória é medida
em Hz ou MHz. Este valor está relacionado com a quantidade de blocos de dados
que podem ser transferidos durante um segundo.
Microprocessador - Todos os computadores pessoais e um número crescente
de equipamentos eletrônicos baseiam-se num tipo especial de circuito eletrônico
chamado de microprocessador. Responsável pela execução das instruções num
sistema, o microprocessado determina a capacidade de processamento do
computador e o conjunto de instruções que ele compreende.
Mídia - Meios de comunicação em geral.
Modelo cliente-servidor - É um modelo computacional que separa clientes de
servidores, sendo interligados entre si geralmente utilizando-se uma rede de
computadores. A cada instante um cliente pode enviar requisições de dados para
algum dos servidores conectados e esperar pela resposta. Os servidores
disponíveis podem aceitar tais requisições, processá-las e retornar o resultado
para o cliente.
Multimídia - É a combinação, controlada por computador, de pelo menos um tipo
de mídia estática (texto, fotografia, gráfico), com pelo menos um tipo de mídia
dinâmica (vídeo, áudio, animação)
MySQL - Servidor de bancos de dados de código aberto mais popular do mundo,
com mais de 10 milhões de instalações entre sítios na internet e aplicações
comerciais.
MySql 3.23.49 – Versão do MySql produzido em 2001
Navegador (web browser ou browser) - um programa de computador que habilita
seus usuários a interagirem com documentos virtuais da Internet, também
conhecidos como páginas HTML, que estão hospedadas num servidor web.
Obturador - É um dispositivo mecânico que abre e fecha, controla o tempo de
exposição do filme (ou do sensor das câmeras digitais) à luz em uma câmera
fotográfica. É uma espécie de cortina que protege a câmera da luz, e quando
acionado, ele se abre. Desta forma, quanto mais tempo aberto, mais luz entra. O
obturador localiza-se no interior do corpo da câmera, atrás do diafragma. A
Glossário
velocidade do obturador ou tempo de exposição está diretamente relacionada
com a quantidade de tempo que o obturador demora para abrir e fechar, deixando
passar a luz que sensibilizará a película fotográfica ou o sensor digital.
Online - Estar conectado a uma rede ou a um sistema de comunicações, ao vivo.
PHP (Hypertext Preprocessor) - É uma linguagem de programação de
computadores muito utilizada para gerar conteúdos dinâmicos na World Wide
Web. A linguagem PHP oferece interfaces para o acesso à maioria das bases de
dados.
Processador - É um circuito integrado que realiza as funções de cálculo e toma a
decisão de um computador, por isso é considerado o cérebro do mesmo.
Também é chamado de Unidade Central de Processamento (em inglês CPU:
Central Processing Unit).
Pentium - É um microprocessador
PNG (Portable Network Graphics) - É um formato de dados utilizado para
imagens, que surgiu em 1996. O formato PNG permite comprimir as imagens sem
perda de qualidade. É um formato válido para imagens que precisam manter
100% da qualidade para reuso.
RGB - É a abreviatura do sistema de cores aditivas formado por Vermelho (Red),
Verde (Green) e Azul (Blue). O propósito principal do sistema RGB é a
reprodução de cores em dispositivos eletrônicos como monitores de TV e
computador, datashows, scanners e câmeras digitais, assim como na fotografia
tradicional
Servidor - É um sistema de computação que fornece serviços a uma rede de
computadores. Os computadores que acessam os serviços de um servidor são
chamados clientes. As redes que utilizam servidores são do tipo cliente-servidor,
utilizadas em redes de médio e grande porte (com muitas máquinas) e em redes
onde a questão da segurança desempenha um papel de grande importância.
Site ou sítio - Conjunto de páginas web acessível pelo protocolo HTTP na
Internet. O conjunto de todos os sites públicos existentes compõe a World Wide
Web.
Software - Em complemento ao hardware, o software é a parte lógica, é o
conjunto de instruções e dados processados pelos circuitos eletrônicos do
hardware. O software chamado Sistema Operacional é o responsável por
Glossário
gerenciar os dispositivos do hardware do computador (como memória, unidade de
disco rígido, unidade de CD) e oferecer o suporte para os outros programas
funcionarem (como Word, Excel etc).
TIFF (Tagged Image File Format) – É um sistema de compressão de imagens
digitais sem perda de dados.
Velocidade de conexão – É a velocidade de tráfego das informações pela rede
(internet). É representada por kilobit por segundo (Kbps), megabit por segundo
(Mbps) ou kilobytes por segundo (KBps) e megabytes por segundo (MBps),
lembrando-se que 1 byte = 8 bits. Quando estas siglas não são acompanhadas
pelas letras “ps”, indicam quantidade de informação. A velocidade de conexão à
Internet pode ser dividida em duas categorias: discada e banda larga. As ligações
discadas requerem a utilização de linhas telefônicas, e habitualmente têm
velocidades de conexão de 56Kbps ou menores. A velocidade de conexão da
banda larga varia de 64Kbps a 24Mbps. A velocidade de acesso via ADSL é de
256kbps, via ISDN é de 128kbps e via cabo é superior a 256kbps.
World Wide Web (rede de alcance mundial, também conhecida como web e
www) - é um sistema de documentos que são interligados e executados na
Internet. Os documentos podem estar na forma de vídeos, sons, textos e figuras.
Para visualizar a informação, utiliza-se um programa de computador chamado
navegador para descarregar informações (documentos ou páginas) de servidores
web (sítios) e mostrá-los na tela do usuário.
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