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TABAGISMO E ENVELHECIMENTO CUTÂNEO
Ana Paula Pierro Raduan
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Medicina
(Dermatologia), Faculdade de Medicina, da
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como
parte dos requisitos necessários à obtenção do
título de Mestre em Medicina (Dermatologia).
Orientadores: Profª. Drª. Mônica Manela Azulay
Prof. Dr. Ronir Raggio Luiz
Rio de Janeiro
Junho/2008
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Raduan, Ana Paula Pierro
Tabagismo e envelhecimento cutâneo / Ana Paula Pierro Raduan.
– Rio de Janeiro: UFRJ / Faculdade de Medicina, 2008.
ix, 61 f. : il. ; 31 cm.
Orientadores: Mônica Manela Azulay e Ronir Raggio Luiz
Dissertação (Mestrado) – UFRJ / Faculdade de Medicina,
Programa de Pós-Graduação em Medicina - Dermatologia, 2008.
Referências Bibliográficas: f. 41-44.
1. Tabagismo. 2. Envelhecimento cutâneo. 3. Rugas. 4.
Exposição solar. 5. Dermatologia – Tese. I. Manela-Azulay, Mônica.
II. Luiz, Ronir Raggio. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro,
Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Medicina -
Dermatologia. IV. Título.
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ii
TABAGISMO E ENVELHECIMENTO CUTÂNEO
Ana Paula Pierro Raduan
Orientadores: Profª. Drª. Mônica Manela Azulay
Prof. Dr. Ronir Raggio Luiz
Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-Graduação em
Medicina (Dermatologia), Faculdade de Medicina, da Universidade Federal do Rio de
Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de
Mestre em Medicina (Dermatologia).
Aprovada por:
_________________________________________
Presidente, Profª. Drª. Lúcia Maria Soares de Azevedo
_________________________________________
Profª. Drª. Maria Cristina D’Ascenção Mansur
_________________________________________
Prof. Dr. Francisco Burnier Carlos Pereira
Rio de Janeiro
Junho/2008
iii
A minha querida e amada filha Julia, que trouxe
muita alegria e luz a minha vida. Obrigado por você
ter nascido.
Ao meu querido esposo André, amigo e
companheiro de todas as horas. A vida ao seu lado
tornou-se especial e o nascimento de nossa filha,
Julia, só veio aumentar ainda mais nosso amor e
cumplicidade. Obrigada pelo incentivo mesmo nas
horas em que não pude estar com você para me
dedicar a este trabalho. Sua ajuda foi essencial.
Amo você.
A minha mãe, Celina, pelo amor, apoio e
compreensão incondicionais. Por permitir que eu
realizasse os meus sonhos e por acreditar neles.
Ao meu pai, Mario Benicio, pelo carinho que sempre
teve comigo.
Aos meus irmãos, Gustavo e Gabriela, que
acompanharam de perto toda a jornada que tive de
percorrer para chegar até aqui.
Aos meus entes queridos, que não estão mais
presentes para comemorarem esta grande vitória,
mas que um dia já torceram por mim.
iv
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos que de certa forma contribuíram na realização deste
trabalho, em especial:
À orientadora Profª. Dra. Mônica Manela Azulay por aceitar participar deste
desafio comigo, apontar o caminho a ser percorrido e orientar a melhor forma de
fazê-lo.
Ao orientador Prof. Dr Ronir Raggio Luiz pela atenção e paciência
inesgotáveis durante todos os momentos em que precisei de orientação e de
conselhos.
Ao Prof. Dr. Absalom Lima Filgueira, que sempre esteve a frente desse
serviço de pós-graduação, nos orientando.
Aos médicos e residentes do ambulatório de Oftalmologia do HUCFF que
encaminharam seus pacientes para participarem do estudo, e cederam espaço no
seu ambulatório para coleta dos dados.
À Gilsara Jaccoud da Costa pela colaboração no cumprimento das matérias
do mestrado e em toda a parte burocrática referente à dissertação e à defesa da
tese.
À Deise Pereira da Cunha pela paciência que teve comigo todas as vezes
que solicitei sua atenção. Obrigada por estar presente nos meus anos de
dermatologia.
À Wilma Magalhães Alves que me ajudou na elaboração final dessa
dissertação. Sua ajuda foi muito importante.
A todos os colegas do mestrado, pelo apoio e pelo incentivo.
E, finalmente, aos pacientes, por tornarem possível a realização deste
trabalho e para quem eu espero ter conseguido trazer algum tipo de benefício.
v
RESUMO
TABAGISMO E ENVELHECIMENTO CUTÂNEO
Ana Paula Pierro Raduan
Orientadores: Profª. Drª. Mônica Manela Azulay
Prof. Dr. Ronir Raggio Luiz
Resumo da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-
Graduação em Medicina (Dermatologia), Faculdade de Medicina, da Universidade
Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção
do título de Mestre em Medicina (Dermatologia).
O envelhecimento cutâneo é um processo multifatorial que engloba o
envelhecimento intrínseco e o extrínseco, relacionado à exposição solar crônica e a
outros fatores ambientais, entre os quais o tabagismo. O objetivo deste estudo foi
avaliar a relação entre o tabagismo e o envelhecimento facial em uma população
brasileira. Para isso foi realizado um estudo seccional em 301 pacientes (191
mulheres e 110 homens, com idades entre 25-86 anos, sendo 165 não-fumantes e
136 fumantes e ex-fumantes). A associação entre tabagismo e envelhecimento
cutâneo foi controlada por outras variáveis (exposição solar, idade, fototipo, sexo,
uso de filtro solar, etilismo, consumo de café, prática de esportes, índice de massa
corporal e história familial de envelhecimento precoce). O tabagismo foi estudado
através da carga tabágica e o envelhecimento facial avaliado segundo o score de
Daniell (DANIELL 1971). As análises revelaram que idade, exposição solar forte,
fototipo e carga tabágica contribuíram significativamente para a formação de rugas
faciais. Quanto maior a carga tabágica, maior a quantidade de rugas faciais, com
odds ratio de 3,92 nos fumantes “pesados” (> 40maços/ano) em relação aos não-
fumantes. Os resultados deste estudo apontam o fumo como um dos principais
fatores envolvidos no surgimento de rugas faciais. Essa associação entre fumo e
envelhecimento cutâneo é mais uma informação relevante nas campanhas
educativas de combate ao tabagismo.
Palavras-chave: tabagismo, envelhecimento cutâneo, exposição solar, rugas,
educação em saúde contra o tabagismo.
Rio de Janeiro
Junho/2008
vi
ABSTRACT
SMOKING AND CUTANEOUS AGING
Ana Paula Pierro Raduan
Orientadores: Profª. Drª. Mônica Manela Azulay
Prof. Dr. Ronir Raggio Luiz
Abstract da Dissertação de Mestrado submetida ao Programa de Pós-
Graduação em Medicina (Dermatologia), Faculdade de Medicina, da Universidade
Federal do Rio de Janeiro - UFRJ, como parte dos requisitos necessários à obtenção
do título de Mestre em Medicina (Dermatologia).
Cutaneous aging is a multifactorial process that includes intrinsic and
extrinsic aging related to chronic solar exposure and other environmental factors,
among them, smoking. The objective of the study was to determine the relationship
between smoking and cutaneous aging in a Brazilian population. This was a cross-
sectional study with 301 subjects (191 women and 110 men, aged between 25 and
86 years), of which 165 were non-smokers and 136 were smokers and ex-smokers.
The association between tabagism and cutaneous aging was controlled by other
variables (solar exposure, age, skin phototype, sex, sunscreen use, alcohol
consumption, coffee consumption, sports participation, body mass index and history
of relatives with precocious aging). Tabagism was evaluated according to tobacco
load and facial aging was evaluated based on Daniell’s score (DANIELL 1971).
Statistical analysis revealed that age, chronic solar exposure, skin phototype, and
tobacco load significantly contributed to the formation of facial wrinkles. The larger
the tobacco load, the larger was the amount of facial wrinkling, with an odds ratio of
3.92 in "heavy" smokers (> 40 packs/year) in relation to nonsmokers. The results of
this study point to smoking as one of the main factors involved in facial wrinkling. The
relationship between smoking and cutaneous aging is an important element in
educational campaigns against tabagism.
Key words: smoking, skin aging, sun exposure, wrinkles, health education against
smoking
Rio de Janeiro
Junho/2008
vii
SUMÁRIO
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS............................................. VIII
LISTA DE ILUSTRAÇÕES, DE QUADROS E DE TABELAS.............. IX
1 INTRODUÇÃO ..................................................................................1
2 REVISÃO DA LITERATURA ............................................................4
2.1 Envelhecimento............................................................................................4
2.2 Envelhecimento Cutâneo ............................................................................9
2.2.1 Envelhecimento Cutâneo Intrínseco.........................................................9
2.2.1.1 Histopatologia .....................................................................................10
2.2.2 Envelhecimento Cutâneo Extrínseco......................................................11
2.2.2.1 Histopatologia .....................................................................................12
2.3 Tabagismo..................................................................................................13
2.3.1 Tabagismo e alterações cutâneas..........................................................14
3 OBJETIVOS....................................................................................17
3.1 O Problema.................................................................................................17
3.2 Objetivos.....................................................................................................17
3.2.1 Primário..................................................................................................17
3.2.2 Secundários............................................................................................17
4 METODOLOGIA .............................................................................18
4.1 Desenho do Estudo ...................................................................................18
4.2 População Estudada..................................................................................18
4.2.1 Critérios de inclusão...............................................................................18
4.2.2 Critérios de exclusão..............................................................................18
4.3 Procedimentos do Estudo.........................................................................19
4.3.1 Variáveis estudadas ...............................................................................20
4.3.2 Avaliação das rugas ...............................................................................22
4.3.3 Análise estatística...................................................................................25
5 RESULTADOS................................................................................27
6 DISCUSSÃO...................................................................................34
7 CONCLUSÕES ...............................................................................39
8 SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS.............................40
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................41
ANEXOS................................................................................................45
viii
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
DNA ácido desoxirribonucléico
IMC índice de massa corporal
JDE junção dermo-epidérmica
MMP metaloproteinase da matriz
MMPs metaloproteinases da matriz
mtDNA DNA mitocondrial
OMS organização mundial de saúde
OR odds ratio
ORaj odds ratio ajustado
ROS espécie reativa de oxigênio
SR score de rugas
TIMPs inibidores tissulares de metaloproteinases
UV ultra-violeta
ix
LISTA DE ILUSTRAÇÕES, DE QUADROS E DE TABELAS
Figura 1 Score de ruga I- Sem rugas. Duas a três rugas finas, menores
que 1,5 cm de comprimento podem estar presentes em cada
área de “pé de galinha”. (Paciente n
o
08)............................................23
Figura 2 Score de ruga II- Várias rugas, cada uma com até 3 cm de
comprimento. O número de rugas significantes pode ser entre
2 a 6, em cada lado. (Paciente n
o
170) ...............................................23
Figura 3 Score de ruga III- Várias rugas proeminentes em cada lado,
com 3-4 cm de comprimento. Várias rugas menores podem
estar presentes. Rugas maiores podem estar presentes na
testa, e rugas pequenas nas bochechas. (Paciente n
o
95) .................23
Figura 4 Score de ruga IV- Rugas se estendem da área dos “pés de
galinha” superior e inferiormente, usualmente com 5 cm ou
mais. Se as rugas são muito profundidas, elas podem ter 4 cm.
Rugas se estendem na área das bochechas. Homens
freqüentemente exibem rugas proeminentes na testa e região
posterior da nuca. (Paciente n
o
43).....................................................24
Figura 5 Score de ruga V- Rugas se estendem da área dos “pés de
galinha” e são proeminentes nas bochechas e testa. (Paciente
n
o
32)...................................................................................................24
Figura 6 Score de ruga VI- Rugas profundas se estendem em toda
face. (Paciente n
o
102)........................................................................24
Gráfico 1 Distribuição dos Scores de Rugas ......................................................28
Quadro 1 Fototipos de pele. (ODOM; JAMES; BERGER, 2000) ........................21
x
Tabela 1 Freqüência das variáveis principais ....................................................27
Tabela 2 Distribuição do score de rugas em cada grupo etário .........................28
Tabela 3 Distribuição da carga tabágica em cada grupo etário .........................29
Tabela 4 Relação entre a carga tabágica e as principais variáveis
estudadas............................................................................................30
Tabela 5 Relação entre score de rugas e as principais variáveis
estudadas............................................................................................31
Tabela 6 Modelos logísticos para a presença de rugas (scores 3 ou +) ............33
1 INTRODUÇÃO
A Dermatologia Cosmética evoluiu sobremaneira na última década. É
indubitável a sua importância dentro da especialidade e a realização de estudos
nesta área é extremamente importante para consolidá-la de forma ética e
promissora.
Em tendo acompanhado o ambulatório de Dermatologia Cosmética do
HUCFF sob a orientação da Profª Mônica Manela Azulay durante a minha pós-
graduação, me interessei em desenvolver o meu mestrado nesta linha de pesquisa.
A relação entre tabagismo e envelhecimento cutâneo, embora já
demonstrada na literatura internacional, me estimulou a desenvolver um projeto
avaliando a sua repercussão na população brasileira, pois não existia nenhum
estudo semelhante no Brasil.
É importante ressaltar a heterogeneidade que predomina na nossa
população, com fototipos de pele (pela classificação de Fitzpatrick) (ODOM; JAMES;
BERGER, 2000) elevados, e intensa exposição solar o ano inteiro. Segundo dados
do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística de 1996 (IBGE, 1996) 54,36% da
população brasileira se declarou como branco (fototipos I-III), 40,11% como mulato
(fototipo IV e V) e 4,93% como negros (fototipo VI).
O envelhecimento cutâneo é um processo contínuo que envolve o
envelhecimento intrínseco, uma alteração universal e inevitável atribuída à
passagem do tempo, e o envelhecimento extrínseco. Este último é a superposição
no envelhecimento intrínseco de alterações atribuídas à exposição solar crônica e a
outros fatores ambientais, dentre os quais o fumo. As alterações na pele que
2
ocorrem com a idade levam a um declínio fisiológico gradual (YAAR; GILCHREST,
1999; GUINOT et al., 2002; MANELA-AZULAY, 2003, 2006).
As principais alterações na aparência da pele associadas à idade incluem
ressecamento, descamação, enrugamento, flacidez e uma variedade de neoplasias
benignas (YAAR; GILCHREST, 1999; MANELA-AZULAY, 2006).
A intensidade das alterações na pele provocadas pela exposição solar
crônica varia consideravelmente entre os indivíduos, certamente refletindo
diferenças inatas na vulnerabilidade e capacidade de reparação para o dano solar.
Essas alterações são exacerbadas pelo fumo e por outros fatores ambientais
(YAAR; GILCHREST, 1999).
Algumas teorias têm sido formuladas para explicar a etiopatogenia do
envelhecimento cutâneo em bases moleculares. Entre elas inclui-se a teoria
relacionada ao encurtamento do telômero e a mitocondrial (BODNAR et al., 1998;
TOESCU; MYRONOVA; VERKHRATSKY, 2000; EPEL et al., 2004; MASAYESVA et
al., 2006).
Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) de 1998, cerca de
30% da população mundial são fumantes (48% de homens e 12% entre as
mulheres) (YACH; ONZIVU, 2000). O tabagismo está associado a várias doenças
graves, como bronquite crônica, enfisema, câncer de pulmão, infarto, acidente
vascular cerebral entre outras, e morte súbita, (SMITH; FENSKE, 1996). O
tabagismo também provoca alterações na pele, como redução do fluxo sanguíneo e
vasoconstrição, alteração de fibras elásticas (LAURENT; JANOFF; KAGAN, 1983) e
colágenas, retardo na cicatrização de feridas e indução de inflamação. O cigarro
pode contribuir para a patogênese de tumores epidérmicos e também na infecção
pelo papiloma vírus humano (MISERY, 2004).
3
O conhecimento de alterações cutâneas associadas ao tabagismo é
importante porque fornece mais um subsídio para alertar aos pacientes sobre o
perigo do fumo, sendo muitas vezes uma motivação a mais para alguns pacientes
pararem de fumar.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Envelhecimento
Existem duas teorias básicas para o envelhecimento: a teoria programática e
a estocática. A teoria programática diz que o envelhecimento é um processo pré-
ordenado derivado de um programa herdado geneticamente, e é característico de
cada espécie. Já a teoria estocática diz que danos cumulativos do meio ambiente
aos genes e proteínas produzem falência homeostática e o envelhecimento (YAAR;
GILCHREST, 1999).
Dados recentes sugerem que o envelhecimento é de fato o resultado da
interação entre o programa genético (envelhecimento intrínseco) e o efeito
cumulativo do meio ambiente durante a vida (envelhecimento extrínseco) (YAAR;
GILCHREST, 1999).
Para explicar a teoria programática, temos algumas hipóteses como o
envelhecimento dos genes, a senescência celular, o encurtamento do telômero, a
teoria mitocondrial, a falha na apoptose e os genes da longevidade (YAAR;
GILCHREST, 1999).
Os principais genes do envelhecimento, ou “gerontogenes”, responsáveis
pelo processo de envelhecimento têm sido postulados há algum tempo, e já foram
evidenciados em pequenos organismos, como os fungos. Em humanos, os únicos
genes implicados no envelhecimento são aqueles onde as mutações são
responsáveis por síndromes de envelhecimento precoce (YAAR; GILCHREST,
1999).
5
Na síndrome de Cockayne, por exemplo, onde existe a mutação nas DNA
helicases do genes ERCC-6 ou -3; e na ataxia telangectasia com mutação no gene
ATM, codificando uma kinase que provoca o dano do DNA. Um papel para esses
genes no envelhecimento normal é sugerido, mas não estabelecido, já que
pacientes com síndromes de envelhecimento precoce demonstram algumas
manifestações de envelhecimento de uma forma acelerada, mas perdem outras
características de envelhecimento normal e tem achados característicos que diferem
muito daqueles do envelhecimento normal. Não obstante, o efeito estrito de uma
única mutação genética no processo de envelhecimento cutâneo, certamente
argumenta para determinantes genéticos (YAAR; GILCHREST, 1999).
As células têm uma capacidade limite para se dividir, um fenômeno
chamado de senescência celular, que envolve um programa genético que inibe a
síntese de DNA, em parte pela regulação de proteínas antiproliferativas (YAAR;
GILCHREST, 1999).
A maioria dos genes super expressos durante a senescência celular in vitro,
contribui para bloquear as células na fase G1 do ciclo celular. Alguns codificam DNA
de proteínas ligantes que agem como genes reguladores. Outros, incluindo
inibidores p21 e p16 de estatina e ciclina dependente de kinase, codificam inibidores
de proteínas nucleares regulatórias do ciclo celular. Outros ainda expressam genes
associados à senescência que codificam epitopes de proteínas da matrix extra-
celular, como a fibronectina, ou proteases envolvidas na modulação de proteínas
extracelulares, como a colagenase e a estromelisina, ou inibidores de protease como
inibidor de plasminogênio ativado 1 e 2, sugerindo que sinais de proteínas da matrix
extra-celular regulam a proliferação celular, e talvez, o próprio processo de
envelhecimento (YAAR; GILCHREST, 1999).
6
Estudos recentes têm demonstrado um papel importante dos telômeros e da
telomerase no envelhecimento celular (teoria do telômero para o envelhecimento
celular).
Os telômeros são complexos protéicos de DNA que se localizam no final do
cromossomo, formados de centenas de pequenas seqüências repetidas (TTAGGG),
e promovem a estabilidade cromossomial. (YAAR; GILCHREST, 1999; EPEL et al.,
2004).
Durante a mitose das células somáticas, a DNA polimerase não pode
replicar os pares de bases finais de cada cromossomo, resultando em progressivo
encurtamento em cada ciclo de divisão celular. Quando este encurtamento se torna
acentuado, a célula entra em senescência. Independente do fator cronológico e
dependente do grau de replicação, os telômeros diminuem mais de 30% durante a
vida adulta em todas as células somáticas replicativas, incluindo os fibroblastos. Por
isso, o tamanho do telômero pode servir como um biomarcador da “idade” biológica
(versus cronológica) da célula (YAAR; GILCHREST, 1999; EPEL et al., 2004).
Telômeros curtos parecem sinalizar a interrupção do ciclo celular ou apoptose e
comprometem a estabilidade do DNA e transcrição de genes subteloméricos, talvez
contribuindo para o fenótipo do envelhecimento. Uma transcriptase reversa especial,
a telomerase, pode replicar esse final do cromossomo, mas, com algumas exceções,
essa enzima é expressa normalmente apenas nas células germinativas. Logo, a
telomerase tem uma função protetora direta sobre o telômero, impedindo ou
retardando o seu encurtamento. Nas células T humanas, a atividade da telomerase
aumenta com a exposição aguda a antígenos, mas diminui com estimulação
antigênica repetida na medida em que a célula vai entrando na senescência (YAAR;
GILCHREST, 1999). A diminuição do telômero na ausência da telomerase é o
7
mecanismo intrínseco que controla o número de divisões celulares antes da
senescência (BODNAR et al., 1998).
A senescência celular leva a várias condições nos idosos, incluindo atrofia
cutânea pela perda da homeostasia da matrix extracelular dos fibroblastos dérmicos
(BODNAR et al., 1998).
Linnane, em 1989, formulou hipótese de que ocorreriam alterações
mutacionais no DNA de mitocrôndrias que codificavam proteínas do complexo
oxidativo fosforilativo e que essas alterações acumulariam com a idade, levando a
um declínio progressivo na capacidade bioenergética de vários tecidos e órgãos.
Esse declínio contribuiria significativamente para a etiologia do envelhecimento e de
doenças degenerativas associadas com a idade. O envelhecimento resulta num
declínio progressivo do organismo em responder ao estresse ambiental. Um
mecanismo que explica a perda de função da mitocrôndria associada com a idade é
o aumento do dano oxidativo ao DNA mitocondrial (mtDNA) suportado por
evidências do aumento de deleções e mutações pontuais no mtDNA em vários
tecidos, como músculos, cérebro, fígado, coração e pulmão (TOESCU;
MYRONOVA; VERKHRATSKY, 2000).
Foi sugerido que o dano oxidativo seria um fator principal no envelhecimento
e que os níveis do dano oxidativo do mtDNA isolados de várias regiões de cérebros
humanos são pelo menos 100 vezes maiores que no DNA nuclear. O acúmulo
relacionado com a idade de produtos de proteínas oxidadas na mitocôndria pode
levar à perda da produção de energia e ao aumento na produção de oxidantes.
Outra explicação para a alteração da atividade mitocondrial associada com a idade é
que possa ocorrer alteração da membrana fosfolipídica que envolve vários
complexos protéicos com o envelhecimento (TOESCU; MYRONOVA;
8
VERKHRATSKY, 2000).
Pelo menos in vitro, o envelhecimento parece estar associado com falha na
apoptose, o programa ativo de morte celular que requer a indução de vários genes
também requeridos para a entrada no ciclo celular. Especula-se que a inabilidade de
eliminar células danificadas via apoptose diminua a função do órgão, definido como
envelhecimento (YAAR; GILCHREST, 1999).
Todos os genes da longevidade codificam proteínas que controlam o
estresse do ambiente. O gene ras-2 dos fungos, cuja super expressão retarda a
senescência, age como um sensor do ambiente para resposta a uma variedade de
estresses incluindo falta de alimento, radiação ultra-violeta (UV), dano oxidativo e
choque térmico (YAAR; GILCHREST, 1999).
Camundongos com vida longa mostram alta expressão de um pequeno
número de genes que controlam a resposta imune, uma defesa crítica dos
mamíferos contra os danos externos (YAAR; GILCHREST, 1999).
Em relação ao envelhecimento extrínseco, uma das teorias que tentam
explicar esse envelhecimento é a do estresse oxidativo e a do índice de vida. O
oxigênio aceita uma transferência simples de elétron, gerando O-2, H2O2, e OH,
com posterior geração de espécie reativa de oxigênio (ROS) que causa dano às
moléculas biológicas. Tais danos incluem peroxidação dos ácidos graxos da
membrana, alterações no DNA, modificações carbonil, e perda do grupo sulfidril das
proteínas levando à inativação de enzimas e aumento da proteólise. O sistema de
defesa anteoxidativo do organismo não é totalmente eficiente, e o dano molecular
oxidativo acumulado durante a vida das células, às vezes, leva à morte celular por
apoptose (YAAR; GILCHREST, 1999).
Vários estudos mostram que existe um aumento do envelhecimento
9
associado com a geração de ROS e o nível de proteínas e DNA oxidativamente
danificados. A restrição calórica, que diminui o metabolismo do organismo, reduz o
estresse oxidativo e prolonga a vida em várias espécies, incluindo peixes, aranhas,
ratos, camundongos e primatas (YAAR; GILCHREST, 1999).
Outra explicação para o envelhecimento extrínseco é a racemização, um
processo que substitui D-amino ácidos por L-amino ácidos das proteínas que ocorre
durante o envelhecimento e pode afetar a função da proteína. Além disso, também
afeta a deamidação da aspargina e da glutamina, um processo que diminui a taxa de
degradação de proteína. Logo, a racemização pode levar ao acúmulo de proteínas
alteradas em tecidos velhos (YAAR; GILCHREST, 1999).
2.2 Envelhecimento Cutâneo
O envelhecimento cutâneo, assim como o envelhecimento geral do
organismo, envolve dois fenômenos distintos: o envelhecimento intrínseco e o
envelhecimento extrínseco (YAAR; GILCHREST, 1999).
A pele é muito útil para o estudo do envelhecimento humano. Em parte
devido a sua acessibilidade e em parte porque nos fornece uma oportunidade única
para o estudo do impacto de fatores ambientais no envelhecimento extrínseco
(GILCHREST, 1989).
2.2.1 Envelhecimento Cutâneo Intrínseco
Todos os indivíduos apresentarão alterações cutâneas, que ocorrem de
forma gradual e geneticamente determinada, em decorrência da idade
10
(envelhecimento intrínseco). As principais manifestações clínicas observadas são:
ressecamento, enrugamento, flacidez e neoplasias benignas (BERGFELD, 1997;
YAAR; GILCHREST, 1999).
2.2.1.1 Histopatologia
Histologicamente ocorre adelgaçamento da epiderme e achatamento da
junção dermo-epidérmica (JDE), com redução de mais de 50% no número de
interligações dermo-epidérmica por unidade de pele entre a terceira e nona décadas.
Ocorre por isso, uma diminuição da superfície entre epiderme e derme, levando a
uma menor comunicação e transferência de nutrientes, além de facilitar também a
formação de bolhas na pele. (GILCHREST, 1989; YAAR; GILCHREST, 1999).
Há uma diminuição da filagrina levando a uma maior descamação e a uma
alteração da função de barreira da pele. O turnover epidérmico fica reduzido em
aproximadamente 30 a 50% entre a terceira e oitava décadas de vida. Ocorre
também um retardo na reparação de feridas com a idade (YAAR; GILCHREST,
1999).
Existe uma diminuição no número de melanócitos enzimaticamente ativos
por unidade de área de pele, reduzindo a proteção contra a radiação UV (YAAR;
GILCHREST, 1999).
Entre o início e o final da vida adulta nota-se uma redução de 20 a 50% no
número das células de Langerhans. As células restantes apresentam anormalidades
morfológicas, como dendritos menores. Os linfócitos T também apresentam-se
reduzidos, levando a uma diminuição na incidência e intensidade de reações de
hiperssensibilidade tardia e a um aumento do risco para câncer de pele, herpes
11
zoster e outras infecções cutâneas (GILCHREST, 1989; YAAR; GILCHREST, 1999).
Como na epiderme, também encontra-se um adelgaçamento da derme,
porém, esse adelgaçamento só é significativo após a oitava década na pele
fotoprotegida. Ocorre uma diminuição das células (fibroblastos e mastócitos) e dos
vasos, e alterações nas fibras colágenas e elásticas.
As fibras colágenas estão desorganizadas, mais compactas e granulares.
Nas mulheres há um rápido declínio no colágeno dérmico imediatamente após a
menopausa, sugerindo que o estrogênio influencia a síntese e degradação do
colágeno (YAAR; GILCHREST, 1999).
As fibras elásticas diminuem em número e diâmetro, mostrando-se
fragmentadas principalmente na JDE, ocorrendo também calcificação dessas fibras
(YAAR; GILCHREST, 1999).
2.2.2 Envelhecimento Cutâneo Extrínseco
O envelhecimento extrínseco pode ser desencadeado pelo sol (foto-
envelhecimento), pelo fumo ou outros fatores ambientais (BERGFELD 1997,
MANELA-AZULAY 2006).
A exposição ao meio ambiente resulta em alterações cutâneas indesejáveis.
Na pele foto-envelhecida podem-se observar ressecamento, ceratoses actínicas,
pigmentação irregular (lentigos, efélides, hipomelanoses gutatas), rugas, elastose,
perda de elasticidade, telangectasias, fragilidade capilar, comedões, hiperplasia
sebácea. A intensidade do envelhecimento extrínseco é dependente da etnia, da cor
dos olhos e cabelos, e de alguns fatores genéticos. O fotodano não depende da
idade cronológica e é limitado às áreas expostas ao sol, sendo mais aparente na
12
face, na área de calvície, na nuca, no “V” do decote, no dorso das mãos e nos
braços (BERGFELD 1997, MANELA-AZULAY 2006).
2.2.2.1 Histopatologia
Histologicamente, o dano actínico causa alternância entre atrofia e
hiperplasia da epiderme e espessamento da derme, elastose na JDE e degeneração
basofílica do colágeno (principal característica histológica do fotodano)
(GILCHREST, 1989; YAAR; GILCHREST, 1999; MANELA-AZULAY, 2006).
O fumo também causa elastose, mas ela é observada na derme reticular, ao
contrário da elastose solar que ocorre na derme papilar. Podem ser observados
queratinócitos e melanócitos com atipia nuclear e uma redução das células de
Langerhans em comparação com a pele fotoprotegida da mesma pessoa. Os
queratinócitos e fibroblastos dérmicos também estão diminuídos em relação à pele
fotoprotegida (GILCHREST, 1989; YAAR; GILCHREST, 1999; MANELA-AZULAY,
2006).
Na pele fotoenvelhecida observa-se o aumento dos mastócitos, histiócitos e
outras células mononucleares, caracterizando a dermato-heliose (processo
inflamatório). As fibras colágenas maduras são substituídas por colágeno basofílico,
há um aumento no depósito de glicosaminoglicanos e as fibras eláticas encontram-
se fragmentadas (MANELA-AZULAY, 2006).
A radiação UV induz à síntese de metaloproteinases de matriz na pele
humana in vivo; que apresentam atividade proteolítica sobre proteínas da matriz. A
metaloproteinase da matriz (MMP)-1 degrada colágeno tipos I, II, III e a MMP-9
colágeno tipos IV e V. (MANELA-AZULAY, 2006).
13
2.3 Tabagismo
O fumo é a maior causa de doenças e mortes que se pode prevenir entre
adultos no mundo. Mais de 30% das mortes por câncer são relacionadas ao fumo.
Até o ano de 2000, cerca de 4 milhões de pessoas morreram por ano devido a
doenças relacionadas ao cigarro, e se nada for feito para que as pessoas parem de
fumar, a OMS estima que o fumo irá matar 8,4 milhões de pessoas por ano, até
2020, sendo que 70% estarão nos países em desenvolvimento (YACH; ONZIVU,
2000). Segundo dados da OMS de 1998, cerca de 30% da população mundial é
constituída por fumantes (48% dos homens são fumantes e entre as mulheres 12%
são fumantes), do total de fumantes 1,2 bilhões têm menos de 15 anos de idade.
Quanto mais cedo se começa a fumar, mais fácil se consegue ser um fumante
“pesado”, assim como também transformar-se num dependente consolidado, sem
chance de se reverter o processo. Em muitos países o consumo de cigarro continua
aumentando mesmo com a existência de medidas eficazes para reduzí-lo. No Brasil,
Dinamarca e Noruega a porcentagem de fumantes mulheres chega a 30% e nos
EUA e Europa chega a mais de 20% (YACH; ONZIVU, 2000).
Estima-se que o fumo tenha mais de 4000 componentes, muitos dos quais
são farmacologicamente ativos, tóxicos, mutagênicos e carcinogênicos. Existem 43
carcinógenos conhecidos no cigarro. É a nicotina que causa a dependência, mas
outros produtos do fumo são os responsáveis pela maioria dos danos à saúde.
Alguns acham que se deva retirar a nicotina do cigarro para que ele deixe de ser
viciante; outros acreditam que o foco deva ser dado ao veículo que carrea a nicotina
e que também se criem alternativas mais seguras de consumo para os fumantes
(YACH; ONZIVU, 2000).
14
2.3.1 Tabagismo e alterações cutâneas
As alterações cutâneas causadas pelo tabagismo são desencadeadas por
mecanismos multifatoriais.
A nicotina é um agonista da acetilcolina. A acetilcolina tem dois tipos de
receptores: o nicotínico e o muscarínico, logo, os efeitos da acetilcolina são
mediados através de receptores nicotínicos. Na pele encontramos receptores de
nicotina nos queratinócitos, nos fibroblastos e nos vasos sanguíneos (MISERY,
2004).
Os queratinócitos sintetizam, secretam e degradam acetilcolina. A nicotina é
um mediador para adesão e motilidade dos queratinócitos, exercendo um efeito
inibitório na migração dos queratinócitos, o que pode explicar o efeito do fumo no
retardo da cicatrização de feridas (MISERY, 2004).
Essa substância também está envolvida na diferenciação dos queratinócitos,
induzindo à descamação; também aumenta a apoptose dos queratinócitos. Já nos
fibroblastos ela regula a expressão de proteínas da matriz dérmica, como o colágeno
tipo I e a elastina, assim como a MMP-1. Outros efeitos da nicotina são a
vasconstrição associada com hiperemia local e inibição da inflamação. Todas essas
alterações estão relacionadas ao processo de envelhecimento cutâneo associado ao
tabagismo (MISERY, 2004).
A MMP-1 degrada as fibras colágenas tipo I e III extracelulares, enquanto a
MMP-3 degrada proteoglicanas e fibronectina, e também colágeno tipo III nativo. A
atividade das MMPs é inibida pelos inibidores tissulares de metaloproteinases
(TIMPs). Foi observado um aumento de MMP-1 e MMP-3 em cultura de fibroblastos
enriquecidos com extratos de fumo, mas a expressão dos inibidores das
15
metaloproteinases não se alterou, o que demonstra ser o fumo, um dos mecanismos
responsáveis pelo envelhecimento prematuro na pele dos usuários do cigarro (YIN;
MORITA; TSUJI, 2000b). Lahmann et al. em 2001 também demonstraram um
aumento de MMP-1 sem alteração da TIMP-1 na pele de fumantes. O fato de que
nem todos os fumantes desenvolvam o “facieis de fumante” indica que fatores
genéticos estejam envolvidos (WEITZ et al., 1987).
Alguns artigos demonstraram que o fumo inibiu a atividade enzimática da
mitocôndria nas plaquetas e causou disfunção mitocondrial nos macrófagos
alveolares. Outros mostraram um aumento do conteúdo do mtDNA com a idade e
com o fumo, e que esse último induziu a danos mitocondriais e despolarização,
assim como dano no mtDNA (MASAYESVA et al., 2006).
Aumento no conteúdo do mtDNA e declínio na função mitocondrial está
associado com a idade e é observado em resposta a agentes causadores de dano
do DNA, incluindo o tabagismo (MASAYESVA et al., 2006).
O cigarro exerce efeito na microvasculatura, com redução do fluxo
sanguíneo na pele e aumento dos níveis de vasopressina levando à vasoconstrição.
A perfusão e temperatura da pele estão diminuídas após o fumo (FRANCES, 1992).
Outras alterações relacionadas ao fumo são a degradação de fibras elásticas
(LAURENT; JANOFF; KAGAN, 1983) e colágenas, o aumento da hidroxilação do
estradiol (FRANCES, 1992) e a inibição da enzima aromatase (TRÜEB, 2003), que
converte andrógenos em estrógenos e induzem a um estado hipo-estrogênico
relativo, que pode ser associado em mulheres com pele seca e atrófica. Já foi
demonstrado que o fumo aumenta a atividade da elastase plasma-neutrofil, que
pode contribuir para uma elastina anormal na pele (WEITZ et al., 1987; FRANCES,
1992). O tabagismo também tem sido associado ao aumento da incidência de
16
câncer de pele e esse fato sugere que mutagens presentes no cigarro afetam
diretamente as células da derme e epiderme (SMITH; FENSKE, 1996; YAAR;
GILCHREST, 1999).
Daniell, em 1971, criou um score, que varia de I a VI, para avaliar as rugas
faciais de acordo com a profundidade, largura e número de rugas, na área lateral do
rosto, próximo ao canto externo do olho (“pés de galinha”). Esse score utilizado por
outros autores para avaliar as rugas faciais será usado também nesse estudo.
Model (1985a, 1985b), em 1985, definiu critérios clínicos para caracterizar o
“facieis de fumante”- rugas proeminentes, proeminência dos contornos ósseos, pele
atrófica e cinzenta, pele pletórica, considerando que apenas um critério seja
suficiente para caracterizá-lo.
3 OBJETIVOS
3.1 O Problema
O envelhecimento cutâneo pode ser causado por fatores intrínsecos e
fatores extrínsecos que podem ser evitados.
3.2 Objetivos
3.2.1 Primário
Verificar a contribuição e importância do tabagismo no envelhecimento facial
extrínseco.
3.2.2 Secundários
1 Analisar se o fumo é um fator de risco isolado para a formação de rugas
faciais.
2 Avaliar a participação das outras covariáveis (idade, sexo, exposição solar,
fototipo, IMC - índice de massa corporal, consumo de café, etilismo, prática
de esporte, uso de filtro solar, uso de óculos escuros, câmera de
bronzeamento artificial, história familial de envelhecimento precoce, estresse
e mímica facial) na formação de rugas faciais.
4 METODOLOGIA
4.1 Desenho do Estudo
Estudo seccional, em pacientes adultos, de ambos os sexos, fumantes ou
não, que procuraram o Ambulatório de Dermatologia Cosmética ou o Ambulatório de
Oftalmologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF); e pacientes
que procuraram o serviço de Dermatologia da Policlínica da Polícia Militar (PPM)-
Cascadura, de março de 2004 a dezembro de 2005.
4.2 População Estudada
Foram incluídos no estudo 301 pacientes segundo os critérios abaixo
discriminados.
4.2.1 Critérios de inclusão
¾ Pacientes de ambos os sexos;
¾ Pacientes com idade acima de 25 anos;
¾ Pacientes com fototipo de pele I, II, III ou IV.
4.2.2 Critérios de exclusão
¾ Presença de doenças que cursem com envelhecimento cutâneo
19
(progeria, metageria, xeroderma pigmentoso, entre outras);
¾ Doenças que alterem o colágeno (ex: esclerodermia, doença mista do
colágeno, entre outras.);
¾ Pacientes submetidos a alguma cirurgia plástica facial;
¾ Pacientes submetidos a procedimentos de “peeling” (esfoliação
química) facial;
¾ Pacientes submetidos à dermoabrasão facial;
¾ Pacientes que usem ou já tenham utilizado algum creme anti-
envelhecimento facial;
¾ Pacientes com síndromes consuptivas, pois ocorre um emagrecimento
geral e os pacientes ficam com face emagrecida e muitas vezes
envelhecidos;
¾ Doenças que cursem com edema;
¾ Pacientes grávidas.
4.3 Procedimentos do Estudo
O Estudo foi submetido ao comitê de ética em pesquisa do Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho - UFRJ, número do Processo: CEP/HUCFF/
UFRJ n
o
195-03.
Os pacientes selecionados para participar do estudo assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (anexo 1). Foram examinados para avaliar a
quantidade de rugas faciais e foi preenchido o questionário clínico pela médica
mestranda (anexo 2).
20
4.3.1 Variáveis estudadas
Idade, sexo, tabagismo, exposição solar, fototipo, IMC, consumo de café,
etilismo, prática de esporte, uso de filtro solar, uso de óculos escuros, câmara de
bronzeamento artificial, história familial de envelhecimento precoce, estresse e
mímica facial.
As variáveis serão detalhadas a seguir.
O tabagismo foi classificado em relação à carga tabágica (CHUNG et al.,
2001; KOH et al., 2002) que é definida como o número de maços fumados por ano
(maços/ano), calculado através da multiplicação do número de maços fumados por
dia pelo tempo em anos que a pessoa fuma ou já fumou (no caso de ex-fumantes).
Assim, se um indivíduo fuma 1 maço por dia há 30 anos, sua carga tabágica é de 30
maços/ano. Por outro lado se uma pessoa fuma 2 maços por dia há 15 anos, então
a carga tabágica dela também é de 30 maços/ano. Dessa forma carga tabágica igual
a zero significa que a pessoa é não fumante.
A exposição solar foi classificada em leve, moderada e intensa de acordo
com o número de horas de exposição solar por semana.
Considerou-se como exposição leve até 5 horas de exposição solar por
semana; moderada, entre 5 e 10 horas de exposição semanal; e exposição intensa
mais de 10 horas de exposição solar semanais. (CHUNG et al., 2001)
21
O fototipo foi classificado de acordo com Fitzpatrick em fototipos de I a VI.
Fototipo Cor da pele História de queimadura ou bronzeamento solar
I branca Sempre queima, nunca bronzeia.
II branca Sempre queima, bronzeia pouco.
III branca Queima moderadamente, bronzeia gradualmente.
IV parda Queima minimamente, bronzeia bem.
V Mulata Raramente queima, bronzeia escuro.
VI Negra Nunca queima, bronzeia bem escuro.
Quadro 1 Fototipos de pele. (ODOM; JAMES; BERGER, 2000)
O IMC foi classificado como obeso (IMC > 30) ou não obeso (IMC < 30).
(ERNSTER et al., 1995; GUINOT et al., 2002; REXBYE et al., em 2006).
Na variável consumo de café, pacientes que faziam ingestão de muito café
(mais de uma xícara por dia) foram classificadas como Sim, e aqueles que não
ingeriam café ou faziam pouca ingestão (até uma xícara por dia) foram classificados
como Não
(DANIELL, 1971).
O etilismo foi classificado em Sim
(faz ingestão de bebidas alcoólicas, em
qualquer quantidade, pelo menos 3 vezes por semana) e Não (não faz ingestão de
bebidas alcoólicas, mesmo que pouca quantidade, ou apenas “socialmente”)
(ERNSTER et al., 1995; O´HARE et al., 1999; YIN; MORITA; TSUJI, 2001; REXBYE
et al., em 2006).
Classificou-se a prática de esportes em Sim quando o paciente se
exercitava pelo menos uma vez por semana e Não quando ele nunca praticava
esportes, ou não o fazia regularmente.
22
As variáveis a seguir foram dicotomizadas em Sim e Não:
Uso de filtro solar - uso regular ou não (GILCHREST, 1996; O´HARE et al.,
1999).
Uso de óculos escuros - uso regular ou não (O´HARE et al., 1999).
Câmera de bronzeamento artificial - já fez uso ou não (O´HARE et al.,
1999).
História familial de envelhecimento precoce - tinha parentes com
envelhecimento precoce ou não (DANIELL, 1971).
Estresse - se considerava estressado ou não (DANIELL, 1971).
Mímica facial ao se expressar ou não (KADUNCE et al, 1991).
4.3.2 Avaliação das rugas
Foi utilizado o “score de Daniell” (DANIELL, 1971) para classificação das
rugas faciais como um marcador de envelhecimento cutâneo; esse score divide as
rugas em 6 grupos (I-VI) levando em conta a profundidade, o comprimento e o
número das rugas (figuras de 1 a 6).
Esse método já se mostrou confiável em diversos trabalhos publicados
(DANIELL, 1971; KADUNCE et al., 1991; LOPEZ HERNANDEZ et al., 1995; YIN;
MORITA; TSUJI, 2001; KOH et al., 2002). O score foi obtido através da observação
clínica (antes dos pacientes responderem ao questionário, com o rosto limpo, em um
local com boa iluminação), aferido por um único observador (dermatologista).
23
Figura 1 Score de ruga I- Sem rugas. Duas a três rugas finas, menores que 1,5 cm de
comprimento podem estar presentes em cada área de “pé de galinha”. (Paciente n
o
08)
Figura 2 Score de ruga II- Várias rugas, cada uma com até 3 cm de comprimento. O número de
rugas significantes pode ser entre 2 a 6, em cada lado. (Paciente n
o
170)
Figura 3 Score de ruga III- Várias rugas proeminentes em cada lado, com 3-4 cm de
comprimento. Várias rugas menores podem estar presentes. Rugas maiores podem estar presentes
na testa, e rugas pequenas nas bochechas. (Paciente n
o
95)
24
Figura 4 Score de ruga IV- Rugas se estendem da área dos “pés de galinha” superior e
inferiormente, usualmente com 5 cm ou mais. Se as rugas são de profundidade não usual, elas
podem ter 4 cm. Rugas se estendem na área das bochechas. Homens freqüentemente exibem rugas
proeminentes na testa e região posterior da nuca. (Paciente n
o
43)
Figura 5 Score de ruga V- Rugas se estendem da área dos “pés de galinha” e são proeminentes
nas bochechas e testa. (Paciente n
o
32)
Figura 6 Score de ruga VI- Rugas profundas se estendem em toda face. (Paciente n
o
102)
25
4.3.3 Análise estatística
Para fins de análise dos dados algumas variáveis foram recategorizadas.
O score de Daniell (DANIELL, 1971), descrito anteriormente, foi renomeado
para score de rugas (SR) e dicotomizado em:
¾ sem rugas (ou rugas leves) → score I e II.
¾ com rugas → score III a VI.
O tabagismo foi categorizado em 3 grupos:
¾ grupo 1: Não fumantes (carga tabágica igual a zero).
¾ grupo 2: Fumantes leves (carga tabágica entre 0,1-39,9 maços/ano).
¾ grupo 3: Fumantes “pesados” (carga tabágica ≥ 40 maços/ano).
A idade foi estudada de forma numérica na análise descritiva exploratória e
categorizada em 4 grupos para a análise de regressão binária logística:
¾ grupo 1: Pacientes entre 25-39 anos (adultos jovens).
¾ grupo 2: Pacientes entre 40-54 anos (adultos de média idade).
¾ grupo 3: Pacientes entre 55-69 anos
(idosos).
¾ grupo 4: Pacientes com 70 anos ou mais
(muito idosos).
Exposição solar: sol forte (exposição solar moderada e intensa) ou não
(exposição solar leve).
Fototipo: fototipo baixo (I-III) e fototipo alto (IV).
O estresse foi excluído da análise porque quase todos os pacientes se
consideraram estressados.
A câmera de bronzeamento artificial foi excluída porque apenas um
paciente fez uso.
O uso de óculos escuros e a mímica facial foram excluídos porque os
26
pacientes não responderam claramente a essas questões no questionário.
Na análise dos dados foram utilizados procedimentos descritivos
exploratórios, buscando caracterizar as variáveis estudadas e verificar a associação
entre o score de rugas e as covariáveis. Como é esperado que as diversas
covariáveis estudadas, especialmente idade, sejam variáveis de confundimento para
associação entre rugas faciais e tabagismo, foi utilizado o modelo de regressão
logística para estudar a relação entre rugas (dicotomizada) e fumo, controlando
pelas outras variáveis.
Na análise estatística, a relação entre as variáveis de exposição e a carga
tabágica e entre as variáveis de exposição e o SR foi estudada usando o teste chi-
quadrado (χ
2
). Também foi analisada a relação entre as variáveis e o SR usando os
modelos de regressão logística univariado e multivariado.
Depois foi aplicada uma outra regressão logística usando apenas as
variáveis que se mostraram estatisticamente significativas na primeira regressão
logística multivariada.
5 RESULTADOS
A tabela 1 representa as principais variáveis estudadas.
Tabela 1 Freqüência das variáveis principais
Características n %
Sexo feminino 191 63,5
Uso de filtro solar * 48 15,9
Etilismo † 137 45,5
Consumo de café ‡ 88 29,2
Prática de esporte § 112 37,2
Exposição a sol forte || 84 27,9
Fototipo IV 113 37,5
História familial de envelhecimento precoce 40 13,3
Obeso (IMC > 30) 48 15,9
*sim (usa filtro solar regularmente)
† sim (faz ingestão de bebidas alcoólicas, em qualquer quantidade, pelo menos 3 vezes por semana)
‡ sim (faz ingestão de muito café, mais de uma xícara por dia)
§ sim (se exercita pelo menos uma vez por semana)
|| sim (exposição solar moderada e intensa)
A classificação inicial das rugas faciais segundo o score de Daniell (1971) e
sua recategorização estão representadas no gráfico 1.
28
Distribuição dos escores de rugas (n=301)
18,3
26,9
27,6
18,3
7,6
1,3
0
5
10
15
20
25
30
123456
Escore de rugas
%
3 a 6 = 54,8%
Gráfico 1 Distribuição dos Scores de Rugas
A distribuição dos pacientes por faixa etária e score de rugas está
representada na tabela 2. Observa-se um aumento no score de rugas à medida que
se aumenta a idade, com uma variação de 6,5% de pacientes com rugas no grupo
mais jovem até 93,8% de pacientes com rugas no grupo mais velho (p < 0,001).
Tabela 2 Distribuição do score de rugas em cada grupo etário
Score de rugas
Total
1 ou 2 3 a 6
Idade
(anos)
n % n % n %
P-valor
do teste
χ
2
25 a 39 62 100,0 58 93,5 4 6,5
40 a 54 88 100,0 53 60,2 35 39,8
55 a 69 87 100,0 21 24,1 66 75,9
70 ou + 64 100,0 4 6,3 60 93,8
< 0,001
1 ou 2 = 45,2%
scores
Score
29
A tabela 3 mostra a distribuição dos pacientes por faixa etária em relação à
carga tabágica. Observou-se uma associação significativa entre idade (>25 anos) e
carga tabágica (> 40 maços/ano) (p< 0,001).
Tabela 3 Distribuição da carga tabágica em cada grupo etário
Carga tabágica
Total
0 0,1 a 39,9 40,0 ou +
Idade
(anos)
n % n % n % n %
P-valor
do teste
χ
2
25 a 39 62 20,6 48 29,1 14 15,2 0 0,0
40 a 54 88 29,2 45 27,3 32 34,8 11 25,0
55 a 69 87 28,9 44 26,7 26 28,3 17 38,6
70 ou + 64 21,3 28 17,0 20 21,7 16 36,4
< 0,001
Total 301 100,0 165 100,0 92 100,0 44 100,0
A tabela 4 mostra a distribuição das variáveis em relação à carga tabágica.
O hábito de fumar foi maior entre os homens (p < 0,001). Observou-se uma relação
estatisticamente significante entre etilismo e fumo (p= 0,006). O consumo de café
também foi significantemente maior entre fumantes que não fumantes (p< 0,001).
30
Tabela 4 Relação entre a carga tabágica e as principais variáveis estudadas
Carga Tabágica
Total
0 0,1 a 39,9 40,0 ou +
Características
n % n % n % n %
P-valor
do
teste χ
2
Sexo
Feminino 191 100,0 121 63,4 56 29,3 14 7,3
Masculino 110 100,0 44 40,0 36 32,7 30 27,3
< 0,001
Uso de filtro solar
Sim 48 100,0 29 60,4 15 31,3 4 8,3
Não 253 100,0 136 53,8 77 30,4 40 15,8
0,391
Etilista
Sim 137 100,0 62 45,3 48 35,0 27 19,7
Não 164 100,0 103 62,8 44 26,8 17 10,4
0,006
Consumo de café
Sim 88 100,0 32 36,4 36 40,9 20 22,7
Não 213 100,0 133 62,4 56 26,3 24 11,3
< 0,001
Esportista
Sim 112 100,0 68 60,7 31 27,7 13 11,6
Não 189 100,0 97 51,3 61 32,3 31 16,4
0,256
Exposição a sol forte
Sim 84 100,0 44 52,4 24 28,6 16 19,0
Não 217 100,0 121 55,8 68 31,3 28 12,9
0,398
Fototipo
4 113 100,0 64 56,6 32 28,3 17 15,0
1 a 3 188 100,0 101 53,7 60 31,9 27 14,4
0,806
Parentes com envelhecimento precoce
Sim 40 100,0 24 60,0 11 27,5 5 12,5
Não 261 100,0 141 54,0 81 31,0 39 14,9
0,775
Obesidade (IMC>30)
Sim 48 100,0 28 58,3 14 29,2 6 12,5
Não 253 100,0 137 54,2 78 30,8 3 15,0
0,843
31
A relação entre o SR e as demais variáveis está demonstrada na tabela 5.
Podemos observar que as variáveis etilismo, consumo de café, esporte, exposição a
sol forte, história familial de envelhecimento precoce e obesidade (IMC > 30) não se
mostraram estatisticamente associadas com o SR (teste do chi quadrado). O sexo
masculino (p = 0,005) e o não uso de filtro solar (p-valor = 0,003) tiveram
significância com o SR. Os fototipos I a III apresentaram um grau de rugas
significantemente superior ao do fototipo IV (p= 0,004).
Tabela 5 Relação entre score de rugas e as principais variáveis estudadas
Score de rugas
Total
1 ou 2 3 a 6
Características
n % n % n %
P-valor
do
teste χ
2
Sexo
Feminino 191 100,0 98 51,3 93 48,7
Masculino 110 100,0 38 34,5 72 65,5
0,005
Uso de filtro solar
Sim 48 100,0 31 64,6 17 35,4
Não 253 100,0 105 41,5 148 58,5
0,003
Etilista
Sim 137 100,0 64 46,7 73 53,3
Não 164 100,0 72 43,9 92 56,1
0,625
Consumo de café
Sim 88 100,0 39 44,3 49 55,7
Não 213 100,0 97 45,5 116 54,5
0,846
Esportista
Sim 112 100,0 49 43,8 63 56,3
Não 189 100,0 87 46,0 102 54,0
0,701
Exposição a sol forte
Sim 84 100,0 34 40,5 50 59,5
Não 217 100,0 102 47,0 115 53,0
0,307
Fototipo
4 113 100,0 63 55,8 50 44,2
1 a 3 188 100,0 73 38,8 115 61,2
0,004
Parentes com envelhecimento
precoce
Sim 40 100,0 19 47,5 21 52,5
Não 261 100,0 117 44,8 144 55,2
0,752
Obesidade (IMC>30)
Sim 48 100,0 23 47,9 25 52,1
Não 253 100,0 113 44,7 140 55,3
0,678
32
A tabela 6 lista as Odds Ratio (OR) e o p-valor das covariáveis em relação a
presença de rugas nos modelos logísticos univariados e multivariado. Na análise de
regressão logística univariável, sexo masculino, não uso de filtro solar, idade,
fototipo I-III e carga tabágica foram significativamente associados ao SR. Já no
modelo logístico multivariado, as variáveis que tiveram relação com a presença de
rugas foram: idade, exposição solar forte, fototipo I-III e carga tabágica. Não se
observou nenhuma interação estatisticamente significativa entre as variáveis.
33
Tabela 6 Modelos logísticos para a presença de rugas (scores 3 ou +)
Modelos logísticos Modelo logístico Modelo logístico
univariados multivariado 1 multivariado 2*
Características
OR p-valor OR
aj
** p-valor OR
aj
** p-valor
Sexo
Feminino 1 0,005 1 0,928
Masculino 2 1,03
Uso de filtro solar
Sim 1 0,004 1 0,355
Não 2,56 1,52
Etilista
Sim 0,89 0,625 0,82 0,564
Não 1 1
Idade
< 0,001
< 0,001
< 0,001
25 a 39 anos 1 1 1
40 a 54 anos 9,58 < 0,001 11,65 < 0,001 11,08 < 0,001
55 a 69 anos 45,57 < 0,001 71,94 < 0,001 72,79 < 0,001
70 anos ou + 217,50 < 0,001 285,41 < 0,001 275,63 < 0,001
Consumo de café
Sim 1,05 0,846 1,08 0,850
Não 1 1
Esportista
Sim 1,10 0,701 1,53 0,224
Não 1 1
Exposição a sol forte
Sim 1,30 0,308 2,75 0,014 2,97 0,005
Não 1 1 1
Fototipo
4 1 0,005 1 0,002 1 0,002
1 a 3 2 2,86 2,86
Parentes com
envelhecimento
precoce
Sim 0,90 0,752 1,14 0,780
Não 1 1
Obesidade (IMC>30)
Sim 0,88 0,678 0,86 0,712
Não 1 1
Carga tabágica
< 0,001 0,039
0,029
0 1 1 1
0,1 a 39,9 1,79 0,027 1,77 0,121 1,65 0,151
40 ou + 7,98 < 0,001 4,05 0,016 3,92 0,012
* Incluídas as covariáveis com valores de p inferiores a 0,05 no modelo multivariado 1
** OR
aj
= Odds Ratio ajustado
6 DISCUSSÃO
O processo de envelhecimento é um processo dinâmico e inevitável que
induz a alterações funcionais progressivas em todos os sistemas do corpo,
resultante da combinação de fatores genéticos e ambientais (KOH et al., 2002). Dos
fatores do meio ambiente que são relacionados ao envelhecimento cutâneo, o fumo
foi observado por vários autores como um importante contribuinte. O fumo é
sabidamente relacionado a doenças internas como doenças pulmonares,
cardiovasculares e neoplasias malignas. Alterações histológicas relacionadas ao
envelhecimento cutâneo já foram encontradas na pele dos fumantes, como o
aumento de MMP-1 e MMP-3 (YIN; MORITA; TSUJI, 2000b), elastose na derme
reticular (YAAR; GILCHREST, 1999) e alterações de fibras elásticas e colágenas
(LAURENT; JANOFF; KAGAN, 1983).
Encontramos, após controlar para diversas variáveis, que o fumo é um fator
de risco independente na formação de rugas faciais, e concluímos que um fumante
com uma carga tabágica maior que 40 maços/ano tem um risco (ORaj) 3.92 vezes
maior de desenvolver rugas que uma pessoa não fumante. Esse achado é
semelhante ao de outros autores (KADUNCE et al, 1991; LEUNG; HARVEY, 2002).
Leung e Harvey, em 2002, concluíram que a magnitude dos efeitos do fumo
sobre o envelhecimento é tão grande que fumar 20 cigarros por dia poderia levar ao
equivalente a 10 anos de envelhecimento da pele.
Kadunce e cols., em 1991, observaram, após controlar para idade, sexo,
exposição solar, e cor da pele, uma associação independente entre fumo e rugas
que mostra uma tendência significativa com o aumento da carga tabágica, onde
35
fumantes de mais de 50 maços/ano tinham uma chance 4.7 vezes maior de
desenvolver rugas que não fumantes.
Kadunce e cols. (1991) também observaram que a exposição solar foi
associada com o desenvolvimento de rugas. O fumo e a excessiva exposição solar
tiveram efeito multiplicativo no desenvolvimento das rugas (KADUNCE et al., 1991).
Neste trabalho o tabagismo contribuiu de forma importante no surgimento de
rugas faciais, mesmo após o controle para diversas variáveis de confundimento.
Pacientes do grupo 1 (não-fumantes) apresentaram score de rugas menor que
pacientes do grupo 2 (carga tabágica entre 0,1-39,9 maços/ano) e pacientes do
grupo 2 apresentaram score menor que pacientes do grupo 3 (carga tabágica acima
de 40 maços/ano). Porém é necessária uma carga tabágica alta (acima de 40
maços/ano) para que se observe uma mudança significativa no score de rugas (p-
valor 0,012).
Suehara, Simone e Maia, em 2006, utilizaram os critérios de Model (1985a,
1985b) para avaliar o “facieis de fumante”, o que difere deste estudo que utilizou o
score de Daniell (1971). Eles concluíram que os tabagistas mostraram mais
envelhecimento que os não tabagistas, porém não encontraram diferença
significativa de envelhecimento facial entre os que fumavam mais em relação aos
que fumavam menos, oposto ao observado na literatura e ao observado nesse
estudo. Uma explicação para isso pode ser a diferença do método utilizado para
avaliar o envelhecimento facial, o fato de Suechara e cols. terem usado variáveis
diferentes e em menor número, ou pelo menor número de pacientes estudados por
eles (SUEHARA; SIMONE; MAIA, 2006). Além do fumo, estes autores encontraram
que a idade e a cor da pele também foram variáveis independentes para o
envelhecimento facial. Também encontramos o fototipo como um fator de risco
36
independente na formação de rugas, mesmo após controlar para diversas variáveis
de exposição. Vê-se que pessoas com fototipo de pele entre I e III têm 2.86 vezes
mais risco (ORaj) de desenvolver rugas que pessoas com fototipo IV. Estudamos
apenas indivíduos com fototipo de pele de I-IV, concordando com O’Hare e cols.
(1999) que a avaliação, por exame físico, das rugas faciais em indivíduos de pele
negra é mais difícil de ser realizada.
É importante ressaltar que a maioria dos trabalhos realizados sobre
tabagismo e envelhecimento cutâneo teve como elemento de estudo pessoas com
fototipo de pele I e II ou asiáticos (fototipo V) (DANIELL, 1971; MODEL, 1985a,
1985b; KADUNCE et al., 1991; ERNSTER et al., 1995; SMITH; FENSKE, 1996;
FRANCES, 1998; BOYD et al., 1999; DEMIERRE et al., 1999; O´HARE et al., 1999;
YIN; MORITA; TSUJI, 2000a; CHUNG et al., 2001; YIN; MORITA; TSUJI, 2001;
GUINOT et al., 2002; KOH et al., 2002; KENNEDY et al., 2003). No nosso estudo
nos propusemos a avaliar a relação entre fumo e envelhecimento cutâneo em
pessoas com fototipo de pele de I a IV, uma vez que no Brasil, encontramos uma
maior prevalência de fototipos de pele altos. A idéia foi tentar observar se a pele
mais escura em tabagistas era mais ou menos protegida do envelhecimento
cutâneo.
Daniell (1971) sugeriu uma associação maior entre rugas faciais e o fumo do
que entre rugas faciais e exposição solar.
Observamos que a carga tabágica é tão importante no envelhecimento
cutâneo quanto o sol. Enquanto exposição solar forte aumenta a chance de
desenvolvimento de rugas em 2.97 vezes (ORaj), uma carga tabágica maior que 40
maços/ano aumenta essa change em 3.92 vezes (ORaj).
Rexbye e cols., em 2006, mostraram que o fumo, a exposição solar e o
37
baixo índice de massa corporal foram os fatores contribuintes mais significativos
estatisticamente para o envelhecimento facial de homens. Nas mulheres o índice de
massa corporal e nível sócio-econômico baixos foram os mais importantes. Fatores
como nível sócio-econômico alto, baixo grau de depressão e ser casado indicaram
que podem estar associados a uma aparência mais jovem. Não encontramos
associação entre obesidade e formação de rugas. Chung e cols., em 2001, também
encontraram diferenças entre os sexos, concluindo que o sexo feminino, o fumo e a
exposição solar eram fatores de risco independentes para formação de rugas.
Embora tenhamos observado que o sexo masculino estava associado com uma
maior quantidade de rugas, após controlarmos para variáveis de confundimento no
modelo logístico multivariado, concluímos que essa associação não foi
estatisticamente significativa (p= 0.982). Este achado talvez possa ser explicado por
uma maior carga tabágica encontrada entre homens quando comparado às
mulheres. Diferente de Chung e cols., não observamos o sexo como um fator de
risco independente para o envelhecimento facial.
Laboratorialmente observou-se que o uso de filtro solar diminui a formação
de rugas (O´HARE et al., 1999) e que faz parte do reparo do fotodano (GILCHREST,
1996). O’Hare e cols. (1999) não encontraram uma associação entre o uso do filtro
solar e a formação de rugas, mas quando eles excluíram a idade das análises, o uso
do filtro solar foi significante. Também constatamos que o uso do filtro solar estava
relacionado com a menor formação de rugas tanto no modelo logístico univariado
quanto no teste χ
2
, mas quando usamos o modelo logístico múltiplo, nenhuma
associação foi encontrada.
A idade (fator intrínseco) foi o principal fator para o envelhecimento cutâneo
(score de rugas), como observados em outros artigos, (KADUNCE et al., 1991;
38
ERNSTER et al., 1995; LÓPEZ HERNÁNDEZ et al., 1995; CHUNG et al., 2001),
sendo muito difícil detectar rugas nos muito jovens como observado por Ernester e
cols. (1995) que sugeriu que os efeitos do fumo nas rugas faciais não aparecem
antes da meia idade (antes de 40 anos).
Dentre os fatores extrínsecos estudados, a exposição solar forte e o
tabagismo foram relevantes para o envelhecimento cutâneo. Entre os fatores
intrínsecos, o fototipo e a idade.
Esses resultados confirmam os efeitos do tabagismo na pele. É razoável
supor que se os fumantes forem alertados quanto ao aumento do risco do
surgimento de rugas faciais, talvez sua vaidade os estimule a parar de fumar.
7 CONCLUSÕES
1 O fumo mostrou-se como um fator de risco isolado para a formação de rugas
faciais com um OR de 3.92 e um p-valor de 0,012 nos fumantes “pesados”
(> 40 maços/ano).
2 As variáveis idade, exposição solar forte e fototipo baixo (I a III), foram
relevantes no envelhecimento facial.
3 As variáveis sexo, IMC, consumo de café, ingestão de bebida alcoólica,
prática de esporte, uso de filtro solar, história familial de envelhecimento
precoce não se mostraram associadas ao envelhecimento cutâneo.
8 SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS
1 Estudo semelhante abrangendo maior número de participantes.
2 Realização de histopatologia e imunohistoquímica para análise das
alterações epidérmicas e dérmicas na pele dos fumantes.
3 Estudar a relação entre os fototipos de pele estudados e a formação de
rugas faciais. Categorizando o fototipo em três grupos: fototipo I e II, fototipo
III e fototipo IV.
4 Aprofundar a análise em relação a variável carga tabágica, estratificando em
mais categorias.
5 Estudo em conjunto com a pneumologia para analisar se a pele (rugas
faciais) pode ser um marcador de doença crônica pulmonar.
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ANEXOS
ANEXO 1 - Termo de consentimento livre e esclarecido
Processo CEP/HUCFF/UFRJ n
o
195-03
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, ____________________________________, portador da carteira de identidade
nº___________, residente à ____________________________________________
no bairro de ______________________, município __________________________,
concordo em participar do estudo de pesquisa científica sobre tabagismo e
envelhecimento cutâneo. Este estudo será conduzido pela Dra. Ana Paula Pierro
Raduan, telefone 2280-7211, mestranda do serviço de dermatologia do Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF), sob responsabilidade da Dra. Mônica
Manela Azulay.
O objetivo do estudo consiste em avaliar o envelhecimento cutâneo causado pelo
tabagismo.
Tendo compreendido o acima descrito, estou ciente de que:
o fumo traz grandes malefícios para a saúde, dentre eles o envelhecimento
cutâneo;
a pesquisa é importante para avaliar os efeitos cutâneos do tabagismo na pele;
permitirei que façam um questionário curto sobre minha saúde, um exame
físico e que tirem fotografias do meu rosto;
tenho plena liberdade para recusar a participação no estudo ou para retirar meu
consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem que haja qualquer
penalização ou prejuízo ao meu cuidado;
serei informado sobre a evolução dos procedimentos e poderei desistir em
qualquer fase da pesquisa, sem nenhuma penalidade;
o projeto foi-me lido e explicado pela Dra.Ana Paula, encontra-se a minha
disposição na íntegra com a mesma para lê-lo a qualquer momento;
em caso de dúvidas, poderei procurar a Dra. Ana Paula na Secretaria de
Dermatologia, localizada no 5º andar do HUCFF (tel 2562-2580), no
ambulatório de Dermatologia Cosmética do HUCFF às segundas-feiras de
manhã ou no ambulatório de Dermatologia da PPM-Cascadura (tel: 3399-
6738).
receberei uma cópia deste termo de consentimento;
será preservado o sigilo sobre a minha identidade.
Rio de Janeiro, _______ de __________________________ de 2005.
_______________________________ __________________________
Assinatura do paciente ou responsável Assinatura do médico
46
ANEXO 2 - Questionário clínico
QUESTIONÁRIO DE PESQUISA DE MESTRADO-TABAGISMO E
ENVELHECIMENTO CUTÂNEO
Nome:
Idade/ DN:
Sexo:
Fototipo:
Naturalidade:
Procedência:
Peso:
Altura:
Emagreceu muito há pouco tempo? 1-Sim ( ) 2-Não ( )
Quantos quilos? 20-15Kg ( ) 15-10Kg ( ) 10-5Kg( ) <5Kg ( )
Profissão:
Trabalha exposto ao sol? 1-Sim ( ) 2-Não ( )
Fumante: 1-sim ( ) Quantos maços/dia? Há quantos anos?
2-não ( ) Total: maços/ano.
Já fumou? 1-Sim ( ) 2- Não ( )
Parou há quanto tempo?
Fumava quantos maços/dia?
Exposição solar: quantas vezes por semana? 7 ( ) 7-5 ( ) 5-3 ( ) 3-1( ) 0 ( )
Quantas horas/semana? >10( ) 10-5 ( ) 5-1 ( ) 0 ( )
Usa filtro solar? 1-Sim ( ) 2-Não ( )
No passado teve muita exposição solar? 1-Sim ( ) 2- Não( )
Etilista: quantas vezes por semana? 7 ( ) 7-5 ( ) 5-3 ( ) 3-1( ) 0 ( )
Qual bebida? Cerveja( ) cachaça( ) whisky( ) vinho( ) Outras( )
Têm parentes com envelhecimento precoce? 1-Sim ( ) 2-Não ( )
É muito “stressado”? 1-Sim ( ) 2-Não ( )
Toma muito café? 1-Sim ( ) 2-Não ( )
Usa óculos escuros? 1-Sim ( ) 2-Não ( )
Já usou ou usa câmara de bronzeamento artificial? 1-Sim ( ) 2-Não ( )
Faz esporte? 1-Sim ( ) 2-Não ( ) Qual?
47
Quantas vezes por semana? 7 ( ) 7-5 ( ) 5-3 ( ) 3-1( ) 0 ( )
Tem vícios de postura facial-mímica? 1-Sim ( ) 2-Não ( )
Exame Físico: score I-VI.
Fotografado: sim ( ) não ( )
Data: / / .
48
ANEXO 3 - Cópia do e-mail e Artigo aceito para publicação
E-mail recebido em 15 de abril de 2008 com a resposta do aceite de publicação do
artigo na revista JEADV.
Logo após temos o artigo enviado, em inglês para a revista.
Dear Dr. Ana Paula Raduan
Association between smoking and cutaneous aging in a Brazilian population (ms no.
JEADV-2007-0955.R2)
I am pleased to confirm that your paper has been accepted for publication in Journal
of the European Academy of Dermatology & Venereology.
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course.
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49
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50
Association between smoking and cutaneous aging in a Brazilian population
APP Raduan,
*
RR Luiz,
†
M Manela-Azulay
‡
*
Department of Dermatology, Clementino Fraga Filho University Hospital, Federal
University of Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, Brazil
†
Institute of Public Health Studies, Federal University of Rio de Janeiro (UFRJ), Rio
de Janeiro,Brazil
‡
Department of Dermatology, Clementino Fraga Filho University Hospital, Federal
University of Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro, Brazil
Keywords brazilian population, health education against smoking, skin aging,
smoking, sun exposure, wrinkles.
*Corresponding author, Alameda dos Jurupis, 900, apto 54, bloco 1 Moema, São Paulo-SP, Brasil,
CEP: 04088-002, tel. 55 11 3876-3961;
E-mail: [email protected]
Abstract
Objective To determine the relationship between smoking and cutaneous aging.
Methods A cross-sectional study was carried out on 301 subjects (191 women and
110 men, aged between 25 and 86 years), of which 165 were nonsmokers and 136
were smokers and ex-smokers. The association between tabagism and cutaneous
aging was controlled for other variables (solar exposure, age, skin phototype, sex,
sunscreen use, alcohol consumption, coffee consumption, sports participation, body
mass index, and history of relatives with precocious aging).
Results Analysis revealed that age, chronic solar exposure, skin phototype, and
tobacco load significantly contributed to the formation of facial wrinkles. The larger
the tobacco load, the larger was the amount of facial wrinkling, with an odds ratio of
3.92 in "heavy" smokers (> 40 packs/year) in relation to nonsmokers.
Conclusion The results of this study point to smoking as one of the main factors
involved in facial wrinkling. The relationship between smoking and cutaneous aging is
an important element in educational campaigns against tabagism.
51
Introduction
Cutaneous aging is a continuous process involving intrinsic aging -a universal
and inevitable alteration attributed to the passage of time -and extrinsic aging—the
superposition over intrinsic aging of changes attributed to chronic solar exposure and
other environmental factors, among them, smoking.
1-3
Skin alterations occurring with age lead to a gradual physiologic decline. The
main alterations in skin appearance associated with aging include dryness, peeling,
wrinkles, laxity, and a variety of benign neoplasias.
1
Chronic solar exposure causes
serious skin alterations that vary considerably among individuals, certainly reflecting
innate differences in the vulnerability and reparative capacity for solar damage.
1
According to 1998 World Health Organization (WHO) data, about 30% of the
world population smoke (48% of men vs 12% of women). More than 30% of deaths
by cancer are related to smoking. Until 2000, about 4 million people per year died
from diseases related to cigarettes, and if nothing is done to stop people from
smoking, WHO estimates that smoking will kill 8.4 million people per year by 2020.
4
Tabagism is associated with several serious diseases, such as lung cancer,
emphysema, chronic bronchitis, heart disease, and stroke, among others.
5
Tabagism
also provokes skin modification. Blood-flow alteration leading to temperature drop
can be observed immediately after smoking.
6
Collagenous and elastic-fiber
degradation
7
constitute another important modification related to tabagism. The
increase in estradiol hydroxylation
6
and inhibition of the aromatase enzyme,
8
which
converts androgens to estrogens, lead to a relative hypo-estrogenic state, associated
with dry and atrophied skin in women.
To evaluate facial wrinkles, Daniell in 1971
9
created a score (from I to VI)
according to the depth, width, and quantity of wrinkles situated at the outside corner
of the eye. Model
10,11
in 1985 defined clinical criteria to characterize “smoker's face”
features: prominent wrinkles, prominence of bone outlines, and atrophied and
opaque skin. The presence of one feature was enough to characterize smoker’s face.
Learning about the cutaneous alterations associated with smoking can be one
more important tool to help people stop smoking.
This study intends to evaluate the influence of tabagism in the formation of
facial wrinkles, in a Brazilian population that is quite heterogeneous (with respect to
skin types); according to 1996 IBGE
12
(Geographic and Statistic Brazilian Institute)
data 54,36% of Brazilian population declared himself as "white" (skin phototype I-III),
40,11% as "mullatto" (skin phototype IV and V), 4,93% as "black" (skin phototype VI);
where dark skin phototype (by Fitzpatrick’s classification)
13
has a high prevalence,
and with intense solar exposure the whole year.
Methods
Subjects
Three hundred and one subjects between ages 25 and 86 of both genders
(191 women and 110 men) participated in the study. Subjects were patients and
patients’ companions, recruited from the ophthalmology and the dermatology clinics
at the Clementino Fraga Filho Hospital (CFFH) of the Federal University of Rio de
Janeiro, and from the dermatology clinic of the Military Policy Hospital. The project
was approved by the ethics research committee at CFFH.
Exposure variables
The subjects answered a questionnaire containing questions about smoking
habits, tobacco load, history of solar exposure, occupation related to solar exposure,
age, sex, skin phototype, weight, height, weight loss or increases, coffee
consumption, alcoholic drink consumption, sports participation, sunscreen use,
52
sunglasses use, artificial tanning sunbed, history of relatives with precocious aging,
stress, and facial mimicry.
Tabagism was evaluated according to the tobacco load,
14,15
which is quantified
in pack-years (average number of packs per day multiplied by years of smoking), for
both active smokers and ex-smokers. For nonsmokers, the tobacco load was zero.
Solar exposure was classified as light, moderate, or strong. Light was
considered to be a weekly exposure up to 5 hours; moderate, between 5 and 10
hours ; and intense, more than 10 hours of solar weekly exposure.
The skin phototype was classified in accordance with Fitzpatrick’s
13
skin
phototype. This study included subjects with skin phototypes between I and IV.
Body mass index (BMI) was classified into three groups. Group 1 comprised
subjects with BMI under 25, group 2: subjects with BMI ranging from 25 to 29,99 and
group 3: subjects with BMI over 29,99.
Coffee consumption was classified as yes (drinks a lot of coffee, more than
one cup a day) or no (doesn't drink coffee or drinks little coffee, up to a cup a day).
Alcohol consumption was classified as yes (drinks alcoholic drinks, in any
amount, at least 3 times a week) or no (doesn't drink alcoholic drinks, not even a
little, or just "socially").
Sports participation was classified as yes (participates at least once a week) or
no (never participates, or not regularly).
Sunscreen use, sunglasses use, artificial tanning sunbed use, history of
relatives with precocious aging, stress, and facial mimicry were classified as yes or
no.
Wrinkles evaluation
Daniell score
9
was used to classify facial wrinkles as a marker of cutaneous
aging. This method has already shown itself in several published works to be
reliable.
9,14,16–18
The score was obtained through clinical observation, before the
subjects answered the questionnaire, with clean face, under good light. It was
checked by a single observer who classified the wrinkles* into 6 groups (I-VI)
according to depth, width, and quantity:
I- Essentially unwrinkled. Two or three shallow wrinkles, usually less than
1.5 cm in length, may be present in each crow’s-foot area.
II- Several wrinkles, each of which may be 3 cm long. The number of
significant wrinkles on each side may be between 2 and 6.
III- Several prominent wrinkles on each side, 3 to 4 cm long. Many smaller
wrinkles may be present as well. Increased wrinkling may be present in the
forehead skin, but little wrinkling in the cheek areas.
IV- Wrinkles extend from the crow’s-foot area superiorly and inferiorly, usually
5 cm or more. If wrinkles are of unusual depth, they may be 4 cm long.
Wrinkles extend over the cheek areas (zygomatic ridge). Men in this grade
frequently exhibit prominent wrinkling of forehead and posterior nuchal
region.
V- Wrinkles extend from the crow’s-foot area and are prominent over the
cheeks and forehead.
VI- Profound wrinkling extending over most of the face.
*Skin Wrinkle Grading from Daniell’s
9
method
Statistical analysis
The variables Daniell score, tabagism, age, solar exposures, and skin phototype
were given new categories. Daniell score
9
was divided into 2 groups and
53
redefined as wrinkles score (WS). Group 1: Daniell score 1 and 2 (unwrinkling or
light wrinkling); group 2: Daniell score 3 to 6 (present of prominent wrinkles).
Tabagism was reclassified into 3 groups. Group 1: nonsmokers (tobacco load =
0); group 2: light smokers (tobacco load 0.1–39.9 packs/year); group 3: heavy
smokers (tobacco load 40 packs/year or more).
Age was analyzed on a numerical basis and was classified into 4 groups for
analysis by binary logistic regression. Group 1 comprised subjects between 25 and
39 years old; group 2: 40 to 54 ; group 3: 55 to 69 ; group 4: 70 or older.
Solar exposure was classified into 2 groups: yes (moderate to intense solar
exposure) or no (light solar exposure).
Skin phototype was classified into 2 groups: low skin phototype (I-III) or high
skin phototype (IV).
Stress was excluded from the analysis because almost all subjects reported a
stressed life. Artificial tanning sunbed use was excluded because just one subject
used it. Sunglasses use and facial mimicry were excluded since subjects could not
clearly answer those questions.
In statistical analysis, the relationships between exposure variables and
tobacco load and between exposure variables and WS were made using chi-square
distribution. The relationship between exposure variables and WS was also analyzed
using univariate and multiple logistic regression. Then we ran another multiple logistic
regression using only exposure variables that showed statistical significance in the
first multiple logistic regression.
Results
Table 1 represents the main variables frequency.
Table 1 Main variables frequency
Characteristic n %
Female sex
191 63,5
Use of sunscreen*
48 15.9
Alcohol consumption†
137 45.5
Coffee consumption‡
88 29.2
Sports participation§
112 37.2
Strong solar exposure||
84 27.9
Phototype IV
113 37.5
History of relatives with precocious aging
40 13.3
BMI ≥ 30
48 15.9
*Yes (regular use of sunscreen) and no (doesn’t use sunscreen).
†Yes (he/she drinks alcoholic drinks, in any amount at least 3 times a week) and no (he/she doesn’t drink
alcohol drinks, not even a little, or just “socially”).
‡Yes (he/she drinks a lot of coffee, more than one cup a day) and no (he/she doesn't drink coffee or he/she
drinks little coffee, up to a cup/day).
§Yes (he/she participates at least once a week) and no (never participates in sports, or not regularly).
||Yes (moderate or intense solar exposure) or no (light solar exposure).
The initial classification of facial wrinkles according to Daniell’s score
9
and its
new categories is presented in figure 1.
54
fig 1. Wrinkle score distribution (N = 301).
Table 2 displays the relationship between subjects' age groups and tobacco
load, showing a significant association between age and tobacco load (P < 0.001).
Table 2 Tobacco load distribution in each age group
Tobacco load P-value
Total
0 0.1 to 39.9 40.0 or + of
Age (years)
n % n % n % n %
χ
2
test
25 to 39 62 100.0 48 77.4 14 22.6 0 0.0
40 to 54 88 100.0 45 51.1 32 36.4 11 12.5
55 to 69 87 100.0 44 50.6 26 29.9 17 19.5
70 or + 64 100.0 28 43.8 20 31.3 16 25.0
< 0.001
Total 301 100.0 165 54.8 92 30.6 44 14.6
Table 3 displays the distribution of exposure variables in relation to tobacco
load. Smoking habits were more frequent among men (P < 0.001). A statistically
significant relationship was observed between alcohol consumption and tobacco load
(P = 0.006). Coffee consumption was also significantly higher among smokers than
nonsmokers (P < 0.001).
Wrinkle Score Distribution (N = 301)
18,3
26,9
27,6
18,3
7,6
1,3
0
5
10
15
20
25
30
123456
Wrinkle Score
%
3 to 6 = 54.8%
1 or 2 = 45.2%
55
Table 3 Relationship between tobacco load and main variables (N= 301)
Tobacco load
Total
0 0,1 to 39,9 40,0 or +
Characteristic
n % n % n % n %
P-value
of
χ
2
test
Sex
Female
191 100,0 121 63,4 56 29,3 14 7,3
Male
110 100,0 44 40,0 36 32,7 30 27,3
< 0,001
Use of sunscreen
Yes
48 100,0 29 60,4 15 31,3 4 8,3
No
253 100,0 136 53,8 77 30,4 40 15,8
0,391
Alcohol consumption
Yes
137 100,0 62 45,3 48 35,0 27 19,7
No
164 100,0 103 62,8 44 26,8 17 10,4
0,006
Coffee consumption
Yes
88 100,0 32 36,4 36 40,9 20 22,7
No
213 100,0 133 62,4 56 26,3 24 11,3
< 0,001
Sports active
Yes
112 100,0 68 60,7 31 27,7 13 11,6
No
189 100,0 97 51,3 61 32,3 31 16,4
0,256
Strong solar exposure
Yes
84 100,0 44 52,4 24 28,6 16 19,0
No
217 100,0 121 55,8 68 31,3 28 12,9
0,398
Phototype
4
113 100,0 64 56,6 32 28,3 17 15,0
1 to 3
188 100,0 101 53,7 60 31,9 27 14,4
0,806
History of relatives with
precocious aging
Yes 40 100,0 24 60,0 11 27,5 5 12,5
No 261 100,0 141 54,0 81 31,0 39 14,9
0,775
BMI
≤ 24.99 129 100,0 64 49,6 42 32,6 23 17,8
25 to 29.99 124 100,0 73 58,9 36 29,0 15 12,1
30 or + 48 100,0 28 58,3 14 29,2 6 12,5
0,557
The relationship between WS and studied variables is presented in Table 4.
We can observe that the variables alcohol consumption, coffee consumption, sports
participation, strong sun exposure, history of relatives with precocious aging, and BMI
were not statistically associated with WS (chi-square distribution). Males (P = 0.005)
and “no sunscreen use” (P = 0.003) had relevance for the WS. Skin phototype I to III
presented a higher wrinkle score than skin phototype IV (P = 0.004).
56
Table 4 Relationship between wrinkle score and main variables (N=301)
Wrinkle Score (WS)
P-value
Total
1 or 2 3 to 6 of
Characteristic
n % n % n %
χ
2
test
Sex
Female
191 100,0 98 51,3 93 48,7
Male
110 100,0 38 34,5 72 65,5
0,005
Use of sunscreen
Yes
48 100,0 31 64,6 17 35,4
No
253 100,0 105 41,5 148 58,5
0,003
Alcohol consumption
Yes
137 100,0 64 46,7 73 53,3
No
164 100,0 72 43,9 92 56,1
0,625
Coffee consumption
Yes
88 100,0 39 44,3 49 55,7
No
213 100,0 97 45,5 116 54,5
0,846
Sports active
Yes
112 100,0 49 43,8 63 56,3
No
189 100,0 87 46,0 102 54,0
0,701
Strong solar exposure
Yes
84 100,0 34 40,5 50 59,5
No
217 100,0 102 47,0 115 53,0
0,307
Phototype
4
113 100,0 63 55,8 50 44,2
1 to 3
188 100,0 73 38,8 115 61,2
0,004
History of relatives with precocious aging
Yes 40 100,0 19 47,5 21 52,5
No 261 100,0 117 44,8 144 55,2
0,752
BMI
≤ 24.99 129 100,0 58 45,0 71 55,0
25 to 29.99 124 100,0 55 44,4 69 55,6
30 or + 48 100,0 23 47,9 25 52,1
0,913
Table 5 lists the odds ratios (ORs) and P-values of the covariables’
relationship to the presence of wrinkles in the univariate and multiple logistic models.
In the analysis of univariate logistic regression, sex, use of sunscreen, age, skin
phototype, and tobacco load were significantly associated with the WS. In the
multiple logistic model, only age, strong solar exposure, skin phototype, and tobacco
load were associated with the presence of wrinkles. No statistically significant
interaction between exposure variables was observed.
57
Table 5 Logistic models for the presence of prominent wrinkles (scores 3 or +)
Logistic model
Logistic model
Logistic model
Univariate
Multiple 1
Multiple 2*
Characteristic
OR
p-value
OR
aj
**
p-value
OR
aj
**
p-value
Sex
Female
0,50
0,005
0,96
0,915
Male
1
1
Use of sunscreen
Yes
0,39
0,004
0,66
0,368
No
1
1
Alcohol consumption
Yes
0,89
0,625
0,83
0,582
No
1
1
Age
< 0,001
< 0,001
< 0,001
25 to 39 years
1
1
1
40 to 54 years
9,58
< 0,001
11,43
< 0,001
11,08
< 0,001
55 to 69 years 45,57 < 0,001 71,84 < 0,001 72,79 < 0,001
70 years or +
217,50
< 0,001
290,60
< 0,001
275,63
< 0,001
Coffee consumption
Yes
1,05
0,846 1,09 0,827
No
1
1
Sports active
Yes
1,10
0,701
1,49
0,257
No
1
1
Strong solar exposure
Yes
1,30
0,308
2,72
0,016
2,97
0,005
No
1
1
1
Phototype
4
0,50
0,005
0,35
0,002
0,35
0,002
1 to 3
1
1
1
History of relatives with
precocious aging
Yes 0,90
0,752
1,15
0,770
No 1
1
1
BMI
0,913
0,791
≤ 24.99 1,13
0,726
1,04
0,932
25 to 29.99 1,15
0,674
1,28
0,580
30 or + 1
1
Tobacco load
< 0,001
0,036
0,029
0
1
1
1
0.1 to 39.9
1,79
0,027
1,79
0,117
1,65
0,151
40 or +
7,98
< 0,001
4,13
0,015
3,92
0,012
* Included are covariables with P-values less than 0.05 in the multivariate model 1.
†OR
aj
= adjusted odds ratio.
Note: No statistically significant interaction between exposure variables was observed.
Discussion
Aging is a dynamic and inevitable process that induces progressive functional
alterations in all body systems, resulting from a combination of genetic and
environmental factors
14
. Among environmental factors related to cutaneous aging,
tabagism was pointed out by several authors as an important agent. Our results show
that, after controlling for several variables, smoking is an independent risk factor in
wrinkles formation, and we conclude that a smoker with a tobacco load of more than
58
40 packs a year has 3.92 times (OR
aj
) the risk of developing prominent wrinkles as
does a nonsmoker. These discoveries are similar to those of other authors. Leung
and Harvey
19
in 2002 concluded that the magnitude of tabagism effects on the aging
process is so great that if a person smokes 20 cigarettes a day, his or her skin age
could increase up to 10 years. Kadunce
16
in 1991, after controlling for age, sex, solar
exposure, and pigmentation, observed an independent association between smoking
and wrinkles that shows a significant tendency with the increase of tobacco load:
smokers of more than 50 packs per year had a 4.7 times greater chance of
developing wrinkles than nonsmokers. Kadunce
16
also observed that solar exposure
was associated with the development of wrinkles. The effects of cigarette smoking
and excessive sun exposure on wrinkling were multiplicative.
In our study, tabagism contributed significantly to facial wrinkling. Subjects of
group 1 (nonsmokers) had smaller wrinkle scores than subjects of group 2 (tobacco
load 0.1–39.9 packs/year), and group 2 subjects presented smaller wrinkle scores
than those of group 3 (tobacco load above 40 packs/year). However, for a statistically
significant change to be observed in wrinkle scores (P = 0.012), a high tobacco load
(>40 packs/year) is necessary.
Suechara et al
20
in 2006 used Model’s criteria
10,11
to evaluate smokers’ facial
features. They concluded that smokers presented more cutaneous aging than
nonsmokers; however, unlike our study, they didn't find significant differences of
facial aging between those who smoked more in relation to those who smoked less.
An explanation for this could be the method used to evaluate facial aging, the fact
that Suechara used different and fewer controlling variables, or the smaller number of
patients studied. Besides tabagism, these authors discovered that age and skin color
were independent risk factors in facial aging. Our study also points out that skin
phototype is an independent risk factor in wrinkle formation even after controlling for
several exposure variables; we concluded that people with skin phototypes 1 to 3 are
2.86 times (1/0.35)(OR
aj
) as likely to develop prominent wrinkles as those with skin
phototype 4.
Daniell
9
suggests a greater association between facial wrinkles and smoking
than between facial wrinkles and solar exposure. Our study suggests that tobacco
load is as important for wrinkle formation as is strong solar exposure. While strong
solar exposure increases the odds of prominent wrinkle development by 2.97 times
(OR
aj
), a tobacco load of more than 40 packs per year increases it by 3.92 (OR
aj
).
Rexbye et al
21
in 2006 showed that tabagism, solar exposure, and low BMI
were the most statistically significant contributory factors in men's facial aging. In
women, low BMI and low socioeconomic level were the most important factors. High
socioeconomic level, low depression degree and being married were associated with
a younger appearance. In our study BMI does not appear to be associated with
cutaneous aging. Chung et al
15
also found differences between sexes, concluding
that being female, smoking, and solar exposure were independent risk factors in
wrinkle formation. Although in our study males were associated with a larger number
of wrinkles, after controlling for confounding variables in a multiple logistic model, we
concluded that this association was not statistically significant (P = 0.982) This could
be explained by a larger tobacco load found among men when compared with
women in our sample. Unlike the Chung et al
15
study, our study did not find sex to be
an independent risk factor in facial aging.
The use of sunscreens decrease wrinkling in laboratory setting
22
and play a
part in permitting the repair of photodamage
23
. O’Hare et al
22
didn’t find an
association between sunscreen use and wrinkling, but when they exclude age from
59
the analysis, the use of sunscreens was significant. In our study, sunscreen use was
also associated with fewer wrinkles in both univariate logistic model and χ
2
test, but
when we used the multiple logistic model, no association was found.
Our findings support that age (intrinsic factor) was the main factor in
cutaneous aging (wrinkle score), similar to what is observed in other articles
15,16,18,24
;
and as observed by Ernester et al,
24
it is difficult to detect wrinkles in very young
people, suggesting that the effects of tabagism in facial wrinkles do not become
evident until middle age (30–39 years).
Among the extrinsic factors studied, strong solar exposure and tabagism were
relevant for cutaneous aging. Among intrinsic factors were skin phototype and age.
Conclusion
The results of this study confirm the effects of tabagism on the skin. It is
reasonable to suppose that if smokers were alerted to the increased risk of facial
wrinkling, their vanity might prompt them to stop smoking.
60
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