( PDF ) Seguimento neuropsicomotor de lactentes com histórico de prematuridade

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CRISTIANE ALVES DA SILVA

SEGUIMENTO NEUROPSICOMOTOR DE LACTENTES COM

HISTÓRICO DE PREMATURIDADE

FLORIANÓPOLIS/SC

2009

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UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA - UDESC

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE E DO ESPORTE - CEFID

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO “STRICTO-SENSU” EM

CIÊNCIAS DO MOVIMENTO HUMANO

CRISTIANE ALVES DA SILVA

SEGUIMENTO NEUROPSICOMOTOR DE LACTENTES COM

HISTÓRICO DE PREMATURIDADE

Dissertação apresentada como requisito parcial

para obtenção do grau de Mestre em Ciências

do Movimento Humano, do Centro de

Educação Física, Fisioterapia e Desportos –

CEFID, da Universidade do Estado de Santa

Catarina – UDESC. Área de concentração:

Estudos Biocomportamentais do Movimento

Humano. Linha de pesquisa: Desenvolvimento

e Aprendizagem Motora.

Orientador: Dr. Francisco Rosa Neto

FLORIANÓPOLIS/SC

2009

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UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA - UDESC

CENTRO DE CIENCIAS DA SAÚDE E DO ESPORTE - CEFID

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO “STRICTO-SENSU” EM CIÊNCIAS DO

MOVIMENTO HUMANO

A comissão examinadora, abaixo-assinada, aprova a Dissertação intitulada

“

SEGUIMENTO NEUROPSICOMOTOR DE CRIANÇAS COM

HISTÓRICO DE PREMATURIDADE

.” elaborada por CRISTIANE ALVES DA

SILVA, como requisito parcial à obtenção do título de Mestre em Ciências do

Movimento Humano.

COMISSÃO EXAMINADORA:

___________________________________

Prof. Dr. Francisco Rosa Neto (UDESC)

Orientador / Presidente

_____________________________

Prof. Dr. Clarice Bissani (UFSC)

Membro

_____________________________

Prof. Dr. Sebastião Iberes Lopes (UDESC)

Membro

__________________________

Profª. Dr. Tatiana Nakano (PUC-CAMPINAS)

Membro

FLORIANÓPOLIS, 2009

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus, razão de toda existência, que me

possibilitou o dom supremo da vida, e me acompanha diariamente nesta caminhada.

Aos meus pais, Ana Cristina e Sérgio, pela oportunidade de viver e de chegar

até aqui, pela força e pelo incentivo, em todas as horas. Por me ensinarem que os

estudos são a porta de um novo horizonte. Simplesmente por serem maravilhosos.

Amo vocês.

Ao meu esposo, Emanuel, pela compreensão nos momentos de ausência,

pela paciência no início de nossa caminhada à dois, pelo carinho dedicado e pelo

ombro amigo sempre presente. Obrigado, meu amor.

Ao meu irmão, Silas, por me agüentar o tempo todo, por ser amigo em todas

as horas, por compreender os momentos de ausência e pela força nos serviços de

computação. Valeu mano.

À minha “manamiga”, Fabi, por compreender meus momentos de ausência.

Por saber que mesmo longe, sempre estive ao seu lado. Pelas palavras de

conselho, pela cumplicidade, pelo companheirismo, pela amizade. Obrigada Amiga.

Aos meus familiares e amigos, obrigado por entenderem, que tudo tem um

tempo, e que neste tempo não pude estar tão perto como gostaria, mas meu

coração estava sempre junto de vocês.

À minha querida amiga Giane, Orientadora, Mestre, exemplo de dedicação,

que me incentivou a dar o primeiro passo, e não me deixou desistir no caminho.

Ao meu orientador, Dr. Francisco Rosa Neto, pela oportunidade e confiança,

pela paciência e por tudo que me ensinou.

Aos membros da banca de avaliação deste trabalho, Drª. Clarice, Drª.

Tatiana, Dr. Sebastião, pelo aceite e pelas sugestões.

Aos colegas do LADEHU, obrigado por comporem esta família tão especial.

Estarei sempre pronta a ajudar.

À querida, Professora Silvia, presente desde a primeira fase da graduação.

Sou feliz em poder aprender a cada dia um pouco mais com você. Você faz parte

desta conquista.

À equipe do NAINPI – Núcleo de avaliação e intervenção neuropsicomotora

na primeira infância, vocês sem dúvida, são parte desta história. Obrigada pela mão.

As colegas de mestrado, Karla e Miriam, obrigada, porque sendo tão

diferentes, aprendemos umas com as outras.

Aos mestrandos que passaram, Dani, Caetano, Lisi, Jairo, Gê e Roberto, aos

mestrandos que chegaram, Arthur, Kassandra, Regina e Shei, vamos juntos nesta

caminhada, superando as dificuldades, alcançando nossos objetivos, chegando

longe, não desistindo jamais.

À equipe do Hospital Universitário, pela disponibilidade e eficiência em auxiliar

neste trabalho, em especial Dr. Clarice Bissani, Dr. Anelise S. Souto, Enfermeira

Raquel, Funcionários do ambulatório de Pediatria e à equipe de Residentes.

Aos pais e responsáveis, enfim, a toda a família das crianças que fizeram

parte deste estudo. Por terem contribuído para o desenvolvimento da ciência, e

oportunizado que no futuro, outros bebês, tenham melhores condições de se

desenvolverem devido a este trabalho.

Enfim, a todos que direta o indiretamente, contribuíram para a conclusão

deste trabalho, os meus sinceros agradecimentos.

RESUMO

Buscando conhecer, qual o perfil neuroevolutivo na primeira infância de

crianças com histórico de prematuridade, o objetivo deste trabalho foi avaliar o

seguimento neuropsicomotor de lactentes de 4 a 24 meses, com critérios de risco

neurológico, com base no histórico de prematuridade, junto ao Ambulatório de Alto

Risco em Neonatologia da Divisão de Pediatria do Hospital Universitário (HU/

UFSC). A pesquisa caracteriza-se como descritiva, de desenvolvimento longitudinal.

A população foi constituída por crianças prematuras e de extrema prematuridade,

acompanhadas nos Projetos “Seguimento Maturativo de Crianças de Alto Risco

Biológico” e “Avaliação e Intervenção neuropsicomotora em crianças com histórico

de prematuridade”, realizado no Ambulatório de Alto Risco em Neonatologia do HU/

UFSC, na cidade de Florianópolis/SC, no período de julho de 2005 a julho de 2008.

As crianças foram avaliadas através um formulário padronizado para aquisição de

dados biopsicossociais, respondido pela consulta ao prontuário hospitalar e

entrevista com pais ou responsáveis e da Escala de Desenvolvimento Psicomotor da

Primeira Infância de Brunet-Lèzine. A amostra foi composta por 89 lactentes, e

durante todo o seguimento foram realizadas 250 avaliações, que duraram em média

30 minutos, sendo realizadas em um consultório, na presença dos pais ou

responsáveis. A idade gestacional (IG) média foi de 216,15 dias (mediana=216,

desvio-padrão=17,2), e o peso médio ao nascer foi de 1271,9g com grande variação

entre 515g e 3150g. Quanto ao gênero, 57% foram lactentes do sexo masculino e

43% lactentes do sexo feminino. Quanto à permanência diária da criança,

84,3%(N=75) dos casos apresentaram a mãe como principal cuidadora, fortalecendo

o vinculo mãe-criança, favorecendo a prevenção de distúrbios de

desenvolvimento.Quanto as intercorrências pré-natais, estas estiveram presentes

em 68,3% das gestações, e destas a principal foi a Pré Eclampsia (25,3% N=23),

seguida das infecções, presentes em 12,1% (N=11) das gestantes. Quanto à

classificação do recém nascido evidenciou que 27,6% foram classificados PIG, 51%

tinham Muito baixo peso ao nascer, e 27% apresentavam Extremo baixo peso ao

nascer, aumentando a predisposição ao risco de seqüelas no desenvolvimento.

Houveram intercorrências neonatais em 85% dos casos, das mais diversas, que

podem estar influenciando negativamente o desenvolvimento neuropsicomotor dos

lactentes, especialmente aqueles eu apresentaram associações de intercorrências

(59,3%). Na primeira avaliação do Desenvolvimento Neuropsicomotor, tivemos uma

freqüência de 89 lactentes, porém, apenas 65 lactentes caracterizaram o

seguimento, perfazendo 73% com duas avaliações, 57,3% (N=51) com três, 33,7%

(N=30) com uma quarta avaliação, e 16,8% (N=15) que chegaram a ter cinco

avaliações em um período de até dois anos. Com a avaliação do desenvolvimento,

observou-se QDG (N=47) classificado em Normalidade Média (NM), na sua maioria

(52,8%), porém, chama-nos a atenção os 28,5% abaixo da normalidade. O QDC foi

NM, para 38,2%, porém 43,8% ficaram abaixo do esperado. Sendo esta a área que

apresentou pior classificação, seguida pela área da linguagem. Após a quinta

avaliação, em um seguimento médio de 12 meses, pode-se observar que o QDP foi

classificado acima da Normalidade, para 73,3% dos casos, com apenas 1 caso

(6,6%) de Inferioridade. Para o QDC, a classificação em NM esteve presente em

66,6%, diminuindo expressivamente para 6,6%, a classificação abaixo do normal.

Sendo assim, a área que apresentou maior evolução no desenvolvimento

neuropsicomotor. A área da linguagem também apresentou expressiva evolução,

com 60% dos lactentes acima da média, e 20% de casos em NM. Já o QDS não

apresentou casos de inferioridade na quinta avaliação, apresentando 53,3%

classificados em NM, e 6,6,% em zona limite (n=1). Assim sendo a Classificação do

desenvolvimento Global dos lactentes que chegaram a quinta avaliação evidenciou

60% dos lactentes dentro da média, com classificação NM e 40% acima da Média,

não evidenciando casos de atraso no desenvolvimento. Os Quocientes de

Desenvolvimentos foram analisados aos pares, através do Teste t pareado, e não

foram encontradas diferenças estatisticamente significativas. pode-se observar, que

todas as avaliações apresentaram a mesma linearidade, sendo sempre a área da

Coordenação óculomotriz, a de menores escores, seguida pela área da Linguagem.

Ao correlacionar os quocientes de desenvolvimento, verificamos na sua maioria,

correlações moderadas, estatisticamente significativa, através da Correlação linear

de Pearson.

Palavras-chave: Prematuridade. Risco neurológico. Desenvolvimento

neuropsicomotor. Escala de Brunet-Lèzine.

ABSTRACT

Seeking know what neuroevolutivo profile in early childhood of children with a

history of prematurity, the objective of this study was to evaluate the follow

neuropsychomotor of children 4 to 24 months, with risk of neurological criteria, based

on a history of prematurity, with the High Risk Clinic at the Division of Pediatric

Neonatology at University Hospital (HU/ UFSC). The research is characterized as

descriptive, and longitudinal development. The population was composed of

extremely premature children and of prematurity, with the Project "Maturity follow of

Children with High Biological Risk" and "Assessment and Intervention

neuropsychomotor in children with a history of prematurity, held in the High Risk

Clinic at the Neonatology of the HU / UFSC, in the city of Florianópolis / SC, from

July 2005 to July 2008. The children were assessed by a standardized form for

acquisition of biopshychosocial data, answered by the consultation to the hospitalar

handbook and an interview with parents or guardians, and the Psychomotor

Development Scale of the Early Childhood (Brunet-Lèzine). The sample comprised

89 infants, and throughout the following assessments were 250 evaluations, which

lasted on average 30 minutes and is performed in an office in the presence of parent.

The gestational age mean was 216,15 days (MED = 216, standard deviation = 17,2),

and birth weight was 1271.9 g with great variation between 515g and 3150g.

Regarding gender, 57% were male infants and 43% in female infants. The child's

daily permanence have, 84.3% (N = 75) of cases showed the mother as primary

caregiver, strengthening the parent-child bond, promoting the prevention of disorders

of development. As the pre-natal complications, they were present in 68.3% of

pregnancies, and the main one was Pre Eclampsia (25,3% N = 23), followed by

infections, present in 12,1% (N = 11) of pregnant women. The newborn classification

showed that 27,6% were classified PIG, 51% had very low birth weight and 27%

were Extremely low birth weight, increasing the willingness to risk the development of

sequelae. There were complications in 85% of neonatal cases, several of which may

be negatively influencing the neuropsychomotor development of infants, especially

those I had associations of complications (59,3%). In the first evaluation of

neuropsychomotor development, had a frequency of 89 infants, however, only 65

infants characterized the follow-up evaluations with 73%, 57.3% (N = 51) with three,

33.7% (N = 30 ) with a fourth assessment, and 16.8% who came to have five

evaluations over a period of two years. With the assessment of development, there

was QDG (N = 47) classified as normal average (NA), the majority (52.8%), however,

draws us to the attention of 28.5% below average. The QDC was NM, to 38.2%, but

43.8% were below expectations. Being the area that showed worse rating, followed

by the area of language. After the fifth assessment in an average follow up of 12

months, you can see that the QDP was rated above the norm for 73.3% of cases,

with only 1 case (6.6%) of inferiority. For the QDC, the classification in NA was

present in 66.6%, decreasing significantly to 6.6%, the classification below normal.

Thus, the area that showed greater progress in developing neuropsychomotor. The

area of language also made significant progress, with 60% of infants above average,

and 20% of cases in NA. QDS has not had cases of inferiority in the fifth assessment,

presenting 53.3% classified as NA, and 6.6% in zone limit (n = 1). Thus the

development of Global Classification of infants who reached the fifth assessment

showed 60% of infants in the middle, NM with rating and 40% above the average,

showing no cases of delayed development. The ratio of expansions were analyzed in

pairs by paired t test, and differences were not statistically significant. you can see

that all the assessments showed the same linearity and is always the area of

coordination óculomotriz, the scores of children, followed by the area of language. To

correlate the ratios of development, found in most, moderate correlations, statistically

significant by Pearson's linear correlation.

Key-words: Prematurity. Neurologic risk. Pshychomotor development. Brunet-Lèzine

Scale.

LISTA DE ABREVIATURAS

RN – Recém nascido.

RNPT – Recém nascido pré-termo.

IG – Idade Gestacional.

IP – Índice de prematuridade.

DNPM – Desenvolvimento Neuropsicomotor.

GIG – Grande para a idade gestacional.

PIG – Pequeno para a idade gestacional.

AIG – Adequado para a idade gestacional.

IC – Idade cronológica.

ICC – Idade cronológica corrigida.

EBP - Extremo Baixo Peso.

IDP e QDP – Idade de Desenvolvimento Postural e Quociente de Desenvolvimento

Postural.

IDC e QDC - Idade de Desenvolvimento da Coordenação óculomotriz e Quociente

de Desenvolvimento da Coordenação óculomotriz.

IDL e QDL - Idade de Desenvolvimento de Linguagem e Quociente de

Desenvolvimento de Linguagem.

IDS e QDS – Idade de Desenvolvimento Social e Quociente de Desenvolvimento

Social.

IDG e QDG - Idade de Desenvolvimento Global e Quociente de Desenvolvimento

Global.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 –

Imagem do Kit de avaliação do Desenvolvimento da Escala de

Brunet- Lèzine..............................................................................

Figura 2 – Ilustração regional do Estado, em relação a demanda atendida.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 –

Escala de Classificação do Desenvolvimento ...........................

LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 – Porcentagem dos grupos de prematuros ..................................... 71

Gráfico 2 –

Principais cuidadores até o 2° ano de vida .................................. 72

Gráfico 3 –

Classificação do peso ao nascer ..................................................

Gráfico 4 –

Idades de desenvolvimento média na primeira avaliação.............

Gráfico 5 –

Classificação do Quociente de desenvolvimento na primeira

avaliação........................................................................................

Gráfico 6 –

Idades médias de desenvolvimento na primeira e segunda

avaliação........................................................................................

Gráfico 7 –

Classificação dos Quocientes de Desenvolvimento da Segunda

avaliação........................................................................................

Gráfico 8 –

Idades médias de desenvolvimento nas três primeiras

avaliações......................................................................................

Gráfico 9 – Classificação dos Quocientes de De

senvolvimento da Terceira

avaliação........................................................................................

Gráfico 10

–

Médias de Idades de desenvolvimento nas quatro primeiras

avaliações.

..............................................................................................................................

Gráfico 11

–

Classificação dos Quocientes de Desenvolvimento da quarta

avaliação .......................................................................................

Gráfico 12

–

Evolução das Idades médias de desenvolvimento de todas as

avaliações

...............................................................................................................................

Gráfico 13

–

Cla

ssificação dos Quocientes de Desenvolvimento da quinta

avaliação .......................................................................................

Gráfico 14

–

Evolução do Desenvolvimento Neuropsicomotor por áreas..........

Gráfico 15

–

Médias dos QDs durante o seguimento neuropsicomotor............ 100

Gráfico 16

–

Quocientes de desenvolvimento aos pares da 1ª e 2ª

avaliações......................................................................................

101

Gráfico 17

–

Quocientes de desenvolvimento aos pares da 1ª e 3ª

avaliações......................................................................................

101

Gráfico 18

–

Quocientes de desenvolvimento aos pares da 1ª e 4ª

avaliações......................................................................................

102

Gráfico 19

–

Quocientes de desenvolvimento aos pares da 1ª e 5ª

avaliações......................................................................................

102

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 –

Medidas descritivas de Peso, Comprimento e Perímetro cefálico

ao nascer.......................................................................................

Tabela 2 – Freqüência de Intercorrências neonatais...................................... 79

Tabela 3 – Distribuição dos lactentes conforme o numero de avaliações do

desenvolvimento ...........................................................................

Tabela 4 – Medidas descritivas para dados de crescimento físico na

primeira avaliação..........................................................................

Tabela 5 – Medidas descritivas dos Quocientes de desenvolvimento da

primeira avaliação..........................................................................

Tabela 6 – Medidas descritivas para dados de crescimento físico na

segunda avaliação.........................................................................

Tabela 7 – Dados descritivos de QDs na segunda avaliação......................... 86

Tabela 8 – Medidas descritivas para dados de crescimento físico na

terceira avaliação ..........................................................................

Tabela 9 –

Dados descritivos de QDs na terceira avaliação........................... 88

Tabela 10 –

Medidas descritivas para dados de crescimento físico na quarta

avaliação........................................................................................

Tabela 11 –

Dados descritivos de QDs na quarta avaliação.............................

Tabela 12 –

Medidas descritivas para dados de crescimento físico na quinta

avaliação........................................................................................

Tabela 13 –

Dados descritivos de QDs na quinta avaliação.............................

Tabela 14 –

Resultado dos pareamentos dos QDs através do Teste t

Pareado.........................................................................................

Tabela 15 –

Correlação dos Quocientes de Desenvolvimento globais............. 103

Tabela 16 –

Correlação entre Quocientes de Desenvolvimento Postural......... 103

Tabela 17 –

Correlação entre Quocientes de Desenvolvimento Óculomotriz... 104

Tabela 18 –

Correlação entre Quocientes de Desenvolvimento da

Linguagem.....................................................................................

105

Tabela 19 –

Correlação entre Quocientes de Desenvolvimento Social............ 105

Tabela 20 –

Correlação entre Quocientes de Desenvolvimento global e

específicos.....................................................................................

106

LISTA DE ANEXOS

ANEXO A - Formulário de verificação dos dados Biopsicossociais ......................... 57

ANEXO B - Folha de Registro da Escala de Desenvolvimento Psicomotor da

Primeira Infância de Brunet-Lèzine (1981).................................................................62

ANEXO C - Folha de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa de Seres

Humanos................................................................................................................. 67

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO..................................................................................................

1.1. PROBLEMA .................................................................................... 22

1.2. OBJETIVOS ......................................................................................

1.2.1. Objetivo geral ................................................................................

1.2.2. Objetivos específicos.....................................................................

1.3. HIPÓTESES......................................................................................

1.4. JUSTIFICATIVA................................................................................ 25

1.5. DELIMITAÇÃO..................................................................................

1.6. LIMITAÇÃO.......................................................................................

1.7. DEFINIÇÃO DAS VARIÁVEIS.......................................................... 28

1.8. DEFINIÇÃO DE TERMOS................................................................ 29

2. REVISÃO DE LITERATURA............................................................................

2.1. DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR 30

2.1.1. Conceito...........................................................................................

2.1.2. Características gerais.....................................................................

2.1.3. Fatores intervenientes....................................................................

2.1.4. Marcos neuropsicomotores .........................................................

2.1.4.1. Postura........................................................................ 34

2.1.4.2. Coordenação Óculo-motriz............................................. 38

2.1.4.3. Linguagem.................................................................. 39

2.1.4.4. Social......................................................................... 41

2.2. PREMATURIDADE.....................................................................................

2.2.1. Etiologia...........................................................................................

2.2.2. A prematuridade como fator de risco...........................................

2.2.3. Doenças consequentes à Prematuridade ....................................

2.3. DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR DE CRIANÇAS

PREMATURAS........................................................................................

2.4. ACOMPANHAMENTO E INTERVENÇÃO NEUROPSICOMOTORA

SOBRE CRIANÇAS PREMATURAS..........................................................

3. METODOLOGIA...............................................................................................

3.1. CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA.........................................................

3.2. POPULAÇÃO E AMOSTRA.......................................................................

3.3. COLETA DE DADOS.................................................................................

3.3.1. Instrumentos....................................................................................

3.4. PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS.......................................... 67

3.5. TRATAMENTO ESTATÍSTICO DOS DADOS............................................

4. APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ...............................

4.1. CARACTERISTICAS DO DESENVOLVIMENTO DE CRIANÇAS COM

HISTÓRICO DE PREMATURIDADE..........................................................

4.2. FATORES DE RISCO INCIDENTES SOBRE O DESENVOLVIMENTO

DE LACTENTES PREMATUROS...............................................................

4.3. AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR..............

4.4. SEGUIMENTO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR..........

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS..............................................................................

109

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................

111

Anexos...................................................................................................................

121

Apêndices..............................................................................................................

CAPÍTULO I

1. INTRODUÇÃO

1.1 PROBLEMA

Nas últimas décadas, especialmente após os anos 80, têm se verificado

avanços no que diz respeito às condutas obstétricas e cuidados intensivos

neonatais, os quais têm possibilitado aumento da sobrevida de crianças de alto risco

neurológico, em especial os prematuros que cada vez mais constituem população-

alvo de ambulatórios de pediatria.

A condição de alto risco engloba a presença de fatores biológicos e sociais

que, incidem no período pré, peri e/ou pós-natal, e proporcionam maior

probabilidade à criança, de manifestar déficits no seu desenvolvimento, podendo

resultar em atraso neuropsicomotor, com anormalidades na aquisição de habilidades

motoras, cognitivas e psicossociais (PÓO-ARGÜELLES, CAMPISTOL-PLANA e

IRIONDO-SANZ, 2000).

Segundo Gregório et. al. (2002), a significativa redução da mortalidade de

crianças prematuras evidenciada nas duas últimas décadas, acompanhada da

manutenção dos índices de morbidade pós-natal, tem originado o que a literatura

passa a designar como “novas morbidades”, pela maior probabilidade para desvios

de desenvolvimento e seqüelas sensório-motoras, fatores etiogênicos de ulteriores

distúrbios de aprendizagem e comportamento.

De acordo com a Organização Mundial de Saúde – OMS (apud MIRANDA,

RESEGUE e FILGUEIRAS, 2003), a presença de fatores negativos intervenientes no

desenvolvimento infantil engloba pelo menos 10% das crianças de qualquer país.

Em referência aos fatores de alto risco, a prematuridade tem incidência variante de

10% a 43% na América Latina, com índice em torno de 11% no Brasil (BENZECRY,

OLIVEIRA e LEMGRUBER, 2000).

Dentre os bebês que sobrevivem mediante o aumento dos cuidados

neonatais, estes são divididos por alguns autores, em dois grupos: os de alto risco e

os de baixo risco. Dentre os critérios de baixo risco, definidos por Barbosa et al.

(1993), encontramos a prematuridade de bebês com mais de 32 semanas

gestacionais, e maiores de 1500 g, e dentre os critérios de alto risco, encontramos

os bebês prematuros com peso menor ou igual a 1500g ou idade gestacional inferior

ou igual a 32 semanas gestacionais, entre outros. Contudo, esta classificação não é

unânime.

Casas et al. (2003), afirmam que a idade gestacional é o fator mais

determinante no aparecimento de seqüelas, havendo maior correlação de seqüelas

com um maior grau de imaturidade do que com a ocorrência de baixo peso.

Prematuros, ao nascer, possuem as habilidades próprias de sua etapa de

amadurecimento; porém, sua exposição aos cuidados intensivos neonatais e uma

história interacional tão antecipada exigem a participação de competências ainda

não existentes, sobrecarregando seu processo de desenvolvimento integral. Equipes

encarregadas de cuidá-los após a alta hospitalar, devem estar atentas para detectar

e intervir sempre que necessário, sendo fundamental o conhecimento das principais

dificuldades e dos parâmetros neuropsicomotores de bebês prematuros, que serão

conhecidas mediante avaliações precoces do desenvolvimento neuropsicomotor

(MÉIO et al. 2004).

Para o acompanhamento da saúde de crianças que, por sua história

pregressa e/ou contemporânea, se encaixam nesse perfil, têm sido organizados

serviços de Acompanhamento, cujos reflexos são vistos desde a humanização do

atendimento em Unidades de Terapia Intensiva Neonatais (UTIN) até a detecção de

anormalidades e devido encaminhamento terapêutico durante a infância (SILVA,

1995; PÓO-ARGÜELLES, CAMPISTOL-PLANA e IRIONDO-SANZ, 2000), atuando

preventivamente em relação a déficits futuros.

Há que se destacar que a definição de baixo ou alto risco para o

desenvolvimento não é plenamente consensual entre os autores da área, sendo

importante à verificação da relação entre grau de prematuridade com características

do desenvolvimento neuropsicomotor. Isto pode permitir o estabelecimento mais

aprimorado da definição de alto e baixo risco em relação à idade gestacional.

Considerando quão vulnerável é o desenvolvimento de crianças prematuras,

o presente trabalho busca analisar a evolução do Desenvolvimento Neuropsicomotor

de infantes de 4 à 24 meses, com histórico de prematuridade, incluídos num

programa de acompanhamento ambulatorial, procurando responder ao seguinte

questionamento: Qual o perfil neuroevolutivo na primeira infância de crianças com

histórico de prematuridade acompanhadas no Ambulatório de Alto Risco em

Neonatologia da Divisão de Pediatria do Hospital Universitário da Universidade

Federal de Santa Catarina?

1.2 OBJETIVOS

1.2.1 Objetivo geral

Avaliar o seguimento neuropsicomotor de lactentes de 4 à 24 meses, com

critérios de risco neurológico, com base no histórico de prematuridade.

1.2.2. Objetivos específicos

• Descrever características biopsicossociais, das crianças dos grupos de estudo;

• Identificar os principais fatores de risco incidentes na população estudada;

• Analisar como se comporta o desenvolvimento de lactentes com histórico de

prematuridade, ao longo de três anos;

• Determinar as idades de desenvolvimento e quocientes de desenvolvimento,

nas áreas: Postural, Coordenação Óculo-motriz, de Linguagem, Social e Global, das

crianças avaliadas;

• Verificar se existe diferença significativa entre os quocientes de

desenvolvimento nas áreas avaliadas, em diferentes momentos do seguimento.

1.3 HIPÒTESES

O perfil neuroevolutivo na primeira infância das crianças com histórico de

prematuridade é peculiar ao seu nível de maturação e difere dos das crianças a

termo, durante os primeiros meses, igualando-se a este durante os primeiros anos

de vida.

O desenvolvimento de crianças com histórico de pré-maturidade, comporta-se

de maneira variável ao longo de três anos, sofrendo maiores influências durante os

primeiros meses de vida.

1.4 JUSTIFICATIVA

A prevenção, a cada dia, vem ganhando maior espaço na área da saúde, de

forma gradual e progressiva. Embora no Brasil a assistência à saúde ainda tenha

forte embasamento na prevenção “terciária”, em que é priorizada a reabilitação se

incapacidades já estiverem instaladas, os níveis “primário” e “secundário”, em que o

desenvolvimento global é oportunizado beneficiando o acompanhamento sistemático

de populações de risco, bem como a identificação precoce e o tratamento dos

fatores negativos à sua progressão, vêm tornando-se mais expressivos.

O desenvolvimento neuropsicomotor do neonato de alto risco pode não

apresentar anormalidades em decorrência da pouca expressividade de seu cérebro

imaturo; porém, à medida que seu desenvolvimento progride, os desvios podem se

fazer presentes, revelando a importância de um seguimento evolutivo prévio (PÓO-

ARGÜELLES, CAMPISTOL-PLANA E IRIONDO-SANZ, 2000).

Assim, há necessidade de se conhecer os distintos parâmetros

neuropsicomotores de crianças com diferentes graus de prematuridade, orientando a

opção deste estudo pela análise de dois grupos, selecionando crianças prematuras

(baixo risco neurológico) e de extrema prematuridade (alto risco neurológico).

A avaliação do desenvolvimento Neuropsicomotor em diferentes idades, e em

diferentes grupos, vem delimitar os parâmetros de cada grupo estudado a fim de

prevenir ou amenizar o aparecimento de seqüelas, sejam estas motoras ou

neurológicas, que venham prejudicar o desenvolvimento da criança.

A afirmação de Olhweiler, Silva e Rotta (2002), nos diz que a avaliação

neurológica de bebês é peculiar, dado que é necessário distinguir as diferentes

etapas do desenvolvimento, que incluem o Recém Nascido Pré-termo e a Termo

(RNPT e RNT), o lactente, o menino e o adolescente, de forma a identificar

características específicas dessa população e possibilitar a intervenção precoce

quando necessária (ZANINI et al., 2002).

Considerando o impacto das aquisições motoras do primeiro ano de vida no

prognóstico do desenvolvimento global da criança (MANCINI et. al., 2002), o

acompanhamento de tais aquisições nessa faixa etária é de grande importância em

termos preventivos, assim como a intensidade do desenvolvimento lingüístico

característico do segundo ano de vida justifica o acompanhamento evolutivo nesta

faixa etária.

Partindo desse princípio a fim de aprimorar a intervenção do Desenvolvimento

Neuropsicomotor (DNPM) em programas de estimulação essencial, a

esquematização de um protocolo e condutas de avaliação, bem como o

conhecimento dos parâmetros neuropsicomotores das crianças prematuras, pode

fornecer melhores subsídios à determinação de objetivos e condutas

intervencionistas.

Conhecer os parâmetros neuropsicomotores pode também, timidamente

justificar condutas obstétricas, visto que avaliações precoces em recém nascidos

prematuros podem confirmar que existem possibilidades destas acompanharem o

desenvolvimento neuropsicomotor de crianças a termo ou de prematuridade

moderada, onde fala-se em catcht-up, ou seja uma aceleração no desenvolvimento,

ou crescimento recuperador (GARCÍA et al., 2003), que torná-las-ão capazes de,

mediante intervenção, acompanhar o desenvolvimento esperado para crianças não

prematuras. Estas evidências poderão auxiliar obstetras no momento de optarem

pelo parto prematuro, quando houver risco de morte eminente, tanto para a mãe

como para a própria criança, visto que dependendo do grau de prematuridade do

bebê, este poderá acompanhar o desenvolvimento a termo, salvo condições clínicas

desfavoráveis (AMIEL-TISON; GRENIER, 1988).

Tais fatos associam-se a ânsia pessoal de conhecer parâmetros

neuropsicomotores de populações específicas, neste caso prematuros, a fim de

proporcionar adequadas condições de tratamento a estas crianças, e aprimorar

conhecimentos sobre o desenvolvimento neuropsicomotor, principalmente em

populações especiais.

1.5 DELIMITAÇÃO

O estudo foi delimitado em avaliar os parâmetros neuropsicomotores nas

áreas, postural, óculomotriz, social, de linguagem e global, de crianças de 4 à 24

meses, com histórico de prematuridade ou extrema prematuridade, acompanhadas

no Ambulatório de Alto Risco em Neonatologia da Divisão de Pediatria do Hospital

Universitário Polydoro Ernani de São Thiago (HU), da Universidade Federal de Santa

Catarina (UFSC), no período compreendido entre Julho de 2005 e Julho de 2008.

1.6 LIMITAÇÃO

A passagem da criança por períodos de convalescença ou a presença de

patologias, pode ter comprometido a desenvoltura da criança, embora tenha sido fator

de exclusão para o estudo a observação deste item. Pouca familiarização do lactente

com o examinador e com os objetos constituintes do “Kit” de avaliação também pode

ser fator limitante, pois este não compreende o objetivo do estudo, e pode chorar

estranhando o examinador ou recusar-se a participar da atividade proposta.

A fidedignidade das respostas às questões do formulário de inquirição direta

aos pais ou responsáveis da criança (tais como, idades de aquisição de marcos

motores, hábitos maternos como fumo ou outro tipo de drogas, intercorrências

gestacionais, relacionamentos afetivos, criança planejada ou não, desejada ou não,

entre outras...) também pode ser considerada um fator de limitação à obtenção dos

resultados, pois estes são os detentores das informações verídicas, e a omissão de

algumas informações pode limitar o acesso aos dados da criança, não sendo possível

à correlação de alguns dados, avaliados com os do questionário.

1.7 DEFINIÇÃO DAS VARIÁVEIS

• Prematuridade – de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS) é a

definição para toda criança nascida antes de 37 semanas de gestação

(PITREZ e PITREZ, 1998).

• Extrema prematuridade – caracteriza o nascimento pré-termo em que a idade

gestacional é inferior a 32 semanas, o que configura condição de alto risco

neurológico (G.A.T, 2000).

o Operacionalmente, as variáveis prematuridade e extrema

prematuridade, foram obtidas pela consulta aos dados do nascimento

constante no prontuário hospitalar da criança.

• Parâmetros neuropsicomotores: agrega indicadores do Desenvolvimento

Neuropsicomotor, o qual pode ser definido como um processo contínuo

caracterizado pela maturação neurológica e funcional dos sistemas orgânicos,

envolvendo a diferenciação e a integração do sistema Sensório-Motor

(CHAZAUD, 1978).

o Operacionalmente, serão observados a partir dos escores de Idades e

Quocientes de Desenvolvimento nas áreas Postural, Óculo-Motriz,

Linguagem, Social e seu equivalente Global, determinados pela

avaliação realizada com a Escala de Desenvolvimento Psicomotor da

Primeira Infância de Brunet e Lézine (1981).

• Idade de desenvolvimento – Idade em que a criança testada ou observada

realiza tarefas desenvolvidas de modo similar a outras da mesma idade,

independente da sua idade cronológica (RATLIFFE, 2000);

o Operacionalmente, definida a partir de um sistema de escore de

pontos, que mensura a idade em meses e dias, segundo sistema de

conversão de pontos da Escala de Desenvolvimento, considerando as

adaptações de Souza (2003);

• Quociente de desenvolvimento – definido conceitualmente como a relação

entre a idade cronológica e a idade biológica do indivíduo. Obtém-se da

divisão entre a idade do desenvolvimento e a idade cronológica multiplicada

por 100 (ROSA NETO, 2002).

1.8 DEFINIÇÃO DE TERMOS

• Lactente: criança na faixa etária de 29 dias a 24 meses de vida; período

caracterizado pela aquisição de funções neurológicas superiores (SCHLACK,

2004).

• Idade Cronológica Corrigida: também designada Idade Pós-Concepção,

traduz o ajuste da Idade Cronológica em função do grau de prematuridade,

relacionada à Idade Gestacional (RUGOLO, 2005); é calculada a partir da

subtração do índice de prematuridade, da idade cronológica da criança na

data da avaliação.

• Índice de Prematuridade: traduz o grau de prematuridade de um

nascimento, representando o tempo que faltou para a criança ficar em ventre

materno até completar 40 semanas gestacionais; é calculado descontando-se

a Idade Gestacional real de 40 semanas (RESTIFFE, 2004).

CAPÍTULO II

2. REVISÃO DE LITERATURA

Neste capítulo serão descritos tópicos referentes ao desenvolvimento

neuropsicomotor, assim como aspectos inerentes a prematuridade, abordados na

seguinte ordem: desenvolvimento neuropsicomotor (conceitos, características gerais,

fatores intervenientes e marcos neuropsicomotores); Prematuridade (etiologia e a

prematuridade como fator de risco); o Desenvolvimento Neuropsicomotor de

crianças prematuras; e o Acompanhamento e intervenção neuropsicomotora em

crianças prematuras.

2.1. DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

2.1.1. Conceito

O termo Desenvolvimento é compreendido por Burns (1999) como sendo um

processo de complexas e interligadas mudanças das quais participam todos os

aspectos do crescimento e maturação dos aparelhos e sistemas, sendo um processo

contínuo caracterizado pela maturação neurológica e funcional destes, envolvendo a

diferenciação e a integração do sistema Sensório-Motor. É este processo que

permite ao homem adquirir capacidades de movimento básicas e, posteriormente

mais complexas, ausentes no nascimento. Tani (1998), afirma que essa aquisição é

fundamental para o desenvolvimento global do ser humano, considerando que o

movimento é de grande relevância biológica, psicológica, social, cultural e evolutiva,

por permitir a interação do homem com o meio ambiente. Para Tecklin (2002),

desenvolvimento é o processo de mudança no comportamento motor o qual está

relacionado com a idade do indivíduo.

De acordo com Roberts e Vinig (1992), normalmente o processo de

desenvolvimento se processa numa mesma seqüência e semelhança, apesar de

cada criança apresentar características próprias. Tal fato garante um bom índice de

previsibilidade e age como facilitador do acompanhamento do processo de

maturação, observando a normalidade, detectando as deficiências, e possibilitando

ações de intervenção.

O desenvolvimento segue uma seqüência ordenada e previsível baseada no

amadurecimento neurológico e nas oportunidades oferecidas ao bebê. A

organização desse processo nos domínios neuropsicomotores é atribuição

elementar da complexa rede de estruturas nervosas que, por sua vez, tem seu foco

estrutural e funcional durante a primeira infância (MANSUR, 2004).

2.1.2. Características gerais

Algumas diferenças em relação ao desenvolvimento são devidas as

características hereditárias, enquanto outras resultam de diferenças na maturação

do sistema nervoso ou na maturação fisiológica. Já as diferenças no desempenho,

dependem muitas vezes do nível e da eficiência dos sistemas de feedback sensitivo-

motor (Williams et al. 1983, apud BURNS, 1999).

De acordo com Lima, Junqueira e Tortori (1998), o crescimento e o

desenvolvimento iniciam na concepção e têm seu término, de forma individual, na

morte. Conceitualmente, para estes autores, crescer é sinônimo de aumentar a

superfície, enquanto desenvolvimento é o mesmo que adquirir ou aperfeiçoar

funções orgânicas, capacidade cognitiva, emocional ou social.

As principais alterações no cérebro em desenvolvimento ocorrem no período

intra-uterino, porém, mudanças continuam ocorrendo durante os primeiros 2 anos de

vida pós-natal (Casey et al. 2000, apud MANSUR, 2004). O período mais rápido de

crescimento e desenvolvimento cerebral se estende desde o último trimestre de vida

fetal até os dois primeiros anos de vida (Alves, 1998, Lucas et al. 2001, Nelson et al.

2002; apud MANSUR, 2004).

Ratliffe (2000) relata que determinados padrões gerais guiam o crescimento e

o desenvolvimento, seja do feto, do lactente ou da criança. O primeiro padrão é

citado por Bee (1997), o qual relata que o desenvolvimento e o crescimento operam-

se com o primado da cabeça sobre as estruturas do corpo, isto é, obedece à lei

céfalo-caudal; assim, o desenvolvimento do tronco e dos membros dá-se

posteriormente ao da cabeça. Segundo Shepherd (1996), alguns autores discordam

desta afirmação, citando o exemplo de Green e Nelham (1991), os quais baseiam-se

no fato de que o controle da motilidade demonstra ser simultâneo nas diversas

partes do corpo ou de um membro. Outro padrão de desenvolvimento segue a lei

próximo–distal, o qual evidencia a primazia das estruturas axiais diante das

segmentares (PIRES, 2002). Relacionando estes dois padrões, McGraw, apud

Fonseca (1995) afirma ser a lei céfalo-caudal anterior a próximo-distal, de onde se

pode assegurar que a maturação muscular é primeiramente axial e posteriormente

apendicular, numa evolução que inicia nos músculos da cabeça e progride para os

do pescoço, do tronco, dos braços, das pernas, das mãos, dos pés, e dos dedos das

mãos e dos pés.

O terceiro padrão de crescimento é do geral para o específico, isto é, do

simples para o complexo (RATLIFFE, 2000), o que implica concluir que o

desenvolvimento processa-se por especialização de estruturas e que a diferenciação

destas é dependente de uma hierarquização, onde as estruturas mais superiores

levam mais tempo para atingir a maturação, já que dependem da maturação de

estruturas funcionais que se complexificam.

Quanto à cronologia das aquisições, sabe-se que há uma seqüência básica

norteadora do desenvolvimento neuropsicomotor, embora seja preciso respeitar as

diferenças individuais no tocante à idade de alcance de cada etapa. Esta relativa

ordem cronológica depende da maturação do sistema nervoso e das práticas

comuns na infância. Para Hassano et al. (2001), as tabelas confeccionadas para

predizer as idades em que são alcançados os marcos do desenvolvimento devem

servir como guias para o reconhecimento dos desvios da normalidade.

2.1.3. Fatores intervenientes

Os fatores intervenientes são todos aqueles que possam vir a comprometer o

desenvolvimento da criança estejam estes relacionados à mãe, durante a gestação;

ligados a condições pré, peri ou pós-natais; ou ainda relacionados ao meio em que

este está inserido.

Segundo Marcondes (1991), um conjunto de fatores divididos em intrínsecos

e extrínsecos, em interação, origina esses processos dinâmicos. Vários aspectos

destes fatores podem tornar-se negativos, passando então a serem considerados

como de risco.

Os fatores pré-natais envolvem alterações no crescimento e no

desenvolvimento, bem como malformações podem resultar da ação de elementos

nocivos durante o desenvolvimento embrionário e fetal.Antecedentes obstétricos

deficientes, assistência pré-natal, presença de intercorrências gestacionais, sejam

clínicas ou obstétricas, também têm relação com prematuridade e baixo peso ao

nascer.

Já entre os fatores Perinatais, Tudehope (1999), apresenta que a fase

perinatal é responsável por 20 % das causas de atrasos no desenvolvimento. Os

fatores de risco relacionados ao parto incluem parto gemelar ou múltiplo, parturição

não espontânea, duração do primeiro estágio do parto (maior que 24 horas) e do

segundo estágio (maior que 2 horas), líquido amniótico escuro e com resquícios

meconiais e/ou sanguinolentos, e tempo maior que 6 horas para a ruptura das

membranas fetais. Levando ainda em consideração a posição uterina e a

apresentação fetal quando não em vértice, idade gestacional abaixo de 38 e acima

de 42 semanas, atividade cardíaca irregular, presença de circular, prolapso e/ou nós

no cordão umbilical, enfarte placentário extenso, início da respiração extra-uterina

não dada no primeiro minuto, e peso corporal ao nascimento menor que 2500g e

maior que 4900g. (FENICHEL, 1995).

2.1.4. Marcos neuropsicomotores

Em conformidade com a ordenação evolucionista do sistema nervoso, marcos

do desenvolvimento da postura, da coordenação óculo-motriz, social e da

linguagem, pertinentes ao lactente e que se traduzem pela correta atividade desse

sistema, serão descritos a seguir, fornecendo uma idéia das características do

comportamento em evolução, para cada área.

2.1.4.1. Postura

De acordo com Gallahue e Ozmun (2001), são quatro as principais fases em

que o comportamento motor, desde o nascimento, sofre modificações consideráveis:

a de movimentos reflexos, a de movimentos rudimentares, a de movimento

fundamental e, finalmente, a fase de movimento especializado.

Os movimentos reflexos são uma espécie de “prolongamento da atividade

fetal” (LE BOULCH, 1986). Para Shepherd (1996), os reflexos neonatais são uma

forma imatura de comportamento motor, tradutores de um padrão motor congênito.

Os movimentos são involuntários, controlados subcorticalmente, constituindo

manifestações primitivas de sobrevivência. Estes reflexos podem ser divididos em

arcaicos e posturais.

Os reflexos arcaicos, também chamados de adaptativos por Bee (1997),

incluem a procura por alimentação e as respostas protetoras. São característicos

dos dois aos seis primeiros meses de vida, formados por modificações tônicas

coordenadas pela medula, com a ação do páleo-cerebelo no ajuste do tônus em

função da verticalidade dada pelo sistema labiríntico. Os principais reflexos arcaicos

são: de sucção, de deglutição, dos pontos cardeais, de pestanejar, e reflexo de

Moro.

Os reflexos posturais, por sua vez, representam um teste para o

funcionamento do sistema locomotor e de equilíbrio, sendo alguns exemplos o da

preensão, o de extensão dos membros inferiores (ou marcha reflexa), o positivo de

suporte, os tônicos cervicais, assimétrico e simétrico, e outros mais. Gradativamente,

todos esses reflexos devem desaparecer, dando lugar a aquisições motoras

ontogenéticas, representadas inicialmente pelas reações posturais voluntárias, as

quais ajudam o lactente a desenvolver força e equilíbrio para atividades em posição

ereta (RATLIFFE, 2000).

Dentre os reflexos salienta-se os Reflexos de Sucção e Deglutição, Reflexo

dos Pontos Cardeais, Reflexo de Pestanejar, Reflexo de Moro, Reflexo dos Olhos de

Boneca, Reflexo de Preensão Plantar e Palmar, Reflexo de Babinski, Reflexo de

Sustentação, Reflexo da Marcha, Reflexo Labiríntico Tônico, Reflexo Tônico Cervical

Assimétrico, Reflexo Tônico Cervical Simétrico, Reflexo Postural Labiríntico, Reação

de Landau e o Reflexo de Galant.

Os reflexos da criança com retardo no desenvolvimento neuropsicomotor

podem aparecer tardiamente ou sua duração excede o tempo normal para permitir o

desenvolvimento sem anormalidades. Segundo Flehmig (2001), a persistência do

reflexo de Moro, por exemplo, impossibilita a criança de aprender a sentar ou falar, a

fechar a boca ao comer e a não apresentar sialorréia, visto que a saliva não é

deglutida. Da mesma forma, a apresentação exacerbada do reflexo labiríntico tônico

impede a elevação a partir da posição dorsal e, como a flexão do quadril não pode

ser feita, sentar-se com equilíbrio é impossível. A ausência do reflexo postural

labiríntico impede que a criança tenha domínio sobre os movimentos de sua cabeça

em relação à gravidade.

Os Movimentos Rudimentares representam a primeira forma de movimentos

voluntários, se dando até os dois anos de idade, a partir da inibição dos movimentos

reflexos. Os movimentos são caracterizados por uma seqüência previsível,

envolvendo a aquisição do controle da cabeça, do pescoço e dos músculos do

tronco, além dos movimentos manuais de alcançar, agarrar e soltar. Também é

adquirido o controle dos movimentos locomotores de engatinhar, arrastar-se e

caminhar (GALLAHUE; OZMUN, 2001).

Nesta fase inicia o desenvolvimento de reações posturais automáticas, as

quais acompanham a manutenção da postura contra a gravidade e proporcionam o

realinhamento da postura durante as trocas de posição (BURNS, 1999). Dentre elas,

podem ser citadas as reações: cervical e labiríntica de retificação, de equilíbrio e de

proteção.

Conforme Ratliffe (2000), as reações de equilíbrio são realizadas através da

mudança do centro de gravidade, direta ou indiretamente. Seu aparecimento ocorre

primeiramente em decúbito dorsal e ventral, aos 6 meses, na posição sentada, aos 9

meses, e em torno de 14 meses, na posição bípede. Muitas crianças, ao iniciar o

deslocamento na posição ortostática, têm receio de cair, o que pode ser devido ao

retardo no desenvolvimento dos reflexos naturais de queda; pelo medo, a criança

deambula rigidamente, muitas vezes com as pernas afastadas e arrastando os pés.

Os Movimentos Fundamentais representam um tempo em que a criança está

ativamente envolvida em explorar e experimentar as capacidades dinâmicas de seu

corpo; ela está aprendendo a responder à estímulos com controle motor e

capacidade de movimento, realizando atividades como correr e pular, arremessar e

pegar objetos e de manipulação, além de conseguir realizar atividades de

estabilidade, como caminhar sobre uma viga (GALLAHUE; OZMUN, 2001).

Já os movimentos Especializados, são para Gallahue e Ozmun (2001), um

período em que as habilidades motoras e manipulativas são progressivamente

refinadas, combinadas e elaboradas, sendo individualizadas para cada situação.

Durante o primeiro trimestre, a criança vai desenvolvendo o alinhamento da

cabeça, que é o primeiro ganho contra a ação da gravidade, seguindo o princípio de

desenvolvimento céfalo-caudal. Assim, quando em DV, a criança procura estender a

coluna, mantendo nariz e boca livres para respirar, e procura uma orientação da

cabeça na linha média, porém, no primeiro mês ela ainda não consegue alinhá-la e

oscila para cima e para baixo. Com a progressão, o bebê passa para o apoio nos

antebraços e, ocasionalmente nas mãos, empurrando-se pra trás (TECKLIN, 2002).

Flehmig (2000), afirma que, em supino, o ato de erguer a cabeça é mais difícil

quando comparado à posição em prono. Nos primeiros meses de vida, sendo a

criança puxada pelos braços, a cabeça cairá para trás.

Aos 4 meses o bebê gosta que o segurem na posição sentada de maneira a

visualizar o mundo de frente. Nessa posição, pode levantar a cabeça, primeiro

componente da postura ereta. O comando da cabeça e dos olhos surge primeiro do

que o comando dos pés (GESSEL, 1989). No quinto mês já consegue manter-se

sentada com um leve apoio, adquirindo a posição sentada sem apoio, próximo aos

seis meses. Em princípio, suas costas são muito arredondadas, o que dificulta a

manutenção da postura por muito tempo (HOLLE, 1979). Aos poucos, ela começará

a sustentar-se com ambas as mãos apoiadas sobre o chão ou sobre as próprias

pernas, reagindo reflexamente a desequilíbrios.

A partir do sexto mês, o lactente passa a suportar parte do seu peso, quando

mantido na posição vertical. No sétimo mês passa a manipular seus brinquedos

passando-os de uma mão a outra. Por volta dos oito meses, já levanta da posição

sentada quando se exerce leve tração nos antebraços e passa a virar de costas

sozinho (BRUNET; LEZINE, 1981).

Segundo Holle (1979), por volta dos dez meses, com a inibição do reflexo

cervical tônico, os movimentos dos membros superiores e inferiores não dependem

mais dos movimentos da cabeça e do pescoço, o que habilita a criança a engatinhar

sobre os quatro membros. Para o mesmo autor, a etapa do engatinhar sobre os

quatro membros apresenta muitas vantagens do ponto de vista do desenvolvimento,

pois a criança pratica a manutenção vertical da cabeça, acompanha os estímulos

auditivos e visuais que lhe impressionam, desenvolve a fixação do olhar, e treina os

músculos do braço. O exercício de equilíbrio é perfeitamente efetuado na posição de

gato, sendo esta a posição mais baixa do centro de gravidade, associada á base

alargada de sustentação, proporcionada pelo apoio dos quatro membros (BURNS,

1999).

Em torno de nove e dez meses, o lactente já passa a ficar em pé, levantar e

abaixar um dos pés, mantendo o apoio inicialmente e posicionando-se sozinho na

seqüência. E aos doze meses passa a caminhar, ainda com ajuda, quando se lhe dá

a mão, e passa a abaixar-se para buscar um brinquedo (BRUNET; LEZINE, 1981).

Por volta de onze meses, a criança iniciará o desenvolvimento da marcha,

começando a ficar de pé logo após um ano de idade. Referindo-se a uma criança

normal, Holle (1979), afirma que todo o processo de desenvolvimento da marcha

ocorre em cerca de três anos, partindo-se do dia em que o primeiro passo é dado

até a aquisição de uma marcha adequadamente equilibrada, com rotação da coluna

vertebral, boa articulação do pé e balanço natural dos braços.

Segundo Burns (1999), no início, a marcha é feita em linha reta para frente,

com membros inferiores bem separados, sem movimentos rotacionais de coluna e

quadris e pés assentados no chão. Os braços são elevados, sendo abaixados e

balançados juntamente com os movimentos do tronco à medida que o equilíbrio

melhora. Gradualmente, os extensores do quadril se fortalecem, até o ponto de

proporcionar o equilíbrio da pelve, o qual, permite que a criança salte em uma perna

só, e os tornozelos tornem-se mais estáveis e retos. Antes de um ano e dois meses,

normalmente a criança já estará apta a abaixar e levantar-se, e a andar bem.

Embora Gessel (1989) afirme que em geral, com 1 ano, a criança é capaz de se

deslocar sozinha, para a direita e para a esquerda, mas para andar precisa de apoio

unimanual e de condução.

Inicialmente, a criança pode andar ao longo da mobília ou quando segurada

por ambas as mãos. O padrão de marcha, ainda imaturo, inicia-se com passos

incertos e base alargada (GESELL, 1989; TECKLIN, 2002). Há tendência à flexão

lateral de tronco para avançar e, os braços são mantidos em “proteção superior”, ou

seja, abduzidos ao nível dos ombros, como meio de manter estabilidade e controle.

Ao final do primeiro ano, há maior estabilidade e controle de tronco: a proteção

superior dos braços e os apoios são menos necessários (TECKLIN, 2002).

Em torno dos quinze meses, de acordo com Brunet e Lèzine (1981), a criança

passa a andar só, subir escadas engatinhando e na seqüência passa a chutar uma

bola, e com um ano e meio, sobe escadas de pé, segura pela mão. Com

aproximadamente vinte e quatro meses, já passa a subir e descer escadas sem

ajuda e passa a chutar a bola apenas sob comando, não necessitando mais de

imitações.

Após o primeiro ano, a criança passa a diminuir sua base de sustentação para

a marcha, e os braços passam a mover-se na posição de proteção mediana e

inferior (TECKLIN, 2002). Newcombe (1999) ressalta que geralmente aos 18 meses,

a criança já consegue subir e descer escadas sem ajuda e consegue puxar um

brinquedo pelo chão, e até os 24 meses passa a pegar objetos do chão sem cair,

assim como, é capaz de correr e caminhar de costas. Burns (1999) acrescenta que,

aos 18 meses a criança é capaz de sentar-se de cócoras, agachar-se e chutar bola.

2.1.4.2. Coordenação Óculo-motriz

Cunha (2000) revela que a conduta motora fina ou coordenação óculomotriz,

diz respeito às ações de ajustamento para novas atividades complexas, baseadas

em experiências prévias, avaliando em síntese a habilidade da criança e sua

destreza manual. Aqui são incluídas as adaptações sensório-motrizes mais

delicadas entre objetos e situações. As habilidades motoras mais complexas da

criança envolvem a coordenação entre sensação, percepção, elaboração,

planejamento e execução, na elaboração de respostas frente a objetos e situações.

Segundo Rosa Neto (2002), a coordenação visomanual é a atividade mais

freqüente e comum no homem, uma vez que atua em diversas atividades funcionais

específicas de nossa espécie, como escrever, desenhar, recortar, etc. Na atividade

manual guiada pela visão, intervêm concomitantemente várias regiões do corpo,

como o conjunto de músculos que estabilizam: ombro, braços, antebraços e mãos,

além dos músculos óculomotores que regulam a fixação do olhar e os movimentos

de perseguição. Esta coordenação se elabora de modo progressivo, com a evolução

motriz e aprendizado da criança.

Antes de completar um mês de vida, o neonato é capaz de reagir a ruídos da

campainha e seguir momentaneamente o anel de um lado à posição média. Aos

dois meses, ele é capaz de seguir com os olhos uma pessoa que se desloca no

quarto, e seguir o anel horizontalmente de um lado ao outro. Aos três meses,

mantém firmemente o chocalho, e sacode-o com movimentos bruscos dos braços, e

olha também um cubo colocado na mesa. Aos quatro meses, deitado de decúbito

dorsal, começa o movimento de preensão em direção ao anel e sacudir o chocalho

colocado na sua mão, olhando-o e apalpa o bordo da mesa. A capacidade de juntar

as mãos normalmente se dá antes dos três meses, enquanto segurar um chocalho e

guiar a face por 180

são faculdades realizadas entre três e quatro meses (BRUNET;

LÈZINE, 1981).

O desenvolvimento da preensão constitui-se de quatro etapas. A primeira

inicia-se com o desaparecimento do reflexo de preensão, em torno do 2º mês. Nesta

etapa, a criança começa a abrir os punhos, leva as mãos à boca, agarra uma mão

com a outra, observa seus dedos, e no final deste período, segue com os olhos o

movimento de uma de suas mãos. A segunda etapa, que vai dos quatro aos seis

meses, constitui o início da coordenação óculo-manual, e entre quatro e cinco meses

a criança consegue alcançar e pegar o objeto que deseja. A terceira etapa constitui

o período de manipulação dos seis aos 10 meses, e a quarta etapa, depois dos 10

meses de idade, constitui o aperfeiçoamento das praxias (LE BOULCH, 1986).

As características mais específicas das mãos estão em evidência a partir do

décimo mês, sendo que a criança já coloca o polegar e o indicador em uma delicada

oposição. Ela passa a usar o indicador para explorar a terceira dimensão, sondando

buracos e cavidades, já sendo capaz de uma coordenação mais delicada nas suas

atividades de comer e brincar. Torna-se capaz de mergulhar a colher numa xícara e

largá-la, e passa a fazer um movimento inicial e voluntário de rolar a bola (GESELL,

1989).

2.1.4.3. Linguagem

A área de desenvolvimento da linguagem compreende todos os meios de

comunicação, sejam gestuais, vocalizados ou de palavras, utilizados na expressão,

imitação e compreensão de idéias ou situações (CUNHA, 2000).

Desde o nascimento, a criança é dotada de reflexos que envolvem a região

bucal; tais reflexos, que incluem os de sucção, de deglutição, nauseoso e dos

pontos cardeais, desaparecem por volta do segundo mês, à exceção do reflexo

nauseoso, que persiste pela vida inteira (RATLIFFE, 2000). Segundo Shepherd

(1996), gradativamente, ocorre o desenvolvimento dos movimentos da língua, da

deglutição madura, da mastigação e da coordenação entre respiração e deglutição,

os quais permitem que a criança possa comer alimentos com variadas consistências

e beber sem se engasgar.

O desenvolvimento da linguagem também sofre forte influência dos estímulos

ambientais, estando centrada a sua contribuição para a evolução da capacidade

cognitiva e, conseqüentemente, considerando-se a ausência de causas físicas para

distúrbios, na aprendizagem da linguagem. Segundo Ratliffe (2000), o

desenvolvimento dos movimentos coordenados necessários à fala, ocorre

concomitantemente ao da função alimentar.

O desenvolvimento inicial da linguagem passa por pelo menos duas fases

pré-determinadas: a fase da fala ou vocalizações pré-linguísticas, e a fala lingüística

ou período lingüístico (PAPALIA; OLDS, 2000).

O período pré-linguístico corresponde aos primeiros exercícios vocais que a

criança realiza e inclui o choro, os arrulhos, balbucios e imitações, porém, aos seis

meses já são capazes de diferenciar os sons básicos de sua língua (PAPALIA;

OLDS, 2000). Este período abrange aproximadamente o primeiro ano e é dividido,

segundo Fitzgerald (1984) apud Carvalho (2004), em cinco fases: choro não

diferenciado, choro diferenciado, palação, lalação e ecolalia.

Entre seis semanas e três meses, os bebês começam a fazer sons quando

estão felizes, e iniciam o balbucio entre seis e dez meses. A primeira palavra virá no

final do primeiro ano de vida, entre 10 e 14 meses. Embora já compreendam muitas

palavras anteriormente, a nova palavra apresenta significado, iniciando o período

lingüístico. O repertório inicial da criança se restringe a poucas palavras, e pode

apresentar holófrases, onde expressam um pensamento completo em uma única

palavra. Logo, entre 16 e 24 meses, pode haver a explosão de nomes, aumentando

o vocabulário infantil e passando a fazer união de duas palavras (PAPALIA; OLDS,

2000).

Na seqüência passa a desenvolver a fala telegráfica, ou seja, ao repetir uma

sentença adulta, a criança omite palavras de baixa informação e incluem apenas

nomes, verbos ou outras palavras de alta informação (Fitzgerald, 1984, apud

CARVALHO, 2004).

Os pais ou cuidadores são influências muito fortes no desenvolvimento da

linguagem da criança, pois através da imitação dos sons do bebê, ajudam-no a

compreender a palavra falada, e também proporcionam à criança o aspecto social

da fala (PAPALIA; OLDS, 2000).

2.1.4.4. Social

A área Pessoal-Social compreende as habilidades e reações pessoais da

criança no seu meio social e cultural. Segundo Cunha (2000), estas reações e/ou

habilidades são variadas, sendo inicialmente construídas ao nível familiar e,

posteriormente, proporcionadas por um nível social mais amplo. Elas englobam

atividades de vida diária (alimentação, padrão do sono, função visual e intestinal),

atividade lúdica, senso de propriedade.

O intercâmbio entre mãe e criança se faz através do olhar, da mímica, do

sorriso e da linguagem. Desde os três meses o lactente esforça-se para encontrar os

olhos da mãe. (LE BOULCH, 1986). Este olhar mútuo apresenta importantes funções

de interação e comunicação social, sendo considerado um mecanismo regulador da

formação do esquema infantil de expressões faciais humanas, além de

desempenhar importante papel no desenvolvimento do auto-reconhecimento

(Fitzgerald, 1984, apud CARVALHO, 2004).

Entre o nascimento e o terceiro mês, os bebês apresentam-se receptivos à

estimulação, começam a mostrar interesse e curiosidade, e sorriem para as

pessoas. O segundo trimestre, é a fase do despertar social e das primeiras trocas

recíprocas entre o bebê e seu cuidador; no terceiro trimestre, já demonstra, medo,

raiva, alegria e passam a fazer jogos sociais, tentando obter respostas das pessoas.

A partir dos nove meses o bebê preocupa-se muito com seu principal cuidador,

desenvolvendo o medo ou ansiedade perante os estranhos e também agindo de

modo reservado em novas situações (PAPALIA; OLDS, 2000).

Algumas crianças também podem desenvolver o medo da separação

temporária de seu cuidador. O medo da separação inicia por volta dos sete meses e

chega ao auge por volta dos 18 meses, declinando gradativamente após este

período (NEWCOMBE, 1999).

Para Papalia e Olds (2000), no segundo ano de vida, os bebês passam a

explorar o seu ambiente, tornam-se mais confiantes e mais ansiosos pela afirmação,

elaborando consciência de suas limitações pelo jogo e pela fantasia.

2.2. PREMATURIDADE

Nos últimos vinte anos, a taxa de sobrevivência de recém nascidos pré-

termos (RNPT) de baixo peso tem aumentado, em função dos recursos tecnológicos

e da capacitação dos profissionais envolvidos no acompanhamento de gestações de

risco e na atenção aos neonatos atendidos em unidades de terapia intensiva

neonatal (PEDROMÔNICO, AZEVEDO e KOPELMAN, 1998).

Por ano, nascem em média 3 milhões de bebês no Brasil, sendo que, destes,

cerca de 200.000 são prematuros, e ainda quase 33.000, são extremos prematuros,

com elevadas chances de apresentarem atrasos importantes no desenvolvimento,

inclusive com lesões permanentes e seqüelas futuras, principalmente o grupo que

nasce com IG menor de 22 semanas, que no Brasil chega a quase 1000

nascimentos por ano, de acordo com dados do Sistema único de Saúde, referente

ao ano de 2005. (DATASUS, 2007.).

A prematuridade é fator muito importante dentre os riscos perinatais. Segundo

o National Institute of Neurological Disorders and Atrok (NINDS, 1993), há maior

chance de morbidade em bebês que nascem com menos de 37 semanas

gestacionais, devido principalmente a angústia respiratória do recém nascido, sendo

que o risco de lesão cerebral aumenta proporcionalmente à diminuição do peso ao

nascer. Consoante Souza (2003), as dificuldades de adaptação à vida extra-uterina

causada pela imaturidade dos sistemas orgânicos decorrente da prematuridade

determinam problemas ao recém nascido.

Os efeitos do ambiente no desenvolvimento, também devem ser levados em

consideração. Um estudo realizado por Escalona apud Póo-Arguelles et al. (2000),

demonstrou que os RN prematuros, são mais vulneráveis ao ambiente desfavorável

do que os RN a termos.

Caetano, Fuginaga e Scoch (2003), afirmam que para o recém nascido, a

prematuridade pode ser uma condição de risco, pois sua imaturidade

anatomofisiológica predispõe-no a uma série de dificuldades para sua adaptação e

evolução na vida pós-natal.

Historicamente, ocorreram modificações importantes na conceituação do

RNPT, dado que, outrora o critério era ponderal e classificava como prematuro todo

RN com peso inferior a 2.500g. Visto, pois a escassa confiabilidade diante da

prática clínica adotou-se o critério temporal, que define como prematuro todo RN

com até 37 semanas e seis dias de gestação (BARACHO, 2002).

Por definição, tem-se que: prematuro é todo o RN nascido antes de 37

semanas gestacionais completas (37 semanas e 6 dias), conforme os limites

recomendados por Lubchenco et al., e endossado pelo Centro Nacional para

estatística da saúde da Associação Americana de Pediatria. Porém, para a

Organização Mundial da Saúde (OMS), prematuro é todo aquele nascido até a 37ª

semana gestacional (SEGRE, 1995).

Uma subclassificação de prematuridade está subdividida em: Prematuridade

moderada e prematuridade extrema. Sendo que alguns autores descrevem como

pré-termo extremo todo aquele nascido de 24 à 30 semanas gestacionais completas

(SEGRE, 1995; BARACHO, 2002). Já em definições de critérios de alto risco

neurológico, tal classificação enquadra idade gestacional menor de 32 semanas,

com prematuridade moderada situada entre 32 e 37 semanas de gestação

(BARBOSA, 1993; G.A.T, 2000; RAMOS SANCHEZ; MÁRQUEZ LUQUE, 2000).

Quanto a relação peso/idade de nascimento, os recém nascidos pré-termo,

classificam-se em: Adequados para a idade gestacional - AIG, Pequenos para a

idade gestacional - PIG e Grandes para a idade gestacional – GIG. O critério mais

comumente usado na definição da linha divisória entre as três categorias, tem se

baseado nos percentis de distribuição do peso para uma determinada idade

gestacional derivada de uma população de referência, com o percentil 10 sendo o

ponto de corte entre PIG e AIG e o percentil 90, entre o AIG e o GIG; definições

considerando desvios-padrão (z scores, <-2 para PIG e >+2 para AIG) da média da

referência, também têm sido utilizadas (Goto et al. 2004 apud CAON, 2005; LEONE

e TRONCHIN, 1996).

Já quanto ao peso ao nascer, os prematuros são classificados em: Baixo

peso ao nascer (BP) – abaixo de 2500g, Muito baixo peso ao nascer (MBP) – Abaixo

de 1500g, e Extremo baixo peso ao nascer (EBP) – abaixo de 1000g. (LEONE e

TRONCHIN, 1996; CLOHERTY, EICHENWALD e STARK, 2005).

No Brasil, em 2005, nasceram mais de 13.000 lactentes de EBP, mais de

20.000 MBP e mais de 200.000 lactentes com BP. (DATASUS, 2007).

O bebê pré-termo, apresenta características que o difere do bebê a termo

devido à imaturidade do seu SNC (ALMEIDA, ZANINI, e HAYASHIDA, 2001). Dentre

estas, Pitrez e Pitrez (1998), citam o baixo peso (-de 2,500g), a instabilidade térmica,

ausência ou sucção débil, incoordenação entre a sucção e a deglutição, pele fina e

lisa, podendo apresentar equimoses e ausência da epiderme. Apresenta ainda,

cabeça maior que a face, glândulas mamárias e mamilos pequenos ou ausentes,

lanugo abundante, vernix caseoso, alem de apresentar, hipotonia, hiporreflexia e

hipomotricidade.

Contudo, Newcombe (1999) afirma que os prematuros são geralmente

saudáveis, embora estejam menos maduros, mais vulneráveis à doenças, e ganhem

peso mais devagar.

Pesquisas envolvendo coortes de crianças prematuras mostram

especificidades nessa população. Estas, entretanto, devem ser analisadas

criteriosamente para que não sejam formulados rótulos ou que se passe a entender

o nascimento prematuro como o único risco para esses bebês ao nível cognitivo ou

mesmo relacional (MEIO et al., 2004).

Os prematuros são também considerados recém nascidos de alto risco

biológico, termo que designa os neonatos que requerem atenção especial no

período neo e pós-natal por agregarem condições biológicas que sejam potenciais

fatores etiológicos de alterações neurológicas. Tal atenção requerida pode variar, de

forma temporal, de horas à meses, sendo que 9% de todos os nascimentos

precisam de terapia especial ou intensiva neonatal (NELSON et al., 2000).

Segundo Rosa Neto, Ramos Sanches e Serrano Luna (2002), baseados em

critérios estabelecidos nos programas espanhóis de acompanhamento de bebês de

risco, o recém nascido é considerado de alto risco para alterações neurológicas

quando o peso de nascimento for inferior a 1500 gramas ou idade gestacional

inferior a 32 semanas, os que apresentaram APGAR inferior à 3, no primeiro minuto

ou inferior à 7, no quinto minuto; recém nascido com ventilação mecânica mais que

24 horas, hiperbilirrubinemia superior a 20mg%, os que apresentaram meningite,

convulsão ou comportamento neurológico anormal persistente, dano cerebral

evidenciado em exames complementares, mal-formações do Sistema Nervoso

Central, cromossomopatias e outras síndromes dismórficas.

2.2.1. Etiologia

A etiologia da prematuridade apresenta-se de forma ampla, podendo, pois,

conter um fator de risco, ou uma associação deles. Dentre as causas do parto

prematuro, pode-se citar os fatores de risco: condições do útero; intercorrências;

durante a gravidez; descolamento prematuro da placenta ou estímulos de forte

contração antes do termo; baixo padrão sócio-econômico familiar; pré-natal

inadequado; vícios em drogas; complicações obstétricas e história materna de

reprodução ineficaz; associados a outros fatores como gravidez na adolescência,

curto tempo entre uma gravidez e outra, multiparidade (ZANINI et al., 2002).

Pitrez e Pitrez (1998) apresentam como causas fetais para a prematuridade, a

eritroblastose, gemelaridade, hidropsia fetal não-imune, anomalias congênitas,

sofrimento fetal e infecções congênitas. No entanto, as causas da prematuridade

podem estar também relacionadas a problemas com a mãe, como, placenta prévia,

útero bicórneo, incompetência cervical, pré-eclampsia, doenças crônicas, ou ainda

doenças infecciosas como a herpes e o uso abusivo de drogas.

Na concepção de Goulart (1998), a prematuridade pode ser secundária à

infecções bacterianas maternas, malformações uterinas, intercorrências obstétricas

(gemelaridade, placenta prévia, descolamento prematuro da placenta) e

malformações fetais. Segre et al. (1995) soma a tais fatores o baixo nível sócio

econômico, primiparidade, idade materna (inferior a 16 anos), má nutrição materna,

história de morte fetal anterior, pequenos intervalos durante as gestações, entre

outros ligados a fatores maternos. A maior parte dos partos prematuros, no entanto,

tem etiologia desconhecida (SEGRE et al., 1995; OLIVEIRA, 2000).

As condições de risco biológico podem ser causadas por diferentes fatores.

Nelson et al. (2000), afirmam, por exemplo, que os motivos que levam à

prematuridade são muitos, e podem estar ligados a vários fatores, tais como:

• sociais

- como idade da mãe inferior a 16 ou superior a 40, uso de drogas,

pobreza e estresse emocional ou físico;

• Históricos de doenças pregressas - como distúrbios genéticos, diabetes

mellitus, hipertensão, bacteriúria assintomática, doenças reumatológicas ou

medicação crônica;

• Problemas em gestações anteriores

- como morte fetal intra-útero, morte

neonatal, prematuridade, retardo do crescimento intra-uterino, malformação

congênita, incompetência do colo uterino, sensibilização por grupo

sangüíneo, icterícia neonatal, hidropisia ou erros do metabolismo;

• Problemas na gestação atual

– hemorragias, Doenças Sexualmente

Transmissíveis, gestações múltiplas, pré-eclampsia, amniorrexe prematura,

tempo curto entre gestações, doenças clínicas ou cirúrgicas agudas,

assistência pré-natal inadequada e estado de hipercoagubilidade familiar ou

adquirida, partos cesáreas ou com uso de fórceps, e presença de

malformação congênita.

A prematuridade e o baixo peso ao nascer, revelam imaturidade orgânica e

sistêmica da criança, podendo ser fatores geradores de seqüelas e

comprometimento, exemplificadas por Marcondes (1991), por distúrbios de conduta,

da visão e de audição, relacionados à deficiência no desenvolvimento intelectual e

neurológico.

2.2.2. A prematuridade como fator de risco

A prematuridade é um fator comumente encontrado, e está associado com

maior freqüência de seqüelas neurológicas (GOULART, 1998). Aproximadamente

15% do total de nascidos vivos, resultam em crianças nascidas em “desvantagem”,

pré-termo ou hipotrófico, que constituem o grupo de alto risco para alterações

neurológicas (OLIVEIRA, 2000). Para Benzecry et al. (2000), a prematuridade tem

incidência variante de 10% a 43% na América Latina, com índice em torno de 11%

no Brasil.

Em se tratando de prematuros de EBP (< 1.000 g), estes são privados de um

período crítico de crescimento intra-uterino acelerado (o terceiro trimestre de

gestação). Acrescido a este fato, estes pequenos prematuros apresentam elevada

morbidade neonatal, o que implica em aumento dos gastos energéticos e das

necessidades nutricionais, e ainda enfrentam sérias restrições na oferta e/ou

aproveitamento dos nutrientes, motivo pelo qual prematuros extremos internados em

UTI neonatal apresentam, nas primeiras semanas de vida, deficiência cumulativa de

proteína e de energia (Emblenton, Naomi, Cooke, apud RUGOLO, 2005) .

Helen Bee (2003) afirma que a grande maioria dos bebês acima de 1500g,

que não são pequenos para a idade gestacional, alcança os bebês normais logo nos

primeiros anos de vida. No entanto os que pesam menos de 1500g, em especial os

menos de 1000g, apresentam índices significativamente mais altos de problemas à

longo prazo, incluindo prejuízos neurológicos, estatura menor e prejuízos escolares.

Outro grupo de prematuros que merece atenção é o dos nascidos pequenos para a

idade gestacional, devido ao possível efeito deletério aditivo da RCIU no

crescimento pós-natal do prematuro, o que tem sido evidenciado em vários

estudos, embora os resultados não sejam uniformes. Especificamente em

prematuros de muito baixo peso com RCIU, estes efeitos não têm sido destacados,

mas, já está bem documentado que prematuros pequenos para a idade

gestacional, comparados aos com pesos adequados, apresentam pior prognóstico

de crescimento a curto e longo prazo. Embora muitos apresentem catch-up, existe

um risco aumentado destas crianças, evoluírem com falha no crescimento nos

primeiros anos de vida (RUGOLO, 2005).

Porém, quando os bebês prematuros recebem apoio especial cognitivo,

emocional e social, como ensinar às mães modos mais eficientes de interagir com

seus bebês, ou um ambiente de estimulação, estes têm uma chance maior de se

desenvolver de modo normal. (BEE, 2003).

Newcombe (1999) afirma que a idade fetal de 28 semanas é chamada de

zona de viabilidade, assim, crianças nascidas prematuramente nessa idade, estão

sujeitas a um risco significativo de morte ou de sofrerem lesões permanentes da

prematuridade.

Shepherd (1996), afirma que o recém nascido pré-termo é capaz de

sobreviver a partir da idade gestacional de 25 semanas, desde que a temperatura e

a alimentação sejam adequadas; para a autora, as chances de um prematuro

sobreviver em bom estado, serão maiores, quanto mais avançado for o grau de

prematuridade, pois a maturação por sua vez se processa de maneira semelhante,

quer in útero, quer no interior da incubadora.

Já Bee (2003), apresenta limites de viabilidade em torno de 500 ou

600gramas, ou, cerca de 23 semanas de gestação. Porém, afirma que alguns destes

minúsculos bebês, que nascem próximos a viabilidade, terão problemas

desenvolvimentais importantes.

A postura preferida pelo lactente é freqüentemente considerada como um

indicador do grau de imaturidade da criança nascida antes do termo. O bebê

prematuro exibe caracteristicamente, uma hipotonia global, variando com o grau de

prematuridade. (TECKLIN, 2002). O prematuro costuma apresentar-se sonolento e

flácido, realizando muitas vezes movimentos trêmulos e agitados com os membros

superiores. Os membros inferiores apresentam-se em exagerada extensão e

abdução, durante os primeiros 12 meses de vida, caracterizando um padrão típico

da prematuridade (SHEPHERD, 1996; TECKLIN, 2002).

Os reflexos primitivos podem estar ausentes, reduzidos ou inconsistentes, e o

movimento espontâneo é mínimo. E os que permanecem em ventilação mecânica,

por longos períodos, tendem a apresentar aumento da hiperextensão do pescoço,

elevação escapular, retração de ombros e arqueamento do tronco. Porém, tão logo o

bebê prematuro se desenvolve, o tônus muscular flexor aumenta, embora não

alcance o grau completo do tônus muscular flexor, visto em bebês a termo.

(TECKLIN, 2002).

2.2.3. Doenças conseqüentes à Prematuridade

Segundo Pena-Feliz, Martinez-Sanchez e Perez-Munos (2000), a maioria das

alterações encontradas em prematuros, que estão associadas às dificuldades de

adaptação à vida extra-uterina, está relacionada com a imaturidade funcional de

seus sistemas orgânicos, associada à qualidade da assistência médica recebida e

de fatores sociais (HALPERN et al. 2002).

Doenças e complicações da prematuridade, especialmente a displasia

broncopulmonar, a enterocolite necrosante grave e a neuropatia crônica decorrente

de leucomalácia periventricular ou hemorragia peri-intraventricular grave, são fatores

responsáveis pela elevada morbidade e comprometimento da nutrição e crescimento

nos primeiros anos de vida, mas as repercussões à longo prazo não estão

estabelecidas (RUGOLO, 2005).

Segundo Caetano et al. (2003), o pré-termo apresenta limitações que

impedem a alimentação por via oral, logo após o nascimento. Estas limitações estão

ligadas à instabilidade de suas funções respiratória, circulatória, termorreguladora e,

também, aquelas ligadas ao sistema gastrintestinal, estando relacionadas à

imaturidade do reflexo de deglutição e sucção, e á imaturidade enzimática e

funcional do estomago e intestino. Pitrez e Pitrez (1998) afirmam que o prematuro

tem ausência ou sucção débil, além de incoordenação entre a sucção e a deglutição.

Quanto aos problemas respiratórios, os bebês prematuros podem apresentar

dificuldades em se adaptar ao ar ambiente. Este quadro se manifesta inicialmente na

sala de parto sob a forma de uma depressão perinatal. A Síndrome do Desconforto

Respiratório (SDR) pode desenvolver-se em decorrência de uma deficiência de

surfactante pulmonar, sendo que a apnéia resultaria da imaturidade dos mecanismos

de controle respiratório. (SEGRE et al., 1995). A Síndrome do desconforto

respiratório é caracterizada por sinais clínicos que incluem retrações da parede

torácica, cianose, expiração com ronco e taquipnéia, embora a apnéia, hipotensão e

edema também possam estar associadas. A SDR é mais comumente encontrada em

bebês prematuros, devido à imaturidade dos pneumocitos tipo II, na produção do

surfactante (TECKLIN, 2002).

Os bebês prematuros apresentam maior risco para o desenvolvimento de

problemas neurológicos agudos, tais como a hemorragia intracraniana e a

depressão perinatal (SEGRE et al., 1995).

Lesão encefálica mais comum em bebês com idade gestacional menor de 32

semanas, incidindo em cerca de 40% de todos os bebês prematuros (SHEAHAN,

BROCKWAY, TECKLIN; 2002), a hemorragia originada nos perímetros e interior dos

ventrículos laterais do cérebro é considerada a mais importante patologia

neurológica do período neonatal (STOPIGLIA, 1997).

Resultados neurológicos têm sido correlacionados com a gravidade da HPIV,

em termos de sua extensão e grau de dilatação ventricular (GOULART, 1998), o que

permitiu a graduação do risco para o desenvolvimento de déficits neurológicos à

longo prazo (SHEAHAN, BROCKWAY, TECKLIN; 2002). No estudo citado pelos

autores, hemorragias graus I e II promovem mínimo risco para alterações

neurológicas, enquanto graus III e IV estão associados com alta incidência de

déficits neurológicos, incluindo paralisia cerebral e retardo mental. (CAON, 2005).

A presença de HPIV é relacionada, significativamente, à presença de

seqüelas em populações que agregam outros fatores de risco, tais como, muito

baixo peso de nascimento e a própria prematuridade (FERNÁNDEZ MARTINEZ et

al. 1995; GOULART, 1998; CAON, 2005).

Em relação aos cardiovasculares, estão sujeitos a episódios de hipotensão,

secundários a hipovolemia (a perda de sangue e de líquidos é exagerada para seu

pequeno tamanho), ou à disfunção cardíaca e/ou a vasodilatação devido a sepse

(MARCONDES, 1991). Os problemas hematológicos, especialmente a anemia,

resultam de uma perda sanguínea peri ou pós-natal, ou de causas iatrogênicas, e

são freqüentemente registrados. Os bebês com hiperbilirrubinemia necessitam de

atenção especial, devido ao fato de que, mesmo baixos níveis de bilirrubina podem

ser tóxicos para o sistema nervoso de bebês muito imaturos (SEGRE et al., 1995).

A retinopatia da prematuridade é a principal causa de cegueira infantil e é um

processo no qual o crescimento anormal de vasos sanguíneos ocorre na parte

imatura da retina do bebê prematuro. Embora não se saiba ao certo a causa,

acredita-se que altos níveis de oxigênio têm um efeito de deterioração na vulnerável

vasculatura intra-ocular do bebê. Os prematuros de mais baixo peso estão mais

propensos a apresentar cegueira, embora muitos sobrevivam sem seqüelas.

(TECKIN, 2002).

2.3. DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR DE CRIANÇAS

PREMATURAS

O último trimestre da gestação é o tempo de amadurecimento dos sistemas

interativos do bebê, através dos processos de mielinização e das conexões

dentríticas neuronais. As perdas sensoriais sofridas pelo pré-termo, ocorrem nos

sistemas: vestibular (os movimentos da mãe como andar, sentar, deitar), tátil-

cinestésico (a parede uterina, os movimentos fetais no meio aquoso, o dedo na

boca) e auditivo (BARACHO, 2002).

É importante lembrarmos que, o bebê prematuro não é um bebê a termo

inadequado e sim, um organismo bem equipado e potencialmente competente de

acordo com seu estágio de desenvolvimento, mas que subitamente é transportado

para um local, ao qual, ele não está pronto para se adaptar (BARACHO, 2002).

A combinação de riscos coloca a criança em condições desfavoráveis para o

desenvolvimento, reforçando a necessidade de maiores cuidados nos primeiros anos

de vida (ZANINI et al., 2002), considerando que estes são períodos críticos do

desenvolvimento do sistema nervoso central, (SNC) e que vários fatores podem

interferir nesse processo, dentre eles a prematuridade (ALMEIDA et al., 2001).

O recém nascido pré-termo (RNPT), dependendo do seu grau de imaturidade

ao nascimento, deverá continuar no período pós-natal o desenvolvimento e a

maturação de diversos órgãos e sistemas, visando atingir sua capacitação plena

para inserção no macroambiente, em um processo dinâmico de interação e até de

defesa em relação a este (GRAZIANO; LEONE, 2005). Deve ser levado em

consideração que, bebês prematuros ficam em média de 20 à 80 dias

hospitalizados, atrasando o desenvolvimento normal deles (PITREZ; PITREZ, 1998).

O ambiente extra uterino, agora, oferece múltiplos aspectos aversivos e

intensos, para quem não teve tempo de desenvolver os sistemas que lhe permitiriam

melhor adaptação a um novo meio, aéreo e gravitacional. A tecnologia que permite a

manutenção de vida desses bebês é muitas vezes agressiva: tubos no nariz e na

boca, elétrodos gelados, luz forte constante durante 24h, sons amplificados pela

parede da incubadora, veias dissecadas, dores, manuseio excessivo, que não lhes

permite um sono profundo, esforço para respirar, posições que dificultam os

movimentos ativos e o aconchego – situações que favorecem o estresse constante.

Dificilmente esse bebê se sentirá seguro e bem-vindo! (BARACHO, 2002).

Os recém nascidos prematuros e/ou de baixo peso ao nascer, constituem a

população de alto risco mais freqüente e, possivelmente por esse motivo, a mais

documentada em termos de impactos sobre o desenvolvimento. Contudo o

neurodesenvolvimento relaciona-se mais com a idade gestacional do que com o

peso de nascimento e é influenciado por fatores ambientais. Alguns problemas são

precoces e definitivos, outros podem surgir posteriormente e progredir, mas, a

maioria dos distúrbios desaparece ou é atenuada com o tempo (RUGOLO, 2005).

A expectativa quanto ao crescimento de recém nascidos prematuros é que

ocorra aceleração máxima entre 36 e 40 semanas de idade pós-concepção e que a

maioria apresente “catch-up”, atingindo seu canal de crescimento entre os percentis

de normalidade nas curvas de referência até os 2-3 anos de idade. Geralmente, o

catch-up ocorre primeiro no perímetro cefálico, seguido pelo comprimento e depois

pelo peso (RUGOLO, 2005).

O Catch-up, também designado recuperação do crescimento ou crescimento

acelerado, caracteriza-se pela taxa de crescimento mais rápida que o esperado, ou

seja, velocidade acelerada de crescimento, que ocorre após um período de

crescimento lento ou ausente, permitindo recuperar a deficiência prévia. No caso de

prematuros que geralmente apresentam peso, comprimento e perímetro cefálico

abaixo do percentil mínimo de normalidade nas curvas de crescimento pós-natal, a

ocorrência de catch-up propicia, que estes, consigam nos primeiros anos de vida,

equiparar seu crescimento ao das crianças sadias nascidas de termo. Considera-se

que, ao completar o catch-up, o prematuro recuperou seu potencial de crescimento

(RUGOLO, 2005).

Devido à importância e ao impacto dos atrasos no desenvolvimento no que se

refere à morbidade infantil, é fundamental que se possa, o mais precocemente

possível, identificar as crianças de maior risco, a fim de minimizar os efeitos

negativos, daí decorrentes. Existem evidências suficientes de que, quanto mais

precoces forem o diagnóstico de atraso no desenvolvimento e a intervenção, menor

será o impacto desses problemas na vida futura da criança (HALPERN et al., 2000).

Wolke e Meyer (1999) mostraram que os prematuros apresentam déficits

cognitivos múltiplos, envolvendo principalmente a função de processamento

simultâneo e de processamento de informações complexas que requerem raciocínio

lógico e habilidades de orientação espacial. Em geral, quanto maior a imaturidade e

mais baixo peso ao nascimento, maior a probabilidade de déficit intelectual e

neurológico (NELSON et al., 2002).

É importante ressaltar que, ao lado das complicações médicas derivadas da

prematuridade, a associação com as situações sociais desfavoráveis e o tipo de

atendimento médico recebido por essas crianças, determinam o prognóstico em

relação ao desenvolvimento (Cohen; Bromet, 1992, apud HALPERN et al., 2000).

Além disso, parecem existir efeitos da prematuridade que irão aparecer mais

tardiamente, quando tais crianças entrarem na escola, o que justifica o

acompanhamento precoce desse grupo de risco (Godson, 1996 apud HALPERN et

al., 2000).

Rugolo (2005), afirma que seqüelas neurossensoriais graves, incluindo

cegueira, surdez e paralisia cerebral, são detectadas em 6-20% dos prematuros de

Extremo Baixo Peso ao nascer (EBP), sendo sua freqüência, inversamente

proporcional à idade gestacional. Assim, nos prematuros com 23-25 semanas de

idade gestacional, a incidência de seqüelas graves atinge 30% ou mais, e metade

destes microprematuros, apresenta alteração sensorial e/ou no

neurodesenvolvimento; mas, apesar disto, a maioria deles (> 80%) é capaz de andar

e alimentar-se de forma independente, no final do segundo ano de vida.

Nos primeiros anos de vida, 20-30% dos prematuros de EBP apresentam

algum grau de prejuízo em suas habilidades motoras. Deficiências neurossensoriais

ocorrem em 7-17% dos casos, com semelhante percentual de paralisia cerebral.

Mas, o problema mais freqüente nesta época, é o atraso no desenvolvimento

cognitivo, detectado em 30-40% destas crianças, pelos baixos escores nos testes de

desenvolvimento mental e psicomotor. Em prematuros com idade gestacional menor

ou igual a 25 semanas, a freqüência de distúrbios graves neurossensoriais e no

desenvolvimento cognitivo atinge quase 50% (Wood et al., apud RUGOLO, 2005) .

Estudos realizados por Olhweiler et al. (2002), comprovam a importância do

seguimento de recém nascidos pré-termos, até 12 meses, visto que permite a

identificação precoce de eventuais alterações e promove indicação da estimulação

neuropsicomotora e afetiva, em momento de importante plasticidade cerebral.

Acredita-se, geralmente, que as crianças nascidas prematuramente correm

riscos de apresentar atraso do desenvolvimento e distúrbios do SNC em

decorrências da imaturidade do seu sistema nervoso. Também há quem questione

se o prematuro está devidamente preparado para a vida extra –uterina (Bennett et

al., 1981; Piper et al., 1985, apud SHEPHERD, 1996).

Em geral, o desenvolvimento motor obedece à seqüência normal das

capacidades de acordo com a idade, desde que se ajuste a idade da criança nascida

prematuramente, subtraindo as semanas da prematuridade (Burns et al. 1984;

Mandich et al., 1994, apud BURNS, 1999). Entretanto, foram descritas algumas

diferenças qualitativas do desempenho; a incidência de problemas motores maiores

ou menores situa-se acima da média na população de crianças muito prematuras

e/ou que permaneceram por muito tempo sob tratamento neonatal intensivo (Drillien

et al., 1988, apud BURNS, 1999).

Abordando lactentes de baixo risco (prematuros moderados) para seqüela

neurológica durante os seis primeiros meses de vida, os resultados da pesquisa de

Restiffe (2004), sugerem que o desenvolvimento da motricidade ampla dessa

população, apresenta variabilidade temporal, motora e estratégica distinta de

crianças a termo.

Embora não esteja totalmente esclarecido até quando devemos corrigir a

idade do prematuro, a maioria dos autores recomenda utilizar a idade corrigida na

avaliação do crescimento e do desenvolvimento até os 2 anos de idade, a fim de

obter a expectativa real para cada criança, sem subestimar o prematuro ao

confrontá-lo com os padrões de referência (RUGOLO, 2005). A criança nascida

prematuramente, apresenta com freqüência, variações discretas em relação ao

desenvolvimento ulterior (BURNS, 1999).

Para Lopes e Lopes (1999) e Restiffe (2004), o cálculo da idade corrigida é

feito pela subtração do número de semanas que faltou para a idade gestacional da

criança completar 40 semanas, de sua idade pós-natal. Restiffe (2004) aborda tal

número sob a denominação “Índice de Prematuridade” (IP), calculado pela sentença

[40 – Idade Gestacional real], de onde pode ser referenciada uma fórmula facilitada

de cálculo da ICC: ICC = IC – IP, onde IC: Idade Cronológica.

Millá-Romero e Mulas (2002), e Lopes; Lopes (1999) preconizam que a idade

da criança pré-termo deve ser corrigida no acompanhamento de seu

desenvolvimento e crescimento até os 18 meses de idade, esperando-se que a partir

daí, ocorra o chamado catch up ou recuperação do desenvolvimento com

acompanhamento da respectiva idade cronológica. Restiffe (2004), demonstrou que

a correção da idade para fins de avaliação motora deva ocorrer durante o primeiro

ano de vida. Em recente revisão bibliográfica sobre o tema, Rugolo (2005) destaca

que o ajuste etário deva ocorrer até a idade de 24 meses, prolongado até os 36

meses em casos de prematuridade extrema.

Na avaliação do crescimento, este ajuste é necessário para reduzir a

variabilidade que existe devido ao rápido crescimento no último trimestre de

gestação e desaceleração do crescimento após o termo, possibilitando, então, uma

avaliação mais acurada das taxas de crescimento pós-natal e comparação entre

diferentes grupos de crianças. Para os prematuros de EBP e menores que 28

semanas, recomenda-se corrigir a idade até os 3 anos (RUGOLO, 2005).

Meio et al. (2004), afirma que o nascimento prematuro pode significar riscos

para o aprendizado escolar. Assim também, Bhutta et al. (2002), citados pela mesma

autora, demonstraram que os prematuros apresentam escores cognitivos inferiores

aos de controles a termo. Enquanto Wolke e Meyer (1999), apresentaram que os

prematuros apresentam déficit cognitivos múltiplos, envolvendo principalmente a

função de processamento simultâneo e de processamento de informações

complexas que requerem raciocínio lógico e habilidades de orientação espacial.

Os baixos escores de desenvolvimento no início da vida podem ter implicação

no desempenho da criança na idade escolar, embora seu valor em predizer o

desenvolvimento futuro seja controverso, pois o desenvolvimento cognitivo é

influenciado por múltiplos fatores, sendo especialmente importantes os fatores

ambientais, cuja influência acentua-se com o aumento da idade da criança e, na

ausência de seqüelas neurológicas graves, pode superar os efeitos dos fatores

biológicos. Neste sentido, especial atenção tem sido dada recentemente aos

distúrbios de comportamento do prematuro de EBP, que podem ser detectados já

aos 2 anos de idade, pelo pior desempenho nos itens da escala de Bayley II que

avaliam a capacidade de orientação e desempenho da criança. Observa-se que os

prematuros são mais dispersos, menos atentos e persistentes, e isto pode

comprometer seu desenvolvimento cognitivo futuro (Sajanieme apud RUGOLO,

2005).

O desenvolvimento das crianças que apresentaram muitos problemas durante

o período neonatal, parece muitas vezes atrasado, sobretudo durante os 6 primeiros

meses pós-termo. Esse fato, freqüentemente reflete seu estado de saúde,

revelando-se passageiro. O quadro já se torna mais claro por volta dos 8 meses pós-

termo, sendo então possível identificar com maior precisão os casos de

desenvolvimento normal, atrasado ou definitivamente anormal (BURNS, 1999).

Outro aspecto que precisa ser criteriosamente avaliado nos primeiros anos de

vida é o desenvolvimento da linguagem, pois, quanto menor o peso de nascimento e

a idade gestacional, maior a probabilidade de atraso nos vários estágios de

desenvolvimento da linguagem, incluindo: atraso nos marcos pré-lingüísticos, como

reconhecer objetos e figuras, obedecer a comando verbal e executar atos simples

aos 12 meses de idade corrigida; menor vocabulário e capacidade de formar frases

e sentenças aos 2-3 anos. (RUGOLO, 2005).

O estudo de Pereira e Funayama (2004), avaliando a linguagem de 20

crianças de 2 a 15 meses de idade que nasceram pré-termo com idade gestacional

(IG) de 28 a 35 semanas, evidenciou que em relação à linguagem expressiva,

mesmo nas idades corrigidas, houve atrasos tanto no nível pré-lingüístico como no

lingüístico.

Ao se detectar atraso na linguagem, deve-se investigar sua possível

associação com deficiência auditiva, pois, neste caso, a intervenção audiológica

precoce pode melhorar o prognóstico. As dificuldades no desenvolvimento da

linguagem podem persistir até a idade escolar e comprometer o desempenho da

criança (RUGOLO, 2005).

O mesmo autor, afirma que estudo recente, envolvendo 211 prematuros de

EBP (46% com idade gestacional < 26 semanas), mostrou que, no segundo ano de

vida, 42% das crianças apresentavam desenvolvimento normal e 18% tinham

seqüelas graves. O desenvolvimento motor foi normal em 76% dos casos, e paralisia

cerebral ocorreu em 11%. Atraso na fala foi o distúrbio mais freqüente, presente em

42% dos casos. Alterações visuais ocorreram em 23%, com predomínio de

estrabismo (12%) e miopia (8%). Cegueira ocorreu em 0,5%, e 3% apresentaram

deficiência auditiva grave. A freqüência de alterações visuais teve relação inversa

com o peso ao nascer e a idade gestacional, mas os demais problemas não

diminuíram com o aumento do peso e/ou da idade gestacional (Tommiska apud

RUGOLO, 2005).

Um estudo realizado por Pedromônico, et al. (1998), encontrou que crianças

que permaneceram muito tempo (mais de 35 dias) internadas em unidades de

terapia intensiva após o nascimento, apresentam atraso no desenvolvimento dos

comportamentos comunicativos, quando comparadas à crianças com menor tempo

de internação hospitalar.

Em 1995, Martínez et al., publicaram um estudo sobre o desenvolvimento

neuropsicomotor de crianças de 24 meses que tiveram peso ao nascimento inferior a

1201 gramas, com história de prematuridade, utilizando a Escala de Brunet-Lèzine, o

estudo revelou incidência de anormalidade moderada em 10% e patológica em 12%

dos casos.

De maneira geral, os estudos sobre prematuros de EBP mostram que os

problemas de saúde diminuem após os primeiros anos de vida. Na idade pré-

escolar, 5-30% das crianças apresentam alguma limitação funcional em suas

atividades motoras, de comunicação ou de auto-cuidados. Na idade escolar, muitas

crianças com histórico de prematuridade conseguem ter desempenho normal,

entretanto, à medida que aumentam os desafios intelectuais na escola, podem surgir

novos problemas neuropsicológicos, comportamentais e de aprendizagem. As taxas

de deficiências neurossensoriais e cognitivas, de distúrbios psicológicos e

comportamentais são elevadas nos escolares nascidos de muito baixo peso e,

especialmente nos menores que 1.000 gramas, onde a incoordenação motora fina,

distúrbios neurológicos sutis, deficiência visual ou auditiva e alteração na percepção

visual-espacial podem colaborar para o pior desempenho escolar, prejudicar a auto-

estima e propiciar distúrbios comportamentais e sociais (RUGOLO, 2005).

Johnson (2000), redigindo sobre a questão do impacto do alto risco sobre o

desenvolvimento, afirma que estudos longitudinais promovem a percepção precoce

de riscos de morbidade.

No estudo de Olhweiler et al. (2002), com intuito de estabelecer marcos

neuropsicomotores para bebês prematuros, considerando a idade corrigida,

observou-se que das 40 crianças estudadas, 97% sustentavam a cabeça aos 3

meses, todos sentavam com apoio aos 6 meses, 76% caminhavam com apoio e

17% sem apoio, aos 12 meses. A percepção e sociabilidade, de 100% aos 3 meses,

permitia que percebessem sons, fixassem o olhar e seguissem objetos. Com relação

à fala, aos 3 meses 86% já gorjeavam, aos 9 meses, 97% apresentavam sílabas

repetidas, e aos 12 meses já formavam palavras e frases.

Almeida et al. (2001), afirmam que apesar das controvérsias existentes

quanto ao desenvolvimento motor do prematuro, o acompanhamento sistemático

tem possibilitado essa identificação precoce e favorecido a qualidade de vida dessas

crianças e de seus familiares.

“...crianças cujos desvios do desenvolvimento são identificados

precocemente terão maior possibilidade de serem encaminhadas para uma

intervenção adequada visando a superação do desvio ou a prevenção de

deficiências mais graves, permitindo que o seu desenvolvimento transcorra

de forma mais próxima possível da normalidade.” (ALMEIDA et al. 2001,

p.461.)

Os efeitos à longo prazo, da prematuridade sobre o desenvolvimento,

dependem de quão cedo um bebê nasce (IG), de seu peso ao nascer, do tipo de

cuidado pós-natal que ele recebe e da qualidade do ambiente durante a infância

(BEE, 2003)

Nesse sentido, o diagnóstico precoce e a pronta instituição de medidas

terapêuticas adequadas são as metas essenciais, no sentido de evitar ou minimizar

tais seqüelas, revelando a importância do seguimento ao recém nascido de alto risco

neurológico.

O acompanhamento do desenvolvimento deve ser um processo contínuo e

flexível de avaliação da criança, incluindo a observação durante a consulta médica,

a valorização da opinião dos pais, o exame neurológico sistematizado, a avaliação

dos marcos de desenvolvimento neuromotor e a realização de testes de triagem. No

primeiro ano de vida, especial atenção deve ser dada à evolução motora do

prematuro, com avaliação do tônus passivo, postura, mobilidade ativa e força

muscular (RUGOLO, 2005), a fim de proporcionar aporte ao seu desenvolvimento

com qualidade de vida.

2.4. ACOMPANHAMENTO E INTERVENÇÃO NEUROPSICOMOTORA

SOBRE CRIANÇAS PREMATURAS

Oliveira, Lima e Gonçalves (2003) valorizam o seguimento longitudinal,

buscando a prevenção de possíveis distúrbios no desenvolvimento infantil.

Considerando o impacto das condições biológicas, verificado sobre o

desenvolvimento infantil, o número de programas de seguimento de recém nascidos

de risco, referido como Follow Up na literatura inglesa, vem aumentando. O aumento

na incidência de distúrbios motores em neonatos de alto risco tem estimulado o

surgimento de programas de acompanhamento dessas crianças (MANCINI et. al.,

2002).

Penalva (1995) comenta que a organização dos programas de Follow Up,

surgiu da necessidade de acompanhamento dos bebês de risco, oriundos das UTIs

Neonatais, que com todo avanço médico e tecnológico das últimas décadas,

proporcionam a sobrevivência de RNs com peso e idade gestacional cada vez mais

baixos.

Para Póo-Argüelles et. al. (2000), o acompanhamento no Follow-up, de

caráter "preventivo" e de longo prazo, de uma forma geral, segue duas etapas: 1)

Primeiros 24 meses de vida, procurando detectar e tratar, através de visitas

seriadas, transtornos do desenvolvimento e do crescimento físico; e 2) Finaliza ao

início da idade escolar (6-7anos), quando é possível detectar seqüelas tardias como

transtornos de conduta (hiperatividade, déficit de atenção), e dificuldades de

aprendizagem, entre outros déficits específicos.

O follow-up do desenvolvimento deve ser um processo contínuo e flexível de

avaliação da criança, incluindo a observação durante a consulta médica, a

valorização da opinião dos pais, o exame neurológico sistematizado, a avaliação dos

marcos de desenvolvimento neuromotor e a realização de testes de triagem, para

identificar distúrbios no desenvolvimento. No primeiro ano de vida, especial atenção

deve ser dada à evolução motora do prematuro, com avaliação do tônus passivo,

postura, mobilidade ativa e força muscular. (RUGOLO, 2005).

Em Gallego (1996), encontramos que os programas de seguimento têm

diversas finalidades, das quais três são fundamentais: detectar precocemente

deficiências, instaurar o tratamento o mais prontamente possível e promover

medidas preventivas.

Lemos et al (2004) destacam que, com o desenvolvimento dos programas de

acompanhamento neuroevolutivo, os objetivos do acompanhamento de crianças de

risco têm sido ampliados, promovendo a detecção e intervenção sobre alterações

neuropsicomotoras da criança, suporte à família e realização de pesquisas com

grupos específicos.

Dentre os objetivos assistenciais, citados por Caon (2005), que uma Unidade

de Acompanhamento deve ter, são destacados o diagnóstico precoce de sinais de

alerta do desenvolvimento neuropsicomotor nos primeiros anos de vida e o

encaminhamento imediato de crianças com suspeita de lesão cerebral a programa

de intervenção neuropsicomotora individualizada, bem como prevenção e orientação

sobre alterações de conduta e comportamento, proporcionando atenção integral à

criança e à família (RAMOS SÀNCHEZ e MÁRQUEZ LUQUE, 2000;

ETCHEPAREBORDA et al. 2003; LENKE, 2003). Ainda para Póo-Argüelles,

Campistol-Plana e Iriondo-Sanz (2000), os objetivos de um programa de

acompanhamento embasam-se fundamentalmente na detecção precoce de

transtornos do desenvolvimento.

Ao considerar as unidades de seguimento, como agentes investigativas, o

acompanhamento permite maior conhecimento do desenvolvimento neuromotor de

crianças com determinados fatores de risco, a partir da observação de mudanças

neurológicas advindas nas distintas etapas do desenvolvimento (PÓO-ARGÜELLES,

CAMPISTOL-PLANA e IRIONDO-SANZ, 2000).

Doménech et al (2002) indicam que prematuros e crianças com baixo peso de

nascimento, assim como aqueles que tiveram prolongada hospitalização neonatal,

devem ser incluídos impreterivelmente em programas de acompanhamento.

Nascimento pré-termo e de baixo peso, aliás, constituem consenso na descrição de

critérios de inclusão em programas de acompanhamento ambulatorial.

A Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), representada pelo Comitê de

Follow-Up do recém nascido de risco (1994, apud BRASIL, 2002), apresenta

indicadores de risco para distúrbios do desenvolvimento neuropsicomotor, os quais

devem nortear a elegibilidade de crianças ao acompanhamento. Alguns destes são

citados por Caon (2005), em seu trabalho sobre o acompanhamento de crianças de

alto risco.

Muitos autores enfatizam os benefícios pela intervenção precoce em bebês de

risco, no entanto, algumas controvérsias têm surgido em relação às definições da

clientela desses serviços e aos dados inconsistentes da eficácia da intervenção em

algumas pesquisas com metodologia pouco definida. O critério para o sucesso de

um programa de intervenção precoce estaria intimamente relacionado ao contexto

de quem participa e das metas estabelecidas. (FORMIGA, PEDRAZZANI E

TUDELLA, 2004).

Devido à importância e ao impacto dos atrasos no desenvolvimento no que se

refere à morbidade infantil, é fundamental que se possa, o mais precocemente

possível, identificar as crianças de maior risco, a fim de minimizar os efeitos

negativos daí decorrentes. Existem evidências suficientes de que quanto mais

precoces forem o diagnóstico de atraso no desenvolvimento e a intervenção, menor

será o impacto desses problemas na vida futura da criança (HALPERN et al., 2000).

Destaca-se na atual visão sobre o seguimento infantil, a importância da

interdisciplinaridade. O Manual de Follow Up publicado pela Sociedade de Pediatria

do Rio de Janeiro, em 1995, sublinhava a necessidade de um programa de

seguimento ser muito mais que um ambulatório de acompanhamento de prematuros,

tratando-o como um "insight" Holístico na Pediatria, partindo de uma visão da

criança como um indivíduo em todos os seus aspectos: físico, motor, psicológico,

cognitivo, afetivo e social (PENALVA, 1995).

Os profissionais que trabalham com o desenvolvimento infantil estão

reconhecendo cada vez mais a importância de considerar durante o tratamento a

interação entre aspectos biológicos (organismo), fatores de aprendizado ou

experiência (ambiente) e exigência específica da tarefa. Para melhor abordagem ao

intervir na criança, é necessária uma análise coletiva das variações do

desenvolvimento dentro de uma perspectiva "sócio-ecológica”. Assim, o atendimento

individualizado da criança possibilita a identificação de risco em particular e, a

avaliação da família possibilita a contextualização e a definição de estratégias de

intervenção que podem contribuir para o êxito dos programas de intervenção.

(FORMIGA, PEDRAZZANI E TUDELLA, 2004).

Barbosa et. al. (1993) já destacavam a importância de programas de

acompanhamento no papel de promover uma melhor adaptação afetiva, familiar e

social de crianças de alto risco. Há que se citar as contribuições de tais programas

no favorecimento do estabelecimento do vínculo entre os pais e a criança

(GALLEGO, 1996; BARBOSA et al., 1993), aspecto muito frágil quando

consideradas as frustrações, sentimentos de culpa de baixo nível de conhecimento

dos pais diante da condição de seu filho.

Nesse sentido, a mãe pode passar a receber instruções sobre como cuidar do

filho, podendo inclusive, ser feitas visitas domésticas no sentido de avaliar os

recursos domésticos e aconselhar sobre quaisquer providências necessárias

(NELSON et. al., 2002).

Kleberg, Westrup e Stjernqvist (2000), ao avaliarem o efeito de um programa

denominado Cuidado Desenvolvimental Individualizado para o Recém nascido e

Programa de Intervenção (NIDCAP), constataram que as crianças do grupo de

intervenção foram mais comunicativas, apresentaram mais habilidade de linguagem

e menos problemas globais e internalizantes, e que, as mães que foram

acompanhadas apresentaram mais contato físico e visual do que as díades mãe-

criança que não passaram por intervenção. (KLEIN e LINHARES, 2006).

De qualquer forma, é imprescindível a consideração da qualidade de vida da

criança e a promoção de seu desenvolvimento global. Programas de Estimulação

Neuropsicomotora têm complementado estudos de seguimento a fim de alcançar

tais objetivos.

Além disso, parecem existir efeitos da prematuridade que irão aparecer mais

tardiamente, quando tais crianças entrarem na escola, o que justifica o

acompanhamento precoce desse grupo de risco (HALPERN et al., 2000).

CAPÍTULO III

3. METODOLOGIA

O presente capítulo apresenta os procedimentos utilizados no estudo em

questão, assim como, a forma de obtenção dos mesmos e a análise dos dados.

Assim apresenta: a caracterização da pesquisa; a População e amostra; coleta de

dados, assim como, os instrumentos, procedimentos de coleta e tratamento

estatístico dos dados.

3.1. CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA

Esta pesquisa caracteriza-se como descritiva, de desenvolvimento longitudinal

(CERVO; BERVIAN, 1996), e de campo, pois buscou analisar as características de

um fenômeno procurando verificar os fatores que acompanham e contribuem para a

ocorrência do evento, onde estes acontecem (MARTINS, 1994).

3.2. POPULAÇÃO E AMOSTRA

A população do presente estudo foi constituída por crianças prematuras e de

extrema prematuridade, acompanhadas nos Projetos “Seguimento Maturativo de

Crianças de Alto Risco Biológico” e “Avaliação e Intervenção neuropsicomotora em

crianças com histórico de prematuridade”, realizados no Ambulatório de Alto Risco

em Neonatologia da Unidade de Pediatria do Hospital Universitário Polydoro Ernani

de São Thiago, da Universidade Federal de Santa Catarina, na cidade de

Florianópolis/SC, no período de julho de 2005 a julho de 2008.

O projeto “Avaliação e Intervenção neuropsicomotora em crianças com histórico

de prematuridade”, em vigor desde agosto de 2006, surgiu da necessidade de se

acompanhar de forma específica o grupo de crianças com histórico de

prematuridade que constitui cerca de 80% do projeto “Seguimento Maturativo de

Crianças de Alto Risco Biológico”, realizado desde agosto de 2004. Ambos os

projetos surgiram numa parceria entre o serviço de Neonatologia do HU/UFSC e o

Núcleo de Avaliação e Intervenção Neuropsicomotora na Primeira Infância/NAINPI,

do Laboratório de Desenvolvimento Humano/LADEHU, do Centro de Ciências da

saúde e do Esporte /CEFID, da Universidade do Estado de Santa Catarina/UDESC.

A amostragem teve caráter intencional e conveniente, englobando as crianças

que atenderam os critérios de inclusão e de exclusão da amostra. Os critérios de

inclusão envolveram: autorização dos pais ou responsáveis pelas crianças quanto a

sua participação no estudo; freqüência assídua ao acompanhamento do

Ambulatório; e estar na faixa etária de 4 a 24 meses no período de julho de 2005 a

julho de 2008.

Fizeram parte dos critérios de exclusão, o diagnóstico fechado de distúrbios

sensoriais (visuais e auditivo), portadores de malformações ortopédicas, infecções

do SNC, paralisias cerebrais, cardiopatias graves e síndromes genéticas, os

mesmos critérios de exclusão do Projeto “Avaliação e Intervenção neuropsicomotora

em crianças com histórico de prematuridade”.

Os sujeitos do estudo foram organizados em dois grupos. O Grupo I foi

composto pelos lactentes com história de Idade Gestacional (IG) menor que 37

semanas e maior que 32, caracterizando Prematuridade. O Grupo II agregou as

crianças com histórico de Extrema Prematuridade, caracterizado pela IG menor ou

igual a 32 anos.

Há que se destacar que as idades cronológicas das crianças foram corrigidas,

devido à prematuridade, descontando o período que faltou para a condição a termo,

segundo o Índice de Prematuridade/IP (RESTIFFE, 2004).

3.3. COLETA DE DADOS

3.3.1. Instrumentos

As medidas obtidas referem-se às características biopsicossociais e ao

Desenvolvimento Neuropsicomotor dos grupos de estudo, com suas Idades e

Quocientes nas áreas Postural, Óculo-Motriz, de Linguagem, Social, e seu

equivalente global.

Para aquisição de dados biopsicossociais, foi utilizado como instrumento, um

formulário padronizado respondido pelos pais ou responsáveis, e complementado

pela consulta ao prontuário hospitalar da criança (ANEXO A). E para avaliação do

desenvolvimento foi utilizada a Escala de Desenvolvimento Psicomotor da Primeira

Infância de Brunet-Lèzine (1981), cuja Folha de Registro encontra-se no ANEXO B.

O Formulário para aquisição de dados Biopsicossociais

, desenvolvido por Caon

(2005), foi construído para seu estudo com base em revisão bibliográfica

especializada e observação dos registros disponíveis no prontuário hospitalar das

crianças, tendo como base os critérios descritos em publicação normativa da

Atenção Básica à saúde da criança na Espanha (G. A. T., 2000), concordante com a

definição da Seção de Neonatologia da Associação Espanhola de Pediatria (citados

por TRAPERO, 1992; e RAMOS SÁNCHEZ; MARQUEZ LUQUE, 1999)

O instrumento contém 10 sub-áreas envolvendo: Dados de Identificação,

Antecedentes Gestacionais, História Perinatal, Período Neonatal, Amamentação,

Marcos do Desenvolvimento Neuropsicomotor, História Familiar de Risco/Distúrbios

Neurológicos, Cuidados com a criança, Estado de Sono e Vigília, e Exame Físico,

este, subdividido em Tônus Muscular, Manifestações Posturais, Atitudes e

Antropometria. Cada sub-área possui pergunta(s) específicas, com registro

individualizado a ser descrito nos resultados, como resposta ao primeiro objetivo

específico.

A Escala de Desenvolvimento Psicomotor da Primeira Infância, utilizada para a

avaliação do desenvolvimento das crianças foi padronizado e validado pelas autoras

Brunet e Lèzine (1981); e adaptada para a população catarinense por Rosa Neto e

Souza (SOUZA, 2003).

Esta escala é composta por 150 itens, que dividem a avaliação em quatro

áreas: a) Postural – avalia os movimentos amplos da criança, como rolar, sentar,

andar; b) Oculomotriz ou de conduta da adaptação ao objeto – avalia coordenação

olho-mão, manipulação de objetos e solução de problemas; c) Linguagem – que

avalia a recepção, percepção e expressão no uso da linguagem; e d) Social – que

avalia as reações pessoais e sociais (SOUZA, 2003).

A escala está dividida em níveis que compreendem a faixa etária de 01 à 30

meses. Apresenta 10 itens de testagem para cada mês, sendo 6 destes itens

referentes à testagem propriamente dita e 4 referentes a questionamentos, que

devem ser feitos aos pais.

Segundo Souza (2003), este instrumento apresenta como índices de

confiabilidade: 0,68 de validade de critério (validade concorrente com as escalas de

Stanford-Binet, de Terman-Merril, de Cattel, de Bühler e de Gesell) e 0,85 de

fidedignidade (coeficiente de correlação de 0,85, obtido pelo método teste-reteste).

O kit de avaliação foi reproduzido com fidedignidade à descrição do original

que consta em Brunet e Lézine (1981), englobando as adaptações realizadas por

Souza (2003), a partir do estudo-piloto de sua pesquisa. A composição do kit versa

por diferentes brinquedos e materiais, sendo constituído por: 10 cubos, vermelho

vivo, de 2,5cm de aresta; uma xícara de alumínio; uma colher de alumínio; uma

campainha metálica (em forma de sino) de 12cm de altura; um chocalho pequeno;

um anel de madeira vermelho, de 13cm de diâmetro amarrado a uma fita de 25cm;

um espelho de 30cm x 25cm; um lápis vermelho, azul ou verde (14cm); um bloco de

papel de 24cm x 16 cm; um frasco de plástico de 13cm de altura, e 2cm de diâmetro

no gargalo; uma bola de cor viva, tamanho médio; um tabuleiro de encaixe pintado

de verde, de 36cm x 16cm, com 1cm de espessura, contendo buracos: circular (de

9,5cm de diâmetro), quadrangular (de 8cm de lado) e triangular (de 9cm de base).

As peças para encaixar correspondentes (redonda, quadrada e triangular) são

pintadas de preto e têm 1,5cm de espessura; Um livro de contos e imagens

atraentes, de 24cm x 23cm; Uma folha com o desenho de uma boneca, de 25cm de

altura; Jogo de imagens com fichas individuais, plastificadas, com desenhos

representativos de: um cachorro, um sapato, uma xícara, um trem, uma colher, uma

casa, um relógio, uma faca, uma boneca.

Figura 01 – Imagem do Kit de Avaliação da Escala de Brunet-Lézine.

A metodologia referente às formas de aplicação prática dos testes, ao sistema

de registro e de conversão das idades de desenvolvimento em pontos, aos cálculos

dos quocientes de desenvolvimento e aos demais procedimentos da Escala de

Brunet-Lézine realizaram-se de acordo com as normas do manual, somadas às

modificações do sistema de anotação e da folha de perfil das respostas aos itens de

testagem e dos pontos e resultados obtidos, realizadas por Souza (2003).

Conforme Souza (2003), as modificações realizadas utilizaram a tecnologia à

disposição na atualidade, de forma a facilitar e agilizar a posterior análise e

interpretação dos dados. Dessa forma, foram elaborados: uma planilha do Excel,

com subdivisão clara dos níveis da Escala e itens do teste (ROSA NETO;

FERREIRA, 1997, apud SOUZA, 2003); e um software em cd-rom (SIMODE –

Sistema de Monitoração do Desenvolvimento Infantil) por Rosa Neto, Souza e

Thizon (2002).

A classificação quanto ao desenvolvimento foi criada por Souza e Rosa Neto

em 2003, após longo estudo, com 221 lactentes de creches de Florianópolis, onde

após encontrar médias e desvios - padrão para cada uma das áreas, padronizou-se

a escala como apresenta o quadro abaixo.

Quocientes de

Desenvolvimento

CLASSIFICAÇÃO

129 ou mais MUITO SUPERIOR

119 - 128 SUPERIOR

109 - 118 NORMAL ALTO

89 - 108 NORMAL MÉDIO

79 - 88 NORMAL BAIXO

69 - 78 INFERIOR

68 ou menos MUITO INFERIOR

Quadro 01 - Escala de Classificação do Desenvolvimento.

3.4. PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS

Tendo em vista que este trabalho foi previamente aprovado pelo Comitê de

Ética em pesquisa em seres humanos, da Universidade do Estado de Santa

Catarina, sob o Nº 040/06 (ANEXO C), os procedimentos de coleta de dados

seguiram a rotina do Projeto “Avaliação e Intervenção Neuropsicomotora em

crianças com histórico de prematuridade”.

A avaliação do Desenvolvimento Neuropsicomotor das crianças com histórico

de prematuridade, deu-se em prosseguimento à consulta médica do referido

Ambulatório de Alto Risco em Neonatologia do HU/UFSC.

Porém, antecedendo a avaliação neuropsicomotora, de forma a aumentar a

interação com a criança, foi realizada a aquisição das respostas do formulário

biopsicossocial, solicitando o auxílio dos pais ou responsáveis por cada criança.

O passo seguinte envolveu a avaliação do desenvolvimento neuropsicomotor,

também contando com a presença do acompanhante da criança. A avaliação

acontece em consultório fechado, num ambiente calmo, com a presença mínima de

ruídos e estímulos visuais. São realizadas avaliações individuais, à exceção de

gemelares. E cada criança recebe uma ficha individual de anotações do

desempenho psicomotor.

O estudo piloto foi realizado com objetivo de verificar viabilidade para a

pesquisa e a interação com os instrumentos da pesquisa, verificando assim

possíveis interferências no momento da coleta propriamente dita (APÊNDICE 1).

3.5. TRATAMENTO ESTATÍSTICO DOS DADOS

Os dados referentes às variáveis: idade cronológica corrigida, idades de

desenvolvimento e quocientes de desenvolvimento para cada uma das áreas foram

calculados manualmente.

Para fins de análise, os dados foram tratados através da estatística descritiva,

nos casos de apresentação dos dados obtidos, e da inferencial quando relações

entre as variáveis se fizeram necessárias.

Os dados biopsicossociais identificados no grupo de estudo foram

apresentados de forma descritiva, com cálculo de média, desvio-padrão, valores

mínimo e máximo, e mediana, para variáveis quantitativas. Variáveis qualitativas

foram apresentadas descritivamente quanto à sua freqüência e proporção.

Parâmetros neuropsicomotores foram descritos de forma semelhante, com

submissão à análise inferencial.

O nível de significância fixado para a análise inferencial foi de 0,05, com

intervalos de confiança de 95%. A normalidade de dados quantitativos foi testada

através do Teste de Kolmogorov-Smirnov utilizado para verificação da normalidade

dos dados neste caso em que há mais de 50 amostras.

Na verificação da existência de diferenças significativas entre diferentes

momentos do seguimento neuropsicomotor, a comparação de medidas de

Tendência central foi realizada através do Teste t pareado, comparando a primeira

com as demais avaliações

Para verificação da correlação entre os parâmetros neuropsicomotores nas

diferentes avaliações foiutilizada a Correlação linear de Pearson.

A análise foi realizada através do EPI INFO 2000®, versão 3.2.2 (CDC, 2004).

CAPÍTULO IV

4. APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

Este capítulo destina-se à apresentação e discussão dos resultados obtidos a

partir do tratamento dos dados relativos aos testes efetivados na presente pesquisa.

Os resultados serão apresentados de acordo com os objetivos específicos,

buscando atingir a resposta ao objetivo geral.

4.1. CARACTERÍSTICAS DO DESENVOLVIMENTO DE CRIANÇAS COM

HISTÓRICO DE PREMATURIDADE.

Atendendo o objetivo de “Descrever características biopsicossociais, das

crianças dos grupos de estudo”, apresenta-se os resultados.

Foi observado que durante o período de julho de 2005 á julho de 2008,

passaram pelo ambulatório de Alto Risco em Neonatologia, 120 lactentes, que

atenderam as exigências da pesquisa. Porém, apenas 89 (74,1%) estavam em idade

apta para avaliação na data agendada da consulta, estipulada pelo projeto em 4

meses de Idade cronológica corrigida (ICC), para que houvesse menor influência de

reflexos primitivos sobre o desenvolvimento neuropsicomotor.

As 31 crianças que não fizeram parte da amostra, não encontravam-se em

idade apta para a avaliação, sendo que a idade considerada é a corrigida. Outras

crianças, estiveram na primeira consulta no ambulatório, mas não retornaram para a

avaliação, caracterizando abandono do seguimento.

O ambulatório de alto risco, recebe os lactentes para o follow-up, assim que

eles tem alta hospitalar, no entanto na data da primeira consulta, muitos ainda não

encontravam-se em idade apita para a avaliação do desenvolvimento, alem dos

lactentes que vem para a primeira, mas não dão seqüência com o

acompanhamento, gerando para nos, uma perda amostral.

O presente estudo tratou-se de um seguimento, havendo necessidade de

acompanhamento sistemático, com reavaliações periódicas.

Lopes (1999) apud Caon (2005) afirma que o seguimento de crianças de

risco, especialmente durante o primeiro ano de vida, configura uma tendência atual

na maioria dos países desenvolvidos, aonde tal especialidade, vem sendo

estabelecida desde os anos 80. Já para Ramos Sanchez e Márquez Luque (1999), o

seguimento de crianças de risco deve ser realizado por meio de unidades de

maturação que ofereçam o serviço de intervenção precoce, formando o serviço de

Atenção Primária, caracterizado por um conjunto de atividades organizadas e

coordenadas no sentido de promover o máximo bem estar psicossocial e capacidade

funcional à criança.

A idade gestacional (IG) média foi de 216,15 dias (mediana=216, desvio-

padrão=17,2) de gestação correspondente a 30 semanas e 6 dias, o que

caracterizaria Extrema prematuridade. A IG variou de 168 dias à 259 dias, sendo

que para haver prematuridade, é necessária uma IG de até 259 dias ou 37 semanas.

O Índice de Prematuridade (IP), que é a correção da Idade Gestacional para 40

semanas, variou entre 21 e 112 dias, com média de 64,1 dias.

A correção da idade cronológica foi realizada de acordo com a proposta de

Babson, subtraindo-se da idade cronológica o período decorrido da idade

gestacional ao nascimento de quarenta semanas, que é a média do termo

gestacional, considerado entre 38 e 42 semanas (PEREIRA e FUNAYAMA, 2004).

A correção da idade cronológica ainda não é consenso, porém Rugolo (2005),

recomenda a utilização de ICC para avaliação do crescimento e do desenvolvimento

até os 2 anos de idade, a fim de obter a expectativa real para cada criança, sem

subestimar o prematuro ao confrontá-lo com os padrões de referência.

De acordo com Olhweiler e colaboradores (2002), o seguimento neurológico

durante os primeiros anos do lactente prematuro, demonstra que ao corrigir a idade

gestacional, sua evolução não difere da dos recém nascidos a termo.

A menor idade gestacional foi de 168 dias, correspondente a 24 semanas

gestacionais, com peso correspondente a 515g, observando que para este lactente

de extrema prematuridade o tempo de internação foi de 102 dias, acompanhado de

uma série de fatores de complicações oriundas da imaturidade orgânica e

neurológica.

No estudo de Halpern e colaboradores (2000), as crianças com menor tempo

de gestação tiveram 60% mais chance de apresentar problemas, mesmo após o

ajuste; da mesma forma, as crianças com menor peso de nascimento tiveram quatro

vezes mais chance de apresentar problemas no teste do que aquelas com maior

peso.

Visto que os prematuros foram divididos em dois grupos, os de extrema

prematuridade, foram maioria com 68,5% (N= 60) dos lactentes, em relação aos

prematuros moderados.

68%

32%

Prematuros Extremos

Prematuros Moderados

Gráfico 1 – Porcentagem dos grupos de prematuros

Quanto ao gênero, 57% foram lactentes do sexo masculino e 43% lactentes

do sexo feminino.

Tabela 1 – Medidas descritivas de Peso, Comprimento e Perímetro cefálico ao nascer.

X Mediana Desvio-padrão

Moda

Peso ao nascer 1271,9g 1215 451,5249 1050

Comprimento 37,5cm 37 4,0619 36

Perímetro cefálico 27,0cm 27 3,2075 28

O peso médio ao nascer foi de 1271,9g com grande variação entre 515g e

3150g. O comprimento médio ao nascer foi de 37,5 cm, com mínimo de 27 e máximo

de 49 cm, com grande ocorrência entre 36 e 37,5 cm. E o Perímetro cefálico médio

ficou em 27cm, variando de 20 à 34,5cm. Os resultados de mediana, desvio-padrão

e moda apresentam-se na tabela abaixo.

Halpern et al. (2000) enfatizam que crianças nascidas com peso inferior a

2.000g e crianças pré-termo apresentam maior incidência de atraso no

desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM), logo, apresentam 60% a mais de chance

de apresentar atraso no desenvolvimento. Já Klein e Linhares (2006), compararam

crianças nascidas pré-termo com muito baixo peso com crianças nascidas a termo e

com peso igual ou superior a 2.500g e afirmam que as primeiras são mais propensas

a apresentar: deficiências cognitivas (Bradley & cols., 1993; Dammann & cols.,

1996), problemas de desempenho escolar (Laucht, Esser & Schmidt, 1997),

dificuldades comportamentais (Linhares & cols., 2001) e problemas de crescimento

físico (Werner, 1986), citados por Klein e Linhares, 2006).

Quanto à permanência diária da criança, nosso estudo identificou a presença

da mãe como principal cuidadora, ou seja, pessoa que passa a maior parte do

tempo com a criança, em 84,3%(N=75) dos casos, e a necessidade de creches se

fez presente em apenas 10%(N=9), que apresentam idade inferior à 24 meses,

tendo ocorrência de casos, em que houve necessidade de babá, tios, avós e

vizinhos, como cuidadores.

84%

10%

Pai/Mãe

Creche

Outros (Avó, Tios,

Babas, vizinhos)

Gráfico 2 – Principais cuidadores até o segundo ano de vida.

Os resultados do estudo de Cherkes-Julkowski e Mitlina (1999) apud Klein e

Linhares (2006), mostraram que o déficit de atenção e hiperatividade na criança

prematura na idade escolar foi predito por variáveis da interação mãe-criança aos

dois anos de vida, que focalizavam tanto a díade mãe/criança (irregularidade quanto

à intencionalidade e instabilidade no sistema interativo), quanto à mãe (alto nível de

restrição e intencionalidade) e a criança (pouca adaptabilidade da criança à

intencionalidade materna).

De acordo com este trabalho, o vínculo mãe-criança encontra-se fortalecido,

favorecendo a prevenção de distúrbios de desenvolvimento que poderiam aparecer

na idade escolar.

Kálmar e Boronkai (1991), apud Klein e Linhares (2006) afirmam que por

outro lado, um ambiente familiar inadequado, como, por exemplo, a condição de

pobreza, pode intensificar o risco perinatal. Porém não foram analisados, neste

estudo, dados sócio-econômicos das famílias em estudo, salienta-se apenas que o

estudo foi realizado em um Hospital público, que visa atender as necessidades da

população de baixa renda, localizado da região norte de Florianópolis, embora

receba diariamente pacientes oriundos de todo o estado de Santa Catarina.

O Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Thiago, localiza-se no bairro

Trindade, na cidade de Florianópolis, e é considerado um hospital de referência no

estado, sendo assim, atende pacientes oriundos das mais diversas cidades,

principalmente aquelas que não possuem suporte adequado á crianças de alto risco.

Assim sendo, provenientes de todo o estado de Santa Catarina, os 89

lactentes da pesquisa, eram em sua maioria, (60,7% N=54) da região da Grande

Florianópolis (Florianópolis, São José e Biguaçú), 16,8% (N=52) provinham da

região Sul do estado (Garopaba, Imbituba, Laguna, Imarui, Araranguá, Jacinto

Machado, Turvo, Criciúma, Siderópolis, Orleans, Braço do Norte e Rio Fortuna), da

Região do Vale do Itajaí (Rio dos cedros, Indaial, Presidente Getulio, Rio do Sul,

Gaspar, Camboriu), somaram 9% num total de 8 lactentes, e da região Norte

(Papanduva, Joinville, São Francisco do Sul, São Bento do Sul, Rio negrinho,

Itaiópolis e Três Barras) foram 7 lactentes (7,7%), e ainda 2,2% (N=2) vieram da

região Oeste (Joaçaba e Tangará) e 2,2% (N=2) do Planalto serrano (Fraiburgo e

Campos Novos). Isto limitou a realização de intervenção direta sobre o lactente, pela

equipe do estudo.

Figura 2 – Ilustração regional do Estado, em relação a demanda atendida

4.2. FATORES DE RISCO INCIDENTES SOBRE O DESENVOLVIMENTO

DE LACTENTES PREMATUROS

Atendendo ao segundo objetivo especifico, de: “Identificar os principais

fatores de risco incidentes na população estudada”, segue-se o exposto.

Primeiramente identificando que a população de risco são aqueles que

apresentam fatores que supõe uma alta probabilidade estatística de apresentar

alguma deficiência. Entre os principais fatores de risco, para atrasos no

desenvolvimento ou presença de discapacidades, cita-se: menores de 1500g ao

nascer, ventilação mecânica por mais de 24h, Apgar menor que 4 no quinto minuto,

filhos de dependentes de drogas e álcool, retardo no crescimento intra- útero,

presença de infecções (principalmente sepse e meningite), hemorragia

intraventricular, alterações neurológicas, presença de fatores de risco em irmãos e

alterações metabólicas. As observações foram feitas através de um estudo realizado

em 22 hospitais públicos, na Espanha entre 1994 e 1998 (ARIZCUN-PINEDA, 2002).

Nosso estudo evidenciou que o acompanhamento pré-natal pode ser fator

preventivo de diversos fatores de risco, que possam vir a influenciar no

desenvolvimento de lactentes. Em nossa pesquisa, 92% dos casos realizaram o

acompanhamento, em postos de saúde ou hospitais próximos à sua residência,

86,7% destas realizaram três ou mais consultas, e a grande maioria (51,7% N=45)

realizou entre 5 e 6 consultas, porém, salienta-se que nos dias atuais, ainda

houveram 7 mulheres (8%) que não realizaram nenhum tipo de acompanhamento

gestacional.

De acordo com Monteiro, Benicio e Ortiz (2000), mães com menos de cinco

consultas pré-natais na cidade de São Paulo, apresentavam risco relativo de baixo

peso ao nascer de 2,47 em relação à mães com mais de 5 consultas pré natais.

Ao entrevistar as mães, ou responsáveis, mediante o formulário

biopsicossocial, pode-se verificar que o planejamento familiar, esta pouco presente

na vida da população deste estudo, visto que 67,8% das gestações não foram

planejadas, embora 92% das mães afirmaram, aceitar bem a gestação.

A idade materna mínima foi de 16 anos e a máxima de 42 anos, com média

de 26 anos, ainda assim ressalta-se que 13,6% (N=12) tinham 18 anos ou menos, e

3 delas (3,4%) apresentavam mais de 40 anos de idade ao nascimento da criança.

O tabagismo por sua vez, esteve presente em apenas 11,5% das gestantes

(N=10), diminuindo assim o risco de lesões no sistema nervoso central.

O fumo em mulheres grávidas retarda o crescimento do feto através da

limitação de oxigênio que ele recebe e baixa o peso do bebê ao nascer e sua

resistência à doenças, aumentando também as chances de abortos e nascimentos

prematuros (BEE, 2003).

Quanto às intercorrências pré-natais

, estas estiveram presentes em 68,3%

das gestações, e destas a principal foi a Pré Eclampsia (25,3% N=23), seguida das

infecções, presentes em 12,1% (N=11) das gestantes. Diabetes, RCIU e Placenta

prévia acometeram cerca de 4 mulheres cada, perfazendo 15,5% dos casos, porém

outros episódios pré-natais (Descolamento placentário, hemorragias, ruptura

precoce da bolsa, nefropatia, neoplasias materna, Choque séptico e óbito fetal)

também estiveram presentes em 6% das gestantes (N=5). Embora o estudo de

Dias et. al. (2005), não tenha encontrado correlação entre hipertensão arterial e risco

para atraso neuropsicomotor, o presente trabalho observou que 22,4% das

gestantes apresentaram como intercorrência pré-natal, a hipertensão arterial (pré-

eclampsia), seguidas pelo nascimento prematuro de seu filho.

Dada a quantidade de intercorrências pré-natais, compreende-se que 65,9%

dos partos foram do tipo Cesárea, sem maiores intercorrências, seguido do parto

normal em 30,7% dos nascimentos.

Um estudo com o objetivo de verificar a incidência de suspeita de atraso no

desenvolvimento motor de crianças matriculadas nas creches municipais de

Florianópolis - SC, na faixa etária de 0 à 2 anos, avaliou 65 crianças, através do

teste de Denver II, e verificou que nove apresentaram suspeita de atraso na área

motora, sendo quatro exclusivamente na área de motricidade fino-adaptativa, duas

na motricidade grosseira e três de forma global, envolvendo as duas áreas. Porém,

interessa-nos salientar que nesta amostra com suspeita de atraso motor, foram

identificados fatores de risco como: prematuridade, intercorrências gestacionais,

relação negativa entre mãe e feto, peso ao nascimento, idade materna acima de 30

anos ao parto, precariedade de assistência pré-natal, parto cesáreo, ocorrência de

gemelaridade, baixos peso e comprimento ao nascimento, morbidade pós-natal,

aleitamento materno inferior a seis meses, sobrepeso e baixa escolaridade materna

(CAON; RIES, 2003).

Verificou-se a ocorrência de 15 gemelares, que somam 17% dos avaliados,

destes observamos duas ocorrências de trigêmeos, embora em um dos casos, um

dos gemelares veio a óbito.

Quanto à classificação do recém nascido, evidenciou-se que 27,6% foram

classificados Pequenos para a idade gestacional - PIG, 71,3% (N=62) Adequados

para a idade gestacional - AIG e apenas 1,1% foram Grandes para a idade

gestacional – GIG.

Há de se considerar que mais da metade dos lactentes foram AIG. Porém,

ressalta-se os 27,6% classificados como PIG, que correspondem a 24 lactentes,

apresentando maiores chances de atrasos no desenvolvimento, por serem

pequenos demais para a idade gestacional.

Em relação ao crescimento, o estudo de Ornelas, Xavier e Colosimo (2002),

afirma que o RN PIG, quando em condições satisfatórias, pode atingir a curva de

crescimento de um RNPT AIG ou até mesmo de um lactente à termo. Observa-se

ainda que meninas tendem a ter um desenvolvimento levemente mais rápido que o

de meninos.

Já quanto à classificação por peso, observamos que 20% tinham baixo peso

ao nascer (<2500g), 51% tinham Muito baixo peso ao nascer (<1500g), e 27%

apresentavam Extremo baixo peso ao nascer (<1000g), aumentando a

predisposição ao risco de seqüelas no desenvolvimento.

20%

51%

27%

BPN

MBPN

EBPN

PNN

Gráfico 3 – Classificação do Peso ao nascer.

Pedersen et al. (2000) relataram que crianças pré-termo com baixo peso ao

nascer apresentaram desenvolvimento motor e função motora diferentes de crianças

a termo. Sugeriram que crianças nascidas pré-termo que possuem maior número de

fatores de risco devem ser encaminhadas a um programa de follow-up.

Em 1995, Martínez et al., publicaram um estudo sobre o desenvolvimento

neuropsicomotor de crianças de 24 meses que tiveram peso ao nascimento inferior à

1201 gramas, com história de prematuridade, utilizando a Escala de Brunet-Lèzine, o

estudo revelou incidência de anormalidade moderada em 10% e patológica em 12%

dos casos.

Cloherty, Eichenwald e Stark (2005) afirmam que embora muitos prematuros

permaneçam na faixa normal, os RN de muito baixo peso ao nascer tendem a ter

QD médios um pouco inferior aos de peso normal ao nascer. Escores inferiores à 68

(abaixo de dois desvios padrão) são relatados em 5% à 20% dos RN de MBPN, e

em 14 à 40% dos RNs de EBPN.

Assim também, a taxa de problemas de fracasso escolar é de até 50%, sendo

que problemas de compreensão, especialmente relacionados com as capacidades

visuoespaciais visuomotoras, produção na escrita e função verbal são mais

freqüentes em lactentes de baixo peso ao nascer, em comparação com RN a termo,

em estudo testado entre 8 e 11 anos.

Cloherty, e colaboradores (2005), ainda fortalecem que é necessário algum

tipo de auxílio educacional especial em mais de 50% de neonatos de EBPN, em

comparação com menos de 15% de controles sadios nascidos a termo.

As intercorrências peri natais

ocorreram em menor proporção, atingindo ainda

36,4% (N=32) dos casos, porém, destas, 11% tratavam-se de Sofrimento fetal, 5,5%

oligodramnio e 6,6%, de Apresentação pélvica fetal.

Klein e Linhares (2006), citando Beckwith & Rodning (1991) e Linhares,

Martins & Klein (2004), expõem que o nascimento pré-termo e a condição de muito

baixo peso do recém nascido (<1500g), comprometem o desenvolvimento normal do

lactente, porém, afirmam que as complicações perinatais moderadas ou graves

também, constituem-se em fatores de risco biológico que podem comprometer os

processos normais de desenvolvimento infantil. Esses fatores de risco biológico

freqüentemente associam-se a fatores de risco psicossociais, constituindo-se em

uma situação de múltiplo risco, em que um agrava o outro, aumentando a ameaça

ao desenvolvimento sadio e adaptativo da criança (KLEIN e LINHARES, 2006).

O RCIU e apresentação pélvica associam-se a uma maior ocorrência de

asfixia perinatal, cuja incidência é de 1 a 1,5% dos nascidos vivos e tem relação

inversa com a IG e peso ao nascer (CLOHERTY, EICHENWALD E STARK, 2005)

Históricamente, os estudos sobre desenvolvimento têm colocado as

características biológicas da população infantil como determinante principal dos

atrasos intelectuais da criança. Isso pode ser verdadeiro para crianças gravemente

comprometidas, mas não para a maioria das que apresentam um atraso moderado

ou leve no seu desenvolvimento (HALERN et al. 2000).

De fato, os bebês prematuros encontram-se numa situação de alto risco,

particularmente de desenvolver situações devastadoras, tal como displasia

broncopulmonar, hemorragia intraventricular, retinopatia da prematuridade, ou

enterocolite necrotizante - que resultam da imaturidade orgânica e podem provocar

um maior número de conseqüências e seqüelas em termos de desenvolvimento e de

qualidade de vida (Cooper e Kennedy, 1989; Bernbaum e Batshaw, 1997; Thurman,

Gottwald e Korteland, 1997; Minde, 2000 apud PEREIRA, 2004).

Houveram intercorrências neonatais em 85% dos casos (N=75), o que era

esperado, dado o quadro de prematuridade e baixo peso presente em quase todos

os lactentes. Porém, as intercorrências foram as mais diversas, que podem estar

influenciando negativamente o desenvolvimento neuropsicomotor dos lactentes em

estudo. Alguns lactentes (N=54; 59,3%) apresentaram mais de uma intercorrência

associada, e as mais freqüentes foram Síndrome do Desconforto respiratório (SDR)

(32,5%, n= 29) e presença de Alterações Metabólicas (25,8%, n=23). Ainda 5,5%

(n=50) chegaram a apresentar 5 intercorrências importantes, associadas. As

principais intercorrências apresentam-se na tabela 2, abaixo.

Tabela 2 - Freqüência de Intercorrências neonatais.

Variável N %

Intercorrências neonatais

Síndrome do Desconforto Respiratório 29 32,5

Alterações metabólicas 23 25,8

Hemorragia Intraventricular Grau I 25 28,0

Hemorragia Intraventricular Grau II ou III 9 10,1

Alterações cardíacas (CIA, PCA, CIV, Sopro). 13 14,6

Sepse 11 12,3

Infecção 9 10,1

Apnéia 8 8,9

Anemia 5 5,6

Pneumotórax 5 5,6

Tocotraumatismo 3 3,3

Insuficiência renal 2 2,2

Retinopatia 2 2,2

Outros 14 15,7

A Hemorragia intraventricular presente em 38% (n=95), é uma enfermidade

encontrada principalmente no pré-termo, no qual a incidência atualmente é de 15 à

20% naqueles com idade inferior a 32 semanas (CLOHERTY, EICHENWALD e

STARK, 2005)

Ao contrário do que se espera para prematuros observamos apenas 2,2% de

casos de Retinopatia da prematuridade, valor menor do que a literatura aponta, com

média de 5,2% à 27% dos casos, como sugere o estudo de Lermann, Fortes Filho e

Procianoy (2005).

O índice de APGAR que pontua os recém nascidos de 0 à 10, no 1º e 5º

minuto de vida, teve média de 6,6 no 1º minuto, sendo que 23,9% apresentaram

índice menor ou igual a 5, no entanto, ao 5º minuto a média passou para 8,18, e

apenas 3,4% apresentaram índice menor ou igual a 5. Observou-se que ao primeiro

minuto 45,4% apresentaram bons resultados em 8 e 9 pontos, mas ao quinto minuto,

81% já estavam dentro dos parâmetros ideais de pontuação.

O estudo de Sobolewski et al. (1996), verificou atrasos no DNPM de 34,6%

dos lactentes prematuros, sendo que destes, 92,3% apresentaram Apgar, menor

que 7 no primeiro minuto, sendo mais significativo para os neonatos com Apgar <3

no 1º minuto. Observaram ainda que quanto maior a prematuridade, maior foi o risco

de alterações no DNPM.

Sabe-se que a ventilação mecânica (VM) atua negativamente sobre o SNC,

podendo deixar diferentes seqüelas, e esta esteve presente em 37,5% dos

prematuros, porém, quanto maior o tempo de exposição maior o risco de lesão, e

destes 37,5% (N=33), 14,2% permaneceram até no máximo três dias em VM,

todavia 10,8% foram expostos a mais de 10 dias em VM, sendo que o tempo

máximo foi de 26 dias, em 2,4%(N=2).

Halpern et. al. (2000) afirmam que prognóstico em relação ao

desenvolvimento não é só decorrente das alterações clínicas apresentadas pelo

bebê, mas também do tipo de atendimento médico recebido por essas crianças. Os

conhecimentos existentes sobre o Método mãe canguru e sua relação com o DNPM

ainda são escassos, porém, de acordo com o manual técnico do método mãe-

canguru, há uma estimulação sensorial e vestibular dos bebês prematuros sujeitos a

esse método, o que viria a estimular o seu DNPM. Podemos evidenciar que 90% dos

lactentes deste estudo passaram pelos cuidados do método Mãe canguru, realizado

como procedimento padrão para as crianças nascidas no HU/UFSC, local de

realização deste estudo.

Magalhães et. al. apud Barbosa et. al. (2007) evidenciaram, ao avaliar

crianças em idade escolar, nascidas prematuras e com baixo peso, que todas

apresentaram desempenho abaixo do esperado para a idade, sugerindo que a

associação de fatores de risco torna a criança mais vulnerável a problemas do

desenvolvimento. E observaram ainda que todas as crianças que apresentaram o

desempenho abaixo da normalidade conviviam em ambiente socioeconomicamente

baixo.

4.3. AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR.

Atendendo ao 3º objetivo especifico de “Analisar como se comporta o

desenvolvimento de lactentes com histórico de prematuridade” e ao 4º Objetivo

especifico de “Determinar as idades de desenvolvimento e quocientes de

desenvolvimento, nas áreas Postural, Coordenação Oculomotriz, Linguagem, Social

e Global, dos lactentes avaliados”.

Observamos que durante todo o período do seguimento foram realizadas um

total de 250 avaliações do desenvolvimento neuropsicomotor, que duraram em

média 30 minutos, sendo realizadas em um consultório, na presença dos pais ou

responsáveis, tendo o mínimo de interferências possíveis.

A avaliação permitiu-nos a identificação das Idades de desenvolvimento (ID),

assim como o cálculo de Quocientes de Desenvolvimento (QD), possibilitando-nos

classificar os lactentes quanto ao seu desenvolvimento, em Muito superior, Superior,

Normal Alto, Normal Médio, Normal Baixo, Inferior e Muito Inferior.

Tabela 3 – Distribuição dos lactentes conforme o numero de avaliações do desenvolvimento

Nº DE AVALIAÇÕES Freqüência

1 89 100

2 65 73,0

3 51 57,3

4 30 33,7

5 15 16,8

Na primeira avaliação do Desenvolvimento Neuropsicomotor, tivemos uma

freqüência de 89 lactentes, porém, apenas 65 lactentes caracterizaram o

seguimento, ou seja, passaram por mais de uma avaliação do desenvolvimento,

durante os dois primeiros anos de vida, perfazendo 73% com duas avaliações,

57,3% (N=51) com tiveram três avaliações, e ainda 33,7% (N=30) com uma quarta

avaliação, e 16,8% (N=15) que chegaram a ter cinco avaliações em um período de

até dois anos.

Cloherty, Eichenwald e Stark (2005) afirmam que para o acompanhamento de

atrasos cognitivos deve-se estimar o quociente de desenvolvimento e inteligência,

através de escalas de desenvolvimento.

Na primeira avaliação, a idade cronológica (IC) média foi de 8,96 meses

(mediana=7,85; desvio-padrão= 4,059; moda= 6,10) com extremos em 4,1 meses e

26,2 meses, e após a correção da idade, a ICC média foi de 6,8 meses

(mediana=5,40; desvio-padrão= 4,109; moda= 4,00) com extremos em 2,9 meses e

23,8 meses.

Salienta-se que as crianças foram incluídas na pesquisa logo que adentraram

ao Programa do follow-up, do referido laboratório sendo assim, podem estar já com

idade mais avançada, quando realizam a primeira avaliação.

Quanto ao desenvolvimento físico, os dados são apresentados na tabela 4,

delineando um perfil do lactente que chega para a primeira avaliação.

Tabela 4 - Medidas descritivas para dados de crescimento físico na primeira avaliação.

X Mediana

Desvio-padrão

Moda Min/Max

Peso 6991,69g

6765,0 1739,91 6170,00

3400/12600g

Comprimento 64,1cm 63,00 7,253 63,00 41/ 83 cm,

Perímetro cefálico

42,7cm 42,00 3,523 41,00 36/ 63 cm

Com a avaliação do desenvolvimento, verificou-se que a Idade de

desenvolvimento Postural (IDP) média foi de 6,7meses (mediana= 5,3; desvio-

padrão= 4,122; moda=4,3) com extremos em 1 e 22,5 meses. A Idade de

desenvolvimento Oculomotriz (IDC) foi de 6,18 meses (mediana=5,00; desvio-

padrão= 3,714; moda= 3,5) com extremos em 1,5 meses e 22,5 meses. A Idade de

desenvolvimento da Linguagem (IDL) foi de 6,46 meses (mediana=5,00; desvio-

padrão= 3,901; moda= 4,0) com extremos em 2,0 e 24,0 meses. A Idade de

desenvolvimento Social (IDS) foi de 6,52 meses (mediana=5,5; desvio-padrão=

3,937; moda= 4,0) com extremos em 2,0 e 24,0 meses. E a Idade de

desenvolvimento Global (IDG) foi de 6,43 meses (mediana=5,1; desvio-padrão=

3,771; moda= 4,3) com extremos em 2,1 e 23,1 meses.

5,5

5,7

5,9

6,1

6,3

6,5

6,7

6,9

7,1

7,3

7,5

ICC IDP IDC IDL IDS IDG

Meses

Avaliação 1

Gráfico 4 - Idades de desenvolvimento média na primeira avaliação.

A Idade de desenvolvimento da Coordenação Oculomotriz foi a que

apresentou menor média, apresentando Idade Negativa de 0,4 meses, embora todas

tenham encontrado-se abaixo da ICC.

Tabela 5 – Medidas descritivas dos Quocientes de desenvolvimento da primeira avaliação

Média

Min/Max Mediana Desvio

Padrão

Moda

QDP 99,9

40,0/153,8 104,4 22,9 100

QDC 90,5

11,1/160,0 92,10 23,7 100

QDL 96,3

43,5/151,5 96,00 20,1 100

QDS 96,9

35,0/151,5 97,2 22,0 90,9

QDG 95,8

43,4/153,8 96,4 19,9 95

Mediante os valores encontrados na tabela 5, observou-se à classificação

geral média do desenvolvimento em Normalidade Média, porém, observou-se as

significativas porcentagens de lactentes abaixo do esperado para o

desenvolvimento, mesmo quando consideramos a idade corrigida.

Observou-se Quociente de Desenvolvimento Postural (QDP), classificado em

Normalidade Média, para 43,8% (N=39), porém, com 24,7% (N=22) classificados

abaixo da normalidade média, encontrando-se com desenvolvimento abaixo do

esperado para a Idade. O Quociente de Desenvolvimento Oculomotriz (QDC), foi

classificado em Normalidade Média, para 38,2% (N=34), porém apresentou 20%

(N=18) de lactentes em situação de risco e ainda 23,8% (N=21) de lactentes com

desenvolvimento em situação de Inferioridade. Para as áreas da linguagem (QDL) e

Socialização (QDS), a classificação principal foi de Normalidade Média com 46% e

38,2%, respectivamente, encontrando apenas 16,8% e 15,7% de classificações

inferiores, embora haja cerca de 15% à 20% de lactentes na zona limite para a

Inferioridade, ou seja, Normalidade Baixa.

20,00%

21,30%

17,

10,00%

20,00%

15,7

13,5%

43,80%

16,8%

14,

23,6%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

QDP QDC QDL QDS QDG

Normalidade Alta ou Superior Normalidade Media Zona Lim ite Inferioridade

Gráfico 5 – Classificação do Quociente de desenvolvimento na primeira avaliação

No Quociente de Desenvolvimento Global (QDG), 52,8% (N=47) foram

também classificados em Normalidade Média, porém, chama nossa atenção os 15%

de lactentes prematuros, em zona limite e 13,5% em Inferioridade.

Na segunda avaliação a IC média foi de 11,3 meses (mediana=10,80; desvio-

padrão= 3,147; moda= 12,000), com extremos em 6,3 e 23,5 meses, e a ICC foi de

9,2 meses (mediana=8,70; desvio-padrão= 3,190; moda= 6,700), com extremos em

4,7 e 22,4 meses.

Os dados do desenvolvimento físico estão apresentados na tabela 6, com

respectivas médias, mediana, desvio-padrão e moda.

Tabela 6 – Medidas descritivas para dados de crescimento físico na segunda avaliação

X Mediana Desvio-

padrão

Moda Min/Max

Peso 7900,66g

7900,0 1409,71

8000,00

5100/ 11210g

Comprimento 64,1cm 68,00 5,786 69,00 58,5/ 86,5cm

Perímetro cefálico 42,7cm 44,00 3,217 44,00 40,5/64 cm.

A IDP média foi de 9,3 meses (mediana=8,3; desvio-padrão= 3,166; moda=

8,3) com extremos, inferior em 4,7meses e superior em 24 meses. A IDC média foi

de 8,75 meses (mediana=8,00; desvio-padrão= 2,890; moda= 7,5) com extremos em

3,5 e 20 meses. A IDL foi de 8,72 meses (mediana=8,00; desvio-padrão= 3,053;

moda= 6,10) com extremo inferior em 4,0 meses e superior 19,0 meses. A média da

IDS foi de 9,2 meses (mediana=8,5; desvio-padrão= 3,152; moda= 8,00) com

extremos em 4,3 meses e 21,0 meses, e a IDG foi de 9 meses (mediana=8,00;

desvio-padrão= 2,890; moda= 7,8) com extremos em 4,3 meses e 20,7 meses.

5,5

6,5

7,5

8,5

9,5

ICC IDP IDC IDL IDS IDG

Meses

Avaliação 1 Avaliação 2

Gráfico 6

– Idades médias de desenvolvimento na primeira e segunda

avaliação.

Embora as idades de desenvolvimento ainda permaneçam baixas, observa-se

a IDP, com idade positiva, ainda que de apenas 0,1 mês e IDS equivalente a ICC.

Porém, IDC ainda permanece com os menores valores, agora acompanhada da

linguagem.

Já na segunda avaliação, os QDs permaneceram com classificação média,

em Normalidade Média.

Tabela 7 – Dados descritivos de QDs na segunda avaliação.

Média

Min/Max

Desvio Padrão

QDP

102,5

59,8/142,5 15,17

QDC

96,2

64,7/157,4 17,42

QDL

95,9

58,1/153,0 19,62

QDS

101,4

69,3/153,0 16,06

QDG

98,8

71,5/144,4 15,01

A principal classificação para Postura permaneceu em Normalidade média

(48,5%), porém, já diminuindo os casos de Inferioridade para apenas 4,5%.

30,

21,

61,

6,0%

15,0%

20,0%

10,0%

11,0%

18,5%

13,

,3%

,0%

32,3%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

QDP QDC QDL QDS QDG

Normalidade Alta ou Superior Normalidade Media Zona Limite Inferioridade

Gráfico 7 - Classificação dos Quocientes de Desenvolvimento da Segunda avaliação

Para o QDC a classificação foi a mesma, para 40%, diminuindo sutilmente

para 18,5% os casos de Inferioridade. Para o QDL, além dos 33,8% classificados em

Normalidade Média, evidenciou-se 32,3% em Normalidade baixa, caracterizando a

zona limite para Inferioridade, e ainda 13,9% em Inferioridade. Para QDS e QDG

cerca de 60% foram classificados em Normalidade média, 10% em zona limite, e 9,2

e 12,3 em Inferioridade, respectivamente.

Na terceira avaliação a média da IC foi de 14 meses (mediana=13,9; desvio-

padrão = 2,5), com extremos em 8,1 e 20,2 meses. Já para a ICC a média foi de 12

meses, com extremos em 6,5 e 18 meses (mediana=12; desvio-padrão=2,4).

Os dados de crescimento físico apresentam-se na Tabela 8.

Tabela 8 – Medidas descritivas para dados de crescimento físico na terceira avaliação

X mediana

Desvio-

padrão

Min/Max

Peso

9029,5 g 9020 1282,041

6860/12415g

Comprimento

73,23 cm

4,248

64,0/83,5 cm

Perímetro cefálico

45,86 cm

45,5

1,762 42,5/ 50 cm

A média da IDP foi de 12,8 meses, com extremos em 7,7 e 21 meses

(mediana=12; desvio-padrão= 3,33; moda 13,5). Para a IDC a média foi de 11,3

meses, apresentando uma idade negativa de 0,7 meses (mediana=11,1; desvio-

padrão= 2,72; moda 10,5), com extremo superior em 17,2 meses e inferior em 1,5

meses.

Quanto à IDL, a média foi à mesma da ICC, 12 meses, com extremos em 7,5

e 19,5 meses (mediana=12; desvio-padrão= 3; moda 12). A IDS teve média em 12,5

meses, apresentando uma idade positiva de 0,5 meses, com extremos em 7,5 e 19,5

meses (mediana=12; desvio-padrão= 2,96; moda 13,5). E a IDG obteve média em

12 meses (mediana=12; desvio-padrão=2,6; moda 14), com extremos em 7,7 e 18

meses.

ICC IDP IDC IDL IDS IDG

Meses

Avaliação 1 Avaliação 2 Avaliação 3

Gráfico 8 – Idades médias de desenvolvimento nas três primeiras avaliações.

Com o gráfico acima, pode-se observar a ligeira evolução do

desenvolvimento, apresentando apenas a IDC, com idade negativa. Observa-se

ainda a ascensão dos resultados, obtida com o seguimento e intervenção para as

crianças deste estudo.

Quando calculamos os quocientes de desenvolvimento, observamos uma

classificação geral em Normalidade Média, embora possamos encontrar valores

mínimos correspondentes a classificação de Inferioridade.

Os QDs da terceira avaliação estão apresentados na tabela 9, abaixo.

Tabela 9 – Dados descritivos de QDs na terceira avaliação.

Média

Min/Max

Desvio Padrão

QDP

107,7

59,8/140,2

17,24

QDC

98,9

68,4/130

13,5

QDL

103,3

63,8/150

18,2

QDS

106

70,8/158

17,16

QDG

103

70,8/130

13,2

A principal classificação para QDP permaneceu em Normalidade média

(41%), porém, apenas 7,8% encontram-se na zona limite para Inferioridade, e os

casos de Inferioridade somaram apenas 4%.

Para o QDC a classificação foi a mesma, para 58%, diminuindo

expressivamente para 7,8% os casos de Inferioridade, embora ainda 15,6 %

encontram-se em Zona Limite. Para o QDL, 54% foram classificados em

Normalidade Média, 17% ficaram na zona limite para Inferioridade, ou seja,

Normalidade baixa, e ainda 4% em Inferioridade.

Na área da sociabilidade, 45% foram classificados em Normalidade média,

7,8% em zona limite, e 6% em Inferioridade. E no QDG, 50% foram classificados

como Normal médio, 13,7% em Normalidade Baixa, ou seja, limite para Inferioridade,

e 4% foram Inferiores.

47,0%

17,6%

23,0%

39,0%

33,3%

41,0%

58,0%

54,0%

45,0%

50,0%

7,8%

15,6%

17,0%

7,8%

13,7%

4,0%

7,8%

4,0%

6,0%

4,0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

QDP QDC QDL QDS QDG

Normalidade Alta ou Superior Normalidade Media Zona Limite Inferioridade

Gráfico 9 - Classificação dos Quocientes de Desenvolvimento da Terceira avaliação

A área da coordenação Oculomotriz foi a que apresentou maior número de

casos entre Zona limite e Inferioridade, ou seja, abaixo da média (23,45%),

seguida pela área da Linguagem com 21%.

A quarta avaliação, ocorrida em média três meses após a última e 9 meses

após a primeira, evidenciou uma IC média de 17,1 meses (mediana=17,3; desvio-

padrão= 2,39; Mínimo=9,9; máximo=23,2), e uma ICC de 15,1(mediana=15,3;

desvio-padrão= 2,46; Mínimo=8,3; máximo=21,4).

Os dados do crescimento físico são descritos na tabela 10.

Tabela 10 – Medidas descritivas para dados de crescimento físico na quarta avaliação

X Mediana Desvio-

padrão

Min/Max

Peso 9618,33g

9730,0 1156,61

7695/ 11810g

Comprimento 76,1cm 76,00 3,44 67,5/ 83,0cm

Perímetro cefálico 46,3cm 46,00 1,45 44,0/49,0 cm.

As Idades de desenvolvimento foram positivas para quase todas as áreas,

exceto IDC, que teve média 14,9 meses (mediana=15,7; desvio-padrão= 2,87;

Mínimo=8,7; Máximo=21), embora tenha aproximado-se muito da ICC (15 meses). A

IDP média foi de 16,5 meses, com extremos em 9 e 22,5 meses, desvio padrão de

3,77 e mediana em 17,3. Para a IDL a média foi de 15,2 meses, com extremo inferior

em 1,5, e superior em 21 meses, desvio- padrão de 4,49 e mediana de 16,5. Para a

IDS a média foi de 16 meses, com extremos em 9,5 e 21 meses, com desvio-padrão

em 2,8 e mediana de 17 meses.

Já para a IDG, a média foi de 15,6 meses, com extremos em 9 e 20,4 meses

(mediana=16,3; desvio-padrão= 2,99).

De forma ilustrativa as idades de desenvolvimento são apresentadas no

Gráfico 10.

ICC IDP IDC IDL IDS IDG

Meses

Avaliação 1

Avaliação 2

Avaliação 3

Avaliação 4

Gráfico 10 – Médias de Idades de desenvolvimento nas quatro primeiras avaliações.

Ao analisar o gráfico acima podemos observar a evolução das idades de

desenvolvimento, com as IDP, IDL, IDS e IDG, positivas em relação a ICC, porém,

podemos verificar a IDC, aproximando-se da Idade cronológica, o que não era fato

nas avaliações anteriores.

O resultados dos QDs, calculados, pela divisão da ID/ICC, e multiplicados por

100, são apresentados, e expressam a classificação em Normalidade média, como

na avaliação anterior. Porém, os menores valores encontrados são maiores que os

da última avaliação, tendo já escores, como o valor mínimo de QDP, classificados

em normalidade baixa, e não mais em Inferioridade Extrema.

Tabela 11 – Dados descritivos de QDs na quarta avaliação.

Média

Min/Max

Desvio Padrão

QDP

108,7

81/140,6 15,06

QDC

98,9

67,3/131

14,1

QDL

103,3

67,6/139,5

17,86

QDS

104

75,1/142

13,6

QDG

103

78,5/132

12,3

Durante a quarta avaliação pode-se observar que o QDP foi classificado em

Normalidade Média para 33,3% dos casos, porém, apenas 16,6% encontraram-se

em Normalidade Baixa, sendo assim 50% dos lactentes encontravam-se com seu

desenvolvimento postural acima da média.

50,0%

20,0%

49,0%

32,0%

30,0%

33,3%

48,0%

26,0%

56,0%

53,0%

16,6%

26,0%

1,0%

6,0%

0,0%

6,0%

14,0%

13,0%

3,0%

6,0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

QDP QDC QDL QDS QDG

Normalidade Alta ou Superior Norm alidade Media Zona Limite Inferioridade

Gráfico 11 - Classificação dos Quocientes de Desenvolvimento da quarta avaliação

Para o QDC a classificação em Normalidade Média esteve presente em 48%,

diminuindo expressivamente para 6% os casos de Inferioridade, embora ainda haja

26% encontrando-se em Zona Limite.

A área da linguagem apresentou surpreendentemente, 49% dos lactentes

acima da média, e 26% de casos na Normalidade Média, porém, observamos 14%

classificados em Inferioridade, e apenas 1% na zona limite para Inferioridade.

O QDS evidenciou 56,6% classificados em Normalidade média, 6,6,% em

zona limite, e apenas 6,6% em Inferioridade.

Para o QDG, 30% estavam acima da média de desenvolvimento, 53,3%

foram classificados como Normal médio, 13,2% em Normalidade Baixa, ou seja,

limite para Inferioridade, e 3% foram Inferiores, resultados semelhantes aos

encontrados na avaliação anterior.

Com a exposição pode-se observar a evolução de algumas áreas, que

diminuíram drasticamente os valores de zona limite e Inferioridade, passando a

aumentar os casos de normalidade, o que acontece claramente com a área postural.

Visto que o acompanhamento foi de três anos, algumas crianças (n=15)

puderam ser acompanhadas por mais de um ano, alcançando uma quinta avaliação

do desenvolvimento.

Salienta-se o caso de um lactente que veio a óbito, durante a pesquisa,

devido a problemas decorrentes da imaturidade pulmonar, conseqüente á

prematuridade. Assim sendo não pode ser verificado a influencia do seguimento

sobre esta criança.

A média de IC na quinta avaliação foi de 19,8 (mediana=19,6; desvio-padrão=

1,79; Mínimo=17,3; máximo=22,7) e a ICC foi de 17,6 (mediana=17,7; desvio-

padrão= 2), com extremos em 14,5 e 20,6 meses.

As medidas descritivas de crescimento físico encontram-se na Tabela 12.

Tabela 12 – Medidas descritivas para dados de crescimento físico na quinta avaliação

X Mediana Desvio-

padrão

Min/Max

Peso 9806,3 9900,0 1248,9 7880/12640g

Comprimento 77cm 78,00 2,8 73/84 cm

Perímetro cefálico 47cm 47,00 1,8 45/51 cm.

Por fim, quanto às idades de desenvolvimento na quinta avaliação, a média

de IDP foi de 20 meses (mediana=21; desvio-padrão= 3,7), com extremos em 12 e

24 meses, apresentando Idade positiva de 2,4 meses. A IDC foi a que apresentou

menor idade de desenvolvimento, 17,8 meses, com IP de apenas 0,2 meses, no

entanto, após 12 meses de intervenção a IDC, conseguiu atingir a ICC, chegando a

apresentar idade Positiva de desenvolvimento, diferente do encontrado nas

avaliações anteriores. As idades extremas foram de 14 e 22 meses para IDC

(mediana=17; desvio-padrão=2,7).

ICC IDP IDC IDL IDS IDG

Meses

Avaliação 1

Avaliação 2

Avaliação 3

Avaliação 4

Avaliação 5

Gráfico 12 – Evolução das Idades médias de desenvolvimento de todas as avaliações.

A média da IDL foi de 18 meses, apresentando IP de 0,4 meses, com

extremos em 10 e 24 meses para IDL (mediana= 20; desvio-padrão=4,3).

Já a IDS, permaneceu com IP de 0,9 meses, com média em 18,5 meses, e

extremos em 14 e 24 meses (mediana=20; desvio-padrão=3,1). E por fim, a IDG

média para a 5ª avaliação foi de 18,6 (IP=1 mês), com extremo inferior em 14,4

meses e superior em 23,1 meses (mediana=19,2; desvio-padrão=2,96).

Percebe-se ao analisar o gráfico 10, que a área postural é a que apresenta

mais rápida recuperação de desenvolvimento, e por sua vez a área da coordenação

é a que mais lentamente demonstra sua evolução, para o grupo de prematuros,

deste estudo.

Quando calculamos os QDs, observamos uma classificação geral em

Normalidade Média, com uma das áreas (QDP) destacando-se ao apresentar

Normalidade Alta, embora possamos encontrar ainda poucos casos (n=2)

classificados em Normalidade baixa, sendo um para Sociabilidade e um para

Coordenação oculomotriz, e 3 casos de Inferioridade, na área Linguagem. Salienta-

se que em todas as áreas puderam ser encontrados valores classificados em

Normalidade Alta, e especialmente para a área postural e da sociabilidade,

encontramos lactentes classificados com desenvolvimento superior ao esperado.

Os QDs médios da quinta avaliação estão apresentados na tabela abaixo.

Tabela 13 – Dados descritivos de QDs na quinta avaliação.

Média

Min/Max

Desvio Padrão

QDP

112,1

78,9/124,1

11,88

QDC

100,8

89,3/117,9

7,98

QDL

102,7

62/118

17,67

QDS

104,6

82,8/122

10,935

QDG

105,2

90,1/116,2

7,686

Após a quinta avaliação, em um seguimento médio de 12 meses, pode-se

observar que o QDP foi classificado em Normalidade alta ou superioridade, para

73,3%, dos casos, estando acima da média, e 20% encontraram-se em Normalidade

Média, sendo assim observamos apenas 1 caso (6,6%) de Inferioridade.

73,3%

26,6%

60,0%

40,0% 40,0%

20,0%

66,6%

20,0%

53,3%

60,0%

0,0%

6,6%

0,0%

6,6%

0,0%

6,6%

0,0%

20,0%

0,0% 0,0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

QDP QDC QDL QDS QDG

Normalidade Alta ou Superior Normalidade Media Zona Limite Inferioridade

Gráfico 13 - Classificação dos Quocientes de Desenvolvimento da quinta avaliação

Para o QDC, a classificação em Normalidade Média esteve presente em

66,6%, diminuindo expressivamente para 6,6% ou seja, 1 caso, a classificação em

Normalidade Baixa, não sendo evidenciado nenhum caso de Inferioridade. Sendo

assim, a área que apresentou maior evolução no desenvolvimento neuropsicomotor.

A área da linguagem também apresentou expressiva evolução, com 60% dos

lactentes acima da média, e 20% de casos em Normalidade Média, porém, ainda

assim observou-se 20% dos lactentes classificados em Inferioridade.

Já o QDS não apresentou casos de Inferioridade na quinta avaliação,

apresentando 53,3% classificados em Normalidade média, e 6,6,% em zona limite

(n=1).

Assim sendo, a Classificação do Desenvolvimento Global dos lactentes que

chegaram a quinta avaliação, evidenciou 60% dos lactentes dentro da média, com

classificação Normal Médio e 40% acima da média, não evidenciando casos de

atraso no desenvolvimento.

Com este estudo, pode-se observar que as áreas que apresentaram maior

déficit no desenvolvimento foram às áreas de Coordenação oculomotriz e linguagem,

respectivamente, diferentemente do encontrado, no trabalho de Halpern e

colaboradores (2000), que avaliando lactentes prematuros, da cidade de Pelotas,

através do Teste de Denver II, evidenciaram diferenças importantes nas quatros

áreas avaliadas: a escala do desenvolvimento motor, por exemplo, mostrou o maior

percentual de suspeita (15%), seguida pela escala pessoal/social (5,5%) e, em

proporção bem menor, pelas escalas de motricidade fina (1,6%) e de linguagem

(menos de 1%).

No estudo de Martinez et al. (1995), utilizando a Escala de Brunet-Lézine, a

média do QDC foi a menor entre todas as áreas, corroborando os achados do

presente estudo. Também para Martinez et al. (1995), o valor médio do QDC foi de

88,0 (Mediana=91,0, DP=18,0), perfazendo classificação em nível Normal Baixo,

caracterizado como Sinal de Alerta.

O estudo de Rugolo (2005), mostra que alterações nas habilidades motoras

finas de crianças pré-termo podem ser evidenciadas em 40-80% dos casos, sendo

normalmente transitórias, o que corrobora com este estudo onde as alterações de

coordenação oculomotriz foram evidentes, no início das avaliações, diminuindo com

as intervenções ao longo dos dois primeiros anos de vida.

O estudo de Caon (2005), encontrou a área da coordenação oculomotriz

como sendo a de menores escores de desenvolvimento, principalmente no grupo de

crianças prematuras, observando inclusive valores decrescentes ao longo de um

seguimento de quatro avaliações, utilizando-se do mesmo instrumento.

Pereira e Funayama (2004) já afirmavam que com a evolução da assistência

em unidades de terapia intensiva neonatal, a taxa de sobrevivência dos recém-

nascidos considerados de risco ao nascimento tem aumentado; por outro lado,

essas crianças estão mais propensas a apresentar alterações ou desvios em suas

aquisições e desenvolvimento da linguagem, fala, motor, auditivo e cognitivo, o que

vem despertando a atenção dos pesquisadores.

Ao avaliarem então a linguagem de 20 crianças de 2 à 15 meses de idade

que nasceram pré-termo com idade gestacional (IG) de 28 à 35 semanas, também

evidenciou que em relação à linguagem expressiva, mesmo nas idades corrigidas,

houve atrasos tanto no nível pré-lingüístico como no lingüístico (PEREIRA e

FUNAYAMA, 2004),

O trabalho de Sobolewski et. al. (1996), evidenciou que ao final de 2 anos de

seguimento neuropsicomotor, 70 % dos lactentes apresentaram evolução positiva de

desenvolvimento, com classificação normal.

Já, um estudo avaliando o desenvolvimento motor de crianças com

indicadores de dificuldade na aprendizagem escolar, foram avaliadas 289 crianças

quanto ao seu desenvolvimento motor, observou que 40% apresentavam histórico

de prematuridade. Constatou-se ainda que a incidência de classificação inferior e

muito inferior foi de 45% para os prematuros, contra 20% para os a termo, sugerindo

uma relação entre idade gestacional e alterações motoras (ROSA NETO, et al.,

2007).

Devido à importância e ao impacto dos atrasos no desenvolvimento no que se

refere à morbidade infantil, é fundamental que se possa, o mais precocemente

possível, identificar as crianças de maior risco, a fim de minimizar os efeitos

negativos daí decorrentes. Existem evidências suficientes de que quanto mais

precoces forem o diagnóstico de atraso no desenvolvimento e a intervenção, menor

será o impacto desses problemas na vida futura da criança (HALPERN et al., 2000).

Ao analisar o DNPM de lactentes desnutridos, observou-se atrasos nas áreas

de coordenação oculomotriz, linguagem, socialização e global, porém, o mais

importante deste, foi para a área da coordenação, com atraso de até três meses

(MANSUR e ROSA NETO, 2006).

O estudo de Olhweiler e colaboradores (2002), acompanhando 40 lactentes

prematuros HCPA, a fim de identificar marcos neuropsicomotores de prematuros,

identificou que 97% da amostra, já sustentavam a cabeça aos 3 meses de idade

corrigida, aos 6 meses todos já sentavam com apoio e cerca de 12% sentavam sem

apoio. Aos 12 meses 76% já caminhavam, com apoio e cerca de 17% caminhavam

sem apoio. Quanto aos aspectos de percepção e sociabilidade, 100% dos casos

percebiam os sons, fixavam e seguiam os objetos aos 3 meses de idade corrigida.

Quanto à linguagem, aos 3 meses identificou-se o gorjeio em 86%, aos 9 meses a

repetição de sílabas esteve presente em 97% e as primeiras frases curtas estiveram

presentes em 97% dos prematuros de 12 meses.

Apresenta-se graficamente (Gráfico 14), o seguimento neuropsicomotor dos

lactentes avaliados, ao longo das cinco avaliações, de acordo com cada área do

desenvolvimento, em estudo.

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2 3 4 5

Avaliações

QDP GERAL

Normalidade Alta ou Superior Normalidade Media

Zona Limite Inferioridade

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2 3 4 5

A valiaçõ es

QDC GERAL

Normalidade Alta ou Superior Normalidade Media

Zona Limite Inferioridade

20%

40%

60%

80%

100%

1 2 3 4 5

Avaliações

QDL GERAL

Normalidade Alta ou Superior Normalidade Media

Zona Limite Inferioridade

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2 3 4 5

A valiaçõ es

QDS GERAL

Normalidade Alta ou Superior Normalidade Media

Zona Limite Inferioridade

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1 2 3 4 5

Avaliações

QDG GERAL

Normalidade Alta ou Superior Normalidade Media

Zona Limite Inferioridade

Gráfico 14 - Evolução do Desenvolvimento Neuropsicomotor por áreas.

4.4. SEGUIMENTO DO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR

Com relação ao 5º objetivo especifico, de verificar se existe diferença

significativa entre os quocientes de desenvolvimento nas áreas avaliadas, em

diferentes momentos do seguimento, explicitamos os resultados abaixo.

Os Quocientes de Desenvolvimentos foram analisados aos pares, através do

Teste t pareado, e não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas.

Tabela 14 – Resultado dos pareamentos dos QDs através do Teste t Pareado

Teste t Pareado

Diferença nos pares

95% Intervalo de

Confiança da

Diferença

Média Desvio

padrão

Erro

padrão

médio

Lower Upper

t df

Sig.

QDP1 - QDP2

,5923

19,5700

2,4274

-4,2569

5,4415

,244

,808

QDP1 - QDP3

-,00980

15,42812

2,16037

-4,34903

4,32942

-,005

,996

QDP1 - QDP4

,93333

14,69711

2,68331

-4,55466

6,42132

,348

,730

QDP1 - QDP5

-2,25333

19,35491

4,99742

-12,97173

8,46506

-,451

,659

QDC1 - QDC2

-2,0029

21,6741

2,6883

-7,3735

3,3676

-,745

,459

QDC1 - QDC3

-1,12196

18,92376

2,64986

-6,44435

4,20043

-,423

,674

QDC1 - QDC4

,82700

19,80170

3,61528

-6,56707

8,22107

,229

,821

QDC1 - QDC5

-2,00667

27,69153

7,14992

-17,34172

13,3283

-,281

,783

QDL1 - QDL2

1,7908

22,5751

2,8001

-3,8031

7,3846

,640

,525

QDL1 - QDL3

-3,86863

21,34753

2,98925

-9,87272

2,13546

-1,29

,202

QDL1 - QDL4

-2,64333

22,77851

4,15877

-11,14897

5,86230

-,636

,530

QDL1 - QDL5

1,76400

20,72890

5,35218

-9,71528

13,2432

,330

,747

QDS1 - QDS2

-3,0831

19,3868

2,4046

-7,8869

1,7207

-1,28

,204

QDS1 - QDS3

-4,00980

21,19999

2,96859

-9,97240

1,95279

-1,35

,183

QDS1 - QDS4

-,18600

20,76995

3,79206

-7,94163

7,56963

-,049

,961

QDS1 - QDS5

4,09467

20,92625

5,40313

-7,49390

15,6832

,758

,461

QDG1 - QDG2

-,2662

16,9061

2,0969

-4,4553

3,9230

-,127

,899

QDG1 - QDG3

-1,04510

13,82019

1,93521

-4,93209

2,84189

-,540

,592

QDG1 - QDG4

,54333

15,09886

2,75666

-5,09467

6,18134

,197

,845

QDG1 - QDG5

-,42000

20,20107

5,21589

-11,60698

10,7669

-,081

,937

100

A segunda avaliação aconteceu em média 3 meses após a primeira, em datas

previamente agendadas para a consulta médica, variando de acordo com a idade da

criança. Pois até o sexto mês a periodicidade é mensal, passando a ser bimensal até

o 12º mês, e trimestral até o 24º mês. A terceira avaliação foi realizada em media 6

meses após a primeira e a quarta avaliação foi realizada após 9 meses do inicio das

avaliações. A quinta e ultima avaliação do seguimento, foi realizada em media 12

meses após o inicio das avaliações.

100

105

110

115

QDP QDC QDL QDS QDG

Avaliação 1 Avaliação 2 Avaliação 3

Avaliação 4 Avaliação 5

Gráfico 15 – médias dos QDs durante o seguimento neuropsicomotor.

De forma ilustrativa, pode-se observar com o Gráfico 13, que todas as

avaliações apresentaram a mesma linearidade, sendo sempre a área da

Coordenação óculomotriz, a de menores escores, seguida pela área da Linguagem.

Ao analisar aos pares ao seguimento, observou-se que das 89 crianças do

estudo 65 retornaram apara a reavaliação, realizada 3 meses em média, após a

primeira (Gráfico 16).

101

100

105

110

115

QDP QDC QDL QDS QDG

Avaliação 1

Avaliação 2

Gráfico 16 – Quocientes de desenvolvimento aos pares, da 1ª e 2ª avaliações.

Devido a impossibilidade, de muitas crianças, retornarem ao ambulatório

semanalmente, para a intervenção, os pais foram orientados, a realizar intervenção,

nas áreas especificas de cada criança, de acordo com a necessidade.

Na 3ª avaliação, 51 lactentes permaneciam no seguimento e pode-se

observar a evolução especifica para estas que se encontravam recebendo

intervenção domiciliar, realizada pelos próprios pais, sob orientação de profissionais,

a pelo menos 6 meses. O resultado da meia dos QDs aos pares da terceira

avaliação, encontram-se no Gráfico 17.

100

105

110

115

QDP QDC QDL QDS QDG

Avaliação 1

Avaliação 3

Gráfico 17 – Quocientes de desenvolvimento aos pares, da 1ª e 3ª avaliações.

Após 9 meses de acompanhamento, 30 lactentes que iniciaram a pesquisa,

encontravam-se realizando a sua quarta avaliação, e observa-se com o Gráfico 15,

uma ligeira evolução no QD da linguagem, mantendo a média para as demais áreas

do desenvolvimento.

102

100

105

110

115

QDP QDC QDL QDS QDG

Avaliação 1

Avaliação 4

Gráfico 18 – Quocientes de desenvolvimento aos pares, da 1ª e 4ª avaliações.

Alguns lactentes chegaram a ter cinco avaliações, e pode-se então ver a

evolução do desenvolvimento, aos pares, das 15 crianças que passaram por todas

as avaliações.

100

105

110

115

QDP QDC QDL QDS QDG

Avaliação 1

Avaliação 5

Gráfico 19 – Quocientes de desenvolvimento aos pares, da 1ª e 5ª avaliações.

Ao correlacionar os quocientes de desenvolvimento, nos diferentes momentos

do seguimento, verificamos na sua maioria, correlações moderadas através da

Correlação linear de Pearson.

Na correlação dos quocientes de desenvolvimento globais, nas cinco

avaliações, verificamos correlações moderadas, variando de r=0.43 á r= 0.79, sendo

que a mais forte correlação encontrada foi entre a terceira e quarta avaliação, no

desenvolvimento global (r=0.79).

103

Tabela 15 – Correlação dos Quocientes de Desenvolvimento globais.

QDG1 QDG2 QDG3 QDG4 QDG5

QDG1

Correlação de Pearson

,556(*)

,600(*)

,618(*)

,532(*)

Sig. (2-tailed)

,000

,041

N 89

QDG2

Correlação de Pearson

,556(*)

,555(*)

,481(*)

,552(*)

Sig. (2-tailed) ,000

,000

,007

,033

N 65

QDG3

Correlação de Pearson

,600(*)

,555(*)

,785(*)

,432

Sig. (2-tailed) ,000

,000

,108

N 51

QDG4

Correlação de Pearson

,618(*)

,481(*)

,785(*)

,584(*)

Sig. (2-tailed) ,000

,007

,000

,022

N 30

QDG5

Correlação de Pearson

,532(*)

,552(*)

,432

,584(*)

Sig. (2-tailed) ,041

,033

,108

,022

N 15

* Correlação é significativa ao nível 0,05 (2-tailed).

Houve significância estatística na correlação dos Quociente de

desenvolvimento global, das cinco avaliações, exceto na correlação de QDG3 e

QDG5, ou seja entre terceira e quinta avaliação.

Ao correlacionarmos a área do desenvolvimento postural, ao longo do

seguimento verificamos a correlação moderada, no decorrer de cada avaliação. As

correlações mais fracas foram entre a 2ª e 4ª avaliações , e entre a 2ª,3ª e 4ª

avaliações coma 5ª avaliação.

Tabela 16 – Correlação entre Quocientes de Desenvolvimento Postural.

QDP1 QDP2 QDP3 QDP4 QDP5

Correlação de Pearson

,485(*)

,612(*)

,640(*)

,514

Sig. (2-tailed)

,000

,050

QDP1

N 89

Correlação de Pearson

,485(*)

,548(*)

,180

,265

Sig. (2-tailed) ,000

,000

,342

,340

QDP2

N 65

Correlação de Pearson

,612(*)

,548(*)

,754(*)

,389

Sig. (2-tailed) ,000

,000

,151

QDP3

N 51

Correlação de Pearson

,640(*)

,180

,754(*)

,317

Sig. (2-tailed) ,000

,342

,000

,249

QDP4

N 30

Correlação de Pearson

,514

,265

,389

,317

Sig. (2-tailed) ,050

,340

,151

,249

QDP5

N 15

* Correlação é significativa ao nível 0,05 (2-tailed).

104

Observa-se a significância estatística na correlação entre QDP1 e QDP2,

QDP1 e QDP3, QDP1 e QDP4, QDP2 e QDP3, e QDP3 e QDP4.

Quando comparamos os Quocientes de desenvolvimento da Coordenação

oculomotriz, verificamos que a correlação entre as diferentes avaliações foi

considerada moderadamente fraca, variando de r=0.44 á r=0,03. Ao compararmos a

primeira e a ultima avaliação do seguimento, verificamos que não houve correlação

entre os resultados (r=0.03).

A significância estatística, este presente em diversas correlações, como

apresenta a tabela 17.

Tabela 17 – Correlação entre Quocientes de Desenvolvimento Óculomotriz.

QDC1 QDC2 QDC3 QDC4 QDC5

Correlação de Pearson

,429(*)

,352(*)

,445(*)

,029

Sig. (2-tailed)

,000

,011

,014

,917

QDC1

N 89

Correlação de Pearson

,429(*)

,389(*)

,269

,449

Sig. (2-tailed) ,000

,005

,150

,093

QDC2

N 65

Correlação de Pearson

,352(*)

,389(*)

,666(*)

,138

Sig. (2-tailed) ,011

,005

,000

,624

QDC3

N 51

Correlação de Pearson

,445(*)

,269

,666(*)

,563(*)

Sig. (2-tailed) ,014

,150

,000

,029

QDC4

N 30

Correlação de Pearson

,029

,449

,138

,563(*)

Sig. (2-tailed) ,917

,093

,624

,029

QDC5

N 15

* Correlação é significativa ao nível 0,05 (2-tailed).

A menor correlação encontrada foi entre os QDs da linguagem, que variaram

entre r=0.37 e r=0.52, podendo ser considerada de moderada a fraca. A mais

expressiva correlação para a linguagem foi entre a primeira e a quinta avaliação.

A analise estatística revelou significância (p<0,05), entre várias correlações

de QDC, como apresenta a tabela abaixo (Tabela 18).

105

Tabela 18 – Correlação entre Quocientes de Desenvolvimento da Linguagem.

QDL1 QDL2 QDL3 QDL4 QDL5

Correlação de Pearson

,374(*)

,391(*)

,346

,524(*)

Sig. (2-tailed)

,002

,005

,061

,045

QDL1

N 89

Correlação de Pearson

,374(*)

,578(*)

,597(*)

,415

Sig. (2-tailed) ,002

,000

,124

QDL2

N 65

Correlação de Pearson

,391(*)

,578(*)

,726(*)

,515(*)

Sig. (2-tailed) ,005

,000

,050

QDL3

N 51

Correlação de Pearson

,346

,597(*)

,726(*)

,668(*)

Sig. (2-tailed) ,061

,000

,007

QDL4

N 30

Correlação de Pearson

,524(*)

,415

,515(*)

,668(*)

Sig. (2-tailed) ,045

,124

,050

,007

QDL5

N 15

* Correlação é significativa ao nível 0,05 (2-tailed).

O Quociente de desenvolvimento Social, assim como o da linguagem,

apresentou correlação moderadamente fraca, estando a melhor correlação entre a

primeira e segunda avaliação, com r=0.52, sendo considerada uma correlação

positiva moderada. Com o passar das avaliações a correlação enfraqueceu, voltando

a melhorar na quinta e ultima avaliação do seguimento.

A correlação foi significativa entre a 1ª e 2ª, e 1ª e 3ª avaliações, entre a 2ª e

3ª, e 2ª e 4ª avaliações, e entre 3ª e 4ª avaliações, para a área social (Tabela 19).

Tabela 19 – Correlação entre Quocientes de Desenvolvimento Social.

QDS1 QDS2 QDS3 QDS4 QDS5

Correlação de Pearson

,526(*)

,352(*)

,361

,439

Sig. (2-tailed)

,000

,011

,050

,101

QDS1

N 89

Correlação de Pearson

,526(*)

,420(*)

,532(*)

,441

Sig. (2-tailed) ,000

,002

,100

QDS2

N 65

Correlação de Pearson

,352(*)

,420(*)

,512(*)

,459

Sig. (2-tailed) ,011

,002

,004

,085

QDS3

N 51

Correlação de Pearson

,361

,532(*)

,512(*)

,635(*)

Sig. (2-tailed) ,050

,002

,004

,011

QDS4

N 30

Correlação de Pearson

,439

,441

,459

,635(*)

Sig. (2-tailed) ,101

,100

,085

,011

QDS5

N 15

* Correlação é significativa ao nível 0,05 (2-tailed).

106

Por fim, ao correlacionarmos o Quociente de Desenvolvimento Global, com os

específicos, verificamos uma correlação positiva forte, de r=0.91 para postura,

r=0.83 para coordenação oculomotriz, r=0.82 para linguagem, e r=0.86 para a área

social.

Tabela 20 – Correlação entre Quocientes de Desenvolvimento global e específicos.

QDP1

QDC1

QDL1

QDS1

QDG1

Correlação de Pearson

,731

,675

,728

,915

Sig. (2-tailed)

,000

QDP1

N 89

Correlação de Pearson

,731

,597

,578

,830

Sig. (2-tailed) ,000

,000

QDC1

N 89

Correlação de Pearson

,675

,597

,751

,817

Sig. (2-tailed) ,000

,000

QDL1

N 89

Correlação de Pearson

,728

,578

,751

,856

Sig. (2-tailed) ,000

,000

QDS1

N 89

Correlação de Pearson

,915

,830

,817

,856

Sig. (2-tailed) ,000

,000

QDG1

N 89

Com os resultados encontrados, reforçamos a necessidade do seguimento

neuropsicomotor.

A necessidade do seguimento, se confirma com o estudo de Poo-Arguelles e

colaboradores (2000), onde a presença de seqüelas graves ou moderadas, podem

ser diagnosticadas, na maioria dos casos, antes dos 6 meses de idade, porém, uma

porcentagem elevada de lactentes de risco, considerados normais e com

desenvolvimento normal no primeiro ano, podem apresentar seqüelas tardias,

havendo necessidade de prolongar o seguimento até cerca de 6 – 7 anos de idade,

com maior freqüência durante os dois primeiros anos.

Dado que as crianças deste estudo, em sua grande maioria, vêm para a

cidade apenas para o acompanhamento, a intervenção foi feita por amostragem, ou

seja, os pais foram ensinados a trabalhar com as limitações dos lactentes logo após

a identificação das áreas com déficit. Os responsáveis foram orientados quanto à

freqüência de estímulos, e possibilidade de materiais possíveis para o tratamento,

assim como da importância e dos benefícios, que as intervenções assistidas trariam

aos seus filhos.

107

Estudos realizados com bebês de risco afirmam que os programas de

intervenção centrados apenas na criança têm demonstrado menor eficácia quando

comparados às intervenções centradas na família (family-focused intervention)

(FORMIGA, PEDRAZZANI e TUDELLA, 2004).

A estruturação de programas de estimulação precoce na população estudada,

incluindo o acompanhamento longitudinal das crianças e o treinamento de pais e

cuidadores, deve constituir objetivo de seguimento de qualquer trabalho. (CAON e

RIES, 2003)

Poucos estudos avaliaram a eficácia de programas de intervenção para

promoção do desenvolvimento de crianças nascidas pré-termo.

É sabido, que programas de intervenção neuropsicomotora oferecem

benefícios aos lactentes, também, que o acompanhamento de um profissional

qualificado é a melhor maneira de ter certeza que o tratamento está sendo feito da

maneira mais certa o possível, porém, nem sempre isto é possível. E com este

trabalho pudemos observar que o treinamento correto, seguido de acompanhamento

sistemático, pode sim promover o melhor desenvolvimento do lactente, visto que são

estes cuidadores que passam a maior parte do tempo com as crianças, podendo

ofertar maiores tempos, ou mais freqüência de intervenção, do que qualquer

programa poderia ofertar.

Os profissionais que trabalham com o desenvolvimento infantil estão

reconhecendo cada vez mais a importância de considerar durante o tratamento a

interação entre aspectos biológicos (organismo), fatores de aprendizado ou

experiência (ambiente) e exigência específica da tarefa. Para melhor abordagem ao

intervir na criança, é necessária uma análise coletiva das variações do

desenvolvimento dentro de uma perspectiva "sócio-ecológica". Assim, o atendimento

individualizado da criança possibilita a identificação de risco em particular e a

avaliação da família possibilita a contextualização e a definição de estratégias de

intervenção que podem contribuir para o êxito dos programas de intervenção.

(FORMIGA, PEDRAZZANI E TUDELLA, 2004).

Kleberg, Westrup e Stjernqvist (2000), avaliaram o efeito de um programa

denominado Cuidado Desenvolvimental Individualizado para o Recém nascido e

Programa de Intervenção (NIDCAP) e encontraram que as crianças do grupo de

intervenção foram mais comunicativas, apresentaram mais habilidade de linguagem

e menos problemas globais e internalizantes, porém, o que ressaltam com bastante

108

importância, é que as mães que foram acompanhadas apresentaram mais contato

físico e visual do que as díades mãe-criança que não passaram por intervenção.

(KLEIN e LINHARES, 2006).

O estudo de Formiga et al. (2004), também buscou avaliar o desenvolvimento

motor de lactentes pré-termo participantes de um programa de intervenção precoce

com (GE) e sem (GC) o treinamento dos pais, e os resultados demonstraram que os

bebês do GE obtiveram melhor evolução dos comportamentos avaliados em relação

ao GC. Pode-se afirmar que a participação dos pais, associada ao programa de

intervenção fisioterapêutica aplicado, beneficiou significativamente o

desenvolvimento motor dos bebês estudados (FORMIGA, PEDRAZZANI e

TUDELLA, 2004).

CAPITULO V

5. COSIDERAÇÕES FINAIS

As características biopsicossociais, das crianças dos grupos de estudo,

evidenciou predomínio de prematuridade extrema e muito baixo peso ao nascer,

aumentando a predisposição a atrasos no desenvolvimento neuropsicomotor, e

prejuízos futuros, principalmente em idade escolar.

A presença da mãe como principal cuidadora, reforçou o vínculo mãe-bebê, o

que favorece o desenvolvimento motor e a relação interpessoal do lactente e

propicia maior tempo de contato para a estimulação neuropsicomotora.

Os principais fatores de risco incidentes foram os mesmo verificados na

literatura: peso menor que 4 no 5° minuto, RCIU, presença de infecções, e

hemorragia intraventricular.

A maior ocorrência de partos cesáreos, dá-se ao alto numero de

intercorrências pré-natais. A principal intercorrência foi a Pré-Eclampsia, seguida

pelas infecções, e em menor proporção a Diabetes, o RCIU, Placenta prévia, e

outros em menor escala.

As intercorrências neonatais estiveram presentes em 85% dos casos, o que

era esperado, dado o quadro de prematuridade e baixo peso presentes em quase

todos os lactentes. Porem, as intercorrências foram as mais diversas, e podem estar

influenciando negativamente o desenvolvimento neuropsicomotor dos lactentes do

estudo.

A fim de analisar como se comporta o desenvolvimento de lactentes com

histórico de prematuridade e determinar as IDs e QDs, verificamos que de início,

110

todas as áreas do desenvolvimento apresentaram idades negativas, com cerca de

20% de lactentes em Zona limite e 20% classificados em Inferioridade.

A área da Coordenação óculomotriz foi a que apresentou menores escores,

para prematuros de todas as idades, seguida de perto, pela área da linguagem.

Mesmo após terem sido corrigidas as idades cronológicas.

Após 12 meses, em média, de acompanhamento, observou-se o QDG médio

Classificado em Normalidade para mais da metade dos lactentes, e os demais

encontravam-se acima da Média, não evidenciando casos de atraso no

desenvolvimento.

Ao longo do seguimento todas as áreas apresentaram melhoras, nos QDs, o

que não pode ser atribuído somente a intervenção, visto que o desenvolvimento

normal e sadio, trás benefícios ao desenvolvimento neuropsicomotor. Porém,

percebe-se a importância da intervenção, especialmente para os menores

prematuros, que apresentaram maior instabilidade orgânica.

Quanto a verificação de diferenças significativas entre os quocientes de

desenvolvimento nas áreas avaliadas, em diferentes momentos do seguimento, não

foram encontradas diferenças estatisticamente significativas ao analisar os QDs aos

pares.

Ao correlacionar os quocientes de desenvolvimento, nos diferentes momentos

do seguimento, verificamos na sua maioria, correlações moderadas através da

Correlação linear de Pearson, com respectiva significância estatística.

Pode-se confirmar as hipóteses do estudo afirmando que o perfil

neuroevolutivo na primeira infância das crianças com histórico de prematuridade é

peculiar ao seu nível de maturação e difere dos das crianças a termo, durante os

primeiros meses, igualando-se a este durante os primeiros anos de vida. Assim

também, o desenvolvimento de crianças com histórico de pré-maturidade,

comporta-se de maneira variável ao longo de três anos, sofrendo maiores influencias

durantes os primeiros meses de vida.

Com base nos resultados obtidos, conclui-se que a participação dos pais foi

eficaz na evolução do desenvolvimento motor dos lactentes pré-termo. Quando a

intervenção se focaliza na díade pais/criança, os resultados são mais favoráveis,

garantindo a continuidade do tratamento, pois este, será feito na própria casa.

CAPITULO VI

6. REFERÊNCIAS

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Santa Maria: Palotti,1998.

TECKLIN, Jan Stephen.

Fisioterapia pediátrica.

3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2002.

120

TRAPERO, M. V.

Intervencion Precoz en Niños De Alto Riesgo Biologico

. Tese

de Doutorado.

Universidad Complutense de Madrid.Facultad de Filosofía y

Ciencias de la Educación, Departamento de Didáctica y Organización Escolar.

Madrid, 1992.

TUDEHOPE, D. Anomalias do Desenvolvimento. In: BURNS, Y; McDONALD, J.

Fisioterapia e Crescimento na Infância.

São Paulo: Santos, 1999.

WOLKE, D; MEYER R. Congnitive status, language attainment, and prereading skill

of 6-year-old very preterm children and their peers: the Bavarian Longitudinal Study.

Dev. Med. Child. Neurol

, v. 91, p. 94-109, 1999.

ZANINI, P.Q., et al. Analise da aquisição do sentar, engatinhar e andar em um grupo

de crianças pré-termo.

Rev. Fisioter. Univ.,

São Paulo, v. 9, n. 2, p. 57-62, jul./dez.,

2002.

ANEXOS

132

ANEXO A - Formulário de verificação dos dados Biopsicossociais

FORMULÁRIO DE DADOS BIOPSICOSSOCIAIS

Data 1ª avaliação: _________________

Registro / HU

1 DADOS DE

IDENTIFICAÇÃO

NOME DA CRIANÇA

DATA DE NASCIMENTO

CLASSIF.

RNT AIG PIG GIG

RNPT MBPN BPN

NMI

GENERO

Ordem de nascimento

TELEFONE

Nº pessoas residentes na

mesma casa que a

criança

NOME DA MÃE

PROCEDENCIA

2 ANTECEDENTES

GESTACIONAIS

IDADE GESTACIONAL

( ) < 32 semanas

( ) 37 sem, 6 dias a 32 sem

( ) 38 a 42 sem

INTERCORRÊNCIAS

( ) Hipertensão

( ) Infecções

( ) Diabetes

( ) Outra __________

( ) Hemorragia

( ) Ameaça de aborto

( ) Pré-Eclâmpsia

( ) Outra___________

PLANEJAMENTO DA GRAVIDEZ

( ) Sim ( ) Não

CRIANÇA DESEJADA

( ) Sim ( ) Não

USO DE DROGA/FUMO PELA MÃE

( ) Sim ___ maços/ dia

( ) Não

IDADE DA MÃE NO PARTO

( ) < 20 anos

( ) 20 a 29 anos

( ) 30 a 39 anos

( ) 40 a 49 anos

( ) > 49 anos

ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL

( ) Não realizou ( ) 1 a 5 consultas

( )6 ou mais consultas

3 HISTÓRIA PERINATAL

LOCAL DO PARTO

( ) Hospital ( ) Domicílio

TIPO DE PARTO

( ) Normal Horizontal

( )Normal Assistido (fórceps)

( ) De cócoras

( ) Na água

( ) Cesáreo

Motivo: _______________

______________________

Amniorrexe

( ) Espontânea ( ) Provocada

PARTO GEMELAR

( ) Sim ( ) Não

INTERCORRÊNCIAS

( ) Circular de cordão

( ) Asfixia

( ) Liberação de Mecônio

( ) Outra _____________

OBS. _______________________________________________________________

4 PERÍODO NEONATAL

MASSA AO NASCER ______g ( ) < 1500g

( ) 1500 a 2500g

( ) 2501 a 3500g

( ) > 3500g

COMPRIMENTO AO NASCER _____cm ( ) </= 45cm

( ) 46 a 51cm

( ) > 51cm

PERÍMETRO CEFÁLICO AO NASCER _________ (em cm)

INDICE DE APGAR No 1º min ______ No 5º min ______

NECESSIDADE DE

REANIMAÇÃO

( ) Sim

( ) Ventilação Mecânica / Tempo: ___

( ) Não

INTERNAÇÃO EM UTI

NEONATAL

( ) Sim Tempo:__________

Motivo:________________________

( ) Não

INTERCORRÊNCIAS

( ) Convulsões

( ) Hemorragia Peri-intra

ventricular. GRAU:____

( ) Infecções Congênitas

( ) Sífilis

( ) Toxoplasmose

( ) Rubéola

( ) CMV

( ) Hiperbilirrubinemia

( ) Sepse

( ) Infecções no Sistema

Nervoso

(meningites,encefalites)

( ) Alterações Metabólicas

Quais___________________

________________________

( ) Outras_____________

Transfusão sangüínea

( ) Sim ( ) Não

MÃE CANGURU

( ) Sim ( ) Não

TEMPO TOTAL DE

INTERNAÇÃO HOSPITALAR

( ) Até 3 dias

( ) 4 dias ou mais

Motivo ______________

INTERVENÇÕES CIRÚRGICAS_______________________________________

5 AMAMENTAÇÃO

Em meses

DURAÇÃO DO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO

____________________

6 MARCOS DO DNPM

Em meses

CONTROLE CEFÁLICO

SENTAR SEM APOIO

ENGATINHAR

PASSAR PARA EM PÉ COM APOIO

MARCHA SEM APOIO

PRIMEIRAS PALAVRAS

OBS. ______________________________________________________________

7 HISTÓRIA FAMILIAR DE RISCO/DISTÚRBIOS NEUROLÓGICOS

8 CUIDADOS

COM A CRIANÇA*

* Quem permanece mais tempo diariamente cuidando da criança

(Pessoa(s))

Data

Pessoa (s)

9 ESTADO DE

SONO e VIGÍLIA

(PRECTHL, 1960)

1.1. Olhos fechados, respiração regular, sem movimentos, (sono quieto); 2.Olhos

fechados, respiração irregular, sem movimentos grosseiros, (sono ativo);

3.Olhos abertos sem movimentos grosseiros, (despertar quieto); 4.Olhos

abertos com movimentos grosseiros e sem choro,(despertar ativo); 5. Olhos

abertos ou fechados e chorando; 6. Outros estados, ex. coma.

Data

Classificação

10 EXAME FÍSICO

10.1 TÔNUS

MUSCULAR

1. Eutonia; 2. Hipotonia generalizada; 3. Hipotonia localizada;

4.Hipertonia generalizada; 5. Hipertonia localizada; 6. Flutuação

Data

Classificação

Data

10.2 MANIFESTAÇÕES

POSTURAIS E

ATITUDES

CARACTERÍSTICAS

P = Presente / A = Ausente

Decúbito dorsal, atitude em semiflexão

generalizada

Mãos geralmente fechadas e cabeça

lateralizada

Fragmentos de RTCA (MMSS)

Atitude Assimétrica

Movimentos bruscos de pedalagem (MMII)

Cabeça na posição mediana

Cabeça lateralizada (às vezes)

Não há fragmentos de RTCA

Atitude Simétrica

Mãos semi-abertas

Atitude em decúbito dorsal, espontânea e ativa

Movimentos mais coordenados, menos

bruscos e arrítmicos

Tendência a mudar de decúbito

Atitude Deitada

Espontânea

Tendência a lateralizar-se ou sentar-se

Sustento nítido da cabeça

Senta-se com ou sem apoio

Mudança da posição deitada para a sentada

Atitude Ativa

Espontânea

Atitude ativa e de pé

10.3 ANTROPOMETRIA

Data

Peso (em gramas)

Comprimento (em cm)

Perímetro Cefálico (em

cm)

Classificação do estado

nutricional (GOMEZ,

1956)

132

ANEXO B - Folha de Registro da Escala de Desenvolvimento Psicomotor da Primeira

Infância de Brunet-Lèzine (1981).

Escala de Desenvolvimento Infantil – Brunet-Lézine

Data de nascimento: ___/___/_____

IG: ___________ Peso ao nascer: _________

Nome:

Contato: (____)

Data Av. 1ª 2ª

3ª

4ª

5ª

IC(C): 1ª

2ª

3ª

4ª

5ª

IC: 1ª

2ª

3ª

4ª

5ª

1ª 2ª 3ª 4ª 5ª

ord

1 MÊS

1 P1

Levanta a cabeça de tempo em tempo, na posição sentada

2 P2

Deitado em DV levanta a cabeça de vez em quando, vacilando.

3 P3

Deitado em Dv, faz movimentos de reptação

4 C4

Reage ao barulho da campainha

5 C5

Segue espontaneamente com o olhar o anel num angulo de 90º.

6 S6

Fixa o olhar no rosto do examinador

QUESTÕES

7 P7

Aperta fortemente o dedo que se lhe introduz na mão.

8 L8

Emite sons guturais.

9 S9

Para de chorar quando se lhe aproxima ou quando se lhe fala.

10 S10

Começa uma reação de sucção antecipada no momento da mamada.

ord

2 MESES

11 P1

Sentado, mantém a cabeça erguida durante um momento.

12 P2

Deitado em DV levanta a cabeça e os ombros.

13 P3

Deitado em DD mantém a cabeça enquanto é levado à posição sentada, por tração

dos antebraços

14 C4

Segue com o olhar uma pessoa que se desloca no quarto

15 C5

Segue com o olhar o anel num ângulo de 180º.

16 S6

Reage com uma mímica quando se aproxima o rosto do examinador

QUESTÕES

17 P7

Vira-se de lado sobre as costas.

18 L8

Emite algumas vocalizações.

19 S9

Imobiliza-se ou fica quieto quando se he fala.

20 S10

Sorri aos rostos familiares.

3 MESES

21 P1

Mantém a cabeça bem firme em posição sentada

22 P2

Deitado em DV, apóia-se sobre os antebraços

23 C3

Olha um cubo colocado sobre a mesa

24 C4

Mantém firmemente o chocalho, sacode-o com um movimento brusco, involuntário

25 C5

Vira a cabeça para seguir com o olhar um objeto que desaparece lentamente

26 S6

Sorri, respondendo ao sorriso do examinador

QUESTÕES

27 P7

Agarra seu lençol, leva-o em direção a si.

28 L8

Tagarela: vocalização prolongada

29 S9

Anima-se à vista da mamadeira ou aos preparativos da mamada

30 S10

Brinca com as mãos, examina-as

4 MESES

31 P1

Deitado em Dv, mantém suas pernas em extensão.

32 P2

Deitado em DD, levanta a cabeça e os ombros quando se exerce uma leve tração dos

antebraços

33 C3

Sentado na frente de uma mesa apalpa a borda da mesa

34 C4

Olha uma moeda colocada em cima da mesa

35 C5

Deitado em DD, começa o movimento de preensão em direção ao anel

36 C6

Deitado em DD sacode o chocalho colocado em sua mão, olhando-o

QUESTÕES

37 P7

Cobre o seu rosto com o lençol

38 L8

Vocaliza quando se lhe fala

39 S9

Ri à gargalhadas

40 S10

Vira a cabeça imediatamente para olhar a pessoa que o chama

5 MESES

41 P1

Mantém-se sentado com um leve apoio.

42 P2

Deitado em DD, faz mvtos no sentido de livrar-se do pano colocado sobre sua cabeça

43 C3

Agarra um cubo ao contato

44 C4

Mantém o primeiro cubo na mão e olha o segundo apresentado

45 C5

Estende a mão para um objeto que lhe oferece

46 S6

Sorri no espelho

QUESTÕES

47 P7

Apanha o chocalho caído ao alcance de sua mão

48 L8

Dá gritos de alegria

49 S9

Destapa-se com movimentos de pedalar, agarra sua coxa ou seu joelho.

50 S10

Ri e vocaliza, manipulando seus brinquedos

6 MESES

51 P1

Mantido verticalmente suporta uma parte de seu corpo

52 P2

Deitado em DD, desfaz-se do pano colocado em sua cabeça

53 C3

Levanta o cubo colocado na mesa

54 C4

Mantém dois cubos um em cada mão e olha o terceiro

55 C5

Sentado, pega com uma mão o anel que se movimenta diante dele

56 C6

Bate sobre a mesa ou a esfrega com a colher

QUESTÕES

57 P7

Pode ficar sentado com apoio durante um longo período

58 L8

Faz sons vocálicos - engroladas

59 S9

Pega os pés com as mãos

60 S10

Faz distinção entre rostos familiares e estranhos

7 MESES

61 P1

Mantém-se sentado sem apoio durante um período curto

62 P2

Sentado com apoio, tira o pano colocado na sua cabeça

63 C3

Agarra dois cubos, um em cada mão

64 C4

Agarra a pastilha com movimento de rastilho

65 C5

Levanta a xícara virada usando a asa.

66 S6

Frente ao espelho, estende a mão e acaricia a sua imagem

QUESTÕES

67 P7

Passa seus brinquedos de uma mão a outra.

68 L8

Vocaliza várias sílabas bem definidas.

69 S9

Leva os pés a boca

70 S10

Pode comer uma papinha com a colher

8 MESES

71 P1

Levanta até a posição sentada, quando se exerce uma leve tração dos antebraços.

72 P2

Deitado em DV, desfaz-se do pano colocado na sua cabeça

73 C3

Aceita um terceiro cubo, deixando um dos que já tinha.

74 C4

Agarra a pastilha com a participação do polegar

75 C5

Busca a colher caída

76 C6

Examina a campainha com interesse

QUESTÕES

77 P7

Vira de costas (estando em DV, vira para a posição dorsal).

78 L8

Participa da brincadeira de esconde-esconde (cadê o nenê)

79 S9

Brinca de atirar brinquedos no chão

80 S10

Fica contente quando bate dois objetos um contra o outro.

9 MESES

81 P1

Mantém-se de pé com apoio.

82 P2

Sentado, sem apoio, desfaz-se do pano colocado em sua cabeça

83 C3

Levanta a xícara virada e pega o cubo escondido

84 C4

Pega a pastilha entre o polegar e o indicador

85 C5

Atrai o anel em sua direção, usando a fita.

86 C6

Faz soar a campainha

QUESTÕES

87 P7

Mantido sobre os braços faz movimentos de marcha

88 L8

Verbaliza uma palavra de duas sílabas

89 S9

Reage a certas palavras familiares

90 S10

Faz gestos com significação: dá ordens.

10 MESES

91 P1

Levanta e abaixo um pé, estando de pé com apoio.

92 C2

Encontra um brinquedo embaixo de um pano

93 C3 Coloca um cubo na xícara sem soltá-lo, depois da demonstração (ou retira o cubo da xícara)

94 C4

Busca a pastilha com o dedo, através do frasco.

95 C5

Retira a forma redonda do tabuleiro

96 C6

Busca o chocalho da campainha

QUESTÕES

97 P7

Coloca-se de pé sozinho

98 L8

Repete um som ouvido

99 S9

Compreende uma proibição, detém um ato sob ordem.

100

S10

Bebê na xícara.

12 MESES

101

Caminha com ajuda quando se lhe dá a mão.

102

Pega o terceiro cubo, mantendo os dois que já tinha

103

Solta um cubo dentro da xícara

104

Imita o barulho da colher na xícara

105

Recoloca a forma redonda no buraco do tabuleiro

106

Faz um rabisco débil depois da demonstração.

QUESTÕES

107

Parado, abaixa-se para pegar um brinquedo

108

Fala três palavras

109

Entrega objeto sob ordem ou gesto

110

S10

Repete atos que provocaram risos

15 MESES

111

Caminha só.

112

Constroi uma torre de dois cubos.

113

Enche a xícara com cubos

114

Introsuz a pastilha no frasco

115

Coloca sob comando a forma redonda no buraco do tabuleiro.

116

Faz um rabisco sob comando

QUESTÕES

117

Sobe uma escada de quatro (de gatinhas)

118

Fala cinco palavras

119

Aponta com o dedo o que deseja, pedindo-o.

120

S10

Bebê sozinho com eficiência

18 MESES

121

Chuta com o pé uma bola.

112

Constrói uma torre de três cubos.

113

Vira as páginas de um livro

114

Retira imediatamente a pastilha de um frasco

115

Adapta-se ao giro da prancha para o bloco redondo.

116

Nomeia uma imagem ou mostra duas imagens.

QUESTÕES

117

Sobe a escada de pé, seguro pela mão

118

Fala pelo menos oito palavras.

119

Serve-se com a colher.

120

S10

Pede seu penico, pode conter-se

21 MESES

121

Chuta uma bola, sob demonstração

122

Constrói uma torre de 5 cubos.

123

Alinha os cubos para imitar o trem

124

Coloca sob comando os cubos em 3 lugares diferentes

125

Coloca a forma quadrada no buraco correspondente do tabuleiro

126

Mostra 5 partes do corpo na imagem da boneca.

QUESTÕES

127

Desce a escada, seguro pela mão

128

Associa duas palavras

129

Pede p/ bebêr e p/ comer

130

S10

Imita ações simples do adulto

24 MESES

131

Chuta a bola sob comando

132

Constrói uma torre de 6 cubos, no mínimo

133

Tenta dobrar uma vez uma folha de papel.

134

Imita um traço

135

Coloca as 3 formas no tabuleiro

136

Nomeia 2 ou mostra 4 imagens.

QUESTÕES

137

Sobe e desce escada sem ajuda

138

Forma frases de várias palavras.

139

Nomeia-se a si mesmo pelo prenome

140

S10

Ajuda a arrumar suas coisas

30 MESES

141

Trata de ficar sobre um pé só

142

Constrói uma torre de 8 cubos

143

Constrói uma ponte, a partir de um modelo, com três cubos.

144

Imita um traço vertical e horizontal

145

Adapta-se ao giro do tabuleiro para as 3 formas

146

Nomeia 5 ou mostra 7 imagens

QUESTÕES

147

Pode levar um copo cheio de água sem derrubá-lo.

148

Emprega o pronome "eu"

149

Coloca seus sapatos

150

S10

Permanece seco durante a noite

132

ANEXO C - Folhas de Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa de Seres

Humanos

APENDICE

132

ESTUDO PILOTO

O estudo piloto foi realizado no mesmo Ambulatório de Alto risco em

Neonatologia do HU-UFSC, de setembro de 2004 a julho de 2005.

Para aquisição de dados biopsicossociais, foi utilizado como instrumento, um

formulário padronizado respondido pelos pais ou responsáveis, e complementado

pela consulta ao prontuário hospitalar da criança (Anexo A). Para verificação do

risco neurocomportamental, foi utilizada a Planilha operacionalizada do Neonatal

Medical Index (Anexo B); e para avaliação do desenvolvimento foi utilizada a Escala

de Desenvolvimento Psicomotor da Primeira Infância de Brunet-Lèzine (1981), na

versão adaptada por Souza (2003), cuja Folha de Registro encontra-se no Anexo C.

A avaliação do Desenvolvimento Neuropsicomotor das crianças com histórico

de prematuridade, deu-se em prosseguimento à consulta médica do referido

Ambulatório de Alto Risco em Neonatologia do HU/UFSC, contando com a presença

do acompanhante da criança. Porém antecedendo a avaliação neuropsicomotora, de

forma a aumentar a interação com a criança, o primeiro passo é a aquisição das

respostas do formulário biopsicossocial, solicitando o auxilio dos pais ou

responsáveis por cada criança.

Durante este período passaram pelo ambulatório 22 crianças, havendo ligeira

prevalência do sexo masculino (n=12, 54,5%) em relação ao feminino (n=10,

45,5%).

A média geral de Idade Cronológica (IC) foi de 9,9 meses (DP.=4,2m,

med=8,3m), com variação de 5,6m a 19,7 meses. Considerando a Idade Cronológica

Corrigida (ICC), a média geral de IC ficou em 8,0 meses (DP.=4,2m, med=6,3m),

com mínimo em 4m e máximo em 17m.

A Idade Gestacional teve média geral de 221,3 dias (DP=20,6dias,

med=223,5dias), o equivalente a 31 semanas e 5 dias, com extremos em 24

semanas e 5 dias e 36 semanas e 4 dias.

Quanto ao peso de nascimento, a média geral situou-se em 1.305,9 gramas

(DP=426,5g, med=1315g), variando de 640g a 2.895g. 86,4% (n=19) das crianças

tiveram peso ao nascer abaixo de 1.500g, o que as classifica como de alto risco

neurológico, segundo este critério (GAT, 2000).

Considerando os objetivos do presente trabalho, em relação à análise de

dados, tendo como referencial a classificação da prematuridade, os sujeitos do

133

estudo foram organizados em dois grupos, conforme descrito na Metodologia.

Rememorando, o que será referido como Grupo I é composto pelos lactentes com

história de Idade Gestacional (IG) menor que 37 semanas e maior que 32,

caracterizando Prematuridade. O Grupo II agrega as crianças com histórico de

Extrema Prematuridade, caracterizado pela IG menor ou igual a 32 semanas.

Tabela 1. Medidas descritivas de Idade Cronológica (IC) e Idade Cronológica Corrigida (ICC), em

meses, dos grupos de estudo.

Variável

Prematuros (n=11) Extremo-Prematuros

(n=11)

X Med DP

Mín.

Máx.

X Med DP Mín. Máx.

Idade Cronológica (IC), em

meses

10,3

9,1

4,7

5,6

19,0

9,6

7,9

3,9

6,6

19,7

Idade Cronológica Corrigida

(ICC), em meses

8,8

7,3

4,6

4,0

17,0

7,1

6,0

3,7

4,2

17,0

Tabela 2. Medidas descritivas de Peso de Nascimento, em gramas, dos grupos de estudo.

Prematuros (n=11) Extremo-Prematuros (n=11)

X Med DP Mín. Máx.

1.463,2

1.425

507,1

940

2.895

1.148,6

1.130

265,4

640

1.540

Tabela 3. Histórico Pré -Natal das crianças dos grupos de estudo.

Prematuros Extremo-

Prematuros

Classe n (%) n (%)

Período Pré-natal

Intercorrências

Sim

Não

8 (72,7)

3 (27,3)

7 (63,6)

4 (36,4)

Tipo de

Intercorrência

Hipertensão

Pré-Eclâmpsia

Sofrimento Fetal Crônico, com RCIU*

Neoplasia materna

Hipotireoidismo materno

Diabetes gestacional

Ameaça de aborto espontâneo

2 (25)

4 (50)

1 (12,5)

1(12,5)

1 (14,3)

2 (28,55)

1 (14,3)

2 (28,55)

Fumo Materno

Sim

Não

2 (18,2)

9 (81,8)

2 (20)

8 (80)

Planejamento da

Gravidez

Sim

Não

4 (36,4)

7 (63,6)

3 (30)

7 (70)

Criança desejada

Sim

Não

9 (81,8)

2 (18,2)

8 (80)

2 (20)

Assistência Pré-

Natal

Não realizou

Até 5 consultas

6 ou mais consultas

7 (63,6)

4 (36,4)

1 (10)

7 (70)

2 (20)

Idade Materna < 20 anos

20-30 anos

> 30 anos

2 (18,2)

7 (63,6)

2 (18,2)

1 (10)

7 (70)

2 (20)

Tabela 4. Histórico Peri -Natal das crianças dos grupos de estudo.

134

Prematuros Extremo-

Prematuros

Classe n (%) n (%)

Período Peri-Natal

Tipo de parto

Normal Horizontal

Normal de Cócoras

Cesáreo

3 (27,3)

8 (72,7)

5 (45,45)

1 (9,1)

5 (45,45)

Intercorrências Sim

Não

5 (45,5)

6 (54,5)

2 (18,2)

9 (81,8)

Tipo de Intercorrências Asfixia

Circular de cordão, SF

Eclampsia

Oligodrâmnio

Infecção

2 (40)

1(20)

1 (20)

1 (9,1)

< 3 a 1 min 1 (9,1) 1 (9,1) Índice de Apgar

< 7 a 5 min 1 (9,1) -

Necessidade de Ventilação

Mecânica

Sim

Não

2 (18,2)

9 (81,8)

5 (45,5)

6 (54,5)

Tabela 5. Histórico Pós -Natal das crianças dos grupos de estudo.

Prematuros Extremo-

Prematuros

Classe n (%) n (%)

Período Neonatal

Intercorrências Sim

Não

9 (81,8)

2 (18,2)

9 (81,8)

2(18,2)

Tipo de Intercorrências Sepse, meningite

SDR**

HPIV,I***

Apnéias

1 (11,1)

1(11,1)

6 (66,7)

1(11,1)

3 (33,3)

6 (66,7)

Amamentação Não

Até 3 meses

De 3 a 6 meses

Mais de 6 meses

2 (18,2)

5 (45,5)

2 (18,2)

3 (37,5)

4 (50)

1(12,5)

Cuidador principal Mãe

Avó

Outro

7 (63,6)

3 (27,3)

1 (9,1)

7 (63,6)

3 (27,3)

1 (9,1)

* RCIU: Retardo do Crescimento Intra-Uterino.

** SDR: Síndrome do Desconforto Respiratório.

*** Hemorragia Peri-Intra Ventricular, grau I.

Grupo I Grupo II

PIG

AIG

FIGURA 1 - Distribuição dos Grupos de Estudo quanto a relação entre Peso de Nascimento e Idade

Gestacional.

135

Em relação ao risco de alterações neurocomportamentais com base na

história neonatal das crianças, a Tabela 7 apresenta distribuição dos grupos de

estudo quanto ao escore do índice médico neonatal (Neonatal Medical Index - NMI)

associado à respectiva categoria.

Tabela 7. Distribuição dos grupos de estudos em referência ao risco neurocomportamental.

Variável Prematuros

(n=11)

Extremo-

Prematuros (n=11)

NMI / Categoria

n % n %

I / Baixo risco 2 18,2

1 9,1

II / Risco baixo-intermediário 2 18,2

2 18,2

III / Risco Intermediário 6 54,5

5 45,5

IV / Alto risco 0 0 2 18,2

V / Altíssimo risco 1 9,1 1 9,1

Total 11 100 11 100

Na Tabela abaixo são apresentados dados descritivos dos parâmetros

neuropsicomotores das crianças dos grupos de estudo.

Tabela 8. Análise descritiva e comparativa de Idades de Desenvolvimento (em meses) e Quocientes

de Desenvolvimento dos grupos de estudo.

Prematuros

N=11

Extremo Prematuros

n=11

Teste

Comparativo*

Medidas

X Med. d.p. Min. Max. X Med. d.p. Min. Max.

ICC

8,8 7,3 4,6 4,0 17,0 7,1 6,0 3,7 4,2 17,0 p=0,511

IDP

10,1 7,3 6,2 4,3 22,5 6,9 6,3 3,3 3,6 15,0 p=0,278

IDC

8,6 7,6 4,4 3,7 16,5 6,1 5,7 2,7 3,2 12,2 p=0,200

IDL

9,3 8,0 5,5 4,0 20,0 6,3 6,0 2,4 4,0 12,0 p=0,302

IDS

9,0 7,0 5,2 3,5 18,0 6,6 6,3 2,7 4,0 13,5 p=0,530

IDG

9,1 7,1 5,1 4,0 18,9 6,4 6,3 2,6 3,6 12,6 p=0,308

QDP

110,9

113,2

12,8

86,2

131,1

98,7

102,0

11,2

80,0

119,0

p=0,038**

QDC

97,9 98,1 8,8 84,0

115,5

88,2

89,5 12,8

71,1

111,7

p=0,061

QDL

102,7

106,5

13,8

68,9

116,5

93,2

90,0 19,0

70,5

142,8

p=0,045**

QDS

98,5 102,7

13,1

68,9

118,9

96,0

94,8 13,8

78,8

119,0

p=0,45

QDG

101,3

101,7

8,8 82,7

113,3

93,5

94,8 12,6

73,9

114,3

p=0,071

* Teste U de Mann-Whitney

136

Na figura abaixo, são apresentados gráficos por áreas do desenvolvimento

em relação à distribuição dos sujeitos do estudo quanto a sua classificação,

considerando-se o grau de prematuridade (Grupo I e II).

Freqüência

Grupo I Grupo II

Desenvolvimento Global

Muito Superior Superior Normal Alto

Normal Médio Normal Baixo Inferior

Muito Inferior

FIGURA 2 - Distribuição da Classificação do Perfil de Desenvolvimento nas áreas específicas, em

relação aos Grupos I e II (freqüências).

A Tabela 9 expõe a freqüência de crianças com diferentes categorizações no

NMI e a classificação do desenvolvimento global.

Freqüência

Grupo I Grupo II

Área Postural

Muito Superior Superior Normal Alto

Normal Médio Normal Baixo Inferior

Muito Inferior

Freqüência

Grupo I Grupo II

Área da Linguagem

Muito Superior Superior Normal Alto

Normal Médio Normal Baixo Inferior

Muito Inferior

Freqüência

Grupo I Grupo II

Área da Coordenação Óculo-Motriz

Muito Superior Superior Normal Alto

Normal Médio Normal Baixo Inferior

Muito Inferior

Freqüência

Grupo I Grupo II

Área Social

Muito Superior Superior Normal Alto

Normal Médio Normal Baixo Inferior

Muito Inferior

137

Tabela 9. Relação entre Classificação do Desenvolvimento Global e risco neurocomportamental

Escala de Desenvolvimento Global

NMI

Muito

Inferior

Normal

Baixo

Normal

Médio

Normal

Alto

Superior Muito

Superior

I (n=3,

13,6%)

- - 1 2 - - -

II (n=4,

18,2%)

- - - 4 - -

III (n=11,

50%)

- - 2 7 1 1 -

IV (n=2,

9,1%)

- 1 - 1 - - -

V (n=2,

9,1%)

- 1 - 1 - - -

As considerações metodológicas durante este estudo piloto, incluiram:

• A aceitação da equipe medica e de profissionais do ambulatório, auxiliando

nas coletas de dados em prontuários, e abrindo discussões para apresentar os

casos das crianças especificas.

• A disponibilidade da instituição, em ceder uma sala, para a avaliação das

crianças.

• O cumprimento de horários para que não houvesse atrasos nas consultas

medicas e rotinas do ambulatório.

• Nenhuma criança recusou-se a participar da avaliação, apenas uma chorou

logo ao primeiro contato, sendo acalmada e avaliada na seqüência.

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