( PDF ) Saúde e doença mental no meio rural

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HUMBERTO BARBOSA DE FREITAS

SAÚDE E DOENÇA MENTAL NO MEIO RURAL

Dissertação apresentada à Universidade Federal de

Viçosa, como parte das exigências do Programa de Pós-

Graduação em Extensão Rural, para obtenção do título

de Magister Scientiae.

VIÇOSA

MINAS GERAIS – BRASIL

2010

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HUMBERTO BARBOSA DE FREITAS

Saúde e doença mental no meio rural

Dissertação apresentada à Universidade Federal

de Viçosa, como parte das exigências do

Programa de Pós-Graduação em Extensão Rural,

para obtenção do título de Magister Scientiae.

Profª. Geralda Fortina dos Santos

Prof. Jubel Barreto

Profª. Maria Izabel Vieira Botelho

(Co-orientadora)

Profª. Nora Beatriz Presno Amodeo

(Co-orientadora)

Profª. France Maria Gontijo Coelho

(Orientadora)

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Dedico esta dissertação a

todos aqueles que, de

alguma forma, foram

prejudicados por minha

falta de tempo, maior

injustiça a que,

involuntariamente, uma

pesquisa acadêmica

conduz: meus pais, meus

amigos, os pacientes a

quem assisto.

iii

A CRIATURA E SUA LOUCURA

A loucura é velha como a criatura...

Nasceram do mesmo ventre,

pintadas de verde,

na mesma hora da noite e do dia...

Banharam-se nas águas vermelhas

do mesmo rio

E se nutriram juntas

de fome e de frio

no seio materno.

A criatura, morena, queimada de sol,

a loucura, cinzenta, molhada de chuva.

Se uma delas se pronuncia,

a outra emudece...

se a primeira sorri,

a segunda entristece

e batem sozinhas os pés sobre o chão...

Quando a loucura desperta,

a criatura vira para o canto

e finge que adormece

sem dar satisfação...

Vão vivendo e convivendo assim,

meditando as overdoses

de gritos e silêncios,

persignando mil vozes

para ganhar o céu.

Laene Teixeira Mucci,

Versos Peregrinos

Ponte Nova, janeiro de 2010.

AGRADECIMENTOS

Várias ocasiões nos dão oportunidade de reconhecer o quanto devemos aos outros, e

essa pesquisa me foi uma delas.

Agradeço inicialmente a France Maria Gontijo Coelho, por sua coragem em me

aceitar como orientando e por sua competência em fazê-lo com maestria. Agradeço também

às co-orientadoras, Maria Izabel Vieira Botelho e Nora Beatriz Presno Amodeo, pela boa

vontade com que assumiram essa função. Algumas pessoas tornam o ensinar um exercício de

generosidade.

Devo agradecer à banca examinadora, professora Geralda Fortina dos Santos

(UFMG) e professor Jubel Barreto (UFJF) pela disponibilidade e acréscimo de sua

participação para melhoria desta dissertação. Algumas pessoas fazem da crítica uma

condecoração.

Aos demais professores do departamento, em especial a Ana Louise Fiúza, Sheila

Maria Doula e José Benedito Pinho, e ainda a Neide Maria de Almeida Pinto, do

Departamento de Economia Doméstica, agradeço pelas contribuições preciosas que me

forneceram. Algumas pessoas fazem do saber um presente aos demais.

Aos funcionários do departamento de Economia Rural, cujos muitos nomes e

contribuições ficarão aqui representados por Carminha e Anízia, que com gentileza irrestrita e

inabalável bom-humor auxiliaram-me a cumprir todos os prazos e formalidades. Algumas

pessoas fazem da ajuda um exercício de vida.

Aos meus colegas de mestrado que, com paciência e amizade, toleraram minhas

limitações a colaboraram para que diminuíssem um pouco. Laene Mucci Daniel e Tiago

Nogueira Gallinari tornaram-se amigos íntimos por me ouvir e aconselhar nos momentos mais

difíceis. Algumas pessoas convertem a dureza do trajeto num prêmio para a memória.

Aos meus familiares e amigos, a quem devo tudo o que sou, pela paciência e

generosidade de continuarem me dando tanto, mesmo nos momentos em que eu lhes dava tão

pouco, e, em particular, a meus pais, Francisco Lopes de Freitas e Lêda Barbosa de Freitas,

eterna razão de prosseguir. Algumas pessoas nos fazem ver que não somos só uma pessoa, e

que somos uma pessoa só sem elas.

Não poderia deixar de mencionar minha gratidão às pessoas envolvidas nesta

pesquisa, funcionários e usuários do NAPS-Ervália, pois, enquanto me doavam seu tempo,

palavras e história, compunham não apenas o material que gerou este trabalho, mas meu

entendimento do ser humano. Em particular meu agradecimento a Luis Fernando de Souza

Lima, a quem muito admiro e cujo interesse e disponibilidade foram cruciais.

Uma pesquisa dessa natureza é feita por muitos: jamais poderia alcançar aqui

estender minha gratidão a todos que efetivamente colaboraram, de forma mais ou menos

direta. Sendo impossível mencionar a todas as pessoas ou ocasiões que tornaram este trabalho

concreto, gostaria de remeter meu agradecimento à vida, que me deu tanto. A todo o vivido,

agradeço.

BIOGRAFIA

Humberto Barbosa de Freitas nasceu em Juiz de Fora, em 11 de setembro de 1974.

Filho de Francisco Lopes de Freitas, médico, e Leda Barbosa de Freitas, jornalista e

pedagoga, passou parte de sua infância em Guiricema, cidade do interior da Zona da Mata.

Iniciou graduação em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade

Federal de Juiz de Fora (UFJF) em 1994, graduando-se em 1999. Especializou-se em

Psiquiatria pela mesma instituição entre os anos de 2000 e 2002. Nesse período fez formação

em Psicanálise pela Sociedade Brasileira de Psicanálise, Dinâmica de Grupo e Psicodrama

(SOBRAP) de Juiz de Fora.

Em 2002 muda-se para Viçosa. Trabalhou como psiquiatra do NAPS-Ervália

(Núcleo de Atenção Psicossocial) de 2002 a 2005, e como professor substituto do

departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz

de Fora (UFJF) de 2007 a 2009. Ingressou, em março de 2008, no Programa do Mestrado em

Extensão Rural do Departamento de Economia Rural na Universidade Federal de Viçosa

(UFV).

Atualmente trabalha como psiquiatra no SEMENTE – Serviço de Saúde Mental do

AGROS-UFV.

vii

SUMÁRIO

LISTA DE QUADROS E GRÁFICOS

viii

LISTA DE ABREVIATURAS

RESUMO

ABSTRACT

CAPÍTULO 1 - INTRODUÇÃO

1.1- Aproximação ao tema e contextualização da pesquisa

1.2- Problematizando saúde /doença mental

1.3- Objetivos

CAPÍTULO 2 - REFERÊNCIAS CONCEITUAIS

2.1- Representações sociais: história e conceito

2.1.1- Os limites de um estudo sobre representações

2.1.2- A origem social das representações

2.1.3- As funções das representações sociais

2.1.4- Operacionalizando conceitos

2.2- Identidade e loucura

2.2.1- O psicológico e o social

2.2.2- Ruralidade e Saúde Coletiva

2.2.3- A composição da identidade rural

2.2.4- Identidade, identificação e tipo rural

CAPÍTULO 3 - PERCURSO METODOLÓGICO

3.1- Descrevendo e interpretando procedimentos

CAPÍTULO 4 - RESULTADOS

4.1- Ervália do café: primeiras impressões

4.2- Saúde e doença mental no Brasil: história e contexto

4.3- As imagens da loucura numa cidade do interior

4.4- O NAPS-Ervália: história e funcionamento

4.5- Caracterização do perfil dos usuários

4.5.1- Caracterização dos pacientes

4.5.2- Os diagnósticos

4.6- As representações de saúde e doença mental nos registros dos

prontuários

CAPÍTULO 5 - O DIÁLOGO COM AS TEORIAS

106

5.1- Interpretando registros

106

5.2- Os valores de grupo e a identidade rural deteriorada

115

5.3- As instituições psiquiátricas e sua função social

124

CONSIDERAÇÕES FINAIS

137

PROPOSIÇÕES A PARTIR DA PESQUISA

142

REFERÊNCIAS

144

ANEXOS

150

Anexo A

150

Anexo B

153

viii

LISTA DE GRÁFICOS E QUADROS

GRÁFICOS

Gráfico 1. Distribuição dos pacientes por faixa etária e sexo........................................

Gráfico 2. Escolaridade por sexo..............................................................................

QUADROS

Quadro 1. Conteúdo dos campos de prontuário pesquisados e finalidade para a

pesquisa...............................................................................................................................

Quadro 2. Freqüência de citações diagnósticas (CID-10) por sexo....................................

Quadro 3. Freqüência dos diagnósticos de psicose (ou como comorbidade) por sexo......

Quadro 4. Freqüência diagnósticos de transtornos do humor (ou como comorbidades)

por sexo...............................................................................................................................

Quadro 5. Freqüência diagnósticos de transtornos neuróticos (ou como comorbidades)

por sexo...............................................................................................................................

Quadro 6. Permanência no NAPS por profissional/ano.....................................................

LISTA DE ABREVIATURAS

PIB – Produto Interno Bruto

CAPS – Centros de Atenção Psicossocial

CID – Classificação Internacional de Doenças

HU-UFJF – Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora

INSS – Instituto Nacional de Seguridade Social

NAPS – Núcleo de Atenção Psicossocial

OMS – Organização Mundial de Saúde

PSF – Programa de Saúde da Família

SNAS – Secretaria Nacional da Assistência à Saúde

SUS – Sistema Único de Saúde

UFJF – Universidade Federal de Juiz de Fora

UFV – Universidade Federal de Viçosa

UNESP – Universidade Estadual Paulista

RESUMO

FREITAS, Humberto Barbosa de, M. Sc., Universidade Federal de Viçosa, junho de 2010.

Saúde e doença mental no meio rural. Orientadora: France Maria Gontijo Coelho.

Coorientadores: Maria Izabel Vieira Botelho e Nora Beatriz Presno Amodeo.

O presente estudo aborda questões relativas à saúde e doença mental na pequena

cidade de Ervália, localizada na Zona da Mata de Minas Gerias. A questão central que

orientou esta pesquisa foi conhecer as representações sociais acerca da loucura, manifestas

entre agentes de saúde, pacientes e familiares usuários do NAPS (Núcleo de Atenção Psico-

Social) em funcionamento na localidade. O problema proposto envolve a relação entre as

semelhanças e diferenças de representações dos pacientes e dos profissionais de saúde,

enquanto carreadoras de expectativas e práticas tanto de estigmatização quanto de tratamento

das doenças mentais. Utilizou-se como metodologia a análise de conteúdo e observação

participante. Para tanto, foram analisados 660 prontuários, em que se buscou localizar

palavras e locuções remetidas às representações sociais visadas. Paralelamente, pôde-se traçar

uma caracterização dos usuários desse serviço, em sua maioria mulheres, moradoras da zona

rural, com baixa escolaridade, e com diagnóstico de depressão ou ansiedade. Alcançando os

objetivos propostos, verificou-se que as representações sociais sobre o tema loucura/saúde

mental cambiam entre médicos e não-médicos, embora não completamente: aproximam-se na

definição vaga de normalidade, divergem na compreensão da anormalidade e, parcialmente,

quanto ao tratamento. De modo geral, as representações entre não-médicos indicam um

entendimento não científico dos sintomas, valorização maior das condutas tidas como

irracionais, despreocupação com uma nomenclatura ou classificação rígidas, com conseqüente

maior tolerância em relação ao considerado louco – embora não deixe de ocorrer sua

valorização negativa. Para os médicos, priorização dos sintomas, apego a uma classificação

nosográfica das patologias e conseqüente “medicalização” dos conflitos sociais. Quanto ao

tratamento, ambas as representações convergem quanto ao uso de fármacos, mas divergem

quanto ao recurso ao benefício do INSS, almejado por não-médicos, repudiado por médicos.

Finalmente, foi possível, a partir dos resultados e discussões, elaborar algumas sugestões para

o aprimoramento do atendimento aos usuários na instituição estudada.

ABSTRACT

FREITAS, Humberto Barbosa de, M. Sc., Universidade Federal de Viçosa, June, 2010.

Health and Mental Disease in Countryside. Adviser: France Maria Gontijo Coelho. Co-

advisers: Maria Izabel Vieira Botelho and Nora Beatriz Presno Amodeo.

The present research approaches relative subjects to the health and mental disease in

Ervália, located in Zona da Mata of Minas Gerais. The problem investigates the relationship

between similarities and differences in the representations concerning to the madness among

health care workers and patient and families users of NAPS (Núcleo de Atenção Psicossocial)

in town. This kind of study is important because social representations are conductive of

expectations and practices, as much of stigmatization and mental diseases treatment. The

following methodological procedures were accomplished: analysis of content of the patients‟

files; interview with local historian and participant observation of the routine of NAPS. Thus,

660 files were analyzed, (regarding the period between February 2002 to March 2010) in

which were identified words and locutions that indicates those social representations. A social

characterization of the NAPS users was delineated: the great part was female (57,42%),

residents in country area, low education, and with depression or anxiety diagnosis. It was also

verified that the social representations about the theme mental health and illness exchange

among doctors and non-doctors, although not completely: they approach in the vague

definition of normality but diverge in the understanding of the abnormality and, partially, as

for the treatment. As expected, the representations among non-doctors, registered by the

physicians, indicate certain characteristics: a classification of the symptoms out of the patterns

of scientific language; large valorization of the conducts considered as irrational; a lack of

attention to a nomenclature or rigid classification and more tolerance with the considered

mentally ill, despite of their negative valorization. By the other hand, the doctors seem to be

more interested in symptoms and attach to a harder classification of the pathologies.

Concerning the treatment, the research results indicates that both doctors and non-doctors

representations converge as for the expectation of prescription of medicines, but they diverge

about the access to the resources or benefits of INSS (WELFARE DEPARTMENT), longed

for by non-doctors, rejected by doctors. Some suggestions are presented to improve NAPS as,

for instance, organization of the users' data and the consideration, by the physicians, that the

benefits of INSS are a right and a fundamental need of the patients.

CAPÍTULO 1

INTRODUÇÃO

1.1- Aproximação ao tema e contextualização da pesquisa

Este estudo surgiu da experiência profissional de um psiquiatra que trabalhou em

Ervália, entre os anos de 2002 a 2005. Na condição de agente de saúde em um pequeno

município da Zona da Mata de Minas Gerais, muitas inquietações se colocaram, o que

motivou a possibilidade de realização de uma pesquisa de natureza transdisciplinar junto ao

mestrado de Extensão Rural, cujos resultados são aqui dissertados.

Após a residência em psiquiatria junto ao Hospital Universitário da Faculdade de

Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora (HU-UFJF), no início da vida profissional,

o convite para atuar no Núcleo de Atenção Psíquico e Social (NAPS), a ser inaugurado,

causou grande expectativa. O prefeito municipal da época – o falecido Dr. Júlio César Dadalti

Barroso – e o então coordenador do projeto de Saúde Mental, o psicólogo Luis Fernando de

Souza Lima, tinham como idéia, ou ideal, que os pacientes psiquiátricos de Ervália não mais

precisassem se submeter ao traslado até Ubá para conseguir tratamento no Centro de Atenção

Psico-Social (CAPS) daquele município. Não havia um desacordo em relação ao tipo de

atendimento, considerado de muito boa qualidade, mas ao fato de que os pacientes, e

eventuais acompanhantes, ficarem penalizados por um transporte cansativo. O veículo que a

Prefeitura Municipal disponibilizava para transportá-los, por razões de necessidade, levava

ainda outras pessoas que se submeteriam a diferentes tipos de tratamentos naquela cidade. O

resultado disso era que, quase sempre, todos ficavam obrigados a permanecer o dia todo fora,

aguardando a realização dos outros procedimentos. Além do mais, mesmo que o CAPS em

Ubá oferecesse atividades integrativas e funcionasse durante os turnos da manhã e da tarde, as

idas muito espargidas, na maioria dos casos mensalmente, fazia com que ficasse

desfavorecida a regularidade da integração paciente-serviço, o que prejudicava a evolução do

tratamento, que não se dava como esperado. Apesar de todas as vantagens e possibilidades

daquele serviço prestado em outro município, para os pacientes era apenas um dia cansativo.

Em razão disso, acabava ocorrendo ainda algum nível de absenteísmo, uma vez que o centro

em que se dava o acompanhamento médico não era facilmente acessível sem o transporte

fornecido pela prefeitura.

Quando feito o convite para a montagem de um NAPS, foi ressaltado que fatores

climáticos, como épocas de chuvas, o envolvimento das famílias e pacientes com certas

atividades, como o período da colheita do café, além de limitações postas por imprevistos,

como o eventual adoecimento de um acompanhante, configuravam um quadro que favorecia o

impedimento das idas e as marcações de encontro mensalmente efetuadas. Essas abstenções

implicavam em adiamentos, com a conseqüente quebra da seqüência ideal do tratamento.

Adequar o serviço de saúde mental de Ervália era uma necessidade, não só em razão do

contexto da política nacional de descentralização da saúde – relacionada à desospitalização e à

criação de ambulatórios de saúde mental – mas em virtude das limitações postas pela

dinâmica da assistência prestada aos doentes mentais em uma cidade com profundas marcas

de uma vida rural. A questão que na época se colocava era como oferecer um tratamento mais

humano e acessível aos pacientes, o que levou à definição dos principais objetivos da dupla

que organizou o nascente NAPS de Ervália, o prefeito e o psicólogo.

Inicialmente, o maior entrave: a dificuldade de conseguir um profissional médico

especializado que atuasse no interior. Sabe-se da predileção dos especialistas por grandes

centros. Segundo Luis Fernando, o NAPS em Ervália já tinha condições de ter sido

inaugurado e contava com o aval do prefeito da época havia anos, mas a carência do

psiquiatra impedia o começo do funcionamento. Por laços familiares, o pesquisador deste

trabalho foi atraído para a pequena cidade, terra natal de seu pai. Abraçando a oportunidade,

deixou sua Juiz de Fora, onde nasceu e residia, para trabalhar em Ervália, completando sua

atividade profissional na próxima Viçosa, uma cidade universitária.

A formação e especialização em um centro maior pode ter colaborado para que,

inicialmente, fosse percebido com alguma estranheza um “jeito diferente” entre muitos dos

pacientes. Eram em torno de 50, que vinham sendo remetidos do tratamento em Ubá. Quase

todos moradores da zona rural, manifestavam seus sintomas com expressões verbais e

corporais diferentes dos moradores de periferia de uma cidade grande, que lhes seriam os

mais similares, como se pensou à época.

Por um período de quase um ano, conhecemo-nos uns aos outros. Foi um momento

distintivo na formação médica e humana, cujo valor é incalculável: aprender com eles que

suas palavras remetiam a outros valores, sensações, sofreres. Esse foi o caso, por exemplo, da

noção de tempo. Foi possível compreender que o tempo no interior pode ser medido por

outras variáveis que não a exatidão do relógio. Por exemplo, um dia passado na cidade dura o

tempo entre a chegada do primeiro ônibus, que traz os moradores da roça, até a partida do

último. O tempo do retorno para a próxima consulta dura não um mês ou dois, mas o período

entre as chuvas que, na quaresma, separam o carnaval da semana santa. Para o paciente, essa

dinâmica da vida dita a data da vinda à próxima consulta tanto quanto ou mais que a

necessidade de mais remédios, ou do atendimento do médico, ou a necessidade de rever

exames ou pegar nova prescrição. A admiração e a curiosidade pelo entendimento do mundo

rural, já despertadas durante a faculdade no período de um curto, mas riquíssimo, internato

rural numa cidade interiorana, cresceram grandemente nesse período, que durou um pouco

mais que três anos. Depois desses anos, mudanças no contexto político local e o afã de buscar

uma pós-graduação, um mestrado, implicaram no desligamento do NAPS.

Aquele mundo rural, vivenciado na condição de agente social de mudanças, que é

como se pode entender a ação profissional pública em saúde, deu sentido à busca de uma

instituição com mais de quarenta anos de tradição em estudos sobre a ruralidade. No mestrado

em Extensão Rural da UFV, buscou-se encontrar orientação adequada para o manejo e a

compreensão dos temas pertinentes ao universo rural.

Contudo, construir uma pesquisa premeditadamente sobre bases teóricas de outras

ciências, que não a biomédica, não foi tarefa fácil. Mais que um desafio, foi um sonho. Partia-

se de uma formação deficitária nos saberes concernentes ao humano durante a graduação, nos

anos noventa, pois à época não havia na grade curricular do curso nem antropologia médica,

nem sociologia, nem qualquer outra disciplina próxima. Na medida em que a medicina

encontra-se arrolada entre as ciências biológicas, sentia-se grande falta de uma fonte de

conhecimento que contornasse o que se pode considerar um equívoco. Como se podem

formar médicos para atender pessoas ou populações sem o conhecimento do que as constitui

enquanto seres ou grupos sociais? Se as dificuldades enfrentadas não foram poucas, no

sentido de contornar uma formação precária nesses conteúdos, considero-me cheio de êxito

pelo que pude aprender ao longo do mestrado, e essa dissertação é apenas a parte mais

concreta, visível, desse resultado.

Mas há ainda outra razão que subjaz a essa trajetória: a ideologia. A experiência

como profissional naquela pequena cidade deixou evidente que era preciso tentar entender

não só de psiquiatria para ajudar pessoas em sofrimento mental, era preciso compreender o

quê e como essas pessoas percebiam o que compunha seu sofrimento; era patente que apenas

assim se poderia reconhecê-las enquanto seres humanos, pessoas completas, enquanto sujeitos

sociais e cidadãos.

Em seu livro Clínica Peripatética, Lancetti (2008) defende a idéia de que não é

possível construir políticas de saúde inclusivas nem realizar atendimentos em saúde mental

sem a parceria dos interessados, os pacientes. Mas, para tanto, é necessário conhecer seu

modo de vida, seu local de morada, sua compreensão de saúde e de mundo, “é preciso

negociar nossos conceitos e suposições e leituras a respeito de, por exemplo, um desequilíbrio

psíquico com as leituras de nossos interlocutores. O que para nós pode ser paranóia, para

nossos pacientes pode ser um trabalho, efeito de ebó ou obra de satanás” (LANCETTI, 2008,

p.109). E completa avisando que “para isso é preciso conhecer as diversas culturas” (IDEM).

A propósito do título, Clínica Peripatética, cabe um comentário: clínica vem de

klinos, inclinado, deitado em leito, posição tradicional do paciente apassivado pela atuação

médica. Já peripatético vem de peritatéõ, como esclarece Lancetti (2008), termo que remete à

filosofia aristotélica, propagada inicialmente em conversas pelos jardins de Apolo no Liceu,

em Atenas, durante caminhadas. Nesse sentido, este estudo tem muito desse passeio

peripatético pelas ciências, uma jornada da psiquiatria às ciências sociais, que vai e retorna

diferente. Do clínico, torna-se estático em movimento, uma apreciação e reflexão sobre os

sentidos atribuídos ou percebidos, por si mesmo, mas orientados e desafiados por teóricos e

cientistas que, sabiamente, ensinam a ver para além do positivamente manifesto.

O nome de batismo do NAPS de Ervália é CAMINHOS. Nome significativo em toda

essa dissertação. Foram longos os muitos caminhos: na vida dos pacientes, a ida até Ubá, o

meu caminho de volta para a família, o caminhar conjunto de profissionais e pacientes que se

conheciam, o meu caminho errante por outros campos de saber... tudo isso remete aquele

nome. Por isso, este estudo compõe parte dessa trajetória, calcada também em muitas

conversas com colegas, orientadores e doentes. A linguagem não é aqui um adereço, mas

elemento constitutivo da problematização, da investigação, de sua discussão e,

conseqüentemente, da compreensão. Por isso, essa dissertação não é apenas de um jogo de

palavras, mas é pelas palavras que se torna possível elaborar a compreensão.

O que se segue, então, é uma caminhada de um psiquiatra maravilhado pela cultura

rural em seu entendimento da loucura, no encontro com uma instituição de tratamento oficial.

No limiar do abandono do uso da primeira pessoa, exigência do formato acadêmico de se

escrever pesquisas, espero que a leitura dessas páginas desperte pelo menos um pouco da

sensação que me proporcionou escrevê-las: uma viagem pelo mundo das representações sobre

a loucura numa pequena cidade do interior da Zona da Mata, um respeito reverente por uma

forma particular de compreender um pouco daquilo que nos faz, loucos ou sãos, tão humanos.

1.2- Problematizando saúde /doença mental

Uma forma de se conhecer uma via de acesso às culturas seria por meio das

representações, cujos estudos continuam fornecendo importantes contribuições para a

compreensão do humano, cerne da antropologia, mesmo passado o século que nos separa dos

trabalhos inaugurais de Durkheim. O que propicia tal longevidade, que não deve surpreender,

é o fato mesmo que sugere a necessidade de continuados estudos: o caráter dinâmico das

representações, construção viva de um grupamento humano, fazendo dos estudos dessa

natureza uma tarefa sempre necessária.

Os trabalhos sobre as concepções da saúde mental das populações rurais ainda são

poucos, e sua ocorrência tende a limitar-se a certos temas como medicina popular e

fitoterapia, atendo-se muitas vezes à terapêutica, ou ainda aos problemas psiquiátricos

causados pelo uso de agrotóxicos. Destacam-se as pesquisas sobre a saúde mental de

trabalhadores rurais conduzidas por grupos de estudo vinculados à Universidade Estadual

Paulista (UNESP). Por outro lado, se há grande interesse no estudo das representações sobre

corpo, adoecimento e cura de diversas populações e grupos, muito pouco foi produzido

especificamente sobre o conjunto de representações de saúde/doença mental na ruralidade.

Uma primeira concepção, que talvez explique essa lacuna de estudos, vem da idéia,

que se poderia chamar de fisicista, de que as doenças se manifestam igual e invariavelmente

em todos os corpos. Contudo, sabe-se hoje que, em certa medida, isso é questionável. Na

interpretação do adoecimento, como negar as representações em torno das doenças, do corpo,

da saúde e dos veículos e meios de cura? Todos esses aspectos modificam-se largamente em

diferentes populações e culturas. O corpo pode parecer igual, mas o universo de significados,

as estruturações e dinâmicas de funcionamento geram explicações e atitudes muito distintas

para com a saúde e a doença. Para compreender, e não só explicar os aspectos mórbidos ou a

vitalidade, os variados contextos sócio-culturais necessitam ser considerados (BOLTANSKI,

2004).

Por sua vez, os aspectos culturais não são absolutos ou adquirem forma única. Por

isso, as condições sócio-históricas, os valores constituídos e as condições sócio-ambientais e

econômicas necessitam ser articulados para não limitarem a abordagem dos desafios que

implicam os esforços de compreensão do adoecimento mental. Em princípio, pode-se dizer

que a abordagem aqui denominada fisicista absorve e rechaça do saber médico convencionado

a influência de outros modos de vida e valores, como seriam os que são próprios do mundo

rural, na medida em que tem como referência hábitos e modos de vida urbanos, mesmo que

esses se lhe apresentem no nível do impensado.

Nesse debate tem-se o próprio conceito de Saúde Mental proposto pela Organização

Mundial de Saúde (OMS) que já sugere a impossibilidade de uma definição unânime, visto

que embute contextos culturais muito variados. Será preciso, então, demarcar quais as

especificidades do contexto cultural rural para se alcançar algum avanço conceitual. Acredita-

se que, ao se mapear as representações de saúde/doença mental entre uma população cuja vida

se faz no espaço mais rural, poder-se-á contribuir com uma teorização com implicações

práticas, a partir do que é entendido como doença e do que é considerado como condição de

saúde mental.

Por se tratar de um estudo acerca da doença mental é bom que se diga que, hoje, já se

configura como um problema de saúde pública e de natureza epidemiológica relevante

(ONOKO-CAMPOS & FURTADO, 2006). Além disso, trata-se de um tipo de condição

mórbida em que os fatores culturais sobressaem aos biológicos (SINGER ET AL, 1978), mais

que em outras patologias consideradas, academicamente, por seu caráter orgânico. A ligação

do adoecimento com a família, com o trabalho ou com diversas crenças revelam uma

oportunidade excepcional para captar nuances da constituição sócio-cultural em sua interação

com os processos de saúde/doença. Para compreensão desses processos, a abordagem teórica

excede a muitos campos disciplinares, desde a extensão rural bem como ciências sociais,

antropologia, sociologia, história e, obviamente, saúde e, especificamente, medicina.

O estudo das representações sociais sobre os fenômenos psíquicos patológicos na

ruralidade é uma lacuna que aguarda preenchimento, quer se pressuponha existirem

especificidades ou similitudes entre as representações de saúde/doença mental no meio rural e

urbano. Quanto à ruralidade, ela poderá ser analisada por seus caracteres isolados ou, ao

contrário, vendo nela um continuum com o urbano. Já em relação à análise dos serviços de

saúde, de certa forma carece-se de estudos que enfoquem o movimento dinâmico de interação

entre saber popular e medicina oficial no que se refere ao adoecimento psíquico nesse

contexto rural.

Essa proposta justifica-se dentro do escopo dos estudos em extensão rural pois que,

nessa área, são pertinentes todos os estudos que revelam dinâmicas e identidades sócio-

culturais relativas ao campo. Questões de saúde estão intimamente ligadas às possibilidades

de compreensão das sociedades agrárias e podem fundamentar processos de pesquisa ou

intervenções com vistas à promoção do desenvolvimento local. As práticas da medicina e da

área da saúde, em termos epistemológicos, sempre tiveram proximidade com as práticas da

extensão rural, pois ambas se vêem envoltas em processos de mudança. Historicamente, as

campanhas de controle de endemia, de saneamento rural ou de doenças tropicais, por

exemplo, enfrentaram desafios similares aos da Extensão Rural e orientaram-se por

concepções metodológicas difusionistas semelhantes, como evidenciaram outros trabalhos

desenvolvidos no Programa de Mestrado em Extensão Rural, como os de Santos (1992) e

Regino (2007).

Para se construir este trabalho sobre a doença mental em uma pequena cidade do

interior de Minas Gerais foi preciso voltar o olhar para esse amálgama de fatores. Esse

contexto fez com que se enfocasse não apenas a “doença”, mas as representações do adoecer

e da cura nas condições de ruralidade, na convicção de que as formas primárias de interação

social face-a-face e as relações sociais de produção e trabalho no campo constroem e operam

nos grupos sociais e nos “doentes” distintas expectativas de tratamento, concepções sobre o

que é estar doente e maneiras de agir com vistas ao processo de cura ou controle. Esses

esclarecimentos poderão indicar estratégias de ação na promoção da saúde mental, não só no

envolvimento do paciente, individualmente, mas no envolvimento das famílias ou grupos

sociais próximos, enfim, ações no sentido da saúde coletiva.

A presente pesquisa almejou investigar, portanto, qual a relação, isto é, como se

apresentam e reconstroem as representações sociais sobre saúde e doença mental entre

agentes de saúde em contato com a população rural de Ervália, uma pequena cidade da Zona

da Mata Mineira, usuária dos serviços prestados no NAPS. A questão de “como se

apresentam” remete a saberes locais tradicionais, proposição ainda pouco estudada no que

concerne ao aspecto da doença mental na ruralidade. Já “como se reconstroem” aponta,

também, para o fato de que mudanças podem se processar após o contato dessas

representações com o saber oficial, representado pelo Serviço de Saúde Mental que vem

funcionando nesse município nos últimos oito (08) anos, e que pode ser considerado o locus

principal do tratamento oficial.

Para tanto, foram problematizados fenômenos que envolvem representações sociais

sobre saúde e doença mental nos seguintes termos: a que representações sociais lançam mão

pacientes e suas famílias – e eventuais redes sociais de apoio – ao lidarem com a eclosão de

uma doença mental em seu meio? Qual a relação entre essa forma de entendimento e a dos

profissionais de saúde, como isso pode alterar relações sociais e de trabalho, como se constrói

ou é reformulada a estigmatização dos doentes mentais na família, grupo ou redes de apoio

envolvidas com o tratamento no NAPS-Ervália? Quanto à idéia de si do sujeito doente e à

idéia de “doente” por parte dos agentes de saúde e de sua família ou grupo social que lhe são

próximos, seriam representações aproximadas ou totalmente divergentes?

Como já dito, a vinculação desta pesquisa à área de conhecimento da extensão rural

vem do fato de se partir do saber sociológico sobre ruralidade, que transita pela metodologia

da antropologia/sociologia rural, e se dirigir às práticas médicas. Acredita-se que a

aproximação desses campos de saber possa contribuir na construção de algumas teorias

coadjuvantes. Destacam-se, nessa seara, estudos sobre saúde e gênero (DARON, 2006),

família e saúde (RABELO ET AL, 1999), redes sociais de apoio (ANDRADE &

VAITSMAN, 2002), construção do saber popular sobre saúde (BOLTANSKI 2004), e o

clássico estudo sobre representações da loucura de Jodelet (2005).

Assim, a concepção rural sobre o binômio saúde/doença se impõe como objeto de

estudo por seu duplo caráter eminentemente prático e teórico. Sua relevância teórica justifica-

se pelo fato de ser o processo de adoecimento rico em significados e farto em associações, o

que o torna objeto de interesse também para as ciências sociais, como mostram alguns estudos

já clássicos citados nesta dissertação, como Boltanski (2004) e Jodelet (2005), dentre outros.

Acredita-se, em adição, que esse estudo possa subsidiar a elaboração de políticas de

saúde mental dirigidas à população rural de forma que venham a otimizar o contato entre

profissionais de saúde e essa população por meio de programas específicos. Sua importância

vem do fato de que boas condições de saúde têm óbvias implicações nas condições de

sobrevivência e dignidade das famílias rurais. Qualquer proposta de desenvolvimento local

não pode desconsiderar a importância das condições de saúde e da estrutura cultural para sua

promoção efetiva. Identificar especificidades pode ser uma ação estratégica para não deixar a

população rural à margem de ofertas de serviços públicos e melhorias no atendimento. Eis seu

aspecto prático.

Conforme esclarece Cândido (2001), este tipo de estudo tem a pretensão de fornecer

subsídios acadêmicos para que as reformas das condições de vida da população rural

brasileira, quando necessárias e desejáveis, não se baseiem em enunciados meramente

políticos ou investigações especificamente econômicas ou mesmo técnicas. Ao buscar revelar

sua sociedade, permite construir um “saber competente” (OLIVEIRA, 1985, p.84) que

oportuniza articular a cultura das populações rurais com as intervenções pertinentes, sejam

elas experiências acadêmicas, administrativas, políticas ou terapêuticas, de forma que

permitam ações inclusivas em suas particularidades.

1.3 - Objetivos

Objetivo geral:

Compreender as representações sobre saúde e doença mental circulantes na cidade de Ervália

a partir dos registros nos prontuários dos pacientes usuários do NAPS.

Objetivos específicos:

*Analisar motivações, sentimentos e formas de compreensão que os pacientes (e seus

cuidadores) têm sobre o sofrimento mental e os processos de tratamento, a partir dos registros

feitos pelos agentes de saúde;

*Identificar concepções e expectativas que orientam as ações dos agentes de saúde;

*Descrever funções e o modo de funcionamento do NAPS-Ervália;

*Elaborar sugestões para debate com agentes de saúde, com vistas a otimizar o atendimento

prestado pelos NAPS.

CAPÍTULO 2

REFERÊNCIAS CONCEITUAIS

2.1- Representações sociais: história e conceito

Um entendimento teórico sobre as representações sociais ficará facilitado ao se

historicizar a noção e demarcar o contexto de seu surgimento e evolução, intenção desde

tópico inicial.

Reportando-se ao reconhecimento do valor teórico do conceito de representação

social, pois, Jodelet (2001) diz que essa noção ocupa uma posição central no campo das

Ciências Humanas e Sociais. Em consonância com tal idéia, Sperber (2001) afirma que:

Todas as Ciências Humanas e Sociais: Psicologia, Psicologia Social, Sociologia,

Antropologia, Economia, Lingüística, Ciências das Religiões, Estudos Literários,

etc. têm pouco ou muito a ver com representações culturais, mesmo que as

conceituem de modos muito diferentes (SPERBER, 2001, p.92).

A expressão representação social é, portanto, objeto de estudo de disciplinas

diversas, e seu domínio, desse modo, tem de ser igualmente vasto – classifica Jodelet (2001):

científico, cultural, social e institucional, produção, ambiental, biológico e médico,

psicológico, educacional, estudos dos papéis sociais e relações intergrupais. Não se trata,

perceba-se, de campo restrito.

Pesavento (1995) posiciona o estudo das representações a partir do que chama de

crise dos paradigmas de análise da realidade no século XX: o fim da crença em verdades

absolutas e, citando o historiador Bronislaw Baczko, uma mudança da ciência em relação a

um discurso unitário sobre o homem.

Moscovici (2001, p.45), no campo da Psicologia Social, nota que, após a eclosão do

que considera o “fenômeno mais marcante da Ciência Social da França”, o estudo das

representações entrou em declínio. Sua explicação para tal fato perpassa o itinerário do

conceito nas ciências. Moscovici (2001) mostra como a Psicologia Social resgatou-o da

Antropologia para aplicação às sociedades chamadas desenvolvidas, depois de permanecer

por muito tempo limitado às sociedades ditas primitivas. O autor atribui importância

particular às contribuições de Piaget (ao estudar a natureza psíquica das representações e sua

relação com a antropologia de Levy-Bruhl e a sociologia de Durkheim) e às de Freud (que,

com seu estatuto do inconsciente erigido a partir do meio familiar, grupal, cultural, ajudou na

compreensão da passagem das representações do coletivo ao individual). Para o autor, foi

preciso que se percebesse tanto a atualidade do conceito quanto sua aplicabilidade também às

coletividades modernas, e não apenas às sociedade tradicionais, para que voltasse a despertar

interesse de estudo em outras ciências:

Representando-se uma coisa ou uma noção, não produzimos unicamente nossas

próprias idéias ou imagens: criamos e transmitimos um produto progressivamente

elaborado em inúmeros lugares, segundo regras variadas. Dentro desses limites, o

fenômeno pode ser denominado representação social. Tem um caráter moderno

pelo fato de que, em nossa sociedade, substitui mitos, lendas e formas mentais

correntes nas sociedades tradicionais: sendo seu substituto e seu equivalente, herda,

simultaneamente, certos traços e poderes (Moscovici, 2001, p.63).

Jodelet (2001) credita aos estudos de Durkheim e de Moscovici os primeiros e

fundamentais textos sobre as representações, evidenciando como o conceito nasceu na

Sociologia e posteriormente se desenvolveu também na Psicologia Social. Em concordância,

Kaes (2001) ressalta a importância do estudo desenvolvido por Moscovici sobre as

representações da psicanálise como demarcador do conceito e metodologia das representações

sociais.

Já a História tradicional, nas correntes positivista ou marxista, permaneceria distante

do estudo do imaginário popular até que, nos anos 60 a 70, a História Social encenasse um

reposicionamento que permitiria com que, com a “Nova História Cultural”, nos anos 80,

novos objetos de estudo passassem a merecer destaque: mitos, crenças e valores,

mentalidades, representações coletivas manifestas nas artes e instituições (PESAVENTO,

1995). No campo em que apenas os eventos políticos tinham relevância, as representações

sociais adquiriram estatuto digno de objeto de estudo ao longo dessas décadas.

2.1.1- Os limites de um estudo sobre representações

Há vezes em que os problemas enfrentados por uma ciência, muito mais que

empecilhos à sua sedimentação, funcionam como estimuladores de seu desenvolvimento.

Talvez seja o caso dos criativos estudos no campo das representações sociais.

Um primeiro obstáculo diz respeito à dificuldade de uma “conceituação formal

sintética” (SÁ, 1996) relativa à complexidade da noção de representação social, gerando uma

gama variada e específica de conceitos nas diversas ciências que se utilizam da mesma.

Também Sperber (2001, p.92) ressalta essa grande variedade de nomenclaturas usadas: “ao

lado do termo representação, ele próprio tornado mais preciso, de modo diverso com o uso

dos adjetivos coletiva, social, simbólica ou cultural, encontram-se, em empregos próximos,

signo, significação, símbolo ou saber”. Por sua vez, Baczko (1985) relembra a polissemia

inevitável do termo imaginário e a ambigüidade do termo social. Coexistem, nas diversas

ciências, portanto, as expressões representações sociais, coletivas ou culturais, mentalidades

e visão de mundo, imaginário e imaginário social ou popular, simbólico, e seus conceitos

variam entre autores, enfoques e áreas.

Tratar de objetos de estudos semelhantes, afins ou próximos com nomenclaturas

diferentes é, em todas as áreas, uma boa forma de gerar imprecisão e, pior, confusão. O que

torna pertinente a pergunta de Chartier (1990, p.30): “mas, por detrás dessas diferentes

palavras haverá semelhança entre as coisas? Ou, noutros termos, o objecto [sic] que elas

designam de maneiras tão diversas será único e homogêneo?”.

À guisa de resposta, Baczko (1985) sugere que o estudo da imaginação social, por ter

caráter necessariamente multidisciplinar, apresenta, conseqüentemente, abordagem

metodológica diversa, de maneira que não vê surpresa, portanto, na ausência de uma teoria

unitária do imaginário social: “as pesquisas partem em diferentes direções. É mais fácil

verificar a complementaridade das questões que as orientam do que integrar num conjunto

coerente as respostas hipotéticas avançadas” (BACZKO, 1985, p. 308).

Como já mencionado anteriormente, outro dos supostos problemas que os estudos

sobre representações sociais enfrentam é decorrente justamente de sua prevalência em

diversos campos:

A noção de representação não pertence, por uma ligação preestabelecida, a um

campo disciplinar mais do que a outro. Muitas especialidades das ciências humanas

utilizam-na dando-lhe definições freqüentemente diferentes, isto é, recortando

núcleos de significado numa totalidade empírica extremamente vasta

(LAPLANTINE, 2001, p.241).

Fica evidente, no que concerne à teoria das representações, não apenas a

multidisciplinaridade, como também a conceituação diversificada dela decorrentes. Isso

poderia fazer ampliar o uso do conceito, contudo, acaba por assumir sentido negativo: termos

inconciliáveis em disciplinas diferentes.

Uma outra dificuldade seria a posição inferior que as representações sociais

ocupariam para o quadro teórico de muitas ciências, pois, de acordo com a proposição de

Pesavento (1995), haveria uma compreensão de que o imaginário como saber teria, enquanto

imaginação e num sentido cartesiano, valor de erro da razão, ou no máximo estágio inferior de

conhecimento, na medida em que se distancia dos rigores da lógica formal, que toma por falsa

esse imaginário coletivo. Devido a essa hierarquização artificial dos saberes, dar-se-ia, então,

uma separação entre saber racional e imaginário, e uma desvalorização do saber engendrado

pelas representações sociais, gerando uma posição secundária de seus estudos em diversas

ciências.

Assim, além das diversas denominações apresentarem um uso diversificado do

conceito, há a característica do uso de enfoques metodológicos diferentes. Essa configuração

terminológica e conceitual passa a equivocada impressão de imprecisão, ao invés da vantajosa

possibilidade de criativas abordagens aos problemas de pesquisa em sua multiplicidade de

focos. O fato das representações serem compreendidas como forma de conhecimento comum,

saber popular ou mera visão de mundo, colabora para sua colocação em posição periférica ou

inferior, em relação à pretensão de positividade e precisão explicativa do saber dito científico.

Esse entendimento revela, pelo menos, uma constatação: a de que as ciências são

também visões de mundo de uma cultura numa dada época e, embora utilizem alguns

pressupostos diferentes dos usados na construção das representações populares, ainda assim

operam também com base em representações coletivas, que não são, portanto, condição

paralela às ciências, mas constitutiva das mesmas.

A proposição de que as representações sociais são menos reais que o pensamento

científico, único capaz de desvelar a verdade, desconsidera o fato de que este também apenas

constrói uma leitura da realidade a partir de seus estatutos e critérios de verdade, que são

também experiências compartilhadas. Ambas são formas de saber que, apesar de lançarem

mão de recursos diferentes para seus objetivos, seguem uma operação comum: representam

(re-apresentam) os objetos que captam – quer mediante mitos, religiões, tradições, senso

comum ou modos de pensar, quer por hipóteses de evidências, descrições, postulados ou

teorias.

Em defesa da pertinência das representações sociais como saber legítimo, Jodelet

(2001, p.21) afirma que seriam um “saber que diz algo sobre a realidade” e que “trata-se de

um conhecimento „outro‟, diferente da ciência, mas que é adaptado à ação sobre o mundo e

mesmo corroborado por ela” (JODELET, 2001, p.29).

Em consonância, Laplantine (2003, p.79) alega que: “imaginário não significa [...]

ausência de razão, mas apenas a exclusão de raciocínios demonstráveis e prováveis, os quais

constituem o fundamento da imaginação científica” e observa ainda que:

A ciência como a arte, aliás, não busca copiar a realidade e descrever o mundo tal

como ele é, mas elaborar sistemas simbólicos para apreciá-lo. Ela não é uma

atividade de reprodução do real, quer dizer a imitação de algo que seria anterior ou

exterior ao próprio ato da descoberta, mas da produção de experiências que serão

organizadas e reunidas, compostas e recompostas num texto (por exemplo, um

artigo em uma revista científica) que ele mesmo organiza a partir de outros textos

(LAPLANTINE, 2003, p.74; grifos meus).

Pesavento (1998, p. 54-5) esclarece que o valor das representações transcende a sua

cientificidade: “em nível das representações sociais, as idéias e as imagens são passíveis de

credibilidade, e não cabe avaliá-las segundo a sua veracidade. A representação construída

mede a sua força pelo seu grau de aceitação, socialização e capacidade mobilizadora”.

Afirmação que se aproxima de Darnton (1986), quando diz que:

Visões de mundo não podem ser descritas da mesma maneira que acontecimentos

políticos, mas não são menos „reais‟. A política não poderia ocorrer sem que

existisse uma disposição mental prévia, implícita na noção que o senso comum tem

do mundo real. O próprio senso comum é uma elaboração social da realidade, que

varia de cultura para cultura. Longe de ser a invenção arbitrária de uma imaginação

coletiva, expressa a base comum de uma determinada ordem social (DARNTON,

1986, p.39, grifos meus).

2.1.2- A origem social das representações

Mas como as representações sociais chegam a se tornar coletivas, no sentido de

compartilhadas, coletivizadas?

As representações sociais terão sua gênese apresentada nas linhas seguintes como

uma tentativa de entendimento de sua origem coletiva, captada através de cada sujeito que

compõe um grupo. Não se deve entender esse esforço como uma proposição reificadora das

representações sociais, nem como uma visão organicista das mesmas: assim como as

manifestações psíquicas necessitam, para sua exteriorização, da participação concreta do

corpo, as representações sociais também recorrerão a algumas de suas funções para sua

manifestação.

E é pela fisiologia do corpo, nas propriedades perceptivas, que se começa: segundo

Laplantine (2003, p.10), “imagens são construções baseadas nas informações obtidas pelas

experiências visuais anteriores. Nós produzimos imagens porque as informações envolvidas

em nosso pensamento são sempre de natureza perceptiva”. O autor começa pela

sensopercepção, pela captação orgânica do mundo que nos cerca, para iniciar a seqüência de

como se dá a construção das representações.

Laplantine (2003, p.10) prossegue: “imagens não são coisas concretas, mas são

criadas como parte do ato de pensar. Assim, a imagem que temos de um objeto não é o

próprio objeto, mas uma faceta do que nós sabemos sobre esse objeto externo”. O pensamento

começa pela apropriação mental do mundo externo.

A captação do exterior pela sensopercepção é o primeiro passo para a constituição

das imagens internas que formaram a base do processo de pensar, as idéias. Ainda segundo

Laplantine (2003):

As idéias são representações mentais de coisas concretas ou abstratas. Essas

representações nem sempre são símbolos, pois como as imagens podem ser apenas

sinais ou signos de referência, as representações aparecem referidas aos dados

concretos da realidade percebida (LAPLANTINE, 2003, p.12).

E o autor prossegue afirmando que:

A representação está ligada ao processo de abstração e a idéia é uma representação

mental que se configura em imagens que temos de uma coisa concreta ou abstrata.

Assim, a imagem se constitui como representação configurativa da idéia traduzida

em conceitos sobre a coisa exterior dada (LAPLANTINE, 2003, p.77).

Laplantine (2003) relaciona as representações às idéias, conteúdo e produto do

funcionamento psíquico, tomando como ponto de partida a percepção das coisas para fornecer

material para a representação das mesmas. E ressalta que nem todas as representações são

simbólicas, algumas são imagens (sinais, apenas traços constitutivos do objeto, ou signos,

imagens diretivas). Para o autor “existem diferenciações e relações entre símbolo e o

imaginário” (LAPLANTINE, 2003, p.21), pois “o imaginário é constituído e expresso através

de símbolos”, e “consiste na utilização, formação e expressão de símbolos” (p.78) e “o

imaginário, como mobilizador e evocador de imagens, utiliza o simbólico para exprimir-se e

existir e, por sua vez, o simbólico pressupõe a capacidade imaginária” (p.23-4).

Propõe Laplantine (2003) que tanto as imagens quanto os símbolos são

representações, mas, se as primeiras são uma imagem mental concreta ou em relação direta

com o referente, os símbolos são convencionais, contextualizados, portanto, interpretáveis.

Enquanto a imagem está mais identificada ao seu referente (mesmo sendo apenas sua

representação, e não reprodução concreta do objeto), o símbolo ultrapassa seu referente, daí

ser ambíguo, sincrético, polissêmico e substituível, variando entre as culturas e somente a

partir destas podendo ser interpretado (LAPLANTINE, 2003), proposição semelhante à de

Geertz (1989).

Como entende Pesavento (1995, p.22), o símbolo seria a expressão de uma imagem

(seu componente espacial) e um sentido: “através da imaginação simbólica diz-se ou se

mostra uma coisa ou idéia através de outra”. Para Geertz (1989, p.150), os símbolos seriam os

“veículos materiais do pensamento”.

Em consonância, os psicanalistas franceses Laplanche & Pontalis (1970, p.627)

postulam que “empregamos o termo „simbólico‟ para designar a relação que une o conteúdo

manifesto de um comportamento, de um pensamento, de uma palavra ao seu sentido latente”.

Para Moscovici (2001, p.52), “um símbolo representa outra coisa diferente de si

mesmo: é uma idéia compartilhada por homens, independente do próprio objeto” – o fato de

independer do objeto, mas poder ser compartilhado, ressalta, aliás, como sua construção é

convencionada, arbitrada, enfim, no social.

Também Jodelet (2001) propõe a representação como conteúdo, modo de

funcionamento ou expressão mental: “representar ou se representar corresponde a um ato de

pensamento pelo qual um sujeito se reporta a um objeto” (JODELET, 2001, p.22; grifos

meus), ou: “conteúdo concreto do pensamento, a representação mental traz a marca do sujeito

e de sua atividade” (p.23; grifos meus). E ainda: “a representação social tem com seu objeto

uma relação de simbolização (substituindo-o) e de interpretação (conferindo-lhe

significações). Estas significações resultam de uma atividade que faz da representação uma

construção e expressão do sujeito” (JODELET, 2001, p.27). E Geertz (1989, p.59) acrescenta

que “não apenas as idéias, mas as próprias emoções são, no homem, artefatos culturais”.

No mesmo sentido, Sperber (2001, p.91) sugere que “uma lembrança, uma hipótese

ou intenção são exemplos de representações mentais”. Para esse autor, as representações que

permanecem na esfera do individuo são apenas mentais, mas as representações mentais que,

uma vez comunicadas, perduram no tempo e se tornam coletivas passam a ser representações

culturais. Isso já prenuncia que representações podem se desenvolver pelo processo de

enculturação próprio da educação, ou assimiladas pelo contato com outros conjuntos de

representações, como na aculturação.

Então as representações mentais como conteúdo do pensamento individual,

mencionadas até agora, podem ser socializadas em representações coletivas e, se perdurarem

numa cultura, tornar-se representações sociais.

Pode-se, desse modo, esboçar uma gradação: o ser humano percebe organicamente

os objetos (imateriais ou materiais, imagens ou sons que os constituem), registra os traços

mais ou menos completos dos mesmos, resgata esse registro ao longo do tempo pela memória

e dele se utiliza como material do pensamento (desejos, lembranças, idéias, valores, às vezes

no padrão de imagens, às vezes como sensações ou símbolos). Logo, o funcionamento

psíquico opera através das representações, segundo Sperber (2001) algumas apenas mentais

(individuais, se internas, públicas, se comunicadas), outras coletivas (compartilhadas na

socialização).

Como conteúdo da mente ou sua unidade básica de funcionamento, a representação

mental ou coletivizada pode ser agrupada, deslocada, condensada, recortada, fornecendo

partes para novas unidades, ou transmitida, mediante a comunicação, a outros membros de um

grupo.

Essas operações sustentam os atos mentais de pensar, recordar, antecipar e imaginar,

mesclados com os diversos afetos que podem se associar, a cada momento, a quaisquer desses

processos: uma boa ou má idéia, uma lembrança triste ou cômica, uma hipótese aterradora ou

otimista, um desejo insensato, um comportamento suspeito, etc. Não se sugere, obviamente,

que tais operações ocorram na concretude.

Esse caráter dual da sua elaboração (entre o meio/externo e o mental/interno) leva

Moscovici (2001, p.62) a reconhecer “que as representações são, ao mesmo tempo,

construídas e adquiridas”. Percebe-se que a ocorrência do fenômeno se dá dentro do

psiquismo, mas remete a algo fora dele: não só o objeto (mesmo que imaterial) representado,

mas, concomitantemente, a influência do grupo, nas representações coletivas, simbólicas,

convencionais.

Se essa relação dentro/fora, do interior para o exterior e vice-versa, não assegura a

fonte meramente interna (ocorrência mental, que não coincide com origem mental) ou externa

do fenômeno (entendido como construto apenas do meio), então resta concluir pela ligação

entre sujeito e cultura na articulação das representações, numa transição contínua entre as

duas esferas.

Sperber (2001) propõe que esse fenômeno se processa do modo seguinte:

Veja-se um grupo social: por exemplo, uma tribo, os habitantes de uma cidade ou

os membros de uma associação. Pode-se considerar que um desses grupos sociais,

tomado em seu ambiente, é habitado por uma população muito mais numerosa de

representações, mentais e públicas. Cada membro do grupo tem, em seu cérebro,

milhões de representações mentais – umas efêmeras, outras conservadas na

memória por muito tempo –, constituindo o saber do indivíduo. Dentre as

representações mentais, algumas – uma proporção muito pequena – são

comunicadas, isto é, levam seu usuário a produzir uma representação pública, que,

por sua vez, leva outro individuo a construir uma representação mental de conteúdo

semelhante à representação inicial.

Dentre as representações comunicadas, algumas – uma porção muito pequena – são

comunicadas repetidamente e podem até acabar sendo distribuídas por todo o

grupo, isto é, ser objeto de uma versão mental em cada um de seus membros. As

representações assim distribuídas amplamente num grupo social, e que o habitam

de modo duradouro, são representações culturais. As representações culturais

concebidas desta forma são um subconjunto de contornos fluidos do conjunto das

representações mentais e públicas que habitam um grupo social (SPERBER, 2001,

p.91-2; grifos meus).

Por isso, Sperber (2001, p.93) generaliza: “na prática, só se pode representar o

conteúdo de uma representação por meio de outra de conteúdo similar”, e a esse processo

chama de interpretação – “uma interpretação é a representação de uma representação por

outra” (idem), e, “nesse sentido, uma representação pública (...) é uma interpretação” (idem).

E acrescenta que “o processo da comunicação se decompõe em dois processos de

interpretação: um do mental para o público; outro do público para o mental” (idem). O autor

postula ainda que os modelos de transmissão das representações culturais encontram seus

vetores de transmissão nas formas de comunicação:

Uma representação, por exemplo, pode ser cultural de diferentes maneiras: algumas

são transmitidas sem pressa de uma geração a outra; é o que os antropólogos

chamam de tradições, comparáveis às endemias; outras representações, bastante

típicas das culturas modernas, difundem-se rapidamente em toda uma população,

mas têm uma duração bastante curta – é o que se chama de moda e são comparáveis

às epidemias (Sperber, 2001, p.101).

Sperber (2001) considera que dessa maneira se transmitem e são coletivizadas as

representações em um grupo: horizontalmente, quando o receptor representa mentalmente

uma representação mental do enunciador que foi comunicada (tornada pública), ou

verticalmente, quando uma geração a recebe da anterior e a propaga à próxima.

A área de confluência do psicológico para o social perpassa, assim, a comunicação.

Recordando a posição de Durkheim e Mauss de que o psicológico está subordinado ao social,

Baczko (1985) afirma que uma sociedade só se mantém se os sujeitos adotam uma

consciência coletiva em que o social prevalece sobre o individual num sistema de crenças

comuns e, para que tal ocorrência se sustente, é preciso que opere um sistema simbólico que

garanta a comunhão – a comunicação – entre os homens de símbolos exteriores aos seus

estados mentais.

Jodelet (2001) ressalta o papel da comunicação na transmissão das representações:

sobressai a importância primordial da comunicação nos fenômenos representativos.

Primeiro, ela é o vetor de transmissão da linguagem, portadora em si mesma de

representações. Em seguida, ela incide sobre os aspectos estruturais e formais do

pensamento social, à medida que engaja processos de interação social, influência,

consenso ou dissenso e polêmica. Finalmente, ela contribui para forjar

representações que, apoiadas numa energética social, são pertinentes para a vida

prática e afetiva dos grupos. Energéticas e pertinências sociais que explicam,

juntamente com o poder performático das palavras nos discursos, a força com a

qual as representações instauram versões da realidade, comuns e partilhadas

(JODELET, 2001, p. 32).

Constatação que leva a autora a juntar-se a Piaget na proposição que a Psicologia e a

Sociologia são “duas disciplinas que tratam do mesmo objeto” (JODELET, 2001, p.40). E a

Kaes (2001, p.78), quando relembra “a afirmação reiterada de Freud de que a psicologia do

sujeito é, inicialmente, uma psicologia social”, pois “inscreve-se nessa perspectiva que

considera a dupla função da representação social: uma psíquica (...) outra social”.

Percebe-se que a construção das representações se dá numa interface entre o sujeito e

seu meio – constituído, além da natureza e objetos materiais ou imateriais a serem percebidos,

também pelos outros membros do grupo e suas representações individuais e compartilhadas

pela comunicação em suas diferentes formas. Ou seja, além de sua constituição física, há seu

patrimônio simbólico, que constitui, numa cultura, sua visão de mundo – enquadre social do

entendimento da realidade – e seu ethos – conjunto de valores estéticos e morais de um povo

(GEERTZ, 1989).

Desse modo, o estudo das representações não pode prescindir de uma compreensão

sobre o meio cultural em que se erigiram, assim como os estudo das culturas mergulhará em

sua cadeia psíquica de representações. Dito de forma mais clara, toda psicologia deverá

envolver o meio cultural, bem como toda ciência social abarcará o psicológico.

Por isso, a insistência na proposição da prevalência do psicológico sobre o

sociológico, ou o inverso, pode distanciar-se do que talvez seja mais relevante: a articulação

entre ambos. Originalmente, o desenvolvimento das duas esferas garantiu que, hoje, uma deva

suas operações à outra. O que não quer dizer que não haja um ordenamento desse processo,

partindo do coletivo para o psíquico, e, posteriormente, garantido pelo psíquico para dar

sustentação à coletividade.

Mas todo esse processo bem engrenado não se esgota em seu próprio acontecimento,

ele se presta a algo maior e mais profundo, mas a ele intimamente ligado. Segue-se mais uma

etapa da presente sinopse: as funções práticas das representações sociais.

2.1.3 - As funções das representações sociais

Tentou-se mostrar, anteriormente, como as representações sociais sustentam os

processos mentais de contato com o externo. Mas seria possível pensar num modo de

funcionamento mental fora de uma cultura, um meio que fosse natural, mas não cultural?

Geertz (1989, p.33; grifos meus) afirma que “não dirigido por padrões culturais – sistemas

organizados de símbolos significantes – o comportamento do homem seria virtualmente

ingovernável, um simples caos de atos sem sentido e de explosões emocionais, e sua

experiência não teria praticamente qualquer forma”.

Isso sugere que as representações não se limitam apenas a permitir a comunicação de

idéias após uma interiorização de imagens: o processo a que conduzem é bastante mais amplo

e consideravelmente mais vasto que apenas a percepção do mundo e sua comunicação – ele se

estende ao significado.

Resgatando a sociologia de tradição durkheimiana, Chartier (1990) sugere que os

conteúdos e esquemas do pensamento são ocorrências individuais (se processam no sujeito),

mas são inconscientemente interiorizados e condicionados pela sociedade que compartilha os

valores expressos em tais representações, sem que seja necessário explicitá-los. Essa

proposição se assemelha àquela formulada por Geertz (1989, p.179), quando afiança que “a

experiência humana – a vivência real através dos acontecimentos – não é mera sensação:

partindo da percepção mais imediata até o julgamento mais mediado, ela é uma sensação

significativa – uma sensação interpretada, uma sensação apreendida”.

Percebe-se aqui que a condição natural do cérebro humano para captar informações

diversas (dentre as quais se destacam imagens e sons) não garante a sua compreensão, que é

determinada mediante aprendizado imposto pela cultura: o psiquismo não equivale

meramente ao cerebral, e o psicológico é, assim, perpassado pelo cultural.

Classicamente entendida como a relação de uma imagem presente de um objeto

ausente (CHARTIER, 1990), a representação não se trata de uma capacidade mental inata,

mas uma manifestação cultural básica, forma de expressão e ação que conjuga a aptidão

psíquica de registrar com a cultural de significar (a percepção é orgânica, mas a compreensão

é ditada culturalmente). O reconhecimento simbólico de um objeto não equivale apenas a sua

percepção. O símbolo seria então a expressão de uma imagem (seu componente espacial) e

um sentido (determinado culturalmente): “através da imaginação simbólica diz-se ou se

mostra uma coisa ou idéia através de outra” (PESAVENTO, 1995, p.22). Essa seria a base da

representação: representar é re-apresentar, dispensando a presença material da coisa, e

simbolizar é lhe conferir um valor arbitrário, cultural.

Veja-se o seguinte trecho, mais uma vez de Jodelet (2001):

Sempre há necessidade de estarmos informados sobre o mundo à nossa volta. Além

de nos ajustar a ele, precisamos saber como nos comportar, dominá-lo física e

intelectualmente, identificar e resolver os problemas que se apresentam: é por isso

que criamos representações. Frente a esse mundo de objetos, pessoas,

acontecimentos ou idéias, não somos (apenas) automatismos, nem estamos isolados

num vazio social: partilhamos esse mundo com os outros, que nos servem de apoio,

às vezes de forma convergente, outras pelo conflito, para compreendê-lo,

administrá-lo ou enfrentá-lo. Eis por que as representações são sociais e tão

importantes na vida cotidiana. Elas nos guiam no modo de nomear e definir

conjuntamente os diferentes aspectos da realidade diária, no modo de interpretar

esses aspectos, tomar decisões e, eventualmente, posicionar-se frente a eles de

forma defensiva (JODELET, 2001, p.17).

Para a autora, “estas definições partilhadas pelos membros de um mesmo grupo

constroem uma visão consensual da realidade para esse grupo” (JODELET, 2001, p.21).

Ou ainda a afirmação de Laplantine (2003, p.77): “o conceito de representação

engloba toda a tradução e interpretação mental de uma realidade exterior percebida”. Aqui se

evidencia a função prática das representações: mediar o contato com o mundo envolvente, ou

seja, garantir a interpretação da realidade. Os riscos de não desempenhá-la suficientemente

são elevados: a não compreensão da realidade a partir de um dado esquema compartilhado, o

que se aproximaria da experiência da loucura, e a não inserção no grupo, o que corresponderia

à exclusão.

As representações sociais, portanto, apesar de circularem de forma coletivizada, têm

uma aplicabilidade imediata para o sujeito, em sua individualidade: garantir sua pertença a

uma cultura e a leitura da realidade a partir desse enfoque cultural.

Esse fenômeno está inserido no social e a ele remetido: para Jodelet (2001, p.21), “as

representações sociais são fenômenos complexos sempre ativados e em ação na vida social”.

Não se nega seu caráter individual, mas sempre em associação com a cultura, que determina

os valores simbólicos coletivos às coisas e fatos percebidos.

Em semelhante posição, Baczko (1985) defende que os estudos sobre a imaginação

social não se propõem fixar uma faculdade ou poder psicológico autônomo, mas um aspecto

da vida social. O que equivale a dizer que, como a linguagem, o imaginário não é natural, mas

apreendido socialmente, ainda que utilize mecanismos psicológicos de bases mais orgânicas

(estímulos neuronais cerebrais, a mecânica muscular da fala, etc.). Ou ainda que, se os

dispositivos cerebrais podem ser semelhantes em todos os humanos, a manifestação do seu

uso está sujeita às culturas, que os estimulam, mas que, com sua diversidade, fazem-nos se

apresentar diferentemente em cada sociedade.

“Logo, o real é, ao mesmo tempo, concretude e representação”, afirma Pesavento

(1995, p.16), que completa postulando a constituição imaginária da sociedade que expressa

simbolicamente suas idéias sobre o real: “o imaginário, enquanto sistema de idéias-imagens

de representações coletivas, é „o outro lado‟ do real” (p.19).

A propósito, Laplantine (2003) diferencia realidade, o que preexiste a ser

interpretado, e real, interpretação que os homens atribuem à realidade, e que constituiria a

finalidade cultural da representação. De acordo com o entendimento do autor, as

representações não correspondem à realidade, mas lhe dão significado.

Nesse mesmo sentido, Chartier (1990, p. 19) oferece a definição de Ernest Cassirer,

que propõe que a função simbólica, simbolização ou representação, é uma função mediadora

que informa as diferentes modalidades de apreensão do real, quer opere por signos

lingüísticos, por figuras mitológicas ou da religião, ou por conceitos do conhecimento

cientifico, ou seja, categorias e processos que constroem “o mundo como representação”.

Constata-se, com estes autores, que a apreensão da realidade exterior – para Jodelet,

(2001, p. 17) “realidades mentais” –, se é captada de modo semelhante em todos os seres

humanos (pois as propriedades sensoperceptivas orgânicas constituem uma capacidade

fisiológica da espécie), não será interpretada de modo único por todas as culturas em todos os

seus momentos, bem como não terá sentido sem uma cultura que a sustente.

Então, dentre outros aspectos, o de tratar-se de forma de compreensão da realidade

é o que torna o fenômeno de representar universal, o que não equivale a dizer que se

representa universalmente de modo idêntico.

Não existe, entretanto, liberdade absoluta na composição do simbolismo de uma

sociedade: como ela o constitui a partir do que preexiste, é preciso que tenha alguma

verossimilhança com o mundo vivido para que seja aceita pela sociedade (JODELET, 2001).

É necessário que o real simbolizado esteja ligado à realidade, ainda que não seja sua cópia fiel

e integral, o que não poderia mesmo constituir, já que é representação e não reprodução da

mesma.

A forma como se deve interpretar, simbolizar a realidade é aprendida pela educação

no processo que Berger e Luckmann (1985) chamam de socialização primária, e cujos

mecanismos, que seguem da família ao grupo social, podem ser melhor compreendidos a

partir da leitura de seu livro A construção social da realidade, uma vez que esse detalhamento

fugiria da finalidade do presente tópico.

Também Laplanche & Pontalis (1970, p.625) recordam As estruturas elementares do

parentesco, de Lévi-Strauss, em que se propõe que “toda cultura pode ser considerada como

um conjunto de sistemas simbólicos, na primeira fila dos quais se situam a linguagem, as

regras matrimoniais, as relações econômicas, a arte, a ciência, a religião”. Daí que a

instituição família venha a ter papel fundamental nesse sistema, como será visto no arcabouço

teórico dessa pesquisa.

Tem-se, então, todo o arsenal simbólico de uma cultura, numa dada época, para que

o sujeito compreenda o meio em que se encontra e nele se expresse, garantindo, desse modo,

sua inserção e integração no grupo. Essa “linguagem” – e não se trata apenas do idioma, mas

de toda expressão cultural que, em A interpretação das culturas de Geertz (1989) aprende-se

a ler como um texto a ser decifrado – preexiste ao sujeito na sociedade, e é oferecida e

apreendida por cada um ao longo de seu processo de formação, via de regra sem um

ensinamento explícito.

A cultura estimula e oferece um repertório variável para as manifestações de nossos

processos internos, mas esses dispositivos, se não são ilimitados numa sociedade, também não

são os mesmos em todas as culturas – variam, aliás, como as línguas.

Ainda segundo Chartier (1990, p.17) “são estes esquemas intelectuais incorporados

que criam as figuras graças às quais o presente pode adquirir sentido, o outro tornar-se

inteligível e o espaço ser decifrado”.

Esse autor busca no conceito de utensilagem mental de Febvre argumento para essa

proposição: seriam, em cada cultura e em cada época de uma mesma civilização o estado de

língua (léxico e sintaxe) os utensílios e a linguagem científica disponíveis, e também o que

chama de “suporte sensível do pensamento”, o sistema de percepções (CHARTIER, 1990,

p.37).

Assim, “numa dada época, o cruzamento desses vários suportes (lingüísticos,

conceptuais, afectivos) dirige as „maneiras de pensar e de sentir‟ que delineiam configurações

intelectuais específicas” (CHARTIER, 1990, p.37).

Chartier (1990), mencionando A mentalidade primitiva, de Lévy-Bruhl, relembra que

as categorias de pensamento não são universais, pois dependem das técnicas e ciências que as

sustentam e que não se encontram em progresso continuo e linear. Seriam idéias e modos de

sentir compartilhados de certas populações, forças agrupadoras, ou, nas suas palavras:

As idéias, apreendidas por meio da circulação das palavras que as designam,

situadas nos seus enraizamentos sociais, pensadas na sua carga afectiva e

emocional, tanto quanto seu conteúdo intelectual, tornam-se assim, tal como os

mitos ou complexos de valores, uma dessas „forças coletivas pelas quais os homens

vivem o seu tempo‟ e, portanto, uma das componentes da „psique coletiva‟ de uma

civilização (CHARTIER, 1990, p.43).

Na mesma linha de raciocínio, Chartier (1990, p.38-9) acrescenta a definição de

Panofsky de hábito mental: conjunto de esquemas inconscientes, de princípios interiorizados

que dão sua unidade à maneira de pensar de uma época, ou seja, ”forças criadoras de

hábitos”.

Trata-se, portanto, do repertório cultural que num dado momento permite ao sujeito

de um dado grupo compreender sua realidade e com ela interagir psiquicamente mediante

pensamentos (que reproduzem internamente, através de imagens ou símbolos, o que é

percebido, ou seja, representam), afetos (a sensação de que algo é positivo ou negativo, num

encontro entre possibilidades culturais e preferências individuais, desencadeadas por

vivências ou desejos) e expressão (em que se transmitem ao exterior, mediante palavras ou

comunicação gestual, seus sentimentos ou pensamentos, que remontam às representações).

Devido a esse valor particular das palavras ou expressões como via para a

compreensão de quais seriam as representações sociais de um dado grupo cultural sobre

determinado tema, nessa pesquisa procurou-se identificar as expressões que médicos

registravam sobre as queixas de pacientes e familiares, como se verá na metodologia.

Propondo uma articulação entre esse grupo de pensamentos compartilhados e o

social, Chartier (1990, p.47) menciona ainda o conceito de visão de mundo, termo originado

em Lukàcs e que seria definido como “conjunto de aspirações, de sentimentos e de idéias que

reúne os membros de um mesmo grupo (de uma classe social, na maioria das vezes) e os opõe

aos outros grupos”.

Já se disse que “as representações são abordadas concomitantemente como produto e

processo de uma atividade de apropriação da realidade exterior ao pensamento e de

elaboração psicológica e social dessa realidade” (JODELET, 2001, p.22).

Assim, do mesmo modo como se pode perceber num estudo sobre um aspecto de

uma cultura os componentes parciais de sua visão de mundo sobre determinados valores,

podem-se notar esses mesmos valores em operação em outros objetos ou fenômenos sociais,

de modo mais ou menos semelhante. É dessa forma que, reportando Mauss, Baczko (1985)

propõe que:

Na maioria das representações coletivas, não se trata da representação única de uma

coisa única, mas sim de uma representação escolhida mais ou menos

arbitrariamente a fim de significar outras e de exercer um comando sobre as

práticas. Freqüentemente, os comportamentos sociais não se dirigem tanto às coisas

em si, mas aos símbolos dessas coisas. As representações coletivas exprimem

sempre, num grau qualquer, um estado do grupo social, traduzem a sua estrutura

actual e a maneira como ele reage frente a tal ou tal acontecimento, a tal ou tal

perigo externo ou violência interna. Existe uma relação íntima e fatal entre o

comportamento e a representação coletiva (BACZKO, 1985, p.306).

Em adição, Jodelet (2001, p.34) afirma que “partilhar uma idéia ou uma linguagem é

também afirmar um vínculo social e uma identidade”, e ainda que:

Reconhece-se que as representações sociais, enquanto sistemas de interpretação que

regem nossa relação com o mundo e com os outros – orientam e organizam as

condutas e comunicações sociais. Da mesma forma, elas intervêm em processos

variados, tais como a difusão e a assimilação dos conhecimentos, o

desenvolvimento individual e coletivo, a definição das identidades pessoais e

sociais, expressão dos grupos e as transformações sociais (JODELET, 2001, p.22).

Há, portanto, outro aspecto prático no fato de que todas as sociedades produzem

suas representações coletivas: ao estabelecer divisões e definir modelos de expressão e

condutas para seus membros, elas se prestam a atribuir-lhes uma identidade

(PESAVENTO, 1995).

Essa função leva Baczko (1985, p.309) a dizer que “o imaginário social é [...] uma

das forças reguladoras da vida coletiva”. Essa operação social, sistemática e inconsciente

funciona ao distribuir forças e nortear relações, de modo que, para Jodelet (2001, p.28), “a

representação serve para agir sobre o mundo e o outro, o que desemboca em suas funções e

eficácia sociais”. As constituições dos grupos, inclusiva das individualidades que os

compõem e da demarcação da alteridade a que se relacionam, devem-se grandemente a essa

função das representações.

Em decorrência, Pesavento (1998, p.56-7) afirma que “o imaginário popular revela

não só uma tradicional estrutura de dominação, expressa mediante recursos imagéticos e

discursivos, mas também algo mais fundo no processo de construção das identidades e

alteridades”. As palavras e expressões utilizadas pelas pessoas de cada grupo, para abordarem

uma parcela dos fenômenos dados ao seu entendimento mediante representação, serão parte

de sua cultura e, portanto, visceralmente ligadas a esse próprio esquema de entendimento – o

que também levou à eleição da análise de conteúdo como um aporte metodológico dessa

pesquisa.

Uma cultura, em seu dinamismo, não é clara em todos os seus aspectos, mesmo para

quem nela se encontra inserido, quanto mais para quem pretende estudá-la. Geertz (1989, p.7)

entende a cultura como um texto a ser decifrado, e, desse modo, “fazer etnografia é como

tentar ler (no sentido de „construir uma leitura de‟) um manuscrito estranho, desbotado, cheio

de elipses, incoerências, emendas suspeitas e comentários tendenciosos”.

Laplantine (2001, p.242) também menciona esse caráter inconsciente e oculto das

representações: “de fato, é próprio a uma representação nunca pensar-se como tal e

especialmente ocultar as distorções e deformações que indiscutivelmente carreia”.

De acordo com a proposição de Laplantine (2003, p.22), de que ”encontramos no

simbólico um sistema de valores subjacentes, históricos ou ideais referidos aos objetos ou

instituições consideradas”, então se pode partir do estudo das representações sociais para

compreender certos grupos ou culturas, já que elas operam como constituintes parciais das

visões de mundo dessas coletividades.

Em resumo, tentou-se mostrar, através de uma revisão teórica de áreas afins das

Ciências Humanas, que 1) as representações são processos mentais de apreensão do mundo

mediadas pela cultura e a ela dirigidas, num processo continuo de mútua reciprocidade, e que

2) a função de tais operações vai além de a) sustentar a forma do pensamento, mas, b) ao

garantir uma leitura compartilhada da realidade, também permite c) um pertencimento à

coletividade daqueles que manifestam essa mesma visão de mundo, e d) sua diferenciação de

outros grupos, demarcando individualidade, identidade e alteridade.

A posição desses teóricos pode ser resumida da seguinte forma: o imaginário popular

não é científico, como quase sempre a ciência não chega a ser popularizada, mas ambas são

representações do mundo, que operam por ferramentas externas diferentes, mas internamente

(mentalmente) constituem representações da realidade. Ambas são formas de saber que se

destinam a operar o mundo, mas encontram seu uso em grupos diferentes. Sobretudo,

agregam significados diferentes no modo como a realidade se configura a partir de seus

respectivos pressupostos.

Por isso, nessa pesquisa, tanto a compreensão popular da saúde e doença mental

quanto o entendimento médico considerado para a elaboração do diagnóstico – e consecutivo

tratamento – e avaliação da melhora foram tomados como representações de grupos distintos.

O esforço aqui é manter sob vigilância a tendência da hierarquização ou qualquer valorização

etnocêntrica da compreensão psiquiátrica como sendo a verdadeira ou a principal.

Percebe-se, então, que o estudo das representações sociais é uma das formas de

compreender como se afirma uma cultura para seus integrantes e para outras coletividades, ou

ainda de um grupo a respeito de um dado objeto, sua visão de mundo, imaginário e redes

simbólicas, e pode ser uma forma valiosa de compreender sua identidade a partir da forma de

apreensão da realidade por seus membros, bem como a alteridade a partir da forma como se

posiciona em relação a outros grupos.

Por isso, as representações sociais sobre a saúde e a doença mental falam mais que

apenas sobre esses tópicos, falam de alguns dos valores constitutivos da cultura rural e sua

relação com o saber erudito.

O fato de as representações sociais terem sido tratadas, neste texto, a partir de autores

de ciências diferentes com referenciais variados e ainda de forma muito resumida, não

invalida a perspectiva de sua contribuição para a pretensa tarefa de concatenar como se

elaboram, como operam e qual a função que desempenham. Na seqüência desse mapa

conceitual, são feitas novas imersões teóricas no sentido de complementar a fundamentação

desta pesquisa.

2. 1. 4 - Operacionalizando conceitos

Como esta pesquisa tenciona compreender fenômenos relacionados ao conceito

fundamental nas ciências sociais, qual seja, representações sociais, o alicerce teórico que

permitirá a sua sustentação deverá contemplá-lo. Dessa forma, serão utilizadas obras de

autores que se debruçam diretamente sobre o tema, mas também outros que indiretamente o

tangenciam ou acrescentam ferramentas teóricas auxiliares.

Primeiramente, o marco referencial é a definição de representação social como

componente comum ao grupo para a interpretação de sua realidade, ou seja “(...) uma forma

de conhecimento, socialmente elaborada e partilhada, com um objetivo prático, e que

contribui para a construção de uma realidade comum a um conjunto social” (JODELET, 2001,

p. 22). Essa conceituação alia as vantagens de ser clara e de delimitar os fatores envolvidos na

elaboração das representações, quais sejam: 1) ser um saber, uma forma de conhecimento, 2)

ser construída e distribuída a partir do social, e 3) ter uma finalidade: permitir uma abordagem

da realidade, uma interpretação da mesma por um dado grupo e a inserção nesse dos sujeitos

que as compartilham.

Essa definição alinha-se ao conceito de cultura, necessário para o entendimento das

peculiaridades da cultura rural, proposto por Geertz (1989, p.10) como “sistemas entrelaçados

de signos interpretáveis”. Posto que “as formas da sociedade são a substância da cultura”

(GEERTZ, 1989, p.20), faz-se necessário entender a cultura rural para dela depreender este

“aspecto da vida social” (CANDIDO, 2001, p.25) que é a relação com a saúde e a doença,

pois assim se procurou interpretar, no presente estudo, as práticas conduzidas no campo da

saúde mental.

A razão da abordagem dessa constituição cultural, concomitante ao estudo das

representações sociais de saúde e doença, justifica-se pelo fato das patologias que acometem

os indivíduos enquanto unidade poderem ser sempre definidas em termos sociais: “a

experiência da doença tem, certamente, uma nota de universalidade, mas ela também é

modelada pelo contexto cultural e social no qual ela ocorre” (ADAM & HERZLICH, 2001,

p.8). Articuladas como estão aos sustentáculos sociais de nossa existência – ambiente,

relações familiares e de trabalho, etc – constituem-se em “estados sociais” (ADAM &

HERZLICH, 2001, p.12), isto é, vivências cotidianas passíveis, desse modo, de serem

condutoras de práticas e valores socialmente compartilhados. Portanto, enquanto

representações sociais, os cuidados com a saúde e as teorias populares sobre as doenças

integram-se na forma de compreensão e enfrentamento de fenômenos que envolvem a vida

coletiva e, por isso, sua interpretação é compartilhada sócio-culturalmente (CAROSO et al,

2004).

Também Laplantine (2001) ressalta essa característica na definição que segue:

(...) proporemos a seguinte definição de representação: é o encontro de uma

experiência individual e de modelos sociais num modo de apreensão particular do

real: o da imagem-crença, que, contrariamente ao conceito e à teoria que é sua

racionalização secundária, sempre tem uma tonalidade afetiva e uma carga

irracional. Trata-se de um saber que os indivíduos de uma dada sociedade ou de um

grupo social elaboram acerca de um segmento de sua existência. É uma

interpretação que se organiza em relação estreita com o social e que se torna, para

aqueles que a ela aderem, a própria realidade. De fato, é próprio a uma

representação nunca pensar-se como tal e especialmente ocultar as distorções e as

deformações que indiscutivelmente carreia, em particular a relação da doença e do

social, da doença e do psicológico, do psicológico e do social (LAPLANTINE,

2001, p. 242; grifos meus).

Tanto estar saudável quanto adoecer comportam, dessa forma, significações sociais,

e a compreensão dessas remete à própria constituição do grupo social:

Estar doente, estar bem de saúde são noções que transbordam de significações

(econômicas, políticas, morais, religiosas, existenciais), mas toda sociedade opta

por uma certa idéia da normalidade que é necessariamente acompanhada por uma

capacidade normativa e, para alguns, por uma normalização dos comportamentos

(LAPLANTINE, 2004, p. 102).

O estudo das representações sociais também gera oportunidades de se compreender o

contato dos saberes local e erudito. Cândido (2001, p.228) recorda “o que ocorreu e ocorre no

domínio misto da terapêutica, onde se nota invasão progressiva do comportamento racional,

sem contudo desaparecerem as suas bases mágico-religiosas”. Já Minayo (1998, p.32) realça

“as resistências das populações locais em adotarem normas de conduta não condizentes com

sua cosmologia”.

Em adição, o julgamento que o grupo faz do doente – inclusive para acionar

possíveis tratamentos – interfere em seu lugar social, assim como os saberes – oficiais ou

populares – que se apropriam dos cuidados aos doentes ou ao restabelecimento do equilíbrio

da saúde local interferem na sociedade (ADAM & HERZLICH, 2001).

Os valores sociais do meio rural, seu ethos, bem como seu modo de compreender e

conceituar aspectos da realidade, expressos em sua visão de mundo (GEERTZ, 1989) tiveram

de ser considerados para o entendimento de suas posturas diante do adoecimento mental,

como será proposto a seguir. Se a saúde e a doença são condições relativas de adaptação à

normatividade do meio (CANGUILHEM, 2006), são os valores que definem a norma social –

o “normal” – e seus desvios – a “loucura” – (VELHO, 1977) aqueles que demarcam onde

começam e terminam a saúde e a doença, antes mesmo do diagnóstico médico oficial

(GOFFMAN, 1978).

Assim que, num meio em que a economia é indissociável da unidade familiar

(FERREIRA, 2006) e a saúde é sobrevalorizada como capacidade para o trabalho (SANTOS,

1992), são bem conhecidas as condições mórbidas associadas popularmente à atividade de

labor (BOLTANSKI, 2004), o que implica em representações concernentes ao excesso,

desgaste ao sol ou frio, prazer ou desprazer relacionados ao trabalho. Chega-se, assim, no

campo das representações sobre saúde e doença mental, no encontro entre o social e o

psicológico.

2.2- Identidade e loucura

2.2.1- O psicológico e o social

A discussão sobre identidade pode assumir muitas perspectivas. Neste estudo, ela

vem no sentido de subsidiar o entendimento de como a identidade do portador de doença

mental pode sofrer alterações a partir da percepção, pelo grupo de que faz parte, daquilo que

marca seu “adoecimento”.

A identidade é um atributo psíquico dirigido ao social. Velho (1977, p.27) chega a

afirmar haver uma “descontinuidade arbitrária entre o „psicológico‟e o „social‟”, e que “toda

psicologia é social”.

O mesmo ponto de vista é defendido por Lévi-Strauss (2003), que propõe haver uma

correlação frontal, de causa e efeito, entre o psiquismo e a cultura, uma vez que “a formulação

psicológica não é senão uma tradução, no plano do psiquismo individual, de uma estrutura

propriamente sociológica” (LÉVI-STRAUSS, 2003, p.16-7). Daí que sua constituição ou

alteração perpassará a cultura, pois:

...as condutas individuais normais jamais são simbólicas por elas mesmas: elas são

os elementos a partir dos quais um sistema simbólico, que só pode ser coletivo, se

constrói. São apenas as condutas anormais que, por serem dessocializadas e de

certo modo abandonadas a si mesmas, realizam, no plano individual, a ilusão de um

simbolismo autônomo. Dito de outro modo, as condutas individuais anormais, num

grupo social dado, atingem o simbolismo, mas num nível inferior e, se podemos

dizer, numa ordem de grandeza diferente e realmente incomensurável àquela na

qual se exprime o grupo. Portanto, é ao mesmo tempo natural e fatal que,

simbólicas, de um lado, e traduzindo, de outro (por definição), um sistema diferente

daquele do grupo, as condutas psicopatológicas individuais ofereçam a cada

sociedade uma espécie de equivalente, duplamente diminuído (porque individual e

porque patológico), de simbolismos diferentes do seu próprio, embora vagamente

evocadores de formas normais e realizadas em escala coletiva (Lévi-Strauss, 2003,

p.17, grifos do autor).

Vê-se que a conduta considerada anormal é definida pelo social quando vai contra

uma espécie de simbolismo compartilhável, uma vez que os fenômenos patológicos mentais

têm um simbolismo próprio que, diferentemente de outras condutas vistas como

transgressoras, faz com que a interpretação popular dos mesmos seja quase sempre

apresentada como uma compreensão comum: loucura. Sendo esta considerada conduta

negativa, socialmente inicia-se um processo diferente de relação com o louco, a

estigmatização. Na medida em que se prolonga ou agrava, acaba por afastar o sujeito de seus

contatos ou tornar difícil a relação. Se condutas sociais esperadas e assuntos apropriados

passam a não serem mais sustentados, o resultado final é um crescente alijamento social.

Recorde-se, com Goffman (2008), que:

a situação especial do estigmatizado é que a sociedade lhe diz que ele é um membro

do grupo mais amplo, o que significa que é um ser humano normal, mas também

que ele é, até certo ponto, „diferente‟, e que seria absurdo negar essa diferença

(GOFFMAN, 2008, p.134).

O autor acredita que:

Assim, mesmo que se diga ao individuo estigmatizado que ele é um ser humano

como outro qualquer, diz-se a ele que não seria sensato tentar encobrir ou

abandonar „seu grupo‟. Em resumo, diz-se-lhe que ele é igual a qualquer outra

pessoa e que ele não o é [...]. Essa contradição e essa pilhéria constituem sua sorte e

seu destino (GOFFMAN, 2008, p.135).

Goffman (2007, p.127) ainda se pergunta “até que ponto é limitada a concepção de si

mesma que uma pessoa pode conservar quando o ambiente usual de apoios é subitamente

retirado”, na medida em que “o eu pode ser visto como algo que se insere nas disposições que

um sistema social estabelece para seus participantes”(GOFFMAN, 2008, p.142).

Desse modo, aquilo que o autor chama de “o feedeback saudável do intercâmbio

social quotidiano” (GOFFMAN, 2008, p.22) é que sustenta parte da sanidade, na medida em

que, ficando enfraquecido nas relações entre doente e seu grupo, deixa-o possivelmente

isolado, desconfiado, hostil, deprimido, ansioso e confuso (IDEM). Muito do que os não-

médicos entendem como manifestação da loucura não é, portanto, mais que efeito da ausência

ou esgarçamento das relações sociais, pois, possivelmente, a estigmatização nesses casos tem

menos a ver com qual conduta anormal é percebida e mais com essa percepção de uma

conduta que não se coaduna com os fios simbólicos que se interligam numa cultura.

Ocorre então que, na doença mental, o grupo – entendido aqui “no sentido amplo de

pessoas situadas numa posição semelhante” (GOFFMAN, 2008, p.123) – passa a ver o doente

mental numa condição diferente, inferior, pois não tem os atributos e não consegue se

desempenhar dentro do que esta coletividade entende como normalidade. O que fica numa

condição de fragilidade, a partir dessas relações, é então a identidade do portador de doença

mental que, num círculo muitas vezes contínuo e sem começo claramente definido, age de

forma inadequada porque é tratado de modo diferente, modo esse que supostamente

justificaria a forma como é diferentemente tratado. A manutenção dessa modalidade de

relação entre grupo e paciente pode incidir sobre a identidade do sujeito, dificultando a

retomada do convívio social mais vasto, uma vez que “a natureza de uma pessoa [...] é gerada

pela natureza de suas filiações grupais” (GOFFMAN, 2008, p.124). Fica evidente que a

relação entre identidade e coletividade é de extrema proximidade, sobretudo porque

atravessada pelos valores culturais do grupo.

Entretanto, é importante salientar que, apesar de comumente se associar a cultura a

processos inconscientes e a identidade a vinculações conscientes (CUCHE, 2002), o que não é

um erro, defende-se aqui que ambas possuem aspectos conscientes e inconscientes: a

interação entre ambas é que interessa.

Lévi-Strauss (2003, p.17-8) afiança que “cada sociedade possui suas formas

preferidas de distúrbios mentais, e que estes, tanto como as formas normais, são função de

uma ordem coletiva que a própria exceção não deixa indiferente”. O mesmo autor adverte que

“a sanidade do espírito individual implica participação na vida social, assim como a recusa a

prestar-se a ela (mas ainda segundo modalidades que ela impõe) corresponde ao aparecimento

dos distúrbios mentais” (LÉVI-STRAUSS, 2003, p.20, grifos meus).

Outros autores (BARROS, 2004; JODELET, 2005) ressaltam o quanto o processo de

tratamento aceito por uma cultura, mais que erradicar os sintomas e curar o doente, garante-

lhe uma mínima permanência numa rede social. Por isso, sendo uma das funções do

tratamento tentar restituir parcialmente o estado anterior ao acometimento considerado

patológico, no caso da saúde mental deve-se visar também à reinserção social.

Diante disso, assume importância o conceito de estigma, definido por Goffman

(2008, p. 7) como “a situação do indivíduo que está inabilitado para a aceitação social plena”.

Pode-se dizer que a estigmatização ocasionada pela doença mental em muitos casos

desqualifica aspectos importantes e repercute na identidade do sujeito portador, uma vez que

o valor atribuído, numa cultura, a cada sujeito dependerá de sua posição no quadro social, o

que Figueiredo (1995, p.27) descreve como “identidades posicionais”. Por isso, o

entendimento dessa atribuição de valor deverá conter uma descrição do modo como, no

Brasil, se compõe a identidade rural, aqui tomada como um dos eixos constitutivos da

coletividade estudada. Uma pequena revisão de alguns dos componentes sociais e psíquicos

do que aqui se denomina identidade rural exigiu o auxílio de textos sobre ruralidade da lavra

de autores consagrados de diversas áreas, tanto clássicos quanto contemporâneos, com os

quais se iniciará essa discussão.

Mas, antes, fez-se necessária outra pequena revisão sobre saúde coletiva por usa

relevância na compreensão desse universo cultural rural.

2.2.2- Ruralidade e Saúde Coletiva

Inicialmente, a demarcação da ruralidade, universo cultural desse estudo, pode ser

buscada em Cândido (2001, p.26), que oferece a um só tempo definições para o rural e a

“cultura rústica”: enquanto o primeiro exprime, sobretudo, localização, a segunda relaciona-se

a “um tipo social e cultural, indicando o que é, no Brasil, o universo das culturas tradicionais

do homem do campo”.

Entretanto, a ruralidade não é um sistema cultural fechado e estanque, como adverte

o mesmo autor ao reforçar a constante incorporação e reinterpretação de traços que se alteram

ao longo do que nomeia de “contínuo rural-urbano” (CÂNDIDO, 2001, p.26). Carvalho

(2005) reforça este ponto de vista, ao explicar que:

A racionalidade camponesa tem sofrido mudanças nas interações que estabelece

com as concepções de mundo, com a produção científica e tecnológica e com as

práticas culturais hegemônicas das sociedades capitalistas. As mudanças

provocadas por tais interações apresentam graus de intensidade distintos, sendo que

as inovações geradas pelos setores dominantes são adaptadas e reelaboradas pelos

próprios camponeses no sentido de se adequarem à sua racionalidade

(CARVALHO, 2005, p.171).

O interesse, portanto, em se estudar os componentes culturais do genérico “meio

rural” multiplica-se quando se compreende tratar-se de uma cultura que guarda caracteres

próprios, mas que está em reelaboração constante em razão da presença contraditória de

concepções de mundo vinculadas às desiguais condições sociais de interação.

Vários autores ressaltam que a ruralidade não se restringe ao agrícola (GRAZIANO

DA SILVA, 2001) e não é estanque, uma vez que se trata de um construto social

(FERREIRA, 1999) marcado pelo dinamismo (VEIGA 2006).

Além disso, Carneiro (1998) adverte que a identidade rural não é nem uniforme nem

imutável, mas forjada numa constante tensão mediante a relação de forças entre campo-

cidade. Isso permite pensar o processo de sedimentação cultural no momento mesmo em que

se dá, ou seja, um “estudo das mudanças dinâmicas na sociedade que podem ser observadas

no tempo presente”, como já alertava Boas (2006), ao postular que:

(...) cada grupo cultural tem sua história própria e única, parcialmente dependente

do desenvolvimento interno peculiar ao grupo social e parcialmente de influências

exteriores às quais ele tenha estado submetido. Tanto ocorrem processos de gradual

diferenciação quanto de nivelamento de diferenças entre os centros culturais

vizinhos (BOAS, 2006, p. 47).

Em princípio, acredita-se que, entre moradores das zonas rurais, o entendimento

tradicional de toda a dinâmica das doenças mentais ou seus sintomas deve divergir, em

variado grau, das concepções oficiais da medicina, levando a posturas e expectativas

diferentes quanto à cura e, eventualmente, à busca de tratamentos alternativos,

concomitantemente ou não. E, muitas vezes, não apenas como forma terapêutica, mas como

modelo explicativo para a causa, etiologia da doença.

Em decorrência, pode ocorrer o recurso preferencial ou, no mais das vezes, paralelo à

medicina popular (BOLTANSKI, 2004; SANTOS, 1992), composta por diversos tipos de

terapêuticas, como benzedores, curandeiros, especialistas em ervas e farmacêutico prático

(CANDIDO, 2001; SANTOS, 1992), cujas atividades podem se enquadrar no que Mauss

(2003, p.407) descreve como sendo a um só tempo “ato técnico, ato físico, ato mágico-

religioso”. Interferem aqui os saberes tradicionais desses grupos, “sistemas esquematizados e

organizados de pensamento e ação” (GEERTZ, 1997, p.112), e as respostas que encontram

para suas questões de saúde: práticas rurais relacionadas ou não com religiosidade e próximas

ou distantes da medicina oficial.

Mas, também, acredita-se que a interação entre saber popular e erudito: a

coexistência, na ruralidade, da atuação das medicinas oficial e popular, como se dão seus

contatos, seus conflitos, sua complementaridade (OLIVEIRA, 1985), a influência que

exercem uma sobre a outra (BOLTANSKI, 2004; SANTOS, 1992), e ainda a visão dos

profissionais de saúde oficial sobre as concepções de saúde/doenças das populações rurais.

É nesse ponto exato que o sofrimento psíquico transcende o sujeito e alcança sua

cultura, encarnada nas suas relações sociais e redes de apoio. Por isso, ao repassar onde

começam os problemas mentais, em seu estado anterior, a saúde mental, tem-se como

referência a cultura, pois a própria Organização Mundial de Saúde (OMS) a define como um

Conceito que abarca, entre outros aspectos, o bem estar subjetivo, a percepção da

própria eficácia, a autonomia, a competência, a dependência inter-geracional e a

autorrealização das capacidades intelectuais e emocionais. À partir de uma

perspectiva transcultural, é quase impossível chegar a uma definição exaustiva de

saúde mental. Admite-se, entretanto, que o conceito de saúde mental é mais amplo

que a ausência de transtornos mentais (OMS, Informações para a Imprensa).

Como se vê, o conceito de saúde mental oficializado é amplo, pois abarca uma série

de fatores extra-psíquicos e, sobretudo, culturais. Ao se extrapolar a possibilidade da saúde

mental estar alocada apenas no psiquismo do sujeito doente, faz-se necessário remeter,

também, ao conceito de Saúde Coletiva. Esse termo tem sua origem e difusão a partir de

diversos movimentos de cunho político e acadêmico surgidos na década de 70, num contexto

de crítica aos movimentos de reforma em saúde europeus e americanos. Articula saberes de

áreas como a epidemiologia, o planejamento em saúde e as ciências sociais, num enfoque

inter e transdisciplinar e, como prática, enfatiza a promoção da saúde e melhoria da qualidade

de vida, contemplando as relações entre os sujeitos sociais.

Assim, tem-se que o termo Saúde Coletiva não coincide com o termo Saúde Pública

na medida em que o segundo remete à medicalização do espaço social perpetrada desde fins

do século XVIII pelos nascentes Estados europeus e levada a cabo na sociedade capitalista

contemporânea (ILLICH, 1975), ao passo que a primeira postula uma forma crítica de

aproximação multidisciplinar à saúde – cristalizada, até então, como projeto médico-

naturalista – destacando dimensões simbólicas, éticas e políticas que relativizam o discurso

biológico, sem, no entanto, ceder a perspectivas hierárquicas ou valorativas entre os diversos

discursos teóricos que a compõem, de modo que a troca de significantes de público para

coletivo não é mero exercício de retórica (BIRMAN, 2005).

As interações entre os campos da Saúde Coletiva e Saúde Mental, enquanto,

respectivamente, políticas e práticas voltadas a um grupo social com características comuns,

quais sejam, a “loucura” e estigmatização social, tem revelado a necessidade de mais

pesquisas nessas áreas, como destacado por Onocko-Campos & Furtado (2006).

Devido a tais peculiaridades, numa aproximação do debate em torno da Saúde

Mental e da Saúde Coletiva, faz-se necessária uma abordagem histórica e sócio-antropológica,

além da médica. As relações do saber erudito e representações e práticas populares de saúde

criam objetos e problemas de pesquisa instigadores, como sugerem os estudos sobre Saúde

Coletiva. Tal conceito, é importante relembrar, não equivale restritamente ao atendimento

médico: o binômio doente-médico privilegia, no mais das vezes, aspectos biológicos na

etiologia da doença, ao passo que a saúde coletiva prioriza seus aspectos sociais (CAMPOS

ET AL, 1987).

Vinculado a esse conceito, pode-se também destacar a importância das redes sociais

de apoio: a solidariedade estabelecida entre moradores de comunidades, bairros ou mesmo

cidades. Essas redes de apoio vão desde os cuidados com a saúde até o fortalecimento da

cidadania, evidenciando a relevância das relações pessoais, pois “ainda que o conceito de rede

seja utilizado para fazer referência a distintas realidades, apresenta, no entanto, como idéia

comum, a imagem de pontos conectados por fios, de modo a formar a imagem de uma teia”

(ANDRADE & VAITSMAN, 2002, p.927).

A partir dessa concepção, acredita-se que a eclosão de problemas mentais interfira

nas redes sociais bem como pode sofrer interferência das mesmas, uma vez que “ser doente

não é apenas uma condição biológica ou psicologicamente dada, mas um produto constituído

com base nas definições e reações dos outros” (SOUZA, 1999, p.121).

O estudo dessas redes, portanto, mais do que simplesmente a identificação dos

tratamentos médicos acionados, poderia dar conta do entendimento dos significados e

implicações dos processos de promoção da saúde, mas, sobretudo, da compreensão da

importância da participação da comunidade na abordagem da saúde e da doença mental em

seu meio.

2.2.3- A composição da identidade rural

Como mencionado anteriormente, falar do rural remete quase automaticamente,

como nos casos dos pares de oposições homologas, ao urbano, uma vez que se trata de locais

cuja definição espacial fica facilitada pela contraposição ao outro. Talvez por isso a

contraposição geográfica se estenda tão facilmente a todas as outras características.

E essa contraposição, no caso da ruralidade, é muito facilmente definida, pois o rural

não é rural em oposição ao silvícola, ou ao litorâneo: ele o é em relação ao espaço que ocupa

em contraposição ao urbano. Assim, identidade de grupo, como se explicará melhor adiante,

pode se destacar de outra mantida por um grupo oposto: é na articulação com a alteridade que

se demarca a identidade rural, logo, deve-se observar a relação campo-cidade para uma

primeira compreensão de como se opera sua construção.

Sabe-se que as cidades se desenvolveram em associação ao rural, tanto em sua

dependência como em seu controle (FAVARETO, 2007). Por outro lado, Buarque de Holanda

(2002, p.998, grifos do autor) adverte que “os centros urbanos brasileiros nunca deixaram de

se ressentir fortemente da ditadura dos domínios rurais”, o que remete à interdependência dos

dois locais.

Desnecessários são os exemplos para evidenciar o quanto os locais são plenos de

valor simbólico para as coletividades a eles relacionadas, daí porque são possíveis

demarcatórios de identidades (BOURDIEU, 1996). Ao longo do tempo, as representações

sociais sobre as cidades, em contraposição ao campo, passaram a significar liberdade

(FAVARETO, 2007, p.93), mesmo com a grande “persistência do rural no urbano” (idem,

p.101). Entretanto, a mudança no tipo das trocas entre esses dois meios – que não são apenas

físicas, mas simbólicas, possibilitadas ou favorecidas pelo tipo e velocidade da informação –

opera por si só uma alteração parcial nos modelos de construção da identidade. Se é notório

que as localidades são componentes dos traços identitários, e em se sabendo que ocorreram

transformações consistentes nas trocas entre as cidades e o campo, que guardam entre si

relação essencialmente de contigüidade (GRAZIANO DA SILVA, 2001), como não pensar

que a(s) identidade(s) rural(is) também não se transformaram? As imagens que chegam ao

meio rural, assim como o movimento de entes (sobretudo os mais jovens e, no caso específico

de Ervália, para Campinas, grande cidade da região norte do Estado de São Paulo), chancela

aos grupos rurais outros padrões de conduta para identificação. Outras identificações, outros

traços; outros traços, outras identidades.

Apesar de certa glamorização do campo e da vida na roça, em contraposição à

existência nas grandes cidades, como local de qualidade e sossego, e das pessoas do interior

como simples e honestas, coexiste, no imaginário popular, a impressão que associa o rural

brasileiro ao velho mito do jeca, que remete à idéia de atraso e violência (GRAZIANO DA

SILVA, 2001).

No entanto, a ruralidade, e as identidades a ela correlatas, não são um produto

acabado e definido simplesmente por uma antinomia rural/urbano. Ao recapitular, com base

em diversos autores, como se sedimentou a relação entre as cidades e o campo até os dias de

hoje, Favareto (2007) menciona a ocorrência do que seria a emergência de uma “nova

ruralidade”, concepção que se presta bem a mostrar como ruralidade não é um conceito

estático, mas que remete a fenômenos sociais complexos e não lineares, dinamicamente

condicionados às mudanças históricas, culturais e econômicas a que se relacionam (VEIGA,

2006). O rural não se define mais como espaço exclusivamente agrário, e o processo de

“reestruturação a partir da incorporação de novos componentes econômicos, culturais e

sociais” (CARNEIRO, 1998, p.4) confere à identidade rural um dinamismo que não a

descaracteriza, mas que não corresponde ao paradigma que a associa ao tradicional, sinônimo

de ignorante e refratário à mudança. Ainda assim, e possivelmente por conta de sua história

pregressa, as representações sociais sobre o rural na América Latina associam-se a um viés

negativo: “patriarcal, escravista, ou como lugar por excelência da dominação tradicional, da

pobreza e da subordinação” (FAVARETO, 2007, p.102).

Defende-se, portanto, não só uma permanência do rural no urbano, mas uma contínua

relação entre urbano e rural, o que não equivale a alardear uma homogeinização progressiva

de ambas as identidades, mas apenas reafirmar o dinamismo originariamente dialógico com

que se operacionalizam os processos de identidade, tanto pessoais quanto grupais. Identidades

construídas, mais que herdadas, pois que não são inatas, mas adquiridas. A(s) identidade(s)

rural(is) não é(são) uma só e não é(são) estanque(s): compõe(m)-se de um conjunto de traços

estáveis, mas cambiáveis.

Mas qual a marca dessa nova ruralidade? Figueiredo (1995) entende que, no Brasil,

haveria uma persistência de traços arcaicos em tudo que se caracteriza como novo. Então, se o

Brasil se caracteriza por ser uma “sociedade de história lenta”, como classifica Martins (1994,

p.14), é provável que a nova ruralidade não se processe de forma tão homogênea como nos

países de capitalismo avançado, e que coexista, ao longo de um tempo indefinido, com suas

formas pretéritas (CARNEIRO, 1998): mesmo em se supondo que a nova ruralidade é o

caminho unívoco do rural no País, nota-se que essa linearidade será lenta e curvilínea. Por

isso o uso anterior do “s” entre parêntesis para fazer menção a essa coexistência de momentos

e modos diferentes na identidade rural, que, não sendo única, só pode ser plural.

Como a ruralidade significa também diferentes modos de representação social

(CARNEIRO, 1998), pode-se pensar, então, nos fatores constitutivos da identidade rural, ou

ainda, quais os traços incorporados e manifestos como relacionados ao rural. Há um tipo rural

que representa todas essas formas? Certamente que não.

Sabe-se que as tipologias são importantes não por expressar um espécime social real,

mas como “medida aproximativa, a partir da qual pode-se avaliar o quão próximo ou distante

determinada situação está do tipo ideal e, em seguida, interrogar as razões para tanto”

(FAVARETO, 2007, p.89, nota de rodapé). Assim, um tipo rural serve apenas de

referencial para o estudo das identidades rurais, concebendo-se a própria identidade rural

como um amálgama de posições e disposições remetido a um contexto social em mutação,

que por sua vez repercute no dinamismo constitutivo dessa identidade, compondo uma

história tributária do passado, de seus fatos políticos, econômicos e sócio-psíquicos.

2.2.4 - Identidade, identificação e tipo rural

Ainda que a coexistência de propriedades contraditórias seja constante motivo de

desconforto, é mister reconhecer a riqueza dessa peculiaridade no que concerne aos estudos

de identidade: caso se tratasse de algo estanque e engessado, não ocorreriam muitas das

mudanças percebidas e desejadas por estudiosos e movimentos sociais, contudo, se o conceito

fosse totalmente instável, seria impossível apreendê-lo para fins de estudo ou definição de

políticas. Assim, a identidade pressupõe os atributos da personalidade de cada sujeito em

particular, mas também, na mesma condição está o grupo de que faz parte, de modo que todo

sujeito desse grupo apresentará muitos – não necessariamente todos – os seus traços de forma

estável o bastante para remeter a seu tipo cultural específico. Normalmente, são geralmente

esses traços os que recebem uma carga de exagero em piadas e outras situações sociais

depreciativas de grupos (como o “mineirim” das anedotas), que podem ser apreendidos pelos

neófitos ou dissimulados por dissidentes, não sem certo esforço, e com grande possibilidade

de fracasso, em ambos os casos (como nas “imitações” da identidade ou nas tentativas de

esconder origens).

A identidade é manifesta e apreendida por um conjunto de caracteres. Cada traço

pode ter uma história, quiçá um valor, mas nenhum deles está em posição de ascendência

sobre os demais: não é um ou outro que configura a identidade de grupo, mas seu conjunto.

Exceção feita, talvez, a caracteres físicos muito evidentes, como, por exemplo, o grande nariz

de Cyrano de Bergerac, mas, em tais casos, não se trata de identidade de grupo, mas daquilo

que identifica particularmente um indivíduo, destacando-o mesmo do grupo. Tais atributos

podem, assim, ser desde caracteres físicos e, mais comumente, biográficos, como o local ou

classe de nascimento até a escolha vocacional, até valores e traços psíquicos compartilhados.

Por isso, cada identidade pessoal (GOFFMAN, 2008) terá características comuns aos outros

membros do grupo de que faz parte seu portador. Quando há esse equilíbrio entre identidade

de grupo e identidade pessoal é que se delimitam peculiaridades numa coletividade. Dessa

forma, um chapéu de palha na cabeça ou montar num animal não são senão atributos

indumentários, cuja presença não garante – e cuja ausência não exclui – a identidade rural. Do

mesmo modo como “piercings” no supercílio e tatuagens, já mais comumente vistos entre os

jovens de zonas rurais que transitam pela cidade com pés descalços sobre suas motos, não

lhes retiram sua identidade com o campo. Tais caracteres demarcam a borda da identidade

pessoal sem descaracterizar a identidade de grupo, e, em alguns casos, talvez, podem até

afetar a identidade social de seus portadores.

É preciso esclarecer que a identidade pessoal aproxima-se, em termos teóricos, da

abordagem desenvolvida por Goffman (2008), mas a identidade de grupo não equivale à sua

identidade social: enquanto esta remete à forma como os demais tomam a posição de um

sujeito em sociedade (sua “identidade social”, que pode ficar afetada pelo uso de adereços

diferentes), a identidade de grupo refere-se às características que um sujeito deve ostentar

para ser tido e se apresentar como integrante de um grupo (e que pode não ser drasticamente

comprometida pelo uso dos mesmos). A identidade de grupo não equivale à identidade

pessoal, mas se coliga a ela, assim como a identidade social. Se a identidade de grupo permeia

o grupo – ou, drasticamente, um grupo oposto contra que esse se destaca, numa relação de

alteridade – a identidade pessoal perpassa o sujeito. A identidade pessoal forma-se na

identidade de grupo que, por sua vez, forma-se das identidades pessoais. Cada sujeito pode se

aproximar, portanto, dos traços e condutas supostamente típicas de um grupo num dado

momento e numa determinada situação, mas responder de forma menos típica se forças

externas ou internas (desejos, crises, conflitos) assim direcionarem suas ações. O tipo

expressaria, então, uma probabilidade, não um determinismo.

Se a identidade é composta por um conjunto de traços mais ou menos estáveis e

carregados de valor cultural, uma mudança numérica e qualitativamente significativa das

ações dos componentes de um grupo pode alterar a conduta típica prevista para o mesmo, na

medida em que altera ou acrescenta outros traços e atributos identificadores (como, por

exemplo, se uma grande maioria trocasse o uso do chapéu de palha pelo “piercing”). Assim,

cada novo membro, ao se identificar com os traços manifestos pelo grupo, incorpora-os e os

reproduz, guardando suas características, apesar da variância pessoal, mantendo dessa

maneira sua coletividade (ROUDINESCO, 1998). Devido à propensão da identidade de se

constituir por identificação (incorporação inconsciente e valorativa de caracteres ideais) e

como a coletividade (identidade de grupo) se compõe de sujeitos (identidades pessoais), dá-se

uma mudança que pode ter chances de se perpetuar até outra eventual alteração. Por outro

lado, quando mudanças facultam a possibilidade de identificação com outros atributos, a

identidade pessoal pode passar a se compor com modelos de outros tipos (como no caso dos

jovens com “piercings”). Isso é que permite, numa situação mais extremada, uma mudança

não da identidade de grupo, mas de grupo. E, antecipe-se, na cultura ocidental

contemporânea, a família ainda é o local inicial desse processo, que se estende,

posteriormente, para outros grupos (novamente, seguindo o exemplo proposto, do chapéu de

palha do avô ao “piercing” do ator de telenovela).

É essa característica da identidade de grupo, de ser a um só tempo estável, mas

mutável, pois permeável a relações e identificações novas, que permite não apenas sua

alteração, num processo acomodativo, ao longo de transformações rápidas (quando todos os

sujeitos que a ostentam passam, em alguma medida, pela mudança) ou lentas (quando serão

percebidas de forma muito diferente pelas gerações, nas quais também repercutirão de forma

desigual, marcadamente mais forte nos jovens (DURKHEIM, 1999). Isso oportuniza,

também, sua manipulação por motivos ideológicos, políticos e econômicos, em momentos

específicos da história dos grupos.

Pode-se tentar um arranjo textual como o seguinte: as identidades de grupo estão

para os grupos assim como os tipos estão para os sujeitos. Seus traços constituem menos

parâmetros (padrões, normas) que paradigmas (termos substituíveis numa estrutura).

No que se refere à ruralidade, sobressaem como traços mais evidentes o local de

origem, a atividade laborativa e o tipo (apenas mais ou menos apresentado como o “caipira”).

Traços como esses poderiam até estarem sujeitos a uma rápida identificação, se muito

característicos, pois os indivíduos que os ostentam responderiam, supostamente, de modo

previsível a situações sociais condicionadas (parâmetros). Entretanto, os mesmo sujeitos

podem responder às mudanças do contexto social, como transformações, embates, impasses,

de forma alternativa (paradigmática) à preconizada pelo tipo, que significaria, assim, apenas

uma tendência de conduta, tanto mais forte quanto mais estáveis forem as situações, mas não

de maneira determinística.

Não é, portanto, a residência numa localidade rural, o uso de determinados adereços

ou adesão a certos costumes, nem o trabalho em atividade agrícola que definem ou tipificam a

identidade rural, embora essa possa se apresentar a partir dessas características. Pode-se

indagar quais valores direcionam essa identidade, mas o rural não se sustenta nem como

agrário (FAVARETO, 2007) nem como local (CARNEIRO, 1998). O que circunscreve a

identidade rural num contexto cultural (GEERTZ, 1989) seria o sentimento de pertença a um

grupo e a adesão tácita ao seu ethos e visão de mundo.

CAPÍTULO 3

PERCURSO METODOLÓGICO

3.1- Descrevendo e interpretando procedimentos

Esta pesquisa – autorizada pelo Comitê de Ética da UFV, sob o registro Of. Ref.No.

124/2009, e pela Secretaria de Saúde do Município de Ervália (ANEXO A) – configura-se

como um estudo de natureza exploratória e, para tanto, percorreu um caminho peculiar: como

as trilhas recém-abertas que têm de seguir os ditames do relevo, sua metodologia teve que se

ir adequando às configurações que se delinearam durante a coleta de dados. Essa conformação

reforça a posição de Bruyne & Schoutheete (1991, p.36), que propõem um modelo topológico

e não cronológico da pesquisa científica, descrita como “infinitamente variada no tempo e no

espaço”.

Como passo inicial, recorreu-se ao auxilio de moradores da localidade que, mesmo

não diretamente envolvidos com o NAPS, fossem conhecedores, por sua trajetória de vida e

atuação no Município, de histórias peculiares relativas ao contexto da loucura. Por isso

contou-se com uma historiadora e memorialista local, cujo depoimento oral colhido em

diálogo informal colaborou para a caracterização da história da loucura em Ervália.

Entende-se que essa ferramenta configura-se como o que se denomina “rede de

campo” (SILVA, 2006, p.32), isto é, todo o conjunto de relações sociais estabelecidas entre

pesquisador e pessoas pesquisadas para execução do estudo. Reforça essa escolha

metodológica a percepção de que:

O que torna as entrevistas subjetivas e também objetivas e os dados coletados um

instrumento privilegiado para o pesquisador é a possibilidade de a fala ser

reveladora de condições estruturais, de sistemas de valores e símbolos e, ao mesmo

tempo, ter a magia de transmitir, por intermédio de um porta-voz, as representações

de grupos determinados, em condições históricas, socioeconômicas e culturais

específicas (PEREIRA, 2004, p.82).

Por se situar, segundo Jodelet (2001), na interface do psicológico e do social, a noção

de representação social engendra perspectivas diversificadas de estudos. As metodologias

utilizadas em sua pesquisa serão, logicamente, muito variadas: experimentação em laboratório

e campo; entrevistas, questionários e associação de palavras; observação participante; análise

documental e de discurso (JODELET, 2001). Tratando-se de um sistema teórico complexo e

disciplinarmente transversal (IDEM), não se deve eleger uma metodologia como melhor que

as demais, mas escolher aquela que parece mais se adequar ao objeto e campo do estudo, além

das finalidades a que se propõe atingir. Pode-se afiançar, com alguma segurança, que a

condução dos estudos sobre representações sociais, questão da qual se parte nesta pesquisa,

reproduz, nas metodologias utilizadas, a abrangência dos campos em que elas se manifestam.

Aliás, Cândido (2001) também afirma que para os estudos sobre o meio rural podem

concorrer diversos saberes, em particular o sociológico e o antropológico, cujo compromisso

permite melhor entendimento de suas nuances. Ficaram, assim, dispostas como ferramentas

dessa pesquisa aquelas consentâneas a essas disciplinas: a pesquisa de campo, a observação

participante, coleta de depoimentos, uso de anotações – caderno de campo –, sempre

temperadas pela experiência de textos que sobre elas forneçam esclarecimentos e críticas,

como os de Cardoso (1986) e Da Matta (1978).

Na sequência metodológica desta pesquisa, visando alcançar o conjunto de

representações sociais sobre saúde e doença mental, seu pólo técnico (BRUYNE &

CHOUTHEETE, 1991) foi pensado considerando-se, inicialmente, a observação participante

no NAPS-Ervália, seguida da feitura de entrevistas com familiares de usuários e grupos focais

(ONOCKO-CAMPOS & FURTADO, 2006) com os profissionais. Esse planejamento

inaugural esbarrou, porém, em alguns empecilhos ao longo do processo, quais sejam: por se

tratar de poucos profissionais atuantes no NAPS, o grupo focal poderia impedir a livre

exposição de impressões sobre esse serviço, uma vez que todos teriam acesso às opiniões dos

colegas (fato não minorado com entrevistas isoladas, dado o número diminuto de servidores,

apenas quatro), causando exposição e constrangimento – de modo que essa ferramenta foi

deixada de lado. Algumas impressões negativas coletadas foram oferecidas em depoimentos

livres por parte de mais de um profissional, sempre contando com o sigilo que, numa

entrevista ou grupo focal, não poderia ser garantido. Mas, além desse fato, outro se impôs

como motivador de mudanças do pólo técnico: a presença do pesquisador nas instalações do

NAPS começou a despertar, em alguns pacientes, a expectativa de que haveria novamente um

psiquiatra no serviço – sobretudo um que já fizera parte do quadro de atendimento, que vem

sendo conduzido, como se esclarecerá adiante, por um clínico geral – razão pela qual foram

tomadas duas medidas com finalidade ética de respeito aos sentimentos dos usuários: a coleta

de dados de prontuários passou a ser feita, então, fora do horário que coincidisse com o de

atendimento aos pacientes no NAPS, e as entrevistas com familiares foram suspensas. Se, por

um lado, a condição de médico psiquiatra ajudou no acesso no acervo documental e no

diálogo com os funcionários, por outro, exigiu esses redirecionamentos.

Os eventuais prejuízos que esse reposicionamento metodológico possa ter imprimido

à pesquisa não podem obscurecer um compromisso ético com as pessoas envolvidas no objeto

de estudo (LANG, 1996), sobretudo numa instituição pública de prestação de atendimento à

saúde mental. Assim, como a análise documental dos prontuários já configurava entre as

estratégias de pesquisa, procurou-se, como próximo passo metodológico, avaliar a totalidade

desses documentos, cujo conteúdo foi de tal forma profícuo para a consecução desse trabalho

que se entende que as ações deixadas de lado foram compensadas pelos achados daí advindos.

Apesar desse redirecionamento metodológico, pôde-se efetuar, como passo seguinte,

a observação atenta da dinâmica de funcionamento do NAPS, tomando contato com a

realidade local, conhecendo parte de seu cotidiano e as ações ali conduzidas, ou seja, dentro

do possível, numa aproximação com o que se pode chamar de “mergulhos na vida nativa”

(MALINOWSKI, 1978, p.31). Através dessa observação, enquanto executada, alcançou-se

descobrir os componentes subjacentes ao discurso social, ao extrair o que lhes é genérico, “as

dimensões simbólicas da ação social” (GEERTZ, 1989, p.21), método imprescindível para a

descrição analítica que permite a compreensão de uma cultura em sua diversidade (BOAS,

2006). Foi nessa ocasião em que se deram, na seqüência metodológica, os contatos com os

pacientes, os familiares e os profissionais (psicólogos, atendente, médico psiquiatra, antes de

sua saída, e clínico geral) nas dependências do NAPS, sobretudo sala de espera – no caso do

atendente, dos familiares e pacientes – e consultórios, no caso dos dois psicólogos, do médico

psiquiatra e clínico geral. Durante esse período foi resguardado, naturalmente, o sigilo das

consultas psicológicas ou médicas, de que não se participou em nenhum momento, por

motivos evidentes. Quando os desdobramentos éticos já mencionados foram notados, a

observação participante foi deixada e seguiu-se apenas com a investigação dos prontuários,

mas assegura-se que as observações realizadas foram suficientes para permitir, em articulação

com os depoimentos e a interpretação dos registros das fichas dos pacientes, delimitar e

compreender o problema de pesquisa como elaborado anteriormente. Cabe dizer que, apesar

de tradicionalmente chamados “prontuários médicos”, esses documentos são, na verdade,

“prontuários dos pacientes”, cujo preenchimento cabe aos agentes de saúde.

Deve-se também esclarecer que, apesar de haver uma correspondência entre “os

processos que estão operando no psiquismo, que podem ser apreendidos a partir do

procedimento clínico, e os materiais culturais recolhidos pelo etnólogo in loco”

(LAPLANTINE, 1998, p.27), a finalidade dessa investigação apontou mais para o uso de

procedimentos de pesquisa distintivos antes dos métodos sociológicos que biomédicos.

Embora a formação médica não tenha sido descartada, foi usada como assessória, numa

perspectiva etnopsiquiátrica, para a abordagem do objeto, ou seja, analiticamente, num

enfoque pluridisciplinar que permitisse interpretar as estruturas do imaginário do grupo e sua

eficácia simbólica (LAPLANTINE, 1998). Daí que os dados apurados, como no caso de

diagnósticos, não foram tratados por prismas psiquiátricos ou biológicos, mas buscou-se

entendê-los por sua significação social (ALMEIDA FILHO, 2001) ou de grupo (BOURDIEU,

1996).

Cabe ainda lembrar que as etapas descritas nesse tópico não foram estanques: as

diferentes fases da pesquisa estão complementarmente imbricadas, pois “na prática essas

etapas são processos que se comunicam e se constituem de forma circular ou espiral”

(SILVA, 2006, p.27). De acordo com o quadro que se delineava durante o levantamento de

dados, foi necessário efetuar, paralelamente, uma revisão de literatura sobre a história da

psiquiatria e a arte de curar no Brasil, haja vista a continuidade temática de tais tópicos com

esse estudo, como forma de robustecimento de seu pólo teórico (BRUYNE &

CHOUTHEETE, 1991). Dessa forma, as várias etapas da coleta do material para análise, a

observação do serviço, a coleta de depoimentos e a leitura complementar de obras para

suporte interpretativo deram-se concomitantemente, mais que de modo linear.

Os dados primários foram todos colhidos junto ao NAPS “Caminhos”, localizado em

Ervália. Essa escolha justificou-se porque esse serviço é local de encontro privilegiado entre

as representações, científicas e populares, sobre a saúde e doença mental e um dos pontos

onde começa a reelaboração do saber oficial pelos moradores do campo, pois, conforme

Geertz (1989, p.16) adverte, “o locus do estudo não é o objeto do estudo”, mas apenas seu

lugar de realização. Dados secundários, como informações sobre o Município e o NAPS, logo

a seguir apresentados, ou ainda outros cuja relevância tenham se mostrado em qualquer fase

do processo, foram coletados durante a pesquisa de campo, análise do material ou no decorrer

da elaboração do texto.

A pesquisa documental dos registros sobre os pacientes (prontuários) foi conduzida

garantindo o sigilo dos nomes, omitidos de forma total e apresentados por números de três

dígitos, correlatos à ordem de numeração das fichas de atendimento. Dessa análise, buscou-se

identificar termos que remetessem à forma de manifestação da loucura ou a melhora (tanto

por parte da psiquiatria/medicina erudita quanto o registro, pelo psiquiatra, das locuções ou

expressões populares para denotar esses fatos). Aqui não se tratou de mera busca de palavras,

mas da construção de conceitos.

Na via principal aqui seguida utilizou-se como eixo essencial, para tratamento dos

achados da pesquisa dos prontuários dos pacientes, as orientações de Bardin (1976, p.44),

uma vez que “a análise de conteúdo procura conhecer aquilo que está por trás das palavras

sobre as quais se debruça”, tratando-se de técnica que “visa o conhecimento de variáveis de

ordem psicológica, sociológica, histórica, etc., por meio de um mecanismo de dedução com

base em indicadores reconstruídos a partir de uma amostra de mensagens particulares”

(IDEM).

O material usado como unidade de registro, os prontuários, foi apenas o suporte

concreto para o texto a que se procurou analisar, e que constituiu um “sistema fechado e

acabado em si mesmo” (BARDIN, 1977, p.73).

Como unidade de contexto contemplou-se a presença ou ausência de itens e sua co-

ocorrência – distribuição e associação – perfazendo a análise qualitativa em que se considerou

o contexto, isto é, condições de produção, autor e modo da feitura (IDEM).

Com o critério de categorização semântico utilizado, foi possível associar algumas

palavras e expressões relacionadas às representações de saúde e doença mental, ou, melhor

dizendo, os termos em que as representações sociais ganham corpo e podem ser pronunciadas,

atingindo-se, dessa forma, como variáveis inferidas, os valores culturais do grupo – o saber

popular, no caso dos usuários, e o dito científico, no caso dos profissionais (IDEM).

Como nos prontuários só havia anotações feitas por médicos, reconhece-se que esses

profissionais de saúde seriam, então, os censores dos registros. Isso pode ser evidenciado

quando se observa que mudanças no preenchimento dos formulários acompanhavam a

mudança dos profissionais que os preenchiam – como será visto adiante, passaram pelo

NAPS-Ervália 06 médicos, sendo 04 psiquiatras e 02 clínicos generalistas.

A análise do conteúdo textual dos prontuários, conforme orientava Bardin (1977),

permitiu coletar informações que se tornaram indicadores das representações presentes no

discurso médico oficial e, na forma de segunda e terceira mão, no dos próprios pacientes. As

palavras, locuções ou depoimentos registrados no acervo dos prontuários remetiam ao tema

saúde/doença mental. A ocorrência de expressões populares e eruditas sobre doença e saúde

mental foi identificada na medida em que os profissionais registravam suas impressões dos

problemas dos pacientes fazendo uso de determinados termos, tanto originários das falas dos

pacientes e cuidadores, quanto da referência acadêmica por eles apropriada. As diferenças nas

expressões permitem, por isso mesmo, uma tentativa de tradução de pensamentos (IDEM).

Para melhor compreensão das informações dos prontuários, como se pode ver em

Geertz (1989), é interessante a proposta de escalonamento de proximidades com o que se

poderia denominar de „nativos‟. Assim, nos prontuários é possível perceber informações que

remetem a interpretações de primeira, segunda e terceira mão quanto às expressões originais

dos usuários. A fala do usuário „nativo‟ encontrava-se rodeada de outras fontes de expressão,

quais sejam, dos acompanhantes, do profissional observador, e, até do próprio pesquisador no

momento da análise. Nos registros reconhece-se a ótica do profissional, porém, em alguns

casos, poder-se-ia considerá-la como remetendo à informação dos nativos (de primeira mão),

pois muitos registros evidenciam a fala expressa pelo paciente ou familiar e que foram feitas

sem qualquer pretensão de pesquisa, o que pode ser visto como certa originalidade. Ao se

buscar a ótica do usuário, sabe-se que ela sempre foi tomada em segunda mão, pois passava

pelo crivo do médico. Na decodificação, identificação e análise, sabe-se também que a ótica

do pesquisador perpassou essas leituras dos registros, o que seria a terceira mão.

Não se sustenta a objeção de que os prontuários, por terem sido escritos por médicos,

só permitiriam inferir algo sobre as representações dos médicos, pois uma finalidade

pressuposta de tais anotações é, dentre outras, a de permitir refazer o trajeto da patologia

desde sua ocorrência até o curso do tratamento, e, para tanto, as representações dos usuários

têm necessariamente de ser contempladas. Contudo, se por um lado pondera-se que é mais

aceitável questionar se os prontuários cumprem satisfatoriamente essa função, na medida em

que o seu preenchimento deficitário em certo sentido poderia comprometer uma decodificação

mais precisa, por outro, seria exagero recusar que os prontuários sejam fontes de análise

relevantes e permitem identificar, inclusive, representações também dos leigos que circundam

o ambientes do NAPS, ainda que de segunda ou terceira mãos.

Sabendo dessas marcas das fontes documentais e da natureza da análise do conteúdo,

acredita-se e assume-se, entretanto, que pode ter havido alguma saliência, alguma preferência

ou silêncio sobre aspectos contidos nas informações e não captadas pelo pesquisador, mesmo

que fossem importantes a quem tivesse feito o registro.

Nesse delicado jogo de interpretações, para controlar a parcialidade inerente ao

pesquisador, buscou-se focar a textualidade do prontuário, ou seja, o conteúdo e a forma de

preenchimento, ou não, de seus campos, além do uso preferencial ou mais repetitivo de

algumas palavras ou locuções. Como proposta por Bardin (1977, p.38) essa análise do

conteúdo se fez por “um conjunto de técnicas de análise das comunicações, que utiliza

procedimentos sistemáticos e objectivos [sic] de descrição do conteúdo das mensagens”.

Assim, os dados foram compilados para fichas em que as informações dos campos ficavam

dispostas de modo a facilitar sua apreciação em conjunto e sua sistematização, buscando

atender aos objetivos desta pesquisa.

Cabe esclarecer que os prontuários foram manejados de forma ética e sigilosa,

ficando a cargo do funcionário do NAPS, que os arquiva e disponibiliza para os atendimentos

médicos e psicológicos, sua separação, e que, após a captação dos dados, eram todos

devolvidos ao mesmo, e em momento algum dessa pesquisa deixaram as dependências do

NAPS ou foram lidos por outrem. Como sua organização naquela instituição se dá por ordem

alfabética, sendo a numeração feita a posteriori – e, como se percebeu, com algumas falhas –

e como não há sistema digitalizado para esse controle, os prontuários eram separados e

pesquisados em grupos numéricos ordenados de 100 (cem) unidades, perfazendo o total

compreendido entre o começo do funcionamento, em 2002, e o ano corrente, com ponto de

corte nos registros numéricos feitos até fevereiro de 2010. Reconhece-se a colaboração e a

boa-vontade do atendente do NAPS como auxiliar dessa tarefa, bem como de todos os

demais, que em momento algum obstaculizaram este estudo.

Assim, foram analisados todos os prontuários registrados no NAPS-Ervália,

abrangendo o período março de 2002 até fevereiro de 2010. Cabe ressaltar que a numeração

apresentou alguns problemas: os números registrados iam apenas até 713, pois, em

decorrência de erros no arquivamento de alguns prontuários, e sabendo-se que vários se

encontravam com números repetidos, sobretudo aqueles abrangidos entre os números 500 a

600 – preenchidos, aproximadamente, entre os anos de 2006 a 2007, época em que o NAPS

passou por mudanças de endereço e de profissionais. Por isso, a numeração efetiva ficava

aquém da quantidade de fichas, um montante que deveria ser composto de 720 prontuários.

Para melhor controle da pesquisa, no levantamento acrescentou-se aos repetidos, nos registros

de pesquisa, uma letra do alfabeto, a começar por A, por exemplo, 523A e 523B.

Além disso, chamou atenção o fato de que 60 prontuários dos 720 não foram

encontrados. De acordo com informação prestada pelo funcionário responsável por seu

manejo, muitos foram retirados do NAPS por pacientes ou familiares que pretendiam uma

transferência do tratamento para outros locais, em razão, sobretudo, da insatisfação com as

trocas de psiquiatra e pela substituição desse especialista por clínicos gerais. Assim,

concretamente, foi possível trabalhar com o total de 660 prontuários.

Segundo depoimento do psicólogo que fundou o serviço, o modelo de prontuário

usado no NAPS-Ervália é o mesmo desde sua inauguração, e foi formulado a partir daquele

utilizado pelo NAPS de Ubá. Uma cópia encontra-se no ANEXO B.

Assim, naquele formato, o prontuário dispõe de informações de duas naturezas: 1) as

falas dos pacientes – transcritas, via de regra sucintamente, de modo mais ou menos integral

pelos profissionais que registram as queixas e comentários ocorridos durante a consulta

médica ou em quaisquer outras ocasiões em que usuários, seus familiares ou outros

responsáveis vêm trazer informações sobre os problemas de saúde dos mesmos – e 2) as

impressões dos profissionais sobre os pacientes – isto é, sobre suas queixas, seus sintomas, o

tratamento indicado e o resultado alcançado, ou ainda outras informações que consideram

relevantes.

Sistematizou-se a análise de conteúdo dos prontuários a partir de seu modelo,

separando-o em dois arquivos: um com os dados de identificação do pacientes (dados

relativos ao perfil do usuário) e outro com dados de registro da evolução, decorrentes da

“queixa principal”, momento em que o profissional toma nota das palavras dos usuários tais

como foram proferidas, dos “dados atuais”, dos “dados da história”, do “diagnóstico”, e

seguimento das consultas subseqüentes. Essa separação, que se deve reconhecer como um

artifício de análise, apenas prestou-se a organizar o arquivamento dos dados para posterior

interpretação, pois se sabe que, na prática, no momento mesmo em que o preenchimento dos

prontuários realizava a grafia das representações, essas se precipitavam no papel, na forma da

difícil caligrafia dos profissionais ou na peculiaridade das locuções dos pacientes, quer faladas

por esses últimos, quer pensadas e escritas pelos primeiros.

Assim, a pesquisa dos campos das fichas dos pacientes (ANEXO B), preenchidas

quando da chegada de cada novo usuário, permitiu que se vislumbrassem caracteres do

público que utiliza o NAPS – tais como idade, sexo, estado civil, local de moradia, número de

filhos e escolaridade. Durante a pesquisa, notou-se grande interesse por acesso a essas

informações por parte de alguns dos profissionais que atuam no NAPS-Ervália, haja vista não

existir, nessa instituição, banco de dados informatizado, pois poderiam futuramente auxiliar a

definição de programas e estratégias em momentos diversos do aprimoramento desse serviço.

Os registros do seguimento dos tratamentos, dispostos nas folhas de evolução clínica

(ANEXO B), permitiram que se rastreassem expressões, locuções típicas, termos valorativos

ou indicativos das representações da loucura, quer no meio rural, quer por parte da equipe

atendente, pois, como alerta Bardin (1977, p.14) “por detrás do discurso aparente geralmente

simbólico e polissêmico esconde-se um sentido que convém desvendar”. Cabe salientar que o

envolvimento dos profissionais oficiais impôs-se pelo fato de que também o corpo científico

representado por esses sujeitos ser detentor de subjetividades e representações

(LAPLANTINE, 2004) que podem influenciar ou se chocar com as da população.

Além dessas observações sobre a organização do acervo pesquisado, muitos

prontuários analisados tinham vários campos não corretamente preenchidos ou cujas

informações estavam deslocadas dos espaços apropriados. Por isso, foi preciso organizar

algumas informações no momento da tomada de notas, mas, na maioria das vezes, foi possível

obter a informação desejada. Esta só não foi conseguida quando o profissional não registrava

nada em lugar algum. Algumas vezes, os registros dos profissionais sugeriam tratar-se de

falas de terceiros (presumíveis responsáveis).

Associadas as representações sobre saúde/doença mental aos fatos sociais, na

acepção de Durkheim (1966, p.3, 12) “maneiras de agir, de pensar e de sentir exteriores ao

indivíduo”, delimitou-se o método qualitativo como abordagem de eleição, sobretudo por se

dedicarem os estudos qualitativos também ao processo e não apenas aos resultados

(SANTOS, 1992). Além disso, dada a natureza sócio-histórica do objeto – os fatos da vida

comum, como os cuidados com a saúde – muito do que se pretende apreender com estudos de

cunho cultural escapa ao tratamento estatístico (MALINOWSKI, 1978). Cândido (2001, p.23)

afirma que “o senso do qualitativo é condição de eficiência nas disciplinas sociais”, o que é

inegável, mas não se excluiu o tratamento de alguns dados estatisticamente, aplicados aqui de

forma apenas a permitir melhor cotejamento sobre o perfil dos usuários. No caso específico

das representações sobre saúde e doença mental, seguiu-se apenas a avaliação qualitativa,

pois, segundo Bardin (1977):

Na análise quantitativa, o que serve de informação é a freqüência com que surgem

certas características de conteúdo. Na análise qualitativa é a presença ou a

ausência de uma dada característica de conteúdo ou de um conjunto de

características num determinado fragmento de mensagem que é tomado em

consideração (BARDIN, 1977, p.21, grifos da autora).

Por fim, todo o desenrolar da pesquisa procurou mesclar a atividade de campo e a

elaboração teórica do objeto, “dupla atividade de trabalho construtivo e observação”,

(MALINOWSKI, 1978, p.25). O registro escrito de todo o material coletado na pesquisa foi

conduzido continuamente até o tratamento no texto, que almejou um “contorno verbal do

pensamento nativo” (MALINOWSKI, 1978, p.33). Ou, conforme aponta Cândido (2001,

p.13), visou “descrever um processo e uma realidade humana”. E isto devido ao fato de que,

como acreditava Mauss (2003, p.311), “nas sociedades apreendemos mais que idéias ou

regras, apreendemos homens, grupos e seus comportamentos”.

Fazer uma pesquisa cientifica não é meramente seguir um roteiro predefinido para se

alcançar um lugar: o mapa que guia a busca assemelha-se antes aos mapas do tesouro dos

piratas, com suas lacunas, substituições, anagramas e símbolos que ao ordeiro mapa dos

geógrafos, e por isso há tanto beleza quanto valor na tarefa de desvendá-lo. Espera-se que essa

tarefa possa ajudar na compreensão e aprimoramento dos serviços de saúde mental – pois só

assim seu valor poderá ser dividido.

CAPÍTULO 4

RESULTADOS

4.1- Ervália do café: primeiras impressões

O viajante que se dirige a Viçosa subindo pela Serra de São Geraldo passará, logo

após Coimbra, por um trevo rodoviário sem maiores atrativos e que, desviando-o à direita,

conduzirá a Ervália. Tampouco a paisagem da estrada que o leva até lá, outrora recoberta pela

monocultura do café, e agora dividida entre áreas de pastagem e plantio de café, milho e

tomate, deverá diferir das cercanias. E, sem o casario colonial que caracterizava as cidades da

região, sem ter preservado os exuberantes sobrados em estilo eclético que, com seus bordados

em estuque, proliferaram entre o fim do século XIX e começo do XX, talvez sequer chame a

atenção desse visitante, ao circular pela cidade, a presença de uma casa simples. Nada tem de

especiais, a uma primeira mirada, seu portão lateral pintado de cinza, a janela solitária

colocada sobre a fachada de cerâmica amarronzada, a varanda alta e recuada sobre a qual uma

grande placa amarela traz as letras vermelhas e azuis formando N.A.P.S. Saberá ele o que essa

sigla e seus desdobramentos significarão?

O viajante desavisado, como o leitor dessas páginas, não tem a obrigação de saber

que NAPS significa Núcleo de Atenção Psicossocial, e que Ervália foi uma das primeiras

cidades de pequeno porte da região a ter um ambulatório de psiquiatria. Mas isso ainda não

esclarece qual a importância desse fato. Será preciso, para conduzir o leitor dessa pesquisa

por uma viagem pelas representações de saúde e doença mental no meio rural, tomando como

locus o NAPS-Ervália, lançar alguma luz sobre sua história.

Origens e características

A experiência de falar de uma localidade guarda mais semelhança com a

metamorfose que proporcionam algumas viagens que com o relato de guias turísticos: as

informações podem ser sempre as mesmas, mas cada um as percebe pelo prisma muito

particular das vivências que, a posteriori, tiver no local. A descrição a seguir é, portanto, uma

versão possível dentro dos limites dessa pesquisa.

Localizada no sudeste mineiro, tendo ao norte os municípios de Araponga e Canaã,

ao sul São Sebastião da Vargem Alegre e Guiricema, a leste Muriaé, Miradouro e Rosário da

Limeira, e a oeste Coimbra, São Geraldo e São Miguel do Anta, Ervália dista apenas 32 km

de Viçosa e 264 km de Belo Horizonte. Com toda a graciosidade de seus 357,9 km quadrados,

Ervália não é conhecida por suas atrações turísticas, mesmo sendo parte da afamada Serra da

Mantiqueira, cuja denominação da porção local é Serra da Ventania.

Os principais viajantes das terras ervalenses não são turistas, mas rios e ribeirões,

tributários das bacias dos rios Paraíba do Sul e Doce. Nascido em seu território, na Serra da

Ventania, o rio Casca é acompanhado em seu deslocamento diário por diversos afluentes,

como os córregos e ribeirões cujos nomes muitas vezes remetem às localidades rurais cuja

paisagem compõem: Jetiboca (ou Jatiboca), dos Macacos, Grão-Mogol, dos Machados, do

Baixinho, do Sapateiro, Santa Cruz, São Matias e Serra do Grama, além do rio dos Bagres,

dos córregos da Fazenda Velha, dos Godinhos, dos Quirinos. Um dentre seus afluentes tem

importância particular: o Turvão, que, com suas águas escuras, corta a cidade que viu crescer

em suas margens. Ervália, como muitas cidades mineiras, nasceu gerada pela sinuosidade e se

desenvolveu no vale de um rio que, a cada dia, se vai sempre, sem nunca deixá-la.

Mas foi no século XVII que a região, habitada por silvícolas, recebeu outro visitante,

o bandeirante Antonio Rodrigues Arzão que, em torno de 1693, esteve na região em busca de

ouro, sendo seguido por outros colonizadores que se estabeleceram na região do Casca, que

deveria sua origem a uma lendária casa de casca, localizada na Serra dos Arrepiados. O

primeiro povoado foi batizado de Capela Nova, devido à construção de uma capelinha em

1820, e seus habitantes eram oriundos principalmente de Piranga, Ouro Preto e da região de

Ponte Nova.

Em 1839 o povoado foi promovido a distrito e rebatizado de São Sebastião dos

Aflitos, para, em 1840, ganhar status à paróquia, vinculada a São Miguel das Almas e dos

Índios Arrepiados, atualmente Araponga.

Mas o progresso, como as águas do Turvão, seguiu adiante e, em 1853, São

Sebastião dos Aflitos foi elevada à categoria de freguesia, desvinculando-se de São Januário

de Ubá e filiando-se a Santa Rita do Turvo, atual Viçosa, que, como tantas outras cidades,

perdeu de seu nome a padroeira, temendo, talvez, que com isso lhe tivesse perdido as bênçãos.

Nova mudança de nome, em 1886, agora para São Sebastião do Herval, em

homenagem a Manuel Luis Osório, personagem histórico nascido em 1808 no Rio Grande do

Sul, conhecido posteriormente como Marquês do Herval, herói da Guerra do Paraguai que

depois seguiu pela política, elegendo-se senador em 1877 e falecido no Rio de Janeiro em

1879. Não são claras as razões dessa homenagem, uma vez que o homenageado sequer era da

região.

A emancipação de Viçosa vem em 1938, quando o distrito chega a ser cidade, agora

chamada Herval, nomenclatura já corrente desde 1923. O nome Ervália só é assumido por

decreto de 1943, sem o “h”, para diferenciá-la de outras que ainda rendiam homenagem ao

Marquês.

Hoje Ervália tem população estimada em 18.855 habitantes (IBGE, 2010) e é

formada por cinco povoados – Ventania, Santa Teresinha, Careço, Dom Viçoso e Godinhos –

além de várias localidades – como Casca, São João, Córrego Frio, Turvão, Campestre,

Jetiboca, Matinha, Tabuleiro, Grão Mogol, Pau Mulato, Capelinha, Turvãozinho, Córrego dos

Lima, Vargem Alegre, Usina, Córrego dos Ferreira, Córrego dos Sapateiros, Charneca, Poço

Redondo e Fazenda Velha (REZENDE, 2006).

Seu clima tropical-úmido, com temperatura média de 17º C e inverno seco lhe

confere o ar serrano responsável por madrugadas frias, até durante o verão. A vista confirma

facilmente a afirmação técnica dos geógrafos que dizem predominar as declividades fortes:

seu relevo montanhoso – segundo Rezende (2006), 10% plano, 40% ondulado e 50%

montanhoso – encontra o ponto mais alto, o Morro do Pai Inácio, a 1.671m, e o mais baixo, a

várzea do Casca, a 660m, mas a altitude média fica em torno de 700m (BOSCHI, 1995). Os

solos aluviais de coloração escura, ácidos, mas muito férteis, com predomínio nas várzeas,

sofrem com a erosão devida à remoção da cobertura vegetal, o uso das encostas para

pastagens e com o pisoteio de animais, além dos cafezais. Aliás, a ocupação humana, com

suas pastagens e áreas de plantação destituíram o que outrora foi o império quase absoluto da

floresta tropical atlântica, cujo reinado deixou poucos vestígios, hoje encontrados, sobretudo,

em topos e vertentes (IDEM).

Não havia ouro, mas houve o café. Desde sua fundação no século XIX, o café foi e

ainda é importante fonte de renda e chega a ser um demarcador da circulação de capital na

localidade, definindo períodos de investimentos e mesmo a data do pagamento de contas nos

mercados. Apesar de também haver lavouras de milho e feijão, além de, em menor escala,

arroz e cana de açúcar, aprecia-se que o eixo basal da economia da cidade gira em torno das

7.000 toneladas anuais de café (REZENDE, 2006): 4.779 toneladas em 2006 e 9.666 em 2008

(IBGE, 2010). Há outras atividades de menor importância, como criação de bovinos, suínos,

caprinos e ovinos, extração de madeira, marcadamente eucalipto, e de minério, restrita à brita

e cascalho, bauxita e caulim (BOSCHI, 1995; REZENDE, 2006). A agricultura familiar

predomina, como nos demais municípios da Zona da Mata Mineira.

O Município comporta pequenas empresas: fábricas de blocos, serrarias, serralherias,

panificadoras, torrefação de café e confecções têxteis (IDEM). O comércio local tem as

características comuns às cidades de mesmo porte: diversificado, mas não completo, oferece

oportunidades de emprego e melhores salários para quem reside na cidade. Há açougues,

muitos, farmácias, diversas, lojinhas das mais variadas, e os famosos mercados, em que se

vende de tudo um pouco. O setor de serviços não se distingue do habitual para as cidades

pequenas, com as restrições típicas fomentando a dependência de centros próximos, no caso

as cidades de Ubá, Muriaé, Viçosa e Juiz de Fora. Na cidade há duas agências bancárias,

Banco do Brasil e Credimur. Pelos dados do IBGE (2010), o PIB (Produto Interno Bruto) per

capita municipal é de 5.693 reais.

Ervália é uma cidade de características marcadamente rurais, o que pode ser

demonstrado pelo grande contingente da população residente no campo. Já se fez,

anteriormente, uma breve discussão sobre o que quer dizer, nesse contexto, ruralidade, mas,

agora, dados estatísticos devem ajudar a compor minimamente um quadro demográfico. Em

1995, 67% da população habitava a zona rural para 33% na área urbana (BOSCHI, 1995),

mas, segundo Rezende (2006), esse número era de 60% em 1996 e decresceu para 56% em

2004. Quanto à distribuição fundiária, entretanto, os autores convergem ao mencionar que a

densidade rural, caracterizada por propriedades de pequeno porte, a grande maioria

minifúndios, e o número crescente de proprietários herdeiros levam a uma situação em que a

subsistência fica comprometida pela diminuta extensão da terra, ampliando situações em que

o proprietário se converte em meeiro ou empregado de outra propriedade maior, quando não

leva à emigração para a cidade (BOSCHI, 1995; REZENDE, 2006).

Boschi (1995) também chama a atenção para um fato notável, embora não exclusivo

de Ervália: a presença marcante do café como pilar econômico interfere em outras áreas da

vida, como a educação, pois ocorreria um conflito entre os períodos letivos e de plantio e

colheita, gerando considerável índice de evasão nas escolas rurais, cujos estudantes já seriam

penalizados pelas grandes distâncias a percorrer de casa até elas e pela pouca especificidade

do conteúdo escolar à realidade rural, dificultando o entrosamento entre os alunos e sua

formação.

De acordo com Rezende (2006), Ervália tem 18 escolas municipais – das quais 14

estão situadas na zona rural – e 10 escolas estaduais – sendo 07 delas rurais – e, se a

alfabetização é elevada (81,3% da população), a escolaridade é baixa, com média de 3,6 anos

de estudo apenas, o que corrobora a análise de Boschi (1995) acima reportada. São

computadas pelo IBGE (2010), que traz dados condizentes, 2.704 pessoas com mais de 10

anos sem instrução ou com menos de um ano de estudo, sendo que a grande concentração se

dá entre 04 e 07 anos de estudo (5.916 pessoas) e 01 a 03 anos (3.056).

Como tendência nacional, a maioria da população é jovem, com menos de 40 anos, e

a pirâmide etária afila consideravelmente acima dos 50 (IBGE, 2010). O trabalho rural é

muito comum, havendo 1.247 estabelecimentos agropecuários próprios, dos quais 1.128

pertencem a homens e apenas 119 a mulheres, quando a distribuição da população por sexo é

quase pareada, com pequena prevalência de homens (IDEM). De acordo com dados do IBGE

(2010) relativos ao ano de 2006, o número de pessoas ocupadas com atividades em

estabelecimentos agropecuários seria de 3.705 homens e 1.732 mulheres, mas o salário médio

mensal, de 408,11 reais, seria distribuído entre 448,06 para homens e 337,82 para mulheres.

Surgem algumas características humanas que é preciso apreciar. Não se falará de

conceitos como raças, nem de cor da pele, nem de tipo físico. Não é possível dizer que

alguém é morador da zona rural por seus trajes ou seus modos, mas há um jeito peculiar que

remete à ruralidade.

Como o uso do chapéu que protege do sol inclemente durante o dia e do sereno frio

para quem volta para casa de madrugada, o modo de se acocorar para conversar em locais em

que as cadeiras são poucas (como no NAPS), as mãos calejadas da colheita do café, mostradas

muitas vezes como prova cabal do esforço do trabalho, a pele ressecada e vermelha pela

exposição direta e contínua às variações climáticas, todos são sinais de uma rotina e um

significado que pode ser traduzido, desavisada e pejorativamente, como “descuido de si”.

Contudo, esse jeito de ser tem uma razão plena de sentido num dado tipo de existência. O tipo

rural faz menção a um tipo de vida.

Não é infreqüente que pelas ruas da cidade se veja um casal de meia idade andando,

o homem à frente, a mulher um pouco atrás. Pouco conversam, até pela disposição em que

caminham. Ele vestido de modo muito próximo ao descrito poeticamente por Cândido (2001),

quando falava do caipira: chapéu, calça larga, camisa com as fraldas soltas, descalço, com

guarda-chuva pendurado na escápula, feito espingarda. Ela usa vestido de peça única,

estampado, nada de chapéu, tem os cabelos partidos no meio da cabeça, descendo por ambos

os lados e atrás, sobre os ombros e costas, às vezes presos em rabo ou coque. Quase sempre é

à mulher que cabe levar os filhos, se pequenos ou “de colo”, ficando para o homem fardos

mais pesados, como as compras de mercado. Nessa imagem pode haver menos de estereótipo

que de habitus, na acepção dada ao termo por Bourdieu (2005). É que, como demonstram os

dados do IBGE (2010), a renda é pouca e as roupas, muitas vezes, mandadas fazer. O valor da

mulher e suas atribuições são bem definidos, assim como seu lugar em relação ao homem,

como sugerem as poucas proprietárias em relação aos muitos proprietários. O entrosamento

entre ambos fixado pela influência dos costumes, havendo assuntos próprios e locais

adequados para tratá-los. Saber seu lugar, inclusive na família, é um valor muito presente.

Tais modos são aqui destacados, pois ajudam a compreender o contexto da eclosão de um

problema psíquico, mais do que habitualmente se pode pensar antes de uma reflexão

cuidadosa. Mas essa não chega a ser uma imagem rígida: não mostra uma verdade, mais

indica uma tendência. Claro está que novos hábitos interferem em velhos habitus, e que

possibilidades econômicas emergentes, a chegada do comércio, a presença da televisão, outras

formas de diversão, maiores contatos com outras realidades, mudanças nas lidas e costumes, a

luta por direitos iguais entre homens e mulheres, tudo isso compõe um quadro dinâmico, nada

estanque. Essas interveniências, porém, são processuais, e por isso fluem e refluem: as

mudanças são lentas, e as incorporações parecem se dar mais por camadas sobrepostas que

pela remoção do velho e adesão ao novo, sem mesclas, como sugerido por Martins (2000).

Outro traço que sobressai é o humor da população, que oscila entre o grosseiro e o

discreto, paradoxo aparente que já se explica. Grosseiro pela franqueza com que constrói

críticas, discreto por aparecer aqui e ali, insidiosamente, nas conversas, sem se evidenciar. Por

isso parece, aos de fora, mais rudeza que humor. Um exemplo é o comentário de que Ervália é

a cidade do “jateve”: já teve cinema, já teve praça central arborizada, com coreto e chafariz,

etc. O que marcaria esse passado de glória? Qual o sentido dessas perdas? Essa forma de

humor parece uma defesa psíquica frente a sensação de decadência.

Afirma Boschi (1995) que uma das características de muitos pequenos municípios é

a descontinuidade de ações políticas implementadas, decorrente da falta de planejamento que

favorece com que interesses individuais prevaleçam sobre os coletivos. Não se pode afirmar

com a mesma segurança que foi essa a causa única que extinguiu cinema e chafariz, mas há

que se dar crédito ao fato de que a falta de políticas estruturadas e continuadas pode impedir

ou fazer retroceder melhorias. É também notável o interesse manifesto na comunidade

ervalense por “questões político-partidárias, ocasionando empecilhos, dificultando ações que

visem beneficiar a comunidade, por parte do poder municipal e dos órgãos de serviços”

(BOSCHI, 1995, p.33).

Isso, de certo modo, se reflete na saúde do município. Ervália “já teve” um hospital

de 66 leitos que dava suporte ao posto de saúde da zona urbana e aos seis postos de saúde

rurais (BOSCHI, 1995), mas medidas administrativas desfizeram o convênio que unia, através

de repasse de verbas, a Prefeitura e o hospital. Hoje, de acordo com fonte do IBGE (2010), há

10 estabelecimentos de saúde no município, 08 ligados ao SUS: três postos de saúde na área

urbana – sendo um central – e cinco nas zonas rurais, e oito equipes de PSFs (Programa de

Saúde da Família), funcionando duas delas em localidades rurais. O município dispõe-se

ainda de serviços odontológicos e bioquímicos bancados pela Prefeitura. Inevitavelmente,

ainda se recorre a outras cidades para procedimentos de saúde de maior complexidade. A água

é clorada e fluoretada, há um sistema de captação pluvial, ainda que precário, e a rede de

esgoto serve a mais de 94% da população urbana, embora ainda sem tratamento (BOSCHI,

1995). Há um asilo para idosos administrado pela Sociedade São Vicente de Paula. A saúde

mental, como já mencionado, conta com um ambulatório especializado desde 2002,

atendendo a um número flutuante de pacientes (os registros de prontuário indicam mais de

700, embora essa pesquisa tenha evidenciado que o tratamento não está ativo para a maioria,

pois o abandono é considerável, e que muitos só passaram por uma única avaliação).

Não se pode deixar de mencionar outro de seus traços impressionantes: as festas,

sobretudo as religiosas. Sem lhes negar importância, o Carnaval ou as exposições

agroindustriais não se destacam das oferecidas pelas cidades da região, mas sua Semana Santa

é, possivelmente, o maior acontecimento de lazer do município, com características muito

peculiares. A cidade fica lotada, e o afluxo dos moradores da zona rural é intenso, o cortejo

nas procissões parece interminável. Assistir a uma missa na igreja matriz impressiona pelo

fato de, mesmo sendo muito grande, ficar toda ocupada, com muitos fiéis atentos – ou nem

tanto – do lado de fora. Mas não só pela fé o evento tem sua importância: marco social anual,

faz muito mais que atualizar a espiritualidade do povo, pois promove encontros de famílias,

inícios de namoros, fixação de fatos no calendário mental das pessoas (como, por exemplo,

antes da Semana Santa do ano retrasado adoeceu um membro da família), oportunidade de

donativos para quermesses da Paróquia, lazer para os que vem da roça passar a semana na

cidade – muito comum, por sinal, o hábito de famílias da zona rural, se têm recursos para

tanto, manterem uma casa na cidade para facilitar o estudos dos filhos e para uso nessas

ocasiões festivas. De resto, são os campeonatos de futebol, oficiais ou improvisados, que

oferecem algum divertimento democrático tanto na cidade como nas localidades rurais, já que

o velho cinema só existe na memória do povo.

Tentou-se acima fornecer um mínimo de informações que contextualizem social e

historicamente o município, de modo a que se permita uma adequada compreensão dos

achados dessa pesquisa. Não é possível, sequer desejável, esgotar uma descrição de uma

cidade, só é possível fornecer o que se considera mais importante a falar dela. Ficariam de

fora o frio de suas noites, o cartesianismo de sua linear rua principal, a imponência da Igreja

Matriz, a serenidade da larga Rua São José, a ausência de sombras e de árvores pelas

calçadas, a feiúra de muitas casas inacabadas, a beleza de seu entorno, a tristeza de seus cães

abandonados, a cordialidade de seu povo, sua lendária violência, seu apreço por uma

combinação culinária de “galo com macarrão”, prato comemorativo para ocasiões diversas.

Algumas vezes se é obrigado a remeter a obras originais aqueles que buscam por

informação adicional sobre um tema: que essa descrição não seja mesmo completa, e que não

substitua a visita dos interessados a Ervália, para que tirem lá suas próprias impressões.

História e narrativas são sempre versões possíveis para ajudar a compreensão de certa ordem

nas vivências e convivências humanas.

4.2- Saúde e doença mental no Brasil: história e contexto.

Para melhor compreensão dos significados dos dados encontrados (tanto nos

prontuários quanto nos relatos), tornou-se necessário esboçar uma abordagem histórica da

saúde mental no Brasil. Tal resumo constitui tarefa hercúlea, pois esbarra não apenas na

dificuldade, inerente a qualquer empreendimento semelhante, de separar o essencial de um

conjunto em que tudo parece importante, sem o risco de desfigurá-lo.

Há ainda outro risco, este um pouco mais sério, que envolve a definição de alguns

objetos de estudo histórico: o termo saúde mental é relativamente recente. Tomar ações que

envolviam a loucura em períodos como o colonial ou do Brasil Império pode implicar

descaracterizar seu efetivo sentido socialmente instituído e vê-lo apenas como parte de uma

seqüência obviamente planejada que, de fato, não lhe era concernente. Mas foi forçoso correr

algum risco nesse trajeto, e que esse pequeno preâmbulo sirva de alerta.

O caminho aqui trilhado demarcou aspectos sócio-históricos mais que teórico-

conceituais: por se tratar de um estudo que almeja alcançar representações de saúde e doença

mental no meio rural, a abordagem do pensamento de filósofos, médicos e autoridades não

pode ser o foco principal, e contemplar-se-ão, em igual medida, as narrativas não

especializadas. É também possível que a ausência de políticas consistentes e planejamentos

seqüenciados, como bem alerta Resende (2001), reflita-se em uma descrição dessa história de

maneira que pareça mais circular que retilínea, quando, na verdade, seu curso é espiral.

Entretanto, apenas a consideração pelo que foi a história da lida com a loucura no Brasil

permite também entender seu contexto atual.

Ainda é preciso advertir, comungando com a opinião de Resende (2001, p.18) que,

“guardadas as peculiaridades locais e a defasagem no tempo”, o louco como problema social e

os dispositivos instituídos para a questão aproximam o Brasil do século XIX à Europa do

século XVI, de modo que uma exigência exata quanto ao que se produziu de saber sobre o

tema no Velho Mundo pode requerer aplicação mais aproximativa que exata quando se tratar

de falar de Europa e América Latina.

Empiricamente, pode-se dizer que não foram poucos os registros históricos do

sofrimento dos africanos que, na condição de escravos, sofriam de banzo, conduta traduzida

no período colonial como “saudades da terra natal”. Outra constante nos registros históricos,

historiográficos ou literários, são as condutas suicidas entre populações indígenas aculturadas

ou que perdiam o controle do espaço de uso em razão da chegada dos colonizadores.

Da mesma forma são memoráveis os relatos de europeus que se viam

desequilibrados diante dos desafios tropicais implícitos na sobrevivência na colônia. Entre

evidências e representações literárias, a terra brasilis afigurou-se, desde o descobrimento,

como espaço de exploração, onde a nova sociedade herdava, do mundo ibérico conservador,

as marcas e as condições de possibilidade de um espaço social das aparências (MARTINS,

2000).

Herdeiros da cultura européia, os colonizadores e primeiros habitantes do País se

referiam à loucura para refletir sobre o que se passava com aqueles que, em idéias ou

condutas, manifestassem desvios entendidos como aberrantes. Expressões eruditas, como

insanidade, desatino ou alienação, ficariam restritas em seu uso a determinados grupos

profissionais, sobretudo médicos e juristas, e apenas em períodos posteriores. A obra de

Foucault, A História da Loucura na Época Clássica, que norteia muitos dos achados do

presente estudo, utiliza a palavra loucura para se referir a esses desvios. Acontece que aqui,

como na matriz, a cultura se pautou em parâmetros semelhantes para classificar de loucos

alguns tipos de desviantes. Mas também a compreensão indígena e, posteriormente, a dos

africanos escravizados e trazidos para a Colônia contribuíram para a configuração de um

amálgama cultural no entendimento social da saúde e do adoecimento.

Diante da necessidade de contextualizar culturalmente a compreensão das doenças,

da saúde e do tratamento, mas sem negar historicidade aos fatos, é preciso executar o que

Laplantine (2004, p.39) define como condição de atuação em antropologia médica: realizar

um “estudo das relações recíprocas entre os modelos etiológicos e terapêuticos que devem ser

analisados em sua variedade”. Isto porque seria de interesse da antropologia precisamente

essa gama de variações, percebidas, naturalmente, não por uma escala valorativa, mas através

de sua observação por certo número de invariantes.

Dessa forma, para melhor entendimento das representações de saúde e doença no

espaço pesquisado, cabe retomar aqui as matrizes do amálgama cultural que as compôs. Serão

apresentadas, de forma sucinta, algumas informações histórico-culturais de como lidavam

com o adoecimento e o processo de cura as três principais culturas que compõem nossas

tradições, a saber, indígena, européia e africana e, como exemplos, resumos de estudos a elas

correlacionados.

Se, antes da chegada dos colonizadores europeus estavam aqui os indígenas que,

dentro dos parâmetros de sua cultura, detinham um saber sobre o corpo e sobre a saúde, seria

justo começar, em ordem cronológica, falando dos aspectos dessa medicina. Tarefa que

encontra pelo menos duas grandes dificuldades: 1) em decorrência da própria cultura

indígena, não há registros feitos pelos próprios nativos, tendo ficado aos cuidados dos

colonizadores essa descrição; 2) os estudos sobre a medicina indígena não são muitos, pelo

menos os construídos nos moldes que aqui interessariam: mais que os tipos de rituais ou os a

eficácia dos recursos farmacológicos disponíveis na flora, a forma como se dava a percepção

social da doença e, sobretudo, do doente.

Santos Filho (1966), em seu Pequena história da medicina brasileira, traz algumas

informações sobre a medicina pré-cabralina, apesar do forte teor etnocêntrico de seu estilo.

Afirma o autor (SANTOS FILHO, 1966) que a medicina indígena era “mágica” e “empírica”,

que as doenças causavam repulsa, fazendo-se evitar os enfermos, que eram, por sua vez,

fatalistas, sugestionáveis e apáticos quanto ao tratamento, aguardando na rede, em silêncio, a

visita do pajé. Também comenta que, com as mesclas ocasionadas pela colonização, a

medicina indígena, fundida com a africana e a européia acabou sobrevivendo, de forma

periférica e adulterada, entre curandeiros, feiticeiros e pais-de-santo. Embora sua descrição

fique comprometida pelo evidente viés etnocêntrico, aponta para uma evidência inconteste:

não sendo científica dentro dos moldes europeus – se é que, à mesma época, a medicina

praticada na Europa poderia merecer o adjetivo de científica – seria mesmo mágica, de acordo

com a cosmologia dos povos ameríndios.

A esse respeito, Laplantine (2004) esclarece que a compreensão da medicina

indígena sobre o processo de adoecimento e as doenças em si é relacional, ou seja, envolve

não apenas o indivíduo e seu organismo, mas sua relação com seu ambiente, e até suas

crenças, tomam parte como fatores causais ou vetores para os males conhecidos.

Pode-se cotejar essa proposição com os achados do recente estudo de Ferreira &

Gutfriend (2007) sobre o alcoolismo numa aldeia indígena guarani, em que os autores

verificaram que as representações do problema, para os membros da tribo, envolveriam o

contato com o branco, a quebra das tradições e a interferência de espíritos, não sendo, de

modo algum, um problema individual de quem consome o álcool.

Com base nessa compreensão social da doença, não é difícil se entender por que os

processos curativos, nas culturas indígenas ameríndias, envolviam rituais coletivos mais que

um saber diretivo, uma vez que, sendo o problema não particular, mas difuso, a figura do

curador funcionaria apenas como intermediária entre as suplicas dos participantes e as forças

sobrenaturais. Não se pretende negar, entretanto, com essa afirmação, a importância do

conhecimento de diversos processos terapêuticos e fitoterápicos dentro dessas culturas.

Discorrer sobre da medicina da outra matriz componente, a cultura européia, seus

modos de compreensão do adoecer e do tratamento, também guarda dificuldades, mas desta

feita pela grande quantidade de registros históricos e de diferentes vertentes possíveis para

interpretação. De modo geral, e para os fins desse trabalho, de acordo com as referências

utilizadas, sobretudo Foucault (2006), é possível se falar de cuidados com a saúde de maneira

mais unitária a partir do Renascimento, período em que começa o processo da colonização

portuguesa no Brasil colonial. Deve-se também reconhecer que a medicina erudita não era

então menos mágica que a popular, como afirma Freyre (2002), havendo nas atuações dos

médicos, até o fim do século XIX, uma sobreposição de práticas cientificas e religiosas,

conforme esclarece Figueiredo (2002).

Nesse período, os médicos eram poucos – no Brasil, o registro do primeiro “físico”

data de 1543 (SANTOS FILHO, 1966) – e o tratamento de doenças cabia, sobretudo, a

mulheres, chamadas comadres (FREYRE, 2002), e as terapêuticas eram uma mescla de

conhecimentos práticos sobre o efeito de chás e ervas, além de orações e benzeduras,

coerentes com o catolicismo popular (OLIVEIRA, 1985). Como atestam Foucault (1979,

2006), Starr (1991) e Singer et al (1978), sabe-se que, também nesse período, tanto na Europa

quando no Brasil, os cuidados à saúde não eram exclusividade dos médicos, mas dispensados

ainda por familiares ou religiosos – aqui, sobretudo, os jesuítas.

O fortalecimento dos Estados Nacionais europeus e todas as mudanças político-

econômicas decorrentes desse e de outros fatos históricos geraram modificações que

culminaram na oficialização, pelo Estado, dos médicos como os cuidadores preferenciais da

saúde e, conseqüentemente, da perseguição a outras práticas de medicina. As obras de autores

nacionais como Oliveira (1985), Scliar (1987) e Camargo JR. (2003), ou de estudiosos

estrangeiros, como Foucault (2006), Starr (1991) e Szasz (1978), podem, desde diferentes

concepções, apresentar um apanhado pormenorizado dessa transformação a partir de

parâmetros sócio-histórico, histórico-político ou epistemológico, e filosófico-cultural, sócio-

econômico e sócio-psicológico, respectivamente.

Quer no contexto europeu, norte-americano ou colonial brasileiro, essa seqüência do

cuidado privado ao público se mantém, mesmo com todas as respectivas especificidades

sócio-históricas. Recapitular a passagem dos cuidados com a saúde de um âmbito familiar ao

profissional (STARR, 1991) representaria mais uma bifurcação. Para evitar esse desvio,

sugerem-se as obras acima citadas, que proporcionam informações suficientes, cada uma com

seu estilo próprio, de como dispositivos políticos associados a – ou a serviço de – forças

econômicas processaram ao longo do tempo tais mudanças.

A passagem que se segue, da lavra de Singer et al (1978), merece, porém, destaque

por sua objetividade ao sintetizar qual a força motriz da apropriação da saúde pelo Estado, de

quem a medicina oficial figura como representante: “ao produzir saúde, portanto, o que os SS

[serviços de saúde] fazem é produzir condições materiais e psicológicas indispensáveis ao

desenrolar da vida política, social e econômica em determinados moldes” (SINGER ET AL,

1978, p.37). Desnecessário dizer que os moldes a que se refere são os da produção capitalista.

É fato, porém, que a oficialização da medicina erudita nunca excluiu a busca por

práticas alternativas de cuidados à saúde, e houve mesmo um período em que, até fins do

século XIX, o brasileiro tratava a medicina oficial com suspeição, fossem por um

desconhecimento das figuras dos médicos, fosse por uma descrença na ciência

(FIGUEIREDO, 2002).

A lida ocidental contemporânea com a saúde e o corpo assumiu, ao longo desse

longo e complexo processo histórico e cultural, as características que hoje a definem. Nas

palavras de Laplantine (2004, p.28), nossa sociedade “considera a doença uma aberração que

deve ser destruída”. Se o corpo é um veiculo a serviço da produção, as doenças que o

acometem têm materialidade, são localizáveis e é possível isolá-las: o exemplo mais

pertinente a esse modelo é o da infecção bacteriana, com agente reconhecido ocupando um

espaço e passível de erradicação (IDEM).

É evidente que nem todos os processos patológicos podem se adequar

satisfatoriamente a esse modelo, chamado pelo autor de ontológico porque, em oposição ao

relacional, tem forte caráter biológico. Claro está que esse não é o único modelo manifesto

em nossa sociedade. Tampouco se sugere que não variará, ou que não se conjuga com outros,

ou que foi sempre o mais comum desde o período colonial. O que se propõe, em consonância

com Laplantine (2004) é a maior tendência atual de que seja o mais prevalente. Os resultados

apresentados nesta dissertação sugerem que esse modelo está longe de ser o único, uma vez

que as representações da doença podem apresentar modelos sobredeterminados (IDEM), mas

é de fato tão demarcado que chega, em alguns momentos, a encobrir os demais.

Além disso, nessa forma de compreensão da doença, ao doente cabe um papel

passivo, enquanto o médico figura como detentor do saber sobre a doença e a cura, surgindo,

propriamente, o papel do paciente (CAMARGO JR., 2003). Eis aqui outro entendimento com

que corroboram os achados deste estudo.

Seguindo a ordem cronológica de chegada como componente cultural na formação

da cultura brasileira, segue-se um breve relato sobre a compreensão africana da doença e do

tratamento. Aqui, novamente, os estudos escasseiam, mas seu pequeno número é compensado

por sua grande qualidade. Servem de referência o clássico da antropologia dos anos 30,

Bruxaria, Oráculos e Magia entre os Azande, de Evans-Pritchad (2005), e o contemporâneo

estudo de Barros (2004) sobre a loucura entre o povo africano dogon.

Em ambos se percebe como as doenças quase sempre se relacionam a processos

externos ao corpo, quebras de tabus ou, mais freqüentemente, a feitiços ou bruxaria

conduzidos por desafetos e adversários, ainda que, para tanto, recorram não só a poções e

venenos, mas a forças sobrenaturais. A doença teria inegável caráter negativo e o doente

procuraria o terapeuta no sentido de erradicar o mal ou corrigir o desequilíbrio.

Segundo Laplantine (2004), haveria uma superposição de modelos, mas a

predominância de pelo menos dois: o aditivo/subtrativo e o já mencionado relacional, na

medida em que o mal pode ser posto – pelo feitiço – tanto quanto retirado – pela terapêutica –

mas se refere a fatores integrados, e não a uma propensão do corpo ao adoecimento.

Os achados desta pesquisa indicam haver noções superpostas de todos esses modelos

de compreensão na doença mental e seu tratamento, indicativos dessa formação cultural

polissêmica, e que mostram a clara influência dessas três matrizes culturais. O sobrenatural, o

corpo como sede do sofrer, mas ligação do sofrimento com as relações ou com o meio, o

tratamento pela intervenção quase mágica do profissional, mas também a necessidade de um

ajustamento às expectativas sociais do meio. Todos esses fatores indicam o agregado cultural

que antecede as representações, mas também que sua ocorrência tem uma história.

Os séculos XVII e XVIII assistiram, durante o período colonial, nas Minas Gerais,

primeiro ao período da extração aurífera e, depois, ao surgimento dos pequenos vilarejos na

Zona da Mata que, forneciam alimentos e animais para suporte da produção e escoamento do

ouro para o Rio de Janeiro. O povoamento que originaria a cidade de Ervália inicia-se nesse

mesmo período, num cadinho cultural de que participaram, primeiramente, portugueses,

índios e negros, e depois, já no final do século XIX, espanhóis e italianos.

Enquanto isso, na Europa praticava-se o que Foucault (2004) tão bem descreve: a

chamada grande internação, em que todos os desviantes sociais, fossem loucos ou não, eram

objeto de intervenção policial, mais que médica, e o alijamento do convívio social era

instituído como medida. Não será possível reproduzir com o mesmo estilo e detalhamento sua

descrição, e talvez sequer seja preciso. O leitor interessado poderá recorrer a sua obra,

insuperável até então. Aqui bastará fazer lembrar que o Brasil colonial desconhecia essa

instituição, sobretudo pela própria carência de dispositivos que a sustentassem: o primeiro

manicômio do País foi criado apenas em 1852 (RESENDE, 2001).

De acordo com Resende (2001), a loucura no Brasil colonial era mais “silenciosa”

que aquela descrita na Europa do mesmo período, tanto porque as famílias mais abastadas

podiam recorrer ao expediente de construir quartos apropriados onde os loucos ficavam

trancafiados (prática ainda não totalmente erradicada até hoje, diga-se, mesmo que o quarto,

em muitos casos, se resuma a uma corrente), quanto porque a vastidão do território diluía a

presença do louco.

Conforme Singer et al (1978), os doentes mentais no Brasil Colônia eram tratados de

acordo com suas condições financeiras, sendo os mais ricos mantidos em casa ou enviados à

Europa, e os pobres deixados pelas ruas ou trancafiados em cadeias, se agitados.

Curiosamente, esse fato coaduna com o relato de Dona Helenita Gomes de Castro,

historiadora e professora ervalense que, em entrevista particular para esse estudo, menciona

que na antiga cadeia municipal, que foi demolida para a construção da nova, morava apenas

uma louca, em que pese ser tal ocorrência datada já no século XX.

Merecem confiança os relatos que afirmam que, como regra geral, os cuidados

dispensados aos loucos no Brasil colonial e durante o Império variavam dos maus tratos ao

descaso. Informa Singer et al (1978) que, já em 1830, a Comissão de Salubridade da

Sociedade de Medicina do Rio de Janeiro protestava publicamente contra a desumanidade do

tratamento dado aos insanos.

De acordo com esse Singer et al, o primeiro hospício brasileiro teve sua criação

autorizada apenas quando da sagração do segundo imperador, em 1841, mas foi inaugurado

em 1852, chamando-se então Hospício Pedro Segundo, anexado à Santa Casa de

Misericórdia, essa por sua vez fundada em 1582. Resende (2001, p.37) relata que essa

instituição tinha capacidade para 350 pacientes e destinava-se a todo o Império – o que

entende como “um contra-senso dadas as dimensões do território e as dificuldade de

comunicação” – e que, começando com 144 internos, em pouco mais de um ano atingiu a

lotação total. A crescente demanda obrigava à construção de outros locais para a guarda dos

loucos. De acordo com levantamento de Singer et al (1978), seguiram-se as criações de

instituições semelhantes em São Paulo (em 1852), Recife (em 1861), Olinda (em 1864), na

Bahia (em 1874), Porto Alegre (1884), em Alagoas (em 1891), Belém do Pará (em 1892), em

Manaus (em 1894), no Ceará (em 1886), Paraná (1890) e em Barbacena (em 1903). Como o

vilarejo de Ervália crescia no fim do século XIX, e com a maior proximidade geográfica, é

razoável pensar na possibilidade de que alguns de seus antigos loucos possam ter sido

internados nessa última cidade, cujo hospital-colônia recebia doentes de todo o Estado de

Minas Gerais (DELGADO, 2001), fato também reforçado pelo depoimento de Dona Helenita

Gomes de Castro.

Tratando do interesse que os doentes mentais despertavam nas autoridades, Resende

(2001) chega a resumir em uma palavra o que seria, em seu entendimento, a marca nacional

na assistência aos loucos: exclusão, conduzida mais pelo que classifica como tendências que

por políticas consistentemente planejadas.

Segundo Singer et al (1978), as primeiras medidas oficiais relativas à saúde mental

parecem estar incluídas na Reforma dos Serviços Sanitários do Império, conduzidas em 1885,

por ocasião da investidura do Barão de Mamoré como Ministro de Estado dos Negócios do

Império. Após a Proclamação da República, ainda durante a chamada República Velha, o

Hospício Pedro II foi desanexado da Santa Casa e rebatizado de Hospital Nacional dos

Alienados, sendo que em 1904 surge um novo regulamento da Assistência a Alienados que,

eliminando camisas de força e prisões, transformam o lunático em doente comum (IDEM).

No governo de Rodrigues Alves, em 1903, a Saúde Pública é entregue a Oswaldo

Cruz, enquanto a direção da Assistência a Alienados e a gestão do Hospício Nacional são

entregues ao psiquiatra Juliano Moreira (RESENDE, 2001), fato que merece destaque

histórico por associar a saúde publica ao alienismo. Com a criação do Ministério da Educação

e Saúde, em 1930, foi possível reformular a assistência aos psicopatas, já que a saúde passa a

ter legislação própria a partir de 1937 (SINGER ET AL, 1978).

A partir da década de 30, o cuidado aos doentes mentais, quando praticado, resumia-

se ao internamento em asilos, e, mesmo após a criação do Serviço Nacional de Doenças

Mentais, em 1941, os manicômios operavam todos em regime de superlotação, como

demonstram os relatos críticos realizados nos anos 50 (sobretudo a partir das experiências

conduzidas pela psiquiatra Nise da Silveira), sendo que os ambulatórios oficiais em que se

dispensava tratamento psiquiátrico clínico figuravam, em 1961, em apenas 17 em todo o

território nacional (RESENDE, 2001).

Sobre este período, é relevante o depoimento de Nise da Silveira (s/d), em seu livro

Terapia Ocupacional: teoria e prática, sobre o pouco interesse das autoridades, políticas e

administrativas, por uma forma de atendimento mais humanizado do doente mental: oficinas

terapêuticas como as que propunha poderiam significar uma forma de tratamento mais ativa,

em contraposição à mera internação dos loucos em manicômios, mas nunca chegaram a serem

sistematizadas nos grandes hospitais psiquiátricos, mesmo depois de decreto presidencial de

1961, que instituía a terapia ocupacional nessas instituições.

Nos anos 60 e 70, enquanto o número de internos em hospícios públicos mantinha-se

estável, viu-se um afluxo de internações em hospitais psiquiátricos privados: segundo

Resende (2001), foram internadas em clinicas privadas, em 1965, 35.000 pessoas e, em 1970,

90.000, constituindo-se tais internações o que chama de “empresa hospitalar”. O mesmo autor

credita à avidez dessa indústria hospitalar o fato de as internações nesse período serem

prolongadas – com tempo médio superior a mais de três meses – e também a mudança no

perfil nosográfico dos pacientes psiquiátricos internados, com um aumento do número de

neuróticos e alcoolistas, e interpreta que isso pode evidenciar que os desviantes encontravam

na internação psiquiátrica uma resposta social de exclusão.

Curiosamente, é durante o Regime Militar que surgem as primeiras propostas para

uma reformulação da saúde mental no Brasil, motivadas, sobretudo, por críticas a esse

esquema, considerado dispendioso e cronificador, de internações em clínicas particulares

conveniadas, o que passou a ser conhecido como “indústria da loucura” (RESENDE, 2001,

p.62).

Resende (2001) acredita que o aquecimento da economia, a partir de 68, e a

necessidade de absorção de mão de obra não deixaram de interferir nas propostas que

passavam a mencionar que os doentes deveriam, preferencialmente, ser mantidos em suas

comunidades e respeitados seus vínculos com o trabalho, mas o fato é que a as internações

passaram a ter duração inspecionada e o número de encaminhamentos foi reduzido de

impressionantes 36% para 12% em cinco anos (IDEM).

Foram tomadas algumas iniciativas que acenavam para uma mudança de hábitos: os

Estados de Pernambuco e Minas Gerais foram pioneiros na criação de centrais para disciplinar

as internações, sobretudo resistindo à pressão dos chamados casos sociais, em Santa Catarina

e Rio Grande do Sul surgiram iniciativas de impedir o afluxo de pacientes do interior para a

capital, mantendo-os em suas localidades, enquanto em São Paulo ficaram proibidas as

internações no abarrotado hospício do Juqueri (RESENDE, 2001).

Foi apenas em 1972 que o Ministério da Saúde aderiu ao discurso crítico. Através de

documento assinado em Santiago do Chile, conjuntamente, pelos ministros da saúde dos

vários paises latino-americanos, foram lançadas as diretrizes norteadoras da assistência

psiquiátrica no Brasil, recomendando a diversificação da oferta de serviços, sua

regionalização, propondo alternativas à hospitalização, condenando os grandes manicômios e

sugerindo campanhas para a reintegração dos pacientes cronificados. O mesmo autor informa

sobre a não continuidade dessas propostas a partir de 1974, devido, sobretudo, à perda de

legitimidade do governo militar, quando se chega ao fim do período que ficou conhecido

como “milagre econômico” (IDEM).

O conjunto dessas medidas políticas acabou por trazer como conseqüência um

considerável incremento das internações psiquiátricas a partir dessa data, mormente de

categorias desfavorecidas, descritas em prontuários, segundo o ramo de atividade exercida,

como “mal definidos e sem declaração”, evidenciando o caráter de “recolher e excluir os

dejetos humanos da sociedade” (RESENDE, 2001, p.69).

Novamente a situação de abuso volta a despertar críticas, e a classe médica

psiquiátrica, aderindo às reformas que vinham ocorrendo na Europa do pós-guerra e Estados

Unidos a partir da década de 60, iniciam o movimento conhecido como

desinstitucionalização, ou, como foi chamado no Brasil, luta anti-manicomial.

Esse movimento tem suas raízes na Itália, quando a reforma à assistência aos doentes

mentais internados em manicômios públicos passou a questionar a atuação da psiquiatria

depois de constatar que esses pacientes “eram quase exclusivamente oriundos das classes

populares: desempregados, migrantes, filhos de subempregados, pacientes portadores de

patologias físicas, etc” (DELGADO, 2001, p.178). Quadro muito semelhante ao do Brasil,

que adere ao movimento reformista no fim dos anos 70, depois de a opinião pública ser tocada

por uma série de reportagens do jornal O Estado de Minas sobre a condição sub-humana dos

internos do Hospício de Barbacena, por ocasião, em 1979, do III Congresso Mineiro de

Psiquiatria, que recebeu a visita de Franco Basaglia, psiquiatra italiano que liderava a reforma

naquele País (IDEM).

Seguiram-se, então, uma série de medidas, assumidas mais pela ideologia dos

profissionais que as conduziam que por determinações legais, visando mudar o cenário

vigente, e as experiências em Santos, e, São Paulo, e Belo Horizonte, em Minas Gerais, foram

pioneiras: a criação de ambulatórios que funcionassem como alternativas de tratamento às

internações. Medidas oficiais teriam que aguardar quase uma década.

O marco oficial dos processos de reforma à assistência em saúde mental na América

Latina foi a Declaração de Caracas, de 1990, que, em encontro de autoridades da saúde de

diversos paises reunidas nessa cidade, propunha, em linhas gerais, a racionalização dos

atendimentos, sua humanização e regionalização (BRASIL, 2002).

O Brasil adere em seguida a essas proposições, e uma série de portarias dá chancela a

medidas que vão desde o controle do tempo de internação ao realocamento de recursos para o

atendimento em ambulatórios de saúde mental, preferencialmente às internações em hospitais

psiquiátricos. Portaria da Secretaria Nacional da Assistência à Saúde (SNAS) de 1992 – a

portaria 224 – já determinava que o atendimento preferencial deveria ser oferecido em

ambulatórios e por equipe multiprofissional, regionalizando os tratamentos no que definia

serem os NAPS/CAPS (Núcleos/Centros de Atenção Psicossocial): unidades de saúde

locais/regionalizadas que oferecem cuidados intermediários entre o regime ambulatorial e a

internação hospitalar (IDEM).

Mas a lei federal que garante os direitos dos portadores de transtornos mentais,

assegurando tratamento local e condenando a internação compulsória, a lei 10.216, foi

aprovada apenas em 06 de abril de 2001, doze anos após ter dado entrada no Congresso

Nacional.

Como um de seus princípios e diretrizes, na reorientação do modelo assistencial em

saúde mental, o relatório final da III Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada em

Brasília em 2001, expressava a meta de garantir a extinção, até 2004, de todos os leitos de

hospitais psiquiátricos no País, consolidando o projeto do que chamava de “Sociedade sem

Manicômios” (SUS, 2002, p.25). É sabido que essa meta, criticável ou defensável, não foi

atingida e que, salvo exceções, que, felizmente, já não são poucas, o tratamento ao louco

continua sendo a exclusão, mais ou menos velada, se não do hospício, de outras formas de

silêncio.

Espera-se, com esse resumo da história da atenção ao chamado “louco” no Brasil,

proporcionar um entendimento das circunstancias e da importância da criação de um serviço

de saúde mental numa cidade interiorana como Ervália, além de se chamar a atenção para a

necessidade continuada de reflexão sobre suas necessidades sociais e dos direitos a serem

concedidos.

4.3- As imagens da loucura numa cidade do interior

O presente tópico tem como fontes o livro de Rezende (2006) e as preciosas

informações coletadas em comunicação pessoal com a historiadora e memorialista ervalense

Helenita Gomes de Castro

, que relatou, em outubro de 2009 e março de 2010, os dados que

se seguem.

A coleta desse depoimento baseia-se na consideração de que o exercício mnemônico

de um indivíduo terá valor maior que a mera finalidade de reconstituição de um passado

pessoal, na medida em que memórias compartilhadas, como no caso das que envolvem

personagens de uma localidade associados à loucura, constituem o que Halbwachs (1990)

chama de lembrança coletiva e que decorrem do que nomeia como comunidade afetiva,

formada por conterrâneos ou contemporâneos que dividem experiências e valores culturais.

Este autor afirma que “nossos sentimentos e pensamentos mais pessoais buscam sua fonte nos

meios e nas circunstâncias sociais definidas” (HALBWACHS, 1990, p.36), de modo que “só

temos capacidade de nos lembrar quando nos colocamos no ponto de vista de um ou mais

grupos e de nos situar novamente em uma ou mais correntes do pensamento coletivo”

(IDEM).

Ervália, como muitas outras cidadezinhas, se não todas, tem seus personagens

folclóricos, quase todos conhecidos por traços que os diferenciam, que os destacam dos

demais. Essa diferenciação, que não fica muito longe da esquisitice, já recende a loucura. Não

que se pretende alegar que no fundo das estranhezas haja a loucura, mas, com o que se relatou

acima, mormente com base em Foucault (2004), dá-se exatamente o contrário: a

peculiaridades de idiossincrasias humanas são muito facilmente notadas como doença mental.

Por isso, nessas cidades, o tido como louco, com suas marcantes excentricidades, tem grande

chance de estar fora dos padrões sociais, indicadores de estabilidade, quais sejam, trabalho,

casamento e inserção social.

Como o caso, relatado por Rezende (2006), do conhecido Euclides Frankiln Jr.,

autodidata e poliglota, que dormia de dia e trabalhava de noite, consertando rádios, e por isso,

pouco saia de casa. Seus hábitos de vida menos convencionais lhe renderam um lugar entre as

figuras excêntricas do município.

Dona Helenita possui diversos relatos sobre a loucura na cidade – nas suas palavras,

e brincando com o dito popular, “cada doido com a sua mania” – inclusive de muitos casos de

suicídio no Rio Turvão. Muitas pessoas passaram a ser conhecidas como loucos famosos nas

historietas populares da cidade, e os casos mais antigos remetem aos anos 30.

Cabe dizer que Dona Helenita foi presidenta do Conselho Municipal do Patrimônio Cultural de Ervália, órgão

vinculado à Prefeitura Municipal em atividade na cidade desde 2003, e é possuidora de reconhecido acervo

particular sobre a história do município.

Nessa década, sabe-se da existência de dois personagens, José Emygdio, redator de

um jornal local, considerado muito inteligente, mas que, em crises episódicas, “ficava nu e

usava gravata” – morreu supostamente louco vinte anos depois, internado em hospício em

Barbacena – e a andarilha Malvina, que, vestida como cigana, tinha crises durante as quais era

recolhida em uma cadeia de madeira chamada “sapucaia” – nome que hoje batiza um bairro

simples da cidade. Aparecem, nesses dois casos, componentes freqüentes da loucura no

imaginário popular: a doença advinda de uma sobrecarga mental, esforço intelectual ou

inteligência destacada, fatores até certo ponto positivos, mas que seriam diferenciadores

naturais da média, e a loucura como processo perigoso, que requer a contenção do louco,

inclusive em cela.

Os relatos saltam depois para os anos 60, período em que a lista se robustece,

chegando a uma dezena de nomes. Personagens cujas histórias de vida foram eclipsadas pelas

condutas estranhas que manifestavam, e que ficaram conhecidos não pelo sofrimento por que

podem ter passado, mas pelo riso ou surpresa que causaram.

Algumas expressões típicas são oriundas de seus hábitos, como no caso de João

Laurindo, que costumava repetir insistentemente que ia se casar no sábado seguinte e, quando

alguém o confrontava com a não realização de seu casamento imaginário, repetia “sábado

sai”, expressão usada em Ervália quando algo é demorado. Maria Doida, mendiga que andava

com uma cruz, Babão, Saravá Piquitote, e Maria Rosa são alguns dos pedintes que ficaram

conhecidos como loucos, assim como o andarilho Tobias, a moradora do albergue da cidade,

Nega (Niltinha, que gostava de passar roupas), e Sá Rosa, Sinhana do Beco (glutona

conhecida da época) e Felipa (que, como a Volpina do Amarcord, de Fellini, gostava de se

banhar no rio).

Tobias e Maria Rosa gostavam de “jogar pedra”, expressão muito associada

popularmente à loucura: o “louco de jogar pedra” é a um só tempo indicativa da alteração

mental, uma vez que pessoas “normais” não saem por ai jogando pedra, como também da

gravidade do problema, uma vez que se trataria de uma atitude agressiva. O que a expressão

não esclarece é o contexto da cena: é conhecida a forma como esses desviantes são tratados

ainda hoje, motivos de brincadeiras e escárnio. Muito freqüentemente, as respostas a esse

tratamento repetitivo e continuado são uma indisposição prévia, baixa tolerância a pequenas

provocações e irritabilidade. A cena da pedra como arma do louco, e o ato de jogá-la como

indício de sua loucura são tão fortes no imaginário popular, que o cancioneiro de raiz já lhe

rendeu homenagem, na música João Bobo, da dupla sertaneja Tião Carreiro e Pardinho,

composta por Carreirinho e Zé Godoy, cuja trágica letra descreve um louco que, para se

defender das zombarias de que é vítima, atira uma pedra que mata uma criança.

Nos anos 80 e 90 são mencionadas sete pessoas, duas das quais moravam no

albergue: Mariquinha Pereira (que pedia presentes de aniversário a todos, e achava que

aniversariava diariamente) e Maria Popoa (que se considerava dona de tudo); havia os que

tinham algum esboço de trabalho, ou passado de trabalho: Pedro Lage, morador da casa

paroquial, sempre trajando um terno, vendedor de quitandas, passou a ser conhecido como

Pedro Suspiro; o ex-policial Zé-Parafuso, que discursava sobre política no coreto da praça

principal e, supostamente, batia na mãe (outro indicativo, pela transgressão que representa, de

loucura grave); mas todos tinham em comum essa marca, a estranheza dos atos, evidente nos

casos do Viuvinho Tal-tal, com seu eterno guarda-chuva em punho, Salina e sua mania de

reclamar de doença e Trajano, que conversava com seu cavalo – gerando a expressão local

“cavalo de Trajano”, usada para se referir às pessoas que seguem as outras.

Por motivos éticos não serão mencionados os personagens ainda vivos e que são

conhecidos na cidade como loucos. Pelo menos dois dos onze nomes arrolados por Dona

Helenita estiveram em tratamento no NAPS-Ervália, e pelo menos mais dois passaram por

uma avaliação nesse serviço, consistindo em mais motivos para que não sejam relatadas suas

histórias aqui. Fica, entretanto, o registro de como o tratamento que recebem de crianças e

muitos cidadãos não difere do que se relata ter sido o dispensado aos loucos de antigamente:

ainda são motivo de troça, apelidos pejorativos ou escárnio.

Pereira (2002) apresenta um estudo introdutório sobre a insanidade e os valores que

se depreendem do modo como o louco é visto nas sociedades ocidentais. No que concerne à

loucura, encontram-se estigmas que inferiorizam, demonizam e animalizam os doentes

mentais, que estão, freqüentemente, de modo temporário ou definitivo, afastados da produção,

do trabalho ou da estabilidade de um vínculo social constituído a partir da produção

capitalista. O estigma recai sobre quem está à margem da produção e socialmente inadequado,

o que justifica e favorece esse tipo de tratamento desrespeitoso por parte de uma parcela da

sociedade.

Para Szasz (1978), o doente mental ocupa o mesmo lugar destinado a outros

desviantes em suas respectivas culturas em dados momentos, seja a bruxa ou o homossexual.

Ao perder seu contorno personalizado e tipificar caracteres tidos como anormais, funciona

como um bode expiatório e presta-se ao enaltecimento dos valores positivos de uma

sociedade. Sua eliminação como símbolo atenderia a um deslocamento da erradicação do mal

que representam e, para tanto, sua construção cultural engloba muitos dos valores negativos

contra os quais o grupo se posiciona, desvelando seus valores positivos. Também aqui o

imaginário popular sobre quem são os bodes-expiatórios revela a visão de mundo do grupo

nos valores envolvidos na eleição dos mesmos. O que remete à afirmação de Jodelet (2001,

p.36) de que a representação tem um “caráter prático, isto é, orientado para a ação e gestão da

relação com o mundo”.

Uma figura que tipifica bastante claramente o lugar social do louco como

estigmatizado, inferior, desviante e bode-expiatório – na medida em que é objeto de escárnio

social – é a do louco andarilho, muito comum em várias cidades do interior, pois, por sua

dimensão e configuração, é possível aos moradores segui-lo, vigiá-lo e dizer que passou por

aqui e foi por ali. Na maioria das vezes sem família que se ocupe de seus cuidados, sem

trabalho estável ou de reconhecimento pelo grupo, ou sem endereço fixo, fica sujeito à

caridade de certas instituições – muitas vezes religiosas, sobretudo a Igreja Católica – ou à

benesse de particulares – políticos, mandatários, beatos, etc. O andarilho seria, enquanto tipo,

um antípoda do coronel, no mundo rural.

A estigmatização desses sujeitos desvela a normatização proposta através da visão de

mundo do grupo, expressa por seus valores, quais sejam, trabalho, família e sociedade. Assim,

aqueles que são doentes ou preguiçosos e estão, portanto, fora da estabilidade dos ofícios e

ocupações, desviam-se em relação aos preceitos capitalistas de produção, o que lhes dificulta

a formação de família (foco de organização social) e impede não apenas a troca de bens

produzidos, mas a vinculação a um lugar bem marcado na sociedade. Dessa forma,

encontram-se fora dos campos definidores do humano: trabalho/produção,

família/estabilidade e sociedade/pertença.

No caso particular dos tidos como loucos, sua função de expiação não tem mais a

radicalidade da destruição ritual, mas aparece, mal velada, no tratamento desrespeitoso que

recebem de muitas pessoas, e não apenas de crianças: sua conduta aberrante é muitas vezes

mencionada, ainda que em sua ausência, quando se quer atingir a alguém, comparando-o ao

louco.

Verificam-se, então, duas funções, correlatas, na verdade, mas que podem ser assim

separadas: 1) objeto direto de escárnio, que exemplifica o destino dos desviantes – função

educativa para crianças e oportunidade de exercício coletivo de pulsões sádicas – e 2) padrão

negativo de comparação para aqueles que, dentro da norma, encontram ocasionalmente o

risco de tocarem suas bordas.

Não foi possível neste trabalho averiguar o quanto a presença de um serviço de saúde

mental na cidade poderia ter interferido na percepção desses “loucos” por parte dos cidadãos,

uma vez que o público estudado, ainda que representativo dessa coletividade, não a engloba, e

ainda tem uma característica peculiar, que é o parentesco com um doente mental.

Entretanto, sabe-se que uma personagem contemporânea muito conhecida por se

despir na rua, depois de seguir o tratamento e não mais manifestar essas atitudes, causou

espanto na comunidade por sua melhora, mas não se pode tomar esse caso isolado, nem o

relato de poucos comentadores, como significativo de mudanças consistentes, até porque a

presença de um ambulatório de psiquiatria não tem o poder de, por si só, mudar o preconceito

cultural de uma localidade. Contudo, pode-se dizer que o impacto do serviço tornou-se, assim,

evidente.

Até aqui se tentou um apanhado geral, simples resgate histórico da loucura na

memória da cidade. Note-se que a biografia dos personagens envolvidos quase se resume aos

traços definidores de sua loucura. A história da doença mental em Ervália, porém, não se

encerra com essas pessoas.

A criação do NAPS acabou projetando a possibilidade de tratamento local, vantagem

inegável do ponto de vista de acesso a serviços de saúde, ainda que não isenta de críticas,

como as construídas por Singer et al (1978), comentadas anteriormente nessa dissertação. Se

for considerado o número de pacientes avaliados – mais de 700 em 08 anos – mesmo que não

estejam todos em tratamento ativo, não se trata de um número pequeno, sobretudo quando se

considera que o preconizado pela lei que regulamenta o atendimento ambulatorial em saúde

mental é de 30 pacientes por equipe (BRASIL, 2002).

Além disso, há que se destacar que, de acordo com as diretrizes para a assistência em

saúde mental no País (BRASIL, 2002), Ervália conseguiu pelo menos criar um serviço

regionalizado. O NAPS-Ervália foi inicialmente composto por equipe multidisciplinar

constituída de um enfermeiro, um psicólogo e um psiquiatra. Sua configuração sofreu

algumas mudanças, marcadas, sobretudo, pela eliminação do enfermeiro, pela aquisição de

mais um psicólogo e da substituição do profissional da medicina: já passaram pelo serviço

quatro diferentes psiquiatras e, desde o ano passado – 2009 – sua condução tem cabido a um

clínico geral. Note-se que o NAPS-Ervália começou a operar menos de um ano após a lei que

norteia a atenção ao doente mental, tendo contado, em sua inauguração, com a presença do

deputado Paulo Delgado, relator do texto da lei.

4.4 - O NAPS-Ervália: história e funcionamento

O NAPS-Ervália surgiu em 2002, como forma de cumprir determinações legais, mas

também humanizar o atendimento à saúde mental no Município. Há razões para se crer que a

segunda motivação superava a primeira em força: a lei ainda não impôs aos municípios

vizinhos as diretrizes que em Ervália vigoram há 08 anos. Para uma idéia mais clara disso,

note-se que o CAPS de Viçosa só surgiu em 2003, e que cidades como Coimbra, São Miguel

do Anta e Araponga, para mencionar poucos e mais próximos exemplos, ainda não dispõem

desse tipo de serviço.

De acordo com Onocko-Campos & Furtado (2006), os transtornos mentais

representam 12% das doenças, mas os investimentos da maioria dos países com a saúde

mental não ultrapassam 1% de seus gastos totais com saúde, 40% carecem de políticas

consistentes em saúde mental e 30% sequer possuem programas dirigidos à área. Informam

que o número de NAPS e CAPS no Brasil saltou de 160 em 1995 para mais de 500 em 2004.

Segundo esses autores, a importância que assumem os dispositivos de atendimento

ambulatorial dentro de perspectivas anti-manicomiais, como os CAPS e NAPS, mostra a

especial relevância dada a essas estratégias na reversão do modelo hospitalocêntrico: se as

internações removiam e esgarçavam laços sociais, os NAPS e CAPS, sobretudo se articulados

com os Programas de Saúde da Família (PSFs) , garantem a criação ou a manutenção de redes

locais de saúde mental, tanto institucionais quanto sociais.

Recapitular a história do NAPS-Ervália é, portanto, uma forma de reconhece-lhe

importância e demarcar sua identidade. E essa história começa numa casa simples do bairro

Vale do Sol. Foi nesse bairro recém nascido (as primeiras casas que ocuparam o terreno de

uma fazenda que antes servia para o evento da Festa da Cidade, surgiram no fim da década de

90, e, em 2002, as ruas ainda eram marcadas por muitos terrenos vazios) que o serviço teve

seu primeiro endereço.

O NAPS ocupava todo o segundo pavimento de um sobrado construído fazia pouco,

e podia contar com o quintal do primeiro pavimento para fazer o que seria uma primeira

oficina de terapia ocupacional, a horta. Havia uma sala de espera, três quartos (um para o

atendimento de cada profissional), uma cozinha e banheiros. Compunha-se então de uma

equipe pequena, mas muito coesa, unida, sobretudo, pela afinidade ideológica de um

tratamento que recorresse o mínimo possível ao expediente da internação psiquiátrica.

Havia um psicólogo (a quem cabiam os atendimentos psicológicos de pacientes e

familiares), um psiquiatra (responsável pela condução clínica dos tratamentos) e um técnico

em enfermagem (a quem competia orientar sobre uso de fármacos, administrar medicações

injetáveis, quando necessárias), além de uma assistente social (que, mesmo alocada em outro

posto da Prefeitura, acompanhava alguns pacientes em risco social).

Os atendimentos psicológicos ocorriam todos os dias da semana, em um turno, o

psiquiátrico uma vez por semana, em dois turnos seguidos, e os de enfermagem e assistência

social, quando necessários, nos respectivos horários de funcionamento. Pretendia-se iniciar

com um público definido de aproximadamente 45 pacientes a serem encaminhados de Ubá,

mais outros casos de necessidade aguda. Reconhecia-se que, com o aumento do número de

usuários, seria preciso ampliar o horário de funcionamento.

No primeiro ano de atividade, a tarefa que se impunha era assistir aos doentes

transferidos do CAPS-Ubá e alguns que vinham de internações em hospícios de Juiz de Fora e

Leopoldina, de modo a dar-lhes a segurança necessária num momento delicado que seria a

mudança do tratamento, como também auxiliar as suas famílias no seu acolhimento.

O trabalho, portanto, envolvia não só atendimentos médicos, mas esclarecimento

quanto ao modo adequado do uso de fármacos, à maneira de lidar com os pacientes e a

importância das vindas regulares ao NAPS. Conseguir a adesão desse grupo era crucial para o

objetivo a que o NAPS se prestava, mas também era preciso assistir aos casos emergentes,

pois não se justificava encaminhar esses novos pacientes para Ubá. Havia, pois, os pacientes

antigos e os novos, os casos crônicos e os agudos.

Nessa etapa da implementação do NAPS alcançou-se uma adesão bastante

satisfatória dos pacientes ao tratamento, sobretudo no que concerne aos pacientes transferidos,

mas a implementação de oficinas ficou muito aquém das expectativas: a horta tinha poucos e

irregulares adeptos, a oficina de canto era errática e a de pintura nunca pode estender sua

função para além de algumas crianças acompanhadas pelo psicólogo.

Uma possibilidade de entendimento desse fato seria, além de limitações técnicas da

equipe, a própria representação da doença por parte dos usuários, na medida em que se crê

que dificultaria a propensão ao trabalho, e as oficinas proposta, até pelo nome, remetem a

labor.

Quando se contava aproximadamente um ano de funcionamento, a visita de uma

especialista em deficiência auditiva que veio à cidade para participar de um evento promoveu

uma primeira mudança. A visitante, sensibilizada com a questão da inclusão e acessibilidade,

comentou com a equipe do NAPS que as escadas que levavam ao segundo andar poderiam

impor alguma restrição para o acesso de pessoas doentes, idosas ou com qualquer dificuldade

de locomoção.

Esse comentário, associado à percepção dos desdobramentos de um serviço

destinado à população discriminada ocupar um bairro de periferia, acabou por conduzir a uma

rápida mudança de endereço, articulada pelo psicólogo da equipe com o apoio do prefeito

municipal, para uma ampla casa de um só pavimento na principal rua da cidade, em seu

centro comercial. Compunha-se, como antiga casa de morada que era, de duas salas contíguas,

que funcionavam como salas de espera, um quarto maior, que era usado para palestras e

reuniões, um quarto menor que funcionava como repouso e posto de enfermagem e dois

outros quartos em que se davam os atendimentos psicológicos e psiquiátricos. Completavam-

na uma pequena cozinha, banheiros e uma área coberta ladeada por uma despensa, em que

funcionariam as oficinas.

O resultado dessa mudança foi interessante. Os pacientes e seus familiares

começaram a afluir ao NAPS de modo diferente, agora não mais chegando apenas para as

consultas e partindo logo em seguida. Costumavam chegar mais cedo, para verificar se já

podiam ser atendidos, pois uma medida que se tomou nesse período foi abolir parcialmente a

rigidez das horas marcadas (tempo) para cada consulta, pois muitos pacientes não se atinham

ao relógio; atendê-los, portanto, de acordo com sua chegada causava-lhes menos

constrangimento e, se acaso tivessem que aguardar uma pouco na sala de espera, isso podia

ser motivo de conversas e contatos com companheiros e colegas. Muitas vezes circulavam

pela cidade enquanto aguardavam atendimento, com ou sem seus familiares, que

aproveitavam o dia e a localização do NAPS para fazerem compras.

A maior permanência dos usuários no serviço ocasionou que suas dependências se

tornassem mais vivas, que as conversas entre os usuários ficassem mais freqüentes e que o

espaço adquirisse mais aspecto de casa que de ambulatório. Havia alguma vez em que os cães

que acompanhavam seus donos ao tratamento entrassem para as salas de espera ou mesmo

para os consultórios.

Essas observações reforçam a impressão do Nise da Silveira sobre a importância do

contato entre doentes mentais e animais (SILVEIRA, s/d). Não é possível mensurar, mas é

possível supor que a maior visibilidade de um serviço destinado a doentes mentais (espaço),

quando alocado num ponto privilegiado da cidade, pode ajudar a mudar, no imaginário

popular, a estigmatização do louco, mas esse objetivo escapou aos definidos para este estudo.

Mais uma vez, porém, não é demais ressaltar o quanto disposições geográficas podem

interferir nos meandros do psiquismo.

Outro detalhe que merece destaque: como essa casa dispunha de um imenso quintal,

em que se destacam alguns pés muito antigos e altos de mangueiras, o psicólogo, afeito à

jardinagem, e o técnico em enfermagem se ofereceram para, voluntariamente, cuidar do

jardim aos fins de semana. O NAPS ganhava então o que seria à época um dos mais belos

espaços de Ervália, com pingos-de-ouro e ibiscos ladeando os grossos troncos das árvores,

enquanto o branco do cascalho, tão comum nas estradas rurais mais bem cuidadas, desenhava

as áreas de circulação. Em muitas ocasiões, os atendimentos a pacientes deprimidos ou

paranóicos provenientes da zona rural se deram sob a copa dessas árvores, num formato mais

de conversa que de consulta, aproximando-se do que sugere Lancetti (2008) ser uma clínica

de circulação, peripatética, não restrita ao consultório, local em que, tradicionalmente, o

psiquiatra exerce seu poder.

Nessa casa alcançou-se quase triplicar o número de pacientes assistidos, que

saltaram, entre 2002 e 2005, de 45 iniciais para em torno de 190, o que, se por um lado

merece críticas quanto à quantidade ideal de usuários atendidos por equipe, por outro lado

revela a grande demanda por atendimento em saúde mental e as condições, mais idealistas que

ideais, nas quais ainda operam muitos serviços municipais de saúde.

O bom funcionamento do NAPS-Ervália acabou por trazer para a cidade alguns

pacientes de Coimbra, que usavam o CAPS-Ubá e foram transferidos, por acordo entre os

Municípios, para Ervália, visando às mesmas comodidades, mas mudanças de gestores

municipais em ambas as cidades acabaram por romper com essa parceria, que durou

aproximadamente um ano.

Uma primeira mudança na equipe se deu após três anos de funcionamento, em 2005,

quando o técnico em enfermagem foi dispensado, surgiu o cargo de recepcionista, mais um

psicólogo foi incorporado e foi substituído o psiquiatra, que passaria a atender apenas em um

turno.

Nova mudança na equipe se deu em 2006, também por substituição desse

profissional, e em 2007, quando se deu outra substituição do psiquiatra. Conta-se, portanto, a

passagem de quatro psiquiatras pelo NAPS-Ervália, sendo três formados pela UFJF e outro

pela UFMG, ambas reconhecidas universidades de Minas Gerais. Note-se que, geralmente, a

permanência de cada um deles fica em torno de um ano, aproximandamente.

Em 2007 o NAPS mudou novamente de endereço, e em 2009 passou a ocupar, na

mesma rua, a casa ao lado, onde se encontra desde então, na região central, muito próximo à

praça principal e paralela à rua em que estava localizado. Esta casa consta de uma sala

pequena, contígua à copa, ambas funcionando como sala de espera, além de dois quartos em

que acontecem os atendimentos médicos e psicológicos, e ainda uma cozinha, banheiros e

área coberta, posterior à cozinha, além de quartinho de repouso. Não há jardim e o quintal não

tem maiores cuidados. As oficinas de terapia ocupacional não têm sala especifica e, em

consonância com o ocorrido desde sua criação, não têm no NAPS-Ervália maior

expressividade.

Durante a pesquisa de campo, a observação da conduta dos usuários na sala de

espera, reforçada por depoimentos, permitiu notar que o tempo de permanência nas

acomodações do NAPS parecia restringir-se à espera e duração dos atendimentos, o que pode

sugerir uma mudança na relação dos mesmos com o ambiente, que volta a ter mais ares de

ambulatório que de casa.

Quando essa pesquisa estava em andamento, o psiquiatra responsável pelo NAPS

demitiu-se – segundo um funcionário, por insatisfação com a postura dos usuários, que só

queriam “laudo”, documento necessário para se conseguir o benefício do INSS. Houve então

a primeira substituição, em 2009, do especialista por um clínico geral, que permaneceu na

função por menos de seis meses, sendo substituído por outro clínico, que ainda atua no

serviço.

Não cabe aqui julgar a necessidade de um especialista num serviço de saúde mental,

até porque se deve reconhecer que um clínico geral experiente terá conhecimentos também no

campo da psiquiatria, que a ocupação da função por um generalista é melhor que o

encerramento dos atendimentos e que, como já dito anteriormente, as condições ideais nem

sempre são mais potentes que as imposições da realidade.

A equipe do NAPS-Ervália conta atualmente, então, com um recepcionista (que

trabalha todas as manhãs), dois psicólogos (um deles trabalha um turno por dia e outro se

reveza entre o NAPS e outro órgão municipal) e um clínico geral. Segundo o funcionário

responsável pelas marcações de consultas, este clínico atende, numa manhã por semana, a 15

pacientes por vez, o que indica alguma dificuldade de agendamento e uma espera longa pela

assistência, fato facilmente captado pelas observações e depoimentos colhidos.

Quando o texto desta pesquisa tomava sua conformação final, veio a informação de

que o NAPS-Ervália mudaria novamente de endereço, transferindo-se para a casa que

abrigava anteriormente o Conselho Tutelar da cidade, no mesmo bairro em que começou a

funcionar.

4.5 – Caracterização do perfil dos usuários

Os prontuários dos pacientes, a principal das fontes da coleta de dados primários para

esta pesquisa, são as fichas nas quais ficam anotadas informações sobre os pacientes e seu

tratamento. Apesar de serem fichas dos pacientes, quem toma notas nelas é sempre o médico.

Seu conteúdo, muito diversificado, foi pesquisado, como se mencionou na

metodologia, mediante a procura, em campos específicos, de termos remetidos ao tema

loucura a e doença mental. Assim, no QUADRO 1, são mostrados os conteúdos analisados e

sua finalidade:

QUADRO 1: Conteúdo dos campos de prontuário pesquisados e finalidade para a pesquisa.

Item

Conteúdos

Finalidade

Referência: pessoa, instituição ou departamento que fez a

indicação do usuário para o tratamento

averiguar quais os profissionais e órgãos

parceiros do NAPS-Ervália;

Identificação: sexo, naturalidade, idade, estado civil,

número de filhos, escolaridade, local de moradia,

responsável e contato

Caracterizar a origem familiar e social do

usuário

Queixa principal: fala do paciente

Identificar palavras ou expressões típicas e

significativas de seu entendimento e

representações sobre a doença mental

Histórico do paciente: avaliação psiquiátrica e evolução do

tratamento

Identificar como os profissionais entendiam ou

traduziam as queixas e sintomas formais em

diagnósticos

Fonte: dados da pesquisa (2010).

Foi possível evidenciar certa predileção, diferenciada entre os profissionais, por

alguns campos no preenchimento. Alguns profissionais deixavam totalmente em branco os

campos do formulário que buscavam registrar a origem social dos pacientes. Já outros, faziam

certos registros, mas fora dos campos apropriados.

Em muitos prontuários não havia, por exemplo, menção ao local de moradia do

usuário (impossibilitando verificar tratar-se de morador de zona urbana ou rural), mas havia

menção a ser trabalhador rural (independentemente de local de moradia). Daí se pode inferir a

relação dos usuários com o meio rural.

Como cada campo apresentava universo de preenchimento diferente dos demais, em

alguns casos a estratégia de identificação foi buscar alguma precisão na configuração de todo

o prontuário. Por exemplo, o sexo foi verificado em quase todos os prontuários, tanto pela

facilidade proporcionada pelos próprios nomes, quanto pelo fato de os envelopes com as

fichas terem sinais de cores diferentes para os dois sexos: rosa para o feminino e azul para o

masculino. Quanto aos outros campos o preenchimento variou muito, sendo que em muitos

não se conseguiu alcançar o cômputo total de 660. Entretanto, isso não inviabilizou a análise

de conteúdo pretendida, mas exigiu, pelas restrições, cuidado na análise quantitativa.

As explicações para omissões ou deslocamento das informações nos prontuários são

muitas, mas cabe destacar a falta de tempo dos médicos para atenderem à grande quantidade

de pacientes. Isso pode interferir sobremaneira no resultado final dessa parcela do encontro

entre profissionais e usuários. Assumir, entretanto, essa como a única causa para as ausências

consistiria numa interpretação simplista, haja vista que posturas e omissões podem significar

valores e preferências por parte dos agentes aos quais cabe tal tarefa. Além do mais, acredita-

se que lacunas ou registros mal postos podem refletir a falta de formação dos profissionais

para uso mais adequado daquela padronização imposta pelos prontuários. Contudo fica, então,

a questão sobre o sentido que aqueles campos têm para os profissionais. Sobretudo porque,

como afirma Bardin (1977):

A análise de conteúdo constitui um bom instrumento de indução para se

investigarem as causas (variáveis inferidas) a partir dos efeitos (variáveis de

inferência ou indicadores; referencias no texto), embora o inverso, predizer os

efeitos a partir de factores conhecidos, ainda esteja ao alcance de nossas

capacidades (BARDIN, 1977, p.137).

Nesse sentido, por exemplo, quando o campo da origem social não é preenchido,

pode-se inferir que o profissional não via conexão de sentido entre as queixas manifestas e as

condições de moradia, de vida, de trabalho ou atividades produtivas nas quais o paciente e sua

família estivessem envolvidos. Esse ponto será retomado novamente adiante.

A seguir serão dispostos outros achados dos prontuários, divididos em dois grupos: o

perfil dos usuários, constituído a partir da sistematização dos dados de identificação, e as

categorias deduzidas a partir da análise de conteúdo, que evidenciam representações sobre

saúde e doença mental no NAPS-Ervália.

4.5.1- Caracterização dos pacientes

Considerando-se um total de 660 prontuários, foi possível identificar claramente que

116 (17,57%) usuários eram provenientes da zona rural e apenas 66 (10%) eram ligados à

zona urbana. Dos registros foi possível identificar que 154 (23,33%) eram de Ervália, e 41

(6,21%) de outras localidades da região. Cabe observar que esses campos foram preenchidos

em apenas 182 (27,57%) e 195 (29,54%) prontuários, respectivamente. Como dito

anteriormente, o campo para identificação da origem e localização espacial foi pouco

preenchido e imagina-se que essas informações tiveram pouca importância para o profissional

que registrou os atendimentos.

Quanto ao sexo dos usuários, em apenas 10 deles não foi possível obter tal

informação, em razão de problemas de identificação dos nomes ou de os envelopes não

conterem as fichas de cores diferentes para identificação dos sexos. Nos demais, o nome ou as

cores deixaram clara essa diferença. Verificou-se uma distribuição por sexo de 379 (57,42%)

usuários femininos para 271 (41,06%) masculinos.

Já o campo referente à idade foi aquele com maior número de preenchimentos – 105

(15,90%) em branco contra 555 (84,09%) adequadamente registrados e distribuídos conforme

o Gráfico 1 abaixo:

Distribuição dos pacientes por faixas etárias e sexo

00 a 04

11 a 15

21 a 25

31 a 35

41 a 45

51 a 55

61 a 65

71 a 75

81 a 85

91 a 95

faixas etárias

MASCULINO

FEMININO

TOTAL

GRÁFICO 1: Distribuição dos pacientes por faixa etária e sexo.

Fonte: dados da pesquisa (2010).

A faixa etária dos usuários entre 21 a 60 anos, a chamada idade produtiva, foi a que

abarcou maior número de pacientes (somadas, 435, ou seja, 65,90%) contra todas as demais

(somadas, 120, ou 18,18%). Com menos de 20 anos há 86 (13,03%) pacientes, e acima de 60

anos há 34 (5,15%).

Note-se que os campos mais preenchidos são exatamente os que se dirigem a

informações biológicas mais marcantes – sexo e idade – em contraposição com as sociais, de

todos os outros campos das fichas.

Sobre o estado civil, dos 372 (56,36%) prontuários em que efetivamente essa

informação foi registrada, apurou-se que 141 (21,36%) pacientes eram solteiros (63 mulheres

– ou 9,54% – para 78 homens – ou seja, 11,81%), 181 (27,42%) casados ou amasiados (124

mulheres – 18,78% – para 57 homens – 8,63%), 34 (5,15%) separados ou divorciados (18

mulheres – 2,72% – para 16 homens – 2,42%) e 16 (2,42%) viúvos (12 mulheres – 1.81% – e

04 homens – 0,60%). A julgar pelo preenchimento desse campo, pode-se pensar que os

profissionais se interessam mais pelo estado civil que pelo local de moradia ou ocupação dos

pacientes.

Quanto ao número de filhos verificou-se, nas 340 (51,51%) fichas que continham

algum registro a respeito, que 131 (19,83%) usuários não tinham, à época da consulta em que

se obteve o registro da informação, nenhum filho; 145 (21,96%) possuíam de 1 a 3 filhos, e

31 (4,69%) de 04 a 05 filhos; com mais de 06 filhos, havia 33 (5%) usuários. Houve 320

(48,48%) prontuários que não tinham nenhum registro neste espaço.

Analisando a escolaridade registrada nos prontuários, tem-se que 343 (51,96%) não

tinham nenhum registro neste campo. Dos 317 (48,03%) com registro, apurou-se que 58

(8,78%) pacientes receberam registro como sendo analfabetos (31 mulheres e 27 homens) e

08 (1.21%) como semi-analfabetos (metade deles de cada sexo), que juntos somaram 66

usuários (10%). Como tendo cursado até a 4ª série primária, conforme nomenclatura do

registro, havia 142 (21,51%) usuários (55 homens e 87 mulheres), e 61 (9,24%) com até a 8ª

série (34 homens e 27 mulheres). Ou seja, 203 (30,75%) deles receberam registro como tendo

apenas o primeiro grau, completo ou incompleto. Houve 35 (5,30%) usuários com segundo

grau completo ou não (07 homens para 33 mulheres), e 10 (1,51%) com curso superior

completo ou incompleto (dos quais 08 eram mulheres e apenas 02 homens). Observe-se essa

distribuição no Gráfico 2, a seguir:

Escolaridade por sexo

0 20 40 60 80 100 120 140 160

analfabeto

semi-analfabeto

até 4a. Série

até 8a. Série

2o. Grau incompleto

2o. Grau completo

3o. Grau

outros

TOTAL

FEMININO

MASCULINO

GRÁFICO 2: Escolaridade por sexo.

Fonte: dados da pesquisa (2010).

Notável que em todas as faixas de escolaridade as mulheres foram mais prevalentes,

à exceção da comportada entre a 5ª e 8ª séries e segundo grau, o que talvez se explique pelo

fato de as escolas rurais oferecerem ensino apenas até a 4ª série, fazendo-se necessária, para a

seqüência dos estudos, a ida até a cidade, dificultada, talvez, para as moças. Contudo é

interessante notar que as mulheres têm menor taxa de escolaridade incompleta para a faixa do

segundo grau.

Um campo interessante no prontuário, sobre o responsável pelo paciente, foi também

muito pouco preenchido, contudo foi possível aferir, por leitura em demais campos, alguma

menção a familiares ou outros responsáveis. Num total de 130 (19,96%) prontuários,

averiguou-se uma presença marcante de mulheres cuidadoras: mães (36), irmãs (21), esposas

(13) e filhas (08) e mais 10 outras pessoas do sexo feminino (03 vizinhas, 04 cunhadas, 01

sobrinha e 01 nora), que somaram 88 (13,33%) mulheres para 42 (6,36%) cuidadores do sexo

masculino (entre esses, 12 pais, 07 irmãos, 18 maridos, 02 filhos e 01 vizinho, 01 sobrinho e

01 tio). Em diversos prontuários havia registros de falas que, pelo uso do verbo e pelo

pronome, remetiam a terem sido emitidas por outros que não o pacientes, mas esses prováveis

cuidadores não tiveram nome ou sexo identificados pelo profissional que fez as anotações,

impossibilitando sua identificação mais precisa. Interessava ao médico a informação dada e

não quem as disse. Essa objetividade retira da análise a necessária contextualização, que nos

remete a Bourdieu (1996): quem fala, de onde fala para quem fala, traz a diferença de sentido

do que foi dito. Aos psiquiatras a informação sobre familiares não parece soar interessante.

Ainda nesse último tópico, cabe ressaltar que o campo que indicava os contatos dos

usuários, e que refletiria, possivelmente, sua rede social de apoio, foi tão pouco preenchido

que não permitiu aferir mais que o provável desinteresse por parte dos profissionais de saúde

por essa outra referência de análise do processo saúde doença: nos apenas 24 (3,63%)

registros ocorridos, 05 (0,75%) remetiam ao próprio paciente ou a familiares, enquanto que

em 19 (2,87%) casos não havia identificação do contato.

Os dados abaixo não se referem exatamente ao perfil do usuário, e talvez indiquem

mais sobre o perfil do NAPS-Ervália que de seus pacientes, embora haja, reconhece-se,

alguma sobreposição dos fatos: trata-se das instâncias que indicaram os pacientes para o

tratamento. Campo pouquíssimo preenchido pelos médicos (457 não preenchimentos, ou

69,24%), permitiu computar 54 (8,18%) pacientes remetidos do CAPS-Ubá – número que

condiz com o dos aproximadamente 50 cuja transferência justificou a criação do NAPS-

Ervália – e mais 76 (11,51%) remetidos das Unidades Básicas de Saúde (UBS) da cidade, 23

(3,48%) encaminhados pelo Fórum do Município para avaliações periciais, 41 (6,21%)

encaminhados pelos próprios psicólogos do NAPS para tratamento psiquiátrico, e ainda 04

(0,60%) encaminhamentos a partir do Hospital Jorge Caetano de Matos – hospital da cidade –

, 02 (0,30%) da Secretaria de Saúde do Município, 01 (0,15%) de médico particular da cidade,

01 do Conselho Tutelar e 01 da Assistente Social da Prefeitura Municipal do período em que

foi feito o encaminhamento.

Com base nesse esboço, pode-se aventar que o perfil do usuário comporta mais

mulheres que homens, moradores ou trabalhadores da zona rural, a maioria em idade

produtiva e jovem, entre os 20 a 40 anos, com 02 filhos e baixa escolaridade (geralmente até

4ª série). Já os cuidadores, em sua maioria, são pessoas da própria família do paciente e do

sexo feminino.

4.5.2- Os diagnósticos

Considerando o total de 660 prontuários, 245 (37,12%) deles não tiveram nem

mesmo o campo diagnóstico preenchido. Dos 415 (62,87%) preenchidos, houve 92 (13,93%)

casos em que o paciente recebeu mais de uma rubrica diagnóstica, por um ou mais de um

profissional, o que constituem as chamadas comorbidades, ou seja, a ocorrência de mais de

uma patologia diagnosticada. As mulheres apresentaram mais de comorbidades (55, ou

8,33%) que os homens (37, ou 5,60%), o que não deve surpreender, pois o número de

mulheres é superior ao de homens. Os diagnósticos, conforme registrados nos prontuários,

seguem a codificação proposta pela CID-10 (Classificação Internacional de Doenças, 10ª

versão) da OMS (1993), que consta de uma letra maiúscula que indica patologias mentais, F,

e dois algarismos que indicam o subgrupo e a patologia especifica. O QUADRO 2 apresenta a

freqüência dos diagnósticos e sua ocorrência por sexo (considerar que alguns pacientes

receberam mais de um diagnóstico):

QUADRO 2: Freqüência de citações diagnósticas (CID-10) por sexo

Diagnóstico da CID-10

Masculino

Feminino

TOTAL

Transtornos mentais Orgânicos: F-00 a F-09

Transtornos decorrentes do uso de substância psicoativa: F-10 a F-19

Esquizofrenia, transtorno esquizotípico e delirante: F-20 a F-29

122

Transtornos do humor:F-30 a F-39

139

Transtornos neuróticos, relacionados a estresse e somatoformes: F-

40 a F-48

112

Síndromes comportamentais e relacionadas a perturbações

fisiológicas e fatores físicos: F-50 a F-59

Transtornos de personalidade e comportamento em adultos:

F-60 a F-69

Retardo Mental: F-70 a F-79

Transtornos do desenvolvimento psicológico: F-80 a F-89

Transtornos emocionais e de comportamento na infância e

adolescência: F-90 a F-98

Total de citações

205

289

494

Fonte: dados da pesquisa (2010).

As patologias de fundo orgânico (F-00 a F-09) figuraram da seguinte forma: 08 casos

masculinos, mais 03 como segundo diagnóstico, perfazendo um todo de 11; 04 casos

femininos, e totalizando 15 casos.

Os casos de etilismo e uso de drogas (F-10 a F-19): 13 casos masculinos, mais 03

como segundo diagnóstico, num total de 16, contra 03 de mulheres, mais 01 como

comorbidade, perfazendo 04. Total: 20.

Casos de transtornos psicóticos (F-20 a F-29) somam 122, sendo 64 homens (09

como segundo diagnóstico) e 58 mulheres (11 como comorbidades); notem-se, em destaque,

os casos de esquizofrenia (F-20), único diagnóstico em que há número gritantemente superior

de homens: 32 (sendo 01 como segundo diagnóstico), contra 21 (02 comorbidades), ou seja,

quase um terço a mais de homens.

Dentre os transtornos do humor (F-30 a F-39), 139 no total, 43 homens contra 96

mulheres (09 comorbidades para eles, 08 para elas); destaque para a depressão (F-32), com 57

casos femininos para 18 masculinos (apenas 02 comorbidades para cada sexo). Só nessa

rubrica diagnóstica, 79 casos, (20 masculinos, 59 femininos). Aqui se trata de depressão,

comumente identificada como doença de mulheres ou a doença do século.

Para os transtornos neuróticos (F-40 a F-48), num total de 112, houve 26 masculinos

(sendo 02 comorbidades) e 86 femininos (sendo 17 comorbidades). No caso dos transtornos

de ansiedade (F-41), com 57 diagnósticos, 12 são para homens e 45 mulheres. O maior

número de mulheres nesses casos confirma o que tem orientado a literatura. Em alguns

estudos (ALMEIDA FILHO, 2001; DARON, 2006) são postas indagações acerca do quê

deixa as mulheres tão ansiosas ou como os homens que vivenciam a sua ansiedade.

Para os transtornos comportamentais (F-50 a F-59), apenas um diagnóstico

feminimo, e para os de personalidade (F-60 a F-69), apenas 04 masculinos (03 comorbidades)

e 05 femininos (04 comorbidades).

Muitos casos de oligofrenia (F-70 a F-79): 61 no total, 29 masculinos (23 diretos e

06 como segundo diagnóstico) e 32 femininos (23 diretos e 09 comorbidades).

Apenas 02 casos de transtornos do desenvolvimento (F-80 a F-89), ambos em

crianças e do sexo masculino.

Já nos transtornos emocionais e de comportamento da infância e adolescência (F-90

a F-98), 06 masculinos para 03 femininos.

Uma curiosidade: houve 18 casos de epilepsia (G-40), problema mais propriamente

neurológico que psiquiátrico – daí a letra inicial G da CID-10, ao invés do F característico dos

transtornos mentais –, sendo 12 homens (06 desses como segundo diagnóstico) e 06 mulheres

(apenas 01 caso direto e 05 como comorbidade). Esses casos, comumente chamados de

“acesso” estigmatizam e são de difícil camuflagem de apreciações sociais depreciativas.

Algumas rubricas diagnósticas, entretanto, destacaram-se, sobretudo, nos grupos de

diagnósticos mais freqüentes. Foi o caso do diagnóstico de esquizofrenia (F-20) no grupo das

psicoses (F-20 a F-29), com 53 menções – 32 para homens e 21 para mulheres. Veja-se no

QUADRO 3 a seguir:

QUADRO 3: Freqüência dos diagnósticos de psicose (ou como comorbidade) por sexo

F-20 a F-29

Masculino

Comorbidade

Feminino

Comorbidade

TOTAL

Esquizofrenia: F-20

Transtorno Esquizotípico:

F-21

Transtorno delirante

persistente: F-22

Transtornos psicóticos

agudos e transitórios: F-

Transtornos esquizo-

afetivos: F-25

Psicose não orgânica não

específica: F-29

Total

122

Fonte: dados da pesquisa (2010).

Algo bastante semelhante se passou no caso dos transtornos do humor (F-30 a F-39).

O diagnóstico de depressão (F-32) teve 79 menções – 20 para homens e 59 para mulheres, ou

seja, quase o triplo. Das demais rubricas, apenas a distimia (F-34) teve variância marcante

entre os sexos, com 12 casos para as mulheres e apenas um para os homens. O QUADRO 4

oferece uma visão geral:

QUADRO 4: Freqüência diagnósticos de transtornos do humor (ou como comorbidades) por sexo

F-30 a F-39

Masculino

Comorbidade

Feminino

Comorbidade

TOTAL

Episódio maníaco: F-30

Transtorno afetivo bipolar: F-31

Episódio depressivo: F-32

Transtorno depressivo

recorrente: F-33

Transtornos persistentes do

humor: F-34

Transtornos do humor não

especificados: F-39

Total

139

Fonte: dados da pesquisa (2010).

O caso da distribuição por sexo dos transtornos neuróticos (F-40 a F-48) também é

interessante, pois são aqueles mais claramente relacionados a estresse e condições de vida.

Veja-se que a rubrica de ansiedade (F-41) sobressai às demais para ambos os sexos (57 ao

todo, contra 55 de todas as demais somadas), mas é mais prevalente entre mulheres (38

diagnósticos diretos e 07 comorbidades, num total de 45). Note-se no QUADRO 5 que segue:

QUADRO 5: Freqüência diagnósticos de transtornos neuróticos (ou como comorbidades) por sexo

F-40 a F-48

Masculino

Comorbidade

Feminino

Comorbidade

TOTAL

Transtornos fóbico-ansiosos: F-40

Outros transtornos ansiosos: F-41

Transtorno obsessivo-compulsivo: F-

Reação a estresse grave e transtorno

de ajustamento: F-43

Transtornos dissociativos: F-44

Transtornos somatoformes: F-45

Outros transtornos neuróticos: F-48

Total

112

Fonte: dados da pesquisa (2010).

Fica bem evidente que os grupos diagnósticos registrados mais prevalentes

apresentam algumas variações correlacionadas ao sexo – com exceção dos casos de retardo

mental, em que a variação entre mulheres e homens é ínfima.

Os significados para isso podem ser diversos, e uma pretensão de explicar tal

fenômeno deve ser evitada nesse trabalho, sobretudo porque escaparia de seus objetivos.

Pode-se apenas mencionar que a grande prevalência de casos de depressão e ansiedade entre

mulheres no meio rural já havia sido observada por Daron (2006), que salienta que “parte

dessas doenças está ligada à dinâmica de vida e trabalho que as mulheres e os camponeses

enfrentam em seu cotidiano” (p.191-2).

De modo muito aproximado, Almeida Filho (2001), ao inventariar diversos artigos

sobre a epidemiologia social dos transtornos mentais na América Latina, encontra sempre

fatores como sexo (mais mulheres), escolaridade (baixa), desemprego e grupo social

(migrantes, pobres, pardos) como correlacionados à loucura.

No NAPS-Ervália, os grupos diagnósticos mais prevalentes (transtornos de humor e

neuróticos) comportavam mais pacientes do sexo feminino que masculino, e apenas no caso

específico da esquizofrenia (no grupo das psicoses, também esse muito prevalente) houve

mais homens considerados portadores que mulheres.

De modo sintético, pode-se dizer que, no NAPS-Ervália, tratam-se principalmente

homens esquizofrênicos e mulheres deprimidas e ansiosas.

Desdobramento natural do diagnóstico, o tratamento também chamou a atenção:

foram as anotações concernentes às medicações que, pela sua freqüência, invariável em

praticamente todos as fichas, destacaram-se mais, mesmo sem o preenchimento total do

campo diagnóstico. Prescrições de fármacos e suas trocas ou alterações de doses, efeitos

colaterais ou terapêuticos, eis aqui o que, sugerem as notas, interessava a todos os médicos.

Os mais prescritos parecem se relacionar aos casos mais diagnosticados, ou seja,

antidepressivos em primeiro lugar, tranqüilizantes na seqüência, anti-psicóticos depois.

Medicamentos utilizados com finalidade de estabilizar o humor e anticonvulsivantes também

foram muito registrados. Por outro lado, as indicações para outras formas de tratamento,

mesmo junto aos psicólogos da instituição, eram ínfimas.

Dentre os profissionais, as variações de estilo são consideráveis, mas seria

impossível reproduzir aqui algumas nuances, como ocupação do espaço pela grafia, tipo e

tamanho de letra, legibilidade, prolixidade. Foi notável que alguns profissionais parecem

anotar mais (psiquiatras A e C, clínico geral B), ao passo que e outros são mais parcimoniosos

(psiquiatras B e D e clínica geral B, que, mesmo ao se desconsiderar o pouco tempo em que

atuou no NAPS, pouco ou nada anotava). O QUADRO 6 dá alguma idéia do tempo de

permanência dos profissionais médicos no NAPS, desde sua criação:

QUADRO 6: Permanência no NAPS por profissional/ano

Ano/Profissional

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Psiquiatra A

Psiquiatra B

Psiquiatra C

Psiquiatra D

Clínico Geral A

Clínico Geral B

Fonte: dados da pesquisa (2010).

Segue-se agora a apresentação das falas extraídas dos prontuários.

4.6 - As representações de saúde e doença mental nos registros dos prontuários

Segue-se agora a descrição das categorias criadas a partir da pesquisa nos prontuários

e a análise subseqüente que possibilitou alcançar as representações sobre saúde e doença

mental no meio estudado.

Serão apresentados alguns excertos dos prontuários, ilustrativos das palavras,

expressões ou noções utilizadas por pacientes, familiares, acompanhantes e também pela

equipe ligada ao NAPS-Ervália. Recorde-se que tais extratos foram retirados de alguns

campos do prontuário, quais sejam, queixa principal, em que se dá voz ao paciente ou

acompanhante, dados atuais, história ou evolução, com falas tanto de usuários, quer

pacientes, quer familiares, e impressões dos profissionais.

Quando a fonte for o paciente, será apresentado apenas o número do prontuário (com

três dígitos e, em caso de numeração repetida, uma letra); quando for outra pessoa, será

apresentada, se for conhecida, sua relação com o paciente (familiar, vizinho, etc.). Se o

registro referir-se a pessoa desconhecida, ou seja, sobre a qual não se foi possível identificar a

relação de parentesco, apenas se fará indicação de que se trata de acompanhante. Para os

profissionais, que ao longo do período pesquisado foram seis ao todo, será feita menção à

especialidade e diferenciação dos mesmos por meio do uso de letras: psiquiatra (A, B, C, D) e

clínico geral (A e B).

Uma primeira surpresa que a análise dos prontuários oportunizou foi a verificação do

pouco uso, ou pequeno registro, da palavra loucura nos prontuários, tanto da parte dos

profissionais quanto nos registros de falas dos usuários ou familiares. Tampouco aparecem

seus termos substitutivos, como doido ou maluco, eles próprios de ocorrência rara.

Quando usada, a palavra loucura aparece como substantivo, “eu tinha uma loucura

que tirava a roupa” (pront. 145), “é uma loucura essa timidez toda” (pront.171), mas também

se verifica como adjetivo: “[ela é] louca”(esposo, pront.70), “[histórico] familiar: avô paterno

descrito como „louco’”(psiquiatra A, pront.114), “sou meio louco”(pront. 122), “[ela] está

louca”(esposo, pront.154).

Do mesmo modo, a palavra doido foi utilizada, ou pelo menos registrada,

parcimoniosamente. Aqui também se verifica sua utilização como adjetivo, mas também

como forma verbal: “ela fica falando que vai casar... quem é que vai querer casa com uma

doida dessas” (irmã, pront.005); “tô doidinha de tudo”(pront. 020); “[história] familiar: tia-

avó da paciente era „meia doida‟”(psiquiatra A, fazendo menção a fala de paciente ou

acompanhante, pront. 026); “tô com esquisiteza doida” (pront. 035); “fiquei doida de

tudo”(pront.051); “sou doida varrida mas tenho vergonha na cara”(pront. 084); “comecei a

ficar doido” (pront.162); “eu me convenci que sou doida e sempre fui e sempre serei

assim”(pront. 095); “meu marido fala que sou doida”(pront. 291); “pai [da paciente] endoidô”

(pront.449).

Assim, pode-se supor que a doença mental é uma condição percebida pelos não-

médicos através de uma forma de compreensão que dispensa a nomeação, pois se baseia numa

série de características ou condutas evidentes que podem ser arroladas no lugar de um termo

único e, muitas vezes, incômodo.

1ª categoria: doença mental como problema de cabeça, dos nervos ou das idéias.

Para se referir à condição de doente mental, mais comumente foram usadas não

palavras, mas locuções, associadas à expressão “ter problema”: geralmente problema de

nervo ou problema de cabeça, algo comum no caso das descrições „não- médicas‟ da saúde

alterada, como “problema de fígado” em lugar de hepatopatia, ou “problema de junta” no caso

de artropatias. Como exemplos de queixas que remetem a problemas têm-se:

“sempre fui uma criança com problema”, “lá em casa quase todo mundo tem

problema de nervo” (pront. 028)

“sempre teve problemas de nervos... quando criança era arteiro e não parava

quieto” (mãe, pront.081)

“eu tenho problemas de nervos, sou muito nervosa” (pront. 112)

“eu tenho problema de cabeça”(pront. 141)

“eu tenho problema de nervo”(pront. 143)

“[irmão do paciente] tem problema psiquiátrico” (mãe, pront.169)

Note-se que, em associação, o verbo empregado, ter, sugere maior concretude do se

fosse usado o ser – ser problemático –, do que se pode depreender uma provável concepção

orgânica e temporária do sofrimento mental, ou seja, por um lado é uma coisa que pode

mudar (algo que se tem e não só se é), mas, por outro, é fixada numa parte do corpo, sem

controle. Se, para os outros, aquele que tem problema é “problemático” – termo sequer

mencionado –, „pessoa difícil de conviver‟ ou vista como „o próprio problema familiar‟, o

doente parece localizar nos nervos o “seu” problema, nessa parte de si que, mesmo doente,

não pode ser erradicada, requerendo piedoso tratamento que controle o “problema”, os nervos,

como se verá em seguida.

Em outros casos, o “problema” está associado a uma localização na cabeça ou em

outro local ou órgão, localizacionismo freqüente em casos de queixas de “problema de

coluna” ou “problema de vista”. Nessas localizações da doença, normalmente os relatos são

remetidos à idéia, ao pensamento global ou funcionamento da mente. Por isso surgem

expressões como problema de cabeça ou de idéia. A cabeça aparece como locus do

problema, mas sem menção a dor, que talvez sugerissem outras patologias, neurológicas e não

psiquiátricas. As falas registradas são exemplares:

“cabeça esquisita”, “cabeça agitada” (pront. 017)

“eu fico muito preocupada e com a cabeça ruim” (pront. 032)

“eu tenho problema de cabeça”; “peso na cabeça” (pront. 036)

“tenho sentido a cabeça meio esquisita...”, “ficava com a cabeça ruim, sem

expediente” (pront. 043)

“cabeça oca” (pront. 073)

“eu sinto uma coisa ruim na cabeça... umas coisas estranhas nas vistas e nos

ouvidos, eu não sei nem explicar...” (pront. 079)

“ruindade na cabeça” (pront. 116)

“cabeça leve” (pront. 132)

“não posso com sol na cabeça ...” (pront.142)

“tenho cabeça ruim” (pront. 154)

“eu fiquei fraco da cabeça”(pront. 165)

“às vezes fico esquisita, cabeça ruim...” (pront. 229)

“pontada na cabeça” (pront. 234)

“cabeça pesada” ( pront. 270)

“cabeça não ajuda a fazer o serviço” (pront. 289)

“cabeça ruim, vazia” (pront. 363)

“minha cabeça tá muito ruim” (pront.449)

“tá com a cabeça boa” (esposo, pront. 460)

“cabeça esquisita” (pront.467)

“estalo na cabeça” (pront. 480)

“cabeça fraca” (pront.547)

“cabeça variada” (pront. 593)

“cabeça ruim” (pront. 597B)

“branco na cabeça, pensamento ruim” (pront. 642)

“cabeça ruim demais” (pront. 692)

Nesses casos, a cabeça parece indicar não apenas a parte do corpo, local do cérebro,

mas o ponto de ocorrência dos sentimentos e fenômenos mentais. Equivale a idéia, enquanto

função de pensamento, volição, memória, avaliação da realidade, ou todas essas capacidades

globais reunidas: perder o controle da idéia é de fato grave e sintoma de mal estar. Esse

sentido aproximado surge nas falas que contém o termo idéia:

“idéia ruim desde pequeno” (pront.008)

“queria ficar boa da idéia” (pront. 020)

“estou bem das idéias... só tenho fraqueza no corpo” (pront. 021)

“idéia virada” (pront.036)

“da idéia tô bom” (pront.045)

“idéia fraca” (pront. 052)

“me dava uma coisa ruim na idéia”(pront.068)

“a idéia [da paciente] já vai voltando e está falando as coisas mais certas...”

(esposo, pront.104)

“começou a variar da idéia”, “muito bem da idéia” (mãe, pront. 118)

“ele está com a idéia variada” (esposa, pront.142)

“ele é fraco da idéia” (pai, pront.179)

Chama atenção, nesses casos, a associação dos dois termos a algumas palavras: ruim

ou bom/boa, fraca, leve, variada, esquisita – todas expressando uma alteração em relação a

uma condição normal supostamente anterior, mas que não se define, sendo a suposta alteração

adjetivada pela palavra acessória. Não há ocorrências como “eu tenho cabeça”, ou “não tenho

idéia”: a cabeça e a idéia são as condições ontogênicas que sofreram alguma modificação

anômala denominada durante a consulta, ficando ruins, fracas, leves, variadas (haveria relação

com “avariadas‟?) ou esquisitas, termo mais impreciso, mas que talvez defina bem a

apresentação da alteração, sem a preocupação de demonstrar o porquê e como ocorreu. Sobre

os que expressaram os trechos acima se pode dizer que a quase totalidade compreende

moradores da zona rural com baixa escolaridade (até a 4ª série), havendo algum caso de

analfabetismo.

Outras formas algo freqüentes para indicação de doença mental foram o uso dos

termos ser ou estar nervoso, o sofrer dos nervos ou ainda a descrição direta de uma situação

ou conduta do paciente, que indicariam, indiretamente, sua condição de doente.

No caso do nervoso têm-se falas como:

“antes ele era só nervoso, mas depois que voltou de lá [BH] já voltou doente,

dizendo que via umas mulheres querendo pegar ele, via coisas que ninguém via,

ria sozinho, outra hora ficava parado sem falar com ninguém; dizem que lá ele

usou foi droga” (pais, pront.097)

“eu fiquei nervoso e eles achou que precisava [consultar]” (pront.099)

“tô nervoso demais” (pront.264)

“crise de nervoso” (acompanhante, pront. 358)

“às vezes fica bem nervosa” (mãe, pront.457)

“sou muito nervosa” (pront.523A)

“sempre fui muito nervosa” (pront. 525B)

“nervosismo, abafamento” (pront.572)

Para exemplificar as alterações dos nervos, servem as falas:

“boa dos nervos” (pront. 013)

“eu sofri dos nervos quando tava novo...” (pront. 034)

“ruim dos nervos” (pront. 049)

“os nervos repuxam” (pront.102)

“eu tomo remédio de nervo” (pront. 115)

“os remédios me deixaram de nervo bambo” (pront. 221)

“arranco nos nervos” (pront. 324)

“crise de nervo” (pront.588)

“dor nos nervos” (pront. 655)

Nelas, nervoso parece sugerir conduta, irritação e agitação, mas ainda ansiedade,

preocupação ou outro mal-estar; enquanto nervo pode desdobrar-se em mais que essas duas

possibilidades, pois também indica alguma composição anatômica não precisamente

localizada, mas que toma todo o corpo. O nervo enquanto suporte orgânico para o sofrimento

fica mais evidente quando se faz menção a crise ou a dor, e enquanto estado geral, vem

acompanhando do qualificativo bom/ruim. Pode-se ainda pensar numa gradação no caso do

nervoso a partir dos verbos acessórios: ser e estar nervoso seriam condições diferentes,

embora ambas valoradas negativamente. O caso de se estar nervoso sugere contingências

desfavoráveis, que deveriam ser a causa do que se considera um sofrimento transitório e que,

se persistente, poderia até levar ao sofrer dos nervos. Assim, este é um estado mais

permanente, embora adquirido. Já ser nervoso pode remeter a um traço de caráter – muitas

vezes herança familiar – que acompanharia o sujeito desde seu nascimento, como se pode

perceber em várias menções a parentes “nervosos”. Novamente os emissores dessas

expressões estão ligados de alguma forma à ruralidade e outra vez ocorre baixa escolaridade

(até o 1º grau incompleto, havendo uma exceção, no caso do pront. 525B, com 2º grau).

Algumas descrições prescindiram de palavras sintetizadoras de problemas, e foram

apresentadas apenas as condutas ou sensações atípicas. Nessas queixas indiretas, indicativas

de uma conduta alterada sem o uso de expressões condensadas, ocorreram falas como:

“ele fazia tratamento em Ubá” (irmão, pront.003)

“tô meio esquisita” (pront.006)

“[a paciente fica] muito diferente” (esposo, pront.017)

“a gente tinha que segurar ele pra ele não pular no rio...” (mãe, pront. 026)

“ele tá igual criança” (esposa, pront.040)

“[mamãe está] amuada” (filha, pront.075)

“eu não tava comendo nem dormindo” (pront. 103)

“eu tô com umas esquisitezas” (pront. 182)

“eu tô esbarrada” (pront.192)

“[sinto/tenho um] abafamento” (pront. 455)

“ele só xinga eu” (mãe, pront. 553)

“pula janela, foge pro mato” (irmã, pront. 668)

Note-se como, quando um acompanhante é o emissor, a descrição se aproxima da

delação. Nos prontuários em que foi feito o registro, observou-se outra vez a aparição da

ruralidade e da escolaridade baixa, embora o não preenchimento de muitos deles impeça uma

afirmação taxativa, como nos casos acima.

Com base nesse apanhado de expressões, pode-se tentar uma primeira sistematização

categorial. Em decorrência do uso variável de termos para descrever, de modo genérico, a

condição de doente mental, para a categorização que segue foram eleitas as palavras

correlatas aos dois estados identificados, saúde e doença, que sintetizam todas as utilizadas,

ao indicarem, ainda que indiretamente, quando há ocorrência da loucura e quando não há.

Ambas são condições erigidas conjuntamente, e por oposição, sendo que os atributos que

constituem cada uma não têm apenas finalidade em si, operando, de maneira modular, como

indicadores de respectiva inclusão em um dos grupos. Por isso, falar de uma é falar da

ausência automática da outra, ou seja, e se um elemento é componente de uma deverá estar,

como em um negativo, vazado na outra. Seriam condições, de modo quase automático,

opostas e mutuamente excludentes.

2ª categoria: normal/saudável e anormal/doente em saúde mental.

Na categoria saúde, tanto para não-médicos quanto para profissionais, os traços são

mais subjetivos, quase invisíveis, de tão naturalizados, sequer carecendo de maiores

explicações, enquanto na categoria doença parece surgir o plus que marca os desviantes. De

maneira mais objetiva, para os não-médicos, a conduta é o traço que evidencia a

anormalidade, está doente aquele que faz algo inesperado, ou deixa de fazer o devido. Ao

passo que, para profissionais, estes são somente sintomas que a demarcam. Por isso, parece

haver um acordo tácito entre usuários e profissionais: não é preciso descrever a condição de

saudável, mas a anormalidade deve ser descrita e registrada suas manifestações. Os não-

médicos o fazem provavelmente para atestar a veracidade do adoecimento para os médicos,

que nem sempre os ouvem, seja para não atrapalhar a relação de confiança com o paciente,

seja pelo pouco interesse em suas informações, seja pelo pouco tempo de que dispõem. E isso

porque, enquanto os profissionais esperam construir o diagnóstico para um tratamento – ou

tratar algo que se possa formular em diagnóstico – os familiares ou responsáveis podem

esperar uma correção do “problema”, tenha ele o nome que tiver: o importante seria recobrar

a conduta “normal”.

Nos exemplos que seguem pode-se perceber como, aliás, o uso do termo normal é

seguido da descrição do que se considera “anormal”:

“antes era normal; deu crise de cair e babar” (irmã, prontuário 001)

“até os 15 anos era normal, depois ficou andando pros matos, igual mendigo”

(irmão, pront. 003)

“era normal” (pront.009)

“[a paciente] está como era antes de adoecer” (esposo, pront.056)

“[pai do paciente] não era muito normal” (esposa, pront.113)

Uma dessas curiosas exceções que parecem confirmar a regra, na medida em que a

normalidade é descrita de maneira dispersiva, com ações comuns do cotidiano, sem maior

relevância, pode ser vista nesse relato de uma esposa, que apresenta a melhora do marido,

ressalvando-a num “quase”: “em vista do que teve está quase normal, está feliz, conversa,

conta caso, todo domingo quer vir na missa” (pront. 106).

Veja-se que a normalidade dispensa qualificações na fala registrada dos

acompanhantes, enquanto a anormalidade se concretiza em alguma ação imprópria, como cair

e babar, fugir de casa, andar sem rumo, ou ausência de ação devida, como não se alimentar,

não dormir, não se comunicar, como se verá em exemplos fornecidos adiante.

A baixa escolaridade poderia explicar essas expressões na medida em que foi

verificada nas fichas de que foram extraídos tais excertos. Essa pouca propensão a definições

mais elaboradas remete à mesma ausência de descrição detalhada que caracteriza os registros

de profissionais, mesmo entre os que receberam formação na especialidade da psiquiatria:

“infância: normal até os 11 anos; sintomas de humor desde os 11 anos” (psiquiatra A, pront.027); “era

normal; internada após ser atacada por um cão „com um trauma‟ – [segundo o ] irmão” (psiquiatra A,

pront. 115).

Note-se a oposição silente entre normalidade e ocorrência de sintomas. Isso pode

sugerir que, tanto para “não-médicos” como para experts, a noção de normalidade é sentida

sem ser pensada. Pode-se supor que seja percebida, por ambos, de forma desigual, o que é

bastante razoável. Aos leigos a normalidade das condutas ou do funcionamento mental não

deve ter sido ensinada de maneira consciente, e, enquanto aprendizado, a captação da

normalidade dos demais também não deve ter sido exatamente um esforço intelectivo

premeditado, daí a dificuldade de, posteriormente, formulá-la em palavras. Ao passo que entre

os profissionais que, antes de sua formação, também foram leigos, podem ter a seu dispor

teorias do funcionamento alterado da mente, mas dificilmente algum compêndio sobre o que

seria um homem normal universal.

A ocorrência de dados fenômenos (para os não-médicos, alterações, para os

profissionais, sintomas) deve convocar cada grupo para uma tarefa: enquanto os não-médicos

procuram restituir o estado de normalidade num dos seus, empresa que requer a atuação do

expert, este se preocupa com o diagnóstico, fio condutor de sua ação ante o paciente, desde o

tratamento à melhora, quando e se essa é considerada possível.

No caso dos profissionais, isto está sugerido na evidente predileção dos mesmos por

tomar notas, em frases curtas, apenas do essencial para a formulação do diagnóstico, de

identificar indicadores do curso do tratamento, e de, invariavelmente, anotar informações

sobre os fármacos prescritos ou em uso. Alguns psiquiatras costumam anotar mais sobre fatos

sociais e o contexto dos pacientes (psiquiatras A e C), outros são muito econômicos nessas

informações (psiquiatra B), e há os que se interessam, sobretudo, por informações mais

propriamente médicas – como resultados de exames e farmacoterapia – (psiquiatra D e clínico

geral B).

Apesar do pouco tempo de atuação dos generalistas no NAPS, o que impede melhor

avaliação do serviço, pois as anotações são numericamente poucas, em comparação com

aquelas feitas pelos psiquiatras, sua atuação sugere alguma proximidade com a conduta dos

especialistas, pelo menos no que concerne às prescrições – que ocupam grande parte das notas

–, distanciando-se, talvez, pela menor preocupação com a elaboração diagnóstica. A clínica

geral A quase não fazia anotações, deixando muitos prontuários em branco, ao passo que o

clínico B, mais experiente e com mais anos de atuação, anota mais, mas quase sempre

informações sobre resultados de exames e repetição de receitas.

Dentre os especialistas, os sintomas, o diagnóstico e a evolução foram os três eixos

principais das notas. Para a evolução, destacam-se alguns termos, cuja oposição indica os dois

caminhos possíveis, erradicação ou permanência dos sintomas, que passa a ser a grande

referência, quer para o diagnóstico, quer para a evolução: melhor/ pior (com as variações:

melhorou/piorou, melhora/piora), bem/mal (com variantes: bom/ótimo/péssimo/ruim) e

estável/crise (em que a crise, algumas vezes, é descrita pelos sintomas que a compõem).

“alucinações, delírios; queda do rendimento escolar, afastamento social,

irritabilidade, agressividade” (psiquiatra A, pront.047)

“ansiedade, difícil controle de impulso, irritabilidade” (psiquiatra B, pront. 198)

“surto psicótico, delírio persecutório, alucinação, reagudização psicótica”

(psiquiatra C, pront.369)

“disfórica, choro, hipotímica” (psiquiatra D, pront. 480)

Os usuários, naturalmente, não precisam verbalizar ou perceber, como os psiquiatras,

o que são os sintomas. Eles relatam, via de regra, as condutas alteradas que efetivamente

observam. Descrevem, por exemplo, uma alucinação ou delírio como “ouvia voz, ria sozinha”

(pai, pront. 039); “cismava e conversava sozinho” (irmão, pront.109), “mãe diz que ele fala

sozinho e „balança a cabeça‟”(psiquiatra A, pront. 180); “fala muito sozinho” (mãe, pront.

499); “ele via coisa que não tava acontecendo” (esposa, pront. 522B).

Os não-médicos, entretanto, não se guiam às cegas, e há pontos que parecem chamar

mais sua atenção quando descrevem condutas alteradas.

Nas falas dos usuários, a inquietude, o evadir-se de casa, a agitação e até a

agressividade são particularmente mencionadas, pois nesses casos o sujeito rompe tanto com

uma rotina de permanência e disponibilidade supostas quanto quebra uma conduta calma e

cordial esperada:

“melhorei da andação” (pront. 038)

“ficou agressivo e cismava que as pessoas queriam matar ele...” (esposa, pront.

040)

“às vezes fico nervoso e bato em minha mãe” (pront. 045)

“[está] falando em cortar o pescoço dos outros” (pai, pront.052)

“ficou agressiva, saia de casa... não dormia, não fazia nada direito... chegou a

agredir minha mãe” (esposo, pornt. 060)

“fica nervosa”, “só sei que ela tinha cisma só com a mãe, até bateu nela...”

(cunhada, pront.069)

“ficava só chorando, andava sem parar, com um pedaço de pau” (pront.084)

“dei crise que eu nem sabia que existia, de tão ruim eu queria sair levando tudo

que estava na minha frente, meus filhos é que seguraram...” (pront. 088)

“parou de comer e de dormir e ficava só andando...” (filha, pront. 103)

“... aí de repente ficou agitada, saindo de casa...” (esposo, pront.104)

“dormindo no mato” (mãe, pront. 108)

“se ele ficar calmo, fica bom de tudo” (sobrinho, pront. 131)

“não pára em casa”, “desinquieto e sai andando” (irmã, pront. 163)

“agitado, enjoado” (pai, pront.437)

Por trás das queixas manifestas algumas semelhanças chamam atenção. Tudo indica

que, enquanto a anormalidade se manifesta em nomadismo e violência, a normalidade

encontra-se posta numa certa estabilidade da conduta, presente em alguma fixidez relativa a

lugar (a casa, o lar), postura (parado ou, pelo menos, com movimentação circunscrita ao

espaço das ações previstas) e na relação com os demais (em que se infere tanto a calma nos

contatos – sem atacar ninguém nem se defender do que não existe – quanto, e acima de tudo,

não agredir fisicamente entes familiares – sobretudo os pais).

Parecem ser outro indício de anormalidade percebido pelos não-médicos as

alterações na comunicação, a articulação de um discurso inteligível, e o que seria a

sociabilidade ou interação com os outros, que explicita a necessidade dessa capacidade de

estabelecer contato verbal:

“não fala coisa com coisa”, “só fala abobrinha” (acompanhante, pront. 012)

“[está] falando coisas esquisitas” (sobrinha, pront. 038)

“[está com] falação” (filho, pront. 054)

“também ficou sem falar...” (esposo, pront.060)

“não fala coisa com coisa” (filho, pront. 065)

“ele não vai falar nada direito...” (mãe, pront, 66)

“[a paciente] fica sem falar e fora do ar” (irmã, pront. 093)

“... não fala nada certo” (esposo, pront. 104)

“senão fica só acordado, de pé, numa posição, numa reparação, numa esquisiteza”

(esposa, pront.106)

“ele ficou uns 70% melhor, parou de falar coisas sem sentido e ficou mais

sossegado...” (mãe, pront.108)

“ficava muito nervoso, falando muito... cismava e conversava sozinho...” (irmão,

pront.109)

“[a paciente] xinga, fala sozinha...” (acompanhante, pront. 141)

“ela perdeu a fala” (esposo, pront. 174)

“ficava muito nervoso, falando muito” (irmão, pront.109)

“sai de si” (acompanhante?, pront. 249)

“fica falando coisa com coisa [sic]” (pront. 282, comentário entre colchetes no

original)

“[o paciente] perdeu a fala” (acompanhante?, pront. 391)

A capacidade preservada e coerente de comunicação de idéias é mais que mero

suporte de expressão do pensamento: constitui excelente ferramenta para manifestação do Eu,

e não surpreende que qualquer alteração do discurso, ao afetar a possibilidade de interação

relacional e, em conseqüência, esgarçar papéis sociais, seja percebida como anormalidade.

Finalmente, a incapacidade para executar as tarefas esperadas parece muito

relacionada, na fala dos usuários, à percepção objetivável de erupção da doença mental, sendo

a incapacidade para o trabalho um indicativo cultural de falta de saúde ou, após seu abalo, a

retomada das responsabilidades operativas e laborais um sinal de melhora:

“desanimada de trabalhar, com a cabeça pesada” (pront. 004)

“o corpo não dá pro trabalho” (pront. 008)

“não consegue mais [trabalhar]” (pront.030)

“ando meio cansado... será cansaço físico e mental?”, “tô sem disposição pra

nada” (pront. 034)

“a última filha dela está com 16 anos e não foi cuidada pela mãe, que estava

doente” (tia, pront. 038)

“ficava com a cabeça ruim, sem expediente...” (pront. 042)

“não to valendo pra nada, acho que sou de barro mesmo”; “achei que não ia mais

arribar, mas melhorei...”; “eu estava descaída mesmo, mas já arribei um pouco...”

(pront. 051)

“é que eu trabalhava e estudava... agora não faço mais...” (pront. 052)

“[mamãe] fica só deitada” (filha, pront. 075)

“ele está muito bem hoje em dia, até ajuda a fazer alguma coisa...”, “[sente]

fraqueza para trabalhar” (mãe, pront. 078)

“ficava sem dormir, trabalhava noite e dia, começava as coisas e parava tudo pela

metade...” (mãe, pront. 081)

“eles falam que eu não tenho nada, que é frescura que não me deixa trabalhar...

[eles] não entendem...” (pront. 084)

“eu tô bem, trabalhando, tomo o remédio direitinho...” (pront. 094)

“ela está ainda melhor, mas não 100%: falta expediente...” (esposo, pront.104)

“ele ficou fraco da idéia e não presta pro trabalho...” (mãe, pront. 119)

“tô sem expediente” (pront. 293)

“não estou conseguindo trabalhar” (pront. 389)

“não agüento trabalhar” (pront. 622)

Os profissionais, por sua vez, ao elaborarem seus diagnósticos, operam uma

tradução em sistemas classificatórios (sintomatologia), próprios da disciplina Psiquiatria.

Nesse sistema, tais sintomas têm a pretensão de equivalência operativa na medida em que são

eles que demarcam a orientação dos procedimentos no tratamento pelo qual o profissional é

responsável. Alterações relatadas pelos pacientes ou acompanhantes, em muitos casos, não se

encaixam automaticamente nas categorias classificatórias dos sintomas durante o exame

psiquiátrico. Toda classificação, como disse Bourdieu (2007), implica o agrupamento de

semelhanças e distinção das dessemelhanças, e também em qualificação ou desqualificação,

pois, mais que ordenamento de saber, a ordem do discurso científico (FOUCAULT, 2006)

comporta escolhas e valores contextualmente definidos. Por isso, a descrição do paciente ou

100

responsável é depurada para a confecção do diagnóstico, como no trecho: “dava a impressão

que eu ia morrer de repente, dava batedeira [taquicardia], o fôlego faltava e eu ficava com os

pés e as mãos frias e suava” (pront.088, expressão entre colchetes no texto original do

prontuário). Dessa descrição, gerou-se um diagnóstico de “F-41.2” – transtorno misto de

ansiedade e depressão (psiquiatra A, pront.088).

Outros exemplos de tradução: “fiquei doidinho de tudo: andava sem pará, não tinha

sossego, fui pará lá em Coimbra.... peguei muita friagem, não dormia, cismava

muito”(pront.094) converte-se em “F-31” – transtorno bipolar do humor (psiquiatra A,

pront.094);

“crise de enrolar os braços e cair... se passar nervoso, entorto” (pront. 152) torna-se

“F-48.9” – transtorno neurótico não especificado (psiquiatra A, pront.152);

“eu encontrei um punhal que meus filhos esconderam e levei um susto de justiça

muito forte” (prontuário 167) foi traduzido como “surto psicótico, ideação delirante,

alterações de fala, inquietação, humor exaltado” (psiquiatra A, pront.167) e em seguida “F-

29” – psicose não orgânica não especificada (IDEM);

“não aprende estudar” (acompanhante, pront.204) vira “F-71.1” – retardo mental

moderado (psiquiatra B, pront.204);

“agitada e nervosa” (acompanhante, pront. 356) é apresentado como “dificuldade de

aprendizado” (psiquiatra C, pront. 356) e vem a significar “F-90” – transtorno hipercinético

(IDEM);

“às vezes fico triste” (pront. 381), passa a “F-32” – depressão (psiquiatra C,

pront.381);

“não pára 1 minuto” (acompanhante, pront. 526) vira “F-90” (psiquiatra D, pront.

526);

“ele via coisa que não tava acontecendo” (esposa, pront.522B) converte-se em “F-

22” – transtorno delirante (psiquiatra D, pront.522B);

“medo, cabeça ruim, impressionado” (pront. 597B) passa a “F-32” – depressão

(psiquiatra D, pront. 597B);

À frente se falará um pouco mais sobre os desdobramentos dessa compreensão de

problemas como sintomas e da tradução de queixas em diagnósticos por parte dos

profissionais.

101

3ª categoria: causas da doença mental.

É conveniente mencionar aqui que a categoria doença é separada, tanto por médicos

quanto por não-médicos, em duas vertentes, causa e tratamento. É evidente que médicos e

usuários terão compreensões e valorações diferentes para as observações e as manifestações

de adoecimento ou melhora, mas nem sempre diferença quer dizer divergência.

Na causa, para médicos, tenta-se esboçar alguma etiologia para a doença. Sabe-se

que os problemas mentais constituem situações multideterminadas, e fala-se em uma origem

bio-psico-social para o fato. Contudo, ao analisar os prontuários para abordar esse complexo

tema, foi possível perceber certa distância entre essa expectativa bio-psico-social e a

operatividade que se dá na relação médico-paciente. Entretanto, nada parece ficar claro ou

definido, nenhuma prova cabal, irrefutável ou inconteste é mencionada em momento algum

dos registros. Os psiquiatras, representantes de um saber médico que trata do psíquico,

parecem acreditar numa causa corporal invisível – ou microscópica, como a química dos

neurotransmissores que parecem pretender restaurar com os fármacos que não deixam de

registrar em suas anotações – embora indiquem algum evento externo, vivido pelo paciente,

como o desencadeador, algo como um „conflito‟. No mais das vezes, a compreensão do

desencadeamento do transtorno, por parte dos profissionais, a partir do que se pôde identificar

ou inferir dos prontuários, apontou para algo exterior ao sujeito, muito freqüentemente nas

relações pessoais dos mesmos. As falas de alguns pacientes coadunam com essa percepção:

“quando eu era solteira eu não tinha nada” (pront. 004), seguida de anotação do profissional,

“problemas com o esposo etilista” (psiquiatra A, pront. 004). Ainda outras falas de pacientes

corroboram a impressão de que também estes concebem o adoecimento como resposta a algo

que vem de fora:

“foi muita falação que me deixou assim” (pront. 022)

“desde que meu amigo morreu eu fico preocupado” (pront. 025);

“fico muito preocupada e com a cabeça ruim... mas é por problema com meu

namorado...” (pront. 032)

“eu quero internar... eu fico sozinho, meus filhos e muié não querem saber de mim,

lá no hospital pelo menos eu fico no meio dos outros” (pront.033);

“o que atrapalha agora é a encheção de saco lá em casa... eu quero separar a casa

porque fico melhor sozinha e Deus, longe de filho e de marido...” (pront. 084);

“contrariada” (pront.092);

“ela arrumou essa mal-querência” (mãe, pront.111)

“[estou] angustiada, terminei namoro” (pront. 450)

“meu marido me largou” (pront. 493)

102

Nalgumas vezes, o problema exterior não é claramente demarcado, ou sequer vem de

relações sociais: “adoeceu após ter „comido comida ruim e malfeita‟” (psiquiatra A, pront.

011); “o nervosismo vem do nada...” (pront. 073).

Noutras vezes, aparecem crenças populares como explicação: “a misturação da

barriga subiu para a cabeça e a idéia ficou fraca... só melhorei porque a tratadeira me benzeu,

e a misturação desceu pretinha, mas minha idéia sempre foi fraca...” (pront. 016); “tomou um

„banho destemperado‟ e passou a „sofrer dos nervos‟” (psiquiatra A, fazendo menção a fala de

paciente, pront. 049); “foi resguardo quebrado” (pront. 145).

Na fala que segue, a doença parece até ter sido “transmitida” por contágio (ou seria

castigo por quebra de tabu?): “adoeceu por ter relações com a esposa enquanto ela estava com

a „idéia fraca por picada de cobra‟” (psiquiatra A, fazendo menção a fala de paciente, pront.

023).

A explicação pode se aproximar das ditas científicas, pela importância que assume o

nexo causal: “ele [anticoncepcional] me dava sistema nervoso” (pront. 062).

Outros prontuários traziam relatos do entendimento de que as causas da doença

seriam sobrenaturais: “cismei que jogaram pó de macumba em mim” (pront. 039); “relaciona

a feitiço feito por vizinhos; melhorou com benzedeira” (psiquiatra A, pront.147); “[a paciente]

acha que tem um espírito invadindo seu corpo” (psiquiatra A, pront.155); “de 8 em 8 dias e

virada de lua ele [paciente] pega a vomitá com sangue e olho vermelho, pois o pai fez feitiço

para nós” (mãe, pront. 707).

Esses relatos, fortemente influenciados por crenças em forças sobrenaturais, além de

constarem em poucos registros, não parecem implicar em orientação para elaboração de

diagnósticos, principalmente se feitos por familiares. Tudo indica que, para os profissionais,

essas não seriam informações importantes.

Há também o entendimento de „problemas de nascença‟, sobretudo nos casos de

retardo mental, ou „de família‟, em que a herança dos antepassados se transmite na propensão

à doença mental. Em todos os casos em que os problemas pareciam ocorrer desde o

nascimento, quem enuncia a suposição é sempre um acompanhante, e o diagnóstico

formulado pelo expert (se há dois, pelo menos um deles) é oligofrenia:

“ela é doente desde novinha” (cunhada, pront. 046)

“é assim desde nascença...” (cunhada, pront. 069)

“nasceu com problema...” (irmã, pront. 080)

“é atrasada desde pequena” (vizinha, pront. 178)

“[a paciente] é doente desde os 06 dias” (acompanhante, pront. 306)

103

Muitas são as menções a familiares portadores de transtornos mentais, informação

que, a julgar pelos registros – muitas vezes não preenchidos –, pareceu interessar de modo

desigual aos profissionais. Algumas vezes, a família como um todo é citada como padecendo

de adoecimento mental:

“a família inteira tem isso [doença mental] ”(filha, pront. 043)

“a família do [meu] pai é toda assim, nervosa...” (pront. 056)

“[sou] muito parecido com o pai que é nervoso também...” (pront. 099)

“a [minha] família inteira tem problema de nervo” (pront. 132)

Uma última causa parece relacionar-se ao desgaste do trabalho, que aparece tanto no

uso direto da expressão quanto em menções indiretas ao esforço, às ações envolvidas ou às

condições desfavoráveis em que se trabalha:

“se esforçar, capinar, grito a noite inteira dormindo e dá falta de fôlego” (pront.

027); “piora depois de ter ficado „ficado catando café no sol‟” (psiquiatra A,

IDEM)

“agora tá tudo bem... só não posso trabalhar e ficar nervosa” (pront. 030)

“eu tremo quando faço esforço” (pront. 056)

“o dia que eu esforço não consigo dormir...”, “quando volto a trabalhar, fico

pior...” (pront. 116); “mais nervosa na época de pegar café; bambeza quando

trabalha na enxada” (psiquiatra A, IDEM)

“não posso com sol na cabeça” (pront.142)

Aos psiquiatras, de outra forma, a relação entre adoecimento e trabalho parece

despertar, em alguns casos, certa suspeição, como sugerem as anotações abaixo:

“„depois que operei [laqueadura] não sirvo mais para trabalhar na roça‟ – ganho

secundário?” (psiquiatra A, pront.068, comentário entre colchetes no original)

“por causa de muito sol e esforço de trabalho, afirma que voltou a ouvir vozes.

Após parar de trabalhar melhorou novamente. Ganho secundário?” (psiquiatra A,

pront. 118)

“não relata melhora; choro, simula?”(psiquiatra C, pront. 388)

“mantém discurso sobre impossibilidade de trabalho, relata que seu problema é

„por causa do INSS‟” (psiquiatra D, pront.447)

“parou de trabalhar como babá (se é que já trabalhou)” (psiquiatra D, pront. 481)

“comunico que não será fornecido mais laudo [para o INSS]” (psiquiatra D, pront.

622)

Significaria essa postura por parte dos experts que esses assumem o usuário como

enganador em potencial e possível oportunista? Seria o „jeca tatu‟, o tipo rural tido como

preguiçoso e pouco afeito ao trabalho, assombrando o imaginário dos psiquiatras? Ou seria

uma identificação inconsciente desses com o INSS, enquanto representante do governo e,

assim, do poder. Por isso, acabariam por defender o poder mais que os direitos dos pacientes,

por razões de demarcação de identidade e alteridade (médico x paciente, louco x normal) e de

classe (profissional x usuário, doutor x usuário).

104

4ª categoria: tratamento e cura da doença mental

Nessa categoria foi possível aferir, pela demanda dos usuários, que estes concebem

dois tipos de possibilidade: o uso dos remédios e o recebimento do beneficio. Seriam

exemplos do primeiro caso:

“o remédio tá fraco” (pront. 049)

“agora tem 15 dias que eu tô sem o remédio, mas com ele eu fico bem...” (pront.

050)

“acho que o remédio ta fraco...” (pront. 051)

“fico bem, se tomar remédio...” (pront. 055)

“os remédios perdem o efeito e o problema volta...” (pront. 073)

“eu tô tomando remédio” (pront. 076)

“eu tomo um remédio aqui...” (pront. 082)

“[vim] trocar receitas, eu tô bem...” (pront. 089)

“acho que não vou conseguir ficar sem ele [remédio] mesmo não...” (pront. 100)

“se ele fica sem remédio piora muito...” (esposa, pront. 106)

“até hoje se não toma remédio não tem jeito de lidar com ele...” (irmão, pront.

109)

“eu tomo remédio de nervo...” (pront. 115)

“eu tomo remédios...” (pront. 155)

“[o paciente] melhorou com a injeção de vitamina para os nervos” (mãe,

pront.119)

“...o problema dele [paciente] é que ele tem que tomar o diazepam senão ele fica

agitado...” (irmão, pront. 134)

“eu tomo paroxetina até hoje, e não posso ficar sem...” (pront. 189)

“tomo remédio...” (pront. 202)

“tomo amitriptilina” (pront. 301)

“tomo remédio controlado” (pront. 369)

“uso lítio” (pront. 463)

No caso do uso dos remédios, a tomar pelos registros, parece haver uma confluência

entre as expectativas dos pacientes e dos profissionais, na medida em que as prescrições, por

parte dos profissionais, ocupam grande parte das anotações a que se dedicam nos prontuários.

Se isso significar que ambos concedem importância à prescrição, então deverá haver

harmonia entre a representação do que é um tratamento psiquiátrico adequado entre médicos e

usuários.

Contudo, quando o tema „demanda por recebimento do benefício do INSS‟ é posto

na relação, essa confluência não é tão óbvia, ou inexiste. O desejo de aposentar, a necessidade

de atestado para ausentar-se do trabalho e, algumas vezes, num termo curioso, encostar,

provoca a tal „desconfiança‟ ou „sentimento de abuso‟ entre médicos. Eis o „jeca tatu‟, esse

aventureiro oportunista, rondando novamente. Os pacientes se expressam assim:

“[queria] encostar por uns tempos [no INSS]” (pront.004)

“[quero] encostar no INSS”(pront. 010)

“tenta „encostar‟” (pront. 018)

“quer „aposentar‟” (psiquiatra A, sobre demanda da paciente, pront. 053)

“eu preciso de atestado de psiquiatra para aposentar...” (pront.124)

105

“eu preciso me aposentar...” ( pront. 139)

“quer „encostar pelo INSS‟” (psiquiatra A, sobre demanda da paciente, pront. 143)

“suspenderam pagamento [de benefício]” (pront. 261)

“tô encostada [no INSS]” (pront. 292)

“quero encostar” (pront. 304)

“busca benefício [do INSS]” (psiquiatra D, sobre demanda do paciente, pront. 468)

“busca um atestado „caprichado‟” (psiquiatra D, sobre demanda da paciente, pront.

481)

“Encostar” pode ser traduzido por estar apoiado em algo para não cair, firmar-se,

deitar-se reclinado, sobreviver de ajuda ou favor. Não foi possível determinar qual desses

significados prevalece nesse uso, se é que não estão todos, de alguma forma, presentes. A

julgar pelo desconforto dos profissionais – como se pode verificar mais acima, mal-disfarçado

em suas anotações como „ganho secundário‟ ou „simulação‟, estes vêem o “encostar” mais

como um abuso que como uma necessidade ou um direito. Tudo indica que, para os médicos

esse desejo dos pacientes de „receber o benefício do INSS‟ não é legítimo e sempre se corre o

risco de cair na „lábia de aproveitadores‟.

Há nos prontuários, como se disse, um campo que indica os parceiros do NAPS na

indicação dos pacientes para tratamento. Esperava-se que, na medida em que algumas vezes

os próprios psicólogos do NAPS encaminham usuários para os psiquiatras, estes também

indicassem outras formas de tratamento que não a medicação. No entanto, o que se observa é

a despreocupação do preenchimento desse campo por parte de muitos dos especialistas e um

silêncio sobre o encaminhamento para terapias psicológicas ou de outras linhas (como as

oficinas de arte, como propunha por Nise da Silveira).

E, por fim, o que dizer da cura? A pouca menção a ela nos prontuários não lhe

confere um status categorial explícito. Se sua raríssima ocorrência de registro for proporcional

à esperança de que seja possível, médicos e pacientes estão empatados na descrença. Há pelo

menos uma fala que é taxativa: “quem tem problema de nervo não melhora nunca...” (pront.

064). A ausência de registro só vem confirmar essa expectativa. Contudo, não se pode

afiançar que a vastidão do silêncio ou a dureza da desesperança sejam uma impressão geral.

E, se forem, bem pode ser que outra afirmação, também única, sirva de compensação à

desesperança, pela singeleza de sua perseverança: “bem a gente não passa... vai vivendo”

(pront. 088). A cura parece, assim, circunscrita ao controle, manutenção da vida e convivência

com as limitações. Doença mental é sentida como coisa crônica e é representada como uma

jaula. Sentida dessa forma, como um destino inelutável, a doença mental pouco poderia contra

estigmatização, e o tratamento seria menos uma forma de combate, e mais de controle. E tudo

segue como deve ser: no dizer de uma paciente, “vou levando a vida” (pront. 062).

106

CAPÍTULO 5

O DIÁLOGO COM AS TEORIAS

5.1- Interpretando registros

A análise que segue versa sobre o que se depreendeu dos registros feitos, mas

também das omissões percebidas. Como esclarecia Bardin (1977, p.109), “a aparição de um

item de sentido ou expressão, será tanto mais significativa – em relação ao que procura atingir

na descrição ou na interpretação de realidade visada – quanto mais esta freqüência se repetir”.

Adverte, no entanto que, “a ausência de elementos (relativamente a uma certa provisão) pode,

nalguns casos, veicular um sentido” (BARDIN, 1977, p.108). Por isso, poder-se ia dizer que a

ocorrência mais freqüente ou repetitiva, insistente até, de dadas expressões guarda

significados de importância e que certas formulações dos pacientes tocam mais

profundamente os médicos, por lhes chamar mais a atenção. Entretanto, as lacunas e omissões

nos registros feitos pelos mesmos podem apontar, também, aquilo que menos os interessa ou

mais os incomoda.

O não preenchimento dos campos do prontuário relativos às características sociais

dos pacientes pode indicar que os médicos não percebem muita relação entre sua condição de

vida e o adoecimento, que seria, assim, principalmente orgânico, invariável em cada corpo em

que se manifesta, e não relacionado, portanto, ao modo e experiências de existência do

portador. Se o problema é físico, por que saber das especificidades do rural?

Além disso, sabe-se que determinadas palavras ou expressões focadas por esta

pesquisa remetam a um tema que permite melhor “estudar motivações de opiniões, de

atitudes, de valores, de crenças, de tendências, etc.” (BARDIN, 1977, p.106). Por isso as falas

de pacientes e profissionais, enquanto registros gráficos de suas representações sobre loucura

e saúde mental, indicaram algo sobre seus valores e práticas quanto ao tema.

Primeiramente, em se supondo que os registros guardam relação com o que foi dado

a registrar, o que significará o pouco uso do termo loucura? Carregará a palavra tamanha

força de estigmatização que, como no caso do câncer, sua própria menção deve ser evitada?

Talvez. Parece que as falas em torno da loucura devem ser sutis, quiçá para não acordá-la.

Mas o eufemismo pode ser apenas o último escárnio da estigmatização.

Essa peculiaridade de falar da loucura sem nomeá-la diretamente foi percebida no

estudo clássico de Jodelet (2005), que acredita ser essa evitação uma reserva em relação à

própria loucura, na figura de seu portador, mas também manifesta no uso dos termos:

107

“prudência redobrada pelo medo do poder mágico da palavra. Falar da doença é torná-la

presente, simbolicamente, mas também provocar, pelo desvio da rememoração, sua

ressurgência” (JODELET, 2005, p.205).

A autora afirma ainda que “o medo paralisa a comunicação, assim como desvia a

atenção e suspende o discurso, para que não aflore essa „certa coisa‟ ainda indefinida que o

doente traz consigo e que parece escapar à tomada de consciência” (JODELET, 2005, p.205).

Por isso, é defensável que não sejam somente os profissionais que sonegam o seu registro,

mas os usuários que evitam o termo. A palavra problema pode se prestar, então, a obturar a

lacuna deixada pela evitação do termo loucura, por ser mais neutra e de uso mais corrente.

Algumas palavras ou locuções que surgiram na fala dos pacientes e familiares são

comuns quando se trata dos problemas mentais. Pessotti (1994) já destacava que a cabeça

aparece como local privilegiado nas queixas concernentes ao sofrimento mental, enquanto

Figueiredo (2002) fala do uso do termo nervoso, que, curiosamente, muda de sentido: antes

vigoroso e intenso, passa a fraco e abalado. Nenhum deles, entretanto, foi usado com

exclusividade, de modo a propiciar a criação de uma categoria unívoca. Ambos podem indicar

que o corpo, em sua anatomia e função, é tomado como uma máquina, ferramenta de trabalho,

que pode enfraquecer com o desgaste ou sofrer avarias pelo uso continuado e extenuante.

As palavras escolhidas, nesta pesquisa, para nomear as categorias saúde e doença

mental poderiam ter sido outras, como loucura versus razão, mas a escolha se deu em razão de

dois fatores principais: a variação dos termos usados quando se pensa a doença mental e a

procura explícita por um serviço de saúde mental. De algum modo, a população concebe

tratar-se de um problema de saúde, manifesto, quando de sua perda, no adoecimento, ainda

que recorra a outros expedientes para a melhora ou que desconheça suas causas, mesmo que

eleja explicações não científicas.

Evidenciou-se alguma crença em causas sobrenaturais, mas essas ocorrências são

pouco registradas (ou faladas) e pouco claras. Serão os médicos desinteressados nesses

aspectos ou os pacientes cautelosos em lhes relatar suas experiências? Foi possível, a partir da

metodologia utilizada nesse trabalho, identificar que esta questão está posta. Porém,

reconhece-se que a pequena aparição nos registros pode indicar algo mais que a não

ocorrência: sabe-se que os pacientes recorrem a expedientes extra-oficiais de cura sem mesmo

notificá-las aos médicos (BOLTANSKI, 2004; CÂNDIDO, 2001; LAPLANTINE, 2004;

OLIVEIRA, 1985), e que o tema, ainda que relatado, pode não interessar aos profissionais.

“Como sabemos, o discurso dos psiquiatras é destinado primeiro ao uso dos psiquiatras”,

prefacia Moscovici (2005, p.29). Isso explicaria mais que a provável sonegação de

108

determinadas informações nos registros, mas a própria maneira fragmentada e sucinta como

os profissionais tomam nota daquilo de que se queixam os pacientes e do que factualmente

observam eles mesmos. Esse “estilo” não invalida certas conclusões neste trabalho, sobretudo

porque, quando ocorre, não procura deliberadamente “apagar” algumas informações: a

espontaneidade da omissão deixa, por assim dizer, o “rastro”, a marca no caminho a ser

percorrido pela pesquisa. E essa diferente valorização nos registros pode gerar conseqüências

que repercutem na outra ponta, nos usuários.

Ainda existem dois importantes fatos para essa análise: a imprecisão das noções de

saúde e doença e a procura por atendimento especializado. Aqui a teoria, manifesta no

conceito de representação social assumido nesta pesquisa como balizamento, encontra a

prática: sendo, recorde-se, “uma forma de conhecimento, socialmente elaborada e partilhada,

com um objetivo prático, e que contribui para a construção de uma realidade comum a um

conjunto social” (JODELET, 2001, p. 22), a noção de doença mental, inicialmente imprecisa,

apresentou-se forte o bastante na análise dos relatos, pelo menos para nortear a busca por

auxílio profissional. Entretanto, não pode ser identificada no pólo contrário de uma também

imprecisa, mas muito clara, noção de saúde/normalidade, porque, no modo de sua ocorrência,

ela desencadeia, tão logo possível, os dispositivos práticos à disposição da comunidade para

correção ou atenuação dos problemas que, sabem bem os não-médicos, a loucura pode fazer

eclodir. Dizer que uma noção não é clara não é dizer que seja inútil.

Essa imprecisão da descrição da doença mental foi notada também no estudo de

Jodelet (2005, p.218): “a doença, mal definida, ainda aparece apenas como uma força

operante, suscetível de afetar as diversas determinações e expressões do individuo”. O que se

quer dizer é que, possivelmente, qualquer familiar sabe se um dos seus é doente ou saudável,

mas talvez não saiba dizer claramente o que caracteriza cada estado. Não parece ser, portanto,

a nomeação do problema que os usuários buscariam no tratamento, talvez nem mesmo a

confirmação do adoecimento, mas sua erradicação ou, se não se crê que esta seja possível, sua

compensação. Aqui, talvez, esteja o grande distanciamento entre as expectativas dos pacientes

e a atuação dos profissionais, procurados quando e se o grupo familiar entende tratar-se de um

problema de saúde.

A preocupação dos experts com o diagnóstico dentro do sistema oficial da disciplina

– a Classificação Internacional de Doenças, 10ª versão, a CID-10 – talvez possa ser explicada

por aquilo mesmo que os constitui como tal: ao operar uma “mágica” em que as informações

dos pacientes são convertidas numa atuação especializada – e cujo processo Goffman (2007)

descreveu com tanta erudição – o profissional assegura sua posição de poder perante aqueles

109

que lhe concedem autoridade e ainda intercede como uma espécie de retribuição a esse grupo,

dando um enquadramento médico para conflitos que, ainda que não exclusivamente, são

necessariamente sociais, na medida em que incidem sobre as relações sociais (SINGER ET

AL, 1978). Mas há ainda mais uma possível razão: diagnosticar compete ao médico – e até

mesmo os clínicos parecem se arriscar menos a fazer diagnósticos no campo da especialidade.

Ato por excelência da competência do expert, remonta ao período em que tudo que o médico

podia fazer no campo do tratamento da loucura era classificar e aprisionar (FOUCAULT,

2004). Classificar é uma forma, sabe-se bem, de exercer poder simbólico sobre grupos

(BOURDIEU, 1996). E, reconheça-se, não apenas a palavra loucura guarda força simbólica:

os impronunciáveis nomes da doença mental, demônio que se chama legião, porque são

muitos, também despertam temores, e respeito por quem os manipula.

Em decorrência, alguém levado por familiares a um especialista em saúde mental,

mormente um psiquiatra, tem grandes chances de ser diagnosticado e tomado como doente

(GOFFMAN, 2007; SINGER ET AL, 1978). Sobretudo se for considerado que o candidato a

paciente já pode começar a ser observado pelo especialista dentro de um modelo que Goffman

(2007, p. 77) entende tratar-se de um “esquema de interpretação”. O modo como o

pensamento médico se constitui a partir de determinados modelos de referência se aproxima,

de acordo com os pressupostos teóricos deste trabalho, com a noção de visão de mundo

proposta por Geertz (1989), de que os sistemas classificatórios seriam ferramentas operativas,

ou seja, uma conduta anômala percebida só gera diagnóstico se pode ser correlacionada a

alguma rubrica diagnóstica constante do catálogo, mas a possibilidade da classificação gera

um entendimento de condutas desviantes como patológicas. Não é sem razão que a psiquiatria

amplia seu poder quando mais condutas sociais desviantes passam a compor diagnósticos,

dentro do que se compreende como medicalização da vida (ILLICH, 1975).

Estas evidências permitem aventar como usuários e familiares compreendem a

intervenção do especialista. Se a noção de doença é difusa, imprecisa, mas calcada em

alterações perceptíveis da conduta – “comumente, a patologia que inicialmente chama a

atenção para a condição do paciente é o comportamento que é „inadequado na situação‟”

(GOFFMAN, 2007, p.295) –, desvela-se a expectativa encoberta do que é considerado

adequado, normal, que se desdobra em mais que meramente ações diárias de cunho prático:

anuncia traços de identidade que facultam a permanência num grupo – seja a família, seja a

sociedade. O tratamento, então, restituiria ao máximo esse indefinido estado de normalidade,

mesmo que o sucesso completo, a cura, seja pouco provável.

110

A atuação do psiquiatra vai além de transformar queixas vagas em diagnósticos a

medicar, pode resvalar para algo que muitas vezes passa despercebido a este, pois “as

decisões de diagnóstico, a não ser em casos de sintomas extremos, podem tornar-se

etnocêntricas” (GOFFMAN, 2007, p.295). Se o profissional desconhece o arcabouço cultural

que dá sustentação para o entendimento de normalidade do grupo, pode ser levado a supor

que houve melhora onde o grupo não a percebe e, inadvertidamente, intensificar a

estigmatização dos desviantes e esgarçar laços familiares e sociais mais que reforçá-los.

Tampouco o entendimento dos não-médicos sobre normalidade da categoria saúde

foi bem traçado pelos usuários, o que pode até ser usado para explicar a facilidade com que os

psiquiatras utilizam a sua própria noção. Isso não os desincumbe de estarem atentos à esse

padrão de referência do grupo. Goffman acredita que, “mais precisamente, segundo a

definição do senso comum, a saúde mental é a capacidade para jogar qualquer jogo de vida

social, e jogá-lo bem” (GOFFMAN, 2007, p.295). Excluindo-se qualquer metáfora

americanizada de esporte ou competição, pode-se dizer que, no meio rural, a saúde mental é a

capacidade de se desempenhar bem não num “jogo”, mas num “mutirão”, a vida comum, e

fazê-lo bem.

Assim, a imprecisão da doença mental na ruralidade não constitui pobreza cultural,

mas um desdobramento de como esta cultura valoriza o corpo – veículo de atuação sobre o

meio e de sua transformação –, o trabalho e as relações sociais – rede que contem e protege

aqueles ligados por seus laços. Se o trabalho é um valor, isto pode decorrer da pobreza e das

dificuldades de sobrevivência que essa população enfrenta, desde os primórdios da

colonização, como condição constante de existência, e que o sistema de produção capitalista

veio e exacerbar. E, se o trabalho é tão importante, é o corpo, essa máquina, que deve

desempenhá-lo. Não causa espanto que não-médicos remetidos à zona rural tomem o corpo

como ferramenta, cheio de nervos bambos e idéias variadas, que não consegue trabalhar

direito ou sucumba às intempéries, como o calor exaustivo do sol. O trabalho é sempre muito,

mas a saúde nem sempre o é. O remédio, primeira expectativa dos não-médicos quanto ao

tratamento, funcionaria, assim, como algo entre o óleo lubrificante e o combustível

revigorante.

E isso, por usa vez, desdobra-se na outra expectativa concernente ao tratamento, que

não se restringem à tomada de uma medicação: espera-se que algum dispositivo, no caso, o

recebimento do benefício do INSS, conceda ao doente condições de continuar no “mutirão”

que é a vida. Se os problemas estão nos nervos, mas também advêm das relações, não

surpreende que os usuários queiram, a partir de uma vida mais confortável e relações mais

111

amenas, conseguir acalmar os nervos. Daí que busquem algum tratamento que aplaque o

desconforto de não participar das trocas sociais como se espera dos não adoecidos, ditos

“normais”. Não se nega que possa haver casos de simulação, algum abuso há, más intenções

na obtenção de benefícios e direitos também. Não é possível crer, por outro lado, que só haja

isso.

Os médicos, por seu turno, seguem com a constante tarefa de diagnosticar. Mas, se é

assim, o que dizer das lacunas deixadas no campo dos diagnósticos? Deve-se reconhecer,

primeiramente, que diagnosticar é, como diria Mauss (2003, p.407), “ato técnico, ato físico,

ato mágico-religioso”, pois o „desconhecido‟ ou „oculto‟ precipita-se, por uma ação de

prestidigitação ou de raciocínio, num nome que pode ser transportado, manipulado, exibido.

Os médicos algumas vezes diagnosticam processualmente, não de forma imediata, como

sugerem os registros de diagnóstico fora dos campos propícios, mas no meio de uma outra

anotação qualquer, quase como se o diagnóstico tivesse „se revelado‟ e fosse anotado ali, fora

do lugar. Ato mágico, muitas vezes se deve manter em segredo o truque: assim como as

receitas, que antes eram escritas em latim e agora, com caligrafia ilegível, em formulações

químicas impronunciáveis, os diagnósticos usam nomenclatura erudita ou, último requinte de

uma ciência convertida em tecnologia, uma sigla, F-20 ou F-32. Se os diagnósticos,

entretanto, algumas vezes demoram a surgir, a medicação quase nunca deixa de ser prescrita

já no primeiro encontro, antes de qualquer formulação diagnóstica ter sido registrada. Isso

pode indicar que, nas representações dos médicos, prescrever é a tarefa principal ou a mais

urgente, e nisso se igualam especialistas e generalistas, demonstram-no a presença marcante

de notas sobre psicofármacos nas fichas, em oposição à ínfima menção a outras formas de

terapêutica. E não esperariam os pacientes que lhes fosse mesmo dada alguma medicação,

essa poção ou elixir que os médicos aprenderam a fornecer com as mães e com as bruxas?

Na outra ponta do tratamento, o recebimento do benefício pelo Instituto Nacional de

Seguridade Social (INSS) constitui motivo de possível discordância entre médicos e usuários.

Pacientes e familiares reconhecem que „encostar‟ é legítimo. O INSS funcionaria

neste caso como uma espécie de compensação para a família, num duplo sentido. Primeiro,

porque o sujeito doente, ao deixar de trabalhar, representa uma perda para o orçamento

familiar total, fato parcialmente compensado com o recebimento do benefício. Segundo,

porque a família, dada sua proximidade e responsabilidade para com os cuidados exigidos no

tratamento, pode funcionar como agravante ou atenuante do estigma, de acordo com a

maneira como se conduz com o doente, e mesmo como o conduz em suas relações sociais

(abandonando-o, mantendo sua inserção social ou promovendo sua reinserção). Havendo

112

ausência de trabalho, mas ocorrendo a permanência de um ganho, este operaria uma correção

parcial do desvio em relação às normas sociais, segundo as quais o trabalho seria um valor

humano crucial, uma vez que nas pequenas propriedades o trabalho rural é entendido como

substancialmente familiar e a ajuda mútua, mutirões e trabalhos coletivos são marcas

constitutivas da vida laborativa rural (QUEIROZ, 1973).

Também para o grupo de que faz parte o doente, ao se reconhecer que sua ausência

no trabalho contribui para a estigmatização, o recebimento do benefício serve, no nível social,

para explicar e justificar tal impossibilidade, enquanto, no familiar,como proposto, presta-se a

compensá-la, daí a demanda de pacientes e familiares pelo atestado para as perícias do INSS,

como parte constituinte do tratamento devido nas expectativas desse grupo.

Mesmo que essa busca por recebimento de pensão do serviço de seguridade possa

parecer indicar o contrário, uma vez que os candidatos pretendem “encostar” no INSS para

garantir o seu “SUS-tento”, de modo geral os pacientes afirmam que tentam trabalhar,

esforçam-se para seguir ou recuperar capacidades e, mesmo não o conseguindo

completamente, valorizam o bom desempenho no trabalho como indicativo de saúde, e assim

de normalidade, como nesse caso: “não é que eu queira encostar, eu sofro muito, queria

melhorar... mas já que não tem como, eu recebo do INSS” (pront. 116). A própria participação

dos pacientes, ainda que de modo menos produtivo, na colheita do café, junto com seus

familiares ou sem eles, é demonstrativo da permanência desse valor, mais que de sua

fragilidade. Além do que, essa presença facilita as relações sociais, ainda que o trabalho se

processe, de fato, precariamente, em comparação aos outros trabalhadores, melhor inseridos,

talvez, no modo de produção de mercado.

E mais ainda: na medida em que, a partir do recebimento do beneficio

previdenciário, pode começar a contribuir ou continuar contribuindo em casa, mantém-se um

sistema de dádiva familiar, entendido o conceito de dádiva como “qualquer prestação de bem

ou de serviço, sem garantia de retorno, com vistas a criar, alimentar ou recriar os vínculos

sociais entre as pessoas” (GODBOUT, 1999, p.29). No circuito dar-receber-retribuir, a

manutenção de um papel e um lugar na hierarquia familiar (no caso da mulher, o cuidado com

os filhos e com o lar, e, no dos homens, com o trabalho na lavoura e o sustento da família)

garante a retribuição quando se trata de algum agravo à saúde. Aqui aparecem outros dois

valores estruturais da identidade rural: o lugar na hierarquia familiar e o respeito pela

instituição família, ambos integrados. As trocas ocorrentes, então, seriam não de uma quantia

financeira por um serviço, mas de estabilidade garantida por um papel e sua função na família

por outra, a saber: continuar cuidando (com alguma ajuda pecuniária para as despesas) para,

113

quando preciso, ser cuidado (como doente), o que reforçaria, de acordo com o conceito

anteriormente apresentado por Godbout (1999) para dádiva, as relações e os laços entre os

atores envolvidos. Esse temor toma corpo em falas como “minha irmã falou que vai me

desdeixar...” (pront. 052, o mesmo que diz que “antes trabalhava e estudava... agora não faço

mais”) – note-se como o neologismo, desdeixar, aproxima-se de desleixo, falta de cuidado.

Apesar de não ter sido possível verificar o uso ou recurso de formas paralelas de

medicina, que, exceto por poucos casos de benzeduras, não constam dos registros de

prontuários – significará essa exclusão uma atitude de superioridade dos representantes da

medicina erudita em sequer investigar ou tomar notas sobre esse recurso por parte dos

pacientes, ou é destes últimos que parte, como uma espécie de defesa de classe, a não

informação sobre esse uso? – pode-se supor que o recebimento do beneficio previdenciário

tem características semelhantes à busca por formas alternativas de medicina. O entendimento

de que alguma causa externa ou sobrenatural levava à loucura autoriza essa inferência.

Ocorreria, inicialmente, um processo ritual de certo risco, envolvendo recusa ou

aceitação, uma vez que, como no mundo espiritual, o suplicante pode não ser aceito pelas

graças do INSS. Geralmente, e de modo semelhante ao recurso a feiticeiros e benzedeiras, o

ritual é percorrido com a ajuda de algum familiar, que conduz o paciente, que o apóia em seus

passos num trajeto incerto e marcado pelo medo do insucesso, ou muitas vezes o guia num

percurso em que já adquiriu experiência própria. Requer igualmente certos signos de

passagem: primeiro, conseguir o atestado por parte do médico assistente, depois “peregrinar”

até o posto do INSS mais próximo (no caso de Ervália, segundo relatos de alguns pacientes,

mais comumente Visconde do Rio Branco, mas também Viçosa e, mais dificilmente, Muriaé

ou Juiz de Fora), onde se dá a avaliação do perito, já previamente marcada, e ocasionalmente

temida, dependendo de ser o perito grosseiro ou temperamental. Em havendo a aprovação, o

recebimento da pensão, muitas vezes com atraso de alguns poucos meses, representa última

dificuldade que pode acrescentar ao processo um caráter de provação, seguido da salvação.

Todo o ritual deve ser repetido, quantas vezes forem necessárias, até que se alcance a

aposentadoria definitiva por invalidez.

Ademais, assim como o recurso a formas de medicinas alternativas, todo esse

processo guarda alguma capacidade de socialização, na medida em que compõe uma rede de

apoio invisível aos olhos dos médicos: são trocas de favores (vizinhos que levam doente e

familiar até outras cidades), reforço de laços (parentes já aposentados que vão acompanhar o

doente no processo de perícia), oportunidades de cuidados (familiares que cuidam para que o

prazo do recebimento não expire sem que sejam providenciados outros atestados e marcadas

114

novas perícias), de retribuições (pagamentos em espécie ou em presentes após o sucesso da

empresa). Seria uma oportunidade interessante de a cultura rural adequar ditames capitalistas

às suas tradições de sociabilidade, e a estigmatização poderia, que sublime, ser atenuada pela

dádiva. Supor, portanto, que o recebimento carreia apenas interesses financeiros é ver o

fenômeno por um ângulo muito restrito, imputando ao modo de entendimento das condições

de ruralidade uma característica que talvez ocorra principalmente nas formas de trocas

econômicas mais propriamente capitalistas.

Pode-se inferir, então, que a consecução do beneficio do INSS, ao invés de afastar o

sujeito doente dos valores sociais do grupo, uma vez que, oficialmente, não pode trabalhar,

garante, no mais das vezes, sua permanência no mesmo, pois que aceito como contribuinte do

orçamento da casa ou, pelo menos, mantenedor de alguns de seus gastos. Essa permanência,

fator de sanidade mental, reforça laços grupais e familiares e relações de dádiva, garantindo a

sustentação dos outros valores – lugar social e tradições de família – e pode facilitar, assim, o

próprio retorno ao trabalho, depois de cessado o recebimento do benefício, por preservar ao

máximo o seu lugar social e sua identidade. Poderia, portanto, funcionar como „prótese sócio-

econônica temporária‟. Assim como o envolvimento com o trabalho é índice de melhora da

doença mental (GOFFMAN, 2007), o que também foi percebido nas falas de alguns usuários,

o recebimento da pensão, ainda que traga o resultado final sem o processo laborativo em si,

pode, se bem conduzido, funcionar do mesmo modo, e facilitar ou acelerar o retorno ao

trabalho, quando da maior estabilização do paciente, e não apenas gerar “aproveitadores” que

simulariam loucura para ganhar o benefício. Para não dizer que o benefício previdenciário

pode ser o último recurso a um direito que já claudica no âmbito trabalhista.

Mas há o peso da doença: a cronificação, prisão sem muros, o estigma, internação

sem alta, o abandono, morte simbólica lenta. Se os psiquiatras não parecem conseguir uma

explicação etiológica para o mal que procuram tratar, não conseguirão evitar esses

desdobramentos. Qualquer que seja a causa das doenças mentais, não parece que o

conseguirão se não tiverem o auxílio dessas pessoas, os pacientes, para lhes guiar na tarefa, e

do grupo social de que fazem parte esses últimos, para uma mudança de postura.

De um modo muito geral, pode-se dizer que as representações sociais de saúde e

doença mental para os não-médicos parecem gerar posicionamentos que se aproximam

daquela descrita por Foucault (2004) como vigente até fins do século XVIII, resumida da

seguinte forma: entendimento não científico dos sintomas, valorização maior das condutas

tidas como irracionais, despreocupação com uma nomenclatura ou classificação rígidas, com

conseqüente maior tolerância em relação ao considerado louco – embora não deixe de ocorrer

115

sua valorização negativa. De outro lado, e novamente com a ajuda de Foucault (2004), a

postura dos médicos sugere que suas representações operam em sentido diferente, mais

comum a partir do século XIX: priorização dos sintomas, apego a uma classificação

nosográfica das patologias e conseqüente “medicalização” dos conflitos sociais – esta última

idéia também está presente em Singer et al (1978), mas, que se saiba, o termo é de Illich

(1975). Ambos parecem concordar em construir uma compreensão mais organicista da

loucura, sediada no corpo, contando com fatores relacionais apenas como desencadeadores –

corpo como máquina, remédios como tratamento. Os não-médicos, quem diria, sem o

(des)preparo acadêmico, é que reconhecem que o social pode funcionar não só como

condenação, mas como tratamento, ao demandarem seus direitos pelo recebimento do auxílio

do INSS. Até parece que leram Nise da Silveira.

Se representações conduzem práticas, podem ser esperadas essas divergências entre

médicos e não-médicos. Mas como explicar, então, a procura dos usuários pelo serviço de

saúde mental? Isso talvez se deva, em parte, ao modo mesmo como se constitui a identidade

de um grupo acostumado a ter que contar com (ou “encostar” nas) autoridades, para subsistir

enquanto grupo.

No tópico que segue será apresentada uma tentativa de entendimento do

desdobramento do encontro entre a função da psiquiatria (e instituições de saúde mental em

que opera) com a identidade rural e seus valores.

5.2- Os valores de grupo e a identidade rural deteriorada

O contexto das consultas médicas oportuniza uma importante observação quando,

para identificação do paciente, a entrevista clínica investiga sobre local de origem e residência

e atividade profissional: duas respostas muito freqüentes são “sou da roça” e o mostrar das

mãos calejadas, num misto de humildade e orgulho. A identificação/identidade que o paciente

apresenta de si fala de sua criação, ocupação e valores, todos atributos dispostos em

tautocronia, uma vez que “roça” significa, ao mesmo tempo, as regiões não urbanas, a lavoura

e o preparo da terra, cujo esforço no trabalho se materializa na apresentação das mãos ásperas,

sinal de denodo, embora também de pobreza.

O problema está em que o médico muitas vezes sabe o que procura quando procede à

entrevista e argúi sobre essas questões, mas não entende o que encontra quando se depara com

esse “mostrar de mãos calejadas”: saber das origens não é necessariamente conhecer o ethos

de um povo, sua cultura, sua história. Há, portanto, o risco do sujeito ser tomado como tipo, e

116

da identidade pessoal submergir na identidade de grupo, ou, mais gravemente, na identidade

social que o profissional de saúde atribui ao doente.

Serão apresentados agora alguns dos valores morais – segundo Geertz (1989), o

ethos de um grupo – constitutivos da ruralidade enquanto identidade de grupo, e,

paralelamente, o quanto esses valores, no caso dos transtornos mentais, culminam, com a

estigmatização, no que Goffman (2008) chama de identidade deteriorada. Como dito

anteriormente, a identificação de entes de um grupo com os traços identitários que o

demarcam requer a adesão a valores morais, e isso se processa de forma semelhante quer se

trate de grupos urbanos ou rurais, variando apenas, e sequer completamente, o conjunto

desses valores.

Na medida em que um grupo se constitui, de forma muito básica, de um conjunto de

pessoas que compartilham valores, cuja relação diária sedimentará laços, Goffman (2008,

p.138) afirma que “pode-se tomar como estabelecido que uma condição necessária para a vida

social é que todos os participantes compartilhem um único conjunto de expectativas

normativas, sendo as normas sustentadas, em parte, porque foram incorporadas”. Nas palavras

desse autor, “os valores de identidade gerais de uma sociedade podem não estar firmemente

estabelecidos em lugar algum, e ainda assim podem projetar algo sobre os encontros que se

produzem em todo lugar na vida cotidiana” (GOFFMAN, 2008, p.139). Os agentes

envolvidos serão, dessa forma, pessoas, grupos e valores normativos.

Uma vez que “a consciência de si tornou-se apanágio da pessoa moral” (MAUSS,

2003, p.391), a noção fundamental de pessoa no mundo ocidental, que é a de pessoa cristã,

base moral ocidental, constitui-se a partir do uno, em relação à dupla natureza de Cristo e da

tríplice na Santíssima Trindade: a pessoa humana seria “substância e modo, corpo e alma,

consciência e ato” (MAUSS, 2003, p.393) e, portanto, “substância racional indivisível,

individual” (IDEM).

Como a unicidade dessa noção de pessoa comporta dois aspectos, um cognitivo (que

abarcaria fatos intangíveis como consciência, razão, entendimento) e outro material (corpo,

posição, lugar, espaço), pode-se desdobrá-la num primeiro valor de grupo na ruralidade, que

poderia ser descrito como “saber seu lugar” (aqui, em associação, os aspectos cognitivo e

concreto) numa hierarquia, seja em casa, na família, no trabalho, no grupo social, nas origens,

etc.

A própria concepção de que é a autonomia, marcada por autoconsciência e domínio

da vontade, que constitui o sujeito desde a Idade Moderna (FIGUEIREDO, 1995) já aponta

como a doença mental – com toda a marca de descontrole da vontade, impulsividade (que nos

117

prontuários ficou indicada pela “agressividade”) e da inconsciência (o “estar fora de si”) –

colide com o status proativo da normalidade, que se torna desfavorável nos casos de

portadores de transtornos mental (GOFFMAN, 2007).

Essa noção de sujeito inteiro, que não se divide, enfim, o indivíduo (FIGUEIREDO,

1995) fica comprometida por parte da percepção que a sociedade tem do louco como ser

agressivo e irracional, enquanto, por parte do portador, a concepção do EU é que fica

combalida, uma vez o estigma muitas vezes lhe retira a autonomia do ato, a “economia

pessoal de ação” (GOFFMAN, 2007, p.42), prerrogativa de organizar as próprias condutas de

modo a que alcancem um fim particular. Goffman (2007) descreve esse efeito como

componente da internação em manicômios, mas não só nas instituições totais, senão que a

condição de estigmatizado, pode causar semelhante repercussão. Não possuir objetos que

constituem o EU, e que Goffman (2007) classifica como estojos de identidade, é outra

manifestação indicativa desse desvalor, o que se reflete no controle de cigarros por familiares

ou da impossibilidade de adquirir um novo objeto ou vestimenta.

Se a ausência de um lugar social estável pode fazer com que um sujeito seja tido

como desequilibrado (FIGUEIREDO, 1995), o desequilíbrio mental também pode repercutir

circularmente desestabilizando o lugar social do doente. Isso ocorre tanto nas famílias,

quando o louco passa a perder direitos de circulação e, em casos mais extremos, termina no

“quartinho” construído para prendê-lo, nos fundos da casa e longe da vista de todos, ou na

sociedade, quando o tratamento a ele dispensado não oportuniza sua participação em rodas de

conversas ou quaisquer outras atividades em grupo. Figueiredo (1995) ressalta o quanto os

serviços de saúde oficiais destinados a populações carentes no Brasil podem desqualificar os

usuários, ao lhes converter em um número, ou em “o próximo”, retirando-lhes as marcas

identitárias do EU, destinando-lhes um lugar social vazio e sem valor.

Assim, quando um doente mental se desestabiliza e fica “fora de si”, e outro alguém

vem fazer as vezes de seu porta-voz, descrevendo seu sofrimento (ou o incômodo que traz à

família), fica patente, no relato sobre o problema, o modo como a conduta desarticulada

rompe com as expectativas do grupo sobre as ações do doente e, conseqüentemente, sobre o

valor do louco como pessoa. Estar “fora de si” é estar fora de seu lugar esperado, o “si”, fora

de sua consciência habitual, ausente da percepção dos próprios atos e, conseqüentemente,

rompendo com todos os lugares sociais e espaciais decorrentes dessa atitude, cordata e calma,

de estar em “si”: ficar em casa e não fugir para a estrada ou para a mata, respeitar os mais

velhos, seguir para a lavoura, dormir à noite, respeitar os preceitos religiosos, etc.

118

Essa expectativa desvela uma norma de conduta garantida – aliás, em ambos os

grupos, rural e urbano – por uma instituição que, ainda que em processo de transformação –

sobretudo nas cidades – persiste de maneira significativamente forte e é a depositária e

condutora dos valores manifestos e atualizados no e pelo processo de educação: a família,

essa empresa formadora de pessoas. Buarque de Holanda (2002) lhe confere particular

importância nos processos de transformação social. Surpreende que a obra Raízes do Brasil,

de 1936, já tenha antecipado tão apropriadamente esse aspecto do pensamento foucaultiano.

Afirma Foucault (1988) que a família não é só a célula de reprodução social, é

também o alvo de uma estratégia de aplicação e replicação de poder sobre os corpos que

encontra na sexualidade, na normatização e na educação algumas de suas formas principais de

atuação. A família, base de desenvolvimento social do Estado Nacional e fornecedora de seus

cidadãos, por sua vez aloca-se também sobre uma forma de poder, corporificado na

autoridade paterna. Buarque de Holanda (2002) recorda sua origem etiológica: famulus, termo

latino que remete à escravidão. É também o mesmo autor que associa à família patriarcal o

modelo que depois se reproduz entre governantes e governados: por isso, comenta,

“estereotipada por longos anos de vida rural, a mentalidade de casa-grande invadiu assim as

cidades e conquistou todas as profissões” (BUARQUE DE HOLANDA, 2002, p.996).

Martins (1994) avança no entendimento da relação entre a família e a sociedade,

mostrando como é na família do período colonial que encontramos a base de nossas relações

sociais e civis atuais: “a unidade familiar, além de ser uma unidade fiscal era também uma

unidade política de primeira instância” (MARTINS, 1994, p.25). Trata-se, pois, daquilo que

chama de uma concepção patriarcal de autoridade (MARTINS, 2004). O autor segue

argumentando que essa origem repercute mesmo sobre questões éticas como a corrupção,

débitos e créditos morais e vinganças entre famílias. Pode-se supor que se manifeste

igualmente na avaliação que se faz de condutas menos diretamente políticas, e mais

propriamente sociais, inclusive no caso da doença mental.

A família não é apenas o substrato do social, mas tem sido também sua mantenedora,

numa interação simbiótica que mutuamente se alimenta. Muitas das percepções do

adoecimento mental, no contexto estudado, iniciam quando os familiares notam, no doente,

não apenas uma ruptura com a sociabilidade esperada, quando se afirma que o paciente quer

“fugir para o mato” ou sair andando, mas também na descrição da ruptura da forma de relação

familiar, com a ocorrência de algum tipo de agressividade, sobretudo dirigida a figuras de

autoridade, ou seja, pais e mães – cujo respeito, aliás, está garantido na moral cristã pelo

quarto mandamento. A relação entre a hierarquia social e o apego às tradições familiares é de

119

contigüidade, e o segundo valor demarcatório da moral (sustentada e sustentadora) da

identidade rural seria o respeito à família. O fato de os valores familiares e sociais serem tão

integrados gera como conseqüência que, na prática, a separação de ambos para observação

corra o risco de parecer demasiado artificial.

Em que pese a crescente alteração dos papéis de gênero mesmo na sociedade rural, a

família é depositária de tradições cuja propagação ainda se dá, sobretudo, a partir da figura de

autoridade do pai (como se evidenciou em tópico anterior, são principalmente as mulheres

que se incumbem de cuidados à saúde dos entes). Pode-se estender essa mesma análise à

figura de autoridade do coronel, tipificado como aquele que conserva os traços mais

destacados desse patriarca de que emanam os atributos constitutivos da identidade rural, seja

para os que o seguem, seja para os que o temem. O que o tipo coronel incorpora, ou melhor,

“imantiza”, não é somente o poder que ele representa, mas toda a miríade de propensões de

identidade que os demais, ao se relacionarem com ele, devem manifestar. É preciso pensar se,

na atribuição desses papéis, também não operam os processos que Mauss (2003, p.187)

relacionava a “fenômenos sociais totais”. Seja como for, o componente pessoal, nesses casos,

representa relativamente pouco diante do tipo, da incorporação e utilização do poder que,

muitas vezes, é mais simbólico que econômico. “O problema não é, portanto, de ordem

pessoal, se bem que os fatores ligados à personalidade de cada um possam apresentar, neste

ou naquele caso, características mais acentuadas: ele está profundamente vinculado a nossa

estrutura econômica e social” (LEAL, 1949, p.38). Recorde-se a relação constitutiva entre

família e economia afirmada por Foucault (1988), que na ruralidade pode ficar ainda mais

evidente.

Pode-se questionar, finalmente, se o tipo coronel de fato tipifica algo sobre a

identidade rural, numa época em que o próprio termo já não guarda a mesma força de uso que

teve no passado. Recorde-se que o tipo é um parâmetro mais que um espécime. Assim, a

identidade dos subalternos se constrói em consonância à dos patrões, e não apenas em

oposição a ela, pois, em ambos os casos, cada um incorporará, pela educação em família, a

forma tácita como deve se comportar e seu lugar no mundo. Ambos apreenderão as regras do

jogo, mas cada um jogará em uma posição e em um time. Ademais, sempre é possível que

aqueles que sempre obedecem esperem o dia de mandar. Prova desse fato é que, também nas

famílias mais abastadas, os filhos de coronéis ficavam sujeitos ao seu mando até o dia em que

os substituíam: aí a identificação se materializava na obediência que antecedia a apropriação

do poder, que as utilizava, dessa forma, para fins de propagação. A identidade tem que ser,

portanto, plástica, para dobrar-se a um poder que em seguida incorporará. Evidentemente,

120

cada identidade tem o seu poder, mas cada poder tem a sua identidade. Se não há mais

coronéis, há patrões, há políticos, há doutores. Fenômeno semelhante separa e demarca ainda

o “lugar” de pais e filhos, doentes e “normais” e médicos e pacientes.

Numa sociedade em que as identidades de grupo se constroem de forma tão

imiscuída, como é o caso da brasileira, não surpreende que, num paradoxo apenas aparente, os

limites entre o público e o privado sejam tão tênues, pois cada um se constitui na presença e a

partir da oposição ao outro, numa relação constante, para os quais contribuem, como visto

acima, identificações e identidades. A esses dispositivos de poder – relacionados e

decorrentes do contato íntimo entre identificação e identidade – os quais Leal (1949)

classifica como paternalismo, filhotismo e mandonismo (termos em cujas raízes se notam

expressões que também remetem à hierarquia da família), corresponde uma cadeia social

ascendente de poder, cuja base seria, para o autor, a figura do coronel, e sobre a qual se

constrói todo um sistema de reciprocidades políticas – e, nesses casos, os cuidados com a

saúde sempre podem ser material de troca, da alimentação à aquisição de remédios, do

encaminhamento a especialistas à manutenção de vagas.

As dificuldades de mudança social afirmadas por Leal (1949) parecem ancoradas

nessas formas complementares e completas de aquisição de identidade, quer urbana ou rural,

que comporta os atributos necessários à subserviência, mas aguarda o momento do uso

próprio da autoridade. Ao “mecanismo interno de grande complexidade” (LEAL, 1949, p.56)

apresentado para o fenômeno social do coronelismo devem-se acrescentar os mecanismos de

arranjos e rearranjos psicossociais anteriormente descritos na constituição da identidade

pessoal. É possível discordar do autor apenas no ponto em que aloca no tipo coronel a base do

sistema de reciprocidade em que se sustenta o fenômeno: reconhece-se que, por uma questão

de identidade social (GOFFMAN, 2008), esse seja o “lugar” ou o papel de maior destaque e,

assim, mais evidente, mas bem pode ser que a base seja outra, encoberta pelas relações de

poder. Esse poder, como sugere Foucault (1979; 1988), é microfísico, e está alocado e

presente nas relações, até entre os camponeses, agregados e dependentes da figura do coronel,

ou, num contexto mais contemporâneo, nos filhos, pacientes e loucos – pois os que não têm

nome nem vez cedem a vez e reforçam o nome de quem tem.

Deixando a figura do coronel, também Figueiredo (1995) percebe nas relações de

poder ditadas pela economia, marcadamente entre proprietários e assalariados, um modelo

que sustenta a “lógica do favor, do apadrinhamento, do clientelismo” (FIGUEIREDO, 1995,

p.47). Isso pode ser visto no modo como muitos pacientes vêm contar com a solicitude do

médico, quando lhe pedem, conforme se pôde ver, um atestado que possibilite conseguir

121

“passar na perícia” (espécie de “prova” ou teste oral do sistema de seguridade) para “encostar

no INSS” (que, além de um direito, pode ser visto como esse coronel rico, mas

temperamental, de cujos favores ainda se depende). O valor familiar que se manifesta nesse

ponto, e que se presta à manutenção das relações econômicas (e, conseqüentemente, de poder)

é a obediência à autoridade – pais, patrões, mandatários, doutores – e perdê-la, na

impulsividade e agressividade associadas à doença mental, significa perder um pouco do

status de pessoa, sendo ambos os atores definidos pelo seu “lugar” na hierarquia social. Nota-

se que os valores família e o saber seu lugar são construídos em consonância, um a partir do

outro.

Percebeu-se que, em Ervália, as identidades não se constroem simplesmente por

oposição, mas por uma interação, mesmo que contraditória, num plano horizontal: rurais e

urbanos, patrões e empregados, pais e filhos, pacientes e médicos, dependentes e INSS. Mas,

com a identificação, essa oposição se torna ascendente, vertical: rurais e urbanos se

reincorporam, filhos ascendem sobre os pais (inclusive quando se tornam pais), empregados

se tornam patrões (ou desejam maior igualdade), médicos servem (deveriam servir) a doentes,

o INSS garante direitos (ou espera-se que o faça).

Defender essa mobilidade não é afirmar que seja fácil ou freqüente em todos os

casos. E isto porque o poder manifesto (ou, em alguns casos, camuflado) nessas relações está

a serviço de dispositivos sociais mantenedores do modo de produção capitalista

(FOUCAULT, 1988). Sob esse aspecto, os tipos são também o encontro de uma identidade

pessoal com uma realidade em que se manifestam as identidades de grupo, e o modo de vida

coincide com sua manifestação num contexto sócio-histórico e econômico, muitas vezes duro

e com parcas possibilidades, tanto de existência quanto de mudança.

Na seqüência, e ditado também por fatores econômicos que se estendem da

subsistência ao modo de produção capitalista, um terceiro valor percebido claramente como

componente da identidade rural local, e em estreita associação com os anteriores, é a

disposição para o trabalho, até de forma muito contrária à imagem preguiçosa do jeca

presente no imaginário popular, sobretudo nas regiões urbanas. Sabe-se o quanto o trabalho

garante vínculos entre o sujeito e uma entidade social ou seu meio, marcando, inclusive,

alguns de seus traços identitários, sobretudo quando se considera seu aprendizado desde a

infância, com a observação dos pais e até com a participação precoce nas tarefas que

executam.

Alguns autores da sociologia rural recorrem às origens políticas do Brasil, com seu

passado colonial – ainda muito presente, diga-se – para verificar como se processou esse traço

122

de identidade a partir de caracteres econômicos. Pode-se computar a tendência de um

entendimento histórico das bases da identidade nacional ao que Prado Jr (2002, p.1126)

classifica como “uma certa „atitude‟ mental coletiva particular”: como mudanças econômicas

não são rápidas nem abrangentes, as identidades manteriam algumas marcas desde o período

colonial. Sua proposta de uma permanência do passado nas transformações havidas remete

ainda a Martins (1994), que defende ser o Brasil uma sociedade de história lenta, como já

mencionado anteriormente. Também Graziano da Silva (2001) menciona a colonização e seus

desdobramentos sociais e econômicos como fator componente da ruralidade no Brasil.

Ao discorrer sobre a questão da repercussão do modo de trabalho no psiquismo e na

personalidade, Buarque de Holanda (2002) constrói pares de opostos, a que classifica como o

aventureiro e o trabalhador. De forma sintética, pode-se dizer que a origem colonial ibérica

predisporia o brasileiro ao tipo aventureiro, trazendo como conseqüência uma aversão ao

trabalho, apreço pela nobreza e apego aos títulos, valorização das relações familiares e a

pessoalidade, o que culminaria, de modo geral, na forma de sociabilidade que o autor chama

de o “homem cordial” – e nesse fenômeno, o valor relacionado à família reaparece, o que não

deve surpreender, dada a simultaneidade dos fatos aqui apresentados em separado. A

sociabilidade do brasileiro tenderia, dessa forma, a reproduzir firmemente o modelo

hierárquico das relações familiares e suas tradições.

Em adição, Garcia Jr. (2003) chama atenção para o fato de o modelo dessa

sociabilidade estar relacionado também à forma de exploração da terra desde o período

colonial, à monocultura: o homem desqualificado pedia morada ao poderoso senhor de terras,

fazendo com que o sistema que o desfavorecia fosse o mesmo que o abrigava. Novamente

aqui, o poder emana dessas figuras alternativas de poder: senhor de terras, coronel, patrão,

pai. Como pretender mudar uma constituição social que afirmava ao trabalhador rural que ele

valia muito pouco, mas que, ainda assim, seria cuidado pelo benemérito senhor, sobretudo se

o modelo familiar reforça esse tipo de relação de cuidado aos desvalidos? Nada mais cordato

e cordial. Seria desmesurado perceber, também na população camponesa do período inicial da

colonização, o mesmo espírito aventureiro dos primeiros colonizadores, descrito por Buarque

de Holanda (2002), quando se sujeitava a tais condições? De acordo com o entendimento

elaborado por Garcia (2003), os mecanismos desse clientelismo, iniciados desde esses

primórdios, seguem na contemporaneidade, adaptados às eventuais mudanças que, afinal, não

foram completas. Durante a pesquisa foi possível vislumbrar, indiretamente, que questões de

caráter político atravessavam o encaminhamento de alguns pacientes ao tratamento,

sugerindo, talvez, mais uma forma desse dispositivo de favores. Impossível quantificar o

123

quanto repercutiria na auto-percepção da identidade do paciente a oferta de um direito

transformado em favor.

O tipo aventureiro não daria lugar ao tipo trabalhador quando, concedidos um

mínimo de recursos financeiros e autonomia, por exemplo, por meio do acesso e posse da

terra, o camponês passasse a se dedicar à sua sobrevivência? Assim, o brilhante trabalho de

Buarque de Holanda (2002) poderia ser cotizado com o que se processou com a reforma

agrária ou a aquisição de terras, de modo a averiguar se o peso de um passado colonial seria

suficiente para impedir necessárias mudanças sociais, cujos desdobramentos econômicos

repercutiram em novas disposições psíquicas.

Voltando agora à articulação dos valores constitutivos da identidade rural com a sua

repercussão da identidade deteriorada pela estigmatização, como é o caso na doença mental,

Goffman (2007) sugere que o doente fica sujeito, após o diagnóstico psiquiátrico, a uma

seqüência que lhe retira, gradual e inexoravelmente, possibilidades estendidas, tacitamente, a

qualquer cidadão, o que constituiria aquilo que o autor chama de sua “carreira moral”

(GOFFMAN, 2007, p. 24). Como negar que a doença, na medida em que pode cursar com a

ruptura de expectativas sociais de conduta e com a perda da capacidade de trabalhar como os

outros, incide sobre o valor social e o auto-valor, e assim sobre a identidade? Essa situação

coincide com o que o mesmo autor chama de estigmatização, como já descrito, e também

incide sobre a autonomia do sujeito. A expressão baixa auto-estima não é freqüente nos

prontuários, como se verá adiante, mas é possível supor que, ainda que não mencionada por

pacientes, a identidade do doente mental fique prejudicada a partir da percepção do

adoecimento, e não apenas pelo grupo social circundante: o portador de transtorno mental, se

fora de uma crise, pode, a partir da percepção dos outros, ver a si próprio com valor

diminuído, pois não pode trabalhar como os demais e não contribui com as despesas de casa –

muitas vezes, aliás, contribui para que aumentem, se o tratamento não for gratuito e todos os

medicamentos ganhos. O valor do trabalho na ruralidade, que remete, para além do sustento,

ao lugar social e às tradições familiares, torna-se crucial para o entendimento da busca pelo

recebimento do benefício previdenciário, como se pôde ver na discussão apresentada

anteriormente.

A presença do passado, em idéias, valores e atitudes, mentais ou práticas, aproxima

todos esses valores, mas não os torna impermeáveis às modificações trazidas pelo presente ou

planejadas para o futuro. A sociabilidade do brasileiro, habitante do meio urbano ou rural,

teria a marca dessa cordialidade, não no sentido da amabilidade, mas das coisas “do coração”.

Percebe-se, nesses fatos integrados, o apego às tradições e à família, bem como uma

124

valorização de atributos correlatos aos títulos nobiliárquicos, no caso em questão o posto

político ou a especialização dos profissionais atendentes em saúde, que se relaciona a “saber o

lugar” das pessoas, mas não pouco apreço ao trabalho. Até mesmo a especialização do

“médico estudado” é algo perceptível e importante para os usuários do NAPS, e poderia

significar um desdobramento da valorização tanto do “lugar” social quanto da disposição para

o trabalho – ou estudo. Pode haver um sentido correlato entre trabalho e escolaridade, ainda

que esta relação não se destaque no meio rural de modo geral: isso pode indicar não

simplesmente um desinteresse do grupo, mas as dificuldades impostas pela localização das

escolas – recorde-se o seu pequeno número, sua distância e horários de funcionamento

desfavoráveis –, as restrições de conteúdo frente às exigências práticas da vida rural, ou as

escolhas políticas dos governantes – recorde-se a onda de fechamentos que envolvem as

escolas rurais no País.

Em resumo, apego às normas familiares dispostas pela tradição, força para o

trabalho, obediência à hierarquia e sociabilidade enquadrada por essas mesmas normas são

os valores mais evidentes no meio rural, embora seja impossível separá-los na sua realidade

como se fez aqui, didaticamente.

5.3- As instituições psiquiátricas e sua função social

Este tópico pretende analisar parte da função social de instituições psiquiátricas. A

história dos brilhantes avanços tecnológicos e farmacológicos no campo da medicina não

esconde um outro lado, menos agradável, de seu desenvolvimento desde o crepúsculo do

século XVIII. Não será novidade afirmar que um dos aspectos dos cuidados à saúde encontra

como fim a garantia de cidadãos saudáveis para o modo de produção capitalista, e que,

segundo Singer et al (1978), a própria medicina dita científica pode ser considerara um

produto da 2ª Revolução Industrial. Sua função primordial foi propiciar aos Estados Nacionais

emergentes cidadãos saudáveis que servissem ao capitalismo nascente e o fizessem avançar,

fenômeno sócio-político-econômico que, juntamente com a atuação de outras instituições –

Igreja, escola, família – promoveu o que Foucault (1988) chama de docilização dos corpos.

No que tange às instituições médicas, é bem conhecida a função de controle dos

serviços de saúde, que devem “impor aos particulares normas de comportamento tendo em

vista a defesa da saúde da população” (SINGER ET AL, 1978, p.25). A chamada Revolução

Vital, que procurou combater e controlar as doenças infecciosas, foi o primeiro movimento

nesse sentido, mas logo em seguida vieram ocupar a posição de inimigas públicas doenças

125

crônico-degenerativas e desordens comportamentais, cujo modelo não se enquadra bem no

paradigma das doenças infecciosas, fazendo com que os limites entre saúde e doença ficassem

mais tênues (IDEM). O contexto social, com seu mais elevado nível de tensão, parece estar

envolvido como fator etiológico desse grupo de morbidades. Curiosamente, então, o meio

social, que deveria ficar protegido pela normatização que, juntamente com outras instituições,

o saber médico deveria garantir, passou a ser fator de adoecimento para uma parcela da

população, justificando, inclusive, novas formas de controle por parte da medicina (ILICH,

1975). Sua atuação se desdobraria em dois aspectos principais: cuidar da saúde de modo ativo

e erradicar possíveis riscos, os inválidos e desviantes. Saúde, ordem pública e

desenvolvimento econômico caminharam, assim, pari passu.

No caso específico da saúde mental, em que o suposto risco não é de contágio e o

modelo infeccioso não se sustenta, qual seria a forma e o fim desse controle?

Recorde-se que a doença mental passa a se destacar de conduta aberrante e desatino,

sem maiores exigências de cuidados médicos, para conduta patológica e doença mental, que

requer tratamento especializado, entre o fim do século XVIII e o século XIX, e esse processo

coincide com o nascimento da psiquiatria como especialidade médica – aliás, de origens

comuns ao surgimento da pedagogia para a educação infantil e da pediatria para o tratamento

de saúde das crianças. Possivelmente nenhum outro autor se debruçou tão séria e

profundamente sobre o tema da psiquiatria enquanto prática social quanto o fez Foucault

(1988; 2004), delineando mais claramente seu exercício de poder. Naturalmente, isso torna

sua obra um dos pilares centrais de qualquer estudo sobre o assunto. O que faz de seus livros

tão afamados não é a pretensa ubiqüidade da psiquiatria, mas o fato de a loucura, essa sim, ser

universal: ainda não houve civilização ou tribo que não tivesse que lidar com fenômenos

mentais, embora as apreciações venham a variar amplamente. Em suas palavras:

Não existe cultura que não seja sensível, na conduta e na linguagem dos homens, a

certos fenômenos com relação aos quais a sociedade toma uma atitude particular:

estes homens não são considerados nem completamente como doentes, nem

completamente como criminosos, nem feiticeiros, nem inteiramente como pessoas

normais. Há neles algo que fala da diferença e chama a diferenciação (apud

RESENDE, 2001, p.20).

Das muitas interpretações a que sua extensa obra dá margem, o recorte desse

trabalho, de forma muito sintetizada, abarca o entendimento da loucura no ocidente como

tributário de valores morais – “...la locura, ésta ocultaba um sentido y um origen oscuramente

moral”(FOUCALT, 2004, p.52, tomo II). Como esses valores carregam normas que guiam

condutas sociais consideradas apropriadas, os que não os seguem são vistos como desviantes,

126

em alguns casos como doentes e, assim, estigmatizados, devido a seu comportamento. Singer

et al (1978, p.70) chega a afirmar que “na sociedade capitalista hodierna, as pessoas são

consideradas doentes não tanto em virtude de um diagnóstico médico, mas em função de sua

incapacidade de desempenhar seus papéis habituais”.

O louco torna-se um risco não por sua tendência à impulsividade e agressividade –

exageradas, diga-se, no imaginário popular – mas por representar um desafio às normas

sociais estabelecidas e um exemplo de transgressão: “as pessoas afetadas por perturbações de

alguma maneira desafiam o consenso social, pondo em perigo a ordem vigente num plano por

assim dizer micro-social” (SINGER ET AL, 1978, p.58-9).

Loucura, então, é uma palavra que expressa não exatamente uma patologia clara e

definida, mas alguma conduta ou constituição desviantes e que não são automáticas. Dizer

“ele é louco” não é e não pode ser uma mensagem tão direta quanto “ele é louro”. Foucault

(2004) já alertava para o impreciso conceito de loucura como praticado na Europa do

Classicismo. É forçoso concordar que, no mesmo período, o Brasil colonial desconhecia

maior precisão para o termo. Aqui, como alhures, os loucos eram bem conhecidos, sem

necessidade de maior rigor conceitual: antes que o saber psiquiátrico se apropriasse das

manifestações humanas hoje entendidas como sintomas, já se conferia ao louco um potencial

estatuto de diferença que o encerrava em vários planos, dos mais subjetivos – a alteridade –

aos mais concretos – o encarceramento. Goffman (1978) adverte que a percepção da alteração

mental é via de regra assumida por familiares ou circundantes antes mesmo que pelo

especialista, embora, comumente, a partir de entendimentos diferentes. Singer et al (1978)

complementa dizendo que a função dos serviços de saúde seria oficializar, pelo diagnóstico, o

status de doente desses sujeitos e Goffman (2007) acrescenta que o papel do especialista e sua

forma de atuação é captar como sintomas condutas sociais discrepantes dos pacientes em suas

relações cotidianas.

Pelo que se pôde verificar nos prontuários, sobretudo quando se toma o campo da

evolução dos tratamentos, percebe-se que ainda impera certa imprecisão quanto a quê,

exatamente, seria a saúde mental, a melhora com o tratamento e a doença que o motivou.

Um aprofundamento conceitual no termo loucura se distancia do objetivo maior

dessa pesquisa, e o que se segue é apenas uma rápida sinopse sobre seu uso, de modo a

facilitar a compreensão da função social dos serviços de saúde mental. Para mais

detalhamentos, Pessotti (1994), em A Loucura e as Épocas, proporciona informações

preciosas sobre como o conceito de loucura é entendido desde a antiguidade clássica grega ao

século XIX.

127

Afirma o autor que, desde a antiguidade, “a loucura, na verdade, é a perda do caráter

distintivo do humano” (PESSOTTI, 2004, p.78), ressaltando que não são teorias constituídas,

mas modelos de entendimento não formulados da loucura. Ainda que seja de considerável

importância a forma como se entendia e lidava com a loucura no período greco-romano, foi a

partir da Idade Média que um fato passará a marcar a existência das pessoas que manifestem

aquilo que hoje se classificam como doenças mentais. É no contexto da demonologia cristã do

medioevo que o louco, visto como tomado de paixões, passa a ser estigmatizado, porque tido

como antinatural, uma vez que, de acordo com a cosmologia do cristianismo do período, essas

não eram constitutivas da natureza humana, mas vistas com suspeição por sua origem

maligna: “O louco passa a ser suspeito, a ser perigoso e, por isso, a ser evitado” (PESSOTTI,

1994, p.100).

Essa evitação será, doravante, a companheira mais constante da loucura. Foucault

(2004) mostra, com a erudição que lhe é peculiar, como a mesma passa, no período

compreendido entre o Renascimento ao fim do Iluminismo, de erro da razão a falha moral,

ressalvando, entretanto, que a mudança de compreensão não alterou as práticas de exclusão,

antes, acentuou-as. E realça que, se o Tratamento Moral proposto por Pinel, no fim do século

XVIII, ganhou contornos de proposta curativa, mal escamoteava o valor – ou, mais

acertadamente, o desvalor – que os tidos como loucos mantiveram no século XIX. Seu caráter

mais disciplinar que curativo aproxima-o, e à psiquiatria, das instituições responsáveis pelo

processo de normatização dos homens e de constituição daquilo que Foucault (1988) chama

de biopoder.

É possível, assim, que a mudança de termo para classificar os profissionais do ramo

da medicina responsável pelos loucos, considerados até o século XIX como alienados, tenha

mudado de alienistas para psiquiatras, como um reflexo da própria mudança de concepção da

loucura, de desatino para doença, embora, com a mudança de nomenclatura, não se tenha

alterado seu caráter de falha moral. A especialização médica reflete o refinamento dos

dispositivos usados para a condução dos considerados loucos.

Se, desde o seu próprio ponto de vista, a psiquiatria pode ser apresentada como um

ramo da medicina que se ocupa das alterações mentais, Resende (2001) alerta para o fato de

que “a psiquiatria, do mesmo modo que todas as instituições, cumpre determinadas funções

sociais, múltiplas e variáveis com o tempo e as diversas sociedades, e a natureza deste

mandato é função das sociedades concretas onde ela opera” (RESENDE, 2001, p.30). A partir

daí, não é desarrazoado propor a psiquiatria como a forma institucionalizada pela medicina

incumbida de lidar com a loucura, do ponto de vista científico, mas também social, no mundo

128

ocidental posterior ao século XVIII, funcionando como uma polícia moral (SINGER ET AL,

1978). É evidente que já havia, desde períodos anteriores, médicos que se interessassem pela

loucura ou até que se dispusessem a tentar tratá-la, mas fala-se aqui da psiquiatria enquanto

instituição oficial e oficializada, reconhecida tanto pelo Estado quanto pela população como

instância legítima de saber sobre o tratamento dos problemas mentais, com a vantagem de dar

para a estigmatização um inatacável colorido científico (IDEM).

Evidentemente, a prática da psiquiatria nos períodos descritos por Foucault, e mesmo

nos dias atuais, pode e deve ser avaliada criticamente. Mencionando Castel, Resende (2001)

propõe que as funções da psiquiatria seriam basicamente curar, produzir, normatizar e

controlar. Mas, alertando para o risco de se perceber, indiferenciadamente, em toda e qualquer

ação psiquiátrica, a ocorrência dessas funções, o autor as discrimina melhor:

a) curar, b) recuperar a força de trabalho, c) abrir e criar novas fontes de trabalho

para o pessoal da saúde mental, d) auto-reproduzir o próprio sistema de assistência

e de setores da economia a ele ligados: hospitais, indústrias de medicamentos, etc,

e) ideologizar as relações sociais, conferindo, desta forma, racionalidade à

irracionalidade do sistema, f) dar um lugar aos desviados, excluindo-os, g) difundir

e inculcar normas de comportamento visando homogeneizar as diferenças

individuais (RESENDE, 2001, p.60).

E o autor é ainda mais contundente, ao falar da psiquiatria brasileira em seus

primórdios – embora esse quadro, infelizmente, ainda se mantenha – quando afirma que:

“Remover, excluir, abrigar, alimentar, vestir, tratar. O peso relativo de cada um desses verbos

na ideologia da nascente instituição psiquiátrica brasileira pendeu francamente para os dois

primeiros da lista, os demais não entrando nem mesmo para legitimá-los” (RESENDE, 2001,

p.39).

Segue, à guisa de exemplo, o trecho de reportagem veiculada pelo Jornal do Brasil,

em 5/5/75, apresentada pelo autor, e que pode ser ilustrativa do que se mencionou acima:

A segurança e a tranqüilidade dos grupos sociais mais abastados depende, em certa

medida, do estado sanitário e da capacidade de trabalho das camadas mais pobres.

Conseqüentemente, as transferências de recursos da população mais rica para

assistir aos mais pobres poderiam ser contabilizadas como investimento em

segurança nacional (apud RESENDE, 2001).

Deve-se apenas esclarecer que a passagem, conclamando a população endinheirada a

contribuir, menciona os elevados custos que as internações psiquiátricas representavam para

os cofres públicos no período. De resto, pelo seu teor, o trecho fala por si.

129

Em que pese a acidez de tais críticas, é necessário reconhecer sua pertinência. Ao

longo da coleta de dados para este estudo, puderam ser notadas várias das funções que o autor

arrolou acima.

A doença mental deve, então, ser controlada pela medicina, representada por sua

especialidade, a psiquiatria, porque o desviante, ao não aderir às regras propostas/impostas

pela normatização necessária para que os cidadãos saudáveis sirvam ao modo de produção

que atende aos interesses privados e aos do Estado, questiona indiretamente e faz questionar

tal modelo. Parte do estigma que sofrem em seu meio e parte do tratamento excludente que

recebem dos serviços de saúde serviriam, desse modo, para mostrar o destino que têm aqueles

que não aderem docilmente às normas: os loucos andarilhos e os internados em manicômios

cumpririam, ambos, papel social semelhante, embora em pontos sociais diferentes – quer nas

ruas, quer nos hospícios, seu tratamento desumano os torna os bodes-espiatórios desse modelo

(SZASZ, 1978).

Naturalmente, o fator trabalho é central nesse fenômeno, uma vez que há uma

ligação estreita entre loucura e improdutividade (FOUCAULT, 2004; JODELET, 2005), e a

não adesão a esse tópico da norma social é imediatamente mais grave que aos demais,

sobretudo porque onera todo o sistema capitalista, em que as trocas monetárias sobressaem às

meramente sociais. Por isso Jodelet (2005) declara que:

Condição de existência, o trabalho também é participação na vida social; ele

implica que se possa ocupar um lugar, manter-se nele e aceitá-lo. Por não se

governar suficientemente, o doente, sob a lei do seu desejo, não pode submeter-se

à lei da sociedade, quer se trate, para ele, de tolerar as desigualdades morais e

financeiras ligadas ao seu estado ( JODELET, 2005, p. 242).

Daí que a função das instituições de seguridade social parecem ser mais a de

defender as necessidades do Estado que a dos cidadãos, ainda que a aparência seja exatamente

do contrário, pois “a criação da previdência social sob a égide do Estado tem assim um claro

caráter político: o de assegurar a lealdade da classe operária à ordem constituída” (SINGER

ET AL, 1978, p.30).

No caso especifico de trabalhadores rurais, o próprio sistema previdenciário mostra

como o doente mental tem seus direitos menos assegurados que seqüestrados: recorde-se que

a Lei Orgânica de Previdência Social, de 1960, excluía trabalhadores rurais e domésticos, e o

Estatuto do Trabalhador Rural, de 1963, só conseguiu efetivar o FUNRURAL (Fundo de

Assistência e Previdência do Trabalhador Rural) anos mais tarde (SINGER ET AL, 1978). Se

os pacientes e familiares se queixam da dificuldade de conseguir “passar” na perícia, o

130

funcionário do NAPS que marca as consultas afirma (em depoimento informal) que um

grande número dos usuários só deseja o “laudo”. Outras representações, outras práticas.

É aqui, então, que a psiquiatria pode cumprir seu papel social, seja o de excluir e

conduzir os desviantes, seja o de reincluí-los, com todas as suas diferenças, no seu meio

social. Recorde-se que “os doentes mentais são pessoas que, no mundo externo, provocaram o

tipo de perturbação que fez com que as pessoas próximas a eles as obrigassem, física, se não

socialmente, à ação psiquiátrica” (GOFFMAN, 2007, p.247). Tanto no caso do recebimento

de beneficio quanto na prescrição, com ou sem confecção do diagnóstico, a atuação do

médico especialista aparece como determinante. Lembre-se do depoimento do atendente sobre

a insatisfação dos usuários quanto à substituição de especialistas por generalistas.

Sabe-se que o diagnóstico é esse rito de passagem em que alguém sobre quem paira a

suspeita de louco ganha a confirmação do rótulo (GOFFMAN, 2007) – embora não se

pretenda com isso afirmar que apenas o diagnóstico oficial imprima a alguém a pecha de

doente. Nas palavras de Singer et al (1978):

... a intervenção dos agentes dos SS [serviços de saúde] em situações que se

caracterizam por conflitos interpessoais, derivados em geral das contradições

sociais, tende a „medicalizar‟o seu resultado, ao levar as pessoas envolvidas a

„reconhecer‟ um dos seus participantes como doente mental. O diagnóstico da

doença mental tem geralmente muito pouco de científico, pois se baseia no relato

do denunciante sobre o comportamento passado da pessoa a ser examinada e a

reação desta (SINGER ET AL, 1978, p.55).

Por isso o autor se pergunta a quem a psiquiatria atende: se ao doente mental ou se à

sua família e ao meio social que, muitas vezes, o quer excluído, uma vez que uma das funções

da medicina seria a de proteger a sociedade contra os transgressores (IDEM).

Para Singer et al (1978), e em concordância com Resende (2001), a psiquiatria

também promoveria uma maior sensibilização dos leigos para condutas desviantes, antes

vistas talvez como originais ou excêntricas. Paradoxalmente, isso levaria a um aumento dos

quadros nosográficos de patologias mentais, o que aumenta o poder e o prestígio dos

psiquiatras, únicos habilitados oficialmente para o diagnóstico (SINGER ET AL, 1978).

Goffman (2007) já alertava para, no caso dos serviços que trabalham com pessoas, o

risco de que as “impessoalizem”, tratando-as como objetos de que cuidar, uma vez que o

modelo médico ocidental requer do paciente uma posição passiva (GOFFMAN, 2007;

LAPLANTINE, 2004). Pode-se perguntar se esse risco não fica aumentado no caso de

pessoas sobre as quais paira algum estigma, com o valor diminuído que necessariamente

significa. Sobretudo quando se associa tal tendência a outra, também descrita por Goffman

(2007), que seria o esquema de interpretação institucional: “uma perspectiva pronta para

131

explicar todos os tipos de decisão” (GOFFMAN, 2007, p.77). Do diagnóstico, antecedido pela

anamnese, à condução terapêutica, tudo seria conduzido menos por escolhas racionais e

cientificas, e mais por condutas automatizadas, que partem de pressupostos diversos. Estes

poderiam envolver tanto o pouco tempo para cada atendimento (levando, fatalmente, a uma

escuta prejudicada do sofrimento do sujeito e das peculiaridades que o constituem,

padronizando, provavelmente, as terapêuticas), quanto o pouco valor concedido a sua queixa e

sua história. Daí adviriam, pelo menos, duas graves conseqüências: a desumanização, que

muitas vezes acompanha a alteridade, e o desinteresse pelos desdobramentos – os “efeitos

colaterais” – que um tratamento pode causar para o sujeito que a ele adere, aos quais o autor

chama genericamente de carreira moral, a “trajetória percorrida por uma pessoa durante sua

vida” (GOFFMAN, 2007, p. 111). Impossível negar que o tratamento, o diagnóstico,

eventuais internações podem marcar com outras vias, desvios e possibilidades essa carreira,

daí a importância de que a intervenção médica seja planejada com cuidado. Sobretudo quando

se considera, com Goffman (2007), que muito da carreira moral dos doentes mentais tem

pouca relação com o tipo de diagnóstico feito, ou com os sintomas que de fato são manifestos

pelo paciente, e mais com seu status social diminuído para paciente, ou seja,

independentemente de o quão “louco” possa ser tomado, ser desviante já sela parte de seu

destino.

Também por isso, Goffman (2008, p.24) adverte que “ex-pacientes mentais, por

exemplo, às vezes receiam uma discussão acalorada com a esposa ou o empregador por medo

da interpretação errônea de suas emoções”. O estigma, em alguns casos, pode se tornar

indelével, prisão de ferro com grades invisíveis, mas muito duras.

As instituições psiquiátricas guardam ainda outro poder: como são estabelecimentos

sociais, que Goffman (2007, p.15) classifica como “locais [...] em que ocorre atividade de

determinado tipo”, têm, em decorrência, um valor e uma função social tanto para quem é

obrigado a interagir nelas/com elas quanto para aqueles que nela trabalham e dela vivem. Há,

dessa forma, funções sobrepostas.

Como afirmado anteriormente, sua função social de resguardar a sociedade dos

desviantes seria “externa”, por assim dizer. Sua função social “interna” seria, por outro lado, a

de se ocupar dos desviantes, de forma corretiva ou mantenedora, através do tratamento.

Seriam feitas operações, mais ou menos claras, no sentido de corrigir ou adequar o EU para

suas funções de convívio e produtividade sociais. “O eu surge, e não apenas através da

interação com outros significativos”, lembra Goffman (2007, p.127), “mas também de

disposições que se desenvolvem numa organização, em beneficio de seus participantes”. O

132

tratamento pode se restringir à correção medicamentosa dos sintomas (como propõe a

psiquiatria organicista) ou a algum expediente terapêutico que vise à retomada dos laços de

convívio ou da capacidade para tanto (mais aos moldes do tratamento proposto por Nise da

Silveira). Viu-se como as representações de médicos e de não-médicos registradas pelos

agentes de sáude convergem quanto ao tratamento, mas podem divergir quanto a outras

modalidades de terapêutica dirigidas a um resultado social e socializante.

Esse é, possivelmente, o caráter mais ambíguo da função social de uma instituição

psiquiátrica, pois sua função externa (isolar e corrigir desviantes) pode coincidir com sua

função interna (moldar o EU) ou com ela colidir (fortalecer o EU para se opor contra

determinadas exigências do meio social). Nesse ponto, a função social “interna” de uma

instituição decorrerá grandemente do modo como os profissionais atuam – participação em

entidade social que, para além de quaisquer ideologias, correlaciona-se com aquilo que

Goffman (2007) chama de compromisso e adesão – e das relações que nela ocorram, e essas,

por sua vez, serão marcadas, necessariamente, pelo modo como os profissionais vêem seu

trabalho, a loucura e os usuários do serviço. É preciso considerar, desde um ponto de vista

ético – isto é, pelos motivos e impulsos que condicionam as ações humanas – e moral – ou

seja, a idéia de dever que justifica a ação – (COELHO, 2005), que as condutas dos agentes de

saúde não têm apenas uma origem técnica. Quando um profissional atua, além de uma ação

terapêutica, procederá ainda uma ação que, por seus desdobramentos, repercute, em grau

variado, na vida do paciente. Daí a necessidade de que essa ação seja refletida, e não apenas

realizada (IDEM). Essa reflexão pode ficar prejudicada se a formação do profissional é

deficiente na compreensão da cultura do meio em que atuará.

Com isso se quer defender, em consonância com Lobosque (2001), que um

profissional ou uma equipe podem simplesmente fazer um trabalho burocrático em troca de

um salário, ou realizar procedimentos em saúde que considerem minimamente seus

desdobramentos éticos, as forças sociais envolvidas no caso da doença mental, o respeito

pelas diferenças, tudo aquilo envolve a responsabilidade da ação clínica no serviço público, e

que se classifica como tomada de responsabilidade, ou seja, “responder de fato pelos

atendimentos na área de abrangência de um determinado território” (LOBOSQUE, 2001,

p.137). Evidentemente, uma miríade de fatores intervenientes, das condições políticas de

trabalho à formação pregressa de cada profissional, compõe esse quadro. A simplicidade com

que é aqui apresentado não pretende nem remotamente dizer que sua ocorrência real é

igualmente tão elementar, mas apenas fazer lembrar o que costuma ficar soterrado por uma

133

série de problemas tidos como mais imediatos, mas cujo conjunto pode criar uma impressão

de irresolubilidade para os problemas dos serviços públicos de saúde.

Ainda dentro do escopo da função social “interna” de um serviço de saúde, deve-se

ressaltar que pode servir de ponto de apoio em que usuários (quer paciente, quer familiares)

possam procurar auxílio para dúvidas, necessidades, crises e conflitos, mas também direitos,

sem a pretensão de funcionarem como um poder legislador ou judiciário, mas como agente

parceiro. Para tanto, deve ser acessível, em termos de localização, visibilidade, entrada e

permanência – recorde-se que, por exemplo, a sede do NAPS-Ervália passou por uma

primeira mudança de endereço para contornar o problema da escada de acesso ao segundo

andar, que poderia dificultar a vinda de pacientes com quaisquer problemas de deambulação

ou locomoção.

A própria ocupação do espaço físico repercutirá, em maior ou menor grau, na adesão

e compromisso – e agora não se faz menção apenas aos profissionais – com que usuários

recorrerão a um serviço de saúde. A imagem das longas filas de espera e os corredores cheios

de doentes e moribundos de muitos dos hospitais do SUS talvez explicite bastante bem o que

se pretende sugerir aqui. O NAPS-Ervália já teve um quintal em que os pacientes se sentiam

muito à vontade, até pela semelhança que todo o ambiente suscitava com uma casa de morada

rural, mais que com um ambulatório. Salas de espera bem montadas e acolhedoras não são,

nem podem ser, o principal que um serviço de saúde terá a oferecer como índice de qualidade;

mas, em se tratando esse espaço de um local de encontro e trocas informais de informações

(GOFFMAN, 2007), e sendo essas a um só tempo matéria e essência das trocas entre pessoas

para reforço de laços de convívio (GOFFMAN, 2008), propiciar cadeiras e um ambiente

humano para a espera, encontro e descanso dos usuários (considerando que muitos vêm de

longínquas áreas rurais) pode ser uma forma de conceder dignidade, se não cidadania. O

mesmo se passa com o que se pode, tomando a expressão de empréstimo da psicanálise,

chamar de setting, e que, no caso dos serviços públicos, envolve desde o ambiente físico até o

tempo disponibilizado para cada atendimento. Esses fatores micro-físicos não são estéreis de

poder, e seu mau uso pode mesmo ser fator patológico para o psiquismo (GOFFMAN, 2007).

Outro desdobramento importante concerne à conjunção – às vezes ao choque – entre

as representações sociais de usuários, que esperam um tipo de tratamento, e de profissionais,

mais ocupados com o diagnóstico e com a prescrição. O número de pacientes que abandonam

o tratamento ou, mesmo depois de alguma prescrição farmacológica, é elevado, e pode ser

notado ainda que não tenha sido computado numericamente durante a coleta de dados desta

pesquisa. Mesmo sem a apresentação de números exatos, só os 60 prontuários não

134

encontrados, que, segundo informação do atendente, indicam abandono de tratamento, já

representariam a 8,33% do total atendido, mas o número de fichas deixadas no NAPS sem que

os usuários as peguem é muito maior, embora não computado. Pode-se supor que esse

abandono também tem relação com a não adesão ocasionada por expectativas não atendidas e

destoantes das representações de tratamento que os médicos sustentam.

Recorde-se a questão do preenchimento dos campos dos prontuários, quando alguns

eram deixados em branco: o poder na relação médico-paciente, que é classificatório

(BOURDIEU, 1996) além de censor, permanece camuflado pelo que seria apenas uma das

atribuições do profissional, ou seja, a obrigação de preencher o formulário. Bourdieu (1996)

articulará as representações, enquanto carreadoras de poder de impor ou interferir em visões

de mundo, às ações políticas, cuja eficácia consiste em demarcar grupos, desvelando a

participação das ciências (de que a medicina erudita é representante) nesse processo, no

encontro das palavras, enunciados e classificações. O autor constrói criticamente sua

impressão de que, populares ou eruditas, “as classificações práticas estão sempre

subordinadas a funções práticas e orientadas para a produção de efeitos sociais”

(BOURDIEU, 1996, p.107, grifos no original): os critérios objetivamente observados pelos

etnólogos e sociólogos são subjetivados, ou seja, tornados signos, emblemas, estigmas ou

poderes. O autor desvela, portanto, que as lutas entre classificações são lutas de poder, de

definições legitimadas de divisões do mundo social, portanto, têm o efeito de “fazer e

desfazer os grupos” (BOURDIEU, 1996, p.108). Pode ser grande o paralelo com a

importância que o diagnóstico parece assumir para os psiquiatras.

Bourdieu (1996) ainda se aprofunda na questão de o que legitima uma classificação a

se impor a outras, e conclui que o que sustenta que um enunciado assuma força de verdade é a

autoridade. O “ato de magia social”, a “eficácia do discurso performativo” (BOURDIEU,

1996, p.111) garante que o enunciado sustentado por autoridade dê existência a um grupo e

“uma visão única de sua identidade e uma visão idêntica de sua unidade” (IDEM). Daí que o

psiquiatra pode interferir numa identidade já deteriorada pela estigmatização se deixa o rótulo

do diagnóstico prevalecer sobre a tarefa de reinserção social, mormente num grupo que, como

se viu, sequer quer saber dessa classificação nosográfica, mas valoriza muito o lugar social de

autoridade.

Muitas vezes os psiquiatras, ocupados demais em atender grandes contingentes de

pacientes, medicalizando seus conflitos sociais, com todas as restrições de tempo que

costumam caracterizar os serviços públicos, desocupam-se de observar sua atuação política

subjacente a esses atendimentos, se é que a notam. Por isso, Bourdieu (1996) também entende

135

que a ação política se sustenta porque seus agentes, ao fazerem parte do mundo social,

conhecem-no e sobre ele agem ao atuarem sobre esse conhecimento que dele têm – o que

requer, tudo indica, reflexão. Seria o objetivo dessa ação impor representações e fazer e

desfazer grupos “produzindo, reproduzindo ou destruindo as representações que tornam

visíveis esses grupos perante eles mesmos e perante os demais” (BOURDIEU, 1996, p.117) –

daí o risco de uma atuação irrefletida. Chega-se, assim, à questão de como a ordem social se

sustenta pela imposição de esquemas de classificação, cuja objetividade encobre sua

fundamentação arbitrária, e que, no caso da doença mental, muitas vezes segue com o

diagnóstico sem sequer questionar a loucura. Faz-se necessária uma oposição a essa “visão

comum que apreende o mundo social como mundo natural” (BOURDIEU, 1996, p.118), que

torna realidade o que anuncia pela simples razão de enunciá-lo. Recorde-se a postura médica

diante da demanda de atestados.

As construções teóricas, inclusive as médicas, seriam “programas de percepção”,

uma vez que as palavras carreiam um poder estruturante, ancorado em “sua capacidade de

prescrever sob a aparência de descrever, ou então, de denunciar sob a aparência de enunciar”

(BOURDIEU, 1996, p.118). Assim, a relação entre o poder das representações que as

palavras/enunciados/classificações sustentam, e a demarcação de grupos, que a ciência –

inclusive a medicina –, enquanto autoridade, propõe, não pode deixar de ser objeto de estudo

e reflexão da mesma, se essa se pretende ética e atuante.

Essa conduta atuada e pouco refletida é propagada inconscientemente, mas não

menos operante, como habitus (BOURDIEU, 2007), visão de mundo (GEERTZ, 1989) ou

esquema de interpretação (GOFFMAN, 2007), mas, qualquer que seja o conceito que a

demarque, reflete não apenas uma falha de formação ou deficiência de informação, mas o

poder da formatação disciplinar, que caracteriza a maneira como os profissionais de saúde

vêm a ocupar seu lugar, a partir da identidade social que, também eles, virão a ter. É ético e

desejável que aquele que ocupa esse lugar social use da autoridade que lhe confere poder para

algo mais que manter seu status. A psiquiatria tem o dever de tentar batalhar, junto com os

doentes mentais, por uma melhoria do status desses.

Tudo isso se articula, voltando agora, depois desse longo desvio, ao benefício

previdenciário que os usuários do NAPS-Ervália pleiteiam. Assim como cadeiras em que

sentar, tempo para falar de seus problemas e um remédio para seus males, verificou-se que

muitas vezes os usuários buscam uma compensação para sua suposta invalidez. Sem conhecer

o seu universo cultural, o especialista pode ficar restrito em sua competência para melhor

avaliação, incapacidade que, apenas de um modo etnocêntrico, prevalecerá sobre a

136

necessidade do paciente. Pelo que se pode verificar em depoimentos, a integração entre os

profissionais do NAPS é pouca, a indicação de outras formas de terapia por psiquiatras é

restrita, não há participação, em seu quadro atual, de assistentes sociais, não parece haver

informação sobre o direito ou não à pensão previdenciária para os pacientes. Uma de suas

funções internas deveria ser contemplar demandas dos usuários, sobretudo se estas não são

ilícitas.

Pleitear o recebimento de um benefício é um direito do cidadão, logo, garantir acesso

a esse direito é oferecer condições de exercício de cidadania. Recorde-se, com Daron (2006,

p. 178), que “as políticas públicas de saúde no Brasil vêm sendo demarcadas pelo confronto

entre as necessidades do povo e os interesses do capital com as duras conseqüências para as

classes populares”. Os psiquiatras não deveriam isentar-se de sua participação nesse contexto.

Como se percebe, o NAPS-Ervália, como instituição psiquiátrica, apresenta muitas

das funções sociais acima arroladas. Primeiro porque está incluído, na localidade, naquilo que

Goffman (2007) chama de estabelecimento social, cuja função mais imediatamente

apreendida seria sua razão de funcionamento: os atendimentos em saúde mental, conduzidos

pelos profissionais que ali trabalham e cuja formação está relacionada à prestação de serviços

em saúde, quais sejam, psicólogos e médicos. Entretanto, conhecendo as funções sociais das

instituições psiquiátricas, sabe-se que, ainda que de forma indireta, implícita e não

premeditada, o NAPS deve por em andamento as demais ações que ocorrem

concomitantemente a esse atendimento, e que, ideologicamente, o parasitam: medicalização

dos problemas sociais, normatização do doente mental, exclusão social (ainda que parcial,

ainda que restrita àquelas ligadas ao ambiente de trabalho, se é que tal separação pode, de

fato, ser feita na prática), definição de um problema como sendo mental (a partir de um

sistema de classificação diagnóstico) e conseqüente propagação de uma forma de

entendimento dos problemas mentais (no caso, a da psiquiatria convencional e seu sistema

diagnóstico), garantia de um lugar definido para o louco, resguardando uma hierarquia na

família (quando há acompanhantes) e a ordem social, na medida em que os transtornos

mentais, na figura viva de seus portadores, têm um lugar a que serem encaminhados.

Não se sugere que essas ações se dêem em ordem, de modo planejado nem pensado.

Elas são consentâneas à própria intenção de tratar. O que se pode esperar é que esta

instituição, na medida em que atende um público com necessidades específicas e direitos

assegurados, exerça algo além de sua função social externa de dar um enquadre para a

loucura: que exerça sua função social interna no sentido de garantir acesso a direitos,

desempenhado o tratamento do modo inclusivo com que este possa se dar.

137

CONSIDERÇÕES FINAIS

Chega ao fim essa caminhada. O caminho prossegue, o caminhante é que estaciona.

Ainda há tanto para seguir: tantos livros não lidos, tantos dados por esgotar, tanto por refletir.

Mas não há mais tempo. Como anuncia o provérbio latino: vita brevis, ars longa – a vida é

curta e a arte é longa. Um trabalho científico, como tudo o mais, tem um limite, ainda que

algo tenha que ser deixado de fora. O leitor paciente das páginas que precedem deve procurar

ver agora o que foi alcançado, a partir do problema e dos objetivos desta pesquisa, não o que

foi deixado, para vindouros estudos.

Foi notável o quanto a lida com conceitos correntes nas ciências humanas, tal qual o

de representações, gera uma condição de pesquisa muito diferente daquelas propiciadas por

estudos que lidam com objetos “concretos”, como comumente se propõe entre as práticas de

pesquisa no campo das hard sciences.

A natureza subjetiva, poder-se-ia dizer até etérea, das representações, faz com que as

conclusões a que se chega sejam sempre parciais, no sentido de que fazem “parte de um

todo”, e que se realizam “em partes”, e em razão do que foi possível se obter e ter em mãos.

Sempre marcadas pelo “par” estudioso-grupo estudado, serão constituídas pela natureza desse

encontro, pela forma como as informações são oferecidas e captadas, como partiram do

emissor e como são compreendidas pelo receptor. Isso não cria uma condição contrária à

ciência, mas eleva a pesquisa científica à realidade da vivência, logo, da vida. O pior que pode

acontecer à uma pesquisa científica não é aproximar-se do mundo real, é distanciar-se dele.

Uma das questões de que se partiu nessa pesquisa foi quanto à relação, às

semelhanças e diferenças entre as representações sociais acerca de saúde e doença mental de

moradores da zona rural e agentes de saúde. A partir dos prontuários dos pacientes, os

registros dos médicos permitiram-nos inferir que elas não são nem totalmente idênticas nem

absolutamente divergentes: as representações sobre a doença mental na ruralidade guardam

proximidade, mas não equivalência com as dos profissionais; constroem-se de acordo com os

valores simbólicos de seu universo e ambas encontram-se, por sua vez, em contato dinâmico e

constante, em razão de necessidades de saúde ou para acesso a direitos sociais.

Neste momento, faz-se mister reconhecer que os registros dos prontuários, tomados

aqui como unidade de análise, indicaram algo sobre a apresentação das representações

sociais dos profissionais e agentes de saúde, além das representações existentes entre famílias

moradoras da zona rural e periurbanas de Ervália, contudo recortadas pelo olhar e

classificação dos primeiros. Mesmo assim, é possível ver nos registros aspectos

138

representativos da configuração sócio-espacial de Ervália, e de pacientes portadores de

transtornos mentais em tratamento no NAPS. Verificou-se, ali, como se materializam as

apresentações instituídas.

Assim, dos prontuários permitiram inferir diferenças entre as representações de

médicos e de pacientes e familiares sobre a saúde mental, mesmo que possa parecer que estas

são pouco claras nos registros, mas com certeza são muito tenazes em algumas expressões: a

normalidade, dificilmente descrita, é muito facilmente percebida, se capitula.

Já a doença, chamada de problema, mas não de loucura, fica sediada na cabeça

(continente) ou idéia (conteúdo), afeta os nervos (instrumento), deixa nervoso (condição).

Mesmo sem uma etiologia definida como pretende a ciência médica – embora se vislumbrem

tendências familiares ou causas sobrenaturais – depreende-se facilmente dos registros uma

concepção orgânica, ainda que as relações pessoais sirvam de desencadeante. Essas

evidências seriam, talvez, típicas do pensamento médico oficial traduzido como registro

intencionado da expressão popular. Nenhuma evidente preocupação com minúcias

diagnósticas foi registrada como característica da fala dos pacientes.

Contudo, no que se refere ao tratamento, tudo indica ser condizente com essa dupla

causa atribuída, física (predisponente) e social (precipitante): remédios e atestado. “Encostar”

no INSS é receber o justo ressarcimento para quem perde muito: seu lugar social, no trabalho,

na família, em “si”.

Já os médicos, enquanto agentes de saúde, parecem deixar claro nos prontuários que

compactuam com a idéia de uma normalidade inespecífica, mas captam os desvios da conduta

normal enquanto sintomas, que traduzem, a partir da observação ou das falas dos usuários

recortadas para registro, em diagnóstico. Apesar de causas pouco evidentes, tudo sugere

também uma compreensão orgânica, biológica, da doença, como as prescrições de remédios

parecem o indicar – em consonância, aliás, com as expectativas dos usuários, mas em

contraposição a outras formas de tratamento, inclusive referentes à psicologia.

São essas representações que guiam as ações dos médicos, como a prescrição

massiva de psicofármacos, pouca indicação a outras formas de terapia, recusa – frontal ou

indireta – de compactuar com os pedidos de atestado por parte dos pacientes e familiares. A

prescrição massiva de psicofármacos desvela a medicalização de conflitos de outra natureza,

que não é exclusivamente orgânica.

Tudo indica que a função profissional internalizada é daquele que cuida da saúde

como sendo um problema exclusivamente orgânico sem clareza de como o tal “social”

vincula-se ao “problema” que se lhe é apresentado. O social lhe é apresentado como cultural

139

(valores), e nem sempre se está com o olhar preparado para ver as condições econômico

reprodutivas neste social.

As condições de dependência e fragilidade, como são as do trabalhador rural, com

certeza influem nos padrões de morbidade. Esses, geralmente não têm sua própria terra e

ainda são obrigado a aplicar, de forma intensiva, os agrotóxicos nas lavouras de café dos

patrões. A Ervália do café não aparece em nenhum momento nos prontuários.

Contudo, a teoria encontrou aporte na prática: grupos diferentes podem ter

representações sociais diferentes, ainda que se aproximem e se afastem em alguns pontos, o

que levaria a posturas e práticas diversas.

Isso permite dizer algo sobre o objetivo arrolado para este estudo de descrever o

funcionamento do NAPS: pelos prontuários, tudo indica que são os objetivos dos

profissionais que parecem se sobrepor aos dos usuários, ainda que haja grande troca de

agentes – eles se vão, mas sua forma de atuar permanece instituída, como se pode ler nos

registros.

O NAPS não é uma instituição inclusiva, nem em sua localização, nem na disposição

do ambiente, nem na forma como são marcados os atendimentos, nem no modo como se

processam os encontros. Cumpre bem sua função social externa, a de dar um lugar, para a

sociedade, em que possam ser tratados os loucos, mas deixa a desejar em sua função social

interna, que é a de mediar, para os loucos, um lugar digno na sociedade.

Além disso, a inter-relação entre os profissionais do NAPS parece ser pouca, sem

contatos ou reuniões para planejamento de estratégias políticas ou terapêuticas de atuação.

Também parece ser pequeno o contato com os órgãos parceiros, sobretudo outros pontos de

atenção à saúde municipais, com destaque para os PSFs.

O não preenchimento dos campos de prontuário ligados a informações sobre as

condições sociais de vida dos usuários pode indicar que os profissionais médicos observam o

paciente e não um cidadão. Por isso, pode ser que eles não estejam sendo preparados em sua

formação para a abordagem e compreensão dos fatores socioeconômicos como referência e

análise importantes para compreensão dos casos que se lhes apresentam. Esses fatores estão

não só envolvidos no processo de adoecimento e nas possíveis formas de tratamento, mas são

talvez os que explicam a busca do próprio serviço.

Quanto à relação entre o tratamento e a estigmatização e à idéia de “doença” entre

pacientes e familiares, outras questões puderam ser levantadas. Pelos registros, pode-se aferir

que a idéia de si do doente e de seu grupo é confluente, pois, tudo indica que o médico

considera os dois (família e paciente) um mesmo grupo.

140

Acredita-se que essa consideração tem implicações para a autonomia do paciente,

dentre elas o fato de que não chega a eliminar a estigmatização: o doente é que adere a ela,

vendo-se, pelo desvario da loucura, não como um deus, mas, pela tabela de valores do grupo,

como um doente. Busca o tratamento esperando que possa melhorar, ainda que não se cure, e

com a melhora alcance retornar ao seu lugar social, ainda que “encostado”.

Por sua vez, o remédio “remedia” a condição de estigmatizado: controla a conduta

anômala e a explica para os demais (o doente não é mau, não “está nele” – que, afinal, não

está em “si” – agir assim, logo, precisa do remédio que o controle, de fora para dentro).

Ainda no que concerne à autonomia do sujeito doente, a falta de dinheiro, ocasionada

pela incapacidade para o trabalho regular, tangencia os mesmos efeitos, para o que o benefício

do INSS vem, às vezes, corrigir a estigmatização e o alijamento social. É essa condição criada

pela doença que justifica a demanda dos usuários de que o atestado faça parte do tratamento.

Sobre o tema benefício do INSS, cabe aqui uma observação. A busca de recebimento

de benefício do INSS por parte dos usuários parece apontar para uma lacuna quanto à

prestação de informação, por parte do NAPS, dos direitos dos pacientes.

O entendimento dos profissionais de saúde de que os pacientes seriam enganadores,

aproveitadores e oportunistas é minimamente simplista, pois desconsidera esse conjunto de

valores culturais e de condições de reprodução sócio-econômicas, tão importantes na

configuração da identidade rural desses usuários.

Não só essa teia cultural simbólica e as expectativas dos usuários dela decorrentes

têm sido negligenciadas: a comunidade e as redes sociais de apoio que envolvem o doente não

foram percebidas no tratamento. Mas negá-las não é fazê-las desaparecer.

O tratamento deve ir além da erradicação do sintoma, e, de acordo com os valores do

grupo, garantir ou reforçar a permanência do doente nas redes de apoio. O recebimento do

benefício do INSS pode ser parte desse processo, e não apenas interesse cúpido. Conceder

direito não é fazer um favor.

O NAPS pode, portanto, aprimorar a oferta do importante serviço que presta ao

município no campo do atendimento à saúde mental ao procurar compreender a maneira como

os usuários interpretam seu sofrimento mental e como esperam alcançar melhora. Numa

cultura que reconhece o lugar social e o trabalho dos indivíduos e de suas famílias, o estudo e

a autoridade do médico têm mais que um poder, têm um dever ético de pensar sobre suas

ações e usá-las em favor da aquisição de cidadania para e pelos usuários. Sua ação será

sempre política, e nunca apenas técnica.

141

Os agentes de saúde seriam, portanto, importantes atores para trabalhar contra a

estigmatização social que assola os loucos. Atuar no atendimento à saúde mental sem

considerar esse contexto socioeconômico, cultural e sua história é fazer apenas parte da tarefa

esperada para oferecer aos usuários condições de cidadania, além de remédios. Espera-se que

este estudo tenha contribuído para que essas questões, se não ficam resolvidas, fiquem pelo

menos evidentes.

Ainda que tenha alcançado responder suas questões e atingido seus objetivos,

também esta dissertação realizou apenas parte da tarefa no sentido de iniciar um processo

para melhor compreender as representações sociais sobre saúde e doença mental no meio

rural, uma vez que não teve a pretensão de esgotá-las. O universo rural, aliás, dada sua

diversidade, talvez jamais permita esgotar um estudo dessa natureza. E, além disso, considerar

que, para compreender os fenômenos da vida em sociedade, é preciso captar as representações

sociais em sua polissemia, e não buscar apenas um conjunto estanque de representações

invariantes, o que é o caminho de uma ciência, necessariamente, parcial.

Com certeza, esta pesquisa deixa explícita a necessidade de novas abordagens que

consigam maior aproximação das expectativas e representações de grupos sociais compostos

de famílias e seus doentes mentais no meio rural. Certamente outras metodologias, que

comportem entrevistas com usuários e familiares dos serviços públicos, seriam de grande

valor compreensivo.

No mesmo sentido, seriam muito interessantes entrevistas com os agentes de saúde,

de forma que esses se sintam à vontade e com liberdade para expressar, também, suas

angústias profissionais e apresentar propostas para melhoria do atendimento público aos

doentes mentais e suas famílias.

Para tanto, novas e complementares pesquisas, metodologias com clareza ética, mas

criativas, que reúnam estudiosos com formações variadas, olhares diferentes sobre fenômenos

semelhantes, tudo isso pode compor essa trajetória incessante que é a busca de um

entendimento científico para o mundo real, ainda que em se tratando de fenômenos cuja

conformação é, à princípio, subjetiva, como no caso das representações. No fim dessa

caminhada, constata-se, sobretudo, que ainda há mais caminhos a se percorrer.

142

PROPOSIÇÕES A PARTIR DA PESQUISA

Como parte final dos objetivos demarcados, essa dissertação deixa aos agentes de

saúde mental, quer do NAPS-Ervália, que tão gentilmente acolheu esta pesquisa, quer de

outras instituições voltadas ao tema, as seguintes sugestões, para seu eventual aprimoramento:

- no que concerne ao espaço físico: um ambiente que faça do tratamento algo contra

a estigmatização, e não algo estigmatizante – local adequado, agradável, acessível, bem

localizado, bem mobiliado;

- no que diz respeito ao funcionamento: utilização mais completa dos recursos

disponíveis (informatização de listas, fichas, arquivos, talvez até de marcações de consultas,

etc.); maior contato/reuniões da equipe entre si e do serviço com outras instituições de atenção

à saúde, ou mesmo com outras finalidades, como o Judiciário local, visando à melhor

utilização de vagas ou ainda a outras modalidades de atendimento, que não apenas as perícias,

como palestras ou campanhas; horários pertinentes às características da população rural;

- no que se refere aos atendimentos: preparo da equipe para a compreensão do

público a que se destina (ou que prevalece) o serviço; composição mais ampla da equipe de

atendimento (com participação mais ativa do serviço social); reflexão, por parte dos médicos,

sobre o recurso aos fármacos e a pouca indicação de outras abordagens terapêuticas;

- em relação ao planejamento: mudanças freqüentes de endereço e profissional

podem levar a melhorias necessárias, mas podem ocasionar rupturas prejudiciais – devem

acontecer, mas de modo refletido; é preciso planejar estratégias de atuação, formas

terapêuticas que contemplem as necessidades do público usuário, campanhas de

conscientização da população para a questão do estigma da loucura, eventos de reinserção

social, informação sobre direitos de deveres do cidadão doente mental e seus familiares;

- quanto ao usuário: maior espaço para escuta dos saberes e desejos dos pacientes e

familiares, mais respeito por seus valores, mais compreensão por suas necessidades, mais

diálogo com quem pensa diferente.

Ao contrário dessa dissertação, a história da lida com a doença mental não vislumbra

estar perto de seu fim. Além de toda uma mudança nos valores sociais sobre aqueles que se

afastam da norma, seria preciso ainda sedimentar as determinações legais, avançar com a

garantia mínima dos direitos humanos aos doentes mentais e balizar ações de assistência e

práticas ideológicas não somente umas pelas outras, mas ambas pela ética. Aliás, o passado

mostra que nem sempre se pode esperar a ideologia atuar: é preciso organização política. As

populações rurais enfrentaram e enfrentam desafios semelhantes.

143

Modestamente, é preciso reconhecer que estas páginas, sozinhas, são apenas o

esforço de análise e interpretação uma pesquisa em nível de mestrado. Porém, falar de uma

situação já é um primeiro passo no sentido de torná-la mais clara, depois é preciso reflexão e

ação para as mudanças desejadas. Reconhece-se que uma dissertação pode muito pouco frente

a uma condição social tão dura como é a estigmatização da loucura.

É bom chegar ao fim dessa caminhada com a sensação de que foi feito o que pôde ser

feito. Agora é o momento de tomar fôlego, e continuar a caminhar...

144

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150

ANEXO A

151

152

153

ANEXO B

154

155

156

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