( PDF ) Resultados funcionais em pacientes com artrose patelofemoral submetidos à artroplastia de interposição retinacular

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA: CIÊNCIAS MÉDICAS

RESULTADOS FUNCIONAIS EM PACIENTES COM ARTROSE

PATELOFEMORAL SUBMETIDOS À ARTROPLASTIA

DE INTERPOSIÇÃO RETINACULAR

Ilana Henkin Kersz

Porto Alegre

2007

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

FACULDADE DE MEDICINA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA: CIÊNCIAS MÉDICAS

RESULTADOS FUNCIONAIS EM PACIENTES COM ARTROSE

PATELOFEMORAL SUBMETIDOS À ARTROPLASTIA

DE INTERPOSIÇÃO RETINACULAR

Ilana Henkin Kersz

Dissertação de Mestrado apresentada no Programa

de Pós-Graduação em Medicina: Ciências Médicas,

para obtenção do título de Mestre em Medicina.

Orientador: Prof. Dr.João Luiz Ellera Gomes

Porto Alegre

2007

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AGRADECIMENTOS

Ao Professor Dr. João Luiz Ellera Gomes, pelos ensinamentos, orientação e

dedicação.

Aos professores do Curso de Pós-Graduação em Ciências Médicas, pelo

aprendizado proporcionado.

À minha família, e em especial à minha mãe, pelo permanente incentivo

durante a execução deste trabalho.

RESUMO

Título: Resultados funcionais em pacientes com artrose patelofemoral submetidos

à artroplastia de interporsição retinacular

Introdução: A degeneração da articulação patelofemoral é uma patologia relativamente

comum, ocorrendo em 5% a 9% dos pacientes com artrose isolada do joelho. Avanço

progressivo do processo degenerativo acompanhado de dor, rigidez articular e considerável

limitação funcional são achados comumente presentes, tornando-se, muitas vezes,

necessária a adoção de intervenções cirúrgicas. O tratamento cirúrgico para pacientes

jovens, apresentando estágio avançado de artrose isolada da articulação patelofemoral,

permanece controverso. Diversas técnicas cirúrgicas, incluindo liberação do retináculo

lateral, avanço da tuberosidade tibial, implante autólogo de condrócitos, patelectomia,

artroplastia patelofemoral e artroplastia total do joelho têm sido empregadas, apresentando

ampla variação nos índices de sucesso. Além disso, a rotina pós-operatória e a necessidade

de imobilização e proteção do reparo, após alguns procedimentos, tendem a repercutir nos

resultados funcionais finais e no retorno às atividades de vida diária. Não há solução perfeita

para o tratamento cirúrgico da artrose patelofemoral isolada. As opções terapêuticas

disponíveis até proporcionam resultados funcionais aceitáveis, mas os problemas inerentes

a cada uma delas não podem ser considerados desprezíveis. Algumas das cirurgias sem

implantes artificiais costumam comprometer, significativamente, a morfologia articular, com

resultados estéticos bastante desconfortáveis, principalmente para pacientes do sexo

feminino. As cirurgias com implantes, por outro lado, agregam um custo adicional

significativamente alto, na forma do valor intrínseco desses implantes, já que os demais

custos hospitalares são equivalentes aos procedimentos convencionais. Dessa forma, o

desenvolvimento de um procedimento cirúrgico alternativo, capaz de promover alívio das

queixas álgicas, melhora funcional, reabilitação precoce e resultado estético aceitável traria

não somente grandes benefícios para os pacientes com artrose patelofemoral em estágios

avançados de comprometimento articular, como também certo alívio para os gestores das

secretarias municipais de saúde no que se refere ao alto custo dos implantes.

Objetivo: Avaliar os resultados funcionais de pacientes com artrose patelofemoral

submetidos a uma nova técnica cirúrgica, artroplastia de interposição retinacular.

Material e Métodos: O estudo descreve uma série de 11 casos de pacientes com

diagnóstico de artrose patelofemoral isolada, submetidos à artroplastia de interposição

retinacular no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital de Clínicas de Porto

Alegre, que foram avaliados quanto à função e movimento articular do joelho durante o pré e

o pós-operatório. O tempo de seguimento pós-operatório foi de, no mínimo, 2 anos. A

avaliação da função foi realizada utilizando-se a Escala de Atividades de Vida Diária para

Análise do Joelho. As amplitudes de movimento de flexão e extensão do joelho foram

mensuradas por meio de um goniômetro universal. Foram comparados os resultados

obtidos durante o pré e pós-operatório.

Resultados: Após um período médio de seguimento de 25,9 meses (entre 24 e 29 meses),

10 dos 11 pacientes apresentaram melhora nos resultados funcionais. A média de escores

da Escala de Atividades de Vida Diária para Análise do Joelho foi 34,0 ± 12,4 (IC 95%=25,7-

42,3) antes da cirurgia e 55,8 ± 11,2 (IC95%=48,3-63,4) após a cirurgia, apresentando uma

melhora estatisticamente significativa (p<0,001). O paciente que não evidenciou melhora

funcional pós-operatória apresentou progressão da artrose tibiofemoral e, após 2 anos de

pós-operatório, foi submetido à artroplastia total do joelho. Não foi observado aumento

estatisticamente significativo na amplitude de movimento de flexão e extensão do joelho

após a cirurgia.

Conclusão: A artroplastia de interposição retinacular proporcionou bons resultados

funcionais em pacientes com artrose da articulação patelofemoral, podendo ser uma

alternativa cirúrgica para pacientes jovens e de meia idade com processo degenerativo

articular em estágio avançado.

Palavras-chave:artrose patelofemoral, artroplastia de interposição, resultados funcionais.

ABSTRACT

Title: Functional outcomes with retinacular interposition arthroplasty in patients with

patellofemoral arthrosis

Introduction: The degeneration of the patellofemoral joint is a relatively common patology.

Patellofemoral artrhosis occurs in between 5% and 9% of patients with knee arthrosis. The

frequent clinical findings observed in the presence of progressive degenerative process are

pain, joint stiffness, and considerable functional impairment, which many a time requires

surgical intervention. Yet, in the case of young patients in an advanced stage of isolated

patellofemoral arthrosis, surgical approaches to treatment are surrounded by controversy.

Several surgical techniques have been employed to varying degrees of success, including

lateral reticular release, advancement of tibial tuberosity, autologous chondrocyte

implantation, patellectomy, patellofemoral arthroplasty and total knee arthroplasty. Besides,

the different postoperative routines adopted, at times followed by periods of immobilization

and protection of the surgical repair performed, tend to lead to different functional outcomes

and to influence the resumption of daily living activities. There is no ideal solution to the

surgical treatment of isolated patellofemoral arthrosis. The therapeutic alternatives available

do indeed manage to produce acceptable outcomes, but the issues inherent to each choice

cannot be ignored. Some surgical procedures that do not use artificial implantations usually

compromise significantly the joint morphology, and follow-up involves undesired esthetic

results, specially for female patients. Conversely, surgeries that use implantations impose

rising additional costs expressed by the intrinsic values of the implantation, as the other

hospital expenditures are equivalent to conventional medical procedures. Therefore, the

development of an alternative surgical procedure that promotes pain relief, functional

improvements, with an early rehabilitation and an acceptable esthetic result, would bring not

only substantial benefits to patients who suffer from patellofemoral arthrosis with advanced

commitment of the joint, but also a certain relief to health authorities as regards high

implantation costs.

Aim: To evaluate the functional outcomes of patients with patellofemoral arthrosis who

underwent a new surgical technique, retinacular interposition arthroplasty.

Materials and methods: The present study is a case series. Eleven patients with positive

diagnosis for isolated patellofemoral arthrosis who underwent to retinacular interposition

arthroplasty were evaluated in the Orthopedics and Traumatology Service of Hospital de

Clínicas de Porto Alegre for function and articular range of motion of the knee during the pre-

and postoperative period. Follow-up was at least 2 years. The evaluation of function was

carried out using the Knee Outcome Survey Activities of Daily Living Scale. The range of

flexion and extension motion were measured by means of a goniometer. Pre- and

postoperative results were compared.

Results: After an average follow-up period of 25.9 months (between 24 and 29 months), 10

of the 11 patients showed improved functional outcomes. Average scores obtained by the

Knee Outcome Survey Activities of Daily Living Scale was 34.0 ± 12.4 (CI 95% = 25.7 –

42.3) before surgery and 55.8 ± 11.2 (CI 95% = 48.3 – 63.4) after surgery, with a statistically

significant improvement (P < 0.001). One patient did not present any functional improvement,

and presented a progression of the femorotibial arthrosis. Two years after the end of the

postoperative period, the patient underwent total knee arthroplasty. No statistically significant

increase was observed in motion of knee flexion and extension after the surgery.

Conclusion: Retinacular interposition arthroplasty afforded good functional results in

patients with isolated arthrosis of the patellofemoral joint. The technique may be a surgical

alternative for young and middle-aged patients who suffer from articular degenerative

process at advanced stage.

Keywords: patellofemoral arthrosis, interposition arthroplasty, functional outcome.

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................................8

2 REVISÃO DA LITERATURA ..............................................................................................11

2.1 ARTROSE PATELOFEMORAL.......................................................................................12

2.2 TRATAMENTOS CIRÚRGICOS CONVENCIONAIS.......................................................14

2.2.1 Liberação do Retináculo Lateral................................................................................14

2.2.2 Avanço da Tuberosidade Tibial..................................................................................15

2.2.3 Técnicas de Reparo da Cartilagem............................................................................17

2.2.4 Patelectomia.................................................................................................................18

2.2.5 Artroplastia Patelofemoral..........................................................................................20

2.2.6 Artroplastia Total do Joelho.......................................................................................22

2.3 TRATAMENTO CIRÚRGICO ALTERNATIVO ................................................................23

3 OBJETIVO...................................................................................................................... ...25

4 REFERÊNCIAS................................................................................................................. 27

5 ARTIGO EM INGLÊS........................................................................................................ 33

6 ARTIGO EM PORTUGUÊS............................................................................................... 57

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS.............................................................. 81

APÊNDICES......................................................................................................................... 83

APÊNDICE A: TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO........................................... 84

APÊNDICE B: FICHA DE COLETA DE DADOS................................................................. 86

ANEXO................................................................................................................................. 87

ANEXO A: ESCALA DE ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA PARA ANÁLISE DO

JOELHO ............................................................................................................. 88

1 INTRODUÇÃO

A artrose patelofemoral, de forma isolada ou associada a outros compartimentos do

joelho, tem sido observada com relativa freqüência

1-3

. Avanço progressivo do processo

degenerativo acompanhado de dor, rigidez articular e considerável limitação funcional são

achados comumente presentes

, tornando, muitas vezes, necessária a adoção de

intervenções cirúrgicas.

O tratamento cirúrgico para pacientes jovens, apresentando estágio avançado de

artrose isolada da articulação patelofemoral, permanece controverso. Diversas técnicas

cirúrgicas, incluindo liberação do retináculo lateral

, avanço da tuberosidade tibial

, implante

autólogo de condrócitos

7,8

, patelectomia

9-12

, artroplastia patelofemoral

13-18

e artroplastia total

do joelho

4,19,20

têm sido empregadas, apresentando ampla variação nos índices de sucesso.

Além disso, a rotina pós-operatória e a necessidade de imobilização e proteção do reparo,

após alguns procedimentos, tendem a repercutir nos resultados funcionais finais e no

retorno às atividades de vida diária.

Não há solução perfeita para o tratamento cirúrgico da artrose patelofemoral isolada.

As opções terapêuticas disponíveis até proporcionam resultados funcionais aceitáveis, mas

os problemas inerentes a cada uma delas não podem ser considerados desprezíveis.

Algumas das cirurgias sem implantes artificiais costumam comprometer, significativamente,

a morfologia articular, com resultados estéticos bastante desconfortáveis, principalmente

para pacientes do sexo feminino. As cirurgias com implantes, por outro lado, agregam um

custo adicional significativamente alto, na forma do valor intrínseco desses implantes, já que

os demais custos hospitalares são equivalentes aos procedimentos convencionais.

Dessa forma, o desenvolvimento de um procedimento cirúrgico alternativo, capaz de

promover alívio das queixas álgicas, melhora funcional, reabilitação precoce e resultado

estético aceitável, traria não somente grandes benefícios para os pacientes com artrose

patelofemoral em estágios avançados de comprometimento articular, como também certo

alívio para os gestores das secretarias municipais de saúde no que se refere ao alto custo

dos implantes. Por essas razões, este estudo busca avaliar os resultados funcionais de

pacientes com artrose patelofemoral submetidos a uma técnica de artroplastia de

interposição retinacular, tendo em vista que, no caso de esses resultados se mostrarem

satisfatórios, pode-se, com maior segurança, utilizar uma alternativa cirúrgica prévia à

prótese de joelho, principalmente em pacientes jovens e de meia idade em estágio

avançado de artrose patelofemoral isolada.

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 ARTROSE PATELOFEMORAL

A degeneração da cartilagem da articulação patelofemoral é uma patologia

relativamente comum

. Embora seja considerada como doença primariamente do idoso

não é raro o aparecimento da artrose patelofemoral em indivíduos jovens e, freqüentemente,

assintomáticos

A presença isolada da artrose patelofemoral ocorre em 5% a 9% dos pacientes com

artrose do joelho

2-4

. Nos pacientes com idade superior a 60 anos, tem sido observada em

13,6% das mulheres e 15,4% dos homens

A artrose aparece como resultado de um distúrbio no equilíbrio fisiológico existente

entre a pressão e a resistência dos tecidos articulares

. É comum o envolvimento de todos

os tecidos que compõem a articulação, incluindo a cartilagem articular, osso metafisário e

subcondral, tecido sinovial, ligamentos, cápsula articular e músculos que atuam na

articulação

A carga mecânica que excede a habilidade da articulação de reparar-se ou manter-

se é fator de risco universal para o desenvolvimento da degeneração articular. A

predisposição genética, obesidade, sexo feminino e lassidão articular também têm sido

identificados como fatores relevantes no desenvolvimento do processo degenerativo

articular

O uso repetitivo da articulação, ao longo das décadas

23,24

, instabilidade femorotibial

luxação e subluxação patelar

25,26

, incongruência articular pós-traumática

23,27

, valgismo e

varismo

ou mau alinhamento

3,23,28

podem criar demandas mecânicas que danificam as

superfícies articulares predispondo o desenvolvimento da artrose em geral e da

patelofemoral em particular

Por outro lado, estudos clínicos

25,26

têm descrito uma maior prevalência de lesões

condrais na faceta lateral da patela, sugerindo que há maior sobrecarga lateral do que nos

aspectos medial e central da patela

Pacientes com artrose patelofemoral, normalmente, apresentam dor anterior no

joelho, exacerbada ao subir ou descer escadas e levantar da cadeira

. A dor é

freqüentemente associada com crepitação retropatelar, acentuando-se quando há

compressão da patela no sulco durante o movimento de flexão do joelho

4,26,30

ou durante o

movimento de extensão contra a resistência

. Um sinal comum da artrose patelofemoral

sintomática é a sensibilidade da faceta lateral da patela (ou ocasionalmente medial)

Limitação do movimento de flexão, edema, queixas de rigidez e falseio e atrofia do

quadríceps são freqüentes. A patela pode estar cronicamente inclinada com ou sem

subluxação

Histologicamente, a artrose é caracterizada por fibrilação da zona superficial da

cartilagem articular, estendendo-se à zona transicional; diminuição da detecção de

proteoglicans nas zonas superficial e transicional; invasão de íons de transição por vasos do

osso subcondral e remodelamento do osso subcondral

Os achados radiográficos incluem estreitamento do espaço articular, formação

periarticular de osteófitos, esclerose subcondral e, em alguns pacientes, inclinação patelar

lateral e translação lateral da patela

4,33

Apesar de a dor e rigidez serem secundárias à degeneração articular, a

apresentação radiológica nem sempre está relacionada à gravidade dos sintomas. É

possível encontrar dor leve ou moderada em pacientes com avançado comprometimento

articular, e pacientes com moderada degeneração da cartilagem apresentando dor severa e

importante limitação da mobilidade articular

A progressão do processo degenerativo pode ser lenta e gradual, levando anos ou

décadas, pode estacionar temporariamente, ou avançar, rapidamente, causando séria

incapacidade funcional

. Nos estágios iniciais, o tratamento conservador pode apresentar

resultados satisfatórios com uso de antiinflamatórios não esteróides, fisioterapia e

eliminação das atividades dolorosas

. Em estágios avançados de degeneração articular, o

tratamento deve ser cirúrgico.

2.2 TRATAMENTOS CIRÚRGICOS CONVENCIONAIS

2.2.1 Liberação do Retináculo Lateral

A liberação do retináculo lateral pode ser realizada aberta ou artroscopicamente, de

forma isolada ou em conjunção com outros procedimentos

, no tratamento da dor

35,36

, mau

alinhamento

, síndrome de hiperpressão patelar lateral

, instabilidade

, condromalácia

patelar

35-37

, subluxação e deslocamento patelar

e artrose patelofemoral

Os objetivos primários são diminuir as forças de translação e lateralização exercidas

sobre a patela

e denervar o retináculo lateral doloroso

Atualmente, a indicação do procedimento tem sido, principalmente, defendida para

casos de hiperpressão patelar lateral

e inclinação patelar anormal

, com mínima ou

nenhuma artrose

, devendo ser evitada nos estágios avançados de degeneração da

cartilagem articular

40,41

. De acordo com DiGiulio

(2004), é importante cuidado especial com

a presença de degeneração da faceta articular patelar medial ou tróclea, pois a liberação

retinacular pode gerar aumento de forças nessas áreas, resultando em exacerbação da dor

patelofemoral.

Há autores, no entanto, que indicam a liberação do retináculo lateral para pacientes

com alterações degenerativas avançadas da articulação patelofemoral. Aderinto e Cobb

(2002) realizaram 53 liberações do retináculo lateral em joelhos com osteoartrose

patelofemoral, sem mau alinhamento ou instabilidade. Após um período médio de 31 meses

de seguimento (12 a 65 meses), observaram alívio da dor em 80% dos pacientes, sendo

que 33% dos pacientes estavam muito satisfeitos, 26% satisfeitos e 41% insatisfeitos.

Segundo os autores, o procedimento proporciona alívio temporário da dor, prorrogando a

realização de artroplastia patelofemoral ou artroplastia total do joelho.

Apesar de, recentemente, observar-se considerável redução do número de casos de

hemartrose, esta é, ainda, a principal complicação após a liberação do retináculo lateral,

apresentando uma incidência em torno de 6%

. A hemartrose associada à reação sinovial e

propensão à formação de tecido cicatricial pode resultar em perda de movimento articular

O avanço da idade também parece contribuir para a piora nos resultados

, os quais, mesmo

quando satisfatórios, podem deteriorar com o passar dos anos

36,43

2.2.2 Avanço da Tuberosidade Tibial

O avanço da tuberosidade tibial, descrito por Maquet

, em 1976, tem sido

empregado usando uma ampla variedade de técnicas. As indicações incluem a artrose

patelofemoral e condromalácia patelar

6,44,45

O princípio biomecânico do procedimento baseia-se em reduzir as forças

compressivas no compartimento patelofemoral, a partir do deslocamento da inserção do

tendão patelar e conseqüente aumento do seu braço de alavanca. Ao minimizar as forças

reativas na articulação patelofemoral, é possível maior eficiência do quadríceps, sendo

realizado o mesmo trabalho, mas com necessidade de menor força

Maquet

, observou que o avanço da tuberosidade tibial de 2 cm reduziu a força

compressiva na articulação patelofemoral em 50% no início da fase de apoio da marcha. As

elevações de 1cm

e 1,5 cm

46,47

também demonstraram redução na força compressiva

articular. No entanto, elevações de 2 e 3 cm têm demonstrado gerar aumento de forças

compressivas

Estudos clínicos têm registrado resultados satisfatórios em um número considerável

de pacientes. Maquet

obteve 36 resultados bons ou excelentes em 37 casos

acompanhados por um período médio de 4.7 anos. Schmid

(1993) descreveu os

resultados de 30 pacientes (35 joelhos) com artrose patelofemoral avaliados após um

período médio de 16 anos (10 a 20 anos). Vinte e oito joelhos (80%) apresentaram

resultados muito bons ou bons. O procedimento alcançou alguma melhora mesmo nos

joelhos que foram classificados como regulares ou ruins. Os resultados pobres, após o

avanço da tuberosidade tibial têm sido atribuídos a problemas sociais e psicológicos, e

artrose tibiofemoral concomitante

Índice de complicações de até 40% tem sido descrito após o avanço da tuberosidade

tibial

. As complicações incluem necrose de pele

6,50

, fratura do aspecto proximal da tíbia,

atraso na consolidação e rigidez articular

O aspecto cosmético também deve ser considerado. Embora elevações anteriores

de 1cm a 1,5 cm tornem-se imperceptíveis e permitam ao paciente se ajoelhar sem

desconforto

, valores superiores comprometem a estética do joelho.

A transferência ântero-medial do tubérculo tibial, modificação da técnica de Maquet,

descrita por Fulkerson, tem sido empregada para proporcionar redução da pressão nos

aspectos lateral e distal da patela enquanto é restaurado o adequado funcionamento do

mecanismo extensor

. O procedimento é apropriado para aliviar a pressão na tróclea

lateral, no entanto parece não ser benéfico para defeitos condrais centrais, podendo,

inclusive, agravar os resultados clínicos quando usado em defeitos mediais

2.2.3 Técnicas de Reparo da Cartilagem

Técnicas como microfratura, espongialização, e artroplastia por abrasão são

empregadas para estimular a cicatrização da cartilagem

A microfratura induz a resposta

de cicatrização na cartilagem articular lesada a partir da produção de microlesões no osso

subcondral, estimulando a proliferação de células de origem mesenquimal

. Na

espongialização, é feita a remoção da camada subcondral, expondo o osso esponjoso

enquanto que a artroplastia por abrasão penetra, parcialmente, a camada subcondral,

removendo o limite da cartilagem calcificada

A maioria dessas estratégias de reparo tem proporcionado alívio dos sintomas e

melhora da função articular, embora muitas falhem em prevenir futura degeneração do

tecido de reparo e do tecido receptor circundante. A degeneração é devida, em parte, à

natureza do tecido de reparo fibrocartilaginoso. Funcionalmente, este tecido pode falhar ao

resistir às demandas mecânicas, acarretando futura deterioração

O implante autólogo de condrócitos foi introduzido em 1987, na Suécia, para o

tratamento de defeitos da espessura total da cartilagem

. Brittberg et al.

(1994) publicaram

os primeiros resultados de um estudo piloto com o implante autólogo de condrócitos

realizado em 23 pacientes com defeitos isolados da cartilagem do joelho devido a trauma ou

osteocondrite dissecante. Após 3 anos de seguimento, 14 dos 16 pacientes com defeitos

femorais apresentaram considerável recuperação da função do joelho. Os resultados dos 7

pacientes com transplante patelar foram desapontadores. Cinco pacientes apresentaram

melhora da função articular, mas somente 2 tiveram resultados bons ou excelentes,

indicando que o procedimento pode ser benéfico para o tratamento dos defeitos tíbio-

femorais.

Alguns anos após, Peterson et al.

(2000), dando seguimento ao trabalho descrito

por Brittberg et al.

, publicaram os resultados obtidos com 93 pacientes, após um período de

2 a 9 anos de pós-operatório. Dessa vez, o procedimento para as lesões patelares foi

acompanhado de debridamento mais radical do tecido condromalácico em adição ao

realinhamento patelar quando necessário. Houve melhora considerável nos resultados,

sendo excelentes ou bons em 92% dos pacientes com lesões isoladas do côndilo femoral,

89% dos pacientes com osteocondrite dissecante, 75% dos pacientes com defeitos femorais

submetidos à concomitante reconstrução do ligamento cruzado anterior, 67% das lesões

múltiplas, e em 80% dos pacientes com lesão patelar com realinhamento.

Spak e Teitge

, em 2006, também observaram melhora da função em pacientes com

artrose patelofemoral isolada, atribuindo à técnica a vantagem de prorrogar a realização da

artroplastia total do joelho em pacientes jovens.

Ainda assim, os maus resultados com o implante autólogo de condrócitos na patela,

observados a partir do estudo descrito Brittberg

, levaram o Food and Drug Administration

(FDA) a autorizar nos Estados Unidos, somente o uso do implante autólogo de condrócitos

no tratamento das lesões do fêmur

. A técnica cirúrgica demonstra ser um método aplicável

a uma ampla variedade de lesões, oferecendo certa percentagem de resultados clínicos

bons a excelentes no tratamento das lesões da tróclea e côndilos femorais, todavia tem sido

empregada com cautela nas lesões da patela.

2.2.4 Patelectomia

A patelectomia é um antigo procedimento cirúrgico indicado no tratamento da

osteoartrite patelofemoral

9-12

, condromalácia

9-12,57

, dor anterior no joelho

, fraturas da

patela

9-12,57

, subluxação patelar

, tuberculose, infecção e tumor

A principal função biomecânica da patela é aumentar o braço de alavanca efetivo do

quadríceps ao realizar a extensão do joelho

, e a sua importância tem sido demonstrada em

diversos estudos

57,60,62,63

Resultados bons ou excelentes têm sido observados em 53% a 96% dos pacientes

submetidos à patelectomia

9,10,58,64

. A evolução clínica e funcional parece estar relacionada

com o tempo de seguimento pós-operatório. Steurer et al

, em 1979, observaram resultados

excelentes ou bons em 96% dos joelhos com problemas patelofemorais acompanhados por

um tempo mínimo de um ano após a cirurgia. Geckeler

, em 1962, obteve resultados

satisfatórios em até 74% dos casos, após um período médio de 9 anos (5 a 16 anos).

Lennox

(1994) avaliou pacientes submetidos à patelectomia por dor anterior no joelho (52),

osteoartrose patelofemoral (25) e fraturas cominutivas (6) após um período de 14 a 50 anos.

Somente 54% dos pacientes do grupo da osteoartrose apresentaram satisfatório alívio da

dor, sendo que a maioria apresentou deterioração progressiva da função.

As implicações da excisão da patela na função do joelho são amplamente difundidas

na literatura

57,65-67

. A força do quadríceps pode alcançar reduções de 30%

a 50%

levando muitos pacientes a se queixarem de instabilidade articular pós-operatória

10,68

Peeples e Margo

(1978) avaliaram a função pós-operatória de 49 casos de fratura

da patela e 24 casos de condromalácia submetidos à patelectomia. A dor esteve presente

em 1/3 dos pacientes com fratura e em 2/3 com condromalácia. Além de queixas de

fraqueza muscular, presentes em mais da metade dos pacientes de cada grupo, limitação

do movimento articular ocorreu na maioria dos pacientes, implicando incapacidade para

agachar.

A patela também possui importante função na estética e proteção do joelho. Isso

pode ser observado durante o movimento de flexão

, quando os côndilos femorais são

facilmente aparentes na ausência da patela

. Após a patelectomia, os côndilos femorais

ficam mais suscetíveis ao trauma, observa-se aparência assimétrica dos joelhos

, bem

como tem sido descrita progressão de alterações degenerativas

. Além disso, a

patelectomia reduz a probabilidade de sucesso em caso de necessidade de futura

artroplastia total do joelho

2.2.5 Artroplastia Patelofemoral

A artroplastia patelofemoral ainda é controversa no tratamento da artrose

patelofemoral. O procedimento apresenta a vantagem de preservar os meniscos e os

ligamentos cruzados, proporcionando a cinemática natural da articulação

. No entanto, os

resultados obtidos a partir da substituição da articulação patelofemoral são bastante

variados.

Arciero e Toomey

(1988), revisaram os resultados de 25 artroplastias

patelofemorais em 22 pacientes com artrose patelofemoral. Após um período médio de 5,3

anos, foram observados resultados bons ou excelentes em 72% das artroplastias. Os maus

resultados foram associados à presença ou desenvolvimento de artrose tibiofemoral, mau

alinhamento patelofemoral persistente, mau posicionamento dos componentes e dor anterior

no joelho persistente. Smith et al.

(2002) observaram resultados bons ou excelentes em

64% dos 29 pacientes submetidos à artroplastia patelofemoral com a prótese de Lubinus.

Os piores resultados foram observados nos joelhos com evidência radiográfica e

artroscópica de artrose no compartimento medial, presentes durante o pré-operatório.

Necessidade de outras intervenções cirúrgicas não são raras após a artroplastia

patelofemoral. Blazina et al.

, em 1979, avaliaram 85 pacientes com média de idade de 39

anos, após um período médio de seguimento de 21,7 meses. Embora muitos pacientes

tenham apresentado melhora nos sintomas e funcionalidade, 30 pacientes necessitaram

uma segunda cirurgia e 9 necessitaram de revisão dos componentes. Kooijman et al

, em

2003, estudaram 45 joelhos com artrose patelofemoral submetidos à artroplastia

patelofemoral com o modelo de prótese Richards II. Em 86% dos joelhos, foram observados

resultados satisfatórios. Manipulação sob anestesia, artroscopia ou debridamento aberto da

articulação foram necessários em 18% dos pacientes. Dez pacientes necessitaram

conversão para a artroplastia total do joelho, após uma média de 17 anos.

Progressão da degeneração tibiofemoral e necessidade de conversão para a

artroplastia total do joelho tem sido uma complicação freqüente após a artroplastia

patelofemoral

. Acroyd

(2005) realizou um estudo prospectivo em 306 artroplastias

patelofemorais AVON realizadas em 240 pacientes. O período de seguimento variou entre 8

meses e 5 anos. Complicações precoces foram observadas em 55% dos joelhos, incluindo

discreto mau alinhamento e sinovite que implicou limitação da amplitude de movimento e

necessidade de manipulação sob anestesia. O principal problema, a longo prazo, foi a

progressão da doença nos compartimentos tibiofemoral medial e lateral, observada em 14

pacientes (16 joelhos, 5%). Dez destes pacientes (11 joelhos, 3,6%), com progressão da

doença, necessitaram de revisão para artroplastia total do joelho.

Um novo modelo de prótese patelofemoral foi desenvolvido, recentemente, por

Merchant, em 2004

. O autor descreve os resultados de 15 pacientes, com média de idade

de 48,8 anos, acompanhados por um período médio de 3,75 anos após a cirurgia. Quatorze

(93%) dos 15 pacientes apresentaram resultados excelentes (7), ou bons (7) de acordo com

a escala de avaliação das atividades de vida diária. Um paciente persistiu apresentando dor

anterior no joelho. De acordo com o autor, o novo modelo oferece a vantagem de o

componente patelar se articular de forma exata com os componentes troclear e femoral do

sistema total de joelho. Dessa forma, o componente patelar, bem fixado, não necessitará de

revisão se, no futuro, a progressão da doença, no compartimento tibiofemoral, requerer a

conversão para a artroplastia total do joelho.

A artroplastia patelofemoral pode ser uma alternativa em pacientes demasiadamente

jovens para serem submetidos à artroplastia total do joelho. No entanto, o paciente

submetido a tal opção cirúrgica deverá estar de acordo com as diversas restrições pós-

operatórias que incluem não realizar agachamentos amplos; praticar atividades

recreacionais, como caminhadas e andar de bicicleta, de forma moderada, e jogar tênis

apenas socialmente. De acordo com os próprios fabricantes das próteses, caso as

expectativas do paciente superem os parâmetros propostos, o procedimento não deve ser

indicado

2.2.6 Artroplastia Total do Joelho

A artroplastia total do joelho tem demonstrado resultados satisfatórios no tratamento

da artrose isolada da articulação patelofemoral

19,20

, com relatos de melhora funcional e de

movimento articular tão boa ou superior a observada em pacientes com artrose

tricompartimental

Laskin et al.

revisaram os resultados da artroplastia total do joelho em pacientes

com mais de 65 anos de idade com artrose patelofemoral isolada pareados com pacientes

com artrose tricompartimental. Após um período médio de 7,4 anos de seguimento, os

pacientes com artrose patelofemoral isolada apresentaram escore do joelho (média de 96

pontos) superior ao grupo com artrose tricompartimental (média de 88 pontos). A amplitude

de movimento articular pós-operatória foi de 122 graus no primeiro grupo e de 117 graus no

grupo da artrose tricompartimental. Além disso, 82% dos pacientes com artrose isolada

puderam subir e descer escadas após a cirurgia, enquanto que tal atividade só foi possível

em 72% dos pacientes do outro grupo.

Apesar dos bons resultados da artroplastia total do joelho em pacientes com artrose

patelofemoral isolada, a possibilidade de soltura asséptica precoce dos componentes da

prótese em pacientes jovens e ativos é um aspecto a ser considerado. Lonner et al.

examinaram 32 pacientes com menos de 40 anos que apresentavam osteoartrose e foram

tratados com artroplastia total do joelho. Após oito anos, foi observado um índice de soltura

de 12,5%. Harrysson et al.

verificaram um índice cumulativo de revisão da artroplastia total

do joelho de 13% em pacientes com menos de sessenta anos de idade versus 6% em

pacientes com mais de sessenta anos, após 8,5 anos de pós-operatório. É de consenso

geral que a artroplastia total do joelho deve ser indicada no tratamento da doença

degenerativa articular, mas, se possível, deve ser protelada para os pacientes mais jovens.

2.3 TRATAMENTO CIRÚRGICO ALTERNATIVO

A artroplastia do joelho, há muitos anos, é foco de interesse de cirurgiões

ortopedistas. Verneuil, em 1860, foi o primeiro a propor a interposição de tecidos moles

entre extremidades ósseas para prevenir a anquilose. Este procedimento foi denominado

artroplastia de interposição. Desde então, uma grande variedade de materiais foram usados,

incluindo gordura, fáscia lata, pele, dura-máter, bursa pré-patelar, entre outros

. Apesar das

diversas variações nas técnicas cirúrgicas e dos materiais usados para a interposição, os

resultados, geralmente, foram insatisfatórios, com flexão do joelho atingindo

aproximadamente 60°

e apresentação de significativa deterioração com o passar do

tempo

76,78

Embora a artroplastia de interposição tenha deixado de ser usada no tratamento da

anquilose do joelho, boa evolução tem sido observada em pacientes com artrite reumatóide

no cotovelo associada a dor e moderada limitação do movimento articular

. Amplitude de

movimento funcional, dor leve e estabilidade articular podem ser esperadas para a maioria

dos pacientes. O procedimento tem sido indicado especialmente para pacientes mais jovens

com artrite reumatóide ou pós-traumática, nos quais as demandas funcionais são

demasiadamente altas para serem submetidos à artroplastia total do cotovelo

Apesar de, biomecanicamente, um pouco diferentes, tanto a articulação do cotovelo

como a da patelofemoral são articulações de tração e não de compressão.

Conseqüentemente, uma vez associada à diminuição da espessura da patela, que por si só

já diminui significativamente a pressão patelofemoral, a interposição da fáscia lata e do

retináculo pré-patelar, potencialmente, poderia propiciar uma sensível redução da

sintomatologia dos pacientes. Além disso, esse tipo de procedimento assemelha-se à

técnica utilizada no transplante autólogo de condrócitos, em que a úlcera condral é

recoberta com uma manta de tecido periostal, omitindo-se apenas a etapa do transplante de

células.

3 OBJETIVO

Avaliar os resultados funcionais de pacientes com artrose patelofemoral submetidos

a uma nova técnica cirúrgica, artroplastia de interposição retinacular.

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5 ARTIGO EM INGLÊS

FUNCTIONAL OUTCOMES WITH RETINACULAR INTERPOSITION ARTHROPLASTY IN

PATIENTS WITH PATELLOFEMORAL ARTHROSIS

Ilana Henkin Kersz

João Luiz Ellera Gomes

Orthopedics and Traumatology Service

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Federal University of Rio Grande do Sul

Corresponding author:

Dr. João Luiz Ellera Gomes

Serviço de Ortopedia e Traumatologia

Hospital de Clínicas de Porto Alegre

Rua São Luis, 1127/501

Porto Alegre, RS – Brasil – 90620-170

Phone/Fax: +55(51)21018000

e-mail: [email protected]

ABSTRACT

Introduction: Different surgical techniques have been advocated for the treatment of

isolated patellofemoral arthrosis, with large variation in success rates and functional

recovery. It is important to establish an alternative surgical procedure for young patients at

an advanced stage of articular degeneration.

Aim:To evaluate the functional outcomes of patients with patellofemoral arthrosis who