ads:
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA: CIÊNCIAS MÉDICAS
RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS – TÉCNICA DO INTERRUPTOR
VERSUS PLETISMOGRAFIA: UMA NOVA ABORDAGEM
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
LEANDRO ANTÔNIO GRITTI
PORTO ALEGRE
2010
ads:
Livros Grátis
http://www.livrosgratis.com.br
Milhares de livros grátis para download.
2
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Faculdade de Medicina
Programa de Pós-Graduação em Medicina: Ciências Médicas
RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS – TÉCNICA DO INTERRUPTOR RINT
VERSUS PLETISMOGRAFIA: UMA NOVA ABORDAGEM
Leandro Antônio Gritti
Orientador: Prof. Dr. Sérgio Saldanha Menna Barreto
Dissertação para a obtenção do título de
mestre apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Medicina: Ciências Médicas da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Porto Alegre, Maio de 2010
RS – Brasil
ads:
3
G871rGritti,LeandroAntônio
Resistênciadasviasaéreas:técnicadointerruptorversus
pletismografia:umanovaabordagem/LeandroAntônioGritti;
orient.SérgioSaldanhaMennaBarreto.–2010.
60f.:il.color.
Dissertação(mestrado)‐UniversidadeFederaldoRioGrandedo
Sul.FaculdadedeMedicina.ProgramadePós‐Graduaçãoem
Medicina:CiênciasMédicas.PortoAlegre,BR‐RS,2010.
1.Resistênciadasviasrespiratórias2.Testesdefunção
respiratória3.Diagnóstico4.Pletismografiatotal5.Estudo
comparativoI.MennaBarreto,SérgioSaldanhaII.Título.
NLM:WF141
CatalogaçãoBibliotecaFAMED/HCPA
4
“A persistência dá bons frutos”
Minha Mãe.*
*Na realidade não sei quem é o
verdadeiro autor desta frase, mas lembro-
me de ouvi-la de minha mãe à muitos
anos, provavelmente em um momento de
dificuldades. Desde então a tenho sempre
em mente.
5
AGRADECIMENTOS
Ao Professor Dr. Sérgio Saldanha Menna Barreto, meu orientador e
principal responsável pela realização deste trabalho. Graças à sua generosa
acolhida a este ex-residente do Serviço de Pneumologia do HCPA e seu apoio
sem hesitação ao meu anseio de tornar-me um mestrando é que esta
dissertação foi possível.
À Sra. Brigita Prates, técnica do laboratório de função pulmonar, pela valiosa e
fundamental colaboração na execução dos exames utilizados nesta
dissertação. À secretária Cleonisse, sempre pronta a ajudar. Ao Sr. Júlio,
“colorado” e técnico do laboratório de função pulmonar, sempre com um
cafezinho de boas vindas aos que visitam o Serviço de Pneumologia.
Ao colega e amigo Marcelo Gazzana, pelas palavras de estímulo e para mim
um exemplo de estudo e de conhecimento médico-científico.
Aos meus ex-professores da Residência em Pneumologia (Dra. Vera, Dra.
Rose, Dr. Rogério, Dra Lucélia (in memorian) pela excelência na preceptoria e
pelo carinho que sempre nos receberam.
Ao Professor Mário Wagner, pelo olhar diferente sobre os dados e pelos
ensinamentos em análise estatística.
À Flávia, minha esposa, pelo apoio e companheirismo e pelo trabalho em dobro
enquanto eu me ausentava para as atividades do mestrado.
6
Dedico esta conquista à minha
família: minhas princesas Rafaela e
Laura, minha esposa Flávia, minha
mãe Norma e meu pai Arude. Aos
meus irmãos Isabel, Silvana, Vera e
Graciela, Marcelo e Marcos e aos
sobrinhos Guilherme, Giulia,
Carolina, João Pedro, Lucas, Davi,
Luiza e Bárbara. Aos cunhados Ildo,
Robledo, Renato, Wagner e Martins
e às cunhadas Mara, Cláudia e
Tatiana. Aos meus sogros Ivone e
Raul (in memorian).
7
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AUC Área sob a curva
BTPS Temperatura corporal e pressão ambiente saturada com vapor
d’água
CRF Capacidade residual funcional
CVF Capacidade vital forçada
Cm Centímetro
CmH
2
O/L/s Centímetros de água por litro por segundo
DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica
HCPA Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Hz Hertz
ICC Coeficiente de correlação intraclasse
IOS Oscilometria de impulso
Kpa Quilopascal
Kpa/L/seg Quilopascal por litro por segundo
Kg Quilograma
L Litros
l Litros
l/seg Litros por segundo
mcg Micrograma
ml/seg Mililitro por segundo
mm Milímetro
mseg Milisegundo
n Número
p Nível de significância
PD
20
VEF1 Dose de metacolina que provoca queda de 20% no VEF1
RV Razão de Verossimilhança
Rva Resistência das vias aéreas
Rint Método do interruptor
r Coeficiente de correlação
s Segundo
SBPT Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
t
0
Tempo zero
8
VEF1/CVF Volume expiratório forçado no primeiro segundo dividido pela
capacidade vital forçada ( índice de Tiffeneau )
VEF1 Volume expiratório forçado no 1º segundo
VEF1% Volume expiratório forçado no 1º segundo em percentual do
previsto
> Maior
< Menor
≥ Maior ou igual
% Porcentagem
± Mais ou menos
1º Primeiro
TABELAS
9
ARTIGO
Tabela 1- Características principais da população estudada (A), análise da
reprodutibilidade das medidas de Rint (B) e análise da correlação entre os
métodos Rint e Pletismografia (C)........................................................................
Tabela 2 – Cálculo da razão de verossimilhança entre os métodos ( Rint e
Pletismografia)...................................................................................................37
FIGURAS
10
REVISÃO DE LITERATURA
Figura 1- Ilustração do equipamento MicroRint utilizado para a medida da
Rva pelo método da interrupção..................................................................15
Figura 2- Exemplo de curva de Pressão x Tempo ideal...............................15
Figura 3- Esquema da obtenção dos dados para o cálculo da Rva pelo
Rint...............................................................................................................16
ARTIGO
Figura 1- Correlação entre a Rva medida pelo Rint e pela pletismografia
pré-BD (A) e pós-BD (B)...............................................................................34
Figura 2- Diferença de médias de Rva de Rint e Pletismografia .................35
Figura 3- Diferença de médias de Rva pelo Rint e pletismografia (Bland &
Altmann) em pacientes com VEF1% ≥ 60 (A) e em pacientes com VEF1%
<60 (B)...........................................................................................................35
Figura 4- Relação da Rva medida pelo Rint e Pletismografia com ponto de
corte de 2,5 cmH
2
O/L/s para a pletismografia e diferentes pontos de corte
(2,5 e 5 cmH
2
O/L/s) para o Rint.....................................................................36
SUMÁRIO
11
RESUMO...........................................................................................................11
INTRODUÇÃO...................................................................................................12
REVISÃO DA LITERATURA..............................................................................13
Descrição do equipamento (MicroRint) e modo de funcionamento...................13
Fisiopatologia do método da interrupção...........................................................16
Utilização do Rint e preditores dos valores de referência.................................19
Comparação entre as técnicas de medida da resistência das vias aéreas: Rint
versus pletismografia.........................................................................................22
JUSTIFICATIVA.................................................................................................24
OBJETIVO.........................................................................................................25
REFERÊNCIAS DA REVISÃO DA LITERATURA.............................................25
ARTIGO: Resistência das Vias Aéreas – Técnica do Interruptor Rint versus
Pletismografia: Uma Nova Abordagem..............................................................29
ARTICLE: Airway Resistance – Interrupter Technique (Rint) versus
Pletismography: A New Approach………………………………………………….45
CONSIDERAÇÕES GERAIS ............................................................................60
Resistência das Vias Aéreas – Técnica do Interruptor Rint versus
Pletismografia: Uma Nova Abordagem
12
RESUMO
Fundamentação: A resistência das vias aéreas (Rva) é a diferença de pressão
entre o alvéolo e a boca dividida pela taxa de fluxo. Este parâmetro pode ser
obtido pela pletismografia, técnica mais complexa e disponível em poucos
centros. O método do interruptor (Rint) é simples, de fácil execução, exigindo
pouca colaboração, portátil, baixo custo relativo à pletismografia. Em crianças
há valores de referência e correlação com a técnica pletismográfica. Em
adultos existem poucos dados de correlação. Objetivo: Avaliar a concordância
da Rva pelo método do Rint com o método pletismográfico. Método: As
medidas de Rint foram feitas na expiração, em posição sentada, com clipe
nasal e suporte das bochechas. O exame pletismográfico foi realizado da
maneira habitual. Realizamos medidas de comparação entre os métodos antes
e após a administração inalatória de broncodilatador.
Resultados: Analisamos um total de 87 pacientes de 18 a 82 anos de idade,
sendo 52,5% mulheres. Houve concordância entre os métodos (r=0,8 e
ICC=0,8) para pacientes com VEF
1
% ≥ 60. O Rint também teve boa
concordância com a pletismografia no diagnóstico de aumento da resistência
das vias aéreas, notadamente para medidas de Rint ≥4 cm/H
2
O/L/s (RV >8 e
índice Kappa 0,73).
Conclusão: O presente estudo identificou que a concordância entre o Rint e a
pletismografia é boa em indivíduos menos graves (VEF
1
%≥60). A concordância
no diagnóstico de aumento ou normalidade da Rva entre os dois métodos foi
forte. O Rint é um método potencialmente útil na prática assistencial em
adultos.
Descritores: Rint; resistência das vias aéreas; pletismografia; método da
interrupção.
INTRODUÇÃO
13
Entende-se por resistência das vias aéreas (Rva) o grau de dificuldade
que o fluxo de ar tem para se movimentar através das vias aéreas, sendo este
um parâmetro importante na avaliação funcional pulmonar.
1-3
A Rva é calculada
pela diferença de pressão entre o alvéolo e a boca dividida pela taxa de fluxo.
2
Os pacientes com doenças pulmonares tem sido avaliados
principalmente pela espirometria e pletismografia de corpo inteiro. A
espirometria, exame essencial no diagnóstico e acompanhamento das doenças
respiratórias, mede a capacidade ventilatória e se baseia na presença de
limitação ao fluxo aéreo definida pela correlação VEF1/CVF. Porém, em
situações em que a CVF é reduzida (ex.: obesidade) esta correlação pode ser
normal. Nestes casos, o aumento da Rva ou a redução da condutância
específica indicam a presença da limitação ao fluxo aéreo.¹
A Rva pode ser obtida com o auxílio da pletismografia, método sensível
e reprodutível, porém mais complexo para operar e oneroso, disponível em
poucos centros.
4
A pletismografia permite a determinação da resistência das
vias aéreas e dos volumes pulmonares.
O Rint, através da interrupção breve e transitória do fluxo aéreo, estima
a pressão alveolar e mede a resistência total da via aérea. Pela técnica da
interrupção obtêm-se a resistência da via aérea (componente principal), e as
resistências elásticas da parede torácica e do tecido pulmonar, não sendo
corrigida para o volume no qual foi obtida. A técnica é executada em respiração
em volume corrente, ou seja, próximo à capacidade residual funcional.
1,5
Em medidas próximas à CRF, a importância relativa (na determinação do fluxo
de ar) da Rva aumenta e a da retração elástica, complacência e esforço do
paciente se reduzem.¹
O método do interruptor (Rint) é simples, de fácil execução, exige pouca
colaboração, portátil, não invasivo e de baixo custo relativo à pletismografia.
3,6-8
Em crianças (pré-escolares e escolares) há valores de referência e correlação
com a resistência medida por pletismografia.
3,6,8-12
Mas há poucos dados
adequados de correlação com pletismógrafo ( padrão ouro atual ) para a
população adulta.
Por estes motivos realizamos um estudo comparativo entre o Rint
(método da interrupção) e a pletismografia de corpo inteiro.
14
REVISÃO DA LITERATURA E DISCUSSÃO
A técnica da interrupção como estimativa da pressão alveolar foi
introduzida em 1927 por von Neergaard e Wirz
13
e baseava-se na idéia de que
uma interrupção transitória do fluxo aéreo ao nível da boca, por tempo curto o
suficiente para equilibrar as pressões ao longo da via aérea, permitiria estimar
a pressão alveolar imediatamente antes da interrupção.
O método da interrupção foi popular no passado por ser simples, de fácil
execução e por não ser invasivo.
Posteriormente, em função das dificuldades em se entender o que realmente
estava sendo medido, questionamentos quanto a sua validade em pacientes
obstruídos e pelo surgimento da pletismografia, o método caiu em desuso.
14
Nos últimos 10 a 20 anos, ressurgiu o interesse pela medida da
resistência das vias aéreas através do método da interrupção com novos
estudos explicando os resultados obtidos, estudos em populações específicas
(crianças pré-escolares e pacientes com dificuldade de realização de manobras
expiratórias forçadas) e sua aplicação em testes de broncoprovocação e de
avaliação de resposta ao broncodilatador. Além disso, outro fator que contribuiu
para renovar o interesse no método foi o desenvolvimento de equipamentos
melhores que consideraram características mecânicas do equipamento que
poderiam influenciar a medida da Rva, como a velocidade de oclusão da
válvula, transdutores de alta performance e sistemas microprocesados.
7,8,11,14-16
Descrição do equipamento (Micro Rint) e modo de funcionamento
Uma descrição do equipamento e seu funcionamento foram extraídos do
artigo de Chowienczyk et al³ e reproduzida a seguir:
O equipamento (figura 1) para medida da Rint é constituído por uma
válvula de interrupção e um transdutor conectados a um minicomputador
customizado (unidade eletrônica gerenciadora). O transdutor é conectado a via
aérea por uma máscara ou bocal. O sensor de pressão é um elemento
piezoelétrico e é conectado a via aérea por um espaço morto de 0,2 ml, sendo
acurado nas medidas transitórias de pressão até freqüências de 500 Hz. A
interposição de um sensor de fluxo entre o sensor de pressão e a válvula gera
15
uma pressão dependente do fluxo. A leve válvula é fechada por um motor de
alta velocidade.
A oclusão é rápida, dura cerca de 5 mseg (milisegundos) e o escape através da
válvula, sob a aplicação de 2 Kpa é menor de 0,001 l/seg (1ml/seg), o que
equivale a uma pressão >2000Kpa/l/seg.
Quando a válvula está aberta, a pressão e o fluxo são continuamente
monitorados. Quando o fluxo atinge um valor predeterminado (geralmente 0,5
l/s) a válvula é ativada. Aproximadamente 5 mseg após a válvula ter sido
acionada, a oclusão estará completa e ela permanecerá nesta posição nos
próximos 100 mseg, sendo que este período é praticamente imperceptível ou
pouco perceptível para o paciente. Nestes 100 mseg os valores da pressão são
armazenados na memória a intervalos de 1 mseg.
A válvula é então aberta e a pressão armazenada é analizada para compor a
Rint. O tempo da oclusão da via aérea (t
0
) é definido no momento no qual o
sinal de pressão atinge 25% da diferença entre o máximo valor do primeiro
claramente definido pico de oscilação de pressão e o valor da linha de base. O
sinal é então medido através de dois períodos de tempo de 10 mseg, o primeiro
centrado no tempo t
0
+ 30 mseg e o segundo no tempo t
0
+ 70 mseg. Estes
dois valores médios são usados para a retro-extrapolação da pressão
transitória ou momentânea ao tempo t
0
+ 15 mseg.
A figura 2 ilustra uma curva pressão versus tempo típica e o método da
extrapolação para determinação da pressão alveolar.
A diferença entre a pressão obtida pela retro-extrapolação e a pressão na linha
de base imediatamente antes da oclusão é tida como o valor da pressão
alveolar no momento da interrupção e o valor de Rint é a razão desta diferença
pelo fluxo no momento da oclusão.
Uma chave seletora muda a polaridade do sinal de pressão e a medida pode
ser feita na inspiração ou na expiração, conforme se desejar.
16
Figura 1: MicroRint: equipamento utilizado para a medida da Rva pelo método da
interrupção. Foto extraída do material promocional do site da Micro-medical Ltd.
(www.micromedical.co.uk/products/proddetail2.asp?spiro id=27)
Rva: resistência das vias aéreas.
Figura 2: Exemplo de curva de Pressão x Tempo ótima demonstrando a retro-
extrapolação. Imediatamente após a oclusão há um aumento rápido da pressão (1),
seguido de uma série de oscilações de alta freqüência (2) e posteriormente uma fase de
mudança lenta da pressão (3). A medida do Rint é obtida pela retro-extrapolação linear
entre os pontos t70 e t30 até o ponto t15 pós-oclusão. A pressão na boca é medida antes
(P0) e no momento da oclusão (Pint), sendo o Delta P a diferença entre as duas medidas.
A Rva obtida pelo Rint é a razão de Delta P pelo fluxo aéreo medido imediatamente antes
da oclusão (t0). Figura adaptada de Chowienczyk PJ et al (1991).
Rint: resistência pelo método da interrupção. Rva: resistência das vias aéreas.
Fisiopatologia do método da interrupção
De modo simplista, a oclusão do fluxo aéreo ao nível da boca por tempo
mínimo o suficiente para equilibrar as pressões dentro das vias aéreas, fornece
uma aproximação da pressão alveolar.
t0 t15 t30 t70 Tempo (ms)
Pint
P0
DeltaP
1
2
3
Pressão na Boca
17
O cálculo da resistência pelo método da interrupção é feito pela seguinte
equação: Resistência = Pressão/Fluxo.
1,12
Isto seria a regra se as vias aéreas fossem rígidas (complacência/elasticidade
do sistema respiratório), o ar não fosse compressível ou expansível (inércia) e
não levando em conta que a via aérea é muito ramificada o que provoca
turbulência no fluxo de ar. Além disso, em indivíduos obstrutivos, a
heterogeneidade da distribuição da ventilação é um fator adicional que pode
retardar o equilíbrio das pressões ao longo da via aérea.
2,3,11
A figura 3 ilustra, esquematicamente, a obtenção dos dados para o cálculo da
equação acima.
Figura 3: Esquema da obtenção dos dados necessários para o cálculo da Rva pelo Rint. Foto
extraída do material promocional do site da Micro-medical Ltd.
(www.micromedical.co.uk/products/proddetail2.asp?spiro id=27)
Rint: resistência pelo método da interrupção. Rva: resistência das vias aéreas.
Conforme vimos na figura 2, após a interrupção do fluxo de ar ao nível
da boca, ocorrem três fases distintas. A primeira fase ( mudança rápida da
pressão) é representativa, principalmente, da queda da pressão resistiva
através das vias aéreas, sendo que a segunda fase ( oscilações rápidas ) se
deve a compressão e descompressão do ar dentro das vias aéreas e a
elasticidade das mesmas. A terceira fase ( mudança lenta da pressão) se deve
as características visco-elásticas dos tecidos pulmonares e parede torácica
e/ou a heterogeneidade pulmonar.
5,15
Conforme Bates JHT et al, a variação de pressão identificada na primeira fase
também contém um componente da parede torácica.
5
Neste estudo, que mediu
a pressão traqueal pelo método da interrupção e diretamente a pressão
alveolar e pleural em cachorros com a parede torácica íntegra, identificou-se
que a variação das pressões nos três compartimentos foi proporcional, mas
18
que a mudança inicial na pressão traqueal foi maior que a alveolar que foi
maior que a pleural.
A técnica do Rint estima a pressão alveolar pela medida da pressão na boca
durante a interrupção do fluxo aéreo. De acordo com Bates JHT et al
5
essa
pressão reflete não apenas o componente da via aérea, mas o componente
dos tecidos pulmonares e da parede torácica.
5
Assim sendo, a resistência
medida pela técnica da interrupção (Rint) geralmente superestima ou excede a
Rva medida pela pletismografia.
3,11,16,17
Admite-se ainda que a resistência
tecidual (pulmão e parede torácica) represente cerca de 20% da resistência
total em indivíduos normais.
2
A estimativa da pressão alveolar pelo método da interrupção sofre
influência de alguns fatores, como a complacência das vias aéreas superiores,
o retardo ou tempo para o equilíbrio entre a pressão na boca e a pressão
alveolar, além da mudança do ponto de maior resistência ao fluxo aéreo,
principalmente na presença de doenças obstrutivas.
14,16,17,18
Estes fatores
interferem na medida da Rva.
Tem-se que, em indivíduos normais, a contribuição das vias aéreas de
pequeno calibre (< 2 mm) para a resistência seja de menos de 20% da
resistência total. Porém, estudo de Gelb et al
18
demonstrou que em pacientes
com doença pulmonar obstrutiva crônica grave, as vias aéreas de pequeno
calibre eram o principal sítio da resistência ao fluxo aéreo.
Assim, em pacientes com doença obstrutiva das vias aéreas, esta maior
contribuição relativa das vias aéreas de pequeno calibre para a resistência
pulmonar e a heterogeneidade pulmonar que prolonga o tempo necessário
para o adequado equilíbrio das pressões ao longo do sistema respiratório,
podem levar a uma subestimativa da Rva pelo Rint nos pacientes obstrutivos
mais graves.
3,11,18,19
Em relação à complacência das vias aéreas superiores, o adequado
apoio das bochechas durante a medida da pressão de oclusão minimiza este
efeito,
14
sendo que a medida da Rva pelo Rint é maior com o apoio das
bochechas do que sem. Há ainda melhora da correlação com os índices
espirométricos,
14
a despeito da reprodutibilidade das medidas não ser
diferente.
17
Entretanto, existem estudos como o de Lombardi et al
8
que não
19
encontraram diferença significativa na medida do Rint com ou sem o apoio das
bochechas.
Outro que fator que pode influenciar a medida da resistência das vias
aéreas pelo Rint é o algoritmo usado na estimativa da pressão alveolar. Na
pletismografia usa-se a média das resistências inspiratórias e expiratórias de
vários ciclos respiratórios
20
. Com o Rint utiliza-se a média ou mediana de várias
oclusões na expiração ou inspiração. Há publicações utilizando a mediana
10
com o objetivo de reduzir o impacto de valores extremos e há publicações
utilizando a média, pois os valores de Rint tiveram distribuição normal.
19
Conforme trabalho de Bridge e McKenzie
21
a medida de Rint na expiração foi
maior que na inspiração, embora de pouca magnitude (4%; p<0,01) e a
diferença entre o uso da média ou mediana foi muito pequena. Para Merkus et
al
10
, a medida na expiração também foi maior que na inspiração e gerou
equações diferentes de predição de valores de Rint. Porém, há estudos
8
que
não encontraram diferença significativa em relação à fase do ciclo respiratório.
A determinação da pressão de oclusão pode ser feita por diferentes
algoritmos: retro-extrapolação linear de dois pontos, retro-extrapolação
curvilinear de dois pontos, pela média das pressões desde o primeiro pico da
interrupção até 25 ms após a interrupção, ao final do período de oscilações
rápidas e pela pressão ao final da interrupção.
16,19,20
Nestes trabalhos, a medida de Rint ao final da interrupção resultou em valores
maiores de Rva. Conforme Phagoo et al
16,22
a obtenção da pressão de oclusão
ao final da interrupção resulta em maiores valores de Rva e o método de retro-
extrapolação curvilinear obtém os menores valores, se aproximando mais da
Rva medida pelo pletismógrafo, porém foi o algoritmo com a maior
variabilidade. O método da retro-extrapolação linear de dois pontos pós-
oclusão tem resultado em valores intermediários de Rva e de variabilidade
entre os diferentes algoritmos.
Oswald-Mammosser et al,
19
num estudo envolvendo 122 adultos normais,
avaliaram 4 algoritmos diferentes de medida da Rva pelo método da
interrupção e também encontraram valores maiores da Rva ao se utilizar a
estimativa da pressão alveolar ao final da interrupção. Os outros 3 algoritmos
(retro-extrapolação linear, regressão linear de toda a curva e a média da
pressão de oscilação) foram semelhantes no referido estudo. Este achado,
20
valores de Rint maiores ao final da interrupção, é explicado pelo fato de que ao
estimar-mos a pressão alveolar utilizando-se o final da interrupção (100ms), em
indivíduos normais, incluímos aí um efeito do estresse adaptativo do pulmão e
parede torácica, da redistribuição do fluxo de ar nas vias aéreas e da atividade
muscular.
19,22
A reprodutibilidade do método a curto prazo, medida pelo
coeficiente de correlação intra-classe tem sido boa, com ICC superior a 0,8
para Rint obtido na fase expiratória.
8,10
Conforme Chinn
23
um valor de ICC útil
deve ser de no mínimo 0,6.
Utilização do Rint e preditores dos valores de referência
Após a descrição de Dubois
24
sobre a pletismografia, esta se tornou o
método de eleição para a medida da resistência das vias aéreas.
O método da interrupção – Rint ficou restrito aos casos em que a pletismografia
não podia ser aplicada, como nas crianças pequenas e idosos/debilitados.
Assim, surgiu uma série de trabalhos de medida da Rva pelo método da
interupção–Rint principalmente em crianças pequenas (pré-escolares).
6,8,10,25,26
Estudando uma população geral de 2 a 7 anos de idade, Merkus et al
10
encontraram que a medida na fase expiratória foi maior que na inspiratória e
que o melhor preditor do Rint foi a altura. Desenvolveram assim, uma equação
de predição baseada na estatura.
Neste mesmo estudo, em relação à validade biológica do Rint, a medida em 12
crianças que desenvolveram infecção respiratória leve e repetiram o teste 10 a
21 dias após, tiveram o resultado do Rint maior na segunda medida. Em 32
crianças que tinham tido asma e/ou eczema e sem sintomas atuais a medida
do Rint foi elevada em relação à população de referência.
Já Lombardi et al
8
estudando 284 crianças pré-escolares de 3 a 6,4 anos de
idade não encontraram diferença significativa entre Rint inspiratório e
expiratório. Para a equação de predição, em análise univariada, houve
correlação entre a medida de Rint com altura, peso e idade. Na análise
multivariada, estas correlações se mantiveram para Rint medido na inspiração
e a altura foi o mais forte preditor. No entanto, na expiração, o único preditor
21
pela análise multivariada foi a estatura. Concluiram assim, que a equação de
predição baseada na estatura poderia ser suficiente para o uso clínico.
8
Em um trabalho com 193 crianças brasileiras de 3 a 13 anos de idade, Rech et
al
27
encontraram que a estatura e o peso corporal foram preditores
independentes (regressão múltipla) da medida do Rint. Porém, a estatura foi o
preditor mais forte e o utilizado pelos autores para a construção da equação de
predição de Rint.
Estudando a mesma faixa etária (3 a 13 anos), Merkus et al
28
também já
haviam utilizado a altura como preditor independente do Rint, não apenas por
ter a relação estatística superior, mas por razões fisiológicas: relação entre o
crescimento corporal e o calibre das vias aéreas.
Li et al
26
, avaliando 509 chineses de 4 à 6 anos de idade, encontraram que na
análise por regressão linear múltipla, a altura foi o única variável
independentemente correlacionada com o Rint. Neste estudo, ao analisar a
variabilidade a curto (10 minutos) e longo (6 semanas) prazo entre as medidas
obteve-se um bom grau de concordância com pequena variabilidade (ICC de
0,87 e 0,92, respectivamente).
Já em crianças bem pequenas, de 3 meses à 5 anos de idade, Derman et al
25
encontraram correlação (Pearson) com a idade e altura nas crianças com
sibilância recorrente que tinham média de idade 1,62 (±1,43) anos e altura
média de 79,9 (±12,16) cm e não encontraram esta correlação com crianças
saudáveis (média de idade de 4,05 (±0,98) anos e de altura 99,55 (±6,92) cm).
É possível que este resultado possa ser, pelo menos em parte, atribuído ao
fato de que a faixa de variação da idade e altura no grupo saudável ser mais
estreita que no grupo de sibilância recorrente. Além disso, a medida do Rint
neste estudo foi feita na inspiração e 50 ml acima da capacidade residual
funcional. Isto pode, com o crescimento corporal, determinar que a interrupção
se dê em progressivamente menores níveis de insuflação pulmonar, reduzindo
o impacto da idade e altura na variação do Rint.
28
Neste trabalho ainda, como
encontrado em outros estudos,
10
a medida basal de Rint foi significativamente
maior no grupo de sibilância recorrente do que no grupo saudável.
Em 1999, Bridge, Ranganathan e McKenzie
6
avaliaram o Rint
ambulatorialmente em crianças de 2 a 5 anos de idade em relação a aspectos
de execução, reprodutibilidade e reversibilidade com o uso de broncodilatador.
22
Encontraram que o exame é factível mesmo nas crianças bem pequenas e que
apesar de haver uma grande variabilidade, foi demonstrada resposta (redução
da Rva) ao broncodilatador que ultrapassou a variação após placebo em
indivíduos com passado de sibilância e naqueles com sibilância à época do
teste.
Nicole Beydon et al
29
estudaram a reprodutibiliade a curto prazo e a resposta
ao broncodilatador em crianças de 2 à 6 anos de idade. Seus resultados
sugerem uma boa reprodutibilidade e que 35% de redução no Rint pós-
broncodilatador seria o ponto de corte para definir resposta ao broncodilatador
na população estudada.
Ainda na população pediátrica e adolescente , Kannisto et al
30
em 1999
e Song et al
31
em 2006 avaliaram o método da interrupção para diagnóstico de
broncoespasmo induzido pelo exercício. No primeiro estudo foi utilizado uma
redução de 15% em relação ao basal na medida do pico de fluxo expiratório
associada à tosse ou sibilos como critério diagnóstico e no segundo, uma
queda de 10% em relação ao basal na medida do VEF1. Ambos utilizaram um
aumento de 15% no Rint em relação ao valor basal como ponto de corte. No
primeiro estudo a sensibilidade do Rint foi menor que a medida do pico de fluxo
expiratório (padrão ouro no estudo). Já no segundo estudo, o aumento de 15%
no Rint após o exercício teve boa sensibilidade e especificidade com
igualmente boa concordância com a avaliação através da queda do VEF1 e do
pico de fluxo expiratório (Kappa de 0,83 entre Rint e VEF1 e 0,76 entre Rint e
pico de fluxo expiratório). Ambos recomendam o método naqueles pacientes
com alguma dificuldade no uso do medidor do pico de fluxo e/ou espirometria.
Na população adolescente e adulta, van Altena e Gimeno
4
estudaram
172 pessoas de 10 à 80 anos de idade e obtiveram equação de predição
baseada na altura e idade, sendo que a altura foi o preditor mais importante.
A equação foi a seguinte: Rint
(kPa/L/s)
= 1,993 – 0,0092 x Altura
(cm)
– 0,0009 x
Idade
(anos).
Comparação entre as técnicas de medida da resistência das vias aéreas
(Rint versus pletismografia)
Na avaliação comparativa dos dois métodos, a maioria da literatura mais
recente disponível é na população pediátrica.
23
Oswald-Mammosser et al,
11
avaliaram o Rint versus pletismografia em
81 crianças de 5 à 18 anos de idade com asma ou fibrose cística. Encontraram
que geralmente o Rint excede a medida da Rva feita pela pletismografia,
exceto nos indivíduos mais graves. Aqui se identificou uma correlação entre a
diferença (Rint – pletismografia) e a severidade da obstrução das vias aéreas.
Neste estudo, a medida pletismográfica foi feita em respiração tranqüila
(volume corrente). Isto pode ter interferido negativamente na obtenção da Rva
pela pletismografia, pois há estudos indicando que as medidas em volume
corrente e sem arfar (em equipamentos com correção automática para BTPS)
podem subestimar a medida da Rva pela pletismografia.
32
Além disso, há
dados identificando uma dependência positiva da resistência das vias aéreas
em relação à freqüência respiratória em crianças pequenas.
33
Entretanto, neste
estudo,
33
a introdução da correção eletrônica de BTPS resultou em um
aumento significativo na medida da resistência específica das vias aéreas em
relação a medida feita com um sistema umidificado e aquecido.
Merkus et al,
10
ao avaliarem a acurácia da técnica da interrupção (Rint)
através da comparação do Rint com a pletismografia em 20 indivíduos de 7 a
14 anos (média de 12,9 anos) de idade e com limitação crônica ao fluxo aéreo
de leve à grave (VEF1% de 37 a 113) encontraram o seguinte: há uma
concordância aceitável entre os dois métodos em pacientes com VEF1% >60.
O Rint subestima a medida da Rva em relação ao pletismógrafo nos pacientes
mais obstruídos, sendo esta diferença maior na medida em que se reduz o
VEF1%. Quando os pacientes com VEF1% < 60 foram excluídos da análise,
não foi identificada esta correlação.
Conforme Phagoo et al,
16
comparando Rint com pletismografia em 10
adultos normais, a medida da Rva pelo Rint geralmente excede a da
pletismografia. Exceção ocorre quando se utiliza a estimativa da pressão
alveolar pelo método de retro-extrapolação curvilinear, onde os valores de Rint
são semelhantes aos obtidos pela pletismografia. Entretanto, a retro-
extrapolação curvilinear foi o algoritmo com a maior variabilidade.
Chowienczyk et al
3
em 1991, compararam o Rint com a pletismografia
em 43 indivíduos adultos com graus variados de obstrução (VEF1% - 19 a
107% do previsto). Encontraram uma correlação forte (r=0,86) entre os
métodos. Quando os dados foram avaliados em termos de diferenças ao redor
24
da média (Bland e Altmann
34
) identificou-se diferença substancial, com as
medidas de Rint excedendo as da pletismografia na maioria dos casos.
Dezessete dos 43 pacientes tinham diagnóstico de obstrução reversível das
vias aéreas, sendo assim, mediu-se a Rva por ambos os métodos antes e após
a administração de broncodilatador inalatório (800mcg de salbutamol). Neste
grupo de 17 pacientes, a mudança média na Rva pela pletismografia (39%) não
foi estatisticamente diferente da medida pelo Rint (37%).
Phagoo et al
22
em publicação de 1995 compararam as medidas de Rva
antes e após broncoprovocação com metacolina em 7 indivíduos adultos
normais utilizando a pletismografia, a resistência pulmonar total utilizando balão
esofágico em respiração tranqüila (volume corrente) e dobrando-se a
frequência respiratória mas mantendo o mesmo volume corrente, a técnica de
oscilações forçadas e a medida pelo Rint. Na avaliação da Rva pelo Rint foram
utilizados 3 algoritmos: retro-extrapolação curvilinear, retro-extrapolação de 2
pontos e ao final da interrupção. Os valores basais de Rint foram
consideravelmente maiores que os obtidos pelos outros métodos, exceto
quando Rint foi estimado pela retro-extrapolação curvilinear. Por este algoritmo,
a medida de Rint obteve valores semelhantes aos obtidos pela pletismografia,
balão esofágico e oscilações forçadas.
Após o uso da metacolina todos os métodos mostraram aumento significativo
da Rva, porém o Rint e as oscilações forçadas tiveram um aumento (expresso
como percentual em relação ao valor basal) consideravelmente menor que a
pletismografia e o balão esofágico.
Avaliando a capacidade discriminatória (sensibilidade, especificidade e
valores preditivos dos testes de reversibilidade com broncodilatador) para o
diagnóstico de asma pelos métodos pletismográfico, oscilometria de impulso
(IOS) e da interrupção-Rint em indivíduos normais e asmáticos de 2 a 5 anos
de idade, Nielsen e Bisgaard
9
encontraram que a pletismografia foi o método
com melhor capacidade discriminatória, obtendo uma sensibilidade de 66% e
especificidade de 81%, sendo seguida pela medida da resistência à 5 Hz
(IOS), pelo Rint e por último pela reatância (IOS) à 5 Hz. O diagnóstico de
asma no grupo estudado foi feito em bases clínicas (sinais e sintomas típicos e
resposta ao tratamento empregado).
25
Outros estudos utilizaram o Rint comparando-o com a oscilometria de impulso
na detecção de DPOC em idosos
35
e na avaliação de obstrução das vias
aéreas e sua reversibilidade com broncodilatador em crianças
36
, situações nas
quais a oscilometria foi melhor. Ainda comparando Rint, oscilações forçadas e
VEF1 na avaliação de obstrução ao fluxo aéreo e resposta ao broncodilatador,
Boccaccino et al
37
estudaram 28 crianças com asma leve e 20 crianças
saudáveis e encontraram que as oscilações forçadas e o Rint tem maior
sensibilidade que o VEF1 em detectar reversibilidade da broncoconstrição em
asmáticos leves. Panagou et al,
38
na avaliação da responsividade brônquica à
metacolina, obteve boa correlação com o PD
20
VEF1, sendo mais sensível que
o VEF1 em termos de reatividade brônquica ( razão dose-resposta).
JUSTIFICATIVA
A disponibilidade da pletismografia em poucos centros, seu elevado
custo de aquisição e a necessidade de efetiva cooperação do paciente para
sua execução tornaram necessária a avaliação do método da interrupção como
uma alternativa de potencial utilidade na determinação da resistência das vias
aéreas em situações em que não se disponha ou não se possa utilizar o exame
pletismográfico.
OBJETIVO
Realizar uma avaliação comparativa entre o método da interrupção e o
pletismográfico na avaliação da resistência das vias aéreas em adultos para
fins de aplicação clínica.
REFERÊNCIAS DA REVISÃO DA LITERATURA
1- Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes Para Testes de
Função Pulmonar. J Bras Pneumol. 2002;28(3):139-50.
2- West, J B. Fisiologia Respiratória Moderna. 5ª ed. São Paulo:Editora
Manole;1996.p.83-108.
3- Chowienczyk PJ, Lawson CP, Lane S, Johnson R, Wilson N, Silverman M,
26
et al. A flow interruption device for measurement of airway
resistance. Eur Respir J. 1991;4(5):623-8.
4- van Altena R, Gimeno F. Respiratory Resistance Measured by Flow-
Interruption in a Normal Population. Respiration 1994;61(5):249-54.
5- Bates JHT, Abe T, Romero PV, Sato J. Measurement of alveolar pressure
in closed-chest dogs during flow interruption.J Appl Physiol.1989;67(1):488-
92.
6- Bridge PD, Ranganathan S, McKenzie AS. Measurement of airway
resistance using the interrupter technique in preschool children in the
ambulatory setting. Eur Respir J. 1999;13(4):792-6.
7- Kannisto S, Vanninen E, Remes K, Korppi M. Interrupter Technique for
Evaluation of Exercise - Induced Bronchospasm in Children. Pediatr
Pulmonol. 1999;27(3):203-7.
8- Lombardi E, Sly PD, Concutelli G, Novembre E, Veneruso G, Frongia G,
Bernardini R, Vierucci A. Reference values of interrupter respiratory
resistance in healthy preschool white children. Thorax. 2001;56(9):691-5.
9- Nielsen KG, Bisgaard H. Discriminative Capacity of Bronchodilator Response
Measured with Three Different Lung Function Techniques in Asthmatic and
Healthy Children Aged 2 to 5 years. Am J Respir Crit Care Med.
2001;164(4):554-9.
10- Merkus PJFM, Mijnsbergen JY, Hop WCJ, de Jongste JC. Interrupter
Resistance in Preschool Children - Measurement Characteristics and
Reference Values. Am J Resp Crit Care Med. 2001;163(6):1350-5.
11- Oswald-Mammosser M, Charloux A, Donato L, Albrecht C, Speich JP,
Lampert E, Lonsdorfer J. Interrupter Technique Versus Plethysmography for
Measurement of Respiratory Resistance in Children With Asthma or Cystic
Fibrosis. Pediatr Pulmonol. 2000;29(3):213-20.
12- Micro Medical Ltd (homepage on the Internet). United Kingdom. Acessado
em 23 de julho de 2009. Available from:
http://www.micromedical.co.uk/products/proddetail2.asp?spiro_id=27
13- Neergaard K von, Wirz K. Die Messung der Strömungswiderstände in den
Atemwegen des Menschen, insbesondere bei Asthma und Emphysem. Z
Klin Med 1927;105:51-82 in: van Altena R, Gimeno F. Respiratory
Resistance Measured by Flow-Interruption in a Normal Population.
27
Respiration. 1994; 61(5):249-54.
14- Bates JHT, Sly PD, Kochi T and Martin JG. The effect of a proximal
compliance on interrupter measurement of resistance. Respir Physiol.
1987; 70(3):301-12.
15- Kessler V, Mols G, Bernhard H, Haberthür C, Guttmann J. Interrupter
airway and tissue resistance: errors caused by valve properties and
respiratory system compliance. J Appl Physiol. 1999;87(4):1546-54.
16- Phagoo SB, Watson RA, Pride NB, Silverman M. . Accuracy and sensitivity
of the interrupter technique for measuring the response to bronchial
challenge in normal subjects Eur Respir J. 1993;6(7):996-1003.
17- Hadjikoumi I, Hassan A, Milner AD. Effects of Respiratory Timing and
Cheek Support on Resistance Measurements, Before and After
Bronchodilation in Asthmatic Children Using the Interrupter Technique.
Pediatr Pulmonol 2003; 36(6):495-501.
18- Gelb AF, Gobel PH, Fairshter R, Zamel N. Predominant Site of Airway
Resistance in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Chest.
1981;79(3):273-6.
19- Oswald-Mammoser M, Charloux A, Enache I, Lonsdorfer-Wolf E, Geny B. A
comparison of four algorithms for the measurement of interrupter
respiratory resistance. Respir Med. 2009;103(5):729-35.
20- Pao CS, Healy MJR, McKenzie SA. Airway Resistance by the Interrupter
Technique: Which Algorithm for Measuring Pressure? Pediatr Pulmonol.
2004;37(1):31-6.
21- Bridge PD, McKenzie SA. Aiway resistance measured by the interrupter
technique: expiration ou inspiration, mean or median? Eur Respir J.
2001;17(3):495-8.
22- Phagoo SB, Watson RA, Silverman M, Pride NB. Comparison of four
methods of assessing airflow resistance before and after induced airway
narrowing in normal subjects. J Appl Physiol. 1995;79(2):518-25.
23- Chinn S. Statistics in respiratory medicina.2. Repeatability and method
comparison. Thorax. 1991;46(6):454-6.
28
24- Dubois AB, Botelho SY, Comroe JH Jr. A new method for measuring airway
resistance in man using a body plethysmograph: values in normal subjects
and in patients with respiratory disease. J Clin Invest. 1956; 35(3):327-34.
25- Derman O, Yaramis A, Kirbas G. A portable device based on the interrupter
technique for measuring airway resistance in preschool children. J Investig
Allergol Clin Immunol. 2004;14(2):121-6.
26- Li AM, Lam HS, So HK, Leug M, Tsen T, Au CT, Chang ABC. Interrupter
Respiratory Resistance in Healthy Chinese Preschool Children. Chest.
2009;136(2):554-60.
27- Rech VV, Vidal PCV, Melo Júnior HT, Stein RT, Pitrez PMC, Jones MH.
Resistência de vias aéreas em crianças medida pela técnica do interruptor:
valores de referência. J Bras Pneumol. 2008;34(10):796-803.
28- Merkus PJFM, Arets HGM, Joosten T, Siero A, Brouha M, Mijnesbergen JY,
et al. Measurements of interrupter resistance: reference values for children
3-13 yrs of age. Eur Respir J. 2002;20(4):907-11.
29- Beydon N, M’Buila C, Bados A, Peiffer C, Bernard A, Zaccaria I, et al.
Interrupter resistance short-term repeatability and bronchodilator response
in preschool children. Respir Med. 2007;101(12):2482-7.
30- Kannisto S, Vanninen E, Remes K, Korppi M. Interrupter Technique for
Evaluation of Exercise-Induced Bronchospasm in Children. Pediatr
Pulmonol. 1999;27(3):203-7.
31- Song DJ, Woo CH, Kang H, Kim HJ, Choung JT. Applicability of Interrupter
Resistance Measurements for Evaluation of Exercise-Induced
Bronchoconstriction in Children. Pediatr Pulmonol. 2006;41(3):228-33.
32- Peslin R, Duvivier C, Vassiliou M, Gallina C. Thermal artifacts in
plethysmographic airway resistance measurements. J Appl Physiol.
1995;79(6):1958-65 in: Oswald-Mammoser M, Charloux A, Donato L,
Albrecht C, Speich JP, Lampert E, et al.Interrupter Technique Versus
Plethysmography for Measurement of Respiratory Resistance in Children
With Asthma or Cystic Fibrosis. Pediatr Pulmonol. 2000; 29(3):213-20.
33- Klug B, Bisgaard H. Measurement of the specific airway resistance by
plethysmography in young children accompanied by an adult. Eur Respir J.
1997;10(7):1599-605.
34 - Bland JM e Altmann DG. Statistical Methods for Assessing Agreement
29
Between Two Methods of Clinical Measurement. Lancet. 1986;1(8476):307-
10.
35- Guo Yan-fei, Sun Tie-ying, François Herrmann, Jean-Paul Janssens.
Comparison of airway resistance neasurements by the forced oscillation
technique and the interrupter technique for detecting chronic obstructive
pulmonary disease in elderly patients. Chin Medical J. 2005;118(22):1921-4.
36- Delacourt C, Lorino H, Fuhrman C, Herve-Guillot M, Reinert P, Harf A, et al.
Comparison of the Forced Oscillation Technique and the Interrupter
Technique for Assessing Airway Obstrutction and its Reversibility in
Children. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(6):965-72.
37- Boccaccino A, Peroni DG, Pietrobelli A, Piacentini G, Bodini A,Chatzimichail
A, et al. Assessment of variable obstruction by forced expiratory volume in 1
second, forced oscilometry, and interrupter technique. Allergy Asthma Proc.
2007;28(3):331-5.
38- Panagou P, Kottakis I, Tzouvelekis A, Anevlavis S, Bouros D. Use of
interrupter technique in assessment of bronchial responsiveness in normal
subjects. BMC Pulm Med. 2004;4:11-6.
30
ARTIGO
Artigo elaborado segundo as normas editoriais do Jornal Brasileiro de
Pneumologia. Código de submissão nº - 2348
Resistência das Vias Aéreas – Técnica do Interruptor (Rint) versus
Pletismografia: Uma Nova Abordagem.*
Gritti LA,¹ Menna Barreto SS.²
Resumo
Fundamentação A resistência das vias aéreas (Rva) é a diferença de pressão
entre o alvéolo e a boca dividida pela taxa de fluxo aéreo. Este parâmetro é
obtido pela pletismografia, técnica mais complexa, disponível em poucos
centros. O método do interruptor (Rint) é de fácil execução, exige pouca
colaboração, portátil, baixo custo relativo à pletismografia. Em crianças há
valores de referência e correlação com a técnica pletismográfica. Em adultos
existem poucos dados de correlação. Objetivo: Avaliar a concordância da
medida da Rva pelo Rint com o método pletismográfico. Método: Rint foi
medido na expiração, em posição sentada, com clipe nasal e suporte das
bochechas. O exame pletismográfico foi realizado da maneira habitual. Foram
realizadas medidas antes e após a administração inalatória de broncodilatador.
Resultados: Avaliamos 99 pacientes de 18 a 82 anos de idade, sendo 52,5%
mulheres. Houve boa concordância entre os métodos (r=0,8 e ICC=0,8) para
pacientes com VEF
1
% ≥ 60. O método Rint subestimou a Rva em indivíduos
mais graves em relação à pletismografia, porém uma medida de resistência por
Rint ≥4 cm/H
2
O/L/s tem boa concordância (RV >8 e coeficiente Kappa 0,73)
com o diagnóstico de aumento da resistência das vias aéreas (>2,5
cm/H
2
O/L/s) feito por pletismografia. Conclusão: O presente estudo identificou
que a concordância entre o Rint e a pletismografia é boa em indivíduos menos
graves. A concordância para um diagnóstico de aumento da resistência das
vias aéreas entre os dois métodos também foi forte. O Rint é um método
potencialmente útil na prática assistencial em adultos.
Palavras-chave: Pletismografia; Resistência das Vias Respiratórias; Técnicas
de diagnóstico do sistema respiratório; Testes de função respiratória;
Obstrução das vias respiratórias/diagnóstico.
31
Airway Resistance – Interrupter Technique (Rint) versus Plethysmography: a
New View.*
Gritti LA¹, Menna Barreto SS².
Summary : Airway resistance (Raw) is the pressure difference between
alveolus and the mouth divided by the airflow rate. This parameter is obtained
by plethysmography, a more complex technique available in few centers. The
interrupter method (Rint) is simple, easy to perform, demanding little
collaboration; it is portable, low cost when compared to plethysmography. In
children it has reference values and correlation to the plethysmographyc
technique. In adults there are few correlation data. Objective: To asses the
agreement of the airway resistance measurements between Rint and
plethysmography. Method: Rint measurements was performed on expiration,
with patients in seated position, with a nose clip and cheek support. The
plethysmography exam was carried out by the usual way. Measures were taken
before and after the administration of inhaled broncodilatador. Results: We
analyzed 99 patients from 18 to 82 years of age, 52.5% of wich were women.
There was a good agreement between the methods (r=0,8 and ICC=0,8) for
patients with VEF1% ≥ 60. Rint also had a good agreement with
plethysmography in the diagnostic of Raw increase, especially for Rint
measures ≥4 cm/H
2
O/L/s (LR >8 and Kappa coefficient 0,73).
Conclusion: The present study identified that agreement between Rint and
plethysmography is good in less severe individuals. Diagnostic agreement of
increase or normality of Raw between the two methods was strong. Rint is a
potentially useful method in adults care practice.
Keywords: Plethysmography; Airway Resistance; Diagnostic techniques,
respiratory system; Respiratory function tests; Airway obstruction/diagnosis.
* Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduação em Medicina: Clínica
Médica. Serviço de Pneumologia do HCPA. Universidade Federal do Rio
Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.
1.Médico Pneumologista – TE-SBPT – Mestrando em Clínica Médica:UFRGS.
2.Professor Doutor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal
do Rio Grande do Sul. - Chefe do Serviço de Pneumologia do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre. Coordenador do Programa de Pós-Graduação em
Medicina - Clínica Médica da UFRGS.
32
Introdução
Entende-se por resistência das vias aéreas (Rva) o grau de dificuldade
que o fluxo de ar tem para se movimentar através das vias aéreas, sendo este
um parâmetro importante na avaliação funcional pulmonar.
1-3
A Rva é
calculada pela diferença de pressão entre o alvéolo e a boca dividida pela taxa
de fluxo aéreo.
A Rva pode ser obtida com o auxílio da pletismografia, método sensível
e reprodutível, porém mais complexo e oneroso, disponível em poucos
centros.
4
O Rint, através da interrupção breve e transitória do fluxo aéreo, estima
a pressão alveolar e mede a resistência total da via aérea. Por esta técnica
obtêm-se a resistência da via aérea e as resistências elásticas da parede
torácica e do tecido pulmonar, não sendo corrigida para o volume pulmonar no
qual foi obtida. A técnica é executada em respiração em volume corrente,
próximo à capacidade residual funcional.
1,5
Em medidas próximas à CRF, a importância relativa (na determinação
do fluxo de ar) da Rva aumenta e a da retração elástica, complacência e
esforço do paciente se reduzem.¹ Temos ainda que a resistência tecidual
representa cerca de 20% da resistência total em indivíduos normais.²
O método do interruptor (Rint) é simples, de fácil execução, exige pouca
colaboração, portátil, não invasivo e de baixo custo relativo à pletismografia.
3,6-8
Em crianças há valores de referência e correlação com a resistência medida
por pletismografia,
3,6,8-12
mas em adultos há poucos dados de correlação com o
pletismógrafo.
Os pacientes com doença pulmonar tem sido avaliados principalmente
pela espirometria e pletismografia de corpo inteiro. A espirometria mede a
capacidade ventilatória e se baseia na presença de limitação ao fluxo aéreo
definida pela correlação VEF1/CVF. Porém, em situações em que a CVF é
reduzida (ex. obesidade) esta correlação pode ser normal. Nestes casos, o
aumento da Rva ou a redução da condutância específica indicam a presença
da limitação ao fluxo aéreo.¹
A pletismografia permite a determinação dos volumes pulmonares e da
resistência das vias aéreas.
33
Nosso propósito foi o de realizar uma avaliação comparativa entre o
método da interrupção e o pletismográfico na avaliação da resistência das vias
aéreas em adultos para fins de aplicação clínica.
Métodos
Avaliamos 99 pacientes incluídos sequencialmente, com idade entre 18
e 82 anos, que se dirigiram ao laboratório de função pulmonar do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre (HCPA) – Rio Grande do Sul para a realização de
prova funcional pulmonar, no período de junho de 2006 à janeiro de 2007.
As medidas de Rint foram feitas na rotina do serviço e as variáveis
necessárias como o peso, altura, sexo e idade foram obtidas para todos os
pacientes.
O aparelho utilizado para medir a Rva pelo método da interrupção foi o
Micro Rint-Micro Medical Ltda, já descrito,
3,10
sendo o exame feito com o
paciente sentado, com clipe nasal, leve hiperextensão cervical e com apoio das
bochechas.
10,13
A pressão na boca foi estimada por retro-extrapolação linear de
dois pontos (70 e 30 ms) pós-oclusão até o ponto de 15 ms após o fechamento
da válvula. O disparo, aleatório e automático, da válvula de oclusão ocorria no
pico de fluxo da expiração.
Foram realizadas seis oclusões antes e seis após o uso inalatório de
salbutamol 400 mcg via spray dosimetrado com espaçador de pequeno
volume.
O cálculo da resistência é feito com a seguinte equação:
Resistência = Pressão/Fluxo.
1,12
Foram analisados apenas os pacientes com pelo menos 3 medidas
tecnicamente adequadas de Rint, conforme critérios já publicados
3,10
.
O aparelho (Micro Rint) foi calibrado pela empresa responsável pela
assistência técnica da marca antes de serem iniciadas as medidas.
Para a medida de RVA pela pletismografia utilizou-se o equipamento Master
Screen Body (Erich Jaeger – Alemanha), pelo método de Dubois.
14
Os pacientes realizavam as medidas de Rint e depois a pletismografia e
ambas eram repetidas após 15 minutos do uso do broncodilatador inalatório.
34
O tamanho amostral mínimo calculado foi de 38 pacientes. Foi incluído
número maior em função da possibilidade de perdas, pela facilidade de incluir
pacientes no estudo e para a eventual necessidade de avaliação de subgrupos.
Os valores previstos para a espirometria, assim como o algoritmo de
interpretação seguiram as normas da Sociedade Brasileira de Pneumologia e
Tisiologia (SBPT).
A análise compreendeu a realização de medidas de correlação e
concordância (r de Pearson, coeficiente de correlação intra-classe (ICC), razão
de verossimilhança (RV), coeficiente Kappa e de Youden, curva ROC, teste t
)
18-23
de Rint com a resistência total obtida pela pletismografia bem como
estratificação conforme o VEF
1
%. Os valores de Rint e resistência total por
pletismografia foram dados em cmH
2
O/L/s. O pacote estatístico utilizado foi o
SPSS versão 17.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HCPA.
Resultados
Foram inicialmente avaliados 99 pacientes, destes, 12 pacientes pré e
10 pacientes pós-broncodilatador não conseguiram realizar a medida da
resistência pela pletismografia e/ou não tinham 3 medidas adequadas de Rint.
Analizamos os dados de 87 pacientes antes e de 90 pacientes após o uso do
broncodilatador.
Os resultados principais estão sumarizados na tabela 1 abaixo, seguida
da exposição descritiva dos mesmos.
Tabela 1- Características principais da população estudada (A), análise da
reprodutibilidade das medidas de Rint (B) e análise da correlação entre os
métodos Rint e Pletismografia (C)
35
A
CVF%
média
VEF1%
(mín-máx)
Rint
cmH
2
O/l/s
média (DP)
Resist. Total
Pletismografia
(cmH
2
O/l/s)
média (DP)l
Idade
Anos
média(DP)
Altura
Cm
média(DP)
Peso
Kg
média(DP)
Pré-BD
74,42
63,61
(22,2-118,3)
4,38
(±1,91)
6,35
(± 4,72)
Pós-BD 78,48
67,47
(26-123,4)
3,52
(±1,61)
4,52
(± 3,10)
57,3
(±14,6)
161,9
(±8,6)
71,33
(±15,1)
C
B
Correlação entre Rva por Rint
e Pletismografia
Geral
VEF1%
≥60
VEF1%
<60
r
pré-BD
0,74
(p<0,01)
0,80 0,67
R
pós-BD
0,64
(p<0,01)
0,72 0,49
CV
pré-BD
25,6% 17,2% 37,6%
CV
pós-BD
23,9% 18,9% 30,1%
ICC
pré-BD
0,55 0,80 0,28
ICC
pós-BD
0,53 0,68 0,23
Rint
Geral
VEF1%
≥60
VEF1%
<60
CV
Pré-BD
14,5%
(±8,31)
16,76%
(± 8,61)
11,5%
(± 6,93)
CV
Pós-BD
14,8%
(±
10,03)
15,80%
(± 8,27)
13,6%
(± 11,71)
ICC
Pré-BD
0,87 0,83 0,88
ICC
Pós-BD
0,88 0,86 0,84
Dos 99 pacientes, 52 (52,5% ) eram mulheres.
A média de idade foi 57,3 (± 14,58) anos, variando de 18 a 82 anos. A
altura média foi 161,92 (± 8,6) cm e o peso 71,33 (± 15,1) Kg.
Os valores médios de VEF
1
% e CVF% pré-broncodilatador (pré-BD)
foram 63,61% e 74,42% variando, o VEF
1
%, de 22,2% a 118,3%.
Os valores médios de VEF
1
% e CVF% pós-broncodilatador (pós-BD) foram
67,47% e 78,48% variando, o VEF
1
%, de 26% a 123,4%.
Aproximadamente metade (53%) dos indivíduos tinham VEF
1
% pré-BD
maior ou igual à 60% do previsto.
Nove pacientes (9,1%) tiveram espirometria classificada como distúrbio
ventilatório restritivo, 24 pacientes (24,2%) tiveram espirometria normal, 6
pacientes (6,1%) classificados como distúrbio combinado e os outros 60
pacientes (60,6%) tinham distúrbio ventilatório obstrutivo.
36
A média de Rint pré-BD foi 4,38 (± 1,91) e o pós-BD foi 3,52 (± 1,61)
cmH
2
O/L/s.
O coeficiente de variação (CV) médio das medidas de Rint pré-BD foi
14,5%(± 8,31) e pós-BD foi 14,8%(± 10,03).
O ICC médio foi 0,87 entre as três primeiras medidas de Rint em um
intervalo de confiança (IC) de 95%. Para as medidas de Rint pós-BD o ICC foi
0,88.
Nos pacientes com VEF
1
% ≥ 60, os coeficientes de variação foram
16,76% (± 8,61) e 15,80% (± 8,27) com ICC de 0,83 e 0,86 pré e pós-BD,
respectivamente.
No grupo com VEF1% < 60 os respectivos coeficientes de variação
foram 11,5% (± 6,93) e 13,6% (± 11,71) com ICC de 0,88 e 0,84 pré e pós-BD.
A média da resistência total pela pletismografia (RTot) pré-BD foi de 6,35
(± 4,72) e o pós-BD de 4,52 (± 3,10) cmH
2
O/L/s.
O coeficiente de correlação geral (r) entre os métodos foi de 0,737 (p
<0,01) nas medidas pré-BD e r = 0,642 (p<0,01) nas medidas pós-BD.
A relação acima é ilustrada graficamente pela figura 1 abaixo.
A B
Figura 1 – A) Correlação (r=0,74) entre a Rva medida pelo Rint e pela pletismografia pré-BD. B)
Correlação (r=0,64) entre a Rva medida pelo Rint e pela pletismografia pós-BD. As resistências
estão expressas em cmH
2
O/l/s.
Rva: resistência de vias aéreas. Rint: método da interrupção.
Na análise de concordância entre os dois métodos (Rint versus
Pletismografia) observamos um CV de 25,6% pré-BD e 23,9% pós-BD com um
ICC de 0,55 pré e 0,53 pós-BD.
37
Esta concordância geral é visualizada no gráfico de diferença de médias
ilustrado na figura 2.
Figura 2 –Diferença de médias de Rva por Rint e pletismografia. Coeficiente de Correlação
Intra-classe (ICC) de 0,55. Rva: resistência das vias aéreas. Rint: método da interrupção.
Estratificando-se os pacientes pelo VEF1%, no grupo de VEF1% ≥ 60
obtivemos um r=0,80, um CV de 17,2% e um ICC de 0,80 pré-BD. Na fase pós-
broncodilatador obteve-se um r=0,72, um CV de 18,9% com um ICC de 0,68.
No grupo com VEF1% < 60 obtivemos um r=0,67, um CV de 37,6% e um
ICC de 0,28 pré-BD e encontramos um r=0,49, um CV de 30,1% com um ICC
de 0,23 pós-BD. Isto pode ser representado pela divisão da figura 2 em dois
novos gráficos ilustrados na figura 3.
A B
38
Figura 3. A) resistência de vias aéreas (Rva) em pacientes com VEF%≥60: r=0,80 e ICC=0,80.
B) Rva em pacientes com VEF1%<60: r=0,67 e ICC=0,28
Rva: resistência de vias aéreas. Rint: Rva pelo método da interrupção.
Graficamente, o comportamento das medidas pós-BD é semelhante ao
dos dados pré-BD.
Por ambos os métodos houve queda da Rva à medida que o VEF1%
aumentou.
Avaliamos ainda a concordância entre os métodos através da análise de
sensibilidade e especificidade e razão de verossimilhança, além de teste
Kappa.
Dicotomizamos nossa amostra em normais (Rva ≤ 2,5cmH
2
O/L/s) e
alterados (Rva >2,5cmH
2
O/L/s) com base na pletismografia e procedeu-se a
construção de uma curva ROC (Reciver operator characteristic) onde se obteve
uma área sob a curva (AUC) de 0,87. Aplicamos o índice de Youden, cujo
resultado foi 0,62, correspondendo a uma sensibilidade de 69,1% e
especificidade de 92,8% do Rint em relação ao diagnóstico pletismográfico de
Rva alterada.
Na aplicação do teste Kappa, obteve-se um Kappa ajustado para
prevalência de 0,73 (IC95%:0,34 – 0,78), correspondendo à 87% de
concordância diagnóstica.
Posteriomente, plotamos a relação entre os dois métodos em um gráfico
de dispersão de pontos (Figura 4) e definimos diferentes pontos de corte para o
Rint.
39
Figura 4 – Relação da resistência de vias aéreas medida pelo Rint e Pletismografia com ponto
de corte estabelecido de 2,5 cmH
2
O/L/s para o padrão ouro (pletismografia) e diferentes pontos
de corte para o Rint (2,5 e 5 cmH
2
O/L/s). Os pontos marcados em preto são os discordantes e
os em vermelho concordantes entre os métodos. Rint: Resistência pelo método da interrupção.
Com base na Figura 4, construímos uma tabela (Tabela1) para o cálculo
da razão de verossimilhança.
Tabela 1 – Cálculo da razão de verossimilhança entre os métodos (Rint e
Pletismografia), estratificando-se o Rint em 4 categorias de Rva em cmH
2
O/l/s.
Rint Pletism. Pletism. RV
cmH
2
O/L/s >2,5 cmH
2
O/L/s ≤2,5 cmH
2
O/L/s (n)
┤0,13(n=15)
(n): número de casos. Rva: Resistência de vias aéreas. Rint: Resistência pelo método da
interrupção. RV: razão de verossimilhança.
Obtivemos assim uma RV de 8,24 e 0,13 quando as medidas da Rva
pelo Rint forem ≥ 4 ou < 2 cmH
2
O/L/s, respectivamente.
1 1 3 0,07
2 5 6 0,17
3 22 4 1,13 (26)
4 40 1 8,24 (41)
Total (n) (68) (14) (82)
40
Nos pacientes (n=15) que apresentaram resposta ao broncodilatador pela
espirometria houve redução, em relação ao valor pré-BD, da Rva de 34,2%
para o Rint e 39,5% para a pletismografia, estatisticamente não significante
(p=0,27). Em um destes pacientes o Rint aumentou após o uso do
broncodilatador.
Nos pacientes em que houve redução da Rva pós-BD, 44% (34/77) no grupo
Rint e 48,6% (35/72) no grupo pletismografia tiveram variação ≥ 30% em
relação aos valores pré-BD.
Do total de pacientes, 18 no Rint e 19 na pletismografia tiveram aumento da
Rva no pós-BD.
Discussão
Nós comparamos a medida da Rva pelo método de interrupção (Rint)
com a obtida pelo método pletismográfico, procurando por uma a correlação
potencialmente útil para o emprego do Rint na prática clínica.
As características de cada método já são conhecidas e disponíveis na
literatura avaliada.
Neste estudo, o VEF
1
% variou de 22,2% a 118,3% indicando a presença
de indivíduos muito graves até normais, do ponto de vista da espirometria. Esta
heterogenidade de gravidade impacta na correlação entre os métodos como
será discutido abaixo.
Em relação à perda de 12 pacientes pré-BD e 10 pacientes pós-BD
acreditamos que não influencia na análise, pois o n efetivamente estudado
neste trabalho é bem superior ao n mínimo calculado.
Nosso trabalho apresenta dados da variabilidade de Rint semelhantes
aos da literatura. Obtivemos valores de CV médio de 14,5% pré-BD, próximo
do obtido por outros autores como Chowienczyk et all e van Altena e Gimeno
que encontraram um CV médio de 16,3% e 14,4%, respectivamente.
3,4
Phagoo et all encontraram um CV médio de 16% quando utilizou-se a retro-
extrapolação linear para a determinação da pressão de oclusão.
15
Em crianças de 2,5 a 5 anos de idade, Bridge e McKenzie encontraram um CV
do Rint expiratório de 15,5% no pré-BD e de 18,1% pós-BD.
16
Em nosso
trabalho, o Rint pós-BD foi de 14,8%.
41
Já Oswald-Mammoser et al
17
, em adultos, encontraram CV médios menores
que 10%.
Em nosso estudo, utilizamos o resultado final da Rva da pletismografia, donde
não temos o CV médio para este método. Entretanto, dados da literatura
indicam que o CV médio da pletismografia (13,2%) tem sido um pouco menor
que o do Rint.
3
A reprodutibilidade das medidas de Rint foi considerada boa (ICC-0,87)
em nosso estudo. Conforme Chinn um valor de ICC útil deve ser de no mínimo
0,6.
18
Em relação aos valores médios de Rva pelos dois métodos, estudos
prévios
3,11
demonstraram que as medidas do Rint são geralmente maiores que
as da pletismografia. Valores maiores de Rint poderiam ser explicados pelo fato
de que este mede não apenas a Rva, mas também um componente da parede
torácica e do parênquima pulmonar.
5
O algoritmo utilizado para se estimar a pressão alveolar também pode
influenciar, pois medidas baseadas na determinação da pressão ao final da
oclusão têm resultado em valores maiores de Rint em relação à outros
algoritmos como o da retro-extrapolação linear.
15,17
Outro fator que poderia explicar diferenças nas medidas entre os dois métodos
seria a heterogeneidade do comprometimento das vias aéreas, além de que o
tempo (100 ms) poderia não ser suficiente para equilibrar a pressão alveolar
pelo Rint.
11
Estes dois últimos fatores porém, subestimariam a medida da Rva
pelo Rint.
11,17
Em nosso trabalho, utilizando-se da análise de diferenças ao redor da
média
19
sem estratificação pela gravidade da obstrução ao fluxo aéreo,
encontramos que os valores de Rint geralmente subestimam a Rva
comparando-se com a pletismografia.
No entanto, ao estratificarmos os pacientes pela gravidade da doença
com base no VEF1%, identificamos que os valores de Rint oscilam ao redor da
média naqueles pacientes com VEF1% ≥ 60 e, que nos pacientes mais graves
(VEF1%<60) é que houve uma inequívoca subestimativa da Rva em relação à
pletismografia.
Esta dicotomia de comportamento do Rint em relação à pletismografia é
facilmente visível na análise gráfica (Bland & Altmann)
19
das figuras 2 e 3.
42
Nelas identifica-se que quanto maior é a resistência medida pelo pletismógrafo,
maior é a diferença para menos na medida feita pelo Rint.
Oswald-Mammoser et al
11
encontraram que a medida de Rint foi maior
que a pletismografia exceto nos pacientes mais graves, nos quais, como em
nosso estudo, a pletismografia obteve valores de Rva maiores que os do Rint.
Entretanto, o estudo de Oswald-Mammoser et al pode ter subestimado a
medida da Rva pela pletismografia, pois foi medida em volume de ar corrente e
sem arfar.
Esta menor Rva do Rint nos doentes mais graves poderia ser explicada
pela presença da hiperinsuflação pulmonar e pela dependência da resistência
em relação ao volume pulmonar em que foi medida. Além disso, na curva de
Rint a oscilação inicial é amortecida e há uma tendência ao arredondamento da
linha de pressão (curva pressão-tempo) nos mais obstruídos, o que pode trazer
dificuldades na retro-extrapolação.
11
Naturalmente, não se espera uma correlação perfeita entre dois métodos
diferentes.
19
No presente estudo, encontramos uma concordância geral
medida pelo ICC, sem estratificação pelo VEF1%, baixa.
O Rint, no geral, obteve uma medida subestimada da RVA em relação à
medida feita pelo pletismógrafo, principalmente em doentes mais graves.
À despeito disto identificamos forte correlação (r=0,80) entre os métodos em
indivíduos menos graves (VEF1% ≥ 60), semelhante à outros estudos
3
e
também uma boa concordância
18
(ICC – 0,80) nestes mesmos indivíduos.
Quando construímos uma curva ROC, dicotomizando os resultados em
normais ou alterados baseados na pletismografia obtivemos uma AUC de 0,87.
Conforme Bland & Altmann,
20
a área sob a curva representa a probabilidade
que uma pessoa com a doença tem de obter um valor mais alto do exame em
teste que uma pessoa sem a doença. Ao considerarmos que um teste é inútil
se a AUC for igual a 0,5 e que o valor máximo (teste perfeito) tem AUC =1
21
, o
valor por nós encontrado é considerado bom.
No mesmo sentido aplicamos o índice de Youden
22
, cujo resultado foi
0,62, correspondendo a uma sensibilidade de 69,1% e especificidade de 92,8%
para um diagnóstico de aumento de Rva (Rint ≥ 4 cmH
2
O/L/s correspondendo
a pletismografia >2,5 cmH
2
O/L/s).
43
Acreditamos ser satisfatório tal resultado de sensibilidade e
especificidade ao se considerar a facilidade de aplicação do Rint e a vantagem
econômica em relação à pletismografia.
Ampliando a análise, empregamos a RV. Conforme Grimes & Schulz
23
uma RV próxima de 1 tem pequeno efeito na tomada de decisão, já valores
altos ou baixos podem mudar de modo importante a probabilidade de doença.
Conforme os mesmos autores, uma RV entre 5 e 8 é considerada moderada,
ótima quando acima de 10.
Avaliamos ainda a concordância diagnóstica entre os métodos através da
aplicação do coeficiente Kappa, dicotomizando os resultados em normais ou
alterados pela pletismografia.
Obtivemos assim, uma RV > 8 para medidas de Rint ≥ 4 cmH
2
O/L/s e um
índice Kappa de 0,73, ambos considerados bons.
23,24
Em relação à RV para
valores de Rint ≤ 2 cmH
2
O/L/s, o valor obtido ( RV=0,13) indica uma baixa
probabilidade de que a Rva esteja alterada nestes pacientes. Contudo, o
pequeno número (15) de pacientes com Rint ≤ 2 cmH
2
O/L/s impõe limitações à
esta afirmação.
Ambos o métodos demonstraram uma relação inversa da resistência das
vias aéreas com o VEF1%.
Avaliando-se a resposta ao broncodilatador, encontramos que naqueles
pacientes que apresentaram resposta pela espirometria a queda na resistência
das vias aéreas foi semelhante nos dois métodos, dado concordante com
outros estudos.
3
Salientamos que a pletismografia está disponível em poucos centros
urbanos e de pesquisa e há escassa informação atual sobre o uso do Rint em
adultos. Poucos estudos tentaram obter valores de referência como van Altena
& Gimeno (1994)
4
ou comparando o Rint com a oscilometria de impulso no
diagnóstico de DPOC em idosos feita por Guo Yan-fei et al (2005)
25
ou ainda
comparando com a espirometria em teste de broncoprovocação feita por
Panagou et al(2004).
26
No artigo mais recente (2009)
17
, Oswald-Mammoser apresenta, em adultos,
algoritmos para estimação da pressão alveolar pelo Rint, não é feita correlação
com a pletismografia.
Em nossa análise a concordância diagnóstica entre os métodos foi forte.
44
O presente estudo identificou que a concordância entre os dois métodos de
medida da Rva é boa em indivíduos menos graves, como denotam os
coeficientes de correlação de Pearson (r) e o ICC de 0,80. Nestes indivíduos, a
medida do Rint teve uma oscilação tanto para mais quanto para menos em
relação à pletismografia. Já nos indivíduos mais graves houve uma clara
subestimativa da medida da RVA medida pelo Rint em relação à pletismografia.
Nosso estudo procurou ampliar a análise comparativa desta ferramenta,
Rint, dando um enfoque mais prático e elementos mais objetivos de correlação
com a pletismografia. Com isso, acreditamos poder fornecer algum subsídio
para o uso parcimonioso do Rint na prática clínica de adultos.
Concluímos que o método da interrupção (Rint), é um instrumento útil e que
poderia prescindir-nos da realização de pletismografia em determinados casos,
notadamente se a medida de Rint fosse ≥4 cmH
2
O/L/s, com boa segurança
diagnóstica.
Referências:
1.Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes Para Testes de
Função Pulmonar.J Bras Pneumol. 2002;28(3):139-50.
2.West, J B. Fisiologia Respiratória Moderna. 5ª ed. São Paulo:Editora
Manole;1996.p.83-108.
3.Chowienczyk PJ, Lawson CP, Lane S, Johnson R, Wilson N, Silverman M,et
al. A flow interruption device for measurement of airway resistance. Eur Respir
J.1991;4(5):623-8.
4.van Altena R, Gimeno F. Respiratory Resistance Measured by Flow-
Interruption in a Normal Population. Respiration.1994;61(5):249-54.
5.Bates JHT, Abe T, Romero PV, Sato J. Measurement of alveolar pressure in
closed-chest dogs during flowinterruption.J Appl Physiol.1989;67(1):488-92.
6.Bridge PD, Ranganathan S, McKenzie AS. Measurement of airway resistance
using the interrupter technique in preschool children in the ambulatory setting.
Eur Respir J.1999;13(4):792-6.
7.Kannisto S, Vanninen E, Remes K, Korppi M. Interrupter Technique for
Evaluation of Exercise-Induced Bronchospasm in Children. Pediatr Pulmonol.
1999;27(3):203-7.
45
8.Lombardi E, Sly PD, Concutelli G, Novembre E, Veneruso G, Frongia G, etal.
Reference values of interrupter respiratoryresistance in healthy preschool white
children. Thorax. 2001;56(9):691-5.
9.Nielsen KG, Bisgaard H. Discriminative Capacity of Bronchodilator Response
Measured with Three Different Lung Function Techniques in Asthmatic and
Healthy Children Aged 2 to 5 years. Am J Respir Crit Care Med.
2001;164(4):554-9.
10.Merkus PJFM, Mijnsbergen JY, Hop WCJ, de Jongste JC. Interrupter
Resistance in Preschool Children-Measurement Characteristics and Reference
Values. Am J Resp Crit Care Med. 2001;163(6):1350-5.
11.Oswald-Mammoser M, Charloux A, Donato L, Albrecht C, Speich JP,
Lampert E, et al.Interrupter Technique Versus Plethysmography for
Measurement of Respiratory Resistance in Children With Asthma or Cystic
Fibrosis. Pediatr Pulmonol. 2000; 29(3):213-20.
12.Micro Medical Ltd (homepage on the Internet). United Kingdom. Acessado
em 23 de julho de 2009. Available from:
http://www.micromedical.co.uk/products/proddetail2.asp?spiro_id=27
13.Bates JHT, Sly PD, Kochi T and Martin JG. The effect of a proximal
compliance on interrupter measurement of resistance. Respir
Physiol.1987;70(3):301-12.
14.Dubois AB, Botelho SY, Comroe JH Jr. A new method for measuring airway
resistance in man using a body plethysmograph: values in normal subjects and
in patients with respiratory disease. J Clin Invest. 1956;35(3):327-34.
15.Phagoo SB, Watson RA, Pride NB, Silverman M. Accuracy and sensitivity of
the interrupter technique formeasuring the response to bronchial challenge in
normal subjects. Eur Respir J. 1993;6(7):996-1003.
16.Bridge PD, McKenzie SA. Aiway resistance measured by the interrupter
technique: expiration ou inspiration, mean or median? Eur Respir J.
2001;17(3):495-8.
17.Oswald-Mammoser M, Charloux A, Enache I, Lonsdorfer-Wolf E, Geny B. A
comparison of four algorithms for the measurement of interrupter respiratory
resistance. Respir Med. 2009;103(5):729-35.
18.Chinn S. Statistics in respiratory medicine.2.Repeatability and method
comparison. Thorax. 1991;46(6):454-6.
46
19.Bland JM e Altmann DG. Statistical Methods for Assessing Agreement
Between Two Methods of Clinical Measurement. Lancet. 1986;1(8476):307-10.
20.Altman DG, Bland JM. Diagnostic tests 3: receiver operating characteristic
plots.BMJ.1994;309(6948):188.
21.Knottnerus JA, van Weel C, Muris JW. Evidence base of clinical diagnosis:
Evaluation of diagnostic procedures. BMJ. 2002;324(7335):477-80.
22.Youden WJ. Index for rating diagnostic tests. Cancer. 1950; 3(1):32-5.
23.Grimes DA, Schulz KF. Epidemiology 3: Refining clinical diagnosis with
likelihood ratios. Lancet. 2005;365(9469):1500-05.
24.MedCalc.(homepage on the Internet). Belgium. Acessado em 09/05/2009.
Available from: http://www.medcalc.be/manual/kappa.php
25.Guo Yan-fei, Sun Tie-ying, François Herrmann, Jean-Paul Janssens.
Comparison of airway resistance neasurements by the forced oscillation
technique and the interrupter technique for detecting chronic obstructive
pulmonary disease in elderly patients. ChinMedical J.2005;118(22):1921-4.
26.Panagou P, Kottakis I, Tzouvelekis A, Anevlavis S, Bouros D. Use of
interrupter technique in assessment of bronchial responsiveness in normal
subjects. BMC Pulm Med. 2004;4:11-16.
ARTICLE
Airway Resistance – Interrupter Technique (Rint) versus
Plethysmography: a New View.*
Gritti LA¹, Menna Barreto SS².
Summary : Airway resistance (Raw) is the pressure difference between
alveolus and the mouth divided by the airflow rate. This parameter is obtained
by plethysmography, a more complex technique available in few centers. The
interrupter method (Rint) is simple, easy to perform, demanding little
collaboration; it is portable, low cost when compared to plethysmography. In
children it has reference values and correlation to the plethysmographyc
technique. In adults there are few correlation data. Objective: To asses the
agreement of the airway resistance measurements between Rint and
plethysmography. Method: Rint measurements was performed on expiration,
with patients in seated position, with a nose clip and cheek support. The
plethysmography exam was carried out by the usual way. Measures were taken
47
before and after the administration of inhaled broncodilatador. Results: We
analyzed 99 patients from 18 to 82 years of age, 52.5% of wich were women.
There was a good agreement between the methods (r=0,8 and ICC=0,8) for
patients with VEF1% ≥ 60. Rint also had a good agreement with
plethysmography in the diagnostic of Raw increase, especially for Rint
measures ≥4 cm/H
2
O/L/s (LR >8 and Kappa coefficient 0,73).
Conclusion: The present study identified that agreement between Rint and
plethysmography is good in less severe individuals. Diagnostic agreement of
increase or normality of Raw between the two methods was strong. Rint is a
potentially useful method in adults care practice.
Keywords: Plethysmography; Airway Resistance; Diagnostic techniques,
respiratory system; Respiratory function tests; Airway obstruction/diagnosis.
* Trabalho realizado no Programa de Pós-Graduação em Medicina: Clínica
Médica. Serviço de Pneumologia do HCPA. Universidade Federal do Rio
Grande do Sul – UFRGS – Porto Alegre (RS) Brasil.
1.Médico Pneumologista – TE-SBPT – Mestrando em Clínica Médica:UFRGS.
2.Professor Doutor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal
do Rio Grande do Sul. - Chefe do Serviço de Pneumologia do Hospital de
Clínicas de Porto Alegre. Coordenador do Programa de Pós-Graduação em
Medicina - Clínica Médica da UFRGS.
INTRODUCTION
By Airway Resistance (Raw) it is understood the degree of airflow
difficulty to move through the airway, this being an important parameter in the
pulmonary functional assessment.
1-3
Raw is calculated by the difference of
pressure of the alveolus and the mouth, divided by the rate of airflow.
Raw may be obtained with the help of pletismography, a sensitive and
reproducible method, although more complex and expensive, that is available in
few centers.
4
The Rint method estimates, through the brief and transitory interruption
of the airflow, the alveolar pressure and measures the total airway resistance.
The Raw as well as the elastic resistance of both the chest wall and the
pulmonary tissue is obtained by this technique, not being corrected for the
48
pulmonary volume in which it was obtained. The technique is carried out at tidal
breathing volume, near the functional residual capacity (FRC).
1, 5
In measurements close to the FRC, the relative importance of Raw (at
determining the airflow) is increased and that of the elastic retraction,
complacency and patient effort is reduced.¹ Also, tissue resistance accounts for
about 20% of total resistance in normal individuals.²
The interrupter method (Rint) is simple, easy to perform, demands little
collaboration, is portable, noninvasive and cost-effective in relation to
pletismography.
3,6-8
There are reference values and correlation with
pletismography-measured resistance for children,
3,6,8-12
, but there are few data
regarding correlation with the pletismographer for adults.
Patients with pulmonary disease have been assessed mainly by
spirometry and body pletismography. Spirometry measures the ventilatory
capacity and is based on the presence of airflow limitation defined by the
FEV1/FVC correlation. However, in situations where FVC is reduced (e.g.
obesity) this correlation may be normal. In these cases, the increase of Raw or
reduction of specific conductance indicates the presence of airflow limitation.¹
Pletismography allows the determination of pulmonary volumes and
airway resistance.
Our goal was to make a comparative assessment between the
interruption method and the pletismographic one in the assessment of Raw in
adults for clinical application purposes.
Methods
We assessed 99 consecutive patients, aging between 18 and 82 years,
who attended the pulmonary function laboratory of Hospital de Clínicas de Porto
Alegre (HCPA) – Rio Grande do Sul for pulmonary function test between June
2006 and January 2007.
The Rint measures were taken in the service routine and the necessary
variables, such as weight, height, gender and age were obtained for all patients.
The device utilized to measure Raw by the interruption method was
Micro Rint-Micro Medical Ltda, already described,
3, 10
, the exam being carried
out with the patient in the sitting position, with nose clip, slight cervical
hyperextension and cheek support.
10, 13
The mouth pressure was estimated by
49
means of linear retro extrapolation of two points (70 and 30 m) post-occlusion
up to the 15 m point after the closure of the valve. The random or automatic fire
of the occlusion valve used to take place at the peak of the exhaling flow.
Six occlusions were carried out before and six after the use of inhaled
salbutamol 400 mcg via metered-dose spray.
The resistance calculation is made with the following equation:
Resistance = Pressure/Flow.
1, 12
Only patients with at least 3 technically adequate Rint measures were
analyzed, according to the already published criteria
3, 10
.
The device (Micro Rint) was calibrated by the company in charge of
servicing the brand before the measures started.
For the pletismography-measured Rwa the Master Screen Body (Erich Jaeger –
Germany) device was used by the Dubois method.
14
Patients had the Rint measures and then pletismography taken and all of
them were repeated 15 minutes after the use of inhaled bronchodilator.
The expected spirometry values, as well as the interpretation algorithm,
followed the SBPT standards. The statistic software utilized was SPSS, version
17.
The analysis consisted of the accomplishment of correlation and
agreement measures (Pearson's (r), intraclass correlation coefficient (ICC),
likelihood ratio (LR), Kappa and Youden coefficient, ROC curve, t-test
18-23
) of
Rint with the total resistance obtained by the pletismography, as well as
stratification according to FEV
1
%. The Rint values and total pletismography
resistance were provided by cmH
2
O/L/s.
The study was approved by the HCPA's Research Ethics Committee.
Results
Ninety nine (99) patients were initially assessed, out of which 12 pre-
bronchodilator and 10 post-bronchodilator were not able to accomplish the
pletismography resistance measure and/or did not have 3 adequate Rint
measures. We analyzed data from 87 patients before and 90 patients after the
use of the bronchodilator.
The main results are shown below in table 1, followed by descritive text.
50
Table 1- Main characteristics of studied population(A), analisys of Rint
reprodutibility(B) and correlation analisys between Rint ande Pletismography
methods(C)
A
FVC%
mean
FEV1%
(min-max)
Rint
cmH
2
O/l/s
mean (DP)
Pletismography
(cmH
2
O/l/s)
mean (DP)
Age
years
mean(DP)
Height
Cm
mean(DP)
Weigth
Kg
Mean(DP)
Pré-BD
74,42
63,61
(22,2-118,3)
4,38
(±1,91)
6,35
(± 4,72)
Post-BD 78,48
67,47
(26-123,4)
3,52
(±1,61)
4,52
(± 3,10)
57,3
(±14,6)
161,9
(±8,6)
71,33
(±15,1)
C
B
Correlation between Rva by Rint
and Pletismography
Total
FEV1%
≥60
FEV1%
<60
r
pre-BD
0,74
(p<0,01)
0,80 0,67
r
post-BD
0,64
(p<0,01)
0,72 0,49
VC
pré-BD
25,6% 17,2% 37,6%
VC
post-BD
23,9% 18,9% 30,1%
ICC
pre-BD
0,55 0,80 0,28
ICC
post-BD
0,53 0,68 0,23
Rint
Total
FEV1%
≥60
FEV1%
<60
VC
pre-BD
14,5%
(±8,31)
16,76%
(± 8,61)
11,5%
(± 6,93)
VC
post-BD
14,8%
(±
10,03)
15,80%
(± 8,27)
13,6%
(± 11,71)
ICC
Pré-BD
0,87 0,83 0,88
ICC
post-BD
0,88 0,86 0,84
Fifty two (52) out of the 99 patients, (52.5%) were women.
The mean age was 57.3 (± 14.58) years, varying from 18 to 82 years.
The mean height was 161.92 (± 8.6) cm and weight 71.33 (± 15.1) Kg.
The mean values of FEV
1% and FVC% pre-bronchodilator (pre-BD)
were 63.61% and 74.42%, FEV
1
% varying from 22.2% to 118.3%.
The mean values of FEV
1% and FVC% post-bronchodilator (post-BD) were
67.47% and 78.48%, FEV
1
% varying from 26% to 123.4%.
51
Approximately half (53%) the individuals had FEV
1
% pre-BD greater or
equal to 60% of the expected.
Nine patients (9.1%) had the spirometry classified as a restrictive
respiratory disorder, 24 patients (24.2%) had a normal spirometry, 6 patients
(6.1%) classified as a combined disorder and the other 60 patients (60.6%) had
an obstructive respiratory disorder.
The mean pre-BD Rint was 4.38 (± 1.91) and the post-BD 3.52 (± 1.61)
cmH
2
O/L/s.
The mean variation coefficient (VC) of the pre-BD Rint measures was
14.5%(± 8.31) and the post-BD 14.8%(± 10.03).
The mean ICC was 0.87 among the three first Rint measures and a
confidence interval (CI) of 95%. ICC for the post-BD Rint measures was 0.88.
The variation coefficient for patients with FEV
1
% ≥ 60 was 16.76% (±
8.61) and 15.80% (± 8.27) with pre and post-BD ICC of 0.83 and 0.86
respectively.
The respective variation coefficient in the group with FEV1% < 60 were
11.5% (± 6.93) and 13.6% (± 11.71), with pre and post-BD ICC of 0.88 and
0.84.
The total resistance mean by pre-BD pletismography (RTot) was 6.35 (±
4.72) and the post-BD 4.52 (± 3.10) cmH
2
O/L/s.
The general correlation coefficient (r) between the methods was 0.737 (p
<0.01) on the pre-BD measures and r = 0.642 (p<0.01) on the post-BD
measures.
The above correlation is graphically presented on figure 1 below.
52
A B
Figure 1 – A) Correlation (r=0.74) between Raw by Rint and pre-BD pletismography. B)
Correlation (r=0.64) between Raw measured by Rint and post-BD pletismography. The
resistances are expressed in cmH
2
O/l/s.
Raw: airway resistance. Rint: the interruption method.
In the agreement analysis between the two methods (Rint versus
pletismography) we noticed a VC of pre-BD 25.6% and post-BD 23.9%, with an
ICC of pre-BD 0.55 and post-BD 0.53.
This general agreement is visualized on the mean difference chart (Bland &
Altmann) illustrated on figure 2.
Figure 2 – Mean difference of Raw by Rint and pletismography (Bland & Altmann). Intra-class
Correlation Coefficient (ICC) of 0.55. Raw: airway resistance. Rint: the interruption method.
53
By stratifying patients by FEV1%, we had an r=0.80, a VC of 17.2% and
an ICC of pre-BD 0.80 in the FEV1% ≥ 60 group. In the post-bronchodilator
phase we had an r=0.72, a VC of 18.9%, with an ICC of 0.68.
In the group FEV1% < 60 we had an r=0.67, a VC of 37.6% and an ICC
of pre-BD 0.28 and we found an r=0.49, a VC of 30.1%, with an ICC of post-BD
0.23. This may be represented by dividing figure 2 into two new charts
illustrated on figure 3.
Figure 3. A) Raw in patients with FEV%≥60: r=0.80 and ICC=0.80. B) Airway in patients with
FEV1%<60: r=0.67 and ICC=0.28.
Raw: airway resistance. Rint: Raw by the interruption method.
The behavior of post-BD measures is graphically similar to those of the
pre-BD data.
As the FEV1% increased, the airway resistance decreased by both
methods.
We also assessed the agreement between the methods by the
sensitivity and specificity analysis and likelihood ratio, besides the Kappa test.
We dichotomized our sample in normal (Raw ≤ 2.5cmH
2
O/L/s) and
altered (Raw >2.5cmH
2
O/L/s), based on the pletismography and we built an
ROC curve (Receiver operator characteristic), where an area under the curve
(AUC) was 0.87. We applied the Youden index, which result was 0.62,
corresponding to a 69.1% Rint sensitivity and 92.8% Rint specificity in relation
to the pletismographic diagnostic of altered airway resistance.
In the application of the Kappa test, we obtained an adjusted Kappa for
the prevalence of 0.73 (IC95%:0.34 – 0.78), corresponding to 87% of diagnostic
agreement.
54
Later on, we plotting the relation between the two methods on a point
dispersion chart (Figure 4) and defined different cut-off points for Rint.
Figure 4 – Relation between airway measured by Rint and pletismography, with a cut-off set up
of 2.5 cmH
2
O/L/s for the gold standard (pletismography) and different cut-off points for Rint (2.5
and 5 cmH
2
O/L/s). The points marked in black are in disagreement and those in red are in
agreement with the methods. Rint: Resistance by the interruption method.
Based on Figure 4, we built a table (Table 1) to calculate the likelihood
ratio.
Table 1 – Calculation of the likelihood ratio between the methods (Rint and
pletismography), Rint being stratified into 4 Raw categories in cmH
2
O/l/s.
Rint Pletism. Pletism. LR
cmH
2
O/L/s >2.5 cmH
2
O/L/s ≤2.5 cmH
2
O/L/s (n)
┤0.13
(n=15)
(n): number of cases. Airway resistance: airway resistance. Rint: Resistance by the interruption
method. LR: Likelihood ratio.
1 1 3 0.07
2 5 6 0.17
3 22 4 1.13 (26)
4 40 1 8.24 (41)
Total (n) (68) (14) (82)
55
We got a LR result of 8.24 and 0.13 when the Raw by Rint is ≥ 4 or < 2
cmH
2
O/L/s, respectively.
In patients (n=15) who showed an answer to the bronchodilator by spirometry
there was a reduction in relation to the pre-BD value of Raw of 34.2% for Rint
and 39.5% for pletismography, statistically not significant (p=0.27). In one of
these patients, Rint increased after the use of the bronchodilator.
In the groups with a post-BD Raw reduction, 44% (34/77) in the Rint group and
48.6% (35/72) in the pletismography group the variation was of ≥ 30% in
relation to the pre-BD values.
Out of the patients’ total, 18 at Rint and 19 at pletismography had an increase of
Raw in the post-BD.
Discussion
We compared Raw by the interruption method (Rint) and that obtained by
the pletismographic method, looking for a potential correlation useful the use of
Rint in the clinical practice.
The characteristics of each method are already known and available in
the literature assessed.
In this study, the FEV
1
% varied from 22.2% to 118.3%, indicating the
presence of very severe to normal individuals, on the spirometry viewpoint. How
we discuss below, this heterogeneity will be impact in de correlation betwen
methodos. We believe that the lost of 12 patients pre-BD and 10 patients post-
BD doesn’t have a significative impact in the analisys, because our studied
population was bigger that minimum calculated n.
Our work shows Rint variability data similar to those found in the
literature. We got mean VC values of pre-BD 14.5%, near those obtained by
other authors, such as Chowienczyk et all and van Altena and Gimeno, who
found a mean VC of 16.3% and 14.4%, respectively.
3,4
Phagoo et all found a mean VC of 16% by using a linear retro extrapolation to
determine the wedge pressure.
15
Bridge and McKenzie found an expiratory Rint VC of 15.5% in the pre-BD and
18.1% in the post-BD in 2.5 to 5 year-old children.
16
In our work the post-BD
Rint was 14.8%.
Oswald-Mammoser et al
17
found mean VC lower than 10% in adults.
56
We used in our study the final result of the Raw given by pletismography, of
which we do not have the mean VC for this method. However, data from the
literature indicate that the mean pletismography VC (13.2%) has been a little
lower than that of Rint.
3
The reproducibility of the Rint measures was considered good (ICC-0.87)
in our study. According to Chinn, an useful ICC value should be at least 0.6.
18
Previous studies
3, 11
showed that the Rint measures are typically higher,
in relation to Raw mean values, than those of pletismography. Higher Rint
values could be explained by the fact that Rint measures not only airway
resistance, but also a component of the chest wall and the pulmonary
parenchyma.
5
The algorithm used to estimate the alveolar pressure can also cause an impact.
Measures based on the determination of pressure at the end of the wedge have
results in higher Rint values in relation to other algorithms, such as that of linear
extrapolation.
15, 17
Another factor that could explain the differences in the measures of the two
methods would be the heterogeneity of the airway endangerment, besides the
fact that the time (100 ms) could not be sufficient to balance the alveolar
pressure by Rint.
11
However, these two last factors would underestimate the
measure of Raw by Rint.
11, 17
By utilizing the analysis of differences around the mean
19
, without
stratification by the severity of airflow obstruction, we found in our work that the
Rint values typically underestimate the Raw as compared to pletismography.
However, at stratifying the patients by the severity of their disease based on the
FEV1%, we identified that the Rint values fluctuated around the mean in those
patients with FEV1% ≥ 60, and that in the more severe patients (FEV1%<60)
there was an unequivocal underestimation of Raw in relation to pletismography.
This dichotomy of Rint behavior in relation to pletismography is easily
visible on the graphic analysis (Bland & Altmann)
19
of figures 2 and 3. Here we
can identify that while increase the resistance measured by the
pletismographer, the greater is the difference for the lesser in the measure
made by Rint.
Oswald-Mammoser et al
11
found that the Rint measure was higher than
that of pletismography, except in the most severe patients, in whom
57
pletismography obtained, such as in study, Raw values higher than those of
Rint. However, the study by Oswald-Mammoser et al might have
underestimated the Raw by pletismography, for it was measured in tidal volume
and without panting.
This lower Rint Raw in the more severe patients could be explained by
the presence of pulmonary hyper insufflations and by the dependence of air
resistance in relation to the pulmonary volume in which it was measured.
Furthermore, the initial fluctuation is absorbed in the Rint curve and the
pressure line (pressure-time curve) tends to be rounded in those more
obstructed, what can cause difficulties in the retroextrapolation.
11
A perfect correlation between the two different methods is obviously not
expected.
19
In the present study, we found a low general agreement measured
by the ICC, without the stratification by the FEV1%.
In general, the Rint obtained an underestimated measure of air
resistance in relation to the measure made by the pletismographer, especially in
the more severe patients.
In spite of this, we identified a strong correlation (r=0.80) between the methods
in less severe individuals (FEV1% ≥ 60), similarly to other studies
3
and also a
good agreement
18
(ICC – 0.80) in these same individuals.
When we built a ROC curve, we dichotomized the results in normal or
altered, based on pletismography, and obtained an AUC of 0.87. According to
Bland & Altmann,
20
the area under the curve represents the probability of a
person with the disease to get a higher value on the exam being tested as
compared to a person without the disease. If we consider a test useless when
the AUC equals 0.5 and the maximum score (a perfect test) AUC =1
21
, the
value we found is considered to be a good one.
Likewise, we applied the Youden
index
22
, which result was 0.62,
corresponding to a sensitivity of 69.1% and specificity of 92.8% for a diagnostic
of increased Raw (Rint ≥ 4 cmH
2
O/L/s corresponding to pletismography >2.5
cmH
2
O/Lvi/s).
We believe this sensitivity and specificity result to be satisfactory at
considering the easiness of Rint application and the economic advantage in
relation to pletismography.
58
Enhancing the analysis, we used LR. According to Grimes & Schulz
23
, a
LR near to 1 has a small effect on the decision making, whereas high or low
values may significantly change the probability of the disease. According to the
same authors, a LR between 5 and 8 is considered moderate and excellent
when above 10.
We also assessed the diagnostic agreement between the methods by applying
the Kappa coefficient, dichotomizing the results in normal or altered by
pletismography.
Thus, we obtained a LR > 8 for Rint measures ≥ 4 cmH
2
O/L/s and a Kappa
index of 0.73, both considered good.
23,24
In relation to LR for Rint values ≤ 2
cmH
2
O/L/s, the obtained value ( RV=0.13) indicates a low probability that Raw
is altered in these patients. However, the small number (15) of patients with Rint
≤ 2 cmH
2
O/L/s imposes limitations to this information.
Both methods show an inverse relationship of Raw with the FEV1%.
Assessing the answer to the bronchodilator, we found that the decrease
of Raw in patients who showed an answer by spirometry was similar in both
methods, a data which is in agreement to those of other studies.
3
We emphasize that pletismography is available in few urban and
research centers and there is scarce current information on the use of Rint in
adults. Few studies tried to get reference values, such as van Altena & Gimeno
(1994)
4
or comparing Rint with impulse oscillometry on the diagnostic of DPOC
in elderly people, made by Guo Yan-fei et al (2005)
25
, or still comparing it with
spirometry in bronchoprovocation test made by Panagou et al(2004).
26
On a more recent article (2009)
17
, Oswald-Mammoser shows, , algorithms to
estimate alveolar pressure in adults by Rint, but a correlation with
pletismography is not made.
We found a strong diagnostic agreement between the methods in our
analysis.
The present study found a good agreement in Raw measures between the two
methods in less severe individuals, as show the Pearson's correlation
coefficients (r) and ICC of 0.80. In these individuals, the Rint measure had a
fluctuation for both the greater and the lesser in relation to pletismography. For
more severe individuals there was a clear underestimation of the Raw measure
by Rint in relation to pletismography.
59
Our study tried to enhance the comparative analysis of the Rint tool,
giving it a rather practical approach and more objective elements to
pletismography correlation. With this, we hope we may provide some subsidy
for the use of Rint with parsimony in the clinical practice of adults.
We conclude that the interruption method (Rint) is a useful instrument, which
could save us from using pletismography in some cases, especially if the Rint
measure were ≥4 cmH
2
O/L/s, with a good diagnostic safety.
Bibliography:
1.Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes Para Testes de
Função Pulmonar.J Bras Pneumol. 2002;28(3):139-50.
2.West, J B. Fisiologia Respiratória Moderna. 5ª ed. São Paulo:Editora
Manole;1996.p.83-108.
3.Chowienczyk PJ, Lawson CP, Lane S, Johnson R, Wilson N, Silverman M,et
al. A flow interruption device for measurement of airway resistance. Eur Respir
J.1991;4(5):623-8.
4.van Altena R, Gimeno F. Respiratory Resistance Measured by Flow-
Interruption in a Normal Population. Respiration.1994;61(5):249-54.
5.Bates JHT, Abe T, Romero PV, Sato J. Measurement of alveolar pressure in
closed-chest dogs during flowinterruption.J Appl Physiol.1989;67(1):488-92.
6.Bridge PD, Ranganathan S, McKenzie AS. Measurement of airway resistance
using the interrupter technique in preschool children in the ambulatory setting.
Eur Respir J.1999;13(4):792-6.
7.Kannisto S, Vanninen E, Remes K, Korppi M. Interrupter Technique for
Evaluation of Exercise-Induced Bronchospasm in Children. Pediatr Pulmonol.
1999;27(3):203-7.
8.Lombardi E, Sly PD, Concutelli G, Novembre E, Veneruso G, Frongia G, etal.
Reference values of interrupter respiratoryresistance in healthy preschool white
children. Thorax. 2001;56(9):691-5.
9.Nielsen KG, Bisgaard H. Discriminative Capacity of Bronchodilator Response
Measured with Three Different Lung Function Techniques in Asthmatic and
Healthy Children Aged 2 to 5 years. Am J Respir Crit Care Med.
2001;164(4):554-9.
60
10.Merkus PJFM, Mijnsbergen JY, Hop WCJ, de Jongste JC. Interrupter
Resistance in Preschool Children-Measurement Characteristics and Reference
Values. Am J Resp Crit Care Med. 2001;163(6):1350-5.
11.Oswald-Mammoser M, Charloux A, Donato L, Albrecht C, Speich JP,
Lampert E, et al.Interrupter Technique Versus Plethysmography for
Measurement of Respiratory Resistance in Children With Asthma or Cystic
Fibrosis. Pediatr Pulmonol. 2000; 29(3):213-20.
12.Micro Medical Ltd (homepage on the Internet). United Kingdom. Acessado
em 23 de julho de 2009. Available from:
http://www.micromedical.co.uk/products/proddetail2.asp?spiro_id=27
13.Bates JHT, Sly PD, Kochi T and Martin JG. The effect of a proximal
compliance on interrupter measurement of resistance. Respir
Physiol.1987;70(3):301-12.
14.Dubois AB, Botelho SY, Comroe JH Jr. A new method for measuring airway
resistance in man using a body plethysmograph: values in normal subjects and
in patients with respiratory disease. J Clin Invest. 1956;35(3):327-34.
15.Phagoo SB, Watson RA, Pride NB, Silverman M. Accuracy and sensitivity of
the interrupter technique formeasuring the response to bronchial challenge in
normal subjects. Eur Respir J. 1993;6(7):996-1003.
16.Bridge PD, McKenzie SA. Aiway resistance measured by the interrupter
technique: expiration ou inspiration, mean or median? Eur Respir J.
2001;17(3):495-8.
17.Oswald-Mammoser M, Charloux A, Enache I, Lonsdorfer-Wolf E, Geny B. A
comparison of four algorithms for the measurement of interrupter respiratory
resistance. Respir Med. 2009;103(5):729-35.
18.Chinn S. Statistics in respiratory medicine.2.Repeatability and method
comparison. Thorax. 1991;46(6):454-6.
19.Bland JM e Altmann DG. Statistical Methods for Assessing Agreement
Between Two Methods of Clinical Measurement. Lancet. 1986;1(8476):307-10.
20.Altman DG, Bland JM. Diagnostic tests 3: receiver operating characteristic
plots.BMJ.1994;309(6948):188.
21.Knottnerus JA, van Weel C, Muris JW. Evidence base of clinical diagnosis:
Evaluation of diagnostic procedures. BMJ. 2002;324(7335):477-80.
22.Youden WJ. Index for rating diagnostic tests. Cancer. 1950; 3(1):32-5.
61
23.Grimes DA, Schulz KF. Epidemiology 3: Refining clinical diagnosis with
likelihood ratios. Lancet. 2005;365(9469):1500-05.
24.MedCalc.(homepage on the Internet). Belgium. Acessado em 09/05/2009.
Available from: http://www.medcalc.be/manual/kappa.php
25.Guo Yan-fei, Sun Tie-ying, François Herrmann, Jean-Paul Janssens.
Comparison of airway resistance neasurements by the forced oscillation
technique and the interrupter technique for detecting chronic obstructive
pulmonary disease in elderly patients. ChinMedical J.2005;118(22):1921-4.
26.Panagou P, Kottakis I, Tzouvelekis A, Anevlavis S, Bouros D. Use of
interrupter technique in assessment of bronchial responsiveness in normal
subjects. BMC Pulm Med. 2004;4:11-16.
CONSIDERAÇÕES GERAIS E PERSPECTIVAS
Os dados do presente trabalho demonstram as potenciais vantagens e
as limitações do método da interrupção em relação à pletismografia e fornece
algum subsídio para o uso parcimonioso do método, basicamente em situações
em que não se disponha ou não seja possível a utilização da pletismografia.
Demonstrou-se no presente trabalho uma boa correlação/concordância entre o
Rint e a pletismografia em doentes com limitação leve ao fluxo aéreo
(VEF1%≥60). Ainda, naqueles casos em que a resistência das vias aéreas
medidas pelo Rint seja ≥ 4 cm/H
2
O/l/s, poderia-se dispensar, a utilização da
pletismografia para o diagnóstico de aumento da resistência das vias aéreas.
Outra potencial aplicação é a utilização do Rint em testes de broncoprovocação
em adultos, uma vez que o Rint poderia ser mais sensível que o PD
20
VEF1
para o diagnóstico de hiperreatividade brônquica.
Livros Grátis
( http://www.livrosgratis.com.br )
Milhares de Livros para Download:
Baixar livros de Administração
Baixar livros de Agronomia
Baixar livros de Arquitetura
Baixar livros de Artes
Baixar livros de Astronomia
Baixar livros de Biologia Geral
Baixar livros de Ciência da Computação
Baixar livros de Ciência da Informação
Baixar livros de Ciência Política
Baixar livros de Ciências da Saúde
Baixar livros de Comunicação
Baixar livros do Conselho Nacional de Educação - CNE
Baixar livros de Defesa civil
Baixar livros de Direito
Baixar livros de Direitos humanos
Baixar livros de Economia
Baixar livros de Economia Doméstica
Baixar livros de Educação
Baixar livros de Educação - Trânsito
Baixar livros de Educação Física
Baixar livros de Engenharia Aeroespacial
Baixar livros de Farmácia
Baixar livros de Filosofia
Baixar livros de Física
Baixar livros de Geociências
Baixar livros de Geografia
Baixar livros de História
Baixar livros de Línguas
Baixar livros de Literatura
Baixar livros de Literatura de Cordel
Baixar livros de Literatura Infantil
Baixar livros de Matemática
Baixar livros de Medicina
Baixar livros de Medicina Veterinária
Baixar livros de Meio Ambiente
Baixar livros de Meteorologia
Baixar Monografias e TCC
Baixar livros Multidisciplinar
Baixar livros de Música
Baixar livros de Psicologia
Baixar livros de Química
Baixar livros de Saúde Coletiva
Baixar livros de Serviço Social
Baixar livros de Sociologia
Baixar livros de Teologia
Baixar livros de Trabalho
Baixar livros de Turismo
