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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FACULDADE DE FARMÁCIA, ODONTOLOGIA E ENFERMAGEM – FFOE
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO - MESTRADO
FERNANDA CELEDONIO DE OLIVEIRA
REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DE PACIENTES RENAIS CRÔNICOS SOBRE
HIPOTENSÃO ARTERIAL
FORTALEZA
2009
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1
FERNANDA CELEDONIO DE OLIVEIRA
REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DE PACIENTES RENAIS CRÔNICOS SOBRE A
HIPOTENSÃO ARTERIAL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação do Departamento de Enfermagem da
Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem da
Universidade Federal do Ceará, como requisito parcial
para a obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Linha de pesquisa:
Enfermagem e as Políticas e Práticas de Saúde.
Orientadora
Prof.ª Dr.ª Maria Dalva Santos Alves
FORTALEZA
2009
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2
O47f Oliveira, Fernanda Celedonio de
Representações sociais de pacientes renais crônicos sobre a
hipotensão arterial / Fernanda Celedonio de Oliveira. – Fortaleza,
2009.
97f. : il.
Orientador: Profª. Drª. Maria Dalva Santos Alves.
Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal do Ceará.
Faculdade de Farmácia odontologia e Enfermagem. Curso de Pós-
Graduação em Enfermagem, Fortaleza-Ce, 2009.
1. Diálise renal 2. Hipotensão 3. Insuficiência renal crônica 4.
Pressão arterial 5. Enfermagem. I. Alves, Maria Dalva Santos
(Orient.) II. Título.
CDD T616.614
3
FERNANDA CELEDONIO DE OLIVEIRA
REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DE PACIENTES RENAIS CRÔNICOS SOBRE
HIPOTENSÃO ARTERIAL
Dissertação apresentada ao Programa Pós-graduação do Departamento de
Enfermagem da Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem da
Universidade Federal do Ceará.
Aprovado em: ___/___/_____
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Maria Dalva Santos Alves (Orientadora)
Universidade Federal do Ceará - UFC
_________________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Maria Suêuda Costa
Secretaria de Saúde do Município de Fortaleza
_________________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Maria Lúcia Duarte Pereira
Universidade Estadual do Ceará - UECE
_________________________________________________________
Prof.ª Dr.ª Maria Josefina da Silva
Universidade Federal do Ceará - UFC
4
Tudo aquilo que buscas encontras; aquilo
por que te esforças floresce.
(Anônimo)
5
AGRADECIMENTOS
A Deus e a Nossa Senhora de Fátima, de quem sou devota, por me
ajudar no caminhar diário, superando todos os obstáculos da vida.
Em especial à Prof.
a
Dr.
a
Maria Dalva Santos Alves, minha orientadora,
pelos seus conhecimentos didáticos repassados, pela atenção, confiança, carinho e
dedicação durante estes dois anos, principalmente pela amizade, paciência e
palavras amigas. Muito obrigada por acreditar em meu potencial.
A minha família, por estar sempre ao meu lado, incentivando e apoiando
minhas decisões. Obrigada pela torcida e desculpas pela ausência em alguns
momentos, pois, se não fosse vocês, nada disso se concretizaria.
Ao meu amor, Yohane Rolim, pelo companheirismo durante esses anos
de convivência.
À Clínica de hemodiálise a toda a equipe multiprofissional, que me
ajudaram em especial ao Dr. Augusto Guimarães, que me convidou a realizar a
pesquisa nessa clínica e por confiar no meu trabalho.
Aos pacientes renais, pela disposição e atenção em responder a todos os
questionamentos, pois sem eles não teria sido possível a realização desta pesquisa.
Ao Programa de Pós-graduação em Enfermagem da UFC, pela dedicação
ao crescimento acadêmico de todos os seus componentes.
Aos membros da Banca desta dissertação, pelas contribuições valiosas.
Aos meus colegas do mestrado e doutorado, pela convivência, apoio e
amizade.
À enfermeira e doutoranda da Universidade Federal do Ceará, Tatiane
Gomes Guedes, por me haver incentivado à seleção do mestrado.
As enfermeiras Aline Pontes e Thalis Regina, pelas inúmeras vezes que
incomodei com as trocas de plantões, por causa das aulas e compromissos do
mestrado, tendo que modificar suas rotinas de vida para me ajudar.
À equipe do Hospital Geral de Fortaleza – HGF, pelo apoio durante todo
esse período da pesquisa, em especial à Dr.
a
Edília Maria, que acompanhou e
acompanha meu crescimento acadêmico, sempre pertinho, aconselhando-me com
palavras sinceras e incentivadoras.
6
Aos meus pais, Antônio José e Marta, pelo
exemplo de vida e por me ensinar as
referências de amor e respeito ao ser humano.
Aos meus irmãos André e Mariana; ao meu
amor Yohane Rolim e amigos, pelo incentivo,
paciência e por sempre acreditarem no meu
esforço e dedicação.
Obrigada a todos por ajudarem a superar mais
uma etapa de minha vida.
7
RESUMO
A doença renal Crônica está sendo considerada patologia de caráter progressivo e
importante problema de saúde publica. O número de pessoas mantidas nas diversas
modalidades de diálise no Brasil aumenta consideravelmente. Nesse tempo,
inúmeras complicações podem ocorrer, entre elas a hipotensão arterial, que
acomete 25% das sessões de hemodiálise. O estudo objetivou conhecer as
representações sociais sobre a hipotensão arterial de pacientes com Insuficiência
Renal Crônica em tratamento de hemodiálise e comparar entre os homens e as
mulheres. A pesquisa do tipo exploratória descritiva de natureza quanti qualitativa
com suporte na Teoria das Representações Sociais foi realizada no período de
março a maio de 2009 em uma clínica de hemodiálise de Fortaleza conveniada ao
SUS. Os sujeitos constituídos de 50 pacientes renais crônicos que apresentavam
hipotensão arterial durante o tratamento de hemodiálise foram submetidos a uma
abordagem com multimétodos e a coleta de dados realizada nos prontuários, com
estímulos indutores no Teste de Associação livre de palavras e por meio da
entrevista narrativa e colagens. A organização dos dados quantitativos, do
prontuário e das associações livres de palavras, foram realizadas por meio das
planilhas do programa Excel, enquanto os dados qualitativos, entrevista narrativa e
as colagens, se efetuaram pelas linhas narrativas (Spink) e técnica de expressão,
respectivamente. Foram respeitados os preceitos éticos-legais conforme a
Resolução Nº 196/96 que normatiza a pesquisa com seres humanos . Os resultados
mostraram que houve predomínio do sexo feminino; faixa etária entre os maiores de
60 anos; analfabetos; casados; católicos; aposentados; renda familiar em torno de
um salário mínimo e com procedência da Capital, com o predomínio do HAS e DM
como causas prevalentes entre eles. Evocaram 200 palavras que foram
selecionadas quanto ao núcleo central e periférico. Nas entrevistas narrativas, 30
sujeitos participaram, sendo identificadas sete categorias. Por fim, 45 deles
utilizaram as colagens, classificando-as em 13 categorias especificas. Percebemos
que os homens, as representações sociais são mais pessimistas e negativas;
associaram a HA com suor, o medo e a vista ruim e morte; descreveram que, após o
início do tratamento, as limitações impostas pela doença dificultaram a maneira de
viver, alegaram mudanças na realização de atividades desenvolvidas anteriormente;
associaram as limitações da doença com a falta de liberdade, prisão e fogo. As
representações sociais da mulheres foram expressas de maneira mais cautelosa e
sentimentalista; associaram a HA com suor; medo e vista ruim e dor; relataram
atitudes positivas, o bom convívio com a doença; os aspectos religiosos e os planos
futuros como consequências voltadas para enfrentamento da doença e objeto de
superação; predominaram imagens compartilhadas sobre as dificuldades na
convivência com os novos hábitos alimentares, mas ressaltando o poder de
conformidade. Concluímos que há muito a fazer pelos pacientes renais crônicos,
bem como pelos profissionais que deles cuidam, pois, conhecendo a singularidade
de cada individuo, será possível aplicar os princípios da promoção da saúde com
vistas a uma melhor qualidade de vida.
Palavras – chaves: Diálise Renal; Insuficiência Renal Crônica; Hipotensão; Pressão
Arterial; Enfermagem.
8
ABSTRACT
The chronic renal disease is considered a progressive pathology and an important
public health problem. In Brazil, the number of patients undergoing any of the
different dialysis modalities keeps growing. During the dialysis sessions, countless
complications may occur, such as arterial hypotension, which occurs in 25% of the
sessions. This study was aimed to screen the representation by gender within the
chronic renal disease patient population with hypotension episodes during
hemodialysis. The study was carried out between March and May 2009, using a
descriptive, exploratory, quantitative and qualitative methodology based on the Social
Representation Theory. The study was done at a hemodialysis clinic in the City of
Fortaleza serving the state-run health service (SUS), over a population of 50 chronic
renal patients suffering from arterial hypotension episodes during dialysis. Data were
obtained from the patients´ clinical history by a multi-method approach, a free
association of words with inducing stimuli, narrative interviews and collages. Data
obtained from the clinical histories and from the free association of words were
organized in Excel spreadsheets, while the qualitative data, i.e. the interview and
collage, were organized by narrative lines (Spink) and the expression technique,
respectively. All legal and ethics norms were followed pursuant to Resolution 196/96,
which regulates the research on human beings. The results show a dominance of
women, an age range of over 60 years, illiterate, married, catholic, retired, patients
with a family income of about one minimum wage, residents of the capital city, mainly
with HAS and DM as the cause for dialysis. They evoked 200 words, chosen
regarding the central core and periphery. 30 patients were interviewed and were
classified in 7 categories. Finally, 45 patients used the collage and were classified
into 13 categories. We noticed that the social representations are more pessimistic
and negative in men. They associated AH to sweating, fear, bad sight and death, and
reported that after the initiation of treatment the limitations imposed by the illness
made their daily life more difficult. They also reported changes in previously
developed activities and associated the illness limitations to a lack of freedom, prison
and fire. The social representations of women were expressed in a more cautious
and sentimental way. They associated AH to sweating, fear, bad sight and pain. They
reported positive attitudes, dealt well with the condition, and mentioned religious
aspects and future plans as tools to face and overcome the illness. Shared images
related to the difficulties related to the new dietary habits were common, yet
highlighting their ability to come to terms with it. We concluded that many things can
be done for chronic renal patients as well as for the professionals taking care of
them. By knowing the particularities of each individual, it would be possible to apply
healthcare promotion principles aimed to improve the patients´ quality of life.
Keywords: Renal Dialysis; Chronic Renal Insufficiency; Hypotension; Blood
Pressure; Nursing
9
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1
21
Figura 2
25
Figura 3
54
Figura 4
56
Quadro 1
60
Quadro 2
76
10
LISTA DE TABELAS
1
Estabelecimentos de Saúde que prestam Serviço de diálise ..................
38
2
Distribuição sociodemográfica dos pacientes em HD. Fortaleza, 2009 ...
48
3
Distribuição dos dados clínicos dos pacientes em HD. Fortaleza, 2009...
52
4
Distribuição das prováveis causas da HA durante HD. Fortaleza, 2009 ..
55
5
Distribuição das comorbidades dos pacientes em HD. Fortaleza, 2009..
57
11
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABTO
ANVISA
Anti – HCV
Anti - HbsAg
BIREME
COMEPE
DM
DP
DRC
DRC t
H
HA
HAS
HbsAg
HD
HIV
IRA
IRC
LILACS
M
MEDLINE
MS
OMS
PAS
PTH
RDC
RFG
SBN
SCIELO
SUS
TALP
Associação Brasileira de Transplante de Órgãos
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
Anticorpos contra o vírus da hepatite C
Anticorpos contra o antígeno “s” da hepatite B
Biblioteca Regional de Medicina
Comitê de Ética e Pesquisa
Diabetes Mellitus
Diálise peritoneal
Doença renal crônica
Doença renal crônica terminal
Sexo masculino
Hipotensão arterial
Hipertensão arterial sistêmica
Antígeno “s” da hepatite B
Hemodiálise
Vírus da imunodeficiência humana
Insuficiência renal aguda
Insuficiência renal crônica
Literatura Latino - Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
Sexo feminino
Literatura Internacional em Ciências da Saúde
Ministério da Saúde
Organização Mundial da Saúde
Pressão arterial sistêmica
Paratormônio
Resolução Diretoria Colegiada
Ritmo de filtração glomerular
Sociedade Brasileira de Nefrologia
Scientific Eletronic Library Online
Sistema Único de Saúde
Teste de Associação Livre de Palavras
12
TFG
TGP
TRS
TX-RENAL
UF
UFC
Taxa de filtração glomerular
Transaminase glutâmica pirúvica
Teoria das Representações Sociais
Transplante renal
Ultrafiltração
Universidade Federal do Ceará
13
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .........................................................................................
15
1.1 Objetivos..................................................................................................
19
2 REFERÊNCIAL TEÓRICO........................................................................
20
2.1 Insuficiência renal crônica .....................................................................
20
2.2 Hemodiálise .............................................................................................
2.3 A enfermagem em nefrologia e a hipotensão arterial..........................
2.4 Teoria das Representações Sociais......................................................
23
27
38
3 DELINEAMENTO METODOLÓGICO ......................................................
37
3.1 Tipo de investigação e sua classificação .............................................
37
3.2 Campo da pesquisa ................................................................................
38
3.3 Escolha do grupo a pesquisar...............................................................
3.3.1 Critérios de inclusão .................................................................................
3.3.2 Tamanho da amostra ................................................................................
39
40
40
3.4 Instrumentos e técnicas para coleta de dados ....................................
3.4.1 Prontuários................................................................................................
3.4.2 Teste de Associação Livre de Palavras – TALP ......................................
3.4.3 Entrevista narrativa ..................................................................................
3.4.4 Colagem ...................................................................................................
41
41
42
43
45
3.5 Procedimentos para organização e análise dos dados.......................
45
3.6 Aspectos legais e éticos da pesquisa ...................................................
4 RESULTADOS E ANÁLISE ......................................................................
4.1 Características sociodemográficas dos pacientes em hemodiálise
com hipotensão arterial ..........................................................................
4.2 Associação Livre de Palavras na Apreensão das Representações
Sociais de homens e mulheres com hipotensão arterial durante o
tratamento de hemodiálise .....................................................................
4.3 Entrevista Narrativa de homens e mulheres durante o tratamento de
hemodiálise...............................................................................................
4.3.1 Sinais e sintomas antes da doença renal .................................................
4.3.2 Causas da doença renal ...........................................................................
4.3.3 Descoberta da doença renal .....................................................................
4.3.4 Tratamento de hemodiálise: ambigüidade de sentimentos.......................
4.3.5 Vida antes do tratamento ..........................................................................
4.3.6 Vida depois do tratamento ........................................................................
4.3.7 Aspectos religiosos ...................................................................................
4.3.8 Planos .......................................................................................................
46
48
48
59
64
64
65
66
68
69
70
72
73
14
4.4 Técnica Expressiva para estabelecimento das representações
sociais de homens e mulheres com hipotensão arterial durante o
tratamento de hemodiálise......................................................................
4.4.1 Alimento ....................................................................................................
4.4.2 Liberdade ..................................................................................................
4.4.3 O fogo .......................................................................................................
4.4.4 A prisão .....................................................................................................
4.4.5 A máquina .................................................................................................
4.4.6 Vida / Esperança ......................................................................................
4.4.7 Água .........................................................................................................
4.4.8 Fé ..............................................................................................................
4.4.9 Desconhecimento .....................................................................................
4.4.10 Transplante .............................................................................................
4.4.11 Medo/Morte .............................................................................................
4.4.12 Estrada / Vôo ..........................................................................................
4.4.13 Dor ....................................................................................................................
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................
REFERÊNCIAS .................................................................................................
APÊNDICES.......................................................................................................
ANEXO ..............................................................................................................
75
76
78
80
81
82
83
83
84
85
86
87
88
89
89
90
93
99
113
15
1 INTRODUÇÃO
O processo saúde-doença é um estado, composto por fatores biológicos,
econômicos, culturais e sociais. Saúde e doença não aparecem como fenômenos
estáticos, separados ou dicotômicos, mas são gradientes resultantes da combinação
de inúmeros fatores que podem determinar - dependendo dos tipos de combinações
- diferentes graus nas condições de saúde dos organismos.
A doença é um fato universal, podendo se manifestar na vida de uma
pessoa, tanto em decorrência de situações esperadas como de forma acidental,
ultrapassando sempre, por suas implicações existenciais, o quadro estritamente
pessoal do doente, pois se tentamos definir o que é doença, encontraremos sérias
dificuldades, pois é difícil retratar o que é a saúde (BARROS, 2001).
A saúde deve ser entendida em sentido mais amplo, como componente
da qualidade de vida, conforme a Organização Mundial da Saúde - OMS (1948), ao
afirmar que saúde é o estado de completo bem-estar físico, mental e social e não
apenas a ausência da afecção ou doença.
Assim, não é um “bem de troca”, mas um “bem comum”, um bem e um
direito social, em que todos possam ter assegurados o exercício e a prática do
direito à saúde, com suporte na aplicação e uso de toda a riqueza disponível,
conhecimentos e tecnologia desenvolvida pela sociedade nesse campo, adequados
às suas necessidades, abrangendo promoção e proteção da saúde, prevenção,
diagnóstico, tratamento e reabilitação de doenças.
Nos dias atuais, o binômio saúde-doença não é centrado, unicamente,
nos aspectos biológicos, mas sim relacionados às características de cada
sociedade, onde tanto a concepção de saúde e doença quanto o doente são
considerados no contexto social (MINAYO, 1994).
O acesso aos cuidados com a saúde é um direito de todo cidadão
brasileiro, como consta na Constituição Brasileira, VIII Conferência Nacional de
Saúde (1986), que ampliou significativamente o conceito, incluindo não só as
condições de vida (alimentação, habitação, trabalho etc), como, também direitos
ligados ao acesso universal e igualitário às ações e serviços de promoção, proteção
e recuperação da saúde e exigências ligadas a uma política nacional de saúde.
16
A implantação de um Sistema Único de Saúde - SUS em 1993 foi um
marco da viabilidade deste direito constitucional. O acesso às diversas áreas da
saúde no Brasil, incluindo diálise e transplante renal (Tx–renal), deveria,
teoricamente, ser universal e gratuito e custeado pelo Governo.
Na prática, entretanto, o sistema brasileiro de saúde é híbrido de público e
privado de assistência médica, o que significa que, além do financiamento público,
muito do sistema de saúde é custeado por instituições privadas. A maior parte da
saúde privada é promovida por empresas com fins lucrativos e cooperativas
médicas, sendo uma porção pequena representada por pessoas físicas
independentes.
O mundo está enfrentando uma epidemia da doença renal crônica – DRC
ou insuficiência renal crônica - IRC. Bases de dados contendo informações sobre
esses pacientes, especialmente nos Estados Unidos, foram fontes das primeiras
informações a esse respeito. Atualmente, autoridades de Saúde Pública de vários
países estão cientes da carga social e econômica que a doença crônica renal
representa na sociedade (HAMER; NAHAS, 2006).
De La Cruz (1998) ilustra o fato de que a doença crônica é enfrentada
pelo sujeito, após o reconhecimento do diagnóstico, como comportamento de crise e
choque, em que a família ajuda a reorganizar os recursos materiais e emocionais
para suportar e superar as dificuldades à adaptação e aceitação da doença.
A DRC constitui importante problema de saúde pública. O número de
pessoas mantidas nas diversas modalidades de diálise no Brasil aumenta
consideravelmente. Em 1994, eram cerca de 24.000 pessoas dialisando e já no ano
de 2004, esse número passou para 59.153, resultando em um aumento de 8% ao
ano (ROMÃO JÚNIOR, 2004).
A DRC foi descrita até recentemente como uma patologia de caráter
progressivo, que evoluiria em direção à doença renal em estádio final, restando
como alternativa terapêutica a terapia substitutiva de função renal – diálise e Tx-
renal (DAUGIRDAS; BLAKE, ING, 2008; BARROS, 2001; BRASIL, 2004).
Ambas as modalidades de diálise crônica, hemodiálise - HD e diálise
peritoneal - DP, são disponibilizadas pelo sistema de saúde. Deve-se mencionar que
a maioria dos pacientes que recebe tratamento crônico de diálise origina-se de
atendimentos de emergência em hospitais públicos ou clínicas pré-diálise do sistema
17
público de saúde. A partir daí, esses pacientes são redirecionados para o centro de
diálise mais próximo às suas residências, em muitos casos, após terem iniciado um
tratamento dialítico como pacientes internados.
Nos últimos anos, um grande investimento foi feito em transplante de
órgãos. De acordo com a Associação Brasileira de Transplante de Órgãos (ABTO),
nos anos de 2004 e 2005, mais de 3.300 Tx - renal ocorreram anualmente
(ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS - ABTO, 2008).
A estrutura e o funcionamento dos centros de diálise que lidam com DRC
obedecem às regras da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), (RDC
154, publicada em julho de 2004 e revisada em agosto de 2006). O documento
enfatiza a necessidade de aplicar tecnologia moderna no tratamento de pacientes
DRC como previamente proposto pelo Ministério da Saúde em julho de 2000
(BRASIL, 2004a).
Atualmente, a HD se destaca como uma das modalidades mais utilizada
para a DRC. Esse tratamento dialítico acontece por meio de uma circulação
sanguínea extracorpórea, impulsionada por bomba.
Durante esse processo, que normalmente ocorre durante três vezes por
semana, com duração de quatro horas, um sistema de fornecimento de líquido de
diálise e um filtro com uma membrana semipermeável, o sangue e o líquido de
diálise se encontram, ocorrendo inúmeras trocas através da difusão, o que resulta
na retirada excessiva de impurezas e eletrólitos que estão em excesso no organismo
do paciente. Nesse tempo, inúmeras complicações podem ocorrer e uma delas,
especificamente, nos chama a atenção: a hipotensão arterial - HA.
A HA acorre aproximadamente em 25 % das sessões de HD. Ela ocorre
de maneira súbita no paciente, podendo levá-lo a uma série de sintomas que variam
entre tontura, sensação de desfalecimento, náuseas, calor, sudorese, dificuldades
respiratórias, câimbras musculares, bocejos frequentes, dor precordial, palidez
cutânea, apatia, confusão mental e taquicardia (BARROS et al., 1999).
Em razão disso, a equipe de Enfermagem tem importância significativa
durante a sessão de HD, pois o cuidado individualizado, a observação contínua e o
diagnóstico precoce do estado atual dos pacientes evitam consideravelmente a HA.
Portanto, a assistência de enfermagem deve ser integral durante o
tratamento dialítico, pois, durante a HA, o sangue pode não fornecer oxigênio e
18
nutrientes suficientes para as células do corpo, nem remover de forma adequada os
produtos metabólicos, sendo necessária uma assistência rápida e precisa para
ajudar o paciente a se recompor.
No decorrer dos anos, a diálise passou por diversos entendimentos e
importantes mudanças. No início, o tratamento de HD tinha como objetivo evitar a
morte por hipovolemia ou hipervolemia. Hoje, esse mesmo tratamento busca a
reversão dos sintomas urêmicos e a diminuição do risco de mortalidade, a melhoria
da qualidade de vida e a reintegração social do paciente. Isso mostra que, com os
avanços da tecnologia e o aperfeiçoamento dos profissionais que trabalham com
essa clientela, tendem a diminuir as complicações inerentes ao tratamento.
Em vista do que foi citado em relação à DRC, entende-se, aqui, que esse
paciente sofre limitações físicas, sociais e emocionais, incluindo dificuldades no
desempenho ocupacional, restrições hídricas, dietas especiais, consultas médicas e
sessões de HD, tornando a pessoa frágil e desestruturando seu cotidiano
(BEZERRA; SANTOS, 2008).
Para Freitas (1999), o cuidado nessas condições crônicas deverá
considerar o enfrentamento e adaptação pessoal e familiar, as experiências prévias,
a existência de situações similares, a tradição cultural e os princípios religiosos, na
definição diagnóstica e intervenção.
Em relação a isso, discorrer sobre a HA nas pessoas em tratamento de
HD vai além da perda da função renal. Desde o momento do diagnóstico até a
possível realização do Tx - renal (única expectativa real de “cura”), o caminho dele é
permeado por uma gama de outras questões que evidenciam sua problemática
pessoal, bem como a dinâmica familiar.
Em decorrência de tais reflexões, levantamos alguns questionamentos
como: qual a representação da HA, durante o tratamento de HD, para os homens e
mulheres? Pode durante o tratamento, o homem sofrer mais episódios de HA no
transdiálise do que a mulher ou vice-versa? Podemos definir as características
dessas pessoas na qualidade de vida desses pacientes?
Entendemos que as respostas a esses questionamentos podem contribuir
para o aumento de pesquisas nesta área, ainda escassas, divulgando informações e
abordagens sobre a Teoria das Representações Sociais, para direcionar com
detalhes os cuidados com os portadores de DRC.
19
Para responder a tais inquietações, de acordo com a vivência e
experiência com esta clientela, é notório que, na equipe multiprofissional que lida
com os pacientes, o enfermeiro é indispensável na sala da diálise, pois é ele que
atua de modo mais próximo. É este profissional que, por meio da assistência,
planeja intervenções imediatas, necessárias e educativas junto aos pacientes, de
acordo com avaliação que realiza, numa tentativa de ajudá-los a reaprender a viver
com a doença.
A aproximação com essa problemática ocorreu por presenciarmos em
diversas clínicas de HD no Município de Fortaleza, por meio da assistência de
enfermagem, as inúmeras dificuldades vividas pelos pacientes em tratamento que
altera por completo seu estado de saúde, o qual envolve mudanças drásticas em
suas vidas, com reflexos, principalmente, nas relações sociais e psicológicas.
Acreditamos que a temática em estudo é relevante por destacar o fato de
que, além das experiências vividas com esses pacientes, que nos ajudaram a
agrupar a prática com a teoria, outro aspecto em destaque foi conhecer a carência
da produção científica sobre o tema em estudo, particularmente no Brasil.
Para tanto, foi realizado um levantamento bibliográfico detalhado, a fim de
aprofundar melhor o tema abordado. Com destaque, observamos os registros
bibliográficos, nas bibliotecas das universidades cearenses e em meios eletrônicos:
Biblioteca Regional de Medicina da Organização Pan-Americana de Saúde –
Bireme, Scientific Eletronic Library Online - Scielo, Literatura Latino-Americano e do
Caribe em Ciências da Saúde – Lilacs e, Literatura Internacional em Ciências da
Saúde - Medline.
1.1 Objetivos
- Conhecer as representações sociais sobre a hipotensão arterial de
pacientes com insuficiência renal crônica em tratamento de hemodiálise e;
- Comparar as representações sociais entre os homens e as mulheres.
20
2 REFERÊNCIAL TEÓRICO
2.1 Insuficiência renal crônica
A insuficiência renal crônica – IRC, também conhecida como doença renal
crônica em fase terminal – DRCt, refere-se a um diagnóstico sindrômico de perda
progressiva, lenta e irreversível da função renal de depuração. Essa avaliação da
função renal acontece por meio do ritmo de filtração glomerular (RFG), como prova
laboratorial mais utilizada. Para tanto, o teste realizado com maior frequência no
laboratório clínico é a dosagem da creatinina sérica (BARROS et al., 1999).
Atualmente o número de pacientes com IRC no mundo está crescendo e
no maior potencial de crescimento encontra-se nos países em desenvolvimento. A
nefropatia diabética é a causa líder de IRC em países desenvolvidos e está próxima
aos números de hipertensão e glomerulonefrite crônica como maiores causas de
IRC nos países em desenvolvimento (HAMER; NAHAS, 2006).
Muitos já consideram a doença renal como “a nova epidemia do século
XXI”. Os números crescentes e os ainda demorados diagnósticos podem começar a
justificar esse conceito. Afinal, é alarmante a estimativa de que, somente no Brasil,
cerca de um milhão de pessoas tenham problemas renais, apenas 30% saibam
disso (IBGE, 2007).
Um dos principais motivos desta realidade e, talvez, o mais preocupante é
que a doença renal, na maioria dos casos, não apresente sintomas. Quando se
descobrem portadores de doença renal, os pacientes já estão numa fase muito
avançada do problema, em que as consequências já podem ser irreversíveis.
Todas as instituições envolvidas no contexto renal têm trabalhado para
identificar esse problema e oferecer soluções que possam minimizar esta
preocupante realidade. Para a Sociedade Brasileira de Nefrologia- SBN (2007), que
coordena a “Previna-se”, uma campanha anual de prevenção que ocorre durante a
Semana de Nefrologia, a atenção à prevenção deve começar pelos grupos de risco.
Existem fatores de risco sabidamente conhecidos que favorecem o início e a
progressão da insuficiência renal, entretanto, o diagnóstico precoce, com tratamento
21
adequado, impede ou retarda a evolução da doença. Vale a pena ressaltar que
história familiar de doença renal também é um fator agravante.
A IRC avança em todo o mundo, demandando cada vez mais recursos.
No Brasil, a prevalência desses pacientes cresce em torno de 10% ao ano. Em
outubro de 2007, estimava-se que existiam 77.000 pessoas submetidas a tratamento
dialítico e em torno de dois milhões de pessoas portadoras de doença crônica em
todo o País (GOMES; KESROUANI, 2008).
Na figura 1, podemos demonstrar, de forma clara e esquemática, um
quadro clínico de toxicidade urêmica associado a sinais e sintomas, que acontece de
forma crescente com portadores com IRC, o que justifica a elevada taxa de
mortalidade junto com uma série de sinais e sintomas.
Figura 1- Representação esquemática dos mecanismos pelos quais as toxicidades urêmicas
levam a elevada taxa de mortalidade em pacientes portadores de IRC (RIELLA, 2003).
A fisiopatologia desse processo mórbido envolve a perda da capacidade
de excreção de solutos tóxicos pelo rim, incapacidade de manter o equilíbrio
hidroeletrolítico e ácido-básico do organismo, também efetuado pelo rim, e
alterações hormonais sistêmicas.
A função renal favorece a adaptação a perdas de néfrons e, com o
prejuízo da massa renal, os néfrons remanescentes saudáveis ou menos lesados
tendem a hipertrofiar e aumentar sua função para compensar a perda renal. A taxa
22
de filtração glomerular – TFG no rim remanescente começa a aumentar
progressivamente.
A magnitude da hiperfiltração glomerular, induzida até 50% de perdas dos
néfrons, aparentemente não tem maiores conseqüências, no entanto, quando existe
mais de 50% de perda renal, proteinúria e glomeruloesclerose segmentar e focal
desenvolvem-se de forma tanto mais agressiva quanto maior for a perda de néfrons.
Como resultado, o declínio progressivo na função renal é inevitável.
Independentemente da causa básica, a redução progressiva da função
renal leva eventualmente à uremia. Na maioria dos pacientes, os sintomas e sinais
da uremia se tornam aparentes quando a TFG atinge 15-20 ml/min (BARROS et al.,
1999).
A evolução, em anos, ao longo da linha do tempo, a correlação direta com
o envelhecimento e o desenvolvimento socioeconômico, o aumento da incidência e
prevalência das suas principais causas, a hipertensão arterial sistêmica – HAS e o
Diabetes Mellitus - DM; o elevadíssimo custo financeiro dos cuidados daqueles que
necessitam de terapia renal substitutiva, aliado ao seu incomensurável custo social,
são características específicas da DRC, que possibilitam antever que, no futuro, o
impacto dessa condição, em todos os sistemas de saúde, será extraordinário e o
seu tratamento poderá voltar a ser um privilégio de poucos.
A história natural da DRC oferece, no entanto, a oportunidade para que
ações de enfrentamento, fundamentadas nos princípios de prevenção primária,
secundária e terciária, possam ser executadas.
Para isso, a SBN (2007), considera que: 1) a identificação e o
estadiamento por grau de disfunção renal; 2) a assistência baseada em diretrizes e
protocolos, aplicados com objetivos e metas, por uma equipe multidisciplinar, a uma
população estratificada; 3) a monitoração de forma proativa de todas as
intervenções realizadas; 4) o envolvimento dos prestadores de serviço com o
controle, a transparência e o risco de manuseio dos pacientes, requerem que sejam
propostas estratégias inovadoras que, se instituídas de forma coordenada, muito
contribuirão para a transformação do precoce cenário que se desenha.
23
2.2 Hemodiálise
A hemodiálise – HD é alternativa de tratamento que trata de pacientes
tanto com diagnóstico de insuficiência renal aguda - IRA como de IRC. Esse
procedimento envolve inúmeras especificidades que somente pessoas treinadas e
especializadas podem exercer, pois solicita cuidados específicos, cautelosos e
minuciosos.
Os objetivos da HD são: extrair as substâncias nitrogenadas tóxicas do
sangue e remover o excesso de água. O sangue, carregado de toxinas e resíduos
nitrogenados, é desviado do paciente para a máquina, um dialisador, no qual é limpo
e, em seguida, devolvido ao paciente. Nesse processo, grandes quantidades destas
substâncias podem ser removidas de forma relativamente rápida e de maneira
efetiva. O sangue é removido do corpo para o sistema extracorpóreo, máquina de
diálise, através de uma bomba, que o impulsiona para dentro de um filtro/dialisador,
também conhecido como rim artificial (SMELTZER; BARE, 2002).
Especificamente, tudo ocorre pela passagem de dois fluidos, sangue e
soluções dialíticas, onde são separadas por uma membrana semipermeável. Esses
dois fluidos não se misturam, mas, com movimentos bidirecionais que acontecem
pela membrana semipermeável, as partículas dos solutos atravessam seus poros
através de gradiente de concentração, acontecendo, assim, as trocas de soluções.
Se há diferença de concentração entre os fluidos, o número de partículas
que atravessam a membrana oriunda do lado de concentração mais alta é maior.
Todo esse processo se realiza por três princípios - difusão, convecção e adsorção.
A difusão resulta do saldo positivo de transferência de solutos a partir do
lado de maior concentração para o de menor concentração até o estabelecimento do
equilíbrio das concentrações.
Concomitante ao movimento dos solutos, há sempre um movimento
(também bilateral) do solvente (nos fluidos biológicos, a água) através da
membrana. Com isso, há diferença de osmolaridade entre as soluções, o movimento
é maior a partir do lado onde as moléculas de água são mais numerosas (lado da
solução menos concentrada) em direção ao lado onde elas são menos numerosas
(lado da solução mais concentrada), resultando um saldo positivo de transferência
24
de água da solução com menor osmolaridade em direção àquela com maior
osmolaridade, até que se estabeleça o equilíbrio entre as osmolaridades. Este
movimento é denominado de convecção (RIELLA, 2003).
Em resumo, o maior determinante da difusão é gradiente de concentração
de solutos, e o da convecção é o gradiente de pressão hidráulica. Utiliza-se a
denominação diálise para o processo no qual predominam a difusão e ultrafiltração
para o processo em que predomina a convecção.
Finalmente, a adsorção ocorre quando o sangue entra em contato com
uma superfície não biológica, como a das membranas empregadas em hemodiálise,
e há uma aposição de macromoléculas, no caso, principalmente das proteínas. Este
fenômeno é sempre autolimitado, à medida que o filme protéico depositado entra em
contato com o sangue e a membrana artificial e, subsequentemente, ocorre a
deposição de macromoléculas. Portanto, para que este mecanismo pudesse ser
clinicamente significante no que diz respeito à remoção de substâncias, os filtros de
diálise teriam que ser trocados frequentemente, implicando naturais limitações
técnicas e econômicas (DAUGIRDAS; BLAKE; ING, 2008).
Reprocessar os filtros de diálise ou dialisadores é permitido por, no
máximo, 12 vezes para o reuso manual e 20 vezes para o reuso automatizado,
exceto em pacientes com o vírus da imunodeficiência humana, conhecido como HIV,
para os quais se requer descarte imediato após o uso único. Dialisadores de
pacientes com hepatite C (anti-HCV reagente) necessitam ser reprocessados
separadamente. Pacientes com hepatite B (HbsAg reagente) necessitam ser
tratados em ambiente separado. Isso se aplica também aos seus dialisadores. Para
garantir conformidade às normas regulamentadores, os centros de diálise são
visitados pela ANVISA (Resolução - RDC n
0
154 de 15 de junho de 2004) ou suas
afiliadas ao menos duas vez por ano.
Por ser uma terapia intermitente, o processo de filtração sanguínea
extracorpóreo dura cerca de quatro horas, exigindo que o paciente se desloque para
o hospital ou unidade de tratamento no mínimo duas por semana.
No intervalo entre as sessões de HD, o paciente pode exercer funções
normais de trabalho, porém, como as toxinas vão se acumulando no corpo, por isso,
se fazem necessários maior restrição alimentar e maior controle, principalmente na
ingesta de água e sal.
25
O mecanismo da HD ocorre da seguinte maneira:
1 o sangue com substâncias tóxicas sai do organismo através do acesso
vascular, é impulsionado por uma bomba, percorre um circuito extracorpóreo através
de um equipo arterial, e entra no dialisador instalado na máquina;
2 o sangue na máquina passa pelo dialisador/filtro, entrando em contato
com o banho de diálise;
3 o banho de diálise é uma solução que, em virtude da sua concentração
e composição química, atrai as impurezas e a água contida no sangue. As
impurezas atravessam a membrana e passam para o banho;
4 o banho que adquiriu as impurezas e a água do sangue sai através dos
drenos para fora da máquina; e
5 o sangue agora "limpo", purificado, sai pelo outro lado da máquina,
retornando ao paciente pelo equipo venoso e agulha venosa. A circulação do
sangue pelo circuito extracorpóreo só é possível se o sistema se mantiver
anticoagulado (Figura 5).
Figura 2 - Esquema representativo do circuito de hemodiálise
Fonte: DAUGIRDAS; BLAKE; ING, 2008.
Em síntese, a duração das sessões de HD, assim como a sua frequência
semanal, foi estabelecida de forma empírica, buscando-se conciliar a necessidade
de reversão da uremia com um tratamento que fosse socialmente aceitável pelo
paciente.
26
Os pacientes com DRC são acompanhados com exames prévios
estabelecidos pela ANVISA na Resolução - RDC n
0
154, de 15 de junho de 2004,
que se divide em:
a) exames mensais - medição do hematócrito, dosagem de hemoglobina, uréia pré e
pós sessão de diálise, potássio, cálcio, fósforo, transaminase glutâmica pirúvica
(TGP), glicemia para pacientes diabéticos e creatinina durante o primeiro ano;
a.1) quando houver elevação de TGP, descartadas outras causas, o médico
nefrologista deve solicitar o anti-HBs IgM, HbsAg e Anti-HCV;
a.2) a complementação diagnóstica e terapêutica das hepatites virais deve ser
assegurada aos pacientes e realizada nos serviços especializados em
hepatites virais;
b) exames trimestrais - hemograma completo; medição da saturação da transferrina;
dosagem de ferritina, ferro sérico, proteínas totais e frações e fosfatase alcalina;
c) exame semestral – parato-hormônio - PTH, anti-HBs, e, para pacientes
susceptíveis (com anti-HBsAg total ou IgG, HBsAg e anti-HCV inicialmente
negativos), a realização de HbsAG e anti-HCV. Dosagem de creatinina após o
primeiro ano; e
d) exames anuais - colesterol total e fracionado, triglicérides, dosagem de anticorpos
para HIV e do nível sérico de alumínio, raio X de tórax em PA e perfil.
Após exames, os pacientes são avaliados se a forma de diálise está
adequada ao seu tratamento, por meio do cálculo do Kt/V, cujo resultado não poderá
ser inferior a 1,2. O Kt/V de uréia é definido como a fração do volume de distribuição
deste soluto, que é depurado em determinado intervalo de tempo; em que o “K”
significa a taxa de depuração da uréia (ml/min), o “t” é a duração da sessão (min) e
“V” é o volume de distribuição da uréia (ml) (RIELLA, 2003; DAUGIRDAS; BLAKE;
ING, 2008).
27
Uma vez atingidos esses objetivos, a próxima meta é a elevação da
expectativa de vida desses pacientes para próximo daquela esperada para a
população geral.
Durante a sessão de HD, é obrigatória a permanência de um médico e de
um enfermeiro, para atender e identificar precocemente sinais e sintomas do
paciente. Uma equipe de técnicos de enfermagem é treinada para manusear o
equipamento adequadamente, identificar urgências e complicações dialíticas,
atender ao paciente, cumprindo rigorosamente a prescrição médica e de
enfermagem.
Atualmente, a aplicação da diálise tende a ser vista como a de qualquer
recurso terapêutico em que se buscam a dose e o intervalo corretos de
administração.
2.3 A enfermagem em nefrologia e a hipotensão arterial
O enfermeiro atuante na área da nefrologia assumiu um papel
fundamental desde que se iniciaram os programas de diálise, na década de 1960.
As novas perspectivas de uma especialidade sempre em desenvolvimento e as
novas exigências legais de habilitação para o exercício profissional exigiu do
enfermeiro um constante aprimoramento.
As ações humanizadoras de saúde da equipe de enfermagem fazem parte
do conjunto de relações que se estabelecem nas instituições hospitalares e refletem
a complexidade da tarefa assistencial.
A deficiência do processo de comunicação entre profissionais e usuários
repercute de forma negativa, pois o cuidado precisa ocorrer por meio do
estabelecimento de uma relação de troca de informações. São fundamentais o
aprendizado e o aprimoramento dos aspectos interpessoais da tarefa assistencial,
isto é, ouvir as queixas e encontrar, junto com o paciente, estratégias que facilitem à
compreensão da doença e a adaptação às modificações que porventura tenham que
fazer por conta do seu problema (FAYER; NASCIMENTO; ABDULKADER, 2008).
28
O enfermeiro, ao assumir o acompanhamento e zelo pelos pacientes em
“condições crônicas”, deve diferenciar o que é objetivo para si e a situação real em
que vivem essas pessoas e familiares, considerando suas particularidades culturais,
religiosas, sociais e psicológicas nas condutas expressas, que demandam atenção
profissional.
Para tanto, existe no processo de enfermagem uma abordagem
deliberativa de soluções de problemas que exigem habilidades cognitivas, técnicas e
interpessoais, voltadas à satisfação das necessidades do sistema do cliente e da
família.
Para Daugirdas, Blake e Ing (2008), existem três fatores que ajudam a
determinar a pressão arterial sistêmica - PAS: o volume de sangue bombeado pelo
coração; o volume de sangue nos vasos sanguíneos e a capacidade dos vasos
sanguíneos. Quanto menos sangue for bombeado do coração (débito cardíaco) por
minuto, menor será a PAS.
Existem determinados sensores, particularmente os do pescoço e do
tórax, que controlam constantemente a pressão arterial. Quando detectam uma
alteração produzida por esses fatores, os sensores desencadeiam uma alteração em
um dos outros fatores para compensar o quadro e, dessa maneira, manter a pressão
arterial constante. Consequentemente, se os vasos sanguíneos dilatarem, o que
tende a reduzir a pressão arterial, os sensores, imediatamente, enviam sinais ao
cérebro e deste ao coração para elevar a frequência cardíaca, aumentando o débito
cardíaco. Como resultado, a pressão arterial permanece constante ou se altera
muito pouco (BARROS et al., 1999).
A HA significa toda diminuição aguda da PAS apresentada pelos
pacientes. É considerada uma complicação que alcança cerca de 15% a 50% das
sessões de hemodiálise (RIELLA, 2003; FAVA et al, 2006).
Nessa situação, o emprego de uma linguagem acessível, do profissional
da saúde com as pessoas atendidas, previne consideravelmente inúmeras
complicações no decorrer do tratamento, pois de nada adianta simplesmente dizer:
“não pode fazer” sem que o paciente consiga entender o racional do “não fazer”.
Em relação ao paciente renal crônico, há necessidade de explicar o que
um excesso na ingestão de líquidos ou de certos alimentos pode causar no seu
organismo, justificando a proibição. Para isso, o profissional deve abandonar os
29
termos técnicos e valer-se da linguagem comum e de métodos participativos, pois
quem participa de um empreendimento se sente corresponsável por ele.
A HA está ligada a um trinômio que envolve, por um lado, os objetivos
maiores de uma sessão de HD (retirada de solutos urêmicos, água e eletrólitos), por
outro, a individualidade da resposta do paciente a essas modificações, e, por último,
um cortejo conhecido de fatores que podem influenciar a resposta do paciente.
Sua gênese pode ser produzida por inúmeros fatores, como: a rápida
remoção de líquidos do espaço extracelular (cálculo estabelecido pelo peso com o
qual o paciente chega e o peso de saída, peso seco); alterações na osmolaridade
plasmática (níveis de uréia e albumina) que ficam em excesso no espaço
intracelular, dificultando a saída de líquido; peso seco mal determinado; solução de
diálise (acetato, sódio baixo e hiperaquecida); liberação de interleucina – 1 e outros
mediadores; mal uso de anti-hipertensivos antes do tratamento; hemorragias;
septicemias; cardiopatias e vasculopatias (DAUGIRDAS; BLAKE; ING, 2008;
VILLAR et al., 2005).
A sobrecarga de fluidos por difusão durante uma sessão de HD tende a
reduzir a osmolaridade plasmática. Esta redução é diretamente proporcional à
concentração das escórias ao início da sessão e à eficiência da diálise, sendo
inversamente proporcional à concentração de sódio (Na) no banho de diálise.
Segundo Riella (2003), as reduções significativas da osmolaridade podem
ser acompanhadas de uma transferência intercompartimental de fluido, determinada
por gradiente osmolar, que é mal adaptativa: a água move-se do intravascular para o
intersticial e intracelular. Como resultado, podem ocorrer redução da volemia e
manifestações de edema cerebral, como, por exemplo, cefaleia e náuseas,
hipertensão, convulsões e coma. A maneira mais grave dessa complicação é
conhecida como síndrome do desequilíbrio da diálise ou síndrome inversa, podendo
ocorrer durante ou após a sessão.
Seu diagnóstico diferencial inclui afecções neurológicas primárias, como
acidentes vasculares e hematomas intracranianos, que podem ocorrer durante as
sessões de diálise, e mesmo epilepsia. A prevenção do desequilíbrio em diálise
requer a adoção de uma estratégia de retirada mais lenta de solutos e emprego de
uma concentração de sódio – Na
+
no banho de diálise de 138-140 mEq/L ou
superior. O uso de Na
+
elevado no banho (144 mEq/L) fica como segunda opção,
30
principalmente porque se associa a um aumento de ganho ponderal interdialítico e
hipertensão (RIELLA, 2003).
A retirada de água é basicamente realizada pela ultrafiltração (convecção).
O cálculo da quantidade a ser retirada em uma sessão baseia-se em uma medida
pouco precisa, o “peso seco”, que consiste no menor peso em que o paciente em
HD se encontra livre de edema, sente-se bem e não tem HA.
Quando o peso seco de um paciente é superestimado, ocorrerá
certamente a HA, em razão da retirada excessiva de fluidos corporais em um
intervalo curto diante de tamanho volume extraído.
O peso seco é estabelecido pela da retirada de água e eletrólitos do
intravascular (exceto das proteínas) por ultrafiltração – UF. Como resultado, há
movimento de fluido do intracelular e intersticial para o intravascular, em um
processo de reenchimento do intravascular. Nesse caso, Villar et al. (2005) referem
que, se o paciente estiver com sobrecarga de fluido excessiva, a velocidade de
retirada será mais rápida do que a de reenchimento do intravascular, causando
sintomas hipovolêmicos. Para amenizar esses sintomas, administra-se soro
fisiológico a 0,9% (aumentado mais o peso seco) e aumenta-se a concentração de
sódio na máquina de HD; causando sede no paciente, consequentemente excesso
de peso, sobrecarregando a próxima sessão de HD; ou então, ao sentir os sintomas
hipovolêmicos, pode-se reduzir o tempo da HD, para que ele não sinta mais os
sintomas, levando também a um tratamento inadequado e um comprometimento da
próxima diálise.
Outro fator importante é o uso inadequado de anti-hipertensivos antes do
tratamento, pois muitas das drogas empregadas para baixar a pressão arterial
perturbam a adaptação à retirada de volume, podendo ocasionar sintomas
hipovolêmicos.
Além disso, a padronização da temperatura do banho de diálise em 37°C
pode associar-se à vasodilatação, especialmente em alguns subgrupos de
pacientes, cuja temperatura corporal é baixa.
O tratamento da HA em diálise envolve duas situações: (1) tratamento de
um episódio hipotensivo e (2) prevenção de hipotensão em pacientes predispostos.
31
Excluídas outras possibilidades associadas a HA durante hemodiálise, tais
como sepse, infarto agudo do miocárdio ou tamponamento pericárdico, o tratamento
do episódio hipotensivo, na maioria das vezes, é simples e direto.
As medidas consistem em colocar o paciente na posição de
Trendelenburg, interromper a ultrafiltração e administrar solução salina isotônica.
Alternativamente, quando se julga que a HA ocorreu antes de alcançado o peso
seco, pode-se empregar solução salina hipertônica, em geral, cloreto de sódio -
NaCl a 20%. Casos mais graves podem necessitar de expansores volêmicos mais
efetivos ou encerramento da sessão.
A ocorrência de HA não deve ser negligenciada e uma política de sua
redução ao mínimo deve ser adotada. Para isto, Fava et al. (2006) recomendam:
(1) reavaliar frequentemente o “peso seco”;
(2) desencorajar grandes ganhos ponderais interdialíticos;
(3) reduzir o uso de anti-hipertensivos antes da sessão, quando possível;
(4) evitar refeições durante a sessão;
(5) não hesitar em prolongar a duração da sessão quando necessário; e
(6) aumentar o número de sessões por semana, em algumas ocasiões.
Casos com HA recorrente podem ainda ser manuseados, conforme Villar
et al. (2005) como outras estratégias:
(1) elevação do Na
+
do banho;
(2) redução da temperatura do banho;
(3) modulação do Na
+
ao longo da sessão de diálise; e
(4) emprego de tratamento seqüencial (UF isolada precedendo a diálise).
Para que tudo isso ocorra normalmente, é importante que a equipe de
enfermagem faça atividades lúdico-educativas junto aos pacientes renais crônicos,
para tentar diminuir de episódios da HA, como também queixa de dor, ansiedade e
outras intercorrências que possam suceder durante as sessões de diálise.
32
2.4 Teoria das Representações Sociais
Nos últimos anos, a Teoria das Representações Sociais (TRS) se
consolidou no campo das investigações na área da saúde, por comportar diferentes
abordagens de estudos e métodos. Com isso, suscita um amplo espaço para
discussão e pesquisa, capaz de possibilitar melhor entendimento sobre atividades
cognitivas, simbólicas e afetivas dos indivíduos nas suas interações cotidianas e
tomadas de posicionamentos sociais.
Os estudos na área da saúde, pela perspectiva da TRS, possibilitam à
aquisição de um conhecimento socialmente compartilhado e vinculado às condições
sociais havendo em um saber específico do senso comum, influenciado pelos
comportamentos e atitudes dos grupos sociais, particularmente, possuindo
elementos que possibilitam perceber as relações sociais e psicológicas bem como
as particularidades relacionadas aos pacientes portadores de IRC diante da HA.
O conceito de Representação Social foi originado na Europa, com a
publicação feita por Serge Moscovici, da sua tese La psychanalyse – son image et
son public, defendida em 1961, que no Brasil teve o título “A psicanálise: sua
imagem e seu público”.
Em 1976, referindo-se a esse trabalho, Moscovici revelava que sua
intenção era redefinir o campo da Psicologia Social com base naquele fenômeno,
enfatizando sua função simbólica e seu poder de constituição do real. Afirmava,
então, que, na tradição behaviorista, o fato de a Psicologia Social ter-se limitado a
estudar o indivíduo, o pequeno grupo, as relações não formais constituíam e
continuam constituindo um obstáculo a esse respeito (MOSCOVICI, 1978). A
tradição positivista constituiu um obstáculo adicional à expansão dos limites da
Psicologia Social.
O prestígio alcançado pelas teorias construtivistas e pelas abordagens
qualitativas e, mais recentemente, o crescente interesse pelo papel do simbólico na
orientação das condutas humanas, parecem ter contribuído para abrir espaço ao
estudo das representações sociais.
De fato, verifica-se que, em anos recentes, um grande número de
trabalhos de pesquisa e debates teóricos surgiu nessa área, podendo-se afirmar que
33
o estudo pioneiro realizado por Moscovici realmente constituiu um novo paradigma
na Psicologia Social, à medida que lançou as bases conceituais e metodológicas
sobre as quais se desenvolveram as discussões e os aprofundamentos posteriores,
disseminando-se por diversas áreas do conhecimento.
Moscovici (1978) inicia esse processo de elaboração teórica retomando o
conceito de representação coletiva, proposto por Durkheim. Mostra que este se
referia a uma classe muito genérica de fenômenos psíquicos e sociais, englobando
os referentes à ciência, aos mitos e à ideologia, sem a preocupação de explicar os
processos que dariam origem a essa pluralidade de modos de organização do
pensamento.
A idéia de representação coletiva era bastante estática – o que
correspondia à permanência dos fenômenos em cujo estudo se baseou, e, portanto,
não adequada ao estudo das sociedades contemporâneas, que se caracterizam pela
multiplicidade de sistemas políticos, religiosos, filosóficos e artísticos, e pela rapidez
na circulação das representações.
A noção de representação social proposta por Moscovici corresponde à
busca desta especificidade, mediante a elaboração de um conceito verdadeiramente
psicossocial, à medida que procura dialetizar as relações entre indivíduo e
sociedade, afastando-se igualmente da visão “sociologizante” de E. Durkheim e da
perspectiva “psicologizante” da Psicologia Social da época.
No caso das representações sociais, parte-se da premissa de que não
existe separação entre o universo externo e o universo interno do sujeito: em sua
atividade representativa, ele não reproduz passivamente um objeto dado, mas, de
certa forma, o reconstruir e, ao fazê-lo, se constitui como sujeito, pois, ao apreendê-
lo de uma dada maneira, ele próprio se posiciona no universo social e material.
Além disso, anota Spink (1993), as representações sociais, como as
opiniões e as atitudes, são “uma preparação para a ação”, porém, ao contrário
dessas, não o são apenas porque orientam o comportamento do sujeito, mas
principalmente, porque reconstituem os elementos do ambiente no qual o
comportamento terá lugar, integrando-o a uma rede de relações às quais está
vinculado o seu objeto.
Finalmente, observa que os conceitos de opinião, atitude e imagem não
levam em conta o papel das relações e interações das pessoas: os grupos são
34
considerados a posteriori e de maneira estática, apenas enquanto selecionam e
utilizam as informações que circulam na sociedade e não como as instâncias que as
criam e as comunicam. Os contextos, bem como os critérios, as intenções e as
propensões dos agentes sociais não são considerados (SPINK, 1993).
Em resumo, Moscovici procura enfatizar que as representações sociais
não são apenas “opiniões sobre” ou “imagens de”, mas teorias coletivas sobre o
real, sistemas que têm uma lógica e uma linguagem particular, uma estrutura de
implicações baseada em valores e conceitos.
Quanto à relação entre representação social, percepção e formação de
conceitos, Moscovici (1978) lembra que a “Psicologia clássica” concebia a
representação como uma mediação, de propriedades mistas, entre a percepção,
predominantemente sensorial, e o conceito, preponderantemente intelectual. Em sua
opinião, a representação não é uma instância intermediária, mas sim um processo
que torna a percepção e o conceito, de certa forma, intercambiáveis, à medida que
se engendram.
Considerando-se que a ausência do objeto concreto é condição de seu
aparecimento, [a representação] segue a linha do pensamento conceitual; mas, por
outro lado, tal como na atividade perceptiva, ela deve recuperá-lo, tornando-o
“tangível”.
A representação tem, ainda, em sua estrutura, duas faces tão pouco
dissociáveis como as de uma folha de papel: a face figurativa e a face simbólica.
Isso significa que a cada figura corresponde um sentido e a cada sentido uma figura.
Os processos envolvidos na atividade representativa têm por função destacar uma
figura e, ao mesmo tempo, atribuir-lhe um sentido, integrando-o ao nosso universo
(MOSCOVICI, 1978).
Moscovici introduz aí, de passagem, os dois processos que dão origem às
representações - a objetivação e a ancoragem - que compreendem a articulação
entre conteúdo cognitivo e as determinações sócio-históricas em que surgem e
circulam as representações.
A objetivação constitui a forma do conhecimento, isto é, descobre o
aspecto social em relação ao objeto. Já a ancoragem classifica os fenômenos
desconhecidos para o senso comum, com base nos saberes existentes, atribuindo
significado aos objetos. Este processo se revela como instrumento para o
35
pesquisador verificar a incorporação social de um saber, como é o caso da difusão
de uma teoria em determinado grupo social (MOSCOVICI, 1978).
Essa relação objetivação / ancoragem possibilita uma articulação de três
funções básicas: a cognitiva, a de interpretação da realidade e a de integração às
condutas nas relações sociais.
Segundo Alves (1997), a análise desses processos constitui o sentido
mais significativo e original do trabalho de Moscovici, uma vez que permite
compreender como o funcionamento do sistema cognitivo interfere no social e como
o social intervém na elaboração cognitiva.
É grande a variedade de abordagens encontradas nos estudos de
representações sociais. Isso decorre não apenas do fato de que esses estudos são
realizados em áreas diversas, nas quais predominam diferentes tradições de
pesquisa. A despeito da variedade, porém, o pesquisador deve ter em mente as
questões que esta linha de investigação se propõe responder.
De acordo com Jodelet (2001), ela deve responder à dupla questão que
está na base da teoria e que a distingue das outras abordagens da cognição social:
como o social interfere na elaboração psicológica que constitui a representação e
como essa elaboração psicológica interfere no social. Isso quer dizer que estamos
interessados em uma modalidade de pensamento social, quer sob seu aspecto
constituído, isto é, como produto, quer sob o aspecto constituinte, o que supõe a
análise dos processos que lhe deram origem: a objetivação e a ancoragem.
Ao estudá-las como produto, procurou-se apreender seu conteúdo e
sentido por meio de seus elementos constitutivos: informações, crenças, imagens,
valores, expressos pelos sujeitos e obtidos em questionários, entrevistas,
observações, análise de documentos etc. Para que constitua uma representação,
entretanto, esses elementos devem se apresentar como campo estruturado, o que
pressupõe organização e hierarquização dos elementos que configuram seu
conteúdo.
Quando vista como processo, observa-se a relação entre a estrutura da
representação e suas condições sociais de produção, bem como nas práticas
sociais que induzem e justificam. Isso geralmente requer a análise de aspectos
culturais, ideológicos e internacionais, prevalentes no grupo estudado, que possam
36
explicar a emergência de um dado núcleo figurativo, inscrevendo-o em uma rede de
significações.
Não se pode exigir que um pesquisador individual seja capaz de captar
toda a complexidade dos processos envolvidos no estudo de uma dada
representação, mas é lícito esperar que ele faça adequadamente uma parte desse
percurso. E para isso é necessário que tenha em mente aonde pretende chegar.
A qualidade hermenêutica da análise e a falta de rigor das pesquisas
nessa área são objeto de severas críticas. Embora não se possa negar que muitas
dessas críticas decorrem de resquícios de uma visão positivista de ciência e se
inserem num quadro de desvalorização das pesquisas qualitativas em geral (SPINK,
1993), também é verdade que muitas delas não atendem aos critérios de qualidade
estabelecidos no âmbito desse mesmo paradigma.
Finalmente, cabe enfatizar que, como lembra Spink (1993, p. 90), “é
consenso entre os pesquisadores da área que as representações sociais, enquanto
produtos sociais têm de ser sempre referidas às condições de sua produção”, uma
vez que é justamente esta a característica que as distingue das outras abordagens
da cognição social.
É, de certa forma, compreensível que, ao procurar firmar o estudo das
representações sociais como um novo paradigma para a Psicologia Social, seus
proponentes tivessem se preocupado em enfatizar mais as diferenças do que os
pontos de contato com outros conceitos ou teorias já estabelecidas. Hoje, porém,
uma vez consolidado o campo, nada impede que essa integração de conhecimentos
com outras áreas se faça cada uma se beneficiando dos conhecimentos acumulados
pela outra.
37
3 DELINEAMENTO METODOLÓGICO
3.1 Tipo de investigação e sua classificação
Estudo do tipo exploratório-descritivo. O primeiro permite constatar as
condições de acesso e atendimento de pacientes renais crônicos submetidos à HD
que apresentam HA durante o tratamento dialítico, e o segundo consiste em
observar, registrar, classificar e interpretar dados, e mais, obter as características
desses pacientes, além da frequência com que ocorrem certos fenômenos (POLIT;
HUNGLER, 2006).
Quanto à natureza da pesquisa, destacamos tanto o método quantitativo
quanto o qualitativo. Segundo Marconi e Lakatos (2006), a pesquisa quantitativa
representa a informação numérica resultante da mensuração formal, analisada com
procedimentos estatísticos e definidora das variáveis da pesquisa em seu início,
indicando como a variável será observada e medida na situação de pesquisa.
A pesquisa qualitativa consiste em um delineamento que emerge à
medida que o pesquisador toma decisões constantes que refletem o que já foi
aprendido. Esse delineamento dos estudos qualitativos não resulta de desleixo ou
de intolerância do pesquisador, mas da vontade de basear a investigação na
realidade e nos pontos de vista daqueles sob estudo–realidade e pontos de vista
não conhecidos ou compreendidos inicialmente (MARCONI; LAKATOS, 2006).
A busca pela pesquisa qualitativa descreve a experiência humana da
maneira mais próxima de como é vivida e definida por seus sujeitos. Nesta
perspectiva, visa a uma compreensão do problema em situações menos abstratas,
uma vez que esta é contada por aqueles que vivem e sentem os fenômenos
(TRIVIÑOS, 1993).
Polit e Hungler (2006) indicam que a investigação qualitativa é a busca de
apreender como as pessoas respondem as experiências críticas da vida e se
adaptam a elas e, entre essas, encontram-se as doenças crônicas. Diante desta
opção metodológica, o pesquisador se desloca para esse tipo de pesquisa, pois
38
requer um contato direto com o ambiente pesquisado e com a situação investigada,
mediante um exaustivo e prolongado trabalho de campo.
Os dois tipos da natureza da pesquisa, quantitativa e qualitativa, abrem
diversos referenciais teóricos que guardam entre si afinidades e compromisso de
constituir dados significativos baseados nas experiências, sentimentos e percepção
da pessoa com hipotensão arterial durante o tratamento dialítico.
3 2 Campo da pesquisa
O Estado do Ceará é a segunda região do Nordeste que abrange o maior
número de serviços de diálise, conforme tabela abaixo.
Tabela 1: Estabelecimentos de saúde que prestam serviço de diálise.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
MA PI CE RN PB PE AL SE BA
Estados do Nordeste
Estabelecimento de Saúde que prestam serviço ao
SUS de diálise - 2007
Fonte: IBGE, 2007
Dos estados do Nordeste, o Ceará, especificamente, dispõe de 12
unidades de Terapia Renal Substitutiva: Fortaleza, Russas, Canindé, Barbalha,
Eusébio, Iguatu, Crato, Maracanaú, Juazeiro do Norte, Quixadá, Sobral e Caucaia.
Desses municípios, escolhemos a capital do Ceará, Fortaleza, que
comporta o maior número de clínicas de HD do Estado, com 1198 pacientes renais
crônicos, dos quais 141 são atendidos por diversos tipos de convênios, enquanto
que 1057 são cuidados pelo SUS.
39
Dessas clínicas, escolhemos apenas uma para desenvolver a pesquisa,
pois, de todas, a escolhida é a que mais atende pacientes pelo SUS, e também por
ter o reconhecimento dos profissionais que a conhecem e a indicam; por verificar um
ambiente que reúne condições físicas e recursos humanos necessários para
caminhar das investigações. Além disso, presta ótima assistência especializada em
nefrologia pelo SUS e, por fim, não é o mesmo local de trabalho da pesquisadora,
para que não haja interferência nos resultados encontrados pela pesquisa.
A estrutura física da clínica é composta por diversos ambientes, entre os
quais destacamos: uma reservada para tratamento de HD (diferenciadas segundo a
positividade viral para hepatite); atendimento a emergência; posto de enfermagem;
consultórios médicos; tratamento d‟água (osmose reversa); sala do técnico de
manutenção das máquinas; departamento de material de limpeza; produtos
químicos; almoxarifado; farmácia; administração e/ou contas médicas; repouso de
funcionários; vestiários dos funcionários; copa e refeitórios para clientes e
funcionários e uma antessala de espera para os acompanhantes dos clientes.
O atendimento a esses clientes é realizado por uma equipe
multiprofissional composta por médicos e enfermeiros nefrologistas, psicólogos,
terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, nutricionistas e auxiliares e/ou técnicos
de enfermagem, que oferecem ações como terapias individuais e comunitárias,
procurando envolver os pacientes no processo terapêutico de seu tratamento, a HD.
3.3 Escolha do grupo a pesquisar
A pesquisa foi constituída por pessoas portadoras de IRC em tratamento
de HD que apresentaram HA no tratamento dialítico durante o período da pesquisa.
Conforme o censo da SBN (2007), em janeiro de 2004, havia 59.153
pacientes em tratamento dialítico, sendo que 89,25% (52.794 pacientes) estavam
especificamente em HD. Já o censo de 2007 mostrou que havia 73.605 pacientes
em tratamento dialítico no Brasil, dos quais, 90,8% (66.833) em HD.
Ao iniciarmos a pesquisa na clínica escolhida, havia cerca de 184
pacientes dialisando, sendo que, desses, apenas 50 apresentaram HA durante as
40
sessões de HD nos três meses da pesquisa, o que representou 27,17% da
população total da clínica, número este que se harmoniza ao da literatura (15 a 50%
das sessões).
3.3.1 Critérios de inclusão
Os critérios de inclusão para o estudo foram:
1 ter o diagnóstico de IRC;
2 idade superior a 18 anos;
3 ambos os sexos;
4 apresentar a HA durante HD;
5 aceitar a participar do estudo;
6 ter registro em programa de HD há no mínimo, seis meses, por ser um
tempo razoável para adquirir estabilidade emocional e adaptativa ao tratamento.
Não basta, porém, o cliente apresentar esses critérios para ser incluído,
pois tem que apresentar a HA durante o HD, caso contrário, ele estará excluído da
pesquisa.
3.3.2 Tamanho da amostra
A priori, não foi estabelecido nenhum número especifico da população. No
decorrer da pesquisa, mediante observações sistemáticas das situações de saúde,
das patologias existenciais, dos sinais e sintomas apresentados por eles
periodicamente, nos três turnos da diálise, observamos e selecionamos os prováveis
participantes da pesquisa.
Desde então, acompanhamos com maiores critérios aqueles que
possivelmente poderiam apresentar tal complicação. Com isso, podíamos observar
diária e especificadamente o momento certo da HA, formando com isso, a amostra
estudada.
Os pacientes em todas as sessões de HD se deslocavam de suas
residências para a clínica de origem, por pelo menos três vezes por semana em dias
alternados e horários/turnos definidos, por exemplo, segunda – quarta – sexta ou
41
terça – quinta – sábado, pela manhã, tarde ou noite, onde permaneciam ligados à
máquina em torno de quatro horas.
A pesquisa foi constituída por 50 participantes, compreendendo 27 do
sexo feminino e 23 do sexo masculino. Não houve preferência por sexos e, à medida
que eram entrevistados, esses, por sua vez, eram codificados com números
cardinais (de 1 a 50) antecipados das letras M e H de acordo com o sexo.
Segundo Bardin (1977, p.103), “codificação é uma agregação e
enumeração, que permite atingir uma representação do conteúdo, ou da sua
expressão, susceptível de esclarecer o analista acerca das características do texto”.
3.4 Instrumentos e técnicas para coleta de dados
A coleta de dados ocorreu no período de março a maio de 2009
compreendido por um estudo multi-métodos.
Como instrumento, utilizamos consultas aos prontuários dos pacientes,
por meio de um roteiro estruturado (Apêndice A), a fim de obtermos maiores
esclarecimentos acerca deles.
As técnicas foram aplicadas em três momentos distintos, tais como: (1)
Teste de Associação Livre de Palavras – TALP (Apêndice B); (2) Entrevista narrativa
(Apêndice C); e por fim, (3) Colagem (Apêndice D). A seguir, abordaremos as
especificidades de aplicação e análise de cada técnica.
3.4.1 Prontuários
No primeiro momento, houve a consulta aos prontuários, lineada por um
roteiro, para que pudéssemos seguir uma estrutura, a fim de obtermos informações
necessárias para o caminhar da pesquisa.
O roteiro iniciou com dados de identificação, como faixa etária, sexo, nível
de escolaridade, estado civil, religião, ocupação principal, renda familiar e
procedência. Seguiram-se os dados clínicos, como doença-base, antecedentes
42
familiares, tempo de tratamento, aceitação deste, sintomas sentidos durante a HA,
as causas, as maneiras de evitá-la e os fatores de risco.
Após o estabelecimento de uma relação inicial, de confiança entre o
investigador e as pessoas pesquisadas, tornou-se, assim, uma dinâmica e um ato
mais prazeroso, de modo que permitiu uma troca de informação mais fluente entre
pesquisadora e pesquisado, criando oportunidades de ouvir algumas
desinformações e explorar possíveis áreas de preocupação que alguns pacientes
apresentavam e porventura não tinham confiado em verbalizar a outros
profissionais, anteriormente, o que foi de grande importância e fato esclarecedor
para o desenvolvimento de seu tratamento.
Após a aplicação do roteiro, foi necessário um tempo para leitura e
exploração das informações colhidas e, em seguida, retornamos ao campo, a fim de
confirmar ou clarificar os dados obtidos, período que nos ajudou bastante como
reflexão para análise dos dados.
3.4.2 Teste de Associação Livre de Palavras – TALP
No segundo momento, utilizamos o Teste de Associação Livre de
Palavras – TALP somente com um estímulo indutor no processo de evocação das
palavras.
Antes de iniciarmos o teste, foi realizada uma aplicação da técnica,
exemplificando e facilitando ao participante uma melhor compreensão e assimilação,
para que não houvesse erros durante as perguntas verdadeiras da pesquisa, por
exemplo, solicitar que escrevam quatro palavras ou expressões que lhe viessem à
mente quando escutassem as seguintes palavras: “praia”, “serra” etc.
Após termos verificado a aceitação e assimilação da técnica pelos
participantes, sem cronometrar tempo, o teste definido foi aplicado individualmente
para todos os pacientes que apresentaram a HA. Com isso, formou-se o seguinte
estímulo: diga em quatro palavras que lhe venham à mente quando você sente a
queda da pressão arterial durante a HD. Esse estímulo foi feito por ordem auditiva,
com a verbalização de uma expressão indutora.
43
Segundo Oliveira et al. (2005, p. 575);
No campo de estudo das representações sociais a técnica de evocação livre
de palavras consiste em pedir ao indivíduo que produza todas as palavras
ou expressões que possa imaginar a partir de um ou mais termos indutores,
ou ainda em solicitar um número específico de palavras, seguindo-se de um
trabalho de hierarquização dos termos produzidos, do mais para o menos
importante.
A Associação Livre de Palavras “consiste em exprimir
indiscriminadamente todos os pensamentos que ocorrem ao espírito, quer a partir de
um elemento dado (palavra, número, imagem de um sonho, qualquer
representação), quer de forma espontânea” (LAPLANCHE; PONTALIS, 1998, p. 38).
3.4.3 Entrevista narrativa
O terceiro momento teve como finalidade estimular a narrativa principal do
entrevistado, que exige do pesquisador um grande desafio, ao tentar conhecer as
experiências vividas pelos pesquisados.
Para Silva e Trentini (2002, p. 3);
Com a vivencia da doença as pessoas “passam a ter outra história para
contar. Essas historias não são historias separadas do processo de viver,
mas são convergentes à maneira de ver o mundo e de viver nele, passando
a integrar-se ao mesmo mundo. Elas relatam várias situações vividas, que,
no seu conjunto, têm um sentido maior, o que as transforma em historias
acessíveis aos outros” Esse desafio acontece na interpretação das
narrativas, pois terá que elucidar seus significados potenciais e o processo
de produção de significado de tais narrativas, que é inerente a interação
entre ouvinte/leitor e o texto/narrativa.
As autoras citadas anteriormente acrescentam que “o pesquisador precisa
descobrir os conflitos presentes nas narrativas, como são interpretados e como são
resolvidos, procurando identificar como as pessoas constroem seu mundo e como
esse mundo funciona” (SILVA; TRENTINI, 2002, p.4).
Flick (2007) indica que este método inicia com uma “questão gerativa
narrativa” que se refere ao tópico de estudo e que tem por finalidade estimular a
narrativa principal do entrevistado. Para tanto, formamos a seguinte pergunta: “Eu
quero que você me conte a história da sua vida. A melhor maneira de fazer isso
seria contar todas as coisas que aconteceram até o dia de hoje. Você não precisa
44
ter pressa, e também pode dar detalhes, porque tudo o que for importante para você
me interessa”.
É por meio das descrições dessa narrativa que podemos ter acesso às
experiências do outro de maneira indireta, pois a pessoa relata eventos de acordo
com a compreensão atual da realidade e gerando experiências sobre o futuro.
É crucial para a qualidade dos dados que a narrativa inicial não seja
interrompida nem dificultada pelo entrevistador. Em lugar disso, na qualidade de
ouvinte, o entrevistador deve sinalizar sua empatia com a história narrada e a
perspectiva do narrador, e indicar que está tentando entendê-la. Desse modo, o
pesquisador estimula e auxilia o narrador a continuar sua narrativa até o final
(FLICK, 2007).
A entrevista é considerada, segundo Flick, (2007, p. 110), a fase de
“equilíbrio”:
[...] “chave de ouro” na entrevista, pois consiste em fragmentos de
narrativas que ainda não tenham sido executados ou trechos que não
tenham ficado claros são novamente utilizados pelo entrevistador com uma
nova pergunta gerativa narrativa de acordo com a história contada pelo
entrevistado.
Esta fase objetiva a descrição e a argumentação realizadas por
intermédio de perguntas abstratas. Em nenhum momento da entrevista, interferimos
com uma nova pergunta gerativa.
Silva e Trentini (2002, p.4) esclarecem que “[...] a partir da narrativa, o
pesquisador vai buscar estruturar um episódio, organizar a seqüência dos eventos,
estabelecer explicações por meio da interpretação dos eventos, identificando os
dramas e/ou conflitos sociais, os significados que dão sentido à experiência”.
Todas as entrevistas, com o depoimento dos envolvidos na pesquisa,
foram registradas em fitas cassete, como recurso adicional, com o conhecimento e
consentimento prévio dos participantes.
As transcrições das entrevistas foram feitas na íntegra e, após este
momento, com a leitura do material produzido, foi possível agregar as narrativas em
sete categorias.
45
3.4.4 Colagem
A colagem, segundo Alves (2004), abrange a exposição de revistas atuais
(Veja, Isto É, Superinteressante) de circulação semanal.
Essa técnica surge por autorização verbal dos pacientes e da disposição
de eles próprios folhearem revistas expostas pelo pesquisador, mediante uma só
pergunta para todos os participantes: Você pode escolher uma figura de pessoas, de
natureza, frases e/ou palavras que traduzam o seu sentimento quanto ao tratamento
de HD, associando-a à HA na máquina (Apêndice D).
A partir daí, após folhearem as revistas e escolherem o que fosse mais
representativo para eles, foi solicitado que falassem algo a respeito das figuras, a fim
de buscar mais esclarecimentos sobre elas. Nesta técnica, também foi utilizado o
gravador; e as falas foram transcritas na íntegra.
A colagem expõe uma possível expressão de como o sujeito vê e sente
quando tem a HA, por meio da representação de uma figura, palavra ou frase
escolhida, considerada por Dadier (1978) como técnica expressiva.
3.5 Procedimentos para organização e análise dos dados
Na organização dos dados, utilizamos dois momentos distintos, um com
indicadores quantitativos e outro com os qualitativos.
Os indicadores quantitativos correspondem aos dados dos prontuários e
das palavras evocadas pelo TALP, que foram organizados com a utilização das
planilhas do programa Excel e apresentados em números absolutos e percentuais.
Os qualitativos foram destacados pela entrevista narrativa e a colagem.
Na primeira, foram realizadas transcrições das gravações, registrando silêncios,
risos, ênfases e expressões, considerando, obviamente, as circunstâncias em que
ocorreram, com análise temática, por meio das “Linhas Narrativas”, de Spink (1993,
p.117):
As linhas narrativas são apropriadas para esquematizar os conteúdos das
histórias utilizadas como ilustrações e/ou posicionamentos identitários no
decorrer da entrevista. As narrativas estão presentes até mesmo em
46
contextos que não são explicitamente narrativos, por exemplo, as respostas
as perguntas de um questionário fechado podem ser entendidas como
encadeamentos resultantes de posicionamentos identitários que decorrem
de uma narrativa subjacente sobre “quem sou eu” na situação de pesquisa.
Na segunda - a colagem - a organização dos dados surgiu da seleção dos
sujeitos que escolheram figuras de pessoas, de natureza, frases e/ou palavras, as
quais foram separadas por temas.
Para contemplar essa técnica, empregamos neste item a “Análise de
Conteúdo” como referencial principal Bardin (1977, p.15):
[...] é um conjunto de técnicas de análise das comunicações visando obter,
por procedimentos sistemáticos e objetivos de descrição do conteúdo das
mensagens, indicadores (quantitativos ou não) que permitam a inferência de
conhecimentos relativos às condições de produção/recepção (variáveis
inferidas) destas mensagens.
O primeiro momento da pré-análise do material compreende a leitura
flutuante e a análise das figuras escolhidas, que tem por objetivo organizar os
dados, sistematizar as idéias iniciais e nos fornecer uma amostragem significativa.
No segundo momento, após a pré-análise, segue a administração
sistemática das decisões tomadas, diante das figuras e falas dos sujeitos em relação
às figuras escolhidas. Esta fase é representada como longa e fastidiosa, pois
consiste na codificação e exploração do material. A codificação é o processo pelo
qual os dados brutos são transformados sistematicamente e agregados em unidades
temáticas, as quais permitem uma decisão exata das características pertinentes do
conteúdo.
Por fim, há o tratamento dos resultados obtidos e interpretados, os quais
condensam e põem em relevo as informações fornecidas para a análise dos
indicadores.
3.6 Aspectos legais e éticos da pesquisa
Em todos os momentos da pesquisa, houve sempre a preocupação em
seguir os princípios legais e éticos que orientam pesquisas com seres humanos.
47
Em concordância com a Resolução nº. 196, de 10 de outubro de 1996, do
Conselho Nacional de Saúde – Ministério da Saúde (BRASIL, 1996), que
regulamenta a pesquisa envolvendo seres humanos, foram respeitados os aspectos
legais - éticos, em que são incorporados os quatro princípios básicos da Bioética: 1)
beneficência; 2) o respeito à dignidade humana (autonomia); 3) não - maleficiência;
e 4) justiça e equidade. Segundo Polit e Hungler (2006, p. 279), respectivamente
significam:
Nenhum dano, acima de tudo, protege contra exploração e a execução de
algo bom; autodeterminação, isto é, o sujeito possui liberdade para
controlar suas próprias atividades, inclusive a participação voluntária em
um estudo, e, procedimentos de sigilo formais.
Antes do início da pesquisa, os participantes foram esclarecidos sobre
os objetivos do estudo, ocasião em que foi entregue o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (Apêndice E), que documenta a decisão voluntária do sujeito de
participar, após ter recebido uma explicação completa sobre a pesquisa. Também foi
realizada uma solicitação formal às chefias médica e de enfermagem, para a
autorização da coleta de dados na Instituição (Apêndice F).
O projeto foi inicialmente submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa, da
Universidade Federal do Ceará – UFC, tendo sido aprovado, conforme protocolo
COMEPE n
o
11/09 (Anexo).
48
4 RESULTADOS E ANÁLISE
4.1 Características sociodemográficas dos pacientes em hemodiálise com
hipotensão arterial
A seguir apresentamos a tabela dos dados sociodemográficos das
variáveis investigadas.
Tabela 2 – Distribuição sociodemográfica dos pacientes em HD. Fortaleza, 2009
Variáveis
N
o
%
Sexo
Feminino
Masculino
27
23
54
46
Faixa etária
< 30 anos
30 – 40 anos
41 – 50 anos
51 – 60 anos
>60 anos
4
7
10
9
20
8
14
20
18
40
Nível de Escolaridade
Não estudou
Ensino fundamental: Incompleto
Completo
Ensino médio: Incompleto
Completo
Ensino superior Incompleto
Completo
20
13
3
2
9
2
1
40
26
6
4
18
4
2
Estado civil
Casado
Viúvo
Separado
Solteiro
Em união consensual
27
4
7
11
1
54
8
14
22
2
Religião
Católico
Evangélico
27
23
54
46
Ocupação principal
Aposentado
Do lar
Outros
36
11
3
72
22
6
Renda familiar
Não sabe informar
Menos de 1 salário mínimo
1 salário mínimo
02 a 05 salários mínimos
2
4
29
15
4
8
58
30
Procedência
Capital
Outros municípios do CE
45
5
90
10
TOTAL
50
100
Fonte: dados da pesquisa
49
De acordo com a tabela 2, temos 54% que correspondem ao sexo
feminino, enquanto 46% são do sexo masculino. Quanto à faixa etária, encontramos
a idade variando entre menores de 30
a maiores de 60 anos, assim distribuídos: < 30
anos 8%; 30 a 40 anos 14%; 41 a 50 anos 20%; 51 a 60 anos 18% e com maior
predominância, os maiores de 60 anos, 40%. Então, constata-se um resultado
significativo de pessoas com idade acima dos 60 anos que poderiam estar
contribuindo com a sociedade, por possuírem uma vida produtiva em ascensão, no
entanto o que percebemos é o contrário, tais pessoas, em razão do seu estado atual
de saúde, estão fora do mercado de trabalho.
Quanto à escolaridade, obtivemos os seguintes resultados: 40% dos
entrevistados nunca estudaram; 26% têm ensino fundamental incompleto; 6% o
ensino fundamental completo; 4% o ensino médio incompleto; 18% o ensino médio
completo; 4% o ensino superior incompleto e 2% o ensino superior completo. Com
isso, constamos que a maioria dos pacientes é de baixo nível escolar, o que pode
perfeitamente justificar até certo ponto o desconhecimento das questões de
adequação ao tratamento.
A baixa escolaridade pode levar à dificuldade de assimilação das
orientações fornecidas pelos profissionais da saúde, uma vez que a DRC requer
inúmeras observações, que, se não obedecidas adequadamente, podem agravar e
até mesmo comprometer a vida do paciente (CESARINO; CASAGRANDE, 1998).
Em relação ao estado civil, 54% são casados; 8% viúvos; 14% separados;
22% solteiros e 2% em união consensual. Verifica-se que a maioria dos
entrevistados é de casados, o que nos chama a atenção sobre o apoio familiar, no
entanto, ainda precisa de muita orientação para que os pacientes e suas famílias
interajam cada vez mais, no sentido de convencê-los a aderir com disciplina ao
tratamento.
Segundo Smeltzer e Bare (2002), a família é o primeiro guia para a
socialização e para o ensino sobre a saúde e doença. Uma importante função da
família é proporcionar os recursos físicos e emocionais para manter a saúde e um
sistema de apoio nos momentos de crise, como os períodos de doença.
No que diz respeito à religião, constatou-se que 54% são católicos e 46%
evangélicos; entre eles estão os batistas, presbiterianos, adventistas, testemunhas
de Jeová e os que frequentam Assembléia de Deus.
50
Conforme Potter e Perry (1999, p.331);
A religião afeta fortemente o modo como as pessoas tentam prevenir a
doença e exerce um papel importante nos rituais associados com a
proteção à saúde. Ela determina as práticas sociais, morais e alimentares,
estabelecidas para manter as pessoas sadias e em equilíbrio. Também
exerce um papel vital nas percepções das pessoas quanto à prevenção de
doenças. Muitas pessoas acreditam que a doença pode ser prevenida pelo
cumprimento estrito dos códigos e práticas religiosas e morais, vendo nela
uma punição para a violação do código religioso.
A força da espiritualidade nas pessoas pode ser um fator significativo na
forma de adaptação às mudanças resultantes da doença. Essa adaptação bem-
sucedida e as alterações associadas com a doença podem fortalecer a
espiritualidade do doente, fazendo com que ele busque por meio desta o caminho
para a cura, aderindo melhor aos cuidados com o tratamento.
Quando questionados sobre a ocupação atual, verificamos que 72% são
aposentados ou com licença saúde de ambos os sexos; 22% são mulheres que se
dedicam às prendas do lar; e 6% ainda desenvolviam atividade remunerada.
Para Cayres e Martins (2000), a HD não propicia ao paciente um estado
de saúde similar ao que tinha antes de adoecer, pois o corpo em geral fica mais
debilitado. Esta debilidade física dificulta a manutenção dos hábitos de vida do
paciente, sendo comum em portadores de IRC a aposentadoria antecipada ou a
diminuição de rotina e carga horária de trabalho, o que reduz consideravelmente sua
produtividade.
Esta diminuição da produtividade provoca um sentimento de inutilidade,
como se o paciente estivesse privado de dar contribuições à vida e ao mundo. A IRC
e a hemodiálise provocam também uma mudança brusca na vida dos pacientes, que
têm de alterar, de maneira significativa, seus hábitos e seu cotidiano (dietas,
cuidados, limite de atividades, dentre outros).
Para tanto, existe o auxílio-doença concedido pela Previdência Social, que
garante um benefício para portadores de incapacidades ao trabalho ou atividade
habitual, por motivo de doença, nos casos de segurado empregado por mais de 15
dias consecutivos, e para as demais categorias a partir da data do início da
incapacidade, que, por sua vez, deve ser comprovada mediante exame realizado
pela perícia médica da própria Previdência Social.
51
Consoante Daugirdas, Blake e Ing (2008), cerca de 2/3 dos sujeitos em
diálise não retornam para o emprego em que se encontravam antes do
aparecimento da IRC. A capacidade dos indivíduos de retornar ao trabalho depende
de sua condição socioeconômica e da gravidade da enfermidade no momento em
que foi iniciado o tratamento. Em geral, as mulheres têm mais opções do que os
homens, especialmente as casadas, para as quais o retorno ao trabalho doméstico
pode ser possível.
Quanto à renda mensal, assim foram classificados: não sabem informar -
4%; menos de um salário mínimo - 8%; um salário mínimo - 58%; e de dois a cinco
salários - 30%. Consoante os resultados, observamos um percentual elevado de
pessoas com renda equivalente a um salário mínimo, significando uma população de
baixo fator aquisitivo, consequentemente, precária manutenção da qualidade de
vida, isso porque são pacientes que requerem maior acompanhamento alimentar.
Na Unidade de Saúde em estudo, há estrutura organizacional de uma
equipe multiprofissional, para atender os pacientes que necessitam de cuidados e
orientações específicas, quanto às restrições, como, por exemplo; uma alimentação
adequada para manter o controle metabólico, o que é um complicador em termos de
despesas, considerando o baixo nível socioeconômico que os entrevistados
apresentam.
Vale ressaltar que uma renda familiar mensal muito baixa não é suficiente
para os gastos familiares; e, com a diminuição na renda, em virtude, muitas vezes,
da não-possibilidade de o paciente renal desenvolver atividades profissionais, ainda
existe aumento de gastos com medicamentos e alimentação especial, entre outras
despesas.
No que se refere à procedência, local onde residem, 90% moram na
Capital, enquanto 10% se deslocam dos diversos municípios para a Capital, a fim de
fazer seu tratamento. Infelizmente, o tratamento de DRC no Brasil não consegue
acompanhar o crescimento progressivo da doença; pois as principais capitais do
Brasil possuem locais específicos para esse tipo de terapia, havendo a necessidade
cada vez maior do deslocamento de pacientes renais desprivilegiados de se
deslocarem para as capitais, a fim de realizar adequadamente seus tratamentos.
As condições sociais de uma população têm peso expressivo na
determinação de seu perfil de saúde. Desvantagens no desenvolvimento social e
52
precárias condições de vida, principalmente de moradia são acompanhadas, de
modo geral, de um maior risco de adoecer e morrer precocemente, por qualquer
causa, em todas as idades, em ambos os sexos. Dessa forma, é importante que o
portador do tratamento de hemodiálise tenha um local adequado para morar, sem
preocupar-se com despesas de aluguel, e, assim, diminuir os riscos de agravos a
sua saúde (BRASIL, 2004).
Múltiplos estudos apontam para a natureza multifatorial e de inter-relação
dos diversos mecanismos que podem contribuir para a progressão da doença,
incluindo os antecedentes familiares. Na tabela 3, apresentamos características
clínicas de correspondentes aos dados clínicos nos pacientes entrevistados.
Tabela 3 – Distribuição dos dados clínicos dos pacientes em HD.
Fortaleza, 2009.
Variáveis
N
o
%
Antecedentes familiares para IRC
Sim
Não
Não sabem informar
26
14
10
52
28
20
Tempo de TTO
6 meses - 1 ano
1 – 3 anos
3 – 5 anos
5 – 10 anos
>10 anos
19
15
7
8
1
38
30
14
16
2
Aceitação ao TTO
Aceitou logo após o diagnóstico
Demorou para aceitar o TTO
29
21
58
42
Fonte: dados da pesquisa
De acordo com a existência da DRC, antecedentes familiares que derivam
da mãe, pai e irmãos são considerados, atualmente, marcadores de risco para uma
possível existência da doença. Para tanto, observamos que 52% possuíam herança
genética, enquanto 28% não possuem parentesco e 20% não sabiam informar a
respeito.
O Sistema Nacional de Saúde começou a dar atenção à prevenção e ao
diagnóstico precoce na doença renal, mas iniciativas públicas neste meio ainda são
incipientes. Acreditamos que, em conjunto com a identificação dos grupos
53
populacionais sob alto risco, antecedentes familiares e a simplificação do processo
de avaliação e estratificação da DRC, estas medidas alterem de forma significativa
as perspectivas de manejo da DRC, modificando o paradigma de uma doença de
controle difícil em relação ao seu progresso.
Para tanto, ressaltamos a iniciativa recente de incluir a doença renal como
um tema dos cadernos de atenção básica do Mnistério da Saúde - MS, para
implementar modelos que incorporem estratégias individuais e coletivos, a fim de
melhorar a qualidade da atenção e alcançar o controle adequado da patologia.
Este desafio é, sobretudo, da atenção básica, notadamente da Saúde da
Família, espaço prioritário e privilegiado de atenção à saúde que atua com equipe
multiprofissional e cujo processo de trabalho pressupõe vínculo com a comunidade e
a clientela, levando em conta a diversidade racial, cultural, e religiosa bem assim os
fatores sociais envolvidos. Tem como grande desafio reduzir a carga dessa doença
e o impacto social e econômico decorrentes do seu contínuo crescimento (BRASIL,
2004).
Quanto ao tempo de tratamento hemodialitico dos pacientes estudados,
houve predomínio de 38% renais crônicos de seis meses a um ano nessa terapia,
seguindo de um a três anos 30%; de três a cinco anos 14%; de cinco a dez anos
16% e de mais de dez anos 2%.
No que concerne à aceitação do tratamento apresentado pelos
entrevistados sobre o diagnóstico inicial da doença renal, percebemos que 58% dos
pacientes aceitaram o tratamento logo de imediato e 42% demoraram a se
conformar com a real situação de saúde.
A aceitação está intimamente relacionada com a adesão ao tratamento de
HD e sua doença crônica, pois aceitar a terapêutica proposta significa segui-la
adequadamente, o que depende de vários fatores influentes nesta adesão, tais
como a característica da terapia, as peculiaridades do paciente, aspectos do
relacionamento com a equipe multidisciplinar, variáveis socioeconômicas, entre
outras.
Assim, para melhorar essa aceitação dos pacientes renais sobre o
diagnóstico, Cesarino e Casagrande (1998) expressam que tais pacientes, que ficam
uma parte da semana em suas casas e outra na unidade de HD, necessitam de
54
profissionais com habilidades, conhecimentos e capacidades de um bom
relacionamento, para auxiliá-los a enfrentar essa aceitação.
Quanto à frequência da HA, a figura abaixo mostra que, durante o
tratamento dialítico, 86% dos pacientes do estudo a exibem algumas vezes durante
a HD, enquanto 14% dos pacientes do estudo apresentaram sempre, em todas as
sessões do tratamento. Isso porque a HA é uma das intercorrências mais comuns no
decorrer de sessões de HD, acontecendo em 20% a 30% dos casos e esta, por sua
vez, constitui um problema de manuseio difícil, pois se relaciona a múltiplos fatores
(DAUGIRDAS; BLAKE; ING, 2008; RIELA, 2003).
Fonte: dados da pesquisa
Figura 3 – Distribuição da frequência de HA durante HD. Fortaleza, 2009.
Quando o ritmo de ultrafiltração ultrapassar a capacidade de
reenchimento vascular, ocorrerão hipovolemia e HA. Em geral, as causas comuns
da HA a HD são flutuações na velocidade de ultrafiltração, velocidade de
ultrafiltração alta, peso seco almejado muito baixo, medicamentos anti-hipertensivos,
superaquecimento da solução de diálise, ingestão de alimentos, neuropatia
autônoma, isquemia tecidual, disfunção diastólica, frequência cardíaca e
contratilidade (DAUGIRDAS; BLAKE; ING, 2008; RIELA, 2003; VILLAR et al., 2005).
As intervenções de enfermagem, como o monitoramento cuidadoso dos
sinais vitais e observação de sintomas específicos, podem ajudar a reduzir a
ocorrência e a intensidade de episódios hipotensivos nesses pacientes (FERMI,
2003; BARROS et al., 1999).
14 %
86 %
55
Tabela 4 – Distribuição das prováveis causas da HA e
maneiras de se evitá-la durante HD. Fortaleza, 2009
Variáveis
N
o
Causas que levam a Hipotensão Arterial
Peso
Dieta
Medicamentos
DM
Estado emocional
Não sabe
25
5
3
2
1
18
O que fazer para evitar Hipotensão Arterial
Não sabe
Excesso de peso
Medicamentos
Evitar sal
Evitar doce
Problema na máquina
Evitar álcool
23
24
3
3
2
1
1
Fonte: dados da pesquisa
É importante mencionar que, com referência aos dados ora apresentados,
sobre as reais e possíveis causas que levaram à HA, houve mais de uma resposta
por entrevistado.
De acordo com a tabela 4, podemos constatar que, dos 50 pacientes do
estudo, 25 indicaram que a principal causa de apresentarem HA decorre do excesso
de peso quando chegam às sessões de HD; cinco pela dieta; três pelo uso
inadequado de medicamentos; dois devido ao DM; um pelo estado emocional e 18
não sabem informar.
Quando indagamos sobre o que faziam para evitar novamente o
desconforto nas sessões de HD, 23 dos pacientes não souberam responder; 24
disseram que tentavam evitar o excesso de peso, reduzindo a ingesta de líquido;
três evitavam tomar medicamentos antes das sessões; três não comem com sal
para não causar sede; dois não comem doces; um diz que a culpa é da máquina; e
um evita ingerir bebida alcoólica no dia da HD.
Durante a HA, os sintomas variam de tontura a sensação de
desfalecimento, náuseas, calor e sudorese, dificuldades respiratórias e cãibras
musculares, bocejos frequentes, dor precordial, palidez cutânea, apatia, confusão
mental e taquicardia (FAVA et al., 2006).
56
Na figura 4, é possível observar que, dentre os pacientes renais crônicos
estudados que apresentam fatores de risco para IRC, a HAS foi a mais citada, 39
respondentes, seguida da história familiar para insuficiência coronariana – ICC, 19, e
DM, 18.
Fonte: dados da pesquisa
Figura 4 – Distribuição quanto aos fatores de risco relacionados à IRC.
Fortaleza, 2009.
O termo risco refere-se à probabilidade de um evento indesejado ocorrer.
Do ponto de vista epidemiológico, o vocábulo empregado para definir a
probabilidade de que indivíduos sem doença, mas expostos a determinados fatores,
adquiram esta moléstia. Os fatores que se associam ao crescimento do risco de se
contrair uma doença são chamados fatores de risco.
Dois pontos devem ser enfatizados com relação aos fatores de risco:
primeiro, que o mesmo fator pode ser de risco para várias doenças (por exemplo, o
tabagismo, que é fator de risco para diversos cânceres e doenças cardiovasculares
e respiratórias); segundo, que vários fatores de risco podem estar envolvidos na
gênese de uma mesma doença, constituindo-se em agentes causais múltiplos.
Nem sempre a relação entre a exposição a um fator de risco e o
desenvolvimento de uma doença é reconhecível facilmente, em especial se presume
que a relação ocorre com os comportamentos sociais comuns (o tipo de
alimentação, por exemplo).
As doenças crônicas, para Daugirdas; Blake e Ing (2008) são expressas
nas primeiras manifestações surgidas após anos de exposição única (DM e HAS,
5
3
5
19
4
5
39
18
57
por exemplo) ou contínua (radiação solar ou tabagismo, por exemplo) aos fatores de
risco.
A incidência e a intensidade da HAS aumentam progressivamente à
medida que a função renal deteriora, de forma que quase todos os pacientes com
DRC estão hipertensos quando iniciam o tratamento dialítico. É necessário ressaltar
que, à medida que os níveis tensionais reduzem, diminuem também a necessidade
de medicação anti-hipertensiva (PASCOAL; MION, 1996).
Os fatores de risco podem ser encontrados no ambiente físico, ser
herdados ou representar hábitos ou costumes próprios de um determinado ambiente
social e cultural. Na tabela 5, observa-se que, dentre os pacientes renais que já
possuem a cronicidade renal, eles se associam com outras comorbidades que
podem influenciar no tratamento em si da HD.
Tabela 5 – Distribuição das comorbidades dos pacientes em HD.
Fortaleza, 2009
Doença base
Número
Diabetes Mellitus – DM
Retinopatia diabética
Nefroesclerose diabética
19
1
1
Hipertensão Arterial Sistêmica - HAS
Pré – eclâmpsia (2 gestações)
Nefrectomia hipertensiva
Miocardiopatia hipertensiva
43
1
4
2
Doença cardíaca
Insuficiência cardíaca crônica – ICC
IAM
Aneurisma da aorta abdominal
8
6
1
1
Dislipidemia
1
Doença renal
Rim único
Rim policístico
Infecção no trato urinário – ITU
Glomerulopatia crônica
Síndrome nefrótica
Uropatia obstrutiva
Pielonefrite crônica
8
1
1
1
1
1
1
1
Doença de cabeça e pescoço
Hipotireoidismo
1
1
Neoplasia
Bexiga
Mieloma múltiplo
3
1
2
Doença pulmonar
Doença pulmonar obstrutiva crônica – DPOC
3
3
Doença sanguínea
1
Doença Óssea
1
Doença auto-imune
2
Doença básica não definida
1
Fonte: dados da pesquisa
58
Em destaque, observamos que a HAS está presente nos 43
entrevistados; seguem-se o DM, com 19 casos; a doença cardíaca e doenças com
comprometimento renal, em ambos os casos, com oito eventos cada; neoplasias e
doença pulmonar, em três casos cada qual; as doenças autoimunes, em dois casos;
e por fim, as doenças sanguíneas, as moléstias ósseas e as enfermidades de base
não definidas, com um caso, cada uma.
Das comorbidades ora apresentadas, a HAS e o DM foram as que mais
se destacaram, presentes em 43 e 19 dos entrevistados, respectivamente. Dados da
literatura indicam que portadores de HAS, DM, ou historia familiar para a doença
crônica têm maior probabilidade de desenvolverem IRC. No Brasil, dentre 2.467.812
pacientes com HAS e/ou DM cadastrados no programa do MS em 29 de março de
2004, a frequência de doenças renais foi de 6,63% (175.227 casos) (ROMÃO
JÚNIOR, 2004).
Segundo Pascoal e Mion (1996), a HAS e o rim interagem de forma íntima
e complexa, podendo a primeira ser causa ou consequência de doença renal. Um
defeito na função renal certamente está associado à patogenia da hipertensão
essencial (primária). Enquanto isso, a IRC é a causa mais comum de HAS
secundária.
Algumas das comorbidades destacadas na tabela 4, por exemplo, o DM e
a HAS, as mais citadas, são “classificadas” como doenças silenciosas, pois nem
sempre apresentam sinais e sintomas francos. Os portadores dessas patologias
podem desconhecer que as possuem, ou, ainda, ter conhecimento delas, porém não
aderem ao tratamento por julgarem desnecessário, uma vez que não há
manifestações clínicas importantes. Com isso, o não-monitoramento e o tratamento
inedaquado dessas doenças, com o passar dos anos, desenvolverão lesões lentas e
progressivas nos rins, podendo levar à IRC, como mostra a pesquisa.
59
4.2 A Associação Livre de Palavras nas Representações Sociais de homens e
mulheres com hipotensão arterial durante o tratamento de hemodiálise
Para a realização deste tipo de análise, um cuidado adicional resume-se
em enumerar as evocações de acordo com a ordem de importância atribuída pelo
sujeito, ou seja, hierarquizar as palavras ou expressões ordenadas, da mais
importante para a menos importante.
Esse procedimento é de fundamental importância, uma vez que a
hierarquia da produção constituirá um dos critérios para a determinação dos
elementos centrais e periféricos.
As representações sociais sobre determinado tema, por mais
diversificado, divergente e contraditório que pareça, é efetivamente coerente quando
tomado em sua totalidade, para propor uma distinção entre representações e suas
organizações, assim como seus funcionamentos, são regidos por um duplo sistema
que, o núcleo central e elementos periféricos (ABRIC, 1998; SÁ, 1996).
O quadro 1, foi dividido em dois momentos: o primeiro (geral), representa
as palavras evocadas tantos pelos homens e quanto as mulheres, enquanto que, o
segundo (específico), há a comparação entre eles separadamente.
No geral, os homens e as mulheres evocaram um total de 200 palavras.
Destas, foram excluídas 17, pois apareceram uma só vez. Esta recomendação
propicia uma análise mais consistente e representativa. Com isso, restaram 183
termos, correspondendo a 91,5% dos vocábulos evocados, o que, em termos
estatísticos, é bastante significativo. No específico, foram excluídas das mulheres 14
palavras e dos homens 13.
60
Quadro 1 – Palavras evocadas por homens e mulheres sobre a HA.
Fortaleza, 2009.
GERAL
ESPECÍFICO
PALAVRAS
EVOCADAS
Nº DE
ESTÍMULO
%
MULHERES
HOMENS
FREQ. DA
EVOCAÇÃO
N° DE
ORDEM
FREQ. DA
EVOCAÇÃO
N° DE
ORDEM
SUOR
28
15,30
15
1º
13
1º
MEDO
23
12,57
10
2º
13
1º
VISTA RUIM
23
12,57
10
2º
13
1º
MORTE
14
7,65
6
5º
8
2º
DOR
12
6,56
8
3º
4
4º
TONTURA
10
5,47
4
6º
6
3º
DESFALECIMENTO
10
5,47
7
4º
3
5º
MAL - ESTAR
9
4,93
6
5º
3
5º
FRIO
8
4,37
2
8º
6
3º
VÔMITO
5
2,73
3
7º
2
6º
CÂIMBRA
4
2,19
2
8º
2
6º
NÁUSEA
4
2,19
3
-
-
-
CALOR
3
1,64
3
-
-
-
FRACO
3
1,64
-
-
3
-
MÃO GELADA
3
1,64
3
-
-
-
AFLIÇÃO
2
1,09
2
-
-
-
ANGÚSTIA
2
1,09
2
-
-
-
CANSADA
2
1,09
2
-
-
-
DORMÊNCIA
2
1,09
-
-
-
-
ENJOO
2
1,09
-
-
-
-
FÉ
2
1,09
-
-
-
-
MUITO PESO
2
1,09
-
-
-
-
PREOCUPAÇÃO
2
1,09
-
-
2
-
SOLIDÃO
2
1,09
-
-
2
-
SONO
2
1,09
2
-
-
-
VONTADE DE IR
EMBORA
2
1,09
2
-
-
-
CALAFRIO
2
1,09
2
-
-
TOTAL
183
100
94
80
Fonte: dados da pesquisa
No quadro, a representação da HA é identificada pelas palavras: suor,
medo, vista ruim, morte, dor, tontura, desfalecimento, mal estar, frio, vômito e
câimbra; ou seja, essa organização permite visualizar nas primeiras linhas da
61
segunda coluna, em ambos os sexos, os elementos que podem mostrar a
possibilidade do núcleo central da representação social em ambos os sexos.
Segundo Abric (1998, p.31), “toda representação está organizada em
torno do núcleo central (...), que determina, ao mesmo tempo, sua significação e sua
organização interna”. Para Sá (1996, p. 68), “o núcleo central é um subconjunto da
representação, composto de um ou alguns elementos cuja ausência desestrutura a
representação ou lhe daria uma significação completamente diferente”.
Com isso, observa dois tipos de componentes distintos e essenciais para
o estudo das representações sociais - o núcleo central e os elementos periféricos –
que funcionam exatamente como uma entidade, na qual cada parte tem um papel
esférico e complementar da outra parte.
O núcleo central, para Abric (1998, p. 33);
[...] tem papel imprescindível na estabilidade e coerência da representação;
assegura a perenidade, a manutenção no tempo; ele é duradouro e evolui –
salvo em circunstancias excepcionais de modo muito lento. Além do mais,
ele é relativamente independente do contexto imediato dentro do qual o
sujeito utiliza ou verbaliza suas representações; sua origem está em outro
lugar, no contexto global – histórico, social, ideológico – que define as
normas e os valores dos indivíduos.
Então, destacamos as palavras mais evocadas em ambos os sexos,
representadas nas mulheres por suor, medo e vista ruim, dor, desfalecimento, morte
e mal-estar, tontura e câimbra; e nos homens por suor, medo e vista ruim, morte, frio
e tontura, vômitos e dor.
Comparando, as palavras suor, medo e vista ruim foram as mais
prontamente evocadas pelos dois sexos. Esse fato pode estar relacionado com o
perigo, à vulnerabilidade da doença em relação a HA e sua consequência mais
grave - a morte.
Oliveira et.al. (2005) observam que a expressão ruim usada pelos
participantes pode ser a reafirmação de um conteúdo avaliativo negativo, associado
á ausência de saúde. Evidencia uma dimensão imaginária e expressa o sentimento
de íntima relação com o medo do desconhecido, no caso, a HA.
A palavra dor, representada em segundo lugar pelas mulheres e em
quinto pelos homens, pode revelar uma dimensão física da doença, o estigma ainda
existente em relação à doença renal e sintomático ao fenômeno apresentado. O
62
tratamento, de acordo com Cayres e Martins (2000), pode desencadear distúrbios ou
reações somáticas, pois não propicia um estado de saúde similar ao que o paciente
experimentava antes de adoecer.
O corpo, de modo geral, fica mais debilitado no tratamento, o paciente
apresenta uma experiência emocional maior, uma sensação subjetiva e
desagradável inexplicável, que varia desde desconforto leve a doloroso, associada a
um processo destrutivo atual ou potencial dos tecidos, expresso em uma reação
orgânica e/ou emocional, que Herzlich (2005) diz ser um fenômeno „biopsicossocial‟
resultante de uma combinação de fatores biológicos, psicológicos, comportamentais,
sociais e culturais.
Quanto à palavra morte, evocada em quinto lugar pelas mulheres e em
segundo pelos homens, é algo inexplicável e amedrontador em relação à doença-
base. Também conhecido como óbito, falecimento ou passamento, são termos que
podem se referir tanto ao término da vida de uma pessoa, como ao sentimento do
estado da pessoa ao desenvolver a HA. A morte é o fenômeno natural que mais se
discute, em religião, ciência, e opiniões diversas.
A tontura, embora com menor frequência entre as mulheres, sexto lugar,
retrata um sintoma comum da doença e de suas consequências, e ocorre
geralmente nas manifestações de desequilíbrio.
Conforme Smeltzer e Bare (2002), ela é considerada sintoma subjetivo,
pois representa um sinal de várias doenças, o efeito de drogas, o consumo de
álcool, ou ainda como uma sensação pouco específica de "leveza da cabeça",
comum em pacientes que sofrem de ansiedade.
Na HA, a falta de circulação sanguínea cerebral e os movimentos bruscos
e repetitivos de levantar e baixar-se na poltronas podem desenvolver uma perda
temporária do equilíbrio, sendo relatado como tontura, muito comum nos idosos.
Outros elementos também traduzem resultados, conhecimentos ou
informações e sintomas, como formas de enfrentamento, transmitidos e vivenciados
pelos sujeitos. A sensação de desconforto é presente no tratamento de hemodiálise,
como o desassossego ou falta de bem-estar, geralmente associada ao estado
patológico.
Por isso, as palavras desfalecimento, mal-estar, frio e vômito, com
classificações diferenciadas em ambos os sexos, são representações que podem
63
ser desenvolvidas de maneira lenta ou rápida, a depender de fatores presentes no
momento da HA, ocasionando dimensões imaginárias (OLIVEIRA et al., 2005)
A estrutura da representação, no caso da HA associada a IRC, apresenta-
se relacionada em sentido inverso ao da saúde. As práticas relativas à doença
ressaltam o sofrimento físico e psicológico representado pela incapacidade de
reação ou mudança de atitude que acompanha os estados patológicos e o
estabelecimento de uma relação de determinação da doença também pelas
condições sociais e econômicas.
Ainda no Quadro 1, as outras palavras evocadas pelos participantes
sugerem estar relacionadas ao sistema periférico das representações sociais de
Abric (1998, p.33), a esse respeito, assinala que:
[...] sua determinação é mais individualizada e contextualizada. Mais
associado as características individuais e ao contexto imediato e
contingente, nos quais os indivíduos estão inseridos. Permite uma
adaptação, uma diferenciação em função do vivido, uma integração
das existências cotidianas. Eles permitem modulações pessoais em
referência ao núcleo central comum, gerando representações sociais
individualizadas. Bem mais flexível que o sistema central, ele protege
este último de algum modo, permitindo a integração de informações,
e até de práticas diferenciadas.
Neste caso, destacamos o fato de que, nesse sistema periférico,
nenhuma das palavras evocadas pelas mulheres é representada pelos homens; ou
seja, o que é representativo para as mulheres, como náusea, calor, mão gelada,
aflição, angústia, cansada, sono, vontade de ir embora e calafrio, não forma
nenhuma representação para os homens, pois esses destacam como mais
representativas as noções de fraco, preocupação e solidão.
Esse sistema periférico permite certa heterogeneidade de
comportamentos e conteúdos de ambos os sexos. Não se trata de uma componente
de menor representação, ao contrário, quando associada ao sistema central, permite
a ancoragem na realidade.
Para Abric (1998), essa heterogeneidade do sistema periférico não é um
sinal da existência de representações diferentes, contrario sensu, constitui um
elemento essencial no estudo da transformação das representações.
64
A associação livre é uma técnica que compreende a coleta de elementos
constitutivos do conteúdo de uma representação social. Este, por sua vez, nos
oferece um quadro de análise e interpretação que permite o entendimento da
interação do funcionamento individual com as condições sóciocognitivas dos
indivíduos, „a realidade cotidiana‟ e „as características do meio social e ideológico‟
(ABRIC, 1998 e SÁ, 1996).
4.3 A Entrevista narrativa de homens e mulheres durante o tratamento de
hemodiálise
Dos 50 sujeitos, 30 deles (14 homens e 16 mulheres) correspondem a
60% que participaram da entrevista narrativa (Apêndice H).
As narrativas, segundo Spink (1993), constituem, sem dúvida, uma
imposição de linearidade, visto que busca situar cronologicamente os eventos
marcadores da história contada.
Cada narrativa revelou um tom vital diferente e possibilitou a
compreensão de fenômenos concretos por meio da ligação entre o mundo interno de
cada indivíduo e o mundo externo que o cerca, além de ter evidenciado a dialética
entre os eventos e a sua significação.
O conteúdo das narrativas permitiu a identificação de oito categorias: 1.
Sinais e sintomas antes da doença renal; 2. Causa da doença renal, 3. Descoberta
da doença renal; 4.Tratamento de hemodiálise; 5.Vida antes do tratamento; 6. Vida
depois do tratamento; 7. Aspectos religiosos; e 8. Planos.
4.3.1 Sinais e sintomas antes da doença renal
Procuramos identificar nas narrativas os sinais e sintomas evidenciados
pelos participantes antes de apresentarem a doença renal. Dos 14 homens que
participaram das entrevistas, 13 relataram que só perceberam algum sinal da
doença quando começaram a aparecer os inchaços e dores nos membros inferiores,
65
cansaços, vômitos e diminuição da urina. Isso é expresso em suas falas, conforme
segue:
Inchado, tosse, dor no corpo e vômito. (H30).
Comecei inchando os pés, cansado e vomitando muito. (H33).
Pernas inchavam quase todo dia, quando eu apertava ficava o buraco,
vômitos e dor na barriga. (H39).
Qualquer comida eu passava mal, urinava pouco, e tive pneumonia.
(H44).
Enquanto isso em todas as 16 mulheres, detectamos além das dores, dos
inchaços generalizados, do cansaço e da ânsia de vômitos, a incontinência urinária
como destaque:
Uma dor tão grande nos meus rins que parecia que ia morrer, e minha
pressão baixava muito. (M2).
Dores no corpo, pés inchados, falta de ar e me urinava toda. (M19).
À noite meus pés ficavam inchados, vomitava e cansava muito. (M22).
Cansada, com as pernas inchadas, deixei de comer e de dormir. (M26).
Percebemos que em ambos os sexos os depoimentos, sinais e sintomas
apresentados por eles são quase que os mesmos. As mudanças da saúde física e
mental e os desconfortos sintomáticos são encontrados também no estudo de
Martins e Cesário (2005). Essas mudanças aparecem insidiosamente, mas, uma vez
perceptíveis e instaladas, se tornam irreversíveis na condição clínica do paciente.
4.3.2 Causas da doença renal
Nesse aspecto, 11 homens e 14 mulheres destacaram a HA e o DM como
causas principais de aquisição da doença renal; nos homens, além das duas
patologias, destacam ainda:
Anemia, Acidente Vascular Cerebral e hereditariedade (irmão). (H21).
Febre reumática e doença dos ratos. (H23).
Câncer de próstata. (H33).
Drogas. (H49).
66
Enquanto nas mulheres, enfatizam-se ainda:
Infecção urinária de repetição, rins policísticos e gravidez. (M4).
Infarto. (M19).
Crise de nervo ficou com tudo paralisado e anemia. (M28).
Gestação, diabetes e pressão alta. (M34).
Lupus Eritematoso Sistêmico – LES. (M47).
Automedicação e não gostava de água. (M50).
Percebe-se que, tanto nos homens quanto nas mulheres, a HAS e o DM
aparecem de forma intensa, representando o maior índice entre a doença renal,
exatamente de acordo com a literatura; entretanto, notamos que há um
desconhecimento por parte dos pesquisados, que representam como causa doenças
não associadas ao IRC.
Estudos dessa temática reconhecem que;
O objetivo desse tipo de representação parece, para os que dela partilham,
pura e simples percepção: tal é seu caráter original. O pesquisador, quanto
a ele, deve tentar articular em sua análise o fato de que a representação
não constitui um simples reflexo do real, mas sua construção, que
ultrapassa cada um individualmente e chega ao individuo, em parte, de fora
dele (HERZLICH, 2005, p.29).
Esse princípio explicativo do senso comum sobre a causa da doença, a
principio, reside nas classes de baixa escolaridade, reproduzido em virtude da
produção do discurso médico e na distância social que, ainda nos dias atuais,
separa o médico e o doente.
4.3.3 Descoberta da doença renal
A descoberta da doença passa primeiro pelo processo de aceitação,
acompanhada de conflitos, medo e incerteza, tais como sentimento de tristeza,
revolta, isolamento, abandono das suas responsabilidades de mãe e desesperança
pelo convívio com uma doença grave e que pode levá-la à morte (REIS;
GUIRARDELLO; CAMPOS, 2008).
67
A reação ao diagnóstico do problema renal faz emergir sentimentos de
medo pelo desconhecimento da doença, incerteza quanto ao futuro e pensar na
possibilidade de morte, além do mecanismo de defesa "negação".
É difícil aceitar a existência do agravo à saúde e, neste momento, o
indivíduo pode lançar mão de mecanismos de defesa inconscientes para lidar com a
angústia da realidade de estar com uma doença grave ou a necessidade de um
tratamento invasivo. É importante dar atenção especial a esses momentos, pois o
próprio uso do mecanismo de defesa sinaliza que o paciente não está conseguindo,
neste instante, lançar mão de outros mecanismos adaptativos de cunho consciente
para lidar com a carga de ansiedade que esta situação lhe impõe (REIS;
GUIRARDELLO; CAMPOS, 2008).
Depreendemos das falas dos participantes, tanto de homens, como de
mulheres, que descobriram a doença renal por meio de exames de sangue e
hospitalizações, diferenciando-os somente pela gestação.
Entre os homens, foram encontrados em 13 depoimentos. Destacamos os
seguintes:
Através de exame de sangue. (H20).
Me internei. (H24).
Me internei para fazer cirurgia de próstata. (H33).
Catorze mulheres responderam; os principais são:
Através de exames no hospital. (M4).
Fazia exames não mostrava ao médico, um dia resolvi mostrar. (M22).
Fui ao médico dos rins com pressão alta e já era tarde demais. (M25).
Fiz exames de pré – natal. (M32).
Fiz exames de sangue e urina, pois estava sem urinar. (M40).
Check-up. (M46).
Nos depoimentos dos participantes, percebemos que as mulheres são
mais cautelosas sobre sua saúde do que os homens. A preocupação com a saúde
existe, mas observamos que, mesmo descobrindo alterações nos exames, resta
que o descuido prevalece.
68
A descoberta de uma doença crônica exige uma série de alterações
estruturais, de forma que a pessoa possa se adaptar ao convívio com as novas
necessidades decorrentes do problema de saúde.
4.3.4 Tratamento de hemodiálise: ambigüidade de sentimentos.
Na maioria dos depoimentos dos 12 homens, identificamos respostas
negativas demonstradas pela condição de sofrimento e prisão, mas também
arrostamos ao final delas uma condição de conformidade, em destaque:
A máquina é um sangue-suga. É insuportável, mas como é para viver se
torna suportável. (H20).
É um sofrimento sem fim. (H23).
É muito ruim, a pessoa fica pressa. (H24).
Máquina é meus rins, se não fosse ela eu já teria morrido, não agüento
uma semana sem diálise, agente ama ela como se fosse parte do
organismo. (H27).
Todas as vezes que venho fazer o tratamento me pergunto se amanhã
estarei vivo. É um sofrimento, mas ainda bem que tem a máquina. (H35).
Sentenciados a uma rotina de longos períodos de tratamento, três vezes
por semana, as pessoas vêem seus dias dedicados quase que exclusivamente à
HD. Essa, por sua vez, causa ruptura na dinâmica de vida dos portadores de IRC e
exige adaptações a novos hábitos e comportamentos, o que requer sacrifícios e
renúncias, causando transtornos e estresse ao paciente (COSTA, 2007).
Pelas narrativas nota-se que, o sofrimento do tratamento é uma
experiência necessária e dolorosa, pois não indesejada, por representa a vida. A
representação delas produz emoção negativa, um sentimento de conformidade, ao
tentarem entender que a única forma de sobrevivência é o tratamento dialítico, o que
exige adaptação à nova realidade.
Estudo apresentado por Carreira e Marcon (2003) mostra ser importante
salientar que a atividade de conformismo não representa necessariamente uma
aceitação da doença, mas, sim, do tratamento, visto que este significa a única
possibilidade de continuar existindo no mundo.
69
Enquanto isso, nas 13 mulheres, o tratamento é representado de maneira
positiva, prevalecendo esperança e vida, proporcionando otimismo, pois dá a
oportunidade aos portadores de continuarem vivos e lutando por dias melhores:
Estou me dando muito bem. (M1).
Tratamento é minha vida. (M22).
Sinto muita queda de pressão. (M32).
Salvação. (M40).
É ruim, porque fico em uma posição só, o braço dói, mas ainda bem que
tenho a máquina e os que não têm. (M43).
Se acostumo com a rotina. (M46).
A hemodiálise suscita sentimento ambíguo de amor e ódio nos indivíduos
que necessitam deste tratamento para sobreviver, pois, ao mesmo tempo em que
garante a vida, torna a pessoa dependente de uma máquina, da tecnologia (REIS;
GUIRARDELLO; CAMPOS, 2008).
Para os doentes, a hemodiálise é "necessária". Assim, neste fenômeno, o
necessário emerge como opressor, trazendo uma realidade difícil, árdua e repleta de
restrições [...] mas concebida por uma essência dotada de capacidade de
transformação (MACHADO; CAR, 2003).
4.3.5 Vida antes do tratamento
Ao mencionar os tipos de mudanças ocorridas pelos participantes antes
de descobrirem o diagnóstico de IRC, os informantes deram ênfase às questões que
consideram mais significativas em seu cotidiano, dos planos domésticos, sociais e
de trabalho, de forma que dez homens relataram inúmeras modificações, em
destaque:
Eu trabalhava, praticava esporte, jogava vôlei, fazia natação. (H20).
Eu ia a festas e viajava muito. (H 24).
Não tinha noção do tratamento quando transportava os pacientes. (H35).
Trabalhava normalmente não sentia nada. (H39).
Não comia, não bebia, não trabalhava, era só no vício. Eu estava como
um animal não comia e nem bebia nada. (H49).
70
Entrementes, nas 12 mulheres as falas se seguem:
Viajava e saia muito. (M4).
Não ia ao médico de jeito nenhum, nem para manter a pressão. (M25).
Normal, não sentia nada. (M32).
Vida normal com trabalho, casa, filhos e marido. Não cuidava de mim,
tinha uma mãe doente e meu marido me batia. (M40).
Vivia doente o LES destruiu minha vida, mas trabalhava e tudo. (M47).
Observamos que, em ambos os sexos, foram apontadas mudanças de
vida, qualidade de vida – QV, pois enfatizaram as questões referentes ao trabalho,
filhos e casa nesse processo de viver, influenciando e sendo influenciado pela
presença da doença renal e tratamento. Ao mesmo tempo, revelaram ter uma vida
aparentemente normal.
A expressão QV é amplamente utilizada nos discursos e pesquisas dos
profissionais de saúde. Muitas vezes, porém, não é compreendida como “a
percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de
valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e
preocupações” (WHOQOL, 1994, p.43).
Como demonstra o estudo de Oliveira et al. (2009), nesse aspecto das
narrativas, os participantes com DRC associam QV antes do tratamento com o bem-
estar presente ou não nas respostas do individuo, diante de situações subjetivas da
vida.
O fato de a doença e de o tratamento terem caráter crônico, para
Kusumoto et al. (2008), prova que essa situação requer uma avaliação nas
condições de vida de cada participante, uma vez que as mudanças são
representativamente consideradas, mas não significa perdê-las, razão pela qual, é
importante direcionar uma assistência de forma individual e coletiva para esse tipo
de clientela, a fim de se tentar manter a QV entre eles.
4.3.6 Vida depois do tratamento
O paciente renal crônico percebe a HD como uma situação que tira a
liberdade, incide mudanças de comportamento e hábitos, ocasionando transtornos
de vida. A dependência da máquina de HD, para Martins e Cesário (2005) significa
71
uma alteração de vida, necessitando de um suporte formal de atenção à saúde, isto
é, a pessoa vive dependente da equipe de saúde, favorecendo o sedentarismo e a
deficiência funcional.
A vida depois do início do tratamento de HD para os 11 homens foi
representada de maneira negativa, pois alegaram o sedentarismo, a falta de
liberdade, alterações nutricionais e hídricas, principalmente a HA e o sentimento de
perdas, associado a peso para eles:
Não faço mais nada, só natação e às vezes, o vôlei por causa da fístula e
sair, se divertir, falta disposição. (H20).
Não posso comer nada, quando como tenho queda da pressão e
câimbras, é muito ruim. (H23).
Depender das pessoas. (H27).
Não posso comer e beber. (H31).
Perdi a visão depois de um ano de tratamento. (H39).
Para as 16 mulheres, essa categoria foi representada por depressão, falta
de liberdade, melhora de saúde, incômodo com braço da fístula, uso de medicações,
excesso de líquido e presença da HA. Em destaque:
Tive depressão, porque não aceitava a doença. (M3).
Falta de liberdade. (M4).
Tudo melhorou, fiquei sem inchaço e sem tontura. (M19).
Mudou muito, tem dia que eu até esqueço da HD, só lembro por causa do
braço que incomoda. (M25).
Vivo tomando remédios. Mudou minha comida, água, muita coisa. (M26).
Passo mau sempre depois da HD, porque chego pesado. (M28).
Sinto muito queda da pressão e suor frio (M50)
As exigências da doença e do tratamento comprometem, além dos
aspectos físicos, as atividades sociais e ocupacionais, na maioria das vezes, a
negação da doença.
As diversas restrições e limitações resultam para o indivíduo uma perda
de autonomia, pois sua vida passa a depender de um tratamento prolongado,
doloroso, desgastante, porém necessário (REIS; GUIRARDELLO; CAMPOS, 2008).
72
Para alguns doentes, a possibilidade de transformação da cruel realidade
é a adaptação ao tratamento. Embora este tenha surgido na vida do doente e
transformado o seu cotidiano, ele em si traz diversas realidades reveladas por
alterações físicas, sociais e até de simples prazeres, como o de se alimentar com a
comida que gosta ou beber água à vontade, conforme a sede o exige (MACHADO;
CAR, 2003).
Outro aspecto representado nas narrativas foi o sentimento de revolta,
presentes nas expressões de “não posso isso” e/ou “não posso aquilo”. Tais
expressões são apontadas, conforme Carreira e Marcon (2003), como frustrações
em relação a alterações impostas pela doença, demonstrando, mais uma vez, a
importância do trabalho na saúde e na vida das pessoas e familiares, em especial
dos portadores de IRC, já que a presença da doença traz alterações em sua rotina
de vida, desencadeando sentimentos que apontam para desgaste da sua saúde
mental.
4.3.7 Aspectos religiosos
Os mecanismos utilizados pelos participantes como superação das
limitações e do sofrimento impostas pelo tratamento foram representados, em
ambos os sexos, pela fé. Observamos nos relatos dos seis homens:
Deus me ajudou, nesses 10 anos, nunca pensei em desistir, eu não quero
morrer, eu quero é viver. (H27).
Graças a Deus eu consegui viver. (H31).
Entreguei minha vida a Deus e confio nele, ele vai me libertar. (H33).
Deus é maior. (H35).
Graças a Deus dá para ir vivendo. (H48).
Graças a Deus consegui conquista de novo minha família. (H49).
Enquanto isso nove mulheres relataram:
Graças a Deus não senti mais nada. (M1).
Pedia a Deus que não me levasse e Deus me ajudou. (M2).
Espero a vontade de Deus, ele é maior, não foi atoa que ele foi pagar um
alto preço na cruz por amor a nós. (M3).
Deus me ajudou e agradeço a ele por ter a máquina. (M4).
73
Deus ouviu minhas presse e vai me ajudar. (M19).
Deus vai me curar. (M22).
Peço força a ele, mas ainda não consigo melhorar. (M34).
A gente tem que ter paciência até o dia que Deus quiser. (M43).
Jesus vai me curar. (M46).
É necessário que o portador da DRC aceite sua condição atual de saúde,
mesmo diante de adversidades e de sofrimento. Tirar lições positivas das
experiências dolorosas faz a pessoa crescer na dimensão mais profunda que um ser
humano pode alcançar: dar sentido à sua dor, por pior que ela possa parecer.
Para Lima e Gualda (2001), a fé representa, sem dúvida, um mecanismo
que ajuda o portador de IRC a conviver com o problema, pois, mediante essa força
superior, desenvolve uma nova maneira de viver. Cada pessoa possui a maneira
singular de lidar com a doença, com o tratamento e o impacto provocado na vida
daqueles que compõem a rede social.
4.3.8 Planos
Tanto para o sexo masculino como para o feminino, os resultados nos
permitiram constatar que essas expectativas, em sua maioria, estão diretamente
relacionadas à possibilidade de um transplante renal, para que uma nova etapa da
vida se inicie e surjam melhores perspectivas de trabalho e lazer. De acordo com as
falas que seguem, nos homens:
O TX - renal e espero estar preparado. (H20).
Estou na fila do TX - renal fazendo exames. (H21).
TX - renal será bem melhor, pois vai salvar minha vida. (H24).
Quero botar um meio de vida e continuar a viver. (H31).
Estou amando e quero viver bastante. (H33).
Quero iniciar meus exames para o TX – renal. (H35).
Me operar da vista. (H39).
E nas mulheres:
Ficar bom. (M2).
Estou fazendo os exames para TX – renal. (M3).
Estou na fila do TX - renal só aguardando. (M4).
74
Estou na fila do TX – renal. (M19).
Fazer o TX – renal. (M22).
Aguardo TX – renal. (M40).
Fazer TX – renal estou fazendo os exames. (M46).
Se fosse escolher o TX - renal ou a vista, eu escolheria a vista, porque me
faz mais falta. (M47).
Não obstante, quantidade significativa de participantes que demonstraram
não ter nenhuma expectativa para o futuro perfaz oito, distribuídos entre quatro
homens e quatro mulheres:
Os homens:
Não quero o TX - renal, porque já sofri demais. (H23).
Fiz vários exames para TX - renal, mas como nunca me chamaram
desisti. (H27).
Não tenho sorte. (H 30).
Pretendo poucas coisas não tenho mais esperança de ficar bom, eu judiei
muito do meu corpo. (H49).
As mulheres:
Estão dizendo que não poço mais fazer TX - renal, eu não quero mais
não. (M25).
Não penso mais em nada, nem no TX. (M26).
Já fiz um TX - renal mais tive rejeição, não quero mais fazer. (M28).
Meu futuro a Deus pertence porque não quero o TX – renal. (M32).
Entendemos que a expectativa de vida no ser humano é um fator de
grande importância a ser considerado praticamente em todas as circunstâncias,
porque influencia principalmente no comportamento do indivíduo perante a vida e,
consequentemente, ante as questões que envolvem a saúde e a doença (OLIVEIRA
et al., 2009).
Para alguns participantes, a possibilidade de realizar o Tx - renal é
inviabilizada por vários aspectos apresentados por ambos os sexos. A realidade
vivida por eles manifesta-se como necessária e atual; representada pelo tratamento
hemodialítico.
Romão Júnior (2004) refere que o melhor tratamento para a IRC é, sem
dúvida, o Tx - renal, que só não poderá ser realizado em casos de neoplasia,
75
infecções sistêmicas em atividade, incompatibilidade sanguínea ABO e presença de
anticorpos citotóxicos pré-formados contra o doador.
4.4 A Técnica Expressiva para o estabelecimento das Representações Sociais
de homens e mulheres com hipotensão arterial durante o tratamento de
hemodiálise
Com base nas características do objeto desta investigação e na
perspectiva da TRS, adotamos como fechamento dos instrumentos a técnica de
coleta de informações individuais – técnica projetiva de corte e colagem. Essa
técnica projetiva teve como quesito norteador: Você pode escolher uma figura de
pessoas, de natureza, frases e/ou palavras que traduzam o seu sentimento quanto
ao tratamento de HD associado a HA na máquina.
Os principais aspectos da estratégia metodológica da análise de conteúdo
são: objetivos específicos devem nortear a análise; utilizar a leitura analítica como
instrumento para a realização da análise; primeiramente, é realizada a pré-análise
(análise textual e temática; análise propriamente dita); categorização (a priori ou a
posteriori) dos elementos para a análise e, por fim, o tratamento das informações.
Do total de 50 pacientes da pesquisa, 45 (22 homens e 23 mulheres)
aceitaram escolher as figuras e/ou palavras que expressassem a HA durante o
tratamento dialítico. Somente cinco não puderam participar, pois eram deficientes
visuais (1, 2, 29, 39, 43).
Os aspectos quantitativos das figuras escolhidas por homens e mulheres
estão indicados no quadro a seguir as 13 categorias temáticas.
76
Quadro 2 – Distribuição das colagens dos homens e mulheres da pesquisa.
Fortaleza, 2009
Figuras e temas
Homens (H)
Mulheres (M)
Total
Alimento
31
6, 13, 15, 26, 38
6
Liberdade
9, 20, 44
37, 40
5
Fogo
16, 17, 48
4, 42
5
Prisão
7, 12, 23
5, 47
5
Máquina
36
3, 10, 32
4
Vida / Esperança
14, 33
22, 28
4
Água
18, 49
19
3
Fé
21
34, 46
3
Desconhecimento
35, 45
41
3
Transplante
27
50
2
Medo / morte
11, 24
-
2
Estrada / voo
-
8, 25
2
Dor
30
-
1
TOTAL
22
23
45
Os números correspondem à codificação estabelecida para M e H de 1 a 50
Fonte: dados da pesquisa
Assim, ao agregar as informações expressas pelos sujeitos sobre a
compreensão da HA, procuramos desenvolvê-las seguindo as expressões
contextualizadas por eles.
4.4.1 Alimento
Nesse aspecto, Reis, Guirardello e Campos (2008) referem às restrições
alimentar e hídrica como fundamentais para o sucesso do tratamento e para o bem-
estar do indivíduo, mas podem ser fonte de frustração, por modificar hábitos do
cotidiano e impor diversas privações.
77
Considerando a alimentação como parte da cultura e individual para cada
sociedade, há todo um simbolismo relacionado a esse ato que difere de uma
sociedade para outra, pois varia de acordo com a cultura, valores e crenças.
O fato de a IRC estar intimamente relacionada com as restrições
alimentares, o tipo de alimentação e a quantidade ingerida fazem com que
represente para eles o aspecto mais relevante e de controle difícil de todo o
tratamento dialítico.
A HA é o exemplo mais claro e representativo desse tipo de “colagem”,
pois o excesso alimentar faz o paciente acumular peso que, na hora da HD, fica
muito difícil retirar o excesso em pouco tempo de tratamento, o que favorece
imediatamente o desconforto da HA; o acúmulo de peso continua e, sobretudo,
ocorre o desequilíbrio orgânico do corpo na recuperação do desconforto.
Sobre esta temática foi encontrado com maior ênfase a do alimento,
correspondendo a um homem e cinco mulheres. Destacamos:
Os indivíduos com IRC sentem a necessidade de reafirmar para si,
mesmo com as restrições que, permanecem íntegros (BARBOSA; AGUIAR;
BOEMER, 1999). Tal aspecto pode ser observado na menção a seguir, quando o
participante expressa que, apesar de ter sido difícil seguir a restrição alimentar no
início do tratamento, este já se tornou algo normal e que já faz parte do seu
cotidiano.
Antes fiquei assustado com o que eu não
podia comer e beber; hoje me acostumei
melhor, mas ainda sinto falta. (H31).
Eu adoro comer de tudo, e hoje não
posso, além do que, o peso é
importante para o tratamento. (M15).
78
Os demais participantes exemplificaram citando: banana que tanto gosto
de comer e não posso. (M6); a alimentação foi a que mais senti. (M13); melancia
não posso mais comer como antes. (M26) e escolheu a palavra ALIMENTO. (M38).
Como podemos perceber, assegurar uma alimentação equilibrada, respeitando o
que é preconizado para pacientes renais crônicos, não é uma tarefa simples.
Garantir níveis adequados de cálcio, fósforo, sódio, potássio e magnésio,
e ofertar proteínas na quantidade correta sem agredir a função renal, constituem
algo a ser levado em consideração. Para tanto, mesmo em fase mais avançada de
sua patologia, evitar a ingestão calórica e protéica representa a total diferença entre
a vida e a morte.
4.4.2 Liberdade
As limitações impostas pela doença incluem, sobretudo, a falta de
liberdade para o lazer, importante para a manutenção da vida: passeios, cinema ou
qualquer outra atividade que proporcione prazer e faça com que o indivíduo esqueça
por alguns momentos as dificuldades e preocupações impostas pela patologia,
concordando também com o estudo de Reis, Guirardello e Campos (2008).
As representações sociais da HA nesta temática aparecem em segundo
lugar em três homens e duas mulheres, que se expressaram:
Os demais participantes escolheram uma menina jogando futebol e
disseram que atualmente esse esporte representava Jogar bola e correr. (HP9),
coisas que adorava fazer antes de adoecer e de que, atualmente, sente falta.
Outro colou a figura do mar e disse Mar que é igual a água, que também
é igual a liberdade, adorava nadar. (M37). Nota-se por esses depoimentos que sua
Representa lazer, liberdade, paz, esporte,
coisas que não posso mais fazer. (H20).
79
vida representa limitações impostas pelo estado de saúde atual, pois depende agora
de um tratamento prolongado, doloroso, desgastante, porém, necessário.
Na colagem a seguir, a figura representa a relação do ser humano com
uma espécie animal representada por uma longa história que envolve a relação
predatória e de simbiose conforme Fagundes e Taha (2004). Para esses
pesquisadores, os humanos exploram as outras espécies como fonte de alimento e
como força de tração para o trabalho desde os primórdios de sua evolução. Como
demonstra a figura seguinte:
Na figura a seguir, representa por uma mulher, igual à participante que
julga sua incapacidade aos braços, por conta das inúmeras tentativas de fazer a
FAV em ambos os membros superiores - MMSS e atualmente se sentir
impossibilitada de exercer qualquer tipo de atividade, como no caso, domésticas, por
conta da imposição do tratamento e da vida.
Tal situação provoca uma diminuição da autoestima do indivíduo, que
passa a ser dependente e necessitar, na maioria das vezes, do auxílio de uma
pessoa próxima. Para Cayres e Martins (2000), um sujeito condenado a conviver
Falta de liberdade nos braços, por
conta da FAV. (M40).
Me sinto engolido pelo
tratamento, sem saída. (H44).
(Figura de um hipopótamo)
80
com um corpo adoecido, além de aprender duramente a aceitar tal condição, ainda
necessita lidar com as mudanças e limitações impostas pela patologia.
4.4.3 O fogo
O fogo, segundo estudiosos físicos, é constituído por três componentes
distintos, o combustível (queima), o comburente (alimenta a combustão) e o calor
(aquece). Para os participantes da pesquisa, essa temática torna-se bastante
representativa, pois significa uma representação negativa do tratamento, como se a
qualquer momento, com uma rápida emissão de luz e calor, sentidas por eles na
HD, fosse terminar numa explosão.
Essa representação se expressa pela figura de uma fábrica e edifícios em
chamas (M4, M42 e H48), mostradas a seguir:
Esses participantes percebem que seu estado depressivo provoca
frequentemente a assunção um comportamento passivo. Eles parecem assumir
posição literal de pacientes e se mostram desinteressados pela vida, como podemos
atestar também na pesquisa feita por Borges e Martins (2001).
Bomba relógio. (H16).
É como se a qualquer hora, tudo
pode acabar, queimar. (H17).
81
4.4.4 A prisão
As limitações mediante as lesões provocadas pela doença indicam que o
portador da doença crônica precisa modificar suas atividades e rotinas diárias.
Necessita, também, disponibilizar tempo para realizar o tratamento três vezes na
semana. Alguns deixam de trabalhar, outros se transferem dos locais de origem e
vão morar na Capital para viabilizar o tratamento.
Para o cliente portador de IRC, as atividades sociais e outras ocupações
referentes ao viver são dispensadas, pois se prioriza a satisfação de outras
necessidades essenciais à sobrevivência.
Essa representatividade é mais significativa para os homens, a seguir: a
palavra PRISÃO. (H7); frase: a longa lista dos condenados. (H12) e:
Enquanto isso, para as mulheres: me sinto presa dos pés a cabeça. (M5),
frase representada por um pé feminino cheio de fitas rodeando-a e; (M47), com a
frase:
Percebe-se que, para ambos os sexos, essa categoria da prisão
representa um sentimento de angústia, uma concepção de sofrimento e negação de
sua vida, como se fosse relacionada a uma realidade que não pode passar por
mudanças positivas. Esses relatos mostram que as pessoas com IRC em tratamento
de HD enfrentam sucessivas mudanças e perdas, associadas a diversos fatores.
O tratamento é uma prisão na
minha vida. (H23).
82
4.4.5 A máquina
A máquina, para os renais crônicos, representa uma série de
consequências que, por si, influenciam na sua dinâmica psíquica, tornando-os mais
suscetíveis a conflitos e instabilidades, independentemente do histórico de vida de
cada um (CAYRES; MARTINS, 2000).
Esse tema chamou atenção em apenas um homem: Somos como eles,
podemos parar de funcionar rapidinho. (H36) (figura de dois caminhões).
Entrementes, nas mulheres, a representação é de três máquinas, como observamos
a seguir:
Em ambos os sexos, o termo máquina aplica-se a um conjunto de “peças”
ou dispositvo mecânico, representados pelos pacientes ligados à máquina de
hemodiálise que operam juntas para executar o trabalho. Geralmente estes
Somos uma máquina, que podemos parar de
funcionar a qualquer hora. (M3).
Uma máquina ao lado da outra,
só esperando ser comprada, se
acabar em ferrugem. (M10).
A televisão é como se a qualquer
hora posso ser desligado, a gente
liga ela, mas a qualquer hora pode
queimar e morrer. (M32).
83
dispositivos, os pacientes, diminuem sua intensidade de uma força, alterando o
sentido da força ou transformando um tipo de movimento ou de energia em outro.
4.4.6 Vida / Esperança
A vida e a esperança para os homens são representadas de maneira bem
simples, a palavra VIDA, (H14) e outra a frase Hoje vejo minha vida e o tratamento
de maneira melhor, positiva. (H33).
Enquanto isso, nas mulheres, suas representações são de coragem,
determinação e pensamentos positivos. Como apresentados a seguir:
4.4.7 Água
A DRC traz consigo diversas limitações e restrições que interferem
significativamente no cotidiano do indivíduo que a vivencia, principalmente as
restrições hídricas, muito importantes para o sucesso do tratamento e para o bem-
Enquanto houver vida, existe esperança.
Que depois da escuridão sempre existe
uma luz para nos ajudar. (M28).
Tenho que ser um leão para conseguir
enfrentar a vida e o tratamento. (M22).
84
estar do indivíduo, no entanto, produz frustração por modificar hábitos do cotidiano e
impor diversas privações.
Por sua vez, são representadas em dois homens e em uma mulher, nas
seguintes colagens:
As diversas restrições e limitações resultam para o indivíduo em uma
perda de autonomia, pois a sua vida passa a depender destes cuidados especiais,
fundamentais para a eficácia do tratamento. A necessidade do tratamento e o
acesso a este podem resultar em mudanças significativas na vida do indivíduo.
4.4.8 Fé
A religiosidade e a espiritualidade sempre foram consideradas
importantes aliadas das pessoas que sofrem e/ou estão doentes. Para muitas
pessoas, a fé e as crenças pessoais e espirituais são uma fonte de conforto, bem-
estar, segurança, significado, "senso de pertencer", ideal e força (FLICK et al.,
2003).
Nesse aspecto, podemos observar nas colagens que, para um homem e
duas mulheres, a fé representa questões a respeito do significado da vida e da razão
de viver.
Sinto falta de beber água. (H18).
Orientação que recebemos sobre a
quantidade de água que bebemos,
uns com tanto, e outros sem. (H49).
85
A religião é definida por Flick et al. (2003) como a crença na existência de
um poder sobrenatural, criador e controlador do universo, que deu ao homem uma
natureza espiritual que continua a existir depois da morte de seu corpo.
A fé é a extensão na qual um indivíduo acredita, segue e pratica uma
religião. Crenças pessoais podem ser quaisquer crenças ou valores que um
indivíduo sustenta e que formam a base de seu estilo de vida e de seu
comportamento.
4.4.9 Desconhecimento
Alguns participantes revelam desconhecimento sobre a doença,
acompanhado de insegurança. Entre eles estão dois homens e uma mulher.
No sentido de desconhecer a doença dos
pacientes, que eu transportava e hoje, se
encontra do mesmo jeito, só que agora
reconhece-o. (H35).
H21
M46
H45
M41
86
Nas colagens acima, o agravamento do quadro do paciente, na maioria
das vezes, surge em razão do desconhecimento da doença e do que ela pode
causar futuramente.
Como a DRC aparece insidiosa e assintomaticamente, os sinais e
sintomas vão aparecendo vagarosamente e desaparecem por si, em alguns casos, e
com o passar do tempo, quando detectada, já se encontra cronica, sem chances de
retorno da saúde.
4.4.10 Transplante
O futuro representa para dois participantes, um homem (H27) e uma
mulher (M50), a necessidade de continuar a viver. Podemos imaginar que a clínica
faz parte da vida deles, já que eles passam 48 horas por mês, no mínimo, em
tratamento e também porque ela representa a doença e o tratamento crônico.
Esses participantes entrevistados expressaram de forma clara:
Para as pessoas com IRC, o tratamento HD é inevitável e o Tx-renal é
casual (MACHADO; CAR, 2003). Assim, entre esta relação dialética, está a equipe
de profissionais que precisa ampliar sua compreensão da triste e difícil realidade de
lidar com a impotência diante da doença e das impossibilidades de transformação.
Se o transplante é o fim de uma longa espera, é, também, o começo de
uma nova incerteza, na qual se podem inscrever tanto um fracasso como a
obrigação, a curto ou em longo prazo, de assumir os próprios desejos numa
As vezes dá vontade de gritar para
conseguir um transplante renal. (H27).
Quero fazer um transplante
renal. (M50).
87
liberdade reconquistada, mas tão temida como esperada que aparece em seus
discursos.
4.4.11 Medo / Morte
Temas sobre o medo e a morte são constantes em pacientes com IRC,
pois, apesar do progresso nos tratamentos renais, Martins e Cesarino (2005)
enfatizam que a expectativa de vida de pacientes em estádio final de doença renal é
muito menor do que a descrita nos diversos grupos da mesma faixa etária da
população geral. Esse dado poderá desencadear nos envolvidos com o tratamento
uma série de fantasias sobre a morte que precisam ser acompanhadas por um
profissional da área psicológica. Nesse aspecto, para as mulheres, não houve
nenhuma representação.
O risco de morte nestes pacientes é particularmente elevado. Tem sido
também mostrado que o número de anos que o paciente permanece em tratamento
dialítico está relacionado com o risco de morte. Portanto, o número de anos em
diálise pode ajudar a estimar a probabilidade de um paciente com insuficiência renal
permanecer vivo por certo período, caso não seja possível lhe oferecer um Tx - renal
(LOPES et al., 2007).
A morte faz parte da vida, assim como o sofrimento e o enfrentamento a
dor com dignidade é a tarefa mais difícil neste encontro. Às vezes a oportunidade de
crescimento interior surge em situações extremamente difíceis para a pessoa, como
em momentos de doenças graves, tragédias sociais, ou eventos inesperados. Por
Tenho medo da morte.
(H24).
H11
88
exemplo, descobrir que se tem uma doença grave também pode ser um caminho
para reflexões sobre os motivos ou objetivos para continuar vivendo (RESENDE et
al., 2007).
4.4.12 Estrada / Voo
No decorrer do tratamento de HD, ocorrem algumas mudanças que
podem ser causadas por inúmeros aspectos de seu equilíbrio no organismo. A HA é
o exemplo claro de efeitos colaterais comuns que fazem o paciente se sentir fraco,
atordoado ou sofrer enjoo em quase todas as sessões da diálise, dependendo
algumas vezes do próprio paciente. A representação social neste item teve
significação para as mulheres, como:
Vistas as colagens, notamos que no tratamento de HD, há necessidade
de determinação e coragem para acreditar que na vida sempre existe um saída (voo
e/ou estrada), seja ela qual for, tortuosa ou não; temos que nos manter tranquilos e
cautelosos no caminhar com a doença e o tratamento.
A estrada que já percorri até
hoje e que ainda vou
continuar. (M25).
M8
89
4.4.13 Dor
Existem basicamente dois tipos de dor - as agudas e as crônicas. A dor
aguda geralmente está associada a algum tipo de lesão corporal e tende a
desaparecer logo que esta melhora. A dor crônica é aquela que perdura por mais de
seis meses, associada a doenças crônicas, causadoras de dor contínua (PESSINI,
2002).
Essa representação foi demonstrada por H30:
A dor pode existir sem sofrimento e sofrimento sem dor. Em cada caso,
somente nós podemos senti-lo, bem como aliviá-lo. Certamente, algum nível de dor
e sofrimento pode ser tolerado, e seria na verdade utópico dizer que o alívio de toda
dor e sofrimento seria um objetivo apropriado para o sistema de saúde. A
vulnerabilidade provocada pela doença exige uma resposta, chamada "cuidado". Um
dos principais perigos em negligenciar a distinção entre dor e sofrimento no contexto
clínico é a tendência dos tratamentos se concentrarem somente nos sintomas
físicos, como se apenas fossem a única fonte de angústias para o paciente
(PESSINI, 2002).
No caso dos participantes do estudo, o próprio tratamento de HD provoca
inúmeros tipos de dor: física (a fonte mais comum de sofrimento), a social, a
psicológica e a espiritual. Portanto, lidar com a dor em todas as suas formas é algo
crítico e de suma importância para toda equipe multiprofissional, direcionando uma
maior atenção para as pessoas que necessitam de cuidados especiais.
90
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Ao desenvolvermos algumas considerações sobre a elaboração das
representações sociais de homens e mulheres com a utilização de multimétodos, em
relação a HA durante o tratamento de HD, tentaremos enfocá-los com base no
objetivo proposto.
No primeiro momento, houve a identificação da clientela quanto ao perfil
sociodemográfico por meio dos prontuários, a fim de conhecer melhor o público-alvo
no âmbito quantitativo, e observamos o predomínio do sexo feminino; faixa etária
entre os maiores de 60 anos; analfabetos; casados; católicos; aposentados; renda
familiar em torno de um salário mínimo e com procedência da Capital.
Os dados clínicos destacados foram: fortes antecedentes familiares; tempo
de tratamento variando de seis meses a um ano; e boa aceitação do tratamento,
sendo apresentado em quase todas as sessões de HD a HA e; prevalecendo o
sobrepeso como a principal causa do surgimento da complicação.
Ainda nos prontuários, observamos a correlação das comorbidades e dos
fatores de risco que podiam associar-se com a HA; em destaque a HAS, o DM e a
ICC, correspondendo exatamente aos dados mostrados da literatura.
No segundo momento, mediante a técnica de Associação Livre de
Palavras, com evocações dos 50 participantes, 100% de participação, o total de 200
palavras foi organizado e analisado nas planilhas do programa Excel, em números
absolutos e percentuais. As representações sociais dos homens e das mulheres
provavelmente relacionadas ao núcleo central das representações estão indicadas
nas palavras suor, medo, vista ruim, morte, dor, tontura, desfalecimento, mal-estar,
frio, vômito e câimbra, assim como as mais flexíveis do sistema periférico (náusea,
calor, fraco, mão gelada, aflição, angústia, cansada, dormência, enjoo, fé, muito
peso, preocupação, solidão, sono, vontade de ir embora e calafrios.
No terceiro momento com a Entrevista Narrativa, na organização das
falas dos 50 participantes da pesquisa, em que 30 deles (60%) participaram dessa
análise, foram identificadas sete categorias, que nos permitiram também o alcance
dos objetivos.
91
No quarto momento foi a vez das colagens, realizadas por 45 dos
sujeitos, correspondendo 90% de participação. Nesse aspecto, ficou evidenciada na
análise da técnica expressiva a classificação de 13 categorias, quais sejam:
alimento, liberdade, fogo, prisão, máquina, vida/esperança, água, fé,
desconhecimento, transplante, medo/morte, estrada/voo e dor.
Ao comparar as representações de homens e mulheres na convivência
com a DRC, associadas às patologias existentes e às complicações presentes
durante a HD, constatamos que a HA na diálise, em ambos os sexos, indica como
de grande repercussão neles mesmos a importância de seguir as orientações
fornecidas pela equipe multiprofissional.
Para os homens, as representações sociais são mais pessimistas e
negativas. Nas evocações das palavras, associam a HA com suor, o medo e a vista
ruim, como classificações semelhantes, seguidas da morte. Nas entrevistas, expõem
que, após o início do tratamento, as limitações impostas pela doença dificultaram a
maneira de viver, alegaram mudanças na realização de atividades desenvolvidas
anteriormente. Nas colagens, prevalecem os temas que dizem respeito às limitações
impostas pela doença: falta de liberdade, prisão e fogo.
As representações sociais das mulheres são expressas de maneira mais
cautelosa e sentimentalista. Nas evocações das palavras, são mais detalhistas,
prevalecendo: o suor; medo e vista ruim, com classificação semelhante; seguidas da
dor. Nas entrevistas, relataram atitudes positivas, o bom convívio com a doença; os
aspectos religiosos e os planos futuros são vistos como consequências voltadas
para enfrentamento da doença e objeto de superação. Nas colagens, predominaram
imagens compartilhadas sobre as dificuldades no enfrentamento com os hábitos
alimentares, mas ressaltando o poder de conformidade.
À vista do exposto em nosso trabalho, percebemos que existe a
necessidade de realização de mais pesquisas qualitativas que envolvam as
complicações ocorrentes durante a HD, principalmente a HA. Para tanto, os achados
pertinentes à formulação das representações sociais por homens e mulheres, em
relação a HA no tratamento de HD, se harmonizam aos objetivos traçados,
significando dizer que estes foram plenamente alcançados.
Podemos observar que, na maioria dos trabalhos consultados, há enfoque
da DRC, sem muita ênfase nas complicações ocorridas durante o tratamento de HD,
92
e destes poucos são oriundos de publicações de enfermagem e/ou escritos por
enfermeiros, algo que pode estar relacionado ao pouco número de pesquisas
realizadas pela enfermagem nesta área.
Por fim, observamos que há muito a fazer pelos pacientes renais crônicos,
bem como pelos profissionais que deles cuidam, pois, conhecendo a singularidade
de cada individuo, fica mais fácil desenvolvermos os princípios da promoção da
saúde com vista à qualidade de vida.
O fato de realizarmos a pesquisa na área de Enfermagem em Nefrologia,
temática com o qual temos afinidade, bem como vivência com pacientes renais
crônicos, facilitou bastante o caminhar da investigação. E efetivá-la em todos os
momentos foi bastante agradável em termos pessoais e, no âmbito científico,
plenificamo-nos de satisfação com o fato de podermos contribuir para o aumento do
saber nesta área, ainda tão carente de investigações, notadamente partindo de
iniciativas da Enfermagem.
93
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99
APÊNDICES
100
APÊNDICE A
ROTEIRO DO PRONTUÁRIO
Nome: _________________________________________________________
Dados de identificação
1. Faixa etária:
( ) < 30 anos ( ) 30-40 anos ( ) 41-50 anos ( ) 51-60 anos ( )> 60 anos
2. Sexo:
( ) Feminino ( ) Masculino
3. Nível de Escolaridade:
( ) Não estudou
Ensino fundamental: ( ) completo ( ) incompleto
Ensino médio: ( ) completo ( ) incompleto
Ensino superior: ( ) completo ( ) incompleto
4. Estado civil:
( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) Separado ( ) Consensual
5. Religião:
( ) Católico ( ) Evangélico ( ) Outros ( ) Não tem
6. Ocupação principal:
( ) Aposentado ( ) Do lar ( ) Estudante ( ) Outros ________________
7. Renda familiar:
( ) Nenhuma renda ( ) De 02 a 05 salários mínimos
( ) Não sabe informar ( ) De 06 a 10 salários mínimos
( ) Menos de 1 salário mínimo ( ) De 11 a 15 salários mínimos
( ) 1 salário mínimo ( ) Acima de 15 salários mínimos
8. Procedência:
Capital ( ) Interior ( )
101
Dados Clínicos
9. Doença(s) base: ________________________________________________
10. Possui antecedentes familiares para Insuficiência Renal:
Sim ( ) Não ( )
11. Qual o tempo de tratamento em Hemodiálise?
________________________________________________________________
12. Como foi sua aceitação ao submeter-se ao tratamento de hemodiálise?
( ) Aceitou logo após o diagnóstico
( ) Demorou para aceitar o tratamento
13. Você costuma sentir hipotensão arterial durante a hemodiálise?
Sempre ( ) Às vezes ( )
14. E você sabe quais as causas que levam a este desconfortos?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
15. O que faz para evitá-la?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
16 – Os fatores de risco:
( ) HAS ( ) DM
( ) Obesidade ( ) Dislipidemia
( )Síndrome metabólica ( ) Hábito de fumar
( ) Hábito de ingerir álcool ( ) Sedentarismo
( ) História familiar insuficiência coronariana
102
APÊNDICE B
TESTE DE ASSOCIAÇÃO LIVRE DE PALAVRAS
ESTÍMULO 1
1) Diga QUATRO palavras que venham a sua mente quando você sente queda da
pressão arterial durante a hemodiálise.
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
103
APÊNDICE C
ENTREVISTA NARRATIVA
“Eu quero que você me conte a história da sua vida. A melhor maneira de fazer isso
seria contar todas as coisas que aconteceram até o dia de hoje. Você não precisa
ter pressa, e também pode dar detalhes, porque tudo que for importante para você
me interessa”
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
104
APÊNDICE D
COLAGEM
Você pode escolher uma figura de pessoas, de natureza, frases e/ou palavras que
traduzam o seu sentimento quanto ao tratamento de HD, associando-a à HA na
máquina.
105
APÊNDICE E
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
(Em 2 vias, 1 via do pesquisador e 2 via participante)
Título da pesquisa: REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DE PACIENTES RENAIS
CRÔNICOS SOBRE HIPOTENSÃO ARTERIAL
Prezado(a) Senhor(a),
Você está sendo convidado a participar voluntariamente de uma pesquisa que
vai incluir pessoas que fazem tratamento de HEMODIÁLISE.
Sua colaboração é importante, porém, você não deve participar contra a sua
vontade. Leia atentamente as informações a seguir e faça qualquer pergunta que
desejar, para que todos os procedimentos desta pesquisa sejam esclarecidos.
Informamos que, caso aceite colaborar, precisamos da sua colaboração
respondendo a um questionário com teste de associação livre de palavras; a uma
entrevista narrativa que serão gravadas após seu consentimento, e posteriormente,
serão oferecidas revistas de circulação semanal que trata de mesmas temáticas
(Veja, Isto é e Superinteressante) para que possam escolher por meio de uma figura
de pessoa, da natureza, frase ou palavras que traduzam o seu sentimento quanto a
queda da pressão arterial – Hipotensão Arterial.
Caso aceite, vou fazer, hoje mesmo, algumas perguntas para o(a) senhor(a).
Esta entrevista demorará em média de quinze a vinte minutos, não lhe trará maior
constrangimento e não lhe colocará em risco.
Dou-lhe a garantia de que as informações que estou obtendo será apenas
para a realização do meu trabalho e, também lhe asseguro que, a qualquer
momento terá acesso às informações sobre meu trabalho, inclusive para resolver
dúvidas que possam ocorrer.
Destacamos ainda que:
1- A qualquer momento poderá recusar a continuar participando do estudo e,
também, poderá retirar seu consentimento, sem que isso lhe traga qualquer
penalidade ou prejuízo para o tratamento que faz na Clinica de hemodiálise;
2- A qualquer momento poderá pedir outros esclarecimentos ou informações
sobre os estudos;
3- E estamos lhe dando garantia de que as informações conseguidas através
da sua colaboração não permitirão a identificação da sua pessoa, exceto aos
responsáveis pelo estudo, e que a divulgação das mencionadas informações só será
feita entre os profissionais estudiosos do assunto.
Nome d(as) responsáve(is) pela pesquisa: Fernanda Celedonio de Oliveira
Endereço: Rua Barros Leal – 2086 A
Bairro: /CEP/Cidade: São João do Tauape - 60120-060 - Fortaleza- Ceará
Telefones p/contato: 8805-1481
ATENÇÃO:
Para informar ocorrências irregulares ou danosas durante a sua participação no estudo, dirija-se:
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Ceará
Rua Coronel Nunes de Melo, 1127 Rodolfo Teófilo Telefone: 3366.8338
106
DECLARAÇÃO DO PARTICIPANTE OU DO RESPONSÁVEL PELO
PARTICIPANTE:
Título da pesquisa: REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DE PACIENTES RENAIS
CRÔNICOS SOBRE HIPOTENSÃO ARTERIAL
Tendo compreendido perfeitamente tudo o que me foi informado sobre a
minha participação no mencionado estudo e estando consciente dos meus direitos,
das minhas responsabilidades, dos riscos e dos benefícios que a minha participação
implicam, concordo em dele participar e para isso eu dou o meu consentimento sem
que para isso eu tenha sido forçado ou obrigado.
Fortaleza, ___ de __________ de 2009
(Assinatura ou impressão
datiloscópica
d(o,a) voluntári(o,a) ou responsável
legal
Nome e Assinatura do(s) responsável(eis) pelo estudo
__________________________________________
Nome do profissional que aplicou o TCLE
Endereço d(o,a) participante-voluntári(o,a)
Domicílio: (rua, praça, conjunto):_________________________________________
Bloco: /Nº: /Complemento:______________________________________________
Bairro: /CEP/Cidade: /Telefone: _________________________________________
Ponto de referência:___________________________________________________
107
APÊNDICE F
COMUNICADO A GENRÊNCIA
Sra. Gerente da Clínica de Hemodiálise
Solicitamos a V.Sa. autorização para levantamento de dados para a
pesquisa REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DE PACIENTES RENAIS CRÔNICOS
SOBRE HIPOTENSÃO ARTERIAL, sob responsabilidade da pesquisadora
Fernanda Celedonio de Oliveira. A pesquisa deverá ser realizada com pessoas
portadoras de Insuficiência Renal Crônica em tratamento de Hemodiálise que são
acompanhados na Clínica / Hospital, independente do sexo, acima de 18 anos de
idade. O estudo tem como objetivos: Conhecer as representações sociais sobre a
hipotensão arterial de pacientes com Insuficiência Renal Crônica em tratamento de
Hemodiálise, comparando-as entre os homens e as mulheres. Os dados serão
coletados durante as sessões de diálise de março a maio de 2009. Ressaltamos que
serão garantidos o sigilo e anonimato dos participantes e a pesquisa somente
prosseguirá com os clientes que aceitarem participar do estudo. Finalmente será
repassada a instituição uma cópia do relatório final como forma de contribuição para
o aperfeiçoamento do trabalho realizado.
Atenciosamente,
__________________________________________________
Fernanda Celedonio de Oliveira
10
89
1
APENDICE G
LINHAS NARRATIVAS DOS HOMENS
Paciente
Sintomas antes de
iniciar o tratamento
Causa da
doença renal
Descoberta doença
renal
Tratamento de
hemodiálise
Vida antes do
tratamento
Vida depois do
tratamento
Aspectos
religiosos
Planos futuros
H20
Pele amarelada e
vômito
Através de exame de
sangue
A máquina é um
sangue-suga.
É insuportável, mas
como é para viver se
torna suportável
Eu trabalhava,
praticava
esporte, jogava
vôlei, fazia
natação.
Não faço mais
nada,só natação e
às vezes, o vôlei
por causa da FAV e
sair, se divertir,
falta disposição.
O TX - renal e
espero estar
preparado.
H21
Sono e desmaio
Anemia, AVC e
hereditariedade
(irmão)
Foi para o hospital
desmaiado
Quando não como
passo mau
Estou na fila do TX -
renal fazendo
exames
H23
Os pés, a barriga e
as mãos incharam
bastante
Febre reumática
e doença dos
ratos
No hospital fiz exames
É um sofrimento sem
fim
Não posso comer
nada, quando como
tenho queda da
pressão e
câimbras, é muito
ruim.
Não quero o TX -
renal, porque já
sofri demais
H24
Inchaço nas pernas,
feridas que não
cicatrizava e
convulsão
Me internei
É muito ruim, a pessoa
fica pressa
Eu ia a festas e
viajava muito
Sinto mau estar,
dor de cabeça, não
saio mais fico em
casa
TX - renal será bem
melhor, pois vai
salvar minha vida
H27
Nada, até tomava os
remédios direitinho
Coração e
pressão alta
Através de exames de
rotina, de sangue
Maquina é meus rins, se
não fosse ela eu já teria
morrido, não agüento
uma semana sem
diálise, agente ama ela
como se fosse parte do
organismo
Depender das
pessoas
Deus me ajudou,
nesses 10 anos,
nunca pensei em
desisti, eu não
quero morrer, eu
quero é viver.
Fiz vários exames
para TX - renal,
mas como nunca
me chamaram
desisti
H30
Inchado, tosse, dor
no corpo e vômito
Diabetes
Mellitus e
hipertensão
Fia exames
Tinha uma vida
boa e de uma
hora para outra
tive diabetes
Tento manter a
pressão com
remédios e sou
ruim de acesso.
Não tenho sorte
H31
Dor nas costas,
pernas e barriga,
febre, mau estar
Pressão alta
Pegava muito
peso, mas não
sentia nada
Não posso comer e
beber
Graças a Deus eu
consegui viver
Quero botar um
meio de vida e
continuar a viver
108
10
99
1
CONTINUAÇÃO DAS LINHAS NARRATIVAS DOS HOMENS
Paciente
Sintomas antes de
iniciar o tratamento
Causa da
doença renal
Descoberta doença
renal
Tratamento de
hemodiálise
Vida antes do
tratamento
Vida depois do
tratamento
Aspectos
religiosos
Planos futuros
H33
Comecei inchando os
pés, cansado e
vomitando muito
Câncer de
próstata
Me internei para fazer
cirurgia de próstata
É tudo na minha vida
Não sinto nada
Faço tudo
normalmente
Entreguei minha
vida a Deus e
confio nele, ele vai
me libertar
Estou amando e
quero viver bastante
H35
Pernas inchadas a
noite e de dia ficava
normal, mas tive
muita falta de ar
Pressão alta
(alto medicação)
Me internei
Todas as vezes que
venho fazer o
tratamento me pergunto
se amanhã estarei vivo.
É um sofrimento,mas
ainda bem que tem a
maquina
Não tinha noção
do tratamento
quando
transportava os
pacientes
Agora vejo por
outro lado
Deus é maior
Quero iniciar meus
exames para o TX -
renal
H39
Pernas inchavam
quase todo dia,
quando eu apertava
ficava o buraco,
vômitos e dor na
barriga
Diabetes
Mellitus
Através de exames de
sangue
É o jeito
Trabalhava
normalmente
não sentia nada
Perdi a visão
depois de um ano
de tratamento
Me operar da vista
H44
Qualquer comida eu
passava mau,
urinava pouco, e tive
pneumonia
No hospital
É o jeito fazer
H45
Agonia
Diabetes
Mellitus e
pressão alta
Bateram uma chapa
É muito importante. Eu
tenho medo de morrer,
por isso não falto nem
uma vez.
Não sentia nada
Não pode comer
tudo que quero,
nem água, eu acho
ruim
H48
Atropelado e
comecei a beber
de desgosto
Exames
Essa doença ninguém
sabe descobrir, quando
chega é de uma vez
Bebia muito
Graças a Deus dá
para ir vivendo
H49
Minhas pernas doía
bastante e dor no
peito
Drogas
Internamento
Tudo melhorou
Não comia, não
bebia, não
trabalhava, era
só no vício. Eu
estava como um
animal não
comia e nem
bebia nada
A droga hoje em
dia não existe mais
na minha vida, vivo
de bem com a vida
Graças a Deus
consegui conquista
de novo minha
família
Pretendo poucas
coisas não tenho
mais esperança de
ficar bom, eu judiei
muito do meu corpo
109
11
09
1
APENDICE H
LINHAS NARRATIVAS DAS MULHERES
Paciente
Sintomas antes de
iniciar o tratamento
Causa da
doença renal
Descoberta doença
renal
Tratamento de
hemodiálise
Vida antes do
tratamento
Vida depois do
tratamento
Aspectos
religiosos
Planos futuros
M1
Não senti nada não
Diabetes
Mellitus
internamento
Estou me dando muito
bem
Tinha problema
de coração
Me sinto bem,
Graças a Deus não
senti mais nada
M2
Uma dor tão grande
nos meus rins que
parecia que ia
morrer, e minha
pressão baixava
muito
Diabetes
Mellitus
Tinha feridas que não
sarava, ai me levaram
para o hospital para
fazer exames
Tomava muitos
remédios,
injeções e não
melhorava
Fiquei boa
Pedia a Deus que
não me levasse e
Deus me ajudou
Ficar bom
M3
Sentia desmaio
Não entendia que a
máquina ia fazer o
trabalho do meu rim
Tive depressão,
porque não
aceitava a doença
Espero a vontade
de Deus, ele é
maior, não foi atoa
que ele foi pagar
um alto preço na
cruz por amor a
nós.
Estou fazendo os
exames para TX-
Renal
M4
Muitas dores, urinava
sangue e barriga
crescida
Infecção urinária
de repetição,
rins policísticos
e gravidez
Através de exames no
hospital
Me impede muito de
fazer o que eu gosto
Viajava e saia
muito
Falta de liberdade
Deus me ajudou e
agradeço a ele por
ter a máquina
Estou na fila do TX -
renal só
aguardando
M19
Dores no corpo, pés
inchados, falta de ar
e me urinava toda
Infarto
Foi para hospital e fiz
exames
Estou bem, não estou
melhor porque fico
pressa a máquina
Tudo melhorou,
fiquei sem inchaço
e sem tontura.
Deus ouviu minhas
presses e vai me
ajudar
Estou na fila do TX -
renal
M22
A noite meus pés
ficavam inchados
vomitava e cansava
muito
Pressão alta e
não tomava os
remédios
Fazia exames mais não
mostrava ao médico, um
dia resolvi mostrar
Tratamento é minha
vida
Normal
Melhorou
Deus vai me curar
Fazer o TX - renal
M25
Nada
Pressão alta
Fui ao médico dos rins
com pressão alta e já
era tarde demais
Esse tratamento não é
coisa boa para ninguém
não
Não ia ao
médico de jeito
nenhum, nem
para manter a
pressão
Mudou muito, tem
dia que eu até
esqueço da HD, só
lembro por causa
do braço imcomoda
Estão dizendo que
não poço mais fazer
TX - renal, eu não
quero mais não
110
11
19
1
CONTINUAÇÃO DAS LINHAS NARRATIVAS DAS MULHERES
Paciente
Sintomas antes de
iniciar o tratamento
Causa da
doença renal
Descoberta doença
renal
Tratamento de
hemodiálise
Vida antes do
tratamento
Vida depois do
tratamento
Aspectos
religiosos
Planos futuros
M26
Cansada, com as
pernas inchada,
deixei de comer e de
dormi
Pressão alta
Me internei por causa
da pressão
É minha saúde e minha
vida essa máquina
Vivo tomando
remédios. Mudou
minha comida,
água, muita coisa
Não penso mais em
nada, nem no TX
M28
Senti que estava
ficando doente e tive
uma crise de nervo.
Crise de nervo
ficou com tudo
paralisado e
anemia
Me internei
É duro para minha vida,
mas não deixo de comer
e beber
Passo mau sempre
depois da HD,
porque chego
pesado
Já fiz um TX - renal
mais tive rejeição,
não quero mais
fazer
M32
Muita dor de cabeça,
nas pernas e aquela
moleza
Gestação e
pressão alta
Fiz exames de pré -
natal
Sinto muita queda de
pressão
Normal, não
sentia nada
Tenho depressão
Meu futuro a Deus
pertence porque não
quero o TX - renal
M34
Pés começaram a
inchar, cansada
Gestação,
diabetes e
pressão alta
Foi fazer exames
É muito difícil para mim,
não me conformo
Tive cinco filhos
e vivia bem
Tenho depressão
por causa da HD
Peço força a ele,
mas ainda não
consigo melhorar
M40
Comi tapioca com
café e logo depois
vomitei muito
Lúpus e pressão
alta
Fiz exames de sangue
e urina, pois estava
sem urinar
Salvação
Vida normal com
trabalho, casa,
filhos e marido.
Não cuidava de
mim, tinha uma
mãe doente e
meu marido me
batia.
A dependência me
incomoda bastante
Aguardo TX - renal
M43
Mau estar, meus pés
incharam, falta de ar
e perdi a visão
Diabetes
Mellitus e sopro
no coração
Me mandavam de um
hospital para outro,
sem saber o que tinha
É ruim, porque fico em
uma posição só, o braço
dói, mas ainda bem que
tenho a máquina e os
que não têm.
Me sentia ótima
até perder a
visão
Vivo bem
A gente tem que
ter paciência até o
dia que Deus
quiser
M46
Dor de cabeça,
tontura, câimbras, dor
nas pernas e gosto
ruim na boca
Check-up
Se acostumo com a
rotina
Não sinto nada
Minha pressão cai
algumas vezes
Jesus vai me curar
Fazer TX – renal
estou fazendo os
exames
M47
Adoeci das urinas
Lúpus
Eritematoso
Sistêmico- LES
Foi ao médico
Vivia doente o
LES destruiu
minha vida, mas
trabalhava e
tudo
Perdi a visão
Se fosse escolher o
TX - renal ou a vista,
eu escolheria a
vista, porque me faz
mais falta
M50
Anemia
Automedicação
e não gostava
de água
Normal
Sinto muito queda
da pressão e suor
frio
111
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