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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DE MÉDICOS E
ENFERMEIROS SOBRE DISTANÁSIA EM UTI
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Karla Cristiane Oliveira Bertolino
Santa Maria, RS, Brasil
2009
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REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DE MÉDICOS E ENFERMEIROS
SOBRE DISTANÁSIA EM UTI
por
Karla Cristiane Oliveira Bertolino
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado do Programa de Pós-Graduação
em Enfermagem, linha de pesquisa Cuidado, Educação e Trabalho em
Enfermagem e Saúde, da Universidade Federal de Santa Maria,
como requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre em Enfermagem.
Orientador: Prof. Dr. Alberto Manuel Quintana
Coorientadora: Profa. Dra. Elisabeta Albertina Nietsche
Santa Maria, RS, Brasil
2009
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Universidade Federal de Santa Maria
Centro de Ciências da Saúde
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
A Comissão Examinadora, abaixo assinada,
aprova a Dissertação de Mestrado
REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DE MÉDICOS E ENFERMEIROS
SOBRE DISTANÁSIA EM UTI
elaborada por
Karla Cristiane Oliveira Bertolino
como requisito parcial para obtenção do grau de
Mestre em Enfermagem
COMISSÃO EXAMINADORA:
Alberto Manuel Quintana, Dr.
(Presidente/Orientador)
Leocir Pessini, Dr. (Centro Universitário São Camilo-SP)
Margrid Beuter, Dra. (UFSM-RS)
Elisabeta Albertina Nietsche, Dra. (UFSM-RS)
Santa Maria, 11 de dezembro de 2009.
4
Dedicatória
DedicatóriaDedicatória
Dedicatória
Às minhas amadas filhas Helena e Ana Clara, luzes da minha vida,
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Às minhas amadas filhas Helena e Ana Clara, luzes da minha vida,
dedico este trabalho,po
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dedico este trabalho,por me ajudarem, desde que vieram ao mundo,
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a compreender o verdadeiro significado das palavras “amor” e
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“cuidado”. Dedico a vocês porque, mesmo sem saber, vocês
“cuidado”. Dedico a vocês porque, mesmo sem saber, vocês“cuidado”. Dedico a vocês porque, mesmo sem saber, vocês
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sempre me incentivaram, com seus olhinhos cheios de
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vida, seus abraços e palavras doces, a ser m
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vida, seus abraços e palavras doces, a ser melhor
elhorelhor
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a cada dia, mesmo nas ocasiões em que tudo
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a cada dia, mesmo nas ocasiões em que tudo
parecia
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parecia muito
muitomuito
muito
difícil ou inatingível.
difícil ou inatingível.difícil ou inatingível.
difícil ou inatingível.
Minhas queridas filhas, vocês
Minhas queridas filhas, vocêsMinhas queridas filhas, vocês
Minhas queridas filhas, vocês
são abençoadas presenças
são abençoadas presençassão abençoadas presenças
são abençoadas presenças
em minha vida!
em minha vida!em minha vida!
em minha vida!
5
Agradecimentos
AgradecimentosAgradecimentos
Agradecimentos
"O valor das coisas não está no tempo em que elas duram, mas na
"O valor das coisas não está no tempo em que elas duram, mas na "O valor das coisas não está no tempo em que elas duram, mas na
"O valor das coisas não está no tempo em que elas duram, mas na
intensidade com
intensidade com intensidade com
intensidade com que acontecem. Por isso existem momentos inesquecíveis,
que acontecem. Por isso existem momentos inesquecíveis, que acontecem. Por isso existem momentos inesquecíveis,
que acontecem. Por isso existem momentos inesquecíveis,
coisas inexplicáveis e pessoas incomparáveis"
coisas inexplicáveis e pessoas incomparáveis" coisas inexplicáveis e pessoas incomparáveis"
coisas inexplicáveis e pessoas incomparáveis" (Fernando Pessoa).
(Fernando Pessoa).(Fernando Pessoa).
(Fernando Pessoa).
O processo de elaboração deste trabalho foi intenso, muitas vezes solitário, mas cercado de
mãos amigas, fundamentais para a sua construção. Mas não é meramente agradecer o que
pretendo. Gostaria de trazer para dentro da minha Dissertação aqueles que já a integram,
ocultadas nas entrelinhas, por terem me auxiliado em várias etapas.
Agradeço infinitamente às pessoas que comigo compartilharam ideias, provocaram
discussões, apoiaram, criticaram, arquitetaram citações espirituosas, riram ou choraram
comigo. Agradeço pela ajuda de todos no difícil (mas ao mesmo tempo gratificante) percurso
nesses quase dois anos de estudos do Mestrado.
Obrigada por me estimularem a seguir adiante, sem perder a vida inteira que existe nesse
caminhar, uma vida e uma vontade que pulsam, que vibram, e que almejam a vitória.
Todavia, para a conclusão do Mestrado e a concretização desta Dissertação, decisivamente
existiram pessoas ímpares das quais eu não poderia deixar de prestar os meus mais sinceros
agradecimentos.
Dessa forma, agradeço
A Deus, primeiramente, e antes de tudo, curvo-me de mãos postas por alcançar mais uma
conquista, porque, se eu lutei e venci, foi por Sua presença inabalável ao meu lado.
Obrigada, Senhor, pela dádiva da vida, inteligência e persistência, pela saúde e coragem que
abrigo dentro de mim.
Às minhas filhas Ana Clara e Helena, pelo maravilhoso fato de vocês existirem e fazerem de
mim uma pessoa completa e feliz. Vocês são tudo para mim, amores da minha vida.
Ao meu pai – amor, luz, saudade e sempre – eu sinto: você está comigo, me apoiando e
guiando meus passos. Obrigada por me presentear com a continuidade do seu brilho... Amo-
te para sempre, pai...
À minha mãe – amor, carinho, gesto e voz – que continuamente acredita nos meus ideais e me
encoraja a seguir adiante. Obrigada por me ouvir, por rir minhas alegrias e secar minhas
lágrimas. E por aplaudir o meu sucesso, mesmo antes dele chegar. Amo-te muito, mãezinha.
Aos meus amados irmãos, Gui e Leo – amor, amizade, sonho e abraço – por acreditarem em
mim e dividir comigo esta vitória. Compartilho-a com vocês.
Ao Gui, novamente e em especial, pelo grande auxílio nos momentos em que não estive
presente e pela ajuda extra na elaboração desta Dissertação.
À querida Carmem, um exemplo que procuerei seguir, que, mais do que a amiga que é, e
mesmo distante, sempre torceu pela minha vitória, me incentivando por meio de suas
palavras sensatas, carinhosas e sábias.
Ao Maurício, porque se você está comigo, tudo é mais bonito. Obrigada pelo amor e carinho.
E pelo incentivo a sempre buscar novas conquistas a partir do meu próprio esforço.
6
À Maria, que muitas vezes foi mãe para mim, ou para minhas filhas quando eu não estava em
casa. Obrigada por cuidar dos bastidores da minha vida, pela dedicação ao seu trabalho
comigo e pelos elogios mil...
Ao Mílber, pela amizade e carinho que permaneceram, e por se interessar pelo meu trabalho.
A você, a minha gratidão.
Ao querido Professor Alberto, agradeço por você ser instrutor e amigo, guia e companheiro.
Por caminhar comigo no passo a passo. Por me deixar livre e segura ao mesmo tempo.
Agradeço pela simpatia e amabilidade, pelos incentivos, exigências e elogios. A você, o meu
carinho e minha gratidão. Somos vencedores!
À querida Professora Beta, modelo de dedicação e doação à docência, obrigada pela
transmissão e troca de conhecimentos e pela brilhante e constante presença no meu
crescimento acadêmico desde o começo. Obrigada pelos tantos incentivos e pelas nossas
vitórias juntas...
À Professora Margrid, pela presença em minha vida acadêmica, e por acrescentar seus
saberes ao meu trabalho.
Ao Padre Leo Pessini, um ícone para a minha pessoa, obrigada por abrilhantar, com sua
honrosa e estimada presença,o momento da minha defesa. Sua presença é mais um sonho
concretizado!
Aos Professores do Mestrado que, com excelência, transmitiram-me segredos da academia e
da vida. Sem vocês, eu não me tornaria o ser humano melhor que sou hoje.
Aos queridos Evandro, Ana Cláudia e Ellen, que me auxiliaram, com presteza e muito boa
vontade, nos momentos em que precisei. Muito obrigada pela força! Sem vocês teria sido um
pouco mais difícil.
À Universidade Federal de Santa Maria, que me bem acolheu há cinco anos, ainda no início
da graduação, e que agora me deu a chance de me despedir (ou dizer um até logo) como
Mestre. Muito obrigada!
Ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem e, em especial, à querida Zeli, pela
dedicação, bom humor e competência ao realizar seu trabalho, e às bolsistas, por estarem
sempre disponíveis a ajudar quando precisei.
Aos enfermeiros e médicos sujeitos desta pesquisa, e a toda a equipe da UTI Adulto do
HUSM, que confiaram no meu trabalho e aceitaram, de muito bom grado, a participar dele e
a conviver comigo durante várias semanas. Estejam convictos de que sem vocês não seria
possível a elaboração desta Dissertação. Muito obrigada, meus queridos!
Aos pacientes que observei e ajudei a cuidar, pela felicidade de olhar em seus olhos ou poder
segurar as suas mãos, especialmente nos momentos em que a vida dava o seu adeus...
Às colegas do Curso de Mestrado, pela amizade e companheirismo, pelos abraços, ideias,
risos, passos e contrapassos, e pelas diferenças que me aprimoraram como ser humano.
Às queridas colegas-amigas Fê e Graci, pela estimada presença na minha vida e auxílio no
desenvolvimento do meu trabalho. Obrigada pelas conversas, sugestões, opiniões, e, de modo
especial, pelos muitos sorrisos que rimos juntas. A vocês, para sempre, a minha mais sincera
amizade. Amo vocês, “migas”!
Aos colegas e amigos, que de uma maneira ou de outra, perto ou longe, acreditaram que eu
conseguiria. E eu consegui! Obrigada pela torcida!
Àqueles cujos nomes, porventura, não estão aqui listados, mas que sabem o quanto foram
importantes nessa jornada, e a todas as pessoas que fazem parte da minha vida e que de
tantas formas me ajudaram a desenhar o caminho para a conclusão deste Mestrado, eu
agradeço de coração.
A todos vocês, o meu
Muit
MuitMuit
Muito obrigada!
o obrigada!o obrigada!
o obrigada!
7
“Que estranha é a sina que cabe a nós, mortais!
“Que estranha é a sina que cabe a nós, mortais!“Que estranha é a sina que cabe a nós, mortais!
“Que estranha é a sina que cabe a nós, mortais!
Cada um de nós está aqui para uma temporada;
Cada um de nós está aqui para uma temporada;Cada um de nós está aqui para uma temporada;
Cada um de nós está aqui para uma temporada;
com que propósito não se sabe [...].
com que propósito não se sabe [...].com que propósito não se sabe [...].
com que propósito não se sabe [...].
Os ideais que têm iluminado meu caminho,
Os ideais que têm iluminado meu caminho,Os ideais que têm iluminado meu caminho,
Os ideais que têm iluminado meu caminho,
e repetidamente me têm renovado a coragem para
e repetidamente me têm renovado a coragem para e repetidamente me têm renovado a coragem para
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enfrentarenfrentar
enfrentar
a vida com ânimo, são a bondade, a beleza e a verdade”
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(Albert Einstein,
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1931, p. 1).
1931, p. 1).1931, p. 1).
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8
RESUMO
Dissertação de Mestrado
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
Universidade Federal de Santa Maria
REPRESENTAÇÕES SOCIAIS DE MÉDICOS E ENFERMEIROS
SOBRE DISTANÁSIA EM UTI
AUTORA:
K
ARLA
C
RISTIANE
O
LIVEIRA
B
ERTOLINO
ORIENTADOR:
A
LBERTO
M
ANUEL
Q
UINTANA
COORIENTADORA:
E
LISABETA
A
LBERTINA
N
IETSCHE
Auditório do Centro de Ciências da Saúde
Santa Maria, 11 de dezembro de 2009
Esta pesquisa objetivou compreender as representações sociais de médicos e
enfermeiros acerca do investimento excessivo no paciente terminal durante o processo de
cuidar em uma UTI Adulto. Os objetivos específicos visaram descrever como médicos e
enfermeiros significam terminalidade de vida e o investimento excessivo no paciente
terminal; investigar como estes profissionais avaliam a sua formação acadêmica face ao
cuidado no processo de morrer; e identificar reações e sentimentos de médicos e enfermeiros
frente à morte do paciente. Constou de uma pesquisa qualitativa, exploratório-descritiva,
fundamentada na Teoria das Representações Sociais. As técnicas de coletas de dados foram a
entrevista focalizada e a observação participante. O processo de análise foi embasado na
análise de conteúdo. Os princípios éticos foram respeitados, de forma a proteger todos os
direitos dos participantes, com formalização da participação por meio de Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido. Dentre os resultados, observou-se que os médicos e
enfermeiros constroem as suas representações sociais sobre a distanásia em UTI sob
influência de múltiplos fatores, partindo da ausência do ensino e preparação para lidar com a
morte no cotidiano hospitalar durante a graduação e a residência médica; a complexidade da
convivência cotidiana com a morte e o processo de morrer, juntamente com os sentimentos e
mecanismos de defesa; a espiritualidade e a religiosidade; as afirmações de que a distanásia
realmente acontece; os pedidos obstinados da família do paciente terminal internado na UTI;
as grandes complexidades das tomadas de decisão, que se iniciam desde antes da admissão do
paciente na UTI, passando pelas dúvidas em relação ao investimento, ou não, no mesmo e nos
critérios utilizados para se saber até onde investir; o papel da equipe nas tomadas de decisão;
o enorme receio das repercussões éticas e legais em relação às decisões tomadas, no que se
refere aos códigos de ética profissional e o Código Penal brasileiro, além das ausências e
eufemismos empregados nos registros de diagnóstico, prognóstico e cuidado ofertado ao
enfermo terminal; e, por fim, os anseios de boa morte para o próprio profissional e seus
familiares, com desejos de falecer em casa, junto com a família, como forma de aceitação da
sua finitude. Concluiu-se, neste estudo, que existem necessidades de aperfeiçoamento no que
tange a múltiplos aspectos referentes à morte: sua abordagem, na graduação e residência;
comunicação adequada entre os profissionais durante os processos decisórios e durante o
trabalho na UTI; a ponderação entre os desejos da família e as reais possibilidades de
sobrevivência do doente. É importante se colocar no lugar do doente e considerar que, em
uma hipotética terminalidade de vida, tudo o que o profissional dispensa ao paciente dentro de
uma UTI é tão somente aquilo que não desejaria, como morte digna, para si ou familiares.
Descritores: Futilidade Médica; Morte; Profissionais de Saúde.
9
ABSTRACT
Master’s Thesis
Programa de Pós-Graduação em Enfermagem
Universidade Federal de Santa Maria
SOCIAL REPRESENTATIONS OF PHYSICIANS AND NURSES ABOUT
DYSTHANASIA IN AN ICU
A
UTHOR
:
K
ARLA
C
RISTIANE
O
LIVEIRA
B
ERTOLINO
ADVISOR
:
A
LBERTO
M
ANUEL
Q
UINTANA
CO ADVISOR
:
E
LISABETA
A
LBERTINA
N
IETSCHE
Santa Maria, December 11, 2009
This research aimed to understand the social representations of physicians and nurses
about excessive investment related to the terminal patient during the health care process in an
Adult ICU. The specific aims of such project were to describe how physicians and nurses
mean the end of life and the excessive investment regarding the terminal patient, to
investigate how such professionals evaluate their academic learning process concerning health
care during the dying process, and to identify reactions and feelings of physicians and nurses
related to the death of the terminal patient. It consisted of a qualitative,
exploratory/descriptive research, founded on Social Representations Theory. Data collection
techniques consisted on focused interviews and participant observations. Analysis was based
on content analysis. The ethical principles were respected, so that the participants’ rights were
preserved, and an Informed Consent Document was signed as a condition to participate in the
research. Among the results, it was possible to observe that physicians and nurses build their
social representations about dysthanasia in the ICU under the influence of several factors,
having as a starting point the absence of teaching and preparation to deal with death in the
hospital context during undergraduate studies and medical residency, as well as the
complexity of the daily contact with death and the dying process, together with feelings and
defense mechanisms, spirituality and religiosity. Moreover, there are assertions that
dysthanasia really happens, the firm pleads of the family of the terminal patient admitted in an
ICU, the great complexity of decision making, that begins before admission of the patient in
the ICU, decisions whether to invest on the patient or not, and the criteria used to decide when
to stop investing, the role of the health professionals team on decision making, the enormous
preoccupations concerning ethical and legal repercussions related to the decisions made as
concerns the Code of Professional Ethics and the Brazilian Law, besides absences and
euphemisms employed when registering the diagnosis, prognosis and care offered to the
terminal patient, and last, the expectation of a dignified death as concerns the professional
himself and the family, wishing to die at home, together with the family, having accepted the
end of life. This study concludes that there are urgent needs of improvement regarding
multiple aspects related to death: its approach during undergraduate studies and residency;
adequate communication among professionals during decision making process and during the
professional activities in the ICU, the ponderation between the wishes of the family and the
real possibilities of survival of the patient. It is important to consider the situation of the
patient and think that, concerning a hypothetical end of life, everything the professional
dispenses to the patient in an ICU is solely what he would not desire as a dignified death, for
himself or his family members.
Descriptors: Medical futility; Death; Health Professionals.
10
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 – Distribuição, por sexo, de médicos e enfermeiros da UTI Adulto/HUSM
participantes da pesquisa. Santa Maria, 2009 .......................................................................... 97
GRÁFICO 2 – Distribuição, por idade, de médicos e enfermeiros da UTI Adulto/HUSM
participantes da pesquisa. Santa Maria, 2009 .......................................................................... 98
GRÁFICO 3 – Distribuição, por profissão e atuação, de médicos e enfermeiros da UTI
Adulto/HUSM participantes da pesquisa. Santa Maria, 2009 ................................................. 98
GRÁFICO 4 – Distribuição, por tempo decorrido desde a formação acadêmica, de médicos e
enfermeiros da UTI Adulto/HUSM participantes da pesquisa. Santa Maria, 2009 ............... 99
GRÁFICO 5 – Distribuição, por tempo de atuação em intensivismo, de médicos e enfermeiros
da UTI Adulto/HUSM participantes da pesquisa. Santa Maria, 2009 ................................... 99
GRÁFICO 6 – Distribuição, por tempo de atuação na unidade estudada, de médicos e
enfermeiros na UTI Adulto/HUSM participantes da pesquisa. Santa Maria, 2009 ............. 100
GRÁFICO 7 – Distribuição, por religião, de médicos e enfermeiros da UTI Adulto/HUSM
participantes da pesquisa. Santa Maria, 2009 ....................................................................... 100
11
LISTA DE APÊNDICES
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido........................................... 214
APÊNDICE B – Instrumento de coleta de dados – entrevista .............................................. 216
12
LISTA DE ANEXOS
ANEXO A – Protocolo de registro e acompanhamento de projetos e autorização institucional
do Hospital Universitário de Santa Maria – Direção de Ensino, Pesquisa e Extensão ....... 218
ANEXO B – Carta de aprovação do projeto de pesquisa, emitida pelo Comitê de Ética em
Pesquisa – Universidade Federal de Santa Maria ................................................................. 219
13
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................... 16
2 REVISÃO DE LITERATURA: SUSTENTAÇÃO TEÓRICA À ANÁLISE DOS
DADOS ......................................................................................................................... 22
2.1 Um pouco de história sobre a morte ...................................................................... 22
2.2 Negação da morte ................................................................................................... 25
2.3 O cuidado para a morte: O (des) preparo acadêmico ........................................... 28
2.4 Morte e profissionais de saúde ............................................................................... 30
2.5 Decisões frente à terminalidade de vida: eutanásia, ortotanásia e distanásia ...... 34
3 REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO: A TEORIA DAS
REPRESENTAÇÕES SOCIAIS ................................................................................. 42
3.1 Um breve delineamento sobre a construção da Teoria das Representações
Sociais ........................................................................................................................... 43
3.2 Uma busca pela conceituação ................................................................................ 45
4 PERCURSO METODOLÓGICO ............................................................................ 51
4.1 Caracterização do estudo ....................................................................................... 52
4.1.1 Pesquisa qualitativa .............................................................................................. 52
4.1.2 Pesquisa exploratório-descritiva ........................................................................... 55
4.2 Cenário da pesquisa e população .......................................................................... 57
4.2.1 O Hospital Universitário de Santa Maria ............................................................. 57
4.2.2 A Unidade de Terapia Intensiva Adulto do HUSM .............................................. 58
4.2.3 Escolha intencional dos sujeitos e saturação dos dados ........................................ 59
4.3 Coleta de dados ...................................................................................................... 62
4.3.1 Triangulação .......................................................................................................... 62
4.3.2 Entrevista focalizada ............................................................................................. 65
4.3.3 Observação participante e diário de campo .......................................................... 69
14
4.4 Procedimentos metodológicos anteriores à coleta de dados e coleta de dados
propriamente dita ......................................................................................................... 75
4.4.1 Sobre a entrada em campo .................................................................................... 75
4.4.2 Sobre os sujeitos e as entrevistas .......................................................................... 76
4.4.3 Sobre a observação participante ........................................................................... 80
4.5 Pesquisa de campo: facilidades e contratempos .................................................... 82
4.5.1 Facilidades ............................................................................................................ 83
4.5.2 Contratempos ....................................................................................................... 84
4.6 Processo de análise, discussão e interpretação dos dados: análise de conteúdo ... 85
4.6.1 Um breve histórico: o desenvolvimento da análise de conteúdo ........................... 86
4.6.2 Definições: análise de conteúdo e análise temática ................................................ 89
4.6.3 Etapas da técnica de análise de conteúdo .............................................................. 90
4.7 Considerações éticas: trâmites éticos e institucionais ............................................. 94
5 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS: ANÁLISE, DISCUSSÃO
E INTERPRETAÇÃO ................................................................................................. 96
5.1 Caracterização dos sujeitos .................................................................................... 97
5.2 Categorias: ideias centrais das representações sociais de médicos e enfermeiros sobre
distanásia em UTI ...................................................................................................... 101
5.2.1 A escolha da profissão e a formação acadêmica ................................................. 102
5.2.2 A complexa convivência com a morte e o processo de morrer: sentimentos e
mecanismos de defesa .................................................................................................. 114
5.2.3 Espiritualidade de religiosidade .......................................................................... 127
5.2.4 A distanásia acontece ......................................................................................... 131
5.2.5 Os pedidos obstinados da família... .................................................................... 141
5.2.6 As complexidades das tomadas de decisão ......................................................... 149
5.2.6.1 “A escolha de Sofia” ........................................................................................ 150
5.2.6.2 Na dúvida, investe-se ........................................................................................ 154
5.2.6.3 Divergências de conduta .................................................................................. 158
5.2.6.4 Mas... Até quando investir? .............................................................................. 163
5.2.7 “Corrida de bastões” ........................................................................................... 167
5.2.8 O receio das repercussões éticas e legais .............................................................. 172
5.2.8.1 Os Códigos de Ética Profissional e o Código Penal ......................................... 173
5.2.8.2 Registros: ausência e eufemismos .................................................................... 178
5.2.9 Anseios de boa morte pra si e para a família ...................................................... 182
15
5.2.9.1 “Eu gostaria de ficar em casa. Só isso. Com a minha família...” ...................... 183
5.2.9.2 E se fosse um familiar... .................................................................................... 189
6 CONCLUSÕES DO ESTUDO ............................................................................... 192
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................... 198
APÊNDICES .............................................................................................................. 213
Apêndice A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .................................... 214
Apêndice B – Instrumento de coleta de dados – entrevista ....................................... 216
ANEXOS .................................................................................................................... 217
Anexo A – Protocolo de registros de acompanhamento de projetos e
Autorização institucional no Hospital Universitário de Santa Maria – Direção de
Ensino, Pesquisa e Extensão ...................................................................................... 218
Anexo B – Carta de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa – Universidade
Federal de Santa Maria ............................................................................................. 219
16
1 INTRODUÇÃO
A presente investigação teve como finalidade compreender as representações sociais
de médicos e enfermeiros acerca do processo de morrer e morte do paciente, especialmente no
que tange à obstinação terapêutica, ou, sinonimamente, distanásia, durante o processo de
cuidar em uma Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Adulto.
Como afirma Leopardi (2002), muitas vezes, a escolha do tema a ser investigado parte
de uma determinação pessoal do próprio pesquisador, ou de um problema vivenciado no
campo prático, ou é originado a partir de uma determinada “curiosidade científica”, ou dos
desafios descobertos em alguns estudos, dentre outras questões.
Entretanto, pode-se dizer que o anseio em estudar as situações que envolvem o
contexto de terminalidade de vida desenvolveu-se por meio de uma mescla de todas essas
razões, em parte ou em sua totalidade. Partiu-se de toda uma vivência teórico-prática
proporcionada durante o Curso de Graduação em Enfermagem, fato que foi, gradualmente, se
definindo e se intensificando, através das atividades e experiências decorrentes das aulas
práticas curriculares e estágios extracurriculares efetivados no Hospital Universitário de Santa
Maria (HUSM), de modo especial na UTI e na Unidade de Estratégia de Saúde da Família
(ESF) São José, em Santa Maria. Nesta ESF foram desenvolvidas atividades que buscaram a
educação dos familiares para o cuidado ao paciente terminal em domicílio. Por conseguinte, o
Trabalho de Conclusão de Curso culminou na pesquisa “Paciente terminal: a Bioética e a
atuação dos enfermeiros nesse último processo da vida”. Ademais, a leitura constante de
livros e artigos científicos que permeiam os temas “paciente terminal”, “processo de morte e
morrer”, “cuidados paliativos”, “ética em medicina intensiva” e, atualmente, a respeito da
“distanásia”, instigaram a pesquisadora a dar continuidade aos estudos sobre a temática em
questão.
17
Atualmente, a morte e as condutas preparatórias no final da vida estão sendo pontos de
destaque na imprensa brasileira e também na internacional. O vice-presidente da República,
que vem lutando contra um sarcoma intestinal, concedeu uma entrevista em que pronuncia:
“estou preparado para a morte”, pois, após diversas cirurgias e tentativas de vencer o tumor,
ele não obteve sucesso (LOPES, 2009b). Outro caso recente, além de diversos outros, tratou
da polêmica estabelecida nos Estados Unidos, quando veio à tona a ideia da criação de um
comitê federal que decidiria o destino sobre a vida e a morte dos doentes velhos, crônicos ou
terminais. As discussões foram tão intensas que o presidente do país se viu forçado a voltar
atrás em suas ideias (LOPES, 2009a).
Pode-se observar um crescente interesse na abordagem integral durante a promoção do
cuidado ao paciente, envolvendo os múltiplos aspectos inerentes à sua vivência como ser
humano, tais como os fatores sociais, culturais e psicológicos. Todavia, embora haja
conhecimento sobre a importância da promoção do cuidado em todas as fases da vida, ou seja,
desde antes da concepção, até o post-mortem, os profissionais de saúde que vivenciam a
cultura ocidental exibem atitudes que negam a morte e o processo de morrer. Dessa forma, em
decorrência de um contexto sociocultural historicamente estabelecido, e consecutivamente
reafirmado, e a partir da experiência subjetiva de cada profissional da saúde, a morte surge de
braços dados com o sentimento de fracasso e frustração, e todos os envolvidos expõem,
voluntariamente ou não, medo e desespero ocasionados pela inevitabilidade do fim.
Nesse contexto, Nascimento et al. (2006, p. 2) complementam que “o pavor de perder
a salvação eterna foi substituído progressivamente pela esperança de viver mais, de postergar
a morte, de ser surpreendido por uma descoberta científica capaz de cancelá-la”. Em outras
palavras, controlar a morte transformou-se na finalidade da ciência médica, especialmente, em
decorrência dos extraordinários avanços técnico-científicos observados nas últimas décadas.
Concorda-se com Pessini (1996), o qual assinala que em consequência dos avanços da
medicina, hoje, muitos doentes se encontram “jogados” em hospitais, sobretudo em UTIs e
unidades de emergência, sem quaisquer perspectivas de melhora do seu sofrimento.
Comumente, esses doentes são dependentes de uma “parafernália tecnológica”, a qual não
alivia nem a dor nem o sofrer, nem traz a certeza do aumento do tempo de vida. Desse modo,
como salienta Horta (2002), tacitamente, a medicina gera um culto idólatra pela vida,
estabelecendo a fase terminal como uma luta infatigável contra a morte.
Assim, o paciente, no seu tempo derradeiro, sofre com a tecnologia, uma vez que esta,
antes instrumento de cura, agora se transformou em instrumento de sofrimento. Piva e
Carvalho (2007) apontam que nas unidades altamente especializadas e equipadas existem
18
pacientes que, de maneira peculiar, fazem uso de numerosos recursos tecnológicos, mas que
apresentam resultados irremediavelmente desanimadores: os pacientes terminais. Estes se
encontram em uma fase da evolução da doença que nem mesmo todos os recursos disponíveis
o salvarão. A morte é inevitável e as intervenções terapêuticas são fúteis, não acrescendo a
sobrevida, mas lentificando o processo de morrer, o que pressupõe sofrimentos supérfluos.
Presume-se que nas UTIs, o convívio com o paciente grave e, inevitavelmente, com a
morte e as implicações pessoais, éticas, legais e profissionais que esse árduo contexto encerra,
determina que a equipe busque conhecimento sobre o assunto e construa seu próprio juízo
crítico no que diz respeito aos dilemas éticos, condutas e comportamentos (in) adequados que
envolvem a situação de morte no contexto hospitalar.
Os profissionais que trabalham em UTIs possuem papel imprescindível no cuidado
holístico e humanizado ao paciente que está morrendo, necessitando que haja uma
preocupação diferenciada na assistência a este paciente, visto que a fase terminal pode ser
terrivelmente difícil tanto para o doente quanto para o cuidador, formal ou não, pois esse
paciente carrega toda uma gama de sofrimentos e necessidades especiais de atenção.
Não obstante, Sgreccia (2005) refere que médicos consideram a morte do paciente
como um ato falho de sua ciência, e, frustrados, encerram sentimentos de culpa por não
conseguirem evitá-la. Sem perspectivas de melhora, o paciente é levado a um arrastado e
sofrido processo de morrer, ou seja, à distanásia.
Cantor et al. (2003) afirmam que definir distanásia, obstinação terapêutica ou
tratamento fútil, é complexo, pois os médicos recorrem a diferentes métodos qualitativos e
quantitativos para determinar o prolongamento do processo de morrer. No entanto, Kipper
(1999), concisamente, define distanásia como sendo a morte vagarosa, ansiosa e sofrida,
decorrente de tratamentos inúteis ou fúteis para manter o paciente vivo, por meio de medidas
extraordinárias, geralmente caras, invasivas e tecnologicamente complexas.
Os múltiplos fatores relacionados à terminalidade de vida dos pacientes geram
distintas situações que, muitas vezes, confrontam os códigos de leis brasileiras, e também
internacionais, e os códigos de ética dos profissionais da saúde. Tais fatos possibilitam
questionamentos sobre quais posturas devem ser adotadas nesses casos, e essas posturas
encontram-se muito além da execução rotineira e mecanicista dos procedimentos técnicos no
tratamento das patologias. Assim sendo, presume-se que esses profissionais, sobretudo
aqueles que integram as equipes de enfermagem e de medicina, assumem papel fundamental
no cuidado e nas decisões de conduta oferecidas ao paciente terminal, a fim de proporcionar-
19
lhe um fim de vida digno, baseado nos preceitos da humanização, bom senso e ética
profissional.
O presente estudo justificou-se porque vivenciamos um período no âmbito da saúde no
qual há necessidade crescente de formação humanística de profissionais desta área
(SIQUEIRA, 2005).
Torna-se importante o estudo sobre as representações sociais relacionadas à obstinação
terapêutica, uma vez que esta temática se apresenta como um problema ético relevante,
especialmente nos dias atuais, nos quais o progresso técnico-científico passou a interferir
decisivamente na vida humana. Compreender a obstinação terapêutica e seus porquês faz-se
inteiramente relevante, pois esta temática não é claramente compreendida pelos profissionais
de saúde e, por outro lado, ainda menos percebida pela sociedade de uma maneira geral.
Em um estudo sobre as tendências das pesquisas de enfermagem, no período de 1979 a
2007
1
, durante os créditos teóricos do Curso de Mestrado, constatou-se que apenas em 2007
há uma dissertação relativa à temática da “obstinação terapêutica”, com enfoque bioético.
Para tanto, utilizou-se, como referência, o banco de dados do Centro de Estudos e Pesquisas
em Enfermagem (CEPEn), da Associação Brasileira de Enfermagem (ABEn), utilizando-se os
termos “morte” e “paciente terminal”.
Em outro estudo, um estado da arte
2
sobre a distanásia, buscaram-se trabalhos
científicos na internet nas webpages da Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS/BIREME), Service of the
United Stares National Library of Medicine and the National Institutes of Health
(PubMed)/Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Base de
Dados do Programa Regional de Bioética da Organização Pan-Americana de Saúde
(OPAS)/Organização Mundial de Saúde (OMS; BIOETICA), Scientific Electronic Library
Online (SciELO), dentre outras. Para efetivar este estudo, utilizou-se, exclusivamente, a busca
pelo termo “distanásia” nos títulos e resumos, uma vez que este descritor não existe. Dos
trabalhos localizados, apenas 12 faziam referência direta ao termo, fato que demonstra a
grande carência de pesquisas, especialmente de campo, sobre o assunto, de forma peculiar nos
estudos de enfermagem, os quais não produzem publicações proeminentes sobre o tema.
1
Até o final do mês de setembro de 2009, ainda não haviam sido divulgados pelo CEPEn os dados das teses e
dissertações referentes ao ano de 2008 e aos primeiros trabalhos de 2009.
2
O “estado da arte” ou “estado do conhecimento” é desenvolvido por meio de estudos bibliográficos sobre a
produção acadêmico-científica acerca de um tema e suas abordagens. É uma busca sistematizada de publicações
a fim de conhecer o que já foi estudado sobre uma temática, quais as perguntas já respondidas e as aproximações
possíveis com os objetivos da atual pesquisa (COELHO, EMERICK e SANTOS, 2007; LEOPARDI, 2002).
20
Em uma busca posterior, em setembro de 2009, observou-se a existência do descritor
“Futilidade Médica”, “Medical Futility” ou “Inutilidad Médica”, como termo sinônimo de
tratamento fútil, análogo à palavra “distanásia”. Todavia, na listagem de Descritores em
Ciências da Saúde (DeCS), “Futilidade Médica” significa a falta de
um propósito ou um resultado útil no procedimento diagnóstico ou intervenção
terapêutica. Situação de um paciente cuja condição não será melhorada ou casos
onde o tratamento mantém uma inconsciência permanente ou não é possível
interromper a dependência de cuidados médicos intensivos (BIREME, 2009, p.1).
Percebe-se que a definição do descritor acima não é exata em relação à distanásia.
Todavia, foram encontrados apenas oito trabalhos brasileiros no LILACS, nenhum na BDENF
e um no PubMed/MEDLINE, a maioria derivada de debates teórico-reflexivos bioéticos.
Outro descritor semelhante é o denominado “Ordens quanto à Conduta (Ética
Médica)”, “Resuscitation Orders” ou “Órdenes de Resucitación”. Em português, ordens de
não ressuscitar ou decisões sobre ressuscitação, com referência às “instruções dadas por um
médico [...] quanto à continuação ou retirada de medidas de suporte à vida. O conceito inclui
leis, estatutos, decisões, diretrizes e discussões que podem afetar a autorização de tais ordens”
BIREME, 2009, p. 1). Igualmente como o descritor anterior, este não contempla o real
significado da palavra “distanásia”. Todavia, foram encontrados 25 artigos brasileiros na
LILACS, nenhum na BDENF e oito, no PubMed/MEDLINE.
Como se percebe, trata-se de um tema que os estudiosos brasileiros, sobretudo
enfermeiros, ainda se mostram tímidos em discutir. Por ser um tema de escassa produção, de
difícil abordagem, relacionado a questões bioéticas intrincadas, de produção essencialmente
teórico-reflexiva e de pouca pesquisa original advinda do campo prático, dentre outras
questões, é que se fazem necessários os estudos concernentes à distanásia ou obstinação
terapêutica.
Assim sendo, este estudo poderá contribuir, direta ou indiretamente, para a produção
de conhecimento sobre a temática em questão, ao mesmo tempo em que poderá proporcionar
reflexões sobre o processo de morrer e morte, distanásia e dilemas éticos, legais, religiosos e
humanísticos relacionados. Esta investigação, ao mesmo tempo, poderá ajudar na formação de
julgamentos acerca do cuidado ao doente terminal por parte de profissionais de saúde e outras
áreas do saber. Tais reflexões podem capacitar os profissionais de saúde para o enfrentamento
dos desafios decorrentes do processo de morrer e morte, podendo ajudar, inclusive, na
elaboração de perdas pessoais e na facilitação da assistência ao paciente que está morrendo
(HORTA, 2002).
21
Considerando-se as afirmações supramencionadas, foi elencada a seguinte questão
norteadora: quais as representações sociais de médicos e enfermeiros intensivistas sobre o
investimento excessivo no paciente terminal?
Balizada por esta questão, a presente investigação apresentou, como objetivo geral,
compreender as representações sociais de médicos e enfermeiros acerca do investimento
excessivo no paciente terminal durante o processo de cuidar em uma UTI Adulto.
Em se tratando dos objetivos específicos traçados, estes propenderam:
Descrever como médicos e enfermeiros significam a terminalidade de vida e o
investimento excessivo no paciente terminal;
Investigar como estes profissionais avaliam a sua formação acadêmica face ao cuidado
no processo de morrer;
Identificar reações e sentimentos de médicos e enfermeiros frente à morte.
Assim sendo, pretendeu-se, ao buscar atingir os objetivos propostos, responder à
questão norteadora apontada anteriormente para o desenvolvimento da presente investigação.
22
2 REVISÃO DE LITERATURA: SUSTENTAÇÃO TEÓRICA À
ANÁLISE DOS DADOS
O contexto de terminalidade da vida envolve múltiplas e intrincadas questões, as quais
discutem, sobretudo, a assistência ao paciente terminal, morte, cuidados paliativos, dilemas
éticos e condutas dos profissionais de saúde nestas circunstâncias, sentimentos desencadeados
pelo processo de morrer e morte do paciente, dentre outras questões.
2.1 Um pouco de história sobre a morte
Desde os primeiros ares do século XX, a doença, a saúde e a morte, longe de serem
unicamente percebidas de maneira orgânica, natural e objetiva, eram inteiramente arraigadas
às vivências pessoais e dos grupos sociais, ou seja, saúde, doença e morte relacionavam-se,
intimamente, às características simbólicas de cada sociedade, com suas concepções, visões de
mundo, coerências e contradições, além da organização social propriamente dita (MINAYO,
2008). Cada sociedade, detentora de suas peculiaridades e culturas, vivencia, ou vivenciou, a
morte de maneiras distintas. Enquanto hoje, na sociedade capitalista ocidental, este fenômeno
é considerado abominável e aterrorizante, em tempos remotos a finitude era vivenciada de
forma plena, pacífica e conformada.
A morte, assim como o nascimento, integra o processo vital do ser humano, é natural,
biológica. Todavia, o homem caracteriza-se pelos aspectos simbólicos, pelo significado ou
valores que ele fixa às coisas. Por isso o significado da morte se modifica no transcursar da
história e entre as díspares culturas humanas (COMBINATO e QUEIROZ, 2006).
Zaidahft (1990) menciona que os antigos gregos compreendiam a morte como uma
necessidade da natureza (ananké). Ariès (1977) conta que, na História Antiga, a morte era
23
“domada”, os cavaleiros medievais eram advertidos, através de pressentimentos íntimos ou
signos naturais, de que sua morte estava próxima. Eles “sabiam que o fim era chegado” e não
“faziam de conta que não viam”. Este fato era muito simples, denotando reconhecimento e
conformismo espontâneos, atribuídos pela religião da época. Assim, o processo de morrer era
atravessado sem qualquer precipitação nem postergação, e, consciente de que o fim estava às
suas portas, o futuro morto tomava as providências necessárias e vivenciava a morte como um
tempo para reviver suas proezas ou lamentações.
Para Ariès (1977, p. 20), o processo de morrer acontecia em “atos”: o primeiro seria o
lamento da vida, uma evocação triste, mas discreta, dos seres e das coisas amadas,
uma súmula reduzida a algumas imagens. [...] Após o lamento da nostalgia da vida,
vem o perdão dos companheiros, dos assistentes, sempre numerosos, que rodeiam o
leito do moribundo. [...] A escolha da sepultura aparece nos poemas mais tardios da
Távola Redonda. É tempo agora de esquecer o mundo e de pensar em Deus. [...]
Neste momento, intervinha sem dúvida, o único ato religioso – ou melhor,
eclesiástico (pois tudo era religioso) –: a absolvição sacramental. [...] Mais tarde, em
Les romans de La table ronde
3
, dá-se aos moribundos o Corpus Christi.
A ideia da morte, como natural e familiar, era difundida na Alta Idade Média, entre os
séculos V e X, durante os quais estas ideias eram compartilhadas por todos, pois tinham
consciência de que a morte era certa e inevitável. Por outro lado, na Baixa Idade Média, do
século XI ao XV, a consciência se individualizava. O moribundo escolhia as pessoas para
estarem ao lado do seu leito de morte. Zaidahft (1990) aponta que a Igreja tornou-se presente
na vigília, no cortejo e no luto. Ao mesmo tempo, um padre coletava informações sobre o
testamento, e o enfermo, ciente da chegada da morte, organizava-se durante esse derradeiro
período para resolver as pendências nos últimos momentos de sua vida (ARIÈS, 1977).
Chiavenato (1998), nesse sentido, aponta que a “individualização da morte”, no século
XV, foi um marco para o processo de morrer. As descobertas científicas transformaram,
juntamente a outras mudanças, a cultura da morte. O moribundo poderia, de certa forma,
alterar seu destino post-mortem, com atitudes efetivadas antes dele. Assim, iniciou-se a
confecção do testamento, que, a partir do século XVI, passou a ser escrito por um tabelião.
Nessa época, a morte tinha dois sentidos: a religião (a Igreja se encarregava de proporcionar
um “bom destino” à alma) e o temporal (o testamento garantia o legado dos bens).
A morte era aguardada no leito, sem razões para tardá-la, era uma cerimônia pública,
organizada e “presidida” pelo próprio moribundo. O seu quarto convertia-se em um espaço
compartilhado onde parentes, amigos, vizinhos, conhecidos, inclusive crianças, tinham livre
3
Os romances da Távola Redonda.
24
acesso para se despedir sem dramas ou quaisquer emoções demasiadas. Assim sendo, até o
fim do século XVIII, as pessoas morriam tranquila e naturalmente, sem pressa nem desespero,
não evitavam a morte nem a exaltavam, adiantavam a divisão de seus bens e preparavam a
família e aqueles que continuariam ainda vivos no mundo terreno (ARIÈS, 1977).
Contudo, como afirmam Combinato e Queiroz (2006, p. 210), a partir do século
XVIII, com o advento do capitalismo e da percepção do corpo como meio de produção,
uma preocupação constante foi isolar, separar e impor um conhecimento
especializado e uma disciplina institucional a tipos diferenciados de fenômenos.
Excluir os mortos dos vivos, neste contexto, passou a ser um empreendimento
fundamental. Uma forte preocupação, em toda a época de transição para a
modernidade, foi colocar os mortos, juntamente com o lixo, cada vez mais longe do
meio urbano e do convívio social.
Consecutivamente, como os mesmos autores, e também Hennezel (2006), salientam, a
morte, na atualidade, deixou de ser familiar e natural. Hoje, ela é amedrontadora. Seu nome,
muitas vezes, nem é pronunciado, pois carrega o estereótipo de fracasso, vergonha e
impotência. Morre-se no hospital, em intensa solidão, de modo asséptico, frio e desolador, em
lugar do evento ocorrer em casa, no calor humano do seio da família e dos amigos queridos.
As mortes têm ocorrido cada vez mais no âmbito hospitalar, desde que se criou a
obsessão em “curá-la”
(ARÌES, 1977; HENNEZEL, 2006). Dessa forma, a morte carrega a
equivocada conotação de ser uma doença. O doente terminal, sobretudo pelo desejo da
família, especialmente por não saber lidar com a situação, é encaminhado ao hospital tão
somente para morrer ou para prolongar um pouco mais o seu resto de vida, para “fazer tudo o
que for possível”. Assim, a perspectiva de vivenciar o processo de morrer, de maneira plena,
tornou-se obsoleta e, na contemporaneidade, é totalmente repudiada (COMBINATO e
QUEIROZ, 2006).
A partir do século XVIII, sob outra perspectiva, o homem passou a se preocupar
menos com a sua morte e preocupar-se mais com a morte do outro, pois é este quem deixará
saudades e lembranças. Esta atitude, verificada nos séculos XIX e XX, permanece nos dias
atuais. Todavia, não se negava a morte até meados do século XIX, pois esta ainda acontecia
no domicílio. No século XX, a morte torna-se um fenômeno técnico, transferindo-se para o
hospital, colocando-se à mercê das decisões médicas e da equipe de saúde (ARIÈS, 1977).
Observa-se, assim, o início da obsessão de adiar a morte, concretizada no investimento
terapêutico excessivo com este fim. Como salienta Zaidahft (1990), hoje em dia, já não se
aceita mais morrer por ananké. O ideal é morrer velho, lúcido e saudável, mas de forma
25
súbita, sem dor nem sofrimento e sem a percepção de que se está falecendo. O doente não
morre mais “em sua hora”, mas no momento em que a equipe médica “autoriza”. Dessa
forma, desloca-se o quarto do moribundo para o templo da morte solitária: o hospital
(HENNEZEL, 2006), e, em grande parte das vezes, para a UTI. Na necessidade de se
prolongar incessantemente a vida, o tema morte é abolido do cotidiano laboral e social, pois
este fenômeno, sinônimo de fracasso na atual sociedade, tende a ser evitado a qualquer custo,
e quando não é sobrepujado, é escondido e negado (COMBINATO e QUEIROZ, 2006).
2.2 Negação da morte
Partindo do pressuposto hodierno de que a morte significa fracasso, vergonha e
impotência, este evento é recusado, ocultado das mais diversas maneiras. Para o moribundo
são negadas informações sobre seu exato estado, potencializando os tabus sobre o fim da vida.
De certa forma, alimenta-se a hipocrisia da negação social e profissional. Nem mesmo os
familiares conversam com o moribundo e se obrigam a demonstrar que está tudo bem e que
dias melhores estão por vir. Desse modo, o moribundo, sem alternativa, engaja-se no papel de
que nada sabe sobre sua condição de terminalidade (HENNEZEL, 2006).
As crianças são privadas de “ver a morte”, o defunto, o sepultamento, com mentiras
não-convincentes e histórias mirabolantes, porque vivenciar este pesadelo seria uma emoção
negativa muito extenuante para elas. Não se deve embaçar a vitalidade e alegria infantis com
motivos tão mórbidos. Pessini (2004, p. 40-41), nesse contexto, considera que, atualmente,
é preciso evitar a emoção, tanto no hospital como na sociedade. Só se tem direito à
comoção particular, às escondidas. É importante que a sociedade, a vizinhança, os
amigos, os colegas e as crianças se apercebam o mínimo possível de que a morte
ocorreu. Não se usam mais roupas escuras, sinais de luto. Uma dor demasiado
visível não inspira pena, mas repugnância. É sinal de falta de educação, é mórbida.
No círculo familiar ainda se hesita em desabafar, por medo de impressionar as
crianças. O luto solitário e vergonhoso é o único recurso. O que antes era exigido,
agora é proibido!
Em complemento, Combinato e Queiroz (2006) e Kübler-Ross (2008) apontam que a
preparação do corpo morto não é mais realizada pelos familiares, a presença destes e dos
amigos foi substituída por cortejos fúnebres rápidos e discretos, realizados por empresas
funerárias neutras e higiênicas. Exageradamente, até mesmo procura-se maquilar o defunto
para que este, em seu velório, esteja o mais próximo possível da sua aparência saudável de
26
quando ainda vivo. Ao mesmo tempo, no que se refere aos familiares, não é socialmente
desejável que os mesmos demonstrem os seus verdadeiros sentimentos, para que não
incomodem as outras pessoas (não envolvidas com o luto) com um assunto tão repugnante.
Entretanto, repugnantes são os filmes longas-metragens norte-americanos, cujo enredo
lava a tela de sangue com gemidos, gritos, tiros, lutas e dor. Como forma de banalizar, alienar
e transformar a morte em negócio lucrativo, estes filmes trazem uma imagem inteiramente
“desprendida” da morte, configurando o reflexo de uma sociedade profundamente capitalista
que não a compreende (e nem ambiciona tal compreensão), e não entende o sentido da vida e
todas as perturbações causadas pelos acontecimentos presentes nesta.
Ademais, o morto, com o desejo desenfreado de continuar vivo após a morte, ainda
pode ser criogenizado ou mumificado, por exemplo, procedimentos estes que significam um
intenso desespero em conservar vivo aquele ser que já não vive mais (CHIAVENATO, 1998).
O autor também cita a internet, a qual, ao difundir tudo o que a mente pode imaginar,
inclusive a morte, oferece visitas virtuais a múmias, fotos de pessoas mortas nas mais variadas
situações, cemitérios virtuais, imagens chocantes de acidentes e assassinatos etc. Chocantes
não no sentido de negação da finitude humana, mas de banalização das cenas altamente
sanguinolentas e funestas. Mas é mesmo banalização? Ou reconhecimento?
Segundo Morin (1976, p. 26), o desejo pela “imortalidade pressupõe [...] não a
ignorância da morte, mas, pelo contrário, o reconhecimento da sua chegada. [...] A mesma
consciência nega e reconhece a morte, nega-a como aniquilamento, reconhece-a como
acontecimento”. Tal fato indica quão profunda deve ser a reflexão individual (e também
social), no que se refere à finitude humana.
Observa-se que o estereótipo da negação da morte não se encerra somente no contexto
individual ou social. No ambiente hospitalar asséptico e despersonalizado ela, talvez, seja
ainda mais densa. Segundo Rezende et al. (1996, p. 16), “o modelo biológico-racionalista,
predominante entre os profissionais de saúde, procura “desritualizar” a finitude do ser humano
e, assim, a insere no rol dos eventos que devem ser enfrentados através de atitudes
despersonalizadas”. Dessa forma, tal atitude, deveras fria e calculista, livra médicos e
enfermeiros de refletir sobre a inexorabilidade e angústia do seu próprio fim.
Todavia, Pessini e Bertachini (2004, p. 303) consideram que o luto, no âmbito
hospitalar, “se não vivido, coloca o profissional em posição tão vulnerável quanto qualquer
outra pessoa que tenha sofrido um luto, fora do contexto hospitalar, e que tenha se munido de
mecanismos de defesa para se proteger da dor desta perda”. Logo, torna-se relevante que ao
27
profissional sejam proporcionados recursos a fim de que este possa usufruir de apoio
proveniente tanto dos seus pares quanto da instituição na qual exerce suas atividades.
Dentro desse enfoque, para Corbani, Brêtas e Matheus (2009), o modelo biologicista,
que nega o ser humano em sua totalidade, simultaneamente ao uso inadequado da tecnologia,
fez com que profissionais e pacientes se afastassem uns dos outros. O profissional assumiu o
papel de “ser onipotente”, detentor do saber científico, e ao doente coube o papel de “ser
subjugado”, adoentado e apático, à mercê das determinações dos profissionais. O resultado
quase sempre é um estado de dependência cega do doente aos profissionais, levando-o à perda
de sua autonomia e dignidade. É uma aberração humana que configura o aspecto desumano.
Dessa forma, os profissionais da saúde, ao mesmo tempo em que despersonalizam e
evitam a morte do outro, poupam das suas próprias emoções o contato no que se refere à sua
morte e morrer. Na síndrome do esgotamento profissional, ou burn out
4
, o profissional da
saúde, constantemente trabalhando em presença de grande sofrimento de outrem, sofre
demasiadamente, porque, muitas vezes, não está (não se sente) preparado para enfrentar tal
situação (SELIGMAN-SILVA, 2003). Entretanto, este preparo é psicológica e extremamente
complexo de se construir, uma vez que, como assinala Kübler-Ross (2008, p. 6),
do ponto de vista psiquiátrico, [...] em nosso inconsciente, a morte nunca é possível
quando se trata de nós mesmos. É inconcebível para o inconsciente imaginar um fim
real para nossa vida na terra e, se a vida tiver um fim, este será sempre atribuído a
uma intervenção maligna fora de nosso alcance. Explicando melhor, em nosso
inconsciente só podemos ser mortos; é inconcebível morrer de causa natural ou de
idade avançada. Portanto, a morte em si está ligada a uma ação má, a um
acontecimento medonho, a algo que em si clama por recompensa ou castigo.
Recusando a morte, desde o próprio inconsciente, torna-se ainda mais difícil elaborar
seus significados e, com isso, a sua aceitação. Kübler-Ross (2008) também afirma que,
historicamente, o homem não desenvolveu grandes mudanças no que se refere à morte, visto
que esta ainda constitui algo universalmente assombrador. As transformações ocorreram,
mormente, nas maneiras de conviver e lidar com a morte e o morrer dos pacientes terminais.
Desde então, esta maneira de lidar com a morte mudou também os cuidados
dispensados aos pacientes, sobretudo nas instituições hospitalares, nas quais os profissionais
4
Burn out se refere a um “padrão de comportamento e sentimentos que ocorre quando a pessoa está sujeita a
fontes crônicas e intensas de estresse emocional que ultrapassam sua habilidade de enfrentamento. Uma das
conseqüências mais acentuadas de um estado de burn out crônico é o da barreira que ele impõe entre o
profissional e o paciente, ou seja, quanto mais sofrimento o paciente apresenta, mais indiferente o profissional
parece se tornar” (COMBINATO e QUEIROZ, 2006, p. 216).
28
da saúde, desde a academia, são treinados a fecharem os olhos para o sofrimento derradeiro e
para a inevitabilidade do fim.
2.3 O cuidado para a morte: o (des) preparo acadêmico
Para Bifulco (2006) e Moritz (2005), pouco se ensina aos estudantes de medicina e
enfermagem sobre a morte, e, assim, os mesmos têm aulas nas quais há grande atenção às
técnicas de reanimação cardiorrespiratória, prolongamento da vida e esperanças, muitas vezes
infindáveis e desnecessárias. Bertolino e Nietsche (2008) e Nascimento et al. (2006) apontam
que o futuro profissional de saúde, quando estudante, é apresentado à morte sem um preparo
efetivamente adequado. Desse modo, a vivência cotidiana, sem suporte técnico e psicológico
apropriado, é apontada como ponto-chave para a reflexão e o desenvolvimento da
aprendizagem sobre as atitudes pessoais e profissionais diante da morte, e, consequentemente,
sobre sua aceitação ou seu rechaço no dia-a-dia laboral.
No mundo inteiro, as escolas de medicina utilizam um ensino homogêneo, herdeiro da
tradição hipocrática, muitas vezes falho no que se refere à preparação para o cuidado ideal aos
doentes (MEYER, 2002), especialmente para aqueles à beira da morte. Assim, ao invés de
difundirem que as ideias relacionadas à morte devem ser construídas, priorizando-se uma
profunda e verdadeira interação entre o físico, o psicológico, o espiritual e o moral, o que se
observa é uma típica conformação: temor e rechaço à morte. Mas este temor, longe de ser
criado na academia, é tão somente herdado do contexto sociocultural vigente em determinada
sociedade. É um temor desenvolvido em progressões geométricas no ambiente de ensino-
aprendizagem, culminando na total repulsa ao “deixar morrer” digna e pacificamente.
Zaidahft (1990) afirma que Hipócrates, o “Pai da Medicina”, conservou a forma grega
de encarar a morte como algo inflexível (ananké), fato que influenciou na criação de
postulados que regem a atividade médica (e, igualmente, as outras profissões afins), tais como
o reconhecido “primum non nocere”
5
, isto é, favorecer o paciente ou, no mínimo, não
prejudicá-lo a fim de não mais atuar, quando a doença se mostrar fatal.
No entanto, para não fazer mal ao paciente, é preciso, antes de tudo, reconhecer como
fazer o correto diante de uma situação limítrofe. O estudante é apresentado à morte logo no
início das aulas, nos laboratórios de Anatomia. Nesse momento, inicia-se a construção dos
5
Antes de tudo, não causar dano.
29
mecanismos de defesa, imperativos para a vindoura profissão. Por seu aspecto passivo e
inerte, o cadáver proporciona ao aluno uma sensação de “poder absoluto”. Todavia, não são as
peças cadavéricas das aulas de Anatomia que configuram as situações mais complexas para os
estudantes, pois o maior problema reside na pessoa doente, ainda (e por pouco tempo) viva, à
beira do fim, o “futuro morto”, o qual sofre de uma patologia fatal (ZAIDAHFT, 1990).
Durante a formação acadêmica, o estudante da área da saúde tem o dever de aprender,
emocional e tecnicamente, a se comportar e a lidar com o “paciente morredor”, porque no
ambiente hospitalar, sobretudo nas UTIs, as expressões emocionais provocadas pela morte,
sejam de pacientes, familiares ou profissionais, devem ser mandatoriamente silenciadas,
rotinizadas e reguladas (MENEZES, 2001). É regra rígida e incontestável não sofrer nem
demonstrar sentimentos pela morte do outro, notadamente do paciente, visto que este é objeto
de estudo e aprendizado técnico dos estudantes, a não ser que alguém espere ser ridicularizado
perante os professores e os colegas, porque os sentimentos negativos não podem ser
exteriorizados, mas as brincadeiras e atitudes jocosas, por exemplo, são liberados.
Dentro dessa perspectiva, Zaidahft (1990) salienta que o mais difícil não é lidar com a
morte, mas sim, acompanhar o paciente vivo que está morrendo. Para complementar,
Emanuel, Gunten e Ferris (2000) assinalam que os estudantes simplesmente não sabem o que
fazer quando nada mais há para se fazer, nem como devem se sentir ou agir. Mas para que
isso aconteça, a humanização da assistência, com início na academia, é fator importantíssimo.
Para advir à humanização da assistência à saúde, por meio da efetivação dos cuidados
paliativos, torna-se importante a capacitação, resolutiva e especial, dos profissionais, e dos
futuros profissionais, para saberem lidar com a situação de morte iminente e inevitável. Nesse
aspecto, Pessini e Bertachini (2004) complementam que existem dois fatores a serem
considerados: o informativo e o formativo. É importante fornecer as informações de cunho
teórico-prático a fim de desenvolver e aperfeiçoar as habilidades profissionais, mas também,
durante a formação acadêmica, há de ser considerada a criação e ampliação profunda do
autoconhecimento no intuito de otimizar o relacionamento com o paciente, com os familiares
deste e com a própria equipe de saúde com a qual trabalhará.
Compreende-se que, desde a formação acadêmica, há uma importante necessidade de
se levar em conta o sujeito cuidador, o que somente ocorrerá quando o acadêmico de
enfermagem (e, de maneira semelhante, de outros cursos biomédicos) tornar-se fruto de uma
educação global, por meio da interação de fenômenos sociais e fatuais, em que seja ensinado
que não se deve almejar somente cuidar da e para a vida, mas também da e para a morte,
30
levando em conta todo o complexo processo de adeus do ser humano (COSTELA e
QUINTANA, 2004).
Nesse contexto, enquanto este fato não ocorre, os profissionais continuam “nascendo”
da graduação e “crescendo” no cotidiano laboral, sem instrumentalização adequada para os
enfrentamentos do processo de morrer na vida profissional. Dessa forma, os profissionais da
saúde, historicamente, não foram (e não são) preparados para o cuidado efetivo em todas as
fases do ciclo vital humano, já que este se inicia desde antes mesmo da concepção, se finda
com a morte física e se prolonga ainda um pouco mais com os últimos cuidados post mortem.
2.4 Morte e profissionais de saúde
Historicamente, de acordo com Chiavenato (1998) e Zaidahft (1990), até o século
XVI, a Igreja proibia os médicos de atenderem os moribundos, pois a morte era concebida
como um desejo de Deus e os médicos poderiam, com uma conotação grave de sacrilégio,
tentar impedi-la. O conhecimento médico, neste âmbito, era visto com sarcasmo pela
população, mas, a partir do século XVI, inverteram-se os papéis. Os sacerdotes, antes
“ajudantes da morte”, deram lugar aos médicos, que, menos ridicularizados e mais confiáveis,
alcançaram consideração por seus estudos. Nessa época já se partilhava o reconhecimento da
morte como fenômeno decorrente de causas naturais, as quais poderiam ser controladas pelo
homem. Assim sendo, a Igreja consentiu aos “simples mortais” médicos que iniciassem a luta
contra a morte, pois esta luta já não era mais considerada heresia.
Até o século XX, o médico era apenas um “figurante” diante do cenário da morte.
Contudo, a partir da década de 30, o contexto se transformou e a morte se tornou
medicalizada, ou seja, não se morria mais como antes: “o respirador era desligado” ou “a
medicação era suspensa”. Assim, o médico assumiu, de vez, o “poder sobre a morte” e a
equipe passou a desejar a aceitação serena da morte, por parte do moribundo, para não
aumentar sua demanda de trabalho. Então, o doente, nesse triste e ambivalente contexto, se
acaso demonstrasse qualquer tipo de sentimento negativo, relacionado à sua finitude, vinha a
ser um empecilho para o andamento adequado do tratamento ou dos procedimentos
padronizados pelas equipes hospitalares. Desse modo, atualmente, “morre-se sozinho, isolado,
ou, na melhor das hipóteses, entre estranhos” (ZAIDAHFT, 1990, p. 63).
Tal fato talvez se justifique, dentre outras questões, por causa do progresso científico,
o qual, além de todos os inegáveis e importantes benefícios à saúde, também trouxe consigo a
31
rápida rotina de trabalho, com jornadas duplas ou triplas, e a economia de tempo, de espaço e
de outros recursos aplicados em benfeitoria ao homem. Apesar desta intensa mudança de
paradigma, no contexto da assistência à saúde, não se conseguiu substituir a pessoa que cuida,
visto que não é máquina. Com isso, o avanço do racionalismo tecnicista perdeu de vista o ser
humano, acarretando uma assistência à saúde fragmentada e mecanizada, com infinitos, e
muitas vezes dispensáveis, protocolos e rotinas a serem aplicados aos pacientes. De tal modo,
estes se transformaram em “pessoas feitas em série” (BARBOSA e SILVA, 2007; DRANE e
PESSINI, 2005; MACIAK, SANDRI e SPIER, 2009). Contudo, a fragmentação e a
mecanização do cuidado são fatores intensamente complicadores na assistência àquele que
está morrendo, uma vez que no processo de morrer o ser humano sente-se sozinho e carente
de apoio emocional.
Refletindo sobre os modos de conduta e os sentimentos pertencentes ao indivíduo, em
relação ao cotidiano do processo de cuidado, especialmente no âmbito da UTI, aponta-se que
esta unidade especializada encerra situações e sentimentos muito complexos. Para o paciente,
pode representar fantasias, temores e ansiedade, sobretudo advindas do medo da morte. As
famílias, ao mesmo tempo, carregam uma grande carga emocional decorrente da convivência
com a doença e seu progresso, a qual se torna mais aguda durante o período de internação do
ente querido. A equipe de saúde, da mesma maneira, quando se depara com situações
emocionalmente desgastantes, vivencia múltiplos sofrimentos, os quais, na maior parte das
vezes, são encobertos com atitudes, voluntárias ou não, que perpassam os sentimentos mais
variados. Tais atitudes culminam na adoção de mecanismos de proteção e defesa contra os
enfrentamentos durante o processo de cuidado, tais como negação da situação,
distanciamento, manutenção de relações superficiais com os doentes, instituição de rotinas e
protocolos rígidos, partindo da argumentação de falta de tempo e de disponibilidade para estar
com o paciente (GAMBATTO et al., 2006).
Segundo Pereira, Campos e Silva (2009), em situações em que, apesar de grande
esforço promovido pela equipe, o paciente morre, o enfermeiro, por estar mais próximo deste
e por não conseguir salvar a sua vida, experimenta, além da frustração e sensação de derrota,
sentimentos de tristeza, impotência, estresse, angústia, medo e desconforto, dentre vários
outros que demandam intensa carga emocional. Ou, então, não apresentam sentimento algum,
apenas frieza e afastamento.
Nesse contexto, nas diversas unidades de internação hospitalares, sobretudo UTIs,
existem pacientes com distintas patologias, graves ou não, mas nenhum deles torna o trabalho
mais angustiante do que o paciente sem chances de tratamento e cura. Dessa forma, com o
32
objetivo de clarificar o tema em questão, o paciente terminal, como define Kipper (1999), é
aquele considerado fora das possibilidades terapêuticas, o qual se encontra gravemente
doente, em condição irreversível, independentemente de receber tratamento médico ou não. A
probabilidade de morrer é considerada alta, e a morte é esperada em um período relativamente
curto, porém variável, de tempo. Estes aspectos referentes ao processo de morrer geram
intensos conflitos para todos os envolvidos na situação de terminalidade da vida.
Considerando esses conflitos, Chaves (2006) afirma que a aceitação da finitude
humana, tanto pela equipe de saúde quanto pelos familiares, que já é complexa, torna-se ainda
mais difícil quando acontece com pacientes jovens. Tal fato se explica à medida que
permanece um consenso na sociedade, e também na consciência do ser humano, de que a
morte na juventude não faz parte do curso natural da vida, visto que o fim é aguardado
quando o indivíduo já se encontra em idade avançada. O autor acrescenta ainda que, apesar
dessa concepção, a equipe de saúde experimenta a sensação de dever cumprido quando realiza
os cuidados ao paciente que está morrendo, fato que origina alguns sentimentos positivos, tais
como satisfação, prazer e desejo em dar continuidade ao cuidado ofertado.
Essa ambivalência de atitudes e sentimentos acarreta inúmeros desafios aos
profissionais de saúde. Segundo Minayo (2008), ao mesmo tempo em que são criadas
explicações características a respeito dos fenômenos do adoecimento e da morte, há que haver
a compreensão das ações humanas e relações indivíduos-sociedade das instituições e seus
mecanismos de direção e controle. Contudo tais ações nunca são fáceis nem para os
profissionais nem para as famílias dos doentes terminais.
Nessa perspectiva de morte no ambiente hospitalar, as famílias confiam seu doente ao
médico e à equipe, por não se sentirem aptas para tal enfrentamento, engessando os últimos
momentos de vida segundo as rotinas institucionais. Nesse ambiente, a negação da morte
alimenta vorazmente a hipocrisia: familiares, enfermeiros e profissionais de saúde pensam em
poupar o moribundo a todo custo, omitindo os fatos, que, muitas vezes, são obviamente claros
para o próprio paciente. Entretanto, o que ocorre, verdadeira e inconscientemente, é uma
forma de defesa para que os profissionais se protejam da fortíssima perturbação que seria
causada por uma conversa em torno da morte. Assim, o moribundo também termina por
improvisar o papel de que não sabe que está prestes a morrer (HENNEZEL, 2006).
Nesse contexto, deve-se avaliar a necessidade de abordar, claramente, o tema com
pacientes terminais e familiares, fato que implicaria nas mais diversas reações, uma vez que
os significados incorporados ao processo de morrer e morte são construídos e vivenciados
histórica e culturalmente ao longo da vida de cada indivíduo. Para tanto, deve-se observar e
33
ter a sensibilidade de analisar se a discussão do tema é conveniente em um determinado
momento e local.
Verifica-se que, com o advento do capitalismo, sobretudo nas últimas quatro décadas,
o relacionamento profissional-paciente tornou-se algo cada vez mais impessoal, as profissões
tornaram-se empregos e, com isso, foram abandonados diversos valores humanos, os quais
necessitam, com urgência, de serem resgatados para que a ciência seja verdadeiramente
eficiente e resolutiva (BARBOSA e SILVA, 2007; DRANE e PESSINI, 2005; MACIAK,
SANDRI e SPIER, 2009). O que parece ocorrer, na verdade, é o gradativo esquecimento da
humanidade.
Eis que, decorrente de multíplices questões, surge o neologismo “humanização” ou
“cuidado humanizado” para enfrentar o grave e complexo processo de desumanização
vivenciado nas últimas décadas no âmbito da saúde (CORBANI, BRÊTAS e MATHEUS,
2009). Contudo, o termo “humanização” abarca múltiplos conceitos, muitas vezes, de difícil
abrangência. Alguns autores entendem a humanização como sendo a importância da relação
intersubjetiva entre profissional e paciente durante a invasão da tecnologia e a massificação
dos hospitais. Outros estudiosos, tais como Sgreccia (2002), a percebem como a introdução de
estudos humanísticos, em especial a Psicologia, nos planos de estudos dos cursos biomédicos.
Mas, para este autor, o significado mais profundo da humanização consiste no
reconhecimento da dignidade de pessoa em todo ser humano, desde o nascer até o morrer.
Segundo Drane e Pessini (2005), o bom médico ou o bom enfermeiro não é aquele que
somente atende às expectativas sociais, mas, sim, aquele cujo comportamento focaliza as
perdas que a pessoa doente sofre (u). O bom profissional empenha-se em responder como um
ser humano a outro ser humano. Porque o curar é importante, mas mesmo quando a cura não é
mais possível, o cuidar permanece fundamental. Portanto, destaca-se que o cuidado começa,
quando o profissional da saúde dispõe-se a assistir o paciente (ad sistere – permanecer perto
do outro), fato que pode tornar-se muito melhor do que uma infinidade de remédios.
À medida que resgata o respeito à vida humana, especialmente em situações de
terminalidade, a humanização é entendida como valor, abrangendo circunstâncias sociais,
éticas, educacionais e psíquicas presentes em todo relacionamento humano. Esse valor é
definido em função de seu caráter complementar aos aspectos técnico-científicos que
privilegiam a objetividade, a generalidade, a causalidade e a especialização do saber
(MACIAK, SANDRI e SPIER, 2009).
Respeitar o outro na forma de ação inclui considerar os princípios bioéticos da
autonomia, justiça, beneficência e não-maleficência. Esses princípios são subsidiários à
34
dignidade humana, tornando-se um componente essencial da qualidade do cuidado
(BARBOSA e SILVA, 2007; SILVA, 2000). Para este último autor, perceber o ser humano
como alguém que não se resume meramente a um ser com necessidades biológicas, mas como
um agente biopsicossocial e espiritual, com direitos a serem respeitados, devendo ser
garantida sua dignidade ética, é fundamental. Assim, para cuidar de forma humanizada, o
profissional da saúde, sobretudo o enfermeiro, que presta cuidados mais próximos ao
paciente, deve ser capaz de entender a si mesmo e ao outro, ampliando esse conhecimento na
forma de ação e tomando consciência dos valores e princípios que norteiam essa ação
(ROCHA e ROCHA, 2008).
Outro ponto importante a ser considerado é o processo comunicativo. O enfermeiro, ao
conhecer as técnicas de comunicação terapêuticas adequadas, traz consigo mais um recurso ao
seu favor, dando um enfoque mais humanístico ao cuidado para com o outro e às relações
interpessoais que mantém. A comunicação alegra os pacientes, pois é uma maneira de
distração, fazendo com que os mesmos focalizem menos suas doenças e, de certa forma,
amenizem seu sofrimento, sobretudo quando este é intenso e denota que a morte é próxima
(BARBOSA e SILVA, 2007; TAVARES e SOUZA, 2008). Assim, não restam dúvidas de
que a comunicação é essencial no cuidado humanizado e na demonstração de respeito por
parte dos profissionais de saúde no cuidado àquele que está morrendo.
Por consequência, o cuidado não pode estar desvinculado e descontextualizado, pois
ele só pode ser exercido se o ser humano for compreendido em sua totalidade, em suas
diferenças, pluralismo e diversidade. É necessário que os profissionais de saúde caminhem
além das aparências, valorizando os aspectos qualitativos dos fenômenos da vida humana,
relacionados com o verdadeiro significado atribuído por quem os vivencia.
2.5 Decisões frente à terminalidade de vida: eutanásia, ortotanásia e distanásia
O período atual é marcado por ambientes hospitalares pouco humanizados, frios,
assépticos, repletos de desalento, com seu funcionamento quase perfeito voltado à técnica.
Ademais, em se tratando dos serviços oferecidos, estes são desacompanhados de afeto,
atenção, solidariedade, comunicação e outros sentimentos e atitudes tão importantes no dia-a-
dia do cuidado humanizado àquele que vivencia um período de fragilidade existencial. As
pessoas doentes são, muitas vezes, transformadas em “objeto” do cuidado, perdendo, assim,
sua identidade pessoal, o seu eu, a sua subjetividade. Com isso, permanecem, passivamente, à
35
espera do poder científico atribuído aos cuidadores formais, especialmente os integrantes da
equipe médica. Em suma, as pessoas são “coisificadas” e a ética do cuidado é inteiramente
esquecida, ou perdida, em um cotidiano laboral de cunho predominantemente tecnicista
(BETTINELLI, WASKIEVICZ e ERDMANN, 2004).
Nessas circunstâncias desumanizadas de cuidado, os profissionais da saúde adquirem
posturas que culminam em atitudes paternalistas que, às vezes, vão de encontro à humanidade
existente nos doentes sob seus cuidados, fatos que negam a ética assistencial e excluem o
doente terminal dos processos decisórios. Dessa forma, observam-se atitudes e procedimentos
atuando, algumas vezes indevidamente, sobre o tempo da morte, a hora de dizer adeus. Dentre
essas atitudes, três são mencionadas, neste momento, por serem consideradas as mais comuns:
eutanásia, ortotanásia e distanásia. A primeira tem grande enfoque na literatura desde tempos
mais remotos, ao contrário das outras duas, as quais, somente nos últimos anos, ainda
timidamente, têm contado com mais interesse por parte dos pesquisadores e estudiosos e, com
isso, têm ganhado mais força nas publicações científicas.
De início, Chiavenato (1998) considera que nem mesmo os moribundos têm o direito
de desejar morrer, ainda que sofram de dores terríveis e estejam totalmente desprovidos de
esperanças reais. Tal fato é decorrente da sacralização da vida, como herança cultural,
religiosa e legal, que faz com que o homem não tenha liberdade de tirar sua própria vida, pois
estaria violando os dogmas da Igreja e as leis do Estado.
Por outro lado, se os doentes terminais não possuem o direito de desejar morrer, o
médico, que, anteriormente, era testemunha da morte e, apenas humildemente, a verificava,
hoje se tornou o seu arrogante senhor. Ele não só registra a hora do óbito, mas fixa-a segundo
seus critérios. Trata-se de um profissional “tanatocrata, senhor da máquina terapêutica, e,
portanto, depositário do poder intocado da sociedade mercantil, agente dessa sociedade e ator
de sua racionalidade, quem decide sobre a continuação da vida reduzida ou da morte
instantânea” (PESSINI, 2004, p. 49).
Essa redução da vida, a eutanásia, perpassa por uma evolução semântica ao longo da
história, e, etimologicamente, o termo advém do grego: “eu”, boa, e “thanatos”, morte,
significando boa morte, morte apropriada, serena, sem dor. No entanto, o conceito mais
difundido de eutanásia constitui-se na retirada da vida do ser humano por questões
“humanitárias” relacionadas à piedade, compaixão e ao desejo de abreviar o sofrimento do
doente que está morrendo (DRANE e PESSINI, 2005; PESSINI e BARCHIFONTAINE,
2007). De maneira geral, a eutanásia é realizada quando uma pessoa causa, deliberadamente, a
morte de outra que está mais fraca, enferma, debilitada ou em sofrimento. Nesse último caso,
36
a eutanásia é considerada uma forma de evitar um sofrimento acarretado por um longo
período de doença.
Segundo Goldim (2004), a palavra foi criada por Francis Bacon, em 1623, em
“Historia vitae et mortis
6
”. Nesta obra, o autor define eutanásia como sendo o “tratamento
adequado às doenças incuráveis”. Todavia, presume-se que, ao defini-la desta forma, Francis
Bacon a confunde com a conceituação conferida, atualmente, à ortotanásia.
No entanto, a eutanásia pode ser classificada de várias formas, de acordo com o
critério considerado, e somente a partir de distintos pontos de observação, é que se pode,
segundo Sgreccia (2005), definir o termo. Para Goldim (2004), a utilização da palavra
eutanásia gera confusão e ambiguidade, pois assume diferentes significados de acordo com a
época e o autor que a utiliza. Palavras novas, como distanásia, ortotanásia, mistanásia, dentre
outras, têm sido designadas para evitar essa situação. Apesar disso, os novos vocábulos geram
determinados problemas conceituais, ao invés de auxiliar seu entendimento.
Assim sendo, Sgreccia (2005) afirma que, hoje em dia, a eutanásia é pensada não
somente em relação às pessoas em estado grave ou terminal, mas também em outras
situações, como nos casos de recém-nascidos que possuem doenças graves incompatíveis com
a vida, cujas medidas terapêuticas necessárias para a manutenção da vida são abandonadas
para evitar o sofrimento do bebê. Tal situação é chamada de eutanásia neonatal.
Goldim (2004) e Pessini (2004) afirmam que existem dois elementos básicos para se
caracterizar a eutanásia: a intenção de realizá-la e o efeito desta ação. A primeira pode gerar
uma ação (provocar propositadamente a morte), sendo considerada eutanásia ativa, positiva
ou direta, e a segunda advém de uma omissão, isto é, a não realização de uma medida
terapêutica, consistindo na eutanásia passiva ou negativa. Mas, do ponto de vista ético,
relacionado à justificativa da ação, não existe diferença entre ambas, uma vez que o fim é
exatamente o mesmo: provocar a morte ou deixar morrer.
Ainda há diversas outras denominações, cuja conceituação não constitui objeto deste
trabalho. Entretanto, tão somente para efeito de citação, existem a eutanásia-suicídio e a
eutanásia-homicídio; a eutanásia de duplo efeito; a eutanásia libertadora, eliminadora ou
econômica; a criptoeutanásia; a eutanásia não-voluntária, voluntária ou involuntária; a
eutanásia súbita, natural ou terapêutica; a eutanásia estóica; a eutanásia eugênica e econômica;
a eutanásia legal etc. (GOLDIM, 2004; SOUZA, 2003).
6
História de vida e morte.
37
Por fim, concorda-se com Farell (1996), o qual afirma que a eutanásia, com todos os
seus pontos e contrapontos, deve ser avaliada, sob múltiplos pontos de vista subjetivos e
objetivos, tais como o aspecto moral, o religioso, o jurídico e o sociológico.
Depois de diversificados estudos referentes à eutanásia e suas distintas denominações
e dimensões, hodiernamente tem-se discutido uma outra vertente sobre as condutas em
terminalidade de vida: a ortotanásia. Este termo também tem origem no grego: “orthós”,
correto, direito, reto, normal, e “thanatos”, morte. Na concepção de Sgreccia (2005), tem o
sentido de morte no seu tempo, sem abreviação nem prolongamentos desproporcionados do
processo de morrer, configurando-se na morte certa, no tempo certo para um doente terminal.
O conceito da ortotanásia oferece ao doente grave ou que já se encontra em fase
irreversível de determinada patologia, e também a todas as pessoas envolvidas no processo de
morrer, o enfrentamento desta ocasião de maneira relativamente tranquila, uma vez que
nesta perspectiva, a morte não é uma doença a curar, mas sim algo que faz parte da
vida. Uma vez aceito este fato que a cultura ocidental moderna tende a negar, abre-
se a possibilidade de trabalhar com as pessoas a distinção entre curar e cuidar, entre
manter a vida quando esse é o procedimento correto e permitir que a pessoa morra
quando sua hora chegou (PESSINI e BARCHIFONTAINE, 2007, p. 402).
Por sua vez, Goldim (2004) defende que a ortotanásia busca a utilização de meios
adequados para o tratamento de uma pessoa que está à beira da morte, sendo contemplada
como uma alternativa civilizada de entender e atender os doentes terminais. Neste caso, são
considerados o sofrimento físico, psíquico, espiritual e social do paciente, e,
consequentemente, da família. É utilizada a chamada “atenção integral” ao paciente terminal,
através de uma ótica holística, a qual deve ser proporcionada pela equipe de saúde. Como
comenta Sousa (2003), não se trata de precipitar nem postergar a morte, mas de aguardá-la no
momento correto, lançando mão de meios regulares para os cuidados necessários e essenciais.
Esta prática respeita os princípios da dignidade da pessoa humana, assim como os princípios
da autonomia, da beneficência e da justiça, do ponto de vista ético.
Sobre os procedimentos integrantes da ortotanásia, Urban et al. (2001) interpretam
que, no caso de pacientes sem possibilidades clínicas de cura, a ordem de não ressuscitar, por
exemplo, além de outras decisões tomadas nesse contexto, é bastante útil na medida em que
traz benefícios potenciais, tais como evitar a distanásia e o prolongamento do sofrimento,
reduzir os custos com terapias desnecessárias e diminuir o número de leitos ocupados por
pacientes terminais nas UTIs, além de clarificar o conceito de proporcionalidade terapêutica.
38
As intervenções proporcionadas, também denominadas ordinárias, realizadas ao
paciente terminal, são componentes dos cuidados paliativos, os quais objetivam proporcionar
alívio dos sintomas da doença, de maneira especial, a dor física e o sofrimento psíquico. No
entanto, esse tipo de cuidado não atua sobre a causa e não almeja a cura ou regressão da
patologia de base. Nunes (2004) assinala que os cuidados paliativos objetivam preservar a
dignidade humana, e não a integridade corporal do paciente, e têm como objetivo essencial
proporcionar qualidade de vida, mesmo quando esta se aproxima do fim.
Sob outro ângulo, em antítese à ortotanásia, e também à eutanásia, encontra-se a
prática da distanásia. Etimologicamente, é também derivadada do grego: “dis”, mal, e
“thanatos”, morte, abarcando o sentido de má morte, morte com dor, morte retardada.
Significa um processo de morrer vagaroso, ansioso e com muito sofrimento, é o
prolongamento da vida de uma pessoa que possui uma doença incurável, através da aplicação
de meios extraordinários, podendo ocasionar condições de vida lastimosas para o enfermo
lúcido (PESSINI, 1996; 2008).
A expressão distanásia foi proposta em 1904, por Morache, cujo significado tratava da
“agonia prolongada, morte com sofrimento físico ou psicológico do indivíduo lúcido”
(SOUSA, 2003). No entanto, vários autores nacionais e internacionais (BATISTA et al., 2007;
BITENCOURT et al., 2007; GOLDIM, 1997; KOVÁCS, 2003; MORITZ et al., 2009;
NORTON et al., 2003; PESSINI, 2001; SHANAWANI et al., 2008; SILVA, PACHEMSHY e
RODRIGUES, 2009), dentre outros, a denominam e a relacionam, de formas distintas, com
outros termos, tais como obstinação terapêutica, judiação terapêutica, tratamento fútil, terapia
fútil (ou inútil), desproporcionalidade terapêutica, encarniçamento terapêutico, medidas
extraordinárias, terapias desproporcionais, medidas fúteis (ou inúteis), futilidade médica etc.
Não importando, necessariamente, a denominação apresentada, a distanásia constitui-
se em um processo de obstinação terapêutica e se configura em um comportamento utilizador
de processos clínicos que detêm um efeito muito mais nocivo do que os próprios malefícios
possivelmente ocasionados pela doença. Constitui uma prática desnecessária, uma vez que a
doença é inegavelmente incurável. Pessini (1996; 2001; 2004; 2008), em suas significativas
contribuições aos debates sobre esta temática, assegura que a distanásia é uma atitude médica
que, no intuito de salvar a vida do paciente terminal, o submete a significativo sofrimento
(físico e emocional). Portanto, as ações pertinentes a este tipo de conduta não prolongam a
vida, propriamente dita, apenas, lentificam o processo de morrer.
Kübler-Ross (2008), a seu tempo, no que tange aos fatores que contribuem para o
crescimento dos medos e ansiedades relacionados à morte, faz o seguinte questionamento: “o
39
que acontece num campo da medicina em evolução em que nos perguntamos se ela continuará
sendo uma profissão humanitária e respeitada ou uma nova e despersonalizada ciência cuja
finalidade é prolongar a vida em vez de mitigar o sofrimento humano?” Por outro ângulo,
pode-se indagar ainda: até quando a sociedade permanecerá solicitando que se “invista o
máximo que se pode no paciente”, ou que “faça tudo por ele, doutor” no sentido de não
permitir que o doente morra? E até quando os médicos acatarão tais pedidos inconsequentes?
Em sua importante obra, pioneira no Brasil, intitulada “Distanásia: até quando
prolongar a vida?”, Pessini (2001) menciona alguns fatores que impulsionam as discussões
em relação à distanásia, hoje, no mundo, tais como: a discussão entre os acontecimentos
científicos e os valores morais, as grandes mudanças ocorridas no modelo conceitual de
avaliação das alternativas de tratamento médico, as transformações na relação médico-
paciente (paternalismo médico versus autonomia do paciente), e, por fim, os fatores referentes
à justiça, economia e alocação de recursos na área da saúde. O estudo destes elementos é
essencial para a compreensão da multiplicidade de questões que envolvem o contexto da
distanásia. Por sua vez, Silva e Simões (2005) complementam que são grandes os desafios
referentes à distanásia, os quais provocam, muitas vezes, além das questões éticas e bioéticas,
as implicações religiosas, filosóficas e econômicas.
Em se tratando deste último aspecto, o fator econômico, o referido autor assinala que,
em decorrência da grande precariedade da saúde pública brasileira, torna-se imperativo evitar-
se tanto o sofrimento inútil, face à inevitabilidade da morte, quanto a exploração econômica,
por meio do emprego desordenado de terapias e tratamentos clínicos, com vistas ao proveito
único das instituições médicas.
Portanto, o debate corrente sobre a distanásia encontra-se muito além de simples
decisões de conduta médica, sobre o que programar para os cuidados ao paciente terminal.
No entanto, uma questão é certa: apesar das diversas alternativas de condutas e
múltiplas reflexões sobre o contexto de terminalidade de vida, os fatores mais complexos e
angustiantes para o médico é o fechamento do diagnóstico de terminalidade e a decisão da
conduta a partir deste. Silva (2005, p. 77) assinala que este profissional exerce um verdadeiro
sacerdócio, cuja atividade demanda,
a par da utilização dos conhecimentos científicos já apreendidos ao longo de sua
carreira acadêmica e profissional, o exercício a todo instante, de numerosas escolhas
de conduta, que abrangem a indicação dos medicamentos a serem ministrados ao
paciente, o intervalo de tempo a cada dose, a opção pela intervenção cirúrgica ou
pelo tratamento clínico, e muitas outras. Tarefa das mais difíceis será identificar a
licitude ou a ilicitude dos atos praticados pelos profissionais de saúde nas opções
40
terapêuticas que fazem. A situação se torna dramática quando tais opções se
realizam em histórias clínicas delicadas, mormente em doentes terminais ou
portadores de moléstias de dificílimo tratamento.
Mac Donald (2002), contudo, em uma tentativa (porque não existe “fórmula mágica”
para tal) de auxiliar os médicos a decidirem como programar os cuidados terminais, elaborou
um “guia para as decisões morais”. Dessa forma, o autor destaca que se deve atentar para
alguns fatores importantes: reconhecer a dimensão moral da situação; analisar os interesses
das partes envolvidas e as relações interpessoais no processo decisório; identificar os valores
morais, religiosos, econômicos etc. presentes; medir os benefícios e os encargos das atitudes a
serem tomadas; procurar por casos análogos na comunidade científica e identificar as decisões
tomadas; discutir o caso com outros profissionais mais experientes; analisar se a decisão está
de acordo com os códigos legais e institucionais; e, fundamentalmente, perceber como o
profissional se sente ao tomar determinada decisão. Diante de tamanha dificuldade em decidir
quais as condutas e cuidados a serem oferecidos ao doente terminal, a ausência do “modo de
fazer” talvez explique o enorme enigma que existe entre as discussões entre investir ou não
em um paciente com prognóstico de morte breve.
Diante do exposto e do surgimento de diversos conflitos e problemas éticos
concernentes à temática, concorda-se, inteiramente, com os escritos de Leonard Martin, que
indagou, na apresentação do livro de Pessini (2001, p. 21-22), o seguinte:
como saber se está chegando a hora de passar de terapias curativas para terapias que
são puramente de manutenção e conforto? Que critérios usar? [...] Há uma obrigação
de tudo fazer para prolongar a vida, mesmo quando os órgãos já estão entrando em
falência múltipla e não há nenhuma esperança de reverter o quadro do doente? Será
que há alguma obrigação de apelar para tratamentos caros ou raros em todo caso
onde há perigo iminente de morte? Será que se deve apelar para tratamentos que
acrescentam dias ou semanas à vida vegetativa, mas em nada melhoram a qualidade
desta vida?
Dessa forma, as decisões de conduta, sobretudo nos casos de terminalidade em UTI,
são extremamente difíceis, além de gerarem enorme desgaste psicológico à equipe, e, de
modo especial, ao médico. Estes desgastes decorrem, sobretudo, das dúvidas relacionadas às
decisões sobre até que ponto investir no paciente que já não conta mais com recursos
terapêuticos curativos para sua doença, e também a respeito, principalmente, das imprecisões
legais referentes ao que é lícito ou não nas atitudes médicas no fim da vida.
A posição do profissional intensivista é extraordinariamente complexa, pois, isolado
do mundo exterior, e trabalhando com o limiar entre a vida e a morte do paciente, a vida de
ambos, médico e doente, centra-se em diversos detalhes de ordem técnica, relacionados à
41
“competência-cuidado”, pois o processo que visa instituir decisões médicas relacionadas à
vida e à morte dos pacientes internados em UTI “revela-se de extrema complexidade: na
avaliação prática do intensivista sobre o enfermo, entram em jogo representações sociais mais
difundidas – muitas delas estigmatizantes – e também as tensões peculiares e constitutivas da
prática médica” (MENEZES, 2000, p. 45). Assim sendo, dotada de intensa dificuldade, a
resolução dos dilemas decisórios, elaborada de forma serena, é inegavelmente difícil de
impetrar.
42
3 REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO: A TEORIA DAS
REPRESENTAÇÕES SOCIAIS
Esta investigação trouxe seu arcabouço teórico-metodológico fundamentado na Teoria
das Representações Sociais como pressuposto para seu desenvolvimento e análise, com vistas
a compreender as representações de médicos e enfermeiros em relação à distanásia em UTI.
Como assinala Xavier (2002, p. 19), para as Ciências Filosóficas e Humanas
“representar é tão antigo quanto pensar”. A representação encontra-se ligada ao ser humano,
desde as circunstâncias nas quais o seu próprio pensamento, produção e exteriorização
tornam-se objetos das reflexões filosóficas, desencadeando, posteriormente, a questão do
papel do trabalho e da linguagem na constituição da consciência individual ou coletiva.
Uma pesquisa intitulada “O estudo das Representações Sociais no Brasil: distribuição
por Regiões e Áreas da Ciência”, realizada por Fernandes, Santos e Tomanik (2007), efetivou
um levantamento sobre o desenvolvimento dos estudos das Representações Sociais no Brasil,
de 2004 a 2007, totalizando 301 trabalhos. Destes, 47 são oriundos de pesquisadores da região
sul do país, distribuídos entre 20 instituições superiores de ensino. A Universidade Federal de
Santa Maria (UFSM) contabiliza 8,5% das pesquisas fundamentadas pela teoria em questão.
Especificamente, discorrendo sobre as áreas que possuem estudos baseados na Teoria
das Representações Sociais, a Enfermagem se encontra em terceiro lugar, com 23 trabalhos
(7,6%). A pesquisa citada demonstrou, ainda, que há predominância de estudos
multidisciplinares, totalizando 40,5%, fato que vem ao encontro de uma das características da
Teoria das Representações Sociais, a qual não se mantém restrita a um único campo da
ciência ou a um único objeto de estudo.
A apreciação da referida teoria como arcabouço teórico-metodológico para a presente
investigação encontra justificativa na confiança de que os estudos fundamentados pelas
representações sociais são imprescindíveis para uma melhor compreensão da sociedade, e,
43
como salienta Franco (2004, p. 170), “significa efetuar um corte epistemológico que contribui
para o enriquecimento e aprofundamento dos velhos e já desgastados paradigmas das ciências
psicossociais”.
3.1 Um breve delineamento sobre a construção da Teoria das Representações Sociais
Serge Moscovici é o criador da Teoria das Representações Sociais, sendo referenciado
nos diferentes trabalhos utilizados como referencial teórico-metodológico na presente
investigação, além de ser citado por investigadores, em grande parte, das pesquisas sociais.
Em se tratando dos processos de teorização que auxiliaram na fundamentação da referida
teoria, outros autores são, direta ou indiretamente, importantes no seu desenvolvimento, tais
como Durkheim, Wundt, Le Bon, Freud, Allport, Saussure, Mead e McDougall, dentre outros.
O conceito de representação social foi originado na Sociologia, com as contribuições
de Durkheim, e também na Antropologia, através de Lévi-Bruhl, com os estudos a respeito da
linguagem, de Saussure; a teoria das representações infantis, de Piaget e a teoria do
desenvolvimento cultural de Vigotsky (ALEXANDRE, 2004). Dentro desse contexto, os
vários níveis teóricos apresentaram-se como caminhos a serem percorridos e remodelados
para a construção das representações sociais. E é exatamente estas representações o objeto de
estudo de Moscovici.
Comerlato, Guimarães e Alves (2007), Farr (1995), Jodelet (2005), Moscovici (2007),
Sá (1995), Santos (2005) e Silva, (1998), dentre outros autores, afirmam que a Teoria das
Representações Sociais se originou na França, em 1961. Todavia, ao se recompor sua história,
é obrigatório rememorar o autor de especial influência: Durkheim. Este considerava que as
“representações coletivas” e as “representações individuais” coexistiam de “forma
compartimentada, como se [...] não pudessem contatar; ou que, em alguns momentos, elas se
negassem, ou em outros, se completassem” (DURKHEIM, 1970 apud SILVA, 1998, p. 31).
Xavier (2002) aponta que Durkheim objetivava encontrar e explicar tudo aquilo que
unificasse a vida social, que unisse as múltiplas formas de como as sensações do indivíduo,
enquanto fruto da realidade social, eram representadas. Em sequência, surge, inicialmente, o
conceito de consciência coletiva, uma vez que Durkheim considerava que a associação
dos homens (indivíduos), sua síntese, produz um todo (realidade social) que se
sobrepõe às partes que o formam. Essa realidade sui generis é o que Durkheim
chama de consciência coletiva, na qual são eliminadas ou minimizadas as diferenças
44
individuais, dando lugar a uma “unidade” cuja vida se manifesta pela constituição e
ação de “representações coletivas”. [...] As representações coletivas dariam
sustentação a uma moral específica, “necessária ao corpo social”, materializando-a,
objetivando-a e naturalizando-a, desempenhando, assim, o papel de amainar ou até
mesmo eliminar a contradição entre o individual e o coletivo, mantendo a ordem e o
equilíbrio social. O autor traça, dessa forma, uma linha rígida entre o individual e o
coletivo, o psíquico e o social, com clara prevalência do segundo sobre o primeiro,
na explicação dos fenômenos e da ação social (XAVIER, 2002, p. 21).
Moscovici (2007), configurando uma intensa crítica às proposições de Durkheim,
enfatiza que este teórico deixou julgamentos dúbios para a Psicologia Social ao tentar
estabelecer a divisão entre representações individuais e representações coletivas, as quais, no
ponto de vista de Durkheim, pertenceriam, separadamente, ao campo da Psicologia ou da
Sociologia, respectivamente. O autor igualmente coloca que ao passo que
Durkheim vê as representações coletivas como formas estáveis de compreensão
coletiva, com o poder de obrigar que pode servir para integrar a sociedade como um
todo, Moscovici esteve mais interessado em explorar a variação e a diversidade das
ideias coletivas nas sociedades modernas (MOSCOVICI, 2007, p. 16).
Os conceitos durkheimianos abarcavam um campo vasto e heterogêneo de formas de
conhecimento, considerando que nelas se encontravam uma parcela expressiva da história
intelectual do homem. Mas, para Moscovici (2007), as representações sociais deveriam ser
abreviadas a um tipo específico de conhecimento, para se compreenderem os aspectos
comportamentais e comunicativos entre os indivíduos. Ao mesmo tempo, este autor
considerava os ditos de Durkheim deveras estáticos, desconexos com a plasticidade,
mobilidade e circulação das emergentes representações sociais presentes na época. Por fim,
Durkheim apreendia as representações coletivas como dados ou elementos explicativos
incondicionais e irreduzíveis por análises a posteriori, e não como fatos ou fenômenos
passíveis de serem elucidados. Dessa forma, Moscovici tinha o intuito de “penetrar nas
representações sociais para descobrir a sua estrutura e os seus mecanismos internos”, com a
finalidade de aperfeiçoar as teorias existentes até então (SÁ, 1995, p. 23).
Assim sendo, Moscovici (2007) não considerava os conceitos criados por Durkheim
satisfatórios para proceder, apropriadamente, aos estudos da representação social e aos
dinamismos dos movimentos sociais e, para transpor esta barreira, fez-se necessária a criação
de um novo paradigma sobre os estudos científicos das representações sociais. Mas, apesar
desta mudança de paradigma, Farr (1995) ainda considera que a Teoria das Representações
Sociais constitui, tão somente, um desenho sociológico de Psicologia Social.
45
Por mais de 40 anos, Moscovici e seus companheiros desenvolveram a Teoria das
Representações Sociais e, como ele próprio assinala, “no coração deste projeto esteve a idéia
de construção duma psicologia social do conhecimento e é dentro do contexto deste projeto
mais vasto que seu trabalho sobre representações deve ser visto” (MOSCOVICI, 2007, p. 8).
As representações sociais, para o mesmo autor, encontram-se interrelacionadas com as
múltiplas diferenças existentes na sociedade e, para fornecer explicações a esta interrelação e
aos processos sociais, as representações sociais constituem uma maneira de criar
coletivamente, em se tratando da passagem da ciência para a “modernidade” da Psicologia
Social, cujo início Farr (1995) delimita no contexto imediato pós-guerra.
Posteriormente, a teoria originou-se na França, em 1961, com a obra “La
Psychanalyse: son image et son public”
7
, elaborada por Moscovici, com uma edição revisada
em 1976. Nesta obra, o autor objetivou compreender como a psicanálise, ao sair dos grupos
fechados e especializados, contraiu uma nova acepção pelos grupos populares em Paris
(ALEXANDRE, 2004; FARR, 1995; SÁ, 1995). Desde então, a teoria vem sendo estudada e
desenvolvida por diversos autores até os dias atuais.
Salienta-se, por fim, que a Teoria das Representações Sociais, apesar de encontrar sua
origem nos estudos referentes à Psicologia Social, não permaneceu circunscrita a esta ciência
nem vem sendo empregada, exclusivamente, pelos profissionais da mesma, mas, em antítese,
encontra-se difundida por diferentes campos das ciências, como é o caso, ainda que
timidamente, da Enfermagem (FERNANDES, SANTOS e TOMANIK, 2007).
3.2 Uma busca pela conceituação
Como o próprio Moscovici (2007) considera, entender a Teoria das Representações
Sociais não é tarefa árdua, contudo compreender verdadeiramente o seu conceito o é.
Filosoficamente, a representação assume três planos: o metafísico, relacionado às
ideias e conceitos universais (ou não); o perceptivo, que relaciona a existência (ou não) de
objetos materiais no espaço e no tempo, seja no plano discursivo ou no não-discursivo; e o
epistemológico, que aborda a probabilidade de existência e operação de objetos investigáveis
absolutamente (ciência natural) ou relativamente (ciência social). Inicialmente, as
representações conduzem a uma reflexão cognitiva atrelada ao conhecimento de cada
7
No Brasil, A Representação Social da Psicanálise.
46
indivíduo sobre “a consciência no seu “despertar” para o mundo, [...] o momento em que a
consciência se torna “sujeito cognoscente”; aqui, a subjetividade individual é a “fonte [...] da
representação” (XAVIER, 2002, p. 19-20). Por este motivo, o conhecimento aparta-se da
experiência individual de apreensão das coisas para assumir o enfoque da representação
(signo) em relação ao seu objeto.
No que tange à historicidade das representações sociais, Minayo (1995) destaca, como
fatores influenciáveis para a sua construção e aplicação, a religião, a moral, o espaço, o tempo
e a personalidade, os quais traduzem a maneira como o grupo se percebe no cotidiano das
suas relações, com os objetos que interagem. No intuito de compreender a maneira pela qual a
sociedade se representa, para si e para o seu entorno social, torna-se necessário ponderar sobre
a natureza da sociedade e, não apenas, a natureza dos indivíduos pertencentes a ela. Pois os
seus símbolos transformam-se de acordo com a sua natureza e, se ela acolhe ou desaprova
determinadas condutas ou atitudes, é porque se chocam com algumas emoções fundamentais,
as quais pertencem à sua constituição (MOSCOVICI, 2007).
As representações sociais abarcam um grupo de múltiplos fenômenos e conceitos
explicados pelos estudos psicossociológicos, configurando-se como fenômenos psicossociais
dependentes de dois importantes fatores: a cultura e a história do ser humano. Dessa forma,
“sua explicação deve se dar necessariamente aos níveis posicional e ideológico, [...]
intrapessoal e interpessoal”, uma vez que não dissocia o indivíduo do social (SÁ, 1996, p. 22).
Farr (1995) também aponta que as representações estão presentes tanto “no mundo” como “na
mente” e, dessa forma, devem ser investigadas nos dois contextos.
Quanto ao nível ideológico, os dois conceitos, muitas vezes, se confundem (ou são
confundidos). Para Silva (1998), enquanto as representações sociais podem se tornar
ideologias, em se tratando de superioridade política ou de poder, as mesmas primam pela
comunicação, dispersão de informação e conhecimento, explicação de fatos, coordenação sem
formalidades do conhecimento e direcionamento para a ação. Em consequência, na ideologia,
os valores e significações do indivíduo podem estar alterados, quando existe um elemento
político ou socialmente dominante nos bastidores das relações interpessoais.
Conceitualmente, para Moscovici (2007), as representações sociais distinguem-se
como um grupo conjugado de conceitos, suposições e elucidações decorrentes do dia-a-dia
das comunicações interpessoais, equivalendo, em nossa realidade, aos mitos e crenças das
sociedades tradicionais, além de poderem ser concebidas como uma variante do senso comum
no mundo contemporâneo. Ademais, as representações sociais devem ser concebidas como
um modo particular de compreender e compartilhar o que já é sabido, pois abordam
47
um sistema de valores, idéias e práticas, com uma dupla função: primeiro,
estabelecer uma ordem que possibilitará às pessoas orientar-se em seu mundo
material e social e controlá-lo; e, em segundo lugar, possibilitar que a comunicação
seja possível entre os membros de uma comunidade, fornecendo-lhes um código
para nomear e classificar, sem ambiguidade, os vários aspectos de seu mundo e da
sua história individual e social (MOSCOVICI, 2007, p. 21).
Por sua vez, Jovchelovitch (2000) afirma que as representações sociais constituem
fenômenos simbólicos desenvolvidos no contexto público, nas reuniões, ambientes de
trabalho, bares, ruas, enfim, é nos espaços públicos cotidianos que elas se constroem e são
comunicadas e compartilhadas entre os sujeitos. Estes, na visão de Santos (2005), são sujeitos
ativos, durante a assimilação de informações exteriores a eles, são formadores da sua
realidade social objetiva e, ao mesmo tempo, são, subjetivamente, construídos nesta.
Nesse ponto, Moscovici (2007) aponta que existem dois conceitos necessários para a
compreensão da Teoria das Representações Sociais: o universo consensual, que reconhece o
senso comum e o indivíduo como detentores de conhecimento e individualidade, e o universo
reificado, no qual preside o saber científico dessemelhante, restrito a apenas alguns membros
da sociedade.
Assim sendo, existem dois universos que abrangem os conhecimentos perfilhados pela
sociedade. Em um deles, a sociedade se observa, partindo de sua representação por
especialistas de determinadas áreas do saber, cujos indivíduos abarcam o “poder” restrito,
objetivo e lógico de explanar a respeito de conhecimentos e pensamentos eruditos e teorização
abstrata. Em um diferente viés, o outro universo admite a existência da liberdade de cada um
dos indivíduos pertencentes a uma sociedade, a fim de se expressarem nas mais diversas áreas
do conhecimento com base em ideias convergentes. Dessa forma, as atividades intelectuais
cotidianas de interação social (re) produzem as “teorias” do senso comum, sem levar em conta
limites específicos, seguem uma “lógica natural”, não verificável, não passível a pré-
requisitos de verossimilhança. Portanto, enquanto, de um lado, o saber científico é edificado
como sendo um universo onde as pessoas apenas têm acesso a partir da condição individual
de qualificação, o mundo no qual o senso comum tem predominância é interligado e usufruído
por todas as pessoas da sociedade que compartilham dos mesmos conceitos. E é a propósito
deste universo consensual que Moscovici delimita o campo de interesse da Psicologia Social
(ALEXANDRE, 2004; SÁ, 1995).
Mas para Moscovici (2007), esta dicotomia existente entre os dois universos acarreta
um intenso choque a nível psicológico, uma vez que os limites colocados entre ambos
apartam, de certo modo, a realidade coletiva e a realidade física (individual). Para dirimir esta
48
dicotomia, são necessárias mudanças sociais. Todavia, como assinala Jovchelovitch (2000), as
representações sociais exibem um caráter resistente às mudanças, expressado, sobretudo, pela
história e tradição do indivíduo e do grupo social no qual está inserido. Tal fato impinge sobre
os processos de ancoragem e objetificação.
Nesse sentido, Moscovici (2007, p. 20) argumenta que todas as representações têm o
intuito de transformar em familiar tudo o que não o é. Ou seja, “tornar algo não-familiar, ou a
própria não-familiaridade, familiar. A familiarização é sempre um processo construtivo de
ancoragem e objetivação, através do qual o não-familiar passa a ocupar um lugar dentro de
nosso mundo familiar”. Dessa forma, as representações sociais configuram um modo de
compreender como o indivíduo ou o grupo social adquire habilidade de definição no
desempenho de uma identidade, que é uma das formas de simbolismos (valores simbólicos)
das representações sociais. Em complemento, Jovchelovitch (2000, p. 41) assinala que estas
representam, por excelência, o espaço do sujeito social, lutando para dar sentido,
interpretar e construir o mundo em que ele se encontra. Para mais além das
estruturas dadas da vida social, elas oferecem a possibilidade da novidade, da
autonomia, daquilo que ainda não existe, mas poderia existir. Elas são, neste sentido,
uma relação com o ausente e um meio de evocar o possível. [...] A relação entre o
material e o simbólico é um dos problemas centrais para o edifício conceitual da
teoria. Processos objetivos são sempre a contrapartida de processos subjetivos. Os
processos de ancoragem e objetificação mostram claramente que a construção de
representações sociais tem em estruturas históricas e sociais alguns de seus
elementos principais.
Assim, como pondera Farr (1995), as representações estão presentes tanto “no mundo”
(objetividade) quanto “na mente” (subjetividade), devendo ser pesquisadas nos dois
contextos. Dessa forma, Moscovici (2007) apresentou a “ancoragem”, um novo processo no
qual o não-familiar torna-se familiar. Este novo processo relaciona-se com a formação e o
funcionamento da representação social, explicados a partir das interações e comunicações
sociais, uma vez que o meio de conceber a representação social interfere diretamente na
elaboração cognitiva dos sujeitos. Por sua vez, o processo de objetivação busca explicar:
a representação como construção seletiva [...], isto é, como um conjunto cognitivo
que retém, entre as informações do mundo exterior, um número limitado de
elementos ligados por relações, que fazem dele uma estrutura que organiza o campo
da representação e recebe um status de realidade objetiva. A ancoragem, como
enraizamento no sistema de pensamento, atribuição de sentido, instrumentalização
do saber, explica a maneira pela qual informações novas são integradas e
transformadas no conjunto dos conhecimentos socialmente estabelecidos e na rede
de significações socialmente disponíveis para interpretar o real, e depois são nela
reincorporadas, na qualidade de categorias que servem de guias de compreensão e de
ação (JODELET, 2005, p. 48).
49
Em outras palavras, Franco (2004, p. 172) define a objetivação como a alteração de
determinada ideia, conceito ou opinião em algo palpável, concretiza-se “a partir de um
processo figurativo e social e passa a constituir o núcleo central de uma determinada
representação, seguidamente evocada, concretizada e disseminada como se fosse o real
daqueles que a expressam”. Ademais, destes dois processos sócio-cognitivos, os quais atuam
de forma dialética na formação das representações sociais, dois conceitos tornam-se
relevantes: o núcleo central e o sistema periférico.
No núcleo central está o componente fundamental da representação, não se
restringindo a uma função genérica, visto que o mesmo se ampara
no fato de ser ele o elemento que determina o significado de uma representação e, ao
mesmo tempo, contribui para sua organização interna. É preciso reiterar que o
núcleo central, por sua vez, determina-se pela natureza do objeto e pelo sistema de
valores e normas sociais que constituem o contexto ideológico do grupo. Ainda, é no
âmbito do núcleo central que as representações sociais cristalizam-se, solidificam e
estabilizam, a partir da vinculação de ideias, de mensagens de homogeneização
reificadas, as quais são mediadas pela realização de ações concretas e, basicamente,
resistentes a mudanças (FRANCO, 2004, p. 172-173).
Em se tratando do emprego da Teoria das Representações Sociais nas investigações
científicas, tanto educadores como teóricos da psicologia tradicional pouco a têm empregado,
uma vez que tem sido escassamente utilizada sob a equivocada argumentação de que ““entre
o que se diz” e o “que se faz” existe um abismo intransponível” (FRANCO, 2004, p. 173).
Um ponto antagônico, apontado por Moscovici (2007), aponta que a Teoria das
Representações Sociais entrou em intenso choque com várias correntes de pensamento
durante seu desenvolvimento, desencadeando inúmeras críticas de outros estudiosos,
contemporâneos a ele, especialmente. Um dos críticos foi Gustav Jahoda, o qual considerou
que “longe de elucidar os problemas da psicologia social, a teoria das representações sociais
serviu antes para obscurecê-los” (JAHODA, 1988 apud MOSCOVICI, 2007, p. 23). O mesmo
considera a teoria vaga na construção de seus conceitos e salienta que, com grande falha na
sua retórica, esta teoria trouxe contribuições pouco significativas para a psicologia tradicional
das atitudes na época.
O que, de fato, deve ser destacado na Teoria das Representações Sociais é que o
sujeito não se traduz na fala nem no contexto no qual se encerra. Ao mesmo tempo, nem suas
ações ou pensamentos simplesmente advêm de sua vontade, personalidade ou anseios.
Entretanto, cada indivíduo é uma manifestação do total. Em outras palavras, torna-se
50
necessário procurar o que ele tem de comum com o grupo ao qual pertence e o que há de
particular em sua subjetividade (MINAYO, 1995).
Dessa forma, a partir das considerações acerca das representações sociais, acredita-se
que se trata de uma teoria apropriada para fundamentar a presente investigação e atingir os
objetivos propostos, procurando-se responder à questão norteadora levantada.
51
4 PERCURSO METODOLÓGICO
O percurso metodológico deste estudo está explicado de forma a apresentar,
inicialmente, uma revisão teórica sobre as técnicas empregadas no mesmo e, em sequência,
explana-se acerca dos procedimentos práticos utilizados e a forma como foi realizado o passo
a passo metodológico.
Uma pesquisa somente será socialmente necessária se originar respostas a problemas
amplos, e, a partir disso, desfrutar de proeminência social. Não obstante, deve-se entender a
pesquisa e seu método como determinação e iniciativa, para “resolver a experiência imediata,
[realizar] um corte necessário e deliberado da realidade, empregando uma abstração
adequada, que se coloca como simplificação e redução do real, porque a totalidade é
intransponível, se buscada num único estudo” (LEOPARDI, 2002, p. 32).
Tomando-se por base, neste momento, os dizeres acima, inicialmente, precedendo a
elaboração do projeto de pesquisa, mas concomitante a todo o processo de investigação até a
sua conclusão, efetivou-se um levantamento bibliográfico com documentos publicados tanto
na forma impressa, quanto por meio eletrônico (internet), tais como livros, capítulos de livros,
e-books, pareceres, resoluções, textos legais e periódicos (revistas e jornais), dentre outros.
O levantamento bibliográfico é de extrema relevância, uma vez que, segundo Baffi
(2002) e Oliveira (2002), a localização e a aquisição de conteúdos e de diferentes formas de
contribuição científica existentes subsidiam, a partir de estudos pregressos, o tema proposto
para a realização do trabalho de pesquisa. Dessa forma, uma pesquisa bibliográfica é efetivada
perfeita e concomitantemente a uma pesquisa qualitativa, exploratório-descritiva, com vistas a
“conhecer [...] as contribuições culturais ou científicas do passado sobre um determinado
assunto, tema ou problema” (CERVO e BERVIAN, 1996, p. 48).
52
4.1 Caracterização do estudo
A presente investigação caracterizou-se por ser uma pesquisa qualitativa, do tipo
exploratório-descritiva, fundamentada na Teoria das Representações Sociais. A investigação
foi assim estruturada no intuito de atingir os objetivos propostos e responder aos
questionamentos e reflexões levantadas.
4.1.1 Pesquisa qualitativa
Ainda hoje, pode-se observar certa resistência de determinadas áreas de estudos para o
desenvolvimento de investigações qualitativas, especialmente no que se refere à ciências da
saúde, baseadas, mormente, no Positivismo e nas pesquisas quantitativas. No entanto, foram
as investigações sob responsabilidade da enfermagem que colaboraram, expressivamente,
para o advento dos debates qualitativos na área médica (TURATO, 2008).
O autor também menciona que, mesmo já tendo ocorrido transformações, há muitos
responsáveis por publicações científicas que permanecem considerando “menos válida” a
pesquisa qualitativa. O que, de fato, não é verídico. Esta concepção produz o impasse entre as
“hard sciences”, que contam com dados objetivos, mensuráveis, matematizados e explicáveis,
versus as “soft sciences”, as quais possuem dados subjetivos, compreensíveis e imensuráveis
que consideram os estudos das ciências humanas.
O emprego do método qualitativo, ou abordagem qualitativa, ou ainda, método
compreensivo-interpretativo, diferentemente da pesquisa quantitativa, não utiliza dados
estatísticos para centralizar a análise de um determinado problema. Ao contrário, apresenta-se
de forma a possibilitar a compreensão da relação entre causa e efeito de um fenômeno. Assim,
explora circunstâncias de caráter reservado, peculiar, específico, com o objetivo de estudar a
produção e o desenvolvimento de fatos detectáveis e observáveis (LEOPARDI, 2002;
OLIVEIRA, 2002; TURATO, 2008).
A natureza qualitativa possibilita o aprofundamento “no mundo dos significados das
ações e relações humanas, um lado não perceptível e não captável em equações, médias e
estatísticas” (MINAYO, 2000, p. 22), um mundo repleto de fenômenos sociais que devem ser
apreciados através de uma visão holística (visão de algo em sua totalidade) e uma visão
idiográfica (não repetível), como apontam Alves-Mazzotti e Gewandsznajder (1998).
Este método, em consonância com Turato (2008), caracteriza-se por ser um processo
multimetodológico, baseado em uma abordagem interpretativa e naturalística, através do qual
53
os pesquisadores qualitativistas têm o intuito de investigar as coisas em seu setting original e
dar sentido ou decodificar fenômenos por intermédio das significações das pessoas, no
momento em que o investigador estuda o fenômeno no ambiente natural em que se dá.
A pesquisa qualitativa é utilizada, dentre outros motivos, quando o tema ou fenômeno
a ser investigado é escasso na literatura, fato que implica na necessidade de ser explorado
(CORTES, 1998). Para Leopardi (2002), tal tipo de pesquisa é aplicável quando se deseja
compreender um fenômeno subjetivo, levando-se em consideração as suas apresentações e
representações, e não o número de vezes que este fenômeno surge, buscando compreender
um problema na perspectiva dos sujeitos que o vivenciam, ou seja, parte de sua vida
diária, sua satisfação, desapontamentos, surpresas e outras emoções, sentimentos e
desejos, assim como a perspectiva do próprio pesquisador. Atenta-se, portanto, ao
contexto social no qual o evento ocorre (LEOPARDI, 2002, p. 117).
Existem múltiplos sistemas perfeitamente passíveis de serem qualitativamente
investigados, tais como: crença, ideologia, costume, “ethos” etc. Estes fenômenos demandam
sua investigação através de métodos qualitativos, visto que existe, claramente, a necessidade
de se investigar o particular e suas características intrínsecas, ou seja, é o homem em seu
setting natural envolvido nas situações cotidianas e todas as suas variáveis (TURATO, 2008),
Arrazoando acerca do grupo ou contexto social, suas representações e significações,
Minayo (2008) explana que a pesquisa qualitativa é perfeitamente aplicável nos estudos
fundamentados pela Teoria das Representações Sociais, auxiliando nas investigações sobre as
concepções e visão do mundo que os sujeitos concebem a respeito da sua realidade cotidiana.
Em se tratando dos prós e contras dos métodos qualitativos, estes possuem múltiplos
elementos: “limites conceituais (como entendemos), propósitos (para que servem),
paradigmas filosóficos que lhes dão embasamentos diferentes, recursos metodológicos
próprios (métodos, técnicas e procedimentos) e outros” (TURATO, 2008, p. 166). Assim
sendo, com uma multiplicidade de fatores determinantes, os métodos, metodologias e técnicas
podem exibir várias facetas, contando com prós, no sentido de serem pontos facilitadores do
processo investigativo, e contras, ao possuírem algumas limitações à sua efetivação.
Leopardi (2002) afirma que os métodos qualitativos contemplam e possibilitam grande
interação entre o pesquisador e cada membro do grupo social pesquisado, firmando,
idealmente, uma relação de aceitação e confiança por parte deste grupo. Então é esta,
inegavelmente, a grande vantagem do método: a interação pesquisador-pesquisado.
54
Outro benefício da pesquisa qualitativa é possibilitar o delineamento da complexidade
de um determinado problema, analisar o intercâmbio entre dados, entender e classificar as
dinamicidades vivenciadas pelos grupos sociais, prover subsídios nos processos de
transformação, concepção ou desenvolvimento de opiniões relativas a um determinado grupo
social e proporcionar a interpretação das peculiaridades comportamentais ou atitudes das
pessoas investigadas (OLIVEIRA, 2002).
A natureza das pesquisas qualitativas, segundo Alves-Mazzotti e Gewandsznajder
(1998), Leopardi (2002) e Turato (2008), exige que os pesquisadores incluam um apropriado
rigor durante o desenvolvimento das atividades, para que os resultados maximizem a
confiabilidade por todo o processo do estudo, com vistas a atingir credibilidade,
transferibilidade, validação interna e externa, consistência, sustentação dos resultados pelos
participantes da pesquisa, confirmabilidade, questionamento por pares e permanência
prolongada em campo.
Em concordância com as ideias de Alves-Mazzotti e Gewandsznajder (1998), ao se
propor compreender uma realidade específica, a pesquisa qualitativa contribui, imensamente,
para o incremento do conhecimento, seja qual for a sua questão de estudo, visto que o fator
essencial é o pesquisador estar habituado à temática investigada, para que possa recomendar
pontos ou questões expressivas e que não foram investigadas até então.
Por sua vez, Leopardi (2002, p. 198) considera que existem algumas “distorções
comuns da evidência do problema na pesquisa qualitativa, que resultam de considerações
parciais sobre o contexto e que geram resultados não confiáveis”. A autora explica que é
preciso delimitar o problema de forma coerente, além de se ratificar que este é significativo
para o estudo da realidade. Assim sendo, elementos que confundem o todo lógico da pesquisa
podem provocar a perda consecutiva do rigor almejado.
A autora ainda enumera algumas possíveis imprecisões nas pesquisas qualitativas, que
se referem ao problema de pesquisa, cuja formulação poderia torná-lo muito abrangente e
impossibilitar a sua resolução, ou não ser relevante ou original; à revisão de literatura, a qual,
se pouco extensa, retiraria trabalhos importantes à investigação, mas, se muito ampla, poderia
empobrecê-lo por uso demasiado de citações em série; à coleta de dados, pelas dificuldades
dos sujeitos pesquisados ou do próprio pesquisador e também do emprego inadequado de
técnicas e instrumentos; à metodologia, que pode conter diversos problemas estruturais; e, por
fim, ao relatório, que, se prolixo ou impreciso na linguagem, ou divergente dos objetivos,
teoria e análise dos resultados, acarretaria na desestruturação do conteúdo.
55
Portanto, transtornos podem ocorrer. E, após explanar sobre os possíveis equívocos
decorrentes de uma investigação qualitativa, realizada de maneira inadequada, é premente
destacar que o pesquisador deve estar ciente dos riscos que permeiam esse método, buscando,
ininterruptamente, desenvolver suas pesquisas sob o crivo da rigidez científica, no sentido de
não ocasionar questionamentos sobre seus trabalhos.
4.1.2 Pesquisa exploratório-descritiva
A pesquisa exploratório-descritiva aprecia as distintas circunstâncias e relações que
incidem sobre a vida sociopolítica e econômica, além de aspectos relacionados ao
comportamento humano, tanto do indivíduo quanto de grupos sociais ou comunidades mais
complexas. Por consequência, a pesquisa de caráter descritivo
observa, registra e correlaciona fatos ou fenômenos sem manipulá-los. [...] Busca
conhecer as diversas situações e relações que ocorrem na vida social, política,
econômica e demais aspectos do comportamento humano tanto no indivíduo tomado
isoladamente como de grupos e comunidades mais complexas. [...] Os dados, por
ocorrerem em seu habitat natural, precisam ser coletados e registrados
ordenadamente para seu estudo [...] (CERVO e BERVIAN, 1996, p. 49).
A pesquisa descritiva pode assumir formas distintas, entre as quais se destaca o estudo
exploratório, o qual pode ser designado como o primeiro passo no processo investigativo,
levando-se em conta o conhecimento e o subsídio que origina a formulação de hipóteses para
pesquisas posteriores. Dessa forma, “os estudos exploratórios não elaboram hipóteses a serem
testadas [...], restringindo-se a definir os objetivos e buscar maiores informações sobre
determinado assunto de estudo” (CERVO e BERVIAN, 1996, p. 48).
Estes autores, assim como Leopardi (2002), assinalam que este tipo de estudo tem o
intuito de apreender algo ainda não conhecido para torná-lo familiar ou alcançar uma nova
apreensão da realidade, além buscar novas informações, revelar novas ideias, realizando,
dessa forma, acepções sucintas das circunstâncias investigadas e dos elementos que a
compõem. Fato que vem ao encontro da Teoria das Representações Sociais.
A pesquisa descritiva trata do levantamento de dados de determinadas características
ou elementos do fato, fenômeno ou problema, sendo, habitualmente, efetivada como
levantamentos ou observações sistemáticas. Portanto, o estudo descritivo pretende expor, com
precisão, os fatos ou fenômenos de uma realidade e exige do pesquisador várias informações
56
sobre o que almeja estudar, uma concisa demarcação de técnicas, métodos, modelos e teorias
que nortearão a coleta e a interpretação dos dados (SANTOS, 1999 apud LEOPARDI, 2002).
Os estudos descritivos abarcam aspectos gerais sobre um contexto social, permitindo
um grau de análise que possibilite coligar formas distintas de fenômenos, além de sua
ordenação e classificação. Do mesmo modo, possibilitam explicar as semelhanças entre causa
e efeito dos fenômenos, ou seja, “analisar o papel das variáveis que, de certa maneira,
influenciam ou causam o aparecimento dos fenômenos [...] permite ao pesquisador a obtenção
de uma melhor compreensão do comportamento de diversos fatores e elementos que
influenciam determinado fenômeno” (OLIVEIRA, 2002, p. 114).
Em relação à pesquisa de caráter exploratório, o mesmo autor afirma que esta busca
enfatiza as investigações de práticas ou diretrizes existentes em determinado local que,
porventura, poderiam ser modificadas ou substituídas, de acordo com as alternativas geradas
pelo resultado da pesquisa. Ademais, existem inúmeras significações e representações que
somente poderão ser manifestadas se derivarem de uma exploração apropriada das reais
extensões do problema que a pesquisa objetiva averiguar.
As pesquisas exploratórias proporcionam ao investigador um acréscimo de sua
experiência em relação a uma determinada temática ou problema. Ademais, permite “explorar
tipicamente a primeira aproximação de um tema e visa criar maior familiaridade em relação a
um fato ou fenômeno” (LEOPARDI, 2002, p. 121).
Por sua vez, Leopardi (2002) afirma que, para a realização de uma pesquisa
exploratória, faz-se necessária uma adequada revisão de literatura, além da efetivação de
entrevistas, observações e utilização de questionários, dentre outras metodologias e técnicas,
com vistas a elaborar um trabalho rigorosamente científico, além de auxiliar na melhoria das
práticas do campo investigado, por meio da formulação de sugestões advindas da pesquisa.
Os estudos exploratórios abarcam múltiplas configurações, tais como flexibilidade e
engenhosidade; estudos a partir de dados secundários, com o fim de aproveitar trabalhos já
realizados; possibilidade de investigar pessoas que têm correlação com o objeto de pesquisa;
e, por fim, estudo de fatos e possíveis interligações que de outra forma poderiam não se tornar
conhecidos (OLIVEIRA, 2002).
Um dos pontos positivos da pesquisa exploratório-descritiva refere-se ao seu emprego
quando existem poucos conhecimentos sobre a temática investigada, proporcionando um
estudo mais vasto, no intuito de alcançar respostas ao(s) problema(s) de pesquisa. Pode-se,
com isso, explorar, descrever e analisar diversos aspectos, características e relações de
determinada comunidade, grupo ou realidade, como afirmam Cervo e Bervian (1996).
57
4.2 Cenário da pesquisa e população
Ao optar por um campo de pesquisa no qual serão efetivadas as atividades
concernentes ao estudo, o investigador já o faz fundamentado em um objetivo e com
determinadas questões em mente (ALVES-MAZZOTTI e GEWANDSZNAJDER, 1998).
Partindo da questão norteadora da pesquisa e dos objetivos apresentados anteriormente, o
espaço e os sujeitos participantes desta investigação foram selecionados devido à importância
do contexto de trabalho que os envolve. Dessa forma, o presente estudo foi desenvolvido no
âmbito da UTI Adulto do Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM), juntamente com
médicos e enfermeiros desta unidade. A opção por tal instituição foi estabelecida pela sua
importância referencial para a região central do Rio Grande do Sul, além dos diversos tipos de
pacientes assistidos por seus profissionais.
Com base na experiência e observação informais da pesquisadora, realizadas durante
as aulas práticas e atividades extracurriculares no decorrer do Curso de Graduação em
Enfermagem, no âmbito do referido hospital, pôde-se notar que a instituição recebe, interna,
trata e cuida de pacientes com as mais diversas patologias, agudas ou crônicas, curáveis ou
terminais, ações estas de suma importância para o desenvolvimento deste estudo.
4.2.1 O Hospital Universitário de Santa Maria
O HUSM é um hospital geral, público, certificado como instituição de ensino pelo
Ministério da Saúde e Ministério da Educação e Cultura, vinculado à UFSM como órgão
suplementar central. Foi fundado em 1970, com sede no Centro de Santa Maria e, a partir de
1982, instalou-se no Campus Universitário da UFSM. Este hospital-escola busca desenvolver
atividades de ensino, pesquisa, extensão e assistência em saúde, com preservação do meio
ambiente, introduzindo-se de forma cidadã na sociedade. Em se tratando do gerenciamento do
HUSM, este é realizado pelas direções Geral, Clínica, Administrativa, de Enfermagem e de
Ensino, Pesquisa e Extensão (HUSM, 2009; PAGLIARIM et al., 2002).
O HUSM apresenta-se como um hospital de referência regional para a região centro-
oeste do Rio Grande do Sul, com capacidade para cerca de 300 leitos. Configura-se no maior
hospital público do interior do estado, com abrangência assistencial que inclui a população de
46 municípios, atendendo, inclusive, pacientes de outras regiões do país e ultrapassando
fronteiras geográficas nacionais (PAGLIARIM et al., 2002).
58
Segundo informações divulgadas no website da instituição
8
, os atendimentos à
comunidade são realizados em vários setores: 291 leitos das unidades de internação, 37 leitos
das unidades de terapia intensiva, 53 salas ambulatoriais, 11 para atendimento de emergência,
seis do Centro Cirúrgico e duas do Centro Obstétrico. Além de serem diagnosticadas e
tratadas inúmeras patologias, são realizados diversos procedimentos e tratamentos de saúde,
aliando a tecnologia a uma grande equipe formada por profissionais e estudantes.
A equipe docente atuante no HUSM é integrada por 166 professores das áreas de
Enfermagem, Farmácia, Fisioterapia, Medicina e Odonto-Estomatologia. Ademais, 1.355
funcionários, em nível de apoio médio e superior, 443 funcionários de serviços terceirizados e
342 alunos-estagiários de graduação da UFSM, bolsistas, residentes, mestrandos e
doutorandos permanecem em constante atividade na instituição (HUSM, 2009).
As médias trimensais dos atendimentos prestados à demanda populacional, entre 2008
e 2009, foram em torno de 10.371 internações, 5.688 cirurgias, 1.888 partos, 128.094
consultas ambulatoriais, 4.285 consultas no Pronto-Atendimento, 19.704 seções de
fisioterapia e 730.118 exames. Com tantos atendimentos e procedimentos efetivados, o
HUSM é um dos poucos hospitais do centro do Rio Grande do Sul, que atende, inteiramente,
a sua clientela pelo SUS, fato que ocasiona uma demanda superior à sua capacidade física e
de pessoal (HUSM, 2009), inclusive gerando listas de espera para a realização de exames
complexos e para a internação de pacientes nas UTIs, por exemplo.
No que tange a alguns dos Indicadores Hospitalares Totais, fornecidos pelo Setor de
Estatística da instituição, do período que corresponde aos meses de janeiro a outubro de 2009,
foram internados cerca de 5.800 pacientes e, por meio de transferências, foram recebidos por
volta de 3.400. Dentre outros dados, a mortalidade variou de dois a seis por cento
(FERREIRA FILHO e LORENZONI, 2009a).
4.2.2 A Unidade de Terapia Intensiva Adulto do HUSM
A UTI Adulto do HUSM localiza-se no quinto andar do referido hospital. Quanto ao
espaço físico, possui um amplo salão com seis leitos, além de um isolamento com um leito e
outro, que contém dois leitos. O quadro de recursos humanos disponíveis, de acordo com
consulta realizada nas escalas de serviço dos profissionais, em outubro de 2009, conta com 14
8
Vide links “Histórico” e “Visão e Missão”, no endereço http://www.husm.ufsm.br.
59
médicos e oito enfermeiros pertencentes ao quadro efetivo
9
. Ao mesmo tempo, encontram-se
sucessivamente atuantes na unidade, como parte integrante das atividades relacionadas à
residência médica, dois ou três médicos residentes
10
, os quais se alternam mensalmente. Ou
seja, os residentes permanecem na UTI durante 30 dias e, depois disso, trocam a clínica de
atuação, passando, por exemplo, para a Cardiologia ou Medicina Interna, todas externas à
UTI. São residentes da Clínica Médica (geralmente um ou dois) e da Anestesiologia
(comumente um). Alguns residentes passam pela UTI mais de uma vez, como é o caso
daqueles que estão estudando Anestesiologia. Estes passam pelo intensivismo no primeiro e
no terceiro anos.
De acordo com o Setor de Estatística do HUSM, de janeiro a outubro de 2009, na UTI
Adulto foram internados 31 pacientes. A média mensal da taxa de mortalidade perfaz cerca
46,5%. Esta média, em se tratando dos limites inferior e superior, variou entre 17% no mês de
julho e 59% em maio, motivo pelo qual se faz deveras interessante um estudo que envolve a
temática “processo de morrer e morte” nesta unidade. De janeiro a outubro de 2009, a média
mensal de óbitos nas primeiras 48 horas de internação foi de 2,5% dos pacientes e, em mais
de 48 horas, 2,8%. A média de permanência dos pacientes na unidade constou de 11,7 dias e a
taxa de ocupação perfez 99% dos leitos (FERREIRA FILHO e LORENZONI, 2009b).
4.2.3 Escolha intencional dos sujeitos e saturação de dados
Quando há intenção de coletar dados sobre um ou mais aspectos referentes a um grupo
quantitativo numericamente, torna-se, muitas vezes, quase impraticável levantar os dados em
relação a cada indivíduo. Assim, emerge a necessidade de estudar somente uma parcela desta
população ou universo. Para tanto, é realizado um processo que trata de eleger uma parcela,
com a finalidade de que ela possa ser representativa do todo. Além disso, posteriormente, aos
dados fornecidos por esta parcela, poder-se-á deduzir, da forma mais fidedigna cabível, os
resultados relacionados à população (ou universo) total (MARCONI e LAKATOS, 2008).
Em referência aos indivíduos eleitos para representarem um determinado grupo social,
Bourdieu (2002, p. 180) afirma que todos aqueles que pertencem a um mesmo grupo ou classe
9
O quadro efetivo engloba os profissionais contratados via concurso público ou via Fundação de Apoio à
Tecnologia e Ciência (FATECIENS), uma fundação privada, sem fins lucrativos, vinculada à UFSM para
gerenciar recursos de projetos públicos e privados, no intuito de, entre outras funções, atender às necessidades
por meio de qualificação de recursos humanos, em apoio às atividades da universidade (FATECIENS, 2009).
10
No ano de 2009, ingressaram, no HUSM, 44 médicos residentes, de maioria recém-formada. São quatro vagas
disponíveis para a área de Anestesiologia e dez, para a Clínica Médica. O período de residência tem duração de
três e dois anos, respectivamente (UFSM, 2009).
60
“são produtos de condições objetivas idênticas. Daí a possibilidade de se exercer na análise da
prática social, o efeito de universalização e particularização, na medida em que eles se
homogeneízam, distinguindo-se dos outros”.
É importante salientar que ao proceder à amostragem nas pesquisas qualitativas, o
pesquisador deve “preocupar-se menos com a generalização e mais com o aprofundamento, a
abrangência e a diversidade no processo de compreensão, seja de grupo social, de uma
organização, de uma instituição [...] ou de uma representação” (MINAYO, 2008, p. 197).
Dessa forma, não se configura em um critério baseado em números, mesmo havendo a
necessidade de se explicar a delimitação do número de sujeitos entrevistados. O que se busca
perceber, aqui, é o conjunto das múltiplas dimensões coligadas ao objeto investigado.
Ao propor que médicos e enfermeiros fossem os sujeitos desta pesquisa considerou-se
que estes profissionais são os principais responsáveis pela execução dos cuidados ao paciente
terminal. Sendo assim, a população do estudo foi selecionada, de forma intencional, entre a
equipe multiprofissional em exercício na UTI Adulto, escolhendo-se os sujeitos instituídos
nos cargos de enfermeiros assistenciais do quadro efetivo, médicos contratados e médicos
residentes. Em antítese ao que, porventura, poder-se-ia compreender pelo termo “escolha
intencional”, salienta-se que esta não se encontra vinculada à mera seleção proposital do
pesquisador em preferir um ou outro membro da equipe para se tornar sujeito da pesquisa,
visto que, segundo Turato (2008), esta intencionalidade faz referência às pessoas que têm
importância em relação ao tema eleito para a pesquisa, sendo consideradas, dessa forma,
portadoras de representatividade social em uma circunstância específica.
Na concepção do referido autor, diferentemente da pesquisa quantitativa, a
amostragem intencional, também denominada proposital ou deliberada, é uma escolha
particular para a inclusão de sujeitos no estudo, ou seja, o investigador determina quais serão
os sujeitos que comporão seu estudo, segundo seus pressupostos de trabalho, ficando
livre para escolher entre aqueles cujas características pessoais (dados de
identificação biopsicossocial) possam, em sua visão enquanto pesquisador, trazer
informações substanciosas sobre o assunto em pauta (TURATO, 2008, p. 37).
O autor também salienta que não existe uma maneira correta ou incorreta de elencar
amostras nos estudos qualitativos. Dessa forma, a decisão deveria ser tomada, coerentemente,
com base nos problemas ou questões de pesquisa e não apenas pela mera conveniência.
Neste caso, foram entrevistados médicos e enfermeiros, os quais aceitaram, de
antemão, participar da pesquisa, até o momento em que, levando em consideração a técnica de
61
saturação dos dados, as ideias centrais dos depoimentos começaram a se repetir. Alguns
pesquisadores também denominam esta técnica de “redundância”, visto que os dados obtidos
em certo período passam a não apresentar novidades sobre o problema estudado. Assim
sendo, aproximada a redundância das falas, chega-se no momento de parar e analisar o que já
foi alcançado (PADAK e PADAK, 2008).
Esta técnica, segundo Fontanella, Ricas e Turato (2008), Guest, Bunce e Johnson
(2006) e Turato (2008), trata do estabelecimento ou fechamento do tamanho da amostra em
estudo, com a suspensão da inclusão de novos sujeitos, pois, quando os dados obtidos passam
a representar prolixidade ou repetição, ou não apresentam inovação, não há mais acréscimo ou
contribuição significativa para o estudo. Assim, novas entrevistas passariam a apresentar, tão
somente, a reprodução dos conteúdos, já alcançados anteriormente. Nesse caso,
o grupo estudado deve guardar, em seu interno, indivíduos reunidos pelo critério [...]
de homogeneidade ampla, situação correspondente a uma soma de
características/variáveis em comum a todos os sujeitos que compõem a amostra. [...]
Nesse modo de processar a amostra, a opção por uma maior homogeneidade de
características individuais [...] implica numa restrita escolha de entrevistado por
entrevistado, e valendo-se de sujeitos que, num certo campo [...] apresentem as
características que foram definidas no princípio (TURATO, 2008, p. 363).
Tal procedimento é complexo, uma vez que não existem orientações concretas sobre
os tamanhos das amostras de pesquisas qualitativas. As amostras intencionais são comumente
empregadas, tomando como base justamente o conceito de saturação dos dados. Todavia,
apesar de esta ideia ser muito útil em um plano conceitual, ainda há orientações insuficientes
para auxiliar o pesquisador a estimar a extensão dessas amostras.
Assim sendo, o critério de saturação dos dados abrange o conhecimento desenvolvido
pelo pesquisador durante toda a sua estada em campo, que, no decorrer da coleta de dados,
permitiu-lhe compreender a lógica interior do grupo analisado (MINAYO, 2008).
Sob esta perspectiva, os critérios de inclusão estipulados para a participação no estudo
foram: ser enfermeiro assistencial do quadro efetivo ou médico contratado da UTI Adulto do
HUSM ou ser médico exercendo a residência na unidade no período da coleta dos dados. O
critério de exclusão foi, apenas, não ser médico ou enfermeiro assistencial na mesma unidade.
62
4.3 Coleta de dados
A coleta de dados é considerada uma fase intermediária de grande valor durante uma
investigação, uma vez que envolve distintos passos os quais devem bem delineados e
adequadamente seguidos, com vistas a proporcionar resultados úteis e fidedignos ao problema
de pesquisa (CERVO e BERVIAN, 1996).
Anteriormente, no início do trabalho de campo propriamente dito, como salienta
Minayo (2008), torna-se relevante efetivar uma etapa exploratória, durante a qual se elege o
espaço e o grupo da pesquisa, os critérios de amostragem e o estabelecimento de estratégias
de entrada no campo.
Contemplada esta etapa primária, as técnicas selecionadas para coletar os dados,
com vistas ao alcance dos objetivos desta investigação, constaram da entrevista focalizada e
da observação participante, porque, como salienta Minayo (2008, p. 263), além da fala
proveniente da entrevista, que “é seu material primordial, o investigador terá em mãos
múltiplos elementos de relações, práticas, cumplicidades, omissões e imponderáveis que
pontuam o cotidiano” do grupo pesquisado. E para seu registro, a observação participante,
juntamente com o diário de campo, torna-se essencial. Para tanto, procedeu-se à triangulação
a fim de aproximar os dados provenientes de técnicas de pesquisa distintas.
4.3.1 Triangulação
Cortes (1998) afirma que na pesquisa qualitativa, as técnicas mais empregadas são a
entrevistas e a observação, a fim de possibilitar a elaboração de categorias ou tipologias como
respostas ao problema de pesquisa. Por sua vez, Alves-Mazzotti e Gewandsznajder (1998)
apontam que a entrevista tanto pode ser a forma central de coletar os dados, quanto pode se
vincular à observação participante, tamanha é a integração e interatividade entre ambas.
Comparadas entre si, estas duas técnicas podem fornecer dados que ratifiquem,
mutuamente, os dados alcançados por uma delas e vice-versa. Este procedimento é
reconhecido por Duarte (2009) como uma inovação no campo metodológico, como uma
maneira de extrapolar a “guerra de paradigmas” existente no mundo científico. Devido a esta
e outras questões, emergiram as noções de “triangulação”, “métodos mistos”, “modelos
mistos” ou “métodos múltiplos”. Porém, diversos autores nomeiam este novo paradigma de
triangulação dos dados e o conceituam como uma
63
tentativa de fortalecer a validade das evidências [...] através do emprego de mais de
um tipo de abordagem ao tratar dados. Quando a hipótese pode sobreviver à
confrontação de uma série de métodos complementares para a sua testagem, ela tem
um grau de validade que não pode ser obtido por uma hipótese testada no contexto
restrito de um único método (BULMER, 1973 apud CORTES, 1998, p. 15).
Concordando com a citação acima, Adorno e Castro (1994), Alves-Mazzotti e
Gewandsznajder (1998) e Turato (2008) complementam que, quando se buscam distintas
maneiras de estudar uma questão, sobrevém a triangulação, a qual se dá partindo-se da
associação e comparação de dados por diferentes técnicas, com a utilização de duas ou mais
abordagens ou métodos de forma simultânea e sequencial, numa perspectiva que propõe a
“sobreposição de uma análise unidimensional, alicerçada em índices da realidade, a uma
análise multidimensional, ou do contexto. A triangulação [...] prescreve que a utilização de
multimeios garantiria uma maior validade aos dados” (ADORNO e CASTRO, 1994, p. 175).
O processo de triangulação está fortemente ligado ao escopo de confirmar a
confiabilidade e validade dos dados obtidos por meio da
combinação de procedimentos ou metodologias, no estudo do mesmo fenômeno,
sendo usados múltiplos pontos de referência, para determinar características de um
objeto de estudo com maior confiança, buscando maior precisão nos julgamentos,
pela busca de diferentes tipos de dados, ou em diferentes fontes, relacionados ao
mesmo fenômeno, assegurando que a variância reflita aquilo de que se trata e não do
método [em si] (LEOPARDI, 2002, p. 219).
Duarte (2009) e Neves (1996) explicam que, em 1959, na área da Psicologia, o
procedimento de triangular métodos para coletar dados foi proposto por Campbell e Fiske,
com outra denominação: “validação convergente” ou “multimétodo”, especialmente em se
tratando de mesclar duas ou mais técnicas. A triangulação pode instituir correlações entre
dados obtidos por diversas formas, com a finalidade de torná-los mais compreensíveis,
permitindo também “conduzir a paradoxos, dando uma nova direção aos problemas a serem
pesquisados” (NEVES, 1996, p. 2).
Triangulação é um conceito proveniente do interacionismo simbólico, desenvolvido
por Denzin, nos idos de 1979, que significa, segundo Minayo (2008), o ajuste e a interseção
de multíplices pontos de vista; o trabalho conjugado de pesquisadores com formação
distinguida; a visão de múltiplos informantes e a utilização de uma variedade de técnicas de
coleta de dados que segue o trabalho de investigação. Essa gama de possibilidades permite a
interação, a crítica intersubjetiva e a comparação dos dados alcançados, acontecendo por
motivos práticos, especificamente quando há de se processar e analisar dados decorrentes de
vários instrumentos, ou provenientes de disciplinas diversas.
64
Por outro lado, a triangulação reside no saber escolher e mesclar as técnicas com o
objetivo de alcançar dados que respondam ao problema de pesquisa, porque, como pronuncia
Leopardi (2002), o método envolve a comparação cruzada de técnicas tentando alcançar
confiabilidade. Nesse sentido, existem algumas limitações, visto que a simples triangulação
per se não ampara a variabilidade dos dados nem os legitimam automaticamente.
Quanto às vantagens deste procedimento, Leopardi (2002) enumera algumas, tais
como: maior confiabilidade dos dados obtidos; desenvolvimento de novos métodos em
comparação aos tradicionais para coletar dados; descobrimento de possíveis irregularidades
em relação ao fenômeno investigado; produção de fatores desencadeantes de uma teoria ou
modelo, consentindo inovações em relação aos modelos preexistentes; e, por fim, a
possibilidade de elucidar de maneira enriquecida, o problema de pesquisa.
Mas, em antítese, a triangulação também sofre críticas. A principal trata da
impossibilidade da replicação dos dados. Turato (2008) assinala que a triangulação não se
configura em uma ferramenta ou tática de validação, mas em uma opção à validação, pois o
que realmente importa é alcançar uma compreensão profunda do fenômeno, já que a realidade
objetiva pode ser capturada.
Outra crítica diz respeito ao próprio termo “triangulação”. Duarte (2009) e Turato
(2008) salientam que o uso deste é impreciso, dificultando o entendimento do seu significado,
pois descende da trigonometria, navegação, topografia, agrimensura. Nas ciências sociais e
humanas, “triangulação” é um termo utilizado de forma menos literal e mais ambígua.
Entretanto, metodologicamente, o termo ganhou novas definições, indo além da
acepção primária, pelo fato de se ampliar a múltiplos campos do trabalho científico. Dessa
forma, quando um investigador menciona a triangulação, ele pode estar abordando, dentre
outros aspectos, o emprego de
1ª) múltiplas amostras de sujeitos para pesquisar um mesmo assunto/tema; 2ª)
múltiplos pesquisadores atrás dos “dados” no mesmo empreendimento científico; 3ª)
diferentes abordagens teóricas para apreensão e discussão do problema escolhido;
4ª) e ainda diferentes métodos e técnicas para a coleta dos “mesmos” dados
(TURATO, 2008, p. 393).
Em outras palavras, há muito mais na triangulação do que uma simples sobreposição
de técnicas ou métodos de pesquisa com vistas à confirmação dos dados.
Entretanto, face às fraquezas e virtudes que cada método encerra, a triangulação
consiste em um processo intricado que confronta dois ou mais métodos ou metodologias para
maximizar a sua validade com base em um problema de investigação. Neste sentido, para
65
Duarte (2009), o principal objetivo desta integração seria a convergência de resultados de
investigação, resultados que seriam válidos se conduzissem às mesmas conclusões. Mas nem
sempre isso ocorre, pois diferentes métodos ou técnicas podem originar dados paradoxais.
Ao mesmo tempo, Fielding e Schreier (2008) alertam para outras falhas se a questão
de validade for considerada a mais relevante nesse caso, ou seja, recorrer a múltiplos recursos
como forma de suplantar os possíveis erros pode ser enganoso, porque, se cada um dos
métodos contiver erros (pelo menos um determinado tipo de erro), estar-se-á favorecendo a
duplicação dos próprios erros metodológicos. De fato, é impossível admitir, exclusivamente,
que os resultados derivados de distintos métodos confirmem-se reciprocamente.
Numa concepção mais “aberta”, “realista” e “pragmática”, algumas percepções
remetem tanto para a triangulação validando a pesquisa, de forma cumulativa, quanto para a
triangulação com vistas a associar e complementar diferentes aspectos no fenômeno em
estudo, configurando uma maneira de descobrir paradoxos e contradições, ou como uma
forma de desenvolver a pesquisa no sentido de empregar, subsequentemente, os métodos para
que o emprego de um método inicial informe o uso do segundo método (DUARTE, 2009).
Por fim, Adorno e Castro (1994, p. 176) salientam que a ideia de triangulação, tomada
como um mecanismo metodológico estratégico para a análise de um determinado contexto,
“tem como princípio a noção de que as ações sociais, assim como as falas, têm que ser
referenciadas a uma situação específica, local ou histórica, em que se expressam os conflitos,
as demandas, as representações em torno das relações sociais”.
4.3.2 Entrevista focalizada
Para perpetrar uma entrevista, o entrevistador convém dispor-se a escutar mais do
que falar, pois não se trata apenas de realizar uma simples conversa. É efetivar uma conversa
norteada por problemas e objetivos de pesquisa. Ademais, por meio das perguntas feitas ao
informante, obtêm-se os dados necessários à investigação (CERVO e BERVIAN, 1996).
A técnica de entrevista é considerada, talvez, como a maneira mais difundida de se
obterem informações discursivas não documentadas, podendo constituir-se em uma conversa
principiada pelo entrevistador com um ou mais sujeitos entrevistados. Os dados conseguidos
podem se referir a fatos objetivos, palpáveis, os quais o próprio pesquisador poderia conseguir
por meio de outras fontes ou técnicas, ou se referir à obtenção de dados originais, partindo da
manifestação espontânea (atitudes, valores, crenças, opiniões, vicissitudes etc.) do indivíduo
pesquisado (CERVO e BERVIAN, 1996; CORTES, 1998).
66
Esta técnica de coleta de dados pode ser definida como um processo de intercâmbio,
ou interação social, no qual o entrevistador objetiva recolher informações partindo do que
pronuncia o entrevistado. Com vistas a buscar estas informações, a entrevista compõe uma
“conversa interessada”, no intuito de obter dados especialmente subjetivos. Nesse sentido,
realiza-se a entrevista “porque acredita-se que o entrevistado detém informações que,
transmitidas ao entrevistador, podem elucidar questões” concernentes aos problemas ou
questões de determinada pesquisa (COLOGNESE e MÉLO, 1998, p. 143).
Quanto às variações das entrevistas, os autores supracitados enumeram três aspectos,
pautados na padronização, na natureza das informações e nos informantes. Assim sendo,
fazendo-se uma inferência sobre as afirmações dos autores, a entrevista focalizada é, segundo
a padronização, uma entrevista não-diretiva ou não-estruturada; segundo a natureza das
informações, é uma entrevista oral; e, finalmente, segundo os informantes, ela é uma
entrevista individual. Habitualmente realizada de forma individual, possui, em sua essência, a
finalidade exploratória, cuja estruturação é minimizada ao máximo e, a partir do momento em
que o entrevistado inicia a sua fala, o entrevistador permanece em escuta atenta, sem
interromper ou arguir, a fim de não exercer qualquer influência. Ao mesmo tempo, é efetivada
sem rigidez metodológica pré-fixada, proporcionando ao entrevistado o papel de informante, e
participante ativo, que produzirá dados importantes por meio de sua fala e expressões.
Com relação à configuração do roteiro, este, na entrevista focalizada, caracteriza-se
por ser contextual, uma vez que não contém perguntas específicas, mas tópicos norteadores
com vistas ao alcance dos objetivos da investigação (COLOGNESE e MÉLO, 1998).
Portanto, a entrevista focalizada, por definição, é livre e espontânea e se destina a
elucidar um problema específico, e na qual o entrevistador dá voz ao entrevistado, partindo de
orientações proporcionadas a priori, mas no momento em que este se desvia do tema original,
o entrevistador retoma e centraliza a conversação sobre o assunto-chave, sucessivamente, no
intuito de explorar experiências vividas em circunstâncias específicas (BECK, GONZALES e
LEOPARDI, 2002; CERVO e BERVIAN, 1996; MINAYO, 2008).
Todavia, para tanto, faz-se imprescindível que o pesquisador reconheça as três
características desta técnica, segundo Beck, Gonzales e Leopardi (2002, p. 176):
“intersubjetividade, que é fundamental, pois há a busca do que está no íntimo da pessoa
informante; a intuição, que é uma forma de contemplação da experiência com um olhar não
descritivo; a imaginação, que é a representação do real”.
Cortes (1998) considera que na entrevista focalizada, distinta das demais, e não
obedecendo a um roteiro de questões previamente delimitado, o entrevistador concentra o
67
diálogo, ou a conversa, no aprofundamento da temática que investiga. Com isso, o
entrevistado usufrui liberdade de discorrer, abertamente, sobre o assunto. Ademais, o
entrevistador pode conduzi-lo, de forma sutil, a discorrer sobre o tema do estudo.
O depoimento do sujeito apresenta uma mistura do subjetivo, do peculiar, delineados
pelos valores estruturados socialmente. Dessa forma, “ele é revelador do caráter histórico e
específico das relações sociais que este indivíduo realiza e das variadas “subculturas” das
quais ele participa em um contexto de classe social, [...] de pertinência a uma geração, a uma
etnia etc.” (CORTES, 1998, p. 19).
Na medida em que traz à tona modelos culturais interiorizados, a entrevista também
reflete o caráter histórico mais genérico, e também o mais específico, respectivos ao grupo ao
qual o sujeito permanece integrado. Dessa forma, “cada ator social se caracteriza por sua
participação, no seu tempo histórico, num certo número de grupos sociais, informa sobre a
cultura e sobre uma “subcultura” que lhe é específica e tem relações diferenciadas com a
cultura dominante de seu tempo”, experimentando e conhecendo os fatos sociais de maneira
subjetiva (MINAYO, 2008, p. 209).
A mesma autora adiciona que a fala expõe inúmeras facetas, tais como “condições
estruturais, de sistemas de valores, normas e símbolos (sendo ela mesma um deles) e, ao
mesmo tempo, [tem] a magia de transmitir, por meio de um porta-voz, as representações
grupais, em condições históricas, socioeconômicas e culturais específicas” (MINAYO, 2008,
p. 204). E, como forma de comunicação, a fala consente compreender o intersubjetivo e o
social, constituindo-se, dessa forma, um fato social.
De forma complementar, Colognese e Mélo (1998) declaram que a entrevista é
prevalentemente um processo de interação social e não somente um intercâmbio de
comunicação verbal, uma vez que entrevistador e entrevistado são reciprocamente
influenciáveis, agindo e reagindo de distintas maneiras ao andamento do diálogo estabelecido
e às reações demonstradas (comunicação não-verbal e para-verbal).
Mas não há comunicação (verbal) sem conversação. Para Moscovici (2007), pela
conversação as pessoas expressam suas opiniões, revelam seus pontos de vista, constroem
significados e tornam consensuais as suas percepções e visões de mundo. Para tanto, este
estado de coisas exige certa cumplicidade, isto é, convenções lingüísticas, perguntas
que não podem ser feitas, tópicos que podem, ou não podem, ser ignorados. [...] O
que eles [os indivíduos] fazem prosperar é a arte declinante da conversação. É isso
que os mantém em andamento e que encoraja relações sociais que, de outro modo,
definhariam. Em longo prazo, a conversação (os discursos) cria nós de estabilidade e
recorrência, uma base comum entre seus praticantes. As regras dessa arte mantêm
68
todo um complexo de ambigüidades e convenções, sem o qual a vida social não
poderia existir. Elas capacitam as pessoas a compartilharem um estoque implícito de
imagens e de idéias que são consideradas certas e mutuamente aceitas. O pensar é
feito em voz alta [...]. E o motivo é profundo (MOSCOVICI, 2007, p. 51).
Nesse sentido, a conversação, configurando-se como fator central de uma entrevista,
torna-se fundamental para a coleta de dados qualitativos que visam, essencialmente, à
captação de ideias, visões de mundo, significações e representações dos indivíduos enquanto
sujeitos integrantes de um grupo socialmente definido.
Assim, a entrevista, como importante e amplo elemento de comunicação verbal, é
estrategicamente fundamental nas pesquisas de campo. Esta técnica, por si só, na medida em
que possibilita que os próprios sujeitos forneçam dados relativos às suas condutas, opiniões,
anseios e perspectivas, promove uma importante interação social entre pesquisador e
pesquisado. Com isso, estabelece-se a interação do investigador com as dinâmicas peculiares
do grupo social investigado (BECK, GONZALES e LEOPARDI, 2002; MINAYO, 2008).
Em relação a outras técnicas de coleta de dados, a entrevista possui a grande
conveniência de possibilitar a
captação imediata e corrente da informação desejada, praticamente com qualquer
tipo de informante e sobre os mais variados tópicos. [...] pode permitir o tratamento
de assuntos de natureza estritamente pessoal e íntima, assim como temas de natureza
complexa e de escolhas nitidamente individuais. Pode permitir o aprofundamento de
pontos levantados por outras técnicas de coleta (LÜDKE e ANDRÉ, 2007, p. 34).
Para Beck, Gonzales e Leopardi (2002) e Cervo e Bervian (1996), a entrevista, além
de capturar a fala, abarca a grande vantagem de permitir o registro das observações relativas à
aparência, comportamento e atitudes do entrevistado, uma vez que possibilita uma conversa
de caráter mais profundo e enriquecedor em detalhes. Dessa forma, apreende os dados mais
complexos, abrangendo tanto questionamentos, quanto sentimentos das pessoas pesquisadas.
Contraditoriamente, por carregar e sofrer os efeitos paradoxais e conflituosos da fala,
Minayo (2008, p. 205) pondera que na entrevista “ao mesmo tempo em que a fala aproxima,
carrega contradições sendo por isso um mecanismo de intransparência”. A autora, em
concordância com Bourdieu (2002), cita um questionamento frequente sobre a utilização da
técnica da entrevista em pesquisas sociais: em que dimensão a fala de um sujeito é
representativa da fala de tantos outros?
A representatividade do grupo investigado, vislumbrada na fala de cada indivíduo,
ocorre porque os comportamentos individual e social seguem modelos interiorizados, mesmo
que as expressões pessoais variem em relação às tradições do grupo. Portanto, entender o
69
indivíduo como “representativo” segue variáveis históricas que determinam as relações
sociais próprias de cada grupo (MINAYO, 2008). Ou seja, deve-se levar em conta a validade
da fala dos sujeitos entrevistados, uma vez que pode existir imprecisão na confiabilidade dos
dados e a generalização destes. Igualmente, a maneira pela qual se poderia conferir a validade
dos dados seria compará-los com outros já existentes ou obtidos por meio de outras
entrevistas ou outras técnicas de pesquisa, como é o caso da observação (CORTES, 1998).
Tratando-se da interação entre pesquisador e pesquisado, ou grupo social, devido à
relação de influência mútua entre ambos, esta, se inadequada, pode comprometer intimamente
a natureza do encontro, ou seja, pode configurar-se em uma troca desigual entre os mesmos.
Nesse sentido, pode-se formar uma situação de desigualdade, se o entrevistador exercer um
maior domínio sobre o encontro, determinando toda a conversação, fato que abalará uma das
principais relações que devem existir entre entrevistador e entrevistado: a igualdade e a
comparabilidade (CORTES, 1998; MINAYO, 2008).
Outro ponto colocado por Minayo (2008) é o de que, com frequência, depara-se com
uma dicotomia entre a preparação usual, por meio da representação interior, e a apresentação
exterior desta representação. O acesso a essas regiões é controlado com o fim de impedir que
a plateia veja os bastidores e que estranhos tenham acesso a uma representação que não se
dirige a eles. Em outras palavras, os sujeitos podem se fechar ao pesquisador, ocultando fatos
ou simplesmente omitindo-os, com base em um esquema do tipo “jogo de cena”, que sinaliza
domínios proibidos, segredos e conflitos do grupo, controle das ações e comportamentos,
dentre outras situações, no intuito de controlar as impressões do pesquisador. Ademais, ainda
existem as falas desenhadas para abordar “aquilo que o pesquisador deseja ouvir” do
pesquisado, as quais geram, muitas vezes, conteúdos destoantes da realidade social.
Por fim, uma última questão negativa relacionada à entrevista refere-se à falta de
confiança e “senso de ocasião” por parte do entrevistado. Com isso, o entrevistador poderá se
tornar inoportuno, interromper as atividades do entrevistado, fazer a entrevista em um
momento de irritação, fadiga ou impaciência deste (CERVO e BERVIAN, 1996).
4.3.3 Observação participante e diário de campo
O ato de observar é utilizar atentamente os sentidos em direção a um objeto para que
este ganhe um conhecimento inequívoco e exato. Nas ciências, é uma técnica de grande
relevância na coleta de dados, visto que em sua ausência, o estudo da realidade e de suas leis
seria reduzido a apenas um estado de aparência ou adivinhação (CERVO e BERVIAN, 1996)
70
e, em se tratando de um estudo qualitativo, “o observador se constitui no instrumento de
captação do fenômeno” (TURATO, 2008, p. 30).
A observação é uma extraordinária forma de coletar dados às vezes não alcançados por
meio de entrevistas ou outras técnicas de pesquisa, uma vez que considera os momentos reais
da vida no cotidiano. Estes dados são registrados de maneira cuidadosa, sistemática e
detalhada. Na observação participante, os pesquisadores envolvem-se, diretamente, com o
contexto no qual o estudo é desenvolvido, ao mesmo tempo em que os sujeitos pesquisados
têm informação sobre o que o pesquisador está investigando em campo (CORTES, 1998;
LANKSHEAR e KNOBEL, 2008).
Por sua vez, Becker (1999, p. 47) considera que, ao utilizar esta técnica, o pesquisador
“observa as pessoas que está estudando para ver as situações com que se deparam
normalmente e como se comportam diante delas”, além de originar diálogos com os
pesquisados, com o propósito de descobrir suas interpretações concernentes aos fatos
observados em campo. Desse modo, o pesquisador relaciona-se com o campo, tal como um
observador que participa, ativamente, das atividades habituais, mas tal fato não o impede de
desempenhar suas atividades, por meio da proximidade com os fatos relevantes (segundo seus
objetivos de pesquisa) e do seguimento dos costumes cotidianos.
Turato (2008) assegura que a observação participante, inicialmente desenvolvida para
a coleta de dados em pesquisas de cunho etnográfico, é extremamente útil em investigações
sociológicas e psicológicas. Esta técnica foi desenvolvida por Malinowski, todavia há
correntes que conferem à Escola Sociológica de Chicago a concepção da referida técnica.
No entender de Cortes (1998) e Leopardi (2002), o observador participante, se
caracterizado como um observador total, participa das atividades junto aos sujeitos
pesquisados e se relaciona, ativamente, com eles, representando, inclusive, determinados
papéis no grupo social investigado. Ele toma parte das situações pesquisadas, inclusive
intervindo, transformando, sugerindo, adota a função de um dos integrantes do grupo (até
certo ponto), com a finalidade de analisar a experiência, tendo como ponto de partida o seu
próprio interior (GIL, 1999). Desse modo, as etapas da observação participante contemplam:
imersão no campo para definição dos temas e objetivos; explicação da(s) hipótese(s)
de trabalho ou questões; indicação dos elementos de observação: local, período,
meios e técnicas; indicação dos informantes; registros de campo; organização dos
dados e redefinição das hipóteses sempre que um caso negativo
11
for encontrado;
11
Casos negativos constituem-se em “evidências que entram em contradição com as relações hipotéticas do
modelo” de sistema social surgido no estágio final de análise de campo (BECKER, 1999, p. 58).
71
análise final dos dados e conclusões sobre as hipóteses (BECK, GONZALES e
LEOPARDI, 2002, p. 172-173).
Para complementar, Alves-Mazzotti e Gewandsznajder (1998, p. 166) assinalam que a
observação participante permite que o observador se torne “parte da situação observada,
interagindo por longos períodos com os sujeitos, buscando partilhar o seu cotidiano para
sentir o que significa estar naquela situação”. Mas, para tanto, Cervo e Bervian (1996)
assinalam que devem ser seguidas algumas condições, quais sejam: físicas; intelectuais
(curiosidade e sagacidade) e morais (paciência, coragem e imparcialidade). Igualmente,
reafirmam que a observação deve ser atenta, exata, completa, precisa, sucessiva e metódica.
Com base nas considerações do antropólogo Florence Kluckhon (1946), citadas por
Gil (1999), a observação participante possui diversas vantagens, tais como promover o rápido
acesso a dados sobre o cotidiano dos pesquisados; permitir a obtenção de dados considerados
particulares pelos sujeitos e perceber expressões verbais que acompanham suas condutas.
Assim, o próprio observador obtém informações no momento em que ocorrem os fatos, de
forma direta, sem intermediações ou artificialidades e, em consequência, “a subjetividade, que
permeia o processo de investigação social tende a ser reduzida” (GIL, 1999, p. 110). Esta
relação direta entre o pesquisador e os eventos investigados
pode visar uma descrição da situação, dos sujeitos, do local, dos conflitos, das
relações interpessoais e sociais, das atitudes e comportamentos diante da realidade;
pode-se usar recursos como fotografia, filmagem, anotações, além de anotar as
circunstâncias dos acontecimentos, o desenrolar do cotidiano, as reflexões
originárias das observações (BECK, GONZALES e LEOPARDI, 2002, p. 170).
Ainda, dizem as autoras supracitadas, a observação deve ser atenta, para que o
investigador não afaste sua atenção para eventos não objetivados na pesquisa; deve ser
precisa, minuciosa quanto aos detalhes observados (falas, gestos, relações interpessoais etc.),
os quais carecem ser descritos com objetividade, sem interferências ou julgamentos; deve ser
exata e completa, com o propósito de delinear o fato observado precisamente da maneira
como ocorreu, ponderando sobre o próprio fato, tempo, local, pessoas envolvidas etc.; deve
ser sucessiva e metódica, para sequenciar ordenadamente os dados e coligar vinculações entre
os acontecimentos presenciados. Para tanto, o observador precisa exercer seu trabalho de
campo de forma complexa e atenta, uma vez que, no momento em que coleta seus dados,
igualmente pratica interferências e influências junto ao grupo, participa das várias situações,
intervém, altera, sugere e/ou recomenda algo no âmbito do campo de estudo.
72
Para o trabalho de campo, conforme Minayo (2008), não se pode pensar em um
trabalho neutro, porque a forma de executá-lo demonstra os objetivos do pesquisador, o qual
seleciona os fatos que almeja entender, observar, coletar. Tal fato evidencia que o trabalho em
campo pode não ser transparente, uma vez que tanto pesquisador, quanto sujeitos de pesquisa
interatuam de forma a interferir de modo dinâmico na realidade investigada.
Alves-Mazzotti e Gewandsznajder (1998) delineiam algumas vantagens da utilização
da observação participante na pesquisa qualitativa, quais sejam: esta técnica pode ser usada
independentemente do grau de conhecimento ou da aptidão do pesquisado para se comunicar
verbalmente; proporciona a “checagem”, em campo prático, da franqueza de algumas
respostas que, porventura, podem ser apresentadas apenas para “causar boa impressão” ao
pesquisador; admite a assimilação de “comportamentos não-intencionais ou inconscientes”,
dando liberdade para que sejam estudadas questões que os pesquisados não se sentem abertos
para abordar; e proporciona o registro de falas e atitudes dentro de um espaço temporal-
espacial.
A observação participante oferece uma intensa valorização do “instrumental humano”,
decorrente das características tradicionais das pesquisas etnográficas, à medida que até
mesmo utiliza a sua própria pessoa como instrumento de observação, seleção, coordenação e
interpretação das informações (ALVES-MAZZOTTI e GEWANDSZNAJDER, 1998).
O investigador almeja uma aproximação com os indivíduos em seu cenário habitual
(LEOPARDI, 2002). Para tanto, ao executar a observação participante, o mesmo deve,
essencialmente, desenvolver algumas habilidades, tais como:
a) ser capaz de estabelecer uma relação de confiança com os sujeitos; b) ter
sensibilidade para pessoas; c) ser um bom ouvinte; d) formular boas perguntas; e) ter
familiaridade com as questões investigadas; f) ter flexibilidade para se adaptar a
situações inesperadas; e g) não ter pressa de identificar padrões ou atribuir
significados aos fenômenos observados (ALVES-MAZZOTTI e
GEWANDSZNAJDER, 1998, p. 167).
Por outro lado, ao coletar dados por meio da observação, o investigador pode se
deparar com algumas desvantagens e obstáculos, notadamente relacionadas ao seu papel em
campo. Beck, Gonzales e Leopardi (2002) e Gil (1999) afirmam que a simples presença do
observador já pode modificar os comportamentos dos sujeitos estudados, extinguindo sua
espontaneidade, fato que geraria resultados pouco confiáveis.
Outro contraponto a se comentar, mas que, sob outro ponto de vista, pode também ser
considerado uma vantagem, é a grande quantidade de dados e descrições detalhadas sobre os
73
fatos observados. Em consequência, “o pesquisador enfrenta o problema de como analisá-los
sistematicamente e, então, apresentar suas conclusões de tal modo que convença os outros
cientistas de sua validade” (BECKER, 1999, p. 48).
Este autor ainda considera que existem outros problemas nas investigações realizadas
por meio de observação participante, tais como: credibilidade dos informantes, relacionada a
mentiras ou omissões por parte dos sujeitos (real versus boato), alterando acontecimentos que
ocasionem distorções de informações por vaidade ou conveniência, por exemplo; declarações
espontâneas ou dirigidas, referentes às conversas em grupos e em diálogos entre observador e
observado, as quais estão sujeitas à espontaneidade da fala do indivíduo ou a uma pergunta
dirigida pelo pesquisador. Por conseguinte, surgem questões sobre o grau de veracidade da
declaração, se esta é a mesma na presença e na ausência do observador; e, por fim, sobre a
equação grupo-informante-pesquisador, se o comportamento de um membro do grupo pode
ser um, quando sozinho com o observador, e outro, na presença do grupo.
Quando Cortes (1998) afirma que o observador participante compartilha, ativamente,
das atividades com os sujeitos pesquisados e se relaciona com eles, igualmente salienta que
neste ponto há o risco de o observador ser absorvido pelo objeto observado. Diante disso,
alguns autores questionam tal técnica investigativa, visto que pode haver mais intervenção no
campo do que pesquisa, pois o observador encontra-se completamente inserido em campo.
Esta mesma autora do mesmo modo considera que, “além das dificuldades óbvias de
acesso e aceitação pelo grupo a ser estudado, um sério problema que a observação
participante enfrenta é a relação de “objetividade” do pesquisador” (CORTES, 1998, p. 24).
Em outras palavras, quanto maior a participação, maior é o risco do pesquisador se envolver
em demasiado com o grupo.
Por sua vez, Alves-Mazzotti e Gewandsznajder (1998) atribuem outros problemas
relacionados à observação, tais como abarcar somente determinado limite temporal e espacial,
já que vão existir fatos que incidirão externamente ao período de coleta de dados, e, com isso,
não serão registrados; trata-se de uma técnica que gera ônus econômico, uma vez que do
pesquisador é exigida uma grande carga horária em campo; e requer acuidade para proceder à
interpretação dos dados observados. Todavia, os autores também revelam que nenhuma destas
desvantagens oferece grandes riscos à execução das pesquisas qualitativas, levando-se em
conta seus pressupostos e características.
Os dados oriundos da observação são alcançados por meio do acesso a documentos,
narrações de acontecimentos, visualizações de fatos ocorridos ou diálogos estabelecidos com
74
os indivíduos do grupo social analisado, além de conterem anotações referentes às
manifestações subjetivas do pesquisador, sejam emoções ou ideias suscitadas pelo campo.
Sendo assim, durante as atividades da pesquisa participante, o investigador,
concomitantemente à coleta de dados em campo, deve proceder ao registro minucioso de
todos os fatos presenciados por meio de escrita detalhada, tanto dos fatos objetivos, quanto
das impressões e reações relacionadas àquilo que foi observado (LEOPARDI, 2002). Em
outras palavras, todos os dados obtidos por meio de observação devem ser anotados em um
instrumento denominado, convencionalmente, diário de campo, o qual, mais comumente, se
configura na forma de um caderno em que o pesquisador faz anotações de próprio punho.
O diário de campo contempla duas partes, segundo Lüdke e André (2007): a descritiva
e a analítica. A primeira contempla a descrição dos sujeitos, a reconstrução dos diálogos, a
descrição do local, dos eventos especiais e das atividades, e o comportamento do observador.
A segunda parte considera as reflexões analíticas e metodológicas, dilemas éticos e conflitos,
mudanças na perspectiva do observador e esclarecimentos que vierem a ser necessários.
Segundo Malinowski (1975, p. 40), é necessário observar e anotar cuidadosamente:
(a) como os processos investigados se organizam na prática e como funcionam; (b)
quais as incongruências entre o que é dito ao pesquisador nas entrevistas [...] e o que
é feito; (c) como se processam as relações hierárquicas, as relações entre pares e
entre opostos; (d) quais são os símbolos e sinais significativos para a pesquisa, que
estão sendo emitidos e naturalizados no cotidiano da observação.
Em relação ao exposto, nota-se a intensa complexidade em se colocar em prática, de
forma correta e livre de equívocos, os métodos e metodologias de pesquisa, especialmente,
quando se trata dos estudos de caráter qualitativo, e, sobretudo, pela diversidade no processo
de modus operandi, concernentes a estes estudos. Consequentemente, é preciso que o
investigador qualitativista esteja atento ao rigor científico, mas, antes de tudo, desenvolva
competência intelectual e operacional para lidar, coerentemente, com os meios selecionados
para efetivar seu estudo e capacidade relacional para com os sujeitos os quais farão parte dele.
Tudo isso é demonstrado pela forma como o pesquisador realiza as entrevistas, as
observações em campo, as anotações dos dados e a relação que mantém com os indivíduos
que aceitam integrar o corpus da investigação.
75
4.4 Procedimentos metodológicos anteriores à coleta de dados e coleta de dados
propriamente dita
Múltiplas são as minúcias do trabalho de campo desde a elaboração do projeto até a
finalização da pesquisa. Assim sendo, após os apontamentos teóricos acerca da metodologia
empregada nesta investigação, em seguida, são tecidos comentários respectivos ao passo a
passo dos trâmites bioéticos e institucionais, além da descrição dos procedimentos referentes à
coleta de dados na UTI Adulto do HUSM.
4.4.1 Sobre a entrada em campo
De posse das autorizações necessárias, referentes aos trâmites éticos e institucionais
12
,
iniciou-se o contato com os integrantes da equipe da UTI Adulto. Depois da fase exploratória,
ou seja, após os primeiros impactos do trabalho de campo, estabelecimento dos primeiros
contatos e primeiras visitas à equipe da unidade, deu-se início à entrada no campo.
É relevante mencionar que a pesquisadora já possuía contato anterior com o campo e
alguns sujeitos, visto que realizou estágios curriculares e extracurriculares na UTI Adulto
durante o curso de graduação, além de ter desenvolvido outra pesquisa no mesmo ambiente.
Em um momento inicial, tentando-se impetrar uma nova aproximação com os sujeitos
que trabalham na unidade, de maneira pessoal e individual, foram explanados os objetivos da
pesquisa e a metodologia a ser aplicada, sobretudo para médicos e enfermeiros. Ao mesmo
tempo, foram deixadas uma cópia do projeto de pesquisa e uma da Carta de Aprovação
fornecida pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)/UFSM no arquivo da secretaria da
unidade, para que os membros da equipe pudessem acessá-lo, se assim o desejassem.
Como preconiza Minayo (2008), a entrada em campo seguiu, basicamente, os
seguintes passos: apresentação da pesquisadora; menção do interesse e importância da
pesquisa; apresentação da credencial institucional
13
; explicação dos motivos da pesquisa;
justificativa da escolha do entrevistado e garantia dos seus direitos, dentre outras questões.
Igualmente foram sanadas as dúvidas que, ocasionalmente, surgiram em relação à pesquisa.
Turato (2008) destaca que o modo como o pesquisador entra no campo é fundamental
para a realização do estudo, pois, se feito de maneira adequada, poderá amenizar possíveis
12
Os aspectos éticos e institucionais são explicados, detalhadamente, no item 4.9.
13
Foi fornecido um crachá de pesquisadora pelo setor de Recursos Humanos do HUSM, a fim de permitir a livre
entrada desta no hospital.
76
resistências dos sujeitos. Durante a fase de aculturação e ambientação, como denomina o
autor, é mandatório que o pesquisador frequente, por algumas vezes, o campo a fim de se
ambientar com a dinâmica do setting, onde, a posteriori, será desenvolvida a coleta de dados.
Assim foi feito.
Dada, pois, a reaproximação com o campo e com os sujeitos de pesquisa, evento que
transcorreu por cerca de oito dias alternados, do final do mês de abril ao início de maio de
2009, foram iniciadas as etapas subsequentes para a realização da coleta de dados
propriamente dita: a observação participante e as entrevistas focalizadas.
4.4.2 Sobre os sujeitos e as entrevistas
O convite à participação na pesquisa foi realizado por meio de contato pessoal, com
cada um dos médicos e enfermeiros, durante o período de entrada no campo, e também
concomitantemente à realização da observação. Neste primeiro momento, no intuito de obter
a concordância dos sujeitos em integrar o corpus da investigação, foi explanado o projeto e a
maneira como as atividades seriam desenvolvidas.
O convite à participação de médicos e enfermeiros na pesquisa foram efetivados
aleatoriamente, seguindo as escalas de serviço, a partir do momento no qual os sujeitos já se
sentiam à vontade com a presença da pesquisadora em campo. Ademais, levaram-se em conta
as idades e tempos de serviço dos profissionais, visto que seria interessante pesquisar aqueles
que possuíam tempos de serviço variados em intensivismo. Não foi seguida nenhuma ordem
rígida pré-estipulada para convidá-los
,
mas, sim, levou-se em consideração o andamento das
atividades, o cargo exercido pelos profissionais, a disponibilidade para integrar o corpus do
estudo e a sua manifestação de interesse pela pesquisa. No entanto, não foi possível contatar a
totalidade da população de estudo, uma vez que alguns profissionais, por questões de escalas
de plantão (alguns faziam somente plantões eventuais) e períodos de férias.
As entrevistas foram efetivadas por meio de agendamentos, feitos, pessoalmente ou
por telefone com os profissionais, para ajustar os melhores horários e datas, com vistas a não
prejudicar o fluxo das atividades laborais da UTI. Cabe, no momento, salientar que as
entrevistas foram realizadas em locais distintos, os quais preservaram a privacidade dos
sujeitos, tais como a sala de reuniões da UTI (oito entrevistas), quarto de estar médico da
unidade (duas), sala de prescrições médicas da Unidade de Clínica Médica I (uma), sala de
atendimento da Clínica da Dor (uma) e sala anexa à Unidade de Cardiologia Intensiva/UCI
(uma), todas situadas nas dependências do HUSM.
77
Momentos antes da realização das entrevistas foram explicitados, novamente, de
forma breve, os objetivos da pesquisa, bem como o porquê do uso do gravador de voz. Sobre
a gravação das entrevistas, Turato (2008) defende que tal procedimento permite ao
entrevistador estar completamente livre para prestar total atenção ao que o entrevistado fala,
registrando, integralmente, todas as palavras, frases, entonações de voz e todo o conteúdo
presente na fala. Além disso, este procedimento parece não afetar, significativamente, a
naturalidade e a espontaneidade do sujeito, não gerando problemas quanto à coleta dos dados
durante as entrevistas.
Por conseguinte, com a prévia autorização do entrevistado, as falas foram armazenadas
em gravador digital do tipo mp3 player e transcritas logo em seguida, visando à manutenção
da integralidade das falas e à privacidade dos sujeitos.
Ao aceitarem se integrar à pesquisa, os sujeitos tiveram, de forma clara e objetiva, os
seus principais direitos enumerados. São eles: anonimato; privacidade; sigilo; livre escolha
(autonomia) em participar ou não do estudo; direito de retirar o seu consentimento em
qualquer período do desenvolvimento deste sem sofrer represália ou quaisquer prejuízos
pessoais ou institucionais à sua pessoa; e direito de receber respostas a todas as dúvidas
relacionadas à pesquisa que, ocasionalmente, viessem a aparecer. O Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE; APÊNDICE A) especificou todas estas questões, além de outras
tão relevantes quanto. Este instrumento foi assinado pela pesquisadora, seu professor
orientador e o sujeito pesquisado, configurando-se em duas vias: uma que permanece de posse
da pesquisadora e a outra, do sujeito participante.
Como preconiza a Resolução nº 196, de 10 de outubro de 1996, elaborada pelo
Conselho Nacional de Saúde (CNS; BRASIL, 1996), é preciso, para garantir o devido respeito
à dignidade do ser humano, formalizar o TCLE, pois toda pesquisa apenas poderá ter
andamento depois do consentimento livre e esclarecido dos sujeitos que, por si e/ou por seus
representantes legais, exprimam concordância em participar do estudo. Como assinala Goldim
(2000), a assinatura do referido termo é um processo que propende, prioritariamente, proteger
o respeito à pessoa humana, com base no reconhecimento de sua autonomia e na garantia de
sua livre escolha, após ter sido, apropriadamente esclarecida e informada a respeito de todas
as opções disponíveis em relação à pesquisa.
Para nortear a entrevista focalizada foram preparados eixos norteadores que guiaram o
seu desenvolvimento, tais como: paciente terminal e investimento excessivo; relato de
experiências profissionais com pacientes terminais; experiências pessoais em relação à
78
terminalidade da vida; boa morte ou morte digna; o “SPP”/“SIR”/“ONR”
14
; tomada de
decisão em relação às situações de conflito entre investir e não investir; legislação pertinente
ao tema; registro das decisões; papel da equipe nesse contexto; paciente terminal, morte e
formação acadêmica; e uma hipotética situação sobre o que pensariam ou fariam se um
parente próximo estivesse fora de possibilidades terapêuticas (APÊNDICE B).
Em relação às entrevistas, no contexto das pesquisas clínico-qualitativas aliadas aos
estudos das representações sociais, Turato (2008, p. 276-277) afirma que desde a criação do
instrumento de coleta de dados até a elaboração da pergunta ao sujeito, o investigador que
emprega a representação social faz questionamentos ao entrevistado acerca de um tema de
contornos restritos, esperando que este traga idéias que lhe foram interiorizadas a
partir do material processado no grupo, enquanto o investigador da pesquisa clínico-
qualitativa interroga sobre a vivência referente a um fenômeno que comporta uma
amplidão de significações referidas pelo entrevistado, considerando de modo
enfático ter havido uma livre associação de idéias processadas no seu interno
pessoal. No primeiro caso, o entrevistador se atém ao estudo de questões de interesse
seu, enquanto pesquisador, apresentando-lhe teoricamente a quaisquer pessoas com
o objetivo de saber o que elas pensam [...], sem que necessariamente elas sejam
acometidas diretamente pelo problema-alvo do estudo. Na segunda situação, as
questões são levadas ao entrevistado à medida que ele vivencia e lida pessoal e
diretamente com o fenômeno investigado [...], trazendo ansiedades e angústias.
No transcorrer das entrevistas, e anteriormente a elas, constatou-se que alguns
profissionais demonstraram grande interesse em dialogar sobre a temática. Até mesmo foi
possível identificar depoimentos emocionados pautados em histórias pessoais e profissionais
sobre a conflitante coexistência com o paciente terminal.
As entrevistas foram realizadas de modo a possibilitar aos entrevistados exporem suas
ideias livremente, sem perguntas pré-estabelecidas, visto que se baseou nos eixos norteadores
anteriormente explicitados. Além disso, como explicita Jodelet (2005), nos fenômenos
relacionados às representações sociais, a comunicação, ou a fala, é primordial, visto que a
própria transmissão da linguagem é portadora de representações e significações.
A duração das entrevistas foi variável e dependeu do desejo do sujeito em discorrer
mais, ou menos, sobre o assunto. Levaram, em média, 55 minutos, variando entre 25 e 85
minutos. Os enfermeiros desenvolveram menos o assunto, por meio de entrevistas mais
sucintas, perfazendo em torno dos 30 minutos, enquanto que os médicos falaram por cerca de
60 minutos, em média. Tal fato se deve, talvez, à menor disponibilidade de tempo dos
enfermeiros, claramente verbalizada por eles antes das entrevistas, uma vez que permanecem
14
Estas siglas, comumente utilizadas em instituições hospitalares, significam “Se Parar, Parou”, “Sem Indicação
de Ressuscitação” ou “Sem Investimento Recomendado” e “Ordem de Não Ressuscitar”, respectivamente.
79
grande parte do tempo dedicados a afazeres técnico-administrativos, sobretudo quando há
apenas um enfermeiro na unidade. Portanto, praticamente limitados às atividades obrigatórias,
dispõem de pouco tempo disponível para outras atividades.
Outro possível fator limitante do tempo de duração das entrevistas pode estar preso às
incertezas em relação ao conhecimento sobre terminalidade de vida e distanásia, uma vez que
determinados enfermeiros demonstraram ansiedade em abordar o assunto, especialmente
porque o mesmo também seria perguntado aos médicos. Nesse ponto, presumidamente, teriam
vindo à tona elementos que denotam questões do saber médico versus o saber da enfermagem,
e suas diferenças e divergências, fato que não é alvo da presente investigação.
Por outro lado, a dinâmica diurna do trabalho médico na UTI Adulto do HUSM é
distinta da enfermagem, pois sua presença é solicitada quase que somente em momentos de
intercorrências com os pacientes ou em se tratando de alguma questão administrativa. Isto
porque, durante os dias de semana, os residentes estão presentes na unidade e realizam seu
trabalho sob supervisão do médico plantonista. Por sua vez, o médico plantonista noturno, que
não conta com o auxílio dos residentes, permanece sozinho na unidade.
Como esclarecido anteriormente, utilizou-se a técnica de saturação de dados oriundos
das entrevistas. Nesse ponto, após terem sido efetivadas 10 delas, observou-se o início da
repetição das ideias centrais dos dados coletados. No entanto, para efeito de ratificação das
informações, ainda foram realizadas mais três entrevistas. Dessa forma, de posse de conteúdo
satisfatório, proveniente de 13 entrevistas, oito de médicos e cinco de enfermeiros, deu-se por
encerrada a coleta de dados.
Em se tratando do processo de triangulação dos dados, este procedimento ocorreu da
seguinte maneira: de posse das informações obtidas durante as observações em campo,
juntamente com as das entrevistas, buscou-se cruzar os dados alcançados por ambas as
técnicas a fim de relacioná-los tanto em suas convergências, quanto divergências. As
primeiras, sem dúvida, foram significativamente maiores. Em sequência, durante e após a
finalização da coleta de dados, tanto por meio das observações quanto pelas entrevistas,
iniciaram-se as fases referentes à análise de conteúdo, explanada mais adiante. Nesse
processo, inicialmente foram categorizados e subcategorizados os conteúdos das falas dos
sujeitos. Em seguida, depois de delimitadas as categorias, a estas foram incorporados
exemplos de acontecimentos observados na UTI. Em consequência, os resultados da presente
investigação são apresentados, discutidos, analisados e interpretados conjuntamente, a fim de
aproximar as falas dos médicos e enfermeiros com os fatos observados, ou, em antítese,
evidenciar possíveis ambivalências entre o que foi dito e o que era realizado.
80
4.4.3 Sobre a observação participante
Após a reaproximação inicial com o campo, iniciaram-se os procedimentos associados
à observação participante, com início na manhã do dia 26 de maio de 2009 e término na
manhã do dia 24 de agosto do mesmo ano.
A observação foi realizada antes, durante e depois das entrevistas, nos três turnos de
trabalho da unidade, ou seja, matutino, vespertino e noturno, em todos os dias da semana, em
dias consecutivos, ou ocasionalmente alternados, perfazendo um total de 76 turnos e
completando, aproximadamente, 450 horas de observação. Este procedimento foi
desenvolvido em períodos de tempo variáveis, na dependência da dinâmica de trabalho e
qualidade dos dados fornecidos durante o período de coleta. Ou seja, nos dias em que os
dados se mostravam mais ricos, na dependência do estado de saúde (gravíssimo, com risco
iminente de morte) ou avançado processo de morrer de um determinado paciente, a
pesquisadora permaneceu em campo por até cerca de dezoito horas ininterruptas.
Os fatos a serem observados foram delineados de acordo com os objetivos desta
investigação, ou seja, reações e sentimentos da equipe frente ao paciente terminal e morte do
paciente; reações e sentimentos frente à obstinação terapêutica; convívio profissional com os
pacientes terminais e com aqueles em estado grave, com prognóstico de morte em breve;
conflitos e discussões durante as tomadas de decisão sobre investir ou não no doente terminal;
registro das decisões e papel da equipe neste contexto, dentre outras questões pertinentes à
temática em estudo que, por acaso, surgissem.
Assim sendo, tendo em vista os temas que constituem o objeto desta investigação,
como afirma Minayo (2008), foram efetivadas observações referentes a conversas informais,
comportamentos, gestos, expressões, crenças, hábitos, usos, costumes, os quais, dentre outros
fatores, constituem o quadro das representações sociais.
Dessa forma, foi metodicamente observada a equipe que desempenhava seu trabalho
na UTI, como forma de complementar os dados obtidos durante as entrevistas. Dentre os
profissionais observados, além de médicos e enfermeiros, estavam os fisioterapeutas,
nutricionistas, técnicos de enfermagem, funcionários da limpeza e manutenção da unidade,
secretária, alunos da graduação (cursos de Medicina, Enfermagem e Fisioterapia), que
estavam presentes durante os estágios ou no desempenho das atividades de bolsa de trabalho.
E, também, foram observados os próprios pacientes internados na UTI, de modo especial
aqueles fora de possibilidades terapêuticas. Estas pessoas (outros profissionais, estudantes,
pacientes etc.) não foram delimitadas, a priori, como sujeitos da pesquisa, contudo foram
81
observadas a partir do momento em que interagiam com médicos e enfermeiros e abordavam
questões que se relacionavam com o presente estudo.
Assim sendo, eventualmente, foram observados pacientes, sobretudo durante os
cuidados proporcionados pela equipe, e também familiares durante os horários de visitas.
Nesse ponto, atentou-se para os diálogos mantidos entre estes e os membros da equipe,
especialmente durante a comunicação do óbito. Nesta última ocasião, a pesquisadora
solicitava, previamente, o consentimento do médico para que pudesse participar desse
processo. Por vezes, já acostumados com a presença da pesquisadora na UTI, os próprios
profissionais tomavam a iniciativa de convidá-la a participar de determinadas situações
relacionadas ao tema do estudo.
O caráter participante da observação produziu-se de diversas formas. A pesquisadora
procurou envolver-se (até certo ponto) com o trabalho da equipe, a fim de aumentar a sua
aproximação com os membros desta, auxiliando, muitas vezes, os enfermeiros e a equipe de
enfermagem nos seus afazeres técnicos.
Durante o período de observação, também se participou, de modo frequente, dos
rounds
15
realizados pela equipe, mas compostos, mormente, pelo médico plantonista e pelos
residentes, ocasiões, durante as quais se pôde obter grande quantidade de dados referentes às
decisões e conflitos de conduta para com o paciente terminal. Os rounds são reuniões que,
além do caráter técnico, possuem um caráter educacional e são chefiados pelo médico de
plantão do turno. Os médicos residentes avaliam e evoluem os pacientes que estão sob seus
cuidados, no princípio da manhã, e, por volta das 11 horas, o round inicia-se, terminando
cerca de uma hora depois. Raramente é realizado à tarde, ou não é realizado, visto que é um
procedimento imprescindível para o bom andamento da rotina de cuidados na unidade. Nessas
reuniões são apresentados todos os casos dos pacientes internados na UTI e sua evolução
clínica diária a fim de serem discutidas, iniciadas, reavaliadas ou retiradas as condutas
terapêuticas adotadas a priori.
Normalmente, quando há três médicos residentes na UTI no mês, cada um se
responsabiliza por três pacientes. Dessa forma, o residente apresenta cada um dos seus casos e
os discute com o restante da equipe, especialmente com o médico de plantão, o qual, por
vezes, é chamado de “professor” pelos colegas recém-formados. São discussões
enriquecedoras, à medida que possibilitam que todos os participantes possam discorrer a
respeito das decisões sobre a conduta que será realizada. As discussões mais acaloradas são,
15
Round, neste contexto, não foge muito da tradução original da palavra (rodada), porque diz respeito à
sequência de reuniões realizadas pela equipe da UTI.
82
certamente, aquelas vinculadas ao fim da vida, ocasiões nas quais, eventualmente, ocorrem
algumas discordâncias entre investir, ou não, no paciente terminal. Este fato será detalhado,
posteriormente, durante a apresentação dos resultados.
Assim sendo, participou-se, de forma ativa, ora como pesquisadora, ora como
enfermeira, ora como ambas, do cotidiano laboral da UTI no intuito de desenvolver uma
adequada integração com a equipe e, sobretudo, com os sujeitos que seriam entrevistados.
Quanto ao registro dos dados observados, este foi efetuado em um diário de campo,
que se configurou em um caderno com cerca de 160 páginas manuscritas. Neste diário de
campo, como afirma Minayo (2008), são registradas todas as informações não advindas das
entrevistas formais, como já explanando.
As anotações se basearam em visualizações de fatos ocorridos e narrações de
acontecimentos, diálogos, atitudes e comportamentos dos membros da equipe, acessos a
documentos e registros, todos descritos detalhadamente. As anotações contemplaram as partes
descritiva e analítica, conforme já mencionado, segundo Lüdke e André (2007). Na primeira
parte foi contemplada a descrição dos sujeitos, local, acontecimentos e atividades
presenciados, além do comportamento e sentimentos da própria observadora. A segunda
parte, de cunho analítico, considerou as reflexões relacionadas aos fatos notados, mudanças na
perspectiva da pesquisadora e esclarecimentos que, acaso, fossem necessários.
4.5 Pesquisa de campo: facilidades e contratempos
Durante o trabalho de campo, os sujeitos desenvolvem uma intensa relação de
intersubjetividade e integração social com o pesquisador, como afirma Minayo (2008). No seu
decorrer, especialmente no que se refere aos procedimentos técnicos para a sua
operacionalização, surgiram diversas questões, sobretudo interpessoais, que ora facilitaram a
coleta de dados, ora a dificultaram. Entretanto, como acontecimentos plausíveis de acontecer,
estas questões não acarretaram problemas significantes na elaboração deste estudo.
Vivenciaram-se momentos de intensas dificuldades, mas também momentos de grata
satisfação, de maneira especial pela integração com a equipe, mesmo que por um período
curto e passageiro de tempo. Mas também existiram períodos nos quais se observaram
tensões, especulações, curiosidades e risos, que, por vezes, tomaram conta do ambiente e cujo
motivo era, justamente, o objeto da presente investigação.
83
4.5.1 Facilidades
No início, logo na entrada no campo, pôde-se contar com enorme receptividade,
devido ao bom acolhimento propiciado pelos membros da equipe, de modo geral. Esta
receptividade aumentou com o passar do tempo na UTI e perdurou para além da finalização
das observações na unidade.
Como foi explicitado anteriormente, já se trazia conhecimento prévio do campo e sua
dinâmica, além da maior parte dos sujeitos a serem estudados. Este foi o principal ponto
facilitador para a efetivação da observação, uma vez que a pesquisadora permaneceria uma
considerável parte da pesquisa em campo. Dessa forma, o bom relacionamento interpessoal
foi positivamente relevante para a coleta dos dados durante as semanas que se passaram.
Outro ponto importante a ser destacado é o fato de a equipe, salvas algumas exceções,
mostrar-se envolvida na pesquisa ou interessada pelo assunto. De modo especial, os médicos
contratados, os quais se mostraram, muitas vezes, disponíveis espontânea e voluntariamente a
abordar a temática estudada. Por vezes, até mesmo solicitavam a realização da entrevista.
Apesar de ser considerado um assunto de poucas palavras, alguns profissionais,
eventualmente, abordavam a temática concernente à morte e processo de morrer com a
pesquisadora nas mais diferentes situações. A dúvida era: isso seria demonstração de interesse
pelo tema ou seria, tão somente, um desejo de poder falar, abertamente, sobre angústias ou
desabafos com alguém externo ao local de trabalho?
Como pesquisadora, sentia-se satisfação pela realização deste estudo quando tais fatos
aconteciam, uma vez que se podia notar que a sua presença em campo não estava, pelo menos
explicitamente, embaraçando a dinâmica da unidade ou incomodando a vida dos profissionais
que lá trabalham. Outro exemplo: quando a pesquisadora se ausentava por um ou dois dias,
logo em sua chegada, um ou outro profissional aproximava-se para indagar: “por que você
não veio ontem?”, “esqueceu da gente?”, “achei que você não ia mais voltar!”, e assim por
diante. Estas perguntas advinham, sobretudo, dos médicos e técnicos de enfermagem.
A flexibilidade de horários dos médicos também foi um ponto positivo. Tal fato ocorre
porque a dinâmica do seu trabalho dentro da UTI do HUSM é distinta da enfermagem, como
antes comentado.
O período de observação foi ricamente repleto de dados. Este fato foi até mesmo
comentado, declaradamente, pelos profissionais, como algo positivo para a pesquisa, visto que
proporcionou a obtenção de um número considerável de informações. As discussões geradas,
as atitudes, as conversas e as situações vivenciadas compuseram-se em fatos que colaboraram
84
densamente para a aquisição de dados sobre elementos que pudessem responder à questão
norteadora desta pesquisa.
4.5.2 Contratempos
Um dos fatores que tolheram, de certo modo, a coleta de dados foi o período de férias
dos profissionais no qual as entrevistas foram realizadas. Dessa forma, tornou-se deveras
complicado realizá-las em momentos que, por exemplo, havia um único enfermeiro no turno
em que, se não fosse período de férias, haveria dois. Cabe salientar que foi oferecido aos
profissionais realizar a entrevista em local externo à UTI. Todavia, os mesmos preferiram que
tudo fosse feito na unidade, como forma de facilitar o andamento das atividades.
Com os médicos contratados, aconteceu, relativamente, a mesma coisa. Devido a esses
fatores, ocorreu um significativo atraso na execução das entrevistas, retardando a análise de
alguns dados. Quanto aos médicos residentes, há, durante o segundo ano de residência, o
período de estágio optativo fora do HUSM, comumente realizado em Porto Alegre, no qual os
residentes já iniciam um contato mais íntimo com a próxima residência, da subespecialidade.
Estes contratempos dificultaram o contato com alguns dos profissionais, e, com isso, foram
postergadas algumas entrevistas.
Por sua vez, a escassez e/ou impossibilidade de horários de alguns enfermeiros limitou
bastante a coleta de dados, fato que, em um determinado momento, tornou-se impossível
proceder a algumas entrevistas. Desse modo, houve enfermeiros, que, mesmo afirmando
aceitar integrar o corpus dos entrevistados, ou mencionando que ainda tinham dúvidas sobre
sua participação, não conseguiram disponibilizar tempo para tal.
Contemporaneamente, um fato inédito ocorrido em pesquisas de campo, acredita-se,
foi o surto de gripe Influenza A H1N1
16
, que incidiu sobre a cidade de Santa Maria, com o
primeiro caso confirmado do Brasil. Este fato gerou enorme estresse entre a equipe (e também
na pesquisadora), devido às muitas interrogações relativas à doença, ao grau de
transmissibilidade e altos índices de mortalidade em adultos jovens. A equipe encontrava-se
16
A epidemia brasileira de gripe Influenza A H1N1 teve início em junho de 2009, quando uma jovem
proveniente do interior do Rio Grande do Sul foi internada na UTI Adulto do HUSM com grave insuficiência
respiratória e piora progressiva do quadro. Ela permaneceu um mês internada. O estresse gerado pelo contato
frequente das autoridades da Secretaria Estadual de Saúde, por exemplo, acarretou grande inquietação na equipe
e modificou, a olhos vistos, a dinâmica de trabalho na unidade. Poucos dias depois da internação, a menina
completou seus 15 anos na UTI, fato que comoveu a equipe, fazendo-a refletir, em alguns momentos, sobre os
sofrimentos e angústias gerados pela morte da criança e do jovem, especialmente em um momento no qual a
imprensa fazia tanto sensacionalismo com base no caso.
85
bastante apreensiva, nervosa, ansiosa, e, durante as entrevistas, inclusive, apareceram falas
que identificaram a jovem internada em estado grave e o seu risco de morte.
Com isso, obrigatoriamente como medidas de controle de contaminação e transmissão
do vírus Influenza A H1N1, por determinação do Núcleo de Vigilância Epidemiológica
Hospitalar (NVEH) do HUSM, foi requerido que se diminuísse o fluxo de pessoas circulantes
na UTI. Tal fato fez a pesquisadora refletir e reavaliar a necessidade de sua presença tão
constante na unidade. No início do surto, continuou-se em campo, mas, no decorrer dos dias,
com o aumento da epidemia, após a chegada de novos casos na UTI e pelo perigo iminente de
contágio e transmissão, optou-se por diminuir a frequência da presença em campo. O que, de
fato, sucedeu, mas sem provocar prejuízos maiores à coleta de dados.
Estes acontecimentos geraram na pesquisadora certa consternação pelo atraso na
coleta de dados, sobretudo nas entrevistas, além do receio de se adoentar. Ao mesmo tempo,
pelo ritmo de coleta de dados em campo, evidenciou-se uma relativa fadiga, que se deu
gradativamente, após as várias horas e semanas de presença durável em campo.
4.6 Processo de análise, discussão e interpretação dos dados: análise de conteúdo
As pesquisas qualitativas, caracteristicamente, originam um montante acentuado de
dados a serem organizados e analisados. Este difícil processo é elaborado por intermédio de
uma contínua busca, com vistas a identificar, segundo o objeto de estudo, as dimensões,
categorias, tendências, convergências e divergências, além de padrões e/ou relações entre os
dados obtidos, no intuito de revelar-lhes seu significado. Este é um processo “complexo, não-
linear, que implica um trabalho de redução, organização e interpretação dos dados que se
inicia já na fase exploratória e acompanha toda a investigação”, como afirmam Alves-
Mazzotti e Gewandsznajder (1998, p. 170).
O processo de análise de dados, juntamente com a discussão e a interpretação destes,
foi orientado pela técnica de análise de conteúdo, de Bardin (2008). Esta técnica é
considerada por vários autores como, talvez, a mais utilizada em investigações qualitativas,
sendo a “expressão mais comumente usada para representar o tratamento dos dados de uma
pesquisa qualitativa” (MINAYO, 2008, p. 303).
Como a análise de conteúdo considera, essencialmente, as falas dos sujeitos, segundo
Bardin (2008), pode-se dizer que qualquer tipo de comunicação, configurando-se como um
veículo que é transmitido de um emissor para um receptor, pode ser analisado pela técnica de
86
análise de conteúdo. Todavia, em se tratando da análise da representação da fala, Moscovici
(2007) aponta que para representar alguma coisa ou situação não basta meramente repeti-la,
devendo-se reconstituir suas características originais, aprimorar as imperfeições ou modificar
seu texto para instituir um diálogo transposto entre o conceito e a percepção construídos,
criando a conotação de ‘realismo’, considerando-se o psiquismo individual e social.
Em complemento, Bardin (2008) pondera que para proceder ao estudo da
representação de um fato deve-se apreender o que está nas entrelinhas, o não dito é considerar
a fala além da (muitas vezes enganosa) veracidade das palavras e das atitudes do interlocutor.
Ademais, é preciso ir além, analisar o social e o individual e a mútua relação e interposição
entre ambos. Não satisfaz apenas distinguir o indivíduo, é preciso considerá-lo dentro um
grupo social, em um contexto de múltiplas facetas e variáveis.
Nesse sentido, para Turato (2008, p. 442), “embora todas as ações humanas, incluindo
o setting da entrevista clínico-psicológica, sejam sempre originais e únicas, isto não impede a
identificação de elementos, ali ocorrentes, que guardem um grau de homogeneidade entre si e
que se repetem com mais frequência”, pois o fator indivíduo não desvia o fator social e vice-
versa. Assim sendo, o emprego da técnica de análise de conteúdo foi definido no intuito de
não simplesmente duplicar ou reproduzir as falas dos sujeitos, mas de analisá-las de forma a
reconstituir as suas significações e representações relacionadas à distanásia em UTI.
4.6.1 Um breve histórico: o desenvolvimento da análise de conteúdo
Desde que estudiosos começaram a lidar com as comunicações, busca-se compreender
algo que se encontra além dos seus significados imediatos. O início da análise de conteúdo
teve seu palco nos Estados Unidos e perpassa pelo desenvolvimento de instrumentos que
visavam ao estudo das comunicações em alguns contextos. Ao mesmo tempo, acompanhou o
crescimento dos estudos quantitativos e qualitativos de investigações empíricas e,
posteriormente, observou a otimização material e operacional das suas técnicas de análise de
conteúdo, as quais persistem por mais de 50 anos (BARDIN, 2008; TURATO, 2008).
Segundo Minayo (2008), em um primeiro momento do século XIX, esta técnica trouxe
suas raízes e influências da hermenêutica, da retórica e da lógica. Nesse sentido, a análise de
conteúdo herdou: da hermenêutica, a arte de interpretar símbolos e sinais intrínsecos à cultura
e religião; da retórica, o estudo da eloquência e das modalidades de interpretação das práticas
persuasivas; e da lógica, a análise do discurso e seu encadeamento, além das regras formais de
raciocínio correto e coerente.
87
No início do século XX, até por volta de 1940, a análise de conteúdo desenvolveu-se,
nos Estados Unidos, a partir dos estudos jornalísticos, de cunho quantitativo, realizados,
sobretudo, na Escola de Jornalismo de Colúmbia. Com o advento da Primeira Grande Guerra,
as propagandas ganharam espaço como objeto dos estudos analíticos. Nesta época, Lasswell
realizou análises de imprensa e propaganda que culminaram com a obra Propaganda
Techinque in the World War
17
, em 1927. Ao mesmo tempo, o deslumbramento pretensioso
pelo rigor matemático como parâmetro científico veio influenciar a origem da análise de
conteúdo (BARDIN, 2008; MINAYO, 2008; PEREIRA, 1998).
Como descrevem Bardin (2008), Minayo (2008) e Pereira (1998), por volta de 1940,
1950, a Segunda Grande Guerra levantou vários problemas que aguçaram o desenvolvimento
da análise de conteúdo, visto que nesta ocasião, foram efetivados diversos estudos
(pragmáticos) de investigação política. Diversos pesquisadores, de distintas áreas, tais como
Ciências Políticas, Sociologia, Psicologia etc., especializados em análise de conteúdo
apareceram: Laswellk, Leites, Fadner, Goldsen, Gray, Janis, Kaplan, Mintz, Sola Pool,
Yakobson, White, Baldwin, Allport, Paige, Lazarsfeld e Berelson, dentre outros. Este último
autor definiu, epistemologicamente, que a análise de conteúdo é uma técnica de pesquisa que
objetiva descrever, objetiva, sistemática e quantitativamente, o conteúdo manifesto da
comunicação (BERELSON, 1952 apud BARDIN, 2008; MINAYO, 2008; TURATO, 2008).
Em outras palavras, os primeiros momentos da análise de conteúdo estavam engajados em
pesquisas de caráter, predominantemente, quantitativo, normativo e limitado. Nesse sentido,
os marcos distintivos da técnica desenvolvida nessa época foram as análises
estatísticas de valores, fins, normas, objetivos e símbolos. A preocupação da
objetividade e da sistematicidade solidificou-se tendo como foco o rigor
quantitativo, para se contrapor ao que os cientistas denominavam “apreensão
impressionista”, numa crítica permanente às escolas etnometodológicas e
interacionistas (MINAYO, 2008, p. 305).
Assim, trabalhava-se com amostras agrupadas sistematicamente e com o rigor
obsessivo dos processos de validação de procedimentos, resultados e produtividade das
análises elaboradas.
Em 1950, abriu-se o leque de utilização desta técnica para diversas disciplinas e
nasceram várias interrogações metodológicas. Mas, no início desta década, com a convocação
de diversos congressos para a realização do Committee on Linguistics and Psychology
18
,
foram discutidos os problemas da época sobre a Psicolinguística. Para tanto, diversos
17
Técnicas de Propaganda na Guerra Mundial.
18
Comissão de Linguística e Psicologia.
88
pesquisadores e técnicos começaram a demonstrar interesse pela análise de conteúdo e novas
perspectivas metodológicas começaram a aparecer, uma vez que os antigos problemas da
técnica ainda não haviam sido sanados. Dessa forma, a análise de conteúdo adentra uma nova
etapa em que a Etnologia, História, Psiquiatria, Psicanálise e Linguística ligam-se à
Sociologia, Psicologia, Ciências Políticas e aos jornalistas no intuito de questionar as técnicas
e propor novos caminhos (BARDIN, 2008). Mas, ainda, persistiram algumas divergências.
Epistemologicamente, dois “modelos” de comunicação confrontavam-se: o
“instrumental”, em que o essencial não seria o que a mensagem remete à primeira vista, mas
sua relação com as circunstâncias e o contexto, e o “representacional”, no qual o relevante da
comunicação seria o conteúdo lexical e o pesquisador analisaria a fala por meio da mensagem
que ela transmite (BARDIN, 2008; PEREIRA, 1998).
Do ponto de vista metodológico, sempre existiu polêmica entre os pesquisadores
adeptos à análise quantitativa, preocupados com a frequência do aparecimento de
determinadas características do conteúdo, e os favoráveis à análise qualitativa, empenhados
em estudar a presença ou ausência de uma ou mais características de um fenômeno. Por outro
lado, tecnicamente houve algumas mudanças depois das quais a objetividade, antes requerida,
se tornou menos rígida e a combinação entre compreensão clínica e estatística, mais aceitável.
Então, os investigadores passaram a compreender a análise de conteúdo com o objetivo da
inferência e a formalização de categorias standard (BARDIN, 2008; MINAYO, 2008).
As autoras igualmente assinalam que até o início dos anos 70, a análise de conteúdo
sofreu forte influência de três fatores: a informática, o interesse pelas pesquisas concernentes
à comunicação não verbal e a inexequibilidade de exatidão dos trabalhos linguísticos. Assim,
o computador e o surgimento dos softwares possibilitaram analisar com maior rigor técnico
todas as etapas dos procedimentos investigativos, especialmente das propostas
quantitativistas, além de estimular a superação da dicotomia análise quantitativa versus
análise qualitativa, impulsionando o emprego da análise de conteúdo para diversas disciplinas.
A partir da década de 1970, com a expansão ainda maior do uso de computadores e as
decorrentes inovações tecnológicas, multiplicaram-se as aplicações da análise de conteúdo,
alargando seu campo de atuação nas comunicações, enunciações linguísticas, conversações,
documentações etc. (BARDIN, 2008).
Por sua vez, Minayo (2008) considera que, atualmente, têm-se fortificado as propostas
compreensivas para a análise das falas e dos discursos, revelando, especialmente, uma nova
dinâmica nos estudos das significações e representações.
89
4.6.2 Definições: análise de conteúdo e análise temática
De maneira geral, a análise de conteúdo apresenta a necessidade de descobrir aquilo
que vai além das aparências, abordando um conjunto que reúne múltiplas técnicas para
analisar as conversações, partindo-se de metodologias sistemáticas e objetivas para descrever
os conteúdos das mensagens. Assim sendo, “não se trata de um instrumento, mas de um leque
de apetrechos; ou, com maior rigor, será um único instrumento, mas marcado por uma grande
disparidade de formas e adaptável a um campo de aplicação muito vasto: as comunicações”
(BARDIN, 2008, p. 33).
No campo prático, esta técnica pode, complementarmente, coexistir com duas
peculiaridades: a função heurística (“para ver no que dá”) e a função de administração de
prova (“para servir de prova”), a fim de se interagirem uma reforçando a outra. Ademais, a
análise de conteúdo objetiva a “inferência de conhecimentos relativos às condições de
produção (ou, eventualmente, de recepção), inferência esta que recorre a indicadores
(quantitativos ou não)” (BARDIN, 2008, p. 40).
Os objetivos dos pesquisadores não são uniformes, apresentando inúmeras diferenças
quanto aos processos de análise e discussão dos resultados obtidos. Bardin (2008, p. 32)
considera que “não existe pronto-a-vestir em análise de conteúdo, mas somente algumas
regras de base, por vezes, dificilmente, transponíveis. A técnica de análise de conteúdo
adequada ao domínio e ao objetivo pretendidos tem de ser reinventada a cada momento”,
exceto diante de algumas questões particulares, que, neste momento, não vêm ao caso.
Mas, nesse sentido, a referida autora enfatiza que esta técnica, para ser válida, deve
seguir algumas regras básicas, as quais preconizam que a análise de conteúdo deve ser
homogênea (“não se mistura alhos com bugalhos”), exaustiva (exaurir a soma do “texto”),
exclusiva (um componente não pode pertencer a duas categorias díspares), objetiva
(codificadores distintos devem alcançar resultados análogos), adequada ou pertinente
(ajustadas ao conteúdo e ao objetivo).
Além do comprometimento em observar estas regras durante a utilização desta técnica
análise, segundo Minayo (2008), o investigador deve ter ciência que ainda existem distintas
modalidades de análise de conteúdo para trabalhar os dados, tais como: análise lexical, análise
de expressão, análise temática (ou categorial), análise de relações e análise de enunciação.
Sobre a presente investigação, esta lançou mão da análise temática para analisar os
dados. Esta modalidade da análise de conteúdo relaciona-se com a afirmação referente a um
determinado tema ou assunto, abarcando um conjunto de relações e podendo ser representada
90
por meio de uma palavra, frase ou resumo. Na concepção de Bardin (2008), o tema versa
sobre a unidade de significação que, naturalmente, é enunciada através de um documento
analisado, de acordo com critérios concernentes à teoria que atua como orientação à leitura.
Em outras palavras, analisar um texto, tematicamente, significa descobrir os núcleos de
sentido que integram a conversação, na qual a frequência, ou a ausência, de uma característica
possuem algum significado para o objeto a ser analisado. No aspecto operacional, a análise
temática se divide em três fases: pré-análise, exploração do material e tratamento dos
resultados obtidos/interpretação (MINAYO, 2008).
A análise temática é o tipo mais generalizado e utilizado nas pesquisas qualitativas,
configurando-se, cronologicamente, como a primeira técnica transmitida pelos seus
fundadores. Este tipo de técnica dá-se por meio de operações de fracionamento do texto em
diversas unidades, ou “em categorias, segundo reagrupamentos analógicos. Entre as diferentes
possibilidades de categorização, a investigação do tema [...] é rápida e eficaz na condição de
se aplicar a discursos directos (significações manifestas) e simples” (BARDIN, 2008, p. 199).
4.6.3 As etapas da técnica de análise de conteúdo
Para analisar uma fala ou um documento, através de seu conteúdo, ao pesquisador
cabe um “trabalho de poda”, como refere Bardin (2008), no qual é necessária a delimitação
das unidades de codificação, ou de registro, ou de contexto, dependendo das condições de
referenciação dos sentidos dos elementos a serem codificados. Desse modo, tomando como
ponto de partida o modus operandi, a análise de conteúdo tem origem na
leitura de primeiro plano das falas, depoimentos e documentos, para atingir um nível
mais profundo, ultrapassando os sentidos manifestos do material. Para isso,
geralmente, todos os procedimentos levam a relacionar estruturas semânticas
(significantes) com estruturas sociológicas (significados) dos enunciados e a
articular a superfície dos enunciados dos textos com os fatores que determinam suas
características: variáveis psicossociais, contexto cultural e processo de produção de
mensagem (MINAYO, 2008, p. 308).
Dessa forma, a técnica de análise de conteúdo estabelece três etapas cronológicas: pré-
análise, exploração do material e tratamento dos resultados, inferência e interpretação, como
consideram Bardin (2008), Minayo (2008), Pereira (1998) e Turato (2008).
Na pré-análise, Bardin (2008) refere que são organizados os resultados obtidos,
configurando-se em uma etapa intuitiva na qual objetiva-se operacionalizar e sistematizar os
conceitos ou ideias iniciais, na busca de um desenho conciso das operações subsequentes do
91
plano de análise. Para tanto, são necessárias três missões, as quais poderão ou não seguir uma
sequência cronológica: selecionar os documentos a serem estudados, estabelecer as hipóteses
e objetivos e preparar os indicadores que embasarão a interpretação final. Minayo (2008, p.
316) complementa que, neste ponto, “o investigador deve se perguntar sobre as relações entre
as etapas realizadas, elaborando alguns indicadores que o orientem na compreensão do
material e na interpretação final”.
A “leitura flutuante” consta da primeira atividade e promove os contatos iniciais do
pesquisador com os documentos obtidos em campo, a fim de conhecê-los, permitindo-se
invadir pelo seu conteúdo. Consecutivamente, a leitura vai configurando-se com maior
precisão, à medida que as hipóteses forem emergindo (BARDIN, 2008; MINAYO, 2008).
Estas autoras preconizam que a seleção dos documentos pode já estar delineada
anteriormente ou, com base em um objetivo pós-determinado, pode ser efetivada a posteriori
formando um corpus de documentos a serem analisados. Este passo deve seguir algumas
características, tais como exaustividade, representatividade, homogeneidade e pertinência. Em
seguida, a formulação e reformulação de hipóteses configuram-se na retomada da fase pré-
exploratória, tratando da elaboração de uma “afirmação provisória” (ou mais de uma) que o
pesquisador propõe-se a confirmar durante a análise dos dados. Todavia, não é mandatório
que se possuam diversas hipóteses anteriores à análise dos dados, visto que algumas análises
são efetivadas “às cegas”, sem quaisquer ideias pré-formadas.
Por fim, a preparação do material trata da “edição” do mesmo, a qual pode ocorrer
desde o “alinhamento dos enunciados intactos, proposição por proposição, até à
transformação linguística dos sintagmas, para padronização e classificação por equivalência”
do material obtido (BARDIN, 2008, p. 127). Na etapa seguinte, de exploração do material, é
cumprida a implementação sistemática das determinações adotadas, a priori, desde que a pré-
análise tenha sido construída de maneira coerente e clara. Esta etapa pode se tornar extensa,
exaustiva, maçante, visto que são numerosos os procedimentos de codificação, decomposição
ou enumeração.
No processo de codificação, ocorre a “transformação” dos dados brutos do documento
analisado, através de recorte, agregação e enumeração, proporcionando ao pesquisador “uma
representação do conteúdo, ou da sua expressão, susceptível de esclarecer o analista acerca
das características do texto, que podem servir de índices” (BARDIN, 2008, p. 129). A autora
afirma que a codificação se organiza com base em três passos: o recorte (seleção das unidades
de registro), a enumeração (a seleção das regras de contagem dos índices e unidades de
registro) e a classificação e agregação (eleição das categorias).
92
Nesta etapa pré-analítica, como consideram Bardin (2008) e Minayo (2008), são
apontadas as unidades de registro ou as unidades de contexto. As primeiras constituem-se em
unidades de significação correspondentes a um determinado conteúdo a serem codificadas,
com vistas à categorização. Estas unidades de registro podem ser baseadas em palavras,
temas, frases, objetos ou referentes, personagens, acontecimentos ou os documentos em si.
Por outro lado, as unidades de contexto correspondem a segmentos da mensagem que exibem
dimensões (que se encontram além das unidades de registro), as quais permitem compreender
a significação exata da unidade de registro.
Bardin (2008, p. 131) complementa que “fazer uma análise de conteúdo consiste em
descobrir os “núcleos de sentido” que compõem a comunicação e cuja presença, ou
frequência de aparição podem significar alguma coisa para o objetivo analítico escolhido”
pelo pesquisador. Em sequência, o passo seguinte da segunda etapa da análise de conteúdo
configura a categorização, procedimento que não se faz mandatório, porém é empregado na
maioria dos estudos que utilizam esta técnica. A categorização constitui-se na disposição dos
elementos em grupos, com base em características semelhantes (unidades de registro),
identificados por meio de títulos que sintetizam, de certa forma, as características presentes
nestes elementos. Em complemento, Minayo (2008) assegura que nesta etapa procede-se à
classificação do conteúdo do documento, no intuito de atingir seu núcleo de compreensão,
reduzindo-o a palavras e expressões significativas.
A categorização, para Bardin (2008), pode obedecer aos seguintes critérios: semântico
(fundamentado em categorias temáticas), sintático (fundamentado em verbos, adjetivos etc.),
léxico (distinção das palavras de acordo com seu sentido, a sinonímia e os sentidos
aproximados) e expressivo (como, por exemplo, quando se trata de algum elemento
expressado pelo sujeito). A presente investigação, depois de seguir todos os passos
anteriormente descritos para proceder à análise dos dados obtidos, utilizou-se da
categorização semântico-léxica, a fim de delinear suas categorias.
A última etapa, demonstrando, ainda, as raízes positivistas da análise de conteúdo,
caracteriza o tratamento dos resultados, a inferência e a interpretação. Nesse ponto, os dados
brutos são tratados a fim de se tornarem válidos e significativos, para que o pesquisador possa
sugerir inferências e dar início às suas interpretações, de acordo com os objetivos da
investigação ou com base em achados inesperados (BARDIN, 2008; MINAYO, 2008).
Em se tratando da inferência, Bardin (2008, p. 41) enfatiza que
93
se a descrição (a enumeração das características do texto, resumida após tratamento)
é a primeira etapa necessária e se a interpretação (a significação concedida a estas
características) é a última fase, a inferência é o procedimento intermédio, que vem
permitir a passagem, explícita e controlada, de uma à outra.
A autora também assinala que a inferência, também conhecida como dedução ou
operação lógica, pode buscar respostas a dois padrões de problemas: o que causou ou
desencadeou determinado enunciado? E quais as consequências ou efeitos que este enunciado,
possivelmente, poderá originar? Assim sendo, pode-se inferir, tomando por ponto de partida a
procedência (emissor e seu contexto) ou o receptor (destinatário da comunicação).
Nessa última etapa, a inferência promove a intercessão da descrição e características
das falas e da interpretação e significação concedida a estas características. Em outras
palavras, nesse momento, “não se trata de atravessar significantes, para atingir significados,
[...] mas atingir através de significantes, ou de significados [...], outros significados de
natureza psicológica, sociológica, política, histórica etc.” (BARDIN, 2008, p. 43).
Entretanto, a técnica de análise de conteúdo pode ser falível. Para Minayo (2008), a
análise de conteúdo clássica apresenta uma tímida competência explicativa, pois sua principal
crítica reside no foco no discurso do sujeito, o que poderia restringir a elucidação dos dados.
O grande realce atribuído à fala como material de análise acabaria por modificar a questão da
descoberta e da validade em uma forma de manejar os instrumentos utilizados. Assim sendo,
o material [...] é arranjado como um corpus, isto é, como um conjunto sistematizado
e fixo, privilegiando-se tudo o que pode se constituir em sistema de signos a serem
decifrados. Dessa forma, não entram em pauta o processo de tomada de decisão no
campo e nem no contexto da ação analisada. As entrevistas (ou comunicações em
geral) costumam ser vistas em bloco, perdem sua autoria, e o jogo dos “significantes
em cadeia” passa a ser o foco da compreensão (MINAYO, 2008, p. 352).
A seu tempo, Turato (2008, p. 445) adverte os pesquisadores quanto ao número de
categorias e, sobretudo, de subcategorias, para que os mesmos se limitem neste aspecto, uma
vez que, de maneira equivocada, “o autor poderá partir megalomaniacamente a querer
contemplar o maior número possível de assuntos abordados nos discursos dos entrevistados”,
ou seja, o pesquisador deve conter-se a uma quantidade adequada de categorias, no intuito de
promover a compreensão da análise dos resultados do seu estudo.
Dessa forma, há uma disposição natural de o pesquisador emaranhar diversas
categorias e subcategorias, podendo desencadear uma complexa e árdua operacionalização da
análise e discussão dos resultados. E quanto mais detalhistas forem as categorizações, mais
riscos o pesquisador poderá ficar “paralisado” diante de tantos dados, pois “se o autor se
94
dispuser a discutir tudo, o trabalho de tese não terá fim” (TURATO, 2008, p. 448). Ademais,
as ideias originadas das categorias e sua interligação com o objeto de estudo poderão se tornar
de difícil compreensão para aquele que ler o trabalho.
4.7 Considerações éticas: trâmites éticos e institucionais
Para dar início à operacionalização do presente estudo, foram necessários diversos
procedimentos sequenciais e imperativos à sua efetivação. Primeiramente, após o exame de
qualificação do projeto
19
, realizado em dezembro de 2008, o mesmo foi registrado junto ao
Gabinete de Projetos (GAP), do Centro de Ciências Sociais e Humanas (CCSH) da UFSM.
Em seguida, apresentou-se o projeto na Direção de Ensino Pesquisa e Extensão
(DEPE), dando entrada ao protocolo de registros de acompanhamento de projetos e
autorização institucional no HUSM (ANEXO A). Posteriormente, este protocolo foi
pessoalmente conduzido às chefias médica e de enfermagem da UTI Adulto para a obtenção
de suas autorizações, com o objetivo de iniciar a coleta de dados na unidade. Obtidos os seus
consentimentos, retornou-se à DEPE, a fim de dar continuidade ao processo protocolar.
Em seguida, após a aprovação da DEPE, o projeto foi submetido à avaliação do
Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UFSM, através do processo nº 23081.003329/2009-
11. O projeto de pesquisa foi aprovado sob o registro CAAE
20
de número 0031.0.243.000-09,
expedido no dia 20 de abril de 2009 (vide Carta de Aprovação do CEP – ANEXO B).
Os princípios éticos foram inteiramente respeitados e embasados nos ditos da
Resolução nº 196/96, do CNS (BRASIL, 1996), que regulamenta as pesquisas envolvendo
seres humanos no Brasil. Dessa forma, pretendeu-se, de maneira íntegra e lícita, proteger os
direitos dos participantes envolvidos na pesquisa, considerando-se os aspectos apontados pelo
Council for International Organizations of Medical Siences
21
, tais como: respeito pela pessoa,
beneficência, justiça, participação voluntária, recusa a participar do estudo ou retirar seu
consentimento sem sofrer prejuízos, fornecimento de explicações acerca de todas as fases da
pesquisa e sua duração, comprometimento de feedback dos resultados para a unidade
pesquisada, dentre outras questões (CIOMS, 2002).
19
A banca de qualificação do projeto foi composta pelo professor Dr. Alberto Manuel Quintana, professoras
Dra. Carmem Lúcia Colomé Beck e Dra. Maria de Lourdes Denardin Budó e pelo professor Dr. Leocir Pessini.
20
Certificado de Apresentação para Apreciação Ética.
21
Conselho para Organizações Internacionais de Ciências Médicas.
95
Os entrevistados receberam informações sobre o objeto e os objetivos da pesquisa e
suas participações somente integraram este estudo mediante o consentimento livre e
esclarecido, formalizado, individualmente, por meio do TCLE (APÊNDICE A), conforme
determina a Resolução nº 196/96, do CNS (BRASIL, 1996). Este documento foi entregue em
duas vias: uma permanecerá de posse do participante e outra, dos pesquisadores, ambas
assinadas pelo sujeito e pelos pesquisadores, como já explicitado.
Entende-se que os sujeitos contemplam o benefício de serem pessoas e profissionais
capazes de fornecer dados relevantes para a concretização do estudo, contribuindo, assim,
para uma nova edificação de conhecimento. Salienta-se que os mesmos não sofreram, ou
sofrerão, repercussões institucionais ou danos pessoais ou profissionais por integrarem esta
pesquisa, não gerando, dessa forma, riscos importantes em relação à sua participação.
Contudo, poderiam sentir-se desconfortáveis ao rememorar e falar sobre situações
emocionalmente desgastantes de sua vida, ou sentirem-se cansados, constrangidos ou
incomodados ao serem observados durante seu trabalho na UTI.
Por outro lado, a participação nesta investigação não trouxe (e talvez não trará)
benefício direto ao participante, mas contribuirá para os estudos referentes à fase terminal da
vida, de modo a suscitar reflexões sobre esse período tão complexo.
O sigilo dos sujeitos está preservado por meio da adoção de códigos para identificação
das falas, a fim de manter sua privacidade, através das siglas ENF, MED e RES para
enfermeiros, médicos e residentes, respectivamente, seguidos de números, os quais auxiliarão
na identificação das falas dos sujeitos, como, por exemplo, MED1, MED2, ENF1, ENF2,
RES1, RES2, e assim sucessivamente.
Os arquivos contendo as entrevistas, no formato de áudio mp3, estão armazenados em
mídia digital e permanecerão arquivados em CD-ROM até a data de defesa da presente
Dissertação e entrega do relatório final ao CEP, ocasião na qual serão deletados. As
transcrições serão guardadas por mais cinco anos, a partir da data citada, sob responsabilidade
do professor orientador e da pesquisadora. Após esse período, serão definitivamente
destruídos. Para os fatos observados durante as atividades rotineiras da UTI, registrados no
diário de campo, foi também garantido o anonimato e a confidencialidade dos participantes.
Este diário também será destruído em cinco anos.
Os dados, depois de analisados, serão divulgados em periódicos e eventos científicos,
ficando os pesquisadores comprometidos com a entrega do relatório final para a instituição
que forneceu o campo de estudo.
96
5 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS: ANÁLISE, DISCUSSÃO E
INTERPRETAÇÃO
A presente investigação proporcionou a compreensão sobre as representações sociais
de médicos e enfermeiros sobre a distanásia em UTI. Observaram-se múltiplos fatores que
levam médicos a insistirem na terapêutica curativa do paciente terminal e enfermeiros a
continuarem prestando o cuidado intensivo a estes pacientes.
Os elementos mais potentes na construção das representações sociais da distanásia,
nesse sentido, relacionam-se à negação e ao afastamento da morte, de maneira geral, e
consequentemente, à falta de um preparo acadêmico adequado para o cuidado paliativo; às
dificuldades de tomadas de decisão sobre diagnóstico e prognóstico do paciente fora de
possibilidades terapêuticas e às divergências entre os profissionais sobre até que ponto deve-
se investir, ou não, no paciente com mau prognóstico.
Dentre os fatores decisivos sobre a conduta frente à terminalidade de vida estão as
atitudes dos familiares. Estes, mesmo conscientes das condições reais dos pacientes e dos
prognósticos desanimadores, relutam contra a morte do ente querido e, com isso, promovem
discursos insistentes para que a equipe ofereça tratamento excessivo no âmbito da UTI, diante
de pedidos para se “fazer tudo o que possível”, no sentido de não deixar que a morte ocorra.
Ao mesmo tempo, a distanásia acontece pela ausência de uma legislação específica
sobre os limites de tratamentos, que podem ser dispensados ao paciente que sofre de uma
patologia incurável.
Esta pesquisa proporcionou a percepção de que, durante o processo de morrer e morte,
os profissionais de saúde, motivados pelos objetivos intrínsecos a cada profissão, significam
diferentemente este processo, uma vez que seus afazeres e sua maneira de proporcionar o
cuidado são realizados de forma distinta. Isto, se pensado tecnicamente. Por outro lado, os
profissionais estudados, enquanto seres humanos, significam e constroem suas representações
97
sobre o processo de morrer, morte e investimento excessivo no paciente terminal de forma
semelhante, quando estas significações e representações são meditadas à luz de sentimentos,
vivências e reações que tais eventos desencadeiam.
Nesse sentido, Jodelet (2005) afirma que estas variáveis relacionadas às
representações são amparadas em valores socialmente mutáveis, uma vez que são formadas a
partir de significações pertinentes a determinados grupos sociais. Igualmente são construídas
com base em conhecimentos pregressos, intensificados por circunstâncias, ao mesmo tempo,
sociais e particulares, processos estes essenciais durante a elaboração representativa. Tais
circunstâncias encontram-se diretamente integradas aos sistemas de pensamento mais amplos,
tanto ideológicos quanto culturais, a uma determinada condição dos conhecimentos
científicos, à categoria social e à experiência privada e afetiva atinentes a cada pessoa.
5.1 Caracterização dos sujeitos
Como apontado anteriormente, oito médicos e cinco enfermeiros concederam
entrevistas à pesquisadora, e, com base nos elementos constantes da primeira parte do
instrumento de coleta de dados (APÊNDICE B), os profissionais caracterizam-se da seguinte
maneira, como demonstram os gráficos que se seguem.
Os sujeitos integrantes do corpus da pesquisa, os quais totalizam 13, caracterizam-se
por serem sete do sexo masculino e seis, do feminino, e suas idades variam entre 21 e mais de
51 anos, conforme ilustram os gráficos 1 e 2, respectivamente. Como se pode observar, no
quesito sexo dos sujeitos há uma quantitativa semelhança. No entanto, as suas idades variam
consideravelmente, de modo específico, de 24 a 55 anos.
Gráfico 1 – Distribuição, por sexo, de médicos e enfermeiros da UTI Adulto/HUSM participantes da
pesquisa. Santa Maria, 2009.
98
Gráfico 2 – Distribuição, por idade, de médicos e enfermeiros da UTI Adulto/HUSM participantes da
pesquisa. Santa Maria, 2009.
Com relação à profissão, os médicos totalizam oito dos sujeitos e os enfermeiros são
cinco. A atuação dos médicos na UTI apresenta o caráter “médico contratado”, que são cinco,
e o de “médico residente”, que são dois, conforme observado no gráfico 3, a seguir.
Gráfico 3 – Distribuição, por profissão e atuação, de médicos e enfermeiros da UTI Adulto/HUSM
participantes da pesquisa. Santa Maria, 2009.
Quanto ao tempo decorrido desde a formação acadêmica, os profissionais exibem as
seguintes características: três formaram-se há menos de cinco anos (um deles, há menos de
um ano); três, entre cinco e dez anos; um formou-se há cerca de dez a 15 anos; dois
concluíram a graduação entre 15 e 20 anos; dois, entre 20 e 25 anos; e, por fim, dois
profissionais formaram-se há mais de 30 anos, conforme demonstra o gráfico 4.
6
99
Em se tratando do tempo durante o qual os médicos e enfermeiros trabalham no
âmbito intensivista, seis deles exercem este tipo de atividade há menos de cinco anos; três,
entre cinco e dez anos; um, entre dez e quinze anos; dois, de 15 a 20 anos; e, por fim, um
profissional trabalha em intensivismo há mais de 30 anos (gráfico 5), o que mostra ampla
variedade de tempo, no que diz respeito à experiência em UTI dos profissionais entrevistados.
Gráfico 4 – Distribuição, por tempo decorrido desde a formação acadêmica, de médicos e enfermeiros da
UTI Adulto/HUSM participantes da pesquisa. Santa Maria, 2009.
Gráfico 5 – Distribuição, por tempo de atuação em intensivismo, de médicos e enfermeiros da UTI
Adulto/HUSM participantes da pesquisa. Santa Maria, 2009.
Por sua vez, com relação ao período de tempo que os profissionais trabalham na UTI
Adulto do HUSM, sete integram esta equipe há menos de cinco anos; três, de cinco a dez
anos; dois trabalham na unidade há cerca de dez a 15 anos, e apenas um profissional exerce
suas atividades no referido local há mais de 15 anos, como se observa no gráfico 6.
100
No que diz respeito ao quesito religião dos médicos e enfermeiros respondentes,
declaram-se católicos sete deles; espíritas, três; um se declarou evangélico luterano; um
afirmou ser agnóstico; e um alegou não adotar nenhuma religião em especial (gráfico 7).
Gráfico 6 – Distribuição, por tempo de atuação na unidade estudada, de médicos e enfermeiros na UTI
Adulto/HUSM participantes da pesquisa. Santa Maria, 2009.
Gráfico 7 – Distribuição, por religião, de médicos e enfermeiros da UTI Adulto/HUSM participantes da
pesquisa. Santa Maria, 2009.
Como se pôde observar por meio da caracterização dos sujeitos que integraram a
presente investigação, há uma significativa heterogeneidade de fatores relacionados à idade,
tempo de trabalho e atuação em intensivismo e tempo de atuação na UTI Adulto do HUSM,
além de se declararem de distintas religiões. Tais diferenças são de grande valia, uma vez que
podem gerar uma importante riqueza dos depoimentos, visto que as representações sociais são
construídas a partir de diversos elementos da vida social e particular, elementos estes que
advêm da esfera pública e adentram o ser enquanto indivíduo pertencente a um determinado
contexto social.
101
5.2 Categorias: ideias centrais das representações sociais de médicos e enfermeiros sobre
distanásia na UTI
Partindo dos dados coletados, emergiram nove categorias e oito subcategorias,
edificadas através do processo de categorização das falas dos sujeitos, e, igualmente, a partir
das observações efetuadas no contexto da UTI. Todavia, ao considerar que não é objetivo
desta investigação quantificar a ordem nem a frequência com que ocorreram as unidades de
registro, e sim, compreender as representações dos aspectos estudados, optou-se por não
apresentar as categorias e subcategorias na sequência como surgiram, mas, sim, analisá-las
com base em um encadeamento lógico de pensamento estruturado, partindo-se das falas dos
sujeitos e das observações realizadas em campo.
Em sequência, as nove categorias e oito subcategorias elencadas são as seguintes:
A formação acadêmica;
A complexa convivência com a morte e o processo de morrer: sentimentos e
mecanismos de defesa;
Espiritualidade e religiosidade;
A distanásia acontece;
Os pedidos obstinados da família;
As complexidades das tomadas de decisão, que abrange quatro subcategorias:
“A escolha de Sofia”;
Na dúvida, se investe;
Divergências de conduta;
Mas... Até quando investir?
“Corrida de bastões”;
O receio das repercussões éticas e legais, subdividida em duas subcategorias:
O Código de Ética Profissional e o Código Penal;
Registros: ausência e eufemismos;
Anseios de boa morte para si e para a família, da qual emergiram duas subcategorias:
“Eu gostaria de ficar em casa. Só isso. Com a minha família”;
E se fosse um familiar...
Dessa forma, após listar todas as categorias e subcategorias, estas são discutidas,
analisadas e interpretadas a seguir.
102
5.2.1 A escolha da profissão e a formação acadêmica
Os médicos e enfermeiros articularam comentários a respeito dos motivos pelos quais
escolheram seguir suas carreiras. A opção pela futura profissão, que, às vezes, perdura por
toda a vida, é imposta ao jovem estudante, muitas vezes, ainda na adolescência, um período
no qual este vivencia grandes transformações físicas e psíquicas. Dessa forma, a pressão pela
decisão do curso universitário apresenta um grande fardo psicológico para o vestibulando,
visto que nesta fase os sonhos são reais e a realidade pode, ainda, significar algo inconcepto.
Ademais, como assinalam Backes et al. (2006), as decisões em relação à escolha
profissional trazem em seu bojo diversos conflitos psicológicos relacionados à aptidão ou
vocação do futuro graduando, e, do mesmo modo, suas capacidades, aspirações e, de forma
especial, o desejo de delinear e implementar, nos anos seguintes, um projeto de vida.
Para Moreira et al. (2006), o estudante de medicina adentra a universidade repleto de
sonhos, fantasias e com um importante ideal: tornar-se um profissional bem sucedido,
conceituado, estimado e admirado. Todavia, o percurso até a formação acadêmica completa é
difícil, pois, além da infinidade de conteúdos a serem estudados e estágios a serem realizados,
acarreta diversas frustrações, sofrimentos, angústias e medos, que, em muitos casos, não são
resolvidos neste período.
Em seus estudos sobre o processo de significação de estudantes do curso de medicina
diante da escolha profissional, Azeredo (2007) e Moreira et al. (2006) constataram que a
escolha pela profissão é representada, além de outros motivos, pelo desejo pessoal de ajudar e
ser útil às pessoas, a fim de proporcionar uma melhor qualidade de vida àqueles sob seus
cuidados, além do desejo de aprender habilidades técnicas para curar e salvar vidas.
A construção dos significados da profissão enfermagem, a partir da percepção dos
vestibulandos deste curso, edifica-se na forte convergência para ajudar o próximo, para cuidar
do outro, uma vez que “o profissional é motivado por uma força intrínseca, capaz de satisfazer
o seu ego mais profundo de ir à busca do outro” para auxiliá-lo nas suas necessidades
(BACKES et al., 2006, p. 2). Por conseguinte, proporcionar o cuidado suplanta todos os
costumes que restringem os afazeres de profissionais de saúde a apenas biologicismo técnico
e rotineiro das instituições.
Dessa forma, as representações sobre a distanásia perpassam, e são construídas, dentre
outros motivos, por meio de um núcleo de intenso cunho humanitário, com vistas a salvar
vidas, fato que pode ser notado nas seguintes falas:
103
“... foi [a partir de] uma reportagem que eu li que mostrava uma semana dentro de
um hospital. E eu gostei, tinha umas entrevistas que falavam de uns casos bem
graves, bem interessantes, e como os pacientes ficaram depois. E o que podia fazer
pra ajudar. [...] tu escolhe a medicina pra ajudar as pessoas, pra salvar” (RES 1).
“O principal que me encanta é ver que tu consegue ajudar, auxiliar as pessoas.
Inclusive tu vê as pessoas entrando super mal no hospital e saindo felizes, faceiras.
Essas são as coisas que mais me encantam” (ENF 4).
“... é uma formação familiar de sempre ajudar o próximo. E eu enxerguei na
medicina uma maneira de exercitar esse tipo de filosofia de vida” (MED 5).
Assim sendo, os valores e as significações de médicos e enfermeiros atribuídos às suas
profissões são movidos pelo desejo de ajudar, curar, salvar. Um profissional da saúde constrói
suas representações por meio do anseio em curar a doença e dirimir os males, sobretudo os
físicos. E planejam sua carreira a partir de tais desejos. Todavia, ao adentrar na universidade,
os sonhos nem sempre se tornam aquilo que foi almejado. O contato inicial com o paciente,
sobretudo nos semestres iniciais dos cursos biomédicos, causa grande ansiedade aos
acadêmicos, visto que lidar com o ser humano é uma tarefa complexa, e lidar com o outro em
situações de fragilidade torna-se ainda mais difícil, especialmente, porque traz diversos
temores originados pela inexperiência prática e pela dificuldade em iniciar as relações com os
pacientes (MOREIRA et al., 2006).
Com o decorrer das atividades acadêmicas e com o transpor dos semestres do curso, o
acadêmico começa, por vezes, a se sentir gratificado por seus esforços quando percebe que o
paciente passa a confiar os seus cuidados àquele jovem estudante que ainda não tem em mãos
um diploma, encerra muitas dúvidas de origem técnica e teórica e apresenta certa insegurança
para se aproximar e manter um contato verdadeiro e ativo com o paciente. Mas um dos fatores
mais importantes do cuidado acontece nesta fase: o aprendizado para se comunicar com o
outro que se encontra fragilizado. E nesta etapa, seguramente contrária ao seu futuro de
trabalho excessivo e pouco tempo ocioso disponível, o estudante dispõe de tempo para
conversar. Fato que, além de ser imprescindível para o paciente, é deveras importante também
para o acadêmico:
“Na hora que eu entrei no hospital, que a gente começou a ver paciente, começou a
ter contato, que tu começa do nada com uma conversa, tu chega pra uma pessoa
estranha e consegue tirar as coisas que ela tem pra te contar e tu consegue ganhar a
confiança dela, isso aí foi um momento crucial. Eu pensei: ‘bah! É o que eu gosto, é
o que eu quero fazer mesmo!’” (RES 2).
Dessa forma, o contato inicial com o paciente é notadamente marcante na vida do
profissional de saúde. No entanto, como se pôde observar, se estes profissionais são formados
104
com base no desejo de curar e salvar, e também de instituir uma comunicação com o paciente
para alcançar tal meta, onde está o cuidado quando não se pode mais salvar?
O glamour das profissões biomédicas não oferece lugar a este cuidado para o morrer,
na aspiração dos jovens, visto que em apenas uma das entrevistas apareceu o desejo de aliviar
o sofrimento como forma de também ajudar a salvar, podendo melhorar a qualidade de vida
no processo de morrer. Eis a fala:
“... [tinha] vontade de atuar, de atenuar o sofrimento. [...] É isso que move o jovem,
o adolescente a querer ingressar na carreira médica” (MED 3).
Com isso, o processo de formação acadêmica, o qual deveria ser edificado de forma
universalista e holística, primando o cuidado em todas as fases da vida (morrer também faz
parte da vida) tem sua construção desestruturada pelas lacunas que este ensino provoca.
Assim, segundo a concepção dos profissionais entrevistados, na graduação de enfermagem e
de medicina, e acreditando-se que o mesmo pode ocorrer com os cursos afins, não se ensina
nem se instrumentaliza o estudante para a atuação profissional na terminalidade da vida.
Zaidhaft (1990) afirma que o primeiro contato do aluno de medicina com a morte se
dá nas aulas e laboratórios de Anatomia, e este fato dá início à elaboração de mecanismos de
defesa que serão fundamentais para a porvindoura profissão. Paira, nesta ocasião, um
sentimento de onipotência, de poder absoluto, formados pela relação de um ser ativo, forte (o
aluno) e um ser inerte, passivo (o cadáver), no qual o paciente ideal, desde cedo, já é
projetado, pois este não reclama, apenas acata as decisões médicas. Ademais, o aluno não se
identifica com aquele cadáver, tão diferentes que são. Então, para que se preocupar? Para que
estudá-los?
No que diz respeito à ausência de ensino em relação à morte, porque este evento,
justamente, desafia a onipotência humana e os profissionais de saúde, os mesmos somente são
ensinados a cuidar da vida. Desse modo, a maioria dos cursos de graduação não apresenta, em
sua grade curricular, uma disciplina que ministre tal temática de forma não tecnicista e
biologicista. Não existe espaço para a discussão das dificuldades e subjetividades do
graduando, os quais, muitas vezes, ouvem frases do tipo “não chore, você não pode chorar,
nem demonstrar seus sentimentos na frente do paciente” (BRÊTAS, OLIVEIRA e
YAMAGUTI, 2006, p. 478).
O referido fato pôde ser observado durante as discussões em round na UTI sobre as
condutas a serem oferecidas aos pacientes terminais. Em nenhum momento, os acadêmicos,
fossem de medicina ou de outros cursos, teceram qualquer tipo de comentário a respeito do
105
tema. Permaneciam calados. Foram instrumentalizados para exercerem seu papel na unidade
com base na realização de exames físicos, análise de resultados laboratoriais, preenchimento
de fichas e evoluções dos pacientes, auxílio aos residentes e médicos, dentre outros afazeres
técnicos. Os estudantes estavam presentes, quase que diariamente, nos rounds, mas não eram
ensinados a lidarem com as situações de terminalidade nem eram ouvidos quanto a isso.
Segundo Vianna e Piccelli (1998), a maioria dos alunos de medicina, especialmente
nos semestres iniciais (fase pré-clínica), assim como residentes e professores, exibe grande
dificuldade em falar sobre a morte, fato que os leva a evitar o tema tanto quanto possível.
Todavia, o que se pôde perceber na UTI é que se os profissionais, antes, como graduandos,
tinham mais dificuldades em falar da morte no início do curso, isso não quer dizer que, com o
desenvolver deste curso, eles vão adquirindo uma maior facilidade para abordar o tema.
Assim sendo, infere-se, segundo as entrevistas e as observações efetivadas, que, se tal fato
ocorresse, tornar-se-ia cada vez mais fácil abordar os temas relacionados à finitude humana, e,
após a formação acadêmica essas dificuldades esvaeceriam. O que, de fato, não ocorre.
Esta assertiva pode ser demonstrada na fala de uma enfermeira direcionada à
pesquisadora, logo no primeiro dia de observação em campo. Após ouvir as breves
explanações sobre o assunto da pesquisa, a mesma disse: “não vai me dizer que você tá
escrevendo sobre morte de novo! Guria, você vai acabar morrendo assim!” Apesar da
jocosidade na fala, nota-se que a hesitação em abordar o assunto, criada desde a academia,
transcende o temporal e segue pelo cotidiano profissional.
Entretanto, a morte, um evento presente de maneira contínua no ambiente hospitalar,
faz com que, voluntariamente ou não, o graduando, por si só, muitas vezes, tente aprender a
lidar técnica e emocionalmente com o “paciente morredor” (MENEZES, 2001). Todavia, em
antítese, este aprendizado nem sempre acontece, como afirmam os seguintes enfermeiros e
médicos:
“Sobre morte?! [...] Nunca. Em medicina não se fala sobre morte. Só se fala sobre
cura. [...] tem seis anos de formação e não tem nenhuma matéria sobre morte. Como
se nós só curássemos pacientes, como se não perdêssemos ninguém” (MED 4).
“... a faculdade inteira, tu não aprende a cuidar, dar conforto pro paciente, tu aprende
a tentar salvar! [...] acho que eu nunca tive nada sobre isso. [...] eu nunca tive [aula]
sobre paciente terminal, morrer, morte” (RES 1).
“... na universidade, a gente conversa muito pouco sobre o paciente terminal. Na
verdade, quando a gente é acadêmico, a gente tem uma visão de que tá sendo
formado pra vida e não pra morte. E não é bem assim! [...] Depois de alguns anos de
formado, a gente vê que realmente falha muito na cadeira” (ENF 2).
106
“... a gente tem, desde o início da nossa formação, essa quase que uma obrigação
moral de preservar a vida. [...] Nunca ouvi uma palavra sobre isso! [...] a gente não
recebeu nenhuma instrução formal, não teve nenhuma aula sobre isso. Jamais! Em
nenhum momento!” (MED 1).
Segundo Zaidahft, (1990), no curso médico é, consecutivamente, realizada uma
“vacinação” contra a morte, e o acadêmico tem a obrigação de incorporar este modelo, além
de aprender como se portar e gerenciar suas emoções perante a morte e o sofrimento do outro.
Como se nota nas falas, pode-se dizer que dentro das escolas biomédicas existe um currículo
oculto em que não se fala sobre morte, muito menos sobre paciente terminal, mas, de uma
forma ou de outra, se aprende.
Nesse ponto, o currículo oculto é identificado como sendo um conjunto de práticas e
métodos utilizados, resultantes de um ensino não previsto ou não pretendido explicitamente,
configurando-se em um subproduto do currículo acadêmico que possui um conjunto de
fatores modeladores de aprendizagens não acadêmicas e não mensuráveis nos alunos. Tal
currículo associa-se a um contexto social no qual o ensino e aprendizado têm lugar, mas,
ainda assim, os estudantes alcançam modos de pensar, normas sociais e princípios de conduta
pela sua prolongada exposição a um determinado ambiente ou temam, e não como um
conteúdo explícito que integre o processo de ensino-aprendizagem (GONÇALVES, 1997).
A autora segue afirmando que o tema “ocultado” é encarado como processo e também
como produto, associado tanto à causa como ao efeito. Quanto aos efeitos, formam-se, por
esta via, ideias, representações sociais e crenças, edificam-se significados de uma consciência
relativizada, criam-se disposições, atitudes, hábitos, concepções e expectativas, adquirem-se
formas de socialização e se faz, em boa parte, uma organização de valores. Por conseguinte,
pode-se inferir que, devido à forte ação modeladora do currículo oculto, as práticas originadas
por ele constituem um quadro de “culturas de aprendizagem” predominantes na graduação
que deve ser urgentemente transformado. Pois, como ensinar e discutir um tema tão complexo
como a morte se este é ocultado pelos próprios professores?
A formação acadêmica continua arraigada em esquemas lineares de ensino,
construídos por uma pedagogia médica biologicista milenar composta basicamente por
disciplinas como Anatomia, Fisiologia e terapêutica, as quais, com o advento da modernidade
da medicina contemporânea e suas descobertas, foram somadas à Farmacologia, Genética,
Imunologia e Clínica, dentre outras áreas, com o intuito de se complementarem no tratamento
de uma patologia de um determinado órgão ou de exames paraclínicos (MEYER, 2002).
107
Em complemento, Nogueira, Oliveira e Pimentel (2006, p. 4) consideram que os
profissionais da saúde são orientados a fornecerem a cura por meio de “recursos interventivos
de caráter técnico e medicamentoso, tendo como objetivo o tratamento necessariamente
voltado para salvar ou prolongar a vida; eles reforçam, na prática cotidiana, a importância do
conhecimento do corpo como objeto de conhecimento”, fato que deturpa, de certa forma, o
cuidado universal ao ser humano, visto que este não é meramente biologicista.
Por esse motivo, pode-se deduzir que, enquanto os paradigmas pedagógicos dos cursos
da área da saúde não se adequarem à necessidade de instrumentalização dos estudantes em
consequência da demanda dos pacientes, durante o processo de aprendizagem dos alunos e
durante todo o futuro profissional, os médicos e enfermeiros continuarão a construir suas
representações sociais sobre a distanásia a partir da negação da terminalidade da vida, e ainda
sofrerão com as dúvidas concernentes ao “know how” a ser implementado nesta fase.
Por sua vez, Pessini (2001) lembra que a medicina possui três objetivos clássicos:
salvar e prolongar a vida, promover e manter a saúde e aliviar a dor e o sofrimento. Ao
defender os dois primeiros, o profissional da saúde deve levar em conta que a morte pode ser
adiada, mas não inteiramente derrotada. Tratando-se do terceiro objetivo, a ciência médica
deve ter a consciência de reconhecer seus limites de atuação e de reconhecer que algumas
vidas (ou mortes) podem ser controladas por um determinado tempo, mas não todas.
Nesse momento, pode-se perguntar: tais concepções são ensinadas aos estudantes de
medicina e de enfermagem? E se são, por que eles continuam a se esquivar dos pacientes que
estão morrendo? Concorda-se com o referido autor, no que se refere ao reconhecimento dos
limites do profissional. Para tanto, os cursos de graduação devem preparar-se,
adequadamente, para lidar com esse tipo de situação com vistas não somente aos aspectos
curativos, mas aos aspectos psicológicos e humanísticos da atuação profissional.
Uma fala se mostrou bastante conveniente nesse sentido, demonstrando uma
autorreflexão sobre o ensino e o trabalho com a morte:
“... a gente tem a ilusão de que assumindo uma ciência biológica que lida com a vida,
com a doença, a gente tá imune a ela. O que é um grande engano. Mas o preparo pra
atender o doente terminal, o contato com a família, isso nunca foi abordado na
faculdade. [...] nos Estados Unidos é quase banal, pelo menos 20 universidades
contemplam isso, é Medicina e Espiritualidade, que é pra entender o paciente além do
corpo físico, como um ser completo” (MED 3).
No que tange à questão apresentada pelo médico, Vianna e Piccelli (1998) apontam
que a educação formal sobre morte e morrer, ou seja, um preparo realmente adequado para as
108
experiências com os pacientes que se encontram no fim da vida poderia ter influência muito
positiva para que os alunos aprendessem a encarar o tema e aprimorar suas interrelações com
o doente terminal, diminuindo, desta forma, os enigmas acerca do assunto. E, neste caso, o
ensino apropriado auxiliaria na construção das representações dos profissionais de saúde
sobre distanásia e paciente terminal, a partir do momento no qual estes se certificassem de que
não estão imunes à morte nem ao convívio com o “paciente morredor”.
Existe, na fala anterior, uma ilusão de onipotência a qual, segundo Zaidahft (1990), é
necessária, em determinada dose, para o exercício da medicina, visto que o fazer medicina é
uma eterna busca de prestígio e transgressão de tabus. Na afinidade pelas ciências da vida
existe certo domínio sobre a morte e obrigação de se defender dela, que é considerada a pedra
fundamental da escolha da medicina.
A ilusão de onipotência está presente em diversas situações no âmbito hospitalar,
especialmente por parte da medicina. Este sentimento é intenso e concludente de situações nas
quais os profissionais não obtiveram o êxito almejado. Assim, esta postura que se instala gera
sentimentos ambíguos por parte da equipe. Alguns profissionais, obstinados pela cura da
doença, estarão sempre lançando mão de suas onipotências e de uma última medida
terapêutica eficaz para prolongar a vida. Todavia esta ilusão de onipotência é algo presente
em todas as pessoas e permeia todos os relacionamentos interpessoais, podendo desencadear
desgaste, tensão e superexigência. Diante disso, as falhas, omissões e insucessos são
vivenciados como acontecimentos irredimíveis, intoleráveis, os quais não podem advir, dando
margem a um sentimento excessivo de culpa e autorecriminação (MALDONADO, 1978 apud
BOEMER e SAMPAIO, 1997).
Analisando outro ponto de vista, sobre como é o ensino para a morte fora do Brasil,
menciona-se que em 92% das universidades médicas estadunidenses existem (ou estão em
processo de criação e implementação) disciplinas específicas que ministram conteúdos acerca
da terminalidade de vida (STARZEWSKI JUNIOR, ROLIM e MORRONE, 2005). Em
complemento, Pessini e Bertachini (2004) apontam que nos currículos dos cursos de formação
de profissionais da saúde dos países desenvolvidos existe, obrigatoriamente, a disciplina de
Tanatologia. As instituições hospitalares contam com a presença de profissionais
especializados, os tanatologistas, para trabalharem neste campo de conhecimento, e ainda
existem instituições particularizadas para o atendimento dos enfermos terminais.
Diferentemente do que, talvez, ocorra aqui, como demonstrado por três alunos, que estão por
volta da metade do curso de medicina. Os mesmos buscaram a pesquisadora para conversar
sobre terminalidade de vida e explicaram o pedido da seguinte forma: “a gente ficou sabendo
109
que tu tá fazendo uma pesquisa sobre pacientes terminais aqui na UTI. Será que tu podia, um
dia, conversar um pouco com a gente sobre isso? É que a gente não estuda isso. Tem tanto
paciente terminal aqui no [hospital Y] e a gente não sabe o que fazer com ele nos estágios...”
Como se nota, é clara a dificuldade de se lidar com o paciente terminal, porque, segundo os
profissionais entrevistados e observados, não os é, ou foi, ensinado como proceder técnica e
psicologicamente em tal circunstância.
Esta falta de preparação profissional frente à condição de terminalidade do doente sob
seus cuidados pode, muitas vezes, gerar diversos e intensos sentimentos negativos, tais como
medo, ansiedade, insegurança, dor, angústia e culpa. Da mesma forma que estes sentimentos
repercutem diretamente na sua vida pessoal (SADALA e SILVA, 2009), como se pode
observar no seguinte relato:
“... pra mim, foi bem traumático os primeiros óbitos que tu acompanha, porque tu
chega [na aula prática] [...] completamente sem noção de muita coisa e enxerga
coisas que não tá preparada pra ver. Tu vê muitas pessoas sofrendo [...] e tu não tá
preparada diretamente pra morte. [...] A vontade que eu tinha era sair correndo!
Quando acontecia uma situação dessas, porque tu via aquelas pessoas desesperadas,
eu entrava em desespero junto. As primeiras vezes foi bem complicado. Até a minha
mãe não queria mais que eu fizesse faculdade, porque eu tava entrando em crise. [...]
a formação acadêmica não me acrescentou em nada nesse sentido (ENF 3).
Como foi percebido, e afirmado pelos sujeitos de pesquisa, poucas vezes o aluno tem
oportunidade de cuidar do paciente terminal durante a graduação, e, com isso, as dificuldades
só tendem a aumentar nesse sentido. Sadala e Silva (2009) assinalam que nas escassas
oportunidades deparadas, os alunos se sentem desorientados e sem apoio, pois o aprendizado,
que deveria acontecer também na prática curricular, é pouco explorado durante as atividades.
Este fato acaba por gerar grande dificuldade em lidar com o doente terminal, sobretudo em
um primeiro contato, causando sensações que permeiam desesperança, desvalia, impotência,
frustração, tristeza e angústia durante um cuidado totalmente despreparado e,
consequentemente, ineficaz.
Por sua vez, Magalhães et al. (2007, p. 91) afirmam que as temáticas referentes à
morte devem ser causa de estudo desde a graduação, com vistas a “um preparo pessoal e
profissional, nos aspectos técnicos e científicos, emocional, ético e legal, de forma a reduzir o
estresse e a ansiedade dos profissionais de enfermagem”, os quais coexistem cotidianamente
com essas ocasiões que causam diversos tipos de sofrimento. Porque o mais difícil não é,
exatamente, lidar com a morte, o mais difícil é acompanhar o paciente (vivo) que em breve
morrerá (ZAIDAHFT, 1990).
110
Por conseguinte, o estudante recebe seu diploma ainda com o intuito de curar e salvar.
Mas, como afirma Meyer (2002), é na saída da universidade que o processo de formação
acadêmica se rompe brutal e permanentemente, e as lacunas da formação permanecem,
especialmente em se tratando do cuidado àquele que está morrendo. Como afirmam Bertolino
e Nietsche (2008), o profissional aprende somente na prática pós-acadêmica como cuidar do
doente terminal, uma vez que não usufruiu de preparo adequado na graduação. Por
consequência, o profissional iniciante está sujeito a grandes dificuldades, como demonstram
tais falas:
“Tu aprende fazendo. [...] tu descobrir um caminho sozinho é mais difícil. [...] Tu
não ter jeito pra chegar numa família, saber quais as palavras usar... Na primeira vez,
tu gagueja, na segunda vez, tu bota algumas palavras erradas, e, na terceira vez, tu já
tá sabendo te virar, sabendo fazer a coisa certa” (RES 2).
“A gente aprende isso aí observando os outros colegas mais velhos. [...] muito do
ensino médico é baseado na observação do exemplo dos colegas mais experientes e
isso não é diferente. Então a gente vê várias posturas diferentes. E, a partir da
observação, a gente julga e cria a nossa própria posição” (MED 1).
A construção das representações sociais sobre a distanásia, como se nota, perpassa
pelo processo de aprendizado para cuidar do paciente terminal e para lidar com a morte,
podendo ser ancorada a partir dos exemplos que outros profissionais, especialmente
professores (e, no caso da residência, os preceptores), fornecem aos estudantes. O que se
observa nas falas dos sujeitos é uma forma de aprendizagem que se configura por repetição, e
não por reflexão sobre o que é, e como é, com relação ao que poderia ser e como deveria ser.
E o ocultamento, após a sua objetivação, permanece. Há até um certo julgamento, como se
nota na última fala, mas, a despeito disso, o estudante continua sua aprendizagem solitária e
desprovida de diálogo com os professores ou com os “colegas mais velhos”.
O aprendizado acontece por meio de consecutivas identificações, também com os
outros acadêmicos que cursam semestres mais adiantados (ou “doutorandos”, como são
chamados os alunos de medicina do último ano da graduação, no local de pesquisa). Dessa
forma, constrói-se, por mimetismo de atitudes observadas, a identidade profissional em que o
aluno não aprende somente o modus operandi do professor, como também o modo de ser do
mesmo. Contudo, a ideologia médica transmitida é de negação à morte, “expressa em
máximas como: ‘não se envolva com o paciente’, ‘há que se ter sangue frio’, ‘para aprender é
assim mesmo’, ‘se você ficar sofrendo a cada morte de paciente, você não agüenta e larga a
Medicina” (ZAIDAHFT, 1990, p. 19).
111
Um exemplo observado na UTI, e que se relaciona com tal colocação, aconteceu no
momento em que um residente, em dúvida sobre como agir, indagou ao colega médico (mais
experiente) sobre como comunicar ao filho, que aguardava na antessala da unidade, a morte
do seu pai, ocorrida há pouco. O residente se mostrava aflito naquele instante. O local se
encontrava repleto de estudantes de medicina e residentes e a resposta do médico, em meio a
risos (dos outros médicos e estudantes), foi a seguinte: “tu vai lá, chama pra salinha, e conta
a história do gato...”
22
E outro colega complementou: “ah! E não esquece de fazer cara de
triste! Tem que fazer cara de transtornado!” O residente declinou a cabeça e saiu calado, tão
ansioso (ou mais) quanto antes, sem a reposta de que precisava naquele momento
notadamente angustiante para ele. Ou seja, o mesmo precisou buscar auxílio a fim de se
instrumentalizar para lidar com uma situação emocionalmente desgastante e a ajuda que
recebeu foi uma piada sobre uma “receita” (que não existe!) de como dar notícias ruins.
Portanto, como se percebe, durante o curso de residência não se ensina, de maneira
adequada, a lidar com o processo de morte e o morrer. As falas seguintes corroboram com
este apontamento:
“... nunca houve nenhuma discussão na residência sobre morrer, morte, distanásia,
ortotanásia. Foram conhecimentos adquiridos por autodidática, por necessidade”
(MED 5).
“Nunca tive um seminário ou uma atividade teórica a respeito disso. Nunca! Parece
incrível isso, mas tudo foi autodidata! Coisas que tu lê sobre ética médica e
observando, conversando com colegas mais velhos. Assim a gente chega a uma
posição” (MED 1).
“... mais uma vez fica a nosso cargo, tu aprende fazendo. As discussões em round, às
vezes só decidem se o paciente é investível ou não. Não decidem [...] a abordagem
pro paciente, pra família. Simplesmente decidem, ‘ó, a esse paciente aqui vai ser
dado só conforto’, mas não se decide mais nada! A gente sabe o que é conforto,
analgesia, hidratação. [...] A parte teórica da coisa a gente não tem!” (RES 2).
O autodidatismo referido pelos profissionais é algo que a literatura também revela.
Nunes e Sá (s. d.) afirmam que enfermeiros, assim como médicos, consideram terem sido mal
preparados para acompanharem os pacientes terminais em sua trajetória derradeira de vida. E,
22
Esta história é uma conotação utilizada no meio médico como se representasse uma “receita” para comunicar
situações geradoras de sofrimento nos familiares de pacientes em situações de risco de morte. Por exemplo: “o
gato saiu de casa, depois subiu no telhado, estava chovendo e o telhado ficou escorregadio. Então, gato caiu.
Como ele caiu, ele se machucou e ficou muito mal. Agora temos que ver se o gato vai voltar a miar.” Pensando
na denotação da historinha, em outras palavras (as que seriam ditas a uma suposta família) soaria como algo
assim: “você sabe que seu pai já sofria de câncer de pulmão por causa do cigarro, não é? Eu orientei que ele
parasse, mas ele não me ouviu e a situação piorou quando teve que ser internado. Quando foi admitido na UTI,
ele já estava em falência de múltiplos órgãos, devido ao agravamento do quadro. Mas o quadro dele só veio
piorando nos últimos dias, até que hoje ele teve uma parada cardiorrespiratória. Nós conseguirmos reverter. Só
não se conseguiremos da próxima vez...” Ou alguma história próxima a esta.
112
consequentemente, foram impelidos a construírem suas representações fundamentadas na
experiência prática cotidiana ao longo da carreira. Todavia, sente-se grande necessidade de
uma transformação dos paradigmas dos cursos da área da saúde a fim de desenvolverem
competências relacionais para acompanhar os pacientes no fim da vida. Dessa forma, parece
que as representações sobre a morte contariam com uma forma apropriada para serem
construídas e que essa forma se daria através de um ensino formal.
Denotando, ainda, outro ponto relacionado à essa questão, o mesmo residente continua
a sua reflexão:
“... é difícil pra nós! O primeiro atestado de óbito que eu fiz, foi [...] com dois meses
de residência. E tu dar a notícia de óbito pra uma família é uma experiência que a
gente não esquece. Depois tu te acostuma,
mas o primeiro óbito, claro, a gente não
esquece. [...] tu acaba sendo o pombocorreio das notícias ruins. [...] Agora eu já
tenho um jeito especial de chegar pra falar sobre o óbito, um jeito de preparar a
família. E isso o tempo ensina, nunca ninguém veio ensinar” (RES 2).
Mais uma vez se percebe o costume da repetição de atitudes, sem a devida reflexão e
um fato inegável: a primeira vez não se esquece jamais.
Zaidahft (1990) aponta que, por vezes, o médico se apresenta como o intermediário
entre a vida e a morte, um papel evidente quando o mesmo anuncia este evento à família do
defunto. E, como já se considera “vacinado contra a morte”, o profissional muitas vezes se vê
transformado na própria morte, ou no “pombocorreio das notícias ruins”.
Como prova da deficiência do ensino sobre morte na graduação, os profissionais de
saúde recém-formados adentram ao mercado de trabalho com uma única intenção: curar e
salvar. Por isso são aqueles que mais se obstinam em tratar curativamente os pacientes, ainda
que a cura não mais seja possível.
“... os médicos mais inseguros pra lidar com a morte são os recém-formados. Porque
eles não aprenderam a perder pacientes, eles aprenderam a salvar os pacientes.
Então, eles vão e querem fazer de tudo” (MED 4).
“... os residentes vêm com todo o gás, querendo investir. E às vezes é mais difícil tu
frear eles pra parar o investimento, pela vontade de que o paciente melhore. [...]
depende de cada personalidade, mas tem uns mais obstinados” (MED 5).
“... logo que me formei, eu via assim: ‘ah, não vai fazer nada? [...] Não vou atuar
como enfermeiro naquilo ali [em parada cardiorrespiratória]?!’” (ENF 4).
É importante destacar que, se a graduação não ofereceu meios para os jovens
profissionais lidarem com todas as possíveis situações práticas, concorda-se, então, que os
mesmos, em sua maioria, ainda não possuem vivência nem maturidade psicológica suficiente
113
para refletirem sobre algumas questões referentes à prática médica e de enfermagem,
sobretudo quando se trata do paciente que está morrendo. Este fato gera grande angústia e
sentimentos ambivalentes, como pôde ser percebido nas falas anteriores. Se o acadêmico
aprende a sempre “fazer alguma coisa” para salvar o paciente, como, em um momento de
parada cardiorrespiratória, ou óbito, ele não fará nada para reverter a situação?
Estas e outras questões necessitam ser urgentemente discutidas com os estudantes da
graduação a fim de fornecerem auxílio para a construção de uma maneira de encarar a
terminalidade e desempenhar seu papel neste contexto.
Em um estudo sobre o perfil de estudantes, médicos e professores de medicina e as
mudanças de comportamento diante da morte e do paciente terminal, dos 455 estudantes e
profissionais pesquisados, 86% dos que já participaram, de alguma forma, de algum debate
sobre terminalidade de vida, 75,7% afirmaram que a experiência foi muito positiva (VIANNA
e PICCELLI, 1998). Por conseguinte, falar sobre o tema é de inteira relevância para o futuro
profissional dos estudantes da área da saúde.
A partir do exposto, os profissionais afirmam que “o tempo ensina” ou que “a prática
ensina” a lidar com a morte. Assim, se por um lado dizem que faltou a abordagem dessas
questões na graduação, por outro lado expõem que não se sentem despreparados, pois
conseguiram que a prática preenchesse esse vazio. Mas, se os profissionais dizem aprender a
lidar com a morte, de uma forma ou de outra, como os mesmos continuam a demonstrar
problemas em lidar com a morte do paciente? Ademais, se no processo de aprendizagem
também está a observação dos colegas mais experientes, seguida de julgamento de suas
atitudes e formulação de conclusões próprias pelo aluno, não seria possível, através da
visualização de atitudes de professores e profissionais, uma forma de aprendizagem? Porque,
apesar de os profissionais de saúde afirmarem que aprendem a lidar com a terminalidade de
vida, se, de fato, tal aprendizagem existisse, médicos e enfermeiros não teriam problemas em
conviver com a morte e o paciente terminal. O que se pode inferir, em meio a estas
ambivalências, neste momento, é que essa aprendizagem, segundo as representações dos
sujeitos da pesquisa, não existe.
Nogueira, Oliveira e Pimentel (2006, p. 4) consideram que a ausência da abordagem
sobre terminalidade da vida e, com isso, a escassez de reflexão acerca do desenvolvimento
pessoal, intelectual e emocional de cada indivíduo “parecem ser a base do despreparo do
profissional da saúde quando [este] reduz a experiência da morte do outro apenas à
finalização de um processo de tratamento médico”.
114
A partir desta carência de reflexão, o profissional é levado a construir suas
representações sociais acerca da distanásia de modo a se comportar perante o paciente
terminal e a morte com base na “desconsideração” do evento, de forma a estimar tão somente
o reducionismo físico-científico tão rotineiro nas instituições hospitalares.
5.2.2 A complexa convivência com a morte e o processo de morrer: sentimentos e
mecanismos de defesa
“... o ser humano não gosta de perder o que já teve. [...] Uma pessoa que não pode
caminhar, não tem direito de ir e vir pela doença, ela tá presa! Ela é presidiária! [...]
E todos nós tememos isso. Eu também temo!” (MED 3).
A fala acima vem abrir espaço para a discussão sobre a complexa convivência com a
doença e a morte no cotidiano, tanto pessoal quanto laboral, as quais, conscientemente ou não,
desencadeiam sentimentos e atitudes deveras ambivalentes. Em observação dos profissionais
na UTI, pôde-se perceber que as reações no momento da morte do paciente são as mais
diversas. Os olhares dos profissionais ora transpareciam piedade e tristeza pelo ser humano
que deixou de existir, ora transpareciam indiferença e frieza. Não se pode negar que este
último olhar sagrou-se, aparentemente, em maioria. Aparentemente porque não se fala de
forma adequada sobre as mortes. Elas apenas acontecem, e, em seguida, o leito é ocupado por
outro paciente. Porque o trabalho tem que continuar.
De um lado, alguns poucos profissionais respondentes disseram não ter dificuldades
quanto à abordagem do tema, pois consideram que a morte deve ser aceita como algo natural,
intrínseco à vida. De outro lado, há profissionais que a encaram como tabu e referem
sentimentos negativos relacionados a sofrimento, angústia, tristeza, medo, os quais podem ser
geradores de negação e rechaço à morte, especialmente nos dias de hoje. Por quê? Talvez seja
exatamente pelo assombroso temor de morrer, pela aversão a terminar um projeto de vida, por
vezes inacabado, receio de não mais usufruir das boas companhias, das pessoas queridas, das
atividades triviais e dos materialismos que o mundo moderno oferece aos “vivos”.
Durante diversas situações vivenciadas na UTI, percebeu-se a dificuldade dos
profissionais em abordarem o tema, além da rejeição em pensar em tal assunto. Certa vez,
havia um paciente que sofria de uma patologia em estado muito avançado, e que certamente
estava morrendo, e a equipe ainda investia, terapeuticamente, na esperança de curá-lo.
Durante a passagem de plantão, um dos funcionários presentes fez o seguinte comentário:
“por favor, no dia em que eu estiver aqui, não me deixem assim! Me deixem morrer. Podem
115
desligar os aparelhos pra eu morrer logo!” Em seguida, um dos enfermeiros imediatamente
talhou a conversa: “Deus me livre! Não pensa nessas coisas! Para com isso! Você ainda é
muito novo!” Dessa forma, as representações sociais sobre a obstinação terapêutica se
edificam a partir do silêncio que permanece no grupo social, pois, na maioria das vezes, tudo
fica velado. Quando um indivíduo medita sobre a sua própria morte, ou de como gostaria que
esta acontecesse, em seguida seus pensamentos, se verbalizados, são imediatamente
apartados. E se permanece no ocultamento.
Durante as entrevistas, foi solicitado aos profissionais que se imaginassem com uma
doença terminal e que discorressem sobre o que gostariam que lhes fosse proporcionado
durante o seu processo de morrer. Visivelmente, em sua maioria, foram as respostas mais
difíceis de serem explicitadas, dada a dificuldade de pensar sobre a concretude da sua própria
morte. Por vezes, médicos e enfermeiros tornavam-se bastante contemplativos antes de
responderem, sobretudo os mais jovens. Observou-se que foi muito mais simples refletir
acerca da morte de um pai ou de uma esposa do que ponderar sobre o que fazer quando a
morte está à sua espreita.
Nesse sentido, Kübler-Ross (2008, p. 9) considera que o temor da morte não mudou,
ao contrário, ainda é um evento “medonho, pavoroso, um medo universal, mesmo sabendo
que podemos dominá-lo em vários níveis. O que mudou foi nosso modo de conviver e lidar
com a morte, com o morrer e com os pacientes moribundos”. Este temor permanece no âmago
do ser humano, sendo acrescido todas as vezes em que é despertado por algum motivo,
pessoal ou não, ou seja, tanto pelo risco de morte do próprio indivíduo, enquanto seu eu e a
partir de sua autoconsciência, quanto por presenciar este risco com relação a outra pessoa.
Dentro desse enfoque, apoderando-se desta concepção, pode-se inferir que as
representações sociais de profissionais de UTI a respeito da distanásia, e também da
convivência com a finitude humana, são ancoradas e objetivadas sob uma forte influência,
durante todos os seus dias de trabalho, que parte, também, do medo da morte, pois, antes
mesmo de chegarem à unidade de trabalho, estes mesmos profissionais deparam-se com
rostos desolados pela doença nos corredores dos hospitais. Na UTI, estes rostos desolados são
transformados em rostos (e corpos) desfigurados por consequência de inúmeros
procedimentos invasivos, e muitas vezes inúteis, realizados consecutivamente no paciente,
fato que gera mais pavor perante o processo de morrer. Porém, antes disso, este sofrimento
diário também se explica pela própria condição que os pacientes são admitidos na UTI, em
estado grave e com risco iminente de morte.
A fala abaixo exprime o que um médico sente a respeito do doente terminal:
116
“... nós somos aquele paciente que tá ali, em algum momento seremos. [...] Morte é
fragilidade humana. [...] E a fragilidade nossa e dos que nos rodeiam é muito grande.
A UTI nos espelha isso! E isso desgasta emocionalmente. [...] a gente tem esse
confronto. A nossa fragilidade tá ali estampada. Não tem como negar” (MED 3).
Tementes da sua finitude, as equipes hospitalares articulam-se e se organizam de
modo a fazer com que a morte se torne “silenciada, regulada e rotinizada, talvez como uma
tentativa de banalização desse fenômeno” (MENEZES, 2001, p. 126). Assim sendo, o
paciente terminal, muitas vezes, permanece à margem dos cuidados cotidianos e dos olhares
humanos presentes (ou seriam ausentes?) dentro de um serviço de internação hospitalar, sendo
até mesmo “rejeitado” ou “ignorado” pelos profissionais.
Existe, consequentemente, um errôneo entendimento de que o paciente que sofre de
uma doença terminal deve apenas ser deixado no quarto, às vezes com outros pacientes em
semelhante situação, às vezes deixado isolado, permanecendo em um local onde será, de certa
forma, esquecido, para que não se saiba da sua existência (ZAIDAHFT, 1990), como
afirmaram alguns dos entrevistados:
“Eu vejo que o paciente é muito rejeitado pelas equipes médicas, de saúde em geral,
porque é um paciente que tem vários simbolismos em cima dele, da nossa
incompetência, da nossa própria terminalidade” (MED 5).
“... às vezes, a gente chega na CTI e não tem nem vontade de trabalhar! [...] uma
coisa pior que odiar uma pessoa é tu ignorar uma pessoa. Tem esse paciente que tá
há dois anos internado na CTI e [...] é praticamente ignorado, não é visto, não é
evoluído, não são pedidos exames. É simplesmente prescrito” (MED 4).
“É um paciente que [...] perturba todo profissional de saúde no sentindo de que ele
lembra a nossa finitude, que um dia vamos chegar nesse ponto também. [...] O
término da vida sempre perturba as pessoas. E comigo não é diferente” (MED 1).
O que se percebe, na primeira fala, é uma contradição. Se quem rejeita o paciente
terminal é sempre o outro, e o entrevistado diz que o doente terminal “é rejeitado pelas
equipes médicas”, ele se coloca como sendo externo a estas equipes. Mas, na verdade, não o
é. Até mesmo porque, em seguida, o mesmo entrevistado faz referência sobre a “nossa”
incompetência, a “nossa” terminalidade, ou seja, aqui ele já se coloca dentro da equipe. O que
se percebe é um discurso conflitante, pois não é feito nada por esse paciente, mas se poderia
fazer algo. Contudo, tampouco se faz. Tal discrepância parece que exterioriza o profissional
ao problema, pois, muitas vezes, é falado sobre a existência desse problema como se não
estivesse ao alcance dos médicos (e das equipes hospitalares) solucioná-lo.
Todavia, muito coerentes em suas colocações, os médicos acima fizeram menção a um
fator muito importante na reflexão acerca do sofrimento gerado pela terminalidade de vida: a
117
morte do paciente o lembra, de forma incisivamente concreta, que ele também vai morrer um
dia. E o pior: ele, o profissional, o ser humano que trata e cuida daquele que está morrendo,
pode, futuramente, estar ali naquele leito da mesma forma que se encontra o paciente, o qual
teima em dizer, todos os dias, que o profissional de saúde, mesmo sendo o eterno adversário
da morte, também é mortal. Tal fato pode gerar grande angústia, porque o impele, sem direito
à recusa, a pensar sobre o assunto e imaginar a sua própria extinção.
Na contemporaneidade, a busca pela vida não abarca a compreensão da inevitabilidade
da finitude humana, pois ninguém se sente (nem está, na verdade) preparado para este último
evento do processo vital. Como consequência, a morte é concebida como algo que não só
angustia aquele que sofre de uma enfermidade fatal, como também angustia e assusta
familiares, amigos e profissionais de saúde, representando, sobretudo nas sociedades
capitalistas e individualistas ocidentais, o fracasso da própria vida, e não algo inerente a ela.
A convivência com a morte, que já é extremamente angustiante e desgastante,
psicologicamente, para todos os envolvidos na situação, sejam pacientes, familiares,
cuidadores ou profissionais de saúde, torna-se ainda mais penosa quando se trata de crianças e
jovens. Nestas fases da vida, a aceitação da finitude humana torna-se muito mais complexa e
dolorosa de ser aceita, visto que a morte é normalmente aguardada nos octa ou nonagenários,
por exemplo. Silva et al. (2008), neste sentido, afirmam que o maior impacto no momento da
perda de um paciente é a idade, é o paciente jovem, sobretudo se foi instituído algum tipo de
vínculo afetivo com o mesmo, como relata este enfermeiro:
“... uns [pacientes] tu te apega mais outros menos. E eu fico sofrendo dependendo se
a ligação é muito forte. Uma semana, fico pensando...” (ENF 5).
Shimizu (2007), igualmente, salienta que a morte do ancião é mais aceita pelos
profissionais de saúde, pois é considerada como um componente da trajetória natural da vida,
porém os mesmos sofrem de grandes dificuldades em aceitar a morte de uma criança ou de
um jovem, porque, na atual sociedade, tal fato não é benquisto, visto que a criança está
iniciando sua vida. Isso gera sentimentos angustiantes relacionados ao temor em perder seus
próprios filhos. E a morte do adolescente ou do jovem adulto provoca uma enorme
inquietação no sentido de identificação dos profissionais com aquele que morreu.
Com isso, o trabalho com pacientes terminais em UTI, assim como em outros setores
hospitalares, configura-se como algo que gera sofrimento, negação do acontecimento e até
mesmo produz determinada rejeição ao paciente terminal.
118
Durante uma conversa informal, um profissional da UTI, após uma brincadeira com o
nome de um paciente (rememorava um nome santo) que estava morrendo, verbalizou: “a
gente tem que brincar, senão a gente não consegue vir trabalhar...” Outra funcionária, ao
comentar sobre um plantão que recebeu em que o paciente estava morrendo, disse: “eu fico
muito mal, muito mal mesmo de ver o paciente indo.”
Como se percebe, a morte traz sentimentos negativos aos profissionais de saúde, visto
que eles próprios, segundo Shimizu (2007), ainda não conseguem compreender o verdadeiro
significado desse evento. Consequentemente, este fenômeno derradeiro desencadeia grande
sofrimento e, por isso, as pessoas têm grande dificuldade em lidar e aceitar.
“... nós temos a fantasia de que não adoecemos e não morremos. Enquanto a gente tá
do lado de cá, a gente comanda a doença e a morte. E, às vezes, é muito difícil pra
um médico ou qualquer profissional de saúde aceitar a limitação, a doença e a morte.
[...] Eu tenho consciência disso! Só que não é fácil lidar! Ninguém gosta” (MED 3).
Um aspecto perturbador, citado por Kübler-Ross (2008, p. 11) é o seguinte: “quanto
mais avançamos na ciência, mais parece que tememos e negamos a realidade da morte. Como
é possível?” Vive-se em uma sociedade onde a morte ainda é concebida como um tabu, algo
terrível a ser vencido, e a maioria dos debates sobre este tema são mórbidos e passíveis de
críticas. Inclusive na área biomédica (contraditório, não?) e no contexto científico. Em outras
palavras, o pesquisador que se dedica a estudar Tanatologia e seus traveses é comumente
apelidado de “Doutor Morte”, “O Agourento do Hospital”, “O Macabro” ou “O Finadino”. E
assim sucessivamente, na dependência da imaginação de cada um.
Diante disso, as grandes dificuldades em enfrentar o processo de morte do paciente
advêm até mesmo das reações negativas de outras equipes, como demonstra a seguinte fala:
“... muitos [pacientes] vêm pra UTI por dificuldade da equipe médica que tá
cuidando de não aceitar o fim. [...] Então a UTI acaba sendo usada como meio de
aceitação e de que ‘fizemos tudo’, entre aspas” (MED 5).
A dificuldade em aceitar a morte durante a infância e juventude remete à fala de uma
profissional, quando lembrou, demonstrando preocupação, de um paciente que havia sido
internado na UTI havia poucos dias: “e aquele gurizinho do leito [X]? Morreu?! Aquele de 17
anos? Pobrezinho...”, evidenciando estar entristecida pelo fato. Em outra ocasião, diante da
piora do quadro clínico de uma paciente de 19 anos, uma enfermeira adentrou no salão
desabafando, com ares de angústia: “puxa vida! Eu tô muito mal com isso. Ela é tão nova, e
tava tão bem. Achei que ela ia sair logo daqui.” Ou seja, mais uma vez a idade tornou-se
119
motivo de maior preocupação em se tratando da piora do quadro clínico e do risco de morte
dos pacientes mencionados. Os depoimentos seguintes corroboram com tais pensamentos:
“... eu não conseguiria optar por Pediatria. [...] Eu tenho uma dificuldade muito
grande de lidar com morte de criança. [...] com pessoas de idade eu não sofro tanto”
(MED 4).
“... muitas vezes, é um paciente jovem ou que ainda tinha um tempo pra conviver
com sua família. [...] é certo que ele vai morrer e se tu começa a pensar muito nisso,
tu não consegue vir trabalhar todos os dias” (ENF 1).
“... quando é um paciente [...] jovem, com filho pequeno pra criar, que tá lutando pra
viver, [...] isso me deixa bem angustiada” (ENF 5).
“Um caso [que me marcou] era de uma senhora jovem, de uns 30 e poucos anos que
[...] chegou na UTI já em morte cerebral [...] mexeu bastante comigo pela questão de
ser uma mulher jovem, ter cinco filhos, o mais velho com 13 anos. [...] Esse tipo de
situação assim que é mais complicado de lidar” (ENF 3).
As representações sociais da distanásia perpassam o lidar com a morte da criança e do
jovem, a qual traz consigo sentimentos relacionados a grande sofrimento, como explicitado
nesta última fala. A criança é considerada como um ser humano que ainda tem uma vida
inteira a ser vivida, tem todo o seu desenvolvimento a ser construído e experenciado. Com
isso, a equipe empenha-se mais nas suas atividades quando se trata de pacientes jovens. Um
fato que ilustra tal assertiva diz respeito ao cuidado que alguns pacientes receberam na UTI
durante as observações realizadas. É nítida a preocupação da equipe quanto à cura destes
pacientes jovens.
Com o surgimento da gripe A H1N1, deu entrada na unidade uma adolescente, como
já mencionado anteriormente. Foi um fato muito angustiante para toda a equipe, não só por se
tratar de uma nova doença, grave e epidemiologicamente distinta de outras viroses afins, mas
por acometer, justamente, uma linda menina que chegou à UTI feliz, aparentemente saudável
(em se tratando de uma UTI), mas apreensiva. A mesma estava conversando normalmente e,
m questão de poucas horas, seu quadro agravou de tal maneira que, passado apenas um dia de
internação, o risco de morte já era considerado alto. Os comentários, nesse sentido, eram os
mais diversos, mas todos com um único sentido: o desejo que a menina não morresse. As
falas subsequentes exprimem tal sentimento: “eu vou torcer pra que ela não morra, ela não
vai morrer!”; ou: “não quero ser muito otimista, mas ela vai sair bem. Tem que sair por dois
motivos: ela é jovem e pela doença”.
Em outro momento, notou-se uma funcionária sentada, encolhida em uma poltrona no
corredor da UTI. Ela estava responsável pelos cuidados com a referida paciente naquele turno.
120
Percebendo seu estado, foi perguntado a ela: “o que você tem? Tá tão quietinha, cabisbaixa,
calada... Você tá cansada?” Com a voz baixa, ainda cabisbaixa, com ares de aflição, ela
respondeu: “não. Tô mal mesmo. Tô muito triste. É muito triste ver essa guria assim. Tão
novinha... E desse jeito... E a gente tem que ficar ali cuidando dela... É uma criança, meu
Deus!” E depois acrescentou: “se eu ficar sozinha ali dentro
23
, eu morro!”
O sofrimento causado pela doença desta paciente, sobretudo pela idade, foi algo que
despertou muitos sentimentos de compaixão, pena, angústia, dentre tantos outros, durante o
período em que ela se encontrava em risco de morte. Entretanto, após intenso tratamento, e
após sair do isolamento, a paciente foi transferida para o salão da UTI. Certo dia, foi
observado que o médico residente prestava seus serviços de forma muito mais intensa para
com esta paciente do que para com os “seus” outros dois pacientes, os quais, além de serem
idosos, tinham mau prognóstico. Dessa forma, observa-se que até mesmo o tratamento é
desempenhado de forma diferenciada para os pacientes mais jovens. O investimento, a
vontade de ajudar, de curar, de devolver a saúde, é maior do que para pacientes passados dos
60 anos, por exemplo.
Quando da recuperação da paciente, após semanas internada na UTI, a sua família
levou alguns mimos para a equipe. Na ocasião, o residente chegou demonstrando imensa
satisfação com os presentes nas mãos. Brincou-se com ele: “ah... Vai chorar?”, tamanha era a
sua felicidade por ter conseguido devolver a vida àquela “criança” e por ter sido reconhecido
pelos pais como aquele que salvou o seu “bem mais precioso” (palavras do pai da paciente).
E ele respondeu: “não. Hoje eu não vou chorar. Mas ontem eu chorei, me emocionei
conversando com a família dela...” Quem estava por perto e o ouviu dizer isso, ou se
emocionou também, ou comentou, após a sua saída, que aquilo era demais, não era preciso
tamanho envolvimento, ou seja, mais uma vez, os sentimentos apresentam-se ambíguos
quando se trata da finitude humana.
Zaidhaft (1990) afirma que no âmbito hospitalar é “prescrito” que nenhum dos
integrantes da equipe deve emocionar-se ou instituir algum tipo de envolvimento com o
paciente. E, assim, sem se envolver com o mesmo, a equipe permanece na rotinização de suas
tarefas, muitas vezes sem parar para refletir sobre o que é a morte e como ela é compreendida
(se é) no contexto hospitalar. Shimizu (2007), em complemento, assinala que os profissionais,
de maneira geral, buscam instituir estratégias coletivas de defesa com vistas ao enfrentamento
23
Esta paciente, devido à gripe A H1N1, permaneceu em isolamento respiratório e de contato por alguns dias.
Apenas dois funcionários da equipe de enfermagem, por turno, tinham acesso ao quarto (um técnico e um
enfermeiro), além do médico responsável por ela.
121
da dor provocada pela morte do paciente, e, como consequência, são criadas rotinas
institucionais para lidar com a morte, tais como desempenho do serviço de modo “robótico”,
independentemente do paciente (terminal ou não) e oferta de cuidado apenas como uma
função meramente técnica, por exemplo. E, provavelmente, esta rotina propicie alguma
proteção contra a ansiedade e os sentimentos negativos que o evento acarreta.
Um sentimento que se revelou, entre os funcionários da UTI, verbalmente ou por meio
de atitudes, foi a frustração. Eis um exemplo relacionado: no round, um dos médicos
residentes, visivelmente chateado, afirmou (ou desabafou, indiretamente, a sua angústia):
“não sei o que tá acontecendo comigo, mas todos os meus pacientes vão morrer. O que tem
comigo?” O médico preceptor (plantonista) logo o cortou: “ah, coitados! Não fala assim!”
Na verdade, este médico apenas tentou encorajar o residente a seguir em frente, a não se sentir
desanimado, mesmo nos momentos de intensa frustração, até porque, de fato, os pacientes
pelos quais ele era responsável estavam realmente morrendo não por incompetência ou algo
parecido, mas devido à gravidade de seus quadros clínicos.
As falas que se seguem exemplificam tal sentimento de frustração:
“... eu não gosto de paciente terminal. [...] São pacientes que tu sabe que pode
investir o máximo que não vai ter sucesso! [...] eu me sinto bem frustrada porque eu
faço aquilo sabendo que não vai ter um resultado” (RES 1).
“... e conta a frustração também de tu não poder fazer nada e estar meio preso ao
prognóstico da doença do paciente. [...] eu chamaria como frustrante o paciente
terminal. Tu tem vontade, tu tem força de trabalho, tu tem aparelhagem, mas a
doença é mais forte que tu e mais forte que qualquer outra coisa” (RES 2).
Durante as observações efetivadas, pôde-se notar, algumas vezes, que determinados
funcionários cuidavam desses pacientes de forma relativamente descuidada, no sentido de
“fazer por fazer”, já que aquele cuidado não traria retorno, nem para o paciente nem para o
funcionário. Alguns procedimentos eram realizados diferentemente dos demais pacientes e
outras situações também se mostravam diferentes. Um exemplo: havia um paciente terminal
em um dos leitos do salão da UTI. Aproximando-se o horário de visitas da noite, todas as
luzes superiores dos leitos estavam acesas, com exceção da luz do referido leito, o qual, por
sinal, não estava tão bem arrumado quanto os demais.
Dessa forma, existe uma tradição, de cunho médico e social, em recusar a morte, pois
a mesma significa um evento “crucial a ser sempre afastado, mesclando-se, nessa teimosia,
recusa, medo e sentimento de impotência diante de seu caráter inexorável” (NOGUEIRA,
OLIVEIRA e PIMENTEL, 2006, p. 3).
122
Uma tática dos profissionais de saúde, no intuito de se resguardarem da dor,
sofrimento e impotência ocasionados pela doença e morte dos pacientes sob seus cuidados,
constitui na “estratégia do distanciamento”, a qual navega em torno da necessidade de instituir
certo distanciamento no cotidiano de trabalho para que o profissional não se sinta
incapacitado, psicologicamente, em desempenhar suas atividades, devido ao envolvimento
emocional com os pacientes (SOUZA, LISBOA e CRUZ, 2007). As seguintes falas também
exprimem tal apontamento, além de abordarem negação e frieza:
“... nós não podemos alimentar o nosso ego no sentido de querer salvar todo mundo!
E quando nós não podemos salvar, negar o paciente. Porque às vezes, quando o
paciente é terminal, há uma tendência de fazer uma negação sobre o envolvimento
com ele” (MED 2).
“... quando a gente trabalha numa unidade como a CTI, que a morte é tão presente,
não passamos uma semana sem um óbito, a gente acaba adquirindo uma casca, uma
coisa interna. [...] Porque senão tu não consegue trabalhar aqui. [...] Eu acredito que
é feito de uma maneira que tu não te envolva muito emocionalmente. [...] é essa
frieza que eu digo que quem trabalha aqui tem. É uma frieza!” (ENF 1).
Uma pesquisa concernente à morte no contexto hospitalar, realizada com uma equipe
de enfermagem, por Silva et al. (2008), confirma que, em se tratando da ocorrência do óbito
durante o turno de trabalho, 51% dos profissionais evita contato com a cena da morte e com o
corpo morto recentemente, provocando, de maneira voluntária, um distanciando deste.
Todavia, tal consideração pode ser estendida também aos profissionais médicos, visto que não
é atributo somente da enfermagem:
“Não gosto de trabalhar com paciente terminal. Acho que até [...] uma das causas
que eu escolhi a minha especialidade foi não trabalhar com esses pacientes [...]
porque tu tem até um certo distanciamento deles” (RES 1).
Este distanciamento também esteve presente nas atitudes dos profissionais,
demonstrando uma das maneiras pelas quais se dá o processo de ancoragem e objetivação na
formação das suas representações sociais. Em uma ocasião, uma funcionária recebeu a notícia
do médico que um paciente “não passaria daquela noite”. Rapidamente ela se enervou: “ah,
não! Hoje?! Ai, meu Deus! No meu plantão não!”, desejando que o óbito não ocorresse
durante seu turno de serviço, ou seja, se o profissional “tiver uma chance”, é preferível
“passar o óbito” para o próximo turno.
123
Um fato que chama a atenção no enfrentamento dos processos de perdas, de modo
especial o processo de morrer, são os mecanismos de defesa criados para tal. Sobretudo a
negação sob forma de comentários, ora infundados, ora de mau gosto mesmo.
Shimizu (2007) afirma que é muito comum perceberem-se profissionais brincando e
contando piadas até mesmo durante a preparação do corpo post-mortem. Corroborando com a
autora, em diversas ocasiões foram ouvidos comentários que negavam a condição humana
daquela pessoa internada em estado grave ou daquele que acabou de falecer. Algo do tipo:
“aquele ali é o legítimo Highlander! Abriram todo [...] só para arrumar uma [patologia X] e
atoraram
24
tudo. [...] Ele não sai daqui. Tá todo destruído por dentro!” Ou então: “O Sr.
[Fulano] tá no Programa do Luciano Huck. É agora ou nunca!”, querendo dizer que o
paciente, se não morresse naqueles dias, tamanho era o agravamento do quadro, não morreria
mais. Outra passagem, com relação a um paciente com uma deformidade marcante na face:
“o pior é que eu acho que ele sai daqui vivo, acredita? Tá parecendo o Slot, dos Goonies
25
,
mas sai vivo.”
É visível o grau de negação e distanciamento dos jovens profissionais no que tange à
morte, mais significativo do que em relação aos profissionais experientes. Os comentários
eram seguidos de gargalhadas ou complementos das piadas articuladas. Mas tal atitude não é
propriedade somente da medicina. A enfermagem também contribui para o incremento das
anedotas, como expressa esta fala: “aquele tá parecendo um morto vivo! [...] Fala sério! Do
leito [X] pra lá é só desgraça!” Ou, em um momento no qual um paciente terminal, que
padecia há semanas na UTI, estava morrendo, exatamente durante a passagem de plantão
entre os enfermeiros, um deles, ao ver os dados do monitor do referido paciente, com sinais
quase imperceptíveis de frequência cardíaca, comemorou, gesticulando freneticamente: “olha
lá, olha lá! Yes! Yes! Finalmente o Sr. [Fulano] tá indo! Yes! Uhuuuu!”, como se
comemorasse um gol. Foi assustadoramente desproporcional a atitude do enfermeiro.
Com relação à frieza, citada anteriormente, existe uma representação, não somente
individual, mas também no contexto social, na concepção da própria equipe de enfermagem,
de que os trabalhadores de UTI são pessoas frias e que não se abalam com o processo de
morte do enfermo (SHIMIZU, 2007). A fim de ilustrar esta afirmação, foi observado um
“diálogo” intensamente angustiante acerca de um paciente terminal que estava tentando se
extubar. As funcionárias o achincalhavam e faziam piadas, denotando aberrante falta de
24
Atoraram, aqui, tem a conotação de “acabaram com tudo”, “destruíram o paciente”.
25
É uma referência a um filme que conta a história de um grupo de garotos, “Os Goonies”, que descobrem um
mapa do tesouro, capaz de torná-los ricos e evitar a destruição de suas casas. Nesta aventura, os mesmos se
deparam com um monstro, o Slot (WIKIPÉDIA, 2009c).
124
respeito. E ele estava lúcido, acordado e comunicativo. As falas eram parecidas com: “você
não ouve? Não consegue ouvir? Não entende o que a gente tá falando? Pra nos agredir o
senhor entende, né?” Ao sair de perto do leito do paciente, a funcionária retornou, aflita, ao
ouvir que o tubo orotraqueal havia se desconectado do respirador: “tá querendo morrer, Sr.
[Fulano]?! O senhor quer morrer? Quer parar de puxar o tubo?” Depois disso, durante a
troca de fraldas do paciente, podiam-se escutar, de longe, mais risos e mais piadas. Ao
observá-lo, ainda completamente acordado após os “cuidados” recebidos, notou-se o seu olhar
de desesperança, impaciência, raiva, tristeza... Uma imagem desoladora. Tentava
desesperadamente comunicar-se, mas havia o tubo em sua boca, e, agora, os braços estavam
amarrados ao leito, como medida de contenção para que o mesmo não tentasse, novamente, se
extubar.
O que se pôde observar neste episódio (e que fique claro que não acontece na maioria
das vezes) é o despreparo psicológico das funcionárias para cuidar do paciente em situação de
terminalidade e, possivelmente, revolta. A impaciência e o desrespeito eram insofismáveis e o
cuidado era realizado com certo desleixo. O paciente, que era muito calmo na maior parte do
tempo, agitou-se, talvez, pela forma como estava sendo tratado, ou por saber que, naquele
turno, as funcionárias que cuidariam dele não o tratariam como gostaria.
A referida tentativa de agressão é comumente percebida na fase de ira ou revolta pela
qual o paciente em processo de morrer pode passar. Segundo Kübler-Ross (2008), esta fase,
normalmente posterior à negação, traz sentimentos de revolta, inveja, ressentimento. Muitas
vezes contra o próprio profissional que cuida, pois ele está bem, com saúde, o paciente não
está. Assim, se torna muito difícil para o profissional de saúde lidar com este sentimento, pois
a raiva se esparge por todo o ambiente no qual o paciente se encontra. E esta raiva, muitas
vezes, não conta com plausibilidade nenhuma.
A autora acrescenta que os profissionais que sofrem com este tipo de situação são
aqueles que integram a equipe de enfermagem, os quais acabam assumindo os insultos e
agressões em termos pessoais. Paradoxalmente, reagindo, pessoalmente, a essas atitudes, a
raiva é retornada em maior grau ao paciente, sustentando ainda mais o seu comportamento
hostil.
Todavia, uma profissional, em outro momento, e informalmente, fez a seguinte
colocação: “é muito bom e importante a gente ter consciência das fases da morte, porque daí
a gente consegue entender o que o paciente tá sentindo. A gente sabe que aquele xingamento
todo não é pessoal, é só uma fase. Mas é muito difícil para gente.” Como se pode observar, a
construção das representações sociais acerca da distanásia (e da morte) perpassam, também,
125
por contradições. Alguns profissionais buscam entender o que está se passando com o
paciente a partir de conhecimento prévio, e colocam-se no lugar deste paciente, uma atitude
louvável quando se cuida e se deseja esmero no seu trabalho.
A compreensão das fases do morrer, preconizadas por Kübler-Ross, é fundamental
para o bom andamento das atividades, no que tange ao cuidado ao paciente terminal. Dessa
forma, a própria autora, discorrendo sobre um paciente solicitante, que não era, exatamente, o
caso do referido paciente da UTI, assinala que um enfermo
que é respeitado e compreendido, a quem são dispensados tempo e atenção, logo
abaixará a voz e diminuirá suas exigências irascíveis. Saberá que é um ser humano
de valor, que necessita de cuidados, que deixa atuar nos mais altos níveis possíveis
naquilo que ele pode. Será ouvido sem necessidade de explosões temperamentais,
será visitado sem precisar tocar a campainha com tanta insistência porque será um
prazer visitá-lo e não uma obrigação necessária (KÜBLER-ROSS, 2008, p. 57).
Por outro lado, existem também os profissionais que referem que aprenderam,
subjetivamente, a suportar bem a situação de terminalidade de vida, sobretudo pelo tempo e as
experiências relacionadas ao trabalho. Com isso, as dificuldades em discorrer sobre o assunto
desaparecem:
“Hoje eu encaro com naturalidade, como um assunto qualquer. [...] eu já não vejo a
morte como um tabu, eu encaro como um processo natural de ser” (ENF 4).
“... depois de tanto tempo no ambiente hospitalar e vendo as pessoas partirem, eu me
considero uma pessoa muito tranquila em relação a isso” (MED 1)
“... é uma etapa que a gente passa na vida. A gente não nasce, cresce e... [morre]?
[...] Por que eu não vou lidar com isso? É um assunto que tem em qualquer parte de
um hospital” (ENF 2).
Neste sentido, para profissionais mais jovens e inexperientes, a morte é mais difícil de
ser encarada, visto que, como coloca Shimizu (2007), é o maior contato que os ajuda a
enfrentar, de maneira menos sofrida, a morte dos pacientes. Assim, apesar de existirem
diferenças singulares a cada um nos mecanismos de defesa, construídos em detrimento do
sofrimento frente à morte, possivelmente os trabalhadores da saúde que contam com maior
experiência profissional consigam suportar melhor tal situação.
Mesmo assim, ainda permanecem dúvidas. Embora encarar a morte seja, de uma
maneira ou de outra, “aprendido” durante os anos de trabalho, como refere um enfermeiro,
“... fica muita coisa sem resposta” (ENF 3).
126
No entanto, apesar da permanência das inúmeras dúvidas e angústias, um fato é certo:
não se busca estudar, ou mesmo ler, sobre essa temática. Ademais, apenas poucos
profissionais da UTI procuraram, de maneira voluntária, a pesquisadora para discutir a
propósito da finitude humana de forma aberta e natural. Para os demais profissionais, em sua
grande parte, a morte, no contexto vida laboral, é um acontecimento pertencente às atividades
rotineiras dentro da UTI. Pelo que foi demonstrado e referido, não se leem, nem se buscam
textos, livros ou artigos sobre o tema, como afirmam os seguintes profissionais:
“... a gente não para muito pra pensar. [...] Eu leio muito pouco sobre abordagem ao
paciente terminal” (RES 2).
“... a gente nunca pensa no que passa. Pensa, mas faz automático e não pensa na
rebuscada [teórica] daquilo” (ENF 5).
Após essa discussão, o que fica é, exatamente, uma dúvida: se, por um lado, os
profissionais referem que não têm problemas maiores em falar sobre terminalidade de vida,
por outro, parece se evidenciar que não existem conversas sobre isso. Então, como resolver
este impasse? O que se observa é um grande silêncio sobre o assunto. Acredita-se que exista o
desejo de abordar e discutir o tema, mas ainda não se veem espaços para tal. Dessa forma, o
que se constrói, em termos de representações sociais acerca da distanásia, e sem se tratando da
morte no cotidiano hospitalar, é que as mesmas são edificadas com base em um não-dito que
apenas dá continuidade às atitudes de negação ao processo de morrer. Se não se fala, busca-se
não se sentir, como forma de defesa. Se não se sente, espera-se não sofrer com isso, como
mecanismo de proteção. Se não se sofre com isso, não são criadas possibilidades de se colocar
no lugar do outro e oferecer um cuidado humanizado com vistas ao conforto e bem-estar do
paciente, ainda que este esteja morrendo. E isso somente se concretizará se houver espaço
para as discussões sobre os múltiplos aspectos que envolvem a finitude humana.
De outro viés, uma segunda dúvida que permanece entre os profissionais está
relacionada com o “fazer corretamente”, ou seja, o profissional, na vigência da morte, indaga-
se a respeito da “perfeição” do cuidado e do tratamento oferecidos ao paciente anteriormente
à sua morte. Assim sendo, este evento é nada mais que uma fonte de incertezas, sobretudo
para os profissionais recém-formados, como os seguintes médicos residentes confessam:
“... me faz pensar muito se eu fiz a coisa certa, se não fiz, se era aquilo realmente.
Não sei...’(RES 1).
“... ‘será que tu tá fazendo a coisa certa? Será que tu tá conseguindo cumprir teu
objetivo?’ [...] ‘tô fazendo certo? Tô fazendo errado?’” (RES 2).
127
Essas perguntas refletem o medo de cometer erros, perturbação esta que preocupa,
consecutivamente, os profissionais de saúde, visto que, dependendo da situação, um erro pode
significar uma morte. Em uma conversa informal sobre o risco de errar um procedimento,
uma enfermeira desabafou: “Se eu errar, eu perco uma vida. Não posso errar aqui”.
Por fim, demonstrando sentimentos negativos, mecanismos de defesa e negação, ou
sentimentos conformistas em relação à morte e ao processo de morrer, o que se há de pensar,
de forma imperativa, é que quando se discutem as dificuldades dos profissionais de saúde em
trabalhar e cuidar do doente terminal, de forma integral e humana, deve-se, antes de tudo,
analisar esta dificuldade partindo-se do seu processo de construção, sua historicidade e sua
essência. Todavia, este processo vai muito além da experiência contígua e da representação
individual de cada profissional, e a maneira como este interage com o doente terminal não é
algo natural. Observando-se, de maneira avulsa, uma interação profissional-paciente,
exclusivamente na sua aparência e não na essência, tendemos a considerá-la como natural
pelo seu caráter automático e mecânico como sucede. Contudo, é necessário o entendimento
de que “o sentido e o fazer profissional a partir do significado de morte [é] atribuído pela
cultura, assim como a influência dessa cultura na sua formação profissional” (COMBINATO
e QUEIROZ, 2006, p. 214). Isso pode ser percebido na seguinte fala:
“... acho que eu aprendi muito com isso no sentido em que a gente deve viver cada
vida cada dia como se fosse o último. [...] a gente vai aceitar melhor a morte. Porque
a gente fez tudo, o melhor que podia, o que estava ao alcance da nossa mão. Então,
eu vejo uma coisa assim, eu aprendi com a morte a viver melhor a vida!” (MED 1).
5.2.3 Espiritualidade e religiosidade
Em se tratando da espiritualidade, o fato de ser espiritual é o primeiro sentido, de
cunho ontológico, que se refere a uma determinada característica do ser humano. Relaciona-se
ao contíguo de referenciais e práticas pelas quais se desenvolvem os valores do espírito. A
espiritualidade impele o ser humano consciencioso para, a partir dos seus conhecimentos,
realizar suas escolhas vitais, pois toda atividade humana consciente “carrega em si um sopro
ou inspiração, ou espiritualidade que impulsiona suas atividades reflexivas e propositivas”
(ANJOS, 2007, p. 156). De fato, quando se aborda espiritualidade, ainda que não seja
sinônimo de religiosidade, supõe-se a presença de um conjunto seletivo de anseios e alentos
que almejam, além da responsabilidade, a proteção e o cuidado diante da vida e da morte.
128
Como apontado pelos médicos e enfermeiros, as suas representações sociais sobre a
obstinação terapêutica são construídas, também, por meio da religiosidade, a qual se constitui
em um fator peremptório no processo de morrer. A religião encontrar-se-ia diretamente
interligada à morte, ou a morte estaria diretamente interligada à religião? Pode-se dizer que
ambas as alternativas estão corretas, pois caminham de mãos dadas. Isso é fato inexorável,
pois é infrequente uma conversa sobre a morte na qual os aspectos religiosos são olvidados.
No próprio ambiente hospitalar se faz presente a religiosidade. Nota-se, na maioria dos
hospitais, a presença de uma capela, imagens de santos pelos corredores, crucifixos na
cabeceira dos leitos ou nas salas de reuniões, algumas orações dentre as falas, votos de “Deus
te ajude” ou “que Deus te dê forças” para familiares e enfermos. A espiritualidade,
cotidianamente, está presente nas “catedrais da saúde”, como referem Pessini e Bertachini
(2004), nas quais, além do silêncio e inquietude presentes nos momentos de despedida da
vida, as orações e meditações encontram-se presentes nos oratórios e capelas cristãs.
Historicamente, as Santas Casas de Misericórdia acolhiam os pobres e indigentes,
sofredores de inúmeras doenças, os quais eram recebidos para se recuperar ou para morrer,
segundo a vontade de Deus. Por muitos anos, as instituições hospitalares eram regidas por
religiosos inspirados na parábola bíblica do Bom Samaritano, pois acolhiam essas pessoas
carentes por amor a Deus e ao próximo. Assim sendo, ainda que fosse para morrer, ao doente
eram oferecidos os cuidados básicos à vida humana (PESSINI e BERTACHINI, 2004).
O fator religiosidade, espiritualidade, crença, ou fé, como elementos relacionados,
auxilia, incomensuravelmente, na compreensão sobre a finitude humana. Os católicos creem
na vida após a morte, pois, posteriormente a este evento, serão conduzidos, após o Juízo Final,
para o céu ou o inferno, ou ao meio-termo: o purgatório. Os espíritas aguardam a passagem
para a outra vida, outra chance de, a partir do que se viveu na existência terrena, encarnarem-
se, com maior elevação espiritual, em outro corpo até alcançar um nível espiritual em que a
encarnação, a nível físico, não seja mais necessária. Para os hindus, o homem é dono de uma
alma imortal que passa para outra vida e outra e mais outra, seja esta como um ser humano,
um animal ou vegetal. Ou seja, a vida continua. Sempre. Os extremistas talibãs não morrem
em “sacrifício” esperando encontrar dezenas de virgens no paraíso após a morte? Estas, dentre
tantas religiões, apresentam diversas explicações sobre a finitude humana, e essencialmente,
sobre o que emana posteriormente a ela, ou seja, a pessoa morre, mas o seu espírito não.
Na opinião dos profissionais entrevistados,
129
“... todas as religiões preparam pra morte. Seja evangélico, católico, espírita, budista,
se a pessoa é praticante, ela tá preparada e tá forte pra enfrentar a morte. As pessoas
sem fé são as que mais sofrem. [...] a minha formação espírita, eu sempre usei pra
me apoiar, entender e ajudar as pessoas.” (MED 5).
“... eu sou católica, e acredito que exista alguma coisa depois. E que seja uma
passagem. [...] E talvez isso me conforte bastante e eu não sofra muito” (ENF 5).
“Os espíritas têm explicações. [...] se existe outra vida, pode ser que essas pessoas
que sofrem, têm toda essa preparação, elas já entram com outra cabeça no mundo
espiritual. Pessoa que tem morte súbita, de repente sofra mais” (MED 4).
“... a morte é simplesmente uma passagem. A vida, na verdade, não finda, ela só
muda de plano. Porque a minha religião [...] vê uma continuidade da vida de uma
outra forma. [...] o que eu vejo como terminalidade, na verdade, é uma finitude do
ponto de vista orgânico, um período de transição” (MED 2).
Pôde-se compreender também, durante as observações efetivadas, que o aspecto
religioso é fundamental no processo de aceitação e na tentativa de minimizar o sofrimento
daqueles que encaram a gravidade do quadro de um paciente internado na UTI ou nos casos
de terminalidade. E este aspecto é, muitas vezes, passado despercebido. Um paciente com
câncer em estágio avançado estava internado, há semanas, na UTI. Somente na noite em que o
mesmo morreu foi percebido (talvez até já tivesse sido percebido, mas não comentado) que a
família mantinha um belo escapulário com a imagem de Jesus Cristo e uma santa católica
colocado em seu pulso, assim como uma pulseira, e, na gaveta ao lado do leito, em meio aos
seus pertences de higiene pessoal, também havia uma imagem de Nossa Senhora de
Schöenstatt. Esta família mostrava-se muito religiosa, em especial uma familiar, visto que ela
sempre orava, com o terço em mãos, à beira do leito, durante os horários de visita. Esta pessoa
se mostrava mais serena, não falava alto, não reclamava com os profissionais, apenas fazia
suas orações e conversava em tom de voz ameno com o paciente: uma paz, segundo a equipe.
Em outras ocasiões, notou-se que alguns profissionais compadeciam-se não somente
do sofrimento do enfermo, mas também dos familiares. Ao notar sentimentos de desespero ou
tristeza, ou choro, por exemplo, um ou outro profissional aproximava-se e buscava
encorajamento através da religiosidade para auxiliar o familiar naquele momento angustiante,
ao ver seu ente querido em estado grave ou morrendo. Os dizeres eram tais como: “Deus vai
te ajudar, tenha fé”, “só Deus nos dá força nesses momentos difíceis”, “o melhor que você
faz agora é ir pra casa e rezar por ele [paciente] pra que tenha forças pra melhorar e sair
daqui bem”. O mesmo acontecia após os óbitos. As palavras de conforto, advindas de
médicos ou dos membros da equipe de enfermagem, sempre remetiam à lembrança de um ser
superior que olha por todos: Deus.
130
Uma enfermeira, em uma conversa sobre a questão da oração, disse: “eu tinha um
paciente que ficou agonizando uns cinco dias, os médicos não queriam intubar. Foi um
horror. E eu não tinha vergonha, ia lá toda noite e rezava com ele”.
Como se vê, Deus (não se tratando, apenas, do Deus católico) é considerado o centro
de poder espiritual para o enfrentamento dos momentos de risco de morte e morte,
independentemente do tipo de religião seguida. Neste sentido, como afirma Ramos (2007, p.
3), apesar de considerar a subjetividade do indivíduo, o ser humano encontra a resposta para
muitas das suas indagações e dúvidas em um ente transcendental, metafísico, “que não está-
no-mundo, mas está-para-o-mundo, ou seja, uma espécie de força divinizadora que sustenta e
dá a existência ao indivíduo [...]. Este transcendente (Deus) ocupa e preenche o vazio da
humanidade”. Assim sendo, este “estar-no-mundo” passa a revelar um grande significado,
uma vez que existe uma entidade maior que garante o que for necessário no e para o Cosmos.
Em outras palavras, alguém olha, cuida, vigia o bem-estar do indivíduo.
Desse modo, tal concepção não poderia escapar ao assunto morte, pois é exatamente
neste momento que o ser humano mais carece do auxílio de outrem, pois estará despedindo-se
do conhecido, do manifesto, do experimentado, e dará adeus às pessoas queridas, ao seu
mundo, adentrando em um novo e incógnito espaço ou dimensão espiritual.
Encontrar um sentido para a existência terrena é tarefa árdua para o ser humano e este
sentido passa, durante todo o trajeto da história, à procura de uma explicação admissível “para
o seu fim no mundo e a todos os acontecimentos que se agregam ao seu existir, isto é, o
propósito de encontrar algo ou alguém que possa justificar quem ele é. Esta é a grande busca
do Homem, alicerçada no significativo tripé existencial” (RAMOS, 2007, p. 3). Sobre este
“tripé existencial”, o autor explica como sendo a totalidade da existência humana: “quem sou
eu? De onde vim? Para onde vou?” Estas três questões são de complexa resposta, mas, após
conhecer o mundo no qual se viveu uma história inteira, o questionamento mais incógnito e
mais difícil na fase derradeira é, sobretudo, o terceiro: para onde vou?
Por sua vez, Pessini e Bertachini (2004) consideram que a dimensão espiritual, para os
enfrentamentos da vida, surge em detrimento do significado, do sentido e da esperança. É-se
carente (social e pessoalmente) de um sentido, e, com isso, busca-se uma razão (ainda que
metafísica) para viver e para morrer. Busca-se um sentido para a existência terrena, uma
função, uma missão a ser executada no transcorrer da vida, mas será que esta missão finda
com a morte?
Concordando com Ramos (2007), surge o seguinte questionamento: se Deus é a força
divina da criação humana, aquele que propicia a subsistência do homem, como explicar
131
acontecimentos inevitáveis como a morte? O ser humano, incapaz de lidar adequada e
naturalmente com este acontecimento, espera encontrar a felicidade e a realização humana
após ela, ou seja, o homem não contempla a felicidade da morte como sendo uma passagem
para outra vida na sua totalidade, pois não experimenta verdadeiramente a sua morte. Se este
último evento da vida não é experimentado, pois somos consecutivamente impossibilitados de
refletir e falar sobre a nossa morte, a experiência que deveria ser plena, quando chegado o seu
momento, não existe, pois não é o término da vida, mas a “passagem” para outra vida que
acontece. Pensando desta maneira, a morte, então, deixa de existir.
Em consequência, apesar da crença do ser humano, muitas vezes inabalável, sobre a
vida após a morte, não se sabe se a mesma realmente existe. Tudo permanece envolto a
mistérios e indagações de cunho essencialmente religioso e espiritual.
Mas, segundo Einstein (1931, p. 1), um dos elementos que gerou a religião, foi a
experiência do mistério – mesmo se misturado com medo [...]. O conhecimento da
existência de algo que não podemos penetrar, nossas percepções da razão mais
profunda e a mais radiante beleza, que só em suas formas mais primitivas são
acessíveis às nossas mentes: é esse conhecimento e essa emoção que constituem a
verdadeira religiosidade.
Em seguida, o mesmo autor finaliza: “estou satisfeito com o mistério da eternidade da
vida e com um conhecimento, um sentido, da maravilhosa estrutura da existência”.
5.2.4 A distanásia acontece
As representações sociais acerca da obstinação terapêutica em UTI perpassam
múltiplos aspectos referentes aos motivos que a ocasionam. Afirmando que a distanásia
realmente acontece, os profissionais (recém-formados, na maioria) que foram entrevistados e
observados, pensam de forma semelhante ao seguinte depoimento:
“... tomar a decisão de não fazer mais nada eu acho muito complicado. Eu não tenho
coragem. [...] no meu plantão, eu reanimo todo mundo, porque eu não me sinto bem
tomando a decisão ativa de não reanimar. Matar, entre aspas, deixar morrer. [...] se
tiver que intubar, botar no respirador, eu vou fazer” (RES 1).
O que acontece nas instituições hospitalares, de modo especial naquelas unidades
altamente especializadas e com equipamentos modernos e sofisticados, é o desconhecimento
dos leigos e dos profissionais de saúde no que tange à obstinação terapêutica. Fato um tanto
quanto paradoxal, visto que esta atitude obstinada é uma praxe comum nos hospitais. Nestes,
132
quanto mais munidos de aparelhos e tecnologias de ponta, mais sofisticada se torna a
distanásia (PESSINI, 2001).
Destarte, mesmo exercendo as atividades laborais em uma unidade sofisticada (ainda
que se trate de um hospital público, como é o caso da UTI estudada), os profissionais de saúde
não têm em mente a denominação exata para tal processo. Quando os mesmos indagavam a
propósito do assunto da presente pesquisa, durante as observações, se, porventura, fosse
verbalizado o termo distanásia, ou obstinação terapêutica, ou sinônimos, eram poucos os que
conheciam o significado dos mesmos. Desta forma, diante de eventuais perguntas, optou-se
por abordar sempre sobre “o investimento excessivo no paciente terminal dentro da UTI”.
Assim sendo, de posse do que se tratava a temática desta investigação, os médicos e
enfermeiros demonstraram acreditar que se investe demasiadamente no enfermo terminal,
como demonstram as seguintes falas:
“... muitas vezes se investe além da conta. [...] Investimento de tudo: antibiótico,
medicações caras num paciente que não vai trazer uma resposta. [...] se investe até o
último suspiro, até o último batimento” (ENF 1).
“... a gente investe bastante, especialmente paciente oncológico ou paciente muito
idoso, com comorbidade importante. [...] Às vezes, em vez de ajudar o paciente a
melhorar a gente acaba sendo um causador de problemas pra ele” (RES 1).
Como se percebe, e como se observou na UTI, a distanásia acontece, especialmente
pelo emprego inadequado da tecnologia disponível. É um fato que gera intensas discussões, a
nível mundial, a respeito desta questão. Todavia, são enormes os desafios dos profissionais de
saúde, especialmente médicos, para delimitarem a terapêutica para com o doente terminal e as
desarmonias são claras, segundo os profissionais entrevistados. Os médicos e outros
profissionais de saúde têm que conviver com inúmeras situações que influenciam,
inevitavelmente, no processo de decisão, inclusive em relação aos seus próprios colegas de
profissão. Segundo as suas opiniões:
“Se eu considerar até que ponto eu vou investir, eu vou investir sempre. [...] De
maneira geral, só vou deixar de investir num paciente algum grau de terapia a partir
do momento que ele pode ser considerado com morte encefálica” (MED 2).
“... a partir do momento que entrou aqui dentro, é pra se investir. Não é pra ficar
pensando: ‘e isso e aquilo?’” (ENF 1).
“Existem médicos que não aceitam interromper procedimentos terapêuticos. [...] em
geral, a grande divergência é: médicos que praticam obstinação terapêutica
praticamente ilimitada! Eles vão investir no paciente até o fim, por pior que seja o
prognóstico!” (MED 1).
133
Segundo as declarações acima, existem médicos que determinam o início da utilização
de medidas fúteis, ou a sua continuação, por diversos motivos: uma “relação” conturbada com
a morte e a rejeição à finitude humana, a pressão de outros profissionais, a falta de clareza
sobre o que decidir e até quando investir, ou sobre o seu papel enquanto médico ou
enfermeiro dentro de uma instituição hospitalar, sobre o papel da UTI neste contexto, dentre
outras questões, ou seja, são diversos os fatores que arrastam o profissional para a prática da
distanásia, visto que o individual não se dissocia do social.
Entretanto, um achado inesperado, dentro das representações dos profissionais
entrevistados, trata da realização da obstinação terapêutica com o mero objetivo de testar
novos procedimentos ou medicamentos, além de, também, visar ao aperfeiçoamento do
treinamento, para alguns, no exercício de técnicas pouco realizadas rotineiramente. Uma das
razões pelas quais se praticam medidas fúteis nos pacientes terminais, segundo algumas
opiniões de enfermeiros, reside no fato de o local de estudo ser um hospital-escola:
“Na verdade, às vezes eu chego à conclusão que eles investem tanto pra testar o que
tem por aí, pra aprender, por ser um hospital-escola” (ENF 3).
“Aqui se investe muito. [...] em relação a outros hospitais, acho até que se investe
excessivamente. [...] é um hospital-escola... A gente também tem que ver esse outro
lado do investimento. Se a gente olhar outras realidades, [...] não se investiria tanto”
(ENF 2).
“... aqui é um hospital-escola, o pessoal tem aquela coisa de querer estudar,
aprender, que é também uma das funcionalidades do hospital” (ENF 4).
O aprendizado na medicina é fundamentalmente prático. Existem alunos, deste curso,
que, durante um estágio em UTI, por exemplo, sentem-se chocados quando percebem que
quando da proximidade da morte de um paciente, seu corpo (ou o que restou dele) é utilizado
como um artefato no intuito de treinar os estudantes para o desenvolvimento de
procedimentos técnicos, tais como entubar, realizar venóclises, sondagens e outros. Todavia,
tais procedimentos deveriam ser feitos antes ou imediatamente após a morte do paciente, visto
que com o passar do tempo, o cadáver vai se tornando enrijecido, impedindo o treinamento.
Neste sentido, os alunos podem tornar-se verdadeiros “urubus”, ao ficarem rodeando os leitos
dos “pacientes morredores” à espera de um corpo ainda fresco para treinar. Esta prática é
confirmada em muitas escolas biomédicas e também na vida cotidiana dos profissionais,
como afirma Zaidahft (1990).
Em um comentário sobre esta situação, perguntou-se a um médico residente sobre a
razão de se investir tanto no paciente terminal dentro da UTI. Eis a resposta, em voz baixa, de
134
maneira imediata e espontânea: “for training”. E só. Logo se mudou o assunto da conversa.
Até mesmo a língua foi modificada, talvez com a intenção de que, se alguém ouvisse a frase,
não a entendesse por ter sido pronunciada em inglês. Esta situação se repete não só na UTI,
mas em outras unidades hospitalares, como afirmaram os profissionais, principalmente
médicos. Nesse sentido, infere-se que o paciente terminal, internado em um hospital-escola,
quando da irreversibilidade do quadro, sobretudo dos últimos momentos, pode ser
considerado como um objeto de estudo, para a aprendizagem de técnicas que muitas vezes
não podem ser treinadas em um paciente vivo, especialmente nos casos emergenciais.
Sobre esta questão, e sob outro prisma, foi aprovado, inclusive, um Projeto de Lei (PL
88/2003), de autoria do deputado Sanchotene Felice (PSDB/RS), exatamente com este intuito:
treinamento e testagem de novos medicamentos e procedimentos médicos em pacientes
terminais. Segundo o próprio autor, este projeto de lei visa regulamentar procedimentos
clínicos, cirúrgicos ou experimentais em pacientes terminais, mediante consentimento
informado. Em seu artigo 1º, afirma que no tratamento de indivíduos
com prognóstico de morte iminente, quando os recursos terapêuticos disponíveis
forem ineficazes, as instituições públicas ou privadas do Rio Grande do Sul,
reconhecidas como Centros de Excelência na área da saúde, poderão realizar
procedimentos clínicos ou cirúrgicos pioneiros e experimentais, mediante
consentimento informado do paciente (RIO GRANDE DO SUL, 2003, p. 1).
Assim sendo, a própria legislação já almeja, de maneira formal e legal, apoiar, de certa
forma, a utilização de pacientes terminais como objetos de estudo e experimentação, ainda
que com vistas a uma melhora do seu quadro clínico a partir do emprego de drogas
experimentais ou procedimentos em processo de estudo.
Em se tratando do treinamento nos mortos, Zaidahft (1990) afirma que é preferível
treinar nestes a treinar nos pacientes ainda vivos, pois muitas vezes são técnicas empregadas
em situações de extrema urgência em que não há tempo disponível para aprender nem ensinar.
Dessa forma, treina-se nos mortos (e pacientes quase mortos) no intuito de ajudar aqueles que
apresentarão condições plausíveis de reversão do seu quadro patológico. O autor comenta um
caso de um médico que, em seus plantões na unidade de emergência, realizava alguns
procedimentos em pacientes já comatosos, como, por exemplo, traqueostomias, somente no
sentido de treinar, visto que, no seu entendimento, “o paciente já estava morrendo mesmo...”
Por outro lado, o autor complementa que alguns alunos se queixam, com frequência,
que não se sentem bem por não terem o que oferecer ao paciente, em se tratando de
135
conhecimento e experiência, e ainda desabafam sentimentos de culpa ao praticarem
determinadas intervenções nos doentes, usando-os no intuito de aprender.
Outro ponto importante, apontado por Meyer (2002, p. 6), trata de questões
econômicas relacionadas à precariedade da saúde pública, a partir da qual insurge a
necessidade de se evitar “de um lado o sofrimento inútil diante da morte inexorável, e de
outro a exploração econômica do uso indiscriminado de terapias, em proveito único das
instituições” médico-hospitalares. Tal assertiva é proeminente na medida em que o
treinamento e o uso infundado de terapias inúteis podem acarretar inúmeras disparidades no
que se refere ao uso (in) apropriado da medicina, no sentido de considerar os fatores
econômicos. Em um país, como o Brasil, no qual os recursos materiais são tão escassos na
área da saúde, é imperativo não forçar gastos inúteis apenas para o referido “training”. Nesse
“sentido econômico”, alguns profissionais mostram-se contrários:
“... se ele [o paciente] não tem condições de receber dieta enteral, manter uma dieta
parenteral é questionável. É melhor manter só um soro glicosado do que gastar [...]
num paciente sem retorno, que, provavelmente, vai ser um gasto inútil, uma medida
fútil” (MED 4).
“... se a gente olhar a folha de gastos duma UTI, de um paciente, é exorbitante. Mas
a gente também tem que ter bom senso. No momento em que a gente não tá vendo
respostas, modificar algumas coisas! [...] eu posso às vezes até cortar um micropore
menor [...] e dar maior conforto em outras coisas pro paciente” (ENF 2).
Uma situação que complementa estas falas ocorreu em um dos rounds na UTI, em que
se discutia o grau de investimento e a relação risco-benefício da terapêutica, além da questão
econômica do tratamento. Um dos médicos residentes referiu que pediria uma ressonância
magnética para uma paciente com mau prognóstico. O médico plantonista indagou: “por quê?
Ela é investível? Até que ponto vale à pena fazer exames caros numa paciente que não tem
muitas chances [de sobrevida]? Temos que pensar nisso também. Não vamos gastar material,
antibiótico etc. com paciente com mau prognóstico. E também, o que adianta fazer uma
ressonância magnética no [hospital X]? Pra que isso?” Assim sendo, discutido o fato, optou-
se por não realizar o referido (e dispendioso) exame, o qual geraria ônus para a instituição
hospitalar, provocaria estresse físico e mental para a paciente, por ter que ser deslocada para
realizar o exame em outro hospital (particular, pois o hospital estudado ainda não o dispõe), e
que não levaria à resolução do problema. Apenas intensificaria, ainda que momentaneamente,
sofrimento da enferma.
Alguns estudos internacionais, como os de Hibbert et al. (2000) e Luce e Rubenfeld
(2002), demonstram que os gastos em UTI com doentes sem possibilidades de cura podem ser
136
atenuados se houverem diretrizes para sua admissão nesta unidade e para seu tratamento.
Porque os pacientes terminais, muitas vezes, são excessivamente mais caros em relação aos
pacientes com potenciais chances de recuperação. O que se apregoa, para evitar tais custos
desnecessários, é justamente que médicos e equipes de saúde abram mão de medidas fúteis
que apenas postergam o processo de morte do doente.
Com relação ao Brasil, não foram encontrados estudos que avaliem estes ônus. No
entanto, Luce e Rubenfeld (2002) afirmam que nos Estados Unidos são gastos com cuidados
potencialmente inefetivos em pacientes internados em UTI, até o quinto dia de internação,
cerca de 1,8 a 5 milhões de dólares por ano. Contudo, a partir de estudos mais recentes, que
indicam a inviabilidade destas condutas onerosas e evitáveis, nos últimos anos, tal fato vem
diminuindo. Especialmente pela utilização de consensos construídos entre profissionais, e
também com a família e o paciente, além de serem utilizados, de maneira mais qualitativa,
escores, tais como o APACHE e o SOFA
26
, durante a admissão do paciente na UTI e no
transcorrer dos seus dias nesta unidade, em relação à sua evolução clínica.
Uma questão a ser considerada é a possibilidade de erros de conduta pelos alunos,
especialmente os alunos da residência, fato que gera muito desconforto entre a equipe. Em
uma ocasião, o residente suspendeu a dieta de um paciente terminal e, no round, dois dias
depois, aconteceu o seguinte diálogo: “o Sr. [Fulano] tá sem dieta”. Espantado, o médico
preceptor questionou, transparecendo-se intensamente contrariado: “mas o que é isso? Como
assim tá sem dieta?” “Foi o que me instruíram. Então eu fiz.” “Mas quem foi?” “O [Dr.
Fulano], no outro round.” “Mas não pode isso! O paciente tá acordado! É a mesma coisa que
injetar potássio! A partir do momento em que ele é terminal, é medidas de higiene e conforto,
dieta e analgesia. Você lê isso em qualquer livro sobre paciente terminal!” “Então vou botar
a dieta de novo”, terminou, encabulado (e meio perdido), o residente.
Essa discussão foi intensa na medida em que o médico plantonista identificou, dois
dias depois, o erro de conduta do residente. Este, tentando explicar-se, arremessou a decisão
tomada para outro médico, “hierarquicamente superior” a ele (por ser plantonista da unidade),
fato que, definitivamente, não ocorreu, pois a pesquisadora estava presente no referido round.
Na verdade, o que se pode entender, aqui, é que os profissionais de saúde, sobretudo
recém-formados, não procuram estudar ou ler sobre terminalidade de vida. Esta afirmação foi
26
O APACHE (Acute Physiology and Chronic Health) é uma ferramenta baseada em dados objetivos
provenientes do paciente, que equaciona o seu grau de mortalidade. Examina e atribui escores numéricos, o
estado fisiológico agudo do paciente, a gasometria e os dados do exame neurológico. Por sua vez, o SOFA
(Sequential Organ Failure Assessment) trata de uma avaliação também baseada em dados objetivos, advindos de
exames referentes à escala de com de Glasgow, respiração, função cardiovascular, hepática e renal e coagulação
sanguínea (MARINO, 2007).
137
verbalizada algumas vezes, até mesmo durante as entrevistas. Médicos e enfermeiros estão
preocupados com o saber examinar, puncionar, suturar, sondar, diagnosticar, tratar e curar.
Não existe a vontade de cuidar do paciente terminal. E se ela não existe, para que estudar
terminalidade de vida? Como consequência, ao se depararem com tal circunstância, erros são
passíveis de ocorrer. Por que o residente retirou a dieta do paciente mesmo este último
estando lúcido e desperto? Porque, além de não saber, apropriadamente, o que fazer,
igualmente não procurou saber. E quem sofre com tal displicência é o paciente, que, deixado à
margem de cuidados básicos, como o é a alimentação, sofre excessivamente, pois, além de
padecer pelos males próprios da doença, padece também pela ausência de conhecimento
daquele que cuida ou trata. É tortura, pois não se pode esquecer que alimentação e hidratação
são direitos humanos universais, visto que são necessidades inarredáveis e imutáveis da
condição de ser humano cuja ausência, na presença ou não de doença, certamente evolui para
o desfecho letal.
Ao paralisar o oferecimento de hidratação e/ou alimento, a Causa Mortis do paciente
não seria a doença que o afligia anteriormente, mas seria a desidratação ou a inanição
desencadeadas por uma atitude exclusivamente médica. Dessa forma, “se a intenção é
procurar um meio infalível de provocar a morte do paciente, mais digno seria aplicar-lhe uma
injeção letal, em vez de enfraquecer propositalmente seu corpo durante dias, negando-lhe
esses cuidados, ate que sobrevenha a morte” (VILLAS-BÔAS, 2008, p. 70).
A distanásia não pode ser percebida como algo irrelevante derivado do senso comum,
pois este é um problema de cunho valorativo. De um lado, em um sentido limitado, todo
tratamento é terapêutico, porém, arrazoando de maneira distinta, existe uma dimensão de
cunho efetivo em jogo, pois esse tipo de tratamento não alcança os objetivos aos quais se
propõe, ainda que depois de sucessivas tentativas de curar o paciente (SCHENEIDERMAN,
JECKER e JONSEN, 1990).
Por conseguinte, depois de tentar, a todo custo, buscar uma cura que já não é mais
possível, o profissional, especialmente o médico, analisa suas decisões, ou as decisões de seus
colegas, além de refletir sobre o tratamento excessivo executado e as possíveis consequências.
Dessa forma, a seguinte fala exemplifica certo grau de “autoavaliação”:
“Eu acho que muitas vezes chega a ser cruel! Porque a gente leva o paciente ao
sofrimento, [...] cria expectativas na família que não se realizam e acaba gerando
uma decepção, um sofrimento muito grande. Uma coisa é a gente prover analgesia,
sedação, conforto. E outra coisa é lançar de meios que podem prolongar a vida,
mas não vão trazer aquela pessoa de volta” (MED 1).
138
Como se observa, no incessante combate pela vida, quando na vigência da morte certa,
o emprego de terapias e procedimentos demasiados negam a dimensão da morte, forçando,
por desejo próprio ou a contragosto, o ser humano a sofrer uma morte dolorosa e
terrivelmente lentificada.
Um aspecto emergente dos resultados que visou à justificativa da realização da
distanásia é o fator cultural. Por algumas vezes, observaram-se discussões, sobretudo entre os
médicos, acerca da possível existência de um instrumento objetivo, com enumeração de
escores, ou pontuações, que predissessem como, e até quando, investir no doente terminal.
Estas discussões tratavam, basicamente, do seguinte ponto: “o que é bom nos Estados Unidos
ou na Europa pode não ser bom para o Brasil. Nós somos muito diferentes deles! Eles são
muito frios! É cada um na sua!”.
Um fato que buscaria justificar tal concepção, segundo comentários advindos da
equipe da UTI, trata do modo como o povo latino-americano, tradicionalmente “de sangue
quente”, encararia a vida: é feliz, alegre, gosta de usufruir o que a vida oferece e se sente
muito satisfeito com isso. Como consequência, se a visão latina (e brasileira) em relação à
vida é diferente, segundo os profissionais entrevistados, o processo de morrer, em comparação
com os povos do Primeiro Mundo, não poderia deixar de ser. Ademais, existe todo um
simbolismo, uma valoração da vida e dos seus costumes. O brasileiro, por exemplo, na
opinião dos profissionais da UTI, é “mais humano” do que o europeu, que se mostra frio,
impessoal e formal nas situações nas quais é necessária a humanização como pano de fundo
para determinar como proceder na finitude da vida.
Dessa forma, para o ser humano, o fato de morrer abarca um fenômeno natural, o
aspecto biológico, e abarca, igualmente, uma dimensão simbólica, a qual contém aspectos da
psicologia e das ciências sociais, além dos elementos biomédicos. Dessa forma, “a morte
apresenta-se como um fenômeno impregnado de valores e significados dependentes do
consenso sócio-cultural e histórico em que se manifesta” (COMBINATO e QUEIROZ, 2006,
p. 209), como se pode notar nas seguintes falas:
“Mesmo sendo regulamentada [a distanásia], não sei se a nossa cultura vai conseguir
mudar. [...] Eu acho que é da nossa formação, é muito do nosso povo [brasileiro].
Tem coisas que são boas pros americanos, pros europeus, que no Brasil não dão
certo. Eles conseguem fazer umas coisas que nós nunca vamos conseguir” (MED 4).
“Não é só o pessoal da UTI, é a cultura popular também! Porque esse é o exemplo
típico: ao invés da família querer pra si a responsabilidade, ela quer que ele [o
paciente] seja confiado a cuidados técnicos intermináveis” (MED 3).
139
Essa última declaração traz um achado: a família, de certa forma, entrega (e, muitas
vezes, abandona) o doente terminal para ser cuidado por profissionais especializados, muitas
vezes porque não quer sofrer com o peso físico, psíquico, econômico e social de conviver no
ambiente familiar com a lembrança da morte que ainda não veio.
Ajuizando a respeito, Chiavenato (1998) considera que o mais comum, atualmente, é
se livrar dos pobres e doentes o quanto antes com o objetivo que eles não atarraquem a rotina
da vida da família nem ocasionem incômodos à mesma. Entretanto, não se pode olvidar que é
muito difícil (e às vezes, impossível, dependendo do indivíduo) tolerar o peso psicológico de
coexistir com um ser humano, seu familiar, em processo de morrer, e testemunhar
consecutivamente o seu sofrimento, o que significa um perecimento juntamente com o doente.
Outro achado interessante foi o dizer de um dos entrevistados sobre “dar um
caixãozinho de chocolate de presente na Páscoa”, ao invés de ser um ovinho, visto que esta
data denota a rememoração da morte, da “passagem”. Eis a fala:
“As pessoas comemoram a Páscoa com ovinho, com isso e aquilo, e esquecem que
Páscoa é a comemoração da passagem, da morte. A gente devia dar um caixãozinho
de chocolate pros outros na Páscoa! Parece horrível, mas assim tu estaria desejando
uma boa morte, uma boa passagem, uma tranquilidade de morte pro outro. Porque
com o ovinho tu foge totalmente do tema. E isso é cultural” (MED 5).
Segundo a Igreja Católica, na Páscoa se relembra e se comemora a ressurreição, ou
seja, a vida posterior à morte e não exatamente a morte em si. Para Chiavenato (1998), as
diversas hipóteses de vida após a morte são características de cunho igualmente cultural e
social, não caracterizando apenas o aspecto religioso da questão. Segundo o autor, é
extremamente comum a crença imutável perpetuada na e pela humanidade no que tange a
outras vidas, uma crença consequente do inconformismo com o “fim de tudo”.
A realidade, hoje, em termos de enfrentamento da morte pela sociedade
contemporânea, é inteiramente contraditória, se comparada às sociedades antigas. A transição
de um modelo de instituição para onde se partia com o intuito de morrer (como eram os
hospitais em tempos remotos, como “morredouros”) para uma instituição onde se objetiva
cuidar da saúde e se prima, cada vez mais, em aperfeiçoá-la, demandou longo período de
tempo, além de inúmeras descobertas técnico-científicas na área da saúde. A instituição
hospitalar, nos dias contemporâneos, constitui-se em um pequeno microcosmo dentro de um
macrocosmo maior, que é a sociedade. Em outras palavras, no hospital é identificado, “em
dose concentrada, um resumo do que há de mais nobre, mais bonito e incrível [que]
encontramos na sociedade, bem como do que de mais triste, degradante e violento [que] nela
140
existe. [...] Trata-se de uma realidade simplesmente paradoxal” (PESSINI e BERTACHINI,
2004, p. 15), onde a vida e a morte se entrecruzam diariamente.
Os mesmos autores afirmam que não existe pessoa que vá ao hospital para relaxar, por
prazer, para tirar férias ou para passear. O que existe é uma necessidade de cuidado e
salvaguarda da vida. Neste sentido, como o hospital é concebido como o templo curativo e
“salvador de vidas”, e não como o “ceifador” destas, é até tolerável que as pessoas que nele
estão internadas, ou que estão acompanhando seus familiares nesse processo, estejam por
demasiado preocupadas em dar prosseguimento à vida. Talvez, por isso, não se aceite “fazer
mais nada”, como denota a seguinte fala:
“A sociedade [...] não entende isso de não fazer mais nada. Tem paciente com
comorbidade com 97% de chance de morrer. [...] O que a maioria [dos médicos]
decide? Operar! Tu vai fazer o máximo que puder! [...] a sociedade pensa que não
fazer nada, de certa forma, é contribuir pra morte do paciente. Não é isso!” (RES 1).
Este médico residente enfatizou que, em se tratando de decidir a conduta para o doente
terminal, a pressão da sociedade é um fator que influencia nas determinações. Todavia, como
o mesmo salientou, abrir mão de medidas terapêuticas consideradas fúteis, em detrimento de
proporcionar o cuidado paliativo, de forma alguma pode ser considerado eutanásia, mas a
sociedade, os leigos, em particular, não compreendem tal concepção, acreditando que deixar
de instituir uma terapia é contribuir para apressar a morte do doente.
Um exemplo referente a essa situação trata, novamente, do aparecimento da gripe A
H1N1. Existia, durante o período de internação dos pacientes devido à nova doença, uma
grande pressão, por parte da sociedade, familiares, mídia, Secretaria Estadual de Saúde,
Ministério da Saúde e de outros órgãos públicos, e, também, dos próprios funcionários do
hospital. A equipe tinha, obrigatoriamente, que “fazer tudo o que fosse possível” para manter
viva a paciente, porque, se tal fato ocorresse, seria não somente o primeiro caso da “gripe
suína” no Brasil, como também se constataria o primeiro caso já acompanhado da primeira
morte. Dessa forma, a equipe, desconfortável com esta pressão diária, esmerava-se em “fazer
todo o possível” pela paciente. E, segundo a opinião de um médico, “não ficaria bem pro
hospital, nem pro Brasil, computar esta morte. Especialmente em se tratando de uma menina
de 14 anos. Ia ficar muito feio pro [hospital Y]”. Ou seja, salvar vidas aumenta a
credibilidade da instituição perante a sociedade na qual esta se encontra inserida. E o oposto,
igualmente, também ocorre.
141
5.2.5 Os pedidos obstinados da família...
A medicina, há muito, sofre uma significativa pressão advinda da sociedade, por
múltiplas razões, tais como científicas, econômicas, sociais e políticas e “algumas dessas
tensões são causadas pelo próprio sucesso da medicina, não por suas falhas” (PESSINI, 2001,
p. 47). Em solo norte-americano, por exemplo, como afirmam Emanuel, Gunten e Ferris
(2000), apesar de 90% dos estadunidenses considerarem que é a família a responsável para
prover o cuidado aos parentes que estão morrendo, o isolamento social destes doentes
instituiu uma situação bastante diferente do que se viveu no passado, ou seja, hoje a morte não
ocorre na cama, no quarto, na casa do doente, mas, sim, no hospital, no leito de número “x”,
ou na UTI. Não existem mais os cuidados familiares, mas, sim, os cuidados técnicos.
Neste ponto, não só a sociedade requer do médico e da equipe de saúde que lancem
mão de todo o seu arsenal tecnológico para salvar vidas. As famílias dos doentes, em estado
crônico agudizado, ou agravado, ou em fase terminal, também, e de maneira clara e incisiva.
Este fato talvez se justifique pelas grandes dificuldades na perda de um ente querido,
especialmente quando não se fala, espontaneamente, sobre a morte no âmbito doméstico e,
muitas vezes, em lugar algum. Ou, quando se aborda o assunto, paira no ar um misto de
negativismos e imprecisões.
Segundo Floriani (2008), as famílias reagem diferentemente quando do aparecimento
de uma doença incurável de um de seus membros: algumas encontram uma chance ímpar de
expressar sentimentos positivos, como amor e gratidão, além de considerarem um momento
de crescimento espiritual. Paradoxalmente, outras famílias se tornam mais negativas,
solicitantes, hostis e abusivas para com os profissionais de saúde, cuidadores e até mesmo
para com o paciente. Dessa forma, caminhando em terreno tortuoso e de grandes sofrimentos
e angústias, quem vivencia, negativamente, o processo de morrer de um familiar sofre tanto
quanto o próprio, ou mais, e, por isso, o processo de terminalidade torna-se tão penoso
intrafamiliarmente nessas ocasiões.
Em presença de uma patologia terminal, quando o doente entra em uma fase que
requer acompanhamento paliativo, a família igualmente deve ser incluída nas ações, visto que
sofre, na maioria das vezes, de mãos dadas com o mesmo.
“Às vezes, nós temos que trabalhar mais a família do que o paciente. [...] a minha
atuação vai ser não apenas no paciente, no indivíduo, isoladamente, mas no contexto
dos seus familiares. [...] a atitude do médico em relação a isso é que faz a diferença:
quando ele dá atenção pra família e quando ele não dá atenção pra família” (MED 2).
142
“... às vezes, o maior cuidado não vai ser com o paciente, e, sim, com a família. [...]
As famílias reagem de diferentes formas. Às vezes já vêm entendendo que o quadro
clínico do paciente é muito complicado, com idade muito avançada e ele sobreviver
[...] vai ser quase impossível. [...] e tem pessoas que não entendem” (ENF 1).
Como se nota, o médico e o enfermeiro acima relatam que a família, muitas vezes,
demanda uma necessidade (diferente) de cuidado e atenção bem maior do que para com o
próprio enfermo, visto que a mesma também vivencia todo o processo do morrer, porém não
está, como a maioria dos pacientes terminais internados na UTI, sedada, analgesiada,
inconsciente. Ela é obrigada a dar continuidade aos seus afazeres cotidianos, mas em um novo
contexto: as grandes adaptações para a convivência com o enfermo em processo de morrer,
seja em casa ou na UTI. Por isso, imagina-se que as famílias que negam este processo sofram.
E aquelas que não estão preparadas emocionalmente para tal evento, sofrem demasiadamente.
Segundo Moseli, Silveira e Goold (2005), quando se trata da distanásia, refletindo sob
a perspectiva dos familiares e pacientes, é importante que se observem as tomadas de decisão
de três ângulos distintos: quem decidirá o objetivo do tratamento? Quando é possível se ter a
certeza de que o prognóstico é verdadeiramente nulo ou mínimo? E se o paciente estiver em
sã consciência para entender a sua doença e decidir sobre o seu prognóstico? Estes
questionamentos mostram-se de enorme relevância nas tomadas de decisão em ocasiões de
terminalidade de vida, visto que as ambiguidades são contingentes.
Ao caracterizar a distanásia, ou não, de uma intervenção ou tratamento médico em
pacientes com doenças em graus avançados, há que se observarem olhares distintos, os quais
devem ser ponderados, ou seja, deve-se considerar a opinião do médico, do paciente, do
cuidador e dos familiares. Em seguida, a tarefa mais complexa a ser executada é responder à
questão: qual destas opiniões deve predominar? A resposta parece simples, mas não o é, pois
não existe esta obrigação de haver uma opinião em detrimento das outras, mas, sim, uma
construção da conduta edificada partindo-se das concepções e opiniões de cada um dos
envolvidos na situação. Em outras palavras, devem-se considerar as “preferências do paciente
e pactuá-las com ele e seus familiares. Um desafio que aqui se impõe diz respeito aos
pacientes com competência cognitiva comprometida” (FLORIANI, 2008, p. 412), como, por
exemplo, aqueles pacientes internados em UTI, os quais se encontram, normalmente, em
coma, induzido ou não.
A inconsciência do paciente, decorrente da patologia ou da sedação, e que o priva das
discussões sobre sua própria vida e morte, é um fato complexo. Como eventualmente era
comentado na UTI, “a gente nunca sabe o que ele ia querer que fizesse com/por ele”. Assim
143
sendo, a família torna-se, definitivamente, corresponsável pelas decisões referentes às
condutas terapêuticas. De posse desta consciência, os profissionais afirmaram que:
“A família é, nesse momento, a razão do paciente, [...] responde pela pessoa que tá
ali dentro. Nós devemos sempre nos valer da opinião da família, porque ela é a que
mais conhece aquela pessoa pra dizer se gostaria que fosse nela investido até o final,
até o último suspiro, a exaustão, mesmo que isso lhe trouxesse sofrimento” (ENF 1).
“... às vezes ele [o paciente] não tá consciente. [...] E às vezes o grau de investimento
tem alguns aspectos que dependem também da vontade da família, de acordo com a
vontade previamente estabelecida pelo doente ou não. [...] nós devemos respeitar a
consciência, os sentimentos da família em relação ao paciente. Por isso, eu acho que,
nesse aspecto, nós temos, às vezes, uma responsabilidade e um compromisso muito
maior com a família do que, às vezes, diretamente com o paciente” (MED 2).
“... acho fundamental que a família ajude, que tome a decisão também. Até porque
acho que o correto é botar as opções pra família: ‘tu prefere ficar mais próximo do
familiar mesmo que ele esteja com ventilação mecânica? Mesmo que esteja sedado?
Mas tu vai ficar próximo do teu familiar! Ou tu prefere que continue se investindo,
ficar afastado numa UTI?’ [...] É a família que tem que decidir.” (RES 1).
Corroborando com as assertivas acima, Soares (2007) considera que o cuidado aos
familiares é uma das mais relevantes questões do cuidado global em pacientes internados em
UTI. No processo de terminalidade, ou na impossibilidade de recuperação, este cuidado se
torna ainda mais importante, pois o paciente não está desperto ou está inconsciente.
Dentro dessa perspectiva, convictos da necessidade de participação da família no
processo decisório, os profissionais referiram que existe um amplo compromisso com a
mesma, visto que é sua a incumbência de decidir sobre a conduta. Todavia, esta afirmação é
equivocada, pois a família constitui somente uma das partes envolvidas neste processo de
definição de condutas, como distintos autores afirmam (LAURETTE et al., 2007; MORITZ,
2007; NORTON et al., 2003).
Ainda com relação aos pacientes inconscientes, Moritz (2007, p. 488) assinala que nas
UTIs “o paciente quase que invariavelmente é sedoanalgesiado e os fármacos administrados
interferem sobremaneira na comunicação desse paciente”. Portanto, na grande maioria dos
casos, a comunicação da equipe é dirigida aos familiares e amigos dos pacientes.
Como afirmam Lago, Devictor e Piva (2007), após a definição da terminalidade, a
família deve ser informada e convidada a tomar parte de todas as etapas que arrazoam sobre
as condutas no fim de vida do paciente. No entanto, tal fato não ocorre em todos os países,
nem em todas as UTIs. Assim, apesar de existir uma tendência em divulgar, abertamente,
prognósticos terminais a pacientes e seus familiares, médicos e profissionais de saúde
geralmente empregam uma “divulgação condicional” na prática (NORTON et al., 2003), ou
144
seja, tudo depende de cada caso. Com isso, pode ser que nem todas as famílias tenham acesso
ao verdadeiro prognóstico do caso.
Faculta-se dizer que, durante as observações efetivadas na UTI, nem todos os
familiares participaram ativamente das discussões acerca da terapêutica a ser ofertada no fim
da vida dos pacientes terminais. Tal fato pode ser justificado, talvez, pela dúvida que pairava
no ar: será que todas as famílias desejam, verdadeiramente, participar do processo decisório?
Será que as mesmas estão preparadas emocionalmente para tal? Por isso é fundamental que os
profissionais analisem determinados fatores inerentes aos familiares, a fim de definirem os
diálogos e a conduta. Em outras palavras, que avaliem a capacidade emocional dos familiares
para receberem e assimilarem as informações, pois os mesmos, como foi observado, reagem
de distintas maneiras frente ao processo de morrer do seu ente querido.
Esta situação deve, necessariamente, ser considerada, visto que, muitas vezes, a
informação da provável morte, em breve, do ente querido possa se tornar uma antecipação do
sofrimento da família, ao invés de auxiliar na elaboração do processo de luto. No entanto,
quando a família é convidada a ser ativa neste processo, ela pode se sentir útil e valorizada,
como demonstra a seguinte fala:
“... já teve casos do familiar vir agradecer a tomada de iniciativa da gente ter
chamado e eles terem se feito presentes pra tomar a decisão” (ENF 2).
Mas, ainda assim, avaliados os elementos psicológicos dos familiares, um fator
importante a ser empregado é a comunicação efetiva e verdadeira para com os familiares,
visto que, como afirma Garros (2003), as famílias frequentemente se sentem frustradas ao
perderem um ente querido, quando sequer sabiam que o mesmo estava morrendo. Tal
problema decorre da ausência de comunicação entre equipe e família. O que se nota, e que
corrobora com os dados resultantes das observações realizadas na UTI, é que são ditas
palavras ou expressões vagas, tais como “pode ser que ele [o paciente] não melhore...” Ou:
“estamos fazendo o possível, mas a situação é muito complicada...” Estas indefinições de
palavras levam, muitas vezes, a uma falsa esperança para o familiar que as ouve.
Um estudo da Society of Critical Care Medicine, realizado por Truog et al. (2001),
citado por Soares (2007), recomenda que as principais necessidades dos familiares em
situações de terminalidade na UTI são: estar próximo do paciente; sentir-se útil para o
mesmo; conhecer as alterações do seu quadro clínico; compreender o que está sendo
implementado e o porquê; ter garantias do controle da dor e do sofrimento; estar seguro de
que a decisão de retirada de suporte é apropriada (se for o caso); ter espaço para expressar os
145
sentimentos e angústias; ser confortado e consolado; e, por fim, encontrar um significado para
a morte do ente querido. Estes são os pontos nos quais a equipe deve estar focada para
oferecer, acima de tudo, um cuidado realmente integral aos familiares que perdem alguém
importante em sua vida.
A comunicação com a família é um fato significante, em especial nos casos de morte
iminente, quando se é obrigado a lidar com a perda de um ente querido. E o empenho da
equipe, neste sentido, pode significar muito. Um estudo americano relatou que a satisfação
dos familiares com a assistência prestada na UTI aos pacientes que morreram foi maior do
que a de familiares dos pacientes que receberam alta da unidade (WALL et al., 2007).
Dessa forma, a partir do momento no qual a família pode contar com o apoio da
equipe, e consegue captar nitidamente que o seu familiar está morrendo, ela disporá de um
maior período de tempo para se dedicar ao processo de despedida, a demonstrar suas dúvidas,
a contatar parentes distantes para as cerimônias de adeus. Este pedido dos familiares, em
certos casos, para que o doente seja mantido, ainda que futilmente, por um determinado
período, com o objetivo de aguardar que um familiar próximo ao moribundo vá fazer uma
última visita, é comum nos hospitais (VILLAS-BÔAS, 2008).
Por fim, o preparar-se para a morte (GARROS, 2003). Mas não é sempre isso que
acontece, e esta ausência de participação do paciente e da família, durante as discussões para
tomadas de decisão, constitui um fator fortemente influenciante nas representações sociais
sobre obstinação terapêutica em UTI.
“Doutor, por favor, faça todo o possível pra minha mãe melhorar”. Em meio a rostos
angustiados, e ao mesmo tempo esperançosos, é este tipo de frase uma das mais ouvidas na
sala de espera da UTI. Diante da possibilidade da perda de um ente querido, o pedido familiar
é que se invista ao máximo.
São muito comuns as cobranças provenientes da família, a qual solicita ao médico que
prolongue a vida do enfermo, por diferentes motivos. Entre eles, pode-se inferir que a falta de
preparo psicológico para lidar com a morte talvez seja uma delas, já que são poucas as
pessoas que possuem este preparo, segundo os participantes da pesquisa. Por consequência,
sentindo pena, angústia ou impotência, dentre outros sentimentos, os profissionais repensam
suas avaliações acerca dos pedidos dos familiares que solicitam, obstinadamente, que seja
realizado algum procedimento, ainda que fútil, no enfermo, com o intuito, em vão, de curar ou
controlar a sua doença (AMARAL et al., 2008).
Um caso bastante complexo, gerador de muitas discussões, intrincadas e duradouras,
entre a equipe, foi sobre um paciente com um câncer muito avançado, que já tinha sido
146
extirpado cirurgicamente, mas sem sucesso. Com a rápida e má progressão clínica do paciente
devido ao acelerado avanço do câncer, este se tornou inoperável e a família relutava em
aceitar a situação. Muitas foram as perguntas a respeito do caso, especialmente pelo médico
residente que acompanhava o enfermo. Em um round (mas este assunto foi discutido em
vários rounds, e poderia ser tema de um livro inteiro), a conversa foi a seguinte: “ontem
conversamos e já decidimos o que fazer [...]. Ele tá mal mesmo. Então, se for só medidas de
conforto mesmo, tira os antibióticos, NPT
27
, tira tudo. Só não pode tirar o vasopressor,
porque ele vai chocar
28
e morrer antes da hora. Mas, se ele tá com dieta enteral, deixa ela e
tira o resto. Porque, de qualquer forma, a doença de base dele é grave e mataria ele mais
cedo ou mais tarde”. Ouvindo isso, após definir a situação de terminalidade, o residente
responsável pelo paciente questionou, de maneira aflita: “mas a família é meio problemática.
Até já tentaram o [hospital X] pra transferir. Se eu tirar os antibióticos, e eles me
perguntarem se ele tá recebendo, o que eu digo? Se eles perguntarem o que tá sendo feito, o
que eu digo?” O médico, contemplativo neste momento, recuou da sua decisão: “então, se os
familiares podem nos causar problemas, não tira nada. Deixa os antibióticos e a NPT. Mas
não muda nada. É pra não ter problema com a família. [...] A gente nunca sabe...” O
residente complementou: “eles acham que a gente tá investindo tudo, e pedem ‘por favor,
doutor, não deixa ele morrer. Faça tudo por ele’”. O médico plantonista, em seguida, foi bem
incisivo: “antes de qualquer coisa, você tem que conversar com a família.” O residente,
indignado por relembrar a situação, e transparecendo certa revolta, enfatizou: “mas eu já
conversei! Anteontem, ontem! Falei que o quadro dele é grave, que piorou etc. etc. etc.! Mas,
ainda assim, eles pediram pra investir!” Por fim, o médico plantonista declarou: “é, então
não tira nada mesmo. Até pra gente se prevenir [legalmente] com relação à família”.
Como está claramente estampado no diálogo acima, o motivo da obstinação
terapêutica, do oferecimento de medidas inúteis ao paciente terminal em questão, foi, pura e
exclusivamente, a pressão da família, porque o diagnóstico e prognóstico já eram sabidos pela
equipe. Mas esta tinha imensa dificuldade em conversar com os familiares, que, relutantes ao
processo de morrer do ente querido, exigiam, em alto e bom tom, que fossem proporcionadas
todas as medidas curativas possíveis para o mesmo.
As seguintes afirmações, dentre muitas outras que surgiram, ressaltam tal situação:
27
Nutrição parenteral.
28
Vai sofrer um choque cardiogênico.
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“Tem famílias que não aceitam de maneira nenhuma! [...] Aquele paciente [X], a
familiar não queria entender! Ele tava evoluindo com doença disseminada, ia morrer
e não se conseguia tirar da prescrição as medicações, porque o familiar ficava em
cima. [...] Então a gente acaba não comprando essa briga, e a família acaba, por falta
de condição técnica e emocional, interferindo nisso. E interfere bastante” (MED 6).
“Às vezes, pacientes terminais são mantidos na CTI por problemas familiares. [...]
quando eles vêm com isso, ‘eu quero que faça tudo o que é possível’, a gente já sabe
que eles não vão aceitar que a gente diga que não tem mais o que fazer” (MED 4).
“Nós tivemos aqui um paciente [...] e a família foi muito relutante em aceitar que
não tinha mais o que oferecer pra ele mais do que já tinha sido oferecido! Ele
evoluiu pra óbito, fiz o atestado, e depois eles me ligaram querendo saber detalhes!
Quer dizer, eles não tinham assimilado a ideia de que já tinha sido oferecido tudo!
Eles estavam agindo como se ele tivesse tido uma parada cardíaca!
29
” (MED 3).
“... tem as famílias que [...] aceitam muito mal a retirada do suporte. Mas a gente
procura tomar decisões técnicas baseadas em evidências, e, se a família é muito
obstinada, a gente aceita a opinião e não retira o suporte. Mas a gente sabe que vai
acabar prolongando o sofrimento” (MED 5).
A família, com seus sentimentos, ambivalências e consequentes pedidos obstinados
dirigidos à equipe, pelo que se nota nas falas, exerce forte influência sobre as representações
em relação às condutas médicas para com o doente terminal. Por inúmeras vezes, quase que
de caráter diário, o caso anteriormente comentado (sobre o paciente com câncer avançado,
cuja família não aceitava o prognóstico e a retirada de suporte) foi intensamente discutido
intra e interequipes do hospital, sendo constantemente revisto, analisado, determinado,
revogado, retomado... Tudo em função dos problemas familiares.
Como se pôde perceber na UTI, este fato é gerador de intensos dilemas e angústias por
parte da equipe, por esta não saber, adequadamente, como lidar com a situação. Discutia-se o
sofrimento do paciente versus o sofrimento da família, mas não se comentava abertamente,
entre os profissionais, sobre o sofrimento da própria equipe, apesar de o mesmo acontecer a
olhos vistos. Como um profissional referiu, “a gente fica de mãos atadas”, pois não havia
mais possibilidades de terapia curativa para o paciente. Mas, a despeito disso, a família
continuava, cegamente, solicitando que retornasse com a administração dos antibióticos,
questionava o motivo pelo qual a quimioterapia ainda não tinha sido reiniciada etc., ou seja,
os médicos tinham o receio de modificar a prescrição e a família causar problemas, porque
não era o seu desejo.
Toda esta inquietação incomodou profundamente os profissionais da UTI, como
demonstra o seguinte “desabafo”:
29
Esse médico, em outro momento, explicou tal afirmação diferenciando a parada cardiorrespiratória, que é um
evento súbito, inesperado, da falência de múltiplos órgãos, que é ocasionada por uma doença em fase terminal.
Ambas são, segundo o profissional, completamente diferentes no que se refere à Causa Mortis do paciente.
148
“... familiar que vem uma, duas vezes por dia e quer saber informações, detalhes da
doença... [...] Às vezes, é mais fácil tratar um paciente [...] do que ter o stress de todo
dia enfrentar um acompanhante que vem com esperança e tu não pode dar, vem com
o desejo de que tenha coisas novas a serem feitas e tu sabe que não tem nada a fazer
mais” (RES 2).
Com toda a problemática causada pelos familiares, notava-se que os profissionais
sentiam-se obrigados, de certa forma, por diversas vezes, e a contragosto, a repensarem a
conduta tomada. Na verdade, por mais que se tentasse, não existia o que se repensar. O caso
do paciente era apenas de implementação de cuidados paliativos. Nada mais. Até porque,
aparentemente, a morte estava muito próxima. Ademais, outra fonte de desconforto foram as
tentativas de (re) formulações de distintas estratégias de intervenção para com a família, no
intuito que esta compreendesse, e aceitasse, que o câncer estava em estágio extremamente
avançado e já não havia mais possibilidades de cura. Por fim, a família foi encaminhada ao
serviço psicológico, uma vez que os diversos membros da equipe, ao tentarem conversar, das
mais diversas maneiras, inclusive mostrando a enorme ferida do câncer (a família ainda não
conhecia), não obtiveram sucesso algum.
Sob essa perspectiva, independentemente da causa, Lago, Garros e Piva (2007)
afirmam que a escassa participação dos familiares, e a impossibilidade do próprio doente em
participar do processo decisório, contribuem, efetivamente, para seja mantido o suporte de
vida à plena, ainda que se trate de doença terminal.
Um estudo realizado por Laurette et al. (2007), em 22 UTIs da França, comprovou que
a participação dos familiares nas decisões é completamente benéfica para todos os envolvidos.
O número de dias de internação na UTI diminui, a comunicação familiar-equipe é melhorada,
as intervenções extraordinárias (ventilação mecânica, vasopressores, hemodiálise e outras) são
menos utilizadas, a retirada do suporte de vida é executada mais cedo. Em outras palavras, a
comunicação adequada é a chave da terapêutica correta.
Para Floriani (2008), algumas questões são imprescindíveis, quando são discutidas as
tomadas de decisão no fim da vida, quais sejam: o paciente (se competente, cognitivamente)
deve ser ouvido quanto aos seus desejos; as relações assimétricas, em relação à equipe e/ou
aos familiares, para com o paciente devem ser repelidas; o que os profissionais consideram
qualidade de vida nem sempre é o que o paciente deseja; as preferências do cuidador e da
família podem não ser as mesmas que as do paciente; o médico/equipe deve saber com quem
construir as tomadas de decisão para os cuidados adequados no fim da vida; e, por fim, os
profissionais de saúde devem conhecer o que desejam os pacientes.
149
Sob outro ângulo, eticamente falando, o Código de Ética Médica, sobre a relação com
pacientes e familiares, refere no artigo 31, que é vedado ao médico “desrespeitar o direito do
paciente ou de seu representante legal de decidir livremente sobre a execução de práticas
diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso de iminente risco de morte (CFM, 2009, p. 1).
Igualmente, o Código de Ética de Enfermagem aponta semelhantes considerações, pois, em se
tratando das responsabilidades e deveres dos enfermeiros, é sua obrigação, segundo os artigos
17 e 18, “prestar adequadas informações à pessoa, família e coletividade [...] e respeitar,
reconhecer e realizar ações que garantam o direito da pessoa ou de seu representante legal, de
tomar decisões sobre sua saúde, tratamento, conforto e bem estar” (COFEN, 2007, p. 1).
Assim sendo, além de eticamente preconizada, a comunicação adequada, o falar com
veracidade aos pacientes e familiares, devem ser atitudes cotidiana e moralmente presentes na
UTI. Como afirma Moritz (2007), o médico intensivista, como coordenador geral da equipe,
tem o dever de compartilhar a situação da doença com o paciente, sua família, seus amigos e
também com o médico assistente. Igualmente, tem o dever de informar os detalhes referentes
ao tratamento para os integrantes da equipe multidisciplinar da unidade.
Por fim, todo o exposto demonstra que as representações sociais sobre a distanásia são
edificadas, também, partindo da forma como os familiares do doente terminal encaram o
processo de morrer deste, fato que, muitas vezes, pode ser terrivelmente desgastante para
todos os envolvidos na questão, especialmente quando os pedidos da família somente visam à
obstinação terapêutica na incessante busca por uma cura que não existe mais.
5.2.6 As complexidades das tomadas de decisão
Atualmente, o alto grau de tecnologia hospitalar tem, frequentemente, levado às
decisões distanásicas, muitas vezes além dos limites do corpo humano. As possibilidades
desencadeadas pela tecnociência, e o enorme anseio em não morrer ou prolongar a vida,
geram difíceis dilemas às equipes médico-hospitalares, sobretudo aos médicos, visto que eles
são considerados os “donos da última palavra”. Especialmente os intensivistas são afrontados
com o dilema da conservação ou cessação de tratamentos considerados fúteis ou inúteis
(MORITZ et al., 2009).
Com o passar do tempo, segundo Pessini (2001, p. 51), o aprimoramento da saúde
passou a ser visto tal como uma fronteira sem limites, e a medicina, com isso, transformou-se
não somente em uma forma de lutar contra a doença, mas também em uma maneira de
150
expandir a escolha humana em novas possibilidades. [...] Mas ela também expande a
noção de que a medicina poderia se transformar em uma mera coleção de fatos e
técnicas considerados completamente neutros, para serem usados de acordo com as
preferências pessoais, condicionados somente pelos limites econômicos.
A partir do grande leque de possibilidades que o avanço tecnológico oferece hoje, os
profissionais de saúde, sobretudo de UTIs, vivenciam intensos dilemas sobre “até quando
investir sem agredir?”, ou então, “até quando prolongar a vida? (PESSINI, 1996; 2001).
Como se observou nesta investigação, são estas as maiores, mais intensas e mais profundas
questões que influenciam a construção das representações sociais sobre a distanásia, no que
concerne aos dilemas vivenciados pelos profissionais intensivistas com relação ao paciente
terminal internado em UTI.
Desta categoria emergiram quatro subcategorias referentes às obscuras, desgastantes e
angustiantes tomadas de decisão no âmbito do intensivismo: “a escolha de Sofia”, “na dúvida,
se investe”, “divergências de conduta” e “mas... Até quando investir?”, as quais são discutidas
em seguida.
5.2.6.1 “A escolha de Sofia”
30
A complexidade de cuidado e da decisão sobre as condutas a serem oferecidas aos
pacientes terminais na UTI já se iniciam logo na admissão destes na unidade, como aborda a
primeira subcategoria.
A Terapia Intensiva, uma especialidade recente, com alta tecnologia e capacitação
assistencial diferenciada, é identificada como um espaço destinado a profissionais com
distinção de conhecimento e destreza, para a realização de procedimentos os quais, mormente,
representam a diferença entre a vida e a morte. Neste contexto, vivencia-se uma intensa
discussão a respeito da forma e controle de acesso à assistência intensiva, a resolutividade
desta e seus resultados, e, sobretudo, a discussão acerca dos critérios de admissão e alta de
pacientes e os custos diretos e indiretos que as UTIs acarretam (BRASIL, 2005).
Apesar de se tratar de uma unidade com vistas ao tratamento intensivo, a UTI não
recebe, apenas, pacientes com patologias ou em estados clínicos potencialmente reversíveis.
Os médicos que trabalham nesta unidade sempre estão às voltas com pedidos de internação de
pacientes terminais ou portadores de doenças incuráveis e irreversíveis. Neste sentido, Moritz
30
Sophie's Choice (A escolha de Sofia) é filme que trata do dilema de Sofia, uma mãe, presa num campo de
concentração durante a Segunda Guerra, que é forçada, por um soldado nazista, a escolher um de seus filhos para
ser morto. Se ela se recusasse a escolher um, os dois filhos seriam mortos (WIKIPÉDIA, 2009a).
151
et al. (2009, p. 144) afirmam que “mesmo na UTI, onde idealmente são internados os doentes
com potencial de recuperação, 42,6% das internações que resultaram em óbito, foram de
pacientes com doenças crônicas, tais como neoplasias, hepatopatias, SIDA, e doença
pulmonar obstrutiva crônica”.
Os depoimentos (ou serão desabafos pela forma angustiada como foram, algumas
vezes, explicitadas?) desta subcategoria, de modo geral, apontam tal questão:
“... a indicação [de UTI] ainda é bastante controvertida. [...] A maioria das pessoas
tem a noção de que seria o último step, [...] um lugar pra deixar o paciente [morrer]”
(MED 6).
Em uma ocasião, o médico de plantão contou uma breve história. Foi solicitado a ele
um leito para internar uma paciente idosa com mau prognóstico. Olhando para a lista de
espera de leitos, ele comentou: “mas ela tem 88 anos! Chegou aqui [no hospital] com
Glasgow
31
3, teve uma parada [cardiorrespiratória] e não sei como tá agora. Mas daí ele [o
médico assistente] me pediu pra colocar ela na lista. E ainda disse que, se aparecesse um
paciente mais jovem e investível, eu podia passar ele na frente dela. Aí, bem na hora que eu
ia decidir, apareceu esse gurizinho de 15 anos aí [um paciente que estava internado na UTI
naquele momento]. Nem pensei duas vezes. Mandei trazer o guri!” Novamente, olhando os
nomes dos pacientes, seguidos de dados concernentes às suas idades, patologias, unidades e
hospitais nos quais estavam internados, todos enumerados na lista de espera, o médico
acrescentou: “mas olha essa lista! Só caquinho!”, se referindo às idades avançadas dos
pacientes que aguardavam leito na UTI, ou seja, desde antes mesmo da admissão do paciente
na referida unidade, o médico já vivencia a angústia de ser, de certa forma, forçado a
“escolher a quem presentear com a chance de viver”, como foi referido por um dos médicos.
O fato de haver uma obrigatoriedade de selecionar qual dos pacientes da lista de
espera será admitido na UTI é gerador de angústias, sobretudo nos médicos, pois são eles que
tomam esta decisão. Como se pôde notar, a “lista de Schindler”
32
, como já foi chamada pelos
profissionais, muitas vezes, enumera pacientes com níveis de gravidade e prognósticos
semelhantes. Outras vezes, isto é bastante heterogêneo. A decisão, nessa última ocasião, se
31
A Escala de Coma de Glasgow é uma escala neurológica que registra o nível de consciência do paciente.
Analisa a abertura ocular, a melhor resposta verbal e a melhor resposta motora. A pontuação varia de três a 15:
três indica coma profundo (85% de probabilidade de morte; estado vegetativo); quatro, coma profundo; sete,
coma intermediário; 11, coma superficial; e 15, estado de normalidade (ROZA, 2004).
32
Schindler’s List (A lista de Schindler) é um filme que conta a história de um industrial que compra uma fábrica
para recrutar trabalhadores entre prisioneiros judeus. Quando os nazistas iniciam a execução em massa destes,
Schindler garante tratamento diferenciado aos seus operários. Para tal, ele criou uma lista, cujos nomes
enumerados estariam salvos do massacre alemão, salvando-os dos campos de extermínio (WIKIPÉDIA, 2009b).
152
tornava mais fácil, visto que a diferença entre os diagnósticos e prognósticos de um ou outro
paciente era significativa na decisão para a admissão. O que não ocorria quando os níveis de
gravidade eram semelhantes entre os pacientes à espera de leito. Neste ponto, a decisão
tornava-se complicada e difícil de ser definida.
Mas um fato que emergiu, nesse contexto, durante as entrevistas, foi a escassez de
leitos na UTI investigada como fator muito complicador durante as decisões relacionadas à
internação. Como afirma Menezes (2000, p. 35), o médico intensivista sabe e preocupa-se
com a relação de demanda de pacientes e oferta de leitos na UTI, inclusive sabe que “alguém
poderá ser excluído da possibilidade de cura ou de vida na falta de leito para a internação”.
“... nós temos poucos leitos pra uma demanda grande [...] isso gera desconforto. [...]
O mais difícil [...] é decidir quem vem. Existe uma lista muito grande. Ou seja, quem
vai ser contemplado com a oportunidade e quem não vai ser? A gente tem um poder
de decisão sobre a vida, e talvez sobre a não chance de vida de alguém. E como ser
coerente e tomar a decisão correta? E como escolher a pessoa certa? Isso pra mim é
muito difícil (MED 6).
“... o médico de CTI fica com a ‘escolha de Sofia’. Se eu tenho dez pacientes pra vir,
a primeira coisa que eu olho é a idade e a segunda, o diagnóstico. [...] costumo trazer
um mais jovem. Porque eu acho que, com os parcos recursos que temos, é o paciente
que vai ter melhor relação custo-benefício, menos medicamento, menos tempo
internado, a gente vai conseguir dar alta pra ele, do que ficar com um paciente idoso
[...] e depois de um tempão, com gastos enormes, um dia alguém vai chegar e dizer:
‘ah, com esse daqui não tem mais o que fazer, vamos ter que tirar tudo’ (MED 4).
“... se nós pegarmos uma pessoa idosa que viveu 80 anos e que, por melhor que eu
faça, [...] se eu oferecer um ano de vida pra ela, esse ano vale mais do que um jovem
politraumatizado que eu posso oferecer, se ele sobreviver àquele evento, 20 ou 30
anos? É uma coisa que eu preciso pensar muitas vezes. [...] uma das coisas mais
difíceis da medicina é escolher quem vai subir pro leito que tá disponível” (MED 1).
Um os elementos que estão presentes nas representações sociais dos profissionais
sobre a obstinação terapêutica em UTI perpassa pela grande dificuldade de decidir quem será
contemplado com a oportunidade de receber cuidados intensivos para sobreviver a uma
condição grave. Muitas vezes, via-se o médico, com a lista de espera de leitos em mãos, indo
de um lado para o outro na UTI, outras vezes, a levava para o quarto de estar, debruçava-se
sobre ela, analisava, pensava, ponderava... A decisão, às vezes, demorava horas a ser firmada.
No que tange aos fatores que levam pacientes terminais a serem internados nas UTIs,
Moritz (2007) afirma que a inexperiência profissional dos médicos, sobretudo em se tratando
do manejo do doente terminal, é um fator que influi decisivamente na solicitação de leitos e
admissão de pacientes na unidade. Este fato pôde ser observado no que se refere aos nomes
dos pacientes que apareciam, diariamente, na lista de espera da UTI. Boa parte deles era de
153
pacientes idosos, com doenças potencialmente fatais ou irreversíveis, cujas internações foram
solicitadas por médicos residentes do hospital.
Em algumas situações, os profissionais (enfermeiros e médicos plantonistas,
sobretudo), ao chegarem à unidade para o turno de plantão, e ao se depararem com estes
pacientes nos leitos que ora vagaram, perguntavam, de certa forma, contrariados: “mas quem
trouxe ele pra cá?” Ou seja, não existe um consenso entre os profissionais sobre qual o perfil
do paciente a ser necessariamente admitido na UTI. Vale salientar que esta ausência de
consenso não advém somente de médicos, mas de enfermeiros e fisioterapeutas também.
Em antítese ao que, talvez, ocorra nas unidades de internação do hospital estudado, e
pelo que se pôde perceber na UTI, existem outras realidades que podem servir de exemplo
para o contexto em questão. Um estudo realizado por Sprung et al. (2003), na Europa,
apontou que em detrimento da ressuscitação cardiorrespiratória, e em se tratando dos
pacientes internados em enfermarias, a conduta mais frequentemente recusada aos e pelos
pacientes internados foi justamente a internação em UTI. Estes pacientes que tiveram a
admissão refutada nesta unidade e aqueles que morreram, sofriam, precisamente, de doenças
irreversíveis.
Segundo Brasil (2005), em se tratando do SUS, como é o caso do hospital investigado,
é imperativa a otimização do uso dos leitos de UTIs, a fim de controlar e regular,
efetivamente, sua disponibilidade em consonância com as legítimas necessidades assistenciais
da população, com vistas a aumentar as chances de preservação da vida com qualidade,
mérito e objetivo-fim da terapia intensiva. Há que se qualificar a utilização dos recursos
assistenciais de alta complexidade, visto que é premente determinar os recursos assistenciais
de maior complexidade àqueles pacientes que realmente deles necessitam para o atendimento
de suas necessidades. Da mesma forma, os pacientes com menor necessidade ou menor grau
de complexidade de suas patologias devem ser direcionados para estruturas menos complexas,
a fim de minorar os shunts assistenciais ocasionados nas UTIs brasileiras proporcionando, em
consequência, a utilização mais qualificada dos seus recursos assistenciais disponíveis.
Assim sendo, como recomendação do próprio Ministério da Saúde, é imprescindível
que haja coerência na admissão de pacientes nas UTIs, visto que, como já abordado
anteriormente pelos profissionais, muitas vezes morrem pacientes jovens e salváveis na fila de
espera, porque existem pacientes terminais, sem indicação de UTI, internados, durante
semanas, nesta unidade. Atentando-se para este fato, e se acatada tal concepção, é cabível
salientar que haverá a diminuição da obstinação terapêutica em pacientes terminais, uma vez
que os mesmos nem mesmo chegarão a ser internados em UTIs. Dessa forma, possibilitar-se-á
154
a adequada assistência no fim da vida, longe do ambiente frio e técnico desta unidade, e perto
do calor humano advindo dos familiares, seja em domicílio ou, dependendo do caso, em uma
enfermaria hospitalar.
5.2.6.2 Na dúvida, investe-se
Os elementos definidores da distanásia ou de uma intervenção médica em pacientes
com doenças avançadas, possuem olhares distintos que devem ser ponderados: deve-se
considerar a opinião do médico, do paciente, do cuidador e dos familiares. Em seguida, como
já foi mencionado, a tarefa mais complexa de ser executada é responder à questão: qual destas
opiniões deve predominar? A resposta parece simples, mas não é, pois não existe esta
obrigação de haver uma opinião em detrimento das outras, mas, sim, uma construção da
conduta edificada a partir das concepções e opiniões de cada um dos envolvidos na situação.
Em outras palavras, devem-se considerar as “preferências do paciente e pactuá-las com ele e
seus familiares. Um desafio que aqui se impõe diz respeito aos pacientes com competência
cognitiva comprometida”, como, por exemplo, os pacientes de UTI, os quais se encontram
normalmente em coma, induzido ou não (FLORIANI, 2008, p. 412).
Segundo Moseli, Silveira e Goold (2005), quando se trata da distanásia, refletindo sob
a perspectiva dos familiares e pacientes, é importante que observem as tomadas de decisão de
três ângulos distintos: quem decidirá o objetivo do tratamento? Quando é possível se ter a
certeza de que o prognóstico é, verdadeiramente, nulo ou mínimo? São estas, dentre outras
dúvidas, as causadoras de grandes angústias nos profissionais de UTI, principalmente quanto
à confirmação da terminalidade da vida:
“... a grande dificuldade é decidir se o paciente é terminal! [...] eu acho que nos
casos não muito claros com relação ao prognóstico, o investimento, mesmo que seja
excessivo, deve ser tentado. [...] Não é tão simples assim! Tem muitos fatores
envolvidos. [...] Eu não vejo um horizonte claro que eu possa dizer ‘pra esse sim, pra
esse não’. Então na dúvida, investe!” (MED 3).
“... a gente tem muito medo de dar um basta, porque tem medo de não ter um
diagnóstico certo. E se não for isso realmente? Se o paciente tiver alguma chance, eu
vou causar a morte dele? [...] tem muita falta de conhecimento, falta até de confiança
no colega que deu o diagnóstico! [...] é complicado tu decidir quando um paciente é
terminal” (RES 1).
“Tem coisas que a gente não consegue entender. [...] Tem pacientes que a gente vai
fazer a ortotanásia, [...] tira tudo. [...] E depois eles se recuperam! Tem casos de
pacientes que o médico atirou a toalha, ‘não quero fazer mais nada’, foram tirados
antibióticos, deixado vasopressor em dose baixa, retirou o sedativo, o paciente não
155
faleceu, dali a pouco ele começa a acordar, começa a melhorar todos os
parâmetros... [...] Porque tem coisas que a medicina não explica” (MED 4).
Nesse sentido, a construção das representações sociais quanto à distanásia também
estão interligadas à questão entre decidir quando o paciente é terminal, especialmente pelas
diversas dúvidas que surgem nesse contexto, pois, como um dos médicos comentou, “há
muitos fatores envolvidos”, não há uma padronização de conduta a ser praticada para com o
paciente terminal, sobretudo em UTIs. Dessa forma, no Brasil, da mesma forma que na
América Latina em geral, não existem protocolos assistenciais que indiquem normas para o
atendimento de pacientes incuráveis ou terminais (LAGO, GARROS e PIVA, 2007).
Os mesmos autores, ao citarem o exemplo do Stollery Children’s Hospital, nos
Estados Unidos, referem que esta instituição, que também pode se tornar um exemplo a ser
adotado, segue uma rotina para o atendimento a pacientes terminais, mas, neste caso, crianças.
A equipe é chefiada por um médico assistente e composta por residente, enfermeira, assistente
social e capelão (se for desejo da família). Estes profissionais se reúnem com a família e
decidem pela limitação ou retirada do suporte de vida do paciente. Quando da decisão por esta
última opção, a equipe proporciona à família a alternativa de continuar o tempo que julgar
necessário ao lado do paciente para realizarem seus rituais religiosos e cerimônias de adeus. A
partir disso, o alvo da assistência é, tão somente, o conforto do paciente e de sua família.
Por outro lado, quando se trata de distanásia, o que está verdadeiramente em discussão
é a “delicada relação entre as tomadas de decisão que levam em consideração os desejos, ou
as preferências do paciente e as ações médicas que desconsideram esses desejos ou
preferências” (FLORIANI, 2008, p. 411). Consequentemente, o fator mais complexo, em se
tratando da terminalidade de vida, é justamente determiná-la, é identificar um paciente como
terminal ou considerar um determinado intervalo como sendo condizente com o fim da vida,
seja em consequência de uma doença crônica exacerbada ou por qualquer outro motivo. Nesse
sentido, o que se tem em mãos é, meramente, um “palpite” até o momento em que a morte vai
chegar (FINUCANE, 1999).
Refletindo sob outro prisma, uma discussão que surge quando se aborda terminalidade
de vida, refere-se às atitudes mais conhecidas neste contexto: além da distanásia, comenta-se
igualmente sobre a eutanásia. Eis um exemplo de caso informado por um médico:
156
“... [um paciente] com 40 ml/hora de noradrenalina, insuficiência renal, anúrico, sem
condições de fazer hemodiálise, [...] tava com 100% de FiO
2
33
! Por quê? Porque,
muito provavelmente, o paciente começou a dessaturar e [o médico do plantão
anterior] aumentou o FiO
2
[...]! Se tu deixar a FiO
2
mais baixa, o paciente vai
falecer. Se aumentar a FiO
2
, ele vai durar uma, duas horas mais! Então, o cara fez
uma perfumaria no respirador, deixou ele vivo um pouquinho mais [...]. Se eu baixar
essa FiO
2
pra 21%, o paciente vai morrer. Daí o que eu fiz? Uma eutanásia! Apressei
a morte do paciente. [...] se eu mantiver a FiO
2
, eu vou estar fazendo distanásia. [...]
Essas são umas brigas muito grandes que a gente tem no CTI” (MED 4).
Nesse caso, o que se questiona é a consequência da ação médica: ou culminará em
eutanásia (diminuição do aporte de oxigênio) ou em distanásia (continuação do aporte de
oxigênio), conforme a decisão do médico. Ambas inteiramente contraditórias, e
completamente interligadas por apenas um pequeno botão que ajusta a concentração de
oxigênio a qual será ofertada ao paciente. Assim, basta girar o botão: para esquerda, realiza-se
a eutanásia, para a direita, a distanásia. Este é um dos desenhos da atual “medicina high tech”.
No entanto, o importante (na verdade, o abissal desafio) em casos como o supracitado,
é identificar com nitidez se a atitude é verdadeiramente eutanásia, a fim de enunciar um juízo
crítico estável sobre a questão. A eutanásia, por definição, é caracterizada por “atos médicos
que, motivados por compaixão, provocam precoce e diretamente a morte a fim de eliminar a
dor” (PESSINI, 2004, p. 209), ou seja, também se discute a intenção do profissional.
Considerando a decisão de diminuir a FiO
2
do paciente como eutanásia, o Código de
Ética Médica, no artigo sexto, menciona que o médico deve guardar incondicional respeito
pelo ser humano, atuando em seu benefício, assim como não deve jamais empregar seus
conhecimentos para exterminar o mesmo (CFM, 2009). Igualmente, porém bem mais claro, o
Código de Ética de Enfermagem, no artigo 29, afirma que é terminantemente proibido causar
a eutanásia ou compartilhar de prática designada a acelerar a morte do paciente sob seus
cuidados. Em outras palavras, é categoricamente proibido ao profissional praticar qualquer
ato, ativo ou passivo, de maneira consciente e voluntária, que culmine na morte do paciente.
Por outro ângulo, Villas-Bôas (2008, p. 63), afiança que
as condutas médicas restritivas não podem ser confundidas com a eutanásia passiva,
embora seja praxe fundi-las. A eutanásia passiva, bem como a ativa, tem por busca
de resultado promover a morte, a fim de, com ela, pôr termo aos sofrimentos.
Apenas difere no meio empregado, que é uma ação numa e uma omissão noutra. Nas
condutas médicas restritivas, o desejo não é matar, mas sim evitar prolongar
indevidamente a situação de esgotamento físico – o que caracteriza a ortotanásia.
33
A FiO
2
é a concentração de oxigênio (O
2
) oferecida ao paciente, através da ventilação mecânica, necessária
para obter-se uma taxa arterial de oxigênio, ou pressão parcial de oxigênio no sangue arterial (PaO
2
) adequada. O
nível normal de O
2
, em ar ambiente, é de 21% (CARVALHO, TOUFEN JUNIOR e FRANCA, 2007).
157
Dessa forma, pode-se considerar que diminuir a FiO
2
, nesse caso, não se trata de
eutanásia, mas de não permitir que o doente continue padecendo de sua doença.
Rememorando, a ortotanásia tem o sentido de morte no seu tempo, sem abreviação nem
prolongamentos desproporcionados do processo de morrer, oferecendo ao doente e às pessoas
envolvidas neste processo, o enfrentamento desta ocasião de maneira relativamente tranquila,
uma vez que não se deseja curar a morte, mas permitir que a pessoa morra quando chegar o
seu momento (PESSINI e BARCHIFONTAINE, 2007; SGRECCIA, 2005).
Voltando à distanásia, nas ambiguidades de se investir em caso de dúvidas, um fato é
certo e deve ser enfatizado: a tradição hipocrática recomenda que os médicos não busquem a
cura de pacientes total e irreversivelmente doentes, que não programem tratamentos
considerados fúteis. Contudo, “deve-se notar que a advertência não é uma ‘diretriz’, nem uma
mera sugestão. Ela diz o que não deve ser feito” (PESSINI, 2001, p. 64).
Retomando a imprecisão entre investir ou não, surge uma segunda dúvida: será que foi
certo parar de investir? Este sentimento ambíguo é sentido como algo muito angustiante pelos
profissionais, fato que pôde ser observado na UTI, especialmente tratando-se dos médicos
residentes. Estes, ao discutirem com os colegas mais experientes acerca da retirada de
terapêuticas curativas ou a instalação de medidas fúteis, mostravam-se confusos em relação à
atitude, o que denotava certa angústia, como declara esta residente:
“... quando tu chega em casa e te dá conta, ‘será que era aquilo que tu deveria ter
feito?’ [...] tu fica pensando, te questionando se era aquilo realmente que o paciente
merecia receber. [...] me deixa mais angustiada. [...] é bem complicado” (RES 1).
Em outro momento, após arguir, de maneira semelhante, outro residente faz um
importante e coerente depoimento, que chega até mesmo a denotar um “apelo”:
“... a gente acaba investindo em pacientes que a gente não sabe se eles querem
continuar sofrendo. É difícil tu decidir pelos outros! [...] O paciente não é
propriedade do médico. Se todos tivessem uma cartinha lá ‘ó, não quero que façam
tal coisa, não quero que me reanimem’, seria muito mais fácil, mas não tem ainda e
no fim acaba caindo a responsabilidade sobre a gente” (RES 2).
Realmente, ainda não se pode contar com esta “facilidade” no Brasil, visto que a
legislação não é clara. Todavia, segundo Pessini (2001, p. 32), no Primeiro Mundo há uma
consciência muito objetiva em relação aos limites terapêuticos nos hospitais modernos, “na
cabeceira dos leitos dos doentes na fase terminal de vida há indicações para DNR (Do Not
158
Ressuscitate), NTBR (Not To Be Ressuscitated), No code, Code 4
34
, entre outros”, todos
indicando abertamente que naquele paciente não será investido além das balizas estipuladas.
Dentro desse contexto, para que os médicos se eximam de serem os únicos
responsáveis pelas decisões de conduta em terminalidade de vida, e no que se refere aos
cuidados a serem ofertados ao doente terminal, Lago, Devictor e Piva (2007) preconizam que
quatro etapas devem ser seguidas, sequencialmente, para a determinação da conduta:
inicialmente, deve-se buscar um consenso entre os membros da equipe assistencial acerca da
irreversibilidade do quadro clínico do paciente. Somente posterior a este consenso, em uma
segunda etapa, os familiares são comunicados. Em seguida, são planejadas, juntamente com
os mesmos, as ações para o final da vida, com vistas ao conforto do doente. Igualmente
definem-se limitações de suporte terapêutico. Em uma última etapa, as ações definidas pelos
familiares, em consonância com a equipe multidisciplinar, são implementadas. No entanto,
quando estas etapas, consideradas fundamentais nas decisões de conduta no final de vida, não
são atendidas, muitas vezes os familiares sentem-se (e permanecem) perdidos nesse processo.
Como efeito, sem consciência do que realmente está acontecendo, solicitam aos médicos e à
equipe o investimento máximo. Com isso, as dúvidas e angústias destes profissionais se
exacerbam, tornando extremamente desgastante o processo decisório em relação ao doente
terminal na UTI.
5.2.6.3 Divergências de conduta
A morte, hoje (com exceção dos acidentes, crimes e desastres, por exemplo), é
incisivamente empurrada para o leito do hospital. Não é mais uma cerimônia a qual o
moribundo preside em meio a parentes e amigos. Em antítese, a morte se tornou um fenômeno
técnico decorrente da cessação dos cuidados decidida pelo médico e equipe de atendimento
hospitalar, e o paciente já nem está consciente nesse momento. A morte tornou-se “dividida,
parcelada numa série de pequenas etapas dentre as quais, definitivamente, não se sabe qual a
verdadeira morte, aquela em que se perdeu a consciência ou aquela em que se perdeu a
respiração...” (ARIÈS, 1977, p. 54).
Nesse contexto hospitalocêntrico em que se vive atualmente, são observados inúmeros
tipos de instituições, mas a principal diferença entre elas trata do hospital particular versus o
hospital público e todas as muitas distinções entre ambos. Por conseguinte, e para simplificar
34
Esses são alguns códigos que denotam a não ressuscitação do paciente em caso de parada cardiorrespiratória.
159
a questão, o tratamento oferecido aos pacientes nas UTIs é efetivado de maneira diferenciada.
Inclusive as decisões, como afirma este médico:
“... no [hospital X, particular], [...] a gente passa pro plantonista o que o médico
assistente quer e a gente faz. Aqui no [hospital Y, público], a gente recebe mais ou
menos uma linha de ação das pessoas que estão fazendo o plantão, mas a gente tem
um pouco mais de liberdade de aceitar ou não. [...] Pode ter um paciente que o
colega decidiu que é investível e eu vir dali a dois dias e achar que ele não é
investível. Então aqui é mais flutuante a linha de pensamento” (MED 4).
No que se refere às distinções entre ambos os hospitais, estas não foram comprovadas,
visto que a presente investigação estudou, unicamente, um hospital, o público. Contudo, pelos
comentários ouvidos durante as observações na UTI a esse respeito, além das falas
decorrentes das entrevistas, o que se pode inferir, neste sentido, é que a autoridade dos
médicos assistentes sobre “seus” pacientes, no âmbito do hospital particular, interfere
decisivamente no tipo de conduta a ser tomada pelo intensivista. Dessa forma, o médico
assistente (que não trabalha na UTI), responsável pelo paciente, muitas vezes é quem
determina a conduta a ser efetivada.
De forma semelhante, no hospital público em questão, existem também os médicos
assistentes, mas não com essa denominação. Comumente, os profissionais que solicitam vagas
na UTI são os médicos preceptores e os residentes. No entanto, o que se observou é que não
existe uma cobrança, comentada pelos profissionais, como acontece no hospital particular.
Conceitualmente, há uma expressiva diferença entre o médico plantonista, o rotineiro
e o assistente. O primeiro é responsável por plantões em determinados turnos e/ou dias da
semana. Sua função em relação aos pacientes novos na unidade é admiti-los e estabilizá-los
no intuito de reverter a condição aguda na qual chegaram. Para os pacientes internados, ele
deve apenas manter o tratamento já definido. O médico rotineiro tem o papel de unificar as
condutas e direcionar os tratamentos, sendo um elo entre plantonistas, médico assistente e
equipe. Por outro lado, o médico assistente é aquele que acompanha o paciente há mais
tempo, assistindo-o em uma patologia crônica ou descompensação aguda (ULLER, 2007).
Moritz et al. (2009) realizaram um estudo o qual apontou que os profissionais de saúde
de outras unidades hospitalares, diferentemente da UTI, encaram de forma desigual a
terminalidade de vida em relação aos intensivistas. Os médicos, particularmente, exibem
grandes dificuldades em aceitar a finitude dos pacientes sob seus cuidados e, por isso,
requerem internação na UTI mesmo para aqueles em processo de morrer, ao mesmo tempo
em que solicitam tratamentos e procedimentos fúteis.
160
O seguinte relato faz referência a um hospital particular, denotando a grande
divergência que existe entre o plantonista da UTI e o médico assistente no que se refere à
conduta a um paciente terminal internado nesta unidade, com vistas a discutir de quem seria a
responsabilidade pela morte do paciente:
“O médico assistente chegou e achava que tinha que transfundir. Eu disse que ela [a
paciente terminal] não tinha que transfundir porque tava estável [...]. Ele queria que
transfundisse! Eu disse: ‘não, se o senhor quer que transfunda, o senhor pede!’ E ele
pediu! Então, se o médico assistente resolver que tem que fazer, [...] ele faz! Mesmo
que a gente seja contrário! Porque o paciente é dele! [...] tem colegas que só de tu
sugerir de dar alta pra um paciente da CTI, [...] os caras se irritam! Dizem: ‘ah, por
que tu quer dar alta pro meu paciente? Porque se o meu paciente for pro quarto
morrer, eu vou mandar tu assinar o atestado de óbito!’” (MED 4).
O que se observa, nessa fala, é a insistência do médico assistente em instituir uma
medida fútil para um paciente terminal, ainda que o plantonista da UTI seja contra, e ainda
que a mesma esteja clinicamente estável. Este fato, segundo os profissionais entrevistados que
trabalham nas UTIs de ambos os hospitais, tanto o público quanto o particular, afirmam
acontecer com frequência.
Por outro ângulo, na UTI o trabalho é realizado por meio de plantões. Especialmente o
médico exerce suas atividades como plantonista, fato que o distancia do paciente, diminui as
possibilidades de instituir laços afetivos com o mesmo, com seus familiares (MORITZ, 2007)
e também com a equipe, visto que a enfermagem e a fisioterapia, por exemplo, desempenham
suas funções mais rotineiramente em comparação com os médicos. E esta característica da
UTI pode gerar conflitos, sobretudo de ordem prática.
Em complemento, Bisogno (2008) afirma que uma preocupação que pode intervir
decisivamente na assistência ao paciente terminal na UTI é o alto rodízio de médicos
plantonistas e a grande descontinuidade das condutas. Assim sendo, este fator pode
influenciar diretamente o estabelecimento ou continuação de medidas fúteis ou a preferência
pela limitação de suporte de vida e cuidados paliativos.
Salienta-se que um dos dados desta pesquisa refere-se à ausência de um médico
rotineiro na UTI que diariamente acompanharia, com mais rigor, as evoluções dos pacientes,
tal como afirma este médico residente:
“... como não tem um [médico] rotineiro, de todos os dias ser o mesmo, é uma coisa
complicada, funciona com o esquema de plantão. [...] complicado fazer esse tipo de
decisão na UTI. Eu me ponho no lugar dos contratados, dos plantonistas. Porque tu
vê o paciente duas ou três vezes por semana, [...] tu não é o médico responsável, tu
trata ali a comorbidade que ele tá passando naquele horário que tu tá ali” (RES 1).
161
O que se coloca na fala precedente, diz respeito às possíveis dificuldades que o médico
plantonista teria para tomar as decisões quanto ao investimento, ou não, no doente terminal
internado na unidade, visto que não existe um acompanhamento do estado clínico do paciente
de forma diária. Com isso, o que se pôde observar na UTI é que aqueles médicos que apenas
fazem plantões eventuais, como alguns que só os fazem nos finais de semana, vivenciam uma
grande dificuldade em decidir, no momento de uma parada cardiorrespiratória, se procedem
às manobras de ressuscitação ou não. Às vezes, o médico chega a solicitar a ajuda, ou a
opinião, de um enfermeiro, por exemplo, visto que este, normalmente, segue mais
rotineiramente a evolução clínica do paciente. Todavia, nem sempre este é conhecedor das
decisões de conduta.
Por consequência, em meio às características diferenciadas dos médicos que lidam
com o paciente terminal em UTI, e, sobretudo, à ausência de um médico rotineiro para
acompanhar diariamente a evolução dos casos, não há consenso de conduta, como os próprios
médicos enfatizam:
“... nunca tem consenso! Às vezes um professor [médico plantonista] fala uma coisa,
às vezes o outro fala outra coisa. [...] Depende muito de quem tá de plantão, de quem
tá orientando no dia” (RES 2).
“A diferença existe porque as decisões normalmente não são tomadas baseadas
apenas em aspectos objetivos, mas também em aspectos subjetivos. Porque não há
um padrão, uma padronização dessas condutas em relação a determinados pacientes.
[...] há controvérsias! Não há uma ideia geral, única.” (MED 2).
Sobre estas divergências de conduta, o que se pôde observar na UTI é que existe falta
de comunicação entre os médicos, especialmente em relação aos plantonistas eventuais. Os
rounds e as discussões sobre as condutas acontecem pela manhã e raramente à tarde, sendo
que a questão é relativamente simples de ser explicada: a equipe da manhã (médicos,
fisioterapeuta, enfermeiros), após o round, toma consciência das decisões. Entretanto, a
enfermagem nem sempre participa e, por vezes, fica à margem das decisões. Mesmo sabendo
das condutas, muitas vezes estas não são passadas para o enfermeiro da tarde. Se este não fica
sabendo, o enfermeiro da noite que receberá plantão, consequentemente também não saberá
de nada. Estes são os casos em que existem as passagens de plantão, e quando estas não
existem?
“... vem a equipe assistente [...] e sabe que ele [o paciente terminal] vai progredir pro
óbito e durante um plantão vem um [médico] desavisado e bota o paciente em
ventilação mecânica. O que era pra ter um fim, acaba prolongando o sofrimento do
paciente, indo contra a conduta da equipe” (RES 2).
162
O que acontecia, muitas vezes, na UTI, é que, entre os médicos, na grande maioria das
vezes, não se passava o plantão. Se não se passa o plantão, como dizer ao colega da tarde que
foi decidido “atirar a toalha”, como eles dizem? Do mesmo modo que os enfermeiros, se o
médico da tarde não toma conhecimento do que foi decidido pela manhã, e o da noite também
não terá acesso a esta informação, que dirá o plantonista eventual...
Segundo Nunes (2004), a comunicação pode tornar-se um enigma quando existem
problemas técnicos de linguagem, seja ela verbal ou não-verbal. Se já é complexo
compreender a “trapalhada” científica do diagnóstico e da terapia em relação à obstinação
terapêutica, o que se dirá da “trapalhada” entre os profissionais de saúde porque simplesmente
não se comunicam? Com isso, como refere a autora, esses problemas relacionam-se,
principalmente, à clareza das mensagens, pois, se ambíguas, podem ocasionar confusão e
insegurança para a equipe. Se já existem problemas, quando a comunicação é efetiva, os
problemas são ainda maiores quando ela não o é.
Alguns profissionais referiram sentir-se mal, angustiados, com a indefinição de
conduta. Às vezes, esta até era determinada, mas na hora “H”, o médico voltava atrás.
“... se não vai se investir, não usa vasopressor, não usa antibiótico, só medidas de
conforto, alimentação, sedação e só! E suporte ventilatório, quando precisa. Não
vamos fazer mais nada, mas continuamos dando antibiótico, dando bloqueador de
bomba, protetor gástrico, profilaxia pra embolia, fisioterapia... Eu não vejo nenhum
sentido! [...] Internamente, gera uma angústia que não é fácil” (MED 6).
Essa variedade (ou desigualdade) de conduta não é característica apenas da UTI em
estudo. Acontece no mundo todo e também varia dentro de cada país (BITENCOURT et al.,
2007). E, talvez por isso, se solicite, no meio médico, com tanta veemência, a elaboração de
um instrumento mais objetivo que regularize essas indefinições para facilitar a decisão de
conduta.
Nesse sentido, para Bisogno (2008), muitas são as incertezas referentes às decisões de
limitação terapêutica em pacientes com doenças incuráveis ou terminais. Ademais, estão
sempre acompanhadas de dúvidas e angústias, portanto a ausência de uma sincronia de
condutas diante das situações impostas na UTI é percebida com desconforto por parte dos
profissionais, sobretudo enfermeiros, os quais não participam ativamente dos processos
decisórios.
As seguintes falas (ou, novamente, seriam desabafos?) expressam os ditos da autora
supracitada:
163
“... você suspende tudo hoje, e vem outro [médico] e investe tudo de novo, e vem
outro e tira tudo de novo. [...] Eu me vejo ridícula, pondo material fora, criando
situações de sentimento [negativo] na pessoa que tá indo, tá se preparando, talvez
sentindo que tá tendo que voltar tudo de novo, eu me sinto mal’ (ENF 5).
“... é uma coisa contraditória que tu não entende. Chega um plantonista e coloca
antibiótico. Aí chega o residente no outro dia e tira os antibióticos porque não é
investível. Eu acho que, na verdade, nem os próprios médicos decidem se é
investível ou não, não têm um parâmetro fixo e bem definido. Mas eu não concordo,
acho que no momento que se decidiu por A mais B [...] que o paciente não é
investível, não é investível e ponto!” (ENF 3).
Como se nota, os enfermeiros sofrem angústias ocasionadas pelas indefinições de
conduta e se sentem incomodados pela ausência de decisões unânimes no fim da vida do
enfermo. Estes profissionais, quando realizam o cuidado ao paciente que está morrendo,
sofrem angústias e sentimentos negativos, tais como medo, impotência, tristeza, culpa,
fracasso e falha, e esses sentimentos se refletem diretamente no cuidado prestado. Além disso,
o médico, nessas ocasiões de (in) definição de conduta, aparece, para os enfermeiros, como
um profissional que lida com a morte impessoal, fria e objetivamente, “por meio de
sentimentos ilusórios de soberania no controle das situações de vida-morte, já que esse
profissional seria o detentor do poder de prolongar a vida” (SILVA, RIBEIRO e KRUSE,
2009, p. 454). Por conseguinte, se os enfermeiros já sofrem em cuidar do doente terminal, e se
já veem a figura do médico como alguém que se considera detentor do poder de decidir quem
vive e quem morre, quando esses dois fatores se conectam, de forma negativa, acarretam
grande sofrimento nos enfermeiros, porque, simplesmente, os médicos, por vezes, não sabem
o que fazer com o paciente terminal.
Portanto, o que se percebe nas falas e nas observações é que as representações sociais
de médicos e enfermeiros sobre a distanásia perpassam pelas indefinições de conduta,
especialmente quando existem divergências entre os profissionais, pois, entre o próprio grupo
social na UTI, não existem parâmetros definidos no que se refere ao investimento, ou não, no
paciente fora de possibilidades terapêuticas.
5.2.6.4 Mas... Até quando investir?
Um fator que também traz influência direta nas representações sociais de médicos e
enfermeiros quanto à distanásia, está relacionado à demarcação de um limite para se lançar
mão de medidas terapêuticas no tratamento do doente terminal. Mas esse limite, de fato, e na
prática, não existe, pois, além de se basear em parâmetros objetivos, tais como as informações
164
resultantes dos exames laboratoriais e exame físico do paciente, ao mesmo tempo se baseia
em informações altamente subjetivas, as quais podem variar de profissional para profissional.
No que se refere à idade, para Martins, Travassos e Noronha (2001), esta, além do
diagnóstico da doença de base do paciente, é um dos fatores mais relevantes na predição do
risco de morte, visto que os pacientes idosos são os que mais morrem, histórica e
estatisticamente, nas diversas unidades hospitalares. Entretanto, Moritz et al. (2009) citam
que, na UTI, esta situação é oposta visto que morrem pacientes de idades bastante variáveis.
O conhecimento científico e os enormes avanços tecnológicos consentem que, com
uma (quase) absoluta certeza, determine-se o prognóstico letal e inflexível de determinadas
patologias ou situações mórbidas. Neste âmbito, “diante de uma doença grave e incurável,
cumpre ao médico comunicar ao paciente e/ou a seus representantes legais o prognóstico que
se afigura, os procedimentos aplicáveis e suas consequências” (GONÇALVES, 2009, p. 2),
ficando estipulado, eticamente, que o médico não está obrigado, de forma alguma, a lançar
mão de medidas terapêuticas fúteis para tratar o paciente terminal (CFM, 2009).
Apesar da aprovação, em setembro de 2009, do novo Código de Ética Médica,
elaborado pelo Conselho Federal de Medicina, ainda permanecem infindáveis dúvidas: até
quando investir no paciente terminal? Quais os critérios a serem empregados para se
determinar até que ponto a medicina tenta curar, e a partir de quando ela se vê impotente
diante de uma doença fatal? Indagando aos médicos e enfermeiros no que tange a esta
questão, os mesmos afirmaram o seguinte:
“Tu tá dentro de uma UTI, tem os recursos. [...] Então eu acredito que enquanto não
tiver gerando sofrimento, se tenta” (ENF 3).
“... depende da patologia! [...] na maioria das vezes, a gente marca por idade, grau
ou patologia grave ou doenças incuráveis. Essas são as maiores questões pra dizer
que o paciente tem pouco grau de investimento ou [...] resolubilidade” (MED 4).
“... no momento que tu nota que esgotou todas as tuas possibilidades, que a
medicação não reverte mais, o pulmão não reverte mais, o coração... Não tem mais
fígado funcionando, a gente procura medir bem e [...] baseados em literatura, a gente
suspende o tratamento. O limite é esse, é não ter resposta [à terapêutica]” (MED 5).
“Deve-se individualizar cada caso. Não existem regras. [...] pacientes com sequelas
neurológicas graves, sem consciência, e pacientes com neoplasias metastáticas [...]
não se deve investir, usar meios terapêuticos excepcionais!” (MED 1).
Os profissionais consideram que existem vários elementos a serem considerados
durante a definição de conduta ao doente terminal, sobretudo os dados objetivos, como se
pôde perceber nas falas. Buscam defini-la de acordo com a idade do enfermo, o tipo e o grau
165
de patologia, o esgotamento das possibilidades de tratamentos oferecidos, tomando, como
base, para tal, a literatura técnico-científica disponível. Além disso, como uma enfermeira
referiu, se o paciente está dentro de uma UTI, então deve ser nele investido, talvez denotando,
aí, uma confusão no que se refere ao papel desta unidade no tratamento de doentes terminais
admitidos.
As decisões no fim de vida e o processo de obtenção de consenso dentro da equipe
devem incluir as seguintes etapas: certeza do diagnóstico e do prognóstico; conduta standard
da comunidade científica para casos análogos; licitude da conduta indicada; respeito à
autonomia do médico; anseios do paciente ou representante legal; preceitos institucionais;
sentimento da equipe, notadamente da enfermagem, se adicionada na discussão; expectativa
da sociedade, sobretudo da comunidade do paciente; e, na presença de dilemas éticos, deve
ser ouvido o parecer do Comitê de Bioética, se disponível (KIPPER, 1999).
Os profissionais demonstraram que são necessários critérios tanto técnicos quanto
éticos e bioéticos, tanto objetivos quanto subjetivos, a fim de se definirem as condutas.
Durante a observação na UTI, alguns critérios puderam ser notados: existe uma “organização”
de tipos de pacientes, classificados, sobretudo, de acordo com a idade, a gravidade da
patologia, a evolução clínica, o prognóstico e a aceitação da família. Tem-se, pelo eixo de
viabilidade, o paciente “viável” e o “inviável”, o “responsivo ao tratamento”, o
“Highlander”
35
e o “morredor”. E em relação aos fatores sociais, tem-se o “anônimo”, o “vip”
(especialmente quando se trata de algum familiar de funcionário do hospital) e o
“estigmatizado” (MENEZES, 2000). O “pior” deles é, sem dúvida, o “morredor”, por diversas
questões já explanadas aqui.
Como referido, são múltiplos os fatores a serem considerados no momento das
tomadas de decisões diante da terminalidade da vida, e, nesse contexto, quando já não é
possível curar, é necessário saber quando parar. E, em se tratando das representações sociais
quanto à distanásia, este é o “calcanhar de Aquiles” dos profissionais de saúde sobre as
tomadas de decisão, como foi observado na UTI.
Alguns profissionais salientaram que, passadas as indefinições de conduta, após terem
sido tentadas diversos tipos de terapias, e, principalmente, depois de padecerem de todas as
angústias vivenciadas entre o “investir ou desistir”, é chegado o momento de saber quando
parar e repensar as decisões tomadas, visto que medidas desproporcionadas e terapias fúteis
35
O paciente “Highlander”, ou “imortal”, é aquele que, em detrimento de todo o investimento terapêutico
realizado (comumente bastante invasivo) não exibe melhora nem piora do quadro, e geralmente permanece mais
tempo internado na UTI em comparação com os outros pacientes (MENEZES, 2000).
166
somente prolongam o sofrimento e o processo de morrer do enfermo, como comentaram estes
profissionais:
“Tem situações que a irreversibilidade é indiscutível! [...] o paciente não merece
sofrer por masoquismo [sadismo] nosso. Ele tem que receber medidas de conforto,
analgesia, sedação, tudo mais dentro do que é possível oferecer” (MED 3).
“... tem que saber a hora de desistir e de parar de brincar de Deus. [...] Tem que ter
noção de que as pessoas nascem, vivem e morrem, e saber a hora de desistir, [...]
deixar a doença seguir o curso, deixar o paciente e a família descansar” (RES 2).
“Chega um momento que ele [o serviço da UTI] não acrescenta mais nada e começa
a oferecer riscos em função dos germes selecionados. [...] o próprio isolamento da
família gera depressão e outros sintomas no paciente. Essa é a hora” (MED 6).
“Por mais que tu faça todo o possível, tu não vai conseguir que ele saia com vida
daqui. [...] O paciente terminal é um paciente também. Qual é a minha função? Dar
uma morte digna pra ele” (ENF 4).
Os profissionais tentam identificar momento de “parar de brincar de Deus”, ou seja,
em um dado estágio, é necessário saber que a retirada das medidas fúteis será benéfica não
somente para o doente, mas também para a sua família e a própria equipe da UTI.
Moritz et al. (2009, p. 144) afiançam que “a promoção de cuidados aos pacientes com
doença terminal, fora de possibilidades terapêuticas curativas, depende primordialmente da
aceitação da finitude do ser humano e do reconhecimento da incapacidade médica de ‘curar
sempre’”, ou seja, “as pessoas nascem, vivem e morrem”, como disse o residente.
Para complementar, um estudo realizado por Sprung et al. (2003), na Europa, concluiu
que a conduta de limitação terapêutica em casos irreversíveis sobreveio em 76% dos óbitos
em UTI neste continente, e, citando os Estados Unidos, este índice ultrapassou os 80%, mas
como se notou na UTI investigada, e como já explicitado, aqui as coisas não são assim. Em
decorrência, a distanásia acontece frequentemente.
A World Health Organization (1997) enfatizou alguns tópicos de ação para os
cuidados à saúde, com o objetivo de aperfeiçoar as habilidades humanas em prevenir, tratar,
reabilitar e, se possível, curar as patologias que assolam o mundo, destacando-se o alívio da
dor, a diminuição do sofrimento e a providência de paliação quando a cura já não é possível
(PESSINI, 2001). Trata-se, portanto, da compreensão dos cuidados paliativos e sua
implementação. Decisivamente, todos os seres humanos terão um final, e este final deve ser
vivido de uma forma digna e cuidadosa, com o mínimo possível de dor e sofrimento. Tal fato
deve ter tanta relevância como qualquer outra circunstância no que se refere ao cuidado ao ser
humano.
167
Assim sendo, o mais importante quando não há mais o que se fazer curativamente, é
aceitar a finitude e encaminhar os doentes para enfermarias (ou para suas residências, se
possível) no intuito de que possam “estar junto com seus familiares, de uma maneira mais
digna, com maior conforto e suporte emocional durante o morrer”, como preconizam Sprung
et al. (2003, p. 145).
Por fim, uma interessante observação de um dos médicos, ciente da inexorabilidade da
morte e da limitação de sua atuação no processo de morrer, merece ser exposta:
“... menor é a capacidade de nós interferirmos com a terminalidade e mudarmos o
seu curso. [...] Num paciente em terminalidade, o que nós podemos mudar em
relação a isso?” (MED 6).
5.2.7 “Corrida de bastões”
Uma representação social sobre a obstinação terapêutica dos profissionais investigados
na UTI encontra-se relacionada ao trabalho desempenhado em equipe nesta unidade e a forma
como ele se dá.
Nesta unidade, diversas decisões são tomadas diariamente por esses profissionais,
sobretudo pelos médicos, tais como eleição de medicamentos, uso de invasivos e, até mesmo,
a reanimação cardíaca, ou não, do paciente. Entretanto, “o profissional angustia-se com tais
responsabilidades e sabe que sua decisão se baseia em diversos fatores: técnicos, éticos e
morais” (MENEZES, 2000, p. 36).
Durante as observações, notou-se que os profissionais não evidenciavam o desejo de
assumirem, sozinhos, a decisão de retirar medidas terapêuticas de um paciente, ainda que este
fosse incurável, como demonstram as seguintes falas:
“A UTI é [...] como se fosse uma corrida de bastões, um passa o bastão pro outro,
pro outro, ninguém vai assumir sozinho toda essa responsabilidade!” (MED 3).
“... nós somos uma equipe, trabalhamos com alunos, residentes, doutorandos, [...] e
isso aí [as decisões] é tomado em conjunto” (MED 6).
“... nenhum médico ou profissional de saúde deve ter a arrogância de decidir sozinho
quando é o momento de suspender os procedimentos terapêuticos” (MED 1).
Para Uller (2007), há uma grande dificuldade de decidir, especialmente decidir
solitariamente. Tal fato impõe ao profissional uma “encruzilhada”, na qual ele não se sente
apto para intervir com vistas a evitar a distanásia. Todavia, ele também tem ciência de que
168
delongar o processo de morrer, além de acrescer a agonia do paciente, é um procedimento
antiético que também lhe ocasiona determinado sofrimento.
Em consequência, para evitar a decisão solitária, havia, de modo claro, durante as
observações, a vontade dos médicos de que a equipe participasse dos rounds, pois, é no
decorrer destes que acontecem as discussões de casos dos pacientes internados e as
respectivas definições de condutas. Pôde-se, então, notar nestas reuniões, que a participação
médica (plantonistas e residentes), obviamente, deu-se em 100% dos casos. Ressalta-se que a
fisioterapia frequentemente se juntava aos médicos, e a enfermagem participava quando as
suas atividades na UTI possibilitavam tempo; nutricionista e médicos de outras equipes
compareciam de maneira eventual. Complementando, um médico considerou que:
“... a equipe toda é importante na discussão sobre os casos de terminalidade. Eu acho
que essa discussão, inclusive, tem que ser diária, [...] Estar trabalhando onde tu não
tenha participação, pode ferir a maneira de trabalhar. [...] todos temos direito e até
obrigação de expressar a opinião, participar das decisões. [...] o importante é o
consenso, a discussão, o round reunir os profissionais multidisciplinares pra discutir
esses casos. Eu acho que todos têm que participar” (MED 2).
No que tange aos graduandos, uma vez que foram citados, intermitentemente estavam
presentes os estagiários do curso de medicina. É relevante destacar que o round é acessível a
todos os profissionais e acadêmicos (que estiverem exercendo atividades na UTI), e que se
interessarem em participar. A despeito disto, apenas duas vezes foi observada a presença de
duas acadêmicas estagiárias de fisioterapia. Acadêmicos de enfermagem não participavam dos
rounds, mesmo sendo convidados. Quando do convite, a resposta era: “mas o que é que eu
vou fazer lá?” Ou então: “ah! Mas isso é coisa só pros médicos!” E assim sucedia.
Possivelmente, o referido fato se deva ao receio das acadêmicas por, ainda, não
possuírem conhecimento técnico-científico adequado para acrescentarem algo durante as
discussões. Todavia, isto não poderia se tornar motivo para que as mesmas não estivessem
presentes ao menos para tomar conhecimento sobre os processos decisórios, ou ouvir como os
mesmos são tomados, e se colocar a par das discussões de casos clínicos. Dessa forma, não
participando, desde a graduação, destas discussões, sobrevém um desenvolvimento
profissional com a errônea visão de que o round “é coisa só pros médicos”, sem que se dê a
devida importância para o trabalho em equipe e o papel de cada membro desta dentro de uma
unidade hospitalar.
Alguns médicos salientaram a importância do trabalho em equipe, de modo especial
no que tange à enfermagem:
169
“Às vezes, o médico visita o paciente uma ou duas vezes por dia, passa alguns
minutos com ele, enquanto que a equipe de enfermagem tá permanentemente ao
lado, observa coisas que às vezes a gente não observa! [...] A equipe de enfermagem
tem visões que a gente não tem e isso é importante a gente ouvir” (MED 1).
“... a experiência de todo mundo é válida. Tu não pode decidir pela tua experiência
só. Vocês [enfermeiros] têm maior contato, a cada meia hora vocês estão ali vendo o
paciente. [...] Às vezes sabem mais do que tá acontecendo do que a gente” (RES 2).
“... a enfermeira, estando mais tempo com o paciente, vai estar observando muito
mais [...] do que o médico, que não tá mais tempo com o paciente. [...] em questão
de terminalidade, é obrigação passar pro médico as informações, dar sugestões sobre
o tratamento, assim como quem trabalha com fisioterapia dentro da UTI” (MED 2).
“É muito importante levar em consideração a opinião delas [das enfermeiras]. [...] E
elas trazem uma riqueza de informações, que se a gente tem um bom contato
[relacionamento profissional] com elas, se tira muito proveito disso” (MED 6).
Como se nota nas falas, os médicos valorizam a participação dos outros membros da
equipe nos rounds, por considerarem que suas opiniões são importantes durante as discussões
e delimitações de conduta. Entretanto, devido, talvez, à dinâmica de trabalho distinta da
enfermagem, sua presença nos rounds é eventual, e, quando do comparecimento de uma
enfermeira na reunião, sua presença é tímida, passando mesmo quase despercebida.
Contrariando, de certo modo, as declarações médicas acima, a enfermagem não possui
uma “força de voz” tão ativa assim em relação às condutas na UTI. Não que ela saiba. Tal
chance de opinar é proporcionada, mas de forma relativa, e, ainda assim, não é usufruída pelas
enfermeiras. Suas presenças nos rounds chegam a ser desnecessárias, visto que não emitem
opiniões decisivas. Aliás, não emitem opinião (pelo menos durante o período de observação
referente à presente investigação). Elas apenas ouvem o que os médicos discutem e, no
máximo, com as pranchetas em punho, fornecem algum tipo de informação sobre um dado
clínico do paciente. Esta “participação” é percebida, do ponto de vista da enfermagem, como
uma “perfumaria”, ou seja, é somente “para constar”, e ocorre na dependência da solicitação
do médico ou não, como afirmou esta profissional:
“... tem períodos que você é solicitada a participar dos rounds, tem períodos que não.
[...] Depende do médico que tá no round. Pedem pra enfermagem participar. Não
que vá interferir na conduta deles, mas pedem. [...] A participação [da enfermagem]
é mais perfumaria. [...] Porque é uma conduta que não depende de mim” (ENF 5).
Assim sendo, a decisão final é sempre médica e a equipe multiprofissional não
participa, efetivamente, das discussões de conduta. Apenas a fisioterapia se sente, talvez, mais
livre para tecer comentários e avaliações acerca dos pacientes que, normalmente, quando são
articulados, são levados em consideração pelos médicos.
170
Devido a esta não participação ativa das enfermeiras nos rounds, a comunicação entre
os membros da equipe é prejudicada, pois, como se pôde presenciar, o enfermeiro, muitas
vezes, fazia, apenas, a ponte entre o médico, os técnicos de enfermagem e outros funcionários.
Por exemplo: em um diálogo entre dois técnicos de enfermagem, ouviu-se o seguinte: “a
familiar veio me dizer que o médico deu poucas horas de vida pra ele [o paciente]. A gente
nem fica sabendo dessas coisas! Quem me contou foi a familiar!” Desse modo, surgiam
espaços para questionamentos, reprovações e julgamentos de conduta, devido à ausência dos
profissionais de enfermagem nos rounds e, logo em seguida, pela falha comunicativa entre
enfermeiros e técnicos de enfermagem, como cuidadores diretos dos pacientes.
“... normalmente, quem diz ‘vai ser feito’, ‘vai ser investido’, ‘mantido só conforto e
higiene’ ou então ‘não vamos mais investir’ é a equipe médica” (ENF 5).
“Os médicos discutem no round e costumam comunicar a enfermagem: ‘tal paciente
se parar, parou, não é investível’. [...] as tomadas de decisão partem do corpo clínico.
[...] se acata a decisão e cada um faz seu trabalho, sua parte” (ENF 3).
“A decisão final é médica sempre. Por lei, tem que ser” (ENF 4).
Realmente, esse último enfermeiro está correto: por lei, a decisão final é do médico,
como afirma Piva (2009). Da mesma forma, Moritz (2007) salienta que, apesar de ter que
buscar a interação e a participação da equipe multiprofissional da unidade, não se pode
esquecer que a responsabilidade final das decisões, em relação ao tratamento do paciente, seja
terminal ou não, é do médico, e este jamais poderá se abduzir da sua participação prioritária
na comunicação das tomadas de decisão. Porém, um médico, após refletir sobre tal assunto, e
sabendo que a enfermagem não é “voz ativa” nos rounds, fez o seguinte questionamento:
“... será que não é difícil pra equipe só acatar o que foi decidido por outras pessoas?
Porque, às vezes, tu acha que não tem uma postura correta, mas tu tem que acatar o
que aquela pessoa diz. [...] será que isso não gera angústia, revolta?” (MED 6).
Em relação ao enunciado, Bisogno (2008) considera que, além de não compartilharem
dos processos decisórios, os quais refletem inteiramente na assistência prestada, os
enfermeiros sentem como se sua opinião fosse quase que insignificante, ou dispensável, ante a
decisão acerca da assistência. A esse respeito, o diálogo e a concordância multidisciplinar
sobre as determinações entre os profissionais seriam as peças-chaves para evitar distorções.
Sobre uma conversa informal entre dois médicos, a propósito da decisão de não mais
investir em um paciente internado, há semanas, na UTI, um deles fez um desabafo, sendo
enfático e bem sério: “acho que tá um clima muito ruim, muito chato aqui com a equipe. Tô
171
me sentindo até constrangido, porque podem estar achando que a gente [a equipe médica]
desistiu de investir no paciente porque a gente quer. Eu não acho isso. [...] Não quero que
fiquem achando que foi a gente que decidiu desistir do paciente”. O outro médico, ao ouvir
isto, declarou: “eu quero passar isso pra enfermeira, pra ela passar pra equipe o porquê da
nossa conduta. Acho que devemos fazer uma reunião e explicar porque foi decidido isso, que
temos todo um embasamento teórico-científico pra isso”. Este médico mostrava-se
aborrecido, porque havia certo burburinho na unidade com relação à conduta restritiva
definida para o paciente em questão. A equipe, de certa forma, condenava tal conduta, visto
que o mesmo estava lúcido e comunicativo. O problema maior foi desencadeado pela retirada
da dieta do paciente, por equívoco do residente responsável por ele. Dessa forma, os
comentários que se seguiram, por alguns dias, na UTI eram: “acho que o Dr. [Fulano] quer
matar o paciente”, ou então: “será que eles [os médicos] querem deixar o paciente morrer de
fome? Que horror!” Mesmo assim, após o retorno da administração da dieta, os comentários
permaneceram: “tá vendo? O Dr. [Fulano] se arrependeu, e agora resolveu colocar a dieta
de novo!”, “onde já se viu deixar o paciente morrer por falta de comida?”
Para Uller (2007), as críticas e comentários de outros integrantes da equipe, no que se
refere à conduta médica, estão ligados ao desconhecimento dos motivos que levaram o
médico a defini-la. Em consequência, os outros profissionais sentiram-se menosprezados,
como se observou na presente investigação. A maioria dos funcionários da UTI não participa
dos rounds, fato que, analisando por outro prisma, seria impossível ocorrer, por não poderem
deixar os pacientes sozinhos no salão e nos isolamentos para participarem das reuniões.
Após esta explanação, o que se apreendeu, em decorrência das entrevistas e durante as
observações na UTI, é que, apesar de os médicos considerarem que os enfermeiros têm valor
nas discussões sobre os procedimentos a serem efetivados para com o doente terminal, os
enfermeiros não participam de tais discussões. Por quê? Porque, por mais que existam outros
profissionais nos rounds, a decisão é, impreterivelmente, médica. Dessa forma, se a última
palavra é do médico, e se a participação dos enfermeiros é apenas “perfumaria”, não existe
interesse real destes profissionais em participar das reuniões.
Todavia, há de se considerar, nesse sentido, que o desejo dos médicos é dividir a
responsabilidade decorrente das tomadas de decisão, como foi explicitado em uma das falas
anteriores. Mas a decisão, em si, não é dividida. Então, como é deles esta decisão de investir
ou não no paciente terminal, objetivamente não há porque o restante da equipe participar. Os
médicos pretendem dividir os possíveis ônus ocasionados pelas decisões, mas, para tal, faz-se
172
verdadeiramente necessária a divisão, também, dos bônus do processo decisório, que as
profissões, em sua inter e multidisciplinaridade, podem oferecer.
5.2.8 O receio das repercussões éticas e legais
Uma das evidências desta investigação refere-se à constante presença das incertezas
dos profissionais sobre a legislação penal brasileira pertinente à distanásia, na formação das
suas representações sociais, como é referido a seguir:
“... não sei dizer. [...] Provavelmente tenha lei, não sei explicar onde” (RES 2).
“Eu acho que não tem nada regulamentado ainda, tá tudo em estudo. Eu entendi que
o Papa disse que o médico não era obrigado a manter pacientes sob certas condições
se a vida fosse inviável. Mas eu ouvi dizer que ele disse! Eu não vi escrito em lugar
nenhum! [...] juristas dizem que não se pode tirar vidas” (MED 4).
“... se tem [lei], eu não sei. [...] Eu acho que deve ter alguma coisa escrita, não tenho
certeza. E se não tem, acho que deveria ter” (ENF 4).
Assim sendo, desconhecedores da legislação pertinente à distanásia no Brasil, como
afirmaram os profissionais acima, e pelo que se observou na UTI, torna-se ainda mais
complicado o processo decisório no que se refere à retirada, ou não, do suporte de vida do
doente terminal, aumentando, em consequência, as angústias vivenciadas nesse contexto por
médicos e enfermeiros.
Os profissionais que trabalham em UTIs brasileiras, sobretudo médicos, questionam-
se sobre suas decisões no contexto da terminalidade da vida, visto que os mesmos têm
consciência de que empregam, excessiva e inapropriadamente, a tecnologia, adiando, em vão,
o sofrimento humano, consumindo, indevidamente, os escassos recursos designados à saúde e
ocupando mal os poucos leitos de UTIs e emergências. Ademais, sentem-se abandonados, sob
o ponto de vista legal, para decidir pela não-oferta ou remoção de suporte vital, além de
sentirem falta de normas e diretrizes para conduzirem suas atitudes e procedimentos perante
os doentes terminais (KIPPER, 1999).
Como efeito da complexidade dos receios referentes às repercussões éticas e legais
sobre investir, ou não, no paciente terminal, emergiram nesta categoria duas subcategorias, as
quais abordam, primeiramente, “o Código de Ética Profissional e o Código Penal” e, em
seguida, discutem acerca dos “registros: ausência e eufemismos”.
173
5.2.8.1 Os Códigos de Ética Profissional e o Código Penal
O vazio da legislação, além das inseguranças quanto à questão, desencadeia o lançar
mão de futilidades terapêuticas. Como foi notado na UTI, se a lei não é clara o suficiente para
permitir que os pacientes “morram em paz”, investem-se nos mesmos, no intuito de que os
profissionais não sofram qualquer tipo de desconforto, seja legal, ético, moral, religioso ou
pessoal. Nesse sentido, por diversas vezes, durante as observações em campo, alguns
profissionais, especialmente médicos, indagaram sobre a existência de legislação no que tange
à distanásia. Surgiram discussões, muitas vezes acirradas, sobre o que é certo ou não, tamanho
o grau de obscuridade presente nesta questão, denotado a seguir:
“... o Conselho Regional de Medicina criou uma normativa falando em eutanásia,
ortotanásia e distanásia. A distanásia seria oferecer suporte fútil pra paciente
inviável. Só que é extremamente difícil de estabelecer isso com clareza! Às vezes
não oferecer suporte fútil pode significar eutanásia passiva, que é ilegal. É muito
polêmico e muito difícil diferenciar isso. [...] Suspender o antibiótico é uma situação
muito complicada! A gente sabe que é feito e algum juiz pode entender isso como
eutanásia passiva. A lei não é clara e as situações são muito nebulosas!” (MED 3).
O que se evidenciou, tanto nas falas como nas observações, é um sentimento de
extremo desconforto em relação a uma temática pouco clara, no que se refere à ética e à
legislação brasileiras, tanto para médicos quanto para enfermeiros. Esta falta de clareza entre
fechar o diagnóstico de terminalidade, entre investir ou não investir no paciente, entre ouvir a
opinião da família e a da equipe etc., leva o profissional a dois temores essenciais: ou de
sofrer processo ético ou judicial, ou de cometer um ato que não seja o melhor para o doente,
em se tratando da terapia a ser ofertada ao mesmo.
Um dos pontos nevrálgicos das discussões sobre o modus operandi em relação a esta
questão remete às divergências que a própria legislação brasileira possui nos seus códigos, de
modo especial no Código Penal. O que se vem discutindo pelos juristas no País é a questão da
possibilidade legal de se permitir que o doente usufrua uma boa morte, digna e em paz, sem o
emprego dos inúmeros e moderníssimos recursos terapêuticos de prolongamento da vida. Ao
mesmo tempo, discute-se se a limitação de tratamento ou a suspensão de tais recursos
caracterizariam a eutanásia passiva, considerada crime de homicídio pelas leis vigentes no
Brasil (VILLAS-BÔAS, 2008).
Este impasse legal provoca, também, confusões de cunho prático no cotidiano dos
profissionais intensivistas, sobretudo em relação aos médicos, como é enunciado nestas falas:
174
“... é muito difícil. [...] é um terreno que as coisas não estão bem definidas. O que é
excessivo pra um não é pra outro! Não existe nenhum critério definido!” (MED 1).
“... o que a legislação fala é justamente a questão do bom senso. Não é nada objetivo
[...] do meu ponto de vista. Acho que nós poderíamos classificar melhor, [...]
facilitar, diminuir a subjetividade dessa decisão” (MED 5).
“... paciente que tá num leito de UTI, com medidas terapêuticas pra manter a vida, e
não tá em morte encefálica, quando interromper a terapia? É uma coisa discutível, e,
por enquanto, se considerarmos os rigores da lei, se interrompermos as medidas
terapêuticas, nós podemos estar considerando que isso é uma eutanásia!” (MED 2).
Por consequência, existe uma grande divergência entre decidir investir ou não no
paciente terminal porque a não oferta de terapias, mesmo de caráter fútil, ou a retirada destas,
pode ser entendida, judicialmente, como eutanásia passiva. Por outro ângulo, à luz do
entendimento dos juristas que estudam a terminalidade de vida, tal fato, apesar de
controverso, não ocorre. Neste contexto, se os recursos artificiais utilizados não trazem
quaisquer benefícios para o paciente terminal, a restrição de recursos artificiais não pode ser
considerada crime. É, pura e simplesmente, obstinação terapêutica (VILLAS-BÔAS, 2008).
A autora segue afirmando que existe diferença jurídica entre a eutanásia passiva e as
condutas médicas restritivas, ou ortotanásia. A primeira é ilícita, a segunda, não.
Na eutanásia passiva, omitem-se ou suspendem-se arbitrariamente condutas que
ainda eram indicadas e proporcionais, que poderiam beneficiar o paciente. Já as
condutas médicas restritivas são lastradas em critérios médico-científicos de
indicação ou não-indicação de uma medida, conforme a sua utilidade para o
paciente, optando-se conscienciosamente pela abstenção, quando já não exerce a
função que deveria exercer, servindo somente para prolongar artificialmente, sem
melhorar a existência terminal (VILLAS-BÔAS, 2008, p. 63).
Em outras palavras, na eutanásia passiva, suspende-se ou omite-se a medida
terapêutica no intuito de matar mais rapidamente, ou, de outra forma, deixar morrer. Na
ortotanásia, a intenção é tão somente aliviar o sofrimento do doente terminal.
Por vezes, tementes das repercussões legais, os profissionais preparam um “circo”, na
tentativa de mostrar, ou “prestar contas”, para os familiares e para os próprios colegas
médicos, como se quisessem dizer: “observem, estou fazendo alguma coisa para salvar o
paciente, não me processem.” Esta ideia é expressa por um dos entrevistados:
“Às vezes, a gente tem até que montar um circo pra fazer de conta que tá
reanimando o paciente pra que o médico assistente e a família, se forem olhar o
prontuário, não verem que a gente não reanimou. [...] E daí dá uma satisfação pro
médico como se a gente tivesse realmente feito uma massagem [cardíaca] efetiva,
uma ventilação efetiva, pra se resguardar [legalmente] (MED 4).
175
Para exemplificar, em uma ocasião na UTI, havia um jovem, familiar de um
funcionário, internado na unidade. O caso era grave e desanimador, e o mesmo evoluiu para o
óbito muito rapidamente. Depois de alguns dias, descobriu-se que era um caso de morte
provocada pela gripe A H1N1. Todavia, já sabendo do quadro irreversível do paciente, o
médico plantonista disse o seguinte: “ele vai morrer já, já. Não vou reanimar, mas na hora
vou fazer uma massagenzinha só pra dar uma satisfação pros familiares, pra não dizerem
que a gente não tentou”. Chegado o momento, assim foi feito. O que se observa nesta
situação é o receio do médico sobre o que os familiares pensariam a respeito dele se não
tivesse tentado a reanimação cardiorrespiratória. Por isso, ele queria apenas “dar uma
satisfação”. Em uma diferente ocasião, complementando a ideia acima, outro médico
comentou: “tem médico assistente que coloca o nome do paciente que já tá nas últimas lá na
lista de espera só pra mostrar pra família: ‘ó, botei o nome do teu familiar na lista, pedi leito
na UTI. A partir de agora, lavo as minhas mãos’”.
O Código Penal Brasileiro está em processo de reformulação há anos e ainda não traz
um horizonte definido no que concerne às interpretações de condutas para com o doente
terminal. Pessini (2001, p. 198) considera, nesse sentido, que deveria ser estabelecido que
“não constitui crime deixar de manter a vida de alguém, por meio artificial, se previamente
atestada por dois médicos a morte como iminente e inevitável, e desde que houvesse
consentimento do paciente ou seu representante”.
No entanto, persiste o temor de haver um processo judicial por omissão de socorro. No
Código Penal vigente, que data de 1940, o artigo 135 conceitua o crime de omissão de socorro
como “deixar de prestar assistência, quando possível fazê-lo sem risco pessoal, à criança
abandonada ou extraviada, ou a pessoa inválida ou ferida, ao desamparo, ou em grave e
iminente perigo; ou não pedir nestes casos, o socorro da autoridade pública” (BRASIL, 1940,
p. 1). Determinados juristas e muitos médicos, com isso, interpretam que não executar
manobras de ressuscitação cardiorrespiratória, em qualquer conjuntura, estabeleceria um ato
de omissão de socorro, mas, uma vez que o paciente terminal está em processo inexorável de
morte, não existem meios para “salvá-lo”. Esse processo é irreversível e, portanto, o artigo
135 não é aplicável aos pacientes terminais (TORRES e BATISTA, 2008).
No que se refere à omissão, para a doutrina jurídica, o modo subjetivo da omissão de
ação própria é o dolo, e da omissão de ação imprópria, o dolo e a imprudência. Em ambas, o
dolo não precisa ser composto de consciência e vontade, uma vez que dolo, como pretensão
consciente de omitir ação mandada, é raro, como no caso em que o médico decide recusar o
176
paciente em estado grave sob o argumento de inexistência de leito livre (DODGE, 1999 apud
MARTEL, 2007).
Ainda que não existam consciência e vontade, mas haja a objetividade de conduta, a
limitação consentida de tratamento poderia constituir-se em dolo, pois apenas deixam-se as
coisas acontecerem, em perfeita consciência do perigo e da posição de garante. Entretanto, de
acordo com o Código Penal, a omissão somente será proeminente se aquele que se omitiu
devesse e fosse capaz de atuar para impedir a consequência. Cabe enfatizar que tal fato não é
genérico, mas específico, pois “somente aquele que é titular de um dever especial
formalmente atribuído – i. e, assumir a posição de garante – poderá ser sujeito ativo de um
crime omissivo impróprio” (DWORKIN, 1996 apud MARTEL, 2007, p. 214).
O costume da obstinação terapêutica no Brasil fundamenta-se na errônea interpretação
do artigo 57 do antigo Código de Ética Médica, que proibia ao médico deixar de empregar
todos os meios disponíveis de diagnóstico e tratamento em benefício do paciente. Muitos
médicos interpretam literalmente o artigo, compreendendo ser sua obrigação utilizar,
ininterruptamente, todos os meios para o tratamento. Todavia, é “antiético e até desumano
instituir medidas ditas ‘heróicas’ em uma pessoa em que a morte é a evolução natural de um
processo de doença; certamente isso não significa atuar ‘em favor do paciente’” (TORREÃO,
2000, p. 432).
No Brasil, o órgão que abaliza os deveres do médico é, por lei federal, o Conselho
Federal de Medicina (CFM). Este conselho elaborou o novo Código de Ética Médica
(Resolução CFM 1805/2006), aprovado em setembro de 2009, e retificado em outubro do
mesmo ano (Resolução CFM 1931/2009). O código destaca, no artigo sexto, que “o médico
guardará absoluto respeito pelo ser humano e atuará sempre em seu benefício. Jamais utilizará
seus conhecimentos para causar sofrimento físico ou moral”. Além disso, é proibido ao
médico, nos artigos primeiro e 14, respectivamente, “causar dano ao paciente, [...] praticar ou
indicar atos médicos desnecessários ou proibidos pela legislação vigente no País”. Em
referência aos direitos humanos, o artigo 25 assinala que o médico não pode praticar “tortura
ou procedimentos degradantes, desumanos ou cruéis, [...] ou fornecer meios, instrumentos,
substâncias ou conhecimentos que as facilitem”. Por fim, o novo código salienta, em seu
artigo 41, que é vedado ao profissional “abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste
ou de seu representante legal”. E em casos de pacientes incuráveis e/ou terminais, “deve o
médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas
ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do
paciente ou de seu representante legal” (CFM, 2009).
177
Com efeito, a Resolução CFM 1805/2006 delimitou as fronteiras do dever médico de
continuar o tratamento de pacientes terminais, enfatizando a autonomia destes e dos seus
familiares. Contudo, não é sua obrigação (muito menos seu direito) sustentar ou principiar
tratamentos obstinados. Dessa forma, “não se trata, sobremaneira, de oferecer o direito aos
membros da equipe de saúde de decidirem manter ou não um tratamento, mas de instituir o
dever de salvaguardar a decisão dos pacientes e familiares” (MARTEL, 2007, p. 215).
Desse modo, enfatiza-se que a Resolução CFM 1805/2006 não conflitua com o direito
penal. Em antítese, a mesma é
a lei em sentido material que define o conteúdo do dever médico, conteúdo
altamente significativo quando se está diante de crimes omissivos impróprios. O
CFM fez apenas o que, de acordo com a legislação federal, é da sua alçada.
Estipulou que o dever médico consiste em respeitar a autonomia do paciente, como
garante da sua liberdade, e não em prolongar sua vida contra a sua vontade, como
garante do dever de viver em sofrimento. Em face desta leitura, não comete crime de
homicídio omissivo impróprio o médico que, atendendo à vontade de seu paciente
ou, se for caso, de seus familiares, suspende ou não inicia tratamento extraordinário
ou capaz apenas de prolongar a vida do paciente, sem possibilidade de reabilitação
ou cura. Entrementes, dada a plurissignificação dos enunciados normativos, as
outras interpretações expostas seguem sendo possíveis na moldura do direito penal.
Portanto, a condição dos envolvidos continua nebulosa (MARTEL, 2007, p. 215).
Assim sendo, é certo que ao médico não é mandatório, sob o prisma ético, instituir
medidas terapêuticas em um paciente com doença incurável. Estes profissionais têm o dever
de salvar vidas, mas quando é possível. Quando não mais, é perfeitamente admissível que o
médico suspenda a terapêutica curativa e inicie a paliação como forma de primar pela
qualidade de vida e de morte do doente e sua família.
Partindo do pressuposto que a família tem o direito de participar da decisão da conduta
a ser oferecida ao paciente, cabe salientar que, mesmo que aquela solicite, incansavelmente, a
conservação de medidas terapêuticas, estas não devem ser sustentadas de modo ilimitado,
“pois isso implicaria agressão desnecessária ao paciente, o que não é objetivo nem dever dos
médicos. Somente o próprio indivíduo pode fazer a opção pelo sofrimento adicional,
considerando-o válido, apesar de medicamente fútil” (VILLAS-BÔAS, 2008, p. 63).
Como se percebeu nas observações e nas entrevistas, as representações sociais sobre a
distanásia também decorrem da ortotanásia. Ambas são vistas como obscuras e subjetivas
pelos profissionais, existindo uma inquietação essencialmente pertencente aos médicos, visto
que, como já se explanou, a palavra final é deles durante as discussões sobre a conduta a ser
praticada para o paciente terminal.
178
5.2.8.2 Registros: ausência e eufemismos
Um dado encontrado no presente estudo está relacionado à escassez de registros sobre
as decisões restritivas de conduta. Ressalta-se que as anotações nos prontuários e fichas de
evolução médica e de enfermagem não continham registros claros e precisos sobre o
diagnóstico de terminalidade do paciente, ou seja, este fato não é informado na forma escrita.
O direito ao acesso ao prontuário, instituído juridicamente aos pacientes e familiares, constitui
o fator que justifica a ausência de registros, como se pode perceber nas seguintes falas:
“... como é que eu vou escrever numa pasta ‘paciente não é reanimável’? Eu não
tenho como escrever isso na pasta! [...] Porque o grande problema é que agora, [...]
qualquer um pode ter [acesso ao] seu prontuário, pode chegar e pedir” (MED 4).
“Pela parte da enfermagem também não é escrito isso em lugar nenhum” (ENF 3).
“... quando é passado só verbal, a gente registra como ‘paciente tratado’, como
qualquer outro não terminal, vamos dizer assim, pelo quesito legal” (ENF 5).
“Eu nunca vi ninguém registrar na pasta [...] ‘não vão mais ser tomadas as medidas
terapêuticas etc.’” (MED 1).
Moritz et al. (2009), nessa perspectiva, apontam que os médicos, assim como foi
possível observar com os enfermeiros da UTI, têm, realmente, diversos receios no que se
refere às repercussões éticas e/ou legais em relação ao registro das condutas. Pode-se afirmar,
inclusive, que esse é o maior receio dentre todos os outros que existem no contexto da
terminalidade de vida, segundo os profissionais entrevistados. É exatamente o medo de perder
o número do registro profissional, da cassação do diploma, e, em consequência, a
impossibilidade de exercer a profissão, se, porventura, o profissional for processado por
alguma conduta que a família do paciente discordou.
Esse receio pôde ser notado durante uma das discussões sobre a conduta em relação a
um paciente terminal cuja família era “problemática”, “ambivalente”, pois não concordava
com a implementação das medidas de restrição terapêutica para o familiar em estágio
terminal. O que se observou, corroborando com os autores acima citados, é que este medo de
sofrerem processos éticos e/ou penais, com risco, inclusive, de “perder o meu CRM” ou “se
eu anotar e alguém da família ler, eu não vou poder mais nem trabalhar!”, como foi
verbalizado por um médico e uma enfermeira, respectivamente. Como efeito,
“... [o registro] não existe. Isso aí é passado verbal” (MED 4).
179
Por outro lado, como realça Villas-Bôas (2008), todo profissional de saúde deve,
criteriosamente, explanar no prontuário todas as condutas definidas e procedimentos
realizados. Segundo o Código de Ética Médica, no artigo 80, ao médico é vetado “expedir
documento [...] sem ter praticado ato profissional que o justifique, que seja tendencioso ou
que não corresponda à verdade” (CFM, 2009, p. 1).
Analisando-se de outro ângulo, o Código de Ética de Enfermagem preconiza, nos
artigos 68 e 79, respectivamente, que é obrigatório ao enfermeiro “registrar no prontuário, e
em outros documentos próprios da enfermagem, informações referentes ao processo de cuidar
da pessoa”, registrando, desse modo, “as informações inerentes e indispensáveis ao processo
de cuidar de forma clara, objetiva e completa (COFEN, 2007, p. 1).
Então, é categoricamente proibido, do ponto de vista ético médico e de enfermagem,
não anotar, de forma clara e objetiva, tudo o que foi realizado para com o paciente.
Em um estudo sobre as discrepâncias entre os procedimentos de ressuscitação
cardiorrespiratória e os registros nos prontuários dos pacientes, Torreão et al. (2000)
constataram que em 27,4% dos prontuários analisados havia a referência “constatado óbito” e
em 72,6%, “feitas manobras habituais de ressuscitação, sem sucesso”. Em nenhum dos 29
prontuários com alusão à realização de manobras de ressuscitação cardiorrespiratória havia
prescrição de drogas com este fim, ou o registro, pela enfermagem, da realização das
manobras. Ademais, no meio hospitalar, além desses fatores, acrescenta-se o medo dos
profissionais de serem processados por omissão de socorro. Como foi evidenciado no referido
trabalho, 72% dos registros nos prontuários estavam incorretos quanto aos procedimentos
realizados. Poder-se deduzir, por conseguinte, que tal ausência de anotações verídicas pode
refletir uma forte insegurança profissional perante a legislação brasileira, de assumir um
procedimento, mesmo considerado correto.
O que se nota nas falas, e igualmente ao que se observou nas anotações dos
profissionais da UTI, é que não existe o registro do diagnóstico relacionado à terminalidade
de vida nas fichas nem em prontuários. Existe apenas o diagnóstico das patologias. Ao mesmo
tempo, em relação à conduta, também não há o registro claro de que foram, por exemplo,
“mantidos cuidados paliativos”, como verificado em seguida:
“... quando tá documentado na prescrição médica, é feito o registro, se não, a gente
não escreve. Às vezes, é passado só verbal” (ENF 5).
“Da parte de enfermagem, só irá haver um registro se o médico já estiver colocado
em seu prontuário [...] ‘paciente com medidas de conforto’. [...] Se não, não é
colocado” (ENF 1).
180
Como se observa, os profissionais não anotam, fidedignamente, as condutas definidas
nos prontuários com relação ao paciente terminal. Este fato se explica porque as medidas de
limitação terapêutica não estão inteiramente incorporadas na prática dos profissionais de
saúde, sobretudo médicos, por “constrangimentos legais impostos desde a década de 40,
época em que as UTIs nem sequer existiam” (AGUIAR, 2007 apud Moritz et al., 2009).
Dessa forma, complementando tal afirmação, Yaguchi et al. (2005) consideram que é
muito provável que, em decorrência deste vazio na legislação, e de fatores relacionados aos
aspectos culturais brasileiros, os médicos optam por concentrar as ordens de não reanimar
somente através da forma verbal e informal.
Sendo assim, no Brasil não é comum documentar a ordem de não ressuscitar, como
ocorre em outros países (BITTENCOURT et al., 2007). Yaguchi et al. (2005) apontam, em
um estudo realizado com médicos intensivistas de vários países, que os médicos brasileiros,
da mesma forma que acontece nos hospitais do sul da Europa, preferem dar ordens de não
reanimar verbais ao invés de escritas. Este fato foi igualmente observado na UTI pesquisada,
ou seja, os médicos não registravam as determinações de não reanimação dos pacientes não
salváveis. Da mesma forma, ocorria com as anotações da enfermagem.
Entretanto, o receio em registrar a recusa à reanimação cardíaca deve ser
profundamente repensado, visto que, nos pacientes terminais, este procedimento, além de ser
desnecessário, fere o princípio ético da não-maleficência. Não reanimar pacientes nessas
condições é uma conduta protegida moral e eticamente, mas, ainda assim, não está ainda
institucionalizada e não é benquista pacífica, legal e unanimemente no Brasil, porém, a partir
do momento em que poupar a vida já não é mais factível, o alívio ao sofrimento deve ser guia
central e a não ressuscitação é altamente desejável (TORREÃO et al., 2000).
Os mesmos autores também apontam, em relação à sua pesquisa, que, apesar de, em
determinados casos, os médicos registrarem nos prontuários que o paciente havia sido
internado para cuidados terminais, foi anotado pelo médico que verificou o óbito que foram
realizadas manobras habituais de ressuscitação cardiorrespiratória, mas sem sucesso. Os
seguintes depoimentos refletem sobre tal questão:
“... escrevo ‘[...] paciente fez parada cardíaca evoluindo pra óbito’. [...] Tem colegas
que escrevem, pra se proteger (porque já tiveram problema), ‘foi realizado manobra
de ressuscitação’ [...] como se tivesse feito. Mas é muito complicado escrever uma
coisa que eu não fiz, eu jamais faria” (ENF 5).
“... o paciente foi a óbito, tu vai ligar e pedir pro familiar vir aqui. [...] eles têm
direito ao acesso ao prontuário, e no momento que só constata e escreve ‘paciente
em parada cardiorrespiratória, foi a óbito’, e entre esse espaço de tempo? O que tu
181
fez? Não fez nada?! [...] tem pessoas que, se tiverem a fim de achar um culpado, elas
conseguem achar, porque tu não registrou, [ou] registrou uma coisa que não fez. Eu
não conseguiria escrever que fiz manobra de ressuscitação se eu não fiz!” (ENF 3).
Uma situação trivial observada foi o emprego de eufemismos para amenizar a carga
negativa que o assunto morte encerra. Ao recorrermos a eufemismos, criamos algo que faz
parecer que o morto não morreu, mas adormeceu. Nas unidades hospitalares, os profissionais
de saúde sustentam intrincadas discussões sobre como comunicar, e se vão comunicar, a
verdade sobre a condição de terminalidade ao paciente e familiares (KÜBLER-ROSS, 2008),
ao mesmo tempo em que utilizam palavras mais amenas, muitas vezes até poéticas, para
camuflar a morte e encobrir o evento derradeiro que se aproxima.
Os profissionais da UTI não estão inertes a esta “dissimulação” da morte, pois muitos
deles, ao abordarem o tema, ou ao referirem que o paciente morreu, empregavam expressões
do tipo “ele foi a óbito”, “ouviu Deus chamando”, “passou pro outro lado”, “acabou indo”,
“descansou”, “pegou o trem”, “não resistiu”, “embarcou”, dentre outras inúmeras
conotações utilizadas como uma forma de velar aquilo que está saltando aos olhos.
Em relação às anotações de medicina e enfermagem, nos prontuários, não foi
observado, de maneira clara, os termos “paciente terminal”, ou “paciente fora de
possibilidades terapêuticas”, ou, então, “paciente com ordens de não ressuscitar” (ou algum
código escrito para tal). Tudo era velado, em se tratando dos registros formais, e permanecia
restrito às ordens verbais. Nem ao menos se registrava o quadro clínico do paciente de
maneira aberta, apenas codificava-se o seu “mau prognóstico” com os termos “prognóstico
reservado”. Algumas condutas, mas não a maioria, eram formalizadas nos prontuários como
“medidas de suporte”, “manter conforto”, “cuidados de higiene e conforto”, “manter
conduta” etc., demonstrando, visivelmente, o uso de eufemismos para designar os
diagnósticos e condutas em relação aos pacientes terminais.
Nesse sentido, Moritz et al. (2009) apontam que, na grande maioria das ocasiões, os
médicos registram no prontuário do paciente termos como “prognóstico reservado, familiares
cientes”, com o objetivo de deduzir, pelas palavras usadas, que estes pacientes sofriam de
patologias terminais e que as manobras de ressuscitação cardiorrespiratória não deveriam ser
realizadas nestes casos, informando, dessa maneira, o quadro clínico e as definições de
conduta para o outro profissional, que, por exemplo, receberia o próximo plantão. As falas
que se seguem evidenciam esta questão:
182
“O que a gente vê e [...] escreve é ‘medidas de conforto’, [...] mas a gente não usa
‘não vou mais usar medicações que mantenham a vida desse paciente’. [...] Se usa
de eufemismos pra comunicar isso” (MED 1).
“São palavras, registros [...] meio codificados, não tão explícito. [...] E a conduta:
‘medidas de conforto, tratamento conservador’. Isso são palavras, códigos que nos
dizem que a gente não vai mais investir. [...] Esse é o registro mais claro que existe
aqui. [...] são palavras não contundentes, que não geram um desconforto” (MED 6).
“Geralmente são ‘cuidados de conforto e retirada dos antibióticos’ [...] Tudo é
colocado como ‘cuidados de conforto’ apenas” (ENF 2).
“... o que a gente escreve?! ‘Paciente grave, com falência de múltiplos órgãos,
prognóstico reservado’. [...] tu não vai escrever ‘paciente sem indicação de
reanimação, conduta: retirar suporte aos poucos’. Isso é subliminar” (MED 4).
“... é colocado assim: ‘paciente não respondeu [ao tratamento], refratário a toda a
conduta instituída anteriormente e decidido por cuidados de conforto. Mantida a
sedação, nutrição, hidratação...’” (MED 5).
A última declaração cita uma situação que, na concepção do médico, acontece.
Contudo, este fato não foi observado nos prontuários dos pacientes da UTI durante o período
de observação. Como foi explicitado, o máximo que se escreve é algo que denota a não
ressuscitação cardiorrespiratória.
Por fim, pode-se afirmar que médicos e enfermeiros não são claros nos seus registros
quanto ao diagnóstico de terminalidade nem ao prognóstico de morte em breve. Por quê?
Mais uma vez, como foi observado, existe o assombroso receio das implicações éticas e
legais, visto que ainda se trata de um campo de grandes incertezas, sobretudo pelo receio de a
família solicitar acesso ao prontuário e tomar conhecimento daquilo que a mesma não quer
aceitar: a morte do ente querido.
5.2.9 Anseios de boa morte para si e para a família
Um elemento presente nas representações sociais dos médicos e enfermeiros estudados
sobre a distanásia é edificado, também, pela forma como os mesmos almejam a sua própria
morte, ou a de um ente querido, ainda que afirmem não pensar muito nesse assunto. O que se
constatou foram os desejos de, sobretudo, uma morte boa, digna para si e para os membros da
família, em detrimento à internação hospitalar no final da vida. Contudo, imaginar a sua
própria morte, ou a de um filho, por exemplo, não é algo que passa pelo consciente de forma
habitual, como os profissionais relataram.
Embora a morte seja um fato inexorável e inevitável, e muito presente no dia-a-dia das
instituições hospitalares, especialmente nas UTIs, pode-se notar que a reflexão sobre a própria
183
morte é sempre postergada para um futuro distante, fato que nada ou pouco influencia nos
projetos de vida do profissional. Assim sendo, as vivências interiores e as experiências
cotidianas acerca da morte do outro são ligeiramente supridas pelos imperativos da vida
moderna e dos afazeres laborais (NOGUEIRA, OLIVEIRA e PIMENTEL, 2006).
Kübler-Ross (2008) salienta que, a partir do viés psiquiátrico, é compreensível o fato
de o indivíduo acreditar que a morte é somente possível para o outro, não para ele, uma vez
que é inacreditável, em se tratando do inconsciente, imaginar um fim concreto para a própria
existência. O indivíduo não se permite morrer naturalmente, ele somente se permite ser morto.
Dessa forma, acredita-se que refletir sobre tal possibilidade (que não é possibilidade, visto que
é certeza) desencadeia sentimentos negativos, fato que pôde ser percebido em algumas falas
dos profissionais durante as entrevistas e também nas observações realizadas na UTI.
Nesta categoria surgiram duas subcategorias. A primeira, denominada “eu gostaria de
ficar em casa. Só isso. Com a minha família...”, abarca os desejos do profissional em relação à
sua própria morte, e a segunda, intitulada “e se fosse um familiar...”, discorre a respeito dos
desejos de boa morte para um ente querido.
5.2.9.1 “Eu gostaria de ficar em casa. Só isso. Com a minha família...”
Morrer no domicílio é um desejo muito comum entre os pacientes sob cuidados
paliativos durante o período final de sua doença. Um estudo realizado no Reino Unido
publicou que cerca de 60% dos pacientes entrevistados, todos portadores de câncer em estágio
avançado, e sem solução terapêutica com vistas à cura, preferiram o domicílio como o local
mais apropriado para receber os cuidados até o final de suas vidas (MACIEL, 2004).
Na presente investigação, mas em vigência de casos hipotéticos de terminalidade,
constatou-se que as representações sociais de médicos e enfermeiros em relação à distanásia,
em se tratando dos desejos para a própria morte, perpassam pelos anseios de não sofrer, nem
física nem psicologicamente, e não sentir dor. Ao mesmo tempo, almejam passar os
momentos derradeiros com a família, e, sobretudo, não desejam estar internados em uma UTI
ou hospital recebendo um cuidado técnico apenas. O mais importante, o que mais esperam, é
a companhia dos entes queridos durante o processo de final de vida e o calor do seio da
família, assim como anseiam por uma mão amiga. Estes são os fatores fundamentais para se
vivenciar a terminalidade de vida com dignidade, como vistas à boa morte para si, segundo os
profissionais estudados. Isso pode ser observado a seguir:
184
“... o meu sonho de consumo é morrer no meio da família! O que a gente faz quando
tá fragilizado? Quer uma mão amiga pra segurar. [Para] os pacientes em ventilação
mecânica, inconscientes, a gente não consegue estender a mão” (MED 3).
“... não gostaria de ficar no hospital. [...] toda pessoa gostaria de ter os últimos
momentos de vida do lado das pessoas que gosta, da família. [...] E o hospital não te
proporciona isso. Numa CTI tu fica longe da família, fica com pessoas que tu nunca
viu na vida, que vão fazer um monte de coisas, maltratar, entre aspas” (ENF 4).
“... boa morte é uma morte sem dor e perto dos teus, perto da família. Não é três
meses num leito de CTI, isolado dos teus e sem poder se manifestar, sem [...] poder
se relacionar com nada. Isso não é uma boa morte” (ENF 1).
“... morte digna é tu poder ficar com as pessoas do teu lado, [...] com o mínimo de
sofrimento possível, o mínimo de dor, de complicação. [...] Se eu não tenho cura, se
não tem o que fazer, que pelo menos eu possa [...] ter o convívio dos meus
familiares. [...] Eu gostaria de ficar em casa. Só isso. Com a minha família” (RES 1).
Um fato a ser destacado, visto que foi comentado em distintas entrevistas, é o rechaço
à internação hospitalar para si, se caso o próprio profissional padecesse de uma doença
terminal. Dessa forma, médicos e enfermeiros têm a consciência de que morrer na UTI,
cercados de pessoas estranhas, frias e indiferentes, envoltos a aparelhos que apenas aferem
parâmetros quantitativos e objetivos não são os elementos essenciais para a boa morte. Estes
cuidados já não mais importam àquele que está morrendo.
Estes dados corroboram com os resultados de um estudo inglês sobre as preferências
do lugar da morte, com pacientes em estado terminal. Tal estudo detectou que alguns destes
pacientes assumiram preferências claras quanto ao desejo de morrer em casa, desejos estes
respeitados até a última hora (MUNDAY, PETROVA e DALE, 2009).
Por sua vez, Kübler-Ross (2008) afirma que permitir que um paciente termine seus
dias em ambiente domiciliar é formidável, uma vez que requer um esforço muito menor de
sua parte para se adaptar à situação. Em sua residência, o paciente manterá acesso aos seus
pertences, ao calor humano dos familiares e amigos, aos bichos de estimação, à comida
caseira que lhe agrada o paladar, à alegria das crianças pela casa, ao perfume do ambiente,
dentre inúmeros outros benefícios que morrer em casa pode proporcionar. Tudo isso não é
possível em um ambiente hospitalar, muito menos em uma UTI.
Pôde-se perceber que em um leito de UTI, o paciente deixa de ser uma pessoa, perde o
seu eu. Quando admitido na unidade, é prontamente cercado de enfermeiros e médicos
apressados, estudantes e residentes ávidos em aprender sobre a patologia e a forma de tratá-la.
Do mesmo modo, estão presentes os técnicos de enfermagem, os de laboratório disso,
laboratório daquilo, coleta-se sangue, faz-se eletrocardiograma, raios-X, quantifica-se e
examina-se a pele, as pupilas, os reflexos, os acessos venosos, a urina, as fezes, o escarro, os
185
sons que o corpo emite... As reações dos pacientes são controladas com sedativos potentes. A
higiene corporal é realizada por pessoas estranhas, diferentes em cada turno do dia, e quem
controla “onde”, “em qual leito” (e não “a quem” ou “para quem”) será desempenhado o
trabalho é a escala de serviço. Há espaço para se sentir vergonha? Há. Mas para o paciente (se
estiver consciente). Não para a equipe, pois o trabalho é rotinizado, regulado e racionalizado.
O banho, a nudez? Mais um procedimento trivial. Onde está o ser humano, o eu do paciente,
se ele é meramente parte da rotina? Como alguns profissionais diziam, enquanto cuidavam
dos doentes que morriam, “Deus me livre, eu não quero ficar [morrer] assim!”
Essas conclusões foram elaboradas a partir das observações realizadas na UTI, com
base nas conversas ouvidas, no modo como eram executados os trabalhos, na maneira como
eram vistos os pacientes. O que se pode notar, atualmente, nas instituições hospitalares é a
“coisificação” do doente. Como afirma Kübler-Ross (2008, p. 13), o doente pode até
clamar por repouso, mas recebe em troca infusões, transfusões, coração artificial ou
uma traqueotomia, se necessário. Pode desejar que alguém pare por um instante para
fazer só uma pergunta, mas o que se vê é uma dúzia de pessoas olhando um relógio,
todas muito preocupadas com as batidas de seu coração. Com o seu pulso, com o
eletrocardiograma, com o funcionamento dos pulmões, com as secreções e
excreções, mas não com o ser humano que existe nele. Pode querer lutar contra tudo,
mas será em vão, pois tudo isto é feito na tentativa de que ele viva e, se salvarem sua
vida, podem dispensar atenções à pessoa mais tarde. Quem dispensa atenção à
pessoa em primeiro lugar pode perder um tempo precioso para salvar-lhe a vida!
Pelo menos este parece ser – ou é? – o motivo ou a justificativa que se esconde por
trás de tudo.
Consequentemente, quando o paciente deixa de ser uma pessoa, ele deixa de ser livre
para tomar suas próprias decisões, não rege mais a sua vida ou escolhe os pareceres pessoais
quanto à sua situação. Acredita-se que, por conviverem cotidianamente com esta realidade, os
profissionais entrevistados afirmaram que não desejam terminar seus dias em ambiente
hospitalar, especialmente em uma UTI.
Em concordância, Chaves (2006) assinala que, nestas unidades, os doentes terminais
encontram-se, normalmente, em quadro clínico instável, com necessidade de intervenções,
ações, equipamentos e tecnologias complexas, ou seja, o processo de morrer demanda
assistência contínua e especializada nas UTIs, assim como acontece com os outros pacientes
internados nessas unidades, mesmo sem necessidade de tal atuação. Essa ideia também é
manifestada por alguns profissionais:
“Eu não gostaria de passar por uma UTI, estar intubado, como as pessoas ficam
aqui” (MED 6).
186
“... com certeza tu ir pro hospital ser sedado, posto em ventilação mecânica e ser
alvo só de visitação, de observação, dos outros não é uma coisa legal” (MED 1).
Corroborando com tais acepções, cita-se um estudo realizado nos Estados Unidos, em
1995, e que continua muito atual, denominado SUPPORT – A controlled trial to improve care
for seriouslly ill hospitalized patients: the study to understand prognoses and preferences for
outcomes and risks of treatment
36
–, citado por Kipper (1999) e Pessini (2001). Este estudo
considera que os médicos (e aqui se pode estender, igualmente, aos enfermeiros) submetem
seus pacientes criticamente enfermos a tratamentos e procedimentos mais excessivos do que
eles próprios optariam ou recomendariam para si mesmos. Ou seja, da mesma forma que
referiram os entrevistados, os profissionais de saúde não gostariam de sofrer como os
pacientes sob seus cuidados padecem no fim da vida, especialmente dentro de uma UTI, onde
os procedimentos geralmente são invasivos e demandam sofrimento físico, pelo seu uso
indevido e obstinado, e psicológico, ocasionado pelo isolamento da família. Diante disso, um
questionamento paira: se os profissionais não desejam, de forma alguma, esse tratamento
obstinado para si, por que o prescrevem aos pacientes?
A certeza é: eles, os profissionais, em sua maioria, já conversaram com seus familiares
a respeito do que desejam para o seu processo de morrer, justamente porque têm esse grande
contato com a morte quase que diariamente. Tal fato, apesar de, para muitos, ser repugnante,
impele que médicos e enfermeiros reflitam sobre seu processo de morrer e solicitem aos seus
familiares que não os deixem ficar como os pacientes que cuidam na UTI: em um sofrimento
infindável, sustentado por medicações em infusões contínuas; cateteres nas veias, no coração;
sondas entrando (ou saindo) pelo nariz, boca e uretra; tubos orotraqueais e ventiladores
mecânicos; máquinas de hemodiálise etc. Como observado na UTI, os profissionais não
desejam “estar no lugar” daquele paciente que não deveria estar lá:
“... eu vou ter 90 anos, vou estar em cima de uma cama, num respirador, com
insuficiência renal e [o filho] vai dizer: ‘eu quero que vocês façam tudo pelo meu
papaizinho’. Eu vou dizer (e vou dizer mesmo!) ‘eu não quero’” (MED 4).
Um estudo realizado por Simões e Santos (2005) apontou que, em relação aos
desejos de boa morte, tanto pacientes e familiares quanto médicos e enfermeiros almejam para
si mesmos uma morte sem sofrimento, sem dor, com vistas e uma morte “humanizada”.
Busca-se, então, o ideal da morte digna, a qual, sob o olhar do próprio doente terminal, é
referenciada em um dos contos de Beauvoir (1964, p. 94), como um pedido atormentado:
36
O Estudo para Compreender Prognósticos e Preferências dos Resultados e Riscos de Tratamento.
187
não me deixem entregue às feras. Eu pensava em todos aqueles que não podem
dirigir esse apelo a ninguém: que angústia sentir-se uma coisa sem defesa,
inteiramente à mercê de médicos indiferentes e enfermeiras extenuadas! Nenhuma
mão sobre a fronte quando o terror os invade. [...] Nas enfermarias comuns, quando
se avizinha a hora derradeira, cerca-se o leito do moribundo com um biombo; ele viu
esse biombo colocado em redor de outras camas que no dia seguinte estarão vazias;
ele sabe.
No entanto, apesar das opiniões explicitadas, até cogita-se a hipótese de se morrer no
hospital. Mas por um motivo, de certa forma, justificável: o medo da morte em casa e do
sofrimento dos familiares (que continuarão vivos) por conviverem, no próprio lar, com a
morte que está por vir. Um ponto que Simoni e Santos (2003, p. 173) distinguem faz
referência à hospitalização no fim de vida com o escopo de atender, muitas vezes, à
impossibilidade de as famílias manterem um doente em casa enquanto trabalham,
principalmente quando a autonomia e a independência motoras do mesmo estão seriamente
comprometidas ou quando não conseguem suportar assistir ao sofrimento de uma pessoa
querida. É o que declara uma das entrevistadas:
“... [o melhor lugar para morrer] não é em casa, eu acho que é no hospital. Poucas
pessoas estão preparadas para ter um familiar morrendo dentro da tua casa, dentro de
um quarto, convivendo contigo e de uma hora pra outra ele morrer. Eu [...] não
estaria preparada pra ter um familiar morrendo dentro da minha casa” (ENF 1).
Com o passar da história, houve mudanças radicais quanto ao local de morrer. Antes, a
morte pública, na própria residência, entre familiares e amigos, transformou-se em uma morte
solitária, isolada das pessoas queridas, anônima e escondida em um quarto de hospital.
Todavia, em se tratando do despreparo para acompanhar o processo de morrer em domicílio,
para algumas pessoas é impossível conviver com um doente terminal e suportar a carga
psicológica deste convívio. Ademais, tal circunstância, essa falta de preparo, sempre significa
definhar emocionalmente com o moribundo (CHIAVENATO, 1998).
Em complemento, Maciel (2004), afirma que, apesar de ser um anseio comum morrer
em casa, os familiares, em sua maioria, não estão preparados para enfrentarem o processo de
morte e morrer do ente querido, uma vez que muitos deles não possuem essa vivência. Os
familiares padecem com o medo do sofrimento do paciente, o receio de recordações
indesejadas e/ou traumatizantes no ambiente familiar após a morte do mesmo, além do
possível retardamento para a retirada do corpo. Portanto, pode-se entender que acompanhar o
processo de morrer de um membro da família é extremamente desgastante e sacrificante, de
todas as maneiras imagináveis.
188
Sob outro enfoque, um desejo destacado pelos profissionais é a recusa à eutanásia, e,
como se pode inferir, a rejeição à distanásia é presente nas entrelinhas de quase todas as falas:
“Eu não gostaria que fizessem coisas que prorrogassem o meu sofrimento, mas nada
que abreviasse a minha morte. Eu não pediria uma eutanásia!” (MED 6).
“... eu não gostaria de sofrer por mais tempo do que o necessário, mas também não
gostaria de ser induzida a morrer” (ENF 3).
Nesse sentido, como assegura Sousa (2003), não se trata de precipitar, nem postergar,
a morte, mas de aguardá-la no momento correto, lançando mão de meios regulares para os
cuidados que se tornarem necessários e essenciais. Esta prática respeita os princípios da
dignidade da pessoa humana, assim como os princípios da autonomia, beneficência e justiça,
do ponto de vista ético.
Por sua vez, Goldim (2004) defende a ideia de que a ortotanásia busca a utilização de
meios adequados para o tratamento de uma pessoa que está à beira da morte, sendo
contemplada como uma alternativa civilizada de entender e atender os doentes terminais.
Neste caso, são considerados o sofrimento físico, psíquico, espiritual e social sofridos pelo
paciente e pela família. É utilizada a chamada “atenção integral” ao paciente, através de uma
ótica holística, a qual deve ser proporcionada pela equipe de saúde.
De acordo com as concepções dos profissionais, existe o grande temor do sofrimento
causado por possíveis dores intratáveis, como ocorre comumente com os casos terminais
decorrentes de câncer. Segundo Pessini e Bertachini (2006), ouve-se frequentemente dos
doentes terminais que eles não têm medo de morrer, mas temem sofrer durante este processo.
O que amedronta, na verdade, é a dependência, a impotência, a dor e o sofrimento, atrelados à
doença, verificadas na fala a seguir:
“... eu quero morrer de repente. [...] com o mínimo de dor, com alguém querido do
meu lado” (ENF 5).
“Meu [parente] [...] saiu a cavalo às nove da manhã no campo, era meio dia e ele não
voltava, foram ver e acharam ele morto no campo! Essa é uma morte maravilhosa!
Até o último dia com a família, com a esposa. [...] uma morte boa é uma morte de
origem cardíaca. A gente consegue fazer tudo que tem que ser feito até o último
momento. Lá num belo dia, apaga! Morre dormindo” (MED 6).
“Eu acho que a morte, vamos dizer, abençoada por Deus [...] ou é a morte súbita ou
é um infarto, [...] que não seja na CTI” (MED 4).
Na cultura ocidental, o significado de morte está intensamente atrelado ao sofrimento,
como se este representasse um “pré-requisito” para a sua chegada. Por outro lado, atualmente,
189
tal fato não deixa de ser real, visto que muitas doenças crônico-degenerativas desencadeiam
sintomas geradores de sofrimentos, tais como dor, dispnéia e incapacidade funcional, dentre
outros. Dessa forma, um dos elementos essenciais do sofrimento é a dor, ou seja, ponderar
sobre o sofrimento é, inevitavelmente, pensar em dor. Portanto, uma boa morte é aquela sem
sofrimento, é súbita, aguda, que não ocasiona dor nem angústia (SILVA e SIMÕES, 2005).
Em complemento, Pessini e Bertachini (2004) assinalam que, hodiernamente, a morte
breve, quase instantânea e sem sofrimento, é a que mais se deseja, e, sobretudo, sofre-se com
o medo de uma morte lenta, delongada e com muita dor ao pensar no sofrimento dos enfermos
sem possibilidade de cura.
5.2.9.2 E se fosse um familiar...
“... não acho que uma morte na UTI seja uma morte digna! [...] morrer com um tubo
na boca, uma sonda vesical, um acesso central, um respirador... [...] Não é o que eu
gostaria pra mim ou pra um familiar meu” (RES 1).
Mais uma vez, os desejos dos profissionais não incluem morrer no hospital, envoltos
a uma “parafernália tecnológica” que apenas posterga a morte e aumenta o sofrimento nesse
processo. Por consequência, da mesma maneira que não almejam esta morte para si mesmos,
não desejam para seus familiares, pois não querem vê-los sofrer.
Em um trabalho realizado com familiares de doentes terminais em suas residências,
notou-se a intensa preocupação em oferecer uma boa morte para os entes queridos no seu
próprio domicílio. Os familiares cuidadores, apesar de, em muitas ocasiões, sentirem-se
extenuados, física e psicologicamente, por trabalharem fora e ainda cuidarem de um doente
terminal em casa, sentiam-se bem em poderem proporcionar, dentro do próprio lar, um fim de
vida junto à família, mesmo que o momento da morte, em si, não fosse benquisto para dentro
de casa. Inclusive, houve pacientes que, a partir do grande agravamento do quadro clínico, e
na vigência da morte iminente, foram levados ao hospital apenas para morrer (BERTOLINO,
2007).
Em se tratando do paciente assistido em domicílio, Sena et al. (2006) salientam que os
familiares cuidadores praticam um tipo de ação que presta o cuidado sem vínculos formais,
por meio da execução de atividades relacionadas, basicamente, à manutenção da vida, ou seja,
alimentação, higiene e conforto. O membro da família, ou a ela interligado, é considerado um
cuidador informal responsável pela prática das atividades cuidadoras no domicílio, mas que
não é dono de uma formação profissional para tal.
190
Os cuidadores de pacientes terminais, por vivenciarem o desafio de cuidar daquele que
está morrendo, sofrem forte sobrecarga emocional, acarretada pelas dificuldades e
enfrentamentos que surgem no processo de morrer. Essas dificuldades são representadas pelo
desgaste físico, aumento dos gastos financeiros e tempo necessário para assistir o paciente,
além dos riscos físicos e mentais. Rezende et al. (2005, p. 80) apontam que “os cuidadores
têm papel muito importante nos aspectos práticos, sociais, físicos e emocionais do paciente,
bem como nas decisões a serem tomadas no fim da vida”.
Outro fato comentado pelos profissionais está atrelado à aceitação da finitude humana,
a finitude do familiar, como fator decisivo para a tomada de decisão entre investir ou não
nesse processo, sobretudo em situação de dor e sofrimento, ou seja,
“Evitar o investimento depende de aceitar. [...] um filho que fica em cima de uma
cama, que tá sofrendo e não se tem mais nada pra fazer, e a gente tem discernimento
do que é reversível e do que não é, tem que aceitar. Não vai ser fácil!” (MED 6).
“... o meu pai me dizia que a única coisa que ele não queria era sentir dor. [...] com
meus filhos, por serem meus filhos, por serem jovens, e por, teoricamente, terem
uma expectativa de vida maior, [...] eu tivesse conflitos muito grandes pra decidir
interromper tratamento ou algo assim. Com [o cônjuge], já conversamos várias
vezes, e nenhum de nós quer ficar definhando em cima de uma cama” (MED 4).
Aceitar a morte dos pais e do cônjuge, por exemplo, não é tarefa fácil, mas aceitar a
situação de terminalidade do próprio filho é, definitivamente, mais complexo. O profissional,
que neste caso (hipotético) passa a tomar o lugar de um familiar, sente-se, ao mesmo tempo,
culpado e aliviado por esta aceitação. Estes sentimentos ambivalentes dimanam do desejo de
que tudo se resolva, mesmo que seja da “pior forma possível”, ou seja, com a morte do ente
querido. Este evento, no caso, poderia significar o fenecer do sofrimento do enfermo e sua
família, culminando na retomada do curso de vida “de quem fica” (PEREIRA e DIAS, 2007).
Em alguns casos, como afirma Kübler-Ross (2008), a aceitação é uma racionalização
do sofrimento; em outros, continua sendo uma forma de negação necessária, sendo que a
família, na terminalidade de vida, guarda uma função muito importante, pois o seu ente
querido reagirá à situação, enfrentará o processo de morrer, de acordo, também, com a
maneira como a família o encara.
Por outro lado, os profissionais declararam que a conduta a ser tomada estaria na
dependência das condições de comunicação e da vida de relação do enfermo, revelada assim:
“Na situação de ter uma doença terminal, que não permite comunicação, não que eu
desejaria, mas eu permitiria que ele [o familiar] partisse logo, sem investimento
nenhum, só analgesia. Por outro lado, se ele tem capacidade de se comunicar [...] eu
191
acho que lançaria mão do procedimento terapêutico enquanto ele pudesse se
comunicar, ter uma vida de relação” (MED 1).
O que se percebe nesta fala é que existe uma diferença entre o paciente terminal que se
comunica e aquele que não se comunica. O primeiro consegue expressar seus sentimentos e
angústias, da mesma forma que consegue participar, de certo modo, da dinâmica familiar,
sobretudo se estiver em casa. Às vezes, este fato é confortante para a família, às vezes não.
Durante as observações na UTI, acompanhou-se um doente terminal o qual apresentou
relativa melhora dentro da unidade, apesar de muito debilitado física e psicologicamente.
Tornou-se novamente lúcido e comunicativo, acompanhava todo o trabalho da equipe, mal
dormia e também acabava por acompanhar os óbitos ocorridos na unidade. À noite ele
chorava, silenciosamente, no leito. Especialmente durante as visitas, o doente se mostrava
mais angustiado, com pedidos incessantes de que o filho, ou permanecesse com ele na UTI (e
o filho chegou, realmente, a fazer tal pedido para a equipe, devido à insistência do pai), ou o
tirasse, rapidamente, de lá. Alguns profissionais compadeceram-se do caso, que era de se
emocionar profundamente, porque o paciente, ao mesmo tempo em que chorava, pedia,
sorrindo, a companhia do filho. Em consequência, surgiram comentários do tipo: “ai, Deus...
Se fosse meu pai, eu não sei... Tiraria logo daqui. Ele tá pedindo! É muito sofrimento...”
A capacidade de se comunicar deste paciente foi crucial durante os processos
decisórios na UTI e, por fim, o mesmo foi transferido para a Unidade de Clínica Médica e, de
lá, para a sua casa, pois, assim, poderia usufruir da presença da família em seus últimos
momentos, como, de fato, aconteceu. No dia em que se despediu da equipe da UTI, ele estava
muito debilitado, mas sorria com os olhos. Estava deixando a tortura da obstinação terapêutica
e adentrando nas medidas proporcionadas que seriam proporcionadas pelos cuidados
paliativos junto aos seus entes queridos.
Por fim, uma fala de um dos profissionais, colocando-se no lugar de um doente
terminal, revela o mais importante, o mais desejado na fase final da vida, se bem aceita:
“... eu preferia morrer de uma doença que não me levasse muito rapidamente, por
mais que isso implicasse em dor. Eu gostaria de ver pessoas que faz tempo que não
vejo, gostaria de conversar conversas que eu não tive. Acho que isso é digno, é uma
maneira de tu sair com tudo resolvido” (MED 1).
192
6 CONCLUSÕES DO ESTUDO
“Se fizéssemos um esforço sobre-humano para encarar nossa própria morte, para
analisar as ansiedades que permeiam nosso conceito de morte e para ajudar os
semelhantes a se familiarizarem com tais pensamentos, talvez houvesse menos
destruição ao nosso redor” (KÜBLER-ROSS, 2008, p. 17).
As representações sociais de médicos e enfermeiros sobre a distanásia transcorrem de
diversos fatores, os quais são parte importante da formação das ideias centrais dessas
representações, tanto no cotidiano laboral quanto, imagina-se, na vida pessoal.
É importante lembrar que a associação de um grupo de pessoas produz um todo, uma
realidade social, uma consciência coletiva. Nesse sentido, pode-se dizer que as representações
sociais sobre a distanásia são densamente influenciadas pela sociedade na qual os
profissionais de saúde estão inseridos, ou seja, a sua natureza individual é intimamente ligada
ao que pensa essa sociedade e o senso comum dos seus membros. Dessa forma, as
representações sobre a distanásia traduzem a maneira pela qual os médicos e enfermeiros se
percebem no cotidiano das suas relações com o macrocosmo, a sociedade em geral, e o
microcosmo, o hospital, a UTI.
Nessa perspectiva, a pressão social exerce grande influência nas atitudes dos
profissionais de saúde durante as decisões tomadas no processo de morrer. Os fenômenos
simbólicos desenvolvidos no domínio público perpassam, por exemplo, pelo medo da morte,
pela rejeição da finitude humana, pela insistência obstinada dos familiares, como
representantes do senso comum, para que o médico implemente uma terapia fútil para o
tratamento do doente terminal.
O que médicos e enfermeiros pensam e significam sobre a distanásia é desenvolvido
desde antes mesmo do ingresso no curso de graduação, uma vez que, como indivíduos
integrantes de uma sociedade que nega e afasta a finitude humana, os profissionais de saúde,
como reflexos desta, também negam e afastam a morte. O que se nota é uma difícil relação de
193
médicos e enfermeiros com o processo de morrer dos pacientes, pois, movidos pelo forte
desejo de tratar, curar e salvá-los, não conseguem, muitas vezes, encarar, com naturalidade, o
fim da vida.
Como escolheram cursar Medicina ou Enfermagem no intuito de cuidar do paciente
para salvar a sua vida, médicos e enfermeiros não estão preparados, nem técnica nem
psicologicamente, para atuar no tratamento adequado do enfermo sem possibilidades
terapêuticas. A academia, ainda intensamente movida pelo enfoque biologicista, curativista e
cartesiano, ensina aos futuros profissionais da saúde a apenas atentarem para o cuidado
técnico baseado nessa concepção, segundo os entrevistados. Em consequência, se a graduação
não instrumentaliza o aluno para o cuidado no tratamento do ser humano em todas as fases da
vida (a morte faz parte da vida), este, quando adentra o mercado de trabalho, como recém-
formado, apresenta grandes dificuldades e angústias no convívio com o paciente terminal,
pois este o lembra, inevitavelmente, que, como ser humano que é, também é finito.
Por conseguinte, o que se observa é um cuidado despersonalizado, frio, rotinizado,
regulado e indiferente ao paciente terminal na UTI, pois o mesmo é “coisificado” no
transcurso do cuidado diário, pela maioria dos profissionais da equipe. Como foi mencionado
pelos entrevistados, é um paciente que, por vezes, é esquecido, rejeitado pela equipe,
especialmente porque não há mais medida curativa que consiga salvá-lo da morte. E esta,
quando acontece, é aparentemente compreendida, tão somente, como um evento corriqueiro
dentro da UTI. Fato que não ocorre verdadeiramente, pois, se a morte é considerada apenas
mais um evento normal, os profissionais, então, não deveriam sentir tantas dificuldades e
angústias durante o processo de morrer do paciente sob seus cuidados, especialmente durante
as tomadas de decisão entre investir ou não no mesmo, pois esse ato de optar pela
continuidade do tratamento, ou por sua recusa, ocasiona grandes angústias no profissional,
sobretudo no médico, o qual, indiscutivelmente, tem a palavra final no processo decisório.
Mas as dificuldades relacionadas ao paciente terminal são vivenciadas desde antes da
sua admissão na UTI, pois, rotineiramente, existem diversos pedidos de leitos para pacientes
fora de possibilidades terapêuticas. Nesse sentido, há um grande dilema sobre a internação
destes enfermos na UTI, a qual, tecnicamente, ponderando sobre o objetivo-fim desta
unidade, não pode ser considerada o último recurso na tentativa de salvar um paciente
terminal da morte. O que mais predomina, nessas ocasiões, como referiram os sujeitos desta
investigação, são as solicitações de leitos pelos médicos assistentes, os quais não aceitam a
morte dos seus pacientes, e a obstinação da família em tentar tudo o que for possível para
194
“livrar” o ente querido da morte próxima. Estes fatores são determinantes para a instalação de
dilemas legais, pessoais, morais e bioéticos no cotidiano do profissional de saúde da UTI.
No que se refere a esses dilemas, dentre as representações sociais de médicos e
enfermeiros sobre a distanásia estão as divergências de conduta entre os próprios colegas de
trabalho, pois, muitas vezes, confrontam, entre si, seus ideais, objetivos e subjetividades no
cuidado do doente terminal. Como não existe, ainda, um parâmetro para estabelecer
nitidamente as decisões de conduta na terminalidade de vida, os confrontos profissionais são
inevitáveis. Até porque os próprios profissionais de saúde consideram que as tomadas de
decisão acerca da distanásia versus a ortotanásia são influenciadas por aspectos relativamente
subjetivos. Todavia, ainda assim, os elementos que mais influenciam nas tomadas de decisão
sobre até quando investir no doente terminal, como foi observado, são os dados objetivos
referentes ao seu estado clínico, tais como idade, tipo e grau de patologia, evolução clínica,
exames laboratoriais etc. Mas foi enfatizado que deve-se avaliar, individualmente, cada caso
no processo decisório, pois o que se torna o tratamento ideal para um paciente pode não ser o
melhor para o outro.
Durante esse processo decisório, discutido quase que diariamente pelos profissionais
da UTI estudada, pôde-se notar que é uma deliberação inteiramente médica, ainda que alguns
membros da equipe, tais como fisioterapeutas e enfermeiros, estejam presentes nos rounds. A
presença destes existe, mas não foi verificada a sua participação efetiva na tomadas de
decisão. O que se observou foi que a presença de enfermeiros, por exemplo, é um fato que tão
somente tem o objetivo de “fornecer uma satisfação” para a equipe, no sentido de demonstrar
que a multidisciplinaridade se faz presente, mas sem “força de voz”. Nesse contexto, o que
existe é o desejo dos médicos em repartir a responsabilidade das tomadas de decisão para que,
se, porventura, passarem por algum tipo de problema ético ou jurídico desencadeado pelas
suas decisões, futuramente seja repartido o ônus que sobrevir. Entretanto, tal fato é um tanto
quanto paradoxal, pois se o ônus, teoricamente, tem que ser dividido, o bônus também o deve.
Mas isso não acontece, visto que, independentemente do que a equipe expresse ou opine, a
determinação final, até mesmo legalmente, é do médico. Portanto, se a enfermagem não tem
“força de voz” durante as decisões, por que se interessaria em participar ativamente dessas
discussões?
Esse desejo de corresponsabilizar a equipe pelas definições de conduta para com o
paciente terminal é, nada mais, nada menos, que o reflexo do enorme receio que paira sobre
os profissionais da UTI em relação às repercussões éticas e legais acerca da licitude de uma
restrição terapêutica, ou retirada de terapia fútil, ou não instituição desta. Pode-se afirmar que,
195
em muitas ocasiões, a distanásia ocorre por causa desse medo de um possível processo ético
ou legal, visto que não existem leis jurídicas claras, no Brasil, sobre o assunto. Dessa forma, a
interpretação do Código Penal é ambígua com relação ao homicídio, à omissão de socorro e a
outras questões concernentes ao fim da vida.
O Código de Ética de Enfermagem não aborda o tema, no entanto, neste ano de 2009,
foi aprovado o novo Código de Ética Médica, um importante “ganho” para os médicos, no
sentido de autorizá-los, eticamente, a recusar a instalação de terapia fútil ou a continuação
desta, com vistas à ortotanásia e cuidados paliativos como tratamento ideal para o paciente
terminal. Todavia, as decisões devem, impreterivelmente, ser compartilhadas com o paciente
e sua família, levando em consideração suas percepções e desejos nessa situação. Justamente
com os mesmos, o médico e a equipe devem entrar em um consenso sobre quais as medidas
devem ser definidas no tratamento do paciente terminal a fim de evitar a distanásia.
Mas, apesar dessa “conquista ética” dos médicos, ainda persiste a subjetividade e a
dependência dos desejos da família em relação ao tratamento do doente, especialmente em
UTIs, pois, como foi observado, nessas unidades, a grande maioria dos pacientes se encontra
sedoanalgesiada e é a família que, como responsável legal deste, auxilia os médicos na
determinação de suas condutas. Com isso, se a família não aceitar a morte do ente querido,
novamente, mesmo com o surgimento do novo código, o médico, e também o enfermeiro, se
verão em no antigo dilema: o que fazer? Não em relação à atitude do ponto de vista ético, mas
no que se refere à legislação jurídica penal brasileira. Nesse sentido, o que se poderia instituir
seria uma reformulação do (obsoleto) Código Penal, no intuito de resguardar o profissional de
saúde quando da instituição de condutas restritivas no tratamento doente terminal, visto que
não é objetivo, nem da Medicina, nem da Enfermagem, levar o paciente a um arrastado,
sofrido e desumano processo de morrer. O desígnio desses profissionais, ao contrário, é
proporcionar um fim de vida digno com a mesma eficácia que se luta pela qualidade de vida
do outro ser humano que não está morrendo.
Nessa perspectiva, os profissionais, ao pensarem em sua própria morte, e na de seus
familiares amados, desejam que o seu processo de morrer seja humano, acolhedor, junto à
família, no aconchego do lar, de mãos de dadas com alguém querido no momento do último
suspiro. Ou, então, no máximo, em um leito hospitalar que conte com a presença de um
profissional que possibilite tal cuidado humano. Fato que os próprios médicos e enfermeiros
sabem que é raro de acontecer, visto que o paciente na UTI apenas faz parte da rotina de
trabalho. Com exceção do paciente jovem, o qual causa grande comoção entre os membros da
equipe, por se tratar de uma pessoa que, teoricamente, teria uma vida inteira pela frente.
196
A partir deste estudo, observou-se que médicos e enfermeiros vivenciam angústias e
dilemas durante as decisões que envolvem a terminalidade de vida, as quais poderiam ser
sanadas, ou minoradas, se fosse disponibilizado espaço para que expusessem o que sentem,
pensam, significam e representam sobre a morte e o processo de morrer. Assim sendo, sugere-
se que esse espaço dialógico seja criado nas UTIs, assim como em outras unidades
hospitalares, para que os profissionais, enquanto equipe e seres humanos, conversem entre si a
fim de exporem seus sentimentos, sem qualquer tipo de constrangimento. Por consequência,
amenizando as dificuldades para lidar cotidianamente com a morte e o processo de morrer,
plantar-se-á a possibilidade de prestar um cuidado verdadeiramente humanizado àquele que
está morrendo. Ademais, conversar sobre o assunto poderá, inclusive, auxiliar no
enfrentamento das próprias perdas pessoais.
Outro ponto que merece ser mais bem esclarecido é a legislação penal. Dessa forma,
sugere-se que os estudos jurídicos sobre a terminalidade de vida sejam efetivos, pois há
urgente necessidade de uma reformulação das leis brasileiras que isentem os profissionais de
saúde a responderem judicialmente por uma atitude terapêutica restritiva, devido à errônea (e
subjetiva) interpretação do Código Penal. É premente a retificação das ambiguidades deste
código, como forma de diminuir a realização desse procedimento inteiramente fútil e
torturante para o doente terminal e, ao mesmo tempo, para a equipe que cuida dele.
Para tanto, o ser humano e a sociedade em geral precisam ter a noção de que a vida é
finita para todos e a medicina tem os seus limites. Ao mesmo tempo, os cursos biomédicos
precisam ensinar, e enfatizar aos estudantes, que é necessário entender, verdadeiramente, esse
limite, com vistas ao bem-estar do doente em uma fase da vida que pode ser (e talvez seja)
extremamente angustiante: o processo de morrer.
Um fato observado tratou da falta de interesse em estudar os temas relacionados à
Tanatologia, sobretudo entre os profissionais mais jovens. Isso, acredita-se, é mais uma
consequência da negação social da morte, que “comanda” e impele o indivíduo à rejeição da
finitude humana. Essa rejeição social incide sobre a (ausência de) educação acerca da
terminalidade de vida durante a graduação, a qual, por sua vez, influencia a assistência
(obstinada) prestada no cotidiano laboral hospitalar. Esse cuidado, por fim, despersonaliza e
martiriza o paciente em sua despedida da vida. Como se notou, as representações sociais
sobre a distanásia advêm de uma cascata de atitudes que negam, veementemente, a morte em
múltiplas instâncias.
Finalmente, algumas interrogações, como propostas para novos e importantes estudos,
permanecem: o profissional de saúde se sente na obrigação de “fazer tudo o que for possível”
197
na tentativa de salvar o paciente terminal? O progresso científico torna a distanásia
mandatória em detrimento à ortotanásia? Por que médicos e enfermeiros submetem seus
pacientes a um tratamento tortuoso e degradante, se eles próprios não desejam tal conduta
para si e para aqueles que amam? Até quando a legislação brasileira vai continuar nessa
inércia ambivalente com relação ao tema? E até quando o profissional permanecerá na dúvida
sobre até que ponto investir em um paciente fora de possibilidades terapêuticas, pela falta de
parâmetros que auxiliem na definição de tal conduta?
São muitos os questionamentos que restam, cujas respostas são extremamente difíceis,
e, talvez, até impossíveis de serem respondidas na atual conjuntura brasileira. Todavia, a
partir do momento em que, pelo menos, uma parte delas for esclarecida, tornar-se-á menos
angustiante e contraproducente a convivência com o paciente terminal e, quiçá, haja uma
minoração das dicotomias assistenciais sobre o cuidado ofertado a este doente, com o
objetivo-fim de, na impossibilidade de cura, que a inexorabilidade da morte seja vivida como
um processo natural, digno, fundamentado nos preceitos da humanização dos cuidados, e,
essencialmente, no amor ao próximo em todas as fases da vida.
198
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211
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teórico-epistemológica, discussão comparada e aplicação nas áreas da saúde e humanas. 3 ed.
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212
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ZAIDAHFT, S. Morte e formação médica. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1990.
213
APÊNDICES
214
APÊNDICE A
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM – MESTRADO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Pesquisa: “Representações sociais de médicos e enfermeiros intensivistas sobre o
investimento excessivo no paciente terminal ”.
Pesquisadora: Enfa. Mda. Karla Cristiane Oliveira Bertolino
Contato: (55) 8142-1422; e-mail: [email protected]
Orientador: Prof. Dr. Psic. Alberto Manuel Quintana
Contato: (55) 3220-9231; e-mail: [email protected]
Local da coleta de dados: Unidade de Terapia Intensiva (UTI) Adulto do Hospital
Universitário de Santa Maria (HUSM).
Prezado(a) Senhor(a),
O(A) Senhor(a) está sendo convidado a participar desta pesquisa, que objetiva
compreender como médicos e enfermeiros pensam e representam o tratamento excessivo que
prolonga o processo de morrer de pacientes terminais em uma UTI, e, especificamente,
descrever como médicos e enfermeiros significam a terminalidade da vida e o investimento
excessivo no paciente terminal; investigar como estes profissionais avaliam sua formação
acadêmica face ao cuidado no processo de morrer e identificar reações e sentimentos frente à
morte do paciente.
Esta pesquisa destina-se à elaboração de uma Dissertação de Mestrado, do Programa
de Pós-Graduação em Enfermagem da UFSM, a qual será realizada por meio de entrevista e
observação. A entrevista será realizada de acordo com sua disponibilidade, em uma sala do
HUSM, que mantenha sua privacidade assegurada, será gravada e transcrita, garantindo-se o
anonimato e a confidencialidade das informações recebidas pela substituição do nome do(a)
Senhor(a) por códigos. A gravação de áudio será guardada em CD-ROM até a data de defesa
da Dissertação e a entrevista transcrita será guardada por cinco anos sob a responsabilidade do
pesquisador orientador Prof. Dr. Alberto Manuel Quintana, na sala 209, do Departamento de
Psicologia da UFSM. Após esse período serão destruídos. A observação será realizada
durante as atividades rotineiras da UTI e os fatos observados serão registrados em um diário
de campo sendo, também garantido o anonimato e a confidencialidade. Os dados, depois de
analisados, serão divulgados na Dissertação de Mestrado, em periódicos científicos e eventos
37
O título da dissertação fora modificado, posteriormente, para “Representações sociais de médicos e
enfermeiros sobre distanásia em UTI”.
215
científicos na área da saúde, ficando os pesquisadores comprometidos com a entrega do
relatório final para esta instituição.
A princípio, o(a) Senhor(a) não sofrerá quaisquer riscos pessoais ou profissionais ao
participar desta pesquisa. No entanto, o(a) Senhor(a) poderá sentir-se desconfortável ao
lembrar de algumas situações de sua vida e falar sobre elas ou sentir-se cansado,
desconfortável ou constrangido, incomodado ao ser observado durante seu trabalho na UTI. A
participação não trará benefício direto ao(à) Senhor(a), mas contribuirá para os estudos
referentes à fase terminal da vida de modo a suscitar reflexões sobre esse período tão
complexo.
O(A) Senhor(a) tem assegurados os direitos de:
Recusar-se a participar da pesquisa, sem sofrer penalização alguma;
Receber respostas a todas as suas dúvidas sobre o desenvolvimento da pesquisa;
Retirar o Consentimento, em qualquer momento, e deixar de participar do estudo sem
constrangimento e sem sofrer nenhum tipo de represália;
Não ter a identidade revelada em nenhum momento da investigação, assegurando a sua
privacidade.
Os pesquisadores se comprometem a seguir as diretrizes da Resolução 196/96, que
regulariza as normas para pesquisa com seres humanos.
______________________________ ______________________________
Karla Cristiane Oliveira Bertolino Alberto Manuel Quintana
Pesquisadora Professor orientador
Eu,______________________________________________, RG nº_________________
informo que fui esclarecido(a), de forma clara e detalhada, livre de qualquer forma de
constrangimento ou coerção, sobre os objetivos, riscos e benefícios, além de ser
informado sobre os meus direitos como participante desta pesquisa, da qual aceito
participar livre e espontaneamente.
_________________________________________ Data:_____/_____/2009.
Assinatura do participante
Observação: Este documento será apresentado em duas vias, uma permanecerá de posse dos
pesquisadores e a outra, do participante.
Para contato com o Comitê de Ética da UFSM:
Avenida Roraima, 1000 - Prédio da Reitoria – 7
o
andar – Sala 702. Cidade Universitária –
Bairro Camobi – CEP: 97105-900 – Santa Maria – RS.
Tel.: (55)3220-9362; e-mail: [email protected].
216
APÊNDICE B
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS – ENTREVISTA
Idade: ____ anos
Sexo: ( ) masculino ( ) feminino
Profissão: ( ) Médico(a) ( ) Contratado(a) ( ) Residente
( ) Enfermeiro(a)
Tempo total de formação acadêmica: ____ anos ___ meses
Tempo de atuação na UTI Adulto/HUSM: ____ anos ___ meses
Religião: _______________________________
O paciente terminal e o investimento excessivo;
Relato de experiências profissionais com pacientes terminais;
Experiências pessoais em relação à terminalidade da vida;
A boa morte ou a morte digna;
O “SPP” ou “SIR” ou “ONR”
38
:
o A tomada de decisão (situações de conflito entre investir e não investir);
o A legislação pertinente ao tema;
o O registro da decisão;
o A equipe neste contexto;
O paciente terminal, a morte e a formação acadêmica;
Se um parente próximo (cônjuge, pais, filhos) estivessem fora de possibilidades
terapêuticas...
38
Estas siglas, comumente utilizadas em instituições hospitalares que lidam com pacientes terminais, significam
“Se Parar, Parou”, “Sem Indicação de Ressuscitação” ou “Sem Investimento Recomendado” e “Ordem de Não
Ressuscitar”, respectivamente.
Dados de identificação do participante
Eixos norteadores
217
ANEXOS
218
ANEXO A
PROTOCOLO DE REGISTRO DE ACOMPANHAMENTO DE
PROJETOS E AUTORIZAÇÃO INSTITUCIONAL DO HOSPITAL
UNIVERSITÁRIO DE SANTA MARIA – DIREÇÃO DE ENSINO,
PESQUISA E EXTENSÃO
219
ANEXO B
CARTA DE APROVAÇÃO DO PROJETO DE PESQUISA, EMITIDA
PELO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA – UNIVERSIDADE
FEDERAL DE SANTA MARIA
220
Pelo sonho é que vamos
Pelo sonho é que vamosPelo sonho é que vamos
Pelo sonho é que vamos
comovidos e mudos.
comovidos e mudos.comovidos e mudos.
comovidos e mudos.
Chegamos? Não chegamos?
Chegamos? Não chegamos?Chegamos? Não chegamos?
Chegamos? Não chegamos?
Haja ou n
Haja ou nHaja ou n
Haja ou não haja frutos,
ão haja frutos,ão haja frutos,
ão haja frutos,
pelo sonho é que vamos.
pelo sonho é que vamos.pelo sonho é que vamos.
pelo sonho é que vamos.
Basta a fé no que temos.
Basta a fé no que temos.Basta a fé no que temos.
Basta a fé no que temos.
Basta a esperança naquilo
Basta a esperança naquiloBasta a esperança naquilo
Basta a esperança naquilo
que talvez não teremos.
que talvez não teremos.que talvez não teremos.
que talvez não teremos.
Basta que a alma demos,
Basta que a alma demos,Basta que a alma demos,
Basta que a alma demos,
com a mesma alegria,
com a mesma alegria,com a mesma alegria,
com a mesma alegria,
ao que desconhecemos
ao que desconhecemosao que desconhecemos
ao que desconhecemos
e ao que é do dia a dia.
e ao que é do dia a dia.e ao que é do dia a dia.
e ao que é do dia a dia.
Chegamos? Não chegamos?
Chegamos? Não chegamos?Chegamos? Não chegamos?
Chegamos? Não chegamos?
-
--
-
Partimos. Vamos. Somos.
Partimos. Vamos. Somos.Partimos. Vamos. Somos.
Partimos. Vamos. Somos.
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