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UNIVERSIDADE DE SOROCABA
PRÓ-REITORIA ACADÊMICA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO
Izonete Tereza Palmieri
PROCESSO DE ENSINO-APRENDIZAGEM NO INTERNATO DE
PEDIATRIA: ELEMENTOS PARA REFLEXÃO
Sorocaba/SP
2010
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Izonete Tereza Palmieri
PROCESSO DE ENSINO-APRENDIZAGEM NO INTERNATO DE
PEDIATRIA: ELEMENTOS PARA REFLEXÃO
Dissertação apresentada à Banca
Examinadora do Programa de Pós-
Graduação em Educação da Universidade de
Sorocaba, como exigência parcial para a
obtenção do título de Mestre em Educação.
Orientador: Prof. Dr. José Dias Sobrinho.
Sorocaba/SP
2010
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Ficha Catalográfica
Palmieri, Izonete Tereza
P199p Processo de ensino-aprendizagem no internato de pediatria : elementos
para reflexão / Izonete Tereza Palmieri -- Sorocaba, SP, 2010.
91f.
Orientador: Prof. Dr. José Dias Sobrinho.
Dissertação (Mestrado em Educação) - Universidade de Sorocaba,
Sorocaba, SP, 2010.
1. Ensino superior – Estudo e ensino. 2. Medicina – Currículos. 3. Curso
de Medicina -- Pontifícia Universidade Católica de São Paulo -- Sorocaba
(SP). I. Dias Sobrinho, José, orient. II. Universidade de Sorocaba. III.
Título.
Aos meus alunos e aos meus amigos.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus pela oportunidade de fazer esta dissertação.
Aos professores do curso de pós-graduação da UNISO que muito me ensinaram e me
transformaram a partir das lições de conhecimento, em especial ao meu orientador Prof. Dr.
José Dias Sobrinho pelo crédito e investimento em minha jornada e que me fez entender um
pouco deste mundo globalizado.
À professora Dra. Maria Helena Senger, minha colega e companheira na incessante
busca de aprimorar o ensino para os alunos da medicina da nossa Faculdade.
Ao professor Dr. Vicente de Paula Almeida Júnior pelas valiosas orientações dadas na
minha qualificação.
À professora Dra. Eliete Jussara Nogueira pelas sugestões dadas na minha dissertação.
Ao professor Dr. Pedro Laudinor Goergen pelas suas magníficas aulas.
Aos colegas da pós-graduação, que dividiram comigo suas ideias e angústias no
decorrer do árduo percurso.
Aos amigos que me apoiaram e me incentivaram.
À Maria Luisa pelo abstract e principalmente pela amizade.
À Cristina, da Biblioteca da PUC, sempre disponível para me ajudar na formatação do
trabalho.
À Inácia, pela revisão do texto.
Ao meu colega e amigo José Eduardo pela grande colaboração na análise dos dados
estatísticos.
Ao professor Neil pelas sugestões.
À Cecília, pela companhia e pelo apoio.
"Educação é um processo vitalício, e o que
fazemos nós, docentes, é somente instilar
princípios, conduzir o estudante no caminho
certo, apresentar-lhe métodos, ensinar a ele como
estudar, e como discernir, logo, o essencial do
não essencial".
William Osler.
RESUMO
Esta dissertação apresenta alguns elementos para o processo de ensino e aprendizagem no
internato de Pediatria. Com a implantação das novas diretrizes curriculares do MEC, surgiu o
desafio de elaborar um novo modelo de internato médico no curso de medicina da Faculdade
de Ciências Médicas e da Saúde de Sorocaba da PUC-SP. Foi feito um estudo entre o
paradigma Flexneriano adotado na Faculdade de Medicina de Sorocaba na sua estruturação
curricular e o paradigma da integralidade que vem substituí-lo. São apresentadas também as
novas estratégias de ensino e aprendizagem utilizadas no curso médico. Analisa-se um
histórico do internato médico desde a sua origem nos Estados Unidos, seu início no Brasil e
na Faculdade de Medicina de Sorocaba. É apresentada uma proposta para o novo internato de
Pediatria fundamentada no incentivo do crescimento pessoal, buscando exemplos como
William Osler, que exercia a medicina inspirado no amor e respeito ao doente, adquirindo
conhecimentos de humanismo e de bioética, diversificando os cenários de aprendizagem e
utilizando métodos avaliativos formativos como o mini-CEX. Realizou-se também um
questionário de avaliação aos internos do 5º ano de Pediatria, mostrando um bom índice de
concordância.
Palavras-Chave: Ensino médico; Internato de Pediatria; Flexner; Integralidade; Osler; Mini-
CEX.
ABSTRACT
This dissertation presents some elements of the teaching and learning process inside the
Pediatrics internship. Due to the implementations of the new Curriculum Guidelines of the
MEC (Ministry of Education), a challenge has arisen in order to develop a new model of
medical internship in the school of medicine at Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde of
PUC-SP in Sorocaba (SP, Brazil). It has been carried out a study between the Flexnerian
paradigm which has already been adopted by the School of Medicine of Sorocaba in its
curriculum design and the integrality paradigm that emerges as a possibility to replace that
one. The new strategies of teaching and learning are also presented in order to be used in the
medical courses. It has been analyzed the history of the medical internship since its origin in
the United States of America, its start in Brazil and in the School of Medicine of Sorocaba. It
has been presented a proposal for the new Pediatrics internship based on the encouragement
of personal growth, looking at examples of William Osler who had practiced medicine
inspired on love and respect for the patients. This new paradigm brings the possibility of
acquiring knowledge of humanism and bioethics, of diversifying learning scenarios and of
using formative assessment methods such as mini-CEX (mini-Clinical Evaluation exercise). It
has also been administered an evaluation questionnaire to the interns of the 5
th
year of
Pediatrics course which has shown a good concordance index.
Key-words: Medical Teaching; Pediatrics Internship; Flexner; Osler; Mini-CEX.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1
Diferenças entre os paradigmas Flexneriano e da Integralidade................
21
Quadro 2
Diferenças entre os cenários de prática dos paradigmas Flexneriano e da
Integralidade...............................................................................................
22
Quadro 3
Escala de concordância..............................................................................
68
LISTA DE TABELAS
Tabela 1
Resultado do Ranking Médio (RM).............................................................. 69
Tabela 2
Porcentagem de respostas sobre a aplicação do mini-CEX.......................... 70
Tabela 3
Tabela de Índice de Concordância e Porcentagem: UBS..............................
84
Tabela 4
Tabela de Índice de Concordância e Porcentagem: Berçário........................ 85
Tabela 5
Tabela de Índice de Concordância e Porcentagem: PA................................ 86
Tabela 6
Tabela de Índice de Concordância e Porcentagem: Discussões de Casos e
Seminários.....................................................................................................
87
LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES
ABEM Associação Brasileira de Educação Médica
ABP Aprendizagem Baseada em Problemas
CFE Conselho Federal de Educação
CINAEM Comissão Interinstitucional. Nacional de Avaliação do Ensino Médico
CNE Conselho Nacional de Educação
CNS Conselho Nacional de Saúde
INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
ME Ministério da Educação
MEC Ministério de Educação e Cultura
MINI-CEX Mini-Clinical Evaluation Exercise
PA Pronto Atendimento
PAS Programa de Atenção à Saúde
PSF Programa Saúde da Família
PUC-SP Pontifícia Universidade Católica de São Paulo
RN Recém-nascido
SISNEP Sistema Nacional de Informação sobre Ética em Pesquisa
SUS Sistema Único de Saúde
UBS Unidade Básica de Saúde
URE Unidade Regional de Emergência
UTI Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................................. 12
2 FLEXNER E METODOLOGIAS ATIVAS.................................................... 15
2.1 Paradigma Flexneriano X Paradigma da Integralidade................................ 15
2.2 Estratégias de Ensino e Aprendizagem............................................................ 25
2.2.1 Aprendizagem baseada em problemas............................................................. 26
2.2.2 Passos da sessão de tutoria................................................................................ 28
2.2.3 Problematização................................................................................................. 30
3 INTERNATO MÉDICO.................................................................................... 32
3.1 Histórico.............................................................................................................. 32
3.2 A Lei.................................................................................................................... 32
3.3 As Diretrizes Curriculares................................................................................ 33
3.4 O Internato na PUC-SP..................................................................................... 33
3.5 Necessidades de mudança no internato............................................................ 36
4 UM NOVO INTERNATO DE PEDIATRIA................................................... 38
4.1 William Osler...................................................................................................... 38
4.2 Medicina e Humanismo..................................................................................... 47
4.3 Bioética................................................................................................................ 49
4.4 Cenários de Aprendizagem............................................................................... 53
4.5 Avaliação............................................................................................................. 55
4.5.1 Avaliação no internato....................................................................................... 56
4.5.2 Formas de avaliação........................................................................................... 57
4.5.3 Avaliação para os alunos do 5º ano de Pediatria............................................. 65
5 AVALIAÇÃO DO INTERNATO DE PEDIATRIA (5º ANO)...................... 67
5.1 Questionário........................................................................................................
67
5.2 Resultados........................................................................................................... 69
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................ 72
75
81
84
88
REFERÊNCIAS..............................................................................................................
APÊNDICE A- Questionário.........................................................................................
APÊNDICE B- Tabelas de Ranking Médio (RM) e Porcentagem ............................
ANEXO A- Mini-CEX....................................................................................................
ANEXO B – Aprovação do Projeto de Pesquisa e Emendas.......................................
ANEXO C – Registro no SISNEP..................................................................................
ANEXO D – Termo de Consentimento livre e esclarecido..........................................
89
90
91
12
1 INTRODUÇÃO
O internato médico corresponde à última etapa do curso médico. É a parte
essencialmente prática do aprendizado em serviço. O ensino baseado nas metodologias ativas
no Curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUC-SP teve seu
início em 2006 e, em 2010, iniciou o novo internato médico nessa metodologia.
É necessário acompanhar este novo modelo de ensino e aprendizagem, avaliando e
promovendo as necessárias modificações, a fim de formar um médico de acordo com o perfil
exigido pelo MEC:
[...] o médico, com formação generalista, humanista, crítica e reflexiva, capacitado a
atuar, pautado em princípios éticos, no processo de saúde-doença, em seus diferentes
níveis de atenção, com ações de promoção, prevenção, recuperação e reabilitação à
saúde, na perspectiva da integralidade da assistência, com senso de responsabilidade
social e compromisso com a cidadania, como promotor da saúde integral do ser
humano (BRASIL, 2001, p. 1).
A justificativa do tema está na necessidade de construir um modelo de internato na
nova metodologia adotada no curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas e da
Saúde da PUC-SP. Os alunos, em geral, estão interessados em passar no exame da Residência
e fazem “cursinhos” para isso, aprendendo a responder perguntas e não a resolver problemas.
É preciso mudar. Mudar a forma de ensino-aprendizagem e a forma de avaliação. É preciso
ensinar a importância do atendimento médico humanizado ao estudante de medicina para que
ele possa cumprir seu papel na sociedade como médico.
O objetivo principal desta dissertação é apresentar alguns elementos para os processos
de ensino-aprendizagem em um internato de Pediatria, de um curso médico com currículo
inovador, que contribua na formação de um médico generalista. Médico este, comprometido
com as reais necessidades da população e envolvido com as características humanas do
paciente, e propondo ainda métodos de avaliação adequados para alcançar este objetivo.
Os objetivos específicos visam buscar respostas às seguintes perguntas:
1- Como ensinar o conhecimento científico específico da Pediatria com formação
geral, crítica e reflexiva incentivando o crescimento pessoal, capaz de dar conta da
compaixão, gentileza, bom relacionamento e disponibilidade do novo profissional para com o
paciente?
13
2- Quais os cenários de aprendizagem mais adequados para o ensino da Pediatria no
internato e quais os níveis de atenção à saúde são necessários?
3- Quais os métodos de avaliação: somativos e formativos que melhor se aplicam,
levando em consideração a eficiência, a operacionalidade e os custos?
Partimos da premissa de que, em geral, a educação médica está dissociada das
necessidades sociais e afastada das pesquisas em áreas das doenças prevalentes em nosso país.
Segundo Feuerwerker (2002, p. 13), o médico formado pela maioria das escolas médicas é um
pretenso“especialista” que obrigatoriamente necessitará completar sua formação na
Residência Médica, enquanto a necessidade social é de um médico com formação geral, capaz
de priorizar a promoção à saúde, a prevenção das doenças e solução das afecções mais
prevalentes.
O processo de especialização teve forte impacto sobre a organização da prática
médica. Aos poucos, foi desaparecendo o espaço para a prática do generalista e os
especialistas passaram a ser a porta de entrada dos pacientes aos sistemas de saúde (público e
privado). Multiplicaram-se as consultas, divididas entre os responsáveis pelo cuidado de um
ou de outro aparelho, e diminuiu a resolubilidade em relação aos problemas de saúde de cada
pessoa. Sabe-se que, para problemas comuns (que poderiam ser abordados e resolvidos por
um generalista), o olhar do especialista, além de ser fragmentado, é mais oneroso, pois são
pedidos exames desnecessários, mais caros, sem que exista diferença na resolução da consulta
(FEUERWERKER, 2002, p. 13).
O completo delineamento do internato para as áreas básicas (clínica médica, clínica
cirúrgica, pediatria ginecologia/obstetrícia e medicina preventiva), exigidas pelo MEC, no
novo currículo do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de
Sorocaba, está em fase de construção. Consideramos oportuno elaborar um projeto para o
internato de Pediatria, com todas as suas características, com atividades nos três níveis de
atenção à saúde (primário, secundário e terciário), com forte componente humanístico e
voltado para as necessidades de saúde de nossa região, associado às propostas de avaliações
formativas e somativas, adequadas à formação deste novo profissional de medicina para que
ele possa cumprir seu papel na sociedade como médico.
A dissertação está organizada em 4 capítulos. No primeiro discutimos Flexner e as
metodologias ativas. No segundo analisamos o internato médico. No terceiro: apresentamos
um novo internato de Pediatria
discorrendo sobre William Osler, Medicina e Humanismo e
14
Bioética. No quarto capítulo apresentamos os resultados do primeiro ano do internato de
Pediatria aplicando um questionário de avaliação aos alunos do quinto ano.
15
2 FLEXNER E METODOLOGIAS ATIVAS
2.1 Paradigma Flexneriano X Paradigma da Integralidade
Neste capítulo comparamos o paradigma da educação médica vigente desde o relatório
Flexner e o paradigma da integralidade que vem substituí-lo.
O paradigma da educação médica (da formação em saúde) tem sido caracterizado pelo
modelo que resultou do Relatório Flexner, impulsionando o estudo e a pesquisa nas ciências
básicas e especializadas com desenvolvimento do conhecimento de uma forma fantástica e
sem precedentes, mas fragmentado e disjunto. A fragmentação do conhecimento nas diversas
especializações médicas possibilitou a sua ampliação e aprofundamento, mas limitou a visão e
distanciou-se do ser humano como um todo no seu contexto (FLEXNER, 1910).
O advento
da Medicina Preventiva nas escolas médicas, nas décadas de 60/70, tentou
recuperar este distanciamento, mas ficou restrita a um destes fragmentos, na forma de uma
disciplina ou departamento agregado aos currículos que já existiam sem alterar sua estrutura.
Porém, a falta de uma integração dos conhecimentos na abordagem da saúde incentivou a
crescente busca de soluções. Hoje se identifica bem uma disjunção entre a realidade e os
modelos existentes e as explicações meramente biológicas para os fenômenos não satisfazem,
criando assim, as condições para uma mudança de paradigma.
Dando sinais de exaustão, o chamado paradigma flexneriano abre espaço para um
modelo que preencha falhas e equilibre as oscilações entre tecnologia e humanismo, orientado
para o atendimento de necessidades sociais, sem reduzir o ritmo do desenvolvimento
científico – a busca da excelência técnica com o da relevância social.
Duas conferências mundiais de educação médica (Edimburgo, 1988 e 1993) e cinco
conferências internacionais sobre promoção da saúde (Ottawa, 1986; Adelaide, 1988;
Sundsvall, 1991; Jacarta, 1997; México, 2000) são marcos de âmbito mundial que dão
embasamento, com tantos outros estudos, para a construção do novo paradigma.
Este paradigma vem assim se delineando, no Brasil, em vários movimentos e projetos
na construção de um novo modelo para formar os profissionais de saúde. No Brasil, a VIII
Conferência Nacional de Saúde (1987), o movimento da Reforma Sanitária, a Constituição
Brasileira (1988), e, mais recentemente, a homologação das Diretrizes Curriculares
(ME/CNE, 2001) dão uma sequência da consolidação, em leis e decretos, do encaminhamento
16
para as mudanças nas ações de saúde e na formação de recursos humanos com preparação
adequada para prestar uma assistência de qualidade em saúde, com abordagem integral,
interdisciplinar, multiprofissional e equitativa (LAMPERT, 2004, p. 1).
Nos Estados Unidos da América, o educador americano Abraham Flexner, após seu
comissionamento na Carnegie Foundation, em dezembro de 1908, vistoriou pessoalmente
todas as 155 escolas médicas dos Estados Unidos e do Canadá em um período de 180 dias e,
em 1910, foi publicado o estudo Medical Education in the United State and Canada – A
Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, que ficou conhecido
como o Relatório Flexner.
Flexner deparou com distorções, ao analisar o ensino médico da época. Dentre elas, as
principais foram as seguintes:
- Como os critérios para admissão em muitas escolas eram mínimos, qualquer um
podia tornar-se aprendiz. Anteriormente, somente a Escola de Medicina Johns Hopkins, a
partir de 1890, passou a exigir o curso correspondente ao atual ensino médio, para o estudante
ser admitido;
- Os estudantes não tinham contato direto com os pacientes, o ensino era realizado por
demonstrações. Formavam-se muitos médicos com poucos conhecimentos e prática
profissional inadequada;
- Os métodos de ensino eram quase que exclusivamente teóricos.
Flexner recomendou que:
- As escolas médicas deveriam se ligar a Universidades, para que padrões de ensino
fossem desenvolvidos;
- Que o ensino da Medicina fosse estruturado sobre um alicerce científico e que
principiasse com sólida fundamentação das ciências básicas e os estudos clínicos
sobreviessem em uma fase posterior.
- Contratassem docentes para as escolas médicas com grande interesse em pesquisa e
que pudessem dedicar-se em tempo integral;
- Os estudantes devessem ter contato estreito com pacientes nas enfermarias
hospitalares;
17
- As soluções para os problemas em Medicina Clínica devessem ter uma abordagem
eminentemente “científica”.
Essas recomendações fizeram com que metade das escolas médicas da época fechasse
suas portas nos Estados Unidos. As que permaneceram em funcionamento e as recém-criadas
passaram a incorporar princípios de várias ciências básicas e a adotar como fórmula “mágica”
a teoria positivista (PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO, 2005, p.
25-26).
O modelo flexneriano de educação médica disseminou-se e foi adotado pelas escolas
médicas do mundo inteiro.
As escolas médicas no Brasil, a partir da Reforma Universitária de 1968, passam a
adotar oficialmente o modelo americano. As cátedras são substituídas por departamentos
contendo disciplinas; o ensino fica dividido em dois ciclos, um de disciplinas básicas: o ciclo
básico - e outro: o ciclo clínico - de disciplinas ditas profissionalizantes que correspondem às
especialidades e ao estágio denominado Internato curricular.
A partir da reforma, desapareceram as cátedras, e o que foi reconhecido como um
progresso passou a constituir um problema, pelo fato das disciplinas pouco interagirem,
mesmo fazendo parte de um mesmo departamento. Não basta que Flexner tenha exortado o
humanismo, pois a estrutura paradigmática com a qual trabalha é essencialmente
individualista, biologista, hospilalocêntrica e com ênfase nas especializações (LAMPERT,
2002, p. 64-65).
Não há dúvida dos benefícios trazidos pelo relatório Flexner, apropriado à época.
Questiona-se, no entanto, a aplicação de seus princípios depois de um século de sua
publicação. Ao longo deste e do último século, o conhecimento passou a ser segmentado e o
ensino médico foi compartimentalizado em múltiplas disciplinas estanques, deixando-se de
analisar o ser humano como um todo e ignorando seus aspectos psico-sociais. A cada nova
descoberta da ciência médica, uma disciplina inédita era necessariamente construída.
O ser humano passou a ser visto como um estômago com câncer, um coração
insuficiente. Cirurgiões passaram a referir-se não mais ao indivíduo doente que necessita de
uma determinada intervenção cirúrgica, mas à cirurgia de um apêndice, de uma próstata,
como se o paciente como tal não contasse neste contexto. Muitas das mazelas do currículo
médico alicerçaram-se sobre os aspectos acima descritos, que propiciaram a perda dos
18
parâmetros conceituais fundamentais para a construção de um ensino adequado
(PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO, 2005, p. 26-27).
A ideia de se formular um novo paradigma, para se contrapor ao modelo
hospitalocêntrico, vem sendo elaborada desde a década de 60, com advento da proposta da
medicina preventiva. A declaração de Alma-Ata em 1978, sob o lema Saúde Para Todos no
ano 2000, foi um marco político de âmbito mundial, que visou alavancar a realização da
atenção primária em saúde para todos, indistintamente, até o final do século XX.
Mas foi na Conferência de Otawa (1986) que se formulou oficialmente a proposta de
Promoção da Saúde e que ampliou o entendimento de que a saúde é qualidade de vida. Isso se
fez com a identificação dos determinantes da saúde situados no campo biológico e, além dele,
no estilo de vida do indivíduo e no meio ambiente em que se insere, os quais são elementos
fundamentais para compor uma existência saudável.
No Brasil, o modelo da medicina preventiva e da promoção da saúde teve na VIII
Conferência Nacional da Saúde (1986) e no movimento da Reforma Sanitária seus dois
marcos históricos fundamentais (LAMPERT, 2002, p. 66).
A Reforma Sanitária Brasileira foi proposta num momento de intensas mudanças e
sempre pretendeu ser mais do que apenas uma reforma setorial. Almejava-se, desde seus
primórdios, que pudesse servir à democracia e à consolidação da cidadania no País. A
realidade social, na década de oitenta, era de exclusão da maior parte dos cidadãos do direito à
saúde, que se constituía na assistência prestada pelo Instituto Nacional de Previdência Social,
restrita aos trabalhadores que para ele contribuíam para o referido instituto.
A VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS), realizada no ano de 1986, contou com a
participação de técnicos do setor de saúde, de gestores e da sociedade organizada, propondo
um modelo de proteção social com a garantia do direito à saúde integral. Em seu relatório
final, a saúde passa a ser definida como o resultado não apenas das condições de alimentação,
habitação, educação, trabalho, lazer e acesso aos serviços de saúde, mas, sobretudo da forma
de organização da produção na sociedade e das desigualdades nela
existentes.
O fundamento legal do Sistema Único de Saúde (SUS) é a Constituição Federal de
1988, regulamentado na Lei Federal nº. 8080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre a
organização e regulação das ações de saúde, e na Lei Federal nº. 8.142, de 28 de dezembro de
1990, que trata do financiamento da saúde e da participação popular.
19
A promulgação da Lei Orgânica da Saúde - Lei Federal nº. 8.080, de 19 de setembro
de 1990, dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências. Em
seu artigo 2º, garante que a saúde é um direito fundamental do ser humano e que o Estado
deve prover as condições indispensáveis ao seu pleno exercício.
No final do século XX, o contexto epistemológico, social e sanitário muda. A
dualidade mente-corpo vai sendo questionada nas suas implicações sobre a forma de pensar a
saúde, tornando-se imperativo incluir o aspecto emocional na descrição da gênese das doenças
e na sua abordagem terapêutica.
Igualmente importante foi a inclusão de fatores sociais e ambientais na discussão sobre
relações causais em saúde (CERQUEIRA-SILVA; DESSEN; COSTA JÚNIOR, 2008, p. 5).
Redescobre-se o efeito terapêutico da relação médico-paciente. Compreender o
sofrimento do indivíduo enfermo, perceber a dimensão subjetiva da doença e interagir com
aquele que sofre torna-se uma das funções mais refinadas entre as que constituem o papel do
profissional de saúde.
A capacidade do profissional de saúde de se comunicar adequadamente com seu
paciente não é uma habilidade adquirida naturalmente com o tempo, mas algo que depende e
é impulsionado pelo processo educacional (CAPRARA; RODRIGUES, 2004, p. 143).
No campo social, a elevação da expectativa de vida produz uma mudança na estrutura
etária da população, gerando um aumento crescente na faixa de pessoas com mais de sessenta
e cinco anos. Com isso, tem-se o aumento da prevalência de doenças crônico-degenerativas
que demandam atenção longitudinal de longo prazo, exigindo respostas, qualitativamente
diferentes por parte do sistema de saúde (KILSZTAJN et al., 2003, p.96).
O aumento do acesso das diversas camadas sociais à informação, produzindo
consumidores de serviços de saúde bem informados, associado com o aperfeiçoamento da
consciência de cidadania, pressiona por mudanças na natureza e qualidade dos cuidados
oferecidos (GARBIN; PEREIRA NETO; GUILAM, 2008, p. 581).
Profissionais de saúde com maior capacidade de comunicação são indispensáveis,
implicando na necessidade de produzir alterações em profundidade no seu processo de
formação. São necessários novos padrões de qualidade, mudança no desempenho profissional.
20
No Simpósio Internacional - Os desafios do ensino da Atenção Básica – de 2007,
Salmam Rawaf refere que no modelo inglês
desde 1974 o sistema é totalmente atendido por
médicos
generalistas, com salário superior aos especialistas, custando o sistema de atenção
primária cerca de 21% do orçamento da saúde, para atender a 80-90% dos atendimentos.
Salman Rawaf relata que para o cumprimento de suas atribuições o profissional deve
ser capacitado em clínica, comportamento, comunicação, ética, tendo como foco a relação
com o paciente (RELATÓRIO, 2007).
Sistemas de saúde em que os hospitais constituem seu “locus” principal de
operacionalização transformam-se em verdadeiros buracos negros, espaço com enorme força
sugadora de recursos e de baixa capacidade geradora de respostas efetivas para promover
saúde.
Como alternativa, projetam-se sistemas de saúde, centrados e liderados pela atenção
primária, operando na comunidade com uma lógica e um olhar diferente sobre o adoecer
humano. Os novos serviços de saúde assim organizados requerem profissionais com
capacidade para articular: promoção, prevenção, cura e reabilitação, visualização da dimensão
coletiva dos problemas, compreensão do indivíduo em seu contexto psicossocial e atuação na
gestão de serviços. Exigem-se, agora, pessoas dotadas de espírito crítico e de visão sistêmica,
capazes de iniciativas inovadoras para gerar soluções eficientes para problemas
multidimensionais.
A estratégia do PSF propõe uma nova dinâmica para a estruturação dos serviços de
saúde, bem como para a sua relação com a comunidade e entre os diversos níveis e
complexidade assistencial. Assume o compromisso de prestar assistência universal,
integral, equânime, contínua e, acima de tudo, resolutiva à população, na unidade de
saúde e no domicílio, sempre de acordo com as suas reais necessidades, além disso,
identifica os fatores de risco aos quais ela está exposta, neles intervindo de forma
apropriada (BRASIL, 2000, p. 317).
Como a Faculdade de Medicina de Sorocaba foi criada em 1951, sua estruturação
curricular baseou-se nos parâmetros ditados pelo citado “Relatório Flexner” e, portanto,
sofreu a incorporação da mesma base e da mesma lógica da visão científica moderna,
racionalista e positivista que imperou e ainda impera em quase todas as áreas do
conhecimento (PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO, 2005, p. 28).
Esse modelo de formação médica de um século de existência não acompanhou as
mudanças ocorridas na sociedade e dá sinais evidentes de sua inadequação ao mundo atual.
21
O escasso tempo para ministrar tantas disciplinas fez com que a metodologia
educacional se centrasse nas aulas magistrais teóricas ou nas demonstrações. Exigia-se dos
estudantes, passivos, nessa estratégia, atenção total à fala do professor, silêncio absoluto e
cópia das informações apresentadas que deveriam ser memorizadas para reprodução posterior
nas avaliações somativas (PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO,
2005, p. 32).
Contrapondo-se ao paradigma flexneriano surgiu o paradigma da integralidade.
Segundo Jadete Barbosa Lampert (2004), em relação à abordagem pedagógica temos:
no Paradigma Flexneriano: no Paradigma da Integralidade:
Estrutura curricular fracionada em ciclo
básico e profissionalizante e disciplinas
fragmentadas
Estrutura curricular com atividades
integradas em disciplinas ou em módulos
O processo ensino-aprendizagem centrado no
professor em aulas expositivas e
demonstrativas com grande grupo de alunos.
O processo ensino-aprendizagem centrado no
aluno com papel ativo na construção do
próprio conhecimento, tendo o professor
papel de facilitador em atividades mais
interativas com pequenos grupos de alunos
Avaliação da memorização e raciocínio
clínico em prova escrita e habilidades
selecionadas.
Avaliação do desempenho na prática clínica
e social de desempenhos, habilidades e
atitudes.
Quadro 1. Diferenças entre os paradigmas Flexneriano e da Integralidade
22
Em relação ao cenário de prática temos:
Paradigma Flexneriano Paradigma da integralidade
Prática no hospital secundário e terciário com
enfoque fortemente voltado para as doenças
graves.
Prática na rede do sistema de saúde em graus
crescentes de complexidade voltada para as
necessidades de saúde prevalentes dentro de
uma visão intersetorial com enfoque na
saúde.
Aluno observador da prática com
oportunidade a atividades selecionadas.
Aluno com oportunidade de prática ampla de
complexidade crescente e supervisionada por
docente.
Atividades práticas quando oportunizadas ao
aluno se restringem ao âmbito das
especialidades-visão segmentada do paciente
Atividades práticas cobrindo vários
programas e serviços de forma integral
(adulto, materno-infantil, medicina do
trabalho, urgências, etc.)
Quadro 2. Diferenças entre os cenários de prática dos paradigmas Flexneriano e da
Integralidade.
Ainda segundo a autora, o paradigma da integralidade induz à construção de um novo
modelo pedagógico, visando o equilíbrio entre excelência técnica e relevância social
(LAMPERT, 2002, p. 69).
A aplicação desse novo paradigma ficou facilitada pela publicação das diretrizes
curriculares para o curso de graduação em Medicina que foram homologadas pelo Ministério
da Educação e Cultura (MEC) em 7 de novembro de 2001, através da Resolução de número 4.
Tais diretrizes foram editadas após amplo debate com a sociedade, incluindo-se aí a
Associação Brasileira de Educação Médica (ABEM), a Rede Unida e a Comissão
Interinstitucional Nacional de Avaliação da Educação Médica (CINAEM).
A construção dos currículos das Escolas Médicas baseados no modelo Flexneriano já
demonstra sua inadequação quando confrontado com a descrição do perfil dos egressos da
Escola Médica constante nas diretrizes do MEC.
23
A ação interdisciplinar deve constituir-se como uma reação à fragmentação do
conhecimento. Implica na busca constante de superação da mera superposição de
conhecimentos (PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO, 2005, p.
37).
É fundamental o estímulo a práticas de reciprocidade e de troca entre áreas diferentes
de saber, tanto para a produção de novos conhecimentos, em uma perspectiva transdisciplinar,
como para a análise e solução de problemas, de modo mais abrangente e multidimensional
(PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO, 2005, p. 35).
A proposta de alteração do projeto pedagógico do curso de Medicina da PUC-SP,
indica a substituição da educação tradicional, em que o estudante é passivo, exímio
memorizador e que não resolve problemas, pela educação problematizadora (PONTIFÍCIA
UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO, 2005, p. 49), que segundo Paulo Freire
(2007, p. 80):
Quanto mais se problematizam os educandos, como seres no mundo e com o
mundo, tanto mais se sentirão desafiados. Tão mais desafiados, quanto mais
obrigados a responder ao desafio. Desafiados, compreendem o desafio na própria
ação de captá-lo. Mas, precisamente porque captam o desafio como um problema
em suas conexões com outros, num plano de totalidade e não como algo
petrificado, a compreensão resultante tende a tornar-se crescentemente crítica, por
isto, cada vez mais desalienada.
E ainda, é muito importante: “Saber que ensinar não é transferir conhecimento, mas
criar as possibilidades para a sua própria produção ou a sua construção [...]” (FREIRE, 1996,
p.52).
Nos países em desenvolvimento, onde a saúde da população necessita de cuidados
“primários” ligados especificamente à prevenção das doenças e à manutenção da saúde, os
produtores de tecnologia que movimentam a indústria farmacêutica utilizam influências
econômicas para convencer os governos a despender mais recursos com a medicina curativa,
buscando lucro, em detrimento das necessidades de saúde da população, especialmente a de
mais baixa renda.
O médico é um profissional muito assediado pela poderosa indústria farmacêutica, que
tenta aliciá-lo das mais diversas maneiras para, por seu intermédio, conseguir vender os seus
produtos. E alguns médicos concordam em agir conforme as condutas que lhes são propostas
pelos representantes de laboratórios farmacêuticos e acabam praticando condutas antiéticas
(SILVA, 2008, p. 1925).
24
Os profissionais médicos têm buscado especialização em atividades com
procedimentos, usando tecnologia avançada, na busca de melhores proventos, pois o próprio
Estado e as prestadoras particulares de convênios médicos pagam de modo diferenciado os
atendimentos de especialidade, particularmente os que usam novas tecnologias.
A tecnologia é simplesmente o braço armado das ciências médicas: geralmente
olhos e ouvidos nos diagnósticos, braços e mãos nos tratamentos. O paciente ganha
com o uso da tecnologia e perde, e muito, com seu abuso. O abuso da tecnologia ou
o seu uso em substituição à clínica encarece e são causas de iatropatogenias, ou seja,
males causados pelos usos impróprios ou errados da atividade médica. A Medicina é
uma atividade de relação interpessoal; e o cérebro humano é a "tecnologia" soberana
e insubstituível nessa atividade. Portanto, ganha o paciente cujo médico com
ele souber se relacionar e que usa prioritariamente sua capacidade de raciocínio e
sua sabedoria para compreender e encaminhar os seus males nas esferas física,
psíquica e social (LONDRES, 2003, p. 4).
A figura de profissionais com visão generalista para adulto e criança vem
desaparecendo. Em seu percurso formativo, na faculdade, os estudantes fazem especialização
precoce, estimulados pelo mercado.
Cabe ressaltar que há no país quase 45.000.000 de pessoas com cobertura de saúde
suplementar (BRASIL, 2006).
Nestes serviços, o médico tem tempo determinado de atendimento, o paciente não é
seu cliente, não tem seguimento horizontal descaracterizando a relação médico-paciente. Este
último aspecto, lamentavelmente, também ocorre no Sistema Único de Saúde. Por este
motivo, iniciativas como o Médico da Família, integrando uma equipe multiprofissional, é
uma iniciativa de grande importância para a saúde brasileira, que, além do atendimento, tem
importante papel na educação em saúde, respeitando o conhecimento e a natureza da
comunidade (RONCOLETTA; LEVITES; MONACO, 2009, p. 109).
O sentido do trabalho médico desperta reflexões, pois, muitas vezes está a serviço
de grandes corporações, desmotivado, com condições nem sempre adequadas para realização
de diagnósticos e tratamentos, com olhar para o ser humano doente, fragmentado e limitado,
trazendo vícios educacionais da especialização precoce.
Tentar reverter esta situação, construindo melhor ensino para futuro médico,
tornando-o um médico solidário com seu semelhante, comprometido com seu papel político
na sociedade e uma luta constante por uma estrutura adequada para o atendimento ao paciente
é um desafio que deveria fazer parte da agenda educativa dos cursos de medicina.
25
A preocupação com o internato de Medicina tem permeado vários encontros,
simpósios e congressos de ensino médico. A qualidade dos cursos de medicina e os
profissionais médicos têm sido assuntos frequentes na sociedade brasileira.
Como todas as atividades na área da saúde são amplas, elas atingem o ser humano
como um todo (físico, psicológico e social) e podem estar relacionadas com o meio ambiente,
portanto, o médico não deixa de ser um educador. Deveria fazer parte de suas competências,
também, exercer função transformadora da sociedade com uma educação, para além do
capital, principalmente se ele cuidar de crianças. É importante o aluno saber que:
A criança é um ser em desenvolvimento e representa o mais rendoso investimento
espiritual, social e econômico, pois todo progresso humano é feito por adultos, que
lá chegaram graças ao cuidado que tiveram na infância [...]” (ALCÂNTARA, 2002,
p. 3).
No internato de Pediatria até 2009, os alunos tinham contato principalmente com
pacientes graves no hospital e pouco contato com o atendimento primário nas Unidades
Básicas de Saúde, não faziam visitas domiciliares, e pouco viam da vida que os pequenos
pacientes levam.
O papel da educação, incluindo a educação em saúde, é soberano, seja para mudar as
condições de reprodução, seja para a automudança dos indivíduos com o intuito de
concretizar uma nova ordem social.
2.2 Estratégias de Ensino e Aprendizagem
As novas estratégias de ensino e aprendizagem buscam propiciar aos alunos melhores
possibilidades de apropriação do conhecimento.
Quando o professor é desafiado a atuar numa nova visão em relação ao processo de
ensino e de aprendizagem, poderá encontrar dificuldades, até mesmo pessoais, de se colocar
numa diferenciada ação docente. Geralmente, essa dificuldade se inicia pela própria
compreensão da necessidade de ruptura com o repasse tradicional.
Caso esse obstáculo seja vencido, ele ainda se vê diante de novos desafios para atuar
de forma diferente, como: lidar com questionamentos, dúvidas, inserções dos alunos, críticas,
resultados incertos, respostas incompletas e perguntas inesperadas (ANASTASIOU; ALVES,
2003, p. 71).
26
Na metodologia tradicional, a principal operação exercitada era a memorização; hoje,
esta se revela insuficiente para dar conta do profissional de que a realidade necessita; há
necessidade de novas metodologias.
Na metodologia dialética, o docente deve propor ações que desafiem ou possibilitem
o desenvolvimento das operações mentais. Para isso, organizam-se os processos de
apreensão de tal maneira que as operações de pensamento sejam despertadas,
exercitadas, construídas e flexibilizadas pelas necessárias rupturas, por meio da
mobilização, da construção de sínteses, devendo estas ser vistas e revistas,
possibilitando ao estudante sensações ou estados de espírito carregados de vivência
pessoal e de renovação. Nisso o professor deverá ser um verdadeiro estrategista, o
que justifica a adoção do termo estratégia, no sentido de estudar, selecionar,
organizar e propor as melhores ferramentas facilitadoras para que os estudantes se
apropriem do conhecimento (ANASTASIOU; ALVES, 2003, p. 69).
As estratégias que serão praticadas no internato de Pediatria são: Portfólio, Seminário,
Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP), que representa a principal estratégia utilizada
na Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUC-SP e problematização na Prática em
Atenção à Saúde (PAS).
2.2.1 Aprendizagem baseada em problemas
A Aprendizagem Baseada em Problemas (ABP) nasce no final dos anos sessenta,
quando um grupo de inovadores na Universidade de MacMaster em Hamilton, Canadá, decide
realizar uma reforma na educação médica através de um novo currículo que se baseasse
fundamentalmente no estudo de problemas. A ideia, embora representasse a iniciativa
pioneira no ensino médico, não era de todo original. Uma experiência ocorrida nos anos trinta,
na Harvard Business School, já havia introduzido a discussão em grupos de problemas da
vida real como parte importante do processo de aprendizagem. A discussão dos casos ocorria
principalmente nos estágios finais do curso, numa fase em que os estudantes já haviam
aprendido grande parte do conteúdo curricular num ambiente educacional onde os estudantes
tivessem oportunidade de aplicar conhecimentos previamente adquiridos.
Em MacMaster, na Aprendizagem Baseada em problemas, todo o conhecimento
necessário para a solução do problema era construído mediante o trabalho com a situação
problemática. A confrontação com o problema desencadeava o processo de aprendizagem,
constituindo-se no aspecto central de todo o programa curricular.
A partir de uma experiência embrionária na Business School de Harvard, recriada na
escola médica de MacMaster, disseminou-se para outras universidades, em especial para a
27
Universidade de Maastricht, Holanda, onde se desenvolveu e adquiriu uma fração
significativa do alicerce empírico que hoje sustenta seu edifício doutrinário.
Em relação aos ancestrais da Aprendizagem Baseada em Problemas as proposições
existentes apontam o filósofo John Dewey e o psicólogo Jerome Bruner como tendo lançado
as bases intelectuais para o desenvolvimento da ideia.
Jerome Seymour Bruner, psicólogo americano, é reconhecido como um dos primeiros
elaboradores de uma formulação complexa do uso de problemas na educação.
As concepções de Bruner podem ser consideradas como precursoras mais imediatas da
Aprendizagem Baseada em Problemas. Um recuo maior no tempo, no entanto, faz-se
necessário para que possamos deitar o olhar sobre a produção intelectual de um dos maiores
expoentes do pensamento filosófico americano, John Dewey (1859-1952). Nele vamos
encontrar os fundamentos conceituais mais amplos e primeiros dessa proposta educacional,
suas raízes filosóficas, expressos em uma variedade de textos que promoveram a ruptura com
todo um sistema arcaico de crenças e práticas em educação e a formulação de uma visão
inovadora do processo de aprendizagem (PENAFORTE, 2001, p. 52-55).
Os alunos de Medicina de Sorocaba da PUC-SP já estão integrados ao novo currículo
desde 2006. Neste currículo, o curso de medicina utiliza os seguintes recursos para as
aprendizagens: aprendizagem baseada em problemas (para aprendizado teórico),
problematização (para aprendizado prático nas comunidades-prática de atenção à saúde),
sustentações teóricas, sustentações aplicadas, habilidades. Há ainda a possibilidade de usar a
aprendizagem através de projetos.
A aprendizagem na ABP inicia-se quando os estudantes recebem um problema
elaborado a partir de uma situação do cotidiano, o que cria um contexto de aprendizagem
significativa. O problema tem a função de desafiar e motivar os estudantes a compreendê-lo.
A discussão do problema num pequeno grupo (sessões de tutoria) faz com que os
conhecimentos prévios sejam postos em jogo e dessa forma propiciem a ancoragem das novas
informações, criando verdadeiras redes semânticas. Nesse cenário, o aprendizado se dá de
forma cooperativa, minimizando a competição e capacitando os estudantes para o trabalho em
equipe baseado num relacionamento interpessoal construtivo (PONTIFÍCIA
UNIVERSIDADE DE CATÓLICA DE SÃO PAULO, 2005, p. 55-56).
28
A ABP baseia-se em sessões de tutoria em que as turmas são subdivididas em
subgrupos de 6 a 10 alunos. Cada um deles será conduzido por um tutor (professor, não
obrigatoriamente especialista no assunto). O papel do tutor não é o de oferecer respostas às
dúvidas dos alunos, mas sim instigá-los a estudar e a procurar esclarecimentos em textos de
livros, revistas e em material didático da própria faculdade (laboratórios, exames de imagens,
museu de peças, lâminas, etc.).
Também tem o papel de estimular os alunos a buscar ajuda com os professores
consultores, ou seja, é um facilitador e mediador entre os estudantes e o conhecimento.
Na dinâmica da tutoria, deve existir, além do tutor (ou facilitador), um secretário (ou
relator) e um coordenador, escolhidos entre os alunos do grupo em cada sessão em sistema de
rodízio para que todos tenham a oportunidade de exercitar estas funções.
Tecnicamente, o ciclo de atividades da tutoria é denominado de “passos da ABP”. O
processo se inicia com a leitura do problema, elaborado previamente, resultado de uma
construção coletiva dos docentes envolvidos, contemplando os objetivos de ensino-
aprendizagem para aquele módulo.
2.2.2 Passos da sessão de tutoria
Passo um: Esclarecimento dos termos e expressões no texto do problema - Todos os
termos desconhecidos e aqueles que permanecerem sem definição satisfatória ao serem
discutidos no grupo serão objetos de estudo, devendo ser esclarecidos pelos alunos na
próxima sessão.
Passo dois: Definição do problema - Após discussão pelo grupo, que será coordenada
pelo aluno eleito coordenador, nomeado a cada sessão pelos seus pares e supervisionada pelo
tutor, serão definidas pelo aluno secretário daquela sessão (eleito e nomeado da mesma forma
que o aluno coordenador) as questões a serem objeto da análise que serão escritas no quadro,
para visualização de todos.
Passo três: Análise do problema (tempestade de ideias) – A discussão deverá ser
encaminhada para delimitação das questões, procurando algumas explicações baseadas nos
conhecimentos prévios que os próprios alunos trazem consigo.
29
Passo quatro: Sistematizar as explicações com a proposição de hipóteses - Na
sequência, os alunos propõem, na formatação científica, algumas justificativas plausíveis para
explicar as questões previamente levantadas e/ou o problema como um todo.
Passo cinco: Proposição dos objetivos de aprendizado – Os estudantes deverão propor
quais os objetivos da aprendizagem que darão conta de validar as hipóteses construídas, ou
seja, o que eles devem aprender para entender o problema, as questões propostas.
Passo seis: Criação de um plano de ação – O grupo de estudantes, com a ajuda do
tutor, deverá sistematizar as atividades necessárias para atingir os objetivos de aprendizado,
por exemplo: contatar professores consultores, acessar livros texto, revistas, sites da internet,
visitar laboratórios, enfermarias, outros logradouros, etc.
Passo sete: Auto-aprendizagem - Individualmente, entre uma sessão de tutoria e outra,
os alunos deverão estudar os termos desconhecidos do texto, responder aos objetivos de
aprendizado e demais assuntos que faltaram para completar a análise do problema, buscando,
de forma ativa, respostas às questões formuladas.
Isto pode ser realizado através de material didático e/ou com o auxílio de professores
consultores, previamente indicados. Estes são especialistas em alguns aspectos envolvidos na
solução dos problemas e podem facilitar a busca pelas respostas. Os consultores devem ser
preparados para não resolver os problemas para os alunos e sim estimulá-los a ampliar o
conhecimento para além daquele caso.
Passo oito: Fechamento do problema - Após o estudo, na próxima sessão os alunos
voltam a se reunir para completar o caso, sob supervisão do tutor. Neste segundo encontro
tutorial, os alunos devem apresentar, individualmente, os resultados do estudo. A partir das
ideias sistematizadas na sessão anterior surgirão as soluções para o problema proposto. A
conclusão se dá com a construção de um mapa conceitual que deve resumir os acontecimentos
do problema, levando-o à solução final com todos os conhecimentos do caso em questão.
Ainda nesta sessão, pode-se ou não abrir um novo problema e se recomeça o processo.
Toda sessão de tutoria é finalizada com uma avaliação formativa em que oralmente
cada estudante avalia o seu próprio desempenho, o de seus colegas e do tutor, que também
avalia o grupo, cada estudante e a ele mesmo. Todos avaliam a qualidade do problema cuja
discussão foi finalizada naquela sessão.
30
A teoria da Aprendizagem Baseada em Problemas pode ser sumarizada da seguinte
forma: 1) a ativação e a elaboração do conhecimento prévio pela análise de um problema em
pequenos grupos; 2) a construção de modelos mentais orientados por problema na forma de
redes semânticas, incluindo chaves contextuais derivadas de problemas profissionalmente
relevantes; e 3) a estimulação da curiosidade epistêmica. A Aprendizagem Baseada em
Problemas é o protótipo de uma nova classe de abordagens instrucionais que pode ser descrita
como: construtivista, colaborativa e contextual (PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE
CATÓLICA DE SÃO PAULO, 2005, p. 57-58).
2.2.3 Problematização
A problematização inicia-se pela observação de um cenário real, pelos estudantes,
buscando responder à questão: “o que está acontecendo?”. Observar algo complexo como a
realidade, com suas múltiplas contradições, gera questionamentos e detecção de vários
problemas, cuja compreensão passa pela teorização dos mesmos e a consequente criação de
hipóteses de solução para um ou todos eles.
Uma vez selecionada qual das intervenções, esta deverá ser aplicada a essa realidade.
Espera-se dessa forma, que o problema original seja solucionado, redundando numa
modificação da realidade inicialmente encontrada, sempre pelo diálogo, e da negociação com
os diferentes protagonistas. Essa abordagem educacional visa criar consciência crítica e não
apenas a compreensão dos conceitos e mecanismos básicos da ciência.
A problematização, ao relacionar sociedade e educação, dá a esta última uma
dimensão política, conscientizando professores e estudantes dos direitos e deveres do cidadão,
tendo forte caráter emancipatório e libertador. Presta-se, de forma eficiente e adequada, para o
trabalho de campo junto à comunidade (PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE
SÃO PAULO, 2005, p. 50).
A problematização no novo currículo é utilizada na Prática em Atenção à Saúde
(PAS), que é um módulo vertical da estrutura curricular apresentando as seguintes
características (PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO, 2008):
1. Perpassa todos os seis anos do curso, apresentando uma estrutura vertical que
engloba inclusive o estágio curricular denominado Internato.
2. Integra-se horizontalmente com os outros módulos em cada ano do curso de
graduação por meio de seus eixos temáticos e/ou das habilidades a serem
conquistadas.
31
3. Será realizado em vários cenários de práticas, nos três níveis de atenção à saúde
(primário, secundário e terciário), tais como: unidades básicas de saúde, unidades do
Programa de Saúde da Família, centros comunitários (escolas, creches, asilos),
ambulatórios, pronto-atendimentos, policlínicas e hospitais. A ênfase em cada um
desses cenários e níveis de atenção à saúde obedecerá aos objetivos específicos de
cada ano.
4. Apresenta características de um estágio prático, ao mesmo tempo em que se
articula com os conhecimentos, habilidades e atitudes que serão desenvolvidos pelos
alunos em cada ano do curso.
5. Utiliza a metodologia da problematização para desenvolvimento de seus objetivos
de aprendizagem.
Segundo Cyrino e Toralles-Pereira (2004, p. 785), enquanto metodologia de ensino, a
problematização pode ser utilizada para o ensino de determinados temas de uma disciplina,
pela especificidade do objeto de estudo. Nem sempre é apropriada para todos os conteúdos. O
desenvolvimento de uma prática apoiada na problematização não requer grandes mudanças
materiais para sua implementação.
A ABP é uma proposta que passa a direcionar toda a organização curricular de um
curso, havendo necessidade de maior movimento do corpo docente, administrativo e
acadêmico da instituição para desenvolvê-la. Sua utilização demanda alterações estruturais e
trabalho integrado dos diversos departamentos e disciplinas que compõem o currículo dos
cursos.
No novo currículo, ainda são utilizadas outras estratégias como sustentações teóricas,
em que são abordados grandes temas na forma de explanações teóricas, seminários ou
conferências e sustentações aplicadas, com os alunos frequentando os diferentes laboratórios
de: anatomia, morfofuncional, histologia, patologia, imunologia, etc., exercitando a
aprendizagem baseada na prática.
32
3 INTERNATO MÉDICO
3.1 Histórico
Internato médico na graduação da Medicina corresponde, de longa data, ao
treinamento prático do curso médico.
O internato surge na primeira metade do século XX, por iniciativa de William Osler,
do Johns Hopkins University of Medicine, tentando incorporar atividades práticas ao ensino
médico. Com a 2ª Guerra Mundial e a mobilização das frentes, faltaram médicos. Assim, os
alunos foram incorporados à prática médica pela necessidade, sem justificativa pedagógica e
sem objetivos definidos.
No início, o objetivo do Internato era a prestação de serviço sob o comando
hierárquico de um Residente ou Médico sem interesse educacional (BRAILE, 2002, p. 24-25).
A preocupação em utilizar o treinamento em serviço como prática do ensino médico
surgiu no modelo de formação brasileiro durante a década de 1940, quando nossos currículos
passaram a se espelhar no modelo americano de formação, que se contrapõe ao modelo
europeu, mais embasado em conhecimentos teóricos do que na prática do trabalho. Desde a
década de 1950, iniciaram-se programas destinados à prática pré-profissional supervisionada
no sexto ano, como complemento ao conteúdo predominantemente teórico das fases
anteriores. Entretanto, o Internato Médico foi oficializado apenas em 1969, quando se
normatizou a obrigatoriedade de um período prático com características especiais no final da
formação acadêmica dos cursos de graduação em Medicina (CHAVES; GROSSEMAN, 2007,
p. 213).
3.2 A Lei
• Constituído pela Resolução do Conselho Federal da Educação (CFE) de 1969:
“estágio obrigatório em hospitais e centros de saúde adaptados ao ensino das profissões de
saúde em regime de internato…”.
• O internato foi regulamentado pela resolução n. 9 de 24 de maio de 1983 do CFE.
• Manual do Internato MEC 1984: “internato ou estágio curricular é o último ciclo do
curso de graduação em medicina, livre de disciplinas acadêmicas, durante o qual o estudante
33
deve receber treinamento intensivo, contínuo, sob supervisão docente, em instituição de saúde
vinculada, ou não, à escola médica”.
3.3 As Diretrizes Curriculares
Nas diretrizes curriculares do curso médico encontramos com referência ao internato:
Art. 7º A formação do médico incluirá, como etapa integrante da graduação, estágio
curricular obrigatório de treinamento em serviço, em regime de internato, em
serviços próprios ou conveniados, e supervisão direta dos docentes da própria
Escola/Faculdade. A carga horária mínima do estágio curricular deverá atingir 35%
(trinta e cinco por cento) da carga horária total do Curso de Graduação em Medicina
proposto, com base no parecer/ Resolução específico da Câmara de Educação
Superior do Conselho Nacional de Educação.
§ 1º O estágio curricular obrigatório de treinamento em serviço incluirá
necessariamente aspectos essenciais nas áreas de Clínica Médica, Cirurgia,
Ginecologia - Obstetrícia, Pediatria e Saúde Coletiva, devendo incluir atividades no
primeiro, segundo e terceiro níveis de atenção em cada área. Estas atividades devem
ser eminentemente práticas e sua carga horária teórica não poderá ser superior a 20%
(vinte por cento) do total por estágio.
§ 2º O Colegiado do Curso de Graduação em Medicina poderá autorizar, no máximo
25% (vinte e cinco por cento) da carga horária total estabelecida para este estágio, a
realização de treinamento supervisionado fora da unidade federativa,
preferencialmente nos serviços do Sistema Único de Saúde, como em Instituição
conveniada que mantenha programas de Residência credenciados pela Comissão
Nacional de Residência Médica e/ou outros programas de qualidade equivalente em
nível internacional (BRASIL, 2001).
3.4 O Internato na PUC-SP
O Internato médico da Faculdade de Medicina de Sorocaba da PUC-SP teve início em
1968 com a 13ª turma de formandos com a duração de um ano.
Nas Faculdades de Medicina antes do internato, os alunos frequentavam desde os
primeiros anos, hospitais ou serviços, para suprir as deficiências do ensino acadêmico, que na
maioria das vezes o levavam à especialização precoce.
Aos poucos, sobretudo na década de 60, algumas faculdades ensaiaram o internato
para todos os alunos, logo tornado obrigatório pela Resolução n° 8, de 8 de outubro de 1969,
do Conselho Federal de Educação, como período especial de aprendizado. Essa Resolução
derivou do Parecer 506/69 do Conselho Federal de Educação, cujo trecho, transcrito a seguir,
ajuda a compreender as origens do Internato nas escolas médicas brasileiras:
Permanece na ordem do dia, no Brasil e no mundo, o debate sobre quando será mais
oportuno o início da especialização do futuro médico, se somente na pós-graduação,
ou se ainda durante o curso de graduação. E, neste último caso, em qual das suas
34
fases. Cabe a esse respeito breve comentário sobre a evolução da prática do ensino
médico entre nós. Até a metade da década de 1950, a um currículo demasiado denso
correspondiam horários que, se fossem cumpridos, ocupariam todas as horas úteis
do dia, todos os dias do ano ao longo de todo o curso, com aulas teóricas e com
práticas de demonstração, nas quais o estudante era mero espectador, não
participando ativamente dos exercícios práticos, nem das aulas de doutrina. Nenhum
médico dos que se formaram no Brasil até àquela época cumpriu senão parcela
reduzidíssima dos horários oficialmente estabelecidos pelas escolas. Era praxe
vincular-se cada estudante, desde o segundo, ou terceiro ano, a determinado serviço
clínico, onde, no horário oficialmente destinado ao aprendizado teórico das várias
disciplinas, procurava aprender, ou exercitar-se, nas tarefas necessárias à prática da
profissão, com desconhecimento quase completo do programa escolar.
(ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA, 1982, p. 7).
Desde o quarto ano era comum, na Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da
PUC-SP, os alunos frequentarem as maternidades, principalmente de São Paulo, muitas vezes
levando-os a ser obstetra.
Naquela época era regra a especialização precoce. O estudante se tornava cirurgião,
psiquiatra, otorrinolaringologista, sem nunca chegar a adquirir, nem mesmo
superficialmente a visão global dos fenômenos mórbidos que podem incidir sobre o
homem. Reagindo a esse estado de coisas, que havia criado vigorosíssimas raízes ao
longo de muitas décadas, dispuseram-se as escolas de medicina, na segunda metade
dos anos 50, a oferecer condições que permitissem exigir-se dos respectivos
estudantes o rodízio pelas clínicas de diferentes especialidades, tornando-se,
destarte, mais prático o ensino oficial. Alterou-se profundamente a seriação das
disciplinas, adotou-se o chamado “horário em bloco”, o qual pela primeira vez
permitiu que os estudantes, no cumprimento de horários oficiais, permanecessem
nos ambulatórios e enfermarias tempo suficiente, sem interrupções, para cuidar de
doentes. Para fugir à especialização precoce que era regra, pretendeu-se, contudo,
ocupar todo o Curso de Graduação com programas destinados à formação do
“médico geral”. Ao procurar-se evitar o exagero em um sentido, descreveu-se
verdadeiro movimento pendular, cometendo-se exagero do mesmo grau em sentido
oposto. A força da própria realidade, contrariado os horários oficiais, mais uma vez
frustrou a intenção dos educadores Continuou a grande maioria dos estudantes, a
iniciar-se numa especialidade, ainda durante o Curso de Graduação, embora mais
tardiamente do que no passado. (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO
MÉDICA, 1982, p. 8).
Até 1967 era esse panorama que vigorava no curso de Medicina de Sorocaba.
A vivência do problema no contexto brasileiro leva-nos a acreditar que, ao fim de
4.500 horas, poderá a generalidade dos nossos estudantes do curso de graduação
haver adquirido a visão global dos problemas médicos, mediante rodízio nos
ambulatórios e enfermarias das diferentes especialidades. Nesses estágios o
estudante aprenderá as bases teóricas da especialidade e também participará da
rotina dos vários serviços, com responsabilidade limitada, porém crescente.
Integrando ainda o Curso de graduação, e em seguida às 4.500 horas mencionadas,
deverá o estudante cumprir o período de Internato, o qual será total, ou parcialmente,
um regime de livre escolha, isto é, oferecendo-se ao aluno a faculdade de adestrar-se
nas tarefas específicas abrangidas pelo gênero de atividades que irá exercer logo
após a formatura e ao longo da vida profissional. (ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA
DE EDUCAÇÃO MÉDICA, 1982, p. 8).
Esse parecer fundamentou a resolução nº. 8, que oficializou o Internato, de acordo
com o item b de seu art. 12, como segue:
35
Estágio obrigatório em Hospitais e Centros de Saúde adaptados ao ensino das
profissões de Saúde, em regime de Internato, no qual se faculte ao aluno adestrar-se,
por sua escolha, nas tarefas, específicas abrangidas pelo gênero de atividade que irá
exercer logo após a formatura e ao longo da vida profissional, atribuindo-se-lhe
responsabilidade crescente na assistência ao doente, porém ainda sob a supervisão
do pessoal docente, compreendendo o mínimo de dois semestres. (ASSOCIAÇÃO
BRASILEIRA DE EDUCAÇÃO MÉDICA, 1982, p. 9).
Em 1968, para a instituição do internato médico na Faculdade de Medicina de
Sorocaba, muitas disciplinas foram remanejadas, para que no 6º ano houvesse somente
aprendizado prático. A turma de 1968 representou um marco histórico para a Faculdade de
Ciências Médicas e da Saúde de Sorocaba PUC-SP.
Em 1968, de acordo com o artigo 7º do regimento interno, o Internato seria “estágio
rotativo obrigatório nas clínicas médicas, cirúrgicas, pediátrica e obstétrica”. O tempo de
permanência nestas clínicas não era equitativo e o estágio era de um ano.
Em 1983, o Internato passou a ser dividido nas 4 grandes áreas: Clínica Médica,
Clínica Cirúrgica, Ginecologia/Obstetrícia e Pediatria, tendo as áreas o mesmo tempo de
duração. Em 2002 o Internato passou a ter um ano e meio de duração, seis meses no 5º ano e
um ano no 6º ano. Era dividido em cinco áreas: Clínica Médica, Clínica Cirúrgica,
Ginecologia/Obstetrícia, Pediatria e Saúde Coletiva.
Até 2002, o Internato de Pediatria era exclusivamente hospitalocêntrico, isto é, os
alunos faziam seu aprendizado prático somente no ambiente hospitalar. Em 2002, na
Pediatria, os internos do 5º ano começaram a frequentar uma vez por semana o Centro de
Saúde Escola, onde escassamente tiveram contato com a rede pública.
Em 2007, teve início o Internato de dois anos, sendo que no primeiro ano de internato,
que corresponde ao 5º ano, ainda apresentava algumas aulas teóricas. Na Pediatria, os alunos
do 5º ano, na parte da tarde, três vezes por semana, frequentavam uma Unidade Básica de
Saúde, acompanhados por docentes da Disciplina e iniciavam seus primeiros contatos com a
comunidade, o que para os docentes representava o início de uma nova vivência que os
aguardaria em 2010 com a implantação do novo currículo.
Em 2006, foi implantado o novo currículo médico e esta turma tem, em 2010, o início
do Internato no currículo atual baseado nas metodologias ativas de ensino-aprendizagem.
36
3.5 Necessidades de mudança no internato
Segundo o relatório do Fórum de Internato do 44º Congresso de Educação Médica, a
mudança no Internato atual seguindo o paradigma Flexneriano para o internato nas
metodologias ativas será (CONGRESSO BRASILEIRO DE EDUCAÇÃO MÉDICA, 2006):
De orientada por conteúdos e objetivos mal definidos para orientada por
competências bem definidas e baseadas nas necessidades de saúde das pessoas.
Da transmissão de informações e pura utilização da memória para a construção do
conhecimento e desenvolvimento de habilidades e atitudes para resolver problemas,
considerando suas experiências anteriores de aprendizagem, culturais e de vida.
De professores somente capacitados em conteúdos para professores capacitados
também em educação médica.
Do ensinar–aprender com observação passiva dos estudantes para o aprender a
aprender com participação ativa dos aprendizes, ou seja, do centrado no professor para
centrado no estudante.
Da humilhação e intimidação dos estudantes pelos docentes para o respeito mútuo
entre ambos.
Da clássica inquisição do professor para o estudante: “Como você ainda não sabe?”
para “O que você ainda não sabe?” ajudando o estudante identificar e superar seus hiatos
de aprendizagem.
De primeiro a teoria para depois a prática (somente nos últimos anos do curso) para
um processo integrado de ação – reflexão – ação, desde o princípio do curso.
De uma atenção episódica centrada na doença para uma atenção contínua centrada
no cuidado das pessoas, com estabelecimento de vínculos afetivos com as mesmas.
De uma abordagem puramente biológica para uma abordagem biológica,
psicológica e sociocultural.
Da utilização do paciente puramente como objeto de prática dos estudantes para
participação consentida e informada do paciente no processo de ensino – aprendizagem com
respeito a sua dignidade e privacidade.
37
Da utilização de campos de prática predominantemente hospitalares para cenários
de ensino- aprendizagem – assistência, onde os estudantes sejam inseridos como membros
ativos.
De avaliação praticamente só somativa/punitiva ao final das
unidades/estágios/disciplinas para uma avaliação preferencialmente formativa com
constantes “feedbacks”.
O que Aprender no Internato?
• Aperfeiçoar as habilidades profissionais.
• Aprimorar hábitos e atitudes éticas e humanas.
• Tudo o que o estudante ainda não sabe e necessita saber.
• Aprendizagem centrada no paciente e não na doença.
Como Aprender no Internato (Ensino/Aprendizagem)
• Conhecimento, habilidades e atitudes não se transmitem de uma pessoa à
outra, necessitam ser construídos considerando os saberes já construídos das
pessoas e suas culturas.
• Processo Ativo de Ensino-Aprendizagem Clínica.
• Experiências reais baseadas nas necessidades de saúde das pessoas,
construídas/vividas pelos estudantes; apresentadas na realidade ou
sistematizadas em problemas de papel ou em pacientes simulados; reflexão
utilizando metodologias ativas de ensino - aprendizagem, para compreensão
da situação e proposição de soluções: Aprendizagem Significativa.
• Desenvolver competência de examinar o paciente, diagnosticar e propor
tratamento. Competência é a capacidade de mobilizar recursos cognitivos,
afetivos e psicomotores para solucionar problemas complexos. A
competência fundamental do profissional de saúde é de olhar e analisar a
realidade identificando os problemas e seus determinantes e ter reflexão
crítica e capacidade de mobilizar recursos para sua Transformação.
38
4 UM NOVO INTERNATO DE PEDIATRIA
O Internato médico com início em 2010 recebe alunos com vivência acadêmica muito
diferente dos anteriores. São alunos que tiveram contato com comunidades, escolas, creches,
Unidades Básicas de Saúde (UBS) e outros serviços; realizaram visitas domiciliares;
vivenciaram experiências distintas de suas vidas pessoais; refletiram sobre cada contexto e
propuseram modificações para sua transformação. Além disto, estes alunos tiveram práticas
em habilidades médicas, desde o primeiro ano, diferentemente do curso tradicional que inicia
este aprendizado a partir do terceiro ano.
No período de Internato de Pediatria, manterão vivências nas comunidades,
principalmente nas UBS e têm novos cenários de prática: enfermarias de hospital secundário e
terciário, Pronto-atendimento, Unidade Regional de Emergência (URE), UTI, Berçários. É um
desafio para a Instituição Acadêmica receber esses alunos, teoricamente mais expostos a
contatos com a realidade da saúde em nossa cidade, para um Internato também modificado,
com o objetivo de transformá-los em “Médicos de Pessoas”! Para isso, devemos seguir
exemplos de médicos como o de William Osler que é um exemplo de humanismo na
medicina, ter noções de medicina e humanismo e de bioética.
4.1 William Osler
William Osler é o exemplo de médico que sempre buscou ser antes de tudo humano.
Um homem cuja vida foi um verdadeiro monumento por si só, em razão disso um grande
exemplo. Foi um grande médico e segundo Raul Marino Júnior (1999) um “Moderno
Hipócrates”.
Osler considerava que é preciso que a Medicina não perdesse o contato com o doente e
se transforme em uma ciência mais biológica do que clínica, mais experimental do que
humana.
O diálogo deu lugar a um grande número de exames, mas, ao deixar de ouvir e de
examinar com suas próprias mãos o paciente, o médico vai perdendo sua humanidade.
39
É preciso voltar ao passado, sem desprezar as grandes e valiosas conquistas do
presente. Mas o exercício da Medicina, como desejava William Osler, é reconhecimento
inspirado no amor e no respeito do doente.
Osler nasceu em 12 de junho de 1849, em Bond Head, Ontário, no Canadá, filho mais
novo (o oitavo) de um missionário inglês. Esteve sempre entre os primeiros na escola primária
e secundária, destacando-se por seus conhecimentos bíblicos, pois queria ser pregador como
seu pai.
Seus mestres inesquecíveis foram: W. A. Johnson (religioso e naturalista) e James
Bovell (Médico e naturalista), com os quais aprendeu um pensamento que citava com
frequência: “nós recebemos da vida apenas o que para ela trazemos” e infundiram-lhe o gosto
pelas ciências naturais.
O Pastor Johnson costumava ler em voz alta para os meninos de sua paróquia e, muitas
vezes, selecionava passagens de um livro que iria atuar influenciar e transformar a vida do
jovem Osler. Tratava-se da “Religio Medici” escrita em 1643 por Thomas Browne, seu livro
de viagem e de cabeceira para o resto de sua vida. Foi o segundo livro que adquiriu depois da
Bíblia, numa edição de 1862, a qual, a seu pedido, descansaria sobre seu ataúde, cinquenta e
dois anos mais tarde.
Naquele tempo, não existiam currículos como nas escolas médicas de hoje. Havia dois
anos no curso de Anatomia, seguido de muito poucas especialidades. Os instrutores apenas
ministravam o básico e o fundamental. O restante ficava a critério da iniciativa dos próprios
alunos. Seus colegas diziam que o jovem Osler “estava sempre dissecando”, e ele passava
mais tempo na sala de dissecção que qualquer outro aluno.
Em 1870, surge uma oportunidade para deixar Toronto, transferindo-se para a McGill
Medical School, em Montreal, onde suas possibilidades de progresso científico seriam bem
maiores.
As palavras de Carlyle ressoavam ainda em sua mente: “Nosso objetivo principal não
é ver o que está pouco claro à distância, mas fazer o que está claramente ao alcance de nossas
mãos”. Esta frase ele sempre repetia para seus amigos e para seus discípulos e, o que é mais
importante, ele a vivenciava, dela fazendo uma verdadeira meta.
Em 1872, formou-se médico, na McGill University de Montreal. Formado, foi a
Londres, Berlim e Viena aprender ainda mais, em busca de novos horizontes na Medicina,
40
retornando em 1874 a Montreal, onde foi nomeado Professor na Medicine McGill Medical
School.
Nessa época, relatou o descobrimento das plaquetas, (o terceiro elemento do sangue
circulante, de importância fundamental no fenômeno da coagulação) à Royal Microscopical
Society: talvez a sua maior contribuição ao conhecimento médico. Em 1880, apresentou seu
primeiro trabalho sobre endocardite ulcerativa à Sociedade de Patologia de Nova York, um
marco na história da cardiologia.
Ensinou legiões de médicos a tratar e a curar doentes cientificamente. Observava,
experimentava, autopsiava; vivia no hospital e ensinava, ia às Sociedades e escrevia. Possuía
vasta e profunda cultura, tanto humanística como médica e filosófica. Lia Hipócrates em
grego, Sydenham em velho inglês, Virchow em alemão moderno e Oliver Wendell em inglês
moderno.
Da Universidade McGill, em Montreal, foi convidado para assumir a cadeira de
Clínica Médica na Universidade da Pensilvânia, em Filadélfia, durante cinco anos.
Em 1889, com 40 anos, tornou-se professor de Medicina na recém-criada Johns
Hopkins Medical School, em Baltimore, a qual se tornaria o protótipo das escolas médicas
contemporâneas. Nos seus dezesseis anos em Baltimore fez suas grandes contribuições à
Medicina, ao ensino e ao desenvolvimento da Universidade Hopkins.
Num jantar de despedida que marcou a sua ida para a Inglaterra depois de ter decidido
aceitar um importante convite para ser o Regius Professor de Medicina em Oxford, falou em
seu discurso em ideais. Eis a transcrição de parte de seu discurso:
Eu tenho três ideais pessoais. Um deles é fazer bem o trabalho do dia e não me
importar com o dia de amanhã. Fui admoestado de que este não é um ideal
satisfatório. Mas, é; e não há nenhum melhor para o estudante carregar com ele
para sua clínica e que tenha um efeito maior. A ele, mais do que nada, eu devo
qualquer sucesso que eu possa ter tido-a esse poder de começar o trabalho do dia e
tentar fazê-lo bem com o melhor da nossa habilidade, deixando o futuro tomar
conta de si próprio. O segundo ideal é colocar em ação a Regra de Ouro, como ela
foi a mim colocada, em relação aos meus irmãos profissionais e em relação aos
pacientes entregues ao meu cuidado.
Neste ideal estava se referindo ao sermão da Montanha: “tudo quanto, pois, quereis
que os homens vos façam, assim fazei-o também a eles; porque esta é a lei e os profetas”;
Mateus 8:12”.
O terceiro tem sido o de cultivar a equanimidade, a ponto de aceitar o sucesso com
humildade, a afeição dos meus amigos sem orgulho, e estar pronto para quando vier
o fracasso ou o desgosto, enfrentando-os com a coragem própria de um homem. O
41
que o futuro reserva para mim eu não sei e não posso dizer-ninguém pode. Eu não
me importo desde que possa levar comigo, como farei, a lembrança do passado que
vocês me deram. Nada pode tirar isso de mim. Eu tenho cometido erros, mas foram
erros da cabeça, não do coração. Faço parte de tudo o que me rodeia e de tudo que
encontrei. È assim que posso resumir, em palavras, as linhas mestras que
governaram a minha passagem entre vós:
Nunca amei a obscuridade
Nem disfarcei a verdade
Ou alimentei ilusões,
Tão pouco dei guarida ao temor. (MARINO JUNIOR, 1999, p.57)
Sua última posição acadêmica foi a de Regius Professor of Medicine, em Oxford,
Inglaterra, a mais ambicionada no mundo médico ocidental para onde foi aos 55 anos. E ainda
segundo Raul Marino Jr., tornou-se também curador da famosa “Bodleian Library” de
Oxford, fundada em 1327, ostentando uma coleção de 4 milhões e 200 mil volumes impressos
e 50 mil manuscritos antigos; um paraíso para Osler, dada sua enorme paixão pelos livros,
apenas secundada por seu amor pela humanidade. Em 1911, Osler foi agraciado com o título
de baronete, sendo, a partir de então, conhecido por SIR WILLIAM OSLER. Viveu seus
últimos catorze anos de sua vida em Oxford onde morreu em 29 de dezembro de 1919.
Na sua passagem por Hopkins foi contemporâneo de Halsted, professor de Cirurgia,
Kelly, professor de Ginecologia e Welch, professor de Patologia e primeiro Reitor. Osler,
Halsted, Kelly e Welch foram pioneiros no desenvolvimento de programas de graduação e
residência e exerceram enorme impacto na prática médica de suas especialidades. Osler foi o
mais famoso e o mais influente de todos (LUZ, 1991, p. 232).
Por que Osler foi tão importante? Embora Osler fosse um clínico notável, ímpar no
seu tempo, não criou nenhuma teoria que tivesse revolucionado o pensamento e o modo de
agir da humanidade, não ganhou nenhum prêmio Nobel. No entanto, sua influência tem sido a
mais marcante entre os médicos americanos nos últimos cem anos. É o homem Osler, o
médico na acepção mais pura da palavra que é reverenciado. Era o médico dos médicos.
Os pacientes esperavam por ele e aceitavam sua palavra como final, e não era nunca
de desencorajamento. A palavra humanismo tem sido frequentemente usada para descrever
sua atuação. Era capaz de se comunicar de maneira clara e profunda com seus pacientes.
Assim, despertava fé e transmitia confiança.
Osler considerava que sua mais importante função era ensinar estudantes na
enfermaria. Tinha ideias claras a respeito do ensino médico nas faculdades de medicina.
Acreditava que a educação dos estudantes deveria incluir grande porção de humanidades, ao
lado de conhecimentos técnicos. Ele mesmo era leitor de clássicos da literatura como Platão e
42
Shakespeare. Acreditava também que a função do ensino era desenvolver o gosto pelo
conhecimento, e não encher a cabeça dos estudantes com meros fatos.
Ele salientava a necessidade de o médico prático combater a preguiça intelectual que
tende a se instalar em cada um na medida em que sua clínica aumenta e o tempo de estudo
diminui e cita Platão para indicar que “Educação é assunto para a vida inteira”. Ele enfatiza
que a medicina é uma arte extremamente difícil, que cada caso tem suas próprias
peculiaridades e que a variabilidade é a lei da vida. Portanto o médico precisa se aperfeiçoar
sempre para cuidar adequadamente do bem maior, a vida humana.
Dizia que aprendia com os pacientes e que medicina se aprende à beira do leito e não
em conferências. Osler também achava que os médicos deveriam participar dos assuntos de
saúde pública de seu tempo.
Osler é um exemplo até hoje porque aliou como ninguém a ciência da investigação
na Medicina com sua aplicação à beira do leito, e porque ao exercê-la empregou calor
humano e compaixão. De fato, foi um médico de pessoas, antes de ser um técnico de sistemas
do corpo humano. Hoje, o progresso científico permitiu grande avanço no diagnóstico e
terapêutica de muitas doenças, aumentaram os recursos para prolongar a vida, mas, também,
nunca houve tantas críticas, tantos processos médicos, tantas denúncias de incompetência,
desonestidade e barganhas que visam mais vantagens econômicas do que o bem estar dos
doentes. Certamente um conjunto de fatores é responsável por essa situação que gera
descrédito da profissão médica junto ao público
(
LUZ, 1991, p. 235). E como diz o autor:
A medicina é uma profissão exercida individualmente; pacientes são vistos e
tratados de um por um. Portanto, não se pode desprezar o impacto da atitude pessoal
do médico no trato com os pacientes, independente das técnicas que empregue. Os
médicos e suas instituições profissionais não podem eximir-se de suas próprias
responsabilidades. (LUZ, 1991, p. 236)
William Osler ainda é relembrado e citado, não somente pelo seu exemplo de vida,
mas pelas centenas de pensamentos e máximas que transmitiu durante sua vida como
professor, educador e humanista. Seguem pensamentos de Osler:
Estudar o fenômeno da doença sem livros é como navegar sem mapa, mas estudar
em livros sem ver paciente é como não navegar.
O método natural de ensino começa com o paciente, continua com o paciente e
termina com o paciente, usando livros e aulas como ferramentas para este fim.
Nunca se esqueçam de que seu paciente não é uma pneumonia, mas um homem
pneumônico.
O bom médico trata as doenças, mas o grande médico trata o paciente.
Estes dois últimos pensamentos mostram bem o seu lado humanitário.
43
Nós esperamos muito de nossos alunos, e tentamos ensiná-los demais. Dê-lhes
métodos adequados e pontos de vistas apropriados e todas as outras coisas virão com
a experiência.
O estudante deve ser emancipado, com tempo e oportunidade para cultura espiritual,
de modo que em seu aprendizado não seja apenas um boneco nas mãos dos outros,
mas um ser autoconfiante e capaz de refletir.
O jovem estudante tem que ter em mente que ele não está na faculdade, num curso
médico, mas num curso de vida, no qual o trabalho de alguns anos é apenas uma
preparação. (LOPES; LICHTENSTEIN, 2007, p. 187).
Esses pensamentos estão em comunhão com as determinações do relatório para a
UNESCO da Comissão Internacional sobre Educação para o Século XXI (DELORS, 2006, p.
90), em que constam os quatro pilares da educação do futuro:
- Aprender a aprender (conhecer)
- Aprender a fazer (habilidades).
- Aprender a ser (atitudes) e
- Saber viver junto (relacionamento inter-pessoal)
O mesmo pode se dizer dos pensamentos que seguem:
Preocupe-se mais com uma particularidade do doente do que com uma
particularidade da doença.
É mais fácil comprar livros que lê-los, e mais fácil lê-los que, absorvê-los.
O mestre eficiente não se coloca em alturas, bombeando conhecimento sob alta
pressão a recipientes passivos... ele é um estudante sênior, ansioso para auxiliar seus
colegas mais jovens.
Nós apenas podemos instilar conhecimentos, colocar o estudante no caminho certo,
fornecer-lhe métodos, ensiná-lo como estudar e, em primeiro lugar, capacitá-lo a
discernir o essencial e o não essencial. (LOPES; LICHTENSTEIN, 2007, p. 187).
Segundo Raul Marino Júnior (1999), esse novo Hipócrates trouxe incomensuráveis
contribuições à metodologia médica, tornando o seu lado humano mais conhecido, juntamente
com sua filosofia de trabalho, a fim de que ela possa, em nosso meio, contaminar os que estão
à procura de diretrizes, metas e objetivos dentro do caos atual que chamamos de “Medicina
Moderna”.
Não há medicina moderna ou medicina antiga e, muito menos, uma “medicina
antiquada.” Existe, isto sim, uma VERDADEIRA MEDICINA, que se rege pelos
mesmos princípios que Hipócrates propugnava há quase 500 anos antes de Cristo.
Osler veio sintetizá-la, nos princípios deste século, pelo seu exemplo pessoal de
médico e pela exatidão do seu pensamento, injetando esses princípios e leis imortais
da metodologia médica no cérebro de seus jovens discípulos, como futuro alicerce
de uma NOVA MEDICINA, que, de tanto progredir materialmente, em poucos anos
já se esqueceu de seus fundamentos humaníssimos e espirituais. Tenta-se hoje curar
partes do corpo do homem, com o surgimento das superespecializações. Poucos são
ainda capazes de tratar o corpo como um todo unícovo. Nossa mente e nosso espírito
ficam relegados a um segundo plano, como se fôssemos constituídos apenas de
44
matéria inerte, como um barro desprovido do sopro de espírito e que não passou
pelo Gênesis (MARINO JÙNIOR, 1999, p. 5).
Osler escreveu vários livros sendo que sua obra mais inspirada é o livro aequanimitas,
publicado inicialmente em 1904. Contém 22 de suas melhores orações aos moços de sua
época, que pediam para ouvir seus conselhos. Segundo Raul Marino Júnior, este é o
verdadeiro livro de cabeceira do médico, tão importante quanto o juramento de Hipócrates.
Nessas orações, Osler instava os jovens a conscientizarem-se de que não estamos aqui
para retirar da vida o que pudermos, mas para acrescentarmos o máximo que nos for possível
para, como médicos ou enfermeiros, olharmos por aqueles que não podem cuidar de si
mesmos. A arte médica, ligada que está ao sofrimento humano, é universal; e a arte
hipocrática é a única que possibilita ao homem um vasto campo para o exercício de suas mais
altas faculdades do espírito e do coração (MARINO JÙNIOR, 1999, p. 71-72).
Em suas aulas, sobretudo as de abertura, Osler aconselhava fortemente os seus alunos
a seguir as regras de vida que ele mesmo seguia e vivia, nunca mudando com o passar dos
anos. Eis algumas delas:
Vocês devem sempre ser estudantes e estudiosos.
Vocês devem tratar bem tanto a doença quanto a pessoa humana.
Vocês sempre estarão próximos dos pobres e deverão colocá-los sempre acima de
todos. Ninguém deve aproximar-se do templo da ciência médica com uma alma de
mercador” (citando Sir Thomas Browne...).
Permaneçam sempre em contato íntimo e amistoso com os demais médicos
cooperando com eles, escrevendo com frequência o que observaram para as revistas
médicas, e frequentem congressos e reuniões (MARINO JÚNIOR, 1999, p. 26).
Ele também tem algumas regras e conselhos que são úteis nos dias de hoje:
Usem os seus cinco sentidos: observem, registrem, tabulem e comuniquem. A arte
da prática médica deve ser aprendida unicamente pela experiência; ela não é uma
herança; ela não pode ser revelada. Aprendam a ver, aprendam a escutar, aprendam
a sentir, aprendam a cheirar, e saibam que apenas através da prática vocês podem se
tornar competentes. Medicina se aprende na beira do leito e não na sala de aulas.
Não permitam que suas concepções sobre as manifestações da doença venham
apenas das palavras ouvidas numa aula ou lidas em qualquer livro. Vejam, e depois
raciocinem, comparem e controlem. Mas vejam primeiro.
Nunca dois olhos vêem a mesma coisa. Dois espelhos diferentes nunca refletem a
mesma imagem. Deixem que as palavras sejam apenas suas escravas e não os seus
senhores. Vivam na enfermaria. Não esbanjem as horas do dia escutando aquilo que
poderão ler à noite. E, quando puderem, leiam as descrições originais dos grandes
mestres os quais, com métodos precários de estudo, viram as coisas tão claramente.
Registrem tudo o que tenham visto e observado; anotem tudo na hora; não esperem
para fazê-lo (MARINO JÚNIOR, 1999, p. 54-55).
45
A insatisfação frequente referida pelos pacientes, aponta para deficiências humanas do
profissional de saúde, mais do que para falhas técnicas. Recuperar a dimensão humana do
médico é, portanto, um desafio da própria formação médica.
De fato, é hora de invocar o espírito de Osler, seguir-lhe o exemplo - exerceu a
medicina com amor fraternal, para o doente, visando mitigar o sofrimento em
primeiro lugar. Tal conduta, independente de tudo o mais, ajudará a resgatar o bom
nome da nossa profissão. Isto é também a essência do mito de Osler que cem anos
depois continua a ser inspiração para seus pares. (LUZ, 1991, p. 236)
Em 1891, Osler escreveu: “the principles and practice of medicine”, que veio
preencher uma lacuna que existia na formação dos jovens médicos e na atualização dos mais
velhos, sendo traduzido para quase todas as línguas mais faladas do mundo. Tornou-se uma
verdadeira Bíblia para profissionais e também leigos, como o multimilionário John D.
Rockefeller que, nele inspirado, resolveu consagrar sua fortuna à saúde da humanidade, por
meio da Rockefeller Foundation, aplicando muitos milhões de dólares em hospitais, escolas
de medicina e campanhas de saneamento.
No Brasil, a Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, também foi fruto
indireto desse livro, por meio da Fundação Rockefeller, que financiou sua construção e
instalação.
Como citado anteriormente, na primeira metade do século XX, a contribuição de Osler
foi a introdução das atividades práticas no ensino médico, denominada de internato.
Osler elaborou uma lista de grandes livros e autores, que achava indispensáveis para
formação pessoal e humanística de seus jovens estudantes. Para tanto, compilou a lista a
seguir de dez das melhores obras dos melhores autores, que deveriam tornar-se amigos
íntimos de seus leitores (MARINO JUNIOR, 1999, p. 86-87).
Eis a lista elaborada por Osler:
I. A Bíblia-O Velho e o Novo Testamento.
II. Shakespeare.
III. Montaigne.
IV. As Vidas, de Plutarco.
V. Meditações, de Marco Aurélio.
VI. Epicteto.
VII. Religio Médici, de Thomas Browne.
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VIII. Emerson, Obras.
IX. Don Quixote.
X. The Breakfast Table Series, de Oliver Wendell Holmes.
Raul Marino Júnior (1999), como curiosidade, fez a contagem dos trabalhos
publicados por Sir William Osler, desde o período canadense até sua fase de Oxford. Obteve
os seguintes números: entre trabalhos científicos, comunicações e artigos foram registrados
875 artigos e publicações médicas; 137 publicações literárias; 140 artigos publicados sobre
educação médica; 76 artigos sobre saúde pública; e 17 volumes editados. Foram quase 1300
obras!
Este grande exemplo de vida nos leva a refletir nos nossos atos e viver a vida com
mais humanismo.
4.2 Medicina e Humanismo
Segundo Auro Del Giglio (2007, p. 191), podemos entender que este tema se refira à
relação da Medicina científica com o ser humano através de uma abordagem mais voltada
para o seu lado emocional, social e cultural.
O profissional que atende o paciente concentrando-se somente em detalhes da história
e do exame clínico referente ao órgão doente e a seguir indica um tratamento específico, sem
nenhum interesse pela sua história de vida, sua personalidade e seus interesses, preenche os
critérios de uma consulta médica técnica e não uma consulta humanizada.
Para humanizar este médico, devemos fazê-lo interessar pelo paciente em seus
aspectos aparentemente não diretamente afetos à enfermidade, fazendo-o enxergar a sua
dimensão pessoal.
Para despertar esse interesse ou, antes ainda, para quê fazê-lo, o autor apresenta alguns
argumentos:
O principal argumento para justificar esta abordagem mais pessoal do paciente é o
aumento da eficácia do médico que prescreve algo que seu paciente pode cumprir. Um
segundo argumento a favor desta abordagem mais personalizada é a maior satisfação de
ambos, médico e paciente, pois este médico que vai além da parte técnica, pode desfrutar
também do próprio prazer envolvido em se conhecer realidades novas de pessoas diferentes e
47
adquirir, assim, outros conhecimentos que lhe permitirão intensificar seu crescimento pessoal
a partir destas mesmas experiências. Um terceiro argumento é de dar um senso de finalidade
ao trabalho médico, vibrar com suas conquistas depois da cura de suas doenças, em parte pela
participação no cuidado de sua saúde, vencer juntamente com eles seus vários desafios.
Para ensinar os médicos a abordar o paciente de forma mais personalizada, Auro Del
Giglio (2007, p. 191) sugere:
Interessar-se e ouvir por um genuíno e insaciável interesse do médico no que vai lhe
ser contado pelo paciente é uma habilidade a ser cultivada porque é através dela que,
nos tornam interlocutores eficazes, faremos com que se estabeleça o diálogo entre
médico e paciente. Ter conceitos antropológicos nos conferirá maior respeito pelo
contexto cultural e religioso de nossos pacientes e nos ajudará a explorar como
dentro de seu contexto cultural determinados fatos são avaliados e certos sintomas
podem inclusive ser ocultados. Um médico deve ser culto e atualizado, tanto na
medicina como no que acontece no mundo para poder se comunicar melhor com
seus pacientes.
O resgate da relação médico-paciente é consensual entre educadores médicos, buscado
e necessário. Contudo, esse exercício da Medicina da Pessoa só poderá ocorrer se, ao lado de
importantes mudanças político-sociais e institucionais, ocorrer também, (e isso no âmbito da
própria escola médica) um resgate da relação professor aluno. O docente da escola médica
deve estar ciente e preparado para perceber que sua interação com o aluno é tão importante
quanto sua relação com o paciente. E este aluno só poderá desenvolver a percepção como
pessoa se ele, aluno, for percebido e considerado como pessoa (NAVARRO DA CRUZ,
1997, p. 23).
À medida que o aluno seja visto como pessoa e não como número, cresce a chance
de que ele veja o paciente como pessoa e não como caso. À medida que ele conte
com espaços onde possa se expressar, ser ouvido e respeitado no processo de que faz
parte, cresce a possibilidade de ele poder “ouvir” o paciente como agente ativo da
relação. À medida que faça parte de discussões “ao pé do leito” ou em equipes
multidisciplinares e os docentes, seus modelos de identificação, mostrem uma visão
psicossomática, o olhar para o aluno se modifica para ver o homem da doença, e não
a doença do homem. Tudo isso requer treino e... amor. (NAVARRO DA CRUZ,
1997, p. 27).
No Internato, o estudante aprende com a experiência, atendendo os pacientes,
aplicando os conhecimentos adquiridos nos anos anteriores, procurando novos conhecimentos
necessários, desenvolvendo as habilidades e atitudes esperadas dele. É preciso muita prática
completada pelo conhecimento teórico.
De acordo com o manual do Internato médico da Faculdade de Medicina de Marília:
Não se aprende medicina apenas com a leitura de livros ou observando os
professores (modelo). Ao lado disso, é importante “ler” os pacientes, uma atividade
individual indispensável na formação do profissional competente e humano que
cuida do cliente como um todo e não somente da doença. Também é imprescindível
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reconhecer que esta pessoa vive em uma sociedade que, ao longo da história de sua
vida, construiu um conjunto de valores, crenças, representações que determina o
modo de viver, de trabalhar, etc. O profissional de saúde que tem esse entendimento
tem possibilidade de cuidar melhor dos pacientes, pois conhece mais da vida (riscos
e potencialidades) desta sociedade, consequentemente poderá instituir cuidados
melhores e mais adequados à realidade (TSUJI; ZANOLLI, 2003, p. 7).
Segundo Luiz Roberto Londres (1999, p. 2):
A relação médico-paciente é essencialmente uma relação humana: humano entrando
em contato com humano; humanos tratando de assuntos humanos com objetivos,
anseios e temores humanos, necessidades, dores, dificuldades, fé, esperanças e
interpretações humanas.
A relação médico-paciente, por ser uma relação humana, necessita de princípios de
ética para a harmonização da relação.
4.3 Bioética
Bioética nada mais é do que os deveres do ser humano para com o
outro ser humano e de todos para com a humanidade.
(Comte-Sponville, André).
A Bioética é um dos campos mais emergentes e dinâmicos da reflexão filosófica atual.
Segundo Cícero de Andrade Urban (2003, p. 275):
A Bioética Clínica visa estabelecer uma aliança entre o conhecimento científico
médico e o humanístico, com um campo de atuação bastante amplo. Estuda desde os
problemas inerentes ao início e ao final da vida, a reprodução humana, os dilemas
individuais dos profissionais de saúde frente a situações polêmicas, as pesquisas em
seres humanos, até as complexas decisões de saúde pública enfrentadas em conjunto
com legisladores e cidadãos.
O termo bioética foi empregado, pela primeira vez, no início dos anos 70, por Van
Rensselaer Potter, bioquímico envolvido na pesquisa oncológica na Universidade de
Visconsin. Potter idealizou um novo campo da ética direcionado à defesa do homem, à sua
sobrevivência e a uma melhoria da qualidade de vida.
André Hellegers, obstetra de origem holandesa, transportou o novo conceito para a
Medicina.
A Bioética é interdisciplinar, sendo esta uma das suas propriedades mais
significativas. Permite uma visão holística do homem, mas traz, também, algumas
dificuldades em sua terminologia e nas relações com a Ética Médica convencional, com o
Direito e com a Moral Filosófica.
Dentre os muitos conceitos, aquele que chegou mais próximo do ideal proposto pela
Bioética foi o descrito por Callahan na “Encyclopedia of Bioethics” editada por Reich:
49
“Estudo sistemático das dimensões morais-incluindo a visão moral, as decisões, a conduta, as
linhas que guiam - das ciências da vida e da saúde, com o emprego de uma variedade de
metodologias éticas e de uma impostação interdisciplinar.” (CALLAHAN, 1995)
Temas como início e o final da vida, o aborto, as pesquisas em seres humanos, e
outros, trazem uma gama de pensamentos e correntes a serem discutidas e é nesse momento
que se aplica àquilo que a Bioética tem de especial, a capacidade de abrir horizontes e
disseminar o respeito pelas ideias do outro.
As questões que mais angustiam o ser humano são o direito à vida, o sentido da vida, a
busca da verdade e a busca da felicidade.
“Necessita-se conhecer os conceitos vindo com os alunos ingressantes ao curso de
Medicina para podermos abrir um leque de discussão sobre esses temas para evitar o
maniqueísmo e idéias fixas, que não dão maleabilidade à reflexão ética.” (CARAMICO;
ZAHER; ROSITO, 2007, p. 77).
Segundo esses autores, a função primordial da Bioética é ter como objetivo indicar
valores, promovendo os princípios básicos e primários, alcançando assim, a modelagem de
virtudes para uma conduta profissional adequada.
A Bioética abre uma porta para reflexões e atitudes sobre novos problemas na área da
Medicina que surgem no dia a dia devido ao progresso tecnológico e sua influência no
cotidiano das pessoas.
A Bioética combina humildade, responsabilidade e uma competência interdisciplinar,
intercultural e que potencializa o senso de humanidade. A Bioética tem como estrutura a
Ética, tendo como caráter principal, respeito pela dignidade do outro e do meio ambiente.
O surgimento de novas tecnologias decorrentes dos avanços científicos vem causando
profundas transformações no cotidiano e na perspectiva de vida dos indivíduos, exigindo
maior capacitação e atualização para que possam tomar consciência, atuar e interagir de forma
equilibrada e vantajosa no mundo globalizado.
O grande progresso científico nos campos da genética, da biologia molecular, da
farmacogenética, da epidemiologia e da saúde pública; a influência da poderosa
indústria farmacêutica e as suas interações com a pesquisa; os crescentes processos
éticos profissionais em todo o mundo e a facilidade de acesso à informação
tranformaram o exercício da medicina em um complexo social, cultural, político e
econômico, interativo e dinâmico, não mais limitado aos critérios científicos.
Passou-se, em poucos anos, da milenar medicina paternalista, baseada na
experiência individual (tantas vezes não reproduzível), à medicina baseada em
50
evidências, que oferece dados objetivos e concretos ao paciente para que este possa
tomar suas próprias decisões, respeitando sua autonomia (URBAN, 2003, p. 276).
É interessante a observação de Camargo (1996, p. 48) referindo-se às alterações que
ocorreram na relação médico-paciente:
A pessoa humana, antes vista como sujeito do processo terapêutico, respeitada em
sua dignidade, vontade, liberdade e razão, transforma-se em objeto de estudos,
consumidora de tecnologia, um indivíduo como os objetos de estudo de disciplinas
como a química, a física ou a botânica. As alterações ocorreram na relação doente x
médico e, portanto, trata-se do relacionamento, fenômeno que é dual,
consequentemente, também os médicos passaram a ser vistos como outros
profissionais presentes na sociedade.
A melhor forma de preparar o cidadão para enfrentar tais desafios é através da
educação, que é a ferramenta adequada para proporcionar a formação crítica e preparar os
indivíduos para dar suporte ao desenvolvimento equilibrado da nação.
Com o intuito de balizar estas discussões e encontrar um ponto de equilíbrio para o
uso das tecnologias voltadas para o bem estar da humanidade é que vem se desenvolvendo o
conceito de Bioética (CARAMICO; ZAHER; ROSITO, 2007).
O aluno que ingressa em uma faculdade de medicina traz em seu bojo a moral
adquirida no seio familiar e social até então vividos. Agora sua trajetória de
interesses entra em conflito com as necessidades e os interesses do outro (o
paciente) e como ele responderá a esse apelo? A responsabilidade do professor é
fundamentar para dar-lhe as ferramentas adequadas para tal momento. Não basta
passar somente à parte técnica do processo de formação, que é imprescindível, mas
também alimentá-lo com uma boa base de conhecimento e ideal médico que irão
cada vez mais aprimorarem na medida de sua experiência médica (CARAMICO;
ZAHER; ROSITO, 2007, p. 79).
Como trazer para estes jovens das mais variadas formações um pensamento que os
faça refletir de uma maneira mais coletiva possível em relação à carreira médica, o mundo
atual, o respeito pelo outro? Caramico, Zaher e Rosito (2007) concordam que os alunos têm
dificuldade para raciocinar sem terem sido apresentados às escolas filosóficas e seus
pensamentos ou pensadores, sem discussão prévia de problemas sociais como a miséria, a
fome, final de vida e outros, tanto nas escolas, como no próprio lar. Como poderão conversar
com familiares de pacientes nestas condições? Explicarão somente os dados clínicos da
patologia e seu desenrolar estatístico, procurando ou não envolvimento com a situação
emocional dos envolvidos? Estes autores sugerem ao professor mostrar ao aluno:
“A importância da sua opinião e até onde ela pode acarretar conseqüências
importantíssimas na vida de um outro ser humano, seu semelhante em todos os aspectos e
esperanças”.
E também:
51
“A importância de observar as alterações ao seu redor e filtrar aquelas que por ventura
possam distorcer sua convivência com o outro no seu trabalho, na sua vida social e mesmo
espiritual.” (CARAMICO; ZAHER; ROSITO, 2007).
Os progressos das biotecnologias suscitam apreensão, pois os novos poderes de
transformação do ser humano colocam em risco, o futuro da espécie humana.
A bioética visa alertar as sociedades sobre as consequencias de seu avanço
incontrolado. Trata-se, em suma, de promover uma forma de controle democrático
do processo de inovação tecnocientífico. Não se trata, no momento de condenar
essas pesquisas, ricas de múltiplas promessas. No domínio do ser humano elas
deveriam revolucionar o aporte terapêutico a numerosas doenças em que fatores
genéticos estão implicados; já no campo da agricultura e da alimentação, o avanço
das biotecnologias abre a via da melhoria da segurança alimentar da humanidade.
Escola de responsabilidade, a bioética ambiciona contribuir para um
desenvolvimento controlado das ciências da vida garantindo o respeito da pessoa
humana e dos valores democráticos essenciais. A soma das instâncias éticas através
do mundo permitiu dar corpo a este imperativo de vigilância ética (LENOIR, 1996,
p. 65).
Segundo Roberto Luiz D’Ávila (2002) a descrença das pessoas no desempenho
pessoal do profissional, confiando mais nos testes e exames laboratoriais do que nos
procedimentos clínicos e o afastamento dos médicos dos propósitos humanitários da
Medicina, permitindo que a tecnologia interfira no relacionamento médico-paciente,
tornando-o cada vez mais despersonalizado, constituem deméritos para os médicos. De tal
modo que os ganhos em tecnologia tendem a contabilizar perdas em contato humano e
interpessoal! Poucos médicos têm, hoje em dia, tempo para ouvir seus pacientes, entender
suas alegrias e sofrimentos e palpar seus corpos.
Ao negligenciar as artes de ouvir e examinar os pacientes e a interação interpessoal da
conduta hipocrática, alguns facultativos deixaram de ser médicos, no sentido original da
expressão e transformaram-se em técnicos de Medicina. Os médicos são cada vez mais
questionados quanto à correção dos seus atos e atitudes no que respeita aos limites entre a
competência legal de suas atribuições e os direitos dos pacientes.
O autor acredita que só o exemplo dos professores, ensinando com suas condutas e
atitudes éticas ao se relacionarem com os pacientes, ao os examinarem diante dos alunos e, o
que pode ser o mais importante, ao se referirem aos pacientes, é o que será introjetado na
consciência do educando sob a forma de noção do bem a ser feito e do mal a ser evitado.
Devem ser ensinados conceitos básicos de Filosofia, Antropologia e Sociologia aos
futuros médicos, aproveitando suas próprias experiências clínicas.
52
O mais importante é sua participação no processo de avaliar eticamente suas próprias
condutas e as condutas profissionais de seus colegas e professores.
Os princípios utilizados pela Bioética principialista, tais como autonomia, justiça,
beneficência e não maleficência, que em verdade já eram utilizados pela Medicina
hipocrática, seriam aproveitados como o esteio das discussões, abordando temas como
confidencialidade, direito à verdade, sigilo profissional, eutanásia e aborto, dentre outros
(D’AVILA, 2002, p. 119).
Segundo o autor:
Empatia, respeito à dignidade do ser humano (suas crenças e valores), conhecimento
dos princípios que regem a prática da medicina e sua história, consciência de
cidadania e, mais que tudo, amor ao ser humano, ao lado do conhecimento técnico,
são os requisitos mínimos para a concessão de um diploma de médico (D’AVILA,
2002, p. 123).
Uma observação interessante para reflexão foi escrita por Luiz Salvador de Miranda
Sá Júnior (2002, p. 54): “Na Medicina como na docência, a ética da igualdade (tratar a todos
como iguais) deve ceder lugar à ética da equidade (tratar a cada um de acordo com suas
necessidades e suas possibilidades)”.
4.4 Cenários de Aprendizagem
Segundo o Relatório do Fórum de Internato do 44º Congresso Brasileiro de Educação
Médica (2006) os cenários ideais de Ensino-Aprendizagem no Internato seriam:
• Todos os cenários em que existir alguém disposto a aprender e alguém disposto a
facilitar a aprendizagem. É também importante no internato:
• Formalizar a inserção da Universidade no SUS pela criação de grupos de gestão
constituídos por representantes do Município, da Universidade e da Sociedade. A interação
Universidade, comunidade e os serviços de saúde vêm contribuir para a melhoria da qualidade
dos serviços de saúde oferecidos à população e para a transformação social.
• Fazer cumprir as diretrizes curriculares.
• Inserir o estudante em todos os níveis de atenção.
• Respeitar as necessidades de saúde e a Integralidade.
Como Identificar Cenários de Prática que Possibilitem o Desenvolvimento das
Competências Necessárias aos Profissionais de Saúde?
53
Cenário de aprendizagem é qualquer espaço da realidade social no qual se desenvolva
um modelo de assistência à saúde, adequado às realidades locais, desde que haja sujeitos
dispostos a construir conhecimentos capazes de transformar a realidade.
Todos os atores necessitam aceitar que o espaço seja um cenário de prática, atuando
como sujeitos ativos integrando-se no processo ensino-aprendizagem-assistência. Requer a
presença de um facilitador para o desenvolvimento das competências.
Os cenários devem conter os recursos necessários ao desenvolvimento das
competências estabelecidas.
No currículo tradicional do curso médico ocorre a segregação entre teoria e prática,
e a fragmentação do aprendizado, que favorece o crescimento das especializações
existentes, vendo-se conteúdos sem relevância, que hierarquizam e desintegram o
conhecimento. Observa-se, também, enorme resistência às mudanças nas
universidades no que diz respeito à "des-hospitalização" do processo de ensino-
aprendizagem. Diversificar os cenários de aprendizagem, "saindo" do hospital e
trabalhando com outras situações, representa um grande desafio para a educação
médica (FERREIRA; SILVA; AGUERA, 2007, p. 53).
A diversificação dos cenários é compreendida, segundo esses autores, como uma das
estratégias para a transformação curricular. Essa estratégia aproxima os estudantes da vida
cotidiana das pessoas e desenvolve olhares acadêmicos críticos e voltados para os problemas
reais da população.
Cenários de aprendizagem não devem se restringir aos locais de desenvolvimento de
práticas profissionais como espaços físicos de trabalho, mas, sim, representar espaços em que
as relações dos sujeitos sejam eficazmente desenvolvidas e que possibilitem a incorporação
do estudante ao processo de produção do serviço e gerem mudanças no processo de formação
profissional do estudante (FERREIRA; SILVA; AGUERA, 2007, p. 54).
Uma das opções dessa diversificação é a aprendizagem baseada na comunidade, na
qual o estudante permanece durante sua formação inserida num processo dinâmico de práticas
integradas à comunidade, produzindo conhecimento e serviço de saúde para a população. Esse
tipo de educação requer envolvimento dos educandos com a comunidade, fazendo-se
reflexões acerca das práticas em saúde envolvidas para a construção de sua aprendizagem,
diferentemente dos processos de formação que envolve breves estágios em centros de saúde-
escola (FERREIRA; SILVA; AGUERA, 2007, p. 54).
Não se pretende descaracterizar os cenários reais como locais de produção de serviços,
nem transformá-los em locais privilegiados de práticas educacionais, transformando o espaço
54
dos serviços de saúde e da comunidade em prolongamentos do hospital universitário e dos
centros de saúde escola.
A construção dos espaços de aprendizagem se dá através da incorporação de
estudantes e docentes ao processo de serviços.
Um elemento a destacar das experiências de diversificação de cenários é o seu
potencial de revalorizar o papel da prática dentro do processo de ensino e aprendizagem.
A necessidade de dar respostas a problemas práticos se converte no motor da busca e
construção do conhecimento por parte dos estudantes, dos docentes e de todos os envolvidos,
com a vantagem adicional de existir a oportunidade de experimentar e analisar criticamente as
soluções na prática. Além disso, não há o que substitua o contato humano, a vivência e o
compartilhar dos problemas, a solidariedade, a construção de vínculos pessoais, a apropriação
da realidade que as experiências práticas propiciam (FEUERWERKER; COSTA; RANGEL,
2000, p. 41).
Um dos objetivos fundamentais da diversificação de cenários é fazer com que o
processo ensino-aprendizagem ocorra na realidade social dos serviços de saúde e da
comunidade. O estudante aprende a fazer fazendo, a partir da resolução de problemas, da
realidade concreta dos fatos (FEUERWERKER; COSTA; RANGEL, 2000, p.45-46).
No modelo de internato até 2009 da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da
PUC-SP, os alunos praticamente ficavam nos hospitais de ensino e a maioria não tinha
contato com a comunidade, a não ser quando passavam pelo estágio de Medicina Coletiva e
no 5º ano quando passavam pela Pediatria e frequentavam três tardes por semana a Unidade
Básica de Saúde.
Na nova proposta, os alunos da Pediatria durante o estágio do 5º ano frequentam as
UBS, Posto de Pronto Atendimento e Hospital secundário para o atendimento do recém-
nascido e só no 6º ano frequentarão hospital terciário, UTI, Ambulatórios de especialidades e
Pronto Socorro. Desde o primeiro ano frequentam cenários diversos como as UBS para
Prática em Atenção à Saúde (PAS), creches e visitas domiciliares.
A importância de o aluno frequentar estes diversos cenários é que eles farão parte do
cotidiano do médico generalista.
55
O PAS mostra a importância deste cenário na formação médica diferenciada,
notadamente na construção de sujeitos críticos e reflexivos, capazes de aprender a aprender
com a realidade na qual se inserem.
4.5 Avaliação
Segundo Troncon (1996, p. 429) temos que:
A avaliação do estudante de Medicina cumpre um papel central na sua educação e
constitui uma das funções mais importantes da escola médica. A avaliação pode ser
definida como um processo de obtenção de informações, visando à tomada de
medidas para o aprimoramento do processo educacional e à interferência positiva no
aprendizado do estudante. Deve incidir sobre aspectos relevantes e ser conduzida
com métodos objetivos, em condições padronizadas, em circunstâncias viáveis e de
aceitação indiscutível por todos os envolvidos na avaliação. A avaliação abrangente
do estudante de Medicina deveria cobrir os aspectos cognitivos, as habilidades e as
competências práticas necessárias ao exercício da profissão, bem como as atitudes e
as características pessoais dos alunos.
4.5.1 Avaliação no internato
Temos na avaliação do internato métodos diretos e métodos indiretos.
Métodos Diretos:
• Acompanhamento do desempenho do interno.
• O interno como responsável pelo seu aprendizado.
• Recuperação dos déficits encontrados no percurso.
• Melhora significativa da aprendizagem do interno.
Indiretos:
• Avaliação do processo de aprendizagem.
• Avaliação dos serviços.
E como avaliar o interno sem comprometer sua autonomia?
• Acompanhamento contínuo.
• Deve-se apontar e estimular o aprendizado das eventuais deficiências.
• Auto-avaliação.
56
• Certificação da aptidão do interno quanto ao desempenho com destreza das
atividades de sua competência.
• Os critérios das avaliações dos preceptores devem ser do conhecimento
prévio do interno e da equipe de saúde e devem ter sido pactuados.
O que se quer avaliar?
• Identificar perfil desejado do egresso (o que é importante saber ao término do
curso?) - formação integral;
• Identificar necessidades de aprendizagem em cada área;
• O que cada ator tem para oferecer na formação (atitude, relacionamento,
aprendizagem etc.);
• Avaliar docentes, discentes, instituição, estágios e os serviços. Não se deve
restringir aos discentes;
• Participação ativa na implementação e melhoria do SUS.
Como avaliar?
• Avaliação deve ser previamente estabelecida, uniforme e coerentemente;
• Modelo com múltiplos métodos de avaliação;
• Discussão de casos (mini-CEX), avaliação com pacientes ou simulação,
portfólio, avaliação formativa.
• Participação dos diversos atores do processo ensino-aprendizagem (gestores,
docentes, discentes, preceptores, outros profissionais);
• Avaliação de várias áreas;
• Avaliação deve ser estruturada (CONGRESSO BRASILEIRO DE
EDUCAÇÃO MÉDICA, 2006).
4.5.2 Formas de avaliação
Zeferino e Passeri abordam três tipos de avaliação:
Diagnóstica, Somativa e Formativa
57
A avaliação diagnóstica tem como propósito constatar se os alunos possuem os
conhecimentos básicos e imprescindíveis à nova aprendizagem. Devem ser definidos quais
conteúdos são pré-requisitos para que o aluno consiga acompanhar a proposta de ensino. Para
identificar se o aluno possui o domínio dos conhecimentos prévios, sugere-se a realização de
uma avaliação diagnóstica no início de um curso, quando podem ser identificadas falhas a
serem monitoradas ou sanadas.
A avaliação formativa é aquela realizada no decorrer do curso com o objetivo de
verificar se os alunos estão dominando gradativamente cada etapa proposta. Neste intuito, é
importante considerar que os alunos progredirão se compreenderem suas possibilidades e
fragilidades e se souberem como se relacionar com elas.
São vários os instrumentos que podem ser utilizados na avaliação formativa. As
técnicas de avaliação apresentam características que demandam atenção do professor para sua
utilização. Entre as avaliações formativas mais usadas temos: o portfólio, a avaliação por
pares, a autoavaliação e o mini-CEX (ZEFERINO; PASSERI, 2007, p. 40).
O portfólio é uma técnica de avaliação muito empregada no ensino médico, que
permite registrar elementos significativos da progressão da aprendizagem. Ele deve ser
produzido pelo aluno, sob orientação docente, para relatar a evolução do processo de
aprendizagem e as competências adquiridas no decorrer deste. Este método de avaliação é
muito motivador para o aluno, que participa integralmente do processo. A análise do portfolio
demanda dedicação significativa por parte do professor, o que dificulta sua implantação, em
cursos com grande número de alunos.
O portfólio (do inglês) é uma modalidade de avaliação retirada do campo das artes e
que aparece com o objetivo de criar novas formas de avaliação para o desenvolvimento das
inteligências artísticas.
Difundiu-se em um âmbito escolar e universitário na década de 90, principalmente nos
Estados Unidos.
A sua conceituação inicial surgiu na história das artes e se refere a um conjunto de
trabalhos de um artista (desenhista, cartunista, fotógrafo, etc.) ou de fotos de ator ou modelo
usado para divulgação das produções entre os clientes. Nesse caso, é um instrumento útil pela
possibilidade de poder comprovar os trabalhos individuais mais importantes, as suas
capacidades criadoras e artísticas.
58
Em algumas profissões, como na área do estilismo, do cinema, da fotografia, da
arquitetura, do marketing ou do design, são as próprias características pessoais, institucionais
ou de produto que, normalmente, se procuram demonstrar com o objetivo de entrada no
mercado.
Historicamente, esse instrumento vem apresentando diversas nomenclaturas que se
diferenciam de acordo com suas finalidades e espaço geográfico. Dentre os mais correntes
estão: porta-fólios, processo-fólios, diários de bordo, dossiês. O portfólio já se apresenta com
algumas classificações: portfólio particular, de aprendizagem, demonstrativo, portfólio
docente e, recentemente, em decorrência da expansão dos meios informatizados, passa-se a
incluir o webfólio.
Por porta-fólio (como é chamado no Canadá) se entende uma amostra do dossiê. O
“dossier” (do francês) é o recipiente ou pasta onde se guardam todos os materiais produzidos
pelo estudante, cronologicamente; o porta-fólio é uma seleção representativa do dossiê, é
aquilo que formalmente se pode apresentar para avaliação.
O portfólio é uma compilação apenas dos trabalhos que o estudante entenda
relevantes, após um processo de análise crítica e devida fundamentação (ALVES, 2003, p.
103-104).
A autoavaliação também é uma técnica de muito valor para a aprendizagem. Esta
estratégia tem como objetivo desenvolver o pensamento crítico sobre sua própria atitude no
decorrer do curso.
Um aspecto fundamental para a avaliação cumprir sua função é que o aluno conheça
de forma imediata quais foram seus acertos e erros, para superar suas deficiências e corrigir
seus erros. Nesse sentido a avaliação contribui para a fixação da aprendizagem.
O Mini-Clinical Evaluation Exercise (Mini-CEX), consiste numa observação
estruturada de diversos itens de atitudes e habilidades, seguida de feedback e com duração
total de 20-30 minutos. Ele deve ser repetido várias vezes para o mesmo aluno, podendo
constituir uma avaliação complementar.
Para avaliar a competência da verdadeira prática clínica (o nível fazer), só se pratica
com a observação do desempenho do estudante com pacientes reais. Para isso é necessário
que os professores observem os atendimentos realizados pelo estudante. Frequentemente, os
professores aceitam a veracidade da história e do exame físico apresentados pelos alunos, sem
59
nunca terem realmente observado seu desempenho. Indiscutivelmente, a observação direta é
um método rico de avaliação, pois fornece uma visão mais realista e integrada das habilidades
clínicas dos alunos, facilitando a identificação das áreas de aprendizado a serem reforçadas.
Por isso, deveriam receber alta prioridade por parte dos educadores.
O feedback imediato deve ser fornecido ao estudante, no sentido de configurar o
processo de obtenção de dados como atividade educacional, permitindo ao estudante
visualizar os seus erros e dificuldades e direcionar sua aprendizagem para corrigi-los.
Por ser um método que não impõe penalidades, ele cria ambiente tranquilo, de
conhecimento baseado na troca de informações, possibilitando ao estudante aprender com
seus erros, já que por ser um processo contínuo, ele será submetido a outras avaliações
durante o período. O estudante deve se perguntar constantemente: como estou indo e não só
como fui.
Fornecer respostas devolutivas aos alunos é um importante aspecto da aprendizagem e
um papel essencial dos docentes. No contexto da educação médica clínica, feedback se refere
às informações que descrevem o desempenho dos alunos em determinada situação ou
atividade.
A habilidade de dar e receber respostas melhora os resultados da aprendizagem, uma
vez que fornece a base para a aprendizagem autodirecionada e para a reflexão crítica, auxilia
os alunos a corrigirem seus erros, reforça comportamentos desejáveis e mostra como o aluno
pode melhorar.
Apesar da evidente falta de feedback durante o curso médico, os alunos desejam e
valorizam essa ferramenta construtiva, considerando-a um aspecto importante do ensino de
qualidade. Uma resposta devolutiva eficaz deve ser: assertiva (a comunicação dever ser clara,
objetiva e direta), respeitosa, descritiva, oportuna e específica. É fundamental que o docente
indique claramente o comportamento, no qual o aluno está tendo bom desempenho e aquele
no qual o aluno pode melhorar (ZEFERINO; DOMINGUES; AMARAL, 2007).
O Miniclinical Evaluation Exercice (Mini-CEX) vem sendo utilizado em vários
serviços de residência e universidades norte-americanas como uma escala de avaliação de
habilidades clínicas.
É um instrumento de observação direta de desempenho, que permite que o professor
avalie o estudante enquanto este realiza uma consulta objetiva e rápida, focada em
60
determinada necessidade do paciente. Sua principal característica é reproduzir da maneira
mais fiel possível a rotina do profissional em seu local de trabalho. Não usa o paciente como
objeto de ensino e consegue identificar e corrigir deficiências de desempenho.
O mini-CEX foi idealizado para ser um instrumento de avaliação formativa, no qual o
residente ou interno realiza uma consulta objetiva num paciente, sendo observado pelo
professor. A consulta deve ser focada na necessidade atual do paciente e de rápida duração,
em média de 15 a 20 minutos.
Pode acontecer em vários ambientes, como numa enfermaria, no ambulatório, no
alojamento conjunto de uma unidade neonatal ou numa UTI, podendo ser uma primeira
consulta ou uma consulta de seguimento.
Durante o encontro do interno com o paciente, o examinador observa e faz anotações
na ficha padronizada, oferecendo logo após o exercício avaliativo um feedback ao estudante,
apontando as áreas em que foi bem avaliado e aquelas em que há necessidade de
aperfeiçoamento.
Para cada encontro, o professor anota a data, a complexidade do caso clínico, o sexo
do paciente, o tipo de consulta, o local, o tempo em minutos gasto na consulta e o tempo do
feedback.
O examinador deve anotar se o foco da consulta é: coleta de dados, diagnóstico,
tratamento ou orientações de alta. Seguindo a rotina de atendimento na enfermaria, na maioria
das vezes, o interno já conhece o paciente e o foco de encontro. Nas consultas de internação e
nas primeiras consultas de ambulatório, o foco surgirá durante a consulta, dependendo da
necessidade do paciente naquele momento.
Utilizando uma escala de 9 pontos- em que 1 a 3 será considerado insatisfatório; 4, 5 e
6 satisfatório; e 7, 8 e 9, superior-, o professor avalia o interno nos seguintes quesitos:
habilidades na entrevista, habilidades no exame físico, qualidades humanísticas/
profissionalismo, raciocínio clínico, habilidades de orientação, organização/eficiência e
competência clínica geral.
O professor anota seu grau de satisfação com o método numa escala de 9 pontos em
que o nível 1 significa insatisfeito, e o 9, muito satisfeito. Para qualquer item, o professor
poderá anotar “não aplicável” se considerar que naquele quesito não há dados suficientes para
uma correta avaliação.
61
Finalmente, a competência geral é avaliada não como uma média aritmética dos
demais escores mas como síntese da avaliação. Anota-se o tempo gasto, em minutos, pelo
estudante durante a consulta e o tempo gasto com o feedback fornecido pelo examinador. O
documento deve ser assinado pelo professor e pelo estudante.
Pelo fato de os encontros serem relativamente curtos e objetivos e ocorrerem no
ambiente de treinamento do interno ou residente, cada estudante tem a oportunidade de ser
avaliado várias vezes e por diferentes professores, o que facilita a aferição psicométrica do
teste (MEGALE; GONTIJO; MOTTA, 2009, p. 166-175).
No curso médico da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde da PUC-SP após
oficina de capacitação sobre o mini-CEX e discussão com os docentes foi adotado um modelo
de mini-CEX (ANEXO A), para o Internato. No 5º ano de Pediatria cada aluno realiza três
avaliações, uma em cada área (UBS, Berçário e Pronto Atendimento) e no 6º ano (2011)
realizará também 3 avaliações (Enfermaria, Berçário e Ambulatório).
O mini-CEX é um instrumento dinâmico que reproduz a rotina da atividade médica e
tem como finalidade promover uma devolutiva construtiva para o aluno durante seu
treinamento. Na devolutiva pode ser solicitada uma auto-avaliação e deve ser informado ao
aluno o que ele fez bem, comentar o que poderia ter feito melhor e como poderia ter feito
melhor. Como ele é um mini exercício clínico, não demanda muito tempo a sua aplicação,
podendo ser observado só a anamnese ou uma parte do exame físico. Pode ser repetido
quantas vezes for necessário. É uma avaliação formativa, pois nesta avaliação o aluno está
promovendo seu aprendizado.
Luiz Megale em sua dissertação de mestrado refere que em 1972, o American Board
of Internal Medicin – Abim, suspendeu a avaliação oral para residentes e foi recomendado que
se usasse nos serviços de residência médica o Clinical Evaluation Exercice – CEX como uma
forma de avaliar competências adquiridas durante o estágio. Esse exercício avaliativo,
exemplo típico de um caso longo, deveria ser conduzido por um experiente professor que
observava o interno ou residente enquanto ele realizava a anamnese, exame físico completo, e
apresentava dados para o diagnóstico e a melhor condução do caso. Ao término da consulta, o
examinador oferecia ao estudante um feedback em forma de discussão do caso e documentava
a experiência numa ficha avaliativa.
Mais tarde o estudante apresentava ao professor uma cópia escrita da consulta para
posterior avaliação. Este exame demorava em média duas horas. Várias críticas foram
62
levantadas com relação ao Clinical Evaluation Exercice – CEX, como instrumento de
avaliação: em primeiro lugar, o estudante era avaliado por um único professor e, estudos têm
mostrado que mesmo clínicos experientes divergem entre si quando observam exatamente o
mesmo caso.
Em segundo lugar, o residente era avaliado em apenas um exame com um único
paciente e como os problemas de cada paciente diferiam muito entre si, o desempenho em um
caso não predizia o desempenho em outros. Também, o exame além de ser muito demorado,
era dependente do rigor pessoal de cada professor.
O mini-CEX permite que o estudante seja avaliado por diferentes professores
enquanto está examinando pacientes com diferentes problemas clínicos. Assim, o mini-CEX
vem sendo utilizado em vários serviços e universidades norteamericanas e testado em outros
países como um instrumento de avaliação de habilidades clínicas (MEGALE, 2008, p. 35-36).
Na sua pesquisa Megale (2007, p. 75) demonstra que o mini-CEX é um instrumento de
avaliação de competências que apresenta um bom índice de confiabilidade e de consistência
interna e que os dados preliminares sugerem que ele poderá vir a ser utilizado como marco
inicial de avaliação de habilidades clínicas no Internato de Pediatria.
Avaliação somativa é realizada no final do curso e consiste em identificar se o aluno
adquiriu as competências necessárias para desenvolver novas etapas do processo de
aprendizagem. Dificilmente esta forma de avaliação não classifica o estudante. Embora muito
se fale que a avaliação somativa é punitiva, parece não haver um consenso, em como
desmistificar esse termo, pois, na realidade, ela precisa ser seletiva para não comprometer o
desenvolvimento de novas aprendizagens. Como exemplos de avaliações somativas temos:
salto triplo, prova escrita, Objetive Structured Clinical Examination (OSCE) e prova de
progresso.
O “Salto Triplo” é um exercício com grande similaridade ao cotidiano dos
profissionais de saúde. Está composto por três partes:
1º Passo: apresenta-se ao estudante um problema específico e se pede que avalie a
situação, determine os componentes do problema e estabeleça as necessidades para resolvê-lo.
2º Passo: o estudante deve, por um período pré-determinado, buscar as informações
necessárias para resolução do problema.
3º Passo: o aluno apresenta as explicações e seu entendimento sobre o problema e as
soluções mais plausíveis. O docente e o estudante analisam o processo em todas as suas fases.
63
A prova escrita, por exemplo, permite verificar o domínio cognitivo adquirido e pode
ser desenvolvida por meio de questões dissertativas ou testes. Os testes não avaliam as
habilidades de expressão do aluno, não há subjetividade na correção e o feedback é
praticamente imediato.
As questões dissertativas avaliam, além do conhecimento, a capacidade reflexiva do
aluno, a organização de suas ideias e sua capacidade de expressão.
Sua correção demanda maior dedicação do professor, necessitando interpretar as
respostas com base num padrão esperado, sendo o retorno ao aluno mais demorado.
O Objetive Structured Clinical Examination (OSCE), muito utilizado na área médica,
avalia o desempenho do estudante em situações delimitadas, com roteiro pré-estabelecido
(checklists), podendo haver interação com paciente simulado ou recursos didáticos,
utilizando-se estações de avaliação em rodízio. A operacionalização é trabalhosa e o custo é
alto. As notas são dadas pelos observadores ou pelos pacientes, por meio de checklists
isolados ou combinados com conceito. Além do grande desafio operacional e custo que
representa, três aspectos dificultam o OSCE de se aproximar de situações de prática clínica:
(1) o tempo limitado em cada estação exige que o aluno demonstre habilidades isoladas de
uma consulta, o que desconstrói a relação médico-paciente; (2) ao se basear num checklist de
tarefas, passa a mensagem de que a interação médico-paciente pode ser uma lista de ações; (3)
como nem tudo pode ser simulado, há uma limitação dos problemas que podem ser abordados
pelo ator. O OSCE não avalia o estudante em condições reais e se presta à avaliação do "saber
como" (ZEFERINO; PASSERI, 2007, p. 39-43).
A prova de estações (OSCE) é realizada no 5º ano no final de cada estágio de
Pediatria. Atualmente, estamos fazendo no Internato de Pediatria da PUC Sorocaba, três
estações correspondendo ao Berçário, Pronto Atendimento e UBS. Em 2011 faremos também
para o 6º ano.
A prova de progresso é uma prova com teste de múltipla escolha com questões de
baixa, média e alta complexidade, sendo a mesma prova para todas as séries (do primeiro ao
sexto ano) e serve para a avaliação do progresso dos alunos. Esta prova é realizada no final do
ano letivo.
De acordo com o 6º Congresso Paulista de Educação Médica em Ribeirão Preto 2008
o procedimento mais recomendável e mais factível de avaliar durante o internato precisa levar
em conta:
64
• Eliminar a subjetividade do avaliador.
• Utilizar critérios definidos com checklist.
• Avaliar atitudes e comportamentos do estudante.
• Importância do portifólio reflexivo.
• Avaliação continuada.
• Teste do progresso.
• Questões abertas: testes de múltipla escolha.
• Treinamento para prova de residência.
• Avaliação de programa e de docente.
No relatório do II Fórum de Internato da 45º COBEM foram estabelecidos os objetivos
do Internato (Uberlândia 2007):
Identificar/estabelecer as competências mínimas a serem adquiridas pelo interno, nos
diversos cenários de aprendizagem, segundo as Diretrizes Curriculares Nacionais para os
Cursos de Medicina (DCN).
Quais as competências mínimas, específicas do médico geral, por área do
conhecimento (Clínicas Médica e Cirúrgica, Ginecologia/Obstetrícia, Pediatria e Saúde
Coletiva) segundo as DCN.
Competência é a capacidade de o profissional utilizar ferramentas (conhecimentos,
habilidades e atitudes) para atuar de forma resolutiva em qualquer cenário de prática.
A competência fundamental do profissional de saúde é de olhar e analisar a realidade
identificando os problemas e seus determinantes e ter reflexão critica e capacidade de
mobilizar recursos para sua transformação.
4.5.3 Avaliação para os alunos do 5º ano de Pediatria
Seguem-se algumas ações avaliativas mais comumente praticadas:
Avaliação diagnóstica no início do estágio em forma de teste, para tomar ciência dos
conhecimentos anteriores e investir nas deficiências.
65
Avaliação prática tipo mini CEX, um em cada área de estágio (UBS, PA e Berçário),
desde que seja satisfatória e repetir se for insatisfatória.
Portfólio da criança que farão seguimento até o 6º ano. Neste caso, os alunos recebem
uma criança, de preferência um recém-nascido ou uma criança até dois meses de idade e
acompanharão a sua evolução no início mensalmente, até 6 meses e após trimestralmente, até
chegarem ao 6º ano do curso médico.
Porfólio de um caso clínico durante o estágio.
Prova de estações (OSCE) ao término do estágio e prova escrita de casos clínicos, no
final do ano.
Prova de progresso. Realizada anualmente com todos os alunos (do primeiro ao sexto
ano, a mesma prova)
Observação diária pelos preceptores quanto a: pontualidade, interesse, relacionamento
com os pares, enfermagem, pacientes, professores etc.
O aluno que tiver sua avaliação insatisfatória deverá fazer recuperação no final do ano.
No final do estágio de Pediatria, fazem avaliação do estágio e autoavaliação sob a
forma de questionário.
66
5 AVALIAÇÃO DO INTERNATO DE PEDIATRIA (5º ANO)
Neste capítulo fazemos a avaliação do Internato de Pediatria do 5º ano analisando o
questionário aplicado aos alunos.
5.1 Questionário
Segundo o relatório de Ana Amaro, Andreia Póvoa e Lúcia Macedo (2004/2005),
embora nem todos os projetos de pesquisa utilizem o questionário como instrumento de
recolha e avaliação de dados, este é muito importante na pesquisa científica, especialmente
nas ciências da educação.
Um questionário é um instrumento de investigação que visa recolher informações
baseando-se, geralmente, na inquirição de um grupo representativo da população em estudo.
Para tal, coloca-se uma série de questões que abrangem um tema de interesse para os
investigadores, não havendo interação direta entre estes e os inquiridos.
Através da aplicação de um questionário a um público-alvo constituído, por exemplo,
de alunos, é possível recolher informações que permitam conhecer melhor as suas lacunas,
bem como melhorar as metodologias de ensino podendo, deste modo, individualizar o ensino
quando necessário.
A aplicação de um questionário permite recolher uma amostra dos conhecimentos,
atitudes, valores e comportamentos. Deste modo é importante ter em conta o que se quer e
como se vai avaliar, devendo haver rigor na seleção do tipo de questionário a aplicar de modo
a aumentar a credibilidade do mesmo.
Existem três tipos de questionários: questionário aberto, fechado e misto.
O questionário do tipo fechado tem na sua construção questões de resposta fechada,
permitindo obter respostas que possibilitam a comparação com outros instrumentos de recolha
de dados. Este tipo de questionário facilita o tratamento e análise da informação, exigindo
menos tempo.
Os questionários fechados são bastante objetivos e requerem um menor esforço por
parte dos sujeitos aos quais é aplicado.
67
Quando se aplica um questionário pretende-se medir aspectos como atitudes ou
opiniões do público-alvo, e tal só é possível com a utilização de escalas.
As escalas que se utilizam podem ser de quatro tipos: escala de Likert, VAS (Visual
Analogue Scales), escala Numérica e escala Guttman.
A escala de Likert apresenta uma série de cinco proposições, das quais o inquirido
deve selecionar uma, podendo estas ser: concorda totalmente, concorda, sem opinião,
discorda, discorda totalmente. É efetuada uma cotação das respostas que varia de modo
consecutivo: +2, +1, 0, -1, -2 ou utilizando pontuações de 1 a 5. É necessário ter em atenção
quando a proposição é negativa. Nestes casos a pontuação atribuída deverá ser invertida.
O questionário aplicado aos alunos do 5º ano para avaliação do estágio foi baseado na
escala de Likert e foi um questionário fechado. Nessa escala, várias afirmativas são feitas em
relação a diversos aspectos da avaliação e o grau de concordância ou discordância é medido
através de cinco respostas possíveis onde foram atribuídos valores padrão no intuito de
calcular o Ranking Médio proposto por Oliveira (2005). Neste modelo atribui-se um valor de
1 a 5 para cada resposta, sendo 5 para concordo totalmente, 4 para concordo, 3 para
indiferente, 2 para discordo e 1 para discordo totalmente.
Concordância Valores Padrão
Discordo totalmente 1
Discordo 2
Indiferente 3
Concordo 4
Concordo totalmente 5
Quadro 3. Escala de concordância
O valor encontrado para concordo totalmente é multiplicado por 5, concordo é multiplicado
por 4 e assim por diante. Dividindo a soma total destes valores pelo número de respostas
temos o ranking médio (RM).
Os alunos avaliaram o Internato de Pediatria do 5º ano médico respondendo no último
dia de estágio um questionário aplicado para cada área de estágio: Unidade Básica de Saúde
68
(UBS), Berçário, Pronto Atendimento (PA) e discussão de casos e seminários (APÊNDICE
A). Foram 4 turmas: a primeira com 17 alunos, a segunda com 15, a terceira e a quarta com
17 alunos cada, somando 66 alunos de um total de 100.
O projeto de pesquisa sobre avaliação do Internato Médico foi aprovado no Comitê de
Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Sorocaba da PUC-SP
(ANEXO B) e registrado no Sistema Nacional de Informação sobre Ética em Pesquisa
SISNEP (ANEXO C). Os alunos assinaram “Termo de Consentimento Livre e Esclarecido”,
cujo modelo está no ANEXO D.
5.2 Resultados:
Tabela 1. Resultado do Ranking Médio (RM)
UBS PA Berçário Disc.
Qualidade da discussão de caso 4,4 4,2 4,2 4,0
Utilização de conhecimentos prévios 4,8 4,4 4,4 4,3
Estímulo à busca de fontes complementares 4,6 4,3 4,3 4,2
Assistência docente 4,9 4,6 4,6 4,3
Contribuição para a relação médico-paciente 4,7 4,3 4,5
Aplicação do mini-CEX 3,8 3,6 3,8
Autoavaliação 4,3 4,1 4,3 4,0
Contribuiu para melhoria dos conhecimentos 4,6
Segundo Oliveira (2005), o RM acima de 3 é um resultado concordante e abaixo de 3
é discordante.
69
Analisando o mini-CEX em porcentagem temos a seguinte tabela:
Tabela 2. Porcentagem de respostas sobre a aplicação do mini-CEX
UBS PA Berçário % média %total
concordância
Concordo
plenamente
28,7% 30,30% 24,24% 27,74%
66,42%
Concordo 42,4% 37,30% 36,36% 38,68%
Indiferente 18,1% 21,21% 27,27% 22,19%
Discordo 6,06% 6,06% 7,57% 6,56% 32,29%
Discordo
totalmente
4,54% 4,54% 4,54% 4,54%
Analisando os resultados do questionário aplicado aos alunos do quinto ano de
Medicina, observamos que:
1. A análise corresponde a 66% do total de alunos.
2. Na avaliação do estágio nos 4 cenários de aprendizagem o RM foi maior que 4.
3. Que a Unidade Básica de Saúde (UBS) foi o cenário de aprendizagem com maior
índice de concordância.
4. Se a aplicação do mini-CEX contribuiu para a formação recebeu pontuação menor que
4 (variando de 3,6 a 3,8).
Conclusão:
No questionário sobre o estágio de Pediatria, aplicado aos alunos do 5º ano do
Internato Médico observa-se que:
A) Obteve-se um índice de concordância maior que 4 exceto na avaliação do mini-
CEX.
Este dado mostra um bom índice de concordância para os novos cenários utilizados.
70
B) Comparando os cenários de prática: UBS, PA e Berçário, a UBS obteve o maior
índice de concordância, provavelmente este fato ocorreu devido ao maior período de estagio
nesta área (4 semanas), possibilitando a criação de maior vínculo com os docentes e com os
pacientes, pois estes retornam às consultas, o que permite avaliar a evolução do caso e
estreitar o relacionamento.
C) Na avaliação da aplicação do mini-CEX para a formação, os estudantes avaliaram
com índice de concordância inferior aos outros itens analisados (3,6 a 3,8). Teriam os alunos
associado a avaliação formativa à avaliação somativa? Quando se analisa em porcentagem,
observa-se que 32,29% dos alunos foram indiferentes ou discordaram deste tipo de avaliação
para a formação. Caberia aos docentes reforçar a importância, para o aprendizado, deste tipo
de avaliação? Será que todos os docentes consideram o mini-CEX uma avaliação importante?
Cabe ressaltar que o mini-CEX, era uma avaliação desconhecida pelos docentes e é a primeira
vez que foi aplicada no Internato. Alem disto, a cultura de avaliação formativa ainda não tem
a mesma força que a somativa e está sendo incorporada paulatinamente no meio acadêmico.
71
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na pesquisa por trabalhos, propondo ensino estruturado e avaliações para o Internato
Médico, encontramos pouco material para comparar ou basear nossas atividades no ensino da
Pediatria nestes dois anos, período tão importante para os estudantes da área médica. Os raros
trabalhos encontrados são patrocinados pela ABEM e estão em fase de discussão em
encontros e congressos. O desafio, neste momento, da ABEM, é o estabelecimento das
diretrizes nacionais para o Internato Médico.
O Internato Médico, período de dois anos de treinamento em serviço, está sofrendo
transformações. Esta é uma excelente oportunidade para integração de conhecimentos teóricos
e práticos na formação do futuro médico, mantendo-o solidário às necessidades de saúde das
pessoas de sua região. Para tanto é fundamental também no Internato afastar-se do atual
modelo hospitalocêntrico, em que o cenário é de hospital terciário, com muita tecnologia e
atenção médica terciária, para atendimento de pacientes com doenças graves.
Será oportuno proporcionar períodos de aprendizagem em hospitais com atendimento
secundários, com pacientes portadores de doenças mais frequentes, em atendimento primário
nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) e Pronto Atendimento de bairros, pois estes cenários
representam a maioria dos atendimentos médicos da nossa população.
Acreditamos que os hospitais terciários são fundamentais para o ensino e
aprendizagem do médico e devem estar presentes em um período do Internato, mas
exclusivamente este cenário afasta o futuro profissional da realidade cotidiana da Medicina e
o faz interessado em doenças complexas e raras, muito vinculado a tecnologias para
atendimento da minoria.
No modelo tradicional de internato, os alunos praticamente ficavam no hospital
terciário (Hospital Regional de Clínicas) com pacientes graves e tinham pouco contato com o
cotidiano da população e quase não tinham contato com os atendimentos primários.
Na proposta que apresentamos para o primeiro ano do Internato de Pediatria, os
cenários de aprendizagem são: as UBS, Pronto Atendimento e Hospital Secundário
(maternidade); este, para atendimento do recém-nascido.
Na UBS, os estudantes atendem as crianças supervisionados por um docente (4 a 5
alunos), discutem os casos e recebem uma criança com até 2 meses de idade para fazer o
acompanhamento até o 6º ano. Neste caso, têm oportunidade de aprender puericultura e criar
72
um vínculo afetivo com a criança e seus familiares. Isso é muito importante para a relação
médico-paciente.
No Pronto Atendimento, atendem os casos de urgências, também orientados por um
docente.
No Berçário, atendem os recém-nascidos na sala de parto com o docente, examinam os
recém nascidos (RN), no alojamento conjunto (RN junto com sua mãe), orientam as mães
sobre amamentação e cuidados gerais com o RN.
Na década de 70, tínhamos atendimento primário nos ambulatórios da maioria das
Faculdades de Medicina, pois naquela época apenas os trabalhadores com carteira assinada
podiam usufruir do Instituto Nacional de Previdência Social (INAMPS) e o restante da
população, que não tinha plano de saúde, era considerada indigente e era atendida nos
hospitais universitários. Também os pacientes internados tinham patologias mais comuns,
pois era feito atendimento secundário também.
Com o advento do SUS ocorreu a universalização do atendimento à saúde no país. O
sistema foi hierarquizado, assim os hospitais de ensino passaram a ser referência de casos
graves. O atendimento primário coube às UBS e aos ambulatórios das Faculdades às
especialidades médicas.
O perfil dos alunos também foi mudando, agora mais interessados em especialidades
médicas, principalmente aquelas associadas às novas tecnologias e em passar nos exames de
Residência Médica.
O relacionamento médico-paciente também foi se deteriorando, dando lugar a muitos
exames e pouca atenção ao doente. As novas tecnologias, a chegada do computador ao
consultório, a preocupação com resultados que confirmem o diagnóstico clínico e ainda o
receio de erro médico, vêm afastando o profissional do paciente como ser humano. São
inegáveis as vantagens da tecnologia aplicada à Medicina. Assim, acreditamos que uma
excelente formação profissional, um internato bem estruturado, vivenciando diversos cenários
de prática e na criação de vínculos com os pacientes desde o início da formação médica, possa
ser a chave para a correção destas distorções.
Em relação à avaliação, consideramos muito importante a avaliação formativa com o
mini-CEX, além das outras avaliações clássicas já executadas (prova escrita, prova de
progresso, avaliação formativa no acompanhamento do aluno no cotidiano).
O mini-CEX pode ser um avanço no processo avaliativo, pois o aluno tem a
oportunidade de receber uma devolutiva de seu professor mencionando o que fez bem, o que
73
poderia ter feito melhor e como poderia ter feito melhor, aprimorando seu aprendizado e ainda
a oportunidade de solicitar uma autoavaliação.
Até 2010 a avaliação no internato era praticamente somativa na Faculdade de Ciências
Médicas da PUC Sorocaba. Na Pediatria tínhamos ainda algumas aulas teóricas, no 5º ano. No
novo Internato as atividades são essencialmente práticas, pois os alunos obtiveram os
conhecimentos teóricos em anos anteriores.
Analisando o questionário sobre o estágio de Pediatria, aplicado aos alunos do 5º ano
do Internato Médico podemos dizer que as respostas dadas aprovam o estágio em 86% .
Nesta dissertação não foi avaliada a prova prática realizada no final do estágio, nem a
avaliação diagnóstica feita no início do estágio em forma de teste, que poderão ser objeto de
nova pesquisa.
Um fator importante para o bom desempenho do estudante na nova metodologia é o
entrosamento dos docentes da disciplina com o novo método, tendo como ponto de chegada à
formação de um médico de pessoas.
Acreditamos que com novos métodos de ensino e aprendizagem os alunos tendo
contato mais precocemente com os pacientes, frequentando a comunidade em que vivem,
melhorem seus relacionamentos e aprendam a ouvir mais seus pacientes e aprendam a tratar
cada paciente como um membro querido de sua família.
Com a globalização tivemos a imposição da economia mundial sobre todas as pessoas
e todas as categorias profissionais.
O mundo é dominado hoje pelo capitalismo que impõe regras e não deixa tempo para
refletir. Perdemos o sentido de família, de comunidade, de equidade etc. A questão central
hoje é a econômica. O médico e outros profissionais vivem por isso hoje atrás de muitos
empregos e não é fácil para o médico ter uma conduta mais humana num mundo que não é
nada humano, dominado pela técnica e não pela ética, pelo econômico e não pelo social.
O conhecimento e a técnica não são os horizontes últimos da educação, e sim,
importantes meios de realização da humanidade. A solidariedade e a justiça social são os
objetivos da universidade e devem alcançar o cotidiano da vida pública.
A universidade deve formar mais que profissionais e sim cidadãos, construir
conhecimentos, que se transformem em riqueza espiritual e material da humanidade, ajudar a
sociedade a desenvolver todas as suas potencialidades. Fazer todo o possível, a favor do bem
74
estar coletivo, respeitando a liberdade e o direito para todos, inclusive das gerações futuras
(DIAS SOBRINHO, 2005).
“Que a universidade não dê razão ao mercado se e quando ele se impõe como razão da
sociedade. Que a universidade não seja um motor da globalização da economia de mercado,
mas sim da globalização da dignidade humana”. (DIAS SOBRINHO, 2005, p. 172).
Portanto, esta dissertação deverá contribuir para a formação de um médico com
responsabilidade social.
Este trabalho poderá servir como ponto de apoio, para novas avaliações da
significativa mudança curricular, ocorrida na Faculdade de Ciências Médicas da PUC-SP.
Certamente outras avaliações virão para analisar os rumos do atual currículo em implantação.
75
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81
APÊNDICE A – QUESTIONÁRIO.
Para a UBS, Berçário e PA o questionário foi o seguinte:
A – UBS
1. Quanto à qualidade da discussão dos casos:
Plenamente satisfatório
Satisfatório
Sem opinião
Pouco satisfatório
Insatisfatório
2. Possibilitou a utilização de conhecimentos prévios:
Concordo plenamente
Concordo parcialmente
Indiferente
Discordo
Discordo totalmente
3. Estimulou à busca de fontes complementares de informação:
Concordo plenamente
Concordo
Indiferente
Discordo
Discordo totalmente
4. Assistência docente:
Plenamente satisfatória
Satisfatória
Sem opinião
Pouco satisfatória
Insatisfatória
82
5. Contribuiu para o aprimoramento da relação médico-paciente: Concordo plenamente
Concordo
Indiferente
Discordo
Discordo totalmente
6. A aplicação do Mini-Cex contribuiu para minha formação
Concordo plenamente
Concordo
Indiferente
Discordo
Discordo totalmente
7. Auto avaliação: meu aproveitamento foi:
Plenamente satisfatório
Satisfatório
Sem opinião
Pouco satisfatório
Insatisfatório
Para as discussões de caso e seminários:
D - DISC. DE CASO E SEMINÀRIO
1. Quanto a qualidade da discussão dos casos:
Plenamente satisfatória
Satisfatória
Sem opinião
Pouco satisfatória
Insatisfatória
83
2. Possibilitou a utilização de conhecimentos prévios.
Concordo plenamente
Concordo parcialmente
Indiferente
Discordo
Discordo totalmente
3. Estimulou à busca de fontes complementares de informação.
Concordo plenamente
Concordo parcialmente
Indiferente
Discordo
Discordo totalmente
4. Assistência docente:
Plenamente satisfatória
Satisfatória
Sem opinião
Pouco satisfatória
Insatisfatória
5. Contribuiu para a melhoria de meus conhecimentos em Pediatria.
Concordo plenamente
Concordo parcialmente
Indiferente
Discordo
Discordo totalmente
6. Autoavaliação: meu aproveitamento foi:
Plenamente satisfatório
Satisfatório
Sem opinião
Pouco satisfatório
Insatisfatório
84
APÊNDICE B - Tabelas de Índice de Concordância e Porcentagem
Tabela 3. UBS
Série / Número de Alunos
1ª 2ª
3ª 4ª Total
17
15
17
17
66
RM
%
PLENAMENTE
SATISFATÓRIA
9 5 9 8 31
155,0 4,4
46,90
SATISFATÓRIA
8 10 8 9 35
140,0
53,00
99,9
SEM OPINIÃO
0 0 0 0 0
0,0
0
POUCO
SATISFATÓRIA
0 0 0 0 0
0,0
0
QUALIDADE DA
DISCUSSÃO DE
CASO
INSATISFATÓRIA
0 0 0 0 0
0,0
0
CONCORDO
PLENAMENTE
13 14 15 15 57
285,0 4,8
86,30
CONCORDO
PARCIALMENTE
4 1 2 2 9
36,0
13,60
99,9
INDIFERENTE
0 0 0 0 0
0,0
0
DISCORDO
0 0 0 0 0
0,0
0
UTILIZAÇÃO DE
CONHECIMENTOS
PRÉVIOS
DISCORDO
TOTALMENTE
0 0 0 0 0
0,0
0
CONCORDO
PLENAMENTE
15 8 14 6 43
215,0 4,6
65,10
CONCORDO
2 7 3 11 23
92,0
34,80
99,9
INDIFERENTE
0 0 0 0 0
0,0
0
DISCORDO
0 0 0 0 0
0,0
0
ESTIMULOU
A BUSCA DE F.
COMPLEMENTARES
DISCORDO
TOTALMENTE
0 0 0 0 0
0,0
0
PLENAMENTE
SATISFATÓRIA
16 14 15 15 60
300,0 4,9
90,90
SATISFATÓRIA
1 1 2 2 6
24,0
9,09
99,9
SEM OPINIÃO
0 0 0 0 0
0,0
0
POUCO
SATISFATÓRIA
0 0 0 0 0
0,0
0
ASSISTÊNCIA
DOCENTE
INSATISFATÓRIA
0 0 0 0 0
0,0
0
CONCORDO
PLENAMENTE
16 11 16 9 52
260,0 4,7
78,70
CONCORDO
1 4 1 7 13
52,0
19,60
99,9
INDIFERENTE
0 0 0 1 0
0,0
0
DISCORDO
0 0 0 0 0
0,0
0
CONTRIBUI
PARA RELAÇÃO
MÉDICO-PACIENTE
DISCORDO
TOTALMENTE
0 0 0 0 0
0,0
0
CONCORDO
PLENAMENTE
9 2 5 3 19
95,0 3,8
28,70
CONCORDO
6 5 8 9 28
112,0
42,40
71,1
INDIFERENTE
2 5 2 3 12
36,0
18,10
DISCORDO
0 2 1 1 4
8,0
6,06
APLICAÇÃO
MINI- CEX
DISCORDO
TOTALMENTE
0 1 0 1 2
2,0
3,03
PLENAMENTE
SATISFATÓRIA
7 3 8 5 23
115,0 4,3
34,80
SATISFATÓRIA
10 11 9 12 42
168,0
63,60
98,4
SEM OPINIÃO
0 0 0 0 0
0,0
0
POUCO
SATISFATÓRIA
0 1 0 0 1
2,0
1,52
AUTOAVALlAÇÃO
INSATISFATÓRIA
0 0 0 0 0
0,0
0
85
Tabela 4. Berçário
Série / Número de Alunos
1ª 2ª
3ª 4ª Total
17
15
17
17
66
RM
%
PLENAMENTE
SATISFATÓRIA
5 5 6 8 22
110 4,2
33,33
SATISFATÓRIA
10 8 11 9 40
160
60,60
93,9
SEM OPINIÃO
0 0 0 0 0
0
0
POUCO
SATISFATÓRIA
2 2 0 0 0
8
6,06
QUALIDADE DA
DISCUSSÃO DE
CASO
INSATISFATÓRIA
0 0 0 0 0
0
0
CONCORDO
PLENAMENTE
8 7 10 5 30
150 4,4
45,45
CONCORDO
PARCIALMENTE
8 8 7 12 35
140
53,03
98,48
INDIFERENTE
0 0 0 0 0
0,0
0
DISCORDO
0 0 0 0 0
0,0
1,51
POSSIBILITOU
CONHECIMENTOS
PRÉVIOS
DISCORDO
TOTALMENTE
0 0 0 0 0
0,0
0
CONCORDO
PLENAMENTE
8 5 6 5 24
120 4,3
36,36
CONCORDO
9 9 10 11 39
156
59,09
95,45
INDIFERENTE
0 1 1 1 3
9
4,54
DISCORDO
0 0 0 0 0
0,0
0
ESTIMULOU
A BUSCA DE F.
COMPLEMENTARES
DISCORDO
TOTALMENTE
0 0 0 0 0
0,0
0
PLENAMENTE
SATISFATÓRIA
15 11 9 11 46
230 4,6
69,69
SATISFATÓRIA
2 2 8 5 17
68
25,75
95,44
SEM OPINIÃO
0 1 0 1 2
6
3,03
POUCO
SATISFATÓRIA
0 1 0 0 1
2
2
ASSISTÊNCIA
DOCENTE
INSATISFATÓRIA
0 0 0 0 0
0
0
CONCORDO
PLENAMENTE
14 9 9 7 39
195 4,5
59,09
CONCORDO
3 6 6 8 23
92
34,84
93,93
INDIFERENTE
0 0 2 2 4
12
21,21
DISCORDO
0 0 0 0 0
0
0
CONTRIBUI
PARA RELAÇÃO
MÉDICO-PACIENTE
DISCORDO
TOTALMENTE
0 0 0 0 0
0
0
CONCORDO
PLENAMENTE
5 5 4 6 20
100 3,8
30,30
CONCORDO
8 4 9 4 25
100
37,87
68,17
INDIFERENTE
4 3 2 5 14
42
21,21
DISCORDO
0 2 1 1 4
8
6,06
APLICAÇÃO
MINI- CEX
DISCORDO
TOTALMENTE
0 1 1 1 3
3
4,54
PLENAMENTE
SATISFATÓRIA
11 5 5 5 26
130 4,3
39,39
SATISFATÓRIA
6 9 12 12 39
156
59,09
98,48
SEM OPINIÃO
0 0 0 0 0
0
0
POUCO
SATISFATÓRIA
0 1 0 0 1
2
1,51
AUTOAVALlAÇÃO
INSATISFATÓRIA
0 0 0 0 0
0
0
86
Tabela 5. Pronto Atendimento
Série / Número de Alunos
1ª 2ª
3ª 4ª Total
17
15
17
17
66
RM
%
PLENAMENTE
SATISFATÓRIA
5 3 6 6 20
100 4,2
30,30
SATISFATÓRIA
11 12 11 10 44
176
66,66
96,96
SEM OPINIÃO
0 0 0 0 0
0
0
POUCO
SATISFATÓRIA
1 0 0 1 2
4
3,03
QUALIDADE DA
DISCUSSÃO DE
CASO
INSATISFATÓRIA
0 0 0 0 0
0
0
CONCORDO
PLENAMENTE
11 8 7 8 34
170 4,4
51,51
CONCORDO
PARCIALMENTE
6 7 9 8 30
120
45,45
96,96
INDIFERENTE
0 0 1 1 2
6
3,03
DISCORDO
0 0 0 0 0
0,0
0
POSSIBILITOU
CONHECIMENTOS
PRÉVIOS
DISCORDO
TOTALMENTE
0 0 0 0 0
0,0
0
CONCORDO
PLENAMENTE
10 5 6 6 27
135 4,3
40,90
CONCORDO
5 9 10 11 35
140
53,03
93,93
INDIFERENTE
1 1 1 0 3
9
4,54
DISCORDO
1 0 0 0 1
2
1,51
ESTIMULOU
A BUSCA DE F.
COMPLEMENTARES
DISCORDO
TOTALMENTE
0 0 0 0 0
0,0
0
PLENAMENTE
SATISFATÓRIA
12 9 9 11 41
205 4,6
62,12
SATISFATÓRIA
5 6 8 6 25
100
37,87
99,99
SEM OPINIÃO
0 0 0 0 0
0,0
0
POUCO
SATISFATÓRIA
0 0 0 0 0
0,0
0
ASSISTÊNCIA
DOCENTE
INSATISFATÓRIA
0 0 0 0 0
0,0
0
CONCORDO
PLENAMENTE
8 6 9 4 27
135 4,3
40,90
CONCORDO
9 8 6 12 35
140
53,03
93,93
INDIFERENTE
0 0 0 0 0
0
6,06
DISCORDO
0 0 0 0 0
0
0
CONTRIBUI
PARA RELAÇÃO
MÉDICO-PACIENTE
DISCORDO
TOTALMENTE
0 0 0 0 0
0,0
0
CONCORDO
PLENAMENTE
8 2 4 2 16
80 3,6
24,24
CONCORDO
5 5 9 5 24
96
36,36
60,60
INDIFERENTE
4 5 2 7 18
54
27,27
DISCORDO
0 2 1 2 5
10
7,57
APLICAÇÃO
MINI- CEX
DISCORDO
TOTALMENTE
0 1 1 1 3
3
4,54
PLENAMENTE
SATISFATÓRIA
4 1 5 4 14
70 4,1
34,80
SATISFATÓRIA
12 13 12 13 50
200
63,60
98,4
SEM OPINIÃO
0 1 0 0 1
3
0
POUCO
SATISFATÓRIA
1 0 0 0 1
2
1,52
AUTOAVALlAÇÃO
INSATISFATÓRIA
0 0 0 0 0
0
0
87
Tabela 6. Discussões de Casos e Seminários
Série / Número de Alunos
1ª 2ª
3ª 4ª Total
17
15
17
17
66
RM
%
PLENAMENTE
SATISFATÓRIA
3 2 7 2 14
70 4
21,20
SATISFATÓRIA
13 10 9 13 45
180
68,10
89,30
SEM OPINIÃO
0 0 1 0 1
3
1,51
POUCO
SATISFATÓRIA
1 3 0 2 6
12
9,09
QUALIDADE DA
DISCUSSÃO DE
CASO
INSATISFATÓRIA
0 0 0 0 0
0
0
CONCORDO
PLENAMENTE
7 6 7 3 23
115 4,3
34,84
CONCORDO
PARCIALMENTE
10 8 10 14 42
168
63,63
98,47
INDIFERENTE
0 1 0 0 1
3
1,51
DISCORDO
0 0 0 0 0
0
0
POSSIBILITOU
CONHECIMENTOS
PRÉVIOS
DISCORDO
TOTALMENTE
0 0 0 0 0
0
0
CONCORDO
PLENAMENTE
6 7 9 1 23
115 4,2
34,84
CONCORDO
8 8 6 13 35
140
53,03
87,87
INDIFERENTE
2 0 2 3 7
21
10,60
DISCORDO
1 0 0 0 1
2
1,51
ESTIMULOU
A BUSCA DE F.
COMPLEMENTARES
DISCORDO
TOTALMENTE
0 0 0 0 0
0
0
PLENAMENTE
SATISFATÓRIA
5 8 11 6 30
150 4,3
45,45
SATISFATÓRIA
11 7 4 10 32
128
48,48
93,93
SEM OPINIÃO
1 0 1 1 3
9
4,54
POUCO
SATISFATÓRIA
0 0 1 0 1
2
1,51
ASSISTÊNCIA
DOCENTE
INSATISFATÓRIA
0 0 0 0 0
0
0
CONCORDO
PLENAMENTE
10 8 13 10 42
210 4,6
63,63
CONCORDO
5 7 3 7 22
88
33,33
96,96
INDIFERENTE
2 0 1 0 3
9
4,54
DISCORDO
0 0 0 0 0
0
0
CONTRIBUI
PARA MELHORIA
DOS
CONHECIMENTOS
DISCORDO
TOTALMENTE
0 0 0 0 0
0
0
PLENAMENTE
SATISFATÓRIA
4 1 6 3 14
70 4
21,21
SATISFATÓRIA
12 11 10 13 46
184
69,69
90,90
SEM OPINIÃO
1 0 0 0 1
3
1,51
POUCO
SATISFATÓRIA
0 3 1 1 5
10
7,57
AUTOAVALlAÇÃO
INSATISFATÓRIA
0 0 0 0 0
0
0
88
ANEXO A – Mini-CEX
ANEXO B - Aprovação do Projeto de Pesquisa e Emendas
89
ANEXO B – Aprovação do Projeto de Pesquisa e Emendas
90
ANEXO C – Registro no SISNEP
91
ANEXO D- Termo de consentimento livre e esclarecido
Termo de consentimento livre e esclarecido
Eu, __________________________________________RG_nº_________________,
aluno do 5º ano da faculdade de Ciências Médicas e da Saúde de Sorocaba,
estou sendo convidado (a) a participar de uma pesquisa sobre avaliação do internato de
Pediatria, que fará parte da dissertação de Mestrado intitulada” Processo de ensino
aprendizagem no internato de Pediatria: elementos para reflexão”.
A minha participação no referido estudo será responder a um questionário sobre
avaliação do internato de Pediatria no 5º ano.
Estou ciente de que minha privacidade será respeitada, ou seja, meu nome ou qualquer
outro dado ou elemento que possa, de qualquer forma, me identificar, será mantido em sigilo.
Também fui informado de que posso me recusar a participar do estudo. Se eu tiver
dúvidas poderei me comunicar com a pesquisadora: Profª Izonete Tereza Palmieri tel: (15)
32219978 ou (15) 97771022.
Este é um documento em duas vias, uma pertence a você e a outra deve ficar arquivada
com o pesquisador.
Sorocaba, de de 2010
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assinatura do sujeito da pesquisa
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assinatura do pesquisador responsável
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