( PDF ) Perfil das habilidades de linguagem de indivíduos com fissura labiopalatina

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

HOSPITAL DE REABILITAÇÃO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS

PERFIL DAS HABILIDADES DE LINGUAGEM DE INDIVÍDUOS COM

FISSURA LABIOPALATINA

FABIANA CARLA MARCELINO

Tese apresentada ao Hospital de Reabilitação

de Anomalias Craniofaciais da Universidade

de São Paulo para obtenção do título de

DOUTOR em Ciências da Reabilitação, área

de concentração: Fissuras Orofaciais e

Anomalias Relacionadas.

BAURU

2009

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

HOSPITAL DE REABILITAÇÃO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS

PERFIL DAS HABILIDADES DE LINGUAGEM DE INDIVÍDUOS COM

FISSURA LABIOPALATINA

FABIANA CARLA MARCELINO

Orientador: Profa. Dra. Luciana Paula Maximino

Tese apresentada ao Hospital de Reabilitação

de Anomalias Craniofaciais da Universidade

de São Paulo para obtenção do título de

DOUTOR em Ciências da Reabilitação, área

de concentração: Fissuras Orofaciais e

Anomalias Relacionadas.

BAURU

2009

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Universidade de São Paulo

Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais

Rua Sílvio Marchione, 3-20

Caixa Postal: 1501

17012-900 Bauru/SP - Brasil

(14) 3235-8000

Profa. Dra. Suely Vilela – Reitora da USP

Prof. Dr. José Alberto de Souza Freitas – Superintendente do HRAC-USP

Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total

ou parcial deste trabalho.

__________________________________

Fabiana Carla Marcelino

Bauru, 06 de novembro de 2009.

Marcelino, Fabiana Carla

M331p Perfil das habilidades de linguagem de indivíduos com fissura

labiopalatina./ Fabiana Carla Marcelino. Bauru, 2009.

83f.; il.; 30cm.

Tese (Doutorado em Ciências da Reabilitação – Área de Concentração:

Fissuras Orofaciais e Anomalias Relacionadas) – HRAC-USP

Orientador: Profa. Dra. Luciana Paula Maximino

Descritores: 1. Fissura palatina 2. Fenda labial 3. Comunicação

4. Transtornos da Linguagem 5. Percepção Auditiva

FOLHA DE APROVAÇÃO

Tese apresentada e defendida por

FABIANA CARLA MARCELINO

e aprovada pela Comissão Julgadora em ____ / ____ / ______

______________________________________________________________

Prof.(a) Dr.(a):

Instituição:

______________________________________________________________

Prof.(a) Dr.(a):

Instituição:

______________________________________________________________

Prof.(a) Dr.(a):

Instituição:

______________________________________________________________

Prof.(a) Dr.(a):

Instituição:

______________________________________________________________

Prof.(a) Dr.(a):

Instituição:

______________________________________________________________

Profa. Dra. Inge Elly Kiemle Trindade

Presidente da Comissão de Pós-Graduação do HRAC-USP

Data de depósito da tese junto à CPG: / /

FABIANA CARLA MARCELINO

_________________________________________________________

05 de outubro de 1976 Nascimento.

Bauru – SP

1997-2000 Graduação em Fonoaudiologia na Faculdade

de Odontologia de Bauru - USP.

2000-2000 Iniciação Científica no Departamento de

Patologia da FOB-USP. Bolsa: Fapesp.

2001-2002 Aprimoramento em Fonoaudiologia aplicada

à Neurologia Infantil no Hospital das

Clínicas - UNICAMP. Bolsa: Fundap.

2002-2004 Curso de Pós-Graduação em Ciências da

Reabilitação, área: Distúrbios da

Comunicação Humana, em nível de

mestrado, no HRAC-USP. Bolsa: Capes.

2005-atual Docente e supervisora do Curso de

Fonoaudiologia da Fundação Educacional de

Fernandópolis.

2006-2009 Curso de Pós-Graduação em Ciências da

Reabilitação, área: Fissuras Orofaciais e

Anomalias Relacionadas, em nível de

doutorado, no HRAC-USP.

2007-atual Docente do Curso de Pedagogia do Instituto

de Ensino Superior de Bauru - IESB.

2009-atual Coordenadora do Aprimoramento em

Diagnóstico e Intervenção Fonoaudiológica,

Fundação Educacional de Fernandópolis.

Dedico este trabalho

À Profa Dra Luciana Paula Maximino

por sua orientação e amizade desde o

início de minha formação. Agradeço sua

disponibilidade e competência na

orientação deste trabalho.

Agradecimentos

A todos que colaboraram para a realização desta pesquisa.

Em especial: Dra Jeniffer C. R. Dutka, Dra Mariza Ribeiro Feniman e Dra Dagma V. M.

Abramides pelo auxílio inestimável neste trabalho.

À Dra Maria Inês Pegoraro-Krook por permitir a realização desta pesquisa; à Andréa

Evangelista S. Correia por sua ajuda incomensurável na seleção das crianças; às Fgas Camila

Zotelli Monteiro, Renata Camargo, Ariane Rissato pela realização das avaliações audiológicas

e do processamento auditivo; à Fga Melina Evangelista Whitaker pela parceria em muitos

momentos.

À Dra Inge E. K. Trindade, Presidente da Comissão de Pós-Graduação do HRAC-USP.

Aos funcionários da Sessão de Pós-Graduação: Andréia, Maria José e Rogério.

Aos pacientes e seus familiares.

Aos meus pais, familiares e amigos pelo amor e amizade. Por me apoiarem em cada momento.

Ao marido e companheiro David Lucas Desidério, por me estimular a ampliar o olhar,

compreender o que não é visível.

SUMÁRIO

RESUMO......................................................................................................................................................iii

ABSTRACT..................................................................................................................................................iv

INTRODUÇÃO

REVISÃO

LITERATURA................................................................................................. 1

OBJETIVO. ............................................................................................................................................................ 11

MATERIAL

MÉTODOS. ................................................................................................................................... 12

3.1 Casuística.......................................................................................................................12

3.2 Procedimentos. ............................................................................................................... 13

3.2.1

NTREVISTA

. ............................................................................................................................................. 13

3.2.2

NÁLISE DE

RONTUÁRIO

. ........................................................................................................................ 14

3.2.3

VALIAÇÃO

ONOAUDIOLÓGICA

. .............................................................................................................. 14

3.2.4

VALIAÇÃO

OGNITIVA

. ........................................................................................................................... 24

3.2.5

NÁLISE DOS

ESULTADOS

. ..................................................................................................................... 25

RESULTADOS. ...................................................................................................................................................... 26

4.1 Descrição da casuística.................................................................................................. 26

4.2 Achados da entrevista e observação clínica. ................................................................. 26

4.3 Achados do prontuário .................................................................................................. 27

4.4 Avaliação Complementar. ............................................................................................. 29

a) Teste Illinois de Habilidades Psicolingüísticas - ITPA .................................................. 29

b) Teste de Vocabulário por Imagens – Peabody (TVIP) .................................................. 31

c) Teste Token ...................................................................................................................... 32

d) Perfil de Habilidades Fonológicas (PHF) ...................................................................... 33

e) Teste do Desempenho Escolar (TDE) ............................................................................. 34

f) Processamento Auditivo e Atenção Auditiva .................................................................. 36

4.5 Avaliação Cognitiva ....................................................................................................... 38

DISCUSSÃO ........................................................................................................................................................... 42

CONCLUSÃO. ........................................................................................................................................................ 56

REFERÊNCIAS. ..................................................................................................................................................... 57

BIBLIOGRAFIA

CONSULTADA ........................................................................................................................ 71

ANEXOS.......................................................................................................................................73

iii

RESUMO

Marcelino FC. Perfil das habilidades de linguagem de indivíduos com fissura

labiopalatina [tese]. Bauru: Hospital de Reabilitação de Anomalias

Craniofaciais, Universidade de São Paulo; 2009.

Objetivo: caracterizar o perfil das habilidades de linguagem (oral e escrita) e habilidades

auditivas e visuais de indivíduos com fissura labiopalatina (FLP).

Modelo/ Participantes: estudo prospectivo em 24 indivíduos com FLP, entre 7 e 9 anos de

idade, de ambos os sexos, matriculados no Hospital de Reabilitação de Anomalias

Craniofaciais,Universidade de São Paulo (HRAC-USP).

Local de execução: Setor de Genética Clínica do HRAC-USP.

Variáveis: habilidades semântica, sintática, fonológica e pragmática da linguagem oral, por

meio de observação clínica; memória auditiva e visual, associação auditiva e visual, closura

gramatical e visual, recepção da linguagem, vocabulário receptivo, processamento fonológico,

escrita, aritmética, leitura, processamento e atenção auditiva, por meio de provas e testes.

Resultados: Na observação clínica dez indivíduos apresentaram normalidade na expressão de

todos os componentes da linguagem oral, tanto do ponto de vista receptivo quanto expressivo.

Foi observado maior déficit na habilidade de associação auditiva e visual e closura visual;

vocabulário receptivo adequado na maioria da amostra (84%); compreensão oral rebaixada

em 54% dos indivíduos; 38% da amostra apresentaram dificuldade nas habilidades

fonológicas e 50% no desempenho escolar. No processamento e atenção auditiva houve

dificuldade em quase toda a amostra (96%). A capacidade cognitiva estava dentro da

normalidade em todos os indivíduos analisados.

Conclusão: O desempenho das habilidades de linguagem estava aquém do esperado para a

idade na maioria dos indivíduos com FLP avaliados. As habilidades mais prejudicadas foram

escrita, associação auditiva, linguagem receptiva, associação visual, leitura e aritmética. As

habilidades do processamento e atenção auditiva analisadas estavam defasadas em quase

todos os indivíduos avaliados.

Descritores: Fissura palatina, Fenda labial, Comunicação, Transtornos da Linguagem,

Percepção Auditiva.

ABSTRACT

Marcelino FC. Language abilities profile of individuals with cleft lip and palate

[thesis]. Bauru: Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais,

Universidade de São Paulo; 2009.

Objectives: To characterize the language abilities profile (oral and written) and auditory and

visual abilities of individuals with cleft lip and palate (CLP).

Model/ Participants: prospective study in 24 individuals with CLP, from 7 to 9 years old,

both mail and female, enrolled at

Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais,

Universidade de São Paulo

(HRAC-USP).

Execution Site: HRAC-USP Sector of Clinical Genetics.

Variables: Semantic abilities, syntax, phonological and pragmatic aspects of oral language,

by means of clinical observation; auditory and visual memory, auditory and visual

association, Grammar and visual closure, language reception, receptive vocabulary,

phonological processing, writing, Arithmetic, reading, auditory attention and processing, by

means of proofs and tests.

Results: In the clinical observation, tem individuals presented normality in the expression of

all the oral language aspects (components), both in the receptive and the expressive point of

view. It was observed a higher deficit in the auditory and visual association and visual closure

abilities; adequate receptive vocabulary in the majority of the sample (84%); lowered oral

comprehension in 54% of the individuals; 38% of the sample presented difficulties in

phonological abilities and 50% in school performance. In the auditory attention and

processing it was found difficulties in almost all the sample (96%). The cognitive capacity

was inside normality in all the analyzed individuals.

Conclusions: The language abilities’ performance was beneath the expected for the age in the

majority of the evaluated individuals with CLP. The most prejudiced abilities were: written,

auditory association, receptive language, visual association, reading and Arithmetic. The

evaluated auditory attention and processing abilities were lowered in almost all the assessed

individuals.

Key Words: Cleft Palate, Cleft Lip, Communication, Language Disorders, Auditory

Perception.

1. INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA.

Ao estudar a linguagem do ser humano é necessário pensá-lo como indivíduo integral. A

criança não desenvolve a linguagem isoladamente de outras dimensões pessoais e sociais, mas

conjuntamente com a compreensão do mundo que a rodeia. Durante a primeira infância o esforço

do indivíduo em organizar as informações que recebe a cada momento é extremamente complexo

(Marcelino e Hamer 2009). Nesta fase surge a linguagem, habilidade pela qual o ser humano se

comunica, se expressa, transforma a si e o mundo, cria relações, organiza-se e desenvolve-se em

plenitude.

A Fonoaudiologia é a ciência que estuda a comunicação, sua aquisição, desenvolvimento,

distúrbios, prevenção, aprimoramento, habilitação e reabilitação individual ou em grupo. A

comunicação permite ao indivíduo relacionar-se, transformar a si e o meio, aprimorando seu

pensamento, suas relações, enfim, o universo. Os distúrbios da comunicação humana podem ter

como causa alterações de base congênita, dentre as quais as fissuras labiopalatinas (FLP).

A população com FLP oferece um campo de estudos dos distúrbios da comunicação, os

quais são comuns nessa população em decorrência das alterações estruturais e funcionais

inerentes à fissura. As alterações estruturais, nesta população, comprometem tanto a estética

quanto a funcionalidade do sistema estomatognático para o desempenho das funções orais. Desta

forma, interferem no processo de comunicação, levando a prejuízos na interação social, devido ao

grande comprometimento da fala e da estética facial, podendo interferir na formação da auto-

imagem do indivíduo (Nguyen e Sullivan 1993, Minervino-Pereira 2000). Quanto ao processo da

comunicação, esta malformação traz conseqüências para a fala, visto que acomete estruturas

importantes que respondem pela produção da mesma, proporcionando alterações específicas

relacionadas à disfunção velofaríngea, bem como à deformidade dentofacial, e também

funcionamento da orelha média (Genaro et al 2004, Pegoraro-Krook et al 2004).

Em particular com relação às habilidades lingüísticas, é comum encontrar autores que

sugerem que a criança com FLP isolada (sem estar acompanhada de outras condições como

síndromes, por exemplo) tende a desenvolver linguagem apresentando alterações nas habilidades

lingüísticas em uma mesma proporção que as crianças sem FLP (ou sem outra condição aparente,

denominadas como crianças “normais”), com exceção de atraso de linguagem que tende a ser

superado ao redor dos 4 anos (Golding-Kushner 2001, Bzoch, 2004). Um olhar mais recente às

habilidades comunicativas das crianças com FLP, no entanto, tem apontado para diferenças

significativas no desenvolvimento das habilidades da linguagem, diferenças estas diretamente

relacionadas ao desempenho escolar (Broder et al 1998, Richman et al 2005, Goldsberry et al

2006). Com um olhar particular às habilidades lingüísticas de crianças com FLP, foi delineado

este trabalho.

Fissura Labiopalatina: Aspectos Gerais

As FLP são as anomalias congênitas mais comuns que comprometem a face dos seres

humanos (Tolarová e Cervenka 1998), com incidência de 1 em cada 1000 recém-nascidos. Os

fatores causais das FLP são amplamente estudados e descritos como tendo etiologia multifatorial

na qual o componente genético associado a fatores ambientais tem sido referido (Murray 1995).

As fissuras palatinas compreendem, em geral, uma malformação isolada, isto é, não sindrômica,

porém muitas vezes associada a outras malformações. Felix et al (2002) avaliaram, do ponto de

vista genético clínico, 282 pacientes com fissura, sendo 142 do sexo masculino e 140 do sexo

feminino, com idades de 1 mês a 52 anos. Concluíram com o estudo que a maioria (77,3%) eram

casos isolados e 22,7% apresentavam outras malformações associadas. As FLP isoladas, em

particular, foram o objeto de interesse neste estudo.

Dentre a diversidade de sistemas de classificação das FLP, o adotado pelo Hospital de

Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC) é o proposto por Spina et al (1972),

modificado por Silva Filho et al (1992). Esta classificação toma como ponto de referência

anatômica o forame incisivo, vestígio pós-natal da junção do palato primário com o palato

secundário. A mesma é subdivida em pré-forame incisivo; transforame incisivo, pós-forame

incisivo e fissuras raras da face, sendo ainda que a fissura pode ser completa ou incompleta.

Neste estudo o enfoque foi na FLP transforame incisivo.

Fissura Labiopalatina: Alterações da Comunicação

Dentre os tipos de fissura encontrados, aqueles que envolvem o palato afetam mais a fala

devido ao acometimento da função velofaríngea, responsável por manter a pressão aérea intra-

oral e direcionar o fluxo aéreo para a cavidade oral durante a produção de fonemas orais, bem

como equilibrar a ressonância oronasal (Bzoch 2004, Nguyen e Sullivan 1993, Trindade e

Trindade Júnior 1996, Altmann et al 1997 e Igawa 1998). Na produção de fala normal, os

processos de fonação, ressonância e articulação estão intimamente relacionados. A ação do

esfíncter velofaríngeo garante que esses processos sejam produzidos com eficiência. Se o

esfíncter velofaríngeo for disfuncional, podem existir conseqüências adversas para a fala

(Stengelhofen 1989, McWilliams et al 1990, Wyatt et al 1996).

Melgaço et al (2002) observaram a necessidade de prevenção, diagnóstico e tratamento

das anomalias dentárias e maxilofacias em indivíduos com FLP e apontaram dificuldades

alimentares e alterações na comunicação, como atraso da fala e da linguagem, distúrbios

articulatórios, vocais e auditivos. O distúrbio da audição apresenta ocorrência significativa nesta

população, pois as alterações anatomofuncionais, em especial a disfunção tubária e a presença de

refluxo nasal, tornam o indivíduo propenso a desenvolver quadros de otite de repetição e perda

auditiva condutiva (Broen et al 1996, Pegoraro-Krook et al 2004).

Moore et al (1986) afirmou que mesmo períodos curtos de perda condutiva, tanto em

adultos quanto em crianças podem resultar em sérias conseqüências para o processamento

auditivo. De acordo com o Grupo de Distúrbios do Processamento Auditivo da American

Speech-Language-Hearing Association – ASHA (2005) as alterações do processamento auditivo

podem coexistir com outros distúrbios, tais como os de linguagem e os de aprendizagem. Tallal e

Stark (1981), Benasich et al (2002), McArthur e Bishop (2004a, 2004b), Wible et al (2005),

Sharma et al (2009) verificaram coexistência de alterações de linguagem e do processamento

auditivo em crianças sem FLP. Entretanto, Bishop et al (1999), Rosen (1999) não encontraram

dificuldades específicas nas tarefas do processamento auditivo em crianças com distúrbio

específico de linguagem.

A freqüência de otite média com efusão em indivíduos com FLP é alta e pode levar a uma

perda auditiva periférica, podendo esta ser um indicador de risco para o desenvolvimento do

processamento auditivo, da linguagem, da fala e da aprendizagem. No entanto, de acordo com

Pegoraro-Krook et al (2004) o tubo de ventilação não é considerado um tratamento adequado

para otite média crônica, mas quando a otite permanece traz seqüelas para o desenvolvimento de

linguagem e o potencial cognitivo, devido à privação sensorial presente nestes casos. Tais

seqüelas cognitivas e lingüísticas podem ser minimizadas ou prevenidas por meio da

identificação precoce e da reabilitação.

A perda auditiva associada à otite média é um dos maiores obstáculos ao desenvolvimento

normal de linguagem (Feagans et al 1987, Friel-Patti e Finitzo 1990, Roberts et al 1995, Jocelyn

et al 1996, Shriberg et al 2000). Os pais, portanto, devem ser muito bem orientados de quanto

isso pode prejudicar o desenvolvimento da linguagem oral, sendo a audição monitorada

periodicamente e a otite média tratada de acordo com cada caso (Dixon-Wood 2004). O

fonoaudiólogo, como membro da equipe interdisciplinar, além de ter conhecimento das causas

determinantes das complicações otológicas presentes, deve avaliar todo o sistema

vestibulococlear e não somente um segmento periférico, contribuindo para o processo de

prevenção, terapia e estabelecimento de condutas adequadas (Pegoraro-Krook et al 2004).

Qualquer transtorno anatômico ou fisiológico nos processos de fonação, ressonância e

articulação pode trazer conseqüências lingüísticas para o indivíduo. Os problemas de articulação

e ressonância, em particular, podem resultar em falhas na sinalização de diferenças significantes

entre os sons da fala, resultando em transtornos fonéticos e fonológicos. Isso por sua vez, leva a

falhas de comunicação que podem resultar em defeitos de comunicação e incapacidade de gerar

reforço recíproco e ampliar as respostas do ouvinte. Para a criança nos estágios iniciais do

desenvolvimento da linguagem, esse ciclo de falhas pode ser bastante prejudicial, não somente

para o desenvolvimento da fala, mas também para o desenvolvimento do léxico e da gramática

(Grunwell e Sell 2005). Konst et al (2003) não observaram alterações de linguagem em crianças

com FLP e alterações ortodônticas/ortopédicas.

É evidente o problema articulatório conseqüente à FLP (Snyder e Scherer 2004),

comprometendo a inteligibilidade da fala, bem como a inter-relação do sujeito com o meio.

Entretanto, também há evidências de riscos para o desenvolvimento da linguagem em pacientes

com tais malformações (McWilliams et al 1990, Richman e Eliason 1995, Scherer e

D’Antonio1995, Jocelyn et al 1996, Schönweiler et al 1999). Outros autores verificaram atraso de

linguagem em crianças com fissura na faixa etária de até 3 anos de idade (Pamplona et al 2000a,

Melgaço et al 2002, Morris e Ozanne 2003, Sharp et al 2003).

Richman e Eliason (1984) estudaram crianças com fissura de palato em idade escolar

entre 8 e 13 anos e observaram baixo desempenho em associação de linguagem, memória

auditiva de curto prazo e compreensão de leitura quando comparados à crianças com FLP.

Eliason e Richman (1990) constataram atraso de linguagem em crianças com FLP entre 5 e 6

anos, observando déficit na habilidade de mediação verbal quando comparadas a crianças sem

FLP. Neiman e Savage (1997) não verificaram risco ou atraso no desenvolvimento da linguagem

expressiva em crianças com fissura de palato até os 36 meses. Chapman et al (1998) não

encontraram diferença significativa de linguagem entre crianças sem e com FLP unilateral, mas

ao analisar individualmente cada caso verificaram que 50% das crianças com FLP exibiram

pouca participação conversacional. Broder et al (1998) ressaltaram que crianças com FLP em

idade escolar (6 a 18 anos) apresentavam alta incidência de dificuldades de aprendizagem,

desempenho abaixo da média e alta freqüência de repetência.

Pamplona et al (2000a) avaliaram dois grupos de crianças operadas de fissura de palato,

sendo um com articulação compensatória e outro sem, para verificar a relação entre articulação

compensatória e o desenvolvimento da linguagem. Foi constatado que os pacientes com

articulação compensatória apresentavam alta freqüência de atraso da linguagem quando

comparados com pacientes sem articulação compensatória. Todos os pacientes com articulação

compensatória exibiram um nível inferior de organização lingüística em três contextos

avaliativos: situacional, discursivo e semântico. Sharp et al (2003) discutiram as alterações da

produção da fala, linguagem e de compreensão presentes em crianças com fissura. Concluíram

que tais crianças têm maior predisposição de apresentar atraso na aquisição das primeiras

palavras, na produção de sentenças curtas, dificuldade na recuperação de palavras, na

compreensão da linguagem e deficiência no raciocínio, quando comparadas com seus pares com

desenvolvimento normal.

Morris e Ozanne (2003) avaliaram vinte crianças com fissura de palato aos dois e três

anos de idade, para relacionar as habilidades fonológicas, fonéticas e de linguagem com a fissura

de palato, por meio de avaliações padronizadas e discurso espontâneo. Nove crianças

apresentaram atraso de linguagem expressiva, e onze mostraram desenvolvimento normal da

linguagem. Foram discutidas três etiologias propostas na literatura: deficiência anatômica, atraso

da maturidade cognitivo-lingüística e desordens fonológicas. O grupo com atraso da linguagem

expressiva continuou apresentando dificuldades aos três anos e desordens do desenvolvimento da

fala quando comparado ao grupo não atrasado.

Fissura labiopalatina: Tratamentos Preconizados

Na maioria dos centros ao redor do mundo a fissura transforame incisivo completa,

isolada, é tratada cirurgicamente. Muitos centros de reabilitação advogam que o fechamento do

palato deva ser realizado cirurgicamente entre 9 e 12 meses de idade, entretanto, não existe um

consenso na literatura (Schönweiler et al 1999). No HRAC em particular o reparo primário do

lábio e pré-maxila (queiloplastia primária) é proposto entre 3 e 6 meses de idade enquanto o

reparo do palato (palatoplastia primária) é proposto entre 12 e 18 meses de idade. Hall e Golding-

Kushner (1989) afirmaram que cerca de 80% das crianças que nascem com FLP e são submetidas

à cirurgia antes de 18 meses de idade desenvolvem fala normal.

Segundo Gomes e Mélega (1997) faz-se necessário intervir o mais precocemente possível,

a fim de eliminar ou amenizar as seqüelas negativas para a comunicação do indivíduo com FLP,

esta intervenção pode ser cirúrgica e/ou reabilitadora dos problemas de comunicação decorrentes

desta malformação. Após a reconstrução cirúrgica do palato a criança terá estrutura necessária

para iniciar a produção de sons orais. Muitos pais relatam aumento da emissão oral e das

habilidades de linguagem expressiva após a cirurgia de palato, o que pode ser devido à

estruturação do palato e/ou à melhora da audição pela equalização de pressão aérea na orelha

média. Embora a literatura refira que há melhora do funcionamento do músculo tensor do véu

após o fechamento do palato, os episódios de otites podem continuar constantes (Nunn et al 1995,

Pegoraro-Krook et al 2004).

Bzoch et al (1984), O’Gara e Logemann (1988), Philips (1990), Golding-Kushner (2001),

Dixon-Wood (2004

)

propõem como prevenção o aconselhamento e treinamento precoce e

domiciliar aos pais, cujo foco deve ser a aquisição e desenvolvimento normal da linguagem e

fala, onde entendam que as habilidades de linguagem receptiva e expressiva estão relacionadas à

função simbólica da comunicação e que a fala refere-se ao aspecto motor (articulação, fluência e

voz), ainda quais as habilidades devem ser estimuladas em cada faixa etária, além de atividades

para serem realizadas em casa.

Philips (1990), O’Gara e Logemann (1988) propuseram programas de intervenção

precoce, visando a estimulação de fala e de linguagem entre o nascimento e os 3 anos de idade

para crianças com FLP e outras síndromes associadas a esta malformação. Para a faixa etária dos

3 aos 12 meses, os autores afirmaram que o enfoque principal deve estar voltado à orientação aos

pais quanto aos aspectos relacionados ao desenvolvimento de fala, de linguagem, à alimentação e

à audição. Dos 12 aos 30 meses, o fonoaudiólogo deverá desenvolver um trabalho de

monitorização dos padrões de fala e de linguagem, visando o apoio e a promoção do

desenvolvimento fonológico e lingüístico destas crianças. A partir dos 30 meses, as autoras

preconizam a intervenção direta por meio de fonoterapia.

Segundo Musolino e Rodrigues (1995) e Schönweiler et al (1998) cuidados efetivos para

com uma criança comprometida dependem da experiência de muitos especialistas competentes

realizando uma abordagem interdisciplinar, o que requer interação do grupo trazendo experiência

útil na solução de um problema médico. O direcionamento interdisciplinar é baseado em muitos

conceitos inter-relacionados. Respeitar a experiência do outro membro é de suma importância,

além de uma base de conhecimentos compartilhados e associados à solução criativa de problemas

para pesquisas frutíferas. Sharp et al (2003) ressaltam o trabalho da equipe interdisciplinar como

essencial para a realização de diagnóstico e planejamento do tratamento apropriado.

Existem relatos na literatura de que crianças nascidas com fissura de palato apresentam

atraso no desenvolvimento da linguagem, conforme já citado anteriormente. A alta prevalência de

otite, hospitalizações e outros fatores comumente encontrados nesta população podem aumentar o

risco para que este atraso ocorra. Desta forma, recomenda-se que todas as crianças com FLP

sejam consideradas de risco para alterações de comunicação. Crianças com fissura somente de

palato deveriam ser consideradas de maior risco para alteração da linguagem, e a suspeita da

presença de síndromes, deveria ser muito bem investigada. Entretanto, para as crianças com FLP

sem suspeita de síndromes, devem-se ter as mesmas expectativas quanto ao desenvolvimento de

linguagem que se tem para as demais crianças nascidas sem fissura (Golding-Kushner 2001,

Pegoraro-Krook et al 2004).

Segundo Golding-Kushner (2001) todas as crianças com fissura de palato deveriam ser

avaliadas quanto ao desenvolvimento da comunicação por volta dos 8 meses de idade ou

preferencialmente antes, quando o balbucio está surgindo, por ser mais fácil e eficaz prevenir do

que tratar as alterações de linguagem e fala. Bzoch (2004) afirmou, no entanto, que a fala e a

linguagem não podem ser dissociadas no início do desenvolvimento, quando na presença de

alterações anátomo-funcionais inerentes à FLP, bem como decorrentes de resultados cirúrgicos

insatisfatórios, os quais, em conjunto (a própria fissura e os resultados da tentativa de sua

correção), comprometem o funcionamento de orelha média (devido à disfunção tubária), o

funcionamento velofaríngeo (devido à disfunção velofaríngea estrutural ou funcional), a

aquisição de fala e linguagem (devido a atrasos relacionados a alterações auditivas, alterações na

produção de sons, hospitalizações, interação social).

A fala é o resultado acústico final da linguagem, o sistema de comunicação mais eficiente,

o qual engloba aspectos de articulação, fluência e voz. A linguagem é a capacidade de manipular

símbolos, sejam eles, verbais, mentais, gráficos, gestuais. Envolve habilidades fonológicas,

semânticas, sintáticas e pragmáticas, do ponto de vista receptivo e expressivo. Os processos de

atenção, memória, associação, closura, na modalidade visual e auditiva também fazem parte de

todo processamento da linguagem. Existem ainda as habilidades da linguagem escrita, as quais

são a leitura e a escrita. Neste estudo o enfoque foi nas habilidades de linguagem de indivíduos

com FLP e não nos aspectos de sua fala, os quais são amplamente estudados em todo o mundo.

A literatura pesquisada sobre a aquisição e o desenvolvimento da linguagem de

indivíduos com fissura labiopalatina mostra a inexistência de estudos nesta área enfocando todos

os aspectos da linguagem, do ponto de vista receptivo e expressivo. Poucos estudos referem risco

para atraso na aquisição das primeiras palavras, dificuldades lexicais, gramaticais, fonológicas,

pragmáticas, dificuldades de compreensão, aprendizagem e memória, mas não aprofundam o

tema ou avaliam as habilidades da linguagem diante dos riscos relatados.

O presente estudo permite conhecer o perfil lingüístico de indivíduos com fissura

labiopalatina, os quais estão expostos a diversos fatores de risco para desenvolver alterações de

comunicação, confirmando a importância de caracterizar o perfil das habilidades de linguagem

nesta população.

2. OBJETIVO.

O objetivo do presente trabalho foi caracterizar o perfil das habilidades de linguagem

(oral e escrita) e habilidades auditivas e visuais de indivíduos com FLP, entre 7 e 9 anos de idade.

Para isso foram avaliadas clinicamente as seguintes variáveis: semântica, sintaxe, fonologia,

pragmática; e complementarmente: memória auditiva e visual, associação auditiva e visual,

closura gramatical e visual, recepção da linguagem, vocabulário receptivo, processamento

fonológico, escrita, aritmética, leitura, processamento auditivo e atenção auditiva.

3. MATERIAL E MÉTODOS.

O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa do HRAC, segundo as

determinações do Conselho Nacional de Saúde (Resolução 196/96) e recebeu sua aprovação em 5

de junho de 2007, conforme ofício 122/2007-SVAPEPE-CEP (anexo1). Recebeu apoio do

Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPQ (Edital Universal

Processo 475531/2007-8).

3. 1 Casuística.

Inicialmente foi realizado o levantamento dos pacientes com auxílio da assistente social

do HRAC, para verificar quais indivíduos tinham agendamento nos próximos 12 meses, prazo

determinado para a coleta de dados. Dos indivíduos selecionados foram elencados os que

apresentavam idade entre 7 e 9 anos, com possibilidade de horário extra para a realização da

pesquisa. Entretanto, muitos indivíduos não puderam fazer parte do estudo por apresentar, no

momento da entrevista, otites, rolhas de cera, perfuração da membrana timpânica, diagnosticados

pelo otorrinolaringologista, perdas auditivas diagnosticados pela avaliação audiológica e

incompatibilidade de horários para a realização das avaliações, já que os pacientes

freqüentemente, ficavam apenas um dia na cidade.

Novos levantamentos foram feitos e de um universo de 62 indivíduos, 24 compuseram a

amostra, com idades entre 7 e 9 anos de idade, regularmente matriculados no HRAC com

diagnóstico prévio de FLP. A idade foi definida por não haver, nesta faixa etária, trabalhos na

literatura relacionados à linguagem em indivíduos com FLP, além de ser uma faixa etária em que

todos os subsistemas lingüísticos (semântico, pragmático, fonológico, sintático) já foram

adquiridos, no entanto, continuam a ser aprimorados. Nesta faixa etária também já seria possível

avaliar a linguagem escrita.

Os pais e os indivíduos foram convidados a participar da pesquisa e ao aceitarem foram

esclarecidos quanto aos objetivos e todos os procedimentos clínicos aos quais as crianças seriam

submetidas. Foram cumpridos todos os critérios éticos para a execução deste projeto, incluindo a

assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (anexo 2), por parte do familiar

responsável, após leitura do mesmo.

Para a seleção dos participantes foram considerados os seguintes critérios de inclusão:

• Apresentar diagnóstico prévio de FLP transforame incisivo unilateral (direita ou

esquerda), sem outras malformações, seqüências associadas ou síndromes genéticas;

• Estar na faixa etária entre sete e nove anos de idade.

Os critérios de exclusão utilizados foram:

• Quadro de otite;

• Perda auditiva de leve a moderada; sensórioneural, mista ou condutiva;

• Deficiência visual (visão subnormal);

• Deficiência intelectual.

Inicialmente foi realizado um estudo piloto com cinco indivíduos, submetidos às mesmas

avaliações clínicas e formais a fim de calibrar a metodologia a ser aplicada no projeto.

Embora tenha-se buscado uma visão integral dos indivíduos, os resultados da pesquisa

foram descritos em partes para melhor visualização e compreensão.

3.2 Procedimentos.

3.2.1 Entrevista.

Cada criança passou por observação clínica e entrevista com os familiares responsáveis,

contendo informações a respeito de possíveis queixas, história pregressa das queixas,

antecedentes familiais, período gestacional, nascimento, pós-nascimento (saúde geral,

desenvolvimento neuropsicomotor e lingüístico) e tratamentos realizados.

Foram considerados como antecedentes gestacionais e perinatais relevantes, aqueles

ocorridos no primeiro trimestre de gestação ou no período peri conceptual. Nos antecedentes

familiais, enfatizou-se a presença ou ausência de consangüinidade entre os genitores, recorrência

na irmandade ou parentes próximos, casos na família, isolados ou com recorrência, de outros

distúrbios da comunicação e gemelaridade.

3.2.2 Análise de Prontuário.

Para complementação dos dados da entrevista com os pais foi realizada análise nos

prontuários, visando caracterizar a amostra. Os dados coletados fizeram referência à localização

de origem dos pacientes, classificação socioeconômica da família do participante utilizada pelo

HRAC (Graciano et al 1996), articulação, ressonância, gravidade do comprometimento da

inteligibilidade de fala, voz e fluência.

Os achados de articulação, ressonância, gravidade do comprometimento da

inteligibilidade de fala, voz e fluência foram classificados por fonoaudiólogos do HRAC,

segundo os critérios de Williams et al (1998).

3.2.3 Avaliação Fonoaudiológica.

A avaliação fonoaudiológica dividiu-se em observação clínica e avaliação complementar.

A observação clínica foi realizada pelo pesquisador englobando os componentes pragmático,

semântico, sintático e fonológico da linguagem oral, do ponto de vista receptivo e expressivo.

Observação Fonoaudiológica Clínica

Optou-se por usar o termo observação clínica já que esta foi realizada em uma única

sessão, devido à pouca disponibilidade de horário dos indivíduos pelos agendamentos marcados.

A observação do aspecto fonológico ocorreu em atividades de fala, nomeação espontânea

e dirigida, discriminação auditiva. A amostra foi avaliada por meio da análise de processos

fonológicos (Lowe 1996). Quando o repertório fonológico estava completo foi considerado

adequado, na presença de processos de simplificação foi designado dificuldade.

A sintaxe da linguagem oral refere-se ao uso das regras gramaticais, compreensão de

frases e narrativas. Foi avaliada observando a produção de enunciados simples e complexos (duas

ou mais frases), presença de elementos frasais, descrição de fatos em seqüência, narrativa.

Quanto à recepção avaliou-se compreensão de narrativas, ordens simples e complexas (duas ou

mais ações). Os critérios para a análise foram: presença da habilidade, considerada adequada; na

ausência ou déficit da habilidade designou-se dificuldade.

A análise semântica avaliou compreensão e uso do significado de palavras, nomeação,

definição e função de objetos, durante situações espontâneas e dirigidas. Quando a habilidade

estava presente foi considerada adequada, quando ausente ou com déficit foi designada

dificuldade.

Para observação clínica da pragmática foram considerados os comportamentos relativos à

utilização da comunicação, por meio da habilidade do indivíduo responder às questões solicitadas

de forma coerente, iniciar, manter e participar da atividade, de forma verbal ou gestual. Situações

de fala encadeada e dirigida foram as estratégias utilizadas para a observação. Quando a

habilidade pragmática estava preservada foi considerada adequada, para ausência ou déficit

designou-se dificuldade.

A linguagem receptiva foi considerada adequada quando se observou normalidade na

recepção de todas as habilidades (fonologia, semântica, sintaxe, pragmática); foi considerada

dificuldade quando encontrou-se déficit na recepção de uma ou mais habilidades.

A análise dos resultados da observação clínica foi baseada em estudos de vários

pesquisadores que delimitaram o desenvolvimento normal da linguagem a partir do nascimento,

com dados de crianças brasileiras, espanholas, francesas e norte-americanas (Crystal 1981,

Aguado 1989, Chiari et al 1991, Perissinoto 1992, Yavas et al 1992, Pérez 1995, Santana e

Acosta 1996, Fletcher e MacWhinney 1997, Lamprecht, 2004).

Avaliação Fonoaudiológica Complementar

Os testes e as provas a seguir foram utilizados como complementação dos achados da

observação clínica.

ESTE

LLINOIS DE

ABILIDADES

SICOLINGÜÍSTICAS

(ITPA)

Este teste foi utilizado para avaliar habilidades relacionadas ao processo de comunicação.

Engloba 12 subtestes que avaliaram a recepção auditiva e visual, a memória seqüencial visual e

auditiva, a associação auditiva e visual, a "closura" visual, auditiva e gramatical, a expressão

verbal e manual e a combinação de sons. O Teste Illinois de Habilidades Psicolingüísticas

permitiu quantificar e comparar o desempenho dos indivíduos estudados em tarefas que

envolviam habilidades fundamentais relacionadas ao processo de comunicação. Este teste foi

elaborado por Kirk e McCarthy (1961) e fundamenta-se no referencial teórico da psicolingüística

neobehaviorista, principalmente nas bases teóricas de Osgood (1957). O estudo da adaptação do

ITPA à língua portuguesa foi realizado em duas teses de mestrado (Bogossian 1975, Santos

1977), utilizando a edição revisada, publicada em 1968 (Kirk et al 1968). Informações sobre a

adaptação brasileira do teste foram apresentadas em um manual para o examinador publicado por

Bogossian e Santos (1977).

A utilização do ITPA é recomendada para avaliar crianças entre 2 e 10 anos e 11 meses de

idade cronológica ou mental. O Teste Illinois de Habilidades Psicolingüísticas é composto por 12

subtestes, que avaliam as habilidades psicolingüísticas, com base nos processos de comunicação,

conforme descrito por Giacheti (1996). No trabalho em questão serão utilizados 6 subtestes, a

saber:

Subteste 3 - Memória seqüencial visual: avalia a habilidade de reproduzir, memorizando

seqüências de figuras desprovidas de significado. Por questões práticas, a avaliação da memória

se restringe à memória imediata. As 17 figuras apresentadas são abstratas e as reproduções das

seqüências são apresentadas em progressão de complexidade. A apresentação das figuras divide-

se em 25 seqüências, variando, em extensão, de 2 a 8 figuras.

Subteste 4 - Associação auditiva: objetiva avaliar a habilidade para relacionar conceitos

apresentados oralmente, por meio de analogias verbais. Compreende 42 analogias, em que o

primeiro par de elementos está associado a uma relação que deverá ser apreendida para ser

utilizada no segundo par, em que está presente apenas o primeiro elemento.

Subteste 5 - Memória seqüencial auditiva: analisa a habilidade para reproduzir,

memorizando seqüências de dígitos progressivamente maiores. Envolve memória imediata.

Consta de vinte e oito seqüências, que variam, em extensão, de 2 a 8 dígitos.

Subteste 6 - Associação visual: objetiva avaliar a habilidade para lidar com analogias

visuais. Descreve a capacidade para relacionar estímulos visualmente recebidos, por meio da

compreensão de seu significado. As analogias requerem noções de diferentes conceitos, tais

como: funcionais associações da parte com o todo e vice-versa, similaridade, ações, entre outros.

Subteste 7 - "Closura" visual: objetiva avaliar a capacidade para identificar um estímulo

comum, a partir de uma apresentação visual incompleta, reconhecendo o todo através das partes.

O subteste compõe-se de 4 cenas, apresentadas separadamente, cada qual contendo 14 ou 15

objetos, conceitualmente semelhantes e apresentados pictoricamente dentro de um limite de

tempo.

Subteste 9 - "Closura" gramatical: analisa a habilidade para fazer uso de redundâncias da

linguagem oral na aquisição da sintaxe e inflexões gramaticais. Consta de 33 itens apresentados

oralmente, utilizando gravuras que representam as questões expostas. Engloba o conhecimento de

aspectos morfológicos, tais como: flexões de gênero, número e grau; formas verbais de modo,

tempo, pessoa e voz e aspectos sintáticos da utilização de conectivos, pronomes e outros.

Após a aplicação, a contagem dos escores (respostas dos indivíduos) obtidos em cada

subteste foi realizada e posteriormente utilizamos as tabelas propostas pelo manual do teste que

configuravam os seguintes valores:

- Escore bruto obtido: número de acertos obtidos em cada subteste;

- Escore escalar obtido: conseguido em tabelas específicas, por meio do valor do escore

bruto, de acordo com a idade cronológica;

- Idade psicolingüística: valor obtido a partir do escore bruto de cada subteste em tabela

específica do teste;

Em etapa posterior, realizando o raciocínio inverso nas tabelas, foi determinado o valor

esperado, segundo a idade dos indivíduos avaliados.

Foram consideradas adequadas as habilidades cujo escore escalar foi acima de 36 pontos,

conforme refere o manual do examinador (Bogossian e Santos 1977).

ESTE DE

OCABULÁRIO

MAGENS

EABODY

(TVIP)

O Teste de Vocabulário por Imagens Peabody, adaptação hispanoamericana, de Dunn et

al (1986), teve por objetivo avaliar o desenvolvimento lexical no domínio receptivo. Ele fornece

avaliação objetiva, rápida e precisa do vocabulário receptivo-auditivo em uma ampla variedade

de áreas. As áreas incluíram: pessoas, ações, qualidades, partes do corpo, tempo, natureza,

lugares, objetivos, animais, ferramentas e instrumentos e termos matemáticos. O TVIP consiste

de cinco pranchas de teste, organizadas em ordem crescente de dificuldades. Cada prancha é

composta por quatro desenhos de linha preta em fundo branco. O teste é organizado de acordo

com um modelo de múltipla escolha. Não requer que o examinando leia, escreva ou verbalize. A

tarefa do examinado foi selecionar a figura que melhor representasse a palavra falada pelo

examinador. É um teste indicado para avaliar o nível de desenvolvimento da linguagem receptiva

em pré-escolares e em crianças ou adultos que não lêem que não escrevam e que não falem.

Como propõe a análise estatística do manual do teste, o vocabulário receptivo foi classificado em

7 categorias: extremamente alta; moderadamente alta; média alta; média; média baixa;

moderadamente baixa e extremamente baixa. Foram considerados normais aqueles indivíduos

que apresentaram classificação extremamente alta; moderadamente alta; média alta; média;

média baixa.

TESTE TOKEN

O Teste Token foi utilizado para avaliar a linguagem receptiva. Desde sua versão original

desenvolvida por De Renzi e Vignolo (1962), tem sido utilizado em estudos para avaliar as

habilidades lingüísticas em diferentes populações clínicas, como afásicos, disléxicos, entre

outros. Originalmente era composto por 62 instruções com um aumento gradual de dificuldade

em cada item. Em 1978, De Renzi e Faglioni desenvolveram uma forma resumida de aplicação

com 36 itens, que é a versão que será utilizada neste estudo. O teste é composto por 20 peças que

variam em formatos geométricos (círculo e quadrado), dos tamanhos (grande e pequeno) e quatro

cores (preto, vermelho, amarelo e branco). O aplicador deverá obedecer à seqüência de 36

instruções que são divididas em seis partes (anexo 3): a parte A consta de 7 instruções, as partes

de B a E constam de quatro instruções cada uma e a parte F consta de 13 instruções. Nas partes

B, D e F, as peças pequenas se cobrem com pedaço de papel, e as instruções só fazem referências

as peças grandes. As partes apresentam um aumento sucessivo de dificuldade, porém dentro de

cada parte todas as instruções evidenciam o mesmo nível de dificuldade. Para cada instrução

obedecida corretamente, o indivíduo consegue um ponto. A pontuação máxima conseguida no

teste é de 36 pontos. Os resultados são classificados em: dificuldade grave, dificuldade moderada,

dificuldade leve, média inferior, média, média superior. Foram considerados adequados os

indivíduos que apresentaram classificação média inferior, média, média superior.

ERFIL DAS HABILIDADES FONOLÓGICAS

(PHF)

Este instrumento foi desenvolvido no Brasil por Carvalho, Alvarez e Caetano (1998) e

objetiva fornecer dados sobre a capacidade do indivíduo em processar os aspectos fonológicos da

língua.

O PHF é constituído pelos itens que identificam e compõem as habilidades fonológicas de

análise, adição, segmentação, subtração, substituição, rimas, rima seqüencial, reversão silábica e

imagem articulatório; e pode ser aplicado em crianças de 5 a 10 anos de idade, sendo que os itens

que avaliam o nível fonêmico só são aplicados em crianças acima de 7 anos.

No início de cada item há uma ordem e um modelo pré-estabelecidos. No modelo, as duas

primeiras citações são utilizadas para demonstrar a tarefa. Entendida a atividade, a criança deve

então responder os quatro itens selecionados. Caso a criança apresente dificuldade em trabalhar o

nível auditivo abstrato, deve-se auxiliá-la com pistas concretas (material utilizado como mediador

visual).

Nos itens análise inicial, segmentação vocabular, recepção de rimas, rima seqüencial e

imagem articulatória os acertos contam 2 pontos, enquanto nas provas de análise final e média,

adição de sílabas e fonemas, segmentação frasal, subtração de sílabas e fonemas, substituição e

reversão silábica, a contagem positiva será de um ponto. Em caso de erro é assinalado o valor 0.

Esses valores são somados no final de cada item e ao término da aplicação para a obtenção dos

escores totais. De acordo com o escore apresentado, o resultado é classificado em esperado ou

sob atenção.

Teste do Desempenho Escolar (TDE)

O Teste de Desempenho Escolar (TDE) teve por objetivo avaliar as capacidades

fundamentais para o desempenho escolar, mais especificamente da escrita, aritmética e leitura.

Este teste será realizado apenas nas crianças alfabetizadas. Os resultados foram anotados em

protocolo específico e constaram de tarefas como escrita sob ditado, contas de matemática e

resoluções de problemas apresentados verbalmente pelo examinador e leitura. Os achados foram

analisados em tabelas específicas com tratamento estatístico, propostas pelo manual do teste

(Stein 1994).

Como parte do processo de avaliação fonoaudiológica, a avaliação audiológica constou

inicialmente de uma parte básica contendo:

• Inspeção otológica clínica: a fim de verificar a existência de impedimento para a

realização da avaliação audiológica.

• Audiometria Tonal Liminar (ATL) e Imitanciometria.

O diagnóstico audiológico foi obtido mediante a análise criteriosa dos resultados. O

critério de normalidade utilizado como referência para ATL foi classificado segundo Davis e

Silverman (1970).

A configuração da curva timpanométrica foi classificada de acordo com Jerger (1970):

TIPO A; TIPO B; TIPO C; TIPO Ar e TIPO Ad.

As crianças que não apresentaram normalidade na avaliação audiológica básica, ou seja,

audição periférica abaixo (pior) de 20dB, foram excluídas do estudo e as que apresentaram

audição normal foram submetidas à avaliação do processamento auditivo e atenção auditiva.

As crianças que não participaram do estudo foram submetidas à mesma observação

clínica e avaliação complementar e emitidos relatórios conclusivos das avaliações realizadas.

Avaliação Fonoaudiológica do Processamento Auditivo e Atenção Auditiva

A avaliação do Processamento Auditivo é um procedimento utilizado para diagnosticar o

uso funcional correto e eficiente da audição nos indivíduos de diferentes faixas etárias (Pereira

1997). Esta avaliação foi realizada por um fonoaudiólogo colaborador. Os testes utilizados foram:

Teste de detecção de intervalos aleatórios de silêncio (Randon Gap Detection Test

RGDT),

proposto por Keith (2000). Consiste na apresentação gravada de uma sequência de pares de tons

puros nas freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz, com intervalos entre os dois tons que

variam de 0 a 40 ms (0, 2, 5, 10, 15, 20, 25, 30 e 40 ms), apresentados de forma aleatória. A

habilidade avaliada foi a resolução temporal. Utilizou-se os subtestes 1 (para prendizagem), o

subteste 2 (padrão) e o subteste 3 (expandido). As respostas foram registradas em protocolo

apropriado. Após a aprendizagem, e no caso da criança detectar intervalos iguais ou menores a 40

ms, deu-se continuidade para medir as freqüências de 500, 1000, 2000 e 4000 Hz. Uma vez, que

a criança não identificou nenhum dos intervalos como dois tons, deu-se continuidade utilizando o

RGDT-Expandido, medindo as mesmas freqüências, porém com intervalos de até 300ms. O

resultado do RGDT foi medido por meio do menor intervalo a partir do qual o indivíduo passou a

identificar a presença de dois estímulos. Foi calculado individualmente para cada freqüência, de

500 a 4.000 Hz, bem como a média de resultados das quatro freqüências. Keith (2000) em seu

trabalho original encontrou um tempo de detecção de intervalo de tempo (gap detection),

considerado normal quando, menor que 20ms.

Teste Dicótico de Dígitos, proposto por Santos e Pereira (1997), constituído por 20 pares

de dígitos, sendo que estes representam dissílabos na língua portuguesa, apresentados 2 pares em

cada orelha simultaneamente. São apresentados em 2 tarefas: tarefa de integração binaural e

tarefa de separação binaural. Este teste avaliou a habilidade para agrupar componentes do sinal

acústico em figura fundo e identificá-los, e a comunicação inter-hemisférica no corpo caloso, na

tarefa de integração binaural. Neste estudo foi realizada apenas a etapa de integração binaural.

Considerou-se erro quando um dígito foi omitido ou substituído. Como valores de normalidade

foram considerados 95% de acertos ou mais em cada orelha para os de idade igual ou maiores de

9 anos e de 85% à direita e 82% à esquerda para os de idade de 7 e 8 anos (Boscariol et al 2009).

No Teste Dicótico Não Verbal, proposto por Ortiz e Pereira (1997), foram apresentados 6

sons não-verbais, combinados aos pares e apresentados 2 pares em cada orelha simultaneamente.

Foi apresentado em três etapas de atenção. Na etapa de atenção livre o indivíduo deveria prestar

atenção e apontar uma das figuras que representasse o som mais facilmente ouvido. Na etapa de

atenção à direita, o indivíduo deveria apontar a figura que correspondesse ao som ouvido na

orelha direita, ignorando o som apresentado na orelha oposta; na etapa de atenção à esquerda, o

indivíduo deveria apontar a figura que correspondesse ao som ouvido na orelha esquerda,

ignorando o som apresentado na orelha oposta. Este teste avaliou a habilidade de atenção

seletiva para sons não verbais. No Teste Dicótico Não Verbal considerou-se normalidade quando

as três etapas de atenção mostraram-se adequadas, e considerou-se como dificuldade quando

uma ou mais etapas estavam defasadas.

Teste da Habilidade de Atenção Auditiva Sustentada (THAAS) (Feniman 2004),

constituído por 600 palavras monossilábicas (100 monossílabos apresentados seis vezes, sem

interrupção) gravadas e apresentadas à criança de maneira binaural, a qual deveria levantar a

mão apenas para uma palavra alvo estipulada (palavra “não”). Avaliou a habilidade de atenção

sustentada e vigilância auditiva. Para verificar a habilidade de atenção auditiva sustentada por

meio do teste THAAS, considerou-se a pontuação total e o cálculo do decréscimo de vigilância.

A pontuação total é obtida pela soma entre os erros de desatenção (quando a criança não

levantou a mão em resposta à palavra alvo “não”) e de impulsividade (quando a criança levantou

a mão para outra palavra ao invés da palavra “não”). O decréscimo da vigilância, isto é, o

declínio na atenção no teste é obtido pela subtração entre o número de respostas corretas

respondidas para a palavra “não” na 1ª apresentação e o número de respostas corretas na 6ª

apresentação. Calculou-se o percentil para demonstrar a ocorrência do decréscimo de vigilância.

A obtenção de valores inferiores a 10% é sugestiva de problemas de atenção auditiva sustentada.

O desempenho das crianças nos testes foi classificado em: dificuldade, quando as

crianças não atingiram os escores esperado para a idade em qualquer uma das orelhas e

condições competitivas propostos pelos autores, e normalidade, quando atingido.

3.2.4 Avaliação Cognitiva.

A avaliação cognitiva foi realizada por um psicólogo com o objetivo de descartar

possíveis alterações associadas quanto à inteligência geral. Foi utilizado o Teste Matrizes

Progressivas Coloridas de Raven (Raven

1998). O instrumento caracteriza-se por um caderno

composto por três séries (A, AB e B) cada uma contendo 12 itens, um em cada folha. Cada item

constitui-se de desenhos, com um pedaço faltante, possibilitando apenas uma resposta correta. O

indivíduo é solicitado completá-lo, escolhendo entre seis alternativas a que ele acredita ser

correta. A aplicação desse instrumento se deu conforme as instruções contidas em seu manual em

todas as crianças, sendo de aplicação coletiva quando indicado. Segundo os autores do manual, o

instrumento possui validade de constructo fornecida pela diferenciação da idade cronológica,

sendo evidenciado um aumento das médias com a idade, o que, conforme Anastasi (1967) pode

ser considerado como evidência. Na avaliação do teste atribui-se um ponto a cada resposta certa,

sendo a pontuação total dos indivíduos fornecida pelo número de acertos. Os itens A1 e A2, por

serem usados como exemplos, não são computados na análise. Na tabela 1 está apresentada a

classificação proposta pelo teste de acordo com o escore obtido.

Tabela 1 – Classificação proposta de acordo com o escore obtido utilizado na presente

pesquisa (Angelini AL et al. Manual Matrizes Progressivas Coloridas de Raven – Escala

Especial. São Paulo: Centro Editor de Testes e Pesquisas em Psicologia, 1999).

Grau

Interpretação

Faixa de percentis

para o grupo de idade

“intelectualmente superior”

95 ou superior

“definidamente acima da média

na capacidade intelectual”

II+

75 – 94

90 - 94

III

“intelectualmente médio”

III+

III-

26 – 74

50-74

26 - 49

“definidamente abaixo da média

na capacidade intelectual”

IV-

6 – 25

6 - 10

“intelectualmente deficiente”

5 ou inferior

3.2.4 Análise dos Resultados.

Os dados foram analisados qualitativamente (freqüência absoluta (n) e freqüência relativa

(%)) e quantitativamente (média, desvio padrão, mediana, valor mínimo e valor máximo). Para a

estatística inferencial foi usado teste de qui-quadrado ou o teste exato de Fisher (Agresti, 1990) e

coeficiente de correlação de Pearson (Neter et al., 1996), com disposição dos resultados em

tabelas e gráficos. Em todos os testes foi adotado nível de significância de 5% (p<0,05).

4. RESULTADOS.

Entre os indivíduos que fizeram parte do estudo não houve nenhuma desistência, mesmo

após a explicação do caráter voluntário da pesquisa. Todos os indivíduos avaliados receberam

relatório conclusivo das avaliações realizadas, conforme descrito no Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido. Além disso, uma cópia do relatório também foi anexada ao prontuário do

paciente no HRAC.

4.1 Descrição da casuística.

A amostra constituiu-se por crianças de 7 anos (38%), 8 anos (21%) e por crianças de 9

anos (42%) de idade, sendo 54% do gênero feminino e 46% do gênero masculino; 8 pacientes

(33%) eram provenientes do estado de São Paulo, 6 (25%) de Minas Gerais e os demais de outros

estados: Mato Grosso do Sul (2 pacientes), Rio de Janeiro (2 pacientes), Rio Grande do Sul (2

pacientes), Santa Catarina (2 pacientes), Distrito Federal (1 paciente) e Goiás (1 paciente).

A maior parte dos pacientes (92%) pertencia ao nível socioeconômico baixo, sendo 38%

baixo inferior e 54% baixo superior, os demais 8% pertenciam ao nível socioeconômico médio

inferior, de acordo com a classificação de Graciano et al (1996).

De acordo com os dados coletados 5 pacientes (21%) cursavam a 1ª série; 7 (29%)

estavam matriculados na 2ª série; 9 (38%) na 3ª série e 3 crianças (13%) cursavam a 4ª série do

ensino fundamental (Anexo 4).

4.2 Achados da entrevista e observação clínica.

Segundo o relato obtido por meio da entrevista 84% dos indivíduos com FLP que

compuseram a amostra apresentaram episódios de otite, sendo 42% episódios recorrentes; 38%

das mães apresentaram queixas fonoaudiológicas atuais com relação a seus filhos. De forma geral

as crianças analisadas eram comunicativas, estabeleciam diálogos com a avaliadora, mostraram-

se participativas, disponíveis para a avaliação. Os dados de cada criança estão descritos em anexo

(Anexo 6). Na tabela 2 estão sintetizados os resultados obtidos por meio da observação clínica

segundo o desempenho nas habilidades da linguagem oral (fonologia, semântica, sintaxe,

pragmática).

Tabela 2. Desempenho nas habilidades de linguagem oral por meio da observação clínica.

Indivíduo

Fonologia Sintaxe Semântica

Pragmática

Recepção

Adequado Adequado Adequado Adequado Adequado

Adequado Dificuldade

Dificuldade

Adequado Adequado Adequado Adequado Dificuldade

Adequado Dificuldade

Dificuldade

Adequado Adequado Adequado Adequado Dificuldade

Dificuldade

Dificuldade Dificuldade

Adequado Dificuldade

Dificuldade

Adequado

Adequado Dificuldade

Dificuldade

Adequado Adequado Adequado Adequado

Adequado Dificuldade

Dificuldade

Adequado

Dificuldade

Adequado Adequado Adequado Adequado Adequado

Dificuldade

Adequado Adequado Adequado Dificuldade

Adequado Adequado Adequado Adequado Adequado

Adequado

Adequado Adequado

Adequado Adequado Adequado Adequado Adequado

Dificuldade

Adequado Adequado Adequado Adequado Adequado

Adequado Adequado Adequado Dificuldade Dificuldade

Adequado

Adequado Adequado Adequado Adequado

4.3 Achados do prontuário

Na tabela 3 estão apresentados os dados referentes à articulação, ressonância, gravidade

da ininteligibilidade de fala, voz e fluência, obtidos com os dados constantes nos prontuários.

Tabela 3. Desempenho de fala dos indivíduos da amostra.

Indivíduo

Articulação Ressonância

Gravidade da

Ininteligibilidade

Voz

Fluência

DDO

Hipernasal Moderada para

severa

Adequada Adequada

DDO Adequada Leve Adequada Adequada

DDO, DAC Hipernasal

Moderada para

severa

Adequada Adequada

DDO Hipernasal Leve Adequada Adequada

DDO, DAC Hipernasal

Leve para

moderada

Rouca Adequada

DDO Adequada Leve Adequada Adequada

DDO Hipernasal

Leve para

moderada

Adequada Adequada

DDO Adequada

Leve para

Moderada

Adequada Adequada

DDO Adequada

Leve para

moderada

Adequada Adequada

DDO Adequada Leve Adequada Adequada

Adequada Adequada Adequada Adequada Adequada

DDO Hipernasal Moderada Adequada Adequada

DDO Adequada Leve Adequada Adequada

Adequada Adequada Adequada Adequada Adequada

DDO Hipernasal Leve Adequada Adequada

DAC

Moderada Moderada Rouca

soprosa

Adequada

DAC

Hipernasal Moderada para

severa

Adequada Adequada

DAC Hipernasal

Moderada para

severa

Rouca Adequada

DDO, DAC Adequada Moderada Rouca Adequada

DDO

Adequada Leve para

moderada

Rouca Adequada

DDO Hipernasal Leve Adequada Adequada

DDO Leve Leve Adequada Adequada

Legenda: DDO: distúrbio dento-oclusal (projeção de língua, sigmatismo, distorção oro-lateral,

alteração do ponto articulatório) DAC: distúrbio articulatório compensatório

4.4 Avaliação Complementar.

a) Teste Illinois de Habilidades Psicolingüísticas - ITPA

Na comparação entre as idades cronológicas dos indivíduos e as idades psicolingüísticas

obtidas por meio do teste, verificou-se que a habilidade com maior número de dificuldades entre

os indivíduos avaliados foi a associação auditiva, seguida pela associação visual, closura visual e

memória auditiva. As crianças apresentaram maior número de acertos nas habilidade de memória

visual e closura gramatical. Os resultados estão descritos na tabela 4.

Tabela 4. Desempenho nos subtestes do ITPA.

Indivíduo IC

Associação Auditiva

Associação Visua

Closura Gramatical

Closura Visual

Memória Auditiva

Memória Visual

IPL

7,4a

30 40 8,6a 19 37 7,6a 24 39 8,3a 22 41 10,11a 43 48 10,11a 20 42 10,11a

7,9a

29 39 8,3a 13 35 5,0a 22 37 7,4a 18 37 7,6a 33 42 10,11a 21 44 10,11a

8,10a

23 29 6,0a 20 36 8,0a 26 39 9,4a 25 42 10,11a 33 41 10,11a 21 43 10,11a

7,4a

13 24 3,8a 17 35 6,6a 14 30 4,7a 17 36 7,0a 13 29 3,6a 11 30 4,6ª

9,4a

31 36 9,0a 31 45 10,11a 27 38 9,11a 38 50 10,11a 26 35 8,0a 29 49 10,11a

8,2a

23 29 6,0a 21 37 8,6a 30 43 10,6a 21 38 10,0a 38 45 10,11a 25 49 10,11a

9,1a

28 33 8,0a 11 25 4,4a 24 35 8,3a 15 32 6,0a 31 39 10,11a 18 36 9,0a

7,10a

21 32 5,6a 14 32 5,4a 23 38 7,9a 16 35 6,6a 25 37 7,6a 09 27 4,0a

7,6a

34 44 10,11a 17 35 6,6a 28 43 10,6a 17 36 7,0a 41 47 10,11a 25 49 10,11a

9,2a

18 24 4,9a 10 24 4,0a 25 36 8,9a 23 37 10,11a 21 31 6,0a 21 40 10,11a

9,2a

44 45 10,11a 30 44 10,11a 22 33 7,4a 27 42 10,11a 23 33 6,8a 21 40 10,11a

9,9a

35 40 10,11a 25 39 10,11a 33 44 10,6a 39 50 10,11a 43 47 10,11a 37 55 10,11a

9,4a

24 30 6,6a 23 37 9,6a 22 33 7,4a 21 37 10,0a 12 25 3,3a 18 36 9,0a

7,10a

27 37 7,6a 22 39 9,0a 23 38 7,9a 23 42 10,11a 28 39 9,6a 18 40 9,0a

9,8a

39 44 10,11a 26 40 10,11a 31 42 10,11a 24 39 10,11a 38 44 10,11a 33 54 10,11a

9,2a

37 42 10,11a 30 44 10,11a 32 43 10,6a 18 34 7,6a 39 44 10,11a 18 36 9,0a

8,8a

30 38 8,6a 23 38 9,6a 31 44 10,6a 32 49 10,11a 17 30 4,8a 22 44 10,11a

7,2a

23 33 6,0a 14 32 5,4a 23 38 7,9a 16 35 6,6a 24 48 10,11a 40 47 10,11a

9,6a

35 40 10,11a 25 39 10,11a 29 40 10,6a 26 41 10,11a 55 53 10,11a 14 31 6,0a

7,5a

11 22 3,4a 09 27 3,9a 20 35 6,6a 05 24 2,8a 25 37 7,6a 16 37 7,9a

8,11a

27 34 7,6a 27 42 10,11a 28 41 10,6a 19 36 8,0a 42 48 10,11a 19 40 10,0a

8,7a

16 20 4,3a 20 36 8,0a 28 41 10,6a 23 40 10,11a 33 41 10,11a 21 43 10,11a

7,6a

24 34 6,6a 19 37 7,6a 25 40 8,9a 25 44 10,11a 17 32 4,8a 20 42 10,11a

9,0a

33 38 10,0a 24 38 10,0a 32 43 10,6a 30 45 10,11a 53 53 10,11a 19 37 10,0a

Legenda:

IC: Idade cronológica EB: Escore bruto EE: Escore escalar IPL: Idade psicolingüística

b) Teste de Vocabulário por Imagens –

Peabody

(TVIP)

Por meio dos resultados exibidos na tabela 5 observa-se que 2 crianças (8%) apresentaram

no TVIP classificação extremamente baixa, 1 criança (4%) teve classificação moderadamente

baixa e 1 criança (indivíduo 20) não obteve base para a realização do teste, mostrando um

desempenho muito aquém do esperado para sua idade, totalizando 16% da amostra com

resultados rebaixados no vocabulário receptivo. As demais crianças apresentaram classificação

entre média baixa e extremamente alta, perfazendo um total de 84% da amostra com resultados

dentro do esperado para a faixa etária.

Tabela 5. Classificação no TVIP.

Indivíduo

Pontuação Standard Classificação

104 Média alta

91 Média baixa

101 Média

89 Média baixa

101 Média

93 Média baixa

60 Extremamente baixa

95 Média

114 Moderadamente alta

61 Extremamente baixa

104 Média alta

130 Extremamente alta

78 Moderadamente baixa

108 Média alta

139 Extremamente alta

110 Média alta

111 Média alta

110 Média alta

- -

106 Média alta

104 Média alta

116 Moderadamente alta

110 Média alta

c) Teste Token

Os resultados da tabela 6 permitem observar que 13 crianças (54%) apresentaram no

Teste Token resultados rebaixados na habilidade de compreensão oral, sendo 1 (4%) com

dificuldade muito grave, 3 (13%) com dificuldade moderada, 2 (8%) com dificuldade média e 7

(29%) com dificuldade leve. As demais (46%) apresentaram compreensão oral adequada.

Tabela 6. Classificação no Teste Token.

Indivíduo

Escore Classificação

35,06 Média superior

31,06 Média inferior

26,76 Dificuldade leve

0 Dificuldade muito grave

31,76 Média inferior

26,76 Dificuldade leve

23,76 Dificuldade moderada

23,86 Dificuldade moderada

32,86 Média

26,76 Dificuldade leve

26,26 Dificuldade leve

32,66 Média

28,76 Dificuldade leve

31,56 Média inferior

35,66 Média superior

31,76 Média inferior

25,76 Dificuldade leve

32,36 Dificuldade média

31,46 Média inferior

22,56 Dificuldade moderada

29,06 Média inferior

29,26 Média inferior

27,56 Dificuldade leve

32,26 Dificuldade média

d) Perfil de Habilidades Fonológicas (PHF)

Pode-se observar na tabela 7 que 63% das crianças avaliadas por meio do PHF

apresentaram normalidade nas habilidades fonológicas e 38% da amostra tiveram resultados

inferiores aos esperados para sua idade.

Tabela 7. Desempenho no PHF.

Indivíduo Pontuação

Classificação

67 Esperado

62 Esperado

66 Esperado

22 Sob atenção

61 Esperado

58 Esperado

49 Sob atenção

54 Sob atenção

64 Esperado

48 Sob atenção

74 Esperado

52 Sob atenção

51 Sob atenção

71 Esperado

73 Esperado

69 Esperado

67 Esperado

70 Esperado

24 Sob atenção

57 Esperado

69 Esperado

57 Esperado

73 Esperado

e) Teste do Desempenho Escolar (TDE)

Observou-se no resultado final do TDE que 50% da amostra (12 indivíduos) apresentaram

escore inferior, 4% (1 indivíduo) tiveram escore médio inferior, 25% (6 indivíduos) escore

médio, 8% (2 indivíduos) escore médio superior e 12% (3 indivíduos) tiveram escore superior.

Pôde-se verificar ainda desempenho rebaixado em escrita em 58% dos indivíduos e em aritmética

e leitura escore rebaixado em 42% da amostra (tabela 8).

Tabela 8. Desempenho no TDE.

Indivíduo

Escrita

Classif

Aritmética

Classif

Leitura Classif

Total Classif

7 MI 7 MS 60 MS 74 MS

14 I 3 M 62 M 89 M

22 M 9 I 61 M 92 M

1 I 2 I 0 I 3 I

19 I 11 I 66 M 96 I

5 I 10 I 36 I 51 I

21 I 11 I 60 I 92 I

5 MI 4 MI 43 MS 52 MI

10 MI 8 MS 55 MS 73 MS

14 I 18 S 66 M 98 I

9 I 12 I 46 I 67 I

24 I 21 M 66 M 111 I

14 I 11 M 69 S 94 M

6 I 8 I 53 I 67 I

29 M 19 M 70 S 118 M

29 M 14 I 65 I 108 M

13 I 16 M 33 I 62 I

31 S 14 S 68 S 113 S

28 M 22 M 67 M 117 M

1 I 2 I 0 I 3 I

10 I 10 M 52 I 72 I

31 S 19 S 69 S 119 S

11 I 9 I 53 I 73 I

33 S 18 S 67 M 118 S

Legenda: M:

médio

inferior

superior

MI:

médio inferior

MS:

médio superior

Classif:

classificação

Nas tabelas 9 e 10 estão apresentados os resumos da avaliação complementar, para

melhor visualização.

Tabela 9. Desempenho na avaliação complementar.

Ind

ITPA - EE

TVIP Token PHF TDE

AA AV CG CV MA MV

40 37 39 41 48 42

Média alta Média

superior

Esperado

Médio

superior

39 35 37 37 42 44

Média baixa Média

inferior

Esperado

Médio

29 36 39 42 41 43

Média Dificuldade

leve

Esperado

Médio

24 35 30 36 29 30

Média baixa

Dificuldade

muito grave

Sob

atenção

Inferior

36 45 38 50 35 49

Média

inferior

Esperado

Inferior

29 37 43 38 45 49

Média baixa

Dificuldade

leve

Esperado

Inferior

33 25 35 32 39 36

Extremamente

baixa

Dificuldade

moderada

Esperado

Inferior

32 32 38 35 37 27

Média

Dificuldade

moderada

Sob

atenção

Médio

inferior

44 35 43 36 47 49

Moderadamente

alta

Média

Sob

atenção

Médio

superior

24 24 36 37 31 40

Extremamente

baixa

Dificuldade

leve

Esperado

Inferior

45 44 33 42 33 40

Média alta

Dificuldade

leve

Sob

atenção

Inferior

40 39 44 50 47 55

Extremamente

alta

Média Esperado

Inferior

30 37 33 37 25 36

Moderadamente

baixa

Dificuldade

leve

Sob

atenção

Médio

37 39 38 42 39 40

Média alta

Média

inferior

Sob

atenção

Inferior

44 40 42 39 44 54

Extremamente

alta

Média

superior

Esperado

Médio

42 44 43 34 44 36

Média alta

Média

inferior

Esperado

Médio

38 38 44 49 30 44

Média alta

Dificuldade

leve

Esperado

Inferior

33 32 38 35 48 47

Média alta Dificuldade

média

Esperado

Superior

40 39 40 41 53 31

Média alta Média

inferior

Esperado

Médio

22 27 35 24 37 37

Dificuldade

moderada

Sob

atenção

Inferior

34 42 41 36 48 40

Média alta

Média

inferior

Esperado

Inferior

20 36 41 40 41 43

Média alta Média

inferior

Esperado

Superior

34 37 40 44 32 42

Moderadamente

alta

Dificuldade

leve

Esperado

Inferior

38 38 43 45 53 37

Média alta Dificuldade

média

Esperado

Superior

Legenda: Ind:

indivíduo

EE:

escore escalar

AA:

associação auditiva

AV:

associação visual

CG:

closura gramatical

CV:

closura visual

MA:

memória

auditiva

MV:

memória visual

Tabela 10. Valores da média, desvio-padrão, valores mínimos e máximos e mediana,

referentes ao desempenho dos indivíduos na avaliação complementar.

Variáveis N Média

Desvio-padrão

Mínimo

Mediana

Máximo

Teste Token

28,2 7,0 0,0 29,2 35,7

TVIP

97,7 27,4 0,0 104,0 139,0

PHF

59,0 13,6 22,0 61,5 74,0

TDE

81,8 32,3 3,0 90,5 119,0

TDE - Escrita

16,1 10,2 1,0 14,0 33,0

TDE - Aritmética

12,0 5,6 2,0 11,0 22,0

TDE - Leitura

53,6 19,5 0,0 60,5 70,0

ITPA - Associação auditiva

34,5 7,1 20,0 35,0 45,0

ITPA - Associação visual

36,4 5,4 24,0 37,0 45,0

ITPA - Closura gramatical

38,9 3,8 30,0 39,0 44,0

ITPA - Closura visual

39,3 5,9 24,0 38,5 50,0

ITPA - Memória auditiva

40,3 7,7 25,0 41,0 53,0

ITPA - Memória visual

41,7 6,7 27,0 41,0 55,0

f) Processamento Auditivo e Atenção Auditiva

Considerando a análise dos dados da avaliação do processamento auditivo e atenção

auditiva, conforme pode ser observado na tabela 11, verificou-se que no dicótico não verbal 17

indivíduos (71%) apresentaram dificuldade e 7 (29%) normalidade nas habilidades de atenção

seletiva e figura-fundo auditiva, lembrando-se que foi considerado normalidade apenas quando os

resultados das 3 etapas estavam adequados (atenção livre, atenção à direita e atenção à esquerda).

No dicótico de dígitos 11 indivíduos (46%) apresentaram normalidade e 13 indivíduos

(54%) apresentaram dificuldades, avaliando a habilidade de integração binaural e figura-fundo

auditiva, ou seja, atenção dividida. No teste da Habilidade de Atenção Auditiva Sustentada

(THAAS) 7 crianças (29%) mostraram normalidade e 17 indivíduos (71%) apresentaram

resultados rebaixados nas habilidades de atenção sustentada e vigilância auditiva. No teste de

detecção de intervalos aleatórios de silêncio (Random gap detection test) foram encontradas

apenas 4 crianças (17%) com normalidade e 20 (83%) com déficit na habilidade de resolução

temporal.

Tabela 11. Distribuição dos indivíduos segundo a avaliação do processamento auditivo.

Indivíduo

Dicótico não

verbal atenção

livre

Dicótico

não verbal

atenção à

direita

Dicótico

não verbal

atenção à

esquerda

Dicótico

de dígitos

THAAS

Gap

detection

dificuldade dificuldade dificuldade normalidade

dificuldade normalidade

normalidade dificuldade dificuldade normalidade

dificuldade dificuldade

dificuldade normalidade

normalidade

dificuldade

dificuldade dificuldade dificuldade dificuldade dificuldade dificuldade

normalidade normalidade

normalidade

dificuldade dificuldade dificuldade

normalidade dificuldade normalidade

dificuldade dificuldade dificuldade

normalidade dificuldade dificuldade dificuldade dificuldade dificuldade

dificuldade dificuldade dificuldade dificuldade normalidade

dificuldade

normalidade normalidade

normalidade

dificuldade dificuldade

dificuldade normalidade

normalidade

dificuldade normalidade

dificuldade dificuldade dificuldade dificuldade dificuldade dificuldade

normalidade dificuldade dificuldade dificuldade dificuldade dificuldade

dificuldade dificuldade dificuldade dificuldade dificuldade dificuldade

dificuldade dificuldade normalidade

normalidade

dificuldade dificuldade

normalidade normalidade

normalidade

dificuldade

dificuldade normalidade

normalidade

dificuldade

dificuldade normalidade

normalidade

dificuldade dificuldade dificuldade

dificuldade dificuldade dificuldade normalidade

dificuldade dificuldade

normalidade normalidade

normalidade

dificuldade dificuldade dificuldade dificuldade dificuldade dificuldade

normalidade normalidade

normalidade

dificuldade normalidade

dificuldade

dificuldade normalidade

normalidade

dificuldade dificuldade dificuldade

normalidade normalidade

normalidade

dificuldade normalidade

normalidade

normalidade normalidade

normalidade

dificuldade dificuldade

4.5 Avaliação Cognitiva

Observou-se na avaliação dos dados da avaliação cognitiva (tabela 12) que 42% da

amostra (10 indivíduos) apresentaram média, 33% (8 indivíduos) apresentaram classificação

definidamente acima da média na capacidade intelectual; 8% (2 indivíduos) foram classificados

como definidamente abaixo da média na capacidade intelectual; e 17% (4 indivíduos) tiveram

classificação intelectualmente superior, conforme pode ser observado na tabela abaixo.

Tabela 12. Distribuição dos indivíduos segundo a avaliação cognitiva.

Indivíduo

Percentil

Classificação

95 Intelectualmente superior

25-50 Intelectualmente médio

50 Intelectualmente médio

75-90 Definidamente acima da média

75 Definidamente acima da média

50 Intelectualmente médio

50-75 Intelectualmente médio

75-90 Definidamente acima da média

50 Intelectualmente médio

50-75 Intelectualmente médio

95 Intelectualmente superior

10-25 Definidamente abaixo da média

75 Definidamente acima da média

95 Intelectualmente superior

75-90 Definidamente acima da média

75 Intelectualmente médio

50-75 Intelectualmente médio

26 Definidamente abaixo da média

75 Definidamente acima da média

50-75 Intelectualmente médio

75-90 Definidamente acima da média

A seguir estão apresentados os resultados obtidos entre as variáveis do processamento

auditivo e as demais variáveis.

Pode-se perceber que em todos os resultados houve correlação, mas esta foi significativa

(p<0,05) somente entre o teste Dicótico de dígitos, o qual avalia integração binaural e figura-

fundo auditiva, e o Teste Token (p = 0,037), o Dicótico de dígitos e o ITPA no subteste de

associação auditiva (p = 0,043), o Dicótico de dígitos e o TDE (p = 0,037), o Dicótico de dígitos

e a escrita do TDE (p = 0,011) e o Dicótico de dígitos e a leitura do TDE (p = 0,047), conforme

pode ser observado na tabela 13.

Tabela 13. Valores de p dos testes de qui-quadrado ou do teste exato de Fisher (em itálico)

para estudar a associação entre as variáveis do processamento auditivo e as demais

variáveis.

Variável independente

Dicótico não

verbal

atenção livre

Dicótico

não verbal

atenção à

direita

Dicótico

não verbal

atenção à

esquerda

Dicótico

dígitos

THAAS

GAP

TVIP 0,596 0,590 0,272 0,596 0,283 0,544

Teste Token 0,205 0,413 0,408

0,037*

1,000 1,000

PHF 0,423 0,089 0,092 0,423 0,191 0,259

ITPA - Associação auditiva 0,706 1,000 0,697

0,043*

1,000 1,000

ITPA - Associação visual 0,656 1,000 0,408 0,706 0,386 0,596

ITPA - Closura gramatical 0,166 0,155 0,050 0,166 0,130 1,000

ITPA - Closura visual 1,000 1,000 0,403 1,000 1,000 0,259

ITPA - Memória visual 0,649 0,640 0,192 0,649 0,307 1,000

ITPA - Memória auditiva 0,166 1,000 0,665 0,166 0,629 0,251

TDE 0,706 1,000 0,697

0,037*

0,386 1,000

TDE – Escrita 0,697 0,214 0,421

0,011*

0,085 1,000

TDE – Aritmética 0,697 0,679 1,000 0,240 1,000 0,615

TDE – Leitura 0,697 0,679 1,000

0,047*

1,000 0,615

RAVEN 1,000 1,000 0,417 1,000 1,000 1,000

* p<0,05 diferença estatisticamente significante

A tabela 14 mostra os intervalos de confiança dos coeficientes de correlação entre os

dados do desempenho escolar (TDE) e os demais instrumentos complementares de avaliação.

Verificou-se correlação significativa entre o TDE e: TVIP, Teste Token, PHF, ITPA nos

subtestes de closura gramatical e memória auditiva.

Tabela 14. Estimativas e intervalos de confiança dos coeficientes de correlação de Pearson

(r) entre os resultados do TDE e os demais resultados da avaliação complementar.

Variável 1

Variável 2 r

Intervalo de confiança (95%)

Limite inferior

Limite superior

TDE TVIP

0,53 0,16 0,77

Teste Token

0,71 0,42 0,86

PHF

0,89 0,75 0,95

ITPA - Associação auditiva 0,35 -0,06 0,66

ITPA - Associação visual 0,23 -0,19 0,58

ITPA - Closura gramatical

0,45 0,05 0,72

ITPA - Closura visual 0,39 -0,02 0,68

ITPA - Memória visual 0,22 -0,20 0,57

ITPA - Memória auditiva

0,43 0,04 0,71

Os dados da avaliação cognitiva mostraram que 67% dos indivíduos apresentaram

resultados satisfatórios na capacidade intelectual e 33% (8 indivíduos) foram classificados como

definidamente abaixo da média. Verificou-se correlação significativa entre o Raven e os

seguintes instrumentos de avaliação: TVIP, PHF, ITPA nos subtestes de associação auditiva,

closura gramatical, closura visual e memória auditiva, como pode ser visto na tabela 15.

Tabela 15. Estimativas e intervalos de confiança dos coeficientes de correlação de Pearson

(r) entre a avaliação cognitiva e a avaliação complementar.

Variável 1

Variável 2 r

Intervalo de confiança (95%)

Limite inferior

Limite superior

RAVEN TVIP

0,64 0,31 0,83

Teste Token 0,40 -0,01 0,69

PHF

0,46 0,06 0,73

ITPA - Associação auditiva

0,62 0,29 0,82

ITPA - Associação visual 0,40 -0,01 0,69

ITPA - Closura gramatical

0,60 0,25 0,81

ITPA - Closura visual

0,41 0,01 0,70

ITPA - Memória visual 0,57 0,21 0,79

ITPA - Memória auditiva

0,50 0,12 0,75

TDE 0,25 -0,17 0,59

TDE – Escrita 0,19 -0,23 0,55

TDE – Aritmética 0,29 -0,12 0,62

TDE – Leitura 0,23 -0,19 0,58

5. DISCUSSÃO

Dificuldades fonéticas em indivíduos com fissura labiopalatina são amplamente estudadas

por pesquisadores em todo o mundo. No Brasil poucos estudos descrevem a importância da

fonologia na produção de fala destas crianças e não foram encontrados estudos sobre o

desenvolvimento de linguagem, considerando todas as habilidades lingüísticas (sintaxe,

semântica, fonologia e pragmática).

Pesquisas indicam alterações da produção da fala, linguagem e de compreensão presentes

em crianças com fissura, tendo estas, maior predisposição para apresentar atraso na aquisição das

primeiras palavras, na produção de sentenças curtas, dificuldade na recuperação de palavras, na

compreensão da linguagem e deficiência no raciocínio, quando comparadas com seus pares com

desenvolvimento normal (McWilliams et al 1990, Eliason e Richman 1990, Richman e Eliason

1995, Scherer e D’Antonio1995, Jocelyn et al 1996, Schönweiler et al 1999, Pamplona et al

2000a, Speltz et al 2000, Golding-Kushner 2001, Melgaço et al 2002, Morris e Ozanne 2003,

Sharp et al 2003, Pegoraro-Krook et al 2004, Grunwell e Sell 2005).

As crianças avaliadas na presente pesquisa tinham entre 7 e 9 anos de idade, período em

que se espera aquisição completa das habilidades de linguagem oral. A partir dos 7 anos a criança

aprimora suas habilidades lingüísticas adquiridas nas fases iniciais de seu desenvolvimento

(Crystal 1981, Aguado 1989, Chiari et al 1991, Perissinoto 1992, Yavas et al 1992, Pérez 1995,

Santana e Acosta 1996, Fletcher e MacWhinney 1997, Lamprecht, 2004).

A linguagem oral dos indivíduos com FLP foi avaliada de acordo com suas habilidades:

fonologia, semântica, sintaxe e pragmática. De acordo com os resultados obtidos verificou-se que

as crianças com FLP apresentaram em média bom desempenho cognitivo-lingüístico. Na

observação clínica dez indivíduos apresentaram normalidade na expressão de todos os

componentes da linguagem oral, tanto do ponto de vista receptivo quanto expressivo. As demais

quatorze crianças mostraram dificuldade em uma ou mais habilidades da linguagem oral. Duas

crianças (indivíduos 13 e 20) mostraram dificuldades lingüísticas graves, tanto na recepção

quanto na expressão de todas as habilidades, também apresentaram déficit em todas as

habilidades avaliadas do processamento auditivo e atenção auditiva e capacidade intelectual

abaixo da média. Nestes casos pode-se sugerir uma relação existente entre dificuldade cognitiva e

problemas de linguagem.

A fonologia foi avaliada em atividades de fala, nomeação espontâneas e dirigidas,

discriminação auditiva. A amostra foi analisada considerando os processos fonológicos (Lowe

1996). A fonologia foi a habilidade lingüística com maior porcentagem de normalidade na

observação clínica (79%), entretanto, de acordo com a literatura esperava-se aquisição completa

dos sons da língua até no máximo aos 7 anos (Lamprecht 2004, Andrade et al 2001), ressaltando-

se, portanto, transtorno fonológico em cinco crianças com FLP avaliadas (indivíduos 6, 9, 13, 14,

20), concordando com os achados de Pamplona et al (2000b). Grunwell e Sell (2005) ressaltaram

a possibilidade de comprometimento fonológico nesta população devido aos prejuízos na

sinalização de diferenças significantes entre os sons da fala.

O inventário fonológico das crianças evidenciou a presença de processos fonológicos não

mais esperados para a faixa etária em 5 indivíduos (6, 9, 13, 14, 20); os processos encontrados

foram: ensurdecimento de plosivas, ensurdecimento de fricativas, sonorização de plosiva,

posteriorização de fricativa, frontalização de nasal, simplificação de consoante final,

simplificação de líquidas, simplificação de encontros consonantais. Corroborando os achados

deste estudo Pamplona et al (2000b) verificaram a necessidade de diagnosticar e intervir de forma

diferenciada nos problemas de fala de crianças com fissura de palato unilateral e comprovaram

tempo reduzido de intervenção quando esta tinha uma abordagem fonológica e não puramente

fonética-articulatória.

Os dados obtidos na avaliação complementar das habilidades fonológicas (PHF),

mostraram dificuldade em sete crianças (indivíduos 4, 8, 9, 11, 13, 14, 20). A memória auditiva,

outra habilidade do processamento fonológico, foi avaliada objetivamente por meio do subteste

de memória auditiva do ITPA e observou-se dificuldade nos indivíduos 4, 5, 10, 11, 13, 17, 23.

Ressaltando-se, assim, que quatro das cinco crianças com dificuldade na habilidade fonológica

expressiva, na observação clínica, mostraram dificuldades no PHF, sendo estes os indivíduos 9,

13, 14, 20; apenas uma criança (indivíduo 13) apresentou déficit fonológico na observação clínica

e na memória auditiva no ITPA. Outras 3 crianças apresentaram dificuldades no PHF e na

memória auditiva no ITPA (indivíduos 4, 11, 13), no entanto, os indivíduos 4 e 11 exibiram

fonologia expressiva adequada na observação clínica. As crianças com dificuldades no

processamento fonológico, consciência fonológica e memória auditiva, necessitam de maiores

cuidados quanto à aprendizagem, conforme orienta a ASHA (2001). Richman e Eliason (1984)

observaram baixo desempenho em associação de linguagem, memória auditiva de curto prazo e

compreensão de leitura em crianças com fissura de palato em idade escolar entre 8 e 13 anos,

confirmando os achados desta pesquisa.

A habilidade sintática foi avaliada segundo o uso das regras gramaticais, compreensão de

frases e narrativas. Observou-se a produção de enunciados simples e complexos (duas ou mais

frases), presença de elementos frasais, descrição de fatos em seqüência, narrativa. Obteve-se,

então, 67% de normalidade na observação clínica. As crianças com déficit nesta habilidade

mostraram dificuldades na elaboração de sentenças complexas e narrativas, bem como no uso de

regras gramaticais adequadas. Na avaliação complementar, com o subteste de closura gramatical

do ITPA, encontrou-se 75% de resultados adequados. Os indivíduos 2 e 6 apresentaram

normalidade na avaliação complementar, entretanto, na observação clínica responderam às

questões da avaliadora por meio de monossílabos, apresentaram uma fala bastante simples,

elaboração verbal pobre.

A habilidade semântica estava defasada na observação clínica em nove indivíduos, tendo

sido considerada a compreensão e uso do significado de palavras, nomeação, definição e função

de objetos, corroborando os achados de Pamplona et al (2000a) e Grunwell e Sell (2005), os

quais referiram prejuízos para o desenvolvimento semântico em crianças com FLP. Por meio do

TVIP encontrou-se déficit no vocabulário receptivo em quatro crianças; destacando-se, portanto,

maior dificuldade para a emissão com relação ao aspecto semântico, quando comparada à

recepção. Os indivíduos 12 e 15 destacaram-se por seu excelente nível semântico, bem como nas

demais habilidades da linguagem oral; na avaliação cognitiva apresentaram capacidade

intelectual superior, reforçando a relação entre as habilidades cognitivas e lingüísticas.

Para observação clínica da pragmática foram considerados os comportamentos relativos à

utilização da comunicação, por meio da habilidade do indivíduo responder às questões solicitadas

de forma coerente, iniciar, manter e participar da atividade, de forma verbal ou gestual, por meio

de situações de fala encadeada e dirigida. A observação clínica mostrou 63% de normalidade,

observando-se habilidades comunicativas adequadas durante as atividades dialógicas propostas

pela avaliadora. Observou-se que as crianças que apresentaram déficits na pragmática também

mostraram dificuldades associadas nas demais habilidades da linguagem (fonologia, sintaxe,

semântica). Eliason e Richman (1990) constataram atraso de linguagem em crianças com FLP

entre 5 e 6 anos, observando déficit na habilidade de mediação verbal quando comparadas a

crianças sem FLP.

Na observação clínica, considerando todas as habilidades lingüísticas, os resultados

evidenciaram maiores dificuldades no desenvolvimento das habilidades semântica e pragmática.

Grunwell e Sell (2005) relataram possíveis prejuízos lexicais e sintáticos em indivíduos com

transtornos anatômicos ou fisiológicos, como é o caso das crianças avaliadas neste estudo.

Concordando com os achados da presente pesquisa Pamplona et al (2000a) constataram déficit na

organização lingüística situacional, discursiva e semântica em indivíduos com fissura de palato e

articulação compensatória, e justificaram a defasagem no contexto semântico, pois este explora o

significado expresso em orações individuais e em seqüência de orações, e indivíduos com

problemas na organização lingüística apresentam dificuldades para derivar o significado em nível

semântico mais abstrato.

A linguagem receptiva na observação clínica estava adequada em 46% dos indivíduos

avaliados. No Teste Token encontrou-se a mesma porcentagem de adequação na recepção da

linguagem. No Raven a capacidade cognitiva verificada estava na média ou acima da média. Na

avaliação do processamento e atenção auditiva, no entanto, observou-se dificuldade em todas as

habilidades analisadas. Desta forma, sugere-se que dificuldades atencionais e do processamento

auditivo podem ter contribuído para a dificuldade observada no Teste Token. Sharp et al (2003)

concluíram que crianças com fissuras têm maior predisposição de apresentar dificuldade na

compreensão da linguagem e deficiência no raciocínio, concordando com os dados desta

pesquisa.

O individuo 4 apresentou capacidade intelectual média e dificuldade evidente em todas as

habilidades analisadas na observação clínica, complementar e na avaliação do processamento e

atenção auditiva. Sugerindo que a capacidade cognitiva não determinou o baixo desempenho

lingüístico neste indivíduo. Dois casos em particular (15 e 19) apresentaram adequado

desempenho global na amostra em todas as habilidades avaliadas, exceto na resolução temporal

(gap detection) e memória visual (subteste do ITPA), respectivamente. Isoladamente tais

habilidades não foram decisivas para causar dificuldades na linguagem oral e escrita, sugerindo

que outros mecanismos associativos auxiliam no desempenho destes indivíduos.

O indivíduo 13 apresentou classificação definidamente abaixo da média na avaliação

cognitiva e dificuldade leve no Teste Token. Cabe ressaltar que tais testes priorizam um canal de

habilidade específico, a saber, visual e auditivo, respectivamente. Nos demais testes encontrou-se

normalidade nas habilidades visuais e dificuldade em todas as habilidades auditivas avaliadas.

Podendo-se sugerir desta forma, que a habilidade visual não foi determinante para a classificação

abaixo da média encontrada na avaliação cognitiva. O indivíduo 20 também apresentou

classificação definidamente abaixo da média na avaliação cognitiva, bem como déficit em todas

as demais habilidades avaliadas na pesquisa, exceto a memória auditiva e visual. Sugere-se, neste

caso, que a habilidade lingüística pode estar sendo prejudicada pela dificuldade cognitiva e vice-

versa.

Na avaliação complementar, considerando os instrumentos ITPA, TVIP, Teste Token,

PHF, encontrou-se normalidade em todas as habilidades avaliadas somente nos indivíduos 1, 12 e

15, discordando dos estudos de Neiman e Savage (1997) e Chapman et al (1998), os quais não

verificaram risco ou atraso no desenvolvimento da linguagem em crianças com fissura.

Quanto ao desempenho acadêmico 50% dos indivíduos estavam abaixo da média, sendo

que os piores resultados foram obtidos em escrita. Estudos nesta população (Richman e Eliason

1984, Broder et al 1998, ASHA 2005, Goldsberry et al 2006) verificaram aumento do risco de

dificuldades de aprendizagem, compreensão de leitura, desempenho abaixo da média e alta

freqüência de repetência escolar. Richman et al (2005) constataram dificuldade de leitura

relacionada a déficits na memória visual, o que pôde ser confirmado nesta pesquisa em três

indivíduos, os quais apresentaram classificação inferior na prova de leitura do TDE e memória

visual rebaixada no subteste do ITPA. Também deve-se levar em conta o baixo nível

socioeconômico familiar dos indivíduos da amostra, o qual sugere baixo nível educacional.

Entretanto, não se verificou relação entre o desempenho cognitivo e as habilidades acadêmicas

avaliadas por meio do TDE (leitura, aritmética e escrita).

Complementarmente, obteve-se 54% de acertos no subteste de associação visual do ITPA;

75% de acertos foram obtidos no subteste de memória visual e 63% no subteste de closura visual.

Das crianças com escore rebaixado no TDE (indivíduos 4, 5, 6, 7, 10, 11, 12, 14, 17, 20, 21, 23),

quatro (indivíduos 4, 11, 14, 20) apresentaram dificuldades também nas habilidades fonológicas

avaliadas por meio do PHF, apresentando maior risco para problemas de aprendizagem,

referentes à leitura e escrita. Os indivíduos 6, 14 e 20 ainda apresentaram simplificações

fonológicas na fala.

A tabela 8 mostra o desempenho dos indivíduos quanto à linguagem escrita e a tabela 9 o

desempenho geral em toda a avaliação complementar. Quando comparados os dados de

normalidade na linguagem oral com os achados da linguagem escrita observou-se que os

indivíduos 1 e 15 apresentaram adequação na linguagem oral bem como nas habilidades

acadêmicas (escrita, aritmética e leitura).

Na tabela 14 foi possível observar a correlação encontrada entre o TDE e os seguintes

instrumentos de avaliação: TVIP, Teste Token, PHF, ITPA nos subtestes de closura gramatical e

memória auditiva, sugerindo que os indivíduos com defasagem no desempenho acadêmico

(leitura, aritmética e escrita) podem apresentar dificuldades no vocabulário receptivo, na

compreensão da linguagem oral, na sintaxe e memória auditiva. Assim, devem-se estimular tais

habilidades em indivíduos com desempenho escolar prejudicado possibilitando melhores

resultados na aprendizagem.

Uma porcentagem bastante alta (84%) das crianças apresentou otites recorrentes,

concordando com os achados da literatura (Nunn et al 1995, Melgaço et al 2002, Dixon-Wood

2004, Pegoraro-Krook et al 2004) que referem problemas otológicos e auditivos freqüentes nesta

população. A literatura relata que as otites recorrentes podem ocasionar comprometimento no

processamento auditivo, linguagem e aprendizagem (Moore et al 1986, Golding-Kushner 2001,

Pegoraro-Krook et al 2004); no presente estudo 84% da amostra apresentaram episódios

constantes de otite, muitos com necessidade de tratamento cirúrgico. Sugere-se, portanto, que os

achados de prejuízo quanto ao uso funcional da audição nos indivíduos avaliados, devem-se à

presença de otites nas fases iniciais do desenvolvimento das crianças.

Os dados do processamento auditivo nas habilidades avaliadas mostraram-se defasados

em 23 indivíduos (96%), com variações individuais, sugerindo prejuízo funcional da audição. As

habilidades mais prejudicadas foram resolução temporal, atenção sustentada e vigilância auditiva.

Lemos et al (2008) encontraram porcentagens de acerto inferiores no grupo com FLP quando

comparado ao grupo controle sem fissura, tanto para a orelha direita quanto para a orelha

esquerda. Boscariol et al (2009) verificaram que crianças com fissura isolada de palato

apresentaram importantes alterações nas habilidades auditivas (95% dos sujeitos), verificadas por

meio do desempenho ruim nos testes comportamentais do processamento auditivo, concordando

com os dados deste estudo.

Apenas uma criança apresentou normalidade em todas as habilidades avaliadas no

processamento auditivo (indivíduo 19), quinze apresentaram dificuldades em três ou mais testes e

oito apresentaram dificuldades em um ou dois testes. Considerando os dez indivíduos com

adequação da linguagem oral pela observação clínica, nove apresentaram dificuldade em alguma

das habilidades avaliadas no processamento auditivo e atenção auditiva. No ITPA verificaram-se

dificuldades em associação auditiva em 54% da amostra.

De acordo com a análise estatística observada na tabela 13 verificou-se correlação entre o

dicótico de dígitos e o Teste Token, associação auditiva do ITPA, leitura e escrita do TDE,

sugerindo que os indivíduos com dificuldades para agrupar componentes do sinal acústico em

figura fundo e identificá-los, e para realizar a comunicação inter-hemisférica no corpo caloso, na

tarefa de integração binaural, podem apresentar maiores dificuldades na compreensão verbal,

associação auditiva, leitura e escrita. As dificuldades encontradas nas habilidades do

processamento auditivo avaliadas foram confirmadas pelas defasagens comunicativas e de

aprendizagem encontradas na observação clínica.

Verificou-se que a maioria das crianças com dificuldades na resolução temporal

(indivíduos 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 13, 14, 16, 17, 18, 20, 22) também apresentaram

dificuldades na leitura e na escrita, confirmando os estudos de Rosen (2003), Sharma et al (2009).

Ramus et al (2003) que concluíram que uma porcentagem de crianças com problemas de leitura

tinha dificuldades nas tarefas do processamento auditivo, concordando com os resultados desta

pesquisa.

Os estudos de Benasich et al (2002), McArthur e Bishop (2004a, 2004b), Tallal e Stark

(1981), Wible et al (2005), Sharma et al (2009) verificaram coexistência de dificuldade de

linguagem e do processamento auditivo em crianças sem FLP. Esta coexistência também pôde

ser observada nas crianças com FLP avaliadas nesta pesquisa. Entretanto, as crianças com

normalidade na linguagem oral também apresentaram dificuldades nas habilidades do

processamento auditivo e atenção auditiva avaliadas. Bishop et al (1999), Rosen (1999) não

encontraram dificuldades específicas nas tarefas do processamento auditivo em crianças com

distúrbio específico de linguagem.

Do ponto de vista neuropsicológico é fundamental compreender os mecanismos

atencionais, na medida em que representam a base de todos os processos cognitivos (Lima 2005).

As desordens do processamento auditivo podem trazer como conseqüência sérios prejuízos na

comunicação, aprendizagem e no desenvolvimento social (Pereira 1997), mas a plasticidade do

sistema nervoso central oferece oportunidades para otimizar as habilidades do processamento

auditivo (Musiek et al 1991) por meio de estimulação adequada.

Falhas na codificação neural da informação auditiva podem interferir nas habilidades de

linguagem, provavelmente, em função da alteração na percepção de pistas acústicas importantes

da fala, confirmando a estreita relação entre processamento auditivo e linguagem. Desta forma,

para que o processamento lingüístico ocorra adequadamente, torna-se necessário a integridade

das habilidades auditivas, assim a fala será codificada, decodificada e integrada, permitindo o

reconhecimento de padrões fonológicos da linguagem oral (Feniman e Rissato 2008).

Evidenciando, portanto, a importância da estimulação por parte dos pais principalmente nas fases

iniciais do desenvolvimento.

Foi possível relacionar o bom desempenho da linguagem oral e a postura estimuladora

dos pais durante a avaliação, em alguns casos, sugerindo que a estimulação adequada do meio

deve ter tido importância fundamental nos indivíduos com normalidade na linguagem oral. Speltz

et al (2000) também afirmaram que a qualidade da interação materna influenciou o índice de

desenvolvimento mental em crianças com fissura de lábio e palato e somente palato avaliadas em

seu estudo, confirmando os dados desta pesquisa.

Bernaldo e Silva (1998) e Peres (2000) afirmaram que a baixa condição socioeconômica

pode sugerir elevado grau de morbidade, internações múltiplas, carência de estímulos positivos

do meio, tendo conseqüências no desenvolvimento e crescimento adequados desta população. No

presente estudo a maior parte das crianças perteciam ao nível socioeconômico baixo, apenas duas

crianças pertenciam ao nível socioeconômico médio inferior; nenhuma criança da pesquisa

pertencia aos níveis médio superior, médio ou alto, entretanto, verificou-se bom desempenho

cognitivo-lingüístico. Stevens et al (2009) encontraram déficits atencionais em crianças de baixo

nível socioeconômico, cujas mães tinham baixo nível de escolaridade. Nesta pesquisa a maioria

dos pais, mesmo pertencendo a níveis socioeconômicos mais baixos, mostrou-se interessada no

desenvolvimento de seus filhos.

As crianças iniciam a aquisição das habilidades auditivas ainda intra-útero e as

desenvolvem principalmente nos primeiros anos, necessitando assim, estar expostas a um

ambiente com uma variedade de estímulos auditivos, simples e complexos (Feniman e Rissato

2008), os quais favorecerão adquirir linguagem e desenvolver sua fala.

De forma geral, os pais mostraram estar atentos quanto ao desenvolvimento de seus

filhos, pois das dez crianças cujos pais não referiram queixas de linguagem e aprendizagem,

apenas uma apresentou dificuldades nestas áreas (indivíduo 20); notou-se que esta mãe também

apresentava dificuldades de compreensão e expressão oral. Quanto aos pais que referiram

queixas, estas foram confirmadas pelas avaliações realizadas.

Com relação à produção articulatória da fala observou-se alta freqüência de DACs e

distúrbios dento-oclusais (DDO) (92%), os quais prejudicavam a inteligibilidade de fala nestas

crianças, lembrando-se que todas tinham sido submetidas à reconstrução cirúrgica do palato. Tais

achados são divergentes dos de Hall e Golding-Kushner (1989), com dados de 80% de fala

normal após cirurgia corretora do palato antes de 18 meses de idade. Apenas duas crianças do

presente estudo não apresentaram dificuldades com relação à articulação. A maioria dos

indivíduos (66%) apresentou DDO, 13% apresentaram DACs e outros 13% apresentaram DACs e

DDOs.

Pamplona et al (2000a) afirmam que os DACs podem ocorrer inicialmente pela presença

de fissura palatina, produzindo um transtorno fonético e com o tempo estes erros podem ser

incorporados ao sistema de regras da linguagem, produzindo um transtorno fonológico. Desta

forma, chamam atenção para a relação existente entre a presença de articulação compensatória e

o nível de desenvolvimento lingüístico nestas crianças, o que não pôde ser confirmado neste

estudo, já que não houve maior freqüência de dificuldades na linguagem oral nas crianças com

DACs, quando comparadas às crianças sem DACs.

Como parte do estudo as crianças passavam por avaliação psicológica, entretanto, os

resultados eram disponibilizados à avaliadora após a finalização da pesquisa, desta forma, não

houve influência do desempenho intelectual sobre a avaliação lingüística. Com relação ao

desempenho cognitivo estudos sugerem déficit na capacidade intelectual em crianças com FLP

(Jocelyn et al 1996, Speltz et al 2000, Pegoraro-Krook et al 2004), discordando dos resultados

desta pesquisa, em que somente dois indivíduos (indivíduos 13 e 20) foram classificados como

definidamente abaixo da média na capacidade intelectual, sendo que nenhum indivíduo foi

excluído por apresentar deficiência intelectual. Os indivíduos classificados como definidamente

abaixo da média na capacidade intelectual apresentaram dificuldades em todas as habilidades da

linguagem oral, receptiva e expressiva, bem como do processamento auditivo e atenção auditiva,

confirmando a integração entre cognição, linguagem e processamento auditivo.

Na tabela 15 estão apresentadas as correlações encontradas entre a avaliação cognitiva e

os demais instrumentos de avaliação lingüística (TVIP, PHF, subtestes de associação auditiva,

closura gramatical e visual, memória auditiva do ITPA), sugerindo que indivíduos com déficit no

desempenho intelectual podem apresentar dificuldades no vocabulário receptivo, nas habilidades

fonológicas, associação auditiva, memória auditiva, closura visual e sintaxe.

Schönweiler et al (1998, 1999), demonstraram que a função auditiva teve maior influência

no desempenho da fala e linguagem, superando os efeitos da fissura por si mesma

independentemente da forma e extensão. Tais achados reforçam a necessidade do

acompanhamento periódico e que além do enfoque na fala, estas crianças devem ser

acompanhadas quanto à aquisição e desenvolvimento da linguagem, preferencialmente por

equipe multidisciplinar (Musolino e Rodrigues 1994, Schönweiler et al 1998) possibilitando

maiores esclarecimentos quanto ao caso.

Entretanto, esta equipe necessita ter uma visão integral do ser, substituindo a visão em

partes para promover o que atualmente considera-se saúde, de acordo com a nova definição da

Organização Mundial de Saúde: “não somente a ausência de doença, mas principalmente, o bem-

estar físico, psíquico e social”; recentemente ampliada para incluir o bem estar espiritual, sendo

também por muitos defendida a inclusão da visão de “bem-estar” em um meio ambiente

equilibrado e sustentável (Crema 2003).

Desta forma, o profissional da área da saúde deve estar convenientemente preparado para

trabalhar todas as dimensões existenciais do ser humano e da vida humana. Assim, ampliando as

possibilidades de desenvolvimento das habilidades comunicativas, lingüísticas, de aprendizado,

de crescimento e desenvolvimento do indivíduo, levando em conta suas particularidades.

Rosenthal e Jacobson (1966) verificaram em seus estudos que as crianças tornavam-se a medida

da expectativa de seus professores, alertando sobre a importante influência que o educador exerce

sobre as crianças e a necessidade de ampliar o olhar e enxergar o ser, evitando rotulá-lo ou

prendê-lo.

Sabe-se que o desenvolvimento da linguagem é individual, depende de diferentes fatores,

tais como adequação do sistema nervoso central, estimulação recebida do meio, vínculo mãe-

filho, capacidade intelectual, nível socioeconômico, etc, devendo-se, portanto, considerar cada

criança de forma única, respeitando sua individualidade e o meio em que se insere. Os dados

deste estudo sugerem a importância da avaliação das habilidades de linguagem de forma que

possam ser desenvolvidas abordagens de orientação aos pais quanto ao desenvolvimento destas

habilidades em crianças com FLP, visando otimizar o desenvolvimento da linguagem oral e

escrita nesta população.

Os resultados obtidos até o momento devem ser considerados preliminares, necessitando-

se ampliar a casuística, a faixa etária, o nível socioeconômico e a questão das intervenções

fonoaudiológicas. No entanto, os dados alcançados podem ser úteis na eleição tanto de

dificuldades quanto de habilidades, possibilitando a seleção de diferentes abordagens terapêuticas

em crianças com FLP da mesma faixa etária, além de importantes implicações para o tratamento

desta população.

6. CONCLUSÃO.

Com base nos achados das habilidades de linguagem de crianças com FLP, entre 7 e 9

anos de idade, analisadas neste estudo, pode-se concluir que o desempenho lingüístico estava

aquém do esperado para a idade na maioria dos indivíduos com FLP. As habilidades mais

prejudicadas foram a escrita, associação auditiva, linguagem receptiva, associação visual, leitura

e aritmética. As habilidades do processamento e atenção auditiva analisadas estavam defasadas

em quase todos os indivíduos avaliados.

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Paulo: Jubela Livros, 2008, 236p.

Anexo 1 – Ofício de aprovação do projeto emitido pelo Comitê de Ética em Pesquisa em

Seres Humanos.

Anexo 2 - Termo de consentimento livre e esclarecido.

Pelo presente instrumento que atende às exigências legais, o Sr.(a) ___________________

_______________________________, portador da cédula de identidade ____________________________,

responsável pelo paciente ______________________________________________________, após leitura minuciosa

deste documento, devidamente explicado pelos profissionais em seus mínimos detalhes, ciente dos serviços e

procedimentos aos quais será submetido, não restando quaisquer dúvidas a respeito do lido e explicado, firma seu

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO concordando em participar da pesquisa Habilidades de

linguagem em crianças com fissura labiopalatina de 7 a 9 anos de idade, realizada por Fabiana Carla Marcelino,

CRFa 11021, sob orientação da Profa. Dra. Luciana Paula Maximino De Vitto, CRFa 7238 que tem como objetivo

caracterizar as habilidades de linguagem oral em crianças com fissura labiopalatina e será realizada avaliação:

fonoaudiológica, do processamento auditivo e cognitiva. Estas atividades serão realizadas em um período de três

horas.

A avaliação fonoaudiológica englobará as habilidades comunicativas da linguagem oral e audição.

Em relação às habilidades comunicativas serão caracterizados os comportamentos relativos à utilização da

comunicação, por meio da habilidade do indivíduo responder às questões solicitadas, iniciar, manter e participar da

atividade. Situações de fala encadeada e dirigida serão as estratégias básicas para a avaliação dos recursos utilizados

na comunicação destes indivíduos.

Os testes a seguir serão utilizados como complementação dos achados da observação clínica.

- Teste Illinois de Habilidades Psicolingüísticas (ITPA): avalia habilidades relacionadas ao processo de

comunicação: memória visual e auditiva, associação visual e auditiva (relacionar conceitos), closura visual e

gramatical (reconhecer o todo através das partes).

- Teste de Vocabulário Por Imagens Peabody (TVIP): avalia o vocabulário da criança por meio de figuras. A criança

deverá apontar a figura relacionada com o estímulo verbal.

- Perfil das habilidades fonológicas (PHF): avalia a capacidade do indivíduo em processar os sons da língua, tais

como rima, substituição, adição, segmentação de sílabas e sons, etc.

- Teste Token: avalia as habilidades da linguagem receptiva. O teste é composto por 20 peças: círculos e quadrados,

grandes e pequenos, de 4 cores (preto, vermelho, amarelo e branco). As atividades apresentam um aumento

sucessivo de dificuldade.

- Teste do Desempenho Escolar (TDE): avalia as capacidades fundamentais para o desempenho escolar, mais

especificamente da escrita, aritmética e leitura. Este teste será realizado apenas nas crianças alfabetizadas.

A avaliação do Processamento Auditivo é um procedimento para diagnosticar o uso funcional correto e

eficiente da audição, importante para a criança se comunicar adequadamente, para o aprendizado escolar e todas as

atividades que englobam a audição e linguagem. Serão avaliados:

- Processamento Temporal: a habilidade avaliada é o reconhecimento da ordenação de estímulos sonoros.

- Teste Dicótico de Dígitos: avalia a habilidade para agrupar e identificar estímulos sonoros no meio de ruído e

avalia a comunicação entre os dois hemisférios cerebrais.

- Teste Dicótico Não Verbal: avalia a habilidade de atenção seletiva. O sujeito deve prestar atenção em um som,

ignorando o som apresentado na orelha oposta e apontar a figura correspondente.

- Teste da Habilidade de Atenção Auditiva Sustentada: palavras monossilábicas são apresentadas à criança, a qual

deverá levantar a mão apenas para uma palavra alvo. Avalia a habilidade de atenção sustentada e vigilância auditiva.

A avaliação cognitiva será realizada por psicólogo, objetivando caracterizar a inteligência geral.

Caso haja o consentimento do responsável, a avaliação fonoaudiológica poderá ser filmada.

Os pacientes receberão em sua casa um relatório conclusivo sobre as avaliações realizadas, enviado por

correio pelo pesquisador.

Importante esclarecer que esta pesquisa é independente da participação do paciente no Projeto Flórida.

Caso o sujeito da pesquisa queira apresentar reclamações em relação a sua participação na pesquisa poderá

entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos, do HRAC-USP, pelo endereço Rua Silvio

Marchione, 3-20 na Unidade de Ensino e Pesquisa ou pelo telefone (14)3235-8421.

Fica claro que o sujeito da pesquisa ou seu representante legal, pode a qualquer momento retirar seu

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar de participar desta pesquisa e ciente de que todas as

informações prestadas tornar-se-ão confidenciais e guardadas por força de sigilo profissional (Art. 13 do Código de

Ética da Fonoaudiologia).

Por estarem de acordo assinam o presente termo.

Bauru-SP, ______ de ____________________ de _________.

___________________________ ________________________________

Assinatura do sujeito da pesquisa Assinatura do pesquisador responsável

ou responsável

Pesquisador responsável: Fabiana Carla Marcelino

R. Aracy Pelegrino Brazoloto 1-16, Bauru, SP, 17030-160, Tel (14) 91125768, fabimarc[email protected]m

Endereço institucional: R. Silvio Marchione, 3-20, Bauru, SP, 17012-900

Tel(14)32358162 ramal 8434

Anexo 3 - Protocolo de Entrevista.

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

HOSPITAL DE REABILITAÇÃO DE ANOMALIAS CRANIOFACIAIS – USP

PROTOCOLO DE ENTREVISTA

Nome: Idade Atual: __a__m DN: __/__/__

Informante: Data: ( )Destra ( )Canhota ( )Usa prótese de palato

1) Queixa:

2) HPQ:

3)Antecedentes familiares: Recorrência familial: ( )sim ( )não Consangüinidade ( )sim ( )não

4) Gestação: idade materna: ____ idade paterna: _______

Pré-Natal: acompanhamento: ( ) sim ( ) não intercorrências: ( ) sim ( ) não

medicamentos: ( ) sim ( ) não drogas: ( ) sim ( ) não

5) Parto:

6) Condições do RN: Peso: Comprimento: PC: APGAR:

Choro: Cianose: Icterícia: Anóxia:

7) Desenvolvimento Global:

ALIMENTAÇÃO: Mamou peito até: Utilizou mamadeira até:

MOTOR: Firmou cabeça: Sentou com apoio: Sentou sem apoio:

Engatinhou: Andou: Controle esfíncter:

Caía muito:

COMUNICAÇÃO: 1

palavras: 1

frases:

dificuldades: quais/duração:

gagueja: troca sons: voz:

lê: escreve: dificuldades:

desempenho escolar:

dificuldades específicas: matemática: português: outras:

audição: otites: deglutição:

SAÚDE GERAL: caxumba: rubéola: sarampo: catapora: meningite:

alergias: pneumonias: internações: outros:

8) Medicamentos Atuais:

9) Outros Atendimentos:

Fonoaudióloga Responsável: Fabiana C. Marcelino CRFa: 11021

Anexo 4. Caracterização da amostra segundo a idade, sexo, procedência, nível

socioeconômico e escolaridade.

Indivíduo

Idade

Sexo

Procedência

(estado)

Nível

Socioeconômico

Escolaridade

(série)

7a4m M MG Baixo superior 1ª

7a9m F SP Baixo inferior 2ª

8a10m

M SP Baixo superior 2ª

7a4m M RJ Baixo superior 1ª

9a4m F MG Baixo inferior 3ª

8a2m M DF Baixo inferior 3ª

9a1m F SP Baixo superior 3ª

7a10m

F MG Baixo superior 1ª

7a6m M SC Médio inferior 1ª

9a2m M RJ Baixo superior 3ª

9a2m F SP Baixo inferior 3ª

9a9m F SP Baixo superior 4ª

9a4m F MG Baixo inferior 2ª

7a10m

M GO Baixo inferior 2ª

9a8m F SC Médio inferior 4ª

9a2m F SP Baixo superior 3ª

8a8m M RS Baixo superior 3ª

7a2m F MG Baixo superior 1ª

9a6m M SP Baixo superior 4ª

7a5m F MS Baixo superior 2ª

8a11m

M RS Baixo inferior 2ª

8a7m F SP Baixo superior 3ª

7a6m M MS Baixo inferior 2ª

9a0m F MG Baixo inferior 3ª

Legenda: MG: Minas Gerais SP: São Paulo RJ: Rio de Janeiro DF: Distrito Federal

SC: Santa Catarina GO: Goiás RS: Rio Grande do Sul MS: Mato Grosso do Sul

Anexo 5 - Dados sobre queixa fonoaudiológica atual dos pais, período de ocorrência de

otites e sua freqüência.

Indivíduo

Queixa fonoaudiológica

atual

Otite (período)

Otite

(freqüência)

ausente

4x antes de 1 ano

e 1x aos 7a

atenção 1a 1x

atenção e aprendizagem ausente -

aprendizagem 3m - 6a recorrente

ausente 8a 1x

atenção, expressão verbal

ausente -

atenção, memória,

aprendizagem

6a 1x

velocidade de fala 0 - 3a recorrente

trocas na fala 1a9m 1x

atenção, aprendizagem 6m 1x

lentidão 8a 1x

ausente 1a6m - 8a 5x

atenção

5x antes de 1a, 3x

antes de 1a6m

velocidade de fala 0 - 3a 2x

ausente ausente -

ausente 1 - 5a 6x

velocidade de fala ausente -

ausente 2a9m e 5a4m 2x

atenção 4a 1x

ausente 5a recorrente

atenção, velocidade de

fala

8a recorrente

ausente 1a2m – 2a6m 3x

atenção, aprendizagem 4a – 5a recorrente

ausente 1a – 3a recorrente

Legenda: a: anos m: meses

Anexo 6. Achados da observação clínica.

Indivíduo 1: Na observação fonoaudiológica clínica observou-se adequação de todas as

habilidades de linguagem, do ponto de vista receptivo e expressivo. A criança mostrou-se

bastante comunicativa, expressiva, cativante e afetiva.

Indivíduo 2 – Na observação fonoaudiológica clínica encontrou-se normalidade na fonologia

receptiva e expressiva e dificuldade nas demais habilidades da linguagem, apresentando uma fala

bastante simples e comunicando-se muito pouco, sua elaboração era pobre. A criança não tinha

os olhos vivos e brilhantes, apresentou dificuldades para compreensão verbal. Sua mãe não se

mostrou estimuladora ou interessada nas orientações passadas.

Indivíduo 3 – Com a amostra obtida na observação fonoaudiológica clínica observou-se

adequação das habilidades de linguagem expressivas. Na linguagem receptiva a criança mostrou

dificuldade na compreensão de ordens complexas.

Indivíduo 4 – Na observação fonoaudiológica clínica a criança interagiu bem com a avaliadora,

no entanto, foi difícil a avaliação, pois a criança cansou-se facilmente, chorou, fez manhas.

Quanto às habilidades de linguagem oral apresentou fonologia adequada e dificuldades em

semântica, sintaxe e pragmática, a recepção da linguagem também necessita ser estimulada; sua

inteligibilidade de fala estava prejudicada pelos DACs.

Indivíduo 5 – Na observação fonoaudiológica clínica mostrou bom desempenho; a criança tem

olhos brilhantes, comunicou-se muito bem, teve ótimo desempenho na linguagem expressiva em

todas as habilidades, no entanto, na linguagem receptiva apresentou dificuldades. Apresentou

trocas culturais do tipo [‘praka] (placa) e [‘grobu] (globo).

Indivíduo 6 – Na observação fonoaudiológica clínica a criança respondia às questões da

avaliadora por meio de monossílabos, não iniciou ou manteve tópico conversacional, apresentou

vocabulário reduzido, não fez uso de frases para se comunicar. Apresentou processos de

simplificação na fala não mais esperados para sua idade: simplificação sistemática de consoante

final {R}, simplificação assistemática de encontro consonantal (/r/) e distorção dos encontros

consonantais (/r/, /l/); mostrou dificuldade na linguagem receptiva. Apresentou trocas

ortográficas e fonológicas na escrita.

Indivíduo 7 – Na observação fonoaudiológica clínica a criança mostrou-se quieta, tímida, falou

pouco e muito baixo, houve dificuldade para interagir com a mesma. Apresentou normalidade na

fonologia expressiva e dificuldade nas demais habilidades da linguagem, também verificou-se

dificuldade na linguagem receptiva.

Indivíduo 8 – Na observação fonoaudiológica clínica percebeu-se que a criança é bastante

manhosa, apresentou dificuldades para interagir. Apresentou vocabulário aquém do esperado e

dificuldade na linguagem receptiva. A mãe é professora, muito estimuladora, interessada,

questionou e solicitou informações detalhadas sobre como melhor estimular sua filha na

linguagem oral e escrita. A criança apresentou trocas ortográficas e fonológicas na escrita.

Indivíduo 9 – Na observação fonoaudiológica clínica encontrou-se dificuldade somente em

fonologia expressiva, as demais habilidades estavam adequadas, incluindo a linguagem receptiva.

Os processos observados foram: ensurdecimento de plosiva (/d/, /b/. /g/), ensurdecimento de

fricativa (/v/, /z/, /J/), sonorização de plosiva (/t/). A criança apresentou trocas do tipo surda x

sonora na escrita.

Indivíduo 10 – Durante a observação fonoaudiológica clínica a criança falou muito pouco, teve

dificuldades em interagir. Manteve-se quieto, respondendo somente às questões da avaliadora,

sem complementá-las ou expandi-las. Apresentou normalidade na fonologia expressiva e

dificuldade nas demais habilidades da linguagem.

Indivíduo 11 – Na observação fonoaudiológica clínica a criança mostrou-se confusa, com

dificuldade na linguagem receptiva, apresentou normalidade na fonologia, no entanto, as demais

habilidades da linguagem estavam aquém do esperado para a faixa etária. A criança apresentou

trocas ortográficas e fonológicas na escrita.

Indivíduo 12 – Na observação fonoaudiológica clínica observou-se que a criança apresentava

olhos vivos, mostrou-se bastante comunicativa, expressiva, teve ótimo desempenho. Todas as

habilidades da linguagem oral, tanto expressiva quanto receptiva, estavam dentro da normalidade.

A criança apresentou trocas fonológicas na escrita.

Indivíduo 13 – Na observação fonoaudiológica clínica a criança mostrou linguagem aquém do

esperado para sua faixa etária, necessitando de estimulação em todas as habilidades de

linguagem, tanto expressiva quanto receptiva. Apresentou simplificação fonológica não esperada

para sua idade (posteriorização de fricativa), vocabulário limitado, dificuldades em construção

frasal, discurso pobre, compreensão verbal restrita. A criança apresentou trocas ortográficas e

fonológicas na escrita, ensurdecimento de plosivas e fricativas na leitura.

Indivíduo 14 – Na observação fonoaudiológica clínica a criança interagiu com a avaliadora,

relatou sua vida na fazenda com boa elaboração oral. A criança fez uso de simplificações

fonológicas não esperadas (ensurdecimento de plosiva /g/, simplificação assistemática de

encontros consonantais /r/ e /l/). Apresentou dificuldades em compreensão de ordens complexas.

Indivíduo 15 – Na observação fonoaudiológica clínica a criança mostrou excelente nível de

comunicação, interagiu facilmente com a avaliadora, é bastante expressiva, faz uso de discurso

bem elaborado, construções frasais adequadas, tem ótimo vocabulário, a criança referiu ler muito.

Disse gastar sua mesada comprando livros novos, leitura é seu hobby. A criança mostrou-se

alegre e interessada em todas as atividades propostas.

Indivíduo 16 - Na observação fonoaudiológica clínica a criança mostrou bom nível de

linguagem, comunicando-se efetivamente, usando a linguagem adequadamente para sua faixa

etária. Todas as habilidades de linguagem estavam dentro do esperado, do ponto de vista

receptivo e expressivo.

Indivíduo 17 - Na observação fonoaudiológica clínica a criança interagiu com a avaliadora,

comunicou-se muito bem, apresentou bom nível lingüístico, apresentando todas as habilidades de

linguagem adequadas para a idade.

Indivíduo 18 – Na observação fonoaudiológica clínica a criança mostrou ter bom desempenho

lingüístico, contou histórias com detalhes, com vocabulário rico, organização frasal adequada,

habilidades de linguagem oral dentro do esperado para sua faixa etária, tanto do ponto de vista

receptivo como expressivo.

Indivíduo 19 – Na observação fonoaudiológica clínica a criança conversou pouco, mostrou-se

tímido, mas apresentou normalidade em todas as habilidades de linguagem; é esperto, inteligente,

teve ótimo desempenho auditivo e visual, sendo melhor nas habilidades auditivas.

Indivíduo 20 – Na observação fonoaudiológica clínica a criança mostrou-se bastante inquieta e

comunicou-se muito mal, teve desempenho lingüístico inferior ao esperado para sua idade.

Apresentou dificuldade em nível receptivo e expressivo em todas as habilidades de linguagem.

Evidenciaram-se simplificações fonológicas não esperadas para sua faixa etária (frontalização de

nasal, simplificação assistemática de líquidas e de encontros consonantais). A mãe foi orientada.

Indivíduo 21 – Na observação fonoaudiológica clínica a criança mostrou bom desempenho

lingüístico, apresentando normalidade em todas as habilidades tanto receptivas quanto

expressivas.

Indivíduo 22 – Na observação fonoaudiológica clínica a criança apresentou ótima interação e

desempenho lingüístico, mostrou-se bastante comunicativa, com adequação em todas as

habilidades da linguagem do ponto de vista receptivo e expressivo.

Indivíduo 23 – Na observação fonoaudiológica clínica a criança mostrou dificuldade de

interação com a avaliadora. Não iniciou ou manteve diálogo. Mostrou vocabulário, construção

frasal e fonologia dentro do esperado na amostra obtida, mas a habilidade conversacional estava

prejudicada, a linguagem receptiva também mostrou-se defasada.

Indivíduo 24 – Na observação fonoaudiológica clínica a criança apresentou ótimos resultados,

interagiu com a avaliadora, comunicou-se muito bem, apresentou bom nível lingüístico,

apresentou adequação em todas as habilidades de linguagem.

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